…………………………………………
…………….……………., dnia ……………..…
………………………………....……… …………………...…………………… (imię i nazwisko, adres)
Tel.
……………………………
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU Na podstawie art. 45 ust.1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2008 r., nr 69, poz. 415 z późn.zm.) zwracam się z prośbą o dokonywanie przez okres …………………………miesięcy zwrotu z Funduszu Pracy ………..….…...%
*
ponoszonych przez mnie kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania do:
miejsca zatrudnienia lub wykonywania innej pracy zarobkowej;
odbywania stażu;
odbywania przygotowania zawodowego dorosłych;
i z powrotem. Nadmieniam, że ...................................................... (wpisać odpowiednio: zatrudnienie, inna praca zarobkowa, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, zajęcia z zakresu poradnictwa zawodowego lub pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy) podjąłem/podjęłam na podstawie skierowania tutejszego urzędu pracy z
dnia ........................... w .......................................................................................................................... /nazwa i adres pracodawcy/
................................................................................................................................................................... na okres od ................................... do ................................... . Jednocześnie oświadczam, że uzyskuję wynagrodzenie lub inny przychód w wysokości nie przekraczającej 200 % minimalnego wynagrodzenia za pracę. W przypadku umowy o pracę wpisać wartość wynagrodzenia z umowy ................................... .
•
Koszt dojazdu
(tam i z powrotem) najtańszym, dogodnym środkiem transportu, ,
tj:................................................................. wynosi miesięcznie ……………………zł. / nazwa przewoźnika
•
Koszt dojazdu (tam i z powrotem) pojazdem prywatnym ( wymagane posiadanie własnego prawa jazdy) wynosi miesięcznie ………………………………………….. zł.
......................................... czytelny podpis
Załączniki: kserokopia skierowania – dołącza urząd umowa – dot. zatrudnienia oświadczenie o braku możliwości dojazdu publicznym środkiem komunikacji (tylko w przypadku dojeżdżania własnym środkiem transportu – np. samochód). * zwrotu dokonuje się w wysokości: 100% ponoszonych kosztów przejazdu w przypadku osób korzystających ze środków komunikacji zbiorowej, 50% ponoszonych kosztów przejazdu osobom dojeżdżającym za pomocą własnych środków transportu . ** wybrać odpowiednie i podkreślić