Page 1

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ISSN 2306-4285

Міністерство охорони здоров'я України Івано-Франківський національний медичний університет

ÃÀËÈÖÜÊÈÉ Ë²ÊÀÐÑÜÊÈÉ Â²ÑÍÈÊ Щоквартальний науково-практичний часопис Заснований в 1994 році

Засновник та видавець Івано-Франківський національний медичний університет Свідоцтво про державну реєстрацію серія КВ №7296 від 14.05.2003 року

Том 20 - число 2 - 2013

РЕДАКЦ ІЙНА КОЛЕГІЯ

Головний редактор - М.М. Рожко Рекомендовано до друку Вченою Радою Івано-Франківського національного медичного університету протокол № 6 від 04.06.2013 р.

Адреса редакції: Україна, 76018 м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2 Медичний університет Телефон: (0342) 53-79-84 факс (03422) 2-42-95 www.glvisnyk.if.ua E-maіl:glvisnyk@ifnmu.edu.ua

Комп'ютерний набір і верстка редакції журналу "Галицький лікарський вісник" Підписано до друку 24.06.2013 р. Формат 60/88 1/2 Обсяг - 16 друк. арк. Друк офсетний. Наклад 200 Тираж здійснено у видавництві Івано-Франківського національного медичного університету. Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції. ДК №2361 від 05.12.2005 р. 76018, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.

Вакалюк І.П. (заступник головного редактора) Боцюрко В.І. (відповідальний секретар) Вишиванюк В.Ю. (секретар) Вірстюк Н.Г. Волосянко А.Б. Геращенко С.Б. Гудз І.М. Ерстенюк Г.М. Ємельяненко І.В Заяць Л.М. Ковальчук Л.Є. Мізюк М.І. Міщук В.Г. Ожоган З.Р. Середюк Н.М. Яцишин Р.І. Семотюк О.В. (коректор з української і російської мов) Чернова Е.О. (технічний редактор)

Редакцiйна рада Бальцер К. (ФРН, Мюльгейм) Вагнер Р. (США, Джорджтаун) Волков В.І. (Україна, Харків) Волошин О.І. (Україна, Чернівці) Геник С.М. (Україна, Івано-Франківськ) Енк П. (ФРН, Тюбінген) Ковальчук І.П. (Канада, Летбридж) Ковальчук О.В. (Канада, Летбридж) Поворознюк В.В. (Україна, Київ) Скальний А.В. (Росія, Москва) Швед М.І. (Україна, Тернопіль) Журнал включено до Переліку наукових видань, в яких можуть публікуватись основні результати дисертаційних робіт (Постанова Президії ВАК України від 10.11.2010 року, №1-05/7)

© Видавництво Івано-Франківського національного медичного університету, 2013 © Галицький лікарський вісник, 2013

1


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ISSN 2306-4285

The Ministry of Public Health of Ukraine Ivano-Frankivsk National Medical University

GALIC’KIJ LIKARS’KIJ VISNIK GALICIAN MEDICAL JOURNAL

Founder and publisher Ivano-Frankivsk National Medical University Certificate of state registration series KB № 7296 of 14.05.2003

Quarterly scientific and practical journal Established in 1994

Volume 20 - number 2 – 2013 Approved for publication by the Scientific Council of the Ivano-Frankivsk National Medical University Minutes № 6 of 04.06.2013

Address of the editorial office: Medical University Halytska Street, 2 Ivano-Frankivsk 76018 Ukraine Tel: (0342) 53-79-84 fax (03422) 2-42-95 www.glvisnyk.if.ua E-maіl:glvisnyk@ifnmu.edu.ua

Typesetting services and layout by the editorial staff of Galician Medical Journal. Passed for printing 24.06.2013. Format 60/88 1/2 Volume – 16 quires. Offset printing. Circulation 200. Printed in the publishing house of the Ivano-Frankivsk National Medical University. Certificate of introduction of the publishing entity into the State Register of Publishers, manufacturers and distributors of publishing products. ДK №2361 of 05.12.2005. Halytska Street 2, Ivano-Frankivsk 76018.

MEMBERS OF EDITORIAL BOARD

Editor -in- Chief – M. M. Rozhko Vakalyuk I.P. (Associate Editor) Botsyurko V.I. (Executive Secretary) Vyshyvanyuk V.Yu. (Secretary) Virstyuk N.G. Volosyanko A.B. Gerashchenko S.B. Gudz I.M. Erstenyuk G.M. Yemelyanenko I.V. Zayats L.M. Kovalchuk L.Ye. Mizyuk M.I. Mishchuk V.G. Ozhohan Z.R. Seredyuk N.M. Yatsyshyn R.I. Semotyuk O.V. (Ukrainian and Russian languages proofreader) Chernova E.O. (Layout woman)

Editorial Council Balzer K. (Mülheim,Germany) Vagner R. (Georgetown, USA) Volkov V.I. (Kharkiv, Ukraine) Voloshyn O.I. (Chernivtsi, Ukraine) Genyk S.M. (Ivano-Frankivsk, Ukraine) Enck P. (Tubingen, Germany) Kovalchuk I.P. (Lethbridge, Canada) Kovalchuk O.V. (Lethbridge, Canada) Povoroznyuk V.V. (Kyiv, Ukraine) Skalniy A.V. (Moscow, Russia) Shved M.I. (Ternopil, Ukraine) The Journal is on the List of Specialized Editions in which the main results of theses are allowed to be published (The Resolution of the Presidium the Higher Attestation Commission of Ukraine of 10.11.2010, № 1-05/7)

Publishing House of Ivano-Frankivsk National Medical University, 2013 Galician Medical Journal, 2013 2


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Ç Ì ² Ñ Ò ÏÐÎÁËÅÌͲ ÑÒÀÒÒ² Геращенко С.Б., Чайковський Ю.Б., Дєльцова О.І. Сучасний погляд на стовбурові клітини органів дихальної системи дорослих і можливість їх участі в регенераційній терапії Скальный А.В. Концепция биоэлементов и основные постулаты биоэлементологии ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Алам М. Ковальчук І. Епігенетична реакція на зміни в дієті та реакція на токсичні сполуки Бельцер К. Поточні результати та майбутні потреби в стентуванні сонних артерій Вацеба Б.Р., Галюк Н.М., Налужна Т.В. Особливості перебігу есенціальної артеріальної гіпертензії в поєднанні з відкритокутовою глаукомою Веприк Т.В. Ефективність імуноглобулінотерапії у лікуванні ВІЛ-інфікованих з активними формами герпетичної інфекції Вербовська Р.І ., Рожко М.М., Куцик Р.В., Дівнич Т.Я. Вивчення протимікробних властивостей адгезивних кремів для фіксації повних знімних пластинкових протезів Волошинович М.С. Зміна пероксидації ліпідів у хворих на псоріаз при порушенні функціонального стану печінки Голотюк В.В. Оцінка лікувального патоморфозу при різних варіантах неоад’ювантної антибластомної терапії у хворих з місцевопоширеним раком прямої кишки Грицуляк Б.В., Грицуляк В.Б., Готюр О.І., Долинко Н.П., Поливкан М.І. Ультраструктура гемокапілярів та власної оболонки звивистих сім’яних трубочок яєчка у чоловіків зрілого та похилого віку Гулага О.І., Тащук В.К., Полянська О.С. Реєстр інфаркта міокарда на північній Буковині: нейрогормональні порушення на тлі хронічної хвороби нирок Дикий Б.М., Грижак І.Г., Нікіфорова Т.О., Місюра В.О., Герасимчук Л.О., Іванців О.Р. Соціальний статус ВІЛ-інфікованих жінок молодого віку Довганич О.В., Куцик Р.В., Герелюк В.І. Дослідження прямого впливу синглетного кисню, генерованого апаратом «МИТ-С», на представників мікрофлори ротової порожнини Заболотний Т.Д., Скалат А.П. Функціональні методи діагностики початкових ступенів генералізованого пародонтиту у хворих із вперше діагностованим туберкульозом легень Ілащук Т.О. Прояви серцевої недостатності в гострому періоді інфаркту міокарда та через 1 рік спостереження Кінаш І.О., Рожко М.М., Дєльцова О.І. Морфо-функціональна характеристика ясенного краю щурів при відновленні зубного ряду суцільнолитими куксовими вкладками Кіндракевич Ю.Б., Герич Р.П., Соломчак П.В. Особливості згортальної, антизгортальної систем та фібринолітичної активності крові залежно від тяжкості перебігу, віку та гендерних відмінностей при гострому тромбозі гемороїдальних вузлів Клименко Ю.А., Клименко А.О. Значення порушення метал-металоферментного гомеостазу в патогенезі ендогенної інтоксикації хворих на гострий перитоніт Кочерга З.Р., Ковальчук Л.Є., Багриновський Р.І. Оцінка генетичної структури різних популяцій дитячого населення Прикарпаття за розподілом антигенів груп крові систем АВ0 і резус

C O N T E N T S PROBLEM ARTICLES S.B. Geraschenko, Yu.B. Сhaikovsky, O.I. Deltsova Modern View on Stem Cells of Organs of Respiratory System of Adults and Possibility of their Participation in Regeneration Therapy - 9 - A.V. Skalniy A Concept of Bioelements and the Fundamental Postulates of Bioelementology ORIGINAL RESEARCH - 16 - M. Alam, I. Kovalchuk Epigenetic Response to Changes in Diets and in Response to Toxic Compounds - 21 - K. Balzer Current Results and Future Needs for Carotid Stenting -6-

- 26 - B.R. Vatseba, N.M. Haliuk, T.V. Naluzhna Clinical Course Characteristics of Essential Arterial Hypertension Associated with Open-Angle Glaucoma - 29 - T.V. Vepryk Efficiency of Imunoglobulin Therapy in Treatment of HIVInfected Patients with Active Forms of Herpetic Infection - 32 - R.I. Verbovska, M.M. Rozhko, R.V. Kutsyk, T.Ya. Divnych Study of Antimicrobial Properties of Adhesive Creams for Complete Removable Laminar Dentures Retention - 35 - M.S. Volosynovych Changes of Lipid Peroxidation in Psoriasis Patients with Liver Functional Disorder - 37 - V.V. Golotiuk Evaluation of Tumor Regression in Patients with Locally Advanced Rectal Cancer, Treated with Different Methods of Preoperative Anticancer Therapy - 39 - B.V. Hrytsulyak, V.B. Hrytsulyak, O.I. Hotyur, N.P. Dolinko, M.I. Polivkan Metastructure of Blood Capillaries and Proper Tunic of the Convoluted Seminiferous Tubules of the Testicle in Men of Middle and Elderly Age - 42 - O.I.Gulaga, V.K. Tashchuk, O.S. Polіanska Register of Myocardial Infarction in North Bukovyna: Neurohumoral Abnormalities and Chronic Desease of Kidneys - 44 - B.N. Dikij , I.H. Gryzhak, T.A. Nikiforova, V.A. Misjura, L.O. Gerasymchuk, O.R. Ivantsiv Social Status of the HIV-Infections in Women of Young Age - 46 - О.V. Dovhanych , R.V. Kutsyk, V.I. Gerelyuk «МIТ-С» Generated Singlet Oxygen Direct Influence on Oral Microorganisms - 50 T.D. Zabolotnyy, A.P. Skalat Functional Methods of Diagnosing Early Stages of Generalized Periodontitis in Patients with Newly Diagnosed Pulmonary Tuberculosis - 52 - T.O. Ilashchuk Manifestations of Heart Failure in Acute Period of Myocardial Infarction and after 1 Year of Observation - 55 - I.A. Kinash, M.N. Rozhko, O.I. Delcova Morphological and Functional Characteristics of Rat Gingival Margin in Restoring of Dentition by Casted Root Cores - 57 - Y.B. Kindrakevych, R.P. Gerych, P.V. Solomchak Features of Coagulation Anticoagulation System and Blood Fibrinolytic Activity, Depending on Severity, Age and Gender Differences in Case of Acute Thrombosis of Hemorrhoids Nodes - 61 - Yu.A. Klymenko, A.O. Klymenko The Role of Metal and Metal-Enzyme Homeostasis Disturbances in the Pathogenesis of Endogenous Intoxication in Patients with Acute Peritonitis - 64 - Z.R. Kocherha, L.Ye. Kovalchuk, R.I. Bahrynovskyi Assessment of Genetic Structure of Child Population in Prykarpattya According to the AB0 and Rh Blood Group Antigens Distribution

3


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Крицун Н.Ю., Вадюк Р.Л., Николюк А.М., Вершиніна М.Д. Відтворення птерігіуму в експерименті Лизогуб В.Г., Завальська Т.В., Саюк М.В., Халєд Ахмад Халіль Абу Сара Порушення імунологічного статусу у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію Матвійків Т.І., Герелюк В.І. Клінічний стан тканин пародонту у хворих на хронічний генералізований пародонтит на тлі системної антибіотикотерапіїї у зв’язку з супутньою виразковою хворобою шлунку Матейко Г.Б., Веприк Т.В., Прокоф’єва О.О. Показники імунного та вірусологічного статусу хворих з ВІЛ-асоційованою герпетичною інфекцією Михайленко Т.М., Рожко М.М., Ерстенюк Г.М. , Серкіз Р.Я. Результати вивчення елементного складу твердих відкладень на базисах знімних протезів та природних зубах Оринчак В.А. Зміни венозної гемодинаміки у хворих на післятромботичну хворобу нижніх кінцівок до та після оперативного лікування Оринчак М.А., Човганюк О.С., Гаман І.О., Вакалюк І.І. Порушення ліпідного спектру крові у хворих на артеріальну гіпертензію з інсулінорезистентністю в похилому віці Островський М.М., Бондаренко Т.Я. Аналіз раціональності обрання схем антибіотикотерапії хворих при гнійному хронічному бронхіті та хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами Попадинець І.Р., Яцишин Р.І. Клінічна ефективність застосування кверцетину у хворих на бронхіальну астму з супутньою гастроезофагеальною рефлюксною хворобою Проць Г.Б. Роль біохімічних маркерів кісткового ремоделювання у прогнозуванні результатів дентальної імплантації Рохкінд Шімон Лазеротерапія при ушкодженні периферійного нерва: від фундаментальної науки до клінічних досліджень Савилов П.Н. Динамика азотистых метаболитов в ткани щитовидной железы при резекции печени Сапатий А.Л. Оцінка якості життя хворих на гострий інфаркт міокарда, що розвинувся і перебігав на фоні артеріальної гіпертензії та хронічної серцевої недостатності Середюк Н.М., Курилів Г.М. Корекція клінічних проявів хронічної серцевої недостатності у хворих із перенесеним інфарктом міокарда Сікорин Я.Я. Морфофункціональні особливості головного мозку новонароджених дітей при асоційованих внутрішньоутробних інфекціях Скрипко Л.А., Гриб В.А., Боцюрко В.І. Особливості порушень імунного гомеостазу у хворих на цукровий діабет 2-го типу, ускладнений поліневропатією Скрипник Л.М. Вміст лептину у здорових та хворих на хронічний некалькульозний холецистит жінок різного віку Сухолиткий В.М. Клінічні результати комплексного лікування пацієнтів з генералізованим пародонтитом і цукровим діабетом 2 типу Федорченко М.В., Середюк Н.М., Галюк Н.М., Нестерак Р.В. Показник індексації коронарного кальцію як маркер прогресування атеросклеротичного процесу у хворих на артеріальну гіпертензію ІІ ступеня Цимбаліста О.Л., Семкович Я.В., Семкович М.Я., Писарчук П.Ю., Стефанишин П.А., Лучко В.В. Корекція волемічного стутусу у дітей раннього віку, хворих на ускладнену пневмонію

4

- 66 - N.Y. Krytsun, R.L. Vadyuk, A.N. Nykoluk, M.D. Vershyninа Experimental Reproduction of Pterygium - 69 - V.G. Lyzogub, T.V. Zavalska, M.V. Sayuk, Khaled Ahmad Khalil Abu Sara Immune Status Disturbances of Patients with Stable and Unstable Angina - 71 - Т.I. Мatviykiv, V.I. Gerelyuk Clinical State of Periodontal Tissues in Patients with Chronical Generelized Periodontitis and Systemic Antibiotic Therapy in Case of Peptic Stomach Ulcer and Duodenum - 74 - G.B. Matejko, T.V. Vepryk, О.О. Prokofіеva Indexes of Immune and Virologic Status of Patients with HIVAssociated Herpetic Infection - 77 - T.M. Myhajlenko, M.M. Roshko, A.M. Erstenyuk, R.Y. Serkiz Results of the Study of Elemental Composition of Solid Deposits on the Bases of Removable Dentures and Natural Teeth - 81 - V.A. Orynchak Changes of Venous Hemodynamics in Patients with Postthrombotic Disease of Lower Extremities Before and after Operative Treatment - 85 - M.A. Orynchak, O.S. Chovganyuk, I.O. Gaman, I.I. Vakalyuk Violation of Lipid Profile in Patients with Arterial Hypertension and Insulin Resistance in Old Age - 87 - M.M. Ostrovskyy, T.Y. Bondarenko Analysis of Rationality of Choosing Antibiotics Therapy for Patients with Purulent Chronic Bronchitis and Chronic Bronchitis Complicated with Second Bronchiectasis - 91 - I.R. Popadynets, R.I. Yatsyshyn Clinical Efficacy of Quercetin in Patients with Asthma with Concomitant Gastroesophageal Reflux Disease - 95 - G.B. Prots The Impact of Biochemical Markers of Bone Remodeling in Prognostication of the Results of Dental Implantation - 98 - Shimon Rochkind Phototherapy in Peripheral Nerve Injury: From Basic Science to Clinical Study - 100 - P.N. Savilov Nitrogenous Metabolites Dynamics in Tissues of the Thyroid in Case of Liver Resection - 102 - A.L. Sapatyi Evaluating of the Quality of Life of Patients with Acute Myocardial Infarction, Developed Against a Background of Arterial Hypertension and Congestive Heart Failure - 105 - N.M. Seredjuk, G.M. Kuryliv Correction of Clinical Manifestations of Chronic Heart Failure in Patients with Myocardial Infarction - 108 - Ya.Ya. Sikoryn Morphofunctional Features of the Newborn’s Brain in Case of Associated Intrauterine Infections -112 - L.A. Skrypko, V.A. Gryb, V.I. Botsyurko Immune Homeostasis Desorders Peculiarities in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Complicated with Polyneuropathy - 115 - L.М. Skrypnyk Leptin in Healthy and Sick Women of All Ages with Chronic Noncalculous Cholecystitis - 117 - V.M. Suholytkiy Clinical Results of Treatment of Patients with Generalized Periodontitis and Type 2 Diabetes - 119 - M.V. Fedorchenko, N.M. Seredyuk, N.M. Haliuk, R.V. Nesterak Coronary Calcium Indexation as a Marker of Atherosclerotic Process Progression in Patients with Second Degree Arterial Hypertension - 121 - O.L. Tsymbalista, Ja.V. Semkovych, M.Ja. Semkovych, P.Y. Pysarchuk, P.A. Stephanyshyn, V.V. Luchko Correction of Volemic Status in Infants with Complicated Pneumonia


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Шатинська Т.В., Синоверська О.Б., Заяць Л.М. Ультраструктура міокарда щурів при доксорубіциновій кардіоміопатії Швець Л.С., Ковальчук Л.Є. Морфогенез юкстагломерулярного комплексу нирки білих мишей в постнатальному періоді онтогенезу Шеремета О.М. Взаємозв’язок між активністю цитокінів, дисліпідемією при інсулінорезистентності у хворих на артеріальну гіпертензію із серцевою недостатністю Юсипчук У.В., Галюк Н.М., Федорченко М.В., Яворський М.І. Особливості порушення пружно-еластичних властивостей артерій та ліпідного спектру крові у хворих на артеріальну гіпертензію ІІ ступеня ÇÀ̲ÒÊÈ Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈ Вадюк Р.Л. Ефективність лікування претромбозу центральної вени сітківки (ЦВС) та попередження можливих ускладнень ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎѲÒÀ Герасимчук М.Р. Перспективи професійного розвитку студентів-медиків та молодих лікарів в Україні та за її межами Іваночко Н.Я. Навчання студентів-стоматологів основам навиків десмургії Павелко Н.М. Особливості організації навчального процесу на кафедрі терапевтичної стоматології Сапатий А.Л. Методика проведення практично-орієнтованого державного іспиту з дисципліни «Клінічна фармація» Семотюк О.В. Особливості застосування мультимедійних технологій під час вивчення української мови як іноземної у вищих медичних навчальних закладах Скробач Н.В., Вишиванюк В.Ю. Методичні аспекти формування пізнавальних здібностей студентів Юсипчук У.В. Роль виробничої лікарської практики з внутрішньої медицини у професійній підготовці студентів Íβ ÌÅÄÈ×Ͳ ÒÅÕÍÎËÎò¯ Попадюк О.Я. Перший досвід ангіопластики зі стентуванням обох загальних клубових артерій ÍÀ ÄÎÏÎÌÎÃÓ ÏÐÀÊÒÈ×ÍÎÌÓ Ë²ÊÀÐÞ Дикий Б.М., Кобрин Т.З., Бойчук О.П., Пюрик В.Ф., Мазурок У.Я., Бойко М.А., Гуровська Н.П. Клінічні особливості захворювання на кір у дорослих Островський М.М., Стовбан М.П. Оцінка стану проблеми гарячки неясного ґенезу у клінічній практиці ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ Налужна Т.В., Галюк Н.М. Вроджені синдроми в кардіології: діагностика, варіанти лікування Стовбан М.П. Пневмококові інфекції: епідеміологія, діагностика, розвиток резистентності до антибіотиків та її профілактика

- 124 - T.V. Shatynska, O.B. Synoverska, L.M. Zajac Ultrastructure of the Myocardium of Rats with DoxorubicinInduced Cardiomyopathy - 127 - L.S. Shvets, L.Ye. Kovalchuk Morphogenesis of Juxtaglomerular Complex of the Kidney of White Mice in Postnatal Period of Ontogenesis - 130 - O.M. Sheremeta Relationship between Cytokines Activity, Dyslipidemia and Insulin Resistance in Hypertensives with Heart Failure

ÏÐÀÂÈËÀ ÄËß ÀÂÒÎвÂ

- 173 - RULES FOR AUTHORS

- 133 - U.V. Yusypchuk, N.M. Galyuk, M.V. Fedorchenko, M.I. Yavorskiy Peculiarities of Abnormalities of Elastic-Elastic Properties of Arteries and Blood Lipid Spectrum in Patients with Second Degree Hypertension MEDICAL PRACTICE NOTES - 137 - R.L.Vadyuk Effectiveness of Treatment of Retinal Central Vein Pretrombozis and Prevention of Possible Complications MEDICAL EDUCATION - 139 - M.R. Gerasymchuk Prospects of the Professional Development of Medical Students and Young Doctors in Ukraine and Beyond its Borders - 141 - N.Ya. Ivanochko Teaching Basic Skills in Desmurgy - 144 - N.M. Pavelko Features of Organization of Educational Process at the Department of Therapeutical Dentistry - 146 - A.L. Sapatyi Methodology of Practical-Oriented State Exam on «Clinical Pharmacy» - 147 - O.V. Semotyuk Features of Application of Multimedia Technologies During Studying Ukrainian as Foreign Language at Higher Medical Educational Establishments - 149 - N.V. Skrobach, V.Y. Vyshyvanyuk Methodological Aspects of Students Cognitive Abilities - 151 - U.V. Yusypchuk The Role of Medical Practical Training in Internal Medicine for Professional Preparation of Students INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE - 153 - O.Y. Popadyuk Vesselplastic First Experience in Stenting Both General Iliac Arteries FOR MEDICAL PRACTITIONERS - 156 - B.M. Dykij, Т.Z. Kobryn, О.P. Boichuk, V.F. Pyrik, U.Ya. Mazurok, M.A. Boiko, N.P. Hurovska Clinical Features of Measles in Adults - 158 - М.М. Ostrovskyу, М.Р. Stovban Assessment of Problems of Fever of Unknown Origin in Clinical Practice BOOK REVIEWS - 165 - T.V. Naluzhna, N.M. Haliuk Congenital Syndromes in Cardiology: Diagnosis, Options of Treatment - 169 - М.Р. Stovban Pneumococcal Infections: Epidemiology, Diagnosis, Development of Resistance to Antibiotics and its Prevention

5


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ÏÐÎÁËÅÌͲ ÑÒÀÒÒ² УДК 611.24 + 576.35

Геращенко С.Б., Чайковський Ю.Б.*, Дєльцова О.І. Сучасний погляд на стовбурові клітини органів дихальної системи дорослих і можливість їх участі в регенераційній терапії Кафедра гістології, цитології та ембріології (зав. каф. – проф. С.Б. Геращенко) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” *Кафедра гістології та ембріології (зав. каф. – член-кореспондент НАМН України, д. мед. н., проф. Ю.Б. Чайковський) Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Резюме. У статті представлені сучасні дані про стовбурові клітини органів дихання в дорослих. Розглядаються джерела і особливості будови стовбурових клітин та їхніх ніш у різних органах дихальної системи. Окреслені цілі регенераційної терапії легень. Обговорені питання виявлення та стимуляції місцевих (ендогенних) стовбурових клітин, можливості пересадки екзогенних клітин та імплантації, створених на матриці новоутворених органів (бронхи і трахея). Ключові слова: стовбурові клітини, легені.

Оцінка стану відновлення стінки дихальних шляхів має основоположне значення для розуміння ремоделювання тканин при хронічних захворюваннях легень: хронічному бронхіті, муковісцидозі, емфіземі, хронічному обструктивному захворюванню легень [50, 9], тому в дослідженні стовбурових клітин легень спостерігається швидкий прогрес [48]. Лікування стовбуровими клітинами легень є перспективним, але, на жаль, маловивченим [14, 5]. У здорових людей дихальний епітелій відіграє роль бар’єру від зовнішніх шкідливих факторів. При захворюваннях епітелій перебудовується, його захисні реакції порушуються і тому швидкість відновлення епітелію набуває надзвичайно великого значення для пацієнтів із захворюваннями органів дихання. Повна регенерація епітелію - це складний процес, який передбачає двох партнерів – епітеліальні стовбурові клітини / клітини-попередниці і фактори, що здатні регулювати цей процес. Серед останніх значну роль відіграє позаклітинний матрикс із матричними металопротеїназами [16]. При розгляді відновлення дихальних шляхів і легень виникають певні труднощі. До них належить, перш за все, велика площа до оновлення. Легені є найскладнішим органом тканинної інженерії через їхню складну тривимірну структуру і наявність понад 40 видів клітин [27, 31, 32]. У дихальній системі повітроносні шляхи вистелені псевдобагатошаровим війчастим епітелієм (респіраторним), який у людини містить 7 типів клітин – війчасті, келихоподібні, вставні (низькі – базальні і високі – проміжні), щіточкові, бронхіолярні екзокриноцити (клітини Клара), ендокринні і дендритні (клітини Лангерганса) [1]. Саме базальні (низькі вставні) є камбіальними клітинами. Залози дихальної системи представлені слизовими і змішаними (клітини – гландулоцити: мукоцити, серомукоцити, міоепітеліоцити) та вивідними протоками (клітини – епітеліоцити), які відкриваються на поверхні епітелію. Власна пластинка епітеліального вистелення і підслизова основа складаються з пухкої сполучної тканини з характерними для неї клітинами: фібробластами, макрофагами, лаброцитами, лімфоцитами, плазмоцитами та іншими. Крім цих клітин у кожному відділі дихальної системи містяться специфічні клітини: у нюховій ділянці носової порожнини – нюхові рецепторні, підтримувальні, базальні; у надгортаннику – клітини багатошарового плоского незроговілого епітелію, у гортані – клітини хрящової (хондроцити і хондробласти), гладкої (гладкі міоцити) і посмугованої м’язової тканини (м’язові волокна); у трахеї і бронхах – клітини хрящової і гладкої м’язової тканини, лімфоїдних вузликів (В- і Т-лімфоцити – лімфоїдна тканина, асоційована з бронхами, BALT- система); у легенях – в альвеолах (комірках) пневмоцити (альвеолоцити) І та ІІ типу, ко-

6

міркові макрофаги, перегородкові клітини, у складі мікрогемосудин – ендотеліоцити. У легенях відновлення відбувається повільно і за умов норми триває біля 13 діб [29, 19, 59, 60]. Медицина регенераційної терапії легень нині спрямована на досягнення 3 цілей: 1.Виявлення та стимуляції місцевих (ендогенних) стовбурових клітин. 2.Пересадку екзогенних клітин, які могли би поліпшити стан хворого. 3.Імплантацію створених на матриці новоутворених органів (бронхи і трахея). Відсутність консенсусу щодо конкретних маркерів стовбурових клітин і клітин-попередниць обмежує можливість передачі досвіду досліджень між лабораторіями. Крім того, не доведено ефективність окремих методів клітинної терапії для корекції газообміну. Нарешті, не підтверджено можливість заміни цілого автологічного органу в ролі довготривалого лікування. Ключовим питанням залишається зниження необхідності заміни легень за допомогою ендогенного клітинного “ремонту” [8]. Багато дослідників схиляються до думки щодо використання ендогенних стовбурових клітин дорослих у лікуванні захворювань легень [28, 5, 68] шляхом їхньої пересадки або стимуляції [48, 58]. Недавній прогрес у дослідженні стовбурових клітин у легенях включає в себе опис легеневих стовбурових клітин / клітин-попередниць, що беруть участь у гомеостазі тa регенерації дихальної системи, але їхні фенотипові ознаки до цього часу не визначені [42]. Легені людини містять недиференційовані стовбурові клітини, які локалізуються в нішах проксимальних (трахея, бронхи) і дистальних (бронхіоли, альвеоли) відділів дихальних шляхів [34, 60, 25, 10, 17]. Ніші в бронхоальвеолярних переходах у людини і миші вміщуть стовбурові клітини / клітини-попередниці і стромальні інтерстиційні клітини – нещодавно названі телоцитами. Останні мають довгі відростки, які складаються з подомерів довжиною біля 200 нм, що мають розширені кінці – подоми (podoms), у яких при конфокальній мікроскопії виявлено скомплект і CD34+. Вважають, що телоцити передають сигнали на сусідні клітини, змінюють їхню транскрипційну активність [63, 64] і можуть мати значення в патогенезі легеневих захворювань [68]. Наведені переконливі докази, що стовбуровими нішами для нових стовбурових клітин / клітин-попередниць у дорослих є популяції клітин у підслизових залозах хрящової частини дихальних шляхів (трахея і бронхи) [36, 37]. Ці клітини здатні до диференціації в різних напрямках – на ендо- та мезодермальні за походженням [21]. У бронхах джерелом відновлення епітеліоцитів є базальні клітини, для яких характерною є експресія цитокератину 5/14 і BCRP-1p63). У розгалуженнях дрібних бронхів на бронхіоли роль стовбурових клітин відіграють клітини-попередниці Клара з маркером Scgb1a1, а в кінцевих бронхіолах - клітини Клара з маркерами SttpC/Scgb1a1 [20, 52]. Сигнальні шляхи мають вкрай важливе значення для процесів регенерації клітин легень різних епітеліальних ліній в їхній подальшій диференціації [26]. Але механізми їх диференціації на війчасті, келихоподібні і власне клітини Клара до цього часу невідомі [49, 56]. Є поодинокі роботи, в яких вказується, що при регенерації клітин Клара важливу роль


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

відіграє Notch-сигнальний шлях через стимулювання Hes5 i Pax6 експресії генів [45], а для їхньої проліферації та диференціації необхідний Sox2 [57]. При кокультивації стовбурових клітин епітелію дихальної системи з мезенхімальними клітинами легень [EpCAM (negative), Sca-1 (positive)] описані колонії епітеліальної, альвеолярної чи змішаної епітеліальних ліній і визначена експресія ними EpCAM (high), CD49f (positive), CD104 (positive), CD24 (low) [18]. Окремо слід наголосити на тому, що під час регенерації клітини мігрують від стовбурової ніші до місця їхньої постійної локалізації. Встановлено, що експресія STAT3 гальмує міграцію клітин, а комплекс STAT3 - глікопротеїн-30 виконує в клітині сигнальні функції, які необхідні для відновлення форми і кількості клітин бронхіального епітелію в автономному режимі після пошкодження [19]. E.L. Rawlins et al. [49] підкреслюють, що для трахеї, бронхіол і альвеол існують різні типи стовбурових клітин. Спірною є думка про те, що джерелом відновлення пневмоцитів в альвеолах слугують клітини-попередниці ІІ типу альвеолоцитів [37, 54], хоча в експерименті зроблена вдала спроба трансплантувати альвеолоцити ІІ типу щурам на моделі блеоміцинового фіброзу. Тобто, визначення способів активації ендогенних стовбурових клітин стоїть під першим номером сучасної регенераційної медицини тканин дихальних шляхів. Другим напрямком відновної медицини, зокрема органів дихання, є пересадка екзогенних клітин ембріональних і дорослих стовбурових клітин. Ембріональні стовбурові клітини визнані “золотим стандартом” для дослідження плюрипотентності, диференціації та можливостей трансплантації. Однак традиційні методи для отримання ембріональних стовбурових клітин залежать від надлишків процедури екстракорпорального запліднення і не сумісні з поколінням генетично різноманітних пацієнтів або конкретних чи специфічних для хвороби стовбурових клітин. Щодо дорослих стовбурових клітин, то існує проблема їхньої кількості при отриманні потрібного матеріалу [7]. Проривом у біології стовбурових клітин є перетворення соматичних клітин людини на плюрипотентні клітини з використанням факторів їхнього “перепрограмування” (перші дослідження з 2006 року). Ці перепрограмовані клітини схожі на ембріональні стовбурові клітини, але вони не отримані з ембріонів і тому називаються “індуковані плюрипотентні стовбурові клітини”. Великою перспективною для таких клітин є усунення негативних імунологічних впливів, оскільки вони отримані автологічно. На даний момент ідеї, технології, логіка, безпека і корисність покоління цих стовбурових клітин призвели до їхнього використання при створенні моделей захворювань і випробуванні нових лікарських засобів, але в регенеративній медицині лише прокладаються шляхи до нових методів лікування індукованими плюрипотентними клітинами [13]. Використання таких клітин дозволить уникнути багатьох етичних проблем, пов’язаниx з отриманням матеріалу від ембріонів, але виникають інші перешкоди в залежності від способів перепрoграмування, наприклад при використанні вірусних векторів, клітини можуть стати онкогенами, існують труднощі в отриманні “чистих” популяцій індукованих плюрипотентних стовбурових клітин [23]. Використання сучасних методів вірусної трансдукції 4 транскрипційних факторів у перепрограмуванні робить ці клітини непридатними для терапевтичних цілей, тому що не відповідає вимогам безпечності [55]. Плюрипотентні стовбурові клітини можуть давати початок усім клітинним типам організму [12, 66]. Але наслідки перепрограмування на клітинному та генетичному рівні залишаються, в основному, невідомими [3]. Нині широко обговорюються питання дослідження перепрограмованих клітин і висловлюються різні за напрямком думки – від їхнього використання в ролі потужного засобу терапії різних хвороб до їхньої непридатності для регенеративної ме-

дицини [40, 11, 24]. Позитивним є те, що перепрограмовані клітини можуть бути персоналізовані для терапії кожного окремого пацієнта. Перeд ученими стоїть важлива задача – визначення модуляторів перепрограмування [69]. Це можуть бути хімічні речовини з рекомбінантних білків або невеликі за розмірами синтетичні молекули, які спрямовані на конкретні сигнальні шляхи та механізми [7, 4, 70, 35]. І хоча у вченні про стовбурові клітини настала “ера індукованої плюрипотентності”, зараз якраз виникла пауза для осмислення чи індуковані плюрипотентні клітини є істинним еквівалентом ембріональних стовбурових клітин [53]. У зв’язку з широким застосуванням у лікуванні хвороб різних органів і систем стовбурових клітин червоного кісткового мозку, як екзогенних клітин, подібні спроби були виконані щодо захворювань органів дихальної системи. Слід зауважити, що клітинна терапія є альтернативою трансплантації органів, а використання гемопоетичних стовбурових клітин визнане стандартом лікування лише злоякісних і генетичних порушень червоного кісткового мозку. Застосування всіх інших стовбурових клітин із лікувальною метою вивчається в експериментах і не належить до стандартів лікування стовбуровими клітинами [47]. Тому пошук і рекомендації для застосування стовбурових клітин у лікуванні захворювань органів дихальної системи, зокрема легень, знаходяться на стадії вивчення [6, 39]. Недавні дослідження показали, що стовбурові клітини червоного кісткового мозку сприяють регенерації легень, що може бути потужним засобом для лікування нового покоління пацієнтів із хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ) [43]. При муковісцидозі приживлення таких стовбурових клітин було рідкісним [61]. V. Sublinvong, D.J. Weiss [62] зробили спроби експериментального (на мишах) обгрунтування лікування стовбуровими клітинами кістковомозкового походження емфіземи легень, легеневого фіброзу, легеневої гіпертензії і гострого респіраторного дистрес-синдрому і встановили, що ці клітини проявляли паракринні ефекти, які стимулювали ангіогенез, модулювали місцеві запальні та імунні реакції. Водночас M.R. Loebinger, S.M. Janes [38] критично ставляться до використання дорослих стовбурових клітин червоного кісткового мозку в лікуванні захворювань легень. M. Gharaee-Kermani et al. [44] дотримуються думки, що пересадка стовбурових клітин червоного кісткового мозку небезпечна, тому що ці клітини можуть стимулювати надлишковий розвиток фібробластів із подальшим прогресуванням фібротичних процесів у легенях. Окремо слід зупинитися на проблемі лікування ХОЗЛ. ХОЗЛ нині є всесвітньою епідемією з 3 млн смертей щорічно. Згідно з даними літератури, протягом наступних 20 років смеpтність може збільшитися вдвічі [20]. До нових стратегій лікування ХОЗЛ належить вивчення ролі і використання тканиноспецифічних стовбурових клітин і стовбурових клітин кістковомозкового походження; позаклітинного матриксу і факторів росту [30, 46], оскільки лікування сучасними фармакологічними засобами цієї недуги не завжди високоефективне [33, 51]. В експериментах отримані певні позитивні результати, але існує небезпека виникнення пухлин [22]. Останньою надією лікування ХОЗЛ є трансплантація легень, але це супроводжується великими труднощами. Третій напрям регенеративної медицини - імплантація створених на матриці новоутворених органів - активно розвивається. Для основи при вирощуванні тканин і клітин нині використовуються різні види синтетичних і природних біополімерів (альгінат, колаген), безклітинна підслизова основа тонкої кишки і сечового міхура. Останнім часом використана безклітинна трахея мертвого донора для підтримки культури хрящової тканини. Р. Macchiarini в 2008 р. виконав першу трансплантацію трахеї, вирощену з власних стовбурових клітин пацієнта на безклітинній трахеї померлого донора [41]. У 2011 році його міжнародна команда вперше успішно імплантувала штучну трахею з автологічних клітин хворого -

7


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

36-річного чоловіка з пізньою стадією раку. Досягнуті успіхи в підготовці до пересадки ферментативно отриманої безклітинної матриці трахеї зі збереженими біомеханічними властивостями [15, 65]. Водночас, існує багато труднощів при заборі матеріалу, створення для вирощування умов, які імітують природне середовище [2]. Література 1. Гістологія людини / [підруч. для студентів вищих медичних навчальних закл. ІІІ ІV рівнів акредитації] / О.Д. Луцик, А.Й. Іванова, К.С. Кабак, Ю.Б. Чайковський. – Київ : Книга плюс. – 584 с. 2. Alberti C. Tissue engineering technologies: just a quick note about transplantation of bioengineering donor trachea and augmentation cystoplasty by de novo engineering bladder tissue / C. Alberti // J. Chir. – 2009. – Vol. 30(11–12). – P. 514–519. 3. Analysis of human and mouse reprogramming of somatic cells to induced pluripotent stem cells / S. Bone, I. Paramonov, M.J. Barrero [et al.] // PLoS One. – 2010. – Vol. 5(9). – P. e12664. 4. Andrews P.D. Discovering small molecules to control stem cell fate / P.D. Andrews // Future Med. Chem. – 2011. – Vol. 3(12). – P. 1539–1549. 5. Bertoncello I. Endogenous lung stem cells: what is their potential for use in regenerative medicine? I. Bertoncello, J.L. McQualter / / Expert. Rev. Respir. Med. – 2010. – Vol. 4(3). – P. 349–362. 6. Bishop A.E. Pulmonary epithelium / A.E. Bishop, J.M. Polak / / Methods Enzymol. – 2006. – Vol. 418. – P. 333–349. 7. Cell reprogramming expertations and challenges for chemistry in stem cell biology and regenerative medicine / L. Anastasia, G. Pelissero, B. Venerando [et al.] // Cell Death Differ. – 2010. – Vol. 17(8). – P. 1230–1237. 8. Cell-based therapies for lung disease / O. Garcia, G. Carraro, S. Navarro [et al.] // Br. Med. Bull. – 2012. – Vol. 101. – P. 147–161. 9. Chen H. Bronchiolar progenitor cells / H. Chen, K. Matsumoto, B.R. Stripp // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2009. – Vol. 6(7). – P. 602–606. 10. Chistiakov D.A. Endogenous and exogenous stem cells: a role in lung repair and use in airway tissue engineering and transplantation / D.A. Chistiakov // J. Biomed. Sci. – 2010. – Vol. 17. – P. 92. 11. Cohen D.E. Turning straw into gold : directing cell fate for regenerative medicine / D.E. Cohen, D. Melton // Nat. Rev. Genet. – 2011. – Vol. 12(4). – P. 243–252. 12. Current progress and potential practical application for human pluripotent stem cells / E.S. Philonenko, M.V. Shutova, I.V. Chestkov [et al.] // Int. Rev. Cell Mol. Biol. – 2011. – Vol. 292. – P. 153–196. 13. Deng W. Exploiting pluripotency for therapeutic gain / W. Deng // Panminerva Med. – 2010. – Vol. 52(2). – P. 167–173. 14. Deriving respiratory cell types from stem cells / F. Olsson, M. Denham, T.J. Cole [et al.] // Curr. Stem Cell Res. Ther. – 2007. – Vol. 2(3). – P. 197–208. 15. Development of bioengineering human larynx / S. Baiguera, A. Gonfiotti, M. Jaus [et al.] // Biomaterials. – 2011. – Vol. 32 (19). – P. 4433–4442. 16. Epithelial cell-extracellular matrix interactions and stem cells in airway epithelial regeneration / C. Coraux, J. Roux, T. Jolly [et al.] // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2008. – Vol. 5(6). – P. 689–694. 17. Evidence for human lungstem cells / J. Kajstura, M. Rota, S.R. Hail [et al.] // N. Eng. J. Med. – 2011. – Vol. 364(19). – P. 1795–1806. 18. Evidence of an epithelial stem/progenitor cell hierarchy in the adult mouse lung / J.L. McQualter, K. Yuen, B. Williams [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA – 2010. – Vol. 107(4). – P.1414–1419. 19. GP-130-STAT3 regulates epithelial cell migration and its required for repair of the bronchiolar epithelium / H. Kida, M.L. Mucenski, A.R. Thitoff [et al.] // Am. J. Pathol. – 2008. – Vol. 172(6). – P. 1542–1554. 20. Hackett T.L. Potential role of stem cells in management of COPD / T.L. Hackett, D.A. Knight, D.D. Sin // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dia. – 2010. – Vol. 5. – P. 81–88. 21. Hayes M. Lungstem cells – from an evolving understanding to a paradigm shift? /M. Hayes, G.F. Curleg, J.G. Laffey // Stem Cell Res. Ther. – 2011. – Vol. 2(5). – P. 41. 22. Hind M. Is a regenerative approach viable for the treatment of COPD? / M. Hind, M. Maden // Br. J. Pharmacol. – 2011. – Vol. 163(1). – P. 106–115. 23. How far are induced pluripotent stem cells from the clinic? / M. Li, M. Chen, W. Han [et al.] // Ageing Res. Rev. – 2010. – Vol. 9(3). – P. 257–264. 24. Human stem cell research and regenerative medicine – present and future / V. Volarevie, B. Ljujic, P. Stojkovich [et al.] // Br. Med.

8

Bull. – 2011. – Vol. 99. – P. 155–168. 25. Jiang J.X. Potential therapeutic application of adult stem cells in acute respiratory distress syndrome / J.X. Jiang, L. Li // Clin J. Traumatol. – 2009. – Vol. 12(4). – P. 228–233. 26. Kadzik R.S. Directing lung endoderm differentiation in pluripotent stem cells / R.S. Kadzik, E.E. Morrisey // CellStem Cell. – 2012. – Vol. 10(4). – P. 355–361. 27. Kannan S. Respiratorsystem cells and progenitors: overview, derivation, differentiation, carcinogenesis, regeneration and therapeutic application / S. Kannan, M. By // Curr. Stem Cell Res. Ther. – 2006. – Vol. 1(1). – P. 37–46. 28. Kim C.B. Advancing the field of lung stem cell biology / C.B. Kim // Front. Biosci. – 2007. – Vol. 12. – P. 3117–3124. 29. Kotton D.N. Lungstem cells: new paradigms // D.N. Kotton, R. Summer, A. Fine // Exp. Hematol. – 2004. – Vol. 32(4). – P. 340–343. 30. Kubo H. Cell based therapy for COPD / H. Kubo // Nihon Rinsho. - 2007. – Vol. 65(4). – P. 740–747. 31. Kubo H. Molecular basis of lung tissue regeneration / H. Kubo // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2011. – Vol. 59(4). – P. 231–244. 32. Kubo H. Regenerative approach for COPD / H. Kubo // Nihon Rinsho. – 2011. – Vol. 69(10). – P. 1869–1872. 33. Kubo H. Tissue engineering for pulmonary diseases: insights from laboratory / H. Kubo // Respirology. – 2012. – Vol. 17(3). – P. 445–454. 34. Lensson J. Pulmonary stem cells and the inductor of tissue regeneration in the treatment of emphysema / J. Lesson, J. Stock // Int. J. Odstruct. Pulmon. Dis. – 2007. – Vol. 2(2). – P. 131–139. 35. Li W. Consice review. A chemical approach to control cell fate and function / W. Li, K. Jiang, S. Ding // Stem Cells. – 2012. – Vol. 30(1). – P. 61–68. 36. Liu X. Airway glandular development and stem cells / X. Liu, R.R. Drikel, J.F. Engelhardt // Curr. Top. Dev. Biol. – 2004. – Vol. 64. – P. 33–56. 37. Liu X. The glandular stem/progenitor cell niche in airway development and repair / X. Liu, J.F. Engelhardt // Proc. Am. Thorac. Soc. –2008. - Vol. 5(6). – P. 682–688. 38. Loebinger M.R. Stem cells for lung disease / M.R. Loebinger, S.M. Janes // Chest. – 2007. – Vol. 132(1). – P. 279–285. 39. Loebinger M.R. Therapeutic potential of stem cells in lung diseases: progress and pitfalls / M.R. Loebinger, S. Aginap, S.M. Janes // Clin. Sci. (Lond.). – 2008. – Vol. 114(2). – P. 99–108. 40. Lowry W.E. Roadblocks an route to the clinical application of induced pluripotent stem cells / W.E. Lowry, W.L. Quan // J. Cell Sci. – 2010. – Vol. 123 (pt5). – P. 643–651. 41. Macchiarini P. Bioartificial tracheobronchial transplantation / P. Macchiarini // Regen. Med. – 2011. – vol. 6 (6 Suppl.) – P. 14–15. 42. Mesenchymal stem cell therapy for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease / B. D’Agostino, N. Sullo, D. Sinicalco [et al.] // Expert. Opin. Biol. Ther. – 2010. – Vol. 10(5). – P. 681–687. 43. Martin U. Methods for studying stem cells: adult stem cells for lung repair / U. Martin // Methods. – 2008. – Vol. 45(2). – P. 121–132. 44. New insights into the pathogenesis and treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: a potential role for stem cells in the lung parenchyma and implications for therapy / M. Gharaee-Kermani, M.R. Gyetko, B. Hu [et al.] // Pharm. Res. – 2007. – Vol. 24(5). – P. 819–841. 45. NOTCH1 is Required for Regeneration of Clara cells During Repair of Airway Injury / Y. Xing, A. Li, Z. Borok [et al.] // Stem Cells. – 2012. – Vol. 30(5). – P. 946–955. 46. Ohnishi S. Tissue regeneration as next-generation therapy for COPD-potential applications / S. Ohnishi, N. Nagaya // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. – 2008. – Vol. 3(4). – P. 509–514. 47. Perez Lopez S. Advances in stem cell therapy / S. Perez Lopez, J. Otero Hernandez // Adv. Exp. med. Biol. – 2012. – Vol. 741. – P. 290–313. 48. Rawlins E.L. Lung epithelial progenitor cells: lessions from development / E.L. Rawlins // Proc. Am. Thorac Soc. – 2008. – Vol. 5(6). – P. 675–681. 49. Rawlins E.L. The role of Scgb1a+ Clara cells in the long-term maintenance and repair of lung airway, but not alveolar epithelium / E.L. Rawlins // Cell Stem Cell. – 2009. – Vol. 4(6). – P. 525–534. 50. Regeneration of injured airway epithelium / E. Puchelle, P. de Simple, R. Haig [et al.] // Ann. Pharm. Fr. – 2006. – Vol. 64(2). – P. 107–113. 51. Rennard Sl. Rationale and emerging approaches for targeting lung repair and regeneration in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease / Sl. Rennard, K. Wachenfeldt // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2011. – Vol. 8(4). – P. 368–375. 52. Reynolds S.D. Clara cell: progenitor for the bronchiolar epi-


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 thelium / S.D. Reynolds, A.M. Malkinson // Int. J. Biochem. Cell Biol. – 2010. – Vol. 42(1). – P. 1–4. 53. Robinton D.A. The promice of induced pluripotent stem cells in research and therapy / D.A. Robinton, G.Q. Daley // Nature. – 2012. – Vol. 481 (7381). – P. 295–305. 54. Roomans G.M. Tissue engineering and the use of stem/progenitor cells for airway epithelium repair / G.M. Roomans // Eur. Cell Mater. – 2010. – Vol. 19. – P. 284–299. 55. Sidhu K.S. New approaches for the generation of induced pluripotent stem cells / K.S. Sidhu // Expert. Opin. Biol. Ther. – 2011. – Vol. 11(5). – P. 569–579. 56. Signaling via Alk5 controls the ontogeny of lung Clara cells / Y. Xing, C. Li, A. Li [et al.] // Development. – 2010. – Vol. 137 (5). – P. 825–833. 57. Sox2 is requered for maintenance and differentiation of bronchiolar Clara, ciliated, and goblet cells / D.H. Tompkins, V. Besnard, A.W. Lange [et al.] // PLoS One. – 2009. – Vol.12. – P. e8248. 58. Stem/progenitor cells in lung development, injury, repair, and regeneration / D. Warburton, L. Perin, R. Defilippo [et al.] // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2008. – Vol. 5(6). – P. 703–706. 59. Stripp B.R. Maintenance and repair of the bronchiolar epithelium / B.R. Stripp, S.D. Reynolds // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2008. – Vol. 5(3). – P. 328–333. 60. Stripp B.R. Hierarchical organization of lung progenitor cells: is there an adult lung tissue stem cell ? / B.R. Stripp // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2008. – Vol. 5(6). – P. 695–698. 61. Sueblinvong V. Cell therapy approaches for lung diseases: current status / V. Sublinvong, D.J. Weiss // Curr. Opin. Pharmacol. – 2009. – Vol. 9(3). – P. 268–273. 62. Sueblinvong V. Stem cells and cell therapy approaches in lung biology and diseases / V. Sublinvong, D.J. Weiss // Transl. Res. – 2010. – Vol. 156(3). – P. 188–205. 63. Telocytes and putative stem cells in the lungs: electron microscopy, electron tomography and laser scanning microscopy / L.M. Popescu, M. Gherghiceanu, L.C. Susin [et al.] // Cell Tissue Rec. – 2011. – Vol. 345(3). – P. 391–403. 64. Telocytes in trachea and lungs / Y. Zheng, H. Li, C.G. Manole [et al.] // J. Cell Mol. Med. – 2011. – Vol. 15(10). – P. 2262–2268. 65. Tracheobronchial transplantation with a stem-cell-seeded bioartifitial nanocomposite : a proof-of-concept study / P. Jungebluth, E. Alici, S. Bagiguera [et al] // Lancet. – 2011. – Vol. 378 (9808). – P. 1997–2004. 66. Wang P. Mechanism and methods to induce pluripotency / P.

Wang, J. Na // Protein Cell. – 2011. – Vol. 2(10). – P. 792–799. 67. Xian W. Adult stem cells underlying lung regeneration / W. Xian, F. McKeon // Cell Cycle. – 2012. – Vol. 11(5). – Р. 887–894. 68. Zheng Y. Telocyte morphologies and potential roles in diseases / Y. Zeng, C. Bai, X. Wang // J. Cell Physiol. – 2012. – Vol. 227(6). – P. 2311–2317. 69. Zhou H. Evolution of induced pluripotent stem cell technology / H. Zhou, S. Ding // Curr. Opin. Hematol. – 2010. – Vol. 17(4). – P. 276–280. 70. Zhu S. Chemical strategies for stem cell biology and regenerative medicine / S. Zhu, W. Wei, S. Ding // Annu. Rev. Biomed. Eng. – 2011. – Vol. 13. – P. 73–90. Геращенко С.Б., Чайковский Ю.Б., Дельцова Е.И. Современный взгляд на стволовые клетки органов дыхательной системы взрослых и возможность их участия в регенерационной терапии Резюме. В обзоре литературы представлены современные данные о стволовых клетках органов дыхания у взрослых. Рассматриваются источники и особенности строения стволовых клеток и их ниш в разных органах дыхательной системы. Очерчены цели регенерационной терапии легких. Обсуждены вопросы выявления и стимуляции местных (эндогенных) стволовых клеток, возможности пересадки экзогенных клеток и имплантации созданных на матрице новообразованных органов (бронхи и трахея). Ключевые слова: стволовые клетки, легкие. S.B. Geraschenko, Yu.B. Сhaikovsky, O.I. Deltsova Modern View on Stem Cells of Organs of Respiratory System of Adults and Possibility of their Participating in Regeneration Therapy Summary. In the review of literature, modern data about the stem cell of respiratory apparatus for adults are presented. Sources and features of structure of stem cells and their niches are examined in the different organs of the respiratory system. The aims of regeneration therapy of lungs are outlined. Issues of exposure and stimulation of local (endogenous) stem cells, possibilities of transplantation of exogenous cells and implantation of the organs (bronchial tubes and trachea), created on a matrix, are discussed. Keywords: stem cell, lungs. Надійшла 28.01.2013 року.

Скальный А.В. Концепция биоэлементов и основные постулаты биоэлементологии Институт биоэлементологии, Москва, Россия Резюме. В статье предлагается концепция биоэлементов и основные постулаты биоэлементологии. Известно, что химические элементы существуют в организме не сами по себе, а в форме определенных физико-химических ансамблей (единиц). Такие единицы предлагается называть биоэлементами: элементарными единицами функционирования живой материи, которые являются биологически активными комплексами химических элементов в виде атомов, ионов или наночастиц с органическими соединениями экзогенного или биогенного происхождения, находящихся под влиянием физических факторов среды. Научную дисциплину, изучающую биоэлементы, предлагается называть биоэлементологией. Эта дисциплина может заложить основу для интеграции биоорганической химии, бионеорганической химии, биофизики, молекулярной биологии и других частей науки о жизни. Ключевые слова: биоэлемент, биоэлементология, естественные науки, интегративная концепция.

Постановка проблемы и анализ последних исследований. Биологическая роль микроэлементов стала интенсивно изучаться во второй половине ХХ в. была открыта эссенциальность для живых организмов около 20 химических элемен-

тов, углублено изучение токсических и канцерогенных свойств целого ряда микроэлементов, созданы десятки тысяч лекарств и биологически активных добавок к пище, содержащих микроэлементы, и специально обогащенных ими продуктов. Но “отсутствие комплексного подхода стало ахиллесовой пятой изучения микроэлементов в биологии” [5, 38]. Однако, по нашему глубокому убеждению, новые достижения в этом направлении возможны на основе синергизма достижений биоорганической и бионеорганической химии, дисциплин сыгравших как несомненно положительную роль в современной биологической химии, так и в определенной степени отрицательную вследствие искусственного разделения и дельного изучения единой науки, исследующей биологическую роль всех химических элементов – от органогенов (O, H, N, C) до ультрамикроэлементов, а также протеомики, геномики, транскриптомики, металломики и других “омик”, бурно развивающихся в последние десятилетия. Стремление к интеграции «органического» и «неорганического» подходов в изучении биологической роли

9


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

10

вторичных биоэлементов стал в первый раз возможным только в протоклетке, мы отнесли геном (ДНК) и транскриптом (РНК) к вторичным (сложным) биоэлементам. Обобщенная классификация биоэлементов представлена в таблице 1. В принципе, к биоэлементам можно отнести любые химические структуры, встречающиеся в живой природе, но не обладающие совокупностью основных свойств живого: метаболизмом, изменчивостью, самовоспроизведением и наследственностью. В первую очередь, это представители четырех классов малых органических молекул, входящих в состав клетки – аминокислоты, нуклеотиды, сахара, жирные кислоты, – а также координационные структуры, гидратированные ионы эссенциальных макро- и микроэлементов и вода. Биоэлемент – это не химический элемент в составе молекулярного соединения, но это временно образуемый биокомплекс, где химический элемент связан ковалентной (хелатной) связью с органической молекулой. Они не должны рассматриваться отдельно, потому что, взаимодействуя, вместе они производят биологическое действие нового качества [19]. Если химический элемент – это физико-химическая единица эволюции материи, то биоэлемент – это предшественник биологической единицы, имеющий физико-химическую природу. Основные различия между химическими элементами и их соединениями в абиогенных средах и биоэлементами описаны в таблице 2. Биоэлементы постоянно могут образовываться из ион-

Первичные

Таблица 1. Классификация биоэлементов C, H, N, O, P, S, Si, Ca (структурные) K, Na, Ca, Cl, Mg (электролитические) Простые Mg, Fe, Zn, Cu, Mn, Co, Cr, Mo, Se*, Sn*, F*, I*, Ni*, V*, B** (энзиматические) H2O, O2, N2 etc. Нуклеиновые кислоты (дезоксиаденозин, дезоксицитидин, дезоксигуанозин, дезокситимидин, аденозин, цитидин, гуанозин, уридин) Гликаны (фукоза, галактоза, глюкоза, глюкуроновая кислота, манноза, N-ацетилгалактозамин, N-ацетилглюкозамин, нейраминовая кислота, ксилоза, нононовая кислота, октулозоновая кислота, арабиноза, арабинофураноза, колитоза, фруктоза, галактофураноза, галактуроновая кислота, глюколактиловая кислота, гептоза, легионаминовая кислота, маннуроновая кислота, N-ацетилфукозамин, N-ацетилгалактуроновая кислота, N-ацетилСложные маннозамин, N-ацетилманнозаминоуроновая кислота, N-ацетилмурамовая кислота, N-ацетилперозамин, N-ацетилквиновозамин, перозамин, псевдаминовая кислота, рамноза, талоза) Белки (аланин, аргинин, аспарагиновая кислота, аспарагин, цистеин, глутаминовая кислота, глутамин, глицин, гистидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, пролин, серин, треонин, триптофан, тирозин, валин) Липиды (жирные ацилы, глицеролипиды, глицерофосфолипиды, поликетиды, преноловые липиды, сахаролипиды, сфинголипиды, стироловые липиды) Метаболом (компоненты) Сложные Металлом (компоненЛипидом ты биоэлементных Протеом Геном систем, Трпнскриптом “омов”) (…?) Примечание: структурные, электролитические и энзиматические биоэлементы выделены в соответствии с B.Sansoni, V.Iyengar, 1978 [17]; * - эссенциальные для животных; ** - эссенциальные для растений Вторичные

химических элементов прослеживается в целом ряде фундаментальных работ [6, 7 и др.]. Нами [8-11, 37, 38, 39] выдвинута и развивается концепция биоэлементов и биоэлементология как интегративного научное направление. Эта статья посвящается изложению нашей концепции биоэлементов и основных постулатов биоэлементологии с целью их оценки и обсуждения научной общественностью. Концепция Итак, главный термин биоэлементологии – “биоэлемент”. Разные авторы используют этот термин в основном как синоним для понятия “химический элемент”, который “играет определенную биологическую роль” или “присутствует в живом теле”. Почему мы называем элементы “химическими”, а не “физическими” – только по традиции, потому что химия как наука сформировалась гораздо раньше, чем ядерная физика и физика элементарных частиц? Элементы имеют химические и даже больше физические свойства, но это глупость выделять отдельно специальные “биологические элементы”. Активное использование нами термина «биоэлемент» в течение последних лет в научных статьях [9, 11], монографиях [10, 12, 13], учебниках [14, 15, 39], в докладах на международных научных встречах показало, что у части ученых, особенно химиков, он вызывает определенное неприятие, ассоциируясь с термином «химический элемент». Тем не менее, трудно найти другой термин, который был бы более подходящим и, видимо, удовлетворяющим большинство ученых, так как “элемент” – многозначный термин. Химический элемент существует в организме не сам по себе, а в тесном взаимодействии и связи с другими компонентами. В клетке нет каких-либо особенных элементов, характерных только для живой природы. На атомном уровне различий между химическим составом неорганического и органического мира нет. Различия обнаруживаются на молекулярном, более высоком уровне организации. Таким образом, положение и классификация химических элементов в Периодической системе элементов (ПСЭ) не позволяет говорить об их функциональной эссенциальности или их острой либо хронической токсичности для живых организмов. Атомы, ядра атомов, элементарные частицы и связывающие их поля, которые на физико-химическом этапе эволюции имеют самостоятельное значение, в составе биологических молекул теряют это самостоятельное значение и играют свою роль в ансамбле, который мы называем биоэлементом, в котором все взаимозависимо, более совершенно и при этом более уязвимо внешним воздействиям. Поскольку общие условия биологической эволюции (состав биосферы) эволюционно изменяются, набор биоэлементов в живом организме также может изменяться. Это отличает их от химических элементов как объектов физико-химической стадии, которые в течение эволюции остаются тождественными самим себе. Итак, биоэлемент - это элементарная единица функционирования живой материи, которая является биологически активным комплексом химических элементов в виде атомов, ионов и наночастиц с органическими соединениями экзогенного (первичные) или биогенного (вторичные) происхождения (Постулат 1). В 2009г. [9] нами выдвинуто определение и подразделение биоэлементов на основе классификации химических элементов, предложенной Б.Сансони и В.Иенгаром [17], которые, на мой взгляд, совершенно правильно с точки зрения биологической функции разделили химические элементы на структурные, электролитические и энзиматические (см. Б.Маркерт [16]), и на идее строительных блоков жизни В.Март [18], с необходимыми с моей точки зрения дополнениями, а именно выделением группы критически жизненно важных простых молекул, таких как H2O, O2, H2, N2 и т.д. В то же время, некоторые “омы” являются системами (или ансамблями) тесно связанных биоэлементов. Так как синтез


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблица 2. Основные фундаметнальные свойства химических элементов и биоэлементов (основано на идеях В.И.Вернадского, 2002) Химический элемент Биоэлемент Существует в биосфере и вне ее. Масса практически безгранична.

Существует только в биосфере. Вне биосферы существование невозможно или кратковременно. Масса ограничена.

Количественный предел существует Количественных пределов (зависит от пространства биосферы), нет. т.к. площадь, доступная к заселению организмами ограничена. Предельное количество биоэлементов в “массе жизни” – величина постоянная в течение геологического времени. Существует в составе 2000Существует в составе миллионов 3000 видов минералов и биохимических соединений. соответствующих им химических соединений. Так же, как живой организм родится только из другого живого организма, Вовлекается в создание так и новый биоэлемент появляется косного естественного тела при биохимических превращениях, физико-химическими и предшествовавших соединений геологическими (живых тел, содержащих биоэлементы). В ходе геологического процессами, времени происходят некие качесбезотносительно к ранее бывшим естественным твенные изменения форм сущесттелам. вования биоэлементов, приводящие к эволюции видов или гибели некоторых из них. Процессы его образования Биоэлемент образуется не только в могут происходить и в ходе естественных биохимических живых телах, изменяясь в превращений из других живых тел, своих проявлениях и давая содержащих биоэлементы, но и биокосным естественным может создаваться в результате телам абиоэлементы, направленной деятельности человека внедренные в живое (промышленный синтез естественное тело биоэлементов, биотехнологические (например, конкременты в процессы) из абиотических веществ. почках). Процессы превращений Процессы образования биоэлемента абиоэлементов в косном (т.е., формы существования веществе, как и процессы, химического элемента в биосфере), создавшие косное как и процессы, создающие живое естественное тело, естественное тело, необратимы во обратимы во времени. времени. Число абиоэлементов, как составных частей косных естественных тел, не Число элементов, как и число живых зависит от размеров естественных тел, ограничено планеты, а определяется размерами биосферы (на Земле). свойствами планетной материи – энергией.

ных соединений при проникновении их в клетку. Внутри клетки, т.е. пространстве, ограниченном клеточной мембраной, биополимеры и их комплексы осуществляют сложнейшую, согласованную и регулируемую систему превращений веществ. Именно клетка является основным местом естественного рождения вторичных биоэлементов и их распада. Согласно современным представлениям, процессы жизнедеятельности не могут протекать вне клетки. Поэтому клетка рассматривается в качестве мельчайшего кванта жизни, который для управления своими внутренними параметрами, а также для осуществления межклеточных взаимодействий используют получаемые из окружающей среды информацию, энергию, вещество, включая биоэлементы.

Биоэлемент – еще вещество. Клетка (организм) – уже существо. По нашему мнению (Рис.1), биоэлементы – это предшественники живого вещества, удачное сочетание которых, а точнее, полимерно-ионных реакций, протекающих автокаталитически, привело к образованию клеток (Постулат 2). Совокупность биоэлементов мы предлагаем называть биоэлементомом в отличие от элементома как совокупности химических элементов и их соединений. Биоэлементом – это своеобразный континуум молекул для содержания биологических единиц эволюции, обладающих способностью управления процессом, и биологических объектов (Постулат 3). Если до и в начале формирования биосферы БЭ образовались путем обменного синтеза или привносились из Вселенной, то в настоящее время всё более значительную роль приобретает биогенный синтез биоэлементов с помощью живых организмов. Согласно современным представлениям, изначально в основе возникновения жизни на Земле лежат простые физико-химические вещества и явления, « участниками» которых всегда являются атомы пяти основных компонентов биологических молекул (C, H, N, O, P) и целый набор других химических элементов. В течение миллиардов лет путем соединения друг с другом в определенных условиях (климат, наличие воды и др.) участками своей поверхности различными видами связей (ионная, ковалентная, металлическая, молекулярная, водородная и т.д.) возникли наиболее прочные соединения, способные к самокопированию. В настоящее время в научной литературе представлен целый ряд гипотез происхождения жизни [7, 21-25 и др.]. Все эти идеи находятся в зачаточном состоянии и ни одна из гипотез не трансформировалась даже в теорию [26]. Однако одно, с нашей точки зрения, однозначно: зарождение жизни базируется на образовании ее предшественников, которые являются необходимыми, но недостаточными сами по себе условиями для появления жизни как биологического явления. Именно эти «квази-живые» или «до-живые» молекулы мы предлагаем называть биоэлементами или бионами (первичными) (Постулат 4). Первичные биоэлементы однажды породили первую протоклетку – LUCA [24] или пробионт [27] – гипотетический первичный организм, который дал начало всему современному разнообразию жизни на Земле, содержавший, в частности, макромолекулы (про-белки и про-ДНК) и приобретший способность к самовоспроизводству [27]. Первичные биоэлементы существовали задолго до появления жизни, они обладали высочайшей устойчивостью к внешним условиям благодаря своей простоте. Часть биоэлементов стали составными частями активных центров ферментов, резко ускоривших эволюцию жизни за счет возникновения метаболических путей. Биоэлементы – компоненты и наследие первобытного «бульона», от отдельных ионов до H2О, CO2, N2О, O2, глюкозы, других сахаров, аминокислот и «прото-РНК». Электрические разряды, электромагнитные поля, ультрафиолетовое и видимое излучение, газы – это условия (среда), при которых биоэлементы могут объединиться и «превратиться» в «живое». Мы называем эти простые биоэлементы биоэлементами первого порядка, или органогенами, которые произвели на свет при определенных условиях первую молекулу (ДНК, РНК, АТФ?) [7; 27 и др.]. Эти основные биоэлементы, а также Ca составляют 99% массы тела человека. Считается, что только ряд неметаллов C, N, O, S и Se способен создавать устойчивые полимерные структуры в обычных условиях современной среды [4]. Эти неметаллы образуют прочные связи с углеродом и, следовательно, способны кодировать информацию в виде определенных последовательностей атомов и функциональных групп. Они могут легко отдавать

11


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

стаза позволяет управлять потоками продуктов питания, энергии и информации. “... часть истории, предшествующая появлению простейших организмов, находится под Substances Fields Bioelements плотной завесой тайны”. Физика, а также моMacrocosm лекулярная биология и биохимия “бессильны Microcosm преодолеть конфликт” между основными закоMolecules нами и “необходимостью одновременно иметь и фермент, который контролирует синтез Atoms информационных молекул (ДНК или РНК), и сами эти молекулы для кодирования синтеза фермента, который контролирует их синтез” Subatomic world Nuclei [28]. Биологическая эволюция привела к резHadrons кому увеличению массы и разнообразия форм живого вещества планеты, в т.ч. к образованию новых химических соединений и молекул – Fundamental particles новых (вторичных) биоэлементов (в клетках) Quarks Leptons Interaction carrier particles (Постулат 5). Возникла биосфера как открытая термоРис.1. Структурные уровни организации материи (по Ю.Н.Орлову [20], с дополнениями А.В.Скального) динамическая система, в которой могут исчезать одни и появляться другие вторичные биоэлементы, тогда как набор первичных биоэлектроны внешней оболочки атомам элементов не только элементов – прародителей жизни – вероятно, остается в осиз указанного перечня, но и из других групп Периодической новном стабильным. системы элементов (ПСЭ), в т.ч. металлам с образованием Из простых биоэлементов образовались 4 фундаменсоединений с ионными, ковалентными и донорно-акцеп- тальных компонента клеточной жизни, которые, согласно торными связями. Указанные элементы образуют функцио- J.D.Marth [18], подразделяются на 68 молекулярных строинальные группы биолигандов, образующих координацион- тельных блоков (“building blocks of life”). Тоесть, из простейные соединения с металлами. ших биоэлементов образовались более сложные – макромоС этими функциональными группами сравнительно лекулярные биоэлементы. легко могут образовывать координационные соединения Следуя этой логике, мы предложили [9, 39] подразделять преимущественно металлы 3 и 4 периодов ПСЭ (Na, K, Mg, биоэлементы на простые (атомы, ионы и вода как универCa, V, Cr, Fe, Co, Ni, Cu, Zn и Mo – химические элементы из сальный растворитель) и сложные, состоящие из указанных 5-го периода как исключение). Только эти химические выше 68 молекул (из них 8 представляют собой нуклеозиды, элементы обладают примерно такими же размерами ато- из которых образуется ДНК и РНК, 20 природных аминомов, что и неметаллы, и не имеют явных стерических огра- кислот, необходимых при синтезе белков, минимум 32 глиничений для образования координационных соединений [3]. канов, 8 категорий липидов, см таблицу 1) [18] (Постулат 6). Перечисленные выше химические элементы 3 и 4 периВышеназванные простые (H, C, O, N, P, S, жизненно важодов ПСЭ играют разную биологическую роль [12]. Ще- ные химические элементы, эволюционно отобранные клетлочные металлы K, Na играют определяющую роль в под- ками для осуществления биологических функций) (a) и продержании электролитного гомеостаза, в обеспечении функ- изводные сложные (68 молекул, вода, кислород и т.д.) (b) ции мессенджеров, переходные металлы, в соответствии с биоэлементы мы предлагаем относить к первичным биораспространенностью и свойствами электронных оболочек элементам, соответственно, простым (a) и сложным (b). Периграют роль активного центра в ферментах энергетического вичные биоэлементы – это, по-сути, предбиологические обмена и в циклических окислительно-восстановительных элементы или “prebiotic” [29]. Прочие биоэлементы являреакциях [3]. ются, скорее всего, вторичными, т.к. для их образования перТаким образом, в ходе химической эволюции были ото- вичные биоэлементы из внеклеточной среды «отбирались» браны основные молекулы, позволявшие возникнуть и суще- клетками в процессе эволюции для осуществления специствовать первичным организмам: это азотистые основания фических регуляторных функций (Постулат 7). Это очень и нуклеиновые кислоты, аминокислоты, пептиды, белки, важно для понимания биологической роли химических элемоно-, олиго- и полисахариды, каротиноиды, жирные кисло- ментов, которая определяется не столько ХЭ как таковым, ты, порфириновые структуры и, главное, с нашей точки зре- сколько химической формой его нахождения в организме. ния, комплексы этих молекул с переходными металлами. Т.е. разговор об определенной роли химического элемента Комплексообразование позволило осуществлять пере- в живом организме не имеет биологического смысла. Биолонос электронов и протонов в ферментных системах. Это гический смысл заключается в форме его нахождения. решило для органической жизни проблему получения энерНапример, в процессе фотосинтеза и метаболических гии. Примерно 4 млрд лет назад образовались первые живые превращений в животном организме образуются биоэлеклетки и была достигнута биохимическая однородность менты – органические соединения, вода и кислород. Биоживых существ. Они содержали матричную систему, набор элементы дают не только строительный материал для «жикатализаторов и окружающую их мембрану и использовали вой материи», но и энергию (из сахаров), в том числе для в качестве источников энергии и углерода органические поддержания температуры тела. Содержание химических молекулы окружающей среды. элементов, таких как C, N, O, H, S, P (в виде простых молекул Наступил биологический этап эволюции. и в составе сложных молекул) в живом организме наиболее Таким образом, в результате химической эволюции в ус- стабильно, т.к. они входят в состав его основы – матрицы ловиях планеты Земля возник “предбиологический органи- живого вещества или организма. В свою очередь, содерческий мир” [28] – живые системы, которые состоят из одно- жание микроэлементов, особенно ультрамикроэлементов, го и того же набора молекул (биоэлементов), функциони- в живых организмах, очень сильно зависит от условий жизруют по одним и тем же законам, метаболизм в этих системах ни, питания, состояния организма. базируется на одних и тех же принципах, а система гомеоТаким образом, биоэлементы могут быть разделены на Beings

12


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

знаний и представлений о биоэлементах изменялись определения биоэлеCoordination ментологии [9-11, 37-39]. В настоящее chemistry время наиболее адекватным мы счиToxicological таем следующее определение биоэлеAnalytical chemistry, chemistry ecology ментологии: Биоэлементология – это наука, которая может объединить все “омики”, вероятно, включая геномику. Авторы Biogeochemistry Physiology, термина “геномика”, V.A.McKusick и pathophysiology F.H.Riddle, в редакционной статье к первому номеру журнала “геномика” объяснили введение нового термина следующим образом: “...логии” очень академичны, а “...омики” более агресBioinorganic сивны и демократичны [34] в стиле изуMedicine chemistry чения живой материи. Я рад отметить, что с 2010 года в России Институт биохимической генетики УНЦ РАН издает электронный журнал “Биомика” [http://ibg.anrb.ru/ Radiobiology, Molecular biomics.html]. Основатели этого журbiophysics biology нала рассматривают “биомику” как синоним “современной биологии”. По мнению редакции, раз случилось так, Plant and animal что часть корня, суффикс и окончание Pharmacy, physiology, food industry “омика” стали неотъемлемой частью veterinary ряда новых биологических дисциплин, Pedology, agrochemistry то эти части кореня, суффикс и окончание могут объединить целую группу биологических наук, которые применяют методы физико-химической биоРис.2. Биоэлементология, интегративная схема логии в своих исследованиях. Хотя авторы не стремились ввести новый научпервичные, т.е. те, которые существовали и до возникнове- ный термин “биомика”, на самом деле они одновременно с ния жизни, и вторичные, т.е. те которые возникли как про- нашей публикацией [9] пришли к мнению о целесообраздукты жизнедеятельности. Это разделение необходимо нам ности и своевременности интеграции “омик”. для лучшего понимания природы и роли биоэлементов. НаТрадиционно, биомика является частью биогеографии, пример, того факта, что жизнь – самоподдерживающийся исследует экосистемы и местообитания. В молекулярной процесс, способный вырабатывать «сырьё» для новых биологии, биомика использует подходы биоинформатики живых структур. Это согласуется с теорией естественной для анализа разнообразных данных биома. Биом может самоорганизации предбиологических процессов М. Эйгена содержать в очень больших масштабах информацию из [30] и идеями И. Пригожина [31] о самоорганизации от- области «омик», например о метагеноме или пангеноме, крытых систем. объединяющих массу геномных последовательностей. ТаИсходя из представлений В.П. Казначеева [32], можно ким образом, биоэлементологию можно было бы назвать считать биоэлементы внутренним условием (средой) су- биомикой sensu lato. Мне кажется, что идея БСЭ очень ществования биосистем, а электромагнитные компоненты – интересна, но с точки зрения биоэлементологии не очень внешним условием (средой). Биосфера – это совокупность продуктивна, так как она охватывает важную, но только биоэлементов и живых организмов, находящихся под “предварительную” часть проблемы, изолируя химические постоянным регулирующим влиянием физико-химических элементы в живых системах от других компонентов биофакторов земного и космического происхождения. логических процессов. Нет видимого “моста” между элеМы считаем, что развиваемая концепция биоэлементов ментарными (простыми) и более сложными компонентами подводит базу для интеграции биоорганической, бионеорга- “до-жизни”. нической химии, биофизики и молекулярной биологии и Таким образом, биоэлементология это часть биологии структурирования (иерархического структурирования) (и “науки о жизни” с точки зрения В. И. Вернадского), наука наук(и) о жизни, разделяя их (после интеграции) на о биологической роли веществ, важных для создания и «до(пред)-биологию» и биологию [структурирование по вер- существования живой материи (Постулат 8). тикали и горизонтали]. Личный опыт существования и разБиоэлементология – это направление фундаментальной вития созданных в 2003 году кафедры нутрициологии и био- науки, изучающее переходное состояние вещества (эвоэлементологии, Института биоэлементологии при ОГУ, люцию от биологически инертного к живому), формиродискуссии на международных симпозиумах “Bioelements” вание и изменение биоэлементов, которые являются жизи на страницах тематического приложения «Биоэлементо- ненно важными или условно важными для живой материи, логия» к журналу «Вестник ОГУ», а также на II конгрессе под влиянием различных физических взаимодействий и матРОСМЭМ (Тверь, 2008) и IV симпозиуме FESTEM (С-Пе- ричного эффекта воды. тербург, 2010) убедили нас в актуальности и целесообразТермин «биоэлементология» был впервые использован ности развития биоэлементологии. Однако, мы отдаем себе в научной литературе А. Т. Биккуловой и Г.М.Ишмуратовой отчет в настоятельной необходимости обсуждения введен- в 1999 году [35], но предметом биоэлементологии авторы ных в научный оборот новых или модифицирования исполь- считали исследования биологически активных простых, зования уже известных терминов. сложных и координационных соединений химических элеЗа последние годы одновременно с эволюцией наших ментов (металлов и неметаллы, кроме f-элементов перио-

BE

13


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

дической системы), влияния их дефицита или избытка на организм человека и биосферу. Биоэлементология как интегративная наука, базируясь на идеях В.И. Вернадского, позволит нам приблизиться к пониманию происхождения жизни. В отличие от преобладающего в настоящее время молекулярного подхода, к сожалению не позволившего решить проблему происхождения жизни, несмотря на вовлечение в анализ новых биохимических факторов – нуклеиновых кислот, матричных механизмов преемственности и биохимической памяти [32], – биоэлементология, на наш взгляд, поможет более целостно рассмотреть условия возникновения жизни, так как наличие биоэлементов уже является самым важным условием ее поддержания. Окружающая живое вещество среда планеты (литосфера) и влияющее на нее космическое окружение, обеспечивают необходимые материально-энергетические потоки для нормального функционирования и непрерывного возобновления структуры живого вещества. Идея автотрофности человечества и ноосферы, предложенная В. И. Вернадским в 1923 году [19], породили эпоху нанобиологии, живой материи Вселенной. Мы считаем, что биоэлементология может помочь решить основную проблему человечества - достижение автотрофности - через решение проблемы сущности живого вещества Земли и идентификации этой сущности с более широким принципом существования жизни во Вселенной [36]. Биоэлементология объединяет в себе системный и интегративный подходы в естествознании и является возможной предшественницей системной биологии. Из приведенных материалов видно, что эволюция живых организмов в условиях Земли сопровождалась расширением и углублением использования химических элементов и их соединений, по сути, совершенствованием и усложнением ассортимента биоэлементов. Этот процесс продолжается и в настоящее время, как в природных, так и в искусственных условиях, имея в виду развитие биотехнологий, генной инженерии и фармации. Диверсификация биоэлементов является естественным инструментом эволюции с целью адаптации живых организмов к изменяющимся условиям их существования. Возникновение новых биоэлементов сопровождает процесс эволюции от простой прокариотической клетки (универсальной) к специализированным клеткам в составе многоклеточных организмов, с более длительной продолжительностью индивидуальной жизни при замедлении скорости размножения. Изменяя состав внеклеточного вещества, например, концентрацию ключевых ионов, также газов, можно вызвать каскад образования новых биоэлементов. Более разнообразный набор биоэлементов отмечается у организмов с относительно низким уровнем репродукции, но с более индивидуальной жизнью. Биоэлементы существовали и до возникновения жизни. Сама жизнь (с момента образования клетки) стала мощным и очень эффективным продуцентом и потребителем новых биоэлементов. Переход от анаэробной и аэробной жизни сопровождается увеличением спектра (ассортимента) биоэлементов. Поэтому не исключено эволюционное или революционное (с помощью новых технологий) образование новых форм клеток, а значит – жизни, которое может открыть перед человечеством как невиданные перспективы развития, так и новые угрозы его существованию, если процесс образования новых форм жизни будет бесконтрольным или недостаточно контролироваться. Необходимо помнить, что набор биоэлементов – это необходимое, но не достаточное условие для образования живого. Во многих случаях в медицине, по нашему мнению, возможно использование биоэлементов для поддержания жизнедеятельности органов и тканей вместо использования клеточных культур и тканей, т.к. не всегда существует необходимость или возможность (в том числе по финансовым

14

соображениям) восстановления функции веществом, органом, тканью, полностью идентичным живому (например, в трансплантологии, ортопедии, при лечении остеопороза, болезней кожи, волос и др.). Развитие биоэлементологии может привести к созданию модифицированных клеток или технологий образования новых клеток, которые могут быть использованы в медицинских целях. Не вдаваясь в подробности, отметим только, что эта сказка может быстрее стать явью при правильной постановке задач, исходя из правильных представлений об иерархии «дожизненных» процессов и самой жизни, формировании на основе новых методических подходов, разделении эссенциальных веществ на необходимые и достаточные, первичные и вторичные, более четкого представления о границе между «доживым» и «живым», между совокупностью биоэлементов и жизнью. Таким образом, к чему в дальнейшем может привести появление и укоренение нового термина и нового интегративного научного направления? Изменения в образовательных программах для учащихся биологических, химических и физических специальностей вузов, создание специальных программ для биотехнологов, медиков, экологов и фармацевтов. И это потребует объединения усилий ученых и специалистов из смежных областей. Интеграция научных исследований без разделения на части, относящиеся только к какой-то одной из “омик”, хотя это потребует более глубокого и глобального планирования научных исследований на основе междисциплинарной концепции. Следует исходить из того, что, как и многоэлементный анализ в биологии и медицине, изучение ограниченного числа параметров (одной омики) приведет к прогрессирующему накоплению «промежуточных» научных исследований, которые в действительности не решают полностью ни один вопрос современной биологии. Ранжирование исследований биологических систем (биоэлементология, биология растений, позвоночных, людей и т.д.) позволит “сканировать” живой материи от физико-химической стадии ее эволюции до высшей социальной ступени (ноосфера) за относительно короткий исторический период. Литература 1. Kaim W., Schwederski B. Bioanorganische Chemie. Stuttgart: B.G.Tenbner, 1995. 2. Greenwood N.N.; Earnshaw A. Chemistry of the Elements, 2nd Edition, Oxford etc.: Butterworth-Heinemann, 2002. 3. Barashkov G.K. Fundamentals of medical bioinorganics. Moscow: Cheraw Press, 2007 [in Russian]. 4. Fraъsto da Silva J.J.R., Williams R.J.P. The biological chemistry of the elements: The inorganic chemistry of life. 2-nd Edition. Oxford: Oxford University Press, 2001. 5. Iyengar V. Elemental analysis of biological systems. Vol.1. Boca Raton: CRC Press, 1989. 6. Iyengar G.V. The need for multidisciplinary approaches in biological trace element research. Biological Trace Element Research. ACS Symposium Series, Vol. 445. Eds: Subramanian K.S., Iyengar G.V., Okamoto K. Washington DC: American Chemical Society, 1991. p. 1-13. 7. Williams R.J.P. Uptake of Elements from a Chemical Point of View. Essentials of medical geology: impacts of the natural environment on public health. Ed. by O.Selinus et al., Amsterdam etc.: Elsevier, Academic Press, 2005. P.61-85. 8. Skalny A.V. Chemical elements in human physiology and ecology. Moscow: Publishing House Onyx 21 vek: Mir, 2004 [in Russian]. 9. Skalny A.V. Development of the concept of bioelements and the prospects of bioelementology. Trace Elements in Medicine (Moscow). 2009; 10(3-4):1-6. 10. Skalny A.V., Rudakov I.A. Bioelements in medicine. Moscow: Publishing House Onyx 21 vek: Mir, 2004 [in Russian]. 11. Skalny A.V., Rudakov I.A. Bioelementology – a new term or a new research direction? Vestnik OSU. 2005; 2:4-8 [in Russian]. 12. Oberleas D., Harland B., Skalny A. The biological role of macro and trace elements in humans and animals. St.Petersburg: Nauka, 2008 [in Russian].


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 13. Skalny A.V., Lakarova E.V., Kuznetsov V.V., Skalnaya M.G. Analytical methods in bioelementology. St. Petersburg: Nauka, 2009 [in Russian]. 14. Borisova, E.Ya., Ivanov G.P., Kaletina N.I., Mischihin V.A., Simonov E.A., Skalnaya M.G., Skalny A.V., Smirnov A.V., Chukarin A.V. Toxicological Chemistry. Metabolism and analysis of toxicants: a training manual. Ed. by N.I.Kaletina. Moscow: GEOTAR-Media, 2008 [in Russian]. 15. Toxicological Chemistry. Analytical toxicology: textbook. Ed. by R.Habriev, N.Kaletina. Moscow: GEOTAR-Media, 2010 [in Russian]. 16. Markert B. Instrumental element and multi-element analysis of plant samples – methods and applications. 2nd ed. Wiley, New York, 1996. 17. Sansoni B., Iyengar V. Sampling and sample preparation methods for the analysis of trace elements in biological materials. UEL SPEZ REPORT 13, Nuclear Research Center Juelich, Juelich, FRG, 1978. 18. Marth J.D. A unified vision of the building blocks of life. Nat Cell Biol. 2008; 10(9):1015-1016. 19. Vernadsky V.I. Russian cosmism: anthology of philosophical thought. Moscow: Rolf, 2002 [in Russian]. 20. Orlov Yu.N. Study of the rhythmics of life. Moscow: AMNT, 2009 [in Russian]. 21. Calvin M. Chemical Evolution: Molecular evolution towards the origin of living systems on the earth and elsewhere. Clarendon Press: Oxford University Press, London. 1969. 22. Wald G. The origin of life. Proceedings of the National. Academy of Sciences (USA), 1964; 52:595-634. 23. Dyson F.J. A model for the origin of life. J. Mol. Evol. 1982; 18:344–350. 24. Hoenigsberg H. Evolution without speciation but with selection: LUCA, the Last Universal Common Ancestor in Gilbert’s RNA world. Genet Mol Res. 2003; 2(4):366-375. 25. Cotterill R. The material world. Cambridge, Cambridge University Press, 2008. 26. Nudelman R. Puzzles, secrets and codes of life. Rostov-naDonu: Feniks, 2007 [in Russian]. 27. Galimov E.M. Phenomenon of life: Between Equilibrium and non-linearity. Origin Life Evol. Biosph. 2004; 34:599–613. 28. Galimov E.M. Phenomenon of life: between equilibrium and non-linearity. Origin and principles of evolution. Moscow: Librokom, 2009 [in Russian]. 29. Ferris J.P. Prebiotic synthesis on minerals: bridging the prebiotic and RNA worlds. Biol. Bull. 1999; 196:311-314. 30. Eigen M. Selforganization of matter and the evolution of bio-

logical macromolecules. Naturwissenschaften. 1971; 58(10):465-523. 31. Prigogine I. From Being To Becoming. New York: W.H.Freeman & Co Ltd. 1980. 32. Kaznacheev V.P., Spirin E.A. Cosmoplanetary phenomenon of the human: problems of a comprehensive study. Novosibirsk: Nauka, 1991 [in Russian]. 33. Kriss E.E., Volchenskova I.N., Grigoryeva, A.S. Coordination compounds of metals in medicine. Kiev: Naukova Dumka, 1986 [in Russian]. 34. McKusick V.A., Riddle F.H. A new discipline, a new name, a new journal. Genomics. 1987; 1(1):1-2. 35. Bikkulova A.T., Ishmuratova G.M. Bioelementology of s-, p-, d-elements. St.Petersburg: Nauka, 1999 [in Russian]. 36. Kaznacheev V.P., Akulov A.I., Kiselnikov A.A. Survival of the population of Russia: problems of “Sphinx of the XXI century”. 2nd Ed. Novosibirsk: Novosibirsk University Press, 2002 [in Russian]. 37. Skalny A.V., Skalnaya M.G. Metal ions as bioelements. // Metal ions in biology and medicine. – 2011. – Vol.11. / P.53 38. ТЕМА-14 Bioelementology as integrative approach in trace element research. / 14th International Symposium On Trace Elements in Man and Animals. – China, Hubei, Enshi. – 2011. - P229 39. Скальный А.В. Биоэлементология. // Биотехнология: состояние и перспективы развития. / Материалы VI Московского международного конгресса. Ч.1. – М.: РХТУ им. Д.И. Менделеева, 2011. – Стр. 302-303. A.V. Skalny A Concept of Bioelements and the Fundamental Postulates of Bioelementology Summary. The article presents a concept of bioelements and the fundamental postulates of bioelementology. It is known that chemical elements exist in the organism not in themselves but in the form of certain physical-chemical ensembles (units). Such units are proposed to name bioelements: elementary units of functioning of living matter, which are bioactive complexes of chemical elements in the form of atoms, ions and nanoparticles with the organic compounds of exogenous or biogenic origins, being under the influence of physical factors of environment. The discipline, studying bioelements, is proposed to name bioelementology. This discipline may lay the foundations for integration of bioorganics, bioinorganic chemistry, biophysics, molecular biology and some other life sciences. Key words: bioelemet, bioelementology, natural sciences, integrative concept. Поступила 14.11.2012 года.

15


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß УДК 575.114+616.021

M. Alam, I. Kovalchuk Epigenetic Response to Changes in Diets and in Response to Toxic Compounds Department of Biological Sciences, University of Lethbridge, Lethbridge, Alberta, Canada Summary. The wellbeing is only partially encoded in DNA sequence. In addition to genetic factors, there exists a multi-level regulation of gene expression, including the one called epigenetic. Epigenetic mechanisms involve heritable but reversible changes in gene expression that occur without alteration in underlying DNA sequence. These mechanisms are highly sensitive to developmental and environmental cues. Diet is one of the very powerful environmental factors shaping the epigenetic response and contributing to the initiation and progression of diseases, such as cancer. The effect of certain bioactive food components such as folate, genistein, curcumin or toxins such as bisphenol A and heavy metal salts on epigenetic regulation of gene expression have been well studied. This review introduces the effects of aforementioned compounds on changes in DNA methylation and histone modifications pattern with great emphasis on disease development and cancer in particular. Key words: epigenetic mechanisms, health, disease.

Introduction. The vast array of cellular processes in organisms is influenced not only by the genetic code, but by epigenetic regulations as well. To understand gene-environment interactions, the epigenome must be considered [1]. The term epigenetics was coined by developmental biologist Conrad Waddington, first in relation to early cellular determination1. The term now comprises much more – focusing on changes in gene expression that occur without changes to the nucleic acid sequence itself [1]. Manifestations of this phenomenon include, but are not limited to, DNA methylation, covalent modifications of histone amino (N) terminal tails (acetylation, methylation, phosphorylation and ubiquitination), chromatin folding and nuclear matrix attachment, and regulation by small non-coding RNAs [1, 2]. Via these mechanisms, chromatin architecture and possibly transcription factor access to promoters, are influenced – affecting gene expression [2]. These changes are heritably stable but are potentially reversible. They play pivotal in organism’s development and are also influenced by aging and the environment [2]. Traditionally, gene-environment interactions focused on how organisms, with specific and different genotypes, were impacted by environmental exposures [1]. Within the past decade, awareness and support for the existence of epigenetic regulation of gene expression, has increased. The field of environmental epigenomics strives to uncover how environmental and nutritional factors affect gene expression in fetus and adult organism, with particular emphasis made on transgenerational nature and heritability of changes in epigenetic regulation linked to the phenotypic manifestations [1, 3]. Several lines of evidence have shown that epigenetic mechanisms have key roles in regulating gene expression for cellular differentiation, organogenesis, embryonic development, imprinting [1, 3]. However, just as epigenetic mechanisms are involved in influencing normal processes in cells, they can contribute to abnormalities as well. Global changes in chromatin structure occur in cancer cells during malignant transformation [2]. This dysregulation of the epigenome manifests itself by changes in the expression of numerous genes and upsetting metabolic pathways [2]. In this way, epigenetic mutations or epimutations may be as harmful as genetic mutations [4]. Increased risk of various human diseases, such as tumorigenesis [2], obesity [2], uremia [5], hyperhomocysteinemia [5] and number of other metabolic and neurodegenerative diseases may result from dysregulation of epigenetic mechanisms, causing abnormal gene expression [2]. The potential for disease characterization and prevention was substantial when epigenetic roles surfaced. For example, dis-

16

eases with an important inflammatory component (chronic obstructive pulmonary disorder, cardiovascular disease, rheumatoid arthritis and Crohn’s disease) were determined to lack a specific causal genetic factor [6]. Aberrant DNA methylation, histone modifications and microRNA patterns are characteristic hallmarks of inflammatory disease and cancer risk [6-8]. Sedentary lifestyle, obesity, metabolic syndrome and diet were also described as causative factors in cancer risk, especially when examining Asian immigrants (who have a low cancer risk in native areas) in Western countries [2]. As such, it was reasonable to predict diet composition as one of the leading modulators of cancer risk through epigenetic alterations in individuals. Diet composition has the profound effect on different epigenetic components and this effect can be heritable. Maternal diet may influence her offspring’s phenotype. For example, in the yellow agouti (Avy) mouse model, methylation status of a promoter upstream of the agouti gene influenced the expression of that gene, changing the color of the coat. Dietary supplements of methyl donors changed the DNA methylation profile of the promoter and had impact on the offspring’s phenotype [5]. Further details about the Avy mice appear below and have been published (Dolinoy, 2008). In this model, the diet and epigenetic alterations of that particular epiallele were linked to adult-onset of obesity, diabetes and tumorigenesis [1]. In addition, the toxin, bisphenol A, also contributed to changes in methylation status. These results further demonstrated that changes in dietary and environmental components, leading to subsequent changes in the epigenome, were associated with abnormal gene expressions leading to disease risk [2]. DNA methylation is inherently connected with histone modifications and chromatin remodeling, and cancer tends to be the extreme endpoint of a variety of ailments. The causal link between diet, toxicology and epigenetics in human disease development is significant, but studies are still in their infancy [2]. The majority of analyses on epigenetic mediation of risk have associated DNA methylation and cancer through diet, revealing the main focuses of this review. Bioactive Food Components Although the examples of bioactive food components (BFCs) – those that are believed to have a positive health effects – are numerous, more detailed information on the effect of those compounds on modulating cancer risks only exists for folate, choline, zinc, epigallocatechin gallate (ECGC), diallyl disulfide, resveratrol, sulforaphane and genistein. These BFCs and micronutrients receive support from epidemiological and preclinical studies for their roles in modulating cancer risk [2, 5]. BFCs have been shown to influence epigenetic processes, with positive effects including control of proliferation, up-regulation of apoptosis, reduction of inflammation [2], and positive regulation of DNA repair efficiency, suppression of differentiation and angiogenesis [5]. Some BFCs, such as folate, genistein and EGCG were also shown to decrease incidences of human colon cancer and development of heart disease [2]. A comprehensive table of the numerous investigated food components, and the mechanisms they affect, has been published by Katarzyna Szarc vel Szic, et al. (2010) [6]. Among the most well described BFCs that have positive effects on decreasing risks of developing cancer and modulating DNA repair and genome stability are polyphenols (plant phytochemicals that include flavanoids). Table shows a short list of some of the BFCs and their source (tabl. 1). Toxins In vitro animal and human studies have delineated the some


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Тable 1. BFCs and their source BFC compound Source Curcumin Turmeric Diallyl disulfide (DADS) Garlic Epigallocatechin gallate (ECGC) Green tea Folate/Folic acid/B9 Green leaf vegetables, legumes, micronutrient liver, egg yolks, among others Genistein Soy Sulforaphane (SFN) Cruciferous vegetables; broccoli sprouts

effects that toxins, another environmental factor, have on the epigenetic landscape. Environmental toxicants appear to have effects on DNA methylation, histone modifications and miRNA – all pertinent to the modulation of health and disease. Comprehensive tables of chemical factors, and their impacted mechanisms, were constructed by Baccarelli and Bollati (2009) [9]. Because environmental effects may be cumulative, it is difficult to establish cause-effect relationships between toxins and the epigenetic landscape. The majority of studies simply describe the epigenetic changes that were seen. This review will summarize some findings about common note-worthy chemicals. For instance, bisphenol A is used to manufacture polycarbonate plastic and is associated with increased body weight and increased risk for breast and prostate cancer, and changed reproductive function [5] (endocrine disruptor [1]1). Metals (nickel, cadmium, lead and arsenic) are known to increase the production of reactive oxygen species (ROS) – which can cause DNA damage and interfere with methyltransferase interactions with DNA [9]. Other toxicants that have demonstrated epigenetic alterations, but are not mentioned here, are: trichloroethylene; dichloroacetic acid; air pollution (particulate matter), benzene, hexahydro1,3,5-trinitro-1,3,5-triazine (RDX); and endocrine- and reproductive-disruptive toxicants (diethylstilbestrol, persistent organic pollutants, dioxin) [9]. Aberrant cellular function, thought to arise from dysregulation of specific genes [5], contributes to the development of the animal diseases discussed here. Incorrect gene expression may be the expression of a normally silenced gene (such as oncogenes), or the silencing of a normally expressed gene (i.e. tumor suppressors). Expression may be regulated by dietary or environmental compounds via influences on DNA methylation of the cytosine phosphate guanine dinucleotide (CpG) islands in the genome, particularly in promoters, chromatin remodeling through histone modifications, and gene silencing via RNA interference (RNAi) [5]. Below we present more details on the effect of BFCs and toxins on various epigenetic factors. Effects on DNA Methylation DNA cytosine methylation at CpG dinucleotides is the most studied [5] of the epigenetic mechanisms (widely in relation to cancers), and is most commonly analyzed to observe the effect on nutrition on epigenetic regulation. Chromatin structure is mainly comprised of DNA wrapped around histone- protein complexes [5]. Post replication, in mammals, DNA methyltransferases catalyze the transfer of the methyl group from the universal methyl donor S-adenosylmethionine (SAM) (dependent on other methyl donors and cofactors such as methionine, choline, vitamin B12 and folic acid [5]) to the 5’carbon on cytosine [2]. DNMT1 maintains the methylation patterns during replication, and DNMT3 (3a and 3b) control de novo methylation [2]. Methylation patterns are tissue and species specific [2]. Sequence-specific factors may also be involved in DMNT’s abilities to target loci [5]. Removing methylation is considered to be a passive act through blocking the methylation of the newly synthesized DNA strands during replication. However, there is speculation that in mammals the methyl DNA binding protein (MBD2) and the DNMT3s have DNA demethylase activity [5]. These findings require further exploration. The addition of a methyl group to cytosine affects the major groove in the DNA

helix. Since the methylation patterns on DNA act with histone tail modifications, this disruption alters how these proteins and how transcription factors attach, therefore affecting gene expression [2, 5]. Similarly, methylation at these sites inhibits transcription factor recognition and recruits binding proteins (e.g. MeCP2) and chromatin remodeling enzymes (such as histone deacetylases) [5]. Generally, methylation at specific sites, such as a promoter, will prevent or decrease the transcription of the affected gene [2]. This is critical, as aberrant hypomethylation of an oncogene, or aberrant hypermethylation of tumor suppressors (such as DNA repair genes) will contribute to cancer progression [2] and tumorigenesis [10]. In fact, in cancer cells, an early tumorigenic processes is the silencing of tumor suppressor genes at CpG island via hypermethylation [5]. As well, global DNA hypomethylation and increased DNA methyltransferase activity are commonly seen in tumor cells. Thus, many cancers are characterized by global genome hypomethylation and local gene-specific hypermethylations. According to Ross (2010) there are four mechanism by which nutrients may influence DNA methylation levels/patterns [5]: 1) affecting the supply of methyl groups by altering the production or distribution of S-adenosylmethionine (SAM); 2) changing the activity of de novo or maintenance DNA methyltransferases; 3) influencing the activity of DNA demethylation processes; or 4) specific DNA methylation patterns, themselves, may alter nutrient metabolism and other cellular responses to the nutrient. Often more than one mechanism is in play in response to a particular nutrient and numerous alterations and deviations are found within each mechanism. The best known example of the effect on nutrients on DNA methylation comes from studies of Agouti (Avy metastable epiallele) mice. Mice harboring this allele represent a unique model for the analysis of the effects of epigenetic reprogramming and the role of environment, including diet, on the phenotype [1, 2]. Metastable epialleles are genetically identical alleles that differ in the level of transcription due to developmentally early-occurring epigenetic modifications [1]. In the case of Agouti mice, the wild type allele encodes a paracrine signaling molecule that produced eumalanin (a), resulting in brown fur color or phaeomelanin (A) leading to yellow fur color. In the Avy mice, there is an insertion of an intracisternal A particle (IAP) retrotransposon upstream of the transcription start site of the agouti gene. Since transposons are typically heavily methylated, methylation of 5' long terminal repeat (LTR) end of IAP affects the transposon expression as well as agouti expression and results in the wild type phenotype (brown coat). Low methylation at the IAP leads to yellow coat. The yellow phenotype was also associated with an increased risk of obesity, susceptibility to cancer and to other chronic diseases [5]. In several round of experiments it was demonstrated that mother’s diet of polyphenols, phytoestrogens and methyl group donors such as folic acid, vitamin B12, choline, etc. early in the fetus’s development reversed the effect of hypomethylation at the IAP promoter, leading to higher frequency of occurrence of animals with brown color [1, 2, 5]. Diet supplementation had also a positive effect on reducing the risk of associated disease, such as cancer. Unfortunately this study is rather unique as no other animal model exists that would allow such a simple observation of the effect of diet on DNA methylation status. It can be hypothesized that methyl donor supplements in a mother’s diet could alter an offspring’s phenotype by changing methylation at the other loci as well [5]; however, it is not yet clear whether supplements differ in their capacity to cause changes in methylation and thus in phenotypic changes [5]. Similar changes in the coat color were observed upon consumption of genistein, another isoflavone. Supplementation of maternal diet with genistein caused partial reversal of methylation pattern and yellow color to brown color when concentrations of genistein were comparable to a human on a high soy diet (250 mg/kg) [5]. The progeny was followed to adult stage and it was found that DNA hypermethylation at the Avy locus

17


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

caused by genistein protected animals again wait gain – providing additional proof that maternal diet could alter disease susceptibility in the progeny. It is suggested that genistein may mimick the effect of estrogen but may also function as a non-hormone, regulating various transcription factors [5]. In addition to the positive effect observed by consumption of BFCs, the agouti animals can be used for the analysis of the effect of various xenobiotic chemicals, thus functioning as biosensors [5]. After maternal feeding of 50 mg BPA/kg two weeks pre-mating and throughout gestation and lactation, the coat color of offspring was shifted to yellow, and methylation was decreased within the Avy IAP. Curiously, when BPA was given together with genistein or methyl donors, the hypomethylation effect at IAP promoter was not observed [1]. Thus, these studies demonstrated that exposure to toxins can modify methylation pattern in parents and the offspring, leading to development of certain phenotype. In addition, it showed that such changes may be prevented or reversed by “proper” diet. Cumulative effect of proper diet or lack of proper diet was observed when animals with hypomethylation at IAP promoter (yellow fur coat) were propagated for three consecutive generations – changes in methylation, fur color and associated diseases, such as obesity amplified and became more pronounced as compared to first generation or animals that received folic acid/genistein diet [5]. Although agouti mice and IAP promoter are rather unique in their sensitivity to bioactive food and toxins, BFCs in diet have also been shown to reactivate “wrongly” silenced genes such as tumor suppressors [5, 11, 12]. It was demonstrated that application of EGCG (5-50 µM) or genistein (2-20 µmol/L) inhibited the activity of DNA methyltransferase, and resulting in hypomethylation of the promoter regions of tumor suppressor genes in neoplastic cultured cells11,12. The following genes were found to be “reactivated”, increasing their expression in human colon, prostate, mammary and esophageal cell lines: p16INK4a, O6methylguanine methyltransferase, human mutL homolog1, retinoic acid receptor beta, among others [11, 12]. Although the mode of action of EGCG in this case is not quite clear, molecular modeling suggests that a gallate group on the D ring of EGCG interacted with the active site for cytosine on the DNMT [2]. This binding is stabilized by hydrogen bonds formed between the hydroxyl groups of two different residues on the protein. Cadmium is among toxic substances that have negative effect on regulation of DNA methylation. It is a carcinogen [9], acting via ROS induction and DNA methylation. This particular metal inhibits DNMTs , possibly through interaction with the enzyme-DNA binding domain. This noncompetitive interference causes a reduction in genome methylation. It has been reported that cadmium has induced oncogene expression by inhibiting DNA methylation [9]. Cadmium is not the only environmental toxin altering DNA methylation. However, it does operate via a different mechanism. Inorganic arsenic is methylated for detoxification, which uses SAM – the methyl donor for DNA methylation via DNMTs. Malignant transformation was shown in rat liver, due to decreased SAM levels and DNMT activity. In addition, arsenic has been associated with hypermethylation of tumor suppressor promoters (such as p53 and p16). Interestingly, when folate was available, a global dose-dependent hypermethylation of blood DNA in vivo was seen, suggesting that arsenicinduced methylation is influenced by methyl availability [9]. Effects on Histone Modifications The histone protein complexes around which DNA is wound are called nucleosomes [5]. They are comprised of an octamer of two histone H2A-H2B and two histone H3-H4 dimers. As mentioned, the N-terminal tails are posttranslationally modified, influencing DNA binding and chromatin remodeling. Deacetylation unmasks the histone’s positive charge to increase binding to negative DNA and subsequent condensation of chromatin suppresses transcription [5]. Acetylation, in turn, has an opposite effect, decreasing positive charge and increasing histone affinity to DNA, thus increasing transcription rate. However,

18

other modifications, such as methylation, influence chromatin relaxation or condensation based on a histone- and residue- specific basis. Modifications are also thought to enhance or suppress levels of gene expression, without complete activation or silencing. By influencing gene expression, histone modifications have been correlated to cancers. For example, the loss of monoacetylation and the trimethylation of histone H4 at specific genomic regions are biomarkers of cancer [5]. Acetylation modifications tend to be well understood in terms of aberrant gene expression. In cancer cells, there is an imbalance of histone acetyltransferase (HAT) and histone deacetylase (HDAC) activities [5]. Several active compounds, such as sulphoraphanes, diallyl disulfides (DADS), resveratrol and genistein are known to alter histone modifications. Sulphoraphanes (SFN), DADS and resveratrol (in wine) were shown to inhibit histone deacetylase activity resulting in an in increase in binding ability of transcription factors to DNA and thus upregulated gene expression [2]. SFN in the concentration of 3-15 µM inhibited HDAC activity and increased histone acetylation in various prostate epithelial cells (BPH-1, LnCaP, and PC-3), HCT116 human colorectal cancer cells as well as human embryonic kidney 293 cells [5]. Dose-dependent increase of histone H4 acetylation at the p21 promoter, leading to increased p21 protein levels was observed upon SFN application. SFN was also shown to have an effect on live mice model. In the Apcmin mouse model, application of SFN in the dose of 443mg/kg increased histone acetylation in the p21 promoter and promoters of several other genes in gastrointestinal cells, and was correlated with suppressed tumor development. Is there a parallel with human diet? Actually, there is! In healthy humans, consumption of one cup of broccoli sprouts (high in SFN) inhibited HDAC activity, and increased histone H3 and H4 acetylation, in blood mononuclear cells only 3-6 hours after eating [5]. Unfortunately a negative part of the study was an extremely small number of participants – just 3. In cancer cells, SFN has also been shown to induce apoptosis and inhibit growth and no such effect was observed in normal cells. DADS administration into cancer cell lines was correlated with increased H4 and/or H3 acetylation in the CDKN1A promoter. Since CDKN1A positively regulates p21, activation of its promoter negatively affects cancer cells [13]. Indeed, scientist found increased levels of CDKN1A mRNA and p21 protein levels in response to DADS. These contributed to antiproliferation and G2/M phase cell cycle arrest in HT-29 and Caco-2 human cancer cell lines [5, 13]. DADS applied in the dose of 200 mg/ resulted in histone acetylation changes in rat liver (an in vivo application) and in non-tumorigenic isolated colonocytes as well as in Morris hepatoma 7777 cells. Since these concentrations of DADS are considered to be too large for human consumption, further research is required to correlate dose range and physiological effects for pharmacological use in animals and in human. Genistein appears to be also active in altering histone modifications, although its activity is different from SFN and DADS. Genistein application altered chromatin structure through the reduction of histone H3 lysine 9 (H3K9) methylation and deacetylation. In prostate cancer cells, genistein at concentrations of 10 and 15 µmol/L increased acetylation of histones H3 (H4K4) and H4 at p21 and p16 promoters, resulting in the increased gene expression and decreased cyclin levels. Higher concentration (50 µM) genistein reactivated aberrantly silenced tumor suppressor genes (PTEN, CYLD, p53, FOXO3a) [5, 14]. Although the mode of action of genistein is not entirely clear, it appears that genistein may have antagonistic effects to cancers that alter various epigenetic marks [5]. Negative influence of chemicals on histone modifications has been also documented. Many studies showed that in vitro administration of nickel reduces histone acetylation and removes methyl groups from H3K9, among other altered histone modifications [9]. At nontoxic levels, nickel even decreased H4K12 acetylation in mammalian cells and decreased acetylation of all of the four H4 lysines in yeast cells. Nickels has also shown to increase H3K9 methy-


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

lation, which has been associated with DNA methylation and silencing [9]. The proposed mechanism of disruption involves a secondary structure that is promoted upon Ni2+ binding to histidine 18 in histone H4. This secondary structure affects the orientation of the side chains on N-terminal of H4. Effects on microRNA Noncoding RNAs have been shown to regulate posttranscriptional silencing. One type, microRNA (miRNA), are singlestranded (21-23 nucleotides) that are transcribed from DNA, but remain in the RNA stage [5, 9]. Mature miRNAs are partially complementary to particular messenger RNAs (mRNAs) and through a protein-complex mediator, can degrade the target mRNAs in plants or lead to translational inhibition in animals. It has been hypothesized that endogenous miRNAs, may even target gene promoters, and that miRNA dysregulation would aberrantly silence cancer-related genes [5]. Additionally, RNA-mediated transcriptional gene silencing was shown to correlate with changes in chromatin structure (regulating histone modifications and DNA methylation) – the impact of RNA-mediated silencing is being explored [5, 15]. Alterations in the level of small non-coding RNAs can be detrimental as single miRNA can target several hundred mRNAs, as well as several different miRNAs can target one mRNA, potentiating the inhibitory effect. Diets that alter the expression of miRNAs from their genomic locations or alter the steps of miRNA processing may contribute to various diseases. Diet defficienceis, rather than chemical carcinogens or viral mediators, can lead to tumor formation in the hepatocarcinogenesis (HCC) rodent model [5]. In this rat model, methyl deficiency and liver tumor formation are caused by the lack of methionine, choline, vitamin B12 and folic acid, causing genome-wide and genespecific hypomethylation, and aberrant expression of epigenetic mediators (DNMTs, methyl CpG binding proteins, and HMTs). One of the effect of such massive changes is alterations of levels of miRNAs that regulate apoptosis, cell proliferation, and cellto-cell connections. Expression of miR-34a, miR-127, miR-200b and miR-16a in animals with methyl source deficiency was inhibited. As a consequence, this resulted in the increased levels of several proteins that are the target of aforementioned miRNAs - E2F3, NOTCH1, BCL6, ZFHX1B, and BCL2 proteins associated with cancer development. When diet-induced changes in miRNA expression occurred early enough, the effects were persistent and did not revers when rats were fed a methyl-adequate diet. Another BFC, curcumin was also shown to alter the miRNA profile in human BxPC-3 pancreatic cancer cells [5, 16]. Exposure of cancer cells for 72 hours to 10 µmol/L of curcumin upregulated 11 and downregulated 18 miRNAs. One of miRNAs, miR-22 was upregulated and its putative targets SP1 transcription factor and estrogen receptor 1 (ESR1) were downregulated. As a proof of principal, application of antisense miRNA-22 enhanced the expression of those targets, negating miR-22 effect. This study suggested that curcumin can mediate anticancer effects in pancreatic cells through epigenetic mechanisms [16]. Metals, such as arsenic, have also demonstrated impact on miRNA levels [9]. In human lymphoblastoid cells grown with sodium arsenite, miRNA profiles were changed [17]. In fact, the specific miRNAs that were altered, were the ones involved in onecarbon metabolism – connecting miRNA alterations to DNA methylation changes [17]. Discussion and Outlook This review presented a very fascinating and rapidly developing field – nutritional epigenomics. Human epigenome and as a result - phenotype are constantly influenced by chemicals in the diet and in the environment. The compounds discussed here (folate, SFN, DADS, curcumin, genistein, cadmium, BPA, arsenic, nickel) barely touched the tip of the iceberg of the variety of compounds able to alter the epigenome. Effects of folates are the best known and there are hundreds of documented studies showing positive and negative effects of this compound. Folate

itself, is a critical coenzyme for methylation and for nucleotide synthesis [18]. Its primary preventative mode of action was demonstrated for cancers of the lung, esophagus, brain, pancreas, bone marrow, cervix, and especially colorectum [18,19,20]. Although the studies are plenty, it is not always easy to correlate the results of various studies that involve animals to practical applications in relation to humans. Nevertheless, epigenetic modulators are currently being put into practice more often than ever. There has been recent success in using HDAC and DNMT inhibitors for therapeutic intervention of chronic inflammatory disease [6, 21]. Experiments involving agouti mice and the effect of diet on methylation pattern are useful because similar regulations may be found in human genome. Even though the transposon sequence in the agouti mouse model is not found in humans, the implications remain the same. There could be other metastable epialleles associated with other transposable elements that could be influenced by epigenetic mechanisms via maternal dietary supplements [5]. Similarly, the role of miRNAs in chromatin remodeling and the effect of diet are just beginning to be understood [8]. The mechanisms may involve repression of DNA and histone modification enzymes or of chromatin remodeling factors. However, evidence also suggests that chromatin around miRNA genes is epigenetically altered in cancer cells in a tumor- and tissue-specific manner [8]. The most important part remaining is the identification of all possible targets of those miRNAs, together with finding what diet supplements can regulate what miRNAs. The effects of curcumin only show that BFCs can regulate miRNA levels and influence disease outcomes. In addition, other non-coding RNAs may be affected in a similar or a different manner, increasing or reducing the progression of tumorigenesis [5, 22]. Foods contain many other known and unknown BFCs and their effect is yet to be explored. Some compounds consumed in the diet may also have negative epigenetic effects. For instance, soy intake is complicated. While genistein seems to have wondrous gene expression control implications through altering histone modifications, the constituent lunasin, also found in soy, may modify chromatin in an opposite manner [22]. At the same time, lunasin is also stated to have cancer prevention ability by inhibiting acetylation of histones and killing actively transforming cells [5, 22]. It acts by binding to deacetylated histones, which could upset the mode by which genistein works. This is one example where determining the timing of cellular vulnerability and the concentration of the compound used becomes important [5]. Compound concentration is indeed one of the main limiting factors as it is often difficult to evaluate the amount of BFC in a given food. Moreover, it is difficult to control the consumption of the particular food by an individual. In general, the concentrations of the bioactive food components are higher than what can be achieved nutritionally [2]. In consumed foods, there are low amounts of polyphenolic compounds and the effect of these on DNA methylation in humans is not clear5. In the agouti mice studies, the diets consisted of a many methyl donors and cofactors, implying that a combination of BFCs may be necessary. More so, excessive amounts of polyphenols may cause excessive and unwanted modifications as well [5]. For example, the EGCG levels used in aforementioned studies are so high that they are be up to 50-fold higher than blood and urine concentrations after drinking tea; such levels are perhaps reached after drinking 18 cups of green tea a day! Similarly, genistein concentrations used in agouti mice studies may be 3-10-fold higher than what can be achieved from eating soya products. Confounding factors also come into play. Polyphenols are rapidly metabolized in bodies through mechanisms of glucuronidation, sulfation and methylation [2]. These processes may contribute to the low internal availability of BFCs for in vivo effects. As reported, most studies on environmental toxins and epigenetic changes were based on somatic cells of adults [9]. The effect of the alterations from these particular chemicals on the germ line is uncertain. For now, it is clear that environmental

19


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

chemicals cause epigenetic changes and that these changes are similar to those marks seen in patients with diseases or in diseased tissues9. Characterizing the link between the epigenetic change and the causative disease pathway is another direction in which to proceed. For each of these studied factors, the investigators seem to strive for similar future inquiries. There are still unresolved details surrounding the molecular mechanisms, quantities, frequency, duration, and timing of exposure, in order to bring about anticancer effects [5]. Considering the mechanisms of epigenetics, environment, aging and disease, uncovering whether these relationships are differentially modulated at doseand life stage-dependent manners, would also be beneficial [2]. References 1. Dolinoy D. C. The agouti mouse model: an epigenetic biosensor for nutritional and environmental alterations on the fetal epigenome / D. C. Dolinoy// Nutrition Reviews. – 2008. – Vol.66. – S.7-11. doi:10.1111/j.1753-4887. 2008.00056.x (2008). 2. Duthie S. J. Epigenetic modifications and human pathologies: cancer and CVD / S. J. Duthie // Proceedings of the Nutrition Society. FirstView. – 2010. – Vol.1-10, doi:10.1017/S0029665110003952. 3. Szyf M. The Dynamic Epigenome and its Implications in Toxicology / M. Szyf // Toxicological Sciences. – 2007. – Vol.100. – P.723. doi:10.1093/toxsci/kfm177. 4. Jones P. A. The Epigenomics of Cancer / P. A. Jones, S. B. Baylin// Cell. – 2007. – Vol. 128. – P. 683-692, doi:10.1016/ j.cell.2007.01.029. 5. Ross S. A. Bioactive Compounds and Cancer (eds John A. Milner & Donato F. Romagnolo). – 2010. – P.101-123. 6. Szarc vel Szic K. Nature or nurture: Let food be your epigenetic medicine in chronic inflammatory disorders / K. Szarc vel Szic, M. N. Ndlovu, G. Haegeman et al. // Biochemical Pharmacology. – 2010. – Vol. 80. – P.1816-1832. doi:10.1016/j.bcp.2010.07.029. 7. Vanden Berghe W. Keeping up NF-[kappa]B appearances: Epigenetic control of immunity or inflammation-triggered epigenetics / W. Vanden Berghe// Biochemical Pharmacology. – 2006. – Vol. 72. – P.1114-1131. doi:10.1016/ j.bcp.2006.07.012 (). 8. Guil S. DNA methylomes, histone codes and miRNAs: Tying it all together/ S.Guil, M. Esteller // The International Journal of Biochemistry & Cell Biology. – 2009. – Vol. 41. – P. 87-95. doi:10.1016/ j.biocel.2008.09.005. 9. Baccarelli, A. & Bollati, V. Epigenetics and environmental chemicals. A. Baccarelli, V. Bollati // Current Opinion in Pediatrics. – 2009. – Vol. 21. – P. 243-251. 210.1097/MOP.1090b1013e32832925cc. 10. Induction of Tumors in Mice by Genomic Hypomethylation / F. O. Gaudet // Science. – 2003. – Vol.300. – P. 489. 11. Fang, M. Z. Tea Polyphenol (‚ан)-Epigallocatechin-3-Gallate Inhibits DNA Methyltransferase and Reactivates Methylation-Silenced Genes in Cancer Cell Lines / M. Z. Fang // Cancer Research. – 2003. – Vol. 63, P.7563-7570. 12. Fang M. Dietary Polyphenols May Affect DNA Methylation / M. Fang, D. Chen, C. S. Yang // The Journal of Nutrition. – 2007. – 137. – P. 223S-228S. 13 Druesne-Pecollo N. Diallyl disulfide increases histone acetyla-

20

tion in colon cells in vitro and in vivo / N. Druesne-Pecollo, C. Chaumontet, P. Latino-Martel // Nutrition Reviews. – 2008. – Vol. 66. – S.39-41. doi:10.1111/j.1753-4887. 2008.00066.x. 14. Kikuno N. Genistein mediated histone acetylation and demethylation activates tumor suppressor genes in prostate cancer cells / N. Kikuno // International Journal of Cancer. – 2008. – Vol. 123. – P.552560. doi: 10.1002/ijc.23590. 15. Lujambio A. A microRNA DNA methylation signature for human cancer metastasis / A.Lujambio et al. // Proceedings of the National Academy of Sciences. – 2008. – Vol.105. – P. 13556-13561/ doi:10.1073/pnas.0803055105. 16. Sun M. Curcumin (diferuloylmethane) alters the expression profiles of microRNAs in human pancreatic cancer cells / M. Sun et al. // Molecular Cancer Therapeutics. – 2008. – Vol. 7. – P. 464-473. doi:10.1158/1535-7163.mct-07-2272. 17. Marsit C. J. MicroRNA Responses to Cellular Stress / C. J. Marsit, K. Eddy, K. T. Kelsey // Cancer Research. – 2006. – Vol.66. – P.10843-10848. doi:10.1158/0008-5472.can-06-1894. 18. Choi S.-W. Folate Status: Effects on Pathways of Colorectal Carcinogenesis / S.-W. Choi, J. B. Mason // J. Nutr. – 2002. – Vol.132. – P. 2413-2418. 19. Kim Y. I. Dietary folate protects against the development of macroscopic colonic neoplasia in a dose responsive manner in rats / Y. I. Kim // Gut 1996. – Vol.39. – P.732-740. doi:10.1136/gut.39.5.732/ 20. Duthie S. Folate and cancer: how DNA damage, repair and methylation impact on colon carcinogenesis / S. Duthie // Journal of Inherited Metabolic Disease. – 2010. – P.1-9. doi:10.1007/s10545010-9128-0. 21. Altucci L. Time for Epigenetics / L. Altucci, H. G. Stunnenberg // The International Journal of Biochemistry & Cell Biology. – 2009. – Vol. 41. – P. 2-3. doi:10.1016/j.biocel.2008.09.010. 22. de Lumen B. O. Lunasin: A Cancer-Preventive Soy Peptide / B. O. de Lumen // Nutrition Reviews. – 2005. – Vol.63. – P. 16-21. doi:10.1301/nr.2004.janr.16-21. Алам М. Ковальчук І. Епігенетична реакція на зміни в дієті та реакція на токсичні сполуки Резюме. Здоров’я тільки частково закодоване у ДНК. Окрім генетичних чинників, існує також багаторівнева регуляція експресії генів, включаючи епігенетичну. Епігенетичний механізм включає успадковані, проте зворотні зміни в експресії генів, які відбувається без перебудови в самій ДНК. Ці механізми є надзвичайно чутливими до стимулів розвитку й навколишнього середовища. Дієта є одним із найпотужніших чинників довколишнього середовища, формуючи епігенетичну реакцію й роблячи внесок у виникнення й перебіг таких хвороб як рак. Вплив деяких біоактивних харчових складників таких, як сіль фолієвої кислоти, дрік, куркума або ж таких токсинів як бісфенол А й солей важких металів на епігенетичну регуляцію експресії генів уже добре вивчена. В цій статті йдеться про вплив вищеназваних складників на зміни в метилуванні ДНК і гістонових модифікаціях з приділенням великої уваги розвитку хвороби, зокрема, такої як рак. Ключові слова: епігенетичний механізм, здоров’я, хвороба. Received 25.03.2013.


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

K. Balzer Current results and future needs for carotid stenting Vascular Surgery, St. Marien-Hospital Mülheim a. d. Ruhr (Germany) Summary. We compared operative treatment and stenting on the carotid artery. Duplex findings and pathohostological examinations were done to judge, which patients are suitable for stenting or should be operated. We also looked for a correlation between the results of transcranial ultrasound and the histopathological findings as well as the clinical stage of cerebrovascular insufficiency during operative and stent procedure respectively. The results were discussed together with the results reported in the literature. Key words: carotid stenosis, plaque morphology, transcranial doppler sonography, carotid endarterectomy, carotid stenting.

Method. In more than 400 patients who underwent carotid surgery and stenting, preoperative duplex sonography, intraoperative transcrabial ultrasound, and histological examination of the arteriosclerotic material were performed. In addition the operative treated patients (368) were compared to the Stent group (112 patients). A significant correlation between the number of HITS (high-intensity transient signals) and histologically verified plaque morphology was found. Irrespective of plaque morphology, up to ten times more HITS were detected during interventional treatment. Concerning the stages of cerebrovascular insufficiency, a statistically relevant accumulation of HITS was not seen. A significantly higher number of HITS was detected during carotid endarterectomy using a shunt. The risk for operative treated patients was 2.1 %, for the Stent group 6.4 % concerning stroke and death rate. The results are discussed with the published results in international studies and from other authors, especially for the need of carotid stenting. State of carotid surgery. What are the achievements of vascular surgery during the last twenty years in the area of the carotid artery? Various surgical techniques of operating the carotid artery can be applied. Besides conventional endarterectomy numerous supporters of the eversion endarterectomy exist. According to some investigators, the eversion method has several advantages, mainly a reduced clamping time and a physiological reestablishment of blood flow without using prosthetic material. Most vascular surgeons favour intraoperative neuromonitoring (somatic evoked potentials) and transcranial doppler monitoring. In addition, angioscopic inspection of the vessel lumen before reanastomosis and - in case of doubt - intraoperative angiography is considered important [22]. This surgical procedure reduces the risk of therapy in such a way that according to results of the NASCET and ECST trials [36] at least for stage II of cerebrovascular insufficiency it is below the risk of spontaneous course of illness. For asymptomatic carotid stenoses it can be stated because of ACAS [3] and ACST trial that in case of high-grade stenoses a life expectancy of more than five years is considered a benefit for the patients [17; 49]. Probably the plaque morphology is as important as the degree of the stenosis. Concerning complications many authors conclude that the risk of operation at stage I and II (asymptomatic stenosis, transient ischemic attacks) is significantly lower than at stage III and IV (acute stroke, completed stroke), which to a large extent influence the overall complication rate of carotid surgery [45]. After onset of an acute stroke most patients do not come to the hospital in time for an operative intervention even it is proven that it may be helpful [33]. Conventional staging of cerebrovascular insufficiency can be considered obsolete, since it is impossible to differentiate between stages II, III and IV at the beginning of neurologic symptoms prospectively. Neurologist Hennerici [40] demands a new classification, which especially accounts for the extent of cerebral defect, neurologic deficits, time

passed since occurrence of stroke and age of patient in the case of acute carotid stenosis. To differentiate between symptomatic and asymptomatic patients is probably the best classification. Currently, a risk less than 3% in asymptomatic stage, 6% at stage of TIA and after minor stroke is accepted as standard. Of course a surgery and in particular a prophylactic intervention is not supposed to be more dangerous than spontaneous course of the disease (2; 41). What is acceptable for surgery should be valid for interventional procedures too. State of Carotid Artery Stenting From the historical standpoint, Mathias, Theron, and Kachel pioneered angioplasty for cervical carotid artery occlusive disease treatment in the early 1980s. With the advent of stent technology, interventional management of carotid artery disease began to develop as a practical technique, as shown by the early work of Diethrich Roubin, Wholey and Mathias [32; 51]. Stents provided significant improvements over conventional angioplasty, in addition to helping reduce the restenosis rates, prevents elastic recoil, and treat dissections. During this early stage, there were primarily two peripheral stent systems available: the balloon-expandable Palmaz stent, and the self-expanding Wallstent. In 1999, a self-expanding stent made from the shape-memory nickel-titanium alloy became available. Since that time a great number of new Stent models, Protecting devices and catheter-systems were developed and improved, also the X-ray units especially for interventional treatment. Data from clinical trials A couple of randomised clinical trials comparing the efficacy of CAS and CEA have been conducted in conventional risk patients. Another clinical trial (SAPPHIRE) in high-risk patients has also now been completed. The results of the CAVATASstudy of the early 1990s, were only recently published on Phase I of the trial. Among 504 randomized patients primarily to angioplasty alone(only 25% received stents) and considered suitable candidates for CEA, the 30-day disabling stroke and death rates were comparable, 6.3% for CEA and 6.4% for the CAS group. In total the complication rate for carotid stenting and endarterectomy of 10% regarding mortality and stroke without taking into account transient and less severe neurologic deficits. This is according to the above mentioned criteria too high, and the study’s data was not considered definitive for recommending CAS in most symptomatic or any asymptomatic stenosis patients [16]. In New York Ohki [56] found out that carotid stent implantation can cause embolization in all types of arteriosclerosis. A special filter is urgently recommended, since a lot of these embolizations can cause strokes. A smaller clinical trial was stopped prematurely because of a higher than expected complication rate in the CAS arm (Leicester trial) and in a trial performed by Alberts In February 2001 results of a multi-centre ISC study of Alberts [4] from Fort Lauderdale in 219 randomized symptomatic patients (stenoses 60-99%) were reported, consisting of a risk of 3.5% for operated patients and 12% for the stent-group. The conclusion was: “Carotid stenting is not as effective as endarterectomy”. The study has been published only as an abstract and was stopped by the sponsoring industry (Boston Scientific). However, concerns have been raised as to the investigators’ choice of a small sample size, inadequate credentialing of the interventionalists performing CAS, and unrealistic complications from CAS before the trial was halted. Results of Bergeron [14] in Marseille demonstrated the stent group, which only consisted of selected cases and no patients with random

21


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

risk factors or plaque-forms had a complication rate of 7.1%. The surgical group, however, had complications in 2.7% of the cases. So he did not see a justification of stenting in general and regards it as a supplementary method of vascular surgery. Jordan [45] discovered a complication rate of 3% for operative therapy in general narcosis and 0.7% in local anaesthesia in his own case material. By performing transcranial doppler ultrasound he was able to detect eight times higher rate of microemboli during angioplasty and stenting than during operation. His recent study demonstrates embolism in almost 80% of the stent group and 7% of the operated patients. He also believes that procedure related complications are not being considered. We came in our investigations like other examiners to similar results [10; 11]. Also Koennecke [47] found that the Microembolisation is caused by the plaque morphology and research for detecting dangerous plaque morphology was done. Echolucent plaques without extensive calcification are more dangerous for embolization than a high grade stenosis with a smooth surface. But it is difficult to find out by means of Angiography [70], Duplex [10; 11; 30; 31] and CT scan or histopathological findings were able to detect calcification and emboligenic plaque morphology [29]. HITS (High intensity transient signals) can be observed in nearly every stented carotid artery and in most of the operative cases too, but the number for the stenting group of observed signals is 8 – 12 times higher and also the postinterventional NMR showed damaged brain tissue. So the Cochrane review in the year 2003 [17] couldn’t show a significant advantage of carotid stenting. Randomized trials for comparing the endovascular treatment versus endarterectomy were performed. The CAVATAS II study was initiated in 2002. Most important was the EVA-3S trial in 2005 [49], which showed a significant difference in the non-protected stent arm, so the investigators stopped this arm of the trial. But in total the results for surgery were better than for stenting The German SPACE trial has included more than 1000 patients and was conducted by the German Society for Vascular Surgery [28; 34] which showed a small but certain advantage for the operative treatment. Also the CREST trial in which a high risk for octogenarians (12.1%) could be found in the lead in phase of the stenting group [42], the ICSS trial [43] and the CAPTURE registry were showing non acceptable complication rates for the carotid interventions, so until today the operation is the method of first choice for treating a carotid stenosis and the gold standard. The SAPPHIRE investigators reported on the randomisation of 310 high-risk patients from a group of 334 eligible patients for CAS (n = 159) and CEA (n = 151. The sample included asymptomatic patients (68%) with stenoses >80% and symptomatic patients (32%) with stenoses >50%. The randomised patients included a high-risk group with one or more of the following criteria: 1. congestive heart failure with left ventricular ejection fractions of <30%. 2. cardiac surgical procedure needed within 6 weeks 3. recent myocardial infarction (>24 h and less than 4 weeks) and unstable angina 4. severe pulmonary disease 5. age <80 years. Patients were also excluded if they had an ischemic stroke within 48 hours, total occlusion of the target lesion, or ostial lesions at the origin of the common carotid artery (CCA) at the aortic arch. Although the sample included these high-risk groups, nearly 30% of the randomised patients treated by CAS had restenosis after prior CEA as an indication for treatment. In the intention to treat analysis, the 1-year rate of major adverse events (any stroke, MI, or death from neurological causes) was 12.2% in the stenting arm and 20.1 in the endarterectomy arm. Excluding Mis, the adverse event rates were 5.5% in the stenting arm

22

and 8.4% in the endarterectomy arm. Also the asymptomatic patients treated with CAS had a 30-day stroke and death rate of 5.8%. Most clinicians would regard these complications as excessive and exceed the AHA recommendation for procedural complications in an asymptomaticpopulation of <3%. The trial compares two strategies for the prevention of stroke. However, 30-day stroke and death rate were not significantly different (CAS 4.5%, CEA 6.6%) (p = 0.46). Although we may express reservations about the results of this clinical trial sponsored by the industry, approval for the devices by the FDA resulted in a recommendation for Pre-Market approval. This makes devices more readily available and interventionalists will liberize their indication for CAS. Results of different stents Current practice suggests consideration for CAS for several indications: high-risk patients with medical comorbidities, carotid restenosis following prior CEA, radiation induced carotid stenosis, and anatomically high stenoses of the carotid artery. But there are also some contraindications for CAS: Access site difficulties like tortuous iliac arteries, a difficult aortic arch, a sharp angled aortic access and lesion site difficulties like carotid aneurysms, fibromuscular dysplasia, kinked or tortuous ICA and heavily calcified vessels. Better an easy CEA than a suboptimal CAS! You have to be experienced to know when using which stent or device for what kind of anatomy and which protecting device for what kind of plaque morphological findings. There are no certain recommendations for this decision, but there is no rule “one type fits most”. In contrary, we have to find out which device is the best for the individual patient, and also which patient should better be operated. So for a vulnerable plaque a proximal occlusion should be used, if the plaque has a highgrade stenosis a distal filter is appropriate. In any case and at all times avoid stressing the plaque. For ulcerated or thrombotic plaque formation if an interventional treatment is indicated, use a stent with closed cell structure (I.e. Wallstent), for calcified lesions and angled bifurcations with an open cell (i.e. Precise Rx Carotid). Significance of plaque morphology with regard to transluminal dilatation and stenting the carotid artery At the carotid bifurcation morphology of the artery can be very distinct. On the one hand there are smooth-walled, highgrade/severe stenoses with low risk of embolization, which can possibly occlude without neurological events. On the other hand low-grade, but ulcerous stenoses with atheromatous material are certainly correlated with high risk of embolism and can lead to massive strokes [1; 29; 30; 31]. Unfortunately, both duplex ultrasonography and radiographic imaging techniques fail to differentiate among the types of plaque morphology preoperatively. Clinical trials with prospective assessment of plaque morphology according to duplex-criteria in comparison with pathological-anatomical results demonstrated that those plaques with the highest embolic risk consisting of thrombotic depositions, atheromatous material, coral-reef like growth and freely-floating segments of intima are seldom defined preoperatively. In other cases a correspondence between preoperative finding and histopathological result was detected [10; 11; 30; 31] only at 66%. Classifying plaque morphology even postmortally with appropriate angiographic techniques is impossible. First of all, thrombotic depositions, atheromatous material and fractured calcified plaques can be hardly determined by duplex ultrasonography because it is localized in the non-echolucent part of the carotid artery. The dangerous plaque-forms are seen significantly more often at stages III and IV of cerebrovascular insufficiency and are associated with an increased operative risk, though the surgical intervention is often performed too late. A pathologist described the finding of a preparation-cylinder after endar-


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

terectomy as follows: “With such complex and variable morphology I feel dizzy at the thought that angioplasty and stenting in that area are being discussed seriously as a routine procedure. The morphology of arteries in the cervical section differs clearly from findings in other regions.” The “Gray scale median” as described in the ICAROS-trial may be a measurement to determine plaque formations with a higher risk for neurological disorders. Below a GSM of 25 the risk for neurological disorders because of complications is 37% higher, also in restenoses. In summary: prospective assessment of plaque morphology in the carotid region fails in most cases, particularly when mixed plaques with high embolic risk exist. In addition the potential of triggering massive embolization during carotid stenting [2; 5; 19] and to a much smaller extent during carotid endarterectomy [16; 17; 19; 27; 28; 35; 41; 46; 47] is proven. By performing transcranial doppler monitoring high intensity transient signals can be identified as embolic material. Based on our own case material pathomorphological findings, HITS were detected more frequently with atheromatous, ulcerous and thrombotic forms than smooth-walled calcified forms of arteriosclerosis. This difference is significant. During carotid endarterectomy the number of microemboli was between 5 and 25 compared to carotid stenting, where a mean number of HITS up to 180 per procedure irrespectively of plaque morphology was observed. In some cases during stent application HITS were detected even on the contralateral side. Protection against embolism plays an important role in the development of catheter systems. In the USA carotid stenting without protective devices is prohibited. In Europe there are no clear recommendations to this special point, but in general in most publications the reduction of embolic events is related to the use of adequate protection devices. Carotid stenting can lead to protrusion of atheromatous material into the lumen, local thrombosis, stent-fractures, neointimal hyperplasia, recurrent plaques and stent-thrombosis, all of which are known to occur in other areas of the vascular system. A study on the occasion of operative therapy of carotid stenoses was conducted at our clinic. Carotid stents were implanted under these circumstances and the findings were inspected after the procedure. Angioscopic as well as pathohistologic examinations were applied to differentiate the findings. In case of smooth-walled stenosis it was possible to implant a stent without protrusion of the artery wall into the lumen. When placing stents into ulcerous, atheromatous or thrombotic stenoses, particles were literally cut off by the mesh of the stent, flushed into the lumen and subsequently into cerebral circulation after restoring blood flow. Despite using a protection device against embolization, atheromatous material will stay in place in the stent-mesh. A single case report demonstrates that weeks after carotid stenting the atheromatous regions did not heal. Therefore, one of the essential prerequisites for a surgery, the removal of arteriosclerotic material, is not given when stenting a carotid stenosis. Surgeons often observe neointimal hyperplasia induced by the use of suture material. Systems with non-penetrating clips were therefore developed, which do not traumatize the lumen. When atraumatic suture material can lead to such fatal results, what effect does a stent as a large metallic foreign body in the artery have? Until today studies about longterm effects have not been conducted, but pathohostological findings showed a high restenosis rate. Although based on vessel morphology, there are doubts about primary stent implantation. The indication of stenting recurrent stenoses is being repeatedly discussed. In principle it can be stated that, for restenosis as in primary stenosis, by means of duplex ultrasound and angiography, the various types of vessel morphology are difficult to determine. Of course, if restenosis with smooth-walled neointimal hyperplasia is detected, angioplasty and implantation of carotid

stent may be considered. Still a significant diagnostic uncertainty remains. In our findings including 25 carotid stent implantations the most severe complications consisted of one fatal cerebral embolization and one acute carotid occlusion with hemiparesis, which underwent immediate surgical intervention in order to prevent a major stroke. Furthermore we observed one asymptomatic stent-misplacement and one transient ischemic attack during the procedure. Protagonists [35; 39; 51] of the carotid stenting-method postulate the following prerequisites for the procedure: 1. smooth-walled stenoses 2. recurrent stenoses without atheromatous plaques 3. stenoses without thrombotic, ulcerous or calcified plaques Even in the opinion of interventionalists stent implantation is not indicated, when dealing with thrombosis, severe ulcerations or calcifications and last but not least elongation of the artery. After all that has been said, we cannot know this for sure, because preoperative diagnosis of such lesions is less than satisfactory and preoperative classification is impossible in a lot of cases. Other forms of vessel-morphology, e.g. aneurysms, traumatic lesions, dissections and acute occlusions almost exceptionally require surgical treatment. So there will always be an imbalance for indication. The objective is to treat as little as possible and as much as necessary, which means lesser burdening for the patient should not automatically be correlated with poor results and an unfavourable prognosis. We know about recurrent stenoses and occasional strokes, but systematic followup examination has not been accomplished yet. Sporadic information demonstrates the relative simplicity of explanting a carotid stent days to weeks after the procedure. At a later time the stent can be integrated into the arterial wall as seen in other areas of the organism. Resection of the whole length of the artery with interposition of venous graft or (PTFE) prosthetic becomes necessary. These are individual cases based on verbal information. No paper dealing with this subject has been published yet. At our clinic we had to remove one stent in this manner. The patient was without complaints after implantation of a PTFEgraft. Permanent damage after explantation of a carotid stent has not been observed in our case finding. In principal, questions concerning the interventional and operative therapy of the carotid stenosis have to be discussed. Is dilatation of the lumen a decisive factor for success of the therapy? Which role does the type of arteriosclerosis play for indication? How do long-term results look like? What information does the comparison between the risk of surgery and of carotid stenting bring? Let us not forget that in the best case of our own results, 75% of the procedures were performed on the wrong patients. That means, only 25% of our patients actually benefit from carotid endarterectomy. Until today the problem is the uncertainty which group the individual patient belongs to [6]. Statements in favour of the carotid stent in the Literature Certain statements concerning the application of carotid stents should be discussed in more details: 1. The method has fewer complications The SAPPHIRE-trial showed a non-inferiority for high-risk patients, if MI’s are taken into consideration. But this is wrong according to current examination results [34; 42; 43]. Up to now beside the SAPPHIRE-trial patients with higher risk because of her pathomorphology for carotid stenting were excluded from the studies, which are therefore only partially comparable. Even based on publications, results as a rule do not reach those of international carotid trials. The procedure can be performed by puncture, which for itself can be considered as maximum invasive and brings all kinds of complications with it, even though they seldom occur. Colleagues, who are interventionally active, have to be prepared for that. 2. A stent can be applied ambulatory after an operation there

23


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

is no long hospitalization required, just a few days or even ambulatory. 3. No general anaesthesia is needed for stent implantation Carotid endarterectomy can also be carried out under local anaesthesia and in this way involves low risk. 4. Costs for stenting are lower than for surgery Of course the costs are much higher when the immense technical requirements especially protecting devices and the expensive equipment are taken into consideration. 5. Carotid stenting has a reduced rate of recurrent stenoses Long-term results of more than 5 years are rarely published. This statement is valid only for the previously practiced sole catheter-dilatation. This method certainly demonstrated an advantage in redo procedures. Validation by trial and quality management A prospective randomized trial with strict control and clear defined in- and exclusion-criteria and meeting those criteria is also required for asymptomatic patients and is running now in Germany under the name of “SPACE-2”. We have to wait for the results in this first study only for asymptomatic patients and with the possibility of an arm with best medical treatment only. Until this day the gold standard of medical treatment is a surgery. Wild growth and uncontrolled application of stents should be rejected by scientific societies. The mistakes made by surgeons in the past, which neurologists criticize until today, should not be repeated. Regarding quality management of carotid surgery, the German Society of Vascular Surgery is on the right track [33; 46]. A significantly lower complication rate, based on more than 50,000 documented patients, was reported compared with what was mentioned in international literature. One may criticize that the numbers are based on quality management and not on scientific trial, but the results of carotid angioplasty and stenting will be judged according to these criteria. Carotid angioplasty and stenting momentarily represents a method, the benefit of which has not been proven yet, neither for the patient nor for the health budget. Because a lot of patients will be unnecessarily harmed by its uncontrolled use, the method should be applied in clearly defined cases and under certain control only. The most important conclusion is: An operative or interventional treatment should not be more dangerous than the natural history of the disease. Conclusion A high risk of cerebral embolism was verified for patients with ulcerous carotid stenosis. The large amount of HITS during carotid stenting was striking Literature 1. AbuRahma AF, Robinson P, Decanio R (1989) Prospective clinicopathologic study of carotid intraplaque hemorrhage Am Srug 55:169-73 2. AbuRahma AF, Metz MJ, Robinson PA (2003) Natural history of>or = 60 % asymptomatic carotid stenosis in patients with contralateral carotid occlusion Ann Surg 238:551-61 3. ACAS (1989/1994) The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Group. Study design for randomized prospective trial of carotid endarterectomy for asymptomatic atherosclerosis Stroke 20:844 und 25:2223 4. Alberts M J (2001) Results of a Multicenter Prospective Randomized Trial of Carotid Artery Stenting vs. Carotis Endarterectomy Stroke 32: 325-d. 5. Albuquerque FC, Teitelbaum GP, Lavine SD, Larsen DW, Giannotta SL (2000) Balloon-protected carotid angioplasty Neurosurgery 46: 918-21, 922-3 6. Balzer K, Mьller K M, Vecqueray I, Prangenberg K (2003) Transkranieller dopplersonographischer Nachweis von Mikroembolien bei der operativen und interventionellen Therapie der Karotisstenose Gefдsschirurgie 3 8:218-223 7. Balzer K, Boesger U, Mьller K.M. (2002) Plaquemorphologische Befunde an der Carotisgabel und deren Embolie- hдufigkeit in

24

Abhдngigkeit vom klinischen Stadium der cerebrovaskulдren Insuffizien Langenbecks Arch. Kongressband Dtsch Ges Chir 119:631-4 8. Bergeron P, Chambran P, Bianca S, Benichou H, Massonat J (1996) Endovascular treatment of arteries with cerebral destination: failures and limits J Mal Vasc 21: 123-31 9. Bond R, Rerkasem K, Rothwell PM (2003) Routine or selective carotid artery shunting for carotid endarterectomy (and different methods of monitoring in selective shunting) The Cochrane Library 4 10. Brown MM (2001) Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty (CAVATAS) Lancet 357 : 1729-1737 11. Cao PG, De Rango P, Zannetti S, Giordano G, Ricci S, Celani MG (2003) Eversion versus conventional carotid endarterectomy for preventing stroke The Cochrane Library 4 12. Carstensen G, Balzer K (1987) VerschluЯprozesse an den supraaortalen Дsten In: Heberer G, van Dongen RJAM (eds): Kirschnersche allgemeine und spezielle Operationslehre Bd. XI, GefдЯchirurgie. Berlin Heidelberg, New York, Tokyo London, Springer pp 477-491 13. Chaloupka JC, Roth TC, Putman CM, Mitra S, Ross DA, Lowlicht RA, Sasaki CT (1999) Recurrent carotid blowout syndrome: diagnostic and therapeutic challenges in a newly recognized subgroup of patients AJNR Am J Neuroraiol 20: 1069-77 14. Chambers BR, Norris JW (1986) The case against surgery for asymptomatic carotid and coronary artery disease J Vasc Surg 3:690-2 15. Chambers BR, YOU RX, Donnan GA (2003) Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis The Cochrane Library 4 16. Cina CS, Clase CM, Haynes RB (2003) Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis The Cochrane Library 4 17. Counsell C, Warlow C, Naylor R (2004) Patches of different types for carotid patch angioplasty The Cochrane Library 4 18. Counsell C, Salinas R, Warlow C, Naylor R (2003) Patch angioplasty versus primary closure for carotid endarterectomy The Cochrane Library 4 19. Crane J, Cheshire N (2003) Recent developments in vascular surgery BMJ 327: 911-5 20. Crawley F, Brown MM (2004) Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for carotid artery stenosis The Cochrane Library 4 21. Dasbach G, Schmitz I, Niehoff L, Edelmann M, Mьller K-M (1998) Arteriosklereose der Karotisregion – Rasterelektronenmikroskopische Befunde Karotisendarteriektomieprдparaten GefдЯchirurgie 3: 151-157 22. Demirel S, Attigah N, Bruijnen H, Ringleb P, Eckstein HH, Fraedrich G, Bцckler D; SPACE Investigators (2012) Multicenter experience on eversion versus conventional carotid endarter-Ectomy in symptomatic carotid artery stenosis: observations from the Stent-Protected Angioplasty Versus Carotid Endarterectomy (SPACE-1) trial Stroke 7: 1865-71 23. Deneke T, Grewe PH, Ruppert S, Balzer K, Mьller KM (2000) Atherosclerotic carotid arteries - calcification and radio-morphological finding Z Kardiol 89: Suppl. 2, 36-48 24. Denzel C, Balzer K, Mьller K M, Fellner F, Fellner C, Lang W ( 2003) Relative Value of Normalized Sonographic In Vitro Analysis of Arteriosclero tic Plaques of Internal Carotid Artery Stroke 34: 19011906 25. Denzel C, Fellner F, Wutke R, Balzer K, Mьller KM, Lang W (2003) Ultrasonographic analysis of arteriosclerotic plaques in the internal carotid artery Eur J Ultrasound 16:161-7 26. Diethrich EB, Ndiaye M, Reid DB (1996) Stenting in the carotid artery: initial experience in 110 patients.J Endovasc Surg 3: 42-62 27. Eckstein HH, Ringleb P, Dorfler A, Klemm K, Mьller BT, Zegelman M, Bardenheuer H, Hacke W, Bruckner T, Sandmann W, Allenberg JR (2002) The Carotid Surgery for Ischemic Stroke trial: a prospective observational study on carotid endarterectomy in the early period after ischemic stroke J Vasc Surg. 36: 997-1004 28. Eckstein HH, Ringleb P, Allenberg JR, Berger J, Fraedrich G, Hacke W, Hennerici M, Stingele R, Fiehler J, Zeumer H, Jansen O (2009) Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Endarterctomy (SPACE) Study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial Lancet Neurol. 10: 893-902 29. Ederle J, Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL, Gaines PA, Beard JD, Venables GS, Markus HS, Clifton A, Sandercock P, Brown MM; CAVATAS Investigators (2009) Endovascular treatment with


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 angioplasty or stenting versus endarterectomy in patients with carotid artery stenosis in the Carotis and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS) Lancet Neurol. 10: 898-907 30. European-Carotid-Surgery-Trialists’-Collaborative-Group (1998) Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST).Lancet 351:1379-1386 31. Gaunt ME, Rimmer T, Smith JL, Bell PR, Naylor AR (1998) The effect of perioperative embolization on visual function in patients undergoing carotid endarterectomy Eur J Vasc Endovasc Surg 16: 2317 32. Gaunt M, Naylor AR, Lennard N, Smith JL, Bell PR (1998) Transcranial Doppler detected cerebral microembolism following carotid endarterectomy Brain 121: 389-90 33. Gray WA, Jadav JS, Verta P, Scicli AFairman R, Wholey M, Hopkins LN, Atkinson R, Raabe R, Barnwell S, Green R; CAPTURE Trial Collaborators. (2007) The CAPTURE registry: predictors of outcomes in carotid artery stenting with embolic protection for high surgical risk patients in the early postapproval setting.Catheter Cardiovasc Interv. 7: 1025-33 34. Hennerici MG, Schwartz A. (1998) Acute stroke subtypes – is there a need for reclassification? Cerebrovasc Dis 8: 17-22 35. Hennerici M, Hьlsbцmer HB, Hefter H, Lammerts D, Rautenberg W (1987) Natural history of asymptomatic extracranial arterial disease Brain 110:777-791\ 36. Hill MD, Brooks W, Mackey A, Clark WM, Meschia JF, Morrish WF, Mohr JP, Rhodes JD, Popma JJ, Lal BK, Longbottom ME, Voeks JH, Howard G, Brott TG; CREST Investigators. (2012) Stroke after carotid stenting and endarterectomy in the Carotid Revascu- larization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST).Circulation. 25:3054-61. 37. International Carotid Stenting Study Investigators, Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, Bonati, LH, van der Worp HB, de Borst GJ, Lo TH, Gaines P, Dorman PJ, Mcdonald S, Lyrer PA, Hendriks JM, McCollum C, Nederkorn PJ, Brown MM (2010) Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with Symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an Interim analysis of a randomized controlled trial Lancet 375: 986-97 38. Jordan WD jr, Voellinger DC, Doblar DD, Plyushcheva NP, Fisher WS, McDowell HA (1999) Microemboli detected by transcranial Doppler monitoring in patients during carotid angioplasty versus carotid endarterectomy Cardiovasc Surg 7:33-8 39. Jordan WD jr, Voellinger DC, Fisher WS, Redden D, McDowell HA (1998) A comparison of carotid angioplasty with stenting versus endarterectomy with regional anaesthesia J Vasc Surg 28: 397-402 40. Kniemeyer HW, Striffeler HU, Hakki H (1998) Endovaskulдre oder chirurgische Therapie der Karotis-interna-Stenose GefдЯchirurgie 3: 3-10 41. Koennecke HC, Mast H,Trocio SH jr., Sacco RL, Ma W, Mohr JP, Thompson (1998) Frequency and determinants of microembolic signals on transcranial doppler with acute carotid territory ischemia. A prospective study.Cerebrovasc Dis 8: 107-12 42. Lennard N, Smith J, Dumville J, Abbott R, Evans DH, London

NJ, Bell PR, Naylor AR (1997) Prevention of postoperative thrombotic stroke after carotid endarterectomy: the role of transcranial Doppler ultrasound J Vasc Surg 26: 579-84 43. Mas JL, Chatelier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becquemin JP, Larrue V, Liиvre, M, Leys D, Bonneville JF, Watelet J, Pruvo JP, Albucher JP, Viguier A, Piquet P, Garnier P, Viader F, Touzй E, Giroud M, Hosseini, H, Pillet JC, Favrole P, Neau JP, Ducrocq X; EVA-3S Investigators (2006) Endarterctomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid Stenosis. N Engl J Med. 16: 1660-71 44. McCarthy MJ, Loftus IM, Thompson NM, Jones L, London NJ, Bell PR, Naylor AR (1999) Angiogenesis and the atherosclerotic carotid plaque: an association between symptomatology and plaque morphology J Vasc Surg 30: 261-8 45. Mathias, K, Jдger H, Sahl H, Hennings S (1999) Die interventionelle Behandlung der arteriosklerotischen Karotisstenose Radiologe 39: 125-134 46. Naylor AR, Thompson MM, Varty K, Sayers RD, London NJ, Bell PR (1998) Provision of training in carotid surgery does not compromise patient safety Br J Surg 85: 939-42 47. Naylor AR, Bolia A, Abbott RJ, Pye IF, Smith J, Lennard N, Lloyd AJ, London NJ, Bell PR (1998) Randomized study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: a stopped trial J Vasc Surg 28: 326-34 48. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators (1991) Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis J Med 7 49. Notzold A, Droste DW, Hagdorn G, Berndt S, Kaps M, Graf B, Sievers HH (1997) Circulating microemboli in patients after aortic valve replacement and mechanical valve protheses.Circulation 96: 1843-6 50. Ohki T, Veith FJ (2000) Carotid stenting with and without protection devices: should protection be used in all patients? Semin Vasc Surg 13: 144-52 Бельцер К. Поточні результати та майбутні потреби в стентуванні сонних артерій Резюме. Ми порівняли оперативне лікування і стентування сонної артерії. Одержали подвійні дані та провели гістопатологічне обстеження з метою встановити, в яких випадках доцільніше застосувати стентування, а в яких необхідно вдаватися до хірургічного втручання. Ми також виявили співвідношення між результатами застосування транскраніального ультразвуку з гістопатологічними даними, а також з клінічною стадією недостатності мозкового кровообігу під час хірургічного втручання і стентування відповідно. Одержані результати були зіставлені з результатами, описаними в літературі. Ключові слова: стеноз сонної артерії, морфологі бляшки, транскраніальна доплерографія, каротидна ендартеректомія, стентування сонної артерії. Received 13.05.2013.

25


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 616.12-008.331.1+617.7-007.681

Вацеба Б.Р., Галюк Н.М., Налужна Т.В. Особливості перебігу есенціальної артеріальної гіпертензії в поєднанні з відкритокутовою глаукомою Кафедра внутрішньої медицини №2 (зав. каф. – проф. Н.М.Середюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Нами було обстежено 57 хворих (114 очей) на есенціальну артеріальну гіпертензію ІІ ступеня з відкритокутовою глаукомою з метою виявити причинно-наслідкові зв’язки між судинними ураженнями при АГ та розвитком глаукоми, встановити роль антигіпертензивного лікування у прогресуванні глаукоматозного процесу. Було відмічено, що найбільш частими клінічними ознаками комбінації гіпертензії з глаукомою є запаморочення, серцебиття, тахікардія, шум у вухах, головний біль, задишка, зниження працездатності, швидка втома, мерехтіння комах перед очима, відчуття напруження в очах. Зазначені симптоми спостерігають у хворих з тривалістю гіпертензії довше 5 років та з гіпертензивними церебральними кризами в анамнезі. Поєднання гіпертензивної хвороби і відкритокутової глаукоми супроводжується підвищенням рівня ендотелінемії і розвитком “over dipper” – профілю гіпертензії, при якому потенціюються симптоми глаукоми і прогресує втрата зорової функції. Такі зміни, які часто призводять до значної втрати зору або й сліпоти, спостерігають у 41,7% хворих з давністю гіпертензії понад 5 років та кризовим її перебігом. Ключові слова: артеріальна гіпертензія, антигіпертензивна терапія, глаукома.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Традиційно під поняттям “глаукома” об’єднують захворювання ока, що характеризуються постійним чи періодичним підвищенням внутріошньоочного тиску (ВОТ) з подальшим розвитком атрофії зорового нерва і типових дефектів поля зору [5]. Доведено також, що навіть при стабілізації ВОТ під впливом лікування у великої кількості хворих спостерігають подальше зниження зорових функцій [2,3,6]. До того ж є хворі з так званою глаукомою низького тиску чи глаукомою псевдонормального тиску (ПНТ). Вважають, що причиною глаукоми ПНТ може бути дисфункція ендотелію [7,1]. Особливу роль при глаукомі відіграє ендотелін-1, який утворюється не тільки в ендотелії, але й в гладких м’язах судин, нейронах, мезангіальних клітинах печінки та інших органах. Ендотелін-1 виявляють також у водянистій волозі та скловидному тілі ока. Його концентрація у хворих на глаукому суттєво зростає. На противагу ендотеліну-1 захисну дію щодо гемодинаміки в судинах ока має оксид азоту, який синтезується в ендотеліальних клітинах з амінокислоти L-аргініну [2]. Отже, ендотеліальна дисфункція судин може відігравати важливу роль у патогенезі порушень локального кровоплину при глаукомі. Прогресування глаукоматозного процесу може розвинутися внаслідок системної гіпотензії, особливо індукованої медикаментозно. У таких випадках виникає ішемія зорового нерва та сітківки, яка в результаті ексайтотоксичної дії глутамату запускає механізм апоптозу, сприяє відкриттю кальцієвих каналів [1]. Hayreh і співавт. (1994) спостерігали у пацієнтів з глаукомою кореляцію між нічним зниженням АТ і погіршенням поля зору. Подібне явище фіксували і у хворих з АГ, які приймали антигіпертензивні препарати [8]. Результати цього дослідження дозволили припустити, що нічне зниження артеріального тиску (АТ) відіграє помітну роль у розвитку глаукоматозної оптичної нейропатії. У пацієнтів із судинною недостатністю, викликаною як локальними, так і системними факторами ризику (порушення ауторегуляції кровообігу, атеросклероз і артеріолосклероз), гіпотензія може сприяти зниженню перфузійного тиску нижче критичного рівня, що призведе до погіршення кровопостачання та ішемії диска зорового нерва і, як наслідок, зниження гостроти зору [4]. Мета дослідження: на основі вивчення причинно-нас-

26

лідкових зв’язків між судинними ураженнями при АГ та розвитком глаукоми встановити значення гіпертензії та антигіпертензивної терапії у прогресуванні глаукоматозного процесу. Матеріал і методи дослідження Ми обстежили 57 хворих (114 очей) на відкритокутову глаукому у віці 63,97±1,31 років. Хворі рандомізовані в 3 групи: І група – хворі (n=23), в яких АГ ІІ ст. триває довше 5 років, серед них виокремлювали хворих, в анамнезі яких були часті гіпертензивні кризи (n=12), та хворих без гіпертензивних кризів в анамнезі (n=11). ІІ група – це хворі на глаукому (n=19), в яких АГ ІІ ст. тривала до 5 років, серед них виокремлювали хворих, що мали в анамнезі часті гіпертензивні кризи (n=6), та хворих без гіпертензивних кризів (n=13). ІІІ група (n=15) – це хворі на глаукому без ГХ (контрольна група). Діагноз ставили на підставі скарг, анамнезу, добового моніторування АТ, офтальмоскопії, периметрії, визначення ВОТ (метод О.М. Маклакова). Наукова програма включала визначення рівня ендотеліну-1 в крові (імуноферментним методом на аналізаторі Stat Fax 303 в приватній сертифікованій лабораторії “Пріма Мед”). Отримані результати обробляли статистично за допомогою програм “Exel”, “SPSS V.17”. Розраховували основні статистичні параметри: середню арифметичну величину (M) та її середню похибку (±m), коефіцієнт достовірності (p) та точний критерій Fisher (pF).

Результати дослідження та їх обговорення У табл. 1 представлені результати дослідження клінічних ознак біморбідної патології в обстежених хворих. Як бачимо, найхарактернішими ознаками гіпертензії у поєднанні з глаукомою були запаморочення, серцебиття, шум у вухах, головний біль, задишка, зниження працездатності, швидка втома, мерехтіння комах перед очима, відчуття напруження в очах. При цьому з’ясувалося, що зазначені клінічні ознаки частіше траплялися за наявності в анамнезі церебральних гіпертензивних кризів (неускладнених). Особливо це стосується хворих, в яких гіпертензію спостерігали довше 5 років. Аналіз із використанням точного критерію Fisher показав, що у хворих з тривалим анамнезом гіпертензії за наявності кризового перебігу частішими ознаками є такі, як запаморочення (p=0,0001), головний біль (p=0,0003), зниження працездатності (p=0,004), швидка втома (p=0,01), задишка (p=0,0001), мерехтіння комах перед очима (p=0,07), відчуття напруження в очах (p=0,03), біль в надбрівних дугах (p=0,15). В той же час однаково часто у хворих з анамнезом гіпертензії >5 років незалежно від наявності/відсутності гіпертензивних кризів виявляли такі ознаки, як серцебиття, шум у вухах, акцент ІІ тону над аортою, систолічний шум на верхівці серця, набряки гомілок, гіпертрофія лівого шлуночка, носові кровотечі, зниження гостроти зору. В анамнезі половини хворих (22 особи) з АГ були транзиторні ішемічні атаки. Клінічні прояви дисциркуляторної гіпертензивної енцефалопатії спосте-рігалися у 32 хворих (72,7%), зокрема у 13 (40,6%) і у 19 (59,4%) хворих ці зміни можна було охарактеризувати як енцефалопатію, відповідно, І та ІІ стадії. У табл. 2 представлені результати дослідження ВОТ, які свідчать про те, що у групі хворих на АГ до п’яти років з ГК нормальний ВОТ (27 мм рт. ст.) фіксували у 3 (50%) хворих, а серед хворих без ГК – у 11 (84,6%). У хворих з анамнезом АГ>5 років з кризовим перебігом гіпертензії нормальний ВОТ встановили у 9 (75%), а у таких же хворих без ГК - у 9


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Стійке звуження поля зору (менше 15є від точки фіксації) або збереження окремих ділянок поля зору у хворих на АГ тривалістю <5 років з ГК спостерігали у 16,7% хворих, а серед хворих без ГК – у 15,4% (p<0,05). У хворих з тривалістю гіпертензії >5 років з ГК такі самі зміни ми фіксували у 33,3 % хворих, а серед хворих без ГК – у 27,3 % (p<0,05). Наявність лише окремих ділянок бачення або повну втрату зорової функції (сліпоту) в групі хворих на АГ до п’яти років з ГК спостерігали у 33,3% хворих, а без ГК – у 15,4% (p<0,05); у хворих з АГ >5 років і ГК в анамнезі – у 41,7 %, а серед таких самих хворих без ГК – у 27,3% (p<0,05). Водночас у хворих на глаукому без АГ зазначені зміни спостерігали лише у 6,7% (p<0,05). Результати добового моніторування АТ, представлені в табл. 3, свідчать, що середньодобовий САТ у групі хворих на АГ до п’яти років з ГК в анамнезі склав (161,002,34) мм рт.ст. (р<0,001), а у таких самих хворих без ГК (159,091,89) мм рт.ст. (р<0,001). У хворих з тривалістю гіпертензії >5 років з ГК в анамнезі та у хворих без кризів у анамнезі САТ становив (163,331,67) мм рт.ст. (р<0,001) та (163,641,52) мм рт.ст. (р<0,001) відповідно, що значно більше, ніж у групі хворих на глаукому без АГ, в яких цей показник складав (123,252,87) мм рт.ст. (p<0,05). Середньодобовий ДАТ виявився у всіх хворих >95 мм рт. ст. Його рівень не залежав від перебігу гіпертензії. Середньодобова ЧСС у хворих з тривалістю АГ <5 років з ГК склала (87,751,56) уд/хв (р<0,001), а без ГК - (74,761,32) уд/хв (р<0,001). У хворих з тривалістю АГ >5 років та ГК в анамнезі ЧСС дорівнювала (88,642,1) уд/хв (р<0,001), а у хворих без ГК - (78,561,71) уд/хв (р<0,001). При глаукомі без АГ цей показник складав (69,650,12) уд/хв. Отже, за наявності поєднання гіпертензивної хвороби та глаукоми має місце ІІ ступінь гіпертензії з ЧСС > 75 уд/хв. В обстежених хворих суттєво відрізнявся рівень ендотелінемії (див. табл. 3): при нормі 6,981,70 пг/мл у хворих з тривалістю гіпертензії <5 років з ГК він склав 16,713,56 пг/мл (р<0,05) проти 14,572,67 пг/мл (р<0,05) при відсутності гіпертензивних кризів у анамнезі. У хворих на АГ>5 років і кризовим перебігом рівень ендотелінемії склав 20,353,36 пг/мл (р<0,01) проти 18,542,34 пг/мл (р<0,001) у хворих без кризів у анамнезі. У хворих на глаукому без АГ цей показник складав 8,321,12 пг/мл . Артеріальна гіпертензія в обстежених хворих характеризується наступними типами добових профілів АТ (табл. 4). Профіль гіпертензії типу “dipper” спостерігали у половини хворих, причому траплявся він однаково часто за наявності та відсутності кризів у анамнезі та не залежав від тривалості АГ. Найчастіше в обстежених хворих спостерігали профіль гіпертензії “over dipper”: у 16,7% хворих з тривалістю АГ<5

Таблиця 1. Клінічні ознаки захворювання в обстежених хворих Хворі на Хворі на АГ до п’яти Хворі на АГ довше глаукому років (n=19) п’яти років (n=23) Ознака без АГ З ГК Без ГК З ГК Без ГК (n=15) (n=6) (n=13) (n=12) (n=11) Запаморочення, pF 1 (6,7%) 6 (100%) 12 (92,3%) 12 (100%) 11 (100%) =0,0001 =0,0001 =0,0001 =0,0001 Серцебиття, pF 1 (6,7%) 6 (100%) 12 (92,3%) 12 (100%) 10 (90,9%) =0,0001 =0,0001 =0,0001 =0,0001 Шум у вухах, pF 0 (0%) 5 (88,3%) 11 (84,6%) 11 (91,7%) 10 (90,9%) =0,0002 =0,0001 =0,0001 =0,0001 Акцент ІІ тону над 0 (0%) 1 (16,7%) 1 (7,7%) 12 (100%) 10 (90,9%) аортою,pF =0,285 =0,464 =0,0001 =0,0001 Систолічний шум на 0 (0%) 1 (16,7%) 1 (7,7%) 11 (91,7%) 10 (90,9%) верхівці серця, pF =0,285 =0,464 =0,0001 =0,0001 Головний біль, pF 5 (33,3%) 6 (100%) 13 (100%) 12 (100%) 11 (100%) =0,008 =0,0002 =0,0003 =0,0005 Задишка, pF 2 (13,3%) 4 (66,7%) 9 (69,2%) 11 (91,7%) 9 (75%) =0,029 =0,0036 =0,0001 =0,0007 Зниження працездатності, 4 (26,7%) 5 (83,3%) 12 (92,3%) 10 (83,3%) 9 (75%) pF =0,029 =0,0005 =0,004 =0,007 Набряки гомілок, pF 0 (0%) 1 (16,7%) 1 (7,7%) 7 (58,3%) 5 (45,5%) =0,285 =0,464 =0,0008 =0,007 Швидка втомлюваність, pF 7 (46,7%) 6 (100%) 12 (92,3%) 11 (91,7%) 10 (90,9%) =0,03 =0,01 =0,01 =0,02 Гіпертрофія ЛШ (за даними 0 (0%) 1 (16,7%) 2 (15,4%) 6 (50%) 4 (36,4%) ЕКГ), pF =0,285 =0,464 =0,0003 =0,022 Біль в ділянці серця, pF 7 (46,7%) 5 (83,3%) 11 (84,7%) 11 (91,7%) 10 (90,9%) =0,148 =0,043 =0,017 =0,024 Носові кровотечі, pF 0 (0%) 1 (16,7%) 2 (15,4%) 2 (16,7%) 2 (18,2%) =0,285 =0,206 =0,188 =0,169 Порушення зору 9 (60%) 4 (66,7%) 8 (61,5%) 11 (91,7%) 9 (75%) („мерехтіння комах”, поява =0,59 =0,61 =0,07 =0,22 плям перед очима), pF Відчуття напруження в очах, 10 (66,7%) 6 (100%) 11 (84,6%) 12 (100%) 9 (75%) pF =0,14 =0,25 =0,03 =0,34) Біль в очах та надбрівних 12 (80%) 5 (83,3%) 12 (92,3%) 12 (100%) 10 (83,3%) дугах, pF =0,68 =0,35 =0,15 =0,42 Зниження гостроти зору, pF 14 (93,3%) 6 (100%) 13 (100%) 12 (100%) 11 (91,7%) =0,71 =0,53 =0,55 =0,70 Примітки: 1. Вказано абсолютну кількість хворих. 2. У дужках вказано відсоток від загальної кількості осіб у групі. 3. pF - достовірність різниці даних порівняно з контрольною групою

(81,8%) хворих. У хворих на глаукому без АГ нормальний ВОТ виявлено у 12 (80%) хворих. Помірно підвищений (28-32 мм рт. ст.) та високий (33 мм рт. ст.) ВОТ траплявся однаково часто у хворих з гіпертензією та без неї. За даними офтальмоскопії у обстежених хворих найчастіше спостерігали сірий колір ДЗН з екскавацією більше 0,7 діаметра диску або з проривом на периферію та вираженою перипапілярною атрофією хоріоїдеї. При цьому найбільше таких змін виявили у хворих із тривалістю гіпертензії довше 5 років за умови кризового перебігу хвороби - 41,7%, що суттєво більше, ніж у хворих без гіпертензивних кризів у анамнезі – 27,3% та у хворих з коротшим анамнезом гіпертензії і кризовим перебігом захворювання – 33,3%. Лише дещо рідше диск зорового нерва був з крайовою глаукоматозною екскавацією, глибокою перипапілярною атрофією хоріоїдеї. Причому такі зміни частіше спостерігали за наявності кризового перебігу гіпертензії при тривалості гіпертензивного анамнезу >5 років (у 33,3% проти 16,7% у хворих з тривалістю гіпертензії <5 років). Результати периметрії дали можливість встановити наступне. Звуження поля зору до 150 за будь-яким меридіаном або злиття парацентральних скотом у дугоподібну скотому (скотома Б’єррума) у хворих на АГ до п’яти років з кризовим перебігом гіпертензії спостерігали у 33,3% хворих, а без ГК - у 15,4%; у хворих на АГ тривалістю >5 років з ГК – у 16,7% проти 36,4% у хворих без ГК. Аналогічні зміни у хворих на глаукому без АГ траплялися у 40% (p<0,05).

27


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Дані офтальмоскопії

ВОТ

Таблиця 2. Дані об’єктивного дослідження органа зору в обстежених хворих Хворі Хворі на АГ до Хворі на АГ на глауп’яти років довше п’яти Ознака кому (n=19) років (n=23) без АГ З ГК Без ГК З ГК Без ГК (n=15) (n=6) (n=13) (n=12) (n=11) 12 3 11 9 9 27 мм рт. ст. (80%) (50%) (84,6%) (75%) (81,8%) 2 2 1 2 1 28-32 мм рт. ст. (13,3%) (33,3) (7,7%) (16,7%) (9,1%) 1 1 1 1 1 33 мм рт.ст. (6,7%) (16,7%) (7,7%) (8,3%) (9,1%) ДЗН блідороже7 1 7 1 1 вий, межі чіткі, екскавація до 0,3 (46,7%) (16,7%) (53,8%) (8,3%) (9,1%) діаметра диску ДЗН сіруватий, екскавація до 0,7 5 2 3 2 5 діаметра диску, (33,3%) (33,3) (23,1%) (16,7%) (45,5%) перипапілярна атрофія хоріоїдеї ДЗН сірий, екскавація від 0,7 діаметра диску до 2 2 2 5 3 прориву на пери(13,3%) (33,3) (15,4%) (41,7%) (27,3%) ферію, виражена перипапілярна атрофія хоріоїдеї ДЗН сірий, крайова глаукоматозна екскавація, 1 1 1 4 2 глибока перипа(6,7%) (16,7%) (7,7%) (33,3%) (18,2%) пілярна атрофія хоріоїдеї Примітки: 1. Вказано абсолютну кількість хворих.2. У дужках вказано відсоток від загальної кількості осіб у групі

років та з ГК в анамнезі і у 7,7% хворих без ГК. Такий самий профіль гіпертензії був у 25% хворих на АГ тривалістю >5 років з ГК в анамнезі та у 18,2 % хворих без ГК. У хворих на глаукому без АГ цей профіль не виявлено у жодного хворого. Ознаки нічної гіпертензії за даними ДМАТ констатовані у 16,7% хворих з АГ тривалістю до п’яти років з ГК в анамнезі, у 15,4% хворих без ГК в анамнезі. Такий самий профіль гіпертензії виявлено у 8,3 % хворих на АГ >5 років з ГК в анамнезі та 9,1% серед хворих без ГК. Серед хворих на глаукому без АГ цей профіль не встановлено у жодного хворого. Висновки 1. Коморбідний стан, коли спостерігається поєднання есенціальної артеріальної гіпертензії і відкритокутової глаукоми, у загальній лікарській практиці трапляється досить часто і вимагає комплексного лікування обох патологій. 2. Найчастішими клінічними ознаками комбінації гіпертензії з глаукомою є запаморочення, серцебиття, тахікардія, шум у вухах, головний біль, задишка, зниження працездатТаблиця 4. Типи добових профілів артеріального тиску в обстежуваних хворих Хворі Хворі на АГ до Хворі на АГ довше на глау- п’яти років (n=19) п’яти років (n=23) Добовий кому профіль АТ без АГ З ГК Без ГК З ГК Без ГК (n=6) (n=13) (n=12) (n=11) (n=15) “Dipper” 14(93,3%) 3 (50%) 7 (53,8%) 6 (50%) 5 (45,4%) “Non dipper” 1 (6,7%) 1 (16,7%) 3 (23,1%) 2 (16,7%) 3 (27,3%) “Over dipper” 0 (0%) 1 (16,7%) 1 (7,7%) 3 (25%) 2 (18,2%) “Night 0 (0%) 1 (16,7%) 2 (15,4%) 1 (8,3%) 1 (9,1%) peaker” Примітки: 1. Вказано абсолютну кількість хворих. 2. У дужках вказано відсоток від загальної кількості осіб у групі

28

Таблиця 3. Показники добового моніторування артеріального тиску та рівня ендотеліну-1 у крові обстежуваних хворих (M±m) Хворі Хворі на АГ до Хворі на АГ довше на глау- п’яти років (n=19) п’яти років (n=23) Ознака кому З ГК Без ГК З ГК Без ГК без АГ (n=6) (n=13) (n=12) (n=11) (n=15) Середньодоб 123,35± 161,00± 159,09± 163,33± 163,64± овий САТ, 2,87 2,34 1,89 1,67 1,52 мм рт. ст.; p<0,001 P<0,001 p<0,001 p<0,001 Середньодоб 73,81± 99,55± 98,64± 99,17± 97,31± овий 0,96 1,96 2,03 2,71 1,93 ДАТ, мм рт. P<0,001 P<0,001 p<0,001 p<0,001 ст.; Середньодоб 69,65± 87,75± 74,76± 88,64± 78,56± ова ЧСС, 0,12 1,56 1,32 2,1 1,71 уд./хв.; P<0,001 P<0,001 p<0,001 p<0,001 Ендотелін-1, 8,32± 16,71± 14,57± 20,35± 18,54± пг/мл; 1,12 3,56 2,67 3,36 2,34 P<0,05 P<0,05 p<0,01 p<0,001 Примітка: p – достовірність різниці даних порівняно з контрольною групою

ності, швидка втома, мерехтіння комах перед очима, відчуття напруження в очах. Зазначені симптоми частіше спостерігають у хворих з тривалістю гіпертензії довше 5 років та з гіпертензивними церебральними кризами в анамнезі. 3. У хворих на гіпертензивну хворобу з відкритокутовою глаукомою диск зорового нерва переважно є сірим з екскавацією від 0,7 діаметра диску до прориву на периферію, вираженою перипапілярною атрофією хоріоїдеї. Такі зміни, які часто призводять до значної втрати зору або й сліпоти, спостерігають у 41,7% хворих з давністю гіпертензії понад 5 років та кризовим її перебігом. 4. Поєднання гіпертензивної хвороби і відкритокутової глаукоми супроводжується значним підвищенням рівня ендотелінемії і розвитком over dipper-профілю гіпертензії, при якому потенціюються симптоми глаукоми і прогресує втрата зорових функцій. Перспективи подальших досліджень У близькій перспективі доцільним є дослідження встановлених змін у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію в поєднанні із закритокутовою глаукомою. Важливим є також з’ясування перебігу глаукоми в залежності від варіанту антигіпертензивної терапії, зокрема, із застосуванням інгібіторів АПФ,  - і – адреноблокаторів, діуретиків, антагоністів кальцію тощо. Література 1. Астахов Ю. С. Сосудистые факторы риска развития первичной открытоугольной глаукомы / Ю.С. Астахов, Е.Л. Акопов, Д.М. Нефедова // Клиническая офтальмология. – 2008. – Т. 9. – № 2.– С. 68–69. 2. Егоров Е. А. Роль сосудистого фактора в патогенезе глаукомной оптической нейропатии / Е.А. Егоров, С.Б. Тагирова, Ж.Ю. Алябьева // Клиническая офтальмология. – 2002. – Т. 3. – № 2. – С. 61–64. 3. Кунин В. Д. Артериальное давление в глазничной артерии и перфузия глаза у больных с различными стадиями первичной открытоугольной глакомы / В. Д. Кунин // Вестник офтальмологии. – 2002. – № 3. – С. 5–7. 4. Лазаренко В. И. Результаты исследований гемодинамики глаза и головного мозга у больных первичной открытоугольной глаукомой / В. И. Лазаренко, Е. Н. Комаровских // Вестник офтальмологии. – 2004. – № 1. – С. 32–35. 5. Сидоренко Е.И. Офтальмология / Е.И. Сидоренко. – Москва. ГЄОТАР-МЕД. – 2002. – 253с. 6. Соболева И. А. Значение гемореологических показателей перфузионного давления в стабилизации глаукоматозного процесса у больных с глаукомой нормального давления и артериальной гипотензии / И. А. Соболева // Офтальмолгический журнал. – 2001. – № 4. – С. 55–58. 7. Haefliger IO. The vascular endothelium as a regulator of the


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 ocular circulation: A new concept in ophthalmology? / Haefliger IO., Meyer P., Flammer J., Luscher TF. // Surv. Ophthalmol. – 1994. – № 39. – Р. 123–132. 8. Hayreh SS. Incidence of various types of retinal vein occlusion and their recurrent and demographic characteristics / Hayreh SS., Zimmerman MB, Podhajsky P. // Amer J. Ophthalmol. – 1994. – Vol. 117. – P. 429–441. Вацеба Б.Р., Галюк Н.М., Налужна Т.В. Особенности течения эссенциальной артериальной гипертензии в сочетании с открытоугольной глаукомой Резюме. Обследовано 57 больных (114 глаз) эссенциальной артериальной гипертензией ІІ степени с открытоугольной глаукомой с целью выявить причинно-следственные связи между сосудистыми поражениями при АГ и развитием глаукомы, установить роль антигипертензивного лечения в прогрессировании глаукоматозного процесса. Отмечено, что наиболее частыми клиническими признаками комбинации гипертензии с глаукомой являются головокружение, сердцебиение, тахикардия, шум в ушах, головная боль, одышка, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, мерцание мушок перед глазами, ощущение напряжения в глазах. Отмеченные симптомы наблюдают у больных с длительностью гипертензии дольше 5 лет и с гипертензивными церебральными кризисами в анамнезе. Сочетание гипертензивной болезни и открытоугольной глаукомы сопровождается повышением уровня эндотелинемии и развитием “over-dipper” – профиля гипертензии при котором потенцируются симптомы глаукомы и прогрессирует потеря зрительных функций.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, антигипертензивная терапия, глаукома. B.R. Vatseba, N.M. Haliuk, T.V. Naluzhna Clinical Course Characteristics of Arterial Hypertension Associated with Open-Angle Glaucoma Summary. 57 patients (114 eyes) with essential arterial hypertension combined with the open-angle glaucoma were examined and observed to find the connection between the vascular lesions and the glaucoma development and also to determine the role of the anti-hypertensional treatment in the glaucoma progression. Dizziness, heartbeat, tachycardia, ear noises, headache, dyspnea, quick tiredness, efficiency lowering and vision dysfunctions were determined as the most common clinical characteristics of the hypertension-glaucoma combination. These symptoms occured in patients with more than 5-year hypertension duration and those who had anamnesthetically cerebral crysis. The combination of hypertension and the open-angle glaucoma is accompanied by the endothelin-1 blood level increase and the development of an “over-dipper” hypertension profile which hardens the glaucoma symptoms that cause the progression of the eye function loss. Such changes that cause severe eye-function loss or blindness were observed in 41.7% patients with more than a 5-year hypertension duration and anamnesthetical cerebral crysis.z Key words: arterial hypertension, anti-hypertensive treatment, glaucoma. Надійшла 04.03.2013 року.

УДК 616.523+616.98+616.08

Веприк Т.В. Ефективність імуноглобулінотерапії у лікуванні ВІЛ-інфікованих з активними формами герпетичної інфекції Кафедра дитячих інфекційних хвороб (зав. каф. - проф. Г.Б.Матейко) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Наведено результати комплексного лікування 34 хворих з ВІЛ-асоційованою герпетичною інфекцією, яким призначали противірусний препарат валавір у поєднанні із специфічними імуноглобулінами, препаратом внутрішньовенного імуноглобуліну біовен-моно. В результаті комплексного лікування із застосуванням імуноглобулінів швидше зникали шкірно-слизові прояви герпетичної інфекції – відповідно на 5-7 – день у хворих із І-ІІ стадією захворювання і 12-14 – й день з ІІІ-ІV стадією. В хворих з І-ІІ стадією, яких лікували тільки валавіром, шкірно-слизові прояви зникали через 8-13 днів, а в хворих з ІІІ-ІV стадією – через 10-19 днів. Рецидиви захворювання впродовж 3 місяців не виникали. Контрольне дослідження цервікального зішкрібу на ДНК вірусу простого герпесу 1/2 типу при генітальному герпесі було негативним. У хворих з І-ІІІ стадією ВІЛ-інфекції ефективність лікування становила 46,34%, тоді як ефективність лікування шкірно-слизових форм герпесу в хворих з IV клінічною стадією ВІЛ-інфекції 22,50%. Ключові слова: ВІЛ-асоційована герпетична інфекція, комплексне лікування.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. За останні роки герпетична інфекція (ГІ) стала актуальною проблемою інфектології. Вона відноситься до СНІД-інди-

каторних інфекцій і може завершуватись летально у хворих на ВІЛ-інфекцію. На тлі ВІЛ-інфекції ГІ характеризується як вірусна опортуністична ко-інфекція, активація якої відбувається в умовах наростаючого імунодефіциту. Крім того, сама ГІ спричиняє прогресування ВІЛ-інфекції. З наростанням ступеня імунодефіциту, який корелює зі зниженням рівня CD4+Т-лімфоцитів, прогресуванням клінічної стадії ВІЛ-інфекції зростають ризики активації ГІ, розвиваються генералізовані її форми з ураженням внутрішніх органів, очей, головного мозку [1, 3-5]. Маніфестація латентної ГІ у вигляді тяжких захворювань, які загрожують життю хворого, відбувається на ІV стадії ВІЛ-інфекції (СНІД) на тлі вираженої імуносупресії. При цьому глибоко уражена імунна система організму не здатна реагувати на реплікацію вірусів виробленням специфічних антитіл [2, 6]. Лікування ВІЛ-інфікованих осіб з активною ГІ визначається протоколом МОЗ України №182 від 13.04.2007 р., згідно якого призначають етіотропні засоби – ацикловір або валацикловір, або фамцикловір. Вони здатні до активного пригнічення реплікації ВПГ 1/2 тільки тимчасово, тому в

29


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

умовах важкого імунодефіциту неминучі рецидиви і прогресування ГІ. В осіб з критично низькими показниками CD4+Т-лімфоцитів (50-100/мкл крові), як правило, виникають рецидиви ГІ, що змушує проводити тривалу (3-6 місяців) супресивну терапію ацикловіром до підвищення показників CD4+Т-лімфоцитів. У зв’язку з цим значно знижується можливість досягнути сприятливого наслідку лікування хворих із ГІ на ІV стадії ВІЛ-інфекції. Однак реплікативні форми ГІ спостерігаються і у осіб з І-ІІІ стадіями ВІЛ-інфекції та відсутньою або помірною імуносупресією (рівень CD4+Тлімфоцитів – 200-500/мкл крові і вищий), у яких також необхідно оптимізувати лікування з приводу ГІ. Для підвищення ефективності етіотропної терапії хворих на TORCH-інфекції використовують специфічні імуноглобуліни, які мають як віруснейтралізуючу так і імунокоригуючу дію [7]. Серед них препарати «Імуноглобулін людини проти вірусу герпесу людини 1 типу» («Гамалін»), «Імуноглобулін людини проти вірусу герпесу людини 2 типу» для внутрішньом’язового введення, що містять антитіла до вірусів герпесу людини 1 і 2 типів, дають можливість поповнити їх вміст в організмі. Препарат «Біовен-моно» містить високоочищену імуноглобулінову фракцію плазми крові, проявляє ефективність при тяжких формах бактеріальних і вірусних інфекцій, є замісним засобом при різноманітних первинних і вторинних імунодефіцитах. Його застосування забезпечує терапевтичну концентрацію різного спектру антитіл з токсин-, бактерій- і віруснейтралізуючою дією, необхідною для досягнення позитивного терапевтичного ефекту у хворих на СНІД. Уведені антитіла циркулюють в крові 3-4 тижні, що забезпечує тривалий терапевтичний ефект. Мета дослідження – вивчити ефективність комплексного лікування хворих з ВІЛ-асоційованими активними формами ГІ із застосуванням валавіру в поєднанні із протигерпетичним імуноглобуліном І чи ІІ типів, біовен-моно. Матеріал і методи дослідження Проліковано 34 ВІЛ-інфікованих осіб із серологічними і клінічними ознаками активної ГІ. З І стадією ВІЛ-інфекції було 5 хворих, з ІІ – 11, з ІІІ – 14, з ІV – 4. Діагноз ГІ встановлювали на основі виявлених змін зі сторони органів і систем, результатів імуноферментного аналізу (ІФА) та полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). У 20 хворих з активними формами ГІ проведено лікування із включенням специфічних імуноглобулінів і валавіру, а в 14 – тільки валавіром. Хворим з IV стадією ВІЛ-інфекції та генералізованими формами ГІ, (енцефаліт, ретиніт, гепатит), які супроводжувались вірусемією (наявністю в крові ДНК ВПГ 1/2 типів), призначали валавір (згідно з протоколом) одночасно з імуноглобулінотерапією – препаратом внутрішньовенного імуноглобуліну (ВІГ) біовеноммоно з розрахунку 0,4 г/кг/добу внутрішньовенно краплинно щодня, на курс 5 інфузій та імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 1 типу, тобто гамалін (при діагностованій інфекції ВПГ-1 типу), або імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 2 типу (при діагностованій інфекції ВПГ-2 типу) по 0,2 мл/кг/добу внутрішньом’язево через день, на курс 5 ін’єкцій. Хворим із дисемінованою шкірно-слизовою формою ГІ, викликаною ВПГ-1 типу (поширені, тривало незаживаючі герпетичні виразки, герпетичний стоматит) – призначали валавір по 1,0 г двічі на день впродовж 7-10 днів та біовен-моно по 0,4 г/кг/добу внутрішньовенно краплинно щоденно впродовж 3 днів та, одночасно, імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 1 типу або імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 2 типу (для лікування дисемінованого герпесу статевих органів та аноректальної ділянки) по 0,2 мл/кг/добу внутрішньом’язево через день, на курс 5 ін’єкцій. Хворим з І, ІІ, ІІІ стадію ВІЛ-інфекції і діагностованою локалізованою формою шкірно-слизової ГІ 1 типу (герпес носогубний, шкірний) призначали валавір по 0,5 г двічі на день 7-10 днів та додатково гамалін по 3,0 мл внутрішньом’язево через день, на курс 10 ін’єкцій. Хворим з локалізованим герпесом статевих органів та аноректальної ділянки призначали валавір по 0,5 г двічі на день 7-10 днів та додатково імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 2 типу по 3,0 мл внутрішньом’язево

30

через день, на курс 10 ін’єкцій. При поширеному характері ГІ разову дозу імуноглобулінів проти герпесу людини 1 і 2 типів збільшували до 6,0 мл.

Результати дослідження та їх обговорення У результаті лікування із застосуванням імуноглобулінів шкірно-слизові прояви ГІ зникали вже на 5-7-й день (в середньому – 6,31+0,4 дня) у хворих із І-ІІ стадією захворювання, а з ІІІ-ІV стадією на 12-14-й день (в середньому – 12,95+1,43 дня). Рецидиви захворювання впродовж 3 місяців не виникали. В зазначений період контрольне дослідження цервікального зішкрібу на ДНК ВПГ 1/2 при генітальному герпесі було негативним. У хворих з І-ІІ стадією, яких лікували тільки валавіром шкірно-слизові прояви зникали через 8-13 днів (в середньому 11,76+1,02 дня), а в хворих з ІІІ-ІV стадією – через 10-19 днів (в середньому 16,71+2,9 дня). Ефективність терапії з включенням імуноглобулінів визначалася скороченням тривалості середнього терміну висипань при шкірно-слизових формах, вираженого у відсотках в основній групі пацієнтів з ГІ, які отримували імуноглобуліни, порівняно з групою, що знаходилась на базисній терапії. Таким чином, у хворих з І-ІІІ стадією ВІЛ-інфекції ефективність лікування становила: (11,76-6,31)/11,76*100=46,34%. Тоді як ефективність лікування шкірно-слизових форм герпесу в хворих з IV клінічною стадією ВІЛ-інфекції: (16,7112,95)/16,71*100=22,50%. У хворої з герпетичним енцефалітом, яка не отримувала імуноглобулін, захворювання завершилося летально. У хворої з генералізованою формою шкірного герпесу та супутньою злоякісною лімфомою після лікування із застосуванням гамаліну (6,0мл в/м) та біовену-моно спостерігали позитивну динаміку захворювання. Вивчено зміни цитокінового профілю у ВІЛ-інфікованих пацієнтів під впливом комплексного лікування із застосуванням специфічних імуноглобулінів (через 5-7 днів по закінченню терапії). Як видно з даних, наведених в таблиці 1, у пацієнтів, які отримали специфічний імуноглобулін, порівняно із хворими, які отримували тільки базисну терапію, виявлено зростання показників вмісту ІЛ-2 (2,72+0,64 пг/мл проти 1,01+0,59 пг/мл, P2<0,05), зниження рівня ІЛ-4 (0,61+0,06 проти 1,97+0,37, P2<0,05). Висновки Лікування хворих на ГІ з різними стадіями ВІЛ-інфекції, яке включає поєднане застосування валавіру та специфічних імуноглобулінів, препарату ВІГ біовен-моно дозволяє підвищити ефективність етіотропної терапії, забезпечити імунодефіцитних пацієнтів засобами замісної імунотерапії у виТаблиця 1. Показники імунологічного статусу ВІЛ-інфікованих із активною герпетичною інфекцією, які отримували лікування специфічними імуноглобулінами, (%) ВІЛ-інфіковані Донори Отримали Отримали Показники (n=30) імуноглобулін базисну тера(n=20) пію (n=14) СD4+Т-лімфоцитів в 990,65 329,1226,57 399,031,55 1 мкл крові 81,08 P 1 <0,0001 P1 <0,0001 Вірусне наванта99879,36 75401,60 ження – РНК копій 8495,64 5733,85 ВІЛ в 1 мл крові ІЛ-2 пг/мл 2,70,37 4,030,62 2,590,76 P1 <0,05, P2 <0,05 ІЛ-4 пг/мл 0,81 0,610,06 0,970,37 0,09 Примітки: Р1 – достовірність різниці між показниками в осіб, які отримували лікування з приводу ГІ та здоровими особами, Р2 – достовірність різниці між показниками в групі осіб, які отримували в комплексній терапії протигерпетичний імуноглобулін та які отримували лише базисне лікування


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

гляді специфічних і неспецифічних імуноглобулінів. Застосування препаратів специфічного протигерпетичного імуноглобуліну людини 1 і 2-го типів, а в тяжких хворих додатково біовену-моно у поєднанні із валавіром є ефективним у лікуванні різноманітних форм активної ГІ. Позитивна клініколабораторна відповідь на таку схему лікування пов’язана із специфічними та неспецифічними імунотропними ефектами замісної імуноглобулінотерапії в осіб із ВІЛ-імунодефіцитом. Позитивні зміни стосуються і цитокінової системи, спостерігається активація клітинних механізмів природженого імунітету у пацієнтів в І-ІІІ стадіях ВІЛ-інфекції, пов’язана з активацією ІЛ-2, що призводить до пригнічення системної чи місцевої реплікації герпесвірусів. Перспективи подальших досліджень Раціональний підхід до лікування хворих з ВІЛ-асоційованою ГІ шляхом поєднання валавіру зі специфічними імуноглобулінами, препаратом ВІГ біовен-моно забезпечує підвищення ефективності комплексої терапії, що дасть можливість знизити їх смертність, покращити тривалість та якість життя. Література 1. Бабій Н.О. Ко-інфекції вірусного генезу у хворих на ВІЛінфекцію / Н.О. Бабій, А.М. Щербинська // Інфекційні хвороби. – 2007. – №2. – С. 23-26. 2. Запорожан В.М. ВІЛ-інфекція і СНІД / В.М Запорожан, М.Л. Аряєв // 2-ге видання перероб. і доп. - Київ: “Здоров’я”, 2004 р. – 636 с. 3. Исаков В.А. Герпесвирусная инфекция: [руководство для врачей] / В.А. Исаков, С.Б. Рыбалкин, М.Г Романцов. – С-Пб.: Тиктак-Студио, 2006. – 96с. 4. Казмирчук В.Є. Клиника, диагностика и лечение герпесвирусных инфекций человека / В.Є. Казмирчук, Д.В. Мальцев – Киев: Феникс. – 2009. – 247 с. 5. Казмирчук В.Є. Клінічна імунологія та алерго-логія / В.Є Казмирчук, Л.В. Ковальчук – Вінниця: Нова книга, 2006. – 526 с. 6. Малий В.П. СПИД-ассоциированные инфекции и инвазии / В.П. Малий, И.С. Кратенко / Учебное пособие. – Харьков: Фолио, 2007. – 287 с. 7. Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д.Б., Роит А. Иммунология. – Москва: Логосфера, 2007. – 556 с.

Вепрык Т.В. Эффективность иммуноглобулинотерапии у лечении ВИЧинфицированих с активними формами герпетичиской инфекции Резюме. Приведены результаты комплексного лечения 34 больных из ВИЧ-ассоциирумой герпетической инфекцией, которым назначали противовирусный препарат валавир в сочетании со специфическими иммуноглобулинами, препаратом внутривенного иммуноглобулина биовен-моно. В результате комплексного лечения с применением иммуноглобулинов быстрее исчезали кожно-слизистые проявления герпетической инфекцией – соответственно на 5-7 – день у больных из І-ІІ стадией заболевания и 12-14-й день из ІІІ-ІV стадией. У больных из І-ІІ стадией, которых лечили только валавиром кожно-слизистые проявления исчезали через 8-13 дни, а у больных из ІІІ-ІV стадией – через 10-19 дни. Рецидивы заболевания на протяжении 3 месяцев не возникали. Контрольное исследование цервикального соскобу на ДНК ВПГ 1/2 при генитальном герпесе было негативным. У больных из ІІІІ стадией ВИЧ-инфекции эффективность лечения представляла 46,34%, тогда как эффективность лечения кожно-слизистых форм герпеса у больных из IV клинической стадией ВИЧ-инфекции 22,50%. Ключевие слова: ВИЧ-ассоциирована герпетическая инфекция, комплексное лечение. T.V. Vepryk Efficiency of Imunoglobulin Therapy in Treatment of HIVInfected Patients with Active Forms of Herpetic Infection Summary. The results of complex treatment of 34 patients with HIV-associated herpetic infection are shown. Patients received antiviral drug Valavir in combination with specific immunoglobulins, intravenous immunoglobulin preparation Bioven-Mono. As a result of complex treatment with immunoglobulin, skin and mucous manifestations of herpetic infection disappeared quickly - on the 5th -7th day in patients with stage I-II of disease, and on the 12th -14th day in patients with stage III and IV. In patients with stage I-II, treated only by Valavir, skin and mucous manifestations disappeared after 8-13 days, and in patients with stage III-IV - after 10-19 days. Relapses of the disease within 3 months didn’t occur. Control study of cervical scraping on DNA of herpes simplex virus type 1 and 2 in genital herpes was negative. In patients with stage I-III of HIV, infection treatment efficacy was 46.34%, while the treatment efficacy of mucocutaneous forms of herpes in patients with clinical stage IV of HIV infection was 22.50%. Keywords: HIV - associated herpetic infection, complex treatment. Надійшла 18.02.2013 року.

31


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 616.31 – 083 +615. 451. 3 + 616.314.76 + 616.314.77

Вербовська Р.І., Рожко М.М., Куцик Р.В., Дівнич Т.Я. Вивчення протимікробних властивостей адгезивних кремів для фіксації повних знімних пластинкових протезів Кафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М. Рожко) Кафедра мікробіології, вірусології та імунології (зав. каф. – проф. Р.В. Куцик) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет ” Резюме. За останні роки збільшилась кількість хворих, які користуються повними знімними пластинковими протезами. Значна частина пацієнтів скаржиться на погану фіксацію протезів, тому для її покращення використовують адгезивні креми, які широко представлені на ринку медичних препаратів: Lacalut dent (Німеччина), Corega, (Великобританія), President (Італія), а також таблетки для очищення протезів Lacalut dent (Німеччина). Дослідження проведено на клінічних штамах мікроорганізмів, виділених з поверхні знімних пластинкових протезів і протезного ложа пацієнтів: Str. mitis, Streptococcus salivarius, Stomatococcus, Staphylococcus aureus, Corynebacterium flavescens, Candida albicans, Escherichia coli. Проведене дослідження показало, що крем для фіксації повних знімних пластинкових протезів Lacalut dent володіє протимікробними властивостями до Escherichia coli і дріжджеподібних грибів роду Candida, в той час як адгезивному крему President властива бактерицидна дія тільки на дріжджеподібні гриби роду Candida. Засіб для фіксації повних знімних протезів Corega володіє протимікробними властивостями до - Str.mitis, - Str.salivarius, які належать до резидентної мікрофлори ротової порожнини, що може зумовити виникнення дисбактеріозу ротової порожнини, а також до Corynebacterium flavescens, Staphylococcus aureus, дріжджеподібних грибів роду Candida. Із досліджуваних засобів найефективнішими виявилися таблетки для очищення повних знімних пластинкових протезів Lacalut dent, які пригнічували в повній мірі ріст усієї мікрофлори ротової порожнини, яка була виділена під час дослідження. Ключові слова: адгезивні креми, повні знімні пластинкові протези, мікроорганізми, протимікробні властивості, бактерицидна дія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Згідно з даними літератури потреба в повному знімному протезуванні у вікових групах 50 років і старші становить від 23,8% до 80%[1]. Сучасна технологія протезування дозволяє повністю відновити функції та естетичний вигляд. Але практика свідчить, що в більшості пацієнтів з’являються проблеми з фіксацією протеза [2]. Необхідність покращення фіксації при повному знімному протезуванні за допомогою спеціальних речовин привело дослідників до думки про створення спеціальних адгезивних засобів. Завдяки високій ефективності адгезивні креми знайшли широке застосування в практичній охороні здоров’я, завдяки чому їх промисловий випуск досягнув значних обсягів. Мікробний баланс є важливим показником нормального фізіологічного стану тканин ротової порожнини. В нормі слизову оболонку ротової порожнини колонізують стрептококи, стоматококи, актиноміцети, лактобактерії, непатогенні нейсерії, фузобактерії та інші мікроорганізми. Під впливом різноманітних факторів можуть відбуватись зміни мікробіоценозу ротової порожнини, а саме, поряд з резидентною мікрофлорою (Streptococcus salivarius) з’являється умовно-патогенна (Candida albicans, ентеробактерії псевдомонади) та патогенна (Staphylococcus aureus, - гемолітичні стрептококи) [3]. Одним із факторів, які впливають на зміни мікробного балансу ротової порожнини, є користування знімними пластинковими протезами [4], які призводять в 65% випадків до розвитку протезного стоматиту. Кількість мікроорганізмів на поверхні протеза сягає1*106-2*109 мікробних клітин на см2. Відомо, що деякі групи бактерій, які населяють дану екологічну нішу, можуть володіти факторами вірулентності і можливістю викликати запальний процес слизової оболонки ротової порожнини. Мікроскопічне дослідження зі-

32

шкрібів із внутрішньої поверхні базисів знімних протезів і мазків з слизової оболонки протезного ложа показало, що у пацієнтів з гіперемованою слизовою оболонкою протезного ложа майже у 90% випадків на внутрішній поверхні протеза і 60% на слизовій оболонці виявляються елементи грибів [5]. При тривалому користуванні знімними протезами мікроорганізми можуть проникати в товщу пластмаси на глибину 2-2,5мм. Наявна на протезі мікрофлора (як жива, так і не жива) здійснює на макроорганізм місцевий і загальний вплив [6]. Деякі дослідники рекомендують регулярно використовувати адгезивні креми для фіксації повних знімних пластинкових протезів, тому що прошарок, який виникає, значно пом’якшує механічний вплив протеза на слизову оболонку і може служити одним із заходів профілактики запальних явищ і травматичних ушкоджень протезного ложа [7]. Аналізуючи літературні джерела, ми звернули увагу на те, що при вивченні властивостей адгезивних кремів значна кількість досліджень присвячена фіксаційним властивостям даних кремів, а їх вплив на мікроорганізми ротової порожнини вивчено недостатньо. Метою дослідження було вивчення протимікробних властивостей кремів для фіксації повних знімних пластинкових протезів. Матеріал і методи дослідження Для реалізації поставленої мети нами вивчено протимікробні властивості трьох кремів для фіксації зубних протезів, які користуються найбільшим попитом у пацієнтів: Lacalut dent (Аркам ГмбХ, Німеччина), Corega (GlaxoSmithkline, Великобританія) і President (АО “Бетафарма” м. Мілан-Італія). Паралельно вивчали також протимікробні властивості таблеток для очищення протезів Lacalutdent (Аркам ГмбХ, Німеччина), які використано в ролі препарату порівняння. Для вирішення поставленої мети в клініці ортопедичної стоматології нами обстежено 150 пацієнтів, яких опитували і оглядали за загальноприйнятою методикою, включаючи скарги, анамнез життя, анамнез захворювання, оцінювали дані зовнішнього огляду і локально ротової порожнини з використанням стандартного набору стоматологічних інструментів. Для оцінки мікробного балансу ротової порожнини пацієнтів дослідження якісного і кількісного складу мікрофлори здійснювали перерахунок на 1см2 площі поверхні протеза, з якої був забраний матеріал. Дослідження антибактеріальних властивостей кремів для фіксації проведено на клінічних штамах мікроорганізмів, виділених з поверхні знімних протезів і протезного ложа пацієнтів: Str. mitis, Streptococcus salivarius, Stomatococcus, Staphylococcus aureus, Corynebacterium flavescens, Candida albicans, Escherichia coli. Клінічні штами мікроорганізмів ідентифікували на основі морфологічних, культуральних властивостей відповідно до рекомендаційного видання “Визначника бактерій Берджі” [8] та біохімічних мікротестів за допомогою наборів «STAPHYtest 16», «STREPTOtest 16» (Lachema, Чехія). Визначення антибактеріальних властивостей кремів для фіксації протезів проводилось методом дифузії в агар. В чашки Петрі, розташовані на строго горизонтальній поверхні, заливали по 30 мл МПА, і після застигання в середовищі виготовляли лунки діаметром 13,8±0,1мм. Поверхню агару рівномірно засівали стандартизованими суспензіями тест-культур (концентрації 1107 КУО/мл). В лунки вносили зразки досліджуваних кремів для фіксації зубних протезів. Результати дослідів враховували після інкубації в термостаті впродовж доби. Одержували цифрові зображення посівів на чашках, обробку яких здійснювали за допомогою комп’ютерної


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 програми UTHSCSA ImageTool 2.0 [9]. Визначали діаметри зон затримки росту мікроорганізмів навколо лунок із досліджуваними зразками кремів для фіксації зубних протезів. Дослідження з кожним мікробним штамом виконували тричі. Одержані результати обробляли методами варіаційної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення Мікроорганізми, які заселяють ротову порожнину, можна поділити на такі групи [3] згідно даних літератури: резидентна мікрофлора (-гемолітичні стрептококи, негемолітичні стрептококи, негемолітичні стафілококи, Stomatococcus mucilaginosus), транзиторна мікрофлора з низьким рівнем вірулентності (Corynebacterium flavescens, коагулазо-негативні гемолітичні стафілококи, бацили), транзиторна мікрофлора з високим рівнем вірулентності (Staphylococcus aureus, Escherichia coli, дріжджеподібні гриби роду Candida).У пацієнтів з повними знімними пластинковими протезами [3] спостерігали пригнічення оральної стрептококової мікрофлори (-гемолітичні стрептококи) в кількісному збільшенні інших представ- Рис. 1. Протимікробна активність кремів для фіксації зубних протезів відносно діаметрів зон пригнічення росту резидентної мікрофлори ників резидентної мікрофлори ротової порожнини ротової порожнини, мм (негемолітичних стафілококів, Stomatococcus mucilaginosus і Neisseria mucosa). В цей же час максимально сприятливими умовами при користуванні повними ними пластинковими протезами, виявлено, що крем для фікзнімними пластинковими протезами у пацієнтів виявляли сації протезів President володіє бактерицидною дією тільки чітку і стабільну тенденцію до росту Staphylococcus aureus, на дріжджеподібні гриби роду Candida (17,38±0,79 мм), Escherichia coli, а також зростання кількості дріжджепо- дещо більшою дією володіє Lacalut dent на Escherichia coli дібних грибів роду Candida на поверхні протезів пацієнтів. (16,10±0,85 мм) та на дріжджеподібні гриби роду Candida Нами використані засоби для фіксації пластинкових (16,29±0,89 мм). Крем для фіксації Corega в однаковій мірі протезів до протезного ложа пацієнтів Lacalut dent, Corega і діє на Staphylococcus aureus (15,52±0,36 мм) (рис. 3) та на President, таблетки для очищення протезів Lacalut dent, які дріжджеподібні гриби роду Candida (14,93±0,63 мм) і не у процесі проведення мікробіологічних досліджень пока- володіє протимікробною дією, щодо Escherichia coli. З усіх зали, що, крім, фіксуючої дії, володіють ще й протимікроб- використаних засобів під час проведення досліджень найною (бактерицидною або бактеріостатичною дією). Проти- ефективнішими виявились таблетки для очищення Lacalut мікробні властивості адгезивних кремів є важливими, адже dent, які пригнічували в повній мірі ріст транзиторної мікропротез – це сприятливий чинник для розвитку різних видів флори ротової порожнини з високим рівнем вірулентності. мікроорганізмів у ротовій порожнині, тому на це необхідно Адгезивний крем Corega володіє протимікробними властивостями до резидентної мікрофлори ротової порожнини, що також звертати увагу. В ході досліджень у пацієнтів, які користуються повними може призвести до виникнення дисбактеріозу ротової знімними пластинковими протезами, нами виявлено, що такі порожнини. креми для фіксації як Lacalut dent та President не впливають Висновки на резидентну мікрофлору ротової порожнини. На відміну 1. Крем для фіксації повних знімних пластинкових провід них, виражену бактерицидну дію відносно -Str. mitis (25,70±2,11 мм) та - Str. salivarius (34,51±2,23 мм) мають тезів Lacalut dent (Аркам ГмбХ, Німеччина) має протитаблетки для очищення Lacalut dent (рис. 1). Результати мікробні властивості до Escherichia coli і дріжджеподібних мікробіологічного дослідження матеріалу при використанні крему для фіксації Corega, порівнюючи з таблетками для очищення Lacalut dent, спостерігалась дещо краща тенденція до збереження резидентної мікрофлори ротової порожнини, а саме, - Str. mitis становив – 17,25±1,41 мм, ±- Str. salivarius– 21,00±1,72 мм. Результати мікробіологічного дослідження показали, що бактерицидною дією до Corynebacterium flavescens, який належить до транзиторної мікрофлори ротової порожнини з низьким рівнем вірулентності володіють таблетки для очищення Lacalut dent (29,8±2,4мм) і крем для фіксації Corega (19,8±0,5 мм), на відміну від кремів Lacalut dent і President, які не мають протимікробних властивостей (рис. 2). В ході проведення мікробіологічного Рис. 2. Протимікробні властивості кремів для фіксації зубних протезів відносно дослідження матеріалу, взятого у падіаметрів зон пригнічення росту Cor. Flavescens, мм цієнтів, які користуються повними знім-

33


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 таблеток для ухода за съемными пластинчатыми протезами / С.Е. 57,04 Жолудев, М.Л. Маренкова// 56,07 60 Пародонтология . – 2004.- №2(31). 6. Щербаков А.С. Клиническое изучение эффективности 50 очищения и дезинфекции съемных протезов / А. С. Щербаков / 40 / Стоматология. – 2001. - №4. 7. Лабунець В.А. Викорис30 тання адгезивних засобів у клініці ортопедичної стоматології. 17,38 15,52 16,1 14,93 16,29 20 Досягнення і проблеми / В.А. Лабунець, Т.В. Дієва, Е. В. Дієва // Галицький лікарський вісник. – 10 0 2003.- №1(10). – С.121-123. 0,0 0 0 8. Определитель бактерий 0 Берджи. 9-е изд. В 2-х т. Пер. с Lacalut dent Corega President Таблетки для Препарати англ. / Под ред. Дж.Хоулта, очистки зубних Н.Крига, П.Снита, Дж.Стейли, протезів Lacalut С.Уильямса.-М.: Мир, 1997.dent С.553-559. Staphylococcus aureus Escherichia coli Дріжджеподібні гриби роду Candida 9. UTHImageTool 2.0, The University of Texas Health Science Рис. 3. Протимікробна активність кремів для фіксації зубних протезів відносно діаметрів зон пригнічення росту транзиторної мікрофлори з високим рівнем вірулентності, мм Centerin San Antonio, © 19951996. - Режим доступу: http:// грибів роду Candida , які належать до транзиторної мікро- ddsdx.uthscsa.edu/. – Заго-ловок з екрану. 70

мм

флори з високим рівнем вірулентності. 2. Адгезивний крем President (АО “Бетафарма”м.МіланІталія) має бактерицидну дію тільки на дріжджеподібні гриби роду Candida, які належать до транзиторної мікрофлори з високим рівнем вірулентності. 3. Засіб для фіксації повних знімних пластинкових протезів Corega (GlaxoSmithkline, Великобританія) володіє протимікробними властивостями до - Str. mitis, - Str. salivarius, які належать до резидентної мікрофлори ротової порожнини, що може зумовити виникнення дисбактеріозу ротової порожнини, а також до Corynebacterium flavescens, які відносяться до транзиторної мікрофлори ротової порожнини з низьким рівнем вірулентності і до Staphylococcus aureus, дріжджеподібні гриби роду Candida, які відносяться до транзиторної мікрофлори з високим рівнем вірулентності. 4. З досліджуваних засобів найефективнішими виявилися таблетки для очищення повних знімних пластинкових протезів Lacalut dent, які пригнічували в повній мірі ріст усієї мікрофлори ротової порожнини, яка була виділена під час дослідження з поверхні знімних протезів і протезного ложа пацієнтів. Перспектива подальших досліджень Подальші дослідження будуть присвячені вивченню впливу адгезивних кремів на слизову оболонку ротової порожнини і розробці лікувально-профілактичного комплексу для профілактики та лікування ускладнень від використання повних знімних пластинкових протезів із застосуванням адгезивних кремів. Література 1. Диева Т.В. К вопросу о необходимости разработки отечественных адгезивных средств для фиксации полных съемных пластиночных протезов / Т.В. Диева// Вісник стоматології. – 2001. - №2. – С.34-37. 2. Засоби Корега для для зубних протезів: ефективний догляд та надійна фіксація// Новини стоматології. – 2000. - №1.- С.33-34. 3. Дівнич Т.Я. Зміни мікрофлори ротової порожнини в залежності від терміну користування знімними конструкціями зубних протезів / Т.Я. Дівнич, М.М. Рожко, Р.В. Куцик // Галицький лікарський вісник. – 2007. - №2, Т.14.- С.22-25. 4. Кузнєцов В.В. Залежність стану мікрофлори порожнини рота при користуванні знімними пластинковими протезами від технології їх виготовлення / В. В. Кузнєцов // Вісник проблем біології і медицини.– 2002.- №3.- С.98-102. 5. Жолудев С.Е. Применение антисептических растворимых

34

61,25

Вербовськая Р.И., Рожко Н.М., Куцык Р.В., Дивнич Т.Я. Изучение противомикробных свойств адгезивных кремов для фиксации полных съемных пластиночных протезов Резюме. За последние годы увеличилось количество больных, пользующихся полными съемными пластиночными протезами. Значительная часть пациентов жалуется на плохую фиксацию протезов, поэтому для ее улучшения используют адгезивные кремы, которые широко представлены на рынке медицинских препаратов: Lacalut dent (Германия), Corega, (Великобритания), President (Италия), а также таблетки для очистки протезов Lacalut dent (Германия). Исследование проведено на клинических штаммах микроорганизмов, выделенных с поверхности съемных пластиночных протезов и протезного ложа пациентов: Str. mitis, Streptococcus salivarius, Stomatococcus, Staphylococcus aureus, Corynebacterium flavescens, Candida albicans, Escherichia coli. Проведенное исследование показало, что крем для фиксации полных съемных пластиночных протезов Lacalut dent обладает противомикробными свойствами к Escherichia coli и дрожжеподобных грибов рода Candida, в то время как адгезивному крему President свойственно бактерицидное действие только на дрожжеподобные грибы рода Candida. Средство для фиксации полных съемных протезов Corega обладает противомикробными свойствами в -Str.mitis, -Str.salivarius, которые относятся к резидентной микрофлоре ротовой полости, может обусловить возникновение дисбактериоза полости рта, а также к Corynebacterium flavescens, Staphylococcus aureus, дрожжеподобных грибов рода Candida. Из исследованных средств эффективными оказались таблетки для очистки съемных пластиночных протезов Lacalut dent, которые подавляли в полной мере рост всей микрофлоры ротовой полости, которая была выделена в ходе исследования. Ключевые слова: адгезивные кремы, полные съемные пластиночные протезы, микроорганизмы, противомикробные свойства, бактерицидное действие. R.I. Verbovska, M.M. Rozhko, R.V. Kutsyk, T.Ya. Divnych Study of Antimicrobial Properties of Adhesive Creams for Complete Removable Laminar Dentures Retention Summary. The number of patients with complete removable laminar dentures has increased recently. Most patients complain of poor retention that’s why to improve it they use adhesive creams achieved a strong position in the market of medicinal drugs: Lacalut dent (Germany), Corega, (Great Britain), President (Italy), as well as Lacalut dent cleansing tablets (Germany). We investigated clinical microorganisms strains isolated from the surface of the complete removable laminar dentures and saddle areas of patients: Str. mitis, Streptococcus salivarius, Stomatococcus, Staphylococcus aureus, Corynebacterium flavescens, Candida albicans, Escherichia coli. The investigation showed that the cream for complete removable


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 laminar dentures retention Lacalut dent possesses antimicrobial activity against Escherichia coli and yeast-like fungi of the genus Candida while the adhesive cream President has bactericidal activity only against yeast-like fungi of the genus Candida. Corega (the product for complete removable laminar dentures retention) possesses antimicrobial activity against - Str.mitis, - Str.salivarius belonging to the resident oral microflora, and it may result in the development oral cavity dysbacteriosis. It also has antimicrobial activity against Corynebacterium flavescens, Staphylococcus aureus,

yeast-like fungi of the genus Candida. Lacalut dent cleansing tablets have proved to be the most effective of all products under investigation. They inhibited to the fullest extend possible growth of the whole oral microflora isolated in the process of investigation. Key words: adhesive creams, complete removable laminar dentures, microorganisms, antimicrobial features, bactericidal activity. Надійшла 22.04.2013 року.

УДК 615.517:612.015.11+616.36-002

Волошинович М.С. Зміна пероксидації ліпідів у хворих на псоріаз при порушенні функціонального стану печінки Кафедра дерматології та венерології (зав. каф. - проф. Н.Г. Вірстюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Активність перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та стан антиоксидантного захисту (АОЗ) системи були вивчені у 128 пацієнтів, що хворіють на неускладнений бляшковий псоріаз середнього ступеня важкості (PASI > 12). Псоріатичне ураження мало поширений характер в усіх хворих. Прогресуюча стадія діагностована у 72 (56.25%), стаціонарна – у 56 (43.75%) хворих. У 95 (74.2%) було виявлено порушення функціонального стану печінки, показники ПОЛ-АОЗ у цих хворих були змінені більш глибоко, в порівнянні з хворими на псоріаз без супутньої патології печінки, та здоровими донорами. Зокрема, виявлено збільшення в крові церулоплазміну на 82,23% (р<0,05) і зниження насичення трансферину залізом на 52,11% (р <0,05), порівняно зі здоровими людьми. Вміст у крові кінцевого продукту ПОЛ – МА був у двічі вищим в обстежених хворих із супутньою патологією печінки, порівняно зі здоровими. Для оцінки тяжкості захворювання використано індекс PASI, виявлені кореляції між індексом PASI та вмістом МА (r=0,41; р<0,05), що вказує на роль пероксидації ліпідів в активації запального процесу у шкірі. Ключові слова: псоріаз, функціональний стан печінки, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантний захист, метаболічна інтоксикація.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Проблема псоріазу залишається актуальною на сьогоднішній день як в Україні, так і у світі. На псоріаз хворіють від 2 до 3% людей земної кулі. Показники в країнах Європи коливаються від 1,5 до 4,8% [2,3]. Підлягають подальшому вивченню патогенетичні ланки псоріазу [5,6]. Відомо, що продукти пероксидації ліпідів (ПОЛ) змінюють процеси поділу і росту клітин, викликають набухання і навіть розпад мітохондрій, інактивують тіолові ферменти, які беруть участь у диханні і гліколізі, окислюючи SH-групи білків, токофероли, фосфоліпіди [1,7]. Синдром метаболічної інтоксикації має спільні риси для різних патологічних процесів – параметри вільнорадикального окислення, гіпоксії, підвищення концентрації середньомолекулярних пептидів (СМП) [4]. Проте, в літературних джерелах недостатньо висвітлено питання активації процесів ПОЛ і стану АОЗ при псоріазі у взаємозв’язку з патологією печінки. Мета дослідження - вивчення динаміки показників ПОЛ-АОЗ та метаболічної інтоксикації, залежно від наявності супутнього ураження печінки. Матеріал і методи дослідження У процесі вивчення обстежено 128 хворих на неускладнений бляшковий псоріаз середнього ступеня важкості (PASI>12), 83 (64,8%) чоловіків і 45 (35,2%) жінок віком (44,26,4) років. Тривалість захворювання складала (8,546,55) років. Псоріатичне ураження мало поширений характер в усіх хворих. Прогресуюча стадія діагностована у 72, стаціонарна – у 56 хворих. За анамнезом

захворювання осінньо-зимовий тип псоріазу спостерігався у 98 хворих, весняно-літній – у 23, недиференційований – у 7 хворих. У всіх пацієнтів проводили загальноклінічного обстеження до і після лікування з оцінкою тяжкості захворювання з використанням індексу PASI. Функціональний стан печінки оцінювали за результатами ультразвукового (УЗД) та біохімічного досліджень, стан перекисного окислення ліпідів за вмістом в сироватці крові малонового альдегіду (МА), який визначали спектрофотометричним методом. Стан системи АОЗ досліджували за активністю металовмісних ферментів трансферину та церулоплазміну і вмістом сульфгідрильних груп. Насиченість трансферину плазми крові залізом та вміст церулоплазміну визначали за методикою Г.О. Бабенко (1968). Для оцінки питомої ваги тіолів в системі АОЗ організму проводили визначення вмісту основних, залишкових та білкових SН-груп в сироватці крові з використанням фотоелектроколориметра за методом В.Ф. Фоломеєва [8]. Вираженість синдрому метаболічної інтоксикації оцінювали за вмістом в сироватці крові середньомолекулярних пептидів згідно рекомендацій Л.Л.Громашевської [3]. Вивчали вміст пептидних (СМП254) та нуклеотидних (СМП280) залишків в сироватці крові з наступним розрахунком нуклеотидно-пептидного індексу СМП280/СМП254, рівень яких визначали спектрофотометричним методом.

Результати дослідження та їх обговорення Зміни функціонального стану печінки виявлені у 95 (74,2%) обстежених хворих на псоріаз. Були сформовані групи пацієнтів: І – контрольна - 20 здорових донорів, ІІ (група порівняння) – хворі на псоріаз без ураження печінки (33 особи), ІІІ (основна група) - хворі на псоріаз з ураженням печінки (95 осіб). У хворих на псоріаз всіх груп виявлено порушення окисно-відновних процесів у вигляді активації процесів ПОЛ та зсувів в системі АОЗ крові. Зокрема, вміст у крові кінцевого продукту ПОЛ – МА був достовірно вищим в обстежених хворих ІІІ групи, порівняно з контролем, і складав відповідно (120,218,98) ммоль/л (р<0,05) порівняно з (60,206,49) ммоль/л в контролі. Цей показник достовірно збільшений і в ІІ групі (88,618,05) ммоль/л (р>0,05) (Рис.1). Виявлено прямі кореляції між індексом PASI та вмістом МА (r=0,41; р<0,05), що вказує на роль пероксидації ліпідів в активації запального процесу у шкірі. Активація процесів ПОЛ у хворих із псоріазом супроводжувалась напруженням системи АОЗ, на що вказувало збільшення активності металоферменту церулоплазміну (p<0,05) і зменшення насиченості трансферину залізом (p<0,05) порівняно з контролем. Вираженість цих змін залежала від функціонального стану печінки (табл.1). Зокрема, у хворих ІІ групи відзначалася тенденція до збільшення вміс-

35


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

140

120,2*

120

88,61*

Ммоль/л

100 80

60,2

60 40 20 0

1 2 3 Рис.1. Динаміка вмісту МА у крові хворих на псоріаз залежно від наявності порушення функціонального стану печінки Примітки: 1 – контроль, 2 – ІІ група , 3 – ІІІ група; * – достовірність відмінності від контролю, p<0,05

ту у крові церулоплазміну і зменшення насиченості трансферину залізом (р<0,05). У хворих IІІ групи зміни показників поглиблювалися. Зокрема, виявлено збільшення вмісту у крові церулоплазміну на 82,23 % (р<0,05) і зменшення насиченості трансферину залізом на 52,11 % (р<0,05), порівняно зі здоровими. Вивчення тіолового спектру крові виявило зменшення вмісту SH-груп у хворих із псоріазом. Їх зміни були більш вираженими при наявності ураження печінки. Так, у хворих ІІ групи вміст залишкових і білкових SH-груп у крові зменшився достовірно на 19,05 % (р<0,05) і на 20,26 % (р<0,05) відповідно. Вміст у крові основних, залишкових і білкових SH-груп достовірно змінився у хворих IІІ групи на 23,56 % (р<0,05) і на 28,57 %, та 29,41 % (р<0,05). Такі зміни окисно-відновних процесів при псоріазі могли, на нашу думку, бути пов’язані як із виснаженням системи антиоксидантного захисту, так і з розвитком функціональної недостатності гепатоцитів та зниженням синтезуючої функції печінки. Свідченням цього були виявлені обернена кореляції між зменшенням активності холінестерази та збільшенням вмісту церулоплазміну (r=+0,48; р<0,05) і пряма – між зменшенням активності холінестерази і зменшенням насичення залізом трансферину (r=+0,41; р<0,05). При вивченні ступеню метаболічної інтоксикації в обстежених хворих виявлено збільшення вмісту в крові як нуклеотидних СМП280, так і пептидних СМП254, рівень яких підвищувався при наростанні важкості псоріазу (табл.2). Одночасно виявлено зниження нуклеотидно-пептидного індексу на 26,6% (р<0,05) у хворих IІІ групи свідчить про відносне переважання більш токсичних пептидних фракцій СМП при загостренні псоріазу та одночасному ураженні печінки. Відомо, що збільшення вмісту СМП в організмі призводить до його інтоксикації, порушення метаболічних процесів, та як наслідок зумовлює прогресування тканинної гіпоксії, інтенсифікацію ліпопероксидації, накопичення в крові продуктів ПОЛ.[3] Доказом є виявлені прямі кореляції між збільшенням у крові вмісту пептидних СМП254 і нуклеотидТаблиця 2. Порівняльна характеристика вмісту середньомолекулярних пептидів у крові на псоріаз залежно від наявності порушення функціонального стану печінки, (Мm) Нуклеотидні Пептидні СМП280/ Групи хворих СМП280, ум.од. СМП254, ум.од СМП254 Здорові, n=20 0,2890,021 0,2010,013 1,430,08 Хворі ІІ групи, 0,4830,019* 0,3650,017* 1,300,08* n=33 Хворі ІІІ групи, 0,5010,047* 0,4750,029* 1,050,07* n=95 Примітка: * – вірогідність відмінності від контролю, p<0,05

36

Таблиця 1. Активність системи металоферментів трансферин-церулоплазмін та вмісту сульфгідрильних груп у крові хворих на псоріаз залежно від наявності порушення функціонального стану печінки, (Мm) Церуло- ТрансфеSH-групи, ммоль/л Групи плазмін, рин, Залишхворих Білкові ум.од. ум.од. Основні кові Здорові, 28,56 0,25 1,74 0,21 1,53 n=20 1,16 0,01 0,10 0,02 0,09 Хворі ІІ 43,30 0,17 1,64 0,17 1,22 групи 3,89* 0,01* 0,12 0,01* 0,06* n=33 Хворі ІІІ 52,04 0,12 1,33 0,15 1,08 групи 4,77* 0,01* 0,14* 0,01* 0,07* n=95 Примітки: SH-групи – сульфгідрильні групи; * – вірогідність відмінності від контролю, p<0,05

них СМП280 та МА (r=+0,56; +0,53 відповідно; p<0,05). Таким чином, навантаження організму продуктами ПОЛ і розбалансованість АОЗ у хворих на псоріаз наростає при наявності ураження печінки та супроводжується процесом метаболічної інтоксикації. Висновки 1.Супутнє ураження печінки у хворих на псоріаз сприяє більш важкому перебігу захворювання з порушенням системи ПОЛ-АОЗ. 2. Виявлені взаємозв’язок між важкістю псоріазу і активацією пероксидації ліпідів. Перспективи подальших досліджень Планується вивчити ефективність терапії хворих на псоріаз, з порушенням функціонального стану печінки, з доповненням схем лікування засобами корекції систем ПОЛ-АОЗ. Література 1. Тиунова А.А. Механизмы естественной детоксикации и антиоксидантной защиты // Весн. Рос. акад. мед. наук.- 1995.- 39 с. 2. Кутасевич Я.Ф. Оптимізація зовнішньої терапії псоріазу з урахуванням клінічної стадії та ступеня тяжкості (методичні рекомендації) / Я.Ф. Кутасевич, І.О. Маштакова. – Київ, 2010. – 20 с. 3. Литинська Т.О. Лікування хворих на хронічні дерматози з урахуванням патології гепатобіліарної системи / Т.О. Литинська // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол.— 2006.— № 3.— С. 24—27. 4. Громашевская Л.Л. „Средние молекулы“ как один из показателей „метабо-лической интоксикации“ в организме / Л.Л. Громашевская // Лаб.диагностика.–1997.– №1.–С.11-16. 5. Анализ международного опыта изучения коморбидности псориаза и метаболического синдрома. / С.Г. Ткаченко, А.Н. Беловол, В.Б. Кондрашова [и др.] // УЖДВК. – 2011. – № 2 (41). – С. 29-36. 6. Глыбочко Г.Х., Свистунов А.А. Некоторые клинико-биохимические и иммунологические аспекты эндогенного токсикоза при псориазе.— Кемерово, 2006.— С. 65—67. 7. Дащук А.М. Перекисное окисление липидов и активность антиоксидантной защиты у больных псориазом. / А.М. Дащук, Н.А. Пустовая // Дерматовенерология косметология сексопатология .- 2009.- 1-2(12).- С. 27-30 8. Фоломеев В.Ф. Фотоколориметрический ультрамикрометод количественного определения сульфгидрильных групп белка и небелковых соединений крови / В.Ф. Фоломеев // Лаб. дело. – 1981. – №2. – С.33-35. Волошинович М.С. Изменения перекисного окисления липидов у больных псориазом с нарушением функционального состояния печени Резюме. Активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояние антиоксидантной защиты (АОЗ) были изучены в 128 пациентов, страдающих на неосложненный бляшечный псориаз средней степени тяжести (PASI>12). Псориатические поражения носили распространенный характер у всех больных. Прогрессирующая стадия диагностирована у 72 (56.25%), стационарная - у 56 (43.75%) больных. В 95 (74.2%) пациентов были выявлены нарушения функционального состояния печени, показатели ПОЛ-АОЗ


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 у этих больных были изменены более глубоко, по сравнению с больными псориазом без сопутствующей патологии печени, и здоровыми донорами. В частности, выявлено увеличение в крови церулоплазмина на 82,23% (р <0,05) и снижение насыщения трансферрина железом на 52,11% (р <0,05) по сравнению со здоровыми людьми. Содержание в крови конечного продукта ПОЛ - МА был в два раза выше у обследованных больных с сопутствующей патологией печени по сравнению со здоровыми. Для оценки тяжести заболевания использован индекс PASI, обнаружена корреляция между индексом PASI и содержанием МА (r = 0,41, р <0,05), что указывает на роль пероксидации липидов в активации воспалительного процесса в коже. Ключевые слова: псориаз, функциональное состояние печени, перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита, метаболическая интоксикация. M.S. Volosynovych Changes of Lipid Peroxidation in Psoriasis Patients with Liver Functional Disorder Summary. Activity of lipid peroxidation (LP) and antioxidant sys-

tem (AOS) system have been studied in 128 patients with plaque psoriasis with uncomplicated moderate severity (PASI> 12). Psoriatic lesions was widespread in all patients. Progressive stage was diagnosed in 72 (56.25%), stationary stage - in 56 (43.75%) patients. In 95 (74.2%) patients disorder of liver function was founded. In these patients LPAOS data were changed more profoundly than in patients with psoriasis without associated liver disease and healthy donors. In particular, a higher level of ceruloplasmin by 82.23% (P <0.05) and lower level of transferrin saturation by 52.11% (p <0.05) were detected in blood compared with healthy people. The final product of lipid peroxidation in blood, that is MA, was two times higher in the patients with concomitant liver disease compared than in healthy persons. To assess the severity of illness, the PASI index was used. A correlation between the PASI index and the content of MA (r = 0.41, p <0.05) was found, which indicates the role of lipid peroxidation in activation of inflammatory process in skin. Key words: psoriasis, liver functional state, lipid peroxidation, antioxidative protection, metabolic intoxication. Надійшла 18.02.2013 року.

УДК: 616-08+615.28+616.351+616-006

Голотюк В.В. Оцінка лікувального патоморфозу при різних варіантах неоад’ювантної антибластомної терапії у хворих з місцевопоширеним раком прямої кишки Курс онкології (зав. курсом – доц. А.Є. Крижанівська) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У роботі наведені результати порівняльного аналізу якісних та кількісних патоморфологічних змін раку прямої кишки під впливом пролонгованої середньофракційної телегаматерапії, при комбінації її з ендолімфатичним введенням 5-фторурацилу, а також при проведенні гама-опромінення на фоні прийому хворими препарату фторафур. Показано, що при використанні радіомодифікаторів в більшості взірців спостерігався патоморфоз ІІІа ступеня і частка життєздатного епітеліального компоненту пухлин була суттєво нижчою, ніж при самостійній променевій терапії, при якій переважали випадки патоморфозу ІІ ступеня. Патоморфологічна об’єктивізація ефективності застосування ендолімфатичних інфузій 5-фторурацилу і перорального прийому фторафуру в якості радіомодифікаторів продемонструвала їх терапевтичну тотожність, що, враховуючи вищий рівень комплаєнтності фторафуру, дозволяє рекомендувати з метою розширення радіотерапевтичного інтервалу саме його. Ключові слова: рак прямої кишки, променева терапія, ендолімфатична цитостатикотерапія, фторафур, лікувальний патоморфоз.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Хоча рак прямої кишки (РПК) відносять до так званих візуальних локалізацій новоутворів, рівень його ранньої діагностики залишається низьким, а близько 40% госпіталізованих хворих визнаються первинно-неоперабельними [4, 5]. Як свідчить досвід роботи провідних онкологічних клінік, в таких випадках необхідне проведення пролонгованих курсів антибластомної терапії – традиційної променевої терапії (ПТ) або із застосуванням різних радіомодифікаторів в якості засобів, здатних викликати регресію новоутвору, що дає надію на виконання на наступному етапі радикального хірургічного втручання [2, 3, 4, 9]. При цьому для порівняльної характеристики засобів передопераційного впливу особливо важливе значення мають глибина та характер патоморфологічних змін, оскільки саме цей показник тісно корелює з тривалістю життя пацієнтів [8]. Мета дослідження: визначити ефективність різних методів неоад’ювантної терапії у хворих з місцевопоширеним

раком прямої кишки на основі об’єктивних показників ступеня лікувального патоморфозу. Матеріал і методи дослідження Проведено аналіз морфологічного матеріалу первинного пухлинного вогнища у 43 хворих на РПК ІІ стадії (Т3-4N0M0) та 25 хворих на РПК ІІІ стадії Т3-4N1-2M0, які знаходилися на лікуванні в відділенні пухлин шлунково-кишкового тракту Івано-Франківського клінічного обласного диспансеру в період з липня 2006 по жовтень 2012 року. Пацієнтів поділено на 3 групи. Контрольну (група І) склали 23 пацієнтів, із них 14 – з РПК ІІ стадії (середній вік 63,1±1,8 років) та 9 – із РПК ІІІ стадії захворювання (середній вік 65,1±2,5 років), що отримали самостійний неоад’ювантний курс ПТ (13 сеансів фракціями по 3 Гр до сумарної вогнищевої дози 39 Гр) з наступним хірургічним лікуванням через 3-4 тижні. Хворі основних груп (ІІ і ІІІ) на фоні аналогічного курсу ПТ отримували хеморадіомодифікатори групи антиметаболітів. Зокрема, до складу ІІ групи увійшли 31 хворих, з них 20 з РПК ІІ стадії (середній вік 61,4±2,9 років) та 11 з РПК ІІІ стадії (середній вік 64,1±3,7 років), яким було проведено комплексне лікування, що включало передопераційний курс ПТ з потенціюванням препаратом фторафур з розрахунку 800 мг на добу за 2 прийоми per os (зранку і увечері) хворим до 70 кг або 1200 мг за 3 прийоми хворим масою більше 70 кг щодня упродовж усього курсу ПТ. 14 хворим ІІІ групи, з них 9 з РПК ІІ стадії (середній вік 63,4±2,5 років) та 5 хворих на РПК ІІІ стадії (середній вік 64,1±3,7 років) в якості хіміотерапевтичного компоненту на фоні ПТ ендолімфатично вводили 5-фторурацил у разовій дозі 0,5-0,75 г, через день, сумарно 4,57,5 г. Аденокарцинома з різним ступенем диференціації виявлена в усіх пацієнтів. У хворих контрольної (І) та основних груп (ІІ та ІІІ) не було встановлено клінічно значущої різниці стосовно віку і статі, стадії захворювання і ступеня диференціації пухлини (Р>0,05). Об’єктом нашого дослідження стали гістопрепарати з післяопераційного матеріалу хворих І, ІІ, ІІІ груп. Досліджувалися взірці, отримані з центральної та периферичної ділянок новоутворів, а також на відстані 5 см від його видимих меж та обох країв резекованого органу. Оцінку загального характеру патоморфологічних змін новоутворів проводили за методикою Г.А. Лавнікової (1976)

37


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 1. Ступінь пошкодження структури новоутворів прямої кишки за Г.А. Лавніковою Ступінь пошкодГрупа І Група ІІ Група ІІІ ження структури Абс. % Абс. % Абс. % новоутвору І 3 13,0 2 6,5 1 7,1 ІІ 10 43,5 7 22,6 3 21,4 ІІІа 5 21,7 14 45,2 7 50,0 ІІІб 3 13,0 3 9,7 1 7,1 IV 2 8,7 5 16,1 2 14,3 Всього 23,0 100,0 31,0 100,0 14,0 100,0 [7]. Кількісні морфометричнi дослідження гiстопрепаратiв виконували за допомогою комп’ютерно-аналiзуючого комплексу «Інтеграл 2 МТ», при цьому в 10 полях зору кожного гiстопрепарату визначали ділянки життєздатного ракового (епітеліального) компоненту, вогнищ некрозу, судинних, сполучнотканинних (грануляційних i волокнистих) компонентів строми та її інфільтрації лiмфоїдно-плазмоцитарними елементами. Індекс співвідношення (IC) життєздатного злоякісного епітеліального компоненту пухлини до стромально-судинного визначали згідно з рекомендаціями К.О.Галахiна i спiвавт. (1992) [1].

Результати дослідження та їх обговорення Результати проведеного дослідження загального характеру патоморфологічних змін у порівнюваних підгрупах наведені в таблиці 1. Як видно з таблиці, пошкодження I-II ступеня більш характерні для хворих контрольної групи (56,5%), де застосовували тільки ПТ. При цьому у випадках I ступеня загальна структура новоутвору майже не змінювалася, хоча спостерігався поліморфізм та дистрофічні зміни у 20-30% ракових клітин. При II ступені лікувального патоморфозу структура пухлин порушувалася за рахунок зростання кількості полів некрозу, часткового зменшення пухлинної паренхіми та заміщення її стромальними елементами. Натомість, у хворих досліджуваних ІІ і ІІІ груп значно частіше спостерігали глибоке пошкодження структури ракових пухлин IIIа та IV ступеня, на які припадає понад 60% випадків, тоді як серед хворих контрольної групи цей показник склав лише 30,4%. При цьому у випадках IIIа ступеня морфоструктурних змін серед сполучно-тканинної строми зберігалися лише окремі дистрофічно змінені ракові клітини. В 16,1% випадків у групі ІІ та 14,3% у групі ІІІ спостерігали майже повне зникнення паренхіми пухлини, залишилися лише поодинокі клітини-”тіні” з гіпохромними ядрами серед гіалінізованої строми. Ці зміни нами віднесені до IV ступеня пошкодження структури ракових пухлин. Після курсу традиційної ПТ вони виявлені лише у 8,7% хворих. Випадки наявності окремих вогнищ відновлення злоякісного росту на фоні змін від проведеної антибластомної терапії ми відносили до IIIб ступеня патоморфозу, вказаний ступінь частіше зустрічався у хворих І групи (13,1%), ніж у ІІ та ІІІ груп (9,7% та 7,1% відповідно), що підтверджує менш виражену пошкоджуючу дію тільки одного опромінення. В цілому у хворих контрольної групи патоморфологічні зміни частіше носили так званий “мозаїчний” характер: поряд з ділянками глибокого порушення структури на периферії новоутворів мали місце малозмінені ділянки в цент-

ральній їх частині. В той же час у хворих основних груп спостерігається більш рівномірне порушення структури усіх ділянок пухлини. Підтверджують наведені вище факти і результати морфометричних досліджень гістопрепаратів. З наведених в таблиці 2 кількісних даних видно, що після застосування обох радіомодифікаторів частка життєздатного епітеліального компоненту пухлинної паренхіми виявилася суттєво нижчою, порівняно з відповідним показником після традиційної ПТ. Вказані зміни супроводжуються зростанням частки сполучнотканинного та судинного компонентів на фоні вираженої інфільтрації строми лімфоїдно-плазмоцитарними елементами. В той же час при застосуванні однієї ПТ значно вищою виявилась частка некротичного компоненту пухлини та грануляційної тканини. Суттєве зниження питомої ваги злоякіснозміненого епітеліального компоненту в пухлині під впливом гама-опромінення на фоні ендолімфатичної хіміотерапії 5-фторурацилом та прийому фторафуру у хворих на місцевопоширений РПК підтверджується визначенням індекса співвідношення за К.О.Галахіним і співавт. [1], який при цьому був майже вдвічі нижчим від відповідного показника при застосуванні традиційної ПТ. Отримані нами позитивні результати застосування радіомодифікаторів узгоджуються з даними дослідників [2, 6, 9, 10], згідно з якими передопераційна променева терапія з використанням радіосенсибілізаторів і радіомодифікаторів дозволяє збільшити регрес пухлини. Крім того, апробація нових хіміопрепаратів, в тому числі капецитабіну, ірінотекану, оксаліплатину в якості радіомодифікаторів в комплексному лікуванні хворих на РПК виявилась обнадійливою і продемонструвала співставлювані з нашими результати [10, 11]. Таким чином, проведене нами дослідження та дані сучасних літературних джерел підтверджують той факт, що при застосуванні в передопераційному періоді хімічних радіомодифікаторів з групи антиметаболітів глибокі порушення структури новоутворів, які полягають у резорбції пухлинної паренхіми і заміщенні її сполучнотканинними елементами, спостерігаються частіше, чим при проведенні традиційної ПТ. При цьому слід підкреслити, що застосування препарату фторафур у таблетованій формі дозволяє досягнути практично такого ж потенціюючого ефекту, як ендолімфатичне введення 5-фторурацилу. Це пояснюється тим, що пероральний прийом фторафуру двічі чи тричі на добу імітує його тривалі 24-годинні довенні інфузії, проведення яких в клініці забезпечити проблематично. Вказані результати, враховуючи відносно невелику вартість, простоту прийому, низький рівень побічних реакцій і високу комплаєнтність Фторафуру дозволяють рекомендувати з метою розширення радіотерапевтичного інтервалу саме його. Висновки 1. Застосування хеморадіомодифікаторів дозволяє частіше досягнути глибоких структурних змін у тканині раку прямої кишки, ніж при традиційній ПТ. 2. Пероральний прийом фторафуру в комплексі хіміопроменевої неоад’ювантної терапії хворих на місцево поширений РПК є обґрунтованим і за ефективністю не поступається ендолімфатичним інфузіям 5-фторурацилу.

Таблиця 2. Параметри морфометричних показників паренхіматозностромальних компонентів видалених новоутворів прямої кишки Паренхіматозні ЛiмфоїдноІндекс Стромальні компоненти, % Групи компоненти, % плазмоциспівхворих епітеліаль- некротич- тарні еле- грануля- сполучно- судин- відноний ний менти (%) ційний тканинний ний шення І 43,1±7,3 11,4±2,3 4,7±1,2 8,3±1,5 27,2±3,7 4,7±0,9 0,76 ІІ *28,3±4,2 6,8±1,7 *8,7±1,6 *4,8±1,3 *43,2±6,2 *8,2±1,3 0,39 ІІІ *27,0±3,7 7,3±1,2 *8,2±1,3 5,3±1,4 *43,8±5,9 *8,4±1,3 0,37 Примітка: *- статистично значима різниця між показниками контрольної і основних груп при р<0,05

38

Перспективи подальших досліджень На даний час ефективність застосування радіомодифікаторів для підвищення ефективності неоад’ювантної терапії хворих на рак прямої кишки є беззаперечною, однак для всебічного розкриття механізмів реалізації антибластомної терапії необхідне застосування засобів ультраструктурного та імуногістохімічного аналізу.


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Література 1.Галахин К.А. Индуцированный патоморфоз злокачественных опухолей в оценке современных возможностей противоопухолевой терапии / К.А. Галахин, О.Г. Югринов, Л.А. Зотиков: матеріали республіканської науково-практичної конференції “Эффективность комплексных методов диагностики и лечения опухолей”.- Полтава, 1992.- С. 6-9. 2.Галстян А. Роль радиомодификаторов при лечении запущенного рака прямой кишки / А. Галстян, А. Алексанян: тез. докл. ІІ съезда онкологов стран СНД// Эксперим. Онкология.- 2000.Том 22.- С. 714. 3.Дворниченко В.В. Лучевая терапия в комбинированном лечении рака прямой кишки (обзор литературы) / В.В. Дворниченко, С.Г. Афанасьев, А.В. Шелехов // Сибирский онкологический журнал.- 2009.- №1 (31).- С. 72-77. 4.Кикоть В.А. Принципы хирургического и комбинированного лечения начального, операбельного и местно-распространенного рака прямой кишки / В.А. Кикоть: матеріали науково-практичної конференції „Нове в діагностиці та лікуванні онкологічних захворювань органів травлення” (10-12 вересня 2003 р.), м. Київ. - Київ, 2003. – С. 32-34. 5.Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки / В.И. Кныш.М.: Медицина, 1997.- 304 с. 6.Ковальов О.О. Неоад’ювантна електрогіпертермія як модифікатор променевої терапії в аспекті впливу на неоангіогенез / О. О. Ковальов, М. П. Мельничук // Онкологія. - 2008. - № 1. - С. 149-151. 7.Лавникова Г.А. Некоторые закономерно-сти лучевого патоморфоза опухолей человека и их прак-тическое использование / Г.А. Лавникова // Вестн. АМН СССР.- 1976.- №6.- С. 13–19. 8. Importance of tumor regression assessment in predicting the outcome in patients with locally advanced rectal carcinoma who are treated with preoperative radiotherapy / H. Bouzourene, F.T. Bosman, W. Seelentag [et al.] // Cancer.- 2002.- Vol. 94, № 4.- P.1121-1130. 9. Patel A. Neoadjuvant chemoradiation for rectal cancer: is more better? / A. Patel, A. Puthillath [et al.] // Oncology.- 2008.- Vol. 22, № 7.- P. 814-826. 10. Saltz L. Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer / L. Saltz, J. Cox, Ch. Blanke et al. // N. Engl. J. Med. - 2000. – Vol. 343, № 13.– P. 905-914. 11. Willeke F. A phase II study of capecitabine and irinotecan in combination with concurrent pelvic radiotherapy (CapIri-RT) as neoadjuvant treatment of locally advanced rectal cancer / F. Willeke, K. Horisberger, U. Kraus-Tiefenbacher // Br J Cancer.- 2007.- Vol. 96, № 6.- P. 912-917.

Голотюк В.В. Оценка лечебного патоморфоза при различных вариантах неоадъювантной антибластомной терапии у больных с местнораспространенным раком прямой кишки Резюме. В работе приведены результаты сравнительного анализа качественных и количественных патоморфологических изменений рака прямой кишки под влиянием пролонгированной среднефракционной телегамматерапии, при комбинации ее с эндолимфатическим введением 5-фторурацила, а также при проведении гамма-облучения на фоне приема больными фторафура. Показано, что при использовании радиомодификаторов в большинстве образцов наблюдался патоморфоз IIIа степени и доля жизнеспособного эпителиального компонента опухолей была существенно ниже, чем при самостоятельной лучевой терапии, при которой преобладали случаи патоморфоза II степени. Патоморфологическая объективизация эффективности применения эндолимфальных инфузий 5-фторурацила и перорального приема фторафура в качестве радиомодификаторов продемонстрировала их терапевтическое тождество, что, учитывая высокий уровень комплаентности фторафура для пациентов, позволяет рекомендовать с целью расширения радиотерапевтического интервала именно его. Ключевые слова: рак прямой кишки, лучевая терапия, эндолимфатическая цитостатикотерапия, фторафур, лечебный патоморфоз. V.V. Golotiuk Evaluation of Tumor Regression in Patients with Locally Advanced Rectal Cancer, Treated with Different Methods of Preoperative Anticancer Therapy Summary. This article presents the comparative analysis of qualitative and quantitative pathological rectal cancer changes under the influence of prolonged middle-fractionated radiotherapy and different methods of radiochemotherapy, comprising a combination of gamma irradiation with endolymphatic infusions of 5-fluorouracil or peroral ftorafur intake. It is shown that the use of radiosensitizing agents promotes the decreasing of the viable epithelial component in the tumors in comparison with radiotherapy alone. Tumor regression assessment demonstrated therapeutic identity of endolymphatic 5-fluorouracil infusions and oral ftorafur as radiosensitizing agents. High compliance of ftorafur allows the expansion of radiotherapy interval. Key words: colorectal cancer, radiotherapy, endolymphatic cytostatic therapy, ftorafur, therapeutic pathomorphosis. Надійшла 11.03.2013 року.

УДК: 616-093+612

Грицуляк Б.В., Грицуляк В.Б., Готюр О.І., Долинко Н.П., Поливкан М.І. Ультраструктура гемокапілярів та власної оболонки звивистих сім’яних трубочок яєчка у чоловіків зрілого та похилого віку Кафедра анатомії і фізіології людини та тварин (зав. каф. - проф. Б.В. Грицуляк) Прикарпатського національного університету імені Василя Стефаника Резюме. У 12 біоптатах яєчка чоловіків віком 22-65 років встановлено, що гемокапіляри яєчка відносяться до соматичного типу, пори і фенестри в цитоплазмі ендотеліоцитів відсутні. Місцями у власній оболонці звивистих сім’яних трубочок, наявні колбоподібні потовщення, які випинаються в сторону цитоплазми підтримувальних епітеліоцитів. Назовні від базальної мембрани у власній оболонці звивистих сім’яних трубочок наявні 4 шари міоїдних клітин, цитоплазма яких містить велику кількість піноцитозних міхурців, цистерн ендоплазматичної сітки і міофіламенти. У підтримувальних епітеліоцитах наявна добре розвинута ендоплазматична сітка, ліпідні включення, лізосоми та мітохондрії. З’єднувальний апарат підтримувальних епітеліоцитів утворений їх цитолемами, цистернами гранулярної ендоплазматичної сітки і філаментами. З’єднувальний апарат підтримувальних епітеліоцитів є важливим елементом гематотестикулярного бар’єру, який

у базальній частині практично відмежовує клітини апексної частини і створює особливе середовище для розвитку клітин сперматогенного епітелію. Ключові слова: яєчко, гемокапіляри, звивисті сім’яні трубочки.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Дані про вікові зміни в структурах яєчка є важливими для геронтології, так як вони визначають, у значній мірі, інтенсивність гормоноутворення та обмінних процесів в організмі. Разом з тим в літературі є розрізнені повідомлення, в яких наводяться вікові особливості будови яєчка, котрі потребують систематизації, так як стосуються переважно вивчення цього парного органа у чоловіків окремих вікових

39


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

груп [2,6]. Зокрема недостатньо повно досліджено характер ультраструктурної перебудови судин гемомікроциркуляторного русла та оболонки звивистих сім’яних трубочок, які є важливими компонентами гематотестикулярного бар’єра і змінюються у зв’язку з ростом диференціювання звивистих сім’яних трубочок, різним функціональним навантаженням на них, а також інволютивними зрушеннями. Мета дослідження: визначити ультраструктурні особливості будови гемокапілярів і власної оболонки звивистих сім’яних трубочок яєчка у чоловіків зрілого та старечого віку. Матеріал і методи дослідження Матеріалом для дослідження послужили 12 біопрепаратів яєчка чоловіків віком 22-65 років, забраних у них з діагностичною метою. Забір матеріалу для електронно-мікроскопічного дослідження структур яєчка проводили за загальноприйнятими правилами. На ультрамікротомі Tesla BS-490А виготовляли ультратонкі зрізи, монтували їх на мідні бленди, додатково контрастували цитратом свинцю і вивчали в електронному мікроскопі ПЕМ-125К при збільшенні від 4000 до 16000 разів.

Результати дослідження та їх обговорення За даними електронної мікроскопії біоптатів яєчка чоловіків зрілого віку в комплекс структурних елементів, що формують гематотестикулярний бар’єр, входить стінка гемокапілярів, власна оболонка звивистих сім’яних трубочок та підтримувальні епітеліоцити. До тонкого неперервного базального шару кровоносних капілярів яєчка прилягають 2-3 ендотеліоцити з великим овальним ядром, рівномірно розташованим в ньому хроматином. Контури нуклеолеми нерівні. Контактують ендотеліоцити між собою за допомогою пальцеподібних з’єднань. Внутрішня цитолема ендотеліоцитів місцями випинається у просвіт капілярів. Цитоплазматичні органели знаходяться в біляядерній зоні. По периметру кровоносних капілярів наявні перицити. Внутрішній неклітинний шар власної оболонки звивистих сім’яних трубочок містить базальну мембрану із гомогенної речовини, яка розміщена між підтримувальними епітеліоцитами та міоїдними клітинами. Місцями в ній наявні колбоподібні потовщення, які випинаються в сторону цитоплазми підтримувальних епітеліоцитів назовні від базальної мембрани у власній оболонці звивистих сім’яних трубочок наявні 4 шари міоїдних клітин з витягнутою по периметру цитоплазмою. Проміжки між цими клітинами заповнені сполучнотканинними волокнами. Ядра міоїдних клітин веретеноподібної форми, хроматин в них конденсований біля каріолеми. В цитоплазмі клітин наявна велика

Рис. 1. Ультраструктура цитоплазми підтримувальних епітеліоцитів та комплексу щільного з’єднання між ними в яєчку чоловіка 28 років. Електронна мікрофотографія. Зб.х16000. Позначення: М – мітохондрія; Б – базальна мембрана сперматогенного епітелія; К – комплекс щільного з’єднання підтримувальних епітеліоцитів

40

Рис. 2. Ущільнення та покручення базальна мембрана сперматогенного епітелія (Б), значне розширення канальців ендоплазматичної сітки (ЕС) комплексу щільного з’єднання підтримувальних епітеліоцитів, деформація ядра міоїдної клітини (МК) яєчка чоловіка 62 років. Електронна мікрофотографія. Зб. х 16000

кількість мікропіноцитозних міхурців, цистерни ендоплазматичної сітки та паралельно розміщені міофібрили, котрі підсилюють електронну щільність цитоплазми. Підтримувальні епітеліоцити містять неправильної форми ядро з глибокими інвагінаціями, цитоплазма багата електроннощільними краплями ліпідів. Поряд розміщуються овальної або витягнутої форми мітохондрії з паралельно розташованими гребенями, канальці гранулярної ендоплазматичної сітки та елементи комплексу Гольджі. У базальній частині клітин наявний апарат щільного з’єднання, утворений трьохкомпонентною структурою: паралельно розташованими цитолемами, канальцями ендоплазматичної сітки та мікрофіламентами. У чоловіків похилого віку виявлено потовщення стінок кровоносних капілярів, збільшення ширини цитоплазматичних відростків ендотеліоцитів, їх гіперхромні ядра неправильної форми. Перинуклеарний простір не визначається. Елементи комплексу Гольджі, ендоплазматичної сітки редуковані, гребені мітохондрій фрагментовані. Контури внутрішньої цитолеми нерівні, просвіт капілярів звужений. Базальний шар капілярів нерівномірно розширений. Власна оболонка частини звивистих сім’яних трубочок деформована. Базальна мембрана неклітинного шару потовщена, гіалінізована. Ядра міоїдних клітин зовнішнього і внутрішнього шарів зморщені, набувають неправильної форми, гіперхромні, перинуклеарний простір не визначається. Мітохондрії з поодинокими гребенями, в інших клітинах вони повністю редуковані, матрикс вакуолізований. Канальці ендоплазматичної сітки звужені, без рибосом. Кількість колагенових волокон збільшується. У чоловіків похилого віку в цитоплазмі підтримувальних епітеліоцитів наростає кількість жирових крапель. Мітохондрії невеликих розмірів з редукованими гребенями. Цистерни комплексу Гольджі та ендоплазматичної сітки звужені, рибосоми згруповані. Структура з’єднувального апарату підтримувальних епітеліоцитів порушена, цистерни ендоплазматичного ретикулуму звужені, мікрофіламенти не визначаються. Ядра клітин неправильної форми, перенуклеарний простір нерівномірно звужений, хроматин деконденсований. Отримані нами результати узгоджуються даними літератури [2, 3, 4] про наявність між підтримувальними епітеліоцитами апарату щільного з’єднання, який здійснює компартменталізацію внутрішньотрубочкового простору і є найбільш важливим компонентом гематотестикулярного бар’єру. Апарат щільного з’єднання у базальній частині підтримувальних епітеліоцитів практично відмежовує клітини апексної частини і створює особливе середовище для розвитку клітин сперматогенного епітелію [5, 6]. Переміщення


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

сперматоцитів із базального компартменту у адлюменальний відбувається без порушення замкнутості бар’єра завдяки реструктуризації з’єднань. За даними Frohlich [2002] гематотестикулярний бар’єр перешкоджає потраплянню малих або гідрофільних молекул у паренхіму органа і захищає сперматозоїди, запобігаючи розвитку аутоімунної реакції, бо вони з’являються у пубертатному періоді, коли імунотолерантність уже встановлена. Висновки 1. У чоловіків зрілого віку (22-35 років) гематотестикулярний бар’єр утворений: а) стінкою гемокапілярів, в якій відсутні пори і фенестри, б) власною оболонкою звивистих сім’яних трубочок, у якій вирізняють базальну мембрану і 4 шари міоїдних клітин, в) з’єднувальний апарат, утворений цитолемами підтримувальних епітеліоцитів, гранулярною ендоплазматичною сіткою і філаментами. 2. У чоловіків похилого віку (60-74 років) інволютивні зміни в гематотестикулярному бар’єрі проявляються деформацією і пікнозом ядер, частковою фрагментацією гребенів мітохондрій, звуженням цистерн ендоплазматичної сітки і комплексу Гольджі в ендотеліоцитах гемокапілярів, міоїдних клітинах та підтримувальних епітеліоцитах, потовщенням і покрученістю базальної мембрани гемокапілярів і власної оболонки звивистих сім’яних трубочок та деформацією структур з’єднувального апарату. Перспективи подальших досліджень Результати даної роботи послужать базою для подальшого дослідження ультраструктур гематотестикулярного бар’єра при патології яєчка, зумовленої розладами в ньому кровотоку. Література 1. Глодан О.Я. Структурно-функціональні зміни в яєчку за умов судинної травми та її корекція авторським способом в експерименті / О.Я. Глодан // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. –2007.– Т.6, №4.–С.36–39. 2. Готюр О.І. Структурно-функціональні особливості яєчка та над’яєчка у чоловіків репродуктивного віку (22-35 років) в нормі / О.І. Готюр // Галицький лікарський вісник. –2012. –№2.–С.24–26. 3. Гретин А.Б. Ультраструктурні зміни елементів паренхіми сім’яників щурів у ранні терміни після дії загальної глибокої гіпотермії /А.Б. Гретин // Вісник Вінницького державного університету. –2002.–Т.6.–№12. –С.395–396. 4. Грицуляк Б.В., Глодан О.Я. Характер ультраструктурних змін в яєчку після утримування сім’яного канатика у трималці / Б. В. Грицуляк, О.Я. Глодан // Наукові записи Тернопільського педагогічного університету ім. Володимира Гнатюка. Серія: Біологія. –2009.–№4 (41).–С.111–115. 5. Петрів Р.Б. Ультраструктурні та функціональні зміни гемомікроциркуляторного русла яєчка статевозрілих білих щурів в умовах експериментального стрептозотоцин-індукованого цукрового діабету / Р.Б. Петрів // Галицький лікарський вісник.–2010. – №2 частина 1. –С.79–81. 6. Спаська А.М. Ультраструктурні зміни у компонентах гематотестикулярного бар’єра яєчка чоловіків першого періоду зрілого

віку після перенесеного епідидимоорхіту / А.М. Спаська // Механізми функціонування фізіологічних систем: Мат. міжнар. наук. конф. –Львів.–2006.–С.136–137. 7. Frohlich E.Structure and Function of blodtissue barrier / E. Frohlich // Deutsch. Meol. Wochenehr. –2002. –Vol.127. –№49.Р2629– 2634. Грицуляк Б.В., Грицуляк В.Б., Готюр O.И., Долинко Н.П., Поливкан М.И. Ультраструктура гемокапилляров и собственной оболочки извитых семенных трубочек яичка у мужчин зрелого и пожилого возраста Резюме. В 12 биоптатах яичка мужчин в возрасте 22-65 лет установлено, что гемокапиляры яичка относятся к соматическому типу, поры и фенестры в цитоплазме эндотелиоцитов отсутствуют. Местами у собственной оболочке извитых семенных трубочек, имеются колбоподобные утолщения которые выпячиваются в сторону цитоплазмы поддерживающихся епителиоцитов. К наружи от базальной мембраны у собственной оболочке извитых семенных трубочек имеется 4-ри шара миоидних клеток, цитоплазма которых содержит большое количество пиноцитозных пузырьков, цистерн эндоплазматической сети и миофиламенты. В поддерживающих эпителиоцитах имеется хорошо развитая эндоплазматическая сеть, липидные включения, лизосомы и митохондрии. Соединительный аппарат поддерживающих эпителиоцитов образован их цитолеммами, цистернами гранулярной эндоплазматической сети и филаментами. Соединительный аппарат поддерживающих эпителиоцитов есть важным элементом гематотестикулярного барьера, которой в базальной части практически отсоединяет клетки апексной части и создает особою среду для развития клеточного сперматогенного эпителия. Ключевые слова: яичко, гемокапилляры, извилистые семенные трубочки. B.V. Hrytsulyak, V.B. Hrytsulyak, O.I. Hotyur, N.P. Dolinko, M.I. Polivkan Metastructure of Blood Capillaries and Proper Tunic of the Convoluted Seminiferous Tubules of the Testicle in Men of Middle and Elderly Age Summary. 12 bioptic samples of testes were taken in men, aged 22-65. It has been established that blood capillaries of testis belong to the somatic type, there are no oscula and fenestrae in the cytoplasm of endotheoliocytes. Here and there in the proper tunic of the convoluted seminiferous tubules, some flask-shaped thickenings are present, which evaginate toward the cytoplasm of supportive epithelial cells. From the outside of the basement membrane in the proper tunic of the convoluted seminiferous tubules, four layers of myoid cells are present, cytoplasm of which contains large amount of pinocytic vesicles, cisterns of cytoplasmic reticulum and myofilaments. In supportive epithelial cells there is a well developed endoplasmic reticulum. There are also lipidic inclusions, lysosomes and mitochondria. Connective apparatus for epithelian cells is created by their plasmolemmas, cisterns of ergastoplasm and filaments.Connective apparatus for epithelian cells is an important element of the blood-testis barrier, which dissociates the cells of the apex part from others in the basal part and creates a special environment for the development of seminiferous epithelium cells. Key words: testis, blood capillaries, the convoluted seminiferous tubules. Надійшла 17.12.2012 року.

41


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 616.12-005.4-052-054(477.85)

Гулага О.І., Тащук В.К., Полянська О.С. Реєстр інфаркта міокарда на північній Буковині: нейрогормональні порушення на тлі хронічної хвороби нирок Кафедра внутрішньої медицини, фізичної реабілітації та спортивної медицини (зав. каф. – проф. В.К.Тащук) Буковинського державного медичного університету Резюме. Під час дослідження хворих на гострий інфаркт міокарда при наявності ниркової дисфункції з показниками швидкості клубочкової фільтрації 90 мл/хв та >90 мл/хв виявлені певні особливості за показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки та нейрогормональної регуляціях. У хворих на гострий інфаркт міокарда з ХХН ІІ ст.виявлено вірогідне зменшення хвилинного об’єму крові (р<0,05), вірогідне підвищення рівня альдостерону (р<0,05) та вірогідно вищу концентрацію АПФ (р<0,05). Параметри нейрогуморальних показників служать не тільки діагностичними маркерами перебігу захворювання, окремі з них є незалежними предикторами розвитку та прогресування кардіоваскулярних катастроф. Це дозволяє допустити, що однією з провідних причин порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки при гострому інфаркті міокарда можуть слугувати нейроендокринні та нейрогуморальні порушення, які на тлі порушення функції нирок сприяють збільшенню об’єму циркулюючої крові, зростанню переднавантаження. Ключові слова: інфаркт міокарда, серцева недостатність, ехокардіографія, альдостерон, ангіотензинперетворюючий фермент, передсердний натрійуретичний пептид, фактор Віллебранда.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Структура смертності, пов’язана з провідними класами хвороб, у цілому визначає пріоритетність у системі охорони здоров’я. У структурі смертності перше місце займають хвороби системи кровообігу – 66,3%, у працездатному віці – 29,7%. За останні 20 років вперше відзначається зменшення абсолютної кількості померлих на 117373 (15,0%) осіб і коефіцієнтів загальної смертності, починаючи з 2005 р., - на 12,4%, однак смертність від гострого інфаркту міокарда (ГІМ) зросла на 8,9% [2]. Відомо, що зниження функції нирок негативно впливає на прогноз серцево-судинних захворювань. За даними дослідження HOPE, легка дисфункція нирок (креатинін 124 -200 мкмоль/л), незалежно від інших факторів ризику і лікування, супроводжувалась збільшенням на 40% серцево-судинних ускладнень. Зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) менше 60 мл/хв пов’язано з підвищенням серцево-судинної смертності на 50% [1]. При хронічній хворобі нирок (ХХН) виявляється підвищена активність симпатоадреналової системи, що асоціюється зі збільшенням ризику серцево-судинних захворювань [1,5]. Мета дослідження: дослідити зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки та нейрогормональні порушення у хворих на гострий інфаркт міокарда на тлі хронічної хвороби нирок. Матеріал і методи дослідження Групу дослідження склали 106 пацієнтів, які знаходились на стаціонарному лікуванні з приводу гострого Q-інфаркта міокарда із СН. Діагноз верифіковано згідно зі стандартами Української асоціації кардіологів. Середній вік хворих склав 51,5±3,94 роки. У всіх діагностовано ХХН на тлі хронічного пієлонефриту у фазі ремісії. Хворі були поділені на 2 групи залежно від рівня ШКФ: 1 групу склали хворі з рівнем ШКФ 90 мл/хв, 2 групу – з рівнем ШКФ >90 мл/хв. Визначення параметрів функціонального стану міокарда проводили за допомогою ехокардіографії (ЕхоКГ) з парастернальної та апікальної позиції по короткій та довгій осі з наступним розрахунком показників кардіогемодинаміки: кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР), кінцевий систолічний розмір лівого шлуночка (КСР), товщина міжшлуночкової перетинки в систолу та в діастолу (ТМШПс та ТМШПд), в кінці діастоли ЛШ визначали товщину задньої стінки лівого шлуночка в систолу та в діастолу (ТЗСЛШ). За формулами вираховували ряд показників - фракцію викиду (ФВ), кінцевий діастолічний об’єм (КДО), кінцевий систолічний об’єм (КСО), ударний об’єм (УО), масу міокарда лівого шлуночка (ММ) та індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММ).

42

Окрім загальноклінічних та інструментальних обстежень, у всіх хворих імуноферментним методом визначали рівні гормонів: альдостерону, ангіотензинперетворюючого фактору (АПФ), передсердного натрійуретичного пептиду (ПНУП) та фактору Віллебранда (ФВб). Рівень ШКФ визначали за формулою КокрофтаГолта. Статистична обробка результатів досліджень проводилась з використанням електронних таблиць Microsoft® Office Excel (build 11.5612.5703), програми для статистичної обробки Statgraphics Plus5.1 Enterprise edition (®Statistical Graphics corp. 2001).

Результати дослідження та їх обговорення Для дослідження взаємозв’язку між порушеннями внутрішньосерцевої гемодинаміки та функціональним станом нирок ми розподілили хворих за рівнем ШКФ90>мл/хв, які є критерієм функціональних порушень нирок при ХНН [2,4]. Отримані дані свідчать (табл.1), що у хворих на ГІМ із ХХН ІІ ст. виявлено вірогідне зменшення ХОК (5290,20±301,09 проти 5990,42±296,38 л/хв відповідно; р<0,05), що підтверджує наявність суттєвих порушень насосної функції серця і визначає тяжчий перебіг захворювання. Це дозволяє допустити, що однією з провідних причин порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки при ГІМ можуть слугувати нейроендокринні та нейрогуморальні порушення, які на тлі порушення функції нирок сприяють збільшенню об’єму циркулюючої крові, зростанню переднавантаження [1,5]. Інші показники ЕхоКГ в обох виділених групах відрізнялась статистично не вірогідно. Нейрогуморальний дисбаланс, що проявляється в гіперактивності симпато-адреналової, ренін-ангіотензин-альдостеронової систем (РААС) та інших судиннозвужуючих, антинатрійуретичних, нейрогуморальних механізмів, які викликають проліферацію клітин та ремоделювання серця, судин та нирок, розглядається, як патогенетична основа прогресування серцево-судинних захворювань. Параметри нейрогуморальних показників служать не тільки діагностичними маркерами перебігу захворювання, окремі з них є незалежними предикторами розвитку та прогресування кардіоваскулярних катастроф [3,6]. При дослідженні рівнів нейрогуморальних месенджерів Таблиця 1 Показники внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ГІМ з різними стадіями ниркової дисфункції ХХН ІІ ст. ХХН І ст. Показник 90 мл/год >90 мл/год Р (n=93) (n=13) KДР (см) 4,98±0,08 4,81±0,07 р>0,05 KСР (см) 3,59±0,13 3,49±0,07 р>0,05 TMШПс (см) 1,06±0,06 1,12±0,03 р>0,05 TMШПд (см) 1,02±0,05 1,02±0,03 р>0,05 TЗСЛШс (см) 1,00±0,03 1,11±0,03 р>0,05 TЗСЛШд (см) 0,96±0,06 1,06±0,03 р>0,05 KДO (мл) 119,92±9,65 110,31±4,66 р>0,05 KСO (мл) 55,38±4,42 51,75±2,47 р>0,05 УO (мл) 64,54±7,33 58,56±2,57 р>0,05 ФВ (%) 52,62±0,86 53,19±0,83 р>0,05 XOK (л/хв) 5990,42±296,38 5290,20±301,09 р<0,05 27,57±0,60 27,49±0,44 р>0,01 S% 0,17±0,05 0,13±0,02 р>0,05 Tзс (%) TmH (%) 0,15±0,04 0,15±0,02 р>0,05 0,41±0,03 0,44±0,01 р>0,05 p (%) ММЛШ (г) 180,38±11,21 186,69±7,69 р>0,05 ІММЛШ (г/мІ) 91,04±5,55 94,00±3,96 р>0,05 ВТСЛШ 0,40±0,02 0,44±0,01 р>0,05


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 2. Показники нейрогуморальної регуляції у хворих на інфаркт міокарда з різними стадіями ниркової дисфункції ХХН ІІ ст. ХХН І ст. Показник Р 90 мл/год >90 мл/год (n=13) (n=93) Альдостерон (пмоль/л) 251,54±9,34 236,24±8,83 <0,05 Передсердний натрійуре54,46±4,81 59,01±3,77 >0,05 тичний пептид (пг/мл) Ангіотензинперетворюючий 72,83±2,43 65,28±3,81 <0,05 фактор (мкмоль/хв/л) Фактор Віллебранда (мг/л) 1,06±0,13 1,20±0,07 >0,05

у хворих на ГІМ нами виявлено (табл.2), що у хворих з ХХН ІІ ст. рівень альдостерону був вірогідно вищим, ніж у хворих з ХХН І ст. (251,54±9,34 проти 236,24±8,83 пмоль/л; р<0,05). Це підтверджує літературні дані [2,5], що альдостерон при ГІМ та ГСН пригнічує функціональну активність нирок, зменшення ШКФ сприяє затримці в організмі води та електролітів, що може служити негативним чинником розвитку СН. Важливо, що концентрація ПНУП у виділених групах хворих відрізнялась статистично не вірогідно (р>0,05), що з нашого погляду може бути одним із проявів дисбалансу нейрогуморальних регуляторних систем у обстежених хворих. Концентрація АПФ у хворих з ХХН ІІ ст. була вірогідно вищою, ніж в групі порівняння (72,83±2,43 проти 65,28±3,81 мкмоль/хв/л; р<0,05). Отримані результати підтверджують літературні дані щодо пригнічення ангіотензином ІІ фільтраційної здатності нирок через виражену вазоконстрикцію судин ниркових клубочків [3,6]. Рівень ФВб у виділених групах хворих за величиною ШКФ відрізнявся статистично не вірогідно. При дослідженні корелятивних зв’язків між нейрогуморальними чинниками та показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки виявлено (табл.3), що рівень альдостерону позитивно корелював з TmH (r=0,27; р<0,01), що підтверджує вплив альдостерону на ступінь систолічного стовщення міжшлуночкової перетинки. Концентрація ПНУП від’ємно корелювала з величиною УО (r=-0,21; р<0,05), ФВ (r=-0,27; р<0,01) та ХОК (r=-0,21; р<0,05). Спостерігався також позитивний корелятивний зв’язок між рівнем ПНУП та TmH (r=0,27; р<0,05). Для ФВб були характерні від’ємні корелятивні зв’язки з TmH (r=-0,21; р<0,05) та Tзс (r=-0,23; Таблиця 3. Коефіцієнт кореляції між показниками функціонального стану міокарда та параметрами активності чинників нейрогуморальної регуляції Ангіотен- Передзинпере- сердний Фактор АльдостеПоказник творюю- натрійуре- Віллерон чий тичий бранда фактор пептид KДР (см) -0,03 0,01 -0,1 0,02 KСР (см) -0,04 0,10 0,05 -0,006 TMШПс (см) -0,04 -0,05 0,09 0,14 TMШПд (см) 0,08 -0,05 -0,09 0,07 TЗСЛШс (см) -0,03 0,04 0,01 0,002 TЗСЛШд (см) 0,08 0,09 -0,06 0,29 KДO (мл) -0,03 0,01 -0,1 0,02 KСO (мл) 0,10 -0,03 0,05 -0,002 УO (мл) -0,0009 0,02 -0,20* 0,04 ФВ (%) 0,01 -0,14 -0,27** -0,09 XOK (л/хв) 0,03 0,04 -0,20* 0,01 0,02 -0,11 -0,28** -0,09 S% 0,19 0,06 -0,03 -0,23** Tзс ΔTmH 0,27** 0,15 0,26* -0,20* -0,04 0,05 0,009 0,15 p ММЛШ (г) 0,11 0,12 -0,13 0,16 ІММЛШ (г/м2) 0,10 0,09 -0,12 0,17 ВТСЛШ 0,04 -0,05 0,02 0,16 Примітка: * - коефіцієнт вірогідності р<0,05; ** - <0,01 (приведені тільки статистично вірогідні відмінності)

р<0,01). Утворенню альдостерону сприяє гіпоксія тканини, яка формується внаслідок зниження серцевого викиду, характерному для ГІМ. При зменшенні ХОК і об’єму циркулюючої крові подразнюються об’ємні та осмотичні рецептори серця і судин, що стимулює секрецію альдостерону. Підвищення центрального венозного тиску, подразнення барорецепторів правого передсердя і порожнистих вен також може сприяти утворенню альдостерону з переходом внутрішньосудинного натрію і води у міжклітинний простір. Нейрогуморальний дисбаланс, що проявляється в гіперактивності симпато-адреналової, РААС та інших судиннозвужуючих, антинатрійуретичних, нейрогуморальних механізмів, які викликають проліферацію клітин та ремоделювання серця, судин та нирок, розглядається, як патогенетична основа прогресування серцево-судинних захворювань. Параметри нейрогуморальних показників служать не тільки діагностичними маркерами перебігу захворювання, окремі з них є незалежними предикторами розвитку та прогресування кардіоваскулярних катастроф [4,6]. Висновок У хворих на гострий інфаркт міокарда з хронічною хворобою нирок ІІ стадії виявлено вірогідне зменшення хвилинного об’єму крові (р<0,05), вірогідне підвищення рівня альдостерону (р<0,05) та вірогідно вищу концентрацію ангіотензинперетворювального ферменту (р<0,05). Література 1. Перебіг захворювання у хворих із гострим коронарним синдромом із елевацією сегмента ST та збереженою фракцією викиду лівого шлуночка // О.М. Пархоменко, О.С.Гур’єва, Ю.В. Корнацький [та ін.] / Укр.мед.часопис. – 2012. - №3(89) – V/VI. – C.85-95. 2. Abraham W.T. Randomized controlled trial of ventricular elastic support therapy in the treatment of symptomatic heart failure: Rationale and design // W.T. Abraham, I.Anand, J.M.Jr. Aranda / Am. Heart J. – 2012. – Vol.164, № 5. – Р.638-645. 3. Kociol R.D.B-type natriuretic peptide level and postdischarge thrombotic events in older patients hospitalized with heart failure: Insights from the ADHERE registry // R.D.Kociol, L.H. Curtis, A.F. Hernandez / Am. Heart J. – 2013. - №165.- Р.3. 4. One-Hour Rule-out and Rule-in of Acute Myocardial Infarction Using High-Sensitivity Cardiac Troponin T // T. Reichlin, C. Schindler, B. Drexler / Arch. Intern. Med. – 2012. – V.172, №16. – Р.1211-1218. 5. Twenty-two-year trends in incidence of myocardial infarction, coronary heart disease mortality, and case fatality in 4 US communities, 1987-2008 // W.D. Rosamond, L.E. Chambless, G. Heiss [et al.] / Circulation. – 2012. – Vol. 125, № 15. – Р. 848-857. 6. Yang J.H. Plasma N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Is Predictive of Perioperative Cardiac Events in Patients Undergoing Vascular Surgery / J.Hyun Yang, J. H. Choi, Y.-W. Ki // Korean J. Intern. Med. – 2012. – Vol.27, №3. – Р.301–310. Гулага О.І., Тащук В.К., Полянская О.С. Реестр инфаркта миокарда на северной Буковине: нейрогормонарные нарушения на фоне хронической болезни почек Резюме. При исследовании больных острым инфарктом миокарда при наличии почечной дисфункции с показателями клубочковой фильтрации 90 мл/мин и > 90 мл/мин выявлены определенные особенности по показателям сердечной гемодинамики и нейрогормональной регуляции. У больных острым инфарктом миокарда с хронической болезнью почек ІІ ст. выявлено достоверное уменьшение минутного объема крови (р<0,05), достоверное повышение уровня альдостерона (р<0,05) и достоверно высшую концентрацию АПФ (р<0,05). Параметры нейрогуморальных показателей служат не только диагностическими маркерами течения заболевания, некоторые из них являются независимыми предикторами развития и прогрессирования кардиоваскулярных катастроф. Ключевые слова: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, эхокардиография, альдостерон, ангиотензинпревращающий фермент, предсердный натрийуретический пептид, фактор Виллебранда.

43


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 O.I.Gulaga, V.K. Tashchuk, O.S. Polіanska Register of Myocardial Infarction in North Bukovyna: Neurohumoral Abnormalities and Chronic Desease of Kidneys Summary. While studying patients with the acute myocardial infarction in case of kidney disfunction with the indexes of glomerular filtration 90 ml/min and > 90 ml/min were found certain features on indexes cardiac hemodynamics and neyrohumoral regulayion. In patients with the acute myocardial infarction with chronic kidney disease of stage II reliable reduction of minute volume of blood (р<0.05), re-

liable increasing of level aldosterone (р<0.05) and certain higher concentration of ACF (р<0.05) was observed. Neyrohormonal parameters are not only diagnostic markers of the disease, but also some of them are independent predictors of the development and progression of cardiovascular catastrophes. Keywords: acute myocardial infarction, heart failure, echocardiography, aldosterone. Надійшла 15.04.2013 року.

УДК: 616 – 058 + 616.98: 578.828

Дикий Б.М., Грижак І.Г., Нікіфорова Т.О., Місюра В.О.*, Герасимчук Л.О.*, Іванців О.Р. Соціальний статус ВІЛ-інфікованих жінок молодого віку Кафедра інфекційних хвороб та епідеміології (зав. каф. – проф. Б.М.Дикий) Івано-Франківського національного медичного університету *Івано-Франківський обласний центр профілактики ВІЛ-інфекції і боротьби зі СНІДом Резюме. Вивчено соціальні умови життя та поведінкові особливості 96 ВІЛ-інфікованих жінок у віці 19-49 років, які перебували на диспансерному обліку в обласному центрі профілактики ВІЛінфекції та боротьби зі СНІДом, шляхом аналізу медичних карт, а також за допомогою анонімного анкетування. Виявлено, що більшість жінок (64,58%) підлягає впливу несприятливих соціальних чинників: низький рівень освіти, матеріального становища, відсутність житла, недостатнє харчування, відсутність роботи та постійного заробітку, зловживання алкоголем та наркотичними середниками. Статевий шлях інфікування в жінок переважав над ін’єкційним і становив 88,5%. Сприяли зараженню: комерційний секс, численні статеві стосунки зі споживачами ін’єкційних наркотиків або постійне партнерство з ВІЛ-інфікованою особою, гендерна нерівність, сексуальне насильство, наявність нелікованих хвороб, які передаються статевим шляхом, байдужість до проблем ВІЛінфекції. Погіршення стану здоров’я і прогресування ВІЛ-інфекції пов’язані із запізнілими термінами звертання за тестуванням і медичним спостереженням в середньому на 5 років від часу інфікування. Ключові слова: ВІЛ-інфекція, жінки, репродуктивний вік, соціальні чинники, сексуальна поведінка.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Україна переживає фазу розгорнутої епідемії ВІЛ-інфекції і демонструє значну її поширеність та високу захворюваність населення (станом 1.01.2012 р., відповідно, 264,3 і 46,2 на 100 тис. населення) [1]. На початку епідемії рушійною силою були чоловіки із комплексом ризикованої поведінки (гомосексуалізм, безладні статеві стосунки, схильність до вживання наркотиків). Однак, з кожним роком в епідемію все більше втягувалися жінки. Вони менше схильні до вживання наркотиків, але ризик їх інфікування в статевих контактах в 5-10 разів перевищує ризик інфікування чоловікапартнера [5]. Жінки, порівняно з чоловіками, частіше опиняються в залежному і уразливому становищі, їм притаманні складні соціально-побутові умови: відсутність професії, роботи, трудових доходів, власного майна і житла. Одночасно, спостерігається залежність від алкоголю та психотропних середників [2, 3, 4, 9]. Гендерна нерівність у суспільстві не раз супроводжується домашнім насильством, сексуальними домаганнями в сім’ї і на роботі, у приниженні жінки, нижчій середній оплаті праці тощо [8, 9]. Поруч з іншими факторами, які сприяють розвитку епідемії ВІЛ-інфекції, особливу увагу слід приділити сексуальній поведінці та культурі, які тісно пов’язані із репродуктивним здоров’ям жінки та її репродуктивним вибором [6]. Дві третини зареєстрованих ВІЛ-позитивних жінок мають вік 20-29 років, що припадає на пік їхньої фертильності. В Україні серед вагітних щоразу зростає частка ВІЛ-позитивних жінок і, відповідно, збіль-

44

шується кількість ними народжених дітей [5, 10]. За чинним законодавством ВІЛ-інфікованим особам надається комплекс спеціалізованого медичного обслуговування, вагітним жінкам гарантується належна акушерсько-гінекологічна допомога, яка спрямована на повноцінне підтримання стану здоров’я, забезпечення репродуктивних прав, профілактику вертикального шляху передавання інфекції від матері до дитини. Проте в силу деяких соціальних причин жінки малообізнані у своїх правах, або не здатні ними повноцінно скористатися [7]. Мета роботи: вивчити соціальні передумови розповсюдження ВІЛ-інфекції серед жінок в Івано-Франківській області. Матеріал і методи дослідження Вивчено статистичні матеріали, які характеризують поширеність ВІЛ-інфекції в області. Проаналізовано 96 медичних карт ВІЛ-позитивних жінок, які перебували на диспансерному обліку в обласному центрі профілактики та боротьби зі СНІДом в 20092012 рр., дані їх епіданамнезу і соціального статусу. Проводилось також анонімне опитування згідно з розробленими анкетами стосовно соціального стану і сексуальної поведінки.

Результати досліджень та їх обговорення В Івано-Франківській області за всі роки епідемії до 2012 р. виявлено 1672 та померло 331 ВІЛ-позитивних осіб (з них 95 жінок). На обліку перебувало 574 особи (з них 208 жінок). В останні роки є тенденція до збільшення частки жінок у загальній кількості ВІЛ-інфікованих осіб. Якщо у 2009 році вона складала 34,5%, то у 2011 – 36,2%. За місцем проживання жінки розділилися на жительок міст області - 70 (72,9%) та сіл – 26 (27,1%). Їх вік був у межах 19 - 49 років, а середній - становив 28,9 років. Відзначено, що середній вік жінок залежав від давності інфікування, що пов’язано з поступовим прогресуванням імунодефіциту. Так, при взятті на облік жінок із 1-ю стадією хвороби - вони виявилися наймолодшими, а середній їх вік становив 27 повних років). Жінки в 2-ій стадії ВІЛ-інфекції мали середній вік 31 рік, а в 3-ій і 4-ій стадії - 32 роки. Віковий розрив між жінками в 1-й і в 3-4-й стадії становив 5 років, що свідчило про діагностику і взяття на облік останніх в середньому на 5 років пізніше від перших. Велике значення для підтримання соматичного й імунологічного здоров’я ВІЛ-інфікованих осіб має своєчасне диспансерне спостереження. Вважається, що постановка на облік до 1 року після підтвердження факту інфікованості є своєчасним, яке спостерігається тільки в 78,1 % пацієнток. Най-


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

вільно (за власною оцінкою) – 4,17%. Крім того, в частини жінок існує негативна соціальна поведінка - тютюнопаління – 28,13%, зловживання алкоголем - 22,92%, вживання наркотиків – 6,25%, комерційний секс – 3,13%. Аналіз анонімного анкетування стосовно сексуальної поведінки свідчив, що найнебезпечнішими чинниками з огляду на можливість зараження на ВІЛ є: поширеність статевих зносин зі споживачами ін’єкційних наркотиків (33,33%); вживання ін’єкційних наркотиків самими жінками (6,25%); примушення жінок до нефізіологічних позавагінальних стосунків та без захисту (11,45%); поширена практика використання дешевих і ненадійних презервативів (83,33%). Підвищує вразливість до ВІЛ-інфекції застосування деяких видів контрацепції та захворювання, що передаються статевим шляхом. За даними опитування, наявність внутрішньоматкової спіралі, в минулому чи тепер, виявлено у 5,2% пацієнток. За даними карт амбулаторних хворих, під час профілактичних оглядів значна кількість осіб страждали на хронічний тривало нелікований хламідіоз (64,6%). Частина пацієнток (13,5%) ставиться байдуже до проблем ВІЛ-інфекції через дві причини - недостатнє розуміння та неможливість змінити модель свого особистого життя на іншу, більш безпечну. Частота вагітностей в обстежених жінок залежала від стадії хвороби. Так, за останні 5 років, вагітніли 32 жінки з 1-ю стадією ВІЛ-інфекції (56,1%); з 2-ю стадією - 4 (26,7%), з 3-ю стадією – 4 (20%), і жодна жінка в 4-й стадії не мала вагітностей. Дана ситуація відображає доволі високий репродуктивний потенціал жінок в І і ІІ стадії ВІЛ-інфекції, який не відрізняється від фертильної здатності здорових осіб.

Таблиця 1. Шляхи інфікування жінок з різними стадіями ВІЛ-інфекції Кількість обстежених жінок І стадія ІІ стадія ІІІ стадія ІV стадія Шляхи зараження Всього n=57 n=15 n=20 n=4 Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Статевий (всього): 82 88,6 55 96,5 12 80,0 15 75 3 75 - Постійне партнерство із ВІЛ-позитив- 42 51,2 24 42,1 6 50,0 10 66,7 1 33,3 ним чоловіком - Численні статеві 40 48,8 28 49,1 6 50,0 5 33,3 2 66,6 контакти Ін’єкційний 11 11,5 2 3,5 3 20,0 5 25 1 25 Не з’ясований 3 3,1 3 5,3 -

вищий відсоток своєчасного взяття під нагляд спостерігався серед осіб у 1-й стадії недуги (87,7%), менше - в 2-й стадії (73,3%), далі в 3-й стадії (65%) та в 4-й - 25%, що пояснюється низьким інтересом до медичного обслуговування з їхнього боку або соціальними перешкодами до активної життєвої позиції. Шляхи інфікування жінок з різними стадіями ВІЛ-інфекції представлені у таблиці 1. Серед жіночого контингенту, як видно з даних таблиці 1, спостерігається абсолютне переважання статевого шляху зараження (88,6%) над парентеральним (11,46%). Статеві стосунки з численними партнерами притаманні близько половині з них (48,58%), а інша половина контингенту інфікувалася в постійному співжитті з ВІЛ-позитивним чоловіком. Така обставина свідчить про підвищену вразливість жінок в статевих контактах, як в сім’ї, так і поза нею. Значна частка одружених жінок (31,7%) не підозрювала про ВІЛ-позитивний статус чоловіка, що призвело до невідворотного інфікування. Не могли встановити шлях зараження 3-є жінок (3,1%). Найбільше значення статевий шлях інфікування мав у осіб більш молодого віку в 1 і 2 стадії ВІЛ-інфекції (96,5 і 80,0%), натомість у старших – в 3 і 4 стадії хвороби значну частку займав ін’єкційний шлях (25,0%). Така закономірність відображала зростання значення статевого шляху поширення ВІЛ-інфекції за останні 5 років в загальній популяції і особливо в контингенті жінок. За даними опитування визначено значну кількість ВІЛінфікованих жінок з негативними соціальними умовами, які впливають на стан адаптації людини в суспільстві: відсутність професійної освіти, відсутність роботи, житла, низький рівень заробітків тощо (табл.2). Як видно з даних, представлених в таблиці 2, соціально вразливих осіб з контингенту обстежених є більшість 64,58%, в тому числі без професійних знань (отримали тільки неповну середню та середню освіту) є 55,21%, безробітних – 32,21%, заробітки менше від прожиткового мінімуму – 47,91%, користуються повним чи частковим утриманням батьків або чоловіка – 45,83%, перебувають на інвалідності – 5,21%, не мають певного житла – 4,17%, харчуються незадоТаблиця 2. Негативні соціальні чинники у ВІЛ -інфікованих жінок Кількість жінок Негативні соціальні показники (n=96) Абсолютна % Неповна середня і середня освіта 53 55,21 Доходи менше прожиткового мінімуму 46 47,91 На утриманні 44 45,83 Не працює 31 32,21 Інвалідність 5 5,21 Немає житла 4 4,17 Недостатнє харчування (власна оцінка) 4 4,17 Зловживання алкоголем 22 22,92 Вживання наркотиків 6 6,25 Комерційний секс 3 3,13 Тютюнопаління 27 28,13 Всього соціально вразливих осіб 62 64,58

Висновки 1. У більшості жінок Івано-Франківської області переважає статевий шлях передачі ВІЛ-інфекції (88,5%). 2. Кількість соціально-неблагополучних осіб серед ВІЛінфікованих жінок складає більше половини (64,58%). 3. Основні несприятливі чинники - це низький рівень освіти, економічні проблеми, зловживання алкоголем і тютюнопалінням, пізнє звернення за медичною допомогою. 4. В сексуальній поведінці переважають ризиковані статеві зносини: з ВІЛ-інфікованими партнерами і споживачами ін’єкційних наркотиків, сексуальне насильство, нехтування проблемами збереження здоров’я, ВІЛ-інфекції та захворювань, які передаються статевим шляхом. 5. Висока фертильна функція притаманна ВІЛ-інфікованим жінкам у першій і другій стадії хвороби, а з прогресуванням імунодефіциту вона знижується. Перспективи подальших досліджень Виявлення і усунення негативних соціальних чинників і неправильної сексуальної поведінки допоможе зменшити ризики зараження жінок на ВІЛ-інфекцію, покращити епідеміологічну ситуацію відносно захворюваності на ВІЛ/СНІД. Налагоджена система профілактики вертикального шляху передачі ВІЛ від матері до дитини та необхідна соціальна підтримка жінок дасть їм можливість осягнути здорове материнство і дитинство. Література 1. ВІЛ-інфекція в Україні: інформаційний бюлетень №37 / МОЗ України – К., 2012 р. – 62 с. 2. Волкова К.И. СПИД, наркомания и материнство / К.И. Волкова, А.Н. Кокосов // Пульмонология. – 2001. - № 2. – С. 98-107. 3. Впровадження сучасних методів епідеміологічного нагляду за ВІЛ в Україні / [О.О. Яременко, О.М. Балакірєва, М.Ю. Варбан та ін.] - К.: Здоров’я, 2003. – 52 с. 4. Кириченко П.Д. Статеві детермінанти поведінки ризику

45


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 споживачів ін’єктивних наркотичних речовин щодо зараження ВІЛ / П.Д.Кириченко, В.В. Полонець, Т.О. Кирилюк // Укр. мед.часопис. - 2003.- №4. - С. 125-128. 5. Медико-профілактичні аспекти ВІЛ-інфекції та СНІДу в лікарській практиці: навч. посіб. для студентів ВМНЗ і лікарів / [Б.М. Дикий, І.Г.Грижак, А.Д. Щербінська та ін.] - ІваноФранківськ: Видавництво ІФДМУ, 2007. - 236 с. 6. Нагорна А.М. Профілактична освіта – складова частина комплексної системи медико-соціальної профілактики ВІЛінфікування підлітків / Нагорна А.М., Варивончик Д.В., Буранова М.І. // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 2001. - №2. - С.48-51. 7. Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини. Діагностика, лікування та соціально-психологічна підтримка людей, які живуть з ВІЛ / [В.М. Запорожан, М.Л. Аряєв, Н.В. Котова та ін.] - Біла Церква: ВАТ Білоцерківська книжкова фабрика, 2010. - 143 с. 8. Розвиток епідемічного процесу ВІЛ-інфекції в Прикарпатському регіоні / І.Г. Грижак, Б.М. Дикий, Т.З. Кобрин [та ін.] // Вчення Л.В. Громашевського на сучасному етапі розвитку епідемічного процесу, до 120-річчя від дня народження: наук.-практ. конф., 9-10 жовтня 2007 р.: тези допов. – К., 2007. – С.71-76. 9. Соціально-економічні наслідки епідемії ВІЛ/СНІДу в Україні: нові прогнози /[Балакірєва О., Галустян Ю., Яременко О. та ін.] ; під ред. М.М. Ілляш, Т.М. Тележенко – К.: Український інститут соціальних досліджень, 2003. – 146 с. 10. Щербінська А.М. СНІД – проблеми і перспективи, від розуміння до протидії / А.М. Щербинська, М.Г. Люльчук // Журнал практичного лікаря. – 2001. - №1. – С. 2-5. Дикий Б.Н., Грижак И.И., Никифорова Т.А., Мисюра В.А., Герасимчук Л.О., Иванцив О.Р. Социальный статус ВИЧ-инфицированных женщин молодого возраста Резюме. Изучены социальные условия жизни и поведенческие особенности 96 ВИЧ-инфицированных женщин в возрасте 19-49 лет, которые находились на диспансерном учете в областном центре профилактики ВИЧ-инфекции и борьбы со СПИД, путем анализа медицинских карт, а также с помощью анонимного анкетирования. Выявлено, что большинство женщин (64,58%) подвержены влиянию неблагоприятных социальных факторов: низкий

уровень образования, материального положения, отсутствие жилья, работы и постоянного заработка, недостаточность питания, злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами. Половой путь инфицирования женщин преобладал над инъекционным и составлял 88,5%. Способствовали заражению: коммерческий секс, многочисленные половые связи с потребителями инъекционных наркотиков или постоянное партнерство с ВИЧинфицированным лицом, гендерное неравенство, сексуальное насилие, наличие нелеченых болезней, которые передаются половым путем, безразличие к проблемам ВИЧ-инфекции. Ухудшение состояния здоровья и прогрессирование ВИЧ-инфекции зависели от запоздалых терминов обращения за тестированием и медицинским наблюдением - в среднем на 5 лет после инфицирования. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, женщины, репродуктивный возраст, социальные факторы, сексуальное поведение. B.N. Dikij , I.H. Gryzhak, T.A. Nikiforova, V.A. Misjura, L.O. Gerasymchuk, O.R. Ivantsiv Social Status of the HIV-Infections in Women of Young Age Summary. The social terms of life and behaviour features are studied on 96 HIV - infected women aged 19-49 which were under supervision in the regional center of prophylaxis and fight against AIDS by way of the analysis of medical cards, and anonymous questionnaire. It was shown that most women (64.58%) were influenced by unfavorable social factors: low level of education and material state, absence of home, job and permanent profits, insufficiency of feed, abuse of alcohol and drugs. The sexual way of infection was found in 88.5% of wemen. Commercial sex, numerous sexual contacts with the consumers of injection drugs or permanent partnership with HIV-infected person, genders inequality, sexual violence, presence of the untreated diseases which are passed by a sexual way, indifference to the problems of HIV-infection assisted infection. Worsening of health and progressing of HIV-infection depended on belated terms of testing and taking under medical supervision on the average 5 years after infecting. Key words: the НIV-infection, women, reproductive age, social factors, sexual behaviour. Надійшла 05.11.2012 року.

УДК 616.314.022.7+616.314.18-002.4

Довганич О.В., Куцик Р.В., Герелюк В.І. Дослідження прямого впливу синглетного кисню, генерованого апаратом «МИТ-С», на представників мікрофлори ротової порожнини Кафедра мікробіології, вірусології та імунології (зав. каф. - Р.В. Куцик) Кафедра терапевтичної стоматології (зав. каф. - В.І. Герелюк) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Проведено низку досліджень впливу синглетного кисню на мікрофлору ротової порожнини у хворих на генералізований пародонтит І-ІІ ступенів розвитку. Доведено, що час життя синглетного кисню, генерованого лазерним опроміненням пористого кремнію, при кімнатній температурі в газовій фазі складає 15 мс, а в біологічних системах ще значно коротший – 100 нс. Тому на його бактерицидний ефект можна було очікувати в найкоротший термін експозиції мікробних клітин з «активованою водою». Бактерицидна дія синглетного кисню в організмі може бути реалізована лише при умові його пролонгованої генерації в безпосередній близькості до поверхні мікробної клітини. Висловлені міркування разом з експериментальними даними свідчать про те, що лікувальні ефекти СКТ, описані в клінічних умовах, не можуть бути пов’язані з прямою протимікробною дією синглетного кисню. Можливо, вони реалізуються за рахунок інших механізмів (наприклад, впливів на медіаторні системи, систему антиоксидантного захисту, рецепторний апарат імунокомпетентних клітин). Пароводяна суміш, і «активована вода», які генеруються апаратом для СКТ «МИТ-С», не проявляють помітної прямої протимікробної

46

активності відносно клінічних штамів стафілококів, - і - гемолітичних стрептококів та дріжджоподібних грибів роду Candida пародонтального походження. Ключові слова: синглетно-киснева терапія, протимікробна активність, періодонтальні патогени.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Синглетний кисень є різновидом молекулярного кисню, молекула якого перебуває у збудженому стані, характеризується надлишковою енергією, а тому має підвищену реакційну здатність. Йому, поряд з іншими активними формами кисню (пероксидом водню, супероксид-аніоном, радикалами гідкоксилу та пероксинітрилу), відводиться важлива роль у розвитку багатьох фізіологічних і патологічних процесів [5,12]. За участю синглетного кисню відбувається окислення різноманітних біомолекул (передусім нуклеїнових кислот, ліпідів, амінокислотних залишків метіоніну, гистидину, триптофану, які формують функціональні центри


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

білків), що лежить в основі інактивації мікроорганізмів у фагосомах фагоцитів, а також вільнорадикальних процесів пошкодження тканинних структур організму при запаленні. Синглетний кисень продукується багатьма біологічними системами організму (при каталізованому пероксидазою окисленні іонів галогенів, в процесах ліпоксигеназного і циклооксигеназного окислення довголанцюгових ненасичених жирних кислот, мікросомального окислення) [12]. Встановлення біологічної ролі синглетного кисню зумовило розвиток нового напрямку в лікуванні різноманітних захворювань, що супроводжуються дизбалансом вільнорадикальних процесів і антиоксидантного захисту тканин організму, який одержав назву синглетно-кисневої терапії (СКТ) [5]. За рубежем і в нашій країні розроблені апарати, які під впливом жорсткого ультрафіолету індукують перетворення атмосферного кисню в синглетний стан. Молекула кисню в синглетному стані існує обмежений час, а далі відновлюється до звичайного стану, що супроводжується випроміненням електромагнітних хвиль ультрафіолетового діапазону. Вважають, що під впливом цієї вивільненої енергії активується ланцюг біохімічних і біофізичних процесів, спрямований на нормалізацію обмінних і окислювальних процесів у тканинах організму. У зв’язку з цим СКТ застосовується при різноманітних захворюваннях внутрішніх органів, хворобах обміну речовин [5], а також у стоматології – при періодонтитах, пері-імплантитах, захворюваннях ендодонту [10]. Враховуючи те, що синглетний кисень є однією із сполук, продукція яких індукується мембранною НАДФ·Н-оксидазою при контакті фагоцитів з мікроорганізмами (так званий «дихальний вибух») і забезпечує їх кілінг у фагосомі [12,15], саме пряма протимікробна дія розглядається як одне із можливих пояснень терапевтичного ефекту СКТ. Однак ця гіпотеза потребує експериментальної перевірки. У зв’язку з цим метою даного дослідження стало вивчення впливу збагаченої синглетним киснем пароводяної суміші і води, генерованої апаратом «МИТ-С» (ТОВ «НДІ Медінтех», Київ, Україна), на життєздатність представників мікрофлори пародонтальних кишень пацієнтів з генералізованим пародонтитом. Матеріал і методи дослідження Для дослідження використано збагачену синглетним киснем пароводяну суміш і так звану «активовану воду», які генеруються у активаторі апарату для СКТ «МИТ-С» (ТОВ «НДІ Медінтех», Київ, Україна). В ролі тест-штамів використано колекційний штам Staphylococcus aureus 209-Р (ATCC 6538-P), а також клінічні штами факультативно-анаеробних мікроорганізмів, виділених з пародонтальних кишень пацієнтів із генералізованим пародонтитом: S. epidermidis, -гемолітичний стрептокок групи G, -гемолітичний стрептокок Streptococcus constellatus, -гемолітичні стрептококи Streptococcus salivarius і Streptococcus mitis, дріжджоподібні гриби Candida albicans. Клінічні штами мікроорганізмів ідентифікували на основі морфологічних, культуральних властивостей та біохімічних мікротестів за допомогою наборів «STAPHYtest 16», «STREPTOtest 16» (Lachema, Чехія). Культивування стафілококів здійснювали на звичайному агарі, стрептококів – на кров’яному агарі, грибів роду Candida – на середовищі Сабуро. Виконано дві серії експериментів, у яких оцінювали вплив на життєздатність мікробних культур, збагачених синглетним киснем пароводяної суміші та «активованої води». У першій серії експериментів вивчали вплив на мікроорганізми генерованої апаратом для СКТ «МИТ-С» пароводяної суміші. Попередньо готували стандартизовані за еталоном оптичної мутності (5108 КУО/мл) суспензії добових культур мікробних тест-штамів. Далі шляхом виконання десятикратних серійних розведень у стерильному фізіологічному розчині одержували робочі суспензії кожної культури з концентрацією 5104 КУО/мл. По 100 мкл робочої суспензії кожної культури засівали на 3 чашки з поживним агаром. Культури на чашках №2 і №3 експонували з пароводяною сумішшю, яка виділялася з інгаляційного наконечника апарату СКТ упродовж 3 і 9 хвилин відповідно. Засіяна культурою чашка №1 була контрольною. Після 24-годинної інкубації в термостаті

при температурі 37°С порівнювали інтенсивність росту культур на контрольній і дослідних чашках. У другій серії експериментів вивчали вплив на життєздатність мікробних культур їх експозиції зі збагаченою синглетним киснем «активованою водою». Для дослідження використовували робочі суспензії з концентрацією 5105 КУО/мл. По 200 мкл стандартизованої робочої суспензії кожної культури вносили у 4 стерильні пробірки. В пробірку №1 (контроль) вносили 1,8 мл стерильного фізіологічного розчину, старанно перемішували і відбирали аліквоту об’ємом 100 мкл для посіву на МПА. Нанесений зразок старанно розтирали шпателем по усій поверхні агару. У дослідні пробірки №2, №3 і №4 додавали по 1,8 мл «активованої води» негайно після її відбору з апарату для СКТ. Час експозиції «активованої води» з тест-культурами становив відповідно 10, 30 хвилин та 1 годину. Аліквоти з кожної пробірки аналогічним чином висівали на МПА. Результати посівів враховували після їх 24-годинної інкубації в термостаті при температурі 37С. Для об’єктивізації аналізу результатів дослідів одержували цифрові зображення посівів на чашках, обробку яких (підрахунок колоній) здійснювали за допомогою комп’ютерної програми TotalLab TL120 v 2008 (Nonlinear Dynamics Ltd.). Порівнювали інтенсивність росту культур на контрольній і дослідних чашках. Одержані результати обробляли методами варіаційної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення Одержані нами результати свідчать, що експозиція мікробних культур з пароводяною сумішшю, яка виділяється через інгаляційний наконечник апарату для СКТ «МИТ-С», здійснює мінімальний вплив на життєздатність стафілококів, стрептококів і кандід пародонтального походження. На рис. 1 зображено типові результати проведеного експерименту, одержані при дослідженні культури S. aureus 209-Р (ATCC 6538-P). При експозиції з пароводяною сумішшю впродовж 3 хв. кількість колоній усіх мікробних культур пародонтального походження (стафілококів, - і - гемолітичних стрептококів і дріжджоподібних грибів) на дослідних чашках абсолютно не змінювалася, порівняно з контрольними (табл. 1). Після 9-хвилинної експозиції з пароводяною сумішшю спостерігали незначне зменшення кількості колоній мікроорганізмів на чашках (рис. 2). Так, відсоток виживання клітин S. aureus в умовах даного експерименту становив 91,9%, коагулазо-негативного S. epidermidis – 94,1% (p<0,05). Дещо чутливішими до пароводяної суміші, збагаченої синглетним киснем, виявилися -гемолітичні стрептококи. Відсоток виживання клітин S. constellatus 88,9%, -гемолітичного стрептокока групи G – 90,8% (p<0,05). Водночас -гемолітичні стрептококи S. salivarius і S. mitis, які репрезентують резидентну мікрофлору ротової порожнини зберігали життєздатність на рівні 93,8 і 92,9% відповідно. Чисельність дріжджоподібних грибів роду Candida після контакту з пароводяною сумішшю практично не змінилася (рівень виживання 98,1%). Отже, в цілому мікроорганізми пародонтального походження виявили слабку чутливість до пароводяної суміші, яка виділяється через інгаляційний наконечник апарату для СКТ «МИТ-С». Нами зареєстровано загибель лише близько 10% клітин -гемолітичних стрептококів і не більше 6-8% клітин -гемолітичних стрептококів та стафілококів, що в умовах значного мікробного навантаження є неістотним. У другій серії експериментів виконано оцінку впливу на життєздатність мікробних культур їх перебування упродовж різного часу в «активованій воді», що виробляється апаратом для СКТ «МИТ-С». (рис. 3). Аналіз посівів показав, що контактування з «активованою водою» упродовж 10 і 30 хв. на число життєздатних клітин мікроорганізмів не впливає взагалі (табл. 2). Зниження їх кількості спостерігається лише після 1-годинного перебування у «активованій воді». Число життєздатних клітин S. aureus у суспензії зменшилося приблизно на 30%, коагулазо-негативного S. epidermidis – на 40% (p<0,05). Найчутливішою до перебування в «активованій воді» серед усіх

47


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Рис. 1. Ріст культури S. aureus 209-Р (ATCC 6538-P) в контролі (А) та після її контакту зі збагаченою синглетним киснем пароводяною сумішшю, генерованою апаратом для СКТ «МИТ-С» упродовж 3 хв. (В) і 9 хв. (С)

% 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0

C.albicans

Str.mitis

Str.salivarius

Str.constellatus

Str.G

S.epidermidis

S.aures

0,0

Рис. 2. Відсоток виживання мікробних клітин після їх контакту з пароводяною сумішшю, генерованою апаратом для СКТ «МИТ-С» упродовж 9 хв

тестованих мікроорганізмів була культура -гемолітичного стрептокока групи G, числьність життєздатних клітин якої скоротилася на 45,9% (p<0,05). Число життєздатних клітин культур інших видів оральних стрептококів зменшилося приблизно на третину (p<0,05). Рівень виживання кандід після 1-годинної експозиції з «активованою водою» був найвищим серед усіх тесткультур (рис. 4). Нами зареєстровано загибель лише 20,6% клітин грибів. Такий результат експерименту виявився досить несподіваним і вимагає пояснення. Вважаємо, виявлене зниження життєздатності усіх мікробних культур після їх перебування впродовж 1 год. в «активованій» воді ніяким чином не пов’язане з присутністю в ній синглетного кисню. Синглетна форма кисню є вкрай нестабільною. Так, доведено, що час життя синглетного кисню, генерованого лазерним опроміненням пористого кремнію, при кімнатній температурі в газовій фазі складає 15 мс [1], а в біологічних системах ще значно коротший –100 нс [13]. Тому на його бактерицидний ефект, якщо й можна було було очікувати, то при найкоротшому терміні експозиції мікробних клітин з «активованою водою». В біологічних системах спостерігається швидкий ефект «гасіння» синглетного кисню факторами антиоксидантного захисту (каротиноїдами, токоферолами, глютатіоном), а також при його взаємодії з розчинними біомолекулами [2].

48

Таблиця 1. Зміна числа колоній мікроорганізмів на агарі при експозиції культур з пароводяною сумішшю, генерованою апаратом для СКТ «МИТ-С» Час експозиції Мікробні культури Контроль 3 хв. 9 хв. Стафілококи Staphylococcus aureus 1524,0±20,0 1520,0±32,0 1416,0±15,0* 209-Р (ATCC 6538-P) S. epidermidis 1657,0±20,0 1649,0±18,0 1559,0±12,0* -гемолітичні стрептококи Streptococcus group 1139,0±16,0 1138,0±22,0 1034.0±10,0* G Streptococcus 1176,0±7,0 1163,0±13,0 1045,0±16,0* constellatus -гемолітичні стрептококи Streptococcus 983,0±11,0 971,0±13,0 922,0±11,0, salivarius Streptococcus mitis 866,0±6,0 859,0±9,0 804,0±14,0* Дріжджоподібні гриби Candida albicans 1140,0±14,0 1135,0±5,0 1119,0±7,0 Примітка: р<0,05 порівняно з контролем Таблиця 2. Вплив «активованої води», генерованї апаратом для СКТ «МИТ-С», на життєздатність мікроорганізмів пародонтального походження Число життєздатних мікробних клітин, Мікробні lg КУО/мл культури Час експозиції Контроль 10 хв. 30 хв. 1 год. Стафілококи S. 209-Р (ATCC 4,04±0,02 4,09±0,01 4,03±0,02 3,87+0,03* 6538-P) S. epidermidis 4,10±0,01 4,09±0,01 4,09±0,01 3,85±0,03* -гемолітичні стрептококи Streptococcus 4,06±0,01 4,06±0,01 4,06±0,01 3,79±0,03* group G Streptococcus 4,07±0,01 4,06±0,01 4,07±0,01 3,87±0,05* constellatus -гемолітичні стрептококи Streptococcus 4,02±0,01 4,02±0,01 4,01±0,01 3,89±0,02* salivarius Streptococcus 3,98±0,01 3,98±0,01 3,97±0,01 3,78±0,03* mitis Дріжджоподібні гриби Candida 4,03±0,01 4,02±0,01 4,02±0,01 3,95±0,02 albicans Примітка: р<0,05 порівняно з контролем

Тому очевидно, що бактерицидна дія синглетного кисню в організмі може бути реалізована лише при умові його пролонгованої генерації в безпосередній близькості до


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00

C.albicans

Str.mitis

Str.salivarius

Str.constellatus

Str.G

S.epidermidis

S.aures

0,00

Рис. 4. Відсоток виживання мікробних клітин після їх експозиції з «активованою водою», генерованою апаратом упродовж 1 год

С», із фотосенсибілізаторами. Література

Рис. 3. Виживання S. aureus 209-Р (ATCC 6538-P) експозиції із збагаченою синглетним киснем пароводяною сумішшю, генерованою апаратом для СКТ «МИТ-С» упродовж 10 хв. (В), 30 хв. (С) і 1 год. (D). (A) – ріст контрольної культури

поверхні мікробної клітини, тобто під час поглинання її фагоцитом і у фагосомі. В даній ситуації пролонгована продукція синглетного кисню забезпечується мембранною НАДФ·Н-оксидазою, активація якої здійснюється при послідовній взаємодії рецепторів фагоцита з імуноглобулінами або компонентами комплементу на поверхні опсонізованої ними бактеріальної клітини (так званий механізм «застібкиблискавки»). Виявлене нами зниження чисельності життєздатних клітин в мікробних культурах, що перебували в «активованій воді» впродовж 1 год., більш логічно пояснити їх лізисом в гіпотонічних умовах. Висловлені міркування разом з наведеними експериментальними даними свідчать про те, що лікувальні ефекти СКТ, описані в клінічних умовах, не можуть бути пов’язані з прямою протимікробною дією синглетного кисню. Можливо, вони реалізуються за рахунок інших механізмів (наприклад, впливів на медіаторні системи, систему антиоксидантного захисту, рецепторний апарат імунокомпетентних клітин). Висновок Пароводяна суміш і «активована вода», які генеруються апаратом для СКТ «МИТ-С», не проявляють помітної прямої протимікробної активності відносно клінічних штамів стафілококів, - і - гемолітичних стрептококів та дріжджоподібних грибів роду Candida пародонтального походження. Перспективи подальших досліджень Подальшого дослідження потребує з’ясування механізмів лікувальної дії СКТ при захворюваннях пародонту, зокрема її вплив на функціональну активність імунокомпетентних клітин, системи антиоксидантного захисту, медіаторну і клітинну ланки запальної реакції. Необхідно дослідити поєднаний вплив на мікроорганізми пароводяної суміші і «активованої води», генерованих апаратом для СКТ «МИТ-

1. Детектирование синглетного кислорода, образующегося при фотовозбуждении нанокристаллов пористого кремния, методом фотолюминесценции / М. Б. Гонгальский, Е. А. Константинова, Л. А. Осминкина [и др.] // Физика и техника полупроводников. 2010. - Т.44, №.1. - С. 92-95. 2. Красновский А. А. Фотосенсибилизированная фосфоресценция синглетного молекулярного кислорода: методы измерения и применение к анализу фотодеструктивных процессов в клетках / А. А. красновский // Усп. биологич. химии. - 1999. - Т.39. - С. 255-288. 3. Полищук А. В. Антимикробная активность и фототоксичность фторхинолонов при УФ-облучении / А. В. Полищук, Э. Т. Карасева, В. Е. Карасев // Вестник ДВО РАН. - 2006. - №6. - С. 111-114. 4. Кхалед А. З. Изучение фотодинамической и противоопухлевой активности суммы катехинов и лейкоантоцианидинов видов рода щавель / А. З. Кхалед, Н. С. Журавлев, А. В. Мартынов // Фармаком. 2002. - №2. - С. 105-107. 5. Синглетно-кислородная терапия: научно-практическое пособие / Ю. Антипкин, Н. Величко, Ю. Герасимюк [др.]. - К., 2010. - 320 с. 6. Antimicrobial photodynamic therapy may promote periodontal healing through multiple mechanisms / P.Braham, C. Herron, C. Street [et al.] // J. Periodontol.-2009. - Vol.80, №11. - P. 1790-1798. 7. Bactericidal effect of photodynamic therapy / K. Nakamura, M. Tada, T. Kanno [et al.] // Interface Oral Health Science. - 2009. - P. 232-233. 8. Boehm T. K, Ciancio S. G. Diode laser activated indocyanine green selectively kills bacteria / T. K. Boehm, S. G. Ciancio // J. Int. Acad. Periodontol. - 2011. -Vol.13, №2. - P. 58-63. 9. Chan Y., Lai Ch. H. Bactericidal effects of different laser wavelengths on periodontopathic germs in photodynamic therapy / Y. Chan, Ch. H. Lai // Lasers Med. Sci. - 2003. - Vol.18. - P.51-55. 10. Capacity of photodynamic therapy for microbial reduction in periodontal pockets / S. L. Pinheiro, J. M. Donega, L. M. Seabra[et al.] // Lasers Med. Sci.-2010. – Vol. 25. - P. 87-91. 11. Dai T. Photodynamic therapy for localized infections: State of the art / T. Dai, Y. Huanga, M. Hamblin // Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. -2009.-Vol.6. - P. 170-188. 12. Kanofsky J. B. Singlet oxygen production in biological systems / J. B. Kanofsky // Chem.-Biol. Interactions. - 1989. - Vol. 70. - P. 1-28. 13. Krasnovsky A. A. Phosphorescence analysis of singlet molecular oxygen in photobiochemical systems / A. A. Krasnovsky // Биологические мембраны.-1998. - Т.15. - №5. -С. 530-548. 14. Laser phototherapy in the treatment of periodontal disease: A review / C. P. Eduardo, P. M. de Freitas, M. Esteves-Oliveira [et al.] / / Lasers Med. Sci. - 2010. - Vol.25. - P. 781-792. 15. Steinbeck M. J. Intracellular singlet oxygen generation by phagocytosing neutrophils in response to particles coated with a chemical trap / M. J. Steinbeck, A. U. Khan, M. J. Karnovsky // J. Biol. Chem. - 1992. - Vol. 267, №19. - P. 13425-13433. 16. The adjunctive effect of photodynamic therapy for residual pockets in single-rooted teeth: a randomized controlled clinical trial [Електронний ресурс] / G. N. Campos, S. P. Pimentel, F. V. Ribeiro

49


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 [et al.] // Lasers Med. Sci. - 2012. - Режим доступу: DOI 10.1007/ s10103-012-1159-3. 17. Fontana C. R. The antibacterial effect of photodynamic therapy in dental plaque-derived biofilms / Fontana C. R., Abernethy A. D., Som S. // J. Periodontal Res. - 2009. - Vol. 44, №6 - P. 751–759. Довганич О.В., Куцик Р.В., Герелюк В.И. Исследования прямого воздействия синглетного кислорода генерируемого аппаратом «МИТ-С», на представителей микрофлоры ротовой полости Резюме. Проведеы исследования влияния синглетного кислорода на микрофлору ротовой полости у больных генерализованным пародонтитом I-II степеней развития. Доказано, что время жизни синглетного кислорода, генерируемого лазерным облучением пористого кремния при комнатной температуре в газовой фазе составляет 15 мс, а в биологических системах еще значительно короче -  100 нс. Поэтому на его бактерицидный эффект можно ожидать при коротком сроке экспозиции микробных клеток с «активированной водой». Бактерицидное действие синглетного кислорода в организме может быть реализовано только при условии его пролонгированной генерации в непосредственной близости от поверхности микробной клетки. Высказанные соображения вместе с экспериментальными данными свидетельствуют о том, что лечебные эффекты СКТ, описанные в клинических условиях, не могут быть связаны с прямым противомикробным действием синглетного кислорода. Возможно, они реализуются за счет других механизмов (например, воздействий на медиаторные системы, систему антиоксидантной защиты, рецепторный аппарат иммунокомпетентных клеток). Пароводяная смесь и «активированная вода», генерируемые аппаратом для СКТ «МИТ-С», не проявляют заметной прямой противомикробной активности в отношении клинических штаммов стафилококков, - и -гемолити-

ческих стрептококков и дрожжеподобных грибов рода Candida пародонтального происхождения. Ключевые слова: синглетно-кислородная терапия, противомикробная активность, периодонтальные патогены. О.V. Dovhanych , R.V. Kutsyk, V.I. Gerelyuk «МIТ-С» Generated Singlet Oxygen Direct Influence on Oral Microorganisms Summary. We have conducted a series of researches of influence of singlet oxygen on the oral cavity microflora in patients with generalized periodontitis I and II stages. It is shown that the lifetime of singlet oxygen generated by laser irradiation of porous silicon at room temperature in the gas phase is 15 ms, and in biological systems is much shorter -  100 ns. Therefore, its bactericidal effect can be expected in the shortest time exposure of microbial cells “activated water”. Bactericidal action of singlet oxygen in the body can be realized only in case of prolonged of its generation in close proximity to the surface of microbial cells. These considerations, together with experimental information indicate that the therapeutic effects of singlet oxygen therapy, described in the clinical setting, may not be related to direct antimicrobial action of singlet oxygen. Perhaps, they could be realized through other mechanisms (effects on neurotransmitter systems, antioxidant system, and receptor apparatus of immune cells). Microbiological experiments have not demonstrated any noticeable direct antimicrobial activity of the both steam-water mixture and «activated water» generated by device «МIТ-С» for singlet oxygen therapy against clinical strains of staphylococci, -, -hemolytic streptococci, Candida yeasts of periodontal origin. Key words: singlet oxygen therapy, antimicrobial activity, parodontal microorganisms. Надійшла 01.02.2013 року.

УДК 616.31.17-008.1-036.4-06:616.24-002.5]-072.7

Заболотний Т.Д., Скалат А.П. Функціональні методи діагностики початкових ступенів генералізованого пародонтиту у хворих із вперше діагностованим туберкульозом легень Кафедра терапевтичної стоматології ФПДО (зав. каф – проф. Заболотний) Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Резюме. Проведено вивчення функціонального стану тканин пародонта в осіб із генералізованим пародонтитом початкового та першого ступеня важкості у хворих на вперше діагностований туберкульоз (ВДТБ) легень за допомогою методів реопародонтографії (РПГ), визначення капіляростійкості ясен до дозованого вакууму (проба по Кулаженко) та ультразвукової ехоостеометрії (УЕОМ). При досліджені встановлено: реографічний індекс знижувався до РІ=0,0860,013 ОМ, що вказує на затруднене кровонаповнення; динаміка змін стійкості капілярів ясен до негативного тиску у тканинах пародонту свідчить про більш виражені запальні зміни, а дані УЕОМ вказують на сповільнений темп проходження ультразвуку і наявність процесів остеопорозу кісткової тканини. Все це може бути підґрунтям для напрацювання схеми комплексного підходу для ціленаправленого лікування, стабілізації та профілактики захворювань пародонту у хворих із ВДТБ легень. Ключові слова: генералізований пародонтит, вперше діагностований туберкульоз легень, функціональні методи діагностики.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Значне збільшення поєднаної патології різних органів і систем, що спостерігається на сьогоднішній день, привертають увагу як дослідників, так і практичних лікарів. Особливу увагу привертають хвороби пародонта на фоні супутніх захворювань, які значно впливають на весь організм. При захворюванні на туберкульоз, а особливо при нозо-

50

логіях вперше діагностованого туберкульозу легень (Інструкція ...МОЗ України 28.10.03 №499) усі пародонтальні структури зазнають багатофакторного навантаження: порушується мукозальний імунітет, страждає трофічне забезпечення кісткових та сполучнотканинних структур [1, 6]. Безперечно, це стає пусковим етіопатогенетичним фактором виникнення та розвитку захворювань пародонта і вимагає докладної стоматологічної діагностичної процедури. Діагностика генералізованого пародонтиту залишається надзвичайно актуальною проблемою в стоматології, а особливо у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, ефективність лікування якого залежить від правильного вибору діагностичних критеріїв, що в подальшому дозволить визначити терапію генералізованого пародонтиту, враховуючи індивідуальні особливості пародонтального статусу у пацієнтів з даною фоновою патологією. Прижиттєве вивчення функціонального стану судинної системи тканин пародонта, порушення гемомікроциркуляції, щільності кісткової тканини нижньої щелепи в діагностиці захворювань пародонта в осіб із ВДТБ легень доповнює картину етіопатогенезу цих захворювань і в подальшому дозволить визначити обсяг вибору необхідних адекватних лікувально-профілактичних заходів у цих хворих [2, 4, 5]. Мета: дослідити та вивчити функціональний стан


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

тканин пародонта у 58 людей з початковими стадіями генералізованого пародонтиту на тлі вперше діагностованого туберкульозу легень та 30 осіб без фонової патології віком від 20 до 34 років. Матеріал і методи дослідження Проведені нами дані дослідження пародонтологічного стану тканин пародонта у 230 хворих із вперше діагностованим туберкульозом легень показали, що практично вже на початкових стадіях у цих декретованих групах був відсутній здоровий пародонт. Усім обстежуваним проводилась реопародонтографія та ультразвукова ехоостеометрія (за методикою Т.Д.Заболотного, 1992р.), визначення стійкості капілярів ясен до від’ємного тиску за методом В.І. Кулаженко [2, 3, 4]. Реопародонтографію проводили за тетраполярною методикою на поліграфі П4Ч-02 синхронно із записуванням ЕКГ в ІІ стандартному відведенні. Хворого досліджували в горизонтальному положенні. Тетраполярні електроди накладали в ділянці бокової групи зубів на слизову альвеолярних відростків щелеп. Для визначення функціонального стану судин пародонта використовувалась проба з нікотиновою кислотою (1 табл. 0,25 мг). Через 3-5 хвилин після вживання препарату дослідження повторювали [3, 4]. Для розшифрування використовували якіснe та кількіснe оцінювання РПГ за наступними показниками та індексами: реографічний індекс (РІ), показник тонусу судин (ПТС), індекс еластичності (ІЕ), індекс периферичного супротиву (ІПС), дикротичний індекс (ДІ), діастолічний індекс (ДС), час поширення пульсової хвилі (Qх). Стійкість капілярів ясен визначали за методом В.І. Кулаженко [4] при від’ємному тиску 40 мм.рт.ст, в області проекції коренів фронтальної та бокової групи зубів на слизову вестибулярної поверхні альвеолярних відростків верхньої та нижньої щелеп. Ультразвукова ехоостеометрія використовувалась для прижиттєвої оцінки щільності кісткової тканини нижньої щелепи, шляхом вимірювання часу проходження ультразвукових коливань через обстежену ділянку кістки. З метою визначення щільності кісткової тканини альвеолярного відростка нижньої щелепи використовували ехоостеометр «ЭОМ-01Ц», на якому реєстрували час (мкс) проходження ультразвукового імпульсу по кістці нижньої щелепи. Два датчики, один з яких передає сигнал, а інший приймає, щільно притискали до досліджувальної ділянки нижньої щелепи на відстані 40 мм один від одного та вираховували середнє значення. За показниками на табло реєстрували час проходження ехосигналу.

Результати дослідження та їх обговорення Результати реопародонтографії базуються на розшифруванні візуальних та цифрових показників. При гінгівіті та генералізованому пародонтиті початкового та першого ступеня важкості форма реопародонтограм була дещо згладжена, вершина незначно зоокруглена, дикротичний зубець зміщений до верхньої третини низхідної частини кривої. Реографічний індекс знижувався до РІ= 0,0860,013 ОМ, що свідчить про затруднене кровонаповнення (Табл.1). Динаміка змін при стійкості капілярів ясен до негативного тиску слугує показником резистентності капілярів при різному їх стані та в залежності від протікання патологічних процесів в пародонті. У результаті наших досліджень, у

фронтальній ділянці вакуум-гематоми виникали через 2831 секунду, а в боковій ділянці - через 35-39 с, що на 8-10 с та на 15-17 с раніше, порівняно з пацієнтами контрольної групи, у аналогічних ділянках. Це свідчить про більш виражені запальні зміни в тканинах пародонту. При цьому не менш важливим було вивчення стану альвеолярної кістки при захворюваннях пародонта методом ультразвукової ехоостеометрії (УЕОМ) кісткової тканини нижньої щелепи. В осіб без соматичної патології проходження ультразвуку по краю нижньої щелепи зліва та справа складали в середньому 11±0,37 мкс та 11,5±0,54 мкс. Щільність кісткової тканини у осіб без соматичної патології тіла нижньої щелепи за показниками УЕОМ на 2 мкс вищі та становили 13,0±0,56 мкс. У фронтальній ділянці по краю нижньої щелепи швидкість проходження ультразвуку була в середньому 12,5±0,63 мкс при 14,8±0,26 мкс по тілу нижньої щелепи. При обстежені хворих на тлі ВДТБ легень із генералізованим пародонтитом початкового-першого ступеня важкості ми спостерігали сповільнений темп проходження ультразвуку з 15,79±0,19 мкс, по краю нижньої щелепи у фронтальній ділянці та від 13,9±0,14 у дистальних ділянках, що свідчить про процеси остеопорозу кісткової тканини пазушного розсмоктування і характерне для втрати кісткової тканини. Висновок Порушення гемодинаміки тканин пародонту та транскапілярного обігу, а також дані УЕОМ та цифрові показниками РПГ свідчать про функціональні зміни в тканинах пародонта у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень. Перспективи подальших досліджень Все це дасть можливість як науковцям, так і практичній охороні здоров’я правильно розробити комплексний підхід для ціленаправленого лікування, стабілізації патологічного процесу та не допустити розвитку більш важких стадій генералізованого пародонтиту. Література 1. Авдонина Л.И. Сочетанные туберкулезные поражения легких и периодонта / Л. И Авдонина // Проблемы туберкулеза- 1991. – №11. – С. 72 – 74. 2. Генералізований пародонтит / [ Заболотний Т.Д., Борисенко А.В., Марков А.В., Шилівський І.В.].  Л. : ГалДент, 2011. 240 с. 3. Данилевский Н. Ф. Заболевания пародонта / Н. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко – К.: Здоров’я, 2000. – 464 с. 4. Заболотный Т. Д. Особенности клинического течения, комплексное лечение и профилактика заболеваний пародонта при сердечно-сосудистой патологии : автореф. дис. на соискание ученой степени д-ра мед. наук : спец. 14.00.21 „Стоматология” / Т. Д. Заболотный. – Львов, 1992. – 48 с. 5. Сучасна фізіотерапія та діагностика в стоматології : [навчальний посібник] / А.М. Потапчук, П.П. Добра, В.В. Русин, О.Ю.Рівіс  Ужгород: ФОП Бреза А.Е., 2012. – 450 с. 6. Цепов Л. М. Диагностика и лечение заболеваний пародонта / Л. М. Цепов, А.И. Николаев. – [2–е изд.]. – М.: МЕД–прес– информ, 2004. – 200 с.

Групи обстеження

Кількість спостережень

Таблиця 1. Показники РПГ при генералізованому пародонтиті початкового-першого ступені тяжкості РІ (Ом)

ПТС (%)

ІПС (%)

ІЕ (%)

ДІ (%)

ДС (%)

Qх (с)

Основна 0,086± 58 17,0 96,0 79,0 78,0 69,0 0,089 група 0,013 Контрольна 0,093± 30 14,0 80,0 93,0 72,0 59,0 0,125 група 0,012 Примітка: реографічний індекс (РІ), показник тонусу судин (ПТС), індекс еластичності (ІЕ), індекс периферичного супротиву (ІПС), дикротичний індекс (ДІ), діастолічний індекс (ДС)., час поширення пульсової хвилі (Qх)

Заболотный Т.Д., Скалат А.П. Функциональные методы диагностики начальних степеней генерализованного пародонтита у больных с впервые диагностированным туберкулёзом лёгких Резюме. Проведено изучение функционального состояния тканей пародонта у больных с генерализованным пародонтитом начальной и первой степени тяжести на фоне впервые диагностированного туберкулёза лёгких методом реопародонтографии (РПГ), резистентности капилляров (по методу Кулаженко), ультразвуковой эхоостеометрии (УЭОМ). При исследовании установлено: реографический индекс снижался к РИ=0,086±0,013 ОМ, который указывает на утруднённое кровенаполнение; динамика изменений стойкости капиляров дёсен к нега-

51


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 тивному давлению в тканях пародонта, свидетельствует о более явных воспалительных изменениях, а данные УЭОМ указывают на замедленный темп прохождения ультразвука, который свидетельствует о процессах остеопороза костной ткани. Все это может быть основой для наработки схемы комплексного подхода для целенаправленого лечения, стабилизации и профилактики заболеваний пародонта у больных с впервые диагностированным туберкулёзом лёгких. Ключевые слова: генерализованный пародонтит, функциональные методы диагностики, впервые диагностированный туберкулёз лёгких. T.D. Zabolotnyy, A.P. Skalat Functional Methods of Diagnosing Early Stages of Generalized Periodontitis in Patients with Newly Diagnosed Pulmonary Tuberculosis Summary. The study of functional state of periodontal tissues in 57 individuals with generalized periodontitis at the initial and first

stage of development first time diagnosed with pulmonary tuberculosis have been conducted by applying the methods of reoperiodontography, ultrasound echoosteometry and the test of the capillary resistance (Kulazhenko test). During the investigation it was found that reographical index decreased to РІ=0.0860.013 Ohm, which indicates poor blood supply. The dynamics of capillary resistance of gums to the negative pressure in the periodontal tissues points out to more pronounced inflammatory changes. The ultrasound echoosteometry data show slower rates of ultrasound penetration indicating the processes of osteoporosis of bone tissue. All this may be a basis for the elaboration of complex approach to targeted treatment, stabilization and prevention of periodontal diseases in patients first time diagnosed with pulmonary tuberculosis. Key words: generalized periodontitis, functional methods, first time diagnosed with pulmonary tuberculosis. Надійшла 11.02.2013 року.

УДК 616.12-008.64-092 – 07

Ілащук Т.О. Прояви серцевої недостатності в гострому періоді інфаркту міокарда та через 1 рік спостереження Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб (зав. каф. – проф. Т.О.Ілащук) Буковинського державного медичного університету Резюме. Визначення прогнозу впродовж першого року після інфаркту міокарда (ІМ) й надалі залишається однією з найбільш актуальних проблем кардіології. З метою створення прогностичної моделі перебігу гострого інфаркту міокарда (ГІМ), ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю обстежено 368 пацієнтів із відповідним діагнозом. Виділено ряд факторів прогресування хронічної серцевої недостатності через 1 рік спостереження. Всіх пацієнтів було розділено на дві групи: група А - з клінічними та ехокардіографічними ознаками хронічної серцевої недостатності NYHA І, що виявлені через 1 рік спостереження та група В - NYHA ІІ, ІІІ, ІV . В обох групах переважали чоловіки (р<0,001). Окрім того, серед пацієнтів групи В значно частіше реєструвався повторний ГІМ (79,6% проти 39,19% в групі 1, р<0,001). Ознаки гострої лівошлуночкової недостатності 2-4 класу за T.Killip з достовірно більшою частотою реєструвалися серед пацієнтів групи В (р<0,001). Наявність артеріальної гіпертензії та цукрового діабету в анамнезі також з достовірно більшою частотою реєструвалась серед пацієнтів групи В (р<0,01). Аналіз поширеності факторів ризику серед пацієнтів обох груп показав достовірне переважання активного паління (р<0,01) та ожиріння (р<0,001) також серед пацієнтів групи В. Аналіз даних Ехо-КГ, проведеної на 1 – 2, 28 добу та через 1 рік після перенесеного ІМ, а також даних реґіонарної скоротливості лівого шлуночка, отриманих у ході Ехо-КГ у В-режимі на 1 – 2 добу гострого інфаркту міокарда, свідчив про більш оптимальні гемодинамічні умови та більш сприятливий вихідний характер регіонарної скоротливості у пацієнтів групи А, порівняно з групою В. Таким чином, найбільш прогностично несприятливою для розвитку серцевої недостатності у післяінфарктному періоді є сукупність наступних анамнестичних та клінічних ознак: стенокардія, що передувала ІМ, артеріальна гіпертензія, передня локалізація ІМ, повторний ІМ, наявність будь-яких ознак гострої лівошлуночкової недостатності, а також початкове та поетапне зменшення загальної фракції викиду. Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, хронічна серцева недостатність, систолічна дисфункція.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) є однією з основних причин розвитку серцевої недостатності (СН), багаторазово збільшуючи ризик її виникнення [1]. Серед ускладнень інфаркту

52

міокарда (ІМ) як під час стаціонарного лікування пацієнтів, так і у віддалені терміни від початку захворювання СН за частотою виникнення займає друге місце після аритмій [4]. У зв’язку з тим, що СН істотно впливає на вихід захворювання, її прогнозування у пацієнтів, що перенесли ГІМ, стає самостійною клінічною задачею. Клінічна картина хронічної серцевої недостатності (ХСН) залежить не тільки від характеру ураження серця, стадії захворювання, але й від структурно-функціонального стану лівого шлуночка (ЛШ). Тому є неможливим вивчення проявів ХСН без оцінки структурно-функціонального стану серця [2]. Ні у кого не викликає сумнівів значення систолічної функції для оцінки прогнозу у пацієнтів із серцевою недостатністю (СН) [3], переконливо доведено також роль фракції викиду (ФВ) та інших показників скоротливості ЛШ у прогнозі смертності та виживаності хворих на СН як при моно-, так і при багатофакторному аналізі [5]. Мета дослідження. Метою даного дослідження є вивчення прогностичного значення показників, що віддзеркалюють стан систолічної функції ЛШ в гострому та підгострому періодах ІМ, для визначення ризику розвитку СН в післяінфарктному періоді. Матеріал і методи дослідження Обстежено 368 хворих на ГІМ, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю (ГЛШН). Наявність та важкість хронічної СН через 1 рік спостереження оцінювали за клінічними критеріями відповідно до класифікації NYHA. Для зручності аналізу в подальшому пацієнти з СН І класу за NYHA були об’єднані в групу А, а пацієнти з клінічними та ехокардіографічними (Ехо-КГ) ознаками ХСН (СН ІІ, ІІІ та ІV класів за NYHA), що виявлені через 1 рік спостереження, були об’єднані в групу В. Всім обстеженим хворим проводилось Ехо-КГ дослідження в М-режимі на 1 – 2, 28 добу перебування в стаціонарі та через 1 рік після перенесеного ГІМ. Математичний аналіз отриманих результатів проводився з оцінкою середнього значення, стандартної помилки середнього, вірогідність кількісних параметрів визначена в межах перевірки «нульової гіпотези» з використанням t-критерію Стьюдента з оцінкою за рівня значущості для р<0,05 (при використанні парного t-критерію Стьюдента для аналізу в двох залежних


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 1. Порівняння показників Ехо-КГ в групах А і В обстежених хворих на 1 – 2 добу ГІМ Група А M+m Група В M+m p КДО, мл 74,24+2,03 91,23+3,12 p<0,01 КСО, мл 42,86+1,23 47,64+1,14 p<0,01 ЗФВ, % 53,45+2,05 42,83+1,18 p<0,01 вибірках при нормальному розподілі масивів та t-критерію Вілкоксона – при ненормальному розподілі масивів; у двох незалежних вибірках при нормальному розподілі двовибіркового t-критерію Стьюдента, двох незалежних вибірках при ненормальному розподілі – U-критерію Вілкоксона). З метою визначення прогностичного значення ряду клінічних параметрів для розвитку СН у післяінфарктному періоді нами було використано методи одно- та двофакторного дисперсійного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення Віковий аналіз груп показав, що група А характеризувалась молодшим віком пацієнтів (58,24+0,96 року), порівняно з групою В – 64,46+0,87 року. Гендерний розподіл пацієнтів показав, що в обох групах кількісно переважали чоловіки, але співвідношення чоловіків та жінок було наступним: у групі А – 68,42% чоловіків та 31,58% жінок, а в групі В – 69,27% чоловіків та 30,73% жінок. Аналіз доінфарктного анамнезу пацієнтів показав, що найбільшу цінність для прогнозування СН у віддаленому післяінфарктному періоді мають вік пацієнта, наявність і тривалість клінічних проявів ІХС та артеріальної гіпертензії (АГ) (R2=0,15; р<0,001). До ознак, що характеризують безпосередній перебіг ІМ, і мають суттєве прогностичне значення для розвитку СН у віддаленому періоді, було віднесено локалізацію ІМ, його повторність, а також наявність і вираженість ГЛШН (R2=0,38; р<0,0001). Прогностична цінність даної групи ознак була суттєво більшою, аніж у попередній групі факторів. В ході дослідження нами виявлено, що ознаки СН І класу за NYHA через 1 рік після виникнення ГІМ зафіксовано у 34,67% пацієнтів, СН ІІ – у 25,18%, СН ІІІ – 22,63% та СН VI – у 17,52% пацієнтів. Серед пацієнтів групи В значно частіше реєструвався повторний ГІМ (79,6% проти 39,19% в групі 1, р<0,001). Ознаки ГЛШН 2-4 класу за T.Killip з достовірно більшою частотою реєструвалися серед пацієнтів групи В (р<0,001). Наявність артеріальної гіпертензії (АГ) та цукрового діабету (ЦД) в анамнезі також з достовірно більшою частотою реєструвалась серед пацієнтів групи В (р<0,01). Аналіз поширеності факторів ризику серед пацієнтів обох груп показав достовірне переважання активного паління (р<0,01) та ожиріння (р<0,001) також серед пацієнтів групи В. Аналіз результатів Ехо-КГ показав, що на 1 – 2 добу ГІМ показники розрізнялися між сформованими групами наступним чином: за кінцевим систолічним розміром (КСР), кінцевим систолічним об’ємом (КСО), загальною фракцією викиду (ЗФВ) групи А та В вірогідно відрізнялися між собою (р<0,01) (табл. 1). У пацієнтів групи В реєструвалася вірогідно нижча вихідна ЗФВ, порівняно з пацієнтами групи А (р<0,01). На 28 добу ГІМ спостерігався наступний розподіл основних Ехо-КГ показників: не було виявлено вірогідної різниці між групами А і В за показником КСО (р>0,2), за іншими показниками (КДО, ЗФВ) групи А та В вірогідно розрізнялися між собою (табл. 2). Через 1 рік спостереження за пацієнтами, що перенесли ГІМ, ускладнений ГЛШН, виявлені наступні зміни основних Таблиця 3. Порівняння показників Ехо-КГ в групах А і В обстежених хворих через 1 рік після ГІМ Група А M+m Група В M+m p КДО, мл 92,46+2,96 132,3+4,24 p<0,001 КСО, мл 54,16+1,92 57,86+1,34 p>0,2 ЗФВ, % 55,49+1,74 44,12+1,48 p<0,01

Таблиця 2. Порівняння показників Ехо-КГ в групах А і В обстежених хворих на 28 добу ГІМ Група А M+m Група В M+m p КДО, мл 98,64+3,21 123,6+3,98 p<0,01 КСО, мл 52,34+1,64 55,12+1,59 p>0,2 ЗФВ, % 56,83+1,92 46,21+1,61 p<0,01

Ехо-КГ показників у М-режимі в розподілі пацієнтів залежно від проявів ХСН: не було виявлено вірогідної різниці між групами А та В за показником КСО (р>0,2), в той час як за показниками КДО (р<0,001) та ЗФВ (р<0,01) групи вірогідно розрізнялися між собою (табл. 3). На наступному етапі нами проаналізовані наявність та сила кореляційного зв’язку між показниками, що характеризують систолічну дисфункцію ЛШ і наявністю та вираженістю СН в післяінфарктному періоді через 1 рік спостереження (табл. 4). Отже, привертає увагу наявність стійкого кореляційного зв’язку між значенням показників, що характеризують систолічну функцію ЛШ серця, та наявністю / вираженістю СН через 1 рік спостереження. Як видно з даних таблиці 5, найбільш тісна кореляція існувала між величинами КСО та КДО, а починаючи з 14-ї доби ІМ, і ЗФВ та важкістю СН в післяінфарктному періоді. На 28 добу ГІМ кореляція всіх указаних показників ставала вірогідною. Регіонарний характер ураження міокарда внаслідок атеросклеротичного стенозування магістральних вінцевих судин є головною визначальною особливістю патогенезу ІХС. Раннім проявом цього на макрорівні є зростання характеристик жорсткості міокарда ЛШ. У подальшому поширення ішемічного ушкодження призводить до змін геометрії ЛШ через виключення з активного скорочення відповідних зон (сегментів) міокарда [6]. На наступному етапі нашого дослідження ми провели аналіз даних, отриманих у ході Ехо-КГ у В-режимі з секторальним скануванням в 4-камерній проекції серця та подальшим комп’ютерним напівавтоматичним графічним аналізом оцінки регіонарної скоротливості ЛШ в умовах використання розрахункової формули «площа/довга вісь» на 1 – 2 добу ГІМ, ускладненого ГЛШН, у залежності від наявності та вираженості СН у віддаленому періоді (через 1 рік спостереження). Отримані дані містяться в таблиці 5. Погруповий аналіз показників регіонарної скоротливості, що наведений у таблиці 6, показав, що групи А та В вірогідно розрізнялися за даними Ехо-КГ у сегментах РФВ1 (р<0,05), РФВ6 (р<0,01), РФВ7 (р<0,05), РФВ10 (р<0,05), РФВ11 (р<0,02) та РФВ12 (р<0,05), тобто вихідний загальний профіль регіонарної скоротливості розрізнявся в групах А та В. Отже, аналіз даних Ехо-КГ, проведеної на 1 – 2, 28 добу та через 1 рік після перенесеного ІМ, а також даних реґіонарної скоротливості ЛШ, отриманих у ході Ехо-КГ у В-режимі з секторальним скануванням в 4-камерній проекції серця та подальшим комп’ютерним напівавтоматичним Таблиця 4. Зв’язок частоти виникнення та вираженості СН через 1 рік від розвитку ІМ з величинами показників скоротливості міокарда на етапах стаціонарного лікування Наявність СН Вираженість СН Етап Показник r p r p КДО, мл 0,29 р<0,05 0,37 р<0,01 1-2 доба КСО, мл 0,32 р<0,02 0,39 р<0,01 ЗФВ, % -0,22 р>0,05 -0,24 р<0,05 КДО, мл 0,30 р<0,01 0,29 р<0,01 14 доба КСО, мл 0,31 р<0,05 0,28 р<0,01 ЗФВ, % -0,28 р<0,01 -0,30 р<0,01 КДО, мл 0,29 р<0,01 0,30 р<0,01 28 доба КСО, мл 0,34 р<0,001 0,34 р<0,001 ЗФВ, % -0,29 р<0,01 -0,29 р<0,01

53


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 5. Порівняння показників регіонарної скоротливості ЛШ в групах А та В обстежених хворих на 1–2 добу ГІМ 1-ша доба Група А M+m Група В M+m р РФВ1,% 34,52+2,57 27,39+2,39 р<0,05 РФВ2,% 46,24+2,45 40,63+2,13 р>0,05 РФВ3,% 53,46+2,83 51,03+2,64 р>0,05 РФВ4,% 53,17+2,38 51,05+2,42 р>0,05 РФВ5,% 54,21+2,86 50,08+2,64 р>0,05 РФВ6,% 44,12+2,65 33,92+2,3 р<0,01 РФВ7,% 35,6+2,31 28,59+1,88 р<0,05 РФВ8,% 41,18+2,57 36,85+2,71 р>0,05 РФВ9,% 47,22+2,52 41,61+2,26 р>0,05 РФВ10,% 46,19+2,67 38,54+2,53 р<0,05 РФВ11,% 45,12+2,38 36,73+2,49 р<0,02 РФВ12,% 29,23+2,21 22,83+2,29 р<0,05

графічним аналізом в умовах використання розрахункової формули «площа/довга вісь» на 1 – 2 добу ГІМ, свідчив про більш оптимальні гемодинамічні умови та більш сприятливий вихідний характер регіонарної скоротливості у пацієнтів групи А порівняно з групою В. Поряд з цим аналіз наявності та сили кореляційного зв’язку між показниками, що характеризують систолічну дисфункцію ЛШ, і наявністю та вираженістю СН в післяінфарктному періоді через 1 рік спостереження показав, що найбільш тісна кореляція існувала між величинами КСО та КДО, а починаючи з 14-ї доби ІМ, і ЗФВ та важкістю СН в післяінфарктному періоді. На 28 добу ГІМ кореляція всіх указаних показників ставала вірогідною. Висновок Найбільш прогностично несприятливою для розвитку СН у післяінфарктному періоді (через 1 рік після виникнення ІМ) є сукупність наступних анамнестичних та клінічних ознак: стенокардія, що передувала ІМ, артеріальна гіпертензія, передня локалізація ІМ, повторний ІМ, наявність будь-яких ознак ГЛШН, а також початкове та поетапне зменшення ЗФВ у пацієнтів з ГІМ, перебіг якого ускладнився ГЛШН. Перспективи подальших досліджень Не викликає сумнівів необхідність продовження пошуку нових підходів до діагностики та лікування ГЛШН, що сприятиме зменшенню смертності та покращанню прогнозу у хворих на ГІМ. Література 1. Амосова Е.Н. Лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Основные положения рекомендаций Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов - 2004 (Часть І) / Амосова Е.Н., Ткаченко Л.А. // Серце і судини. - 2005. - № 2. - С. 19-26. 2. Воронков Л.Г. Рекомендації Української асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих / Воронков Л.Г., Амосова К.М., Багрій А.Е. та ін.// Укр. кардіол. ж. - 2006. - № 4. - С. 114-121. 3. Коваленко В.Н. Изучение выживаемости и функции риска смерти у пациентов с хронической сердечной недостаточностью различного генеза: результаты 5-летнего проспективного иссле-

54

дования/ Коваленко В.Н., Онищенко Е.В., Рябенко Д.В.// Укр. мед. часопис. - 2008. - № 4(66). - С. 32-36. 4. Пархоменко О.М. Клініко-інструментальні маркери оцінки несприятливого перебігу госпітального періоду гострого інфаркту міокарда / Пархоменко О.М., Гур’єва О.С., Шумаков О.В. // Укр. кардіол. ж. - 2005. - №6. - С. 10-18. 5. Hunt S.A. 2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/ AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults/ Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2009. — Vol. 53, № 15. — P. e1-e90. 6. Pitt B. Aldosterone blockade in patients with heart failure and a reduced left ventricular ejection fraction// Europ. Heart J. — 2009. — Vol. 30, № 4. — P. 387-388. Илащук Т.А. Признаки сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда и через 1 год наблюдения Резюме. С целью создания прогностической модели течения острого инфаркта миокарда, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью, обследовано 368 пациентов с соответствующим диагнозом. Выделен ряд факторов прогрессирования хронической сердечной недостаточности через 1 год наблюдения. Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, систолическая дисфункция. T.O. Ilashchuk Manifestations of Heart Failure in Acute Period of Myocardial Infarction and after 1 Year of Observation Summary. Determination of prognosis within first year after acute myocardial infarction (AMI) remains one of the most actual problems of cardiology. With the purpose to create a prognostic model of the clinical course of acute myocardial infarction complicated with acute insufficiency of the left ventricle in 368 patients with such diagnosis were examined. Some factors of progressing of chronic heart failure after 1 year of observation were found. All patients were divided into 2 groups: group A – with the clinical and echocardiography signs of chronic heart failure NYHA I after 1 year of observation, and group B – with NYHA II - IV. Males were prevalent in both groups (р<0.001). Repeated AMI was registered much more frequently in B group patients (79.6% vs 39.19% in group A, р<0.001). Class 2-4 of acute left ventricular failure signs by T.Killip were significantly more frequent in group B patients (р<0.001). Frequency of arterial hypertension and diabetes mellitus presence in anamnesis was significantly higher in group B patients as well (р<0.01). Risk factors prevalence analysis among patients of both groups revealed significant prevalence of active smoking (р<0.01) and obesity (р<0.001) in group B patients as well. Analysis of data of echocardiography conducted on 1-2nd, 28th day and 1 year after myocardial infarction, as well as data on regional myocardial contractility obtained in echocardiography in B-regiment on 1-2 day after AMI onset, revealed more optimal hemodynamic conditions and more favorable basic character of regional contractility in group A patients, comparing with group B. Thereby, totality of anamnestic and clinical signs including stenocardia preceding AMI, arterial hypertension, AMI anterior localization, repeating AMI, presence of any signs of acute left ventricular failure as well as initial and gradual decrease of general ejection fraction is the most prognostically unfourable factors for heart failure development in post-infarction period. Key words: acute myocardial infarction, chronic heart failure, systolic dysfunction. Надійшла 25.03.2013 року.


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК: 616-071+616.31+616-092.9+616.314-76

Кінаш І.О., Рожко М.М., Дєльцова О.І. Морфо-функціональна характеристика ясенного краю щурів при відновленні зубного ряду суцільнолитими куксовими вкладками Кафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. - проф. М.М.Рожко) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. В експерименті на 20 рандомбредних білих щурах для медіальних різців були виготовлені суцільнолиті куксові вкладки з кобальто-хромового сплаву Heranium P, фіксовані на цинк-фосфатному цементі, і викликано експериментальний пародонтит шляхом одноразового травмування верхніх. Першій групі тварин (6 щурів) проводили гінгівотомію хірургічним скальпелем для мікрохірургічних втручань. У 2-й групі (6 тварин) для корекції ясенного краю застосовували електрокоагулятор АКЕ07. У 3-й групі (8 щурів) для відновлення ясенного рельєфу використали діодний лазер “Ліка-хірург”. Морфологічне дослідження ясенного краю на моделі реконструкції зуба, зруйнованого нижче рівня ясенного краю, відновленого суцільнолитими куксовими вкладками, показало суттєві відмінності в динаміці репаративних змін при трьох способах корекції. Найвиразніший позитивний ефект простежується при корекції ясенного краю по периметру опорного зуба за допомогою діодного лазера, що надає підстав для екстраполяції цього пособу в клінічну практику задля досягнення максимально стислих термінів загоєння слизової оболонки із прогнозованою високою ефективністю втручання. Ключові слова: морфологія, ясенний край, суцільнолиті куксові вкладки, корекція.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Важливою проблемою стоматології на сьогодні залишається лікування зубів, зруйнованих нижче вільної частини ясен, та стану пародонта при цьому, що може бути результатом карієсного і некарієсного ураження, травм, недостатньо ефективного їх терапевтичного та ортопедичного лікування [10]. Стан епітеліальної пластинки ясенного краю має значення для вибору схеми лікування, оскільки епітелій забезпечує, головним чином, гомеостаз порожнини рота [5, 12]. Із літератури відомо, що зміни в будові ясен на початку ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю, залежить від терміну, який пройшов від моменту руйнування зуба, і може виражатися різним ступенем ушкодження навколишніх м’яких тканин у перші 3 доби з розвитком грануляційної тканин і гіпертрофічного гінгівіту пізніше. Для усунення місцевих подразнювальних факторів, які є причиною таких змін, були використані препарати антибактеріальної та протизапальної дії, хірургічне видалення пошкоджених тканин, кріо- та лазеродеструкцію неоновим лазером [6, 8]. Водночас недостатньо вивчені можливості діодних лазерів нового покоління, які усе ширше застосовуються для корекції стану пародонта – корекції ясен, обробці пародонтальних кишень, лікуванні гінгівіту, лазерній реконструкції слизової оболонки порожнини рота [7]. Відсутні дослідження щодо його впливу на структурно-функціональний стан ясен. Метою дослідження було вивчити морфо-функціональний стан епітелію вільного краю ясен при застосуванні гінгівотомії хірургічним скальпелем, електрокоагуляцї та корекції діодним лазером для м’яких тканин при відновленні зуба суцільнолитою куксовою вкладкою. Матеріал і методи дослідження Експериментальне дослідження виконали на 20 рандомбредних статевозрілих білих щурах масою 190-240 г. Для кожного щура на медіальні різці були виготовлені 2 суцільнолиті куксові вкладки з кобальто-хромового сплаву Heranium P (Haeres Kulzer, Німеччина). Вкладки були фіксовані на цинк-фосфатному цементі Adhesor fine (Spofa, Чехія). Водночас у дослідних тварин викликали експериментальний пародонтит шляхом одноразового травмування верхніх медіальних різців за допомогою п’єзоелектричного

ультразвукового скейлера (Woodpecker, Китай) протягом однієї хв. Першій групі тварин (6 щурів) проводили гінгівотомію хірургічним скальпелем для мікрохірургічних втручань. У другій групі щурів (6 тварин) для корекції ясенного краю у ділянці зубів застосовували електрокоагулятор АКЕ-07. У третій групі тварин (8 щурів) для відновлення ясенного рельєфу використали діодний лазер “Ліка-хірург” (Черкаси, Україна) із діаметром оптоволокна 0,4 за стандартною методикою. Термін досліду 1,3 і 5 діб. При маніпуляції з тваринами, їх утриманні та виведенні з експерименту дотримувалися “Правил проведення робіт з використанням експериментальних тварин” (Наказ №755 від 12.08.1977 р.) та етичних положень щодо проведення експерименту, ухвалених І Національним конгресом з біоетики (Київ,2001). Шматочки ясен фіксували в 10% розчині формальдегіду. Зрізи з парафінових блоків товщиною 3-5 мкм забарвлювали гематоксиліном і еозином, вивчали і документували за допомогою мікроскопа Axioskop і цифрової камери Tucsen TCA-10/0-N із використанням програмного забезпечення IS-capture (V 1.0). Для електронномікроскопічного дослідження шматочки фіксували в 2,5% розчині глутаральдегіду на фосфатному буфері і 4% розчинi окису осмію, поміщали в епонові смоли, виготовляли зрізи на ультрамікротомі УМТП-2М і вивчали в електронному мікроскопі ПЕМ125К.

Результати дослідження та їх обговорення У першій групі тварин (після застосування хірургічного скальпеля для корекції ясенного краю) у багатошаровому паракератинізованому епітелії на 1-шу добу спостерігали виражений акантоз із порушенням характерного “гребінчастого” вигляду сполучної тканини поверхневих відділів власної пластинки слизової оболонки. Гемомікроциркуляторні судини цієї ділянки повнокровні. У більш глибоких ділянках навколо них виявлялася поліморфноклітинна інфільтрація з домішкою макрофагів і фібробластів. На третю добу досліду зберігалися зміни, подібні до 1-ої доби, а на 5-у добу визначалися ознаки повільної нормалізації епітелію ясенного краю – роговий шар був розпушений із відшаруванням рогових лусочок і присутністю щілиноподібних порожнин. Електронномікроскопічно в динаміці від 1-ої до 5-ї доби досліду простежувалися ознаки альтеративних та регенеративних процесів. Найбільш вираженими явищами були дистрофічні зміни епітеліоцитів (пікноз ядер, порушення мембран мітохондрій, дегрануляція цистерн шорсткої ендоплазматичної сітки, зменшення вмісту тонофібрил, вакуолізація цитоплазми, поява великої кількості лізозом і автофагосом, розширення міжклітинних контактів). Сполучна тканина дезорганізована, колагенові волокна розташовувалися невпорядковано, клітини представлені фібробластами, макрофагами, плазмоцитами, нейтрофілами. Для елементів сполучної тканини власної пластинки більш частими були колагенобласти (зрілі фібробласти, які активно синтезують колаген), що згідно з класичними поглядами, підтверджує саме їхню репаративну функцію [11]. У гемокапілярах просвіт звужувався з випинанням ендотеліоцитів. На люменальній поверхні ендотеліоцитів ідентифікувалися вітрилоподібні вирости. Базальна мембрана потовщувалася, що служило фактором погіршення стану клітинних структур через порушення транспорту речовин і сповільнення регенерації епітелію [1]. Морфологічні зміни епітелію ясенного краю в 2-й серії експериментів із використанням електрокоагулятора, як методу корекції експериментального травматичного пародонтиту, характеризувалися на 1-шу добу набряком епітеліоцитів та проявами балонної дистрофії. Ядра епітеліоцитів поліморфні, в окремих пікнотичні. У сполучній тканині власної

55


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

пластинки слизової оболонки дифузна поліморфноклітинна інфільтрація і повнокров’я. В підепітеліальних ділянках спостерігали інфільтрати невеликих розмірів із лімфоцитів, фібробластів і макрофагів. На 3-ю добу досліду виявили гіпертрофію епітеліальної пластинки, в основному, за рахунок потовщення остистого шару та сповільнення диференціації епітеліоцитів цього шару. Епітеліоцити всіх шарів у стані дистрофії, в окремих – набряк цитоплазми та її вакуолізація. У базальному шарі клітин збільшувалася кількість клітин із мітотичними фігурами в ядрах. На 5-у добу епітелій залишався потовщеним, окремі епітеліоцити мали помірно виражені ознаки вакуолізації, а більшість із них мали структуру інтактних клітин. При електронномікроскопічному дослідженні взірців ясен підтверджено набряк епітеліоцитів, їх вакуолізацію, дистрофічні зміни органел, а також пікноз ядер окремих епітеліоцитів. На 3-ю добу в епітеліоцитах зернистого шару спостерігали нечіткість структури органел, в окремих – прояви некробіозу з каріопікнозом і каріорексисом. Міжклітинні контакти часто роз’єднані, у них локалізуються інтраепітеліальні лімфоцити. В епітеліоцитах ідентифікувалися апоптичні тільця та спостерігалась тенденція до кератинізації клітин поверхневого шару. Ці зміни до 5-ої доби зменшуються з реституцією базальної мембрани епітелію і зменшенням поліморфно-клітинної інфільтрації сполучної тканини власної пластинки. Водночас у власній пластинці ідентифікувалися різноспрямовані пучки колагенових волокон навколо кровоносних судин різного калібру. У стінці гемокапілярів активуються процеси піноцитозу, що свідчить про достатність транспортних і обмінних процесів через ендотеліоцити [2]. У групі тварин, яким для корекції виниклого гінгівіту використали діодний лазер, на 1-шу добу в епітеліоцитах спостерігали помірний акантоз, гемокапіляри власної пластинки розширені в незначній мірі. На 3-ю добу епітелій наближався до вигляду в інтактних тварин. У сполучній тканині власної пластинки спостерігали звичайне співвідношення клітинних елементів та міжклітинних структур. Колагенові волокна забарвлені оксифільно з переважно тангенціальною орієнтацією щодо поверхні слизової оболонки. Простежуються фрагменти дрібнопетлистої сітки гемомікроциркуляторного русла. Подекуди зберігся малопомітний периваскулярний набряк. Саме з цього терміну і на 5-у добу впливу діодного лазера на ясенний край спостерігали виражені позитивні зрушення в епітеліоцитах остистого шару, органели цитоплазми яких не виявляли дистрофічних змін. В ядрах базальних клітин нормальна кількість фігур мітозу, чітко контуровані грудочки гетерохроматину. Базальна мембрана чітка на всій протяжності. Стан стінки гемокапілярів унормувався, що характеризує високу ефективність дії діодного лазера в умовах корекції гінгівіту при відновленні зубів суцільнолитими кореневокуксовими вкладками. Отримані результати співзвучні з даними H.B. Маркиної [2002], Григорьянц и др. [2006], Э.Ю.Коваль и др. [2020], отриманими при лікуванні захворювань слизової оболонки ротової порожнини. Висновки 1. Результати морфологічного дослідження ясенного краю в експерименті на щурах на моделі реконструкції зуба, зруйнованого нижче рівня ясенного краю, суцільнолитими куксовими вкладками показали суттєві відмінності в динаміці репаративних змін при трьох способах корекції (гінгівотомія з допомогою мікрохірургічного скальпеля, електрокоагуляція і вплив діодного лазера). 2. Найвиразніший позитивний ефект простежується при використанні корекції ясенного краю по периметру опорного зуба за допомогою діодного лазера, що надає підстав для екстраполяції цього способу в клінічну практику задля досягнення максимально стислих термінів загоєння слизової

56

оболонки з прогнозованою високою ефективністю втручання. Перспективи подальших досліджень полягають у розробці оптимальної схеми корекції стану ясенного краю діодним лазером у пацієнтів із суцільнолитими куксовими вкладками, застосованими в ортопедичному лікуванні при руйнуванні зуба нижче рівня ясенного краю. Література 1. Гоцко Ю.М. Стан ультраструктур приясенної частини слизової оболонки ясен людини при довготривалому користуванні незнімними пластмасовими протезами / Ю.М. Гоцко, В.Ф. Макєєв, В.І. Ковалишин // Новини стоматології. – 2008. - №4(57). – С.72-76. 2. Григорьян А.С. Морфогенез ранних стадий воспалительных заболеваний пародонта / А.С. Григорьян, О.А. Фролова, Е.В. Иванова // Стоматология. – 2002. - №1. – С. 19-25. 3. Григорьянц Л.А. Экспериментально-морфологическое исследование эффекта действия излучения диодного лазерного скальпеля с длиной волны 0,97 мкм на слизистую оболочку рта / Л.А. Григорьянц, А.С. Григорьян, А.С. Каспаров // Стоматология. – 2006. – Том 85, №1. – С. 8-13. 4. Коваль Э.Ю. Опыт применения диодного лазера “Лика-хирург” в хирургической стоматологии / Э.Ю. Коваль, Л.Ю. Свириденко, В.В. Хомин // Фотобіологія і фотомедицина. – 2010. №1,2. – С. 51-53. 5. Ковач В.И. Физиологическая резистентность тканей полости рта / И.В. Ковач, О.Н. Воскресенский // Вісник стоматології. – 2007. - №5. – С. 2-6. 6. Костенко Є.Я. Морфологічне дослідження структурного стану ясен на початку ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю / Є.Я. Костенко // Современная стоматология. – 2008. - №2. – С. 144-148. 7. Крячкова Е.А. Применение диодного лазера в стоматологии / Е.А. Крячкова // Доступ до електронного ресурсу: med_isida.ru/ articles/2417/. 8. Левицький А.П. Ефективність лікування експериментального гінгівіту у щурів про- та пребіотиками / А.П. Левицький, М.В. Ліснічук, В.М. Зубачик // Експерим. фізіологія та біохімія. – 2008. - №3. – С.57-61. 9. Маркина Н.В. Лазеры в стоматологии: современные достижения и перспектива развития / Н.В. Маркина // Российский стоматологический журнал. – 2002. - №4. – С. 41-44. 10. Радько В.І. Експериментальне обгрунтування систематизації зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю / В.І. Радько, Є.Я. Костенко // Современная стоматология. – 2008. - №4. – С. 149-152. 11. Серов В.В. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология) / В.В. Серов, А.Б. Шехтер // М.:Медицина, 1981. – 312 с. 12. Ходоровський Г.І. Сучасні аспекти досліджень фізіологічної резистентності тканин ясен / Г.І. Ходоровський, Р.Р. Дмитренко, О.В. Ясінська // Клінічна та експерментальна патологія. – 2012. – Том ХІ, №3(41). – С.172- 176. Кинаш И.Е., Рожко Н.М., Дельцова Е.И. Морфо-функциональная характеристика десневого края крыс при восстановлении зубного ряда цельнолитыми куксовыми вкладками Резюме. В эксперименте на 20 рандомбредных белых крысах для медиальных резцов были изготовлены цельнолитые куксовые вкладки из кобальто-хромового сплава Heranium P, фиксированнные на цинк-фосфатном цементе, и вызван экспериментальный пародонтит методом одноразового травмирования верхних. Первой группе животных (6 крыс) проводили гингивотомию хирургическим скальпелем для микрохирургических вмешательств. Во 2-й группе (6 животных) для коррекции десневого края в области зуба применяли электрокоагулятор АКЕ-07. В 3-й группе (8 крыс) для восстановления десневого рельефа использовали диодный лазер “Лика-хирург”. Морфологическое исследование десневого края на модели реконструкции зуба, разрушенного ниже уровня десневого края, цельнолитыми куксовыми вкладками показали существенные отличия в динамике репаративных изменений при трех способах коррекции. Наилучший положительный эффект наблюдался при использовании коррекции десневого края по периметру опорного


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 зуба с помощью диодного лазера, что дает основание для экстраполяции этого способа в клиническую практику для достижения максимально сжатых сроков заживления слизистой оболочки с прогнозированной высокой эффективностью вмешательства. Ключевые слова: морфология, десневой край, цельнолитые куксовые вкладки, коррекция. I.A. Kinash, M.N. Rozhko, O.I. Delcova Morphological and Functional Characteristics of Rat Gingival Margin in Restoring of Dentition by Casted Root Cores Summary. In the experiment on 20 randombred white rats for medial incisors were manufactured casted root cores of cobalt-chromium alloy Heranium P, fixed in zinc phosphate cement; and experimental periodontitis was caused by a single injury to the upper. The first group of animals (6 rats) underwent gingivotomy surgical scalpel for microsurgical interventions. In group 2 (6 animals) for correcting

gingival margin used electrocoagulator Ake-07. In the 3rd group (8 rats) for restoration of gingival relief diode laser “Doctor surgeon” was used. Term experiment was 1,3 and 5 days. Morphological examination of gingival margin on the model of the reconstruction tooth, damaged below the gingival margin, that was restored casted root cores, showed significant differences in the dynamics of reparative changes during three methods of correction. Most powerfully positive effect was observed in the correction of gingival margin around the perimeter of the abutment using a diode laser that provides grounds for extrapolation of this method in clinical practice to achieve the shortest possible time for healing of mucosa membrane with predicted high efficiency of the intervention. Keywords: morphology, gingival edge, casted root cores, correction. Надійшла 11.03.2013 року.

УДК 616.147.17-007.64-073:616.151.5-07

Кіндракевич Ю.Б., Герич Р.П., Соломчак П.В. Особливості згортальної, антизгортальної систем та фібринолітичної активності крові залежно від тяжкості перебігу, віку та гендерних відмінностей при гострому тромбозі гемороїдальних вузлів Кафедра хірургії ФПО (зав. каф. - проф. О.Л.Ткачук) Івано-Франківського національного медичного університету Відділення хірургії, центральна міська клінічна лікарня, м. Івано-Франківськ Резюме. Вивчено особливості згортальної, антизгортальної систем і фібринолітичної активності крові залежно від тяжкості перебігу гострого тромбозу гемороїдальних вузлів (ГТГВ), віку та гендерних особливостей. У переважній кількості хворих на ГТГВ показники згортальної, антизгортальної систем і фібринолітичної активності крові знаходяться в межах референтних величин. Водночас при ГТГВ ІІІ ст., відзначено різновекторні зміни окремих показників. Промінентними ознаками запального процесу при важкому ступені перебігу ГТГВ є вірогідно підвищені рівні С-реактивного білку у 1,6 разів до (1,51±0,24) г/л та фібриногену у 1,31 раз до (4,86±0,32) г/л, (p<0,05 для обох показників). Підвищені рівні “гострозапальних” білків крові можуть бути розцінені як додаткові маркери вираженості запального процесу при діагностиці тяжкого ступеня ГТГВ та схильності до тромботичних ускладнень. Ключові слова: геморой, гострий тромбоз, система згортання крові.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Частим ускладненням хронічного перебігу геморою є гострий тромбоз гемороїдальних вузлів (ГТГВ). ГТГВ розпочинається здебільшого у внутрішніх гемороїдальних вузлах і розповсюджується в подальшому на зовнішні гемороїдальні вузли. Рідше зустрічається ізольований тромбоз зовнішніх гемороїдальних вузлів [3]. При прогресуванні захворювання та відсутності лікування у 30-35% пацієнтів гемороїдальні вузли некротизуються, слизова оболонка звиразковується, що призводить до розвитку кровотечі та навіть парапроктиту.[2]. Незважаючи на історично тривалий період вивчення особливостей розвитку, формування та перебігу ГТГВ, на сьогодні багато питань у виборі лікувальної тактики та методів підготовки до оперативного втручання залишаються невирішеними. Проведений нами огляд літератури дозволяє стверджувати, що зацікавлення в останні роки до такої важливої проблеми, як ГТГВ, дещо ослабло, хоча актуальність її є високою. Суть дискусії навколо вибору лікувальної тактики при ГТГВ полягає в тому, яким хворим, в які строки, при якому ступеню важкості перебігу застосовувати консервативні методи лікування, а коли вибір закінчується на користь оперативних втручань. Особливого значення слід надавати

дослідженням, результати яких можуть забезпечити мінімальний ризик ускладнень при оперативному лікуванні, скорочення термінів перебування хворого в стаціонарі та ранню реабілітацію відповідної категорії хворих. У цьому плані нам видається актуальним вивчення згортальної та антизгортальної систем і фібринолітичної активності крові в системному кровотоку при ГТГВ, оскільки вони забезпечують мікроциркуляцію в тканинах організму, в тому числі і періанальної ділянки та визначають перебіг післяопераційного періоду. Багатьма дослідженнями доведено, що стабільний рідкий стан крові і збереження її текучості, фізіологічний гемостаз і розвиток внутрішньосудинного тромбозу безпосередньо пов’язані зі згортальною та протизгортальною системами крові та активним тонусом судинної стінки [4]. Численні клінічні спостереження і результати експериментальних досліджень свідчать про те, що в механізмі тромбоутворення беруть участь одночасно декілька факторів [7]. Зокрема, при змінах структури тканин венозної стінки і організації тромбу порушується синтез гепарину, що створює дефіцит прямого антикоагулянту в крові та стінці венозної судини, а сама організація тромбу з елементами асептичного чи інфекційного запалення зумовлює часткове запалення гемороїдальних вен і кавернозних тілець та їх облітерацію [8]. Порушення балансу в “павутинні” процесів коагуляції при сприятливих умовах (наявність гемороїдальних вузлів, механічна їх травматизація, підвищення втрутрішньочеревинного тиску та запальні зміни у періанальній ділянці) неминуче призводить до патологічних клінічних проявів у нижніх відділах прямої кишки, одним з яких є ГТГВ. Незмінною умовою тромбоутворення в гемороїдальних вузлах є внутрішньосудинна активація каскаду процесів коагуляції, яка може бути зумовлена багатьма факторами, зокрема вагітністю і пологами, надмірним прийомом алкоголю, наявністю хронічного геморою, запальними захворюваннями прямої кишки, закрепами, фізичним навантаження та ін. [9, 10]. На сьогодні продовжується вивчення і деталізація окремих питань виникнення та прогресування ГТГВ, вибору лікувальної тактики та реабілітації хворих після операції.

57


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Водночас у доступній нам науковій літературі не виявлено праць, присвячених вивченню стану згортальної та протизгортальної систем крові, їх активаторам та інгібіторам при ГТГВ, що нам видається важливим з точки зору прогнозу перебігу післяопераційного періоду та вибору способу їх корекції при наявності змін. Мета дослідження: визначення показників згортальної, протизгортальної систем та фібринолітичної активності крові у хворих із ГТГВ та їх оцінка залежно від ступеня важкості перебігу, віку та гендерних відмінностей. Матеріал і методи дослідження Для виявлення клінічних особливостей перебігу ГТГВ у всіх хворих, які входили в групу дослідження, збирали анамнестичні дані, проводили загальноприйняті клінічні, лабораторні та інструментальні (за особливими показами ано- і ректоскопію) дослідження. Було обстежено 117 пацієнтів на ГТГВ різного ступеня важкості. Критеріями включення хворих у дослідження були наявність ГТГВ І-ІІІ ступенів. Критеріями вилучення були хворі з системними коагулопатіями, з важкими соматичними захворюваннями (інфаркт міокарда та інсульт в анамнезі, тяжкі серцеві вади, АГ ІІ-ІІІ стадії та ін.), вагітність та хворі, які отримували антикоагулянти з різних причин. Рандомізація хворих здійснювалась наступним чином: в першу групу ввійшли 46 пацієнтів на ГТГВ І ступеня, які обстежувалися в амбулаторно-поліклінічних умовах, в другу групу – 42 хворих на ГТГВ ІІ ступеня. Третю групу склали 29 хворих на ГТГВ третього ступеня. Обстеження та лікування пацієнтів проводилося в умовах проктологічного та хірургічного стаціонарів ОКЛ і ЦМКЛ м. Івано-Франківська. Чоловіків було 84 (71,79%), жінок – 33 (28,21%), причому кількість жінок із наростанням важкості перебігу ГТГВ ставала меншою. Контрольну групу склали 18 практично здорових осіб (ПЗО) без наявних ознак захворювань прямої кишки, періанальної ділянки та іншої патології внутрішніх органів. Лабораторна діагностика. Важливого значення при дослідженні надавали вибору діагностичних тестів, оскільки неправильний їх підбір визначає діагностичні помилки. Особливу увагу приділяли забору крові, щоб запобігти венозному стазу. Відомо, що тривала оклюзія або стаз крові активують прокоагулянтну і фібринолітичну системи [1]. Після забору кров негайно стабілізували 3,8% розчином лимоннокислого натрію. Для визначення паракоагуляційних проб, фенантролінового тесту, розчинних комплексів мономерів фібрину (РКМФ) і продуктів деградації фібрину (ПДФ) використовували стабілізатор з  - амінокапроновою кислотою або іншими інгібіторами плазміну. Нами використано наступні тести: час агрескрин-тесту (ЧАТ), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), протромбіновий час (ПЧ), тромбіновий час (ТЧ), рівень фібриногену та С-протеїну, розчинні фібрин-мономерні комплекси (РФМК) і антитромбіну ІІІ (АТ- ІІІ) в плазмі. При цьому нами застосовувалися як скринінгові експрес-дослідження, які використовуються в клінічній практиці, так і додаткові тести. Статистичну обробку результатів і розрахунки показників проводили за допомогою програми SPSS 10.0 для Windows. Всі дані аналізували методом описової статистики. Для статистичної оцінки результатів використовували параметричні критерії (середнє значення – М та стандартне відхилення – ±m). Вірогідність відмінностей між групами пацієнтів розраховували за коефіцієнтом Стюдента. Різниці рахували вірогідними при р<0,05. Етичний бік. Особливої етичної експертизи не вимагалося, всі пацієнти підписали добровільну інформовану згоду на участь у дослідженні.

Результати дослідження та їх обговорення Згідно з класифікацією, запропонованою Міжнародним європейським семінаром з охорони здоров’я похилих та літніх людей, усіх хворих на ГТГВ за віком і статтю було розділено на групи: молодий вік (20-44 роки) - 75 (64,1%) пацієнтів, середній (45-59) - 42 (35,9%) хворих. Середній вік пацієнтів становив (40,21±1,9) року. Розподіл пацієнтів за важкістю перебігу ГТГВ, віком і статтю представлено в табл.1. Як видно з даних табл. 1, найбільшу кількість пацієнтів

58

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів на гострий тромбоз гемороїдальних вузлів за важкістю перебігу, віком та статтю Вік хворих (в роках) ГТГВ Стать до 30 31-40 41-50 51-60 перший ступінь чоловіки, 6 11 10 6 n=33 жінки, n=13 3 2 3 5 другий ступінь чоловіки, 6 9 10 4 n=29 жінки, n=13 2 3 3 5 третій ступінь чоловіки, 3 7 7 5 n=22 жінки, n=7 2 2 3 -

на ГТГВ зареєстровано у віковому діапазоні від 30 до 60 років, що становило 78,63% від усіх хворих. Отже, хворі на ГТГВ належали до найбільш соціально активної верстви населення. Крім того, аналіз гендерних відмінностей показав, що ГТГВ частіше зустрічається у чоловіків. Відносно молодий вік хворих та переважна кількість чоловіків на ГТГВ визначають соціальне значення досліджуваної проблеми. За даними об’єктивного обстеження хворих на ГТГВ встановлено три ступені вираженості змін періанальної ділянки. Ознаками І ступеня ГТГВ (тромбоз вузлів без запалення) були розвиток невеликих болючих утворень щільноеластичної консистенції у періанальній ділянці або в анальному каналі. Шкіра періанальної ділянки не змінена. Хворі відзначають помірний постійний біль, дискомфорт і свербіж у періанальній ділянці, які посилюються після дефекації. Пацієнти з ознаками першого ступеня ГТГВ склали першу клінічну групу. У другу досліджувану групу ввійшли 42 (36,84%) пацієнти із ГТГВ ІІ ступеня (тромбоз вузлів і їх запалення). Клінічними ознаками ІІ ступеню ГТГВ були значне збільшення інтенсивності больового синдрому, ущільнення гемороїдальних вузлів і гіперемія шкіри періанальної ділянки та виражений спазм сфінктера анального каналу. Клінічними проявами ІІІ ступеня ГТГВ були запалення шкіри та підшкірної жирової клітковини, некроз гемороїдальних вузлів. Шкірні покриви навколо відхідникового каналу інфільтровані, гіперемовані. Пальпація цієї ділянки різко болюча, пальцеве дослідження прямої кишки неможливе. Особливого значення надавали диференційній діагностиці, яка має важливе клінічне значення, оскільки під маскою геморою або ГТГВ може приховуватися низка серйозних захворювань, в тому числі пухлини анального каналу та прямої кишки, які внаслідок несвоєчасної діагностики часто розпізнаються в занедбаних стадіях із подальшим несприятливим онкологічним прогнозом. Основні показники згортальної та протизгортальної систем крові представлені в табл. 2 У розвитку патології гемостазу, зокрема внутрішньосудинного згортання крові, провідним фактором є порушення рівноваги між згортальною та протизгортальною системами крові, їх активаторами та інгібіторами. Особливу увагу нами звернено на стан згортальної системи крові, яка була представлена цілим рядом показників. Так, при визначенні тромбоцитно-судинного гемостазу враховували кількість тромбоцитів, проби на резистентність, адгезію та агрегацію тромбоцитів. При цьому у хворих усіх груп дослідження кількість тромбоцитів була в межах референтної норми, проби на резистентність були від’ємні у хворих усіх груп, а адгезія та агрегація тромбоцитів підвищеною, однак ці зміни не були вірогідними, а тільки відзначена тенденція до їх підвищення, (р>0,05). При цьому показник агрескрин-тесту у хворих із важким ступенем перебігу ГТГВ становив (14,4±2,3)с і був не вірогідно менший, порівняно з контрольною групою осіб і хворих першої групи, (р>0,05).


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 2. Показники згортальної протизгортальної систем крові та фібринолітичної активності у хворих на ГТГВ контрольна ГТГВ І ГТГВ ІІ ГТГВ ІІІ Показник група ступеню, n=46 ступеню, n=42 ступеню, n=29 Агрескрин тест, с 17,90±1,42 16,7±0,88 15,3±1,25 14,4±2,3 Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), с 32,7±2,12 31,8±2,46 29,3±2,32 28,8±2,59 Протромбіновий (тромбопластиновий) час (ПЧ),с 16,4±0,93 16,6±0,77 15,82±1,15 15,2±0,94 Протромбіновий індекс, (%) 94,4±3,9 88,45±2,44 96,7±4,43 92,4±3,83 Протромбін по Квіку, (%) 94,8±8,63 110,28±7,29 118,7±8,57 118,2±9,21 INR-Міжнародне нормалізоване співвідношення 1,19±0,09 1,13±0,26 1,02±0,15 1,08±0,13 Тромбіновий час ( ТЧ), с 12,5±0,69 11,7±0,66 8,9±1,67 8,7±1,23* * * Фібриноген, г/л 3,7±0,4 3,85±0,52 4,68±0,24 4,86±0,32 Гематокрит 0,43±0,08 0,44±0,03 0,49±0,02 0,41±0,04 Час згортання крові за Лі Уайтом,хв 9,28±0,94 9,32±1,14 6,84±1,04 6,24±1,21 Фібринолітична активність плазми,% 15,8±0,82 15,7±0,67 15,6±0,9 14,8±0,76 СРБ, г/л 0,37±0,09 0,94±0,12* 1,23±0,31* 1,51±0,24* Антитромбін ІІІ 98,7±3,87 89,75±2,91 90,64±3,42 86,85±4,51 РФМК, мг/100 мл 3,5±1,73 5,90±1,78 10,01±3,11 10,0±2,78 Д-димер 0,38±0,17 0,59±0,09 0,78±0,08* 0,87±0,18 Примітки. Дані наведені як ймовірність різниці показників: * - між показниками контрольної групи і інших груп (р<0,05);  - між показниками першої групи і другої групи (р<0,05);  - між показниками першої групи і третьої групи (р<0,05)

Достатньо різновекторні зсуви рівнів показників виявлено при дослідженні коагуляційного гемостазу. Так, час згортання крові за Лі Уайтом у хворих другої та третьої груп незначно вкорочений на 1,4-1,5 хв., (p>0,05). При поступленні в стаціонар як у чоловіків, так і в жінок другої та третьої груп, спостерігалась тенденція до вкорочення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), причому у пацієнтів третьої групи середні значення показника АЧТЧ в системній венозній крові були невірогідно зменшені до (28,8±2,59) с порівняно з контрольною групою, (p>0,05). Відомо, що зниження рівня показника АЧТЧ вказує на знижену кількість кальцію, водночас збільшення активованого часткового тромбопластинового часу спостерігають при дефіциті факторів, що беруть участь у внутрішньому механізмі згортання крові (за винятком факторів VII і XIII), при ДВЗсиндромі, надлишку антикоагулянтів і дефіциті фібриногену. Вкорочення АЧТЧ визначає гіперкоагуляційний стан крові [1]. При визначенні протромбінового часу(ПЧ) у хворих як другої, так і третьої груп, встановлено зменшення їх показників. Відомо, що протромбіновий тест використовується для оцінювання зовнішнього шляху згортання крові із залученням тканинного тромбопластину, а також Са2+. Показник в контрольній групі складав (16,4±0,93) с. У пацієнтів третьої групи показник ПЧ становив (15,2±0,94) с, що вказувало на невірогідність змін у бік вкорочення згортального потенціалу венозної крові, порівняно з хворими першої та другої груп і практично здорових осіб (р>0,05 для всіх показників). Тромбіновий час (ТЧ) вказує на терміни утворення згустку плазми при додаванні до неї надлишку стандартного розчину тромбіну. Як відомо, збільшення тромбінового часу спостерігають при гіпофібриногенемії, надлишку в плазмі антитромбінів, нагромадженні продуктів фібринолізу. У нашому випадку показник ТЧ у контрольній групі осіб становив в середньому (12,5±0,69) с. За даними результатів дослідження, у хворих на легкий ступінь перебігу ГТГВ середні значення показника ТЧ відзначено на рівні (11,7±0,66) с, що вказує на збереження антикоагулянтних властивостей крові. Водночас у пацієнтів другої групи, у яких перебіг ГТГВ ускладнився запальними змінами в періанальній ділянці, показник тромбінового часу мав тенденцію до зменшення і становив (8,7±1,23) с, (p>0,05), що вказувало на зниження рівнів антитромбінів та збільшення рівня фібрину. Отже, у переважної кількості хворих на ГТГВ спостерігаються незначні зміни показників тромбоцитно-судинного та коагуляційного гемостазу, значення яких не можуть бути, на нашу думку маркерами ГТГВ, однак зменшення

показника ТЧ до рівня (8,9±1,67) с у хворих із тяжким ступенем ГТГВ є промінентним свідченням наростання коагуляційного потенціалу крові, що в певній мірі зобов’язує лікаря до контролю за показниками згортальної системи крові, особливо при підготовці до операції. Важливого значення ми надавали визначенню антитромбіну III (АТ ІІІ) – фізіологічному антикоагулянту, що становить 80% всієї антикоагуляційної активності дефібринованої плазми. Нормативні показники в нашому дослідженні становили (98,7±3,87)% за методом Бишевського [5]. Підвищення АТ III розцінюється як фактор геморагічного ризику. Встановлено тенденцію до зниження рівнів антитромбіну III у плазмі крові хворих із тяжким ступенем перебігу ГТГВ, порівняно з нормативними показниками (86,85±4,51), (р>0,05). Фібринолітичну активність крові використовують для оцінювання часу від моменту утворення згустку до його розчинення. У нашому дослідженні показники фібринолітичної активності плазми у осіб контрольної групи становили (15,8±0,82)%, а у пацієнтів із середнім і тяжким ступенем ГТГВ були в межах 14,8-15,7%, що вказує на те, що виражені зміни у відхідниковому відділі прямої кишки не викликають значного підвищення чи зниження фібринолітичної активності крові. Проте навіть невірогідне зменшення середнього значення показника фібринолітичної активності плазми у пацієнтів третьої групи до (14,8±0,76)%, (p>0,05) засвідчує затримку фібринолізу. Схильність до тромбозу вимагає додаткових досліджень системи фібринолізу. В цьому плані важливе місце в оцінці стану згортальної і протизгортальної систем крові відводиться вивченню рівнів «білків гострої фази» запалення, до яких належать гаптоглобін, церулоплазмін, С-реактивний білок, 2-макроглобулін і інші, концентрація яких збільшується під час активації запального процесу. Нами вивчено рівні С-реактивного білку (С-РБ) і фібриногену. Відомо, що зменшення вмісту фібриногену плазми до рівня нижчого від 1 г/л може бути фактором ризику появи кровотечі з судин внутрішніх органів. Отримані нами результати дослідження вказують на можливість гіперкогуляційного синдрому у пацієнтів на ГТГВ і вираженість синдрому системної запальної відповіді, оскільки рівень фібриногену у хворих на ГТГВ третього ступеня становив (4,86±0,32) г/л, що було у 1,31 раз більше, порівняно з контрольною групою (p<0,05). Фібриноген – глобулін, належить до глікопротеїнів, синтезується в печінці, бере участь у процесах згортання крові [1].Гіперфібриногенемію спостерігають при різноманітних запальних процесах. Підвищення вмісту фібриногену в деякій мірі вказує на гіперкоагуляцію або схильність до тром-

59


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

бозів, водночас ряд авторів не схильні підтримувати таку точку зору. До зниження рівня фібриногену можуть призвести посилений фібриноліз і фібриногеноліз, а також збільшення потреби у фібриногені при судинному згортанні крові. Такі зміни можуть спостерігатися під час операцій на легенях, підшлунковій і щитоподібній залозах, матці [1]. За рівнем C-РБ пацієнти різного ступеня тяжкості ГТГВ достовірно відрізнялися між собою. Так, рівень С-РБ у пацієнтів третьої групи був у 1,6 разів вищим, ніж у пацієнтів першої групи, і становив (1,51±0,24) г/л (р<0,05). Проведені дослідження згортальної, протизгортальної систем та фібринолітичної активності крові в системному кровотоку у хворих із гострим тромбозом гемороїдальних вен вказують на неоднозначні рівні окремих показників. На загал, у відповідної категорії хворих відзначається схильність до процесів, які засвідчують підвищену коагулятивну властивість венозної крові. Підвищені рівні С-РБ і фібриногену у хворих із ГТГВ у системному кровотоку можуть слугувати критеріями підвищеного коагулятивного потенціалу крові, а також можуть бути розцінені як маркери вираженості запальної реакції та ступеня тяжкості перебігу ГТГВ. Висновки 1. Перебіг гострого тромбозу гемороїдальних вен супроводжується різновекторними змінами окремих показників згортальної та протизгортальної систем крові. Вираженість цих змін в певній мірі залежить від ступеня тяжкості перебігу хвороби. 2. Для гострого тромбозу гемороїдальних вузлів третього ступеня важкості перебігу властивими є зменшення показника часу агрескрин-тесту до (14,4±2,3) с , (p>0,05), збільшення рівнів АЧТЧ до (28,8±2,59) с, (p>0,05), скорочення протромбінового часу до (15,2±0,94) , (p>0,05) та зменшення тромбінового часу до (8,9±0,87) с , (p>0,05). 3. Промінентними ознаками запального процесу при важкому ступеня перебігу гострого тромбозу гемороїдальних вен є вірогідно підвищені рівні С-реактивного білку у 1,6 разу до (1,51±0,24) г/л та фібриногену А у 1,31 раз до (4,86±0,32) г/л, (p<0,05 для обох показників). Підвищені рівні гострозапальних білків можуть бути розцінені як додаткові маркери вираженості запального процесу при діагностиці тяжкого ступеня гострого тромбозу гемороїдальних вузлів. Перспективи подальших досліджень Доцільним є подальше вивчення коагуляційного гемостазу у хворих на ГТГВ з метою його корекції в ранньому і пізньому післяопераційному періодах Література 1. Біохімічні показники в нормі і при патології: навчальний довідник / [Д. П. Бойків, О. Л. Іванків та ін.]; під ред. проф. О.Я. Склярова. – 2007. - 320 с. 2. Благодарный Л. А. Консервативное лечение острого геморроя в амбулаторной практике. / Л. А. Благодарный. // Медицинский вестник. – 2008. - № 32 – С. 9 – 10. 3. Воробьов Г. И. Основы колопроктологии. / Воробьов Г. И. – М: МИА. – 2006 – 430 с. 4. Герелюк І.П. Основні механізми виникнення тромбозу (повідомлення І): Механізми тромборезистентності стінки судин / І.П. Герелюк, В.І. Герелюк // Клінічна хірургія. – 1998. – № 7. – С. 50 – 52.

60

5. Камишников В. С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. / Камишников В. С. – “Беларусь”. – 2000. – 495 с. 6. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник /за ред. проф. Г.М. Дранніка. –К.: Здоров’я, 2006. – 888 с. 7. Петрищева H.H. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний./ H.H.Петрищева, Н.П. Папаян // СПб., 1999. – 217с. 8. Годжиева Т.А. Морфология микроциркуляторного русла стенок нормальных и варикозных вен / Т.А. Годжиева, Т.Г. Хлебникова // Азербайджанский медицинский журнал. – 1986. – № 1 – С. 10 – 14. 9. Tibbs D. Varicose veins and related disorders./ Tibbs D. – Butterworth Heinemann, 1997. – 576 p. 10. Stewart G.J. Products of tissue injury. Their induction of venous endothelial damage and blood cell adhesion in the dog/ G. J. Stewart, R. G. Schaub // Arch. Pathol. Lab. Med. – 1980. – Vol. 104, № 8. – P. 409 – 413. Киндракевич Ю.Б., Герич Р.П., Соломчак П.В. Особенности свертывающей, противосвертывающей систем и фибринолитической активности крови в зависимости от тяжести, возраста и гендерных различий при остром тромбозе геморроидальных узлов Резюме. Изучены особенности свертывающей, противосвертывающей систем и фибринолитической активности крови в зависимости от тяжести течения острого тромбоза геморроидальных узлов (ГТГВ), возраста и гендерных особенностей. В подавляющем количестве больных ГТГВ показатели свертывающей, противосвертывающей систем и фибринолитической активности крови находятся в пределах референтных величин. В тоже время при ГТГВ отмечено разновекторные изменения отдельных показателей, которые преимущественно встречаются у больных с третьей степенью тяжести течения. Отлечительными признаками воспалительного процесса при тяжелой степени течения ГТГВ является достоверно повышенные уровни С-реактивного белка в 1,6 раза раз до (1,51±0,24) г/л и фибриногена в 1,31 раза (4,86±0,32) г/л, (p<0,05 для обоих показателей). Повышенные уровни “островоспалительных” белков крови могут быть расценены как дополнительные маркеры выраженности воспалительного процесса тяжелой степени ГТГВ также склонности к тромботическим осложнениям. Ключевые слова: геморрой, острый тромбоз, система свертывания крови. Y.B. Kindrakevych, R.P. Gerych, P.V. Solomchak Features of Coagulation Anticoagulation System and Blood Fibrinolytic Activity, Depending on Severity, Age and Gender Differences in Case of Acute Thrombosis of Hemorrhoids Nodes Summary. The features of the coagulation, anticoagulation systems and blood fibrinolytic activity, depending on the severity of acute thrombosis hemorrhoidal nodes, age and gender differences (ATHN) were studied. Most patients with ATHN, the indexes of convolutional, anticonvolutional systems and fibrinolytic activity of blood are within the limits of referent sizes. At the same time at ATHN the multivector changes of separate indexes, that mainly found in patients with the third degree of weight of motion, are marked. Prominent signs of inflammation in severe degree course ATHN are significantly elevated levels of C-reactive protein in 1.6 times to (1.51±0.24) g/l and fibrinogen in 1.31 times to (4.86±0.32) g/l, (p<0.05 for both parameters). Elevated levels of acute-phase proteins can be regarded as additional markers of severity of inflammation in the diagnosis of severe ATHN and predisposition to thrombotic complications. Keywords: hemorrhoids, thrombosis, blood coagulation. Надійшла 01.04.2013 року.


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 577.112+616-099+616.381-002

Клименко Ю.А., Клименко А.О. Значення порушення метал-металоферментного гомеостазу в патогенезі ендогенної інтоксикації хворих на гострий перитоніт Кафедра хірургії №2 (зав. каф. – проф. І.М. Шевчук) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Досліджено, що в інтенсифікації ендотоксикозу та клінічного перебігу гострого перитоніту (на фоні конфлікту між організмом хворого і агресією мікробної флори) важливу роль відіграє порушення обміну біоелементів заліза, міді, цинку, а також залізо- і мідьзв’язуючих білків трансферину, каталази і церулоплазміну, як показників неспецифічної резистентності до інфекції при перитоніті. Мікроелементи-метали як біотики стимулюють процеси кровотворення, імунологічні реакції, активують більшість ферментативних систем, синтез біологічно активних речовин, коригують рівень вільнорадикальних процесів та є абсолютно необхідними факторами росту бактерій та формування їх вірулентності. Ключові слова: перитоніт, ендогенна інтоксикація, біоелементи залізо, мідь, цинк, залізо- і мідь зв’язуючі білки, мікробна флора.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Незалежно від причини перитоніту, провідну роль у формуванні критичного стану відіграє наростання ендогенної інтоксикації (ЕІ), що включає значну різноманітність порушення метаболічних компонентів на молекулярному рівні і є патогенетичною основою, яка супроводжується дисфункцією життєвоважливих органів та розвитком поліорганної недостатності з пригніченням ауторегуляції гомеостазу до рівня не сумісного з життям [12, 7]. Тому в умовах клініки важливим є визначення патогенетичної суті формування ендотоксикозу і на основі оцінки метаболічних розладів розробка та застосування ефективного цілеспрямованого комплексного хірургічного лікування. Особливе значення у формуванні інтенсифікації ендотоксикозу та розвитку ускладнень при перитоніті, за рахунок попадання мікрофлори в черевну порожнину на фоні паралітичної непрохідності кишечника, належить порушенню гомеостазу метал-металоферментних систем [13, 1, 10]. Проте дослідження, присвячені вивченню порушення метаболізму мікроелементів - металів і металоферментних систем в патогенезі ендотоксикозу при перитоніті, по суті, відсутні. Мікроелементний гомеостаз, як часткова форма загальної гомеостатичної системи відіграє важливу роль у регуляції усіх систем і органів. Організм людини характеризується відповідним ступенем насиченості тканин і органів мікроелементами - металами, які не синтезуються в клітинах, а поступають в організм як фактори зовнішнього середовища з харчовим раціоном та відіграють роль базисних модуляторів для синтезу специфічних органічних структур і біологічно активних речовин, підтримуючи стабільність гомеостазу в організмі. При стресових ситуаціях, які супроводжуються розвитком запального процесу, наступають відповідні зрушення в перерозподілі вмісту мікроелементів у тканинах настільки швидко, що організм не встигає адаптуватись до змін у метаболічних процесах, що є важливим фактором у стимуляції формування компонентів неспецифічних при нормальній життєдіяльності, зумовлюючи розвиток ендотоксикозу та відповідні прояви гостроти клінічного перебігу патологічного процесу. Співвідношення, що виникають між вмістом мікроелементів-металів, які корегують специфічні процеси метаболізму, як в макро- так і мікроорганізмі, є сумарним відображенням тих змін, які наступають в кількісному вмісті їх в тканинах, органах і ексудаті при гострому перитоніті. Особливості біологічної дії мікроелементів-металів як біотиків полягає в тому, що вони активують більшість ферментативних систем в тканинах організму, впливають на

процеси тканинного дихання, енергетичного обміну, кровотворення, імунологічні реакції, синтез біологічно активних речовин, метаболізм нуклеїнових кислот, білків, вуглеводів, ліпідів, а також коригують рівень вільно-радикальних процесів та систему антиоксидантного захисту, інтенсифікація яких залежить від тих змін, що наступають в кількісному вмісті мікроелементів у тканинах і органах [3, 2, 13]. Крім того, метали як біотики є абсолютно необхідними специфічними факторами росту, розмноження бактерій та формування їх вірулентності [4, 9]. Метою нашого дослідження було встановити взаємозв’язок між порушеннями метал-металоферментного гомеостазу в організмі та розвитком ендотоксикозу, обумовленим наростанням активності як мікробної флори, так й інтенсифікацією вільнорадикальних процесів. Матеріал і методи дослідження Під спостереженням знаходився 131 хворий з гострими хірургічними захворюваннями, перебіг яких ускладнювався розвитком гострого перитоніту. Серед обстежених хворих 92 (70,2%) - чоловіки та 39 (29,8%) - жінки. Вік хворих коливався від 18 до 75 років. Причинами розвитку гострого загального перитоніту в обстежених хворих були: перфоративна виразка шлунка - 20 хворих, дванадцятипалої кишки - 42 хворих, гострий деструктивний апендицит - 36 хворих, гострий деструктивний холецистит - 31 хворий, травматичний розрив кишки - 2 хворих. За характером випоту, розповсюдженням ураження очеревини та клінічними даними оцінювали стадії перитоніту. Оцінку ендогенної інтоксикації проводили за визначенням лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), за формулою Кальф-Каліфа. Індекс інтоксикації (ІІ) за методикою, запропонованою Тарелкиной М.М. (1991). Для оцінки рівня молекул середньої маси у плазмі крові використовували метод Габрієлян Г.І. (1984). Визначення рівня кінцевих продуктів перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) - малонового альдегіду (МА) аналізували за тестом 2- тіобарбітуровою кислотою (Коробейникова В.И., 1989) та дієнових кон’югатів - за УФ-поглинанням гептанових та ізопропанольних спектрів (Гаврилов Р.Б.,1966). Визначення вмісту мікроелементів проводили на атомно-адсорбційному спектрофотометрі С-115 ПК з використанням комп’ютерної розшифровки. Визначення активності церулоплазміну (ЦП) та насиченості залізом трансферину (НЗТ) проводили за методами Г.О.Бабенко (1968). Показники тяжкості стану хворих визначали за шкалою SAPS та прогноз перебігу захворювання за індексом перитоніту Мангейма (ІПМ). Всі аналізи проведені на базі акредитованої “Біохімічної лабораторії” Івано-Франківського національного медичного університету (Атестат акредитації №002167). Отримані результати досліджень опрацьовані методами варіаційної статистики з визначенням критерію достовірності Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення Проблеми конфлікту між організмом хворого на перитоніт і агресивністю мікробної флори має важливе значення як для гостроти перебігу, так і розв’язки їх взаємовідношення на фоні наростання ендотоксикозу. Аналіз отриманих результатів показав, що перебіг гострого перитоніту залежить не тільки від ступеня ураження очеревини, але і від причин, пов’язаних з вірулентністю та агресивністю бактеріальної флори. Проникнення в черевну порожнину мікрофлори зумовлює утворення значної кількості токсичних продуктів і імунних комплексів, наростання яких корелює з порушенням метал-металоферментного гомеостазу та тяжкістю клінічного перебігу гострого перитоніту [14]. Однією із форм вірулентності мікробної флори є синтез і виділення патогенних продуктів, факторів ендогенної інток-

61


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

сикації, що володіють ферментативною активністю. Зокрема, мікробної каталази, нуклеази, гіалуронідази, активність яких корегується мікроелементами-металами [1]. Універсальним механізмом пошкодження клітинних мембран, зумовленим дією вільних радикалів, де вірогідними каталізаторами є іони металів-мікроелементів з перемінною валентністю, слугують процеси ПОЛ з утворенням проміжних і кінцевих продуктів – ДК і МА, що викликають набухання і розпад мітохондрій, інактивацію ферментів тканинного дихання, посилюють розпад білків з вивільненням біологічно активних амінів гістаміну, серотоніну, путрисцину, низькомолекулярних сполук – МСМ, зумовлюючи підвищення загальної протеолітичної активності плазми крові та перитонеального випоту, що формують загальний статус ЕІ, викликаючи порушення функції паренхіматозних органів, особливо печінки. У фізіологічних умовах пошкоджуюча дія вільних радикалів і перекисних сполук (на мембрани клітин) контролюється багатокомпонентною антиоксидантною системою захисту, яка модифікує вільні радикали, гальмуючи процеси ПОЛ, зберігаючи нормальну життєдіяльність клітин. Важливу роль у цьому процесі відіграють металоферменти – церулоплазмін, каталаза, насиченість залізом трансферину, активність яких коригується відповідними мікроелементами, зокрема, Fe, Cu, Zn та ін. Результати досліджуваних показників ендогенної інтоксикації, вмісту Fe, Cu, Zn в цільній крові, сироватці та показників АОЗ у хворих з гострим перитонітом із порівнянням перебігу відносно стадії тяжкості у реактивній, токсичній і термінальній стадіях представлені в таблиці 1. Як видно з представлених результатів досліджень у хворих гострим перитонітом в залежності від перебігу в реактивній, токсичній і термінальних стадіях виявлено прогресивне наростання показників ендогенної інтоксикації ЛІІ, ІІ, МСМ, МА, ДК відповідно тяжкості клінічного перебігу патологічного процесу. На час госпіталізації ступінь тяжкості стану хворих за шкалою SAPS та прогноз перебігу захворювання за індексом перитоніту Мангейма відповідно складала в реактивній фазу 14,6±2,65 та 17,8±2,66, токсичній – 19,2±3,60 та 26,8±4,24, термінальній – 20,2±3,80 та 29,6±4,16 бали. Зростання тяжкості ЕІ у хворих супроводжувалось прогресивним зниженням вмісту Fe, Cu, Zn у цільній крові згідно стадії перитоніту та наростанням їх вмісту в сироватці.

Це пов’язують з тим, що більшість бактерій є залізозалежними, оскільки потребують для свого життєвого циклу вільних іонів заліза. В плазмі крові іонів заліза в тисячі разів менше кількості, необхідної для нормального росту [4], що пояснюється наявністю в здоровому організмі зв’язуючого залізобілка трансферину, який в нормі насичений залізом не більше як на 30 %, і обмежує поступлення бактеріям необхідного мікроелемента, проявляючи бактеріостатичну дію [6]. Так концентрація заліза в цільній крові у хворих при реактивній, токсичній і термінальній стадіях відповідно становила 397,5±7,18, 312,5±5,96, 302,5±5,46 мг/л (норма 518,7±9,0 мг/л). Рівень сироваткового заліза поступово наростав відповідно до стадій в 1,4 рази, 1,58 рази та 1,61 раз (норма 0,937±0,02 мг/л), при одночасному зниженні насиченості залізом трансферину до 0,156±0,002 ум.од. в реактивній фазі, 0,132±0,002 ум.од. - токсичній та 0,128±0,002 ум.од. - термінальній (норма 0,186±0,003 ум.од). Тому наростання сироваткового заліза при встановленому одночасно зниженні насиченості залізом трансферину, особливо в термінальній стадії, у хворих на фоні інтенсифікації ендотоксикозу зумовлене втратою трансферином його бактеріостатичної властивості і є сприятливою умовою ДЛЯ розмноження патогенної мікрофлори з використанням іонів заліза, що слід розглядати як фактор наростання бактеріальної агресії, яке зумовлює тяжкість клінічного перебігу [9]. Крім того, залізо відіграє важливу роль у забезпеченні нормального функціонування імунної системи. Залізодефіцитний стан в організмі хворих гострим перитонітом зумовлює послаблення гуморальних факторів природного і набутого імунітету: опсонінів, преципітинів, аглютенінів, комплементзв’язуючих антитіл, антитоксинів, а також фагоцитарної активності лейкоцитів і лімфоцитів крові [8]. У розвитку інтенсивності мікробної агресії, що зумовлює наростання ендотоксикозу в організмі хворих гострим перитонітом також відіграє порушення обміну міді. Мідь, будучи важливим функціональним компонентом ферментів церулоплазміну, цитохромоксидази, супероксиддисмутази, дофамін--гідроксилази, цитохром-С-оксидази, тирозинази, моноамінооксидази, охоплює широкий інтервал окисно-відновних процесів, зокрема стабілізації тканинного дихання та енергетичного обміну [2]. Серед білків крові важливе місце посідає церулоплазмін, до складу якого входить близько 96% усієї міді плазми крові. Синтез церулоплазміну здійснюється тільки в гепатоцитах за рахунок включення іонів міді у альфа-два-глобулінову фракцію білка, з наступним поступТаблиця 1. Динаміка показників ендогенної інтоксикації, вмісту Fe, ленням ферменту в плазму крові. Церулоплазмін Cu, Zn в цільній крові, сироватці та металоферментів у хворих є одним із факторів природного захисту організму, гострим перитонітом потужним антиоксидантом, який інактивує вільноСтадії перитоніту Показники радикальні процеси, протидіючи перекисному Норма (п=30) Реактивна Токсична Термінальна (од.виміру) окисленню ліпідів мембран, а також запобігає (n=18) (n=106) (n=7) розвитку інтоксикації та імунодепресії, що поДо лікування в’язане з його ферооксидазною системою. Мідь, Показники ендотоксикозу каталізуючи зміну валентності заліза, зумовлює з ЛІІ (ум.од.) 0,69±0,004 3,67±0,32* 6,12±0,96* 8,30±0,08* однієї сторони, включення його в молекулу гемоII (ум.од.) 0,85±0,001 12,40±1,30* 14,24±0,98* 18,9±1,78* МСМ(ум.од.) 0,245±0,009 0,448±0,06* 0,648±0,003* 0,988±0,009* глобіну еритроцитів, впливаючи на процес кровоМА (нмоль/мл) 3,51±0,08 5,40,07* 7,32±0,04* 7,86±0,08* творення. З іншої - забезпечує повноту насиченості Дк (ум.од.) 1,45±0,07 2,09±0,02* 3,12±0,02 3,80±0,06* залізом трансферину. При зниженні активності Вміст мікроелементів (цільна кров) церулоплазміну порушується насичення залізом Залізо (мг/л) 518,7±9,00 397,5±7,18* 312,5±5,96 302,5±5,46* трансферину, що зумовлює появу вільних іонів заМідь (мг/л) 1,327±0,021 1,033±0,013* 0,934±0,010 0,838±0,020* ліза, які посилено використовуються для розмноЦинк (мг/л) 6,681±0,11 4,089±0,069* 3,870±0,011 3,610±0,035* ження мікроорганізмів, викликаючи наростання Сироватка агресії за рахунок синтезу ними компонентів токЗалізо (мг/л) 0,937±0,02 1,318±0,21* 1,485±0,03* 1,508±0,03* сичного характеру [5]. Встановленно, що церулоМідь (мг/л) 1,022±0,022 0,718-0,009* 0,701±0,009* 0,682±0,08* плазмін як “білок гострої фази” відіграє важливу Цинк (мг/л) 2,450±0,035 3,025±0,001* 3,720±0,022* 4,015±0,03* роль в регуляції рівня біогенних амінів та нейроМеталоферменти пептидів у плазмі крові, які посилено утворюються ЦП (ум.од.) 29,89±0,65 21,07±0,36* 18,25±0,42* 15,10±0,50* в процесі запальних реакцій, стимулюючи явище Кат.(мгН202/мг) 12,4±0,26 8,16±0,15* 7,20±0,17* 7,02±0,15* НЗТ (ум.од.) 0,186±0,003 0,156±0,002* 0,132±0,002* 0,128±0,002* токсикозу в організмі [5]. Тому встановлене нами, у хворих гострим перитонітом прогресивне зниПримітка: *Р<0,05 - вірогідність різниці показників з величиною до норми

62


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ження рівня міді як в цільній крові, так і сироватці залежно від ступеня ендотоксикозу в реактивній, токсичній та термінальній стадіях відповідно: в цільній крові до 1,033±0,013 мг/л, 0934 ±0,010 мг/л, 0,838 ± 0,020 мг/л (норма 1,327±0,021 мг/л) та сироватці крові до 0,718±0,009 мг/л, 0,701±0,009 мг/л і 0,682±0,008 мг/л (норма 1,022±0,022 мг/л) з одночасним зниженням показників активності церулоплазміну сироватки крові до 21,07±0,38 ум.од., 18,25±0,42 ум.од. та 15,10±0,50 ум.од. (норма 29,89±0,65 ум.од.), на фоні наростаючого токсикозу та тяжкості клінічного перебігу свідчать про порушення функції гепатоцитів і є об’єктивною ранньою ознакою початку формування поліорганної дисфункції в організмі хворих і потребує відповідної додаткової корекції в лікуванні [10]. Біологічна роль цинку в організмі у значній мірі пов’язана з активацією імунного захисту, що полягає у необхідності дозрівання специфічних імунних клітин, вироблення цитокінів, фагоцитарній активності макрофагів, поліморфно-ядерних нейтрофілів та активних природних кілерів з одночасним пригніченням вивільнення гістаміну, гепарину та кінінів із гранулоцитів, що формують процес алергізації та наростання ендотоксикозу [13, 15]. Тому встановлене нами прогресивне зниження концентрації цинку в крові хворих, на фоні наростання ендотоксикозу, в реактивній, токсичній і термінальній стадіях відповідно до 4,089±0,069 мг/л, 3,870±0,011 мг/л та 3,610±0,035 мг/л (норма 6,684±011 мг/л) можна розглядати як один з патогенетичних механізмів, зумовлених ослабленням як клітинного і гуморального імунітету, так й інтенсифікацією перекисного окиснення ліпідів мембран. Висновок На основі проведених досліджень можна зробити висновок, що у взаємовідношеннях макро- мікроорганізмів при гострому перитоніті важливу роль відіграє порушення гомеостазу метал-металобілкових систем, що впливають як на імунний статус в організмі, так і на розмноження мікробної флори з одночасним наростанням бактеріальної агресії, яка формує ступінь ендогенної інтоксикації та клінічний перебіг патологічного процесу. Вказане свідчить про необхідність у комплексному хірургічному лікуванні хворих на гострий перитоніт застосовувати терапію, направлену на нормалізацію гомеостазу метал-металобілкових компонентів для попередження інтенсифікації ендотоксикозу. Перспективи подальших досліджень Враховучи біологічну роль мікроелементів, як модуляторів синтезу та активності ферментативних систем, перспективним є вивчення порушення їх обміну в патогенезі ускладнень гострого перитоніту. Література 1. Авцын А.П. Жаворонков A.A., Рши М.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы человека: Этиология, классификация, органопатология. / Авцын А.П. Жаворонков A.A., Рши М.А., Строчкова Л.С. - М.: Медицина, 1999, с.496. 2. Башкірова Г.Б. Біологічна роль деяких есенціальних макрота мікроелементів (Огляд). Башкірова Г. Руденко А. - Ліки України. - 2004. -№10., с.59-65. 3. Барашков Г.К. Микроэлементы в теории и практике медицины // Барашков Г.К., Зайцева Л.И. // Врач. - 2004. - №10., с. 45-48. 4. Белоус А.И. Физиологическая роль железа. // Белоус А.И., Конник К.Г. К.: Наукова думка, 1991., с. 104. 5. Бердинских Н.К. Церулоплазмін: функції в організмі, фармакологічні властивості та використання в клінічній практиці/ Бердинских Н.К., Курищук К.В., Лялюшко Н.М. – Київ: Просвіта. – 2001. – 41 с. 6. Видиборець С.В. Трансферин: Клінічне значення та лабораторна діагностика порушень./ Видиборець С.В. // Лабораторна діагностика. – 2000. - №2. –С. 30 – 33.

7. Дзюбановський І.Я. Поліорганна дисфункція у хворих на гострий поширений перитоніт/Дзюбановський І.Я., Ігенько Б.О., Полянко К.Г. // Харківська хірургічна школа. – 2007. - №4(27). – С. 70 – 73. 8. Жаворонков А.А. Иммунные функции трансферина/ Жаворонков А.А., Кудрин А.В. // Гематология и трансфузиология. – 1999. – Т44. - №2. – С.40 – 43. 9. Клименко Ю. А. Пат. 61445 Україна МПК А61В 8/00, А61В 19/00. Спосіб визначення агресивності мікрофлори у хворих на гострий перитоніт/ Клименко Ю. А., Клименко А. О;. Шевчук І. М., заявник і патентовласник Івано-Франківський національний медичний університет. – № u 2010 13592; заявл. 15.11.2010 ; опубл. 25.07.2010. Бюл. № 14. 10. Клименко Ю. А. Пат. 63241 Україна МПК А61В 1/00, А61В 19/00, А61В 17/00. Спосіб визначення ранньої печінкової дисфункції у хворих на гострий загальний перитоніт/ Клименко Ю. А., Клименко А. О;. Шевчук І. М., заявник і патентовласник Івано-Франківський національний медичний університет. – № u 2010 13739; заявл. 19.11.2010 ; опубл. 10.10.2011. Бюл. № 19. 11. Кудрин А.В. Иммунофармакология микроэлементов./ Кудрин А.В., Скальный А.В., Жаворонков А.А. – М.: издательство КМК, - 2000. - 537 с. 12. Савельев В.С. Перитонит/ Савельев В.С., Гельфана Б.Р., Филимонов М.И. – М.: Литература. – 2006. – 205 с. 13. Сергеев П.В. Цинкосодержащие препараты как модуляторы иммунной системы/ Сергеев П.В. // Международный медицинский журнал. – 2000. - №4. – С. 99 – 102. 14. Яковлев А.М. Роль железо- и медьсвязывающих белков в резистентности к инфекции/Яковлев А.М., Туркин В.В., Толмазова Т.В. // Журнал микробиологии и иммунологии. – 1988. - №10. – С. 75 – 79. 15. Shankar A.N. Zinc and immune fumetion: the biological basis of altered resistance to infection / Shankar A.N., Prasad AS// Am Clin Nutr. - 1998. -Vol. 68.-P. 447-463. 16. Zhao M Copper/zink and manganese superoxiddismutase immunoreactivity in hepatic iron overload disscase/ Zhao M., Matter K., Laissue Y.A. et all. // Histopathol. – 1995. – Vol. 10. - #4. – P. 925 – 935. Клименко Ю.А., Клименко А.О. Значение нарушения металл-металоферментного гомеостаза в патогенезе эндогенной интоксикации больных острым перитонитом Резюме. Доказано, что в интенсификации эндотоксикоза и клинического течения острого перитонита (на фоне конфликта между организмом больного и агрессией микробной флоры) важную роль играет нарушение обмена биоэлементов железа, меди, цинка, а также железо- и медьсвязывающих белков трансферрина, каталазы и церулоплазмина, как показателей неспецифической резистентности к инфекции при перитоните. Микроэлементы-металлы как биотики стимулируют процессы кроветворения, иммунологические реакции, активируют большинство ферментативных систем, синтез биологически активных веществ, корректируют уровень свободнорадикальных процессов и являются абсолютно необходимыми факторами роста бактерий и формирования их вирулентности. Ключевые слова: перитонит, ендогенная интоксикация, биоэлементы железо, медь, цинк, железо- и медь связывающие белки, микробная флора. Yu.A. Klymenko, A.O. Klymenko The Role of Metal and Metal-Enzyme Homeostasis Disturbances in the Pathogenesis of Endogenous Intoxication in Patients with Acute Peritonitis Summary. We investigated, that in endotoxicosis intensification and clinical course of acute peritonitis (at background of human body and microbial aggression conflict) the main role take place the disturbance of metabolism of iron, cuprum, zinc and iron-, cuprum-conjugated proteins: transferrin, catalase, and ceruloplasmin as markers of unspecific resistance to infection. Microelements and metals as biotics stimulate blood production process, immune reactions, and activate many enzyme systems, synthesis of biological active substrates, correct the free radical process level and are necessary for bacterial growth and virulence formation Key words: peritonitis, endogenous intoxication, bioelements, iron, cuprum, zinc, metal proteins, microbial flora Надійшла 18.03.2013 року.

63


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК.575.17+314.122.6+612.118+613.95

Кочерга З.Р., Ковальчук Л.Є., Багриновський Р.І. Оцінка генетичної структури різних популяцій дитячого населення Прикарпаття за розподілом антигенів груп крові систем АВ0 і резус Кафедра медичної біології і медичної генетики (зав. каф. – проф. Л.Є. Ковальчук) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Дана робота є одним із фрагментів комплексного вивчення генофонду населення Івано-Франківської області з урахуванням етнічних груп за розподілом антигенів систем груп крові АВ0 та Rh. Встановлено генетичну структуру дитячого населення різних етнічних груп Івано-Франківської області (гуцулів, бойків, ополян та покутян) за розподілом носіїв антигенів груп крові систем АВ0 та резус. З цією метою проаналізовано первинну документацію дитячих поліклінік районних центрів області та міста Івано-Франківська, звітно-статистичну документацію оргметодкабінету обласної дитячої клінічної лікарні. За кількістю осіб з різними фенотипами можна скласти наступний ряд зниження кількості носіїв різних груп крові системи АВ0: А(ІІ)>0(І)>В(ІІІ) >АВ(ІV). Серед етнічних груп Прикарпаття найбільше відрізнялися гуцули щодо переваги фенотипів А(ІІ) та АВ(ІV), порівняно з бойками, ополянами та покутянами. Аналізом поєднання асоціацій антигенів АВ0 і резус доведено, що в популяції населення області переважали діти з А(ІІ) Rh+ (48,32 %), на другому місці були діти з фенотипом 0(І) Rh+ (23,41%), на третьому – В(ІІІ) Rh+ (14,33%). Встановлено асоціації антигенів АВ0 та Rh та деяких мультифакторних захворювань. Ключові слова: генетична структура, етнічні групи, антигени груп крові систем АВ0 і резус.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Дослідження генетичної структури будь-яких популяцій населення України є перпективним напрямком сучасної медицини, оскільки створює базу для розуміння просторового розподілу тягара спадкових хвороб (СХ) і визначення регіонів з підвищеним ризиком їх виникнення [7]. За допомогою сучасних молекулярно-генетичних методів можна виявити алельний поліморфізм різноманітних генів, які сприяють повноцінному розвитку організму та довголіттю або зумовлюють виникнення захворювань. Накопичення даних про генетичну структуру різних груп населення дозволить прогнозувати стан захворюваності, смертності, розробляти заходи доклінічної діагностики з наступним зменшенням генетичного тягара популяцій. Відомо, що важливий компонент останнього складають СХ, поширеність яких залежить від особливостей структури популяції [4, 8] (зокрема, її гетерогенність і структура шлюбів) [1]. Зміни генного складу популяції і відповідно структури спадкової патології залежать від дрейфу генів [2,4], який може сприяти накопиченню гомозигот за рідкісною рецесивною патологією за рахунок інбридингу [9,10]. Традиції укладання близькородинних шлюбів поширені у багатьох популяціях, зокрема в гірських районах Прикарпаття [4,6] до якого належить більша частина Івано-Франківської області. Водночас для населення даної області уже декілька десятиріч є звичними сезонні міґрації на заробітки у Росію, інші області України, та європейських країн. Вивчення генетико-демографічних аспектів українських популяцій виявило розходження в їх структурі та інтенсивності перебігання в них генетичних процесів [3,8]. Дослідження впливу структури популяції на поширеність у ній спадкової патології в Україні нечисленні та суперечливі. Хоча соціальна значущість СХ, а також розмаїтості механізмів їх появи й накопичення в популяції роблять такі роботи особливо актуальними [1,7]. У зв’язку з вищесказаним потребують детального вивчення генетико-демографічні процеси в популяціях населення Прикарпаття. Дана робота є одним із фрагментів комплексного вивчення генофонду населення Івано-Франківської області з урахуванням етнічних груп: гуцулів, бойків, ополян та покутян за розподілом антигенів систем груп крові АВ0 та Rh.

64

Мета дослідження - встановити розподіл носіїв антигенів груп крові систем АВ0 та резус серед дитячого населення різних етнічних груп Івано-Франківської області. Матеріал і методи дослідження Матеріалом дослідження була первинна документація дитячих поліклінік районних центрів області, міста Івано-Франківська та звітно-статистична документація оргметодкабінету обласної дитячої клінічної лікарні. Проаналізовано 2239 історій розвитку дитини (форма 112/о). Дитяче населення розділено на групи залежно від місця проживання та належності до чотирьох етнічних груп: гуцули – Верховинський, Косівський, Коломийський та Надвірнянський; бойки – Калуський, Долинський, Богородчанський, Рожнятівський; ополяни – Галицький та Рогатинський райони; покутяни – м. Івано-Франківськ, Тисминецький, Тлумацький, Городенківський та Снятинський райони [5]. Результати дослідження статистично оброблені з використанням комп’ютерної програми “Statistica for Microsoft V. 6.0” (Stat Soft Inc; 2001). Застосовувалися статистичні модулі “Основи статистики” та “Кореляційний аналіз”. Для якісних (дискретних) показників використовувалися частоти і відсотки. Надійність (імовірність “нульової гіпотези”) вираховували згідно з методами та таблицею Стьюдента. Для твердження про вірогідність різниці між показниками вираховувалася величина рівня імовірності (р). Різниця вважалася статистично достовірною при р<0,05. Математична обробка отриманих даних проводилася з використанням програм “Microsoft Office Exсel”.

Результати дослідження та їх обговорення Аналіз розподілу частот окремих груп крові за системами АВ0 та Rh серед населення Прикарпаття показав, що найвища частотність фенотипу А(ІІ) – 37,91 %, на ІІ місці – 0(І) – 31,31 %. В 1,7 рази менше, порівняно з А(ІІ) зустрічалася В(ІІІ) – 22 % і значно нижча частота фенотипу АВ(ІV) – 8,80 % (табл.1). За кількістю осіб з різними фенотипами можна скласти наступний ряд по зниженню кількості носіїв різних груп крові: А(ІІ) Г 0(І) Г В(ІІІ) Г АВ(ІV). Розподіл фенотипів досліджуваних систем груп крові серед етнічних груп відповідав загальній тенденції серед населення області. В етнічних групах гуцулів та бойків частотність осіб з 0(І) майже не відрізнялась поміж собою, проте була нижчою, ніж в групах ополян та покутян. Найчастіше зустрічаються особи з А(ІІ) серед етнічної групи гуцулів – 41,72%, у бойків, ополян та покутян остання була майже однаковою відповідно (37,75, 36,62, 37,50 %). Кількість фенотипів В(ІІІ) була найменшою серед етнічної групи гуцулів – 17,54 %, у бойків, ополян та покутян цей показникя практично не відрізнявся і коливався від 21,00 до 25,60 %). Розподіл дітей з фенотипом АВ(ІV) не виявив значних розбіжностей між бойками, ополянами та покутянами, але в 1,5 рази був нижчим, ніж у гуцулів. Кількість резус позитивних осіб складала 1838 (82,12%), резус негативних 401 (17,88 %).За відношенням резус-позитивних і резус-негативних людей загальна популяція Прикарпаття достовірно не відрізнялася від показників інших областей [3]. Відзначена залежність частоти резус позитивних осіб від етнічних груп. Найвища кількість їх спостерігалася серед ополян (90,42 %), найнижча серед покутнян (77,0 %). Достовірних відмінностей між хлопчиками і дівчатками носіями антигена Rh не зареєстровано. Аналізом асоціацій антигенів АВ0 і резус доведено, що в досліджуваній популяції переважали діти з А(ІІ) Rh+ (48,69 %), на другому місці були діти з 0(І) Rh+ (23,41 %), на третьому – В(ІІІ) Rh + (14,30%), кількість носіїв АВ(ІV) Rh+ складала


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 1. Розподіл частот фенотипів за антигенами груп крові систем АВ0 та Rh серед дитячого населення різних етнічних груп Івано-Франківської області Кількість Розподіл дітей з різними Cистема Досліджувані дитячого групами крові системи АВ0, % резус, % райони населення 0(І) А(ІІ) В(ІІІ) АВ(ІV) Rh+ RhГуцули Верховинський 6411 36,60 38,60 15,81 8,90 92,07 7,93 Коломийський 27103 39,0 47,0 9,0 5,0 87,0 13,0 Косівський 16099 14,0 45,0 30,0 11,0 84,0 16,0 Надвірнянський 21995 29,38 36,30 15,32 19,0 77,0 23,0 Бойки Долинський 12426 40,89 33,91 18,87 6,33 77,65 22,35 Калуський 21014 25,10 48,30 23, 28 3,32 91,70 8,30 Богородчанський 13058 24,91 31,48 33,90 9,71 79,0 21,0 Рожнятівський 13270 25,49 37,31 25,52 11,78 81,41 18,59 Ополяни Галицький 9830 32,0 36,0 21,0 11,0 90,0 10,0 Рогатинський 6405 33,81 37,17 25,60 3,42 90,82 9,18 Покутяни Городенківський 9132 36,0 38,0 18,0 8,0 89,0 11,0 Снятинський 11146 38,0 34,0 22,0 6,0 51,0 49,0 Тисминецький 13513 30,0 39,0 24,0 8,0 77,0 23,0 Тлумацький 8256 30,0 39,0 20,0 11,0 91,0 9,0 м. Івано-Франківськ 34059 33,0 47,0 18,0 3,0 84,0 17,0 Разом по області 232301 31,31 37,91 22,0 8,80 82,12 17,88

4,64 %. Розподіл фенотипів Rh - був наступний, порівняно із загальною вибіркою 0(І) Г А(ІІ) Г В(ІІІ) Г АВ(ІV), відповідно 3,41;3,29;1,40; 0,90%. Серед обстежених дітей м. Івано-Франківська найчастіше зустрічалася А(ІІ) група крові (51,11 %), найменше АВ(ІV) – 6,48 %. Кількість дітей з 0(І) переважала таку з В(ІІІ) у два рази (р< 0,05). Антиген резус виявлено у 90,91%, його відсутність у 9,09 %. Отримані результати засвідчили генетичну неоднорідність популяції дітей м. Івано-Франківська і стали базою для визначення генетичної схильності до певних захворювань. У дітей з А(ІІ) і В(ІІІ) групами крові бронхолегеневі захворювання переважали, порівняно з контролем (р<0,05). Серцево-судинна патологія вірогідно частіше зустрічалась у дітей носіїв фенотипів 0(І) та АВ(ІV). Захворювання шлунково-кишкового тракту переважали у дітей з АВ(ІV) групою крові. Патологія ендокринної та нервової систем реєструвалася частіше у дітей з 0(І) та А (ІІ) групами крові. Аналізом асоціацій вищеназваних захворювань з антигеном Rh встановлено неоднозначні показники. Резус-негативні діти були схильні до серцево-судинної патології, а резус позитивні до бронхолегеневої. Невеликі відмінності у розподілі різних фенотипів за антигенами груп крові систем АВ0 і Rh серед етнічних груп бойків, гуцулів, ополян і покутян можна пояснити гетерогенністю структури їх популяцій. Даний факт може бути зумовлений активними процесами міграції населення, урбанізацією, зменшенням інбридингу. Гуцули населяють переважно Коломийський та Косівський райони, які густонаселені. Окрім того, за останні роки там активними стали міграційні процеси. В етнічній групі бойків найбільше виділяється Калуський район, де корінному населенню належить невеликий внесок. Етнічна група ополян відрізняється однорідністю за рахунок переважної більшості сільського населення. Етнічна група покутян переважає у Снятинському районі та обласному центрі з невеликим відсотком корінних жителів. Висновки 1. Серед дитячого населення Прикарпаття встановлено наступний ряд розподілу фенотипів за групами крові системи АВ0: А(ІІ)>0(І)>В(ІІІ)>АВ(ІV). Частота носіїв А(ІІ) і 0(І) вірогідно не відрізнялася, відповідно 37,91 і 31,31 %. Фенотип В(ІІІ) складав 22,0 % і зустрічався в 1,7 рази рідше, ніж А(ІІ) (р<0,05) та в 2,49 рази частіше, ніж АВ (ІV) при

р<0,01. Кількість резус позитивних осіб переважала у загальній популяції (82,12 %), порівняно з резус-негативними (17,90 %) (р<0,01). 2. Серед етнічних груп Прикарпаття найбільше вирізнялися гуцули щодо переваги фенотипів А(ІІ) та АВ(ІV), порівняно з бойками, ополянами та покутянами. 3. Аналізом асоціацій антигенів АВ0 і резус доведено, що в досліджуваній популяції переважали діти з А(ІІ) Rh+ (48,32 %), на другому місці були діти з фенотипом 0(І) Rh+ (23,41 %), на третьому – В(ІІІ) Rh+ (14,33 %). 4. Встановлено асоціації антигенів АВ0 та Rh та деякими мультифакторними захворюваннями. Перспективи подальших досліджень у даному напрямку полягають у створенні загальної панорами генетичного ландшафту населення Прикарпаття, в яку будуть вбудовуватись дані щодо окремих популяцій, з доповненням інших генетичних маркерів. Література 1. Алтухов Ю.П. Генетические процессы в популяциях / Ю.П. Алтухов – М.: Академкнига. –

2003. – 431с. 2. Балановская Е.В. Русский генофонд на русской равнине / Е.В. Балановская, О.П. Балановский. – М.: Луч, 2007. – 416 с. 3. Генофонд народов Дагестана. Генетическая структура девяти крупнейших народов ( по локусам групп крови АВ0 и Rh / М.О. Раджабов, И.А.Мамаев, И.А.Шамов [и др.] // Генетика человека – 2009. – Т. 45., № 2 – С. 263 –270. 4. Дифференциация этнических групп России по генам наследственных болезней / Р.А Зинченко, Г.И. Ельчикова, В.А.Галкина, А.Г.Кириллов [и др.] // Медицинская генетика – 2007. – Т. 6., №2 (56) – С.29 – 37. 5. Енциклопедія українознавства/ під ред. В.М. Кубійовича. – Львів: “Молоде життя”, 1993. – Т.2. – 496 с. 6. Ельчинова Г.И. Методы обработки популяционно- генетических данных: брачно-миграционная структура /Г. И. Ельчинова // Медицинская генетика. – 2004. – Т. 3, №4 – С.185 – 192. 7. Наследственные болезни: национальное руководство / Под. ред. Н.П. Бочкова, Е.К. Гинтера, В.П. Пузырева. – М.: ГЕОТАРМедиа, 2012. – 936 с. 8. Разнообразие моногенных наследственных болезней в Ростовской области / С.С.Амелина, Р. Шокарев, Н.В. Кривенцова, [и др.] // Медицинская генетика – 2006. – №2(44). –С.16–27. 9. McKusick V.A Online Mendelian inheritance in man. Catalogs of Human Genes and Genetic Disoders // Available at http:// www.ncbi.nlm.nih.gov 10. Russet F. Inferences from spatial population genetics /Handbook of Statistical Genetics /D. Balding, M. Bioshop. – N. Y.: John Wiley & Sons, 2001. – P. 239 – 269. Кочерга З.Р., Ковальчук Л.Е, Багриновський Р.И. Оценка генетической структуры различных популяций детского населения Прикарпатья по распределению антигенов групп крови систем АВ0 и резус Резюме. Данная работа является одним из фрагментов комплексного изучения генофонда населения Ивано-Франковской области с учетом этнических групп по распределению антигенов систем групп крови АВ0 и Rh. Установлено генетическую структуру детского населения различных этнических групп ИваноФранковской области (гуцулов, бойков, ополян и покутян) по распределению носителей антигенов групп крови систем АВ0 и резус. С этой целью проанализированы первичную документацию детских поликлиник районных центров области и города ИваноФранковска, отчетно-статистическую документацию оргметодкабинету областной детской клинической больницы. По количеству лиц с различными фенотипами можно составить следующий ряд по снижению количества носителей разных групп крови системы АВ0: А (II)> 0 (I)> В (III)> АВ (IV). Среди этнических групп Прикарпатья больше отличались гуцулы относительно преимущества

65


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 фенотипов А (II) и АВ (IV) по сравнению с бойками, ополян и покутян. Анализом сочетание ассоциаций антигенов АВ0 и резус доказано, что в популяции населения области преобладали дети с А (II) Rh+ (48,32%), на втором месте были дети с фенотипом 0 (I) Rh + (23,41%), на третьем – В (III) Rh+ (14,33%). Установлено ассоциации антигенов АВ0 и Rh и некоторыми мультифакторный заболеваниями. Ключевые слова: генетическая структура, этнические группы, антигены групп крови систем АВ0 и резус. Z.R. Kocherha, L.Ye. Kovalchuk, R.I. Bahrynovskyi Assessment of Genetic Structure of Child Population in Prykarpattya According to the AB0 and Rh Blood Group Antigens Distribution Summary. This research work is a part of comprehensive study of the genetic material of the population of Ivano-Frankivsk region, including ethnic groups according to the AB0 and Rh blood group antigens distribution. The genetic structure of the child population of different ethnic groups (Hutsuls, Boikos, Opoliany and Pokuttia) in IvanoFrankivsk region has been determined according to the distribution of

AB0 and Rh blood group antigens carriers. For this purpose, the original medical reports of the children’s out-patient clinics in district centers of the region and in Ivano-Frankivsk city as well as the statistical reporting materials of the organization-methodic department of the regional children’s clinical hospital have been thoroughly analyzed. Taking into account the number of individuals with different phenotypes it became possible to make up the following set with the decrease in number of carriers with different blood groups according to the AB0 system: А(ІІ)>0(І)>В(ІІІ) >АВ(ІV). Among the ethnic groups of Prykarpattya Hutsuls were distinguished by the benefits of phenotypes А(ІІ) and АВ(ІV) as compared with Boikos, Opoliany and Pokuttiany. Analysis of the combination of AB0 and Rh antigen associations proved that children with phenotype А(ІІ) Rh+ (48.32 %) prevailed in the population of the region, children with phenotype 0(І) Rh+(23.41%) took the second position, children with phenotype - В(ІІІ) Rh+ (14.33%) were the third. As part of the study it became possible to establish the associations of AB0 and Rh antigens and some multifactorial diseases. Key words: genetic structure, ethnic groups, AB0 and Rh blood group antigens. Надійшла 02.04.2013 року.

УДК 617.711-044.4-089.

N.Y. Krytsun, R.L. Vadyuk, A.N. Nykoluk, M.D. Vershyninа Experimental Reproduction of Pterygium Ivano-Frankivsk National Medical University Filatov Institute of Ophthalmology and Tissue Therapy in the Academy of Medical Sciences of Ukraine Summary: Dystrophic processes of the eyeglobe take the second place after the inflammatory eye diseases. The experiment was conducted on 28 eyes of 14 chinchilla rabbits weighing 2.5-3.5 kg, males. We have developed a technique that was used in the three experimental groups. All rabbits were submitted to the same manipulation depending on the study group. The data obtained testify that combination of partial removal of the limbal zone and application using nheptanol with maximum fixation of conjunctival flap to the cornea with greater number of sutures, give progress to clinical symptoms that correspond to pterygium. In the experiment in vivo a model of degenerative and proliferative process was developed, it was displayed as the growth of the conjunctiva to the cornea of a rabbit that correspond to the clinical manifestations of pterygium. The features of postoperative course of proposed degenerative and proliferative process model, followed by conjunctival growth on the cornea of a rabbit; the dynamics of clinical manifestations in different terms was described. Key words: pterygium, modeling of degenerative and proliferative process, n-heptanol.

Introduction. Dystrophic processes of the eyeglobe take the second place after the inflammatory eye diseases. Pterygium is one of the manifestations of dystrophies of the anterior segment of the eye [6]. Pterygium is a benign fibrovascular formation, represented as a growth of conjunctival tissue from the limbus toward corneal center, that occurs apparently due to the hyperproliferation of limbal epithelial cells, accompanied by the formation of newly formed blood vessels [16]. Some authors are complied to believe that the trigger of pterygium is a continuous or recurrent inflammation of conjunctiva, leading to numerous reactive and degenerative changes of the epithelial cover of the eyeglobe [17]. A newly formed vessels appear. A hyperplasty of epithelial cells develops, that leads to the reduce of transparency of superficial layers of the cornea and to blurred vision [7, 19]. To sum up, it should be noted that the study of the mechanisms of progression and recurrence of pterygium is of a great interest at this time. According to the literature processed all previous researchers who studied pterygium and create new methods of surgical

66

treatment, did not settle the goal to recreate pterygium in the experiment, because they carried out only clinical trials or reconstructed postoperative condition in the experiment, in particular devitalized cornea and bare sclera, that were used as a ground for various barrier treatment of pterygium later [8]. Since by that time it’s not definitively known what leads to pterygium formation, the experimental model of pterygium doesn’t exist. The aim - to develop an experimental model of degenerative and proliferative process, accompanied by the growth of conjunctiva on the cornea, which resembles pterygium by its clinical manifestation. Material and methods. The experiment was conducted on 28 eyes of 14 chinchilla rabbits weighing 2.5-3.5 kg, males. Experimental simulation was performed on a base of vivarium of SI “Filatov Institute of Ophthalmology and Tissue Therapy NAMS of Ukraine”. Observation care, surgical procedures on the animals, as well as their withdrawal from the experiment were carried out in the accordance to the international rules of work with experimental animals (Helsinki Declaration on the use of animals in experimental research 1964 - 2000). We have developed a technique that was used in the three experimental groups. All rabbits were submitted to the same manipulation depending on the study group. Additional corneal anesthesia with 0.5% alkainum solution was conducted after general anesthesia with thiopental sodium 0.1% in a dose 1ml/ 1kg of weight. During anesthesia triangular shape corneal deepithelization in the upper segment from 11 to 1 o’clock using a rounded scarifier blade was conducted under the operating microscope (the experiment was not carried out in the inner corner of the eye due to the presence of the third eyelid). Then at 12 o’clock 0.5 ml 2% lidocaine solution was injected under the conjunctiva (for the detachment of conjunctiva from the episclera). Conjunctiva was dissected out of the limbus from 11 to 1 o’clock with scissors. The excision of limbal stripe 1cm length and 0.3 cm thick with the blade was made. Then application of 1x0,5cm filter paper strip, soaked in n-heptanol for removal of


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

all limbal cells in the area was performed in the same place for 5 minutes (300 sec.). This alcohol was used for the first time by Fridenvold in his experimental work on the removal of corneal epithelial cells of rabbits; later Krause used n-heptanol demonstrating histologically that all stem cells die off by the limbal applications of n-heptanol exactly within 300 seconds [14]. Immediately after this the eyeglobe was washed by isotonic NaCl solution for one minute. Then the covering of deepithelized cornea with conjunctival flap on the stem and fixation of the flap to the cornea by silk 10/0 sutures was performed. In the postoperative period, beginning from the first day of the experiment, all animals were prescribed 30% sulfacylum natrium solution 4 times daily for 10 days. All rabbits were divided into three experimental groups: in the group 1 the simulations of degenerative process was performed on 5 rabbits (10 eyes), where the partial removal of limbal area without application of n-heptanol and fixation of conjunctiva to the cornea with one interrupted suture was used; in the group 2 the simulations of degenerative process was performed on 5 rabbits (10 eyes), where it was used the combined removal of limbal zone using n-heptanol and fixation of conjunctiva to the cornea with one interrupted suture; in the 3rd group of test animals we combined the removal of part of limbal zone using n-heptanol and fixing of conjunctival flap to the cornea with 10 interrupted sutures. The course of the process in the dynamics was monitored by biomicroscopy and photo fixation. The evaluation of the inflammatory reaction was carried out according to the point system criteria by T.B.Haydamaka [5], the degree of corneal vascularization was assessed in points by V.M. Nepomyaschaya [9], the degree of corneal opacity as a result in the corneal conjunctivization at the end of the experiment was assessed in scores by a scale of V.V. Voino-Yasenetskiy [3]. Results. After the observation the following results are obtained. In group 1 of laboratory animals, in which we used the removal of the part of limbal zone and fixing of prepared conjunctiva with one interrupted suture, on the second day after the surgery biomicroscopy examination of anterior segment revealed signs of postoperative inflammatory reaction: conjunctival hyperemia, presence of mild mucous discharge. In place of conjunctival fixation to the cornea we observed infiltration of corneal tissue, however the surrounding cornea remained transparent (Figure 1). On the fifth day all signs of inflammation subsided. The suture on the cornea was cut on 8-9th day of observation. Conjunctiva had slipped from the cornea and stuck to the limbus arbitrarily. By the 20th day of the experiment, no signs of inflammation was observed. At the end of the experiment in the place of partial removal of limbal zone it was observed corneal opacity at 1-2 mm from the limbus without any signs of increased vascularization or growth of the conjunctiva (Figure 2). In group 2 of laboratory animals we combined the removal of limbal zone using n-heptanol alcohol and fixation of conjunctiva to the cornea with one interrupted suture. On the second day after the surgery biomicroscopy of anterior segment of the eye revealed a severe signs of inflammation. In the place of fixation of conjunctiva to the cornea we observed conjunctival infiltration, edema, and severe hyperemia. Signs of burn of limbus and conjunctiva were obvious (Figure 3). Corneal suture was cut at 8-9th day of observation. Conjunctiva had slipped from the cornea and stuck to the limbus arbitrarily. Signs of inflammation subsided to 10-12th day. The process of corneal vascularization was starting. At the end of the experiment a severe increase of vascular network of the conjunctiva, its little growing on the cornea at a distance up to 3 mm, corneal vascularization were observed (Figure 4). In the 3rd group of test animals we combined the removal of limbal zone using n-heptanol and fixing of conjunctival flap to

the cornea with 10 interrupted sutures. On the second day after the surgery at biomicroscopy of anterior segment of the eye severe signs of inflammation were observed. In the place of conjunctival fixation the to the cornea it was seen corneal infiltration, conjunctival edema and significant hyperemia (Figure 5). Signs of inflammation subsided to 10-12th day. Conjunctiva nearly adhered to the cornea. At the end of the experiment a fleshy growth of the conjunctiva to the cornea was observed at 4-5 mm distance from the limbus, and increased vascular network in a place of conjunctival transition to the cornea (Figure 6). As a result, the data obtained testify that combination of partial removal of the limbal zone and application using n-heptanol with maximum fixation of conjunctival flap to the cornea with greater number of sutures, give progress to clinical symptoms, that correspond to pterygium [10]. Conclusions 1. In the experiment in vivo a model of degenerative and proliferative process was developed, it was displayed as the growth of the conjunctiva to the cornea of a rabbit that correspond to the clinical manifestations of pterygium. 2. The features of postoperative course of proposed degenerative and proliferative process model, followed by conjunctival growth on the cornea of a rabbit; the dynamics of clinical manifestations in different terms was described. References 1. Билалов Э. Н. Изменения биохимических параметров слезной жидкости как один из факторов патогенеза птеригиума / Э. Н. Билалов // Клиническая офтальмология. Библиотека РМЖ. – 2005. – Том 6, №3. –С.123-125. 2. Бородин Ю. И. Отдаленные результаты комбинированого лечения рецидивирующего птеригиума / Ю. И. Бородин, В. В. Вальский, Е. Н. Вериго // Офтальмология. – 2007. – Том 4, №3. – С. 29-33. 3. Войно-Ясенецкий В. В. Тканевая несовместимость при пересадке роговой оболочки: дис. д-ра мед. наук 14.00.08. – Одеса, 1961. – 436с. 4. Волоховская З. П. Атипизм конъюнктивального эпителия на месте удаленного птеригиума / З. П. Волоховская, Р. А. Байраммурадов, Г. Н. Гапурова // Здравоохр. Туркменистана. – 1988. – 6(342). – С.1922. 5. Гайдамака Т. Б. Новый способ моделирования вирусного кератита / Т. Б. Гайдамака // Офтальмол. журн.– 1999.– №6.– С. 429 431. 6. Житенко Н. А. Новые элементы диагностики, терапевтического и хирургического лечения птеригиума: дис. канд. мед.наук. – С., 2008. – 105с. 7. Золотарев А. В. Хирургическое лечение рецидивирующего птеригиума с пластикой силиковысушеной амниотической мембраной / А. В. Золотарев, Е. С. Милюдин // Вестн.офтальмол. – 2007. – №1. – С.39-42. 8. Ломухина Е. А. Экспериментально-гистологическое обоснование заместительной пластики аллоплантом при обширных птеригиумах: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук. Е. А. Ломухина – Ор., 2007 19с. 9. Непомящая В. М. Применение сыворотки ожоговых реконвалесцентов при лечении ожогов глаз различной этиологии: дис. канд.мед наук: 14.00.08 / Непомяща В. М. – Одеса, 1968.-421с. 10. Титаренко З. Д. Птеригиум / Титаренко З.Д., Гончар П.Ф., Титаренко И.В. – Кишеньов, 1992. -86с. 11. Черидниченко Л. П. Роль эколого-географических факторов в развитии птеригиума / Черидниченко Л.П., Кореняк Г.В., Житенко Н.А. // Мед. Вестник Северного Кавказа. – 2006. – С.56-57. 12. Diaz-Gonzalez J.A. Role of concanavalin A lectin recognition of pterygium remnant after surgical excision: Preliminary results of a prospective study / Diaz-Gonzalez J.A., Mayoral-Chavez M.A. // Indian J Ophthalmol. – 2007. – Vol.55. – P.349-353. 13. Dzunic B. Analysis of pathophysiological characteristics of pterygium / Dzunic B. // Bosnian J basic medical sciences. – 2010. – Vol. – 10(4). – P.307-313. 14. Kruse F. E. Conjunctival Transdifferentiation. Is due to the incomplete Removal of Limbal Basal Epithelium / Kruse F. E., Chen J. Y. // Invest

67


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Figure 1. Photo of rabbit eye group 1, 1st day after the surgery

68

Figure. 2. Photo of rabbit eye group 1, one month after the surgery

Figure. 3. Photo of rabbit eye group 2, 1st day after the surgery

Figure 4. Photo of rabbit eye group 2, one month after the surgery

Figure. 5. Photo of rabbit eye group 3, 1st day after the surgery

Figure 6. Photo of rabbit eye group 3, one month after the surgery


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 Ophtalmol Vis Sci –1990.–Vol. 31.–Р. 1903-1913. 15. Golu T. Pterygium: histological and immunohistochemical aspects / Golu T., Mogoanta L., Streba C.T., Pirici D.N., Malaescu D., Mateescu G.O. // Rom J Morphol. Embryol – 2011. – Vol.52, (1). – P.153-158. 16. Isyaku M. Treatment of pterygium / Isyaku M. // Annals African Medicine – 2011. – Vol.10. No3 – P.197-203. 17. Lee J. K. Endothelial progenitor cells in pterygium pathogenesis / Lee J. K., Song Y. S., Ha H. S., Park J. H., Kim M. K., Park A. J., Kim J. C. // Eye. – 2007. – Vol.21. – P.1186-1193. 18. Sjo N. C. Human papillomavirus and pterygium / Sjo N. C., Buchwald C. V., Prause J. U. // Br.J. Ophthalmol. – 2007. – Vol.91. – P.10161018. 19. Wang I-J. Mechanism of Abnormal Elastin Gene Expression in the Pinguecular Part of Pterygia / Wang I-J., Hu F. R., Peh-Jer Chen P. J., Lin C. T. // Am. J. Pathol. – 2000. – Vol.157, №4. – P.1269-1275. Крицун Н.Ю., Вадюк Р.Л., Николюк А.М., Вершиніна М.Д. Відтворення птерігіуму в експерименті Резюме. Дистрофічні ураження очного яблука займають друге місце після запальних захворювань органу зору. Експеримент

проведено на 28 очах 14 кроликів породи шиншила вагою 2,5-3,5кг, самцях. Нами була розроблена методика, яку ми використали в трьох дослідних групах. Усім кроликам були проведені однакові маніпуляції в залежності від групи дослідження. Отримані результати свідчать про те, що завдяки поєднанню видалення частини лімбальної зони та використанню аплікацій н-гептанолу з максимальною фіксацією лоскута кон’юнктиви на рогівці великою кількістю швів розвинувся клінічний симптомокомплекс, який відповідає птерігіуму. В експерименті in vivo розроблено модель дегенеративнопроліфератівного процесу, який супроводжується наростанням кон’юнктиви на рогівку кроля, що відповідає клінічним проявам птерігіуму. Вивчені особливості післяопераційного перебігу запропонованого моделювання дегенеративно-проліферативного процесу, який супроводжується наростанням кон’юнктиви на рогівку кроля, описано динаміку клінічних проявів у різні його терміни. Ключові слова: птерігіум, моделювання дегенеративнопроліферативного процесу, н-гептанол. Received 04.03.2013.

УДК 616.12.-005.4-009.1-039.1:612.017.1

Лизогуб В.Г., Завальська Т.В., Саюк М.В., Халєд Ахмад Халіль Абу Сара Порушення імунологічного статусу у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію Кафедра внутрішньої медицини № 4 (зав. каф. – проф. В.Г. Лизогуб) Національного медичного університету імені О.О. Богомольця Кафедра терапії і сімейної медицини ФПО (зав. каф. – проф. Л.В. Глушко) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Обстежено 67 хворих на нестабільну стенокардію (НС) - 30 хворих, у яких уперше виникла стенокардія (УВС) і 37 хворих з прогресуючою стенокардією (ПрС), 27 хворих на СС напруги ІІ-ІІІ функціональних класів та 22 здорові особи. Визначення популяції і субпопуляцій лімфоцитів сироватки крові проводили методом моноклональних антитіл. Визначення імуноглобулінів Ig G, A, M та циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) в сироватці крові проводили за методом Манчіні. Результати дослідження показали, що у хворих зі СС та НС відбуваються порушення клітинного і гуморального імунітету, що проявляється дисбалансом субпопуляцій лімфоцитів: у хворих на СС – зниженням рівня Т-хелперів (CD4+), а у хворих на НС - підвищенням рівня Т-хелперів (CD4+), В-лімфоцитів (CD22+) і зниженням рівня Т-супресорів (CD8+). Зміни гуморального імунітету у хворих на СС характеризуються підвищенням рівня ЦІК, а у хворих на НС підвищенням рівня IgG і ЦІК. Ключові слова: стабільна стенокардія, нестабільна стенокардія, клітинний імунітет, гуморальний імунітет, лімфоцити.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Вивчення імунологічних змін у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) до теперішнього часу зводиться, в основному, до визначення показників гуморального імунітету, в той час, як стану клітинного імунітету при цьому захворюванні присвячені лише поодинокі роботи [6,9,10]. Аналіз клінічних і імунологічних даних у хворих на ІХС дозволив виявити суттєвий дисбаланс імунної відповіді, яка характеризується високою активністю гуморального імунітету на фоні помірного порушення Т-клітинної ланки імунітету [7,11]. Що стосується окремих субпопуляцій лімфоцитів, дані літератури носять суперечливий характер. Так, в одних дослідженнях [4] знайшли зростання кількості CD4+ лімфоцитів, особливо при нестабільній стенокардії (НС) з незмінною кількістю СD8+ лімфоцитів, а в інших [11] відзначили, навпаки, зменшення субпопуляції CD4+клітин і природних кілерів. Отримані дані про збільшення рівня клітин-супресорів СD8+ [7]. Виходячи із представлених робіт, деякі вчені схильні до гіпо-

тези про переважну активацію, а не депресію лімфоцитів і лейкоцитів, в цілому, в динаміці ІХС, розцінюючи їх іноді як прогностичний фактор подальшого протікання захворювання [2]. Отже, питання порушення імунологічного статусу у хворих на ІХС потребує подальшого вивчення. Мета роботи: визначити зміни клітинного та гуморального імунітету у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію. Матеріал і методи дослідження Обстежено 67 хворих на нестабільну стенокардію (НС) віком від 55 до 69 років (середній вік склав 61,6±7,5 роки) - 20 хворих з уперше виниклою стенокардією і 47 хворих з прогресуючою стенокардією та 27 хворих на СС напруги ІІ-ІІІ функціональних класів. Контрольну групу (КГ) склали 22 здорові особи. Діагноз НС встановлювали на підставі загальноприйнятих критеріїв, що запропоновані експертами ВООЗ [3]. В обстеження не включали хворих із серцевою недостатністю ІІБ та ІІІ стадії, фібриляцією передсердь, супутніми захворюваннями в стадії декомпенсації, онкологічними захворюваннями, захворюваннями опорно-рухового апарату. Визначення популяції і субпопуляції лімфоцитів проводили методом моноклональних антитіл (визначення фенотипування лімфоцитів в тестах розеткоутворення з частинками, покритими моноклональними антитілами CD3+, CD4+, CD8+, CD22+), де СD3+ - популяція Т-лімфоцитів, CD4+ – субпопуляція Т-хелперів, CD8+ - субпопуляція Т-супресорів, CD22+ - популяція В-лімфоцитів. Визначення імуноглобулінів Ig G, A, M та циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові проводили за методом Манчіні.

Результати дослідження та їх обговорення Під час порівняння імунологічного статусу хворих зі стабільним перебігом ІХС та нестабільним перебігом ІХС з КГ відповідно виявлено більше достовірних змін за певними показниками у хворих на НС. Результати досліджень наведено в таблиці 1. При стабільному перебігу ІХС, порівняно з КГ виявлено достовірні зміни тільки за рівнями чотирьох показників:

69


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 Таблиця 1. Показники імунологічної реактивності організму у хворих на СС та НС, порівняно з КГ, % (M±m) Показники КГ(І) НС (ІІ) СС (ІІІ) Р І-ІІ Р І-ІІІ РІІ-ІІІ Лімфоцити (%) 29,950,61 15,70,94 30,071,31 <0,01 >0,05 <0,01 СD3+ (%) 49,32,7 35,90,48 37,191,17 <0,01 <0,01 >0,05 CD4+ (%) 31,191,32 36,71,71 26,821,10 <0,05 <0,05 <0,05 CD8+ (%) 20,590,97 12,70,73 21,820,94 <0,01 >0,05 <0,01 CD22+ (%) 19,461,5 25,10,73 22,231,27 <0,01 >0,05 >0,05 CD4/CD8 1,580,01 3,10,15 1,220,03 <0,01 <0,05 <0,05 IgA (г/л) 2,340,07 2,400,06 2,150,08 >0,05 >0,05 >0,05 IgM (г/л) 1,050,09 1,180,03 1,170,09 >0,05 >0,05 >0,05 IgG (г/л) 10,960,84 14,000,56 12,530,47 <0,01 >0,05 >0,05 ЦІК, ум.од. 1,42 0,06 6,10,69 2,280,07 <0,01 <0,05 <0,01

СD3+, CD4+, CD4/CD8 і ЦІК. У хворих на СС рівень Т-лімфоцитів (СD3+) достовірно менший, порівняно з КГ на 24,6% (р<0,01). За рахунок збільшення рівня Т-хелперів (CD4+) співвідношення CD4/CD8 у хворих на СС достовірно менше, порівняно з КГ(р<0,05). Рівень ЦІК у хворих на СС достовірно більший, порівняно з КГ у 1,6 разів (р<0,05). У хворих з нестабільним перебігом ІХС виявлено достовірні зміни за більшістю показників, окрім IgA і IgM. У хворих на НС, порівняно зі здоровими особами, загальний рівень лімфоцитів достовірно менший на 47,6 % (р<0,01), рівень Т-лімфоцитів (СD3+) – на 27,2 % (р<0,01), рівень Т-супресорів (CD8+) – на 38,8% (р<0,01 . Достовірно більшими, порівняно з КГ, виявилися наступні показники: рівень Т-хелперів (CD4+) - на 15,1% (р<0,05); рівень В-лімфоцитів (CD22+) - на 22,7% (р<0,01). За рахунок значного підвищення Т-хелперів (CD4+) і зменшення Т-супресорів (CD8+) співвідношення CD4/CD8 у хворих на НС стало достовірно більшим, порівняно з КГ (3,1±0,15 і 1,58±0,01, р<0,01). Спостерігаються зміни і гуморального імунітету: рівень IgG у хворих на НС, порівняно з КГ, достовірно більший в 1,2 рази (р<0,01), а рівень ЦІК - у 4,3 рази (<0,01) . При порівнянні показників імунологічної реактивності хворих зі стабільним та нестабільним перебігом ІХС виявлено достовірні зміни за наступними показниками: загальний рівень лімфоцитів у хворих на НС, порівняно з хворими на СС, достовірно менший на 47,8% (р<0,01), рівень Т-хелперів (CD4+) достовірно більший на 21,5% (р<0,05) , рівень Т-супресорів (CD8+) достовірно менший на 44,4% (р<0,01). За рахунок значного підвищення Т-хелперів (CD4+) і зменшення Т-супресорів (CD8+) співвідношення CD4/CD8 у хворих на НС стало достовірно більшим, порівняно з хворими на СС (3,1±0,15 і 1,28+0,03, р<0,05). Порівнюючи показники гуморального імунітету у хворих на НС та СС, виявлено достовірно більший у 2,7 разів рівень ЦІК при нестабільному перебігу ІХС (р<0,01). Таким чином, у хворих зі стабільним та нестабільним перебігом ІХС відбуваються порушення клітинного і гуморального імунітету, що проявляється дисбалансом субпопуляцій лімфоцитів: у хворих на СС – зниженням рівня Тхелперів, а у хворих на НС - підвищенням рівня Т-хелперів, В-лімфоцитів і зниженням рівня Т-супресорів. Зміни гуморального імунітету у хворих на СС характеризуються підвищенням рівня ЦІК, а у хворих на НС підвищенням рівня IgG і ЦІК. Велика кількість опублікованих робіт стосується якіснокількісної оцінки параметрів ЦІК, встановлена їх суттєва роль в розвитку атеросклерозу і ІХС. [5,7]. Питання про роль в патогенезі ІХС циркулюючих аутоантитіл, спрямованих проти антигенів м’язів серця, залишається суперечливим. Багато авторів схильні роздивлятися ці антитіла як „свідки” некрозу міокарду, які далі виконують позитивну роль, вилучають продукти розпаду, і самі по собі не можуть здійснювати негативний ушкоджуючий вплив на непошкоджені м’язові волокна [1,9]. При СС, у випадку відсутності вираженої загибелі і резорбції м’язової тканини, циркулюючі протисерцеві ауто-

70

антитіла або не визначаються зовсім, або реєструються в незначній кількості [1]. Дане дослідження підтвердило інші роботи, які показали, що вміст ЦІК значно зростає при НС, незалежно від перебігу захворювання (сприятливий розвиток чи перехід в інфаркт міокарда) і відображає важкість ураження серця [1].

Перспективи подальших досліджень у даному напрямку полягають у розробленні нових методів лікування хворих на стабільну стенокардію та нестабільну стенокардію з урахуванням патогенетичних ланок виявлених порушень. Література 1.Бабов К.Д., Шумаков В.А., Братусь В.В. Особенности иммунного статуса больных с различными формами ишемической болезни сердца. Аутоиммунные реакции в дестабилизации ишемической болезни сердца и развитии острого инфаркта миокарда // Укр. кард. журнал. – 1995.- №2. – С.17-21. 2. Бейко В.А., Китрис Т.Н., Карпов Р.С. Поглощение иммунных комплексов нейтрофилами больных ИБС // Кардиология. -1987. - № 10. – С. 56-59. 3. Грацианский, H.A. К выходу рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов” Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ//Кардиология. - 2002. – Том 42, N1. - С. 4-14. 4. Ганджа І.М. До питання про патогенез атеросклерозу //Укр. кард. журн. – 1994.- № 1.- С. 13-16. 5. Киричук В.Ф. Антитромбогенная активность стенки сосудов, гемостаз и реологические свойства крови у больных нестабильной стенокардией с гиперлипопротеинемией различных типов// Терапевтический архив. - М, 2000. - Том72, N12. - С. 47-50. 6. Киричук В.Ф. Роль углеводной специфичности гликопротеиновых рецепторов мембран тромбоцитов в тромбообразовании у больных с нестабильной стенокардией //Кардиология. - М, 2001. Том41, N11. - С. 83 7. Пархоменко А.Н., Лутай Я.М. Новые аспекты патогенеза и лечения больных с нестабильной стенокардией и мелкоочаговым инфарктом миокарда //Український медичний часопис.- 2000.- № 4 (18). – С.5-9. 8. Halbert S.P., Ling-Ming, Smith S. The cardiac auto-immune system // IX. Autoimmune myocarditis in rabbits immunized with rabbits heart // Intern. Archiv Allergy and Appl. Immunol. - 1993. – Vol. 44, N 6. –P. 783796. 9. Monew M., Hertman M., Schmidke M. et al. Replication and persistenc of Coxsachie-viruss B3 in human fibroblast //Zbl. Bacteriologie.1998 – Bd. 282, H11-S. – P. 92-101. 10. Mustafa A., Nityanand S., Berglund L. et al. Circulating immune complexes in 50-year-old men as a strong and independent risk factor for myocardial infarction // Circulation. - 2000. – Vol. 102. – P. 2576-2581. 11. Van der Wal A., Becker A., Das P. Medial thinning and atherosclerosis – evidence for involvement of a local inflammatory effect // Atherosclerosis. – 1993. – Vol. 103, N1. – P. 55-64. Лизогуб В.Г., Завальська Т.В., Саюк М.В., Халєд Ахмад Халіль Абу Сара Нарушение иммунологического статуса у больных с стабильной и нестабильной стенокардией Резюме. Обследовано 67 больных нестабильной стенокардией (НС) - 30 больных с впервые возникшей стенокардией (ВВС) и 37 больных с прогрессирующей стенокардией (ПС), 27 больных СС напряжения II-III функциональных классов и 22 здоровые лица. Определение популяции и субпопуляций лимфоцитов сыворотки крови проводили методом моноклональных антител. Определение имуноглублинов Ig G, A, M и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводили по методу Манчини. Результаты исследования показали, что у больных с СС и НС происходят нарушения клеточного и гуморального иммунитета, проявляется дисбалансом субпопуляций лимфоцитов: у больных СС - снижением уровня Т-хелперов (CD4 +), а у больных НС - повышением уровня Тхелперов (CD4 +), В-лимфоцитов (CD22 +) и снижением уровня Тсупрессоров (CD8 +). Изменения гуморального иммунитета у больных СС характеризуются повышением уровня ЦИК, а у больных НС -


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 повышением уровня IgG и ЦИК. Ключевые слова: стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет, лимфоциты. V.G. Lyzogub, T.V. Zavalska, M.V. Sayuk, Khaled Ahmad Khalil Abu Sara Immune Status Disturbances of Patients with Stable and Unstable Angina Summary. The study involved 67 patients with unstable angina (UA), among them 30 patients with newly arisen angina (NAA) and 37 patients with progressive angina (PA), 27 patients with stable angina (SA) II-III functional classes and 22 healthy individuals. Serum lymphocyte populations and subpopulations determination were carried out using monoclonal

antibodies. Serum Ig G, A, M, and circulating immune complexes (CIC) definition was performed by the Mancini method. As the result patients with UA and SA had cellular and humoral immunity violation, resulting imbalance of lymphocyte subpopulations. Patients with SA decreasing Thelper cells (CD4 +) level were typical, though patients with UA increasing levels of T-helper cells (CD4 +), B lymphocytes (CD22 +) and decreasing T-suppressor (CD8 +) level ware typical. Humoral immunity changes in patients with SA are characterized by increased levels of CIC, and in patients with UA are characterised by increased levels of IgG and CIC. Key words: table angina, unstable angina, cellular immunity, humoral immunity, lymphocytes. Надійшла 15.04.2013 року.

УДК 616-071+616-092+616.314.17-008.1+ 616-08+615.33+616.33-002+616.24-002+618.12-002

Матвійків Т.І., Герелюк В.І. Клінічний стан тканин пародонту у хворих на хронічний генералізований пародонтит на тлі системної антибіотикотерапіїї у зв’язку з супутньою виразковою хворобою шлунку ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Обстежено 54 хворих з виразковою хворобою шлунку та дванадцятипалої кишки і системною антибіотикотерапією, (САБТ) у яких паралельно діагностовано хронічний генералізований пародонтит, (ХГП). Для 62,8% хворих – це ХГП І ступеня, а для 37,2% випадків – ХГП ІІ ступеня. Зміни в пародонтальних індексах, загалом після проведеної САБТ, мають тенденцію до покращення клінічної картини в ротовій порожнині, проте виявлено суттєве зростання показників індексу SBI та PMA в місячний термін для хворих, яким не проводилась професійна гігієна порожнини рота, що є проявом активізації запально-дистрофічних процесів у пародонті на тлі САБТ супутньої патології і вказує на її ятрогенний вплив. Помітний позитивний ефект отримано від запропонованого коригуючого лікування (прийом суспензії пробіотика “Ентерожермінa” у тандемі з полосканням антисептичним розчином “Cтоматофіт”, застосуванням лікувально-профілактичної зубної пасти на основі лікарських трав і попередньо проведеною професійною гігієною ротової порожнини). Комплексні заходи професійної гігієни, за результатами дослідження гігієнічних індексів ротової порожнини у хворих на ХГП із супутньою патологією та САБТ, показали важливість своєчасного застосування професійної гігієни ротової порожнини рота з конкретним визначенням терміну її проведення, що надає підставу рекомендувати та широко застосовувати таку методику в пародонтологічній практиці. Ключові слова: хронічний генералізований пародонтит, супутня патологія, системна антибіотикотерапія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Запально-дистрофічні захворювання тканин пародонта та особливості їх комплексного лікування представляють серйозну проблему для сучасної пародонтології [1, 2]. Велика кількість науковців всього світу визнають тісний патогенетичний зв’язок між захворюваннями тканин пародонта та соматичною патологією, коли запальні захворювання пародонта розглядають не тільки як локальне запалення тканин, що оточують зуб, викликане мікрофлорою зубної бляшки, але і як реакцію організму на бактеріальну інфекцію [3, 4, 5, 6, 7, 10]. Серед супутньої патології, яка часто поєднується з ураженням тканин пародонта, слід відзначити серцево-судинні захворювання, цукровий діабет, остеопороз, виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки (ВХШ та ДК), захворювання верхніх дихальних шляхів [6, 7]. Слід відмітити, що патологія ротової порожнини діагностується у 92% хворих із захворюваннями шлунковокишкового тракту (ШКТ), [3, 4]. У сучасній пародонтології велика увага приділяється врахуванню і корекції пародонтологічного лікування у зв’язку з використанням різних фармакологічних препаратів, які застосовуються для лікування супутньої патології. До

медикаментів, які часто використовуються для системного лікування, слід віднести антибактеріальні препарати. Антибіотики мають різний ступінь активності, неоднаковий спектр дії, є токсичними та призводять до цілої низки побічних ефектів (безпосередніх та віддалених), які, окрім загальних проявів, доволі часто паралельно спостерігаються і в порожнині рота. Крім того, прийом антибіотиків спричиняє посилення вірулентних властивостей умовно-патогенної мікрофлори порожнини рота, а саме зубних відкладень і вмісту пародонтальних кишень, призводить до порушення слиновиділення та суттєвого зниження місцевого імунітету, безумовно впливає на тривалість і тяжкість гострих і хронічних захворювань порожнини рота, ускладнює їх діагностику та лікування, [10]. У фаховій стоматологічній літературі практично відсутня інформація стосовно особливостей впливу системної антибіотикотерапії (САБТ) супутньої патології на перебіг та ефективність лікування генералізованого пародонтиту (ГП) для такої категорії хворих. Зокрема недостатньо вивчено взаємозв’язок між САБТ супутньої патології і важливою ланкою комплексного лікування ГП – професійною гігієною порожнини рота. Постійне персистування інфекції, що призводить до захворювань ШКТ, у ротовій порожнині визначає її як резервуар і додаткове джерело реінфікування організму хворого, тому, на думку ряду авторів, поширеність і тяжкість захворювань пародонту корелюють зі стадією, тривалістю та важкістю захворювань ШКТ [8, 9, 10]. Лікування пацієнтів хворих на ВХШ та ДК передбачає їх госпіталізацію і, згідно з сучасними протоколами лікування, характеризується системним призначенням різних антибактеріальних препаратів, які мають неоднозначний вплив на ротову порожнину та перебіг ГП, що і визначає актуальність клінічного вивчення пародонтологічного статусу у таких пацієнтів залежно від груп антибактеріальних препаратів, призначених для лікування супутнього захворювання. Метою нашого дослідження було вивчити особливості перебігу та ефективності лікування хворих на ХГП, яким призначалася САБТ з приводу лікування супутньої ВХШ та ДК. Матеріал і методи дослідження В умовах стаціонару Івано-Франківської міської клінічної лікарні №1 (гастро-ентерологічне відділення) нами було обстежено 54 хворих, у яких було діагностовано ВХШ та ДК. Вік пацієнтів в середньому складав (37,721,96) років, серед них було 30 жінок та 24 мужчини. Окрім супутньої патології, у всіх хворих було встановлено діагноз ХГП. Серед обстежених у 62,8% діагностовано ХГП І ступеня, а у

71


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 1. Динаміка змін показників ІГ ротової порожнини у хворих на ХГП та супутньою ВХШ і ДК на фоні САБТ у різні періоди обстеження (М±m) Період обстеження Групи Через 14 діб Через 1 місяць обстежени До прийому після прийому після прийому х хворих САБТ САБТ САБТ Група І 1,85±0,05 2,31± 0,03* 1,73± 0,03 (n=18) Група ІІ  1,81±0,06 0,91±0,03* 0,43±0,07 (n=18) Група ІІІ 1,91±0,03 0,73±0,03* 0,37±0,04 (n=18) Примітка: * – достовірність відмінності між показниками до прийому САБТ та через 14 днів після прийому, р<0,05;  – достовірність відмінності між показниками до прийому САБТ та через 1 місяць після прийому, р<0,05.  – достовірність відмінності між показниками через 14 днів після прийому САБТ та через 1 місяць після прийому, р<0,05

Таблиця 2. Динаміка змін показників ІК з ясенної борозни (SBI) у хворих на ХГП та супутню ВХШ і ДК на фоні САБТ у різні періоди обстеження (М±m) Період обстеження Групи Через 14 діб Через 1 місяць обстежених До прийому після прийому після прийому хворих САБТ САБТ САБТ Група І 2,3±0,07 1,61±0,13* 1,75±0,02 (n=18) Група ІІ  2,1±0,05 1,21±0,07* 0,85± 0,07 (n=18) Група ІІІ 2,4±0,05 0,7±0,09* 0,5± 0,04 (n=18) Примітка: * – достовірність відмінності між показниками до прийому САБТ та через 14 днів після прийому, р<0,05;  – достовірність відмінності між показниками до прийому САБТ та через 1 місяць після прийому, р<0,05;  – достовірність відмінності між показниками через 14 днів після прийому САБТ та через 1 місяць після прийому, р<0,05

37,2% випадків – ХГП ІІ ступеня. Проаналізувавши схеми лікування та призначивши антибактеріальні препарати, ми встановили, що найчастіше пацієнти отримували комбіновановані препарати, до складу яких входили антибіотики з групи макролідів: кларитроміцин та антипротозойний препарат орнідазол. Антипротозойні препарати мають антибактеріальний ефект проти анаеробних бактерій та найпростіших, що нерідко спричиняють захворювання тканин пародонта – пародонтопатогенні: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, P. denticola, Fusobacterium fusiformis, Wolinella recta, Treponema sp., Eikenella corrodens, Borrelia vincenti, Bacteroides melaninogenicus, Selenomonas sp. Щодо препаратів з групи макролідів, то вони мають виражений бактеріостатичний фармакологічний ефект. Рідше препаратами вибору були антибактеріальні засоби бактерицидної дії з групи пеніцилінів та фторхінолонів. Дані лікарські середники досить часто призначаються і в сучасній пародонтології, проте їх системний прийом у зв’язку з супутньою патологією та їхній вплив на тканини пародонту потребує вивчення і буде враховуватись у подальшому дослідженні. Під час першого клінічного стоматологічного обстеження пацієнтів було зібрано анамнез, встановлено основні скарги та клінічні ознаки захворювань тканин пародонту. Усіх пацієнтів було поділено на 3 клінічні групи по 18 чоловік в кожній. Клінічна група І (n=18) представлена пацієнтами з (САБТ) супутньої патології, яким не проводилась попередня професійна стоматологічна підготовка; у ІІ клінічну групу (n=18) увійшли хворі з САБТ супутньої патології та попередньо проведеною професійною стоматологічною підготовкою; клінічна група ІІІ (n=18) – це пацієнти з САБТ супутньої патології, попередньо проведеною професійною стоматологічною підготовкою та запропонованим корегуючим стоматологічним лікуванням. З метою попередження розвитоку дисбактеріозу в організмі та зокрема у ротовій порожнині, пацієнти ІІІ клінічної групи приймали пробіотик «Ентерожерміна», (виробництва Sanofi-Synthelabo S.p.A., Італія) за схемою: 1 флакон суспензії утримувати в ротовій порожнині протягом 1 хвилини з наступним проковтуванням 2 рази на добу протягом прийому антибактеріальних препаратів. В якості антибактеріального ополіскувача ротової порожнини, ми використали комбінований фітопрепарат «Стоматофіт» (виробництва Phytopharm Klenka S.A., Польща), яким хворі ополіскували порожнину рота 2 рази на добу після чищення зубів. Усім пацієнтам на період клінічного обстеження рекомендовано застосовувати зубну пасту на основі лікарських трав для чищення зубів щонайменше 2 рази на добу після прийому їжі. Професійна стоматологічна підготовка ротової порожнини поєднувала проведення таких маніпуляцій: видалення зубних відкладень (зубного налету, під- та надясенного зубного каменю) з пришийкових поверхонь усіх груп зубів, згладжування поверхонь їх коренів за допомогою кюреток Грейсі у поєднанні з використанням ультразвукового приладу «Woodpecker» (Woodpecker Inc., Китай); полірування зубів та поверхні їх коренів щіточками та гумовими чашечками, пастою «CLEAN POLISH» (виробництво фірми «Kerr», Німеччина) з наступним нанесенням десенситайзера для зменшення чутливості відповідних ділянок; усунення дефектів пломбування та протезування, де особливу увагу звертали на неадекватне пломбування каріозних порожнин апроксимальних та пришийкових ділянок. Враховували травматичну оклюзію та проводили її корекцію шляхом вибіркового пришліфування зубів. Проведення усіх стоматологічних маніпуляцій попередньо узгоджувались з лікарями, які проводили лікування супутнього захворювання ШКТ.

Усіх пацієнтів стоматологічно оглядали у період до призначення САБТ або на етапах її прийому, через 14 діб та через 1місяць після лікування. Результати клінічного обстеження вносили у попередньо розроблену карту пародонтологічного хворого. З метою оцінки стану тканин пародонту ми вирішили обрати такі гігієнічні та пародонтальні індекси: індекс гігієни ротової порожнини (ІГ) (Green J. C., Vermillion J.K., 1964), індекс кровоточивості з ясенної борозни (ІК) SBI (Muhlemann H. R., Son S., 1971), індекс гінгівіту (ПМА) (Parma, 1960), комунальний індекс потреб у лікуванні (CPITN), визначення ступеня рухомості зубів за Ентіним (1970) та глибини пародонтальної кишені. Для визначення нозології пародонтопатій користувалися класифікацією хвороб пародонта, запропонованою М. Ф. Данилевським (1994).

72

Результати дослідження та їх обговорення При об’єктивному обстеженні хворих з діагностованою гастро-дуоденальною патологією перед початком прийому антибактеріальної терапії було виявлено, що ІГ у досліджуваних групах особливо не відрізнявся і становив для клінічної групи І (1,85±0,05) бали, для групи ІІ – (1,81±0,06) бали та для групи ІІІ – (1,91±0,03) бали. Це свідчить про незадовільну гігієну ротової порожнини у цієї категорії пацієнтів, що можливо зумовлюється підвищенням кислотності у ротовій порожнині, кількісних та якісних змін слини і, як результат, більш інтенсивним утворенням та мінералізацією твердих зубних відкладень. Хороший стан гігієни ротової порожнини виявлено лише у 1,5% обстежених пацієнтів (ІГ=0,16). Через 14 діб після закінчення лікування показник ІГ ротової порожнини для пацієнтів І групи суттєво не покращився, навіть дещо погіршився, і в середньому по групі складав (2,31±0,03) бали (р<0,05). Одночасно у групах ІІ і ІІІ цей показник був відповідно (0,91±0,03) бали та (0,73±0,03) бали (р<0,05), що свідчить про суттєве покрашення гігієни порожнини рота в обстежених пацієнтів цих груп. Показники гігієни порожнини рота в місячний термін характеризувались ще більш позитивними результатами для ІІ та ІІІ клінічних груп (р<0,05). Дані ІГ ротової порожнини відображено в таблиці 1. При зборі анамнезу, визначення термінів розвитку ХГП та періодів його загострень, хворі скаржилися на періодичну кровоточивість із ясен під час прийому їжі та під час чищення зубів, неприємний запах із ротової порожнини. Результати аналізу даних ІК з ясенної борозни (SBI) до початку загальної медикаментозної терапії характеризувались такими показниками: для І клінічної групи (2,3±0,07) бали, у ІІ групі досліджуваних – (2,1±0,05) бали та у ІІІ групі – (2,4±0,05) бали, коли кровоточивість з ясенної борозни з’являлась одразу після зондування. При об’єктивному обстеженні хворих через два тижні після закінчення медикаментозного лікування супутньої патології ІК у І клінічній групі становив (1,61±0,13) бали проти (1,21±0,07) бали у ІІ групі та (0,7±0,09) бали у ІІІ групі пацієнтів. ІК, який оцінювали у місячний термін, складав: у І групі – (1,75±0,02) бали проти (0,85±0,07) бали у ІІ групі


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 3. Динаміка змін показників індексу гінгівіту (РМА, %) у хворих на ХГП та супутню ВХШ і ДК на фоні САБТ у різні періоди обстеження (М±m) Період обстеження Групи Через 14 діб Через 1 місяць обстежених До прийому після прийому після прийому хворих САБТ САБТ САБТ Група І 55,57±2,43 40,80±2,61* 44,89±2,28 (n=18) Група ІІ  59,86±2,12 19,14±0,56* 17,64±0,70 (n=18) Група ІІІ 55,97±2,76 11,55±0,72* 9,04±0,37 (n=18) Примітка: * – достовірність відмінності між показниками до прийому САБТ та через 14 днів після прийому, р<0,05;  – достовірність відмінності між показниками до прийому САБТ та через 1 місяць після прийому, р<0,05;  – достовірність відмінності між показниками через 14 днів після прийому САБТ та через 1 місяць після прийому, р<0,05

обстежених та (0,5±0,04) бали уІІІ контрольній групі. Результати ІК SBI представлено в таблиці 2. Запальні зміни (симптоматичний гінгівіт різних клінікоморфологічних форм) оцінювали за допомогою індексу РМА. Серед обстежених найчастіше діагностували симптоматичний хронічний генералізований катаральний гінгівіт на фоні ХГП – у 94% хворих, симптоматичний гіпертрофічний гінгівіт діагностовано лише у 6% оглянутих пацієнтів. Отже, показники індексу РМА при першому стоматологічному обстеженні клінічних груп охарактеризували стан тканин пародонта з «важким» ступенем гінгівіту і складали для І групи (55,57±2,43)%, для ІІ групи – (59,86±2,12)% та для ІІІ групи – (55,97±2,76)%. Проаналізувавши показники цього індексу для хворих усіх груп після прийому САБТ та через місяць після закінчення лікування супутньої гастро-дуоденальної патології, можна говорити про достовірно позитивні зміни в тканинах пародонта, зменшення запально-дистрофічних процесів та стабілізацію клінічних проявів ГП (р<0,05 для всіх значень). Лише у І групі через місяць після лікування отримано вищі показники індексу РМА у порівнянні з результатами після 14 днів терапії (р<0,05), що можливо є проявом негативного впливу САБТ у більш віддалений термін. Дані дослідження індексу РМА відображено в таблиці 3. Результати комунального пародонтального індексу потреб у лікуванні (CPITN) для І клінічної групи у першому періоді обстеження становили (3,47±0,04) одиниці проти (3,39±0,03) одиниць для ІІ клінічної групи хворих та (3,43±0,04) одиниць для ІІІ групи. Дані показників цього індексу в двохтижневий термін характеризують позитивний ефект від проведених стоматологічних маніпуляцій. Так, у ІІ клінічній групі індекс CPITN становив (0,67±0,02) одиниці, проти (0,61±0,03) одиниць для ІІІ групи. Дані індексу CPITN для І клінічної групи обстежених хворих склали в середньому по групі (3,43±0,05) Таблиця 4. Динаміка змін показників індексу CPITN у хворих на ХГП та супутню ВХШ і ДК на фоні САБТ у різні періоди обстеження (М±m) Період обстеження Групи Через 14 діб Через 1 місяць обстежених До прийому після прийому після прийому хворих САБТ САБТ САБТ Група І 3,47±0,04 3,43±0,05* 3,35±0,05 (n=18) Група ІІ  3,39±0,03 0,67±0,02* 0,63±0,03 (n=18) Група ІІІ 3,43±0,04 0,61±0,03* 0,53±0,03 (n=18) Примітка: * – достовірність відмінності між показниками до прийому САБТ та через 14 днів після прийому, р<0,05;  – достовірність відмінності між показниками до прийому САБТ та через 1 місяць після прийому, р<0,05;  – достовірність відмінності між показниками через 14 днів після прийому САБТ та через 1 місяць після прийому, р<0,05

одиниці і практично не відрізняються від попередньо отриманих даних. Це очевидно свідчить про важливість проведення професійної гігієни ротової порожнини для такої категорії хворих, особливо перед початком прийому САБТ з приводу лікування супутньої патології. Оцінюючи індекс CPITN через місяць після закінчення лікування, ми отримали найбільш позитивні показники у групі ІІІ – (0,53±0,03) одиниці, у групі І і ІІ результати становили відповідно (3,35±0,05) одиниці та (0,63±0,03) одиниці. Дані дослідження комунального індексу потреб у лікуванні CPITN відображено у таблиці 4. Для пацієнтів ІІ та ІІІ груп, яким було рекомендовано зробити прицільні рентгенограми проблемних ділянок до лікування, через 14 днів, а також через місяць після закінчення лікування супутньої патології, виявлено зменшення явищ остеопорозу міжальвеолярних перегородок, розширення періодонтальної щілини та стабілізацію патологічного процесу в кістці щелепи. Глибина патологічних пародонтальних кишень для цих хворих з ХГП І ступеня розвитку зменшувалася з 2-3 мм до 0,5-1мм та з 5-6 мм до 2,5-3мм у хворих на ХГП ІІ ступеня розвитку відповідно. Висновки 1. Встановлено, що патологія пародонта на фоні ВХШ і ДК в основному представлена ХГП І ступеню розвитку для 62,8% обстежених та ХГП ІІ ступеню розвитку для 37,2% хворих. Серед обстежених хворих на фоні ХГП найчастіше діагностували симптоматичний хронічний генералізований катаральний гінгівіт – у 94,0% хворих, симптоматичний гіпертрофічний гінгівіт діагностовано у 6,0% оглянутих пацієнтів. 2. Виявлення суттєве зростання показників індексу SBI та PMA в місячний термін у І групі хворих, що на нашу думку, є проявом активізації запально-дистрофічних процесів в пародонті на тлі системної антибіотикотерапії супутньої патології і вказує на її ятрогенний вплив. 3. Пародонтальний статус ротової порожнини, зокрема зміни в пародонтальних індексах, після проведеної АБТ у всіх групах мають тенденцію до покращення. Найбільш виражений достовірно позитивний ефект отримано від запропонованого корегуючого лікування у ІІІ групі обстежених хворих, де пацієнти приймали суспензію пробіотика «Ентерожерміна» та одночасно у ролі антибактеріального ополіскувача використовували «Cтоматофіт». А також систематично застосовували лікувально-профілактичну зубну пасту на основі лікарських трав. 4. Також отримано позитивний ефект від прийому запропонованих комбінованих антибактеріальних препаратів з приводу лікування супутньої патології на тканини пародонту, згідно з показниками індексу РМА. 5. Комплексні заходи професійної гігієни, за результатами дослідження гігієнічних індексів ротової порожнини у хворих на ХГП із супутньою патологією та САБТ, показали важливість своєчасного застосування професійної гігієни ротової порожнини рота з конкретним визначенням терміну її проведення, що надає підставу рекомендувати та широко застосовувати таку методику в пародонтологічній практиці. Література 1. Данилевський Н. Ф. Заболевания пародонта / Н. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко. – К.: Здоров’я, 2000. – 464 c. 2. Дмитриева Л. А. Пародонтит / Л. А. Дмитриева. – Москва: МЕДпресс-информ, 2007. – 504 c. 3. Еремин О. В. Коморбидность болезней пародонта и желудочнокишечного тракта / О. В. Еремин, А. В. Липилин, И. В. Козлова // Сарат. науч.мед. журн. – 2009. – № 3. – С. 393–398. 4. Новикова В. П. Состояние полости рта у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) / В. П. Новикова, А. М. Шабанов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2009. – № 1. – С. 25–28. 5. Цепов Л. М. Межсистемные связи при болезнях пародонта / Л. М. Цепов, А. И. Николаев // Пародонтология. – 2003. – № 2. – С. 19–24. 6. Горбачева И. А. Единство системних патогенетических механизмов при заболеваниях внутренних органов, ассоциированых с

73


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 генерализованым пародонтитом / И. А. Горбачева, А. И. Кирсанов, Л. Ю. Орехова // Стоматология. – 2004. – № 3. – С. 6–10. 7. Горбачева И. А. Особенности минерального обмена у больных генерализованным пародонтитом на фоне различных заболеваний внутренних органов / И. А. Горбачева, А. И. Кирсанов, Л. Ю. Орехова // Пародонтология. – 2003. – № 1. – С. 8–12. 8. Цимбалістів А. В., Робакідзе Н. С. Вплив стоматологічного статусу хворих на виразкову хворобу на інфікованість порожнини рота і слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori // Клінічна стоматологія. – 2001. – № 1. – С.16–18. 9. Івашкін В. Т., Лапіна Т. Л. Інфекція Helicobacter pylori: сучасний стан проблеми // Російський медичний журнал. – 1996. – № 3. – С.140–150. 10. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии: Руководство. — М.: Медицинское информационное агентство. — 2004. — 144 с. Матвийкив Т.И., Герелюк В.И. Клиническое состояние тканей пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне системной антибиотикотерапиии в связи с сопутствующей язвенной болезнью желудка Резюме. Обследовано 54 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, и системной антибиотикотерапией, (САБТ) в которых параллельно диагностирован хронический генерализованный пародонтит, (ХГП). Для 62,8% больных - это ХГП I степени, а для 37,2% случаев – ХГП II степени. Изменения в пародонтальных индексах, в целом, после проведенной САБТ, имеют тенденцию к улучшению клинической картины в полости рта, однако обнаружено существенный рост показателей индекса SBI и PMA в месячный строк для больных, которым не проводилась профессиональная гигиена полости рта, что является проявлением активизации воспалительно-дистрофических процессов в пародонте на фоне САБТ сопутствующей патологии и указывает на ее ятрогенное влияние. Выраженный положительный эффект получен от предложенного корректирующего лечения (прием суспензии пробиотика “Ентерожермина” в тандеме с полосканием антисептическим раствором “Cтоматофит”, применением лечебнопрофилактической зубной пасты на основании лекарственных трав и предварительно проведенной профессиональной гигиеной полости

рта). Комплексные мероприятия профессиональной гигиены, по результатам исследования гигиенических индексов полости рта у больных на ХГП с сопутствующей патологией и САБТ показали важность своевременного применения профессиональной гигиены полости рта с конкретным определением строка ее проведения, и дает основание рекомендовать и широко применять такую методику в пародонтологической практике. Ключевые слова: хронический генерализованный пародонтит, сопутствующая патология, системна антибиотикотерапия. Т.I. Мatviykiv, V.I. Gerelyuk Clinical State of Periodontal Tissues in Patients with Chronical Generelized Periodontitis and Systemic Antibiontic Therapy in Case of Peptic Stomach Ulcer and Duodenum Summary. The study involved 54 patients with gastric ulcer of stomach and duodenum, on the basis of systemic antibiotic therapy and parallely diagnosed chronic generalized periodontitis (CGP). For 62.8% patients – it is CGP of I stage, and 37.2% of cases – with diagnosed CGP of II stage. Changes in periodontal indices, after systemic antibiotic therapy of somatic pathology, tend to improve the clinical picture in the oral cavity. There is a significant increase of SBI and PMA indices in one month term for the patients, who did not receive a professional oral hygiene. As a result, an activation of inflammatory-dystrophic processes in the periodontal tissues on the background of systemic antibacterial therapy took place, which indicates its iatrogenic effect. Expressed positive results, were obtained from the proposed corrective treatment (receiving of probiotic suspension “Enterozhermina” in tandem with rinsing by antiseptic solution of “Stomatofit”, usage of toothpaste, based on medicinal herbs and previously held professional oral hygiene). Comprehensive occupational oral health measures, according to the survey, showed, that proffesional oral hygiene for the patients with systemic antibiotic therapy of somatic pathology and diagnosed CGP, it is very important in case of timely provided professional oral hygiene, specifying the period of its implementation, which gives the basis to recommend and widely use this technique in periodontal practice. Keywords: chronic generalized periodontitis, somatic pathology, systemic anbiotic therapy. Надійшла 08.04.2013 року.

УДК 616-076.5+616.5+616.98:578.828.

Матейко Г.Б., Веприк Т.В., Прокоф’єва О.О. Показники імунного та вірусологічного статусу хворих з ВІЛ-асоційованою герпетичною інфекцією Кафедра дитячих інфекційних хвороб (зав. каф. – проф. Г.Б. Матейко) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Вивчено імунний та вірусологічний статус хворих на ВІЛ-асоційовану герпетичну інфекцію за рівнем СD4+Т-лімфоцитів та вірусного навантаження ВІЛ із врахуванням клінічної стадії ВІЛ-інфекції. Дані показники не корелювали із стадією захворювання у хворих з ВІЛ-асоційованою герпетичною інфекцією та виявлена їх слабка зворотна кореляція. Це утруднює їх клінічну оцінку, головним чином у пацієнтів в І стадії хвороби, в яких низькі показники СD4+Т-лімфоцитів та високе вірусне навантаження ВІЛ можуть бути за рахунок прогресування СНІДу або недавнього інфікування. В осіб з герпетичною інфекцією в ІІ стадії ВІЛ-інфекції виявлена зворотна сильна кореляція між показниками СD4+Т-лімфоцитів і вірусного навантаження ВІЛ. У хворих на герпетичну інфекцію в ІІІ стадії ВІЛ-інфекції також виявлено сильну зворотну кореляцію між показниками СD4+Тлімфоцитів і вірусного навантаження ВІЛ. У хворих з герпетичною інфекцією в ІV стадії ВІЛ-інфекції встановлено слабкий позитивний зв’язок між стадією хвороби і вірусним навантаженням ВІЛ, слабкий негативний зв’язок між рівнем СD4+Т-лімфоцитів і вірусним навантаженням ВІЛ. Відсутній зв’язок між стадією захворювання і рівнем СD4+Т-лімфоцитів.

74

Ключові слова: ВІЛ-асоційована герпетична інфекція, імунний та вірусологічний статус.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Дослідження вмісту СD4+Т-лімфоцитів та вірусного навантаження (ВН) є обов’язковим в обстеженні ВІЛ-інфікованих, оскільки у них, особливо у хворих на СНІД, на фоні різко зниженого клітинного імунітету відбувається висока вірусна реплікація [3, 6]. Ці показники можуть допомогти при уточненні стадії хвороби, прогнозуванні її перебігу, оцінці ефективності антиретровірусної терапії (АРТ). Стан імунної системи визначає розвиток і подальший перебіг герпетичної інфекції (ГІ) у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією [1-2, 4]. При наявності ВІЛ-індукованого імунодефіциту ГІ набуває схильності до тяжкого, часто рецидивуючого перебігу і нерідко є безпосередньою причиною летальності таких хворих [5, 7, 8, 9]. Мета роботи: оцінити імунний статус хворих з ВІЛ-асо-


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 1. Показники СD4+Т-лімфоцитів та вірусного навантаження ВІЛ у хворих на ГІ з І стадією ВІЛ-інфекції Показники СD4+Т-лімфоцитів Вірусне навантаГрадації (кількість клітин ження (кількість імунодефіциту СD4+/мл крові) РНК копій/мл крові) n=18 n=18 рівні абс/% рівні абс/% Немає імунодефіциту >500 8/44,44 0-40 3/16,67 Помірний 350-500 5/27,78 <1000 4/22,22 Виражений 350-200 3/16,67 1000-55000 10/55,56 Глибокий < 200 2/11,11 >55000 1/5,56 Граничні значення 25-1004 0-1140000 Середнє значення 457,92+89,64 40751,3+9870,54

ційованою активною ГІ за показником СD4+Т-лімфоцитів залежно від стадії ВІЛ-інфекції, реплікативної активності ВІЛ. Матеріал і методи дослідження Вивчено імунний і вірусологічний статус у 53 хворих з ВІЛасоційованою ГІ, зокрема 18 в І стадії, 12 – в ІІ, 15 – в ІІІ, 8 – в ІV стадії хвороби. Визначення кількості CD4+Т-лімфоцитів в 1 мкл крові та ВН (кількості РНК копій ВІЛ в 1 мл крові) проводилось в лабораторії обласного центру профілактики і боротьби з ВІЛ-інфекцією і СНІДом м. Івано-Франківська.

Результати дослідження та їх обговорення Встановлено (табл. 1), що у 18 хворих в І стадії ВІЛінфекції з локалізованими шкірно-слизовими формами ГІ і генітального герпесу (ГГ) показники СD4+Т-лімфоцитів коливалися у незначних межах (25-1004 кл/мкл) при середньому значенні 457,92+89,64 кл/мкл крові. Така ж тенденція спостерігалась із показниками ВН: від 0 РНК коп/мл сироватки крові до 1140000 РНК коп/мл при середньому значенні 40751,3+9870,54 РНК коп/мл. Тільки у 44,44% хворих з ГІ на тлі безсиптомного перебігу ВІЛ-інфекції не було імунодефіциту, а у інших спостерігали різні його ступені: помірний імунодефіцит виявлено у 27,78%, виражений – у 16,67%, глибокий – у 11,11% осіб. Показники СD4+Т-лімфоцитів, що відповідають СНІДу у 11,11% хворих, можуть приховувати як справжній СНІД з несприятливим прогнозом, так і відображати період сероконверсії після недавнього інфікування ВІЛ з більш сприятливим прогнозом. Корелятивного зв’язку між показниками СD4+Т-лімфоцитів та ВН ВІЛ в даній групі не виявлено (r=0,175). За імунологічними критеріями були показання до високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ) у 5 хворих (СD4+Т-лімфоцитів <350), а за вірусологічними (>55000 РНК коп/мл крові) – тільки у 1. Таким чином, хворі з ГІ в І стадії ВІЛ-інфекції при відсутності її клінічних ознак є неоднозначні за клінічною оцінкою і прогнозом. Розбіжності у них між показниками Таблиця 3. Показники СD4+ Т-лімфоцитів та вірусного навантаження ВІЛ у хворих на ГІ в ІІІ стадії ВІЛ-інфекції Показники СD4+ Т-лімфоциВірусне наванГрадації тів (кількість клітаження (кількість імунодефіциту тин СD4+ /мкл РНК копій/мл крові) крові) n=15 n=15 рівні абс/% рівні абс/% Немає імунодефіциту >500 4/26,6 0-40 3/20,0 Помірний 500-350 6/40,1 <1000 5/33,4 Виражений 350-200 3/20,0 1000-55000 3/20,0 Глибокий <200 2/13,3 >55000 4/26,6 Граничні значення 36-765 0-2350000 Середнє значення 440,57+ 95,21 300831,7+192032,43

Таблиця 2. Показники СD4+Т-лімфоцитів та вірусного навантаження ВІЛ у хворих на ГІ з ІІ стадією ВІЛ-інфекції Показники СD4+Т-лімфоВірусне навантаГрадації цитів (кількість ження (кількість РНК імунодефіциту клітин СD4+/мкл копій/мл крові) n=12 крові) n=12 рівні абс./% рівні абс./% Немає імунодефіциту >500 5/41,7 0-40 1 /8,3 Помірний 350-500 3/25,0 <1000 2/16,6 Виражений 200-350 3/25,0 1000-55000 8/66,7 Глибокий < 200 1/8,3 >55000 1/8,3 Граничні значення 230-411 0-122000 Середнє значення 373,67+47,29 32979,0+461,33

СD4+Т-лімфоцитів і ВН ВІЛ створюють невизначеність і ускладнюють вирішення питання про своєчасне призначення ВААРТ, що вимагає моніторингу цих показників у динаміці з одночасним аналізом клінічної ситуації. Вивчений імунний і вірусологічний статус у 12 пацієнтів з ІІ клінічною стадією ВІЛ-інфекції, у яких діагностували локалізовані форми назо-лабіального і генітального герпесу (табл. 2). Встановлено, що показники СD4+Т-лімфоцитів коливалися також у невеликих межах (230-411 кл/мкл) при середньому значенні 373,67+47,29 кл/мкл крові. Показники ВН: від 0 до 122000 РНК коп/мл крові при середньому значенні 32979,0+461,33 РНК коп/мл. У 58,3% хворих на ГІ в ІІ клінічній стадії ВІЛ-інфекції виявили імунодефіцит, причому помірний і виражений з одинаковою частотою – 25,0%, а глибокий – у 8,3% хворих. В осіб даної групи виявлена зворотна сильна кореляція (r=0,731) між показниками СD4+Т-лімфоцитів та ВН, яка свідчить про деяку стабілізацію патологічного процесу, обумовленого ВІЛ, в організмі людини та рівновагу між системою імунітету і активністю вірусного процесу. Клінічна ситуація у таких хворих є зрозумілою і однозначною при визначенні доцільності призначення ВААРТ. Покази до ВААРТ виникли у 4 хворих із показниками CD4+Тлімфоцитів <350 кл/мкл та в 1 хворого з показником ВН>55000 РНК коп/мл, тобто отримували ВААРТ 5 хворих (13,5%). При вивченні імунного і вірусологічного статусу у 15 пацієнтів з локалізованими і дисемінованими формами ГІ і ГГ, які знаходились в ІІІ стадії ВІЛ-інфекції (табл. 3) встановлено, що показники СD4+Т-лімфоцитів коливалися у значних межах (36-765 кл/мкл) при середньому значенні 440,57+95,21 кл/мкл. Показники ВН також зазнавали великих коливань (від 0 до 2350000 РНК коп/мл крові) при середньому значенні 300831,7+192032,43 РНК коп/мл. У даній групі переважали хворі з помірним імунодефіцитом – 40,0%, виражений реєстрували у 20,0%, глибокий – у 13,3% хворих. Беручи до уваги, що у 40% хворих з вираженим імунодефіцитом (350-200 кл/мкл) виявляли доволі високі показники ВН (1000-55000 РНК коп/мл), слід думати, що в цій стадії реплікація вірусу може активуватись внаслідок розвитку функціональної недостатності СD4+Т-лімфоцитів, тобто ріст ВН випереджує падіння кількості СD4+Тлімфоцитів. Дана клінічна ситуація в ІІІ стадії ВІЛ-інфекції є підставою до призначення ВААРТ більш широкому контингенту пацієнтів ще до критичного падіння показників СD4+Т-лімфоцитів. Покази до ВААРТ виникли у 5 хворих із CD4+Т-лімфоцитами <350 кл/мкл та в 4 хворих за показником ВН >55000

75


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 4. Показники СD4+ Т-лімфоцитів та вірусного навантаження у хворих з ГІ на ІV стадії ВІЛ-інфекції Показники СD4+Т-лімфоВірусне навантаГрадації цитів (кількість ження (кількість РНК імунодефіциту клітин СD4+/мкл копій/мл крові) n=8 крові) n=8 рівні абс/% рівні абс/% Немає імунодефіциту >500 4/50,0% 0-40 0/0 Помірний 500-350 0/0% <1000 2/25,0% Помірний 200-350 1/12,5% 1000-55000 2/25,0% Глибокий < 200 3/37,5% >55000 4/50,0% Граничні значення 70,7-682 70.7-589000 Середнє значення 364,85+ 105,21 128215,4 + 88020,55

коп/мл, з яких 7 (31,82%) отримали ВААРТ (46,6%), а 2 (9,09%) не дали згоду на лікування. У цих хворих виявлена зворотна кореляція (r=-0,670) між показниками СD4+Тлімфоцитів та ВН. Призначення ВААРТ відповідало існуючим показанням. При вивченні імунного і вірусологічного статусу у 8 пацієнтів із дисемінованими та генералізованими формами ГІ в ІV стадії ВІЛ-інфекції (табл. 4) встановлено, що показники СD4+ Т-лімфоцитів коливалися у значних межах (36-765) при середньому значенні 440,57+95,21кл/мкл. Показники ВН також зазнавали великих коливань: від 0 до 2350000 РНК коп/мл крові при середньому значенні 300831,7+192032,43 РНК коп/мл. ВААРТ отримували 4 хворих, що сприяло відновленню у них показників СD4+Т-лімфоцитів. У всіх 8 хворих ВН ВІЛ визначалося, однак у 2 воно було нижчими 1000 РНК коп/мл, що пов’язано із порушеннями режиму ВААРТ, а в 1 пацієнта із ВН 589000 РНК коп/мл ВААРТ була щойно призначена і вірусологічний ефект ще не наступив. Три хворих ВААРТ не отримували і померли в стаціонарі від енцефаліту. Показники CD4+Т-лімфоцитів у цих хворих були нижчі 100 кл/мкл крові, а ВН – вище 250000 РНК коп/мл крові. Беручи до уваги зазначене, можна твердити, що ефективна ВААРТ у хворих з ІV стадією ВІЛ-інфекції є єдиним засобом продовження життя, однак її несвоєчасне призначення не забезпечить сприятливого прогнозу. Вивчені корелятивні зв’язки між показниками СD4+Тлімфоцитів, ВН і стадією захворювання. Встановлено слабкий позитивний зв’язок між стадією захворювання і показником ВН (r=+0,264), слабкий негативний зв’язок між рівнем СD4+Т-лімфоцитів та ВН (r=-0,294) і відсутність зв’язку між стадією захворювання та рівнем СD4+Т-лімфоцитів. Такі корелятивні зв’язки між зазначеними показниками утруднюють їх клінічну оцінку і можуть бути зумовлені впливом ВААРТ на імунопатогенез хвороби. Висновки Показники СD4+Т-лімфоцитів і ВН ВІЛ не корелювали зі стадією захворювання у хворих з ВІЛ-асоційованою ГІ, слабка зворотна кореляція виявилась між показником СD4+Т-лімфоцитів і ВН ВІЛ. Такі корелятивні взаємовідносини між показниками утруднюють їх клінічну оцінку, головним чином у пацієнтів в І стадії хвороби, в яких низькі показники СD4+Т-лімфоцитів та високі ВН ВІЛ можуть бути за рахунок прогресування СНІДу або нещодавнього інфікування. Невідповідність імунологічних показників з рівнем ВН ВІЛ і стадією захворювання може бути викликана впливом на імунопатогенез хвороби ВААРТ. В осіб з ГІ в ІІ стадії ВІЛ-інфекції виявлена зворотна сильна кореляція між показниками СD4+Т-лімфоцитів і ВН ВІЛ (r=-0,731), яка свідчить про стабілізацію патологічного

76

процесу в організмі та рівновагу між системою імунітету і активністю вірусного процесу, обумовленого ВІЛ. Дана клінічна ситуація зрозуміла і однозначна при визначенні показань до призначення ВААРТ. У хворих на ГІ в ІІІ стадії ВІЛ-інфекції також виявлено сильну зворотну кореляцію між показниками СD4+Т-лімфоцитів і ВН ВІЛ (r=-0,670). Призначення ВААРТ в цій групі відповідало протокольним критеріям. Відсутній зв’язок між стадією хвороби та рівнем СD4+Т-лімфоцитів утруднює його клінічну оцінку. У хворих з ГІ в ІV стадії ВІЛ-інфекції встановлено слабкий позитивний зв’язок між стадією хвороби і ВН ВІЛ (r=+0,264), слабкий негативний зв’язок між рівнем СD4+Тлімфоцитів і ВН ВІЛ (r=-0,294). Відсутній зв’язок між стадією захворювання і рівнем СD4+Т-лімфоцитів. Такі корелятивні зв’язки між зазначеними показниками утруднюють їх клінічну оцінку. Перспективи подальших досліджень Отримані результати дослідження будуть використані для раціонального підходу до призначення ВААРТ у хворих з ВІЛ-асоційованою ГІ. Література 1. Бабій Н.О. Ко-інфекції вірусного генезу у хворих на ВІЛінфекцію / Н.О. Бабій, А.М. Щербинська // Інфекційні хвороби. 2007. - №2 - С. 23-26. 2. Баринский И.Ф. Герпесвирусные инфекции - иммунодефицитные заболевания ХХІ века / И.Ф. Баринский // Аллергология и иммунология. - 2004. - Т. 5, № 1. - С. 202-204. 3. Запорожан В.М. ВІЛ-інфекція і СНІД / В.М Запорожан, М.Л. Аряєв // 2-ге видання перероб. і доп. - Київ: “Здоров’я”, 2004 р. – 636 с. 4. Казмирчук В.Е. Клиника, диагностика и лечение герпесвирусных инфекций человека / В. Е. Казмирчук, Д. В. Мальцев – Киев: Феникс. – 2009. – 247 с. 5. Казмирчук В.Є. Клінічна імунологія та алергологія / В.Є Казмирчук, Л.В. Ковальчук – Вінниця: Нова книга, 2006. – 526 с. 6. Клінічний протокол антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків / Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України від 12.07.2010, №551 [Електронний ресурс]. - Режим доступу: http://mozdocs.kiev.ua/ index.php.doc_name 7. Малий В.П. СПИД-ассоциированные инфекции и инвазии / В.П. Малий, И.С. Кратенко / Учебное пособие. – Харьков: Фолио, 2007. – 287 с. 8. Маричев І.Л. Герпесвіруси-СНІД маркерні захворювання / І.Л. Маричев // Сучасні інфекції 2005. – №3-4. – С.55-59. 9. Маричев І.Л. Герпетична інфекція у ВІЛ-інфікованих осіб / І.Л. Маричев // Інфекційні хвороби. – 2006. – №2. – С.15-17. Матейко Г.Б., Вепрык Т.В., Прокофьева О.О. Показатели иммунного и вирусологического статуса больных с ВИЧ-асоциированной герпетической инфекцией Резюме. Изучен иммунный и вирусологический статус больных ВИЧ-асоциированной герпетической инфекцией по показателям уровня СD4+Т-лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ с учетом клинической стадии ВИЧ-инфекции. Данные показатели не коррелировали со стадией заболевания у больных ВИЧ-асоциированной герпетической инфекцией и выявлена их слабая обратная корреляция. Такие коррелятивные взаимоотношения между показателями утруждают их клиническую оценку, главным образом у пациентов в І стадии болезни, в которых низкие показатели СD4+Т-лимфоцитов и высокая вирусная нагрузка ВИЧ могут быть за счет прогресса СПИДа или недавнего инфицирования. У лиц из герпетической инфекцией во ІІ стадии ВИЧ-инфекции выявлена обратная сильная корреляция между показателями СD4+Т-лимфоцитов и вирусной нагрузкой ВИЧ. У больных с герпетической инфекцией в ІІІ стадии ВИЧ-инфекции также выявлена сильная обратная корреляция между показателями СD4+Т-лимфоцитов и вирусной нагрузкой ВИЧ. У больных с


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 герпетической инфекцией в ІV стадии ВИЧ-инфекции установлена слабая позитивная связь между стадией болезни и вирусной нагрузкой ВИЧ, слабая негативная связь между уровнем СD4+Тлимфоцитов и вирусной нагрузкой ВИЧ. Отсутствует связь между стадией заболевания и уровнем СD4+Т-лимфоцитов. Ключевие слова: ВИЧ-ассоциированная герпетическая инфекция, иммунный и вирусологический статус. G.B. Matejko, T.V. Vepryk, О.О. Prokofіеva Indexes of Immune and Virologic Status of Patients with HIVAssociated Herpetic Infection Summary. Immune and virologic status of patients with HIV-associated herpetic infection were studied by detecting the level of СD4+T-cells and HIV viral load taking into account the clinical stage of HIV-infection. These indexes did not correlate with the stage of disease in patients with HIV-associated herpetic infection and their weak reverse correlation was found. It makes difficulties in their clin-

ical estimation, mainly for patients in the І stage of disease with low levels of СD4+T-cells and high HIV viral load, which can be caused by progress of AIDS or recent infecting. In persons with herpetic infection in the ІІ stage of HIV-infection reverse strong correlation between the indexes of СD4+T-cells and HIV viral load was found. In patients with herpetic infection in the ІІІ stage of HIV-infection strong reverse correlation was also found between the indexes of СD4+Tcells and viral load of HIV. In patients with herpetic infection in the ІV stage of HIV-infection weak positive correlation between the stage of disease and HIV viral load, weak negative correlation between the level of СD4+T-cells and HIV viral load were established. Connection between the stage of disease and level of СD4+T-cells is absent. Key words: HIV-associated herpetic infection, immune and virologic status. Надійшла 29.04.2013 року.

УДК 616.314-089.818.1+616.314-77

Михайленко Т.М., Рожко М.М., Ерстенюк Г.М. *, Серкіз Р.Я.** Результати вивчення елементного складу твердих відкладень на базисах знімних протезів та природних зубах Кафедра стоматології ФПО (зав. каф. – проф. М.М.Рожко) *Кафедра біологічної та медичної хімії ім. академіка Бабенко Г.О. (зав. каф. –проф. Г.М.Ерстенюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» **Науково-технічний і навчальний центр низькотемпературних досліджень (директор - д.ф-м.н. Капустняк В.Б.) ДВНЗ «Львівський Національний університет ім. Івана Франка» Резюме. За допомогою рентгенівського мікроаналізу проведено вивчення елементного складу твердих відкладень на базисах знімних протезів та проведено порівняння із елементним складом зубного каменю на природних зубах. Встановлено, що неорганічна фаза у зразках твердих відкладень на знімних протезах мала більший діапазон коливання - від 4,46% до 80,27%, ніж у зразках зубного каменю на природних зубах - від 47,94% до 60,41%. Видова різноманітність неорганічних елементів у твердих відкладеннях на знімних протезах більша, ніж у зубному каменю. Проте частоту виявлення 100%, у зразках І групи мали лише такі елементи як кальцій та фосфор, на противагу у зразках ІІ групи - кальцій, фосфор, калій та алюміній. Вміст іонів кальцію, калію, алюмінію, натрію, магнію, кремнію, марганцю, міді у твердих відкладеннях на базисах знімних протезах був достовірно більшим, ніж у зубному камені (р0,05). Встановлено, що найсильніший за величиною обернений кореляційний зв’язок був між вмістом кальцію і кремнію (r=-0,96), та алюмінію (r=-0,95) у зразках твердих відкладень на знімному протезі. Найсильніший прямий кореляційний зв’язок був виявлений між вмістом іонів магнію та натрію (r=0,88) у складі твердих відкладень на базисі знімного протезу та (r=0,85) у складі зубного каменю. Під час аналізу декількох спектрограм із різних ділянок твердих відкладень на знімних протезах однієї людини відзначено, що такі елементи як мідь, залізо, хром і хлор визначалися в одних ділянках і не визначалися в інших. Ключові слова: зубні відкладення, тверді відкладення на базисах знімних протезів, спектрограма, хімічний елемент, зубний камінь.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Вивчення поширеності відкладання зубного каменю констатує невтішні результати. Так 60–70% дорослого населення країн СНГ мають тверді зубні відкладення. Якщо у віці 35–44 роки поширеність становить 46%, то зі збільшенням віку спостерігається загальна тенденція до зниження частоти відкладання, адже настає втрата зубів, тому у 60– 79 років поширеність зубного каменю 37%, а у віці 80 років і більше – 11% [1]. Дослідження поширеності твердих відкладень на знімних протезах є нечисленними, тому ми не можемо навести аналогічних показників. Очевидною є негативна роль зубного каменю як у прогресуванні уражень тканин пародонту, так і розвитку карієсу зубів. Це, в першу чергу, механічний тиск на ясна, а також хімічний вплив на тканини пародонту внаслідок наявності оксидів металів та інших токсичних елементів [2, 3]. Відомо, що наявність знімних конструкцій (часткових і повних), сприяє погіршенню фізіологічного самоочищення як за рахунок зменшення вільної площі слизової оболонки, що омивається ротовою рідиною, наявністю додаткових ретенційних пунктів, так і характеру вживаної їжі, переважно м’якої консистенції. Тому відсутність догляду чи неповноцінний догляд за ротовою порожниною створюють сприятливі умови для швидшого відкладання зубного каменю. Не слід відкидати віковий та соціальний аспекти проблеми. Іс-

77


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

нує думка, що не лише місцеві фактори сприТаблиця 1. Частота виявлення хімічних елементів у зразках твердих відкладень, % яють утворенню зубних відкладень. Цьому Хімічні елементи сприяють і загальні механізми порушення Група Ca P K AL Na Mg Si Mn Cu S Fe Ni Cr Cl обміну речовин в організмі [4, 5]. Таким чином, комплекс умов, що складається в рото- I (n=30) 100,0 100,0 53,3 53,3 46,7 40,0 53,3 26,7 13,3 33,3 13,3 13,3 13,3 13,3 вій порожнині: знімний та незнімний про- II (n=14) 100,0 100,0 100,0 100,0 57,1 71,4 100,0 28,6 28,6 - - - тези, вікові зміни, зокрема, зниження рівня слиновиділення, вживання різних ліків, мінімальне, максимальне та середнє значення вмісту іонів наявність соматичної патології та її поліморбідність, нена- (мас.%) та достовірність різниці їх вмісту в різних групах лежна гігієна ротової порожнини створюють високу ймовір- зразків, встановлення кореляційних взаємозв’язків між ність утворення зубного каменю як на базисах знімних про- вмістом різних елементів. тезів, так і на зубах, що залишилися, чи на незнімних ортопеАналіз загальної неорганічної фази засвідчив наступні дичних конструкціях. результати. Так, у всіх зразках твердих відкладень на базисах За даними науково-медичної інформації головними скла- протезів (І група) діапазон коливань вмісту неорганічних довими зубного каменю на природних зубах є кальцій (21– іонів становив від 4,46% до 80,27% (середнє значення – 57%), фосфор (12–29%), магній (0,5-0,8%) і карбонати 41,94%±2,4%); у зразках зубного каменю на природних зубах (1,9%), а також група наступних елементів: натрій, цинк, (ІІ група) – від 47,94% до 60,41% (середнє значення – стронцій, бром, мідь, марганець, вольфрам, золото, алю- 55,14%±3,2%). міній, залізо, фтор [6,7, 8]. Вчені доводять, що склад твердих За отриманими нами результатами можемо стверджувідкладень залежить від особливостей регіону проживання вати, що невід’ємним елементом твердих відкладень як на та складу вживаної питної води [9,10]. Аналіз літературних природних зубах, так і на базисах знімних протезів є кальцій джерел засвідчує недостатню інформацію щодо елемент- та фосфор (частота виявлення становила 100%). Частоти ного складу твердих відкладень у осіб, що мають неналеж- виявлення інших елементів у твердих відкладеннях ний гігієнічний догляд за знімними конструкціями зубних представлено в табл. 1. протезів. У всіх зразках зубного каменю, взятих з природних зубів, Актуальність наших досліджень спрямована на поперед- виявили калій, алюміній та кремній (100 %). Дещо менше у цій ження утворення твердих відкладень на конструкціях знім- структурі зустрічалися магній (71,4%) та натрій (57,1%). З них протезів шляхом встановлення складу каменю на знім- однаковою частотою зустрічалися марганець і мідь – по 28,6%. них протезах та вивчення їх особливостей. У зразках твердих відкладень, взятих із знімних протезів Метою нашого дослідження було встановлення еле- (І група), ідентифіковано дещо більше хімічних елементів – ментного складу твердих відкладень на базисах знімних про- 14 проти 9, виявлених у зразках зубного каменю, взятих із тезів та порівняння із елементним складом зубного каменю природних зубів. З однаковою частотою зустрічалися калій, на природних зубах. кремній та алюміній – по 53,3%. У 46,7% та 40,0% зразків були присутні відповідно натрій і магній. Сірку і марганець Матеріал і методи дослідження знайдено у 33,3% та 26,7% зразків. З однаковою частотою, Нами було підготовлено 44 зразки із 30 базисів знімних кон- по 13,3%, виявили мідь, залізо, хром, хлор та нікель. струкцій зубних протезів, що мали тверді відкладення, та 14 зразків Отримані результати показали, що хімічний склад тверзубного каменю, з яких отримано 44 спектрограми. За ознаками дих відкладень, взятих із зубних протезів, є різноманітнішим, рандомізованості досліджень було сформовано дві групи: до першої (І) входили зразки зубного каменю із базису знімного протезу ніж хімічний склад твердих відкладень, взятих із природних (30 зразків і 30 спектрограм); до другої (ІІ) входили зразки зубного зубів, що може бути пов’язане із адсорбційною здатністю каменю знятого із природних зубів (14 зразків і 14 спектрограм). базисів акрилових протезів порівняно із емаллю зубів. Проте Додатково для аналізу однорідності хімічного складу твердих від- частота виявлення неорганічних елементів у зубному камені кладень на знімних протезах було отримано 20 спектрограм у 6 є стабільнішою, ніж у твердих відкладеннях на знімних проосіб зі знімними конструкціями зубних протезів. тезах – п’ять з дев’яти неорганічних елементів зустрічалися З метою вивчення мінерального складу твердих відкладень у всіх зразках ІІ групи і лише два з чотирнадцяти – у зразках проведено рентгенівський енергодисперсійний мікроаналіз вка- І групи. заних вище зразків, за допомогою аналізатора ЕДАР на базі растроТаким чином, можемо сформувати наступну послідоввого електронного мікроскопа - мікроаналізатора РЕММА-102ність елементів за частотою виявлення від більшого значення 02 (фірми “SELMI”, Україна) у лабораторії науково-технічного і до меншого. Ланцюжок елементів за частотою виявлення у навчального центру низькотемпературних досліджень Львівського Національного університету ім. Івана Франка (директор, д.ф-м.н. І групі: Ca = P, K = AL = Si, Na, Mg, S, Mn, Cu = Fe = Ni = Cr В.Б. Капустняк). У разі бомбардування об’єкту електронним пуч- = Cl. Ланцюжок елементів за частотою виявлення у ІІ групі: ком, окрім гальмівного неперервного рентгенівського спектру, Ca = Р= K = Si = AL, Mg, Na, Mn = Cu. отримували спектр характеристичного випромінювання, лінії Послідовність за частотою виявлення кожного елементу якого відповідають присутнім хімічним елементам. Порівняння у різних групах представлено на рис 1. інтенсивностей відповідних ліній у досліджуваному зразку та еталоні з відомим вмістом досліджуваного елементу дозволило провести кількісний аналіз (локальність 1 мкм2). Попередньо поверхню зразків напилювали провідниковим покриттям (шар вуглецю). Верифікація отриманих результатів проводилася методами варіаційної статистики. Достовірність різниці середніх показників вмісту іонів неорганічних елементів твердих відкладень визначали за критерієм Стьюдента для незв’язаних вибірок. Кореляційний аналіз проводили на основі визначення параметричного коефіцієнта кореляції Браве-Пірсона. Достовірність кореляційного зв’язку оцінювали за критерієм Стьюдента з використанням z-перетворення Фішера. Достовірність всіх отриманих результатів визначали на рівні Р0,05.

Результати дослідження та їх обговорення Отримані нами результати представлені за наступними показниками: частота виявлення хімічного елементу (%),

78

Рис.1 Послідовність хімічних елементів за частотою виявлення, (%)


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 2. Порівняльний вміст іонів-складових твердих відкладень у групах дослідження, (мас.С%) Елемент Ca P K AL Na Mg Si Mn Cu S Fe Ni Cr CL Група max 68,19 50,17 9,66 12,23 8,52 6,2 9,9 2,55 0,45 26,74 0,89 0,18 0,16 4,5 min 13,03 16,67 1,32 0,86 1,45 0,89 1,48 0,03 0,29 12,06 0,71 0,07 0,11 3,8 I 44,62 34,10 5,03 6,23 4,76 4,13 5,61 1,45 0,37 21,82 0,8 0,13 0,14 4,15 ±3,62* ±1,91 ±0,94* ±1,17* ±0,76* ±0,54* ±0,88* ±0,38* ±0,05* ±1,90 ±0,06 ±0,04 ±0,02 ±0,23 max 65,18 36,87 1,45 2,68 1,52 3,18 2,01 0,44 0,08 min 57,03 31,70 0,83 0,65 0,18 1,46 1,21 0,33 0,06 II 60,19 33,37 1,12 1,55 0,77 2,29 1,57 0,39 0,07 * * * * * * * * ±0,81 ±0,50 ±0,07 ±0,19 ±0,20 ±0,26 ±0,07 ±0,04 ±0,01 Примітка: *- достовірність між середніми значеннями вмісту іонів неорганічних елементів у зразках І та ІІ груп (P0,05)

Аналіз розподілу вмісту іонів неорганічних речовин у досліджуваних зразках представлено за показником середнього значення в перерахунку на 100%. Максимальний, мінімальний та середній вміст іонів виявлених неорганічних хімічних елементів у різних групах подано в табл.2. Хімічний спектральний аналіз твердих відкладень на знімних протезах показує наступний вміст іонів (від найбільшого до найменшого): кальцію (44,62±3,62)%, фосфору (34,10±1,91)%, сірки (21,82±1,90)%, алюмінію (6,23±1,17)%, кремнію (5,61±0,88)%, калію (5,03±0,94)%, натрію (4,76±0,76)%, хлору (4,15±0,23)%, магнію (4,13±0,54)%, марганцю (1,45±0,38)%, заліза (0,80±0,06)%, хрому (0,14±0,02)%, нікелю (0,13±0,04)%. У зразках зубного каменю спостерігали дещо іншу послідовність середніх значень вмісту іонів: кальцію – (60,19±0,81)%, фосфору (33,37±0,80)%, магнію (2,29±0,26)%, кремнію (1,57±0,07)%, алюмінію (1,55±0,19)%, калію (1,12±0,07)%, натрію (0,77±0,20)%, марганцю (0,39±0,04)%, міді (0,07±0,01)%. Вміст іонів кальцію, калію, алюмінію, натрію, магнію, кремнію, марганцю, міді у твердих відкладеннях на базисах знімних протезів був достовірно вищим, ніж у зубному камені (р0,05). Вивчення кореляційних зв’язків між макро- та мікроелементами у досліджуваних зразках твердих відкладень подано в табл. 3. Слід відзначити більшу кількість достовірних обернених сильних кореляційних зв’язків між вмістом кальцію та вмістом інших хімічних елементів у твердих відкладеннях на базисах знімних протезів, ніж у зубному камені. У зразках із твердих відкладень на базисах знімних протезах (І група) сильний прямий кореляційний встановлений між кальцієм та фосфором (r=0,66), а також магнієм і натрієм (r=0,88). У цій же групі сильні обернені кореляційні зв’язки встановлено між кальцієм і: магнієм (r=-0,71), алюмінієм (r=-0,95), натрієм (r=-0,70), кремнієм (r=-0,96), калієм (r=-0,83), сіркою (r=-0,94). У ІІ-ій групі прямий сильний зв’язок мав місце між фосфором і натрієм (r=0,63) та магнієм і натрієм (r=0,85). Обернений сильний зв’язок встановлено між кальцієм і: фосфором (r=-0,70), натрієм (r=-0,86), магнієм (r=-0,93); фосфором і калієм (r=-0,77); магнієм і: кремнієм (r=-0,69), калієм (r=-0,77). У зразках твердих відкладень на знімному протезі від однієї людини спостерігали наступну індивідуальну різницю середніх значень вмісту іонів хімічних елементів (рис 2). Найбільшим – 6,96±0,92% – був діапазон відхилення вмісту іонів кальцію, дещо меншим – 4,31±0,30% іонів фосТаблиця 3. Кореляційний зв’язок між складовими твердих відкладень, (r) Хімічний Ca P Mg елемент ІІ І ІІ І ІІ І P -0,70 0,66 Mg -0,93 -0,71 0,40 -0,86 Al -0,27 -0,95 -0,45 -0,78 -0,35 -0,57 Na -0,86 -0,70 0,63 -0,83 0,85 0,88 Si -0,30 -0,96 -0,20 -0,69 -0,69 -0,47 K -0,43 -0,83 -0,77 -0,82 -0,77 -0,40 Mn -0,07 0,62 0,04 S -0,94 -0,76 -0,19

фору, що у співставленні із середніми значення вмісту іонів кальцію - 44,62 ±3,62% та фосфору - 34,10±1,91% є не значними. Відхилення в межах 2,50±0,50% мали іони сірки, проти середнього значення - 21,8 ±1,90%. Із різницею до двох відсотків відрізнявся вміст іонів: кремнію - 1,62±0,35%, натрію 1,44±,0,24%, алюмінію та хлору по 1,23±0,21% та 1,23±0,20%, магнію – 1,06±0,21%. Найбільш низькі показники вмісту наступних іонів: калію – 0,52±0,09%, заліза – 0,22±0,04%, марганцю - 0,14±0,05%, міді – 0,06±0,02%, хрому – 0,04±0,01%, нікелю – 0,02±0,01%. Аналіз коливань вмісту іонів неорганічних елементів, показав, що є зразки твердих відкладень із різних ділянок знімного протезу однієї людини, де такі елементи як мідь, залізо, хром і хлор взагалі не визначалися, поряд із тим в іншій ділянці вони виявлені (100% різниця коливання вмісту елементу). Для інших елементів також характерні значні відсотки коливання в різних ділянках. Так, різниця вмісту іонів марганцю у зразках із різних ділянок становила 97,7%, магнію – 85,6%, калію – 84,7%, натрію – 83,0%, кальцію - 79,2%, фосфору - 66,0%, нікелю – 61,1%, алюмінію - 59,9%, сірки – 54,9%, кремнію – 34,6%. Відзначений нерівномірний розподіл елементів у межах одного зразка (тверді відкладення) свідчить про істотні відмінності умов середовища кристалізації сполук, які входять до їх складу у пацієнтів зі знімними конструкціями. Висновки 1. Неорганічна фаза у зразках зубного каменю на знімних протезах мала більший діапазон коливання - від 4,46% до 80,27%, ніж у зразках зубного каменю на природних зубах від 47,94% до 60,41%, хоча середнє значення вмісту неорганічних компонентів більше – 55,14% у зразках із каменю на природніх зубах, ніж у твердих відкладеннях на базисах знімних протезів (середнє значення – 41,94%). 2. Видова різноманітність неорганічних елементів у твердих відкладеннях на знімних протезах більша, ніж у зубному каменю, відповідно 14 і 9 елементів. Вміст іонів кальцію, калію, алюмінію, натрію, магнію, кремнію, марганцю, міді

Рис. 2. Відхилення значень вмісту іонів хімічних елементів у межах одного зразка, (%)

79


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

у твердих відкладеннях на базисах знімних протезах був достовірно більшим, ніж у зубному камені (р0,05). 3. Частота виявлення неорганічних хімічних елементів у твердих відкладеннях на базисах знімних протезах та у зубному камені мали наступну послідовність: на знімному протезі: Ca= P, K= AL= Si, Na, Mg, S, Mn, Cu= Fe, Ni=Cr=CL; у складі зубного каменя: Ca=Р=K= Si=AL, Mg, Na, Mn, Cu. 4. Аналіз кореляційного зв’язку вказує на присутність у більшості випадків сильного оберненого співвідношення між неорганічними елементами у твердих відкладеннях обох груп. Найсильніший за величиною оберений зв’язок виявлено між вмістом кальцію і: кремнію (r=-0,96), алюмінію (r=-0,95) у зразках твердих відкладень на знімному протезі. Сильний прямий кореляційний зв’язок був виявлений між вмістом іонів магнію та натрію (r=0,88) у складі твердих відкладень на зубному протезі та (r=0,85) у складі зубного каменю. 5. У зразках твердих відкладень на знімних протезах від однієї людини відзначено неоднаковий вміст неорганічних елементів, зокрема, такі елементи як мідь, залізо, хром і хлор не визначалися в одних ділянках і визначалися в інших. Якщо відхилення вмісту іонів неорганічних елементів мали незначну різницю показників (найбільші значення): 6,96±0,92% кальцію, кремнію 4,31±0,30%, то у відсотковому співвідношенні від мінімального до максимального за частотою виявлення найбільші значення були для марганцю 97,7%, магнію – 85,6% та калію – 84,7%. Перспективи подальших досліджень Встановлений елементний склад твердих відкладень на базисах знімних протезів та природних зубах, дозволить провести порівняння із складом хімічних елементів ротової рідини, що допоможе виявити особливості механізмів їх утворення в осіб із частковими та повними знімними протезами і спланувати заходи щодо попередження його утворення. Література 1. Алимский А. В. Особенности распространения заболеваний пародонта среди лиц пожилого и преклонного возраста / А. В. Алимский // Стоматология для всех. – 2000. – № 2. – С. 46–49. 2. Грохольский А. П. Назубные отложения: их влияние на зубы, околозубные ткани и организм / А. П. Грохольский, Н. А. Кодола, Т. Д. Центило. – К. : «Здоров‘я», 2000. – 159 с. 3. Утянская Е. В. Влияние местных факторов на развитие воспалительных заболеваний тканей пародонта / Е. В. Утянская, С. Н. Ларионова, Л. Н. Горбатова // Стоматолог. – 2005. – № 3. – С. 19–21. 4. Стоматологія: підручник: У2 кн. – Кн1 / М. М. Рожко, З. Б. Попович, В. Д. Куроєдова [та ін.]; за ред.. проф.. М. М. Рожка. К.: ВСВ «Медицина», 2013. – 872с. 5. Жолудев С.Е. Гигиена полости рта у лиц со съемными зубными протезами и некоторые способы ее улучшения / С.Е. Жолудев, М.Л. Маренкова // Панорама ортопедической стоматологии. – 2005. “ № 3. – С. 36”38. 6. Комплексное изучение процессов камнеобразования в ротовой полости человека / Л. В. Бельская, О. А. Голованова // Известия вузов. Химия и химическая технология. – 2008. – Т. 51, Вып. 6. – С. 18–20. 7. Исследование элементного состава различных видов биоминеральных образований в организме человека / В. В. Поляков, А. И. Неймарк, Г. Г. Устинов, Е. В. Петрухно // Известия Алтайского Государственного Университета. – 2010. – № 1 (1). – С. 151–157. 8. И.В. Маланьин, Г.В. Емелина, П.В. Иванов Оценка заболеваемости воспаления тканей пародонта в Пензенском регионе // Фундаментальные исследования. – 2010. – № 2 – С. 80-86. 9. Бельская Л. В. Микроэлементный состав слюнных камней/ Л. В. Бельская, О. А. Голованова, Н. А. Пальчик // Химия в ин-

80

тересах устойчивого развития. – 2009. – Т. 17, Вып. 1. – С. 1–6. ISSN 0869-8538 10. Бельская Л. В. Особенности фазового состава и кристаллической структуры зубных и слюнных камней / Бельская Л. В., Голованова О.А., Блинов В. И. [и др.] // Вестник Омского университета. – 2006. – № 2. – С. 56–58. Михайленко Т.Н., Рожко Н.М., Эрстенюк А.М., Сэркиз Р.Я. Результаты изучения элементного состава твердых отложений на базисах съемных протезов и природных зубах Резюме. С помощью рентгеновского микроанализа проведено изучение элементного состава твердых отложений на базисах съемных протезов и проведено сравнение с элементным составом зубного камня на природных зубах. Установлено, что неорганическая фаза в образцах зубного камня на съемных протезах имела больший диапазон колебаний – от 4,46% до 80,27%, чем в образцах зубного камня на природных зубах – от 47,94% до 60,41%. Видовое разнообразие неорганических элементов в твердых отложениях на съемных протезах больше, чем в зубном камне. Однако частоту выявления 100%, в образцах І группы имели только такие элементы как кальций и фосфор, в противовес в образцах ІІ группы – кальций, фосфор, калий и алюминий. Содержание ионов кальция, калия, алюминия, натрия, магния, кремния, марганца, меди в твердых отложениях на базисах съемных протезов был достоверно больше, чем у зубном камне (р0,05). Установлено, что самая сильная за величиной обратная корреляционная связь была между содержанием кальция и: кремния (r=-0,96), алюминия (r=-0,95) в образцах твердых отложений на съемном протезе. Самая сильная прямая корреляционная связь была выявлена между содержанием ионов магния и натрия (r=0,88) в составе твердых отложений на базисе съемного протеза и (r=0,85) в составе зубного камня. При анализе нескольких спектрограмм с разных участков твердых обложений на съемных протезах одного человека отмечено, что такие элементы как медь, железо, хром и хлор определялись в одних участках и не определялись в других. Ключевые слова: зубные отложения, твердые отложения на базисах съемных протезов, спектрограмма, химический элемент, зубной камень. T.M. Myhajlenko, M.M. Roshko, A.M. Erstenyuk, R.Y. Serkiz Results of the Study of Elemental Composition of Solid Deposits on the Bases of Removable Dentures and Natural Teeth Summary. Using X-ray microanalysis the elemental composition of solid deposit on the bases of dentures is studied and a comparison with the elemental composition of odontolith is carried. It is established that the inorganic phase in the hard deposit on removable prostheses examples had greater fluctuation range - from 4.46% to 80.27% than in odontolith examples - from 47.94% to 60.41%. Species diversity of inorganic elements in dentures hard deposit is wider than odontolith. The 100% detection frequency in the samples I had only elements such as Calcium and Phosphorus, in the samples II - Calcium, Phosphorus, Potassium and Aluminum. The content of Calcium, Potassium, Aluminum, Sodium, Magnesium, Silicon, Manganese, Copper ions in solid sediments on the bases of removable dentures was significantly higher than in odontolith (p0.05). It is revealed a strong negative correlation between contents of calcium and silicon (r=-0.96), calcium and aluminum (r=-0.95) in solid deposits samples of removable dentures. A strong positive correlation was found between contents of Magnesium and Potassium in solid deposits samples of removable dentures (r=0.88) and odontolith (r=0.85). During analysis of some spectrograms from different areas of solid deposits on removable dentures it is noted that elements such as Copper, Iron, Chromium and Chlorine were identified in some areas and not be identified in the other. Keywords: dental deposit, solid deposits on the dentures bases, spectrogram, chemical element, odontolith. Надійшла 22.04.2013 року.


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 616.14–002+616–089+616–005.6

Оринчак В.А. Зміни венозної гемодинаміки у хворих на післятромботичну хворобу нижніх кінцівок до та після оперативного лікування Кафедра загальної хірургії (зав. каф. – проф. І.М. Гудз) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Обстежено 42 хворих на післятромботичну хворобу (С4-С6, Es, As, p,d, Pr), яким в процесі лікування було проведене оперативне втручання – паратібіальна фасціотомія та закрите роз’єднання перфорантних вен. Всі хворі були поділені на 2 групи. У першу групу увійшли 18 хворих з повною реканалізацією глибоких вен нижніх кінцівок, у другу – 24 хворих з частковою реканалізацією. Контрольну групу склали 20 здорових осіб. Ультразвукове дуплексне сканування проводилось при госпіталізації хворих в стаціонар перед оперативним втручанням та через один рік після проведеної операції під час контрольних оглядів. Визначали прохідність і наявність патологічного рефлюксу у загальній стегновій та підколінній венах, локалізацію перфорантних вен та їх стан. Вимірювали лінійну швидкість антеградного кровотоку (Vmean), об’ємну швидкість кровотоку (Vvol), лінійну швидкість ретроградного кровотоку (Vmean ретр.) та час ретроградного кровотоку (tретр.). Кольорове дуплексне сканування дозволяє отримувати інформацію про характер морфологічних змін глибоких вен, оцінювати ступінь їх ураження та функціональних порушень венозної гемодинаміки. За його допомогою констатовано позитивні зміни венозного кровоплину після фасціотомії та роз’єднання перфорантних вен. Ключові слова: післятромботична хвороба, оперативне лікування, ультразвукова діагностика.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Успіх лікування хворих на післятромботичну хворобу (ПТХ) у багатьох випадках залежить від якості діагностики. В теперішній час застосування флебографії обмежується складними для діагностики випадками, а також необхідністю уточнення характеру морфологічних змін венозних магістралей при плануванні реконструктивних операцій [3]. Це зумовлено як відомими недоліками методу (болючість, тромбогенність, променеве навантаження, алергічні реакції, неможливість повноцінно охарактеризувати функціональний стан венозної системи), так і появою новітніх ультразвукових технологій [2]. Провідне місце в сучасній діагностиці ПТХ займає ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС) з кольоровим допплерівським картуванням кровотоку, яке по праву вважається “золотим діагностичним стандартом” у флебології [5]. УЗДС дозволяє не лише діагностувати патологічний рефлюкс, але й оцінювати його локалізацію, протяжність, ступінь прояву ураження, стадію процесу, визначити гемодинаміку вено-венозних скидів на всьому протязі венозного русла, а також здійснювати динамічну оцінку перебігу захворювання та ефективності терапії [2, 7]. Дуплексне (двохмірне) ангіосканування дозволяє реєструвати на екрані монітору зображення венозної судини в реальному масштабі часу з допплерівською оцінкою кровотоку в ній. Триплексне (трьохмірне) ангіосканування, окрім вищеперерахованого, дозволяє отримати кольорове зображення кровотоку [1]. Перше повідомлення про використання цього методу в клінічній практиці було зроблено у 1989 році на Всесвітньому Флебологічному конгресі у Страсбурзі. УЗДС дозволяє отримати найважливішу інформацію про анатомічну будову венозної системи нижніх кінцівок, стан венозної стінки (товщина, еластичність), візуалізувати венозні клапани та оцінити їх функціональну повноцінність, а також визначити об’ємну швидкість венозного відтоку. За допомогою даного методу обстеження можливо з великою точністю встановити локалізацію, протяжність та характер варикозної трансформації венозної судини, визначити та виміряти внутрішньосудинні тромби. Методика дозволяє не лише визначити неспроможність перфорантних вен, але й точно визначити їх

локалізацію, що дає можливість хірургу виконувати прицільні розрізи шкіри мінімальної довжини (2-5 мм) [3]. Інформативність УЗДС залежно від обстежуваного венозного сегменту кінцівки варіює в межах 70-94% [2]. За рекомендаціями деяких авторів, неспроможними слід визнавати перфорантні вени діаметром більш ніж 3,5 мм, з патологічною звивистістю та ретроградним током крові тривалістю більше 0,5 секунди на висоті проби Вальсальви [1, 6]. Інші автори вважають, що недостатність перфорантних вен неможливо визначити ні при самому ретельному передопераційному УЗДС, ні під час операції. На їх думку, неспроможність більшості з них лише припустима [1, 4]. Таким чином, УЗДС дозволяє отримувати інформацію про характер морфологічних змін венозних магістралей, оцінювати ступінь їх ураження, слідкувати за динамікою патологічного процесу. Унікальною властивістю методу є можливість проведення поліпроекційного обстеження конкретного венозного сегменту кінцівки, що суттєво підвищує точність топічної діагностики. Встановлені за допомогою цього методу кількісні характеристики параметрів антеградного та ретроградного кровотоку дають можливість судити про ступінь функціональних порушень венозної гемодинаміки і є надійними критеріями при визначенні показів до різних видів оперативних втручань при ПТХ [2, 7]. Метою нашого дослідження було вивчити зміни венозної гемодинаміки у хворих на ПТХ нижніх кінцівок до та після оперативного лікування. Матеріал і методи дослідження Обстежено 42 хворих на ПТХ (С4-С6, Es, As, p,d, Pr), яким в процесі лікування було проведене оперативне втручання – паратібіальна фасціотомія та закрите роз’єднання перфорантних вен. Всі хворі були поділені на 2 групи. В першу групу увійшли 18 хворих з повною реканалізацією глибоких вен нижніх кінцівок, у другу – 24 хворих з частковою реканалізацією. Контрольну групу склали 20 здорових осіб. УЗДС проводилось при госпіталізації хворих в стаціонар перед оперативним втручанням та через один рік після проведеної операції під час контрольних оглядів. Обстеження проводилось у горизонтальному та вертикальному положеннях. Проводилось поперечне сканування вен, яке дає можливість встановити їх анатомічні особливості (діаметр), і поздовжнє, яке дозволяє оцінити анте- та ретроградний кровотік. Визначали прохідність і наявність патологічного рефлюксу у загальній стегновій та підколінній венах, локалізацію перфорантних вен та їх стан. Вимірювали лінійну швидкість антеградного кровотоку (Vmean), об’ємну швидкість кровотоку (Vvol), лінійну швидкість ретроградного кровотоку (Vmean ретр.) та час ретроградного кровотоку (tретр.).

Результати дослідження та їх обговорення Характерними ознаками ПТХ були потовщення та підвищення ехогенності венозної стінки, її ригідність, звуження ефективного просвіту. При реканалізації в порожнині вени виявлені шаруваті тяжисті структури високої ехогенності з залишками редукованих клапанів або з їх повною відсутністю. Це призводило до вертикального рефлюксу крові, що спричинював венозну гіпертензію. Діаметр реканалізованої вени при переході в ортостаз розширювався незначно, в середньому на 17±2,4 % (на відміну від інтактної вени, діаметр якої збільшувався в середньому на 37±5,1 %) (p<0,05). У спектральному допплерівському режимі, при повній реканалізації вен може реєструватись кровотік синхронізований із диханням. При частковій реканалізації кровотік мав монофазний низькоамплітудний характер, а в деяких випадках він реєструвався лише при

81


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Рис. 1. Венозний рефлюкс по загальній стегновій вені при недостатності її клапанів

дистальній компресії. Проба з форсованим диханням призводила до збільшення швидкості антеградного кровотоку та появи ретроградного на висоті вдиху. При проведенні проби Вальсальви фіксувалась чітка хвиля ретроградного потоку крові. Найбільш наочно рефлюкс крові виявлявся при кольоровому допплерівському картуванні (рис. 1 та рис. 2). Кольоровий та енергетичний допплерівські режими більш інформативно демонструють звуження порожнини вени, вираженість якої дає змогу визначити ступінь реканалізації венозної магістралі. Обстеження в декількох проекціях зі зміною положення датчика суттєво підвищує точність діагностики ураження обстежуваного венозного сегмента. Не дивлячись на досить скептичне відношення до інформативності кількісних параметрів кровотоку в периферичних венах, зумовлене їх широкою варіабельністю, отримання кількісних характеристик венозної гемодинаміки надає суттєву допомогу в діагностиці патології вен нижніх кінцівок. При аналізі кількісних характеристик антеградного кровотоку в магістральних венах нижніх кінцівок виявлено, що найбільш тяжкі порушення венозного відтоку крові спостерігались у пацієнтів із оклюзійними ураженнями та частковою реканалізацією глибоких вен. Найбільш важкі порушення відтоку крові спостерігались у хворих із частковою реканалізацією. Це проявлялось зниженням лінійної та об’ємної швидкостей кровотоку в порівнянні з відповідними даними інтактної контралатеральної кінцівки. У вертикальному положенні швидкість кровотоку значно зменшувалась (табл. 1). Так, у хворих з частковою реканалізацією середня лінійна швидкість кровотоку по загальній стегновій вені в горизонтальному положенні була в 1,3 рази менша, ніж в

Рис. 2. Венозний рефлюкс по підколінній вені при недостатності її клапанів

контрольній групі, у вертикальному положенні – в 1,7 разів менше, по підколінній вені – в 1,4 рази менше, як в горизонтальному, так і у вертикальному положенні. Об’ємна швидкість кровотоку по загальній стегновій вені в горизонтальному положенні була в 2 рази менша, ніж в контрольній групі, у вертикальному положенні – в 1,8 разів менше. По підколінній вені в горизонтальному положенні об’ємна швидкість була в 2,2 рази менше, ніж в контролі, у вертикальному – в 1,8 разів менше. У хворих з повною реканалізацією вен показники гемодинаміки наближувались до показників здорових осіб. При оцінці ретроградного кровотоку інтенсивність рефлюксу у хворих з повною реканалізацією була пропорційна часу ретроградного кровотоку по загальній стегновій вені та підколінній вені, однак вираженість його вище у хворих з частковою реканалізацією, що зумовлено меншим збереженням клапанного апарату (табл. 2). Так, у хворих з повною реканалізацією вен час ретроградного кровотоку незначно перевищував норму (0,5 с) з пропорційними змінами лінійної швидкості ретроградного кровотоку. У хворих з частковою реканалізацією вен значний ретроградний кровотік виявлявся у спокої навіть у горизонтальному положенні: 3,1±0,4 с – у загальній стегновій вені, 3,0±0,4 с – у підколінній вені при швидкості кровотоку 5,4±0,5 см/с та 5,0±0,5 см/с відповідно. При максимальному фізичному навантаженні час ретроградного кровотоку по загальній стегновій вені становив 7,0±1,1 с, по підколінній вені – 5,9±0,6 с. Пропорційно відмічено зростання лінійної швидкості ретроградного кровотоку у хворих з частковою реканалізацією: 16,3±1,1 см/с – по загальній стегновій вені та 10,2±1,2 см/с – по підколінній вені, що зумовлювало ураження дистальних клапанів. Таблиця 1. Показники антеградного кровотоку в контрольній групі та При порівнянні показників кровотоку до хворих на ПТХ, при різних варіантах ураження глибоких вен операції і через один рік після проведеної параГоризонтальне тібіальної фасціотомії та закритого роз’єднанГрупа Вертикальне положення Показник положення обстежених ня перфорантних вен кровотік у проопероЗСВ ПВ ЗСВ ПВ ваній нижній кінцівці значно покращувався Контрольна Vmean,см/с 10,9±1,7 6,8±1,7 2,7±0,4 1,8±0,1 (табл. 3, 4). група (n=20) Vvol, мл/хв 361,8±70,6 144,2±35,6 205,4±37,3 81,3±18,6 Так, у хворих з частковою реканалізацією І група Vmean,см/с 9,7±1,6 5,5±1,3 2,6±0,6 1,6±0,2 після операції середня лінійна швидкість (n=18) (10,6±1,8) (6±1,4) (2,7±0,4) (1,7±0,2) Vvol, мл/хв 285,5±51,3 130,5±33,4 194,8±42,6 79,7±17,4 кровотоку по загальній стегновій вені у гори(341,8±58,2) (137,5±39,6) (216,3±36,8) (80,3±15,6) зонтальному положенні збільшилась в 1,2 раІІ група Vmean,см/с 8,1±1,5 4,7±1,3 1,6±0,4* 1,3±0,2 зи, у вертикальному положенні – в 1,3 рази, (n=24) (10,5±1,7) (6,9±1,2) (2,6±0,5) (1,5±0,3) порівняно з доопераційним періодом. По підVvol, мл/хв 176,5±44,2* 65,4±20,3* 115,1±22,9* 43,9±11,2 (346,2±61,5) (134,1±55,6) (206,2±40,4) (52,5±15,4) колінній вені середня лінійна швидкість кровотоку в горизонтальному положенні збільшиПримітка: ЗСВ – загальна стегнова вена; ПВ – підколінна вена; V mean – середня лась в 1,2 рази, у вертикальному положенні – лінійна швидкість; Vvol – об’ємна швидкість; * - p<0,05 у порівнянні з показнимайже не відрізнялась від показників доопеками в контрольній групі; в дужках показники в інтактних контралатеральних кінцівках раційного періоду. Об’ємна швидкість крово-

82


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 2. Показники ретроградного кровотоку у хворих на ПТХ при різних варіантах ураження глибоких вен Показник І група (n=18) ІІ група (n=24) Горизонтальне положення в спокої ЗСВ, tретр., с 0,8±0,1 3,1±0,4 ЗСВ, Vmean ретр., см/с 1,9±0,4 5,4±0,5 ПВ, tретр., с 0,6±0,1 3,0±0,4 ПВ, Vmean ретр., см/с 0,9±0,1 5,0±0,5 Вертикальне положення в спокої ЗСВ, tретр., с 1,0±0,1 6,6±0,6 ЗСВ, Vmean ретр., см/с 2,1±0,2 10,7±0,8 ПВ, tретр., с 0,8±0,3 5,5±0,4 ПВ, Vmean ретр., см/с 1,0±0,1 8,5±0,6 Вертикальне положення проба Вальсальви ЗСВ, tретр., с 1,4±0,3 7,0±1,1 ЗСВ, Vmean ретр., см/с 3,3±0,6 16,3±1,1 ПВ, tретр., с 1,0±0,2 5,9±0,6 ПВ, Vmean ретр., см/с 1,1±0,3 10,2±1,2 Примітка: ЗСВ – загальна стегнова вена; ПВ – підколінна вена; tретр. – час ретроградного кровотоку; Vmean ретр. – лінійна швидкість ретроградного кровотоку

Таблиця 4. Показники ретроградного кровотоку у хворих на ПТХ при різних варіантах ураження глибоких вен після оперативного втручання Показник І група (n=18) ІІ група (n=24) Горизонтальне положення в спокої ЗСВ, tретр., с 0,7±0,1 2,3±0,3 ЗСВ, Vmean ретр., см/с 1,7±0,3 4,4±0,5 ПВ, tретр., с 0,5±0,1 2,0±0,3 ПВ, Vmean ретр., см/с 0,8±0,1 3,5±0,4 Вертикальне положення в спокої ЗСВ, tретр., с 0,8±0,2 5,2±0,5 ЗСВ, Vmean ретр., см/с 1,8±0,4 8,5±0,7 ПВ, tретр., с 0,6±0,1 4,3±0,4 ПВ, Vmean ретр., см/с 0,9±0,1 5,9±0,4 Вертикальне положення проба Вальсальви ЗСВ, tретр., с 1,1±0,2 5,8±0,6 ЗСВ, Vmean ретр., см/с 3,1±0,5 13,3±1,2 ПВ, tретр., с 0,8±0,2 4,7±0,5 ПВ, Vmean ретр., см/с 1,0±0,2 7,9±1,0 Примітка: ЗСВ – загальна стегнова вена; ПВ – підколінна вена; tретр. – час ретроградного кровотоку; Vmean ретр. – лінійна швидкість ретроградного кровотоку

току по загальній стегновій вені у горизонтальному положенні була в 1,4 рази більше, ніж до операції, у вертикальному положенні – в 1,3 рази більше. По підколінній вені в горизонтальному положенні об’ємна швидкість кровотоку була в 1,5 разів більше, ніж в доопераційному періоді, у вертикальному положенні – майже не відрізнялась від доопераційного періоду. У хворих з повною реканалізацією вен показники середньої лінійної та об’ємної швидкостей кровотоку, як в доопераційному, так і у віддаленому післяопераційному періодах майже не відрізнялись та наближались до показників контрольної групи. У хворих також відбулись позитивні зміни при оцінці показників ретроградного кровотоку. У хворих з частковою реканалізацією після операції час ретроградного кровотоку по загальній стегновій вені в горизонтальному та вертикальному положеннях зменшився в 1,3 рази, порівняно з доопераційним періодом, при максимальному фізичному навантаженні – в 1,2 рази. По підколінній вені час ретроградного кровотоку в горизонтальному положенні зменшився в 1,5 разів, у вертикальному положенні та при максимальному фізичному навантаженні – в 1,3 рази. Лінійна швидкість ретроградного кровотоку по загальній стегновій вені в горизонтальному положенні була в 1,2 рази менша, ніж до операції, у вертикальному положенні – в 1,3 рази менша, на висоті проби Вальсальви – в 1,2 рази менша. По підколінній вені в горизонтальному та вертикальному положеннях лінійна швидкість ретроградного кровотоку була в 1,4 рази

менша, ніж в доопераційному періоді, при виконанні проби Вальсальви – в 1,3 рази менша. У хворих з повною реканалізацією вен показники лінійної швидкості ретроградного кровотоку та час ретроградного кровотоку як в доопераційному, так і у віддаленому післяопераційному періодах майже не відрізнялись та наближались до показників норми. Також були обстежені перфорантні вени гомілки та задні великогомілкові вени. Недостатні перфорантні вени виглядали як трубчасті структури діаметром від 3 до 7 мм (в середньому 4,3 мм), які проходять через глибоку фасцію гомілки (рис. 3). Допплерівське обстеження із застосуванням компресії литкових м’язів виявляло характерний маятникоподібний знакоперемінний сигнал, який свідчив про недостатність перфорантних вен. На допплерограмі задніх великогомілкових вен та у випадку недостатності їх клапанного апарату під час проксимальної компресії з’являлась від’ємна хвиля патологічного рефлюксу. Дистальна компресійна проба дозволяла оцінювати прохідність вказаних вен. Через один рік після проведеного оперативного лікування дуплексне обстеження підтверджувало роз’єднання перфорантних вен, що унеможливлювало патологічний скид крові. Отримані показники підтверджувались також і суб’єктивними відчуттями хворих. Також, після виконаного оперативного втручання при проведенні дуплексного сканування отримані дані, які підтверджують інтраопераційне роз’єднання перфорантних вен. Отже, дуплексне сканування дозволяє отримати інформацію про характер морфоТаблиця 3. Показники антеградного кровотоку в контрольній групі та логічних змін венозних магістралей, оцінити хворих на ПТХ, при різних варіантах ураження глибоких вен після їх ступінь ураження, слідкувати за динамікою оперативного втручання патологічного процесу. Виявлені кількісні Вертикальне Група характеристики параметрів кровотоку дають Показник Горизонтальне положення положення обстежених можливість оцінити ступінь функціональних ЗСВ ПВ ЗСВ ПВ порушень венозної гемодинаміки у хворих на Контрольна Vmean,см/с 10,8±1,5 6,6±1,4 2,6±0,5 1,7±0,2 ПТХ. група (n=20) Vvol, мл/хв 357,4±66,8 135,5±30,9 198,1±32,1 78,4±14,1 І група (n=18)

Vmean,см/с

10,3±1,8 6,0±2,2 2,5±0,5 1,5±0,2 (10,6±1,6) (6,2±1,4) (2,6±0,6) (1,6±0,3) Vvol, мл/хв 326,4±55,6 125,2±30,4 196,4±45,8 75,5±16,5 (340,8±65,4) (126,4±35,2) (205,1±39,5) (78,2±16,9) ІІ група Vmean,см/с 9,4±1,6 5,8±2,1 2,1±0,7 1,2±0,1* (n=24) (10,3±1,5) (6,6±1,6) (2,5±0,8) (1,6±0,2) Vvol, мл/хв 244,3±36,6* 98,8±25,7 155,5±29,4 45,8±13,1 (332,5±45,1) (128,4±60,0) (199,2±35,6) (56,6±16,3) Примітка: ЗСВ – загальна стегнова вена; ПВ – підколінна вена; Vmean – середня лінійна швидкість; Vvo l – об’ємна швидкість; * - p<0,05 у порівнянні з показниками в контрольній групі; в дужках показники в інтактних контралатеральних кінцівках

Висновки Кольорове дуплексне сканування дозволяє отримувати інформацію про характер морфологічних змін глибоких вен, оцінювати ступінь їх ураження та функціональних порушень венозної гемодинаміки. За його допомогою констатовано позитивні зміни венозного кровоплину після фасціотомії та роз’єднання перфорантних вен.

83


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 Kalra, P. Gloviczki // Vascular surgery. – 2005. – № 158. – P. 22682286.

Рис. 3. Недостатність перфорантної вени гомілки

Перспективи подальших досліджень Подальше вивчення змін венозної гемодинаміки у хворих на ПТХ нижніх кінцівок дасть можливість більш детально оцінити стан хворих, результати їх лікування та передбачити прогноз на майбутнє. Тому дослідження венозної гемодинаміки є актуальною проблемою і потребує подальшого вивчення. Література 1. Богачев В. Ю. Хронические заболевания вен нижних конечностей: современный взгляд на патогенез, лечение и профилактику / В. Ю. Богачев, И. А. Золотухин, В. Ю. Кузнецов // Флебология. – 2008. – № 1. – С. 10-15. 2. Дуплексное сканирование при хронических заболеваниях вен нижних конечностей. Согласительный документ Международного союза флебологов. Часть ІІ. Анатомия. Флебология / [Кавеззи А., Лабропоулус Н., Партщ Ш. и др.]. – М., 2008. – С. 70-76. 3. Золотухин И. А. Функциональная венозная недостаточность (флебопатия) нижних конечностей: клиника, диагностика, лечение / И. А. Золотухин, А. И. Кириенко // Флебология. – 2009. – № 3. – С. 3-9. 4. Місце горизонтального рефлюксу у формуванні хронічної венозної недостатності та шляхи корекції / І. К. Венгер, Ю. В. Самойлик, С. Я. Костів, Т. В. Романюк // Шпитальна хірургія. – 2009. – № 3. – С. 41-45. 5. Хірургічне лікування пацієнтів із післятромбофлебітичною хворобою при авальвуляції в стадії повної реканалізації глибоких вен / Л. Я. Ковальчук, І. К. Венгер, Т. В. Романюк, Н. В. Шпот // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. – 2009. – № 2. – С. 62-65. 6. Чернуха Л. М. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування хронічних захворювань вен / Л. М. Чернуха // Клінічна флебологія. – 2010. – Т. 3. – С. 6-41. 7. Kalra M. Management of perforator vein incompetence / M.

84

Оринчак В.А. Изменения венозной гемодинамики у больных посттромботической болезнью нижних конечностей до и после оперативного лечения Резюме. Обследовано 42 больных посттромботической болезнью (С4-С6, Es, As, p, d, Pr), которым в процессе лечения было проведено оперативное вмешательство – паратибиальная фасциотомия и закрытое разъединение перфорантных вен. Все больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 18 больных с полной реканализацией глубоких вен нижних конечностей, во вторую – 24 больных с частичной реканализацией. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц. Ультразвуковое дуплексное сканирование проводилось при госпитализации больных в стационар перед оперативным вмешательством и через год после проведенной операции во время контрольных осмотров. Определяли проходимость и наличие патологического рефлюкса в общей бедренной и подколенной венах, локализацию перфорантных вен и их состояние. Измеряли линейную скорость антеградного кровотока (V mean), объемную скорость кровотока (V vol), линейную скорость ретроградного кровотока (V mean ретр. ) и время ретроградного кровотока (tретр.). Цветное дуплексное сканирование позволяет получать информацию о характере морфологических изменений глубоких вен, оценивать степень их поражения и функциональных нарушений венозной гемодинамики. С его помощью констатировано положительные изменения венозного кровотока после фасциотомии и разъединения перфорантных вен. Ключевые слова: посттромботическая болезнь, оперативное лечение, ультразвуковая диагностика. V.A. Orynchak Changes of Venous Hemodynamics in Patients with Postthrombotic Disease of Lower Extremities Before and after Operative Treatment Summary. We examined 42 patients with postthrombotic disease (C5-C6, Es, As, p, d, Pr) which in the course of treatment underwent a surgical operation - paratibial fasciotomy and closed disconnection of perforant veins. All patients were divided into 2 groups. The first group included 18 patients with complete recanalization deep veins of the lower extremities, the second – 24 patients with partial recanalization. The control group consisted of 20 healthy people. Ultrasound diagnostics was conducted at admission of patients to hospital before surgery and one year after the operation during control exams. Permeability and the presence of abnormal reflux in the common femoral and popliteal veins, localization of perforant veins and their condition were defined. Linear rate antegrade flow (Vmean), volume flow rate (Vvol), linear rate retrograde flow (Vmean retr.) and time retrograde blood flow (tretr.) were measured. Color duplex scanning provides information about the nature of morphological changes of deep vein, assess the degree of damage and functional disorder of venous hemodynamics. It testifies to the positive changes of venous flow after fasciotomy and disconnection perforant veins. Keywords: postthrombotic disease, operative treatment, ultrasound diagnostics. Надійшла 25.03.2013 року.


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 616.11.-001.46 + 616.12-008.331.1 + 616-056.52.

Оринчак М.А., Човганюк О.С., Гаман І.О., Вакалюк І.І. Порушення ліпідного спектру крові у хворих на артеріальну гіпертензію з інсулінорезистентністю в похилому віці Кафедра внутрішньої медицини стоматологічного факультету (зав. каф. - проф. М.А.Оринчак) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. З метою вивчення впливу поєднаної антигіпертензив- навантаження глюкозою рівень ЕІ >25 мкОд/мл). ної терапії з включенням статину на показники ліпідного спектру Інсулінорезистентність визначали за показником Homeostasis крові залежно від рівня ендогенного інсуліну в крові обстежено Model Assessment (НОМА-IR). Індекс HOMA розраховували за 82 хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) у похилому віці. Про- формулою Matthews та співавт. [10]: інсулін (мкОД/мл) Ч [глюкоза ведення перорального глюкозо-толерантного тесту (ПГТТ) дозво- (ммоль/л)/22.5]. лило виявити наявність інсулінорезистентності у 66% хворих на Обстеження проводили до початку та через 6 місяців лікування АГ. із застосуванням антагоніста кальцію лерканідипін/фелодипін, Доведено, що атерогенність крові у хворих на АГ в похилому блокатора рецепторів ангіотензину ІІ ірбесартан у терапевтично віці збільшується у міру наростання тяжкості інсулінорезистент- ефективних дозах та аторвастатину по 10-20 мг на добу. Контрольності. Поєднане антигіпертензивне лікування із включенням ну групу склали 20 здорових осіб. аторвастатину сприяє нормалізації ліпідного профілю крові у 64 Статистичну обробку результатів проводили за допомогою (78%) хворих на АГ з гіперінсулінемією. комп’ютерної програми Microsoft Excel з використанням методів Ключові слова: артеріальна гіпертензія, інсулінорезис- варіаційної статистики. тентність, аторвастатин.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Пацієнти з установленими серцево-судинними захворюваннями є групою високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень [4]. Основною метою вторинної профілактики у хворих на АГ є зниження прогресування ішемічної хвороби серця, виникнення ішемічного інсульту, захворювань периферичних артерій, що сприяє попередженню інвалідності і смертності. Серцево-судинні захворювання є найчастішою причиною смерті, причиною інвалідності і потребують великих матеріальних затрат в більшості Європейських популяцій [1]. В патогенезі атеросклерозу особливо важлива роль належить порушенню складу ліпопротеїдів, особливо холестеринових фракцій, які є транспортною формою ліпідів. Частота та інтенсивність порушення ліпідного обміну з віком збільшується [5]. Оптимізація зниження серцево-судинних захворювань є важливою при виборі тактики лікування, що в майбутньому сприятиме зниженню ризику розвитку фатальних і нефатальних серцево-судинних подій [8; 9]. Сучасні дослідження показали, що ключовою стратегією у зниженні ризику розвитку серцево-судинних захворювань у хворих на АГ є включення ліпідознижуючих засобів за умови достатнього зниження АТ [2, 3, 5, 8, 9]. Мета: вивчення впливу аторвастатину в комбінованому антигіпертензивному лікуванні на показники ліпідного спектру крові у хворих на артеріальну гіпертензію з інсулінорезистентнічтю в похилому віці. Матеріал і методи дослідження Під спостереженням знаходилось 82 хворих на АГ ІІ-ІІІ стадії з ІХС (22 чоловіки, 60 жінки), віком (67±5) роки. Тривалість АГ коливалась від 8 до 29 років, тривалість ІХС – 6-41 рік. Стабільну стенокардію напруги ФК ІІ-ІІІ виявлено у 13 (15,85%), перенесений інфаркт міокарда – у 4 (4,87%), ішемічний інсульт – у 6 (7,31%) випадках. Усім хворим проведено загально-клінічне обстеження, ПГТТ з паралельним визначенням глюкози (глюкозооксидантний метод), ендогенного інсуліну (ЕІ) імуноферментним методом. Визначали вміст загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) ферментативним методом з використання стандартних діагностичних наборів. Вміст ЛПНЩ розраховували за формулою Фридвалда: ЛПНЩ (мг/л)=загальний ХС – (ЛПВЩ + ТГ/5); коефіцієнт атерогенності (КА) розраховували за формулою: КА = (загальний ХС –ЛПВЩ)/ ЛПВЩ. За рівнем ЕІ у крові хворі поділені на 3 групи: 1 група – 28 хворих із нормальним рівнем ЕІ (>20 мкОд/мл); 2 група – 18 хворих із реактивною гіперінсулінемією (через 2 години після навантаження глюкозою рівень ЕІ >25 мкОд/мл); 3 група – 36 хворих із спонтанною гіперінсулінемією (натще та через 2 години після

Результати дослідження та їх обговорення Попередні результати [6, 7] свідчать, що АГ П-Ш стадії у хворих середнього і похилого віку з інсулінорезистентністю часто супроводжується дисліпідемією. Аналіз показників вуглеводного обміну в умовах ПГТТ свідчить (табл. 1), що у обстежених хворих рівні глікемії натще та після ПГТТ до і через 6 місяців лікування достовірно не відрізнялися у хворих 1 та 2 груп (р>0,05). У хворих 3 групи в 19 (52,78%) випадках виявлено порушщення толерантності до глюкози (р<0,05), що свідчить про порушення вуглеводного обміну при спонтанній гіперінсулінемії. Показник ЕІ в крові натще та після ПГТТ у хворих 1 групи у вихідному стані та через 6 місяців лікування коливався в межах контролю – (12,16±2,16) мкОд/мл (р>0,05). Величина HOMA-IR до лікування дещо перевищувала нормальне значення, однак у процесі лікування знизилася до рівня у контролі (p<0,05). У хворих 2 групи у вихідному стані рівень ЕІ натще коливався на верхній межі контролю, після проведеного ПГТТ виявився підвищеним до (51,38±4,99) мкОд/мл, що в 5 разів перевищувало показник в контролі (р<0,05). Під впливом лікування через 6 місяців рівень ЕІ натще залишався в межах контролю (р<0,05). Через 6 місяців показник ЕІ після ПГТТ виявився зниженим в 2 рази, проте залишився підвищеним відносно вихідного рівня (р<0,05). Величина показника HOMA-IR в 2 групі складала 2,61±0,17 (р<0,05), після лікування зменшилася на 24,01% (p<0,05). У 3 групі у вихідному стані показник ЕІ натще перевищував у 3 рази, після ПГТТ – в 3,5 рази рівень в контролі (р<0,05). Показник HOMA-IR був найвищим (р<0,05). Через 6 місяців лікування показник ЕІ в крові натще і після ПГТТ знизився майже в 2 рази (р<0,05), проте після ПГТТ – залишався підвищеним, порівняно до верхньої межі норми (р<0,05). Відзначали зниження показника HOMAIR на 42,30%, порівняно з вихідними значеннями (p<0,05), що пов’язано зі зменшенням гіперінсулінемії під впливом комплексного лікування із включенням аторвастатину. Таким чином, аторвастатин сприяв зниженню гіперінсулінемії, а отже й інсулінорезистетності у хворих на АГ в похилому віці. Відомо, що інсулін бере участь в обміні ліпідів [9]. Проведено аналіз показників ліпідного спектру крові залежно від рівня ЕІ в крові (табл. 1). Встановлено, що у хворих 1 групи у вихідному стані концентрація загального ХС перевищувала на 27,38% показник в контролі (p<0,05). Рівень ЛПВЩ виявився в 2 рази нижчим (p<0,05), ЛПНЩ – на 44,08% вищим (p<0,05). Концентрація ТГ в 2 рази перевищувала показник в контролі (p<0,05). Показник КА майже в 3 рази перевищував величину в контролі (р<0,05). Під впливом аторвастатину відзначено вірогідне зниження показників

85


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 1. Динаміка параметрів вуглевогодного та ліпідного обмінів під впливом лерканідипіну, ірбесартану та аторвастатину у хворих на АГ з різними типами гіперінсулінемії 1 група (n=28) 2 група (n=18) 3 група (n=36) Контроль Показник після після після (n=20) до лікування до лікування до лікування лікування лікування лікування Глюкоза натще, ммоль/л 3,59±0,56 4,89±0,58 4,11±0,29 5,18±0,43 4,39±0,46 5,40±0,89 4,51±0,33 Глюкоза після ПГТТ, ммоль/л 5,64±0,47 4,97±0,43 5,99±0,52 5,24±0,49 6,04±1,59 5,36±0,59 ЕІ натще, мкОд/мл 12,16±2,16 7,67±1,29 5,96±1,38 10,13±2,57 7,35±1,29 30,89±3,78* 19,55±1,71** ЕІ після ПГТТ, мкОд/мл 14,72±2,67 7,52±1,32** 51,38±4,99* 19,16±3,80** 36,81±3,78* 24,43±3,08 HOMA-IR 1,87±0,14 1,96±0,16 1,62±0,12 2,61±0,17* 1,96±0,42** 7,39±0,19* 3,84±0,14** ** ** ХС, ммоль/л 4,09±0,26 5,21±0,15* 4,61±0,29 5,80±0,23* 4,95±0,34 6,20±0,32* 5,14±0,55** ЛПВЩ, ммоль/л 2,11±0,16 1,18±0,19* 2,06±0,54** 0,94±0,03* 1,94±0,66** 0,92±0,02* 1,68±0,32** ЛПНЩ, ммоль/л 1,77±0,28 3,64±0,43* 2,02±0,71** 4,22±0,56* 2,76±0,72** 4,78±0,62* 3,07±0,59** * ** ТГ, ммоль/л 0,97±0,029 1,94±0,32 1,15±0,40 2,61±0,42 1,31±0,38 3,38±0,62* 1,66±0,47** КА 0,94±0,028 3,54±0,85* 1,31±0,86** 4,69±1,23* 2,07±0,81** 5,98±1,81* 2,14±0,72** * ** Примітки: n – кількість обстежених; - достовірність різниці порівняно з контролем (р<0,05); - достовірність різниці порівняно з вихідним рівнем (р<0,05)

загального ХС, рівня ЛПНЩ, ТГ, КА та підвищення рівня ЛПВЩ, порівняно із вихідними значеннями (р<0,05). У хворих 2 групи у вихідному стані відзначили збільшення загального ХС на 29,48% (р<0,05), ЛПНЩ – майже в 3 рази, ТГ – в 2 рази (р<0,05), КА – на 39,36%, порівняно з показниками в контролі (р<0,05). Рівень ЛПВЩ виявився зниженим на 55,45% від показника в контролі (р<0,05). Через 6 місяців застосування аторвастатину в поєднанні з антигіпертензивним лікуванням відмітили достовірне зниження показників ЛПНЩ на 34,59%, ТГ – на 49,81%, КА – на 55,86%, а також підвищення ЛПВЩ в 2 рази (р<0,05), що свідчить про достатньо виражений гіполіпідемічний ефект аторвастатину у хворих з реактивною гіперінсулінемією. У хворих 3 групи відзначили, що спонтанна гіперінсулінемія супроводилась достовірним підвищенням вcіх показників ліпідограми, за виключенням ЛПВЩ, який виявився істотно зниженим. Так, рівні загального ХС, ЛПНЩ, ТГ та КА були найвищими, а рівень ЛПВЩ – найнижчим, порівняно з хворими 1 і 2 групи. Зокрема, показник загального ХС перевищував на 34,03% рівень в контролі, на 16,03% – показник в 1 групі та на 6,45% – показник в 2 групі (р<0,05). Рівень ЛПНЩ був підвщений на 170,06%; 31,32%; 13,27% відповідно (р<0,05); рівень ТГ – на 248,45%; 74,23%; 29,50% (р<0,05); рівень КА – на 536,17%; 68,93%; 27,05% (р<0,05). Рівень ЛПВЩ виявився зниженим на 56,39%; 22,03%; 3,13% відповідно (р<0,05). Отже, для хворих на АГ із спонтанною гіперінсулінемією характерною є дисліпідемія з гіперхолестеринемією та гіпертригліцеридемією. При застосуванні комплексного лікування із включенням аторвастатину в 3 групі відмітили достовірне зниження рівня загального ХС на 17,09%; ЛПНЩ – на 35,77%; ТГ – на 50,89%; КА – на 64,51% та підвищення ЛПВЩ на 82,61% порівняно з вихідним значенням. При аналізі динаміки показника КА в обстежених групах хворих виявили достатньо високий рівень зниження атерогенності крові. Отже, включення аторвастатину в лікувальний комплекс лерканідипін/фелодипін+ірбесартан сприяє не тільки корекції дисліпідемії, а й зниженню ступеня інсулінорезистентності у хворих на АГ в похилому віці. Висновки 1. У хворих на АГ в похилому віці атерогенність крові збільшується у міру наростання тяжкості інсулінорезистентності. 2. Аторвастатин виявляє добрий ліпідознижуючий ефект у хворих на АГ з інсулінорезистентністю в похилому віці. Перспективним є вивчення динаміки показників біомаркерів, зокрема, С-реактивного протеїну у хворих з високим ризиком під впливом статину на тлі комбінованої антигіпертензивної терапії. Література 1. Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия у особых кате-

86

горий больных / В.Н.Коваленко, Е.П. Свищенко // Киев. – Морион. – 2009. – 376с. 2. Коркушко О.В. Вікові особливості порушень системи гемостазу в осіб з інсулінорезистентністю / О.В. Коркушко, Е.В. Луговський, В.Б. Шатило [та ін.] // Кровобіг та гемостаз. – № 1-2. – 2012. – С. 75-82. 3. Лішневська В.Ю. Порушення функції ендотелію як причина недостатньої активності фізіологічного компенсаторного ангіогенезу у осіб похилого віку з гіпертонічною хворобою / В.Ю. Лішневська, О.І. Парасюк // Кровобіг та гемостаз. – № 1-2. – 2012. – С.133-137. 4. Лутай М.И. Применение аторвастатина у больных с нарушениями липидного обмена / М.И.Лутай, А.Ф.Лысенко, Г.В.Пономарева, О.И. Моисеенко // Укр.кард. ж. – 2006. – №5. – С. 68-73. 5. Мітченко О.І. Дисліпідемії: Діагностика, профілактика та лікування / О.І.Мітченко, М.І Лутай // Метод. рекомендації. – К.: Четверта хвиля, 2007. – 56 с. 6. Оринчак М.А. Залежність показників ліпідного спектру крові від рівня ендогенного інсуліну у хворих на артеріальну гіпертензію з метаболічним синдромом / Оринчак М.А., Гаман І.О.// Укр.кард. ж. – Додаток 1. – 2009 .— Матер. Х Нац. Конгр. Кардіологів України. – С. 211. 7. Оринчак М.А. Інсулінорезистентність як чинник ризику серцево-судинних захворювань в осіб літнього віку / М.А. Оринчак, О.С. Човганюк, Н.Р. Артеменко [та ін.] // Буковинський медичний вісник. – Т.13, № 4. – 2009. – С.212-214. 8. Швидка поява ефекту лікування аторвастатином на серцевосудинні наслідки в дослідженні CARDS // Медицина світу. – 2005. – №6. т.XIX. – C.398-402. 9. Brunzell J.D. Lipoprotein Management in Patients With Cardiometabolic Risk. Consensus statement from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation / J.D. Brunzell, M. Davidson, C.D. Furberg et al. // Diabetes Care. – 2008. – Vol. 31. – Р. 811-822. 10. Matthews DR Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man / DR Matthews, JP Hosker, AS Rudensk at all. //Diabetologia. – 28 (7). – 1985. – P. 412–419. Орынчак М.А., Човганюк О.С., Гаман И.О., Вакалюк И.И. Нарушение липидного спектра крови у больных артериальной гипертензией с инсулинорезистентность в преклонном возрасте Резюме. С целью изучения влияния комбинированной антигипертензивной терапии с включением статина на показатели липидного спектра крови в зависимости от уровня эндогенного инсулина в крови обследовано 82 больных артериальной гипертензией (АГ) в пожилом возрасте. Проведение перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ) позволило выявить наличие инсулинорезистентности у 66% больных АГ. Доказано, что атерогенность крови у больных артериальной гипертензией в пожилом возрасте увеличивается по мере нарастания тяжести инсулинорезистентности. Комбинированое антигипертензивное лечение с включением аторвастатина способствует нормализации липидного профиля крови у 64 (78%) больных АГ с гиперинсулинемией. Ключевые слова: артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, аторвастатин.


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 M.A. Orynchak, O.S. Chovganyuk, I.O. Gaman, I.I. Vakalyuk Violation of Lipid Profile in Patients with Arterial Hypertension and Insulin Resistance in Old Age Summary. We examined 82 hypertensives in the elderly to study the effect of combined antihypertensive therapy with including of statins on blood lipid profile depending on plasma endogenous insulin levels. Oral glucose-tolerance test revealed the presence of insulin resistance in 66% patients with arterial hypertension.

It is shown that blood atherogenesis at hypertensives has increased due to increase the severity of insulin resistance in the elderly. Combined antihypertensive treatment with including of atorvastatin causes normalization of blood lipid profile in 64 (78%) hypertensives with hyperinsulinemia. Keywords: arterial hypertension, insulin resistance, atorvastatin. Надійшла 18.03.2013 року.

УДК 616-092+616-08+616.233-002+616.233-007.64

Островський М.М., Бондаренко Т.Я. Аналіз раціональності обрання схем антибіотикотерапії хворих при гнійному хронічному бронхіті та хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами Кафедра фтизіатрії та пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. – проф. М.М. Островський) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. З метою вивчення антибіотикотерапії при гнійному загостренні хронічного бронхіту та хронічного бронхіту, ускладненого вторинними бронхоектазами, та її адекватності в лікувально-профілактичних закладах Івано-Франківської області, був проведений ретроспективний фармакотерапевтичний аналіз даних 73 карт стаціонарного хворого. Встановлено, що найбільш часто призначали макроліди, за ними – цефалоспорини та фторхінолони. Найбільш поширеними серед призначень антибіотиків були азитроміцин та цефтріаксон. Перевагу надавали парентеральним формам антибактеріальних препаратів, що власне і відповідає тактиці ведення стаціонарних хворих. У статті розглянуто частоту призначень антибіотиків групи резерву, наведено характеристику найбільш вживаних груп антибактеріальних засобів, а також описано основні правила проведення раціональної антибіотикотерапії. Ключові слова: хронічний бронхіт, вторинні бронхоектази, антибіотикотерапія.

Постановка проблеми і аналіз окремих досліджень. У відповідності з визначенням експертів ВООЗ, до хворих на хронічний бронхіт (ХБ) відносять осіб, у яких є кашель з мокротинням не менше 3 місяців в році протягом 2 років при виключенні інших захворювань верхніх дихальних шляхів, бронхів і легенів, здатних викликати ці симптоми. Серед курців ХБ виникає в 3-4 рази частіше, ніж серед некурців. Вік – зазвичай старше 40 років, переважаюча стать – чоловіча. З числа злісних курців (більше 20 пачко-років) ХБ виявляють у 30-35%. На відміну від ХОЗЛ, при ХБ вентиляційна функція в легенях в період між загостреннями не порушена, тобто показник ОФВ1/ФЖЄЛ> 70%. Особливістю перебігу ХБ, як і будь-якої іншої хронічної патології, є загострення, кожне з яких посилює прогресування недуги, тим самим прискорюючи розвиток дихальної недостатності. Загострення ХБ може бути визначено, як епізод респіраторної декомпенсації, не пов’язаної з об’єктивно документованими іншими причинами. З метою вибору оптимальної тактики ведення хворих із загостренням ХБ доцільно виділяти так звані «інфекційні» і «неінфекційні» загострення ХБ, що вимагають відповідного терапевтичного підходу. Проте слід пам’ятати, що у процесі становлення діагнозу хронічного бронхіту, респіраторна інфекція не є ведучою причиною його формування. Першочергово під дією аероіритантів у схильних осіб відбуваються послідовні і тісно пов’язані структурні зміни повітроносних шляхів і легеневої тканини, реології бронхіального секрету, місцевого імунологічного захисту слизових оболонок бронхів. Вказані зміни

призводять до пригнічення протиінфекційного захисту та створення умов, необхідних для приєднання респіраторної інфекції, колонізації збудника і його адгезії на поверхні епітелію дихальних шляхів. Надалі, повторні епізоди респіраторної інфекції у більшості хворих ХБ виступають в ролі провідної причини розвитку загострення захворювання [1]. Бактеріальна інфекція відіграє провідну роль при загостренні ХБ. Бактерії виявляються у 50-60% хворих із загостренням ХБ. Найбільше значення мають штами Haemophilus influenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis і Streptococcus pneumoniae[8]. Атипові мікроорганізми також відіграють роль у розвитку загострення ХБ – Mycoplasma pneumoniae і Chlamydophila pneumoniae визначаються в 10-15% випадків (часто в поєднанні з іншими збудниками) [9]. Вірусна інфекція може бути причиною до 30% загострення ХОЗЛ, причому найбільше значення мають віруси грипу А і В, а також риновіруси [9]. Найімовірніше, відмінність у вірусологічній картині, отриманій в різних дослідженнях, пов’язані з епідеміологічними варіаціями респіраторних вірусних інфекцій. При інфекційному загостренні ХБ основним методом лікування є емпірична антибактеріальна терапія. Адекватний вибір антибіотикотерапії та швидка ерадикація патогену дозволяє не тільки ефективно і швидко купірувати загострення, але й позитивно впливає на подальший перебіг захворювання, покращує віддалений прогноз, подовжуючи період ремісії, сприяє зниженню витрат, пов’язаних з наступними загостреннями ХБ. Для адекватної антимікробної відповіді антибіотик повинен мати наступні фармакокінетичні властивості: добре проникнення в мокроту і бронхіальний секрет; хороша біодоступність; тривалий період напіввиведення; відсутність взаємодії з іншими медикаментами. З моменту відкриття О.Флемінгом антибіотичних властивостей Penicillium notatum, вчені розробили біля двох сотень різних антибактеріальних середників. Проте в клінічній практиці застосовується значно менша кількість препаратів. І справа не тільки в тому, що деякі антибіотики показали недостатню ефективність або високу токсичність, хоча і таких випадків в історії вивчення антибактеріальних середників було немало. Більш серйозну загрозу становить інша причина примусової відмови лікарів від антибіотиків – прогресуючий ріст резистентності мікроорганізмів. І, на жаль, темпи цього росту вражаючі [3]. Якщо на розробку нового антибактеріального препарату зазвичай необхідно витратити не менше 10-15 років, і міль-

87


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 1. Основні варіанти загострення ХБ і тактика антибіотикотерапії. Препарат, Препарат, Можлива який слід за- який слід заМожливі причина неГрупа хворих стосовувати стосовувати збудники ефективності на 1-му етапі на 2-му етапі препарату лікування лікування - Вік < 65 років; Амоксицилін Макролід St. Pneumoniae, Атипові - < 4 загострень H. influenzae, збудники в рік; Макролід Амоксицилін M. cattarhalis Макролідовідсутність + резистентний госпіталізацій; атипова S. pneumoniae відсутність супутмікрофлопа ньої патології; - збільшення обсягу і гойності мокротиння при загостреннях - >65років Захищений Добавити до St. Pneumoniae, Резистент- госпіталізації в амінопеніци- -лактама H. influenzae, ність до анамнезі лін або цефа- макролід або M. cattarhalis лактамів - >4 загострень в лоспорин II монотерапія + рік покоління St. Aureus фторхіноло- Супутня (цефуроксим ном III–IV + патологія у аксетил: покоління. грамнегативна зінат, аксеф) флора

ярди доларів, то збудники встигають виробити резистентність до новинки всього лиш за кілька років [2]. Крім антибіотикорезистентності, варто врахувати й інші фактори поганої відповіді макроорганізму на призначення антиботиків при загостреннях ХБ: літній і старечий вік, виражені порушення бронхіальної прохідності, розвиток гострої дихальної недостатності, наявність супутньої патології, часті попередні загострення ХБ (більше 4 разів на рік). Врахування клінічної картини та анамнезу захворювання дозволяє орієнтовно припустити етіологічну значимість того чи іншого мікроорганізму в розвитку загострення ХБ та оцінити ймовірність антибіотикорезистентності мікроорганізмів у конкретного хворого (пеніцилінорезістентних пневмококів, продукція лактамази H. Influenzae), що може бути одним з орієнтирів при виборі початкового антибіотика (табл. 1). Згідно з рекомендаціями, до основних критеріїв вибору антибактеріальних препаратів для емпіричної терапії інфекційного загострення хронічного бронхіту відносять: - активність препарату проти основних (найбільш імовірних в даній ситуації) збудників інфекційного загострення захворювання; - облік ймовірної антибіотикорезистентності в даній ситуації; - фармакокінетику препарату (проникнення в мокроту і бронхіальний секрет, час напіввиведення і т.д.); - відсутність взаємодії з іншими медикаментами; - мінімальну токсичність; - стабільну антибактеріальну активність, тривалий період дії; - доступну вартість; - зручність застосування. Із вищевказаного випливає, що раціональне застосування антибіотиків у лікуванні загострень ХБ потребує урахування багатьох факторів, пов’язаних як з пацієнтом та збудником інфекції, так і з соціальними аспектами. Тому, метою дослідження була оцінка раціональності застосування антибіотикотерапії у хворих при гнійному загостренні хронічного бронхіту. Матеріал і методи дослідження Нами був проведений ретроспективний фармакотерапевтичний аналіз лікування пацієнтів із гнійним загостренням ХБ в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів Івано-Франківської області по архівних даних медичних карт стаціонарних хворих за період з січня 2011 року по липень 2012 року. Вивчені дані внесені у створений протокол, що дає змогу оцінити стан пацієнтів та

88

раціональність терапії. В аналіз включені дані 73 пацієнтів (жінок – 49%, чоловіків – 51%), віком від 19 до 88 років (середній вік 58,6 ± 3,2 роки), котрі були поділені на дві групи: І група – пацієнти з діагнозом гнійного загострення хронічного бронхіту (49 пацієнтів). Середній вік 63,8 ± 4,3 роки; ІІ група – пацієнти з діагнозом гнійного загострення хронічного бронхіту ускладненого вторинними бронхоектазами (24 пацієнти). Середній вік 57,3 ± 2,1 роки. Середня тривалість ліжко-днів у І групі становила 10,6 дня, в ІІ групі – 14,2 дня. Дані протоколів застосування антибіотиків розраховували за допомогою комп’ютерної бази даних Excel із врахуванням співвідношення частоти призначень препаратів.

Результати дослідження та їх обговорення Проведене нами дослідження встановило, що для осіб із хронічним бронхітом, ускладненим вторинними бронхоектазами, характерний більш молодий вік, тоді як гнійним загостренням хронічного бронхіту хворіли пацієнти більш старшого віку. Також, враховуючи кількість днів перебування в стаціонарі можемо побачити, що у пацієнтів з гнійним загостренням хронічного бронхіту покращення настає швидше. Аналіз частоти призначення різних груп антибіотиків свідчить про те, що вони охоплювали наступні групи: макроліди, цефалоспорини, фторхінолони, захищені амінопеніциліни, лінкозаміди. Причому, згідно наших досліджень при гнійному загостренні хронічного бронхіту найбільш часто застосовували макроліди (38%), їм поступались по частоті цефалоспорини ІІІ (23%), фторхінолони (15%), захищені амінопеніциліни (10%), цефалоспорини ІІ (8%), цефалоспорини І (3%), лінкозаміди (3 %) (рис.1). Оцінивши ситуацію з призначенням антибіотиків при хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами, нами було встановлено, що найбільшою була частота призначення макролідів – 44%, захищені амінопеніциліни призначались у 33% випадків, цефалоспорини ІІ покоління – у 17% та фторхінолони– в 6% випадків (рис.2). Провівши аналіз раціональності використання антибіотиків цефалоспоринового ряду, що застосовувались при лікуванні гнійного загострення хронічного бронхіту, ми виявили,що більше 2/3 призачень складав цефалоспорин ІІІ покоління –цефтріаксон, який приймали 69% пацієнтів, цефуроксим– 23%, цефазолін– 8% (рис.3). Також нами було вивчено частоту призначень моно- та комбінованої антибіотикотерапії в стаціонарі при гнійному загостренні ХБ та ХБ ускладненому вторинними бронхоектазами, як бачимо в 1/4 випадків застосовувалась монотерапія. (рис.4, 5). У призначеннях двох антибіотиків при загостренні гнійного хронічного бронхіту половину з них становили комбінації макролідів з цефалоспоринами ІІІ покоління; макролідів із захищеними амінопеніцилінами – 30%; аміноглікозиди з цефалоспоринами ІІІ покоління – 10%, макролідів з фторхінолонами – 10% (рис. 6). Проаналізувавши призначення комбінацій антибіотиків у лікуванні гнійного хронічного бронхіту, ускладненого вторинними бронхоектазами, нами було виявлено, що половину призначень становлять макроліди з цефалоспоринами ІІ-ІІІ покоління, 33% - захищені амінопеніциліни з макролідами і 17% - лінкозаміди з цефалоспоринами ІІ-ІІІ покоління (рис.7). Аналіз спектру призначуваних антибіотиків показав, що антибактеріальна терапія, яка застосовувалась при за-


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Рис. 1. Частота комбінацій різних груп антибіотиків при гнійному хронічному бронхіті

Рис. 2. Частота призначень різних групп антибіотиків при гнійному хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами

21% монотерапія 79%

Рис. 3. Частота призначень різних груп антибіотиків при гнійному хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами

комбінована терапія

Рис. 4. Частота призначень моно- та комбінованої антибіотикотерапії при гнійному хронічному бронхіті

25% 75%

монотерапія комбінована терапія

Рис. 5. Частота призначень моно- та комбінованої антибіотикотерапії при гнійному хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами

Рис. 6. Частота комбінацій різних групп антибіотиків при гнійному хронічному бронхіті

Рис. 7. Частота комбінацій різних групп антибіотиків при гнійному хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами

89


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

гостренні ХБ у стаціонарі, характеризується нераціональним призначенням препаратів широкого спектру дії, а також антибіотиків резерву, що призводить до росту антибіотикорезистентності, розвитку дисбіозу, подовження тривалості перебування в стаціонарі та підвищення вартості лікування. Висновки Серед призначень антибіотиків при гнійному загостренні хронічного бронхіту часто застосовують препарати, які є неефективними при даному захворюванні. Спостерігалось надмірне використання при гнійному загостренні хронічного бронхіту і хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами цефалоспоринів І покоління і лінкозамідів, цефалоспоринів ІІІ покоління та респіраторних фторхінолонів. Раціональний підбір антибіотикотерапії при хронічному бронхіті дозволить пришвидшити покращення клінічної симптоматики, прискорити процес одужання і зменшити кількість ліжко-днів, що є критерієм ефективності проведеного лікування. Перспективою подальших досліджень у даному напрямку є підбір раціональних схем антибіотикотерапії хворих при гнійному хронічному бронхіті та хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами. Література 1. Синопальников А.И. Антибиотики и хронический бронхит / А.И. Синопальников, О.В. Фесенко, Э.З. Маев // Инфекции и антимикробная терапия. – 1999. – №1. – С. 14-19. 2. Березняков И.Г. Рациональная антибиотикотерапия – тема, никогда не теряющая своей актуальности / И.Г. Березняков // Здоров’я України. – 2008. –№6. – 14 с. 3. Капитан Г.Б. Антибиотикотерапия: мифы и реальность / Г.Б. Капитан // Український пульмонологічний журнал. – 2006. – №1. – С. 5-8. 4. Симонов С.С. Антибактериальная терапия инфекционных обострений хронического бронхита: роль антибиотиков и муколитиков / С.С. Симонов // Здоров’я України. – 2004. –№105. – 18 с. 5. Регеда М.С. Гнійні хвороби легенів. – Монографія. – Львів: В-во “Сполом”, 2008. – 118с. 6. Фещенко Ю. І. Хронічні обструктивні захворювання легень / Ю.І.Фещенко//Укр. пульмонол. журн. – 1997. – № 1. – С. 5–9. 7. Фещенко Ю. І. Сучасні проблеми пульмонології / Ю.І.Фещенко //Укр. пульмонол. журн. – 1997. – № 2. – С. 3–8. 8. James B. Study entrymicrobiology in patients with acute bacterial exacerbation of chronic bronchitis in a clinical trial stratifying by disease severity / B. James, M. Kahn, M. Ambruzs // Eur Respiratory J. –2007. –30(6):1233.

90

9. Sethi S., Infectious etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis, Chest / S. Sethi // – 2000. – 117(Suppl. 2):380–85S. Островский Н.Н., Бондаренко Т.Я. Анализ рациональности выбора схем антибиотикотерапии больных при гнойном заострении хронического бронхита и хронического бронхита, осложненного вторичными бронхоэктазами Резюме. С целью изучения антибиотикотерапии при гнойном обострении хронического бронхита и хронического бронхита, осложненного вторичными бронхоэктазами, и ее адекватности в лечебных учреждениях Ивано-Франковской области, был проведен ретроспективный фармакотерапевтичний анализ данных 73 карт стационарного больного. Установлено, что наиболее часто назначали макролиды, после них – цефалоспорины и фторхинолоны. Самыми распространенными среди назначаемых антибиотиков были азитромицин и цефтриаксон. Преимущество предоставляли парэнтеральным формам антибактериальных препаратов, что собственно и отвечает тактике ведения стационарных больных. В статье рассмотрены возможные причины необоснованного назначения антибиотиков группы резерва, приведена характеристика наиболее назначаемых групп антибактериальных средств, а также основные правила проведения рациональной антибиотикотерапии. Ключевые слова: хронический бронхит, вторичные бронхоэктазы, антибиотикотерапия. M.M. Ostrovskyy, T.Y. Bondarenko Analysis of Rationality of Choosing Antibiotics Therapy for Patients with Purulent Chronic Bronchitis and Chronic Bronchitis Complicated with Second Bronchiectasis Summary. With the purpose of the study of antibiotics therapy in case of the festering of chronic bronchitis and chronic bronchitis complicated second bronchiectasis and its adequacies in treatment and prophylaxis of the Ivano-Frankivsk Region the retrospective pharmacotherapeutic analysis of 73 cards of stationary patients was conducted. It was established that appointed macrolides, after them cephalosporins and fluoroquinolones. Widespread prescribed antibiotics were azithromycin and ceftriaxone. Advantage was given to the parenteral forms of antibacterial preparations, what corresponds the tactic of inpatients treatment. Possible reasons of the groundless prescription of antibiotics of reserve group are considered in the article, description of the most common groups of antibacterial (drugs) is given, and also basic rules of carrying aut of rational antibiotics therapy are provided. Keywords: chronic bronchitis, second bronchiectasis, antibiotics therapy.

Надійшла 17.12.2012 року.


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 615.272+616.248+616.33-002

Попадинець І.Р., Яцишин Р.І. Клінічна ефективність застосування кверцетину у хворих на бронхіальну астму з супутньою гастроезофагеальною рефлюксною хворобою Кафедра внутрішньої медицини №1, клінічної імунології та алергології ім. акад. Є.М. Нейка ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. При БА спостерігається зростання активності ОМБ та ПОЛ у сироватці крові, що супроводжується зниженням активності ферментів АОЗ. Інгаляційні глюкокортикостероїдні гормони не мають суттєвого впливу на оксидантно-антиоксидантний гомеостаз. Порушення в системі ПОЛ-АОС відіграють важливу роль і при захворюваннях ШКТ, вивчення даних процесів у пацієнтів із поєднаною патологію є особливо актуальним. У хворих на БА спостерігається підвищення рівня СРБ в сироватці у 10 разів. Наявність СРБ є універсальною ознакою системного запалення. Базова терапія недостатньо впливає на активність ОМБ, рівень СРБ та не відновлює оксидантно-антиоксидантний гомеостаз. Кверцетин є активним компонентом антиоксидантної системи, має антигістамінні та антиоксидантні властивості, зупиняє вивільнення гістаміну, яке індуковане антигеном, та перешкоджає активації Ig E-рецепторів іонами кальцію. Після включення до базової терапії кверцетину у хворих на БА з супутньою ГЕРХ показник альдегідо- та кетонопохідних нейтрального характеру знизився на 10,6%, рівень каталази зріс на 55,5%, а СОД – на 53,3%, рівень СРБ знизився на 50% (р<0,05). Застосування кверцетину, який має антиоксидантні та протизапальні властивості, сприяє більш швидкому та вираженому протизапальному ефекту лікування, покращує показники ФЗД, зменшує симптоми БА та допомагає досягти контролю БА. Ключові слова: бронхіальна астма, антиоксидантна система захисту, окисна модифікація білків, С-реактивний білок, кверцетин.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Бронхіальна астма (БА) – проблема світового масштабу, адже останнім часом поширеність цього захворювання суттєво зросла в багатьох регіонах світу. Тільки згідно з офіційною статистикою більше 300 млн. людей у світі хворіють на БА і більше 200 тис. осіб помирають щорічно від її загострення. Відповідно до останніх даних епідеміологічних досліджень близько 5% громадян України мають таку патологію, хоча можна з упевненістю стверджувати, що поширеність БА в популяції нашої країни значно вища. В середньому в різних державах цей показник коливається від 0 до 30%, як у дорослих, так і у дітей [4, 7, 16]. Значна поширеність БА (при цьому захворюваність дітей випереджає таку у дорослих), нерідко прогресуючий та інвалідизуючий перебіг недуги зумовлюють актуальність питання профілактики, ефективного лікування й підвищення якості життя таких хворих для більшості країн світу, в тому числі й для України [3, 14]. В останні роки підвищений інтерес викликає часте поєднання БА з деструктивно-запальними ураженнями гастродуоденальної зони та гастроезофагеальним рефлюксом (ГЕР). За даними різних авторів, розповсюдженість гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) у хворих на БА коливаються від 33 до 90%. Загострення ГЕРХ розглядається як один із тригерів приступів БА. [13, 15]. Відомо, що при БА спостерігається зростання активності процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) у сироватці крові, що супроводжується зниженням активності ферментів антиоксидантного захисту (АОЗ). Пероральні глюкокортикостероїдні гормони здатні знижувати не тільки активність процесів ПОЛ, але й активність антиоксидантних ферментів у еритроцитах, в той же час, інгаляційні глюкокортикостероїдні гормони не мають суттєвого впливу на оксидантноантиоксидантний гомеостаз. У пацієнтів із тяжким перебігом БА, які часто отримують пероральні та інгаляційні глюкокортикостероїдні гормони, додаткова корекція метаболічних

порушень має важливе значення. Оскільки порушення в системі ПОЛ-АОС відіграють важливу роль і при захворюваннях ШКТ, вивчення даних процесів у пацієнтів із поєднаною патологію є особливо актуальним [11]. Однак, вважається, що саме деструкція білків є раннім маркером окислювальних пошкоджень тканин, порівняно з ПОЛ, оскільки продукти окисної модифікації білків (ОМБ) стабільніші порівняно з пероксидами ліпідів, які швидко метаболізують під дією пероксидаз і низькомолекулярних антиоксидантів. Відомо, що відновлення окислених білків практично не відбувається. Вони стають об’єктом для дії специфічних нейтральних і лужних протеаз, активність яких залежить від багатьох факторів [5]. Крім того, вважається, що негативний ефект ОМБ у клітинах пов’язаний із тим, що вони є джерелом вільних радикалів, які виснажують запаси клітинних антиоксидантів. При цьому пероксидне окислення білків є не тільки пусковим механізмом патологічних процесів, а й найбільш раннім показником оксидативного стресу [20]. Підвищення рівня С-реактивного білка (СРБ), на думку S. Kony et al. (2004), безпосередньо пов’язано з ураженням дихальної системи і, особливо, з гіперреактивністю бронхів [17]. Виявлений досить виражений взаємозв’язок між запаленням органів дихальної системи та системними запальними проявами. Завдяки тому, що концентрація СРБ при запаленні підвищується більш, ніж в 10, а іноді і у 100 разів, а також завдяки прямому зв‘язку між змінами рівня СРБ, тяжкістю та динамікою клінічних проявів, С-реактивний білок є найбільш специфічним і чутливим клініко-лабораторним індикатором запалення та некрозу, який отримав широке розповсюдження при моніторингу та контролі ефективності лікування бактеріальних та вірусних інфекцій, хронічних запальних, онкологічних захворювань, ускладнень в хірургії і гінекології, тощо [1, 9, 19]. Важливим залишається пошук безпечних препаратів, які б підсилювали протизапальну дію базової терапії, знижували прояви ендогенної інтоксикації та рівень продуктів ОМБ та ПОЛ у хворих на БА. Кверцетин є похідним флавону, у зв’язку із широким спектром біологічної дії та низькою токсичністю препарат давно привертав увагу дослідників. Найбільш важливими властивостями даного препарату є потужна антиоксидантна дія, гальмування активності ряду мембранозв’язаних ферментів (особливо ліпоксигеназ), модуляція рівня оксиду азоту в пошкоджених тканинах і крові, а також зниження активності поліморфноядерних нейтрофілів і макрофагів крові. Кверцетин стійко знижує рівень лейкотрієну С4 і може стабілізувати мембрани кардіоміоцитів унаслідок інгібування процесів оксидантного стресу [8]. Він впливає на ферментативні системи, імунні та обмінні процеси в організмі. Продемонстрована здатність кверцетину блокувати фосфоліпазу А2 та запобігати вивільненню арахідонової кислоти з клітин. У ряді експериментальних досліджень показана здатність кверцетину блокувати 5-ліпоксигеназу, що запобігає синтезу лейкотрієнів. Також він має імунокорегуючу дію, сприяючи нормалізації знижених показників системного імунітету у хворих на аспіринову БА. Представляють інтерес антигістамінні та антиоксидантні властивості кверцетину. Клінічні дослідження показали, що кверцетин є активним компонентом антиоксидантної системи. Препарат нормалізує антиоксидантний гомеостаз, модулює рівень оксиду азоту (NO) у пошкоджених тканинах і

91


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

крові, утворює хелатні комплекси з металами, захищає від окислення аскорбінову кислоту та ліпіди мембран. In vitro кверцетин пригнічує активність гіпоксантин-ксантин оксидази та зв’язує супероксид-, гідроксилрадикали і пероксинітрит [15]. Доведено, що кверцетин знижує активність АТФаз (Na+/ + K та Ca++). Інгібіція Ca++ АТФази приводить до припинення переходу іонів кальцію всередину клітини, що перешкоджає вивільненню гістаміну. При цьому в невеликих концентраціях кверцетин зупиняє вивільнення гістаміну, яке індуковане антигеном та перешкоджає активації Ig E рецепторів іонами кальцію. У великих концентраціях – зупиняє окисне фосфорилювання та запобігає виділенню гістаміну, яке індуковане іонофором Ca++ А23187. Показано, що антигістамінна активність кверцетину вища, ніж кромоглікату натрію [2]. Метою дослідження було вивчення протизапальної ефективності кверцетину у хворих на БА з супутньою ГЕРХ. Матеріал і методи дослідження Обстежено 48 хворих на БА ІІ-ІІІ ступенів тяжкості з супутньою ГЕРХ. Вік пацієнтів коливався від 18 до 68 років, в середньому (41,4±4,55) роки. Серед обстежених було 18 хворих (37,5%) на легку персистуючу БА та 30 (62,5%) – на персистуючу БА середньої тяжкості. За статтю всі обстежені пацієнти розподілялися наступним чином: 61,5% були жінки та 38,5% – чоловіки. Діагноз БА виставляли на основі клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, відповідно до наказу МОЗ України № 128 від 19.03.2007. Стан функції зовнішнього дихання визначали за загальноприйнятими показниками за допомогою комп’ютерної спірографії. Наявність ГЕРХ встановлювали шляхом опитування щодо наявності характерних типових симптомів – печії, відрижки кислим (регургітація) та за допомогою ФЕГДС (згідно з наказом МОЗ України № 271 від 13.06.2005 року) та 24-годинного внутрішньостравохідного рН-моніторингу. ОМБ у сироватці пацієнтів визначали методом Е. Е. Дубініної. Про стан АОЗ судили на основі кількісного визначення каталази (К) за А. Бахом і С. Зубковою та супероксиддисмутази (СОД). Рівень СРБ у сироватці визначали напівкількісним методом латексаглютинації за допомогою набору реактивів “Dialab” (Австрія). Залежно від отримуваного лікування БА всі досліджувані хворі були розподілені на 2 групи: І група (n=24) – хворі на БА з супутньою ГЕРХ, які отримували препарати базової терапії БА, рекомендовані наказом МОЗ України № 128 та ІІ група (n=24) – хворі на БА з супутньою ГЕРХ, яким до базового лікування було додано кверцетин – 1г (1/2 чайної ложки) 2 рази на добу. Перші 5 днів хворі отримували розчинну форму кверцетину – корвітин, по 50 мг на 100 мл фізіологічного розчину 1раз на добу, в/в крапельно, а далі пероральну – кверцетин. Для лікування ГЕРХ пацієнти обох груп отримували ІПП пантопразол у дозі 40 мг 1 раз на добу протягом 4 тижнів та антациди. Для порівняння було обстежено групу практично здорових осіб (n=20). Для об’єктивного судження про ступінь вірогідності результатів дослідження був застосований варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих результатів із використанням пакету статистичних програм “Microsoft Excel”.

Таблиця 1. Показники ФЗД у хворих на БА з супутньою ГЕРХ, (M±m) Хворі на БА з Практично здорові Показники ФЗД супутньою ГЕРХ (n=20) (n=48) ЖЕЛ, % 96,7±3,5 70,9±1,8* ФЖЕЛ, % 95,5±2,9 67,1±1,7* ОФВ1, % 97,5±2,2 62,2±1,8* ОФВ1/ЖЕЛ, % 98,9±2,5 85,7±1,9* МОШ25% 69,1±2,4 38,9±2,4* МОШ50% 75,6±2,7 41,7±1,9* МОШ75% 84,5±2,9 51,2±2,2* Примітка. * вірогідність різниці досліджуваних показників від показників практично здорових осіб – р<0,05

ньою ГЕРХ прослідковувалось зменшення частоти клінічних проявів основного захворювання (БА) та покращення загального стану. Також у І і ІІ групі змінились показники ФЗД (табл.2). У групі пацієнтів, які отримували базове лікування, всі показники ФЗД зросли, а саме: ФЖЄЛ підвищилась на 13,8%, ОФВ1 – на 12,6% (р<0,05), показники МОШ25%, МОШ50% та МОШ75% також достовірно (р<0,05) покращились. У пацієнтів, які разом із базовою терапією отримували кверцетин, показники ФЗД були кращими, ніж у І групі. ФЖЄЛ зросла на 25,6%, ОФВ1 – на 26,9%, МОШ25% – на 64,8%, ці показники були достовірно (р<0,05) вищими відносно І групи. У лікуванні БА основним завданням є досягнення та підтримка контролю над захворюванням. На сьогодні астма контролюється повністю лише у 5% хворих. Поняття контролю БА включає цілий ряд критеріїв. До них відносяться показники ФЗД, частота та вираженість денних та нічних симптомів, потреба в застосуванні бронхолітиків короткої дії, частота та важкість загострень. Ступінь контролю БА відображає вираженість запального процесу в тканинах нижніх дихальних шляхів [10]. У досліджуваній групі контрольованого перебігу БА не було у жодного хворого. У І групі частково-контрольований перебіг мали 66,6% пацієнтів, а неконтрольований – 33,4, у ІІ – 62,5% та 37,5% відповідно. Нічні симптоми астми були наявні у 100% обстежених. Після отриманого лікування у І групі в 12,5% пацієнтів перебіг БА залишився неконтрольованим, тоді, як у ІІ групі у всіх хворих було досягнуто контролю БА. Із літературних даних відомо, що модифікація білкових молекул за дії АФК призводить до утворення додаткових карбонільних груп у бічних ланцюгах амінокислот. Показано, що серед патологічних станів саме білки, а не ліпіди та нуклеїнові кислоти, є ефективними пастками генерованих АФК, і їх окисна модифікація розглядається як один із ранніх і надійних маркерів оксидативного стресу [6]. У групі обстежених нами пацієнтів було виявлено підвищення рівнів продуктів ОМБ (табл.3)

Результати дослідження та їх обговорення У пацієнтів з поєднаною патологією відзначались часті Таблиця 2. Динаміка показників ФЗД у хворих на БА з денні та нічні напади задухи, задишка при незначному фізичсупутньою ГЕРХ після проведеного лікування, (M±m) І група (n=24) ІІ група (n=24) ному навантаженні та в спокої, також вони потребували після бабільш частого використання І2 -агоністів короткої дії. Напади після до до зового лізадухи, які турбували більше вночі та на світанку, відзнача- Показники ФЗД базового лікування лікування кування + лися у 100,0% хворих. Також, серед скарг спостерігались лікування кверцетин кашель, який виникав більше вночі та при фізичному наЖЄЛ, % 70,8±2,3 81,3±2,4* 71,4±1,8 87,9±2,3* вантаженні у 89,5% хворих, епізодичні свистячі хрипи в ле- ФЖЄЛ, % 67,8±1,7 76,2±2,4* 68,3±2,1 85,8±2,1* генях – у 91,6% обстежених, обмеження фізичної активності – ОФВ , % 65,9±1,5 74,2±2,2* 66,8±1,4 84,8±2,2* 1 у 85,4% пацієнтів, задишку відмічали 95,5% хворих. ОФВ1/ЖЄЛ, % 93,1±1,9 91,2±2,1 93,5±1,8 96,4±2,6 Серед хворих на БА із супутньою ГЕРХ найчастішим МОШ25% 39,4±2,2 56,6±2,1* 39,8±2,3 65,6±1,9* клінічним проявом була печія – у 85% пацієнтів, рідше від- МОШ50% 42,3±1,8 64,8±3,1* 43,4±1,7 70,4±2,8* значалися відрижка кислим (63%), дискомфорт в епігастрії МОШ75% 51,6±2,1 72,1±2,6* 52,1±1,9 77,5±2,6* (57%), нудота (31%). Примітка. * - вірогідність різниці досліджуваних показників до і У обстежуваних вивчались показники ФЗД (табл.1). після лікування – р<0,05;  - вірогідність різниці досліджуваних Після проведеного лікування у всіх хворих на БА з супут- показників відносно І групи

92


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 3. Вміст продуктів ОМБ у сироватці хворих на БА з супутньою ГЕРХ, (M±m) Практично Хворі на БА з Показник здорові супутньою (n=20) ГЕРХ (n=48) ОМБ - альдегідо- та кетонопохід1,82±0,048 2,49±0,069* ні нейтрального характеру, Е370 ОМБ - альдегідо- та кетонопо0,36±0,015 0,86±0,017* хідні основного характеру, Е430 Примітка. * вірогідність різниці досліджуваних показників від показників практично здорових осіб – р<0,05

Утворені 2,4-динітрофенілгідразони, які відносяться до альдегідо- і кетонопохідних нейтрального та основного характеру у хворих на БА з супутньою ГЕРХ були достовірно (р<0,05) вищим, ніж у практично здорових, що вказує на високу активність ОМБ у таких пацієнтів: альдегідо- і кетонопохідні нейтрального характеру були вищими на 36,8%, альдегідо- та кетонопохідні основного характеру – на 58,1% Вивчення механізмів функціонування АОС дає можливість регулювати процеси ПОЛ та ОМБ. АОС включає високомолекулярні (супероксиддисмутаза, глутатіонпероксидаза і каталаза, глутатіонредуктаза та глутатіонзалежні трансферази) і низькомолекулярні антиоксиданти (відновлений глутатіон, вітаміни Е, С, А і каротиноїди та ін.) [18]. СОД є внутрішньоклітинним ферментом, який бере участь у реакціях дисмутації супероксидного аніон-радикала. Каталаза, каталізує розщеплення пероксиду водню, який утворюється в результаті дії СОД і органічних гідропероксидів ліпідів [5]. Нами було проведено визначення стану АОС у хворих на БА із супутньою ГЕРХ (табл. 4). Як видно з таблиці 3, рівень ферментів АОЗ у обстежених хворих був значно знижений. Рівень каталази був знижений на 48,5%, а СОД – на 43,8%. Можна припустити, що такі результати є наслідком тривалої активації вільнорадикальних процесів, що в свою чергу призвело до виснаження системи антиоксидантного захисту організму. Актуальним залишається пошук препаратів, які б знижували активність ОМБ та зменшували прояви оксидантного стресу. Проведене лікування із застосуванням кверцетину показало наступні результати (табл. 5). Після отриманого лікування у пацієнтів обох груп відзначалося зростання рівня як каталази, так і СОД. Однак, дослідження показників системи антиоксидантного захисту показало більш виражену позитивну динаміку у хворих, які отримували додатково до базової терапії кверцетин у порівнянні з І групою. У І групі рівень каталази зріс на 11,6%, а СОД – на 22,6%. У ІІ групі ці цифри становили 55,5% та Таблиця 5. Вміст каталази, супероксиддисмутази та продуктів ОМБ у сироватці хворих на БА з супутньою ГЕРХ після проведеного лікування (M±m) І група (n=24) ІІ група (n=24) після бапісля Показник до до зового лібазового лікування лікування лікування кування + кверцетин К, мг Н2О2/ мл 6,38±0,3 7,12±0,26* 6,27±0,28 9,75±0,21 * 49,45±1,38 СОД, % 32,88±1,56 40,32±1,19 32,26±1,47 * * ОМБ – альдегідота кетонопохідні 2,23±0,048 2,15±0,074 2,26±0,049 2,02±0,057 нейтрального * характеру, Е370 ОМБ – альдегідота кетонопохідні 0,86±0,017 0,81±0,018 0,88±0,024 0,8±0,019 основного * * характеру, Е430 Примітка. * вірогідність різниці досліджуваних показників до і після лікування – р<0,05;  - вірогідність різниці досліджуваних показників відносно І групи

Таблиця 4. Вміст каталази та супероксиддисмутази у сироватці хворих на БА з супутньою ГЕРХ, (M±m) Практично здорові Хворі на БА з супутПоказник (n=20) ньою ГЕРХ (n=48) К, мг Н2О2/ мл 11,55±0,45 5,95±0,58* СОД, % 58,5±1,24 32,88±1,55* Примітка. * вірогідність різниці досліджуваних показників від показників практично здорових осіб – р<0,05

53,3% відповідно, що було достовірно вищим (р<0,05). Рівні показників ОМБ після лікування знизились у обох групах. У ІІ групі відзначалось зниження показника альдегідо- та кетонопохідних нейтрального характеру на 10,6%, що було достовірним відносно І групи (р<0,05). Отримані дані підтверджують те, що іГКС не можуть достатньо врівноважити систему ОМБ-АОС, а застосування кверцетину, який має антиоксидантні та протизапальні властивості, сприяє більш швидкому та вираженому протизапальному ефекту лікування. Позитивні результати чисельних наукових досліджень сприяють зростанню інтересу до СРБ, як біомаркера запального процесу при бронхолегеневій патології [1,19]. Ми визначали рівень СРБ у сироватці хворих (табл.6). Підвищення рівня СРБ є універсальною ознакою запалення, незалежно від локалізації та інших характеристик запального процесу, що дозволяє назвати його основним маркером системного запалення в організмі. Для того, щоб оцінити вплив системного запалення на показники ФЗД у хворих на БА, ми провели кореляційний аналіз між рівнем СРБ та ОФВ1. Виявлено, що між ними існує зворотній середньої сили кореляційний зв’язок (r=-0,42, р<0,05). Також нами було встановлено, що існує прямий сильний кореляційний зв’язок між рівнями продуктів ОМБ та рівнем СРБ (r=0,58, р<0,05), тобто підвищення активності ОМБ супроводжується підвищенням рівня СРБ. Зростання рівня СРБ та висока активність ОМБ свідчить про системне запалення в організмі хворих на БА з супутньою ГЕРХ, що в свою чергу негативно впливає на ФЗД, перебіг захворювання та якість життя пацієнтів. Після проведеного лікування препаратами базової терапії та кверцетином ми отримали позитивні результати. Однак, базове лікування не достатньо знижує рівень СРБ, що видно з таблиці 7. У групі, де пацієнти додатково приймали кверцетин, рівень СРБ знизився на 50% (р<0,05), тоді як в групі на базовій терапії лише на 15,4% (р>0,05). Висновки У хворих на БА з супутньою ГЕРХ відзначається погіршення перебігу основного захворювання, порівняно з хворими на БА без супутньої патології. Це проявляється більшою частотою денних та нічних симптомів астми, більш Таблиця 6. Рівень С-реактивного білка в сироватці хворих на БА з супутньою ГЕРХ, (M±m) Практично здорові Хворі на БА з супутПоказник (n=20) ньою ГЕРХ (n=48) СРБ, мг/л 1,63±0,57 8,76±1,47* Примітка. * вірогідність різниці досліджуваних показників від показників практично здорових осіб – р<0,05 Таблиця 7. Рівень С-реактивного білка в сироватці хворих БА з супутньою ГЕРХ після проведеного лікування, (M±m) І група (n=24) ІІ група (n=24) після після Показник до до базового базового лікування лікування лікування + лікування кверцетин СРБ, мг/л 9,36±1,18 7,92±1,06 9,6±1,92 4,8±0,83* Примітка. * вірогідність різниці досліджуваних показників до і після лікування – р<0,05;  вірогідність різниці досліджуваних показників відносно І групи

93


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

вираженою задишкою та частішим використанням 2-агоністів короткої дії. У пацієнтів з поєднаною патологією відбувається зростання активності процесів ОМБ, оксидантного стресу та зниження активності ферментів АОЗ у сироватці крові, що є наслідком виснаження системи АОЗ. Підвищений рівень СРБ в сироватці хворих свідчить про наявність системного запалення в організмі, що потребує призначення додаткових препаратів із протизапальними властивостями. Включення до базового лікування кверцетину сприяє зниженню активності ОМБ, зростанню рівнів ферментів АОЗ, відновленню рівноваги ОМБ-АОС, зниженню рівня СРБ, покращенню показників ФЗД, зменшенню симптомів БА та допомагає досягти контролю БА. Література 1. Авдеев С. Н. С-реактивный белок – новый или старый маркер бронхолегочных инфекций [Текст] / С. Н. Авдеев, Г. Е. Баймаканова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. – 2008. – № 4. – С. 26–32. 2.Барчук М. А. Динаміка показників перекисного окислення ліпідів та ферментної ланки анти радикального захисту під впливом лікування пацієнтів з виразковою хворобою /М. А. Барчук, І. А. Прилепова // Сучасна гастроентерологія. – 2009. – № 2(8). – С. 59–61. 3.Бронхиальная астма – современные представления об этиолигии, патогенезе, лечении / Николенко Ю. И.[и др.] // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 2008. – Том 8, № 1.– С. 24–32. 4. Дземан М. І. Лекція: Бронхіальна астма 1 частина / М. І. Дземан // Сучасні інфекції. – 2007. – № 3. – С. 66–77. 5. Зинь А. Прооксидантно-антиоксидантний гомеостаз і мембрнний транспорт у живих організмах / А. Зинь // Вісник Львівського університету. Серія біологічна. – 2012. – Випуск 60. – С. 21–39. 6.Лущак В. И. Свободнорадикальное окисление белков и его связь с функциональным состоянием организма // Биохимия. – 2007. – Т. 72. – № 8. – С. 995–1017. 7.Мостовий Ю. М. Двокомпонентне базисне лікування бронхіальної астми в дорослих / Ю. М. Мостовий, А. В. Демчук, Т. В. Константинович // Здоров’я України. – 2006. – № 18 – С. 56–58. 8.Нові можливості фармакологічного впливу на прогноз у хворих на інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST та гострою серцевою недостатністю / Пархоменко О. М. [та ін.] // Український медичний часопис. – 2010. – № 4(78) VII/VIII. – С. 34–37 9. Панасюкова О. Р. Новітні погляди на С–реактивний протеїн як біомаркер запального процесу при хронічному обструктивному захворюванні легень (огляд літератури) / О. Р. Панасюкова, Л. П. Кадан // [Електронний ресурс]. URL http://www.ifp.kiev.ua/ftp1/ original/2010/panasiukova2010.pdf 10. Перцева Т. А. Выбор терапии для достижения и поддержания контроля над бронхиальной астмой врачом общей практики / Т. А. Перцева, Т. В. Киреева, А. В. Черкасова // Астма та алергія. – 2012. – № 1 – С. 5–12. 11. Ростока-Рєзнікова М. В. Показники оксидантного гомеостазу при бронхіальній астмі, поєднаній із диспепсичним синдромом / М. В. Ростока-Рєзнікова // Буковинський медичний вісник. – 2010. – Том 14, № 3 (55). – С. 67–69. 12. Таволжанская Т. В. Коррекция нарушений оксидантного статуса у больных бронхиальной астмой пожилого возраста / Т. В. Таволжанская, И. И. Горнинов // Аллергол. и иммунол. – 2007. – № 8. – С. 96. 13. Тяжелая бронхиальная астма и гастроэзофагеальный рефлюкс: морфофункциональные аспекты сопряженности / Р. И. Плешко [и др.]// Пульмонология. – 2006. – № 1. – С. 60–63. 14. Фещенко Ю. І. Сучасні лікарські засоби в досягненні контролю над бронхіальною астмою / Ю. І. Фещенко // Матер. ІІ міжнар. мед.-фарм. конгресу „Ліки та життя”. – К., 2005. – С. 71. 15. Чекман І. С. Роль перекисного окислення ліпідів у патогенезі артеріальної гіпертензії / І. С. Чекман, Н. О. Дацюк, О. М. Лук’янова // Ліки України. – 2008. – № 6 (122). – С. 76–81. 16. Zorica Zivkovic Загострення бронхіальної астми: причини розвитку, імунопатогенез, клініка і лікування гострого нападу

94

Внутрішня медицина. – 2007. – № 3. – С. 89–100. 17. Association of bronchial hyperresponsiveness and lung function with C-reactive protein (CRP): a population based study [Text] / S. Kony [et al.] // Thorax. – 2004. – Vol. 59. – P. 892–896. 18. Martines-Alvarez R. M., Morales A. E., Sanz A. Antioxidant defenses in fi sh: biotic and abiotic factors // Rev. Fish Biol. Fish. – 2005. – Vol. 15., N 1. – P. 75–88. 19. Serum biomarkers as predictors of lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease [Text] / Y. Higashimoto [at al.] // Respir Med. – 2009. – Vol. 2103, № 8. – Р. 1231–1238. 20. Winterbourn C. C., Buss I. H., Chan T. P. et al. Protein carbonyl measurements show evidence of early oxidative stress in critically ill patients // Crit. Care. Med. – 2000. – Vol. 28. N 1. – P. 275–279. Попадинец И.Р., Яцишин Р.И. Клиническая эффективность применения кверцетина у больных бронхиальной астмой с сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Резюме. При БА наблюдается увеличение активности ОМБ и ПОЛ в сыворотке крови, что сопровождается снижением активности ферментов АОЗ. Ингаляционные ГКС гормоны не имеют существенного влияния на оксидантно-антиоксидантный гомеостаз. Нарушения в системе ПОЛ-АОС играют важную роль и при заболеваниях ЖКТ, изучение данных процессов у пациентов с сочетанной патологией является особенно актуальным. У больных БА наблюдается повышение уровня СРБ в сыворотке в 10 раз. Увеличение уровня сывороточного СРБ является универсальным маркером системного воспаления. Базовая терапия недостаточно влияет на активность ОМБ, уровень СРБ и не восстанавливает оксидантно-антиоксидантный гомеостаз. Кверцетин является активным компонентом антиоксидантной системы, имеет антигистаминные и антиоксидантными свойствами, останавливает высвобождение гистамина, которое индуцированно антигеном и препятствует активации Ig E рецепторов ионами кальция. После включения в базовую терапию кверцетина у больных БА с сопутствующей ГЭРБ показатель альдегидо-и кетонопроизводных нейтрального характера снизился на 10,6%, уровень каталазы вырос на 55,5%, а СОД - на 53,3%, уровень СРБ снизился на 50 % (р<0,05). Применение кверцетина, который обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, способствует более быстрому и выраженному противовоспалительному эффекту лечения, улучшает показатели ФВД, уменьшает симптомы БА и помогает достичь контроля БА. Ключевые слова: бронхиальная астма, антиоксидантная система защиты, окислительная модификация белков, С-реактивный белок, кверцетин. I.R. Popadynets, R.I. Yatsyshyn Clinical Efficacy of Quercetin in Patients with Asthma with Concomitant Gastroesophageal Reflux Disease Summary. In case of BA increased activity of OMP and LPO is observed in serum, accompanied by a decrease in enzyme activity AOP. Inhaled glucocorticosteroid hormones have no significant effect on the oxidant-antioxidant homeostasis. Changes in the LPO-AOS system play an important role in diseases of the gastrointestinal tract, the study of these processes in patients with comorbidity is especially important. In patients with asthma there is an increased CRP level in the serum by 10 times. The presence of CRP is a universal sign of systemic inflammation. Basic therapy does not affect the activity of OMB, the level of CRP and does not restore the oxidant-antioxidant homeostasis. Quercetin is an active component of the antioxidant system and has antihistamine and antioxidant properties, stops the release of histamine, induced by antigen and prevents activation of Ig E receptors by calcium ions. After switching to the basic quercetin treatment in patients with asthma with concomitant GERD indicator aldehydes and ketones neutral decreased by 10.6%, the level of catalase increased by 55.5% and SOD - by 53.3%, CRP levels decreased by 50 % (p <0,05). The use of quercetin, which has antioxidant and anti-inflammatory properties, promotes more rapid and pronounced anti-inflammatory effect of treatment, improves FDD, reduces asthma symptoms and helps to achieve control of asthma. Keywords: bronchial asthma, antioxidant protection system, oxidative modification of protein, C-reactive protein, quercetin. Надійшла 04.03.2013 року.


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 616.31-07+611.018.4+616-089.843

Проць Г.Б. Роль біохімічних маркерів кісткового ремоделювання у прогнозуванні результатів дентальної імплантації Кафедра хірургічної стоматології (зав. каф. – проф. В.П.Пюрик) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Подано результати дослідження маркерів кісткового ремоделювання у 87 хворих, яким проводилась дентальна імплантація, і відображена їх роль у прогнозуванні результатів даного лікування. Виявлено, що 47% хворим дентальна імплантація проводилась на фоні низької мінеральної щільності кісткової тканини. Доведено, що показники біохімічних маркерів більш динамічно відображають зміни метаболізму кісткової тканини, порівняно з денситометрією, і дають можливість прогнозувати результати дентальної імплантації. Встановлено, що ризик переімплантитів спостерігається у хворих із низькою щільністю кісткової тканини і підтверджується розбалансуванням процесів ремоделювання (у хворих з остеопорозом маркер резорбції кісткової тканини значно і достовірно збільшується (15,3±1,2 н/моль) на фоні незначного зменшення вмісту маркеру формування кісткової тканини (10,48±0,9), що в свою чергу приводить до дезінтеграції імплантів у 9,28% хворих цієї групи. У таких пацієнтів доцільне призначення остеотропних препаратів з метою профілактики остеодеструктивних процесів альвеолярної кістки і для зменшення та попередження ускладнень, які виникають в процесі оперативного втручання та подальшого лікування. Ключові слова: маркери кісткового ремоделювання, остеоденситометрія, структурно-функціональний стан кісткової тканини, кістковий метаболізм, остеотропна терапія, дентальна імплантація.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Дентальна імплантація є сучасним, прогресивним і достатньо ефективним напрямом у відновленні функціональної повноцінності зубощелепової системи, який спрямований на відновлення дефектів зубного ряду, нормалізацію процесів жування і на досягнення високого естетичного ефекту [7, 8 ]. Завдяки впровадження в клінічну практику імплантації розширились умови для незнімного ортопедичного протезування. Відомо, що незнімні мостовидні протези, порівняно з іншими видами ортопедичного лікування, забезпечують більш повноцінне відновлення жувальної ефективності зубощелепової системи, швидку адаптацію до них, високу естетику. З допомогою дентальних імплантів підвищується і ефективність знімних зубних протезів у випадку їх незадовільної фіксації, особливо при повній адентії [4, 8, 12]. Однак, на сьогоднішній день завдання дентальної імплантології зводиться не тільки до того, щоб розширити покази до застосування дентальних імплантів, збільшити сферу їх використання для відновлення дефектів зубних рядів, але й зменшити і попередити ускладнення, які виникають у процесі оперативного втручання і подальшого лікування та збільшити терміни функціювання імплантів [11, 12, 13]. Клінічний досвід показує, що однією із причин виникнення адентій, з приводу чого здійснюється дентальна імплантація, є генералізований пародонтит - запально-деструктивне захворювання тканин пародонту,яке характеризується запаленням ясен, утворенням пародонтальних кишень і прогресуючою деструкцією альвеолярного відростку [3, 7, 9, 13]. Деструктивні процеси в тканинах пародонту,обмінні процеси в кістковій тканині альвеолярного відростка тісно пов’язані зі структурно-функціональним станом кісткової системи організму, з активністю метаболічних процесів та інтенсивністю ремоделювання кісток скелету [6, 9, 10, 14]. Оцінку структурно-функціонального стану кісткової тканини проводять за допомогою маркерів метаболізму кісткової тканини, які відображають інтенсивність резорбції і кісткоутворення.

Основною ланкою в розвитку деструктивних змін кісткової тканини в більшості випадків є підвищення резорбції кісткових структур, або зниження кісткоутворення, або різні патологічні прояви в ремоделюванні кісткової тканини [3, 6, 14, 15]. Однак, в імплантології для визначення показів і протипоказів, для зменшення й попередження ускладнень стан процесів ремоделювання кісткової тканини не враховувався. Тому, комплексне вивчення маркерів активності резорбції і процесів кісткоутворення дозволить розкрити особливості мінеральної щільності альвеолярних кісткових тканин і дасть можливість прогнозувати результати імплантації та забезпечити довготривалу стабілізацію імплантів шляхом диференційованого призначення остеотропних препаратів. Мета роботи - оцінити роль показників маркерів резорбції і кісткоутворення в прогнозуванні результатів дентальної імплантації. Матеріал і методи дослідження Під нашим спостереженням знаходилось 87 хворих віком 3055 років, яким було проведено дентальну імплантацію. Поставлено 240 імплантів із титану типу «U-impl», Entegrа (Innova, Канада), «Radix» з наступним протезуванням. З них 96 імплантів на нижній щелепі,71 імплант на верхній щелепі і 73 імпланти встановлено одномоментно на верхній і нижній щелепах. Імпланти встановлювались за двохетапною методикою з приводу включених дефектів – 25 хворим (28,7%), кінцевих – 48 хворим(55,17%), комбінованих – 14 пацієнтам (16,13%). До операції і в процесі лікування нами проводилися клінічні, рентгенологічні, денситометричні і біохімічні дослідження. Всім хворим виготовляли діагностичні моделі. Під час клінічного обстеження вивчали стан кісткової тканини навколо імплантів, візуально і пальпаторно оцінювали щільність покриву імплантів, наявність чи відсутність запальних змін, вивчали стан слизових оболонок порожнини рота, тканин пародонта з визначенням індексів Мюлемана, Гріна- Вермільйона, Рамфйорда, проби Шіллера-Писарєва, слідкували за перебігом раневого процесу, наявністю гіперемії, набряку, больового компоненту, характеру контакту країв ран, за стабілізацією імпланту в кістковій тканині. Всім хворим було проведено рентгенологічне обстеження, яке включало ортопантомографію, комп’ютерну томографію, прицільну рентгенографію. Функціонально стан кісткової тканини оцінювали методом двофотонної рентгенівської абсорбціометрії на денситометрі Chelenger (ДМС – Франція). Методика базується на принципі порівняння даних про мінеральну щільність кісткової тканини даного пацієнта з побудованою моделлю, станом мінеральної щільності кісткової тканини в окремій етнічній популяції з урахуванням показників статі, віку та ваги (у жінок наявність менструального циклу). Ця програма дає можливість розрахувати співвідношення показників пацієнта та нормативної бази у відсотках, або у відносних одиницях (Т-критерій). За рекомендаціями ВООЗ зменшення щільності по Т-критерію більш, ніж на – 2,5 SD (стандартна девіація) під час порівняння з піком кісткової маси свідчить про остеопороз. Зменшення щільності від 1SD до -2,5SD розглядається як доказ остеопенії. Показники щільності, вищі за 1SD, трактуються як критерії нормального стану кісткової тканини [11, 13, 15]. Оцінку структурно-функціонального стану кісткової тканини проводили ще й за допомогою маркерів метаболізму кісткової тканини, які реагують швидше, порівняно з денситометрією [1, 2, 3, 14]. Одним з маркерів кісткового формування є остеокальцин, найпоширеніший білок кістки, який синтезується остеобластами і одонтобластами, і є найбільш специфічним маркером остеобластичної активності. Рівень циркуляції остеокальцину відображає швидкість утворення кістки [1, 2, 5].

95


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Результати дослідження та їх обговорення Хворі, яким проводилась дентальна імплантація, за даними ультразвукової денситометрії були поділені на чотири групи: І група – особи, мінеральна щільність кісткової тканини в межах норми, ІІ група – хворі, мінеральна щільність кісткової тканини відповідає остеопенії, ІІІ група – хворі, мінеральна щільність кісткової тканини відповідає остеопорозу, ІV група – хворі, мінеральна щільність кісткової тканини відповідає остеосклерозу. При обстеженні хворих, середній вік яких складав 45,9± 2,3 роки, зменшення щільності кісткової тканини було виявлено у 41 особи – остеопороз виявлено у 6 (7%) обстежених хворих, остеопенію у 35 (40%) хворих. Нормальну кісткову тканину, за даними ультразвукової денситометрії, констатовано у 40 хворих (46 %), а у 6 (7%) обстежених було виявлено остеосклеротичну кісткову тканину. Таким чином, 47 % хворих дентальна імплантація проводилась на фоні низької щільності кісткової тканини, а 53 % - на тлі нормальних та підвищених показників щільності кісткової тканини. При клінічному обстеженні пацієнтів стан пародонту характеризувався незадовільною гігієною порожнини рота, про що свідчить значна кількість м’яких і твердих зубних відкладень, набряком і гіперемією, кровоточивістю ясен, рухомістю зубів, наявністю пародонтальних кишень різної глибини, появою передчасних оклюзійних контактів. Клініко-рентгенологічне обстеження хворим проводилося до операції, через 6 місяців, 1, 3, 5 років. Через 1 місяць після операції в усіх пацієнтів І і ІV групи, у 96, 8 % - ІІ групи, у 91,4 % - ІІІ групи були відсутні скарги. При огляді навколо імплантів слизова оболонка блідо-рожевого кольору. Рухомість імплантів не спостерігалося, перкусія не болюча. В одного пацієнта (16,6% ) ІІІ групи розвинувся періімплантит. Через один рік у хворих І, ІV групи всі імпланти були збережені (100%), у хворих ІІ групи збереженість імплантів становила – 94,1 %, у ІІІ групи - 80%. Через 3 роки спостережень І і ІV групи зареєстровано періімплантитів у 2,8 %, у ІІ – 8,9%, у ІІІ групи 24%. В одного хворого ІІІ групи спостерігалась рецесія ясен в ділянці імплантів. Однак, у 4 (11,4%) ІІ групи, у 2 (33,3%) ІІІ групи – спостерігалася відсутність стабілізації імплантів (спостерігались ознаки дезінтеграції), що послугувало показом до вилучення імплантів. Однією із основних причин дезінтеграції і видалення імплантів була активна резорбція кісткової тканини. Зниження висоти альвеолярної кістки на 5 рік у хворих ІІІ групи досягло в середньому 3,2 ± 0,2 мм, ІІ група – 2,4 ±0,3мм. В той же час резорбтивний процес навколо імплантів у хворих І групи привів до втрати кісткової тканини в середньому тільки на 0,8±0,3 мм і на 1,9±0,1 мм у пацієнтів IV групи. Згідно з проведеними нами дослідженнями, розвиток ускладнень (виникнення периімплантитів і дезінтеграцію імплантів) пов’язаний із активністю резорбтивного процесу і порушенням процесів кісткоутворення. При вивченні нами маркерів метаболізму встановлено, що у хворих І групи, мінеральна щільність кісткової тканини в межах норми і спостерігається найменша кількість ускладнень (3,2 %). Отже, в осіб цієї групи утворення кісткової

96

ІV-група мінеральна щільність кісткової тканини відповідає остеосклерозу (n=6)

ІІІ-група мінеральна щільність кісткової тканини відповідає остеопорозу (n=6)

ІІ-група мінеральна щільність кісткової тканини відповідає остеопенії (n=35)

Таблиця 1. Аналіз основних показників метаболізму кісткової тканини у хворих, яким проводилась дентальна імплантація групи хворих І-група мінеральна щільність кісткової тканини у межах норми (n=40)

Для кількісного визначення остеокальцину в сироватці крові застосовувався імуноферментний тест Nordic Bioscience Diagnostics A/S N-MID Osteocalcin ELISA (Данія), референтні показники для якого становили у чоловіків 9,6 – 40,8 нг/мл, для жінок в променопаузі - 8,4 – 33,9 нг/мл, для жінок в постменопаузі - 9,5 – 48,3 нг/мл. Діоксипіридинолін вивільняється із кісткового матеріалу при резорбції його остеокластами і є високочутливим і специфічним маркером резорбції. Надмірно високий рівень діоксипіридиноліну в сечі вказує на підвищену резорбцію кісткової тканини [3, 6, 14, 15]. Рівень діоксипіридиноліну в сечі визначали імуноферментним методом із застосуванням набору DPD EIA KIT (США), референтні показники складали для жінок (25-44років) 3,0 – 7,4 н/моль, для чоловіків (25-55років) - 2,3 – 5,4 н/моль.

показники метаболізму остеокальцин 20,68±1,07 21,77± 1,42 10,48 ±0,9 18,27±2,10 нг/мл діоксипіриди ноліну 9,42±1,13 10,80±0,89 15,3±1,2 4,62±0,94 н/моль

тканини в межах норми (не виявлено суттєвих коливань остеокальцину - 20, 68±1, 07 нг/мл), у той же час процеси розсмоктування кісткової тканини незначно збільшені (рівень діоксипірідіполіну – 9, 42±1,13 н/моль). Ці дані свідчать про порівняно високий рівень процесів ремоделювання кісткової тканини у пацієнтів І групи (табл. 1). Таким чином, результати біохімічних досліджень показують, що хворі І групи не підлягають ризику остеопорозного процесу в альвеолярній кістці, що зумовило збереження високої щільності кісткової тканини в ділянках імплантації протягом 5 років. Виявлено незначне зменшення маркеру формування кісткової тканини – остеокальцину (18,27±2,10 нг/мл) у хворих з остеосклеротичною кістковою тканиною (ІV група) порівняно із хворими І групи (мінеральна щільність кісткової тканини відповідає нормі - 20, 68±1, 07нг/ мл). Маркер резорбції кісткової тканини у хворих цієї групи – діоксипіридиноліну (4,62±0,94н/моль) зменшується майже удвічі, порівняно з хворими із нормальною кістковою тканиною (9,42±1,13н/моль). Отже, метаболізм кісткової тканини у хворих з остеосклеротичною щільністю характеризується невисокими темпами кістко утворення та сповільненими процесами розсмоктування. У пацієнтів з остеопенією встановлено прискорені темпи ремоделювання кісткової тканини – підвищені процеси утворення кісткової тканини та, вірогідно, підвищені процеси розсмоктування. Виявлено підвищення рівня остеокальцину (21,77±1,42нг/моль), порівняно з хворими з нормальними показниками щільності кісткової тканини (Р<0,05), а показник рівня діоксипіридиноліну суттєво перевищував верхню межу референтних значень для цього показника та становив 10,80±0,89н/моль. Отримані результати свідчать про розбалансування процесів утворення кісткової тканини та її розсмоктування та суттєву перевагу останніх у хворих із зниженими показниками щільності кісткової тканини. Згідно з нашим результатом, саме у хворих ІІ групи на 3 рік диспансерних спостережень найбільш часто зустрічалися періімплантити і дезінтеграція імплантів. У хворих з остеопорозом (ІІІ група) спостерігається вірогідне пригнічення процесів кісткоутворення (10,48±0,9) та високі темпи розсмоктування кісткової тканини (маркер резорбції кісткової тканини значно і достовірно збільшується 15,3±1,2 н/моль), спостерігається розбалансування процесів ремоделювання. Із цим напевно і пов’язана висока активність резорбтивного процесу навколо імплантів у віддалені терміни спостереження (через 3 роки зменшується висота кісткової тканини на 2,3±0,2мм, а через 5 років - на 3,4±0,2мм). У свою чергу, втрата кістки приводить до дезінтеграції імплантів у 9,28%. З урахуванням результатів дослідження маркерів резорбції і формування кісткової тканини хворим призначали кістковоутворюючі середники, дія яких спрямована на відновлення втраченої кісткової маси і кісткові антирезорбенти, які здатні сповільнити її втрату.


Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Висновки 1.Результати наших досліджень свідчать, що 47% хворим дентальна імплантація проводилась на фоні низької щільності кісткової тканини, а 53% - на тлі нормальних та підвищених показників щільності кісткової тканини. 2.Показники біохімічних маркерів більш динамічно відображають зміни метаболізму кісткової тканини у порівнянні з денситометрією і відіграють важливу роль у прогнозуванні результатів дентальної імплантації. 3.Великий ризик переімплантитів і дезінтеграції імплантів спостерігається у хворих з низькою щільність кісткової тканини і підтверджується розбалансуванням процесів ре моделювання (у хворих з остеопорозом маркер резорбції кісткової тканини значно і достовірно збільшується (15,3±1,2 н/моль), що в свою чергу приводить до дезінтеграції імплантів у 9,28% хворих цієї групи. 4.У таких пацієнтів доцільне призначення остеотропних препаратів з метою профілактики остеодеструктивних процесів альвеолярної кістки і зниження ризику дезінтеграції імплантів у процесі їх функціювання. Перспективи подальших досліджень Планується подальше дослідження маркерів кісткового ремоделювання після диференційованого призначення остеотропної терапії. Література 1. Ермакова И.П. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза / И.П.Ермакова, И.А.Пронченко // Остеопороз и остеопатии. -1998. -№1. – С.24-26. 2. Леус П.А. Значение некоторых индексов в эпидемиологических исследованиях пародонта / П.А.Леус // Стоматология. 1990. -Т.69. - №1. –С.80-83. 3. Мащенко И.С. Оценка остеопоротического процесса в альвеолярной кости / И.С.Мащенко // Вісник стоматології. -2002. -№2. –С.20-24. 4. Мащенко И.С. Роль показателей фосфорно-кальциевого обмена и маркеров костеобразования в прогнозировании исходов дентальной имплантации / И.С.Мащенко, В.Н.Мудрая // Український морфологічний альманах. – 2005. -№4. – С.165-169. 5. Нейко Є.М. Клінічні, інструментальні і лабораторні методи діагностики остеопорозу / Є.М.Нейко, І.Ю.Головач, З.М.Митник //Навчальний посібник. -2001. –С.53. 6. Остеопороз: Эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика, лечение / Н.А.Корж, В.В.Поворознюка, Н.В.Дядух, [та ін.] // Золотые станицы. -2002. –С.648. 7. Параскевич В.Л. Дентальная имплантация / В.Л.Параскевич // Медицинская панорама. -2002. –С.323-333. 8. Перова М.Д. Осложнения дентальной имплантации, их лечение и профилактика /М.Д.Перова // Стоматолог. -2002. -№11. –С.43-46. 9. Поворознюк В.В. Вплив вікового фактора на розвиток дистрофічно-деструктивних процесів у пародонті та перебіг генералізованого пародонти ту / В.В. Поворознюк, Г.М.Вишняк, І.П. Мазур //Новини стоматології. -1998. -№2. –С.9-13. 10. Поворознюк В.В. Костная система и заболевания пародонта / В.В.Поворознюк, І.П.Мазур –Киев, -2003. –С.446. 11. Проць Г.Б. Використання остеоденситометрії для оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини скелету у хворих на генералізований пародонтит / Г.Б.Проць // Український морфологічний альманах. -2007. -№4. –С.113-115. 12. Проць Г.Б. Сучасний метод хірургічного лікування паре-

стезій нижньолуночкового нерва, що виникли після дентальної імплантації на нижній щелепі / Г.Б.Проць // Галицький лікарський вісник. – 2010. -№4. –С.113-115. 13. Пюрик В.П. Причини та шляхи усунення ускладнень при дентальній імплантації /В.П.Пюрик, Г.Б.Проць, Г.П.Ничипорчук. //Галицький лікарський вісник. -2005. -№1. – С.81-83. 14. Рожинская Л.Я. Остеопороз: диагностика нарушений метаболизма костной ткани и кальций фосфорного обмена / Л.Я.Рожинская //Клиническая лабораторная диагностика. -1998. -№5. – С.25-32. 15. Bettsca F. Moro I. Biochemical marcers of heme metabolism in the assessment of osteoporosis // JFCC 1995 – V.T. issues 1/ - P. 16-22. Проць Г.Б. Роль биохимических маркеров костного ремоделирования в прогнозировании исходов дентальной импла