ONCOLOGIA
feriore. Nessuno di essi presentava coinvolgimento dell’orbita, pertanto non è stata necessaria un’exenteratio; non sono stati impiegati neanche trattamenti chemio o radioterapici adiuvanti o neoadiuvanti. In 23 pazienti è stata eseguita una cantotomia laterale con cantolisi; di questi, in 10 casi è stato possibile ricostruire il difetto creato con una sutura diretta, laddove la perdita di sostanza è stata tale da permettere una sutura tension free, usando solo il lembo di palpebra creatosi dalla divisione delle branche del tendine. In 13 pazienti, la cantotomia da sola non è stata sufficiente per riparare la perdita di sostanza ed è stato necessario eseguire un intervento secondo Tenzel in 6 casi e un lembo di Mc Gregor in 7. In questi pazienti non si sono registrate recidive o mortalità cancro-relata nel follow-up in un range tra 6 e 180 mesi. In tutti i casi si è ottenuta una buona copertura bulbare e non si è mai reso necessario un reintervento, anche con una buona soddisfazione dei pazienti per il risultato estetico (fig. 3). Nei restanti 8 pazienti abbiamo eseguito una ricostruzione mediante innesto di vena safena e lembo cutaneo naso-genieno. In questo caso non abbiamo ravvisato complicanze intra- né post-operatorie. Nel dettaglio non ci sono state complicanze a livello del sito donatore, né ematomi, infezioni o necrosi dell’area orbitale. Si sono inoltre ottenuti soddisfacenti risultati estetici e funzionali (fig. 7). La degenza media è stata di 4 giorni post-operatori. Il follow-up
in questo gruppo di pazienti è arrivato a un massimo di 100 mesi, senza riscontrare complicanze o recidive.
Discussione Il carcinoma basocelluare cutaneo è il tumore cutaneo più comune della palpebra, la cui incidenza è in aumento nei paesi occidentali (17). Per fortuna la mortalità tumore-relata rimane bassa (18), a patto che il trattamento, prettamente chirurgico, ottenga la completa escissione della neoplasia evitando recidive. La gestione di tale patologia richiede un approccio multidisciplinare, soprattutto in relazione alle dimensioni del tumore ed al coinvolgimento o meno dell’orbita, situazione che contempla in alcuni casi una exenteratio ed un trattamento radioterapico adiuvante (17), la quale risulta un’alternativa anche in pazienti con recidiva inoperabile o quelli con margini di resezione infiltrati. Nella casistica da noi riportata non ci sono stati interventi di exenteratio né sono state eseguite chemio o radioterapia neoadiuvanti o adiuvanti. La necessità di un’escissione radicale frequentemente causa profondi difetti che richiedono una ricostruzione palpebrale e perioculare (1); con questa premessa le varie tecniche ricostruttive si sono evolute e i migliori risultati si sono avuti con la combinazione di tecniche differenti (19). Nella ricostruzione palpebrale il chirurgo deve attenersi ad alcune fondamentali regole, come per esempio posizionare i nodi
della sutura sulla cute in modo da ridurre l’irritazione corneale, complicanza comunque frequente nel post-operatorio a causa della ricca vascolarizzazione dell’area (19, 20), che tuttavia risulta fondamentale per una buona guarigione (21). Oltre a considerare la parte demolitiva che deve tenere conto dell’aspetto oncologico, va considerata anche la parte ricostruttiva. A tal proposito si deve tenere presente la regola per cui perdite di sostanza inferiori o uguali a un quarto della larghezza della palpebra possono essere riparate con sutura diretta, mentre nelle perdite di sostanza maggiore si rende necessario l’impiego di lembi o innesti. Secondo la nostra esperienza, e in base a quanto riportato in letteratura, i lembi liberi hanno una maggiore e migliore possibilità di attecchimento rispetto agli innesti, soprattutto fornendo il proprio apporto ematico (13). Dei tempi operatori la parte ricostruttiva è quella che trattiamo in questo articolo, prevedendo molte possibilità di esecuzione. La ricostruzione a tutto spessore della palpebra richiede il ripristino di due distinte lamine a differente anatomia e funzione, denominate lamina esterna muscolocutanea e lamina interna con tarso e congiuntiva. Oltre al ripristino della funzione, nella ricostruzione palpebrale va tenuto conto dell’aspetto estetico. A tale scopo è importante eseguire l’incisione lungo le linee cutanee di Langer e tenendo sempre conto della simmetria oculare (21). Numerosi sono gli approcci chirurgici proposti, come ad esempio
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