Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: Art 12a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i s połecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późn. zm.). Składający: Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o środki Państwowego Funduszu Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. Adresat: Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu.
A. Dane o wniosku 1.Wniosek1 1. Zwykły
2. Korygujący
2. Numer akt
3. Data wpływu
.............................................
.........................................
B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy 1.
Imię i nazwisko ...................................................................................................................................................
2.
Imię ojca ..............................................................................................................................................................
3.
Data i miejsce urodzenia .....................................................................................................................................
4.
Seria i nr dowodu osobistego ..............................................................................................................................
5.
Przez kogo wydany, data wydania ......................................................................................................................
6.
Dokładny adres pobytu stałego z podaniem województwa ................................................................................ ..............................................................................................................................................................................
7.
Numer telefonu i faxu .........................................................................................................................................
8.
E-mail ..................................................................................................................................................................
9.
NIP ......................................................................................................................................................................
10. PKD2 .................................................................................................................................................................... 11. Nazwa banku ....................................................................................................................................................... 12. Numer rachunku bankowego3 ............................................................................................................................. 13. Stan cywilny – stan rodzinny, liczba dzieci na utrzymaniu ................................................................................ 14. Wykształcenie ..................................................................................................................................................... 15. Zawód wyuczony ................................................................................................................................................ 16. Zawody wykonywane ......................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. 17. Dodatkowe uprawnienia ...................................................................................................................................... 18. Czy prowadził Pan/i działalność gospodarczą? (proszę podać w jakich latach, profil działalności) ............................................................................................................................................................................... 19. Doświadczenie w zakresie prowadzenia wnioskowanej działalności ................................................................. .............................................................................................................................................................................. 20. Data zarejestrowania w PUP .............................................................................................................................. jako:
1. Bezrobotny
2. Poszukujący pracy nie pozostający w zatrudnieniu
4
21. Stan majątkowy ..................................................................................................................................................
1 2 3 4
W odpowiednim polu proszę wstawić znak X Numer PKD należy wpisać dopiero po rozpatrzeniu wniosku i zarejestrowaniu działalności gospodarczej Proszę podać numer konta osobistego W odpowiednim polu proszę wstawić znak X
1
C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy 1. Wnioskowana kwota środków na podjęcie działalności gospodarczej ................................................................. słownie : .................................................................................................................................................................. 2. Rodzaj działalności (odpowiednie podkreślić) 1. a) Produkcyjna b) usługowa c) handlowa d) inna – proszę wpisać ........................................................................................................................................... 2.
Krótki opis przedsięwzięcia ................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................
3.
Miejsce prowadzenia działalności. Adres ……………………………………………………………………………………………….......……… Lokal (własny, dzierżawiony, wynajmowany, użyczany, inne) ……………………………………................. ...................................................................................... z dniem..........................................................................
4.
Motywacja podjęcia działalności gospodarczej .................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................
5.
Opis dotychczasowych działań podjętych na rzecz działalności (m.in. na rzecz pozyskania i dostosowania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń, odbycia niezbędnych lub przydatnych szkoleń, kursów) ............................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................
6.
Charakterystyka obsługiwanego rynku (nasycenie rynku, konkurencyjność firm, nabywcy towarów i usług) ................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 2
D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania 5 Lp.
Rodzaj kosztu/wydatku
Ilość sztuk
Kwota
Źródło finansowania
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 A Razem: Wkład własny:
B
Do sfinansowania z wnioskowanych środków (A-B)
Kalkulacja wydatków została ustalona na podstawie ...............................................................................................
5 Proszę wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, zakupu środków trwałych, materiałów, towarów, opłaty wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej (w kwocie brutto).
3
4. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności PRZEWIDYWANE LP
WYSZCZEGÓLNIENIE
A
Przychody
B
Koszty, w tym
MIESIĘCZNE
ROCZNE
zakup towaru /surowca wynagrodzenia narzuty na wynagrodzenia amortyzacja czynsz dzierżawny koszty transportu koszty opakowań energia elektryczna woda gaz co telekomunikacja transport usługi obce składka na ubezpieczenie społeczne (ZUS) podatek lokalny ubezpieczenie Inne koszty (księgowość, raty kredytu, itp.) Razem koszty C
Zysk brutto (A-B) Podatek dochodowy (podać jaki, ile % )
D
Zysk netto
5. Proponowana forma zabezpieczenia środków ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Dane dotyczące poręczycieli: 1. Imię i nazwisko ...................................................................................................................................................... 2. Adres zamieszkania ............................................................................................................................................... 3. Miejsce zatrudnienia .............................................................................................................................................. 4. Wysokość miesięcznego dochodu brutto .............................................................................................................. II 1. Imię i nazwisko ...................................................................................................................................................... 2. Adres zamieszkania ............................................................................................................................................... 3. Miejsce zatrudnienia .............................................................................................................................................. 4. Wysokość miesięcznego dochodu brutto .............................................................................................................. III 1. Imię i nazwisko ...................................................................................................................................................... 2. Adres zamieszkania ............................................................................................................................................... 3. Miejsce zatrudnienia .............................................................................................................................................. 4. Wysokość miesięcznego dochodu brutto ............................................................................................................... 4
Aktualnie posiadam / nie posiadam zobowiązań finansowych z tytułu zaciągniętych pożyczek, kredytów lub wobec Skarbu Państwa? Jeżeli tak, proszę podać nazwy wierzycieli, rodzaj zobowiązań i ich wysokość, formy zabezpieczenia) .......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ........................... Oświadczam, że: 1.
Jestem zarejestrowany(a) w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(a) albo poszukujący(a) pracy niepozostający(a) w zatrudnieniu.
2.
Korzystałem(am)/nie korzystałem(am) ze środków PFRON lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej.
3.
Posiadam/nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
4.
Zalegam/nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków.
5.
Byłem(am)/nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. Nr 88 poz. 553, z późn. zm.)
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Do wniosku załączam kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy a dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. Nr 123, poz. 776, z późn. zm.) Do wniosku załączam pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu mnie do spółdzielni socjalnej jako członka.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy ( art. 233 kk (Dz.U. Nr 88 poz. 553, z późn. zm.))
......................................................... data i czytelny podpis Wnioskodawcy
Załączniki: -
kserokopia dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność, kserokopia dokumentów potwierdzających prawo do lokalu, zaświadczenia poręczycieli o dochodach, oświadczenie (zgoda) współmałżonka na otrzymanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, oświadczenie o uzyskanej pomocy de minimis uzyskanej w ostatnich trzech latach, po podpisaniu umowy o przyznanie środków z urzędem pracy: a) zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, b) kopię koncesji, zezwolenia lub zaświadczenia w wpisie do rejstru działalności regulowanej, c) kopię decyzji Prezesa KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników, d) zobowiązanie spółdzielni do przyjęcia wkładu w formie i wysokości planowanej do wniesienia przez wnioskodawcę
5
................................, ................................. / miejscowość , data/
OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA 1. Ja niżej wymieniony: Imię i nazwisko ....................................................................................... Imię ojca ................................................................................................... Data i miejsce urodzenia ........................................................................... Seria i nr dowodu osobistego ..................................................................... Przez kogo wydany, data ........................................................................... Dokładny adres pobytu stałego .................................................................. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej (art. 233 KK) oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej przez mojego mężą/żonę w wysokości .............................., słownie:............................................................... . Dane powyższe podałem/am zgodnie z prawdą, co stwierdzam własnoręcznym podpisem.
.............................................. /podpis Współmałżonka/
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 kodeksu karnego) oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne z prawdą.
6
................................, ................................. / miejscowość , data/
OŚWIADCZENIE O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS
I.
DANE OŚWIADCZAJĄCEGO: Imię i nazwisko ............................................................................................................... Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ............................................................................ Adres zamieszkania: .........................................................................................................
II.
Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku o udzielenie pomocy de minimis: korzystałem(am) nie korzystałem(am) z pomocy de minimis
III.
(Wypełnia się tylko w przypadku korzystania z pomocy de minimis w ostatnich 3 latach)
Oświadczam, że wielkość pomocy de minimis otrzymana w ostatnich 3 latach przed złożeniem wniosku wynosi: Lp.
Dzień udzielenia pomocy
Organ udzielający pomocy
Podstawa prawna otrzymanej pomocy
Numer Okres, na jaki programu została pomocowego, udzielana decyzji lub pomoc umowy
Forma pomocy
Wartość pomocy brutto w PLN
Wartość pomocy brutto w EURO
1. 2. 3. 4. 5.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 kodeksu karnego) oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne z prawdą.
Dane osoby upoważnionej do udzielania informacji:
.................................................. Imię i nazwisko
.............................................. data i podpis
UWAGA: W przypadku otrzymania pomocy de minimis po dniu 31 maja 2004 r. należy przedłożyć zaświadczenia potwierdzające udzielenie pomocy de minimis. 7