Wniosek wydano:
…………. .................................................. /data i podpis pracownika PUP/
Wniosek przyjęto z kompletem dokumentów:
……… ………………………….…….. /data i podpis pracownika PUP/
Wpisano do rejestru pod nr............... dnia …...............................
……… .................................................... /podpis pracownika PUP/
Powiatowy Urząd Pracy w Golubiu-Dobrzyniu WNIOSEK o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej I.
Dane dotyczące Wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko ............................................................................................................................................ 2. Imię ojca ...................................................................................................................................................... 3. Data i miejsce urodzenia .............................................................................................................................. 4. Seria i nr dowodu osobistego ....................................................................................................................... 5. Przez kogo wydany: ……………………………………….……..... data wydania: ……….…………….. 6. Dokładny adres pobytu stałego..................................................................................................................... 7. Numer telefonu...................................................., e-mail: …………………………….………………….. 8. Stan cywilny – stan rodzinny, liczba dzieci na utrzymaniu ......................................................................... 9. Wykształcenie .............................................................................................................................................. 10. Data ukończenia ostatniej szkoły ................................................................................................................. 11. Czy Pan/i kontynuuje naukę?
Nie Tak (proszę podać termin ukończenia szkoły) .........................
12. Zawód wyuczony ......................................................................................................................................... 13. Zawody wykonywane .................................................................................................................................. 14. Dodatkowe uprawnienia .............................................................................................................................. 15. Czy prowadził Pan/i działalność gospodarczą? (proszę podać w jakich latach, profil działalności)
.............................................................................................................................................
..........................
16. Doświadczenie w zakresie prowadzenia wnioskowanej działalności ………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………...
17. Data zarejestrowania w PUP ........................................................................................................................ 18. Nr ewidencyjny bezrobotnego ..................................................................................................................... 19. Stan majątkowy ............................................................................................................................................ 1
……………………………………………………………………………………………………………...
20. Czy był/a Pan/i karany/a za przestępstwa przeciwko mieniu i przestępstwa skarbowe ?
Nie
Tak (
jeśli tak, to kiedy?)......................................................................................................................................
II.
Dane dotyczące wnioskowanej działalności 1. Rodzaj działalności w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą zamierza Pan/i podjąć (odpowiednie podkreślić) a). produkcyjna b) usługowa c) handlowa d). inna – proszę wpisać ............................................................................................................................... Symbol podklasy rodzaju działalności określonej zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności PKD………………………………………………………………………………………………………...
2. Opis przedsięwzięcia ........................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ............................
3.
Miejsce prowadzenia działalności: adres ……………………………………………………………………………własność lokalu (własny, dzierżawiony, wynajmowany, użyczany, inne) …………………….……...z dniem:….............................
4.
Motywacja podjęcia działalności gospodarczej ................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .......................
5. Opis dotychczasowych działań podjętych na rzecz działalności ( m.in. na rzecz pozyskania i dostosowania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń, odbycia niezbędnych lub przydatnych szkoleń) ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................
6. Charakterystyka obsługiwanego rynku (nasycenie, konkurencyjność firm, nabywcy towarów i usług) ............................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................
2
....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ...........
III. Kalkulacja wydatków uruchomienia działalności 1. Wnioskowana kwota dofinansowania: …………………………….. ........................................................ słownie : .......................................................................................................................................................
3
2. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności (zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej). ŹRÓD Ł A FINANSOWANIA PRZEDM I OT ZAKUPU
1
ILO ŚĆ SZTUK
CENA JEDNOSTKOW A
WARTOŚĆ OGÓ Ł EM
2
3
4
ŚRODKI WŁ ASNE 5
DOFINANSOWA NIE Z PUP (cena brutto) 6
INNE ŹRÓD Ł A 7
4
3. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanego dofinansowania:
UWAGA! W przypadku przyznania dofinansowania poni ższa specyfikacja b ędzie podstaw ą do wydatkowania środków .
PRZEDM IO T ZAKUPU
WARTO ŚĆ w zł (kwota brutto)
PRZEWIDYWANY TERM I N ZAKUPU
1
2
3
5
6
4. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzonej działalności gospodarczej: PRZEWIDYWANE L.p.
WYSZCZEGÓLNIENIE
A
Przychody
B
Koszty, w tym
MIESIĘCZNE
ROCZNE
zakup towaru /surowca wynagrodzenia narzuty na wynagrodzenia amortyzacja czynsz dzierżawny koszty transportu koszty opakowań energia elektryczna woda gaz co telekomunikacja usługi obce składka na ubezpieczenie społeczne (ZUS) podatek lokalny ubezpieczenie Inne koszty (księgowość, raty kredytu, itp.) Razem koszty C
Zysk brutto (A-B) Podatek dochodowy (podać jaki, ile % )
D
Zysk netto
5. Propozycja formy zabezpieczenia dofinansowania (preferowana forma- PORĘCZYCIELE) ............................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………..………….…….… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Dane dotyczące poręczycieli:
I. 1. Imię i nazwisko .......................................................................................................................................................... 2. Adres zamieszkania ................................................................................................................................................... 3. Miejsce zatrudnienia .................................................................................................................................................. 4. Wysokość miesięcznego dochodu brutto ................................................................................................................ II. 1. Imię i nazwisko ........................................................................................................................................................ 2. Adres zamieszkania .................................................................................................................................................. 3. Miejsce zatrudnienia ............................................................................................................................................... 4. Wysokość miesięcznego dochodu brutto ..............................................................................................................
7
Czy aktualnie posiada Pan/Pani zobowiązania finansowe z tytułu zaciągniętych pożyczek, kredytów lub zobowiązania wobec Skarbu Państwa?
£ Nie £ Tak Jeżeli tak, proszę podać nazwy wierzycieli, rodzaj zobowiązań i ich wysokość, kwotę, która pozostała do spłaty oraz formy zabezpieczenia: ....................................................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………...……………
Oświadczenia bezrobotnego: 1. Oświadczam, że w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: £ nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, £ z własnej winy nie przerwałem szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, £ w przypadku otrzymania skierowania, po skierowaniu podjąłem szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,
2. Oświadczam, że: £ korzystałem £ nie korzystałem z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej oraz założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej (w przypadku korzystania z w/w środków proszę podać w jakiej wysokości, jaki rodzaj i kiedy) ………………………………………………………………………..………………………………………….…….. ………………………………………………………………………………………..……………………………….., 3. Oświadczam, że nie posiadam/posiadałam/em wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku,
4. Oświadczam, że nie złożyłam/em wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty /urzędu pracy/,
5. Oświadczam, że w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku nie byłem karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 06.06.1997r.- Kodeks karny oraz ustawy z dnia 28 października 2002 roku o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary,
6. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis
7. Zobowiązuje się wykorzystać przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, 8. Zobowiązuje się nie podejmować zatrudnienia w okresie 12 m-cy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.
9. Oświadczam, że rezygnuje z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej .
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 Kodeksu karnego) oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą,
...........................,
................................................................
8
/data/
/ czytelny podpis Bezrobotnego/
Załączniki do wniosku: •
kserokopia dokumentów potwierdzających prawo do lokalu (akt własności, umowa najmu, umowa dzierżawy, umowa użyczenia),
•
zaświadczenia poręczycieli o zarobkach,
•
oświadczenia poręczycieli o zobowiązaniach (na drukach otrzymanych z urzędu pracy, dostępnych również na stronie internetowej Urzędu),
•
promesa otrzymania koncesji ( dotyczy działalności gospodarczej wymagającej koncesji),
•
oświadczenie (zgoda) współmałżonka na otrzymanie środków na podjęcie działalności gospodarczej (str. 8 wniosku),
•
zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w roku, w którym podmiot ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie (str. 9 wniosku),
•
oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się
do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być
przeznaczona pomoc de minimis (str. 10 wniosku). •
formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc publiczną (druk dostępny jest w Urzędzie, jak również na stronie internetowej Urzędu),
•
dokumenty potwierdzające kwalifikacje oraz doświadczenie Wnioskodawcy zgodne z planowaną działalnością (świadectwa szkolne, świadectwa pracy, zaświadczenia o ukończeniu szkoleń, kursów, itp.),
9
……………………………………… , …………………………. /miejscowość/ / data/
OŚWIADCZENIE
WSPÓŁMAŁŻONKA
Ja, niżej wymieniony: Imię i nazwisko ...................................................................................................................................... Imię ojca ................................................................................................................................................ Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................................ Seria i nr dowodu osobistego ................................................................................................................. Przez kogo wydany.....................................................................................data wydania:..................... Dokładny adres pobytu stałego ...............................................................................……………………
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej (art. 233 KK) oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymanie dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez mojego męża/żonę w wysokości: …………………….………….słownie: …………………………..…..……………………. …………………………………………………………………………………………………………….. Dane powyższe podałem/am zgodnie z prawdą, co stwierdzam własnoręcznym podpisem.
...........................................................
/czytelny podpis Współmałżonka/
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 Kodeksu karnego) oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne z prawdą.
10
.................................., …………………… / miejscowość , data/
OŚWIADCZENIE O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS
I . DANE OŚWIADCZAJĄCEGO:
Imię i nazwisko: ................................................................................................................................... Numer identyfikacji podatkowej (NIP): ............................................................................................... Adres zamieszkania: .............................................................................................................................. II.
Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku o udzielenie pomocy de minimis:
£ korzystałem (am) £ nie korzystałem (am) z pomocy de minimis.
III.
(Wypełnia się tylko w przypadku korzystania z pomocy de minimis w ostatnich 3 latach)
Oświadczam, że wielkość pomocy de minimis otrzymana w ostatnich 3 latach przed złożeniem wniosku wynosi: Lp.
Dzień udzielenia pomocy
Organ udzielający pomocy
Podstawa prawna otrzymanej pomocy
Numer programu pomocowego, decyzji lub umowy
Okres, na jaki została udzielana pomoc
Forma pomocy
Wartość pomocy brutto w PLN
Wartość pomocy brutto w EURO
1. 2. 3. 4. 5.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 kodeksu karnego) oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne z prawdą. Dane osoby upoważnionej do udzielania informacji:
.................................................., /imię i nazwisko/
...................................................... /data i czytelny podpis/
UWAGA:
11
W przypadku otrzymania pomocy de minimis po dniu 31 maja 2004 r. należy przedłożyć zaświadczenia potwierdzające udzielenie pomocy de minimis.
Oświadczenie
o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis:
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….... Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 kodeksu karnego) oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne z prawdą.
Dane osoby upoważnionej do udzielania informacji:
.................................................., .................................................................... /imię i nazwisko/ /data i czytelny podpis/
12