..................................., dnia..................... ............................................. /Pieczątka pracodawcy/ POWIATOWY URZĄD PRACY W GOLUBIU – DOBRZYNIU
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (jednolity tekst Dz. U. z 2008r., Nr 69 poz. 415 ze zm.) oraz rozporządzenia MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009 roku w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnego (Dz. U z 2009r. Nr 142 poz. 1160) U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie 1 bezrobotny. Bezrobotny nie może odbywać stażu ponownie u tego samego pracodawcy; na tym samym stanowisku, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych.
I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY: 1. Nazwa i adres pracodawcy, tel., fax, e-mail:....................................................................................... .................................................................................................................................................................... 2. Forma prawna:..................................................................................................................................... 3. Rodzaj prowadzonej działalności:.......................................................................................................
4. Data rozpoczęcia działalności:............................................................................................................ 5. Liczba zatrudnionych pracowników ogółem:......................................................................................
6. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP):.............................................................................................. 7. REGON:..............................................................................................................................................
8. Imię i nazwisko osoby reprezentującej pracodawcę:........................................................................... Proszę wykazać wszystkie umowy o zorganizowanie stażu zawarte z Powiatowym Urzędem Pracy w Golubiu-Dobrzyniu po 1 stycznia 2008 r. (nie dotyczy jednostek sektora finansów publicznych)
Lp.
Imię i nazwisko bezrobotnego, który odbywał staż
Okres trwania umowy
Okres na jaki bezrobotny został zatrudniony (jeśli nie podać przyczyny)
II DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI STAŻU:
1. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotny będzie odbywać staż ........................ 2. Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego......................................................... ............................................................................................................................................................. Opiekun bezrobotnego może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż.
3. Proponowany okres odbywania stażu: od ............................................ do ......................................... ( nie krótszy niż 3 miesiące ) 4. Opis zadań wykonywanych podczas stażu, w tym: nazwa zawodu, zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności:........................................................ nazwa komórki organizacyjnej............................................................................................................ nazwa stanowiska................................................................................................................................ zakres zadań zawodowych................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. 5. Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych osoby kierowanej do odbycia stażu..................................................................................................................................................... 6. Wymagania dotyczące poziomu wykształcenia oraz minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. 7. Wskazanie (w przypadku, gdy pracodawca ma wybranego kandydata) dotyczące bezrobotnego, który
ma
być
przyjęty
do
odbycia
stażu
–
imię
i
nazwisko
oraz
adres
................................................................................................................................................
.............. 8. Zakład zobowiązuje się do przestrzegania przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy zgodnie z obowiązującymi przepisami. 9. Po zakończeniu odbywania stażu istnieje możliwość zatrudnienia w …………………………….. wymiarze czasu pracy na okres ……………………………..., jeśli nie - podać przyczyny ………………………………………………………………....
.......................................... podpis i pieczątka pracodawcy
UWAGA! Wniosek z polami nie wypełnionymi lub brakiem załączników nie będzie rozpatrywany! Załączniki do wniosku: - Załącznik nr 1 - program odbywania stażu - Kserokopia zezwolenia lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej statut lub wpis z rejestru sądowego – egzem. - Kserokopia deklaracji rozliczeniowej DRA za ostatni miesiąc - Kserokopia decyzji o nadaniu numeru REGON
Załącznik nr 1 ................................................... /Pieczątka zakładu/ PROGRAM STAŻU Nazwa zawodu lub specjalności której program dotyczy............................................................. okres odbywania stażu od .................................................. do ................................................. Lp.
Zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego w trakcie odbywania stażu
Rodzaj uzyskanych umiejętności praktycznych zdobytych w trakcie odbywania stażu: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................... Sposób potwierdzenia nabytych umiejętności praktycznych – OPINIA WYSTAWIONA PRZEZ PRACODAWCĘ.
..................................... dnia ............................. /miejscowość/
............................................ / OPIEKUN - podpis /
............................................ / podpis i pieczątka pracodawcy /
Pracodawca jest zobowiązany po zakończeniu stażu wydać opinię zawierającą informację o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie odbywania stażu.