Traumatologia forense 5/2017

traumatologia aspetti clinici e medico legali in traumatologia

Direttore scientifico Prof. Fabio M. Donelli

CASI CLINICI

9 Danno primario e danno riflesso nel macroleso 9 Grave politraumatismo fratturativo da precipitazione 9 Incidente con risvolti penali: ricostruzione della dinamica

MONOGRAFIE

9 Scoliosi idiopatica dell’adolescenza 9 Protesica e biotecnologie: responsabilità del produttore 9 Diminuzione della capacità lavorativa specifica CORSO FAD

9 Valutazione dell’invalidità in ortopedia in responsabilità civile

ottobre

2017

5

Griffin Editore / www.griffineditore.it

traumatologia forense / ottobre 2017

n.5

SOMMARIO

Traumatologia Forense Periodico semestrale Anno III - numero 5 - ottobre 2017 Direttore responsabile Giuseppe Roccucci g.roccucci@griffineditore.it Redazione Lara Romanelli - l.romanelli@griffineditore.it Rachele Villa - r.villa@griffineditore.it Segreteria di redazione e traffico Maria Camillo - Tel. 031.789085 customerservice@griffineditore.it Consulenza grafica Marco Redaelli - info@creativastudio.eu Stampa: Alpha Print srl Via Bellini, 24 - 21052 Busto Arsizio (VA) Copyright© Griffin srl unipersonale

Editoriale Fabio M. Donelli

pag. 5

Caso clinico 1 Danno primario e danno riflesso nel macroleso Gianluca Landi, Giacomo Gualtieri, Massimo Lancia, Fabio M. Donelli

pag. 7

Caso clinico 2 Grave politraumatismo fratturativo da precipitazione Tiziano Villa, Fabio M. Donelli, Mario Gabbrielli

pag. 13

Caso clinico 3 Incidente con risvolti penali: ricostruzione della dinamica Carlo Frigo

pag. 21

Monografie Scoliosi idiopatica dell’adolescenza Sergio Sessa, Guido La Rosa

pag. 31

Protesica e biotecnologie: responsabilità del produttore Ugo Ruffolo

pag. 37

Diminuzione della capacità lavorativa specifica Antonio Osculati, Silvia D. Visonà

pag. 47

EDITORE Griffin srl unipersonale

P.zza Castello 5/E 22060 Carimate (Co) Tel. 031.789085 Fax 031.6853110 info@griffineditore.it - www.griffineditore.it ISSN 2531-8918 Iscrizione nel Registro degli operatori di comunicazione (Roc) n. 14370 del 31.07.2006

L’Editore dichiara di accettare, senza riserve, il Codice di Autodisciplina Pubblicitaria. Dichiara altresì di accettare la competenza e le decisioni del Comitato di Controllo e del Giurì dell’Autodisciplina Pubblicitaria, anche in ordine alla loro eventuale pubblicazione.

Tutti gli articoli pubblicati su Traumatologia Forense sono redatti sotto la responsabilità degli Autori. La pubblicazione o ristampa degli articoli della rivista deve essere autorizzata per iscritto dall’Editore. Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente sia con strumenti informatici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art.11 D.Lgs.196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Griffin srl unipersonale intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Griffin srl unipersonale, P.zza Castello 5/E, Carimate (Co), al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.Lgs. 196/03.

ECM/Modulo 1 • Valutazione del quadro anatomo-clinico Fabio M. Donelli, Giacomo Gualtieri • Inquadramento dello stato anteriore Giacomo Gualtieri, Gianluca Landi, Fabio M. Donelli, Daniele Capano • La diagnostica per immagini di tipo invasivo Alberto Aliprandi • Danno da perdita di capacità lavorativa specifica Mario Gabbrielli, Matteo Benvenuti

pag. 55 pag. 57

pag. 59

pag. 63

3

BOARD SCIENTIFICO Direttore scientifico Prof. Fabio M. Donelli specialista in Ortopedia e Medicina legale. Professore a contratto Università degli Studi di Milano. Coordinatore di studio di traumatologia forense della Società Siot

Comitato scientifico Dott. Renzo Angeloni già direttore Sod Spalla e Arto Superiore, Aou Careggi Prof. Francesco M. Avato ordinario di Medicina legale Avv. Roberto Baggio avvocato civilista Prof. Giuseppe Basile professore a contratto Istituto di medicina legale di Ferrara Prof. Claudio Buccelli ordinario di Medicina legale, Università di Napoli; past president Simla Prof. Fabio Buzzi, ordinario di Medicina legale, Università di Pavia Prof. Giorgio Maria Calori direttore Uoc Chirurgia ortopedica riparativa e Risk Management Ist. Ortopedico Gaetano Pini di Milano, presidente Estrot Prof. Rodolfo Capanna ordinario di Ortopedia, Università di Pisa, past president Siot Prof.ssa Rossana De Cecchi associato di Medicina Legale, Università di Parma Prof. Alberto Corradi già direttore Scuola di specializzazione in Ortopedia e Traumatologia di Milano Dott. Paolo Costigliola dirigente medico UO Malattie Infettive A.O. Univ. S. Orsola-Malpighi di Bologna Prof. Francesco De Ferrari ordinario di Medicina legale - Università degli Studi di Brescia Prof. Carlo De Rosa docente a contratto Scuola di specializzazione in medicina legale e delle assicurazioni - Università degli Studi di Catanzaro Prof. Francesco De Stefano ordinario di Medicina legale, Università di Genova Prof. Giuseppe Dell’Osso ordinario di Medicina legale Prof. Marco D’Imporzano Primario Emerito di Ortopedia e Traumatologia presso l’Istituto Ortopedico Gaetano Pini di Milano Prof. Carlo A. Frigo associato presso Dipartimento di Elettronica, Informazione e Bioingegneria - Politecnico di Milano Prof. Mario Gabbrielli ordinario di Medicina legale, Università di Siena Prof. Giorgio Guidetti presidente Società italiana di vestibologia Avv. Lorenzo Isoppo avvocato del Foro di Parma

4

Avv. Ernesto Macrì consulente avvocato Siot Dott. Roberto Marruzzo specialista in Ortopedia e Medicina legale Prof. Massimo Martelloni direttore Uo di Medicina legale Azienda USL2 di Lucca Prof. Giuseppe Martini ordinario di Fisiatria, Università di Siena Avv. Enrico Moscoloni vicepresidente dell’Ordine degli Avvocati di Milano Prof. Luigi Pastorelli docente a contratto di Teoria del rischio, direttore scientifico del BigDataLab dell’Università di Tor Vergata Prof. Giuseppe Peretti ordinario in clinica ortopedica, direttore Scuola di specialità in Ortopedia, Milano Prof. Roberto Pessina professore a contratto Bicocca Monza Prof. Antonino Michele Previtera direttore della Scuola di specializzazione in Medicina fisica e riabilitativa dell’Università degli Studi di Milano Prof. Pietro Randelli ordinario in Ortopedia, Università degli Studi di Milano Prof. Pietrantonio Ricci ordinario di Medicina legale, Università di Catanzaro On. Dott. Michele Saccomanno presidente Nuova Ascoti Prof. Giuseppe Sessa presidente Siot, ordinario di Clinica ortopedica, Università di Catania Dott. Luigi Solimeno Direttore Unità operativa complessa traumatologia d’urgenza Fondazione Irccs Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano Dott. Riccardo Tartaglia direttore Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente, Regione Toscana Prof. Mario Tavani ordinario di Medicina legale, Università degli Studi dell’Insubria Prof. Domenico Vasapollo già direttore Scuola di specializzazione di Medicina legale, Bologna Prof. Andrea Verzeletti direttore Istituto di Medicina legale di Brescia Prof. Pierluigi Viale ordinario di Malattie infettive, Università di Bologna Dott. Alberto Zerbi direttore Uo di Radiologia, Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano Prof. Gianfranco Zinghi già primario terza divisione Istituto ortopedico Rizzoli di Bologna Dott. Enrico Pedoja Segretario Sismla Prof Riccardo Zoia ordinario di Medicina legale e direttore della Scuola di specializzazione in Medicina legale, Università degli Studi di Milano

traumatologia forense / ottobre 2017

n.5

EDITORIALE

Prof. Fabio M. Donelli Direttore scientifico di Traumatologia forense

Responsabilità nel trattamento del paziente acuto al Pronto Soccorso I recenti fatti di cronaca, come ad esempio il caso del giovane deceduto a Napoli, spingono a riflettere sulla responsabilità dell’équipe dei medici di Pronto Soccorso chiamati spesso a operare in situazioni difficili.

La complessità dei casi clinici da valutare espongono i medici a un elevato rischio di contenzioso medico-legale.

Dal Giuramento di Ippocrate, l’odierna deontologia medica si è arricchita di contenuti etico-sociali, di obblighi giuridici e giuridico-morali, oltre che di orientamenti specifici rispetto ai quali la società impone un controllo pubblico. Il Codice di Deontologia medica disciplina i doveri e la competenza del medico.

Nello specifico, l’art. 8 recita “Il medico, in caso di urgenza, indipendentemente dalle sue abituali attività, deve prestare soccorso e comunque attivarsi tempestivamente per assicurare idonea assistenza”. Al medico che presta servizio presso un Pronto Soccorso si impone il dovere di prestare le prime cure, effettuare gli accertamenti indicati e necessari, valutare e gestire la situazione in urgenza, facendo ricorso a medici specialisti pronti a intervenire in consulenza e, se necessario, a farsi carico del paziente nel minor tempo possibile.

Sono infatti fondamentali il tempo che intercorre tra il trauma e il primo soccorso, la velocità del trasporto in ospedale, l’ottimizzazione della Atls (Advanced Trauma Life Support), la gestione rianimatoria del paziente e la gestione degli interventi chirurgici (incluso il trattamento delle fratture se polifratturato).

Recentemente, in tema di responsabilità professionale, la IV sezione penale della Corte di Cassazione con la sentenza n. 3983826 del 2016, stabilisce che il medico che accerti l’esistenza di una patologia a elevato e immediato rischio di aggravamento, anche se chiamato solo in consulto (come spessissimo avviene per gli ortopedici), in virtù della sua posizione di garanzia ha l’obbligo di disporre personalmente i trattamenti terapeutici ritenuti idonei a evitare eventi dannosi, ovvero di adoperarsi per far ricoverare il paziente in un reparto specialistico, informando adeguatamente i colleghi che lo ricevono in consegna riguardo la gravità e l’urgenza del caso.

In sintesi, qualora il medico di Pronto Soccorso non disponga gli idonei accertamenti clinici e non ponga una corretta diagnosi, indirizzando il paziente verso una struttura idonea il più velocemente possibile, si delineano dei profili di responsabilità professionale, a meno che non venga dimostrato che il paziente presentasse dei sintomi atipici che hanno impedito una diagnosi corretta.

Fabio M. Donelli

5

traumatologia CASO CLINICO

traumatologia forense / ottobre 2017

n.5

CASO CLINICO

Danno primario e danno riflesso nel macroleso La valutazione medico-legale nel macroleso considera il risarcimento del danno subito dalle vittime primarie e il danno riflesso che interessa vittime secondarie

Gianluca Landi*, Giacomo Gualtieri*, Massimo Lancia**, Fabio M. Donelli*** *Specialista in Medicina legale **Associato di Medicina legale, Università degli Studi di Perugia ***Specialista in Ortopedia e Traumatologia e Medicina legale, Università degli Studi di Milano.

Coordinatore del gruppo di studio di traumatologia forense della Società italiana di ortopedia e traumatologia (Siot)

La frequente osservazione di casi mortali o macrolesivi, specie a seguito di incidenti stradali o responsabilità sanitaria, impone alcune riflessioni sul risarcimento del danno subito dalle vittime primarie ma anche da quei soggetti che, pur non essendone lesi direttamente, risultano comunque titolari di diritti propri da far valere nei confronti dei responsabili civili.

Per tutti i soggetti coinvolti, dunque, il principio integrante del risarcimento del danno impone che nessuno degli aspetti costituenti la categoria generale del danno non patrimoniale (danno biologico, morale ed esistenziale) rimanga priva di ristoro ai fini della determinazione dell’ammontare complessivo del risarcimento conseguentemente dovuto dal danneggiante.

Attraverso l’analisi di un caso peculiare si

ripercorrerà l’intero iter clinico dei soggetti coinvolti ponendo particolare attenzione all’aspetto valutativo.

Un uomo di 48 anni, mentre era alla guida del proprio ciclomotore, veniva investito e proiettato a terra da un’autovettura che ometteva di dare la dovuta precedenza. Al Pronto Soccorso era obiettivato un trauma cranio-facciale, con ferite lacero-contuse del sopracciglio sinistro e abrasioni della piramide nasale, oltre a una gravissima lesività a carico dell’arto inferiore sinistro, caratterizzata da “frattura a più rime e intrarticolare del terzo distale del femore e del terzo prossimale della tibia, frattura del terzo distale della tibia, frattura del terzo prossimale del perone”.

Tale lesività veniva complicata da pluri-

7

CASO CLINICO / Il macroleso

me infezioni batteriche recidivanti (Stafilococco sciuri, Stafilococco aureus, Acinetobacter baumannii, Enterococcus faecalis, Escherichia coli) con conseguente fallimento dei processi osteoriparativi, scomposizione dei frammenti ossei e sviluppo di pseudoartrosi del terzo distale del femore. Il paziente si sottopose a numerosi ricoveri ospedalieri e a innumerevoli interventi chirurgici ortopedici e vascolari, tra i quali: applicazione di fissatore esterno per “damage control”, toilette chirurgiche e bonifiche tissutali superificiali e profonde, fasciotomia gamba-piede per sindrome compartimentale, by-pass tibiale posteriore per danno intimale vascolare e apposizione trombotica con ischemia critica non responsiva ai trattamenti medico-chirurgici. Il quadro esitava nella necessità di amputazione della gamba al III prossimale, plurime revisioni della sintesi della frattura femorale, riposizionamento del fissatore esterno (per l’impossibilità oggettiva di una sintesi interna stabile, a causa dei concomitanti e recidivanti eventi settici locali) e ripetuti interventi di innesti ossei autologhi. Nel corso della lunga vicenda clinica, durata quasi due anni, il paziente sviluppò una radicolopatia lombosacrale (L5-S1) destra, legata al maggior carico subito dalle porzioni destre della colonna spinale e dell’arto inferiore destro; venne sottoposto a multiple trasfusioni di emocomponenti, sviluppando inoltre un quadro di piastrinopenia e anemia di origine post-infettiva; iniziò altresì a manifestare segni di una compromissione psichica,

8

nella forma di un stato ansioso-depressivo evoluto poi in un quadro di franca depressione maggiore con sindrome dell’arto fantasma. Per la sua grave disabilità il paziente ottenne il riconoscimento di un’invalidità civile pari al 100% con indennità di accompagnamento e dello stato di handicap.

Al colloquio emergeva un abbassamento del tono dell’umore, con moderato stato ansioso, forte preoccupazione per la propria disabilità e per le conseguenze negative sul piano economico, personale e relazionale oltre che sul management familiare nel suo complesso, nonché sulla salute psicofisica della moglie, la quale offriva assistenza continuativa da quasi due anni.

traumatologia forense / ottobre 2017

Visita medico-legale La visita medico-legale veniva espletata da prima in carrozzina e in seguito in decubito supino sul letto; tali passaggi posturali erano espletati in autonomia, seppur con difficoltà, sotto la supervisione di terzi per il manifesto timore di cadere. Il passaggio dalla posizione seduta a quella eretta era possibile solo con aiuto di terzi, mentre la deambulazione era possibile esclusivamente con assistenza e per pochissimi metri, previa apposizione di protesi mobile di gamba.

All’arto inferiore sinistro si evidenziano gli esiti dell’amputazione parziale della gamba, con moncone residuo della lunghezza di circa 15 cm dalla linea medio-rotulea. Si apprezzava una complessiva deformità artuale, condizionata dal marcato accorciamento dell’asse femorale (evidente risalita del ginocchio destro rispetto al controlato), dall’aumento volumetrico del ginocchio (circonferenza medio-rotulea pari rispettivamente a 48 cm a sinistra e a 45 cm a destra), dalla evidente perdita dei tessuti profondi a livello della coscia sinistra, in particolare della faccia antero-laterale, nonché dall’iperpermetria del moncone della gamba, quest’ultimo caratterizzato altresì dal completo sovvertimento del normale profilo anatomico regionale.

Alla valutazione della motilità attiva

Danno primario Tali lesioni determinarono un lungo iter terapeutico, durante il quale il paziente fu sottoposto a ripetuti ricoveri ospedalieri, a innumerevoli interventi chirurgici e a successiva terapia riabilitativa, per una durata complessiva di 300 giorni (comprensivi dei 215 giorni di ricovero ospedaliero), configurabili sotto il profilo medico-legale quale periodo di inabilità assoluta. Durante tale periodo il soggetto fu impossibilitato ad attendere alle ordinarie occupazioni.

Allo stato attuale permane un’invalidità permanente pari al 70%; tale valutazione è proposta sulla base delle più recenti voci tabellari (1), talune valutate in via analogica, barème peraltro scientificamente accreditati dalla Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni (Simla): “Forma grave, con melanconia e con disturbi coesistenti, ma senza sintomi psicotici: 41-45%”, “paralisi completa del nervo femorale: 30%”, “esiti di distorsione del rachide lombare: 1-3%”, “perdita anatomica di un arto inferiore a qualsiasi

dell’anca sinistra si apprezza una limitazione funzionale ai gradi massimi. Alla valutazione della motilità del ginocchio sinistro si rileva la completa abolizione del movimento di flessione; estensione

livello di coscia, in rapporto alla possibilità di applicazione di protesi efficace: 4560%”, “perdita anatomica di una gamba a qualsiasi livello, in rapporto alla possibilità di applicazione di protesi efficace:

n.5

possibile in via passiva per circa 10-20°.

Alla valutazione della sensibilità, riferita ipo-anestesia di tutto l’arto inferiore sinistro rispetto al controlato.

Considerazioni medico-legali

9

CASO CLINICO / Il macroleso

35-50%”, “anchilosi del ginocchio tra 175° e 180: 25%”, “valutazione del danno alla funzione estetica, Classe III; 16-25%”.

Nella vicenda clinica in oggetto è inoltre necessario valutare una personalizzazione del danno extrapatrimoniale, vista la sofferenza fisica e psichica patita dal paziente, con le conseguenti ripercussioni nella compromissione della propria qualità di vita, oltre che un rilevantissimo danno di tipo patrimoniale, derivante dalle spese di assistenza e di riabilitazione fisioterapica.

Nel caso in esame, per quanto riguarda il risarcimento per le spese degli elementi protesici, il paziente dovrà provvedere (per tutte le protesi erogate dal Servizio sanitario nazionale, Ssn) a sostenere le spese per l’adeguamento tecnologico dei dispositivi protesici “base” al fine di renderli compatibili alle proprie caratteristiche intrinseche ed estrinseche.

Nel dettaglio, per la protesi ordinaria o di normale dotazione, il paziente provvederà al pagamento delle sole parti non coperte dal Ssn denominate “extratariffari” così come previsto dall’attuale normativa di riferimento D.M. 332/99; la protesi di riserva, prevista dallo stesso D.M. all’articolo 6 comma 3, può essere autorizzata dall’azienda Asl, mentre la protesi da bagno e per l’igiene e la cura della persona, non essendo precisa la normativa vigente la fornitura, è fornita a discrezione delle singole Ausl. Per la protesi per attività sportiva, sia per attività agonistiche sia per attività amatoriale, non viene mai fornita dal Servizio sanitario nazionale in

10

quanto non è prevista dal D.M. 332/99.

In base ai dati Istat sulla speranza di vita media di una persona di sesso maschile in Italia, pari a 79,4 anni, e in considerazione della normale usura a cui è soggetta una protesi come quella in oggetto (per la quale si stima una vita di circa 5 anni), dovranno essere quantificate le spese futuribili. Nel caso di specie: 31,4 anni di vita residui (79,4 – 48) divisi per la vita media di una protesi, esitano in 6 elementi protesici, il quale costo dovrà essere quantificato e sommato alle dette spese futuribili.

Danno riflesso La moglie dell’infortunato dichiarava di aver assistito il marito durante tutto il lungo decorso clinico, terapeutico e riabilitativo, trascorrendo prolungati periodi in ospedale e accompagnandolo alle numerosissime visite di controllo e sedute riabilitative, precisando che tutt’oggi l’uomo necessità di assistenza continua in tutti gli atti della vita quotidiana.

La vicenda clinica e umana sofferta dal marito ha avuto gravi ripercussioni sulle condizioni fisiche e psichiche della donna con l’insorgere di uno stato di ansia generalizzata e di una sindrome depressiva, per la quale si è dovuta sottoporre a cure psichiatriche che ad oggi sono continuative.

Nello specifico, l’analisi della documentazione specialistica permetteva di affermare come la signora, in qualità di vittima secondaria, avesse sviluppato un disturbo d’ansia generalizzato e un disturbo de-

traumatologia forense / ottobre 2017

pressivo maggiore cronico (oggettivato da specialisti mediante l’utilizzo di test psicodiagnostici), con complesso corteo sintomatologico (attacchi di panico, cefalea, tachicardia, dispepsia), di intensità e durata sproporzionate rispetto alla “normale” reazione di fronte a simili eventi.

Tale quadro, ad andamento stabile e continuato, esitava in una cronicizzazione del disturbo depressivo, identificando un danno biologico valutabile nella misura del 30%.

Si parlerà dunque di “riflesso”, in relazione a quel danno a carattere non patrimoniale (biologico e non), conseguenza dell’evento dannoso e prodottisi nella sfera, non della vittima diretta del fatto illecito, ma dei suoi prossimi congiunti.

A tal riguardo, è opportuno precisare come la Corte di legittimità e le Corti di merito siano giunte alla conclusione che il fatto illecito abbia natura plurioffensiva (2); tale interpretazione, per quanto concerne il danno non patrimoniale, rispecchia i principi sanciti in materia di danno da fatto illecito, all’indomani delle famose sentenze di “San Martino” del 2008 (3).

Come poi affermato anche più recentemente dalla Suprema Corte (4), “il danno riflesso, prodottosi nella sfera giuridica dei prossimi congiunti è certamente risarcibile, essendo unico nel suo genere, non potendo costituire un cumulo improprio della do-

congiunto (basti ripensare alla nota pronuncia del 2004) (5). Assai rilevanti, appaiano pertanto i risvolti di un’ulteriore pronuncia della Suprema Corte del 2011 (6), allorquando si affermava definitivamente l’ulteriore risarcibilità (oltre al mero danno biologico riflesso) del danno da lesione del rapporto parentale (via equitativa) a seguito di lesioni subite dal prossimo congiunto: “Al prossimo congiunto di persona che abbia subito lesioni a causa di fatto illecito costituente reato, spetta il risarcimento del danno non patrimoniale sofferto in conseguenza di tale evento, dovendo ai fini della liquidazione del relativo ristoro tenersi in considerazione la sofferenza (o patema d’animo) anche sotto il profilo della sua degenerazione in obiettivi profili relazionali”.

manda risarcitoria”.

Sino a tempi recenti, questa fattispecie liquidatoria veniva limitata ai soli casi di compromissione del rapporto parentale conseguente alla morte del prossimo

2. Cass. Civ. n. 8828 del 31 maggio 2003.

n.5

Conclusioni In estrema sintesi, secondo l’orientamento maggioritario e più accreditato, oltre al danno biologico in sé, anche la grave lesione del rapporto parentale è fonte in capo ai prossimi congiunti della vittima diretta del fatto illecito, del diritto al risarcimento del danno iure proprio.

Bibliografia 1. Linee guida per la valutazione del danno alla persona in ambito civilistico, Giuffrè Editore Milano, edizione 2016.

3. Cass. sez. un. n. 26972-75 del 11 novembre 2008.

4. Cass. Civ. n. 4253 del 16. marzo 2012.

5. Cass. Civ. n 22593 del 1 dicembre 2004.

6. Cass. Civ. n. 7844 del 6 aprile 2011.

11

traumatologia CASO CLINICO

traumatologia forense / ottobre 2017

n.5

CASO CLINICO

Grave politraumatismo fratturativo da precipitazione Valutazione di macrodanno in esiti di politraumatizzato con incidenza sulla capacità lavorativa specifica

Tiziano Villa*, Fabio M. Donelli**, Mario Gabbrielli*** *Specialista in Ortopedia e Traumatologia, G.B. Mangioni, Lecco GMV **Specialista in Ortopedia e Traumatologia e Medicina legale, Università degli Studi di Milano.

Coordinatore del gruppo di studiodi traumatologia forense della Società italiana di ortopedia e traumatologia (Siot) ***Medicina legale, Università di Siena

Presentiamo un caso clinico di grave politraumatismo fratturativo da precipitazione maggiore occorso in occasione di lavoro, con grave compromissione funzionale dell’arto superiore dominante e delle funzioni psico-cognitivo-intellettuali derivanti da lesioni parenchimali cranio-encefaliche, con ripercussione sensibile sulle capacità di adempiere alle ordinarie attività professionali e di interazione sociale.

Parte lesa del caso è un soggetto di sesso maschile di 41 anni nato all’estero, coniugato con tre figli di maggiore età, attualmente in attesa di occupazione ma inquadrato come operaio specializzato nel settore edile, all’epoca dell’evento lesivo occorso nel gennaio 2014. Nessun elemento patologico al racconto anamnestico.

Ricostruzione anamnestico-documentale: sintesi delle fasi salienti Dalla disamina della copiosa documentazione clinico-sanitaria fornita e dalle dichiarazioni rese dalla vittima risulta comprovato che il giorno 24 gennaio 2014, mentre il periziando si trovava impegnato nel prestare la propria opera professionale presso terzi – ovvero intento nella riparazione della perdita di una gronda di un capannone a un’altezza di 10 metri circa, privo dei necessari e dovuti dispositivi di protezione e imbragature e semplicemente sospeso in cima a una scala –, perdeva l’equilibrio precipitando al suolo con grave politraumatismo. Trasportato mediante elisoccorso in condizioni critiche (codice rosso) all’ospedale di zona, veniva sottoposto ad accertamenti clinico-strumentali per trauma maggiore (TC total Body, visita

13

CASO CLINICO / Politraumatismo da precipitazione

chirurgica, ortopedica, anestesiologica), a seguito dei quali il periziando veniva ricoverato con prognosi riservata nell’unità operativa di “Terapia intensiva neurochirurgica” del nosocomio, con la diagnosi di: “trauma cranico maggiore con focolai di contusione cerebrale, frattura scapola destra, contusione polmonare destra, frattura bacino, ematoma con sanguinamento attivo del bacino e anemia post-emorragica acuta”; per completezza espositiva, frattura epifisi radiale e stiloide ulnare destra, lussazione IFP III dito destro, frattura base I metacarpo e frattura corpo V metacarpo mano destra e frattura cresta iliaca destra.

In data 24 gennaio 2014, in regime di urgenza, il periziando veniva sottoposto a intervento chirurgico di posizionamento di trasduttore per il monitoraggio della pressione intracranica parenchimale oltre a drenaggio di ematoma sottodurale e coagulazione di piccola porzione corticale. Sempre in regime di urgenza, fu sottoposto a ulteriore in-

14

tervento chirurgico di embolizzazione con spirali per amputazione dell’arteria glutea superiore destra e dell’arteria circonflessa iliaca destra. Nella stessa data, si attuò una procedura operativa di derivazione ventricolare esterna e il riposizionamento di trasduttore ICP non funzionante. In data 28 gennaio 2014 il paziente fu sottoposto a intervento chirurgico di riduzione incruenta della lussazione IFP II dito mano destra, di riduzione cruenta con fili di K al radio oltre a un filo di K percutaneo alla stiloide ulnare, previa neurolisi del nervo mediano al canale del carpo e fasciotomia antibrachio-palmare, di riduzione incruenta e sintesi con due fili di K percutanei al I metacarpale destro e un filo di K al V metacarpale destro, a fasciotomie dorsali alla mano e posizionamento dispositivo immobilizzante gessato.

In data 6 febbraio 2014 fu sottoposto a intervento chirurgico di innesto dermo-epidermico e lembo locale di copertura di perdita

traumatologia forense / ottobre 2017

di sostanza, in regione volare III distale di avambraccio.

Il 14 febbraio 2014, vista la stabilità del quadro clinico e l’assenza di complicanze nell’immediato post-operatorio, il periziando veniva trasferito presso istituto riabilitativo per la prosecuzione delle cure. Seguivano visite specialistiche neurologiche attestanti la persistenza di uno stato patologico neuroencefalico con compromissioni mnestica e ortopediche, con indicazione alla prosecuzione di cure fisiche e riabilitative all’arto superiore destro. Il periziando veniva inoltre sottoposto a colloqui psicologici e a visite psichiatriche con impostazione di terapia neurolettica progressivamente ridotta ma mai sospesa.

In data 13 ottobre 2014 il paziente fu sottoposto a visita ambulatoriale endocrinologica con riscontro persistente di iponatriemia da porre in diagnosi differenziale tra Siadh (sindrome da inappropriata secrezione) in politrauma vs possibile tubulopatia sodio-disperdente secondaria a gentamicina e rabdomiolisi con esclusione della diagnosi di cerebral-salt-wasting. Il 20 ottobre 2014, il periziando veniva ricoverato in regime di day surgery nell’ Uo di Ortopedia, per essere sottoposto a intervento chirurgico di impianto di protesi articolare interna dell’articolazione interfalangea prossimale III dito della mano sinistra, per lussazione inveterata con evoluzione in artrosi post-traumatica. Seguivano visite specialistiche ortopediche con riscon-

e riabilitative, nonché farmaco-terapiche, come da indicazioni. Il quadro clinico si stabilizzava gradualmente cronicizzandosi nello stato attuale. Dalla documentazione medica esaminata e dianzi descritta in sintesi, da dati storico-clinici e dall’attuale visita medico-legale risulta comprovato che il periziando, per i traumi subiti nel sinistro del 5 maggio 2014, riportò le seguenti lesioni: severo politrauma fratturativo con trauma cranico maggiore con focolai multipli di contusione cerebrale ed ematoma sottodurale che ha richiesto drenaggio chirurgico e posizionamento di derivazione ventricolare esterna e monitoraggio della pressione intracranica, contusione polmonare destra, frattura dell’ala iliaca destra con blushing arterioso necessitante di trattamento endovascolare di embolizzazione delle arterie glutea superiore destra e circonflessa iliaca destra con anemia post-emorragica acuta, frattura scomposta della scapola destra trattata conservativamente, frattura metaepifisiaria distale del radio destro con coinvolgimento del piano osteocondrale articolare, frattura della stiloide ulnare destra, lussazione IFP III dito destro, frattura base I metacarpo e frattura spiroide della diafisi del V metacarpo della mano destra, trattate mediante fissazione con fili di K e complicate da sindrome compartimentale che ha richiesto trattamento chirurgico decompressivo mediante fasciotomie antibrachio-palmari, plurime ferite lacero-contuse e abrase e poli-

tro di rigidità articolare e prescrizione di fisiokinesiterapia di recupero funzionale.

contusioni. Dal punto di vista comportamentale occorre considerare l’associazione tra un Tbi (Trauma-tic Brain Injury) e l’insorgenza di disturbi psichiatrici: il periziando presenta evidenti sintomi di danno psicorganico, quali

Quadro clinico Il periziando si sottoponeva alle cure fisiche

n.5

15

CASO CLINICO / Politraumatismo da precipitazione

compromissione della memoria a breve termine, ricorrenti episodi di disorientamento spazio-temporale e rallentamento ideomotorio. Le valutazioni psichiatriche hanno confermato la presenza di un severo quadro psicopatologico e prescritto una terapia psicofarmacologica con neurolettici. Il quadro clinico attuale è quello di una “sindrome psicorganica”, con manifestazioni prevalentemente depressive: sono osservabili comportamenti di tipo evitante-regressivo, deflessione del tono dell’umore, evitamento relazionale e ansia. Queste condizioni di disabilità influiscono considerevolmente sulle relazioni familiari, emotive e affettive con conseguente scadimento generale della qualità della vita dell’intera famiglia.

Stato attuale del paziente Ancora oggi l’infortunato e i familiari lamentano: º cefalea cronico-ricorrente con compromissione della memoria a breve termine, episodi frequenti di disorientamento spazio-temporale e rallentamento ideo-motorio, turbe del sonno, deflessione del tono dell’ umore per soggettiva disabilità e parziale ritiro sociale; º toracalgia cronica con soggettiva dispnea in/espiratoria anche per sforzi modesti; º algia cronica all’arto superiore destro a tutti i segmenti articolari ma in misura più rilevante al complesso funzionale dell’avambraccio-mano destri con grave compromissione dei movimenti della mano per limitazione funzionale delle dita e del polso con preclusione della fine manualità, capacità prensile e mobilizza-

16

zione manuale dei carichi anche modesti, ipomiostenia e facile esauribilità stenica; lamenta altresì limitazione funzionale della spalla con difficoltà antalgiche specie ai movimenti di elevazione-abduzione; º algia cronica all’anello pelvico irradiata in regione crurale destra e glutea con difficoltà deambulatorie per soggettiva claudicatio e scarsa tolleranza fisica anche alla percorrenza di brevi-medio distanze per astenia e facile affaticabilità, cedimenti articolari recidivanti dell’anca destra e difficoltà antalgiche all’esecuzione delle normali attività come il salire e scendere dalle scale; º spiccata meteoropatia.

Esame obiettivo All’esame obiettivo si nota: º soggetto normotipo, di media età, in discrete condizioni generali di nutrizione e sanguificazione, sensorio e psiche integri, facies composita, decubito indifferente, tono e trofismo muscolare normali, destrimane; º capo, si apprezzano plurimi esiti cicatriziali normocromici, lievemente distrofici e a tratti retraenti in aree parzialmente fotoesposte riferiti come parestesici al tatto. Non si osservano macroscopiche deformità; º torace normoconformato, MV ubiquitario, minimi rumori da sfregamento pleurico ai campi medio-inferiore a destra; dolente la digitopressione dell’arcata costale medio-inferiore destra e sinistra e delle rispettive sincondrosi costosternali; movimenti di rotazione e flessione del bu-

traumatologia forense / ottobre 2017

sto dolorosi e limitati; soggettiva dispnea teleinspiratoria ed espiratoria antalgica; º spalla destra normoconformata, normoatteggiata; minus circonferenziale brachiale di 1 cm circa in arto dominante; lateralizzazione scapolare per dislocazione e salienza del margine mediale; diffusa dolorabilità digitopressoria. Manovre semeiologiche suggestive per lesione del tendine sovraspinato e iniziale conflitto sottoacromiale in assenza di lassità patologiche. Articolarità attiva e passiva dolorosa e limitata di 25° circa su tutti i piani, con evidente discinesia del modulo funzionale neuro-muscolare cervico-scapolo-omerale con oggettive miocontratture antalgiche. º polso e gomito destro, si apprezza esito cicatriziale di forma grossolanamente ellittica con diametro maggiore di 9 cm e trasverso di 3 cm, discromica, ipotrofica ma con margini ipertrofici e disestesici al tatto. Sono evidenti inoltre, plurimi esiti cicatriziali subcentimetrici e deformità del profilo anatomico per varismo, salienza e sublussazione del caput ulnae. Plus circonferenziale del polso di 1,5 cm, minus antibrachiale di 1,5 cm - arto dominante; diffusa dolorabilità delle strutture carpali; movimenti attivi e passivi del polso dolorosi e limitati di 1/2 circa su tutti i piani; º mano destra, il quadro clinico può essere così sinteticamente descritto. Normoconformata e normoatteggiata; le dita appaiono atteggiate in modesta flessione solo passivamente parzialmente riducibile con impossibilità al raggiungimento dell’estensione completa; modesta cia-

n.5

nosi distale con ipocratismo digitale a destra (reperto non obiettivabile controlateralmente); a tratti distinguibili esiti cicatriziali plurimi a decorso trasversale, parestesici al tatto; evidente ipomiotrofia delle eminenze tenar e ipotenar con dolorabilità digitopressoria delle eminenze tenar e ipotenar. Rigidità degli spazi intermetacarpali. Marcata limitazione articolare specie per atteggiamento in flessione delle dita con rigidità flessoria di tutti i segmenti articolari, globalmente ridotta di 1/2 con franca compromissione funzionale della presa cilindrica e a disco nonché della fine manualità e stenica globale; movimento di opposizione del I dito con i restanti raggi, possibile ma francamente ipostenica (F3+/5); ipomiostenia dei muscoli interossei. º addome e bacino. Addome globoso per adipe, dolorabile ai quadranti inferiori.

Bacino normoconformato, stabile, lievemente asimmetrico per ipotrofia della muscolatura glutea specie medio e piccolo gluteo; diffusa dolorabilità dell’anello pelvico anche ai movimenti di nutazione e contronutazione; in appoggio monopodalico, tendelemburg a destra e deambulazione insicura con zoppia a destra º EON negativo, si segnalano oscillazioni pluridirezionali parzialmente compensate alla prova di Romberg, sfumata teleadiadococinesia e lieve instabilità posturale.

Diagnosi e giudizio medico-legale Il nesso di causalità tra l’evento lesivo e la lesione accertata è facilmente dimostrato applicando i classici criteri medico-legali di

17

CASO CLINICO / Politraumatismo da precipitazione

riferimento eziologico (cronologico, topografico, adeguatezza qualitativa e quantitativa della causa lesiva presunta, esclusione di altre possibili eziologie).

Nel noto evento lesivo, il periziando riportò un severo politrauma fratturativo da precipitazione con trauma cranico maggiore con focolai multipli di contusione cerebrale ed ematoma sottodurale che ha richiesto drenaggio chirurgico e posizionamento di derivazione ventricolare esterna e monitoraggio della pressione intracranica, contusione polmonare destra, frattura dell’ala iliaca destra con blushing arterioso necessitante di trattamento endovascolare di embolizzazione delle arterie glutea superiore destra e circonflessa iliaca destra con anemia post-emorragica acuta, frattura scomposta della scapola destra trattata conservativamente, frattura metaepifisiaria distale del radio destro con coinvolgimento del piano osteocondrale articolare, frattura della stiloide ulnare destra, lussazione IFP III dito destro, frattura base i metacarpo e frattura spiroide della diafisi del V metacarpo della mano destra, trattate mediante fissazione con fili di K e complicate da sindrome compartimentale che ha richiesto trattamento chirurgico decompressivo mediante fasciotomie antibrachio-palmari, plurime ferite lacero-contuse e abrase e policontusioni.

Gli interventi chirurgici eseguiti in urgenza, le cure intensive e la lunga spedalizzazione hanno consentito il salvataggio della vita del periziando e una ripresa della vita quotidiana. Purtroppo la capacità ad adempiere alle ordinarie mansioni appare notevolmente compromessa sia per il vizio di deambulazione, sia per il pregiudizio funzionale

18

dell’arto superiore destro che per gli esiti invalidanti da traumatismo cranio-encefalico.

Il complesso menomativo ha cagionato l’instaurarsi di un disturbo distimico e di ridotta interazione sociale anche per la necessità di sorveglianza/osservazione continua, visti i plurimi (riferiti e documentati) episodi di disorientamento spazio-temporale.

Quindi il corretto trattamento chirurgico, medico-rianimatorio e fisiatrico ha impedito sicuramente complicanze ancor più gravi con possibile morte, ha consentito all’infortunato di non rimanere allettato e una discreta ripresa funzionale motoria all’arto superiore destro e inferiore destro. Il quadro clinico e le alterazioni anatomo-funzionali viscerali e gli esiti fratturativi sono da considerare ormai stabilizzati nella loro evoluzione per il tempo trascorso dal momento delle lesioni traumatiche (sono trascorsi 12 mesi), che rendeno imprevedibile un’ulteriore ripresa della funzione nervosa, muscolare e articolare. Non sono proponibili ad oggi ulteriori trattamenti medico-chirurgici che possano migliorare le condizioni cliniche e anatomo-funzionali dell’infortunato, anzi non si possono escludere complicanze future, specie per quanto concerne l’evolutività artrosica alla mano e più generalmente all’arto superiore di destra senza dimenticare il rischio di insorgenza di forme di demenza, afasia o epilettiche e la necessità al mantenimento di terapia neurolettica cronica.

La documentazione medica, i dati storico-clinici, i rilievi semeiologici fatti nel corso dell’attuale visita medico-legale e le considerazioni epicritiche, di cui sopra, comprovano che le gravi lesioni iniziali sono evolute con un danno biologico temporaneo e permanen-

traumatologia forense / ottobre 2017

te in ambito di responsabilità civile. L’inabilità biologica temporanea durò per trecento giorni, da articolarsi, in considerazione della graduale attenuazione e stabilizzazione del quadro clinico acuto iniziale e della progressiva ripresa funzionale, in: inabilità biologica temporanea al 100% per 67 giorni (periodo di spedalizzazione: l’infortunato fu costretto continuativamente in ospedale e anche nella fase di riabilitazione ospedaliera era impegnato per la Fkt, fisiochinesiterapia, per molte ore al dì con grave nocumento alle ordinarie occupazioni della quotidianità); inabilità biologica temporanea al 75% per 100 giorni; inabilità biologica temporanea al 66% per 133 giorni.

Conclusioni La valutazione del danno nel caso in esame è complessa in quanto dobbiamo distinguere due ambiti: 9 Inail, in cui la valutazione del 40% di menomazione permanente dell’integrità psicofisica (danno biologico Inail) da fare usando le apposite tabelle è indicata nella misura del 40%; 9 RC, che si inserisce in un complesso rapporto tra lavoratore, datore di lavoro e Inail.

Siccome sono state violate le norme per la tutela dei lavoratori, l’Inail eserciterà la rivalsa sul datore di lavoro per la somma che dovrà sborsare (rendita annuale per anni di vita previsti, secondo i dati Istat la previsione della vita dell’uomo è di 79 anni e 4 mesi).

Il lavoratore, poi, potrà chiedere il danno differenziale tra la rendita prevista e la valutazione economica del danno biologico in RC. Secondo le tabelle per la RC (Simla) il dan-

n.5

no biologico permanente sarà valutato anch’esso nella misura del 40%, ma la valutazione economica sarà diversa (vedi tabelle di Milano) e sicuramente a favore del lavoratore che potrà richiedere la differenza.

Vi è poi l’aspetto della perdita della capacità di produrre reddito (anche detta capacità lavorativa specifica): in questo caso, a fronte di un danno biologico del 40%, il periziando (muratore) ha un maggiore danno e non potrà, di fatto, più continuare a fare il lavoro precedentemente svolto.

Pertanto, la perdita di cui è affetto è totale. Non va trascurato nel caso in esame il problema della sofferenza morale. Facendo riferimento alle tabelle della sofferenza morale permanente si ottiene un punteggio di 11/25 e temporaneo di 19/25. L’infortunato fu costretto a esborsi di denaro per visite mediche, esami strumentali, cure fisiche e acquisto di farmaci.

Tali spese, essendosi rese necessarie per la diagnosi e cura della lesione accertata, sono da qualificarsi come spese mediche, da giudicarsi congrue e quindi da risarcirsi secondo documentazione.

Nel caso in esame, per quanto concerne la valutazione del danno riflesso sui famigliari, la moglie ha assistito il marito nel doloroso iter clinico chirurgico e tutt’oggi il marito necessita di assistenza continua.

La condizione psico-patologica lamentata dalla moglie e non documentata, sarebbe potuta essere meritoria di ristoro, ma in assenza di certificazioni specialistiche riguardanti l’etiologia e il trattamento farmacologico, non è possibile quantizzare il danno di tipo riflesso.

19

traumatologia CASO CLINICO

traumatologia forense / ottobre 2017

n.5

CASO CLINICO

Incidente con risvolti penali: ricostruzione della dinamica È fondamentale adottare una metodologia di indagine che preveda sopralluogo, formulazione di ipotesi e verifica finale in casi estremamente delicati

Carlo Frigo Dipartimento di Elettronica, Informazione e Bioingegneria, Politecnico di Milano

Il caso che verrà qui sinteticamente presentato riguarda un episodio estremamente delicato che avrebbe potuto portare all’incriminazione di una persona e che invece ha potuto essere chiarito, con ragionevole certezza, grazie alla possibilità di simulazione dinamica offerta da strumenti sofware opportunamente impiegati. Questo esempio intende sottolineare l’importanza di una metodologia di indagine, già descritta in un precedente articolo (Medicina Forense, settembre 2016) che preveda il sopralluogo, la formulazione di ipotesi, la verifica della consistenza delle stesse, alla luce delle conoscenze tecniche dei fenomeni coinvolti, e la verifica finale. Non trascurabile il fatto che, fenomeni complessi che riguardano la “bio” meccanica, e quindi non solo il comportamento di oggetti inanimati, ma esseri viventi dotati di particolari proprietà di esecuzione e di controllo del movimento,

richiedano l’implementazione di specifici modelli che tengano conto di queste proprietà e ne permettano un’adeguata rappresentazione.

Una bambina di circa 3 anni viene trovata deceduta alla base di un edificio di tre piani, su un camminatoio facente parte di un orto. La causa del decesso sono le ferite da collisione provocate dalla caduta dal terrazzo a cui afferisce l’appartamento di abitazione della famiglia. La madre della piccola riferisce che la bambina stava giocando tranquillamente sul terrazzo quando lei si assentava temporaneamente.

Al suo ritorno non vedeva più la bambina sul terrazzo e guardando dal parapetto scopriva la disperata tragedia. Nessun intervento di rianimazione riesce a riportare in vita la piccola.

La polizia giudiziaria esegue tutti gli ac-

21

CASO CLINICO / Incidente con risvolti penali

certamenti del caso e documenta la scena dell’incidente con fotografie, filmati e misure topografiche.

Risulta che il corpo della piccola, inteso come approssimativamente il suo baricentro, è a distanza di circa 3,2 m dalla parete della casa. L’altezza del parapetto del terrazzo rispetto al piano di caduta è di circa 9 m. Queste misure suggeriscono il quesito se sia possibile che la bambina, supposto che si sia autonomamente portata sulla cornice del parapetto, abbia potuto raggiungere tale distanza cadendo accidentalmente. L’ipotesi alternativa, suggerita anche da considerazioni sulle condizioni psicologiche e sociali della madre, è che quest’ultima, in preda a qualche inspiegabile pulsione, abbia deliberatamente lanciato la figlia oltre il parapetto, o comunque abbia impartito una spinta alla figlia tale da farla cadere a tale distanza dalla parete della casa. Non esistono testimoni dell’evento.

La Procura della Repubblica apre una procedura per omicidio colposo a carico della madre e si rivolge a uno studio di consulenza tecnica di infortunistica stradale per avere chiarimenti sulla dinamica del caso. La relazione tecnica conseguente, basata sulla simulazione della caduta di un manichino da un’altezza equivalente a quella del terrazzo porta a una conclusione che escluderebbe la possibilità per la bambina di raggiungere per caduta spontanea la posizione in cui è stata rinvenuta. Si intravede quindi la possibilità che non si tratti di omicidio colposo ma si possa formulare l’ipotesi di omicidio vo-

22

lontario o preterintenzionale.

Prima di procedere con questa nuova formulazione di ipotesi di reato viene chiesto al sottoscritto di analizzare le condizioni del caso e di verificare le conclusioni della precedente perizia rispondendo ad alcuni quesiti.

Tra questi: se si sia trattato di una caduta accidentale o implicante una spinta e in questo caso se la bambina abbia potuto darsi autonomamente la spinta necessaria per terminare la caduta nel luogo e con la posizione rilevata al momento dei soccorsi.

Analisi preliminari e sopralluogo Dalla abbondante documentazione raccolta e messa a disposizione dalla polizia scientifica, alcuni elementi ambientali non sono chiaramente deducibili. La casa presenta spigoli tra pareti non ortogonali, il parapetto a forma di fioriera sporge leggermente rispetto alla parete della casa, il terreno sottostante è scosceso e l’orto è terrazzato su più piani. Il camminatoio ha un andamento curvilineo.

Non è facile definire il piano verticale su cui si potrebbe essere sviluppata la parabola di caduta.

Per questi motivi, con l’autorizzazione e il supporto della polizia giudiziaria, il sottoscritto procede a un sopralluogo tecnico.

La figura 1 mostra la complessità topografica del luogo e come la ricostruzione tridimensionale, effettuata con software SimWise4-D (DST, Usa) abbia permesso di rilevare le principali grandezze geometriche e in particolare la possibile po-

traumatologia forense / ottobre 2017

n.5

 Fig. 1: facciata laterale dal lato della caduta. A destra: vista dall’alto del terrazzo con parapettofioriera e dell’orto terrazzato alla base dell’edificio. Il cespuglio di rosmarino sulla fioriera è schematizzato da una massa ovoidale verde. Simile schematizzazione con corpi sferici per i due cespugli posti nell’orto. Sono indicate con frecce verdi la distanza del baricentro del corpo della vittima dalla facciata della casa (3,20 m), e la distanza del punto di perpendicolarità dallo spigolo della casa sul piano del parapetto-fioriera (1,01 m)

sizione di partenza del volo in un piano perpendicolare alla parete della casa.

Considerazioni di tipo balistico Applicando le semplici leggi della caduta dei gravi si ottiene che il tempo di caduta da un’altezza di 9,77 m (altezza del parapetto più altezza del baricentro della bambina rispetto alla base d’appoggio) è di 1,41 s. Nello stesso tempo, per raggiungere la distanza in orizzontale di 3,2 m, la velocità orizzontale iniziale dovrebbe essere V0 = 3.2 = 2.03 m/s .

1.41 Serve quindi una spinta in direzione orizzontale per produrre questa velocità di stacco. È importante sottolineare che a rigore questi calcoli andrebbero eseguiti tenendo conto della resistenza dell’aria, la quale si considera proporzionale alla velocità, per velocità inferiori ai 2 m/s, e proporzionale al quadrato della velocità

per velocità superiori a 2 m/s. La trattazione teorica risulta abbastanza complessa e porta a considerare che i parametri fondamentali sono la sezione trasversale del corpo in movimento, il coefficiente di penetrazione nell’aria (Cx), la densità stessa dell’aria. Nel caso di un corpo di forma sferica di raggio r= 0,2 m, con Cx=0,5 e densità dell’aria r=1,23 Kg/m3 la simulazione dinamica che tiene conto dell’attrito dell’aria porta ai risultati di figura 2.

Come si vede, la differenza delle traiettorie ottenute considerando la resistenza dell’aria e trascurandola è dell’ordine di pochi centimetri all’interno del tempo di volo considerato, non tale quindi da introdurre modifiche sostanziali.

Il modello dell’asta appoggiata a un estremo Il modello utilizzato nella precedente pe-

23

CASO CLINICO / Incidente con risvolti penali

il baricentro dell’asta in caduta libera raggiunge lo spostamento verticale di -9,77 m, lo spostamento orizzontale raggiunge il valore di 1,74 m, quindi minore di quello raggiunto nella caduta dal corpo della bambina. Il modello dell’asta rigida non è quindi sufficiente a spiegare la caduta reale. Del resto questo è il risultato della perizia precedente.

 Fig. 2: andamenti teorici di spostamenti e velocità di un corpo sferico con velocità iniziale orizzontale di 2,03 m/s nel moto di caduta libera. A sinistra si vedono gli spostamenti verticali (z) e orizzontali (x) in funzione del tempo; a destra si vedono le velocità verticali (positive per comodità, pur essendo dirette verso il basso) e orizzontali

rizia era costituito da un manichino di sembianze umane in piedi sul parapetto che cadeva liberamente dal terrazzo. Esso è riconducibile a un’asta rigida dotata di massa distribuita e di dimensioni pari a quelle del soggetto da simulare.

Nel movimento iniziale di caduta, il baricentro dell’asta si abbassa e acquista una velocità orizzontale che raggiunge un massimo a un certo grado di inclinazione (figura 3).

La velocità calcolata con i dati a nostra disposizione è di circa 1,02 m/s. Quando

24

Ricerca di possibili meccanismi di autopropulsione Il non aver raggiunto la distanza di volo corrispondente alle misure effettuate non significa necessariamente dover invocare il contributo di una forza di spinta dall’esterno, ma semplicemente che il modello grossolano dell’asta rigida non è adeguato a rappresentare il fenomeno, non prevedendo la possibilità di generare energia dall’interno. È quindi necessario ricercare soluzioni che prevedano questa possibilità. Il modello del salto in lungo da fermo è una delle possibili soluzioni.

Modello del salto in lungo da fermo Il modello è stato realizzato su piattaforma SimWise-4D ed è composto da: capo, tronco, arti superiori, arti inferiori suddivisi in coscia, gamba, piede (parametri antropometrici tratti da Jensen, 1989) (2). I vari segmenti sono vincolati tra loro da cerniere che ne permettono la rotazione relativa. La spinta del salto è stata realizzata disponendo una molla caricata con un certo livello di energia alla caviglia, la quale trasmette anche un movimento di estensione al ginocchio e all’anca. Stabilendo opportune

traumatologia forense / ottobre 2017

ità

lo

du

Mo

Altezza

oc vel

n.5

)

(V

Co vel mpon oci tà ente o (Vo r r) izzon

tal

baricentr

e

o (h)

∆h (m)

b

a

c

Vz

Vx

d

 Fig. 3 a-b: dinamica dell’asta in caduta appoggiata a un suo estremo a) parametri del modello; b) andamento delle velocità in funzione dell’altezza del baricentro Fig. 3 c-d: simulazione dinamica della caduta dell’asta c) andamento della velocità del baricentro (in modulo, nero) e delle sue componenti orizzontale Vx (blu) e verticale Vz (rosso); d) spostamento orizzontale x (blu) e verticale z (rosso)

25

CASO CLINICO / Incidente con risvolti penali

a

b

 Fig. 4 a-b: a) rappresentazione del salto in lungo di un bambino di 8-10 anni; b) simulazione dinamica del salto ottenuta con il modello utilizzato. Sono indicati i vettori velocità poco dopo il distacco (verso l’alto) e poco prima dell’atterraggio (verso il basso)

condizioni iniziali il modello permette di simulare un salto in lungo da fermo relativamente verosimile (figura 4).

Da uno studio riguardante bambini di età compresa tra gli 8 e i 10 anni (1) si è trovato che la lunghezza media del salto in lungo da fermo di questi bambini raggiunge circa 1,25 m.

Non essendoci dati riferiti a bambini di età inferiore, si potrebbe ritenere che un bambino di 3 anni possa sviluppare un salto non superiore alla metà di questo valore.

Nella figura 5 è rappresentato un salto di lunghezza 0,508 m.

La velocità del baricentro all’istante di stacco dei piedi da terra era di 1,73 m/s quindi inferiore ai 2,03 m/s stimati necessari in prima approssimazione secondo il modello balistico del corpo in caduta libera.

La figura 6 mostra la simulazione di un salto che porterebbe a un avanzamento dei piedi di circa 0,72 m sul piano di partenza, quindi esagerato per un bambino di 3 anni.

Anche in questo caso il salto, se proseguito nel vuoto, non porterebbe alla distanza riscontrata. Il modello di salto in lungo da fermo non è quindi in grado di spiegare la distanza raggiunta.

 Fig. 5: simulazione salto in lungo da fermo di un bambino di 3 anni, 0,98 m di altezza, 12,1 Kg di massa, con forza di spinta e inclinazione del corpo tali da produrre una lunghezza del salto 0,508 m

26

traumatologia forense / ottobre 2017

n.5

 Fig. 6: simulazione dinamica del volo conseguente a un salto in lungo che porterebbe i piedi ad avanzare di 0,72 m sul livello del piano di partenza. L’impatto sul piano posto a -9,28 m avviene a una distanza di 2,35 m dalla parete della casa

Modello della caduta in avanti con scalcio Per poter aumentare la velocità orizzontale di stacco è evidente che occorre eser-

citare la spinta in una condizione in cui il corpo è maggiormente inclinato rispetto alla verticale. D’altra parte, dalle simulazioni dell’asta appoggiata a un suo estre-

27

CASO CLINICO / Incidente con risvolti penali

 Fig. 7: simulazione dinamica della caduta in avanti con scalcio. Nei primi due fotogrammi in alto si vede la caduta in avanti con modalità “asta appoggiata a un suo estremo”. Il corpo si comporta come un corpo rigido, senza movimenti alle articolazioni. Nel fotogramma seguente si vede la spinta impartita all’istante di massima velocità orizzontale

mo, si è visto che una certa velocità orizzontale si ottiene anche con un corpo rigido che cada facendo fulcro su un punto di contatto al terreno. Si è così pensato di simulare un salto in lungo non più da fermo, ma preceduto da una fase di caduta in avanti a mò di corpo rigido appoggiato a un fulcro. La configurazione iniziale doveva essere leggermente accucciata, adatta a eseguire al momento opportuno la spinta con gli arti inferiori. Tale movimento appare quindi come uno scalcio. I risultati di tale simulazione sono riportati in figura 7.

L’efficacia di questa modalità di spinta è risultata subito evidente nel momento in cui, con la stessa energia del caso precedente, si è ottenuta una distanza dalla parete della casa al momento dell’impatto di ben 4,6 m.

Si è proceduto quindi a una progressiva riduzione della spinta per raggiungere valori certamente compatibili con le capacità motorie di un bambino di 3 anni. Con

28

l’energia necessaria a produrre un salto di soli 0,275 m di lunghezza con questa nuova modalità si poteva ottenere una velocità orizzontale del baricentro di 2,6 m/s, con una distanza orizzontale all’impatto di 3,60 m, leggermente superiore ai 3,20 m misurati in realtà, il che garantisce una compensazione delle semplificazioni adottate e dell’aver trascurato la resistenza dell’aria. Da notare che l’energia impiegata in questo caso corrispondeva a quella che sarebbe necessaria per fare un salto in verticale con un innalzamento del baricentro di soli 0,086 m (8,6 cm).

Questa modalità di spinta veniva poi simulata anche con il modello posizionato inizialmente di spalle (salto all’indietro) e si ottenevano simili risultati.

Da notare che la simulazione portava anche a un’impressionante somiglianza della posizione assunta dal modello al momento dell’impatto con quanto ipotizzato sulla base dei riscontri medico-legali, e cioè: un

traumatologia forense / ottobre 2017

primo impatto con il capo, dal lato sinistro, quindi l’abbattimento dell’intero corpo, e finalmente giacitura statica supina con i piedi orientati verso l’edificio.

Inoltre, considerando la variazione di quantità di moto corrispondente alla spinta orizzontale impartita, si poteva stimare facilmente che il valore di forza necessaria, supponendo un tempo di accelerazione di 0,1 s, era di soli 122 N, quindi esattamente comparabile con il peso del soggetto (12,1 Kg per 9,81 m/s2 = 118,7 N).

Significato del risultato ottenuto Il risultato ottenuto è particolarmente significativo in quanto può permettere un’interpretazione realistica della dinamica dell’evento. Sinteticamente: la bambina sale sulla fioriera (viene trovato un contenitore cilindrico di plastica con coperchio vicino al muretto della fioriera, che potrebbe essere servito da scalino); percorre un certo tratto sul bordo del parapetto camminando o saltellando; per effetto della irregolarità della superficie perde l’equilibrio; mentre il corpo si inclina rapidamente verso l’esterno la bambina tende ad accucciarsi nel tentativo di ridurre la velocità orizzontale; nel frattempo si riduce la forza di contatto piede terreno e quando questa si avvicina allo zero la sensazione di “mancanza del terreno sotto i piedi” scatena una reazione istintiva di estensione degli arti inferiori, quasi a cercare di ristabilire la forza di contatto (la cosiddetta “reazione di supporto”).

Data la posizione inclinata in fuori già raggiunta, la spinta data dai piedi contro

n.5

il parapetto provocava un’ulteriore aumento di velocità orizzontale e quindi un volo che porta il corpo a cadere nel punto in cui è stato ritrovato.

Conclusioni Può questa spiegazione escludere che ci possa essere stata una spinta dall’esterno?

Certamente no, e questa ipotesi alternativa, qualora le circostanze e gli elementi socio-famigliari al contorno la possano rendere plausibile dovrà essere tenuta in considerazione. L’importante è aver dimostrato (con un certo sollievo da parte del sottoscritto) che l’ipotesi della caduta con spinta autonoma da parte della bambina sia compatibile con le leggi della fisica e non debba quindi essere esclusa per motivi tecnici.

Bibliografia 1. Sirressi A, Colella D. Prestazione motoria e body mass index dei bambini della scuola primaria. Attività fisica e prevenzione del sovrappeso e dell’obesità. Italian Journal of Sport Sciences, 2010, pp. 36-44.

2. Jensen RK. Changes in segment inertia proportions between 4 and 20 years, Journal of Biomechanics, Volume 22, Issues 67, 1989, pages 529-536.

29

traumatologia MONOGRAFIA

traumatologia forense / ottobre 2017

n.5

MONOGRAFIA

Scoliosi idiopatica dell’adolescenza Una diagnosi precoce della scoliosi permette una terapia tempestiva che consente di evitare interventi chirurgici molto invasivi

Sergio Sessa*, Guido La Rosa** *Chirurgo ortopedico, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù ** Direttore Unità Operativa Ortopedia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Dipartimento Chirurgia

Il termine scoliosi deriva dal greco skolíosis che significa “incurvamento” ed è una patologia conosciuta sin dall’antichità. La scoliosi si caratterizza per una curva laterale superiore a 10° associata a una rotazione delle vertebre (fig. 1).

Riconosciamo varie forme di scoliosi: congenita, neuromuscolare e la più frequente forma idiopatica che comprende circa l’85% di tutte le scoliosi. La scoliosi idiopatica, in relazione all’età di insorgenza, può essere a sua volta classificata in: º infantile (fino ai 2 anni di vita); º giovanile (dai 3 ai 9 anni); º adolescenziale (dai 10 anni di vita, la forma più comune).

Tale deformità generalmente non è causa di problemi sebbene possa in alcuni casi de-

 Fig. 1: la scoliosi si caratterizza per una curva laterale superiore a 10° associata a una rotazione delle vertebre

31

MONOGRAFIA / Scoliosi dell’adolescente

terminare inestetismi poco tollerati e, nel caso di scoliosi di entità maggiore, problematiche respiratorie conseguenti alle alterazioni volumetriche della gabbia toracica.

Generalmente maschi e femmine hanno la stessa probabilità di sviluppare scoliosi di lieve entità; tuttavia il sesso femminile presenta una probabilità molto maggiore di progressione della curva. È di estrema importanza un accurato esame obiettivo per indirizzare il paziente con una deformità significativa a eseguire un esame radiografico precoce per intraprendere il percorso terapeutico più adatto.

Eziologia L’eziologia della scoliosi è sconosciuta. Si suppone tuttavia che possano essere implicati fattori genetici: se entrambi i genitori sono affetti da scoliosi i figli presentano una probabilità di svilupparla 50 volte superiore rispetto alla popolazione generale.

Sebbene recenti studi individuino alcuni marker genetici ricavati dalla saliva come fattori predittivi per l’insorgenza di tale deformità, non esistono test genetici scientificamente raccomandati.

Screening Gli screening per il riconoscimento precoce di soggetti affetti da scoliosi hanno rappresentano per decenni una routine nella maggior parte delle scuole. Lo screening per la scoliosi ha come obiettivo quello di individuare i soggetti che presentano una deformità del rachide tale da dover essere valutata da uno specialista che, in seguito ad approfondimenti clinico-radiografici,

32

sarà in grado di discernere una scoliosi clinicamente significativa da una scoliosi di lieve entità. Attualmente lo scoliometro rappresenta lo strumento migliore per lo screening della scoliosi e un’evidenza moderata suggerisce l’invio allo specialista con valori compresi tra 5 e 7 gradi.

Esistono tuttavia molte controversie circa l’applicazione o meno dello screening di routine per la scoliosi, soprattutto da un Paese all’altro.

Valutazione clinico-radiografica L’esame obiettivo della scoliosi si base essenzialmente sul “test di Adams” (fig. 2): il paziente flette il busto in avanti e l’esaminatore valuta la presenza del gibbo causato dalla rotazione delle vertebre lombari o toraciche.

A questo punto l’entità della rotazione può essere quantificata mediante uno scoliometro che ci permette di classificare la curva come meritevole di approfondimenti diagnostici o di semplice follow-up nel tempo. Generalmente una rotazione del tronco inferiore a 5° non ha significato, una rotazione compresa tra 5 e 9° caratterizza lievi deformità da rivalutare clinicamente a 6 mesi mentre una rotazione superiore a 10° può essere suscettibile di accertamenti radiografici mirati. Sulla radiografia eseguita andrà quindi valutato l’angolo di Cobb (fig.3) che è l’angolo formato dall’intersezione delle due rette tangenti il piatto superiore e quello inferiore, rispettivamente della prima e dell’ultima vertebra colpite da scoliosi.

Sebbene la scoliosi rappresenti una patologia generalmente benigna, ci sono

traumatologia forense / ottobre 2017

n.5

alcune peculiarità che caratterizzano generalmente forme non idiopatiche. Nella maggior parte dei casi la scoliosi idiopatica adolescenziale si caratterizza per la presenza di una curva toracica destra (la convessità è rivolta verso destra). La presenza di una curva toracica sinistra può associarsi a varie patologie tra cui tumori midollari, patologie neuromuscolari, malformazioni di Arnold-Chiari o singomielie occulte. Raramente la scoliosi è causa di dolore. La comparsa di un dolore acuto deve spronare a ricercare altre eziologie.

Patologie neuromuscolari dovrebbero essere ricercate nei pazienti che presentino deficit neurologici, o all’ispezione la presenza di macchie caffè-latte o ciuffi di peli lungo la linea mediana.

 Fig. 3: sulla radiografia eseguita si valuta l’angolo di Cobb, formato dall’intersezione delle due rette tangenti il piatto superiore e quello inferiore, rispettivamente della prima e dell’ultima vertebra colpite da scoliosi

 Fig. 2: l’esame obiettivo della scoliosi si basa sul “test di Adams”. Il paziente flette il busto in avanti e l’esaminatore valuta la presenza del gibbo causato dalla rotazione delle vertebre lombari o toraciche

Fattori di rischio per la progressione della scoliosi I tre fattori che più degli altri influenzano la progressione della scoliosi sono: sesso, gravità della curva alla diagnosi e potenziale di crescita. È possibile stimare il potenziale di crescita considerando l’età e lo stadio di Tanner (espressione del grado di maturazione genitale del soggetto). Tuttavia per una più precisa determinazione del potenziale di crescita si utilizza il “Test di Risser”. Que-

33

MONOGRAFIA / Scoliosi dell’adolescente

Trattamento Non esistono delle linee guida scientificamente riconosciute circa il trattamento della scoliosi idiopatica dell’adolescenza per

di Cobb calcolato e quanto minore è il grado di Risser. Trattamenti incruenti basati su terapie fisiche, chiropratica, elettrostimolazioni sono di dubbia efficacia nella prevenzione della progressione della scoliosi.

Le opzioni terapeutiche incruente più valide si basano sull’utilizzo di corsetti o gessi per le curve comprese tra i 20-25° e i 4045°; oltre questo limite è possibile intervenire chirurgicamente mediante l’utilizzo di strumentazioni in materiali flessibili ma allo stesso tempo capaci di mantenere nel corso degli anni la correzione ottenuta in sala operatoria. Gli strumentari oggi più utilizzati si avvalgono di viti peduncolari e di barre (fig.5). L’età ideale per l’utilizzo di tali strumentazioni è tra i 13 e i 16 anni: la maggiore flessibilità della colonna permette di ottenere delle correzioni molto più difficilmente ottenibili in età adulta.

Tuttavia esistono scoliosi altrettanto gravi con insorgenza precoce per le quali non è possibile impiantare una strumentazione definitiva a causa dell’accrescimento in corso. Per questo motivo presso il nostro Centro ci avvaliamo di una strumentazione allungabile dall’esterno mediante un semplice telecomando che sfrutta potenziali magnetici, cosiddette barre magnetiche (fig.6). Tutto ciò evita interventi multipli, in genere a cadenza semestrale, necessari per favorire un corretto accrescimento. L’opportunità di eseguire gli allun-

cui la gestione di questa complessa deformità scheletrica è dettata dall’esperienza dell’ortopedico curante.

Il rischio che una curva scoliotica peggiori è tanto maggiore quanto maggiore è l’angolo

gamenti in regime ambulatoriale riduce drasticamente le complicanze correlate ai reinterventi (infezioni, ospedalizzazioni) senza sottovalutare l’impatto psicologico positivo sui pazienti e sulle famiglie.

 Fig. 4: per una precisa determinazione del potenziale di crescita si utilizza il “Test di Risser”.

Questo consente di stabilire il grado di sviluppo osseo valutando l’ossificazione delle creste iliache

sto consente di stabilire il grado di sviluppo osseo valutando l’ossificazione delle creste iliache: un grado di Risser maggiore corrisponde a una maturità ossea più avanzata e di conseguenza a un potenziale di progressione della scoliosi minore. La fase in cui c’è maggior rischio di progressione è durante il primo periodo dell’adolescenza (fase di accelerazione della curva scoliotica). La progressione della curva scoliotica è di circa 0,2° al mese nel periodo precedente la fase di accelerazione della curva, superata questa fase la progressione è di 1-2° al mese.

34

traumatologia forense / ottobre 2017

Conclusioni La scoliosi rappresenta una malattia ad andamento progressivo variabile: come sempre una diagnosi precoce permette una terapia tempestiva che consente di evitare interventi chirurgici molto invasivi. I busti correttivi sono efficaci e la loro capacità di interrompere la storia naturale della malattia è stata ampiamente dimostrata in letteratura (lavori). Resta la difficoltà, da parte di soggetti adolescenti, di dover portare il busto per 20 ore al giorno per molti anni: questo porta talvolta curve gestibili all’esordio con una terapia incruenta, a un peggioramento progressivo, evitabile che necessita di un trattamento chirurgico.

Le tecniche chirurgiche, i materiali impiantati e le possibilità di monitoraggio neurofisiologico hanno di molto migliorato i risultati e contenuto i rischi.

Pur considerando questo, si deve ritenere l’intervento un atto terapeutico di alta complessità e non di routine, gravato da possibilità di possibilità di rischio non azzerabili e pertanto da esprimere ai familiari nel corso dell’emissione del consenso informato.

L’incidenza delle complicazioni è di circa il 6% e le infezioni del sito chirurgico si presentano nel 2%. I benefici conseguenti sono da ricondurre non solo al miglioramento della capacità e funzionalità cardio-respiratoria ma anche a un altro aspetto, poco considerato ma altrettanto importante nella vita di un individuo: il senso di autostima legato all’immagine di sé.

Questo aspetto va incontro a un cambiamento migliorativo sempre significativo e talvolta grandemente positivo (capacità di interazione con gli altri, volitività, determinazione).

n.5

 Fig. 5: gli strumentari oggi più utilizzati si avvalgono di viti peduncolari e di barre

 Fig. 6: utilizzo di strumentazione allungabile dall’esterno mediante un semplice telecomando che sfrutta potenziali magnetici, cosiddette barre magnetiche, per un’efficace correzione della scoliosi

35

36

traumatologia MONOGRAFIA

traumatologia forense / ottobre 2017

n.5

MONOGRAFIA

Protesica e biotecnologie: responsabilità del produttore Valutazione dei danni cagionati dalle protesi difettose correttamente impiantate nel paziente

Avv. Ugo Ruffolo Già ordinario di Diritto civile, Università di Bologna

L’evoluzione continua della chirurgia ortopedica ci pone oggi di fronte a problemi antichi e nuovi. Dall’“antica” responsabilità solo per colpa, alla poi sopravvenuta responsabilità oggettiva del produttore (di matrice eurounitaria, ma ormai da decenni recepita in Italia), fino alle più recenti norme sulla class action (le quali potrebbero fare da moltiplicatore e da volano alle azioni risarcitorie – sinora esigue – per responsabilità da prodotto).

Protesi e responsabilità: chi risponde dei danni Tali questioni nel settore medicale, e particolarmente in quello protesico, potrebbero avere seri sviluppi con problematiche ingigantite dalle evoluzioni tecniche, in prospettiva anche rivoluzionarie, del settore

protesico e progressi e possibilità ieri impensabili che recano con sé nuovi interrogativi giuridici. Pensiamo all’utilizzo delle protesi che un domani prossimo potrebbero essere anche “protesi intelligenti” e magari a controllo neuronale (ne riparleremo più avanti).

Ebbene, chi risponde dei danni cagionati dalla difettosità della protesi correttamente impiantata nel paziente: il chirurgo che ha proceduto all’impianto, per non aver previamente rilevato il difetto? La struttura presso la quale l’intervento viene eseguito, per non aver proceduto a controlli a campione? Il produttore (e, dunque, in ipotesi la stessa struttura nei cui laboratori eventualmente vengono realizzati direttamente gli ausili)? E nei casi in cui il difetto si manifesti (e dunque sia percepibile) solo

37

MONOGRAFIA / Protesica e biotecnologie

con “l’uso” della protesi, ovvero solo una volta inserita nel corpo del paziente: chi risponde di quei danni “incolpevoli”?

Esistono nell’ordinamento italiano norme che consentono di imputare al produttore i pregiudizi conseguenti alla difettosità – intesa come carenza di sicurezza – del bene realizzato (o di una sua specifica componente).

Sono norme di derivazione eurounitaria che stentano a trovare applicazione diffusa. Nel settore medico il ritardo è, come sempre, ancor più marcato.

Il riferimento corre, evidentemente, alla disciplina della responsabilità per danni cagionati da prodotti difettosi, introdotta con il dpr 24 maggio 1988, n. 224 (attuativo della Direttiva Cee 85/374) e oggi trasferita nel Codice del consumo (artt. 114 ss. d.lgs.

6 settembre 2005, n. 206), la quale configura in capo al produttore una responsabilità di natura oggettiva, per i danni cagionati da difetti del proprio prodotto (1); responsabilità dalla quale deriva il diritto per il danneggiato di conseguire il risarcimento del pregiudizio subito (2) offrendo la prova del 1 Intendendosi per difettoso il prodotto che non offra la sicurezza che ci si può legittimamente attendere alla luce di una serie di fattori, fra cui il modo in cui il prodotto è stato messo in circolazione, la sua presentazione, le sue caratteristiche palesi, le istruzioni e le avvertenze fornite; l’uso al quale il prodotto può essere ragionevolmente destinato e i comportamenti che, in relazione ad esso, si possono ragionevolmente prevedere; il tempo in cui il prodotto è stato messo in circolazione. In generale, un prodotto è difettoso se non offre la sicurezza offerta normalmente dagli altri esemplari della medesima serie (art. 117).

2 Da morte o da lesioni personali, ovvero il danno a cose diverse dal prodotto difettoso (eccedente la misura di euro 387): cfr. art.

123. In proposito, è opportuno evidenziare come la giurisprudenza più recente appaia orientata nel senso di riconoscere la risarcibilità, in forza del dpr n. 224/1988 (oggi confluito nel Codice del consumo) anche del danno morale soggettivo, in ossequio al più generale principio secondo cui il danno non patrimoniale deve es-

38

difetto, del danno e della connessione causale; mentre graverà sul produttore l’onere di dimostrare, tenuto conto delle circostanze, che il difetto non esistesse ancora nel momento in cui il prodotto è stato messo in circolazione, ovvero le altre circostanze idonee a escludere la responsabilità (3).

Finalità della Direttiva eurounitaria e della disciplina di recepimento è, dunque, la configurazione nei confronti del produttore che immette sul mercato prodotti difettosi, di un modello di responsabilità extracontrattuale oggettivo, svincolato da ogni indagine in ordine all’elemento soggettivo in capo allo stesso, quale la colpa, e da ogni rapporto negoziale tra produttore medesimo e consumatore (o utilizzatore), consentendo il superamento degli angusti limiti sere risarcito, da un lato, anche quando la colpa dell’offensore non sia stata accertata in concreto, ma presunta in forza di una presunzione legale (Cass. 12 maggio 2003 n. 7281); dall’altro, ogniqualvolta si verifichi la lesione di valori primari della persona, di rango costituzionale (Cass. 31 maggio 2003 n. 8827 e 8828): cfr. Trib.

Torino, 2 dicembre 2005, relativa ai danni sofferti da un paziente a seguito della caduta per l’improvvisa rottura dell’apparecchio solleva malati, una delle cui componenti era risultata difettosa; Trib. Roma, 19 luglio 2005, pronunciatosi circa i danni riportati dall’acquirente di uno specchio da parete improvvisamente staccatosi dalla propria cornice al momento di appenderlo. App. Milano 21 febbraio 2007, in Foro it. 2007, 10, 2886, relativa ai danni conseguenti alla rottura di una scala da giardino.

3 Ai sensi dell’art. 118, “la responsabilità è esclusa: a) se il produttore non ha messo il prodotto in circolazione; b) se il difetto che ha cagionato il danno non esisteva quando il produttore ha messo il prodotto in circolazione; c) se il produttore non ha fabbricato il prodotto per la vendita o per qualsiasi altra forma di distribuzione a titolo oneroso, né lo ha fabbricato o distribuito nell’esercizio della sua attività professionale; d) se il difetto è dovuto alla conformità del prodotto a una norma giuridica imperativa o a un provvedimento vincolante; e) se lo stato delle conoscenze scientifiche e tecniche, al momento in cui il produttore ha messo in circolazione il prodotto, non permetteva ancora di considerare il prodotto come difettoso; f) nel caso del produttore o fornitore di una parte componente o di una materia prima, se il difetto è interamente dovuto alla concezione del prodotto in cui è stata incorporata la parte o materia prima o alla conformità di questa alle istruzioni date dal produttore che la ha utilizzata”.

traumatologia forense / ottobre 2017

che la legislazione comune e la giurisprudenza precedente imponevano al danneggiato per ricondurre la fattispecie nell’alveo della responsabilità contrattuale ovvero in quello della responsabilità ex art. 2043 c.c.

Chi, quindi, può considerarsi “produttore” (segnatamente, di protesi) ai fini della presente disciplina?

Ai sensi dell’art. 115 Codice del Consumo (4), ai fini della disciplina sulla responsabilità per danno da prodotto difettoso si intende per produttore “il fabbricante del prodotto finito o di una sua componente, il produttore della materia prima”. Tale definizione ha suscitato più di una perplessità tra gli interpreti, avendo la stessa codificato una nozione di produttore solo parziale rispetto a quella contenuta nella Direttiva Cee 85/374, la quale – peraltro correttamente recepita, in origine, dal dpr 224/1988 – include altresì (i) il soggetto che si presenti come produttore apponendo il proprio nome, marchio o altro segno distintivo, nonché (ii) colui che importi il prodotto da Paesi extracomunitari.

La dottrina più attenta dunque ritiene che, in ossequio alla direttiva, la definizione di produttore rilevante ai fini dell’applicabilità della normativa sulla responsabilità per danno da prodotto difettoso, non debba discostarsi da quella precedentemente contenuta nel dpr 224/1988, e, dunque, richiamando sia l’art. 115, comma 2-bis cod. cons. (per così dire specifico), sia l’art. 3, comma 1, lett. d) Codice del consumo (inserito tra le previsioni di carattere genera4 Come modificato dal d.lgs. 23 ottobre 2007 n. 221.

n.5

le, a mente del quale è produttore “il fabbricante del bene o il fornitore del servizio, o un suo intermediario, nonché l’importatore del bene o del servizio nel territorio dell’Unione europea o qualsiasi altra persona fisica o giuridica che si presenta come produttore identificando il bene o il servizio con il proprio nome, marchio o altro segno distintivo”). Sulla scorta di tale ricostruzione, ai fini della responsabilità, l’importatore sarà dunque equiparato al produttore, ove quest’ultimo risieda al di fuori dell’Unione europea (5).

Per completezza di indagine, si rammenta che “quando il produttore non sia individuato, è sottoposto alla stessa responsabilità il fornitore che abbia distribuito il prodotto nell’esercizio di un’attività commerciale, se ha omesso di comunicare al danneggiato, entro il termine di tre mesi dalla richiesta, l’identità e il domicilio del produttore o della persona che gli ha fornito il prodotto”. Tali disposizioni si applicano anche al prodotto importato nell’Unione europea, quando non sia individuato l’importatore, anche se sia noto il produttore (art. 116).

Da ultimo, s’impone una riflessione circa la 5 Secondo l’orientamento da ultimo espresso dalla Suprema Corte di Cassazione (in relazione alle normative in vigore precedentemente al Codice del consumo), è esclusa “la responsabilità del distributore, ove il produttore dell’oggetto difettoso risieda all’interno della Comunità europea, poiché in tal caso il consumatore è in grado di agire comodamente contro il produttore e diretto responsabile, per ottenere il risarcimento dei danni” (Cass. civ., sez. III, 20 maggio 2009 n. 11710, chiamata a pronunciarsi sulla domanda risarcitoria avanzata in relazione ai danni, a cose e persone, cagionati dall’improvviso scoppio degli airbag di autovettura prodotta in Gran Bretagna, avanzata nei confronti dell’importatore italiano). Il panorama giurisprudenziale registra, tuttavia, anche qualche voce dissonante (Trib. Viterbo – Civita Castellana 17 ottobre 2001; Trib. Napoli 21 marzo 2006, seppur in via di obiter dictum).

39

MONOGRAFIA / Protesica e biotecnologie

prova liberatoria richiesta al produttore. Ai sensi dell’art. 118 lett. e) Codice del consumo, la responsabilità è esclusa, tra l’altro, “se lo stato delle conoscenze scientifiche e tecniche, al momento in cui il produttore ha messo in circolazione il prodotto, non permetteva ancora di considerare il prodotto come difettoso”. È la cosiddetta prova del rischio di sviluppo, particolarmente incidente nel settore protesico, in continua e veloce evoluzione. Il rischio di sviluppo è quello ancorato alla sussistenza di un difetto già esistente al momento della messa in circolazione del prodotto e, tuttavia, non riconoscibile in base alle conoscenze scientifiche e tecniche dell’epoca.

Il produttore che voglia esimersi da responsabilità dovrà, quindi, dimostrare di avere adottato al momento della messa in circolazione, non solo tutte le misure di controllo imposte dalla normativa, legislativa e regolamentare, di settore, ma anche tutte le misure note sulla base delle conoscenze dell’epoca, ancorché non obbligatorie per legge e quale che ne fosse il costo e la complessità.

Come già anticipato, non si rinvengono, nel panorama giurisprudenziale, numerose pronunce in applicazione delle suddette regole in ambito sanitario. La Corte di Cassazione (con la pronuncia 8 ottobre 2007, n. 20985, relativa a vicenda di impianto di protesi mammaria svuotatasi dopo appena due anni, con diffusione della soluzione salina nei tessuti circostanti), nel riformare la decisione della Corte d’appello (la quale aveva respinto la domanda risarcitoria

40

formulata dalla paziente nei confronti del produttore sulla base dell’omessa prova, da parte dell’attrice, dell’esistenza del difetto del prodotto sin dal momento della sua immissione sul mercato), ha precisato che il danneggiato deve provare il danno, il difetto – inteso come risultato anormale dell’uso del prodotto rispetto alle normali aspettative sotto il profilo della sicurezza – e la connessione causale; grava, invece, sul produttore l’onere di dimostrare che il difetto non esistesse ancora nel momento in cui il prodotto è stato messo in circolazione (dunque, nel caso di specie, l’incidenza eziologica di eventuali traumatismi successivi all’impianto) (6).

Il Tribunale di Mantova si è invece occupato di difettosità di una protesi d’anca e del problema – di cui si è appena fatto cenno – dell’individuazione del soggetto responsabile, in caso di produttore operante al di fuori dell’Unione europea. Nel merito, è stata accertata la responsabilità extracontrattuale in capo al produttore della protesi, in quanto “dall’esame della CTU è emerso che la causa del cedimento della protesi deve riscontrarsi in un difetto di produzione e/o fabbricazione della stessa, difetto che, presente alla messa in circolazione del prodotto, con il passare del tempo e l’utilizzo della stessa ha provocato il c.d. fenomeno di fretting che ha portato alla rottura. Non può ritenersi sussistente un’ipotesi di esclusione di responsabilità, come indicate tassativamente dall’art. 118 d.lgs. 206/2005. Sebbene, infatti, non sussista colpa del produttore, 6 In senso conforme anche Trib. Milano, 23 settembre 2008.

traumatologia forense / ottobre 2017

l’assenza della stessa da sola non è sufficiente a far ritenere tale esclusione. Non è stato dimostrato, infatti, che il difetto che ha cagionato il danno non fosse presente nel momento in cui il produttore ha messo il prodotto in circolazione né può dirsi che lo stato delle conoscenze scientifiche e tecniche, al momento in cui il produttore ha messo in circolazione il prodotto, non permetteva ancora di considerare il prodotto come difettoso, come asserito da parte convenuta”.

Quanto, poi, all’individuazione del soggetto responsabile, il giudice mantovano afferma che: “sebbene la norma di cui all’art.

115 d.lgs. 205/2006 definisca [il] produttore […] senza nulla dire sull’importatore, alla luce della direttiva comunitaria di riferimento, così come pacificamente interpretata dalla Corte di Giustizia dell’Unione Europea, tale definizione deve essere integrata facendovi rientrare anche l’importatore del bene o del servizio nel territorio dell’Unione Europea […]. Se ne deduce, pertanto, che quando il produttore opera al di fuori dei Paesi dell’Unione europea la responsabilità, anche se sia noto il produttore, ricade sull’importatore che abbia introdotto il prodotto nell’Unione” (Trib. Mantova, 28 ottobre 2016, in Il Caso.it).

Una recentissima sentenza del Tribunale di Ravenna ha invece condannato la struttura sanitaria convenuta in giudizio da un paziente cui era stata impiantata una protesi dell’anca che, circa un anno e mezzo dopo l’intervento, si ruppe costringendo il medesimo ad un nuovo intervento, sulla base delle seguenti argomentazioni: “[…] si ritiene che, con il criterio del più probabile che

n.5

non, la causa della rottura protesica debba essere riferita ad un evento manipolativo o ad una possibile ipotetica caduta accidentale della protesi durante le fasi suddette [id est fasi intercorrenti dalla fabbricazione del componente al suo impianto, quindi fasi rappresentate dal confezionamento, dalla sterilizzazione, dal trasporto, dall’immagazzinamento, dalla manipolazione prima dell’atto chirurgico], tali da originare quella micro-irregolarità superficiale che ha poi determinato la rottura da fatica della protesi stessa. […] deve dunque ritenersi che X sia stato danneggiato da una prestazione sanitaria oggettivamente inadeguata, consistita nell’impianto di una protesi difettosa, come tale non idonea a resistere al carico applicato e alle sollecitazioni indotte dalla normale condotta del paziente […]. La struttura sanitaria avrebbe dovuto, per andare esente da responsabilità, fornire la prova che il difetto in questione era insorto prima che la protesi entrasse nella sua sfera di controllo, e che la stessa venne comunque sottoposta ai dovuti controlli prima di essere utilizzata nell’intervento chirurgico […]. Non avendo la convenuta adempiuto il suddetto onere probatorio, va senz’altro affermata la sua responsabilità contrattuale in ordine ai danni sofferti dall’attore in conseguenza dell’avvenuta rottura della protesi” (Trib. Ravenna, 20 marzo 2017, in www.rivistaresponsabilitamedica.it).

Nuovo Regolamento europeo 2017/745 sui dispositivi medici Lo scorso 5 aprile il Parlamento europeo e il Consiglio dell’Unione europea hanno

41

MONOGRAFIA / Protesica e biotecnologie

42

approvato il nuovo Regolamento europeo (Ue) 2017/745 sui dispositivi medici, andando a modificare la direttiva 2001/83/ CE, il Regolamento (CE) n. 178/2002 e il Regolamento (CE) n. 1223/2009 e abrogando, altresì, le Direttive 90/385/CEE e 93/42/CEE del Consiglio.

Col precipuo fine di approntare una migliore e univoca tutela per la salute dei pazienti e, al contempo, garantire una normativa “al passo coi tempi”, il nuovo regolamento disciplina tutte le tipologie di dispositivi medici, con esclusione solo dei dispositivi medico-diagnostici in vitro (normati dal Regolamento europeo gemello 2017/746), aventi sia destinazione d’uso medica sia non medica, nonché le indagini cliniche relative a tali dispositivi medici e relativi accessori condotte nell’Unione.

All’art. 2 viene definito dispositivo medico, “qualunque strumento, apparecchio, apparecchiatura, software, impianto, reagente, materiale o altro articolo, destinato dal fabbricante a essere impiegato sull’uomo, da solo o in combinazione, per una o più delle seguenti destinazioni d’uso mediche specifiche: diagnosi, prevenzione, monitoraggio, previsione, prognosi, trattamento o attenuazione di malattie; diagnosi, monitoraggio, trattamento, attenuazione o compensazione di una lesione o di una disabilità; studio, sostituzione o

esercita nel o sul corpo umano l’azione principale cui è destinato mediante mezzi farmacologici, immunologici o metabolici, ma la cui funzione può essere coadiuvata da tali mezzi”.

La definizione è poi seguita da un’elencazione specifica di taluni prodotti, da ricomprendersi ai fini dell’applicazione del regolamento.

Per quanto qui di interesse, l’articolata nuova normativa europea disciplina i requisiti generali di sicurezza e prestazione dei dispositivi medici immessi sul mercato o messi in servizio (art. 5), la trasparenza delle dichiarazioni fornite circa le caratteristiche del prodotto (art. 7), gli obblighi gravanti su fabbricanti (artt.

10.12), importatori (art. 13) e distributori (art. 14), la dichiarazione di conformità Ue (art. 19) e la marcatura CE di conformità (art. 20), il sistema di identificazione, tracciabilità e registrazione dei dispositivi (artt. 25-29). Introduce poi, l’obbligatorietà per i produttori di condurre indagini cliniche sulle prestazioni del dispositivo prodotto, la necessaria individuazione di almeno una persona all’interno dell’organizzazione di ciascun produttore che sarà responsabile di tutti gli aspetti riguardanti la conformità dei prodotti, un sistema di sorveglianza post-commercializzazione, una banca dati europea dei dispositivi medici (“Eudamed”), l’istituzione in ogni

modifica dell’anatomia oppure di un processo o stato fisiologico o patologico; fornire informazioni attraverso l’esame in vitro di campioni provenienti dal corpo umano, inclusi sangue e tessuti donati, e che non

Stato membro di “organismi notificati”, i quali svolgono per conto di terzi attività di valutazione della conformità. Il nuovo Regolamento Ue è entrato in vigore il 25 maggio 2017 ma la sua applicazione

traumatologia forense / ottobre 2017

è stata posticipata al 26 maggio 2020. È presumibile che ne conseguirà, nel nostro ordinamento, una modifica del d.lgs. n. 46/1997, adottato in attuazione della direttiva 93/42/CEE, come detto abrogata dal recente intervento del legislatore unionale.

Le nuove frontiere del settore medico-protesico In tale scenario, l’attenzione del giurista non può non rivolgersi, oggi, anche alle nuove frontiere del settore medico: dagli “organismi geneticamente modificati”, utilizzabili nella cura e ricostruzione degli organi, alla nuova robotica medica, con l’ideazione di strumenti chirurgici anche robotici e protesi sempre più “intelligenti” (e magari governate “con il pensiero”), sino al sempre più prossimo “uomo-cyborg” e all’impiego di tecniche di human enhancement (esoscheletri, apparecchi protesici self-learning).

Si impongono dunque, nuovi interrogativi sulle responsabilità derivanti da prodotto difettoso, considerando il progressivo ampliarsi della nozione di “prodotto” (e, conseguentemente, di “produttore”). Nozione che già comprende persino l’organo espiantato e trattato per il trapianto, o il sangue “confezionato” per le trasfusioni. Si pensi anche, in ambito di device medicali o farmaceutiche, all’“intelligenza artificiale” con “autoapprendimento”, e alle conseguenti possibili responsabilità, persino “da ideazione” (quale, ad esempio, la responsabilità di chi sviluppa l’algoritmo sulla base del

n.5

quale i nuovi strumenti self-learning operano).

Sono aspetti, questi, per i quali l’analisi delle nuove responsabilità, delle nuove norme o delle nuove interpretazioni evolutive di norme esistenti, rendono indispensabile la collaborazione fra scienze giuridiche e scienze mediche, dovendo le prime confrontarsi con le seconde e viceversa. Anche perché molte addizioni potrebbero diventare parte integrante del corpo umano. Sono le nuove frontiere delle protesi. Le “estensioni” prossime venture saranno non più strumenti o oggetti di cui l’uomo si avvale, ma parte stessa del suo essere. Tali “estensioni” potranno essere sempre meno meccaniche o elettroniche e sempre più biologiche o bioniche. Basti anche solo pensare alle già attuali tecniche basate sull’uso di cellule staminali (o di induzioni di cellule corporee esistenti allo stato staminale) quali elementi per “fare ricrescere” organi o tessuti corporei.

L’essere umano a potenzialità aumentata può poi valersi di supporti esterni. Si pensi all’esoscheletro, per usi sia militari, sia civili, sia ortopedico-sanitari. Si pensi alle addizioni esterne o interne rispetto alle (o utilizzando le) funzioni cerebrali: lo stesso esoscheletro, quale ausilio ortopedico, può essere comandato “dalla mente”, azionandolo mediante i “comandi” neurali relativi agli arti mancanti o non integri. Si pensi ancora, alle possibilità di inferire con le funzioni cerebrali dall’esterno, persino influenzando o modificando sensazioni o ricordi.

43

MONOGRAFIA / Protesica e biotecnologie

Conclusioni A fronte di tali tecnologie nuove, emergono nuove frontiere sia di brevettazione e tutela delle invenzioni di tecniche innovative, sia di nuove corrispondenti responsabilità dell’ideatore delle tecnologie stesse, con responsabilità che possono concernere, ancora una volta, sia gli enti sanitari, sia i produttori o gli utilizzatori professionali di protesi “robotiche” e di machinery più o meno “intelligente”.

Se per la scienza medica l’oggetto d’indagine è eguale in tutte le latitudini, per il giurista la situazione sembra essere diversificata a seconda degli ordinamenti nazionali.

Ma proprio perché l’unitarietà del fenomeno esige unità di disciplina, il contributo del giurista “non nazionale” – specialmente in un contesto nel quale la rilevanza della

disciplina di derivazione unionale non può certo essere trascurata – deve essere quello anche di trovare i punti di incontro fra le logiche (prima che fra le norme) dei grandi sistemi (le norme e la loro interpretazione, sono figlie delle logiche, non viceversa). E, nel mondo occidentale, i due grandi sistemi sono essenzialmente quelli di common law (di genesi anglo-americana) e di civil law (di genesi euro-continentale).

Per le norme del diritto, come per le leggi fisiche, a fronte di macro-fenomeni come quelli qui in esame, la soluzione, in una prospettiva de iure condendo, deve essere il più possibile unificante; e, dunque, deve essere trovata in norme, principi e guidelines generali e unitarie, invece che in una miriade di piccole regole per i tanti casi concreti.

NOVITÀ EDITORIALE

Volume cartonato di grande formato (20x27) 335 pagine circa 300 disegni e fotografie a colori

L’ errore in ambito medico fa parte da sempre della medicina

acquista la tua copia su www.academystore.it oppure scrivi a ordini@griffineditore.it

46

traumatologia MONOGRAFIA

traumatologia forense / ottobre 2017

n.5

MONOGRAFIA

Diminuzione della capacità lavorativa specifica Note di inquadramento sul concetto di capacità lavorativa specifica e sulla valutazione della sua eventuale diminuzione

Antonio Osculati, Silvia D. Visonà Dipartimento di Sanità Pubblica, Medicina Sperimentale e Forense, Unità di Medicina Legale e Scienze Forensi “Antonio Fornari”, Università di Pavia.

In primo luogo, è opportuno ricordare che nel nostro ordinamento giuridico, nel caso taluno arrechi ad altro un danno ingiusto con fatto proprio, doloso o colposo, è tenuto al suo risarcimento secondo il principio del neminem ledere (art. 2043 c.c.).

Tra i danni che possono essere provocati si distinguono sostanzialmente due grandi categorie: il danno patrimoniale e quello non patrimoniale. Del danno non patrimoniale si è interessata molto la giurisprudenza negli ultimi anni e sostanzialmente li ha configurati in tre voci distinte: il danno biologico, quello morale e quello esistenziale.

Non ci soffermeremo su queste fattispecie non essendo oggetto di queste note.

Valutazione del danno alla persona Proveremo invece a fornire un inquadramento utile al medico legale valutatore

sul danno patrimoniale che trae le sue fondamenta giuridiche dall’art. 1223 c.c. che viene definito come una diminuzione del patrimonio, leso dall’altrui condotta.

Questa fattispecie peculiare di danno si deve ripartire a sua volta in due categorie distinte: il danno emergente e quello da lucro cessante.

Da una parte il danno ingiusto può aver implicato spese vive che il danneggiato abbia dovuto sostenere o dovrà presumibilmente sostenere in futuro. Laddove queste spese siano testimoniate e, attraverso una valutazione medica, siano state attribuite proprio alle conseguenze di tale danno, esse dovranno essere ristorate al leso da parte del soggetto che ha generato il danno. Vedremo più oltre il ruolo della medicina legale in questo ambito.

D’altre parte un danno all’integrità psico-

47

MONOGRAFIA / Capacità lavorativa specifica

fisica della persona può accompagnarsi a un influsso negativo sulla capacità del danneggiato di produrre reddito. Anche in quest’ambito la valutazione medico-legale è di fondamentale importanza per fornire al richiedente o al giudice strumenti validi affinché anche questa forma di danno venga ristorata con equità.

Nel caso della valutazione delle spese mediche sostenute sarà imperativo che la valutazione tenga conto di ogni fonte documentale di spesa e sia vagliata con precisione la sua necessità, ovvero la sua opportunità e la precisa attribuzione al soggetto leso. Non raramente ci si trova a esprimersi su spese generiche, con pezze giustificative non nominali o a preventivi di spesa (frequentemente in odontoiatria) che non si limitano allo specifico ristoro del danno ma si allargano a tutti

48

gli interventi odontoiatrici necessari al paziente, spesso generando quantomeno confusione. Lo stesso dicasi per le spese future che per loro stessa ragione si ammantano di un’aurea di incertezza che va ridotta al minimo. Si pensi solo alle protesi articolari e ai prospettabili rinnovi: è chiaro che è necessario valutare, con l’ausilio dello specialista, le specifiche condizioni del paziente, l’età, le comorbilità e la natura della protesi per quanto sia possibile.

Ma il cuore di questa breve presentazione è proprio il riflesso che un danno alla persona può avere sulla sua capacità di svolgere la propria attività lavorativa e, quindi, di produrre reddito (c.d. danno conseguenza).

Non vogliamo dilungarci troppo ma non possiamo non ricordare che le pri-

traumatologia forense / ottobre 2017

me riflessioni critiche sull’argomento ci vengono dal pensiero di Melchiorre Gioia alla fine dell’Ottocento e da Antonio Cazzaniga nei primi anni del Novecento.

Durante tutto il ventesimo secolo, le discussioni si sono arricchite del pensiero di grandi maestri della medicina legale passando fasi diverse che sono in sostanza giunte alla fine del Novecento a embricarsi col nuovo concetto di danno biologico, inteso come pregiudizio all’integrità psicofisica del soggetto che assorbì definitivamente il concetto di capacità di lavoro generica, lasciando proprio a quello di capacità lavorativa specifica un’entità propria che fino a pochi anni fa si esprimeva in termini percentualistici, senza che tale valutazione fosse spesso chiaramente motivata se non da una certa proporzionata vicinanza alla percentuale di danno biologico.

Capacità lavorativa specifica: attuali orientamenti Un evento decisivo fu costituito, in questo ambito, dall’istituzione di una commissione di studio ad opera della Federazione delle Associazioni medico-legali italiane (Famli), a cui hanno partecipato anche delegati della Società italiana di medicina legale e del Sindacato italiano degli specialisti in medicina legale. I lavori si svolsero in genere in due distinti eventi, tenutisi a Varese nel 2006 e nel 2007. Le verbalizzazioni dei numerosi interventi in sede congressuale e intercongressuale sono descritti esaustivamente in un volume a cura di

n.5

F. Buzzi, M. Tavani, M. Valdini (1).Questo riferimento bibliografico è di grande importanza poiché, oltre a essere uno strumento di fruttuosissimo approfondimento, contiene i contributi di numerosi e competenti studiosi della materia, la più completa raccolta di citazioni bibliografiche in argomento e una ricca messe di sentenze di merito e di legittimità a completamento di un’esauriente panoramica sulla materia.

Il principale risultato dei summenzionati lavori fu la redazione di un decalogo approvato dalla grande maggioranza dei delegati. Questo decalogo non ha la presunzione di risolvere in maniera completa e definitiva il dibattito (che è anche giuridico) sull’inveterata e controversa questione della definizione/prova/valutazione (prima ancora che delle modalità di compensazione) del danno alla persona da compromissione della capacità lavorativa e dei suoi problematici rapporti con la riduzione, dimostrata o presunta, della redditualità da lavoro del danneggiato.

Lo scopo che la Famli si era posta consisteva semplicemente nel fornire ai medici legali una guida operativa atta a dare ai fruitori delle loro prestazioni consulenziali, tutte (ma anche solo) le risposte che sono realmente alla portata delle risorse d’indagine e della metodologia interpretativa medico-legale, sulla base di presupposti scientificamente fondati, o almeno maggioritariamente condivisi, all’esito di un confronto seriamente approfondito e delle massime convergenze raggiungibili.

49

MONOGRAFIA / Capacità lavorativa specifica

Struttura del decalogo º Danno biologico e riduzione delle attitudini professionali e della capacità lavorativa sono categorie giuridiche e medico-legali caratterizzate da presupposti concettuali molto diversi e da altrettanto diverse implicazioni economiche sul piano risarcitorio. Esse implicano pertanto l’adozione di metodologie valutative adeguatamente differenziate. º La valutazione medico-legale della riduzione delle attitudini e delle capacità lavorative, non potendo essere commisurata sulla base di standard tabellabili – in ragione dell’enorme molteplicità delle categorie professionali e dalle variegatissime modalità espressive dell’attività di ogni singolo individuo all’interno della stessa categoria – deve essere formulata tenendo conto di tutte le determinanti somato-psichiche che trovano espressione nel contesto lavorativo di quel singolo individuo e che sono alla base della sua redditualità lavorativa. Quest’ultima, che costituisce il presupposto fondamentale del danno patrimoniale da lucro cessante, per regola generale assoggettato all’onore della prova a carico della parte richiedente, è categoria diversa dalla capacità lavorativa. º Il precitato contesto lavorativo costituisce – in ogni suo dettaglio storico e prospettico da documentarsi in maniera probante ad opera della parte richiedente – il presupposto essenziale e irrinunciabile per la stima medico-legale

50

dell’incidenza sulla capacità lavorativa dei postumi somato-psichici, che sono stati oggetto di preliminare valutazione medico-legale in termini di danno biologico. Tale stima è di competenza medico-legale per quanto attiene alle componenti somato-psichiche e di competenza giuridica per quanto attiene alla sua quantificazione monetaria. º La valutazione della riduzione della capacità lavorativa individuale deve basarsi sul vaglio di tutti gli elementi di indole lavorativa probatoriamente allegati dalla parte richiedente e sulla considerazione analitica delle interferenze negative che i postumi somato-psichici hanno sul proficuo svolgimento delle mansioni che il soggetto svolge nel contesto lavorativo di appartenenza, distinguendovi quelle espletate in maniera tipica e prevalente e quelle espletate in maniera accessoria, di frequente o di rado, ovvero in maniera occasionale ed estemporanea. º Deve inoltre tener conto delle probabilità/possibilità che il danneggiato sviluppi nel tempo – ove non siano già sviluppati al momento della valutazione medico-legale – meccanismi di compensazione fisiologici, o parafisiologici, atti a compensare le defaillances anatomo-funzionali causalmente derivate dai postumi già valutati sotto il profili del danno biologico. A tal proposito devono essere descritti: la natura di tali meccanismi, gli effetti positivi conseguibili mercé la loro esplicazione, il maggior dispendio di risorse mentali

traumatologia forense / ottobre 2017

e somatiche all’uopo necessario, nonché la variazione delle modalità e dei tempi di espletamento delle mansioni lavorative e si deve precisare se tutto ciò comporti un’abnorme usura biologica. º Il medico legale deve inoltre esplicitare se il danneggiato fruisce, o potrà fruire di supporti amministrativi e normativi atti ad agevolare la conservazione del rapporto di lavoro, l’assegnazione di mansioni compatibili con le residue attitudini e capacità professionali, ovvero l’accesso ope legis a un nuovo rapporto di lavoro, atto a salvaguardare le residue risorse psicofisiche e a garantire la redditualità delle prestazioni lavorative. º L’entità del decremento economico che la parte richiedente alleghi come susseguente alle minorazioni somato-psichiche poste in essere dall’illecito altrui rappresenta elemento che – qualora provato in atti – deve essere messo a conoscenza dell’esperto valutatore.

Ancorché non vi sia rapporto di reciprocità tra l’entità di tale decremento e l’entità della riduzione della capacità lavorativa, così come stimabile sul piano medico-legale, se richiesto l’esperto potrà pronunciarsi in merito, secondo criterio di compatibilità. º La riduzione delle attitudini lavorative in soggetti non ancora economicamente produttivi, o in attualità privi di reddito da lavoro può essere delineata con criterio di ragionevole approssimazione e secondo il principio giuridico

n.5

dell’id quod plerumque accidit, utilizzando prioritariamente una metodologia descrittiva, eventualmente integrata, ove sussistano concreti presupposti circostanziali, da indicazioni quali-quantitative. Non soltanto per questi casi, ma anche in linea generale, la già richiamata materiale impossibilità di elaborare delle tabelle di riferimento a carattere numerico, del tipo di quelle adottate per la quantificazione del danno biologico, rende residuale l’utilizzabilità di indicazioni numeriche a cifra unica, o per fasce molto strette, se non altro per la mancanza di parametri di confronto convenzionalmente condivisi. º Espressioni quantitative della riduzione delle attitudini professionali e della capacità lavorativa individuale assumono validità tecnica, soltanto ove supportate dalla previa descrizione analitica delle interferenze tra i postumi somato-psichici e le modalità di estrinsecazione, attuale o potenziale, delle capacità individuali, ovvero, se del caso, di altre capacità culturalmente ed ergonomicamente affini, o alternativamente espletabili senza abnorme impegno adattativo. In quest’ultimo caso, a supporto del giudizio medico-legale, è indispensabile un’accurata esposizione motivazionale. º Nella quantificazione della riduzione delle attitudini professionali e della capacità lavorativa individuale si utilizzano, di norma, aggettivazioni graduative, preferibilmente da stabilirsi con

51

MONOGRAFIA / Capacità lavorativa specifica

appositi standard, tipo: nulla, lievissima, lieve, moderata, notevole, elevata, severa, massimale. º Coi limiti segnalati all’art. 8, in particolari fattispecie si può ricorrere a espressioni frazionarie o, in subordine, percentualistiche. Le eventuali indicazioni percentualistiche devono essere comunque circostanziate da un’accurata e precisa esegesi metodologica.

52

Valutazione della diminuzione della capacità lavorativa In buona sostanza, se ne ricava che la valutazione della diminuzione della capacità lavorativa sfugge alla percentualizzazione e si giova, invece, di un approfondito momento anamnestico sull’attività svolta prima del sinistro che non tralasci alcun particolare anche in ordine alle relazioni interpersonali, alle necessità di spostamenti alle abilità culturali e tecniche acquisite.

Questo momento spesso viene relegato a una sbrigativa anamnesi lavorativa, in tal caso, l’accertamento partirebbe già primo di una delle sue premesse fondamentali.

Ebbene, una volta ricostruita esattamente l’attività svolta, sarà altrettanto determinante comparare ogni menomazione rilevata come prodotta in conseguenza del sinistro con ciascuna delle mansioni

ne delle influenze del danno evento sul danno conseguenza, saranno uno strumento di eccezionale utilità per l’avvocato o per il giudice per ragionare su un ristoro economico equo.

Naturalmente vi sono situazioni in cui non solo è ammesso, ma è addirittura consigliato, se possibile, fornire un indirizzo quantitativo di riferimento potendo alleggerire od orientare il lavoro di quantificazione del giurista. In alcuni casi (di solito non complessi sia per il tipo di danno, sia per il tipo di attività esercitata) è possibile esprimersi in termini frazionali sulla perdita di capacità di lavoro specifica usando frazioni della stessa: un terzo, un quarto e così via.

Un’altra possibilità consiste nell’utilizzare allocuzioni come “minimamente”, “sensibilmente”, “gravemente”, “quasi completamente” o “completamente”.

Più recentemente E. Mangili e M. Giannini (2) hanno proposto un singolare sistema numerico che loro stessi definiscono “quantistico”.

Trattasi di un esperimento interessante ma a modo di vedere di chi scrive un poco macchinoso e non sempre foriero di risultati convincenti. Ad ora non ci risulta che venga adottato in una percentuale apprezzabile di casi.

Naturalmente non va dimenticata la valutazione del danno economico generato

e delle funzioni svolte, non tralasciando il piano intellettivo e quello estetico.

Ebbene una descrizione accurata dei due ambiti e una ponderata comparazione tra questi, seguita da un’analitica descrizio-

da una temporanea forzata interruzione dell’attività lavorativa e dell’eventuale conseguente mancato introito, specialmente nel caso in cui si tratti di di lavoratori autonomi.

traumatologia forense / ottobre 2017

Conclusioni Non vanno ancora dimenticate, solo per una doverosa citazione e lasciando agli specialisti considerazioni più dettagliate, le situazioni in cui il danno alla capacità lavorativa specifica è ancora in nuce trattandosi di infanti, scolari o studenti che non hanno ancora intrapreso alcuna attività lavorativa, per i quali la proiezione del riverbero puramente economico di un danno alla persona è valutazione forzatamente equitativa che tiene conto di parametri ambientali che sono di valutazione più giuridica che medica.

Come anche nel caso di persone ritirate dal lavoro per motivi di età e che, pertanto, salvo eccezioni da vagliare in sede giuridica, non subiscono teoricamente un pregiudizio nella capacità di produrre reddito.

In conclusione, l’opinione del tutto prevalente a tutt’oggi è quella di far sì che prevalga una forma prevalentemente descrittiva del riverbero del danno non patrimoniale sull’effettiva perdita della capacità di lavoro specifica e maggiore sarà l’accuratezza della descrizione di questo riverbero e la contestualizzazione con l’attività effettivamente svolta, migliore sarà lo strumento che il medico legale potrà offrire agli avvocati e/o ai giudici, per poter valutare con equità, insieme ad altri strumenti, la diminuzione della capacità lavorativa specifica e addivenire a una giusta valutazione in termini monetari.

Ci piace chiudere questa breve, ma speriamo chiara digressione, con un pen-

n.5

siero che il maestro Antonio Farneti esprimeva nelle sue note nei lavori preparatori del decalogo della Famli che, giustamente, si poneva un problema sostanziale nel rapporto tra la dottrina medico-legale e l’adesione dei principi di questa da parte del mondo giuridico: «[…] o si coinvolgono e si convincono i giudici che pretendano dai loro consulenti una motivazione attenta e dettagliata del numero, ponendo le fondamenta per un lento e progressivo distacco dalla cultura del semplice numero oppure tutti i nostri sforzi rimarranno lettera morta».

Bibliografia 1. Buzzi F, Tavani M, Valdini M. Il danno alla persona da compromissione della capacità lavorativa. Giuffrè Editore, Milano 2008.

2. Mangili E, Giannini M. Guida alla valutazione medico-legale del danno alla capacità lavorativa nel risarcimento del danno alla persona secondo la teoria quantistica. Giuffrè Editore, 2011.

53

CORSO ECM A DISTANZA 2018

Valutazione dell’invalidità in ortopedia in responsabilità civile CORSO FAD RISERVATO AGLI ABBONATI PAGANTI DESCRIZIONE DEL CORSO Il medico, nello svolgimento della propria attività professionale, è inevitabilmente condizionato dal timore del contenzioso medico-legale. Di conseguenza è nata una medicina, cosiddetta difensiva, che ha condizionato al punto tale le decisioni clinico-diagnostiche, da rappresentare un costo insostenibile per il Servizio sanitario pubblico.

La politica sanitaria degli ultimi anni è stata pertanto rivolta, oltre che a comprimere il contenzioso medico-legale, a garantire un’appropriatezza delle prescrizioni mediche.

In questo panorama, il corso vuole offrire una conoscenza giuridica volta a meglio comprendere le normative vigenti e i reali spazi di autonomia, all’interno dei quali il medico possa operare.

DIRETTORE SCIENTIFICO Fabio M. Donelli, specialista in Ortopedia e Medicina legale, professore a contratto Università di Milano, coordinatore del gruppo di studio di Traumatologia forense della società Siot STRUTTURA DEL CORSO Modulo 1 Valutazione del quadro anatomo-clinico. Autori: Fabio M. Donelli (specialista in Ortopedia e Medicina legale, professore a contratto Università di Milano, coordinatore del gruppo di studio di Traumatologia forense della società Siot), Giacomo Gualtieri (specialista in Medicina legale) Inquadramento dello stato anteriore. Autori: Giacomo Gualtieri, Gianluca Landi (specialisti in Medicina legale), Fabio M. Donelli (specialista in Ortopedia e Medicina legale, professore a contratto Università di Milano, coordinatore del gruppo di studio di Traumatologia forense della società Siot), Daniele Capano (specializzando in Medicina legale, Università degli Studi di Siena) La diagnostica per immagini di tipo invasivo. Autore: Alberto Aliprandi (direttore Diagnostica per immagini, Istituti Clinici Zucchi, Monza) Danno da perdita di capacità lavorativa specifica. Autori: Mario Gabbrielli, Matteo Benvenuti (Medicina legale, Università di Siena, Policlinico) Modulo 2 Semiotica clinica e strumentale. Autore: Fabio M. Donelli (specialista in Ortopedia e Medicina legale, professore a contratto Università di Milano, coordinatore del gruppo di studio di Traumatologia forense della società Siot) Valutazione delle macro e delle menomazioni policrone. Autori: Mario Gabbrielli, Giulia Nucci (Medicina legale, Università di Siena, Policlinico) Criteriologia medico-legale nell’identificazione del nesso causale. Autore: Mario Tavani (ordinario di Medicina legale) Valutazione delle micropermanenti. Autore: Carlo De Rosa (docente a contratto Scuola di specializzazione in Medicina legale e delle Assicurazioni – Facoltà di Medicina e Chirurgia – Università degli Studi “Magna Grecia”, Catanzaro) MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DEL CORSO E ACCREDITAMENTO ECM Sul n. 5/2017 e sul n. 6/2018 di Traumatologia Forense verranno pubblicati due moduli composti da quattro articoli ognuno e da un questionario di valutazione.

Tutti i moduli pubblicati sulla Rivista saranno disponibili online sul sito www.fadmedica.it, dove sarà possibile, modulo per modulo, rispondere ai questionari di valutazione. L’erogazione dei crediti ECM avverrà al superamento dei questionari.

Tutti gli iscritti al corso riceveranno le informazioni necessarie per l’accesso online e la compilazione dei questionari.

Per informazioni generali contatta l’Editore Griffin srl – Maria Camillo (ufficio abbonamenti); Tel. 031.789085; customerservice@griffineditore.it

54

Per informazioni tecniche sullo svolgimento del corso contatta il provider ECM Fad Medica srl – Andrea Mecci (responsabile formazione) - Tel. 06.90407234 – info@fadmedica.it

CORSO ECM/MODULO 1

Valutazione del quadro anatomo-clinico Fabio M. Donelli*, Giacomo Gualtieri** * Specialista in Ortopedia e Medicina legale, professore a contratto Università di Milano, coordinatore del gruppo di studio di Traumatologia forense della società Siot ** Specialista in Medicina legale

Nel corso dell’attività clinico-chirurgica svolta dallo specialista ortopedico, le problematiche medico-legali non si discostano da quelle delle altre branche della medicina. Nello specifico, il compito dello specialista ortopedico è quello di prevenire, diagnosticare e trattare le patologie dell’apparato osteoarticolare.

Nel 1741 il francese Nicolas Andry chiamò ortopedia “l’arte di prevenire e correggere nei bambini le deformità del corpo”. Questa definizione esprime, tuttora, il ruolo sia preventivo sia terapeutico della disciplina.

Strumenti diagnostici in ortopedia Rispetto al passato, l’ortopedico dispone di efficaci strumenti diagnostici, tuttavia, la semeiotica clinica non può essere soppiantata dalla sola semeiotica strumentale, ma deve essere alla base del procedimento diagnostico. Si pensi, ad esempio, all’importanza della semeiotica nel caso di rottura del legamento crociato, che, attraverso un sem-

plice gesto clinico, anche in caso di imaging dubbio, è in grado di sostituire sofisticati e costosi accertamenti strumentali. La valutazione metodologica, nella fattispecie dell’esame clinico ortopedico per la valutazione del quadro anatomo-clinico, può essere considerata adeguata alle prove di efficacia (evidence based medicine) richieste per la valutazione, diagnosi, prognosi e terapia.

Il processo diagnostico richiede un’accurata visita in cui lo specialista debba raccogliere: un’anamnesi completa ed esauriente, un rigoroso esame obiettivo, accompagnato da test specifici e da accertamenti iconografici e strumentali, al fine di effettuare un adeguato trattamento medico-chirurgico, infine ogni accertamento clinico-diagnostico eseguito dovrà essere accuratamente riportato nella cartella clinica del paziente per dimostrare la completezza e la correttezza del proprio operato. La successiva scelta terapeutica dovrà essere intrapresa sulla base delle evidenze riportate in letteratura e da

55

ECM-MODULO 1 / Il quadro anatomo-clinico

quanto previsto nelle linee guida, ponderando il rapporto rischio-beneficio di ogni singolo paziente.

In conclusione, l’esame obiettivo offre la possibilità di indagare il quadro anatomo-clinico del paziente in maniera efficace, consentendo una scelta mirata delle successive indagini strumentali, nel rispetto di quella appropriatezza prescrittiva richiesta dalle attuali politiche economiche sanitarie. A tal proposito si ricorda che la Corte costituzionale, con la sentenza n. 169 del 2017, riduce gli obblighi previsti dal decreto del Ministero della Salute riguardo l’appropriatezza delle prescrizioni mediche, a semplici consigli per il medico, il quale deve essere libero di operare secondo “scienza e coscienza”. La Corte, difatti, definisce il “carattere personalistico” delle cure sanitarie, sicché la previsione legislativa non può precludere al medico la possibilità di

56

valutare, sulla base delle più aggiornate e accreditate conoscenze tecnico-scientifiche, il singolo caso sottoposto alle sue cure, individuando di volta in volta, la terapia ritenuta più idonea ad assicurare la tutela della salute del paziente, pertanto, l’“appropriatezza prescrittiva” prevista dall’art.

9-quater, comma 1, del d.l. n. 78 del 2015 e i parametri contenuti nel decreto ministeriale, devono essere intesi come un invito al medico prescrittore di rendere trasparente, ragionevole e informata la consentita facoltà di discostarsi dalle indicazioni del decreto ministeriale.

Il medico deve motivare, tuttavia, eventuali scostamenti dai protocolli diagnostico-terapeutici, sulla base di acquisizioni scientifiche e sperimentali e l’eventuale richiesta di chiarimenti al medico prescrittore dovrà essere riferita allo scostamento dalle evidenze scientifiche in materia.

CORSO ECM/MODULO 1

Inquadramento dello stato anteriore Gianluca Landi*, Giacomo Gualtieri*, Fabio M. Donelli**, Daniele Capano*** * Specialista in Medicina legale **Specialista in Ortopedia e Medicina legale, professore a contratto Università di Milano, coordinatore del gruppo di studio di Traumatologia forense della società Siot *** Specializzando in Medicina legale, Università degli Studi di Siena

Secondo una corretta criteriologia medico-legale, una menomazione che venga a cadere su un determinato stato anteriore già compromesso, può essere coesistente o concorrente rispetto alla stessa preesistenza: nel primo caso le menomazioni interessano aree anatomiche differenti, nel secondo caso, invece, le invalidità insistono sullo stesso sistema od organo-funzionale.

Pertanto, in casi consimili, la puntuale descrizione dello stato anatomo-clinico dello stato anteriore risulta di fondamentale importanza; ai fini del giudizio sull’effettiva violenza della causa, per escludere eventuali preesistenze, e infine, in merito all’indennizzabilità stessa del danno.

Inoltre, l’intervento terapeutico dello specialista ortopedico e traumatologo tende sovente ad alterare lo stato anteriore, da qui, prima di ogni iniziativa, è buona regola descrivere con dovizia il caso prima di ogni alterazione.

In questa fase, lo specialista ortopedico, dovrà eseguire un’esauriente anamnesi e un rigoroso esame obiettivo produttivo di una corretta diagnosi propedeutica a un eventuale trattamento medico-chirurgico (in particolar modo nel paziente an-

57

ECM-MODULO 1 / Lo stato anteriore

ziano), ponendo attenzione alla presenza di condizioni clinico-patologiche che potrebbero rappresentare controindicazioni assolute o relative all’intervento prospettato. Questo non solo per individuare stati patologici che metterebbero a rischio il paziente, ma anche per poter impostare una corretta e adeguata profilassi pre o peri-operatoria (copertura antibiotica e post profilassi anti-tromboembolica).

Verifica del risultato La verifica del risultato porta a un riscontro favorevole quando, in rapporto al tipo di lesione e alle caratteristiche biologiche del paziente, si ottiene una compensazione valida rispetto al precedente quadro clinico. Tuttavia, in un certo numero di casi, la verifica del risultato porta ad avere un insuccesso dovuto a una serie di commissioni od omissioni di regole com-

58

portamentali, o da un’imprevista involuzione biologica, o da un concorso di fattori congeniti che possono determinare complicanze imprevenibili di cui il medico non può essere ritenuto responsabile.

Questa prima fase, di fondamentale importanza, permette di fugare eventuali difficoltà interpretative conseguenti, consentendo un buon inquadramento medico legale e la valutazione di un eventuale aggravamento del quadro patologico.

Di concerto, lo specialista in medicina legale, potrà valutare l’applicabilità del cosiddetto “danno differenziale”, o meglio del “maggior danno”; infatti il maggior danno in RC (a differenza del danno differenziale di origine Inail), si calcola nell’ambito delle menomazioni concorrenti effettuando la differenza tra il danno globale e quello preesistente (stato anteriore).

CORSO ECM/MODULO 1

La diagnostica per immagini di tipo invasivo Alberto Aliprandi Direttore Diagnostica per Immagini, Istituti Clinici Zucchi, Monza

L’evoluzione tecnologica ha determinato importanti sviluppi in ogni settore della medicina e di conseguenza anche nella diagnostica per immagini, ove alla consolidata “digitalizzazione” della radiologia convenzionale è seguito negli ultimi decenni un notevole progresso tecnologico di ecografia, TC (tomografia computerizzata) e RM (risonanza magnetica).

Tutto questo ha elevato la qualità delle immagini, la rapidità degli esami, ampliato le indicazioni cliniche in ogni settore specialistico e ha contemporaneamente generato un elevato numero di immagini, a sua volta determinante nello sviluppo dei software dei sistemi Ris e Pacs che le devono gestire.

Metodiche di diagnostica per immagini Le elevate performance delle apparecchiature TC e RM, grazie a spessori sub-millimetrici e volumi caratterizzati da Voxel isotropico, consentono rielaborazioni in post-processing da cui si ottengono im-

magini 3D, Mip (Maximum Intensity Projection), Mpr (Multi Planar Reformation), Vr (Volum Rendering) e Ssd (Shaded Surface Display), di eccezionale qualità e di quotidiano utilizzo in ogni settore specialistico. Esempi sono rappresentati dall’utilità della visualizzazione dell’aorta nel planning chirurgico cardiovascolare, nella chirurgia oncologica e ortopedica ove si utilizzano software per generare impianti protesici ad personam – e infine – nelle indagini di emergenza come negli studi morfologici di frattura per la programmazione chirurgica.

In risonanza magnetica, nel rispetto dei principi di radioprotezione Alara (As low as readily achievable), sono gli studi in real-time della cinesi cardiaca, ove si possono evidenziare i più rilevanti avanzamenti tecnologici.

In ambito muscolo-scheletrico, grazie all’avvento di apparecchiature RM a carico gravitazionale, sono di grande interesse gli studi dinamici articolari e della colonna vertebrale (1). Le sequenze RM 3D a Voxel isotropico consentono come per la tecnologia TC, di otte-

59

ECM-MODULO 1 / La diagnostica per immagini

nere sequenze molto rapide, utili ad esempio nelle fasi subacute dove il paziente mal tollera esami di lunga durata, ottenendo dettagli anatomici di grande efficacia nel post-processing e di notevole rilevanza nei planning terapeutici e/o negli studi artrografici (2).

In ambito ecografico, lo sviluppo dei software per lo studio del microcircolo permettono di evidenziare caratteristiche di vascolarizzazione dei tessuti, non visualizzabili con la tecnologia power e color doppler, con notevoli vantaggi diagnostici (3). Infine, lo sviluppo tecnologico delle sonde ecografiche consente valutazioni diagnostiche e/o terapeutiche con indicazione sempre più ampie anche laddove si rendano necessarie manovre invasive. La visibilità della sede di interesse e in real-time dell’ago durante il tragitto consentono una sempre maggiore precisone iniettiva di mezzi di contrasti a scopo diagnostico, di presidi medici e/o farmaci a scopo terapeutico, di test diagnostici o infine blocchi anestesiologici pre-chirurgici e nella terapia del dolore.

Sono settori questi, dove diagnostica per immagini e terapia sono ormai elementi inscindibili in virtù dell’elevata performance iniettiva della guida ecografica.

L’upgrade tecnologico ha ovviamente interessato tutti i settori specialistici. In Ortopedia le nuove tecnologie artroscopiche sono state di grande impulso per nuovi trattamenti e/o ipotesi diagnostiche a cui, come ovvia conseguenza, la diagnostica per immagini deve successivamente far fronte (4). Assumono quindi rilevanza strategica ai fini diagnostici, l’inquadramento clinico del paziente, la scelta della metodica e della tecnica.

60

Come noto, nelle fasi di urgenza/emergenza come la radiologia convenzionale rappresenta l’indiscusso “first step” diagnostico seguita dalla valutazione TC, mentre svariate metodiche e tecniche diagnostiche sono a differenza, utilizzabili nelle fasi successive. La possibilità di scegliere tra differenti metodiche, talvolta anche invasive, deve quindi necessariamente essere supportata da una corretta indicazione clinica.

Tecniche diagnostiche invasive Un esempio di tecniche diagnostiche invasive sono le artro-TC (a-TC) e artro-RM (a-RM), che attraverso l’iniezione articolare di una miscela di soluzione fisiologica e mezzo di contrasto (gadolinio per la RM e iodato non ionico per la TC), distendono a fini diagnostici la capsula articolare, aumentandone la performance diagnostica.

Nello studio delle articolazioni sono molteplici le indicazioni al ricorso alle tecniche invasive di imaging. Di seguito sono riportati alcuni esempi: º nella spalla, l’indicazione clinica tempo era limitata all’instabilità post-traumatica.

Oggi è stata estesa all’instabilità multidirezionale, allo studio della patologia di cuffia, in particolare del loro footprint e alla valutazione post-chirurgica, consentendo peraltro l’utilizzo nella refertazione radiologica di linguaggi condivisi alle due figure specialistiche, al fine di semplificare modalità di comunicazione spesso non comuni (5); º nella patologia dell’anca e in particolare dell’impingement femoro-acetabolare è dirimente lo studio a-RM nella valutazione del labbro e dello studio

cartilagineo (6,7). Interessante nel prossimo futuro la possibilità di utilizzare le apparecchiature TC low dose, per la valutazione delle cartilagini come fonte di identificazione di danni oggi ancora sottostimati all’imaging RM ma con il vantaggio della nota potenzialità di valutazione sull’osso della metodica TC; º nella patologia del gomito, studi recenti evidenziano come l’iniezione di MdC intra-articolare unitamente a una valutazione a gomito flesso ed esteso, determini la mobilizzazione del MdC creando un effetto dinamico e consenta di sostenere una diagnosi di recente definizione come la Smile syndrome (8) e di conseguenza la sua indicazione chirurgica. Di estrema utilità nella valutazione di postumi traumatici la dimostrazione con la diagnostica per immagini di una residua lassità o di lesione avulsiva di un collaterale interno con il tipico “T-sign”, visibile solo dopo a-RM (9); º nel polso, lo studio a-RM e a-TC sono utilizzate nella valutazione differenziale delle lesioni traumatiche o degenerative della fibrocartilagine triangolare e nelle lesioni del legamento scafo-lunato con secondarie microinstabilità (10).

Per ogni articolazione vi sono certamente molte altre indicazioni, che per limiti di stesura non possono essere citate, ma più rilevante è sottolineare come “l’imaging invasivo” non rappresenti unicamente il completamento di indagini “basali” non dirimenti, bensì una tecnica diagnostica caratterizzata da un preciso razionale clinico e diagnostico.

Sono inoltre di particolare interesse, l’utilizzo

dell’imaging in alcuni test diagnostici come il “test della lidocaina”, la cui finalità ad esempio nell’anca, è di valutare se e quanto si modifichino i test clinici effettuati prima e dopo l’iniezione articolare, al fine di identificare con precisione l’origine del dolore articolare.

L’utilizzo della guida ecografica ha quindi lo scopo di visualizzare correttamente la sede iniettiva, la posizione dell’ago, evidenziarne la deposizione del materiale e, infine, ma di primaria rilevanza, permette di convalidare il test attraverso la dimostrazione iconografica di quanto effettuato. Questo ovviamente ha particolare valore in sedi profonde come l’anca, ove la precisione iniettiva in assenza di esposizioni radianti rappresenta il goal della metodica (11).

Altra forma di particolare interesse è lo studio delle raccolte infettive con metodi-

 Fig. 1: artro RM del gomito. Si osserva regolare distensione e profilo della parete anteriore della capsula articolare distesa dal mezzo di contrasto con asimmetrico ispessimento del profilo capsulare postero laterale (freccia), sede di sinovite in Smile syndrome.

61

ECM-MODULO 1 / La diagnostica per immagini

ca ecografica e la possibilità di prelievo del materiale di interesse per l’identificazione dell’agente infettivo, piuttosto che per l’analisi del liquido sinoviale in patologia reumatologica attraverso la puntura articolare meglio definita artrocentesi. Gesti fondamentali per la terapia mirata (12).

Nel complesso occorre quindi considerare “l’imaging invasiva” come un mezzo dalle notevoli potenzialità diagnostiche e terapeutiche, molte delle quali ancora da esplorare che rendono sempre più necessaria una stretta collaborazione interdisciplinare.

Di Leo G, Longo S, Magnani S,Mattiuz C, Randelli F, Sdao S, Sardanelli F, Sconfienza LM, Randelli P. Reporting rotator cuff tears on magnetic resonance arthrography using the Snyder’s arthroscopic classification. World J Radiol. 2017 Mar 28;9(3):126-133.

6. Genovese E, Spiga S, Vinci V, Aliprandi A, Di Pietto F, Coppolino F, Scialpi M, Giganti M. Femoroacetabular impingement: role of imaging.

Musculoskelet Surg. 2013, vol. 97, p. 117-126.

7. Aliprandi A, Di Pietto F, Minafra P, Zappia M, Pozza S, Sconfienza LM. Femoro-acetabular impingement: what the general radiologist should know. Radiol Med. 2014 Feb;119(2):103-12. 8.

8. Arrigoni P, Cucchi D, D’ambrosi R, Aliprandi

62

Bibliografia

A, Randelli P. Arthroscopic R-LCL plication for

1. Splendiani A, Perri M, Grattacaso G, Di Tunno

symptomatic minor instability of lateral elbow

V, Marsecano C, Panebianco L, Gennarelli A, Fel-

(SMILE) Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.

li V, Varrassi M, Barile A, Di Cesare E, Mascioc-

2017 Jul;25(7):2264-2270.

chi C, Gallucci M. Magnetic resonance imaging

9. Sampath SC, Sampath SC, Bredella MA. Ma-

(MRI) of the lumbar spine with dedicated G-scan

gnetic resonance imaging of the elbow: a structu-

machine in the upright position: a retrospective

red approach. Sports Health. 2013 Jan;5(1):34-49.

study and our experience in 10 years with 4305

10. Lee RK, Griffith JF, Ng AW, Law EK, Tse WL,

patients. Radiol Med. 2016 Jan;121(1):38-44.

Wong CW, Ho PC. Intrinsic carpal ligaments on

2. Zappia M, Castagna A, Barile A, Chianca V,

MR and multidetector CT arthrography: com-

Brunese L, Pouliart N. Imaging of the coraco-

parison of axial and axial oblique planes. Eur

glenoid ligament: a third ligament in the rotator

Radiol. 2017 Mar;27(3):1277-1285.

interval of the shoulder. Skeletal Radiol. 2017

11. Messina C, Banfi G, Aliprandi A, Mauri

Aug;46(8):1101-1111.

G, Secchi F, Sardanelli F, Sconfienza LM. Ul-

3. Orlandi D, Gitto S, Perugin Bernardi S, Co-

trasound guidance to perform intra-articular

razza A, De Flaviis L, Silvestri E, Cimmino MA,

injection of gadolinium-based contrast material

Sconfienza LM. Advanced power doppler tech-

for magnetic resonance arthrography as an al-

nique increases synovial vascularity detection in

ternative to fluoroscopy: the time is now. Eur

patients with rheumatoid arthritis. Ultrasound

Radiol. 2016 May;26(5):1221-5.

Med Biol. 2017 Sep;43(9):1880-1887.

12. Sdao S, Orlandi D, Aliprandi A, Lacelli F,

4. Arrigoni P, Cucchi D, Menon A, Randelli P. It’s

Sconfienza LM, Randelli F, Sardanelli F, Sera-

time to change perspective! New diagnostic tools for

fini G. The role of ultrasonography in the asses-

lateral elbow pain. Musculoskelet Surg. 2017 Aug 2.

sment of peri-prosthetic hip complications. J

5. Aliprandi A, Messina C, Arrigoni P, Bandirali M,

Ultrasound. 2014 Jun 27;18(3):245-50.

CORSO ECM/MODULO 1

Danno da perdita di capacità lavorativa specifica Mario Gabbrielli, Matteo Benvenuti Medicina legale, Università di Siena, Policlinico

Nell’ambito della responsabilità civile, la massima attenzione è richiesta dalla valutazione delle negative ripercussioni del danno biologico permanente sull’attività lavorativa specifica del soggetto, al fine di ristorare il danno patrimoniale sotto l’aspetto del lucro cessante.

Occorre anzitutto riconoscere che resta sorprendentemente valida la ben nota definizione di Melchiorre Gioia che già nei primi decenni del 1800, in un periodo in cui era difficoltosa la liquidazione del danno patrimoniale, con il rischio di valutazioni arbitrarie, affermava “un calzolaio, per esempio, eseguisce due paia di scarpe e un quarto al giorno; voi avete indebolito la sua mano in modo che non riesce più a fare che una scarpa; voi gli dovete il valore della fattura di una scarpa e un quarto moltiplicato pel numero de’ giorni che gli restano di vita, meno i giorni festivi (1).

Inquadramento del danno biologico permanente Il medico legale possiede gli strumenti (in primis le tabelle di legge e quelle redatte

da autorevoli fonti) per arrivare a un corretto inquadramento del danno biologico permanente, mentre può trovare gravi difficoltà, anche per la possibile incompleta conoscenza delle caratteristiche dell’attività lavorativa svolta in concreto dal soggetto, ad esprimersi sul punto della riduzione del reddito.

Si tratta infatti di prendere in considerazione un danno futuro, in quanto si ipotizza che il lavoratore possa avere una contrazione del reddito a causa di un evento avverso (2).

Su questo punto la giurisprudenza della Corte di Cassazione è univoca, riconoscendo che la menomazione dell’integrità psicofisica della persona danneggiata dà luogo di per sé a danno biologico (comprensivo della capacità lavorativa generica) che va risarcito indipendentemente dal fatto che da esso sia derivata anche una perdita patrimoniale, e affermando altresì che, se alla capacità lavorativa generica si associa una riduzione della capacità lavorativa specifica produttiva di un’effetti-

63

ECM-MODULO 1 / Capacità lavorativa specifica

va riduzione della capacità di guadagno, detta diminuzione integra un danno patrimoniale che deve però essere accertato in concreto attraverso la dimostrazione che il soggetto svolgesse – o, trattandosi di persona non ancora dedita ad attività lavorativa, presumibilmente in futuro avrebbe svolto – un’attività lavorativa produttiva di reddito; la relativa prova incombe al danneggiato, e può essere anche presuntiva, purché sia certa la riduzione della capacità lavorativa specifica (3).

Sempre la stessa Corte di Cassazione ha ribadito che il danno patrimoniale futuro, derivante da lesioni personali, è da valutare su base prognostica e il danneggiato può avvalersi anche di presunzioni semplici. Pertanto, provata la riduzione della capacità di lavoro specifica, se essa è di una certa entità e non rientra tra i

64

postumi permanenti di piccola entità, è possibile presumere che anche la capacità di guadagno risulti ridotta nella sua proiezione futura – non necessariamente in modo proporzionale – qualora la vittima già svolga un’attività o presumibilmente la svolgerà; tuttavia, l’aggravio in concreto nello svolgimento dell’attività già svolta o in procinto di essere svolta deve essere dedotto e provato dal danneggiato (4).

Si tratta di una valutazione complessa, anche se un grande valore ha il grado del danno biologico di base: appare scontato che in caso di non rilevanti invalidità (danno biologico inferiore al 10%) non sia prospettabile il riconoscimento di ripercussioni sulla capacità lavorativa specifica, a meno che non si tratti di attività particolari da documentare adeguata-

mente: ad esempio la disosmia (grado di danno biologico permanente 3-6% - Guida Simla 2016) in un addetto alla ricerca nel campo dei profumi.

La valutazione è altrettanto semplice nel caso di macrodanni, in cui risulti totalmente compromessa la capacità di svolgere la specifica attività (ad esempio amputazione di arto inferiore in un carpentiere) o addirittura ogni capacità lavorativa (deficit cognitivi importanti). Nei casi intermedi, quando cioè si può prospettare una più o meno importante ripercussione del danno biologico sulla capacità di lavoro specifica, la valutazione diviene complessa (ad esempio rigidità di gomito in artigiano idraulico): in questi casi, come ben esplecitato da Fabio Buzzi (5), “il medico legale può dare un giudizio di compatibilità/plausibilità tra la menomazione biologica e riscontrata e la contrazione della potenzialità lavorativa” e la parte dovrà in ogni caso fornire una rigorosa prova della riduzione del reddito; e questo in linea con il punto 10 del decalogo Simla (Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni) del 2010: “la

eventuale riduzione della capacità lavorativa del danneggiato è categoria diversa rispetto alla quantificazione percentuale del danno biologico; essa verrà prioritariamente espressa in termini descrittivi ed eventualmente integrata da una sintesi quantitativa”.

In altri termini, a fronte delle stringenti richieste di un liquidatore, di un avvocato o di un giudice di avere un “numerino” potremo alla fine fornirlo ma precedendolo con un’adeguata descrizione del caso.

Bibliografia 1. Società Scientifica Melchiorre Gioia www.melchiorregioia.it. Melchiorre Gioia, antesignano del risarcimento del danno alla persona.

2. Messercola G. Danno da perdita della capacità lavorativa specifica – parametri di riferimento, Assinews.it, 7 ottobre 2016.

3. Cass. Civ., Sez III, n. 524, 2014.

4. Cass. Civ., Sez III, n. 2644, 2013.

5. Buzzi F, Principi ispiratori e struttura delle linee guida, in “Linee guida per la valutazione medico-legale del danno alla persona in ambito civilistico”, Simla, Giuffrè Editore, Milano, 2016, p, 14.

65