hi.tech dermo 2/2014

2

2014

Corso accreditato ECM Il consenso informato in dermatologia medica, chirurgica ed estetica

Efficacia di Matricium dopo trattamento ablativo con laser CO2 frazionato Ricostruzione a tutto spessore della palpebra inferiore in patologia neoplastica Gestione delle cisti gangliari del polso: caso clinico

ANGOLO DELLA CLINICA LETTERATURA INTERNAZIONALE

Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences

Poste Italiane SpA - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. In L.27/02/2004 n.46) art 1 comma 1, DCB Milano Taxe Perรงue

SOMMARIO

ECM / modulo 2

Il consenso informato in dermatologia medica, chirurgica ed estetica

pag. 21

Valerio Cirfera, Giovanna Muci, Cosimo Prete

Efficacia di Matricium nel riparare la cute dopo trattamento ablativo con laser CO2 frazionato

pag. 37

Federica Arginelli, Maurizio Greco, Alice Casari, Silvana Ciardo, Giovanna Mazzaglia, Caterina Longo, Giovanni Pellacani

Ricostruzione a tutto spessore della palpebra inferiore in patologia neoplastica

pag. 45

Gian Marco Tomassini, Angelisa Ricci, Gloria Burini, Piero Covarelli

Gestione delle cisti gangliari del polso: caso clinico

pag. 53

Giuseppe Guerriero, Maria Francesca Gagliano, Francesca Gaspardini, Laura Del Regno, Maria Romana Grimaldi

editoriale

pag. 11

corsi e congressi

pag. 13

angolo della clinica

pag. 59

letteratura internazionale

pag. 63

marketing & sviluppo

pag. 65

3

NORME REDAZIONALI

Requisiti per la pubblicazione di un manoscritto Gli articoli devono pervenire al Comitato di Redazione (info@laserforum.it) in copia cartacea e in forma elettronica nella loro stesura definitiva, completi di nome, cognome, qualifica professionale, indirizzo, telefono, email e firma dell’autore/i.

Le illustrazioni devono essere numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. Devono essere ad alta risoluzione (almeno 300 DPI, in formato TIFF, EPS oppure JPEG).

Grafici e tabelle dovranno essere forniti su supporto cartaceo e magnetico (possibilmente in formato Microsoft Excel), numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. È necessario includere l’autorizzazione per riprodurre materiale già pubblicato in precedenza o per utilizzare immagini ritraenti persone, qualora identificabili.

L’articolo deve comporsi delle seguenti parti: Titolo, conciso e senza abbreviazioni, in italiano e in inglese Sottotitolo, in italiano e in inglese Nome e cognome di autore/i e relative qualifiche professionali Sommario di apertura, in italiano (minimo 30, massimo 50 parole) Riassunti in italiano e in inglese (minimo 50, massimo 100 parole).

Parole chiave in italiano e in inglese (da 2 a 5), usando i termini indicati nell’Index Medicus.

Qualora l’articolo sia una ricerca, il lavoro deve essere sintetico e non superare le 2.000 parole (bibliografia esclusa). Qualora l’articolo sia una rassegna, deve avere una lunghezza massima di 3.500 parole (bibliografia esclusa). Entrambi con un numero massimo di 12 foto. L’articolo può assumere la forma di una comunicazione breve, non superando in questo caso le 1.000 parole con un numero massimo di 4 foto.

Struttura dell’articolo Qualora l’articolo sia una rassegna (casi clinici, test su strumenti eccetera) è sufficiente prevedere una divisione in paragrafi e sottoparagrafi, tale da rendere meglio identificabili le parti di cui è composto il lavoro e agevolare la fruizione del testo.

Qualora sia una ricerca, l’articolo avrà la classica struttura dell’articolo scientifico. In questo caso si avranno: Introduzione, riassume lo stato attuale delle conoscenze; Materiali e metodi, descritti in modo tanto dettagliato da permettere ad altri la riproduzione dei risultati; Risultati, riportati in modo conciso e con riferimenti a tabelle e/o grafici.

Discussione e conclusioni, enfatizzando gli aspetti importanti e innovativi dello studio.

Bibliografia. Le voci bibliografiche dovranno essere elencate in ordine di citazione nel testo con una numerazione araba progressiva. Le voci bibliografiche dovranno essere redatte secondo lo stile dell’Index Medicus, pubblicato dalla National Library of Medicine di Bethesda, MD, Stati Uniti. Dovranno quindi recare cognome e iniziale del nome degli autori, il titolo originale dell’articolo, il titolo della rivista, l’anno di pubblicazione, eventualmente il mese, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. I rimandi bibliografici all’interno del testo, invece, dovranno essere posti tra parentesi recando il numero della voce/i cui fanno riferimento, in ordine di apparizione.

L’approvazione alla pubblicazione è concessa dal Board scientifico. Le bozze inviate agli autori devono essere restituite corrette degli eventuali refusi di stampa entro il termine che verrà indicato.

I lavori non possono essere stati offerti contemporaneamente ad altri editori, né pubblicati su altre riviste. L’Editore provvederà gratuitamente alla pubblicazione degli articoli, per la stesura dei quali è esclusa ogni sorta di compenso a favore dell’Autore/i.

La proprietà letteraria dell’articolo pubblicato spetta all’Editore.

Estratti Gli autori possono richiedere estratti a pagamento.

Per ogni informazione riguardante gli estratti è possibile contattare la Redazione scrivendo a redazione@griffineditore.it

4

hi.tech dermo

Alta tecnologia in dermatologia ricostruttiva Periodico trimestrale Anno IX - numero 2 - maggio 2014 Direttore responsabile Paolo Pegoraro p.pegoraro@griffineditore.it Redazione Andrea Peren - a.peren@griffineditore.it Rachele Villa - r.villa@griffineditore.it Segreteria di redazione e traffico Maria Camillo - Tel. 031.789085 customerservice@griffineditore.it Direttore commerciale Giuseppe Roccucci g.roccucci@griffineditore.it Vendite Stefania Bianchi (Agente) s.bianchi@griffineditore.it Barbara Guglielmana (Agente) b.guglielmana@griffineditore.it Manuela Pavan (Agente) m.pavan@griffineditore.it Consulenza grafica Marco Redaelli - info@creativastudio.eu Stampa: Alpha Print srl Via Bellini, 24 - 21052 Busto Arsizio (VA) Abbonamento annuale (4 numeri): 30 euro Singolo fascicolo: 7,50 euro Copyright© Griffin srl ISSN 1971-0682 Registrazione del Tribunale di Como N.22/06 del 29.11.2006 EDITORE Griffin srl

P.zza Castello 5/E 22060 Carimate (Co) Tel. 031.789085 Fax 031.6853110 info@griffineditore.it www.griffineditore.it Iscrizione nel Registro degli operatori di comunicazione (Roc) n. 14370 del 31.07.2006

L’Editore dichiara di accettare, senza riserve, il Codice di Autodisciplina Pubblicitaria. Dichiara altresì di accettare la competenza e le decisioni del Comitato di Controllo e del Giurì dell’Autodisciplina Pubblicitaria, anche in ordine alla loro eventuale pubblicazione.

Tutti gli articoli pubblicati su hi.tech dermo sono redatti sotto la responsabilità degli Autori. La pubblicazione o ristampa degli articoli della rivista deve essere autorizzata per iscritto dall’Editore.

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente sia con strumenti informatici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art.11 D.Lgs.196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Griffin srl intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Griffin srl, P.zza Castello 5/E, Carimate (Co), al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.Lgs. 196/03.

CON IL PATROCINIO DI

Adoi Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani Aida Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali Ela European Laser Association Isplad International Italian Society of Plastic Aesthetic and Oncologic Dermatology Sidco Società Italiana di Dermatologia Chirurgica Oncologica SIDeMaST Società Italiana di Dermatologia Medica, Chirurgica, Estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse

Aidnid Associazione Italiana di Diagnostica non Invasiva in Dermatologia CoNESCoD Comitato Nazionale Etico-Scientifico Sorveglianza dei Cosmetici e dei Dispositivi Medici Ddi Donne Dermatologhe Italiane Dermoscopy Forum Forum italiano di dermoscopia e imaging cutaneo Esld European Society for Laser Dermatology Girtef Gruppo Italiano Radiofrequenze e Terapia Fotodinamica Gisv Gruppo Italiano per lo Studio e la Terapia della Vitiligine Istd International Society of Teledermatology Sidec Società Italiana di Dermatologia Estetica e Correttiva SIDeLP Società Italiana dei Dermatologi Liberi Professionisti Sild Società Italiana Laser in Dermatologia Sildec Società Italiana Laser Chirurgia Dermatologica e Cosmetica Sircped Società Italiana di Radiofrequenza in Chirurgia Plastica e Dermatologia

6

Hi Tech Dermatology - italian high tech network in dermatological sciences Il Network, con sede a Milano, Via della Moscova 42, ha come fine quello di creare una vera e propria rete di connessione tra medici specialisti che, operando nell’ambito della dermatologia e della chirurgia plastica, utilizzano dispositivi biomedici di alta tecnologia. Si propone pertanto di mantenere e sviluppare la formazione e l’aggiornamento professionale del dermatologo e del chirurgo plastico ed estetico al più alto livello della pratica clinica in merito agli impieghi delle tecnologie e dei dispositivi medico chirurgici.

L’Associazione ha come sua caratteristica costitutiva l’interdisciplinarietà e, nell’espletare le sue attività, trova sedi idonee e confacenti i momenti congressuali delle varie società mediche e chirurgiche, con le quali il Network avrà ampia collaborazione. Di tale interdisciplinarietà il Network desidera fare propria peculiarità principale, in quanto l’Associazione non nasce come una nuova società scientifica, ma si costituisce con l’intento di rappresentare una realtà trasversale in cui tutti i professionisti di specialità affini, interessati all’impiego nell’ambito della loro professione di dispositivi ad alta tecnologia, possano affluire per scambiare le proprie esperienze e crescere in virtù di questi scambi.

Inoltre l’Associazione si propone di valutare sia la qualità dei dispositivi medico chirurgici che i loro protocolli applicativi.

Hi Tech Dermatology è presente on line con il suo sito ufficiale www.hitechdermatology.org e si avvale della pubblicazione della Rivista hi.tech dermo, che rappresenta la sua espressione scientifica.

Sono soci dell’Associazione tutti coloro che, enti, persone fisiche e giuridiche, cooperano al progresso e allo sviluppo della scienza medica nel campo delle applicazioni della dermatologia e chirurgia plastica, estetica ricostruttiva, della dermatologia chirurgica e oncologica e della dermatologica estetica e correttiva, e che a tale progresso e sviluppo siano interessati.

Sono presidenti onorari del Network i professori Luigi Rusciani Scorza e Nicolò Scuderi.

Sono soci onorari i presidenti in carica delle società scientifiche di riferimento e personalità proposte e accettate dal consiglio direttivo.

Il consiglio direttivo del Network è formato dal coordinatore: Pier Luca Bencini; vice coordinatore: Patrizio Sedona; segretario scientifico: Michela Gianna Galimberti; tesoriere: Gian Marco Tomassini; consiglieri: Marco Ardigò, Davide Brunelli, Marco Dal Canton, Giovanni Pellacani.

Sono responsabili e coordinatori territoriali per l’Italia settentrionale Matteo Tretti Clementoni (email: mtretti@tin.it), per l’Italia centrale Claudio Comacchi (email: comacchidermatologia@interfree.it) e infine per l’Italia meridionale e insulare Federico Ricciuti (email: ricciutifederico@tiscali.it).

BOARD SCIENTIFICO

Direttore scientifico Pier Luca Bencini

Comitato di redazione Marco Dal Canton

Michela Gianna Galimberti

Michele Fimiani

Giovanni Pellacani

Giacomo Calzavara Pinton

Luigi Rusciani Scorza

Comitato scientifico Vincenzo Ansidei

Giampiero Castelli

Massimo Laurenza

Mario Santinami

Marco Ardigò

Matteo Tretti Clementoni

Caterina Longo

Gian Marco Tomassini

Giuseppe Argenziano

Claudio Comacchi

Torello Lotti

Gian Marco Vezzoni

Maurizio Benci

Anna Chiara Corazzol

Leonardo Marini

Giovanni Fabio Zagni

Enrico Bernè

Salvatore Curatolo

Alberto Massirone

Malvina Zanchi

Paolo Bonan

Antonino Di Pietro

Luciano Mavilia

Cristina Zane

Davide Brunelli

Michela Gianna Galimberti

Santo Raffaele Mercuri

Nicola Zerbinati

Franco Buttafarro

Saturnino Gasparini

Massimo Papi

Piero Campolmi

Gianluigi Giovene

Federico Ricciuti

Giovanni Cannarozzo

Gabriella Fabbrocini

Corinna Rigoni

Responsabili sezioni speciali Istopatologia

Imaging cutaneo

Istopatologia

Fisica e bioingegneria

Diagnostica non invasiva

Direttore proceeding devices

Epidemiologia

Farmacologia clinica

Medicina legale

Dermochirurgia oncologica

Riparazione tissutale

Medicina legale

Imaging cutaneo

Giorgio Annessi

Vincenzo De Giorgi

Ignazio Stanganelli

Guido Massi

Marco Fumagalli

Valerio Cirfera

Giuseppe Guerriero

Chirurgia plastica ricostruttiva

Pierfrancesco Cirillo

Giovanni Lombardi

Orazio Svelto

Luigi Naldi

Stefano Veraldi

Marco Romanelli Pietro Rubegni

Editors internazionali Peter Bjerring (DANIMARCA)

Martin Mihm (STATI UNITI)

Peter Soyer (AUSTRIA)

Glen Calderhead (GIAPPONE)

Harry Moseley (SCOZIA)

Mario Trelles (SPAGNA)

David Green (STATI UNITI)

Girish Munavalli (STATI UNITI)

Mariano Velez-Gonzalez (SPAGNA)

Sean Lanigan (REGNO UNITO)

Ercin Ozunturk (TURCHIA)

Maria Alejandra Vitale (SPAGNA)

Jean Luc Levy (FRANCIA)

Marc Roscher (SUD AFRICA)

Marwan al Zarouni (EMIRATI ARABI UNITI)

Claudia I.M. van der Lugt (OLANDA)

Xavier Sierra (SPAGNA)

Editors onorari Presidente Adoi

Patrizio Sedona

8

Presidente Isplad

Andrea Romani

Presidente FF Sidco

Giuseppe Zumiani

Presidente Sidemast

Andrea Peserico

Presidente Aida

Cecilia Pravettoni

EDITORIALE

Pier Luca Bencini Direttore scientifico di hi.tech dermo

L’importanza della formazione Stando ai dati dell’American Society for Dermatologic Surgery, esiste un progressivo incremento annuale di trattamenti dermocosmetologici; basti pensare che solo nel 2012 negli Usa sono stati eseguiti circa 8 milioni di trattamenti con apparecchiature di alta tecnologia.

Considerando che molte figure professionali praticano queste procedure con apparecchiature tra loro diversissime per caratteristiche tecniche e affidabilità, si pone l’enorme problema di garantire la sicurezza del paziente, evitando rischi potenzialmente anche gravi. È quanto sottolinea uno studio scientifico condotto da Zachary Zelickson, Sarah Schram e Brian Zelickson presso l’Università del Minnesota e pubblicato su Dermatologic Surgery nel numero di aprile.

Il dato più saliente che emerge dalla loro ricerca è che gran parte dei danni (30% dei casi) conseguenti all’impiego dermo-estetico dell’alta tecnologia è dovuta a errori dell’operatore, legati a una scarsa competenza e a uno scarso rispetto dei protocolli. Occorre inoltre evidenziare come, secondo i ricercatori, un’ulteriore causa rilevante di eventi avversi (20%) è rappresentata anche dall’uso di apparecchiature scarsamente affidabili.

Infine, un altro dato estremamente interessante, e in qualche modo sorprendente, che emerge dallo studio è che solo il 4% dei danni appare legato a errori o a scarsa compliance del paziente.

Tali dati confermano quanto da noi più volte sottolineato da queste colonne e dimostrano inequivocabilmente sia l’importanza di una severa formazione professionale per gli utilizzatori dell’alta tecnologia, così come la necessità che lo specialista dermatologo sia la figura di riferimento per le terapie che riguardano la cute.

Vogliamo inoltre portare l’attenzione su un altro elemento che lo studio dimostra e cioè che la qualità delle apparecchiature e il rigoroso controllo delle loro caratteristiche tecniche è uno degli elementi che non può più essere sottovalutato se vogliamo rispettare la sicurezza del paziente che a noi si affida, garantendo in questo modo la qualità del risultato.

Pier Luca Bencini

11

CORSI E CONGRESSI

Lo stato dell’arte della dermatologia all’89° congresso nazionale Sidemast Da mercoledì 14 a sabato 17 maggio, l’Auditorium Niccolò Paganini e Centro Congressi di Parma ospiterà l’89° congresso nazionale della Società italiana di dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle malattie sessualmente trasmesse (Sidemast), società scientifica presieduta da Andrea Peserico.

«Allo scopo di ottenere il migliore risultato scientifico l’organizzazione è stata affidata in modo innovativo allo sforzo congiunto di quattro grandi realtà accademiche, le cliniche dermatologiche delle Università di Bologna, Ferrara, Modena e Parma» hanno dichiarato i presidenti del congresso, che corrispondono ai direttori di queste quattro realtà accademiche.

Si tratta di Giuseppe Fabrizi, direttore della clinica dermatologica dell’Università di Parma, Annalisa Patrizi, direttore della clinica dermatologica dell’Università di Bologna, Giovanni Pellacani, direttore della clinica dermatologica dell’Università di Modena e Annarosa Virgili, direttore della clinica dermatologica dell’Università di Ferrara.

I lavori congressuali si apriranno nel pomeriggio di mercoledì, quando sarà possibile seguire a scelta uno dei corsi di aggiornamento pratici pre-

Giuseppe Fabrizi

Annalisa Patrizi

visti: dermatologia pediatrica; analisi dei rapporti tra dermatologia, psichiatria e psicologia; dermochirurgia; acquisizioni e nuove prospettive terapeutiche dei laser. Nella stessa fascia oraria si terrà il simposio congiunto tra l’Associazione dermatologi Magna Grecia (Admg) e l’Associazione dermatologica ionica (Adi), dove sono previste una serie di relazioni su argomenti di attualità clinica, dalla terapia fotodinamica all’individuazione dei “tranelli” diagnostici in dermatoscopia.

«Come consuetudine il mercoledì sarà dedicato a corsi pratici su vari argomenti, a casistica clinica con correlazioni clinico-patologiche, alla dermoestetica. Seguirà l’apertura ufficiale del congresso con una lettura magistrale (“Molti problemi e molte domande”, ndr). Nei giorni di giovedì e venerdì, ciascun gruppo di lavoro della Sidemast avrà uno spazio dedicato in cui potranno essere discussi gli argo-

Giovanni Pellacani

menti di specifico interesse e presentati i relativi aggiornamenti. Inoltre vi saranno simposi, sessioni sponsorizzate, casi clinici e sessioni dedicate alle comunicazioni libere e alla discussione dei poster. Infine, il sabato sarà focalizzato su “cosa c’è di nuovo” nella ricerca, clinica, malattie sessualmente trasmesse, dermatologia pediatrica e terapia» hanno spiegato i presidenti riassumendo i quattro giorni congressuali, dove si parlerà anche di guarigione delle ferite, dermatopatologia, malattie rare e dermatologia oncologica. «Il congresso nazionale Sidemast rappresenta il luogo naturale del confronto e della congiunzione tra ricerca e clinica – concludono i presidenti –, l’occasione di crescita per le nuove generazioni e di aperta e costruttiva discussione.

Ci auguriamo davvero che ogni partecipante possa trovare gli argomenti e i colleghi con cui condividere uno scambio scientifico interessante e

Annarosa Virgili

stimolante oltre che amichevole». E vanno in questa direzione la sessione delle comunicazioni libere, i poster e la sessione per gli specializzandi del quarto anno.

Capitolo Ecm: viste le regole ministeriali che penalizzano i grandi congressi, per poter distribuire un numero adeguato di crediti ai partecipanti gli organizzatori hanno deciso di suddividerlo in 30 corsi formativi, ciascuno accreditato singolarmente. Tra mercoledì e venerdì, quindi, i partecipanti potranno scegliere il corso da seguire, personalizzando così l’esperienza congressuale, mentre per la giornata di sabato è prevista mezza giornata di congresso in sessione plenaria, con Ecm. Per informazioni: Triumph C&C Tel. 06.355301 - 06.35530207 dermatologia2014@thetriumph.com www.sidemast2014.com segreteria@sidemast.org

13

CORSI E CONGRESSI

8° incontro nazionale XXIII Cosmoderm Adoi-Isplad

Da giovedì 29 a sabato 31 maggio si svolgerà l’ottavo incontro nazionale Adoi-Isplad. Gli esperti dell’Associazione dermatologi ospedalieri italiani (Adoi) e dell’International-Italian Society of Plastic-Aesthetic and Oncologic Dermatology (Isplad) si riuniranno all’Hotel Portogreco di Scanzano Jonico (Matera) sotto la presidenza del dottor Federico Ricciuti, che ha lavorato a un programma scientifico piuttosto ampio.

Si parlerà infatti di invecchiamento cutaneo, patologia genitale, tricologia, psoriasi, hot

spot, acne, rosacea, dermatiti, eczemi e dermatiti allergologiche. In ambito oncologico è prevista una sessione di consensus sull’utilizzo di terapie mediche e/o chirurgiche nei non-melanoma skin cancers, sottolineando allo stesso tempo l’importanza della prevenzione in questo ambito. Nell’ultima sessione del congresso, prevista nella tarda mattinata di sabato, si parlerà infine del futuro della dermatologia: il ruolo del dermatologo nelle strutture ospedaliere e sul territorio; la ricerca dermatologica e l’uso di nuovi farmaci.

Per informazioni: Italy Meeting Tel. 081.8784606 Fax 081.8071930 info@italymeeting.it www.italymeeting.it

Leonardo Marini Quest’anno Cosmoderm, manifestazione scientifica organizzata dalla European Society for Cosmetic and Aesthetic Dermatology (Escad), si terrà in Italia, presso la Scuola Grande San Giovanni Evangelista di Venezia, da giovedì 5 a sabato 7 giugno.

«L’evento è un “distillato” di informazioni scientifiche “condito” con indicazioni pratiche estremamente utili forniti dai maggiori esperti mondiali in dermatologia cosmetica» ha dichiarato Leonardo Marini, presidente del congresso insieme ai colleghi Pierre Andrè,

Echart Haneke e Christopher Rowland Payne.

Il format congressuale prevede un alto grado di interazione, concentrando i lavori scientifici in un’unica sala ed evitando sessioni parallele.

Ampio spazio è dedicato anche a un aggiornamento più tecnico e merceologico, a cura dei reparti di ricerca e sviluppo delle aziende. Punti fermi del programma scientifico saranno le riflessioni anatomiche e fisiologiche nell’ambito della dermatologia estetica e il ruolo dei trattamenti cosmetici nel migliorare gli outcome della chirurgia, oltre alle innumerevoli applicazioni del botulino e al confronto tra terapia laser e peeling chimico.

Per informazioni: the office Tel. 040.368343 cosmoderm2014@theoffice.it www.theoffice.it/cosmoderm2014

Medicina antiage in ospedale: inaugurato a Milano il primo Istituto Dermoclinico Vita Cutis È stato inaugurato a fine marzo il primo Istituto Dermoclinico Vita Cutis, all’interno dell’Istituto Clinico Sant’Ambrogio di Milano, la cui attività era stata avviata nel dicembre dello scorso anno. L’Istituto Dermoclinico, dedicato alla cura e alla prevenzione dei segni dell’invecchiamento, nasce dalla collaborazione tra il Gruppo Ospedaliero San Donato di cui l’Istituto Clinico Sant’Ambrogio fa parte e il professor Antonino Di Pietro, padre della dermatologia plastica in Italia e presidente fondatore di Isplad, Società internazionale di dermatologia plastica e rigenerativa.

Il settore delle cure antiage non ha risentito di alcuna flessione, anzi, secondo i dati elaborati da Global Data, i soli

trattamenti della cura del viso, a livello mondiale, hanno raggiunto nel 2010 un giro d’affari di 2,1 bilioni di dollari e nel 2017 dovrebbero sfiorare i 4 bilioni di dollari. L’Italia non è da meno: nel 2010 i trattamenti per il viso hanno raggiunto un volume d’affari pari a 81,2 milioni di euro, con la previsione di raggiungere nel 2017 i 136 milioni di euro.

«Del resto – osserva Antonino Di Pietro, direttore scientifico degli Istituti Vita Cutis – questi dati sono facilmente comprensibili se consideriamo che i problemi legati all’invecchiamento riguardano il 100% della popolazione, e chi più chi meno, tutti desiderano rimanere giovani, cercando di rallentare i processi fisiologici del trascorrere degli anni».

15

CORSI E CONGRESSI

International Master Course on Aging Skin Si è recentemente concluso, nella prestigiosa cornice della città di Parigi, il 16° congresso annuale Imcas (International Master Course on Aging Skin, Parigi 30 gennaio-2 febbraio 2014, presidente Benjamin Ascher), società scientifica internazionale attivamente dedicata all’organizzazione di eventi scientifico-educativi nelle aree di interfaccia tra dermatologia e chirurgia plastica.

Imcas, nata nel 1994 a Parigi, ha infatti la particolarità di perseguire un dialogo unitario, aperto e costruttivo tra queste due specialità, individuando argomenti di comune interesse sulle tematiche connaturate all’invecchiamento cutaneo, nelle sue accezioni mediche

e chirurgiche, perseguendo l’eccellenza nel livello dell’insegnamento e la costante aderenza alla connotazione etica dei contenuti proposti.

Le soluzioni possibili alle variegate manifestazioni dell’invecchiamento cutaneo mettono in luce prerogative e limiti intriseci nell’approccio clinico e operativo del dermatologo e, rispettivamente, del chirurgo plastico, per cui Imcas coltiva delle occasioni formative per focalizzare il rispettivo interesse su temi che li portano naturalmente a instaurare un’interazione reciproca virtuosa e sinergica, da cui si evince che l’organizzazione tiene particolarmente a conferire un taglio essenzialmente

Tra i vari corsi in programma, la sessione di live-injection su vivente e su cadavere è risultata di grande interesse

pratico, costruttivo e basato sull’evidenza scientifica.

Non casualmente, pertanto, il 16° congresso di Parigi ha visto affluire più di 4.500 iscritti provenienti da più di 80 paesi del mondo, 160 stand e un board di 300 esperti internazionali (fonte: Imcas).

Nel contesto del ricco programma del meeting (www. imcas.com/en/imcas2014/ program), quest’anno è risultato di sicuro spicco il quarto corso in diretta su cadavere. Si tratta di una soluzione formativa decisamente innovativa per contenuti e modalità di somministrazione delle informazioni, con un format che prevedeva il collegamento contemporaneo in diretta tra la sala settoria e i relatori che si avvicendavano in vivo sul paziente, e il confronto con i moderatori e con la platea.

Uno degli aspetti salienti del meeting è stato senz’altro la consistente partecipazione dell’industria del settore, che vedeva rappresentati 160 espositori, con a disposizione spazi di comunicazione specifici per interfacciare con i medici le informazioni sul proprio prodotto. È stata apprezzabile nel contempo un’attenzione marcata alla trasparente esplicitazione dei conflitti

Marco Dal Canton

di interesse dei relatori.

Insomma, un tentativo apprezzabile e (quasi sempre) ben riuscito di creare una vetrina autorevole per l’industria, nel contempo mettendo nelle condizioni i partecipanti di ricevere un’informazione filtrata da interessi non effettivamente esplicitati, una politica che piacerebbe vedere più seriamente applicata anche negli eventi congressuali e formativi nel nostro paese.

L’ambizione del corso di live-injection su vivente e su cadavere è stata quella di dare l’opportunità ai partecipanti di espandere le proprie conoscenze di anatomia tramite dissezioni progressive sul cadavere.

Queste sono state accuratamente selezionate e preparate da esperti della scuola francese, con l’ausilio anche di avanzate tecniche di dissezione e di colorazione.

Il corso contemplava la visualizzazione su schermo

17

in diretta della dissezione e isolamento delle aree di interesse sul cadavere, affiancata dal commento dei vari relatori. Su un altro schermo veniva visualizzata in parallelo la procedura sul paziente nella medesima area anatomica.

I relatori si alternavano nell’eseguire sul paziente e, in parallelo, sul cadavere, varie fra le più praticate e anche tra le più recenti e meno conosciute tecniche di impianto di filler, grasso autologo, nonché punti di iniezione di tossina botulinica, illustrando e discutendo criticamente le differenti tecniche. La qualità delle riprese in diretta e delle preparazioni anatomiche, il coordinamento tra la procedura didatticamente eseguita sul vivente e, in parallelo, la corrispondente localizzazione sl cadavere, sono risultati effettivamente impeccabili. Sono stati esaminati con estrema valorizzazione del dettaglio i vari distretti anatomici del volto, con particolare riguardo all’illustrazione delle aree di rischio di danno, soprattutto vascolare o neurologico.

Il corso, inoltre, mirava a mettere a fuoco aree ancora controverse e di problematica correzione, come il solco naso-giugale, la glabella, il dorso del naso, i canti mediali, l’area fronto-temporale.

Sono inoltre stati affronta-

18

Il 16° congresso annuale Imcas ha visto affluire più di 4.500 iscritti da oltre 80 paesi del mondo ti, con approccio dettagliato quanto assolutamente didattico, aspetti di anatomia chirurgica di altre aree corporee, pertinenti con l’argomento del congresso, l’invecchiamento cutaneo, in particolare la mano, come argomenti relativi all’ultrastruttura e all’analisi anatomica sottocutanea endoscopica.

Personalmente ho trovato il formato di questo corso molto innovativo e avvincente e il contenuto formativo molto diretto e di alto livello: ci rivela, inoltre, che l’anatomia umana non è materia morta, ma al contrario attuale, presente e vivace, come testimoniato dalle recenti osservazioni sulle strutture ligamentose e sui pannicoli adiposi del volto e grazie anche alle

nuove tecniche e materiali di preparazione, di notevole valore didattico.

Da italiani, viene da chiedersi, provocatoriamente, perché all’estero (menzionerei la scuola francese e austriaca) queste sessioni di anatomia umana applicata sono sempre più comuni e frequentate.

Nel contesto del meeting è stato inoltre pianificato uno spazio per il confronto diretto con l’industria del settore, che trova ormai da sei anni uno spazio di interfacciamento con gli specialisti, che hanno in questo contesto la possibilità di cogliere anche le problematiche di tipo economico, culturale ed etico con cui sono quotidianamente destinati a confrontarsi nell’interazione con l’industria dei medicali

e dei sempre più presenti e variegati dispositivi medici.

Questa tribuna dell’industria quest’anno ha evidenziato una tendenza positiva del mercato mondiale del medicale-estetico (+7.3% nel 2013 per un volume globale di affari di 4.6 miliardi di USD, Imcas Tribune Press Release), anche se eterogeneo nelle varie aree geografiche.

In particolare, è previsto uno stabile trend di crescita di questo settore dell’industria medicale, specialmente grazie al ruolo trainante delle aree geografiche economicamente emergenti (+ 7.2% previsto per il 2014), un dato in apparente attrito con il momento di incertezza economica mondiale, che rivela un particolare interesse dell’utenza per le soluzioni proposte dalla medicina e dalla chirurgia per l’invecchiamento e un corrispettivo dinamismo dell’industria del medicale.

Sta a noi specialisti mettere a fuoco il significato di questa evoluzione economica nel mercato dell’estetica, e affiancarla con i più solidi e autorevoli contenuti scientifici ed etici, nell’interesse del nostro paziente e in difesa della nostra professionalità. In quest’ottica il 16° congresso Imcas si è rivelato un importante strumento di conoscenza e aggiornamento.

Marco Dal Canton

CORSO ECM A DISTANZA 2014

Dermatologia legale: profili di responsabilità e strumenti di tutela CORSO FAD RISERVATO AGLI ABBONATI PAGANTI

DESCRIZIONE DEL CORSO

Lo scopo del corso è incrementare le conoscenze basilari dei principi generali della dottrina e giurisprudenza applicati alla clinica, attraverso un linguaggio semplice e una comunicazione chiara, al fine di prevenire tutti quei comportamenti e condotte operative e peri-operative che potrebbero essere oggetto di contestazioni. Obiettivo della dermatologia legale è la tutela del professionista e della salute del suo assistito.

Il corso è pubblicato sotto l’egida del CeSIDeL “Vanni Labrini”, Centro Studi Italiano di Dermatologia Legale, di cui fanno parte dermatologi, medici e chirurghi estetici, medici legali e giuristi.

DIRETTORE SCIENTIFICO

Valerio Cirfera, dermatologo libero professionista Centro Studi Italiano Dermatologia Legale CeSIDeL “Vanni Labrini” STRUTTURA DEL CORSO

Modulo 1 - Responsabilità professionale del dermatologo e del medico e chirurgo estetico Autori: Valerio Cirfera (dermatologo), Cosimo Prete (avvocato), Giovanna Muci (dottoressa in legge) Modulo 2 - Il consenso informato in dermatologia medica, chirurgica ed estetica Autori: Valerio Cirfera (dermatologo), Cosimo Prete (avvocato), Giovanna Muci (dottoressa in legge) Modulo 3 - Norme assicurative per una polizza su misura Autori: Valerio Cirfera (dermatologo), Cosimo Prete (avvocato), Paolo Vinci (avvocato), Giovanna Muci (dottoressa in legge) Modulo 4 - Aspetti medico legali della dermoscopia Valerio Cirfera (dermatologo), Lionello Soatti (dermatologo), Paolo Pati (medico-legale) MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DEL CORSO E ACCREDITAMENTO ECM

In ogni numero di hi.tech dermo (in uscita tra gennaio e dicembre 2014) verrà pubblicato un modulo composto da un articolo e da un questionario di autovalutazione. A fine corso saranno disponibili online (www.fadmedica.it) tutti i moduli pubblicati sulla Rivista e sarà possibile rispondere online a un questionario di valutazione finale, che si compone delle domande contenute nel “questionario di autovalutazione” che viene pubblicato al termine di ogni modulo.

L’erogazione dei crediti ECM, validi per l’anno 2014, avverrà al superamento della prova finale, per la quale è necessario rispondere correttamente al 75% delle domande. Tutti gli iscritti al corso riceveranno le informazioni necessarie per l’accesso online e la compilazione dei questionari.

Per informazioni generali contatta l’Editore Griffin srl – Maria Camillo (ufficio abbonamenti) Tel. 031.789085 (ore 9-13) customerservice@griffineditore.it Per informazioni tecniche sullo svolgimento del corso contatta il provider ECM Fad Medica srl – Andrea Mecci (responsabile formazione) Tel. 06.90407234 info@fadmedica.it

20

ECM / Modulo 2

Il consenso informato in dermatologia medica, chirurgica ed estetica Informed consent in medical, surgical and cosmetic dermatology

Riassunto Il consenso informato è un istituto medicogiuridico non previsto per legge dello stato ma per costante dottrina medico-giuridica, deontologica ed etica.

Nonostante ciò, spesso la sua acquisizione da parte dei sanitari viene largamente disattesa, con il rischio di incorrere in responsabilità civile e penale. Il consenso informato può essere congruamente definito come l’adesione effettiva, consapevole, libera, volontaria e autonoma del paziente, preventivamente informato, all’iter diagnostico-terapeutico propostogli dal medico curante per il miglioramento del suo contingente problema di salute.

In tal modo l’operatore sanitario riceve piena fiducia e l’atto medico piena legittimazione.

Parole Chiave Consenso informato, comunicazione medicopaziente

Valerio Cirfera1 Giovanna Muci2 Cosimo Prete3 1 Dermatologo CeSIDeL “Vanni Labrini” Centro Studi Italiano Dermatologia Legale 2 Dottoressa in Legge CeSIDeL “Vanni Labrini” 3 Avvocato CeSIDeL “Vanni Labrini”

Abstract Informed consent is a medical-legal institution, not required by law, which originates from medical, legal and ethical intepretation.

Nevertheless, its acquisition is often ignored by medical staff with the risk of incurring civil or penal liability.

Informed consent can be defined as the permission, free and voluntarily expressed by the patient, who has been exhaustively informed in advance by the physician of the diagnosis and the treatment offered in order to improve his health conditions.

This way healthcare professionals earn the confidence of patients and the medical procedure is fully legitimated.

Key Words Informed consent, patient-physician communication

Riferimento per contatti: Valerio Cirfera - valeriocirfera@libero.it Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

21

È principio consolidato in giurisprudenza, sia di merito (1) che di legittimità (2), che il sanitario non possa più effettuare una procedura diagnostica o terapeutica sul suo assistito, senza averne ricevuto preventivamente l’autorizzazione, mediante il consenso informato, pena la ricorrenza inequivocabile di responsabilità professionale (3), la cui natura può essere etico-deontologica, civile o penale (4).

L’evoluzione giurisprudenziale, dalle Sentenze della Corte di Cassazione III Sezione Civile n. 5444/2006 e n. 2847/2010 fino alla recentissima n. 27751 dell’11 dicembre 2013, concorda che, in caso di mancanza o incompletezza del consenso informato, il medico è sempre responsabile per violazione del diritto all’autodeterminazione del suo paziente, anche se l’intervento o la terapia successiva è eseguita correttamente. (5, 6, 7).

Mentre in ambito di medicina e chirurgia generale e specialistica si rinvengono numerose pubblicazioni in tema di consenso, negli specifici settori della dermatologia e venereologia si rinvengono pochi lavori recenti (8, 9), nonostante il non trascurabile recente aumento del contenzioso in materia, soprattutto in ambito oncologico, chirurgico ed estetico. Per questo motivo, la conoscenza approfondita della tematica può costituire momento di arricchimento culturale e valido strumento di prevenzione del rischio medico-legale.

Nella pratica medica quotidiana l’informazione completa è ancora oggi in larga parte disattesa e con essa il consenso realmente informato, anche se il rapporto medico-paziente è cambiato radicalmente, già

22

da anni, anche in Italia, da paternalistico a personalistico (tab. 1), in cui il ruolo centrale è stato assunto dall’ammalato, libero di accettare o meno i trattamenti sanitari.

Il consenso informato in dermatologia e venereologia è, per ovvie ragioni, notevolmente articolato e complesso, a causa della molteplicità delle argomentazioni e dei settori o campi di interesse della specifica disciplina.

Finalità del consenso informato Alla luce di quanto premesso, il consenso informato può essere definito come un atto medico a valenza giuridica autonoma, consistente in un processo comunicativo interattivo tra il sanitario e il suo assistito, culminante nell’adesione libera, effettiva, partecipata, consapevole e volontaria del paziente, preventivamente informato, all’iter diagnostico-terapeutico propostogli dal proprio medico curante per la

risoluzione o il miglioramento del suo contingente problema di salute; in tal modo l’operatore sanitario riceve piena fiducia e l’atto medico piena legittimazione (16), a integrazione dell’autorizzazione, già prevista dall’ordinamento legislativo, costituzionale e giuridico dello stato, in virtù del fine terapeutico ontologicamente correlato all’ars medica, rivolto alla tutela di un bene primario dell’uomo, come è la salute, espressamente perseguita da coloro che legittimamente dispongono dei requisiti legali per farlo.

Si può quindi affermare che le finalità (tab. 2) del consenso informato sono molteplici; da una parte esso è l’atto basilare che rende lecito ogni trattamento medico, dall’altra tutela il diritto del paziente all’autodeterminazione, diventando così arbitro delle decisioni inerenti la sua salute; in ultimo, ma non per importanza, è strumento insostituibile di tutela del corretto operato del medico.

Tabella 1: il rapporto medico-paziente è cambiato da paternalistico a personalistico, nel quale il ruolo centrale è stato assunto dall’ammalato (7)

ECM / Modulo 2

LE FINALITÀ DEL CONSENSO INFORMATO 1. Tutela del diritto di autodeterminazione del paziente 3 Garanzia dell’autonomia con facoltà di sottoporsi o meno all’intervento 3 Rispetto della dignità dell’uomo e della sua volontà 3 Impedimento della coercizione decisionale 3 Strumento di counseling 2. Legittimazione dell’atto medico 3. Riduzione del contenzioso 3 Garanzia di corretto operato professionale Tabella 2: principali finalità del consenso informato

Il fondamento giuridico Il consenso informato non è previsto per legge o normativa sistematica dello stato, ossia non ha una regolamentazione specifica (14), tranne in casi particolari; è previsto invece per dettato costituzionale, codicistico, per costante orientamento giuridico, sia dottrinale che giurisprudenziale, e per chiara e ripetuta espressione dei comitati di bioetica, nazionali e internazionali.

Norme di rango costituzionale La principale è più nobile ratio del consenso informato è insita nel diritto inviolabile della persona, costituzionalmente garantito, all’autodeterminazione in ordine a tutte le sfere e ambiti in cui si svolge la personalità dell’uomo, fino a comprendere anche la consapevole adesione al trattamento sanitario (17).

L’art. 32 della Costituzione, al secondo comma, sancisce che “nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”, disponendosi in evidente sintonia con il principio fondamentale della inviolabilità della libertà personale, affermato dall’art. 13, 1° comma,

della stessa Carta, nel quale si ritiene compresa la libertà di salvaguardare l’integrità fisica e psichica e la salute della propria persona.

Norme di rango subordinato: disposizioni legislative essenziali (18)  Art. 4 della legge n. 837 del 25/07/56 sulla profilassi delle malattie veneree: “il sanitario che nell’esercizio professionale, riscontri una persona affetta da malattia venerea, è tenuta a renderla edotta della natura e della contagiosità della malattia, dell’obbligatorietà della cura radicale e della facilitazioni concesse a tale fine dalla presente legge”.  Art. 33, legge di Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, n. 833/78: “gli accertamenti sanitari e le cure non possono essere effettuate contro la volontà dell’ avente diritto”.  Art. 5, 3° e 4° comma della legge n.

135 /1990 sulla prevenzione e la lotta contro l’Aids: “nessuno può essere sottoposto, senza il suo consenso ad analisi tendenti ad accertare l’infezione da Hiv se non per motivi di necessità Clinica nel suo interesse”.  Art. 19 del Decreto del Ministero della Sanità del 15/01/1991 in G.U.

del 24/01/91 n. 20, in attuazione della legge n. 107 del 4/05/1990 sulla terapia con emoderivati e plasma-derivati: “le trasfusioni sono pratiche terapeutiche rischiose per le quali è necessario il consenso informato scritto del ricevente”.  Artt. da 1.8 a 1.15 del D.M. 27/04/92, art. 108 d.lgs. 230/95, D.M. 15/7/1997 sulla sperimentazione clinica dei farmaci: “le informazioni devono essere fornite sia oralmente che per iscritto e il consenso deve essere registrato in modo appropriato dall’interessato alla sperimentazione”.  Art. 1 e 3 della legge 8 aprile 1998, n. 94 “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 17 febbraio 1998, n. 23, recante disposizioni urgenti in materia di sperimentazioni cliniche in campo oncologico e altre misure in materia sanitaria”.

Norme di rango subordinato: norme codicistiche Sono previste dal codice di deontologia medica e dai codici giuridici e di bioetica.

Codice deontologico del medico 2006. Tale codice prevede i seguenti principi: a. l’acquisizione del consenso informato all’atto sanitario rappresenta un preciso dovere del medico [...] e il cui valore normativo è esclusivamente amministrativo in ambito professionale e in buona sostanza indicativo in ambito di responsabilità civile e penale; b. il medico non può esercitare attività medico-chirurgica senza l’acquisizione di un valido consenso informato del paziente; c. un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se

23

non dopo che la persona interessata abbia dato il consenso libero e informato.

Codice civile. Anche nel codice civile sono rinvenibili alcuni principi sul consenso; in particolare l’art.

1325 sancisce l’obbligo dell’accordo tra le parti per il perfezionamento del contratto, accordo la cui carenza dà luogo a nullità del contratto stesso (art. 1418), ossia il rapporto medico-paziente è assunto alla stregua dei rapporti giuridici di tipo negoziale, la cui validità è funzione del consenso delle parti su quanto ne forma oggetto (15); Codice penale. L’art. 50 recita: “non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto con il consenso di chi può validamente disporne”.

Disattendere a questa norma può comportare il reato di lesioni personali (art. 582) o lesioni personali colpose (art. 590).

Norme di rango subordinato: comitati di bioetica La Convenzione di Oviedo sui Diritti dell’Uomo, approvata il 19 novembre 1996 dal Consiglio di Europa e dal Parlamento Italiano con la legge 5 del 22 aprile 2001 (7), recita che “un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato il consenso libero e informato”.

Norme di rango subordinato: orientamento giurisprudenziale Il pensiero dottrinale è ricco di studi a favore dell’essenzialità del consenso informato in medicina e chirurgia (19), ma la legittimazione più corposa deriva, senza dubbio, da costante e copiosa giurisprudenza (20). In sede civile e penale molte-

24

plici sentenze si sono soffermate sul dovere di informazione gravante sul professionista nell’ambito del contratto di prestazione d’opera, quale fonte di responsabilità contrattuale del sanitario in caso di sua violazione (21, 22, 23, 24).

Fasi del consenso Lo svolgimento del processo comunicativo tra il medico e il suo assistito, prima dell’atto sanitario per il quale si chiede il consenso, prevede più momenti temporali, il primo dei quali è l’informazione, fase prodromica obbligata nella genesi del consenso, intorno alla quale ruotano tutte le altre, necessariamente successive, rappresentate dalla discussione interattiva medico-paziente sui punti principali dell’atto sanitario, dalla verificazione, da parte del medico, della comprensione del paziente delle informazioni trasmesse.

Seguono le fasi dell’adesione effettiva ai programmi proposti e la libera scelta di acconsentire o meno ad essi. Il processo comunicativo si conclude con l’acquisizione del consenso secondo modalità previste dal caso specifico.

Informazione È il momento cruciale del processo comunicativo, in cui il sanitario rende edotto il suo assistito sui percorsi diagnostico-terapeutici e riabilitativi che intende effettuare, in modo da coinvolgerlo attivamente nel processo decisionale relativo alla loro effettuazione (25). L’informazione costituisce uno dei due essenziali e inconfutabili obblighi del medico nei confronti del paziente; l’altro è rappresentato dalla diligente effettuazione della prestazione d’opera

professionale (26). Rappresenta, altresì, uno degli elementi del contratto, in applicazione dell’art. 1325 c.v., tra medico, che è il creditore della prestazione sanitaria, e paziente che ne è il debitore.

L’obbligo del medico di informare il paziente ha raggiunto un ambito di applicazione amplissimo, di cui quello chirurgico e medico-sperimentale ne rappresentano le più alte espressioni. Fino a qualche anno fa si riteneva che l’obbligo di informare il paziente sussistesse solo nei casi in cui venissero poste in serio pericolo la vita o l’incolumità fisica del paziente (27, 28). Oggi, invece, la giurisprudenza afferma che l’obbligo in questione sussiste non solo per interventi devastanti o complessi, ma anche per ogni attività sanitaria, ivi compreso l’atto medico che, pur non comportando alcun rischio, si esplica nella sfera dell’intimità del paziente, come accade in venereologia (29).

Tempi. Il processo informativo deve essere svolto in prossimità dell’atto sanitario, ma non necessariamente ad esso concomitante, anzi è consigliabile dare il tempo sufficiente al paziente per meglio ponderare le sue decisioni e maturare una scelta partecipata. Al contrario, invece, l’espressione di volontà, deve essere prestata a ridosso delle indagini diagnostiche e/o prestazioni terapeutiche da eseguire, ovvero prima dell’intervento chirurgico e non nei giorni precedenti, ovviamente non nell’eventuale fase di pre-anestesia, ma prima di essa (30, 31). Nei trattamenti a carattere ciclico (sedute di crioterapia, laserterapia o peeling) non è necessario ripetere ogni volta la procedura del consenso informato, sempre che esso sia stato fornito

ECM / Modulo 2

contenuto DELL’INFORMAZIONE 1. Diagnosi 2. Prognosi 3. Natura della terapia 4. Anestesia 5. Finalità dell’intervento 6. Portata dell’intervento 7. Modalità di esecuzione dell’atto operatorio 8. Bilancio rischi/benefici 9. Decorso post-operatorio e follow-up 10. Procedimenti alternativi all’intervento primario Tabella 3: decalogo del contenuto informativo

all’inizio del trattamento per l’intero programma di terapia concordata Requisiti. Per un valido consenso è necessario che l’informazione venga resa in base ad alcuni criteri, ovvero obbedisca ad alcuni requisiti.

Un’informazione corretta deve essere realistica e veritiera, completa e specifica, competente e aggiornata, personalizzata e adeguata, ovvero semplice, chiara e comprensibile, fondata sui dettami dello stato dell’arte e libera da interessi economici e professionali (32, 33, 34, 35, 36, 37).

Contenuto dell’informazione. La Suprema Corte (38) aveva tracciato nel 1994 e 1997, una sorta di linee guida sul contenuto dell’informazione in ambito chirurgico, ma già nel 1961 la giurisprudenza di merito (39), la dottrina giuridica (40) e successivamente la stessa Cassazione, III Sezione Civile, con la sentenza n. 3604 del 12/06/82, convenivano nell’affermare che il chirurgo, prima di procedere a un’operazione, al fine di ottenere un valido consenso ad essa, doveva informare il paziente, con le opportune spiegazioni del

caso, sulla natura e portata dell’intervento, sugli effetti conseguibili, sulle inevitabili difficoltà, sui probabili e prevedibili rischi operatori (41) e, infine, sulle eventuali complicanze post-operatorie e ripercussioni dell’intervento sulla futura vita lavorativa e di relazione del paziente. In seguito, più volte la giurisprudenza è ritornata sul contenuto informativo, fino ai giorni nostri, estendendone l’obbligatorietà anche al caso in cui il paziente sia un sanitario (42,

43). In tabella 3 è riassunto il decalogo del contenuto informativo.

Natura dell’intervento. Deve essere prospettata la natura medica, chirurgica o fisica della terapia da effettuare e la finalità clinica o estetica, oltre che per la validità del consenso anche in funzione dell’applicazione della tutela dei profili assicurativi in responsabilità professionale civile e la possibilità di integrare, ovvero associare tra esse, più tipologie di terapia. Nel campo della dermatologia chirurgica è opportuno diversificare gli interventi chirurgici in senso stretto da quelli definibili come parachirurgici, estremamente richiesti in ambito estetico, che operano attraverso metodiche che utilizzano mezzi strumentali, materiali, sostanze fisiche, chimiche, farmacologiche o meccaniche sostanzialmente differenti da quelle della chirurgia classica; è il caso della criochirurgia, della diatermocoagulazione, dell’elettrochirurgia, della laserterapia ablativa, della dermoabrasione, dei peeling, della radiofrequenza, PDT ecc. (tab. 4).

Interventi parachirurgici comuni e relativi mezzi e/o sostanze applicative Crioterapia

Criogeno

Laserterapia ablativa

Luce monocromatica

Termocoagulazione e radiofrequenza

Calore

Elettrochirurgia

Energia elettrica

Peeling medio-profondi

Sostanze chimiche e farmacologiche

Dermoabrasione

Frese o particelle abrasive

PDT

Sostanza fotochimica

Filler permanenti e semipermanenti

Materiali iniettivi biocompatibili

Tabella 4: in dermatologia chirurgica, gli interventi parachirurgici operano con metodiche che utilizzano mezzi (strumentali, materiali...) differenti da quelli della chirurgia classica

25

Anestesia. L’informazione sulle metodiche anestetiche può essere considerata una fase ben distinta dalle altre e in quanto tale richiede uno specifico consenso. Differenti possono essere le tipologie di anestesia, in relazione alla diversa portata interventistica, come pure differenti possono essere le sostanze usate, le tecniche di applicazione, i volumi da iniettare, i tempi d’azione dell’anestetico, i suoi rischi conosciuti e/o prevedibili (44, 45, 46), in relazione al caso in oggetto (rischio anestesiologico), tenendo conto della storia anamnestica e condizioni di salute generali del paziente, secondo le ormai acclarate cinque scale di valutazione dell’American Society of Anesthesiology (Asa). Eventuali allergie di fatto o intolleranze agli anestetici vanno trascritte obbligatoriamente in scheda sanitaria o in cartella clinica, in modo che sia facilmente documentabile la controindicazione assoluta all’uso di quella particolare sostanza. Il rischio anestesiologico deve indurre a mettere in atto di tutti gli accorgimenti comportamentali utili per prevenire ed evitare il danno e a predisporre in ambulatorio le dotazioni strumentali e farmacologiche indispensabili per fronteggiare le situazioni di emergenza, in caso di necessità (47). Negli interventi più invasivi deve essere prospettata l’evenienza di ricorrere all’anestesia generale e l’eventualità, sia pur remota, di dover convertire l’anestesia locale in anestesia generale in caso di necessità; in previsione di ciò è consigliabile chiedere al paziente l’autorizzazione preventiva.

Finalità dell’intervento. Nell’ambito del processo informativo, è necessario che il dermatologo prospet-

26

ti con esattezza il fine ultimo del suo intervento. La medicina giuridica, in sostanziale accordo con quella clinica, distingue tre fondamentali tipologie di chirurgia esterna a seconda delle finalità perseguite, terapeutica, ricostitutivo-correttiva ed estetica pura (44-48, 49).

Portata. Differenze certe sono insite nella portata dei vari interventi, concetto che ricorre spesso in dottrina e in giurisprudenza e viene riferito alle eventuali difficoltà dell’intervento, che non devono essere né minimizzate né nascoste, alla sua effettiva complessità, ai rischi e alle insidie, alla sua estensione anatomica, parametro relazionato al grado di invasività rispetto agli organi e alle funzioni interessate, nonché all’entità del decorso post-operatorio e agli esiti eventualmente menomativi e invalidanti dell’atto chirurgico stesso (50). Nonostante la moderata portata dell’intervento dermochirurgico, è sempre consigliabile informare il paziente della possibilità di far partecipare all’intervento uno o più collaboratori, (51, 44), dell’efficienza della struttura sanitaria ospitante, pubblica o privata che sia, in ordine alle sue dotazioni strutturali e strumentali (52, 53), anche in virtù di una, sia pur remota, urgenza medica, in modo che sia dato l’opportunità al paziente di decidere con ponderazione se farsi operare o meno in quella struttura.

Nell’ambito degli interventi parachirurgici l’incidenza invasiva delle metodiche è quanto mai differente da caso a caso e anche nell’ambito dello stesso caso, in base agli scopi prefissati.

Tecniche operatorie. Successivamente devono essere prospettate sinteticamente le modalità tecniche

dell’intervento (54), in quanto sempre più spesso nei casi di malpractice il dato costante che viene contestato non è tanto l’errore tecnico di esecuzione dell’intervento, ma la carente informazione e l’insufficiente consulenza pre-operatoria, associata alla lacunosità della documentazione clinica (55). Escluse le eventuali controindicazioni alla terapia scelta, l’operatore procederà all’informativa sui tempi, fasi e modalità tecniche di esecuzione dell’intervento. Totalmente differente è l’informazione tecnica negli interventi chirurgici puramente estetici, caratterizzati da peculiarità specifiche, anche se i principi da rispettare sono sempre gli stessi; si pensi al trapianto dei capelli, alla liposuzione, all’addominoplastica ecc., fermo restando l’impegno di non variarne il programma operativo o estenderne il campo di applicazione o perseguire un fine diverso da quello pattuito per il quale il consenso è stato conferito, se non per motivi di urgenza indifferibile, sopravvenuti nel corso dell’operazione, principio ugualmente valido per la chirurgia classica, la cui violazione porta a responsabilità professionale (51).

Nella previsione di variazioni della tecnica programmata per eventuali esigenze intra-operatorie, è bene farsi autorizzare anche per l’effettuazione di tecniche alternative praticabili all’occorrenza, o per un allargamento escissionale non programmato ma resosi indispensabile durante l’intervento, anche se in realtà trattasi di evenienze remote in tale ambito rispetto ad altre discipline.

Bilancio rischi/benefici. Il cuore dell’informazione è sicuramente rappresentato dalla prospettazio-

ECM / Modulo 2

ne dei vantaggi e svantaggi (tab. 5) degli interventi e/o trattamenti proposti o richiesti, in termini di effetti positivi, sia nella qualità che nell’entità e loro durata; è altrettanto doveroso discutere con il paziente sui loro limiti in rapporto all’indicazione clinica, la loro eventuale inutilità e perfino dannosità in rapporto alle controindicazioni, in modo da valutare l’opportunità di optare per scelte alternative più efficaci, secondo le proprie aspettative. Quando è previsto l’uso di particolari strumenti, ad esempio come i laser, ed è atteso un certo risultato, il paziente deve essere informato del fatto che fattori estranei alla professionalità del sanitario e alla precisione dello strumento usato potrebbero comunque influire sulla guarigione e quindi sul risultato. In ambito di chirurgia terapeutica, i vantaggi sono riferibili ai possibili benefici sulla salute secondari al successo dell’operazione, per il raggiungimento del quale il sanitario si impegna, assumendo nei confronti del paziente un’obbligazione di mezzi (56), senza tuttavia garantirne il conseguimento, fatta eccezione per quelli di natura estetica (obbligo di mezzi e risultato), eccezione che comunque non è universalmente condivisa. Infatti, secondo dottrina e giurisprudenza maggioritaria, l’obbligo di risultato in estetica non è un dato assoluto, ma relativo al contenuto dell’informazione fornita (57, 58). Comunque, in ogni caso, la valutazione del risultato sarà condizionata dalla situazione morfo-estetica pre-esistente all’intervento e dalle possibilità migliorative che quest’ultimo può offrire alla luce dello stato dell’arte (50); l’operatore risponderà per il risultato non raggiunto, qualora

Informazione su vantaggi e svantaggi Chirurgia Terapeutica: rischi e possibilità di successo Chirurgia Ricostituiva: possibilità di successo e rischi specifici che potrebbero rendere inutile l’intervento Chirurgia Estetica: rischi e probabilità di successo Tabella 5: la prospettazione dei vantaggi e degli svantaggi dei trattamenti proposti rappresenta il cuore dell’informazione

quest’ultimo sia stato preventivato e pattuito con il paziente in sede precontrattuale (59). Maggiore è il rischio di danno connesso a una certa prestazione professionale, più completa dovrà essere l’informazione sulle complicanze immediate e tardive a essa correlabili, che se in difetto, pone a carico dell’operatore l’onere di rispondere degli effetti lesivi prevedibili, non comunicati al paziente (60); i rischi devono essere prospettati non solo in termini generici, riferibili a ogni intervento chirurgico, ma soprattutto in termini specifici, ossia correlati con il particolare intervento chirurgico da eseguire e la sua sede, senza tuttavia insistere sulle conseguenze negative estremamente rare o anomale, ai limiti del fortuito (61, 62, 63). Lo stesso ragionamento vale per le opzioni terapeutiche che il medico è tenuto a illustrare come alternativa percorribile nel caso concreto. Per concludere, dalla valutazione del bilanciamento svantaggi/vantaggi di un intervento scaturirà o meno l’adesione del paziente a esso.

Decorso post-operatorio. È opportuno, altresì, chiedere la fattiva collaborazione del paziente nel post-intervento, informarlo adeguatamente sui controlli, sugli opportuni e appropriati comportamenti da assumere a domicilio, prospettargli

i tempi fisiologici di riparazione della ferita chirurgica o di recupero dell’eventuale danno temporaneo post-trattamento, istruirlo sulle medicazioni da effettuare periodicamente per favorire una guarigione ottimale e sulla eventuale foto protezione.

Procedimenti alternativi. L’omissione dell’informazione sulla possibilità di conseguire il medesimo risultato attraverso interventi alternativi, sia diagnostici che terapeutici, o risultati meno eclatanti ottenibili con tecniche e interventi meno rischiosi rispetto a quello di prima istanza, è motivo giustificato di invalidazione del consenso prestato (38).

Una riflessione a parte merita l’informazione in ambito oncologico, in quanto in oncologia dermatologica può ricorrere l’eccezione, giuridicamente giustificata, di un’informazione non completa e parzialmente veritiera nell’ambito del rispetto delle sofferenze dell’ammalato, che deve essere tutelato dall’eventuale aggravamento del suo assetto psico-emotivo, in virtù di un’informazione potenzialmente allarmante, sia pur realistica (64, 65, 66).

Interazione dinamica medico-paziente La finalità del processo informativo consiste nello stimolare una parte-

27

Forma espressiva del consenso Implicita tacita Esplicita verbale scritta con testimoni con mezzi audio-visivi Presunta stato di necessità Tabella 6: l’espressione del consenso non è vincolata a uno specifico requisito di forma e può variare in base agli accordi contrattuali

cipazione critica alla decisione sulla scelta terapeutica; è necessario, comunque, che la comunicazione interattiva sia stata proficua e i messaggi siano stati effettivamente recepiti e ben compresi dal paziente, che deve esprimersi in modo inequivocabile sulla loro utilità e condivisione. Spesso, però, accade che il paziente, a causa del rapporto di fiducia con il suo medico, esprima il consenso senza che in effetti abbia compreso ciò che gli è stato comunicato; proprio per escludere ciò, il sanitario è tenuto a verificare di persona la ricezione consapevole della sua informazione, requisito indispensabile per non invalidare la successiva acquisizione del consenso e che l’espressione di volontà sia frutto del convinto e libero atteggiamento mentale di quel particolare paziente (67).

Acquisizione e forma del consenso L’acquisizione del consenso informato non è una semplice formalità burocratica o cartacea, come purtroppo spesso si crede, ma un atto sostanziale in cui si forma e si orien-

28

ta la volontà del paziente (68). Nel nostro ordinamento giuridico vige la libertà dei contratti negoziali, in base ai quali l’espressione del consenso non è vincolata a uno specifico requisito di forma, quanto mai variabile, potendo essere implicito o viceversa esplicito, verbale o scritto (tab. 6), in base al caso concreto e agli accordi contrattuali. Come è facile intuire, la problematica è correlata a quella della documentazione del consenso, tanto più pregnante, quanto più rischioso e voluttuario è l’intervento richiesto.

Teoricamente è comunque sufficiente anche un mero consenso tacito (69), deducibile cioè univocamente dal comportamento concludente del paziente che chiede la prestazione o che, a maggior ragione, la richiede rilevando il suo proposito a sottoporsi all’operazione (70); il consenso tacito ricorre spesso nelle prestazioni cosiddette di fiducia in cui il paziente si affida ciecamente al suo terapeuta, di cui ne conosce bene le caratteristiche professionali. Il consenso implicito ricorre anche nei casi di interventi

cosiddetti “di routine”, in cui si suppone che l’informazione e il relativo consenso siano atti consolidati in quanto le prestazioni si ripetono quotidianamente e sono sufficientemente note per essere innocue, semplici, prive di rischi e controindicazioni, ben standardizzate nel profilo di sicurezza; comunque i rischi di incomprensione e ambiguità possono essere, tuttavia, dietro l’angolo e talora palesi, per cui è sempre preferibile la forma esplicita, anche quando il rapporto è consolidato, non necessariamente in forma scritta, ma verbale, magari espressa davanti a testimoni autorizzati dal paziente, quali il collaboratore di studio o l’infermiera o uno o più suoi parenti, procedura indispensabile nel caso il paziente sia analfabeta. La forma scritta, comunque, è fortemente auspicata in dermochirurgia, in dermatologia estetico-correttiva, nelle procedure rischiose, invasive e finalizzate al conseguimento di un preciso risultato, per motivi di tutela professionale; è prevista per legge in terapia “off label” e per metodiche ancora sperimentali o non vagliate dalla ricerca scientifica, compilando dei moduli, il cui contenuto deve però effettivamente corrispondere a quello dell’informazione fornita.

Tale documento viene generalmente redatto in duplice o triplice copia, una per il paziente, una per il medico e una per la struttura. Una copia del consenso firmato viene inserito nella cartella di ricovero o nella scheda dell’ambulatorio medico per rimanere sempre a disposizione degli aventi diritto.

Infine, esiste un’ulteriore forma di consenso, del tutto anomala rispetto alle precedenti, ma prevista

ECM / Modulo 2

e giustificata dall’ordinamento giuridico, ossia il consenso presunto nei casi di necessità clinica, in cui ricorre l’urgenza dell’intervento sanitario.

Requisiti del consenso Affinché il consenso abbia un valore legale, è necessario che risponda a ben definite caratteristiche o requisiti (41, 72, 73), secondo i quali deve essere attuale, ossia richiesto direttamente dall’operatore e prestato dalla persona interessata per una situazione presente e non futura, revocabile in qualunque momento, qualora l’intervento possa essere materialmente interrotto; deve essere immune da errori o vizi, libero, consapevole, specifico di ogni trattamento e di ogni sua fase, come quella dell’anestesia e dell’intervento successivo (41) e riservato, conforme alla vigente normativa sulla privacy.

Esclusione del consenso Nella pratica di ogni giorno, non sempre risulta possibile o agevole acquisire il consenso; in tabella 7 sono elencati i casi che ne escludo-

no l’obbligo (74).

Il medico ha l’obbligo di dare informazioni al minore (75) e di tenere conto della sua volontà, compatibilmente con l’età e con la capacità di comprensione, fermo restando il rispetto dei diritti del legale rappresentante, che di solito è uno dei genitori.

Il dissenso del paziente è riferito all’esplicita rinuncia del paziente a essere informato. Il medico ne prende atto, ne riporta gli estremi di rifiuto in cartella, meglio se controfirmato dal paziente e si astiene dall’atto medico, se lo ritiene differibile e non ne ricorre lo stato di necessità clinica.

L’incapacità del paziente di esprimere una sua volontà può essere temporanea o permanente, come nello stato di necessità e nel caso delle malattie mentali. Se il malato è maggiorenne ma è incapace di decidere, è il tutore legale a dovere esprimere il consenso alla cura.

Lo stato di necessità clinica è caratterizzato da uno stato di incoscienza del paziente derivante da una situazione d’urgenza clinica, che per la sua gravità necessita di intervento immediato; in tal caso si parla di consenso presunto e

Esenzione dall’obbligo del consenso Paziente minore d’età Dissenso del paziente Incapacità di intendere e volere infermità mentale stato di necessità clinica Tabella 7: nella pratica di ogni giorno, non sempre risulta possibile acquisire il consenso

l’intervento può ugualmente essere effettuato (76). Entrambe le evenienze si verificano raramente nell’ambito dermatologico, non essendo un campo gravato frequentemente dall’emergenza clinica ed essendo infrequente che il paziente sia contemporaneamente affetto da insufficienza mentale (77).

Note conclusive Un più alto livello di istruzione scolastica, una maggiore coscienza dei diritti della persona e maggiore informazione da parte dei mass media e delle associazioni in difesa dei diritti del malato ha senza dubbio contribuito a dare importanza a tale tematica.

La richiesta di consenso realmente informato per prestazioni sanitarie è ancora oggi in parte disattesa dalla classe medica, forse anche a causa della fiducia reciproca medico-paziente che sta alla base di tale rapporto; però è altrettanto vero che tale intesa viene subito sconfessata in caso di mal riuscita dell’intento terapeutico per cui, onde evitare di appesantire ancor di più un eventuale contenzioso tra il malato e il medico, sarebbe auspicabile non agire contro il consenso dell’avente diritto, chiedere sempre un consenso informato preciso, particolareggiato e completo e soprattutto che le società scientifiche mettessero a disposizione di tutti i medici dei pratici moduli scritti sul consenso da integrare con informazioni relative al caso in oggetto, ufficialmente e legalmente riconosciuti, non solo nell’interesse e del paziente, ma anche per la tutela del medico (78).

29

Bibliografia 1. Tribunale di Milano, Sentenza n.

3520/05.

2. Sentenza n. 5444 del 14 Marzo 2006, III Sezione Civile - Corte di Cassazione.

3. Cass. Civ. III 24/09/97 n. 9374, 26/03/81 n. 1773; 25/07/67 n. 1950. L’assenza di consenso come fonte di responsabilità, Angioni C, Merenda R, Rallo G, Norcia G. Edizioni Universitarie Romane; 2002.

4. Cass. Pen. Sez. V, 21/4/1992; Cass.

Pen. 1993/63 5. Grispigni F. La volontà del paziente nel trattamento medico-chirurgico. La Scuola Positiva. I: 493; 1921.

6. La responsabilità professionale del medico, collana medico-giuridica diretta da Cannavò 7. Lorè C (Università degli Studi di Siena), Pigano E (Consiglio Nazionale delle Ricerche di Pisa). Il consenso informato radiologico, corso di Medicina Legale anno accademico 2005-2006.

8. Cirfera V. Il Consenso Informato in dermatologia estetica. Relazione del Congresso Sidemast (Società Italiana Dermatologia Medica, Chirurgica, Estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse): Dermatologia Medica e Chirurgica Estetica Pratica e Qualità della Vita.

Bari 15-16 Dicembre 2007. M. Cusini, E. Passoni, P. Canziani: il Consenso informato in Dermatologia. Media Edizioni Scientifiche – MED; giugno 2004.

9. G.De Panfilis, F. De Ferrari. Aspetti medico-legali in Dermatologia; 2005.

10. Medical professionalism in the new millennium: A physician charter. Jama 2002; 136:243-46.

11. Thomas Percival. Medical Ethics.

(1803) (Dalwkk W 50 P429 1803F).

12. Doveri e obblighi del medico, Linee Guida - C. Giovannelli - Searle Medical Education – 1999.

13. V. Maliardi, Acta otorhinolaryngol ital 25, 312-327, 2006.

30

14. Il Consenso informato di L. Canovacci, pagg 85-110, guida all’esercizio professionale per i medici – Fnomceo, edizioni medico scientifiche, settembre 2000.

15. Corte di Cassazione Penale, Sezione III, Sentenza del 29/03/76.

16. Corte di Cassazione Civile, Sezione III, Sentenza n. 14638/2004 17. V. Vaccaro: natura e limiti del consenso disinformato - Centro studi di diritto sanitario www.dirittosanitario.net.

18. La responsabilità civile medica: storia, evoluzione e prospettive, avv. M. Liguori in Sub-Iudice, Volume VI (5): 6771; collana medico-giuridica diretta da G. Cannavò.

19. Trattato di Medicina Legale e Scienze affini, Volume V – CEDAM diretto da G. Giusti – 1999.

20. Corte di Assise Firenze, 8 novembre 1990 in Diritto della famiglia e delle persone, 1991, 978; Corte di Assise di Appello, 10 agosto 1991 in Rivista Italiana di Medicina Legale, 1994, 234 con nota di Rodriguez D., Corte di Cassazione, 13 maggio 1992 n. 5639 in Diritto della famiglia e delle persone, 1992, 1007, Cassazione civile, sez.III, 15 gennaio 1997, n. 364 in Danno e Responsabilità, 2, 1997 con commento di Carbone C, Cass.

Pen. Sez. IV, 9 marzo - 12 luglio 2001, Barese, Cass. Pen., Sez. IV, 27 marzo - 1 ottobre 2001, Cicarelli, Cass. Pen, Sez. I, 29 maggio - 11 luglio 2002 in Riv.It. Med. Leg., 2, 2003, Cass. Pen. 21-04-92, n. 699: intervento chirurgico senza consenso equivalente a lesioni volontarie, Cass. Pen. 09-07-96, n. 238: libertà di scelta dei trattamenti, Cass. Pen. 18-0497, n. 3599, Cass. Civ. III Sez. 15-01-97, n. 364: discrezionalità di informazione sui rischi non concretamente prevedibili.

21. Il consenso informato nella diagnostica specialistica a fini medico-legali, MLP-Medicina Legale Previdenziale,

periodico trimestrale dell’istituto nazionale della previdenza sociale supplemento al n. 3/2002 - anno XV. 22. Cassazione Sez. III Civile, 29 marzo 1976 n. 1132.

23. Cass. Sez. III Civile, 26 marzo 1981 n. 1773.

24. Cass. Sezione III Civile, 25 luglio 1967 n. 1950.

25. G. Soffiati in il consenso informato in medicina, CIC Edizioni Internazionali, Settembre 2005, 31-36.

26. Sentenza della Cassazione n. 83/05.

27. Cassazione Civile, Sentenza n. 2439 del 18/06/1975.

28. Corte di Cassazione Penale Sez. III Sent. Del 29/03/76.

29. Foro it. Rep. 1987, voce Violenza carnale, n. 12.

30. Sentenza del 24.06.2004, Tribunale ordinario di Venezia, Sezione III civile.

31. Cassazione Penale Sentenza del 21/4/1992.

32. G. La Monaca, Istituto di Medicina Legale e delle Assicurazioni- Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma - Il consenso informato: tra autonomia del paziente e medicina difensiva in mlp-medicina legale previdenziale periodico trimestrale dell’istituto nazionale della previdenza sociale supplemento al n. 3/2002 - anno XV – pagg. 5 – 30.

33. Sentenza n. 3599 del 18/04/1997, Cassazione Penale, Sezione IV. 34. L. Macchiarelli, P. Alberello, N. M. Di Luca, T. Feola, Medicina Legale, II edizione – 2005 35. Cassazione Penale n. 1240/02, Sezione IV. 36. Cassazione Civile, Sezione III, sentenza n. 7027 del 25/05/2001.

37. Cass. Civ. Sez. III, 22 Febbraio 1988.

38. Sentenze n. 364 del 1997 e n. 10014 del 25/11/1994.

39. Tribunale di Torino, Sentenza del 17/04/1961.

40. Responsabilità Civile e Previdenzia-

ECM / Modulo 2

le, 205, 1961.

41. Specificità del consenso, approfondimenti: Cassazione Civile, III Sezione, 12 giugno 1982, Sentenza n. 3604; Cassazione Penale, Sentenza n. 3599 del 18-04-97. Sentenza n. 5/2003 resa dalla Corte d’Assise di Firenze in data 9/6/2003.

42. Sentenza della corte di appello di Roma del 12/01/06.

43. Cassazione Civile Sezione III, Sentenza n. 14638 del 30/07/2004.

44. Cassazione Civile, Sezione III, Sentenza n. 364 del 15/01/1997.

45. M. Lombardo: tecniche di anestesia in dermochirurgia, XXXI Congresso Nazionale Sidco Società Italiana di Dermatologia Chirurgica e Oncologica; Venezia Lido, 26-29 aprile 2006.

46. L. Rusciani, A. Rusciani. Dall’addome globoso all’addominocalasi: la liposuzione in XXXI Congresso Nazionale Sidco Società Italiana di Dermatologia Chirurgica e Oncologica; Venezia Lido, 26-29 aprile 2006.

47. M. De Martin. La prevenzione e la gestione dell’emergenza nell’ambulatorio dermochirurgico, XXXI Congresso Nazionale Sidco Società Italiana di Dermatologia Chirurgica e Oncologica; Venezia Lido, 26-29 aprile 2006.

48. Sentenza Cassazione n. 9705/94.

49. La responsabilità civile medica: storia, evoluzione e prospettive, avv. M. Liguori in Sub-Iudice, Volume VI, 82-83; collana medico- giuridica diretta da G. Cannavò.

50. Sentenza n. 10014 della III Sezione Civile, Suprema Corte, 25/11/94.

51. Cass. Pen. Sez. IV, 9 /03/01, n. 28132.

52. Cass. Civ. Sez. III del 30 /07/04 n.

14638.

53. Corte di Cassazione III sez. civ. n.

6318 del 2000 e n. 14638 del 2004. 54.

G. Cannavò in Sub-Iudice - la responsabilità professionale del medico, collana medico- giuridica, Centro Studi Gerin,

VI (1), 11-20.

54. Il Tribunale di Milano, quinta sezione civile, ha pronunciato la sentenza n.3520/05.

55. Sentenza n. 9085/06 della Corte di Cassazione-Sez. III Civile.

56. Cass. Civ. III Sez. Sentenza n. 9705 del 6/10/97.

57. Cass. Civ. III Sez. Sentenza n. 7027 del 23/05/01.

58. Cass. Civ. III Sez. Sentenza n.

9617/99.

59. Cass. Civ. III Sez. Sentenza n. 9374 del 24/09/97, n. 1773 del 26/03/81 e n.

1950 del 25/07/67.

60. Art. 45 del codice penale.

61. Art. 1225 del codice civile.

62. Sentenza n. 5567/05 del Tribunale di Nola.

63. R. Cataldi, C. Matricardi, F. Romanelli, S. Vignoli, V. Zatti. La responsabilità professionale del medico, Maggiori Editore; 2004.

64. Mantana G. Qualità, affidabilità, certificazione. Franco Angeli ed., Milano, 1997.

65. S. Gasperini, G.L. Giovene, G. Ferranti. Problemi medico-legali in demoscopia in Trattato di Demoscopia, Cap. 7, pagg. 167-172.

66. Cass. Penale IV Sez. Sentenza n.

3488/05.

67. Considerazioni medico-legali sul consenso informato Maceo A., Minnucci Edi Istituto di Medicina Legale d delle Assicurazioni “C. Gerin” - Università di Roma “La Sapienza” Edizioni Universitarie Romane 2002.

68. Corte d’Assise di 1° grado di Firenze, 18 Ottobre 1990, cit., pp. 1119 e ss.

69. Aress Regione Piemonte. Progetto risk management: proposta di linee guida per la gestione del consenso informato - 12 aprile 2006.

70. Cass. Pen. IV Sez. , Sent. n.

38852/2005.

71. Supplemento rassegna di medicina

legale previdenziale 2002, XV (3): 5-13.

72. Sentenza n. 16882 del Tribunale Civile di Milano Sez. VII, del 14/05/1998.

73. I confini del consenso, L. Canovacci, Edizioni Medico Scientifiche 1999, I: 85-97.

74. Articolo 6 della Convenzione sui diritti dell’uomo e la biomedica (Oviedo, 1997).

75. Corte di Cassazione I sez. pen. n.

11083 del 1985 e n. 528 del 2002.

76. Leiheb G, Tulli A. Manuale di dermochirurgia. Grafiche Marrucchelli; Milano 1990.

77. V. Cirfera, G. Rampino. Il consenso informato, www. dermatologialegale.it sito ufficiale AIDA-GIDeL http://www. dermatologialegale.it/temi_vocemenu3. php?id=13.

31

QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE 1. Esprimere il consenso informato all’atto medico significa:  autorizzare verbalmente il medico a qualunque tipo di indagine o intervento  consentire che le notizie sul proprio stato di salute, comprensive delle generalità, vengano divulgate  approvare con firma autografa la proposta di esecuzione di un accertamento diagnostico o di un intervento terapeutico, proveniente da un infermiere, dopo che lo stesso abbia illustrato il significato di tale attività  aderire consapevolmente e volontariamente alla proposta di esecuzione di un accertamento diagnostico o di un intervento terapeutico, proveniente da un medico, dopo che lo stesso abbia illustrato il significato di tale attività  dare “carta bianca” al medico 2. Quale delle seguenti affermazioni è vera?

Il consenso informato è un istituto medico-giuridico previsto per legge  Il consenso informato è previsto per prassi  Il consenso informato è opzionale in dermatologia estetico-correttiva  Il consenso informato rappresenta un atto medico a se stante, indipendente dalla fase operativa, da acquisire preferibilmente in forma scritta e firmata in dermatologia estetica  Il consenso informato è subordinato a un corretto rilievo anamnestico 

3. Tutte le affermazioni inerenti il consenso informato nei peeling sono false, tranne una:  il consenso informato deve essere acquisito sempre in forma scritta  il paziente-cliente deve essere adeguatamente edotto sui rischi e limiti del trattamento richiesto in quanto non si può essere certi della sua sicurezza e del risultato perseguito  il dermatologo deve informare il suo assistito degli eventi avversi dei peeling al limite del fortuito  i trattamenti peeling molto superficiali eseguiti da estetiste non necessitano di consenso informato

32

il peeling al fenolo è causa di anemia ipocromica iposideremica.



4. Il rapporto medico-paziente odierno si basa sull’interesse primario della persona e non sul potere discrezionale del terapeuta:  è infatti definito paternalistico  è infatti definito personalistico  è infatti finalizzato alla garanzia dell’esito positivo dell’intervento  è infatti caratterizzato da obbligo di consenso scritto  il terapeuta decide unilateralmente l’iter diagnosticoterapeutico da perseguire in medicina elettiva 5. Quando è consigliabile la forma scritta del consenso in dermatologia?  Negli atti “di routine”  Negli atti di visita medica e dermoscopia  Negli atti prevedibilmente insidiosi  Negli atti prevedibilmente rischiosi  Negli atti di crioterapia superficiale per verruche di piccole dimensioni 6. In dermatologia estetico-correttiva, il contenuto dell’informazione deve essere più ampio rispetto a quello della dermatologia clinica?  Esatto, purché sia esteso ai rischi molto rari  Esatto, purché l’informazione non sia esasperata, al punto di inibire la decisione del paziente-cliente a sottoporsi al trattamento  Falso, il contenuto è uguale sia in dermatologia clinica che estetica  Falso, in quanto l’ambito estetico è oramai assimilato unanimemente all’ambito clinico  Esatto, purché sia esplicitato a ridosso dell’intervento 7. Quali sono i casi esimenti dell’acquisizione del consenso?  Quando ricorre l’urgenza e l’emergenza in estetica  I casi di necessità clinica, ad es. i trattamenti sanitari obbligatori e i casi in cui ricorre il rischio della vita  Quando il paziente è un minore senza tutela legale  Quando il soggetto titolare del consenso è depresso

ECM / Modulo 2



Quando il medico lo decide

è distinto e autonomo è distinto e autonomo solo in caso di anestesia invasiva  non è autonomo, quando l’anestesia è da contatto superficiale  la problematica non si pone  

8. L’informazione preventiva non è obbligatoria se il paziente è un medico.  La giurisprudenza concorda con tale affermazione, in quanto il medico conosce già tutte le fasi dell’intervento  La legge concorda con tale affermazione  La dottrina e la giurisprudenza non concordano con tale affermazione  L’ordinamento normativo non si occupa di tale problematica  Non è obbligatoria la verifica della comprensione delle informazioni rese 9. Il consenso nelle varie fasi della prestazione d’opera professionale (anestesia, intervento, prevedibile cambio della tecnica chirurgica intraoperatoria) deve essere distinto e autonomo:  non è distinto

10. Il consenso informato è previsto per “corpus legislativo specifico” dello stato:  dal 1978 in base alla legge n. 833 di Istituzione del Ssn  dal 1994, anno in cui la Cassazione dettava le linee guida giuridiche del consenso mediante le Sentenze n. 364 del 1997 e n. 10014 del 25/11/1994  vero, solo per casi particolari come quello delle sperimentazioni cliniche e legge 94/98 sulla terapia “off label”  dal 2002, con la famosa Sentenza Franzese  non è previsto per legge ma solo dal Codice deontologico del medico del 2006

LASER

Skin repair efficacy of Matricium on post-fractional CO2 ablative laser session

Federica Arginelli1 Maurizio Greco1 Alice Casari1 Silvana Ciardo1 Giovanna Mazzaglia1 Caterina Longo2 Giovanni Pellacani1 Clinica Dermatologica, Università di Modena e Reggio Emilia 2 Skin Cancer Unit, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia

1

Riassunto Matricium è un prodotto topico ricco in proteine e acido ialuronico. Abbiamo valutato le sue capacità di rigenerazione epidermica e di adiuvante nella neosintesi di collagene, se applicato sulla cute precedentemente trattata con laser CO2 frazionato. Lo abbiamo confrontato con un prodotto chimicamente inerte quale la vaselina e abbiamo valutato i cambiamenti citologici e architetturali da questi indotti su epidermide e derma mediante microscopia confocale. A 30 giorni di follow-up, Matricium ha dimostrato di proteggere l’epidermide dal danno ossidativo indotto da laser, corrispondente alla riduzione del numero di cheratinociti necrotici, e di accelerare la riparazione del danno giunzionale e la sintesi di neocollagene.

Abstract Matricium is a hyaluronic and proteinsnutrients enriched topical product. We aimed to test its skin repair and collagen neosynthesis capabilities, if applied on a post-CO2 fractional laser session. We compared it with petrolatum, as chemically inert product, and we evaluated the cytological and architectural changes occurred on epidermis and dermis by the use of confocal microscopy. After a 30 days follow-up, Matricium showed to protect the epidermis from oxidative laser damage, through reduction of the number of necrotic keratinocytes, and to accelerate restoring of dermal-epidermal architecture alteration and neocollagen synthesis.

Parole Chiave Matricium, laser CO2 frazionato, neosintesi collagene, ringiovanimento dermico

Key Words Matricium, fractional CO2 laser, collagen neosynthesis, dermal rejuvenation

Matricium® è un marchio registrato

Efficacia di Matricium nel riparare la cute dopo trattamento ablativo con laser CO2 frazionato

Riferimento per contatti: Federica Arginelli - dottoressa.federica.arginelli@gmail.com Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

37

L’incremento dell’aspettativa di vita e il crescente desiderio di cancellare i segni del tempo dalla pelle hanno condotto ad approfondire i meccanismi alla base dell’invecchiamento cutaneo e a studiare soluzioni per contrastarlo.

Il cronoinvecchiamento (correlato all’avanzare dell’età) e l’invecchiamento indotto da fattori estrinseci, principalmente il fotodanneggiamento da radiazioni ultraviolette, lasciano la propria firma sulla cute delle aree socialmente più esposte: viso, collo e dorso delle mani. Le alterazioni dermo-epidermiche si traducono clinicamente in secchezza e assottigliamento cutanei, texture e pigmentazione disomogenee (melasma, lentigo solari ecc.), rughe e cedimento strutturale. Noti sono i buoni risultati ottenuti dall’utilizzo di peeling chimici e dall’applicazione di prodotti a base di acido ialuronico e composti vitaminici sulla cute, associati sempre a una corretta fotoprotezione (1-6). Spesso tutto ciò si rivela insufficiente e inefficace a ottenere un outcome duraturo, pertanto all’applicazione di prodotti topici si possono associare trattamenti ablativi.

Il laser CO2 frazionato, uno dei trattamenti fisici ablativi più utilizzati per migliorare l’aspetto della cute fotodanneggiata e cronoinvecchiata, in particolare del viso e del collo, è considerato il gold standard per i trattamenti di resurfacing.

Importante evoluzione della tecnica laser ad anidride carbonica, ha dimostrato di essere un metodo sicuro ed efficace, con un ottimo down-time, scarsi effetti collaterali e buona tollerabilità. Il meccanismo di azione si basa sulla vaporizzazione-ablazione del tessuto

38

per effetto termico di microspot puntiformi (180-300 µm) separati tra di loro da porzioni di tessuto sano; la colonna termica che si forma e che raggiunge il derma, diffonde calore alle circostanti aree non colpite, provocando shrinkage immediato e denaturazione del collagene con induzione successiva alla sua neosintesi (7-11). Tuttavia, uno dei maggiori problemi legati all’utilizzo di queste metodiche è rappresentato dalla reazione cutanea al trattamento e al tempo di riparazione e guarigione (downtime). Questo è infatti causa di una ridotta compliance e accettabilità del trattamento. Una minor durata del tempo di riparazione/guarigione, da un lato comporterebbe una migliore accettabilità del trattamento, dall’altro ridurrebbe il rischio di effetti indesiderati, quali sovrainfezioni ecc., oltre che indurre un miglior risultato estetico.

Lo scopo del nostro studio è stato quello di dimostrare l’efficacia di un prodotto ricco di nutrienti, proteine e acido ialuronico (Matricium, Laboratoire Bioderma, Francia) nel riparare l’epidermide e rigenerare il derma a seguito di un trattamento con laser. Il prodotto, infatti, è stato applicato su una superficie cutanea oggetto di un precedente trattamento con laser CO2 frazionato e confrontato con un topico chimicamente inerte.

Al fine di valutare l’azione e l’efficacia del prodotto abbiamo utilizzato la microscopia laser confocale a riflettenza, che consente lo studio morfologico della cute a livello quasi istologico in modo rapido e non invasivo, in modo da poter seguire nel tempo l’evoluzione del processo riparativo del danno la-

ser-indotto nelle differenti condizioni sperimentali.

Materiali e metodi Sono stati trattati 20 pazienti seguendo il protocollo. Quattro di loro hanno costituito il training set iniziale, utile per definire i criteri sui quali basare la successiva valutazione, pertanto i loro dati non sono stati inclusi nelle analisi successive.

I restanti 16 pazienti sono stati inclusi nella popolazione di studio: 10 donne di età compresa tra 27 e 46 anni (età media 33 ± 6.94), 6 uomini di età compresa tra 29 e 33 anni (età media 31 ± 1.89).

I soggetti arruolati sono di fototipo 2 e 3 secondo la classificazione di Fitzpatrick; al momento dell’arruolamento l’obiettività clinica non evidenziava lesioni, alterazioni della pigmentazione o alterazioni dell’integrità cutanea.

Area corporea di studio La regione volare dell’avambraccio (destro) è stata individuata come la più adatta da sottoporre a trattamento laser in quanto accessibile per la documentazione strumentale e per l’applicazione del prodotto (alta compliance individuale), priva o con scarsi follicoli piliferi, soggetta a pochi traumatismi e scarsamente sottoposta all’azione di agenti estrinseci. Sono state selezionate tre aree quadrate disposte in direzione longitudinale, denominate “A”, “B” e “C” in maniera random (fig. 1), iniziando a 3 cm dalla piega antecubitale e procedendo distalmente verso il polso, a seconda dello schema di trattamento applicato, come riportato di seguito.

LASER

Pretrattamento laser e modalità di impiego Prima del trattamento laser, la cute è stata pulita utilizzando una soluzione alcolica sgrassante, successivamente ciascuna zona quadrata è stata colpita con tre passaggi consecutivi e sovrapposti (ruotando il manipolo di 90° a ogni passaggio in modo da colpire tutto il quadrato), ortogonali alla superficie cutanea, eseguiti con laser frazionato CO2 SmartXide DOT (Deka, Florence, Italy) (fig.1). Il danno superficiale è stato indotto utilizzando parametri standardizzati: energia 5W, dwell time 100 µs, dot spacing 1000 µm, stack 1 e fluenza 0,83 J/cm2, utilizzando uno scan di 15 x 15 mm.

Caratteristiche del prodotto in studio e modalità di applicazione Matricium, formulato per pelli sensibili, è un prodotto non comedogenico, in formulazione sterile e ipoallergenico in quanto privo di conservanti, profumi e alcool. Tra i sui effetti viene riportata la capacità di idratare e proteggere la cute a livello cellulare, reintegrando nutrienti persi con la degenerazione dei tessuti e creando un ambiente ideale per la neosintesi delle fibre dermiche. La sua composizione, ricca in elementi fisiologicamente presenti nella cute (proteine e acido ialuronico), pare stimolare le cellule all’autorigenerazione e coadiuvare la regolazione dello stress ossidativo.

I pazienti hanno iniziato ad applicare i prodotti topici fornitigli (Matricium e vaselina) a partire dal giorno successivo il trattamento laser, convenzionalmente scelto come T0.

Sulle diverse aree è stato applicato rispettivamente: su Area “A” Vaseli-

na alba 2 vv/die; su Area “B” Vaselina alba 1 v/die e Matricium 1 v/die, e su Area “C” Matricium 2 vv/die.

Valutazioni e strumenti Le valutazioni cliniche, la raccolta della documentazione fotografica e l’acquisizione delle immagini con il confocale sono avvenute sulle aree trattate (“A”, “B” e “C”) a intervalli di tempo standardizzati: T0, T5, T10 e T30 (rispettivamente il giorno dopo il trattamento laser, a 5, 10 e 30 giorni di distanza dallo stesso).

Valutazione clinica Le aree “A”, “B” e “C” sono state valutate clinicamente e fotografate utilizzando una fotocamera digitale Nikon D90, 12.3 megapixel.

La cute sana prima del trattamento, non presentava alcuna alterazione morfologica, strutturale o di pigmentazione. A T0 sono stati valutati i seguenti parametri clinici: eritema, edema e alterazione epidermica. Ai successivi intervalli temporali (T5, T10 e T30) si sono aggiunte le valutazioni dello stadio

di riepitelizzazione e della qualità della riepitelizzazione stessa.

L’eritema e l’edema sono stati numericamente tradotti: 0 corrisponde ad assenza di eritema/edema, 1 a eritema/edema lieve, 2 a eritema/ edema moderato e 3 a eritema/edema severo.

Anche alla valutazione dell’alterazione epidermica sono stati associati valori numerici in base al grado di severità: 0 corrispondente all’assenza di alterazione epidermica, 1 lieve alterazione, 2 moderata e 3 significativa.

Lo stadio di riepitelizzazione è stato definito come avanzato (0), normale (1) o ritardato (2).

Per definire la qualità della riepitelizzazione ci si è basati sulla seguente scala: eccellente (0), molto buona (1), buona (2), moderata (3), mediocre (4), non esistente (5).

Valutazione strumentale Utilizzando un dermoscopio a luce polarizzata, sono state raccolte le immagini dermoscopiche delle tre aree prima del trattamento laser, a T0, T5, T10 e T30.

Fig. 1: avambraccio volare destro T0: aree “A”, “B” e “C” dopo trattamento con laser CO2 frazionato (immagine clinica).

39

Successivamente si è provveduto all’acquisizione delle immagini mediante microscopio confocale (Vivascope 3000®, Lucid Inc, Rochester, NY, USA). Si tratta di uno strumento diagnostico non invasivo che consente di ottenere immagini ad alta risoluzione della cute, ricreando un esame istologico in vivo. La maneggevolezza dello strumento e la rapidità dell’acquisizione lo rendono adatto allo studio della cute sottoposta a trattamenti (soprattutto nelle sedi esteticamente rilevanti), in quanto consente di monitorare l’evoluzione morfologica dinamica a carico di epidermide e derma (11).

Le immagini sono state acquisite sulle aree “A”, “B” e “C”, registrando le sequenze di immagini da più punti della stessa area, in modo da ottenere una serie di stack corrispondenti a sezioni trasversali della cute, dallo strato corneo al derma (Vivastack).

Le registrazioni con il confocale sono state eseguite prima del trattamento laser, a T0, T5, T10 e T30. La procedura di acquisizione standardizzata ha permesso il monitoraggio dell’effetto del laser e del trattamento topico, mediante l’analisi semi-quantitativa di cinque parametri: il contorno dei cheratinociti, i cheratinociti necrotici, i contorni delle papille, l’infiammazione e la neosintesi di collagene. Le immagini sono state valutate in cieco: l’esaminatore non era a conoscenza né del trattamento applicato né del tempo intercorso dall’inizio del trattamento.

Contorno dei cheratinociti (KC) È un parametro che ci permette di quantificare l’entità del danno inferto all’epidermide. La cute sana presenta cellule monomorfe, con

40

nucleo scuro e regolare, prive di atipie, citoplasma iperriflettente, contorni ben definiti. L’architettura dell’epidermide sana è regolare, somigliante alle celle delle api (honeycombed pattern). Un’alterazione morfologica/funzionale dei cheratinociti può determinarne forme atipiche e bizzarre a contorni irregolari, perdendo la naturale coesione reciproca, in funzione del danno citologico subito.

La regolarità del contorno è stata classificata su una scala da 0 a 3 (0: contorno visibile su una superficie > 50%; 1: contorno visibile su una superficie compresa tra il 10% e il 50%; 2: contorno visibile su una superficie < 10%; 3: assenza di contorno visibile).

Cheratinociti necrotici Se il danno inferto alla cute è significativo, ciò che ne risulta è l’inizio di un processo necrotico a carico delle sue cellule. I cheratinociti necrotici appaiono piccoli, di forma poligonale e iperriflettenti, senza

coesione con le restanti cellule.

Sono stati classificati come segue: 0: assenza di KC necrotici; 1: KC necrotici visibili su una superficie < 10%; 2: KC necrotici visibili su una superficie compresa tra il 10% e il 50%; 3: KC necrotici visibili su una superficie > 50%.

Contorni delle papille Le papille dermiche nella cute sana appaiono come strutture circolari ben definite, contornate da un anello di cheratinociti che delimitano uno spazio iporiflettente in cui vediamo le fibre collagene. Un danno a carico dello strato basale dell’epidermide e della giunzione dermo-epidermica esita in uno sconvolgimento architetturale. Tale irregolarità è stata valutata come 0, se assente, come 1 per alterazioni moderate dell’architettura, e come 2 per alterazioni severe/perdita dei contorni papillari.

Infiammazione Le cellule infiammatorie appaiono

Fig. 2: cheratinociti necrotici. Andamento T0-T30, aree “A”, “B” e “C” in corso di trattamento. Area “C” (Matricium 2 vv/die) mostra un minor numero di cheratinociti necrotici rispetto al controllo in tutti i tempi post-trattamento.

LASER

come strutture puntiformi iperriflettenti localizzate nell’epidermide e/o nel derma papillare. Il tratta-

mento laser induce infiammazione tissutale, che costituisce lo stimolo alla base della neosintesi di

Fig. 3A: T0, area “C”. Microscopio confocale: epidermide costituita da cheratinociti talvolta atipici; due aree ipo-riflettenti centrali (asterischi) corrispondenti alle zone in cui il laser ha agito creando delle micro-colonne verticali di danno termico.

collagene. È stato assegnato un punteggio 0 per assenza di infiammazione; 1 per scarse cellule infiammatorie; 2 per moderato infiltrato infiammatorio; 3 per abbondante infiammazione.

Neosintesi di collagene Il collagene della cute giovane, non fotodanneggiata è caratterizzato da fasci di fibre sottili, riflettenti e intrecciati tra loro, che conferiscono al derma un aspetto reticolato.

La deposizione di collagene neoformato è alla base del meccanismo d’azione del laser CO2 frazionato: le fibre neosintetizzate appaiono sottili e orientate secondo un pattern a disposizione parallela. È stato attribuito il punteggio di 0 per assenza di neosintesi di collagene; 1 per neosintesi di collagene su una superficie < 10% del totale; 2 per neosintesi su una superficie compresa tra il 10% e il 50%; 3 per neosintesi su una superficie > 50%.

Statistica Per ciascun parametro sono state calcolate le frequenze assolute e relative, la media e la deviazione standard. Analisi della varianza (ANOVA) e test del chi-quadrato sono stati impiegati per valutare le differenze nel tempo all’interno della stessa area e per confrontare le differenze tra i diversi trattamenti.

Fig. 3B: T30, area “C”. Microscopio confocale: completa risoluzione del danno epidermico laser-indotto in area trattata 2 vv/die con Matricium.

Risultati Valutazione clinica Dalla valutazione clinica è emerso che l’eritema, l’edema e le alterazioni epidermiche tendono a diminuire progressivamente da T0 a T30. A un mese di distanza dal trat-

41

Fig. 4A: T0, area “C”. Microscopio confocale: dopo trattamento laser la giunzione appare profondamente alterata, con papille difficilmente scarsamente riconoscibili (frecce) edalterazioni indotte dall’effetto termico.

tamento laser, nelle aree “B” e “C” trattate con Matricium, eritema ed edema scompaiono completamente; analogamente, nelle stesse aree, lo stadio di riepitelizzazione e la qualità della stessa migliorano col trascorrere dei giorni.

Valutazione confocale Uno dei primi effetti del trattamento ablativo è l’alterazione del contorno dei cheratinociti, particolarmente accentuata a T0. L’utilizzo immediato del Matricium, specialmente due volte al giorno, sembra preservarne l’integrità, mantenendone il contorno visibile anche dopo la terapia laser e rallentandone la degenerazione (fig. 2).

In particolare nell’area “A” notiamo un peggioramento progressivo della morfologia cellulare da T0 fino alla fine del trattamento. Immedia-

42

Fig. 4B: T30, area “C”. Microscopio confocale mostra all’interno delle papille, nella regione della giunzione dermoepidermica, abbondanti fibre di collagene neoformato (frecce) a testimonianza della rigenerazione della matrice extracellulare, su una architettura dermo-epidermica paragonabile a cute sana.

tamente dopo il trattamento assistiamo inoltre a un esteso e severo processo di necrosi cheratinocitaria (fig. 3a), che progressivamente diminuisce nel tempo (da T5 in maniera statisticamente significativa) in particolare sull’area trattata con Matricium 2 vv/die (fig. 3b).

Considerando le modificazioni a livello giunzionale, da T10 a T30 si osserva un progressivo recupero della morfologia papillare, precedentemente alterata dal danno indotto dal laser alla giunzione dermo-epidermica (fig. 4a). Lo stimolo termico creato dal laser induce una reazione infiammatoria che funge da stimolo alla proliferazione fibroblastica e alla conseguente neosintesi di collagene.

A un mese di distanza dal trattamento, in particolare nell’area con esclusiva applicazione di Matricium

2 vv/die, la morfologia papillare è paragonabile a quella della cute sana e non si osserva infiltrato infiammatorio (fig. 4b).

Inoltre, il confocale permette di individuare precocemente il collagene neosintetizzato, prima che questo si traduca in un miglioramento clinicamente visibile delle micro-rughe e del turgore. La deposizione di nuove fibre collagene è un processo lento, che tuttavia pare accelerato dall’utilizzo di Matricium. Infatti sull’area “C” tale parametro è visibile più precocemente rispetto alle altre sedi (fig. 5).

Conclusioni L’effetto termico indotto dal laser CO2 frazionato stimola la neosintesi di collagene che si traduce in un ringiovanimento cutaneo clinicamente

LASER

Bibliografia

Fig. 5: neoformazione di collagene dermico. Andamento T0-T30, aree “A”, “B” e “C” in corso di trattamento. Area “B” e “C” (Matricium, 1 v/die e 2 vv/ die, rispettivamente) mostrano una maggiore produzione di neocollagene, proporzionalmente alla frequenza di applicazione di Matricium.

visibile, in genere, a 2 mesi dal trattamento stesso: miglioramento della texture, aumento del turgore, riduzione delle discromie e delle rughe sottili. Tale risultato può essere accelerato applicando il giusto prodotto topico sulle superfici sottoposte a trattamento ablativo. L’applicazione di Matricium due volte al giorno sembra accelerare i processi di riparazione epidermica, stimolare la proliferazione e la differenziazione cellulare.

Tale effetto potrebbe essere espletato grazie alla presenza di antiossidanti, in grado di proteggere i cheratinociti dalla cito-tossicità indotta dall’energia fisica del laser, preservandoli dell’ossidazione indotta dai radicali liberi. Questo effetto è evidente attraverso la microscopia confocale, che ha documentato la riduzione del processo necrotico indotto dal laser (fig. 2).

Matricium inoltre sembra accelerare il ripristino del danno alla giunzione dermo-epidermica e la sintesi

di neocollagene. Tale effetto sembra essere “dose-dipendente”, in quanto le valutazioni mediante il confocale hanno mostrato come nelle aree trattate con solo Matricium tale processo si evidenzia più precocemente, già a 10 giorni dal trattamento, mentre è più ritardato se applicato 1 v/die, e ulteriormente dilazionato ove non applicato (fig. 5).

L’applicazione di un prodotto inerte come la vaselina ci consente di monitorare l’evoluzione naturale del processo di riparazione cutanea, apprezzando il valore aggiunto di un prodotto arricchito di nutrienti, proteine e acido ialuronico. L’applicazione di Matricium, due volte al giorno sulle aree trattate dal laser CO2 frazionato appare quindi indicata per ottenere un minore downtime, una più rapida riparazione del tessuto e un ripristino delle condizioni fisiologiche, oltre che per accelerare la neosintesi del collagene, target principale dei trattamenti laser ablativi per il ringiovanimento cutaneo.

1. Kligman LH. Photoaging. Manifestations, prevention, and treatment. Clin Geriatr Med. 1989 Feb; 5(1): 235-51.

2. Krutmann J. New developments in photoprotection of human skin. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol. 2001 NovDec; 14(6): 401-7.

3. Knott A et al. A novel treatment option for photoaged skin. J Cosmet Dermatol. 2008 Mar; 7(1): 15-22.

4. Colella G et al. Molecular insights into the effects of sodium hyaluronate preparations in keratinocytes. Clin Exp Dermatol. 2012 Jul; 37(5): 516-20.

5. Corsetti G et al. Topical application of dressing with amino acids improves cutaneous wound healing in aged rats. Acta Histochem. 2010 Sep; 112(5): 497-507.

6. Poljsak B, Dahmane R, Godic A. Skin and antioxidants. J Cosmet Laser Ther.

2013 Apr; 15(2): 107-13.

7. Borgognoni S, Tomassini GM, Simonetti S, Tomassini M, Matteini Chiari M. Esperienza clinica con laser CO2 frazionale-Ottimi risultati con minori disagi per il paziente. Hi.Tech Dermo. 2011; 2: 45-50.

8. Haedersdal M et al. Fractional CO(2) laser-assisted drug delivery. Lasers Surg Med. 2010; 42: 113–122.

9. Reilly MJ et al. Molecular effects of fractional carbon dioxide laser resurfacing on photodamaged human skin. Arch Facial Plast Surg. 2010; 12(5): 321–325.

10. Longo C, Galimberti M, De Pace B, Pellacani G, Bencini PL. Laser skin rejuvenation: epidermal changes and collagen remodeling evaluated by in vivo confocal microscopy. LasersMed Sci. 2013 May; 28(3): 769-76.

11. Longo C, Casari A, Beretti F, Cesinaro AM, Pellacani G. Skin aging: in vivo microscopic assessment of epidermal and dermal changes by means of confocal microscopy. J Am Acad Dermatol. 2013 Mar; 68(3): e73-82.

43

ONCOLOGIA

Ricostruzione a tutto spessore della palpebra inferiore in patologia neoplastica Gian Marco Tomassini1 Angelisa Ricci2 Gloria Burini3 Piero Covarelli3

Full-thickness lower eyelid reconstruction for neoplastic diseases

Dermatologia Azienda Ospedaliera di Perugia 2 Oculistica Azienda Ospedaliera di Perugia 3 Chirurgia Generale e Oncologica Azienda Ospedaliera di Perugia, Università di Perugia

1

Riassunto Il sito più comune di insorgenza o coinvolgimento di patologia neoplastica della regione orbitaria è la palpebra inferiore. Lo scopo del trattamento chirurgico è l’exeresi completa che spesso comporta perdite di sostanza tali da non poter essere chiuse per sutura diretta. In questi casi sono state descritte numerose tecniche che utilizzano lembi e innesti. Nel nostro centro, in particolare, impieghiamo due tecniche innovative: la cantotomia laterale con cantolisi e l’innesto di vena safena con copertura di lembo cutaneo naso-genieno. I risultati ad oggi sono stati ottimi sia dal punto di vista estetico che funzionale e non abbiamo mai riscontrato l’insorgenza di recidive.

Abstract The most common site of malignant disease occurrence in the orbital region is the lower eyelid. The treatment demands a wide surgical excision thus causing a loss of substance that often can not be closed by direct suture. In these cases several techniques are described using flaps and grafts. In our center we use two innovative techniques: the lateral canthotomy with cantholisis and the saphenous vein graft with skin flap coverage. The results to date have been excellent both from the aesthetic and functional point of view and no recurrence was identified.

Parole Chiave Neoplasia della palpebra, cantotomia laterale, innesto, vena safena

Key Words Eyelid tumor, lateral canthotomy, graft, saphenous vein

Riferimento per contatti: Gian Marco Tomassini – gmtomassini@aliceposta.it Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

45

La palpebra inferiore è il più comune sito di insorgenza dei tumori della regione orbitaria, sia come coinvolgimento diretto che come coinvolgimento da parte di tumori della regione circostante.

La perfetta conoscenza dell’anatomia e fisiologia della palpebra è fondamentale per una corretta chirurgia ricostruttiva.

Anatomicamente la palpebra è composta da una lamina esterna, costituita da cute e strato muscolare, e una lamina interna composta da uno strato fibro-cartilagineo (tarso) e uno strato mucoso (congiuntiva).

La regola fondamentale nella chirurgia dei tumori delle palpebre è assicurare la radicalità della exeresi anche quando tale condotta comporta il sacrificio di più componenti palpebrali e delle strutture vicine.

La exeresi insufficiente determina un elevato indice di recidive (1).

Le tecniche ricostruttive comprendono un’ampia varietà di tecniche che vanno dalla sutura diretta, all’impiego di innesti (cute e composti), lembi cutanei e lembi di muscolo o pluritissutali (2).

La scelta dell’una o dell’altra tecnica, o di più contemporaneamente, dipende dall’estensione, localizzazione e infiltrazione della neoplasia e deve tenere conto sia del risultato funzionale che di quello estetico.

Se il tumore, anche di piccole dimensioni, infiltra e si estende al margine libero, si procede all’exeresi a tutto spessore. In questi casi, la sutura diretta può essere praticata quando la perdita di sostanza è situata in posizione centrale ed è inferiore a un quarto della larghezza palpebrale (di solito è inferiore a 10 mm), secondo il secondo po-

46

stulato di Mustardè. Nelle perdite di sostanza superiori a un quarto dell’ampiezza della palpebra non è possibile effettuare la sutura diretta, ma occorre apportare tessuto (3): si può mobilizzare la palpebra medialmente mediante cantotomia esterna attraverso un’incisione cutanea di circa 5 mm e sezione del ramo inferiore del legamento cantale laterale. In tal modo si realizza un lembo palpebrale a tutto spessore mobile, che può essere spostato medialmente tanto da consentire di riparare la perdita di sostanza.

Quando la perdita di sostanza è pari o superiore a metà o più della larghezza palpebrale, si mobilizzano lembi di più vaste dimensioni.

Nelle ricostruzioni a tutto spessore, la parte più difficile da ripristinare è la lamina tarso-congiuntivale, chiamata anche lamina posteriore (2). In presenza di una perdita di sostanza superiore a un quarto della larghezza della palpebra sono stati approntati diversi tipi di approccio chirurgico (4), come per esempio la realizzazione di un lembo di rotazione dal tessuto palpebrale residuo (5, 6), il prelievo di tessuto dalla palpebra controlaterale (7, 8) o il prelievo di un lembo condromucoso (9, 10).

In quest’ultima tecnica, un frammento di cartilagine, spesso auricolare, viene posizionato a livello della palpebra e coperto con mucosa prelevata dal setto nasale o dalla cavità orale; tale operazione richiede però un doppio intervento e può portare a risultati estetici e funzionali insoddisfacenti.

Presso il nostro istituto, per ovviare agli inconvenienti di queste tecniche, nei pazienti con patologia neoplastica abbiamo introdotto due

differenti tecniche chirurgiche: la cantotomia laterale con cantolisi (11), con o senza impiego di lembi, e la ricostruzione con innesto di parete di una vena propulsiva (12), nella nostra esperienza la safena, con un lembo cutaneo di copertura.

Materiali e metodi Dal 1997 al 2013, 31 pazienti, 18 donne e 13 uomini, con età media di 77,5 anni, affetti da neoplasia della palpebra inferiore sono stati sottoposti a intervento chirurgico di asportazione con intento radicale della neoplasia e ricostruzione a tutto spessore della palpebra.

L’intervento chirurgico è stato condotto anche con il proposito di ripristinare la completa funzione della palpebra con un buon risultato estetico. Le linee di incisione e sutura sono state condotte lungo le linee di Langer in modo da ridurre la tensione sulla suture e migliorare il risultato estetico (13). Se il tumore, anche di piccole dimensioni, infiltrava o si estendeva fino al margine libero, abbiamo eseguito un’escissione a tutto spessore.

In questi casi, quando la perdita di sostanza era localizzata centralmente e inferiore o uguale a un quarto della larghezza della palpebra, abbiamo utilizzato una sutura a punti staccati in seta sul margine tarsale in modo da eseguire una sutura tension-free diretta. Quando la perdita di sostanza era superiore a un quarto della larghezza della palpebra (maggiore di 10 mm), non essendo eseguibile una sutura diretta, abbiamo mobilizzato medialmente la palpebra eseguendo un intervento di cantotomia laterale.

Dei 31 pazienti trattati, 23 sono stati

ONCOLOGIA

sottoposti a cantotomia laterale con cantolisi e in alcuni casi con ricostruzione mediante lembo di Mc Gregor o di Tenzel. I restanti 8 pazienti sono stati sottoposti a ricostruzione mediante innesto di vena safena e lembo cutaneo di copertura.

Nel primo gruppo di pazienti, di cui un caso è mostrato in figura 1, l’intervento è stato condotto mediante incisione lungo la rima palpebrale laterale, orizzontale, dal canto laterale al margine orbitale, abbastanza profondo da esporre la branca superiore e inferiore del tendine cantale laterale. Si procede a isolamento della congiuntiva dal tendine, le cui branche sono ora divisibili, ottenendo una cantolisi del tendine cantale infero-laterale, rilasciando così la parte laterale della palpebra in modo da consentire la sutura diretta del difetto. Quando la cantotomia laterale con cantolisi non consente la chiusura del difetto, può essere necessario impiegare un lembo, come il lembo temporale di Mc Gregor (14, 15) (fig. 2), realizzato mediante un’incisione arcuata che, superando la regione cantale fino al limite della coda del sopracciglio, si porta verso il padiglione auricolare (lembo di Mc Gregor).

Di questo tracciato viene utilizzata la cute necessaria, previa incisione di disimpegno che consente la mobilizzazione del lembo verso la palpebra. Il lembo può essere ancorato ai piani profondi con un punto in materiale non assorbibile e quindi suturato in seta ai margini della perdita di sostanza.

Talvolta è necessario praticare una plastica a Z all’estremità laterale del lembo per ridurre la tensione ed evitare retrazioni in fase cicatriziale. Il risultato finale a tre anni

Fig. 1: neoplasia palpebrale

Fig. 2: ricostruzione secondo Mc Gregor

Fig. 3: risultato a tre anni

Fig. 4: tumore della palpebra

del caso in oggetto è mostrato in figura 3.

Altra tecnica spesso utilizzata è quella descritta da Tenzel nel 1975 (6, 14, 16), che utilizza un lembo di avanzamento semicircolare sulla regione cantale laterale combinata con un cantotomia laterale e inferiore a ricostruire difetti della palpebra inferiore centrale fino al 50% della lunghezza del margine palpebrale. Il lembo è progettato in modo che l’incisione inizi al canto laterale e le curve procedano superiormente e temporalmente in modo semicircolare. L’incisione non è veramente semicircolare, ma di solito ha una dimensione orizzontale maggiore della dimensione verticale. L’incisione viene effettuata fino al legamento cantale laterale per creare

un lembo cutaneo e muscolare. Il lembo può essere avanzato medialmente e il difetto può essere chiuso direttamente. Il canto laterale viene ricostruito utilizzando una sutura diretta.

In 8 pazienti, 4 donne e 4 uomini, età media 77,5 anni, affetti da neoplasia della palpebra inferiore, con perdita di sostanza a tutto spessore presso il nostro istituto dal 2007 al 2013, abbiamo utilizzato un innesto di parete venosa e un lembo cutaneo di copertura.

Lo scopo dell’intervento è stato in tutti casi quello di una completa escissione della neoplasia, avendo cura anche di ripristinare un’accettabile funzionalità della palpebra e prestando attenzione al risultato estetico; la figura 4 mostra la ne-

47

oplasia in sede prima della sua rimozione. A questo scopo abbiamo impiegato per rimpiazzare la perdita di tessuto della porzione bulbare della congiuntiva, ideale per ricostruire il tarso, un innesto di vena safena, della lunghezza di 5 cm, e un lembo cutaneo di copertura. Il prelievo a livello crurale è sempre stato preceduto dalla marcatura ecografica della regione da incidere ed è stato effettuato preferibilmente lontano dalle collaterali. Ovviamente l’ecografia preoperatoria ha anche permesso di accertare la buona continenza del sistema venoso profondo, prima di interrompere il deflusso dalla safena. Una volta effettuato il prelievo, il cilindro di vena ottenuto è stato sezionato longitudinalmente in modo da ottenere una superficie piana da innestare nel sito chirurgico oculare, a contatto con la lamina intimale della congiuntiva e fissata con materiale riassorbibile, lasciando un margine di tessuto libero dal quale ricostituire il margine ciliare (fig. 5). Il piano cutaneo è stato ricostruito con un lembo di tessuto naso-genieno con peduncolo superiore (fig. 6).

Nella nostra esperienza abbiamo deciso di eseguire contemporaneamente il primo tempo oculare e il prelievo di safena, cosa che ha abbattuto i tempi operatori, i quali sono stati in media di 200 minuti.

Il risultato finale a distanza di tre anni è mostrato in figura 7.

Risultati Presso l’Ospedale Universitario Santa Maria della Misericordia di Perugia dal 1997 ad oggi abbiamo trattato 31 pazienti affetti da neoplasia della palpebra in-

48

Fig. 5: la breccia chirurgica è coperta dall’innesto venoso

Fig. 6: ricostruzione del piano cutaneo con un lembo nasogenieno di transposizione

Fig. 7: controllo a tre anni di distanza

ONCOLOGIA

feriore. Nessuno di essi presentava coinvolgimento dell’orbita, pertanto non è stata necessaria un’exenteratio; non sono stati impiegati neanche trattamenti chemio o radioterapici adiuvanti o neoadiuvanti.

In 23 pazienti è stata eseguita una cantotomia laterale con cantolisi; di questi, in 10 casi è stato possibile ricostruire il difetto creato con una sutura diretta, laddove la perdita di sostanza è stata tale da permettere una sutura tension free, usando solo il lembo di palpebra creatosi dalla divisione delle branche del tendine. In 13 pazienti, la cantotomia da sola non è stata sufficiente per riparare la perdita di sostanza ed è stato necessario eseguire un intervento secondo Tenzel in 6 casi e un lembo di Mc Gregor in 7. In questi pazienti non si sono registrate recidive o mortalità cancro-relata nel follow-up in un range tra 6 e 180 mesi. In tutti i casi si è ottenuta una buona copertura bulbare e non si è mai reso necessario un reintervento, anche con una buona soddisfazione dei pazienti per il risultato estetico (fig. 3).

Nei restanti 8 pazienti abbiamo eseguito una ricostruzione mediante innesto di vena safena e lembo cutaneo naso-genieno. In questo caso non abbiamo ravvisato complicanze intra- né post-operatorie.

Nel dettaglio non ci sono state complicanze a livello del sito donatore, né ematomi, infezioni o necrosi dell’area orbitale. Si sono inoltre ottenuti soddisfacenti risultati estetici e funzionali (fig.

7). La degenza media è stata di 4 giorni post-operatori. Il follow-up

in questo gruppo di pazienti è arrivato a un massimo di 100 mesi, senza riscontrare complicanze o recidive.

Discussione Il carcinoma basocelluare cutaneo è il tumore cutaneo più comune della palpebra, la cui incidenza è in aumento nei paesi occidentali (17). Per fortuna la mortalità tumore-relata rimane bassa (18), a patto che il trattamento, prettamente chirurgico, ottenga la completa escissione della neoplasia evitando recidive.

La gestione di tale patologia richiede un approccio multidisciplinare, soprattutto in relazione alle dimensioni del tumore ed al coinvolgimento o meno dell’orbita, situazione che contempla in alcuni casi una exenteratio ed un trattamento radioterapico adiuvante (17), la quale risulta un’alternativa anche in pazienti con recidiva inoperabile o quelli con margini di resezione infiltrati.

Nella casistica da noi riportata non ci sono stati interventi di exenteratio né sono state eseguite chemio o radioterapia neoadiuvanti o adiuvanti.

La necessità di un’escissione radicale frequentemente causa profondi difetti che richiedono una ricostruzione palpebrale e perioculare (1); con questa premessa le varie tecniche ricostruttive si sono evolute e i migliori risultati si sono avuti con la combinazione di tecniche differenti (19).

Nella ricostruzione palpebrale il chirurgo deve attenersi ad alcune fondamentali regole, come per esempio posizionare i nodi

della sutura sulla cute in modo da ridurre l’irritazione corneale, complicanza comunque frequente nel post-operatorio a causa della ricca vascolarizzazione dell’area (19, 20), che tuttavia risulta fondamentale per una buona guarigione (21).

Oltre a considerare la parte demolitiva che deve tenere conto dell’aspetto oncologico, va considerata anche la parte ricostruttiva. A tal proposito si deve tenere presente la regola per cui perdite di sostanza inferiori o uguali a un quarto della larghezza della palpebra possono essere riparate con sutura diretta, mentre nelle perdite di sostanza maggiore si rende necessario l’impiego di lembi o innesti.

Secondo la nostra esperienza, e in base a quanto riportato in letteratura, i lembi liberi hanno una maggiore e migliore possibilità di attecchimento rispetto agli innesti, soprattutto fornendo il proprio apporto ematico (13).

Dei tempi operatori la parte ricostruttiva è quella che trattiamo in questo articolo, prevedendo molte possibilità di esecuzione. La ricostruzione a tutto spessore della palpebra richiede il ripristino di due distinte lamine a differente anatomia e funzione, denominate lamina esterna muscolocutanea e lamina interna con tarso e congiuntiva. Oltre al ripristino della funzione, nella ricostruzione palpebrale va tenuto conto dell’aspetto estetico. A tale scopo è importante eseguire l’incisione lungo le linee cutanee di Langer e tenendo sempre conto della simmetria oculare (21).

Numerosi sono gli approcci chirurgici proposti, come ad esempio

49

il lembo prelevato dalla palpebra controlaterale (22), il lembo di rotazione dal tessuto palpebrale residuo (9), innesti composti con prelievi dalla mucosa nasale o orale con la cartilagine auricolare (9, 10) o, più recenti, i lembi liberi prelevati dal piede (23) o dalla coscia (24).

Nel 2008 Barbera et al. (3) hanno descritto per la prima volta una nuova tecnica ricostruttiva che prevedeva l’utilizzo di un innesto di parete venosa in questi pazienti. Tale intervento è risultato un’ottima alternativa nelle perdite di sostanza che richiedono una riparazione con lembi o innesti, soprattutto per ottenere un buon risultato estetico e funzionale nella riparazione del piano tarso-congiuntivale; questo grazie soprattutto alle similitudini tra la struttura della parete di una vena propulsiva, come la safena, e il piano tarso-congiuntivale (12).

La parete di una vena propulsiva è composta da un’intima formata da endotelio con uno o due strati cellulari, una media contenente tessuto connettivo denso, fibre elastiche e due strati di cellule muscolari, concentrico e longitudinale, e l’avventizia consistente di tessuto lasso e vasa vasorum.

Similmente, il piano tarso-congiuntivale è composto dalla congiuntiva consistente in un epitelio cilindrico con non più di due strati cellulari e il tarso formato da tessuto connettivo denso e ricco di fibre elastiche. Sebbene l’avventizia dell’innesto venoso possa essere facilmente rimossa, noi, in accordo con altri autori (3, 12), abbiamo preferito mantenerla in modo che i vasa vasorum promuovessero la

50

rivascolarizzazione dell’innesto cutaneo. Tali similitudini dei due tessuti consentono un’ottima ricostruzione della palpebra con un fornice congiuntivale abbastanza profondo e spesso da consentire l’integrazione dell’endotelio venoso con la congiuntiva, ricostituendo il bordo ciliare.

I vantaggi di questa tecnica consistono in una ridotta reazione infiammatoria cronica bulbare e corneale, grazie all’ottima integrazione dell’innesto, concavo, elastico e liscio nel sito di impianto. Ulteriori vantaggi sono rappresentati dalla non necessità di un intervento addizionale, né prelievi dalla palpebra controlaterale, dal naso o dall’orecchio.

Nella nostra esperienza, abbiamo trattato 31 pazienti affetti da neoplasia della palpebra inferiori; di questi 23 pazienti sono strati sottoposti a cantotomia laterale con cantolisi, in 10 casi con ricostruzione diretta, attraverso una incisione cutanea di 5 mm e una resezione della branca inferiore del legamento cantale laterale, realizzando così un lembo mobile a tutto spessore che siamo in grado di portare abbastanza medialmente da riparare la perdita di sostanza. Laddove il difetto, maggiore del 25% della larghezza della palpebra, non ha permesso una sutura diretta, abbiamo impiegato un lembo o un innesto, nel nostro caso abbiamo utilizzato in 6 casi un lembo di Tenzel e in 7 un lembo di Mc Gregor.

In 8 casi selezionati, dal 2007 ad oggi, con difetto profondo della palpebra abbiamo deciso per la ricostruzione a tutto spessore con un innesto di parete di un seg-

mento di vena safena, in combinazione con una copertura cutanea (3, 12).

Secondo la nostra esperienza e in accordo con la letteratura internazionale questa tecnica non è gravata da maggiori difficoltà tecniche e può portare a un eccellente risultato estetico e funzionale, ma può anche andare incontro ad alcune complicazioni: è dispendioso in termini di tempo chirurgico e ha una lenta guarigione.

Per tale ragione, nella maggior parte dei pazienti, laddove la tensione non ha permesso una sutura diretta, noi abbiamo eseguito una cantotomia laterale con cantolisi, sebbene abbiamo appurato la fattibilità e i buoni risultati estetici e funzionali della realizzazione dell’innesto di safena con lembo cutaneo.

Conclusione Diverse tecniche chirurgiche vengono impiegate per la ricostruzione della palpebra quando presente un difetto a tutto spessore creato in seguito all’asportazione di un tumore infiltrante. In accordo con la nostra esperienza, una mobilizzazione locale soddisfacente può essere ottenuta con la realizzazione di una cantotomia laterale, frequentemente combinata con un lembo di scorrimento; questo rappresenta il primo passo di una procedura elegante, combinata con una eccellente radicalità oncologica e un buon risultato sia estetico che funzionale.

Se una ricostruzione diretta non si è resa possibile, abbiamo impiegato due tipi di lembi, di Tenze o di Mc Gregor, con ottimi risultati

ONCOLOGIA

estetici e funzionali. In alternativa, un’ottima ricostruzione può essere ottenuta con l’impiego di un innesto di parete venosa (nella nostra esperienza vena safena) e un lembo cutaneo di copertura, sebbene tale intervento, seppure con ottimi risultati estetici e funzionale, sia gravato da lunghi tempi operatori e da una lenta guarigione.

Bibliografia 1. Nemet AY, Deckel Y, Martin PA, Kourt G, Chilov M, Sharma V and Benger R: Management of periocular basal and squamous cell carcinoma: A series of 485 cases. Am J Ophthalmol 142(2): 293-297, 2006.

2. Longueville E: Descriptive anatomy of the eyelids: surgical interest. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 127(1-2): 67-74, 2006.

3. Barbera C, Manzoni R, Dodaro L, Ferraro M and Pella P: Reconstruction of the tarsus-conjunctival layer using a venous wall graft. Ophthal Plast Reconstr Surg 24(5): 352-356, 2008.

4. Barraco P, Hamedani M, Ameline-Audelan V and Morax S: Surgical treatment of eyelid tumors. J Fr Ophtalmol 26(1): 92-102, 2003.

5. McGregor IA and Morgan G: Axial and random pattern flaps. Br J Plast Surg 26(3): 202-213, 1973.

6. Tenzel RR and Stewart WB: Eyelid reconstruction by the semicircle flap technique. Ophthalmology 85(11): 11641169, 1978.

7. Putterman AM: Viable composite grafting in eyelid reconstruction. Am J Ophthalmol 85(2): 237-241, 1978.

8. Hughes WL: Total lower lid reconstruction: technical details. Trans Am Ophthalmol Soc 74: 321-329, 1976.

9. Mehrotra ON: Repairing defects

of the lower eyelid with a free chondromucosal graft. Plast Reconstr Surg 59(5): 689-693, 1977.

10. Mustardé JC: Reconstruction of the upper lid, and the use of nasal mucosal grafts. Br J Plast Surg 21(4): 367377, 1968.

11. Tomassini GM, Ricci AL, Covarelli P, Cencetti F, Ansidei V, Rulli A and Simonetti S: Surgical solutions for the reconstruction of the lower eyelid: canthotomy and lateral cantholisis for full-thickness reconstruction of the lower eyelid. In Vivo 27(1): 141-5, 2013.

12. Tomassini GM, Ansidei V, Ricci AL, Cagini C, Cencetti F, Simonetti S and Covarelli P: Venous graft for reconstruction of neoplastic and post-traumatic eyelid defects. In Vivo 26(3): 447451, 2012.

13. Patrinely JR, Marines HM and Anderson RL: Skin flaps in periorbital reconstruction. Surv Ophthalmol 31: 249-261, 1987.

14. Tyers AG, Collin JRO: Colour Atlas of Ophtalmic Plastic Surgery. Butterworth Heinemann, Boston, Ma, USA, 2008.

15. Khan JA and Garden VS: Combined flap repair of moderate lower eyelid defects. Ophthal Plast Reconstr Surg 18: 202-204, 2002.

16. Tenzel RR: Reconstruction of the central one half of an eyelid. Arch Ophthalmol 93(2): 125-126. 1975.

17. Iuliano A, Strianese D, Uccello G, Diplomatico A, Tebaldi S and Bonavolontà G: Risk factors for orbital exenteration in periocular basal cell carcinoma. Am J Ophthalmol 153(2): 238-241.

2012.

18. Cook BE Jr. and Bartley GB: Epidemiologic characteristics and clinical course of patients with malignant eyelid tumors in an incidence cohort in Olmsted County, Minnesota. Ophthalmology 106(4): 746-750, 1999.

19. Codner MA, McCord CD, Mejia JD and Lalonde D: Upper and lower eyelid reconstruction. Plast Reconstr Surg 126(5): 231e-245e, 2010.

20. Subramanian N: Reconstructions of eyelid defects. Indian J Plast Surg 44(1): 5-13, 2011.

21. Sharma V, Benger R and Martin PA: Techniques of periocular reconstruction. Indian J Ophthalmol 54: 149158, 2006.

22. Hafez A: Reconstruction of large upper eyelid defect with two composite lid margin grafts. Middle East Afr J Ophthalmol 17(2): 161-164, 2010.

23. Kim HK, Bae TH and Kim WS: Simultaneous upper and lower eyelid reconstruction using a first web space free flap. Ophthal Plast Reconstr Surg 27(3): e72-3, 2011.

24. Rubino C, Farace F, Puddu A, Canu V and Posadinu MA: Total upper and lower eyelid replacement following thermal burn using an ALT flap – a case report. J Plast Reconstr Aesthet Surg 61(5): 578-81, 2008.

51

ONCOLOGIA

Gestione delle cisti gangliari del polso: caso clinico Management of ganglion cysts of the wrist: a case report

Riassunto Le cisti gangliari sono tumori mucinosi che originano di solito dalle sottostanti capsule articolari o guaine tendinee; rappresentano il tumore benigno più comune dei tessuti molli della mano e si presentano come una lesione nodulare con una parete costituita da collagene e contenente materiale mucinoso gelatinoso.

Si riscontrano di frequente a carico del polso, ma possono presentarsi in qualsiasi articolazione.

Un’alta percentuale di cisti gangliari compare nel versante dorsale del polso, comunicando con l’articolazione tramite un peduncolo; la sua eziologia è ancora poco chiara. I pazienti di solito consultano lo specialista per il dolore o per ragioni puramente estetiche. La diagnosi è solitamente clinica, basata sull’anamnesi e l’esame obiettivo.

Le opzioni di trattamento sono molteplici e comprendono l’osservazione, l’aspirazione del contenuto mucinoso con iniezione intralesionale di steroidi successiva all’aspirazione e infine l’escissione chirurgica classica o in artroscopia.

Riportiamo il caso di una cisti gangliare della regione dorsale del polso trattata chirurgicamente in una donna di 19 anni. L’asportazione chirurgica classica è stata più che soddisfacente sia valutando l’assenza di recidiva dopo un anno sia considerando l’apprezzabile risultato estetico.

Giuseppe Guerriero Maria Francesca Gagliano Francesca Gaspardini Laura Del Regno Maria Romana Grimaldi Istituto di clinica dermatologica Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Abstract Ganglion cysts are mucinous tumors that usually originate from the underlying joint capsule or tendon sheaths; they represent the most common benign tumor of the soft tissues of the hand and they appear as a nodular lesion with a wall consisting of collagen an containing gelatinous mucinous material.

Ganglion cysts are most frequently located around the dorsum of the wrist, but they may occur in any joint.

A lot of treatment options are availale, including the aspiration of mucinous material contained within in association with intralesional injection of steroids after aspiration, and the traditional surgical or arthroscopic excision.

We report a case of a ganglion cyst in the dorsal region of the wrist in a 19 years old woman treated surgically. The traditional surgical excision has been very satisfactory considering both the absence of recurrence after one year and the appreciable aesthetic result obtained.

Key Words ganglion cysts, wrist, mucinous tumor

Parole Chiave cisti gangliari, polso, tumore mucinoso

Riferimento per contatti: Giuseppe Guerriero - guerrieroderm@libero.it Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

53

Le cisti gangliari sono tumori benigni dei tessuti molli, più comunemente riscontrati a carico della mano e del polso, ma possono verificarsi in qualsiasi articolazione; seppur con minor frequenza interessano anche ginocchio, caviglia e piede. Negli adulti il 60-70% delle cisti gangliari origina nel versante dorsale del polso e comunica con l’articolazione tramite un peduncolo. Sono più comuni nelle donne tra la seconda e la terza decade di vita. Una valutazione specialistica è spesso richiesta dai pazienti per motivi estetici (38%), per il timore che la natura della lesione possa essere maligna (28%), per la sintomatologia dolorosa concomitante (26%) o per alterazione della sensibilità locale (8%).

La diagnosi di cisti gangliare è solitamente una diagnosi basata sull’evidenza clinica, relativa alla sede e alle caratteristiche morfologiche e strutturali della neoformazione.

Nelle cisti gangliari di piccole dimensioni o nelle cisti non ancora clinicamente evidenti (cisti occulte), ma sospettabili a causa di dolore a livello del polso, a volte può essere consigliabile eseguire una risonanza magnetica o un’ecografia, che risultano utili per una più precisa definizione diagnostica.

Clinicamente si presentano come tumefazioni circoscritte, localizzate, ben adese ai piani sottostanti, per la connessione, tramite un peduncolo, alla capsula articolare o alla guaina tendinea; hanno una dimensione di 1-2 cm di diametro, sono a lenta crescita e sono più prominenti durante la flessione del polso. La loro origine è incerta, ma sono probabilmente causate da una degenerazione mixoide di tessuto fibroso della

54

capsula articolare o dei legamenti.

Si tratta di strutture cistiche che presentano esternamente una parete liscia, sferica, di consistenza duro-elastica, semifluttuante, con transilluminazione positiva e a contenuto liquido chiaro e gelatinoso; presentano un rivestimento fibroso esterno e un rivestimento sinoviale interno, composto da fogli di collagene orientati casualmente e disposti a strati, uno sopra l’altro. Rare cellule sono presenti nei fogli di collagene che compongono il rivestimento fibroso esterno e sembrano essere fibroblasti o cellule mesenchimali pienamente funzionali. Il materiale cistico è gelatinoso ed è costituito principalmente da acido ialuronico e in minor quantità da glucosamina, globuline e albumina. Questo fluido è biochimicamente diverso dal fluido sinoviale intrarticolare e molto più denso. L’origine del fluido non è del tutto chiara, ma è stato supposto che possa derivare da uno dei seguenti meccanismi: a) può originare dall’interno dell’articolazione ed essere pompato nella cavità cistica dal movimento del polso; b) può derivare da un processo degenerativo extrarticolare con conseguente formazione della cisti e successiva comunicazione con l’articolazione; c) può provenire da cellule mesenchimali all’interno della parete cellulare. È possibile che la combinazione di questi tre meccanismi contribuisca alla sua formazione.

I sintomi spesso associati includono dolore localizzato al polso, che può irradiarsi al braccio e può essere aggravato dal movimento del polso o dalla palpazione della massa cistica, alterazione della funzione sensitivo-motoria con conseguente diminuzione della capacità di movimen-

to, riduzione della forza prensile e parestesie. La causa del dolore non è nota, ma nel caso delle cisti gangliari del versante dorsale è stato ipotizzato che sia dovuto alla compressione dei rami terminali del nervo posteriore interosseo; le cisti gangliari volari invece possono causare parestesie da compressione dei nervi ulnare o mediano o dei loro rami.

Alternative terapeutiche Diverse sono le possibilità di trattamento, legate alla sintomatologia riferita dal paziente, alle possibili recidive e ai costi. In assenza di sintomatologia dolorosa, il “watch and waiting” rappresenta una buona scelta in quanto molte cisti hanno una risoluzione spontanea, come si riscontra nell’80% dei bambini; il trattamento consiste nel controllo clinico della neoformazione.

Se la cisti gangliare provoca scarso dolore o ridotto deficit funzionale si può ricorrere all’aspirazione del liquido cistico seguita da iniezione intralesionale di vari agenti: ialuronidasi, sostanze sclerosanti o steroidi; questa procedura presenta però tassi di successo non elevati in quanto sono numerose le recidive e sono possibili sia rischi di necrosi del grasso sottocutaneo sia discromie.

Alcuni autori fanno notare inoltre come la tecnica dell’aspirazione non sia raccomandata nel trattamento delle cisti gangliari della regione volare del polso per il rischio di ledere strutture adiacenti, tra cui l’arteria radiale e il ramo cutaneo palmare del nervo mediano. Tecnicamente il contenuto gelatinoso viene aspirato con una siringa da 10 ml provvista di un ago 18G, che viene inserito al centro della cisti; quindi la siringa

ONCOLOGIA

Fig. 1: foto prima del trattamento chirurgico

viene staccata lasciando l’ago infisso, in modo da poter iniettare successivamente 1 ml di anestetico locale e 10 mg di triamcinolone acetonide; si completa con una medicazione compressiva. La ialuronidasi può essere adoperata prima dell’aspirazione per facilitare la liquefazione della cisti. In caso di recidiva si può ottenere una buona risposta con un’ulteriore infiltrazione di triamcinolone acetonide. Il sodio tetradecilsolfato (STD) è un agente sclerosante che viene utilizzato dopo la tecnica di aspirazione; si iniettano da 0,25 a 0,5 ml di STD, procedendo poi con il bendaggio dell’area. Dopo l’aspirazione può essere iniettata una soluzione di tetraciclina a scopo sclerosante; si introduce di solito 1 ml di tetraciclina equivalente a 100 mg/ ml, applicando, dopo la rimozione dell’ago, una medicazione compres-

Fig. 2: foto a un anno dall’escissione chirurgica della cisti

siva. L’efficacia di questo farmaco sembra dipendere da un’importante reazione infiammatoria che si crea tra due superfici endoteliali; è richiesta cautela nelle donne in età fertile in considerazione dei possibili effetti teratogeni del farmaco.

L’escissione chirurgica è l’opzione terapeutica più comune e più efficace per il trattamento delle cisti gangliari della regione dorsale del polso, considerato l’elevato tasso di guarigione che si ottiene con tale metodica.

L’intervento si prefigge di rimuovere completamente tutto il complesso gangliare, includendo cisti, peduncolo e una porzione della capsula articolare adiacente, se necessario. La recidiva, quando si verifica, è dovuta al sistema duttale tortuoso situato nella capsula articolare che residua a causa di una dissezione inadeguata. Sono possibili, tra le complican-

ze, l’infezione, il neuroma, la dissociazione del legamento scafolunato, le cicatrici antiestetiche e i cheloidi.

Inoltre, nel postoperatorio possono manifestarsi rigidità, debolezza nella prensione e ridotta mobilità. Alcuni autori sostengono che i tassi di recidiva per le cisti gangliari dorsali del polso siano dell’1-5% e del 7% per le cisti gangliari volari, in quanto l’origine di queste ultime è più variabile e l’accesso è più difficoltoso a causa di strutture neurovascolari adiacenti. L’artroscopia delle cisti del polso può rappresentare una metodica affidabile ed efficace e quindi una valida alternativa al trattamento chirurgico tradizionale. Per quanto riguarda le recidive la percentuale è del 2-3% in caso di intervento in artroscopia e dello 0-1% in caso di utilizzo della chirurgia tradizionale.

Il trattamento artroscopico risulta

55

meno invasivo, ha tempi brevi di guarigione e di ripresa funzionale, le cicatrici sono esteticamente meno evidenti.

Qualsiasi sia il trattamento terapeutico prescelto, esso deve comunque essere preceduto da un corretto iter diagnostico, per porre la cisti gangliare in diagnosi differenziale con uno sperone osteoartritico, un tumore a cellule giganti, uno schwannoma, un lipoma, una tenosinovite localizzata, un aneurisma o un ascesso.

Caso clinico Una donna di 19 anni, studentessa, giungeva alla nostra osservazione per la comparsa di una cisti gangliare localizzata a livello della regione dorsale del polso destro. La lesione, sintomatica, era accompagnata da dolore e deficit funzionale da circa un anno. La paziente faceva risalire la comparsa del gonfiore all’anno precedente e un aumento delle dimensioni agli ultimi mesi; la patologia si presentava per la prima volta e non vi era storia di infortuni recenti a carico del polso. Veniva eseguito un attento esame clinico valutando la lesione cistica sulla base della sede, delle caratteristiche morfologiche, della consistenza, della pressione esercitata e dell’aderenza ai piani sottostanti. La neoformazione appariva come un nodulo ben definito, circoscritto, localizzato, teso, con parete liscia e sottile, di circa 2 cm di diametro. La paziente veniva opportunamente informata circa la storia naturale e la natura benigna della cisti gangliare. Veniva proposta l’escissione chirurgica come unica scelta terapeutica, tenendo conto dell’intensa sintomatologia doloro-

56

sa, del deficit motorio e del rifiuto della paziente verso le altre procedure illustrate. Gli esami di laboratorio richiesti rientravano nel “range” di normalità (esame chimico del sangue, emocromo con formula, prove della coagulazione, markers epatite e test HIV) e alla paziente veniva sottoposto il consenso informato per la necessaria sottoscrizione, sottolinenando i rischi e i benefici connessi alla procedura.

L’asportazione chirurgica veniva eseguita in sala operatoria di dermochirurgia, praticando un’anestesia loco-regionale nel rispetto di ogni norma di asepsi. Dopo aver disinfettato la cute lesionale e l’area cutanea circostante con Betadine soluzione e dopo aver iniettato circa 5 ml all’1% di Xylocaina con Epinefrina (1:50.000), veniva eseguita un’incisione trasversale a carico della cute sovrastante la cisti, quindi veniva scollata la capsula dai tessuti vicini, procedendo nel contempo a un’accurata emostasi vascolare. I legamenti della regione dorsale del polso venivano divaricati delicatamente in senso longitudinale seguendo la linea delle loro fibre e gli attacchi capsulari venivano rilasciati con dissezione netta, pertanto la rimozione della neoformazione risultava completa, includendo la capsula articolare e tutti gli attacchi alla capsula e alle guaine tendinee. Dopo un’ulteriore emostasi dei microvasi, i margini cutanei venivano accostati con una sutura intradermica continua utilizzando fili sintetici non riassorbibili (ethilon 4.0) e quindi veniva eseguita una medicazione compressiva. Il campione asportato veniva inviato al laboratorio di anatomia e istologia patologica per l’esecuzione dell’esame istologico che conferma-

va la diagnosi di cisti gangliare (c.d. ganglion). La paziente veniva dimessa con terapia sistemica analgesica e antibiotica e con la raccomandazione di tenere sollevato il polso, per quanto possibile, nelle prime 24-48 ore; la paziente veniva invitata a presentarsi presso i nostri ambulatori qualora fossero insorti eritema o segni di infezione quali secrezione purulenta, dolore e gonfiore. Alla paziente veniva consigliato di eseguire una medicazione quotidiana, disinfettando la ferita chirurgica con soluzione antisettica, mobilizzando gradualmente il polso.

L’appuntamento per il controllo post-operatorio veniva fissato dopo due settimane, per la rimozione dei punti di sutura e la valutazione del processo di guarigione della ferita chirurgica. Una settimana dopo l’intervento la paziente effettuava una visita specialistica ambulatoriale per la comparsa di un versamento ematico di lieve entità che veniva aspirato completamente, rinnovando una medicazione leggermente compressiva. I controlli clinici venivano eseguiti ogni mese per sei mesi, con un “follow up” completo di un anno. Già dopo il primo mese dall’escissione chirurgica la paziente aveva completamente recuperato la funzionalità sensitivo-motoria del polso, con riduzione statisticamente significativa di tutti i sintomi riportati. Dopo un anno la paziente si presentava alla valutazione clinica senza riferire alcuna sintomatologia dolorosa né segni di recidiva né cicatrici ipertrofiche o esuberanti.

Conclusioni È stato riportato il caso di una cisti gangliare del versante dorsale del

ONCOLOGIA

polso destro trattata chirurgicamente in una paziente di 19 anni. A tal riguardo è stato evidenziato come l’asportazione chirurgica della cisti dorsale del polso abbia prodotto un eccellente risultato, considerando l’assenza di qualsiasi recidiva a distanza di un anno. Clinicamente, la paziente mostrava una tumefazione ben circoscritta, di forma sferica e consistenza dura-elastica, palpabile, di 2 cm di diametro, ben adesa alla capsula articolare sottostante e alla guaina tendinea, con parete liscia e sottile, contenente un liquido chiaro gelatinoso e con positività alla transilluminazione. La sintomatologia riferita includeva dolore e deficit funzionale. Il dolore rappresentava l’indicazione più valida e solida al trattamento chirurgico. Dopo l’asportazione chirurgica la paziente veniva valutata clinicamente a distanza di una settimana, due settimane, una volta al mese per sei mesi e infine dopo un anno dall’escissione.

Certamente il dolore rappresenta il motivo più serio nel determinare la scelta dell’escissione chirurgica classica per il trattamento delle cisti gangliari del polso, seguito dal gonfiore e dal deficit funzionale.

Si può affermare, in definitiva, che tale procedura terapeutica presenta numerosi vantaggi rispetto agli altri trattamenti di tipo conservativo come l’osservazione della lesione nel tempo e la tecnica di aspirazione, per quanto riguarda la bassa percentuale di recidive documentate e i rapidi tempi di guarigione.

L’intervento chirurgico tradizionale risulta altresì preferibile rispetto alla chirurgia in artroscopia per l’indubbia possibilità di intervenire con maggiore visibilità sulle connessioni capsulari e legamentose, con conse-

guente documentato abbassamento della percentuale di recidive.

Bibliografia 1. Ashindoitiang JA. Preliminary report ofthe effectiveness of tetracycline sclerotherapy in treatment of ganglion. Plast Surg Int. 2012;2012:624209.

2. Ajekigbe L, Stothard J. The effectiveness of sodium tetradecyl sulfate in the treatment of wrist ganglia. Can J Plast Surg.

2006 Spring;14(1):28-30.

3. Brinks A et al. Adverse effects of extra-articular corticosteroid injections: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2010 Sep 13;11:206.

4. Burke FD et al. Primary care referral protocol for wrist ganglia. Postgrad Med J. 2003;79(932):329-31.

5. Calif E et al. Simple wrist ganglia in children: a follow-up study. J Pediatr Orthop B. 2005 Nov;14(6):448-50.

6. Coffey MJ et al. Pediatric ganglion cysts of the hand and wrist: an epidemiologic analysis. Hand (N Y). 2008;3(4):359-62.

7. Colberg RE et al. Aspiration and triamcinolone acetonide injection of wrist synovial cysts in children. J Pediatr Surg.

2008 Nov;43(11):2087-90.

8. Craik JD, Walsh SP. Patient outcomes following wrist ganglion excision surgery. J Hand Surg Eur Vol. 2012 Sep;37(7):673-7.

9. Farr S, Grill F, Girsch W. Wrist arthroscopy in children and adolescents: a single surgeon experience of thirty-four cases. Int Orthop. 2012 Jun;36(6):1215-20.

10. Gude W, Morelli V. Ganglion cysts of the wrist: pathophysiology, clinical picture, and management. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008 Dec;1(3-4):205-11.

11. Gündeş H et al. Prognosis of wrist ganglion operations. Acta Orthop Belg. 2000 Oct;66(4):363-7.

12. Lidder S et al. Surgical excision of wrist ganglia; literature review and nine-year retrospective study of recurrence and patien-

tsatisfaction. Orthop Rev (Pavia). 2009 Jun 30;1(1):e5.

13. Limpaphayom N, Wilairatana V. Randomized controlled trial between surgery and aspiration combined with methylprednisolone acetate injection plus wrist immobilization in the treatment of dorsal carpal ganglion. J Med Assoc Thai. 2004 Dec;87(12):1513-7.

14. Paramhans D et al. Double dart technique of instillation of triamcinolone in ganglion over the wrist. J Cutan Aesthet Surg.

2010 Jan;3(1):29-31.

15. Simon Cypel TK et al. Ganglion cyst in children: reviewing treatment and recurrence rates. Can J Plast Surg.

2011;19(2):53-5.

16. Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeutic injection of the wrist and hand region. Am Fam Physician. 2003 Feb 15;67(4):745-50.

17. Thommasen HV, Johnston S, Thommasen A. Management of the occasional wrist ganglion. Can J Rural Med. 2006 ;11(1):51-2.

18. Jagers Op Akkerhuis M, Van Der Heijden M, Brink PR. Hyaluronidase versus surgical excision of ganglia: a prospective, randomized clinical trial. J Hand Surg Br. 2002 Jun;27(3):256-8.

19. Kang L et al. Arthroscopic versus open dorsal ganglion excision: a prospective, randomized comparison of rates of recurrence and of residual pain. J Hand Surg Am. 2008 Apr;33(4):471-5.

20. Khan PS, Hayat H. Surgical excision versus aspiration combined with intralesional triamcinolone acetonide injection plus wrist immobilization therapy in the treatment of dorsal wrist ganglion; a randomized controlled trial. J Hand Microsurg. 2011 Dec;3(2):55-7.

21. Webb JA, Stothard J. Cost minimisation using clinic-based treatment for common hand conditions. A prospective economic analysis. Ann R Coll Surg Engl.

2009 Mar;91(2):135-9.

57

ANGOLO DELLA CLINICA

Lesioni eritemato-vescico-pustolose ed erosive alle pieghe in paziente con eritema diffuso e febbre Anna Vascellaro Giorgio Pasolini Cristina Zane Clinica Dermatologica Università degli Studi di Brescia

Quadro clinico Paziente maschio, di anni 57, riferisce la comparsa di lesioni eritemato-vescico-pustolose ed erosive alle pieghe insorte su cute eritematosa (fig. 1). Da alcuni giorni era presente febbre (39 °C). In anamnesi BPCO su base professionale, diabete mellito tipo II, ipertrofia prostatica benigna in terapia farmacologica. Precedente ricovero ospedaliero per esantema diffuso alcuni anni prima non meglio chiarito (dermatite tossiallergica, dermatite professionale?) e una pregressa dermatite da contatto al volto dopo utilizzo di topici contenenti atropina. Riferiva l’insorgenza delle lesioni cutanee alcune ore dopo lo svolgimento di attività di giardinaggio e l’utilizzo di spray nasale a base di pseudoefedrina e tripralidina per ostruzione nasale.

Il paziente veniva ricoverato presso il nostro reparto per le cure e gli accertamenti del caso. Venivano eseguiti esami ematochimici di routine con riscontro di leucocitosi (GB = 14.000), con neutrofilia (84%) e lieve eosinofilia (9%), incremento dei valori di PCR (106), nella norma gli indici di funzionalità renale ed epatica e gli esami immunologici. Non dati di rilievo da Rx torace ed ecografia addome.

Si decideva quindi di eseguire biopsia incisionale con punch da 6 mm. L’esame microscopico del tessuto presentava cute con minima acantosi epidermica e diffuse raccolte granulocitarie intra e subcornee (fig.

2). Nel derma si apprezzava edema delle papille, infiltrato infiammatorio costituito da linfociti, neutrofili ed eosinofili e stravasi eritrocitari con focale danno dell’interfacies; si segnalava inoltre necrosi fibrinoide di alcuni capillari superficiali (fig. 3).

Fig. 1: eritema diffuso del dorso con lesioni eritemato-vescicopustolose in corrispondenza della regione glutea e dei polsi

Fig. 2: esame istologico

Fig. 3: esame istologico, particolare

QUAL È LA DIAGNOSI? Confronta la tua ipotesi diagnostica con quella degli autori. Alla pagina seguente trovi la diagnosi e il piano di trattamento consigliato

59

Diagnosi Sulla base delle lesioni cutanee e dei reperti istologici (pustolosi subcornea con danno dell’interfacies e l’iniziale vasculite leucocitoclasica) è stata posta diagnosi di reazione a farmaco, in particolare di pustolosi esantematica acuta generalizzata.

Discussione La pustolosi esantematica acuta generalizzata è una patologia infiammatoria cutanea caratterizzata da un infiltrato costituito da polimorfonucleati neutrofili responsabili della manifestazione cutanea (“dermatosi neutrofila”). La patologia fu descritta per la prima volta da Baker e Ryan nel 1968 come “psoriasi pustolosa esantematica”, successivamente vennero riportati ulteriori casi tra gli anni ’70-’80; nel 1980 ne vennero definite le caratteristiche cliniche e istologiche e solo nel 1991 vennero descritti 63 casi con definizione dell’eziologia (iatrogena) e, infine, distinzione dalle altre forme di pustolosi. È una patologia rara (1-5 casi per 1.000.000/anno), prevalente nel sesso femminile, più tipica dell’età adulta (età media di 56 anni). L’eziologia risulta farmacologica in oltre il 90% dei casi; i farmaci responsabili possono essere moltissimi, più frequentemente: antibiotici, antimicotici, antimalarici, anticonvulsivanti, ipouricemizzanti, calcio antagonisti, ACE-inibitori, Fans.

Altre cause sono state descritte in letteratura: infezioni batteriche e virali, esposizione a mercurio, esposizione a radiazioni UV, PUVA terapia, chemioterapia, radioterapia. Il meccanismo patogenetico non risulta ancora completamente

60

noto; l’ipotesi più accreditata è l’induzione di una risposta cellulo-mediata nei confronti di Ag specifici con successivo rilascio di citochine e chemochine proinfiammatorie, distruzione cheratinocitaria e richiamo e proliferazione di polimorfo nucleati neutrofili nel derma e nell’epidermide.

Clinicamente esordisce con un’eritema diffuso, talora prevalente alle pieghe associato a prurito e talora a sensazione di bruciore; successivamente compaiono piccole lesioni pustolose (< 5 mm di diametro), non follicolari e sterili, per lo più raggruppate in chiazze e localizzate alle pieghe; la desquamazione rappresenta la manifestazione clinica tipica delle fasi risolutive.

Alle manifestazioni cutanee possono associarsi altri segni clinici quali febbre (> 38 °C) e linfoadenopatia polistazionale, e/o segni laboratoristici come leucositosi (neutrofila, più raramente eosinofila) e alterazione degli indici di funzionalità renale (incremento dei valori di creatininemia, riduzione dei valori di clearance della creatinina).

La diagnosi differenziale deve essere posta con altre pustolosi (psoriasi, pustolosi di Sneddon-Wilkinson, pustolosi acuta generalizzata, vasculite pustolosa), ma anche con altre forme di tossidermie (sindorme di Steven-Johnson, necrolisi epidermica tossica, DRESS), e con altre malattie infiammatorie (malattie bollose autoimmuni, sindrome di Sweet) e infettive (virali, micotiche e batteriche).

La diagnosi viene quindi posta sulla base di cinque criteri:  caratteristiche cliniche (pustole sterili non follicolari, di piccole di-

mensioni, prevalenti alle pieghe, ed eritema diffuso);  caratteristiche istologiche (pustolosi intraepidermica/subcornea, edema delle papille dermiche, infiltrato perivascolare neutrofilo, talora necrosi cheratinocitaria);  febbre (> 38 °C);  dati laboratoristici (leucocitosi neutrofila);  l’evoluzione (risoluzione spontanea).

La prognosi è favorevole in quanto la patologia generalmente risolve spontaneamente in alcuni giorni (2-15 giorni dopo l’insorgenza); rare sono le complicanze infettive o d’organo che insorgono per lo più in individui in condizioni generali già compromesse.

La terapia prevede l’utilizzo di corticosteroidi topici e sistemici nelle fasi iniziali in cui prevale la componente infiammatoria; possibile l’utilizzo di topici antisettici nelle fasi pustolose per limitare le complicanze sovrainfettive; infine, in occasione della risoluzione clinica in cui prevale la desquamazione, è indicato l’utilizzo di emollienti per ripristinare le funzioni della barriera cutanea.

Bibliografia 1. Sidoroff A et al. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)--a clinical reaction pattern. J Cutan Pathol.

2001 Mar;28(3):113-9.

2. Speeckaert MM et al. Acute generalized exanthematous pustulosis: an overview of the clinical, immunological and diagnostic concepts. Eur J Dermatol.

2010 Jul-Aug;20(4):425-33.

3. Fernando SL. Acute generalised exanthematous pustulosis. Australas J Dermatol. 2012 May;53(2):87-92.

LETTERATURA INTERNAZIONALE

Rassegna di articoli selezionati dalle principali riviste scientifiche A cura di Annachiara Corazzol

Studio sul trattamento delle cheratosi attiniche Gli autori australiani dello studio pubblicato su Dermatology and Therapy presentano un dettagliato resoconto che, partendo dall’eziopatogenesi delle cheratosi attiniche, giunge all’esame delle terapie disponibili sia per le singole lesioni che per il campo di cancerizzazione.

Dopo aver preso in considerazione analiticamente le opzioni terapeutiche disponibili per le cheratosi attiniche, che vanno dalla crioterapia all’applicazione di ingenol mebutato, suggeriscono di predisporre per ogni paziente un trattamento personalizzato ottenuto dalla combinazione delle varie terapie, ritenendo difficile individuare un algoritmo di riferimento data la varietà clinica delle lesioni.

Dodds A, Chia A, Shumack S. Actinic Keratosis: Rationale and Management. Dermatol Ther (Heidelb). 2014 Mar 14.

3

Analisi dei rapporti tra sedute di abbronzatura artificiale e problematiche psichiatriche I dermatologi conoscono bene la difficoltà di convincere alcuni pazienti a non sottoporsi all’abbronzatura artificiale, nonostante a volte siano già state diagnosticate neoplasie correlate ai raggi UV. Questo comportamento è assimilabile a una dipendenza, quindi può assumere le caratteristiche di un disturbo psichiatrico.

Nel primo articolo preso in esame viene presentata una revisione della letteratura in inglese presente su Pubmed e Google Scholar tra il 1974 e il 2013, dalla quale questa correlazione appare confermata, anche se gli autori dello studio ritengono che l’argomento necessiti di ulteriori indagini in psicopatologia clinica e neurobiologia per comprenderne a fondo le caratteristiche.

Il secondo articolo riporta i risultati emersi da uno studio eseguito somministrando un questionario a

un gruppo di 533 studenti universitari frequentatori abituali di centri per l’abbronzatura. I risultati indicano una possibile correlazione tra l’eccesso di sedute abbronzanti e la presenza di problematiche psichiatriche di tipo ossessivo compulsivo e dismorfofobico, prevalentemente presenti nel sesso femminile.

Petit A, Karila L, Chalmin F, Lejoyeux M. Phenomenology and psychopathology of excessive indoor tanning. Int J Dermatol. 2014 Mar 6.

3 Ashrafioun L, Bonar EE. Tanning addiction and psychopathology: Further evaluation of anxiety disorders and substance abuse. J Am Acad Dermatol. 2014 Mar;70(3):473-80.

3

Efficacia di sedute con laser Nd:YAG nel trattamento di verruche in sedi difficili Questo piccolo studio giapponese, eseguito su 20 pazienti affetti da verruche volgari in sedi ritenute difficili, come le aree periungueali palmo plantari e la pianta del piede, risultate resistenti dopo 6 mesi di terapie convenzionali, riporta i risultati del trattamento con laser Nd:YAG long pulse.

I pazienti sono stati sottoposti a un massimo di 6 sedute mensili; a distanza dal primo trattamento la guarigione completa si è verificata nel 56% dei casi. I parametri utilizzati sono stati i seguenti: diametro spot 5 mm, durata impulsi 15 ms, fluenza 150-185 J/cm2.

La valutazione istologica ha mostrato presenza di necrosi coagulativa del tessuto verrucoso nell’epidermide e coagulazione dei vasi sanguigni nel derma papillare dopo l’irradiazione laser. Non si sono stati registrati esiti cicatriziali, pigmentazione o altri effetti avversi.

Kimura U, Takeuchi K, Kinoshita A, Takamori K, Suga Y. Long-pulsed 1064-nm neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser treatment for refractory warts on hands and feet. J Dermatol. 2014 Mar;41(3):252-7.

3

63

MARKETING & SVILUPPO

LINEA CLEANANCE

Le pelli sensibili, con problemi giovanili, presentano esigenze diverse tra loro. Per questo Eau Thermale Avène, specialista delle pelli sensibili, ha ideato la linea Cleanance con tre programmi di trattamento specifici attenti ai bisogni di ogni tipo di pelle: grassa, con punti neri e con tendenza acneica.

L’Acqua termale Avène è l’elemento essenziale alla base delle linee di trattamento Eau Thermale Avène che, coniugando esperienza e tradizione, offre una risposta scientifica e naturale ai bisogni delle pelli sensibili. Tutti i programmi di trattamento specifici sono accomunati da tre step fondamentali.

La prima fase di detersione prepara la pelle al trattamento specifico con Cleanance gel detergente senza sapone, utilizzabile su viso e corpo, mattino e sera, per la pulizia di tutte le pelli con imperfezioni.

Il secondo step prevede un prodotto di trattamento studiato ad hoc per ogni tipo di pelle come Cleanance emulsione seboregolatrice, ideale per pelli grasse o a tendenza acneica, che idrata e opacizza la pelle, contrastando l’eccessiva secrezione di sebo grazie alla sua formulazio-

ne a base di gliceril laurato.

Per le pelli con punti neri è disponibile il trattamento esfoliante e idratante Cleanance K gel-crema, che grazie all’estratto di curcubita pepo opacizza e idrata la pelle favorendo la rapida eliminazione di punti neri, punti bianchi e imperfezioni cutanee.

Infine, tutti i programmi di trattamento prevedono un prodotto complementare per rinforzare l’efficacia degli altri step, come Cleanance trattamento localizzato che contrasta in modo efficace le imperfezioni cutanee con un colpo di matita e può essere utilizzato 2-3 volte al giorno.

Per informazioni: Eau Thermale Avène Pierre Fabre Italia Tel. 02 477941 www.avene.it info@pierre-fabre.com

FOTOPROTECTOR ISDIN WET SKIN PEDIATRICS Isdin, laboratorio dermatologico specializzato nello sviluppo di texture innovative che coniugano massima fotoprotezione e compliance, presenta Fotoprotector Isdin Wet Skin Pediatrics, il primo spray trasparente specifico per la fotoprotezione dei bambini che si può applicare anche sulla pelle bagnata, senza scendere a compromessi dal punto di vista della protezione solare e senza lasciare residui bianchi.

A differenza dei tradizionali solari, incompatibili con l’acqua e che

tendono a scivolare sulla pelle umida, la novità Isdin è dotata della tecnologia Wetflex, che permette l’assorbimento dei filtri di protezione solare 50+ anche sulla pelle bagnata o sudata. Essendo costituita da polimeri in grado di legarsi con l’acqua, inoltre, Wetflex crea una barriera altamente idrofoba che previene la rimozione del fotoprotettore.

Il nuovo spray Isdin assicura la massima facilità di

applicazione, senza lasciare residui bianchi, grazie a una diffusione continua e omogenea, e consente di raggiungere le parti del corpo più scomode, quali schiena e polpacci, a garanzia di un’ottimale protezione solare ad assorbimento istantaneo.

Per informazioni: Isdin Tel. 02 20520276 info@isdin.com www.isdin.com

65

MARKETING & SVILUPPO

LINEA STAMIBIO

Dalla più moderna ricerca dermocosmeceutica di Guna nasce la linea Stamibio, che si caratterizza per le sue formulazioni uniche e complete, efficaci nel regolare e riequilibrare i processi rigenerativi della pelle. Ingrediente fondamentale di tutta la li-

nea Stamibio è Roe Extract, estratto di uova di Zabrafish, costituito per il 99% da proteine e per l’1% da acidi nucleici. Componenti importanti sono pure la vitamina E, essenziale per il benessere della pelle, che esplica un’azione anti-invecchiamento e di supporto ai suoi fisiologici processi riparativi, e la provitamina D, utile per la protezione e per l’attività di regolazione e modulazione nella fisiologica rigenerazione della cute.

Fra i prodotti della linea Stamibio segnaliamo Stamibio Calmderm e Stamibio Derm. La crema fluida dermocosmetica Stamibio Calmderm, grazie alla sua composizione unica e specifica, idrata e lenisce la pelle sensibile, tendente al prurito, all’arrossamento e alle screpolature. La sua consistenza fluida, non grassa,

è di facile assorbimento e può essere utilizzata su tutto il corpo.

Stamibio Derm, crema fluida dermocosmeceutica per pelli sensibili, irritabili e tendenti alla desquamazione, dalla gradevole texture di ottimale assorbimento, per le sue proprietà antiossidanti, lenitive, protettive e nutrienti, può essere utilizzata su viso e corpo, nelle zone più sensibili ed esposte ad arrossamenti, screpolature e seborrea.

La linea presenta inoltre Stamibio Lotion, lozione riequilibrante specifica per il cuoio capelluto tendente alla desquamazione.

Per informazioni: Guna Tel. 02 280181 info@guna.it - www.guna.it

FILLER DERMICI YVOIRE La nuova linea filler Yvoire, creata e prodotta nei laboratori di ricerca di LG Life Sciences, rappresenta la nuova generazione dei filler dermici a base di acido ialuronico. Yvoire è composto da HA cross-linked di origine non animale, prodotto mediante processo di fermentazione microbica secondo un rigido protocollo .

L’innovazione di Yvoire deriva dalla HESH Technology, processo mediante il quale si riesce a ottenere la miscelazione e la stabilizzazione dell’acido ialuronico ad alta concentrazione e ad alto peso molecolare.

Attraverso l’impiego di questa tecnologia, Yvoire è in grado di offrire, in un unico prodotto, l’elasticità e il

66

potere volumizzante del filler bifasico uniti alla fluidità e plasticità del filler monofasico. La linea Yvoire si propone sul mercato europeo con tre formulazioni differenti: Classic S, indicato per impianti superficiali e medi, Volume S, indicato per impianti medi e profondi, e Contour, indicato per impianti profondi e periostei. L’iniettabilità del prodotto è agevolata dall’introduzione della si-

ringa COC, dal design ergonomico e unico, studiata per consentire il massimo controllo e precisione .L’utilizzo di aghi “Terumo thin Wall” a parete sottile contribuisce a garantire un’omogenea erogazione di Yvoire anche nelle condizioni più difficili.

La gamma Yvoire è completa e versatile, studiata per supportare e soddisfare il professionista nelle diverse tipologie di intervento.

Per informazioni: Distribuito da DL Medica Tel 02 762751 dlmedica@dlmedica.it www.dlmedica.it