WOJEWÓDZKI URZĄD PRACY W TORUNIU ul. SZOSA CHEŁMIŃSKA 30/32, 87-100 TORUŃ
WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA DO ZASIŁKU
Uwaga: Należy wypełniać czytelnie drukowanymi literami
1. DANE OSOBY 2.1
Nazwisko
2.2
Imię (imiona)
2.3
Nazwisko rodowe / poprzednie
2.4
Data i miejsce urodzenia
2.5
Obywatelstwo
2.6
NR EWID. PESEL:
Adres bezrobotnego Państwo
Miejscowość
2.7 Gmina
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
WNIOSEK Zwracam się do Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Toruniu z wnioskiem o przyznanie zasiłku dla bezrobotnych zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 6 października 2004 r. w sprawie szczegółowego trybu przyznawania zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium i dodatku aktywizacyjnego (Dz. U. Nr 219, poz. 2222) oraz zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 26 listopada 2004 r. w sprawie rejestracji bezrobotnych i poszukujących pracy (Dz. U. Nr 262, poz. 2607) i przedstawiam do wglądu:
1. Dowód osobisty (lub inny dokument tożsamości ze zdjęciem) 2. Świadectwa pracy / Formularz E 301* 3. Zaświadczenie / Decyzja z powiatowego urzędu pracy o statusie osoby bezrobotnej*.
Toruń, dnia………………………………………………..
……………………………………………………….. Czytelny podpis bezrobotnego
* właściwe zaznaczyć
Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej, zgodnie z art. 233 kk. wg, którego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy , podlegam karze pozbawienia wolności do lat 3