……………………………….………….., dnia ………………..………… miejscowość
data
………………………………………………. ……………………………………………….
POWIATOWY URZĄD PRACY W GOLUBIU-DOBRZYNIU
imię i nazwisko Uczestnika/Uczestniczki projektu
WNIOSEK o zwrot kosztów przejazdu do miejsca odbywania szkolenia „ABC Przedsiębiorczości” w ramach projektu „Przedsiębiorczość szansą na rozwój regionu kujawsko-pomorskiego” Priorytet VI działanie 6.2 PO KL Ja niżej podpisany/a ………………………………………………………….………………………………………………………. PESEL ……………………………………., zamieszkały/a w ………………………..………………………..…………………. oświadczam, że w związku z moim udziałem w dniach od …………………… do …………………. w szkoleniu „ABC Przedsiębiorczości” dojeżdżałem/am na miejsce realizacji szkolenia w Golubiu-Dobrzyniu z miejscowości …………………………………………..……. (adres zamieszkania) w odległości …….…. km w jedną stronę:
□ własnym/użyczonym* samochodem osobowym marki ……………………………………….. o numerze rejestracyjnym …………………………….. , ponieważ nie mam dogodnego połączenia/połączenie nie istnieje środkiem komunikacji publicznej*
□ publicznym środkiem lokomocji, tj. ……………………………………….. . W
związku
z
poniesionymi
kosztami
proszę
o
zwrot
kosztów
dojazdu
w
wysokości:
…………………………………….zł.
Do wniosku załączam szczegółowe rozliczenie kosztów przejazdu. Proszę o przekazanie środków na moje konto: ……………………………………………………………………………………………………………… (nr konta) ……………………………………………………………………………………………………..….(nazwa banku) Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń, oświadczam, że powyższe dane zgodne są ze stanem faktycznym. ….……………………………………………
Projekt „Przedsiębiorczość szansą na rozwój regionu kujawsko-pomorskiego” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Data i podpis Uczestniczki/Uczestnika projektu **niepotrzebne skreślić
Szczegółowe rozliczenie poniesionych kosztów przejazdu: W Y J A Z D miejscowość
1.
data
P R Z YJ A Z D godz.
miejscowość
data
godz.
środek lokomocji
cena biletu
Golub-Dobrzyń Golub-Dobrzyń Golub-Dobrzyń
2.
Golub-Dobrzyń Golub-Dobrzyń
3.
Golub-Dobrzyń Golub-Dobrzyń
4.
Golub-Dobrzyń Golub-Dobrzyń
5.
Golub-Dobrzyń Golub-Dobrzyń
Koszty ogółem: …………………………… zł - za okres od ………………….………… do …………………….………
UWAGA! Wniosek należy złożyć do 5 dnia roboczego po zakończeniu szkoleń.
…….. ......................................................... Czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki projektu
Pouczenie: 1.
W przypadku dojeżdżania samochodem należy złożyć w niniejszym wniosku oświadczenie o braku dogodnego połączenia lub nie istnieniu połączenia środkiem komunikacji publicznej,
2.
W przypadku dojazdu własnym samochodem, należy dołączyć do niniejszego wniosku kserokopię prawa jazdy i dowodu rejestracyjnego samochodu, a w przypadku użyczonego samochodu dodatkowo umowę użyczenia z właścicielem.
Projekt „Przedsiębiorczość szansą na rozwój regionu kujawsko-pomorskiego” współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego