Vol. 45 Núm. 2 (2020) ARS MEDICA Revista de Ciencias Médicas

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ISSN 0718-1051

VOLUMEN 45 I NÚMERO 2 AÑO 2020

medicina.uc.cl

DESARROLLA NUEVAS HABILIDADES PARA SERVIR CON EXCELENCIA

CURSOS Y DIPLOMADOS 2020 PRESENCIAL / SEMIPRESENCIAL / E-LEARNING

medicina

al servicio del país

VOLUMEN 45, NÚMERO 2, AÑO 2020

EDITOR JEFE

COEDITORA

Dr. Roberto Jalil Milad, Pontificia Universidad Católica de Chile

Dra. Paola Casanello, Pontificia Universidad Católica de Chile

EDITORES NACIONALES Dr. Leopoldo Ardiles A., Laboratorio de Nefrología, Instituto de Medicina, Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile Dr. Jorge Barros Beck, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dra. Carla Benaglio, Facultad de Medicina, Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo, Chile Dr. Jorge Andrés Carvajal Cabrera, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dr. Jaime Cerda Lorca, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dr. José Chianale Bertolini, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dr. Fernando Chuecas, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile Dr. Jorge Dagnino Sepulveda, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dra. Tatiana Cevo, Clínica ISV, Clínica Ciudad del Mar, Chile Dr. Paul Harris Diez, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile

Dr. Camilo Ulloa, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dr. Arnoldo Riquelme Pérez, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dr. Juan Guillermo Rodríguez, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Chile Dra. Claudia Sáez Steeger, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dra. Paulina Taboada Rodriguez, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dr. Rodrigo Valenzuela, Departamento de Nutrición, Universidad de Chile, Santiago, Chile Dr. Gonzalo Labarca, Universidad de Concepción, Concepción, Chile Dr. Javier Pilcante, Clínica Sanatorio Alemán, Concepción, Chile Dra. Helia Morales, Académica Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Santiago, Chile. heliamorales@gmail.com Dra. Claudia Behrens, Académica Universidad Católica del Norte, Coquimbo, Chile. cbehrens@ucn.cl

Dra. Blanca Peñaloza Hidalgo, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile

EDITORES INTERNACIONALES Dr. Horacio Yulitta, Universidad de Buenos Aires, Sociedad Argentina de Investigación y Desarrollo en Educación Médica (SAIDEM), Argentina Dr. Alberto Alves de Lima, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Argentina Dra. Maria Constanza Camargo, National Cancer Institute, Estados Unidos Dra. Mildred López, Tecnológico de Monterrey, Monterrey, México

ASISTENTE EDITORIAL, LENGUAJE Y REDACCIÓN Marcela González arsmedica@uc.cl

Dr. Henry Cohen, Academia Nacional de Medicina, Montevideo, Uruguay Dr. Eliseo Eugenin, Rutgers University, New Jersey, Estados Unidos Dr. Luiz F. Onuchic, University of São Paulo, Brasil Dra. Claudia Ugarte, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú

VOLUMEN 45, NÚMERO 2, AÑO 2020

ÍNDICE EDITORIAL

Modelos epidemiológicos y la pandemia COVID-19 en Chile Canals ........................................................................................................................................................................................................................... 3 CARTAS AL EDITOR

Oportunidades educativas tras la pandemia: el tiempo es ahora Garrido & Ríos ............................................................................................................................................................................................................ 5 ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Rediseño e implementación de un curso de psicología médica desde metodología docente presencial, a una semipresencial. Curso de psicología médica en formato b-learning Vargas et al. ................................................................................................................................................................................................................ 8 Respuesta a medicamentos biológicos en pacientes con artritis reumatoide según nivel de actividad al inicio Flores & Durán .......................................................................................................................................................................................................... 14 Razonamiento clínico en kinesiología mediante aprendizaje basado en casos Contreras et al. ......................................................................................................................................................................................................... 19 CASOS CLÍNICOS

Edema facial como manifestación inicial atípica de arteritis de células gigantes: a propósito de un caso y revisión de la literatura Sabat et al. ................................................................................................................................................................................................................ 28 Metahemoglobinemia secundaria a inhalación de “poppers”: caso clínico y revisión de la literaturatura Muñoz et al. .............................................................................................................................................................................................................. 33 RESOLUCIÓN DE PROBLEMA CLÍNICO

Paciente con amputación transfemoral derecha, clavo gamma y síndrome hemimotor derecho: valoración y manejo del proceso de protetización Chiesa et al. ............................................................................................................................................................................................................... 38 INFORME ESPECIAL

Propiedades balísticas de perdigones antidisturbios “menos letales” y su relación con trauma ocular severo en Chile Reynhout ................................................................................................................................................................................................................... 46 ARTÍCULOS MEDICINA Y SOCIEDAD

Empatía y cuidado profesional: esbozos de una relación problemática Olivares ...................................................................................................................................................................................................................... 55

Editorial DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i2.1712

Modelos epidemiológicos y la pandemia COVID-19 en Chile Epidemiological models and the COVID-19 pandemic in Chile Mauricio Canals L1 Palabras clave: COVID-19, Chile, epidemiología, modelos, número reproductivo.

“Recién estamos comenzando a conocer algo, cuando somos capaces de cuantificarlo” (William Thompson, Lord Kelvin, 1824-1907) El aumento de la población, la globalización y el cambio climático han significado un cambio en la prevalencia y aparición de nuevas enfermedades infecciosas, muchas de ellas zoonóticas y transmitidas por insectos hematófagos, con cambios en los patrones espaciales y temporales de reservorios, vectores y hospederos.

Esto ha significado la emergencia y re-emergencia de numerosas enfermedades. Más del 70% de estas son zoonóticas, donde el factor más importante es la transgresión de la barrera entre especies, concepto conocido como “spillover” (Jones, 2008). Últimamente, han llamado la atención las enfermedades cuyo reservorio son los murciélagos, principalmente los frugívoros. Los murciélagos tienen al menos 76 virus de peligro potencial para el humano, entre los que destacan los virus Rabia, Marburg, Hendra, Nipah, Menangle, Tioman, Ébola y los coronavirus SARS y MERS (Callisher, 2006). Los estudios actuales muestran casi con seguridad que el virus SARS CoV-2 tiene un origen en murciélagos frugívoros (Andersen, 2020; Lam, 2020). Este nuevo “spillover” está impactando la humanidad con una gran pandemia (COVID-19) y actualmente ya cuenta con cerca de 8,5 millones de casos reportados y cerca de 460 mil fallecidos afectando todos los aspectos de la vida de la humanidad (WHO, 2019).

Una pandemia de la magnitud que ha tenido ésta, ha puesto a toda la comunidad científica mundial a trabajar en forma acelerada en todos los aspectos relacionados con el virus y su propagación.

Queremos saber su velocidad de propagación, cuándo será el peak, cuánto durará la pandemia, cuál es la eficacia de las intervenciones epidemiológicas, cuáles son los mejores indicadores para la buena toma de decisiones, qué pasará después, etc. Es en estos aspectos, en los que tiene un rol importante la modelación con una fuerte base teórica sustentada en la epidemiología.

Un ejemplo de esto es la ayuda que ha proporcionado el concepto de R0 en el caso de la pandemia COVID-19 en Chile. Derivado de los modelos epidemiológicos de compartimentos SIR (susceptibles-infectados-removidos), el concepto se concibió inicialmente como una constante característica para la transmisión de una enfermedad infecciosa que representa el número de casos nuevos que se producen en un intervalo serial (intervalo promedio entre contagio y contagio) cuando toda la población es susceptible.

Sin embargo, durante las epidemias la fracción de susceptibles es variable (q(t)) y la transmisión es afectada por las intervenciones epidemiológicas. El número reproductivo efectivo Re(t) = q(t)R(t).

Si t = to; q(t) = 1 y R(t) = Re(t) = R0 (Canals, 2017). La proporción q(t) se va reduciendo a lo largo de la epidemia en forma natural por el “efecto rebaño” (Chowell, 2009; Anderson, 2020). Pero a menos que se tenga una vacuna, es un proceso muy largo y necesariamente tendría como consecuencia gran cantidad de fallecidos y saturación de los sistemas de salud. Entonces los modelos matemáticos nos sugieren que hay que acelerar el proceso disminuyendo R(t).

Los modelos SIR muestran que R(t) se puede expresar como: R(t)= (βSo)/(γ+µ) donde β es el coeficiente de transmisión, γ es la tasa de recuperación y µ la tasa de mortalidad. Es decir, R(t) es el producto del potencial reproductivo (βSo) por la esperanza de vida infectante (1/(γ+µ)). La reducción de R0 se puede lograr aumentando la tasa de recuperación, γ, es decir encontrando un adecuado tratamiento, lo que hasta ahora no ha resultado posible. Entonces el objetivo principal de la mitigación es disminuir el coeficiente de transmisión (β). Este lo podemos descomponer en: β = b P (I/C) P(C), donde b es la tasa de contacto entre las personas, P(C), la probabilidad de contacto infectante y P(I/C) es la probabilidad que un contacto infectante resulte en una infección (Lloyd-Smith, 2009; Anderson, 2020). Las intervenciones epidemiológicas debieran ir dirigidas a la disminución de uno o más de estos tres factores (Canals, 2020).

(1) Programa de Salud Ambiental, ESP y Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

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Canals a) Probabilidad de que un contacto infectante resulte en infección (P(I/C): vacuna, uso de mascarillas, medidas de higiene personal, uso de desinfectantes, lavado de manos, etc. b) Tasa de contacto(b): medidas de inmovilidad, desagregación y distanciamiento social. c) Probabilidad de contacto infectante P(C): trazabilidad y aislamiento de infectados y contactos, cierre de colegios y universidades, cuarentenas, cordones sanitarios y cierre de fronteras.

La dinámica ecológica y evolutiva de las infecciones se desarrolla en una amplia gama de escalas temporales y espaciales, niveles de organización y con diferentes mecanismos de transmisión. Muchos factores, incluido el aumento de la resistencia a los antimicrobianos, el aumento de la conectividad humana y el comportamiento humano cambiante, elevan la prevención y el control desde un nivel local a un asunto de interés internacional. Frente a esta complejidad, los modelos matemáticos ofrecen herramientas valiosas para sintetizar información para comprender los patrones epidemiológicos y para desarrollar evidencia cuantitativa racionalizando la toma de decisiones en salud.

Referencias Andersen KG, Rambaut A, Lipkin WI, Holmes EC & Garry RF. (2020).

The proximal origin of SARS-CoV-2. Nature medicine 26, 450–452.

Anderson RM, Heesterbeek H, Klinkenberg D, Hollingsworth TD (2020). How will country-based mitigation measures influence the course of the COVID-19 epidemic? The Lancet 395, 931–934.

Canals M. (2017) Introducción a la epidemiología matemática.

Edición Sociedad Chilena de Parasitología, Santiago, Chile.

Canals M. (2020) Conceptos para una Buena toma de decisiones en la pandemia COVID-19 en Chile. Rev Chil Infectol 37, 170-172.

Callisher CH, Childs JE, Field HE, Holmes KV & Schountz T. (2006) Bats: important reservoir hosts of emerging viruses. Clin Microbiol Rev 19, 531-45.

Chowell G, Hyman J M, Bettencourt L M A & Castillo-Chávez C. (2009) Mathematical and statistical estimation approaches in epidemiology. Heidelberg. Springer.

Jones KE, Patel N G, Levy MA, Storeygard A, Balk D, Gittleman JL & Daszak, P. (2008). Global trends in emerging infectious diseases.

Nature 451, 990–993.

Lam TTY, Shum MH, Zhu HC, Tong YG, Ni XB, Liao YS, et al. (2020) Identifying SARS-CoV-2 related coronaviruses in Malayan pangolins. Nature.

Lloyd-Smith J, George D, KM Pepin, Pitzer VE, Pullian JRC, Dobson AP, et al. (2009) Epidemic dynamic at the human-animal interface.

Science 326,1362-1367.

WHO Coronavirus disease (COVID-2019) situation reports. Situation report 99.https:// Accedido en :www.who.int/emergencies/ diseases/novelcoronavirus-2019/situation-reports/ el 23 de junio de 2020.

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Carta al Editor DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i2.1676 https://doi.org/10.11565/arsmed.v45

Oportunidades educativas tras la pandemia: el tiempo es ahora Educational opportunities after the pandemic: the time is now Francisco J. Garrido Cisterna1, 2, Juvenal A. Ríos Leal3,4

Señor Editor: Ya se ha dicho en forma reiterada que esta encrucijada planetaria, la pandemia del COVID-19, se configura como la mayor crisis que la especie humana ha enfrentado en los últimos dos siglos, comparable solo con situaciones del calibre de las guerras mundiales o el cambio climático que hoy nos aqueja. No es majadero, referirse a ésta - la pandemia - como un problema multifactorial que cala en lo más hondo de las dimensiones sociales, educativas, económicas y por supuesto sanitarias de nuestras vidas. Como sistema educativo se nos impuso un obligado y vertiginoso desafío para adaptar rápidamente nuestra docencia a un formato on-line, incluyendo aquellos niveles educativos que nunca habríamos pensado en impartir completamente a distancia, como la educación parvularia, básica y media. En lo que respecta a la transformación digital de la educación superior y en especial, la formación de los profesionales de la salud, nos permitimos plantear algunas reflexiones sobre la implementación de la modalidad de aprendizaje on-line, que se extraen de las lecciones aprendidas de escuelas de Medicina de otros sectores del globo que, al poco andar de la crisis, generosamente ya han compartido a la comunidad médica mundial.

Conceptualmente, la educación en línea se define como el uso de Internet con fines educativos. Es una modalidad de enseñanza-aprendizaje que aspira a ser flexible, atractiva y centrada en el estudiante, fomentando la colaboración, comunicación e interacción entre los integrantes de la comunidad de aprendizaje (estudiantes, tutores y docentes) con el contenido. Por lo tanto, es más que un repositorio de recursos que el docente dispone para ser revisados por los estudiantes durante un determinado período de tiempo (Ellaway & Masters, 2008). Los recursos digitales se organizan en entornos educativos virtuales y deben ser considerados un medio para el aprendizaje y no un fin en sí mismo: lecturas,

presentaciones, videoconferencias, blogs, wikis, redes sociales, foros, podcast, portafolios, juegos, simulaciones, entre otras. Asimismo, existe un continuo entre una modalidad completamente presencial hasta los cursos en línea, pasando por una estrategia intermedia conocida como blended o híbrida, que combina ambas modalidades, procurando que gran parte del contenido teórico se aborde a distancia y los encuentros presenciales se reserven para aquellas experiencias de aprendizaje que requieran una interacción cara a cara, como son las actividades clínicas, visitas a terreno, seminarios de razonamiento clínico, laboratorios, sesiones de simulación clínica, entre otros.

La modalidad online ofrece múltiples ventajas para la formación de los profesionales de la salud, como la promoción de un aprendizaje autodirigido, a través de entornos de aprendizaje flexibles con disponibilidad permanente, además de involucrar a los estudiantes en una comunidad de aprendizaje colaborativo (Lewis et al., 2014). La tecnología está revolucionando la medicina, sin embargo, la manera de formar profesionales de la salud no ha cambiado al ritmo de los tiempos. Es cierto que la medicina clínica se aprende en el ambiente clínico y el encuentro con el paciente es muy valioso como experiencia educacional, pero hemos sido ineficientes como educadores en la gestión del tiempo y de los recursos humanos. Los recursos en línea se pueden utilizar para preparación de experiencias clínicas eficientes y de alto impacto educacional (Wilkinson, 2012).

En este contexto de pandemia, donde el diseño e implementación de la docencia virtual ha debido realizarse con premura y no exento de problemas, ha resultado fundamental aprehender las lecciones de los otros países. En este sentido, un grupo de educadores médicos de los Emiratos Árabes plantea algunas recomendaciones para su adopción en un contexto de urgencias, con el objeto de

(1) Departamento de Radiología y Diagnóstico por Imágenes, División de Imágenes, Laboratorios y Patología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

(2) Centro de Educación Médica y Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

(3) Programas para el Futuro, Facultad de Estudios Interdisciplinarios, Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias, Universidad Mayor, Chile.

(4) Escuela de Medicina, Facultad de Medicina y Ciencia, Universidad San Sebastián, Chile.

Autor de correspondencia: fjgarridoc@uc.cl

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Garrido & Ríos sobrellevar con éxito el intempestivo cambio en la modalidad de aprendizaje en estos tiempos, las cuales son: (i) establecer un sentido de urgencia, que es crucial para el manejo del cambio, (ii) establecer un grupo de trabajo al interior de la facultad que lidere la transición de modalidad de aprendizaje presencial a online, (iii) realizar un análisis de necesidades de docentes y estudiantes (competencias digitales, recursos y equipamientos, entre otros), (iv) establecer y comunicar un plan de trabajo a la comunidad universitaria, (v) capacitar a los docentes en los roles del profesor virtual: pedagógico, administrador, social y técnico, (vi) consensuar los contenidos curriculares, decidiendo que se puede enseñar ahora, que se agrega, omite o pospone, (vii) establecer las estrategias de entrega de los contenidos (sincrónico o asincrónico), (viii) manejar el estrés de los estudiantes, tanto por la modalidad de aprendizaje como por la situación de emergencia sanitaria y sus repercusiones personales y/o familiares, (ix) promover la motivación y compromiso de los estudiantes, (x) planificar la evaluación de los aprendizajes, (xi) anticipar los potenciales problemas y estrategias de solución (problemas de conectividad, inestabilidad de las plataformas de comunicación, dificultades de docentes en particular, entre otros) y (xii) monitorizar y evaluar la implementación de la educación virtual y su mejora continua (Taha et al., 2020).

En este escenario de contingencia es el ciclo clínico el que se ve proporcionalmente más afectado, dado principalmente por su intrínseca manera de aprender basado en la interacción con los pacientes en el contexto clínico real. Entre las razones que se plantean para explicar el detrimento de la docencia clínica está la escasez de tiempo docente de los clínicos que participan directamente de la atención de los pacientes en la pandemia y la definitiva suspensión de las actividades asistenciales de los cursos clínicos de pregrado en los hospitales del mundo. Ante estas dificultades, surgen las siguientes preguntas e ideas para compensar con éxito la formación clínica; (i) promover una sensación de nueva normalidad al interior de los grupos internado, motivados por un tutor con dotes de liderazgo, (ii) implementar resolución de casos clínicos en sesiones virtuales, (iii) utilizar al máximo las herramientas digitales en salud, más allá de la sola telemedicina, (iv) entrenar el monitoreo de signos vitales y otro parámetros biomédicos de los pacientes, a través de la “internet de la cosas” y (v) dar cumplimiento riguroso a todos los estándares bioéticos que exige el contexto de salud digital con estudiantes supervisados (Rose, 2020).

La implementación de la docencia virtual implica múltiples desafíos, tanto para los docentes como para los estudiantes. Por una parte, se requiere docentes capacitados en la planificación, diseño, implementación y evaluación en entornos educativos virtuales. Esto implica romper la tentación de realizar la misma clase presencial

en una plataforma virtual. La modificación del plan del curso de manera creativa permitirá utilizar lo mejor de las herramientas digitales para promover aprendizaje profundos, colaborativos y significativos. Dado lo anterior, es un imperativo la incorporación de estas temáticas en los programas de formación de los futuros educadores de las profesiones de la salud: diseño instruccional, creación de recursos digitales, evaluación en entornos virtuales, feedback efectivo, entre otros. En la otra vereda, los estudiantes que cursan asignaturas con un componente virtual importante requieren desarrollar la capacidad de autorregulación y manejo efectivo del tiempo de trabajo, con el propósito de administrar adecuadamente su propio proceso de aprendizaje, y de integridad académica, sobre todo en los procesos de evaluación y generación de los productos que servirán como evidencias de su aprendizaje.

La pandemia por el COVID-19 impulsó una transformación digital de la educación en todos sus niveles, para la cual probablemente no estábamos preparados, pero que intuíamos, debía haberse dado hace mucho tiempo en educación superior. Qué duda cabe que, dentro de las barreras de implementación de esta modalidad educativa, el fantasma de la inequidad que arrastra nuestro sistema educativo hace varios años es un factor gravitante que aquí nuevamente se hace presente y de manera muy dolorosa, situaciones como el alto porcentaje de hogares sin conexión a internet y disponibilidad de computadores para alumnos de sectores vulnerables, sobre todo en lugares apartados y rurales, son situaciones que deberemos corregir en el más breve plazo. Es cierto que no es posible concebir un currículo completamente online, sobretodo en la formación de pregrado, sin embargo, podemos incorporar las buenas prácticas aprendidas durante este período, para implementarlas en nuestra docencia del día después de superar la pandemia. Así, habrá sido un virus que, entre otras cosas, catalizó la revolución de la educación, logrando una docencia acorde a los tiempos, centrada en el estudiante y apoyada en los recursos digitales, sin olvidar que el propósito final de todo nuestro quehacer es la formación de personas que estarán al servicio de la salud de la población.

Cordialmente, Francisco J. Garrido Cisterna Juvenal A. Ríos Leal Palabras clave: educación médica; aprendizaje en línea; transformación digital; COVID-19.

Keywords: medical education; online learning; digital transformation; COVID-19.

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Garrido & Ríos Referencias Ellaway R & Masters K. (2008). AMEE Guide 32: E-Learning in medical education. Part 1: Learning, teaching and assessment. Medical Teacher 30,455-473.

Lewis KO, Cidon MJ, Seto TL, Chen H & Mahan JD. (2014). Leveraging e-learning in medical education. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care 44,150-163.

Rose S. (2020). Medical Student Education in the Time of COVID-19.

JAMA 323, 2131-2132 Taha MH, Abdalla ME, Wadi M & Khalafalla H. (2020). Curriculum delivery in Medical Education during an emergency: A guide based on the responses to the COVID-19 pandemic. MedEdPublish 9,69.

Wilkinson D. (2012). The future of medical education: all about being connected. The Ochsner Journal 12:300–301.

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Artículo de investigación DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i2.1624

Rediseño e implementación de un curso de psicología médica desde metodología docente presencial, a una semipresencial. Curso de psicología médica en formato b-learning Redesign and implementation of a medical psychology course from face to face to blended learning methodology Bryan Vargas Gajardo1, Vicente Gonzalez Isla1, Constanza Orozco Soto1, José Pinedo Palacios2, Jaime Santander Toro2.

Resumen Introducción: el curso mínimo de psicología médica tiene como propósito introducir y sensibilizar a los estudiantes en temas psicológicos básicos relevantes para la comprensión y desarrollo del ejercicio de la medicina. Entre las últimas evaluaciones de estudiantes de la Pontificia Universidad Católica, destacan comentarios negativos sobre las extensas jornadas de clases y la poca flexibilidad en la entrega de material de estudio. Métodos: se propuso implementar una metodología de clases b-learning, permitiendo al estudiante auto gestionar su tiempo y recibir los contenidos a distancia. Se evaluó posteriormente la aceptación de la nueva metodología a través de encuestas de satisfacción y se evaluó comparativamente el efecto de metodología en las calificaciones del alumnado. Resultados: se obtuvo resultados favorables con un promedio global al curso de 6,23 ± 0,67 para el año 2016 y 6,38 ± 0,49 para el 2017, y específicamente para la metodología b-learning de 6,03 ± 0,97 para el 2016, y para el 2017 6,41 ± 0,63. Conclusión: Se concluye que la modalidad de b-learning es una metodología de aprendizaje valorada positivamente por los alumnos con repercusión favorable en sus resultados académicos.

Palabras clave: b-learning; clases online; medios audiovisuales; educación médica.

Abstract Introduction: the minimum course of Medical Psychology aims to introduce and to make students aware of psychological issues relevant to the understanding and development of the medical practice. Between the last evaluations made by students before 2016, negative comments about the extensive class schedules stand out. Methods: It was proposed to implement a b-learning class methodology, allowing the student to self-manage their time and receive the contents remotely. We evaluated the acceptance of the new methodology through satisfaction surveys, and we evaluated the effect of this methodology on the student’s qualifications. Results: favorable results were obtained with a global average to the course of 6.23 ± 0.67 for the year 2016 and 6.38 ± 0.49 for 2017, and specifically for the b-learning methodology, 6.03 ± 0.97 for 2016 and 6.41 ± 0.63 for 2017. Conclusion: We conclude that the b-learning modality is a learning methodology valued positively by the students with a positive increase in their academic results.

Keywords: instructional design; b-learning; online courses; audiovisual media; medical education Fecha de envío: 28 de abril de 2020 - Fecha de aceptación: 11 de junio de 2020

Introducción El término de psicología médica fue acuñado hacia la mitad del siglo XIX, en un momento histórico en que la perspectiva humanística estaba integralmente ligada a los principios científicos,

perspectiva que se ha ido adaptado a los tiempos presentes donde el quehacer científico ha cobrado más relevancia en detrimento de las consideraciones humanísticas (Rossmanith, 1990).

(1) Pontificia Universidad Católica de Chile.

(2) Departamento de Psiquiatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Autor de correspondencia: bcvargas@uc.cl

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Vargas et al.

Un estudio publicado el año 2012 en Chile reveló que un 83,3% de las escuelas de medicina del país incorporan en su plan de estudios un ramo orientado a la psicología médica. Esto demuestra la importancia adjudicada a esta disciplina en la formación de médicos generales, disciplina que entrega, dadas sus características, herramientas indispensables para el quehacer médico diario (Santander et al., 2012) Tomando en cuenta la necesidad de que el estudiante de medicina pueda administrar mejor sus tiempos de estudio y de tener más acceso a fuentes de aprendizaje, y dadas las frecuentes evaluaciones negativas hacia el curso referidas casi exclusivamente a la extensión del mismo en formato presencial, se propuso rediseñar el curso de psicología médica desde un modalidad presencial tradicional, a una modalidad semipresencial blended learning o, en adelante, b-learning, que considera clases online. Lo denominado e-learning o aprendizaje mediado por recursos electrónicos y redes) y talleres presenciales, buscando seguir con la tendencia mundial en la búsqueda de metodologías de aprendizaje que optimicen el tiempo de estudio; siendo una de las más novedosas y con mayor potencial de expansión el aprendizaje en línea (Knutson et al., 2006; Reinoso et al., 2012). El siguiente estudio propone evaluar el impacto desde el punto de vista de resultados académicos y percepción del alumnado ante el rediseño descrito hacia una modalidad semipresencial.

En general, b-learning se define como la combinación de clases en modalidad online (utilizando recursos tecnológicos) y encuentros presenciales de diversa naturaleza, favoreciendo un acercamiento flexible a la educación, beneficiándose en entregar contenido multimedia y presencial para mejorar los resultados del aprendizaje y abaratar costos de infraestructura y aplicación. Es decir, se trata de un modelo ecléctico compuesto por instrucción presencial y funcionalidades del aprendizaje electrónico o e-learning, cuya finalidad es potenciar las fortalezas y disminuir las limitaciones de ambas modalidades. Este modelo permite permanecer menos

estudios de caso, juegos de rol y las grabaciones de vídeo y audio en un intento por hacerlas más atractivas y reforzar el proceso de aprendizaje (Brodsky, 2003; Bartolomé, 2004).

Este tipo de técnicas, se ha visto, cuenta con importantes resultados académicos en términos de calificaciones y logro de objetivos curriculares, validados en diferentes escenarios y con experiencias en asignaturas diversas como semiología médica en Chile (Gonzalez et al., 2015) para estudiantes de medicina, Anatomía Humana para estudiantes de primer año de medicina en Brasil (Pereira et al., 2007), enseñanza del inglés en niños de primaria en Palestina (Keshta et al., 2013) e incluso, cursos de entrenamiento de Anestesia para residentes de primer año en Francia (Marchalot et al., 2018).

El diseño de cualquier curso de b-learning no sigue una receta única, sino que debe realizarse de acuerdo al enfoque, que puede basarse en: a. Habilidades: combina el aprendizaje a paso propio: clases online, documentos, libros, etc., con apoyo al aprendiz por medio de interacciones con el tutor a través de foros, e mail o sesiones presenciales guiadas. b. Actitudes: se aproxima al aprendizaje combinando sesiones presenciales y laboratorios de aprendizaje guiados por el instructor, con discusiones facilitadas por la tecnología como foros o aulas virtuales c. Competencias: Se aproxima al aprendizaje combinando tutorías basadas en la tecnología y en el “aprender haciendo” junto a expertos.

En este rediseño particular, los contenidos fueron entregados a través de clases en formato e-learning (profesor en cámara y otros medios audiovisuales), y se incluyeron encuentros presenciales para desarrollar otras competencias y profundizar lo estudiado previamente; como se ve, se prefirió un enfoque basado en Habilidades, modelo que se decidió considerando combinando la presencia de:

tiempo en el aula, propicia un potencial ahorro de espacios físicos e incrementa la participación de los estudiantes como responsables de su propio aprendizaje entre otros beneficios (Redi-Young, 2003).

Este “aprendizaje mezclado” sigue una tendencia con una marcada raíz procedente del campo de la psicología escolar en la que destaca el término “aprendizaje” como continuo que no se limita al tiempo en el aula, y que favorece estrategias activas, autónomas e independientes en el avance del aprendizaje, algo que tampoco es nuevo; las clases tradicionales de las últimas décadas han estado combinando laos encuentro magistrales con los ejercicios, los

a. Estudiante de medicina: y su manifiesta necesidad de manejar sus tiempos de aprendizaje b. Clases online, cuyo formato será detallado en el cuerpo de este artículo. c. Encuentros cara a cara guiados por el tutor, a modo de conversatorios periódicos para aclarar dudas y realizar talleres con “pacientes simulados” donde los alumnos pudieran poner en práctica las premisas y conocimientos tratados en las clases online.

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Vargas et al.

La repercusión esperada de esta modalidad consistía en favorecer en el alumnado su autonomía, el manejo responsable de los tiempos y el autoaprendizaje (Adkins, 2007), considerando además que los mismos estudiantes tienen una percepción positiva sobre la realización de cursos semipresenciales (Rosales et al., 2014) y que las experiencias en otros centros latinoamericanos ha demostrado impacto estadísticamente significativo en datos duros de aprendizaje (Espinoza et al., 2016).

Materiales y Métodos Implementación del curso En primer lugar, la implementación del curso se dividió en una fase de diseño, en la cual se creó el programa del curso completamente orientado en un formato b-learning. Para ello, se revisó el programa del curso tradicional (objetivos y contenidos), y se definieron las clases que serían adaptadas al formato online, y las que se realizarían en modalidad presencial; con lo cual se tendría un curso completo en formato b-learning. A continuación, tanto para las clases en formato online como las presenciales, se definieron los recursos pedagógicos necesarios que permitirían entregar los contenidos y lograr los objetivos de aprendizaje. Luego, se redactó el libreto para las clases online. Terminado el diseño y el libreto, se procedió a grabar cada una de las clases y seleccionar los recursos audiovisuales para armar la presentación final en la fase de producción.

Para la fase de grabación y edición de medios audiovisuales, se contó con un equipo de 5 estudiantes expertos en tecnología multimedial. Se elaboraron, entonces, un total de 12 clases en formato online para los temas: procesos afectivos, procesos cognitivos, neurobiología de procesos afectivos y cognitivos, psicología y medicina evolucionaria, influencia de la personalidad en la práctica médica, ciclo vital y duelo, identidad, vocación y profesionalismo, modelos de cambio y determinantes sociales de la salud.

Se utilizó la plataforma Articulate (Schwartz, 2016) para la realización de dichas clases, con un formato estándar para cada presentación que incluía un video del profesor del curso dictando la clase, la presentación de los contenidos y, en caso de que ameritara, un video extraído de fuentes diversas (series de TV, películas, cultura popular) para reforzar, ejemplificar o proponer un análisis. Estos espacios fueron llamados “cápsulas”.

Las clases, intentado de la manera más efectiva emular una clase lectiva real (aunque, en este caso, asincrónica) constaban de una presentación estándar y de un pequeño video al costado inferior de la pantalla, donde aparece el profesor dictando el material instruccional que se va desplegando y cuyo avance puede pasar,

retroceder o avanzar el alumno acorde a sus necesidades. Dichas clases eran subidas a la plataforma web oficial del curso de acuerdo a un calendario previamente diseñado y duraban en promedio 1 semana para poder ser revisadas por el alumnado, con una duración de entre 1 a 3 horas (promedio 1,7 horas cronológicas) por sesión completa, acorde a lo exigido en el currículum del alumno de medicina.

Evaluación del curso Para evaluar los contenidos entregados se sometió a los alumnos a cuestionarios online, con preguntas de desarrollo que contemplaban análisis crítico, definición de conceptos, discusión de casos, etc., que fueron subidas a la plataforma web del curso a primera hora del día calendarizado para dicha evaluación, dándose un plazo de 1 hora para su realización.

Impacto de la intervención Para medir el impacto de la implementación de la modalidad b-learning, al término de la primera y segunda cohorte en que se impartió el curso rediseñado de psicología médica, se aplicó un cuestionario de satisfacción con la experiencia. En esta encuesta se evaluó la metodología del curso, las clases online (formato e-learning) y los medios audiovisuales (profesor en cámara, cápsulas de videos, etc); el alumno debía determinar su grado de acuerdo, siendo 1 muy en desacuerdo y 4 muy de acuerdo. Además, se solicitó calificar tanto la metodología y el curso globalmente con una nota de 1 a 7. Se realizó posteriormente un análisis de validez de contenido, muestreo y constructo mediante un análisis factorial exploratorio con rotación Varimax. Se seleccionó a los factores de acuerdo al criterio de Kaiser-Guttman, que incluye a aquellos con eigenvalue >1 (Buja & Eyuboglu, 1992). Se utilizó, además, el criterio de Cattell (Cattell, 1966) estableciendo el punto de inflexión en el gráfico de sedimentación como valor de corte, considerando todos los factores sobre el mismo. Se midió además la fiabilidad de los resultados de la encuesta, en base al análisis de consistencia con alfa de Cronbach, considerando como buena consistencia un resultado superior a 0,8 (Cronbach, 1951). Además, se aplicó la encuesta tradicional de evaluación de cursos, que se realiza en base a recomendaciones del Centro de Educación Médica de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Resultados Para validar la encuesta de satisfacción el año 2016, se realizó un análisis factorial en el que destaca una estructura con 2 factores, de acuerdo al criterio de Kaiser-Guttman. El primer factor (que

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Vargas et al. incluye las preguntas 1A, 3A, 1B, 2B, 3B, 4B y 5B) dio cuenta de un 50,6% de la varianza, mientras que el conjunto de éste y el segundo factor (que contiene la pregunta 2A), explican el 65,9% de la varianza total.

Se evaluó además la consistencia de la encuesta, mediante el alfa de Cronbach, que resultó en 0,84 incluyendo todas las preguntas y 0,87 excluyendo la pregunta 3A. Cabe destacar que ambos resultados dan cuenta de una buena consistencia. Se sometió a la encuesta del 2017 al mismo análisis.

Para el 2017, el análisis resulta en una estructura de 2 factores, con un primer factor que incluye preguntas (1A, 3A, 1B, 2B, 3B, 4B y 5B) y un segundo factor (con la pregunta 2A), explicando 45,7% y 14,6% de la varianza total respectivamente, sumando entre ambos un 60,3%. El valor del alfa de Cronbach fue de 0,8 incluyendo todas las preguntas y 0,833 al excluir la pregunta 3A. El total de los alumnos que realizaron el curso en el periodo 20142017 fue de 591, de los cuales 112 lo cursaron el año 2014, 244 el año 2015 (año en que cursaron paralelamente 2 generaciones la asignatura), 112 el 2016 y 123 el 2017. Del total de los alumnos la encuesta de satisfacción fue contestada por 107 alumnos el año 2014, 124 en el curso de primer año el 2015 y 115 en el curso de segundo año, 81 el 2016 y 113 el 2017.

Respecto a la encuesta específica para el curso de psicología médica, tanto en los años 2016 y 2017, todas las aseveraciones tuvieron un alto grado de acuerdo (entre 2,91 y 3,77 el 2016, y entre 3,11 y 3,82 el 2017). Los resultados para ambos periodos se muestran en la tabla 2.

Las aseveraciones con mayor grado de acuerdo fueron “El apoyo de cápsulas de ejemplos tomados del cine, televisión y documentales, fue un buen apoyo para comprender de mejor manera los contenidos” y “La utilidad de la metodología para manejar sus tiempos de estudio”.

Las aseveraciones con menor grado de acuerdo fueron “Me resultó fácil acostumbrar a esta modalidad de aprendizaje semipresencial” para ambos años.

La calificación promedio global del curso para el año 2016 fue de 6,23 ± 0,67 y 6,38 ± 0,49 para el 2017, mientras que el promedio para b-learning fue de 6,03 ± 0,97 para el 2016, y para el 2017 6,41± 0,63.

Además, se obtuvo los resultados de la tradicional encuesta realizada por el Departamento de Educación Médica de la facultad, en donde se califica al curso de forma global, esto permite tener una estimación respecto a la opinión pre y post implementación del curso rediseñado, los resultados se muestran en la tabla 3.

Tabla 1: Preguntas de encuesta de satisfacción y respuestas por grados de acuerdo.

Con respecto a las clases videadas: Malo (1), regular (2), bueno (3), muy bueno (4) 1A: Las clases videadas con profesor en cámara y apoyo con PPT sincronizado, me pareció un recurso: 2A: El apoyo de cápsulas de ejemplos tomados del cine, televisión y documentales, fue un buen apoyo para comprender de mejor manera los contenidos: 3A: En general, la entrega de contenidos a través de clases e-learning (on line, a distancia) me pareció una metodología: Con respecto a tu impresión global del curso, la metodología b-learning (semipresencial) de este curso de Psicología Médica, me pareció una buena alternativa para: Muy en desacuerdo (1), en desacuerdo (2), de acuerdo (3), muy de acuerdo (4) 1B: Manejar mis propios tiempos de aprendizaje 2B: Acceder a los contenidos de acuerdo a mis intereses y motivaciones 3B: La metodología b-learning (semipresencial) es una ventaja sobre las metodologías presenciales tradicionales 4B: La mezcla de clases on-line, encuentros presenciales, tutorías a distancia y trabajos de aprendizaje para la casa me pareció adecuada 5B: Me resultó difícil acostumbrarme a esta modalidad de aprendizaje semipresencial Tabla 2: Aseveraciones en encuesta de satisfacción (grados de acuerdo de 1 a 4), y calificación al curso y metodología de 1 a 7.

Preguntas encuesta de satisfacción Promedios ± DS (grados de acuerdo de 1 a 4) (2016)

Promedios ± DS (2017)

Las clases videadas con profesor en cámara y apoyo con PPT sincronizado, me pareció un recurso:

3,25±0,92

3,38±0,64

El apoyo de cápsulas de ejemplos tomados del cine, televisión y documentales, fue un buen apoyo para comprender de mejor manera los contenidos:

3.77±0,55

3.82±0,48

En general, la entrega de contenidos a través de clases e-learning (on line, a distancia) me pareció una metodología:

3.17±0,88

3,14±0,87

3.47±0,82

3.43±0,69

3.46±0,84

3.38±0,72

3.15±0,88

3.23±0,83

3,21±0,9

3,36±0,79

2,91±1,10

3.11±1,07

¿Qué nota global le pondría a este curso? (contenidos y aprendizaje):

6,23±0,67

6,38±0,49

¿Qué nota global le pondría a este curso? (metodología b-learning):

6,03±0,97

6,41±0,63

La metodología b-learning permitió mejorar mis propios tiempos de aprendizaje: Acceder a los contenidos de acuerdo a mis intereses y motivaciones La metodología b-learning (semipresencial) es una ventaja sobre las metodologías presenciales tradicionales: La mezcla de clases on-line, encuentros presenciales, tutorías a distancia y trabajos de aprendizaje para la casa me pareció adecuada Me resultó fácil acostumbrarme a esta modalidad de aprendizaje semipresencial: Calificación de 1 a 7

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Vargas et al.

Tabla 3: Nota global curso pre y post implementación.

Año

Promedios ± DS

2014

6,1 ± 0,76

2015 – 1º año

5,87 ± 0,95

2015 – 2º año

5,74 ± 1,29

2017

6,48 ± 0,67

Discusión La realización del curso de psicología médica en formato b-learning tuvo resultados prometedores para la educación médica. La evaluación general de los alumnos respecto al curso de psicología manifestó importantes avances, viéndose reflejado en las respuestas a la encuesta aplicada, validada mediante los métodos estadísticos previamente descritos.

Dentro de los resultados del cuestionario, cabe destacar como las dos afirmaciones con mayor acuerdo aquellas referidas a la utilización de elementos audiovisuales extra que “reforzaran los contenidos” y a la oportunidad de “autoadministrar los tiempos de aprendizaje”. Además, a través de la evaluación aplicada por el Centro de Educación Médica, se observa una mejor calificación global del curso el año 2017 (b-learning) versus 2014-2015 (presencial); considerando que los contenidos se mantuvieron constantes inter-generacionalmente, se le puede atribuir a la modalidad semipresencial, que incluye clases formato online y encuentros presenciales a modo de reforzamiento y profundización, esta mejora académica. Resulta interesante el valor que le da el estudiante a la inclusión de material que le resulte llamativo y familiar en el proceso de aprendizaje. De igual modo, se resalta el gran valor que el estudiante le asigna a la flexibilidad horaria y a la capacidad de distribuir su tiempo libre, lo que parece ser clave tanto en la propuesta de la nueva malla curricular como en el proceso de adaptación de un estudiante en transición a la vida universitaria. Esto da paso para una nueva configuración de la interacción docente alumno, donde principalmente se constituye por un espacio de resolución de dudas y no meramente lectivo, permitiendo que el alumno gaste menos tiempo en la sala de clase sin que esto perjudique la entrega de contenidos mínimos.

Se podría pensar que en la histórica mala evaluación del curso subyace más bien falta de interés y relevancia del alumnado para con esta asignatura como principal causa. Si bien, podría considerarse un argumento válido, este, finalmente, contribuye a sostener aún más la necesidad de optimizar la forma en que los contendidos menos valorados por el alumnado son entregados, de manera que resulte eficiente tanto para ellos como para la misma institución, y se logren los objetivos de aprendizaje en común. De todas maneras,

en contra de dicho argumento, se podrían esgrimir contestaciones de naturaleza igual de subjetivas, pero en base a nuestro estudio, al haber mantenido la cantidad y calidad de contenidos y sin haber diferencias sustanciales en las calificaciones –punto verdaderamente esencial en la apreciación del estudiante de medicina-, se le puede atribuir con bastante seguridad la mejoría en la percepción al medio en el que se desarrolla el curso. Sin embargo, no es objetivo de este estudio entrar en cavilaciones subjetivas sobre este punto.

Cabe mencionar que durante la realización de las evaluaciones online se pesquisaron casos aislados de comportamientos irregulares por parte de los alumnos referidos a copia flagrante y evidente de contenidos; queda abierto al debate sobre la madurez, capacidad e integridad de un alumno de primer año de medicina para realizar este tipo de actividades formales, pudiendo a su vez tratarse de casos puntuales ya que, evidentemente, no fue la tónica del curso.

Nos parece bastante evidente que la integración de material multimedia: videos, textos, imágenes, audio, y la ubiquidad del proceso educativo son características que solo reciamente han podido aprovecharse en pos del desarrollo de modelos educativos más vinculantes y holísticos. Lo que presupone oportunidades, pero también desafíos. Datos relativamente recientes de la Unión Europea muestran que entre el 50 al 80% de los estudiantes en dichos países nunca han usado textos digitales, softwares de ejercicios, podcast, juego de simulación, esto sumado además a la reticencia de los profesores a nivel al menos primario y secundario de ser capaces de utilizar eficientemente estos elementos (Iiyoshi et al., 2016.); pero en una población estudiantil que ha creciendo rápidamente, se hace imprescindible adaptar los métodos tradicionales de aprendizaje o al menos ofrecer un mix cara a cara y online, al modo del consabido b-learning. Este desafío también es un desafío para los científicos y expertos en educación, puesto que hay relativamente poco conocimiento sobre cómo usar las redes sociales y los elementos tecnológicos para desarrollar una educación más significativa, efectiva y atractiva, versus el amplísimo conocimiento respecto a las potencialidades de la tecnología como canal de entretención y esparcimiento.

Se reconocen algunas dificultades en la enseñanza de la psicología aun en procesos semipresenciales, dificultades ya enunciadas por Benbassat et al, (2003), en torno a tres puntos esenciales: a) la necesidad priorizar los objetivos de aprendizaje de acuerdo con competencias clínicas; b) la importancia del currículo integración siguiendo el modelo biopsicosocial y c) la necesidad de maestros entrenados en la aplicación de ciencias del comportamiento dentro de la práctica médica. La dificultad de los estudiantes en aceptar estas disciplinas eventualmente está justificada por la

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Vargas et al. ausencia de pautas en la mayoría de las escuelas de medicina.

Por lo tanto, se requiere un esfuerzo para aumentar la cantidad y calidad de la enseñanza de habilidades sociales en la educación y formación de médico (Isaac & Rief, 2009). También es necesario cambiar la cultura médica, teniendo en cuenta las diversas facetas y normativas carácter de los paradigmas sobre la salud, la enfermedad y la salud practicar, o al menos ganar la capacidad de cuestionar estos paradigmas y desarrollar pensamiento crítico (Wong G, 2013).

Fuentes de financiamiento Departamento de Psiquiatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Vicerrectoría académica, a través de proyecto FONDEDOC 2016, Pontificia Unviersidad Católica de Chile.

Contribuciones y conflictos declarados por los autores Los autores declaramos no tener conflictos de interés.

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Artículo de Investigación DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i2.1673

Respuesta a medicamentos biológicos en pacientes con artritis reumatoide según nivel de actividad al inicio Response to biological agents in patients with rheumatoid arthritis according to disease activity state at the beginning of treatment Javiera Flores1, Josefina Durán2 Resumen Introducción: la Ley Ricarte Soto (LRS) permite a pacientes con artritis reumatoide refractaria acceder a medicamentos biológicos. Sin embargo con esta regulación los pacientes inician éstos con actividad alta de enfermedad por un período prolongado, luego de recibir al menos 3 fármacos sintéticos. Previo a la implementación de esta ley no era necesario cumplir estos requisitos. Objetivos: comparar la respuesta a tratamiento lograda con el uso de medicamentos biológicos según niveles de actividad al inicio mediante la comparación de pacientes con biológicos antes y después de la LRS. Métodos: tomando datos del Programa de atención de pacientes con artritis reumatoide de la Red de Salud UC-Christus se compraró grupos de pacientes que accedieron a biológicos pre y post implementación de la LRS. Se analizó el cambio en DAS28 y la categorización de actividad de enfermedad según DAS28. Se realizó una regresión lineal evaluando edad, seropositividad y DAS28 pre tratamiento. Resultados: se encontró una diferencia significativa en el cambio de DAS28 a los 6 meses de tratamiento (p=0,02) y en la regresión solo con el DAS28 pre tratamiento (p=0,00). Dentro del grupo de pacientes que requirió cambio de biológico, los pacientes post ley iniciaron la terapia más activos y presentaban mayor persistencia de actividad severa a los 6 meses de tratamiento (11% vs 25%). Conclusiones: si bien el nivel de actividad al inicio no influyó en la respuesta a los 6 meses de tratamiento, si influyó en la persistencia de actividad severa en quienes requirieron cambio de biológico.

Palabras clave: artritis reumatoide; inducción de remisión; terapias farmacológicas; agentes antireumáticos; inmunosupresores; medicamentos biológicos Abstract Introduction: Chilean regulations (Ley Ricarte Soto (RS) allow patients with refractory rheumatoid arthritis to have access to biological agents, but because of the requirements of the law, they spend a long period with active disease. Objectives: To compare the effectiveness of treatment with biological agents according to baseline disease activity by comparing subjects initiating biologics previous to and after ley RS. Methods: Using data from the rheumatoid arthritis clinic at Red Salud UC-Christus, we compared groups of patients who had access to biological agents before and after the implementation of the RS law. Change in DAS 28 was analyzed as well as disease activity categories according to DAS 28. We performed linear regression evaluating age, seropositivity, and baseline DAS28. Results: We found a significant difference in the DAS28 score delta at six months of treatment (p=0.02). In linear statistically significant association in the treatment response with the pre-treatment DAS28 (p=0.00), but in the group of patients that required more than one biological agent, the post-LRS group had a higher pre-treatment DAS28 and a higher rate of high disease activity (11% vs. 25%) after six months of treatment. Discussion: Although the baseline disease activity level did not influence the final response to treatment, it had an impact on the persistence of severe activity in patients that required more than one biologic agent.

Keywords: rheumatoid arthritis; remission induction; drug therapy; antirheumatic agents; immunosuppressive agents; biological agents Fecha de envío: 7 de abril de 2020 - Fecha de aceptación: 18 de junio de 2020

(1) Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile (2) Departamento de Reumatología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Autor de correspondencia: jgduran@uc.cl

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Flores & Durán Introducción

Materiales y métodos

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica que produce característicamente sinovitis. La prevalencia en Chile es 0,6% (Durán et al., 2019). Genera una alta carga de enfermedad, estimándose que a los 10 años de evolución un 30% de los pacientes tendrá discapacidad severa. (Minsal, 2014).

Se tomaron datos del policlínico de AR de la Red de Salud UC-CHRISTUS donde se registra cada 3 meses el nivel de actividad de enfermedad, mediante el uso de instrumentos creados con este fin, el DAS28 y HAQ.

Para disminuir las consecuencias de esta patología es importante el diagnóstico y tratamiento precoz. La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) y el Colegio Americano de Reumatología (ACR) proponen metotrexato como primera línea (Smolen et al., 2016; Burmester & Pope, 2017) y usar la estrategia “treat to target” (Smolen et al., 2013; Smolen et al., 2015). Ésta propone que si no se ha alcanzado remisión clínica o actividad leve en un periodo de tiempo determinado se debe aumentar terapia, lo que implica combinar fármacos antireumáticos modificadores de enfermedad (FARMES) sintéticos o añadir biológicos (Smolen et al., 2013). Si los biológicos fallan la recomendación es cambiar a otro biológico, pero no hay evidencia para decidir si debe ser uno que ocupe otro mecanismo de acción (Nam et al., 2017). Pese a que esta estrategia ha demostrado efectividad, 10-20% de los pacientes no responde adecuadamente, perpetuando la inflamación, el daño articular y sistémico (Minsal, 2016).

En Chile, el 2016 se implementó la Ley Ricarte Soto (LRS) que permite a pacientes con AR refractaria acceder a medicamentos biológicos. Los requisitos para esto son presentar actividad alta a pesar del uso de 3 FARMES, incluyendo metotrexato o leflunomida, en dosis máximas por al menos 6 meses. Sujetos con actividad moderada no pueden acceder a biológicos (Minsal 2019). Esto contrasta con los plazos recomendados en la estrategia “treat to target” en la que si persiste actividad moderada a los 3 meses de terapia se plantea escalar en tratamiento, llegando antes al uso de biológicos en sujetos refractarios.

Siguiendo las guías de la Ley RS algunos sujetos pasarán tiempos prolongados con su enfermedad muy activa, contrario a lo que recomiendan las guías de manejo (Smolen et al, 2016). Previo a la existencia de la LRS, pacientes con isapre tenían la posibilidad de acceder a biológicos según criterio médico y de esta manera se podía solicitar en etapas más precoces y en sujetos menos activos. En este estudio buscamos evaluar la respuesta a tratamiento lograda con el uso de medicamentos biológicos según distintos niveles de actividad al inicio, comparando pacientes que iniciaron biológicos previo a la LRS con aquellos que iniciaron biológicos posterior a la misma.

Se comparó el grupo con acceso a biológicos previo a la LRS con pacientes que iniciaron biológicos post LRS. Como medición de respuesta a tratamiento se midió el cambio en DAS28. A su vez se categorizó el DAS28 en remisión con DAS 28<2,6, actividad leve-moderada con valores >2,6 y < 5,1 y actividad alta con valores mayores a 5,1 (Van Riel & Renskens, 2016).

Análisis estadístico: Se usó el test T de Student para comparar la variable continua diferencia de DAS28 entre los dos grupos. Se realizó una regresión lineal para esta variable ajustándose por edad, seropositividad y DAS28 previo a tratamiento. Se aplicó test chi2 para comparar respuesta en 3 grupos de actividad definida por DAS 28.

Se describen los cambios de biológicos como números absolutos al ser pocos casos.

Se utilizó STATA versión 15 para hacer el análisis estadístico.

Resultados Se incluyeron 218 pacientes con AR que accedieron a medicamentos biológicos. 63 pacientes los iniciaron antes de la implementación de la LRS y 155 después. La edad promedio para el grupo pre ley fue 57 años y post ley 53. La seropositividad fue 83% en el grupo pre ley y 87% en el post ley. Un 58,7% de los pacientes pre ley iniciaron biológicos con actividad severa versus 94,7% en el grupo post ley.

El DAS28 promedio en los pacientes pre ley fue 4,94 y en el grupo post ley 6,01. Con respecto a la respuesta a medicamentos biológicos, luego de 6 meses de tratamiento 31,75 % de los pacientes pre ley logró remisión, 57,14% alcanzó actividad leve-moderada y 11,11% mantuvo actividad severa. Dentro de los pacientes post ley 40,6% logró remisión, 49,62% actividad leve-moderada y 9,77% mantuvo actividad severa. El DAS28 post tratamiento promedio en los pacientes pre ley fue 3,21 y en los post ley 3,09. Se utilizó la variable diferencia de DAS28 pre y post tratamiento para comparar los grupos estudiados. El cambio de DAS28 logrado luego de 6 meses de tratamiento fue 1,72 puntos en los pacientes pre ley y 2,89 puntos en los post ley, encontrándose una diferencia significativa (p= 0,02), al ajustarlo por DAS28 pre inicio de biológico, seropositividad y edad. El factor que influye en la diferencia de

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Flores & Durán DAS28 lograda es el DAS28 previo inicio de tratamiento (p=0,00).

No influyeron la seropositividad (p=0,91) ni la edad (p=0,059). No

hubo asociación significativa en la respuesta a tratamiento al iniciar biológicos en distintos niveles de actividad (p=0,49).

Tabla 1: Caracterización de pacientes Total de pacientes

218 Pre LRS n=63

Edad (años)

Post LRS n=155

57

53

Seropositividad

87,3%

83%

DAS-28 (inicio)

4,94 (s 1,36)

6,01 (s 1,07)

DAS-28 (6 meses)

3,21 (s 1,48)

3,09 (s 1,35)

58,7%

94,7%

17%

18%

Inicio tratamiento con actividad severa Uso 2º biológico (falta de respuesta) Tabla 2: Categoría final del tratamiento Total pacientes

218

Valor p

Pre LRS n=63

Post LRS n=155

1,71 (IC 95% 1,34-2,10)

2,98 (IC95% 2,65-3,13)

0,02

Remisión (6 meses)

31,7%

40,6%

0,49

Act. Leve-moderada (6 meses)

57,1%

49,6%

0,49

Act. Severa (6 meses)

11,1%

9,7%

0,49

Cambio DAS-28

Un 42,8% (n=27) en el grupo de pacientes pre ley y 18% (n=28) en el grupo post ley usaron más de un medicamento, cuyos resultados se muestran en la tabla 3. Dos pacientes en el grupo pre ley y

cuatro en el grupo post ley no fueron analizados por un registro insuficiente de datos. No se realizó análisis estadístico dado el número reducido de pacientes.

Tabla 3: Características pacientes que requirieron más de 1 biológico Total pacientes

218 Pre LRS n=63

Post LRS n=155

No respuesta

11 (40,7%)

28 (100%)

Costo o preferencia

10 (37,1%)

0

RAM o contraindicación

6 (22,2%)

0

Causas de uso de >1 fármaco

Características pacientes con 2º biológico por no respuesta 56

54

Seropositividad

Edad (años)

77%

89%

DAS-28 inicio

5,29

6,03

Respuesta a 2º biológico (remisión/ actividad leve-moderada)

88%

75%

Discusión En este estudio pudimos comparar la experiencia chilena iniciando biológicos en AR según criterio médico con el inicio de biológicos luego de un período de alta actividad y habiendo recibido mínimo 3 FARMES.

Los datos obtenidos demuestran que previo a la implementación de la ley los pacientes iniciaban biológicos con menor actividad de enfermedad. Los pacientes post ley experimentaron un mayor cambio en su puntaje puesto que iniciaron con un score más alto que los pre-ley, no obstante ambos lograron niveles de actividad

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Flores & Durán similares al comparar DAS28 promedio a los 6 meses de tratamiento, con tasas de remisión de 31,7% en el grupo pre LRS y 40,6% en el grupo post ley. Estos valores son similares a los reportados en la literatura, donde se describen tasas de remisión entre un 10 y un 60%, debido a la heterogeneidad de los estudios disponibles (Hyrich et al., 2006; Listing et al,. 2006; Schipper et al., 2012; Hmamouchi et al., 2014; Hughes et al., 2018; Hamann et al., 2019). En nuestro estudio el nivel de actividad al inicio del tratamiento no influyó en la respuesta final en cuanto al logro de remisión de la enfermedad.

Dentro de los pacientes que requirieron cambio de biológico, los pacientes post ley tenían DAS28 pre tratamiento más alto que los pre ley, con persistencia de actividad severa mayor que los pre ley (25% vs 11%). Las tasas de remisión logradas fueron de 17,8% en el grupo post ley y 0% en el pre ley. Se describen tasas de remisión entre un 7,2 y 33 % en pacientes que requirieron más de un biológico. (Soliman et al., 2012; Harrold et al., 2015).

Con la implementación de la Ley Ricarte Soto se modifican los criterios de suspensión o cambio de biológico, dado que previo a ella las reacciones adversas a medicamentos y costos fueron una causa importante de suspensión, sin embargo en este estudio se vio que en los casos que accedieron a biológicos posterior a la implementación de la ley la única causa fue la falta de respuesta.

Esto demuestra que la LRS está cumpliendo con el objetivo de mejorar el acceso a medicamentos de alto costo en pacientes que lo requieren.

Si bien un porcentaje importante responde satisfactoriamente al tratamiento, el hecho de usar múltiples fármacos implica prolongar los periodos en que el paciente se encuentra con una inflamación importante y aumenta los costos para el sistema de salud.

Una de las limitaciones de este estudio es el riesgo de error tipo Beta (falta de poder). Para un poder de 80% con valor a de 0,05, tomando valores de cambio de DAS28 de la literatura, se requería una muestra de 85 pacientes por grupo de comparación, que no se cumplió en el grupo pre LRS. El tamaño muestral de este estudio confiere un poder de 70%. Muchos de los pacientes pre ley no fueron incluidos debido a registro incompleto de datos en las fichas clínicas. En caso de haber estado más activos aquellos pacientes no registrados se genera sesgo de selección. Si bien ambos grupos parecen responder igual, el que los pacientes post LRS tengan que pasar al menos 6 meses con actividad severa para recibir tratamiento tiene repercusiones tales como secuelas articulares, aumento del riesgo cardiovascular, impotencia funcional e incapacidad laboral lo cual afecta la calidad de vida y tiene un

costo indirecto en la economía del país. Por otro lado, el score DAS28 tiene la desventaja de ser subjetivo al estar condicionado por la evaluación de cada médico y paciente.

Financiamiento: Departamento de reumatología Pontificia Universidad Católica de Chile.

Contribuciones: Ambos autores participaron en la recopilación de datos, análisis estadístico y redacción del trabajo. Los autores no declaran conflicto de intereses.

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Artículo de Investigación DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i2.1648

Razonamiento clínico en kinesiología mediante aprendizaje basado en casos Clinical reasoning in kinesiology by case-based learning Felipe Contreras-Briceño1*; Yenny Villaseca1; Maximiliano Espinosa-Ramírez1; Gregory Villarroel1; Gonzalo Moscoso1; Magdalena Chamorro1; Natalia Nicoletti1; Macarena Espinoza1; Patricio García1; Tiziana Fernández1; Cynthia Rojas-Muñoz1 Resumen Introducción: En cursos clínicos con gran número de estudiantes, las experiencias clínicas con pacientes reales son limitadas, dificultando el logro de objetivos de aprendizaje. La didáctica aprendizaje basado en casos (ABC) promueve el pensamiento crítico y trabajo coolaborativo, aspectos esenciales para desarrollar competencias profesionales. El objetivo de este estudio fue reportar si la incorporación de la metodología ABC en una asignatura clínica curricular promueve el razonamiento clínico en la formación en kinesiología.

Metodología: En la asignatura curricular “evaluación cardiorrespiratoria en kinesiología”, 10 grupos de 7 estudiantes desarrollaron casos clínicos de temas disciplinares seleccionados bajo criterio de jueces por expertos del área, y lo presentaron al resto de sus compañeros.

Un académico guió la reflexión del tema tratado en el ABC, fomentando la discusión entre los estudiantes. Al finalizar la asignatura se evaluó la percepción de la didáctica educativa mediante encuesta y logro de objetivos de aprendizaje con indicadores académicos.

Resultados: Los estudiantes reportaron gran satisfacción con la metodología, mayor preparación para actividades de campo clínico y mejoras en sus habilidades comunicacionales. El promedio obtenido en las interrogaciones y en las actividades clínicas fue superior a versiones previas de la asignatura, aumentando el porcentaje de aprobación y satisfacción con el curso. Conclusión: La incorporación de la didáctica de ABC fomentó el razonamiento clínico, reflexión y habilidades comunicacionales mejorando el rendimiento académico y promoviendo competencias profesionales. Como producto final se elaboró un libro de descarga libre con los temas tratados en los ABC, titulado: “Identificando problemas kinesiológicos: aprendizaje basado en casos”.

Palabras clave: razonamiento clínico; metodología educativa; aprendizaje basado en casos; pensamiento crítico; reflexión.

Abstract Introduction: In clinical courses with a large number of students, clinical experiences with real patients are limited, difficult to achieve the learning objectives. The ‘Case-Based Learning’ (CBL), like educational methodology, promotes critical thinking and improve collaborative work, which are essential aspects of the development of professional skills. The objective of this study was to report how the incorporation of the CBL methodology in a clinical course promoted the clinical reasoning in kinesiology students. Methodology: In the curriculum subject ‹Cardiorespiratory assessment in kinesiology,› ten groups of seven students analyzed different clinical cases and presented them to their classmates. The CBL topics were selected by academic experts, who also guided and encouraged the discussion among the students. An online survey at the end of the course assessed perceptions students participated in this methodology. The final academic indicators assessed the learning objectives of the course achieved by students that participated with this methodology. Results: The students reported high satisfaction with the CBL methodology. They showed better preparation for clinical experiences and an improvement in their communication skills. The final marks obtained in the interrogations and the clinical practice activities were higher than in previous years. There was an increase in academic approval and student satisfaction with the course. Conclusion: The incorporation of the CBL methodology enhanced clinical reasoning, reflection, and communication skills, improving academic performance, and promoting professional skills. The topics covered in the CBLs conformed a free download book, entitled: «Identifying kinesiology problems: case-based learning.»

Keywords: clinical reasoning; teaching methodology; case-based learning; critical thinking; reflection.

Fecha de envío: 7 de enero de 2020 - Fecha de aceptación:12 de junio de 2020 (1) Departamento Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, Pontifica Universidad Católica de Chile. * Autor correspondiente: fcontrerasb@uc.cl

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Contreras et al.

Introducción La competencia profesional en las carreras de la salud se define como el uso continuo de un adecuado razonamiento clínico, destrezas técnicas, lenguaje, valores, y procesos de reflexión que les permite a los profesionales realizar y fundamentar adecuadamente la intervención de salud hacia las comunidades que éstas sirven (Epstein & Hundert, 2002).

El plan de estudios de la carrera de kinesiología incorpora en tercer año las primeras asignaturas clínicas, cuyo objetivo es que los estudiantes desarrollen adecuadamente el proceso de evaluación con pacientes reales en actividades prácticas de campo clínico (visitas clínicas), identificando así problemas kinesiológicos que sustenten la resolución terapéutica a plantear en niveles superiores. Al respecto, la asignatura de evaluación cardiorrespiratoria en kinesiología (KIN304a) tiene por objetivo que los estudiantes desarrollen un adecuado razonamiento clínico a partir de la evaluación con enfoque cardiorrespiratorio que les permita ser capaces de formular un diagnóstico kinesiológico. Para ello, en versiones anteriores de la asignatura (cohortes 2014 a 2017) se han desarrollado diferentes didácticas educativas, destacando la experiencia en visitas clínicas como la más valorada por los estudiantes. Sin embargo, los escenarios clínicos que ofrecen estas actividades varían en complejidad, pudiendo afectar el desarrollo de razonamiento clínico y además, dejan escaso tiempo para la autorreflexión, aspectos que dificultan en el estudiante la regulación de su aprendizaje (Issenberg & Scalese, 2015). Una forma de favorecerlo es aumentar el número de visitas clínicas, lo cual se ve limitado por el elevado número de estudiantes por nivel y una acotada alianza con campos clínicos, aspectos que dificultan el logro de objetivos de aprendizaje de la asignatura. Además, los estudiantes perciben dificultades en la aplicación e integración de contenidos teóricos con la evaluación producto del escaso tiempo de contacto clínico con pacientes, lo cual coincide con la opinión de tutores de campo clínico quienes destacan el sólido nivel de contenidos teóricos de los estudiantes, pero dificultad en su aplicación a la realidad clínica. Lo anterior, sostiene la necesidad de incorporar nuevas metodologías docentes que promuevan el desarrollo del razonamiento clínico, pensamiento crítico y reflexión, donde se integren contenidos teóricos aplicados a situaciones clínicas reales, con el fin de desarrollar visitas clínicas más enriquecedoras y así promover el logro de los objetivos de aprendizaje de la asignatura.

El aprendizaje basado en casos (ABC) es una metodología educativa que promueve el desarrollo del pensamiento crítico gracias a la discusión grupal de una situación que posee elementos derivados de la realidad. Los casos clínicos que se plantean no se solucionan,

ni resuelven, ni corrigen; sólo se discuten (Williams, 2005). La discusión reflexiva favorece que los estudiantes relacionen contenidos teóricos adquiridos previamente con situaciones reales, y al ser un trabajo grupal, reconocen fortalezas y debilidades individuales, valorando el trabajo colaborativo con pares que presentan habilidades complementarias, promoviendo la adquisición de este modelo en su práctica profesional. Si bien algunos estudios consideran otras didácticas como homólogos al ABC (ej. aprendizaje basado en problemas), para términos de este estudio se considerará literatura que los diferencia en la preparación previa de la resolución de los casos, y el rol facilitador que cumple el académico guiando la discusión reflexiva (Srinivasan et al., 2007).

El objetivo principal de este estudio fue reportar el impacto de la incorporación de la didáctica educativa de ABC en una asignatura clínica curricular sobre el razonamiento clínico, pensamiento crítico, reflexión y habilidades comunicacionales en estudiantes de tercer año de kinesiología UC.

Metodología Estudio descriptivo con análisis retrospectivo. Se utilizó la metodología de análisis de contenidos de la encuesta aplicada a los participantes, incluyendo comentarios relevantes luego de la aplicación de la didáctica educativa de ABC.

Casos clínicos Los académicos participantes de este proyecto recibieron entrenamiento previo de expertos para la aplicación y evaluación de la didáctica de ABC, estableciendo en conjunto los instrumentos y objetivos de evaluación antes del comienzo de las actividades.

Es así como se aplicó la misma pauta de evaluación para todos los grupos. Posteriormente, se diseñaron y desarrollaron un total de diez casos clínicos considerando los temas más comunes de la kinesiología cardiorrespiratoria, los que fueron aprobados con criterio de jueces por un panel de académicos expertos en el área. Cada académico guió el caso que desarrolló en virtud de su expertiz y experiencia clínica, de acuerdo a los objetivos y criterios de evaluación establecidos previamente con el equipo.

Didáctica educativa La metodología docente del proyecto se incorporó en la asignatura de evaluación cardiorrespiratoria en kinesiología (KIN304a) impartida en el sexto semestre de la carrera de kinesiología UC, cuyo objetivo es que los estudiantes realicen adecuadamente el proceso de evaluación clínica con enfoque cardiorrespiratorio en pacientes reales, desarrollando un adecuado razonamiento

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Contreras et al. clínico que les permita ser capaces de formular un diagnóstico kinesiológico e identificar problemas que sustenten la resolución terapéutica a plantear en niveles superiores.

La didáctica se realizó mediante trabajo en grupos de 6 a 7 estudiantes, quienes prepararon los casos clínicos con 2 semanas previas a la presentación al resto del curso. Cada grupo fue guiado por un académico participante de la asignatura quien seleccionaba las lecturas y recursos adicionales para que los estudiantes prepararan adecuadamente la actividad y fueran capaces de identificar los hechos, percepciones y contexto clínico entregado, reflexionando sobre lo aprendido e información faltante, y trabajando colaborativamente con sus pares. Cada grupo presentó con originalidad y creatividad el caso al resto de sus compañeros a través de diferentes métodos (ej: video, simulación, concurso, presentación, etc).

El tutor asignado al grupo incentivó la discusión con el resto del curso, el cual discutía en grupos pequeños respecto a preguntas que mantenían una secuencia establecida respecto al caso clínico presentado. En primer lugar, se buscó que los estudiantes identificaran qué estaba pasando (situación y contexto); después, que desarrollaran preguntas analíticas en base al caso clínico (¿por qué ocurre?) y finalmente, preguntas relacionadas con el desarrollo y resolución del caso (¿qué se puede hacer?; ¿qué puede anticiparse que pase?). El facilitador mantuvo el orden y guió la discusión a un ritmo adecuado para que todos los estudiantes comprendieran la situación sin restringir su participación, realizando preguntas que promovían el pensamiento crítico de cada caso, explicitando los patrones de ideas que surgían y otorgando información a medida que fue necesario.

El tiempo empleado en la discusión de cada caso fue alrededor de 90 minutos, y una vez finalizado, el académico guía presentó al curso contenidos adicionales como complemento de lo surgido en el desarrollo de la actividad. Para finalizar, cada grupo de estudiantes revisó nuevamente el caso, y en un plazo no mayor a 7 días entregó un resumen escrito de las conclusiones más relevantes, señalando los aspectos más enriquecedores que obtuvieron de los comentarios propios y de sus compañeros.

Evaluación de la didáctica Al finalizar la asignatura, se invitó a los estudiantes mediante correo electrónico y enlace web a responder un cuestionario relacionado al logro de los objetivos de aprendizaje de la asignatura consistentes en desarrollar el razonamiento clínico, pensamiento crítico, reflexión y habilidades comunicacionales. Así, se diseñó una encuesta de 10 preguntas, cuyas respuestas consistían en calificar en una escala de 1 a 7 las afirmaciones que se planteaban, siendo

1 totalmente en desacuerdo, 2 en desacuerdo, 3 parcialmente en desacuerdo, 4 ni de acuerdo ni en desacuerdo, 5 parcialmente de acuerdo, 6 de acuerdo y 7 totalmente de acuerdo. Las respuestas se almacenaron de forma anónima en formato digital en la plataforma SurveyMonkey®. El plazo máximo de respuesta para el cuestionario fue de 30 días.

Evaluación del rendimiento académico Las instancias evaluativas de la asignatura no han variado entre las cohortes 2014 en adelante, siendo 2 interrogaciones teórica/práctica, 1 interrogación clínica y 5 visitas clínicas. Desde la cohorte 2017 en adelante se incorporó una pauta de evalaución similar a Mini-CEX utilizado en otra carrera de la salud de la Pontificia Universidad Católica de Chile (medicina), lo que implicó que el rendimiento en visitas clínicas de las cohortes 2014 a 2016 no sean comparabales a las 2017 y 2018. De esta manera, para evaluar si la metodología ABC impactó en los indicadores de rendimiento académico, se comparó cada una de las instancias citadas previamente de las diferentes cohortes sin metodología de ABC (2014 a 2017), respecto a la cohorte intervenida (2018). El software estadístico utilizado fue GraphPad-Prism (v8.0) (San Diego, California, EE.UU). Se consideró para diferencias significativas un valor p < 0,05.

Resultados Un total de 75 participantes realizaron esta didáctica educativa, de los cuales 54 (72,0%) respondieron la encuesta enviada al finalizar la asignatura. Todas las preguntas con sus respectivas respuestas se pueden observar en las tablas 1 y 2. Éstas se presentan como porcentaje del total y se acompañan de las frases más reiterativas de los estudiantes.

Razonamiento clínico En la pregunta n° 1, el 66,7% de los estudiantes refirió estar completamente de acuerdo y un 25,9% de acuerdo con que la metodología de ABC contribuyó a fomentar su razonamiento clínico, destacando que “permite desarrollar un algoritmo adecuado para detectar problemas kinesiológicos”; “fue fundamental porque permitía aplicar los contenidos del curso a medida que eran impartidos durante el semestre” y “ayudó mucho a perfeccionar la capacidad de razonamiento clínico”.

En la pregunta n° 2 que afirmaba que la metodología de ABC permitió integrar conocimientos de otras asignaturas, el 37,0% declaró estar de acuerdo con dicha premisa, un 26,0% totalmente de acuerdo, 18,5% ni de acuerdo ni en desacuerdo, 14,8% parcialmente de acuerdo y un 3,7% parcialmente en desacuerdo.

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Contreras et al.

Respecto a la pregunta n° 6, el 62,9% declaró estar totalmente de acuerdo con que contar con un tutor guía facilitó su aprendizaje, refiriendo que “facilitaba aclarar dudas y guiaba en los aspectos más importantes del caso” y que “ayudó contar con una persona con experiencia que guiara y transmitiera también su propio conocimiento”; 14,8% declaró estar parcialmente de

acuerdo mencionando que “facilita el aprendizaje, pero a veces es escaso el tiempo para reunirse con el tutor y eso dificulta un poco el avance con el trabajo”. En este mismo contexto, en la pregunta n° 7 el 59,2% de los estudiantes declaró estar totalmente de acuerdo con que el tutor asignado lo guió durante el desarrollo del caso.

Tabla 1: Resultados de la encuesta (parte 1).

N°

1

2

3

4

5

Pregunta

¿La metodología implementada contribuyó a fomentar su razonamiento clínico?

¿La metodología ABC le permitió integrar conocimientos de otras asignaturas?

¿Los temas discutidos contribuyeron en su preparación para el campo clínico?

¿Los temas analizados en los diferentes escenarios se asemejan a lo visto en campo clínico?

¿Trabajar en el caso asignado, favoreció el trabajo en equipo?

Respuesta

Porcentaje (%)

1

0,0

2

0,0

3

0,0

4

3,7

5

3,7

6

25,9

7

66,7

1

0,0

2

0,0

3

3,7

4

18,5

5

14,8

6

37,0

7

26,0

1

0,0

2

0,0

3

0,0

4

0,0

5

3,7

6

26,0

7

70,3

1

0,0

2

0,0

3

3,7

4

0,0

5

14,8

6

29,7

7

51,8

1

0,0

2

0,0

3

3,7

4

7,5

5

25,9

6

25,9

7

37,0

1: totalmente en desacuerdo; 2: en desacuerdo; 3: parcialmente en desacuerdo; 4: ni de acuerdo ni en desacuerdo; 5: parcialmente de acuerdo; 6: de acuerdo; 7: totalmente de acuerdo.

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Contreras et al.

Rendimiento académico Las notas de las diferentes instancias evaluativas de las cohortes 2014 a 2017 fueron evaluadas mediante el test de Kolmogorov-Smirnov para determinar su distribución. En vista de la normalidad de los datos, se comparó el promedio de cada instancia de cada una de las cohortes 2014 a 2017 respecto a 2018, a través del test t-Student. Respecto a las interrogaciones teórica-práctica (n=2), no hubo diferencias en las cohortes 2014 (p=0,078) y 2015 (p=0,069); mientras que fue mas baja en las cohortes 2016 (p=0.035) y 2017 (p=0,034). Para la interrogación clínica con pacientes reales (n=1) que se realiza próximo a la finalización de la asignatura, no hubo diferencias con la cohorte 2014 (p=0,138), pero con las cohortes 2015 (p=0,045), 2016 (p=0,028), y 2017 (p=0,032) la cohorte 2018 obtuvo mejor calificación. Respecto al rendimiento de las visitas

clínicas, sólo se compararon las cohortes que han utilizado el mismo instrumento de evaluación, así el rendimiento fue mas bajo en 2017 (p=0,031). Por último, respecto al promedio final de la asignatura no hubo diferencias con 2014 (p=0.980) y 2015 (p=0.786), mientras que fue mas bajo en las cohortes 2016 (p=0,034) y 2017 (p=0.041).

Los datos se muestran en la tabla 3 y figura 1.

Respecto a si la metodología educativa impartida contribuyó al desempeño durante el desarrollo de la asignatura (pregunta n° 8), 51,8% declaró estar totalmente de acuerdo, 33,4% de acuerdo y 14,8% parcialmente de acuerdo. Al respecto, los estudiantes refieren que la metodología “permite practicar y desarrollar el análisis de contextos fisiopatológicos y exámenes comunes a la kinesiterapia cardiorrespiratoria”, “ayudó a ganar mayor experiencia y dominar mejor los contenidos de la asignatura” y “es una forma diferente de aprender, es aprender haciendo”.

Tabla 2: Resultados de la encuesta (parte 2).

N°

Pregunta

6

¿Contar con un tutor asignado facilitó su aprendizaje?

7

¿El tutor asignado lo guió durante el desarrollo del caso?

8

¿La metodología ABC contribuyó en su desempeño durante el desarrollo de la asignatura?

9

10

¿La metodología desarrollada, fomentó sus habilidades comunicacionales?

¿El tiempo destinado, desde que recibió el caso hasta su presentación fue adecuado?

Respuesta

Porcentaje (%)

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

0,0 3,7 0,0 11,1 14,8 7,5 62,9 3,7 3,7 3,7 3,7 3,7 22,3 59,2 0,0 0,0 0,0 0,0 14,8 33,4 51,8 0,0 0,0 3,7 7,4 18,5 29,6 40,8 3,7 3,7 11,1 3,7 14,8 11,1 51,9

1: totalmente en desacuerdo; 2: en desacuerdo; 3: parcialmente en desacuerdo; 4: ni de acuerdo ni en desacuerdo; 5: parcialmente de acuerdo; 6: de acuerdo; 7: totalmente de acuerdo.

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Contreras et al.

Preparación para visitas clínicas

Discusión

Respecto a las visitas clínicas, en la pregunta n° 3 el 70,3% declaró estar totalmente de acuerdo y el 26,0% de acuerdo con que los temas discutidos en la metodología impartida en la asignatura, contribuyeron en la preparación para actividades en campo clínico, declarando que “la discusión de los temas ayudaba mucho al razonamiento de los casos que nos tocaban en las visitas en campo clínico y en cómo abordar a los pacientes”; “eran casos cotidianos y muy atingentes a lo que frecuentemente ven los kinesiólogos en el campo clínico”. Un 3,7% declaró estar parcialmente de acuerdo, refiriendo que “en algunas visitas clínicas estuvimos con pacientes cuyas patologías eran extrañas y poco frecuentes, y no se asemejaban mucho a lo desarrollado en los ABC”.

La incorporación de la didáctica de aprendizaje basado en casos (ABC) en la asignatura de evaluación cardiorrespiratoria en kinesiología, favoreció el desarrollo de razonamiento clínico, pensamiento crítico, reflexión y habilidades comunicacionales en estudiantes de tercer año de kinesiología UC contribuyendo al logro de objetivos de aprendizaje. La didáctica facilitó la identificación de fortalezas y habilidades profesionales para la atención directa de pacientes.

El escenario actual de la relación asistencial-docente entre carreras de la salud y campos clínicos en Chile, ha limitado las alianzas con los diferentes campos clínicos, acotando el número de experiencias clínicas disponibles para estudiantes de pregrado, lo cual dificulta el logro de objetivos de aprendizaje de las asignaturas clínicas (Ministerio de Salud, 2017). En este contexto, el ABC ha demostrado ser una metodología educativa que aumenta y complementa el conocimiento existente a través de un enfoque colaborativo basado en el trabajo en equipo, fomentando el aprendizaje al proporcionar integración vertical y horizontal del programa de estudios, contribuyendo así al logro de objetivos de aprendizaje, tal como lo evidencia nuestro estudio (Shigli et al., 2017).

Al consultar si los temas analizados en los diferentes escenarios se asemejan a lo visto en campo clínico (pregunta n° 4), el 51,8% declaró estar totalmente de acuerdo, un 29,7% de acuerdo, 14,8% parcialmente de acuerdo y 3,7% parcialmente en desacuerdo. Dentro de los comentarios más reiterativos al respecto se encuentra que “los temas analizados corresponden a las patologías más frecuentes”; “revisar temas que luego se transforman en patologías comunes en las visitas clínicas fomenta la seguridad para abordar al paciente”; “los ABC son tan completos, que en las visitas clínicas cuesta menos el razonamiento clínico”.

Habilidades comunicacionales

En base al “Modelo de evaluación de programas de formación de Kirkpatrick”, el cual es considerado el marco de referencia para determinar el impacto de programas de formación (Kirkpatrick, 1979; Kirkpatrick & Kirkpatrick, 2012) el presente estudio muestra satisfacción con la didáctica educativa y la experiencia de aprendizaje

Respecto al trabajo en equipo y la comunicación entre pares, en la pregunta n° 5 el 37,0% declaró estar totalmente de acuerdo con que trabajar en el caso asignado favoreció el trabajo en equipo, un 25,9% declaró estar de acuerdo y otro 25,9% parcialmente de acuerdo con dicha premisa, destacando que “de todas maneras el trabajo en equipo se favorece, pero al ser varios integrantes, algunos trabajan más y otros menos”; “algunos compañeros son más empeñosos que otros, pero el trabajo en equipo siempre facilita la aparición de un integrante que toma el rol de líder y distribuye de forma equitativa las tareas, lo cual siempre es positivo”; “cada integrante del grupo aporta de forma diferente, lo cual enriquece sin duda el trabajo y fortalece el resultado final”.

por parte de los estudiantes (nivel 1: reacción), lo cual es relevante

En la pregunta n° 9, la cual afirmaba que la metodología desarrollada fomentó las habilidades comunicacionales, el 40,8% respondió estar totalmente de acuerdo, 29,6% de acuerdo, 18,5% parcialmente de acuerdo, 7,4% ni de acuerdo ni en desacuerdo y un 3,7% de los encuestados respondió estar parcialmente en desacuerdo con dicha premisa. Al respecto, mencionan que “cuando uno como estudiante es el protagonista y en estricto rigor es quién enseña a los compañeros, se fomenta el desarrollo de habilidades comunicacionales y actitudinales. Uno se empodera y toma mayor seguridad”.

respecto, existe una mejora en los indicadores de desempeño en

considerando que el clima de aprendizaje es fundamental para la adquisión del conocimiento (Ríos et al., 2010). En lo referente a la asimilación del contenido de la experiencia de aprendizaje (nivel 2: aprendizaje), este estudio muestra mejoras en los promedios obtenidos en las interrogaciones teóricas respecto a cohortes anteriores (ver tabla 3 y figura 1a), siendo indicadores a corto plazo de integración de contenido propio de la asignatura.

Con relación a la aplicación y transferencia del aprendizaje a situaciones reales (nivel 3: efectividad), los estudiantes perciben una mejor preparación para las actividades de campo clínico. Al situaciones clínicas reales, donde los promedios obtenidos en la interrogación práctica con pacientes reales (interrogación clínica) y en las visitas clínicas fueron mejores a los de cohortes previas que no realizaron la metodología ABC (ver tabla 3 y figuras 1b y 1c). Estas evaluaciones son realizadas con pautas de evaluación creadas por comité de expertos de la carrera de kinesiología UC, que valoran los aspectos de razonamiento y análisis en un contexto clínico. Son aplicadas por académicos que han participado desde la primera

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Contreras et al. versión en la asignatura (año 2014) y que están en conocimiento de los objetivos y la metodología de la didáctica de ABC. Así, se advierten mejoras en habilidades de análisis y resolución de problemas y mayores capacidades de razonamiento clínico, similar a lo reportado previamente en postgrado (Minghong et al., 2019).

Si bien estas mejoras no pueden ser atribuidas exclusivamente a la didáctica de ABC, pues las características personales de los participantes, experiencias clínicas y otras actividades realizadas dentro de la asignatura pudieron también contribuir a los resultados; cohortes previas fueron evaluadas por los mismos académicos e

instrumentos de evaluación, presentaban los mismos objetivos de aprendizaje, e incluso presentaron mayor cantidad de experiencias clínicas que los participantes de este estudio, lo que evidencia que el ABC impactó positivamente en la aplicación y transferencia del aprendizaje, lo que se refleja en el mejor promedio final de la asignatura (figura 1d). Este resultado podría ser replicable en otras carreras del área de la salud que desarrollen actividades prácticas con pacientes reales, en las cuales el estudiante deba realizar un adecuado razonamiento clínico para identificar problemas y formular un diagnóstico.

Tabla 3: Comparación del promedio de calificaciones de las diferentes evaluaciones de la asignatura entre los estudiantes participantes del estudio y cohortes previas.

2014 (n=54)

2015 (n=84)

2016 (n=78)

2017 (n=81)

Promedio 2014-2017

2018 (n=75)

Interrogaciones teóricas/prácticas (n=2)

5,2

5,1

5,0

5,0

5,1

5,3

Interrogación clínica con pacientes reales

5,7

5,6

5,1

5,3

5,4

5,9

-

-

-

6,0

6,0

6,3

5,8

5,9

5,3

5,5

5,6

5,8

-

1

1

1

1

0

Indicador

Visitas clínicas (n=5) (mismo instrumento de evaluación) Promedio asignatura Reprobación de la asignatura (n)

Figura 1: Comparación de calificaciones entre cohortes sin metodología ABC respecto a cohorte con ABC. *p<0,05 respecto a cohorte 2018 (test t-Student).

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Contreras et al.

Finalmente, respecto a la influencia de la metodología en la organización y estructura de la asignatura y el plan de estudios (nivel 4: impacto), se evidencia una reducción del porcentaje de reprobación de la asignatura en los estudiantes que desarrollaron la metodología de ABC (tabla 3). Sin embargo, se requiere más tiempo para establecer el impacto de este programa a largo plazo, donde se espera mejorar curvas de aprendizaje de habilidades clínicas del área cardiorrespiratorio, lo cual podría verse reflejado en el rendimiento académico en asignaturas de niveles superiores e internado profesional.

Respecto a la comunicación, este estudio evidencia que la didáctica educativa de ABC fomentó el desarrollo de habilidades comunicacionales, pues los estudiantes manifiestan mayor confianza al momento de enfrentarse a sus pares y reconocen el trabajo en equipo como una instancia en que cada integrante tiene algo diferente que aportar. Esto es consistente con datos reportados donde la metodología ABC demuestra ser una didáctica que incrementa la seguridad y satisfacción en el estudiante, junto con otorgar herramientas de comunicación y aumentar las oportunidades de interacción entre pares (Chowaniec et al., 2018).

En resumen, este estudio demostró que la incorporación de la didáctica educativa de aprendizaje basado en casos (ABC) en la asignatura de evaluación cardiorrespiratoria en kinesiología, favoreció el razonamiento clínico, reflexión y pensamiento crítico en estudiantes de kinesiología. De manera complementaria y como producto final del presente estudio, se confeccionó un libro digital que integra los diez diferentes escenarios clínicos desarrollados en la didáctica ABC. Cada caso es redactado como una historia que ejemplifica un paciente ficticio, enfatizando hallazgos clínicos y relacionándolo con contenidos teóricos; finalizando cada uno con preguntas abiertas que promueven la reflexión y el razonamiento clínico. Este material titulado: “Identificando problemas kinesiológicos: aprendizaje basado en casos” se encuentra incluido en la página web de la carrera de kinesiología y se encuentra disponible para libre descarga, constituyendo de esta forma un liderazgo en educación de pregrado en el área de la kinesiología cardiorrespiratoria, ampliando la visibilidad de la carrera más allá de las fronteras de la Universidad (Pontificia Universidad Católica de Chile, 2019).

Agradecimientos Este estudio recibió apoyo financiero de Fondo de Desarrollo de la Docencia de la Pontificia Universidad Católica de Chile (FONDEDOC; Inv. Resp: FC).

Conflictos de interés Los autores no reportan conflicto de interés.

Contribuciones FCB: diseño de estudio, confección de casos clínicos, análisis de datos, redacción de manuscrito, aprobación final; YV: diseño de estudio, confección de casos clínicos, análisis de datos, aprobación final; MEsp: confección de casos clínicos, redacción de manuscrito, aprobación final; GV: confección de casos clínicos, aprobación final; GM: confección de casos clínicos, aprobación final; MCh: confección de casos clínicos, aprobación final; NN: confección de casos clínicos, aprobación final; ME: confección de casos clínicos, aprobación final; PG: confección de casos clínicos, aprobación final; TF: confección de casos clínicos, aprobación final; CRM: confección de casos clínicos, análisis de datos, redacción de manuscrito, aprobación final.

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Caso clínico DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i2.1634

Edema facial como manifestación inicial atípica de arteritis de células gigantes: a propósito de un caso y revisión de la literatura Facial edema as an atypical initial manifestation of giant cell arteritis: a case report and review of the literature Karime Sabat 1, Cecilia González 1, Maria Jesús Garchitorena 1, Homero Gac ², María Jesús Silva ² Resumen Introducción: la arteritis de células gigantes es la vasculitis de vaso grande más frecuente y se ve predominantemente en adultos mayores de 50 años. El diagnóstico es en base a la clínica que se compone de cefalea, polimialgia reumática, sensibilidad en relación a la arteria temporal, compromiso del estado general, entre otras cosas, más laboratorio que se evidencia reactantes de fase aguda elevados y anemia y se confirma con biopsia de arteria temporal. Métodos: reporte de un caso de una paciente con debut con cefalea y aumento de volumen facial, lo que conllevó un diagnóstico erróneo de celulitis facial. Debido a esta presentación atípica, se retrasó el diagnóstico de arteritis de la temporal y tratamiento oportuno. Resultados: la arteritis de células gigantes es una patología que posee un gran rango de presentaciones atípicas, lo que ocurre en hasta un 38% de los pacientes que poseen la enfermedad, manifestaciones que incluyen neuralgia del trigémino, infartos linguales, aneurismas aórticos, edema facial, entre otros. Conclusión: es muy relevante conocer las presentaciones atípicas de esta patología que son muy frecuentes de encontrar en los pacientes y conocerlas nos permite aumentar nuestra sospecha clínica permitiendo un diagnóstico y tratamiento oportuno, evitando consecuencias irreversibles por el retraso diagnóstico.

Palabras clave: arteritis de la temporal; arteritis de células gigantes; edema facial; manifestaciones atípicas; vasculitis; vasculitis atípicas; reumatología en geriatria.

Abstract Introduction: giant cell arteritis is the most frequent large vessel vasculitis and is seen predominantly in adults over 50 years. The diagnosis is based on the clinic that is composed of headache, polymyalgia rheumatic, sensitivity near the temporal artery, compromise of the general condition, among other things, added to a laboratory that is evidenced like severe acute phase reactants and anemia and finally, is confirmed with temporal artery biopsy. Methods: a case report of a patient who debuted with headache and increased facial volume that led to a wrong diagnosis of facial cellulite. Because of this atypical presentation of the disease, the diagnostic took more time than usual and delayed the accurate diagnosis and timely treatment; this could have caused irreversible consequences. Results: giant cell arteritis has a wide range of atypical presentations; this may occur even up to 38% of patients that have this disease; manifestations include: trigeminal neuralgia, lingual infarct, aortic aneurysm, facial edema, and other symptoms. Conclusion: it is important to study the atypical presentations of this pathology because they are usually founded in patients. If we are informed about the atypical presentations, we can increase our clinical suspicion, and that allows us to get the right diagnosis and opportune treatment, avoiding irreversible consequences because of a late diagnosis.

Keywords: temporal arteritis; giant cell arteritis; facial edema; atypical manifestations; vasculitis; atypical vasculitis; rheumatology in geriatrics.

Fecha de envío: 5 de mayo de 2020 - Fecha de aceptación: 16 de junio de 2020

(1) Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile (2) Departamento de Geriatría, Pontificia Universidad Católica de Chile Autor de correspondencia: mjgarchitorena@uc.cl

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Sabat et al.

Introducción La arteritis de células gigantes (ACG), o la anteriormente denominada arteritis de la temporal, es la vasculitis de vaso grande más frecuente y suele verse en adultos mayores de 50 años, con predilección por el sexo femenino, además de ser infrecuente en raza negra. La ACG afecta predominantemente vasos grandes con preferencia por la aorta y sus ramas tanto extracraneales como intracraneales, siendo el primer grupo lo más clásico, típicamente la afección de las ramas de la carótida, en especial la arteria temporal (Longo et al., 2018).

A la histología el hallazgo clásico es una panarteritis con infiltrados inflamatorios de células mononucleares dentro de la pared del vaso, con frecuente formación de células gigantes, habiendo proliferación de la íntima y fragmentación de la lámina elástica interna de las arterias (Winckler & True, 2018).

Esta inflamación arterial crónica resulta en daño vascular como estenosis, oclusión e incluso aneurismas, lo que se manifiesta en los órganos involucrados como isquemia de los vasos afectados. Esto provoca junto con la inflamación, las diferentes manifestaciones típicas de la enfermedad como cefalea, polimialgia reumática asociada en un 40-50%, sensibilidad en relación a la arteria temporal y su palpación, claudicación mandibular, sensibilidad del cuero cabelludo, síntomas oculares como repentina pérdida de visión transitoria o permanente, diplopia, entre otros (Vodopivec & Rizze, 2018) y síntomas consuntivos como compromiso del estado general, fatiga, anorexia, baja de peso, sudoración y artralgias.

Dentro de los exámenes de laboratorio, lo más frecuente es que únicamente tengan alteración de parámetros inflamatorios (VHS y PCR) y anemia (Longo et al., 2018).

El diagnóstico de la ACG es en base a la clínica, exámenes de laboratorio que demuestran una elevación en los reactantes de fase aguda y confirmación a través de la biopsia de arteria temporal que demuestra una vasculitis con infiltrado inflamatorio mononuclear (Nesher, 2014). Pese a esto, existe un 15% de los pacientes que presentan biopsia negativa y en aquellos el diagnóstico puede facilitarse repitiendo la biopsia de forma bilateral o con imágenes como Ecografía Doppler que demuestra un halo hipoecogénico periluminal que representa el edema de la pared y es altamente sensible y específico de ACG, sin embargo, requiere de un operador entrenado. Actualmente, se está incluyendo en el diagnóstico por imágenes la Resonancia Magnética con contraste de alta resolución de las arterias temporales que plantea ser altamente sensible en visualizar la inflamación de la pared arterial, la Angiografía por tomografía de la aorta y sus vasos cuando el cuadro compromete grandes vasos (Nesher, 2014.), PET con 18-FDG que ha demostrado compromiso de grandes vasos como aorta y subclavia en un 50-80%

de estos pacientes (Blockmans, 2012) y finalmente, la tomografía computada (TC) que permite ver la extensión de la enfermedad (Blockmans, 2012).

Sin embargo, a pesar de las múltiples herramientas disponibles para apoyar el diagnóstico, este en muchas ocasiones se hace difícil debido al variado espectro de manifestaciones que puede tener la ACG, llevando a procesos diagnósticos tórpidos con consecuente retraso en el tratamiento como sucedió en el caso que se presentará a continuación.

Caso clínico Paciente de 72 años, previamente sana, autovalente, no usuaria de medicamentos diarios, sólo eszopiclona 1/3 de comprimido en caso de necesidad. En sus antecedentes quirúrgicos destacan 2 resecciones de carcinoma basocelular, no ha tenido hospitalizaciones recientes, no consume drogas y no tiene alergias.

Consulta al SU por cuadro de dos semanas de evolución de cefalea, asociada a aumento de volumen facial, dolor cervical y rigidez de cuello leve. En ese contexto se diagnostica una celulitis facial, con parámetros inflamatorios elevados, para lo cual se decide manejo con antibiótico endovenoso y oral, presentando inicialmente buena respuesta clínica, sin embargo, evoluciona con aumento de parámetros inflamatorios durante terapia con antibiótico oral.

Posteriormente se pesquisó dolor en molar y se realizó extracción dental por sospecha de infección. Por persistencia del cuadro, se realiza TAC de cavidades paranasales que demuestra inflamación en tejido blando maxilar superior izquierdo y RNM macizo facial con hallazgos compatible con perineuritis óptica bilateral (Figura 1) y cambios postquirúrgicos de los senos maxilares. Se decide traslado a centro de mayor complejidad para continuar estudio y manejo por sospecha de Arteritis de células gigantes.

Ingresa en buenas condiciones generales, al interrogatorio dirigido sin historia de baja de peso, fiebre, dolor o claudicación mandibular ni cintura escapular, sin cefaleas previa. Dado sospecha de ACG, se decide inicio de terapia con prednisona 60 mg/día. Se solicita estudio con ANA (-) anti DNA (-) ANCA (-) perfil ENA (-) RPR NR, Toxoplasma (-) y se realiza biopsia de arteria temporal derecha que impresiona con inflamación crónica importante.

Diagnóstico anatomopatológico de la biopsia: presencia de moderado infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario, localizado predominantemente en la capa media, con numerosas células gigantes multinucleadas. Sin focos supurados ni necrosis de caseificación.

Hallazgos morfológicos compatibles con arteritis de células gigantes.

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Sabat et al.

Evaluada por reumatología, con cuadro compatible con ACG por lo que se indica mantener terapia corticoidal hasta control al alta.

Paralelamente es evaluada por oftalmología, con agudeza visual sin mayor compromiso (no característico de ACG), por lo que se indica completar estudio con nueva resonancia, se realiza RNM de órbita que muestra perineuritis óptica bilateral (Figura 2). Por sospecha de que esto estuviera en contexto infiltrativo y no por el cuadro de ACG, se realizó estudio de LCR para descartar linfoma, lo cual arrojó un citoquímico normal e IgG en LCR en rango normal. Esto hace menos probable una enfermedad linfoproliferativa u otra afección inmunológica del sistema inmunológico.

Se continúa terapia antibiótica con ceftriaxona por periodontitis con buena respuesta, completa 5 días. Paciente evoluciona favorablemente, sin cefalea, en buenas condiciones generales con disminución de parámetros inflamatorios, por lo que se decide alta con control ambulatorio. En control ambulatorio a los tres meses post alta, la paciente declara no presentar nuevas crisis de cefalea o edema facial, ni otros síntomas que sugieran recidiva, con mejoría del estado general, por lo que se mantiene terapia corticoesteroidal oral.

Figura 1: RNM de macizo facial. Engrosamiento parietal de trayecto de arteria temporal superficial derecha

Figura 2: RNM de óptica bilateral. Engrosamiento de la vaina perineural óptica bilateral, excéntrica *Paciente otorga consentimiento informado de manera voluntaria para publicación de caso clínico.

Discusión Frente a un caso de arteritis de células gigantes, en la literatura están descritos múltiples signos y síntomas que apoyan al diagnóstico de ésta por estar frecuentemente presentes en el cuadro clínico.

Dentro de los síntomas más clásicos destacan: cefalea 70-80%, sensibilidad en el cuero cabelludo 20-40%, sensibilidad o aumento de volumen en relación a la arteria temporal 30-60%, claudicación mandibular en un 30-40%, síntomas oculares en 15-45% (pérdida de visión transitoria o permanente y diplopia), fiebre, compromiso del estado general y baja de peso 30-60%, y polimialgia reumática en 20-60% (Carro A., 2013). Todos estos síntomas junto con alteraciones de laboratorio como elevación de PCR, VHS y presencia de anemia, ayudan al diagnóstico.

Pese a esto, el diagnóstico de ACG no siempre se da de forma fácil ya que un porcentaje significativo de los pacientes no presentan el cuadro clínico clásico explicado previamente si no que manifestaciones atípicas de la enfermedad que se describen en un 5-38% de los casos (Rahman & Rahman, 2005). Dentro de estas, las más frecuentemente descritas son: accidentes cerebrovasculares, accidentes isquémicos transitorios, mono o polineuropatía periférica en brazos y piernas, síntomas vestibulococleares como pérdida de audición, tinnitus, vértigo, infartos de lengua o cuero cabelludo, síndrome de arco aórtico, insuficiencia aórtica, aneurisma aórtico, síntomas respiratorios como tos, dolor y edema facial, neuralgia del trigémino, odinofagia y disfonía (Carro, 2013; Imran et al., 2015).

En éste caso clínico en particular, es interesante analizar que la paciente presentaba un cuadro poco característico de ACG que conllevo a un retraso en su diagnóstico y tratamiento ya que del cuadro típico únicamente presentaba cefalea, dolor cervical y aumento de parámetros inflamatorios, sin embargo, las manifestaciones atípicas que presentaba como aumento de volumen facial, que ha sido descrito en la literatura como una forma de presentación inusual, sin embargo, en una serie prospectiva de 345 pacientes con esta patología se evidenció en una frecuencia de 12% de ellos (Letellier et al., 2004; Liozon et al., 2006) y ha sido evidenciado en múltiples casos clínicos (Anthony et al., 2008) y dolor en pieza dental, que pudiese estar en contexto de una neuralgia del trigémino o claudicación mandibular no característica. Esto conllevó un amplio diagnóstico diferencial incluyendo celulitis y periodontitis que provocó una terapia antibiótica y extracción de pieza dental que podría haberse evitado.

Lo valioso de este caso, es que nos otorga una perspectiva más amplia del cuadro de ACG ya que este no siempre se presenta de forma clásica, pues en la práctica clínica lo que se puede

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Sabat et al. evidenciar es que presenta un amplio espectro de manifestaciones.

Es por esto, que requiere un alto nivel de sospecha ya que la ACG es una emergencia médica puesto que los pacientes necesitan un tratamiento oportuno basado en glucocorticoides orales de 40 a 60 mg/día, dosis altas de glucocorticoides endovenosos en caso de riesgo inminente de ceguera como cuando se presentan con amaurosis fugax tratado con Metilprednisolona de 500 mg a 1 gramo endovenoso por tres días seguido de terapia oral con prednisona de 1 mg/kg/día (Salvarani et al., 2008; Bienvenu et al.,2016) y, en algunos casos, uso crónico de aspirina en dosis bajas (≤ 100 mg/ día), que si bien es controvertido, la evidencia nos permite concluir que debe ser prescrito considerando los riesgos y beneficios de cada paciente y, especialmente siguiendo las recomendaciones corrientes de prevención de complicaciones ateroscleróticas (Bienvenu et al.,2016). En caso de no brindar tratamiento esta patología trae por consecuencia complicaciones irreversibles producto de la inflamación de los vasos como la ceguera permanente, accidente cerebrovascular y aneurismas de la aorta torácica y abdominal.

Finalmente, este caso presenta una peculiaridad ya que en la resonancia magnética de órbita se evidenció una perineuritis óptica bilateral, hallazgo no reportado hasta el momento en la literatura como una alteración oftalmológica que pueda tener correlación con ACG. Lo cual es especialmente relevante, ya que la complicación oftalmológica más común en la ACG corresponde a la neuritis óptica isquémica anterior (NOIA), que por su presentación se configura como una emergencia médica. Sin embargo, se destaca que esta última presenta una clínica bastante florida con pérdida de visión asociada a evidencias de hemorragias papilares al fondo de ojo, además de manchas algodonosas y palidez del disco óptico, que puede conllevar a secuelas permanentes (Liu et al., 2012). En este contexto queremos destacar el hallazgo en la RNM de la paciente, ya que estimamos podría corresponder a una alteración de perfil asintomático relacionada con la NOIA.

Conclusión La ACG es una patología donde los pacientes no siempre presentarán los clásicos síntomas descritos como prevalentes y pueden debutar con un cuadro incluso oligosintomático. Por otra parte, no es infrecuente que las manifestaciones del cuadro sean atípicas, por lo que debemos conocerlas para poder sospechar una ACG.

Conflictos declarados por los autores Se declara no tener conflictos de interés por parte de los autores en el desarrollo de este caso clínico.

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Los exámenes de laboratorio e imágenes pueden apoyar nuestra sospecha diagnóstica frente a cuadros menos clásicos de la patología.

La ACG es un cuadro de gravedad que puede comprometer y secuelar en forma importante a los pacientes, por lo que frente a su sospecha se debe iniciar tratamiento en forma inmediata.

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Caso clínico DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i2.1646

Metahemoglobinemia secundaria a inhalación de “poppers”: caso clínico y revisión de la literatura Methemoglobinemia secondary to amyl nitrite inhalation. A case report and literature review Tamara Muñoz1, Arturo Peña2, Oscar Corsi3 Resumen El nitrito de amilo, conocida como “poppers”, se ha masificado como droga recreacional en parte por sus efectos con objetivos sexuales.

Su consumo se asocia a complicaciones psiquiátricas y médicas. Reportamos el caso de un paciente que se presenta con metahemoglobinemia moderada secundaria a la inhalación de nitrito de amilo asociado a alcohol. Al ingreso presenta cianosis peribucal y en extremidades, disociación entre oximetría de pulso y presión parcial de oxígeno en gases arteriales, además de metahemoglobinemia 29,9%. Se descartan otras intoxicaciones y causas primarias de metahemoglobinemia. Se maneja con oxigenoterapia, hidratación y ácido ascórbico, presentando una evolución favorable. Presentamos el primer caso en Chile de metahemoglobinemia secundaria al consumo de nitrito de amilo con fines recreativos.

Palabras clave: Metahemoglobinemia; Nitrato de amilo; virus inmunodeficiencia humana (VIH) Abstract Amyl nitrite, known as “poppers”, has become popular as a recreational drug for sexual purposes. Its consumption is associated with psychiatric and medical complications. We report the case of a patient presenting with moderate methemoglobinemia secondary to amyl nitrite inhalation associated with alcohol. At admission, perioral and extremities cyanosis, a dissociation between pulse oximetry and partial pressure of oxygen in arterial gases, and methemoglobinemia 29.9% were present. Other intoxications and primary causes of methemoglobinemia were ruled out. The patient receives oxygen therapy, hydration, and ascorbic acid, presenting a favorable evolution. We report the first Chilean’s case of methemoglobinemia secondary to amyl nitrite consumption for recreational purposes.

Keywords: Methemoglobinemia; Amyl Nitrite; HIV-1 Fecha de envío: 31 de Dicembre de 2019 - Fecha de aceptación: 11 de junio de 2020

Introducción El nitrito de amilo es una sustancia altamente volátil descubierta en el siglo XIX, la cual fue usada originalmente para el manejo de la angina gracias a su efecto vasodilatador. En las últimas décadas, ha aumentado su uso como droga recreacional bajo el nombre de “poppers”, particularmente con objetivos sexuales (Romanelli et al., 2004; Hunter et al., 2011). Su consumo al margen de una indicación médica se ha asociado a la ocurrencia de patologías psiquiátricas y médicas (Wu & Ringwalt, 2006; Hunter et al., 2011; Luis et al., 2016).

Dentro de estas, se han descrito casos de metahemoglobinemia de variable severidad (Hunter et al., 2011).

A continuación, reportamos el caso de un paciente que se presenta con metahemoglobinemia moderada secundaria al consumo de nitrito de amilo para describir un cuadro clínico que, en el futuro, podría ser habitual en los servicios de urgencia de país dada la creciente popularidad en el uso recreacional de esta sustancia.

Caso clínico Presentamos el caso de un paciente masculino de 33 años con antecedente de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) con carga viral indetectable los últimos dos años, quien cambió su tratamiento antirretroviral por emtricitabina/tenofovir/

(1) Departamento de Otorrinolaringología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile (2) Sección Medicina de Urgencia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile (3) Departamento Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile Autor de correspondencia ofcorsi@uc.cl

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Muñoz et al. efavirenz (formulación combinada) seis meses previos al ingreso, sin uso de cotrimoxazol ni dapsona. Él consulta en el servicio de urgencia del Hospital Clínico de la Red de Salud UC-Christus por un cuadro de dos horas de evolución caracterizado por cianosis peribucal y distal asociado a fatigabilidad, letargia, parestesias de extremidades inferiores y visión borrosa; él niega angina, palpitaciones o compromiso de conciencia. A la anamnesis dirigida refiere inhalación de nitrito de amilo en más de 10 oportunidades una hora previa al inicio del cuadro asociado a consumo de alcohol en moderada cantidad, en contexto recreativo, sin intención suicida.

Ingresa vigil, orientado, hemodinámicamente estable, PA 124/81 mmHg, FC 97x`, FR 20x` y desaturación hasta 80% al oxímetro de pulso que revierte con administración de oxígeno con FIO2 35%.

Al examen físico solo destaca cianosis peribucal y en extremidades, sin hallazgos cardiopulmonares. De los exámenes destaca metahemoglobina en 29,9% y ECG sin alteraciones; resto del laboratorio sanguíneo es detallado en la Tabla 1.

Se decide hospitalizar en el servicio de Intermedio Médico para monitorización y manejo de metahemoglobinemia secundaria a nitrito de amilo. Recibe oxigenoterapia, hidratación y ácido ascórbico oral.

Considerando la baja probabilidad de causas alternativas de metahemoglobinemia, se complementa estudio solo con glucosa-6-fosfato deshidrogenasa que muestra tiempo de decoloración del azul de metileno de 17 minutos (VN 10-20 minutos) y estudio de intoxicación por drogas por Inmunoensayo automatizado / Cromatografía gaseosa con espectrometría de masa (Toxilab®, Roche) que solo detecta cafeína y acetaminofeno.

Presenta una favorable respuesta clínica y de laboratorio, disminuyendo metahemoglobina hasta 1,4% a las 12 horas desde el ingreso, sin dificultad respiratoria, hemodinámicamente estable, sin arritmias. De esta forma, se decide alta con los diagnósticos de Insuficiencia respiratoria aguda parcial secundaria a intoxicación por nitrito de amilo y metahemoglobinemia moderada secundaria, ambas recuperadas. Se deriva a sus controles médicos habituales.

En las últimas décadas, su uso recreacional se ha popularizado en población joven por su efecto estimulante (Wu et al., 2005). La población gay, bisexual y hombres que tienen sexo con hombres concentra el consumo de nitrato de amilo, motivados por su efecto relajador del esfínter anal (Vaccher et al., 2020).

Ha sido descrita una mayor prevalencia de virus de inmunodeficiencia adquirida en la población consumidora de poppers, probablemente secundario a un mayor riesgo de relaciones sexuales sin protección (Li et al., 2014). Sin embargo, esta asociación no ha sido demostrada categóricamente (Romanelli et al., 2004; Wu et al., 2005). Dentro de la población infectada por VIH, el consumo de “poppers” se asocia a la identificación gay o bisexual y la participación en comercio sexual (Pepper et al., 2019).

En Chile no existen estudios específicos respecto al consumo de esta droga. Cifras oficiales publicadas muestran que las drogas “inhalables” – que incluyen el nitrito de amilo – muestran una baja prevalencia de consumo. En la población general, la mayor prevalencia de consumo alguna vez en la vida fue entre los años 2002 y 2008 (2,2 a 1,9%), tras lo cual presentó una caída y posterior ascenso desde el 2012 al 2016 (1 a 1,3%) (SENDA, 2016). En la población escolar, esta prevalencia de vida para el año 2017 alcanzó un 8,3% -luego del peak de 10.3% el año 2015- con una edad de inicio de consumo a los 13,1 años (SENDA, 2017).

El uso recreacional de nitrito de amilo no es inocuo. Se ha asociado con tendencia a conductas antisociales, criminales y síntomas depresivos (Wu & Ringwalt, 2006). Por otro lado, el consumo de nitritos volátiles se asocia a síntomas como palpitaciones, mareos, náuseas y síncope (Hunter et al., 2011), y se ha descrito retinopatía/ maculopatía secundaria a su consumo (Luis et al., 2016). A nivel internacional se han publicado cerca de 30 casos de metahemoglobinemia secundaria al abuso de esta sustancia, la mayoría de los cuales con resultados favorables y sin consecuencias relevantes;

Discusión

pero también han sido resportado algunos casos fatales (Malhotra & Hughes, 1996; Pajarón et al., 2003; Wilkerson, 2010; Hunter et al., 2011; Al-Lawati & Murch, 2012; McCabe et al., 2012; Bernasconi et al., 2014).

El nitrito de amilo, conocido comúnmente como “poppers”, es una sustancia vasodilatadora altamente volátil. Desde su descubrimiento a fines del siglo XIX fue utilizado para el manejo de angina cardiaca gracias a su efecto vasodilatador, hasta su reemplazo por los nitratos en la década del sesenta (Romanelli et al., 2004; Hunter et al., 2011). Actualmente su uso se reserva como alternativa para el manejo de la intoxicación por cianuro (salvo aquellos casos con intoxicación por monóxido de carbono concomitante).

La metahemoglobina se produce cuando el fierro del grupo heme de la hemoglobina pierde un electrón, pasando de su estado ferroso a un estado férrico. La metahemoglobina presenta una menor capacidad trasportadora de oxígeno, hecho que se suma al aumento de la afinidad de la hemoglobina normal por el oxígeno (Price, 2011). De este modo, ocurre un desplazamiento a la izquierda de la curva de disociación hemoglobina-O2 con la consecuente disminución de la entrega tisular.

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Muñoz et al.

En condiciones normales, existe una pequeña concentración de metahemoglobina entre 0,5 y 3% la cual se mantiene estable gracias a los mecanismos de reducción intrínsecos, principalmente la vía del NADH catalizada por el citocromo b5 reductasa. Además, se describe la vía del NADPH la cual no tiene un rol en condiciones habituales, pero sí implicancias terapéuticas.

La metahemoglobinemia puede ser de origen congénito por a) defectos enzimáticos en aquellas participantes de la reducción de la hemoglobina (citocromo b5 reductasa) ó b) variaciones en la proteína hemoglobina (hemoglobina M). La metahemoglobinemia adquirida – más común que la congénita - es secundaria principalmente a consumo de sustancias con propiedades oxidantes que aceleran la formación de metahemoglobina superando las vías enzimáticas (Gregg & Prchal, 2018).

Los nitritos son poderosos agentes oxidantes que alcanzan mayores niveles de metahemoglobina cuando son ingeridos en lugar de inhalados, pero esta última es la vía de consumo más frecuente, y la utilizada en este caso (Romanelli et al., 2004). Otras sustancias que pueden provocar metahemoglobinemia son dapsona -el fármaco causal más frecuente-, trimetoprim, sulfamidas, benzocaína, metoclopramida y anilina y sus derivados. Esto puede tener implicancias para el tratamiento, particularmente en población VIH+ por la eventual combinación entre el nitrato de amilo y trimetropin o dapsona.

(antecedente de anemia, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica). En general, cuando los valores de metahemoglobina sanguínea son menores al 10% los mecanismos naturales de reconversión pueden compensarlo sin necesidad de terapia activa (Wilkerson, 2010; Price, 2011).

El tratamiento específico más aceptado es el azul de metileno endovenoso en dosis de 1-2 mg/kg, el cual logra una respuesta dentro de la primera hora en la mayoría de los casos, siendo inhabitual requerir repetir la dosis por persistencia de niveles elevados (Modarai et al., 2002; Price, 2011; Al-Lawati & Murch, 2012; Cortazzo & Lichtman, 2014). Actúa reduciendo el grupo férrico a través de la vía del NADPH. Se debe destacar que su uso está contraindicado en casos de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogrenasa ya que el efecto depende de su metabolismo y por el riesgo de hemólisis aguda secundaria a la acumulación del azul de metileno.

Una alternativa al uso de azul de metileno es el ácido ascórbico (vitamina C) por su efecto antioxidante, terapia finalmente utilizada en el caso presentado. No obstante, algunos autores no recomiendan su uso pues se requerirían altas dosis para superar la velocidad de reconversión fisiológica (Price, 2011) y por la presencia de efectos adversos en el manejo de metahemoglobinemia de otras etiologías (Lee & Park 2014; Park et al., 2014; Rino et al., 2014).

Adicionalmente, en el contexto de intoxicación se debe descartar el consumo de otras sustancias; en este caso se complementó el

En individuos previamente sanos niveles de 10 a 20% pueden asociarse a cianosis periférica y central sin otros síntomas asociados; niveles superiores al 30% producen fatiga, cefalea y disnea. Una metahemoglobinemia sobre el 50% produce sopor y arritmias, pudiendo ser letal sobre el 70% ( Cortazzo & Lichtman, 2014; Gregg & Prchal, 2018). En individuos con reserva cardiopulmonar disminuida, sus efectos pueden ser mayores a niveles bajos.

estudio con Inmunoensayo automatizado / Cromatografía gaseosa con espectrometría de masa. Por otra parte, según la sospecha clínica y la disponibilidad del examen, se puede estudiar la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa para descartar una causa subyacente y contar con el antecedente para definir el manejo ante un nuevo episodio. La búsqueda de causas congénitas se reserva para casos seleccionados, una vez descartadas las causas adquiridas.

Los principales hallazgos que deben hacer sospechar la metahemoglobinemia son el antecedente del consumo y la disociación

Tablas y figuras

entre las saturaciones de la oximetría de pulso y los gases arteriales, ambos presentes en el caso descrito. Por lo tanto, la disminución del porcentaje de oxigenación medido en la saturometría de pulso no es proporcional al nivel de metahemoglobina presente en la sangre del individuo. (Cortazzo & Lichtman, 2014).

Tabla 1: Laboratorio Sanguíneo de ingreso:

El manejo de la metahemoglobinemia comienza con la mantención de una vía aérea segura y oxigenoterapia, como se realizó en servicio de urgencias al ingreso del paciente presentado. Además, se debe suspender el agente causal. El tratamiento específico se recomienda para pacientes sintomáticos o con niveles de metahemoglobinemia sobre 20-30% según el riesgo individual

Parámetro

Resultado

Parámetro

Resultado

Hemoglobina

14,6

pH

7,41

Hematocrito

41,5%

Plaquetas

287.000

PaCO2

31,2

Creatinina

0,77

Bicarbonato

21

Sodio

137

Exceso de base

-4,2

Potasio

3,6

Ácido láctico

2,9

Cloro

100

MetaHb*

29,9%

PaO2 (FiO2 35%)

110

*Metahemoglobinemia, valor normal 0,4 – 1,5%

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Muñoz et al.

Conclusiones A nivel internacional se ha reportado que la mayoría de los pacientes que presentan una metahemoglobinemia por consumo recreacional de nitrito de amilo evolucionan favorablemente. El manejo consistirá en asegurar una vía aérea permeable y aportar oxígeno, reservando para casos seleccionados el azul de metileno y/o ácido ascórbico. Asimismo, se debe considerar la búsqueda de intoxicación concomitante por otras sustancias.

De acuerdo a nuestra revisión, este sería el primer caso de metahemoglobinemia secundaria al consumo de nitrito de amilo con fines recreativos descrito en Chile. Lo presentamos porque pronosticamos que el consumo de esta sustancia aumentará, tal como ha sucedido en otras regiones del mundo.

Fuentes de financiamiento El trabajo no presenta fuentes de financiamiento

Contribuciones y conflictos declarados por los autores Los autores no reportan conflictos de intereses.

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Muñoz et al.

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Resolución de problema clínico DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i2.1630

Paciente con amputación transfemoral derecha, clavo gamma y síndrome hemimotor derecho: valoración y manejo del proceso de protetización Patient with a right transfemoral amputation, gamma nail, and right Hemi-motor syndrome: assessment and management of the prosthetic fitting Rossana Chiesa Estomba 1, Concepción Cuenca González 1, Miriam Robledo García 1, Arsenio Granja Requena 1, Luis Monleón Llorente L1 y Lucia Garvín Ocampos L1 Resumen Introducción: la decisión de protetizar a un paciente amputado depende de: la etiología, nivel de amputación, uni o bilateralidad, comorbilidades, soporte sociofamiliar, capacidad funcional y motivación del paciente. Observación clínica: varón, 83 años, diabético, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular con paresia braquial derecha residual en año 2000. Clavo gamma por fractura pertrocantérea derecha en 2012 y amputación transfemoral derecha en 2018 de causa vascular. Se protetiza mediante encaje de contención isquiática CAT-CAM, sistema de suspensión tipo Kiss, rodilla de bloqueo a la extensión con adaptación del sistema de desbloqueo en porción antero-interna del encaje y pie Sach. Tras tratamiento fisioterápico, consigue deambulación autónoma con ayuda de un bastón y tercera persona por dificultad para agarre de MSD. Conclusión: los médicos rehabilitadores debemos apostar por dotar a nuestros pacientes de autonomía y funcionalidad, siempre que sea viable.

Palabras clave: amputación transfemoral; protetización; accidente cerebrovascular Abstract Introduction: prosthesis, an amputee patient, depends on etiology, level, uni or bilaterality, comorbidities, socio-family support, functional capacity, and motivation of the patient. Clinical observation: male, 83 years old, diabetic, ischemic heart disease, stroke with residual upper right limb (URL) paresis in 2000. Gamma nail due to the right trochanteric fracture in 2012, and right transfemoral amputation in 2018 of vascular cause. Prosthetic fitting CAD-CAM socket/interface, Kiss type suspension system, extension locking knee with an adaptation of the unlocking system in the antero-internal portion of the socket, and Sach foot. After physiotherapeutic treatment, he achieves independent walking with the help of 1 cane and third-person due to difficulty in the URL grip. Conclusion: rehabilitation doctors must bet on providing our patients with independency, and better function, whenever it is viable.

Keywords: transfemoral amputation; protection; stroke Fecha de envío: 6 de noviembre de 2019 - Fecha de aceptación: 23 de junio de 2020

Introducción En Estados Unidos en el año 2005, la prevalencia de pacientes con pérdida de miembros inferiores era de 1,6 millones. Se estima que para 2050 esta cifra se elevará a 3,6 millones de personas. La mayoría de los casos será por etiología vascular como la enfermedad arterial periférica y diabetes mellitus (DM), comúnmente asociada

a amputaciones vasculares. Las amputaciones son más frecuentes en pacientes mayores, de sexo masculino y raza negra (aumento de 27% de 1988 a 1997 por cada 100000 nacidos vivos). Las de origen traumático y oncológico (-50% y -43% por cada 100000 nacidos vivos de 1988 a 1997, respectivamente), así como las agenesias, están en declive (Varma et al., 2014).

(1) Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España.

Autor de correspondencia: chiesarossap@gmail.com

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Chiesa et al.

La incidencia de patología vascular de miembros inferiores aumenta con la edad, así como con las comorbilidades como la diabetes mellitus. En Inglaterra más del 90% de las amputaciones son realizadas en pacientes mayores de 50 años y son secundarias a enfermedad vascular (Stevens et al., 2018).

Según sea la afectación que presente el miembro inferior se decidirá, de forma consensuada, el cirujano vascular-cirujano ortopédico y el médico rehabilitador cual es el mejor nivel de amputación que se realizará al paciente, que permita la mayor funcionalidad posible. Los niveles de amputación se clasifican en menores, aquellos restringidos al pie (Chopart, Lisfranc, transmetatarsiana, dedos), y mayores, por encima del tobillo (Syme) hasta la cadera (hemipelvectomia). El nivel de amputación más frecuente, de forma global, es el del primer dedo del pie. Entre los niveles de amputación mayor de miembros inferiores, el más frecuente es el transtibial , seguido por el transfemoral (Cifu, 2016). Las tasas de supervivencia tras amputación varían según la etiología, siendo esta menor en amputaciones de causa vascular y variando al mes, al año y a los 5 años, donde puede superar el 50%. La protetización no parece estar asociada con la reducción del riesgo de presentar un evento cardíaco importante después de la amputación (Chamlian et al., 2014; Cifu, 2016; Mundell et al., 2018).

El 97% de las amputaciones de origen vascular son las de miembro inferior. La DM representa el 67% de todas las amputaciones. Al ajustar la tasa de amputación por edad, se ha encontrado que es entre 18 y 28 veces mayor en diabéticos que en personas no diabéticas. Por otra parte, el hábito tabáquico se ha asociado a un aumento en el riesgo de re-amputación hasta 25 veces mayor con respecto a los no fumadores (Cifu, 2016). En los pacientes en los que la amputación inicial ha sido de causa isquémica, se ha descrito un riesgo de re-amputación 4 veces mayor que en pacientes con úlceras cutáneas (Torbjörnsson et al., 2020) . En el análisis publicado en 2017, Vascular Quality Initiative (VQI) realizado entre 2013 y 2015, determina que la ratio o proporción de amputaciones por debajo de la rodilla (BKA) y por encima de la rodilla (AKA) fue de 1,29:1, con un 43% de ellas con historia previa de revascularización de la extremidad. El porcentaje de re-intervención fue mayor en amputaciones trastibiales, 5% de los casos, en comparación con el 1% de amputaciones por encima de la rodilla. Un tercio de los pacientes con BKA eran menores de 60 años, tenían mayor prevalencia de diabetes mellitus y una amputación menor previa de esa extremidad, a diferencia de la población de mayor edad, de causa isquémica con AKA inicial (Gabel et al., 2017).

Comentamos el caso clínico sobre la decisión de protetización de un paciente de nuestro Servicio de Rehabilitación con

amputación transfemoral secundaria a enfermedad isquémica arterial y secuelas de accidente cerebro vascular (ACV) de arteria cerebral media izquierda.

Caso clínico Varón de 83 años, con antecedentes personales de DM, Hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica y ACV en arteria cerebral media izquierda con hemiplejia derecha de predominio braquial residual desde el año 2000. Es portador de una válvula protésica aórtica metálica en 2006 y de clavo gamma por fractura pertrocantérea derecha en 2012.

Su situación basal funcional era de independencia para las actividades básicas de vida diaria, excepto baño y aseo personal con ayuda de tercera persona, marcha independiente por interiores y supervisada por exteriores sin ayudas técnicas, recorriendo distancias superiores a 500 metros en terreno llano, siendo categorizado con un nivel de actividad K2.

El paciente presenta una amputación transfemoral derecha, de causa vascular, realizada en 2018 y con los antecedentes previos descritos se plantean las alternativas terapeúticas de realizar protetización o solamente enseñar medidas higiénico-posturales del muñón, aprendizaje de transferencias y manejo de silla de ruedas manual para desplazamientos tipo Arnás de palanca que permite dirigir la silla de ruedas con una mano (especialmente indicada para pacientes con paresias).

Debido al buen soporte familiar, disposición favorable del paciente y consecución de un adecuado reaconcionamiento físico, consiguiendo apoyo monopodal estable en paralelas y con andador, se inicia protetización con prescripción de encaje de contención isquiática CAT-CAM, sistema de suspensión tipo Kiss , especialmente sencillo para uso en pacientes geriátricos y pacientes que presentan restricción de la motricidad fina de manos, rodilla de bloqueo manual a la extensión, con adaptación del sistema de desbloqueo en parte anterior-interna del encaje ( habitualmente se aloja en borde superoexterno del encaje) (Figura 1) que le facilita un acceso más cercano a la mano izquierda, única funcional del paciente y un pie con talón almohadillado SACH (Solid Ankle Cushion Heel) de bajo peso, por su bajo coste económico y ligereza, hasta estar seguros de conseguir el objetivo de marcha segura con la prótesis, dadas las limitaciones previas con las que nos enfrentamos en este caso de protetización, valorando la posibilidad de cambio de pie en un futuro por un pie articulado. Nuestro objetivo es conseguir una marcha segura, lo más independiente posible, con el menor consumo energético por sus factores de riesgo cardiovascular presentes y que impida caídas u otras complicaciones en nuestro

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Chiesa et al. paciente, siendo conscientes de que, para este objetivo, no hemos utilizado inicialmente el pie más adecuado. La rodilla prescrita dispone de un sistema hidráulico que le permite realizar una sedestación controlada al realizar una flexión lenta de la rodilla de la prótesis (3R31 Prosedo® rodilla Ottobock) (Figura 2).

En la exploración física observamos un muñón de amputación bien conformado, sin complicaciones cutáneas, no doloroso a la palpación y sin evidencia de neuromas ni esquirlas óseas, de 14 cm de longitud medidos desde trocánter menor. La fuerza muscular (FM) del hemicuerpo izquierdo es de 5/5 (deltoides, bíceps, tríceps, extensores del carpo, flexores de dedos, psoas, cuádriceps, isquiotibiales, tibial anterior, tríceps sural y extensor del primer dedo del pie) según la escala de Daniels, y la del miembro superior derecho (MSD) es de 0/5, pléjico (deltoides, bíceps, tríceps, extensores del carpo, flexores de dedos). El muñón presenta una FM de 4/5 (psoas, cuádriceps, adductores, glúteo mayor y medio), con un balance articular sin limitación a la extensión completa del muñón, prueba de Thomas y Ober negativas. El pie del miembro inferior izquierdo no presentaba cambios de coloración ni úlceras vasculares.

Para conformar el muñón se realizan autovendajes diurnos y nocturnos con venda de baja elasticidad (comprilam®) que favorece la reducción volumétrica y del edema del mismo, consiguiéndose dicho objetivo en 4 semanas tras la amputación. Tras estabilización circométrica inicial, comenzamos con la adaptación de liner de silicona.

Figura 1: Encaje de contención isquiática CAT-CAM, sistema de suspensión tipo Kiss. Rodilla de bloqueo en extensión

Para reducir el gasto económico al paciente, en el proceso de protetización, utilizamos este vendaje de baja elasticidad que nos permite no prescribir un socket de reducción inicial de alto coste económico para el escaso tiempo de uso, pasando a utilizar el liner definitivo, una vez conseguida la estabilización circometría en una semana, tomadas de forma secuencial, de 5 en 5 centímetros, desde periné hasta el extremo distal del muñón.

Se instruye al paciente en el cuidado de la piel del muñón realizando hidratación nocturna, con la aplicación de crema de pH neutro, y secado matutino de la piel con alcohol de romero previo a la colocación del liner, para evitar la posible maceración de la piel del muñón provocada por la falta de transpiración de la silicona.

El paciente consigue realizar apoyo monopodal en paralelas, con fuerza muscular de 5/5 en hemicuerpo izquierdo y muñón aceptable (fuerza muscular psoas 4/5, glúteo medio 4/5, cuadrado lumbar 5/5 y aductores 4/5).

Figura 2: Rodilla con sistema hidráulico (3R31 prosedo® rodilla Ottobock)

Durante el proceso de protetización, 6 semanas desde la amputación hasta la entrega de la prótesis con encaje de chequeo provisional, se revisó el muñón del paciente en busca de zonas de hiperpresión o roce que pudieran producir complicaciones cutáneas como erosiones, úlceras, ampollas o hematomas.

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Chiesa et al.

Se prescribe, como interfase con el encaje rígido, un liner de silicona, que debe retirar durante la noche. Las modificaciones planteadas en el encaje y la alineación de la prótesis son realizadas, bajo la supervisión del médico rehabilitador, por el técnico protésico (integrante del equipo multidisciplinar). Él será el encargado de elaborar un encaje provisional inicial a medida previo toma de molde por sistema CAT-CAM. El encaje definitivo, con las modificaciones realizadas para adaptarlo a los cambios volumétricos del muñón, será de tipo laminado.

Estas modificaciones iniciales consisten en el ajuste de la altura de la rama isquiática, para evitar roces cutáneos en dicha zona y en región del periné, relleno del encaje mediante foam, para evitar presencia de inestabilidad mediolateral del encaje-munón por la disminución del volumétrica que siempre se produce al comenzar a realizar carga del muñón con la prótesis y ajuste de la altura del tubo endoesqueletico de la prótesis para evitar la aparición de un mal patrón postural y de alteraciones de la marcha con posibles sobrecargas en la región lumbar. La alineación de la prótesis se realizó en taller ortopédico externo al hospital, haciendo, inicialmente, la alineación de banco para el ensamblaje correcto de los componentes de la prótesis; la alineación estática se realiza con la prótesis adaptada al muñón mediante alineador con laser LASAR (Lasser Assisted Static Alignment Reference). Posture para comprobar que la posición del encaje con respecto al eje de la rodilla, pierna y pie es igual que a la alineación de banco.

Se realiza regulación de la altura de la prótesis, dejándola 1 cm más baja de la altura del miembro sano para favorecer la progresión de la prótesis durante la marcha, evitando levantar excesivamente la cadera del lado amputado o rozar la punta del pie prótesico con riesgo de caida. Tras conseguir una adecuada tolerancia del encaje de chequeo, se realiza laminado definitivo.

Se le prescribe tratamiento de fisioterapia durante 6 meses, consistente en cinesiterapia (CNT) analítica del muñón, fortalecimiento de hemicuerpo izquierdo, reeducación postural para compensación del lado pléjico, propiocepción y equilibrio y reeducación de la marcha, primero en paralelas, después con andador y finalmente con muleta en lado sano y 1 persona en miembro superior pléjico (Figura 3).

Consiguió subir y bajar escaleras, realizar deambulación en rampa y tener autonomía para la colocación de la prótesis con su mano funcional izquierda. El paciente es capaz, al finalizar el proceso de protetización, de realizar deambulación con ayuda de 1 bastón y de 3º persona por incapacidad para el agarre con su mano derecha, planteándonos la posibilidad de uso de bastón de apoyo axilar en miembro superior derecho.

El encaje se ha alineado con 5º de flexión en el plano sagital y 5º de aducción en el plano frontal (por la abducción fisiológica del muñón). En el plano frontal, hicimos coincidir el centro de la rodilla con el centro del tobillo y la vertical, que une ambas articulaciones, hacerla pasar entre la mitad y el tercio interno de la pared posterior de encaje. En el plano sagital esta vertical se continua en un punto situado en la mitad del borde interno del encaje, dejando el eje de carga ligeramente retrasado para dar mayor estabilidad en la prótesis y mejorar el equilibrio del paciente, favorecido por la rodilla de bloqueo que tiene adaptada su prótesis.

Por último, la alineación dinámica se hizo de forma visual y mediante videocámara utilizada en el pasillo de nuestro servicio y con espejo en gimnasio, por no disponer de sistema de análisis instrumentado en un nuestro hospital. Los talones de los pies (protésico y natural) los dejamos separados a 10 cm, con ligera rotación externa de 10º, observando que el pie protésico tiene suficiente equino para contactar suavemente con el suelo sin que exista roce de la punta con el suelo

Figura 3: Apoyo estable es paralelas y escaleras con prótesis transfemoral

Discusión La enfermedad arterial periférica continúa siendo la principal causa de amputación de miembro inferior a nivel mundial siendo la prevalencia mayor en el sexo masculino, por encima de los 60 años de edad. La edad del paciente podría dificultar la protetización,

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Chiesa et al. aunque, como se ha visto en otros estudios, no debe considerarse de forma aislada como contraindicación absoluta para la protetización, pudiendo influir en la consecución de la marcha (Chamlian et al., 2014).

La presencia de un mayor número de comorbilidades como enfermedad renal crónica avanzada, ictus previo, deterioro cognitivo, entre otros; la mala condición física previa, edad avanzada, y el tipo de amputación (amputaciones altas), condicionan de forma negativa las posibilidades de recuperación funcional tras la amputación de miembros inferiores (Chamlian et al., 2014; Meier et al., 2014; Saeed, 2015; Cifu, 2016; Moreno- López et al., 2017 ). El conocimiento de todos estos factores desfavorables para la consecución de una protetización exitosa fueron los que nos hicieron plantearnos inicialmente la no protetización del paciente. Por otro lado, al presentar plejia del miembro superior derecho sabíamos que esto nos dificultaría un adecuado patrón de marcha por la ausencia de braceo y la tendencia a la carga en el hemicuerpo izquierdo.

La amputación debe ser llevada a cabo por un cirujano experto, habitualmente cirujano vascular para los procesos de causa isquémica y cirujano ortopédico para los de causa traumática y oncológica, con una selección adecuada del nivel de amputación en cada caso.

mismo; una fase preprotésica en la que se continúan los cuidados del muñón, se mantienen rangos articulares proximales al muñón (0º extensión, 120º flexión) y se inician ejercicios de potenciación muscular, en el caso de nivel transfemoral los músculos glúteo mayor (que evitará flexo de cadera y sustituye a cuádriceps), glúteo medio (estabilización lateral, impide claudicación de lado protésico), aductores (impide actitud en ABD de muñón), cuadrado lumbar (agonista de despegue y elevación de la prótesis), también pelvitrocantéreos, abdominales y paravertebrales (Rodeiro, 2018), trabajando el apoyo unipodal sobre el miembro sano, el equilibrio y, finalmente una fase protésica, en la que se prescribe el tipo de prótesis más adecuado para el paciente y la adaptación de la misma mediante un encaje provisional inicial y uno laminado al finalizar el proceso. El chequeo es realizado por el médico rehabilitador, en colaboración con el técnico ortopédico que realizará las modificaciones indicadas. En la fase final, se incorporará el entrenamiento en las actividades de la vida diaria, la reeducación de la marcha y el aprendizaje del modo de retirar y colocar la prótesis, entre otros (Cifu, 2016; Mendoza- López et al., 2017).

Los componentes a utilizar en una prótesis transfemoral son: encaje, rodilla, pie y sistema de suspensión. Pueden adaptarse desrrotadores y sistemas de amortiguación. Actualmente se prescriben con más

En el postoperatorio, se procede al vendaje de conformación del muñón, con las correspondientes curas periódicas por el cirujano durante algo más de dos semanas (Klarich et al., 2014). El muñón femoral debe medir al menos 10-15cm desde el trocánter menor para conseguir una correcta protetización. Para la colocación de rodilla protésica es preciso disponer de 10 a 12cm de distancia desde el extremo del muñón hasta la línea intercondílea de rodilla, ya que esto condiciona la necesidad de adaptar una rodilla policéntrica de 4 barras cuando no se cumplen estas condiciones (en muñones largos el espacio para alojar la rodilla protésica es menor). La cicatriz postquirúrgica no debe estar adherida, debe ser móvil y tener una buena almohadilla de tejidos blandos, sin signos de infección, secreciones, eritema o hemorragia, reducción de edema, volumen del muñón adecuado y ausencia de lesiones cutáneas con adecuada sensibilidad. También la ausencia de dolor a la palpación en la cicatriz favorece la buena evolución, así como la estabilidad del muñón con fuerza muscular de agonista y antagonista adecuada y el biselado correcto óseo distal (Zambudio, 2009; Mendoza- Cruz et al., 2014; Cifu et al., 2016; Rodeiro, 2018).

frecuencia las prótesis endoesqueléticas, con el encaje exterior

El proceso de amputación consta de una fase prequirúrgica, en la

glúteos, con mejor tolerancia y menor consumo energético durante la marcha. Otros tipos de encajes son el ISNY y MAS (Zambudio, 2009; Miller, 2015; Cifu, 2016). Es importante, junto con el encaje, decidir el sistema de suspensión a utilizar que mantendrá la prótesis

que se valora la situación clínica del paciente y se le informa acerca del proceso; una fase posquirúrgica inmediata, en la que el médico rehabilitador inicia los cuidados del muñón y la higiene postural del

duro, interfase blanda y tubo de soporte interior, con media y funda estética exterior. Las prótesis endoesqueléticas con tubo de soporte de carga interior, son más ligeras, permite alineación más rápida sin desmontar componentes. La prótesis exoesquelética posee una capa exterior dura de soporte de carga, es económica, duradera y protege la prótesis en ambientes hostiles, aunque la principal desventaja es el peso añadido, las opciones limitadas de pie y rodilla, la reparación de componentes y alineación limitada ( Zambudio 2013; Miller 2015; Cifu 2016), quedando su prescripción relegada, en nuestro entorno asistencial, para el uso en el baño, en mar y piscina, disponiendo un agujero o sistema de llenado (para que no flote) y de drenaje para salir el agua.

Algunos encajes, como el triangular, está en desuso. Lo mismo ocurre con el encaje cuadrangular que se caracteriza por mayor diámetro mediolateral que anteroposterior. El encaje de contención isquiática es el más usado y se caracteriza por su forma rectangular, con un lado mayor anteroposterior y más estrecho en sentido mediolateral que permite una mayor tolerancia a nivel de isquion y

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Chiesa et al. anclada al muñón, pudiendo ser de succión (con tapón o válvula que cierra orificio en parte distal del encaje, creando una presión negativa que se sella con la válvula al introducir el muñón), cinturón de suspensión elástica, cinturón pélvico tipo socket, sistema de PIN o perno, y sistema de válvula de expulsión (que puede llevar tubo conectado al pie). (Kelly et al., 2007; Cifu 2016).

El tipo de articulación de rodilla a utilizar es determinante ya que contribuye a conseguir un apoyo seguro y un adecuado movimiento de flexo-extensión durante la marcha. También debe permitir al paciente sentarse, flexionar las piernas o arrodillarse, siempre teniendo en cuenta su seguridad. Pueden ser de un eje (monocéntricas) o de varios ejes (policéntricas). Deben acompañarse de un sistema de estabilización y de control de movimiento. La rodilla con bloqueo manual posee un mecanismo automático de bloqueo que se activa con la extensión del muñón y se desactiva de forma manual, pudiendo caminar con la rodilla bloqueada en extensión y desbloquearla manualmente para sentarse. El patrón de marcha no es el mejor, pero ofrece la mayor estabilidad disponible y estaría indicada en pacientes geriátricos, menos acondicionados o con comorbilidades y con mayor inestabilidad de la marcha, como es nuestro caso (Kelly et al., 2007; Zambudio, 2009; Miller, 2015). Otros tipos de rodilla son: rodilla de un solo eje (asiste en extensión para avance rápido del pie en balanceo, precisa de fuerza proximal para evitar inestabilidad), de control por peso o freno a la carga (mecanismo de bloqueo que se activa por peso en apoyo, flexión en descarga), policéntricas (eje múltiple, ideal en desarticulación de rodilla por menor distancia entre eje de rodilla y unión del encaje), hidráulicas (pistones con fluido) y neumáticas (pistones con aire); estás dos últimas permiten mayor control en balanceo y se ajustan a cambios en la velocidad de la marcha. Por último, las rodillas con microprocesadores, que utilizan sensores para detectar el movimiento, el ritmo y se ajustan al tipo de marcha (Zambudio 2009; Cifu, 2016).

Existe una variedad importante de pies protésicos. Deben proporcionar una superficie estable para la carga, absorber la energía del impacto, reemplazar la función de la musculatura perdida, reproducir la biomecánica del pie y tobillo y también ser estéticamente adecuados. Pueden ser dinámicos (con retorno de energía) o estáticos (sin retorno de energía); no articulados como el pie con talón almohadillado (SACH) ideal para pacientes con baja demanda, y el pie SAFE (Solid ankle flexible endoskeleton); articulados, como el pie de eje único, de eje multiaxial, e hidraúlico; pies con retorno de energía y de respuesta dinámica con perfil bajo y alto y, por último, los más avanzados, que son pies con sistema de control por microprocesador para actividad especial (Kelly et al., 2007; Zambudio, 2009; Miller, 2015; Cifu, 2016).

Nuestro paciente presentaba comorbilidades importantes, edad avanzada y amputación mayor de nivel alto (transfemoral), con monoparesia derecha como secuela de ictus, lo cual nos supuso un reto importante para protetizar.

Observando la buena evolución clínica tras comenzar la cinesiterapia, consiguiéndose un adecuado re-acondionamiento físico, el importante soporte familiar que tenía, fuerte motivación y buen ánimo se decide finalmente protetizar.

La alineación correcta de la prótesis es importante para conseguir la funcionalidad y comodidad adecuada. Se define como la relación entre el encaje y el resto de componentes de la prótesis. Para que la alineación sea óptima debe realizarse de forma estática, dinámica y la alineación de banco (Lusardi et al., 2013). La alineación de banco corresponde al ensamblaje de los componentes de la prótesis como lo especifica el fabricante, garantiza la estabilidad de la rodilla alineando el eje protésico. La línea de carga debe pasar por el centro de la rodilla y el tobillo en el plano frontal, y por el tercio interno del encaje. Si es preciso conseguir más estabilidad se retrasará el eje (Zambudio, 2009). Con el individuo en la postura LASAR (laser-assisted static alignment reference) se evalúa la alineación de la prótesis en estático, se observa si la prótesis es capaz de soportar la trasmisión del peso, la correcta nivelación de la pelvis, estabilidad de la rodilla y distancia de la base de apoyo (Lusardi et al., 2013). Finalmente se pide al paciente que camine con la prótesis y se valora la alineación dinámica, observando la armonía de la marcha y el gasto energético (Zambudio, 2009).

Según se recoge en los estudios el gasto energético medido por el consumo de O2 (VO2) para pacientes con amputación transfemoral de causa no vascular es 30% a 60% mayor si se compara con la población de misma edad y sexo no amputada, y se incrementa a medida que aumenta la velocidad de marcha. Los amputados transfemorales de causa no vascular, presentan un menor consumo de oxígeno a mayor Self-Selected Walking Speed (SSWS) con respecto a amputados transfemorales de causa vascular, quienes incluso a una velocidad de marcha menor presentan una carga metabólica mayor. Se utiliza el SSWS o velocidad de marcha confortable, para calcular el coste de energía relativa en pacientes con discapacidad. El SSWS en pacientes amputados femorales es más lento con respecto a los no amputados y amputados de causa no vascular, incluso a velocidad de 0,6 m/s los amputados de causa vascular están al 60% de su capacidad aeróbica máxima. Esto tiene relación con el esfuerzo percibido y es probable que los amputados elijan caminar en un SSWS más lento, aunque resulte menos económico para evitar una carga metabólica (Relative Metabolic Load, RML) mayor.

Algunos autores sugieren que el entrenamiento aeróbico puede

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Chiesa et al. reducir clínicamente la RML en amputados de causa vascular, así como contribuir a una marcha más económica (Wezenberg et al., 2013). En el caso de las amputaciones de causa vascular, algunos estudios sugieren un mayor gasto energético, que puede variar según los componentes de la prótesis. Isakov et al. Compararon la frecuencia cardíaca, velocidad de marcha y consumo de oxígeno en amputados transfemorales de causa vascular versus amputados transfemorales de causa traumática con rodilla de mecanismo de bloqueo y rodilla sin él, en ambos grupos. Obtienen que el uso de rodilla con bloqueo generó un aumento menor de frecuencia cardíaca respecto a sistema abierto; el SSWS fue mayor con la rodilla de bloqueo en pacientes de mayor edad, el consumo de oxígeno fue mayor con rodilla sin bloqueo; por todo esto recomiendan en pacientes amputados mayores el uso de rodilla con bloqueo ya que permite mayor velocidad de marcha con menor esfuerzo.

(Isakov et al., 1985; Cznerniecki et al., 2015; Mengelkoch et al., 2017; Van Schaik et al., 2019) Las predicciones del modelo en este estudio indican que mejorar el pico de VO2 a través del entrenamiento aeróbico puede resultar en una reducción clínicamente relevante del VO2rel en personas con amputación vascular. Además, puede permitir a las personas adoptar una velocidad de caminata más rápida y económica. Por lo tanto, proponemos que la capacidad aeróbica máxima se considere como un factor importante cuando se busca mejorar la capacidad de caminar en personas con una amputación.

Se necesitan estudios longitudinales para evaluar empíricamente el efecto predicho del entrenamiento aeróbico sobre la capacidad de caminar en adultos mayores con una amputación de miembros inferiores.

El objetivo de la protetización es conseguir que el paciente sea lo más funcional posible. En la fase preoperatoria, se pueden realizar ejercicios de reacondicionamiento, equilibrio, fortalecimiento de la musculatura de tronco y MMSS. Tras la amputación, comienzan con el entrenamiento de transferencias y posicionamiento del miembro afectado, fundamental para evitar las contracturas. Progresivamente, se debe iniciar marcha en paralelas y con bastones, así como potenciación muscular. Deben adaptarse bastones y silla de ruedas para los traslados, con el objetivo de disminuir el riesgo de caídas (Zambudio, 2009; Klarich et al., 2014).

Conclusión Los médicos rehabilitadores debemos apostar por dotar a nuestros pacientes de la máxima autonomía y capacidad funcional posible, siempre que esta sea viable y contemos con suficiente motivación por parte del paciente y soporte familiar adecuado.

Es importante disponer de un equipo multidisciplinar formado por profesionales especializados (médico rehabilitador, fisioterapeutas, técnicos ortoprotésicos, cirujanos ortopédicos-vasculares, terapeutas ocupacionales, psicólogos y trabajadores sociales) para poder llevar a cabo una satisfactorio proceso de protetización de nuestros pacientes, informándoles en cada momento de la evolución de su proceso, de las posibles complicaciones que puedan generarse, pactando objetivos realistas y consensuando las posibles alternativas terapéuticas disponibles, obteniendo los mejores resultados funcionales y emocionales, con las mínimas dificultades y la máxima adherencia para el uso de su prótesis.

Agradecimientos Agradecemos la colaboración del paciente y su familia para poder realizar este trabajo.

Fuentes de financiamiento El equipo investigador declara no tener ninguna fuente de financiamiento para la realización de este trabajo.

Contribuciones y conflictos declarados por los autores El equipo investigador declara no tener ningún conflicto de interés. Cada autor ha contribuido al tratamiento y seguimiento del paciente, así como con la redacción y revisión de este artículo.

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Informe Especial DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i2.1657

Propiedades balísticas de perdigones antidisturbios “menos letales” y su relación con trauma ocular severo en Chile Ballistic properties of “less-lethal” shotgun pellets and severe ocular trauma in Chile Scott A. Reynhout1 Resumen: Se analiza el comportamiento balístico de dos tipos de perdigones “menos letales” usados por las fuerzas policiales en Chile para entender mejor los factores fundamentales que conllevan a la inusual cifra de lesiones oculares en el marco de las manifestaciones masivas ocurridas en Chile desde octubre de 2019. Para evaluar los riesgos de penetración y trauma ocular severo, se construyeron curvas de energía normalizada (E/a) en base a información publicada por las fuerzas policiales y fabricantes de municiones. Aun cuando el riesgo asociado al uso de las municiones según protocolos es leve, este artículo presenta que de todas formas existe riesgo de trauma ocular severo en todas las distancias de uso. La balística de los perdigones, combinada con la imprecisión de municiones multiproyectiles, son factores importantes para explicar la alta incidencia de trauma ocular severo. El caso de Chile es parte de un aumento global en la incidencia de lesiones oculares causadas por municiones consideradas menos letales, lo cual demanda una reevaluación de las políticas que regulan su uso.

Palabras clave: balística; menos-letal; perdigones; Carabineros; Chile; proyectil de impacto cinético.

Abstract: The ballistic characteristics of two types of “less-lethal” multi-projectile shotgun rounds used by law enforcement in Chile are analyzed to better understand their contribution to the unusually high occurrence of ocular injuries at mass demonstrations since October 2019. Normalized energy (E/a) curves are constructed using publicly-available information from law enforcement and the manufacturers of the munitions to evaluate the risks of skin penetration and severe ocular trauma. Although the risk of penetration is small when these munitions are used according to local protocols, the risk of severe ocular trauma exists at all distances of approved use, and the ballistics of these pellets—along with the imprecision of multi-projectile shotgun rounds—help to explain the high incidence of severe ocular trauma. The example of Chile is part of a worldwide acceleration in the incidence of ocular injuries by “less-lethal” munitions and demands a reevaluation of their suitability for crowd control.

Keywords: ballistics; less-lethal; pellets; Carabineros; Chile; kinetic impact projectile.

Fecha de envío: 15 de febrero de 2020 - Fecha de aceptación: 17 de junio de 2020

Introducción Una de las principales características de las manifestaciones masivas que se han desarrollado en Chile desde el 18 de octubre de 2019 ha sido la alta incidencia de casos de trauma ocular severo (TOS) por impacto de perdigones “de goma”. A lo largo del país, en el periodo comprendido entre el 19 de octubre y el 8 de noviembre de 2019, los impactos de balines antidisturbios se han visto involucrados en 135 casos de herida penetrante ocular (HPO), estallido ocular, cuerpos extraños intraorbitarios y trauma ocular contuso

(Rodríguez et al., 2019). Puesto en contexto, durante el periodo de 1990-2017 el uso de municiones “no letales” o “menos letales” estuvo involucrado en al menos 310 casos de lesiones oculares en todo el mundo (Haar et al., 2017). Chile está pronto a superar esta cifra en tan solo meses.

Las armas menos letales se utilizan mundialmente como instrumentos de control de manifestaciones por las fuerzas policiales. Aunque no existe una definición común aceptada referente a este tipo de armas (United Nations Regional Centre for Peace, Disarmament and

(1) Departamento de Geología, Facultad de Ciencias Físicas y Matemáticas, Universidad de Chile, Santiago, Chile.

Autor de correspondencia: scott.a.reynhout@gmail.com

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Reynhout Development in Latin America and the Caribbean, 2016), Carabineros de Chile dice utilizar varios “dispositivos, armas, y/o municiones no letales o menos letales” para responder a disturbios públicos. Los protocolos que rigen el uso de la fuerza de Carabineros autoriza la utilización de proyectiles de impacto cinético menos letales (kinetic impact projectiles, o KIP), en particular, cartuchos multiproyectiles que contienen 12 perdigones “de goma” de 8 mm de diámetro, hechos por la empresa chilena TEC Harseim (Figura 1a; Ministerio del Interior y Seguridad Pública, 2019). La Policía de Investigaciones (PDI) utiliza otro tipo de cartucho multiproyectil, producidos por la Companhia Brasileira de Cartuchos (CBC), que contienen 3 perdigones de mayor tamaño (Companhia Brasileira de Cartuchos [CBC], 2012; Bellolio et al., 2019). El uso de estos perdigones ha sido reportado recientemente en el marco de las protestas en Santiago (Figura 1b; Figueroa & Romero, 2020).

Desde la década de 1970, diversos estudios han identificado riesgos de los KIP—tales como contusiones, laceraciones, fracturas óseas, lesiones oculares y muerte—en balas de goma (Millar et al., 1975), balas plásticas (Rocke, 1983), balas metálicas con una capa de goma (Mahajna et al., 2002) y balas bean bag (de Brito et al., 2001), entre otros. Sin embargo, hasta donde el autor tiene conocimiento, no existen antecedentes en la literatura médica ni científica sobre los efectos de perdigones similares a los utilizados en las manifestaciones en Chile.

La falta de información sobre las municiones ha dado lugar a varios informes sobre la composición de los perdigones antidisturbios (Corgne, 2019; Cox et al., 2019; Jorquera & Palma, 2019; Lazo, 2019), e incluso una respuesta por parte de Carabineros (Labocar, 2019).

Sin embargo, la mayoría de los informes ya publicados se enfocan principalmente en la composición de los proyectiles. Ninguno de ellos se refiere al comportamiento de estos proyectiles en vuelo— la balística de los proyectiles—que es el punto más relevante en términos de lesiones oculares.

Dado que estas municiones siguen siendo usadas habitualmente por las fuerzas policiales en Chile, es de interés público saber más sobre las armas estatales, específicamente, los perdigones antidisturbios.

Este informe tiene el objetivo de cuantificar el comportamiento balístico de los proyectiles en uso, determinar los riesgos de estos proyectiles, y posicionarlos dentro de la literatura ya existente de municiones menos letales. Se usa información publicada por los usuarios y/o fabricantes para reconstruir la energía efectiva de los proyectiles en función de la distancia, y a través de este análisis, evaluar los riesgos asociados con las distancias sugeridas en los protocolos de uso de las municiones antidisturbios.

¿Cómo funcionan los KIP? Como cualquier proyectil, los KIP funcionan en base a la transferencia de energía cinética desde un proyectil a un blanco. El KIP ideal tiene un perfil balístico que permitiría una entrega suficiente de energía cinética para disuadir o incapacitar al blanco, sin generar riesgo de discapacidad permanente ni lesiones fatales. La energía cinética de un proyectil se obtiene mediante la siguiente formula:

Figura 1: (a) Cartucho y perdigones de las municiones antidisturbios marca TEC Harseim (Labocar, 2019). (b) Cartucho y perdigones de las municiones antidisturbios marca CBC (Figueroa & Romero, 2020):

donde m = la masa del proyectil, y v = la velocidad instantánea del proyectil.

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Reynhout En el contexto balístico, también es importante considerar el área efectiva del proyectil para determinar los efectos dañinos de éstos.

Un proyectil cuya energía cinética está dispersada sobre un área pequeña tendrá una capacidad penetrativa mayor— y por ende mayor letalidad—que un proyectil con la misma energía cinética dispersada sobre un área grande.

A diferencia de las municiones letales, el diseño de los KIP intenta reducir la probabilidad de penetración en el cuerpo, mediante cambios en la masa, velocidad o área efectiva del proyectil. Los perdigones antidisturbios TEC tienen las mismas dimensiones que las municiones metálicas de caza (d = 0,8 cm, equivalente a #0 buckshot), pero su composición menos densa y menor velocidad disminuye la energía cinética terminal de los perdigones.

Los perdigones antidisturbios CBC tienen cinco veces más masa que los perdigones de TEC, pero su tamaño grande (d = 1,8 cm) aumenta el área efectiva del proyectil, lo cual implica un menor potencial penetrativo.

Un informe interno de Carabineros advirtió riesgos cualitativos de las municiones de TEC Harseim que incluyó estallido ocular y potencial muerte, aunque no es claro en qué medida se difundieron estos conocimientos dentro de la institución (Carabineros de Chile, 2012). Oficiales de la PDI testificaron frente a la Cámara de Diputados que un peritaje interno determinó que los perdigones

CBC “tienen [sic] una letalidad mucho menor” (Bellolio et al., 2019), pero el contenido de dicho informe ya no es público.

Metodología Se evaluaron los riesgos asociados a los dos tipos de perdigones antidisturbios en uso activo por Carabineros de Chile en función de la distancia recorrida desde salida del cañón. Se confeccionaron curvas que muestran la evolución de la energía cinética de los perdigones de acuerdo a la distancia, y de este modo se identificaron distancias donde existe una alta probabilidad de ocurrencia de lesiones graves.

Para comprobar los efectos de impactos de proyectiles en la superficie corporal varios estudios han utilizado el cociente entre energía y área (E/a), también conocido en la literatura como normalized energy o energy density (DiMaio, 1981):

donde m = la masa del proyectil, v = la velocidad instantánea del proyectil, y r = el radio seccional del proyectil. Estudios previos han determinado experimentalmente riesgos de penetración de la piel y lesiones oculares para definir valores umbrales y probabilísticos de E/a (Tablas 1 y 2).

Tabla 1: Valores empíricos de E/a asociados con riesgos de penetración de la piel:

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Reynhout Tabla 2: Valores empíricos de E/a asociados con riesgos de TOS. Algunos estudios usaron ojos de cerdo* y liebre†, los cuales tienen una resistencia a la penetración mayor que los ojos humanos (Kennedy et al., 2006):

Para evaluar E/a de los perdigones de TEC Harseim, se ocuparon valores de masa de 0,7219 g, diámetro de 0,8 cm y velocidad de salida de 270 m s-1, conforme a valores reportados por Labocar (Labocar, 2019). La masa usada es similar a otros valores reportados por informes independientes (Jorquera & Palma, 2019; Lazo, 2019).

La velocidad de salida representa un valor máximo de proyectiles en vuelo balístico. Cuando el proyectil sale del cañón de un arma, empieza a ser afectado por la resistencia del aire (arrastre), y por lo tanto la velocidad disminuye progresivamente con la distancia.

Se utiliza una serie de fórmulas que describen la velocidad de los balines (Allen, 2018) para modelar la velocidad de los perdigones de TEC Harseim a una distancia :

donde

y es la velocidad de salida como número Mach, es la velocidad del sonido (348,95 m s-1 a 30°C) y es la distancia necesaria para que la velocidad del proyectil sea inferior a Mach 0,7. Para estimar el factor de escala se asume un proyectil esférico con diámetro , densidad del proyectil y densidad atmosférica de 1088 g m-3 calculada para una temperatura ambiental de 30°C, humedad relativa de 20%, un punto de rocío de 4,6°C y una presión atmosférica de 947,7 hPa, que corresponden a condiciones “promedio” de una tarde en Plaza Italia en Santiago (elevación 590 msnm).

Los perdigones de CBC presentan una masa de 4 g, diámetro de 1,8 cm y velocidad de salida de 162 m s-1 (CBC, 2012). Dado que su velocidad de salida es subsónica (menor que Mach 0,7), se utiliza una fórmula distinta para calcular la velocidad:

Las fórmulas de Allen (2018) suponen que los proyectiles son esferos perfectos: es decir, que los perdigones tienen dimensiones uniformes, que no se deforman durante el vuelo y que la masa de cada perdigón está uniformemente distribuida. Allen (2018) supone que los esferos individuales no interactúan entre ellos, y se enfatiza que las fórmulas aplican mejor a escopetas sin

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Reynhout estranguladores (dispositivos de escopeta que alteran la dispersión de perdigones). No se hacen ajustes para los efectos de caída de proyectiles por gravedad ni efectos del viento. No se considera la deformación elástica de los proyectiles al momento del impacto y su efecto en la energía cinética transferida al blanco.

Estos supuestos tienen el efecto de exagerar la velocidad y la energía cinética transferida al blanco. Por lo tanto, la velocidad modelada, energía cinética y E/a deben ser considerados como valores máximos.

Resultados A continuación, se presentan las curvas de velocidad, energía cinética y E/a para los perdigones de TEC y CBC, junto con una evaluación de las distancias en las que puede ocurrir penetración de piel y HPO. Para evaluar el riesgo de penetración, se usa un valor E/a aproximado de 20 J cm-2 (DiMaio, 1998). Para evaluar la probabilidad de HPO, se supone un valor conservador de 3,2 J cm-2 para provocar HPO en 50% de los impactos oculares (Kennedy et al., 2006).

Figura 2: Curvas de velocidad (a), energía cinética (b), y E/a (c y d) en función de la distancia para los perdigones de TEC y CBC. Los campos con relleno sólido indican el rango de velocidades para cada proyectil que podrían provocar lesiones por penetración de la piel (c) y por heridas penetrantes oculares (HPO; d). Los campos sombreados muestran las distancias de uso recomendadas para los perdigones TEC (Carabineros de Chile, 2012) y CBC (CBC, 2012; Bellolio et al., 2019)

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Reynhout Pese a la mayor velocidad de salida de los perdigones TEC en comparación a los perdigones CBC, la velocidad balística de los TEC decae más rápidamente, debido a la mayor masa de los proyectiles CBC (Figura 2a). Por la misma razón los perdigones CBC tienen y mantienen una mayor energía cinética que sus contrapartes de TEC (Figura 2b).

mayor que los perdigones CBC. Los perdigones TEC pueden penetrar la piel en una distancia de hasta aproximadamente 28 m, lo cual es menor a lo recomendado por las fuerzas policiales (Carabineros de Chile, 2012). Por otro lado, los perdigones CBC no deberían penetrar la piel (Figura 2c).

En el caso de los perdigones TEC, el riesgo de penetración de la piel existe solamente para distancias menores que ~28 m. Por lo tanto, los casos de perdigones que han penetrado la piel pueden ser considerados como pruebas de disparos a distancias menores que la distancia mínima recomendada por Carabineros (30 m). El peritaje interno de Carabineros identificó riesgo de penetración de la piel solamente para distancias menores que 10 m (Carabineros de Chile, 2012). La razón de esta discrepancia podría ser debido a los supuestos considerados en el presente informe, que resultan en una sobreestimación de la distancia de riesgo de penetración.

Por otro lado, el carácter cualitativo del informe de Carabineros no descarta la posibilidad de que el peritaje haya subestimado el riesgo representado por los perdigones TEC.

Finalmente, existe más de un50% riesgo de HPO dentro de las

Este análisis se basa en estudios previos de proyectiles similares,

Para cualquier distancia dada, los perdigones TEC tienen un E/a

distancias de uso recomendadas para ambos proyectiles (Figura 2d). Este riesgo se extiende hasta aproximadamente 80 m para los perdigones TEC y hasta 60 m para los perdigones CBC.

Discusión y conclusiones El presente análisis es el primero que intenta calificar, de manera cuantitativa, las características balísticas de los perdigones menos letales utilizados por las fuerzas de orden pública en Chile.

Los resultados indican que—dentro de las distancias sugeridas de uso de las municiones—existe una alta probabilidad de que un impacto en los globos oculares pueda provocar TOS (Figura 2d). Es decir, bajo el uso adecuado y recomendado de ambas municiones menos letales siempre existe el riesgo de provocar lesiones oculares.

pero no idénticos, a los perdigones antidisturbios. Por este motivo, cualquier conclusión con respecto a la balística de estos proyectiles mantendrá un aspecto inductivo hasta que se publiquen pruebas físicas de las medidas, composición, y comportamiento balístico de los perdigones menos letales de las fuerzas policiales chilenas.

La paradoja de los perdigones menos letales es que el riesgo de penetración no permite su uso a distancias en las cuales es posible controlar el agrupamiento de la nube de perdigones. A diferencia de otras armas como rifles y pistolas, las escopetas utilizadas poseen la capacidad de disparar múltiples proyectiles a la vez, los cuales se dispersan entre sí progresivamente con respecto a la distancia (Figura 3). En otras palabras, el tirador de una escopeta no tiene control absoluto de la dispersión de los perdigones, un problema que empeora a mayor distancia.

Figura 3: Dispersión de perdigones de plomo con cualquiera escopeta sin estrangulador en función de la distancia (convertido de unidades imperiales de O’Connor, 1961). Adicionalmente, se indican las distancias de uso recomendado para los dos tipos de perdigones estudiados.

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Reynhout El modelo de dispersión en Figura 3 corresponde a valores estándares derivados empíricamente para perdigones de plomo con escopetas sin estrangulador (O’Connor, 1961). Todavía no es claro si este modelo de dispersión demostrada podría aplicar a perdigones con densidades considerablemente menores, como los de TEC. La dispersión de estas municiones debe ser evaluadas por pruebas físicas para entender cómo su imprecisión y su balística podrían haber afectado la cifra de heridos asociada con su uso.

Se ilustran los efectos cruzados de la poca precisión y balística letal con respecto a perdigones “menos letales” en la respuesta policial a disturbios en el antiguo estado de Jammu y Kashmir en India.

Se utilizaron cartuchos de caza menor con 300-600 perdigones de plomo para dispersar a los manifestantes, cuya distancia mínima de uso según el protocolo es de 50 m (David, 2016). Para distancias menores, las municiones son letales, y su uso ha resultado en al menos 17 muertes entre 2016-2017 (Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights, 2018). A distancias mayores, la dispersión incontrolable ha sido un factor clave en la alta cifra de TOS registrados en este periodo (n=728). Aumentos abruptos de lesiones oculares por instrumentos de control de multitud ocurrieron también durante la crisis política en Egipto de 2011 (Ahmed & Zaki, 2013) y en las protestas de los gilets-jaunes en Francia (Chauvin et al., 2019).

Por lo tanto, la alta cifra de TOS en Chile es característica de una tendencia mundial de aumento de casos de lesiones oculares en el contexto de la represión de manifestaciones. Los cartuchos multiproyectiles están involucrados en los casos con mayor incidencia de TOS (en Chile e India). Es notable que estas lesiones no necesariamente requieren el mal uso de las armas según protocolos locales, y por eso los casos de TOS deben contemplarse como un efecto inevitable de la utilización de perdigones antidisturbios. A consecuencia del riesgo inherente de estos perdigones reiterado por el presente estudio, se sugiere reconsiderar el uso continuo de estas municiones en el contexto de control de manifestaciones en Chile.

Contribuciones y reconocimientos Se agradece la ayuda de A. Vásquez. y N. Mujica en la revisión del español, y en algunas ediciones para mayor claridad. N. Campillay, D. Kausel, y E. Tobin prestaron ayuda investigativa y en la búsqueda de fuentes primarias. El autor no declara conflictos de interés.

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Artículo de Medicina y Sociedad DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i2.1628

Empatía y cuidado profesional: esbozos de una relación problemática The role of empathy in professional care Patricia Olivares 1 Resumen Introducción: tres paradigmas actuales acerca del cuidado profesional en medicina sitúan a la empatía como la actitud básica necesaria para lograr un cuidar de otros que respete la dignidad de las personas atendidas en los servicios de salud. Sin embargo, los conceptos de empatía difieren en estos paradigmas, algo que parece ser reflejo de la confusión general que existe respecto a esta noción. Por otro lado, hay quienes critican el que se pretenda reducir a ella la actitud fundamental del cuidar de otros. Además de esto, existen formas de comprender la medicina que, eventualmente. Métodos: a partir de estos tres paradigmas de cuidado, se profundiza en las teorías acerca de la empatía más importantes de la actualidad. El método que se utiliza es de análisis filosófico de los datos provenientes de las formas de comprender el cuidado profesional. Resultados: existen formas muy distintas de comprender la noción de empatía no solo desde paradigmas que gravitan en torno al cuidado profesional, sino también dentro de la filosofía. Las comprensiones de la noción son incluso disímiles, lo que hace imposible avanzar en la enseñanza y en el diálogo con respecto a la posición de la empatía en el cuidado. Se propone la noción fenomenológica de empatía que la sitúa en la esfera de las facultades espirituales del sujeto. Conclusiones: la empatía es un elemento relevante del cuidado profesional, pero parece no poder situarse en el centro del mismo como actitud básica. Es una herramienta útil que podría ser enseñada y evaluada en la educación médica, siempre y cuando se trabaje con una noción unívoca de ella.

Palabras clave: cuidado; empatía; cariño; cuidado centrado en el paciente; cuidado integral del paciente Abstract Introduction: Abstract Introduction: Three current paradigms of professional health services situate empathy as the fundamental attitude necessary to respects the dignity of those serve. However, current concepts of empathy differ widely in these paradigms, something that seems to reflect the general confusion regarding this notion. On the other hand, there are those who criticize the attempt to reduce to it to the fundamental attitude of caring for others. Methods: From these three paradigms of healthcare, the most important current theories of empathy will be treated. The method employs a philosophical analysis of the data coming from the ways of understanding professional care. Results: there are very different ways of understanding the notion of empathy not only in healthcare, 9 but in philosophy as well. The understanding of the notion varies greatly, making it impossible to reach consensus in teaching and dialogue with respect to the role of empathy in health care. The proposal is to use a phenomenological approach to empathy which places it in the sphere of the subject’s spiritual faculties. Discussion: empathy is a relevant element of professional healthcare, but not central as a fundamental attitude. It is a useful tool that could be taught and evaluated in medical education, as long as it is applied with a common understanding.

Keywords: care; empathy; caring; patient centered care; whole person care.

Fecha de envío: 5 de noviembre de 2019 - Fecha de aceptación: 19 de junio de 2020

Introducción En el ámbito de la atención de la salud, la empatía es central en los tres paradigmas más importantes en la discusión actual acerca del cuidado: Cuidado centrado en el paciente/cliente

(Patient/Client Centered Care), la ética del cuidado y el cuidado integral de la persona (Whole Person Care). Así, por ejemplo, Carl Rogers, que fue quien acuñó el término cuidado centrado en el cliente (Client Centered Care), se refiere a la empatía en estos términos:

(1) Centro de Bioética, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Autor de correspondencia: pcolivar@uc.cl

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Olivares “Sentir el mundo privado del cliente como si fuera el suyo propio, pero sin perder nunca la cualidad de “como si”, es empatía, y esto parece esencial para la terapia. Sentir la ira, el miedo o la confusión del cliente como si fuera el suyo, pero sin que su propia ira, miedo o confusión se vea envuelta en ella, es la condición que nos esforzamos por describir” (Rogers, 1957) A pesar del uso de la palabra “sentir”, en su obra más conocida, Psicoterapia centrada en el cliente, Rogers describe la actitud empática en términos de “percepción” y contrapone la identificación emocional del consejero con la identificación empática:

Asimismo, la empatía es una actitud fundamental del cuidado integral de la persona. Así, para Hutchinson, para quien la sanación es un viaje del paciente en el cual el terapeuta es un acompañante, el “ponerse en los zapatos del otro” es la forma en que se concreta esa compañía (Hutchinson, 2017). Para Fricchione, “la empatía unida a la confianza son las claves para mantener el alma de la medicina” (Fricchione, 2017). En el consenso nacional e internacional para desarrollar el ámbito de la espiritualidad en el enfoque del cuidado integral de la persona, se menciona la necesidad de “Comprender y empatizar con las diversas, pero a menudo sutiles costumbres culturales que influyen en las creencias y prácticas espirituales en todo el mundo” (Puchalski et al., 2014).

“(…) la experiencia con el cliente, la vivencia de sus actitudes, no se da en términos de identificación emocional por parte del consejero, sino más bien como una identificación empática, por la que el consejero percibe los odios, las esperanzas y temores

“Sentir el mundo privado del otro”, “ponerse en los zapatos del otro”, “sentir con el otro”, ¿son términos equivalentes? ¿Se están refiriendo

del cliente a través de la inmersión en un proceso empático, pero sin que él mismo experimente esos odios, esperanzas y temores.” (Rogers, 1981)

estos autores a la misma noción? ¿Qué se está queriendo decir al afirmar que la empatía es central en la relación terapéutica? Estas son las preguntas que se abordarán en lo que sigue.

La identificación empática en Rogers se da cuando se abandona la tendencia a hacer evaluaciones y diagnósticos y el terapeuta se concentra en proporcionar al cliente una profunda comprensión y aceptación de las actitudes manifestadas por él en el momento de la entrevista (Rogers, 1981).

Por su parte, Nel Noddings, una de las primeras teóricas de la ética del cuidado identifica la relación de cuidado con la empatía. En sus palabras: “Cuidar implica, para el cuidador, un “sentir con” el otro. Llamaremos a esta relación: “empatía”, pero reflexionaremos acerca de lo que significa este término […] la noción de “sentir con” que estoy delineando no implica proyección, sino recepción.

Lo he llamado “estar absorto”. No “me pongo en los zapatos de otro”, por así decir, para analizar su realidad como dato objetivo y para preguntarme: ¿cómo me sentiría en esta situación? Por el contrario, resisto la tentación de analizar y planear. No me proyecto, recibo al otro en mí mismo y veo y siento con el otro” (Noddings, 2013) Para Noddings la empatía es claramente la actitud interna o la disposición interior que hace posible el cuidar de otros. Además, incluye una sintonía emocional en la que no solo se llega a tener noticia del sentimiento del otro, sino además “siento con el otro lo que él siente”. Este sentimiento no es producto de una proyección de la propia vida emocional en la situación del otro, sino de un “recibir” sus sentimientos en mí. Esta recepción se produce por un proceso de captación no deductivo.

Materiales y Método Partiendo de la idea de la empatía como un aspecto central del cuidado profesional, tal como lo afirman los paradigmas de cuidado que se utilizan actualmente en la práctica clínica, se realizó un análisis filosófico de las teorías más relevantes acerca de la empatía.

La reflexión se acotó por medio del atenerse a los paradigmas de empatía en medicina clínica, excluyendo aquellos, que, aunque relevantes para la fenomenología o el estudio de las emociones, no parecen tener influencia directa en este ámbito. Se excluyen también los aportes de pensadores relevantes en el ámbito de la siquiatría, debido a que no han permeado en la práctica clínica del resto de las especialidades más, por decir así, “biomédicas”.

En los resultados, se desarrolla, con mayor detalle, la teoría que parece proveer el fundamento más adecuado a las intuiciones que provienen de los paradigmas de cuidado.

Antecedentes de la noción de empatía La noción moderna de empatía tiene una primera vertiente en la idea de “simpatía” de David Hume y Adam Smith. Hume escribe usando la palabra sympathy, pero dado su contenido, autores como Jesse Prinz han identificado sympathy con la palabra empatía. Para este filósofo, en interpretación de Prinz, sympathy, es “una inferencia asociativa a partir de expresiones de emoción observadas o imaginadas que son conocidas por la experiencia y producen emociones” (Prinz, 2011). Es decir, cuando alguien ve el gesto dolor de otra persona la mente formaría la idea del dolor y eso produciría la misma emoción en el observador. Por su parte,

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Olivares Adam Smith parece haber sido un poco más ambiguo en su noción de empatía. Amy Coplan, comentando a Smith refiere que, en ocasiones, este ve la empatía como un proceso imaginativo en el cual el observador se supone a sí mismo en la situación de otro, (“¿cómo sería ser él?”), mientras que, en otras ocasiones, afirma que se trata de imaginar los propios sentimientos en el caso de estar en el lugar del otro (“¿cómo me sentiría yo si me pasara lo mismo que a él?) (Coplan & Goldie, 2014).

Por otro lado, como palabra, empatía proviene de la palabra alemana Einfühlung, que fue utilizada por primera vez, en el ámbito de la estética, por Robert Visher y asumida en 1873 por Theodore Lipps (Zahavi, 2014a). Este último conceptualiza la empatía en el marco de aquello que permite el conocimiento de otros como una proyección de la propia vida psíquica en los otros sujetos, es decir, una suerte de penetrar y cubrir la vida psíquica ajena con la propia psiquis (Zahavi, 2014a). Es decir, sentir empatía sería experimentar una parte de la propia vida psíquica como perteneciente a otro. Por eso le llama “conocimiento sui generis”. Es de notar que, sin embargo, según Lipps, solo conocemos nuestros propios estados mentales, jamás los de los demás, los cuales solo podemos simular. (Zahavi, 2014b).

Por otro lado, un hecho relevante para este tema fue el descubrimiento de las “neuronas espejo”. En la década de los 80, Rizzolatti y di Pellegrino describieron un grupo de neuronas en el cerebro del macaco que descargaban tanto cuando el mono realizaba una acción dirigida a una meta con las manos (agarrar, sostener, manipular), como cuando observaba que otro mono, o el investigador, realizaban la misma acción (di Pellegrino et al., 1992). Dada la localización de estas neuronas en una zona del cerebro del macaco asimilable con el área de Brocca, estos autores elaboraron la hipótesis de que este hecho desempeña un papel en la interpretación de los eventos motores. Los subsecuentes descubrimientos de neuronas espejo en otras áreas del cerebro de los macacos y de un sistema similar en el cerebro humano dieron pie a que se las identificara como la base estructural de la empatía y de la comunicación interpersonal.

En este punto el optimismo con respecto a la empatía no conoció ningún límite, se comparó descubrimiento de las neuronas espejo con el de la doble hebra helicoidal de ADN. Y, sin embargo, tal como mostraré a continuación, existe una gran confusión con respecto a la noción de empatía. Sin una debida clarificación, estos hallazgos y su aplicabilidad a la realidad se reducen enormemente.

como podrían ser las neuroimágenes funcionales. La segunda gira en torno a la posibilidad de acceder a la conciencia ajena de modo directo o indirecto. La teoría de las neuronas espejo sería un ejemplo de la primera coordenada, mientras que las ideas de Smith, Hume y Lipps son ejemplos de una postura que considera que el acceso a la conciencia ajena se realiza de modo indirecto, por simulación, pero en definitiva, sin acceso real a la conciencia de otros. La tercera alternativa dentro de la segunda coordenada, es decir, el acceso directo a la conciencia ajena es la que postularon en su tiempo, Husserl, Stein y Scheler entre otros. Sin negar el valor de los hallazgos que se puedan realizar con neuroimágenes, ni el que la comunicación interpersonal tenga elementos de simulación, afirmo que en el encuentro real entre terapeuta y paciente puede producirse un acceso directo a la conciencia ajena y, aún más, que es gracias a ese acceso directo que el terapeuta puede comprender y acoger al paciente. Dicho de otro modo, toda vez que en la relación terapéutica logramos comprender al paciente y él se siente comprendido por nosotros, lo que algunos llaman coloquialmente “conectar” con el paciente, se debe al acceso directo a la conciencia del paciente y viceversa. Como terapeuta, no solo entiendo racionalmente que el otro sufre, sino que conecto con ese sufrimiento. A su vez, el paciente se siente acogido cuando conecta con una respuesta adecuada a su sufrimiento por parte del terapeuta. Esta experiencia es algo habitual en la práctica clínica, como lo es también la de no lograr “conectar”.

Lo que pretendo mostrar a continuación es que esta experiencia no puede deberse a una proyección de la propia vida síquica en el otro, o a una simulación o mímica refleja que permitiría “hacer como si sintiera lo que el otro siente”.

Análisis de las distintas maneras de entender la empatía Dan Zahavi expresa de este modo la falta de consenso respecto al concepto de empatía:

Las corrientes de pensamiento descritas se podrían ordenar en base a dos coordenadas. Una primera coordenada sería asumir que la conciencia es accesible por medio de instrumentos técnicos

“No hay consenso con respecto a lo que es ni a su relación con el contagio emocional, mímica motora, compartir emocional, proyección imaginativa, cambio de perspectiva, distress empático, preocupación emocional ¿Es la empatía una cuestión de compartir los sentimientos de otro, cuidar de otros, ser afectado emocionalmente por los pensamientos experimentados de otros sin tener las mismas experiencias? ¿Es imaginarse a sí mismo en la situación del otro o imaginarse siendo otro en otra situación o simplemente hacer inferencias acerca de los estados mentales de otros? ¿La empatía implica sentir la misma emoción que detecto en otros? ¿Suprime la diferencia yo-otro?” (Zahavi, 2014b)

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Olivares Como un modo de sortear, por ahora, esta confusión intentaré hacer tres aclaraciones terminológicas básicas que permitan avanzar.

En primer lugar, el contagio emocional sería un capturar simple, en principio automático, del sentir de los demás y no tendría asociado ningún elemento imaginativo ni reflexivo. Esta captación se produciría de forma directa y quien padece el contagio emocional comparte la misma emoción del o de los otros sin necesariamente ser consciente de ello (Darwall, 1998; Battaly, 2014).

En segundo lugar, la empatía sería un conocer el estado mental de otro sin que por ello se compartan necesariamente sentimientos (Darwall, 1998; Smith, 2014). Esta forma de conceptualizar la empatía no excluye, en principio, procesos imaginativos ni de espejamiento o mirroring ni tampoco el de adoptar la perspectiva del otro. Es decir, no dice nada respecto a la forma por la que se llega a ese conocimiento.

la teoría por simulación y la propuesta fenomenológica. Las teorías por analogía o, actualmente “teoría-teoría” afirman que el conocimiento de los estados mentales de otros se produce por medio de un predecir racional, una inferencia acerca de ellos.

En oposición a lo anterior surgieron las teorías por simulación que postulan que el conocimiento de otros se produce al imaginarse el estado mental de otro y simularlo en mí.

Lo que está de fondo en ambas teorías es la idea de que no es posible acceder directamente a los estados mentales de otros, es decir, que lo máximo a lo que podemos aspirar en la comprensión de otros es a simular o imaginar sus estados mentales sin jamás salir verdaderamente del círculo de los propios.

En contraste con esta suposición, se encuentra la propuesta de la fenomenología, representada principalmente por Edmund Husserl (1859-1938) y Edith Stein (1891-1942). Estos filósofos

En tercer lugar, la simpatía sería una forma de “sentir por o junto con otros”, es decir el simpatizante siente algún afecto o emoción semejante a la del estado de conciencia original o sujeto target; en contraste con la empatía, que cuando involucra conocer sentimientos, sería un “sentir con otros”, como acompañando al target

estaban ocupados con el “problema de otras mentes”, es decir

desde fuera (Smith, 2014). Es decir, la noción de simpatía supondría un componente emotivo o de “calidez” que no posee necesariamente el término empatía (Darwall, 1998; Coplan & Goldie, 2014).

Las definiciones de David Hume y Adam Smith apuntan también en la misma dirección, es decir, hacia un “sentir lo que otro siente” (Prinz, 2011).

por el cual accedemos directamente a la experiencia de otros, a sus

Dentro de estas aclaraciones terminológicas conviene apuntar que, tal como explica Zahavi, existe un debate acerca del modo en el que se relacionan estas tres nociones. Por ejemplo, Darwall, piensa que el contagio emocional es una forma mínima de empatía (Darwall, 1998), mientras que Goldman niega que formas mínimas de empatía como las que fundamentan las neuronas espejo puedan estar en línea continua con fenómenos de empatía de “alto nivel” o empatía reconstructiva (Goldman, 2014). Algunos autores piensan que a la empatía le corresponde una preocupación por el bienestar del otro o preocupación empática, (Batson et al., 1991), mientras que para Prinz, la empatía no motiva preocupación alguna (Prinz, 2011). Así, Darwall, desarrolla más bien la preocupación simpática (sympathetic concern), que implica una preocupación por el bien de otro que podríamos llamar “emotiva” (Darwall, 1998).

Tres teorías acerca de la empatía Asimismo, existen tres teorías que intentan explicar cómo se produce el conocimiento del estado mental de otro: la “teoría-teoría”,

con la forma en que conocemos las vivencias de otros sujetos. La respuesta estándar en el tiempo de Husserl eran las teorías del razonamiento por analogía a lo que el filósofo responde con la solución de la empatía. La empatía sería un modo de conciencia pensamientos, emociones y deseos. Nos capacita para experimentar al otro como alguien cuyos estados mentales tienen un objetivo, como minded. La empatía sería una forma de percepción, como puede ser la percepción de una mesa, en la que, sin embargo, el objeto no se nos da originariamente y además se nos da como perteneciente a otro.

No se trata de captar solo los estados emocionales de otros, sino de tener un acceso a la “vida mental” de otro, a su forma de manifestarse en la conducta y en las acciones. La empatía sería la experiencia de la “mente corporeizada” o encarnada.

Como se mencionó, tanto la teoría-teoría como la teoría por simulación niegan un acceso real a las vivencias del otro. En efecto, en la teoría-teoría lo que hay es una inferencia, que en realidad, tiene su inicio y fin en la propia vida mental. Del mismo modo, en la teoría por simulación, la inferencia es reemplazada por un proceso menos cognitivo, pero que termina en producir en sí mismo unos sentimientos o vivencias que no tienen por qué tener alguna relación con las vivencias del otro. Con esto, la posibilidad de proyectar la propia vida síquica en el otro es evidentemente muy alta.

En cambio, la propuesta fenomenológica apuesta por un acceso directo a las vivencias del otro. En mi opinión solo un conocimiento de este tipo puede dar cuenta del proceso de comunicación que

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Olivares se da entre un buen terapeuta y su paciente. Ahondaré, pues, en la propuesta fenomenológica siguiendo al filósofo danés Dan Zahavi.

La propuesta fenomenológica La fenomenología concibe los fenómenos de nuestra conciencia como referidos siempre a algo diferente de ella, y esto es lo que se quiere decir con la expresión “intencionales”, pero hay que diferenciar las distintas formas en que algo se da ante la conciencia, del objeto real. Zahavi dice: “tenemos que diferenciar entre pensar en un león, imaginar un león y ver un león”. En los tres casos aquello a lo que se dirige la conciencia es el león, pero el acto con el cual se dirige a ese objeto es distinto. No es lo mismo pensar en el sufrimiento de otro, imaginar el sufrimiento de otro y encontrarse directamente con el sufrimiento del otro en un contacto “cara a cara”. Es a esta tercera forma de “contacto” de la conciencia con el objeto a lo que Zahavi llama empatía. Con esto no está negando que pensar en o imaginar el sufrimiento de otro no sean formas de conocimiento de ese sufrimiento, solo que son vías diferentes, fenómenos diferentes, incluso, problemas filosóficos y biológicos diferentes. Hay investigadores que han enfatizado el compartir emocional como condición necesaria de la empatía, compartir que implica no únicamente que ambas personas sientan algún tipo de emoción, sino que esas emociones sean congruentes o “la misma

cuando vemos a alguien sonreír y captamos que está expresando alegría no es un proceso en pasos sucesivos por el cual A) primero veo cambios en la expresión facial, para después en un segundo paso B) inferir por medio de la percepción de esas contracciones que esos gestos significan “sonreír”, para por último C) concluir que el otro está alegre. No, captamos, de algún modo, directamente la alegría. Asimismo, ¿Cuál es la diferencia que se da entre la propia experiencia y la experiencia ajena? Aunque el acto de empatizar se da como un dato originario al observador del estado mental del otro, la experiencia empatizada sigue siendo, en todo momento, una experiencia cuya originalidad solo puede pertenecer al sujeto target. Esa experiencia jamás se da a la conciencia del observador de la misma manera en que se le da al que experimenta “de primera mano” el estado mental. El sufrimiento por la pérdida de un ser querido de otra persona no se da exactamente como si yo fuera el que está viviendo esa experiencia, por muy cercano que me sea quien lo está viviendo. Incluso, si quien murió es mi padre, el dolor de mi hermano y el mío, nunca serían el mismo dolor.

Esta diferencia es necesaria porque si no fuera así, la experiencia psicológica sería que él y yo somos la misma persona, algo que, en sí, consideramos incluso patológico. Pero además es necesaria porque justamente en ello radica lo sui generis de este tipo de percepción: en que percibo el estado mental de otro como del otro.

emoción”. La diferencia con lo que afirma Zahavi es que la empatía se trata en primer lugar de percibir, sin que el sentir la emoción, sea condición necesaria de ese percibir. Puedo percibir la alegría por el éxito de alguien y sentir envidia por ello, pero mi envidia no disminuye en nada mi percepción de la alegría del otro. A la vez, puede ser que la alegría de otro no suscite emoción alguna en mí.

La propuesta de Zahavi es la siguiente: “Empatía es la experiencia de la mente corporeizada de otro, una experiencia que, más que eliminar la diferencia entre la propia experiencia y la experiencia ajena, considera la asimetría como un hecho (fact) necesario y persistente” (Zahavi 2014b) La mente corporeizada es la traducción desde el inglés de “embodied mind”. Corporeizado se refiere al hecho de que nuestro cuerpo actúa en el mundo, que no es una cosa como lo puede ser una piedra. En la idea de la mente corporeizada se rechaza decididamente el concepto cartesiano de “cuerpo humano”, despojado de alma, reducido a una máquina que más que tener finalidad, tiene eficiencia (Lázaro 2014), que además está completamente separado del alma (Descartes 2002). Citando a Husserl, Zahavi dice que el cuerpo del otro se da como una unidad expresiva desde un inicio (Zahavi 2104b) y que sus gestos y expresiones faciales están imbuidas de significado para mí. Es decir, lo que ocurre en nosotros

Discusión La propuesta fenomenológica no niega que la imaginación, la contextualización y la inferencia puedan jugar un rol importante en la captación de la vida síquica de otros (sobre todo en lo que se refiere a la profundidad de tal captación). A mi juicio, su ventaja es que trata los estados mentales de otros como el dato primario al que cualquier inferencia o proceso imaginativo debe, en último término, atenerse. Por ejemplo, en el contexto de la relación terapeuta-paciente, si percibo empáticamente que el paciente está triste por algo, mi interpretación de su estado mental no está autorizada a llegar a la conclusión de que está alegre. Asimismo, tampoco podría prescindir completamente de la experiencia empática si quiero comprender de verdad, cómo acepta el paciente su reciente diagnóstico de cáncer en etapa avanzada. Sin embargo, tampoco puedo suponer que la empatía me dice todo respecto a la experiencia de quien tengo enfrente de mí. Para profundizar en ella se requieren otros procesos perceptivos y cognitivos. Pero, ¿por qué darle tanta importancia a comprender el estado mental de los pacientes? En la medicina moderna tenemos muchas herramientas para el diagnóstico y tratamiento que no requieren de este conocimiento para ser efectivas, por ejemplo, la telemedicina, la medicina basada en evidencia, las guías clínicas, procesos altamente

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Olivares tecnificados, etc. ¿Por qué aumentar la carga y la responsabilidad en los profesionales de salud, ya suficientemente sobrecargados, con “habilidades blandas” menos efectivas que un examen de laboratorio para diagnosticar y tratar una enfermedad? Y aún si se le diera importancia a la empatía, el asumir que esta sea una forma sui generis de percibir, tal como se afirma en este trabajo, es problemático. El simular el estado mental de otro como una mímica o el hacer una teoría acerca de lo que el otro siente, parecen destrezas que podrían enseñarse en un taller, pero, ¿es posible enseñar a percibir directamente el estado mental de otro? En este trabajo he afirmado que de hecho lo hacemos, incluso involuntariamente, pero esa percepción podría no tener ninguna influencia en el trato con el paciente o producir sentimientos negativos en el terapeuta (por ejemplo, si percibo rabia en el paciente y eso despierta resentimiento). Así, la utilidad y la necesidad de desarrollar esta facultad

cuidado profesional, dado el análisis realizado, parece cuestionable es afirmar que dicha facultad pueda erigirse como la actitud básica que deba poseer el terapeuta para lograr un trato digno hacia su paciente. En primer lugar, debido a que cualquier facultad puede ser mal utilizada y en particular la empatía, podría servir para dominar y manipular al otro. En segundo lugar, porque la facultad es solo una herramienta que permite tomar decisiones personales frente a situaciones particulares. El desarrollo de la empatía en un terapeuta no “produce” de por sí, buenas decisiones y actitudes.

Estas provienen de una instancia antropológica más profunda y más personal que la de la esfera de las facultades. Esta instancia antropológica es aquella en la cual reside nuestra tendencia al bien y, sobre todo, nuestra tendencia al bien de otras personas.

El cuidado profesional, en última instancia, solo puede y debe fundarse en una tendencia voluntaria de búsqueda del bien de

solo puede entenderse en un marco más amplio, que tiene que ver

otro: el paciente que tengo frente a mí, aquí y ahora.

con aquello que entendemos cómo cuidar profesionalmente de

Fuentes de financiamiento

personas que poseen libertad, valores, historia y dignidad y no solo una dimensión biológica para la cual el objetivo de curar podría ser suficiente. Un cuidar profesional que se comprende como todo aquello que se realiza por el genuino interés por el bien integral del paciente y no solo por la preocupación por sus funciones fisiológicas, no puede dejar de lado facultades como la empatía.

Conclusión La empatía es una facultad que permitiría el acceso directo –pero no por eso completo o absoluto- a las vivencias mentales de otros.

Dicha forma de comprender la noción tiene puntos de contacto con las descripciones que autores como Carl Rogers o Nel Noddings han hecho del término y, sobre todo, son congruentes con formas de comprender el cuidado que engloban más que el aspecto biológico. Por lo tanto, una primera conclusión es que la empatía, tal como se propone desde la fenomenología es un elemento relevante en el cuidado profesional, entendido como todo aquello que se realiza por el genuino interés por la persona toda. Si esto es así, sería deseable el saber cómo desarrollarla en la educación médica. Para esto se requiere reflexionar acerca de qué significa que podamos conocer estados mentales ajenos de modo directo, qué en nuestra interioridad es la condición de posibilidad para dicha facultad. Este importante problema excede a los límites del presente trabajo, por lo que solo mencionaré que parece poco probable que una educación médica centrada solo en el análisis de datos biológicos pueda dar cuenta del desarrollo de este tipo de habilidades.

Una segunda conclusión es que, a pesar de que los paradigmas de cuidado mencionados, sitúan a la empatía como lo central en el

Sin fuentes de financiamiento.

Contribuciones y conflictos declarados por los autores Sin conflictos de interés

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