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EDITORIAL
Dr. Javier de la Cruz Pérez
Director del Máster Universitario en Ortodoncia de la Universidad Alfonso X El Sabio. Jefe de Estudios del Grado en Odontología de la Universidad Alfonso X El Sabio. Profesor Coordinador de la asignatura Ortodoncia II del Grado en Odontología en la Universidad Alfonso X El Sabio. Miembro del Comité Científico de DM El Dentista Moderno.
Orgullo por la profesión y sus profesionales en tiempos de la COVID-19
Ha pasado ya más de un año desde el comienzo de los rumores sobre una nueva enfermedad infecciosa en Wuhan. Rumores que, a pesar de los primeros intentos de censura por el gobierno chino, en pocos días se vieron confirmados debido a la gran tasa de contagio y letalidad de un nuevo virus: el COVID-19 que, rápidamente convertido en pandemia, ha conseguido que todos lo conozcamos mejor que a su primo, el virus del resfriado común.
No voy a contar nada que no sepamos todos, simplemente constatar el cambio que ha sufrido nuestra vida, la gravedad de la enfermedad en ciertos tramos de edad, sus efectos a largo plazo, su alta tasa de contagio, el desconocimiento de cómo actúa verdaderamente, los vaivenes de las decisiones políticas, la escasez de vacunas, la crisis económica causada por el confinamiento… Sin embargo, la vida sigue y todos, incluidos los más pequeños, nos hemos ido adaptando, como otras generaciones también lo hicieron a hambrunas, pestes, pandemias de gripe y guerras locales o mundiales. La vida sigue, digo, con sus dolores de muelas, sus caries, sus problemas periodontales y sus maloclusiones; y nosotros, los dentistas, tras las primeras vacilaciones, hemos seguido trabajando con ligeras modificaciones para evitar contagios; aunque para ello éramos los mejor preparados, entrenados por el VIH y el virus de la hepatitis B, hace años que todos usábamos mascarillas y gafas de protección ocular. Nosotros, odontólogos y estomatólogos, conociendo bien el significado de los aerosoles y su importancia en las infecciones, a pesar de los mensajes de la OMS en sentido contrario, solo tuvimos que implementar la protección a nuestra indumentaria, por si los fómites, y modificar las salas de espera y la agenda de citas para evitar aglomeraciones. No conozco la incidencia de COVID en dentistas por contagio en consulta, pero estoy convencido de que es mucho menor que la del resto de sanitarios, a pesar de trabajar a menos de 50 cm de unas vías aéreas sin protección y con aerosoles entrando y saliendo de la boca del paciente. A todo ello, he de añadir que, tras un lógico titubeo inicial, el Colegio de Odontólogos y Estomatólogos (al menos el de Madrid) empezó a dar las pautas de comportamiento oportunas, según les iban llegando de las autoridades sanitarias y, por último, de forma silenciosa, sin publicidad que le otorgue medallas, ha comenzado a vacunarnos a todos, iniciando la campaña de vacunación antes que el Colegio de Médicos, que es quien ha acaparado las loas en los medios de comunicación.
No suelo ser amigo de alabanzas, de hecho, todo lo contrario, tomo habitualmente una actitud crítica, pero no me duelen prendas decir que, por fin, me siento orgulloso de estar colegiado en el COEM y he visto lo útil que puede ser la nueva sede.
Compañeros, lo habéis hecho muy bien, eficazmente, sin esperas, con eficiencia. Mis felicitaciones a la Junta de Gobierno.
Miguel Burgueño Guillermo Galván Luis Jané Noblom Eva López de Castro Juan López Palafox José María Malfaz Eva Mª Martínez Rafael Martínez
José Nart Molina Jesús Daniel Parejo Anna Ramiro Carlos Repullo Marta Revilla Leticia Rodríguez Juan Manuel Vadillo
Dra. Mª Àngels Sánchez Garcés, especialista en Cirugía e Implantología Bucal
Especialista en Cirugía e Implantología Bucal, la Dra. Mª Àngels Sánchez Garcés combina la práctica privada en el Centro Médico Teknon y la docencia en la Universidad de Barcelona con la investigación en Implantología, un campo en el que destaca como investigadora en animales y donde ha realizado interesantes estudios. En esta entrevista, la Dra. Mª Àngels Sánchez Garcés nos desvela cómo ha sido su trayectoria profesional en el campo de la investigación.
DM.- ¿Por qué decidió especializarse en Ci-
rugía e Implantología Bucal?
Dra. Mª Àngels Sánchez Garcés (Dra. A.S.G.).- La realidad es que yo no me “decidí”, sino que “me decidieron”. Mis orígenes en el campo de las Ciencias de la Salud se sitúan en la Escuela de la Enfermería de la Ciudad Sanitaria del Valle Hebrón en Barcelona. Durante las prácticas me asignaron una estancia en los quirófanos, donde tuve la ocasión de ver trabajar a grandes especialistas. En aquel momento no me interesó particularmente la Cirugía Maxilofacial. Me interesaron todas las cirugías: vascular, oftalmológica, ORL…; y quizá fue entonces cuando en mi trayecto anidó el germen quirúrgico. Terminados los estudios de Enfermería, inicié la licenciatura de Medicina y Cirugía en el Hospital Clínico de Barcelona y de nuevo, la casualidad hizo que, compatibilizándolo con las clases, aceptara un contrato temporal. Como no podía ser de otra manera, la baja a cubrir fue en el quirófano de Cirugía Maxilofacial. De forma simultánea inicié la especialidad de Instrumentista. Al finalizarla, tras recorrer múltiples servicios del hospital, hubo una vacante en el quirófano de Cirugía Maxilofacial y me reclamaron para que me incorporara con plaza fija. Y así empezó todo; estuve trabajando de 8 a 15 h todos los días de la semana hasta 4º curso de Medicina, en el que pedí una excedencia. Instrumenté infinidad de cirugías, como corresponde a un hospital de primer nivel, aprendiendo no solo a perfeccionar mi trabajo, sino también anatomía, disección, patología, complicaciones, etc. Yo soy de las que piensa que hay que aprender viendo y ayudando, mucho antes que “ejecutar” una téc-
nica, y creo que esto fue de gran provecho para mi formación. Esa etapa no ha tenido repercusión únicamente en mi ámbito profesional, sino también en el personal, al compartir el trabajo con quienes después serían mis profesores, como los Profs. Drs. Cosme Gay-Escoda y Leonardo Berini Aytés, a quienes considero mis mentores. En ese periodo de tiempo eran residente y adjunto del servicio, para acabar siendo ambos Decanos de la Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona –además de Catedrático y Titular respectivamente–, donde finalmente terminé como profesora. Su capacidad de insistencia fue infinita. Una vez Licenciada en Medicina y con el título de Médico Especialista en Estomatología (a pesar, una vez más, de sus recomendaciones para que siguiera avanzando y me especializara en Cirugía Maxilofacial), trabajé como Odontóloga general durante un tiempo. Obtuve el título de Máster en Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial en la UB que dirigía el Prof. Dr. Gay-Escoda. Ello me permite ser integrante de la primera promoción, junto con mis queridos compañeros el Prof. Dr. Josep Arnabat, Dr. Antonio España y Dr. Jordi Paredes. Los cuatro emprendimos un camino casi “ignoto”. Recuerdo especialmente nuestra estancia en la Clínica Brånemark de Göteborg (Suecia), donde -según decían- fui la segunda mujer que hacia una estancia clínica (la verdad es que siempre me hubiese gustado saber quién fue la primera). Y así, día a día, buscando la excelencia, siempre con la ayuda y el estímulo de mis mentores que me hicieron “decidir” mi futuro profesional indisociable del suyo, hasta donde hoy he llegado.
DM.- Destaca su labor como investigadora
en el campo de la Implantología. ¿Qué aspectos de la investigación fueron los que le llevaron a desarrollar este campo?
Dra. A.S.G.- Vaya por delante que soy una modesta investigadora. La implantología, como se entiende en la actualidad, era una innovación en los tratamientos odontológicos que irrumpió fuertemente en el periodo en el que finalicé el Máster en Cirugía Bucal. Una vez más, me sugirieron que profundizara en este tema floreciente. Si se tiene claro el concepto de equipo, el reparto de funciones es una de las misiones de un líder, y así fue como hacia el año 1990 empecé el contacto con la implantología dental en la Facultad de Odontología, ayudando al Dr. Jaime Murtra. Desde 1994 me dedico en exclu-
siva a la Cirugía Bucal. Debe tenerse en cuenta que, al inicio de la implantología basada en la evidencia científica, los implantes dentales de Nobel Biocare no se vendían a los posibles usuarios sin acreditar antes haber realizado un curso básico. Esto también ocurría con otros productos como las membranas Gore-Tex. En la actualidad, esto puede parecer ciencia ficción, aunque se entiende, ya que hoy en día existen muchos profesionales titulados con másters en Cirugía Bucal e Implantología. Tenía como referentes otros profesionales pioneros, como el Dr. Juan Pi Urgell, al que admiro, y acudía a todos los eventos científicos donde los investigadores más relevantes, como los pertenecientes a la Universidad de Göteborg, de Toronto o los del grupo ITI, presentaban sus estudios. Sus ideas, junto con la lectura crítica de la literatura científica, crearon el ambiente necesario para cuestionar, o para pensar más allá, respecto a los conceptos en los que quedan vacíos de conocimiento en implantología dental.
DM.- Son pocos los profesionales de la Im-
plantología que se dediquen a la investigación animal. En este sentido, ¿podría indicarnos cuáles son los aspectos diferenciadores de su investigación?
Dra. A.S.G.- Inicias la investigación con el análisis de los resultados de los pacientes tratados, para llegar a un punto en el que surgen ideas que deben plantearse en estudios experimentales. La hipótesis de mi tesis doctoral debía ensayarse en un modelo animal y, siguiendo la normativa, para trabajar con animales de experimentación es necesario acreditar una titulación específica. Tras formarme en la Facultad de Veterinaria de la Universidad Autónoma de Barcelona y conseguir las credenciales requeridas por la Generalitat de Catalunya, empecé con este estudio preclínico. Debe tenerse un gran respeto por el uso de animales en la investigación científica traslacional. Diseñar los protocolos respetando las 3Rs (reemplazar, reducir y refinar) para minimizar su uso, reducir su número y procurar su bienestar, es una gran responsabilidad. Mi primer trabajo autónomo buscaba la diferencia de la actividad ósea periimplantaria (medida mediante gammagrafía ósea con Tc99), respecto de dos tipos de superficies de implantes dentales insertados en tibia de conejo. Era una forma de seguimiento “in vivo” del proceso de oseointegración. El resumen del estudio en formato póster ganó un premio en un foro mundial en Las Vegas (California). La acreditación de la capacitación como investigadora en animales hizo que me ofrecieran participar en otros estudios. Eran trabajos sobre superficies implantarias experimentales u otros como el proyecto Cenit-Intelimplant (con gran dotación económica), y que continuó posteriormente con dos ensayos más practicados en ratas Sprague-Dawley.
DM.-. Parte de su investigación está centra-
da la utilización de células madre de origen adiposo en procedimientos de regeneración ósea de defectos tipo dehiscencia, asociados a la colocación simultánea de implantes, a partir de un trabajo de experimentación animal en perros de la raza Beagle. ¿Cuáles fueron los principales resultados de este estudio?
Dra. A.S.G.- Este tipo de estudios requieren de la participación imprescindible de otros profesionales como los biólogos. Las células madre de origen mesenquimático tienen un potencial de diferenciación hacia una línea osteogénica. Su aislamiento y multiplicación en laboratorio a partir del tejido adiposo está demostrada. Debía comprobarse su aplicación en la regeneración de defectos asociados a implantes, dado que (especialmente en defectos óseos con poca capacidad de reparación debido a su tamaño, localización o forma) podría ser una gran ayuda. El proyecto Cenit-Intelimplant planteaba esta hipótesis utilizando un modelo animal validado en el que se generaba un defecto óseo de tamaño semi-crítico, que no podía curar completamente a lo largo del periodo de experimentación. Aunque no buscaba solo su aplicación específica en el campo de la implantología dental, sino también en el de la cirugía ortopédica. Se planteó un diseño que permitiera valorar su eficacia en el caso de que esta regeneración ósea se asociara a los implantes dentales que quedaban expuestos tras su colocación (tipo dehiscencia). Trataba de demostrar la hipótesis de que el fosfato tricálcico, que es un material de síntesis económico muy utilizado en ingeniería tisular como transportador, aumentaba su eficacia cuando se asociaba a las células madre y/o a la fibronectina. Siento decir que el resultado fue desolador y, aunque en investigación confirmar una hipótesis puede ser tan interesante como refutarla, desde el punto de vista de su aplicación clínica se esperaba rechazar la hipótesis nula, lo que no ocurrió. La diferencia fue casi irrelevante, después de tanto esfuerzo y dedicación. De todas formas, este estudio experimental permitió la publicación de dos artículos y de la tesis doctoral del Dr. Joaquin Alvira, además de merecer el premio Simó Virgili que otorga la Sociedad Catalana de Odontoestomatología de la Academia de Cièncias Mèdicas.
De todas formas, sería interesante poder repetir alguno de los trabajos en los que he participado, introduciendo variaciones en el protocolo para volver a comprobar los resultados en condiciones distintas. Aquí chocamos con el gran reto, conseguir financiación económica suficiente para investigar en nuestro país.
DM.- Como miembro fundador de SECIB, ¿en
qué posición se sitúa la Cirugía Bucal en España como especialidad respecto a otros países europeos?
Dra. A.S.G.- Como miembro fundador de la SECIB, he podido seguir el hilo de las gestiones que se han hecho al respecto. En España la especialización en Ciencias de la Salud está contenida en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias y Disposiciones Concordantes (Ley 44/2003). Después de 16 años desde la primera directiva europea (2005/36/CE) sobre el reconocimiento de las especialidades sanitarias, la legislación vigente española tiene el “privilegio” de ser la única, de entre los 27 estados miembros que componen la Unión Europea, que sigue sin reconocerlas. Este hecho marca una profunda diferencia con los profesionales del resto de la UE. Si un Odontólogo quiere obtener este título de especialista, debe desplazarse a países que ofrecen esta posibilidad o convalidarlo. A pesar de haber cursado un programa de formación en Cirugía Bucal reglado y que cumpla con los requisitos de la directiva europea, no es fácil. Por otro lado, para la mayoría de odontólogos puede resultar incomprensible que otras profesiones del campo de las Ciencias de la Salud como Medicina, Enfermería, Psicología o Farmacia, tengan reconocidas sus especialidades en España desde hace años y la Odontología no. Es difícil entender los argumentos que pueden defender esta omisión. La duda es si es por falta de interés o por un algún interés oculto.
La Cirugía Bucal, como especialidad, también beneficiaría a los pacientes, ya que puede dispensarse de forma ambulatoria en la mayoría de los casos. Ello permitiría descongestionar los hospitales que deben practicar cirugías de mayor envergadura y con más necesidades técnicas y de soporte vital, disminuyendo las listas de espera. Por todos estos motivos, la SECIB está comprometida en este empeño y está elaborando un informe sobre el estado actual de la titulación de especialista en Cirugía Bucal en referéncia al de la UE. Así podremos dar un paso más para solicitar de nuevo la Especialidad Odontológica de Cirugía Bucal, que tal y como dice el artículo 16 de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (L.44/2003), es competencia del Gobierno. DM.- ¿Cómo logra compatibilizar sus tra-
bajos de investigación con una labor docente en la Universidad de Barcelona y la práctica privada en el Centro Médico Teknon? ¿Qué le aportan cada una de estas actividades?
Dra. A.S.G.- Me aportan una visión amplia de la Cirugía Bucal. De hecho, para mí, las unas sin las otras no tienen sentido. Si no sigues estudiando de forma continuada, no puedes tratar de la mejor manera posible a un paciente y tener conocimiento sin transmitirlo también carece de sentido. Si te apasiona tu trabajo y no lo transmites, dejas de ser un escalón donde otros pueden apoyar un pie. Los jóvenes profesionales deben tener, como objetivo natural, mejorar la disciplina en la que se forman y superarte. Estoy muy orgullosa de muchos de mis alumnos de pregrado y de máster, a los que procuro empujar hacia arriba siempre que puedo. Nunca defraudan. De hecho, son ellos los que me obligan a estar al día y a ser mejor. Dicho esto, compatibilizar tantas cosas, en ocasiones, es complicado. Fue especialmente difícil cuando simultáneamente al ejercicio profesional se unió el “oficio” de ser madre. En la escala de valores se cambia el orden de las prioridades. En la actualidad sigue siendo complejo. La atención al paciente requiere concentración, no tener un exceso de confianza y modificar las conductas incorporando los cambios necesarios que estén avalados por la evidencia científica disponible. Y todo esto debes hacerlo reconociendo tus limitaciones y centrando los resultados en el paciente. La actividad docente también debe ser revisada curso a curso, actualizando el contenido y los objetivos de aprendizaje e incorporando nuevos métodos docentes. Este curso ha sido especialmente exigente en este aspecto. La docencia en línea, para que sea activa, ha tenido que incorporar muchas mejoras para que, apenas sin contacto visual, pueda darse una docencia de calidad, participativa, con canales de comunicación abiertos y siempre disponibles. El campus virtual de nuestra asignatura de Cirugía Bucal del tercer curso del Grado de Odontología está lleno de innovación. Ha sido un reto muy interesante que ha cumplido con todos los objetivos gracias a la colaboración imprescindible del Dr. Octavi Camps. No hemos sido los únicos; en nuestra Facultad y en todas las Facultades de Odontología de España, públicas y privadas, se ha tenido que hacer el mismo ejercicio, como quedó patente en la reunión de la Asociación de Profesores Universitarios de Cirugía
Bucal (AEPUCIB), de la que soy actualmente vicepresidenta. En ella expusimos los métodos y medios en línea que se usaron y su grado de utilidad, compartiendo experiencias. Y, por último, la labor investigadora continua. Tenemos entre manos un proyecto competitivo, esta vez sí, subvencionado por el Ministerio de Ciencias e Innovación/Instituto de Salud Carlos III, también en modelo animal, y que espero que pronto podamos publicar algunos resultados. Es el fruto de un trabajo coordinado que incluye la UPC, UIC, Facultat de Cièncias de la Terra-UB, el Departamento de Química Física y Analítica de la Universidad de Oviedo y de gran parte de nuestro equipo de Cirugía Bucal vinculado al instituto de investigación IDIBELL. Como puede suponer, me falta tiempo.
DM.- Si bien es cierto que la cuota de mu-
jeres en el ámbito de la investigación –y especialmente en el campo de la Salud- crece, el porcentaje de hombres investigadores continúa siendo mayor. ¿Cuál es su opinión al respecto como mujer investigadora? ¿Cómo se puede favorecer que haya más mujeres que lleguen a la carrera de investigadora?
Dra. A.S.G.- Esto va a caer “por su propio peso”. No en vano, en las Ciencias de la Salud la población es mayoritariamente femenina, al menos, por número, habrá menos hombres para ocupar las vacantes. Esto sería una visión pesimista. La versión optimista sería que, teniendo tantas mujeres bien formadas, habrá más posibilidades de que surjan líderes natas que dirijan grupos de investigación y de cualquier otro ámbito, desde la perspectiva del género femenino (empatía, flexibilidad de pensamiento, liderazgo horizontal, trabajo en equipo, entre otras características). Pienso que las posiciones profesionales deberían alcanzarse puramente por méritos. Si el mayor mérito lo tiene una mujer, perfecto. Y si es un hombre, también. Me cuesta admitir que se instaure una “cuota” porque este hecho implica admitir la triste realidad: que los niveles superiores, a pesar de estar en igualdad o inferioridad numérica, están ocupadas por hombres. Quizá para romper esta inercia, tiene sentido aumentar por norma el número de mujeres. La realidad es que, además, no queremos renunciar de ninguna manera a estar al cuidado de la familia y, más que reclamar una “cuota”, deberíamos reclamar más medidas
de “conciliación familiar” para poder compatibilizar la profesión y la familia, sin detrimento de ninguna de las dos. Esto junto a fomentar la imagen pública de mujeres que son referencia en sus campos profesionales a que divulguen sus logros, puede favorecer a que otras mujeres de todas las edades quieran reflejarse en ellas. De todas formas, tengo grandes esperanzas que esta situación se resolverá en un futuro cercano. Las jóvenes de hoy me parece que son menos transigentes y se valoran mejor.
DM.- ¿Cómo considera que está posicionada
la investigación en nuestro país?
Dra. A.S.G.- El nivel de la Cirugía Bucal es alto. Son muchas las publicaciones en revistas especializadas en primer y segundo cuartil de autores españoles. Hoy en día, alguno de nuestros profesores tienen proyección internacional, como entre otros, el Prof. Dr. Pablo Galindo de la UG, que es a su vez profesor en la Universidad de Michigan. Otros han recibido formación pre y post doc en esa misma universidad o en Boston, California o Suiza con grandes profesores de referencia. El potencial de las generaciones futuras es altísimo. Hace poco, la Universidad de Stanford ha publicado una lista en la revista Plos Biology (Ranking of the world Scientist: World ‘s top 2% Scientist) basada en los índices de Scopus de los autores de publicaciones. Según una nota publicada por el Consejo General de Colegios Oficiales de España, la base de datos de la que se extraían los resultados incluyeron más de 150.000 científicos que representan el 2% de los investigadores más importantes (entre unos 7 millones de científicos en activo). En el campo de la Odontología, sobre un total de 1.237 en el mundo, están incluidos 7 investigadores españoles (Dr. Eduardo Anitua, Dr. Mariano Sanz, Dr. David Herrera, Dr. Cosme Gay-Escoda, Dr. Manuel Toledano, Dr. José V. Bagán y Dr. Miguel A González-Moles). Además, el Prof. Dr. Cosme Gay-Escoda ocupa el lugar 280, lo cual es una posición que nos enorgullece y que invita a seguir sus pasos.
Fracturas radiculares y su relación con el índice de apnea-hipoapnea (IAH) en pacientes bruxistas con síndrome de apnea-hipoapnea del sueño (SAHS)
La relación entre la apnea del sueño y las complicaciones dentales se encuentra bien documentada en nuestros días. La relación con el bruxismo se encuentra ampliamente extendida y dentro de esta patología otros eventos como las fracturas dentales o protésicas pueden ser también signos o síntomas que nos relacionen la presencia de eventos respiratorios. En el presente estudio se muestra la asociación de las fracturas radiculares con los problemas de apnea-hipoapnea del sueño (SAHS) y su relación con el índice de apnea-hipoapnea (IAH).
u Contacto Dr. Eduardo Anitua Fundación Eduardo Anitua C/ Jose Maria Cagigal 19, 01007 Vitoria, Spain Phone: +34 945160653 e-mail: eduardo@fundacioneduardoanitua.org
Introducción
El Documento Español de Consenso definió al SAHS como “un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardíacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño” 1,2. Estos episodios se miden con el Índice de Apneas-hipoapneas de sueño (IAH) definido como el número de apneas (obstrucciones totales) + el número de hipoapneas (obstrucciones parciales) divididos por las horas de sueño (Tabla II). Un IAH > 5 es considerado como anormal y un IAH ≥ 30 es sinónimo de SAHS grave2 . Cuando el SAHS se encuentra presente, suelen darse síntomas clínicos evidentes que llevan al diagnóstico que son medidos a través de diferentes escalas. Los principales parámetros que miden estas escalas son niveles de somnolencia diurna, falta de concentración, sueño no reparador…, etc., siendo la presencia de bruxismo y desgaste dental un síntoma más añadido a las listas clásicas y que puede ser objetivado en las exploraciones dentales3-4 . El SAHS son episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior como consecuencia de una alteración anatómica y/o funcional a nivel de orofaringe y/o hipofaringe que lleva a su colapso durante el sueño2. Característicamente, al final de cada apnea existe un estímulo de sistema simpático que termina con un arousal5. Tanto el bruxismo durante el sueño como el SAHS son dos entidades muy prevalentes que podrían compartir algunos mecanismos comunes en su génesis de forma que ambas patologías, no sólo pueden ser concurrentes en un mismo sujeto, sino que pueden estar asociadas. Publicaciones de nuestro equipo detectaron la presencia de desgaste dental asociado a la presencia de SAHS en un grupo de pacientes, siendo más severo el desgaste cuando mayor eran los eventos respiratorios medidos a través del índice IAH4. Además, en un estudio posterior pudo ser constatada la relación entre la presencia de estos problemas respiratorios y una mayor incidencia en las complicaciones protésicas sobre diente y sobre implante, generándose más fracasos de las prótesis y fracturas de las mismas que en población sin SAHS6 . En el presente trabajo presentamos una serie de pacientes con fracturas radiculares verticales que fueron analizados con el fin de conocer la existencia de SAHS en estos pacientes.
Material y métodos
Fueron incluidos en el estudio pacientes consecutivos seleccionados de forma retrospectiva tratados en un centro clínico privado (Vitoria, España) tratados en entre Mayo de 2018 y Diciembre
de 2019 en los que se hubiesen detectado fracturas verticales en dientes naturales. A los pacientes detectados con este tipo de evento se les cita en el primer semestre del año 2020 para la realización de un estudio que corroborase o excluyese la presencia de SAHS como posible factor causal de la fractura. Todos los pacientes fueron remitidos a la unidad del sueño donde se realizó un estudio consistente en: determinación del índice de masa corporal y realización de poligrafía respiratoria (BTI APNiA, Biotechnology Institute, Vitoria, España), en el domicilio de cada paciente. Una vez finalizado el estudio fue analizado de manera automática mediante el software BTI APNiA, según los criterios de la Academia Americana de Medicina del Sueño7,8. El mínimo de tiempo de grabación del dispositivo fue de 6 horas y el tiempo mínimo de sueño de 180 minutos. Una vez leídos los resultados del estudio se configuraron dos variables para el análisis: w Apnea: interrupción de la señal respiratoria más del 90% durante un mínimo de 10 segundos. w Hipoapnea: interrupción en el flujo respiratorio entre el 30 y el 90% acompañada de una disminución en la saturación de oxígeno mayor o igual al 3% y/o arousal. Una vez obtenidos los datos de la unidad del sueño fueron unidos a los datos recogidos en el momento de la fractura dental combinándose estos parámetros en una base de datos que fue analizada por un único examinador que realizó el análisis estadístico. Las variables cuantitativas fueron descritas mediante el cálculo de la media y la desviación estándar. Las variables continuas fueron expresadas mediante la media ± desviación estándar y comparadas mediante el análisis de la varianza (ANOVA) o el test de Kruskal Wallis en función de los resultados del test de normalidad (Shapiro-Wilk). Las variables cualitativas fueron comparadas mediante el test de chi-cuadrado.
Resultados
Fueron reclutados 29 pacientes en los que fueron detectadas fracturas dentales en el período de estudio. En todos ellos se realizó el análisis del sueño detallado anteriormente. La media de edad de los pacientes del estudio fue de 59 años (+/- 12,8 años) con un rango entre 33 y 80 años. El 65,5% de los pacientes estudiados fueron hombres. Dentro de la patología sistémica asociada, cabe destacar que fue detectada hipertensión arterial en el 24,1% de los pacientes y eventos cardiovasculares previos en el 6,9% de los pacientes. En todos los casos, la fractura registrada fue una fractura vertical, siendo el lugar de máxima incidencia la pieza 36 y 26 (17,2%), seguida de la posición 25 con un 13,8% y la posición 16, 27 y 45 con un 6,9% para cada una de ellas. El resto de localizaciones y su incidencia se registran en la figura 1. En los pacientes analizados se detectó una media de índice IAH de 13,7 (+/- 10,08). Cuando se categoriza el IAH para el diagnóstico de SAHS se obtiene que no se encuentra presente el SAHS en un 27,8% de los pacientes (IAH < 5), y se encuentra presenten en sus diferentes escalas de severidad en el 72,4% de los pacientes con fracturas dentales. La categorización del IAH y de la presencia o ausencia del SAHS se detalla en la figura 2. Al evaluar los parámetros correspondientes a la oclusión en los pacientes estudiados se obtiene que el 51,7% de los pacientes presentan bruxismo con diferentes grados de desgaste dentario. Al relacionar el grado de desgaste dentario en los diferentes grupos de pacientes con SAHS observamos que los pacientes con mayor grado de desgaste dental presentaron un IAH mayor, siendo esta correlación estadísticamente significativa (p=0,008) (figura 3).
Dr. Eduardo Anitua MD, PhD,
DDS 1,2,3
1 Práctica privada en implantología oral, Clínica Eduardo Anitua, Vitoria, España. 2 University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology - UIRMI (UPV/ EHU Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, España. 3 BTI Biotechnology Institute, Vitoria, España.
1 Figura 1. Localización de los dientes fracturados recogidos en el estudio.
Figura 2. Presencia o ausencia de SAHS en pacientes con fracturas verticales en función del índice IAH.
Figura 3. Correlación de grado de desgaste dentario en diferentes grupos de pacientes con SAHS con el IAH.
2
En cuanto al patrón oclusal encontramos que un 13,8% de los pacientes estudiados presentaban mordida abierta anterior, un 3,4% de los pacientes presentaron mordida cruzada de una pieza, un 10,2% de los pacientes tenían mordida cruzada de dos piezas dentales y un 3,4 % de los pacientes de un cuadrante completo. En cuanto al resalte, se observó que un 37,8% de los pacientes presentaban resalte aumentado (≥ 4 mm) y un 34,5% tenían sobremordida aumentada (≥ 4 mm). En referencia al análisis de la clase molar, el 37,9% presentó clase I molar, el 27,6% presentó clase II y el 10,3% clase III. En un 24,1% de los pacientes la clase molar no fue valorable al encontrarse ausentes las piezas dentales que se utilizan para valorar este parámetro. En el análisis de los factores dentales que pudieran facilitar la fractura vertical, se encontró ensanchamiento del ligamento periodontal con posible sobrecarga dental asociada en el 6,8% de los casos y en el 24,1% de los casos la pieza estaba endodonciada. Al realizar la exploración de la posible causa dental relacionada con la severidad del índice IAH encontramos que los pacientes con piezas endodonciadas y con ensanchamiento del ligamento periodontal en el momento de la fractura se disponen de forma equitativa en todos los grupos no existiendo significación estadística en ninguno de los grupos (p=0,815).
3 Figura 4. Fractura radicular vertical en un paciente incluido en el estudio.
Figura 5. Imagen del defecto creado en la pared vestibular tras la exodoncia.
Discusión
En el presente trabajo, hemos demostrado la relación entre el SAHS y el grado de desgaste dental, que es mayor cuanto mayor es el IAH. Estos resultados concuerdan con otros publicados anteriormente por Duran-Cantolla y cols4., donde también se demostró esta asociación. Este hecho puede ser debido principalmente a la presencia de arousals que inducen fragmentación del sueño y esta a su vez alteraciones en el sistema nervioso central que incrementa la actividad de la musculatura masticatoria y por lo tanto el riesgo de bruxismo y sobrecarga oclusal.9 Estudios epidemiológicos han encontrado una elevada prevalencia de bruxismo en pacientes con SAHS9-13. Así mismo, nuestro grupo, estudiando una serie de pacientes
Figura 6. Diente tras la extracción dental donde puede objetivarse la fractura radicular. Figuras 7 y 8. Imágenes de la rehabilitación con un implante en una segunda fase tras la regeneración del defecto con PRGFEndoret. Colocación de un implante con un pilar personalizado y la corona definitiva cementada.
con desgaste dental que estaban siendo tratados con férulas de avance mandibular por sospecha de bruxismo durante el sueño, encontramos que el 93% tenían apneas del sueño que fue leve moderada en el 56% y severa en el 37%4 . En el presente estudio, donde se han analizado pacientes con fracturas verticales, hemos podido constatar también que en un 72,4% de los pacientes el SAHS se encontraba presente, pudiendo ser por lo tanto un factor precipitante para estos eventos, sobre todo en los casos donde los dientes sufren una mayor fragilidad (dientes endodonciados), aunque el análisis de este dato, en nuestro caso no ha sido estadísticamente significativo.
Conclusiones
Bajo nuestro punto de vista, en los casos en los que existan fracturas verticales en pacientes con mayor o menor grado de bruxismo y desgaste dental asociado debe investigarse la presencia de SAHS ya que el hecho de que se conjuguen estos factores está relacionado claramente, pudiendo existir pacientes que sufran este trastorno del sueño sin identificar. La demora en el diagnóstico de este tipo de patologías puede tener además consecuencias fatales para la vida y la salud del paciente14-15 .
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Resumen
La relación entre la apnea del sueño y las complicaciones dentales se encuentra bien documentado en nuestros días. La relación con el bruxismo se encuentra ampliamente extendida y dentro de esta patología otros eventos como las fracturas dentales o protésicas pueden ser también signos o síntomas que nos relacionen la presencia de eventos respiratorios. En el presente estudio mostramos la asociación de las fracturas radiculares con los problemas de apnea-hipoapnea del sueño (SAOS) y su relación con el índice de apnea-hipoapnea (IAH). Material y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo con pacientes tratados entre 2018 y 2019 con fracturas en dientes naturales. En ellos se realizó un estudio del sueño para objetivar si existía relación de estos eventos con SAHS y cuando estaba presente la severidad del mismo medida desde el IAH. Resultados: Fueron reclutados 29 pacientes en los que fueron detectadas fracturas dentales en el período de estudio. En todos los casos, la fractura registrada fue una fractura vertical, siendo el lugar de máxima incidencia la pieza 36 y 26 (17,2%), seguida de la posición 25 con un 13,8% y la posición 16, 27 y 45 con un 6,9% para cada una de ellas. En los pacientes analizados se detectó una media de índice IAH de 13,7 (+/- 10,08). Al realizar la exploración de la posible causa dental relacionada con la severidad del índice IAH encontramos que los pacientes con piezas endodonciadas y con ensanchamiento del ligamento periodontal en el momento de la fractura se disponen de forma equitativa en todos los grupos no existiendo significación estadística en ninguno de los grupos (p=0,815). Conclusiones: Las fracturas verticales dentales pueden ser un indicador de problemas de apnea-hipoapnea del sueño y deben tenerse en cuenta a la hora de analizar las posibles causas de esta afección dental.
Bibliografía
1. Durán J, Esnaola S, Ramón R, Iztueta A.
Obstructive sleep apnea-hypopnea and related clinical features in a populationbased sample of subjects aged 30 to 70 years. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:685-9. 2. Durán-Cantolla J, TL, Puertas-Cuesta FJ,
Pin-Arboledas G y el Grupo Español de
Sueño (GES). Documento de consenso nacional sobre el síndrome de apneashipopneas del sueño. Arch Bronconumol 2005;41(nº4):1-110. 3. Anitua E, Saracho J, Almeida GZ, Duran-
Cantolla J, Alkhraisat MH. Frequency of Prosthetic Complications Related to
Implant-Borne Prosthesis in a Sleep
Disorder Unit. J Oral Implantol. 2017
Feb;43(1):19-23. 4. Durán-Cantolla J, Alkhraisat MH,
Martínez-Null C, Aguirre JJ, Guinea ER,
Anitua E. Frequency of obstructive sleep apnea syndrome in dental patients with tooth wear. J Clin Sleep Med. 2015 Apr 15;11(4):445-50. 5. American Sleep Disorders Associaton.
The Atlas Task Force: Bonnet M, Carley D,
Carskadom M, et al. EEG arousals: scoring rules and examples. Sleep 1994;15:173-4. 6. Anitua E, Saracho J, Almeida GZ, Duran-
Cantolla J, Alkhraisat MH. Frequency of Prosthetic Complications Related to
Implant-Borne Prosthesis in a Sleep
Disorder Unit. J Oral Implantol. 2017
Feb;43(1):19-23. 7. Collop NA, Tracy SL, Kapur V y cols.
Obstructive sleep apnea devices for out-ofcenter (OOC) testing: technology evaluation.
J Clin Sleep Med 2011; 7: 531-48. 8. Ferber R, Millman R, Coppola M y cols.
Portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. ASDA standards of practice. Sleep 1994; 17: 378-92. 9. Kato T. Sleep bruxism and its relation to obstructive sleep apnea–hypopnea syndrome. Sleep Biol Rhythms 2004; 2: 1-15. 10. Lavigne GJ, Kato T, Kolta A, Sessle BJ.
Neurobiological mechanisms involved in sleep bruxism. Crit Rev Oral Biol Med 2003; 14: 30–46. 11. Kato T, Thie NMR, Hunyh N, Miyawaki S,
Lavigne GJ. Sleep bruxism and the role of peripheral sensory influences. J Orofac
Pain 2003; 17: 191–213. 12. Ohayon MM, Li KK, Guilleminault C. Risk factors for sleep bruxism in the general population. Chest 2001; 119: 53-61. 13. Sjoholm TT, Lowe AA, Miyamoto K,
Fleetham JA, Ryan CF. Sleep bruxism in patients with sleep-disordered breathing.
Arch Oral Biol 2000; 45: 889-96. 14. Costa G. La syndrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS): implicazioni per l’attività lavorative e la Medicina del
Lavoro [The obstructive sleep apnea syndrome (OSAS): implications for work and Occupational Health]. Med Lav. 2017
Aug 28;108(4):251-259. 15. Lal C, Strange C, Bachman D.
Neurocognitive impairment in obstructive sleep apnea. Chest. 2012
Jun;141(6):1601-1610.
Regeneración ósea y periodontal, más allá del límite establecido, en el sector anterior superior
La regeneración ósea vertical es la situación más exigente en implantología. Si el defecto óseo está situado en el sector anterior superior, la regeneración es mucho más difícil ya que tiene connotaciones no sólo funcionales, sino también estéticas. Si ese defecto está situado contiguo a una dehiscencia radicular se presenta una situación realmente crítica por la dificultad quirúrgica y la baja predictibilidad en la regeneración no sólo del defecto óseo, sino también de la dehiscencia periodontal. El objetivo de este artículo es presentar el tratamiento regenerativo de un defecto combinado óseo y periodontal en la zona estética mediante la técnica del “encofrado” óseo.
u Contacto David González dr.gonzalez@ortoperio.net
Artículo cedido por SEPA
Introducción
Estudios clínicos (Tinti y cols. 1996; Simion y cols. 1994) han establecido que el límite máximo de regeneración ósea vertical está determinado por el nivel óseo interproximal de los dientes adyacentes al defecto. Esta limitación representa un problema cuando hay un defecto óseo vertical adyacente a una raíz denudada, puesto que aunque se produjera una regeneración completa del componente “regenerable” del defecto óseo, siempre quedaría una bolsa periodontal o una recesión gingival a nivel del diente vecino, ya que la dehiscencia periodontal interproximal, en principio, no es regenerable. La regeneración periodontal depende del número de paredes que presenta el defecto (Tonetti, 1994). Cuantas más paredes tiene el defecto más predecible será la regeneración. Una dehiscencia es un defecto de cero paredes, y por consiguiente su regeneración no es predecible. Hasta donde nuestro conocimiento alcanza, no se ha descrito en la literatura la regeneración preimplantológica de un defecto óseo tridimensional adyacente a una dehiscencia de tal magnitud que abarque no sólo la zona interproximal de la raíz adyacente al espacio edéntulo, sino también la superficie vestibular. La regeneración ósea vertical es la situación más exigente en implantología (Buser, 2009). Existen una serie de factores que contribuyen a esta dificultad (Tinti y cols. 1996): w Menor fuente de células osteogénicas y menor vascularización. w Mayor dificultad para lograr cierre primario de los colgajos con la sutura, y por tanto un mayor riesgo de dehiscencia de la herida. w Es necesario usar como material de relleno hueso autógeno o mezcla de hueso autógeno y biomaterial. La regeneración ósea vertical tradicionalmente se ha llevado a cabo con membranas de politetrafluoruro etileno expandido siguiendo los principios de la regeneración ósea guiada (Simion y cols. 1994). Esta técnica, que tiene mucho soporte en la literatura científica, presenta la desventaja de ser extremadamente sensible a la habilidad quirúrgica de quien opera. (Hämmerle y Karring,1998). Recientemente, el profesor Fouad Khoury describió una técnica basada en la confección de un encofrado mediante el uso de bloques corticales extrafinos que actúan a manera de membrana natural entre la cresta alveolar y ellos mismos, cuando se rellena el espacio resultante con hueso autógeno particulado (Khoury y Khoury 2006). Se ha demostrado que con esta técnica tras cuatro meses de cicatrización se obtiene un hueso vital y maduro (Khoury, 2010), lo cual permite la colocación de implantes en posición óptima (Grunder y cols. 2006). Esta misma técnica fue descrita en la Revista de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (González y cols. 2013) como técnica del “encofrado” óseo y está indicada para
David González Doctor en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid. Máster en Periodoncia por la Universidad Complutense de Madrid. Práctica exclusiva en Periodoncia e Implantes en Clínica OrtoPerio, Murcia. Gustavo Cabello Máster en Periodoncia por la Universidad Complutense de Madrid. Práctica exclusiva en Prótesis, Periodoncia e Implantes en Clínica Nexus, Málaga. Gema Olmos Máster en Ortodoncia Lingual por la Universidad de Hannover. Práctica exclusiva en Ortodoncia en Clínica OrtoPerio, Murcia. Carlos López-Niñoles Médico estomatólogo por la Universidad Complutense de Madrid. Práctica en Odontología Restauradora en Clínica OrtoPerio.
la regeneración de defectos óseos tridimensionales, ya que al realizar el encofrado óseo se pueden colocar los bloques corticales extrafinos por vestibular, palatino e incluso coronal, obteniéndose regeneración ósea en esas tres direcciones.
Aspectos del caso
1. Presentación del caso Hombre, 22 años, no fumador que refería haber sufrido traumatismo en el incisivo central superior izquierdo que le había causado fractura radicular horizontal a nivel del tercio apical radicular. Tras el traumatismo, su odontólogo le realizó un tratamiento endodóntico a través de ambos fragmentos pero el paciente siguió refiriendo dolor, inflamación y supuración por vestibular y palatino. Tres meses después del tratamiento endodóntico y ante la persistencia de los signos de infección en la pieza 2.1 a pesar de tratamiento antibiótico sistémico, el paciente fue referido a nuestra consulta.
2. Diagnóstico El examen clínico reveló una pérdida ósea completa perirradicular, con fractura horizontal a nivel del límite entre tercios medio y coronal radicular. La pérdida ósea radiográfica afectaba también a la pared mesial del incisivo lateral izquierdo. La extracción del diente estaba indicada. Sin embargo, en este caso era irracional planificar un implante inmediato postextracción debido a la supuración en todo el perímetro del alvéolo, a la presencia de dos fístulas vestibulares, una de ellas en la zona interproximal entre 2.1 y 2.2 y la ausencia de las paredes vestibular, palatina y distal del 2.1 (Figura 1); por lo que se planificó la extracción de la pieza dentaria. Una vez realizada la extracción (Figura 2) y legrado de todo el tejido de granulación, se comprobó la pérdida de las paredes vestibular, palatina y distal del alvéolo (mesial del incisivo lateral superior izquierdo) y la persistencia únicamente de la pared mesial (Figuras 3 y 4); tras irrigación copiosa con suero salino y clorhexidina, se detoxificó el defecto con una esponja de colágeno impregnada con una solución antibiótica (metronidazol + amoxicilina) y se realizó un injerto de tejido conectivo en “silla de montar” (González y cols. 2015) (Figura 5). Tres meses después de la extracción, el análisis radiológico constató la presencia de un defecto óseo vertical en el espacio edéntulo y la ausencia de hueso en la pared mesial del incisivo lateral.
Figura 1. Vista frontal de la zona anterior maxilar. Obsérvese la ligera extrusión del 2.1 y la presencia de dos fístulas vestibulares: una en la zona mesiovestibular de 2.1 y otra en la zona interproximal entre 2.1 y 2.2. Figura 2. Aspecto del 2.1 tras la extracción. El fragmento coronal estaba prácticamente suelto. El fragmento apical que estaba sólo ligeramente insertado se extrajo atraumáticamente con un elevador ultrafino.
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Figuras 3 y 4. Vistas frontal e incisal del alvéolo de 2.1 tras la extracción. Obsérvese la presencia de ambas fístulas por vestibular y la ausencia de las paredes palatina y distal del alvéolo. En la foto 4 no es visible la dehiscencia en mesial del incisivo lateral, aunque se intuye ya que se puede observar que el nivel óseo corresponde al fragmento apical radicular, con ausencia de hueso de toda la parte coronal radicular (tercios medio y coronal radicular). Figura 5. Vista incisal del alvéolo sellado con el injerto de tejido conectivo colocado en “silla de montar”. Figura 6. Vista frontal de la zona edéntula (2.1) tres meses después de la extracción (día de la cirugía regenerativa). Obsérvese la óptima preservación de los tejidos blandos y la resolución de las fístulas. Figura 7. Incisiones intrasulculares desde 1.2 hasta línea ángulo mesial de 2.4 y supracrestal a nivel de área edéntula (2.1). Figura 8. Vista frontal del defecto óseo en zona de 2.1 y de la dehiscencia mesial y vestibular en la superficie radicular del incisivo lateral. Obsérvese la concavidad mesial longitudinal en el aspecto medio de la superficie mesial de la raíz. La fina “península” ósea que se observa al fondo pertenece sobre todo a la pared ósea palatina del incisivo lateral; esto es fácilmente evidenciable por la ausencia de pared ósea apical a la línea amelocementaria en la zona interproximal.
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3. Objetivo del tratamiento El objetivo de tratamiento en este caso fue: i) Obtener una regeneración tridimensional completa del defecto óseo, traspasando los límites descritos en la literatura (el nivel óseo interproximal de los dientes vecinos), ya que había una pérdida ósea de 12 mm en la pared mesial del incisivo lateral. ii) Regenerar la pérdida de inserción periodontal de la pared mesial de la raíz incisivo lateral y la dehiscencia vestibular para dar una mayor estabilidad a los tejidos blandos. iii) Tras producirse la regeneración, colocar en posición óptima un implante osteointegrado que soportara una corona unitaria. 4. Procedimiento quirúrgico Tres meses después de la extracción y tras preservar el tejido blando, se procedió a la cirugía regenerativa mediante técnica de “encofrado” óseo (Figura 6). Se levantó colgajo mucoperióstico con incisiones intrasulculares desde el 1.2 hasta el 2.4 con incisión liberadora en la línea ángulo mesial de dicha pieza. A nivel del área edéntula (2.1) se hizo incisión supracrestal (Figura 7). Tras elevar los colgajos se encontró en la zona del incisivo central superior izquierdo un defecto óseo vertical que medía 9 mm (Figuras 8 y 9). Adyacente al defecto había una dehiscencia de 11 mm
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en la superficie mesial de la raíz del incisivo lateral. Dicho defecto era evidente por la presencia de una hendidura vertical longitudinal. La dehiscencia abarcaba también la cara vestibular del 2.2. Para la obtención del injerto óseo, se realizó un colgajo mucoperióstico mediante incisión intrasulcular a nivel vestibular de molares inferiores izquierdos. Tras exponer la línea oblícua externa, se elevó un colgajo para la obtención de un bloque cortical. Se recolectó también hueso medular mediante un rascador óseo, una vez expuesta la médula ósea, tras retirar el bloque cortical (Figura 10). El bloque extraído se dividió con un disco metálico en varios bloques extrafinos que servirían para construir las paredes del cofre óseo (Figura 11). Se colocó un bloque extrafino por vestibular fijándolo con dos microtornillos de 1 mm de diámetro y otro bloque extrafino por palatino fijado con un microtornillo, de manera que el defecto quedaba sellado por vestibular y palatino (Figura 12). Tras rellenar el encofrado con hueso medular se colocó un bloque cortical de menor anchura por mesiovestibular fijado mediante dos tornillos para sellar herméticamente la cara vestibular del defecto y un bloque “flotante” por la superficie oclusal fijado con un tornillo de 14 mm a la base del defecto constituyendo la pared coronal o “tapa” del “cofre” óseo (Figura 13). Se tuvo espe-
Figura 9. Medición del defecto óseo en zona de 2.1. Obsérvese la dimensión vertical del defecto (9 mm) usando como referencia el pico óseo coronal en la zona mesial de 1.1. Nótese también la dehiscencia en la superficie mesial de la raíz del incisivo lateral, donde se puede apreciar la concavidad longitudinal en interproximal de la raíz. Figura 10. Obtención de un bloque óseo cortical de la línea oblicua externa izquierda. Obsérvese la exposición del hueso medular. Figura 11. Sección sagital del bloque con un disco metálico con el objetivo de obtener bloques corticales extrafinos que constituirán las paredes del encofrado óseo. Figura 12. Fijación de un bloque cortical por vestibular y un bloque cortical por palatino que constituyen las paredes vestibular y palatina del encofrado. Obsérvese el sellado hermético del espacio palatino con el bloque óseo. El bloque cortical vestibular está separado a 0,5 mm de la raíz del incisivo lateral. Figura 13. Colocación de un segundo bloque estrecho por mesiovestibular y un bloque coronal “flotante” que constituye la tapa del cofre óseo. Obsérvese que el bloque coronal no contacta directamente con la superficie mesial radicular. Figura 14. Vista incisal donde se puede apreciar la colocación de un bloque pequeño ultrafino en forma de triángulo isósceles que sella la superficie mesial de la raíz del incisivo lateral a modo de “membrana biológica natural”. Se evitó el contacto del bloque grande coronal con la raíz porque un bloque tan “grueso” inhibiría el aporte vascular y produciría una dehiscencia de la herida durante la cicatrización. Obsérvese también la fijación con un tornillo del bloque palatino que sella completamente el defecto en esta área. Figura 15. Colocación de hueso medular particulado sobre la superficie radicular denudada vestibular del incisivo lateral. Obsérvese la cobertura ósea completa de la superficie radicular del incisivo lateral.
Figura 16. Tras liberación del periostio a un nivel más apical del que contactaría con el hueso injertado (para mantener la integridad del periostio en contacto con el hueso injertado), se hizo sutura libre de tensión. Figura 17. Aspecto de la cresta el día de la reentrada (nueve meses después de la cirugía regenerativa). Figura 18. Vista frontal de la cresta durante la reentrada. Obsérvese la superficie del hueso regenerado con aspecto vital, maduro y sangrante, y la regeneración periodontal sobre la raíz del incisivo lateral. El nivel óseo del incisivo lateral es mucho más coronal que el del canino. Es evidente que se ha obtenido una regeneración ósea tridimensional (hacia palatino, hacia vestibular y hacia coronal). Figura 19. Vista incisal de la cresta. Obsérvese el aspecto vital, sangrante y brillante del bloque palatino y su conservación a nivel de la cabeza del tornillo de fijación, evidenciando ausencia de reabsorción y denotando regeneración tridimensional (hacia palatino, vestibular y coronal). Figura 20. Vista frontal de la cresta tras la retirada de los tornillos. Obsérvese la regeneración ósea tridimensional del área edéntula (más allá del límite establecido en la literatura científica que sería el hueso interproximal preexistente) y la regeneración periodontal completa de la dehiscencia mesial y vestibular del incisivo lateral. El nivel óseo en el incisivo lateral es el de un diente con su periodonto íntegro y su nivel óseo vestibular es mucho más coronal que el del canino. Figura 21. Vista incisal de la zona regenerada. Obsérvese el grosor de la cortical vestibular del incisivo lateral donde antes había una dehiscencia y el aspecto vital, maduro y sangrante de la cresta regenerada. Nótese así mismo la adaptación íntima del hueso a la superficie mesial del incisivo lateral. cial cuidado en que este último bloque no contactara con la superficie mesial radicular denudada del incisivo lateral, ya que inhibiría el aporte vascular, además de poder producir una dehiscencia de la herida durante la cicatrización. Para sellar el encofrado óseo en la zona mesial y coronal adyacente a la raíz del incisivo lateral y asegurar el efecto de “membrana natural”, se ajustó al espacio remanente un pequeño bloque cortical ultrafino, casi transparente en forma de triángulo isósceles que se adaptaba como llave-cerradura al espacio entre el bloque coronal y la superficie mesial a nivel coronal del incisivo lateral y sellaba la raíz (Figura 14). Finalmente, se colocó hueso me-
16 dular particulado sobre la dehiscencia vestibular (Figura 15) y se reposicionó el colgajo teniendo cuidado de mantener íntegro el periostio que cubría todo el injerto óseo, de manera que la liberación de periostio necesaria para asegurar el cierre primario libre de tensión se realizó a nivel más apical que el ápice de los dientes adyacentes al defecto óseo (Figura 16). Las medidas postoperatorias incluyeron ausencia de cepillado de la zona durante tres semanas, realización de enjuagues con colutorio de clorhexidina al 0,12% cada doce horas y medicación antibiótica (amoxicilina 500 mg cada ocho horas durante una semana) y antiinflamatoria (ibuprofeno 600 mg cada ocho horas durante una semana). Las suturas se retiraron a los 14 días, introduciendo al paciente en nuestro programa de mantenimiento posquirúrgico con remociones de placa cada mes. Como prótesis provisional du-
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rante el período de cicatrización se colocó un puente Maryland de metalresina adherido a los dientes vecinos.
5. Resultados La cicatrización se produjo libre de complicaciones. Tras un período de cicatrización de nueve meses (Figura 17) se levantó un colgajo mucoperióstico siguiendo el mismo diseño que en la cirugía regenerativa. Se alargó el período de cicatrización a nueve meses (en vez de cuatro meses) para permitir la regeneración periodontal de la dehiscencia que abarcaba las paredes mesial y vestibular del incisivo lateral. Al levantar el colgajo se observó una regeneración ósea tridimensional del defecto óseo del incisivo central superior izquierdo más allá del límite establecido en la literatura científica (Tinti y cols. 1996), ya que se había regenerado también toda la dehiscencia periodontal en la superficie mesial y vestibular de la raíz del incisivo lateral izquierdo. Dicha regeneración era evidente por la conservación de los bloques óseos que formaban las paredes del “encofrado” hasta el nivel de las cabezas de los tornillos, sin signos de reabsorción y denotando un aspecto superficial vital, maduro y sangrante. A nivel del incisivo lateral se observó un relleno óseo ad integrum de la dehiscencia que abarcaba previamente gran parte de las superficie vestibular y mesial de la raíz, de manera que el nivel óseo periodontal era ahora mucho más coronal en el incisivo lateral que en el canino superior izquierdo (Figura 18). De hecho, en el incisivo lateral, el aspecto era el de una raíz con el nivel óseo normal. En la vista desde incisal se observaba una conservación y revitalización completa del bloque palatino en la zona edéntula y un grosor de 1,5 mm del hueso que cubría la pared vestibular de la raíz del incisivo lateral donde previamente había una dehiscencia periodontal (Figura 19). Al retirar los tornillos de fijación, se observó una adaptación íntima del nuevo hueso a la raíz del incisivo lateral tanto por mesial como por vestibular y una disponibilidad ósea adecuada para colocar un implante (Figura 20). El hecho de que se constatara la conservación y la revitalización de los bloques por palatino, vestibular y coronal nos permite hablar de regeneración ósea tridimensional (Figura 21), ya que el hueso se ha regenerado en esas tres direcciones (hacia vestibular, palatino y coronal). Al fresar se notó una consistencia muy compacta del hueso regenerado con unos bordes bien definidos (Figura 22) y se colocó un implante Astra Tech Dentsply® de cuatro mm x 11 mm y posteriormente se puso un pilar zebra de 2 mm de altura (Figura 23). A continuación se colocó sobre la cresta un injerto de tejido conectivo del paladar a modo de “silla de montar” (González y cols. 2015) (Figura 24), el cual se dejó sumergido (Figura 25). Tres meses después (Figura 26) se hizo una segunda fase quirúrgica sin levantar colgajo mediante una incisión supracrestal horizontal mínima (Figura 27). A las cuatro semanas se colocó una corona provisional de resina y dieciocho meses después se colocó un pilar Atlantis® de zirconio y una
24 Figura 22. Preparación del neoalvéolo para recibir el implante. Nótese la corticalización del hueso en la zona más coronal, así como su abundante volumen por vestibular y palatino denotando regeneración tridimensional. Figura 23. Colocación de un implante Astra Tech Dentsply de 4 mm x 11 mm en posición óptima. Obsérvese el abundante volumen óseo por vestibular y palatino del implante, así como el grosor de la cortical del incisivo lateral; todo esto denotando regeneración ósea tridimensional y periodontal. Figura 24. Injerto de tejido conectivo del paladar, que se fijará sobre la cresta a modo de “silla de montar”, dejándolo completamente sumergido con el objetivo de aumentar el grosor de la mucosa periimplantaria justo en el margen de la restauración.
Figura 25. Sutura dejando sumergido implante e injerto de tejido conectivo. Obsérvese la zona donante del lado derecho del paladar suturada. Figura 26. Vista frontal de la cresta tres meses después de la colocación del implante (día de la segunda fase). Figura 27. Colocación de un pilar de 6 mm de altura a través de una pequeña incisión supracrestal (segunda fase quirúrgica). Figura 28. Aspecto de la corona final zirconio porcelana en i2.1 el día de su colocación (dieciocho meses después de la segunda fase). Obsérvese el adecuado perfil de emergencia, el relleno casi total de la papila mesial y el relleno parcial de la papila distal. Figura 29. Vista desde oclusal que muestra un volumen adecuado de mucosa periimplantaria vestibular y acredita la posición tridimensional óptima del implante, ya que la corona es atornillada y no invade el espacio palatino (nótese la simetría tanto palatina, como vestibular de las coronas de ambos incisivos centrales). Figura 30. Vista lateral de la corona implantosoportada en i2.1 que muestra un relleno parcial de la papila distal. Figura 31. Vista del sector anterior en máxima intercuspidación. Figura 32. Aspecto radiográfico de la corona final un año después de la colocación de la corona definitiva. Obsérvese el nivel óptimo del hueso regenerado respecto al implante y el relleno óseo radiográfico en mesial del incisivo lateral con un espacio compatible con la anchura del ligamento periodontal. Nótese también la reabsorción radicular del incisivo central superior derecho.
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corona de zirconio porcelana que un año después de su colocación mostraba un perfil de emergencia adecuado y un relleno de la papila completo en mesial y parcial en distal (Figuras 28 y 29). En máxima intercuspidación se notaba integración de la restauración implantosoportada en i2.1 con el resto de la dentición (Fig. 31). La radiografía reveló un nivel óseo óptimo alrededor del implante, un espacio compatible con la anchura del ligamento periodontal a nivel mesial del incisivo lateral y una reabsorción radicular del tercio apical incisivo central superior derecho que conservaba la vitalidad (Figura 32).
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Discusión
En el presente caso se trató la pérdida de un incisivo central que presentaba una fractura horizontal que hacía imposible su mantenimiento debido a la infección evidenciada por la presencia de fístulas activas y a la pérdida de las paredes vestibular, palatina y mesial. En este caso era irracional realizar la colocación de un implante inmediato tras la extracción. El grupo de estudio de la Universidad de Loma Linda, quienes han investigado más a fondo los implantes inmediatos postextracción recomienda que el alvéolo debe estar íntegro para realizar un
implante inmediato, haciendo hincapié en la integridad de la pared ósea vestibular (Roe y cols. 2012; Kan y cols. 2009). Cosyn y cols. (2014) contraindican la colocación inmediata de implantes en casos de infección activa que era la situación abordada en este paciente. Tras la extracción se constató la pérdida no sólo de la pared vestibular, sino también de la palatina y la distal del alvéolo. La situación más desfavorable era la comunicación del defecto del alvéolo con la pared mesial de la raíz del incisivo lateral que estaba denudada y a la vez contaminada, al estar en contacto con un alvéolo infectado. La preservación del alvéolo después de la extracción tuvo como objetivo evitar la recesión gingival a nivel mesial del incisivo lateral, así como obtener un volumen suficiente de tejidos blandos para cubrir un posterior injerto óseo durante la cirugía regenerativa. Ambos objetivos se cumplieron. La regeneración del defecto se llevó a cabo usando la técnica del encofrado óseo con bloques extrafinos. Se prefirió esta técnica a la regeneración ósea guiada con membranas no reabsorbibles debido a la presencia de la dehiscencia en la pared mesial del incisivo lateral contigua al defecto. Se consideró que la colocación de la membrana de politetrafluoruro etileno en contacto íntimo con el incisivo lateral era más arriesgada debido a la posibilidad de apertura de la herida. La regeneración periodontal con membrana no reabsorbible de politetrafluoruro etileno es posible (González y cols. 2006), pero al lado de un defecto óseo de tal magnitud no hubiera tenido buen pronóstico. La técnica del encofrado óseo al utilizar solamente elementos naturales (hueso autógeno) se considera más compatible con los tejidos blandos y por consiguiente menos susceptible a infección posquirúrgica. El uso de una membrana de colágeno ni siquiera se consideró debido a la manifiesta incapacidad de mantenimiento del espacio y a la rápida degradación de este tipo de membranas (Simion y cols, 2001). Uno de los mayores obstáculos era el abordaje de la superficie mesial de la raíz del incisivo lateral. Se tuvo exquisito cuidado de evitar el contacto de los bloques con la raíz del lateral. A nivel del bloque vestibular más grande, se dejó un pequeño espacio de aproximadamente 0,5 mm entre el bloque y la superficie radicular. A nivel coronal se separó el bloque que constituía la tapa del “cofre” óseo a una distancia de 1 a 3 mm de la superficie radicular. Puesto que el objetivo de los bloques extrafinos es actuar como una “membrana natural”, se debía sellar la raíz en esta zona crítica. Sin embargo, un bloque como el susodicho hubiera interferido la vascularización e incluso producido un decúbito en la herida durante la cicatrización, fracasando el procedimiento. Se solventó este inconveniente adaptando en el espacio dejado entre el bloque coronal y la superficie radicular mesial del incisivo lateral, un bloque óseo ultrafino, casi transparente, con forma de triángulo isósceles que se confeccionó con una pinza gubia y se adaptó como llavecerradura al defecto, obturándolo y sellando herméticamente la superficie coronal de la parte mesial de la raíz del incisivo lateral. Durante la reentrada, el hueso regenerado mostraba una superficie brillante con un aspecto vital, maduro y sangrante. La conservación de todos los bloques era evidente por el nivel óseo en contacto con la cabeza de los tornillos; la adaptación del nuevo hueso a la superficie mesial del incisivo lateral era evidente. Una alternativa de tratamiento que se desechó por su alto coste biológico fue la extracción del incisivo lateral para intentar una regeneración vertical más favorable con membrana de politetrafluoruro etileno. Por iguales motivos no se consideró la realización de una prótesis fija dentosoportada. ¿Se produjo regeneración periodontal en el incisivo lateral? Aunque el aspecto durante la reentrada era el de una regeneración periodontal completa de la dehiscencia que abarcaba mesial y vestibular de la raíz del incisivo lateral, la regeneración es un evento biológico que sólo se puede confirmar mediante análisis histológico, lo cual es irracional realizar en un caso como éste. El aspecto de la superficie radicular del incisivo lateral durante la reentrada era el de un diente con su periodonto íntegro, con unos niveles óseos óptimos a nivel vestibular y mesial donde antes no había hueso, de manera que la cortical vestibular tenía un grosor de 1,5 mm. A nivel clínico, la salud periodontal del incisivo lateral era óptima, presentando un sondaje ≤ 1 mm durante todo el tiempo de evaluación (hasta dos años y medio después de la cirugía de reentrada y un año después de la colocación de la corona definitiva). No se colocó ningún tipo de membrana sobre el
hueso medular depositado sobre la superficie radicular por la falta de predictibilidad de las mismas en este tipo de defecto. Se prefirió mantener la pureza de la técnica del encofrado utilizando solamente elementos naturales durante todo el procedimiento regenerativo, manteniendo la integridad del periostio que estaría en contacto con todo el hueso injertado. Aunque la regeneración de una dehiscencia periodontal no es en absoluto predecible y se considera un hecho anecdótico, probablemente el buen estado de salud del paciente, la ausencia de tabaquismo y una técnica quirúrgica exquisita que sólo incorporaba elementos naturales intraorales (excepto los tornillos de fijación) contribuyeron al resultado. El aspecto radiográfico un año después de colocar la corona definitiva era de hueso condensado y radiopaco alrededor de todo el implante y un espacio compatible con la anchura del ligamento periodontal a nivel mesial del incisivo lateral. Se observó también una reabsorción radicular del tercio apical a nivel del incisivo central superior derecho.
Conclusión
Dentro de las limitaciones de un caso clínico, la técnica del encofrado óseo permitió la regeneración ósea tridimensional más allá de los límites establecidos en la literatura científica (el nivel óseo interproximal de los dientes adyacentes) en la zona del incisivo central superior derecho y el tratamiento periodontal regenerativo exitoso de una dehiscencia mesial y vestibular en el incisivo lateral.
Relevancia clínica
La presencia de un alvéolo completamente infectado y destruido con pérdida del hueso interproximal de un diente adyacente es una clara contraindicación para la colocación de un implante inmediato postextracción. El protocolo de tratamiento de este tipo de casos debe empezar con la detoxificación exhaustiva del defecto y la preservación de tejidos blandos tras la extracción. La técnica del encofrado óseo adaptada a la regeneración del defecto óseo contiguo a la dehiscencia (separando ligerísimamente los bloques de la raíz denudada) y cubriendo la dehiscencia con hueso medular sin usar membrana permitió la regeneración del defecto óseo ad integrum más allá del límite establecido en la literatura científica (nivel óseo interproximal de los dientes vecinos) y de la dehiscencia periodontal.
Resumen
La regeneración ósea vertical es la situación más exigente en implantología. Si el defecto óseo está situado en el sector anterior superior, la regeneración es mucho más difícil ya que tiene connotaciones no sólo funcionales, sino también estéticas. Si ese defecto está situado contiguo a una dehiscencia radicular se presenta una situación realmente crítica por la dificultad quirúrgica y la baja predictibilidad en la regeneración no sólo del defecto óseo, sino también de la dehiscencia periodontal. El objetivo de este artículo es presentar el tratamiento regenerativo de un defecto combinado óseo y periodontal en la zona estética mediante la técnica del “encofrado” óseo.
Bibliografía
- Buser D (2009). 20 years of guided bone regeneration. En: Buser D. Decision criteria for a simultaneous GBR procedure. Chicago
Quintessence Books. 123-152. - Cosyn J, Cleymaet R, De Bruyn H (2014).
Predictors of alveolar process remodelling following ridge preservation in high-risk patients. Clinical Implant Dentistry and
Related Research. Doi: 10.111/cid. 12249. - González D, Olmos G, Cabello G (2006).
Membranas no reabsorbibles en periodoncia: Razonamiento e indicaciones de su uso. Revista de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración. 17: 11-24. - González D, Cabello G, López-Niñoles C (2013). Regeneración ósea tridimensional usando la técnica del “encofrado”. Revista de la Sociedad Española de Periodoncia y
Osteointegración 23: 41-47. - González D, Cabello G, Olmos G, López-
Niñoles C (2015). The saddle connective tissue graft: a periodontal plastic surgery technique to obtain coronal soft tissue gain on immediate implants. The International
Journal of Esthetic Dentistry. 10: 444-455. - Grunder U, Gracis S, Capella M (2005).
Influencia de las relaciones tridimensionales entre hueso e implante sobre la estética.
International Journal of Periodontics and
Restorative Dentistry 25: 113-119. - Hämmerle C, Karring T (1998). Guided
Bone Regeneration at oral implant sites.
Periodontology 2000. Implant Dentistry 17: 151-175. - Kan J, Rungcharassaeng K, Morimoto T,
Lozada J (2009). Facial connective tissue stability after connective tissue graft with single immediate tooth replacement in the esthetic zone: consecutive case report.
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 67: 40-48. - Khoury F, Khoury C (2006). Mandibular bone block grafts: Instrumentation, harvesting technique and application. Journal of
Paradontology & Implantology Orale 25: 15-34. - Khoury F Bone augmentation in Oral implantology (2010). En: Khoury F.
Mandibular bone grafts: Vertical bone grafts and 3-dimensional bone reconstructions.
Chicago, Quintessence Books. 266-290. - Roe P, Kan J, Rungcharassaeng K, Caruso
J, Zimmerman G, Mezquida J (2012).
Horizontal and vertical dimensional changes of peri-implant facial bone following immediate placement and provisionalization of maxillar anterior single implants: a 1-year cone beam computed tomography study. The International Journal of Oral and
Maxillofacial Implants 27: 393-400. - Simion M, Trisi , Piattelli A (1994). Vertical ridge augmentation using a membrane technique associated with osseointegrated implants. International Journal of
Periodontics and Restorative Dentistry 14: 496-511. - Simion M, Jovanovic S, Tinti C, Parma-
Benfenati S (2001). Long-term evaluation of osseointegrated implants inserted at the time or after vertical ridge augmentation.
A retrospective study of 123 implants with 1-5 year follow-up. Clinical Oral Implants
Research 12: 35-45. - Tinti C, Parma-Benfenati S, Polizzi G (1996).
Vertical ridge augmentation: What is the limit? International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 16: 220-229. - Tonetti M, Pini Prato P, Cortellini P (1996).
Factors affecting the healing response of intrabony defects following guided tissue regeneration and access flap surgery. Journal of Clinical Periodontology 23: 548-556.
