Галицький лікарський вісник 2013 Випуск 2

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ISSN 2306-4285

Міністерство охорони здоров'я України Івано-Франківський національний медичний університет

ÃÀËÈÖÜÊÈÉ Ë²ÊÀÐÑÜÊÈÉ Â²ÑÍÈÊ Щоквартальний науково-практичний часопис Заснований в 1994 році

Засновник та видавець Івано-Франківський національний медичний університет Свідоцтво про державну реєстрацію серія КВ №7296 від 14.05.2003 року

Том 20 - число 2 - 2013

РЕДАКЦ ІЙНА КОЛЕГІЯ

Головний редактор - М.М. Рожко Рекомендовано до друку Вченою Радою Івано-Франківського національного медичного університету протокол № 6 від 04.06.2013 р.

Адреса редакції: Україна, 76018 м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2 Медичний університет Телефон: (0342) 53-79-84 факс (03422) 2-42-95 www.glvisnyk.if.ua E-maіl:glvisnyk@ifnmu.edu.ua

Комп'ютерний набір і верстка редакції журналу "Галицький лікарський вісник" Підписано до друку 24.06.2013 р. Формат 60/88 1/2 Обсяг - 16 друк. арк. Друк офсетний. Наклад 200 Тираж здійснено у видавництві Івано-Франківського національного медичного університету. Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції. ДК №2361 від 05.12.2005 р.

76018, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.

Вакалюк І.П. (заступник головного редактора) Боцюрко В.І. (відповідальний секретар) Вишиванюк В.Ю. (секретар) Вірстюк Н.Г. Волосянко А.Б. Геращенко С.Б. Гудз І.М. Ерстенюк Г.М. Ємельяненко І.В Заяць Л.М. Ковальчук Л.Є. Мізюк М.І. Міщук В.Г. Ожоган З.Р. Середюк Н.М. Яцишин Р.І. Семотюк О.В. (коректор з української і російської мов) Чернова Е.О. (технічний редактор)

Редакцiйна рада Бальцер К. (ФРН, Мюльгейм) Вагнер Р. (США, Джорджтаун) Волков В.І. (Україна, Харків) Волошин О.І. (Україна, Чернівці) Геник С.М. (Україна, Івано-Франківськ) Енк П. (ФРН, Тюбінген) Ковальчук І.П. (Канада, Летбридж) Ковальчук О.В. (Канада, Летбридж) Поворознюк В.В. (Україна, Київ) Скальний А.В. (Росія, Москва) Швед М.І. (Україна, Тернопіль) Журнал включено до Переліку наукових видань, в яких можуть публікуватись основні результати дисертаційних робіт (Постанова Президії ВАК України від 10.11.2010 року, №1-05/7)

© Видавництво Івано-Франківського національного медичного університету, 2013 © Галицький лікарський вісник, 2013

1

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ISSN 2306-4285

The Ministry of Public Health of Ukraine Ivano-Frankivsk National Medical University

GALIC’KIJ LIKARS’KIJ VISNIK GALICIAN MEDICAL JOURNAL

Founder and publisher Ivano-Frankivsk National Medical University Certificate of state registration series KB № 7296 of 14.05.2003

Quarterly scientific and practical journal Established in 1994

Volume 20 - number 2 – 2013 Approved for publication by the Scientific Council of the Ivano-Frankivsk National Medical University Minutes № 6 of 04.06.2013

Address of the editorial office: Medical University Halytska Street, 2 Ivano-Frankivsk 76018 Ukraine Tel: (0342) 53-79-84 fax (03422) 2-42-95 www.glvisnyk.if.ua E-maіl:glvisnyk@ifnmu.edu.ua

Typesetting services and layout by the editorial staff of Galician Medical Journal.

Passed for printing 24.06.2013.

Format 60/88 1/2 Volume – 16 quires.

Offset printing. Circulation 200.

Printed in the publishing house of the Ivano-Frankivsk National Medical University.

Certificate of introduction of the publishing entity into the State Register of Publishers, manufacturers and distributors of publishing products. ДK №2361 of 05.12.2005.

Halytska Street 2, Ivano-Frankivsk 76018.

MEMBERS OF EDITORIAL BOARD

Editor -in- Chief – M. M. Rozhko Vakalyuk I.P. (Associate Editor) Botsyurko V.I. (Executive Secretary) Vyshyvanyuk V.Yu. (Secretary) Virstyuk N.G. Volosyanko A.B. Gerashchenko S.B. Gudz I.M. Erstenyuk G.M. Yemelyanenko I.V. Zayats L.M. Kovalchuk L.Ye. Mizyuk M.I. Mishchuk V.G. Ozhohan Z.R. Seredyuk N.M. Yatsyshyn R.I. Semotyuk O.V. (Ukrainian and Russian languages proofreader) Chernova E.O. (Layout woman)

Editorial Council Balzer K. (Mülheim,Germany) Vagner R. (Georgetown, USA) Volkov V.I. (Kharkiv, Ukraine) Voloshyn O.I. (Chernivtsi, Ukraine) Genyk S.M. (Ivano-Frankivsk, Ukraine) Enck P. (Tubingen, Germany) Kovalchuk I.P. (Lethbridge, Canada) Kovalchuk O.V. (Lethbridge, Canada) Povoroznyuk V.V. (Kyiv, Ukraine) Skalniy A.V. (Moscow, Russia) Shved M.I. (Ternopil, Ukraine) The Journal is on the List of Specialized Editions in which the main results of theses are allowed to be published (The Resolution of the Presidium the Higher Attestation Commission of Ukraine of 10.11.2010, № 1-05/7)

Publishing House of Ivano-Frankivsk National Medical University, 2013 Galician Medical Journal, 2013 2

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Ç Ì ² Ñ Ò ÏÐÎÁËÅÌͲ ÑÒÀÒÒ² Геращенко С.Б., Чайковський Ю.Б., Дєльцова О.І. Сучасний погляд на стовбурові клітини органів дихальної системи дорослих і можливість їх участі в регенераційній терапії Скальный А.В. Концепция биоэлементов и основные постулаты биоэлементологии ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Алам М. Ковальчук І. Епігенетична реакція на зміни в дієті та реакція на токсичні сполуки Бельцер К. Поточні результати та майбутні потреби в стентуванні сонних артерій Вацеба Б.Р., Галюк Н.М., Налужна Т.В. Особливості перебігу есенціальної артеріальної гіпертензії в поєднанні з відкритокутовою глаукомою Веприк Т.В. Ефективність імуноглобулінотерапії у лікуванні ВІЛ-інфікованих з активними формами герпетичної інфекції Вербовська Р.І ., Рожко М.М., Куцик Р.В., Дівнич Т.Я. Вивчення протимікробних властивостей адгезивних кремів для фіксації повних знімних пластинкових протезів Волошинович М.С. Зміна пероксидації ліпідів у хворих на псоріаз при порушенні функціонального стану печінки Голотюк В.В. Оцінка лікувального патоморфозу при різних варіантах неоад’ювантної антибластомної терапії у хворих з місцевопоширеним раком прямої кишки Грицуляк Б.В., Грицуляк В.Б., Готюр О.І., Долинко Н.П., Поливкан М.І. Ультраструктура гемокапілярів та власної оболонки звивистих сім’яних трубочок яєчка у чоловіків зрілого та похилого віку Гулага О.І., Тащук В.К., Полянська О.С. Реєстр інфаркта міокарда на північній Буковині: нейрогормональні порушення на тлі хронічної хвороби нирок Дикий Б.М., Грижак І.Г., Нікіфорова Т.О., Місюра В.О., Герасимчук Л.О., Іванців О.Р. Соціальний статус ВІЛ-інфікованих жінок молодого віку Довганич О.В., Куцик Р.В., Герелюк В.І. Дослідження прямого впливу синглетного кисню, генерованого апаратом «МИТ-С», на представників мікрофлори ротової порожнини Заболотний Т.Д., Скалат А.П. Функціональні методи діагностики початкових ступенів генералізованого пародонтиту у хворих із вперше діагностованим туберкульозом легень Ілащук Т.О. Прояви серцевої недостатності в гострому періоді інфаркту міокарда та через 1 рік спостереження Кінаш І.О., Рожко М.М., Дєльцова О.І. Морфо-функціональна характеристика ясенного краю щурів при відновленні зубного ряду суцільнолитими куксовими вкладками Кіндракевич Ю.Б., Герич Р.П., Соломчак П.В. Особливості згортальної, антизгортальної систем та фібринолітичної активності крові залежно від тяжкості перебігу, віку та гендерних відмінностей при гострому тромбозі гемороїдальних вузлів Клименко Ю.А., Клименко А.О. Значення порушення метал-металоферментного гомеостазу в патогенезі ендогенної інтоксикації хворих на гострий перитоніт Кочерга З.Р., Ковальчук Л.Є., Багриновський Р.І. Оцінка генетичної структури різних популяцій дитячого населення Прикарпаття за розподілом антигенів груп крові систем АВ0 і резус

C O N T E N T S PROBLEM ARTICLES S.B. Geraschenko, Yu.B. Сhaikovsky, O.I. Deltsova Modern View on Stem Cells of Organs of Respiratory System of Adults and Possibility of their Participation in Regeneration Therapy - 9 - A.V. Skalniy A Concept of Bioelements and the Fundamental Postulates of Bioelementology ORIGINAL RESEARCH - 16 - M. Alam, I. Kovalchuk Epigenetic Response to Changes in Diets and in Response to Toxic Compounds - 21 - K. Balzer Current Results and Future Needs for Carotid Stenting -6-

- 26 - B.R. Vatseba, N.M. Haliuk, T.V. Naluzhna Clinical Course Characteristics of Essential Arterial Hypertension Associated with Open-Angle Glaucoma - 29 - T.V. Vepryk Efficiency of Imunoglobulin Therapy in Treatment of HIVInfected Patients with Active Forms of Herpetic Infection - 32 - R.I. Verbovska, M.M. Rozhko, R.V. Kutsyk, T.Ya. Divnych Study of Antimicrobial Properties of Adhesive Creams for Complete Removable Laminar Dentures Retention - 35 - M.S. Volosynovych Changes of Lipid Peroxidation in Psoriasis Patients with Liver Functional Disorder - 37 - V.V. Golotiuk Evaluation of Tumor Regression in Patients with Locally Advanced Rectal Cancer, Treated with Different Methods of Preoperative Anticancer Therapy - 39 - B.V. Hrytsulyak, V.B. Hrytsulyak, O.I. Hotyur, N.P. Dolinko, M.I. Polivkan Metastructure of Blood Capillaries and Proper Tunic of the Convoluted Seminiferous Tubules of the Testicle in Men of Middle and Elderly Age - 42 - O.I.Gulaga, V.K. Tashchuk, O.S. Polіanska Register of Myocardial Infarction in North Bukovyna: Neurohumoral Abnormalities and Chronic Desease of Kidneys - 44 - B.N. Dikij , I.H. Gryzhak, T.A. Nikiforova, V.A. Misjura, L.O. Gerasymchuk, O.R. Ivantsiv Social Status of the HIV-Infections in Women of Young Age - 46 - О.V. Dovhanych , R.V. Kutsyk, V.I. Gerelyuk «МIТ-С» Generated Singlet Oxygen Direct Influence on Oral Microorganisms - 50 T.D. Zabolotnyy, A.P. Skalat Functional Methods of Diagnosing Early Stages of Generalized Periodontitis in Patients with Newly Diagnosed Pulmonary Tuberculosis - 52 - T.O. Ilashchuk Manifestations of Heart Failure in Acute Period of Myocardial Infarction and after 1 Year of Observation - 55 - I.A. Kinash, M.N. Rozhko, O.I. Delcova Morphological and Functional Characteristics of Rat Gingival Margin in Restoring of Dentition by Casted Root Cores - 57 - Y.B. Kindrakevych, R.P. Gerych, P.V. Solomchak Features of Coagulation Anticoagulation System and Blood Fibrinolytic Activity, Depending on Severity, Age and Gender Differences in Case of Acute Thrombosis of Hemorrhoids Nodes - 61 - Yu.A. Klymenko, A.O. Klymenko The Role of Metal and Metal-Enzyme Homeostasis Disturbances in the Pathogenesis of Endogenous Intoxication in Patients with Acute Peritonitis - 64 - Z.R. Kocherha, L.Ye. Kovalchuk, R.I. Bahrynovskyi Assessment of Genetic Structure of Child Population in Prykarpattya According to the AB0 and Rh Blood Group Antigens Distribution

3

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Крицун Н.Ю., Вадюк Р.Л., Николюк А.М., Вершиніна М.Д. Відтворення птерігіуму в експерименті Лизогуб В.Г., Завальська Т.В., Саюк М.В., Халєд Ахмад Халіль Абу Сара Порушення імунологічного статусу у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію Матвійків Т.І., Герелюк В.І. Клінічний стан тканин пародонту у хворих на хронічний генералізований пародонтит на тлі системної антибіотикотерапіїї у зв’язку з супутньою виразковою хворобою шлунку Матейко Г.Б., Веприк Т.В., Прокоф’єва О.О. Показники імунного та вірусологічного статусу хворих з ВІЛ-асоційованою герпетичною інфекцією Михайленко Т.М., Рожко М.М., Ерстенюк Г.М. , Серкіз Р.Я. Результати вивчення елементного складу твердих відкладень на базисах знімних протезів та природних зубах Оринчак В.А. Зміни венозної гемодинаміки у хворих на післятромботичну хворобу нижніх кінцівок до та після оперативного лікування Оринчак М.А., Човганюк О.С., Гаман І.О., Вакалюк І.І. Порушення ліпідного спектру крові у хворих на артеріальну гіпертензію з інсулінорезистентністю в похилому віці Островський М.М., Бондаренко Т.Я. Аналіз раціональності обрання схем антибіотикотерапії хворих при гнійному хронічному бронхіті та хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами Попадинець І.Р., Яцишин Р.І. Клінічна ефективність застосування кверцетину у хворих на бронхіальну астму з супутньою гастроезофагеальною рефлюксною хворобою Проць Г.Б. Роль біохімічних маркерів кісткового ремоделювання у прогнозуванні результатів дентальної імплантації Рохкінд Шімон Лазеротерапія при ушкодженні периферійного нерва: від фундаментальної науки до клінічних досліджень Савилов П.Н. Динамика азотистых метаболитов в ткани щитовидной железы при резекции печени Сапатий А.Л. Оцінка якості життя хворих на гострий інфаркт міокарда, що розвинувся і перебігав на фоні артеріальної гіпертензії та хронічної серцевої недостатності Середюк Н.М., Курилів Г.М. Корекція клінічних проявів хронічної серцевої недостатності у хворих із перенесеним інфарктом міокарда Сікорин Я.Я. Морфофункціональні особливості головного мозку новонароджених дітей при асоційованих внутрішньоутробних інфекціях Скрипко Л.А., Гриб В.А., Боцюрко В.І. Особливості порушень імунного гомеостазу у хворих на цукровий діабет 2-го типу, ускладнений поліневропатією Скрипник Л.М. Вміст лептину у здорових та хворих на хронічний некалькульозний холецистит жінок різного віку Сухолиткий В.М. Клінічні результати комплексного лікування пацієнтів з генералізованим пародонтитом і цукровим діабетом 2 типу Федорченко М.В., Середюк Н.М., Галюк Н.М., Нестерак Р.В. Показник індексації коронарного кальцію як маркер прогресування атеросклеротичного процесу у хворих на артеріальну гіпертензію ІІ ступеня Цимбаліста О.Л., Семкович Я.В., Семкович М.Я., Писарчук П.Ю., Стефанишин П.А., Лучко В.В. Корекція волемічного стутусу у дітей раннього віку, хворих на ускладнену пневмонію

4

- 66 - N.Y. Krytsun, R.L. Vadyuk, A.N. Nykoluk, M.D. Vershyninа Experimental Reproduction of Pterygium - 69 - V.G. Lyzogub, T.V. Zavalska, M.V. Sayuk, Khaled Ahmad Khalil Abu Sara Immune Status Disturbances of Patients with Stable and Unstable Angina - 71 - Т.I. Мatviykiv, V.I. Gerelyuk Clinical State of Periodontal Tissues in Patients with Chronical Generelized Periodontitis and Systemic Antibiotic Therapy in Case of Peptic Stomach Ulcer and Duodenum - 74 - G.B. Matejko, T.V. Vepryk, О.О. Prokofіеva Indexes of Immune and Virologic Status of Patients with HIVAssociated Herpetic Infection - 77 - T.M. Myhajlenko, M.M. Roshko, A.M. Erstenyuk, R.Y. Serkiz Results of the Study of Elemental Composition of Solid Deposits on the Bases of Removable Dentures and Natural Teeth - 81 - V.A. Orynchak Changes of Venous Hemodynamics in Patients with Postthrombotic Disease of Lower Extremities Before and after Operative Treatment - 85 - M.A. Orynchak, O.S. Chovganyuk, I.O. Gaman, I.I. Vakalyuk Violation of Lipid Profile in Patients with Arterial Hypertension and Insulin Resistance in Old Age - 87 - M.M. Ostrovskyy, T.Y. Bondarenko Analysis of Rationality of Choosing Antibiotics Therapy for Patients with Purulent Chronic Bronchitis and Chronic Bronchitis Complicated with Second Bronchiectasis - 91 - I.R. Popadynets, R.I. Yatsyshyn Clinical Efficacy of Quercetin in Patients with Asthma with Concomitant Gastroesophageal Reflux Disease - 95 - G.B. Prots The Impact of Biochemical Markers of Bone Remodeling in Prognostication of the Results of Dental Implantation - 98 - Shimon Rochkind Phototherapy in Peripheral Nerve Injury: From Basic Science to Clinical Study - 100 - P.N. Savilov Nitrogenous Metabolites Dynamics in Tissues of the Thyroid in Case of Liver Resection - 102 - A.L. Sapatyi Evaluating of the Quality of Life of Patients with Acute Myocardial Infarction, Developed Against a Background of Arterial Hypertension and Congestive Heart Failure - 105 - N.M. Seredjuk, G.M. Kuryliv Correction of Clinical Manifestations of Chronic Heart Failure in Patients with Myocardial Infarction - 108 - Ya.Ya. Sikoryn Morphofunctional Features of the Newborn’s Brain in Case of Associated Intrauterine Infections -112 - L.A. Skrypko, V.A. Gryb, V.I. Botsyurko Immune Homeostasis Desorders Peculiarities in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Complicated with Polyneuropathy - 115 - L.М. Skrypnyk Leptin in Healthy and Sick Women of All Ages with Chronic Noncalculous Cholecystitis - 117 - V.M. Suholytkiy Clinical Results of Treatment of Patients with Generalized Periodontitis and Type 2 Diabetes - 119 - M.V. Fedorchenko, N.M. Seredyuk, N.M. Haliuk, R.V. Nesterak Coronary Calcium Indexation as a Marker of Atherosclerotic Process Progression in Patients with Second Degree Arterial Hypertension - 121 - O.L. Tsymbalista, Ja.V. Semkovych, M.Ja. Semkovych, P.Y. Pysarchuk, P.A. Stephanyshyn, V.V. Luchko Correction of Volemic Status in Infants with Complicated Pneumonia

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Шатинська Т.В., Синоверська О.Б., Заяць Л.М. Ультраструктура міокарда щурів при доксорубіциновій кардіоміопатії Швець Л.С., Ковальчук Л.Є. Морфогенез юкстагломерулярного комплексу нирки білих мишей в постнатальному періоді онтогенезу Шеремета О.М. Взаємозв’язок між активністю цитокінів, дисліпідемією при інсулінорезистентності у хворих на артеріальну гіпертензію із серцевою недостатністю Юсипчук У.В., Галюк Н.М., Федорченко М.В., Яворський М.І. Особливості порушення пружно-еластичних властивостей артерій та ліпідного спектру крові у хворих на артеріальну гіпертензію ІІ ступеня ÇÀ̲ÒÊÈ Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈ Вадюк Р.Л. Ефективність лікування претромбозу центральної вени сітківки (ЦВС) та попередження можливих ускладнень ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎѲÒÀ Герасимчук М.Р. Перспективи професійного розвитку студентів-медиків та молодих лікарів в Україні та за її межами Іваночко Н.Я. Навчання студентів-стоматологів основам навиків десмургії Павелко Н.М. Особливості організації навчального процесу на кафедрі терапевтичної стоматології Сапатий А.Л. Методика проведення практично-орієнтованого державного іспиту з дисципліни «Клінічна фармація» Семотюк О.В. Особливості застосування мультимедійних технологій під час вивчення української мови як іноземної у вищих медичних навчальних закладах Скробач Н.В., Вишиванюк В.Ю. Методичні аспекти формування пізнавальних здібностей студентів Юсипчук У.В. Роль виробничої лікарської практики з внутрішньої медицини у професійній підготовці студентів Íβ ÌÅÄÈ×Ͳ ÒÅÕÍÎËÎò¯ Попадюк О.Я. Перший досвід ангіопластики зі стентуванням обох загальних клубових артерій ÍÀ ÄÎÏÎÌÎÃÓ ÏÐÀÊÒÈ×ÍÎÌÓ Ë²ÊÀÐÞ Дикий Б.М., Кобрин Т.З., Бойчук О.П., Пюрик В.Ф., Мазурок У.Я., Бойко М.А., Гуровська Н.П. Клінічні особливості захворювання на кір у дорослих Островський М.М., Стовбан М.П. Оцінка стану проблеми гарячки неясного ґенезу у клінічній практиці ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ Налужна Т.В., Галюк Н.М. Вроджені синдроми в кардіології: діагностика, варіанти лікування Стовбан М.П. Пневмококові інфекції: епідеміологія, діагностика, розвиток резистентності до антибіотиків та її профілактика

- 124 - T.V. Shatynska, O.B. Synoverska, L.M. Zajac Ultrastructure of the Myocardium of Rats with DoxorubicinInduced Cardiomyopathy - 127 - L.S. Shvets, L.Ye. Kovalchuk Morphogenesis of Juxtaglomerular Complex of the Kidney of White Mice in Postnatal Period of Ontogenesis - 130 - O.M. Sheremeta Relationship between Cytokines Activity, Dyslipidemia and Insulin Resistance in Hypertensives with Heart Failure

ÏÐÀÂÈËÀ ÄËß ÀÂÒÎвÂ

- 173 - RULES FOR AUTHORS

- 133 - U.V. Yusypchuk, N.M. Galyuk, M.V. Fedorchenko, M.I. Yavorskiy Peculiarities of Abnormalities of Elastic-Elastic Properties of Arteries and Blood Lipid Spectrum in Patients with Second Degree Hypertension MEDICAL PRACTICE NOTES - 137 - R.L.Vadyuk Effectiveness of Treatment of Retinal Central Vein Pretrombozis and Prevention of Possible Complications MEDICAL EDUCATION - 139 - M.R. Gerasymchuk Prospects of the Professional Development of Medical Students and Young Doctors in Ukraine and Beyond its Borders - 141 - N.Ya. Ivanochko Teaching Basic Skills in Desmurgy - 144 - N.M. Pavelko Features of Organization of Educational Process at the Department of Therapeutical Dentistry - 146 - A.L. Sapatyi Methodology of Practical-Oriented State Exam on «Clinical Pharmacy» - 147 - O.V. Semotyuk Features of Application of Multimedia Technologies During Studying Ukrainian as Foreign Language at Higher Medical Educational Establishments - 149 - N.V. Skrobach, V.Y. Vyshyvanyuk Methodological Aspects of Students Cognitive Abilities - 151 - U.V. Yusypchuk The Role of Medical Practical Training in Internal Medicine for Professional Preparation of Students INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE - 153 - O.Y. Popadyuk Vesselplastic First Experience in Stenting Both General Iliac Arteries FOR MEDICAL PRACTITIONERS - 156 - B.M. Dykij, Т.Z. Kobryn, О.P. Boichuk, V.F. Pyrik, U.Ya. Mazurok, M.A. Boiko, N.P. Hurovska Clinical Features of Measles in Adults - 158 - М.М. Ostrovskyу, М.Р. Stovban Assessment of Problems of Fever of Unknown Origin in Clinical Practice BOOK REVIEWS - 165 - T.V. Naluzhna, N.M. Haliuk Congenital Syndromes in Cardiology: Diagnosis, Options of Treatment - 169 - М.Р. Stovban Pneumococcal Infections: Epidemiology, Diagnosis, Development of Resistance to Antibiotics and its Prevention

5

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ÏÐÎÁËÅÌͲ ÑÒÀÒÒ² УДК 611.24 + 576.35

Геращенко С.Б., Чайковський Ю.Б.*, Дєльцова О.І. Сучасний погляд на стовбурові клітини органів дихальної системи дорослих і можливість їх участі в регенераційній терапії Кафедра гістології, цитології та ембріології (зав. каф. – проф. С.Б. Геращенко) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” *Кафедра гістології та ембріології (зав. каф. – член-кореспондент НАМН України, д. мед. н., проф. Ю.Б. Чайковський) Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Резюме. У статті представлені сучасні дані про стовбурові клітини органів дихання в дорослих. Розглядаються джерела і особливості будови стовбурових клітин та їхніх ніш у різних органах дихальної системи. Окреслені цілі регенераційної терапії легень. Обговорені питання виявлення та стимуляції місцевих (ендогенних) стовбурових клітин, можливості пересадки екзогенних клітин та імплантації, створених на матриці новоутворених органів (бронхи і трахея). Ключові слова: стовбурові клітини, легені.

Оцінка стану відновлення стінки дихальних шляхів має основоположне значення для розуміння ремоделювання тканин при хронічних захворюваннях легень: хронічному бронхіті, муковісцидозі, емфіземі, хронічному обструктивному захворюванню легень [50, 9], тому в дослідженні стовбурових клітин легень спостерігається швидкий прогрес [48]. Лікування стовбуровими клітинами легень є перспективним, але, на жаль, маловивченим [14, 5]. У здорових людей дихальний епітелій відіграє роль бар’єру від зовнішніх шкідливих факторів. При захворюваннях епітелій перебудовується, його захисні реакції порушуються і тому швидкість відновлення епітелію набуває надзвичайно великого значення для пацієнтів із захворюваннями органів дихання. Повна регенерація епітелію - це складний процес, який передбачає двох партнерів – епітеліальні стовбурові клітини / клітини-попередниці і фактори, що здатні регулювати цей процес. Серед останніх значну роль відіграє позаклітинний матрикс із матричними металопротеїназами [16]. При розгляді відновлення дихальних шляхів і легень виникають певні труднощі. До них належить, перш за все, велика площа до оновлення. Легені є найскладнішим органом тканинної інженерії через їхню складну тривимірну структуру і наявність понад 40 видів клітин [27, 31, 32]. У дихальній системі повітроносні шляхи вистелені псевдобагатошаровим війчастим епітелієм (респіраторним), який у людини містить 7 типів клітин – війчасті, келихоподібні, вставні (низькі – базальні і високі – проміжні), щіточкові, бронхіолярні екзокриноцити (клітини Клара), ендокринні і дендритні (клітини Лангерганса) [1]. Саме базальні (низькі вставні) є камбіальними клітинами. Залози дихальної системи представлені слизовими і змішаними (клітини – гландулоцити: мукоцити, серомукоцити, міоепітеліоцити) та вивідними протоками (клітини – епітеліоцити), які відкриваються на поверхні епітелію. Власна пластинка епітеліального вистелення і підслизова основа складаються з пухкої сполучної тканини з характерними для неї клітинами: фібробластами, макрофагами, лаброцитами, лімфоцитами, плазмоцитами та іншими. Крім цих клітин у кожному відділі дихальної системи містяться специфічні клітини: у нюховій ділянці носової порожнини – нюхові рецепторні, підтримувальні, базальні; у надгортаннику – клітини багатошарового плоского незроговілого епітелію, у гортані – клітини хрящової (хондроцити і хондробласти), гладкої (гладкі міоцити) і посмугованої м’язової тканини (м’язові волокна); у трахеї і бронхах – клітини хрящової і гладкої м’язової тканини, лімфоїдних вузликів (В- і Т-лімфоцити – лімфоїдна тканина, асоційована з бронхами, BALT- система); у легенях – в альвеолах (комірках) пневмоцити (альвеолоцити) І та ІІ типу, ко-

6

міркові макрофаги, перегородкові клітини, у складі мікрогемосудин – ендотеліоцити. У легенях відновлення відбувається повільно і за умов норми триває біля 13 діб [29, 19, 59, 60]. Медицина регенераційної терапії легень нині спрямована на досягнення 3 цілей: 1.Виявлення та стимуляції місцевих (ендогенних) стовбурових клітин. 2.Пересадку екзогенних клітин, які могли би поліпшити стан хворого. 3.Імплантацію створених на матриці новоутворених органів (бронхи і трахея). Відсутність консенсусу щодо конкретних маркерів стовбурових клітин і клітин-попередниць обмежує можливість передачі досвіду досліджень між лабораторіями. Крім того, не доведено ефективність окремих методів клітинної терапії для корекції газообміну. Нарешті, не підтверджено можливість заміни цілого автологічного органу в ролі довготривалого лікування. Ключовим питанням залишається зниження необхідності заміни легень за допомогою ендогенного клітинного “ремонту” [8]. Багато дослідників схиляються до думки щодо використання ендогенних стовбурових клітин дорослих у лікуванні захворювань легень [28, 5, 68] шляхом їхньої пересадки або стимуляції [48, 58]. Недавній прогрес у дослідженні стовбурових клітин у легенях включає в себе опис легеневих стовбурових клітин / клітин-попередниць, що беруть участь у гомеостазі тa регенерації дихальної системи, але їхні фенотипові ознаки до цього часу не визначені [42]. Легені людини містять недиференційовані стовбурові клітини, які локалізуються в нішах проксимальних (трахея, бронхи) і дистальних (бронхіоли, альвеоли) відділів дихальних шляхів [34, 60, 25, 10, 17]. Ніші в бронхоальвеолярних переходах у людини і миші вміщуть стовбурові клітини / клітини-попередниці і стромальні інтерстиційні клітини – нещодавно названі телоцитами. Останні мають довгі відростки, які складаються з подомерів довжиною біля 200 нм, що мають розширені кінці – подоми (podoms), у яких при конфокальній мікроскопії виявлено скомплект і CD34+. Вважають, що телоцити передають сигнали на сусідні клітини, змінюють їхню транскрипційну активність [63, 64] і можуть мати значення в патогенезі легеневих захворювань [68]. Наведені переконливі докази, що стовбуровими нішами для нових стовбурових клітин / клітин-попередниць у дорослих є популяції клітин у підслизових залозах хрящової частини дихальних шляхів (трахея і бронхи) [36, 37]. Ці клітини здатні до диференціації в різних напрямках – на ендо- та мезодермальні за походженням [21]. У бронхах джерелом відновлення епітеліоцитів є базальні клітини, для яких характерною є експресія цитокератину 5/14 і BCRP-1p63). У розгалуженнях дрібних бронхів на бронхіоли роль стовбурових клітин відіграють клітини-попередниці Клара з маркером Scgb1a1, а в кінцевих бронхіолах - клітини Клара з маркерами SttpC/Scgb1a1 [20, 52]. Сигнальні шляхи мають вкрай важливе значення для процесів регенерації клітин легень різних епітеліальних ліній в їхній подальшій диференціації [26]. Але механізми їх диференціації на війчасті, келихоподібні і власне клітини Клара до цього часу невідомі [49, 56]. Є поодинокі роботи, в яких вказується, що при регенерації клітин Клара важливу роль

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

відіграє Notch-сигнальний шлях через стимулювання Hes5 i Pax6 експресії генів [45], а для їхньої проліферації та диференціації необхідний Sox2 [57]. При кокультивації стовбурових клітин епітелію дихальної системи з мезенхімальними клітинами легень [EpCAM (negative), Sca-1 (positive)] описані колонії епітеліальної, альвеолярної чи змішаної епітеліальних ліній і визначена експресія ними EpCAM (high), CD49f (positive), CD104 (positive), CD24 (low) [18]. Окремо слід наголосити на тому, що під час регенерації клітини мігрують від стовбурової ніші до місця їхньої постійної локалізації. Встановлено, що експресія STAT3 гальмує міграцію клітин, а комплекс STAT3 - глікопротеїн-30 виконує в клітині сигнальні функції, які необхідні для відновлення форми і кількості клітин бронхіального епітелію в автономному режимі після пошкодження [19].

E.L. Rawlins et al. [49] підкреслюють, що для трахеї, бронхіол і альвеол існують різні типи стовбурових клітин. Спірною є думка про те, що джерелом відновлення пневмоцитів в альвеолах слугують клітини-попередниці ІІ типу альвеолоцитів [37, 54], хоча в експерименті зроблена вдала спроба трансплантувати альвеолоцити ІІ типу щурам на моделі блеоміцинового фіброзу. Тобто, визначення способів активації ендогенних стовбурових клітин стоїть під першим номером сучасної регенераційної медицини тканин дихальних шляхів. Другим напрямком відновної медицини, зокрема органів дихання, є пересадка екзогенних клітин ембріональних і дорослих стовбурових клітин. Ембріональні стовбурові клітини визнані “золотим стандартом” для дослідження плюрипотентності, диференціації та можливостей трансплантації. Однак традиційні методи для отримання ембріональних стовбурових клітин залежать від надлишків процедури екстракорпорального запліднення і не сумісні з поколінням генетично різноманітних пацієнтів або конкретних чи специфічних для хвороби стовбурових клітин. Щодо дорослих стовбурових клітин, то існує проблема їхньої кількості при отриманні потрібного матеріалу [7]. Проривом у біології стовбурових клітин є перетворення соматичних клітин людини на плюрипотентні клітини з використанням факторів їхнього “перепрограмування” (перші дослідження з 2006 року). Ці перепрограмовані клітини схожі на ембріональні стовбурові клітини, але вони не отримані з ембріонів і тому називаються “індуковані плюрипотентні стовбурові клітини”. Великою перспективною для таких клітин є усунення негативних імунологічних впливів, оскільки вони отримані автологічно. На даний момент ідеї, технології, логіка, безпека і корисність покоління цих стовбурових клітин призвели до їхнього використання при створенні моделей захворювань і випробуванні нових лікарських засобів, але в регенеративній медицині лише прокладаються шляхи до нових методів лікування індукованими плюрипотентними клітинами [13]. Використання таких клітин дозволить уникнути багатьох етичних проблем, пов’язаниx з отриманням матеріалу від ембріонів, але виникають інші перешкоди в залежності від способів перепрoграмування, наприклад при використанні вірусних векторів, клітини можуть стати онкогенами, існують труднощі в отриманні “чистих” популяцій індукованих плюрипотентних стовбурових клітин [23]. Використання сучасних методів вірусної трансдукції 4 транскрипційних факторів у перепрограмуванні робить ці клітини непридатними для терапевтичних цілей, тому що не відповідає вимогам безпечності [55]. Плюрипотентні стовбурові клітини можуть давати початок усім клітинним типам організму [12, 66]. Але наслідки перепрограмування на клітинному та генетичному рівні залишаються, в основному, невідомими [3]. Нині широко обговорюються питання дослідження перепрограмованих клітин і висловлюються різні за напрямком думки – від їхнього використання в ролі потужного засобу терапії різних хвороб до їхньої непридатності для регенеративної ме-

дицини [40, 11, 24]. Позитивним є те, що перепрограмовані клітини можуть бути персоналізовані для терапії кожного окремого пацієнта. Перeд ученими стоїть важлива задача – визначення модуляторів перепрограмування [69]. Це можуть бути хімічні речовини з рекомбінантних білків або невеликі за розмірами синтетичні молекули, які спрямовані на конкретні сигнальні шляхи та механізми [7, 4, 70, 35]. І хоча у вченні про стовбурові клітини настала “ера індукованої плюрипотентності”, зараз якраз виникла пауза для осмислення чи індуковані плюрипотентні клітини є істинним еквівалентом ембріональних стовбурових клітин [53]. У зв’язку з широким застосуванням у лікуванні хвороб різних органів і систем стовбурових клітин червоного кісткового мозку, як екзогенних клітин, подібні спроби були виконані щодо захворювань органів дихальної системи. Слід зауважити, що клітинна терапія є альтернативою трансплантації органів, а використання гемопоетичних стовбурових клітин визнане стандартом лікування лише злоякісних і генетичних порушень червоного кісткового мозку. Застосування всіх інших стовбурових клітин із лікувальною метою вивчається в експериментах і не належить до стандартів лікування стовбуровими клітинами [47]. Тому пошук і рекомендації для застосування стовбурових клітин у лікуванні захворювань органів дихальної системи, зокрема легень, знаходяться на стадії вивчення [6, 39]. Недавні дослідження показали, що стовбурові клітини червоного кісткового мозку сприяють регенерації легень, що може бути потужним засобом для лікування нового покоління пацієнтів із хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ) [43]. При муковісцидозі приживлення таких стовбурових клітин було рідкісним [61]. V. Sublinvong, D.J. Weiss [62] зробили спроби експериментального (на мишах) обгрунтування лікування стовбуровими клітинами кістковомозкового походження емфіземи легень, легеневого фіброзу, легеневої гіпертензії і гострого респіраторного дистрес-синдрому і встановили, що ці клітини проявляли паракринні ефекти, які стимулювали ангіогенез, модулювали місцеві запальні та імунні реакції. Водночас M.R. Loebinger, S.M. Janes [38] критично ставляться до використання дорослих стовбурових клітин червоного кісткового мозку в лікуванні захворювань легень. M. Gharaee-Kermani et al. [44] дотримуються думки, що пересадка стовбурових клітин червоного кісткового мозку небезпечна, тому що ці клітини можуть стимулювати надлишковий розвиток фібробластів із подальшим прогресуванням фібротичних процесів у легенях. Окремо слід зупинитися на проблемі лікування ХОЗЛ. ХОЗЛ нині є всесвітньою епідемією з 3 млн смертей щорічно. Згідно з даними літератури, протягом наступних 20 років смеpтність може збільшитися вдвічі [20]. До нових стратегій лікування ХОЗЛ належить вивчення ролі і використання тканиноспецифічних стовбурових клітин і стовбурових клітин кістковомозкового походження; позаклітинного матриксу і факторів росту [30, 46], оскільки лікування сучасними фармакологічними засобами цієї недуги не завжди високоефективне [33, 51]. В експериментах отримані певні позитивні результати, але існує небезпека виникнення пухлин [22]. Останньою надією лікування ХОЗЛ є трансплантація легень, але це супроводжується великими труднощами. Третій напрям регенеративної медицини - імплантація створених на матриці новоутворених органів - активно розвивається. Для основи при вирощуванні тканин і клітин нині використовуються різні види синтетичних і природних біополімерів (альгінат, колаген), безклітинна підслизова основа тонкої кишки і сечового міхура. Останнім часом використана безклітинна трахея мертвого донора для підтримки культури хрящової тканини. Р. Macchiarini в 2008 р. виконав першу трансплантацію трахеї, вирощену з власних стовбурових клітин пацієнта на безклітинній трахеї померлого донора [41]. У 2011 році його міжнародна команда вперше успішно імплантувала штучну трахею з автологічних клітин хворого -

7

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

36-річного чоловіка з пізньою стадією раку. Досягнуті успіхи в підготовці до пересадки ферментативно отриманої безклітинної матриці трахеї зі збереженими біомеханічними властивостями [15, 65]. Водночас, існує багато труднощів при заборі матеріалу, створення для вирощування умов, які імітують природне середовище [2]. Література 1. Гістологія людини / [підруч. для студентів вищих медичних навчальних закл. ІІІ ІV рівнів акредитації] / О.Д. Луцик, А.Й. Іванова, К.С. Кабак, Ю.Б. Чайковський. – Київ : Книга плюс. – 584 с.

2. Alberti C. Tissue engineering technologies: just a quick note about transplantation of bioengineering donor trachea and augmentation cystoplasty by de novo engineering bladder tissue / C. Alberti // J. Chir. – 2009. – Vol. 30(11–12). – P. 514–519.

3. Analysis of human and mouse reprogramming of somatic cells to induced pluripotent stem cells / S. Bone, I. Paramonov, M.J. Barrero [et al.] // PLoS One. – 2010. – Vol. 5(9). – P. e12664.

4. Andrews P.D. Discovering small molecules to control stem cell fate / P.D. Andrews // Future Med. Chem. – 2011. – Vol. 3(12). – P. 1539–1549.

5. Bertoncello I. Endogenous lung stem cells: what is their potential for use in regenerative medicine? I. Bertoncello, J.L. McQualter / / Expert. Rev. Respir. Med. – 2010. – Vol. 4(3). – P. 349–362.

6. Bishop A.E. Pulmonary epithelium / A.E. Bishop, J.M. Polak / / Methods Enzymol. – 2006. – Vol. 418. – P. 333–349.

7. Cell reprogramming expertations and challenges for chemistry in stem cell biology and regenerative medicine / L. Anastasia, G. Pelissero, B. Venerando [et al.] // Cell Death Differ. – 2010. – Vol. 17(8). – P. 1230–1237.

8. Cell-based therapies for lung disease / O. Garcia, G. Carraro, S. Navarro [et al.] // Br. Med. Bull. – 2012. – Vol. 101. – P. 147–161.

9. Chen H. Bronchiolar progenitor cells / H. Chen, K. Matsumoto, B.R. Stripp // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2009. – Vol. 6(7). – P. 602–606.

10. Chistiakov D.A. Endogenous and exogenous stem cells: a role in lung repair and use in airway tissue engineering and transplantation / D.A. Chistiakov // J. Biomed. Sci. – 2010. – Vol. 17. – P. 92.

11. Cohen D.E. Turning straw into gold : directing cell fate for regenerative medicine / D.E. Cohen, D. Melton // Nat. Rev. Genet. – 2011. – Vol. 12(4). – P. 243–252.

12. Current progress and potential practical application for human pluripotent stem cells / E.S. Philonenko, M.V. Shutova, I.V. Chestkov [et al.] // Int. Rev. Cell Mol. Biol. – 2011. – Vol. 292. – P. 153–196.

13. Deng W. Exploiting pluripotency for therapeutic gain / W. Deng // Panminerva Med. – 2010. – Vol. 52(2). – P. 167–173.

14. Deriving respiratory cell types from stem cells / F. Olsson, M. Denham, T.J. Cole [et al.] // Curr. Stem Cell Res. Ther. – 2007. – Vol. 2(3). – P. 197–208.

15. Development of bioengineering human larynx / S. Baiguera, A. Gonfiotti, M. Jaus [et al.] // Biomaterials. – 2011. – Vol. 32 (19). – P. 4433–4442.

16. Epithelial cell-extracellular matrix interactions and stem cells in airway epithelial regeneration / C. Coraux, J. Roux, T. Jolly [et al.] // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2008. – Vol. 5(6). – P. 689–694.

17. Evidence for human lungstem cells / J. Kajstura, M. Rota, S.R. Hail [et al.] // N. Eng. J. Med. – 2011. – Vol. 364(19). – P. 1795–1806.

18. Evidence of an epithelial stem/progenitor cell hierarchy in the adult mouse lung / J.L. McQualter, K. Yuen, B. Williams [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA – 2010. – Vol. 107(4). – P.1414–1419.

19. GP-130-STAT3 regulates epithelial cell migration and its required for repair of the bronchiolar epithelium / H. Kida, M.L. Mucenski, A.R. Thitoff [et al.] // Am. J. Pathol. – 2008. – Vol. 172(6). – P. 1542–1554.

20. Hackett T.L. Potential role of stem cells in management of COPD / T.L. Hackett, D.A. Knight, D.D. Sin // Int. J. Chron. Obstruct.

Pulmon. Dia. – 2010. – Vol. 5. – P. 81–88.

21. Hayes M. Lungstem cells – from an evolving understanding to a paradigm shift? /M. Hayes, G.F. Curleg, J.G. Laffey // Stem Cell Res. Ther. – 2011. – Vol. 2(5). – P. 41.

22. Hind M. Is a regenerative approach viable for the treatment of COPD? / M. Hind, M. Maden // Br. J. Pharmacol. – 2011. – Vol. 163(1).

– P. 106–115.

23. How far are induced pluripotent stem cells from the clinic? / M. Li, M. Chen, W. Han [et al.] // Ageing Res. Rev. – 2010. – Vol. 9(3). – P. 257–264.

24. Human stem cell research and regenerative medicine – present and future / V. Volarevie, B. Ljujic, P. Stojkovich [et al.] // Br. Med.

8

Bull. – 2011. – Vol. 99. – P. 155–168.

25. Jiang J.X. Potential therapeutic application of adult stem cells in acute respiratory distress syndrome / J.X. Jiang, L. Li // Clin J. Traumatol. – 2009. – Vol. 12(4). – P. 228–233.

26. Kadzik R.S. Directing lung endoderm differentiation in pluripotent stem cells / R.S. Kadzik, E.E. Morrisey // CellStem Cell. – 2012. – Vol. 10(4). – P. 355–361.

27. Kannan S. Respiratorsystem cells and progenitors: overview, derivation, differentiation, carcinogenesis, regeneration and therapeutic application / S. Kannan, M. By // Curr. Stem Cell Res. Ther. – 2006. – Vol. 1(1). – P. 37–46.

28. Kim C.B. Advancing the field of lung stem cell biology / C.B. Kim // Front. Biosci. – 2007. – Vol. 12. – P. 3117–3124.

29. Kotton D.N. Lungstem cells: new paradigms // D.N. Kotton, R. Summer, A. Fine // Exp. Hematol. – 2004. – Vol. 32(4). – P. 340–343.

30. Kubo H. Cell based therapy for COPD / H. Kubo // Nihon Rinsho. - 2007. – Vol. 65(4). – P. 740–747.

31. Kubo H. Molecular basis of lung tissue regeneration / H. Kubo // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2011. – Vol. 59(4). – P. 231–244.

32. Kubo H. Regenerative approach for COPD / H. Kubo // Nihon Rinsho. – 2011. – Vol. 69(10). – P. 1869–1872.

33. Kubo H. Tissue engineering for pulmonary diseases: insights from laboratory / H. Kubo // Respirology. – 2012. – Vol. 17(3). – P. 445–454.

34. Lensson J. Pulmonary stem cells and the inductor of tissue regeneration in the treatment of emphysema / J. Lesson, J. Stock // Int. J. Odstruct. Pulmon. Dis. – 2007. – Vol. 2(2). – P. 131–139.

35. Li W. Consice review. A chemical approach to control cell fate and function / W. Li, K. Jiang, S. Ding // Stem Cells. – 2012. – Vol. 30(1). – P. 61–68.

36. Liu X. Airway glandular development and stem cells / X. Liu, R.R. Drikel, J.F. Engelhardt // Curr. Top. Dev. Biol. – 2004. – Vol. 64.

– P. 33–56.

37. Liu X. The glandular stem/progenitor cell niche in airway development and repair / X. Liu, J.F. Engelhardt // Proc. Am. Thorac.

Soc. –2008. - Vol. 5(6). – P. 682–688.

38. Loebinger M.R. Stem cells for lung disease / M.R. Loebinger, S.M. Janes // Chest. – 2007. – Vol. 132(1). – P. 279–285.

39. Loebinger M.R. Therapeutic potential of stem cells in lung diseases: progress and pitfalls / M.R. Loebinger, S. Aginap, S.M. Janes // Clin. Sci. (Lond.). – 2008. – Vol. 114(2). – P. 99–108.

40. Lowry W.E. Roadblocks an route to the clinical application of induced pluripotent stem cells / W.E. Lowry, W.L. Quan // J. Cell Sci. – 2010. – Vol. 123 (pt5). – P. 643–651.

41. Macchiarini P. Bioartificial tracheobronchial transplantation / P. Macchiarini // Regen. Med. – 2011. – vol. 6 (6 Suppl.) – P. 14–15.

42. Mesenchymal stem cell therapy for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease / B. D’Agostino, N. Sullo, D. Sinicalco [et al.] // Expert. Opin. Biol. Ther. – 2010. – Vol. 10(5). – P. 681–687.

43. Martin U. Methods for studying stem cells: adult stem cells for lung repair / U. Martin // Methods. – 2008. – Vol. 45(2). – P. 121–132.

44. New insights into the pathogenesis and treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: a potential role for stem cells in the lung parenchyma and implications for therapy / M. Gharaee-Kermani, M.R. Gyetko, B. Hu [et al.] // Pharm. Res. – 2007. – Vol. 24(5). – P. 819–841.

45. NOTCH1 is Required for Regeneration of Clara cells During Repair of Airway Injury / Y. Xing, A. Li, Z. Borok [et al.] // Stem Cells.

– 2012. – Vol. 30(5). – P. 946–955.

46. Ohnishi S. Tissue regeneration as next-generation therapy for COPD-potential applications / S. Ohnishi, N. Nagaya // Int. J. Chron.

Obstruct. Pulmon. Dis. – 2008. – Vol. 3(4). – P. 509–514.

47. Perez Lopez S. Advances in stem cell therapy / S. Perez Lopez, J. Otero Hernandez // Adv. Exp. med. Biol. – 2012. – Vol. 741. – P. 290–313.

48. Rawlins E.L. Lung epithelial progenitor cells: lessions from development / E.L. Rawlins // Proc. Am. Thorac Soc. – 2008. – Vol. 5(6). – P. 675–681.

49. Rawlins E.L. The role of Scgb1a+ Clara cells in the long-term maintenance and repair of lung airway, but not alveolar epithelium / E.L. Rawlins // Cell Stem Cell. – 2009. – Vol. 4(6). – P. 525–534.

50. Regeneration of injured airway epithelium / E. Puchelle, P. de Simple, R. Haig [et al.] // Ann. Pharm. Fr. – 2006. – Vol. 64(2). – P. 107–113.

51. Rennard Sl. Rationale and emerging approaches for targeting lung repair and regeneration in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease / Sl. Rennard, K. Wachenfeldt // Proc. Am. Thorac.

Soc. – 2011. – Vol. 8(4). – P. 368–375.

52. Reynolds S.D. Clara cell: progenitor for the bronchiolar epi-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 thelium / S.D. Reynolds, A.M. Malkinson // Int. J. Biochem. Cell Biol.

– 2010. – Vol. 42(1). – P. 1–4.

53. Robinton D.A. The promice of induced pluripotent stem cells in research and therapy / D.A. Robinton, G.Q. Daley // Nature. – 2012.

– Vol. 481 (7381). – P. 295–305.

54. Roomans G.M. Tissue engineering and the use of stem/progenitor cells for airway epithelium repair / G.M. Roomans // Eur. Cell Mater. – 2010. – Vol. 19. – P. 284–299.

55. Sidhu K.S. New approaches for the generation of induced pluripotent stem cells / K.S. Sidhu // Expert. Opin. Biol. Ther. – 2011. – Vol. 11(5). – P. 569–579.

56. Signaling via Alk5 controls the ontogeny of lung Clara cells / Y. Xing, C. Li, A. Li [et al.] // Development. – 2010. – Vol. 137 (5). – P. 825–833.

57. Sox2 is requered for maintenance and differentiation of bronchiolar Clara, ciliated, and goblet cells / D.H. Tompkins, V. Besnard, A.W. Lange [et al.] // PLoS One. – 2009. – Vol.12. – P. e8248.

58. Stem/progenitor cells in lung development, injury, repair, and regeneration / D. Warburton, L. Perin, R. Defilippo [et al.] // Proc.

Am. Thorac. Soc. – 2008. – Vol. 5(6). – P. 703–706.

59. Stripp B.R. Maintenance and repair of the bronchiolar epithelium / B.R. Stripp, S.D. Reynolds // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2008. – Vol. 5(3). – P. 328–333.

60. Stripp B.R. Hierarchical organization of lung progenitor cells: is there an adult lung tissue stem cell ? / B.R. Stripp // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2008. – Vol. 5(6). – P. 695–698.

61. Sueblinvong V. Cell therapy approaches for lung diseases: current status / V. Sublinvong, D.J. Weiss // Curr. Opin. Pharmacol. – 2009. – Vol. 9(3). – P. 268–273.

62. Sueblinvong V. Stem cells and cell therapy approaches in lung biology and diseases / V. Sublinvong, D.J. Weiss // Transl. Res. – 2010.

– Vol. 156(3). – P. 188–205.

63. Telocytes and putative stem cells in the lungs: electron microscopy, electron tomography and laser scanning microscopy / L.M. Popescu, M. Gherghiceanu, L.C. Susin [et al.] // Cell Tissue Rec. – 2011. – Vol. 345(3). – P. 391–403.

64. Telocytes in trachea and lungs / Y. Zheng, H. Li, C.G. Manole [et al.] // J. Cell Mol. Med. – 2011. – Vol. 15(10). – P. 2262–2268.

65. Tracheobronchial transplantation with a stem-cell-seeded bioartifitial nanocomposite : a proof-of-concept study / P. Jungebluth, E. Alici, S. Bagiguera [et al] // Lancet. – 2011. – Vol. 378 (9808). – P. 1997–2004.

66. Wang P. Mechanism and methods to induce pluripotency / P.

Wang, J. Na // Protein Cell. – 2011. – Vol. 2(10). – P. 792–799.

67. Xian W. Adult stem cells underlying lung regeneration / W. Xian, F. McKeon // Cell Cycle. – 2012. – Vol. 11(5). – Р. 887–894.

68. Zheng Y. Telocyte morphologies and potential roles in diseases / Y. Zeng, C. Bai, X. Wang // J. Cell Physiol. – 2012. – Vol. 227(6).

– P. 2311–2317.

69. Zhou H. Evolution of induced pluripotent stem cell technology / H. Zhou, S. Ding // Curr. Opin. Hematol. – 2010. – Vol. 17(4). – P. 276–280.

70. Zhu S. Chemical strategies for stem cell biology and regenerative medicine / S. Zhu, W. Wei, S. Ding // Annu. Rev. Biomed. Eng. – 2011. – Vol. 13. – P. 73–90. Геращенко С.Б., Чайковский Ю.Б., Дельцова Е.И. Современный взгляд на стволовые клетки органов дыхательной системы взрослых и возможность их участия в регенерационной терапии Резюме. В обзоре литературы представлены современные данные о стволовых клетках органов дыхания у взрослых. Рассматриваются источники и особенности строения стволовых клеток и их ниш в разных органах дыхательной системы. Очерчены цели регенерационной терапии легких. Обсуждены вопросы выявления и стимуляции местных (эндогенных) стволовых клеток, возможности пересадки экзогенных клеток и имплантации созданных на матрице новообразованных органов (бронхи и трахея). Ключевые слова: стволовые клетки, легкие.

S.B. Geraschenko, Yu.B. Сhaikovsky, O.I. Deltsova Modern View on Stem Cells of Organs of Respiratory System of Adults and Possibility of their Participating in Regeneration Therapy Summary. In the review of literature, modern data about the stem cell of respiratory apparatus for adults are presented. Sources and features of structure of stem cells and their niches are examined in the different organs of the respiratory system. The aims of regeneration therapy of lungs are outlined. Issues of exposure and stimulation of local (endogenous) stem cells, possibilities of transplantation of exogenous cells and implantation of the organs (bronchial tubes and trachea), created on a matrix, are discussed.

Keywords: stem cell, lungs. Надійшла 28.01.2013 року.

Скальный А.В. Концепция биоэлементов и основные постулаты биоэлементологии Институт биоэлементологии, Москва, Россия Резюме. В статье предлагается концепция биоэлементов и основные постулаты биоэлементологии. Известно, что химические элементы существуют в организме не сами по себе, а в форме определенных физико-химических ансамблей (единиц). Такие единицы предлагается называть биоэлементами: элементарными единицами функционирования живой материи, которые являются биологически активными комплексами химических элементов в виде атомов, ионов или наночастиц с органическими соединениями экзогенного или биогенного происхождения, находящихся под влиянием физических факторов среды. Научную дисциплину, изучающую биоэлементы, предлагается называть биоэлементологией. Эта дисциплина может заложить основу для интеграции биоорганической химии, бионеорганической химии, биофизики, молекулярной биологии и других частей науки о жизни. Ключевые слова: биоэлемент, биоэлементология, естественные науки, интегративная концепция.

Постановка проблемы и анализ последних исследований. Биологическая роль микроэлементов стала интенсивно изучаться во второй половине ХХ в. была открыта эссенциальность для живых организмов около 20 химических элемен-

тов, углублено изучение токсических и канцерогенных свойств целого ряда микроэлементов, созданы десятки тысяч лекарств и биологически активных добавок к пище, содержащих микроэлементы, и специально обогащенных ими продуктов. Но “отсутствие комплексного подхода стало ахиллесовой пятой изучения микроэлементов в биологии” [5, 38]. Однако, по нашему глубокому убеждению, новые достижения в этом направлении возможны на основе синергизма достижений биоорганической и бионеорганической химии, дисциплин сыгравших как несомненно положительную роль в современной биологической химии, так и в определенной степени отрицательную вследствие искусственного разделения и дельного изучения единой науки, исследующей биологическую роль всех химических элементов – от органогенов (O, H, N, C) до ультрамикроэлементов, а также протеомики, геномики, транскриптомики, металломики и других “омик”, бурно развивающихся в последние десятилетия. Стремление к интеграции «органического» и «неорганического» подходов в изучении биологической роли

9

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

10

вторичных биоэлементов стал в первый раз возможным только в протоклетке, мы отнесли геном (ДНК) и транскриптом (РНК) к вторичным (сложным) биоэлементам. Обобщенная классификация биоэлементов представлена в таблице 1. В принципе, к биоэлементам можно отнести любые химические структуры, встречающиеся в живой природе, но не обладающие совокупностью основных свойств живого: метаболизмом, изменчивостью, самовоспроизведением и наследственностью. В первую очередь, это представители четырех классов малых органических молекул, входящих в состав клетки – аминокислоты, нуклеотиды, сахара, жирные кислоты, – а также координационные структуры, гидратированные ионы эссенциальных макро- и микроэлементов и вода. Биоэлемент – это не химический элемент в составе молекулярного соединения, но это временно образуемый биокомплекс, где химический элемент связан ковалентной (хелатной) связью с органической молекулой. Они не должны рассматриваться отдельно, потому что, взаимодействуя, вместе они производят биологическое действие нового качества [19]. Если химический элемент – это физико-химическая единица эволюции материи, то биоэлемент – это предшественник биологической единицы, имеющий физико-химическую природу. Основные различия между химическими элементами и их соединениями в абиогенных средах и биоэлементами описаны в таблице 2. Биоэлементы постоянно могут образовываться из ион-

Первичные

Таблица 1. Классификация биоэлементов C, H, N, O, P, S, Si, Ca (структурные) K, Na, Ca, Cl, Mg (электролитические) Простые Mg, Fe, Zn, Cu, Mn, Co, Cr, Mo, Se*, Sn*, F*, I*, Ni*, V*, B** (энзиматические) H2O, O2, N2 etc. Нуклеиновые кислоты (дезоксиаденозин, дезоксицитидин, дезоксигуанозин, дезокситимидин, аденозин, цитидин, гуанозин, уридин) Гликаны (фукоза, галактоза, глюкоза, глюкуроновая кислота, манноза, N-ацетилгалактозамин, N-ацетилглюкозамин, нейраминовая кислота, ксилоза, нононовая кислота, октулозоновая кислота, арабиноза, арабинофураноза, колитоза, фруктоза, галактофураноза, галактуроновая кислота, глюколактиловая кислота, гептоза, легионаминовая кислота, маннуроновая кислота, N-ацетилфукозамин, N-ацетилгалактуроновая кислота, N-ацетилСложные маннозамин, N-ацетилманнозаминоуроновая кислота, N-ацетилмурамовая кислота, N-ацетилперозамин, N-ацетилквиновозамин, перозамин, псевдаминовая кислота, рамноза, талоза) Белки (аланин, аргинин, аспарагиновая кислота, аспарагин, цистеин, глутаминовая кислота, глутамин, глицин, гистидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, пролин, серин, треонин, триптофан, тирозин, валин) Липиды (жирные ацилы, глицеролипиды, глицерофосфолипиды, поликетиды, преноловые липиды, сахаролипиды, сфинголипиды, стироловые липиды) Метаболом (компоненты) Сложные Металлом (компоненЛипидом ты биоэлементных Протеом Геном систем, Трпнскриптом “омов”) (…?) Примечание: структурные, электролитические и энзиматические биоэлементы выделены в соответствии с B.Sansoni, V.Iyengar, 1978 [17]; * - эссенциальные для животных; ** - эссенциальные для растений Вторичные

химических элементов прослеживается в целом ряде фундаментальных работ [6, 7 и др.]. Нами [8-11, 37, 38, 39] выдвинута и развивается концепция биоэлементов и биоэлементология как интегративного научное направление. Эта статья посвящается изложению нашей концепции биоэлементов и основных постулатов биоэлементологии с целью их оценки и обсуждения научной общественностью. Концепция Итак, главный термин биоэлементологии – “биоэлемент”. Разные авторы используют этот термин в основном как синоним для понятия “химический элемент”, который “играет определенную биологическую роль” или “присутствует в живом теле”. Почему мы называем элементы “химическими”, а не “физическими” – только по традиции, потому что химия как наука сформировалась гораздо раньше, чем ядерная физика и физика элементарных частиц? Элементы имеют химические и даже больше физические свойства, но это глупость выделять отдельно специальные “биологические элементы”. Активное использование нами термина «биоэлемент» в течение последних лет в научных статьях [9, 11], монографиях [10, 12, 13], учебниках [14, 15, 39], в докладах на международных научных встречах показало, что у части ученых, особенно химиков, он вызывает определенное неприятие, ассоциируясь с термином «химический элемент». Тем не менее, трудно найти другой термин, который был бы более подходящим и, видимо, удовлетворяющим большинство ученых, так как “элемент” – многозначный термин. Химический элемент существует в организме не сам по себе, а в тесном взаимодействии и связи с другими компонентами. В клетке нет каких-либо особенных элементов, характерных только для живой природы. На атомном уровне различий между химическим составом неорганического и органического мира нет. Различия обнаруживаются на молекулярном, более высоком уровне организации. Таким образом, положение и классификация химических элементов в Периодической системе элементов (ПСЭ) не позволяет говорить об их функциональной эссенциальности или их острой либо хронической токсичности для живых организмов. Атомы, ядра атомов, элементарные частицы и связывающие их поля, которые на физико-химическом этапе эволюции имеют самостоятельное значение, в составе биологических молекул теряют это самостоятельное значение и играют свою роль в ансамбле, который мы называем биоэлементом, в котором все взаимозависимо, более совершенно и при этом более уязвимо внешним воздействиям. Поскольку общие условия биологической эволюции (состав биосферы) эволюционно изменяются, набор биоэлементов в живом организме также может изменяться. Это отличает их от химических элементов как объектов физико-химической стадии, которые в течение эволюции остаются тождественными самим себе. Итак, биоэлемент - это элементарная единица функционирования живой материи, которая является биологически активным комплексом химических элементов в виде атомов, ионов и наночастиц с органическими соединениями экзогенного (первичные) или биогенного (вторичные) происхождения (Постулат 1). В 2009г. [9] нами выдвинуто определение и подразделение биоэлементов на основе классификации химических элементов, предложенной Б.Сансони и В.Иенгаром [17], которые, на мой взгляд, совершенно правильно с точки зрения биологической функции разделили химические элементы на структурные, электролитические и энзиматические (см. Б.Маркерт [16]), и на идее строительных блоков жизни В.Март [18], с необходимыми с моей точки зрения дополнениями, а именно выделением группы критически жизненно важных простых молекул, таких как H2O, O2, H2, N2 и т.д. В то же время, некоторые “омы” являются системами (или ансамблями) тесно связанных биоэлементов. Так как синтез

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблица 2. Основные фундаметнальные свойства химических элементов и биоэлементов (основано на идеях В.И.Вернадского, 2002) Химический элемент Биоэлемент Существует в биосфере и вне ее. Масса практически безгранична.

Существует только в биосфере. Вне биосферы существование невозможно или кратковременно. Масса ограничена.

Количественный предел существует Количественных пределов (зависит от пространства биосферы), нет. т.к. площадь, доступная к заселению организмами ограничена. Предельное количество биоэлементов в “массе жизни” – величина постоянная в течение геологического времени. Существует в составе 2000Существует в составе миллионов 3000 видов минералов и биохимических соединений. соответствующих им химических соединений. Так же, как живой организм родится только из другого живого организма, Вовлекается в создание так и новый биоэлемент появляется косного естественного тела при биохимических превращениях, физико-химическими и предшествовавших соединений геологическими (живых тел, содержащих биоэлементы). В ходе геологического процессами, времени происходят некие качесбезотносительно к ранее бывшим естественным твенные изменения форм сущесттелам. вования биоэлементов, приводящие к эволюции видов или гибели некоторых из них. Процессы его образования Биоэлемент образуется не только в могут происходить и в ходе естественных биохимических живых телах, изменяясь в превращений из других живых тел, своих проявлениях и давая содержащих биоэлементы, но и биокосным естественным может создаваться в результате телам абиоэлементы, направленной деятельности человека внедренные в живое (промышленный синтез естественное тело биоэлементов, биотехнологические (например, конкременты в процессы) из абиотических веществ. почках). Процессы превращений Процессы образования биоэлемента абиоэлементов в косном (т.е., формы существования веществе, как и процессы, химического элемента в биосфере), создавшие косное как и процессы, создающие живое естественное тело, естественное тело, необратимы во обратимы во времени. времени. Число абиоэлементов, как составных частей косных естественных тел, не Число элементов, как и число живых зависит от размеров естественных тел, ограничено планеты, а определяется размерами биосферы (на Земле). свойствами планетной материи – энергией.

ных соединений при проникновении их в клетку. Внутри клетки, т.е. пространстве, ограниченном клеточной мембраной, биополимеры и их комплексы осуществляют сложнейшую, согласованную и регулируемую систему превращений веществ. Именно клетка является основным местом естественного рождения вторичных биоэлементов и их распада. Согласно современным представлениям, процессы жизнедеятельности не могут протекать вне клетки. Поэтому клетка рассматривается в качестве мельчайшего кванта жизни, который для управления своими внутренними параметрами, а также для осуществления межклеточных взаимодействий используют получаемые из окружающей среды информацию, энергию, вещество, включая биоэлементы.

Биоэлемент – еще вещество. Клетка (организм) – уже существо. По нашему мнению (Рис.1), биоэлементы – это предшественники живого вещества, удачное сочетание которых, а точнее, полимерно-ионных реакций, протекающих автокаталитически, привело к образованию клеток (Постулат 2). Совокупность биоэлементов мы предлагаем называть биоэлементомом в отличие от элементома как совокупности химических элементов и их соединений. Биоэлементом – это своеобразный континуум молекул для содержания биологических единиц эволюции, обладающих способностью управления процессом, и биологических объектов (Постулат 3). Если до и в начале формирования биосферы БЭ образовались путем обменного синтеза или привносились из Вселенной, то в настоящее время всё более значительную роль приобретает биогенный синтез биоэлементов с помощью живых организмов. Согласно современным представлениям, изначально в основе возникновения жизни на Земле лежат простые физико-химические вещества и явления, « участниками» которых всегда являются атомы пяти основных компонентов биологических молекул (C, H, N, O, P) и целый набор других химических элементов. В течение миллиардов лет путем соединения друг с другом в определенных условиях (климат, наличие воды и др.) участками своей поверхности различными видами связей (ионная, ковалентная, металлическая, молекулярная, водородная и т.д.) возникли наиболее прочные соединения, способные к самокопированию. В настоящее время в научной литературе представлен целый ряд гипотез происхождения жизни [7, 21-25 и др.]. Все эти идеи находятся в зачаточном состоянии и ни одна из гипотез не трансформировалась даже в теорию [26]. Однако одно, с нашей точки зрения, однозначно: зарождение жизни базируется на образовании ее предшественников, которые являются необходимыми, но недостаточными сами по себе условиями для появления жизни как биологического явления. Именно эти «квази-живые» или «до-живые» молекулы мы предлагаем называть биоэлементами или бионами (первичными) (Постулат 4). Первичные биоэлементы однажды породили первую протоклетку – LUCA [24] или пробионт [27] – гипотетический первичный организм, который дал начало всему современному разнообразию жизни на Земле, содержавший, в частности, макромолекулы (про-белки и про-ДНК) и приобретший способность к самовоспроизводству [27]. Первичные биоэлементы существовали задолго до появления жизни, они обладали высочайшей устойчивостью к внешним условиям благодаря своей простоте. Часть биоэлементов стали составными частями активных центров ферментов, резко ускоривших эволюцию жизни за счет возникновения метаболических путей. Биоэлементы – компоненты и наследие первобытного «бульона», от отдельных ионов до H2О, CO2, N2О, O2, глюкозы, других сахаров, аминокислот и «прото-РНК». Электрические разряды, электромагнитные поля, ультрафиолетовое и видимое излучение, газы – это условия (среда), при которых биоэлементы могут объединиться и «превратиться» в «живое». Мы называем эти простые биоэлементы биоэлементами первого порядка, или органогенами, которые произвели на свет при определенных условиях первую молекулу (ДНК, РНК, АТФ?) [7; 27 и др.]. Эти основные биоэлементы, а также Ca составляют 99% массы тела человека. Считается, что только ряд неметаллов C, N, O, S и Se способен создавать устойчивые полимерные структуры в обычных условиях современной среды [4]. Эти неметаллы образуют прочные связи с углеродом и, следовательно, способны кодировать информацию в виде определенных последовательностей атомов и функциональных групп. Они могут легко отдавать

11

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

стаза позволяет управлять потоками продуктов питания, энергии и информации. “... часть истории, предшествующая появлению простейших организмов, находится под Substances Fields Bioelements плотной завесой тайны”. Физика, а также моMacrocosm лекулярная биология и биохимия “бессильны Microcosm преодолеть конфликт” между основными закоMolecules нами и “необходимостью одновременно иметь и фермент, который контролирует синтез Atoms информационных молекул (ДНК или РНК), и сами эти молекулы для кодирования синтеза фермента, который контролирует их синтез” Subatomic world Nuclei [28]. Биологическая эволюция привела к резHadrons кому увеличению массы и разнообразия форм живого вещества планеты, в т.ч. к образованию новых химических соединений и молекул – Fundamental particles новых (вторичных) биоэлементов (в клетках) Quarks Leptons Interaction carrier particles (Постулат 5). Возникла биосфера как открытая термоРис.1. Структурные уровни организации материи (по Ю.Н.Орлову [20], с дополнениями А.В.Скального) динамическая система, в которой могут исчезать одни и появляться другие вторичные биоэлементы, тогда как набор первичных биоэлектроны внешней оболочки атомам элементов не только элементов – прародителей жизни – вероятно, остается в осиз указанного перечня, но и из других групп Периодической новном стабильным. системы элементов (ПСЭ), в т.ч. металлам с образованием Из простых биоэлементов образовались 4 фундаменсоединений с ионными, ковалентными и донорно-акцеп- тальных компонента клеточной жизни, которые, согласно торными связями. Указанные элементы образуют функцио- J.D.Marth [18], подразделяются на 68 молекулярных строинальные группы биолигандов, образующих координацион- тельных блоков (“building blocks of life”). Тоесть, из простейные соединения с металлами. ших биоэлементов образовались более сложные – макромоС этими функциональными группами сравнительно лекулярные биоэлементы. легко могут образовывать координационные соединения Следуя этой логике, мы предложили [9, 39] подразделять преимущественно металлы 3 и 4 периодов ПСЭ (Na, K, Mg, биоэлементы на простые (атомы, ионы и вода как универCa, V, Cr, Fe, Co, Ni, Cu, Zn и Mo – химические элементы из сальный растворитель) и сложные, состоящие из указанных 5-го периода как исключение). Только эти химические выше 68 молекул (из них 8 представляют собой нуклеозиды, элементы обладают примерно такими же размерами ато- из которых образуется ДНК и РНК, 20 природных аминомов, что и неметаллы, и не имеют явных стерических огра- кислот, необходимых при синтезе белков, минимум 32 глиничений для образования координационных соединений [3]. канов, 8 категорий липидов, см таблицу 1) [18] (Постулат 6). Перечисленные выше химические элементы 3 и 4 периВышеназванные простые (H, C, O, N, P, S, жизненно важодов ПСЭ играют разную биологическую роль [12]. Ще- ные химические элементы, эволюционно отобранные клетлочные металлы K, Na играют определяющую роль в под- ками для осуществления биологических функций) (a) и продержании электролитного гомеостаза, в обеспечении функ- изводные сложные (68 молекул, вода, кислород и т.д.) (b) ции мессенджеров, переходные металлы, в соответствии с биоэлементы мы предлагаем относить к первичным биораспространенностью и свойствами электронных оболочек элементам, соответственно, простым (a) и сложным (b). Периграют роль активного центра в ферментах энергетического вичные биоэлементы – это, по-сути, предбиологические обмена и в циклических окислительно-восстановительных элементы или “prebiotic” [29]. Прочие биоэлементы являреакциях [3]. ются, скорее всего, вторичными, т.к. для их образования перТаким образом, в ходе химической эволюции были ото- вичные биоэлементы из внеклеточной среды «отбирались» браны основные молекулы, позволявшие возникнуть и суще- клетками в процессе эволюции для осуществления специствовать первичным организмам: это азотистые основания фических регуляторных функций (Постулат 7). Это очень и нуклеиновые кислоты, аминокислоты, пептиды, белки, важно для понимания биологической роли химических элемоно-, олиго- и полисахариды, каротиноиды, жирные кисло- ментов, которая определяется не столько ХЭ как таковым, ты, порфириновые структуры и, главное, с нашей точки зре- сколько химической формой его нахождения в организме. ния, комплексы этих молекул с переходными металлами. Т.е. разговор об определенной роли химического элемента Комплексообразование позволило осуществлять пере- в живом организме не имеет биологического смысла. Биолонос электронов и протонов в ферментных системах. Это гический смысл заключается в форме его нахождения. решило для органической жизни проблему получения энерНапример, в процессе фотосинтеза и метаболических гии. Примерно 4 млрд лет назад образовались первые живые превращений в животном организме образуются биоэлеклетки и была достигнута биохимическая однородность менты – органические соединения, вода и кислород. Биоживых существ. Они содержали матричную систему, набор элементы дают не только строительный материал для «жикатализаторов и окружающую их мембрану и использовали вой материи», но и энергию (из сахаров), в том числе для в качестве источников энергии и углерода органические поддержания температуры тела. Содержание химических молекулы окружающей среды. элементов, таких как C, N, O, H, S, P (в виде простых молекул Наступил биологический этап эволюции. и в составе сложных молекул) в живом организме наиболее Таким образом, в результате химической эволюции в ус- стабильно, т.к. они входят в состав его основы – матрицы ловиях планеты Земля возник “предбиологический органи- живого вещества или организма. В свою очередь, содерческий мир” [28] – живые системы, которые состоят из одно- жание микроэлементов, особенно ультрамикроэлементов, го и того же набора молекул (биоэлементов), функциони- в живых организмах, очень сильно зависит от условий жизруют по одним и тем же законам, метаболизм в этих системах ни, питания, состояния организма. базируется на одних и тех же принципах, а система гомеоТаким образом, биоэлементы могут быть разделены на Beings

12

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

знаний и представлений о биоэлементах изменялись определения биоэлеCoordination ментологии [9-11, 37-39]. В настоящее chemistry время наиболее адекватным мы счиToxicological таем следующее определение биоэлеAnalytical chemistry, chemistry ecology ментологии: Биоэлементология – это наука, которая может объединить все “омики”, вероятно, включая геномику. Авторы Biogeochemistry Physiology, термина “геномика”, V.A.McKusick и pathophysiology F.H.Riddle, в редакционной статье к первому номеру журнала “геномика” объяснили введение нового термина следующим образом: “...логии” очень академичны, а “...омики” более агресBioinorganic сивны и демократичны [34] в стиле изуMedicine chemistry чения живой материи. Я рад отметить, что с 2010 года в России Институт биохимической генетики УНЦ РАН издает электронный журнал “Биомика” [http://ibg.anrb.ru/ Radiobiology, Molecular biomics.html]. Основатели этого журbiophysics biology нала рассматривают “биомику” как синоним “современной биологии”. По мнению редакции, раз случилось так, Plant and animal что часть корня, суффикс и окончание Pharmacy, physiology, food industry “омика” стали неотъемлемой частью veterinary ряда новых биологических дисциплин, Pedology, agrochemistry то эти части кореня, суффикс и окончание могут объединить целую группу биологических наук, которые применяют методы физико-химической биоРис.2. Биоэлементология, интегративная схема логии в своих исследованиях. Хотя авторы не стремились ввести новый научпервичные, т.е. те, которые существовали и до возникнове- ный термин “биомика”, на самом деле они одновременно с ния жизни, и вторичные, т.е. те которые возникли как про- нашей публикацией [9] пришли к мнению о целесообраздукты жизнедеятельности. Это разделение необходимо нам ности и своевременности интеграции “омик”. для лучшего понимания природы и роли биоэлементов. НаТрадиционно, биомика является частью биогеографии, пример, того факта, что жизнь – самоподдерживающийся исследует экосистемы и местообитания. В молекулярной процесс, способный вырабатывать «сырьё» для новых биологии, биомика использует подходы биоинформатики живых структур. Это согласуется с теорией естественной для анализа разнообразных данных биома. Биом может самоорганизации предбиологических процессов М. Эйгена содержать в очень больших масштабах информацию из [30] и идеями И. Пригожина [31] о самоорганизации от- области «омик», например о метагеноме или пангеноме, крытых систем. объединяющих массу геномных последовательностей. ТаИсходя из представлений В.П. Казначеева [32], можно ким образом, биоэлементологию можно было бы назвать считать биоэлементы внутренним условием (средой) су- биомикой sensu lato. Мне кажется, что идея БСЭ очень ществования биосистем, а электромагнитные компоненты – интересна, но с точки зрения биоэлементологии не очень внешним условием (средой). Биосфера – это совокупность продуктивна, так как она охватывает важную, но только биоэлементов и живых организмов, находящихся под “предварительную” часть проблемы, изолируя химические постоянным регулирующим влиянием физико-химических элементы в живых системах от других компонентов биофакторов земного и космического происхождения. логических процессов. Нет видимого “моста” между элеМы считаем, что развиваемая концепция биоэлементов ментарными (простыми) и более сложными компонентами подводит базу для интеграции биоорганической, бионеорга- “до-жизни”. нической химии, биофизики и молекулярной биологии и Таким образом, биоэлементология это часть биологии структурирования (иерархического структурирования) (и “науки о жизни” с точки зрения В. И. Вернадского), наука наук(и) о жизни, разделяя их (после интеграции) на о биологической роли веществ, важных для создания и «до(пред)-биологию» и биологию [структурирование по вер- существования живой материи (Постулат 8). тикали и горизонтали]. Личный опыт существования и разБиоэлементология – это направление фундаментальной вития созданных в 2003 году кафедры нутрициологии и био- науки, изучающее переходное состояние вещества (эвоэлементологии, Института биоэлементологии при ОГУ, люцию от биологически инертного к живому), формиродискуссии на международных симпозиумах “Bioelements” вание и изменение биоэлементов, которые являются жизи на страницах тематического приложения «Биоэлементо- ненно важными или условно важными для живой материи, логия» к журналу «Вестник ОГУ», а также на II конгрессе под влиянием различных физических взаимодействий и матРОСМЭМ (Тверь, 2008) и IV симпозиуме FESTEM (С-Пе- ричного эффекта воды. тербург, 2010) убедили нас в актуальности и целесообразТермин «биоэлементология» был впервые использован ности развития биоэлементологии. Однако, мы отдаем себе в научной литературе А. Т. Биккуловой и Г.М.Ишмуратовой отчет в настоятельной необходимости обсуждения введен- в 1999 году [35], но предметом биоэлементологии авторы ных в научный оборот новых или модифицирования исполь- считали исследования биологически активных простых, зования уже известных терминов. сложных и координационных соединений химических элеЗа последние годы одновременно с эволюцией наших ментов (металлов и неметаллы, кроме f-элементов перио-

BE

13

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

дической системы), влияния их дефицита или избытка на организм человека и биосферу. Биоэлементология как интегративная наука, базируясь на идеях В.И. Вернадского, позволит нам приблизиться к пониманию происхождения жизни. В отличие от преобладающего в настоящее время молекулярного подхода, к сожалению не позволившего решить проблему происхождения жизни, несмотря на вовлечение в анализ новых биохимических факторов – нуклеиновых кислот, матричных механизмов преемственности и биохимической памяти [32], – биоэлементология, на наш взгляд, поможет более целостно рассмотреть условия возникновения жизни, так как наличие биоэлементов уже является самым важным условием ее поддержания. Окружающая живое вещество среда планеты (литосфера) и влияющее на нее космическое окружение, обеспечивают необходимые материально-энергетические потоки для нормального функционирования и непрерывного возобновления структуры живого вещества. Идея автотрофности человечества и ноосферы, предложенная В. И. Вернадским в 1923 году [19], породили эпоху нанобиологии, живой материи Вселенной. Мы считаем, что биоэлементология может помочь решить основную проблему человечества - достижение автотрофности - через решение проблемы сущности живого вещества Земли и идентификации этой сущности с более широким принципом существования жизни во Вселенной [36]. Биоэлементология объединяет в себе системный и интегративный подходы в естествознании и является возможной предшественницей системной биологии. Из приведенных материалов видно, что эволюция живых организмов в условиях Земли сопровождалась расширением и углублением использования химических элементов и их соединений, по сути, совершенствованием и усложнением ассортимента биоэлементов. Этот процесс продолжается и в настоящее время, как в природных, так и в искусственных условиях, имея в виду развитие биотехнологий, генной инженерии и фармации. Диверсификация биоэлементов является естественным инструментом эволюции с целью адаптации живых организмов к изменяющимся условиям их существования. Возникновение новых биоэлементов сопровождает процесс эволюции от простой прокариотической клетки (универсальной) к специализированным клеткам в составе многоклеточных организмов, с более длительной продолжительностью индивидуальной жизни при замедлении скорости размножения. Изменяя состав внеклеточного вещества, например, концентрацию ключевых ионов, также газов, можно вызвать каскад образования новых биоэлементов. Более разнообразный набор биоэлементов отмечается у организмов с относительно низким уровнем репродукции, но с более индивидуальной жизнью. Биоэлементы существовали и до возникновения жизни. Сама жизнь (с момента образования клетки) стала мощным и очень эффективным продуцентом и потребителем новых биоэлементов. Переход от анаэробной и аэробной жизни сопровождается увеличением спектра (ассортимента) биоэлементов. Поэтому не исключено эволюционное или революционное (с помощью новых технологий) образование новых форм клеток, а значит – жизни, которое может открыть перед человечеством как невиданные перспективы развития, так и новые угрозы его существованию, если процесс образования новых форм жизни будет бесконтрольным или недостаточно контролироваться. Необходимо помнить, что набор биоэлементов – это необходимое, но не достаточное условие для образования живого. Во многих случаях в медицине, по нашему мнению, возможно использование биоэлементов для поддержания жизнедеятельности органов и тканей вместо использования клеточных культур и тканей, т.к. не всегда существует необходимость или возможность (в том числе по финансовым

14

соображениям) восстановления функции веществом, органом, тканью, полностью идентичным живому (например, в трансплантологии, ортопедии, при лечении остеопороза, болезней кожи, волос и др.). Развитие биоэлементологии может привести к созданию модифицированных клеток или технологий образования новых клеток, которые могут быть использованы в медицинских целях. Не вдаваясь в подробности, отметим только, что эта сказка может быстрее стать явью при правильной постановке задач, исходя из правильных представлений об иерархии «дожизненных» процессов и самой жизни, формировании на основе новых методических подходов, разделении эссенциальных веществ на необходимые и достаточные, первичные и вторичные, более четкого представления о границе между «доживым» и «живым», между совокупностью биоэлементов и жизнью. Таким образом, к чему в дальнейшем может привести появление и укоренение нового термина и нового интегративного научного направления? Изменения в образовательных программах для учащихся биологических, химических и физических специальностей вузов, создание специальных программ для биотехнологов, медиков, экологов и фармацевтов. И это потребует объединения усилий ученых и специалистов из смежных областей. Интеграция научных исследований без разделения на части, относящиеся только к какой-то одной из “омик”, хотя это потребует более глубокого и глобального планирования научных исследований на основе междисциплинарной концепции. Следует исходить из того, что, как и многоэлементный анализ в биологии и медицине, изучение ограниченного числа параметров (одной омики) приведет к прогрессирующему накоплению «промежуточных» научных исследований, которые в действительности не решают полностью ни один вопрос современной биологии. Ранжирование исследований биологических систем (биоэлементология, биология растений, позвоночных, людей и т.д.) позволит “сканировать” живой материи от физико-химической стадии ее эволюции до высшей социальной ступени (ноосфера) за относительно короткий исторический период. Литература 1. Kaim W., Schwederski B. Bioanorganische Chemie. Stuttgart: B.G.Tenbner, 1995.

2. Greenwood N.N.; Earnshaw A. Chemistry of the Elements, 2nd Edition, Oxford etc.: Butterworth-Heinemann, 2002.

3. Barashkov G.K. Fundamentals of medical bioinorganics. Moscow: Cheraw Press, 2007 [in Russian].

4. Fraъsto da Silva J.J.R., Williams R.J.P. The biological chemistry of the elements: The inorganic chemistry of life. 2-nd Edition. Oxford: Oxford University Press, 2001.

5. Iyengar V. Elemental analysis of biological systems. Vol.1. Boca Raton: CRC Press, 1989.

6. Iyengar G.V. The need for multidisciplinary approaches in biological trace element research. Biological Trace Element Research. ACS Symposium Series, Vol. 445. Eds: Subramanian K.S., Iyengar G.V., Okamoto K. Washington DC: American Chemical Society, 1991. p. 1-13.

7. Williams R.J.P. Uptake of Elements from a Chemical Point of View. Essentials of medical geology: impacts of the natural environment on public health. Ed. by O.Selinus et al., Amsterdam etc.: Elsevier, Academic Press, 2005. P.61-85.

8. Skalny A.V. Chemical elements in human physiology and ecology. Moscow: Publishing House Onyx 21 vek: Mir, 2004 [in Russian].

9. Skalny A.V. Development of the concept of bioelements and the prospects of bioelementology. Trace Elements in Medicine (Moscow).

2009; 10(3-4):1-6.

10. Skalny A.V., Rudakov I.A. Bioelements in medicine. Moscow: Publishing House Onyx 21 vek: Mir, 2004 [in Russian].

11. Skalny A.V., Rudakov I.A. Bioelementology – a new term or a new research direction? Vestnik OSU. 2005; 2:4-8 [in Russian].

12. Oberleas D., Harland B., Skalny A. The biological role of macro and trace elements in humans and animals. St.Petersburg: Nauka, 2008 [in Russian].

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 13. Skalny A.V., Lakarova E.V., Kuznetsov V.V., Skalnaya M.G. Analytical methods in bioelementology. St. Petersburg: Nauka, 2009 [in Russian].

14. Borisova, E.Ya., Ivanov G.P., Kaletina N.I., Mischihin V.A., Simonov E.A., Skalnaya M.G., Skalny A.V., Smirnov A.V., Chukarin A.V. Toxicological Chemistry. Metabolism and analysis of toxicants: a training manual. Ed. by N.I.Kaletina. Moscow: GEOTAR-Media, 2008 [in Russian].

15. Toxicological Chemistry. Analytical toxicology: textbook. Ed.

by R.Habriev, N.Kaletina. Moscow: GEOTAR-Media, 2010 [in Russian].

16. Markert B. Instrumental element and multi-element analysis of plant samples – methods and applications. 2nd ed. Wiley, New York, 1996.

17. Sansoni B., Iyengar V. Sampling and sample preparation methods for the analysis of trace elements in biological materials. UEL SPEZ REPORT 13, Nuclear Research Center Juelich, Juelich, FRG, 1978.

18. Marth J.D. A unified vision of the building blocks of life. Nat Cell Biol. 2008; 10(9):1015-1016.

19. Vernadsky V.I. Russian cosmism: anthology of philosophical thought. Moscow: Rolf, 2002 [in Russian].

20. Orlov Yu.N. Study of the rhythmics of life. Moscow: AMNT, 2009 [in Russian].

21. Calvin M. Chemical Evolution: Molecular evolution towards the origin of living systems on the earth and elsewhere. Clarendon Press: Oxford University Press, London. 1969.

22. Wald G. The origin of life. Proceedings of the National. Academy of Sciences (USA), 1964; 52:595-634.

23. Dyson F.J. A model for the origin of life. J. Mol. Evol. 1982; 18:344–350.

24. Hoenigsberg H. Evolution without speciation but with selection: LUCA, the Last Universal Common Ancestor in Gilbert’s RNA world. Genet Mol Res. 2003; 2(4):366-375.

25. Cotterill R. The material world. Cambridge, Cambridge University Press, 2008.

26. Nudelman R. Puzzles, secrets and codes of life. Rostov-naDonu: Feniks, 2007 [in Russian].

27. Galimov E.M. Phenomenon of life: Between Equilibrium and non-linearity. Origin Life Evol. Biosph. 2004; 34:599–613.

28. Galimov E.M. Phenomenon of life: between equilibrium and non-linearity. Origin and principles of evolution. Moscow: Librokom, 2009 [in Russian].

29. Ferris J.P. Prebiotic synthesis on minerals: bridging the prebiotic and RNA worlds. Biol. Bull. 1999; 196:311-314.

30. Eigen M. Selforganization of matter and the evolution of bio-

logical macromolecules. Naturwissenschaften. 1971; 58(10):465-523.

31. Prigogine I. From Being To Becoming. New York: W.H.Freeman & Co Ltd. 1980.

32. Kaznacheev V.P., Spirin E.A. Cosmoplanetary phenomenon of the human: problems of a comprehensive study. Novosibirsk: Nauka, 1991 [in Russian].

33. Kriss E.E., Volchenskova I.N., Grigoryeva, A.S. Coordination compounds of metals in medicine. Kiev: Naukova Dumka, 1986 [in Russian].

34. McKusick V.A., Riddle F.H. A new discipline, a new name, a new journal. Genomics. 1987; 1(1):1-2.

35. Bikkulova A.T., Ishmuratova G.M. Bioelementology of s-, p-, d-elements. St.Petersburg: Nauka, 1999 [in Russian].

36. Kaznacheev V.P., Akulov A.I., Kiselnikov A.A. Survival of the population of Russia: problems of “Sphinx of the XXI century”. 2nd Ed. Novosibirsk: Novosibirsk University Press, 2002 [in Russian].

37. Skalny A.V., Skalnaya M.G. Metal ions as bioelements. // Metal ions in biology and medicine. – 2011. – Vol.11. / P.53 38. ТЕМА-14 Bioelementology as integrative approach in trace element research. / 14th International Symposium On Trace Elements in Man and Animals. – China, Hubei, Enshi. – 2011. - P229 39. Скальный А.В. Биоэлементология. // Биотехнология: состояние и перспективы развития. / Материалы VI Московского международного конгресса. Ч.1. – М.: РХТУ им. Д.И. Менделеева, 2011. – Стр. 302-303.

A.V. Skalny A Concept of Bioelements and the Fundamental Postulates of Bioelementology Summary. The article presents a concept of bioelements and the fundamental postulates of bioelementology. It is known that chemical elements exist in the organism not in themselves but in the form of certain physical-chemical ensembles (units). Such units are proposed to name bioelements: elementary units of functioning of living matter, which are bioactive complexes of chemical elements in the form of atoms, ions and nanoparticles with the organic compounds of exogenous or biogenic origins, being under the influence of physical factors of environment.

The discipline, studying bioelements, is proposed to name bioelementology. This discipline may lay the foundations for integration of bioorganics, bioinorganic chemistry, biophysics, molecular biology and some other life sciences.

Key words: bioelemet, bioelementology, natural sciences, integrative concept. Поступила 14.11.2012 года.

15

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß УДК 575.114+616.021

M. Alam, I. Kovalchuk Epigenetic Response to Changes in Diets and in Response to Toxic Compounds Department of Biological Sciences, University of Lethbridge, Lethbridge, Alberta, Canada Summary. The wellbeing is only partially encoded in DNA sequence. In addition to genetic factors, there exists a multi-level regulation of gene expression, including the one called epigenetic. Epigenetic mechanisms involve heritable but reversible changes in gene expression that occur without alteration in underlying DNA sequence.

These mechanisms are highly sensitive to developmental and environmental cues. Diet is one of the very powerful environmental factors shaping the epigenetic response and contributing to the initiation and progression of diseases, such as cancer. The effect of certain bioactive food components such as folate, genistein, curcumin or toxins such as bisphenol A and heavy metal salts on epigenetic regulation of gene expression have been well studied. This review introduces the effects of aforementioned compounds on changes in DNA methylation and histone modifications pattern with great emphasis on disease development and cancer in particular.

Key words: epigenetic mechanisms, health, disease.

Introduction. The vast array of cellular processes in organisms is influenced not only by the genetic code, but by epigenetic regulations as well. To understand gene-environment interactions, the epigenome must be considered [1]. The term epigenetics was coined by developmental biologist Conrad Waddington, first in relation to early cellular determination1. The term now comprises much more – focusing on changes in gene expression that occur without changes to the nucleic acid sequence itself [1].

Manifestations of this phenomenon include, but are not limited to, DNA methylation, covalent modifications of histone amino (N) terminal tails (acetylation, methylation, phosphorylation and ubiquitination), chromatin folding and nuclear matrix attachment, and regulation by small non-coding RNAs [1, 2].

Via these mechanisms, chromatin architecture and possibly transcription factor access to promoters, are influenced – affecting gene expression [2]. These changes are heritably stable but are potentially reversible. They play pivotal in organism’s development and are also influenced by aging and the environment [2].

Traditionally, gene-environment interactions focused on how organisms, with specific and different genotypes, were impacted by environmental exposures [1]. Within the past decade, awareness and support for the existence of epigenetic regulation of gene expression, has increased. The field of environmental epigenomics strives to uncover how environmental and nutritional factors affect gene expression in fetus and adult organism, with particular emphasis made on transgenerational nature and heritability of changes in epigenetic regulation linked to the phenotypic manifestations [1, 3].

Several lines of evidence have shown that epigenetic mechanisms have key roles in regulating gene expression for cellular differentiation, organogenesis, embryonic development, imprinting [1, 3]. However, just as epigenetic mechanisms are involved in influencing normal processes in cells, they can contribute to abnormalities as well. Global changes in chromatin structure occur in cancer cells during malignant transformation [2]. This dysregulation of the epigenome manifests itself by changes in the expression of numerous genes and upsetting metabolic pathways [2]. In this way, epigenetic mutations or epimutations may be as harmful as genetic mutations [4]. Increased risk of various human diseases, such as tumorigenesis [2], obesity [2], uremia [5], hyperhomocysteinemia [5] and number of other metabolic and neurodegenerative diseases may result from dysregulation of epigenetic mechanisms, causing abnormal gene expression [2].

The potential for disease characterization and prevention was substantial when epigenetic roles surfaced. For example, dis-

16

eases with an important inflammatory component (chronic obstructive pulmonary disorder, cardiovascular disease, rheumatoid arthritis and Crohn’s disease) were determined to lack a specific causal genetic factor [6]. Aberrant DNA methylation, histone modifications and microRNA patterns are characteristic hallmarks of inflammatory disease and cancer risk [6-8]. Sedentary lifestyle, obesity, metabolic syndrome and diet were also described as causative factors in cancer risk, especially when examining Asian immigrants (who have a low cancer risk in native areas) in Western countries [2]. As such, it was reasonable to predict diet composition as one of the leading modulators of cancer risk through epigenetic alterations in individuals.

Diet composition has the profound effect on different epigenetic components and this effect can be heritable. Maternal diet may influence her offspring’s phenotype. For example, in the yellow agouti (Avy) mouse model, methylation status of a promoter upstream of the agouti gene influenced the expression of that gene, changing the color of the coat. Dietary supplements of methyl donors changed the DNA methylation profile of the promoter and had impact on the offspring’s phenotype [5]. Further details about the Avy mice appear below and have been published (Dolinoy, 2008). In this model, the diet and epigenetic alterations of that particular epiallele were linked to adult-onset of obesity, diabetes and tumorigenesis [1]. In addition, the toxin, bisphenol A, also contributed to changes in methylation status. These results further demonstrated that changes in dietary and environmental components, leading to subsequent changes in the epigenome, were associated with abnormal gene expressions leading to disease risk [2]. DNA methylation is inherently connected with histone modifications and chromatin remodeling, and cancer tends to be the extreme endpoint of a variety of ailments. The causal link between diet, toxicology and epigenetics in human disease development is significant, but studies are still in their infancy [2]. The majority of analyses on epigenetic mediation of risk have associated DNA methylation and cancer through diet, revealing the main focuses of this review.

Bioactive Food Components Although the examples of bioactive food components (BFCs) – those that are believed to have a positive health effects – are numerous, more detailed information on the effect of those compounds on modulating cancer risks only exists for folate, choline, zinc, epigallocatechin gallate (ECGC), diallyl disulfide, resveratrol, sulforaphane and genistein. These BFCs and micronutrients receive support from epidemiological and preclinical studies for their roles in modulating cancer risk [2, 5]. BFCs have been shown to influence epigenetic processes, with positive effects including control of proliferation, up-regulation of apoptosis, reduction of inflammation [2], and positive regulation of DNA repair efficiency, suppression of differentiation and angiogenesis [5]. Some BFCs, such as folate, genistein and EGCG were also shown to decrease incidences of human colon cancer and development of heart disease [2]. A comprehensive table of the numerous investigated food components, and the mechanisms they affect, has been published by Katarzyna Szarc vel Szic, et al. (2010) [6]. Among the most well described BFCs that have positive effects on decreasing risks of developing cancer and modulating DNA repair and genome stability are polyphenols (plant phytochemicals that include flavanoids). Table shows a short list of some of the BFCs and their source (tabl. 1).

Toxins In vitro animal and human studies have delineated the some

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Тable 1. BFCs and their source BFC compound Source Curcumin Turmeric Diallyl disulfide (DADS) Garlic Epigallocatechin gallate (ECGC) Green tea Folate/Folic acid/B9 Green leaf vegetables, legumes, micronutrient liver, egg yolks, among others Genistein Soy Sulforaphane (SFN) Cruciferous vegetables; broccoli sprouts

effects that toxins, another environmental factor, have on the epigenetic landscape. Environmental toxicants appear to have effects on DNA methylation, histone modifications and miRNA – all pertinent to the modulation of health and disease. Comprehensive tables of chemical factors, and their impacted mechanisms, were constructed by Baccarelli and Bollati (2009) [9].

Because environmental effects may be cumulative, it is difficult to establish cause-effect relationships between toxins and the epigenetic landscape. The majority of studies simply describe the epigenetic changes that were seen. This review will summarize some findings about common note-worthy chemicals. For instance, bisphenol A is used to manufacture polycarbonate plastic and is associated with increased body weight and increased risk for breast and prostate cancer, and changed reproductive function [5] (endocrine disruptor [1]1). Metals (nickel, cadmium, lead and arsenic) are known to increase the production of reactive oxygen species (ROS) – which can cause DNA damage and interfere with methyltransferase interactions with DNA [9].

Other toxicants that have demonstrated epigenetic alterations, but are not mentioned here, are: trichloroethylene; dichloroacetic acid; air pollution (particulate matter), benzene, hexahydro1,3,5-trinitro-1,3,5-triazine (RDX); and endocrine- and reproductive-disruptive toxicants (diethylstilbestrol, persistent organic pollutants, dioxin) [9].

Aberrant cellular function, thought to arise from dysregulation of specific genes [5], contributes to the development of the animal diseases discussed here. Incorrect gene expression may be the expression of a normally silenced gene (such as oncogenes), or the silencing of a normally expressed gene (i.e. tumor suppressors). Expression may be regulated by dietary or environmental compounds via influences on DNA methylation of the cytosine phosphate guanine dinucleotide (CpG) islands in the genome, particularly in promoters, chromatin remodeling through histone modifications, and gene silencing via RNA interference (RNAi) [5]. Below we present more details on the effect of BFCs and toxins on various epigenetic factors.

Effects on DNA Methylation DNA cytosine methylation at CpG dinucleotides is the most studied [5] of the epigenetic mechanisms (widely in relation to cancers), and is most commonly analyzed to observe the effect on nutrition on epigenetic regulation. Chromatin structure is mainly comprised of DNA wrapped around histone- protein complexes [5]. Post replication, in mammals, DNA methyltransferases catalyze the transfer of the methyl group from the universal methyl donor S-adenosylmethionine (SAM) (dependent on other methyl donors and cofactors such as methionine, choline, vitamin B12 and folic acid [5]) to the 5’carbon on cytosine [2]. DNMT1 maintains the methylation patterns during replication, and DNMT3 (3a and 3b) control de novo methylation [2].

Methylation patterns are tissue and species specific [2]. Sequence-specific factors may also be involved in DMNT’s abilities to target loci [5]. Removing methylation is considered to be a passive act through blocking the methylation of the newly synthesized DNA strands during replication. However, there is speculation that in mammals the methyl DNA binding protein (MBD2) and the DNMT3s have DNA demethylase activity [5].

These findings require further exploration. The addition of a methyl group to cytosine affects the major groove in the DNA

helix. Since the methylation patterns on DNA act with histone tail modifications, this disruption alters how these proteins and how transcription factors attach, therefore affecting gene expression [2, 5]. Similarly, methylation at these sites inhibits transcription factor recognition and recruits binding proteins (e.g.

MeCP2) and chromatin remodeling enzymes (such as histone deacetylases) [5]. Generally, methylation at specific sites, such as a promoter, will prevent or decrease the transcription of the affected gene [2]. This is critical, as aberrant hypomethylation of an oncogene, or aberrant hypermethylation of tumor suppressors (such as DNA repair genes) will contribute to cancer progression [2] and tumorigenesis [10]. In fact, in cancer cells, an early tumorigenic processes is the silencing of tumor suppressor genes at CpG island via hypermethylation [5]. As well, global DNA hypomethylation and increased DNA methyltransferase activity are commonly seen in tumor cells. Thus, many cancers are characterized by global genome hypomethylation and local gene-specific hypermethylations.

According to Ross (2010) there are four mechanism by which nutrients may influence DNA methylation levels/patterns [5]: 1) affecting the supply of methyl groups by altering the production or distribution of S-adenosylmethionine (SAM); 2) changing the activity of de novo or maintenance DNA methyltransferases; 3) influencing the activity of DNA demethylation processes; or 4) specific DNA methylation patterns, themselves, may alter nutrient metabolism and other cellular responses to the nutrient. Often more than one mechanism is in play in response to a particular nutrient and numerous alterations and deviations are found within each mechanism. The best known example of the effect on nutrients on DNA methylation comes from studies of Agouti (Avy metastable epiallele) mice. Mice harboring this allele represent a unique model for the analysis of the effects of epigenetic reprogramming and the role of environment, including diet, on the phenotype [1, 2]. Metastable epialleles are genetically identical alleles that differ in the level of transcription due to developmentally early-occurring epigenetic modifications [1]. In the case of Agouti mice, the wild type allele encodes a paracrine signaling molecule that produced eumalanin (a), resulting in brown fur color or phaeomelanin (A) leading to yellow fur color. In the Avy mice, there is an insertion of an intracisternal A particle (IAP) retrotransposon upstream of the transcription start site of the agouti gene. Since transposons are typically heavily methylated, methylation of 5' long terminal repeat (LTR) end of IAP affects the transposon expression as well as agouti expression and results in the wild type phenotype (brown coat). Low methylation at the IAP leads to yellow coat. The yellow phenotype was also associated with an increased risk of obesity, susceptibility to cancer and to other chronic diseases [5].

In several round of experiments it was demonstrated that mother’s diet of polyphenols, phytoestrogens and methyl group donors such as folic acid, vitamin B12, choline, etc. early in the fetus’s development reversed the effect of hypomethylation at the IAP promoter, leading to higher frequency of occurrence of animals with brown color [1, 2, 5]. Diet supplementation had also a positive effect on reducing the risk of associated disease, such as cancer. Unfortunately this study is rather unique as no other animal model exists that would allow such a simple observation of the effect of diet on DNA methylation status. It can be hypothesized that methyl donor supplements in a mother’s diet could alter an offspring’s phenotype by changing methylation at the other loci as well [5]; however, it is not yet clear whether supplements differ in their capacity to cause changes in methylation and thus in phenotypic changes [5].

Similar changes in the coat color were observed upon consumption of genistein, another isoflavone. Supplementation of maternal diet with genistein caused partial reversal of methylation pattern and yellow color to brown color when concentrations of genistein were comparable to a human on a high soy diet (250 mg/kg) [5]. The progeny was followed to adult stage and it was found that DNA hypermethylation at the Avy locus

17

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

caused by genistein protected animals again wait gain – providing additional proof that maternal diet could alter disease susceptibility in the progeny. It is suggested that genistein may mimick the effect of estrogen but may also function as a non-hormone, regulating various transcription factors [5].

In addition to the positive effect observed by consumption of BFCs, the agouti animals can be used for the analysis of the effect of various xenobiotic chemicals, thus functioning as biosensors [5]. After maternal feeding of 50 mg BPA/kg two weeks pre-mating and throughout gestation and lactation, the coat color of offspring was shifted to yellow, and methylation was decreased within the Avy IAP. Curiously, when BPA was given together with genistein or methyl donors, the hypomethylation effect at IAP promoter was not observed [1]. Thus, these studies demonstrated that exposure to toxins can modify methylation pattern in parents and the offspring, leading to development of certain phenotype. In addition, it showed that such changes may be prevented or reversed by “proper” diet. Cumulative effect of proper diet or lack of proper diet was observed when animals with hypomethylation at IAP promoter (yellow fur coat) were propagated for three consecutive generations – changes in methylation, fur color and associated diseases, such as obesity amplified and became more pronounced as compared to first generation or animals that received folic acid/genistein diet [5].

Although agouti mice and IAP promoter are rather unique in their sensitivity to bioactive food and toxins, BFCs in diet have also been shown to reactivate “wrongly” silenced genes such as tumor suppressors [5, 11, 12]. It was demonstrated that application of EGCG (5-50 µM) or genistein (2-20 µmol/L) inhibited the activity of DNA methyltransferase, and resulting in hypomethylation of the promoter regions of tumor suppressor genes in neoplastic cultured cells11,12. The following genes were found to be “reactivated”, increasing their expression in human colon, prostate, mammary and esophageal cell lines: p16INK4a, O6methylguanine methyltransferase, human mutL homolog1, retinoic acid receptor beta, among others [11, 12]. Although the mode of action of EGCG in this case is not quite clear, molecular modeling suggests that a gallate group on the D ring of EGCG interacted with the active site for cytosine on the DNMT [2].

This binding is stabilized by hydrogen bonds formed between the hydroxyl groups of two different residues on the protein.

Cadmium is among toxic substances that have negative effect on regulation of DNA methylation. It is a carcinogen [9], acting via ROS induction and DNA methylation. This particular metal inhibits DNMTs , possibly through interaction with the enzyme-DNA binding domain. This noncompetitive interference causes a reduction in genome methylation. It has been reported that cadmium has induced oncogene expression by inhibiting DNA methylation [9]. Cadmium is not the only environmental toxin altering DNA methylation. However, it does operate via a different mechanism. Inorganic arsenic is methylated for detoxification, which uses SAM – the methyl donor for DNA methylation via DNMTs. Malignant transformation was shown in rat liver, due to decreased SAM levels and DNMT activity. In addition, arsenic has been associated with hypermethylation of tumor suppressor promoters (such as p53 and p16). Interestingly, when folate was available, a global dose-dependent hypermethylation of blood DNA in vivo was seen, suggesting that arsenicinduced methylation is influenced by methyl availability [9].

Effects on Histone Modifications The histone protein complexes around which DNA is wound are called nucleosomes [5]. They are comprised of an octamer of two histone H2A-H2B and two histone H3-H4 dimers. As mentioned, the N-terminal tails are posttranslationally modified, influencing DNA binding and chromatin remodeling. Deacetylation unmasks the histone’s positive charge to increase binding to negative DNA and subsequent condensation of chromatin suppresses transcription [5]. Acetylation, in turn, has an opposite effect, decreasing positive charge and increasing histone affinity to DNA, thus increasing transcription rate. However,

18

other modifications, such as methylation, influence chromatin relaxation or condensation based on a histone- and residue- specific basis. Modifications are also thought to enhance or suppress levels of gene expression, without complete activation or silencing. By influencing gene expression, histone modifications have been correlated to cancers. For example, the loss of monoacetylation and the trimethylation of histone H4 at specific genomic regions are biomarkers of cancer [5]. Acetylation modifications tend to be well understood in terms of aberrant gene expression. In cancer cells, there is an imbalance of histone acetyltransferase (HAT) and histone deacetylase (HDAC) activities [5]. Several active compounds, such as sulphoraphanes, diallyl disulfides (DADS), resveratrol and genistein are known to alter histone modifications. Sulphoraphanes (SFN), DADS and resveratrol (in wine) were shown to inhibit histone deacetylase activity resulting in an in increase in binding ability of transcription factors to DNA and thus upregulated gene expression [2]. SFN in the concentration of 3-15 µM inhibited HDAC activity and increased histone acetylation in various prostate epithelial cells (BPH-1, LnCaP, and PC-3), HCT116 human colorectal cancer cells as well as human embryonic kidney 293 cells [5]. Dose-dependent increase of histone H4 acetylation at the p21 promoter, leading to increased p21 protein levels was observed upon SFN application. SFN was also shown to have an effect on live mice model. In the Apcmin mouse model, application of SFN in the dose of 443mg/kg increased histone acetylation in the p21 promoter and promoters of several other genes in gastrointestinal cells, and was correlated with suppressed tumor development. Is there a parallel with human diet? Actually, there is! In healthy humans, consumption of one cup of broccoli sprouts (high in SFN) inhibited HDAC activity, and increased histone H3 and H4 acetylation, in blood mononuclear cells only 3-6 hours after eating [5]. Unfortunately a negative part of the study was an extremely small number of participants – just 3. In cancer cells, SFN has also been shown to induce apoptosis and inhibit growth and no such effect was observed in normal cells.

DADS administration into cancer cell lines was correlated with increased H4 and/or H3 acetylation in the CDKN1A promoter. Since CDKN1A positively regulates p21, activation of its promoter negatively affects cancer cells [13]. Indeed, scientist found increased levels of CDKN1A mRNA and p21 protein levels in response to DADS. These contributed to antiproliferation and G2/M phase cell cycle arrest in HT-29 and Caco-2 human cancer cell lines [5, 13]. DADS applied in the dose of 200 mg/ resulted in histone acetylation changes in rat liver (an in vivo application) and in non-tumorigenic isolated colonocytes as well as in Morris hepatoma 7777 cells. Since these concentrations of DADS are considered to be too large for human consumption, further research is required to correlate dose range and physiological effects for pharmacological use in animals and in human. Genistein appears to be also active in altering histone modifications, although its activity is different from SFN and DADS. Genistein application altered chromatin structure through the reduction of histone H3 lysine 9 (H3K9) methylation and deacetylation. In prostate cancer cells, genistein at concentrations of 10 and 15 µmol/L increased acetylation of histones H3 (H4K4) and H4 at p21 and p16 promoters, resulting in the increased gene expression and decreased cyclin levels. Higher concentration (50 µM) genistein reactivated aberrantly silenced tumor suppressor genes (PTEN, CYLD, p53, FOXO3a) [5, 14].

Although the mode of action of genistein is not entirely clear, it appears that genistein may have antagonistic effects to cancers that alter various epigenetic marks [5]. Negative influence of chemicals on histone modifications has been also documented.

Many studies showed that in vitro administration of nickel reduces histone acetylation and removes methyl groups from H3K9, among other altered histone modifications [9]. At nontoxic levels, nickel even decreased H4K12 acetylation in mammalian cells and decreased acetylation of all of the four H4 lysines in yeast cells. Nickels has also shown to increase H3K9 methy-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

lation, which has been associated with DNA methylation and silencing [9]. The proposed mechanism of disruption involves a secondary structure that is promoted upon Ni2+ binding to histidine 18 in histone H4. This secondary structure affects the orientation of the side chains on N-terminal of H4.

Effects on microRNA Noncoding RNAs have been shown to regulate posttranscriptional silencing. One type, microRNA (miRNA), are singlestranded (21-23 nucleotides) that are transcribed from DNA, but remain in the RNA stage [5, 9]. Mature miRNAs are partially complementary to particular messenger RNAs (mRNAs) and through a protein-complex mediator, can degrade the target mRNAs in plants or lead to translational inhibition in animals. It has been hypothesized that endogenous miRNAs, may even target gene promoters, and that miRNA dysregulation would aberrantly silence cancer-related genes [5]. Additionally, RNA-mediated transcriptional gene silencing was shown to correlate with changes in chromatin structure (regulating histone modifications and DNA methylation) – the impact of RNA-mediated silencing is being explored [5, 15].

Alterations in the level of small non-coding RNAs can be detrimental as single miRNA can target several hundred mRNAs, as well as several different miRNAs can target one mRNA, potentiating the inhibitory effect. Diets that alter the expression of miRNAs from their genomic locations or alter the steps of miRNA processing may contribute to various diseases. Diet defficienceis, rather than chemical carcinogens or viral mediators, can lead to tumor formation in the hepatocarcinogenesis (HCC) rodent model [5]. In this rat model, methyl deficiency and liver tumor formation are caused by the lack of methionine, choline, vitamin B12 and folic acid, causing genome-wide and genespecific hypomethylation, and aberrant expression of epigenetic mediators (DNMTs, methyl CpG binding proteins, and HMTs).

One of the effect of such massive changes is alterations of levels of miRNAs that regulate apoptosis, cell proliferation, and cellto-cell connections. Expression of miR-34a, miR-127, miR-200b and miR-16a in animals with methyl source deficiency was inhibited. As a consequence, this resulted in the increased levels of several proteins that are the target of aforementioned miRNAs - E2F3, NOTCH1, BCL6, ZFHX1B, and BCL2 proteins associated with cancer development. When diet-induced changes in miRNA expression occurred early enough, the effects were persistent and did not revers when rats were fed a methyl-adequate diet.

Another BFC, curcumin was also shown to alter the miRNA profile in human BxPC-3 pancreatic cancer cells [5, 16]. Exposure of cancer cells for 72 hours to 10 µmol/L of curcumin upregulated 11 and downregulated 18 miRNAs. One of miRNAs, miR-22 was upregulated and its putative targets SP1 transcription factor and estrogen receptor 1 (ESR1) were downregulated. As a proof of principal, application of antisense miRNA-22 enhanced the expression of those targets, negating miR-22 effect. This study suggested that curcumin can mediate anticancer effects in pancreatic cells through epigenetic mechanisms [16].

Metals, such as arsenic, have also demonstrated impact on miRNA levels [9]. In human lymphoblastoid cells grown with sodium arsenite, miRNA profiles were changed [17]. In fact, the specific miRNAs that were altered, were the ones involved in onecarbon metabolism – connecting miRNA alterations to DNA methylation changes [17].

Discussion and Outlook This review presented a very fascinating and rapidly developing field – nutritional epigenomics. Human epigenome and as a result - phenotype are constantly influenced by chemicals in the diet and in the environment. The compounds discussed here (folate, SFN, DADS, curcumin, genistein, cadmium, BPA, arsenic, nickel) barely touched the tip of the iceberg of the variety of compounds able to alter the epigenome. Effects of folates are the best known and there are hundreds of documented studies showing positive and negative effects of this compound. Folate

itself, is a critical coenzyme for methylation and for nucleotide synthesis [18]. Its primary preventative mode of action was demonstrated for cancers of the lung, esophagus, brain, pancreas, bone marrow, cervix, and especially colorectum [18,19,20]. Although the studies are plenty, it is not always easy to correlate the results of various studies that involve animals to practical applications in relation to humans. Nevertheless, epigenetic modulators are currently being put into practice more often than ever. There has been recent success in using HDAC and DNMT inhibitors for therapeutic intervention of chronic inflammatory disease [6, 21]. Experiments involving agouti mice and the effect of diet on methylation pattern are useful because similar regulations may be found in human genome. Even though the transposon sequence in the agouti mouse model is not found in humans, the implications remain the same. There could be other metastable epialleles associated with other transposable elements that could be influenced by epigenetic mechanisms via maternal dietary supplements [5]. Similarly, the role of miRNAs in chromatin remodeling and the effect of diet are just beginning to be understood [8]. The mechanisms may involve repression of DNA and histone modification enzymes or of chromatin remodeling factors. However, evidence also suggests that chromatin around miRNA genes is epigenetically altered in cancer cells in a tumor- and tissue-specific manner [8]. The most important part remaining is the identification of all possible targets of those miRNAs, together with finding what diet supplements can regulate what miRNAs. The effects of curcumin only show that BFCs can regulate miRNA levels and influence disease outcomes. In addition, other non-coding RNAs may be affected in a similar or a different manner, increasing or reducing the progression of tumorigenesis [5, 22].

Foods contain many other known and unknown BFCs and their effect is yet to be explored. Some compounds consumed in the diet may also have negative epigenetic effects. For instance, soy intake is complicated. While genistein seems to have wondrous gene expression control implications through altering histone modifications, the constituent lunasin, also found in soy, may modify chromatin in an opposite manner [22]. At the same time, lunasin is also stated to have cancer prevention ability by inhibiting acetylation of histones and killing actively transforming cells [5, 22]. It acts by binding to deacetylated histones, which could upset the mode by which genistein works. This is one example where determining the timing of cellular vulnerability and the concentration of the compound used becomes important [5]. Compound concentration is indeed one of the main limiting factors as it is often difficult to evaluate the amount of BFC in a given food. Moreover, it is difficult to control the consumption of the particular food by an individual. In general, the concentrations of the bioactive food components are higher than what can be achieved nutritionally [2]. In consumed foods, there are low amounts of polyphenolic compounds and the effect of these on DNA methylation in humans is not clear5. In the agouti mice studies, the diets consisted of a many methyl donors and cofactors, implying that a combination of BFCs may be necessary.

More so, excessive amounts of polyphenols may cause excessive and unwanted modifications as well [5]. For example, the EGCG levels used in aforementioned studies are so high that they are be up to 50-fold higher than blood and urine concentrations after drinking tea; such levels are perhaps reached after drinking 18 cups of green tea a day! Similarly, genistein concentrations used in agouti mice studies may be 3-10-fold higher than what can be achieved from eating soya products. Confounding factors also come into play. Polyphenols are rapidly metabolized in bodies through mechanisms of glucuronidation, sulfation and methylation [2]. These processes may contribute to the low internal availability of BFCs for in vivo effects.

As reported, most studies on environmental toxins and epigenetic changes were based on somatic cells of adults [9]. The effect of the alterations from these particular chemicals on the germ line is uncertain. For now, it is clear that environmental

19

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

chemicals cause epigenetic changes and that these changes are similar to those marks seen in patients with diseases or in diseased tissues9. Characterizing the link between the epigenetic change and the causative disease pathway is another direction in which to proceed. For each of these studied factors, the investigators seem to strive for similar future inquiries. There are still unresolved details surrounding the molecular mechanisms, quantities, frequency, duration, and timing of exposure, in order to bring about anticancer effects [5]. Considering the mechanisms of epigenetics, environment, aging and disease, uncovering whether these relationships are differentially modulated at doseand life stage-dependent manners, would also be beneficial [2].

References 1. Dolinoy D. C. The agouti mouse model: an epigenetic biosensor for nutritional and environmental alterations on the fetal epigenome / D. C. Dolinoy// Nutrition Reviews. – 2008. – Vol.66. – S.7-11. doi:10.1111/j.1753-4887. 2008.00056.x (2008).

2. Duthie S. J. Epigenetic modifications and human pathologies: cancer and CVD / S. J. Duthie // Proceedings of the Nutrition Society.

FirstView. – 2010. – Vol.1-10, doi:10.1017/S0029665110003952.

3. Szyf M. The Dynamic Epigenome and its Implications in Toxicology / M. Szyf // Toxicological Sciences. – 2007. – Vol.100. – P.723. doi:10.1093/toxsci/kfm177.

4. Jones P. A. The Epigenomics of Cancer / P. A. Jones, S. B. Baylin// Cell. – 2007. – Vol. 128. – P. 683-692, doi:10.1016/ j.cell.2007.01.029.

5. Ross S. A. Bioactive Compounds and Cancer (eds John A. Milner & Donato F. Romagnolo). – 2010. – P.101-123.

6. Szarc vel Szic K. Nature or nurture: Let food be your epigenetic medicine in chronic inflammatory disorders / K. Szarc vel Szic, M. N. Ndlovu, G. Haegeman et al. // Biochemical Pharmacology. – 2010. – Vol. 80. – P.1816-1832. doi:10.1016/j.bcp.2010.07.029.

7. Vanden Berghe W. Keeping up NF-[kappa]B appearances: Epigenetic control of immunity or inflammation-triggered epigenetics / W. Vanden Berghe// Biochemical Pharmacology. – 2006. – Vol. 72. – P.1114-1131. doi:10.1016/ j.bcp.2006.07.012 ().

8. Guil S. DNA methylomes, histone codes and miRNAs: Tying it all together/ S.Guil, M. Esteller // The International Journal of Biochemistry & Cell Biology. – 2009. – Vol. 41. – P. 87-95. doi:10.1016/ j.biocel.2008.09.005.

9. Baccarelli, A. & Bollati, V. Epigenetics and environmental chemicals. A. Baccarelli, V. Bollati // Current Opinion in Pediatrics. – 2009.

– Vol. 21. – P. 243-251. 210.1097/MOP.1090b1013e32832925cc.

10. Induction of Tumors in Mice by Genomic Hypomethylation / F. O. Gaudet // Science. – 2003. – Vol.300. – P. 489.

11. Fang, M. Z. Tea Polyphenol (‚ан)-Epigallocatechin-3-Gallate Inhibits DNA Methyltransferase and Reactivates Methylation-Silenced Genes in Cancer Cell Lines / M. Z. Fang // Cancer Research. – 2003.

– Vol. 63, P.7563-7570.

12. Fang M. Dietary Polyphenols May Affect DNA Methylation / M. Fang, D. Chen, C. S. Yang // The Journal of Nutrition. – 2007. – 137. – P. 223S-228S. 13 Druesne-Pecollo N. Diallyl disulfide increases histone acetyla-

20

tion in colon cells in vitro and in vivo / N. Druesne-Pecollo, C. Chaumontet, P. Latino-Martel // Nutrition Reviews. – 2008. – Vol. 66. – S.39-41. doi:10.1111/j.1753-4887. 2008.00066.x.

14. Kikuno N. Genistein mediated histone acetylation and demethylation activates tumor suppressor genes in prostate cancer cells / N. Kikuno // International Journal of Cancer. – 2008. – Vol. 123. – P.552560. doi: 10.1002/ijc.23590.

15. Lujambio A. A microRNA DNA methylation signature for human cancer metastasis / A.Lujambio et al. // Proceedings of the National Academy of Sciences. – 2008. – Vol.105. – P. 13556-13561/ doi:10.1073/pnas.0803055105.

16. Sun M. Curcumin (diferuloylmethane) alters the expression profiles of microRNAs in human pancreatic cancer cells / M. Sun et al. // Molecular Cancer Therapeutics. – 2008. – Vol. 7. – P. 464-473. doi:10.1158/1535-7163.mct-07-2272.

17. Marsit C. J. MicroRNA Responses to Cellular Stress / C. J. Marsit, K. Eddy, K. T. Kelsey // Cancer Research. – 2006. – Vol.66. – P.10843-10848. doi:10.1158/0008-5472.can-06-1894.

18. Choi S.-W. Folate Status: Effects on Pathways of Colorectal Carcinogenesis / S.-W. Choi, J. B. Mason // J. Nutr. – 2002. – Vol.132.

– P. 2413-2418.

19. Kim Y. I. Dietary folate protects against the development of macroscopic colonic neoplasia in a dose responsive manner in rats / Y. I. Kim // Gut 1996. – Vol.39. – P.732-740. doi:10.1136/gut.39.5.732/ 20. Duthie S. Folate and cancer: how DNA damage, repair and methylation impact on colon carcinogenesis / S. Duthie // Journal of Inherited Metabolic Disease. – 2010. – P.1-9. doi:10.1007/s10545010-9128-0.

21. Altucci L. Time for Epigenetics / L. Altucci, H. G. Stunnenberg // The International Journal of Biochemistry & Cell Biology. – 2009. – Vol. 41. – P. 2-3. doi:10.1016/j.biocel.2008.09.010.

22. de Lumen B. O. Lunasin: A Cancer-Preventive Soy Peptide / B. O. de Lumen // Nutrition Reviews. – 2005. – Vol.63. – P. 16-21. doi:10.1301/nr.2004.janr.16-21. Алам М. Ковальчук І. Епігенетична реакція на зміни в дієті та реакція на токсичні сполуки Резюме. Здоров’я тільки частково закодоване у ДНК. Окрім генетичних чинників, існує також багаторівнева регуляція експресії генів, включаючи епігенетичну. Епігенетичний механізм включає успадковані, проте зворотні зміни в експресії генів, які відбувається без перебудови в самій ДНК. Ці механізми є надзвичайно чутливими до стимулів розвитку й навколишнього середовища. Дієта є одним із найпотужніших чинників довколишнього середовища, формуючи епігенетичну реакцію й роблячи внесок у виникнення й перебіг таких хвороб як рак. Вплив деяких біоактивних харчових складників таких, як сіль фолієвої кислоти, дрік, куркума або ж таких токсинів як бісфенол А й солей важких металів на епігенетичну регуляцію експресії генів уже добре вивчена. В цій статті йдеться про вплив вищеназваних складників на зміни в метилуванні ДНК і гістонових модифікаціях з приділенням великої уваги розвитку хвороби, зокрема, такої як рак. Ключові слова: епігенетичний механізм, здоров’я, хвороба.

Received 25.03.2013.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

K. Balzer Current results and future needs for carotid stenting Vascular Surgery, St. Marien-Hospital Mülheim a. d. Ruhr (Germany) Summary. We compared operative treatment and stenting on the carotid artery. Duplex findings and pathohostological examinations were done to judge, which patients are suitable for stenting or should be operated. We also looked for a correlation between the results of transcranial ultrasound and the histopathological findings as well as the clinical stage of cerebrovascular insufficiency during operative and stent procedure respectively. The results were discussed together with the results reported in the literature.

Key words: carotid stenosis, plaque morphology, transcranial doppler sonography, carotid endarterectomy, carotid stenting.

Method. In more than 400 patients who underwent carotid surgery and stenting, preoperative duplex sonography, intraoperative transcrabial ultrasound, and histological examination of the arteriosclerotic material were performed. In addition the operative treated patients (368) were compared to the Stent group (112 patients). A significant correlation between the number of HITS (high-intensity transient signals) and histologically verified plaque morphology was found. Irrespective of plaque morphology, up to ten times more HITS were detected during interventional treatment. Concerning the stages of cerebrovascular insufficiency, a statistically relevant accumulation of HITS was not seen. A significantly higher number of HITS was detected during carotid endarterectomy using a shunt. The risk for operative treated patients was 2.1 %, for the Stent group 6.4 % concerning stroke and death rate. The results are discussed with the published results in international studies and from other authors, especially for the need of carotid stenting.

State of carotid surgery. What are the achievements of vascular surgery during the last twenty years in the area of the carotid artery? Various surgical techniques of operating the carotid artery can be applied. Besides conventional endarterectomy numerous supporters of the eversion endarterectomy exist. According to some investigators, the eversion method has several advantages, mainly a reduced clamping time and a physiological reestablishment of blood flow without using prosthetic material. Most vascular surgeons favour intraoperative neuromonitoring (somatic evoked potentials) and transcranial doppler monitoring. In addition, angioscopic inspection of the vessel lumen before reanastomosis and - in case of doubt - intraoperative angiography is considered important [22]. This surgical procedure reduces the risk of therapy in such a way that according to results of the NASCET and ECST trials [36] at least for stage II of cerebrovascular insufficiency it is below the risk of spontaneous course of illness. For asymptomatic carotid stenoses it can be stated because of ACAS [3] and ACST trial that in case of high-grade stenoses a life expectancy of more than five years is considered a benefit for the patients [17; 49]. Probably the plaque morphology is as important as the degree of the stenosis.

Concerning complications many authors conclude that the risk of operation at stage I and II (asymptomatic stenosis, transient ischemic attacks) is significantly lower than at stage III and IV (acute stroke, completed stroke), which to a large extent influence the overall complication rate of carotid surgery [45].

After onset of an acute stroke most patients do not come to the hospital in time for an operative intervention even it is proven that it may be helpful [33]. Conventional staging of cerebrovascular insufficiency can be considered obsolete, since it is impossible to differentiate between stages II, III and IV at the beginning of neurologic symptoms prospectively. Neurologist Hennerici [40] demands a new classification, which especially accounts for the extent of cerebral defect, neurologic deficits, time

passed since occurrence of stroke and age of patient in the case of acute carotid stenosis. To differentiate between symptomatic and asymptomatic patients is probably the best classification.

Currently, a risk less than 3% in asymptomatic stage, 6% at stage of TIA and after minor stroke is accepted as standard. Of course a surgery and in particular a prophylactic intervention is not supposed to be more dangerous than spontaneous course of the disease (2; 41). What is acceptable for surgery should be valid for interventional procedures too.

State of Carotid Artery Stenting From the historical standpoint, Mathias, Theron, and Kachel pioneered angioplasty for cervical carotid artery occlusive disease treatment in the early 1980s. With the advent of stent technology, interventional management of carotid artery disease began to develop as a practical technique, as shown by the early work of Diethrich Roubin, Wholey and Mathias [32; 51]. Stents provided significant improvements over conventional angioplasty, in addition to helping reduce the restenosis rates, prevents elastic recoil, and treat dissections.

During this early stage, there were primarily two peripheral stent systems available: the balloon-expandable Palmaz stent, and the self-expanding Wallstent. In 1999, a self-expanding stent made from the shape-memory nickel-titanium alloy became available. Since that time a great number of new Stent models, Protecting devices and catheter-systems were developed and improved, also the X-ray units especially for interventional treatment.

Data from clinical trials A couple of randomised clinical trials comparing the efficacy of CAS and CEA have been conducted in conventional risk patients. Another clinical trial (SAPPHIRE) in high-risk patients has also now been completed. The results of the CAVATASstudy of the early 1990s, were only recently published on Phase I of the trial. Among 504 randomized patients primarily to angioplasty alone(only 25% received stents) and considered suitable candidates for CEA, the 30-day disabling stroke and death rates were comparable, 6.3% for CEA and 6.4% for the CAS group. In total the complication rate for carotid stenting and endarterectomy of 10% regarding mortality and stroke without taking into account transient and less severe neurologic deficits.

This is according to the above mentioned criteria too high, and the study’s data was not considered definitive for recommending CAS in most symptomatic or any asymptomatic stenosis patients [16]. In New York Ohki [56] found out that carotid stent implantation can cause embolization in all types of arteriosclerosis. A special filter is urgently recommended, since a lot of these embolizations can cause strokes. A smaller clinical trial was stopped prematurely because of a higher than expected complication rate in the CAS arm (Leicester trial) and in a trial performed by Alberts In February 2001 results of a multi-centre ISC study of Alberts [4] from Fort Lauderdale in 219 randomized symptomatic patients (stenoses 60-99%) were reported, consisting of a risk of 3.5% for operated patients and 12% for the stent-group. The conclusion was: “Carotid stenting is not as effective as endarterectomy”. The study has been published only as an abstract and was stopped by the sponsoring industry (Boston Scientific). However, concerns have been raised as to the investigators’ choice of a small sample size, inadequate credentialing of the interventionalists performing CAS, and unrealistic complications from CAS before the trial was halted. Results of Bergeron [14] in Marseille demonstrated the stent group, which only consisted of selected cases and no patients with random

21

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

risk factors or plaque-forms had a complication rate of 7.1%.

The surgical group, however, had complications in 2.7% of the cases. So he did not see a justification of stenting in general and regards it as a supplementary method of vascular surgery.

Jordan [45] discovered a complication rate of 3% for operative therapy in general narcosis and 0.7% in local anaesthesia in his own case material. By performing transcranial doppler ultrasound he was able to detect eight times higher rate of microemboli during angioplasty and stenting than during operation. His recent study demonstrates embolism in almost 80% of the stent group and 7% of the operated patients. He also believes that procedure related complications are not being considered. We came in our investigations like other examiners to similar results [10; 11]. Also Koennecke [47] found that the Microembolisation is caused by the plaque morphology and research for detecting dangerous plaque morphology was done. Echolucent plaques without extensive calcification are more dangerous for embolization than a high grade stenosis with a smooth surface.

But it is difficult to find out by means of Angiography [70], Duplex [10; 11; 30; 31] and CT scan or histopathological findings were able to detect calcification and emboligenic plaque morphology [29]. HITS (High intensity transient signals) can be observed in nearly every stented carotid artery and in most of the operative cases too, but the number for the stenting group of observed signals is 8 – 12 times higher and also the postinterventional NMR showed damaged brain tissue. So the Cochrane review in the year 2003 [17] couldn’t show a significant advantage of carotid stenting. Randomized trials for comparing the endovascular treatment versus endarterectomy were performed.

The CAVATAS II study was initiated in 2002. Most important was the EVA-3S trial in 2005 [49], which showed a significant difference in the non-protected stent arm, so the investigators stopped this arm of the trial. But in total the results for surgery were better than for stenting The German SPACE trial has included more than 1000 patients and was conducted by the German Society for Vascular Surgery [28; 34] which showed a small but certain advantage for the operative treatment. Also the CREST trial in which a high risk for octogenarians (12.1%) could be found in the lead in phase of the stenting group [42], the ICSS trial [43] and the CAPTURE registry were showing non acceptable complication rates for the carotid interventions, so until today the operation is the method of first choice for treating a carotid stenosis and the gold standard.

The SAPPHIRE investigators reported on the randomisation of 310 high-risk patients from a group of 334 eligible patients for CAS (n = 159) and CEA (n = 151. The sample included asymptomatic patients (68%) with stenoses >80% and symptomatic patients (32%) with stenoses >50%. The randomised patients included a high-risk group with one or more of the following criteria: 1. congestive heart failure with left ventricular ejection fractions of <30%.

2. cardiac surgical procedure needed within 6 weeks 3. recent myocardial infarction (>24 h and less than 4 weeks) and unstable angina 4. severe pulmonary disease 5. age <80 years.

Patients were also excluded if they had an ischemic stroke within 48 hours, total occlusion of the target lesion, or ostial lesions at the origin of the common carotid artery (CCA) at the aortic arch. Although the sample included these high-risk groups, nearly 30% of the randomised patients treated by CAS had restenosis after prior CEA as an indication for treatment. In the intention to treat analysis, the 1-year rate of major adverse events (any stroke, MI, or death from neurological causes) was 12.2% in the stenting arm and 20.1 in the endarterectomy arm. Excluding Mis, the adverse event rates were 5.5% in the stenting arm

22

and 8.4% in the endarterectomy arm. Also the asymptomatic patients treated with CAS had a 30-day stroke and death rate of 5.8%. Most clinicians would regard these complications as excessive and exceed the AHA recommendation for procedural complications in an asymptomaticpopulation of <3%. The trial compares two strategies for the prevention of stroke. However, 30-day stroke and death rate were not significantly different (CAS 4.5%, CEA 6.6%) (p = 0.46). Although we may express reservations about the results of this clinical trial sponsored by the industry, approval for the devices by the FDA resulted in a recommendation for Pre-Market approval. This makes devices more readily available and interventionalists will liberize their indication for CAS. Results of different stents Current practice suggests consideration for CAS for several indications: high-risk patients with medical comorbidities, carotid restenosis following prior CEA, radiation induced carotid stenosis, and anatomically high stenoses of the carotid artery.

But there are also some contraindications for CAS: Access site difficulties like tortuous iliac arteries, a difficult aortic arch, a sharp angled aortic access and lesion site difficulties like carotid aneurysms, fibromuscular dysplasia, kinked or tortuous ICA and heavily calcified vessels. Better an easy CEA than a suboptimal CAS! You have to be experienced to know when using which stent or device for what kind of anatomy and which protecting device for what kind of plaque morphological findings. There are no certain recommendations for this decision, but there is no rule “one type fits most”. In contrary, we have to find out which device is the best for the individual patient, and also which patient should better be operated. So for a vulnerable plaque a proximal occlusion should be used, if the plaque has a highgrade stenosis a distal filter is appropriate. In any case and at all times avoid stressing the plaque. For ulcerated or thrombotic plaque formation if an interventional treatment is indicated, use a stent with closed cell structure (I.e. Wallstent), for calcified lesions and angled bifurcations with an open cell (i.e. Precise Rx Carotid).

Significance of plaque morphology with regard to transluminal dilatation and stenting the carotid artery At the carotid bifurcation morphology of the artery can be very distinct. On the one hand there are smooth-walled, highgrade/severe stenoses with low risk of embolization, which can possibly occlude without neurological events. On the other hand low-grade, but ulcerous stenoses with atheromatous material are certainly correlated with high risk of embolism and can lead to massive strokes [1; 29; 30; 31]. Unfortunately, both duplex ultrasonography and radiographic imaging techniques fail to differentiate among the types of plaque morphology preoperatively. Clinical trials with prospective assessment of plaque morphology according to duplex-criteria in comparison with pathological-anatomical results demonstrated that those plaques with the highest embolic risk consisting of thrombotic depositions, atheromatous material, coral-reef like growth and freely-floating segments of intima are seldom defined preoperatively. In other cases a correspondence between preoperative finding and histopathological result was detected [10; 11; 30; 31] only at 66%. Classifying plaque morphology even postmortally with appropriate angiographic techniques is impossible. First of all, thrombotic depositions, atheromatous material and fractured calcified plaques can be hardly determined by duplex ultrasonography because it is localized in the non-echolucent part of the carotid artery. The dangerous plaque-forms are seen significantly more often at stages III and IV of cerebrovascular insufficiency and are associated with an increased operative risk, though the surgical intervention is often performed too late. A pathologist described the finding of a preparation-cylinder after endar-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

terectomy as follows: “With such complex and variable morphology I feel dizzy at the thought that angioplasty and stenting in that area are being discussed seriously as a routine procedure.

The morphology of arteries in the cervical section differs clearly from findings in other regions.” The “Gray scale median” as described in the ICAROS-trial may be a measurement to determine plaque formations with a higher risk for neurological disorders. Below a GSM of 25 the risk for neurological disorders because of complications is 37% higher, also in restenoses.

In summary: prospective assessment of plaque morphology in the carotid region fails in most cases, particularly when mixed plaques with high embolic risk exist. In addition the potential of triggering massive embolization during carotid stenting [2; 5; 19] and to a much smaller extent during carotid endarterectomy [16; 17; 19; 27; 28; 35; 41; 46; 47] is proven. By performing transcranial doppler monitoring high intensity transient signals can be identified as embolic material. Based on our own case material pathomorphological findings, HITS were detected more frequently with atheromatous, ulcerous and thrombotic forms than smooth-walled calcified forms of arteriosclerosis. This difference is significant. During carotid endarterectomy the number of microemboli was between 5 and 25 compared to carotid stenting, where a mean number of HITS up to 180 per procedure irrespectively of plaque morphology was observed. In some cases during stent application HITS were detected even on the contralateral side.

Protection against embolism plays an important role in the development of catheter systems. In the USA carotid stenting without protective devices is prohibited. In Europe there are no clear recommendations to this special point, but in general in most publications the reduction of embolic events is related to the use of adequate protection devices. Carotid stenting can lead to protrusion of atheromatous material into the lumen, local thrombosis, stent-fractures, neointimal hyperplasia, recurrent plaques and stent-thrombosis, all of which are known to occur in other areas of the vascular system. A study on the occasion of operative therapy of carotid stenoses was conducted at our clinic. Carotid stents were implanted under these circumstances and the findings were inspected after the procedure. Angioscopic as well as pathohistologic examinations were applied to differentiate the findings. In case of smooth-walled stenosis it was possible to implant a stent without protrusion of the artery wall into the lumen. When placing stents into ulcerous, atheromatous or thrombotic stenoses, particles were literally cut off by the mesh of the stent, flushed into the lumen and subsequently into cerebral circulation after restoring blood flow. Despite using a protection device against embolization, atheromatous material will stay in place in the stent-mesh. A single case report demonstrates that weeks after carotid stenting the atheromatous regions did not heal. Therefore, one of the essential prerequisites for a surgery, the removal of arteriosclerotic material, is not given when stenting a carotid stenosis. Surgeons often observe neointimal hyperplasia induced by the use of suture material. Systems with non-penetrating clips were therefore developed, which do not traumatize the lumen. When atraumatic suture material can lead to such fatal results, what effect does a stent as a large metallic foreign body in the artery have? Until today studies about longterm effects have not been conducted, but pathohostological findings showed a high restenosis rate. Although based on vessel morphology, there are doubts about primary stent implantation.

The indication of stenting recurrent stenoses is being repeatedly discussed. In principle it can be stated that, for restenosis as in primary stenosis, by means of duplex ultrasound and angiography, the various types of vessel morphology are difficult to determine.

Of course, if restenosis with smooth-walled neointimal hyperplasia is detected, angioplasty and implantation of carotid

stent may be considered. Still a significant diagnostic uncertainty remains. In our findings including 25 carotid stent implantations the most severe complications consisted of one fatal cerebral embolization and one acute carotid occlusion with hemiparesis, which underwent immediate surgical intervention in order to prevent a major stroke. Furthermore we observed one asymptomatic stent-misplacement and one transient ischemic attack during the procedure. Protagonists [35; 39; 51] of the carotid stenting-method postulate the following prerequisites for the procedure: 1. smooth-walled stenoses 2. recurrent stenoses without atheromatous plaques 3. stenoses without thrombotic, ulcerous or calcified plaques Even in the opinion of interventionalists stent implantation is not indicated, when dealing with thrombosis, severe ulcerations or calcifications and last but not least elongation of the artery. After all that has been said, we cannot know this for sure, because preoperative diagnosis of such lesions is less than satisfactory and preoperative classification is impossible in a lot of cases. Other forms of vessel-morphology, e.g. aneurysms, traumatic lesions, dissections and acute occlusions almost exceptionally require surgical treatment. So there will always be an imbalance for indication. The objective is to treat as little as possible and as much as necessary, which means lesser burdening for the patient should not automatically be correlated with poor results and an unfavourable prognosis. We know about recurrent stenoses and occasional strokes, but systematic followup examination has not been accomplished yet. Sporadic information demonstrates the relative simplicity of explanting a carotid stent days to weeks after the procedure. At a later time the stent can be integrated into the arterial wall as seen in other areas of the organism. Resection of the whole length of the artery with interposition of venous graft or (PTFE) prosthetic becomes necessary. These are individual cases based on verbal information. No paper dealing with this subject has been published yet.

At our clinic we had to remove one stent in this manner. The patient was without complaints after implantation of a PTFEgraft. Permanent damage after explantation of a carotid stent has not been observed in our case finding.

In principal, questions concerning the interventional and operative therapy of the carotid stenosis have to be discussed. Is dilatation of the lumen a decisive factor for success of the therapy? Which role does the type of arteriosclerosis play for indication? How do long-term results look like? What information does the comparison between the risk of surgery and of carotid stenting bring? Let us not forget that in the best case of our own results, 75% of the procedures were performed on the wrong patients. That means, only 25% of our patients actually benefit from carotid endarterectomy. Until today the problem is the uncertainty which group the individual patient belongs to [6].

Statements in favour of the carotid stent in the Literature Certain statements concerning the application of carotid stents should be discussed in more details: 1. The method has fewer complications The SAPPHIRE-trial showed a non-inferiority for high-risk patients, if MI’s are taken into consideration. But this is wrong according to current examination results [34; 42; 43]. Up to now beside the SAPPHIRE-trial patients with higher risk because of her pathomorphology for carotid stenting were excluded from the studies, which are therefore only partially comparable. Even based on publications, results as a rule do not reach those of international carotid trials. The procedure can be performed by puncture, which for itself can be considered as maximum invasive and brings all kinds of complications with it, even though they seldom occur. Colleagues, who are interventionally active, have to be prepared for that.

2. A stent can be applied ambulatory after an operation there

23

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

is no long hospitalization required, just a few days or even ambulatory.

3. No general anaesthesia is needed for stent implantation Carotid endarterectomy can also be carried out under local anaesthesia and in this way involves low risk.

4. Costs for stenting are lower than for surgery Of course the costs are much higher when the immense technical requirements especially protecting devices and the expensive equipment are taken into consideration.

5. Carotid stenting has a reduced rate of recurrent stenoses Long-term results of more than 5 years are rarely published.

This statement is valid only for the previously practiced sole catheter-dilatation. This method certainly demonstrated an advantage in redo procedures.

Validation by trial and quality management A prospective randomized trial with strict control and clear defined in- and exclusion-criteria and meeting those criteria is also required for asymptomatic patients and is running now in Germany under the name of “SPACE-2”. We have to wait for the results in this first study only for asymptomatic patients and with the possibility of an arm with best medical treatment only.

Until this day the gold standard of medical treatment is a surgery. Wild growth and uncontrolled application of stents should be rejected by scientific societies.

The mistakes made by surgeons in the past, which neurologists criticize until today, should not be repeated. Regarding quality management of carotid surgery, the German Society of Vascular Surgery is on the right track [33; 46]. A significantly lower complication rate, based on more than 50,000 documented patients, was reported compared with what was mentioned in international literature. One may criticize that the numbers are based on quality management and not on scientific trial, but the results of carotid angioplasty and stenting will be judged according to these criteria. Carotid angioplasty and stenting momentarily represents a method, the benefit of which has not been proven yet, neither for the patient nor for the health budget. Because a lot of patients will be unnecessarily harmed by its uncontrolled use, the method should be applied in clearly defined cases and under certain control only. The most important conclusion is: An operative or interventional treatment should not be more dangerous than the natural history of the disease.

Conclusion A high risk of cerebral embolism was verified for patients with ulcerous carotid stenosis. The large amount of HITS during carotid stenting was striking Literature 1. AbuRahma AF, Robinson P, Decanio R (1989) Prospective clinicopathologic study of carotid intraplaque hemorrhage Am Srug 55:169-73 2. AbuRahma AF, Metz MJ, Robinson PA (2003) Natural history of>or = 60 % asymptomatic carotid stenosis in patients with contralateral carotid occlusion Ann Surg 238:551-61 3. ACAS (1989/1994) The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Group. Study design for randomized prospective trial of carotid endarterectomy for asymptomatic atherosclerosis Stroke 20:844 und 25:2223 4. Alberts M J (2001) Results of a Multicenter Prospective Randomized Trial of Carotid Artery Stenting vs. Carotis Endarterectomy Stroke 32: 325-d.

5. Albuquerque FC, Teitelbaum GP, Lavine SD, Larsen DW, Giannotta SL (2000) Balloon-protected carotid angioplasty Neurosurgery 46: 918-21, 922-3 6. Balzer K, Mьller K M, Vecqueray I, Prangenberg K (2003) Transkranieller dopplersonographischer Nachweis von Mikroembolien bei der operativen und interventionellen Therapie der Karotisstenose Gefдsschirurgie 3 8:218-223 7. Balzer K, Boesger U, Mьller K.M. (2002) Plaquemorphologische Befunde an der Carotisgabel und deren Embolie- hдufigkeit in

24

Abhдngigkeit vom klinischen Stadium der cerebrovaskulдren Insuffizien Langenbecks Arch. Kongressband Dtsch Ges Chir 119:631-4 8. Bergeron P, Chambran P, Bianca S, Benichou H, Massonat J (1996) Endovascular treatment of arteries with cerebral destination: failures and limits J Mal Vasc 21: 123-31 9. Bond R, Rerkasem K, Rothwell PM (2003) Routine or selective carotid artery shunting for carotid endarterectomy (and different methods of monitoring in selective shunting) The Cochrane Library 4 10. Brown MM (2001) Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty (CAVATAS) Lancet 357 : 1729-1737 11. Cao PG, De Rango P, Zannetti S, Giordano G, Ricci S, Celani MG (2003) Eversion versus conventional carotid endarterectomy for preventing stroke The Cochrane Library 4 12. Carstensen G, Balzer K (1987) VerschluЯprozesse an den supraaortalen Дsten In: Heberer G, van Dongen RJAM (eds): Kirschnersche allgemeine und spezielle Operationslehre Bd. XI, GefдЯchirurgie. Berlin Heidelberg, New York, Tokyo London, Springer pp 477-491 13. Chaloupka JC, Roth TC, Putman CM, Mitra S, Ross DA, Lowlicht RA, Sasaki CT (1999) Recurrent carotid blowout syndrome: diagnostic and therapeutic challenges in a newly recognized subgroup of patients AJNR Am J Neuroraiol 20: 1069-77 14. Chambers BR, Norris JW (1986) The case against surgery for asymptomatic carotid and coronary artery disease J Vasc Surg 3:690-2 15. Chambers BR, YOU RX, Donnan GA (2003) Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis The Cochrane Library 4 16. Cina CS, Clase CM, Haynes RB (2003) Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis The Cochrane Library 4 17. Counsell C, Warlow C, Naylor R (2004) Patches of different types for carotid patch angioplasty The Cochrane Library 4 18. Counsell C, Salinas R, Warlow C, Naylor R (2003) Patch angioplasty versus primary closure for carotid endarterectomy The Cochrane Library 4 19. Crane J, Cheshire N (2003) Recent developments in vascular surgery BMJ 327: 911-5 20. Crawley F, Brown MM (2004) Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for carotid artery stenosis The Cochrane Library 4 21. Dasbach G, Schmitz I, Niehoff L, Edelmann M, Mьller K-M (1998) Arteriosklereose der Karotisregion – Rasterelektronenmikroskopische Befunde Karotisendarteriektomieprдparaten GefдЯchirurgie 3: 151-157 22. Demirel S, Attigah N, Bruijnen H, Ringleb P, Eckstein HH, Fraedrich G, Bцckler D; SPACE Investigators (2012) Multicenter experience on eversion versus conventional carotid endarter-Ectomy in symptomatic carotid artery stenosis: observations from the Stent-Protected Angioplasty Versus Carotid Endarterectomy (SPACE-1) trial Stroke 7: 1865-71 23. Deneke T, Grewe PH, Ruppert S, Balzer K, Mьller KM (2000) Atherosclerotic carotid arteries - calcification and radio-morphological finding Z Kardiol 89: Suppl. 2, 36-48 24. Denzel C, Balzer K, Mьller K M, Fellner F, Fellner C, Lang W ( 2003) Relative Value of Normalized Sonographic In Vitro Analysis of Arteriosclero tic Plaques of Internal Carotid Artery Stroke 34: 19011906 25. Denzel C, Fellner F, Wutke R, Balzer K, Mьller KM, Lang W (2003) Ultrasonographic analysis of arteriosclerotic plaques in the internal carotid artery Eur J Ultrasound 16:161-7 26. Diethrich EB, Ndiaye M, Reid DB (1996) Stenting in the carotid artery: initial experience in 110 patients.J Endovasc Surg 3: 42-62 27. Eckstein HH, Ringleb P, Dorfler A, Klemm K, Mьller BT, Zegelman M, Bardenheuer H, Hacke W, Bruckner T, Sandmann W, Allenberg JR (2002) The Carotid Surgery for Ischemic Stroke trial: a prospective observational study on carotid endarterectomy in the early period after ischemic stroke J Vasc Surg. 36: 997-1004 28. Eckstein HH, Ringleb P, Allenberg JR, Berger J, Fraedrich G, Hacke W, Hennerici M, Stingele R, Fiehler J, Zeumer H, Jansen O (2009) Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Endarterctomy (SPACE) Study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial Lancet Neurol. 10: 893-902 29. Ederle J, Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL, Gaines PA, Beard JD, Venables GS, Markus HS, Clifton A, Sandercock P, Brown MM; CAVATAS Investigators (2009) Endovascular treatment with

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 angioplasty or stenting versus endarterectomy in patients with carotid artery stenosis in the Carotis and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS) Lancet Neurol. 10: 898-907 30. European-Carotid-Surgery-Trialists’-Collaborative-Group (1998) Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST).Lancet 351:1379-1386 31. Gaunt ME, Rimmer T, Smith JL, Bell PR, Naylor AR (1998) The effect of perioperative embolization on visual function in patients undergoing carotid endarterectomy Eur J Vasc Endovasc Surg 16: 2317 32. Gaunt M, Naylor AR, Lennard N, Smith JL, Bell PR (1998) Transcranial Doppler detected cerebral microembolism following carotid endarterectomy Brain 121: 389-90 33. Gray WA, Jadav JS, Verta P, Scicli AFairman R, Wholey M, Hopkins LN, Atkinson R, Raabe R, Barnwell S, Green R; CAPTURE Trial Collaborators. (2007) The CAPTURE registry: predictors of outcomes in carotid artery stenting with embolic protection for high surgical risk patients in the early postapproval setting.Catheter Cardiovasc Interv. 7: 1025-33 34. Hennerici MG, Schwartz A. (1998) Acute stroke subtypes – is there a need for reclassification? Cerebrovasc Dis 8: 17-22 35. Hennerici M, Hьlsbцmer HB, Hefter H, Lammerts D, Rautenberg W (1987) Natural history of asymptomatic extracranial arterial disease Brain 110:777-791\ 36. Hill MD, Brooks W, Mackey A, Clark WM, Meschia JF, Morrish WF, Mohr JP, Rhodes JD, Popma JJ, Lal BK, Longbottom ME, Voeks JH, Howard G, Brott TG; CREST Investigators. (2012) Stroke after carotid stenting and endarterectomy in the Carotid Revascu- larization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST).Circulation.

25:3054-61.

37. International Carotid Stenting Study Investigators, Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, Bonati, LH, van der Worp HB, de Borst GJ, Lo TH, Gaines P, Dorman PJ, Mcdonald S, Lyrer PA, Hendriks JM, McCollum C, Nederkorn PJ, Brown MM (2010) Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with Symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an Interim analysis of a randomized controlled trial Lancet 375: 986-97 38. Jordan WD jr, Voellinger DC, Doblar DD, Plyushcheva NP, Fisher WS, McDowell HA (1999) Microemboli detected by transcranial Doppler monitoring in patients during carotid angioplasty versus carotid endarterectomy Cardiovasc Surg 7:33-8 39. Jordan WD jr, Voellinger DC, Fisher WS, Redden D, McDowell HA (1998) A comparison of carotid angioplasty with stenting versus endarterectomy with regional anaesthesia J Vasc Surg 28: 397-402 40. Kniemeyer HW, Striffeler HU, Hakki H (1998) Endovaskulдre oder chirurgische Therapie der Karotis-interna-Stenose GefдЯchirurgie 3: 3-10 41. Koennecke HC, Mast H,Trocio SH jr., Sacco RL, Ma W, Mohr JP, Thompson (1998) Frequency and determinants of microembolic signals on transcranial doppler with acute carotid territory ischemia. A prospective study.Cerebrovasc Dis 8: 107-12 42. Lennard N, Smith J, Dumville J, Abbott R, Evans DH, London

NJ, Bell PR, Naylor AR (1997) Prevention of postoperative thrombotic stroke after carotid endarterectomy: the role of transcranial Doppler ultrasound J Vasc Surg 26: 579-84 43. Mas JL, Chatelier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becquemin JP, Larrue V, Liиvre, M, Leys D, Bonneville JF, Watelet J, Pruvo JP, Albucher JP, Viguier A, Piquet P, Garnier P, Viader F, Touzй E, Giroud M, Hosseini, H, Pillet JC, Favrole P, Neau JP, Ducrocq X; EVA-3S Investigators (2006) Endarterctomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid Stenosis. N Engl J Med. 16: 1660-71 44. McCarthy MJ, Loftus IM, Thompson NM, Jones L, London NJ, Bell PR, Naylor AR (1999) Angiogenesis and the atherosclerotic carotid plaque: an association between symptomatology and plaque morphology J Vasc Surg 30: 261-8 45. Mathias, K, Jдger H, Sahl H, Hennings S (1999) Die interventionelle Behandlung der arteriosklerotischen Karotisstenose Radiologe 39: 125-134 46. Naylor AR, Thompson MM, Varty K, Sayers RD, London NJ, Bell PR (1998) Provision of training in carotid surgery does not compromise patient safety Br J Surg 85: 939-42 47. Naylor AR, Bolia A, Abbott RJ, Pye IF, Smith J, Lennard N, Lloyd AJ, London NJ, Bell PR (1998) Randomized study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: a stopped trial J Vasc Surg 28: 326-34 48. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators (1991) Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis J Med 7 49. Notzold A, Droste DW, Hagdorn G, Berndt S, Kaps M, Graf B, Sievers HH (1997) Circulating microemboli in patients after aortic valve replacement and mechanical valve protheses.Circulation 96: 1843-6 50. Ohki T, Veith FJ (2000) Carotid stenting with and without protection devices: should protection be used in all patients? Semin Vasc Surg 13: 144-52 Бельцер К. Поточні результати та майбутні потреби в стентуванні сонних артерій Резюме. Ми порівняли оперативне лікування і стентування сонної артерії. Одержали подвійні дані та провели гістопатологічне обстеження з метою встановити, в яких випадках доцільніше застосувати стентування, а в яких необхідно вдаватися до хірургічного втручання. Ми також виявили співвідношення між результатами застосування транскраніального ультразвуку з гістопатологічними даними, а також з клінічною стадією недостатності мозкового кровообігу під час хірургічного втручання і стентування відповідно. Одержані результати були зіставлені з результатами, описаними в літературі. Ключові слова: стеноз сонної артерії, морфологі бляшки, транскраніальна доплерографія, каротидна ендартеректомія, стентування сонної артерії.

Received 13.05.2013.

25

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 616.12-008.331.1+617.7-007.681

Вацеба Б.Р., Галюк Н.М., Налужна Т.В. Особливості перебігу есенціальної артеріальної гіпертензії в поєднанні з відкритокутовою глаукомою Кафедра внутрішньої медицини №2 (зав. каф. – проф. Н.М.Середюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Нами було обстежено 57 хворих (114 очей) на есенціальну артеріальну гіпертензію ІІ ступеня з відкритокутовою глаукомою з метою виявити причинно-наслідкові зв’язки між судинними ураженнями при АГ та розвитком глаукоми, встановити роль антигіпертензивного лікування у прогресуванні глаукоматозного процесу. Було відмічено, що найбільш частими клінічними ознаками комбінації гіпертензії з глаукомою є запаморочення, серцебиття, тахікардія, шум у вухах, головний біль, задишка, зниження працездатності, швидка втома, мерехтіння комах перед очима, відчуття напруження в очах. Зазначені симптоми спостерігають у хворих з тривалістю гіпертензії довше 5 років та з гіпертензивними церебральними кризами в анамнезі. Поєднання гіпертензивної хвороби і відкритокутової глаукоми супроводжується підвищенням рівня ендотелінемії і розвитком “over dipper” – профілю гіпертензії, при якому потенціюються симптоми глаукоми і прогресує втрата зорової функції. Такі зміни, які часто призводять до значної втрати зору або й сліпоти, спостерігають у 41,7% хворих з давністю гіпертензії понад 5 років та кризовим її перебігом. Ключові слова: артеріальна гіпертензія, антигіпертензивна терапія, глаукома.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Традиційно під поняттям “глаукома” об’єднують захворювання ока, що характеризуються постійним чи періодичним підвищенням внутріошньоочного тиску (ВОТ) з подальшим розвитком атрофії зорового нерва і типових дефектів поля зору [5]. Доведено також, що навіть при стабілізації ВОТ під впливом лікування у великої кількості хворих спостерігають подальше зниження зорових функцій [2,3,6]. До того ж є хворі з так званою глаукомою низького тиску чи глаукомою псевдонормального тиску (ПНТ). Вважають, що причиною глаукоми ПНТ може бути дисфункція ендотелію [7,1]. Особливу роль при глаукомі відіграє ендотелін-1, який утворюється не тільки в ендотелії, але й в гладких м’язах судин, нейронах, мезангіальних клітинах печінки та інших органах. Ендотелін-1 виявляють також у водянистій волозі та скловидному тілі ока. Його концентрація у хворих на глаукому суттєво зростає. На противагу ендотеліну-1 захисну дію щодо гемодинаміки в судинах ока має оксид азоту, який синтезується в ендотеліальних клітинах з амінокислоти L-аргініну [2]. Отже, ендотеліальна дисфункція судин може відігравати важливу роль у патогенезі порушень локального кровоплину при глаукомі. Прогресування глаукоматозного процесу може розвинутися внаслідок системної гіпотензії, особливо індукованої медикаментозно. У таких випадках виникає ішемія зорового нерва та сітківки, яка в результаті ексайтотоксичної дії глутамату запускає механізм апоптозу, сприяє відкриттю кальцієвих каналів [1].

Hayreh і співавт. (1994) спостерігали у пацієнтів з глаукомою кореляцію між нічним зниженням АТ і погіршенням поля зору. Подібне явище фіксували і у хворих з АГ, які приймали антигіпертензивні препарати [8]. Результати цього дослідження дозволили припустити, що нічне зниження артеріального тиску (АТ) відіграє помітну роль у розвитку глаукоматозної оптичної нейропатії. У пацієнтів із судинною недостатністю, викликаною як локальними, так і системними факторами ризику (порушення ауторегуляції кровообігу, атеросклероз і артеріолосклероз), гіпотензія може сприяти зниженню перфузійного тиску нижче критичного рівня, що призведе до погіршення кровопостачання та ішемії диска зорового нерва і, як наслідок, зниження гостроти зору [4]. Мета дослідження: на основі вивчення причинно-нас-

26

лідкових зв’язків між судинними ураженнями при АГ та розвитком глаукоми встановити значення гіпертензії та антигіпертензивної терапії у прогресуванні глаукоматозного процесу. Матеріал і методи дослідження Ми обстежили 57 хворих (114 очей) на відкритокутову глаукому у віці 63,97±1,31 років. Хворі рандомізовані в 3 групи: І група – хворі (n=23), в яких АГ ІІ ст. триває довше 5 років, серед них виокремлювали хворих, в анамнезі яких були часті гіпертензивні кризи (n=12), та хворих без гіпертензивних кризів в анамнезі (n=11). ІІ група – це хворі на глаукому (n=19), в яких АГ ІІ ст. тривала до 5 років, серед них виокремлювали хворих, що мали в анамнезі часті гіпертензивні кризи (n=6), та хворих без гіпертензивних кризів (n=13). ІІІ група (n=15) – це хворі на глаукому без ГХ (контрольна група). Діагноз ставили на підставі скарг, анамнезу, добового моніторування АТ, офтальмоскопії, периметрії, визначення ВОТ (метод О.М. Маклакова). Наукова програма включала визначення рівня ендотеліну-1 в крові (імуноферментним методом на аналізаторі Stat Fax 303 в приватній сертифікованій лабораторії “Пріма Мед”). Отримані результати обробляли статистично за допомогою програм “Exel”, “SPSS V.17”. Розраховували основні статистичні параметри: середню арифметичну величину (M) та її середню похибку (±m), коефіцієнт достовірності (p) та точний критерій Fisher (pF).

Результати дослідження та їх обговорення У табл. 1 представлені результати дослідження клінічних ознак біморбідної патології в обстежених хворих. Як бачимо, найхарактернішими ознаками гіпертензії у поєднанні з глаукомою були запаморочення, серцебиття, шум у вухах, головний біль, задишка, зниження працездатності, швидка втома, мерехтіння комах перед очима, відчуття напруження в очах. При цьому з’ясувалося, що зазначені клінічні ознаки частіше траплялися за наявності в анамнезі церебральних гіпертензивних кризів (неускладнених). Особливо це стосується хворих, в яких гіпертензію спостерігали довше 5 років. Аналіз із використанням точного критерію Fisher показав, що у хворих з тривалим анамнезом гіпертензії за наявності кризового перебігу частішими ознаками є такі, як запаморочення (p=0,0001), головний біль (p=0,0003), зниження працездатності (p=0,004), швидка втома (p=0,01), задишка (p=0,0001), мерехтіння комах перед очима (p=0,07), відчуття напруження в очах (p=0,03), біль в надбрівних дугах (p=0,15). В той же час однаково часто у хворих з анамнезом гіпертензії >5 років незалежно від наявності/відсутності гіпертензивних кризів виявляли такі ознаки, як серцебиття, шум у вухах, акцент ІІ тону над аортою, систолічний шум на верхівці серця, набряки гомілок, гіпертрофія лівого шлуночка, носові кровотечі, зниження гостроти зору. В анамнезі половини хворих (22 особи) з АГ були транзиторні ішемічні атаки. Клінічні прояви дисциркуляторної гіпертензивної енцефалопатії спосте-рігалися у 32 хворих (72,7%), зокрема у 13 (40,6%) і у 19 (59,4%) хворих ці зміни можна було охарактеризувати як енцефалопатію, відповідно, І та ІІ стадії. У табл. 2 представлені результати дослідження ВОТ, які свідчать про те, що у групі хворих на АГ до п’яти років з ГК нормальний ВОТ (27 мм рт. ст.) фіксували у 3 (50%) хворих, а серед хворих без ГК – у 11 (84,6%). У хворих з анамнезом АГ>5 років з кризовим перебігом гіпертензії нормальний ВОТ встановили у 9 (75%), а у таких же хворих без ГК - у 9

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Стійке звуження поля зору (менше 15є від точки фіксації) або збереження окремих ділянок поля зору у хворих на АГ тривалістю <5 років з ГК спостерігали у 16,7% хворих, а серед хворих без ГК – у 15,4% (p<0,05). У хворих з тривалістю гіпертензії >5 років з ГК такі самі зміни ми фіксували у 33,3 % хворих, а серед хворих без ГК – у 27,3 % (p<0,05). Наявність лише окремих ділянок бачення або повну втрату зорової функції (сліпоту) в групі хворих на АГ до п’яти років з ГК спостерігали у 33,3% хворих, а без ГК – у 15,4% (p<0,05); у хворих з АГ >5 років і ГК в анамнезі – у 41,7 %, а серед таких самих хворих без ГК – у 27,3% (p<0,05). Водночас у хворих на глаукому без АГ зазначені зміни спостерігали лише у 6,7% (p<0,05). Результати добового моніторування АТ, представлені в табл. 3, свідчать, що середньодобовий САТ у групі хворих на АГ до п’яти років з ГК в анамнезі склав (161,002,34) мм рт.ст. (р<0,001), а у таких самих хворих без ГК (159,091,89) мм рт.ст. (р<0,001). У хворих з тривалістю гіпертензії >5 років з ГК в анамнезі та у хворих без кризів у анамнезі САТ становив (163,331,67) мм рт.ст. (р<0,001) та (163,641,52) мм рт.ст. (р<0,001) відповідно, що значно більше, ніж у групі хворих на глаукому без АГ, в яких цей показник складав (123,252,87) мм рт.ст. (p<0,05). Середньодобовий ДАТ виявився у всіх хворих >95 мм рт. ст. Його рівень не залежав від перебігу гіпертензії. Середньодобова ЧСС у хворих з тривалістю АГ <5 років з ГК склала (87,751,56) уд/хв (р<0,001), а без ГК - (74,761,32) уд/хв (р<0,001). У хворих з тривалістю АГ >5 років та ГК в анамнезі ЧСС дорівнювала (88,642,1) уд/хв (р<0,001), а у хворих без ГК - (78,561,71) уд/хв (р<0,001). При глаукомі без АГ цей показник складав (69,650,12) уд/хв. Отже, за наявності поєднання гіпертензивної хвороби та глаукоми має місце ІІ ступінь гіпертензії з ЧСС > 75 уд/хв. В обстежених хворих суттєво відрізнявся рівень ендотелінемії (див. табл. 3): при нормі 6,981,70 пг/мл у хворих з тривалістю гіпертензії <5 років з ГК він склав 16,713,56 пг/мл (р<0,05) проти 14,572,67 пг/мл (р<0,05) при відсутності гіпертензивних кризів у анамнезі. У хворих на АГ>5 років і кризовим перебігом рівень ендотелінемії склав 20,353,36 пг/мл (р<0,01) проти 18,542,34 пг/мл (р<0,001) у хворих без кризів у анамнезі. У хворих на глаукому без АГ цей показник складав 8,321,12 пг/мл . Артеріальна гіпертензія в обстежених хворих характеризується наступними типами добових профілів АТ (табл. 4). Профіль гіпертензії типу “dipper” спостерігали у половини хворих, причому траплявся він однаково часто за наявності та відсутності кризів у анамнезі та не залежав від тривалості АГ. Найчастіше в обстежених хворих спостерігали профіль гіпертензії “over dipper”: у 16,7% хворих з тривалістю АГ<5

Таблиця 1. Клінічні ознаки захворювання в обстежених хворих Хворі на Хворі на АГ до п’яти Хворі на АГ довше глаукому років (n=19) п’яти років (n=23) Ознака без АГ З ГК Без ГК З ГК Без ГК (n=15) (n=6) (n=13) (n=12) (n=11) Запаморочення, pF 1 (6,7%) 6 (100%) 12 (92,3%) 12 (100%) 11 (100%) =0,0001 =0,0001 =0,0001 =0,0001 Серцебиття, pF 1 (6,7%) 6 (100%) 12 (92,3%) 12 (100%) 10 (90,9%) =0,0001 =0,0001 =0,0001 =0,0001 Шум у вухах, pF 0 (0%) 5 (88,3%) 11 (84,6%) 11 (91,7%) 10 (90,9%) =0,0002 =0,0001 =0,0001 =0,0001 Акцент ІІ тону над 0 (0%) 1 (16,7%) 1 (7,7%) 12 (100%) 10 (90,9%) аортою,pF =0,285 =0,464 =0,0001 =0,0001 Систолічний шум на 0 (0%) 1 (16,7%) 1 (7,7%) 11 (91,7%) 10 (90,9%) верхівці серця, pF =0,285 =0,464 =0,0001 =0,0001 Головний біль, pF 5 (33,3%) 6 (100%) 13 (100%) 12 (100%) 11 (100%) =0,008 =0,0002 =0,0003 =0,0005 Задишка, pF 2 (13,3%) 4 (66,7%) 9 (69,2%) 11 (91,7%) 9 (75%) =0,029 =0,0036 =0,0001 =0,0007 Зниження працездатності, 4 (26,7%) 5 (83,3%) 12 (92,3%) 10 (83,3%) 9 (75%) pF =0,029 =0,0005 =0,004 =0,007 Набряки гомілок, pF 0 (0%) 1 (16,7%) 1 (7,7%) 7 (58,3%) 5 (45,5%) =0,285 =0,464 =0,0008 =0,007 Швидка втомлюваність, pF 7 (46,7%) 6 (100%) 12 (92,3%) 11 (91,7%) 10 (90,9%) =0,03 =0,01 =0,01 =0,02 Гіпертрофія ЛШ (за даними 0 (0%) 1 (16,7%) 2 (15,4%) 6 (50%) 4 (36,4%) ЕКГ), pF =0,285 =0,464 =0,0003 =0,022 Біль в ділянці серця, pF 7 (46,7%) 5 (83,3%) 11 (84,7%) 11 (91,7%) 10 (90,9%) =0,148 =0,043 =0,017 =0,024 Носові кровотечі, pF 0 (0%) 1 (16,7%) 2 (15,4%) 2 (16,7%) 2 (18,2%) =0,285 =0,206 =0,188 =0,169 Порушення зору 9 (60%) 4 (66,7%) 8 (61,5%) 11 (91,7%) 9 (75%) („мерехтіння комах”, поява =0,59 =0,61 =0,07 =0,22 плям перед очима), pF Відчуття напруження в очах, 10 (66,7%) 6 (100%) 11 (84,6%) 12 (100%) 9 (75%) pF =0,14 =0,25 =0,03 =0,34) Біль в очах та надбрівних 12 (80%) 5 (83,3%) 12 (92,3%) 12 (100%) 10 (83,3%) дугах, pF =0,68 =0,35 =0,15 =0,42 Зниження гостроти зору, pF 14 (93,3%) 6 (100%) 13 (100%) 12 (100%) 11 (91,7%) =0,71 =0,53 =0,55 =0,70 Примітки: 1. Вказано абсолютну кількість хворих. 2. У дужках вказано відсоток від загальної кількості осіб у групі. 3. pF - достовірність різниці даних порівняно з контрольною групою

(81,8%) хворих. У хворих на глаукому без АГ нормальний ВОТ виявлено у 12 (80%) хворих. Помірно підвищений (28-32 мм рт. ст.) та високий (33 мм рт. ст.) ВОТ траплявся однаково часто у хворих з гіпертензією та без неї. За даними офтальмоскопії у обстежених хворих найчастіше спостерігали сірий колір ДЗН з екскавацією більше 0,7 діаметра диску або з проривом на периферію та вираженою перипапілярною атрофією хоріоїдеї. При цьому найбільше таких змін виявили у хворих із тривалістю гіпертензії довше 5 років за умови кризового перебігу хвороби - 41,7%, що суттєво більше, ніж у хворих без гіпертензивних кризів у анамнезі – 27,3% та у хворих з коротшим анамнезом гіпертензії і кризовим перебігом захворювання – 33,3%. Лише дещо рідше диск зорового нерва був з крайовою глаукоматозною екскавацією, глибокою перипапілярною атрофією хоріоїдеї. Причому такі зміни частіше спостерігали за наявності кризового перебігу гіпертензії при тривалості гіпертензивного анамнезу >5 років (у 33,3% проти 16,7% у хворих з тривалістю гіпертензії <5 років). Результати периметрії дали можливість встановити наступне. Звуження поля зору до 150 за будь-яким меридіаном або злиття парацентральних скотом у дугоподібну скотому (скотома Б’єррума) у хворих на АГ до п’яти років з кризовим перебігом гіпертензії спостерігали у 33,3% хворих, а без ГК - у 15,4%; у хворих на АГ тривалістю >5 років з ГК – у 16,7% проти 36,4% у хворих без ГК. Аналогічні зміни у хворих на глаукому без АГ траплялися у 40% (p<0,05).

27

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Дані офтальмоскопії

ВОТ

Таблиця 2. Дані об’єктивного дослідження органа зору в обстежених хворих Хворі Хворі на АГ до Хворі на АГ на глауп’яти років довше п’яти Ознака кому (n=19) років (n=23) без АГ З ГК Без ГК З ГК Без ГК (n=15) (n=6) (n=13) (n=12) (n=11) 12 3 11 9 9 27 мм рт. ст.

(80%) (50%) (84,6%) (75%) (81,8%) 2 2 1 2 1 28-32 мм рт. ст.

(13,3%) (33,3) (7,7%) (16,7%) (9,1%) 1 1 1 1 1 33 мм рт.ст.

(6,7%) (16,7%) (7,7%) (8,3%) (9,1%) ДЗН блідороже7 1 7 1 1 вий, межі чіткі, екскавація до 0,3 (46,7%) (16,7%) (53,8%) (8,3%) (9,1%) діаметра диску ДЗН сіруватий, екскавація до 0,7 5 2 3 2 5 діаметра диску, (33,3%) (33,3) (23,1%) (16,7%) (45,5%) перипапілярна атрофія хоріоїдеї ДЗН сірий, екскавація від 0,7 діаметра диску до 2 2 2 5 3 прориву на пери(13,3%) (33,3) (15,4%) (41,7%) (27,3%) ферію, виражена перипапілярна атрофія хоріоїдеї ДЗН сірий, крайова глаукоматозна екскавація, 1 1 1 4 2 глибока перипа(6,7%) (16,7%) (7,7%) (33,3%) (18,2%) пілярна атрофія хоріоїдеї Примітки: 1. Вказано абсолютну кількість хворих.2. У дужках вказано відсоток від загальної кількості осіб у групі

років та з ГК в анамнезі і у 7,7% хворих без ГК. Такий самий профіль гіпертензії був у 25% хворих на АГ тривалістю >5 років з ГК в анамнезі та у 18,2 % хворих без ГК. У хворих на глаукому без АГ цей профіль не виявлено у жодного хворого. Ознаки нічної гіпертензії за даними ДМАТ констатовані у 16,7% хворих з АГ тривалістю до п’яти років з ГК в анамнезі, у 15,4% хворих без ГК в анамнезі. Такий самий профіль гіпертензії виявлено у 8,3 % хворих на АГ >5 років з ГК в анамнезі та 9,1% серед хворих без ГК. Серед хворих на глаукому без АГ цей профіль не встановлено у жодного хворого. Висновки 1. Коморбідний стан, коли спостерігається поєднання есенціальної артеріальної гіпертензії і відкритокутової глаукоми, у загальній лікарській практиці трапляється досить часто і вимагає комплексного лікування обох патологій.

2. Найчастішими клінічними ознаками комбінації гіпертензії з глаукомою є запаморочення, серцебиття, тахікардія, шум у вухах, головний біль, задишка, зниження працездатТаблиця 4. Типи добових профілів артеріального тиску в обстежуваних хворих Хворі Хворі на АГ до Хворі на АГ довше на глау- п’яти років (n=19) п’яти років (n=23) Добовий кому профіль АТ без АГ З ГК Без ГК З ГК Без ГК (n=6) (n=13) (n=12) (n=11) (n=15) “Dipper” 14(93,3%) 3 (50%) 7 (53,8%) 6 (50%) 5 (45,4%) “Non dipper” 1 (6,7%) 1 (16,7%) 3 (23,1%) 2 (16,7%) 3 (27,3%) “Over dipper” 0 (0%) 1 (16,7%) 1 (7,7%) 3 (25%) 2 (18,2%) “Night 0 (0%) 1 (16,7%) 2 (15,4%) 1 (8,3%) 1 (9,1%) peaker” Примітки: 1. Вказано абсолютну кількість хворих. 2. У дужках вказано відсоток від загальної кількості осіб у групі

28

Таблиця 3. Показники добового моніторування артеріального тиску та рівня ендотеліну-1 у крові обстежуваних хворих (M±m) Хворі Хворі на АГ до Хворі на АГ довше на глау- п’яти років (n=19) п’яти років (n=23) Ознака кому З ГК Без ГК З ГК Без ГК без АГ (n=6) (n=13) (n=12) (n=11) (n=15) Середньодоб 123,35± 161,00± 159,09± 163,33± 163,64± овий САТ, 2,87 2,34 1,89 1,67 1,52 мм рт. ст.; p<0,001 P<0,001 p<0,001 p<0,001 Середньодоб 73,81± 99,55± 98,64± 99,17± 97,31± овий 0,96 1,96 2,03 2,71 1,93 ДАТ, мм рт.

P<0,001 P<0,001 p<0,001 p<0,001 ст.; Середньодоб 69,65± 87,75± 74,76± 88,64± 78,56± ова ЧСС, 0,12 1,56 1,32 2,1 1,71 уд./хв.; P<0,001 P<0,001 p<0,001 p<0,001 Ендотелін-1, 8,32± 16,71± 14,57± 20,35± 18,54± пг/мл; 1,12 3,56 2,67 3,36 2,34 P<0,05 P<0,05 p<0,01 p<0,001 Примітка: p – достовірність різниці даних порівняно з контрольною групою

ності, швидка втома, мерехтіння комах перед очима, відчуття напруження в очах. Зазначені симптоми частіше спостерігають у хворих з тривалістю гіпертензії довше 5 років та з гіпертензивними церебральними кризами в анамнезі.

3. У хворих на гіпертензивну хворобу з відкритокутовою глаукомою диск зорового нерва переважно є сірим з екскавацією від 0,7 діаметра диску до прориву на периферію, вираженою перипапілярною атрофією хоріоїдеї. Такі зміни, які часто призводять до значної втрати зору або й сліпоти, спостерігають у 41,7% хворих з давністю гіпертензії понад 5 років та кризовим її перебігом.

4. Поєднання гіпертензивної хвороби і відкритокутової глаукоми супроводжується значним підвищенням рівня ендотелінемії і розвитком over dipper-профілю гіпертензії, при якому потенціюються симптоми глаукоми і прогресує втрата зорових функцій. Перспективи подальших досліджень У близькій перспективі доцільним є дослідження встановлених змін у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію в поєднанні із закритокутовою глаукомою. Важливим є також з’ясування перебігу глаукоми в залежності від варіанту антигіпертензивної терапії, зокрема, із застосуванням інгібіторів АПФ,  - і – адреноблокаторів, діуретиків, антагоністів кальцію тощо. Література 1. Астахов Ю. С. Сосудистые факторы риска развития первичной открытоугольной глаукомы / Ю.С. Астахов, Е.Л. Акопов, Д.М. Нефедова // Клиническая офтальмология. – 2008. – Т. 9. – № 2.– С. 68–69.

2. Егоров Е. А. Роль сосудистого фактора в патогенезе глаукомной оптической нейропатии / Е.А. Егоров, С.Б. Тагирова, Ж.Ю. Алябьева // Клиническая офтальмология. – 2002. – Т. 3. – № 2. – С. 61–64.

3. Кунин В. Д. Артериальное давление в глазничной артерии и перфузия глаза у больных с различными стадиями первичной открытоугольной глакомы / В. Д. Кунин // Вестник офтальмологии.

– 2002. – № 3. – С. 5–7.

4. Лазаренко В. И. Результаты исследований гемодинамики глаза и головного мозга у больных первичной открытоугольной глаукомой / В. И. Лазаренко, Е. Н. Комаровских // Вестник офтальмологии. – 2004. – № 1. – С. 32–35.

5. Сидоренко Е.И. Офтальмология / Е.И. Сидоренко. – Москва. ГЄОТАР-МЕД. – 2002. – 253с.

6. Соболева И. А. Значение гемореологических показателей перфузионного давления в стабилизации глаукоматозного процесса у больных с глаукомой нормального давления и артериальной гипотензии / И. А. Соболева // Офтальмолгический журнал. – 2001.

– № 4. – С. 55–58.

7. Haefliger IO. The vascular endothelium as a regulator of the

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 ocular circulation: A new concept in ophthalmology? / Haefliger IO., Meyer P., Flammer J., Luscher TF. // Surv. Ophthalmol. – 1994. – № 39. – Р. 123–132.

8. Hayreh SS. Incidence of various types of retinal vein occlusion and their recurrent and demographic characteristics / Hayreh SS., Zimmerman MB, Podhajsky P. // Amer J. Ophthalmol. – 1994. – Vol. 117.

– P. 429–441. Вацеба Б.Р., Галюк Н.М., Налужна Т.В. Особенности течения эссенциальной артериальной гипертензии в сочетании с открытоугольной глаукомой Резюме. Обследовано 57 больных (114 глаз) эссенциальной артериальной гипертензией ІІ степени с открытоугольной глаукомой с целью выявить причинно-следственные связи между сосудистыми поражениями при АГ и развитием глаукомы, установить роль антигипертензивного лечения в прогрессировании глаукоматозного процесса. Отмечено, что наиболее частыми клиническими признаками комбинации гипертензии с глаукомой являются головокружение, сердцебиение, тахикардия, шум в ушах, головная боль, одышка, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, мерцание мушок перед глазами, ощущение напряжения в глазах. Отмеченные симптомы наблюдают у больных с длительностью гипертензии дольше 5 лет и с гипертензивными церебральными кризисами в анамнезе. Сочетание гипертензивной болезни и открытоугольной глаукомы сопровождается повышением уровня эндотелинемии и развитием “over-dipper” – профиля гипертензии при котором потенцируются симптомы глаукомы и прогрессирует потеря зрительных функций.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, антигипертензивная терапия, глаукома.

B.R. Vatseba, N.M. Haliuk, T.V. Naluzhna Clinical Course Characteristics of Arterial Hypertension Associated with Open-Angle Glaucoma Summary. 57 patients (114 eyes) with essential arterial hypertension combined with the open-angle glaucoma were examined and observed to find the connection between the vascular lesions and the glaucoma development and also to determine the role of the anti-hypertensional treatment in the glaucoma progression. Dizziness, heartbeat, tachycardia, ear noises, headache, dyspnea, quick tiredness, efficiency lowering and vision dysfunctions were determined as the most common clinical characteristics of the hypertension-glaucoma combination. These symptoms occured in patients with more than 5-year hypertension duration and those who had anamnesthetically cerebral crysis. The combination of hypertension and the open-angle glaucoma is accompanied by the endothelin-1 blood level increase and the development of an “over-dipper” hypertension profile which hardens the glaucoma symptoms that cause the progression of the eye function loss. Such changes that cause severe eye-function loss or blindness were observed in 41.7% patients with more than a 5-year hypertension duration and anamnesthetical cerebral crysis.z Key words: arterial hypertension, anti-hypertensive treatment, glaucoma. Надійшла 04.03.2013 року.

УДК 616.523+616.98+616.08

Веприк Т.В. Ефективність імуноглобулінотерапії у лікуванні ВІЛ-інфікованих з активними формами герпетичної інфекції Кафедра дитячих інфекційних хвороб (зав. каф. - проф. Г.Б.Матейко) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Наведено результати комплексного лікування 34 хворих з ВІЛ-асоційованою герпетичною інфекцією, яким призначали противірусний препарат валавір у поєднанні із специфічними імуноглобулінами, препаратом внутрішньовенного імуноглобуліну біовен-моно. В результаті комплексного лікування із застосуванням імуноглобулінів швидше зникали шкірно-слизові прояви герпетичної інфекції – відповідно на 5-7 – день у хворих із І-ІІ стадією захворювання і 12-14 – й день з ІІІ-ІV стадією. В хворих з І-ІІ стадією, яких лікували тільки валавіром, шкірно-слизові прояви зникали через 8-13 днів, а в хворих з ІІІ-ІV стадією – через 10-19 днів. Рецидиви захворювання впродовж 3 місяців не виникали. Контрольне дослідження цервікального зішкрібу на ДНК вірусу простого герпесу 1/2 типу при генітальному герпесі було негативним. У хворих з І-ІІІ стадією ВІЛ-інфекції ефективність лікування становила 46,34%, тоді як ефективність лікування шкірно-слизових форм герпесу в хворих з IV клінічною стадією ВІЛ-інфекції 22,50%. Ключові слова: ВІЛ-асоційована герпетична інфекція, комплексне лікування.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. За останні роки герпетична інфекція (ГІ) стала актуальною проблемою інфектології. Вона відноситься до СНІД-інди-

каторних інфекцій і може завершуватись летально у хворих на ВІЛ-інфекцію. На тлі ВІЛ-інфекції ГІ характеризується як вірусна опортуністична ко-інфекція, активація якої відбувається в умовах наростаючого імунодефіциту. Крім того, сама ГІ спричиняє прогресування ВІЛ-інфекції. З наростанням ступеня імунодефіциту, який корелює зі зниженням рівня CD4+Т-лімфоцитів, прогресуванням клінічної стадії ВІЛ-інфекції зростають ризики активації ГІ, розвиваються генералізовані її форми з ураженням внутрішніх органів, очей, головного мозку [1, 3-5]. Маніфестація латентної ГІ у вигляді тяжких захворювань, які загрожують життю хворого, відбувається на ІV стадії ВІЛ-інфекції (СНІД) на тлі вираженої імуносупресії. При цьому глибоко уражена імунна система організму не здатна реагувати на реплікацію вірусів виробленням специфічних антитіл [2, 6]. Лікування ВІЛ-інфікованих осіб з активною ГІ визначається протоколом МОЗ України №182 від 13.04.2007 р., згідно якого призначають етіотропні засоби – ацикловір або валацикловір, або фамцикловір. Вони здатні до активного пригнічення реплікації ВПГ 1/2 тільки тимчасово, тому в

29

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

умовах важкого імунодефіциту неминучі рецидиви і прогресування ГІ. В осіб з критично низькими показниками CD4+Т-лімфоцитів (50-100/мкл крові), як правило, виникають рецидиви ГІ, що змушує проводити тривалу (3-6 місяців) супресивну терапію ацикловіром до підвищення показників CD4+Т-лімфоцитів. У зв’язку з цим значно знижується можливість досягнути сприятливого наслідку лікування хворих із ГІ на ІV стадії ВІЛ-інфекції. Однак реплікативні форми ГІ спостерігаються і у осіб з І-ІІІ стадіями ВІЛ-інфекції та відсутньою або помірною імуносупресією (рівень CD4+Тлімфоцитів – 200-500/мкл крові і вищий), у яких також необхідно оптимізувати лікування з приводу ГІ. Для підвищення ефективності етіотропної терапії хворих на TORCH-інфекції використовують специфічні імуноглобуліни, які мають як віруснейтралізуючу так і імунокоригуючу дію [7]. Серед них препарати «Імуноглобулін людини проти вірусу герпесу людини 1 типу» («Гамалін»), «Імуноглобулін людини проти вірусу герпесу людини 2 типу» для внутрішньом’язового введення, що містять антитіла до вірусів герпесу людини 1 і 2 типів, дають можливість поповнити їх вміст в організмі. Препарат «Біовен-моно» містить високоочищену імуноглобулінову фракцію плазми крові, проявляє ефективність при тяжких формах бактеріальних і вірусних інфекцій, є замісним засобом при різноманітних первинних і вторинних імунодефіцитах. Його застосування забезпечує терапевтичну концентрацію різного спектру антитіл з токсин-, бактерій- і віруснейтралізуючою дією, необхідною для досягнення позитивного терапевтичного ефекту у хворих на СНІД. Уведені антитіла циркулюють в крові 3-4 тижні, що забезпечує тривалий терапевтичний ефект. Мета дослідження – вивчити ефективність комплексного лікування хворих з ВІЛ-асоційованими активними формами ГІ із застосуванням валавіру в поєднанні із протигерпетичним імуноглобуліном І чи ІІ типів, біовен-моно. Матеріал і методи дослідження Проліковано 34 ВІЛ-інфікованих осіб із серологічними і клінічними ознаками активної ГІ. З І стадією ВІЛ-інфекції було 5 хворих, з ІІ – 11, з ІІІ – 14, з ІV – 4. Діагноз ГІ встановлювали на основі виявлених змін зі сторони органів і систем, результатів імуноферментного аналізу (ІФА) та полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). У 20 хворих з активними формами ГІ проведено лікування із включенням специфічних імуноглобулінів і валавіру, а в 14 – тільки валавіром. Хворим з IV стадією ВІЛ-інфекції та генералізованими формами ГІ, (енцефаліт, ретиніт, гепатит), які супроводжувались вірусемією (наявністю в крові ДНК ВПГ 1/2 типів), призначали валавір (згідно з протоколом) одночасно з імуноглобулінотерапією – препаратом внутрішньовенного імуноглобуліну (ВІГ) біовеноммоно з розрахунку 0,4 г/кг/добу внутрішньовенно краплинно щодня, на курс 5 інфузій та імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 1 типу, тобто гамалін (при діагностованій інфекції ВПГ-1 типу), або імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 2 типу (при діагностованій інфекції ВПГ-2 типу) по 0,2 мл/кг/добу внутрішньом’язево через день, на курс 5 ін’єкцій. Хворим із дисемінованою шкірно-слизовою формою ГІ, викликаною ВПГ-1 типу (поширені, тривало незаживаючі герпетичні виразки, герпетичний стоматит) – призначали валавір по 1,0 г двічі на день впродовж 7-10 днів та біовен-моно по 0,4 г/кг/добу внутрішньовенно краплинно щоденно впродовж 3 днів та, одночасно, імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 1 типу або імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 2 типу (для лікування дисемінованого герпесу статевих органів та аноректальної ділянки) по 0,2 мл/кг/добу внутрішньом’язево через день, на курс 5 ін’єкцій. Хворим з І, ІІ, ІІІ стадію ВІЛ-інфекції і діагностованою локалізованою формою шкірно-слизової ГІ 1 типу (герпес носогубний, шкірний) призначали валавір по 0,5 г двічі на день 7-10 днів та додатково гамалін по 3,0 мл внутрішньом’язево через день, на курс 10 ін’єкцій. Хворим з локалізованим герпесом статевих органів та аноректальної ділянки призначали валавір по 0,5 г двічі на день 7-10 днів та додатково імуноглобулін людини проти вірусу герпесу простого 2 типу по 3,0 мл внутрішньом’язево

30

через день, на курс 10 ін’єкцій. При поширеному характері ГІ разову дозу імуноглобулінів проти герпесу людини 1 і 2 типів збільшували до 6,0 мл.

Результати дослідження та їх обговорення У результаті лікування із застосуванням імуноглобулінів шкірно-слизові прояви ГІ зникали вже на 5-7-й день (в середньому – 6,31+0,4 дня) у хворих із І-ІІ стадією захворювання, а з ІІІ-ІV стадією на 12-14-й день (в середньому – 12,95+1,43 дня). Рецидиви захворювання впродовж 3 місяців не виникали. В зазначений період контрольне дослідження цервікального зішкрібу на ДНК ВПГ 1/2 при генітальному герпесі було негативним. У хворих з І-ІІ стадією, яких лікували тільки валавіром шкірно-слизові прояви зникали через 8-13 днів (в середньому 11,76+1,02 дня), а в хворих з ІІІ-ІV стадією – через 10-19 днів (в середньому 16,71+2,9 дня). Ефективність терапії з включенням імуноглобулінів визначалася скороченням тривалості середнього терміну висипань при шкірно-слизових формах, вираженого у відсотках в основній групі пацієнтів з ГІ, які отримували імуноглобуліни, порівняно з групою, що знаходилась на базисній терапії. Таким чином, у хворих з І-ІІІ стадією ВІЛ-інфекції ефективність лікування становила: (11,76-6,31)/11,76*100=46,34%. Тоді як ефективність лікування шкірно-слизових форм герпесу в хворих з IV клінічною стадією ВІЛ-інфекції: (16,7112,95)/16,71*100=22,50%. У хворої з герпетичним енцефалітом, яка не отримувала імуноглобулін, захворювання завершилося летально. У хворої з генералізованою формою шкірного герпесу та супутньою злоякісною лімфомою після лікування із застосуванням гамаліну (6,0мл в/м) та біовену-моно спостерігали позитивну динаміку захворювання. Вивчено зміни цитокінового профілю у ВІЛ-інфікованих пацієнтів під впливом комплексного лікування із застосуванням специфічних імуноглобулінів (через 5-7 днів по закінченню терапії). Як видно з даних, наведених в таблиці 1, у пацієнтів, які отримали специфічний імуноглобулін, порівняно із хворими, які отримували тільки базисну терапію, виявлено зростання показників вмісту ІЛ-2 (2,72+0,64 пг/мл проти 1,01+0,59 пг/мл, P2<0,05), зниження рівня ІЛ-4 (0,61+0,06 проти 1,97+0,37, P2<0,05). Висновки Лікування хворих на ГІ з різними стадіями ВІЛ-інфекції, яке включає поєднане застосування валавіру та специфічних імуноглобулінів, препарату ВІГ біовен-моно дозволяє підвищити ефективність етіотропної терапії, забезпечити імунодефіцитних пацієнтів засобами замісної імунотерапії у виТаблиця 1. Показники імунологічного статусу ВІЛ-інфікованих із активною герпетичною інфекцією, які отримували лікування специфічними імуноглобулінами, (%) ВІЛ-інфіковані Донори Отримали Отримали Показники (n=30) імуноглобулін базисну тера(n=20) пію (n=14) СD4+Т-лімфоцитів в 990,65 329,1226,57 399,031,55 1 мкл крові 81,08 P 1 <0,0001 P1 <0,0001 Вірусне наванта99879,36 75401,60 ження – РНК копій 8495,64 5733,85 ВІЛ в 1 мл крові ІЛ-2 пг/мл 2,70,37 4,030,62 2,590,76 P1 <0,05, P2 <0,05 ІЛ-4 пг/мл 0,81 0,610,06 0,970,37 0,09 Примітки: Р1 – достовірність різниці між показниками в осіб, які отримували лікування з приводу ГІ та здоровими особами, Р2 – достовірність різниці між показниками в групі осіб, які отримували в комплексній терапії протигерпетичний імуноглобулін та які отримували лише базисне лікування

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

гляді специфічних і неспецифічних імуноглобулінів. Застосування препаратів специфічного протигерпетичного імуноглобуліну людини 1 і 2-го типів, а в тяжких хворих додатково біовену-моно у поєднанні із валавіром є ефективним у лікуванні різноманітних форм активної ГІ. Позитивна клініколабораторна відповідь на таку схему лікування пов’язана із специфічними та неспецифічними імунотропними ефектами замісної імуноглобулінотерапії в осіб із ВІЛ-імунодефіцитом. Позитивні зміни стосуються і цитокінової системи, спостерігається активація клітинних механізмів природженого імунітету у пацієнтів в І-ІІІ стадіях ВІЛ-інфекції, пов’язана з активацією ІЛ-2, що призводить до пригнічення системної чи місцевої реплікації герпесвірусів. Перспективи подальших досліджень Раціональний підхід до лікування хворих з ВІЛ-асоційованою ГІ шляхом поєднання валавіру зі специфічними імуноглобулінами, препаратом ВІГ біовен-моно забезпечує підвищення ефективності комплексої терапії, що дасть можливість знизити їх смертність, покращити тривалість та якість життя. Література 1. Бабій Н.О. Ко-інфекції вірусного генезу у хворих на ВІЛінфекцію / Н.О. Бабій, А.М. Щербинська // Інфекційні хвороби. – 2007. – №2. – С. 23-26.

2. Запорожан В.М. ВІЛ-інфекція і СНІД / В.М Запорожан, М.Л. Аряєв // 2-ге видання перероб. і доп. - Київ: “Здоров’я”, 2004 р. – 636 с.

3. Исаков В.А. Герпесвирусная инфекция: [руководство для врачей] / В.А. Исаков, С.Б. Рыбалкин, М.Г Романцов. – С-Пб.: Тиктак-Студио, 2006. – 96с.

4. Казмирчук В.Є. Клиника, диагностика и лечение герпесвирусных инфекций человека / В.Є. Казмирчук, Д.В. Мальцев – Киев: Феникс. – 2009. – 247 с.

5. Казмирчук В.Є. Клінічна імунологія та алерго-логія / В.Є Казмирчук, Л.В. Ковальчук – Вінниця: Нова книга, 2006. – 526 с.

6. Малий В.П. СПИД-ассоциированные инфекции и инвазии / В.П. Малий, И.С. Кратенко / Учебное пособие. – Харьков: Фолио, 2007. – 287 с.

7. Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д.Б., Роит А. Иммунология. – Москва: Логосфера, 2007. – 556 с.

Вепрык Т.В. Эффективность иммуноглобулинотерапии у лечении ВИЧинфицированих с активними формами герпетичиской инфекции Резюме. Приведены результаты комплексного лечения 34 больных из ВИЧ-ассоциирумой герпетической инфекцией, которым назначали противовирусный препарат валавир в сочетании со специфическими иммуноглобулинами, препаратом внутривенного иммуноглобулина биовен-моно. В результате комплексного лечения с применением иммуноглобулинов быстрее исчезали кожно-слизистые проявления герпетической инфекцией – соответственно на 5-7 – день у больных из І-ІІ стадией заболевания и 12-14-й день из ІІІ-ІV стадией. У больных из І-ІІ стадией, которых лечили только валавиром кожно-слизистые проявления исчезали через 8-13 дни, а у больных из ІІІ-ІV стадией – через 10-19 дни. Рецидивы заболевания на протяжении 3 месяцев не возникали. Контрольное исследование цервикального соскобу на ДНК ВПГ 1/2 при генитальном герпесе было негативным. У больных из ІІІІ стадией ВИЧ-инфекции эффективность лечения представляла 46,34%, тогда как эффективность лечения кожно-слизистых форм герпеса у больных из IV клинической стадией ВИЧ-инфекции 22,50%. Ключевие слова: ВИЧ-ассоциирована герпетическая инфекция, комплексное лечение.

T.V. Vepryk Efficiency of Imunoglobulin Therapy in Treatment of HIVInfected Patients with Active Forms of Herpetic Infection Summary. The results of complex treatment of 34 patients with HIV-associated herpetic infection are shown. Patients received antiviral drug Valavir in combination with specific immunoglobulins, intravenous immunoglobulin preparation Bioven-Mono. As a result of complex treatment with immunoglobulin, skin and mucous manifestations of herpetic infection disappeared quickly - on the 5th -7th day in patients with stage I-II of disease, and on the 12th -14th day in patients with stage III and IV. In patients with stage I-II, treated only by Valavir, skin and mucous manifestations disappeared after 8-13 days, and in patients with stage III-IV - after 10-19 days. Relapses of the disease within 3 months didn’t occur. Control study of cervical scraping on DNA of herpes simplex virus type 1 and 2 in genital herpes was negative. In patients with stage I-III of HIV, infection treatment efficacy was 46.34%, while the treatment efficacy of mucocutaneous forms of herpes in patients with clinical stage IV of HIV infection was 22.50%.

Keywords: HIV - associated herpetic infection, complex treatment. Надійшла 18.02.2013 року.

31

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 616.31 – 083 +615. 451. 3 + 616.314.76 + 616.314.77

Вербовська Р.І., Рожко М.М., Куцик Р.В., Дівнич Т.Я. Вивчення протимікробних властивостей адгезивних кремів для фіксації повних знімних пластинкових протезів Кафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М. Рожко) Кафедра мікробіології, вірусології та імунології (зав. каф. – проф. Р.В. Куцик) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет ” Резюме. За останні роки збільшилась кількість хворих, які користуються повними знімними пластинковими протезами. Значна частина пацієнтів скаржиться на погану фіксацію протезів, тому для її покращення використовують адгезивні креми, які широко представлені на ринку медичних препаратів: Lacalut dent (Німеччина), Corega, (Великобританія), President (Італія), а також таблетки для очищення протезів Lacalut dent (Німеччина). Дослідження проведено на клінічних штамах мікроорганізмів, виділених з поверхні знімних пластинкових протезів і протезного ложа пацієнтів: Str. mitis, Streptococcus salivarius, Stomatococcus, Staphylococcus aureus, Corynebacterium flavescens, Candida albicans, Escherichia coli. Проведене дослідження показало, що крем для фіксації повних знімних пластинкових протезів Lacalut dent володіє протимікробними властивостями до Escherichia coli і дріжджеподібних грибів роду Candida, в той час як адгезивному крему President властива бактерицидна дія тільки на дріжджеподібні гриби роду Candida. Засіб для фіксації повних знімних протезів Corega володіє протимікробними властивостями до - Str.mitis, - Str.salivarius, які належать до резидентної мікрофлори ротової порожнини, що може зумовити виникнення дисбактеріозу ротової порожнини, а також до Corynebacterium flavescens, Staphylococcus aureus, дріжджеподібних грибів роду Candida. Із досліджуваних засобів найефективнішими виявилися таблетки для очищення повних знімних пластинкових протезів Lacalut dent, які пригнічували в повній мірі ріст усієї мікрофлори ротової порожнини, яка була виділена під час дослідження. Ключові слова: адгезивні креми, повні знімні пластинкові протези, мікроорганізми, протимікробні властивості, бактерицидна дія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Згідно з даними літератури потреба в повному знімному протезуванні у вікових групах 50 років і старші становить від 23,8% до 80%[1]. Сучасна технологія протезування дозволяє повністю відновити функції та естетичний вигляд. Але практика свідчить, що в більшості пацієнтів з’являються проблеми з фіксацією протеза [2]. Необхідність покращення фіксації при повному знімному протезуванні за допомогою спеціальних речовин привело дослідників до думки про створення спеціальних адгезивних засобів. Завдяки високій ефективності адгезивні креми знайшли широке застосування в практичній охороні здоров’я, завдяки чому їх промисловий випуск досягнув значних обсягів. Мікробний баланс є важливим показником нормального фізіологічного стану тканин ротової порожнини. В нормі слизову оболонку ротової порожнини колонізують стрептококи, стоматококи, актиноміцети, лактобактерії, непатогенні нейсерії, фузобактерії та інші мікроорганізми. Під впливом різноманітних факторів можуть відбуватись зміни мікробіоценозу ротової порожнини, а саме, поряд з резидентною мікрофлорою (Streptococcus salivarius) з’являється умовно-патогенна (Candida albicans, ентеробактерії псевдомонади) та патогенна (Staphylococcus aureus, - гемолітичні стрептококи) [3]. Одним із факторів, які впливають на зміни мікробного балансу ротової порожнини, є користування знімними пластинковими протезами [4], які призводять в 65% випадків до розвитку протезного стоматиту. Кількість мікроорганізмів на поверхні протеза сягає1*106-2*109 мікробних клітин на см2. Відомо, що деякі групи бактерій, які населяють дану екологічну нішу, можуть володіти факторами вірулентності і можливістю викликати запальний процес слизової оболонки ротової порожнини. Мікроскопічне дослідження зі-

32

шкрібів із внутрішньої поверхні базисів знімних протезів і мазків з слизової оболонки протезного ложа показало, що у пацієнтів з гіперемованою слизовою оболонкою протезного ложа майже у 90% випадків на внутрішній поверхні протеза і 60% на слизовій оболонці виявляються елементи грибів [5]. При тривалому користуванні знімними протезами мікроорганізми можуть проникати в товщу пластмаси на глибину 2-2,5мм. Наявна на протезі мікрофлора (як жива, так і не жива) здійснює на макроорганізм місцевий і загальний вплив [6]. Деякі дослідники рекомендують регулярно використовувати адгезивні креми для фіксації повних знімних пластинкових протезів, тому що прошарок, який виникає, значно пом’якшує механічний вплив протеза на слизову оболонку і може служити одним із заходів профілактики запальних явищ і травматичних ушкоджень протезного ложа [7]. Аналізуючи літературні джерела, ми звернули увагу на те, що при вивченні властивостей адгезивних кремів значна кількість досліджень присвячена фіксаційним властивостям даних кремів, а їх вплив на мікроорганізми ротової порожнини вивчено недостатньо. Метою дослідження було вивчення протимікробних властивостей кремів для фіксації повних знімних пластинкових протезів. Матеріал і методи дослідження Для реалізації поставленої мети нами вивчено протимікробні властивості трьох кремів для фіксації зубних протезів, які користуються найбільшим попитом у пацієнтів: Lacalut dent (Аркам ГмбХ, Німеччина), Corega (GlaxoSmithkline, Великобританія) і President (АО “Бетафарма” м. Мілан-Італія). Паралельно вивчали також протимікробні властивості таблеток для очищення протезів Lacalutdent (Аркам ГмбХ, Німеччина), які використано в ролі препарату порівняння. Для вирішення поставленої мети в клініці ортопедичної стоматології нами обстежено 150 пацієнтів, яких опитували і оглядали за загальноприйнятою методикою, включаючи скарги, анамнез життя, анамнез захворювання, оцінювали дані зовнішнього огляду і локально ротової порожнини з використанням стандартного набору стоматологічних інструментів. Для оцінки мікробного балансу ротової порожнини пацієнтів дослідження якісного і кількісного складу мікрофлори здійснювали перерахунок на 1см2 площі поверхні протеза, з якої був забраний матеріал. Дослідження антибактеріальних властивостей кремів для фіксації проведено на клінічних штамах мікроорганізмів, виділених з поверхні знімних протезів і протезного ложа пацієнтів: Str. mitis, Streptococcus salivarius, Stomatococcus, Staphylococcus aureus, Corynebacterium flavescens, Candida albicans, Escherichia coli. Клінічні штами мікроорганізмів ідентифікували на основі морфологічних, культуральних властивостей відповідно до рекомендаційного видання “Визначника бактерій Берджі” [8] та біохімічних мікротестів за допомогою наборів «STAPHYtest 16», «STREPTOtest 16» (Lachema, Чехія). Визначення антибактеріальних властивостей кремів для фіксації протезів проводилось методом дифузії в агар. В чашки Петрі, розташовані на строго горизонтальній поверхні, заливали по 30 мл МПА, і після застигання в середовищі виготовляли лунки діаметром 13,8±0,1мм. Поверхню агару рівномірно засівали стандартизованими суспензіями тест-культур (концентрації 1107 КУО/мл). В лунки вносили зразки досліджуваних кремів для фіксації зубних протезів. Результати дослідів враховували після інкубації в термостаті впродовж доби. Одержували цифрові зображення посівів на чашках, обробку яких здійснювали за допомогою комп’ютерної

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 програми UTHSCSA ImageTool 2.0 [9]. Визначали діаметри зон затримки росту мікроорганізмів навколо лунок із досліджуваними зразками кремів для фіксації зубних протезів. Дослідження з кожним мікробним штамом виконували тричі. Одержані результати обробляли методами варіаційної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення Мікроорганізми, які заселяють ротову порожнину, можна поділити на такі групи [3] згідно даних літератури: резидентна мікрофлора (-гемолітичні стрептококи, негемолітичні стрептококи, негемолітичні стафілококи, Stomatococcus mucilaginosus), транзиторна мікрофлора з низьким рівнем вірулентності (Corynebacterium flavescens, коагулазо-негативні гемолітичні стафілококи, бацили), транзиторна мікрофлора з високим рівнем вірулентності (Staphylococcus aureus, Escherichia coli, дріжджеподібні гриби роду Candida).У пацієнтів з повними знімними пластинковими протезами [3] спостерігали пригнічення оральної стрептококової мікрофлори (-гемолітичні стрептококи) в кількісному збільшенні інших представ- Рис. 1. Протимікробна активність кремів для фіксації зубних протезів відносно діаметрів зон пригнічення росту резидентної мікрофлори ників резидентної мікрофлори ротової порожнини ротової порожнини, мм (негемолітичних стафілококів, Stomatococcus mucilaginosus і Neisseria mucosa). В цей же час максимально сприятливими умовами при користуванні повними ними пластинковими протезами, виявлено, що крем для фікзнімними пластинковими протезами у пацієнтів виявляли сації протезів President володіє бактерицидною дією тільки чітку і стабільну тенденцію до росту Staphylococcus aureus, на дріжджеподібні гриби роду Candida (17,38±0,79 мм), Escherichia coli, а також зростання кількості дріжджепо- дещо більшою дією володіє Lacalut dent на Escherichia coli дібних грибів роду Candida на поверхні протезів пацієнтів. (16,10±0,85 мм) та на дріжджеподібні гриби роду Candida Нами використані засоби для фіксації пластинкових (16,29±0,89 мм). Крем для фіксації Corega в однаковій мірі протезів до протезного ложа пацієнтів Lacalut dent, Corega і діє на Staphylococcus aureus (15,52±0,36 мм) (рис. 3) та на President, таблетки для очищення протезів Lacalut dent, які дріжджеподібні гриби роду Candida (14,93±0,63 мм) і не у процесі проведення мікробіологічних досліджень пока- володіє протимікробною дією, щодо Escherichia coli. З усіх зали, що, крім, фіксуючої дії, володіють ще й протимікроб- використаних засобів під час проведення досліджень найною (бактерицидною або бактеріостатичною дією). Проти- ефективнішими виявились таблетки для очищення Lacalut мікробні властивості адгезивних кремів є важливими, адже dent, які пригнічували в повній мірі ріст транзиторної мікропротез – це сприятливий чинник для розвитку різних видів флори ротової порожнини з високим рівнем вірулентності. мікроорганізмів у ротовій порожнині, тому на це необхідно Адгезивний крем Corega володіє протимікробними властивостями до резидентної мікрофлори ротової порожнини, що також звертати увагу. В ході досліджень у пацієнтів, які користуються повними може призвести до виникнення дисбактеріозу ротової знімними пластинковими протезами, нами виявлено, що такі порожнини. креми для фіксації як Lacalut dent та President не впливають Висновки на резидентну мікрофлору ротової порожнини. На відміну 1. Крем для фіксації повних знімних пластинкових провід них, виражену бактерицидну дію відносно -Str. mitis (25,70±2,11 мм) та - Str. salivarius (34,51±2,23 мм) мають тезів Lacalut dent (Аркам ГмбХ, Німеччина) має протитаблетки для очищення Lacalut dent (рис. 1). Результати мікробні властивості до Escherichia coli і дріжджеподібних мікробіологічного дослідження матеріалу при використанні крему для фіксації Corega, порівнюючи з таблетками для очищення Lacalut dent, спостерігалась дещо краща тенденція до збереження резидентної мікрофлори ротової порожнини, а саме, - Str. mitis становив – 17,25±1,41 мм, ±- Str. salivarius– 21,00±1,72 мм. Результати мікробіологічного дослідження показали, що бактерицидною дією до Corynebacterium flavescens, який належить до транзиторної мікрофлори ротової порожнини з низьким рівнем вірулентності володіють таблетки для очищення Lacalut dent (29,8±2,4мм) і крем для фіксації Corega (19,8±0,5 мм), на відміну від кремів Lacalut dent і President, які не мають протимікробних властивостей (рис. 2). В ході проведення мікробіологічного Рис. 2. Протимікробні властивості кремів для фіксації зубних протезів відносно дослідження матеріалу, взятого у падіаметрів зон пригнічення росту Cor. Flavescens, мм цієнтів, які користуються повними знім-

33

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 таблеток для ухода за съемными пластинчатыми протезами / С.Е.

57,04 Жолудев, М.Л. Маренкова// 56,07 60 Пародонтология . – 2004.- №2(31).

6. Щербаков А.С. Клиническое изучение эффективности 50 очищения и дезинфекции съемных протезов / А. С. Щербаков / 40 / Стоматология. – 2001. - №4.

7. Лабунець В.А. Викорис30 тання адгезивних засобів у клініці ортопедичної стоматології.

17,38 15,52 16,1 14,93 16,29 20 Досягнення і проблеми / В.А. Лабунець, Т.В. Дієва, Е. В. Дієва // Галицький лікарський вісник. – 10 0 2003.- №1(10). – С.121-123.

0,0 0 0 8. Определитель бактерий 0 Берджи. 9-е изд. В 2-х т. Пер. с Lacalut dent Corega President Таблетки для Препарати англ. / Под ред. Дж.Хоулта, очистки зубних Н.Крига, П.Снита, Дж.Стейли, протезів Lacalut С.Уильямса.-М.: Мир, 1997.dent С.553-559.

Staphylococcus aureus Escherichia coli Дріжджеподібні гриби роду Candida 9. UTHImageTool 2.0, The University of Texas Health Science Рис. 3. Протимікробна активність кремів для фіксації зубних протезів відносно діаметрів зон пригнічення росту транзиторної мікрофлори з високим рівнем вірулентності, мм Centerin San Antonio, © 19951996. - Режим доступу: http:// грибів роду Candida , які належать до транзиторної мікро- ddsdx.uthscsa.edu/. – Заго-ловок з екрану.

70

мм

флори з високим рівнем вірулентності.

2. Адгезивний крем President (АО “Бетафарма”м.МіланІталія) має бактерицидну дію тільки на дріжджеподібні гриби роду Candida, які належать до транзиторної мікрофлори з високим рівнем вірулентності.

3. Засіб для фіксації повних знімних пластинкових протезів Corega (GlaxoSmithkline, Великобританія) володіє протимікробними властивостями до - Str. mitis, - Str. salivarius, які належать до резидентної мікрофлори ротової порожнини, що може зумовити виникнення дисбактеріозу ротової порожнини, а також до Corynebacterium flavescens, які відносяться до транзиторної мікрофлори ротової порожнини з низьким рівнем вірулентності і до Staphylococcus aureus, дріжджеподібні гриби роду Candida, які відносяться до транзиторної мікрофлори з високим рівнем вірулентності.

4. З досліджуваних засобів найефективнішими виявилися таблетки для очищення повних знімних пластинкових протезів Lacalut dent, які пригнічували в повній мірі ріст усієї мікрофлори ротової порожнини, яка була виділена під час дослідження з поверхні знімних протезів і протезного ложа пацієнтів. Перспектива подальших досліджень Подальші дослідження будуть присвячені вивченню впливу адгезивних кремів на слизову оболонку ротової порожнини і розробці лікувально-профілактичного комплексу для профілактики та лікування ускладнень від використання повних знімних пластинкових протезів із застосуванням адгезивних кремів. Література 1. Диева Т.В. К вопросу о необходимости разработки отечественных адгезивных средств для фиксации полных съемных пластиночных протезов / Т.В. Диева// Вісник стоматології. – 2001.

- №2. – С.34-37.

2. Засоби Корега для для зубних протезів: ефективний догляд та надійна фіксація// Новини стоматології. – 2000. - №1.- С.33-34.

3. Дівнич Т.Я. Зміни мікрофлори ротової порожнини в залежності від терміну користування знімними конструкціями зубних протезів / Т.Я. Дівнич, М.М. Рожко, Р.В. Куцик // Галицький лікарський вісник. – 2007. - №2, Т.14.- С.22-25.

4. Кузнєцов В.В. Залежність стану мікрофлори порожнини рота при користуванні знімними пластинковими протезами від технології їх виготовлення / В. В. Кузнєцов // Вісник проблем біології і медицини.– 2002.- №3.- С.98-102.

5. Жолудев С.Е. Применение антисептических растворимых

34

61,25

Вербовськая Р.И., Рожко Н.М., Куцык Р.В., Дивнич Т.Я. Изучение противомикробных свойств адгезивных кремов для фиксации полных съемных пластиночных протезов Резюме. За последние годы увеличилось количество больных, пользующихся полными съемными пластиночными протезами. Значительная часть пациентов жалуется на плохую фиксацию протезов, поэтому для ее улучшения используют адгезивные кремы, которые широко представлены на рынке медицинских препаратов: Lacalut dent (Германия), Corega, (Великобритания), President (Италия), а также таблетки для очистки протезов Lacalut dent (Германия). Исследование проведено на клинических штаммах микроорганизмов, выделенных с поверхности съемных пластиночных протезов и протезного ложа пациентов: Str. mitis, Streptococcus salivarius, Stomatococcus, Staphylococcus aureus, Corynebacterium flavescens, Candida albicans, Escherichia coli. Проведенное исследование показало, что крем для фиксации полных съемных пластиночных протезов Lacalut dent обладает противомикробными свойствами к Escherichia coli и дрожжеподобных грибов рода Candida, в то время как адгезивному крему President свойственно бактерицидное действие только на дрожжеподобные грибы рода Candida. Средство для фиксации полных съемных протезов Corega обладает противомикробными свойствами в -Str.mitis, -Str.salivarius, которые относятся к резидентной микрофлоре ротовой полости, может обусловить возникновение дисбактериоза полости рта, а также к Corynebacterium flavescens, Staphylococcus aureus, дрожжеподобных грибов рода Candida. Из исследованных средств эффективными оказались таблетки для очистки съемных пластиночных протезов Lacalut dent, которые подавляли в полной мере рост всей микрофлоры ротовой полости, которая была выделена в ходе исследования. Ключевые слова: адгезивные кремы, полные съемные пластиночные протезы, микроорганизмы, противомикробные свойства, бактерицидное действие.

R.I. Verbovska, M.M. Rozhko, R.V. Kutsyk, T.Ya. Divnych Study of Antimicrobial Properties of Adhesive Creams for Complete Removable Laminar Dentures Retention Summary. The number of patients with complete removable laminar dentures has increased recently. Most patients complain of poor retention that’s why to improve it they use adhesive creams achieved a strong position in the market of medicinal drugs: Lacalut dent (Germany), Corega, (Great Britain), President (Italy), as well as Lacalut dent cleansing tablets (Germany). We investigated clinical microorganisms strains isolated from the surface of the complete removable laminar dentures and saddle areas of patients: Str. mitis, Streptococcus salivarius, Stomatococcus, Staphylococcus aureus, Corynebacterium flavescens, Candida albicans, Escherichia coli.

The investigation showed that the cream for complete removable

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 laminar dentures retention Lacalut dent possesses antimicrobial activity against Escherichia coli and yeast-like fungi of the genus Candida while the adhesive cream President has bactericidal activity only against yeast-like fungi of the genus Candida.

Corega (the product for complete removable laminar dentures retention) possesses antimicrobial activity against - Str.mitis, - Str.salivarius belonging to the resident oral microflora, and it may result in the development oral cavity dysbacteriosis. It also has antimicrobial activity against Corynebacterium flavescens, Staphylococcus aureus,

yeast-like fungi of the genus Candida.

Lacalut dent cleansing tablets have proved to be the most effective of all products under investigation. They inhibited to the fullest extend possible growth of the whole oral microflora isolated in the process of investigation.

Key words: adhesive creams, complete removable laminar dentures, microorganisms, antimicrobial features, bactericidal activity. Надійшла 22.04.2013 року.

УДК 615.517:612.015.11+616.36-002

Волошинович М.С. Зміна пероксидації ліпідів у хворих на псоріаз при порушенні функціонального стану печінки Кафедра дерматології та венерології (зав. каф. - проф. Н.Г. Вірстюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Активність перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та стан антиоксидантного захисту (АОЗ) системи були вивчені у 128 пацієнтів, що хворіють на неускладнений бляшковий псоріаз середнього ступеня важкості (PASI > 12). Псоріатичне ураження мало поширений характер в усіх хворих. Прогресуюча стадія діагностована у 72 (56.25%), стаціонарна – у 56 (43.75%) хворих. У 95 (74.2%) було виявлено порушення функціонального стану печінки, показники ПОЛ-АОЗ у цих хворих були змінені більш глибоко, в порівнянні з хворими на псоріаз без супутньої патології печінки, та здоровими донорами. Зокрема, виявлено збільшення в крові церулоплазміну на 82,23% (р<0,05) і зниження насичення трансферину залізом на 52,11% (р <0,05), порівняно зі здоровими людьми. Вміст у крові кінцевого продукту ПОЛ – МА був у двічі вищим в обстежених хворих із супутньою патологією печінки, порівняно зі здоровими. Для оцінки тяжкості захворювання використано індекс PASI, виявлені кореляції між індексом PASI та вмістом МА (r=0,41; р<0,05), що вказує на роль пероксидації ліпідів в активації запального процесу у шкірі. Ключові слова: псоріаз, функціональний стан печінки, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантний захист, метаболічна інтоксикація.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Проблема псоріазу залишається актуальною на сьогоднішній день як в Україні, так і у світі. На псоріаз хворіють від 2 до 3% людей земної кулі. Показники в країнах Європи коливаються від 1,5 до 4,8% [2,3]. Підлягають подальшому вивченню патогенетичні ланки псоріазу [5,6]. Відомо, що продукти пероксидації ліпідів (ПОЛ) змінюють процеси поділу і росту клітин, викликають набухання і навіть розпад мітохондрій, інактивують тіолові ферменти, які беруть участь у диханні і гліколізі, окислюючи SH-групи білків, токофероли, фосфоліпіди [1,7]. Синдром метаболічної інтоксикації має спільні риси для різних патологічних процесів – параметри вільнорадикального окислення, гіпоксії, підвищення концентрації середньомолекулярних пептидів (СМП) [4]. Проте, в літературних джерелах недостатньо висвітлено питання активації процесів ПОЛ і стану АОЗ при псоріазі у взаємозв’язку з патологією печінки. Мета дослідження - вивчення динаміки показників ПОЛ-АОЗ та метаболічної інтоксикації, залежно від наявності супутнього ураження печінки. Матеріал і методи дослідження У процесі вивчення обстежено 128 хворих на неускладнений бляшковий псоріаз середнього ступеня важкості (PASI>12), 83 (64,8%) чоловіків і 45 (35,2%) жінок віком (44,26,4) років. Тривалість захворювання складала (8,546,55) років. Псоріатичне ураження мало поширений характер в усіх хворих. Прогресуюча стадія діагностована у 72, стаціонарна – у 56 хворих. За анамнезом

захворювання осінньо-зимовий тип псоріазу спостерігався у 98 хворих, весняно-літній – у 23, недиференційований – у 7 хворих. У всіх пацієнтів проводили загальноклінічного обстеження до і після лікування з оцінкою тяжкості захворювання з використанням індексу PASI. Функціональний стан печінки оцінювали за результатами ультразвукового (УЗД) та біохімічного досліджень, стан перекисного окислення ліпідів за вмістом в сироватці крові малонового альдегіду (МА), який визначали спектрофотометричним методом. Стан системи АОЗ досліджували за активністю металовмісних ферментів трансферину та церулоплазміну і вмістом сульфгідрильних груп. Насиченість трансферину плазми крові залізом та вміст церулоплазміну визначали за методикою Г.О. Бабенко (1968). Для оцінки питомої ваги тіолів в системі АОЗ організму проводили визначення вмісту основних, залишкових та білкових SН-груп в сироватці крові з використанням фотоелектроколориметра за методом В.Ф. Фоломеєва [8]. Вираженість синдрому метаболічної інтоксикації оцінювали за вмістом в сироватці крові середньомолекулярних пептидів згідно рекомендацій Л.Л.Громашевської [3]. Вивчали вміст пептидних (СМП254) та нуклеотидних (СМП280) залишків в сироватці крові з наступним розрахунком нуклеотидно-пептидного індексу СМП280/СМП254, рівень яких визначали спектрофотометричним методом.

Результати дослідження та їх обговорення Зміни функціонального стану печінки виявлені у 95 (74,2%) обстежених хворих на псоріаз. Були сформовані групи пацієнтів: І – контрольна - 20 здорових донорів, ІІ (група порівняння) – хворі на псоріаз без ураження печінки (33 особи), ІІІ (основна група) - хворі на псоріаз з ураженням печінки (95 осіб). У хворих на псоріаз всіх груп виявлено порушення окисно-відновних процесів у вигляді активації процесів ПОЛ та зсувів в системі АОЗ крові. Зокрема, вміст у крові кінцевого продукту ПОЛ – МА був достовірно вищим в обстежених хворих ІІІ групи, порівняно з контролем, і складав відповідно (120,218,98) ммоль/л (р<0,05) порівняно з (60,206,49) ммоль/л в контролі. Цей показник достовірно збільшений і в ІІ групі (88,618,05) ммоль/л (р>0,05) (Рис.1). Виявлено прямі кореляції між індексом PASI та вмістом МА (r=0,41; р<0,05), що вказує на роль пероксидації ліпідів в активації запального процесу у шкірі. Активація процесів ПОЛ у хворих із псоріазом супроводжувалась напруженням системи АОЗ, на що вказувало збільшення активності металоферменту церулоплазміну (p<0,05) і зменшення насиченості трансферину залізом (p<0,05) порівняно з контролем. Вираженість цих змін залежала від функціонального стану печінки (табл.1). Зокрема, у хворих ІІ групи відзначалася тенденція до збільшення вміс-

35

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

140

120,2*

120

88,61*

Ммоль/л

100 80

60,2

60 40 20 0

1 2 3 Рис.1. Динаміка вмісту МА у крові хворих на псоріаз залежно від наявності порушення функціонального стану печінки Примітки: 1 – контроль, 2 – ІІ група , 3 – ІІІ група; * – достовірність відмінності від контролю, p<0,05

ту у крові церулоплазміну і зменшення насиченості трансферину залізом (р<0,05). У хворих IІІ групи зміни показників поглиблювалися. Зокрема, виявлено збільшення вмісту у крові церулоплазміну на 82,23 % (р<0,05) і зменшення насиченості трансферину залізом на 52,11 % (р<0,05), порівняно зі здоровими. Вивчення тіолового спектру крові виявило зменшення вмісту SH-груп у хворих із псоріазом. Їх зміни були більш вираженими при наявності ураження печінки. Так, у хворих ІІ групи вміст залишкових і білкових SH-груп у крові зменшився достовірно на 19,05 % (р<0,05) і на 20,26 % (р<0,05) відповідно. Вміст у крові основних, залишкових і білкових SH-груп достовірно змінився у хворих IІІ групи на 23,56 % (р<0,05) і на 28,57 %, та 29,41 % (р<0,05). Такі зміни окисно-відновних процесів при псоріазі могли, на нашу думку, бути пов’язані як із виснаженням системи антиоксидантного захисту, так і з розвитком функціональної недостатності гепатоцитів та зниженням синтезуючої функції печінки. Свідченням цього були виявлені обернена кореляції між зменшенням активності холінестерази та збільшенням вмісту церулоплазміну (r=+0,48; р<0,05) і пряма – між зменшенням активності холінестерази і зменшенням насичення залізом трансферину (r=+0,41; р<0,05). При вивченні ступеню метаболічної інтоксикації в обстежених хворих виявлено збільшення вмісту в крові як нуклеотидних СМП280, так і пептидних СМП254, рівень яких підвищувався при наростанні важкості псоріазу (табл.2). Одночасно виявлено зниження нуклеотидно-пептидного індексу на 26,6% (р<0,05) у хворих IІІ групи свідчить про відносне переважання більш токсичних пептидних фракцій СМП при загостренні псоріазу та одночасному ураженні печінки. Відомо, що збільшення вмісту СМП в організмі призводить до його інтоксикації, порушення метаболічних процесів, та як наслідок зумовлює прогресування тканинної гіпоксії, інтенсифікацію ліпопероксидації, накопичення в крові продуктів ПОЛ.[3] Доказом є виявлені прямі кореляції між збільшенням у крові вмісту пептидних СМП254 і нуклеотидТаблиця 2. Порівняльна характеристика вмісту середньомолекулярних пептидів у крові на псоріаз залежно від наявності порушення функціонального стану печінки, (Мm) Нуклеотидні Пептидні СМП280/ Групи хворих СМП280, ум.од. СМП254, ум.од СМП254 Здорові, n=20 0,2890,021 0,2010,013 1,430,08 Хворі ІІ групи, 0,4830,019* 0,3650,017* 1,300,08* n=33 Хворі ІІІ групи, 0,5010,047* 0,4750,029* 1,050,07* n=95 Примітка: * – вірогідність відмінності від контролю, p<0,05

36

Таблиця 1. Активність системи металоферментів трансферин-церулоплазмін та вмісту сульфгідрильних груп у крові хворих на псоріаз залежно від наявності порушення функціонального стану печінки, (Мm) Церуло- ТрансфеSH-групи, ммоль/л Групи плазмін, рин, Залишхворих Білкові ум.од. ум.од. Основні кові Здорові, 28,56 0,25 1,74 0,21 1,53 n=20 1,16 0,01 0,10 0,02 0,09 Хворі ІІ 43,30 0,17 1,64 0,17 1,22 групи 3,89* 0,01* 0,12 0,01* 0,06* n=33 Хворі ІІІ 52,04 0,12 1,33 0,15 1,08 групи 4,77* 0,01* 0,14* 0,01* 0,07* n=95 Примітки: SH-групи – сульфгідрильні групи; * – вірогідність відмінності від контролю, p<0,05

них СМП280 та МА (r=+0,56; +0,53 відповідно; p<0,05). Таким чином, навантаження організму продуктами ПОЛ і розбалансованість АОЗ у хворих на псоріаз наростає при наявності ураження печінки та супроводжується процесом метаболічної інтоксикації. Висновки 1.Супутнє ураження печінки у хворих на псоріаз сприяє більш важкому перебігу захворювання з порушенням системи ПОЛ-АОЗ.

2. Виявлені взаємозв’язок між важкістю псоріазу і активацією пероксидації ліпідів. Перспективи подальших досліджень Планується вивчити ефективність терапії хворих на псоріаз, з порушенням функціонального стану печінки, з доповненням схем лікування засобами корекції систем ПОЛ-АОЗ. Література 1. Тиунова А.А. Механизмы естественной детоксикации и антиоксидантной защиты // Весн. Рос. акад. мед. наук.- 1995.- 39 с.

2. Кутасевич Я.Ф. Оптимізація зовнішньої терапії псоріазу з урахуванням клінічної стадії та ступеня тяжкості (методичні рекомендації) / Я.Ф. Кутасевич, І.О. Маштакова. – Київ, 2010. – 20 с.

3. Литинська Т.О. Лікування хворих на хронічні дерматози з урахуванням патології гепатобіліарної системи / Т.О. Литинська // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол.— 2006.— № 3.— С. 24—27.

4. Громашевская Л.Л. „Средние молекулы“ как один из показателей „метабо-лической интоксикации“ в организме / Л.Л. Громашевская // Лаб.диагностика.–1997.– №1.–С.11-16.

5. Анализ международного опыта изучения коморбидности псориаза и метаболического синдрома. / С.Г. Ткаченко, А.Н. Беловол, В.Б. Кондрашова [и др.] // УЖДВК. – 2011. – № 2 (41). – С. 29-36.

6. Глыбочко Г.Х., Свистунов А.А. Некоторые клинико-биохимические и иммунологические аспекты эндогенного токсикоза при псориазе.— Кемерово, 2006.— С. 65—67.

7. Дащук А.М. Перекисное окисление липидов и активность антиоксидантной защиты у больных псориазом. / А.М. Дащук, Н.А. Пустовая // Дерматовенерология косметология сексопатология .- 2009.- 1-2(12).- С. 27-30 8. Фоломеев В.Ф. Фотоколориметрический ультрамикрометод количественного определения сульфгидрильных групп белка и небелковых соединений крови / В.Ф. Фоломеев // Лаб. дело. – 1981.

– №2. – С.33-35. Волошинович М.С. Изменения перекисного окисления липидов у больных псориазом с нарушением функционального состояния печени Резюме. Активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояние антиоксидантной защиты (АОЗ) были изучены в 128 пациентов, страдающих на неосложненный бляшечный псориаз средней степени тяжести (PASI>12). Псориатические поражения носили распространенный характер у всех больных. Прогрессирующая стадия диагностирована у 72 (56.25%), стационарная - у 56 (43.75%) больных. В 95 (74.2%) пациентов были выявлены нарушения функционального состояния печени, показатели ПОЛ-АОЗ

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 у этих больных были изменены более глубоко, по сравнению с больными псориазом без сопутствующей патологии печени, и здоровыми донорами. В частности, выявлено увеличение в крови церулоплазмина на 82,23% (р <0,05) и снижение насыщения трансферрина железом на 52,11% (р <0,05) по сравнению со здоровыми людьми. Содержание в крови конечного продукта ПОЛ - МА был в два раза выше у обследованных больных с сопутствующей патологией печени по сравнению со здоровыми. Для оценки тяжести заболевания использован индекс PASI, обнаружена корреляция между индексом PASI и содержанием МА (r = 0,41, р <0,05), что указывает на роль пероксидации липидов в активации воспалительного процесса в коже. Ключевые слова: псориаз, функциональное состояние печени, перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита, метаболическая интоксикация.

M.S. Volosynovych Changes of Lipid Peroxidation in Psoriasis Patients with Liver Functional Disorder Summary. Activity of lipid peroxidation (LP) and antioxidant sys-

tem (AOS) system have been studied in 128 patients with plaque psoriasis with uncomplicated moderate severity (PASI> 12). Psoriatic lesions was widespread in all patients. Progressive stage was diagnosed in 72 (56.25%), stationary stage - in 56 (43.75%) patients. In 95 (74.2%) patients disorder of liver function was founded. In these patients LPAOS data were changed more profoundly than in patients with psoriasis without associated liver disease and healthy donors. In particular, a higher level of ceruloplasmin by 82.23% (P <0.05) and lower level of transferrin saturation by 52.11% (p <0.05) were detected in blood compared with healthy people. The final product of lipid peroxidation in blood, that is MA, was two times higher in the patients with concomitant liver disease compared than in healthy persons. To assess the severity of illness, the PASI index was used. A correlation between the PASI index and the content of MA (r = 0.41, p <0.05) was found, which indicates the role of lipid peroxidation in activation of inflammatory process in skin.

Key words: psoriasis, liver functional state, lipid peroxidation, antioxidative protection, metabolic intoxication. Надійшла 18.02.2013 року.

УДК: 616-08+615.28+616.351+616-006

Голотюк В.В. Оцінка лікувального патоморфозу при різних варіантах неоад’ювантної антибластомної терапії у хворих з місцевопоширеним раком прямої кишки Курс онкології (зав. курсом – доц. А.Є. Крижанівська) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У роботі наведені результати порівняльного аналізу якісних та кількісних патоморфологічних змін раку прямої кишки під впливом пролонгованої середньофракційної телегаматерапії, при комбінації її з ендолімфатичним введенням 5-фторурацилу, а також при проведенні гама-опромінення на фоні прийому хворими препарату фторафур. Показано, що при використанні радіомодифікаторів в більшості взірців спостерігався патоморфоз ІІІа ступеня і частка життєздатного епітеліального компоненту пухлин була суттєво нижчою, ніж при самостійній променевій терапії, при якій переважали випадки патоморфозу ІІ ступеня. Патоморфологічна об’єктивізація ефективності застосування ендолімфатичних інфузій 5-фторурацилу і перорального прийому фторафуру в якості радіомодифікаторів продемонструвала їх терапевтичну тотожність, що, враховуючи вищий рівень комплаєнтності фторафуру, дозволяє рекомендувати з метою розширення радіотерапевтичного інтервалу саме його. Ключові слова: рак прямої кишки, променева терапія, ендолімфатична цитостатикотерапія, фторафур, лікувальний патоморфоз.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Хоча рак прямої кишки (РПК) відносять до так званих візуальних локалізацій новоутворів, рівень його ранньої діагностики залишається низьким, а близько 40% госпіталізованих хворих визнаються первинно-неоперабельними [4, 5]. Як свідчить досвід роботи провідних онкологічних клінік, в таких випадках необхідне проведення пролонгованих курсів антибластомної терапії – традиційної променевої терапії (ПТ) або із застосуванням різних радіомодифікаторів в якості засобів, здатних викликати регресію новоутвору, що дає надію на виконання на наступному етапі радикального хірургічного втручання [2, 3, 4, 9]. При цьому для порівняльної характеристики засобів передопераційного впливу особливо важливе значення мають глибина та характер патоморфологічних змін, оскільки саме цей показник тісно корелює з тривалістю життя пацієнтів [8]. Мета дослідження: визначити ефективність різних методів неоад’ювантної терапії у хворих з місцевопоширеним

раком прямої кишки на основі об’єктивних показників ступеня лікувального патоморфозу. Матеріал і методи дослідження Проведено аналіз морфологічного матеріалу первинного пухлинного вогнища у 43 хворих на РПК ІІ стадії (Т3-4N0M0) та 25 хворих на РПК ІІІ стадії Т3-4N1-2M0, які знаходилися на лікуванні в відділенні пухлин шлунково-кишкового тракту Івано-Франківського клінічного обласного диспансеру в період з липня 2006 по жовтень 2012 року. Пацієнтів поділено на 3 групи. Контрольну (група І) склали 23 пацієнтів, із них 14 – з РПК ІІ стадії (середній вік 63,1±1,8 років) та 9 – із РПК ІІІ стадії захворювання (середній вік 65,1±2,5 років), що отримали самостійний неоад’ювантний курс ПТ (13 сеансів фракціями по 3 Гр до сумарної вогнищевої дози 39 Гр) з наступним хірургічним лікуванням через 3-4 тижні. Хворі основних груп (ІІ і ІІІ) на фоні аналогічного курсу ПТ отримували хеморадіомодифікатори групи антиметаболітів. Зокрема, до складу ІІ групи увійшли 31 хворих, з них 20 з РПК ІІ стадії (середній вік 61,4±2,9 років) та 11 з РПК ІІІ стадії (середній вік 64,1±3,7 років), яким було проведено комплексне лікування, що включало передопераційний курс ПТ з потенціюванням препаратом фторафур з розрахунку 800 мг на добу за 2 прийоми per os (зранку і увечері) хворим до 70 кг або 1200 мг за 3 прийоми хворим масою більше 70 кг щодня упродовж усього курсу ПТ. 14 хворим ІІІ групи, з них 9 з РПК ІІ стадії (середній вік 63,4±2,5 років) та 5 хворих на РПК ІІІ стадії (середній вік 64,1±3,7 років) в якості хіміотерапевтичного компоненту на фоні ПТ ендолімфатично вводили 5-фторурацил у разовій дозі 0,5-0,75 г, через день, сумарно 4,57,5 г. Аденокарцинома з різним ступенем диференціації виявлена в усіх пацієнтів. У хворих контрольної (І) та основних груп (ІІ та ІІІ) не було встановлено клінічно значущої різниці стосовно віку і статі, стадії захворювання і ступеня диференціації пухлини (Р>0,05). Об’єктом нашого дослідження стали гістопрепарати з післяопераційного матеріалу хворих І, ІІ, ІІІ груп. Досліджувалися взірці, отримані з центральної та периферичної ділянок новоутворів, а також на відстані 5 см від його видимих меж та обох країв резекованого органу. Оцінку загального характеру патоморфологічних змін новоутворів проводили за методикою Г.А. Лавнікової (1976)

37

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 1. Ступінь пошкодження структури новоутворів прямої кишки за Г.А. Лавніковою Ступінь пошкодГрупа І Група ІІ Група ІІІ ження структури Абс. % Абс. % Абс. % новоутвору І 3 13,0 2 6,5 1 7,1 ІІ 10 43,5 7 22,6 3 21,4 ІІІа 5 21,7 14 45,2 7 50,0 ІІІб 3 13,0 3 9,7 1 7,1 IV 2 8,7 5 16,1 2 14,3 Всього 23,0 100,0 31,0 100,0 14,0 100,0 [7]. Кількісні морфометричнi дослідження гiстопрепаратiв виконували за допомогою комп’ютерно-аналiзуючого комплексу «Інтеграл 2 МТ», при цьому в 10 полях зору кожного гiстопрепарату визначали ділянки життєздатного ракового (епітеліального) компоненту, вогнищ некрозу, судинних, сполучнотканинних (грануляційних i волокнистих) компонентів строми та її інфільтрації лiмфоїдно-плазмоцитарними елементами. Індекс співвідношення (IC) життєздатного злоякісного епітеліального компоненту пухлини до стромально-судинного визначали згідно з рекомендаціями К.О.Галахiна i спiвавт. (1992) [1].

Результати дослідження та їх обговорення Результати проведеного дослідження загального характеру патоморфологічних змін у порівнюваних підгрупах наведені в таблиці 1. Як видно з таблиці, пошкодження I-II ступеня більш характерні для хворих контрольної групи (56,5%), де застосовували тільки ПТ. При цьому у випадках I ступеня загальна структура новоутвору майже не змінювалася, хоча спостерігався поліморфізм та дистрофічні зміни у 20-30% ракових клітин. При II ступені лікувального патоморфозу структура пухлин порушувалася за рахунок зростання кількості полів некрозу, часткового зменшення пухлинної паренхіми та заміщення її стромальними елементами. Натомість, у хворих досліджуваних ІІ і ІІІ груп значно частіше спостерігали глибоке пошкодження структури ракових пухлин IIIа та IV ступеня, на які припадає понад 60% випадків, тоді як серед хворих контрольної групи цей показник склав лише 30,4%. При цьому у випадках IIIа ступеня морфоструктурних змін серед сполучно-тканинної строми зберігалися лише окремі дистрофічно змінені ракові клітини. В 16,1% випадків у групі ІІ та 14,3% у групі ІІІ спостерігали майже повне зникнення паренхіми пухлини, залишилися лише поодинокі клітини-”тіні” з гіпохромними ядрами серед гіалінізованої строми. Ці зміни нами віднесені до IV ступеня пошкодження структури ракових пухлин. Після курсу традиційної ПТ вони виявлені лише у 8,7% хворих. Випадки наявності окремих вогнищ відновлення злоякісного росту на фоні змін від проведеної антибластомної терапії ми відносили до IIIб ступеня патоморфозу, вказаний ступінь частіше зустрічався у хворих І групи (13,1%), ніж у ІІ та ІІІ груп (9,7% та 7,1% відповідно), що підтверджує менш виражену пошкоджуючу дію тільки одного опромінення. В цілому у хворих контрольної групи патоморфологічні зміни частіше носили так званий “мозаїчний” характер: поряд з ділянками глибокого порушення структури на периферії новоутворів мали місце малозмінені ділянки в цент-

ральній їх частині. В той же час у хворих основних груп спостерігається більш рівномірне порушення структури усіх ділянок пухлини. Підтверджують наведені вище факти і результати морфометричних досліджень гістопрепаратів. З наведених в таблиці 2 кількісних даних видно, що після застосування обох радіомодифікаторів частка життєздатного епітеліального компоненту пухлинної паренхіми виявилася суттєво нижчою, порівняно з відповідним показником після традиційної ПТ. Вказані зміни супроводжуються зростанням частки сполучнотканинного та судинного компонентів на фоні вираженої інфільтрації строми лімфоїдно-плазмоцитарними елементами. В той же час при застосуванні однієї ПТ значно вищою виявилась частка некротичного компоненту пухлини та грануляційної тканини. Суттєве зниження питомої ваги злоякіснозміненого епітеліального компоненту в пухлині під впливом гама-опромінення на фоні ендолімфатичної хіміотерапії 5-фторурацилом та прийому фторафуру у хворих на місцевопоширений РПК підтверджується визначенням індекса співвідношення за К.О.Галахіним і співавт. [1], який при цьому був майже вдвічі нижчим від відповідного показника при застосуванні традиційної ПТ. Отримані нами позитивні результати застосування радіомодифікаторів узгоджуються з даними дослідників [2, 6, 9, 10], згідно з якими передопераційна променева терапія з використанням радіосенсибілізаторів і радіомодифікаторів дозволяє збільшити регрес пухлини. Крім того, апробація нових хіміопрепаратів, в тому числі капецитабіну, ірінотекану, оксаліплатину в якості радіомодифікаторів в комплексному лікуванні хворих на РПК виявилась обнадійливою і продемонструвала співставлювані з нашими результати [10, 11]. Таким чином, проведене нами дослідження та дані сучасних літературних джерел підтверджують той факт, що при застосуванні в передопераційному періоді хімічних радіомодифікаторів з групи антиметаболітів глибокі порушення структури новоутворів, які полягають у резорбції пухлинної паренхіми і заміщенні її сполучнотканинними елементами, спостерігаються частіше, чим при проведенні традиційної ПТ. При цьому слід підкреслити, що застосування препарату фторафур у таблетованій формі дозволяє досягнути практично такого ж потенціюючого ефекту, як ендолімфатичне введення 5-фторурацилу. Це пояснюється тим, що пероральний прийом фторафуру двічі чи тричі на добу імітує його тривалі 24-годинні довенні інфузії, проведення яких в клініці забезпечити проблематично. Вказані результати, враховуючи відносно невелику вартість, простоту прийому, низький рівень побічних реакцій і високу комплаєнтність Фторафуру дозволяють рекомендувати з метою розширення радіотерапевтичного інтервалу саме його. Висновки 1. Застосування хеморадіомодифікаторів дозволяє частіше досягнути глибоких структурних змін у тканині раку прямої кишки, ніж при традиційній ПТ.

2. Пероральний прийом фторафуру в комплексі хіміопроменевої неоад’ювантної терапії хворих на місцево поширений РПК є обґрунтованим і за ефективністю не поступається ендолімфатичним інфузіям 5-фторурацилу.

Таблиця 2. Параметри морфометричних показників паренхіматозностромальних компонентів видалених новоутворів прямої кишки Паренхіматозні ЛiмфоїдноІндекс Стромальні компоненти, % Групи компоненти, % плазмоциспівхворих епітеліаль- некротич- тарні еле- грануля- сполучно- судин- відноний ний менти (%) ційний тканинний ний шення І 43,1±7,3 11,4±2,3 4,7±1,2 8,3±1,5 27,2±3,7 4,7±0,9 0,76 ІІ *28,3±4,2 6,8±1,7 *8,7±1,6 *4,8±1,3 *43,2±6,2 *8,2±1,3 0,39 ІІІ *27,0±3,7 7,3±1,2 *8,2±1,3 5,3±1,4 *43,8±5,9 *8,4±1,3 0,37 Примітка: *- статистично значима різниця між показниками контрольної і основних груп при р<0,05

38

Перспективи подальших досліджень На даний час ефективність застосування радіомодифікаторів для підвищення ефективності неоад’ювантної терапії хворих на рак прямої кишки є беззаперечною, однак для всебічного розкриття механізмів реалізації антибластомної терапії необхідне застосування засобів ультраструктурного та імуногістохімічного аналізу.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Література 1.Галахин К.А. Индуцированный патоморфоз злокачественных опухолей в оценке современных возможностей противоопухолевой терапии / К.А. Галахин, О.Г. Югринов, Л.А. Зотиков: матеріали республіканської науково-практичної конференції “Эффективность комплексных методов диагностики и лечения опухолей”.- Полтава, 1992.- С. 6-9.

2.Галстян А. Роль радиомодификаторов при лечении запущенного рака прямой кишки / А. Галстян, А. Алексанян: тез. докл. ІІ съезда онкологов стран СНД// Эксперим. Онкология.- 2000.Том 22.- С. 714.

3.Дворниченко В.В. Лучевая терапия в комбинированном лечении рака прямой кишки (обзор литературы) / В.В. Дворниченко, С.Г. Афанасьев, А.В. Шелехов // Сибирский онкологический журнал.- 2009.- №1 (31).- С. 72-77.

4.Кикоть В.А. Принципы хирургического и комбинированного лечения начального, операбельного и местно-распространенного рака прямой кишки / В.А. Кикоть: матеріали науково-практичної конференції „Нове в діагностиці та лікуванні онкологічних захворювань органів травлення” (10-12 вересня 2003 р.), м. Київ.

- Київ, 2003. – С. 32-34.

5.Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки / В.И. Кныш.М.: Медицина, 1997.- 304 с.

6.Ковальов О.О. Неоад’ювантна електрогіпертермія як модифікатор променевої терапії в аспекті впливу на неоангіогенез / О. О. Ковальов, М. П. Мельничук // Онкологія. - 2008. - № 1. - С.

149-151.

7.Лавникова Г.А. Некоторые закономерно-сти лучевого патоморфоза опухолей человека и их прак-тическое использование / Г.А. Лавникова // Вестн. АМН СССР.- 1976.- №6.- С. 13–19.

8. Importance of tumor regression assessment in predicting the outcome in patients with locally advanced rectal carcinoma who are treated with preoperative radiotherapy / H. Bouzourene, F.T. Bosman, W. Seelentag [et al.] // Cancer.- 2002.- Vol. 94, № 4.- P.1121-1130.

9. Patel A. Neoadjuvant chemoradiation for rectal cancer: is more better? / A. Patel, A. Puthillath [et al.] // Oncology.- 2008.- Vol. 22, № 7.- P. 814-826.

10. Saltz L. Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer / L. Saltz, J. Cox, Ch. Blanke et al. // N. Engl.

J. Med. - 2000. – Vol. 343, № 13.– P. 905-914.

11. Willeke F. A phase II study of capecitabine and irinotecan in combination with concurrent pelvic radiotherapy (CapIri-RT) as neoadjuvant treatment of locally advanced rectal cancer / F. Willeke, K. Horisberger, U. Kraus-Tiefenbacher // Br J Cancer.- 2007.- Vol. 96, № 6.- P. 912-917.

Голотюк В.В. Оценка лечебного патоморфоза при различных вариантах неоадъювантной антибластомной терапии у больных с местнораспространенным раком прямой кишки Резюме. В работе приведены результаты сравнительного анализа качественных и количественных патоморфологических изменений рака прямой кишки под влиянием пролонгированной среднефракционной телегамматерапии, при комбинации ее с эндолимфатическим введением 5-фторурацила, а также при проведении гамма-облучения на фоне приема больными фторафура. Показано, что при использовании радиомодификаторов в большинстве образцов наблюдался патоморфоз IIIа степени и доля жизнеспособного эпителиального компонента опухолей была существенно ниже, чем при самостоятельной лучевой терапии, при которой преобладали случаи патоморфоза II степени. Патоморфологическая объективизация эффективности применения эндолимфальных инфузий 5-фторурацила и перорального приема фторафура в качестве радиомодификаторов продемонстрировала их терапевтическое тождество, что, учитывая высокий уровень комплаентности фторафура для пациентов, позволяет рекомендовать с целью расширения радиотерапевтического интервала именно его. Ключевые слова: рак прямой кишки, лучевая терапия, эндолимфатическая цитостатикотерапия, фторафур, лечебный патоморфоз.

V.V. Golotiuk Evaluation of Tumor Regression in Patients with Locally Advanced Rectal Cancer, Treated with Different Methods of Preoperative Anticancer Therapy Summary. This article presents the comparative analysis of qualitative and quantitative pathological rectal cancer changes under the influence of prolonged middle-fractionated radiotherapy and different methods of radiochemotherapy, comprising a combination of gamma irradiation with endolymphatic infusions of 5-fluorouracil or peroral ftorafur intake. It is shown that the use of radiosensitizing agents promotes the decreasing of the viable epithelial component in the tumors in comparison with radiotherapy alone.

Tumor regression assessment demonstrated therapeutic identity of endolymphatic 5-fluorouracil infusions and oral ftorafur as radiosensitizing agents.

High compliance of ftorafur allows the expansion of radiotherapy interval.

Key words: colorectal cancer, radiotherapy, endolymphatic cytostatic therapy, ftorafur, therapeutic pathomorphosis. Надійшла 11.03.2013 року.

УДК: 616-093+612

Грицуляк Б.В., Грицуляк В.Б., Готюр О.І., Долинко Н.П., Поливкан М.І. Ультраструктура гемокапілярів та власної оболонки звивистих сім’яних трубочок яєчка у чоловіків зрілого та похилого віку Кафедра анатомії і фізіології людини та тварин (зав. каф. - проф. Б.В. Грицуляк) Прикарпатського національного університету імені Василя Стефаника Резюме. У 12 біоптатах яєчка чоловіків віком 22-65 років встановлено, що гемокапіляри яєчка відносяться до соматичного типу, пори і фенестри в цитоплазмі ендотеліоцитів відсутні. Місцями у власній оболонці звивистих сім’яних трубочок, наявні колбоподібні потовщення, які випинаються в сторону цитоплазми підтримувальних епітеліоцитів. Назовні від базальної мембрани у власній оболонці звивистих сім’яних трубочок наявні 4 шари міоїдних клітин, цитоплазма яких містить велику кількість піноцитозних міхурців, цистерн ендоплазматичної сітки і міофіламенти. У підтримувальних епітеліоцитах наявна добре розвинута ендоплазматична сітка, ліпідні включення, лізосоми та мітохондрії. З’єднувальний апарат підтримувальних епітеліоцитів утворений їх цитолемами, цистернами гранулярної ендоплазматичної сітки і філаментами. З’єднувальний апарат підтримувальних епітеліоцитів є важливим елементом гематотестикулярного бар’єру, який

у базальній частині практично відмежовує клітини апексної частини і створює особливе середовище для розвитку клітин сперматогенного епітелію. Ключові слова: яєчко, гемокапіляри, звивисті сім’яні трубочки.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Дані про вікові зміни в структурах яєчка є важливими для геронтології, так як вони визначають, у значній мірі, інтенсивність гормоноутворення та обмінних процесів в організмі. Разом з тим в літературі є розрізнені повідомлення, в яких наводяться вікові особливості будови яєчка, котрі потребують систематизації, так як стосуються переважно вивчення цього парного органа у чоловіків окремих вікових

39

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

груп [2,6]. Зокрема недостатньо повно досліджено характер ультраструктурної перебудови судин гемомікроциркуляторного русла та оболонки звивистих сім’яних трубочок, які є важливими компонентами гематотестикулярного бар’єра і змінюються у зв’язку з ростом диференціювання звивистих сім’яних трубочок, різним функціональним навантаженням на них, а також інволютивними зрушеннями. Мета дослідження: визначити ультраструктурні особливості будови гемокапілярів і власної оболонки звивистих сім’яних трубочок яєчка у чоловіків зрілого та старечого віку. Матеріал і методи дослідження Матеріалом для дослідження послужили 12 біопрепаратів яєчка чоловіків віком 22-65 років, забраних у них з діагностичною метою. Забір матеріалу для електронно-мікроскопічного дослідження структур яєчка проводили за загальноприйнятими правилами. На ультрамікротомі Tesla BS-490А виготовляли ультратонкі зрізи, монтували їх на мідні бленди, додатково контрастували цитратом свинцю і вивчали в електронному мікроскопі ПЕМ-125К при збільшенні від 4000 до 16000 разів.

Результати дослідження та їх обговорення За даними електронної мікроскопії біоптатів яєчка чоловіків зрілого віку в комплекс структурних елементів, що формують гематотестикулярний бар’єр, входить стінка гемокапілярів, власна оболонка звивистих сім’яних трубочок та підтримувальні епітеліоцити. До тонкого неперервного базального шару кровоносних капілярів яєчка прилягають 2-3 ендотеліоцити з великим овальним ядром, рівномірно розташованим в ньому хроматином. Контури нуклеолеми нерівні. Контактують ендотеліоцити між собою за допомогою пальцеподібних з’єднань. Внутрішня цитолема ендотеліоцитів місцями випинається у просвіт капілярів. Цитоплазматичні органели знаходяться в біляядерній зоні. По периметру кровоносних капілярів наявні перицити. Внутрішній неклітинний шар власної оболонки звивистих сім’яних трубочок містить базальну мембрану із гомогенної речовини, яка розміщена між підтримувальними епітеліоцитами та міоїдними клітинами. Місцями в ній наявні колбоподібні потовщення, які випинаються в сторону цитоплазми підтримувальних епітеліоцитів назовні від базальної мембрани у власній оболонці звивистих сім’яних трубочок наявні 4 шари міоїдних клітин з витягнутою по периметру цитоплазмою. Проміжки між цими клітинами заповнені сполучнотканинними волокнами. Ядра міоїдних клітин веретеноподібної форми, хроматин в них конденсований біля каріолеми. В цитоплазмі клітин наявна велика

Рис. 1. Ультраструктура цитоплазми підтримувальних епітеліоцитів та комплексу щільного з’єднання між ними в яєчку чоловіка 28 років. Електронна мікрофотографія. Зб.х16000. Позначення: М – мітохондрія; Б – базальна мембрана сперматогенного епітелія; К – комплекс щільного з’єднання підтримувальних епітеліоцитів

40

Рис. 2. Ущільнення та покручення базальна мембрана сперматогенного епітелія (Б), значне розширення канальців ендоплазматичної сітки (ЕС) комплексу щільного з’єднання підтримувальних епітеліоцитів, деформація ядра міоїдної клітини (МК) яєчка чоловіка 62 років. Електронна мікрофотографія. Зб. х 16000

кількість мікропіноцитозних міхурців, цистерни ендоплазматичної сітки та паралельно розміщені міофібрили, котрі підсилюють електронну щільність цитоплазми. Підтримувальні епітеліоцити містять неправильної форми ядро з глибокими інвагінаціями, цитоплазма багата електроннощільними краплями ліпідів. Поряд розміщуються овальної або витягнутої форми мітохондрії з паралельно розташованими гребенями, канальці гранулярної ендоплазматичної сітки та елементи комплексу Гольджі. У базальній частині клітин наявний апарат щільного з’єднання, утворений трьохкомпонентною структурою: паралельно розташованими цитолемами, канальцями ендоплазматичної сітки та мікрофіламентами. У чоловіків похилого віку виявлено потовщення стінок кровоносних капілярів, збільшення ширини цитоплазматичних відростків ендотеліоцитів, їх гіперхромні ядра неправильної форми. Перинуклеарний простір не визначається. Елементи комплексу Гольджі, ендоплазматичної сітки редуковані, гребені мітохондрій фрагментовані. Контури внутрішньої цитолеми нерівні, просвіт капілярів звужений. Базальний шар капілярів нерівномірно розширений. Власна оболонка частини звивистих сім’яних трубочок деформована. Базальна мембрана неклітинного шару потовщена, гіалінізована. Ядра міоїдних клітин зовнішнього і внутрішнього шарів зморщені, набувають неправильної форми, гіперхромні, перинуклеарний простір не визначається. Мітохондрії з поодинокими гребенями, в інших клітинах вони повністю редуковані, матрикс вакуолізований. Канальці ендоплазматичної сітки звужені, без рибосом. Кількість колагенових волокон збільшується. У чоловіків похилого віку в цитоплазмі підтримувальних епітеліоцитів наростає кількість жирових крапель. Мітохондрії невеликих розмірів з редукованими гребенями. Цистерни комплексу Гольджі та ендоплазматичної сітки звужені, рибосоми згруповані. Структура з’єднувального апарату підтримувальних епітеліоцитів порушена, цистерни ендоплазматичного ретикулуму звужені, мікрофіламенти не визначаються. Ядра клітин неправильної форми, перенуклеарний простір нерівномірно звужений, хроматин деконденсований. Отримані нами результати узгоджуються даними літератури [2, 3, 4] про наявність між підтримувальними епітеліоцитами апарату щільного з’єднання, який здійснює компартменталізацію внутрішньотрубочкового простору і є найбільш важливим компонентом гематотестикулярного бар’єру. Апарат щільного з’єднання у базальній частині підтримувальних епітеліоцитів практично відмежовує клітини апексної частини і створює особливе середовище для розвитку клітин сперматогенного епітелію [5, 6]. Переміщення

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

сперматоцитів із базального компартменту у адлюменальний відбувається без порушення замкнутості бар’єра завдяки реструктуризації з’єднань. За даними Frohlich [2002] гематотестикулярний бар’єр перешкоджає потраплянню малих або гідрофільних молекул у паренхіму органа і захищає сперматозоїди, запобігаючи розвитку аутоімунної реакції, бо вони з’являються у пубертатному періоді, коли імунотолерантність уже встановлена. Висновки 1. У чоловіків зрілого віку (22-35 років) гематотестикулярний бар’єр утворений: а) стінкою гемокапілярів, в якій відсутні пори і фенестри, б) власною оболонкою звивистих сім’яних трубочок, у якій вирізняють базальну мембрану і 4 шари міоїдних клітин, в) з’єднувальний апарат, утворений цитолемами підтримувальних епітеліоцитів, гранулярною ендоплазматичною сіткою і філаментами.

2. У чоловіків похилого віку (60-74 років) інволютивні зміни в гематотестикулярному бар’єрі проявляються деформацією і пікнозом ядер, частковою фрагментацією гребенів мітохондрій, звуженням цистерн ендоплазматичної сітки і комплексу Гольджі в ендотеліоцитах гемокапілярів, міоїдних клітинах та підтримувальних епітеліоцитах, потовщенням і покрученістю базальної мембрани гемокапілярів і власної оболонки звивистих сім’яних трубочок та деформацією структур з’єднувального апарату. Перспективи подальших досліджень Результати даної роботи послужать базою для подальшого дослідження ультраструктур гематотестикулярного бар’єра при патології яєчка, зумовленої розладами в ньому кровотоку. Література 1. Глодан О.Я. Структурно-функціональні зміни в яєчку за умов судинної травми та її корекція авторським способом в експерименті / О.Я. Глодан // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. –2007.– Т.6, №4.–С.36–39.

2. Готюр О.І. Структурно-функціональні особливості яєчка та над’яєчка у чоловіків репродуктивного віку (22-35 років) в нормі / О.І. Готюр // Галицький лікарський вісник. –2012. –№2.–С.24–26.

3. Гретин А.Б. Ультраструктурні зміни елементів паренхіми сім’яників щурів у ранні терміни після дії загальної глибокої гіпотермії /А.Б. Гретин // Вісник Вінницького державного університету.

–2002.–Т.6.–№12. –С.395–396.

4. Грицуляк Б.В., Глодан О.Я. Характер ультраструктурних змін в яєчку після утримування сім’яного канатика у трималці / Б. В. Грицуляк, О.Я. Глодан // Наукові записи Тернопільського педагогічного університету ім. Володимира Гнатюка. Серія: Біологія.

–2009.–№4 (41).–С.111–115.

5. Петрів Р.Б. Ультраструктурні та функціональні зміни гемомікроциркуляторного русла яєчка статевозрілих білих щурів в умовах експериментального стрептозотоцин-індукованого цукрового діабету / Р.Б. Петрів // Галицький лікарський вісник.–2010. – №2 частина 1. –С.79–81.

6. Спаська А.М. Ультраструктурні зміни у компонентах гематотестикулярного бар’єра яєчка чоловіків першого періоду зрілого

віку після перенесеного епідидимоорхіту / А.М. Спаська // Механізми функціонування фізіологічних систем: Мат. міжнар. наук. конф. –Львів.–2006.–С.136–137.

7. Frohlich E.Structure and Function of blodtissue barrier / E. Frohlich // Deutsch. Meol. Wochenehr. –2002. –Vol.127. –№49.Р2629– 2634. Грицуляк Б.В., Грицуляк В.Б., Готюр O.И., Долинко Н.П., Поливкан М.И. Ультраструктура гемокапилляров и собственной оболочки извитых семенных трубочек яичка у мужчин зрелого и пожилого возраста Резюме. В 12 биоптатах яичка мужчин в возрасте 22-65 лет установлено, что гемокапиляры яичка относятся к соматическому типу, поры и фенестры в цитоплазме эндотелиоцитов отсутствуют. Местами у собственной оболочке извитых семенных трубочек, имеются колбоподобные утолщения которые выпячиваются в сторону цитоплазмы поддерживающихся епителиоцитов. К наружи от базальной мембраны у собственной оболочке извитых семенных трубочек имеется 4-ри шара миоидних клеток, цитоплазма которых содержит большое количество пиноцитозных пузырьков, цистерн эндоплазматической сети и миофиламенты. В поддерживающих эпителиоцитах имеется хорошо развитая эндоплазматическая сеть, липидные включения, лизосомы и митохондрии. Соединительный аппарат поддерживающих эпителиоцитов образован их цитолеммами, цистернами гранулярной эндоплазматической сети и филаментами. Соединительный аппарат поддерживающих эпителиоцитов есть важным элементом гематотестикулярного барьера, которой в базальной части практически отсоединяет клетки апексной части и создает особою среду для развития клеточного сперматогенного эпителия. Ключевые слова: яичко, гемокапилляры, извилистые семенные трубочки.

B.V. Hrytsulyak, V.B. Hrytsulyak, O.I. Hotyur, N.P. Dolinko, M.I. Polivkan Metastructure of Blood Capillaries and Proper Tunic of the Convoluted Seminiferous Tubules of the Testicle in Men of Middle and Elderly Age Summary. 12 bioptic samples of testes were taken in men, aged 22-65. It has been established that blood capillaries of testis belong to the somatic type, there are no oscula and fenestrae in the cytoplasm of endotheoliocytes. Here and there in the proper tunic of the convoluted seminiferous tubules, some flask-shaped thickenings are present, which evaginate toward the cytoplasm of supportive epithelial cells. From the outside of the basement membrane in the proper tunic of the convoluted seminiferous tubules, four layers of myoid cells are present, cytoplasm of which contains large amount of pinocytic vesicles, cisterns of cytoplasmic reticulum and myofilaments. In supportive epithelial cells there is a well developed endoplasmic reticulum. There are also lipidic inclusions, lysosomes and mitochondria. Connective apparatus for epithelian cells is created by their plasmolemmas, cisterns of ergastoplasm and filaments.Connective apparatus for epithelian cells is an important element of the blood-testis barrier, which dissociates the cells of the apex part from others in the basal part and creates a special environment for the development of seminiferous epithelium cells.

Key words: testis, blood capillaries, the convoluted seminiferous tubules. Надійшла 17.12.2012 року.

41

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 616.12-005.4-052-054(477.85)

Гулага О.І., Тащук В.К., Полянська О.С. Реєстр інфаркта міокарда на північній Буковині: нейрогормональні порушення на тлі хронічної хвороби нирок Кафедра внутрішньої медицини, фізичної реабілітації та спортивної медицини (зав. каф. – проф. В.К.Тащук) Буковинського державного медичного університету Резюме. Під час дослідження хворих на гострий інфаркт міокарда при наявності ниркової дисфункції з показниками швидкості клубочкової фільтрації 90 мл/хв та >90 мл/хв виявлені певні особливості за показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки та нейрогормональної регуляціях. У хворих на гострий інфаркт міокарда з ХХН ІІ ст.виявлено вірогідне зменшення хвилинного об’єму крові (р<0,05), вірогідне підвищення рівня альдостерону (р<0,05) та вірогідно вищу концентрацію АПФ (р<0,05). Параметри нейрогуморальних показників служать не тільки діагностичними маркерами перебігу захворювання, окремі з них є незалежними предикторами розвитку та прогресування кардіоваскулярних катастроф. Це дозволяє допустити, що однією з провідних причин порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки при гострому інфаркті міокарда можуть слугувати нейроендокринні та нейрогуморальні порушення, які на тлі порушення функції нирок сприяють збільшенню об’єму циркулюючої крові, зростанню переднавантаження. Ключові слова: інфаркт міокарда, серцева недостатність, ехокардіографія, альдостерон, ангіотензинперетворюючий фермент, передсердний натрійуретичний пептид, фактор Віллебранда.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Структура смертності, пов’язана з провідними класами хвороб, у цілому визначає пріоритетність у системі охорони здоров’я. У структурі смертності перше місце займають хвороби системи кровообігу – 66,3%, у працездатному віці – 29,7%. За останні 20 років вперше відзначається зменшення абсолютної кількості померлих на 117373 (15,0%) осіб і коефіцієнтів загальної смертності, починаючи з 2005 р., - на 12,4%, однак смертність від гострого інфаркту міокарда (ГІМ) зросла на 8,9% [2]. Відомо, що зниження функції нирок негативно впливає на прогноз серцево-судинних захворювань. За даними дослідження HOPE, легка дисфункція нирок (креатинін 124 -200 мкмоль/л), незалежно від інших факторів ризику і лікування, супроводжувалась збільшенням на 40% серцево-судинних ускладнень. Зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) менше 60 мл/хв пов’язано з підвищенням серцево-судинної смертності на 50% [1]. При хронічній хворобі нирок (ХХН) виявляється підвищена активність симпатоадреналової системи, що асоціюється зі збільшенням ризику серцево-судинних захворювань [1,5]. Мета дослідження: дослідити зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки та нейрогормональні порушення у хворих на гострий інфаркт міокарда на тлі хронічної хвороби нирок. Матеріал і методи дослідження Групу дослідження склали 106 пацієнтів, які знаходились на стаціонарному лікуванні з приводу гострого Q-інфаркта міокарда із СН. Діагноз верифіковано згідно зі стандартами Української асоціації кардіологів. Середній вік хворих склав 51,5±3,94 роки. У всіх діагностовано ХХН на тлі хронічного пієлонефриту у фазі ремісії. Хворі були поділені на 2 групи залежно від рівня ШКФ: 1 групу склали хворі з рівнем ШКФ 90 мл/хв, 2 групу – з рівнем ШКФ >90 мл/хв. Визначення параметрів функціонального стану міокарда проводили за допомогою ехокардіографії (ЕхоКГ) з парастернальної та апікальної позиції по короткій та довгій осі з наступним розрахунком показників кардіогемодинаміки: кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР), кінцевий систолічний розмір лівого шлуночка (КСР), товщина міжшлуночкової перетинки в систолу та в діастолу (ТМШПс та ТМШПд), в кінці діастоли ЛШ визначали товщину задньої стінки лівого шлуночка в систолу та в діастолу (ТЗСЛШ). За формулами вираховували ряд показників - фракцію викиду (ФВ), кінцевий діастолічний об’єм (КДО), кінцевий систолічний об’єм (КСО), ударний об’єм (УО), масу міокарда лівого шлуночка (ММ) та індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММ).

42

Окрім загальноклінічних та інструментальних обстежень, у всіх хворих імуноферментним методом визначали рівні гормонів: альдостерону, ангіотензинперетворюючого фактору (АПФ), передсердного натрійуретичного пептиду (ПНУП) та фактору Віллебранда (ФВб). Рівень ШКФ визначали за формулою КокрофтаГолта. Статистична обробка результатів досліджень проводилась з використанням електронних таблиць Microsoft® Office Excel (build 11.5612.5703), програми для статистичної обробки Statgraphics Plus5.1 Enterprise edition (®Statistical Graphics corp. 2001).

Результати дослідження та їх обговорення Для дослідження взаємозв’язку між порушеннями внутрішньосерцевої гемодинаміки та функціональним станом нирок ми розподілили хворих за рівнем ШКФ90>мл/хв, які є критерієм функціональних порушень нирок при ХНН [2,4]. Отримані дані свідчать (табл.1), що у хворих на ГІМ із ХХН ІІ ст. виявлено вірогідне зменшення ХОК (5290,20±301,09 проти 5990,42±296,38 л/хв відповідно; р<0,05), що підтверджує наявність суттєвих порушень насосної функції серця і визначає тяжчий перебіг захворювання. Це дозволяє допустити, що однією з провідних причин порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки при ГІМ можуть слугувати нейроендокринні та нейрогуморальні порушення, які на тлі порушення функції нирок сприяють збільшенню об’єму циркулюючої крові, зростанню переднавантаження [1,5]. Інші показники ЕхоКГ в обох виділених групах відрізнялась статистично не вірогідно. Нейрогуморальний дисбаланс, що проявляється в гіперактивності симпато-адреналової, ренін-ангіотензин-альдостеронової систем (РААС) та інших судиннозвужуючих, антинатрійуретичних, нейрогуморальних механізмів, які викликають проліферацію клітин та ремоделювання серця, судин та нирок, розглядається, як патогенетична основа прогресування серцево-судинних захворювань. Параметри нейрогуморальних показників служать не тільки діагностичними маркерами перебігу захворювання, окремі з них є незалежними предикторами розвитку та прогресування кардіоваскулярних катастроф [3,6]. При дослідженні рівнів нейрогуморальних месенджерів Таблиця 1 Показники внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ГІМ з різними стадіями ниркової дисфункції ХХН ІІ ст. ХХН І ст. Показник 90 мл/год >90 мл/год Р (n=93) (n=13) KДР (см) 4,98±0,08 4,81±0,07 р>0,05 KСР (см) 3,59±0,13 3,49±0,07 р>0,05 TMШПс (см) 1,06±0,06 1,12±0,03 р>0,05 TMШПд (см) 1,02±0,05 1,02±0,03 р>0,05 TЗСЛШс (см) 1,00±0,03 1,11±0,03 р>0,05 TЗСЛШд (см) 0,96±0,06 1,06±0,03 р>0,05 KДO (мл) 119,92±9,65 110,31±4,66 р>0,05 KСO (мл) 55,38±4,42 51,75±2,47 р>0,05 УO (мл) 64,54±7,33 58,56±2,57 р>0,05 ФВ (%) 52,62±0,86 53,19±0,83 р>0,05 XOK (л/хв) 5990,42±296,38 5290,20±301,09 р<0,05 27,57±0,60 27,49±0,44 р>0,01 S% 0,17±0,05 0,13±0,02 р>0,05 Tзс (%) TmH (%) 0,15±0,04 0,15±0,02 р>0,05 0,41±0,03 0,44±0,01 р>0,05 p (%) ММЛШ (г) 180,38±11,21 186,69±7,69 р>0,05 ІММЛШ (г/мІ) 91,04±5,55 94,00±3,96 р>0,05 ВТСЛШ 0,40±0,02 0,44±0,01 р>0,05

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 2. Показники нейрогуморальної регуляції у хворих на інфаркт міокарда з різними стадіями ниркової дисфункції ХХН ІІ ст. ХХН І ст. Показник Р 90 мл/год >90 мл/год (n=13) (n=93) Альдостерон (пмоль/л) 251,54±9,34 236,24±8,83 <0,05 Передсердний натрійуре54,46±4,81 59,01±3,77 >0,05 тичний пептид (пг/мл) Ангіотензинперетворюючий 72,83±2,43 65,28±3,81 <0,05 фактор (мкмоль/хв/л) Фактор Віллебранда (мг/л) 1,06±0,13 1,20±0,07 >0,05

у хворих на ГІМ нами виявлено (табл.2), що у хворих з ХХН ІІ ст. рівень альдостерону був вірогідно вищим, ніж у хворих з ХХН І ст. (251,54±9,34 проти 236,24±8,83 пмоль/л; р<0,05). Це підтверджує літературні дані [2,5], що альдостерон при ГІМ та ГСН пригнічує функціональну активність нирок, зменшення ШКФ сприяє затримці в організмі води та електролітів, що може служити негативним чинником розвитку СН. Важливо, що концентрація ПНУП у виділених групах хворих відрізнялась статистично не вірогідно (р>0,05), що з нашого погляду може бути одним із проявів дисбалансу нейрогуморальних регуляторних систем у обстежених хворих. Концентрація АПФ у хворих з ХХН ІІ ст. була вірогідно вищою, ніж в групі порівняння (72,83±2,43 проти 65,28±3,81 мкмоль/хв/л; р<0,05). Отримані результати підтверджують літературні дані щодо пригнічення ангіотензином ІІ фільтраційної здатності нирок через виражену вазоконстрикцію судин ниркових клубочків [3,6]. Рівень ФВб у виділених групах хворих за величиною ШКФ відрізнявся статистично не вірогідно. При дослідженні корелятивних зв’язків між нейрогуморальними чинниками та показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки виявлено (табл.3), що рівень альдостерону позитивно корелював з TmH (r=0,27; р<0,01), що підтверджує вплив альдостерону на ступінь систолічного стовщення міжшлуночкової перетинки. Концентрація ПНУП від’ємно корелювала з величиною УО (r=-0,21; р<0,05), ФВ (r=-0,27; р<0,01) та ХОК (r=-0,21; р<0,05). Спостерігався також позитивний корелятивний зв’язок між рівнем ПНУП та TmH (r=0,27; р<0,05). Для ФВб були характерні від’ємні корелятивні зв’язки з TmH (r=-0,21; р<0,05) та Tзс (r=-0,23; Таблиця 3. Коефіцієнт кореляції між показниками функціонального стану міокарда та параметрами активності чинників нейрогуморальної регуляції Ангіотен- Передзинпере- сердний Фактор АльдостеПоказник творюю- натрійуре- Віллерон чий тичий бранда фактор пептид KДР (см) -0,03 0,01 -0,1 0,02 KСР (см) -0,04 0,10 0,05 -0,006 TMШПс (см) -0,04 -0,05 0,09 0,14 TMШПд (см) 0,08 -0,05 -0,09 0,07 TЗСЛШс (см) -0,03 0,04 0,01 0,002 TЗСЛШд (см) 0,08 0,09 -0,06 0,29 KДO (мл) -0,03 0,01 -0,1 0,02 KСO (мл) 0,10 -0,03 0,05 -0,002 УO (мл) -0,0009 0,02 -0,20* 0,04 ФВ (%) 0,01 -0,14 -0,27** -0,09 XOK (л/хв) 0,03 0,04 -0,20* 0,01 0,02 -0,11 -0,28** -0,09 S% 0,19 0,06 -0,03 -0,23** Tзс ΔTmH 0,27** 0,15 0,26* -0,20* -0,04 0,05 0,009 0,15 p ММЛШ (г) 0,11 0,12 -0,13 0,16 ІММЛШ (г/м2) 0,10 0,09 -0,12 0,17 ВТСЛШ 0,04 -0,05 0,02 0,16 Примітка: * - коефіцієнт вірогідності р<0,05; ** - <0,01 (приведені тільки статистично вірогідні відмінності)

р<0,01). Утворенню альдостерону сприяє гіпоксія тканини, яка формується внаслідок зниження серцевого викиду, характерному для ГІМ. При зменшенні ХОК і об’єму циркулюючої крові подразнюються об’ємні та осмотичні рецептори серця і судин, що стимулює секрецію альдостерону. Підвищення центрального венозного тиску, подразнення барорецепторів правого передсердя і порожнистих вен також може сприяти утворенню альдостерону з переходом внутрішньосудинного натрію і води у міжклітинний простір. Нейрогуморальний дисбаланс, що проявляється в гіперактивності симпато-адреналової, РААС та інших судиннозвужуючих, антинатрійуретичних, нейрогуморальних механізмів, які викликають проліферацію клітин та ремоделювання серця, судин та нирок, розглядається, як патогенетична основа прогресування серцево-судинних захворювань. Параметри нейрогуморальних показників служать не тільки діагностичними маркерами перебігу захворювання, окремі з них є незалежними предикторами розвитку та прогресування кардіоваскулярних катастроф [4,6]. Висновок У хворих на гострий інфаркт міокарда з хронічною хворобою нирок ІІ стадії виявлено вірогідне зменшення хвилинного об’єму крові (р<0,05), вірогідне підвищення рівня альдостерону (р<0,05) та вірогідно вищу концентрацію ангіотензинперетворювального ферменту (р<0,05). Література 1. Перебіг захворювання у хворих із гострим коронарним синдромом із елевацією сегмента ST та збереженою фракцією викиду лівого шлуночка // О.М. Пархоменко, О.С.Гур’єва, Ю.В. Корнацький [та ін.] / Укр.мед.часопис. – 2012. - №3(89) – V/VI. – C.85-95.

2. Abraham W.T. Randomized controlled trial of ventricular elastic support therapy in the treatment of symptomatic heart failure: Rationale and design // W.T. Abraham, I.Anand, J.M.Jr. Aranda / Am. Heart J. – 2012. – Vol.164, № 5. – Р.638-645.

3. Kociol R.D.B-type natriuretic peptide level and postdischarge thrombotic events in older patients hospitalized with heart failure: Insights from the ADHERE registry // R.D.Kociol, L.H. Curtis, A.F. Hernandez / Am. Heart J. – 2013. - №165.- Р.3.

4. One-Hour Rule-out and Rule-in of Acute Myocardial Infarction Using High-Sensitivity Cardiac Troponin T // T. Reichlin, C. Schindler, B. Drexler / Arch. Intern. Med. – 2012. – V.172, №16. – Р.1211-1218.

5. Twenty-two-year trends in incidence of myocardial infarction, coronary heart disease mortality, and case fatality in 4 US communities, 1987-2008 // W.D. Rosamond, L.E. Chambless, G. Heiss [et al.] / Circulation. – 2012. – Vol. 125, № 15. – Р. 848-857.

6. Yang J.H. Plasma N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Is Predictive of Perioperative Cardiac Events in Patients Undergoing Vascular Surgery / J.Hyun Yang, J. H. Choi, Y.-W. Ki // Korean J. Intern. Med. – 2012. – Vol.27, №3. – Р.301–310. Гулага О.І., Тащук В.К., Полянская О.С. Реестр инфаркта миокарда на северной Буковине: нейрогормонарные нарушения на фоне хронической болезни почек Резюме. При исследовании больных острым инфарктом миокарда при наличии почечной дисфункции с показателями клубочковой фильтрации 90 мл/мин и > 90 мл/мин выявлены определенные особенности по показателям сердечной гемодинамики и нейрогормональной регуляции. У больных острым инфарктом миокарда с хронической болезнью почек ІІ ст. выявлено достоверное уменьшение минутного объема крови (р<0,05), достоверное повышение уровня альдостерона (р<0,05) и достоверно высшую концентрацию АПФ (р<0,05). Параметры нейрогуморальных показателей служат не только диагностическими маркерами течения заболевания, некоторые из них являются независимыми предикторами развития и прогрессирования кардиоваскулярных катастроф. Ключевые слова: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, эхокардиография, альдостерон, ангиотензинпревращающий фермент, предсердный натрийуретический пептид, фактор Виллебранда.

43

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 O.I.Gulaga, V.K. Tashchuk, O.S. Polіanska Register of Myocardial Infarction in North Bukovyna: Neurohumoral Abnormalities and Chronic Desease of Kidneys Summary. While studying patients with the acute myocardial infarction in case of kidney disfunction with the indexes of glomerular filtration 90 ml/min and > 90 ml/min were found certain features on indexes cardiac hemodynamics and neyrohumoral regulayion. In patients with the acute myocardial infarction with chronic kidney disease of stage II reliable reduction of minute volume of blood (р<0.05), re-

liable increasing of level aldosterone (р<0.05) and certain higher concentration of ACF (р<0.05) was observed. Neyrohormonal parameters are not only diagnostic markers of the disease, but also some of them are independent predictors of the development and progression of cardiovascular catastrophes.

Keywords: acute myocardial infarction, heart failure, echocardiography, aldosterone. Надійшла 15.04.2013 року.

УДК: 616 – 058 + 616.98: 578.828

Дикий Б.М., Грижак І.Г., Нікіфорова Т.О., Місюра В.О.*, Герасимчук Л.О.*, Іванців О.Р. Соціальний статус ВІЛ-інфікованих жінок молодого віку Кафедра інфекційних хвороб та епідеміології (зав. каф. – проф. Б.М.Дикий) Івано-Франківського національного медичного університету *Івано-Франківський обласний центр профілактики ВІЛ-інфекції і боротьби зі СНІДом Резюме. Вивчено соціальні умови життя та поведінкові особливості 96 ВІЛ-інфікованих жінок у віці 19-49 років, які перебували на диспансерному обліку в обласному центрі профілактики ВІЛінфекції та боротьби зі СНІДом, шляхом аналізу медичних карт, а також за допомогою анонімного анкетування. Виявлено, що більшість жінок (64,58%) підлягає впливу несприятливих соціальних чинників: низький рівень освіти, матеріального становища, відсутність житла, недостатнє харчування, відсутність роботи та постійного заробітку, зловживання алкоголем та наркотичними середниками. Статевий шлях інфікування в жінок переважав над ін’єкційним і становив 88,5%. Сприяли зараженню: комерційний секс, численні статеві стосунки зі споживачами ін’єкційних наркотиків або постійне партнерство з ВІЛ-інфікованою особою, гендерна нерівність, сексуальне насильство, наявність нелікованих хвороб, які передаються статевим шляхом, байдужість до проблем ВІЛінфекції. Погіршення стану здоров’я і прогресування ВІЛ-інфекції пов’язані із запізнілими термінами звертання за тестуванням і медичним спостереженням в середньому на 5 років від часу інфікування. Ключові слова: ВІЛ-інфекція, жінки, репродуктивний вік, соціальні чинники, сексуальна поведінка.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Україна переживає фазу розгорнутої епідемії ВІЛ-інфекції і демонструє значну її поширеність та високу захворюваність населення (станом 1.01.2012 р., відповідно, 264,3 і 46,2 на 100 тис. населення) [1]. На початку епідемії рушійною силою були чоловіки із комплексом ризикованої поведінки (гомосексуалізм, безладні статеві стосунки, схильність до вживання наркотиків). Однак, з кожним роком в епідемію все більше втягувалися жінки. Вони менше схильні до вживання наркотиків, але ризик їх інфікування в статевих контактах в 5-10 разів перевищує ризик інфікування чоловікапартнера [5]. Жінки, порівняно з чоловіками, частіше опиняються в залежному і уразливому становищі, їм притаманні складні соціально-побутові умови: відсутність професії, роботи, трудових доходів, власного майна і житла. Одночасно, спостерігається залежність від алкоголю та психотропних середників [2, 3, 4, 9]. Гендерна нерівність у суспільстві не раз супроводжується домашнім насильством, сексуальними домаганнями в сім’ї і на роботі, у приниженні жінки, нижчій середній оплаті праці тощо [8, 9]. Поруч з іншими факторами, які сприяють розвитку епідемії ВІЛ-інфекції, особливу увагу слід приділити сексуальній поведінці та культурі, які тісно пов’язані із репродуктивним здоров’ям жінки та її репродуктивним вибором [6]. Дві третини зареєстрованих ВІЛ-позитивних жінок мають вік 20-29 років, що припадає на пік їхньої фертильності. В Україні серед вагітних щоразу зростає частка ВІЛ-позитивних жінок і, відповідно, збіль-

44

шується кількість ними народжених дітей [5, 10]. За чинним законодавством ВІЛ-інфікованим особам надається комплекс спеціалізованого медичного обслуговування, вагітним жінкам гарантується належна акушерсько-гінекологічна допомога, яка спрямована на повноцінне підтримання стану здоров’я, забезпечення репродуктивних прав, профілактику вертикального шляху передавання інфекції від матері до дитини. Проте в силу деяких соціальних причин жінки малообізнані у своїх правах, або не здатні ними повноцінно скористатися [7]. Мета роботи: вивчити соціальні передумови розповсюдження ВІЛ-інфекції серед жінок в Івано-Франківській області. Матеріал і методи дослідження Вивчено статистичні матеріали, які характеризують поширеність ВІЛ-інфекції в області. Проаналізовано 96 медичних карт ВІЛ-позитивних жінок, які перебували на диспансерному обліку в обласному центрі профілактики та боротьби зі СНІДом в 20092012 рр., дані їх епіданамнезу і соціального статусу. Проводилось також анонімне опитування згідно з розробленими анкетами стосовно соціального стану і сексуальної поведінки.

Результати досліджень та їх обговорення В Івано-Франківській області за всі роки епідемії до 2012 р. виявлено 1672 та померло 331 ВІЛ-позитивних осіб (з них 95 жінок). На обліку перебувало 574 особи (з них 208 жінок). В останні роки є тенденція до збільшення частки жінок у загальній кількості ВІЛ-інфікованих осіб. Якщо у 2009 році вона складала 34,5%, то у 2011 – 36,2%. За місцем проживання жінки розділилися на жительок міст області - 70 (72,9%) та сіл – 26 (27,1%). Їх вік був у межах 19 - 49 років, а середній - становив 28,9 років. Відзначено, що середній вік жінок залежав від давності інфікування, що пов’язано з поступовим прогресуванням імунодефіциту. Так, при взятті на облік жінок із 1-ю стадією хвороби - вони виявилися наймолодшими, а середній їх вік становив 27 повних років). Жінки в 2-ій стадії ВІЛ-інфекції мали середній вік 31 рік, а в 3-ій і 4-ій стадії - 32 роки. Віковий розрив між жінками в 1-й і в 3-4-й стадії становив 5 років, що свідчило про діагностику і взяття на облік останніх в середньому на 5 років пізніше від перших. Велике значення для підтримання соматичного й імунологічного здоров’я ВІЛ-інфікованих осіб має своєчасне диспансерне спостереження. Вважається, що постановка на облік до 1 року після підтвердження факту інфікованості є своєчасним, яке спостерігається тільки в 78,1 % пацієнток. Най-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

вільно (за власною оцінкою) – 4,17%. Крім того, в частини жінок існує негативна соціальна поведінка - тютюнопаління – 28,13%, зловживання алкоголем - 22,92%, вживання наркотиків – 6,25%, комерційний секс – 3,13%. Аналіз анонімного анкетування стосовно сексуальної поведінки свідчив, що найнебезпечнішими чинниками з огляду на можливість зараження на ВІЛ є: поширеність статевих зносин зі споживачами ін’єкційних наркотиків (33,33%); вживання ін’єкційних наркотиків самими жінками (6,25%); примушення жінок до нефізіологічних позавагінальних стосунків та без захисту (11,45%); поширена практика використання дешевих і ненадійних презервативів (83,33%). Підвищує вразливість до ВІЛ-інфекції застосування деяких видів контрацепції та захворювання, що передаються статевим шляхом. За даними опитування, наявність внутрішньоматкової спіралі, в минулому чи тепер, виявлено у 5,2% пацієнток. За даними карт амбулаторних хворих, під час профілактичних оглядів значна кількість осіб страждали на хронічний тривало нелікований хламідіоз (64,6%). Частина пацієнток (13,5%) ставиться байдуже до проблем ВІЛ-інфекції через дві причини - недостатнє розуміння та неможливість змінити модель свого особистого життя на іншу, більш безпечну. Частота вагітностей в обстежених жінок залежала від стадії хвороби. Так, за останні 5 років, вагітніли 32 жінки з 1-ю стадією ВІЛ-інфекції (56,1%); з 2-ю стадією - 4 (26,7%), з 3-ю стадією – 4 (20%), і жодна жінка в 4-й стадії не мала вагітностей. Дана ситуація відображає доволі високий репродуктивний потенціал жінок в І і ІІ стадії ВІЛ-інфекції, який не відрізняється від фертильної здатності здорових осіб.

Таблиця 1. Шляхи інфікування жінок з різними стадіями ВІЛ-інфекції Кількість обстежених жінок І стадія ІІ стадія ІІІ стадія ІV стадія Шляхи зараження Всього n=57 n=15 n=20 n=4 Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Статевий (всього): 82 88,6 55 96,5 12 80,0 15 75 3 75 - Постійне партнерство із ВІЛ-позитив- 42 51,2 24 42,1 6 50,0 10 66,7 1 33,3 ним чоловіком - Численні статеві 40 48,8 28 49,1 6 50,0 5 33,3 2 66,6 контакти Ін’єкційний 11 11,5 2 3,5 3 20,0 5 25 1 25 Не з’ясований 3 3,1 3 5,3 -

вищий відсоток своєчасного взяття під нагляд спостерігався серед осіб у 1-й стадії недуги (87,7%), менше - в 2-й стадії (73,3%), далі в 3-й стадії (65%) та в 4-й - 25%, що пояснюється низьким інтересом до медичного обслуговування з їхнього боку або соціальними перешкодами до активної життєвої позиції. Шляхи інфікування жінок з різними стадіями ВІЛ-інфекції представлені у таблиці 1. Серед жіночого контингенту, як видно з даних таблиці 1, спостерігається абсолютне переважання статевого шляху зараження (88,6%) над парентеральним (11,46%). Статеві стосунки з численними партнерами притаманні близько половині з них (48,58%), а інша половина контингенту інфікувалася в постійному співжитті з ВІЛ-позитивним чоловіком. Така обставина свідчить про підвищену вразливість жінок в статевих контактах, як в сім’ї, так і поза нею. Значна частка одружених жінок (31,7%) не підозрювала про ВІЛ-позитивний статус чоловіка, що призвело до невідворотного інфікування. Не могли встановити шлях зараження 3-є жінок (3,1%). Найбільше значення статевий шлях інфікування мав у осіб більш молодого віку в 1 і 2 стадії ВІЛ-інфекції (96,5 і 80,0%), натомість у старших – в 3 і 4 стадії хвороби значну частку займав ін’єкційний шлях (25,0%). Така закономірність відображала зростання значення статевого шляху поширення ВІЛ-інфекції за останні 5 років в загальній популяції і особливо в контингенті жінок. За даними опитування визначено значну кількість ВІЛінфікованих жінок з негативними соціальними умовами, які впливають на стан адаптації людини в суспільстві: відсутність професійної освіти, відсутність роботи, житла, низький рівень заробітків тощо (табл.2). Як видно з даних, представлених в таблиці 2, соціально вразливих осіб з контингенту обстежених є більшість 64,58%, в тому числі без професійних знань (отримали тільки неповну середню та середню освіту) є 55,21%, безробітних – 32,21%, заробітки менше від прожиткового мінімуму – 47,91%, користуються повним чи частковим утриманням батьків або чоловіка – 45,83%, перебувають на інвалідності – 5,21%, не мають певного житла – 4,17%, харчуються незадоТаблиця 2. Негативні соціальні чинники у ВІЛ -інфікованих жінок Кількість жінок Негативні соціальні показники (n=96) Абсолютна % Неповна середня і середня освіта 53 55,21 Доходи менше прожиткового мінімуму 46 47,91 На утриманні 44 45,83 Не працює 31 32,21 Інвалідність 5 5,21 Немає житла 4 4,17 Недостатнє харчування (власна оцінка) 4 4,17 Зловживання алкоголем 22 22,92 Вживання наркотиків 6 6,25 Комерційний секс 3 3,13 Тютюнопаління 27 28,13 Всього соціально вразливих осіб 62 64,58

Висновки 1. У більшості жінок Івано-Франківської області переважає статевий шлях передачі ВІЛ-інфекції (88,5%).

2. Кількість соціально-неблагополучних осіб серед ВІЛінфікованих жінок складає більше половини (64,58%).

3. Основні несприятливі чинники - це низький рівень освіти, економічні проблеми, зловживання алкоголем і тютюнопалінням, пізнє звернення за медичною допомогою.

4. В сексуальній поведінці переважають ризиковані статеві зносини: з ВІЛ-інфікованими партнерами і споживачами ін’єкційних наркотиків, сексуальне насильство, нехтування проблемами збереження здоров’я, ВІЛ-інфекції та захворювань, які передаються статевим шляхом.

5. Висока фертильна функція притаманна ВІЛ-інфікованим жінкам у першій і другій стадії хвороби, а з прогресуванням імунодефіциту вона знижується. Перспективи подальших досліджень Виявлення і усунення негативних соціальних чинників і неправильної сексуальної поведінки допоможе зменшити ризики зараження жінок на ВІЛ-інфекцію, покращити епідеміологічну ситуацію відносно захворюваності на ВІЛ/СНІД. Налагоджена система профілактики вертикального шляху передачі ВІЛ від матері до дитини та необхідна соціальна підтримка жінок дасть їм можливість осягнути здорове материнство і дитинство. Література 1. ВІЛ-інфекція в Україні: інформаційний бюлетень №37 / МОЗ України – К., 2012 р. – 62 с.

2. Волкова К.И. СПИД, наркомания и материнство / К.И. Волкова, А.Н. Кокосов // Пульмонология. – 2001. - № 2. – С. 98-107.

3. Впровадження сучасних методів епідеміологічного нагляду за ВІЛ в Україні / [О.О. Яременко, О.М. Балакірєва, М.Ю. Варбан та ін.] - К.: Здоров’я, 2003. – 52 с.

4. Кириченко П.Д. Статеві детермінанти поведінки ризику

45

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 споживачів ін’єктивних наркотичних речовин щодо зараження ВІЛ / П.Д.Кириченко, В.В. Полонець, Т.О. Кирилюк // Укр. мед.часопис. - 2003.- №4. - С. 125-128.

5. Медико-профілактичні аспекти ВІЛ-інфекції та СНІДу в лікарській практиці: навч. посіб. для студентів ВМНЗ і лікарів / [Б.М. Дикий, І.Г.Грижак, А.Д. Щербінська та ін.] - ІваноФранківськ: Видавництво ІФДМУ, 2007. - 236 с.

6. Нагорна А.М. Профілактична освіта – складова частина комплексної системи медико-соціальної профілактики ВІЛінфікування підлітків / Нагорна А.М., Варивончик Д.В., Буранова М.І. // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 2001. - №2. - С.48-51.

7. Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини. Діагностика, лікування та соціально-психологічна підтримка людей, які живуть з ВІЛ / [В.М. Запорожан, М.Л. Аряєв, Н.В. Котова та ін.] - Біла Церква: ВАТ Білоцерківська книжкова фабрика, 2010. - 143 с.

8. Розвиток епідемічного процесу ВІЛ-інфекції в Прикарпатському регіоні / І.Г. Грижак, Б.М. Дикий, Т.З. Кобрин [та ін.] // Вчення Л.В. Громашевського на сучасному етапі розвитку епідемічного процесу, до 120-річчя від дня народження: наук.-практ. конф., 9-10 жовтня 2007 р.: тези допов. – К., 2007. – С.71-76.

9. Соціально-економічні наслідки епідемії ВІЛ/СНІДу в Україні: нові прогнози /[Балакірєва О., Галустян Ю., Яременко О. та ін.] ; під ред. М.М. Ілляш, Т.М. Тележенко – К.: Український інститут соціальних досліджень, 2003. – 146 с.

10. Щербінська А.М. СНІД – проблеми і перспективи, від розуміння до протидії / А.М. Щербинська, М.Г. Люльчук // Журнал практичного лікаря. – 2001. - №1. – С. 2-5. Дикий Б.Н., Грижак И.И., Никифорова Т.А., Мисюра В.А., Герасимчук Л.О., Иванцив О.Р. Социальный статус ВИЧ-инфицированных женщин молодого возраста Резюме. Изучены социальные условия жизни и поведенческие особенности 96 ВИЧ-инфицированных женщин в возрасте 19-49 лет, которые находились на диспансерном учете в областном центре профилактики ВИЧ-инфекции и борьбы со СПИД, путем анализа медицинских карт, а также с помощью анонимного анкетирования. Выявлено, что большинство женщин (64,58%) подвержены влиянию неблагоприятных социальных факторов: низкий

уровень образования, материального положения, отсутствие жилья, работы и постоянного заработка, недостаточность питания, злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами. Половой путь инфицирования женщин преобладал над инъекционным и составлял 88,5%. Способствовали заражению: коммерческий секс, многочисленные половые связи с потребителями инъекционных наркотиков или постоянное партнерство с ВИЧинфицированным лицом, гендерное неравенство, сексуальное насилие, наличие нелеченых болезней, которые передаются половым путем, безразличие к проблемам ВИЧ-инфекции. Ухудшение состояния здоровья и прогрессирование ВИЧ-инфекции зависели от запоздалых терминов обращения за тестированием и медицинским наблюдением - в среднем на 5 лет после инфицирования. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, женщины, репродуктивный возраст, социальные факторы, сексуальное поведение.

B.N. Dikij , I.H. Gryzhak, T.A. Nikiforova, V.A. Misjura, L.O. Gerasymchuk, O.R. Ivantsiv Social Status of the HIV-Infections in Women of Young Age Summary. The social terms of life and behaviour features are studied on 96 HIV - infected women aged 19-49 which were under supervision in the regional center of prophylaxis and fight against AIDS by way of the analysis of medical cards, and anonymous questionnaire. It was shown that most women (64.58%) were influenced by unfavorable social factors: low level of education and material state, absence of home, job and permanent profits, insufficiency of feed, abuse of alcohol and drugs. The sexual way of infection was found in 88.5% of wemen. Commercial sex, numerous sexual contacts with the consumers of injection drugs or permanent partnership with HIV-infected person, genders inequality, sexual violence, presence of the untreated diseases which are passed by a sexual way, indifference to the problems of HIV-infection assisted infection. Worsening of health and progressing of HIV-infection depended on belated terms of testing and taking under medical supervision on the average 5 years after infecting.

Key words: the НIV-infection, women, reproductive age, social factors, sexual behaviour. Надійшла 05.11.2012 року.

УДК 616.314.022.7+616.314.18-002.4

Довганич О.В., Куцик Р.В., Герелюк В.І. Дослідження прямого впливу синглетного кисню, генерованого апаратом «МИТ-С», на представників мікрофлори ротової порожнини Кафедра мікробіології, вірусології та імунології (зав. каф. - Р.В. Куцик) Кафедра терапевтичної стоматології (зав. каф. - В.І. Герелюк) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Проведено низку досліджень впливу синглетного кисню на мікрофлору ротової порожнини у хворих на генералізований пародонтит І-ІІ ступенів розвитку. Доведено, що час життя синглетного кисню, генерованого лазерним опроміненням пористого кремнію, при кімнатній температурі в газовій фазі складає 15 мс, а в біологічних системах ще значно коротший – 100 нс. Тому на його бактерицидний ефект можна було очікувати в найкоротший термін експозиції мікробних клітин з «активованою водою». Бактерицидна дія синглетного кисню в організмі може бути реалізована лише при умові його пролонгованої генерації в безпосередній близькості до поверхні мікробної клітини. Висловлені міркування разом з експериментальними даними свідчать про те, що лікувальні ефекти СКТ, описані в клінічних умовах, не можуть бути пов’язані з прямою протимікробною дією синглетного кисню. Можливо, вони реалізуються за рахунок інших механізмів (наприклад, впливів на медіаторні системи, систему антиоксидантного захисту, рецепторний апарат імунокомпетентних клітин). Пароводяна суміш, і «активована вода», які генеруються апаратом для СКТ «МИТ-С», не проявляють помітної прямої протимікробної

46

активності відносно клінічних штамів стафілококів, - і - гемолітичних стрептококів та дріжджоподібних грибів роду Candida пародонтального походження. Ключові слова: синглетно-киснева терапія, протимікробна активність, періодонтальні патогени.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Синглетний кисень є різновидом молекулярного кисню, молекула якого перебуває у збудженому стані, характеризується надлишковою енергією, а тому має підвищену реакційну здатність. Йому, поряд з іншими активними формами кисню (пероксидом водню, супероксид-аніоном, радикалами гідкоксилу та пероксинітрилу), відводиться важлива роль у розвитку багатьох фізіологічних і патологічних процесів [5,12]. За участю синглетного кисню відбувається окислення різноманітних біомолекул (передусім нуклеїнових кислот, ліпідів, амінокислотних залишків метіоніну, гистидину, триптофану, які формують функціональні центри

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

білків), що лежить в основі інактивації мікроорганізмів у фагосомах фагоцитів, а також вільнорадикальних процесів пошкодження тканинних структур організму при запаленні. Синглетний кисень продукується багатьма біологічними системами організму (при каталізованому пероксидазою окисленні іонів галогенів, в процесах ліпоксигеназного і циклооксигеназного окислення довголанцюгових ненасичених жирних кислот, мікросомального окислення) [12]. Встановлення біологічної ролі синглетного кисню зумовило розвиток нового напрямку в лікуванні різноманітних захворювань, що супроводжуються дизбалансом вільнорадикальних процесів і антиоксидантного захисту тканин організму, який одержав назву синглетно-кисневої терапії (СКТ) [5]. За рубежем і в нашій країні розроблені апарати, які під впливом жорсткого ультрафіолету індукують перетворення атмосферного кисню в синглетний стан. Молекула кисню в синглетному стані існує обмежений час, а далі відновлюється до звичайного стану, що супроводжується випроміненням електромагнітних хвиль ультрафіолетового діапазону. Вважають, що під впливом цієї вивільненої енергії активується ланцюг біохімічних і біофізичних процесів, спрямований на нормалізацію обмінних і окислювальних процесів у тканинах організму. У зв’язку з цим СКТ застосовується при різноманітних захворюваннях внутрішніх органів, хворобах обміну речовин [5], а також у стоматології – при періодонтитах, пері-імплантитах, захворюваннях ендодонту [10]. Враховуючи те, що синглетний кисень є однією із сполук, продукція яких індукується мембранною НАДФ·Н-оксидазою при контакті фагоцитів з мікроорганізмами (так званий «дихальний вибух») і забезпечує їх кілінг у фагосомі [12,15], саме пряма протимікробна дія розглядається як одне із можливих пояснень терапевтичного ефекту СКТ. Однак ця гіпотеза потребує експериментальної перевірки. У зв’язку з цим метою даного дослідження стало вивчення впливу збагаченої синглетним киснем пароводяної суміші і води, генерованої апаратом «МИТ-С» (ТОВ «НДІ Медінтех», Київ, Україна), на життєздатність представників мікрофлори пародонтальних кишень пацієнтів з генералізованим пародонтитом. Матеріал і методи дослідження Для дослідження використано збагачену синглетним киснем пароводяну суміш і так звану «активовану воду», які генеруються у активаторі апарату для СКТ «МИТ-С» (ТОВ «НДІ Медінтех», Київ, Україна). В ролі тест-штамів використано колекційний штам Staphylococcus aureus 209-Р (ATCC 6538-P), а також клінічні штами факультативно-анаеробних мікроорганізмів, виділених з пародонтальних кишень пацієнтів із генералізованим пародонтитом: S. epidermidis, -гемолітичний стрептокок групи G, -гемолітичний стрептокок Streptococcus constellatus, -гемолітичні стрептококи Streptococcus salivarius і Streptococcus mitis, дріжджоподібні гриби Candida albicans. Клінічні штами мікроорганізмів ідентифікували на основі морфологічних, культуральних властивостей та біохімічних мікротестів за допомогою наборів «STAPHYtest 16», «STREPTOtest 16» (Lachema, Чехія). Культивування стафілококів здійснювали на звичайному агарі, стрептококів – на кров’яному агарі, грибів роду Candida – на середовищі Сабуро. Виконано дві серії експериментів, у яких оцінювали вплив на життєздатність мікробних культур, збагачених синглетним киснем пароводяної суміші та «активованої води». У першій серії експериментів вивчали вплив на мікроорганізми генерованої апаратом для СКТ «МИТ-С» пароводяної суміші. Попередньо готували стандартизовані за еталоном оптичної мутності (5108 КУО/мл) суспензії добових культур мікробних тест-штамів. Далі шляхом виконання десятикратних серійних розведень у стерильному фізіологічному розчині одержували робочі суспензії кожної культури з концентрацією 5104 КУО/мл. По 100 мкл робочої суспензії кожної культури засівали на 3 чашки з поживним агаром. Культури на чашках №2 і №3 експонували з пароводяною сумішшю, яка виділялася з інгаляційного наконечника апарату СКТ упродовж 3 і 9 хвилин відповідно. Засіяна культурою чашка №1 була контрольною. Після 24-годинної інкубації в термостаті

при температурі 37°С порівнювали інтенсивність росту культур на контрольній і дослідних чашках. У другій серії експериментів вивчали вплив на життєздатність мікробних культур їх експозиції зі збагаченою синглетним киснем «активованою водою». Для дослідження використовували робочі суспензії з концентрацією 5105 КУО/мл. По 200 мкл стандартизованої робочої суспензії кожної культури вносили у 4 стерильні пробірки. В пробірку №1 (контроль) вносили 1,8 мл стерильного фізіологічного розчину, старанно перемішували і відбирали аліквоту об’ємом 100 мкл для посіву на МПА. Нанесений зразок старанно розтирали шпателем по усій поверхні агару. У дослідні пробірки №2, №3 і №4 додавали по 1,8 мл «активованої води» негайно після її відбору з апарату для СКТ. Час експозиції «активованої води» з тест-культурами становив відповідно 10, 30 хвилин та 1 годину. Аліквоти з кожної пробірки аналогічним чином висівали на МПА. Результати посівів враховували після їх 24-годинної інкубації в термостаті при температурі 37С. Для об’єктивізації аналізу результатів дослідів одержували цифрові зображення посівів на чашках, обробку яких (підрахунок колоній) здійснювали за допомогою комп’ютерної програми TotalLab TL120 v 2008 (Nonlinear Dynamics Ltd.). Порівнювали інтенсивність росту культур на контрольній і дослідних чашках. Одержані результати обробляли методами варіаційної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення Одержані нами результати свідчать, що експозиція мікробних культур з пароводяною сумішшю, яка виділяється через інгаляційний наконечник апарату для СКТ «МИТ-С», здійснює мінімальний вплив на життєздатність стафілококів, стрептококів і кандід пародонтального походження. На рис. 1 зображено типові результати проведеного експерименту, одержані при дослідженні культури S. aureus 209-Р (ATCC 6538-P). При експозиції з пароводяною сумішшю впродовж 3 хв. кількість колоній усіх мікробних культур пародонтального походження (стафілококів, - і - гемолітичних стрептококів і дріжджоподібних грибів) на дослідних чашках абсолютно не змінювалася, порівняно з контрольними (табл. 1). Після 9-хвилинної експозиції з пароводяною сумішшю спостерігали незначне зменшення кількості колоній мікроорганізмів на чашках (рис. 2). Так, відсоток виживання клітин S. aureus в умовах даного експерименту становив 91,9%, коагулазо-негативного S. epidermidis – 94,1% (p<0,05). Дещо чутливішими до пароводяної суміші, збагаченої синглетним киснем, виявилися -гемолітичні стрептококи. Відсоток виживання клітин S. constellatus 88,9%, -гемолітичного стрептокока групи G – 90,8% (p<0,05). Водночас -гемолітичні стрептококи S. salivarius і S. mitis, які репрезентують резидентну мікрофлору ротової порожнини зберігали життєздатність на рівні 93,8 і 92,9% відповідно. Чисельність дріжджоподібних грибів роду Candida після контакту з пароводяною сумішшю практично не змінилася (рівень виживання 98,1%). Отже, в цілому мікроорганізми пародонтального походження виявили слабку чутливість до пароводяної суміші, яка виділяється через інгаляційний наконечник апарату для СКТ «МИТ-С». Нами зареєстровано загибель лише близько 10% клітин -гемолітичних стрептококів і не більше 6-8% клітин -гемолітичних стрептококів та стафілококів, що в умовах значного мікробного навантаження є неістотним. У другій серії експериментів виконано оцінку впливу на життєздатність мікробних культур їх перебування упродовж різного часу в «активованій воді», що виробляється апаратом для СКТ «МИТ-С». (рис. 3). Аналіз посівів показав, що контактування з «активованою водою» упродовж 10 і 30 хв. на число життєздатних клітин мікроорганізмів не впливає взагалі (табл. 2). Зниження їх кількості спостерігається лише після 1-годинного перебування у «активованій воді». Число життєздатних клітин S. aureus у суспензії зменшилося приблизно на 30%, коагулазо-негативного S. epidermidis – на 40% (p<0,05). Найчутливішою до перебування в «активованій воді» серед усіх

47

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Рис. 1. Ріст культури S. aureus 209-Р (ATCC 6538-P) в контролі (А) та після її контакту зі збагаченою синглетним киснем пароводяною сумішшю, генерованою апаратом для СКТ «МИТ-С» упродовж 3 хв. (В) і 9 хв. (С)

% 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0

C.albicans

Str.mitis

Str.salivarius

Str.constellatus

Str.G

S.epidermidis

S.aures

0,0

Рис. 2. Відсоток виживання мікробних клітин після їх контакту з пароводяною сумішшю, генерованою апаратом для СКТ «МИТ-С» упродовж 9 хв

тестованих мікроорганізмів була культура -гемолітичного стрептокока групи G, числьність життєздатних клітин якої скоротилася на 45,9% (p<0,05). Число життєздатних клітин культур інших видів оральних стрептококів зменшилося приблизно на третину (p<0,05). Рівень виживання кандід після 1-годинної експозиції з «активованою водою» був найвищим серед усіх тесткультур (рис. 4). Нами зареєстровано загибель лише 20,6% клітин грибів. Такий результат експерименту виявився досить несподіваним і вимагає пояснення. Вважаємо, виявлене зниження життєздатності усіх мікробних культур після їх перебування впродовж 1 год. в «активованій» воді ніяким чином не пов’язане з присутністю в ній синглетного кисню. Синглетна форма кисню є вкрай нестабільною. Так, доведено, що час життя синглетного кисню, генерованого лазерним опроміненням пористого кремнію, при кімнатній температурі в газовій фазі складає 15 мс [1], а в біологічних системах ще значно коротший –100 нс [13]. Тому на його бактерицидний ефект, якщо й можна було було очікувати, то при найкоротшому терміні експозиції мікробних клітин з «активованою водою». В біологічних системах спостерігається швидкий ефект «гасіння» синглетного кисню факторами антиоксидантного захисту (каротиноїдами, токоферолами, глютатіоном), а також при його взаємодії з розчинними біомолекулами [2].

48

Таблиця 1. Зміна числа колоній мікроорганізмів на агарі при експозиції культур з пароводяною сумішшю, генерованою апаратом для СКТ «МИТ-С» Час експозиції Мікробні культури Контроль 3 хв.

9 хв. Стафілококи Staphylococcus aureus 1524,0±20,0 1520,0±32,0 1416,0±15,0* 209-Р (ATCC 6538-P) S. epidermidis 1657,0±20,0 1649,0±18,0 1559,0±12,0* -гемолітичні стрептококи Streptococcus group 1139,0±16,0 1138,0±22,0 1034.0±10,0* G Streptococcus 1176,0±7,0 1163,0±13,0 1045,0±16,0* constellatus -гемолітичні стрептококи Streptococcus 983,0±11,0 971,0±13,0 922,0±11,0, salivarius Streptococcus mitis 866,0±6,0 859,0±9,0 804,0±14,0* Дріжджоподібні гриби Candida albicans 1140,0±14,0 1135,0±5,0 1119,0±7,0 Примітка: р<0,05 порівняно з контролем Таблиця 2. Вплив «активованої води», генерованї апаратом для СКТ «МИТ-С», на життєздатність мікроорганізмів пародонтального походження Число життєздатних мікробних клітин, Мікробні lg КУО/мл культури Час експозиції Контроль 10 хв.

30 хв.

1 год. Стафілококи S. 209-Р (ATCC 4,04±0,02 4,09±0,01 4,03±0,02 3,87+0,03* 6538-P) S. epidermidis 4,10±0,01 4,09±0,01 4,09±0,01 3,85±0,03* -гемолітичні стрептококи Streptococcus 4,06±0,01 4,06±0,01 4,06±0,01 3,79±0,03* group G Streptococcus 4,07±0,01 4,06±0,01 4,07±0,01 3,87±0,05* constellatus -гемолітичні стрептококи Streptococcus 4,02±0,01 4,02±0,01 4,01±0,01 3,89±0,02* salivarius Streptococcus 3,98±0,01 3,98±0,01 3,97±0,01 3,78±0,03* mitis Дріжджоподібні гриби Candida 4,03±0,01 4,02±0,01 4,02±0,01 3,95±0,02 albicans Примітка: р<0,05 порівняно з контролем

Тому очевидно, що бактерицидна дія синглетного кисню в організмі може бути реалізована лише при умові його пролонгованої генерації в безпосередній близькості до

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00

C.albicans

Str.mitis

Str.salivarius

Str.constellatus

Str.G

S.epidermidis

S.aures

0,00

Рис. 4. Відсоток виживання мікробних клітин після їх експозиції з «активованою водою», генерованою апаратом упродовж 1 год

С», із фотосенсибілізаторами. Література

Рис. 3. Виживання S. aureus 209-Р (ATCC 6538-P) експозиції із збагаченою синглетним киснем пароводяною сумішшю, генерованою апаратом для СКТ «МИТ-С» упродовж 10 хв. (В), 30 хв. (С) і 1 год. (D). (A) – ріст контрольної культури

поверхні мікробної клітини, тобто під час поглинання її фагоцитом і у фагосомі. В даній ситуації пролонгована продукція синглетного кисню забезпечується мембранною НАДФ·Н-оксидазою, активація якої здійснюється при послідовній взаємодії рецепторів фагоцита з імуноглобулінами або компонентами комплементу на поверхні опсонізованої ними бактеріальної клітини (так званий механізм «застібкиблискавки»). Виявлене нами зниження чисельності життєздатних клітин в мікробних культурах, що перебували в «активованій воді» впродовж 1 год., більш логічно пояснити їх лізисом в гіпотонічних умовах. Висловлені міркування разом з наведеними експериментальними даними свідчать про те, що лікувальні ефекти СКТ, описані в клінічних умовах, не можуть бути пов’язані з прямою протимікробною дією синглетного кисню. Можливо, вони реалізуються за рахунок інших механізмів (наприклад, впливів на медіаторні системи, систему антиоксидантного захисту, рецепторний апарат імунокомпетентних клітин). Висновок Пароводяна суміш і «активована вода», які генеруються апаратом для СКТ «МИТ-С», не проявляють помітної прямої протимікробної активності відносно клінічних штамів стафілококів, - і - гемолітичних стрептококів та дріжджоподібних грибів роду Candida пародонтального походження. Перспективи подальших досліджень Подальшого дослідження потребує з’ясування механізмів лікувальної дії СКТ при захворюваннях пародонту, зокрема її вплив на функціональну активність імунокомпетентних клітин, системи антиоксидантного захисту, медіаторну і клітинну ланки запальної реакції. Необхідно дослідити поєднаний вплив на мікроорганізми пароводяної суміші і «активованої води», генерованих апаратом для СКТ «МИТ-

1. Детектирование синглетного кислорода, образующегося при фотовозбуждении нанокристаллов пористого кремния, методом фотолюминесценции / М. Б. Гонгальский, Е. А. Константинова, Л. А. Осминкина [и др.] // Физика и техника полупроводников. 2010. - Т.44, №.1. - С. 92-95.

2. Красновский А. А. Фотосенсибилизированная фосфоресценция синглетного молекулярного кислорода: методы измерения и применение к анализу фотодеструктивных процессов в клетках / А. А. красновский // Усп. биологич. химии. - 1999. - Т.39. - С.

255-288.

3. Полищук А. В. Антимикробная активность и фототоксичность фторхинолонов при УФ-облучении / А. В. Полищук, Э. Т. Карасева, В. Е. Карасев // Вестник ДВО РАН. - 2006. - №6. - С. 111-114.

4. Кхалед А. З. Изучение фотодинамической и противоопухлевой активности суммы катехинов и лейкоантоцианидинов видов рода щавель / А. З. Кхалед, Н. С. Журавлев, А. В. Мартынов // Фармаком. 2002. - №2. - С. 105-107.

5. Синглетно-кислородная терапия: научно-практическое пособие / Ю. Антипкин, Н. Величко, Ю. Герасимюк [др.]. - К., 2010. - 320 с.

6. Antimicrobial photodynamic therapy may promote periodontal healing through multiple mechanisms / P.Braham, C. Herron, C. Street [et al.] // J. Periodontol.-2009. - Vol.80, №11. - P. 1790-1798.

7. Bactericidal effect of photodynamic therapy / K. Nakamura, M. Tada, T. Kanno [et al.] // Interface Oral Health Science. - 2009. - P. 232-233.

8. Boehm T. K, Ciancio S. G. Diode laser activated indocyanine green selectively kills bacteria / T. K. Boehm, S. G. Ciancio // J. Int. Acad. Periodontol. - 2011. -Vol.13, №2. - P. 58-63.

9. Chan Y., Lai Ch. H. Bactericidal effects of different laser wavelengths on periodontopathic germs in photodynamic therapy / Y. Chan, Ch. H. Lai // Lasers Med. Sci. - 2003. - Vol.18. - P.51-55.

10. Capacity of photodynamic therapy for microbial reduction in periodontal pockets / S. L. Pinheiro, J. M. Donega, L. M. Seabra[et al.] // Lasers Med. Sci.-2010. – Vol. 25. - P. 87-91.

11. Dai T. Photodynamic therapy for localized infections: State of the art / T. Dai, Y. Huanga, M. Hamblin // Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. -2009.-Vol.6. - P. 170-188.

12. Kanofsky J. B. Singlet oxygen production in biological systems / J. B. Kanofsky // Chem.-Biol. Interactions. - 1989. - Vol. 70. - P. 1-28.

13. Krasnovsky A. A. Phosphorescence analysis of singlet molecular oxygen in photobiochemical systems / A. A. Krasnovsky // Биологические мембраны.-1998. - Т.15. - №5. -С. 530-548.

14. Laser phototherapy in the treatment of periodontal disease: A review / C. P. Eduardo, P. M. de Freitas, M. Esteves-Oliveira [et al.] / / Lasers Med. Sci. - 2010. - Vol.25. - P. 781-792.

15. Steinbeck M. J. Intracellular singlet oxygen generation by phagocytosing neutrophils in response to particles coated with a chemical trap / M. J. Steinbeck, A. U. Khan, M. J. Karnovsky // J. Biol.

Chem. - 1992. - Vol. 267, №19. - P. 13425-13433.

16. The adjunctive effect of photodynamic therapy for residual pockets in single-rooted teeth: a randomized controlled clinical trial [Електронний ресурс] / G. N. Campos, S. P. Pimentel, F. V. Ribeiro

49

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 [et al.] // Lasers Med. Sci. - 2012. - Режим доступу: DOI 10.1007/ s10103-012-1159-3.

17. Fontana C. R. The antibacterial effect of photodynamic therapy in dental plaque-derived biofilms / Fontana C. R., Abernethy A. D., Som S. // J. Periodontal Res. - 2009. - Vol. 44, №6 - P. 751–759. Довганич О.В., Куцик Р.В., Герелюк В.И. Исследования прямого воздействия синглетного кислорода генерируемого аппаратом «МИТ-С», на представителей микрофлоры ротовой полости Резюме. Проведеы исследования влияния синглетного кислорода на микрофлору ротовой полости у больных генерализованным пародонтитом I-II степеней развития. Доказано, что время жизни синглетного кислорода, генерируемого лазерным облучением пористого кремния при комнатной температуре в газовой фазе составляет 15 мс, а в биологических системах еще значительно короче -  100 нс. Поэтому на его бактерицидный эффект можно ожидать при коротком сроке экспозиции микробных клеток с «активированной водой». Бактерицидное действие синглетного кислорода в организме может быть реализовано только при условии его пролонгированной генерации в непосредственной близости от поверхности микробной клетки. Высказанные соображения вместе с экспериментальными данными свидетельствуют о том, что лечебные эффекты СКТ, описанные в клинических условиях, не могут быть связаны с прямым противомикробным действием синглетного кислорода. Возможно, они реализуются за счет других механизмов (например, воздействий на медиаторные системы, систему антиоксидантной защиты, рецепторный аппарат иммунокомпетентных клеток). Пароводяная смесь и «активированная вода», генерируемые аппаратом для СКТ «МИТ-С», не проявляют заметной прямой противомикробной активности в отношении клинических штаммов стафилококков, - и -гемолити-

ческих стрептококков и дрожжеподобных грибов рода Candida пародонтального происхождения. Ключевые слова: синглетно-кислородная терапия, противомикробная активность, периодонтальные патогены. О.V. Dovhanych , R.V. Kutsyk, V.I. Gerelyuk «МIТ-С» Generated Singlet Oxygen Direct Influence on Oral Microorganisms Summary. We have conducted a series of researches of influence of singlet oxygen on the oral cavity microflora in patients with generalized periodontitis I and II stages. It is shown that the lifetime of singlet oxygen generated by laser irradiation of porous silicon at room temperature in the gas phase is 15 ms, and in biological systems is much shorter -  100 ns. Therefore, its bactericidal effect can be expected in the shortest time exposure of microbial cells “activated water”. Bactericidal action of singlet oxygen in the body can be realized only in case of prolonged of its generation in close proximity to the surface of microbial cells. These considerations, together with experimental information indicate that the therapeutic effects of singlet oxygen therapy, described in the clinical setting, may not be related to direct antimicrobial action of singlet oxygen. Perhaps, they could be realized through other mechanisms (effects on neurotransmitter systems, antioxidant system, and receptor apparatus of immune cells).

Microbiological experiments have not demonstrated any noticeable direct antimicrobial activity of the both steam-water mixture and «activated water» generated by device «МIТ-С» for singlet oxygen therapy against clinical strains of staphylococci, -, -hemolytic streptococci, Candida yeasts of periodontal origin.

Key words: singlet oxygen therapy, antimicrobial activity, parodontal microorganisms. Надійшла 01.02.2013 року.

УДК 616.31.17-008.1-036.4-06:616.24-002.5]-072.7

Заболотний Т.Д., Скалат А.П. Функціональні методи діагностики початкових ступенів генералізованого пародонтиту у хворих із вперше діагностованим туберкульозом легень Кафедра терапевтичної стоматології ФПДО (зав. каф – проф. Заболотний) Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Резюме. Проведено вивчення функціонального стану тканин пародонта в осіб із генералізованим пародонтитом початкового та першого ступеня важкості у хворих на вперше діагностований туберкульоз (ВДТБ) легень за допомогою методів реопародонтографії (РПГ), визначення капіляростійкості ясен до дозованого вакууму (проба по Кулаженко) та ультразвукової ехоостеометрії (УЕОМ). При досліджені встановлено: реографічний індекс знижувався до РІ=0,0860,013 ОМ, що вказує на затруднене кровонаповнення; динаміка змін стійкості капілярів ясен до негативного тиску у тканинах пародонту свідчить про більш виражені запальні зміни, а дані УЕОМ вказують на сповільнений темп проходження ультразвуку і наявність процесів остеопорозу кісткової тканини. Все це може бути підґрунтям для напрацювання схеми комплексного підходу для ціленаправленого лікування, стабілізації та профілактики захворювань пародонту у хворих із ВДТБ легень. Ключові слова: генералізований пародонтит, вперше діагностований туберкульоз легень, функціональні методи діагностики.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Значне збільшення поєднаної патології різних органів і систем, що спостерігається на сьогоднішній день, привертають увагу як дослідників, так і практичних лікарів. Особливу увагу привертають хвороби пародонта на фоні супутніх захворювань, які значно впливають на весь організм. При захворюванні на туберкульоз, а особливо при нозо-

50

логіях вперше діагностованого туберкульозу легень (Інструкція ...МОЗ України 28.10.03 №499) усі пародонтальні структури зазнають багатофакторного навантаження: порушується мукозальний імунітет, страждає трофічне забезпечення кісткових та сполучнотканинних структур [1, 6]. Безперечно, це стає пусковим етіопатогенетичним фактором виникнення та розвитку захворювань пародонта і вимагає докладної стоматологічної діагностичної процедури. Діагностика генералізованого пародонтиту залишається надзвичайно актуальною проблемою в стоматології, а особливо у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, ефективність лікування якого залежить від правильного вибору діагностичних критеріїв, що в подальшому дозволить визначити терапію генералізованого пародонтиту, враховуючи індивідуальні особливості пародонтального статусу у пацієнтів з даною фоновою патологією. Прижиттєве вивчення функціонального стану судинної системи тканин пародонта, порушення гемомікроциркуляції, щільності кісткової тканини нижньої щелепи в діагностиці захворювань пародонта в осіб із ВДТБ легень доповнює картину етіопатогенезу цих захворювань і в подальшому дозволить визначити обсяг вибору необхідних адекватних лікувально-профілактичних заходів у цих хворих [2, 4, 5]. Мета: дослідити та вивчити функціональний стан

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

тканин пародонта у 58 людей з початковими стадіями генералізованого пародонтиту на тлі вперше діагностованого туберкульозу легень та 30 осіб без фонової патології віком від 20 до 34 років. Матеріал і методи дослідження Проведені нами дані дослідження пародонтологічного стану тканин пародонта у 230 хворих із вперше діагностованим туберкульозом легень показали, що практично вже на початкових стадіях у цих декретованих групах був відсутній здоровий пародонт. Усім обстежуваним проводилась реопародонтографія та ультразвукова ехоостеометрія (за методикою Т.Д.Заболотного, 1992р.), визначення стійкості капілярів ясен до від’ємного тиску за методом В.І. Кулаженко [2, 3, 4]. Реопародонтографію проводили за тетраполярною методикою на поліграфі П4Ч-02 синхронно із записуванням ЕКГ в ІІ стандартному відведенні. Хворого досліджували в горизонтальному положенні. Тетраполярні електроди накладали в ділянці бокової групи зубів на слизову альвеолярних відростків щелеп. Для визначення функціонального стану судин пародонта використовувалась проба з нікотиновою кислотою (1 табл. 0,25 мг). Через 3-5 хвилин після вживання препарату дослідження повторювали [3, 4]. Для розшифрування використовували якіснe та кількіснe оцінювання РПГ за наступними показниками та індексами: реографічний індекс (РІ), показник тонусу судин (ПТС), індекс еластичності (ІЕ), індекс периферичного супротиву (ІПС), дикротичний індекс (ДІ), діастолічний індекс (ДС), час поширення пульсової хвилі (Qх). Стійкість капілярів ясен визначали за методом В.І. Кулаженко [4] при від’ємному тиску 40 мм.рт.ст, в області проекції коренів фронтальної та бокової групи зубів на слизову вестибулярної поверхні альвеолярних відростків верхньої та нижньої щелеп. Ультразвукова ехоостеометрія використовувалась для прижиттєвої оцінки щільності кісткової тканини нижньої щелепи, шляхом вимірювання часу проходження ультразвукових коливань через обстежену ділянку кістки. З метою визначення щільності кісткової тканини альвеолярного відростка нижньої щелепи використовували ехоостеометр «ЭОМ-01Ц», на якому реєстрували час (мкс) проходження ультразвукового імпульсу по кістці нижньої щелепи. Два датчики, один з яких передає сигнал, а інший приймає, щільно притискали до досліджувальної ділянки нижньої щелепи на відстані 40 мм один від одного та вираховували середнє значення. За показниками на табло реєстрували час проходження ехосигналу.

Результати дослідження та їх обговорення Результати реопародонтографії базуються на розшифруванні візуальних та цифрових показників. При гінгівіті та генералізованому пародонтиті початкового та першого ступеня важкості форма реопародонтограм була дещо згладжена, вершина незначно зоокруглена, дикротичний зубець зміщений до верхньої третини низхідної частини кривої. Реографічний індекс знижувався до РІ= 0,0860,013 ОМ, що свідчить про затруднене кровонаповнення (Табл.1). Динаміка змін при стійкості капілярів ясен до негативного тиску слугує показником резистентності капілярів при різному їх стані та в залежності від протікання патологічних процесів в пародонті. У результаті наших досліджень, у

фронтальній ділянці вакуум-гематоми виникали через 2831 секунду, а в боковій ділянці - через 35-39 с, що на 8-10 с та на 15-17 с раніше, порівняно з пацієнтами контрольної групи, у аналогічних ділянках. Це свідчить про більш виражені запальні зміни в тканинах пародонту. При цьому не менш важливим було вивчення стану альвеолярної кістки при захворюваннях пародонта методом ультразвукової ехоостеометрії (УЕОМ) кісткової тканини нижньої щелепи. В осіб без соматичної патології проходження ультразвуку по краю нижньої щелепи зліва та справа складали в середньому 11±0,37 мкс та 11,5±0,54 мкс. Щільність кісткової тканини у осіб без соматичної патології тіла нижньої щелепи за показниками УЕОМ на 2 мкс вищі та становили 13,0±0,56 мкс. У фронтальній ділянці по краю нижньої щелепи швидкість проходження ультразвуку була в середньому 12,5±0,63 мкс при 14,8±0,26 мкс по тілу нижньої щелепи. При обстежені хворих на тлі ВДТБ легень із генералізованим пародонтитом початкового-першого ступеня важкості ми спостерігали сповільнений темп проходження ультразвуку з 15,79±0,19 мкс, по краю нижньої щелепи у фронтальній ділянці та від 13,9±0,14 у дистальних ділянках, що свідчить про процеси остеопорозу кісткової тканини пазушного розсмоктування і характерне для втрати кісткової тканини. Висновок Порушення гемодинаміки тканин пародонту та транскапілярного обігу, а також дані УЕОМ та цифрові показниками РПГ свідчать про функціональні зміни в тканинах пародонта у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень. Перспективи подальших досліджень Все це дасть можливість як науковцям, так і практичній охороні здоров’я правильно розробити комплексний підхід для ціленаправленого лікування, стабілізації патологічного процесу та не допустити розвитку більш важких стадій генералізованого пародонтиту. Література 1. Авдонина Л.И. Сочетанные туберкулезные поражения легких и периодонта / Л. И Авдонина // Проблемы туберкулеза- 1991.

– №11. – С. 72 – 74.

2. Генералізований пародонтит / [ Заболотний Т.Д., Борисенко А.В., Марков А.В., Шилівський І.В.].  Л. : ГалДент, 2011. 240 с.

3. Данилевский Н. Ф. Заболевания пародонта / Н. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко – К.: Здоров’я, 2000. – 464 с.

4. Заболотный Т. Д. Особенности клинического течения, комплексное лечение и профилактика заболеваний пародонта при сердечно-сосудистой патологии : автореф. дис. на соискание ученой степени д-ра мед. наук : спец. 14.00.21 „Стоматология” / Т. Д. Заболотный. – Львов, 1992. – 48 с.

5. Сучасна фізіотерапія та діагностика в стоматології : [навчальний посібник] / А.М. Потапчук, П.П. Добра, В.В. Русин, О.Ю.Рівіс  Ужгород: ФОП Бреза А.Е., 2012. – 450 с.

6. Цепов Л. М. Диагностика и лечение заболеваний пародонта / Л. М. Цепов, А.И. Николаев. – [2–е изд.]. – М.: МЕД–прес– информ, 2004. – 200 с.

Групи обстеження

Кількість спостережень

Таблиця 1. Показники РПГ при генералізованому пародонтиті початкового-першого ступені тяжкості РІ (Ом)

ПТС (%)

ІПС (%)

ІЕ (%)

ДІ (%)

ДС (%)

Qх (с)

Основна 0,086± 58 17,0 96,0 79,0 78,0 69,0 0,089 група 0,013 Контрольна 0,093± 30 14,0 80,0 93,0 72,0 59,0 0,125 група 0,012 Примітка: реографічний індекс (РІ), показник тонусу судин (ПТС), індекс еластичності (ІЕ), індекс периферичного супротиву (ІПС), дикротичний індекс (ДІ), діастолічний індекс (ДС)., час поширення пульсової хвилі (Qх)

Заболотный Т.Д., Скалат А.П. Функциональные методы диагностики начальних степеней генерализованного пародонтита у больных с впервые диагностированным туберкулёзом лёгких Резюме. Проведено изучение функционального состояния тканей пародонта у больных с генерализованным пародонтитом начальной и первой степени тяжести на фоне впервые диагностированного туберкулёза лёгких методом реопародонтографии (РПГ), резистентности капилляров (по методу Кулаженко), ультразвуковой эхоостеометрии (УЭОМ). При исследовании установлено: реографический индекс снижался к РИ=0,086±0,013 ОМ, который указывает на утруднённое кровенаполнение; динамика изменений стойкости капиляров дёсен к нега-

51

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 тивному давлению в тканях пародонта, свидетельствует о более явных воспалительных изменениях, а данные УЭОМ указывают на замедленный темп прохождения ультразвука, который свидетельствует о процессах остеопороза костной ткани. Все это может быть основой для наработки схемы комплексного подхода для целенаправленого лечения, стабилизации и профилактики заболеваний пародонта у больных с впервые диагностированным туберкулёзом лёгких. Ключевые слова: генерализованный пародонтит, функциональные методы диагностики, впервые диагностированный туберкулёз лёгких.

T.D. Zabolotnyy, A.P. Skalat Functional Methods of Diagnosing Early Stages of Generalized Periodontitis in Patients with Newly Diagnosed Pulmonary Tuberculosis Summary. The study of functional state of periodontal tissues in 57 individuals with generalized periodontitis at the initial and first

stage of development first time diagnosed with pulmonary tuberculosis have been conducted by applying the methods of reoperiodontography, ultrasound echoosteometry and the test of the capillary resistance (Kulazhenko test).

During the investigation it was found that reographical index decreased to РІ=0.0860.013 Ohm, which indicates poor blood supply.

The dynamics of capillary resistance of gums to the negative pressure in the periodontal tissues points out to more pronounced inflammatory changes. The ultrasound echoosteometry data show slower rates of ultrasound penetration indicating the processes of osteoporosis of bone tissue. All this may be a basis for the elaboration of complex approach to targeted treatment, stabilization and prevention of periodontal diseases in patients first time diagnosed with pulmonary tuberculosis.

Key words: generalized periodontitis, functional methods, first time diagnosed with pulmonary tuberculosis. Надійшла 11.02.2013 року.

УДК 616.12-008.64-092 – 07

Ілащук Т.О. Прояви серцевої недостатності в гострому періоді інфаркту міокарда та через 1 рік спостереження Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб (зав. каф. – проф. Т.О.Ілащук) Буковинського державного медичного університету Резюме. Визначення прогнозу впродовж першого року після інфаркту міокарда (ІМ) й надалі залишається однією з найбільш актуальних проблем кардіології. З метою створення прогностичної моделі перебігу гострого інфаркту міокарда (ГІМ), ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю обстежено 368 пацієнтів із відповідним діагнозом. Виділено ряд факторів прогресування хронічної серцевої недостатності через 1 рік спостереження. Всіх пацієнтів було розділено на дві групи: група А - з клінічними та ехокардіографічними ознаками хронічної серцевої недостатності NYHA І, що виявлені через 1 рік спостереження та група В - NYHA ІІ, ІІІ, ІV . В обох групах переважали чоловіки (р<0,001). Окрім того, серед пацієнтів групи В значно частіше реєструвався повторний ГІМ (79,6% проти 39,19% в групі 1, р<0,001). Ознаки гострої лівошлуночкової недостатності 2-4 класу за T.Killip з достовірно більшою частотою реєструвалися серед пацієнтів групи В (р<0,001). Наявність артеріальної гіпертензії та цукрового діабету в анамнезі також з достовірно більшою частотою реєструвалась серед пацієнтів групи В (р<0,01). Аналіз поширеності факторів ризику серед пацієнтів обох груп показав достовірне переважання активного паління (р<0,01) та ожиріння (р<0,001) також серед пацієнтів групи В. Аналіз даних Ехо-КГ, проведеної на 1 – 2, 28 добу та через 1 рік після перенесеного ІМ, а також даних реґіонарної скоротливості лівого шлуночка, отриманих у ході Ехо-КГ у В-режимі на 1 – 2 добу гострого інфаркту міокарда, свідчив про більш оптимальні гемодинамічні умови та більш сприятливий вихідний характер регіонарної скоротливості у пацієнтів групи А, порівняно з групою В. Таким чином, найбільш прогностично несприятливою для розвитку серцевої недостатності у післяінфарктному періоді є сукупність наступних анамнестичних та клінічних ознак: стенокардія, що передувала ІМ, артеріальна гіпертензія, передня локалізація ІМ, повторний ІМ, наявність будь-яких ознак гострої лівошлуночкової недостатності, а також початкове та поетапне зменшення загальної фракції викиду. Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, хронічна серцева недостатність, систолічна дисфункція.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) є однією з основних причин розвитку серцевої недостатності (СН), багаторазово збільшуючи ризик її виникнення [1]. Серед ускладнень інфаркту

52

міокарда (ІМ) як під час стаціонарного лікування пацієнтів, так і у віддалені терміни від початку захворювання СН за частотою виникнення займає друге місце після аритмій [4]. У зв’язку з тим, що СН істотно впливає на вихід захворювання, її прогнозування у пацієнтів, що перенесли ГІМ, стає самостійною клінічною задачею. Клінічна картина хронічної серцевої недостатності (ХСН) залежить не тільки від характеру ураження серця, стадії захворювання, але й від структурно-функціонального стану лівого шлуночка (ЛШ). Тому є неможливим вивчення проявів ХСН без оцінки структурно-функціонального стану серця [2]. Ні у кого не викликає сумнівів значення систолічної функції для оцінки прогнозу у пацієнтів із серцевою недостатністю (СН) [3], переконливо доведено також роль фракції викиду (ФВ) та інших показників скоротливості ЛШ у прогнозі смертності та виживаності хворих на СН як при моно-, так і при багатофакторному аналізі [5]. Мета дослідження. Метою даного дослідження є вивчення прогностичного значення показників, що віддзеркалюють стан систолічної функції ЛШ в гострому та підгострому періодах ІМ, для визначення ризику розвитку СН в післяінфарктному періоді. Матеріал і методи дослідження Обстежено 368 хворих на ГІМ, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю (ГЛШН). Наявність та важкість хронічної СН через 1 рік спостереження оцінювали за клінічними критеріями відповідно до класифікації NYHA. Для зручності аналізу в подальшому пацієнти з СН І класу за NYHA були об’єднані в групу А, а пацієнти з клінічними та ехокардіографічними (Ехо-КГ) ознаками ХСН (СН ІІ, ІІІ та ІV класів за NYHA), що виявлені через 1 рік спостереження, були об’єднані в групу В. Всім обстеженим хворим проводилось Ехо-КГ дослідження в М-режимі на 1 – 2, 28 добу перебування в стаціонарі та через 1 рік після перенесеного ГІМ. Математичний аналіз отриманих результатів проводився з оцінкою середнього значення, стандартної помилки середнього, вірогідність кількісних параметрів визначена в межах перевірки «нульової гіпотези» з використанням t-критерію Стьюдента з оцінкою за рівня значущості для р<0,05 (при використанні парного t-критерію Стьюдента для аналізу в двох залежних

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 1. Порівняння показників Ехо-КГ в групах А і В обстежених хворих на 1 – 2 добу ГІМ Група А M+m Група В M+m p КДО, мл 74,24+2,03 91,23+3,12 p<0,01 КСО, мл 42,86+1,23 47,64+1,14 p<0,01 ЗФВ, % 53,45+2,05 42,83+1,18 p<0,01 вибірках при нормальному розподілі масивів та t-критерію Вілкоксона – при ненормальному розподілі масивів; у двох незалежних вибірках при нормальному розподілі двовибіркового t-критерію Стьюдента, двох незалежних вибірках при ненормальному розподілі – U-критерію Вілкоксона). З метою визначення прогностичного значення ряду клінічних параметрів для розвитку СН у післяінфарктному періоді нами було використано методи одно- та двофакторного дисперсійного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення Віковий аналіз груп показав, що група А характеризувалась молодшим віком пацієнтів (58,24+0,96 року), порівняно з групою В – 64,46+0,87 року. Гендерний розподіл пацієнтів показав, що в обох групах кількісно переважали чоловіки, але співвідношення чоловіків та жінок було наступним: у групі А – 68,42% чоловіків та 31,58% жінок, а в групі В – 69,27% чоловіків та 30,73% жінок. Аналіз доінфарктного анамнезу пацієнтів показав, що найбільшу цінність для прогнозування СН у віддаленому післяінфарктному періоді мають вік пацієнта, наявність і тривалість клінічних проявів ІХС та артеріальної гіпертензії (АГ) (R2=0,15; р<0,001). До ознак, що характеризують безпосередній перебіг ІМ, і мають суттєве прогностичне значення для розвитку СН у віддаленому періоді, було віднесено локалізацію ІМ, його повторність, а також наявність і вираженість ГЛШН (R2=0,38; р<0,0001). Прогностична цінність даної групи ознак була суттєво більшою, аніж у попередній групі факторів. В ході дослідження нами виявлено, що ознаки СН І класу за NYHA через 1 рік після виникнення ГІМ зафіксовано у 34,67% пацієнтів, СН ІІ – у 25,18%, СН ІІІ – 22,63% та СН VI – у 17,52% пацієнтів. Серед пацієнтів групи В значно частіше реєструвався повторний ГІМ (79,6% проти 39,19% в групі 1, р<0,001). Ознаки ГЛШН 2-4 класу за T.Killip з достовірно більшою частотою реєструвалися серед пацієнтів групи В (р<0,001). Наявність артеріальної гіпертензії (АГ) та цукрового діабету (ЦД) в анамнезі також з достовірно більшою частотою реєструвалась серед пацієнтів групи В (р<0,01). Аналіз поширеності факторів ризику серед пацієнтів обох груп показав достовірне переважання активного паління (р<0,01) та ожиріння (р<0,001) також серед пацієнтів групи В. Аналіз результатів Ехо-КГ показав, що на 1 – 2 добу ГІМ показники розрізнялися між сформованими групами наступним чином: за кінцевим систолічним розміром (КСР), кінцевим систолічним об’ємом (КСО), загальною фракцією викиду (ЗФВ) групи А та В вірогідно відрізнялися між собою (р<0,01) (табл. 1). У пацієнтів групи В реєструвалася вірогідно нижча вихідна ЗФВ, порівняно з пацієнтами групи А (р<0,01). На 28 добу ГІМ спостерігався наступний розподіл основних Ехо-КГ показників: не було виявлено вірогідної різниці між групами А і В за показником КСО (р>0,2), за іншими показниками (КДО, ЗФВ) групи А та В вірогідно розрізнялися між собою (табл. 2). Через 1 рік спостереження за пацієнтами, що перенесли ГІМ, ускладнений ГЛШН, виявлені наступні зміни основних Таблиця 3. Порівняння показників Ехо-КГ в групах А і В обстежених хворих через 1 рік після ГІМ Група А M+m Група В M+m p КДО, мл 92,46+2,96 132,3+4,24 p<0,001 КСО, мл 54,16+1,92 57,86+1,34 p>0,2 ЗФВ, % 55,49+1,74 44,12+1,48 p<0,01

Таблиця 2. Порівняння показників Ехо-КГ в групах А і В обстежених хворих на 28 добу ГІМ Група А M+m Група В M+m p КДО, мл 98,64+3,21 123,6+3,98 p<0,01 КСО, мл 52,34+1,64 55,12+1,59 p>0,2 ЗФВ, % 56,83+1,92 46,21+1,61 p<0,01

Ехо-КГ показників у М-режимі в розподілі пацієнтів залежно від проявів ХСН: не було виявлено вірогідної різниці між групами А та В за показником КСО (р>0,2), в той час як за показниками КДО (р<0,001) та ЗФВ (р<0,01) групи вірогідно розрізнялися між собою (табл. 3). На наступному етапі нами проаналізовані наявність та сила кореляційного зв’язку між показниками, що характеризують систолічну дисфункцію ЛШ і наявністю та вираженістю СН в післяінфарктному періоді через 1 рік спостереження (табл. 4). Отже, привертає увагу наявність стійкого кореляційного зв’язку між значенням показників, що характеризують систолічну функцію ЛШ серця, та наявністю / вираженістю СН через 1 рік спостереження. Як видно з даних таблиці 5, найбільш тісна кореляція існувала між величинами КСО та КДО, а починаючи з 14-ї доби ІМ, і ЗФВ та важкістю СН в післяінфарктному періоді. На 28 добу ГІМ кореляція всіх указаних показників ставала вірогідною. Регіонарний характер ураження міокарда внаслідок атеросклеротичного стенозування магістральних вінцевих судин є головною визначальною особливістю патогенезу ІХС. Раннім проявом цього на макрорівні є зростання характеристик жорсткості міокарда ЛШ. У подальшому поширення ішемічного ушкодження призводить до змін геометрії ЛШ через виключення з активного скорочення відповідних зон (сегментів) міокарда [6]. На наступному етапі нашого дослідження ми провели аналіз даних, отриманих у ході Ехо-КГ у В-режимі з секторальним скануванням в 4-камерній проекції серця та подальшим комп’ютерним напівавтоматичним графічним аналізом оцінки регіонарної скоротливості ЛШ в умовах використання розрахункової формули «площа/довга вісь» на 1 – 2 добу ГІМ, ускладненого ГЛШН, у залежності від наявності та вираженості СН у віддаленому періоді (через 1 рік спостереження). Отримані дані містяться в таблиці 5. Погруповий аналіз показників регіонарної скоротливості, що наведений у таблиці 6, показав, що групи А та В вірогідно розрізнялися за даними Ехо-КГ у сегментах РФВ1 (р<0,05), РФВ6 (р<0,01), РФВ7 (р<0,05), РФВ10 (р<0,05), РФВ11 (р<0,02) та РФВ12 (р<0,05), тобто вихідний загальний профіль регіонарної скоротливості розрізнявся в групах А та В. Отже, аналіз даних Ехо-КГ, проведеної на 1 – 2, 28 добу та через 1 рік після перенесеного ІМ, а також даних реґіонарної скоротливості ЛШ, отриманих у ході Ехо-КГ у В-режимі з секторальним скануванням в 4-камерній проекції серця та подальшим комп’ютерним напівавтоматичним Таблиця 4. Зв’язок частоти виникнення та вираженості СН через 1 рік від розвитку ІМ з величинами показників скоротливості міокарда на етапах стаціонарного лікування Наявність СН Вираженість СН Етап Показник r p r p КДО, мл 0,29 р<0,05 0,37 р<0,01 1-2 доба КСО, мл 0,32 р<0,02 0,39 р<0,01 ЗФВ, % -0,22 р>0,05 -0,24 р<0,05 КДО, мл 0,30 р<0,01 0,29 р<0,01 14 доба КСО, мл 0,31 р<0,05 0,28 р<0,01 ЗФВ, % -0,28 р<0,01 -0,30 р<0,01 КДО, мл 0,29 р<0,01 0,30 р<0,01 28 доба КСО, мл 0,34 р<0,001 0,34 р<0,001 ЗФВ, % -0,29 р<0,01 -0,29 р<0,01

53

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 5. Порівняння показників регіонарної скоротливості ЛШ в групах А та В обстежених хворих на 1–2 добу ГІМ 1-ша доба Група А M+m Група В M+m р РФВ1,% 34,52+2,57 27,39+2,39 р<0,05 РФВ2,% 46,24+2,45 40,63+2,13 р>0,05 РФВ3,% 53,46+2,83 51,03+2,64 р>0,05 РФВ4,% 53,17+2,38 51,05+2,42 р>0,05 РФВ5,% 54,21+2,86 50,08+2,64 р>0,05 РФВ6,% 44,12+2,65 33,92+2,3 р<0,01 РФВ7,% 35,6+2,31 28,59+1,88 р<0,05 РФВ8,% 41,18+2,57 36,85+2,71 р>0,05 РФВ9,% 47,22+2,52 41,61+2,26 р>0,05 РФВ10,% 46,19+2,67 38,54+2,53 р<0,05 РФВ11,% 45,12+2,38 36,73+2,49 р<0,02 РФВ12,% 29,23+2,21 22,83+2,29 р<0,05

графічним аналізом в умовах використання розрахункової формули «площа/довга вісь» на 1 – 2 добу ГІМ, свідчив про більш оптимальні гемодинамічні умови та більш сприятливий вихідний характер регіонарної скоротливості у пацієнтів групи А порівняно з групою В. Поряд з цим аналіз наявності та сили кореляційного зв’язку між показниками, що характеризують систолічну дисфункцію ЛШ, і наявністю та вираженістю СН в післяінфарктному періоді через 1 рік спостереження показав, що найбільш тісна кореляція існувала між величинами КСО та КДО, а починаючи з 14-ї доби ІМ, і ЗФВ та важкістю СН в післяінфарктному періоді. На 28 добу ГІМ кореляція всіх указаних показників ставала вірогідною. Висновок Найбільш прогностично несприятливою для розвитку СН у післяінфарктному періоді (через 1 рік після виникнення ІМ) є сукупність наступних анамнестичних та клінічних ознак: стенокардія, що передувала ІМ, артеріальна гіпертензія, передня локалізація ІМ, повторний ІМ, наявність будь-яких ознак ГЛШН, а також початкове та поетапне зменшення ЗФВ у пацієнтів з ГІМ, перебіг якого ускладнився ГЛШН. Перспективи подальших досліджень Не викликає сумнівів необхідність продовження пошуку нових підходів до діагностики та лікування ГЛШН, що сприятиме зменшенню смертності та покращанню прогнозу у хворих на ГІМ. Література 1. Амосова Е.Н. Лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Основные положения рекомендаций Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов - 2004 (Часть І) / Амосова Е.Н., Ткаченко Л.А. // Серце і судини. - 2005. - № 2. - С. 19-26.

2. Воронков Л.Г. Рекомендації Української асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих / Воронков Л.Г., Амосова К.М., Багрій А.Е. та ін.// Укр. кардіол. ж. - 2006. - № 4. - С. 114-121.

3. Коваленко В.Н. Изучение выживаемости и функции риска смерти у пациентов с хронической сердечной недостаточностью различного генеза: результаты 5-летнего проспективного иссле-

54

дования/ Коваленко В.Н., Онищенко Е.В., Рябенко Д.В.// Укр. мед. часопис. - 2008. - № 4(66). - С. 32-36.

4. Пархоменко О.М. Клініко-інструментальні маркери оцінки несприятливого перебігу госпітального періоду гострого інфаркту міокарда / Пархоменко О.М., Гур’єва О.С., Шумаков О.В. // Укр. кардіол. ж. - 2005. - №6. - С. 10-18.

5. Hunt S.A. 2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/ AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults/ Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2009. — Vol. 53, № 15. — P. e1-e90.

6. Pitt B. Aldosterone blockade in patients with heart failure and a reduced left ventricular ejection fraction// Europ. Heart J. — 2009. — Vol. 30, № 4. — P. 387-388. Илащук Т.А. Признаки сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда и через 1 год наблюдения Резюме. С целью создания прогностической модели течения острого инфаркта миокарда, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью, обследовано 368 пациентов с соответствующим диагнозом. Выделен ряд факторов прогрессирования хронической сердечной недостаточности через 1 год наблюдения. Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, систолическая дисфункция.

T.O. Ilashchuk Manifestations of Heart Failure in Acute Period of Myocardial Infarction and after 1 Year of Observation Summary. Determination of prognosis within first year after acute myocardial infarction (AMI) remains one of the most actual problems of cardiology. With the purpose to create a prognostic model of the clinical course of acute myocardial infarction complicated with acute insufficiency of the left ventricle in 368 patients with such diagnosis were examined. Some factors of progressing of chronic heart failure after 1 year of observation were found.

All patients were divided into 2 groups: group A – with the clinical and echocardiography signs of chronic heart failure NYHA I after 1 year of observation, and group B – with NYHA II - IV. Males were prevalent in both groups (р<0.001). Repeated AMI was registered much more frequently in B group patients (79.6% vs 39.19% in group A, р<0.001). Class 2-4 of acute left ventricular failure signs by T.Killip were significantly more frequent in group B patients (р<0.001). Frequency of arterial hypertension and diabetes mellitus presence in anamnesis was significantly higher in group B patients as well (р<0.01). Risk factors prevalence analysis among patients of both groups revealed significant prevalence of active smoking (р<0.01) and obesity (р<0.001) in group B patients as well.

Analysis of data of echocardiography conducted on 1-2nd, 28th day and 1 year after myocardial infarction, as well as data on regional myocardial contractility obtained in echocardiography in B-regiment on 1-2 day after AMI onset, revealed more optimal hemodynamic conditions and more favorable basic character of regional contractility in group A patients, comparing with group B. Thereby, totality of anamnestic and clinical signs including stenocardia preceding AMI, arterial hypertension, AMI anterior localization, repeating AMI, presence of any signs of acute left ventricular failure as well as initial and gradual decrease of general ejection fraction is the most prognostically unfourable factors for heart failure development in post-infarction period.

Key words: acute myocardial infarction, chronic heart failure, systolic dysfunction. Надійшла 25.03.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК: 616-071+616.31+616-092.9+616.314-76

Кінаш І.О., Рожко М.М., Дєльцова О.І. Морфо-функціональна характеристика ясенного краю щурів при відновленні зубного ряду суцільнолитими куксовими вкладками Кафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. - проф. М.М.Рожко) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. В експерименті на 20 рандомбредних білих щурах для медіальних різців були виготовлені суцільнолиті куксові вкладки з кобальто-хромового сплаву Heranium P, фіксовані на цинк-фосфатному цементі, і викликано експериментальний пародонтит шляхом одноразового травмування верхніх. Першій групі тварин (6 щурів) проводили гінгівотомію хірургічним скальпелем для мікрохірургічних втручань. У 2-й групі (6 тварин) для корекції ясенного краю застосовували електрокоагулятор АКЕ07. У 3-й групі (8 щурів) для відновлення ясенного рельєфу використали діодний лазер “Ліка-хірург”. Морфологічне дослідження ясенного краю на моделі реконструкції зуба, зруйнованого нижче рівня ясенного краю, відновленого суцільнолитими куксовими вкладками, показало суттєві відмінності в динаміці репаративних змін при трьох способах корекції. Найвиразніший позитивний ефект простежується при корекції ясенного краю по периметру опорного зуба за допомогою діодного лазера, що надає підстав для екстраполяції цього пособу в клінічну практику задля досягнення максимально стислих термінів загоєння слизової оболонки із прогнозованою високою ефективністю втручання. Ключові слова: морфологія, ясенний край, суцільнолиті куксові вкладки, корекція.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Важливою проблемою стоматології на сьогодні залишається лікування зубів, зруйнованих нижче вільної частини ясен, та стану пародонта при цьому, що може бути результатом карієсного і некарієсного ураження, травм, недостатньо ефективного їх терапевтичного та ортопедичного лікування [10]. Стан епітеліальної пластинки ясенного краю має значення для вибору схеми лікування, оскільки епітелій забезпечує, головним чином, гомеостаз порожнини рота [5, 12]. Із літератури відомо, що зміни в будові ясен на початку ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю, залежить від терміну, який пройшов від моменту руйнування зуба, і може виражатися різним ступенем ушкодження навколишніх м’яких тканин у перші 3 доби з розвитком грануляційної тканин і гіпертрофічного гінгівіту пізніше. Для усунення місцевих подразнювальних факторів, які є причиною таких змін, були використані препарати антибактеріальної та протизапальної дії, хірургічне видалення пошкоджених тканин, кріо- та лазеродеструкцію неоновим лазером [6, 8]. Водночас недостатньо вивчені можливості діодних лазерів нового покоління, які усе ширше застосовуються для корекції стану пародонта – корекції ясен, обробці пародонтальних кишень, лікуванні гінгівіту, лазерній реконструкції слизової оболонки порожнини рота [7]. Відсутні дослідження щодо його впливу на структурно-функціональний стан ясен. Метою дослідження було вивчити морфо-функціональний стан епітелію вільного краю ясен при застосуванні гінгівотомії хірургічним скальпелем, електрокоагуляцї та корекції діодним лазером для м’яких тканин при відновленні зуба суцільнолитою куксовою вкладкою. Матеріал і методи дослідження Експериментальне дослідження виконали на 20 рандомбредних статевозрілих білих щурах масою 190-240 г. Для кожного щура на медіальні різці були виготовлені 2 суцільнолиті куксові вкладки з кобальто-хромового сплаву Heranium P (Haeres Kulzer, Німеччина). Вкладки були фіксовані на цинк-фосфатному цементі Adhesor fine (Spofa, Чехія). Водночас у дослідних тварин викликали експериментальний пародонтит шляхом одноразового травмування верхніх медіальних різців за допомогою п’єзоелектричного

ультразвукового скейлера (Woodpecker, Китай) протягом однієї хв. Першій групі тварин (6 щурів) проводили гінгівотомію хірургічним скальпелем для мікрохірургічних втручань. У другій групі щурів (6 тварин) для корекції ясенного краю у ділянці зубів застосовували електрокоагулятор АКЕ-07. У третій групі тварин (8 щурів) для відновлення ясенного рельєфу використали діодний лазер “Ліка-хірург” (Черкаси, Україна) із діаметром оптоволокна 0,4 за стандартною методикою. Термін досліду 1,3 і 5 діб. При маніпуляції з тваринами, їх утриманні та виведенні з експерименту дотримувалися “Правил проведення робіт з використанням експериментальних тварин” (Наказ №755 від 12.08.1977 р.) та етичних положень щодо проведення експерименту, ухвалених І Національним конгресом з біоетики (Київ,2001). Шматочки ясен фіксували в 10% розчині формальдегіду. Зрізи з парафінових блоків товщиною 3-5 мкм забарвлювали гематоксиліном і еозином, вивчали і документували за допомогою мікроскопа Axioskop і цифрової камери Tucsen TCA-10/0-N із використанням програмного забезпечення IS-capture (V 1.0). Для електронномікроскопічного дослідження шматочки фіксували в 2,5% розчині глутаральдегіду на фосфатному буфері і 4% розчинi окису осмію, поміщали в епонові смоли, виготовляли зрізи на ультрамікротомі УМТП-2М і вивчали в електронному мікроскопі ПЕМ125К.

Результати дослідження та їх обговорення У першій групі тварин (після застосування хірургічного скальпеля для корекції ясенного краю) у багатошаровому паракератинізованому епітелії на 1-шу добу спостерігали виражений акантоз із порушенням характерного “гребінчастого” вигляду сполучної тканини поверхневих відділів власної пластинки слизової оболонки. Гемомікроциркуляторні судини цієї ділянки повнокровні. У більш глибоких ділянках навколо них виявлялася поліморфноклітинна інфільтрація з домішкою макрофагів і фібробластів. На третю добу досліду зберігалися зміни, подібні до 1-ої доби, а на 5-у добу визначалися ознаки повільної нормалізації епітелію ясенного краю – роговий шар був розпушений із відшаруванням рогових лусочок і присутністю щілиноподібних порожнин. Електронномікроскопічно в динаміці від 1-ої до 5-ї доби досліду простежувалися ознаки альтеративних та регенеративних процесів. Найбільш вираженими явищами були дистрофічні зміни епітеліоцитів (пікноз ядер, порушення мембран мітохондрій, дегрануляція цистерн шорсткої ендоплазматичної сітки, зменшення вмісту тонофібрил, вакуолізація цитоплазми, поява великої кількості лізозом і автофагосом, розширення міжклітинних контактів). Сполучна тканина дезорганізована, колагенові волокна розташовувалися невпорядковано, клітини представлені фібробластами, макрофагами, плазмоцитами, нейтрофілами. Для елементів сполучної тканини власної пластинки більш частими були колагенобласти (зрілі фібробласти, які активно синтезують колаген), що згідно з класичними поглядами, підтверджує саме їхню репаративну функцію [11]. У гемокапілярах просвіт звужувався з випинанням ендотеліоцитів. На люменальній поверхні ендотеліоцитів ідентифікувалися вітрилоподібні вирости. Базальна мембрана потовщувалася, що служило фактором погіршення стану клітинних структур через порушення транспорту речовин і сповільнення регенерації епітелію [1]. Морфологічні зміни епітелію ясенного краю в 2-й серії експериментів із використанням електрокоагулятора, як методу корекції експериментального травматичного пародонтиту, характеризувалися на 1-шу добу набряком епітеліоцитів та проявами балонної дистрофії. Ядра епітеліоцитів поліморфні, в окремих пікнотичні. У сполучній тканині власної

55

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

пластинки слизової оболонки дифузна поліморфноклітинна інфільтрація і повнокров’я. В підепітеліальних ділянках спостерігали інфільтрати невеликих розмірів із лімфоцитів, фібробластів і макрофагів. На 3-ю добу досліду виявили гіпертрофію епітеліальної пластинки, в основному, за рахунок потовщення остистого шару та сповільнення диференціації епітеліоцитів цього шару. Епітеліоцити всіх шарів у стані дистрофії, в окремих – набряк цитоплазми та її вакуолізація. У базальному шарі клітин збільшувалася кількість клітин із мітотичними фігурами в ядрах. На 5-у добу епітелій залишався потовщеним, окремі епітеліоцити мали помірно виражені ознаки вакуолізації, а більшість із них мали структуру інтактних клітин. При електронномікроскопічному дослідженні взірців ясен підтверджено набряк епітеліоцитів, їх вакуолізацію, дистрофічні зміни органел, а також пікноз ядер окремих епітеліоцитів. На 3-ю добу в епітеліоцитах зернистого шару спостерігали нечіткість структури органел, в окремих – прояви некробіозу з каріопікнозом і каріорексисом. Міжклітинні контакти часто роз’єднані, у них локалізуються інтраепітеліальні лімфоцити. В епітеліоцитах ідентифікувалися апоптичні тільця та спостерігалась тенденція до кератинізації клітин поверхневого шару. Ці зміни до 5-ої доби зменшуються з реституцією базальної мембрани епітелію і зменшенням поліморфно-клітинної інфільтрації сполучної тканини власної пластинки. Водночас у власній пластинці ідентифікувалися різноспрямовані пучки колагенових волокон навколо кровоносних судин різного калібру. У стінці гемокапілярів активуються процеси піноцитозу, що свідчить про достатність транспортних і обмінних процесів через ендотеліоцити [2]. У групі тварин, яким для корекції виниклого гінгівіту використали діодний лазер, на 1-шу добу в епітеліоцитах спостерігали помірний акантоз, гемокапіляри власної пластинки розширені в незначній мірі. На 3-ю добу епітелій наближався до вигляду в інтактних тварин. У сполучній тканині власної пластинки спостерігали звичайне співвідношення клітинних елементів та міжклітинних структур. Колагенові волокна забарвлені оксифільно з переважно тангенціальною орієнтацією щодо поверхні слизової оболонки. Простежуються фрагменти дрібнопетлистої сітки гемомікроциркуляторного русла. Подекуди зберігся малопомітний периваскулярний набряк. Саме з цього терміну і на 5-у добу впливу діодного лазера на ясенний край спостерігали виражені позитивні зрушення в епітеліоцитах остистого шару, органели цитоплазми яких не виявляли дистрофічних змін. В ядрах базальних клітин нормальна кількість фігур мітозу, чітко контуровані грудочки гетерохроматину. Базальна мембрана чітка на всій протяжності. Стан стінки гемокапілярів унормувався, що характеризує високу ефективність дії діодного лазера в умовах корекції гінгівіту при відновленні зубів суцільнолитими кореневокуксовими вкладками. Отримані результати співзвучні з даними H.B. Маркиної [2002], Григорьянц и др. [2006], Э.Ю.Коваль и др. [2020], отриманими при лікуванні захворювань слизової оболонки ротової порожнини. Висновки 1. Результати морфологічного дослідження ясенного краю в експерименті на щурах на моделі реконструкції зуба, зруйнованого нижче рівня ясенного краю, суцільнолитими куксовими вкладками показали суттєві відмінності в динаміці репаративних змін при трьох способах корекції (гінгівотомія з допомогою мікрохірургічного скальпеля, електрокоагуляція і вплив діодного лазера).

2. Найвиразніший позитивний ефект простежується при використанні корекції ясенного краю по периметру опорного зуба за допомогою діодного лазера, що надає підстав для екстраполяції цього способу в клінічну практику задля досягнення максимально стислих термінів загоєння слизової

56

оболонки з прогнозованою високою ефективністю втручання. Перспективи подальших досліджень полягають у розробці оптимальної схеми корекції стану ясенного краю діодним лазером у пацієнтів із суцільнолитими куксовими вкладками, застосованими в ортопедичному лікуванні при руйнуванні зуба нижче рівня ясенного краю. Література 1. Гоцко Ю.М. Стан ультраструктур приясенної частини слизової оболонки ясен людини при довготривалому користуванні незнімними пластмасовими протезами / Ю.М. Гоцко, В.Ф. Макєєв, В.І. Ковалишин // Новини стоматології. – 2008. - №4(57). – С.72-76.

2. Григорьян А.С. Морфогенез ранних стадий воспалительных заболеваний пародонта / А.С. Григорьян, О.А. Фролова, Е.В. Иванова // Стоматология. – 2002. - №1. – С. 19-25.

3. Григорьянц Л.А. Экспериментально-морфологическое исследование эффекта действия излучения диодного лазерного скальпеля с длиной волны 0,97 мкм на слизистую оболочку рта / Л.А. Григорьянц, А.С. Григорьян, А.С. Каспаров // Стоматология.

– 2006. – Том 85, №1. – С. 8-13.

4. Коваль Э.Ю. Опыт применения диодного лазера “Лика-хирург” в хирургической стоматологии / Э.Ю. Коваль, Л.Ю. Свириденко, В.В. Хомин // Фотобіологія і фотомедицина. – 2010. №1,2. – С. 51-53.

5. Ковач В.И. Физиологическая резистентность тканей полости рта / И.В. Ковач, О.Н. Воскресенский // Вісник стоматології. – 2007. - №5. – С. 2-6.

6. Костенко Є.Я. Морфологічне дослідження структурного стану ясен на початку ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю / Є.Я. Костенко // Современная стоматология. – 2008. - №2. – С. 144-148.

7. Крячкова Е.А. Применение диодного лазера в стоматологии / Е.А. Крячкова // Доступ до електронного ресурсу: med_isida.ru/ articles/2417/.

8. Левицький А.П. Ефективність лікування експериментального гінгівіту у щурів про- та пребіотиками / А.П. Левицький, М.В. Ліснічук, В.М. Зубачик // Експерим. фізіологія та біохімія. – 2008. - №3. – С.57-61.

9. Маркина Н.В. Лазеры в стоматологии: современные достижения и перспектива развития / Н.В. Маркина // Российский стоматологический журнал. – 2002. - №4. – С. 41-44.

10. Радько В.І. Експериментальне обгрунтування систематизації зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю / В.І. Радько, Є.Я. Костенко // Современная стоматология. – 2008. - №4. – С.

149-152.

11. Серов В.В. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология) / В.В. Серов, А.Б. Шехтер // М.:Медицина, 1981. – 312 с.

12. Ходоровський Г.І. Сучасні аспекти досліджень фізіологічної резистентності тканин ясен / Г.І. Ходоровський, Р.Р. Дмитренко, О.В. Ясінська // Клінічна та експерментальна патологія. – 2012. – Том ХІ, №3(41). – С.172- 176. Кинаш И.Е., Рожко Н.М., Дельцова Е.И. Морфо-функциональная характеристика десневого края крыс при восстановлении зубного ряда цельнолитыми куксовыми вкладками Резюме. В эксперименте на 20 рандомбредных белых крысах для медиальных резцов были изготовлены цельнолитые куксовые вкладки из кобальто-хромового сплава Heranium P, фиксированнные на цинк-фосфатном цементе, и вызван экспериментальный пародонтит методом одноразового травмирования верхних. Первой группе животных (6 крыс) проводили гингивотомию хирургическим скальпелем для микрохирургических вмешательств. Во 2-й группе (6 животных) для коррекции десневого края в области зуба применяли электрокоагулятор АКЕ-07. В 3-й группе (8 крыс) для восстановления десневого рельефа использовали диодный лазер “Лика-хирург”. Морфологическое исследование десневого края на модели реконструкции зуба, разрушенного ниже уровня десневого края, цельнолитыми куксовыми вкладками показали существенные отличия в динамике репаративных изменений при трех способах коррекции. Наилучший положительный эффект наблюдался при использовании коррекции десневого края по периметру опорного

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 зуба с помощью диодного лазера, что дает основание для экстраполяции этого способа в клиническую практику для достижения максимально сжатых сроков заживления слизистой оболочки с прогнозированной высокой эффективностью вмешательства. Ключевые слова: морфология, десневой край, цельнолитые куксовые вкладки, коррекция.

I.A. Kinash, M.N. Rozhko, O.I. Delcova Morphological and Functional Characteristics of Rat Gingival Margin in Restoring of Dentition by Casted Root Cores Summary. In the experiment on 20 randombred white rats for medial incisors were manufactured casted root cores of cobalt-chromium alloy Heranium P, fixed in zinc phosphate cement; and experimental periodontitis was caused by a single injury to the upper. The first group of animals (6 rats) underwent gingivotomy surgical scalpel for microsurgical interventions. In group 2 (6 animals) for correcting

gingival margin used electrocoagulator Ake-07. In the 3rd group (8 rats) for restoration of gingival relief diode laser “Doctor surgeon” was used. Term experiment was 1,3 and 5 days.

Morphological examination of gingival margin on the model of the reconstruction tooth, damaged below the gingival margin, that was restored casted root cores, showed significant differences in the dynamics of reparative changes during three methods of correction. Most powerfully positive effect was observed in the correction of gingival margin around the perimeter of the abutment using a diode laser that provides grounds for extrapolation of this method in clinical practice to achieve the shortest possible time for healing of mucosa membrane with predicted high efficiency of the intervention.

Keywords: morphology, gingival edge, casted root cores, correction. Надійшла 11.03.2013 року.

УДК 616.147.17-007.64-073:616.151.5-07

Кіндракевич Ю.Б., Герич Р.П., Соломчак П.В. Особливості згортальної, антизгортальної систем та фібринолітичної активності крові залежно від тяжкості перебігу, віку та гендерних відмінностей при гострому тромбозі гемороїдальних вузлів Кафедра хірургії ФПО (зав. каф. - проф. О.Л.Ткачук) Івано-Франківського національного медичного університету Відділення хірургії, центральна міська клінічна лікарня, м. Івано-Франківськ Резюме. Вивчено особливості згортальної, антизгортальної систем і фібринолітичної активності крові залежно від тяжкості перебігу гострого тромбозу гемороїдальних вузлів (ГТГВ), віку та гендерних особливостей. У переважній кількості хворих на ГТГВ показники згортальної, антизгортальної систем і фібринолітичної активності крові знаходяться в межах референтних величин. Водночас при ГТГВ ІІІ ст., відзначено різновекторні зміни окремих показників. Промінентними ознаками запального процесу при важкому ступені перебігу ГТГВ є вірогідно підвищені рівні С-реактивного білку у 1,6 разів до (1,51±0,24) г/л та фібриногену у 1,31 раз до (4,86±0,32) г/л, (p<0,05 для обох показників). Підвищені рівні “гострозапальних” білків крові можуть бути розцінені як додаткові маркери вираженості запального процесу при діагностиці тяжкого ступеня ГТГВ та схильності до тромботичних ускладнень. Ключові слова: геморой, гострий тромбоз, система згортання крові.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Частим ускладненням хронічного перебігу геморою є гострий тромбоз гемороїдальних вузлів (ГТГВ). ГТГВ розпочинається здебільшого у внутрішніх гемороїдальних вузлах і розповсюджується в подальшому на зовнішні гемороїдальні вузли. Рідше зустрічається ізольований тромбоз зовнішніх гемороїдальних вузлів [3]. При прогресуванні захворювання та відсутності лікування у 30-35% пацієнтів гемороїдальні вузли некротизуються, слизова оболонка звиразковується, що призводить до розвитку кровотечі та навіть парапроктиту.[2]. Незважаючи на історично тривалий період вивчення особливостей розвитку, формування та перебігу ГТГВ, на сьогодні багато питань у виборі лікувальної тактики та методів підготовки до оперативного втручання залишаються невирішеними. Проведений нами огляд літератури дозволяє стверджувати, що зацікавлення в останні роки до такої важливої проблеми, як ГТГВ, дещо ослабло, хоча актуальність її є високою. Суть дискусії навколо вибору лікувальної тактики при ГТГВ полягає в тому, яким хворим, в які строки, при якому ступеню важкості перебігу застосовувати консервативні методи лікування, а коли вибір закінчується на користь оперативних втручань. Особливого значення слід надавати

дослідженням, результати яких можуть забезпечити мінімальний ризик ускладнень при оперативному лікуванні, скорочення термінів перебування хворого в стаціонарі та ранню реабілітацію відповідної категорії хворих. У цьому плані нам видається актуальним вивчення згортальної та антизгортальної систем і фібринолітичної активності крові в системному кровотоку при ГТГВ, оскільки вони забезпечують мікроциркуляцію в тканинах організму, в тому числі і періанальної ділянки та визначають перебіг післяопераційного періоду. Багатьма дослідженнями доведено, що стабільний рідкий стан крові і збереження її текучості, фізіологічний гемостаз і розвиток внутрішньосудинного тромбозу безпосередньо пов’язані зі згортальною та протизгортальною системами крові та активним тонусом судинної стінки [4]. Численні клінічні спостереження і результати експериментальних досліджень свідчать про те, що в механізмі тромбоутворення беруть участь одночасно декілька факторів [7]. Зокрема, при змінах структури тканин венозної стінки і організації тромбу порушується синтез гепарину, що створює дефіцит прямого антикоагулянту в крові та стінці венозної судини, а сама організація тромбу з елементами асептичного чи інфекційного запалення зумовлює часткове запалення гемороїдальних вен і кавернозних тілець та їх облітерацію [8]. Порушення балансу в “павутинні” процесів коагуляції при сприятливих умовах (наявність гемороїдальних вузлів, механічна їх травматизація, підвищення втрутрішньочеревинного тиску та запальні зміни у періанальній ділянці) неминуче призводить до патологічних клінічних проявів у нижніх відділах прямої кишки, одним з яких є ГТГВ. Незмінною умовою тромбоутворення в гемороїдальних вузлах є внутрішньосудинна активація каскаду процесів коагуляції, яка може бути зумовлена багатьма факторами, зокрема вагітністю і пологами, надмірним прийомом алкоголю, наявністю хронічного геморою, запальними захворюваннями прямої кишки, закрепами, фізичним навантаження та ін. [9, 10]. На сьогодні продовжується вивчення і деталізація окремих питань виникнення та прогресування ГТГВ, вибору лікувальної тактики та реабілітації хворих після операції.

57

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Водночас у доступній нам науковій літературі не виявлено праць, присвячених вивченню стану згортальної та протизгортальної систем крові, їх активаторам та інгібіторам при ГТГВ, що нам видається важливим з точки зору прогнозу перебігу післяопераційного періоду та вибору способу їх корекції при наявності змін. Мета дослідження: визначення показників згортальної, протизгортальної систем та фібринолітичної активності крові у хворих із ГТГВ та їх оцінка залежно від ступеня важкості перебігу, віку та гендерних відмінностей. Матеріал і методи дослідження Для виявлення клінічних особливостей перебігу ГТГВ у всіх хворих, які входили в групу дослідження, збирали анамнестичні дані, проводили загальноприйняті клінічні, лабораторні та інструментальні (за особливими показами ано- і ректоскопію) дослідження. Було обстежено 117 пацієнтів на ГТГВ різного ступеня важкості. Критеріями включення хворих у дослідження були наявність ГТГВ І-ІІІ ступенів. Критеріями вилучення були хворі з системними коагулопатіями, з важкими соматичними захворюваннями (інфаркт міокарда та інсульт в анамнезі, тяжкі серцеві вади, АГ ІІ-ІІІ стадії та ін.), вагітність та хворі, які отримували антикоагулянти з різних причин. Рандомізація хворих здійснювалась наступним чином: в першу групу ввійшли 46 пацієнтів на ГТГВ І ступеня, які обстежувалися в амбулаторно-поліклінічних умовах, в другу групу – 42 хворих на ГТГВ ІІ ступеня. Третю групу склали 29 хворих на ГТГВ третього ступеня. Обстеження та лікування пацієнтів проводилося в умовах проктологічного та хірургічного стаціонарів ОКЛ і ЦМКЛ м. Івано-Франківська. Чоловіків було 84 (71,79%), жінок – 33 (28,21%), причому кількість жінок із наростанням важкості перебігу ГТГВ ставала меншою. Контрольну групу склали 18 практично здорових осіб (ПЗО) без наявних ознак захворювань прямої кишки, періанальної ділянки та іншої патології внутрішніх органів. Лабораторна діагностика. Важливого значення при дослідженні надавали вибору діагностичних тестів, оскільки неправильний їх підбір визначає діагностичні помилки. Особливу увагу приділяли забору крові, щоб запобігти венозному стазу. Відомо, що тривала оклюзія або стаз крові активують прокоагулянтну і фібринолітичну системи [1]. Після забору кров негайно стабілізували 3,8% розчином лимоннокислого натрію. Для визначення паракоагуляційних проб, фенантролінового тесту, розчинних комплексів мономерів фібрину (РКМФ) і продуктів деградації фібрину (ПДФ) використовували стабілізатор з  - амінокапроновою кислотою або іншими інгібіторами плазміну. Нами використано наступні тести: час агрескрин-тесту (ЧАТ), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), протромбіновий час (ПЧ), тромбіновий час (ТЧ), рівень фібриногену та С-протеїну, розчинні фібрин-мономерні комплекси (РФМК) і антитромбіну ІІІ (АТ- ІІІ) в плазмі. При цьому нами застосовувалися як скринінгові експрес-дослідження, які використовуються в клінічній практиці, так і додаткові тести. Статистичну обробку результатів і розрахунки показників проводили за допомогою програми SPSS 10.0 для Windows. Всі дані аналізували методом описової статистики. Для статистичної оцінки результатів використовували параметричні критерії (середнє значення – М та стандартне відхилення – ±m). Вірогідність відмінностей між групами пацієнтів розраховували за коефіцієнтом Стюдента. Різниці рахували вірогідними при р<0,05. Етичний бік. Особливої етичної експертизи не вимагалося, всі пацієнти підписали добровільну інформовану згоду на участь у дослідженні.

Результати дослідження та їх обговорення Згідно з класифікацією, запропонованою Міжнародним європейським семінаром з охорони здоров’я похилих та літніх людей, усіх хворих на ГТГВ за віком і статтю було розділено на групи: молодий вік (20-44 роки) - 75 (64,1%) пацієнтів, середній (45-59) - 42 (35,9%) хворих. Середній вік пацієнтів становив (40,21±1,9) року. Розподіл пацієнтів за важкістю перебігу ГТГВ, віком і статтю представлено в табл.1. Як видно з даних табл. 1, найбільшу кількість пацієнтів

58

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів на гострий тромбоз гемороїдальних вузлів за важкістю перебігу, віком та статтю Вік хворих (в роках) ГТГВ Стать до 30 31-40 41-50 51-60 перший ступінь чоловіки, 6 11 10 6 n=33 жінки, n=13 3 2 3 5 другий ступінь чоловіки, 6 9 10 4 n=29 жінки, n=13 2 3 3 5 третій ступінь чоловіки, 3 7 7 5 n=22 жінки, n=7 2 2 3 -

на ГТГВ зареєстровано у віковому діапазоні від 30 до 60 років, що становило 78,63% від усіх хворих. Отже, хворі на ГТГВ належали до найбільш соціально активної верстви населення. Крім того, аналіз гендерних відмінностей показав, що ГТГВ частіше зустрічається у чоловіків. Відносно молодий вік хворих та переважна кількість чоловіків на ГТГВ визначають соціальне значення досліджуваної проблеми. За даними об’єктивного обстеження хворих на ГТГВ встановлено три ступені вираженості змін періанальної ділянки. Ознаками І ступеня ГТГВ (тромбоз вузлів без запалення) були розвиток невеликих болючих утворень щільноеластичної консистенції у періанальній ділянці або в анальному каналі. Шкіра періанальної ділянки не змінена. Хворі відзначають помірний постійний біль, дискомфорт і свербіж у періанальній ділянці, які посилюються після дефекації. Пацієнти з ознаками першого ступеня ГТГВ склали першу клінічну групу. У другу досліджувану групу ввійшли 42 (36,84%) пацієнти із ГТГВ ІІ ступеня (тромбоз вузлів і їх запалення). Клінічними ознаками ІІ ступеню ГТГВ були значне збільшення інтенсивності больового синдрому, ущільнення гемороїдальних вузлів і гіперемія шкіри періанальної ділянки та виражений спазм сфінктера анального каналу. Клінічними проявами ІІІ ступеня ГТГВ були запалення шкіри та підшкірної жирової клітковини, некроз гемороїдальних вузлів. Шкірні покриви навколо відхідникового каналу інфільтровані, гіперемовані. Пальпація цієї ділянки різко болюча, пальцеве дослідження прямої кишки неможливе. Особливого значення надавали диференційній діагностиці, яка має важливе клінічне значення, оскільки під маскою геморою або ГТГВ може приховуватися низка серйозних захворювань, в тому числі пухлини анального каналу та прямої кишки, які внаслідок несвоєчасної діагностики часто розпізнаються в занедбаних стадіях із подальшим несприятливим онкологічним прогнозом. Основні показники згортальної та протизгортальної систем крові представлені в табл. 2 У розвитку патології гемостазу, зокрема внутрішньосудинного згортання крові, провідним фактором є порушення рівноваги між згортальною та протизгортальною системами крові, їх активаторами та інгібіторами. Особливу увагу нами звернено на стан згортальної системи крові, яка була представлена цілим рядом показників. Так, при визначенні тромбоцитно-судинного гемостазу враховували кількість тромбоцитів, проби на резистентність, адгезію та агрегацію тромбоцитів. При цьому у хворих усіх груп дослідження кількість тромбоцитів була в межах референтної норми, проби на резистентність були від’ємні у хворих усіх груп, а адгезія та агрегація тромбоцитів підвищеною, однак ці зміни не були вірогідними, а тільки відзначена тенденція до їх підвищення, (р>0,05). При цьому показник агрескрин-тесту у хворих із важким ступенем перебігу ГТГВ становив (14,4±2,3)с і був не вірогідно менший, порівняно з контрольною групою осіб і хворих першої групи, (р>0,05).

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 2. Показники згортальної протизгортальної систем крові та фібринолітичної активності у хворих на ГТГВ контрольна ГТГВ І ГТГВ ІІ ГТГВ ІІІ Показник група ступеню, n=46 ступеню, n=42 ступеню, n=29 Агрескрин тест, с 17,90±1,42 16,7±0,88 15,3±1,25 14,4±2,3 Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), с 32,7±2,12 31,8±2,46 29,3±2,32 28,8±2,59 Протромбіновий (тромбопластиновий) час (ПЧ),с 16,4±0,93 16,6±0,77 15,82±1,15 15,2±0,94 Протромбіновий індекс, (%) 94,4±3,9 88,45±2,44 96,7±4,43 92,4±3,83 Протромбін по Квіку, (%) 94,8±8,63 110,28±7,29 118,7±8,57 118,2±9,21 INR-Міжнародне нормалізоване співвідношення 1,19±0,09 1,13±0,26 1,02±0,15 1,08±0,13 Тромбіновий час ( ТЧ), с 12,5±0,69 11,7±0,66 8,9±1,67 8,7±1,23* * * Фібриноген, г/л 3,7±0,4 3,85±0,52 4,68±0,24 4,86±0,32 Гематокрит 0,43±0,08 0,44±0,03 0,49±0,02 0,41±0,04 Час згортання крові за Лі Уайтом,хв 9,28±0,94 9,32±1,14 6,84±1,04 6,24±1,21 Фібринолітична активність плазми,% 15,8±0,82 15,7±0,67 15,6±0,9 14,8±0,76 СРБ, г/л 0,37±0,09 0,94±0,12* 1,23±0,31* 1,51±0,24* Антитромбін ІІІ 98,7±3,87 89,75±2,91 90,64±3,42 86,85±4,51 РФМК, мг/100 мл 3,5±1,73 5,90±1,78 10,01±3,11 10,0±2,78 Д-димер 0,38±0,17 0,59±0,09 0,78±0,08* 0,87±0,18 Примітки. Дані наведені як ймовірність різниці показників: * - між показниками контрольної групи і інших груп (р<0,05);  - між показниками першої групи і другої групи (р<0,05);  - між показниками першої групи і третьої групи (р<0,05)

Достатньо різновекторні зсуви рівнів показників виявлено при дослідженні коагуляційного гемостазу. Так, час згортання крові за Лі Уайтом у хворих другої та третьої груп незначно вкорочений на 1,4-1,5 хв., (p>0,05). При поступленні в стаціонар як у чоловіків, так і в жінок другої та третьої груп, спостерігалась тенденція до вкорочення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), причому у пацієнтів третьої групи середні значення показника АЧТЧ в системній венозній крові були невірогідно зменшені до (28,8±2,59) с порівняно з контрольною групою, (p>0,05). Відомо, що зниження рівня показника АЧТЧ вказує на знижену кількість кальцію, водночас збільшення активованого часткового тромбопластинового часу спостерігають при дефіциті факторів, що беруть участь у внутрішньому механізмі згортання крові (за винятком факторів VII і XIII), при ДВЗсиндромі, надлишку антикоагулянтів і дефіциті фібриногену. Вкорочення АЧТЧ визначає гіперкоагуляційний стан крові [1]. При визначенні протромбінового часу(ПЧ) у хворих як другої, так і третьої груп, встановлено зменшення їх показників. Відомо, що протромбіновий тест використовується для оцінювання зовнішнього шляху згортання крові із залученням тканинного тромбопластину, а також Са2+. Показник в контрольній групі складав (16,4±0,93) с. У пацієнтів третьої групи показник ПЧ становив (15,2±0,94) с, що вказувало на невірогідність змін у бік вкорочення згортального потенціалу венозної крові, порівняно з хворими першої та другої груп і практично здорових осіб (р>0,05 для всіх показників). Тромбіновий час (ТЧ) вказує на терміни утворення згустку плазми при додаванні до неї надлишку стандартного розчину тромбіну. Як відомо, збільшення тромбінового часу спостерігають при гіпофібриногенемії, надлишку в плазмі антитромбінів, нагромадженні продуктів фібринолізу. У нашому випадку показник ТЧ у контрольній групі осіб становив в середньому (12,5±0,69) с. За даними результатів дослідження, у хворих на легкий ступінь перебігу ГТГВ середні значення показника ТЧ відзначено на рівні (11,7±0,66) с, що вказує на збереження антикоагулянтних властивостей крові. Водночас у пацієнтів другої групи, у яких перебіг ГТГВ ускладнився запальними змінами в періанальній ділянці, показник тромбінового часу мав тенденцію до зменшення і становив (8,7±1,23) с, (p>0,05), що вказувало на зниження рівнів антитромбінів та збільшення рівня фібрину. Отже, у переважної кількості хворих на ГТГВ спостерігаються незначні зміни показників тромбоцитно-судинного та коагуляційного гемостазу, значення яких не можуть бути, на нашу думку маркерами ГТГВ, однак зменшення

показника ТЧ до рівня (8,9±1,67) с у хворих із тяжким ступенем ГТГВ є промінентним свідченням наростання коагуляційного потенціалу крові, що в певній мірі зобов’язує лікаря до контролю за показниками згортальної системи крові, особливо при підготовці до операції. Важливого значення ми надавали визначенню антитромбіну III (АТ ІІІ) – фізіологічному антикоагулянту, що становить 80% всієї антикоагуляційної активності дефібринованої плазми. Нормативні показники в нашому дослідженні становили (98,7±3,87)% за методом Бишевського [5]. Підвищення АТ III розцінюється як фактор геморагічного ризику. Встановлено тенденцію до зниження рівнів антитромбіну III у плазмі крові хворих із тяжким ступенем перебігу ГТГВ, порівняно з нормативними показниками (86,85±4,51), (р>0,05). Фібринолітичну активність крові використовують для оцінювання часу від моменту утворення згустку до його розчинення. У нашому дослідженні показники фібринолітичної активності плазми у осіб контрольної групи становили (15,8±0,82)%, а у пацієнтів із середнім і тяжким ступенем ГТГВ були в межах 14,8-15,7%, що вказує на те, що виражені зміни у відхідниковому відділі прямої кишки не викликають значного підвищення чи зниження фібринолітичної активності крові. Проте навіть невірогідне зменшення середнього значення показника фібринолітичної активності плазми у пацієнтів третьої групи до (14,8±0,76)%, (p>0,05) засвідчує затримку фібринолізу. Схильність до тромбозу вимагає додаткових досліджень системи фібринолізу. В цьому плані важливе місце в оцінці стану згортальної і протизгортальної систем крові відводиться вивченню рівнів «білків гострої фази» запалення, до яких належать гаптоглобін, церулоплазмін, С-реактивний білок, 2-макроглобулін і інші, концентрація яких збільшується під час активації запального процесу. Нами вивчено рівні С-реактивного білку (С-РБ) і фібриногену. Відомо, що зменшення вмісту фібриногену плазми до рівня нижчого від 1 г/л може бути фактором ризику появи кровотечі з судин внутрішніх органів. Отримані нами результати дослідження вказують на можливість гіперкогуляційного синдрому у пацієнтів на ГТГВ і вираженість синдрому системної запальної відповіді, оскільки рівень фібриногену у хворих на ГТГВ третього ступеня становив (4,86±0,32) г/л, що було у 1,31 раз більше, порівняно з контрольною групою (p<0,05). Фібриноген – глобулін, належить до глікопротеїнів, синтезується в печінці, бере участь у процесах згортання крові [1].Гіперфібриногенемію спостерігають при різноманітних запальних процесах. Підвищення вмісту фібриногену в деякій мірі вказує на гіперкоагуляцію або схильність до тром-

59

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

бозів, водночас ряд авторів не схильні підтримувати таку точку зору. До зниження рівня фібриногену можуть призвести посилений фібриноліз і фібриногеноліз, а також збільшення потреби у фібриногені при судинному згортанні крові. Такі зміни можуть спостерігатися під час операцій на легенях, підшлунковій і щитоподібній залозах, матці [1]. За рівнем C-РБ пацієнти різного ступеня тяжкості ГТГВ достовірно відрізнялися між собою. Так, рівень С-РБ у пацієнтів третьої групи був у 1,6 разів вищим, ніж у пацієнтів першої групи, і становив (1,51±0,24) г/л (р<0,05). Проведені дослідження згортальної, протизгортальної систем та фібринолітичної активності крові в системному кровотоку у хворих із гострим тромбозом гемороїдальних вен вказують на неоднозначні рівні окремих показників. На загал, у відповідної категорії хворих відзначається схильність до процесів, які засвідчують підвищену коагулятивну властивість венозної крові. Підвищені рівні С-РБ і фібриногену у хворих із ГТГВ у системному кровотоку можуть слугувати критеріями підвищеного коагулятивного потенціалу крові, а також можуть бути розцінені як маркери вираженості запальної реакції та ступеня тяжкості перебігу ГТГВ. Висновки 1. Перебіг гострого тромбозу гемороїдальних вен супроводжується різновекторними змінами окремих показників згортальної та протизгортальної систем крові. Вираженість цих змін в певній мірі залежить від ступеня тяжкості перебігу хвороби.

2. Для гострого тромбозу гемороїдальних вузлів третього ступеня важкості перебігу властивими є зменшення показника часу агрескрин-тесту до (14,4±2,3) с , (p>0,05), збільшення рівнів АЧТЧ до (28,8±2,59) с, (p>0,05), скорочення протромбінового часу до (15,2±0,94) , (p>0,05) та зменшення тромбінового часу до (8,9±0,87) с , (p>0,05).

3. Промінентними ознаками запального процесу при важкому ступеня перебігу гострого тромбозу гемороїдальних вен є вірогідно підвищені рівні С-реактивного білку у 1,6 разу до (1,51±0,24) г/л та фібриногену А у 1,31 раз до (4,86±0,32) г/л, (p<0,05 для обох показників). Підвищені рівні гострозапальних білків можуть бути розцінені як додаткові маркери вираженості запального процесу при діагностиці тяжкого ступеня гострого тромбозу гемороїдальних вузлів. Перспективи подальших досліджень Доцільним є подальше вивчення коагуляційного гемостазу у хворих на ГТГВ з метою його корекції в ранньому і пізньому післяопераційному періодах Література 1. Біохімічні показники в нормі і при патології: навчальний довідник / [Д. П. Бойків, О. Л. Іванків та ін.]; під ред. проф. О.Я. Склярова. – 2007. - 320 с.

2. Благодарный Л. А. Консервативное лечение острого геморроя в амбулаторной практике. / Л. А. Благодарный. // Медицинский вестник. – 2008. - № 32 – С. 9 – 10.

3. Воробьов Г. И. Основы колопроктологии. / Воробьов Г. И. – М: МИА. – 2006 – 430 с.

4. Герелюк І.П. Основні механізми виникнення тромбозу (повідомлення І): Механізми тромборезистентності стінки судин / І.П. Герелюк, В.І. Герелюк // Клінічна хірургія. – 1998. – № 7. – С. 50 – 52.

60

5. Камишников В. С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. / Камишников В. С. – “Беларусь”. – 2000. – 495 с.

6. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник /за ред. проф. Г.М. Дранніка. –К.: Здоров’я, 2006. – 888 с.

7. Петрищева H.H. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний./ H.H.Петрищева, Н.П. Папаян // СПб., 1999. – 217с.

8. Годжиева Т.А. Морфология микроциркуляторного русла стенок нормальных и варикозных вен / Т.А. Годжиева, Т.Г. Хлебникова // Азербайджанский медицинский журнал. – 1986. – № 1 – С.

10 – 14.

9. Tibbs D. Varicose veins and related disorders./ Tibbs D. – Butterworth Heinemann, 1997. – 576 p.

10. Stewart G.J. Products of tissue injury. Their induction of venous endothelial damage and blood cell adhesion in the dog/ G. J. Stewart, R. G. Schaub // Arch. Pathol. Lab. Med. – 1980. – Vol. 104, № 8. – P. 409 – 413. Киндракевич Ю.Б., Герич Р.П., Соломчак П.В. Особенности свертывающей, противосвертывающей систем и фибринолитической активности крови в зависимости от тяжести, возраста и гендерных различий при остром тромбозе геморроидальных узлов Резюме. Изучены особенности свертывающей, противосвертывающей систем и фибринолитической активности крови в зависимости от тяжести течения острого тромбоза геморроидальных узлов (ГТГВ), возраста и гендерных особенностей. В подавляющем количестве больных ГТГВ показатели свертывающей, противосвертывающей систем и фибринолитической активности крови находятся в пределах референтных величин. В тоже время при ГТГВ отмечено разновекторные изменения отдельных показателей, которые преимущественно встречаются у больных с третьей степенью тяжести течения. Отлечительными признаками воспалительного процесса при тяжелой степени течения ГТГВ является достоверно повышенные уровни С-реактивного белка в 1,6 раза раз до (1,51±0,24) г/л и фибриногена в 1,31 раза (4,86±0,32) г/л, (p<0,05 для обоих показателей). Повышенные уровни “островоспалительных” белков крови могут быть расценены как дополнительные маркеры выраженности воспалительного процесса тяжелой степени ГТГВ также склонности к тромботическим осложнениям. Ключевые слова: геморрой, острый тромбоз, система свертывания крови.

Y.B. Kindrakevych, R.P. Gerych, P.V. Solomchak Features of Coagulation Anticoagulation System and Blood Fibrinolytic Activity, Depending on Severity, Age and Gender Differences in Case of Acute Thrombosis of Hemorrhoids Nodes Summary. The features of the coagulation, anticoagulation systems and blood fibrinolytic activity, depending on the severity of acute thrombosis hemorrhoidal nodes, age and gender differences (ATHN) were studied. Most patients with ATHN, the indexes of convolutional, anticonvolutional systems and fibrinolytic activity of blood are within the limits of referent sizes. At the same time at ATHN the multivector changes of separate indexes, that mainly found in patients with the third degree of weight of motion, are marked. Prominent signs of inflammation in severe degree course ATHN are significantly elevated levels of C-reactive protein in 1.6 times to (1.51±0.24) g/l and fibrinogen in 1.31 times to (4.86±0.32) g/l, (p<0.05 for both parameters).

Elevated levels of acute-phase proteins can be regarded as additional markers of severity of inflammation in the diagnosis of severe ATHN and predisposition to thrombotic complications.

Keywords: hemorrhoids, thrombosis, blood coagulation. Надійшла 01.04.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 577.112+616-099+616.381-002

Клименко Ю.А., Клименко А.О. Значення порушення метал-металоферментного гомеостазу в патогенезі ендогенної інтоксикації хворих на гострий перитоніт Кафедра хірургії №2 (зав. каф. – проф. І.М. Шевчук) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Досліджено, що в інтенсифікації ендотоксикозу та клінічного перебігу гострого перитоніту (на фоні конфлікту між організмом хворого і агресією мікробної флори) важливу роль відіграє порушення обміну біоелементів заліза, міді, цинку, а також залізо- і мідьзв’язуючих білків трансферину, каталази і церулоплазміну, як показників неспецифічної резистентності до інфекції при перитоніті. Мікроелементи-метали як біотики стимулюють процеси кровотворення, імунологічні реакції, активують більшість ферментативних систем, синтез біологічно активних речовин, коригують рівень вільнорадикальних процесів та є абсолютно необхідними факторами росту бактерій та формування їх вірулентності. Ключові слова: перитоніт, ендогенна інтоксикація, біоелементи залізо, мідь, цинк, залізо- і мідь зв’язуючі білки, мікробна флора.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Незалежно від причини перитоніту, провідну роль у формуванні критичного стану відіграє наростання ендогенної інтоксикації (ЕІ), що включає значну різноманітність порушення метаболічних компонентів на молекулярному рівні і є патогенетичною основою, яка супроводжується дисфункцією життєвоважливих органів та розвитком поліорганної недостатності з пригніченням ауторегуляції гомеостазу до рівня не сумісного з життям [12, 7]. Тому в умовах клініки важливим є визначення патогенетичної суті формування ендотоксикозу і на основі оцінки метаболічних розладів розробка та застосування ефективного цілеспрямованого комплексного хірургічного лікування. Особливе значення у формуванні інтенсифікації ендотоксикозу та розвитку ускладнень при перитоніті, за рахунок попадання мікрофлори в черевну порожнину на фоні паралітичної непрохідності кишечника, належить порушенню гомеостазу метал-металоферментних систем [13, 1, 10]. Проте дослідження, присвячені вивченню порушення метаболізму мікроелементів - металів і металоферментних систем в патогенезі ендотоксикозу при перитоніті, по суті, відсутні. Мікроелементний гомеостаз, як часткова форма загальної гомеостатичної системи відіграє важливу роль у регуляції усіх систем і органів. Організм людини характеризується відповідним ступенем насиченості тканин і органів мікроелементами - металами, які не синтезуються в клітинах, а поступають в організм як фактори зовнішнього середовища з харчовим раціоном та відіграють роль базисних модуляторів для синтезу специфічних органічних структур і біологічно активних речовин, підтримуючи стабільність гомеостазу в організмі. При стресових ситуаціях, які супроводжуються розвитком запального процесу, наступають відповідні зрушення в перерозподілі вмісту мікроелементів у тканинах настільки швидко, що організм не встигає адаптуватись до змін у метаболічних процесах, що є важливим фактором у стимуляції формування компонентів неспецифічних при нормальній життєдіяльності, зумовлюючи розвиток ендотоксикозу та відповідні прояви гостроти клінічного перебігу патологічного процесу. Співвідношення, що виникають між вмістом мікроелементів-металів, які корегують специфічні процеси метаболізму, як в макро- так і мікроорганізмі, є сумарним відображенням тих змін, які наступають в кількісному вмісті їх в тканинах, органах і ексудаті при гострому перитоніті. Особливості біологічної дії мікроелементів-металів як біотиків полягає в тому, що вони активують більшість ферментативних систем в тканинах організму, впливають на

процеси тканинного дихання, енергетичного обміну, кровотворення, імунологічні реакції, синтез біологічно активних речовин, метаболізм нуклеїнових кислот, білків, вуглеводів, ліпідів, а також коригують рівень вільно-радикальних процесів та систему антиоксидантного захисту, інтенсифікація яких залежить від тих змін, що наступають в кількісному вмісті мікроелементів у тканинах і органах [3, 2, 13]. Крім того, метали як біотики є абсолютно необхідними специфічними факторами росту, розмноження бактерій та формування їх вірулентності [4, 9]. Метою нашого дослідження було встановити взаємозв’язок між порушеннями метал-металоферментного гомеостазу в організмі та розвитком ендотоксикозу, обумовленим наростанням активності як мікробної флори, так й інтенсифікацією вільнорадикальних процесів. Матеріал і методи дослідження Під спостереженням знаходився 131 хворий з гострими хірургічними захворюваннями, перебіг яких ускладнювався розвитком гострого перитоніту. Серед обстежених хворих 92 (70,2%) - чоловіки та 39 (29,8%) - жінки. Вік хворих коливався від 18 до 75 років. Причинами розвитку гострого загального перитоніту в обстежених хворих були: перфоративна виразка шлунка - 20 хворих, дванадцятипалої кишки - 42 хворих, гострий деструктивний апендицит - 36 хворих, гострий деструктивний холецистит - 31 хворий, травматичний розрив кишки - 2 хворих. За характером випоту, розповсюдженням ураження очеревини та клінічними даними оцінювали стадії перитоніту. Оцінку ендогенної інтоксикації проводили за визначенням лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), за формулою Кальф-Каліфа. Індекс інтоксикації (ІІ) за методикою, запропонованою Тарелкиной М.М. (1991). Для оцінки рівня молекул середньої маси у плазмі крові використовували метод Габрієлян Г.І. (1984). Визначення рівня кінцевих продуктів перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) - малонового альдегіду (МА) аналізували за тестом 2- тіобарбітуровою кислотою (Коробейникова В.И., 1989) та дієнових кон’югатів - за УФ-поглинанням гептанових та ізопропанольних спектрів (Гаврилов Р.Б.,1966). Визначення вмісту мікроелементів проводили на атомно-адсорбційному спектрофотометрі С-115 ПК з використанням комп’ютерної розшифровки. Визначення активності церулоплазміну (ЦП) та насиченості залізом трансферину (НЗТ) проводили за методами Г.О.Бабенко (1968). Показники тяжкості стану хворих визначали за шкалою SAPS та прогноз перебігу захворювання за індексом перитоніту Мангейма (ІПМ). Всі аналізи проведені на базі акредитованої “Біохімічної лабораторії” Івано-Франківського національного медичного університету (Атестат акредитації №002167). Отримані результати досліджень опрацьовані методами варіаційної статистики з визначенням критерію достовірності Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення Проблеми конфлікту між організмом хворого на перитоніт і агресивністю мікробної флори має важливе значення як для гостроти перебігу, так і розв’язки їх взаємовідношення на фоні наростання ендотоксикозу. Аналіз отриманих результатів показав, що перебіг гострого перитоніту залежить не тільки від ступеня ураження очеревини, але і від причин, пов’язаних з вірулентністю та агресивністю бактеріальної флори. Проникнення в черевну порожнину мікрофлори зумовлює утворення значної кількості токсичних продуктів і імунних комплексів, наростання яких корелює з порушенням метал-металоферментного гомеостазу та тяжкістю клінічного перебігу гострого перитоніту [14]. Однією із форм вірулентності мікробної флори є синтез і виділення патогенних продуктів, факторів ендогенної інток-

61

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

сикації, що володіють ферментативною активністю. Зокрема, мікробної каталази, нуклеази, гіалуронідази, активність яких корегується мікроелементами-металами [1]. Універсальним механізмом пошкодження клітинних мембран, зумовленим дією вільних радикалів, де вірогідними каталізаторами є іони металів-мікроелементів з перемінною валентністю, слугують процеси ПОЛ з утворенням проміжних і кінцевих продуктів – ДК і МА, що викликають набухання і розпад мітохондрій, інактивацію ферментів тканинного дихання, посилюють розпад білків з вивільненням біологічно активних амінів гістаміну, серотоніну, путрисцину, низькомолекулярних сполук – МСМ, зумовлюючи підвищення загальної протеолітичної активності плазми крові та перитонеального випоту, що формують загальний статус ЕІ, викликаючи порушення функції паренхіматозних органів, особливо печінки. У фізіологічних умовах пошкоджуюча дія вільних радикалів і перекисних сполук (на мембрани клітин) контролюється багатокомпонентною антиоксидантною системою захисту, яка модифікує вільні радикали, гальмуючи процеси ПОЛ, зберігаючи нормальну життєдіяльність клітин. Важливу роль у цьому процесі відіграють металоферменти – церулоплазмін, каталаза, насиченість залізом трансферину, активність яких коригується відповідними мікроелементами, зокрема, Fe, Cu, Zn та ін. Результати досліджуваних показників ендогенної інтоксикації, вмісту Fe, Cu, Zn в цільній крові, сироватці та показників АОЗ у хворих з гострим перитонітом із порівнянням перебігу відносно стадії тяжкості у реактивній, токсичній і термінальній стадіях представлені в таблиці 1. Як видно з представлених результатів досліджень у хворих гострим перитонітом в залежності від перебігу в реактивній, токсичній і термінальних стадіях виявлено прогресивне наростання показників ендогенної інтоксикації ЛІІ, ІІ, МСМ, МА, ДК відповідно тяжкості клінічного перебігу патологічного процесу. На час госпіталізації ступінь тяжкості стану хворих за шкалою SAPS та прогноз перебігу захворювання за індексом перитоніту Мангейма відповідно складала в реактивній фазу 14,6±2,65 та 17,8±2,66, токсичній – 19,2±3,60 та 26,8±4,24, термінальній – 20,2±3,80 та 29,6±4,16 бали. Зростання тяжкості ЕІ у хворих супроводжувалось прогресивним зниженням вмісту Fe, Cu, Zn у цільній крові згідно стадії перитоніту та наростанням їх вмісту в сироватці.

Це пов’язують з тим, що більшість бактерій є залізозалежними, оскільки потребують для свого життєвого циклу вільних іонів заліза. В плазмі крові іонів заліза в тисячі разів менше кількості, необхідної для нормального росту [4], що пояснюється наявністю в здоровому організмі зв’язуючого залізобілка трансферину, який в нормі насичений залізом не більше як на 30 %, і обмежує поступлення бактеріям необхідного мікроелемента, проявляючи бактеріостатичну дію [6]. Так концентрація заліза в цільній крові у хворих при реактивній, токсичній і термінальній стадіях відповідно становила 397,5±7,18, 312,5±5,96, 302,5±5,46 мг/л (норма 518,7±9,0 мг/л). Рівень сироваткового заліза поступово наростав відповідно до стадій в 1,4 рази, 1,58 рази та 1,61 раз (норма 0,937±0,02 мг/л), при одночасному зниженні насиченості залізом трансферину до 0,156±0,002 ум.од. в реактивній фазі, 0,132±0,002 ум.од. - токсичній та 0,128±0,002 ум.од. - термінальній (норма 0,186±0,003 ум.од). Тому наростання сироваткового заліза при встановленому одночасно зниженні насиченості залізом трансферину, особливо в термінальній стадії, у хворих на фоні інтенсифікації ендотоксикозу зумовлене втратою трансферином його бактеріостатичної властивості і є сприятливою умовою ДЛЯ розмноження патогенної мікрофлори з використанням іонів заліза, що слід розглядати як фактор наростання бактеріальної агресії, яке зумовлює тяжкість клінічного перебігу [9]. Крім того, залізо відіграє важливу роль у забезпеченні нормального функціонування імунної системи. Залізодефіцитний стан в організмі хворих гострим перитонітом зумовлює послаблення гуморальних факторів природного і набутого імунітету: опсонінів, преципітинів, аглютенінів, комплементзв’язуючих антитіл, антитоксинів, а також фагоцитарної активності лейкоцитів і лімфоцитів крові [8]. У розвитку інтенсивності мікробної агресії, що зумовлює наростання ендотоксикозу в організмі хворих гострим перитонітом також відіграє порушення обміну міді. Мідь, будучи важливим функціональним компонентом ферментів церулоплазміну, цитохромоксидази, супероксиддисмутази, дофамін--гідроксилази, цитохром-С-оксидази, тирозинази, моноамінооксидази, охоплює широкий інтервал окисно-відновних процесів, зокрема стабілізації тканинного дихання та енергетичного обміну [2]. Серед білків крові важливе місце посідає церулоплазмін, до складу якого входить близько 96% усієї міді плазми крові. Синтез церулоплазміну здійснюється тільки в гепатоцитах за рахунок включення іонів міді у альфа-два-глобулінову фракцію білка, з наступним поступТаблиця 1. Динаміка показників ендогенної інтоксикації, вмісту Fe, ленням ферменту в плазму крові. Церулоплазмін Cu, Zn в цільній крові, сироватці та металоферментів у хворих є одним із факторів природного захисту організму, гострим перитонітом потужним антиоксидантом, який інактивує вільноСтадії перитоніту Показники радикальні процеси, протидіючи перекисному Норма (п=30) Реактивна Токсична Термінальна (од.виміру) окисленню ліпідів мембран, а також запобігає (n=18) (n=106) (n=7) розвитку інтоксикації та імунодепресії, що поДо лікування в’язане з його ферооксидазною системою. Мідь, Показники ендотоксикозу каталізуючи зміну валентності заліза, зумовлює з ЛІІ (ум.од.)

0,69±0,004 3,67±0,32* 6,12±0,96* 8,30±0,08* однієї сторони, включення його в молекулу гемоII (ум.од.)

0,85±0,001 12,40±1,30* 14,24±0,98* 18,9±1,78* МСМ(ум.од.)

0,245±0,009 0,448±0,06* 0,648±0,003* 0,988±0,009* глобіну еритроцитів, впливаючи на процес кровоМА (нмоль/мл) 3,51±0,08 5,40,07* 7,32±0,04* 7,86±0,08* творення. З іншої - забезпечує повноту насиченості Дк (ум.од.)

1,45±0,07 2,09±0,02* 3,12±0,02 3,80±0,06* залізом трансферину. При зниженні активності Вміст мікроелементів (цільна кров) церулоплазміну порушується насичення залізом Залізо (мг/л) 518,7±9,00 397,5±7,18* 312,5±5,96 302,5±5,46* трансферину, що зумовлює появу вільних іонів заМідь (мг/л) 1,327±0,021 1,033±0,013* 0,934±0,010 0,838±0,020* ліза, які посилено використовуються для розмноЦинк (мг/л) 6,681±0,11 4,089±0,069* 3,870±0,011 3,610±0,035* ження мікроорганізмів, викликаючи наростання Сироватка агресії за рахунок синтезу ними компонентів токЗалізо (мг/л) 0,937±0,02 1,318±0,21* 1,485±0,03* 1,508±0,03* сичного характеру [5]. Встановленно, що церулоМідь (мг/л) 1,022±0,022 0,718-0,009* 0,701±0,009* 0,682±0,08* плазмін як “білок гострої фази” відіграє важливу Цинк (мг/л) 2,450±0,035 3,025±0,001* 3,720±0,022* 4,015±0,03* роль в регуляції рівня біогенних амінів та нейроМеталоферменти пептидів у плазмі крові, які посилено утворюються ЦП (ум.од.)

29,89±0,65 21,07±0,36* 18,25±0,42* 15,10±0,50* в процесі запальних реакцій, стимулюючи явище Кат.(мгН202/мг) 12,4±0,26 8,16±0,15* 7,20±0,17* 7,02±0,15* НЗТ (ум.од.)

0,186±0,003 0,156±0,002* 0,132±0,002* 0,128±0,002* токсикозу в організмі [5]. Тому встановлене нами, у хворих гострим перитонітом прогресивне зниПримітка: *Р<0,05 - вірогідність різниці показників з величиною до норми

62

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ження рівня міді як в цільній крові, так і сироватці залежно від ступеня ендотоксикозу в реактивній, токсичній та термінальній стадіях відповідно: в цільній крові до 1,033±0,013 мг/л, 0934 ±0,010 мг/л, 0,838 ± 0,020 мг/л (норма 1,327±0,021 мг/л) та сироватці крові до 0,718±0,009 мг/л, 0,701±0,009 мг/л і 0,682±0,008 мг/л (норма 1,022±0,022 мг/л) з одночасним зниженням показників активності церулоплазміну сироватки крові до 21,07±0,38 ум.од., 18,25±0,42 ум.од. та 15,10±0,50 ум.од. (норма 29,89±0,65 ум.од.), на фоні наростаючого токсикозу та тяжкості клінічного перебігу свідчать про порушення функції гепатоцитів і є об’єктивною ранньою ознакою початку формування поліорганної дисфункції в організмі хворих і потребує відповідної додаткової корекції в лікуванні [10]. Біологічна роль цинку в організмі у значній мірі пов’язана з активацією імунного захисту, що полягає у необхідності дозрівання специфічних імунних клітин, вироблення цитокінів, фагоцитарній активності макрофагів, поліморфно-ядерних нейтрофілів та активних природних кілерів з одночасним пригніченням вивільнення гістаміну, гепарину та кінінів із гранулоцитів, що формують процес алергізації та наростання ендотоксикозу [13, 15]. Тому встановлене нами прогресивне зниження концентрації цинку в крові хворих, на фоні наростання ендотоксикозу, в реактивній, токсичній і термінальній стадіях відповідно до 4,089±0,069 мг/л, 3,870±0,011 мг/л та 3,610±0,035 мг/л (норма 6,684±011 мг/л) можна розглядати як один з патогенетичних механізмів, зумовлених ослабленням як клітинного і гуморального імунітету, так й інтенсифікацією перекисного окиснення ліпідів мембран. Висновок На основі проведених досліджень можна зробити висновок, що у взаємовідношеннях макро- мікроорганізмів при гострому перитоніті важливу роль відіграє порушення гомеостазу метал-металобілкових систем, що впливають як на імунний статус в організмі, так і на розмноження мікробної флори з одночасним наростанням бактеріальної агресії, яка формує ступінь ендогенної інтоксикації та клінічний перебіг патологічного процесу. Вказане свідчить про необхідність у комплексному хірургічному лікуванні хворих на гострий перитоніт застосовувати терапію, направлену на нормалізацію гомеостазу метал-металобілкових компонентів для попередження інтенсифікації ендотоксикозу. Перспективи подальших досліджень Враховучи біологічну роль мікроелементів, як модуляторів синтезу та активності ферментативних систем, перспективним є вивчення порушення їх обміну в патогенезі ускладнень гострого перитоніту. Література 1. Авцын А.П. Жаворонков A.A., Рши М.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы человека: Этиология, классификация, органопатология. / Авцын А.П. Жаворонков A.A., Рши М.А., Строчкова Л.С. - М.: Медицина, 1999, с.496.

2. Башкірова Г.Б. Біологічна роль деяких есенціальних макрота мікроелементів (Огляд). Башкірова Г. Руденко А. - Ліки України.

- 2004. -№10., с.59-65.

3. Барашков Г.К. Микроэлементы в теории и практике медицины // Барашков Г.К., Зайцева Л.И. // Врач. - 2004. - №10., с.

45-48.

4. Белоус А.И. Физиологическая роль железа. // Белоус А.И., Конник К.Г. К.: Наукова думка, 1991., с. 104.

5. Бердинских Н.К. Церулоплазмін: функції в організмі, фармакологічні властивості та використання в клінічній практиці/ Бердинских Н.К., Курищук К.В., Лялюшко Н.М. – Київ: Просвіта.

– 2001. – 41 с.

6. Видиборець С.В. Трансферин: Клінічне значення та лабораторна діагностика порушень./ Видиборець С.В. // Лабораторна діагностика. – 2000. - №2. –С. 30 – 33.

7. Дзюбановський І.Я. Поліорганна дисфункція у хворих на гострий поширений перитоніт/Дзюбановський І.Я., Ігенько Б.О., Полянко К.Г. // Харківська хірургічна школа. – 2007. - №4(27). – С. 70 – 73.

8. Жаворонков А.А. Иммунные функции трансферина/ Жаворонков А.А., Кудрин А.В. // Гематология и трансфузиология.

– 1999. – Т44. - №2. – С.40 – 43.

9. Клименко Ю. А. Пат. 61445 Україна МПК А61В 8/00, А61В 19/00. Спосіб визначення агресивності мікрофлори у хворих на гострий перитоніт/ Клименко Ю. А., Клименко А. О;. Шевчук І. М., заявник і патентовласник Івано-Франківський національний медичний університет. – № u 2010 13592; заявл. 15.11.2010 ; опубл.

25.07.2010. Бюл. № 14.

10. Клименко Ю. А. Пат. 63241 Україна МПК А61В 1/00, А61В 19/00, А61В 17/00. Спосіб визначення ранньої печінкової дисфункції у хворих на гострий загальний перитоніт/ Клименко Ю. А., Клименко А. О;. Шевчук І. М., заявник і патентовласник Івано-Франківський національний медичний університет. – № u 2010 13739; заявл. 19.11.2010 ; опубл. 10.10.2011. Бюл. № 19.

11. Кудрин А.В. Иммунофармакология микроэлементов./ Кудрин А.В., Скальный А.В., Жаворонков А.А. – М.: издательство КМК, - 2000. - 537 с.

12. Савельев В.С. Перитонит/ Савельев В.С., Гельфана Б.Р., Филимонов М.И. – М.: Литература. – 2006. – 205 с.

13. Сергеев П.В. Цинкосодержащие препараты как модуляторы иммунной системы/ Сергеев П.В. // Международный медицинский журнал. – 2000. - №4. – С. 99 – 102.

14. Яковлев А.М. Роль железо- и медьсвязывающих белков в резистентности к инфекции/Яковлев А.М., Туркин В.В., Толмазова Т.В. // Журнал микробиологии и иммунологии. – 1988. - №10. – С. 75 – 79.

15. Shankar A.N. Zinc and immune fumetion: the biological basis of altered resistance to infection / Shankar A.N., Prasad AS// Am Clin Nutr. - 1998. -Vol. 68.-P. 447-463.

16. Zhao M Copper/zink and manganese superoxiddismutase immunoreactivity in hepatic iron overload disscase/ Zhao M., Matter K., Laissue Y.A. et all. // Histopathol. – 1995. – Vol. 10. - #4. – P. 925 – 935. Клименко Ю.А., Клименко А.О. Значение нарушения металл-металоферментного гомеостаза в патогенезе эндогенной интоксикации больных острым перитонитом Резюме. Доказано, что в интенсификации эндотоксикоза и клинического течения острого перитонита (на фоне конфликта между организмом больного и агрессией микробной флоры) важную роль играет нарушение обмена биоэлементов железа, меди, цинка, а также железо- и медьсвязывающих белков трансферрина, каталазы и церулоплазмина, как показателей неспецифической резистентности к инфекции при перитоните. Микроэлементы-металлы как биотики стимулируют процессы кроветворения, иммунологические реакции, активируют большинство ферментативных систем, синтез биологически активных веществ, корректируют уровень свободнорадикальных процессов и являются абсолютно необходимыми факторами роста бактерий и формирования их вирулентности. Ключевые слова: перитонит, ендогенная интоксикация, биоэлементы железо, медь, цинк, железо- и медь связывающие белки, микробная флора.

Yu.A. Klymenko, A.O. Klymenko The Role of Metal and Metal-Enzyme Homeostasis Disturbances in the Pathogenesis of Endogenous Intoxication in Patients with Acute Peritonitis Summary. We investigated, that in endotoxicosis intensification and clinical course of acute peritonitis (at background of human body and microbial aggression conflict) the main role take place the disturbance of metabolism of iron, cuprum, zinc and iron-, cuprum-conjugated proteins: transferrin, catalase, and ceruloplasmin as markers of unspecific resistance to infection. Microelements and metals as biotics stimulate blood production process, immune reactions, and activate many enzyme systems, synthesis of biological active substrates, correct the free radical process level and are necessary for bacterial growth and virulence formation Key words: peritonitis, endogenous intoxication, bioelements, iron, cuprum, zinc, metal proteins, microbial flora Надійшла 18.03.2013 року.

63

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК.575.17+314.122.6+612.118+613.95

Кочерга З.Р., Ковальчук Л.Є., Багриновський Р.І. Оцінка генетичної структури різних популяцій дитячого населення Прикарпаття за розподілом антигенів груп крові систем АВ0 і резус Кафедра медичної біології і медичної генетики (зав. каф. – проф. Л.Є. Ковальчук) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Дана робота є одним із фрагментів комплексного вивчення генофонду населення Івано-Франківської області з урахуванням етнічних груп за розподілом антигенів систем груп крові АВ0 та Rh. Встановлено генетичну структуру дитячого населення різних етнічних груп Івано-Франківської області (гуцулів, бойків, ополян та покутян) за розподілом носіїв антигенів груп крові систем АВ0 та резус. З цією метою проаналізовано первинну документацію дитячих поліклінік районних центрів області та міста Івано-Франківська, звітно-статистичну документацію оргметодкабінету обласної дитячої клінічної лікарні. За кількістю осіб з різними фенотипами можна скласти наступний ряд зниження кількості носіїв різних груп крові системи АВ0: А(ІІ)>0(І)>В(ІІІ) >АВ(ІV). Серед етнічних груп Прикарпаття найбільше відрізнялися гуцули щодо переваги фенотипів А(ІІ) та АВ(ІV), порівняно з бойками, ополянами та покутянами. Аналізом поєднання асоціацій антигенів АВ0 і резус доведено, що в популяції населення області переважали діти з А(ІІ) Rh+ (48,32 %), на другому місці були діти з фенотипом 0(І) Rh+ (23,41%), на третьому – В(ІІІ) Rh+ (14,33%). Встановлено асоціації антигенів АВ0 та Rh та деяких мультифакторних захворювань. Ключові слова: генетична структура, етнічні групи, антигени груп крові систем АВ0 і резус.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Дослідження генетичної структури будь-яких популяцій населення України є перпективним напрямком сучасної медицини, оскільки створює базу для розуміння просторового розподілу тягара спадкових хвороб (СХ) і визначення регіонів з підвищеним ризиком їх виникнення [7]. За допомогою сучасних молекулярно-генетичних методів можна виявити алельний поліморфізм різноманітних генів, які сприяють повноцінному розвитку організму та довголіттю або зумовлюють виникнення захворювань. Накопичення даних про генетичну структуру різних груп населення дозволить прогнозувати стан захворюваності, смертності, розробляти заходи доклінічної діагностики з наступним зменшенням генетичного тягара популяцій. Відомо, що важливий компонент останнього складають СХ, поширеність яких залежить від особливостей структури популяції [4, 8] (зокрема, її гетерогенність і структура шлюбів) [1]. Зміни генного складу популяції і відповідно структури спадкової патології залежать від дрейфу генів [2,4], який може сприяти накопиченню гомозигот за рідкісною рецесивною патологією за рахунок інбридингу [9,10]. Традиції укладання близькородинних шлюбів поширені у багатьох популяціях, зокрема в гірських районах Прикарпаття [4,6] до якого належить більша частина Івано-Франківської області. Водночас для населення даної області уже декілька десятиріч є звичними сезонні міґрації на заробітки у Росію, інші області України, та європейських країн. Вивчення генетико-демографічних аспектів українських популяцій виявило розходження в їх структурі та інтенсивності перебігання в них генетичних процесів [3,8]. Дослідження впливу структури популяції на поширеність у ній спадкової патології в Україні нечисленні та суперечливі. Хоча соціальна значущість СХ, а також розмаїтості механізмів їх появи й накопичення в популяції роблять такі роботи особливо актуальними [1,7]. У зв’язку з вищесказаним потребують детального вивчення генетико-демографічні процеси в популяціях населення Прикарпаття. Дана робота є одним із фрагментів комплексного вивчення генофонду населення Івано-Франківської області з урахуванням етнічних груп: гуцулів, бойків, ополян та покутян за розподілом антигенів систем груп крові АВ0 та Rh.

64

Мета дослідження - встановити розподіл носіїв антигенів груп крові систем АВ0 та резус серед дитячого населення різних етнічних груп Івано-Франківської області. Матеріал і методи дослідження Матеріалом дослідження була первинна документація дитячих поліклінік районних центрів області, міста Івано-Франківська та звітно-статистична документація оргметодкабінету обласної дитячої клінічної лікарні. Проаналізовано 2239 історій розвитку дитини (форма 112/о). Дитяче населення розділено на групи залежно від місця проживання та належності до чотирьох етнічних груп: гуцули – Верховинський, Косівський, Коломийський та Надвірнянський; бойки – Калуський, Долинський, Богородчанський, Рожнятівський; ополяни – Галицький та Рогатинський райони; покутяни – м. Івано-Франківськ, Тисминецький, Тлумацький, Городенківський та Снятинський райони [5]. Результати дослідження статистично оброблені з використанням комп’ютерної програми “Statistica for Microsoft V. 6.0” (Stat Soft Inc; 2001). Застосовувалися статистичні модулі “Основи статистики” та “Кореляційний аналіз”. Для якісних (дискретних) показників використовувалися частоти і відсотки. Надійність (імовірність “нульової гіпотези”) вираховували згідно з методами та таблицею Стьюдента. Для твердження про вірогідність різниці між показниками вираховувалася величина рівня імовірності (р). Різниця вважалася статистично достовірною при р<0,05. Математична обробка отриманих даних проводилася з використанням програм “Microsoft Office Exсel”.

Результати дослідження та їх обговорення Аналіз розподілу частот окремих груп крові за системами АВ0 та Rh серед населення Прикарпаття показав, що найвища частотність фенотипу А(ІІ) – 37,91 %, на ІІ місці – 0(І) – 31,31 %. В 1,7 рази менше, порівняно з А(ІІ) зустрічалася В(ІІІ) – 22 % і значно нижча частота фенотипу АВ(ІV) – 8,80 % (табл.1). За кількістю осіб з різними фенотипами можна скласти наступний ряд по зниженню кількості носіїв різних груп крові: А(ІІ) Г 0(І) Г В(ІІІ) Г АВ(ІV). Розподіл фенотипів досліджуваних систем груп крові серед етнічних груп відповідав загальній тенденції серед населення області. В етнічних групах гуцулів та бойків частотність осіб з 0(І) майже не відрізнялась поміж собою, проте була нижчою, ніж в групах ополян та покутян. Найчастіше зустрічаються особи з А(ІІ) серед етнічної групи гуцулів – 41,72%, у бойків, ополян та покутян остання була майже однаковою відповідно (37,75, 36,62, 37,50 %). Кількість фенотипів В(ІІІ) була найменшою серед етнічної групи гуцулів – 17,54 %, у бойків, ополян та покутян цей показникя практично не відрізнявся і коливався від 21,00 до 25,60 %). Розподіл дітей з фенотипом АВ(ІV) не виявив значних розбіжностей між бойками, ополянами та покутянами, але в 1,5 рази був нижчим, ніж у гуцулів. Кількість резус позитивних осіб складала 1838 (82,12%), резус негативних 401 (17,88 %).За відношенням резус-позитивних і резус-негативних людей загальна популяція Прикарпаття достовірно не відрізнялася від показників інших областей [3]. Відзначена залежність частоти резус позитивних осіб від етнічних груп. Найвища кількість їх спостерігалася серед ополян (90,42 %), найнижча серед покутнян (77,0 %). Достовірних відмінностей між хлопчиками і дівчатками носіями антигена Rh не зареєстровано. Аналізом асоціацій антигенів АВ0 і резус доведено, що в досліджуваній популяції переважали діти з А(ІІ) Rh+ (48,69 %), на другому місці були діти з 0(І) Rh+ (23,41 %), на третьому – В(ІІІ) Rh + (14,30%), кількість носіїв АВ(ІV) Rh+ складала

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 1. Розподіл частот фенотипів за антигенами груп крові систем АВ0 та Rh серед дитячого населення різних етнічних груп Івано-Франківської області Кількість Розподіл дітей з різними Cистема Досліджувані дитячого групами крові системи АВ0, % резус, % райони населення 0(І) А(ІІ) В(ІІІ) АВ(ІV) Rh+ RhГуцули Верховинський 6411 36,60 38,60 15,81 8,90 92,07 7,93 Коломийський 27103 39,0 47,0 9,0 5,0 87,0 13,0 Косівський 16099 14,0 45,0 30,0 11,0 84,0 16,0 Надвірнянський 21995 29,38 36,30 15,32 19,0 77,0 23,0 Бойки Долинський 12426 40,89 33,91 18,87 6,33 77,65 22,35 Калуський 21014 25,10 48,30 23, 28 3,32 91,70 8,30 Богородчанський 13058 24,91 31,48 33,90 9,71 79,0 21,0 Рожнятівський 13270 25,49 37,31 25,52 11,78 81,41 18,59 Ополяни Галицький 9830 32,0 36,0 21,0 11,0 90,0 10,0 Рогатинський 6405 33,81 37,17 25,60 3,42 90,82 9,18 Покутяни Городенківський 9132 36,0 38,0 18,0 8,0 89,0 11,0 Снятинський 11146 38,0 34,0 22,0 6,0 51,0 49,0 Тисминецький 13513 30,0 39,0 24,0 8,0 77,0 23,0 Тлумацький 8256 30,0 39,0 20,0 11,0 91,0 9,0 м. Івано-Франківськ 34059 33,0 47,0 18,0 3,0 84,0 17,0 Разом по області 232301 31,31 37,91 22,0 8,80 82,12 17,88

4,64 %. Розподіл фенотипів Rh - був наступний, порівняно із загальною вибіркою 0(І) Г А(ІІ) Г В(ІІІ) Г АВ(ІV), відповідно 3,41;3,29;1,40; 0,90%. Серед обстежених дітей м. Івано-Франківська найчастіше зустрічалася А(ІІ) група крові (51,11 %), найменше АВ(ІV) – 6,48 %. Кількість дітей з 0(І) переважала таку з В(ІІІ) у два рази (р< 0,05). Антиген резус виявлено у 90,91%, його відсутність у 9,09 %. Отримані результати засвідчили генетичну неоднорідність популяції дітей м. Івано-Франківська і стали базою для визначення генетичної схильності до певних захворювань. У дітей з А(ІІ) і В(ІІІ) групами крові бронхолегеневі захворювання переважали, порівняно з контролем (р<0,05). Серцево-судинна патологія вірогідно частіше зустрічалась у дітей носіїв фенотипів 0(І) та АВ(ІV). Захворювання шлунково-кишкового тракту переважали у дітей з АВ(ІV) групою крові. Патологія ендокринної та нервової систем реєструвалася частіше у дітей з 0(І) та А (ІІ) групами крові. Аналізом асоціацій вищеназваних захворювань з антигеном Rh встановлено неоднозначні показники. Резус-негативні діти були схильні до серцево-судинної патології, а резус позитивні до бронхолегеневої. Невеликі відмінності у розподілі різних фенотипів за антигенами груп крові систем АВ0 і Rh серед етнічних груп бойків, гуцулів, ополян і покутян можна пояснити гетерогенністю структури їх популяцій. Даний факт може бути зумовлений активними процесами міграції населення, урбанізацією, зменшенням інбридингу. Гуцули населяють переважно Коломийський та Косівський райони, які густонаселені. Окрім того, за останні роки там активними стали міграційні процеси. В етнічній групі бойків найбільше виділяється Калуський район, де корінному населенню належить невеликий внесок. Етнічна група ополян відрізняється однорідністю за рахунок переважної більшості сільського населення. Етнічна група покутян переважає у Снятинському районі та обласному центрі з невеликим відсотком корінних жителів. Висновки 1. Серед дитячого населення Прикарпаття встановлено наступний ряд розподілу фенотипів за групами крові системи АВ0: А(ІІ)>0(І)>В(ІІІ)>АВ(ІV). Частота носіїв А(ІІ) і 0(І) вірогідно не відрізнялася, відповідно 37,91 і 31,31 %. Фенотип В(ІІІ) складав 22,0 % і зустрічався в 1,7 рази рідше, ніж А(ІІ) (р<0,05) та в 2,49 рази частіше, ніж АВ (ІV) при

р<0,01. Кількість резус позитивних осіб переважала у загальній популяції (82,12 %), порівняно з резус-негативними (17,90 %) (р<0,01).

2. Серед етнічних груп Прикарпаття найбільше вирізнялися гуцули щодо переваги фенотипів А(ІІ) та АВ(ІV), порівняно з бойками, ополянами та покутянами.

3. Аналізом асоціацій антигенів АВ0 і резус доведено, що в досліджуваній популяції переважали діти з А(ІІ) Rh+ (48,32 %), на другому місці були діти з фенотипом 0(І) Rh+ (23,41 %), на третьому – В(ІІІ) Rh+ (14,33 %).

4. Встановлено асоціації антигенів АВ0 та Rh та деякими мультифакторними захворюваннями. Перспективи подальших досліджень у даному напрямку полягають у створенні загальної панорами генетичного ландшафту населення Прикарпаття, в яку будуть вбудовуватись дані щодо окремих популяцій, з доповненням інших генетичних маркерів. Література 1. Алтухов Ю.П. Генетические процессы в популяциях / Ю.П. Алтухов – М.: Академкнига. –

2003. – 431с.

2. Балановская Е.В. Русский генофонд на русской равнине / Е.В. Балановская, О.П. Балановский. – М.: Луч, 2007. – 416 с.

3. Генофонд народов Дагестана. Генетическая структура девяти крупнейших народов ( по локусам групп крови АВ0 и Rh / М.О. Раджабов, И.А.Мамаев, И.А.Шамов [и др.] // Генетика человека – 2009. – Т. 45., № 2 – С. 263 –270.

4. Дифференциация этнических групп России по генам наследственных болезней / Р.А Зинченко, Г.И. Ельчикова, В.А.Галкина, А.Г.Кириллов [и др.] // Медицинская генетика – 2007.

– Т. 6., №2 (56) – С.29 – 37.

5. Енциклопедія українознавства/ під ред. В.М. Кубійовича. – Львів: “Молоде життя”, 1993. – Т.2. – 496 с.

6. Ельчинова Г.И. Методы обработки популяционно- генетических данных: брачно-миграционная структура /Г. И. Ельчинова // Медицинская генетика. – 2004. – Т. 3, №4 – С.185 – 192.

7. Наследственные болезни: национальное руководство / Под. ред. Н.П. Бочкова, Е.К. Гинтера, В.П. Пузырева. – М.: ГЕОТАРМедиа, 2012. – 936 с.

8. Разнообразие моногенных наследственных болезней в Ростовской области / С.С.Амелина, Р. Шокарев, Н.В. Кривенцова, [и др.] // Медицинская генетика – 2006. – №2(44). –С.16–27.

9. McKusick V.A Online Mendelian inheritance in man. Catalogs of Human Genes and Genetic Disoders // Available at http:// www.ncbi.nlm.nih.gov 10. Russet F. Inferences from spatial population genetics /Handbook of Statistical Genetics /D. Balding, M. Bioshop. – N. Y.: John Wiley & Sons, 2001. – P. 239 – 269. Кочерга З.Р., Ковальчук Л.Е, Багриновський Р.И. Оценка генетической структуры различных популяций детского населения Прикарпатья по распределению антигенов групп крови систем АВ0 и резус Резюме. Данная работа является одним из фрагментов комплексного изучения генофонда населения Ивано-Франковской области с учетом этнических групп по распределению антигенов систем групп крови АВ0 и Rh. Установлено генетическую структуру детского населения различных этнических групп ИваноФранковской области (гуцулов, бойков, ополян и покутян) по распределению носителей антигенов групп крови систем АВ0 и резус. С этой целью проанализированы первичную документацию детских поликлиник районных центров области и города ИваноФранковска, отчетно-статистическую документацию оргметодкабинету областной детской клинической больницы. По количеству лиц с различными фенотипами можно составить следующий ряд по снижению количества носителей разных групп крови системы АВ0: А (II)> 0 (I)> В (III)> АВ (IV). Среди этнических групп Прикарпатья больше отличались гуцулы относительно преимущества

65

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 фенотипов А (II) и АВ (IV) по сравнению с бойками, ополян и покутян. Анализом сочетание ассоциаций антигенов АВ0 и резус доказано, что в популяции населения области преобладали дети с А (II) Rh+ (48,32%), на втором месте были дети с фенотипом 0 (I) Rh + (23,41%), на третьем – В (III) Rh+ (14,33%). Установлено ассоциации антигенов АВ0 и Rh и некоторыми мультифакторный заболеваниями. Ключевые слова: генетическая структура, этнические группы, антигены групп крови систем АВ0 и резус.

Z.R. Kocherha, L.Ye. Kovalchuk, R.I. Bahrynovskyi Assessment of Genetic Structure of Child Population in Prykarpattya According to the AB0 and Rh Blood Group Antigens Distribution Summary. This research work is a part of comprehensive study of the genetic material of the population of Ivano-Frankivsk region, including ethnic groups according to the AB0 and Rh blood group antigens distribution. The genetic structure of the child population of different ethnic groups (Hutsuls, Boikos, Opoliany and Pokuttia) in IvanoFrankivsk region has been determined according to the distribution of

AB0 and Rh blood group antigens carriers. For this purpose, the original medical reports of the children’s out-patient clinics in district centers of the region and in Ivano-Frankivsk city as well as the statistical reporting materials of the organization-methodic department of the regional children’s clinical hospital have been thoroughly analyzed.

Taking into account the number of individuals with different phenotypes it became possible to make up the following set with the decrease in number of carriers with different blood groups according to the AB0 system: А(ІІ)>0(І)>В(ІІІ) >АВ(ІV). Among the ethnic groups of Prykarpattya Hutsuls were distinguished by the benefits of phenotypes А(ІІ) and АВ(ІV) as compared with Boikos, Opoliany and Pokuttiany. Analysis of the combination of AB0 and Rh antigen associations proved that children with phenotype А(ІІ) Rh+ (48.32 %) prevailed in the population of the region, children with phenotype 0(І) Rh+(23.41%) took the second position, children with phenotype - В(ІІІ) Rh+ (14.33%) were the third. As part of the study it became possible to establish the associations of AB0 and Rh antigens and some multifactorial diseases.

Key words: genetic structure, ethnic groups, AB0 and Rh blood group antigens. Надійшла 02.04.2013 року.

УДК 617.711-044.4-089.

N.Y. Krytsun, R.L. Vadyuk, A.N. Nykoluk, M.D. Vershyninа Experimental Reproduction of Pterygium Ivano-Frankivsk National Medical University Filatov Institute of Ophthalmology and Tissue Therapy in the Academy of Medical Sciences of Ukraine Summary: Dystrophic processes of the eyeglobe take the second place after the inflammatory eye diseases. The experiment was conducted on 28 eyes of 14 chinchilla rabbits weighing 2.5-3.5 kg, males.

We have developed a technique that was used in the three experimental groups. All rabbits were submitted to the same manipulation depending on the study group. The data obtained testify that combination of partial removal of the limbal zone and application using nheptanol with maximum fixation of conjunctival flap to the cornea with greater number of sutures, give progress to clinical symptoms that correspond to pterygium. In the experiment in vivo a model of degenerative and proliferative process was developed, it was displayed as the growth of the conjunctiva to the cornea of a rabbit that correspond to the clinical manifestations of pterygium. The features of postoperative course of proposed degenerative and proliferative process model, followed by conjunctival growth on the cornea of a rabbit; the dynamics of clinical manifestations in different terms was described.

Key words: pterygium, modeling of degenerative and proliferative process, n-heptanol.

Introduction. Dystrophic processes of the eyeglobe take the second place after the inflammatory eye diseases. Pterygium is one of the manifestations of dystrophies of the anterior segment of the eye [6]. Pterygium is a benign fibrovascular formation, represented as a growth of conjunctival tissue from the limbus toward corneal center, that occurs apparently due to the hyperproliferation of limbal epithelial cells, accompanied by the formation of newly formed blood vessels [16].

Some authors are complied to believe that the trigger of pterygium is a continuous or recurrent inflammation of conjunctiva, leading to numerous reactive and degenerative changes of the epithelial cover of the eyeglobe [17]. A newly formed vessels appear. A hyperplasty of epithelial cells develops, that leads to the reduce of transparency of superficial layers of the cornea and to blurred vision [7, 19].

To sum up, it should be noted that the study of the mechanisms of progression and recurrence of pterygium is of a great interest at this time.

According to the literature processed all previous researchers who studied pterygium and create new methods of surgical

66

treatment, did not settle the goal to recreate pterygium in the experiment, because they carried out only clinical trials or reconstructed postoperative condition in the experiment, in particular devitalized cornea and bare sclera, that were used as a ground for various barrier treatment of pterygium later [8].

Since by that time it’s not definitively known what leads to pterygium formation, the experimental model of pterygium doesn’t exist.

The aim - to develop an experimental model of degenerative and proliferative process, accompanied by the growth of conjunctiva on the cornea, which resembles pterygium by its clinical manifestation.

Material and methods. The experiment was conducted on 28 eyes of 14 chinchilla rabbits weighing 2.5-3.5 kg, males.

Experimental simulation was performed on a base of vivarium of SI “Filatov Institute of Ophthalmology and Tissue Therapy NAMS of Ukraine”. Observation care, surgical procedures on the animals, as well as their withdrawal from the experiment were carried out in the accordance to the international rules of work with experimental animals (Helsinki Declaration on the use of animals in experimental research 1964 - 2000).

We have developed a technique that was used in the three experimental groups. All rabbits were submitted to the same manipulation depending on the study group. Additional corneal anesthesia with 0.5% alkainum solution was conducted after general anesthesia with thiopental sodium 0.1% in a dose 1ml/ 1kg of weight. During anesthesia triangular shape corneal deepithelization in the upper segment from 11 to 1 o’clock using a rounded scarifier blade was conducted under the operating microscope (the experiment was not carried out in the inner corner of the eye due to the presence of the third eyelid). Then at 12 o’clock 0.5 ml 2% lidocaine solution was injected under the conjunctiva (for the detachment of conjunctiva from the episclera). Conjunctiva was dissected out of the limbus from 11 to 1 o’clock with scissors. The excision of limbal stripe 1cm length and 0.3 cm thick with the blade was made. Then application of 1x0,5cm filter paper strip, soaked in n-heptanol for removal of

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

all limbal cells in the area was performed in the same place for 5 minutes (300 sec.). This alcohol was used for the first time by Fridenvold in his experimental work on the removal of corneal epithelial cells of rabbits; later Krause used n-heptanol demonstrating histologically that all stem cells die off by the limbal applications of n-heptanol exactly within 300 seconds [14]. Immediately after this the eyeglobe was washed by isotonic NaCl solution for one minute. Then the covering of deepithelized cornea with conjunctival flap on the stem and fixation of the flap to the cornea by silk 10/0 sutures was performed. In the postoperative period, beginning from the first day of the experiment, all animals were prescribed 30% sulfacylum natrium solution 4 times daily for 10 days.

All rabbits were divided into three experimental groups: in the group 1 the simulations of degenerative process was performed on 5 rabbits (10 eyes), where the partial removal of limbal area without application of n-heptanol and fixation of conjunctiva to the cornea with one interrupted suture was used; in the group 2 the simulations of degenerative process was performed on 5 rabbits (10 eyes), where it was used the combined removal of limbal zone using n-heptanol and fixation of conjunctiva to the cornea with one interrupted suture; in the 3rd group of test animals we combined the removal of part of limbal zone using n-heptanol and fixing of conjunctival flap to the cornea with 10 interrupted sutures.

The course of the process in the dynamics was monitored by biomicroscopy and photo fixation. The evaluation of the inflammatory reaction was carried out according to the point system criteria by T.B.Haydamaka [5], the degree of corneal vascularization was assessed in points by V.M. Nepomyaschaya [9], the degree of corneal opacity as a result in the corneal conjunctivization at the end of the experiment was assessed in scores by a scale of V.V. Voino-Yasenetskiy [3].

Results. After the observation the following results are obtained. In group 1 of laboratory animals, in which we used the removal of the part of limbal zone and fixing of prepared conjunctiva with one interrupted suture, on the second day after the surgery biomicroscopy examination of anterior segment revealed signs of postoperative inflammatory reaction: conjunctival hyperemia, presence of mild mucous discharge. In place of conjunctival fixation to the cornea we observed infiltration of corneal tissue, however the surrounding cornea remained transparent (Figure 1). On the fifth day all signs of inflammation subsided. The suture on the cornea was cut on 8-9th day of observation. Conjunctiva had slipped from the cornea and stuck to the limbus arbitrarily. By the 20th day of the experiment, no signs of inflammation was observed.

At the end of the experiment in the place of partial removal of limbal zone it was observed corneal opacity at 1-2 mm from the limbus without any signs of increased vascularization or growth of the conjunctiva (Figure 2).

In group 2 of laboratory animals we combined the removal of limbal zone using n-heptanol alcohol and fixation of conjunctiva to the cornea with one interrupted suture. On the second day after the surgery biomicroscopy of anterior segment of the eye revealed a severe signs of inflammation. In the place of fixation of conjunctiva to the cornea we observed conjunctival infiltration, edema, and severe hyperemia. Signs of burn of limbus and conjunctiva were obvious (Figure 3). Corneal suture was cut at 8-9th day of observation. Conjunctiva had slipped from the cornea and stuck to the limbus arbitrarily. Signs of inflammation subsided to 10-12th day. The process of corneal vascularization was starting.

At the end of the experiment a severe increase of vascular network of the conjunctiva, its little growing on the cornea at a distance up to 3 mm, corneal vascularization were observed (Figure 4).

In the 3rd group of test animals we combined the removal of limbal zone using n-heptanol and fixing of conjunctival flap to

the cornea with 10 interrupted sutures.

On the second day after the surgery at biomicroscopy of anterior segment of the eye severe signs of inflammation were observed. In the place of conjunctival fixation the to the cornea it was seen corneal infiltration, conjunctival edema and significant hyperemia (Figure 5). Signs of inflammation subsided to 10-12th day. Conjunctiva nearly adhered to the cornea. At the end of the experiment a fleshy growth of the conjunctiva to the cornea was observed at 4-5 mm distance from the limbus, and increased vascular network in a place of conjunctival transition to the cornea (Figure 6).

As a result, the data obtained testify that combination of partial removal of the limbal zone and application using n-heptanol with maximum fixation of conjunctival flap to the cornea with greater number of sutures, give progress to clinical symptoms, that correspond to pterygium [10].

Conclusions 1. In the experiment in vivo a model of degenerative and proliferative process was developed, it was displayed as the growth of the conjunctiva to the cornea of a rabbit that correspond to the clinical manifestations of pterygium.

2. The features of postoperative course of proposed degenerative and proliferative process model, followed by conjunctival growth on the cornea of a rabbit; the dynamics of clinical manifestations in different terms was described.

References 1. Билалов Э. Н. Изменения биохимических параметров слезной жидкости как один из факторов патогенеза птеригиума / Э. Н. Билалов // Клиническая офтальмология. Библиотека РМЖ. – 2005. – Том 6, №3. –С.123-125.

2. Бородин Ю. И. Отдаленные результаты комбинированого лечения рецидивирующего птеригиума / Ю. И. Бородин, В. В. Вальский, Е. Н. Вериго // Офтальмология. – 2007. – Том 4, №3. – С.

29-33.

3. Войно-Ясенецкий В. В. Тканевая несовместимость при пересадке роговой оболочки: дис. д-ра мед. наук 14.00.08. – Одеса, 1961. – 436с.

4. Волоховская З. П. Атипизм конъюнктивального эпителия на месте удаленного птеригиума / З. П. Волоховская, Р. А. Байраммурадов, Г. Н. Гапурова // Здравоохр. Туркменистана. – 1988. – 6(342). – С.1922.

5. Гайдамака Т. Б. Новый способ моделирования вирусного кератита / Т. Б. Гайдамака // Офтальмол. журн.– 1999.– №6.– С. 429 431.

6. Житенко Н. А. Новые элементы диагностики, терапевтического и хирургического лечения птеригиума: дис. канд. мед.наук. – С., 2008.

– 105с.

7. Золотарев А. В. Хирургическое лечение рецидивирующего птеригиума с пластикой силиковысушеной амниотической мембраной / А. В. Золотарев, Е. С. Милюдин // Вестн.офтальмол. – 2007. – №1. – С.39-42.

8. Ломухина Е. А. Экспериментально-гистологическое обоснование заместительной пластики аллоплантом при обширных птеригиумах: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук. Е. А. Ломухина – Ор., 2007 19с.

9. Непомящая В. М. Применение сыворотки ожоговых реконвалесцентов при лечении ожогов глаз различной этиологии: дис. канд.мед наук: 14.00.08 / Непомяща В. М. – Одеса, 1968.-421с.

10. Титаренко З. Д. Птеригиум / Титаренко З.Д., Гончар П.Ф., Титаренко И.В. – Кишеньов, 1992. -86с.

11. Черидниченко Л. П. Роль эколого-географических факторов в развитии птеригиума / Черидниченко Л.П., Кореняк Г.В., Житенко Н.А. // Мед. Вестник Северного Кавказа. – 2006. – С.56-57.

12. Diaz-Gonzalez J.A. Role of concanavalin A lectin recognition of pterygium remnant after surgical excision: Preliminary results of a prospective study / Diaz-Gonzalez J.A., Mayoral-Chavez M.A. // Indian J Ophthalmol. – 2007. – Vol.55. – P.349-353.

13. Dzunic B. Analysis of pathophysiological characteristics of pterygium / Dzunic B. // Bosnian J basic medical sciences. – 2010. – Vol. – 10(4). – P.307-313.

14. Kruse F. E. Conjunctival Transdifferentiation. Is due to the incomplete Removal of Limbal Basal Epithelium / Kruse F. E., Chen J. Y. // Invest

67

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Figure 1. Photo of rabbit eye group 1, 1st day after the surgery

68

Figure. 2. Photo of rabbit eye group 1, one month after the surgery

Figure. 3. Photo of rabbit eye group 2, 1st day after the surgery

Figure 4. Photo of rabbit eye group 2, one month after the surgery

Figure. 5. Photo of rabbit eye group 3, 1st day after the surgery

Figure 6. Photo of rabbit eye group 3, one month after the surgery

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 Ophtalmol Vis Sci –1990.–Vol. 31.–Р. 1903-1913.

15. Golu T. Pterygium: histological and immunohistochemical aspects / Golu T., Mogoanta L., Streba C.T., Pirici D.N., Malaescu D., Mateescu G.O. // Rom J Morphol. Embryol – 2011. – Vol.52, (1). – P.153-158.

16. Isyaku M. Treatment of pterygium / Isyaku M. // Annals African Medicine – 2011. – Vol.10. No3 – P.197-203.

17. Lee J. K. Endothelial progenitor cells in pterygium pathogenesis / Lee J. K., Song Y. S., Ha H. S., Park J. H., Kim M. K., Park A. J., Kim J. C. // Eye. – 2007. – Vol.21. – P.1186-1193.

18. Sjo N. C. Human papillomavirus and pterygium / Sjo N. C., Buchwald C. V., Prause J. U. // Br.J. Ophthalmol. – 2007. – Vol.91. – P.10161018.

19. Wang I-J. Mechanism of Abnormal Elastin Gene Expression in the Pinguecular Part of Pterygia / Wang I-J., Hu F. R., Peh-Jer Chen P. J., Lin C. T. // Am. J. Pathol. – 2000. – Vol.157, №4. – P.1269-1275. Крицун Н.Ю., Вадюк Р.Л., Николюк А.М., Вершиніна М.Д. Відтворення птерігіуму в експерименті Резюме. Дистрофічні ураження очного яблука займають друге місце після запальних захворювань органу зору. Експеримент

проведено на 28 очах 14 кроликів породи шиншила вагою 2,5-3,5кг, самцях. Нами була розроблена методика, яку ми використали в трьох дослідних групах. Усім кроликам були проведені однакові маніпуляції в залежності від групи дослідження. Отримані результати свідчать про те, що завдяки поєднанню видалення частини лімбальної зони та використанню аплікацій н-гептанолу з максимальною фіксацією лоскута кон’юнктиви на рогівці великою кількістю швів розвинувся клінічний симптомокомплекс, який відповідає птерігіуму. В експерименті in vivo розроблено модель дегенеративнопроліфератівного процесу, який супроводжується наростанням кон’юнктиви на рогівку кроля, що відповідає клінічним проявам птерігіуму. Вивчені особливості післяопераційного перебігу запропонованого моделювання дегенеративно-проліферативного процесу, який супроводжується наростанням кон’юнктиви на рогівку кроля, описано динаміку клінічних проявів у різні його терміни. Ключові слова: птерігіум, моделювання дегенеративнопроліферативного процесу, н-гептанол.

Received 04.03.2013.

УДК 616.12.-005.4-009.1-039.1:612.017.1

Лизогуб В.Г., Завальська Т.В., Саюк М.В., Халєд Ахмад Халіль Абу Сара Порушення імунологічного статусу у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію Кафедра внутрішньої медицини № 4 (зав. каф. – проф. В.Г. Лизогуб) Національного медичного університету імені О.О. Богомольця Кафедра терапії і сімейної медицини ФПО (зав. каф. – проф. Л.В. Глушко) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Обстежено 67 хворих на нестабільну стенокардію (НС) - 30 хворих, у яких уперше виникла стенокардія (УВС) і 37 хворих з прогресуючою стенокардією (ПрС), 27 хворих на СС напруги ІІ-ІІІ функціональних класів та 22 здорові особи. Визначення популяції і субпопуляцій лімфоцитів сироватки крові проводили методом моноклональних антитіл. Визначення імуноглобулінів Ig G, A, M та циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) в сироватці крові проводили за методом Манчіні. Результати дослідження показали, що у хворих зі СС та НС відбуваються порушення клітинного і гуморального імунітету, що проявляється дисбалансом субпопуляцій лімфоцитів: у хворих на СС – зниженням рівня Т-хелперів (CD4+), а у хворих на НС - підвищенням рівня Т-хелперів (CD4+), В-лімфоцитів (CD22+) і зниженням рівня Т-супресорів (CD8+). Зміни гуморального імунітету у хворих на СС характеризуються підвищенням рівня ЦІК, а у хворих на НС підвищенням рівня IgG і ЦІК. Ключові слова: стабільна стенокардія, нестабільна стенокардія, клітинний імунітет, гуморальний імунітет, лімфоцити.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Вивчення імунологічних змін у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) до теперішнього часу зводиться, в основному, до визначення показників гуморального імунітету, в той час, як стану клітинного імунітету при цьому захворюванні присвячені лише поодинокі роботи [6,9,10]. Аналіз клінічних і імунологічних даних у хворих на ІХС дозволив виявити суттєвий дисбаланс імунної відповіді, яка характеризується високою активністю гуморального імунітету на фоні помірного порушення Т-клітинної ланки імунітету [7,11]. Що стосується окремих субпопуляцій лімфоцитів, дані літератури носять суперечливий характер. Так, в одних дослідженнях [4] знайшли зростання кількості CD4+ лімфоцитів, особливо при нестабільній стенокардії (НС) з незмінною кількістю СD8+ лімфоцитів, а в інших [11] відзначили, навпаки, зменшення субпопуляції CD4+клітин і природних кілерів. Отримані дані про збільшення рівня клітин-супресорів СD8+ [7]. Виходячи із представлених робіт, деякі вчені схильні до гіпо-

тези про переважну активацію, а не депресію лімфоцитів і лейкоцитів, в цілому, в динаміці ІХС, розцінюючи їх іноді як прогностичний фактор подальшого протікання захворювання [2]. Отже, питання порушення імунологічного статусу у хворих на ІХС потребує подальшого вивчення. Мета роботи: визначити зміни клітинного та гуморального імунітету у хворих на стабільну та нестабільну стенокардію. Матеріал і методи дослідження Обстежено 67 хворих на нестабільну стенокардію (НС) віком від 55 до 69 років (середній вік склав 61,6±7,5 роки) - 20 хворих з уперше виниклою стенокардією і 47 хворих з прогресуючою стенокардією та 27 хворих на СС напруги ІІ-ІІІ функціональних класів. Контрольну групу (КГ) склали 22 здорові особи. Діагноз НС встановлювали на підставі загальноприйнятих критеріїв, що запропоновані експертами ВООЗ [3]. В обстеження не включали хворих із серцевою недостатністю ІІБ та ІІІ стадії, фібриляцією передсердь, супутніми захворюваннями в стадії декомпенсації, онкологічними захворюваннями, захворюваннями опорно-рухового апарату. Визначення популяції і субпопуляції лімфоцитів проводили методом моноклональних антитіл (визначення фенотипування лімфоцитів в тестах розеткоутворення з частинками, покритими моноклональними антитілами CD3+, CD4+, CD8+, CD22+), де СD3+ - популяція Т-лімфоцитів, CD4+ – субпопуляція Т-хелперів, CD8+ - субпопуляція Т-супресорів, CD22+ - популяція В-лімфоцитів. Визначення імуноглобулінів Ig G, A, M та циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові проводили за методом Манчіні.

Результати дослідження та їх обговорення Під час порівняння імунологічного статусу хворих зі стабільним перебігом ІХС та нестабільним перебігом ІХС з КГ відповідно виявлено більше достовірних змін за певними показниками у хворих на НС. Результати досліджень наведено в таблиці 1. При стабільному перебігу ІХС, порівняно з КГ виявлено достовірні зміни тільки за рівнями чотирьох показників:

69

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 Таблиця 1. Показники імунологічної реактивності організму у хворих на СС та НС, порівняно з КГ, % (M±m) Показники КГ(І) НС (ІІ) СС (ІІІ) Р І-ІІ Р І-ІІІ РІІ-ІІІ Лімфоцити (%) 29,950,61 15,70,94 30,071,31 <0,01 >0,05 <0,01 СD3+ (%) 49,32,7 35,90,48 37,191,17 <0,01 <0,01 >0,05 CD4+ (%) 31,191,32 36,71,71 26,821,10 <0,05 <0,05 <0,05 CD8+ (%) 20,590,97 12,70,73 21,820,94 <0,01 >0,05 <0,01 CD22+ (%) 19,461,5 25,10,73 22,231,27 <0,01 >0,05 >0,05 CD4/CD8 1,580,01 3,10,15 1,220,03 <0,01 <0,05 <0,05 IgA (г/л) 2,340,07 2,400,06 2,150,08 >0,05 >0,05 >0,05 IgM (г/л) 1,050,09 1,180,03 1,170,09 >0,05 >0,05 >0,05 IgG (г/л) 10,960,84 14,000,56 12,530,47 <0,01 >0,05 >0,05 ЦІК, ум.од.

1,42 0,06 6,10,69 2,280,07 <0,01 <0,05 <0,01

СD3+, CD4+, CD4/CD8 і ЦІК. У хворих на СС рівень Т-лімфоцитів (СD3+) достовірно менший, порівняно з КГ на 24,6% (р<0,01). За рахунок збільшення рівня Т-хелперів (CD4+) співвідношення CD4/CD8 у хворих на СС достовірно менше, порівняно з КГ(р<0,05). Рівень ЦІК у хворих на СС достовірно більший, порівняно з КГ у 1,6 разів (р<0,05). У хворих з нестабільним перебігом ІХС виявлено достовірні зміни за більшістю показників, окрім IgA і IgM. У хворих на НС, порівняно зі здоровими особами, загальний рівень лімфоцитів достовірно менший на 47,6 % (р<0,01), рівень Т-лімфоцитів (СD3+) – на 27,2 % (р<0,01), рівень Т-супресорів (CD8+) – на 38,8% (р<0,01 . Достовірно більшими, порівняно з КГ, виявилися наступні показники: рівень Т-хелперів (CD4+) - на 15,1% (р<0,05); рівень В-лімфоцитів (CD22+) - на 22,7% (р<0,01). За рахунок значного підвищення Т-хелперів (CD4+) і зменшення Т-супресорів (CD8+) співвідношення CD4/CD8 у хворих на НС стало достовірно більшим, порівняно з КГ (3,1±0,15 і 1,58±0,01, р<0,01). Спостерігаються зміни і гуморального імунітету: рівень IgG у хворих на НС, порівняно з КГ, достовірно більший в 1,2 рази (р<0,01), а рівень ЦІК - у 4,3 рази (<0,01) . При порівнянні показників імунологічної реактивності хворих зі стабільним та нестабільним перебігом ІХС виявлено достовірні зміни за наступними показниками: загальний рівень лімфоцитів у хворих на НС, порівняно з хворими на СС, достовірно менший на 47,8% (р<0,01), рівень Т-хелперів (CD4+) достовірно більший на 21,5% (р<0,05) , рівень Т-супресорів (CD8+) достовірно менший на 44,4% (р<0,01). За рахунок значного підвищення Т-хелперів (CD4+) і зменшення Т-супресорів (CD8+) співвідношення CD4/CD8 у хворих на НС стало достовірно більшим, порівняно з хворими на СС (3,1±0,15 і 1,28+0,03, р<0,05). Порівнюючи показники гуморального імунітету у хворих на НС та СС, виявлено достовірно більший у 2,7 разів рівень ЦІК при нестабільному перебігу ІХС (р<0,01). Таким чином, у хворих зі стабільним та нестабільним перебігом ІХС відбуваються порушення клітинного і гуморального імунітету, що проявляється дисбалансом субпопуляцій лімфоцитів: у хворих на СС – зниженням рівня Тхелперів, а у хворих на НС - підвищенням рівня Т-хелперів, В-лімфоцитів і зниженням рівня Т-супресорів. Зміни гуморального імунітету у хворих на СС характеризуються підвищенням рівня ЦІК, а у хворих на НС підвищенням рівня IgG і ЦІК. Велика кількість опублікованих робіт стосується якіснокількісної оцінки параметрів ЦІК, встановлена їх суттєва роль в розвитку атеросклерозу і ІХС. [5,7]. Питання про роль в патогенезі ІХС циркулюючих аутоантитіл, спрямованих проти антигенів м’язів серця, залишається суперечливим. Багато авторів схильні роздивлятися ці антитіла як „свідки” некрозу міокарду, які далі виконують позитивну роль, вилучають продукти розпаду, і самі по собі не можуть здійснювати негативний ушкоджуючий вплив на непошкоджені м’язові волокна [1,9]. При СС, у випадку відсутності вираженої загибелі і резорбції м’язової тканини, циркулюючі протисерцеві ауто-

70

антитіла або не визначаються зовсім, або реєструються в незначній кількості [1]. Дане дослідження підтвердило інші роботи, які показали, що вміст ЦІК значно зростає при НС, незалежно від перебігу захворювання (сприятливий розвиток чи перехід в інфаркт міокарда) і відображає важкість ураження серця [1].

Перспективи подальших досліджень у даному напрямку полягають у розробленні нових методів лікування хворих на стабільну стенокардію та нестабільну стенокардію з урахуванням патогенетичних ланок виявлених порушень. Література 1.Бабов К.Д., Шумаков В.А., Братусь В.В. Особенности иммунного статуса больных с различными формами ишемической болезни сердца. Аутоиммунные реакции в дестабилизации ишемической болезни сердца и развитии острого инфаркта миокарда // Укр. кард. журнал. – 1995.- №2. – С.17-21.

2. Бейко В.А., Китрис Т.Н., Карпов Р.С. Поглощение иммунных комплексов нейтрофилами больных ИБС // Кардиология. -1987. - № 10. – С. 56-59.

3. Грацианский, H.A. К выходу рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов” Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ//Кардиология. - 2002.

– Том 42, N1. - С. 4-14.

4. Ганджа І.М. До питання про патогенез атеросклерозу //Укр. кард. журн. – 1994.- № 1.- С. 13-16.

5. Киричук В.Ф. Антитромбогенная активность стенки сосудов, гемостаз и реологические свойства крови у больных нестабильной стенокардией с гиперлипопротеинемией различных типов// Терапевтический архив. - М, 2000. - Том72, N12. - С. 47-50.

6. Киричук В.Ф. Роль углеводной специфичности гликопротеиновых рецепторов мембран тромбоцитов в тромбообразовании у больных с нестабильной стенокардией //Кардиология. - М, 2001. Том41, N11. - С. 83 7. Пархоменко А.Н., Лутай Я.М. Новые аспекты патогенеза и лечения больных с нестабильной стенокардией и мелкоочаговым инфарктом миокарда //Український медичний часопис.- 2000.- № 4 (18). – С.5-9.

8. Halbert S.P., Ling-Ming, Smith S. The cardiac auto-immune system // IX. Autoimmune myocarditis in rabbits immunized with rabbits heart // Intern. Archiv Allergy and Appl. Immunol. - 1993. – Vol. 44, N 6. –P. 783796.

9. Monew M., Hertman M., Schmidke M. et al. Replication and persistenc of Coxsachie-viruss B3 in human fibroblast //Zbl. Bacteriologie.1998 – Bd. 282, H11-S. – P. 92-101.

10. Mustafa A., Nityanand S., Berglund L. et al. Circulating immune complexes in 50-year-old men as a strong and independent risk factor for myocardial infarction // Circulation. - 2000. – Vol. 102. – P. 2576-2581.

11. Van der Wal A., Becker A., Das P. Medial thinning and atherosclerosis – evidence for involvement of a local inflammatory effect // Atherosclerosis. – 1993. – Vol. 103, N1. – P. 55-64. Лизогуб В.Г., Завальська Т.В., Саюк М.В., Халєд Ахмад Халіль Абу Сара Нарушение иммунологического статуса у больных с стабильной и нестабильной стенокардией Резюме. Обследовано 67 больных нестабильной стенокардией (НС) - 30 больных с впервые возникшей стенокардией (ВВС) и 37 больных с прогрессирующей стенокардией (ПС), 27 больных СС напряжения II-III функциональных классов и 22 здоровые лица. Определение популяции и субпопуляций лимфоцитов сыворотки крови проводили методом моноклональных антител. Определение имуноглублинов Ig G, A, M и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводили по методу Манчини. Результаты исследования показали, что у больных с СС и НС происходят нарушения клеточного и гуморального иммунитета, проявляется дисбалансом субпопуляций лимфоцитов: у больных СС - снижением уровня Т-хелперов (CD4 +), а у больных НС - повышением уровня Тхелперов (CD4 +), В-лимфоцитов (CD22 +) и снижением уровня Тсупрессоров (CD8 +). Изменения гуморального иммунитета у больных СС характеризуются повышением уровня ЦИК, а у больных НС -

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 повышением уровня IgG и ЦИК. Ключевые слова: стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет, лимфоциты.

V.G. Lyzogub, T.V. Zavalska, M.V. Sayuk, Khaled Ahmad Khalil Abu Sara Immune Status Disturbances of Patients with Stable and Unstable Angina Summary. The study involved 67 patients with unstable angina (UA), among them 30 patients with newly arisen angina (NAA) and 37 patients with progressive angina (PA), 27 patients with stable angina (SA) II-III functional classes and 22 healthy individuals. Serum lymphocyte populations and subpopulations determination were carried out using monoclonal

antibodies. Serum Ig G, A, M, and circulating immune complexes (CIC) definition was performed by the Mancini method. As the result patients with UA and SA had cellular and humoral immunity violation, resulting imbalance of lymphocyte subpopulations. Patients with SA decreasing Thelper cells (CD4 +) level were typical, though patients with UA increasing levels of T-helper cells (CD4 +), B lymphocytes (CD22 +) and decreasing T-suppressor (CD8 +) level ware typical. Humoral immunity changes in patients with SA are characterized by increased levels of CIC, and in patients with UA are characterised by increased levels of IgG and CIC. Key words: table angina, unstable angina, cellular immunity, humoral immunity, lymphocytes. Надійшла 15.04.2013 року.

УДК 616-071+616-092+616.314.17-008.1+ 616-08+615.33+616.33-002+616.24-002+618.12-002

Матвійків Т.І., Герелюк В.І. Клінічний стан тканин пародонту у хворих на хронічний генералізований пародонтит на тлі системної антибіотикотерапіїї у зв’язку з супутньою виразковою хворобою шлунку ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Обстежено 54 хворих з виразковою хворобою шлунку та дванадцятипалої кишки і системною антибіотикотерапією, (САБТ) у яких паралельно діагностовано хронічний генералізований пародонтит, (ХГП). Для 62,8% хворих – це ХГП І ступеня, а для 37,2% випадків – ХГП ІІ ступеня. Зміни в пародонтальних індексах, загалом після проведеної САБТ, мають тенденцію до покращення клінічної картини в ротовій порожнині, проте виявлено суттєве зростання показників індексу SBI та PMA в місячний термін для хворих, яким не проводилась професійна гігієна порожнини рота, що є проявом активізації запально-дистрофічних процесів у пародонті на тлі САБТ супутньої патології і вказує на її ятрогенний вплив. Помітний позитивний ефект отримано від запропонованого коригуючого лікування (прийом суспензії пробіотика “Ентерожермінa” у тандемі з полосканням антисептичним розчином “Cтоматофіт”, застосуванням лікувально-профілактичної зубної пасти на основі лікарських трав і попередньо проведеною професійною гігієною ротової порожнини). Комплексні заходи професійної гігієни, за результатами дослідження гігієнічних індексів ротової порожнини у хворих на ХГП із супутньою патологією та САБТ, показали важливість своєчасного застосування професійної гігієни ротової порожнини рота з конкретним визначенням терміну її проведення, що надає підставу рекомендувати та широко застосовувати таку методику в пародонтологічній практиці. Ключові слова: хронічний генералізований пародонтит, супутня патологія, системна антибіотикотерапія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Запально-дистрофічні захворювання тканин пародонта та особливості їх комплексного лікування представляють серйозну проблему для сучасної пародонтології [1, 2]. Велика кількість науковців всього світу визнають тісний патогенетичний зв’язок між захворюваннями тканин пародонта та соматичною патологією, коли запальні захворювання пародонта розглядають не тільки як локальне запалення тканин, що оточують зуб, викликане мікрофлорою зубної бляшки, але і як реакцію організму на бактеріальну інфекцію [3, 4, 5, 6, 7, 10]. Серед супутньої патології, яка часто поєднується з ураженням тканин пародонта, слід відзначити серцево-судинні захворювання, цукровий діабет, остеопороз, виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки (ВХШ та ДК), захворювання верхніх дихальних шляхів [6, 7]. Слід відмітити, що патологія ротової порожнини діагностується у 92% хворих із захворюваннями шлунковокишкового тракту (ШКТ), [3, 4]. У сучасній пародонтології велика увага приділяється врахуванню і корекції пародонтологічного лікування у зв’язку з використанням різних фармакологічних препаратів, які застосовуються для лікування супутньої патології. До

медикаментів, які часто використовуються для системного лікування, слід віднести антибактеріальні препарати. Антибіотики мають різний ступінь активності, неоднаковий спектр дії, є токсичними та призводять до цілої низки побічних ефектів (безпосередніх та віддалених), які, окрім загальних проявів, доволі часто паралельно спостерігаються і в порожнині рота. Крім того, прийом антибіотиків спричиняє посилення вірулентних властивостей умовно-патогенної мікрофлори порожнини рота, а саме зубних відкладень і вмісту пародонтальних кишень, призводить до порушення слиновиділення та суттєвого зниження місцевого імунітету, безумовно впливає на тривалість і тяжкість гострих і хронічних захворювань порожнини рота, ускладнює їх діагностику та лікування, [10]. У фаховій стоматологічній літературі практично відсутня інформація стосовно особливостей впливу системної антибіотикотерапії (САБТ) супутньої патології на перебіг та ефективність лікування генералізованого пародонтиту (ГП) для такої категорії хворих. Зокрема недостатньо вивчено взаємозв’язок між САБТ супутньої патології і важливою ланкою комплексного лікування ГП – професійною гігієною порожнини рота. Постійне персистування інфекції, що призводить до захворювань ШКТ, у ротовій порожнині визначає її як резервуар і додаткове джерело реінфікування організму хворого, тому, на думку ряду авторів, поширеність і тяжкість захворювань пародонту корелюють зі стадією, тривалістю та важкістю захворювань ШКТ [8, 9, 10]. Лікування пацієнтів хворих на ВХШ та ДК передбачає їх госпіталізацію і, згідно з сучасними протоколами лікування, характеризується системним призначенням різних антибактеріальних препаратів, які мають неоднозначний вплив на ротову порожнину та перебіг ГП, що і визначає актуальність клінічного вивчення пародонтологічного статусу у таких пацієнтів залежно від груп антибактеріальних препаратів, призначених для лікування супутнього захворювання. Метою нашого дослідження було вивчити особливості перебігу та ефективності лікування хворих на ХГП, яким призначалася САБТ з приводу лікування супутньої ВХШ та ДК. Матеріал і методи дослідження В умовах стаціонару Івано-Франківської міської клінічної лікарні №1 (гастро-ентерологічне відділення) нами було обстежено 54 хворих, у яких було діагностовано ВХШ та ДК. Вік пацієнтів в середньому складав (37,721,96) років, серед них було 30 жінок та 24 мужчини. Окрім супутньої патології, у всіх хворих було встановлено діагноз ХГП. Серед обстежених у 62,8% діагностовано ХГП І ступеня, а у

71

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 1. Динаміка змін показників ІГ ротової порожнини у хворих на ХГП та супутньою ВХШ і ДК на фоні САБТ у різні періоди обстеження (М±m) Період обстеження Групи Через 14 діб Через 1 місяць обстежени До прийому після прийому після прийому х хворих САБТ САБТ САБТ Група І 1,85±0,05 2,31± 0,03* 1,73± 0,03 (n=18) Група ІІ  1,81±0,06 0,91±0,03* 0,43±0,07 (n=18) Група ІІІ 1,91±0,03 0,73±0,03* 0,37±0,04 (n=18) Примітка: * – достовірність відмінності між показниками до прийому САБТ та через 14 днів після прийому, р<0,05;  – достовірність відмінності між показниками до прийому САБТ та через 1 місяць після прийому, р<0,05.  – достовірність відмінності між показниками через 14 днів після прийому САБТ та через 1 місяць після прийому, р<0,05

Таблиця 2. Динаміка змін показників ІК з ясенної борозни (SBI) у хворих на ХГП та супутню ВХШ і ДК на фоні САБТ у різні періоди обстеження (М±m) Період обстеження Групи Через 14 діб Через 1 місяць обстежених До прийому після прийому після прийому хворих САБТ САБТ САБТ Група І 2,3±0,07 1,61±0,13* 1,75±0,02 (n=18) Група ІІ  2,1±0,05 1,21±0,07* 0,85± 0,07 (n=18) Група ІІІ 2,4±0,05 0,7±0,09* 0,5± 0,04 (n=18) Примітка: * – достовірність відмінності між показниками до прийому САБТ та через 14 днів після прийому, р<0,05;  – достовірність відмінності між показниками до прийому САБТ та через 1 місяць після прийому, р<0,05;  – достовірність відмінності між показниками через 14 днів після прийому САБТ та через 1 місяць після прийому, р<0,05

37,2% випадків – ХГП ІІ ступеня. Проаналізувавши схеми лікування та призначивши антибактеріальні препарати, ми встановили, що найчастіше пацієнти отримували комбіновановані препарати, до складу яких входили антибіотики з групи макролідів: кларитроміцин та антипротозойний препарат орнідазол. Антипротозойні препарати мають антибактеріальний ефект проти анаеробних бактерій та найпростіших, що нерідко спричиняють захворювання тканин пародонта – пародонтопатогенні: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, P. denticola, Fusobacterium fusiformis, Wolinella recta, Treponema sp., Eikenella corrodens, Borrelia vincenti, Bacteroides melaninogenicus, Selenomonas sp. Щодо препаратів з групи макролідів, то вони мають виражений бактеріостатичний фармакологічний ефект. Рідше препаратами вибору були антибактеріальні засоби бактерицидної дії з групи пеніцилінів та фторхінолонів. Дані лікарські середники досить часто призначаються і в сучасній пародонтології, проте їх системний прийом у зв’язку з супутньою патологією та їхній вплив на тканини пародонту потребує вивчення і буде враховуватись у подальшому дослідженні. Під час першого клінічного стоматологічного обстеження пацієнтів було зібрано анамнез, встановлено основні скарги та клінічні ознаки захворювань тканин пародонту. Усіх пацієнтів було поділено на 3 клінічні групи по 18 чоловік в кожній. Клінічна група І (n=18) представлена пацієнтами з (САБТ) супутньої патології, яким не проводилась попередня професійна стоматологічна підготовка; у ІІ клінічну групу (n=18) увійшли хворі з САБТ супутньої патології та попередньо проведеною професійною стоматологічною підготовкою; клінічна група ІІІ (n=18) – це пацієнти з САБТ супутньої патології, попередньо проведеною професійною стоматологічною підготовкою та запропонованим корегуючим стоматологічним лікуванням. З метою попередження розвитоку дисбактеріозу в організмі та зокрема у ротовій порожнині, пацієнти ІІІ клінічної групи приймали пробіотик «Ентерожерміна», (виробництва Sanofi-Synthelabo S.p.A., Італія) за схемою: 1 флакон суспензії утримувати в ротовій порожнині протягом 1 хвилини з наступним проковтуванням 2 рази на добу протягом прийому антибактеріальних препаратів. В якості антибактеріального ополіскувача ротової порожнини, ми використали комбінований фітопрепарат «Стоматофіт» (виробництва Phytopharm Klenka S.A., Польща), яким хворі ополіскували порожнину рота 2 рази на добу після чищення зубів. Усім пацієнтам на період клінічного обстеження рекомендовано застосовувати зубну пасту на основі лікарських трав для чищення зубів щонайменше 2 рази на добу після прийому їжі. Професійна стоматологічна підготовка ротової порожнини поєднувала проведення таких маніпуляцій: видалення зубних відкладень (зубного налету, під- та надясенного зубного каменю) з пришийкових поверхонь усіх груп зубів, згладжування поверхонь їх коренів за допомогою кюреток Грейсі у поєднанні з використанням ультразвукового приладу «Woodpecker» (Woodpecker Inc., Китай); полірування зубів та поверхні їх коренів щіточками та гумовими чашечками, пастою «CLEAN POLISH» (виробництво фірми «Kerr», Німеччина) з наступним нанесенням десенситайзера для зменшення чутливості відповідних ділянок; усунення дефектів пломбування та протезування, де особливу увагу звертали на неадекватне пломбування каріозних порожнин апроксимальних та пришийкових ділянок. Враховували травматичну оклюзію та проводили її корекцію шляхом вибіркового пришліфування зубів. Проведення усіх стоматологічних маніпуляцій попередньо узгоджувались з лікарями, які проводили лікування супутнього захворювання ШКТ.

Усіх пацієнтів стоматологічно оглядали у період до призначення САБТ або на етапах її прийому, через 14 діб та через 1місяць після лікування. Результати клінічного обстеження вносили у попередньо розроблену карту пародонтологічного хворого. З метою оцінки стану тканин пародонту ми вирішили обрати такі гігієнічні та пародонтальні індекси: індекс гігієни ротової порожнини (ІГ) (Green J. C., Vermillion J.K., 1964), індекс кровоточивості з ясенної борозни (ІК) SBI (Muhlemann H. R., Son S., 1971), індекс гінгівіту (ПМА) (Parma, 1960), комунальний індекс потреб у лікуванні (CPITN), визначення ступеня рухомості зубів за Ентіним (1970) та глибини пародонтальної кишені. Для визначення нозології пародонтопатій користувалися класифікацією хвороб пародонта, запропонованою М. Ф. Данилевським (1994).

72

Результати дослідження та їх обговорення При об’єктивному обстеженні хворих з діагностованою гастро-дуоденальною патологією перед початком прийому антибактеріальної терапії було виявлено, що ІГ у досліджуваних групах особливо не відрізнявся і становив для клінічної групи І (1,85±0,05) бали, для групи ІІ – (1,81±0,06) бали та для групи ІІІ – (1,91±0,03) бали. Це свідчить про незадовільну гігієну ротової порожнини у цієї категорії пацієнтів, що можливо зумовлюється підвищенням кислотності у ротовій порожнині, кількісних та якісних змін слини і, як результат, більш інтенсивним утворенням та мінералізацією твердих зубних відкладень. Хороший стан гігієни ротової порожнини виявлено лише у 1,5% обстежених пацієнтів (ІГ=0,16). Через 14 діб після закінчення лікування показник ІГ ротової порожнини для пацієнтів І групи суттєво не покращився, навіть дещо погіршився, і в середньому по групі складав (2,31±0,03) бали (р<0,05). Одночасно у групах ІІ і ІІІ цей показник був відповідно (0,91±0,03) бали та (0,73±0,03) бали (р<0,05), що свідчить про суттєве покрашення гігієни порожнини рота в обстежених пацієнтів цих груп. Показники гігієни порожнини рота в місячний термін характеризувались ще більш позитивними результатами для ІІ та ІІІ клінічних груп (р<0,05). Дані ІГ ротової порожнини відображено в таблиці 1. При зборі анамнезу, визначення термінів розвитку ХГП та періодів його загострень, хворі скаржилися на періодичну кровоточивість із ясен під час прийому їжі та під час чищення зубів, неприємний запах із ротової порожнини. Результати аналізу даних ІК з ясенної борозни (SBI) до початку загальної медикаментозної терапії характеризувались такими показниками: для І клінічної групи (2,3±0,07) бали, у ІІ групі досліджуваних – (2,1±0,05) бали та у ІІІ групі – (2,4±0,05) бали, коли кровоточивість з ясенної борозни з’являлась одразу після зондування. При об’єктивному обстеженні хворих через два тижні після закінчення медикаментозного лікування супутньої патології ІК у І клінічній групі становив (1,61±0,13) бали проти (1,21±0,07) бали у ІІ групі та (0,7±0,09) бали у ІІІ групі пацієнтів. ІК, який оцінювали у місячний термін, складав: у І групі – (1,75±0,02) бали проти (0,85±0,07) бали у ІІ групі

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 3. Динаміка змін показників індексу гінгівіту (РМА, %) у хворих на ХГП та супутню ВХШ і ДК на фоні САБТ у різні періоди обстеження (М±m) Період обстеження Групи Через 14 діб Через 1 місяць обстежених До прийому після прийому після прийому хворих САБТ САБТ САБТ Група І 55,57±2,43 40,80±2,61* 44,89±2,28 (n=18) Група ІІ  59,86±2,12 19,14±0,56* 17,64±0,70 (n=18) Група ІІІ 55,97±2,76 11,55±0,72* 9,04±0,37 (n=18) Примітка: * – достовірність відмінності між показниками до прийому САБТ та через 14 днів після прийому, р<0,05;  – достовірність відмінності між показниками до прийому САБТ та через 1 місяць після прийому, р<0,05;  – достовірність відмінності між показниками через 14 днів після прийому САБТ та через 1 місяць після прийому, р<0,05

обстежених та (0,5±0,04) бали уІІІ контрольній групі. Результати ІК SBI представлено в таблиці 2. Запальні зміни (симптоматичний гінгівіт різних клінікоморфологічних форм) оцінювали за допомогою індексу РМА. Серед обстежених найчастіше діагностували симптоматичний хронічний генералізований катаральний гінгівіт на фоні ХГП – у 94% хворих, симптоматичний гіпертрофічний гінгівіт діагностовано лише у 6% оглянутих пацієнтів. Отже, показники індексу РМА при першому стоматологічному обстеженні клінічних груп охарактеризували стан тканин пародонта з «важким» ступенем гінгівіту і складали для І групи (55,57±2,43)%, для ІІ групи – (59,86±2,12)% та для ІІІ групи – (55,97±2,76)%. Проаналізувавши показники цього індексу для хворих усіх груп після прийому САБТ та через місяць після закінчення лікування супутньої гастро-дуоденальної патології, можна говорити про достовірно позитивні зміни в тканинах пародонта, зменшення запально-дистрофічних процесів та стабілізацію клінічних проявів ГП (р<0,05 для всіх значень). Лише у І групі через місяць після лікування отримано вищі показники індексу РМА у порівнянні з результатами після 14 днів терапії (р<0,05), що можливо є проявом негативного впливу САБТ у більш віддалений термін. Дані дослідження індексу РМА відображено в таблиці 3. Результати комунального пародонтального індексу потреб у лікуванні (CPITN) для І клінічної групи у першому періоді обстеження становили (3,47±0,04) одиниці проти (3,39±0,03) одиниць для ІІ клінічної групи хворих та (3,43±0,04) одиниць для ІІІ групи. Дані показників цього індексу в двохтижневий термін характеризують позитивний ефект від проведених стоматологічних маніпуляцій. Так, у ІІ клінічній групі індекс CPITN становив (0,67±0,02) одиниці, проти (0,61±0,03) одиниць для ІІІ групи. Дані індексу CPITN для І клінічної групи обстежених хворих склали в середньому по групі (3,43±0,05) Таблиця 4. Динаміка змін показників індексу CPITN у хворих на ХГП та супутню ВХШ і ДК на фоні САБТ у різні періоди обстеження (М±m) Період обстеження Групи Через 14 діб Через 1 місяць обстежених До прийому після прийому після прийому хворих САБТ САБТ САБТ Група І 3,47±0,04 3,43±0,05* 3,35±0,05 (n=18) Група ІІ  3,39±0,03 0,67±0,02* 0,63±0,03 (n=18) Група ІІІ 3,43±0,04 0,61±0,03* 0,53±0,03 (n=18) Примітка: * – достовірність відмінності між показниками до прийому САБТ та через 14 днів після прийому, р<0,05;  – достовірність відмінності між показниками до прийому САБТ та через 1 місяць після прийому, р<0,05;  – достовірність відмінності між показниками через 14 днів після прийому САБТ та через 1 місяць після прийому, р<0,05

одиниці і практично не відрізняються від попередньо отриманих даних. Це очевидно свідчить про важливість проведення професійної гігієни ротової порожнини для такої категорії хворих, особливо перед початком прийому САБТ з приводу лікування супутньої патології. Оцінюючи індекс CPITN через місяць після закінчення лікування, ми отримали найбільш позитивні показники у групі ІІІ – (0,53±0,03) одиниці, у групі І і ІІ результати становили відповідно (3,35±0,05) одиниці та (0,63±0,03) одиниці. Дані дослідження комунального індексу потреб у лікуванні CPITN відображено у таблиці 4. Для пацієнтів ІІ та ІІІ груп, яким було рекомендовано зробити прицільні рентгенограми проблемних ділянок до лікування, через 14 днів, а також через місяць після закінчення лікування супутньої патології, виявлено зменшення явищ остеопорозу міжальвеолярних перегородок, розширення періодонтальної щілини та стабілізацію патологічного процесу в кістці щелепи. Глибина патологічних пародонтальних кишень для цих хворих з ХГП І ступеня розвитку зменшувалася з 2-3 мм до 0,5-1мм та з 5-6 мм до 2,5-3мм у хворих на ХГП ІІ ступеня розвитку відповідно. Висновки 1. Встановлено, що патологія пародонта на фоні ВХШ і ДК в основному представлена ХГП І ступеню розвитку для 62,8% обстежених та ХГП ІІ ступеню розвитку для 37,2% хворих. Серед обстежених хворих на фоні ХГП найчастіше діагностували симптоматичний хронічний генералізований катаральний гінгівіт – у 94,0% хворих, симптоматичний гіпертрофічний гінгівіт діагностовано у 6,0% оглянутих пацієнтів.

2. Виявлення суттєве зростання показників індексу SBI та PMA в місячний термін у І групі хворих, що на нашу думку, є проявом активізації запально-дистрофічних процесів в пародонті на тлі системної антибіотикотерапії супутньої патології і вказує на її ятрогенний вплив.

3. Пародонтальний статус ротової порожнини, зокрема зміни в пародонтальних індексах, після проведеної АБТ у всіх групах мають тенденцію до покращення. Найбільш виражений достовірно позитивний ефект отримано від запропонованого корегуючого лікування у ІІІ групі обстежених хворих, де пацієнти приймали суспензію пробіотика «Ентерожерміна» та одночасно у ролі антибактеріального ополіскувача використовували «Cтоматофіт». А також систематично застосовували лікувально-профілактичну зубну пасту на основі лікарських трав.

4. Також отримано позитивний ефект від прийому запропонованих комбінованих антибактеріальних препаратів з приводу лікування супутньої патології на тканини пародонту, згідно з показниками індексу РМА.

5. Комплексні заходи професійної гігієни, за результатами дослідження гігієнічних індексів ротової порожнини у хворих на ХГП із супутньою патологією та САБТ, показали важливість своєчасного застосування професійної гігієни ротової порожнини рота з конкретним визначенням терміну її проведення, що надає підставу рекомендувати та широко застосовувати таку методику в пародонтологічній практиці. Література 1. Данилевський Н. Ф. Заболевания пародонта / Н. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко. – К.: Здоров’я, 2000. – 464 c.

2. Дмитриева Л. А. Пародонтит / Л. А. Дмитриева. – Москва: МЕДпресс-информ, 2007. – 504 c.

3. Еремин О. В. Коморбидность болезней пародонта и желудочнокишечного тракта / О. В. Еремин, А. В. Липилин, И. В. Козлова // Сарат. науч.мед. журн. – 2009. – № 3. – С. 393–398.

4. Новикова В. П. Состояние полости рта у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) / В. П. Новикова, А. М. Шабанов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2009. – № 1. – С.

25–28.

5. Цепов Л. М. Межсистемные связи при болезнях пародонта / Л. М. Цепов, А. И. Николаев // Пародонтология. – 2003. – № 2. – С. 19–24.

6. Горбачева И. А. Единство системних патогенетических механизмов при заболеваниях внутренних органов, ассоциированых с

73

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 генерализованым пародонтитом / И. А. Горбачева, А. И. Кирсанов, Л. Ю. Орехова // Стоматология. – 2004. – № 3. – С. 6–10.

7. Горбачева И. А. Особенности минерального обмена у больных генерализованным пародонтитом на фоне различных заболеваний внутренних органов / И. А. Горбачева, А. И. Кирсанов, Л. Ю. Орехова // Пародонтология. – 2003. – № 1. – С. 8–12.

8. Цимбалістів А. В., Робакідзе Н. С. Вплив стоматологічного статусу хворих на виразкову хворобу на інфікованість порожнини рота і слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori // Клінічна стоматологія.

– 2001. – № 1. – С.16–18.

9. Івашкін В. Т., Лапіна Т. Л. Інфекція Helicobacter pylori: сучасний стан проблеми // Російський медичний журнал. – 1996. – № 3. – С.140–150.

10. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии: Руководство. — М.: Медицинское информационное агентство. — 2004. — 144 с. Матвийкив Т.И., Герелюк В.И. Клиническое состояние тканей пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне системной антибиотикотерапиии в связи с сопутствующей язвенной болезнью желудка Резюме. Обследовано 54 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, и системной антибиотикотерапией, (САБТ) в которых параллельно диагностирован хронический генерализованный пародонтит, (ХГП). Для 62,8% больных - это ХГП I степени, а для 37,2% случаев – ХГП II степени. Изменения в пародонтальных индексах, в целом, после проведенной САБТ, имеют тенденцию к улучшению клинической картины в полости рта, однако обнаружено существенный рост показателей индекса SBI и PMA в месячный строк для больных, которым не проводилась профессиональная гигиена полости рта, что является проявлением активизации воспалительно-дистрофических процессов в пародонте на фоне САБТ сопутствующей патологии и указывает на ее ятрогенное влияние. Выраженный положительный эффект получен от предложенного корректирующего лечения (прием суспензии пробиотика “Ентерожермина” в тандеме с полосканием антисептическим раствором “Cтоматофит”, применением лечебнопрофилактической зубной пасты на основании лекарственных трав и предварительно проведенной профессиональной гигиеной полости

рта). Комплексные мероприятия профессиональной гигиены, по результатам исследования гигиенических индексов полости рта у больных на ХГП с сопутствующей патологией и САБТ показали важность своевременного применения профессиональной гигиены полости рта с конкретным определением строка ее проведения, и дает основание рекомендовать и широко применять такую методику в пародонтологической практике. Ключевые слова: хронический генерализованный пародонтит, сопутствующая патология, системна антибиотикотерапия. Т.I. Мatviykiv, V.I. Gerelyuk Clinical State of Periodontal Tissues in Patients with Chronical Generelized Periodontitis and Systemic Antibiontic Therapy in Case of Peptic Stomach Ulcer and Duodenum Summary. The study involved 54 patients with gastric ulcer of stomach and duodenum, on the basis of systemic antibiotic therapy and parallely diagnosed chronic generalized periodontitis (CGP). For 62.8% patients – it is CGP of I stage, and 37.2% of cases – with diagnosed CGP of II stage.

Changes in periodontal indices, after systemic antibiotic therapy of somatic pathology, tend to improve the clinical picture in the oral cavity. There is a significant increase of SBI and PMA indices in one month term for the patients, who did not receive a professional oral hygiene. As a result, an activation of inflammatory-dystrophic processes in the periodontal tissues on the background of systemic antibacterial therapy took place, which indicates its iatrogenic effect. Expressed positive results, were obtained from the proposed corrective treatment (receiving of probiotic suspension “Enterozhermina” in tandem with rinsing by antiseptic solution of “Stomatofit”, usage of toothpaste, based on medicinal herbs and previously held professional oral hygiene). Comprehensive occupational oral health measures, according to the survey, showed, that proffesional oral hygiene for the patients with systemic antibiotic therapy of somatic pathology and diagnosed CGP, it is very important in case of timely provided professional oral hygiene, specifying the period of its implementation, which gives the basis to recommend and widely use this technique in periodontal practice.

Keywords: chronic generalized periodontitis, somatic pathology, systemic anbiotic therapy. Надійшла 08.04.2013 року.

УДК 616-076.5+616.5+616.98:578.828.

Матейко Г.Б., Веприк Т.В., Прокоф’єва О.О. Показники імунного та вірусологічного статусу хворих з ВІЛ-асоційованою герпетичною інфекцією Кафедра дитячих інфекційних хвороб (зав. каф. – проф. Г.Б. Матейко) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Вивчено імунний та вірусологічний статус хворих на ВІЛ-асоційовану герпетичну інфекцію за рівнем СD4+Т-лімфоцитів та вірусного навантаження ВІЛ із врахуванням клінічної стадії ВІЛ-інфекції. Дані показники не корелювали із стадією захворювання у хворих з ВІЛ-асоційованою герпетичною інфекцією та виявлена їх слабка зворотна кореляція. Це утруднює їх клінічну оцінку, головним чином у пацієнтів в І стадії хвороби, в яких низькі показники СD4+Т-лімфоцитів та високе вірусне навантаження ВІЛ можуть бути за рахунок прогресування СНІДу або недавнього інфікування. В осіб з герпетичною інфекцією в ІІ стадії ВІЛ-інфекції виявлена зворотна сильна кореляція між показниками СD4+Т-лімфоцитів і вірусного навантаження ВІЛ. У хворих на герпетичну інфекцію в ІІІ стадії ВІЛ-інфекції також виявлено сильну зворотну кореляцію між показниками СD4+Тлімфоцитів і вірусного навантаження ВІЛ. У хворих з герпетичною інфекцією в ІV стадії ВІЛ-інфекції встановлено слабкий позитивний зв’язок між стадією хвороби і вірусним навантаженням ВІЛ, слабкий негативний зв’язок між рівнем СD4+Т-лімфоцитів і вірусним навантаженням ВІЛ. Відсутній зв’язок між стадією захворювання і рівнем СD4+Т-лімфоцитів.

74

Ключові слова: ВІЛ-асоційована герпетична інфекція, імунний та вірусологічний статус.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Дослідження вмісту СD4+Т-лімфоцитів та вірусного навантаження (ВН) є обов’язковим в обстеженні ВІЛ-інфікованих, оскільки у них, особливо у хворих на СНІД, на фоні різко зниженого клітинного імунітету відбувається висока вірусна реплікація [3, 6]. Ці показники можуть допомогти при уточненні стадії хвороби, прогнозуванні її перебігу, оцінці ефективності антиретровірусної терапії (АРТ). Стан імунної системи визначає розвиток і подальший перебіг герпетичної інфекції (ГІ) у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією [1-2, 4]. При наявності ВІЛ-індукованого імунодефіциту ГІ набуває схильності до тяжкого, часто рецидивуючого перебігу і нерідко є безпосередньою причиною летальності таких хворих [5, 7, 8, 9]. Мета роботи: оцінити імунний статус хворих з ВІЛ-асо-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 1. Показники СD4+Т-лімфоцитів та вірусного навантаження ВІЛ у хворих на ГІ з І стадією ВІЛ-інфекції Показники СD4+Т-лімфоцитів Вірусне навантаГрадації (кількість клітин ження (кількість імунодефіциту СD4+/мл крові) РНК копій/мл крові) n=18 n=18 рівні абс/% рівні абс/% Немає імунодефіциту >500 8/44,44 0-40 3/16,67 Помірний 350-500 5/27,78 <1000 4/22,22 Виражений 350-200 3/16,67 1000-55000 10/55,56 Глибокий < 200 2/11,11 >55000 1/5,56 Граничні значення 25-1004 0-1140000 Середнє значення 457,92+89,64 40751,3+9870,54

ційованою активною ГІ за показником СD4+Т-лімфоцитів залежно від стадії ВІЛ-інфекції, реплікативної активності ВІЛ. Матеріал і методи дослідження Вивчено імунний і вірусологічний статус у 53 хворих з ВІЛасоційованою ГІ, зокрема 18 в І стадії, 12 – в ІІ, 15 – в ІІІ, 8 – в ІV стадії хвороби. Визначення кількості CD4+Т-лімфоцитів в 1 мкл крові та ВН (кількості РНК копій ВІЛ в 1 мл крові) проводилось в лабораторії обласного центру профілактики і боротьби з ВІЛ-інфекцією і СНІДом м. Івано-Франківська.

Результати дослідження та їх обговорення Встановлено (табл. 1), що у 18 хворих в І стадії ВІЛінфекції з локалізованими шкірно-слизовими формами ГІ і генітального герпесу (ГГ) показники СD4+Т-лімфоцитів коливалися у незначних межах (25-1004 кл/мкл) при середньому значенні 457,92+89,64 кл/мкл крові. Така ж тенденція спостерігалась із показниками ВН: від 0 РНК коп/мл сироватки крові до 1140000 РНК коп/мл при середньому значенні 40751,3+9870,54 РНК коп/мл. Тільки у 44,44% хворих з ГІ на тлі безсиптомного перебігу ВІЛ-інфекції не було імунодефіциту, а у інших спостерігали різні його ступені: помірний імунодефіцит виявлено у 27,78%, виражений – у 16,67%, глибокий – у 11,11% осіб. Показники СD4+Т-лімфоцитів, що відповідають СНІДу у 11,11% хворих, можуть приховувати як справжній СНІД з несприятливим прогнозом, так і відображати період сероконверсії після недавнього інфікування ВІЛ з більш сприятливим прогнозом. Корелятивного зв’язку між показниками СD4+Т-лімфоцитів та ВН ВІЛ в даній групі не виявлено (r=0,175). За імунологічними критеріями були показання до високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ) у 5 хворих (СD4+Т-лімфоцитів <350), а за вірусологічними (>55000 РНК коп/мл крові) – тільки у 1. Таким чином, хворі з ГІ в І стадії ВІЛ-інфекції при відсутності її клінічних ознак є неоднозначні за клінічною оцінкою і прогнозом. Розбіжності у них між показниками Таблиця 3. Показники СD4+ Т-лімфоцитів та вірусного навантаження ВІЛ у хворих на ГІ в ІІІ стадії ВІЛ-інфекції Показники СD4+ Т-лімфоциВірусне наванГрадації тів (кількість клітаження (кількість імунодефіциту тин СD4+ /мкл РНК копій/мл крові) крові) n=15 n=15 рівні абс/% рівні абс/% Немає імунодефіциту >500 4/26,6 0-40 3/20,0 Помірний 500-350 6/40,1 <1000 5/33,4 Виражений 350-200 3/20,0 1000-55000 3/20,0 Глибокий <200 2/13,3 >55000 4/26,6 Граничні значення 36-765 0-2350000 Середнє значення 440,57+ 95,21 300831,7+192032,43

Таблиця 2. Показники СD4+Т-лімфоцитів та вірусного навантаження ВІЛ у хворих на ГІ з ІІ стадією ВІЛ-інфекції Показники СD4+Т-лімфоВірусне навантаГрадації цитів (кількість ження (кількість РНК імунодефіциту клітин СD4+/мкл копій/мл крові) n=12 крові) n=12 рівні абс./% рівні абс./% Немає імунодефіциту >500 5/41,7 0-40 1 /8,3 Помірний 350-500 3/25,0 <1000 2/16,6 Виражений 200-350 3/25,0 1000-55000 8/66,7 Глибокий < 200 1/8,3 >55000 1/8,3 Граничні значення 230-411 0-122000 Середнє значення 373,67+47,29 32979,0+461,33

СD4+Т-лімфоцитів і ВН ВІЛ створюють невизначеність і ускладнюють вирішення питання про своєчасне призначення ВААРТ, що вимагає моніторингу цих показників у динаміці з одночасним аналізом клінічної ситуації. Вивчений імунний і вірусологічний статус у 12 пацієнтів з ІІ клінічною стадією ВІЛ-інфекції, у яких діагностували локалізовані форми назо-лабіального і генітального герпесу (табл. 2). Встановлено, що показники СD4+Т-лімфоцитів коливалися також у невеликих межах (230-411 кл/мкл) при середньому значенні 373,67+47,29 кл/мкл крові. Показники ВН: від 0 до 122000 РНК коп/мл крові при середньому значенні 32979,0+461,33 РНК коп/мл. У 58,3% хворих на ГІ в ІІ клінічній стадії ВІЛ-інфекції виявили імунодефіцит, причому помірний і виражений з одинаковою частотою – 25,0%, а глибокий – у 8,3% хворих. В осіб даної групи виявлена зворотна сильна кореляція (r=0,731) між показниками СD4+Т-лімфоцитів та ВН, яка свідчить про деяку стабілізацію патологічного процесу, обумовленого ВІЛ, в організмі людини та рівновагу між системою імунітету і активністю вірусного процесу. Клінічна ситуація у таких хворих є зрозумілою і однозначною при визначенні доцільності призначення ВААРТ. Покази до ВААРТ виникли у 4 хворих із показниками CD4+Тлімфоцитів <350 кл/мкл та в 1 хворого з показником ВН>55000 РНК коп/мл, тобто отримували ВААРТ 5 хворих (13,5%). При вивченні імунного і вірусологічного статусу у 15 пацієнтів з локалізованими і дисемінованими формами ГІ і ГГ, які знаходились в ІІІ стадії ВІЛ-інфекції (табл. 3) встановлено, що показники СD4+Т-лімфоцитів коливалися у значних межах (36-765 кл/мкл) при середньому значенні 440,57+95,21 кл/мкл. Показники ВН також зазнавали великих коливань (від 0 до 2350000 РНК коп/мл крові) при середньому значенні 300831,7+192032,43 РНК коп/мл. У даній групі переважали хворі з помірним імунодефіцитом – 40,0%, виражений реєстрували у 20,0%, глибокий – у 13,3% хворих. Беручи до уваги, що у 40% хворих з вираженим імунодефіцитом (350-200 кл/мкл) виявляли доволі високі показники ВН (1000-55000 РНК коп/мл), слід думати, що в цій стадії реплікація вірусу може активуватись внаслідок розвитку функціональної недостатності СD4+Т-лімфоцитів, тобто ріст ВН випереджує падіння кількості СD4+Тлімфоцитів. Дана клінічна ситуація в ІІІ стадії ВІЛ-інфекції є підставою до призначення ВААРТ більш широкому контингенту пацієнтів ще до критичного падіння показників СD4+Т-лімфоцитів. Покази до ВААРТ виникли у 5 хворих із CD4+Т-лімфоцитами <350 кл/мкл та в 4 хворих за показником ВН >55000

75

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 4. Показники СD4+ Т-лімфоцитів та вірусного навантаження у хворих з ГІ на ІV стадії ВІЛ-інфекції Показники СD4+Т-лімфоВірусне навантаГрадації цитів (кількість ження (кількість РНК імунодефіциту клітин СD4+/мкл копій/мл крові) n=8 крові) n=8 рівні абс/% рівні абс/% Немає імунодефіциту >500 4/50,0% 0-40 0/0 Помірний 500-350 0/0% <1000 2/25,0% Помірний 200-350 1/12,5% 1000-55000 2/25,0% Глибокий < 200 3/37,5% >55000 4/50,0% Граничні значення 70,7-682 70.7-589000 Середнє значення 364,85+ 105,21 128215,4 + 88020,55

коп/мл, з яких 7 (31,82%) отримали ВААРТ (46,6%), а 2 (9,09%) не дали згоду на лікування. У цих хворих виявлена зворотна кореляція (r=-0,670) між показниками СD4+Тлімфоцитів та ВН. Призначення ВААРТ відповідало існуючим показанням. При вивченні імунного і вірусологічного статусу у 8 пацієнтів із дисемінованими та генералізованими формами ГІ в ІV стадії ВІЛ-інфекції (табл. 4) встановлено, що показники СD4+ Т-лімфоцитів коливалися у значних межах (36-765) при середньому значенні 440,57+95,21кл/мкл. Показники ВН також зазнавали великих коливань: від 0 до 2350000 РНК коп/мл крові при середньому значенні 300831,7+192032,43 РНК коп/мл. ВААРТ отримували 4 хворих, що сприяло відновленню у них показників СD4+Т-лімфоцитів. У всіх 8 хворих ВН ВІЛ визначалося, однак у 2 воно було нижчими 1000 РНК коп/мл, що пов’язано із порушеннями режиму ВААРТ, а в 1 пацієнта із ВН 589000 РНК коп/мл ВААРТ була щойно призначена і вірусологічний ефект ще не наступив. Три хворих ВААРТ не отримували і померли в стаціонарі від енцефаліту. Показники CD4+Т-лімфоцитів у цих хворих були нижчі 100 кл/мкл крові, а ВН – вище 250000 РНК коп/мл крові. Беручи до уваги зазначене, можна твердити, що ефективна ВААРТ у хворих з ІV стадією ВІЛ-інфекції є єдиним засобом продовження життя, однак її несвоєчасне призначення не забезпечить сприятливого прогнозу. Вивчені корелятивні зв’язки між показниками СD4+Тлімфоцитів, ВН і стадією захворювання. Встановлено слабкий позитивний зв’язок між стадією захворювання і показником ВН (r=+0,264), слабкий негативний зв’язок між рівнем СD4+Т-лімфоцитів та ВН (r=-0,294) і відсутність зв’язку між стадією захворювання та рівнем СD4+Т-лімфоцитів. Такі корелятивні зв’язки між зазначеними показниками утруднюють їх клінічну оцінку і можуть бути зумовлені впливом ВААРТ на імунопатогенез хвороби. Висновки Показники СD4+Т-лімфоцитів і ВН ВІЛ не корелювали зі стадією захворювання у хворих з ВІЛ-асоційованою ГІ, слабка зворотна кореляція виявилась між показником СD4+Т-лімфоцитів і ВН ВІЛ. Такі корелятивні взаємовідносини між показниками утруднюють їх клінічну оцінку, головним чином у пацієнтів в І стадії хвороби, в яких низькі показники СD4+Т-лімфоцитів та високі ВН ВІЛ можуть бути за рахунок прогресування СНІДу або нещодавнього інфікування. Невідповідність імунологічних показників з рівнем ВН ВІЛ і стадією захворювання може бути викликана впливом на імунопатогенез хвороби ВААРТ. В осіб з ГІ в ІІ стадії ВІЛ-інфекції виявлена зворотна сильна кореляція між показниками СD4+Т-лімфоцитів і ВН ВІЛ (r=-0,731), яка свідчить про стабілізацію патологічного

76

процесу в організмі та рівновагу між системою імунітету і активністю вірусного процесу, обумовленого ВІЛ. Дана клінічна ситуація зрозуміла і однозначна при визначенні показань до призначення ВААРТ. У хворих на ГІ в ІІІ стадії ВІЛ-інфекції також виявлено сильну зворотну кореляцію між показниками СD4+Т-лімфоцитів і ВН ВІЛ (r=-0,670). Призначення ВААРТ в цій групі відповідало протокольним критеріям. Відсутній зв’язок між стадією хвороби та рівнем СD4+Т-лімфоцитів утруднює його клінічну оцінку. У хворих з ГІ в ІV стадії ВІЛ-інфекції встановлено слабкий позитивний зв’язок між стадією хвороби і ВН ВІЛ (r=+0,264), слабкий негативний зв’язок між рівнем СD4+Тлімфоцитів і ВН ВІЛ (r=-0,294). Відсутній зв’язок між стадією захворювання і рівнем СD4+Т-лімфоцитів. Такі корелятивні зв’язки між зазначеними показниками утруднюють їх клінічну оцінку. Перспективи подальших досліджень Отримані результати дослідження будуть використані для раціонального підходу до призначення ВААРТ у хворих з ВІЛ-асоційованою ГІ. Література 1. Бабій Н.О. Ко-інфекції вірусного генезу у хворих на ВІЛінфекцію / Н.О. Бабій, А.М. Щербинська // Інфекційні хвороби. 2007. - №2 - С. 23-26.

2. Баринский И.Ф. Герпесвирусные инфекции - иммунодефицитные заболевания ХХІ века / И.Ф. Баринский // Аллергология и иммунология. - 2004. - Т. 5, № 1. - С. 202-204.

3. Запорожан В.М. ВІЛ-інфекція і СНІД / В.М Запорожан, М.Л. Аряєв // 2-ге видання перероб. і доп. - Київ: “Здоров’я”, 2004 р. – 636 с.

4. Казмирчук В.Е. Клиника, диагностика и лечение герпесвирусных инфекций человека / В. Е. Казмирчук, Д. В. Мальцев – Киев: Феникс. – 2009. – 247 с.

5. Казмирчук В.Є. Клінічна імунологія та алергологія / В.Є Казмирчук, Л.В. Ковальчук – Вінниця: Нова книга, 2006. – 526 с.

6. Клінічний протокол антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків / Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України від 12.07.2010, №551 [Електронний ресурс].

- Режим доступу: http://mozdocs.kiev.ua/ index.php.doc_name 7. Малий В.П. СПИД-ассоциированные инфекции и инвазии / В.П. Малий, И.С. Кратенко / Учебное пособие. – Харьков: Фолио, 2007. – 287 с.

8. Маричев І.Л. Герпесвіруси-СНІД маркерні захворювання / І.Л. Маричев // Сучасні інфекції 2005. – №3-4. – С.55-59.

9. Маричев І.Л. Герпетична інфекція у ВІЛ-інфікованих осіб / І.Л. Маричев // Інфекційні хвороби. – 2006. – №2. – С.15-17. Матейко Г.Б., Вепрык Т.В., Прокофьева О.О. Показатели иммунного и вирусологического статуса больных с ВИЧ-асоциированной герпетической инфекцией Резюме. Изучен иммунный и вирусологический статус больных ВИЧ-асоциированной герпетической инфекцией по показателям уровня СD4+Т-лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ с учетом клинической стадии ВИЧ-инфекции. Данные показатели не коррелировали со стадией заболевания у больных ВИЧ-асоциированной герпетической инфекцией и выявлена их слабая обратная корреляция. Такие коррелятивные взаимоотношения между показателями утруждают их клиническую оценку, главным образом у пациентов в І стадии болезни, в которых низкие показатели СD4+Т-лимфоцитов и высокая вирусная нагрузка ВИЧ могут быть за счет прогресса СПИДа или недавнего инфицирования. У лиц из герпетической инфекцией во ІІ стадии ВИЧ-инфекции выявлена обратная сильная корреляция между показателями СD4+Т-лимфоцитов и вирусной нагрузкой ВИЧ. У больных с герпетической инфекцией в ІІІ стадии ВИЧ-инфекции также выявлена сильная обратная корреляция между показателями СD4+Т-лимфоцитов и вирусной нагрузкой ВИЧ. У больных с

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 герпетической инфекцией в ІV стадии ВИЧ-инфекции установлена слабая позитивная связь между стадией болезни и вирусной нагрузкой ВИЧ, слабая негативная связь между уровнем СD4+Тлимфоцитов и вирусной нагрузкой ВИЧ. Отсутствует связь между стадией заболевания и уровнем СD4+Т-лимфоцитов. Ключевие слова: ВИЧ-ассоциированная герпетическая инфекция, иммунный и вирусологический статус.

G.B. Matejko, T.V. Vepryk, О.О. Prokofіеva Indexes of Immune and Virologic Status of Patients with HIVAssociated Herpetic Infection Summary. Immune and virologic status of patients with HIV-associated herpetic infection were studied by detecting the level of СD4+T-cells and HIV viral load taking into account the clinical stage of HIV-infection. These indexes did not correlate with the stage of disease in patients with HIV-associated herpetic infection and their weak reverse correlation was found. It makes difficulties in their clin-

ical estimation, mainly for patients in the І stage of disease with low levels of СD4+T-cells and high HIV viral load, which can be caused by progress of AIDS or recent infecting. In persons with herpetic infection in the ІІ stage of HIV-infection reverse strong correlation between the indexes of СD4+T-cells and HIV viral load was found. In patients with herpetic infection in the ІІІ stage of HIV-infection strong reverse correlation was also found between the indexes of СD4+Tcells and viral load of HIV. In patients with herpetic infection in the ІV stage of HIV-infection weak positive correlation between the stage of disease and HIV viral load, weak negative correlation between the level of СD4+T-cells and HIV viral load were established. Connection between the stage of disease and level of СD4+T-cells is absent.

Key words: HIV-associated herpetic infection, immune and virologic status. Надійшла 29.04.2013 року.

УДК 616.314-089.818.1+616.314-77

Михайленко Т.М., Рожко М.М., Ерстенюк Г.М. *, Серкіз Р.Я.** Результати вивчення елементного складу твердих відкладень на базисах знімних протезів та природних зубах Кафедра стоматології ФПО (зав. каф. – проф. М.М.Рожко) *Кафедра біологічної та медичної хімії ім. академіка Бабенко Г.О. (зав. каф. –проф. Г.М.Ерстенюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» **Науково-технічний і навчальний центр низькотемпературних досліджень (директор - д.ф-м.н. Капустняк В.Б.) ДВНЗ «Львівський Національний університет ім. Івана Франка» Резюме. За допомогою рентгенівського мікроаналізу проведено вивчення елементного складу твердих відкладень на базисах знімних протезів та проведено порівняння із елементним складом зубного каменю на природних зубах. Встановлено, що неорганічна фаза у зразках твердих відкладень на знімних протезах мала більший діапазон коливання - від 4,46% до 80,27%, ніж у зразках зубного каменю на природних зубах - від 47,94% до 60,41%. Видова різноманітність неорганічних елементів у твердих відкладеннях на знімних протезах більша, ніж у зубному каменю. Проте частоту виявлення 100%, у зразках І групи мали лише такі елементи як кальцій та фосфор, на противагу у зразках ІІ групи - кальцій, фосфор, калій та алюміній. Вміст іонів кальцію, калію, алюмінію, натрію, магнію, кремнію, марганцю, міді у твердих відкладеннях на базисах знімних протезах був достовірно більшим, ніж у зубному камені (р0,05). Встановлено, що найсильніший за величиною обернений кореляційний зв’язок був між вмістом кальцію і кремнію (r=-0,96), та алюмінію (r=-0,95) у зразках твердих відкладень на знімному протезі. Найсильніший прямий кореляційний зв’язок був виявлений між вмістом іонів магнію та натрію (r=0,88) у складі твердих відкладень на базисі знімного протезу та (r=0,85) у складі зубного каменю. Під час аналізу декількох спектрограм із різних ділянок твердих відкладень на знімних протезах однієї людини відзначено, що такі елементи як мідь, залізо, хром і хлор визначалися в одних ділянках і не визначалися в інших. Ключові слова: зубні відкладення, тверді відкладення на базисах знімних протезів, спектрограма, хімічний елемент, зубний камінь.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Вивчення поширеності відкладання зубного каменю констатує невтішні результати. Так 60–70% дорослого населення країн СНГ мають тверді зубні відкладення. Якщо у віці 35–44 роки поширеність становить 46%, то зі збільшенням віку спостерігається загальна тенденція до зниження частоти відкладання, адже настає втрата зубів, тому у 60– 79 років поширеність зубного каменю 37%, а у віці 80 років і більше – 11% [1]. Дослідження поширеності твердих відкладень на знімних протезах є нечисленними, тому ми не можемо навести аналогічних показників. Очевидною є негативна роль зубного каменю як у прогресуванні уражень тканин пародонту, так і розвитку карієсу зубів. Це, в першу чергу, механічний тиск на ясна, а також хімічний вплив на тканини пародонту внаслідок наявності оксидів металів та інших токсичних елементів [2, 3]. Відомо, що наявність знімних конструкцій (часткових і повних), сприяє погіршенню фізіологічного самоочищення як за рахунок зменшення вільної площі слизової оболонки, що омивається ротовою рідиною, наявністю додаткових ретенційних пунктів, так і характеру вживаної їжі, переважно м’якої консистенції. Тому відсутність догляду чи неповноцінний догляд за ротовою порожниною створюють сприятливі умови для швидшого відкладання зубного каменю. Не слід відкидати віковий та соціальний аспекти проблеми. Іс-

77

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

нує думка, що не лише місцеві фактори сприТаблиця 1. Частота виявлення хімічних елементів у зразках твердих відкладень, % яють утворенню зубних відкладень. Цьому Хімічні елементи сприяють і загальні механізми порушення Група Ca P K AL Na Mg Si Mn Cu S Fe Ni Cr Cl обміну речовин в організмі [4, 5]. Таким чином, комплекс умов, що складається в рото- I (n=30) 100,0 100,0 53,3 53,3 46,7 40,0 53,3 26,7 13,3 33,3 13,3 13,3 13,3 13,3 вій порожнині: знімний та незнімний про- II (n=14) 100,0 100,0 100,0 100,0 57,1 71,4 100,0 28,6 28,6 - - - тези, вікові зміни, зокрема, зниження рівня слиновиділення, вживання різних ліків, мінімальне, максимальне та середнє значення вмісту іонів наявність соматичної патології та її поліморбідність, нена- (мас.%) та достовірність різниці їх вмісту в різних групах лежна гігієна ротової порожнини створюють високу ймовір- зразків, встановлення кореляційних взаємозв’язків між ність утворення зубного каменю як на базисах знімних про- вмістом різних елементів. тезів, так і на зубах, що залишилися, чи на незнімних ортопеАналіз загальної неорганічної фази засвідчив наступні дичних конструкціях. результати. Так, у всіх зразках твердих відкладень на базисах За даними науково-медичної інформації головними скла- протезів (І група) діапазон коливань вмісту неорганічних довими зубного каменю на природних зубах є кальцій (21– іонів становив від 4,46% до 80,27% (середнє значення – 57%), фосфор (12–29%), магній (0,5-0,8%) і карбонати 41,94%±2,4%); у зразках зубного каменю на природних зубах (1,9%), а також група наступних елементів: натрій, цинк, (ІІ група) – від 47,94% до 60,41% (середнє значення – стронцій, бром, мідь, марганець, вольфрам, золото, алю- 55,14%±3,2%). міній, залізо, фтор [6,7, 8]. Вчені доводять, що склад твердих За отриманими нами результатами можемо стверджувідкладень залежить від особливостей регіону проживання вати, що невід’ємним елементом твердих відкладень як на та складу вживаної питної води [9,10]. Аналіз літературних природних зубах, так і на базисах знімних протезів є кальцій джерел засвідчує недостатню інформацію щодо елемент- та фосфор (частота виявлення становила 100%). Частоти ного складу твердих відкладень у осіб, що мають неналеж- виявлення інших елементів у твердих відкладеннях ний гігієнічний догляд за знімними конструкціями зубних представлено в табл. 1. протезів. У всіх зразках зубного каменю, взятих з природних зубів, Актуальність наших досліджень спрямована на поперед- виявили калій, алюміній та кремній (100 %). Дещо менше у цій ження утворення твердих відкладень на конструкціях знім- структурі зустрічалися магній (71,4%) та натрій (57,1%). З них протезів шляхом встановлення складу каменю на знім- однаковою частотою зустрічалися марганець і мідь – по 28,6%. них протезах та вивчення їх особливостей. У зразках твердих відкладень, взятих із знімних протезів Метою нашого дослідження було встановлення еле- (І група), ідентифіковано дещо більше хімічних елементів – ментного складу твердих відкладень на базисах знімних про- 14 проти 9, виявлених у зразках зубного каменю, взятих із тезів та порівняння із елементним складом зубного каменю природних зубів. З однаковою частотою зустрічалися калій, на природних зубах. кремній та алюміній – по 53,3%. У 46,7% та 40,0% зразків були присутні відповідно натрій і магній. Сірку і марганець Матеріал і методи дослідження знайдено у 33,3% та 26,7% зразків. З однаковою частотою, Нами було підготовлено 44 зразки із 30 базисів знімних кон- по 13,3%, виявили мідь, залізо, хром, хлор та нікель. струкцій зубних протезів, що мали тверді відкладення, та 14 зразків Отримані результати показали, що хімічний склад тверзубного каменю, з яких отримано 44 спектрограми. За ознаками дих відкладень, взятих із зубних протезів, є різноманітнішим, рандомізованості досліджень було сформовано дві групи: до першої (І) входили зразки зубного каменю із базису знімного протезу ніж хімічний склад твердих відкладень, взятих із природних (30 зразків і 30 спектрограм); до другої (ІІ) входили зразки зубного зубів, що може бути пов’язане із адсорбційною здатністю каменю знятого із природних зубів (14 зразків і 14 спектрограм). базисів акрилових протезів порівняно із емаллю зубів. Проте Додатково для аналізу однорідності хімічного складу твердих від- частота виявлення неорганічних елементів у зубному камені кладень на знімних протезах було отримано 20 спектрограм у 6 є стабільнішою, ніж у твердих відкладеннях на знімних проосіб зі знімними конструкціями зубних протезів. тезах – п’ять з дев’яти неорганічних елементів зустрічалися З метою вивчення мінерального складу твердих відкладень у всіх зразках ІІ групи і лише два з чотирнадцяти – у зразках проведено рентгенівський енергодисперсійний мікроаналіз вка- І групи. заних вище зразків, за допомогою аналізатора ЕДАР на базі растроТаким чином, можемо сформувати наступну послідоввого електронного мікроскопа - мікроаналізатора РЕММА-102ність елементів за частотою виявлення від більшого значення 02 (фірми “SELMI”, Україна) у лабораторії науково-технічного і до меншого. Ланцюжок елементів за частотою виявлення у навчального центру низькотемпературних досліджень Львівського Національного університету ім. Івана Франка (директор, д.ф-м.н. І групі: Ca = P, K = AL = Si, Na, Mg, S, Mn, Cu = Fe = Ni = Cr В.Б. Капустняк). У разі бомбардування об’єкту електронним пуч- = Cl. Ланцюжок елементів за частотою виявлення у ІІ групі: ком, окрім гальмівного неперервного рентгенівського спектру, Ca = Р= K = Si = AL, Mg, Na, Mn = Cu. отримували спектр характеристичного випромінювання, лінії Послідовність за частотою виявлення кожного елементу якого відповідають присутнім хімічним елементам. Порівняння у різних групах представлено на рис 1. інтенсивностей відповідних ліній у досліджуваному зразку та еталоні з відомим вмістом досліджуваного елементу дозволило провести кількісний аналіз (локальність 1 мкм2). Попередньо поверхню зразків напилювали провідниковим покриттям (шар вуглецю). Верифікація отриманих результатів проводилася методами варіаційної статистики. Достовірність різниці середніх показників вмісту іонів неорганічних елементів твердих відкладень визначали за критерієм Стьюдента для незв’язаних вибірок. Кореляційний аналіз проводили на основі визначення параметричного коефіцієнта кореляції Браве-Пірсона. Достовірність кореляційного зв’язку оцінювали за критерієм Стьюдента з використанням z-перетворення Фішера. Достовірність всіх отриманих результатів визначали на рівні Р0,05.

Результати дослідження та їх обговорення Отримані нами результати представлені за наступними показниками: частота виявлення хімічного елементу (%),

78

Рис.1 Послідовність хімічних елементів за частотою виявлення, (%)

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 2. Порівняльний вміст іонів-складових твердих відкладень у групах дослідження, (мас.С%) Елемент Ca P K AL Na Mg Si Mn Cu S Fe Ni Cr CL Група max 68,19 50,17 9,66 12,23 8,52 6,2 9,9 2,55 0,45 26,74 0,89 0,18 0,16 4,5 min 13,03 16,67 1,32 0,86 1,45 0,89 1,48 0,03 0,29 12,06 0,71 0,07 0,11 3,8 I 44,62 34,10 5,03 6,23 4,76 4,13 5,61 1,45 0,37 21,82 0,8 0,13 0,14 4,15 ±3,62* ±1,91 ±0,94* ±1,17* ±0,76* ±0,54* ±0,88* ±0,38* ±0,05* ±1,90 ±0,06 ±0,04 ±0,02 ±0,23 max 65,18 36,87 1,45 2,68 1,52 3,18 2,01 0,44 0,08 min 57,03 31,70 0,83 0,65 0,18 1,46 1,21 0,33 0,06 II 60,19 33,37 1,12 1,55 0,77 2,29 1,57 0,39 0,07 * * * * * * * * ±0,81 ±0,50 ±0,07 ±0,19 ±0,20 ±0,26 ±0,07 ±0,04 ±0,01 Примітка: *- достовірність між середніми значеннями вмісту іонів неорганічних елементів у зразках І та ІІ груп (P0,05)

Аналіз розподілу вмісту іонів неорганічних речовин у досліджуваних зразках представлено за показником середнього значення в перерахунку на 100%. Максимальний, мінімальний та середній вміст іонів виявлених неорганічних хімічних елементів у різних групах подано в табл.2. Хімічний спектральний аналіз твердих відкладень на знімних протезах показує наступний вміст іонів (від найбільшого до найменшого): кальцію (44,62±3,62)%, фосфору (34,10±1,91)%, сірки (21,82±1,90)%, алюмінію (6,23±1,17)%, кремнію (5,61±0,88)%, калію (5,03±0,94)%, натрію (4,76±0,76)%, хлору (4,15±0,23)%, магнію (4,13±0,54)%, марганцю (1,45±0,38)%, заліза (0,80±0,06)%, хрому (0,14±0,02)%, нікелю (0,13±0,04)%. У зразках зубного каменю спостерігали дещо іншу послідовність середніх значень вмісту іонів: кальцію – (60,19±0,81)%, фосфору (33,37±0,80)%, магнію (2,29±0,26)%, кремнію (1,57±0,07)%, алюмінію (1,55±0,19)%, калію (1,12±0,07)%, натрію (0,77±0,20)%, марганцю (0,39±0,04)%, міді (0,07±0,01)%. Вміст іонів кальцію, калію, алюмінію, натрію, магнію, кремнію, марганцю, міді у твердих відкладеннях на базисах знімних протезів був достовірно вищим, ніж у зубному камені (р0,05). Вивчення кореляційних зв’язків між макро- та мікроелементами у досліджуваних зразках твердих відкладень подано в табл. 3. Слід відзначити більшу кількість достовірних обернених сильних кореляційних зв’язків між вмістом кальцію та вмістом інших хімічних елементів у твердих відкладеннях на базисах знімних протезів, ніж у зубному камені. У зразках із твердих відкладень на базисах знімних протезах (І група) сильний прямий кореляційний встановлений між кальцієм та фосфором (r=0,66), а також магнієм і натрієм (r=0,88). У цій же групі сильні обернені кореляційні зв’язки встановлено між кальцієм і: магнієм (r=-0,71), алюмінієм (r=-0,95), натрієм (r=-0,70), кремнієм (r=-0,96), калієм (r=-0,83), сіркою (r=-0,94). У ІІ-ій групі прямий сильний зв’язок мав місце між фосфором і натрієм (r=0,63) та магнієм і натрієм (r=0,85). Обернений сильний зв’язок встановлено між кальцієм і: фосфором (r=-0,70), натрієм (r=-0,86), магнієм (r=-0,93); фосфором і калієм (r=-0,77); магнієм і: кремнієм (r=-0,69), калієм (r=-0,77). У зразках твердих відкладень на знімному протезі від однієї людини спостерігали наступну індивідуальну різницю середніх значень вмісту іонів хімічних елементів (рис 2). Найбільшим – 6,96±0,92% – був діапазон відхилення вмісту іонів кальцію, дещо меншим – 4,31±0,30% іонів фосТаблиця 3. Кореляційний зв’язок між складовими твердих відкладень, (r) Хімічний Ca P Mg елемент ІІ І ІІ І ІІ І P -0,70 0,66 Mg -0,93 -0,71 0,40 -0,86 Al -0,27 -0,95 -0,45 -0,78 -0,35 -0,57 Na -0,86 -0,70 0,63 -0,83 0,85 0,88 Si -0,30 -0,96 -0,20 -0,69 -0,69 -0,47 K -0,43 -0,83 -0,77 -0,82 -0,77 -0,40 Mn -0,07 0,62 0,04 S -0,94 -0,76 -0,19

фору, що у співставленні із середніми значення вмісту іонів кальцію - 44,62 ±3,62% та фосфору - 34,10±1,91% є не значними. Відхилення в межах 2,50±0,50% мали іони сірки, проти середнього значення - 21,8 ±1,90%. Із різницею до двох відсотків відрізнявся вміст іонів: кремнію - 1,62±0,35%, натрію 1,44±,0,24%, алюмінію та хлору по 1,23±0,21% та 1,23±0,20%, магнію – 1,06±0,21%. Найбільш низькі показники вмісту наступних іонів: калію – 0,52±0,09%, заліза – 0,22±0,04%, марганцю - 0,14±0,05%, міді – 0,06±0,02%, хрому – 0,04±0,01%, нікелю – 0,02±0,01%. Аналіз коливань вмісту іонів неорганічних елементів, показав, що є зразки твердих відкладень із різних ділянок знімного протезу однієї людини, де такі елементи як мідь, залізо, хром і хлор взагалі не визначалися, поряд із тим в іншій ділянці вони виявлені (100% різниця коливання вмісту елементу). Для інших елементів також характерні значні відсотки коливання в різних ділянках. Так, різниця вмісту іонів марганцю у зразках із різних ділянок становила 97,7%, магнію – 85,6%, калію – 84,7%, натрію – 83,0%, кальцію - 79,2%, фосфору - 66,0%, нікелю – 61,1%, алюмінію - 59,9%, сірки – 54,9%, кремнію – 34,6%. Відзначений нерівномірний розподіл елементів у межах одного зразка (тверді відкладення) свідчить про істотні відмінності умов середовища кристалізації сполук, які входять до їх складу у пацієнтів зі знімними конструкціями. Висновки 1. Неорганічна фаза у зразках зубного каменю на знімних протезах мала більший діапазон коливання - від 4,46% до 80,27%, ніж у зразках зубного каменю на природних зубах від 47,94% до 60,41%, хоча середнє значення вмісту неорганічних компонентів більше – 55,14% у зразках із каменю на природніх зубах, ніж у твердих відкладеннях на базисах знімних протезів (середнє значення – 41,94%).

2. Видова різноманітність неорганічних елементів у твердих відкладеннях на знімних протезах більша, ніж у зубному каменю, відповідно 14 і 9 елементів. Вміст іонів кальцію, калію, алюмінію, натрію, магнію, кремнію, марганцю, міді

Рис. 2. Відхилення значень вмісту іонів хімічних елементів у межах одного зразка, (%)

79

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

у твердих відкладеннях на базисах знімних протезах був достовірно більшим, ніж у зубному камені (р0,05).

3. Частота виявлення неорганічних хімічних елементів у твердих відкладеннях на базисах знімних протезах та у зубному камені мали наступну послідовність: на знімному протезі: Ca= P, K= AL= Si, Na, Mg, S, Mn, Cu= Fe, Ni=Cr=CL; у складі зубного каменя: Ca=Р=K= Si=AL, Mg, Na, Mn, Cu. 4. Аналіз кореляційного зв’язку вказує на присутність у більшості випадків сильного оберненого співвідношення між неорганічними елементами у твердих відкладеннях обох груп. Найсильніший за величиною оберений зв’язок виявлено між вмістом кальцію і: кремнію (r=-0,96), алюмінію (r=-0,95) у зразках твердих відкладень на знімному протезі. Сильний прямий кореляційний зв’язок був виявлений між вмістом іонів магнію та натрію (r=0,88) у складі твердих відкладень на зубному протезі та (r=0,85) у складі зубного каменю.

5. У зразках твердих відкладень на знімних протезах від однієї людини відзначено неоднаковий вміст неорганічних елементів, зокрема, такі елементи як мідь, залізо, хром і хлор не визначалися в одних ділянках і визначалися в інших. Якщо відхилення вмісту іонів неорганічних елементів мали незначну різницю показників (найбільші значення): 6,96±0,92% кальцію, кремнію 4,31±0,30%, то у відсотковому співвідношенні від мінімального до максимального за частотою виявлення найбільші значення були для марганцю 97,7%, магнію – 85,6% та калію – 84,7%. Перспективи подальших досліджень Встановлений елементний склад твердих відкладень на базисах знімних протезів та природних зубах, дозволить провести порівняння із складом хімічних елементів ротової рідини, що допоможе виявити особливості механізмів їх утворення в осіб із частковими та повними знімними протезами і спланувати заходи щодо попередження його утворення. Література 1. Алимский А. В. Особенности распространения заболеваний пародонта среди лиц пожилого и преклонного возраста / А. В. Алимский // Стоматология для всех. – 2000. – № 2. – С. 46–49.

2. Грохольский А. П. Назубные отложения: их влияние на зубы, околозубные ткани и организм / А. П. Грохольский, Н. А. Кодола, Т. Д. Центило. – К. : «Здоров‘я», 2000. – 159 с.

3. Утянская Е. В. Влияние местных факторов на развитие воспалительных заболеваний тканей пародонта / Е. В. Утянская, С. Н. Ларионова, Л. Н. Горбатова // Стоматолог. – 2005. – № 3. – С.

19–21.

4. Стоматологія: підручник: У2 кн. – Кн1 / М. М. Рожко, З. Б. Попович, В. Д. Куроєдова [та ін.]; за ред.. проф.. М. М. Рожка. К.: ВСВ «Медицина», 2013. – 872с.

5. Жолудев С.Е. Гигиена полости рта у лиц со съемными зубными протезами и некоторые способы ее улучшения / С.Е. Жолудев, М.Л. Маренкова // Панорама ортопедической стоматологии. – 2005. “ № 3. – С. 36”38.

6. Комплексное изучение процессов камнеобразования в ротовой полости человека / Л. В. Бельская, О. А. Голованова // Известия вузов. Химия и химическая технология. – 2008. – Т. 51, Вып. 6. – С. 18–20.

7. Исследование элементного состава различных видов биоминеральных образований в организме человека / В. В. Поляков, А. И. Неймарк, Г. Г. Устинов, Е. В. Петрухно // Известия Алтайского Государственного Университета. – 2010. – № 1 (1). – С. 151–157.

8. И.В. Маланьин, Г.В. Емелина, П.В. Иванов Оценка заболеваемости воспаления тканей пародонта в Пензенском регионе // Фундаментальные исследования. – 2010. – № 2 – С. 80-86.

9. Бельская Л. В. Микроэлементный состав слюнных камней/ Л. В. Бельская, О. А. Голованова, Н. А. Пальчик // Химия в ин-

80

тересах устойчивого развития. – 2009. – Т. 17, Вып. 1. – С. 1–6. ISSN 0869-8538 10. Бельская Л. В. Особенности фазового состава и кристаллической структуры зубных и слюнных камней / Бельская Л. В., Голованова О.А., Блинов В. И. [и др.] // Вестник Омского университета. – 2006. – № 2. – С. 56–58. Михайленко Т.Н., Рожко Н.М., Эрстенюк А.М., Сэркиз Р.Я. Результаты изучения элементного состава твердых отложений на базисах съемных протезов и природных зубах Резюме. С помощью рентгеновского микроанализа проведено изучение элементного состава твердых отложений на базисах съемных протезов и проведено сравнение с элементным составом зубного камня на природных зубах. Установлено, что неорганическая фаза в образцах зубного камня на съемных протезах имела больший диапазон колебаний – от 4,46% до 80,27%, чем в образцах зубного камня на природных зубах – от 47,94% до 60,41%. Видовое разнообразие неорганических элементов в твердых отложениях на съемных протезах больше, чем в зубном камне. Однако частоту выявления 100%, в образцах І группы имели только такие элементы как кальций и фосфор, в противовес в образцах ІІ группы – кальций, фосфор, калий и алюминий. Содержание ионов кальция, калия, алюминия, натрия, магния, кремния, марганца, меди в твердых отложениях на базисах съемных протезов был достоверно больше, чем у зубном камне (р0,05). Установлено, что самая сильная за величиной обратная корреляционная связь была между содержанием кальция и: кремния (r=-0,96), алюминия (r=-0,95) в образцах твердых отложений на съемном протезе. Самая сильная прямая корреляционная связь была выявлена между содержанием ионов магния и натрия (r=0,88) в составе твердых отложений на базисе съемного протеза и (r=0,85) в составе зубного камня. При анализе нескольких спектрограмм с разных участков твердых обложений на съемных протезах одного человека отмечено, что такие элементы как медь, железо, хром и хлор определялись в одних участках и не определялись в других. Ключевые слова: зубные отложения, твердые отложения на базисах съемных протезов, спектрограмма, химический элемент, зубной камень.

T.M. Myhajlenko, M.M. Roshko, A.M. Erstenyuk, R.Y. Serkiz Results of the Study of Elemental Composition of Solid Deposits on the Bases of Removable Dentures and Natural Teeth Summary. Using X-ray microanalysis the elemental composition of solid deposit on the bases of dentures is studied and a comparison with the elemental composition of odontolith is carried. It is established that the inorganic phase in the hard deposit on removable prostheses examples had greater fluctuation range - from 4.46% to 80.27% than in odontolith examples - from 47.94% to 60.41%. Species diversity of inorganic elements in dentures hard deposit is wider than odontolith.

The 100% detection frequency in the samples I had only elements such as Calcium and Phosphorus, in the samples II - Calcium, Phosphorus, Potassium and Aluminum. The content of Calcium, Potassium, Aluminum, Sodium, Magnesium, Silicon, Manganese, Copper ions in solid sediments on the bases of removable dentures was significantly higher than in odontolith (p0.05).

It is revealed a strong negative correlation between contents of calcium and silicon (r=-0.96), calcium and aluminum (r=-0.95) in solid deposits samples of removable dentures. A strong positive correlation was found between contents of Magnesium and Potassium in solid deposits samples of removable dentures (r=0.88) and odontolith (r=0.85).

During analysis of some spectrograms from different areas of solid deposits on removable dentures it is noted that elements such as Copper, Iron, Chromium and Chlorine were identified in some areas and not be identified in the other.

Keywords: dental deposit, solid deposits on the dentures bases, spectrogram, chemical element, odontolith. Надійшла 22.04.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 616.14–002+616–089+616–005.6

Оринчак В.А. Зміни венозної гемодинаміки у хворих на післятромботичну хворобу нижніх кінцівок до та після оперативного лікування Кафедра загальної хірургії (зав. каф. – проф. І.М. Гудз) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Обстежено 42 хворих на післятромботичну хворобу (С4-С6, Es, As, p,d, Pr), яким в процесі лікування було проведене оперативне втручання – паратібіальна фасціотомія та закрите роз’єднання перфорантних вен. Всі хворі були поділені на 2 групи. У першу групу увійшли 18 хворих з повною реканалізацією глибоких вен нижніх кінцівок, у другу – 24 хворих з частковою реканалізацією. Контрольну групу склали 20 здорових осіб. Ультразвукове дуплексне сканування проводилось при госпіталізації хворих в стаціонар перед оперативним втручанням та через один рік після проведеної операції під час контрольних оглядів. Визначали прохідність і наявність патологічного рефлюксу у загальній стегновій та підколінній венах, локалізацію перфорантних вен та їх стан. Вимірювали лінійну швидкість антеградного кровотоку (Vmean), об’ємну швидкість кровотоку (Vvol), лінійну швидкість ретроградного кровотоку (Vmean ретр.) та час ретроградного кровотоку (tретр.). Кольорове дуплексне сканування дозволяє отримувати інформацію про характер морфологічних змін глибоких вен, оцінювати ступінь їх ураження та функціональних порушень венозної гемодинаміки. За його допомогою констатовано позитивні зміни венозного кровоплину після фасціотомії та роз’єднання перфорантних вен. Ключові слова: післятромботична хвороба, оперативне лікування, ультразвукова діагностика.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Успіх лікування хворих на післятромботичну хворобу (ПТХ) у багатьох випадках залежить від якості діагностики. В теперішній час застосування флебографії обмежується складними для діагностики випадками, а також необхідністю уточнення характеру морфологічних змін венозних магістралей при плануванні реконструктивних операцій [3]. Це зумовлено як відомими недоліками методу (болючість, тромбогенність, променеве навантаження, алергічні реакції, неможливість повноцінно охарактеризувати функціональний стан венозної системи), так і появою новітніх ультразвукових технологій [2]. Провідне місце в сучасній діагностиці ПТХ займає ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС) з кольоровим допплерівським картуванням кровотоку, яке по праву вважається “золотим діагностичним стандартом” у флебології [5]. УЗДС дозволяє не лише діагностувати патологічний рефлюкс, але й оцінювати його локалізацію, протяжність, ступінь прояву ураження, стадію процесу, визначити гемодинаміку вено-венозних скидів на всьому протязі венозного русла, а також здійснювати динамічну оцінку перебігу захворювання та ефективності терапії [2, 7]. Дуплексне (двохмірне) ангіосканування дозволяє реєструвати на екрані монітору зображення венозної судини в реальному масштабі часу з допплерівською оцінкою кровотоку в ній. Триплексне (трьохмірне) ангіосканування, окрім вищеперерахованого, дозволяє отримати кольорове зображення кровотоку [1]. Перше повідомлення про використання цього методу в клінічній практиці було зроблено у 1989 році на Всесвітньому Флебологічному конгресі у Страсбурзі. УЗДС дозволяє отримати найважливішу інформацію про анатомічну будову венозної системи нижніх кінцівок, стан венозної стінки (товщина, еластичність), візуалізувати венозні клапани та оцінити їх функціональну повноцінність, а також визначити об’ємну швидкість венозного відтоку. За допомогою даного методу обстеження можливо з великою точністю встановити локалізацію, протяжність та характер варикозної трансформації венозної судини, визначити та виміряти внутрішньосудинні тромби. Методика дозволяє не лише визначити неспроможність перфорантних вен, але й точно визначити їх

локалізацію, що дає можливість хірургу виконувати прицільні розрізи шкіри мінімальної довжини (2-5 мм) [3]. Інформативність УЗДС залежно від обстежуваного венозного сегменту кінцівки варіює в межах 70-94% [2]. За рекомендаціями деяких авторів, неспроможними слід визнавати перфорантні вени діаметром більш ніж 3,5 мм, з патологічною звивистістю та ретроградним током крові тривалістю більше 0,5 секунди на висоті проби Вальсальви [1, 6]. Інші автори вважають, що недостатність перфорантних вен неможливо визначити ні при самому ретельному передопераційному УЗДС, ні під час операції. На їх думку, неспроможність більшості з них лише припустима [1, 4]. Таким чином, УЗДС дозволяє отримувати інформацію про характер морфологічних змін венозних магістралей, оцінювати ступінь їх ураження, слідкувати за динамікою патологічного процесу. Унікальною властивістю методу є можливість проведення поліпроекційного обстеження конкретного венозного сегменту кінцівки, що суттєво підвищує точність топічної діагностики. Встановлені за допомогою цього методу кількісні характеристики параметрів антеградного та ретроградного кровотоку дають можливість судити про ступінь функціональних порушень венозної гемодинаміки і є надійними критеріями при визначенні показів до різних видів оперативних втручань при ПТХ [2, 7]. Метою нашого дослідження було вивчити зміни венозної гемодинаміки у хворих на ПТХ нижніх кінцівок до та після оперативного лікування. Матеріал і методи дослідження Обстежено 42 хворих на ПТХ (С4-С6, Es, As, p,d, Pr), яким в процесі лікування було проведене оперативне втручання – паратібіальна фасціотомія та закрите роз’єднання перфорантних вен. Всі хворі були поділені на 2 групи. В першу групу увійшли 18 хворих з повною реканалізацією глибоких вен нижніх кінцівок, у другу – 24 хворих з частковою реканалізацією. Контрольну групу склали 20 здорових осіб. УЗДС проводилось при госпіталізації хворих в стаціонар перед оперативним втручанням та через один рік після проведеної операції під час контрольних оглядів. Обстеження проводилось у горизонтальному та вертикальному положеннях. Проводилось поперечне сканування вен, яке дає можливість встановити їх анатомічні особливості (діаметр), і поздовжнє, яке дозволяє оцінити анте- та ретроградний кровотік. Визначали прохідність і наявність патологічного рефлюксу у загальній стегновій та підколінній венах, локалізацію перфорантних вен та їх стан. Вимірювали лінійну швидкість антеградного кровотоку (Vmean), об’ємну швидкість кровотоку (Vvol), лінійну швидкість ретроградного кровотоку (Vmean ретр.) та час ретроградного кровотоку (tретр.).

Результати дослідження та їх обговорення Характерними ознаками ПТХ були потовщення та підвищення ехогенності венозної стінки, її ригідність, звуження ефективного просвіту. При реканалізації в порожнині вени виявлені шаруваті тяжисті структури високої ехогенності з залишками редукованих клапанів або з їх повною відсутністю. Це призводило до вертикального рефлюксу крові, що спричинював венозну гіпертензію. Діаметр реканалізованої вени при переході в ортостаз розширювався незначно, в середньому на 17±2,4 % (на відміну від інтактної вени, діаметр якої збільшувався в середньому на 37±5,1 %) (p<0,05). У спектральному допплерівському режимі, при повній реканалізації вен може реєструватись кровотік синхронізований із диханням. При частковій реканалізації кровотік мав монофазний низькоамплітудний характер, а в деяких випадках він реєструвався лише при

81

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Рис. 1. Венозний рефлюкс по загальній стегновій вені при недостатності її клапанів

дистальній компресії. Проба з форсованим диханням призводила до збільшення швидкості антеградного кровотоку та появи ретроградного на висоті вдиху. При проведенні проби Вальсальви фіксувалась чітка хвиля ретроградного потоку крові. Найбільш наочно рефлюкс крові виявлявся при кольоровому допплерівському картуванні (рис. 1 та рис. 2). Кольоровий та енергетичний допплерівські режими більш інформативно демонструють звуження порожнини вени, вираженість якої дає змогу визначити ступінь реканалізації венозної магістралі. Обстеження в декількох проекціях зі зміною положення датчика суттєво підвищує точність діагностики ураження обстежуваного венозного сегмента. Не дивлячись на досить скептичне відношення до інформативності кількісних параметрів кровотоку в периферичних венах, зумовлене їх широкою варіабельністю, отримання кількісних характеристик венозної гемодинаміки надає суттєву допомогу в діагностиці патології вен нижніх кінцівок. При аналізі кількісних характеристик антеградного кровотоку в магістральних венах нижніх кінцівок виявлено, що найбільш тяжкі порушення венозного відтоку крові спостерігались у пацієнтів із оклюзійними ураженнями та частковою реканалізацією глибоких вен. Найбільш важкі порушення відтоку крові спостерігались у хворих із частковою реканалізацією. Це проявлялось зниженням лінійної та об’ємної швидкостей кровотоку в порівнянні з відповідними даними інтактної контралатеральної кінцівки. У вертикальному положенні швидкість кровотоку значно зменшувалась (табл. 1). Так, у хворих з частковою реканалізацією середня лінійна швидкість кровотоку по загальній стегновій вені в горизонтальному положенні була в 1,3 рази менша, ніж в

Рис. 2. Венозний рефлюкс по підколінній вені при недостатності її клапанів

контрольній групі, у вертикальному положенні – в 1,7 разів менше, по підколінній вені – в 1,4 рази менше, як в горизонтальному, так і у вертикальному положенні. Об’ємна швидкість кровотоку по загальній стегновій вені в горизонтальному положенні була в 2 рази менша, ніж в контрольній групі, у вертикальному положенні – в 1,8 разів менше. По підколінній вені в горизонтальному положенні об’ємна швидкість була в 2,2 рази менше, ніж в контролі, у вертикальному – в 1,8 разів менше. У хворих з повною реканалізацією вен показники гемодинаміки наближувались до показників здорових осіб. При оцінці ретроградного кровотоку інтенсивність рефлюксу у хворих з повною реканалізацією була пропорційна часу ретроградного кровотоку по загальній стегновій вені та підколінній вені, однак вираженість його вище у хворих з частковою реканалізацією, що зумовлено меншим збереженням клапанного апарату (табл. 2). Так, у хворих з повною реканалізацією вен час ретроградного кровотоку незначно перевищував норму (0,5 с) з пропорційними змінами лінійної швидкості ретроградного кровотоку. У хворих з частковою реканалізацією вен значний ретроградний кровотік виявлявся у спокої навіть у горизонтальному положенні: 3,1±0,4 с – у загальній стегновій вені, 3,0±0,4 с – у підколінній вені при швидкості кровотоку 5,4±0,5 см/с та 5,0±0,5 см/с відповідно. При максимальному фізичному навантаженні час ретроградного кровотоку по загальній стегновій вені становив 7,0±1,1 с, по підколінній вені – 5,9±0,6 с. Пропорційно відмічено зростання лінійної швидкості ретроградного кровотоку у хворих з частковою реканалізацією: 16,3±1,1 см/с – по загальній стегновій вені та 10,2±1,2 см/с – по підколінній вені, що зумовлювало ураження дистальних клапанів. Таблиця 1. Показники антеградного кровотоку в контрольній групі та При порівнянні показників кровотоку до хворих на ПТХ, при різних варіантах ураження глибоких вен операції і через один рік після проведеної параГоризонтальне тібіальної фасціотомії та закритого роз’єднанГрупа Вертикальне положення Показник положення обстежених ня перфорантних вен кровотік у проопероЗСВ ПВ ЗСВ ПВ ваній нижній кінцівці значно покращувався Контрольна Vmean,см/с 10,9±1,7 6,8±1,7 2,7±0,4 1,8±0,1 (табл. 3, 4). група (n=20) Vvol, мл/хв 361,8±70,6 144,2±35,6 205,4±37,3 81,3±18,6 Так, у хворих з частковою реканалізацією І група Vmean,см/с 9,7±1,6 5,5±1,3 2,6±0,6 1,6±0,2 після операції середня лінійна швидкість (n=18) (10,6±1,8) (6±1,4) (2,7±0,4) (1,7±0,2) Vvol, мл/хв 285,5±51,3 130,5±33,4 194,8±42,6 79,7±17,4 кровотоку по загальній стегновій вені у гори(341,8±58,2) (137,5±39,6) (216,3±36,8) (80,3±15,6) зонтальному положенні збільшилась в 1,2 раІІ група Vmean,см/с 8,1±1,5 4,7±1,3 1,6±0,4* 1,3±0,2 зи, у вертикальному положенні – в 1,3 рази, (n=24) (10,5±1,7) (6,9±1,2) (2,6±0,5) (1,5±0,3) порівняно з доопераційним періодом. По підVvol, мл/хв 176,5±44,2* 65,4±20,3* 115,1±22,9* 43,9±11,2 (346,2±61,5) (134,1±55,6) (206,2±40,4) (52,5±15,4) колінній вені середня лінійна швидкість кровотоку в горизонтальному положенні збільшиПримітка: ЗСВ – загальна стегнова вена; ПВ – підколінна вена; V mean – середня лась в 1,2 рази, у вертикальному положенні – лінійна швидкість; Vvol – об’ємна швидкість; * - p<0,05 у порівнянні з показнимайже не відрізнялась від показників доопеками в контрольній групі; в дужках показники в інтактних контралатеральних кінцівках раційного періоду. Об’ємна швидкість крово-

82

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 2. Показники ретроградного кровотоку у хворих на ПТХ при різних варіантах ураження глибоких вен Показник І група (n=18) ІІ група (n=24) Горизонтальне положення в спокої ЗСВ, tретр., с 0,8±0,1 3,1±0,4 ЗСВ, Vmean ретр., см/с 1,9±0,4 5,4±0,5 ПВ, tретр., с 0,6±0,1 3,0±0,4 ПВ, Vmean ретр., см/с 0,9±0,1 5,0±0,5 Вертикальне положення в спокої ЗСВ, tретр., с 1,0±0,1 6,6±0,6 ЗСВ, Vmean ретр., см/с 2,1±0,2 10,7±0,8 ПВ, tретр., с 0,8±0,3 5,5±0,4 ПВ, Vmean ретр., см/с 1,0±0,1 8,5±0,6 Вертикальне положення проба Вальсальви ЗСВ, tретр., с 1,4±0,3 7,0±1,1 ЗСВ, Vmean ретр., см/с 3,3±0,6 16,3±1,1 ПВ, tретр., с 1,0±0,2 5,9±0,6 ПВ, Vmean ретр., см/с 1,1±0,3 10,2±1,2 Примітка: ЗСВ – загальна стегнова вена; ПВ – підколінна вена; tретр. – час ретроградного кровотоку; Vmean ретр. – лінійна швидкість ретроградного кровотоку

Таблиця 4. Показники ретроградного кровотоку у хворих на ПТХ при різних варіантах ураження глибоких вен після оперативного втручання Показник І група (n=18) ІІ група (n=24) Горизонтальне положення в спокої ЗСВ, tретр., с 0,7±0,1 2,3±0,3 ЗСВ, Vmean ретр., см/с 1,7±0,3 4,4±0,5 ПВ, tретр., с 0,5±0,1 2,0±0,3 ПВ, Vmean ретр., см/с 0,8±0,1 3,5±0,4 Вертикальне положення в спокої ЗСВ, tретр., с 0,8±0,2 5,2±0,5 ЗСВ, Vmean ретр., см/с 1,8±0,4 8,5±0,7 ПВ, tретр., с 0,6±0,1 4,3±0,4 ПВ, Vmean ретр., см/с 0,9±0,1 5,9±0,4 Вертикальне положення проба Вальсальви ЗСВ, tретр., с 1,1±0,2 5,8±0,6 ЗСВ, Vmean ретр., см/с 3,1±0,5 13,3±1,2 ПВ, tретр., с 0,8±0,2 4,7±0,5 ПВ, Vmean ретр., см/с 1,0±0,2 7,9±1,0 Примітка: ЗСВ – загальна стегнова вена; ПВ – підколінна вена; tретр. – час ретроградного кровотоку; Vmean ретр. – лінійна швидкість ретроградного кровотоку

току по загальній стегновій вені у горизонтальному положенні була в 1,4 рази більше, ніж до операції, у вертикальному положенні – в 1,3 рази більше. По підколінній вені в горизонтальному положенні об’ємна швидкість кровотоку була в 1,5 разів більше, ніж в доопераційному періоді, у вертикальному положенні – майже не відрізнялась від доопераційного періоду. У хворих з повною реканалізацією вен показники середньої лінійної та об’ємної швидкостей кровотоку, як в доопераційному, так і у віддаленому післяопераційному періодах майже не відрізнялись та наближались до показників контрольної групи. У хворих також відбулись позитивні зміни при оцінці показників ретроградного кровотоку. У хворих з частковою реканалізацією після операції час ретроградного кровотоку по загальній стегновій вені в горизонтальному та вертикальному положеннях зменшився в 1,3 рази, порівняно з доопераційним періодом, при максимальному фізичному навантаженні – в 1,2 рази. По підколінній вені час ретроградного кровотоку в горизонтальному положенні зменшився в 1,5 разів, у вертикальному положенні та при максимальному фізичному навантаженні – в 1,3 рази. Лінійна швидкість ретроградного кровотоку по загальній стегновій вені в горизонтальному положенні була в 1,2 рази менша, ніж до операції, у вертикальному положенні – в 1,3 рази менша, на висоті проби Вальсальви – в 1,2 рази менша. По підколінній вені в горизонтальному та вертикальному положеннях лінійна швидкість ретроградного кровотоку була в 1,4 рази

менша, ніж в доопераційному періоді, при виконанні проби Вальсальви – в 1,3 рази менша. У хворих з повною реканалізацією вен показники лінійної швидкості ретроградного кровотоку та час ретроградного кровотоку як в доопераційному, так і у віддаленому післяопераційному періодах майже не відрізнялись та наближались до показників норми. Також були обстежені перфорантні вени гомілки та задні великогомілкові вени. Недостатні перфорантні вени виглядали як трубчасті структури діаметром від 3 до 7 мм (в середньому 4,3 мм), які проходять через глибоку фасцію гомілки (рис. 3). Допплерівське обстеження із застосуванням компресії литкових м’язів виявляло характерний маятникоподібний знакоперемінний сигнал, який свідчив про недостатність перфорантних вен. На допплерограмі задніх великогомілкових вен та у випадку недостатності їх клапанного апарату під час проксимальної компресії з’являлась від’ємна хвиля патологічного рефлюксу. Дистальна компресійна проба дозволяла оцінювати прохідність вказаних вен. Через один рік після проведеного оперативного лікування дуплексне обстеження підтверджувало роз’єднання перфорантних вен, що унеможливлювало патологічний скид крові. Отримані показники підтверджувались також і суб’єктивними відчуттями хворих. Також, після виконаного оперативного втручання при проведенні дуплексного сканування отримані дані, які підтверджують інтраопераційне роз’єднання перфорантних вен. Отже, дуплексне сканування дозволяє отримати інформацію про характер морфоТаблиця 3. Показники антеградного кровотоку в контрольній групі та логічних змін венозних магістралей, оцінити хворих на ПТХ, при різних варіантах ураження глибоких вен після їх ступінь ураження, слідкувати за динамікою оперативного втручання патологічного процесу. Виявлені кількісні Вертикальне Група характеристики параметрів кровотоку дають Показник Горизонтальне положення положення обстежених можливість оцінити ступінь функціональних ЗСВ ПВ ЗСВ ПВ порушень венозної гемодинаміки у хворих на Контрольна Vmean,см/с 10,8±1,5 6,6±1,4 2,6±0,5 1,7±0,2 ПТХ. група (n=20) Vvol, мл/хв 357,4±66,8 135,5±30,9 198,1±32,1 78,4±14,1 І група (n=18)

Vmean,см/с

10,3±1,8 6,0±2,2 2,5±0,5 1,5±0,2 (10,6±1,6) (6,2±1,4) (2,6±0,6) (1,6±0,3) Vvol, мл/хв 326,4±55,6 125,2±30,4 196,4±45,8 75,5±16,5 (340,8±65,4) (126,4±35,2) (205,1±39,5) (78,2±16,9) ІІ група Vmean,см/с 9,4±1,6 5,8±2,1 2,1±0,7 1,2±0,1* (n=24) (10,3±1,5) (6,6±1,6) (2,5±0,8) (1,6±0,2) Vvol, мл/хв 244,3±36,6* 98,8±25,7 155,5±29,4 45,8±13,1 (332,5±45,1) (128,4±60,0) (199,2±35,6) (56,6±16,3) Примітка: ЗСВ – загальна стегнова вена; ПВ – підколінна вена; Vmean – середня лінійна швидкість; Vvo l – об’ємна швидкість; * - p<0,05 у порівнянні з показниками в контрольній групі; в дужках показники в інтактних контралатеральних кінцівках

Висновки Кольорове дуплексне сканування дозволяє отримувати інформацію про характер морфологічних змін глибоких вен, оцінювати ступінь їх ураження та функціональних порушень венозної гемодинаміки. За його допомогою констатовано позитивні зміни венозного кровоплину після фасціотомії та роз’єднання перфорантних вен.

83

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 Kalra, P. Gloviczki // Vascular surgery. – 2005. – № 158. – P. 22682286.

Рис. 3. Недостатність перфорантної вени гомілки

Перспективи подальших досліджень Подальше вивчення змін венозної гемодинаміки у хворих на ПТХ нижніх кінцівок дасть можливість більш детально оцінити стан хворих, результати їх лікування та передбачити прогноз на майбутнє. Тому дослідження венозної гемодинаміки є актуальною проблемою і потребує подальшого вивчення. Література 1. Богачев В. Ю. Хронические заболевания вен нижних конечностей: современный взгляд на патогенез, лечение и профилактику / В. Ю. Богачев, И. А. Золотухин, В. Ю. Кузнецов // Флебология. – 2008. – № 1. – С. 10-15.

2. Дуплексное сканирование при хронических заболеваниях вен нижних конечностей. Согласительный документ Международного союза флебологов. Часть ІІ. Анатомия. Флебология / [Кавеззи А., Лабропоулус Н., Партщ Ш. и др.]. – М., 2008. – С. 70-76.

3. Золотухин И. А. Функциональная венозная недостаточность (флебопатия) нижних конечностей: клиника, диагностика, лечение / И. А. Золотухин, А. И. Кириенко // Флебология. – 2009. – № 3. – С. 3-9.

4. Місце горизонтального рефлюксу у формуванні хронічної венозної недостатності та шляхи корекції / І. К. Венгер, Ю. В. Самойлик, С. Я. Костів, Т. В. Романюк // Шпитальна хірургія. – 2009. – № 3. – С. 41-45.

5. Хірургічне лікування пацієнтів із післятромбофлебітичною хворобою при авальвуляції в стадії повної реканалізації глибоких вен / Л. Я. Ковальчук, І. К. Венгер, Т. В. Романюк, Н. В. Шпот // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. – 2009. – № 2.

– С. 62-65.

6. Чернуха Л. М. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування хронічних захворювань вен / Л. М. Чернуха // Клінічна флебологія. – 2010. – Т. 3. – С. 6-41.

7. Kalra M. Management of perforator vein incompetence / M.

84

Оринчак В.А. Изменения венозной гемодинамики у больных посттромботической болезнью нижних конечностей до и после оперативного лечения Резюме. Обследовано 42 больных посттромботической болезнью (С4-С6, Es, As, p, d, Pr), которым в процессе лечения было проведено оперативное вмешательство – паратибиальная фасциотомия и закрытое разъединение перфорантных вен. Все больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 18 больных с полной реканализацией глубоких вен нижних конечностей, во вторую – 24 больных с частичной реканализацией. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц. Ультразвуковое дуплексное сканирование проводилось при госпитализации больных в стационар перед оперативным вмешательством и через год после проведенной операции во время контрольных осмотров. Определяли проходимость и наличие патологического рефлюкса в общей бедренной и подколенной венах, локализацию перфорантных вен и их состояние. Измеряли линейную скорость антеградного кровотока (V mean), объемную скорость кровотока (V vol), линейную скорость ретроградного кровотока (V mean ретр. ) и время ретроградного кровотока (tретр.). Цветное дуплексное сканирование позволяет получать информацию о характере морфологических изменений глубоких вен, оценивать степень их поражения и функциональных нарушений венозной гемодинамики. С его помощью констатировано положительные изменения венозного кровотока после фасциотомии и разъединения перфорантных вен. Ключевые слова: посттромботическая болезнь, оперативное лечение, ультразвуковая диагностика.

V.A. Orynchak Changes of Venous Hemodynamics in Patients with Postthrombotic Disease of Lower Extremities Before and after Operative Treatment Summary. We examined 42 patients with postthrombotic disease (C5-C6, Es, As, p, d, Pr) which in the course of treatment underwent a surgical operation - paratibial fasciotomy and closed disconnection of perforant veins. All patients were divided into 2 groups. The first group included 18 patients with complete recanalization deep veins of the lower extremities, the second – 24 patients with partial recanalization.

The control group consisted of 20 healthy people. Ultrasound diagnostics was conducted at admission of patients to hospital before surgery and one year after the operation during control exams. Permeability and the presence of abnormal reflux in the common femoral and popliteal veins, localization of perforant veins and their condition were defined. Linear rate antegrade flow (Vmean), volume flow rate (Vvol), linear rate retrograde flow (Vmean retr.) and time retrograde blood flow (tretr.) were measured.

Color duplex scanning provides information about the nature of morphological changes of deep vein, assess the degree of damage and functional disorder of venous hemodynamics. It testifies to the positive changes of venous flow after fasciotomy and disconnection perforant veins.

Keywords: postthrombotic disease, operative treatment, ultrasound diagnostics. Надійшла 25.03.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 616.11.-001.46 + 616.12-008.331.1 + 616-056.52.

Оринчак М.А., Човганюк О.С., Гаман І.О., Вакалюк І.І. Порушення ліпідного спектру крові у хворих на артеріальну гіпертензію з інсулінорезистентністю в похилому віці Кафедра внутрішньої медицини стоматологічного факультету (зав. каф. - проф. М.А.Оринчак) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. З метою вивчення впливу поєднаної антигіпертензив- навантаження глюкозою рівень ЕІ >25 мкОд/мл). ної терапії з включенням статину на показники ліпідного спектру Інсулінорезистентність визначали за показником Homeostasis крові залежно від рівня ендогенного інсуліну в крові обстежено Model Assessment (НОМА-IR). Індекс HOMA розраховували за 82 хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) у похилому віці. Про- формулою Matthews та співавт. [10]: інсулін (мкОД/мл) Ч [глюкоза ведення перорального глюкозо-толерантного тесту (ПГТТ) дозво- (ммоль/л)/22.5]. лило виявити наявність інсулінорезистентності у 66% хворих на Обстеження проводили до початку та через 6 місяців лікування АГ. із застосуванням антагоніста кальцію лерканідипін/фелодипін, Доведено, що атерогенність крові у хворих на АГ в похилому блокатора рецепторів ангіотензину ІІ ірбесартан у терапевтично віці збільшується у міру наростання тяжкості інсулінорезистент- ефективних дозах та аторвастатину по 10-20 мг на добу. Контрольності. Поєднане антигіпертензивне лікування із включенням ну групу склали 20 здорових осіб. аторвастатину сприяє нормалізації ліпідного профілю крові у 64 Статистичну обробку результатів проводили за допомогою (78%) хворих на АГ з гіперінсулінемією. комп’ютерної програми Microsoft Excel з використанням методів Ключові слова: артеріальна гіпертензія, інсулінорезис- варіаційної статистики. тентність, аторвастатин.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Пацієнти з установленими серцево-судинними захворюваннями є групою високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень [4]. Основною метою вторинної профілактики у хворих на АГ є зниження прогресування ішемічної хвороби серця, виникнення ішемічного інсульту, захворювань периферичних артерій, що сприяє попередженню інвалідності і смертності. Серцево-судинні захворювання є найчастішою причиною смерті, причиною інвалідності і потребують великих матеріальних затрат в більшості Європейських популяцій [1]. В патогенезі атеросклерозу особливо важлива роль належить порушенню складу ліпопротеїдів, особливо холестеринових фракцій, які є транспортною формою ліпідів. Частота та інтенсивність порушення ліпідного обміну з віком збільшується [5]. Оптимізація зниження серцево-судинних захворювань є важливою при виборі тактики лікування, що в майбутньому сприятиме зниженню ризику розвитку фатальних і нефатальних серцево-судинних подій [8; 9]. Сучасні дослідження показали, що ключовою стратегією у зниженні ризику розвитку серцево-судинних захворювань у хворих на АГ є включення ліпідознижуючих засобів за умови достатнього зниження АТ [2, 3, 5, 8, 9]. Мета: вивчення впливу аторвастатину в комбінованому антигіпертензивному лікуванні на показники ліпідного спектру крові у хворих на артеріальну гіпертензію з інсулінорезистентнічтю в похилому віці. Матеріал і методи дослідження Під спостереженням знаходилось 82 хворих на АГ ІІ-ІІІ стадії з ІХС (22 чоловіки, 60 жінки), віком (67±5) роки. Тривалість АГ коливалась від 8 до 29 років, тривалість ІХС – 6-41 рік. Стабільну стенокардію напруги ФК ІІ-ІІІ виявлено у 13 (15,85%), перенесений інфаркт міокарда – у 4 (4,87%), ішемічний інсульт – у 6 (7,31%) випадках. Усім хворим проведено загально-клінічне обстеження, ПГТТ з паралельним визначенням глюкози (глюкозооксидантний метод), ендогенного інсуліну (ЕІ) імуноферментним методом. Визначали вміст загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) ферментативним методом з використання стандартних діагностичних наборів. Вміст ЛПНЩ розраховували за формулою Фридвалда: ЛПНЩ (мг/л)=загальний ХС – (ЛПВЩ + ТГ/5); коефіцієнт атерогенності (КА) розраховували за формулою: КА = (загальний ХС –ЛПВЩ)/ ЛПВЩ. За рівнем ЕІ у крові хворі поділені на 3 групи: 1 група – 28 хворих із нормальним рівнем ЕІ (>20 мкОд/мл); 2 група – 18 хворих із реактивною гіперінсулінемією (через 2 години після навантаження глюкозою рівень ЕІ >25 мкОд/мл); 3 група – 36 хворих із спонтанною гіперінсулінемією (натще та через 2 години після

Результати дослідження та їх обговорення Попередні результати [6, 7] свідчать, що АГ П-Ш стадії у хворих середнього і похилого віку з інсулінорезистентністю часто супроводжується дисліпідемією. Аналіз показників вуглеводного обміну в умовах ПГТТ свідчить (табл. 1), що у обстежених хворих рівні глікемії натще та після ПГТТ до і через 6 місяців лікування достовірно не відрізнялися у хворих 1 та 2 груп (р>0,05). У хворих 3 групи в 19 (52,78%) випадках виявлено порушщення толерантності до глюкози (р<0,05), що свідчить про порушення вуглеводного обміну при спонтанній гіперінсулінемії. Показник ЕІ в крові натще та після ПГТТ у хворих 1 групи у вихідному стані та через 6 місяців лікування коливався в межах контролю – (12,16±2,16) мкОд/мл (р>0,05). Величина HOMA-IR до лікування дещо перевищувала нормальне значення, однак у процесі лікування знизилася до рівня у контролі (p<0,05). У хворих 2 групи у вихідному стані рівень ЕІ натще коливався на верхній межі контролю, після проведеного ПГТТ виявився підвищеним до (51,38±4,99) мкОд/мл, що в 5 разів перевищувало показник в контролі (р<0,05). Під впливом лікування через 6 місяців рівень ЕІ натще залишався в межах контролю (р<0,05). Через 6 місяців показник ЕІ після ПГТТ виявився зниженим в 2 рази, проте залишився підвищеним відносно вихідного рівня (р<0,05). Величина показника HOMA-IR в 2 групі складала 2,61±0,17 (р<0,05), після лікування зменшилася на 24,01% (p<0,05). У 3 групі у вихідному стані показник ЕІ натще перевищував у 3 рази, після ПГТТ – в 3,5 рази рівень в контролі (р<0,05). Показник HOMA-IR був найвищим (р<0,05). Через 6 місяців лікування показник ЕІ в крові натще і після ПГТТ знизився майже в 2 рази (р<0,05), проте після ПГТТ – залишався підвищеним, порівняно до верхньої межі норми (р<0,05). Відзначали зниження показника HOMAIR на 42,30%, порівняно з вихідними значеннями (p<0,05), що пов’язано зі зменшенням гіперінсулінемії під впливом комплексного лікування із включенням аторвастатину. Таким чином, аторвастатин сприяв зниженню гіперінсулінемії, а отже й інсулінорезистетності у хворих на АГ в похилому віці. Відомо, що інсулін бере участь в обміні ліпідів [9]. Проведено аналіз показників ліпідного спектру крові залежно від рівня ЕІ в крові (табл. 1). Встановлено, що у хворих 1 групи у вихідному стані концентрація загального ХС перевищувала на 27,38% показник в контролі (p<0,05). Рівень ЛПВЩ виявився в 2 рази нижчим (p<0,05), ЛПНЩ – на 44,08% вищим (p<0,05). Концентрація ТГ в 2 рази перевищувала показник в контролі (p<0,05). Показник КА майже в 3 рази перевищував величину в контролі (р<0,05). Під впливом аторвастатину відзначено вірогідне зниження показників

85

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 1. Динаміка параметрів вуглевогодного та ліпідного обмінів під впливом лерканідипіну, ірбесартану та аторвастатину у хворих на АГ з різними типами гіперінсулінемії 1 група (n=28) 2 група (n=18) 3 група (n=36) Контроль Показник після після після (n=20) до лікування до лікування до лікування лікування лікування лікування Глюкоза натще, ммоль/л 3,59±0,56 4,89±0,58 4,11±0,29 5,18±0,43 4,39±0,46 5,40±0,89 4,51±0,33 Глюкоза після ПГТТ, ммоль/л 5,64±0,47 4,97±0,43 5,99±0,52 5,24±0,49 6,04±1,59 5,36±0,59 ЕІ натще, мкОд/мл 12,16±2,16 7,67±1,29 5,96±1,38 10,13±2,57 7,35±1,29 30,89±3,78* 19,55±1,71** ЕІ після ПГТТ, мкОд/мл 14,72±2,67 7,52±1,32** 51,38±4,99* 19,16±3,80** 36,81±3,78* 24,43±3,08 HOMA-IR 1,87±0,14 1,96±0,16 1,62±0,12 2,61±0,17* 1,96±0,42** 7,39±0,19* 3,84±0,14** ** ** ХС, ммоль/л 4,09±0,26 5,21±0,15* 4,61±0,29 5,80±0,23* 4,95±0,34 6,20±0,32* 5,14±0,55** ЛПВЩ, ммоль/л 2,11±0,16 1,18±0,19* 2,06±0,54** 0,94±0,03* 1,94±0,66** 0,92±0,02* 1,68±0,32** ЛПНЩ, ммоль/л 1,77±0,28 3,64±0,43* 2,02±0,71** 4,22±0,56* 2,76±0,72** 4,78±0,62* 3,07±0,59** * ** ТГ, ммоль/л 0,97±0,029 1,94±0,32 1,15±0,40 2,61±0,42 1,31±0,38 3,38±0,62* 1,66±0,47** КА 0,94±0,028 3,54±0,85* 1,31±0,86** 4,69±1,23* 2,07±0,81** 5,98±1,81* 2,14±0,72** * ** Примітки: n – кількість обстежених; - достовірність різниці порівняно з контролем (р<0,05); - достовірність різниці порівняно з вихідним рівнем (р<0,05)

загального ХС, рівня ЛПНЩ, ТГ, КА та підвищення рівня ЛПВЩ, порівняно із вихідними значеннями (р<0,05). У хворих 2 групи у вихідному стані відзначили збільшення загального ХС на 29,48% (р<0,05), ЛПНЩ – майже в 3 рази, ТГ – в 2 рази (р<0,05), КА – на 39,36%, порівняно з показниками в контролі (р<0,05). Рівень ЛПВЩ виявився зниженим на 55,45% від показника в контролі (р<0,05). Через 6 місяців застосування аторвастатину в поєднанні з антигіпертензивним лікуванням відмітили достовірне зниження показників ЛПНЩ на 34,59%, ТГ – на 49,81%, КА – на 55,86%, а також підвищення ЛПВЩ в 2 рази (р<0,05), що свідчить про достатньо виражений гіполіпідемічний ефект аторвастатину у хворих з реактивною гіперінсулінемією. У хворих 3 групи відзначили, що спонтанна гіперінсулінемія супроводилась достовірним підвищенням вcіх показників ліпідограми, за виключенням ЛПВЩ, який виявився істотно зниженим. Так, рівні загального ХС, ЛПНЩ, ТГ та КА були найвищими, а рівень ЛПВЩ – найнижчим, порівняно з хворими 1 і 2 групи. Зокрема, показник загального ХС перевищував на 34,03% рівень в контролі, на 16,03% – показник в 1 групі та на 6,45% – показник в 2 групі (р<0,05). Рівень ЛПНЩ був підвщений на 170,06%; 31,32%; 13,27% відповідно (р<0,05); рівень ТГ – на 248,45%; 74,23%; 29,50% (р<0,05); рівень КА – на 536,17%; 68,93%; 27,05% (р<0,05). Рівень ЛПВЩ виявився зниженим на 56,39%; 22,03%; 3,13% відповідно (р<0,05). Отже, для хворих на АГ із спонтанною гіперінсулінемією характерною є дисліпідемія з гіперхолестеринемією та гіпертригліцеридемією. При застосуванні комплексного лікування із включенням аторвастатину в 3 групі відмітили достовірне зниження рівня загального ХС на 17,09%; ЛПНЩ – на 35,77%; ТГ – на 50,89%; КА – на 64,51% та підвищення ЛПВЩ на 82,61% порівняно з вихідним значенням. При аналізі динаміки показника КА в обстежених групах хворих виявили достатньо високий рівень зниження атерогенності крові. Отже, включення аторвастатину в лікувальний комплекс лерканідипін/фелодипін+ірбесартан сприяє не тільки корекції дисліпідемії, а й зниженню ступеня інсулінорезистентності у хворих на АГ в похилому віці. Висновки 1. У хворих на АГ в похилому віці атерогенність крові збільшується у міру наростання тяжкості інсулінорезистентності.

2. Аторвастатин виявляє добрий ліпідознижуючий ефект у хворих на АГ з інсулінорезистентністю в похилому віці. Перспективним є вивчення динаміки показників біомаркерів, зокрема, С-реактивного протеїну у хворих з високим ризиком під впливом статину на тлі комбінованої антигіпертензивної терапії. Література 1. Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия у особых кате-

86

горий больных / В.Н.Коваленко, Е.П. Свищенко // Киев. – Морион.

– 2009. – 376с.

2. Коркушко О.В. Вікові особливості порушень системи гемостазу в осіб з інсулінорезистентністю / О.В. Коркушко, Е.В. Луговський, В.Б. Шатило [та ін.] // Кровобіг та гемостаз. – № 1-2. – 2012. – С. 75-82.

3. Лішневська В.Ю. Порушення функції ендотелію як причина недостатньої активності фізіологічного компенсаторного ангіогенезу у осіб похилого віку з гіпертонічною хворобою / В.Ю. Лішневська, О.І. Парасюк // Кровобіг та гемостаз. – № 1-2. – 2012. – С.133-137.

4. Лутай М.И. Применение аторвастатина у больных с нарушениями липидного обмена / М.И.Лутай, А.Ф.Лысенко, Г.В.Пономарева, О.И. Моисеенко // Укр.кард. ж. – 2006. – №5. – С. 68-73.

5. Мітченко О.І. Дисліпідемії: Діагностика, профілактика та лікування / О.І.Мітченко, М.І Лутай // Метод. рекомендації. – К.: Четверта хвиля, 2007. – 56 с.

6. Оринчак М.А. Залежність показників ліпідного спектру крові від рівня ендогенного інсуліну у хворих на артеріальну гіпертензію з метаболічним синдромом / Оринчак М.А., Гаман І.О.// Укр.кард. ж. – Додаток 1. – 2009 .— Матер. Х Нац. Конгр. Кардіологів України. – С. 211.

7. Оринчак М.А. Інсулінорезистентність як чинник ризику серцево-судинних захворювань в осіб літнього віку / М.А. Оринчак, О.С. Човганюк, Н.Р. Артеменко [та ін.] // Буковинський медичний вісник. – Т.13, № 4. – 2009. – С.212-214.

8. Швидка поява ефекту лікування аторвастатином на серцевосудинні наслідки в дослідженні CARDS // Медицина світу. – 2005.

– №6. т.XIX. – C.398-402.

9. Brunzell J.D. Lipoprotein Management in Patients With Cardiometabolic Risk. Consensus statement from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation / J.D. Brunzell, M. Davidson, C.D. Furberg et al. // Diabetes Care. – 2008.

– Vol. 31. – Р. 811-822.

10. Matthews DR Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man / DR Matthews, JP Hosker, AS Rudensk at all. //Diabetologia. – 28 (7). – 1985. – P. 412–419. Орынчак М.А., Човганюк О.С., Гаман И.О., Вакалюк И.И. Нарушение липидного спектра крови у больных артериальной гипертензией с инсулинорезистентность в преклонном возрасте Резюме. С целью изучения влияния комбинированной антигипертензивной терапии с включением статина на показатели липидного спектра крови в зависимости от уровня эндогенного инсулина в крови обследовано 82 больных артериальной гипертензией (АГ) в пожилом возрасте. Проведение перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ) позволило выявить наличие инсулинорезистентности у 66% больных АГ. Доказано, что атерогенность крови у больных артериальной гипертензией в пожилом возрасте увеличивается по мере нарастания тяжести инсулинорезистентности. Комбинированое антигипертензивное лечение с включением аторвастатина способствует нормализации липидного профиля крови у 64 (78%) больных АГ с гиперинсулинемией. Ключевые слова: артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, аторвастатин.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 M.A. Orynchak, O.S. Chovganyuk, I.O. Gaman, I.I. Vakalyuk Violation of Lipid Profile in Patients with Arterial Hypertension and Insulin Resistance in Old Age Summary. We examined 82 hypertensives in the elderly to study the effect of combined antihypertensive therapy with including of statins on blood lipid profile depending on plasma endogenous insulin levels. Oral glucose-tolerance test revealed the presence of insulin resistance in 66% patients with arterial hypertension.

It is shown that blood atherogenesis at hypertensives has increased due to increase the severity of insulin resistance in the elderly. Combined antihypertensive treatment with including of atorvastatin causes normalization of blood lipid profile in 64 (78%) hypertensives with hyperinsulinemia.

Keywords: arterial hypertension, insulin resistance, atorvastatin. Надійшла 18.03.2013 року.

УДК 616-092+616-08+616.233-002+616.233-007.64

Островський М.М., Бондаренко Т.Я. Аналіз раціональності обрання схем антибіотикотерапії хворих при гнійному хронічному бронхіті та хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами Кафедра фтизіатрії та пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. – проф. М.М. Островський) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. З метою вивчення антибіотикотерапії при гнійному загостренні хронічного бронхіту та хронічного бронхіту, ускладненого вторинними бронхоектазами, та її адекватності в лікувально-профілактичних закладах Івано-Франківської області, був проведений ретроспективний фармакотерапевтичний аналіз даних 73 карт стаціонарного хворого. Встановлено, що найбільш часто призначали макроліди, за ними – цефалоспорини та фторхінолони. Найбільш поширеними серед призначень антибіотиків були азитроміцин та цефтріаксон. Перевагу надавали парентеральним формам антибактеріальних препаратів, що власне і відповідає тактиці ведення стаціонарних хворих. У статті розглянуто частоту призначень антибіотиків групи резерву, наведено характеристику найбільш вживаних груп антибактеріальних засобів, а також описано основні правила проведення раціональної антибіотикотерапії. Ключові слова: хронічний бронхіт, вторинні бронхоектази, антибіотикотерапія.

Постановка проблеми і аналіз окремих досліджень. У відповідності з визначенням експертів ВООЗ, до хворих на хронічний бронхіт (ХБ) відносять осіб, у яких є кашель з мокротинням не менше 3 місяців в році протягом 2 років при виключенні інших захворювань верхніх дихальних шляхів, бронхів і легенів, здатних викликати ці симптоми. Серед курців ХБ виникає в 3-4 рази частіше, ніж серед некурців. Вік – зазвичай старше 40 років, переважаюча стать – чоловіча. З числа злісних курців (більше 20 пачко-років) ХБ виявляють у 30-35%. На відміну від ХОЗЛ, при ХБ вентиляційна функція в легенях в період між загостреннями не порушена, тобто показник ОФВ1/ФЖЄЛ> 70%. Особливістю перебігу ХБ, як і будь-якої іншої хронічної патології, є загострення, кожне з яких посилює прогресування недуги, тим самим прискорюючи розвиток дихальної недостатності. Загострення ХБ може бути визначено, як епізод респіраторної декомпенсації, не пов’язаної з об’єктивно документованими іншими причинами. З метою вибору оптимальної тактики ведення хворих із загостренням ХБ доцільно виділяти так звані «інфекційні» і «неінфекційні» загострення ХБ, що вимагають відповідного терапевтичного підходу. Проте слід пам’ятати, що у процесі становлення діагнозу хронічного бронхіту, респіраторна інфекція не є ведучою причиною його формування. Першочергово під дією аероіритантів у схильних осіб відбуваються послідовні і тісно пов’язані структурні зміни повітроносних шляхів і легеневої тканини, реології бронхіального секрету, місцевого імунологічного захисту слизових оболонок бронхів. Вказані зміни

призводять до пригнічення протиінфекційного захисту та створення умов, необхідних для приєднання респіраторної інфекції, колонізації збудника і його адгезії на поверхні епітелію дихальних шляхів. Надалі, повторні епізоди респіраторної інфекції у більшості хворих ХБ виступають в ролі провідної причини розвитку загострення захворювання [1]. Бактеріальна інфекція відіграє провідну роль при загостренні ХБ. Бактерії виявляються у 50-60% хворих із загостренням ХБ. Найбільше значення мають штами Haemophilus influenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis і Streptococcus pneumoniae[8]. Атипові мікроорганізми також відіграють роль у розвитку загострення ХБ – Mycoplasma pneumoniae і Chlamydophila pneumoniae визначаються в 10-15% випадків (часто в поєднанні з іншими збудниками) [9]. Вірусна інфекція може бути причиною до 30% загострення ХОЗЛ, причому найбільше значення мають віруси грипу А і В, а також риновіруси [9]. Найімовірніше, відмінність у вірусологічній картині, отриманій в різних дослідженнях, пов’язані з епідеміологічними варіаціями респіраторних вірусних інфекцій. При інфекційному загостренні ХБ основним методом лікування є емпірична антибактеріальна терапія. Адекватний вибір антибіотикотерапії та швидка ерадикація патогену дозволяє не тільки ефективно і швидко купірувати загострення, але й позитивно впливає на подальший перебіг захворювання, покращує віддалений прогноз, подовжуючи період ремісії, сприяє зниженню витрат, пов’язаних з наступними загостреннями ХБ. Для адекватної антимікробної відповіді антибіотик повинен мати наступні фармакокінетичні властивості: добре проникнення в мокроту і бронхіальний секрет; хороша біодоступність; тривалий період напіввиведення; відсутність взаємодії з іншими медикаментами. З моменту відкриття О.Флемінгом антибіотичних властивостей Penicillium notatum, вчені розробили біля двох сотень різних антибактеріальних середників. Проте в клінічній практиці застосовується значно менша кількість препаратів. І справа не тільки в тому, що деякі антибіотики показали недостатню ефективність або високу токсичність, хоча і таких випадків в історії вивчення антибактеріальних середників було немало. Більш серйозну загрозу становить інша причина примусової відмови лікарів від антибіотиків – прогресуючий ріст резистентності мікроорганізмів. І, на жаль, темпи цього росту вражаючі [3]. Якщо на розробку нового антибактеріального препарату зазвичай необхідно витратити не менше 10-15 років, і міль-

87

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 1. Основні варіанти загострення ХБ і тактика антибіотикотерапії. Препарат, Препарат, Можлива який слід за- який слід заМожливі причина неГрупа хворих стосовувати стосовувати збудники ефективності на 1-му етапі на 2-му етапі препарату лікування лікування - Вік < 65 років; Амоксицилін Макролід St. Pneumoniae, Атипові - < 4 загострень H. influenzae, збудники в рік; Макролід Амоксицилін M. cattarhalis Макролідовідсутність + резистентний госпіталізацій; атипова S. pneumoniae відсутність супутмікрофлопа ньої патології; - збільшення обсягу і гойності мокротиння при загостреннях - >65років Захищений Добавити до St. Pneumoniae, Резистент- госпіталізації в амінопеніци- -лактама H. influenzae, ність до анамнезі лін або цефа- макролід або M. cattarhalis лактамів - >4 загострень в лоспорин II монотерапія + рік покоління St. Aureus фторхіноло- Супутня (цефуроксим ном III–IV + патологія у аксетил: покоління. грамнегативна зінат, аксеф) флора

ярди доларів, то збудники встигають виробити резистентність до новинки всього лиш за кілька років [2]. Крім антибіотикорезистентності, варто врахувати й інші фактори поганої відповіді макроорганізму на призначення антиботиків при загостреннях ХБ: літній і старечий вік, виражені порушення бронхіальної прохідності, розвиток гострої дихальної недостатності, наявність супутньої патології, часті попередні загострення ХБ (більше 4 разів на рік). Врахування клінічної картини та анамнезу захворювання дозволяє орієнтовно припустити етіологічну значимість того чи іншого мікроорганізму в розвитку загострення ХБ та оцінити ймовірність антибіотикорезистентності мікроорганізмів у конкретного хворого (пеніцилінорезістентних пневмококів, продукція лактамази H. Influenzae), що може бути одним з орієнтирів при виборі початкового антибіотика (табл. 1). Згідно з рекомендаціями, до основних критеріїв вибору антибактеріальних препаратів для емпіричної терапії інфекційного загострення хронічного бронхіту відносять: - активність препарату проти основних (найбільш імовірних в даній ситуації) збудників інфекційного загострення захворювання; - облік ймовірної антибіотикорезистентності в даній ситуації; - фармакокінетику препарату (проникнення в мокроту і бронхіальний секрет, час напіввиведення і т.д.); - відсутність взаємодії з іншими медикаментами; - мінімальну токсичність; - стабільну антибактеріальну активність, тривалий період дії; - доступну вартість; - зручність застосування. Із вищевказаного випливає, що раціональне застосування антибіотиків у лікуванні загострень ХБ потребує урахування багатьох факторів, пов’язаних як з пацієнтом та збудником інфекції, так і з соціальними аспектами. Тому, метою дослідження була оцінка раціональності застосування антибіотикотерапії у хворих при гнійному загостренні хронічного бронхіту. Матеріал і методи дослідження Нами був проведений ретроспективний фармакотерапевтичний аналіз лікування пацієнтів із гнійним загостренням ХБ в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів Івано-Франківської області по архівних даних медичних карт стаціонарних хворих за період з січня 2011 року по липень 2012 року. Вивчені дані внесені у створений протокол, що дає змогу оцінити стан пацієнтів та

88

раціональність терапії. В аналіз включені дані 73 пацієнтів (жінок – 49%, чоловіків – 51%), віком від 19 до 88 років (середній вік 58,6 ± 3,2 роки), котрі були поділені на дві групи: І група – пацієнти з діагнозом гнійного загострення хронічного бронхіту (49 пацієнтів). Середній вік 63,8 ± 4,3 роки; ІІ група – пацієнти з діагнозом гнійного загострення хронічного бронхіту ускладненого вторинними бронхоектазами (24 пацієнти). Середній вік 57,3 ± 2,1 роки. Середня тривалість ліжко-днів у І групі становила 10,6 дня, в ІІ групі – 14,2 дня. Дані протоколів застосування антибіотиків розраховували за допомогою комп’ютерної бази даних Excel із врахуванням співвідношення частоти призначень препаратів.

Результати дослідження та їх обговорення Проведене нами дослідження встановило, що для осіб із хронічним бронхітом, ускладненим вторинними бронхоектазами, характерний більш молодий вік, тоді як гнійним загостренням хронічного бронхіту хворіли пацієнти більш старшого віку. Також, враховуючи кількість днів перебування в стаціонарі можемо побачити, що у пацієнтів з гнійним загостренням хронічного бронхіту покращення настає швидше. Аналіз частоти призначення різних груп антибіотиків свідчить про те, що вони охоплювали наступні групи: макроліди, цефалоспорини, фторхінолони, захищені амінопеніциліни, лінкозаміди. Причому, згідно наших досліджень при гнійному загостренні хронічного бронхіту найбільш часто застосовували макроліди (38%), їм поступались по частоті цефалоспорини ІІІ (23%), фторхінолони (15%), захищені амінопеніциліни (10%), цефалоспорини ІІ (8%), цефалоспорини І (3%), лінкозаміди (3 %) (рис.1). Оцінивши ситуацію з призначенням антибіотиків при хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами, нами було встановлено, що найбільшою була частота призначення макролідів – 44%, захищені амінопеніциліни призначались у 33% випадків, цефалоспорини ІІ покоління – у 17% та фторхінолони– в 6% випадків (рис.2). Провівши аналіз раціональності використання антибіотиків цефалоспоринового ряду, що застосовувались при лікуванні гнійного загострення хронічного бронхіту, ми виявили,що більше 2/3 призачень складав цефалоспорин ІІІ покоління –цефтріаксон, який приймали 69% пацієнтів, цефуроксим– 23%, цефазолін– 8% (рис.3). Також нами було вивчено частоту призначень моно- та комбінованої антибіотикотерапії в стаціонарі при гнійному загостренні ХБ та ХБ ускладненому вторинними бронхоектазами, як бачимо в 1/4 випадків застосовувалась монотерапія. (рис.4, 5). У призначеннях двох антибіотиків при загостренні гнійного хронічного бронхіту половину з них становили комбінації макролідів з цефалоспоринами ІІІ покоління; макролідів із захищеними амінопеніцилінами – 30%; аміноглікозиди з цефалоспоринами ІІІ покоління – 10%, макролідів з фторхінолонами – 10% (рис. 6). Проаналізувавши призначення комбінацій антибіотиків у лікуванні гнійного хронічного бронхіту, ускладненого вторинними бронхоектазами, нами було виявлено, що половину призначень становлять макроліди з цефалоспоринами ІІ-ІІІ покоління, 33% - захищені амінопеніциліни з макролідами і 17% - лінкозаміди з цефалоспоринами ІІ-ІІІ покоління (рис.7). Аналіз спектру призначуваних антибіотиків показав, що антибактеріальна терапія, яка застосовувалась при за-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Рис. 1. Частота комбінацій різних груп антибіотиків при гнійному хронічному бронхіті

Рис. 2. Частота призначень різних групп антибіотиків при гнійному хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами

21% монотерапія 79%

Рис. 3. Частота призначень різних груп антибіотиків при гнійному хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами

комбінована терапія

Рис. 4. Частота призначень моно- та комбінованої антибіотикотерапії при гнійному хронічному бронхіті

25% 75%

монотерапія комбінована терапія

Рис. 5. Частота призначень моно- та комбінованої антибіотикотерапії при гнійному хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами

Рис. 6. Частота комбінацій різних групп антибіотиків при гнійному хронічному бронхіті

Рис. 7. Частота комбінацій різних групп антибіотиків при гнійному хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами

89

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

гостренні ХБ у стаціонарі, характеризується нераціональним призначенням препаратів широкого спектру дії, а також антибіотиків резерву, що призводить до росту антибіотикорезистентності, розвитку дисбіозу, подовження тривалості перебування в стаціонарі та підвищення вартості лікування. Висновки Серед призначень антибіотиків при гнійному загостренні хронічного бронхіту часто застосовують препарати, які є неефективними при даному захворюванні. Спостерігалось надмірне використання при гнійному загостренні хронічного бронхіту і хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами цефалоспоринів І покоління і лінкозамідів, цефалоспоринів ІІІ покоління та респіраторних фторхінолонів. Раціональний підбір антибіотикотерапії при хронічному бронхіті дозволить пришвидшити покращення клінічної симптоматики, прискорити процес одужання і зменшити кількість ліжко-днів, що є критерієм ефективності проведеного лікування. Перспективою подальших досліджень у даному напрямку є підбір раціональних схем антибіотикотерапії хворих при гнійному хронічному бронхіті та хронічному бронхіті, ускладненому вторинними бронхоектазами. Література 1. Синопальников А.И. Антибиотики и хронический бронхит / А.И. Синопальников, О.В. Фесенко, Э.З. Маев // Инфекции и антимикробная терапия. – 1999. – №1. – С. 14-19.

2. Березняков И.Г. Рациональная антибиотикотерапия – тема, никогда не теряющая своей актуальности / И.Г. Березняков // Здоров’я України. – 2008. –№6. – 14 с.

3. Капитан Г.Б. Антибиотикотерапия: мифы и реальность / Г.Б. Капитан // Український пульмонологічний журнал. – 2006. – №1.

– С. 5-8.

4. Симонов С.С. Антибактериальная терапия инфекционных обострений хронического бронхита: роль антибиотиков и муколитиков / С.С. Симонов // Здоров’я України. – 2004. –№105. – 18 с.

5. Регеда М.С. Гнійні хвороби легенів. – Монографія. – Львів: В-во “Сполом”, 2008. – 118с.

6. Фещенко Ю. І. Хронічні обструктивні захворювання легень / Ю.І.Фещенко//Укр. пульмонол. журн. – 1997. – № 1. – С. 5–9.

7. Фещенко Ю. І. Сучасні проблеми пульмонології / Ю.І.Фещенко //Укр. пульмонол. журн. – 1997. – № 2. – С. 3–8.

8. James B. Study entrymicrobiology in patients with acute bacterial exacerbation of chronic bronchitis in a clinical trial stratifying by disease severity / B. James, M. Kahn, M. Ambruzs // Eur Respiratory J. –2007. –30(6):1233.

90

9. Sethi S., Infectious etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis, Chest / S. Sethi // – 2000. – 117(Suppl. 2):380–85S. Островский Н.Н., Бондаренко Т.Я. Анализ рациональности выбора схем антибиотикотерапии больных при гнойном заострении хронического бронхита и хронического бронхита, осложненного вторичными бронхоэктазами Резюме. С целью изучения антибиотикотерапии при гнойном обострении хронического бронхита и хронического бронхита, осложненного вторичными бронхоэктазами, и ее адекватности в лечебных учреждениях Ивано-Франковской области, был проведен ретроспективный фармакотерапевтичний анализ данных 73 карт стационарного больного. Установлено, что наиболее часто назначали макролиды, после них – цефалоспорины и фторхинолоны. Самыми распространенными среди назначаемых антибиотиков были азитромицин и цефтриаксон. Преимущество предоставляли парэнтеральным формам антибактериальных препаратов, что собственно и отвечает тактике ведения стационарных больных. В статье рассмотрены возможные причины необоснованного назначения антибиотиков группы резерва, приведена характеристика наиболее назначаемых групп антибактериальных средств, а также основные правила проведения рациональной антибиотикотерапии. Ключевые слова: хронический бронхит, вторичные бронхоэктазы, антибиотикотерапия.

M.M. Ostrovskyy, T.Y. Bondarenko Analysis of Rationality of Choosing Antibiotics Therapy for Patients with Purulent Chronic Bronchitis and Chronic Bronchitis Complicated with Second Bronchiectasis Summary. With the purpose of the study of antibiotics therapy in case of the festering of chronic bronchitis and chronic bronchitis complicated second bronchiectasis and its adequacies in treatment and prophylaxis of the Ivano-Frankivsk Region the retrospective pharmacotherapeutic analysis of 73 cards of stationary patients was conducted.

It was established that appointed macrolides, after them cephalosporins and fluoroquinolones. Widespread prescribed antibiotics were azithromycin and ceftriaxone. Advantage was given to the parenteral forms of antibacterial preparations, what corresponds the tactic of inpatients treatment.

Possible reasons of the groundless prescription of antibiotics of reserve group are considered in the article, description of the most common groups of antibacterial (drugs) is given, and also basic rules of carrying aut of rational antibiotics therapy are provided.

Keywords: chronic bronchitis, second bronchiectasis, antibiotics therapy.

Надійшла 17.12.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 615.272+616.248+616.33-002

Попадинець І.Р., Яцишин Р.І. Клінічна ефективність застосування кверцетину у хворих на бронхіальну астму з супутньою гастроезофагеальною рефлюксною хворобою Кафедра внутрішньої медицини №1, клінічної імунології та алергології ім. акад. Є.М. Нейка ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. При БА спостерігається зростання активності ОМБ та ПОЛ у сироватці крові, що супроводжується зниженням активності ферментів АОЗ. Інгаляційні глюкокортикостероїдні гормони не мають суттєвого впливу на оксидантно-антиоксидантний гомеостаз. Порушення в системі ПОЛ-АОС відіграють важливу роль і при захворюваннях ШКТ, вивчення даних процесів у пацієнтів із поєднаною патологію є особливо актуальним. У хворих на БА спостерігається підвищення рівня СРБ в сироватці у 10 разів. Наявність СРБ є універсальною ознакою системного запалення. Базова терапія недостатньо впливає на активність ОМБ, рівень СРБ та не відновлює оксидантно-антиоксидантний гомеостаз. Кверцетин є активним компонентом антиоксидантної системи, має антигістамінні та антиоксидантні властивості, зупиняє вивільнення гістаміну, яке індуковане антигеном, та перешкоджає активації Ig E-рецепторів іонами кальцію. Після включення до базової терапії кверцетину у хворих на БА з супутньою ГЕРХ показник альдегідо- та кетонопохідних нейтрального характеру знизився на 10,6%, рівень каталази зріс на 55,5%, а СОД – на 53,3%, рівень СРБ знизився на 50% (р<0,05). Застосування кверцетину, який має антиоксидантні та протизапальні властивості, сприяє більш швидкому та вираженому протизапальному ефекту лікування, покращує показники ФЗД, зменшує симптоми БА та допомагає досягти контролю БА. Ключові слова: бронхіальна астма, антиоксидантна система захисту, окисна модифікація білків, С-реактивний білок, кверцетин.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Бронхіальна астма (БА) – проблема світового масштабу, адже останнім часом поширеність цього захворювання суттєво зросла в багатьох регіонах світу. Тільки згідно з офіційною статистикою більше 300 млн. людей у світі хворіють на БА і більше 200 тис. осіб помирають щорічно від її загострення. Відповідно до останніх даних епідеміологічних досліджень близько 5% громадян України мають таку патологію, хоча можна з упевненістю стверджувати, що поширеність БА в популяції нашої країни значно вища. В середньому в різних державах цей показник коливається від 0 до 30%, як у дорослих, так і у дітей [4, 7, 16]. Значна поширеність БА (при цьому захворюваність дітей випереджає таку у дорослих), нерідко прогресуючий та інвалідизуючий перебіг недуги зумовлюють актуальність питання профілактики, ефективного лікування й підвищення якості життя таких хворих для більшості країн світу, в тому числі й для України [3, 14]. В останні роки підвищений інтерес викликає часте поєднання БА з деструктивно-запальними ураженнями гастродуоденальної зони та гастроезофагеальним рефлюксом (ГЕР). За даними різних авторів, розповсюдженість гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) у хворих на БА коливаються від 33 до 90%. Загострення ГЕРХ розглядається як один із тригерів приступів БА. [13, 15]. Відомо, що при БА спостерігається зростання активності процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) у сироватці крові, що супроводжується зниженням активності ферментів антиоксидантного захисту (АОЗ). Пероральні глюкокортикостероїдні гормони здатні знижувати не тільки активність процесів ПОЛ, але й активність антиоксидантних ферментів у еритроцитах, в той же час, інгаляційні глюкокортикостероїдні гормони не мають суттєвого впливу на оксидантноантиоксидантний гомеостаз. У пацієнтів із тяжким перебігом БА, які часто отримують пероральні та інгаляційні глюкокортикостероїдні гормони, додаткова корекція метаболічних

порушень має важливе значення. Оскільки порушення в системі ПОЛ-АОС відіграють важливу роль і при захворюваннях ШКТ, вивчення даних процесів у пацієнтів із поєднаною патологію є особливо актуальним [11]. Однак, вважається, що саме деструкція білків є раннім маркером окислювальних пошкоджень тканин, порівняно з ПОЛ, оскільки продукти окисної модифікації білків (ОМБ) стабільніші порівняно з пероксидами ліпідів, які швидко метаболізують під дією пероксидаз і низькомолекулярних антиоксидантів. Відомо, що відновлення окислених білків практично не відбувається. Вони стають об’єктом для дії специфічних нейтральних і лужних протеаз, активність яких залежить від багатьох факторів [5]. Крім того, вважається, що негативний ефект ОМБ у клітинах пов’язаний із тим, що вони є джерелом вільних радикалів, які виснажують запаси клітинних антиоксидантів. При цьому пероксидне окислення білків є не тільки пусковим механізмом патологічних процесів, а й найбільш раннім показником оксидативного стресу [20]. Підвищення рівня С-реактивного білка (СРБ), на думку S. Kony et al. (2004), безпосередньо пов’язано з ураженням дихальної системи і, особливо, з гіперреактивністю бронхів [17]. Виявлений досить виражений взаємозв’язок між запаленням органів дихальної системи та системними запальними проявами. Завдяки тому, що концентрація СРБ при запаленні підвищується більш, ніж в 10, а іноді і у 100 разів, а також завдяки прямому зв‘язку між змінами рівня СРБ, тяжкістю та динамікою клінічних проявів, С-реактивний білок є найбільш специфічним і чутливим клініко-лабораторним індикатором запалення та некрозу, який отримав широке розповсюдження при моніторингу та контролі ефективності лікування бактеріальних та вірусних інфекцій, хронічних запальних, онкологічних захворювань, ускладнень в хірургії і гінекології, тощо [1, 9, 19]. Важливим залишається пошук безпечних препаратів, які б підсилювали протизапальну дію базової терапії, знижували прояви ендогенної інтоксикації та рівень продуктів ОМБ та ПОЛ у хворих на БА. Кверцетин є похідним флавону, у зв’язку із широким спектром біологічної дії та низькою токсичністю препарат давно привертав увагу дослідників. Найбільш важливими властивостями даного препарату є потужна антиоксидантна дія, гальмування активності ряду мембранозв’язаних ферментів (особливо ліпоксигеназ), модуляція рівня оксиду азоту в пошкоджених тканинах і крові, а також зниження активності поліморфноядерних нейтрофілів і макрофагів крові. Кверцетин стійко знижує рівень лейкотрієну С4 і може стабілізувати мембрани кардіоміоцитів унаслідок інгібування процесів оксидантного стресу [8]. Він впливає на ферментативні системи, імунні та обмінні процеси в організмі. Продемонстрована здатність кверцетину блокувати фосфоліпазу А2 та запобігати вивільненню арахідонової кислоти з клітин. У ряді експериментальних досліджень показана здатність кверцетину блокувати 5-ліпоксигеназу, що запобігає синтезу лейкотрієнів. Також він має імунокорегуючу дію, сприяючи нормалізації знижених показників системного імунітету у хворих на аспіринову БА. Представляють інтерес антигістамінні та антиоксидантні властивості кверцетину. Клінічні дослідження показали, що кверцетин є активним компонентом антиоксидантної системи. Препарат нормалізує антиоксидантний гомеостаз, модулює рівень оксиду азоту (NO) у пошкоджених тканинах і

91

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

крові, утворює хелатні комплекси з металами, захищає від окислення аскорбінову кислоту та ліпіди мембран. In vitro кверцетин пригнічує активність гіпоксантин-ксантин оксидази та зв’язує супероксид-, гідроксилрадикали і пероксинітрит [15]. Доведено, що кверцетин знижує активність АТФаз (Na+/ + K та Ca++). Інгібіція Ca++ АТФази приводить до припинення переходу іонів кальцію всередину клітини, що перешкоджає вивільненню гістаміну. При цьому в невеликих концентраціях кверцетин зупиняє вивільнення гістаміну, яке індуковане антигеном та перешкоджає активації Ig E рецепторів іонами кальцію. У великих концентраціях – зупиняє окисне фосфорилювання та запобігає виділенню гістаміну, яке індуковане іонофором Ca++ А23187. Показано, що антигістамінна активність кверцетину вища, ніж кромоглікату натрію [2]. Метою дослідження було вивчення протизапальної ефективності кверцетину у хворих на БА з супутньою ГЕРХ. Матеріал і методи дослідження Обстежено 48 хворих на БА ІІ-ІІІ ступенів тяжкості з супутньою ГЕРХ. Вік пацієнтів коливався від 18 до 68 років, в середньому (41,4±4,55) роки. Серед обстежених було 18 хворих (37,5%) на легку персистуючу БА та 30 (62,5%) – на персистуючу БА середньої тяжкості. За статтю всі обстежені пацієнти розподілялися наступним чином: 61,5% були жінки та 38,5% – чоловіки. Діагноз БА виставляли на основі клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, відповідно до наказу МОЗ України № 128 від 19.03.2007. Стан функції зовнішнього дихання визначали за загальноприйнятими показниками за допомогою комп’ютерної спірографії. Наявність ГЕРХ встановлювали шляхом опитування щодо наявності характерних типових симптомів – печії, відрижки кислим (регургітація) та за допомогою ФЕГДС (згідно з наказом МОЗ України № 271 від 13.06.2005 року) та 24-годинного внутрішньостравохідного рН-моніторингу. ОМБ у сироватці пацієнтів визначали методом Е. Е. Дубініної. Про стан АОЗ судили на основі кількісного визначення каталази (К) за А. Бахом і С. Зубковою та супероксиддисмутази (СОД). Рівень СРБ у сироватці визначали напівкількісним методом латексаглютинації за допомогою набору реактивів “Dialab” (Австрія). Залежно від отримуваного лікування БА всі досліджувані хворі були розподілені на 2 групи: І група (n=24) – хворі на БА з супутньою ГЕРХ, які отримували препарати базової терапії БА, рекомендовані наказом МОЗ України № 128 та ІІ група (n=24) – хворі на БА з супутньою ГЕРХ, яким до базового лікування було додано кверцетин – 1г (1/2 чайної ложки) 2 рази на добу. Перші 5 днів хворі отримували розчинну форму кверцетину – корвітин, по 50 мг на 100 мл фізіологічного розчину 1раз на добу, в/в крапельно, а далі пероральну – кверцетин. Для лікування ГЕРХ пацієнти обох груп отримували ІПП пантопразол у дозі 40 мг 1 раз на добу протягом 4 тижнів та антациди. Для порівняння було обстежено групу практично здорових осіб (n=20). Для об’єктивного судження про ступінь вірогідності результатів дослідження був застосований варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих результатів із використанням пакету статистичних програм “Microsoft Excel”.

Таблиця 1. Показники ФЗД у хворих на БА з супутньою ГЕРХ, (M±m) Хворі на БА з Практично здорові Показники ФЗД супутньою ГЕРХ (n=20) (n=48) ЖЕЛ, % 96,7±3,5 70,9±1,8* ФЖЕЛ, % 95,5±2,9 67,1±1,7* ОФВ1, % 97,5±2,2 62,2±1,8* ОФВ1/ЖЕЛ, % 98,9±2,5 85,7±1,9* МОШ25% 69,1±2,4 38,9±2,4* МОШ50% 75,6±2,7 41,7±1,9* МОШ75% 84,5±2,9 51,2±2,2* Примітка. * вірогідність різниці досліджуваних показників від показників практично здорових осіб – р<0,05

ньою ГЕРХ прослідковувалось зменшення частоти клінічних проявів основного захворювання (БА) та покращення загального стану. Також у І і ІІ групі змінились показники ФЗД (табл.2). У групі пацієнтів, які отримували базове лікування, всі показники ФЗД зросли, а саме: ФЖЄЛ підвищилась на 13,8%, ОФВ1 – на 12,6% (р<0,05), показники МОШ25%, МОШ50% та МОШ75% також достовірно (р<0,05) покращились. У пацієнтів, які разом із базовою терапією отримували кверцетин, показники ФЗД були кращими, ніж у І групі. ФЖЄЛ зросла на 25,6%, ОФВ1 – на 26,9%, МОШ25% – на 64,8%, ці показники були достовірно (р<0,05) вищими відносно І групи. У лікуванні БА основним завданням є досягнення та підтримка контролю над захворюванням. На сьогодні астма контролюється повністю лише у 5% хворих. Поняття контролю БА включає цілий ряд критеріїв. До них відносяться показники ФЗД, частота та вираженість денних та нічних симптомів, потреба в застосуванні бронхолітиків короткої дії, частота та важкість загострень. Ступінь контролю БА відображає вираженість запального процесу в тканинах нижніх дихальних шляхів [10]. У досліджуваній групі контрольованого перебігу БА не було у жодного хворого. У І групі частково-контрольований перебіг мали 66,6% пацієнтів, а неконтрольований – 33,4, у ІІ – 62,5% та 37,5% відповідно. Нічні симптоми астми були наявні у 100% обстежених. Після отриманого лікування у І групі в 12,5% пацієнтів перебіг БА залишився неконтрольованим, тоді, як у ІІ групі у всіх хворих було досягнуто контролю БА. Із літературних даних відомо, що модифікація білкових молекул за дії АФК призводить до утворення додаткових карбонільних груп у бічних ланцюгах амінокислот. Показано, що серед патологічних станів саме білки, а не ліпіди та нуклеїнові кислоти, є ефективними пастками генерованих АФК, і їх окисна модифікація розглядається як один із ранніх і надійних маркерів оксидативного стресу [6]. У групі обстежених нами пацієнтів було виявлено підвищення рівнів продуктів ОМБ (табл.3)

Результати дослідження та їх обговорення У пацієнтів з поєднаною патологією відзначались часті Таблиця 2. Динаміка показників ФЗД у хворих на БА з денні та нічні напади задухи, задишка при незначному фізичсупутньою ГЕРХ після проведеного лікування, (M±m) І група (n=24) ІІ група (n=24) ному навантаженні та в спокої, також вони потребували після бабільш частого використання І2 -агоністів короткої дії. Напади після до до зового лізадухи, які турбували більше вночі та на світанку, відзнача- Показники ФЗД базового лікування лікування кування + лися у 100,0% хворих. Також, серед скарг спостерігались лікування кверцетин кашель, який виникав більше вночі та при фізичному наЖЄЛ, % 70,8±2,3 81,3±2,4* 71,4±1,8 87,9±2,3* вантаженні у 89,5% хворих, епізодичні свистячі хрипи в ле- ФЖЄЛ, % 67,8±1,7 76,2±2,4* 68,3±2,1 85,8±2,1* генях – у 91,6% обстежених, обмеження фізичної активності – ОФВ , % 65,9±1,5 74,2±2,2* 66,8±1,4 84,8±2,2* 1 у 85,4% пацієнтів, задишку відмічали 95,5% хворих. ОФВ1/ЖЄЛ, % 93,1±1,9 91,2±2,1 93,5±1,8 96,4±2,6 Серед хворих на БА із супутньою ГЕРХ найчастішим МОШ25% 39,4±2,2 56,6±2,1* 39,8±2,3 65,6±1,9* клінічним проявом була печія – у 85% пацієнтів, рідше від- МОШ50% 42,3±1,8 64,8±3,1* 43,4±1,7 70,4±2,8* значалися відрижка кислим (63%), дискомфорт в епігастрії МОШ75% 51,6±2,1 72,1±2,6* 52,1±1,9 77,5±2,6* (57%), нудота (31%). Примітка. * - вірогідність різниці досліджуваних показників до і У обстежуваних вивчались показники ФЗД (табл.1). після лікування – р<0,05;  - вірогідність різниці досліджуваних Після проведеного лікування у всіх хворих на БА з супут- показників відносно І групи

92

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 3. Вміст продуктів ОМБ у сироватці хворих на БА з супутньою ГЕРХ, (M±m) Практично Хворі на БА з Показник здорові супутньою (n=20) ГЕРХ (n=48) ОМБ - альдегідо- та кетонопохід1,82±0,048 2,49±0,069* ні нейтрального характеру, Е370 ОМБ - альдегідо- та кетонопо0,36±0,015 0,86±0,017* хідні основного характеру, Е430 Примітка. * вірогідність різниці досліджуваних показників від показників практично здорових осіб – р<0,05

Утворені 2,4-динітрофенілгідразони, які відносяться до альдегідо- і кетонопохідних нейтрального та основного характеру у хворих на БА з супутньою ГЕРХ були достовірно (р<0,05) вищим, ніж у практично здорових, що вказує на високу активність ОМБ у таких пацієнтів: альдегідо- і кетонопохідні нейтрального характеру були вищими на 36,8%, альдегідо- та кетонопохідні основного характеру – на 58,1% Вивчення механізмів функціонування АОС дає можливість регулювати процеси ПОЛ та ОМБ. АОС включає високомолекулярні (супероксиддисмутаза, глутатіонпероксидаза і каталаза, глутатіонредуктаза та глутатіонзалежні трансферази) і низькомолекулярні антиоксиданти (відновлений глутатіон, вітаміни Е, С, А і каротиноїди та ін.) [18]. СОД є внутрішньоклітинним ферментом, який бере участь у реакціях дисмутації супероксидного аніон-радикала. Каталаза, каталізує розщеплення пероксиду водню, який утворюється в результаті дії СОД і органічних гідропероксидів ліпідів [5]. Нами було проведено визначення стану АОС у хворих на БА із супутньою ГЕРХ (табл. 4). Як видно з таблиці 3, рівень ферментів АОЗ у обстежених хворих був значно знижений. Рівень каталази був знижений на 48,5%, а СОД – на 43,8%. Можна припустити, що такі результати є наслідком тривалої активації вільнорадикальних процесів, що в свою чергу призвело до виснаження системи антиоксидантного захисту організму. Актуальним залишається пошук препаратів, які б знижували активність ОМБ та зменшували прояви оксидантного стресу. Проведене лікування із застосуванням кверцетину показало наступні результати (табл. 5). Після отриманого лікування у пацієнтів обох груп відзначалося зростання рівня як каталази, так і СОД. Однак, дослідження показників системи антиоксидантного захисту показало більш виражену позитивну динаміку у хворих, які отримували додатково до базової терапії кверцетин у порівнянні з І групою. У І групі рівень каталази зріс на 11,6%, а СОД – на 22,6%. У ІІ групі ці цифри становили 55,5% та Таблиця 5. Вміст каталази, супероксиддисмутази та продуктів ОМБ у сироватці хворих на БА з супутньою ГЕРХ після проведеного лікування (M±m) І група (n=24) ІІ група (n=24) після бапісля Показник до до зового лібазового лікування лікування лікування кування + кверцетин К, мг Н2О2/ мл 6,38±0,3 7,12±0,26* 6,27±0,28 9,75±0,21 * 49,45±1,38 СОД, % 32,88±1,56 40,32±1,19 32,26±1,47 * * ОМБ – альдегідота кетонопохідні 2,23±0,048 2,15±0,074 2,26±0,049 2,02±0,057 нейтрального * характеру, Е370 ОМБ – альдегідота кетонопохідні 0,86±0,017 0,81±0,018 0,88±0,024 0,8±0,019 основного * * характеру, Е430 Примітка. * вірогідність різниці досліджуваних показників до і після лікування – р<0,05;  - вірогідність різниці досліджуваних показників відносно І групи

Таблиця 4. Вміст каталази та супероксиддисмутази у сироватці хворих на БА з супутньою ГЕРХ, (M±m) Практично здорові Хворі на БА з супутПоказник (n=20) ньою ГЕРХ (n=48) К, мг Н2О2/ мл 11,55±0,45 5,95±0,58* СОД, % 58,5±1,24 32,88±1,55* Примітка. * вірогідність різниці досліджуваних показників від показників практично здорових осіб – р<0,05

53,3% відповідно, що було достовірно вищим (р<0,05). Рівні показників ОМБ після лікування знизились у обох групах. У ІІ групі відзначалось зниження показника альдегідо- та кетонопохідних нейтрального характеру на 10,6%, що було достовірним відносно І групи (р<0,05). Отримані дані підтверджують те, що іГКС не можуть достатньо врівноважити систему ОМБ-АОС, а застосування кверцетину, який має антиоксидантні та протизапальні властивості, сприяє більш швидкому та вираженому протизапальному ефекту лікування. Позитивні результати чисельних наукових досліджень сприяють зростанню інтересу до СРБ, як біомаркера запального процесу при бронхолегеневій патології [1,19]. Ми визначали рівень СРБ у сироватці хворих (табл.6). Підвищення рівня СРБ є універсальною ознакою запалення, незалежно від локалізації та інших характеристик запального процесу, що дозволяє назвати його основним маркером системного запалення в організмі. Для того, щоб оцінити вплив системного запалення на показники ФЗД у хворих на БА, ми провели кореляційний аналіз між рівнем СРБ та ОФВ1. Виявлено, що між ними існує зворотній середньої сили кореляційний зв’язок (r=-0,42, р<0,05). Також нами було встановлено, що існує прямий сильний кореляційний зв’язок між рівнями продуктів ОМБ та рівнем СРБ (r=0,58, р<0,05), тобто підвищення активності ОМБ супроводжується підвищенням рівня СРБ. Зростання рівня СРБ та висока активність ОМБ свідчить про системне запалення в організмі хворих на БА з супутньою ГЕРХ, що в свою чергу негативно впливає на ФЗД, перебіг захворювання та якість життя пацієнтів. Після проведеного лікування препаратами базової терапії та кверцетином ми отримали позитивні результати. Однак, базове лікування не достатньо знижує рівень СРБ, що видно з таблиці 7. У групі, де пацієнти додатково приймали кверцетин, рівень СРБ знизився на 50% (р<0,05), тоді як в групі на базовій терапії лише на 15,4% (р>0,05). Висновки У хворих на БА з супутньою ГЕРХ відзначається погіршення перебігу основного захворювання, порівняно з хворими на БА без супутньої патології. Це проявляється більшою частотою денних та нічних симптомів астми, більш Таблиця 6. Рівень С-реактивного білка в сироватці хворих на БА з супутньою ГЕРХ, (M±m) Практично здорові Хворі на БА з супутПоказник (n=20) ньою ГЕРХ (n=48) СРБ, мг/л 1,63±0,57 8,76±1,47* Примітка. * вірогідність різниці досліджуваних показників від показників практично здорових осіб – р<0,05 Таблиця 7. Рівень С-реактивного білка в сироватці хворих БА з супутньою ГЕРХ після проведеного лікування, (M±m) І група (n=24) ІІ група (n=24) після після Показник до до базового базового лікування лікування лікування + лікування кверцетин СРБ, мг/л 9,36±1,18 7,92±1,06 9,6±1,92 4,8±0,83* Примітка. * вірогідність різниці досліджуваних показників до і після лікування – р<0,05;  вірогідність різниці досліджуваних показників відносно І групи

93

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

вираженою задишкою та частішим використанням 2-агоністів короткої дії. У пацієнтів з поєднаною патологією відбувається зростання активності процесів ОМБ, оксидантного стресу та зниження активності ферментів АОЗ у сироватці крові, що є наслідком виснаження системи АОЗ. Підвищений рівень СРБ в сироватці хворих свідчить про наявність системного запалення в організмі, що потребує призначення додаткових препаратів із протизапальними властивостями. Включення до базового лікування кверцетину сприяє зниженню активності ОМБ, зростанню рівнів ферментів АОЗ, відновленню рівноваги ОМБ-АОС, зниженню рівня СРБ, покращенню показників ФЗД, зменшенню симптомів БА та допомагає досягти контролю БА. Література 1. Авдеев С. Н. С-реактивный белок – новый или старый маркер бронхолегочных инфекций [Текст] / С. Н. Авдеев, Г. Е. Баймаканова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. – 2008.

– № 4. – С. 26–32.

2.Барчук М. А. Динаміка показників перекисного окислення ліпідів та ферментної ланки анти радикального захисту під впливом лікування пацієнтів з виразковою хворобою /М. А. Барчук, І. А. Прилепова // Сучасна гастроентерологія. – 2009. – № 2(8). – С. 59–61.

3.Бронхиальная астма – современные представления об этиолигии, патогенезе, лечении / Николенко Ю. И.[и др.] // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 2008. – Том 8, № 1.– С. 24–32.

4. Дземан М. І. Лекція: Бронхіальна астма 1 частина / М. І. Дземан // Сучасні інфекції. – 2007. – № 3. – С. 66–77.

5. Зинь А. Прооксидантно-антиоксидантний гомеостаз і мембрнний транспорт у живих організмах / А. Зинь // Вісник Львівського університету. Серія біологічна. – 2012. – Випуск 60.

– С. 21–39.

6.Лущак В. И. Свободнорадикальное окисление белков и его связь с функциональным состоянием организма // Биохимия. – 2007. – Т. 72. – № 8. – С. 995–1017.

7.Мостовий Ю. М. Двокомпонентне базисне лікування бронхіальної астми в дорослих / Ю. М. Мостовий, А. В. Демчук, Т. В. Константинович // Здоров’я України. – 2006. – № 18 – С. 56–58.

8.Нові можливості фармакологічного впливу на прогноз у хворих на інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST та гострою серцевою недостатністю / Пархоменко О. М. [та ін.] // Український медичний часопис. – 2010. – № 4(78) VII/VIII. – С. 34–37 9. Панасюкова О. Р. Новітні погляди на С–реактивний протеїн як біомаркер запального процесу при хронічному обструктивному захворюванні легень (огляд літератури) / О. Р. Панасюкова, Л. П. Кадан // [Електронний ресурс]. URL http://www.ifp.kiev.ua/ftp1/ original/2010/panasiukova2010.pdf 10. Перцева Т. А. Выбор терапии для достижения и поддержания контроля над бронхиальной астмой врачом общей практики / Т. А. Перцева, Т. В. Киреева, А. В. Черкасова // Астма та алергія.

– 2012. – № 1 – С. 5–12.

11. Ростока-Рєзнікова М. В. Показники оксидантного гомеостазу при бронхіальній астмі, поєднаній із диспепсичним синдромом / М. В. Ростока-Рєзнікова // Буковинський медичний вісник. – 2010. – Том 14, № 3 (55). – С. 67–69.

12. Таволжанская Т. В. Коррекция нарушений оксидантного статуса у больных бронхиальной астмой пожилого возраста / Т. В. Таволжанская, И. И. Горнинов // Аллергол. и иммунол. – 2007.

– № 8. – С. 96.

13. Тяжелая бронхиальная астма и гастроэзофагеальный рефлюкс: морфофункциональные аспекты сопряженности / Р. И. Плешко [и др.]// Пульмонология. – 2006. – № 1. – С. 60–63.

14. Фещенко Ю. І. Сучасні лікарські засоби в досягненні контролю над бронхіальною астмою / Ю. І. Фещенко // Матер. ІІ міжнар. мед.-фарм. конгресу „Ліки та життя”. – К., 2005. – С. 71.

15. Чекман І. С. Роль перекисного окислення ліпідів у патогенезі артеріальної гіпертензії / І. С. Чекман, Н. О. Дацюк, О. М. Лук’янова // Ліки України. – 2008. – № 6 (122). – С. 76–81.

16. Zorica Zivkovic Загострення бронхіальної астми: причини розвитку, імунопатогенез, клініка і лікування гострого нападу

94

Внутрішня медицина. – 2007. – № 3. – С. 89–100.

17. Association of bronchial hyperresponsiveness and lung function with C-reactive protein (CRP): a population based study [Text] / S. Kony [et al.] // Thorax. – 2004. – Vol. 59. – P. 892–896.

18. Martines-Alvarez R. M., Morales A. E., Sanz A. Antioxidant defenses in fi sh: biotic and abiotic factors // Rev. Fish Biol. Fish. – 2005. – Vol. 15., N 1. – P. 75–88.

19. Serum biomarkers as predictors of lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease [Text] / Y. Higashimoto [at al.] // Respir Med. – 2009. – Vol. 2103, № 8. – Р. 1231–1238.

20. Winterbourn C. C., Buss I. H., Chan T. P. et al. Protein carbonyl measurements show evidence of early oxidative stress in critically ill patients // Crit. Care. Med. – 2000. – Vol. 28. N 1. – P. 275–279. Попадинец И.Р., Яцишин Р.И. Клиническая эффективность применения кверцетина у больных бронхиальной астмой с сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Резюме. При БА наблюдается увеличение активности ОМБ и ПОЛ в сыворотке крови, что сопровождается снижением активности ферментов АОЗ. Ингаляционные ГКС гормоны не имеют существенного влияния на оксидантно-антиоксидантный гомеостаз. Нарушения в системе ПОЛ-АОС играют важную роль и при заболеваниях ЖКТ, изучение данных процессов у пациентов с сочетанной патологией является особенно актуальным. У больных БА наблюдается повышение уровня СРБ в сыворотке в 10 раз. Увеличение уровня сывороточного СРБ является универсальным маркером системного воспаления. Базовая терапия недостаточно влияет на активность ОМБ, уровень СРБ и не восстанавливает оксидантно-антиоксидантный гомеостаз. Кверцетин является активным компонентом антиоксидантной системы, имеет антигистаминные и антиоксидантными свойствами, останавливает высвобождение гистамина, которое индуцированно антигеном и препятствует активации Ig E рецепторов ионами кальция. После включения в базовую терапию кверцетина у больных БА с сопутствующей ГЭРБ показатель альдегидо-и кетонопроизводных нейтрального характера снизился на 10,6%, уровень каталазы вырос на 55,5%, а СОД - на 53,3%, уровень СРБ снизился на 50 % (р<0,05). Применение кверцетина, который обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, способствует более быстрому и выраженному противовоспалительному эффекту лечения, улучшает показатели ФВД, уменьшает симптомы БА и помогает достичь контроля БА. Ключевые слова: бронхиальная астма, антиоксидантная система защиты, окислительная модификация белков, С-реактивный белок, кверцетин.

I.R. Popadynets, R.I. Yatsyshyn Clinical Efficacy of Quercetin in Patients with Asthma with Concomitant Gastroesophageal Reflux Disease Summary. In case of BA increased activity of OMP and LPO is observed in serum, accompanied by a decrease in enzyme activity AOP. Inhaled glucocorticosteroid hormones have no significant effect on the oxidant-antioxidant homeostasis. Changes in the LPO-AOS system play an important role in diseases of the gastrointestinal tract, the study of these processes in patients with comorbidity is especially important. In patients with asthma there is an increased CRP level in the serum by 10 times. The presence of CRP is a universal sign of systemic inflammation. Basic therapy does not affect the activity of OMB, the level of CRP and does not restore the oxidant-antioxidant homeostasis.

Quercetin is an active component of the antioxidant system and has antihistamine and antioxidant properties, stops the release of histamine, induced by antigen and prevents activation of Ig E receptors by calcium ions. After switching to the basic quercetin treatment in patients with asthma with concomitant GERD indicator aldehydes and ketones neutral decreased by 10.6%, the level of catalase increased by 55.5% and SOD - by 53.3%, CRP levels decreased by 50 % (p <0,05).

The use of quercetin, which has antioxidant and anti-inflammatory properties, promotes more rapid and pronounced anti-inflammatory effect of treatment, improves FDD, reduces asthma symptoms and helps to achieve control of asthma.

Keywords: bronchial asthma, antioxidant protection system, oxidative modification of protein, C-reactive protein, quercetin. Надійшла 04.03.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 616.31-07+611.018.4+616-089.843

Проць Г.Б. Роль біохімічних маркерів кісткового ремоделювання у прогнозуванні результатів дентальної імплантації Кафедра хірургічної стоматології (зав. каф. – проф. В.П.Пюрик) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Подано результати дослідження маркерів кісткового ремоделювання у 87 хворих, яким проводилась дентальна імплантація, і відображена їх роль у прогнозуванні результатів даного лікування. Виявлено, що 47% хворим дентальна імплантація проводилась на фоні низької мінеральної щільності кісткової тканини. Доведено, що показники біохімічних маркерів більш динамічно відображають зміни метаболізму кісткової тканини, порівняно з денситометрією, і дають можливість прогнозувати результати дентальної імплантації. Встановлено, що ризик переімплантитів спостерігається у хворих із низькою щільністю кісткової тканини і підтверджується розбалансуванням процесів ремоделювання (у хворих з остеопорозом маркер резорбції кісткової тканини значно і достовірно збільшується (15,3±1,2 н/моль) на фоні незначного зменшення вмісту маркеру формування кісткової тканини (10,48±0,9), що в свою чергу приводить до дезінтеграції імплантів у 9,28% хворих цієї групи. У таких пацієнтів доцільне призначення остеотропних препаратів з метою профілактики остеодеструктивних процесів альвеолярної кістки і для зменшення та попередження ускладнень, які виникають в процесі оперативного втручання та подальшого лікування. Ключові слова: маркери кісткового ремоделювання, остеоденситометрія, структурно-функціональний стан кісткової тканини, кістковий метаболізм, остеотропна терапія, дентальна імплантація.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Дентальна імплантація є сучасним, прогресивним і достатньо ефективним напрямом у відновленні функціональної повноцінності зубощелепової системи, який спрямований на відновлення дефектів зубного ряду, нормалізацію процесів жування і на досягнення високого естетичного ефекту [7, 8 ]. Завдяки впровадження в клінічну практику імплантації розширились умови для незнімного ортопедичного протезування. Відомо, що незнімні мостовидні протези, порівняно з іншими видами ортопедичного лікування, забезпечують більш повноцінне відновлення жувальної ефективності зубощелепової системи, швидку адаптацію до них, високу естетику. З допомогою дентальних імплантів підвищується і ефективність знімних зубних протезів у випадку їх незадовільної фіксації, особливо при повній адентії [4, 8, 12]. Однак, на сьогоднішній день завдання дентальної імплантології зводиться не тільки до того, щоб розширити покази до застосування дентальних імплантів, збільшити сферу їх використання для відновлення дефектів зубних рядів, але й зменшити і попередити ускладнення, які виникають у процесі оперативного втручання і подальшого лікування та збільшити терміни функціювання імплантів [11, 12, 13]. Клінічний досвід показує, що однією із причин виникнення адентій, з приводу чого здійснюється дентальна імплантація, є генералізований пародонтит - запально-деструктивне захворювання тканин пародонту,яке характеризується запаленням ясен, утворенням пародонтальних кишень і прогресуючою деструкцією альвеолярного відростку [3, 7, 9, 13]. Деструктивні процеси в тканинах пародонту,обмінні процеси в кістковій тканині альвеолярного відростка тісно пов’язані зі структурно-функціональним станом кісткової системи організму, з активністю метаболічних процесів та інтенсивністю ремоделювання кісток скелету [6, 9, 10, 14]. Оцінку структурно-функціонального стану кісткової тканини проводять за допомогою маркерів метаболізму кісткової тканини, які відображають інтенсивність резорбції і кісткоутворення.

Основною ланкою в розвитку деструктивних змін кісткової тканини в більшості випадків є підвищення резорбції кісткових структур, або зниження кісткоутворення, або різні патологічні прояви в ремоделюванні кісткової тканини [3, 6, 14, 15]. Однак, в імплантології для визначення показів і протипоказів, для зменшення й попередження ускладнень стан процесів ремоделювання кісткової тканини не враховувався. Тому, комплексне вивчення маркерів активності резорбції і процесів кісткоутворення дозволить розкрити особливості мінеральної щільності альвеолярних кісткових тканин і дасть можливість прогнозувати результати імплантації та забезпечити довготривалу стабілізацію імплантів шляхом диференційованого призначення остеотропних препаратів. Мета роботи - оцінити роль показників маркерів резорбції і кісткоутворення в прогнозуванні результатів дентальної імплантації. Матеріал і методи дослідження Під нашим спостереженням знаходилось 87 хворих віком 3055 років, яким було проведено дентальну імплантацію. Поставлено 240 імплантів із титану типу «U-impl», Entegrа (Innova, Канада), «Radix» з наступним протезуванням. З них 96 імплантів на нижній щелепі,71 імплант на верхній щелепі і 73 імпланти встановлено одномоментно на верхній і нижній щелепах. Імпланти встановлювались за двохетапною методикою з приводу включених дефектів – 25 хворим (28,7%), кінцевих – 48 хворим(55,17%), комбінованих – 14 пацієнтам (16,13%). До операції і в процесі лікування нами проводилися клінічні, рентгенологічні, денситометричні і біохімічні дослідження. Всім хворим виготовляли діагностичні моделі. Під час клінічного обстеження вивчали стан кісткової тканини навколо імплантів, візуально і пальпаторно оцінювали щільність покриву імплантів, наявність чи відсутність запальних змін, вивчали стан слизових оболонок порожнини рота, тканин пародонта з визначенням індексів Мюлемана, Гріна- Вермільйона, Рамфйорда, проби Шіллера-Писарєва, слідкували за перебігом раневого процесу, наявністю гіперемії, набряку, больового компоненту, характеру контакту країв ран, за стабілізацією імпланту в кістковій тканині. Всім хворим було проведено рентгенологічне обстеження, яке включало ортопантомографію, комп’ютерну томографію, прицільну рентгенографію. Функціонально стан кісткової тканини оцінювали методом двофотонної рентгенівської абсорбціометрії на денситометрі Chelenger (ДМС – Франція). Методика базується на принципі порівняння даних про мінеральну щільність кісткової тканини даного пацієнта з побудованою моделлю, станом мінеральної щільності кісткової тканини в окремій етнічній популяції з урахуванням показників статі, віку та ваги (у жінок наявність менструального циклу). Ця програма дає можливість розрахувати співвідношення показників пацієнта та нормативної бази у відсотках, або у відносних одиницях (Т-критерій). За рекомендаціями ВООЗ зменшення щільності по Т-критерію більш, ніж на – 2,5 SD (стандартна девіація) під час порівняння з піком кісткової маси свідчить про остеопороз. Зменшення щільності від 1SD до -2,5SD розглядається як доказ остеопенії. Показники щільності, вищі за 1SD, трактуються як критерії нормального стану кісткової тканини [11, 13, 15]. Оцінку структурно-функціонального стану кісткової тканини проводили ще й за допомогою маркерів метаболізму кісткової тканини, які реагують швидше, порівняно з денситометрією [1, 2, 3, 14]. Одним з маркерів кісткового формування є остеокальцин, найпоширеніший білок кістки, який синтезується остеобластами і одонтобластами, і є найбільш специфічним маркером остеобластичної активності. Рівень циркуляції остеокальцину відображає швидкість утворення кістки [1, 2, 5].

95

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Результати дослідження та їх обговорення Хворі, яким проводилась дентальна імплантація, за даними ультразвукової денситометрії були поділені на чотири групи: І група – особи, мінеральна щільність кісткової тканини в межах норми, ІІ група – хворі, мінеральна щільність кісткової тканини відповідає остеопенії, ІІІ група – хворі, мінеральна щільність кісткової тканини відповідає остеопорозу, ІV група – хворі, мінеральна щільність кісткової тканини відповідає остеосклерозу. При обстеженні хворих, середній вік яких складав 45,9± 2,3 роки, зменшення щільності кісткової тканини було виявлено у 41 особи – остеопороз виявлено у 6 (7%) обстежених хворих, остеопенію у 35 (40%) хворих. Нормальну кісткову тканину, за даними ультразвукової денситометрії, констатовано у 40 хворих (46 %), а у 6 (7%) обстежених було виявлено остеосклеротичну кісткову тканину. Таким чином, 47 % хворих дентальна імплантація проводилась на фоні низької щільності кісткової тканини, а 53 % - на тлі нормальних та підвищених показників щільності кісткової тканини. При клінічному обстеженні пацієнтів стан пародонту характеризувався незадовільною гігієною порожнини рота, про що свідчить значна кількість м’яких і твердих зубних відкладень, набряком і гіперемією, кровоточивістю ясен, рухомістю зубів, наявністю пародонтальних кишень різної глибини, появою передчасних оклюзійних контактів. Клініко-рентгенологічне обстеження хворим проводилося до операції, через 6 місяців, 1, 3, 5 років. Через 1 місяць після операції в усіх пацієнтів І і ІV групи, у 96, 8 % - ІІ групи, у 91,4 % - ІІІ групи були відсутні скарги. При огляді навколо імплантів слизова оболонка блідо-рожевого кольору. Рухомість імплантів не спостерігалося, перкусія не болюча. В одного пацієнта (16,6% ) ІІІ групи розвинувся періімплантит. Через один рік у хворих І, ІV групи всі імпланти були збережені (100%), у хворих ІІ групи збереженість імплантів становила – 94,1 %, у ІІІ групи - 80%. Через 3 роки спостережень І і ІV групи зареєстровано періімплантитів у 2,8 %, у ІІ – 8,9%, у ІІІ групи 24%. В одного хворого ІІІ групи спостерігалась рецесія ясен в ділянці імплантів. Однак, у 4 (11,4%) ІІ групи, у 2 (33,3%) ІІІ групи – спостерігалася відсутність стабілізації імплантів (спостерігались ознаки дезінтеграції), що послугувало показом до вилучення імплантів. Однією із основних причин дезінтеграції і видалення імплантів була активна резорбція кісткової тканини. Зниження висоти альвеолярної кістки на 5 рік у хворих ІІІ групи досягло в середньому 3,2 ± 0,2 мм, ІІ група – 2,4 ±0,3мм. В той же час резорбтивний процес навколо імплантів у хворих І групи привів до втрати кісткової тканини в середньому тільки на 0,8±0,3 мм і на 1,9±0,1 мм у пацієнтів IV групи. Згідно з проведеними нами дослідженнями, розвиток ускладнень (виникнення периімплантитів і дезінтеграцію імплантів) пов’язаний із активністю резорбтивного процесу і порушенням процесів кісткоутворення. При вивченні нами маркерів метаболізму встановлено, що у хворих І групи, мінеральна щільність кісткової тканини в межах норми і спостерігається найменша кількість ускладнень (3,2 %). Отже, в осіб цієї групи утворення кісткової

96

ІV-група мінеральна щільність кісткової тканини відповідає остеосклерозу (n=6)

ІІІ-група мінеральна щільність кісткової тканини відповідає остеопорозу (n=6)

ІІ-група мінеральна щільність кісткової тканини відповідає остеопенії (n=35)

Таблиця 1. Аналіз основних показників метаболізму кісткової тканини у хворих, яким проводилась дентальна імплантація групи хворих І-група мінеральна щільність кісткової тканини у межах норми (n=40)

Для кількісного визначення остеокальцину в сироватці крові застосовувався імуноферментний тест Nordic Bioscience Diagnostics A/S N-MID Osteocalcin ELISA (Данія), референтні показники для якого становили у чоловіків 9,6 – 40,8 нг/мл, для жінок в променопаузі - 8,4 – 33,9 нг/мл, для жінок в постменопаузі - 9,5 – 48,3 нг/мл. Діоксипіридинолін вивільняється із кісткового матеріалу при резорбції його остеокластами і є високочутливим і специфічним маркером резорбції. Надмірно високий рівень діоксипіридиноліну в сечі вказує на підвищену резорбцію кісткової тканини [3, 6, 14, 15]. Рівень діоксипіридиноліну в сечі визначали імуноферментним методом із застосуванням набору DPD EIA KIT (США), референтні показники складали для жінок (25-44років) 3,0 – 7,4 н/моль, для чоловіків (25-55років) - 2,3 – 5,4 н/моль.

показники метаболізму остеокальцин 20,68±1,07 21,77± 1,42 10,48 ±0,9 18,27±2,10 нг/мл діоксипіриди ноліну 9,42±1,13 10,80±0,89 15,3±1,2 4,62±0,94 н/моль

тканини в межах норми (не виявлено суттєвих коливань остеокальцину - 20, 68±1, 07 нг/мл), у той же час процеси розсмоктування кісткової тканини незначно збільшені (рівень діоксипірідіполіну – 9, 42±1,13 н/моль). Ці дані свідчать про порівняно високий рівень процесів ремоделювання кісткової тканини у пацієнтів І групи (табл. 1). Таким чином, результати біохімічних досліджень показують, що хворі І групи не підлягають ризику остеопорозного процесу в альвеолярній кістці, що зумовило збереження високої щільності кісткової тканини в ділянках імплантації протягом 5 років. Виявлено незначне зменшення маркеру формування кісткової тканини – остеокальцину (18,27±2,10 нг/мл) у хворих з остеосклеротичною кістковою тканиною (ІV група) порівняно із хворими І групи (мінеральна щільність кісткової тканини відповідає нормі - 20, 68±1, 07нг/ мл). Маркер резорбції кісткової тканини у хворих цієї групи – діоксипіридиноліну (4,62±0,94н/моль) зменшується майже удвічі, порівняно з хворими із нормальною кістковою тканиною (9,42±1,13н/моль). Отже, метаболізм кісткової тканини у хворих з остеосклеротичною щільністю характеризується невисокими темпами кістко утворення та сповільненими процесами розсмоктування. У пацієнтів з остеопенією встановлено прискорені темпи ремоделювання кісткової тканини – підвищені процеси утворення кісткової тканини та, вірогідно, підвищені процеси розсмоктування. Виявлено підвищення рівня остеокальцину (21,77±1,42нг/моль), порівняно з хворими з нормальними показниками щільності кісткової тканини (Р<0,05), а показник рівня діоксипіридиноліну суттєво перевищував верхню межу референтних значень для цього показника та становив 10,80±0,89н/моль. Отримані результати свідчать про розбалансування процесів утворення кісткової тканини та її розсмоктування та суттєву перевагу останніх у хворих із зниженими показниками щільності кісткової тканини. Згідно з нашим результатом, саме у хворих ІІ групи на 3 рік диспансерних спостережень найбільш часто зустрічалися періімплантити і дезінтеграція імплантів. У хворих з остеопорозом (ІІІ група) спостерігається вірогідне пригнічення процесів кісткоутворення (10,48±0,9) та високі темпи розсмоктування кісткової тканини (маркер резорбції кісткової тканини значно і достовірно збільшується 15,3±1,2 н/моль), спостерігається розбалансування процесів ремоделювання. Із цим напевно і пов’язана висока активність резорбтивного процесу навколо імплантів у віддалені терміни спостереження (через 3 роки зменшується висота кісткової тканини на 2,3±0,2мм, а через 5 років - на 3,4±0,2мм). У свою чергу, втрата кістки приводить до дезінтеграції імплантів у 9,28%. З урахуванням результатів дослідження маркерів резорбції і формування кісткової тканини хворим призначали кістковоутворюючі середники, дія яких спрямована на відновлення втраченої кісткової маси і кісткові антирезорбенти, які здатні сповільнити її втрату.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Висновки 1.Результати наших досліджень свідчать, що 47% хворим дентальна імплантація проводилась на фоні низької щільності кісткової тканини, а 53% - на тлі нормальних та підвищених показників щільності кісткової тканини.

2.Показники біохімічних маркерів більш динамічно відображають зміни метаболізму кісткової тканини у порівнянні з денситометрією і відіграють важливу роль у прогнозуванні результатів дентальної імплантації.

3.Великий ризик переімплантитів і дезінтеграції імплантів спостерігається у хворих з низькою щільність кісткової тканини і підтверджується розбалансуванням процесів ре моделювання (у хворих з остеопорозом маркер резорбції кісткової тканини значно і достовірно збільшується (15,3±1,2 н/моль), що в свою чергу приводить до дезінтеграції імплантів у 9,28% хворих цієї групи.

4.У таких пацієнтів доцільне призначення остеотропних препаратів з метою профілактики остеодеструктивних процесів альвеолярної кістки і зниження ризику дезінтеграції імплантів у процесі їх функціювання. Перспективи подальших досліджень Планується подальше дослідження маркерів кісткового ремоделювання після диференційованого призначення остеотропної терапії. Література 1. Ермакова И.П. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза / И.П.Ермакова, И.А.Пронченко // Остеопороз и остеопатии. -1998. -№1. – С.24-26.

2. Леус П.А. Значение некоторых индексов в эпидемиологических исследованиях пародонта / П.А.Леус // Стоматология. 1990. -Т.69. - №1. –С.80-83.

3. Мащенко И.С. Оценка остеопоротического процесса в альвеолярной кости / И.С.Мащенко // Вісник стоматології. -2002.

-№2. –С.20-24.

4. Мащенко И.С. Роль показателей фосфорно-кальциевого обмена и маркеров костеобразования в прогнозировании исходов дентальной имплантации / И.С.Мащенко, В.Н.Мудрая // Український морфологічний альманах. – 2005. -№4. – С.165-169.

5. Нейко Є.М. Клінічні, інструментальні і лабораторні методи діагностики остеопорозу / Є.М.Нейко, І.Ю.Головач, З.М.Митник //Навчальний посібник. -2001. –С.53.

6. Остеопороз: Эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика, лечение / Н.А.Корж, В.В.Поворознюка, Н.В.Дядух, [та ін.] // Золотые станицы. -2002. –С.648.

7. Параскевич В.Л. Дентальная имплантация / В.Л.Параскевич // Медицинская панорама. -2002. –С.323-333.

8. Перова М.Д. Осложнения дентальной имплантации, их лечение и профилактика /М.Д.Перова // Стоматолог. -2002. -№11.

–С.43-46.

9. Поворознюк В.В. Вплив вікового фактора на розвиток дистрофічно-деструктивних процесів у пародонті та перебіг генералізованого пародонти ту / В.В. Поворознюк, Г.М.Вишняк, І.П. Мазур //Новини стоматології. -1998. -№2. –С.9-13.

10. Поворознюк В.В. Костная система и заболевания пародонта / В.В.Поворознюк, І.П.Мазур –Киев, -2003. –С.446.

11. Проць Г.Б. Використання остеоденситометрії для оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини скелету у хворих на генералізований пародонтит / Г.Б.Проць // Український морфологічний альманах. -2007. -№4. –С.113-115.

12. Проць Г.Б. Сучасний метод хірургічного лікування паре-

стезій нижньолуночкового нерва, що виникли після дентальної імплантації на нижній щелепі / Г.Б.Проць // Галицький лікарський вісник. – 2010. -№4. –С.113-115.

13. Пюрик В.П. Причини та шляхи усунення ускладнень при дентальній імплантації /В.П.Пюрик, Г.Б.Проць, Г.П.Ничипорчук. //Галицький лікарський вісник. -2005. -№1. – С.81-83.

14. Рожинская Л.Я. Остеопороз: диагностика нарушений метаболизма костной ткани и кальций фосфорного обмена / Л.Я.Рожинская //Клиническая лабораторная диагностика. -1998. -№5. – С.25-32.

15. Bettsca F. Moro I. Biochemical marcers of heme metabolism in the assessment of osteoporosis // JFCC 1995 – V.T. issues 1/ - P. 16-22. Проць Г.Б. Роль биохимических маркеров костного ремоделирования в прогнозировании исходов дентальной имплантации Резюме. Представлено результаты исследования маркеров костного ремоделирования у 87 больных, подвергшихся дентальной имплантации и их существенную роль в прогнозировании исходов дентальной имплантации. Установлено, что 47% больным дентальная имплантация осуществлялась на фоне сниженой минеральной плотности костной ткани. Высокий риск возникновения переимплантитов отмечается у лиц с низкой плотностью костной ткани и подтверждается разбалансированием процессов ремоделирования (у больных с остеопорозом маркер резорбции костной ткани значительно и достоверно увеличивается (15,3±1,2н/моль) на фоне незначительного уменьшения маркера формирования костной ткани, что в свою очередь приводит к дезинтеграции имплантов у 9,28% больных. У таких пациентов целесообразным является применение остеотропных препаратов с целью профилактики остеодеструктивных процессов альвеолярной кости и снижения риска дезинтеграции имплантатов в процессе их функционирования. Ключевые слова: маркеры костного ремоделирования, остеоденситометрия, структурно-функиональное состояние костной ткани, костный метаболизм, остеотропная терапия, дентальная имплантация.

G.B. Prots The Impact of Biochemical Markers of Bone Remodeling in Prognostication of the Results of Dental Implantation Summary. The results of study of the effect of bone remodeling markers in 87 patients, who underwent the dental implantation, reflect their impact in the prognostication of the results of this treatment. It is discavered, that 47% of patients underwent the dental implantation on the background of low level of mineral density. It is proved, that the indicators of biological markers reflect more dynamically the metabolic changes in the bone tissue in comparison with densitometry, and give the prossibility to prognose the results of dental implantation. It is also established, that the great risk of periimplantitis is noticed in the patients with low level of mineral density, and it also proves the fact of unbalance of the remodeling process. The marker of the resorbtion reliably increases (15.3+1.2 n/mol) with minor decrease of the content of the marker forming of the bone tissue in the patients with osteoporosis. This in turn, leads to the disintegration of the implants in 9.28% patients in this group. In such cases it is appropriate to prescribe osteotropic drugs with the aim to prevent osteo-destructive processes of the alveolar bone and to decrease and prevent complication during surgery and the following treatment.

Key words: marks of osseous remodeling, оsseus densitometry, structural- functional state of bone tissue, bone metadolism, osteotropic therapy, dental implantation. Надійшла 18.02.2013 року.

97

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Shimon Rochkind Phototherapy in Peripheral Nerve Injury: From Basic Science to Clinical Study Division of Peripheral Nerve Reconstruction, Department of Neurosurgery Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv University, Israel Summary. Laser phototherapy accelerates and enhances axonal growth and regeneration after injury or reconstructive peripheral nerve procedure. Animal and clinical studies show the promoting action of phototherapy on peripheral nerve regeneration, which makes it possible to suggest that the time for broader clinical trials has come.

Kew words: peripheral nerve, phototherapy.

Object. Posttraumatic nerve repair and prevention of muscle atrophy represent a major challenge of restorative medicine.

Considerable interest exists in the potential therapeutic value of laser phototherapy for enhancing regeneration of severely injured peripheral nerve and restoring or temporary preventing denervated muscle atrophy. This work summarizes our experience and work in the field since the late seventies until this day.

Methods. Low power laser irradiation was applied for treatment of peripheral nerve injury using a rat sciatic nerve model after crush injury, nerve anastomosis or artificial neurotube reconstruction, as well as for treatment of rat denervated muscle.

The animal outcome allowed clinical double-blind, placebocontrolled randomized study which measured the effectiveness of 780nm laser phototherapy on patients suffering from incomplete peripheral nerve injuries for a period of at least 6 months up to several years.

Fig 2: Paraffin section from the anterior horn of corresponding segments of the rat spinal cord 14 days after crush injury to the sciatic nerve, showing the spinal cord response to laser treatment of the injured peripheral nerve. a: Section from a control animal shows extensive chromatolysis and cytoplasmic atrophy found in 40% of the motor neurons (arrows). b: Section from a lasertreated animal shows minimal degenerative changes found in 20% of the motor neurons (arrows). Stained by cresyl fast violet, magnification X800. (Rochkind et al, Spine 15: 6-10, 1990)

Results: I. Peripheral Nerve Injury Animal studies show that laser phototherapy has a protective immediate effect, maintains functional activity of the injured nerve, decreases scar tissue formation at the injury site (Fig.1), decreases degeneration in corresponding motor neurons of the spinal cord (Fig. 2), significantly increases axonal growth and myelinization (Fig. 3) and accelerates regeneration through direct anastomosis (Fig.4) and artificial neurotube (Fig.5,6).

A pilot clinical double-blind, placebo-controlled randomized study shows that in patients with incomplete long-term peripheral nerve injury 780nm laser irradiation can progressively improve peripheral nerve function, which leads to significant functional recovery (Fig.7, Fig.8).

II. Denervated Muscle In denervated muscle, animal study suggests that the function of denervated muscles can be partially preserved by temporary prevention of denervation–induced biochemical changes.

The function of denervated muscles can be restored, not completely but to a very substantial degree, by laser treatment, initiated at the earliest possible stage post-injury (Fig.9, Fig.10).

Fig 1. Histological section of the crushed area of a rat sciatic nerve showing the response of the nerve to laser phototherapy. a: Nonirradiated nerve. Note the ring of prominent scar tissue. b: Laser treated nerve shows no visible scar. H& E, original magnification x 150. (Rochkind et al, Laser Surgery and Medicine 7: 441-443, 1987)

98

Fig.3. Photomicrographs of semithin sections stained with toluidine blue. Rat sciatic nerves were crushed. One group of rats were laser treated 20 consecutive days after injury. Twentyone days after injury the nerves were excised and stained. a. Site of crush injury of nonirradiated nerve: Nerve fibers seem to be smaller and mostly nonmyelinated, and numerous macrophages and phagocytes are seen. b. Site of crush injury of laser treated nerve: Most axons are ensheathed with myelin and a very few infiltrating macrophages are observed. (Rochkind et al, Neurosurgery 20: 843-847, 1987)

Fig. 4. Bar graphs illustrating the results of a double-blind randomized study evaluating regeneration of the transected rat sciatic nerve after suturing and postoperative low-power laser treatment. a: Graph showing a statistically significant increase in the total number of axons in the laser-treated group (p = 0.026), compared with the nontreated control group. b: Graph showing a statistically significant increase in large diameter axons in the lasertreated group (p = 0.021) compared with the nontreated control group.(Shamir, Rochkind, Journal of Reconstructive Microsurgery 17:133–138, 2001)

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Fig. 5. Intraoperative photograph of the neurotube (NT) reconstruction procedure. A neurotube is placed between the proximal (P) and distal (D) parts of the rat sciatic nerve for the reconnection of a 0.5 cm nerve defect (arrows). (Rochkind et al, Photomedicine and Laser Surgery 25: 137–143, 2007)

Fig. 6. Photograph of the sciatic nerve of an adult rat 3 months after neurotube (NT) reconstruction. The neurotube recreated the anatomical connection of the previously transected and divided nerve, and a distance of 0.5 cm was recreated. (Rochkind et al, Photomedicine and Laser Surgery 25: 137–143, 2007)

Fig.7 Graph of the motor function follow-up in injured patients who underwent either 780-nm laser phototherapy or placebo treatment. Mean motor function (± SD) of all affected muscles was examined in injured patients using the Medical Research Council (MRC) Grading System. The analysis of the results showed that at baseline the 780-nm laser-treated and placebo groups were in clinically similar conditions (p = 0.887). The analysis of motor function during the 6-month follow-up period compared with baseline showed statistically significant improvement (p = 0.0001) in the laser-treated group compared with the placebo group.(Rochkind et al, Photomedicine and Laser Surgery 25: 436–442, 2007)

Fig.8. Graph of the motor unit recruitment in injured patients who underwent either 780-nm laser phototherapy or placebo treatment. Motor unit recruitment, the mean of all examined muscles (± SD), was monitored in injured patients. The 780-nm laser-treated and placebo groups were in similar conditions at baseline (p = 0.934). In the laser-treated group, statistically significant improvement (p = 0.0006) was found in motor unit recruitment during the 6-month follow-up period, compared with the placebo group. (Rochkind et al, Photomedicine and Laser Surgery 25: 436–442, 2007)

Fig.9. Graph illustrating the results of study eveluating creatine kinase (CK) activity (unit/mg protein) in intact and denervated rat gastrocnemius muscle. Graph showing content CK (unit/mg protein) during 7, 30 and 120 days in intact and denervated muscles with and without laser treatmet. In the control nonirradiated group, 30 days after denervation, the amount of CK decreased markedly to 41% of the normal value (intact muscle).

In the same time delayed and attenuated decrease of the CK activity was observed in the laser treated group. The CK activity of the laser treated denervated muscle decreased only by 17% of the normal value. The analysis of CK activity in the denervated laser treated group, compared to the control denervated group showed statistically significant difference (p = 0.008)

Fig.10. Graph illustrating the results of study evaluating the level of acetylcholine receptors (AChR) in intact and denervated rat gastrocnemius muscle. Graph showing content AChR (fmol/mg protein) during 7, 30 and 120 days in intact and denervated muscles with and without laser treatmet

99

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

In the control non-irradiated group, 7 days after muscle denervation, as expected, the amount of AChR increased to 161% of the normal value (intact muscle). In contrast, the amount of AChR of the laser irradiated denervated muscle remained near normal value. Thirty days after denervation in laser-treated group amount of AChR increased to 278% compared to 180% in nonlaser group. The amount of AChR in laser-treated group remains higher until 4 month after the denervation, in comparison to nonirradiated group.

Conclusions: Laser phototherapy accelerates and enhances axonal growth and regeneration after injury or reconstructive peripheral nerve procedure. Animal and clinical studies show the promoting action of phototherapy on peripheral nerve regeneration, which makes it possible to suggest that the time for broader clinical trials has come.

(Rochkind et al., International Review of Neurobiology, In Press, 2013) References 1. A.A. Novozemzeva, V.A. Levitzky, S. Rochkind, V.M. Dolichny. Characteristics of vaso-neural correlations in PNS and CNS. Morphogenesis and Regeneration, 72: 25-27, 1977.

2. S. Rochkind: Stimulation effect of laser energy on the regeneration of traumatically injured peripheral nerves. Morphogenesis and

Regeneration, 73: 48-50, 1978.

3. D. Gigo-Benato, S. Geuna, S. Rochkind. Phototherapy for Enhancing Peripheral Nerve Repair: A Review of the Literature. Muscle and Nerve 31: 694-701, 2005.

4. S. Rochkind. Phototherapy in peripheral nerve regeneration: From basic science to clinical study. Neurosurgical Focus 26 (2):E8, 2009.

5. S. Rochkind, S. Geuna, A. Shainberg. Phototherapy in Peripheral Nerve Injury: Effects on Muscle Preservation and Nerve Regeneration. In: International Review of Neurobiology, 87: 445-464, 2009.

6. S. Rochkind, S. Geuna, A. Shainberg. Muscle response to laser phototherapy (in-vitro and in-vivo models). International Review of Neurobiology, In Press, 2013. Рохкінд Шімон Лазеротерапія при ушкодженні периферійного нерва: від фундаментальної науки до клінічних досліджень Резюме. У науковій роботі показано, що лазерне фотолікування пришвидшує і поліпшує ріст аксонів і регенерацію після ушкодження, а також сприяє реконструкції периферійного нерва. Пілотні клінічні та експериментальні дослідження на тваринах свідчать про стимуляційний вплив лазерної фототерапії на регенерацію периферійного нерва і це дозволяє стверджувати, що настав час для більш значних клінічних випробувань. Ключові слова: периферійний нерв, лазерна фототерапія.

Received 25.03.2013.

УДК 616.36-002-008.9-085.835.3

Савилов П.Н. Динамика азотистых метаболитов в ткани щитовидной железы при резекции печени Кафедра нормальной физиологии (зав. каф. – проф. В.Н.Яковлев) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, Воронеж, Россия Кафедра «Природопользование и защита окружающей среды» (зав. каф. – проф. Н.С.Попов) Тамбовского государственного технического университета, Тамбов, Россия Резюме. В опытах на 120 белых крысах (самках) массой исследовали влияние резекции печени (РП,15-20% массы органа) на динамику азотистых метаболитов в ткани щитовидной железы. Установлено, что формирование при РП артериальной гипераммониемии сопровождается отсроченным (на 14-е сутки после операции) увеличением концентрации аммиака в ткани щитовидной железы. Содержание глутамина в ткани щитовидной железы не изменяется в течение 14-и суток после РП. Даже в условиях артериальной гиперглутаминемии, отмеченной на 3-и и 14-е сутки после операции. РП вызывает стойкое накопление мочевины тканью щитовидной железы при отсутствии увеличения её концентрации в артериальной крови. В статье обсуждаются возможные механизмы выявленной изменений азотистого метаболизма в щитовидной железе после РП. Ключевые слова: печень, резекция, азот, метаболизм, щитовидная железа.

Постановка проблемы и анализ последних исследований. Исследованиями установлено, что в ответ на нарушение обезвреживания аммиака в печени после её резекции происходят компенсаторные изменения азотистого метаболизма в органах желудочно-кишечного тракта [1], лёгких [2] и почках [3,4]. Они проявляются активацией реакций нейтрализации аммиака, стимуляцией его выведения из организма и транзиторной ретенционной задержкой в тканях. Известно, что в регуляции азотистого метаболизма принимают участие гормоны щитовидной железы [5]. Вместе с тем состояние самого азотистого метаболизма в ткани данного эндокринного органа при резекции печени остаётся не иссле-

100

дованным. Целью настоящей работы явилось изучение динамики азотистых метаболитов в ткани щитовидной железы при резекции печени. Материал и методы исследования Опыт проведены на 120 белых беспородных крысах массой 180-220 г. Резекцию печени (РП) осуществляли под эфирным наркозом, удаляя 15-20% массы органа. Животные разделены на 7 серий опытов. 1 серия интактные животные (норма), 2,3 и 4 серии опытов- животные, исследованные, соответственно, на 3-и, 7-е и 14-е сутки после лапаротомии («ложнооперированные» животные), 5,6 и 7 серии – животные, соответственно, на 3-и, 7-е и 14-е сутки после РП. Объектом исследования служили ткань щитовидной железы и артериальная кровь, которую брали из аорты, пунктируя её предварительно гепаринизированным инсулиновым шприцом. Животных забивали декапитацией на фоне этаминалового наркоза (40 мг этаминала-натрия / кг массы). Перед забоем у животных производили забор крови из бифуркационного отдела аорты. Для определения содержания азотистых метаболитов ткань щитовидной железы предварительно замораживали в жидком азоте и растирали в порошок, из которого готовили навеску тканей для получения 10% гомогената в 60% растворе ТХУ. Гомогенат центрифугировали на холоду в течении 10 мин при 3000 об/мин. Полученный супернатант использовали для изучения содержания аммиака, глутамина и мочевины. Аммиак в ткани щитовидной железы определяли микродиффузионным методом [6], в депротеинизированной плазме крови- фенилгипохлоридным методом [7]. Глутамин в ткани щитовидной железы и депротеинизирован-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 ной плазме крови определяли методом кислотного гидролиза [8] по отщепившемуся аммиаку, который в ткани щитовидной железы его определяли по микродиффузионным методом [6], тогда как в крови по Келлеру [8]. Содержание мочевины в ткани щитовидной железы и депротеинизированной плазме крови определяли диацетилмоноксимовым методом [9]. Содержание метаболитов в ткани выражали в ммоль/кг влажной ткани, в крови ммоль/л. Результаты обработаны статистически с учётом параметрического t-критерия Стьюдента.

Таблица.1. Содержание азотистых метаболитов (ммоль/кг влажной ткани) в ткани щитовидной железы и артериальной крови (ммоль/л) после лапаротомии (М±m) Азотистые ЩЖ Норма Сутки после лапаротомии метаболиты АК n=15 3-и n=10 7-е n=10 14-е n=10 Аммиак ЩЖ 0,77±0,03 0,85±0,05 0,85±0,07 0,91±0,09 АК 0,1040,004 0,1020,005 0,1070,005 0,1090,004 Глутамин ЩЖ 2,01±0,26 2,09±0,13 1,86±0,21 2,1±0,2 АК 0,6900,01 0,6550,019 0,6500,021 0,6590,023 Мочевина ЩЖ 2,73±0,15 2,92±0,24 2,53±0,2 2,61±0,13* АК 3,4 ± 0,12 3,3 ± 0,16 3,19 ± 0,12 3,33±0,12 Примечание: АК- артериальная кровь, ЩЖ- щитовидная железа, n- число животных по сериям опытов

Результаты исследований и обсуждение Как показали исследования (табл.1), лапаротомия не вызывала достоверных изменение концентраций исследуемых метаболитов, как в артериальной крови, так и в аммиака. Например, вовлечение амидной группы глутамина ткани щитовидной железы. Поэтому в качестве контроля в образование НАД+ [15]. Как видно из табл.2, РП вызывала увеличение на 3-и, 7-е и влияния РП на исследованные показатели служили интакт14-е сутки послеоперационного периода содержания моченые животные (норма). Как видно из табл. 2, на 3-и, 7-е и 14-е сутки после РП вины в ткани щитовидной железы, соответственно на 62%, обнаружено увеличение содержания аммиака в артериаль- 55% и 28%, тогда как в артериальной крови аналогичное ной крови, соответственно, на 46%, 34% и 23%. Это свиде- изменение отмечено лишь на 7-е сутки исследования. Это тельствует о развитии послеоперационной артериальной позволяет говорить как об активации образования мочевины гипераммониемии. Однако, в ткани щитовидной железы тироцитами, так и её частичной ретенции в ткани щитоконцентрация аммиака достоверно увеличивалась (на 35%) видной железы. Математический анализ выявил появление только на 14-е сутки после РП (табл.2). Если учесть, что на 14-е сутки после РП отрицательной корреляционной завиаммиак поступает в ткани из крови по механизму простой симости (r=-0,96; р<0,05) между концентрацией мочевины диффузии [10], то полученные результаты свидетельствуют в артериальной крови и содержанием в щитовидной железе об активации его связывания в ткани щитовидной железы аммиака. Создаётся впечатление, что нормализация к указаноперированных крыс на 3-и и 7-е сутки послеоперационного ному сроку содержания мочевины в артериальной крови явилось одной из причин отсроченного накопления аммиака периода. Одной из основных реакций нейтрализации аммиака в щитовидной железой в указанный послеоперационный пеклетках млекопитающих является образование глутамина риод на фоне сохранения артериальной гипераммониемии.

[11]. Однако, как видно из табл.2, его концентрация в ткани Выводы щитовидной железы после РП не изменялась, оставаясь в Развитие артериальной гипераммониемии после РП пределах нормы. Это позволяет говорить о неэффективности данного пути нейтрализации аммиака тироцитами в усло- сопровождается активацией в ткани щитовидной железы механизмов, препятствующие накоплению ею аммиака в виях артериальной гипераммониемии. Вместе с тем, наряду с аммиаком, субстратом для образо- раннем послеоперационном периоде. Одновременно с этим вания глутамина выступает глутамат, образующийся в ре- в щитовидной железе происходит накопление мочевины, зультате аминирования -кетоглутарата [12], активно участ- независимо от её содержания в притекающей к данному орвующего в катаболизме тирозина. Последний, как известно гану крови. Формирование в послеоперационном периоде [5,12], играет ключевую роль в образовании тиреоидных транзиторной артериальной гиперглутаминемии не отрагормонов. Нельзя исключить, что увеличение поступления жается на содержании глутамина в ткани щитовидной жеаммиака в тироциты из артериальной крови стимулирует лезы, остающегося в пределах нормы на протяжение всего его вовлечение в образование ими глутамата. Однако, тирео- периода наблюдений. циты занимают в щитовидной железе объём в 20 раз меньше, Литература того что приходится на заполненные коллоидом фолликулы, 1. Савилов П.Н. Влияние гипербарической оксигенации на азосоставляющие основу её ткани [13]. Исходя из этого, указанного выше пути связывания аммиака в щитовидной железе тистый баланс органов желудочно-кишечного тракта при резекции через образование глутамата в условиях эндогенной аммиач- печени (экспериментальное исследование) /П.Н, Савилов // Анестезиология и реаниматология – 2005.- №6.- С.59 -62. ной интоксикации будет недостаточно. Поэтому есть все ос2. Савилов П.Н. Состояние азотистого метаболизма в тканях нования говорить о неферментативном механизме связы- лёгкого и сердца оперированного организма в условиях гипероксии вания аммиака, осуществляемого как в самих тиреоцитах, / П.Н, Савилов, А.Г. Митрошкин, В.Н. Яковлев // Мат. 5-й Всеартак и в полости фолликулов и заключающегося в амидиро- мейской научно-практ. конф.- «Баротерапия в комплексном левании карбоксильных групп белковых молекул. Это, фило- чении и реабилитации раненых, больных и поражённых»С.Пб., генетически более древний, по сравнению с ферментатив- ВМедА,2003.- С.76 3. Савилов П.Н. Кинетика аммиака в организме при резекции ным, путь нейтрализации аммиака, запускаемый вне зависимости от причины увеличения его конТаблица.2. Содержание азотистых метаболитов (ммоль/кг влажной центрации в клетке [14]. Однако, эффективность ткани) в ткани щитовидной железы и артериальной крови (ммоль/л) его недостаточна, на что указывает отсроченное после РП (М±m) накопление аммиака щитовидной железой на 14-е Азотистые ЩЖ Норма Сутки после РП сутки после РП в условиях сохранения артериальметаболиты АК n=15 3-и n=15 7-е n=15 14-е n=15 ной гипераммониемии (табл.2). Аммиак ЩЖ 0,77±0,03 0,87±0,07 0,78±0,06 1,04±0,11* Как видно из табл.2, концентрация глутамина АК 0,1040,004 0,1520,007* 0,1390,007* 0,1280,005* в ткани щитовидной железы оставалась неизменГлутамин ЩЖ 2,01±0,26 1,7±0,2 1,66±0,26 1,69±0,19 ной и в условиях развития артериальной гиперАК 0,6900,01 0,8230,026* 0,6710,017 0,8120,022* глутаминемии на 3-и и 14-е сутки после РП. Такая Мочевина ЩЖ 2,73±0,15 4,41±0,39* 4,24±0,2* 3,53±0,3* диспропорция указывает на активное вовлечение АК 3,4±0,12 3,55±0,37 4,06±0,19* 3,04±0,21 «артериального» глутамина в метаболические Примечание: АК- артериальная кровь, ЩЖ- щитовидная железа, * (р<0,05) – реакции тиреоцитов, сопряжённые с его обменом достоверность различий по сравнению с нормой, n- число животных по и не сопровождающиеся накоплением в клетке сериям опытов

101

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 печени и гипербарической оксигенации /П.Н. Савилов, Д.В. Молчанов // Загальна патологiя и патологiчна фiзiологiя -Луганськ,2010.-Т.5, №3.-С.114-118.

4. Молчанов Д.В. Кинетика глутамина в почках при резекции печени и гипербарической оксигенации / Д.В. Молчанов // Бюллетень гипербарической биологии и медицины 2007, Т. 15, № 14.-С.67-73.

5. Теппермен Дж., Тепперман X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. Вводный курс: Пер.с англ. М.: Мир , 1989.

6. Силакова А.И., Микрометод определения аммиака и глутамина в тканевых трихлоруксусных экстрактах / А.И. Силакова, Г.П. Трубин, А.И. Явликова // Вопросы медицинской химии. - 1962. -Т.8, №5. - С.538 - 544.

7. Keller H. Eine Methode zur Ammoniakbestimmung in Capillarblut / H. Keller, M. Muller-Beisenritz, E. Neumann // Klin. Wsch.1967. - Bd.15. - S.314 - 319.

8. Harris M. Studies regenerating a glutamine-like substance in blood and spinal fluid, including a method for its quantitative determination / M. Harris //J. Clin. Invest. - 1943.- Vol.22,№4.- P.569 - 576.

9. Richterrich D. Clinical. Chemistry./ D. Richterrich N.Y.:Academia Press, 1962 10. Косенко Е.А. Клеточные механизмы токсичности аммиака /Е.А. Косенко, Ю.Г. Каминский –М,:ЛКИ,2007.

11. Савилов П.Н. Роль и место гипербарической оксигенации при печёночной недостаточности / П.Н. Савилов // Общая реаниматология -2009.-Т.5, №5.- С.72-79.

12. Schmidt E. Glutamate dehydrogenase: biochemical and clinical aspects of an interesting enzyme / E. Schmidt, F.W. Schmidt //

Clin. Chim. - 1988.-Vol.173.,№1.- P.43 - 55.

13. Malik R.The relationship between the thyroid gland and the liver/ R. Malik, H. Hodgson // Quart. J. Med. -2002.-Vol. 95,№ 9. - P. 559-569.

14. Тяхепыльд Л. Изменение некоторых степеней амидирования и некоторых физико-химичесих свойств белков мозга при нарушения связывания аммиака в печени / Л. Тяхепыльд // Вопросы медицинской химии. - 1967. - Т.8,№3. - С.264 - 276.

P.N. Savilov Nitrogenous Metabolites Dynamics in Tissues of the Thyroid in Case of Liver Resection Summary. In experiments on 120 white rats (females) we examined the effect of mass liver resection (LR ,15-20% of body weight) on the dynamics of nitrogen metabolites in the thyroid gland. It was established that the formation of the LR in the arterial hyperammonemia accompanied by a delayed (by the 14th day after surgery) increase in the concentration of ammonia in the thyroid gland. The content of glutamine in the thyroid gland does not change during 14-days after LR. Even in conditions of arterial hiperglutaminemia observed on the third and 14th day after surgery. LR is a persistent accumulation of urea by the thyroid tissue without increasing its concentration in arterial blood. The article discusses the possible mechanisms for identifying changes of nitrogen metabolism in the thyroid gland after RP. Keywords: liver, resection, nitrogen, thyroid, metabolism. Поступила 04.03.2013 года.

УДК: 616.127-005.8+616.12-008.331.1+616.12-008.315

Сапатий А.Л. Оцінка якості життя хворих на гострий інфаркт міокарда, що розвинувся і перебігав на фоні артеріальної гіпертензії та хронічної серцевої недостатності Кафедра клінічної фармакології та фармакотерапії (зав. каф. – проф. І.Г.Купновицька) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. На базі Івано-Франківського обласного клінічного кардіологічного диспансеру проведене дослідження оцінки якості життя хворих на гострий інфаркт міокарда, що розвинувся та перебігав на фоні артеріальної гіпертензії та хронічної серцевої недостатності. Психологічний статус пацієнтів визначався за допомогою стандартизованого опитувальника EQ5D. Для адекватного відображення різних шляхів формування психологічного статусу пацієнти були поділені на 2 групи: І – хворі на гострий інфаркт міокарда та артеріальну гіпертензію без явно виражених ознак серцевої недостатності, з ФВ>40% (80 хворих) і ІІ (40 хворих) – з клінічно вираженою серцевою недостатністю, з ФВ<40%. Під час оцінки динаміки якості життя за запитаннями і “термометром” встановлена тенденція до погіршення якості життя за основними критеріями опитувальника у пацієнтів ІІ групи. Менші значення за термометром вказують на занижену самооцінку, а отже, на наявність прихованої депресії. Запропонована методика оцінки якості життя дозволяє встановити прояви самопочуття пацієнтів як невід’ємну складову якості життя і може бути використана кардіологами для визначення ефективності лікування. Ключові слова: якість життя, стандартизований опитувальник якості життя, гострий інфаркт міокарда.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Згідно з даними сучасних багатоцентрових рандомізованих популяційних досліджень на початку ХХІ століття серцевосудинні захворювання й надалі займають вагоме місце в діяльності медико-соціальних служб завдяки формуванню високої захворюваності, інвалідизації та смертності осіб з даною патологією [2,5,9]. Незважаючи на появу сучасних методик діагностики та лікування пацієнтів із серцево-судин-

102

ною патологією, позитивної динаміки в плані покращення тривалості та якості життя даної когорти хворих не спостерігається [1,3]. На сучасному етапі оцінка якості життя складає основу відображення тяжкості перебігу патологічного процесу та ефективності фармакотерапії [4,11]. Особливу увагу вчених економічно розвинутих країн світу привертає група пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями до початку лікування [7,8,10], адже на даному етапі вдається сформувати певну категорію хворих, для яких притаманна суб’єктивна толерантність до покращення якості життя, незважаючи на адекватну терапію [7,10,12]. Вагомим осередком формування даного явища є наявність поєднаної патології та взаємно обтяжуючих серцевосудинних захворювань, які створюють несприятливу тенденцію у загальній структурі оцінки якості життя кардіологічних хворих [6,7]. Виходячи з важкості стану пацієнтів з поєднаною та обтяженою нозологією, “необхідно навчити хворого аналізувати свої відчуття, симптоми свого захворювання та вживати необхідних заходів або самостійно, або з допомогою лікаря”, F.Follath. (2007) [9,10]. Метою дослідження було оцінити якість життя хворих на гострий інфаркт міокарда, що розвинувся та перебігав на фоні артеріальної гіпертензії та хронічної серцевої недостатності. Матеріал і методи дослідження Для досягнення поставленої мети було проведене клініко-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 1. Розподіл обстежених хворих за віком та статтю Без клінічно З клінічно Критерій вираженої СН вираженою СН Чоловіки 54 (45,0%) 20 (16,66%) Стать Жінки 26 (21,66%) 20 (16,66%) Середній вік, роки 51,4±0,7 52,9±1,0 Примітки: 1. Вказана абсолютна кількість хворих від загальної кількості. 2. В дужках наведені відсотки до загальної кількості обстежених хворих лабораторне дослідження на базі обласного клінічного кардіологічного диспансеру (м.Івано-Франківськ) з рандомізацією 120 хворих на гострий інфаркт міокарда (ГІМ), що розвинувся та перебігав на фоні артеріальної гіпертензії (АГ) ІІ-ІІІ стадії та хронічної серцевої недостатності (ХСН) різних функціональних класів (ФК) і 20 практично здорових людей. У дослідження були включені хворі з Q і не-Q-інфарктом міокарда, що виник у пацієнтів на фоні існуючої АГ. Діагностований Q-інфаркт міокарда у 91 хворого (75,83%), у решти 29 хворих (24,17) – не-Q-ІМ. Захворювання розвинулось на фоні давно існуючої (в середньому 10±1,2 року) АГ ІІ і ІІІ стадії. У 81 (67,5%) хворого діагностовано АГ ІІ стадії, у 39 пацієнтів (32,5%) – АГ ІІІ стадії. До дослідження не включали хворих на гострі чи із загостренням хронічних запальних захворювань, пацієнтів з цукровим діабетом чи порушенням толерантності до вуглеводів, хворих на ГІМ, ускладнений кардіогенним шоком, складним порушенням ритму, та пацієнтів, що не дали письмової згоди на участь у дослідженні. Діагностику ГІМ, АГ та ХСН здійснювали згідно з наказом МОЗ України №206 від 30.12.1992 року “Про заходи поліпшення організації та підвищення якості кардіологічної допомоги населенню України”. Обстежені хворі були поділені на 2 групи, репрезентативні за віком та статтю: І – пацієнти з ГІМ та АГ без явно виражених ознак СН, з ФВ>40%, тобто з СН І-ІІ ФК (80 хворих) і ІІ – з клінічно вираженою СН, з ФВ<40%, або з СН ІІІ і IV ФК (34 пацієнти з вираженою систолічною дисфункцією, з СН ІІІ ФК та 6 осіб з СН IV ФК) (табл. 1). Психологічний статус обох груп оцінювали за допомогою стандартизованих опитувальників якості життя пацієнтів EuroQol (EQ5D) [King, 1994; Luscombe, 2000].

EQ–5D складається з 2 частин. Перша частина включає 5 компонентів, що поєднані з наступними аспектами життя: рухливість, самообслуговування, активність в повсякденному житті, біль/ дискомфорт і тривога/депресія. Кожний компонент розділений на три рівні залежно від ступеня вираження проблеми. Результати відповідей пацієнти представляли у вигляді зручного для користування кількісного показника “індексу здоров’я” EQ-5D-utility. Друга частина опитувальника – це візуально-аналогова шкала, так званий “термометр здоров’я” у вигляді 20-сантиметрової вертикальної градуйованої лінійки, на якій “0” означає найгірший, а “100” – найкращий стан здоров’я. Пацієнт робить помітку на “термометрі” в тому місці, яке відображає стан його здоров’я на

Рис.1. Схематичне зображення “термометра здоров’я”

Таблиця 2. Суб’єктивна оцінка стану здоров’я здоровими та хворими на ГІМ в залежності від вираженості ХСН Здорові Хворі ГІМ на фоні АГ та ХСН Суб’єктивна оцінка (n=20) (n=120) тяжкості стану І група ІІ група Суб’єктивно тяжкий 61 (76,25%) 35 (87,5%) стан Стан середньої 15 (18,75%) 4 (10,0%) тяжкості Відносно 3 (15,0%) 3 (3,75%) 1 (2,5%) задовільний стан Суб’єктивно 17 (85,0%) 1 (1,25%) задовільний стан Примітка: в дужках вказано % від кількості осіб у групах, залежно від ФВ момент заповнення. Ця частина опитувальника є кількісною оцінкою загального статусу здоров’я. Схематичне зображення “термометра” подане на рис.1.

Результати дослідження та їх обговорення Під час оцінки якості життя за допомогою опитувальника EQ-5D виявлено, що жодна з практично здорових осіб, котрі були включені в дослідження, за категоріями “рухливість”, “догляд за собою”, “звична діяльність”, “тривога/депресія”, “біль/дискомфорт” не розцінила свій стан як тяжкий. При проведенні дослідження якості життя обстежуваних груп пацієнтів з ГІМ, що розвинувся та перебігав на фоні АГ та ХСН, встановлено, що суб’єктивно оцінили важкість стану як важкий 87,5% пацієнтів з клінічно вираженою СН (ІІ група) і 76,25 % хворих І групи (без клінічних ознак СН), як стан середньої тяжкості - 18,75% та 10,0% відповідно. Слід зауважити, що при суб’єктивній оцінці важкості загального стану 15,0% здорових людей охарактеризували його як відносно задовільний, що може свідчити про наявність певних депресивних мотивів в його розцінюванні. Щодо пацієнтів з ГІМ, то для них характерна неадекватна оцінка власного стану, а саме - без клінічно виражених проявів ХСН суб’єктивно оцінили свій стан як середньої важкості 3,75% пацієнтів І групи та 2,5% ІІ групи, як задовільний свій стан розцінили більшість здорових осіб – 85,0%. 1,25% хворих без явної СН також розцінили свій стан як задовільний і ніхто серед осіб з вираженими проявами ХСН. Дані, зафіксовані вище, представлені в табл.2. Тяжкий стан згідно з суб’єктивною оцінкою розцінювався при наявності значної проблеми по 3-ох і більше компонентах опитувальника EQ-5D. Середньої тяжкості стан виставлявся при виборі пацієнтом 2-ох компонентів опитувальника за наявності значної проблеми. При входженні 1-3 компонентів опитувальника в колонку наявності незначної проблеми і відсутності компонентів в колонці значної проблеми загальний стан розцінювався як відносно задовільний. Задовільний стан характеризувався наявністю тільки одного компонента опитувальника в колонці незначної проблеми. Розподіл пацієнтів з ГІМ і здорових людей згідно їх відповідей на стандартизовані запитання опитувальника EQ5D представлений в табл.3. При проведенні аналізу відповідей здорових осіб на основні компоненти опитувальника відносно задовільний стан відзначали тільки 15,0%, причому їх відповіді про наявність незначної проблеми визначалась тільки за 2 компонентами. Слід зауважити, що всі три особи відмітили наявність у себе незначної проблеми з категорії: тривога/депресія. Решта ж відповідей рівномірно розподілилась за першими трьома компонентами (табл.3). При аналізі результатів оцінки відповідей пацієнтів обох груп виявлено зосередження навколо компонента опитувальника EQ-5D “біль/дискомфорт”. Зокрема розцінили як наявність значної проблеми саме в даному компоненті 95,0% хворих без ознак СН (І група) та 87,5% пацієнтів з клінічно вираженою СН (ІІ група). Про наявність незначної проблеми згідно з даним компонентом засвідчили 3,75% та 12,5% хворих обох груп відповідно. Про відсутність проблеми за

103

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Таблиця 3. Оцінка компонентів опитувальника EQ-5D хворими на ГІМ в залежності від наявності систолічної дисфункції і здоровими людьми Компоненти опитувальника

Відсутність проблеми Здорові ІІ І група особи група 19 (95,0%) 19 (95,0%) 19 (95,0%) -

Наявна незначна проблема Наявність значної проблеми Здорові Здорові І група ІІ група І група ІІ група особи особи 1 (5,0%) 22 (27,5%) 10 (25,0%) 58 (72,5%) 30 (75,0%) 1 (5,0%) 19 (23,75%) 14 (35,0%) 61 (76,25%) 26 (65,0%) 1 (5,0%) 7 (8,75%) 8 (20,0%) 73 (91,25%) 32 (80,0%)

Рухливість Самообслуговування Активність в повсякденному житті Біль/дискомфорт 20 (100,0%) 1 (1,25%) 3 (3,75%) 5 (12,5%) Тривога/депресія 17 (85,0%) 3 (15,0%) 8 (10,0%) 3 (7,5%) Примітка: в дужках вказано % від загальної кількості відповідей за компонентою

даним компонентом відмітили тільки 1,25% пацієнтів без клінічних проявів ХСН. При оцінці даних результатів виявлений взаємозв’язок між наявною клінічною формою перебігу ГІМ та власне відповідями пацієнтів на поставлені компоненти опитувальника EQ-5D, адже відомо, що безбольовий перебіг ГІМ був більш характерним для пацієнтів з вираженими проявами ХСН (17,5% проти 6,25%). Як значну проблему, біль трактують 87,5% осіб з клінічно виражною СН і 95,0% хворих без такої. Зосереджені навколо компоненти “тривога/депресія” як значної 90,0% та 92,5% хворих. Про наявність незначної проблеми за даною компонентою засвідчила майже однакова кількість хворих - 10,0% пацієнтів І групи та 7,5% хворих ІІ групи. Зменшення активності в повсякденному житті і рухомості як проблему відзначила переважна більшість хворих, незалежно від вираженості серцевої недостатності. Жоден з пацієнтів не мав можливості самообслуговуватись, але як на значну проблему вказали лише 76,25% пацієнтів з клінічно вираженою СН і 65% без неї. Суб’єктивна оцінка пацієнтами обох груп свого стану здоров’я згідно основних компонентів опитувальника EQ5D відображає схильність до дискомфортного самопочуття, яке адекватним чином може впливати на перебіг захворювання, та наявність прихованої депресії у пацієнтів обох груп до початку фармакотерапії. Цілком здоровими (80-100 балів) себе визначили 80% здорових людей (табл.4) згідно із візуально-аналоговою шкалою “термометра здоров’я”, хоча 15% здорових оцінили своє здоров’я лише на 60-80 балів. У хворих на ГІМ відображається тісний взаємозв’язок між оцінкою результатів показників шкали та основних компонентів опитувальника EQ5D: для пацієнтів з вираженими проявами ХСН більш характерна депресивна тенденція в оцінюванні загального стану. Висновки 1.Визначення якості життя у хворих на гострий інфаркт міокарда, що розвинувся та перебігав на фоні артеріальної гіпертензії та хронічної серцевої недостатності, є важливою суб’єктивною ознакою самопочуття хворого і оцінкою ним ймовірного покращення стану після призначення адекватної

104

Відсоток від кількості осіб в групі

Абсолютна кількість осіб

Відсоток від кількості осіб в групі

Абсолютна кількість осіб

Відсоток від кількості осіб в групі

0-20 20-40 40-60 60-80 80-100

Абсолютна кількість осіб

Показник шкали

Таблиця 4. Розподіл пацієнтів двох груп згідно показників візуально-аналогової шкали до фармакотерапії Хворі на ГІМ на фоні АГ та ХСН Здорові, n=20 (n=120) І група ІІ група

1 3 16

5,0 15,0 80,0

12 36 27 4 1

15,0 45,0 33,75 5,0 1,25

7 22 7 4 -

17,5 55,0 17,5 10,0 -

-

76 (95,0%) 72 (90,0%)

35 (87,5%) 37 (92,5%)

фармакотерапії.

2.Сумарна оцінка якості життя доповнює характеристику патологічного процесу у хворих на гострий інфаркт міокарда, що розвинувся та перебігав на фоні артеріальної гіпертензії та хронічної серцевої недостатності.

3.Відокремлення когорт хворих з ймовірною толерантністю до покращення якості життя та без неї формує повноцінне уявлення про реакцію пацієнта на захворювання, чим сприяє індивідуалізації терапевтичного підходу. Перспективи подальших досліджень Використання опитувальника EQ-5D дає змогу сформувати адекватність психологічного статусу пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, що розвинувся та перебігав на фоні артеріальної гіпертензії та хронічної серцевої недостатності, після застосування різних методик фармакотерапії. Таким чином, опитувальник EQ-5D буде використовуватись при проведенні подальших досліджень для оцінки якості життя хворих на гострий інфаркт міокарда, що розвинувся та перебігав на фоні артеріальної гіпертензії та хронічної серцевої недостатності, після проведеного лікування. Література 1. Калюжный В.В. Факторы, влияющие на качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда / В.В. Калюжный, А.Т. Тепляков, Д.Ю. Камаев // Кардиология. – 2001. – №4. – С. 58.

2. Либис Р.А. Качество жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями: автореф. дис. д-ра мед. наук. / Р.А. Либис – Оренбург, 1998. – 41 с.

3. Московцева Н.И. Динамика показателей качества жизни больных, перенесших инфаркт миокарда в группах, отличающихся примененными способами реабилитации / Н.И. Московцева, М.В. Столбова // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 5 (часть 2). – стр. 316-320 4. Хадгезова А.Б. Динамика психологического статуса и качества жизни больных инфарктом миокарда в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода / А.Б. Хадгезова, Т.А. Айвазян, В.П. Померанцев // Кардиология. – 1997. - №1. - С.37-40.

5. Battersby C. Quality of the life in treated hypertension: a causecontrol community based study / C. Battersby, K. Hartley, A. Fletcher // J. Hum. Hypertens. – 2004. – Vol. 9. – P. 981–986.

6. Grimm R. Relationships of quality-of-life measures to longterm lifestyle and drug treatment in the Treatment of Mild Hypertension Study / R. Grimm, G. Grandits, J. Cutler // Arch. Intern. Med. – 1997. – Vol. 157. – P. 638–548.

7. Katz D.A. Impact of obesity on health-related quality of life in patients with chronic illness / D.A. Katz, C.A. McHorney, R.L. Atkinson // J. Gen. Intern. Med. – 2006. – Vol. 15. – P. 78–796.

8. King P. / The EuroQoL instrument: an index of healthrelated quality of fife / P. King // Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. 2nd ed. Eds. B.Spilker. -Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia. - 2004. - P.191-201.

9. Korhonen P. Health-related quality of life and awareness of hypertension / P. Korhonen, S. Kivela, H. Kautiainen // J. Hypertens. – 2011. – Vol. 29. – P. 2070–2074.

10. Lainscak M. Recall of lifestyle advice in patients recently hospitalised with heart failure / M. Lainscak, J.G. Cleland, M.J. Lenzen, S. Nabb, I. Keber, F. Follath, M. Komajda, K. Swedberg // EuroHeart Failure Survey analysis. – 2007. – P.249-268.

11. Luscombe F.A. Health-related quality of life measurement in type 2 diabetes / F.A. Luscombe // Value in Health. - 2000. – Vol.2,

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 suppl.1. – Р.15-28.

12. Roca-Cusachs A. Relation between clinical and therapeutic variables and quality of life in hypertension / A. Roca-Cusachs, A. Dalfo, X. Badia // J. Hypertens. – 2001. – Vol. 19. – P. 1913–1919. Сапатый А.Л. Оценка качества жизни больных с острым инфарктом миокарда, развившегося и перебегающего на фоне артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности Резюме. На базе Ивано-Франковского областного клинического кардиологического диспансера проведено исследование оценки качества жизни больных острым инфарктом миокарда, который развился на фоне артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности. Психологический статус пациентов определялся посредством стандартизированного вопросника EQ5D. Для адекватного отражения различных путей формирования психологического статуса пациенты были разделены на 2 группы: I - больные острым инфарктом миокарда и артериальной гипертензией без явных признаков сердечной недостаточности, с ФВ> 40% (80 больных) и II (40 больных) - с клинически выраженной сердечной недостаточностью, с ФВ <40%. При оценке динамики качества жизни за вопросами и “термометром” установлена тенденция к ухудшению качества жизни по основным критериям опросника у пациентов II группы. Меньшие значения за термометром указывают на заниженную самооценку, а значит, на наличие скрытой депрессии. Предложена методика оценки качества жизни позволяет установить проявления самочувствия пациентов как неотъемлемую составляющую качества жизни и может быть использована кардиологами для определения эффективности лечения.

Ключевые слова: качество жизни, стандартизированный опросник качества жизни, острый инфаркт миокарда.

A.L. Sapatyi Evaluating of Quality of Life of Patients with Acute Myocardial Infarction, Developed Against a Background of Arterial Hypertension and Congestive Heart Failure Summary. We conducted the research of evaluating of the quality of life of patients with acute myocardial infarction, developed and ran on a background of arterial hypertension and congestive heart failure.

This research was conducted on the basis of the Ivano-Frankivsk Regional Clinical Cardiology Clinic. Psychological status of patients was determined using a standardized questionnaire EQ5D. Patients were divided into 2 groups to reflect adequately different ways of forming of mental status: I –patients with acute myocardial infarction and arterial hypertension without explicit signs of heart failure (80 patients) and II – patients with clinical heart failure (40 patients). While assessing the dynamics of quality of life questions and “thermometer” prove the tendency to deterioration of the quality of lige in group II. Smaller values of thermometer indicate the low self-esteem and presence of hidden depression.

The technique of evaluating the quality of life allows to establish the manifestations of health of patients as an integral part of quality of life and can be used by cardiologists for determination of the effectiveness of treatment.

Keywords: quality of a life, standard questionnaire of quality of a life of patients, an acute myocardium infarction. Надійшла 25.02.2013 року.

УДК 616-08+616.12-008.315+616.127-005.8

Середюк Н.М., Курилів Г.М. Корекція клінічних проявів хронічної серцевої недостатності у хворих із перенесеним інфарктом міокарда Кафедра внутрішньої медицини №2 (зав. каф. - проф. Н.М.Середюк) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Обстежено 152 хворих із ХСН ІІ А стадії ФК ІІІ (NYHA) із систолічною дисфункцією лівого шлуночка та збереженою фракцією викиду лівого шлуночка, що розвинулись на фоні ішемічної хвороби серця та перенесеного інфаркту міокарда. Проведено аналіз клінічних симптомів хронічної серцевої недостатності. Найбільш поширеними з них є задишка при фізичному навантаженні, серцебиття, швидка втомлюваність і слабкість, тяжкість в правому підребір’ї, кашель при фізичному навантаженні, нічна пароксизмальна задишка, двобічні периферичні набряки, гепатомегалія, ортопное та олігоурія, тахіпное, тахісистолія та тахіаритмія. Застосування базового лікування у обстежених хворих супроводжується позитивною динамікою, але недостатньо впливає на такі основні суб’єктивні та об’єктивні ознаки серцевої недостатності, як задишку при фізичному навантаженні, серцебиття, тяжкість в правому підребір’ї, кашель при фізичному навантаженні, сонливість, тахіпное. Приєднання імунофану до базового лікування сприяло вираженому терапевтичному ефекту стосовно таких клінічних ознак, як тяжкість у правому підребір’ї, сонливість, гепатомегалія, швидка втомлюваність та слабкість, що, можливо, пов’язано з протизапальним ефектом, цього препарату та можливістю впливати на системну імунну відповідь організму. Долучивши до базової терапії метамакс, ми спостерігали усунення у більшості хворих таких симптомів, як задишки та кашлю при фізичному навантаженні, серцебиття, сонливості, збудження, тахіпное, тахісистолії. Такі клінічні ознаки, як ортопное, нічна пароксизмальна задишка, олігоурія, двобічні периферійні набряки, тахісистолія зникали практично у всіх хворих, що зумовлено кардіопротективними, антигіпоксичними, ангіопротективними властивостями метамаксу. Комбіноване застосування досліджуваних препаратів на тлі базової терапії сприяло найбільшому тера-

певтичному ефекту щодо зменшення основних симптомів серцевої недостатності. Ключові слова: хронічна серцева недостатність, систолічна дисфункція лівого шлуночка, збережена фракція викиду лівого шлуночка.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Проблема поширеності хронічної серцевої недостатності (ХСН) зростає не тільки в Україні, але й в усіх розвинутих країнах світу. Це обумовлено тим, що ХСН є завершальним етапом розвитку серцево-судинних захворювань різної етіології. В країнах із високою тривалістю життя серцева недостатність є однією із основних причин госпіталізації та кардіоваскулярної смертності. [2]. Вважають, що в найближчі 50 років саме ХСН стане основною проблемою кардіології, яку необхідно вирішувати суспільству через те, що її поширеність зросте на 40-60% [3]. За даними дослідження IMPROVEMENT (2000), найчастішими скаргами хворих із ХСН є задишка та швидка втомлюваність, відповідно 98,4% та 94,3% [4]. Далі по частоті симптомів являється серцебиття (80,4%), а класичні симптоми застою у великому і малому колі кровообігу, такі як периферичні набряки, кашель, хрипи в легенях ортопное виявляються від 73% до 28% випадків [5,6]. За даними Європейського товариства кардіологів, поставити клінічний діагноз ХСН, можливо тільки при наявності двох критеріїв - характерних симптомів СН (задишка, під-

105

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

вищувана втомлюваність при фізичному навантаженні чи в стані спокою, набряки) і об’єктивних показників дисфункції серця [1]. Мета дослідження – проаналізувати динаміку об’єктивних та суб’єктивних симптомів хронічної серцевої недостатності під впливом лікування залежно від типу дисфункції лівого шлуночка. Матеріал і методи дослідження Обстежено 152 хворих із ХСН ІІ А стадії ФК ІІІ (NYHA) із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (СДЛШ) та збереженою фракцією викиду лівого шлуночка (ЗФВЛШ), яка розвинулась на фоні ішемічної хвороби серця та перенесеного інфаркту міокарда (100%). Обстеження та спостереження за хворими проводили на базі обласного клінічного кардіологічного диспансеру м.Івано-Франківська (клінічна база кафедри внутрішньої медицини №2). Хворим проводили клініко-лабораторне обстеження згідно з Протоколом надання медичної допомоги хворим на хронічну серцеву недостатність (Наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 436) [1,7]. Серед обстежених осіб у 78 хворих (51,3% ) діагностовано ХСН з ЗФВЛШ, а у 74 хворих (48,4%) –ХСН із СДЛШ. Серед обстежених хворих переважали чоловіки – 127 осіб (83,6%), жінок було 25 осіб (16,3%). Середній вік хворих становив 56,1±0,4 років. Групу контролю норми склали 15 практично здорових осіб, серед яких було 3 жінки та 12 чоловіків. Критерії включення хворих у дослідження були наступними: перенесений Q-інфаркт міокарда різної локалізації в анамнезі, ХСН ІІ А ФК ІІІ (NYHA) із ЗФВЛШ та СДЛШ. Критерії виключення: нестабільна стенокардія, вік старше 75 років, неконтрольована АГ ІІ-ІІІ ступеня, атріо-вентрикулярні блокади ІІІ ступеня, пароксизми фібриляції або тріпотіння передсердь, напади суправентрикулярної та шлуночкової пароксизмальної тахікардії, серцева недостатність ІІБ-ІІІ за класифікацією М.Д. Стражеско та В.Х. Василенко (ІV ФК NYHA) хронічні захворювання у фазі загострення, гострі порушення мозкового кровообігу, непереносимість імунофану та метамаксу, небажання хворого брати участь у дослідженні. Обстежувані хворі рандомізовані за типом дисфункції ЛШ та за способом лікування. З метою потенціювання терапевтичної ефективності БТ лікувальний комплекс доповнювали імуномодулятором імунофаном, антиоксидантом метамаксом.

Результати дослідження та їх обговорення Оцінюючи динаміку клінічної картини під впливом обраного лікування, до уваги приймалися, насамперед, скарги хворих із серцевою недостатністю. Так, в обстежених хворих із ЗФВЛШ задишка при фізичному навантаженні під впливом базової терапії зменшувалася у 31,8% випадків (р<0,05). У групах хворих із застосуванням базової терапії в комбінації з імунофаном, метамаксом, та поєднанні цих лікувальних засобів ефективність лікування стосовно зменшення проявів задишки при фізичному навантаженні зростала відповідно до - 40,9% (імунофан, р<0,05) - 56,3% (метамакс, р<0,01) - 61,1% (комплексне поєднання препаратів, р<0,01). У хворих із СДЛШ прояви задишки при фізичному навантаженні під впливом базової терапії зменшились у 30% випадків (р<0,05), долучивши до базової терапії імунофан та метамакс, ефективність лікування зросла відповідно на 36,8% (р<0,05) та 52,9% (р<0,01). Комбінація двох досліджуваних препаратів із базовим лікуванням зумовила зменшення проявів задишки у 56,3% хворих (р<0,01). Практично всі обстежені хворі до лікування скаржилися на серцебиття. Після проведеного лікування у хворих із ЗФВЛШ базова терапія була ефективною у 36,4% випадків, у разі поєднання базового лікування з імунофаном цей симптом минув у 45,5% випадків (р<0,05). Якщо ж до базової терапіїї долучався метамакс, то серцебиття минало у 64,7% хворих (р<0,01). В той же час у групі хворих, які отримували на тлі базової терапії комбінацію І+М, ефективність лікування виявилася ще вищою - 66,7% випадків (р<0,01).

106

Хворі, у яких до лікування діагностована СДЛШ та отримували лише базове лікування, прояви серцебиття зменшувалися у 33,3% випадків (р<0,05). В разі ж поєднання БТ+І, ця скарга минала у 42,1% хворих (р<0,05). Ще кращий ефект спостерігали у хворих, які отримували на тлі БТ метамакс та комбінацію БТ+М+І, відповідно - 58,8% та 68,8% випадків (р<0,01). Важливою ознакою серцевої недостатності, яка виявлена майже у всіх пацієнтів, є швидка втомлюваність та слабкість. Після проведеного базового лікування даний симптом зникав у 55% хворих із ЗФВЛШ (р<0,05). Долучення до базового лікування метамаксу, дало змогу позбутися цієї скарги у 71,4% пацієнтів (р<0,001). У групах обстежених, які отримували імунофан та комбінацію БТ+М+І, ефективність лікування була найвищою, відповідно - 82,4% (імунофан) та 83,3% (комбінована терапія), р<0,001. У хворих із СДЛШ застосування базового лікування дало змогу позбутися швидкої втомлюваністі та слабкості у 47,4% випадків (р<0,05). Поєднання БТ+І та БТ+М зумовило нівелювання цієї скарги відповідно - у 70,5% та 76,5% пацієнтів (р<0,001). Комбіноване застосування БТ+М+І збільшило ефективність лікування і дана скарга минала у 81,3% хворих (р<0,001). Динаміка такої скарги, як тяжкість в правому підребір’ї, теж зазнала позитивної динаміки. Так, у хворих, які отримували базове лікування, дана скарга зникала у 47,1% (ЗФВЛШ) та у 43,9% (СДЛШ) випадків. Долучивши до базової терапії імунофан, метамакс та поєднання всіх лікувальних засобів зумовило терапевтичний ефект, щодо даної скарги відповідно у всіх групах - 58,8% (ЗФВЛШ) та 56,3 % (СДЛШ) хворих. Кашель при фізичному навантаженні зникав у 31,3% (ЗФВЛШ) та 31,6% (СДЛШ) пацієнтів, які отримували базове лікування. Поєднавши базове лікування послідовно з імунофаном, метамаксом та комбінацією трьох зазначених засобів, зумовило зникнення кашлю при фізичному навантаженні відповідно у всіх групах хворих - у 56,3%, 60%, 77,8% (ЗФВЛШ) та у 58,8%, 66,7%, 77,8% (СДЛШ) випадків. Нічна пароксизмальна задишка зникла в половини хворих із ЗФВЛШ та СДЛШ під впливом базового лікування. Більш виражений терапевтичний ефект спостерігався у хворих, які отримували комбінацію базової терапії, метамаксу та імунофану, у яких після проведеного лікування пароксизми нічної задишки не виникали. Щодо таких симптомів, як ортопное та олігоурія базове лікування мало виражений ефект у більшої половини хворих, проте поєднання базової терапії, метамаксу та імунофану зумовило 100% нівелювання даних скарг. Сонливість, на яку скаржилися хворі, вдалося подолати у 42,9% (ЗФВЛШ) та у 38,5% (СДЛШ) випадків під впливом базового лікування. У хворих із ЗФВЛШ поєднання БТ+І та БТ+М зумовило нівелювання даної скарги відповідно - у 58,3%, 66,7%, а у хворих з СДЛШ - 54,5%, 62,5% випадків. Найбільша ефективність від застосованого лікування, щодо сонливості, спостерігалася у групі хворих, які отримували БТ+М та БТ+І 71,4%(ЗФВЛШ) і 66,7% (СДЛШ) випадків. Аналізуючи зміни основних об’єктивних клінічних ознак, після проведеного лікування, бачимо, що застосування базового лікування зумовило зникнення двобічних периферичних набряків у 77,8% хворих із ЗФВЛШ та у 77,3% - із СДЛШ. Долучивши до базового лікування імунофан, ефективність лікування зросла у 84,2% хворих із ЗФВЛШ і у 79% хворих із СДЛШ. Приєднання до базової терапії метамаксу сприяло зникненню периферійних набряків у 94,1% хворих із ЗФВЛШ та у 93,3% хворих із СДЛШ. Найбільш ефективною виявилася комбінована терапія, завдяки якій всі хворі після завершення курсу лікування позбулися двобічних периферійних набряків (р<0,001). Важливою клінічною ознакою серцевої недостатності є

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

БТ+І+ М

61,1

93,3

72,7

БТ+М

56,3

87,5

66,7

50

46,2

40,9

БТ+І

31,8

БТ 0%

20% тахіпное

42,9 40%

42,9 60%

тахісистолія

нація БТ+М+І дала змогу подолати тахіпное у 56,3%хворих, тахісистолію - у 93,8%, а тахіаритмія - у 72,7% хворих. Гепатомегалія, яку ми виявляли у хворих, під впливом базового лікування нівелювалася у 40% (ЗФВЛШ) та у 37,5% (СДЛШ) випадків. Комбінація препаратів БТ+І сприяла зменшенню розмірів печінки у 55,6% (ЗФВЛШ) та у 53,3% (СДЛШ) хворих, а поєднання БТ+М – у 50% хворих, як з ЗФВЛШ, так і з СДЛШ. Комбіноване лікування сприяло зменшенню розмірів печінки у 61,5% із ЗФВЛШ та 58,3% із СДЛШ хворих.

80%

100%

тахіаритмія

Примітки: БТ - базова терапія, БТ+І - базова терапія+імунофан, БТ+М - базова терапія+метамакс, БТ+І+М - базова терапія+імунофан+ метамакс. Рис. 1. Динаміка основних об’єктивних клінічних ознак у хворих із ХСН ІІ А стадії ФК ІІІ (NYHA) зі ЗФВЛШ під впливом застосованих лікувальних схем

тахіпное, позитивна динаміка якого спостерігалася в 31,8% пацієнтів, які отримували базову терапію. Тахісистолія і тахіаритмія під впливом базового лікування нівелювалася у 42,9% випадків (рис.1). Як бачимо з рис.1, у хворих поєднання БТ+І дало змогу подолати тахіпное у 40,9%, тахісистолію у половини хворих, а тахіаритмію у 46,2% випадків. Під впливом метамаксу тахіпное минало у 56,3% хворих, тахісистолія у 87,5%, а тахіаритмія у 66,7% хворих. Використання БТ+М+І дало кращий терапевтичний ефекти стосовно тахіпное - у 61,1% випадків, тахісистолії - у 93,3%, а тахіаритмії - у 72,7% пацієнтів Аналізуючи рис. 2, видно, що тахіпное у хворих із ЗФВЛШ під впливом базового лікування вдалося подолати у 30% хворих, тахісистолію - у 45,6%, а тахіаритмію - у 38,5% хворих. Поєднання базового лікування з імунофаном, сприяло зменшенню кількості хворих, у яких виявляли тахіпное, тахісистолію, тахіаритмію відповідно - у 36,8%, 52,6%, 41,7%хворих. Долучивши до базового лікування метамакс, ми спостерігали значний терапевтичний вплив відносно даних об’єктивних клінічних ознак. І тільки комбі-

Висновки Отже, застосування базового лікування у хворих із ХСН ІІ А стадії ФК ІІІ (NYHA) із ЗФВЛШ та СДЛШ супроводжується позитивною динамікою, але недостатньо впливає на такі основні суб’єктивні та об’єктивні ознаки серцевої недостатності, як задишку при фізичному навантаженні, серцебиття, тяжкість в правому підребір’ї, кашель при фізичному навантаженні, сонливість, тахіпное. Приєднання імунофану до базового лікування сприяло вираженому терапевтичному ефекту стосовно таких клінічних ознак, як тяжкість в правому підребір’ї, сонливість, гепатомегалія, швидка втомлюваність та слабкість, що можливо пов’язано з протизапальним ефектом цього препарату та можливістю його впливати на системну імунну відповідь організму. Долучивши до базової терапії метамакс, ми спостерігали усунення у більшої частини хворих таких симптомів, як задишки та кашлю при фізичному навантаженні, серцебиття, сонливості, збудження, тахіпное, тахісистолії. Такі клінічні ознаки, як ортопное, нічна пароксизмальна задишка, олігоурія, двобічні периферійні набряки, тахісистолія зникали практично у всіх хворих, що зумовлено кардіопротективними, антигіпоксичними, ангіопротективними властивостями метамаксу. Комбіноване застосування досліджуваних препаратів на тлі базової терапії сприяло найбільшому терапевтичному ефекту щодо зменшення основних симптомів серцевої недостатності. Перспективи подальших досліджень Цікавим для подальшого вивчення є динаміка цитокінового профілю, показників ендотеліальної дисфункції та даних ЕхоКГ у хворих із перенесеним інфарктом міокарда. Література

1. Агєєв Ф.Т. Національні рекомендації ВНТК та ТССН з діагностики та лікування ХСН (третій перегляд)/ Ф.Т. Агєєв, Г.П. Арутюнов, М.Г. Глезер, В.Ю. Марєєв // Серцева недостатність. 2010. - Т. 11. - № 1. - С. 52-78.

2. Беленков Ю.И. Эпидемиологические иследования сердечной 52,9 88,2 66,7 БТ+М недостаточности: состояние вопроса/ Ю.И. Беленков, В.К. Мареев, Ф.Т. Агеев // Сердечная недостаточность. - 2000. - № 3 (2). - С. 51 - 58.

3. Воронков Л.Г. Предиктори якості життя хворих із хронічною 36,8 52,6 41,7 БТ+І серцевою недостатністю ІІІ функціонального класу за NYHA / Л.Г. Воронков, Л.П. Паращенюк, Г.В. Яновський // Серце і судини. 2009. - №1. - С.81 – 85.

30 45,6 38,5 БТ 4. Воронков Л. Г. Диагностика и лечение ХСН в Украине: новые рекомендации есть- требуется активизация усилий по их внедрению. / Л. Г. Воронков // Здоров’яУкраїни. - 2009. - №14/1. - С. 48 - 49.

0% 20% 40% 60% 80% 100% 5. Гуревич М.А, Хроническая сердечная недостаточность: руководство для врачей. - 5-е изд., перераб. и доп, - М.: Практахіпное тахісистолія тахіаритмія тическая медицина, 2008. - 414 с. ил.]

6. Денисюк В. І. Хронічна серцева недостатність: стандарти Примітки: БТ - базова терапія, БТ+І - базова терапія+імунофан, БТ+М - базова терапія+метамакс, БТ+І+М - базова терапія+іму- діагностики, лікування та профілактики за критеріями доказової медицини / В. І. Денисюк // Український терапевтичний журнал. нофан+ метамакс.

2008. - №2. - С.106 -114.

7. Жарінов О.Й. Європейський конгрес Асоціації фахівців із Рис.2. Динаміка основних об’єктивних клінічних ознак у серцевої недостатності./ О.Й. Жарінов// Серцева недостатність. хворих із ХСН ІІ А стадії ФК ІІІ (NYHA) зі СДЛШ під впливом застосованих лікувальних схем 2011. - №2. - С. 80 -83.

БТ+І+ М

56,3

93,8

72,7

107

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 Середюк Н.Н., Курылив Г.Н. Коррекция клинических проявлений хронической сердечной недостаточности у больных с перенесенным инфарктом міокарда Резюме. Обследовано 152 больных с хронической сердечной недостаточностью II A стадии ФК III (NYHA) с систолической дисфункцией левого желудочка и сохраненной фракцией выброса левого желудочка, которые развились на фоне ишемической болезни сердца и перенесенного инфаркта миокарда. Проведен анализ клинических симптомов хронической сердечной недостаточности. Наиболее распространенными из них являются одышка при физической нагрузке, сердцебиение, быстрая утомляемость и слабость, тяжесть в правом подреберье, кашель при физической нагрузке, ночная пароксизмальная одышка, двусторонние периферические отеки, гепатомегалия, ортопноэ и олигоурия, тахипноэ, тахисистолия и тахиаритмия. Применение базового лечения у обследованных больных сопровождается положительной динамикой, но не достаточно влияет на такие основные субъективные и объективные признаки сердечной недостаточности, как одышка при физической нагрузке, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье, кашель при физической нагрузке, сонливость, тахипноэ. Присоединение имунофана к базовому лечения способствовало выраженному терапевтическому эффекту в отношении таких клинических признаков, как тяжесть в правом подреберье, сонливость, гепатомегалия, быстрая утомляемость и слабость, что, возможно, связано с противовоспалительным эффектом, этого препарата и возможностью его влиять на системную иммунный ответ организма. Приобщив к базовой терапии vетамакс, мы наблюдали устранения у большей части больных таких симптомов, как одышки и кашля при физической нагрузке, сердцебиение, сонливость, возбуждение, тахипноэ, тахисистолия. Такие клинические признаки, как ортопноэ, ночная пароксизмальная одышка, олигоурия, двусторонние периферические отеки, тахисистолия исчезали практически у всех больных, что обусловлено Кардиопротекторный, антигипоксическое, ангиопротективнимы свойствами метамакса. Комбинированное применение исследуемых препаратов на фоне базовой терапии способствовало наибольшему терапевтическому эффекту, по уменьшению основных симптомов сердечной недостаточности.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, систолическая дисфункция левого желудочка, сохранена фракция выброса левого желудочка.

N.M. Seredjuk, G.M. Kuryliv Correction of Clinical Manifestations of Chronic Heart Failure in Patients with Myocardial Infarction Summary. The study involved 152 patients with heart failure stage II A FC III (NYHA) with left ventricular systolic dysfunction and preserved left ventricular ejection fraction that developed on the background of ischemic heart disease and myocardial infarction. The analysis of the clinical symptoms of congestive heart failure. The most common ones are shortness of breath on exertion, palpitations, fatigue and weakness, heaviness in the right pidrebir’yi, cough on exertion, paroxysmal nocturnal dyspnea, bilateral peripheral edema, hepatomegaly, and olihouriya orthopnea, tachypnea, and tahisystoliya tachyarrhythmia. Application of basic treatment in patients examined accompanied by positive dynamics, but not enough to affect such basic subjective and objective signs of heart failure is shortness of breath on exertion, palpitations, heaviness in the right hypochondrium, cough, exertion, drowsiness, tachypnea. Joining imunofan to base treatment promoted a marked therapeutic effect in respect of such clinical symptoms as heaviness in the right hypochondrium, drowsiness, hepatomegaly, fatigue and weakness, which may be due to the anti-inflammatory effect of this drug and its possible influence on the system immune response. Joining with basic therapy metamaks, we watched eliminate the majority of patients with symptoms such as shortness of breath and cough on exertion, palpitations, drowsiness, agitation, tachypnea, tachystole. Such clinical features as orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, olihouriya, bilateral peripheral edema, tahisystoliya disappeared in almost all patients, due cardioprotective, anti-hypoxic, angioprotective properties of metamaks. Combined use of study drugs on the background of basic therapy helped the therapeutic effect in reducing major symptoms of heart failure.

Keywords: chronic heart failure, left ventricular systolic dysfunction, preserved left ventricular ejection fraction. Надійшла 25.03.2013 року.

УДК 616.831+613.952+618.29+616.9

Сікорин Я.Я. Морфофункціональні особливості головного мозку новонароджених дітей при асоційованих внутрішньоутробних інфекціях Кафедра патоморфології та судової медицини (зав. каф. – проф. І.О.Михайлюк) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Стаття присвячена вивченню морфофункціональних особливостей головного мозку новонароджених дітей при асоційованих внутрішньоутробних інфекціях. Проведено вивчення морфологічних змін перивентрикулярної зони та реакції мікроциркуляторного русла головного мозку новонароджених дітей. Досліджено 90 випадків аутопсійного матеріалу головного мозку новонароджених дітей віком 37-40 тижнів гестації, померлих в неонатальному періоді внаслідок комбінації асоційованих внутрішньоутробних інфекцій, підтверджених серологічними, бактеріологічними та імунологічними лабораторними методами. Результати проведених макроскопічних досліджень головного мозку новонароджених дітей І, ІІ та ІІІ груп з внутрішньоутробними асоційованими інфекціями показали, що характер і ступінь морфологічних змін головного мозку гетерогенний, характеризується поліморфізмом і залежить від асоціацій мікроорганізмів. Дослідження показали, що структурні зміни в м’яких мозкових оболонках, судинних сплетеннях і речовині головного мозку новонароджених дітей при внутрішньоутробних інфекціях поліморфні, характерні для ексудативно-інфільтративних та ексудативно-проліферативних реакцій на дію різних асоціацій мікроорганізмів.

108

Морфологічна діагностика структур головного мозку при асоційованих внутрішньоутробних інфекцій пов’язана з низкою труднощів, а саме з анатомо-фізіологічними особливостями його будови у новонароджених дітей. Ключові слова: асоційовані інфекції, новонароджені, головний мозок, сплетення судинної оболонки.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Ураження центральної нервової системи (ЦНС) при ізольованих чи генералізованих формах внутрішньоутробної інфекції є актуальною проблемою неонатології та педіатрії [1, 2]. Однією із найбільш важливих ланок патогенезу внутрішньоутробної інфекції є пошкодження мікроциркуляторного русла головного мозку [3], що призводить до гіпоксії, порушення процесів метаболізму, вільнорадикального окислення, накопичення токсичних продуктів спотвореного обміну, дегенеративних та некротичних змін структур головного мозку [4, 5, 6, 7, 8]. Проте в літературних джерелах питання морфологічних змін як компонентів мікроцирку-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ляторного русла, судинного сплетення, так і клітинних структур головного мозку новонароджених дітей при асоційованих формах внутрішньоутробної інфекції висвітлені недостатньо і потребують подальшого вивчення [2]. Враховуючи ці обставини, актуальність даного дослідження очевидна. Мета дослідження - вивчення морфологічних змін перивентрикулярної зони та реакції мікроциркуляторного русла головного мозку новонароджених дітей при внутрішньоутробній асоційованій інфекції. Матеріали і методи дослідження Досліджено 90 випадків аутопсійного матеріалу головного мозку новонароджених дітей віком 37-40 тижнів гестації, померлих в неонатальному періоді внаслідок комбінації асоційованих внутрішньоутробних інфекцій, підтверджених серологічними, бактеріологічними та імунологічними лабораторними методами. Всі випадки поділені на три групи: І група - герпетично-стафілококова інфекція, ІІ група – хламідійно-герпетична інфекція, ІІІ група – стафілококово-хламідійна інфекція. Контрольна група – новонароджені діти, які померли в результаті гострого порушення матково-плацентарного і пуповинного кровообігу в ранньому неонатальному періоді без інфекційного чинника. Для гістологічного дослідження шматочки головного мозку фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну з подальшою обробкою загальноприйнятими методами. Гістологічні зрізи забарвлювали гематоксиліном та еозином, оранжевим-червонимголубим (ОЧГ), трихромом за Массоном, пікрофуксином за ВанГізоном. Цифрові зображення отримували за допомогою фотокамери Canon G10 на мікроскопі Carl ZEISS Axiostar plus (Microlmaning GmbH, Німеччина). Комплекс морфометричних обчислень проводили на цифрових мікрофотографіях за допомогою програмного забезпечення UTHSCSA Image Tool. Весь фактичний матеріал опрацьовано методом варіаційної статистики з вираховуванням середнього арифметичного і його стандартної похибки, достовірність порівнюваних величин оцінювали за критерієм Стьюдента, рівень вірогідності - p0,05.

Результати дослідження та їх обговорення Результати проведених нами макроскопічних досліджень головного мозку новонароджених дітей І, ІІ та ІІІ груп з внутрішньоутробними асоційованими інфекціями показали, що характер і ступінь морфологічних змін головного мозку гетерогенний, характеризується поліморфізмом і залежить від асоціацій мікроорганізмів. Так, у дітей з герпетично-стафілококовою інфекцією (І група) макроскопічно оболонки мозку набряклі, потовщені з різко повнокровними судинами, петехіальними або плямистими крововиливами на поверхні (рис. 1а). Середня маса головного мозку новонароджених цієї групи 496,0±14,0 г. Висота та глибина борозен та звивин мала. Топографічне положення, форма, кількість та розміри відповідають терміну гестації. Речовина мозку на розрізі синюшна, з вираженими повнокровними, розширеними судинами, порушеною диференціацією між сірою та білою речовинами. Бокові шлуночки у 56,2% спостережень розширені, містять підвищену кількість світлого прозорого ліквору. Поверхня епендими, яка вистилає їх, гладка, блискуча. Хоріоїдні сплетення набряклі, повнокровні. У ряді випадків спостерігалися вогнища перивентрикулярної лейкомаляції і дрібні субепендимальні крововиливи. При досліджені головного мозку дітей з хламідійно-герпетичною інфекцією (ІІ група) макроскопічно м’які мозкові оболонки повнокровні, тусклі, з явищами набряку та дрібновогнищевими перивенулярними крововиливами. Середня маса головного мозку новонароджених цієї групи 519,0±18,5 г. Головний мозок різко вологий, набряклий. На основі мозку в підм’якооболонних та підпавутинних просторах виявляються розкидані поодинокі гранульомоподібні утворення, вогнища склерозу і дрібні фіброзні рубці. Судини основи мозку повнокровні. Борозни та звивини головного мозку виражені помірно. Речовина мозку на розрізі сіруватосинюшного кольору, межа між сірою та білою речовиною

нечітка, підкоркові структури слабо, або зовсім не диференційовані з вираженими повнокровними, розширеними судинами. У бокових шлуночках знаходиться помірна кількість рожево-жовтуватого кольору мутнуватої спинномозкової рідини. Підепендимальні кровоносні судини розширені, різко повнокровні, з периваскулярними вогнищевими крововиливами. Поверхня епендими гладка, блискуча. Судинне сплетення червоного кольору з явищами набряку та вогнищевими крововиливами. (рис. 1б) У дітей з стафілококово-хламідійною інфекцією (ІІІ група) макроскопічно м’які оболонки мозку різко гіперемовані, набряклі, місцями потовщені з нашаруванням мутних мас, вогнищевими крововиливами на поверхні (рис. 1в). Середня маса головного мозку становить 624,0±28,0 г. Головний мозок різко вологий, набряклий, драглистої консистенції. Судини основи мозку нерівномірно повнокровні. Борозни мілкі, звивини згладжені. Речовина мозку на розрізі сіруваточервоного кольору, набрякла, підвищеної вологості, без диференціації на білу та сіру речовину, з повнокровними, розширеними судинами та розкиданими дрібними вогнищами некрозу сіро-жовтого забарвлення в корі та субепендимально. У розширених бокових шлуночках знаходиться велика кількість жовтуватого кольору мутнуватої спинномозкової рідини. Підепендимальні кровоносні судини розширені, різко повнокровні, з ділянками периваскулярних дрібно вогнищевих крововиливів. Поверхня епендими сіро-жовтого кольору, місцями потовщена. Судинне сплетення темно-червоного кольору, набрякле, з дрібними кістозними розширеннями та вогнищевими крововиливами (рис. 1в). У дітей контрольної групи, які померли в результаті гострого порушення матково-плацентарного і пуповинного кровообігу в ранньому неонатальному періоді зміни головного мозку носили гіпоксично-дисциркуляторний характер. Гістологічно на мікропрепаратах головного мозку у новонароджених І, ІІ, та ІІІ груп дослідження в м’яких мозкових оболонках та в хоріоїдних сплетеннях реєструвалися судинні та гемореологічні порушення, а також деструктивні зміни. Розгорнуті запальні реакції з виразними ексудативними і проліферативними процесами у групах спостерігалися по-різному і залежали від форм гіперпластичної чи гіпопластичної форм запальної відповіді. В окремих випадках проявлялися лише невеликими периваскулярними і вогнищевими інфільтратами. У більшості спостережень реєструвалися дрібні лептоменінгіальні крововиливи. У 10 відсотках випадків крововиливи мали виражений дифузний характер. Мікроскопічно у померлих новонароджених дітей з герпетично-стафілококовою інфекцією (І група) в багатьох ділянках оболонок головного мозку виявляються периваскулярні та дифузні запальні інфільтрати (рис. 1г). У перивентрикулярних зонах спостерігаються поодинокі вогнища некрозів мозкових клітин та реактивні скупчення мікроглії. Кровоносні судини головного мозку повнокровні, периваскулярний набряк найбільше виражений в субепендимальній зоні. У білій речовині незначний перицелюлярний набряк. Епітелій епендими сплощений, з явищами дегенеративних та некротичних змін. Підепендимальна зона вузька, складається із малодиференційованих клітин глії, деякі з великими гіперхромними ядрами. У субепендимальному просторі гліальні елементи розподіленні рівномірно. В деяких дітей в тканині головного мозку в субепендимальних та периваскулярних ділянках білої речовини гліальні клітини утворюють вузлики. Крім того, виявляються гігантські клітини з внутрішньоядерними включеннями. У дітей з хламідійно-герпетичною інфекцією (ІІ група) структурні зміни в головному мозку відрізнялися значним поліморфізмом. Мікроскопічно у частини дітей виявлялися явища серозного або серозно-геморагічного менінгіту. У мозкових оболонках виявлялися поодинокі запальні клітини та периваскулярні запальні інфільтрати. Гранульомоподібні

109

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

а

б

в

г

д

е

Рис.1. Патоморфологія головного мозку при асоційованих внутрішньоутробних інфекціях новонароджених дітей (37-40 тижнів гестації): а) набряклі, потовщені, різко повнокровні судини, петехіальні та плямисті крововиливами на поверхні та під оболонки головного мозку (І група); б) на основі мозку розкидані поодинокі гранульомоподібні утворення, вогнища склерозу і дрібні фіброзні рубці (ІІ група); в) епендима сіро-жовтого кольору, нерівномірно потовщена, хоріоїдне сплетення темно-червоне, набрякле, з вогнищевими крововиливами (ІІІ група); г) десквамація ендотелію судини та фібриновий тромб, периваскулярний набряк, вогнища некрозу в субепендимальній зоні (І група); д) діапедезні крововиливи, лімфо-макрофагальні вогнища різних розмірів в субепендимальній зоні (ІІ група); е) тромбоз артеріол, вогнищева та дифузна периваскулярна лімфоцитарна інфільтрація перивентрикулярної зони з частковим порушенням структури епендими (ІІІ група)

110

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

IV група контрольна група

ІІІ група Стафілококовохламідійна інфекція

ІІ група Хламідійно-герпетич на інфекція

Патоморфологічні зміни

І група Герпетично-стафілококова інфекція

Таблиця 1. Характеристика патоморфологічних змін ЦНС новонароджених дітей при внутрішньоутробних асоційованих інфекціях

Запальні клітини в мозкових ++ + +++ – оболонках Периваскулярні + +++ ++ – лімфоцитарна інфільтрати Мультифокальні некрози всіх видів клітин тканини ++ + +++ + мозку Реактивні зміни глії + ++ ++ + Реакція судин +++ ++ ++ – мікроциркуляторного русла Виникнення внутрішньо++ ++ + – ядерних включень Примітки: + поодинокі; ++ помірне; +++ виражене; - відсутність

скупчення утворені проліферуючими епітеліоцитами судинної оболонки, фібробластами, макрофагами, лімфоцитами та поодинокими лейкоцитами (рис. 1д). Перифокально помірне розростання колагенових волокон та збільшена кількість капілярів. Вогнищеві некрози мозкових клітин не спостерігалися, при цьому реактивні скупчення мікроглії виражені в паравентрикулярних зонах. У субепендимальній зоні мають місце виражені судинні зміни і гемореологічні порушення, що призводили до дистрофічних змін в нейроцитах, вираженого набряку і помірного гліозу. Нерівномірна інфільтрація стінки кровоносних судин визначала помірну деформацію судин, при цьому капіляри в цій зоні частково редуковані. Спазм артеріол та розширення посткапілярних венул виражені помірно. У дітей з стафілококово-хламідійною інфекцією (ІІІ група) мозкові оболонки потовщені за рахунок розростання сполучнотканинного прошарку, містили масивні периваскулярні запальні інфільтрати. У субепендимальних ділянках та в корі визначалися виражений периваскулярний та перицелюлярний набряк, мультифокальні некрози нейроцитів, астроцитів з деструкцією нервових волокон різної величини аж до формування ділянок лейкомаляції. Мікрогліальні вогнища виявлялися рідко, астрогліальні скупчення дрібні, дифузні. Стінки прекапілярів і посткапілярних венул потовщенні, інфільтровані запальними клітинами, з ділянками некрозу. В окремих випадках прослідковується чітка фрагментація компонентів крові. У просвіті капілярів гіалінові, фібринові тромби, стаз, сладж крові. Вогнищева периваскулярна лейкоцитарна та лімфоцитарна інфільтрація виражені нерівномірно (рис. 1е). Розкидані гліальні клітини з цитоплазматичними включеннями (табл. 1). Таким чином, результати проведених досліджень свідчать про те, що структурні зміни в м’яких мозкових оболонках, судинних сплетеннях і речовині головного мозку новонароджених дітей при внутрішньоутробних інфекціях поліморфні, характерні для ексудативно-інфільтративних та ексудативно-проліферативних реакцій на дію різних асоціацій мікроорганізмів. Висновки Морфологічна (макроскопічна) діагностика структур головного мозку при асоційованих внутрішньоутробних інфекціях для всіх досліджуваних груп показала, що найбільш виражені зміни виявляються в судинних сплетеннях, субепендимальних зонах шлуночків і мозкових оболонках. У І-ій групі дослідження (герпетично-стафілококова ін-

фекція) встановлені характерні морфологічні зміни: виражені реакції судин мікроциркуляторного русла; помірна кількість клітин імунної відповіді (лімфоцитів) в мозкових оболонках, некрози клітин мозку та поява внутрішньоядерних включень; поодинокі периваскулярні інфільтрати тканини головного мозку із лімфоцитів та реактивні зміни мікроглії. У ІІ-ій групі (хламідійно-герпетична інфекція) визначалися виражені периваскулярні інфільтрати запальними клітинами субепендимальної зони; помірно виражені реакції судин мікроциркуляторного русла, реактивні зміни мікроглії та поява внутрішньоядерних включень; поодинокі некрози всіх видів клітин тканини мозку. У ІІІ-ій групі дослідження (стафілококово-хламідійна інфекція) визначалися виражені клітинні запальні інфільтрати в мозкових оболонках, некрози всіх клітинних елементів і тканини мозку, помірна реакція судин мікроциркуляторного русла, мікроглії та периваскулярні інфільтрати із лімфоцитів; значно рідше виявляються внутрішньоядерні включення. Перспективи подальших досліджень Вивчення уражень центральної нервової системи при ізольованих та генералізованих формах внутрішньоутробної інфекції, зокрема імуногістохімічними методами, є перспективним напрямком для встановлення важливих ланок патогенезу мозкової недостатності. Література 1. Шунько Є.Є. Проблема інфекцій в сучасній неонатології з позицій доказової медицини / Є.Є. Шунько, О.Т. Лакша // Мистецтво лікування. – 2003. - № 3. –С. 42-46.

2. Изменение чувствительности гемато-энцефалического барьера плодов и новорожденных к перинатальной асфиксии в зависимости от их гестационного возраста / Е.В. Кихтенко, Г.И. Губина-Вакулик, В.В. Гаргин [и др.] // Український медичний альманах. – 2008. - Том 11. - № 5. – С. 75-77.

3. Коваленко О.Є. Особливості церебрального кровопостачання як основа для топічної діагностики та патогенетичної терапії / О.Є. Коваленко, О.В. Литвин // Ліки України. – 2012. – № 10 (166). – С. 26-31.

4. Скворцов И.А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии / И.А. Скворцов, H.A. Ермоленко // МЕДпресс-информ, Москва. – 2003. - 367 с.

5. Соколова Л.И. Клинико-диагности-ческие аспекты герпетических поражений нервной системы / Л.И. Соколова, A.A. Кругляк // Doctor. – 2003. - № I. – С. 1-4.

6. Поражения центральной нервной системы плодов и новорожденных при внутриутробной инфекции, вызванной респираторными вирусами / Б.А. Ерман, Н.Р. Шабунина, Л.Г. Тулакина [и др.] // Архив патологии. – 1998. - Том 2. – С. 27-31.

7. Souza О.I. The diagnosis of congenital infections: contemporary strategies / О.I. Souza, J.F. Bale // J. Child. Neurol. – 1995. - № 10. – С. 271-282.

8. Young A.R. Neuroprotection and stroke: time for a compromise / A.R.Young, C. Ali, A. Duretete, D.Vivien // J. Neurochem. – 2007. – Vol. 103. – P. 1302-1309. Сикорин Я.Я. Морфофункциональные особенности головного мозга новорождённых детей при ассоциированных внутриутробных инфекциях Резюме. Статья посвящена изучению морфофункциональных особенностей головного мозга новорожденных детей при ассоциированных внутриутробных инфекциях. Проведено изучение морфологических изменений перивентрикулярной зоны и реакции микроциркуляторного русла головного мозга новорожденных. Исследовано 90 случаев аутопсийного материала головного мозга новорожденных детей 37-40 недель гестации, умерших в неонатальном периоде вследствии комбинации ассоциированных внутриутробных инфекций, подтвержденных серологическими, бактериологическими и иммунологическими лабораторными методами. Результаты проведенных макроскопических исследований головного мозга новорожденных I, II и III групп с внутриутробными ассоциированными инфекциями показали, что характер и

111

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 степень морфологических изменений головного мозга гетерогенный, характеризуется полиморфизмом и зависит от ассоциаций микроорганизмов. Исследования показали, что структурные изменения в мягких мозговых оболочках, сосудистых сплетениях и веществе головного мозга новорожденных при внутриутробных инфекциях полиморфные, характерные для экссудативно-инфильтративных и экссудативно-пролиферативных реакций на действие различных ассоциаций микроорганизмов. Морфологическая диагностика структур головного мозга при ассоциированных внутриутробных инфекций связана с рядом трудностей, а именно с анатомо-физиологическими особенностями его строения у новорожденных детей. Ключевые слова: ассоциированные инфекции, новорожденные, головной мозг, сплетения сосудистой оболочки.

Ya.Ya. Sikoryn Morphofunctional Features of the Newborn’s Brain in Case of Associated Intrauterine Infections Summary. The article deals with the study of morphological and functional features of the newborns’ brain associated with intrauterine

infections. The study of morphological changes in the periventricular area and the reaction of the microvasculature of the brain of newborns was conducted. 90 cases of autopsy brain infants of 37-40 weeks’ gestation who died in the intrauterine period as result of associated perinatal infections, confirmed by laboratory methods: serological, bacteriological and immunological. The results of macroscopic studies of newborns’ brain I, II and III with associated intrauterine infection showed that the nature and degree of morphological changes in the brain are heterogeneous, characterized by polymorphism and depend from complexes of microorganisms. Studies have shown that structural changes in the meninges, choroid plexus of the brain substance of newborns with intrauterine infections is polymorphic, characteristic of the exudative-infiltrative and exudative-proliferative responses to the action of micro-organisms of different associations. Morphological diagnosis of the brain structures associated with intrauterine infections connected with a number of difficulties, namely, the anatomical and physiological characteristics of its structure in newborn infants.

Keywords: complex infections, newborn, brain, choroid plexus. Надійшла 22.04.2013 року.

УДК 612.017+616.379-008.64+616.833

Скрипко Л.А., Гриб В.А., Боцюрко В.І. Особливості порушень імунного гомеостазу у хворих на цукровий діабет 2-го типу, ускладнений поліневропатією Кафедра неврології (зав. каф. – доц. В.А.Гриб) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Метою дослідження було оцінити можливий вплив специфічних імунних порушень на прогресування та вираженість клінічних проявів діабетичної поліневропатії (ДПН) у хворих на цукровий діабет (ЦД) 2-го типу. Під cпостереженням знаходилось 46 хворих на ЦД 2-го типу, ускладнений ДПН: ІІА стадія виявлена у 22 (47,8%), ІІБ – 9 (19,6%), ІІІ стадія ДПН – у 15 (32,6%) хворих за класифікацією P.J. Dyck et P.K. Tomas (1999). Виявлено певні особливості порушень імунного статусу у досліджуваних хворих, залежно від тяжкості неврологічного дефіциту: активізуються аутоімунні процеси, підвищується імунореактивність, відмічається зниження вмісту NK–натуральних кілерів (CD16+), що може спричиняти зниження стійкості обстежуваних хворих до інфекцій. Частота та інтенсивність больового синдрому вірогідно зменшувалась із зростанням ступеня важкості ДПН, така тенденція була найбільш характерною для пацієнтів із ІІІ стадією, що, ймовірно, є наслідком аутоімунного ураження та вказує на роль порушень імунного гомеостазу у розвитку та прогресуванні ДПН у хворих на цукровий діабет 2-го типу. Проведений кореляційний аналіз між суб’єктивними проявами ДПН за даними шкали TSS та показниками клітинного і гуморального імунітету. Виявлений кореляційний зв’язок між рівнем болю і CD19+ (r= - 0,72, p=0,003), CD3+ (r=0,65, p=0,04) та ІРІ (r= - 0,73, p=0,016); між рівнем вираженості оніміння та CD19+ (r=0,75, p=0,001), CD3+ (r=-0,84, p=0,002) та ІРІ (r=0,87, p=0,001). Порушення імунного гомеостазу можна вважати одним із патогенетичних ланок виникнення та прогресування ДПН. Ключові слова: цукровий діабет 2-го типу, діабетична поліневропатія, клітинний та гуморальний імунітет.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Діабетична сенсомоторна нейропатія з переважним ураженням нижніх кінцівок або діабетична полінейропатія (ДПН) є одним із найпоширеніших та тяжких ускладнень цукрового діабету (ЦД) [2]. Її діагностика проводиться на основі суб’єктивних скарг, наявності субклінічних і клінічних ознак порушення функції периферичних нервів у хворих на ЦД. Поширеність ДПН загалом у популяції хворих на ЦД становить, за даними літератури, близько 20–95 % [2, 3, 8, 12]. У 7,5– 10 % хворих на ЦД 2-го типу клінічні форми ДПН діагносту-

112

ються вже на момент виявлення в них діабету [3, 8]. ДПН – не тільки найбільш поширене пізнє ускладнення ЦД, що знижує якість життя хворого, а й важливий фактор ризику розвитку синдрому діабетичної стопи: хворим на ЦД проводиться 40–70% усіх нетравматичних ампутацій нижніх кінцівок [2, 8, 12]. Рання діагностика, профілактика та адекватне лікування ДПН має не тільки медичне, але й соціальне значення. За останні роки досягнуто значних успіхів у розумінні патофізіології і молекулярної генетики ЦД 1-го типу, доведена участь імунних порушень у розвитку ДПН у хворих на ЦД 1-го типу [2, 7, 11, 12]. Тривале існування гуморальної нейроаутосенсибілізації у цієї когорти хворих забезпечує можливість проникнення нейроаутоантитіл через дефектний гематоенцефалічний бар’єр і їх пряму цитотоксичну дію на нервові клітини [3, 7, 10, 11]. Відома участь імунних чинників у виникненні та прогресуванні гіперінсулінемії, неалкогольної жирової хвороби печінки у хворих на ЦД 2-го типу [5, 10]. У цих пацієнтів виявлено ознаки змішаного ураження нервів, тобто явища не тільки аксонопатії, але й демієлінізації [1], а це може підтверджувати участь імунних чинників у розвитку в них ДПН [3, 10]. Недостатність даних в сучасній літературі про роль імунних порушень у розвитку ДПН при ЦД 2-го типу дозволяє окреслити мету нашої роботи. Мета роботи. Оцінити можливий вплив імунних порушень на прогресування та вираженість клінічних проявів ДПН у хворих на ЦД 2-го типу. Матеріал і методи дослідження Під нашим спостереженням знаходилось 46 хворих на ЦД 2-го типу, ускладнений ДПН, які перебували на стаціонарному лікуванні в ендокринологічному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Хворими була підписана поінформована згода на участь у дослідженні. Середній вік становив 48,51±0,68 років. Серед обстежених було 26 чоловіків та 20 жінок. Всі пацієнти мали середньоважку форму діабету, що визначалось рівнем його компенсації. Рівень глікованого гемоглобіну становив 8,62±0,58%.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 Iнсулінопотребуючий тип діабету мали 18 (39,1%), інсулінонепотребуючий - 28 (60,9%) пацієнтів. Хворі отримували базову терапію ДПН (цукрознижувальні середники, статини, гіпотензивні препарати, антиагреганти, препарати -ліпоєвої кислоти, бенфотіамін, при больовому синдромі – габапентин) [9]. У дослідження включали хворих із симптомними стадіями ДПН: ІІА, ІІБ та ІІІ стадією за класифікацією P.J. Dyck et P.K. Tomas (1999) [3]. ІІА стадія виявлена у 22 (47,8%), ІІБ – 9 (19,6%), ІІІ стадія ДПН – у 15 (32,6%) хворих. Пацієнтам було проведено загальноклінічне обстеження та клінічне неврологічне досліження з оцінкою ступеня вираженості нейропатичних проявів за даними опитувальника – шкали TSS (Total Symptom Score). Імунний статус визначали за наступними показниками: імунокомпетентні клітини: СD8+ – Т-супресори, СD3+ – Т-зрілі лімфоцити, СD4+ – Т-хелпери, СD16+ – NK-натуральні кілери, СD19+ – В-лімфоцити, – за допомогою моноклональних антитіл з використанням імунофлюорисцентного мікроскопа. Розраховували імунорегуляторний індекс (ІРІ): СD4+/СD8+. Вивчали концентрацію сироваткових імуноглобулінів (Ig) класів M, G методом радіальної імунодифузії за Манчіні. Для порівняння отриманих результатів було набрано 18 практично здорових осіб (ПЗО), що склали контрольну групу. Статистична обробка отриманих даних проведена за допомогою статистичних методів аналізу із використанням STATISTICA (StatSoft, Inc.) та MS Excel. Використовували параметричні і непараметричні методи: обчислювали середню арифметичну величину (М), стандартну похибку середнього (m), рівень значущості (р) перевірки статистичних гіпотез. Кореляційний аналіз проводили шляхом використання коефіцієнта кореляції Спірмена.

Результати дослідження та їх обговорення Основними скаргами у досліджуваних пацієнтів були: біль – у 39 (84,8%) хворих, відчуття печії шкіри стоп – у 36 (78,3%), їх оніміння – у 19 (41,3%), парестезії в кінцівках – у 31 (67,4%), тонічні судоми в литкових м’язах – у 13 (28,3%) пацієнтів. Під час оцінцки даних шкали TSS (табл. 1), що характеризує частоту та інтенсивність скарги (біль, печія, парестезії, оніміння), привертає увагу переважання больового синдрому при ІІА стадії ДПН, а у хворих із ІІБ і ІІІ стадією це відчуття було вірогідно меншим (р<0,05). У хворих із ІІІ стадією переважало оніміння ніг, порівняно з пацієнтами із ІІА та ІІБ стадіями ДПН (р<0,05). У досліджуваних хворих спонтанні болі в основному характеризувались тупими, дифузними, ниючими відчуттями в симетричних ділянках кінцівок у спокої, посилюючись вночі, що вказувало на їх нейропатичний ґенез. Слід зазначити, що біль є класичним симптомом подразнення, часто буває основною скаргою хворих на ЦД з поліневропатією, яка знижує якість їх життя і є вирішальним чинником, що примушує звертатись за допомогою. У 5 (10,9%) досліджуваних пацієнтів ЦД дебютував з болей у ногах. Оніміння ніг турбувало пацієнтів у всіх випадках при ІІІ стадії ДПН та у 6 (66,7%) при ІІБ стадії проти 8 (36,4%) хворих з ІІА стадією ДПН. У 13 (59,1%) пацієнтів з ІІА стадією ДПН та у 5 хворих (33,3%) з ІІІ стадією спостерігались тонічні болючі судоми в литкових м’язах. Зазвичай судоми виникали в нічний час. Досліджуючи неврологічний статус у хворих з ДПН, оцінювали показники рефлекторної сфери. У 5 (22,7%) пацієнтів з ІІА стадією і у 1 (11,1%) – з ІІБ стадією ДПН рефлекси з ахіллових сухожилків були знижені, у решти хворих з симптомною стадією ахіллові рефлекси не викликались, причому на тлі вже знижених колінних. При оцінці чутливості (больової, тактильної, температурної, вібраційної) у досліджуваних хворих чутливі волокна всіх модальностей страждали з однаковою частотою. При аналізі даних імунологічного дослідження, проведеного паралельно із клінічним неврологічним дослідженням, виявлено високу частоту порушень в системі клітинного імунітету в порівнянні з контрольною групою (табл.2). Виявлено зниження відносної кількості СD3+ – Т-зрілих лімфоцитів до 54,55±1,26% при ІІА стадії ДПН (р<0,05), 52,88±0,58% при ІІБ стадії (р<0,05) та 50,75±1,08% при ІІІ

Таблиця 1. Оцінка скарг хворих на ЦД 2-го типу за показником шкали TSS відповідно стадії ДПН, у балах КільСтадії ДПН Скарги кість ІІА, n=22 ІІБ, n=9 ІІІ, n=15 хворих Біль 39 2,90±0,11 1,78±0,13* 1,6±0,13* Печіння 36 2,32±0,14 1,67±0,11 1,40±0,12 шкіри Парестезії 31 2,57±0,15 1,78±0,12 1,57±0,12 Оніміння 19 1,24±0,13 1,99±0,18* 3,33±0,16*/** Сума балів 9,03±0,18 7,22±0,13* 7,90±0,11* Примітки: 1. * – різниця вірогідна у порівнянні з показником хворих з ІІА стадією ДПН (р<0,05); 2. ** – різниця вірогідна у порівнянні з показником хворих з ІІБ стадією ДПН (р<0,05)

стадії ДПН (р<0,05) у досліджуваних хворих у порівнянні з ПЗО, що може свідчити про порушення диференціювання і дозрівання Т-лімфоцитів і/або про їх підсилений апоптоз, ймовірно, викликаний підвищенням функціональної активності цієї субпопуляції лімфоцитів. При цьому вірогідної різниці вмісту Т-хелперів (СD4+) у всіх досліджуваних хворих у порівнянні з групою контролю не було (р>0,05). В той же час визначалося вірогідне зниження вмісту Т-супресорів (CD8+) у порівнянні з ПЗО та пацієнтами з ІІА стадією ДПН: 23,02±1,06 при ІІБ (р<0,05) та 22,10±0,63 при ІІІ стадії ДПН (р<0,05), яке може призводити до зростання функціональної активності В-клітин, що проявиться у підвищенні синтезу Ig. При визначенні СD16+ – NK-натуральних кілерів виявлено зниження вмісту цієї субпопуляції лімфоцитів у порівнянні з ПЗО: до 12,18±0,63% при ІІА (р<0,05), 10,06±0,88% при ІІБ (р<0,05) та 10,13±0,60% при ІІІ стадії ДПН (р<0,05). Зниження даної субпопуляції Т-лімфоцитів із пригніченням антитілозалежного цитолізу визначає зниження стійкості хворих до інфекції [6]. Порівняно з контрольною групою встановлено підвищений вміст СD19+ – В-лімфоцитів у пацієнтів із ІІА стадією до 13,02±0,37% (р<0,05), з ІІБ стадією до 15,14±0,52% (р<0,05) та з ІІІ стадією до 16,08±0,35% (р<0,05), що свідчить про активну продукцію антитіл. Зміни хелперно-супресорного співвідношення знаходили своє відображення у вірогідному зростанні імунорегуляторного індексу як показника активності процесу, порівняно з показниками групи контролю [6, 10, 11]: 1,92±0,13 (р<0,05) та 1,89±0,08 (р<0,05) у пацієнтів із ІІІ і ІІБ стадіями ДПН. Зміни основних класів імуноглобулінів, IgM і IgG, виявлено у 80% хворих. Порівняно з контролем спостерігали вірогідне підвищення вмісту IgG до 19,61±1,04 г/л при ІІА стадії (р<0,05), 22,58±1,06 г/л при ІІБ (р<0,05) та 25,67±0,56 г/л при ІІІ стадії ДПН (р<0,05) та тенденцію до підвищення IgM до 1,49±0,95 г/л при ІІА (р>0,05) та 1,51±0,98 г/л при ІІІ стадії ДПН (р>0,05). Наявні дані про те, що IgM у хворих на ДПН мають антимієлінову дію, здатні фіксуватись на мієліновій оболонці нерва і, враховуючи здатність імуноглобулінів утворювати імунні комплекси і впливати на мембранну проникність, можуть відігравати певну роль у розвитку патологічного процесу [10, 11]. Таблиця 2. Показники клітинного та гуморального імунітету у хворих на ЦД 2-го типу, ускладнений ДПН, % ПоказСтадії ДПН ПЗО, n=18 ники ІІА, n=22 ІІБ, n=9 ІІІ, n=15 CD3+ 59,16±0,42 54,55±1,26* 52,88±0,58* 50,75±1,08*/** CD4+ 40,10±1,13 41,76±1,02 43,47±1,16 44,81±1,23* CD8+ 27,82±0,52 28,33±0,93 23,02±1,06*/** 22,10±0,63*/** СD16+ 16,54±0,77 12,18±0,63* 10,06±0,88* 10,13±0,60*/** CD19+ 10,34±0,36 13,02±0,37* 15,14±0,52*/** 16,08±0,35*/** ІРІ 1,44±0,13 1,47±0,11 1,89±0,08*/** 1,92±0,13*/** Іg М, г/л 1,47±0,35 1,49±0,95 1,38±0,23 1,51±0,98 Іg G, г/л 10,23±0,58 19,61±1,04* 22,58±1,06*/** 25,67±0,56*/**/*** Примітка: 1. * – вірогідно у порівнянні з ПЗО (р<0,05); 2. ** – різниця вірогідна у порівнянні з показником хворих з ІІА стадією ДПН (р<0,05). 3. *** – різниця вірогідна у порівнянні з показником хворих з ІІБ стадією ДПН (р<0,05)

113

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Оскільки виявлено зменшення інтенсивності та частоти больового синдрому, а також посилення вираженості оніміння зі зростанням ступеню важкості ДПН у досліджуваних хворих на ЦД 2-го типу, нами проведено пошук кореляційного зв’язку між ступенем вираженості цих симптомів за шкалою TSS і показниками клітинного імунітету. Отримано наступні показники кореляції: між рівнем болю і CD19+ (r=-0,72, p=0,003), CD3+ (r=0,65, p=0,042) та ІРІ (r=-0,73, p=0,016); між рівнем вираженості оніміння та CD19+ (r=0,75, p=0,001), CD3+ (r=-0,84, p=0,002) та ІРІ (r=0,87, p=0,001). Висновки 1. Частота та інтенсивність больового синдрому вірогідно зменшувалась зі зростанням ступеня важкості ДПН, що, ймовірно, є наслідком аутоімунного ураження, беручи до уваги зниження у них кількості CD8+ – Т- супресорів у порівнянні з показниками пацієнтів з ІІА стадією (р<0,05), підвищення вмісту CD19+ – В-лімфоцитів (р<0,05) та підсилення їх функціональної активності, що проявлялось у надмірному синтезі сироваткових IgG (р<0,05).

2. Дизімунний статус у хворих з ДПН при ЦД 2-го типу характеризується певними особливостями, залежно від тяжкості неврологічного дефіциту: активізувались аутоімунні процеси, підвищувалась імунореактивність, відмічалось зниження вмісту NK–натуральних кілерів (CD16+), що із пригніченням антитілозалежного цитолізу може визначати зниження стійкості обстежуваних хворих до інфекцій.

3. Проведений кореляційний аналіз між суб’єктивними проявами ДПН за даними шкали TSS та показниками клітинного і гуморального імунітету. Виявлений кореляційний зв’язок між рівнем болю і CD19+ (r=-0,72, p=0,003), CD3+ (r=0,65, p=0,04) та ІРІ (r=-0,73, p=0,016); між рівнем вираженості оніміння та CD19+ (r=0,75, p=0,001), CD3+ (r=-0,84, p=0,002) та ІРІ (r=0,87, p=0,001). Перспективи подальших досліджень Отримані дані дозволятимуть розробити патогенетично обґрунтовані схеми лікування ДПН у хворих на ЦД 2-го типу шляхом застосування імунокорегуючої терапії. Ймовірно, під впливом комплексного лікування, що включатиме поєднання базової терапії з імунокорекцією, можна очікувати позитивний імунокорегуючий результат та зменшення ознак нейропатії. Література 1. Гриб В.А. Оптимізація діагностики ступеня важкості дистальної симетричної поліневропатії у хворих на цукровий діабет 2 типу / В.А. Гриб // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. – 2009. – № 2–3 (23–24). – С.97–102.

2. Дзяк Л.А. Диабетическая полинейропатия (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение) / Л.А. Дзяк, О.А. Зозуля // Международный неврологический журнал. – 2008. – №4 (320). – С. 61–72.

3. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика / И.В. Гурьева, Е.Ю. Комелягина, И.В. Кузина, А.С. Аметов // Методические рекомендации.

– М., 2004. – С. 23.

4. Застосування Берлітіону® в лікуванні діабетичної полінейропатії/ В.І. Боцюрко, О.М. Дідушко, В.М. Гаврилюк [та ін.] / / Оригинальные исследования /Original Researches. – 2009. – № 4 (22)– С. 12–14.

5. Маньковский Б.Н. В кн..: 100 избранных лекций по эндокринологии / Под ред. Ю.И. Караченцева, А.В. Казакова, Н.А. Кравчун и др. // Харьков, 2009.– С. 97– 105.

6. Мусаев А.В. Пеллоидотерапия больных с диабетической полинейропатией (клинико-иммунологическое исследование) / А.В. Мусаев, С.С. Имамвердиев, У.С. Керимбейли // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2008. – Том 108, №2. – С. 17–23.

7. Питання патогенезу діабетичної полінейропатії / С.О. Якобчук, А.Г. Іфтодій, О.Б. Колотило, О.П. Москалюк // Буковинський медичний вісник. – 2012. – Том 16, № 3 (63), ч. 1. – С. 142.

8. Прудиус П.Г. Проблема обліку хронічних ускладнень у хворих на цукровий діабет / П.Г.Прудиус, М.В.Власенко, Н.І.Гуріна // Международный эндокринологический журнал. – 2010. - №8. – С.32.

114

9. Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія» : наказ Міністерства Охорони Здоров’я від 22. 05. 2009 № 356. – К., 2009. – 55 с.

10. Циркулирующие иммунные комплексы на поздних стадиях сахарного диабета / М.Р. Овсепян, О.С. Бояджан, А.А. Мамиконян [и др.] // Иммунология. – 2004. – № 6. – С. 375–377.

11. Seissler J. Autoimmune diagnostics in diabetes mellitus / J. Seissler, W.A. Scherbaum // Clin. Chem. Lab. Med.– 2006.–Vol.44, №2.–P. 133–137.

12. Левин О.С. Полиневропатии. Клиническое руководство / О.С. Левин – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. – 496 с. Скрипко Л.А., Гриб В.А., Боцюрко В.И. Особенности нарушений имунного гомеостаза у больных сахарным диабетом 2-го типа, осложненным полиневропатией Резюме. Целью исследования было оценить возможное влияние специфических иммунных нарушений на прогрессирование и выраженность клинических проявлений диабетической полиневропатии (ДПН) у больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Под наблюдением находилось 46 больных СД 2-го типа, осложненным ДПН: ПА стадия обнаружена у 22 (47,8%), II Б - 9 (19,6%), III стадия ДПН - у 15 (32,6%) больных по классификации P.J. Dyck et P.K. Tomas (1999). Выявлены определенные особенности нарушений иммунного статуса у исследуемых больных в зависимости от тяжести неврологического дефицита: активизируются аутоиммунные процессы, повышается иммунореактивность, отмечается снижение содержания NK-натуральных киллеров (CD16 +), что может вызвать снижение устойчивости обследуемых больных к инфекциям. Частота и интенсивность болевого синдрома достоверно уменьшалась с ростом степени тяжести ДПН, такая тенденция наиболее характерна для пациентов с ІІІ стадией, что, вероятно, является следствием аутоиммунного поражения и указывает на роль нарушений иммунного гомеостаза в развитии и прогрессировании ДПН у больных сахарным диабетом 2-го типа. Проведен корреляционный анализ между субъективными проявлениями ДПН по данным шкалы TSS и показателями клеточного и гуморального иммунитета. Обнаружена корреляционная связь между уровнем боли и CD19 + (r=- 0,72, p=0,003), CD3 + (r=0,65, p=0,04) и ИРИ (r=- 0,73, p= ,016 ), между уровнем выраженности онемения и CD19 + (r = 0,75, p = 0,001), CD3 + (r = - 0,84, p = 0,002) и ИРИ (r = 0,87, p = 0,001). Нарушение иммунного гомеостаза можно считать одним из патогенетических звеньев возникновения и прогрессирования ДПН. Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, диабетическая полиневропатия, клеточный и гуморальный иммунитет.

L.A. Skrypko, V.A. Gryb, V.I. Botsyurko Immune Homeostasis Desorders Peculiarities in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Complicated with Polyneuropathy Summary. The aim of the study was to assess the potential impact of specific immune disorders in the progression and severity of clinical manifestations of diabetic polyneuropathy (DPN) in patients with type 2 diabetes mellitus (DM). There were 46 patients with type 2 DM complicated by DPN: by classification P.J. Dyck et P.K. Tomas (1999) stage IIA was detected in 22 (47.8%), IIB - 9 (19.6%), DPN stage III in 15 (32.6%) patients. Certain immune status disorders peculiarities of the studied patients have been detected in the dependence on the severity of disability: activation of autoimmune processes, increased immunoreactivity, marked reduction of NK-natural killer cells (CD16 +), which may cause a decrease of surveyed patients resistibility to infections. The frequency and intensity of pain decreased significantly with increasing severity of DPN, this trend was most prominent in patients with stage III. This may probably be a consequence of autoimmune destruction and points to the role of immune homeostasis disorders in the development and progression of DPN in patients with type 2 DM. The correlation analyses between the severity of these symptoms on a scale TSS and indicators of cellular immunity have been conducted. There is a correlatition between the level of pain and CD19 + (r = -0.72, p = 0.003), CD3 + (r = 0.65, p = 0.04) and IRI (r = -0.73, p = 0,016 ) between the level of numbness severity and CD19 + (r = 0.75, p = 0.001), CD3 + (r = -0.84, p = 0.002) and IRI (r = 0.87, p = 0.001). The immune homeostasis disorders may be considered as one of the pathogenetic links of DPN occurrence and its progression.

Key words: diabetes mellitus, diabetic polyneuropathy, cellular and humoral immunity. Надійшла 13.05.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 616.366-022+616-08+618.173

Скрипник Л.М. Вміст лептину у здорових та хворих на хронічний некалькульозний холецистит жінок різного віку Кафедра терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. Л.В. Глушко) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У статті розглянуто актуальність проблеми хронічного некаменевого холециститу у жінок різного віку, оскільки він діагностується у половині випадків захворювань жовчовивідної системи, а жінки хворіють у 2-3 рази частіше, порівняно із чоловіками. Акцентовано на актуальності вивчення вмісту лептину у сироватці крові жінок з огляду на існування наукових повідомлень щодо взаємозв’язку рівня лептину та надмірної маси тіла у жінок. Під час виконання дослідження усіх жінок було розподілено на три підгрупи відповідно до віку та проведення визначення рівня лептину в сироватці крові у хворих на хронічний некалькульозний холецистит та у здорових жінок. Проведені дослідження виявили, що вміст лептину в сироватці крові жінок, хворих на хронічний некалькульозним холецистит є достовірно більшим, порівняно з таким у здорових. Причому, кількість лептину в сироватці крові хворих жінок достовірно збільшується з віком. Перспективним у подальших дослідженнях є з’ясування ролі підвищеного вмісту лептину в сироватці крові жінок у патогенезі хронічного некаменевого холециститу та зв’язку даного показника зі зміною маси тіла. Ключові слова: жінки, хронічний некалькульозний холецистит, вік, лептин.

років. Всі пацієнтки знаходилися на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні ЦМКЛ №1 та в гастроентерологічному відділенні ОКЛ м. Івано-Франківська. Відповідно до віку, та користуючись віковою класифікацією, запропонованою Міжнародним Європейським семінаром із охорони здоров’я похилих і літніх людей (1963 р.), усіх жінок було розподілено на 3 групи. До першої вікової групи увійшли 84 жінки (56%) віком 20-44 років, до другої вікової групи було включено 41 пацієнтку у віці 45-59 років, до третьої вікової групи було віднесено 25 жінок (16,6%) віком 60-74 років. Діагноз хронічного некалькульозного холециститу верифікували, враховуючи клінічну картину, результати ультразвукового обстеження органів черевної порожнини, бактеріологічного та біохімічного дослідження жовчі. Тривалість захворювання у жінок І вікової групи складала 1,5±0,7 років, у жінок ІІ вікової групи 4,5±1 років, у жінок ІІІ вікової групи - 5,5±0,5 років. Критеріями включення в групу обстеження були: верифікований клінічними, інструментальними та лабораторними дослідженнями крові та жовчі діагноз ХНХ та наявність супутньої патології в стадії ремісії. Критеріями виключення були: наявність хронічного калькульозного холециститу, захворювання кишечника, пухлини, захворювання серцево-судинної системи, дихальної та сечостатевої системи в активній стадії та стадії декомпенсації. Вмісту лептину в сироватці крові визначали за допомогою набору «DRG Лептин ELISA», що є твердо-фазовим ензимнозв’язаним імуносорбентним аналітичним набором і базується на принципі “сендвіча”. Мікропланшетні лунки покриті моноклональним антитілом. Аліквот сироватки пацієнта, яка містить ендогени лептину, інкубували в лунках, покритих специфічним кролячим антитілом. Після інкубації незв’язаний матеріал вимивали і кон’югат антикролячої пероксидази добавляли для визначення зв’язаного лептину. Після додавання розчину субстрату, інтенсивність забарвлення змінювалася пропорційно до концентрації лептину в зразку сироватки крові пацієнта.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. За останні 10 років в Україні на 35,2 % зросла кількість людей із захворюваннями біліарної системи. Серед різних патологічних процесів гепатобіліарної зони хронічний холецистит є найбільш розповсюдженим захворюванням. Проблема холециститу знаходиться в центрі уваги багатьох досліджень. Найчастішою формою хронічного холециститу є хронічний некалькульозний холецистит, який діагностується у 55-63% випадків. Жінки страждають на хронічний некалькульозний холецистит у 2-3 рази частіше, ніж чоловіки [1, 2, 3]. Здоров’я жінки є інтегральним показником розвитку суспільства. На Результати дослідження та їх обговорення особливу увагу заслуговує стан здоров’я жінки у багатьох Вміст лептину в сироватці крові у здорових та хворих країнах світу, в тому числі і в Україні. Про це свідчать Укази Президента України і державні програми, які спрямовані на ХНХ жінок різного віку представлений на рис. 1. Рівень лептину в сироватці крові (рис. 1) І вікової групи на вивчення і покращення стану здоров’я жінки в нашій дервірогідно відрізнявся від такого показника у здорових тієї ж жаві [4]. В останні роки вчені всього світу активно вивчають біо- вікової категорії і відповідно становив (6,93±0,10) нг/мл логічно активні речовини, зокрема прозапальні цитокіни, проти (6,52±0,09) нг/мл, (р<0,01). У пацієнтів ІІ вікової групи які є медіаторами запалення [5, 6, 7]. Одним із вірогідних медіаторів, який відноситься до першої групи цитокінів, вва- Вік, роки жають лептин. Лептин має унікальну властивість – підсилює відчуття насичення. Він регулює утворення і накопичення  8,05 ** жирової тканини в організмі, а також статеві особливості 60-74 (ІІІ) 7,63 розподілу жирової клітковини. Порушенням його секреції в організмі стали пояснювати виникнення ожиріння. У жінок знайдено тісний зв’язок рівня лептину та індексу маси тіла (ІМТ) [8, 9]. Припускають наявність і вікової залежності **  8,04 секреції лептину в організмі [10]: відзначена негативна 45-59 (ІІ) 7,63 кореляція гормону з віком, хоча не всі автори це підтверджують [11]. У осіб похилого віку зберігається залежність лептинемії від маси тіла [9]. У даний час різноманітні цен* 6,93 тральні та периферичні ефекти лептину тільки починають 20-44(І) 6,52 Лептин, нг/мг вивчати, необхідним є проведення додаткових досліджень для вивчення його ролі в розвитку хронічного некалькульозного холециститу у жінок різного віку.

0 3 6 9 Мета дослідження: визначити вміст лептину у здорових та хворих на хронічний некалькульозний холецистит жінок Здорові Хворі різного віку. Матеріал і методи дослідження Для досягнення поставленої мети було обстежено 150 жінок, хворих на хронічний некалькульозний холецистит. Контрольну групу складали 20 практично здорових жінок у віці від 20 до 74

Рис. 1. Показники лептину у здорових та хворих на ХНХ жінок різного віку. Примітки: Вірогідність показників у порівнянні з такими у здорових: * - р<0,01; ** - р<0,001; Вірогідність показників у порівнянні з такими у І віковій групі:  - р<0,001

115

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

рівень лептину в сироватці крові також вірогідно відрізнявся від такого у здорових жінок того ж віку і складав (8,04±0,003) нг/мл проти (7,63±0,14) нг/мл, (р<0,001). Аналогічно, у хворих на ХНХ жінок ІІІ вікової категорії і здорових тієї ж вікової групи існувала вірогідна відмінність досліджуваного показника (8,05±0,05) нг/мл проти (7,63±0,14) нг/мл, (р<0,001). Крім того, вміст лептину в сироватці крові пацієнтів І вікової групи вірогідно відрізнявся від такого показника у хворих на ХНХ жінок ІІ вікової групи (р<0,001) та пацієнтів ІІІ вікової групи (р<0,001). Висновок Проведені дослідження виявили, що вміст лептину в сироватці крові жінок, хворих на хронічний некалькульозним холецистит є достовірно більшим, порівняно з таким у здорових. Причому, кількість лептину в сироватці крові хворих жінок достовірно збільшується з віком. Перспективи подальших досліджень Перспективним у подальших дослідженнях є з’ясування ролі підвищеного вмісту лептину в сироватці крові жінок у патогенезі хронічного некаменевого холециститу та зв’язку даного показника зі зміною маси тіла. Література 1. Бородина О.В. Особенности секреции лептину у детей и подростков с ожирением / О.В. Бородина, Е.А. Одуд, А.В. Тимофеев // Проблемы эндокринологии. - 2003. - Т.49. - №5. - С. 20-23.

2. Винницкая Л.А. Возрастные и половые коррекции у больных холециститом и желчнокаменной болезнью / Л.А. Винницкая // Врачебное дело. – 1989. - №3. – С. 79-80.

3. Гебеш В.В. Цитокінова теорія патогенезу інфекцій і принципи лікування хворих / В.В. Гебеш // Інфекційні хвороби. – 1998.

- №1. - С. 29-33.

4. Гончаров Н.П. Содержание лептина, С19-, С21- стероидных гормонов и инсулина в крови у мужчин с нарушениями репродуктивной функции / Н.П. Гончаров, М.В. Корякин, Г.В. Кация // Проблемы эндокринологии. -2003. - Т.49. - №5. - С.17-20.

5. Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения / И.И. Дегтярева. – М.: Киев, 2000. - С. 321.

6. Каленська О.В. Деякі аспекти патогенезу та нові підходи до класифікацій холециститів / О.В. Каленська // Галицький лікарський вісник . - 2001. - Т. 8, №2 . - С. 123-125.

7. Подольский В.В. Особенности психоэмоционального состояния женщин в современных условиях / В.В. Подольский, В.Л. Дронова, О.Г. Даниленко // Здоровье женщины. - №1 (13). - 2003.

- С. 106-108.

8. Саенко В.Ф. Цитокины крови и желчи у больных с острой и хронической непроходимостью желчных протоков доброкачественной этиологии / В.Ф. Саенко, А.А. Стасенко, М.Е. Ничитайло // Імунология та алергология. - №2-3. - 2000. – С. 63.

9. Терещенко И.В. Лептин и его роль в организме / И. В. Терещенко // Проблемы эндокринологии. - 2001. - Т.47. - №4. - С. 40-46.

116

10. Blum A. Role of cytokines in heart failure / A. Blum, H. Miller // Am Heart J. – 1998. - №135. – Р. 181-186.

11. Seidell J.C. Assessing obesity: classification epidemiology / J.C. Seidell, K.M. Flegal // Br. Med. Bull. – 1997. - №53. – Р. 238-252. Скрипник Л.М. Содержание лептина у здоровых и больных хроническим бескаменным холециститом женщин разного возраста Резюме. В статье рассмотрены актуальность проблемы хронического бескаменного холецистита у женщин разного возраста, поскольку он диагностируется в половине случаев заболеваний желчевыводящей системы, а женщины болеют в 2-3 раза чаще по сравнению с мужчинами. Акцентирована актуальность изучения содержания лептина в сыворотке крови женщин, учитывая существование научных сообщений о взаимосвязи уровня лептина и избыточной массы тела у женщин. При выполнении исследования всех женщин было разделено на три подгруппы в соответствии с возрастом и проведено определения уровня лептина в сыворотке крови у больных хроническим безкаменным холециститом и у здоровых женщин. Проведенные исследования выявили, что содержание лептина в сыворотке крови женщин, больных хроническим некалькулезным холециститом есть достоверно большим, по сравнению со здоровыми. Причем, количество лептина в сыворотке крови больных женщин достоверно увеличивается с возрастом. Перспективным в дальнейших исследованиях является выяснение роли повышенного содержания лептина в сыворотке крови женщин в патогенезе хронического бескаменного холецистита и связи данного показателя с изменением массы тела. Ключевые слова: женщины, хронический бескаменный холецистит, возраст, лептин.

L.М. Skrypnyk Leptin in Healthy and Sick Women of All Ages with Chronic Noncalculous Cholecystitis Summary. The article describes the importance of the problem of chronic acalculous cholecystitis in women of all ages, as it is diagnosed in half of the cases of biliary system, and women suffer it by 23 times more often than men. The importance of studying of the content of leptin in the blood of women is stressed, given the existence of scientific papers on the relationship of leptin levels and overweight women. When the study of all women were divided into three groups according to age and place determine the level of leptin in the blood of patients with chronic acalculous cholecystitis and in healthy women.

The studies revealed that leptin in the blood of women with chronic acalculous cholecystitis is significantly higher than in healthy women. Moreover, the amount of leptin in the blood of women significantly increased with age. Promising for future studies is to determine the role of elevated leptin in the blood serum of women in the pathogenesis of chronic acalculous cholecystitis and connection of the indicator to the change in body weight.

Key words: women, chronic acalculous cholecystitis, age, leptin. Надійшла 11.03.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК: 616.31-08+616.314-007+616.379-008.64

Сухолиткий В.М. Клінічні результати комплексного лікування пацієнтів з генералізованим пародонтитом і цукровим діабетом 2 типу Кафедра ортопедичної стоматології (зав. каф. - проф. З.Р.Ожоган) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У даній роботі представлені результати комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих на тлі цукрового діабету 2 типу. Для виконання поставлених в науковій роботі завдань нами проведені лабораторні та клінічні обстеження хворих. При клінічному дослідженні тканин пародонту враховували стан ясен, характер оклюзії, наявність ортопедичних конструкцій і патологічної рухомості зубів, наявність та глибину пародонтальних кишень. На базі клініки кафедри ортопедичної стоматології ІФНМУ надали ортопедичну допомогу 35 хворим із дефектами зубних рядів та цукровим діабетом. За результатами отриманих пародонтологічних показників відзначалось їх достовірне покращення вже на 3 місяць після проведеного комплексного лікування, однак у віддалені терміни (6-12 місяців) спостерігалось погіршення показників у хворих контрольної групи та стабілізація показників у хворих основної групи. Ключові слова: цукровий діабет, пародонт, генералізований пародонтит, конструкції зубних протезів.

Постановка проблеми та аналіз останніх досліджень. У зв’язку із швидким ростом поширеності цукрового діабету, який в Україні за останні 5 років склала 26% , можливість надання якісної ортопедичної допомоги залишається актуальним питанням сучасної стоматології. Оскільки цукровий діабет це прогресуюче захворювання, такі пацієнти постійно піддаються ризику виникнення генералізованого пародонтиту, його загостренню та проявів в ротовій порожнині. До основних методів ортопедичного лікування генералізованого пародонтиту відносяться використання різноманітних конструкцій зубних протезів, основна функція яких, імобілізація рухомих зубів, розподіл навантажень, відновлення функції жування, мовлення, естетики, усунення місцевих подразників [1,2,3]. Створення за допомогою різних конструкцій шин та шин протезів стійкості зубів при жуванні сприяє ефективному лікуванню захворювань тканин пародонту [5,6]. За допомогою постійних шин або шин протезів відбувається стабілізація зубів різного виду – сагітальна, фронтальна, по дузі тощо [4,7,8]. Мета дослідження: підвищення ефективності комплексного лікування генералізованого пародонтиту шляхом протезування дефектів зубних рядів і раціонального шинування конструкціями у хворих на тлі цукрового діабету. Матеріал і методи дослідження Проведено лікування 35 пацієнтів із дефектами зубних рядів та супутнім цукровим діабетом 2 типу. Всі хворі на момент протезування мали компенсовану форму цукрового діабету і генералізований пародонтит. У залежності від стану тканин пародонту і ступеня розвитку генералізованого пародонтиту (ГП) пацієнти двох груп були розділені на пацієнтів з 1-2 ступенем розвитку ГП і 2-3 ступенем розвитку ГП. Контрольну групу склали 16 осіб, з яких 9 – це хворі із цукровим діабетом 2 типу та генералізованим пародонтитом 1-2 ступеня важкості та 7 хворих із 2-3 ступенем важкості відповідно (1, контрольна група). До основної групи увійшли 19 хворих із цукровим діабетом 2 типу. У 10 хворих 1-2 ступінь важкості, 2-3 ступінь – у 9 хворих (2, основна група). Для діагностики стану щелепно-лицевої ділянки використовували такі клінічні методи дослідження стану пародонту опорних зубів: глибина пародонтальних кишень, пародонтальний індекс, гігієнічний стан порожнини рота визначали за допомогою індекса Федорова – Володкіної, Грін – Вермільйона, проба Шиллєра–Писарева, ступінь рухомості зубів, ступінь кровоточивості ясен до протезування та в періоди 3, 6, 12 місяців після протезування. Серед додаткових методів обстеження використовували наступні: ортопантомографія, кондилографія, гнатодинамометрія, визначен-

ня рівня цукру в крові. З метою усунення функціонального перевантаження проводилась корекція міжоклюзійних співвідношень методом вибіркового пришліфування зубів. Для забезпечення стабільності зубного ряду використовували методику тимчасового та постійного шинування за допомогою шин – протезів. Зокрема для тимчасової імобілізації застосовували акрилові мостоподібні протези, а для постійного шинування – запропоновані нами конструкції зубних протезів.

Результати дослідження та їх обговорення Для підтвердження доцільності використання запропонованих методів лікування генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, нами було проведено оцінку пародонтологічних показників у різні терміни користування конструкціями зубних протезів, які виготовлялись запропонованим методом. Пародонтологічні показники у хворих основної та контрольних груп до протезування достовірно не відрізнялись. Проба Шиллера – Писарева у пацієнтів із ЦД 2 типу у контрольній групі із 1-2 ступенем генералізованого пародонтиту (ГП) становила 5,3±0,41 із ГП 2-3 ступеня – 6,1±0,42 балів. В основній групі із 1-2 ступенем ГП – 5,6±0,40 та 6,9±0,29 із 2-3 ступенем ГП відповідно. Позитивного результату вдалось досягти вже на третьому місяці після проведеного комплексного лікування, показники основної та контрольної групи суттєво покращились, а саме у хворих основної групи із 1-2 ступенем ГП показник дорівнював 5,3±0,41, а на 3 місяць після проведеного лікування склав 2,4±0,22, в одноіменній основній групі до лікування – 5,6±0,40, після – 2,1±0,19 відповідно. Проте позитивним результат можна вважати лише у основній групі із 1-2 ступенем ГП, оскільки вже на 12 місяць дані показники були наближені до початкових значень. Так у контрольній групі із ГП 2-3 ступенем важкості даний показник склав до лікування 6,1±0,42, а на 12 місяць після лікування – 5,8±0,42бали (рис.1). Щодо проби Кулаженко, то до протезування показники досліджуваних груп вказували на слабо виражений запальний процес і коливались від 26,1±2,34 до 35,3±2,63. Проте вже на 3 місяць після проведеного лікування дані показники суттєво зросли і становили 47,6±3,06 у контрольній групі із 1-2 ступенем ГП та 43,4±4,12 із ГП 2-3 ступеня. Найбільшого значення даний показник досяг в основній групі із 1-2 ступенем ГП і склав – 56,5±3,52 секунд. Дані показники дещо покращились на 6-12 місяць після проведеного ортопедичного лікування, де показники стабілізувались до вихідного рівня і склали у контрольній групі на 12 місяць 26,1±3,10 у хворих із 1-2 ступенем ГП, 34,3±4,75 у хворих із 2-3 ступенем ГП. У основній групі із ГП 1-2 ступенем – 48,4±2,88 та 45,3±3,62 у хворих із цукровим діабетом 2 типу та 2-3 ступеня ГП (рис.2). Як у випадку з іншими індексами, пародонтологічний індекс (ПІ) у контрольній та основній групах до лікування достовірно не відрізнялись. Показники ПІ максимального значення до протезування досягли у основній групі 2-3 ступеня ГП (2,8±0,24 ), але вже на 12 місяць після надання ортопедичної допомоги цей показник був найбільшим у контрольній групі із ГП 2-3 ступенем і становив 3,6±0,25. Найкращим показник після проведеного лікування був в основній групі у хворих із 1-2 ступенем ГП, який склав 1,9±0,24 а до протезування дорівнював 2,7±0,18 бали (рис.3). Показники індексу гігієни у обстежених хворих на цукровий діабет 2 типу вказує на його незадовільний стан в обох групах. Покращення індексу спостерігалось у хворих

117

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

основної групи із 1-2 ступенем ГП та ЦД 2 типу. Показники коливались у межах 2,7±0,18 – 1,9±0,24 балівна 12 місяць після протезування. У всіх інших досліджуваних групах показники значно покращувались вже на 3 місяць після проведеного ортопедичного лікування, але вже починаючи із 6 місяця після протезування, значно погіршувався і повертався до попередніх показників (рис.4).

Рис. 1. Динаміка зміни показників проби Шиллера-Писарєва у хворих на цукровий

Висновки 1. При використанні запропонованого методу комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих на тлі цукрового діабету доведено достовірне покращення стану тканин пародонту у досліджуваних групах вже на 3 місяць.

2. У хворих із цукровим діабетом 2 типу спостерігаються достовірно кращі клінічні показники та пародонтальні індекси (проба Шиллера – писарева, проба по Кулаженко, пародонтальний індекс, індекс гігієни) у віддалені терміни після ортопедичного лікування, у порівнянні із групою хворих із 1 типом цукрового діабету. Перспективи подальших досліджень Враховуючи низьку якість надання ортопедичної допомоги, а також згубний вплив на зубощелепну систему супутніх захворювань, зумовлюють подальше вдосконалення методів ортопедичного лікування хворих із генералізованим пародонтитом на тлі цукрового діабету. Література

Рис. 2. Динаміка зміни показників проби Кулаженко у хворих на цукровий діабет 2 типу

Рис. 3. Динаміка зміни показників пародонтального індексу (ПІ) у хворих на цукровий діабет 2 типу

Рис. 4. Динаміка зміни показників індексу гігієни (ІГ) у хворих на цукровий діабет 2 типу

118

1. Данилевский Н.Ф. Заболевания пародонта / Н. Ф Данилевский, А.В. Борисенко // Здоровье -Киев,- 2000,- 461 с.

2. Патент на корисну модель № 37606, МПК А61С 13/ 00. Постійно шинуюча незнімна естетична шина для лікування генералізованого пародонтиту у хворих при цукровому діабеті / Сухолиткий В.М., Ожоган З.Р. – опубл.

10.12.2008; Бюл. №23.

3. Патент на корисну модель № 55815, МПК А61С 13/00. Спосіб виготовлення суцільнолитої незнімної естетичної шини / Сухолиткий В.М., Ожоган З.Р. – опубл. 27.12.2010; Бюл. №24.

4. Выбор конструкционного материала для изготовления временных зубных протезов лицам с болезнями пародонта на основании данных клинических и лабораторных исследований бактериальной адгезии / Т. И. Ибрагимов, С. Д. Друтюнов, В. Н. Царев [и др.] // Стоматология. – 2002. - № 2. – С. 40 – 44.

5. Карачевська К. О. Захворювання тканин пародонта як одне з перших ускладнень цукрового діабету 1 типу у дітей / К. О. Карачевська // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. – 2005. - № 3. – С. 67 – 71.

6. Назаренко З. Ю. Сучасний стан питання лікування хронічного генералізованого пародонтиту у хворих на тлі цукрового діабету / З. Ю. Назаренко // Актуальні проблеми сучасної медицини. – 2006. - № 3. – С. 174 – 176.

7. Сараджев В. В. Влияние бюгельных протезов на качество жизни больных сахарным диабетом / В. В. Сараджев, Р. А. Бреусов // Вестник новых медицинских технологий. – 2006. - № 2. – С. 84 – 85.

8. Жолудев С.Е. Шинирование зубов при заболеваниях пародонта / С.Е. Жолудев, Е.Л. Шустов, Ю.Д. Ворожцов // Уральский стоматологический журнал. - 2002. - № 31. - С.42-44. Сухолиткий В.Н. Клинические результаты комплексного лечения пациентов с генерализированным пародонтитом и сахарным диабетом 2 типа Резюме. В данной работе представлены результаты комплексного лечения генерализированного пародонтита у больных на фоне сахарного диабета 2 типа. Для выполнения поставленных в научной работе задач нами проведены лабораторные и клинические обследования больных. При клиническом исследовании тканей пародонта учитывали состояние десен, характер окклюзии, наличие

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 ортопедических конструкций и патологической подвижности зубов, наличие и глубину пародонтальных карманов. На базе клиники кафедры ортопедической стоматологии ИФНМУ предоставили ортопедическую помощь 35 больным с дефектами зубных рядов и сахарным диабетом. По результатам полученных пародонтологических показателей отмечалось их достоверное улучшение уже на 3 месяц после проведенного комплексного лечения, однако в отдаленные сроки (6-12 месяцев) наблюдалось ухудшение показателей у больных контрольной группы и стабилизация показателей у больных основной группы. Ключевые слова: сахарный диабет, пародонт, генерализированный пародонтит, конструкции зубных протезов.

V.M. Suholytkiy Clinical Results of Treatment of Patients with Generalized Periodontitis and Type 2 Diabetes Summary. This work presents the results of a comprehensive treat-

ment of generalized periodontitis in patients with diabetes mellitus type 2.

To perform the tasks in this scientific work we conducted laboratory and clinical examination of patients. In a clinical study of periodontal tissue, condition of the gums, the nature of occlusion, presence of orthopedic structures and abnormal tooth mobility, presence and depth of periodontal pockets were taken into account. Clinic of Orthopaedic Dentistry of IFNMU was provided orthopedic treatment of 35 patients with dentition defects and diabetes. According to the results obtained periodontal indices significant improvement in 3 months after a combined treatment was noted, but in later periods (612 months) declines in patients of control group and the stabilization parameters in patients of main group were observed.

Keywords: diabetes mellitus, periodontium, generalised periodontitis, dentures. Надійшла 04.03.2013 року.

УДК 616.13-004.6+616.12-008.331.1

Федорченко М.В., Середюк Н.М., Галюк Н.М., Нестерак Р.В. Показник індексації коронарного кальцію як маркер прогресування атеросклеротичного процесу у хворих на артеріальну гіпертензію ІІ ступеня Кафедра внутрішньої медицини №2 (зав. каф. – проф. Н.М.Середюк) ДВНЗ ‘‘Івано-Франківський національний медичний університет’’ Резюме. Досліджено особливості перебігу артеріальної гіпертензії залежно від наявності чинників серцево-судинного ризику. Отримано дані про взаємозалежність між тривалістю АГ та наявністю інтенсивної інфільтрації коронарної артерії кальцієм. Із метою вивчення показника індексації коронарного кальцію проведений аналіз клініко-функціональних характеристик артеріальної гіпертензії ІІ ступеня (АГ) на основі обстеження 25 хворих, які знаходились на стаціонарному лікуванні в Івано-Франківському обласному кардіологічному диспансері. Вивчали особливості перебігу АГ у хворих із 3 – річним анамнезом артеріальної гіпертензії (15 осіб) і у хворих з 5 – річним анамнезом даного захворювання (10 осіб). У хворих на артеріальну гіпертензію з 3- та 5- річним анамнезом гіпертонії встановлено залежність змін показників ліпідного спектру крові від тривалості захворювань (зростання ЗХС, ТГ та ХС ЛПНЩ та зменшення ХС ЛПВЩ), а також спостерігалось зростання показника індексації коронарного кальцію у хворих із тривалісю АГ > 5 років. При аналізі кореляційного взаємозв’язку між концентрацією атерогенної фракції ХС ЛПНЩ в плазмі крові досліджуваних хворих та інфільтрацією коронарної артерії кальцієм виявлено статистично достовірну кореляцію середньої сили. Ключові слова: артеріальна гіпертензія, тривала антигіпертензивна терапія, атеросклероз, індексація коронарного кальцію.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень Коронарна хвороба серця (КХС) – одна із найвагоміших причин смертності з боку серцево-судинної системи. Згідно із даними National Institute of Health (USA), КХС щорічно спричинює смерть близько 425000 громадян США [3]. В Україні смертність внаслідок серцево-судинних захворювань досягла 66,0%. Основною причиною КХС на даний час є атеросклероз – накопичення та відкладення у інтимі коронарних артерій ліпідних субстанцій з наступним стенозуванням просвіту судини та розвитком ішемії міокарду [5]. Рівень кальцифікації коронарних артерій (кальцієвий

індекс) служить передвісником прогресування КХС у майбутньому та є критерієм важкості і прогресування коронарного атеросклерозу [4]. Даний спосіб корелює з інтраваскулярною ультразвуковою оцінкою (IVUS) та даними аутопсій [7]. Кальцієвий індекс дає можливість кращої оцінки важкості ураження, аніж ангіографічна верифікація стенозу [1]. Ідентифікація кальцію в стінці судини може служити маркером і для так званої м’якої (некальцифікованої) бляшки, оскільки у переважної більшості пацієнтів ці типи бляшок співіснують пропорційно [2,6]. Тому Ca-Score – тест відображає загальний ступінь важкості коронарного атеросклерозу, що дає можливість коригувати подальшу стратегію і тактику лікування таких хворих. Метою роботи було встановити залежність показників атеросклеротичного процесу (ліпідного спектру крові та показника індексації коронарного кальцію) від тривалості артеріальної гіпертензії ІІ ступеня. Матеріал і методи дослідження Під спостереженням було 35 хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) ІІ ступеня, які рандомізовані в дві групи: групу хворих із 3 – річним анамнезом артеріальної гіпертензії (15 осіб), та групу хворих із 5 – річним анамнезом даного захворювання (20 осіб). У обстежених хворих визначили ліпідний спектр крові (загальний холестерин, бета – ліпопротеїни, ліпопротеїни низької та високої щільності, триацилгліцерини), а також показник індексації коронарного кальцію. Ліпідний спектр крові визначали в сертифікованій МОЗ України лабораторії ОККД біохімічним методом з використанням наборів ‘Lachema’. Індексацію коронарного кальцію проводили на базі лікувально-діагностичного центру ‘SiMedGroup’ за допомогою комп’ютерного томографу Siemens Somatom Definition AS+. Статистичну обробку отриманих результатів проведено за допомогою комп’ютерної програми STATISTIKA-8 і пакету статистичних функцій програми «Microsoft Excel» на персональному

119

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 комп’ютері, застосовуючи варіаційно-статистичний метод аналізу. Визначали середню арифметичну величину М, середнє квадратичне відхилення , середню помилку середньої арифметичної m, число варіанта (n), вірогідність різниці двох середніх арифметичних «р»; при цьому значення р<0,05 оцінювали достовірними. Кореляційний аналіз проводили за коефіцієнтом Пірсона (rxy).

Результати дослідження та їх обговорення Аналіз показників ліпідного спектру крові у хворих на АГ дав можливість з’ясувати наступне. У хворих обох груп значно підвищеними, порівняно зі здоровими людьми, виявились рівні ЗХС і ТГ, вміст яких у сироватці крові у хворих із тривалістю АГ до трьох років складав відповідно 5,30±0,18 ммоль/л і 1,36±0,14 ммоль/л (р<0,05; р<0,05), а у групі хворих з тривалістю АГ довше п’яти років вони склали , відповідно 5,41±0,16 ммоль/л і 1,40±0,12 ммоль/л (р<0,05; р<0,05). Вірогідно підвищеним був також рівень атерогенної фракції ХС ЛПНЩ – до 3,40±0,23 ммоль/л у групі хворих із тривалістю АГ до трьох років, і до 3,60±0,19 ммоль/л – у хворих із тривалістю АГ довше п’яти років при 2,5±0,22 ммоль/л у здорових (р<0,05). Водночас у хворих з АГ тривалістю довше п’яти років констатовано значне зниження вмісту ХС ЛПВЩ: концентрація його в сироватці крові була рівною 0,98±0,04 ммоль/л, а у здорових людей – 2,9±0,04 ммоль/л (р<0,05). Цікавою виявилася інформація щодо навантаження коронарних судин кальцієм. У хворих обох груп значно підвищеними, порівнянні зі здоровими особами, виявився показник індексації коронарного кальцію: за тривалості АГ 3-х років даний показник складав 79,22±6,83 Од (р<0,001), а у хворих з тривалістю АГ 5-ти років – 367,48±64,60 Од (р<0,001), проти 14,88±1,25 Од у здорових людей. При проведені кореляційного аналізу встановлений позитивний кореляційний зв’язок середньої сили між CaScore – індексом і ЗХС (rxy=+0,59; p<0,05) та CaScore – індексом і ХС ЛПНЩ (rxy=+0,47; p<0,05). Отримані результати підтверджують, що високий вміст атерогенних класів ліпідів в крові асоціюється зі зростанням показника індексації коронарного кальцію. Зазначена динаміка показників ліпідного обміну (ЗХС, ТГ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ), а також показник індексації коронарного кальцію більш виражена за умови тривалості артеріальної гіпертензії більше 5 років. Висновки 1. Тривалість гіпертензії 5 років, супроводжується інтенсивною інфільтрацією коронарної артерії кальцієм.

2. Між показниками ліпідного спектру крові та кальцинозом коронарних судин існує позитивний прямий кореляційний зв’язок середньої сили.

3. Індексація коронарного кальцію – новий перспективний спосіб скринінгової діагностики коронарної хвороби серця. Перспективи подальших досліджень У подальшому слід співставити динаміку показника індексації коронарного кальцію із вмістом кальцію (загального та іонізованого) в крові. Крім того, доцільний також порівняльний аналіз динаміки визначених показників з ефективністю блокаторів кальцієвих каналів хворих на гіпертензивну хворобу.

120

Література 1. Detrano R. Prognostic value of coronary calcification and angiographic stenoses in patients undergoing coronary arteriography / R. Detrano, T. Hsiai, S. Wang // J Am Coll Cardiol. - №27.- P. 285-290.

2. Hirsch D. Colocalization of cholesterol and hydroxyapatite in human atherosclerotic lesions / D. Hirsch, R. Azoury, S. Sarig // Calcif Tissue Int. - №52. – Р. 94-98.

3. Wexler L. Coronary Artery Calcification: Pathophysiology, Epidemiology, Imaging Methods, and Clinical Implications (A Statement for Health Professionals From the American Heart Association) / L. Wexler //Circulation. -1996. - № 94. – Р. 1175-1192.

4. Mark J. Non-Optimal Lipids Commonly Present in Young Adults and Coronary Calcium Later in Life. The Coronary Artery Risk Development In young Adults (CARDIA) Study / J. Mark// - Internal Medicine. – 2010. - №153(3). – Р. 137–146.

5. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. / R. Ross // Nature. – 1990. - P. 801-809.

6. Stary H.C. Composition and classification of human atherosclerotic lesions / H.C. Stary // A Pathol Anat Histopathol.- 1992. №421. – P. 277-290.

7. Waller B.F. Intravascular ultrasound: a histological study of vessels during life—the new ‘gold standard’ for vascular imaging / B.F. Waller, C.A. Pinkerton// Circulation. -1992- №85. – P. 2305-2310. Федорченко М.В., Середюк Н.М., Галюк Н.М, Нестерак Р.В. Показатель индексации коронарного кальция как маркер прогрессирования атеросклеротического процесса у больных на артериальную гипертензию ІІ степени Резюме. С целью изучения показателя индексации коронарного кальция был проведен анализ клинико-функциональных характеристик артериальной гипертензии ІІ степени на основании обследования 25 больных, находящихся на лечении в Ивано-Франковском областном клиническом кардиологическом диспансере. Изучали особенности протекания АГ у больных из 3 – летним анамнезом артериальной гипертензии (15 человек), и у больных из 5 – летним анамнезом данного заболевания (10 человек). У больных на артериальную гипертензию з 3 – и 5 – летним анамнезом гипертонии установлена зависимость изменений показателей липидного спектра крови от длительности заболевания (повышение уровня ОХС, ТГ, ХС ЛПНЩ, а также снижение уровня ХС ЛПВЩ), а также наблюдалось повышение уровня показателя индексации коронарного кальция у бльных с длительностю артериальной гиппертензии более 5 лет. При анализе корреляционной взаимосвязи между концентрацией атерогенной фракции ХС ЛПНП в плазме крови исследуемых больных и инфильтрацией коронарной артерии кальцием выявлено статистически достоверную корреляцию средней силы. Ключевые слова: артериальная гипертензия, длительная антигипертензивная терапия, атеросклероз, индексация коронарного кальция.

M.V. Fedorchenko, N.M. Seredyuk, N.M. Haliuk, R.V. Nesterak Coronary Calcium Indexation as a Marker of Atherosclerotic Process Progression in Patients with Second Degree Arterial Hypertension Summary. Clinical and functional characteristics of 25 patients with second degree arterial hypertension were examinded to study the coronary calcium indexation. Hypertension with 3 – year anamnesis (15 patients) and 5 – year-anamnesis hypertension (10 patients) were studied. Dependence between the blood lipid range (general cholesterol, triglycerids, LDL level increase and HDL level decrease) and arterial hypertension length was studied along with the coronary calcium index level increase in patients with more than a 5-year arterial hypertension. When analyzing the correlation between the evalueted concentration of atherogenic fraction of LDL cholesterol in the patients’ blood plasma and calcium infiltration оf the coronary arteries, a statistically reliable coreelation of the average power has been detected.

Key words: arterial hypertension, long anti-hypertension treatment, atherosclerosis, coronary calcium index. Надійшла 04.03.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК: 616.-08+613.95+616.24-002

Цимбаліста О.Л., Семкович Я.В., Семкович М.Я., Писарчук П.Ю., Стефанишин П.А., Лучко В.В. Корекція волемічного стутусу у дітей раннього віку, хворих на ускладнену пневмонію Кафедра дитячих хвороб ФПО (зав. каф. – проф. О.Л.Цимбаліста) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У роботі представлені дані щодо актуальності включення в терапевтичний комплекс ускладненої пневмонії у дітей раннього віку інфузійної терапії із застосуванням інфузійного коефіцієнта. Обстежено 148 дітей віком від шести місяців до трьох років, хворих на ускладнену пневмонію. В результаті дослідження доведена необхідність диференційної корекції водного навантаження при ускладненій пневмонії у дітей раннього віку (при токсичному синдромі в першу добу – V= ФП1,2 та ФП1,1 – на другу-третю доби, а при гнійному ендобронхіті – V= ФП0,7 та V=ФП0,9 відповідно). Доведено діагностичну цінність показників кислотно-лужної рівноваги для діагностики ускладненої пневмонії (компенсований респіраторний ацидоз при гнійному ендобронхіті та респіраторний алкалоз з компенсованим метаболічним ацидозом при токсичному синдромі). У дітей, яким в комплексному лікуванні використовували інфузійну терапію, наступила виражена динаміка показників кислотно-лужної рівноваги на момент переводу у педіатричне відділення, незалежно від синдрому, що ускладнював перебіг пневмонії (р<0,001). Зменшено терміни перебування дітей у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії на 1,1 добу при гнійному ендобронхіті та на 0,9 доби при токсичному синдромі, внаслідок чого зменшено витрати на лікування на 28,9% і 22,5% відповідно. Ключові слова: діти раннього віку, ускладнена пневмонія, кислотно-лужна рівновага.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Ускладнені форми пневмонії та інші важко протікаючі захворювання супроводжуються розладами кровообігу і обміну, характеризуються глибокими порушеннями гомеостазу [2, 5, 11]. Інфузійна терапія (ІТ) була і залишається одним з основних інструментів впливу на гомеостаз при критичних станах різної етіології [3]. Метою використання ІТ є усунення метаболічних, водноелектролітних, мікроциркуляторних, кислотно-лужних і інших гомеостатичних порушень, що розвиваються при загрозливих станах у дітей [6]. Основним завданням ІТ є забезпечення доставки кисню тканинам в умовах його підвищеного споживання [8]. Водно-електролітний обмін у дітей надзвичайно лабільний. Дуже швидко у них виникає стан як гіпер-, так і дегідратації. При цьому одночасно може змінюватись осмолярність рідин, що клінічно проявляється різними синдромами [1, 17]. Розрахунок добової потреби рідини включає: а) об’єм “рідини підтримки” або фізіологічної потреби (ФП); б) об’єм рідини заміщення обезводнення, виявлений на момент огляду; в) об’єм рідини поточних патологічних втрат (ОППВ), який складається з об’ємів рідин, які втрачає хвора дитина з перспірацією, блювотою, проносом, а також у вигляді виділень через зонд і дренажі. Фізіологічну погодинну потребу в рідині (V) розраховують за формулою: вага < 10 кг – 4 мл/кг/год; від 10 до 20 кг – 40 мл + 2 мл на кожен кілограм більше 10 кг; >20 кг – 60 мл + 1 мл на кожен кілограм більше 20 кг [4, 9]. Як первинна, так і вторинна гіпервентиляція, що пов’язана зі значними відхиленнями кислотно-лужної рівноваги, в значній мірі збільшує легеневу віддачу води [7, 15]. При первинній гіпервентиляції поряд з ексикозом може виникнути респіраторний алкалоз. Оскільки в даному випадку процеси компенсації призводять до зменшення вмісту бікарбонатів і гіперхлоремії, то характер змін водно-сольового обміну у хворого з ексикозом і гіпервентиляцією може бути помилково прийнятий за ацидотичний стан. Тому з метою верифікації розладів КЛР необхідний контроль газів крові та дефіциту/надлишку буферних основ [14, 16].

Вибір оптимального інфузійного розчину поруч з іншими середниками фармакологічної підтримки і адекватними режимами вентиляції легень може попередити розвиток критичного стану, поліорганної недостатності, а в подальшому – покращити психоневрологічний розвиток дитини [12, 13]. Підсумовуючи викладене, на сьогодні назріла необхідність перегляду алгоритму інфузійної терапії у дітей з ускладненою пневмонією. Мета нашого дослідження полягала в оптимізації лікувальної тактики ускладненої пневмонії у дітей раннього віку, шляхом застосування інфузійної терапії з корекцією інфузійного коефіцієнта, в залежності від домінуючого синдрому. Матеріал і методи дослідження Дослідження проводилось на кафедрі дитячих хвороб факультету післядипломної освіти ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» (база – обласна дитяча клінічна лікарня м. Івано-Франківська). Під спостереженням знаходилась 148 дітей віком від шести місяців до трьох років, хворих на пневмонію, ускладнену гнійним ендобронхітом (n=88) та токсичним синдромом (n=60), котрі перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії. Діагностику та лікування пневмонії проводили згідно з протоколом у МОЗ України №18 від 13.01.2005 [26]. Діти, хворі на пневмонію, ускладнену токсичним синдромом та гнійним ендобронхітом розподілені на дві групи: основна – котрим проводилась корекція водного навантаження з урахуванням інфузійного коефіцієнта і група порівняння – котрим проводилась виключно стандартна терапія.

Результати дослідження та їх обговорення Токсичний синдром супроводжується медіаторним хаосом, гіперкатаболізмом, активацією ренін-ангіотензинальдостеронової системи, зменшенням резервів власної оксидаційної води, збільшенням витрат води шляхом перспірації, синдромом “сухих легенів”, що вимагає збільшення об’єму водного навантаження: V= ФП1,2 (ентерально – 1/3 розрахованого об’єму ФП при змозі толерувати, парентерально 2/3 розрахованого об’єму ФП за рахунок кристалоїдних інфузійних розчинів), де 1,2 – інфузійний коефіцієнт. Обов’язковою є корекція поточних патологічних втрат (ентерально-парентеральний шлях введення). З другої доби до моменту переводу у соматичне відділення об’єми інфузійної терапіїї зменшуються. Внаслідок корекції водно-електролітного обміну ліквідовано дефіцит рідини та зменшено поточні патологічні втрати. Зволоження кисневої суміші, оптимальні температурні умови, розширення ентерального харчування дозволило зменшити фізіологічну потребу: V= ФП1,1 (ентерально – 2/3 розрахованого об’єму ФП, парентерально – 1/3 розрахованого об’єму ФП за рахунок кристалоїдних інфузійних розчинів), де 1,1 – інфузійний коефіцієнт. Так як токсичний синдром супроводжується шунто-дифузійною (паренхіматозною) дихальною недостатністю, мінімальною внутрішньоальвеолярною ексудацією, вираженою медіаторною агресією – проведення бронхоскопії цим пацієнтам в перші доби перебування у ВАІТ, при відсутності легеневих ускладнень (абсцес, ателектаз, стороннє тіло), є небезпечним. Розрахунки інфузійної терапії дітям основної групи, хворих на пневмонію, ускладнену гнійним ендобронхітом,

121

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

мають свої особливості. Через виражену експекторацію, що вимагала постійної аспірації мокротиння відсмоктувачем з верхніх та нижніх дихальних шляхів, фізіологічна потреба в першу добу зменшувалась: V= ФП0,7 (ентерально – 1/2 розрахованого об’єму ФП, парентерально – 1/2 розрахованого об’єму ФП за рахунок кристалоїдних інфузійних розчинів), де 0,7 – інфузійний коефіцієнт. Зважаючи на патогенетичні механізми нейроендокринної регуляції водно-електролітного обміну для запобігання розвитку набрякового синдрому при даній патології на другу добу продовжували обмежувати об’єми водного навантаження: V= ФП0,9 (ентерально 2/3 – розрахованого об’єму ФП, парентерально – 1/3 розрахованого об’єму ФП за рахунок кристалоїдних інфузійних розчинів), де 0,9 – інфузійний коефіцієнт. Окрім цього, обов’язково проводилась корекція поточних патологічних втрат. Оцінюючи респіраторну функцію легень у дітей, хворих на ускладнені форми пневмонії, виявлено зниження парціального тиску кисню капілярної крові (pО2) в обох групах, однак, значно більше при токсичному синдромі (69,44±0,24) мм.рт.ст., ніж при гнійному ендобронхіті (74,54±0,34) мм.рт.ст. (р<0,05). Оцінка показників КЛР при гнійному ендобронхіті дала змогу діагностувати компенсований респіраторний ацидоз, що виникає внаслідок порушення альвеолярної вентиляції та вентиляційно-перфузійних процесів: рН – (7,31±0,01), pСО2 – (46,71±0,85) мм.рт.ст. У дітей з токсичним синдромом спостерігається респіраторний алкалоз з компенсованим метаболічним ацидозом: рН – 7,49±0,03 (р<0,001), pСО2 – (30,71±0,56) мм.рт.ст., ВЕ – (-8,41±0,27) ммоль/л. У процесі лікування ускладненої пневмонії у дітей раннього віку показники рН мали тенденцію до нормалізації. Проте тільки у дітей основної групи наступила виражена динаміка показників КЛР на момент переводу у педіатричне відділення, незалежно від синдрому, що ускладнював перебіг пневмонії: (7,340,01) (р<0,001). Аналогічно, існувала відмінність між показниками рН при токсичному синдромі на момент переводу із ВАІТ у дітей основної та групи порівняння: (7,34±0,01) та (7,41±0,01) відповідно (р<0,05). Показники ВЕ динамічніше нормалізувались до часу переводу у дітей основної групи з токсичним синдромом: (0,13±0,23) ммоль/л, тоді як при гнійному ендобронхіті рівень ВЕ складав (-1,93±0,53) ммоль/л (р<0,01). При аналізі показників ВЕ у дітей групи порівняння, хворих на ускладнену пневмонію, встановлено більше виражений дефіцит ВЕ на момент переводу із ВАІТ у педіатричне відділення при токсичному синдромі – (-4,93±0,20) ммоль/л, ніж при гнійному ендобронхіті – (-0,67±0,27) ммоль/л (р<0,001). При оцінці показників ВЕ між дітьми основної та групи порівняння встановлено їх значний дефіцит при токсичному синдромі: (0,13±0,23) ммоль/л та (-4,93±0,20) ммоль/л відповідно (р<0,001). Аналіз динаміки лікування токсичного синдрому дозволив встановити, що у пацієнтів основної групи через шість годин від початку терапії SaO2 зросла від (88,96±0,15)% до (90,59±0,17)% (р<0,05), на другу добу – до (93,0±0,17)% (р<0,05) і нормалізувалась на третю добу лікування (96,09±0,2)% (р<0,05). У групі порівняння SaO2 тільки до другої доби лікування мала деяку тенденцію до зростання (90,64±0,17)% (р<0,05). Застосування комбінованої терапії зумовило підвищення pО2 капілярної крові основної групи та із запізненням у дітей групи порівняння: на другу добу – до (85,46±0,46) мм.рт.ст. (р<0,001) і (80,96±0,49) мм.рт.ст. (р<0,01) та на третю добу – до (91,09±0,27) мм.рт.ст. (р<0,01) і (85,14±0,30) мм.рт.ст. (р<0,05) відповідно. Зменшення гіпервентиляції зумовило нормалізацію pСО2 капілярної крові у всіх дітей з токсичним

122

синдромом, однак, з вищими темпами в перші дві доби у дітей основної групи від (30,25±0,56) мм.рт.ст. до (36,28±0,38) мм.рт.ст. (р<0,001), ніж у дітей групи порівняння від (30,71±0,56) мм.рт.ст. до (34,46±0,42) мм.рт.ст. (р<0,01). У результаті нормалізації газового складу крові у дітей з токсичним синдромом відмічено зменшення компенсаторної тахікардії на другу добу лікування: до (128,03±1,46) хв і до (139,67±0,97) хв (р<0,001) в основній і групі порівняння відповідно. Результати лікування дітей, хворих на пневмонію, ускладнену гнійним ендобронхітом основної та групи порівняння мали свої особливості. У результаті комплексної інтенсивної терапії та відновлення прохідності бронхіального дерева зростає SaO2: через шість годин від початку терапії від (88,02±0,2)% до (92,13±0,11)% (р<0,01) в основній групі та від (88,5±0,27)% до (89,09±0,22)% (р>0,05) – у дітей із стандартною терапією. На другу і третю добу SaO2 досягає нормальних величин в основній групі ((96,42±0,17)% та (98,13±0,11)%), а в дітей групи порівняння дані показники залишаються патологічно зміненими: (91,73±0,27)%, (94,03±0,31)% (р<0,001) відповідно. Через шість годин від початку терапії рО2 підвищився з (74,54±0,34) мм.рт.ст. до (82,33±0,55) мм.рт.ст. (р<0,001) тільки у дітей основної групи і залишався без змін у дітей, котрі отримували стандартну терапію. В процесі терапії на другу і третю добу має місце підвищення і подальша нормалізація показників pО2 капілярної крові: на другу – до (90,98±0,17) мм.рт.ст. і до (92,19±0,14) мм.рт.ст. – на третю доби в основній групі. У дітей групи порівняння до кінця третьої доби pО2 капілярної крові не досягнув нормальних величин. На момент поступлення у дітей як з токсичним синдромом, так і з гнійним ендобронхітом, діагностовано зниження діурезу ((1,34±0,01) мл/кг/год та (1,57±0,01) мл/кг/год відповідно). Гемоконцентрація, що оцінювалась за рахунок показника гематокриту, спостерігалась у дітей з токсичним синдромом (0,38±0,031), проти (0,35±0,055) – у дітей з гнійним ендобронхітом. На другу добу від початку терапії у дітей обох груп відмічено наступні особливості зі сторони видільної функції нирок. У дітей з токсичним синдромом діурез зріс до (1,83±0,05) мл/кг/год (р<0,001) – в основній групі, та до (1,58±0,05) мл/кг/год – в групі порівняння (р<0,001), з явною перевагою у дітей основної групи (р<0,001). У дітей, хворих на пневмонію, ускладнену гнійним ендобронхітом, дана константа мала відмінності. Так, підвищення погодинного діурезу діагностовано у дітей обох груп ((1,71±0,02) мл/кг/год та (1,82±0,03) мл/кг/год відповідно (р<0,001)). У дітей, які отримували запропоновану комплексну терапію, покращення стану реєструвалось раніше, а терміни лікування у ВАІТ були коротшими. У хворих з гнійним ендобронхітом перебування у ВАІТ склало (2,7±0,19) – в основній групі проти (3,8±0,06) доби в групі порівняння (р<0,01), а при токсичному синдромі – (3,1±0,24) проти (4,0±0,45) доби в основній і групі порівняння відповідно. Висновки 1. З метою диференціації гнійного ендобронхіту та токсичного синдрому при пневмонії у дітей раннього віку доцільно визначати показники кислотно-лужної рівноваги.

2. Враховуючи відмінність патофізіологічних зрушень в перебігу провідних синдромів ускладненої пневмонії у дітей раннього віку необхідним залишається диференційований підхід при корекції водного навантаження.

3. Використання інфузійної терапії з урахуванням інфузійного коефіцієнта дозволяє скоротити терміни перебування дітей, хворих на ускладнену пневмонію у відділенні інтенсивної терапії.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

4. Фармакоекономічний ефект від запропонованої аддитивної (доповнюючої) терапії складає при токсичному синдромі – 22,5%, при гнійному ендобронхіті – 28,9%. Перспективи подальших досліджень Планується подальше вивчення патогенетичних механізмів перебігу ускладненої пневмонії у дітей раннього віку із впровадженням нових методик лікування. Література 1. Владыка А. С. Инфузионная терапия при критических состояниях / А. С. Владыка, В. В. Суслов, О. А. Тарабрин. – К.: Логос, 2010.

– 274 с.

2. Георгиянц М. А. Диагностика и лечение тяжелых пневмоний у детей / М. А. Георгиянц, В. А. Корсунов // Клиническая антибиотикотерапия. – 2008. – №3(17). – С. 18-22.

3. Георгіянц М. А. Сучасна інфузійна терапія критичних станів у дітей. Чи відкривають нові інфузійні препарати нові терапевтичні можливості? / М. А. Георгіянц, В. А. Корсунов // Український хіміотерапевтичний журнал. – 2008. –№1-2. – С. 17-21.

4. Гордеев В. И. Практикум по инфузионной терапии в педиатрической реанимации / В. И. Гордеев. – Санкт-Петербург: Елби-СПб.

– 2009. – 109с.

5. Диагностика и лечение пневмонии. Основные принципы. / Под. ред. К. С. Строжакова, А. А. Кариненко. – М.: Медицинское информационное агенство, 2008.– С. 18-41.

6. Інтенсивна терапія в педіатрії / С. М. Басманов, Г. І. Белебез’єв, А. В. Бєляєв та [ін.]. – К.: Медицина, 2008. – 520 с.

7. Литвицкий П. Ф. Патофизиология. / П. Ф. Литвицкий. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2006. – С. 405-448.

8. Лишневская В. Ю. Посиндромная инфузионная терапия в практике врача-терапевта / В. Ю. Лишневская // Укр. хіміотерапевтичний журнал. – 2010. № 1. – С. 1-2.

9. Марино П. Интенсивная терапія / П. Марино: пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с.

10. Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча пульмонологія”: № 18 від 13.01.2005.

– Наказ МОЗ України (Нормативний документ Міністерства охорони здоров’я).

11. Приходько В. Ю. Негоспитальная пневмония: лечение (часть 2) / В. Ю. Приходько // Мистецтво лікування – 2010 – № 10 – С.30-32.

12. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. / [под общей ред. А. А. Баранова, Н. Н. Володина, Г. А. Самсыгина]. – М.: изд.’’Литтерра’’, 2007. – С.451-467.

13. Таточенко В. К. Пневмония у детей – диагностика и лечение / В. К. Таточенко // Современная педиатрия. – 2010. – №2(30). – С. 72-76.

14. Copstead L. E. Pathophysiology. 4th Ed. – Elsevier. – 2010. – P. 302-306, 615-626.

15. Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquired pneumonia / B. Muller [ et al.] // BMC Infect Dis. – 2007. – Vol. 7. – P. 11.

16. Don M. Community-acquired pneumonia in children: what’s old What’s new / M. Don, M. Canciani, M. Korppi // Acta Paediatr. – 2010. – Vol. 99, № 11. – P. 1602-1608.

17. Park G. R. Инфузионная терапия / G. R. Park, P. G. Roe: Пер. с англ. – М.: БИНОМ-Пресс, 2005. – 136 с.

Цимбалиста О.Л.,Семкович Я.В., Семкович М.Я., Писарчук П.Ю., Стефанишин П.А., Лучко В.В. Корекция волемического стутуса у детей раннего возраста, больных осложненной пневмонией Резюме. В роботе представлены данные об актуальности включения в терапевтический комплекс осложненной пневмонии у детей раннего возраста инфузионной терапии с использолванием инфузионного коэфициента. Обследовано 148 детей в возрасте от шести месяцев до трех лет, больных осложненной пневмонией. В результате обследования доказана необходимость дифференциальной коррекции водной загрузки при осложненной пневмонии у детей раннего возраста (при токсическом синдроме в первые сутки – V= ФП1,2 и ФП1,1 – на вторые-третьи сутки, а при гнойном ендобронхите – V= ФП0,7 и V= ФП0,9 соответственно). Доказана диагностическая ценность показателей кислотно-щелочного равновесия для диагностики осложненной пневмонии (компенсированый респираторный ацидоз при гнойном ендобронхите и респираторный алкалоз с компенсированым метаболическим ацидозом при токсическом синдроме). У детей, которым в комплексном лечении использовали инфузионную терапию, наступила болем быстрая динамика показателей кислотнощелочного равновесия на момент перевода в педиатрическое отделение, независимо от синдрома, который осложнял течение пневмонии (р<0,001). Сокращено сроки пребывання детей в отделении анестезиологии и интенсивной терапии на 1,1 сутку при гнойном ендобронхите и на 0,9 сутки при токсическом синдроме, в результате чего сокращено росходы на лечение на 28,9% і 22,5% соответственно. Ключевые слова: дети раннего возраста, осложненная пневмония, кислотно-щелочное равновесие.

O.L. Tsymbalista, Ja.V. Semkovych, M.Ja. Semkovych, P.Y. Pysarchuk, P.A. Stephanyshyn, V.V. Luchko Correction of Volemic Status in Infants with Complicated Pneumonia Summary. The work presents data about the relevance of infusional therapy in treatment of complicated pneumonia in infants with infusion rate. 148 six months old to three years old children suffering from complicated pneumonia were examined.

As a result of the research the differential correction of water load necessity in infants suffering from complicated pneumonia was proved (with toxic syndrome in the first day - amount of water load (V) = physiological need (FN)1.2 and FN1.1 - on second or third day, and with purulent endobronchitis - V = FN0.7 and V = FN0.9 respectively). The diagnostic value of acid-alkaline balance indicators for the complicated pneumonia diagnostics was proved (compensated respiratory acidosis at purulent endobronchitis and respiratory alkalosis with compensated metabolic acidosis at toxic syndrome). In children exposed to the infusion therapy in complex treatment, pronounced dynamics of the acid-alkaline balance indicators at the moment of transfer in the pediatric department occurred regardless of syndrome that complicated the pneumonia course (p<0.001). The period of children stay in the anesthesiology and intensive therapy department was reduced by 1.1 days at in case of purulent endobronchitis and by 0,9 days at toxic syndrome, resulting in reduced treatment costs by 28.9% and 22.5% respectively.

Keywords: infants, complicated pneumonia, acid-alkaline balance. Надійшла 25.03.2013 року.

123

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 616-092.9+616.127+616.12-008.315

Шатинська Т.В., Синоверська О.Б., Заяць Л.М. Ультраструктура міокарда щурів при доксорубіциновій кардіоміопатії ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. В експерименті вивчено морфологічні зміни ультраструктури міокарда щурів під впливом кардіотоксичного антрациклінового антибіотика доксорубіцину. Експериментальне дослідження проведене на 70 статевозрілих білих щурах-самцях лінії Вістар, що були розподілені на три групи: інтактні, контрольні та експериментальна модель доксорубіцинової кардіоміопатії. Динамічне спостереження за тваринами здійснювали протягом всього періоду моделювання кардіоміопатії, а також 14 днів після завершення формування моделі патології. У результаті експерименту встановлено, що кардіотоксичні ефекти доксорубіцину починають проявлятись вже після першого введення антибіотика. Зі зростанням кумулятивної дози доксорубіцину загибель тварин зростала. Показано, що доксорубіцинова кардіоміопатія супроводжується ультраструктурними змінами в кардіоміоцитах у вигляді набряку органел, порушення внутрішньоклітинної архітектоніки, дезорганізації та фрагментації крист мітохондрій. Поза тим, мали місце набряк та виражена вакуолізація ендотеліоцитів із розвитком локального тромбозу гемокапілярів міокарда та “сладж-феномену”. Ключові слова: доксорубіцинова кардіоміопатія, ультраструктура міокарда, експеримент.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Протокольна терапія більшості онкологічних захворювань передбачає застосування поліхіміотерапії (ПХТ), однією із складових якої є антрациклінові антибіотики (АА). Із проведенням такої терапії пов’язано виникнення ряду ускладнень, які значно погіршують перебіг основного захворювання, а часто й визначають його прогноз. Одним із органів-мішеней при застосуванні АА є серце [6, 13]. Відомо, що при тривалому прийомі антрациклінів формується кардіоміопатія (КМП), яка часто ускладнюється хронічною серцевою недостатністю (ХСН) [12] та проявляється змінами різного рівня організації (від молекулярного до органного і системного) з інтенсивним формуванням поліорганної патології [7]. Ураження міокарда антибіотиками антрациклінового ряду пов’язують з активацією вільнорадикального окислення [3], порушенням функції саркоплазматичного ретикулума (СР) та іонів Са2+ [5], зміною метаболізму жирних кислот та ліпідів [10], пошкодженням структури ДНК в кардіоміоцитах (КМЦ) та експресією кардіальних генів [14], утворенням вторинних алкогольних метаболітів [17], активацією симпато-адреналової системи [8], пошкодженням судин [15] та дисфункцією їх ендотелію [2, 9], ішемією міокарду та апоптозом його клітин [16]. Утім, питання ультраструктурної характеристики доксорубіцинової кардіоміопатії (ДКМП) та можливості її корекції на клітинному рівні на сьогодні залишається відкритим. Мета дослідження – дослідити динаміку змін ультраструктури міокарду під впливом доксорубіцину в залежності від кумулятивної дози останнього у тварин із модельованою доксорубіциновою кардіоміопатією. Матеріал і методи дослідження Дослідження проведене на 70 статевозрілих білих щурах-самцях лінії Вістар, масою тіла (200±20) г, які знаходились на звичайному харчовому раціоні віварію. Тварин було розподілено на 3 групи: І – інтактні тварини (15 щурів); ІІ (контрольна) – внутрішньоочеревинно вводили 0,9% розчин натрію хлориду в дозі 2,5 мл/кг маси тіла тварини один раз на тиждень протягом чотирьох тижнів (15 щурів) [1]; ІІІ (модель ДКМП) – внутрішньоочеревинно протягом чотирьох тижнів вводили доксорубіцину гідрохлорид (“ARTERIUM”, Україна) в дозі 5,0 мг/кг маси тіла тварини/тиждень (40 щурів) [4]. Спостереження за тваринами проводили протягом 28 діб (період моделювання КМП) та впродовж наступних 14 діб після завершення експериментальної частини. Аналізували зміну загального стану експериментальних тварин та час їх загибелі. Матеріал для

124

досліджень забирали на 7, 14, 21 та 28 добу. Виведення щурів з експерименту здійснювали шляхом декапітації під кетаміновим наркозом в дозі 100,0 мг/кг маси тіла тварини [11]. Ультраструктурні зміни міокарда вивчали на електронному мікроскопі “ПЭМ-125К” при прискорюючій напрузі 75 кВ з наступним фотографуванням при збільшеннях від 2000 до 40000 разів. Для ультраструктурного дослідження матеріал фіксували в 2,5% глютаральдегід в 0,1 М розчині фосфатного буфера (рН 7,4) з подальшою до фіксацією протягом 1 години на холоді (при температурі 400С) в 1% розчині ОSO4 на 0,1 М фосфатному буфері, зневоднення у спиртах зростаючої концентрації, проміжному середовищі (100% ацетоні) і заливкою у пластичну суміш Epon-Araldit. Зрізи товщиною 20-50 нм виготовляли на ультрамікротомі ”Tesla BS-490“, фарбували уранілацетатом та сумішшю Рейнольдса. Експеримент проводився згідно з нормами, встановленими законом України №3447-IV “Про захист тварин від жорстокого поводження” нормами, прийнятими в Європейській конвенції із захисту хребетних тварин, яких використовують для експериментальних і наукових цілей (1985), Директиви ЄЕС (1986) №609 та Наказу МОЗ України №281 від 01.11.2000 р. «Про міри по подальшому вдосконаленню організаційних норм з використанням експериментальних тварин» та протоколу №63/12 від “23.04.2012 р.” комісії з питань біоетики ДВНЗ “ІФНМУ”.

Результати дослідження та їх обговорення У результаті моделювання ДКМП відзначали погіршення стану тварин вже з восьмого дня після першого введення доксорубіцину. Тяжкість стану тварин визначалася ринореєю, зміною шерстяного покрову (надмірна зволоженість, настовбурченість); зниженням апетиту, рухової та поведінкової активності, діареєю. Аналіз смертності тварин основної групи показав, що протягом 7 діб після першого введення доксорубіцину загинула одна (2,5%), з 7 по 14 добу – 3 тварини (8,0%), з 15 по 21 та з 22 по 28 добу загинуло по 6 тварин (20,0% та 29,0%, відповідно), тобто мало місце прогресивне зростання загибелі тварин залежно від збільшення отриманої дози АА (табл.1). Крім того, відмічено, що загибель тварин продовжувалася і після припинення введення доксорубіцину. Так, через 7 діб після завершення формування патології загинуло ще 4 щурів (33,0%), а через 14 діб – ще 2 тварини (40,0%). Отже, впродовж всього терміну спостереження загинуло 55,0% тварин із групи модельованої КМП. При цьому, загибелі серед тварин І та ІІ груп не спостерігалось. Електронномікроскопічне дослідження міокарда лівого шлуночка тварин І та ІІ груп не виявило будь-яких морфологічних змін. При дослідженні ультраструктури міокарда лівого шлуночка тварин ІІІ групи із модельованою ДКМП виявили ряд Таблиця 1. Терміни загибелі експериментальних щурів за умов моделювання доксорубіцинової кардіоміопатії Термін спостереження, доба Після заверКількість Після введення доксорубіцину шення формування моделі тварин патології 7 14 21 28 7 14 (n=40) (n=36) (n=30) (n=21) (n=12) (n=5) загибель, 1(4) 1(9) 2(17) 3(23) 3(2) 2(10) абс.ч.(доба) 2(13) 4(19) 3(26) 1(7) загибель, 1/2,5 3/8,0 6/20,0 6/29,0 4/33,0 2/40,0 абс.ч./% забір для дослід- 3(7) 3(14) 3(21) 3(28) 3(7) 3(14) жень абс.ч.(доба)

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Рис.1. Ультраструктурні зміни у кардіоміоцитах лівого шлуночка через 7 діб після введення доксорубіцину. М – мітохондрії; Мф – міофібрили; Я – ядро; Z-л – Z-лінії; ЛВ – ліпідні включення. Електронномікроскопічна фотографія. Зб. 16000

Рис.2. Агрегація тромбоцитів у гемокапілярах міокарда лівого шлуночка через 7 діб після введення доксорубіцину. Енд – ендотеліоцит; Тр – тромбоцит; Ер – еритроцит; ПК – просвіт капіляра. Електронномікроскопічна фотографія. Зб. 12000

структурно-морфологічних змін, що стосувалися як КМЦ, так і гемокапілярів, та мали залежність від тривалості застосування та отриманої кумулятивної дози АА. Так, через 7 діб після першого введення доксорубіцину в міокарді лівого шлуночка виявлено явища набряку та цитолізу КМЦ, розщеплення міофібрил, інвагінацію каріолеми ядра, порушення архітектоніки частини мітохондрій із дезорганізацією їх крист та помірне розширення цистерн і канальців апарату Гольджі та гранулярної ендоплазматичної сітки (рис. 1). У гемокапілярах спостерігали помірний набряк ендотеліоцитів із значною кількістю мікропіноцитозних пухирців і вакуолей по периферії, складчастість базальної мембрани. Крім того, у просвіті окремих гемокапілярів спостерігали наявність тромбоцитарних агрегатів (рис. 2). На 14-у добу дослідження домінуючим в КМЦ був набряк саркоплазми. При цьому, візуалізували ядра з матриксом низької електроннооптичної щільності та маргінальним розміщенням хроматину. Нуклеолема КМЦ має звивисті контури та утворює складки. Крім того, відзначаються набряклі мітохондрії з поодинокими, фрагментованими кристами, які місцями повністю зруйновані. Зовнішні мембрани окремих мітохондрій втрачають двохконтурність та стають розпливчастими (рис. 3). Встановлено, що в гемокапілярах міокарда на 14-у добу моделювання КМП виражено наростають явища гіпергідратації ендотеліоцитів, при яких матрикс цитоплазми виглядає слабо електроннощільним. Спостерігаються збільшені за розмірами мітохондрії з поодинокими короткими кристами. Відмічено, що канальці і цистерни апарату Гольджі та гранулярної ендоплазматичної сітки розширені, кількість

рибосом на мембранах останньої зменшена. Базальна мембрана в багатьох ділянках потовщена, нечітка. На люменальній поверхні периферичних ділянок ендотеліоцитів відзначаються складки і мікроворсинки (рис.4). На 21-у добу дослідження в КМЦ спостерігається велика кількість вакуолей та значне розширення елементів саркоплазматичної сітки. Відмічено значно розширений перинуклеарний простір. Крім того, встановлено, що зовнішня та внутрішня мембрани багатьох мітохондрій зруйновані. У деякій частині мітохондрій спостерігаються різної величини електроннощільні включення. В окремих КМЦ відмічаються вогнища розплавлення міофібрил і ділянки їх деструкції (рис.5). На цьому етапі дослідження в ендотеліоцитах продовжують зберігатися явища гіпергідратації, у просвіті деяких гемокапілярів визначаються значні еритроцитарні агрегати (рис.6). На 28-у добу експериментального моделювання ДКМП ультраструктурні зміни КМЦ значно прогресували. Так, виявлено виражену деструкцію крист, фрагментацію і руйнування як внутрішньої, так і зовнішньої мембран мітохондрій та лізис міофібрил (рис.7). У гемокапілярах визначаються еритроцитарні агрегати. На люменальній поверхні плазмолеми ендотеліоцитів спостерігаються її вітрилоподібні випинання. Мітохондрії збільшені за об’ємом з просвітленим матриксом і редукованими кристами. Крім того, виявлено, що нуклеолема ядер утворює численні інвагінації і випинання. У периферійних відділах ендотеліальних клітин визначається велика кількість як малих, так і великих пухирців, які часто зливаються між

Рис.3. Субмікроскопічні зміни у кардіоміоцитах лівого шлуночка через 14 діб після введення доксорубіцину: М – мітохондрії; Мф – міофібрили; Z-л – Z-лінії. Електронномікроскопічна фотографія. Зб. 24000

Рис.4. Ультраструктурна організація гемокапіляра лівого шлуночка через 14 діб після введення доксорубіцину. Енд – ендотеліоцит; Я – ядро; Ер – еритроцит; ПК – просвіт капіляра. Електронномікроскопічна фотографія. Зб. 12000

125

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Рис.5. Ультраструктура кардіоміоцитів лівого шлуночка через 21-у добу після введення доксорубіцину: М – мітохондрії; Мф – міофібрили; Z-л – Z-лінії. Електронномікроскопічна фотографія. Зб.16000

Рис.6. Ультраструктурні зміни у гемокапілярах кардіоміоцитів лівого шлуночка через 21-у добу після введення доксорубіцину. Енд – ендотеліоцит; Ер – еритроцит; ПК – просвіт капіляра. Електронномікроскопічна фотографія. Зб. 10000

собою, утворюючи великі вакуолі. Базальна мембрана потовщена з нечіткими контурами (рис.8).

1. Гоголь С.В. Зменшення токсичної дози доксорубіцину за допомогою церулоплазміну / С.В. Гоголь, Н.К. Бердинских // Експериментальная онкология. – 2000. – №22. – С.225-227.

2. Калинкина Н.В. Дисфункція ендотелію як один з можливих патогенетичних механізмів ушкодження серця антрациклінами / Н.В. Калинкина // Укр. кардіол. ж-л. – 2000. – №5-6. – С.69-71.

3. Мамчур В.Й. Використання нових лікарських форм кверцетину для профілактики доксорубіцинової кардіоміопатії в експерименті / В.Й. Мамчур, А.С Шаламай, М.Г. Старченко, К.О. Кравченко, Є.О. Чернов // Медичні перспективи. – 2005. – Т.10,

№4. – С.4-7.

4. Нагорна О.О. Експериментальне обґрунтування доцільності застосування нікотинаміду для попередження кардіоміопатії доксорубіцинового ґенезу: Дис. …канд. мед. н. - К., Національний медичний університет ім. Богомольця, 14.03.05., 2006. – 162 с.

5. Сачок В.В. Експериментальне дослідження ефективності антагоністів кальцію з покоління похідних 1,4-дигідропіридину на енергетичний обмін в серці за умов доксорубіцинової кардіоміопатії / В.В. Сачок // Вісник морфології. – 2010. – №16 (3). – С.575-578.

6. Семенова А.И. Кардио- и нейротоксичность противоопухолевых препаратов (патогенез, клиника, профилактика, лечение) / А.И.Семенова // Практическая онкология. – 2009. – Т.10, №3. – С.168-176.

7. Трофимова Т.С. Вплив тіотриазоліну на морфологічну структуру міокарда щурів при доксорубіциновій кардіоміопатії / Т.С. Трофимова, Н.А. Колесова, І.С. Чекман, М.О. Авраменко// Запорожский медицинский журнал. – 2006. – №3 (36). – С.107-109.

8. Cirillo R. Comparison of doxorubicin and MEN 10755-induced long-term progressive cardiotoxicity in the rat / R. Cirillo, G. Sacco, S. Venturella et al. // J.Cardiovasc.Pharmacol. – 2000. – Vol.35. – P.100-108.

9. Fogli S. The role of nitric oxide in anthracycline toxicity and prospects for pharmacologic prevention of cardiac damage / S. Fogli., P. Nieri, M.C. Brecchi // FASEB J. – 2004. – Vol.18. – P. 664-675.

10. Hrelia S. Role of gamma-linolenic acid in counteracting doxorubicin-induced damage in cultured rat cardiomyocytes / S. Hrelia, A. Bordoni, P.L. Biagi // Prostoglandins Leukot. Essent. Fatty Acids. – 2001. – 64. – P.139-145.

11. Kubota T. Inhibitory effect of clonidine on ketamine-induced norepinephrine release from the medial prefrontal cortex in rats / T. Kubota K.Hirota // British Journal of Anaesthesia. – 1999. – 83 (6). – P. 945-947.

12. Menna P. Cardiotoxicity of antitumor drags / P. Menna, E.

Рис.7. Субмікроскопічна організація кардіоміоцитів лівого шлуночка через 28 діб після введення доксорубіцину. М – мітохондрії; Мф – міофібрили; Z-л – Z-лінії. Електронномікроскопічна фотографія. Зб. 20000

Рис.8. Ультраструктурний стан гемокапілярів лівого шлуночка через 28 діб після введення доксорубіцину. Енд – ендотеліоцит; Ер – еритроцит; Тр – тромбоцит; ПК – просвіт капіляра. Електронномікроскопічна фотографія. Зб. 10000

Висновки 1. Патоморфологічні зміни кардіоміоцитів у тварин з кардіоміопатією, спричиненою доксорубіцином, прогресують вже після першого введення антрациклінового антибіотика та посилюються зі зростанням його кумулятивної дози.

2. Основними внутрішньоклітинними мішенями впливу доксорубіцину є мітохондрії.

3. Набряк та виражена вакуолізація ендотеліоцитів на фоні тромбозу гемокапілярів призводить до порушення гемомікроциркуляції міокарда. Перспективи подальших досліджень полягатимуть у вивченні можливості медикаментозної корекції доксорубіцинової кардіоміопатії в експерименті на тваринах. Література

126

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 Salvatorelli, G. Minotti // Chem. Res. Toxicol. – 2008. – Vol.21. – P.978-989.

13. Shen F. Quantitation of doxorubicin uptake, efflux and modulation of multidrug resistance (MDR) in MDR human cancer cells / F. Shen, S. Chu, A. Bence et al. // J.Pharmacol. and Exp. Ther. – 2008. – Vol.324, №1. – P.95-102.

14. Szuawska A. Molecular mechanisms of anthracyclines action / A. Szuawska. M. Czyz // Postepy Hig. Med. Dosw. (Online). – 2006.

– № 60. – P.78-100.

15. Wakabayashi I. Vascular actions of anthracycline antibiotics / I. Wakabayashi, K. Grosher // Curr. Med. Chem. – 2003. – Vol.10. – P.427-436.

16. Wang S. Doxorubicin induces apoptosis in normal and tumor cells via distinctly different mechanisms intermediacy of H(2)O(2) and p53-dependent pathways / S. Wang. E.A. Konorev. S. Kotamraju., J. Joseph. et al. // J. Biol. Chem. – 2004. – Vol.279. – P. 25535-25543.

17. Zucchi R. Cardiac toxicity of antineoplastic anthracyclines / R. Zucchi, R. Danesi// Curr. Med. Chem. Anticancer Ageents. – 2003.

– Vol.3.№2. – P.151-171. Шатинская Т.В., Синоверская О.Б., Заяц Л.М. Ультраструктура миокарда крыс при доксорубициновой кардиомиопатии Резюме. В эксперименте изучены морфологические изменения ультраструктуры миокарда крыс под влиянием кардиотоксического антрациклинового антибиотика доксорубицина. Экспериментальное исследование проведено на 70 половозрелых белых крысахсамцах линии Вистар, которые были разделены на три группы: интактные, контрольные и экспериментальная модель доксорубициновой кардиомиопатии. Динамическое наблюдение за животными осуществляли в течение всего периода моделирования кардиомиопатии, а также 14 дней после завершения формирования модели патологии. В результате эксперимента установлено, что кардиотоксические эффекты доксорубицина начинают проявляться уже после первого введения антибиотика. С ростом куму-

лятивной дозы доксорубицина гибель животных возрастала. Показано, что доксорубициновая кардиомиопатия сопровождается ультраструктурными изменениями в кардиомиоцитах в виде отека органелл, нарушение внутриклеточной архитектоники, дезорганизации и фрагментации крист митохондрий. Кроме того, имели место отек и выраженная вакуолизация эндотелиоцитов с развитием локального тромбоза гемокапилляр миокарда и “сладж-феномена”. Ключевые слова: доксорубициновая кардиомиопатия, ультраструктура миокарда, експеримент.

T.V. Shatynska, O.B. Synoverska, L.M. Zajac Ultrastructure of the Myocardium of Rats with DoxorubicinInduced Cardiomyopathy Summary. The experiment studied the morphological changes of the ultrastructure of the myocardium of rats under the influence of cardiotoxic anthracycline antibiotic doxorubicin. An experimental study conducted on 70 mature white male rats Wistar, which were divided into three groups: intact, control and experimental model doxorubicin-induced cardiomyopathy. Dynamic observation of the animals was carried out during the period of simulation cardiomyopathy, and 14 days after the completion of the model of pathology. The result of the experiment revealed that doxorubicin cardiotoxic effects begin to appear after the first administration of antibiotic. With increasing cumulative doses of doxorubicin death of animals grew. It was shown that doxorubicin-induced cardiomyopathy accompanied by ultrastructural changes in cardiomyocytes as edema organelles, violation intracellular architectonics, disorganization and fragmentation of cristae of mitochondria. Nevertheless, there were swelling and severe vacuolization of endothelial development of local thrombosis and myocardial blood capillary “sludge-phenomenon.”

Key words: doxorubicin-induced cardiomyopathy, myocardial ultrastructure, experiment. Надійшла 18.02.2013 року.

УДК 576.2+616.61+616-092.9+575.322

Швець Л.С., Ковальчук Л.Є. Морфогенез юкстагломерулярного комплексу нирки білих мишей в постнатальному періоді онтогенезу Кафедра медичної біології і медичної генетики (зав. каф. – проф. Л.Є. Ковальчук) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет’’ Резюме. Методами гістологічного, електронно-мікроскопічного, морфо метричного аналізу встановлено особливості становлення юкстагломерулярного комплексу нирки 40 білих безпородних мишей в постнатальному періоді онтогенезу (новонароджених, на 14-15 доби життя, п’яти - восьми - тижневих та 19-20-місячних). Формування трьох компонентів ендокринного комплексу нирки залежить від топографії нефронів та їх дозрівання. Секреторна активність юкстагломерулярного комплексу нирки формується в три фази: І – накопичення та раннє диференціювання юкстагломерулярних клітин, клітин щільної плями і клітин Гурмагтіга від народження до 15 доби; ІІ – повне диференціювання, дозрівання і стабілізація структури юкстагломерулоцитів, клітин щільної плями і юкставаскулярного острівця, формування взаємозв’язків між ними з наростанням активності утворення гранул (від 15 доби до п’яти-восьми тижнів ); ІІІ фаза – поступове зниження функціональної активності юкстагломерулярного комплексу паралельно з пригніченням біосинтетичних процесів в органелах під час старіння (16-20 місяців). Ключові слова: морфологія, юкстагломерулярний комплекс, нирки, онтогенез.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Використання медико-біологічних моделей для з’ясування загальних закономірностей існування та відтворення різно-

манітних патологічних процесів у людини набуває все більшої актуальності, що зумовлено вимогами біоетики. Одними з найбільш доступних піддослідних тварин є савці, зокрема білі миші та щурі. Оскільки будь-які захворювання перебігають тривалий час, виникає необхідність при їх моделюванні враховувати особливості онтогенезу експериментальних тварин. Серед сучасних наукових досліджень велика увага надається вивченню механізмів підтримки гомеостазу організму, до якого долучається видільна система, зокрема нирки [1-2]. Це пов’язано із забезпеченням регуляції водно-солевого обміну, кислотно-лужної рівноваги організму, артеріального тиску. Важлива роль у здійсненні авторегуляції ниркового кровоплину, підтримці структурно-функціональних аспектів сталості внутрішнього середовища належить ренін-ангіотензиновій системі та її морфологічному субстрату юкстагломерулярному комплексу (ЮГК) [5, 7, 10]. Наші попередні дослідження онтогенетичних закономірностей становлення компонентів ЮГК у білих щурів, показали кореляції між ростом і дозріванням нефронів та формуванням ЮГК і дозволили виявити характерні ознаки його перебудови на різних етапах постнатального періоду [3]. У зв’язку

127

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

з вищесказаним вивчення особливостей ЮГК в онтогенезі білих мишей, які можуть в подальшому бути використані як базові для здійснення тривалих експериментів, є актуальною проблемою морфології та медицини. Мета дослідження – встановити закономірності морфогенезу юкстагломерулярного комплексу нирки білих мишей впродовж постнатального періоду онтогенезу. Матеріал і методи дослідження Об’єктом дослідження слугували нирки 40 білих безпородних мишей (новонароджених, на 14-15 доби життя, п’яти-восьми тижневих та 19-20-місячних). Тварини утримувалися в умовах місцевого віварію на натуральному кормі впродовж 12-ти годинного світлового дня. Шматочки тканини нирки для світлооптичного дослідження фіксували в рідині Буена або ценкер-формолі. Фарбування парафінових зрізів, товщиною 5-7 мкм, здійснювали гематоксилін-еозином, за Массоном, за допомогою PAS-реакції. Матеріал для електронно-мікроскопічного вивчення ЮГК готували за загальноприйнятими методиками. Напівтонкі зрізи фарбували 1 % розчином метиленового синього. Дослідження проводили на мікроскопі ПЕМ-125 К з попереднім контрастуванням ультратонких зрізів ураніл ацетатом і цитратом свинцю. Вимірювання морфометричних показників здійснювали окуляр-мікрометром МОВ-1-16.Для підрахунку індексів гранулярності ЮГК використовували формулу P. Hartroft, W. Hartroft [6]. Статистичу значущість (Р) та кореляції між показниками визначали за допомогою комп’ютерної програми „Excel”, що входить до складу пакету Microsoft Office.

Результати дослідження та їх обговорення Результатами наших досліджень встановлено, що процеси дозрівання і формування структурно-функціональних одиниць нирки – нефронів охоплювали доволі тривалий для білих мишей період (п’ять-сім тижнів їх порівняно короткого життя). При цьому в різні строки після народження основні процеси диференціювання та їх інтенсивність перебігали неоднаково у часі. Постнатальний розвиток ЮГК корелював з інтенсивним ростом і дозріванням нефронів. Відносно мала маса нирки новонароджених мишей становила (0,48±0,02) %. На 14-15 доби цей показник збільшувався до (0,58±0,03) %, у п’яти-восьмитижневих тварин зареєстровано поступове його зменшення до (0,49±0,02) %, а в 1920-місячних – до (0,44±0,01) % (р<0,05 порівняно з молодими тваринами). Гістологічним дослідженням ниркової тканини встановлено зростання маси нирки за рахунок проліферації епітеліоцитів канальців, формування клубочкових капілярів і клітин капсули ниркового тільця. При цьому паралельно розвивалися структурні елементи ЮГК. Встановлено залежність їх диференціювання від топографії в кірковій речовині, яку розділяли на три зони: субкапсульну, середню, юкстамедулярну. У новонароджених тварин в останній виявлялися зрілі клубочки з поодинокими гранульованими юкстагломерулярними клітинами. Вони локалізувалися в середній оболонці приносної клубочкової артеріоли, або рідше в стінках міжчасточкових артерій. На першу-третю доби після народження паралельно з диференціацією канальців ендокриноцити ідентифікувалися в субкапсульній і середній зонах. Сумарний індекс гранулярності ЮГК, який дає змогу порівняти кількісні параметри частоти гранульованих клітин та ступінь заповнення їх цитоплазми гранулами секрету, показав динаміку змін біосинтетичних процесів в ендокриноцитах на різних етапах онтогенезу. У молодих мишей індекс гранулярності (16,24±1,03) був у 2,59 рази вищим (р<0,05) порівняно з таким у новонароджених (6,28±0,41) та в 2,09 рази нижчим (р<0,05), ніж у зрілих (33,95±2,97) тварин. У старих мишей даний показник зменшувався в 1,84 рази (18,42±1,49), порівняно з таким у дорослих (р<0,05), що взаємопов’язано із особливостями будови юкстагломерулоцитів. За ступенем заповнення цитоплазми останніх гранулами у тварин різних вікових груп визначалися, як і в щурів, три типи юкстагломерулоцитів: перший – з незначною кількістю гранул навколо ядра; другий – невелика кількість гра-

128

Таблиця 1. Розподіл юкстагломерулярних комплексів за класами гранулярності, М±m Вік Типи юкстагломерулярних комплексів тварин перший другий третій четвертий Новона71,43±4,02* 28,57±2,69 роджені Молоді 55,96±3,87* 31,83±4,22 7,91±2,38* 6,30±0,56 Зрілі 40,87±3,41 32,36±2,90 21,43±3,14 5,34±0,52 Старі 41,24±2,32 33,08±1,76 18,11±1,25 7,57±0,25 Примітки. * – достовірність відмінності від зрілих (дорослих) тварин (р<0,05);  – достовірність відмінності від показників І классу ЮГК (р<0,05)

нул дифузно розміщена в цитоплазмі; третій – об’єм цитоплазми густо заповнений гранулами. Це дозволило виділити чотири класи ЮГК за наростанням гранулярності ендокринних клітин. У новонароджених мишей найчастіше спостерігалися юкстагломерулоцити першого і другого типів, що зумовило наявність ЮГК першого і другого класів гранулярності (табл. 1). У молодих тварин з’являлися комплекси третього і четвертого класів, хоча їх кількість була меншою, ніж мало гранульованих ЮГК. У тварин зрілого віку частота ЮГК другого і третього класів наростала, першого і четвертого зменшувалася. У старих мишей посилення гранулярності відбувалося за рахунок ЮГК першого, другого і, особливо помітно, четвертого класів, порівняно з дорослими мишами. Дослідження ультраструктури юкстагломерулоцитів новонароджених тварин виявило їх подібність до такої у дорослих. Більшість клітин мали ядра овальної форми, оточені каріолемою з неглибокими інвагінаціями. Каріоплазма була дифузно заповнена дрібними грудочками хроматину. Порожнини дрібних цистерн були заповнені тонкофлокулентним матеріалом, на зовнішніх профілях вузьких канальців ендоплазматичної сітки ідентифікувалися рибосомами. У міхурцях комплексу Гольджі виявлялися скупчення електроннощільного матеріалу протогранул. Мітохондрії юкстагломерулоцитів на перерізі мали неправильну конфігурацію, їх матрикс – помірної електронної щільності, кристи були рідкими, невпорядковано розміщеними. Поодинокі гранули юкстагломерулярних клітин новонароджених мишей характеризувалися поліморфізмом: деякі містили електроннощільний матеріал, рідше виявлялися вільні від вмісту гранули, оточені групами міхурців діаметром 30-50 нм. Дозріванням нефронів і диференціюванням юкстагломерулоцитів характеризувалися усі зони кіркової речовини на 14-15 доби після народження. Ядра гранульованих клітин, які знаходилися в приносних клубочкових артеріолах на всьому їх протязі, мали інвагінації каріолеми. Особливостей будови органел, порівняно з вищеописаними, не відзначено. Проте поліморфізм гранул був більш помітним – від протогранул окремих або оточених спільною мембраною до гомогенних зрілих і таких, що виділили свій вміст. У п’яти-восьмитижневих (зрілих) мишей ультраструктурні зміни юкстагломерулоцитів були найбільш вираженими. Гладкі міоцити були відсутніми в стінці приносної артеріоли при її розгалуженні на капіляри. Збільшення кількості і розмірів ендокриноцитів у середній оболонці приносної артеріоли зумовлювало її потовщення. В каріоплазмі даних клітин виявлялися одне-два ядерця. Збільшувалася кількість зв’язаних рибосом, з’являлися численні полісоми, реорганізувалися внутрішньоклітинні органели. Гетероморфізм гранул полягав у переважанні спустошених гранул порівняно з попередніми строками онтогенезу. Гранули на ранніх стадіях дозрівання розподілялися в цитоплазмі біля ядра. В поодиноких юкстагломерулоцитах спостерігалася невелика кількість гранул, виявлялися міофіламенти і щільні тільця. У старих (19-20 місячних) мишей в цитоплазмі юкстагломерулоцитів були присутні включення, які забарвлювалися подібно до секреторних гранул, що ускладнювало визначен-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ня індексу гранулярності. Тому виявлення ЮГК четвертого класу поєднувалося зі зниженням даного показника. Поодинокі клубочки без ЮГК зустрічалися в юкстамедулярній, а рідше в середній зоні кіркової речовини. У юкстагломерулоцитах спостерігалися переважно гіперхромні ядра з нерівномірно розподіленими гранулярними компонентами каріоплазми. В цитоплазмі елементи комплексу Гольджі були скупченими біля ядра, рідко зустрічалися вільні рибосоми а також юні та дозріваючі гранули. Останні були моногенними, круглої або овальної форми. Диференціювання другого компоненту ЮГК – епітеліоцитів щільної плями починалося на першу добу після народження першочергово в юкстамедулярній зоні. У щільній плямі на поперечному перерізі канальця нараховувалося двітри клітини, а в дорослих мишей – п’ять-шість. Необхідно зазначити, що в зрілих тварин іноді виявлялися від одного до чотирьох епітеліоцитів, типових для щільної плями на протилежній до судинного полюсу стороні клубочка. Вони були розміщені не поряд, а поміж ділянками звичайних канальцевих епітеліальних клітин. Ці клітини, на відміну від звичайних епітеліоцитів дистального звивистого канальця, тісніше прилягали одна до одної, були вужчими і вищими. Клітини щільної плями добре диференціювалися у двохтижневих мишей в юкстамедулярних нефронах і були менш сформованими в субкапсульній зоні кіркової речовини. У дорослих (п’яти-восьмитижневих) тварин епітеліоцити щільної плями повністю сформовані. На препаратах нирки цих мишей найбільшу кількість зрізів щільної плями ідентифіковано в середній зоні кіркової речовини (21,06±0,38), а в юкстамедулярній – частота їх залишалася подібною до такої у молодих тварин, відповідно (16,36±0,47) і (15,42±0,61). У зв’язку з різноманітністю кількості та локалізації клітин щільної плями, найбільш оптимальним для порівняння її особливостей у мишей різних вікових груп, може бути індекс цих клітин. Останній виражає середню кількість епітеліоцитів в одній щільній плямі. Так, у новонароджених мишей цей показник дорівнював (2,06±0,12), у молодих – (4,31±0,42), у зрілих – (5,96±0,29) і в старих тварин – (4,18±0,21) клітин. Особливістю ультраструктури клітин щільної плями новонароджених мишей була менш виражена складчастість базальної частини плазмолеми, порівняно з такою у зрілих тварин. У останніх в окремих ділянках щільної плями базальна мембрана була витончена і між епітеліоцитами та клітинами Гурмагтіга (юкставаскулярного острівця) встановлювалися тісні взаємозв’язки. Деякі відростки клітин Гурмагтіга проникали до плазмолеми клітин щільної плями. У дорослих мишей виявлялися поодинокі субмікроскопічні контакти типу нексусів між епітеліоцитами щільної плями, юкстагломерулоцитами і гладкими міоцитами. Взаємозв’язок між компонентами ЮГК здійснювався за допомогою мембран. У старих мишей контакти між різними клітинами ЮГК зустрічалися дуже рідко. Зменшення вгинань базальної плазмолеми, звивистості її бокових профілів були характерними для епітеліоцитів щільної плями старих мишей. По всій цитоплазмі були розсіяні поліморфні мітохондрії, комплекс Гольджі розвинений слабо, базальна орієнтація його порушена. Виявлялися рідкі розширені цистерни ендоплазматичної сітки. Третій компонент ЮГК – клітини Гурмагтіга або периваскулярного острівця мезангію зустрічалися у новонароджених мишей в судинному полюсі юкстамедулярних нефронів між приносною і виносною клубочковими артеріолами. Їх кількість складала дві-три клітини овальної або витягнутої форми. У п’яти-восьмитижневих тварин клітини Гурмагтіга визначалися між клубочковими артеріолами всіх зон кіркової речовини, їх диференціація до цього строку онтогенезу завершувалася. Окрім того, в цитоплазмі клітин периваскулярного острівця знаходили поодинокі електроннощільні гранули, що не було характерним для старих

мишей. Результами світлооптичних та електронномікроскопічних досліджень юкстагломерулярного комплексу нирки на різних етапах постнатального періоду онтогенезу білих мишей доведено збільшення кількості юкстагломерулоцитів, раннє їх диференціювання (перша-третя доби життя) та посилення гранулярності (14-15 доби). Процеси формування і виділення вмісту гранул в юкстагломерулоцитах урівноважувалися, дозрівання клітинних органел закінчувалося, клітини набували характерних для них особливостей структури до п’ятого-восьмого тижня життя. Кількість юкстагломерулярних клітин та сумарний індекс гранулярності збільшувалися з віком і залежали від топографії нефронів. Виражений структурний поліморфізм гранул свідчить про постійне утворення і виділення реніну та підвищення активності ренін-ангіотензинової системи, що підтверджується літературними даними [9, 10]. У 5-8-тижневих мишей ці показники досягали свого максимального рівня. Співставлення наших даних з результатами про високу реабсорбцію натрію у молодих щурів дає змогу припустити, що ренін необхідний для підтримання функції нефрона, зокрема регуляції водносолевого обміну. У старих тварин (19-20 місяців) процеси утворення гранул сповільнювалися, функціональна активність біосинтетичних органел поступово пригнічувалася. Диференціація клітин щільної плями і периваскулярного острівця мезангію (клітин Гурмагтіга) починалася в новонароджених мишей насамперед в юкстамедулярній зоні кіркової речовини і завершувалася до п’ятого-восьмого тижня життя. Процеси авторегуляції нефронів вдосконалювалися з формуванням клітин щільної плями і периваскулярного острівця в усіх зонах кіркової речовини. Диференціювання натрієвих рецепторів щільної плями та формування за допомогою мембран канальцево-клубочкового зворотного зв’язку сприяють підтримці гомеостазу дорослого організму на вищому рівні, ніж у новонароджених і старих тварин [5, 8]. Висновки 1. Компоненти ЮГК (юкстагломерулоцити, епітеліоцити щільної плями та клітини периваскулярного острівця або Гурмагтіга) формуються залежно від віку і топографії нефронів.

2. У новонароджених мишей юкстагломерулоцити диференціюються переважно в юкстамедулярних нефронах, на 14-15 доби встановлено збільшення їх кількості та посиення гранулярності, у п’яти-восьмитижневих тварин повністю дозрівають клітинні органели, в юкстагломерулоцитах клубочкових приносних артеріол одномісячних мишей спосрерігаються сформовані гранули в усіх зонах кіркової речовини. При старінні виявлено морфологічні ознаки пригнічення функціональної активності біосинтетичних процесів і утворення гранул в ендокринних клітинах ЮГК.

3. Епітеліоцити щільної плями та клітини Гурмагтіга ідентифікуються у новонароджених мишей, їх дозрівання завершувалося до п’ятого-восьмого тижня постнатального періоду. Перспективи подальших досліджень полягають у вивченні цитометричних характеристик юкстагломерулярних клітин різних класів гранулярності та епітеліоцитів щільної плями і встановленні їх кореляцій з індексом гранулярності та функціональною активністю нефронів. Література 1. Терещук Б.П. Возрастные особенности реакции почки на действие неспецифических факторов трансплантации / Б.П. Терещук // Вісник морфології. – 2002. – Т. 8, № 2. – С. 180–185.

2. Ходус Г. Р. Регуляция водной проницаемости собирательных трубок почки мыши в постнатальном развитии / Г. Р. Ходус, Е. И. Соленов, Л. Н. Иванова // Онтогенез. – 2009. – Т. 40, № 3. – С. 215–221.

3. Швець Л.С. Становлення юкстагломерулярного комплексу нирки в постнатальному періоді онтогенезу / Л. С. Швець, Л. Є.

129

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 Ковальчук // Вісник проблем біології і медицини. – 2011. – Т.2(88), № 3. – С. 225–228.

4. A New Method for Large Scale Isolation of Kidney Glomeruli from Mice / M. Takemoto, N. Asker, H. Gerhardt [et al.] // Am. J. Pathol. – 2002. – Vol. 161(3). – P. 799–805.

5. Cupples W.A. Assessment of renal autoregulation / W.A. Cupples, B. Braam // Am. J. Physiol. Renal Physiol. – 2007. – Vol. 292(4).

– F1105–F1123.

6. Hartroft P.M. Studies on renal juxtaglomerular cells. I. Variations produced by sodium chloride and desoxycorticosterone acetate / P.M. Hartroft, W.S. Hartroft // J. Еxper. Med. – 1953. – Vol. 97. – P. 415–428.

7. Just A. Mechanisms of renal blood flow autoregulation: dynamics and contributions / A. Just // Am. J. Physiol. Regulatory Integrative Comp. Physiol. – 2007. – Vol. 292(1). – R1–R17.

8. Preserved macula densa-dependent renin secretion in A1 adenosine receptor knockout mice / F. Schweda, C. Wagner, B. K. Krдmer, J. Schnermann, and A.Kurtz // Am. J. Physiol. Renal Physiol. – 2003.

– Vol. 284, Issue 4. – F770–F777.

9. Renin Release / F. Schweda, U. Friis, C. Wagner, O. Skott, A. Kurtz // Physiology. – 2007. – Vol. 22, No. 5. – Р. 310–319.

10. The renin-angiotensin system and the third mechanism of renal blood flow autoregulation / E. Seeliger, T. Wronski, M. Ladwig, L. Dobrowolski [et al.] // Am. J. Physiol. Renal Physiol. – 2009. – Vol. 296(6). – F1334–F1345. Швец Л.С., Ковальчук Л.Е. Морфогенез юкстагломерулярного комплекса почки белых мышей в постнатальном периоде онтогенеза Резюме. Методами гистологического, электронно-микроскопического, морфометрического анализа установлено особенности становления юкстагломерулярного комплекса почки 40 белых беспородных мышей в постнатальном периоде онтогенеза (новорожденных, на 14-15 сутки жизни, пяти-восьми недельных и 19-20-месячных). Формирование трех компонентов эндокринного комплекса почки зависит от топографии нефронов и степени их созревания. Секреторная активность юкстагломерулярного комплекса почки формируется в три фазы: I – накопление и раннее

дифференцирование юкстагломерулярных клеток, клеток плотного пятна и Гурмагтига от рождения до 15 суток жизни; II – полное дифференцирование, созревание и стабилизация юкстагломерулоцитов, клеток плотного пятна и юкставаскулярного островка, формирование взаимосвязей между ними с нарастанием активности образования гранул (от 15 суток до пятой-восьмой недели после рождения); ІІІ фаза – постепенное снижение функциональной активности компонентов юкстагломерулярного комплекса параллельно с угнетением биосинтетических процессов в органеллах при старении (16 - 20 месяцев). Ключевые слова: морфология, юкстагломерулярный комплекс, почки, онтогенез.

L.S. Shvets, L.Ye. Kovalchuk Morphogenesis of Juxtaglomerular Complex of the Kidney of White Mice in Postnatal Period of Ontogenesis Summary. Peculiarities of formation of juxtaglomerular complex of kidney of 40 white outbred mice (newborns, on 14-15 days of life, five-eight-week-old and 19-20-month) in postnatal period of ontogenesis were established by methods of histological, electronic microscopical, morphometrical analyses. Formation of the three components of endocrine comple of kidney depends on the topography of nephrons and maturation. Secretory activity of juxtaglomerular complex of the kidney of white mice is formed into three phases: I – accumulation and early differentiation of the juxtaglomerular cells, cells of macula densa and juxtavascular insula from birth to 15 days, ІІ – full differentiation, maturation and stabilization of the juxtaglomerular cells, cells of macula densa and juxtavascular insula, forming relationships between them with increasing activity granule formation (from 15 days to 5-8 weeks ); III phase – gradual decreasing of functional activity juxtaglomerular complex parallel to inhibition of biosynthetic processes in organelles with aging (16- 20 months ).

Key words: morphology, juxtaglomerular complex, kidneys, ontogenesis. Надійшла 08.04.2013 року.

УДК 616.12-008.331.1+616.12-008.46+616-002.2+616.153.915

Шеремета О.М. Взаємозв’язок між активністю цитокінів, дисліпідемією при інсулінорезистентності у хворих на артеріальну гіпертензію із серцевою недостатністю Кафедра внутрішньої медицини стоматологічного факультету (зав. каф. - проф. М.А.Оринчак) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. З метою виявлення взаємозв’язку між активністю цитокінів та дисліпідемією залежно від наявності чи відсутності інсулінорезистентності обстежено 124 хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) ІІ-ІІІ стадії із серцевою недостатністю (СН) ФК ІІ-ІV (NYHA). Виявлено інсулінорезистентність у 45% випадках з реактивною та спонтанною гіперінсулінемією (ГІ) і збільшення показника HOMA-IR в 2-5 разів, порівняно з хворими без інсулінорезистентності. При інсулінорезистентності відзначено активацію цитокінів зі збільшенням показника фактору некрозу пухлин- (ФНП-) в 3-4 рази. Аналогічна направленість змін виявилась характерною для показників атерогенності крові та тяжкості дисліпідемії. Збільшення атерогенних показників ліпідного профілю в 1,5-2 рази та з тенденцією до зниження ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) у взаємозв’язку із інсулінорезистентністю та активацією цитокінів обтяжують перебіг СН у хворих на АГ. Ключові слова: артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, дисліпідемія, інсулінорезистентність, цитокіни.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. В останні роки особливого значення набула запальна теорія атерогенезу [4]. Порушення обміну ліпідів сприяє форму-

130

ванню дисліпідемії: підвищення концентрації ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) і зменшення концентрації ЛПВЩ [2, 4]. Ознаки локального та системного неспецифічного запального процесу при порушенні ліпідного обміну виявляються уже на самих ранніх стадіях ураження судинної стінки [2, 3, 4, 11]. Наявність АГ і дисліпідемії супроводиться формуванням інсулінорезистентності, що в сукупності прискорює розвиток СН – кінцевої стадії кардіоваскулярного континууму [8]. Важливим чинником патогенезу СН є активація прозапальних цитокінів [1]. Центральна роль в розвитку системної запальної реакції належить ФНП-, який також впливає на інсулінові рецептори та потенціює розвиток інсулінорезистентності [5, 10]. Проте, в літературі залишається недостатньо висвітленим питання залежності активності цитокінів та порушення ліпідного спектру крові від ступеня інсулінорезистентності у хворих на АГ із СН. Мета дослідження. Вивчити взаємозв’язок між актив-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ністю цитокінів за показником ФНП- та порушенням ліпідного спектру крові залежно від наявності чи відсутності інсулінорезистентності у хворих на АГ із СН. У дослідження було включено 124 хворих (49 чоловіки, 75 жінки) на АГ ІІ-ІІІ стадії, ускладнену хронічною СН ФК ІІ-ІV (NYHA). Середній вік хворих складав (59±12) років. Тривалість АГ коливалась від 7 до 20 років, СН – від 2 до 6 років. Хворих поділено на 3 групи в залежності від рівня ендогенного інсуліну (ЕІ) в крові: 1 група – 69 хворих із нормальним рівнем ЕІ в крові; 2 група – 30 хворих із реактивною ГІ; 3 група – 25 хворих із спонтанною ГІ. Діагноз АГ та СН встановлювали на основі вивчення анамнезу та клініко-інструментального дослідження [3, 7]. Наявність інсулінорезистентності виявляли за підвищеним рівнем ЕІ в крові [2, 7]. З цією метою всім хворим проведено пероральний глюкозотолерантний тест (ПГТТ) з паралельним визначенням рівня глюкози (глюкозооксидазний метод) та ЕІ в крові (імуноферментний метод). Рівень ЕІ в крові приймали за нормальний в межах 4-20 мкОд/мл до та через 2 години після прийняття досередини 75 грам глюкози. Нормальний рівень ЕІ в крові натще та підвищення його значення 20 мкОд/мл через 2 години після навантаження глюкозою вважали реактивною ГІ; підвищений рівень ЕІ 20 мкОд/мл натще та після навантаження – спонтанною ГІ. Наявність інсулінорезистентності визначали також за показником HOMA-IR за формулою: HOMA-IR = рівень ЕІ натще (мкОд/мл)рівень глюкози натще (ммоль/л)/22,5. За норму приймали показник HOMA-IR натще менше 2,77 [6]. Визначення ліпідного спектру крові проводили за стандартними лабораторними методиками. Рівень загального холестерину (ЗХ), ТГ та ЛПВЩ у плазмі крові визначали фотоколориметричним методом у модифікації Libermann-Burchard із використанням наборів реактивів „Вітал”, Росія. Показники ЛПНЩ, ЛПДНЩ та коефіцієнт атерогенності (КА) крові визначали розрахунковим методом: КА = (ЗХ-ЛНВЩ)/ЛПВЩ. Імуноферментне визначення рівнів ЕІ та ФНП- в крові проводили на імуноферментному аналізаторі PR 2100 (SANOFI DIAGNOSTIC PASTEUR, France) методом “ELISA” з використанням наборів фірми “HUMAN Sex-depend test” (Німеччина) та “R&D Systems” (Великобританія). Обстеження проводили в першу добу поступлення пацієнтів в стаціонар. Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб відповідно віку. Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою програмних засобів – табличного процесора «Microsoft Excel» та пакета прикладних програм «STATISTICA» v. 6.0, StatSoft, USA. Отримані результати статистично перевірено і виявлено, що вони відповідають нормальному типу розподілу. Тому, для опису даних та оцінки достовірності використовувався метод параметричної статистики. Оцінку вірогідності розходження середніх величин проводили за допомогою парного t-критерія Стьюдента. Показники вважались достовірними при р0,05.

Таблиця 1. Рівень ФНП- та показників ліпідного профілю крові в залежності від типу інсулінемії у хворих на АГ із СН (Мm) Хворі на АГ із СН (n=124) Показник, Контроль Нормальн Реактивна Спонтанна одиниці виміру (n=20) ий рівень ГІ ГІ ЕІ (n=69) (n=30) (n=25) HOMA-IR 1,90±0,50 3,66±0,24 4,26±0,37 10,43±0,55 Натще р10,05 р10,05 р10,05 р20,05 р20,05 р30,05 HOMA-IR після – 4,14±0,22 9,71±0,62 12,04±0,43 ПГТТ р10,05 р10,05 р10,05 р20,05 р20,05 р30,05 ФНП-α, пг/мл 21,73±3,45 55,04±6,41 68,38±4,84 87,51±7,89 р10,05 р10,05 р10,05 р2>0,05 р20,05 р20,05 р30,05 р30,05 ЗХ, ммоль/л 4,30±0,51 5,05±0,89 5,5±0,43 5,76±0,58 р1>0,05 р10,05 р10,05 р2>0,05 р20,05 р3>0,05 ТГ, ммоль/л 0,95±0,16 1,67±0,34 2,36±0,44 2,59±0,43 р10,05 р10,05 р10,05 р2>0,05 р20,05 р3>0,05 ЛПНЩ, 1,93±0,34 3,81±0,47 4,75±0,66 4,97±0,53 ммоль/л р10,05 р10,05 р10,05 р2>0,05 р20,05 р3>0,05 ЛПДНЩ, 0,70±0,15 0,75±0,24 1,07±0,18 1,18±0,38 ммоль/л р1>0,05 р10,05 р10,05 р2>0,05 р20,05 р3>0,05 ЛПВЩ, 1,16±0,13 1,11±0,13 0,97±0,11 0,86±0,09 ммоль/л р1>0,05 р1>0,05 р10,05 р2>0,05 р2>0,05 р3>0,05 ТГ/ЛПВЩ, 0,82±0,03 1,51±0,31 2,43±0,23 3,01±0,21 ум.од. р10,05 р10,05 р10,05 р20,05 р20,05 р30,05 КА, ум.од.

3,01±0,15 3,59±0,14 4,67±0,16 5,70±0,17 р10,05 р10,05 р10,05 р20,05 р20,05 р30,05 Примітки: р1 – у порівнянні зі здоровими; р2 – у порівнянні із хворими з нормальним рівнем ЕІ в крові; р3 – у порівнянні із хворими з реактивною ГІ

Результати дослідження та їх обговорення Аналіз одержаних результатів дослідження дозволив виявити низку особливостей перебігу інсулінорезистентності у хворих на АГ із СН (табл.1). В умовах ПГТТ виявлено, що 69 (55,65%) хворих були без інсулінорезистентності з нормальним рівнем ЕІ в крові (1 група); 30 (24,29%) хворих із реактивною (2 група) та 25 (20,16%) хворих – із спонтанною ГІ (3 група). З метою виявлення та оцінки ступеня інсулінорезистентрості визначали рівень HOMA-IR, який дозволив підтвердити наявність інсулінорезистентності у хворих із реактивною та спонтанною ГІ. Показник HOMAIR натще у всіх групах хворих був достовірно вищим порівняно з контролем (р0,05). Зокрема, у хворих 1 групи показник HOMA-IR натще в 1,9 разу був вищим за рівень в контролі (р0,05). Показник HOMA-IR натще у хворих 2 групи виявився в 2,2 рази (р0,05) вищим, порівняно з контролем та на 14,08% вищим, порівняно із хворими 1 групи (р0,05). Найвищим показником натще виявився у хворих 3 групи, зокрема, у 5,5 разів перевищував рівень в контролі (р0,05) та у 2,5 разів – порівняно із 2 групою (р0,05).

Після навантаження глюкозою в умовах ПГТТ у хворих 1 групи показник HOMA-IR мав тенденцію до збільшення, порівняно з величиною натще (p>0,05). У хворих 2 групи показник виявився близько у 2,3 рази вищим порівняно з величиною натще (р0,05) та у хворих 1 групи (р0,05). У хворих 3 HOMA-IR підвищився на 13,38% порівняно з величиною натще (p0,05) і при цьому залишався на найвищому рівні серед обстежуваних груп (р0,05). Таким чином, у хворих на АГ із хронічною СН синдром інсулінорезистентності виявляється у 45% випадків не тільки при спонтанній, а й при реактивній ГІ. Тому, виявлення інсулінорезистентності необхідно проводити ПГТТ з визначенням рівня інсулінемії. Аналіз результатів дослідження рівня ФНП- в крові (табл.1) дозволив виявити деякі закономірності змін активності цитокінів залежно від наявності чи відсутності інсулінорезистентності у хворих на АГ із СН. Зокрема, у хворих 1 групи рівень циркулюючого ФНП- в крові був підвищений майже у 3 рази, порівняно з контролем (р0,05). Зростання ступеня інсулінорезистентності, зокрема, у хво-

Матеріал та методи дослідження

131

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

рих 2 групи, супроводжувалось підвищенням рівня ФНП- в крові більше, ніж у 3 рази порівняно з контролем (р0,05) і на 19,1%, порівняно із хворими 1 групи (р0,05). У хворих 3 групи рівень ФНП- в крові був підвищеним більше, ніж у 4 рази, порівняно з контролем (р0,05) та на 21,2%, порівняно із хворими 2 групи (р0,05). Виявлено сильний прямий кореляційний зв’язок між рівнем ЕІ в умовах ПГТТ та рівнем ФНП- в крові (r=0,4380; p=0,0001). Отже, у хворих на АГ із СН активність прозапальної ланки цитокінів за показником ФНП- у міру наростання тяжкості ГІ від реактивної до спонтанної може свідчити про прогресування інсулінорезистентності залежно від активності цитокінів [2]. З метою виявлення особливостей дисліпідемії у хворих на АГ із СН проведено аналіз показників ліпідного спектру крові (табл.1). Рівень ЗХ в крові виявився підвищеним на 14,85% (1 група; р>0,05); 21,82% (2 група; р0,05); 25,25% (3 група; р0,05) порівняно з контролем. У хворих 3 групи рівень ЗХ мав лише тенденцію до підвищення, порівняно із реактивною ГІ (р>0,05). Отже, показник ЗХ достовірно збільшується лише у хворих з інсулінорезистентністю, порівняно з хворими без інсулінорезистентності. Одним із важливих проявів метаболічних порушень визнано гіпертригліцеридемія [6]. Рівень ТГ виявився підвищеним у всіх хворих і досягнув свого максимального значення у хворих 3 групи. У хворих 1 групи показник виявився підвищеним на 43%, в 2 групі – в 2,6 рази, порівняно із контролем (р0,05) та на 30% порівняно з хворими 1 групи (р>0,05). У хворих 3 групи показник збільшився у 2,7 та 1,6 разів, порівняно із контролем та хворими 1 групи (р0,05) відповідно. Подібні зміни були характерні для ЛПНЩ. Зокрема, у хворих 1; 2 та 3 групи рівень ЛПНЩ виявився підвищеним у 2; 2,4 та 2,5 разів відповідно, порівняно з рівнем в контролі (р0,05). У хворих 2 групи цей показник перевищував лише на 19,79% рівень у хворих 1 групи (р>0,05). У хворих 3 групи рівень ЛПНЩ виявився підвищеним на 22,24%, порівняно з показником у хворих 1 групи (р0,05) та майже не відрізнялися від рівня в 2 групі (р>0,05). Рівень ЛПДНЩ у хворих 1 групи мав тенденцію до підвищення порівняно із контролем (p>0,05). У хворих 2 групи показник виявився підвищеним на 35%, порівняно із контролем (р0,05), та мав тенденцію до підвищення порівняно з показником у хворих 1 групи (р>0,05). У хворих 3 групи рівень ЛПДНЩ в крові був підвищеним на 41%, порівняно із контролем (р0,05) та на 36%, порівняно з показником у хворих 1 групи (р0,05). У всіх хворих виявлено тенденцію до зниження ЛПВЩ у міру наростання ГІ від реактивної до спонтанної форми. У хворих 1 групи рівень ЛПВЩ незначно відрізнявся від значень в контролі (р>0,05). У хворих 2 групи показник мав тенденцію до зниження порівняно із контролем (р>0,05) та, порівняно з показником у хворих 1 групи (р>0,05). У хворих 3 групи рівень ЛПВЩ достовірно знижувався на 35% у порівнянні із контролем (р0,05) та мав тенденцію до зниження порівняно із показником у хворих 1 і 2 групи (р>0,05), що розцінювалось нами як неблагоприємні зміни дисліпідемії у хворих з інсулінорезистентністю [7, 9]. Із метою оцінки ступеня тяжкості порушень ліпідного спектру крові розраховували КА. Виявлено достовірне підвищення КА у хворих всіх груп. Так, у хворих 1; 2 та 3 групи показник КА підвищився на 25%; 42% та 53% відповідно порівняно з рівнем в контролі (р0,05). У хворих 2 та 3 групи характерним було підвищення КА на 38% та 50% порівняно із рівнем у хворих 1 групи (р0,05). Отже, найбільш виражені зміни показника виявились характерними для хворих 3 групи, у яких КА на 20% перевищував рівень в 2 групі (р0,05). Отже, атерогенність крові збільшується у міру наростан-

132

ня тяжкості інсулінорезистентності, супроводиться активацією цитокінів за показником ФНП- у хворих на АГ із СН. Висновки 1. У хворих на АГ із СН активність прозапальної ланки цитокінів за показником ФНП- наростає у міру тяжкості ГІ від реактивної до спонтанної, що свідчить про прогресування інсулінорезистентності, залежно від активності цитокінів.

2. Для хворих на АГ із СН характерна дисліпідемія, ступінь тяжкості якої збільшується у міру прогресування інсулінорезистентності з реактивною/спонтанною ГІ та збільшенням показника HOMA-IR. 3. Активація прозапальної ланки цитокінів за показником ФНП-, формування дисліпідемії за умов інсулінорезистентності з реактивною/спонтанною ГІ обтяжують перебіг СН у хворих на АГ. Перспективи подальших досліджень Подальші наукові пошуки доцільно спрямувати на вивчення впливу лікування на активність цитокінів, порушення ліпідного обміну залежно від ступеня інсулінорезистентності у хворих на АГ із СН. Література 1. Беленков Ю.Н. Нейрогормоны и цитокины при сердечной недостаточности: новая теория старого заболевания / Ю.Н.Беленков, Ф.Т.Агеев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. – 2000. – Т.1, №4. – С.135-138.

2. Братусь В.В. Ожирение, инсулинорезистентность, метаболический синдром: фундаментальные и клинические аспекты // В.В.Братусь, Т.В.Талаєва, В.А.Шумаков – Київ: Четверта хвиля, 2009. – 413с.

3. Воронков Л.Г. Рекомендації Асоціації кардіологів України з лікування хронічної серцевої недостатності у дорослих (перегляд 2011) / Л.Г.Воронков, К.М.Амосова, А.Е.Багрій [та ін.] // Серцева недостатність. – 2011. – №1. – С.101-116.

4. Лутай М.И. Роль дисфункции эндотелия, воспаления и дислипидемии в атерогенезе / М.И.Лутай, И.П.Голикова, В.А.Слободской // Украинский кардиол. журн. – 2007. – №5. – С.37-47.

5. Кравчук Н.О. Фактор некрозу пухлин-± та цукровий діабет 2-го типу / Н.О.Кравчук // Проблеми ендокринної патології. – 2005.

– №3. – С.3-8.

6. Мітченко О.І. Діагностика і лікування метаболічного синдрому, цукрового діабету, предіабету і серцево-судинних захворювань/ О.І.Мітченко, В.В.Корпачев, А.Е.Багрій [та ін.] // Серцевосудинні захворювання. Рекомендації з діагностики та лікування.

– Київ, 2011. – С.8-28.

7. Свіщенко Є.П. Рекомендації асоціації кардіологів України з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії / Є.П.Свіщенко, А.Е.Багрій, Л.М.Єна [та ін.] // Серцево-судинні захворювання. Рекомендації з діагностики та лікування. – Київ, 2011. – С.68-78.

8. Dzau VJ The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease) / VJ Dzau, EM Antman, HR Black // Circulation. – 2006. – №114. – P.2850-2870.

9. Guidelines for the management of arterial hypertension / Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer // European Heart Journal. – 2007. – №28. – P.1462-1536.

10. Magee P. PPARі as a molecular target of EPA anti-inflammatory activity during TNF-±-impaired skeletal muscle cell differentiation / P Magee, S Pearson, J Whittingham-Dowd // Nutr. Biochem. – 2012. – №23(11). – P.1440-1448.

11. Tousoulis D. Inflammatory and thrombotic mechanisms in coronary atherosclerosis / D.Tousoulis, G. Davies, C. Stefanadis [at al.] // Heart. – 2003. – Vol.89. – Р.993-997. Шеремета О.М. Взаимосвязь между активностью цитокинов, дислипидемией при инсулинорезистентности у больных артериальной гипертензией с сердечной недостаточностью Резюме. С целью выявления взаимосвязи между активностью

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 цитокинов и дислипидемией в зависимости от наличия или отсутствия инсулинорезистентности обследовано 124 больных артериальной гипертензией (АГ) II-III стадии c сердечной недостаточностью (СН) ФК II-IV (NYHA). Выявлено инсулинорезистентность в 45% случаях с реактивной и спонтанной гиперинсулинемией и увеличением показателя HOMA-IR в 2-5 раз по сравнению с больными без инсулинорезистентности. При инсулинорезистентности отмечено активацию цитокинов с увеличением показателя фактора некроза опухолей- в 3-4 раза. Аналогичная направленность изменений оказалась характерной для показателей атерогенности крови и тяжести дислипидемии. Увеличение атерогенных показателей липидного профиля в 1,5-2 раза и с тенденцией к снижению липопротеидов высокой плотности во взаимосвязи с инсулинорезистентностью и активацией цитокинов отягощают течение СН у больных АГ. Ключевые слова: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, дислипидемия, инсулинорезистентность, цитокины.

O.M. Sheremeta Relationship between Cytokines Activity, Dyslipidemia and Insulin Resistance in Hypertensives with Heart Failure Summary. The aim was to study relationship between cytokines activity and dyslipidemia depending on insulin resistance presence or absence.

124 hypertensives in class II-IV (NYHA) heart failure (HF) were examined. Insulin resistance revealed in 45% cases with 2h postloading reactive/ spontaneous hyperinsulinemia and increase of HOMA-IR index by 2-5 times compared with patients without insulin resistance. Under presence of insulin resistance cytokines activation was observed with increasing of plasma tumor necrosis factor- levels by 3-4 times. A similar tendency was typical for atherogenic parameters and dyslipidemia severity levels. Increasing of atherogenic lipid profile indexes by 1,5-2 times with tendency to decrease high-density lipoprotein levels in connection with insulin resistance and cytokines activation worsen HF in hypertensives.

Keywords: hypertension, heart failure, dyslipidemia, insulin resistance, cytokines. Надійшла 13.05.2013 року.

УДК 612.67+616.13-004.6

Юсипчук У.В., Галюк Н.М., Федорченко М.В., Яворський М.І. Особливості порушення пружно-еластичних властивостей артерій та ліпідного спектру крові у хворих на артеріальну гіпертензію ІІ ступеня Кафедра внутрішньої медицини №2 ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Аналіз клініко-функціональних характеристик артеріальної гіпертензії ІІ ступеня був проведений на основі обстеження 125 хворих на АГ, котрі знаходились на лікуванні в ІваноФранківському обласному клінічному кардіологічному диспансері. Вивчали особливості перебігу АГ у хворих із 3 - річним анамнезом антигіпертензивної терапії (60 осіб) і у хворих з 5-річним анамнезом такого ж лікування (65 осіб). Синдром раннього судинного старіння (Early Vascular Aging - EVA- syndrome) у хворих на гіпертензивну хворобу, незважаючи на лікування сучасними антигіпертензивними препаратами, прогресує. Тривала антигіпертензивна терапія, окрім здатності контролювати гіпертензію, може викликати і негативні ефекти, в основі яких є погіршення пружно-еластичних властивостей артерій та ліпідного спектру крові, що вказує на доцільність застосування терапії потенціювання при призначенні антигіпертензивних засобів у хворих на артеріальну гіпертензію. Ключові слова: раннє судинне старіння, атеросклероз, артеріальна гіпертензія, тривала антигіпертензивна терапія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Артеріальна гіпертензія була і є основним чинником ризику загальної смертності [7,8]. Тому скринінг, виявлення і лікування артеріальної гіпертензії мають першорядне значення для охорони здоров’я не тільки в розвинених країнах, але й в країнах, що розвиваються. Це вимагає, з одного боку, простих інструментальних методів діагностики гіпертензії, налагодження ефективного лікування та попередження ускладнень. З іншого боку, необхідне глибше розуміння механізмів розвитку серцево-судинного ризику гіпертензії [6]. При цьому йдеться не лише про традиційні чинники ризику серцево-судинних захворювань (артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, куріння, цукровий діабет, метаболічний синдром тощо), але й про нові чинники глобального серцево–судинного ризику, зокрема про синдром раннього судинного старіння (Early Vascular Aging – syndrome). Пошуки причин виникнення даного синдрому серцево-судинного ризику можуть привести до розробки нових ефективних засобів ангіота кардіопротекції. [2].

Концепція раннього судинного старіння базується на дослідженні пружно - еластичних властивостей артерій, їх жорсткості, швидкості поширення пульсової хвилі, інтенсивності кальцинозу судинної стінки, рівня в ній еластину і колагену [1,3,4]. Таким чином, захист серцево-судинної системи повинен починатися з укріплення стінки артерій, гальмування інгібування її кальцієм, втрат колагену, збільшення еластину [5]. Отже, артеріальна гіпертензія як глобальна проблема практичної медицини повинна вирішуватися на загальнодержавному рівні. При цьому необхідна програма профілактики серцево-судинних захворювань, яка б враховувала EVA - концепцію прогресування серцево–судинних подій у хворих з гіпертензією. Мета дослідження. Встановлення значення зниження пружно – еластичних властивостей артерій і підвищення критеріїв ендотеліальної дисфункції в розвитку і прогресуванні атеросклерозу артерій. Матеріал і методи дослідження Під спостереженням було 125 хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) ІІ ступеня, які рандомізовані в дві групи: групу хворих із 3 - річним анамнезом антигіпертензивної терапії (60 осіб) і групу хворих з 5-річним анамнезом такого ж лікування (65 осіб). В якості базової антигіпертензивної терапії використані: інгібітор АПФ еналаприл (5-10 мг/добу), тіазидний діуретик (гіпотіазид 6,25-12,5мг/добу), блокатор кальцієвих каналів (амлодипін 5-10 мг/добу), -адреноблокатор (бісопролол 5-10 мг/добу) та статини (аторвастатин 10-40 мг/добу або розувастатин 10-20 мг/добу). В обстежених хворих визначали систолічний, діастолічний та пульсовий артеріальний тиск (САТ, ДАТ, ПАТ), індекс жорсткості аорти – ІЖА [за відношенням ПАТ/УО мм.рт.ст./мл (Г.Д. Радченко, Ю.М. Сіренко, 2009)]; методом доплерографії судин (загальної сонної артерії) встановлювали товщину інтимо-медійного комплекса – ТІМК, пульсову систолічну швидкість кровоплину – ПСШК; ендотелійзалежну та ендотелійнезалежну вазодилатацію – ЕЗВД (тест з реактивною гіперемією Celermajer – Sorensa (1992) у

133

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 1,5 Таблиця 1. Динаміка показників пружно-еластичних ІЖА, мм.рт.ст/мл ТІМК,мм властивостей судинної стінки та ендотеліальної дисфункції у хворих на АГ ІІ ступеня, які отримували антигіпертензивну +23,8%; р<0,05 терапію 3 та 5 років (M±m) +61,7%; р<0,001 Тривалість антигіпертензивної +8,8%; р<0,05 +51,6%;р<0,001 терапії: Здорові 0,99 Показники 0,97 1 (n=20) 3 років 5 років 0,87 0,91 (n=60) (n=65) 0,8 Значення пружно-еластичних властивостей артерій Індекс жорсткості 0,6±0,03 0,91±0,04 0,97±0,02 0,6 аорти, мм рт. ст./мл; +51,6 +61,7 %, р1/p2 <0,001 <0,05; <0,05 0,5 Пульсовий артеріаль- 45,2±2,26 60,69±3,03 62,77±3,1 ний тиск, мм рт. ст.; +34,3 +38,8 <0,001 <0,05; <0,05 %, р1/p2 Товщина інтимо0,80±0,02 0,87±0,01 0,99±0,02 Тривалість медійного комп+8,7 +23,8 антигіпертензивної <0,05 <0,05; <0,05 терапії лексу, мм; %, р1/p2 0 Пікова систолічна 24,4±1,56 25,71±0,59 26,25±0,63 Норма <3 років > 5 років Норма <3 років > 5 років швидкість крово+12,8 +15,1 плину в спокої, <0,05 <0,05; <0,05 Рис. 1. Показники індексу жорсткості аорти (ІЖА) та см/с; %, р1/p2 товщини інтимо-медійного комплексу (ТІМК) залежно від Значення ендотеліальної дисфункції тривалості антигіпертензивної терапії Ендотелін-1, пг/мл; 6,98±1,70 16,71±3,38 20,40±3,36 +139,4 +22,1 %, <0,05 <0,05; <0,05 р1/p2 осіб з 5 - річним анамнезом такого лікування (p<0,05). Ендотелійзалежна 13,85±0,67 2,70±0,42 3,5±0,43 Таким чином, динаміка ЕЗВД, ЕНВД і рівня ендотелівазодилатація,%; -80,5 -74,7 немії наочно демонструє, що зі збільшенням тривалості ліку<0,001 <0,001; <0,05 %, р1/p2 вання посилюється ендотеліальна дисфункція як важлива Ендотелійнезалежна 22,79±2,13 13,6±0,79 11,8±0,79 складова синдрому судинного старіння. Очевидно, така дивазодилатація,%; -40,3 -48,2 наміка є результатом зменшення утворення ендотелієм судин <0,001 <0,001; <0,05 %, р1/p2 ендотелій - релаксуючого фактора (NO), яка з плином часу, Примітки: p1– достовірність різниці даних у порівнянні з здоронезважаючи на застосування антигіпертензивних засобів, вими людьми; p2 - вірогідність різниці показників між тривалістю прогресує. антигіпертензивної терапії 3 та 5 років;  - різниця показника у відсотках у порівнянні з величинами до лікування, % На рис.3 представлена динаміка відношення шансів (OR)

модифікації О.В. Іванової (1998)); імуноферментним методом досліджували в крові рівень ендотеліну-1 (ЕТ-1). Досліджували також ліпідний спектр крові (загальний холестерин, бета-ліпопротеїни, ліпопротеїни низької та високої щільності, триацилгліцерини). Статистичну обробку результатів проводили з використанням електронних чотирьохклітинних таблиць 22, статистичних програм SPSS 13.0. Окрім критерію t-Стюдента та величини «р», обчислювали також відношення шансів (Odds ratio, OR), 95% індекс конфіденційності (СІ), редукцію абсолютного ризику (ARR) та число пацієнтів, котрих необхідно лікувати для попередження одного несприятливого наслідку (NNT).

за показниками синдрому судинного старіння залежно від тривалості антигіпертензивної терапії. Проаналізовано 5 показників, які найбільш повно характеризують синдром судинного старіння. Із рис. 3 видно, що OR для всіх показників > 1. Це означає, що шанс несприятливого впливу зі збільшенням тривалості антигіпертензивної терапії достовірно зростає. З рис. 3 також видно, що більшість показників синдрому судинного старіння (ІЖА, ПАТ, ПСШК, ЕТ-1) відхиляються від 1, що вказує на прогресування прогностичної негативної тенденції, незважаючи на лікування. Така динаміка підтверджує ідею необхідності потенціювання тривалої антигіпертензивної терапії, що застосовується сьогодні згідно з реко-

Результати дослідження та їх обговорення У табл. 1. представлені показники синдрому судинного старіння у хворих, котрі отримували антигіпертензивну тераET-1,пг/мл р<0,05 пію 3 (n=60) і 5 років (n=65). З табл. 1. і рис. 1. видно, що в обстежених хворих значен- 30 р<0,05 ня ІЖА і ТІМК у порівнянні із показниками здорових людей суттєво збільшуються. У хворих з 3-річним стажем анти- 25 гіпертензивної терапії ІЖА збільшився на 51,6% (р<0,001), 20,4 а у хворих з 5-річним стажем – на 61,7% (р<0,05). ПАТ збільшився, відповідно, на 34,3% (р<0,001) і 38,8% (р<0,05), а 20 16,7 ТІМК – на 8,7% (р<0,05) та 23,8% (р<0,05). ПСШК у обстежених хворих виявилась, відповідно, на 15 12,8% (р<0,05) і 15,1% (р<0,05) вищою, ніж у здорових людей. Із плином тривалості антигіпертензивної терапії зменшувалась ЕЗВД. На 80,5% нижче норми вона виявилась у 10 7 хворих із 3-річним анамнезом антигіпертензивної терапії і майже на 74,7% - у хворих із 5-річним анамнезом антигіпер- 5 тензивної терапії (р<0,001). ЕНВД виявилася на 40,3% (р<0,001) нижче норми за 3-річної тривалості антигіпертензивної терапії і на 48,2% (р<0,001) – за 5 -річного ліку- 0 вання гіпертензії (табл.3.3). Норма < 3 років > 5 років , Тривалість антигіпертензивної В обстежених хворих суттєво відрізнявся рівень ендотерапії телінемії (рис. 2): при нормі 6,981,70 пг/мл він склав 16,713,38 пг/мл (р<0,05) в осіб із 3 - річною тривалістю Рис. 2. Показники рівня ендотелінемії залежно від антигіпертензивної терапії і 20,403,36 пг/мл (р<0,05) – в тривалості антигіпертензивної терапії

134

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ІЖА 3 роки 5 років ПАТ 3 роки 5 років ПСШК 3 роки 5 років ЕТ-1 3 роки 5 років ЕЗВД 3 роки 5 років -1

0 1 2

4

OR

95% СІ

Р

2,32 2,49

1,02-5,27 1,1-5,64

0,06 0,05

2,25 2,62

1,08-4,68 1,25-5,49

0,04 0,03

2,29 2,5

1,09-4,78 1,07-5,84

0,04 0,02

2,51 2,64

1,14-5,52 1,18-5,96

0,03 0,02

2,34 2,36

1,08-5,26 1,1-5,46

0,05 0,05

6

Рис.3. Динаміка відношення шансів за показниками синдрому судинного старіння залежно від тривалості антигіпертензивної терапії Примітка: ІЖА – індекс жорсткості аорти (мм.рт.ст/мл); ПАТ – пульсовий артеріальний тиск (мм.рт.ст); (см/с) ЕТ-1 – ендотелін–1 (пг/мл); ЕЗВД – ендотелійзалежна вазодилатація (%). ПСШК– пікова систолічна швидкість кровоплину в спокої (см/с)

мендаціями ХІІ та ХІІІ Конгресу кардіологів України (2011, 2012) та рекомендацій Європейського Товариства Кардіологів (2012). Із наведених даних на рис.1-3 і табл. 1 випливає, що в умовах навіть ефективної тривалої антигіпертензивної терапії пружно - еластичні властивості артерій та ендотеліальна дисфункція погіршуються, внаслідок чого й розвивається синдром судинного старіння. Із метою з’ясування наявності / відсутності зв’язку між ІЖА та іншими показниками синдрому судинного старіння проведено кореляційний аналіз за Pearson, згідно з яким у хворих із трьохрічним анамнезом базової антигіпертензивної терапії існує прямий сильний кореляційний зв’язок між ІЖА та ЕТ-1 (rxy=0,91±0,07; р<0,001), прямий середньої сили між ІЖА і ПАТ (rxy=0,65±0,25; р<0,01) і зворотний сильний між ІЖА і ЕЗВД (rxy=-0,71±0,25; р<0,01). У хворих з Таблиця 2. Показники ліпідного спектру крові у обстежених хворих на артеріальну гіпертензію з різною тривалістю антигіпертензивної терапії (M±m) Хворі на АГ з тривалістю Показник, Здорові антигіпертензивної терапії: Од. виміру (n=20) 3 років (n=60) 5 років (n=65) ЗХС, 4,2±0,15 5,30,18 5,410,16 ммоль/л; <0,05 +2,1 %; р <0,05 ТГ, 0,880,12 1,360,14 1,400,12 ммоль/л; <0,05 +2,9 %; р <0,05 ХС ЛПВЩ, 1,150,04 0,990,06 0,980,04 ммоль/л; <0,001 -1,0 % <0,05 ХС ЛПНЩ, 2,50,22 3,400,23 3,600,19 ммоль/л; <0,001 +5,9 %; р <0,001 Примітки: p- достовірність різниці даних у порівнянні зі здоровими;  - різниця показника у відсотках у порівнянні з величинами до лікування %

п’ятирічним анамнезом антигіпертензивної терапії цей зв’язок утримується, а за деякими параметрами навіть посилюється. Так, наприклад, у хворих з п’ятирічним анамнезом базової антигіпертензивної терапії коефіцієнт rxy між ІЖА і ПАТ збільшився до 0,80±0,21 проти 0,71±0,25 (р<0,01) у хворих з трьохрічним анамнезом антигіпертензивної терапії, що підтверджує висновок про прогресуюче зниження пружно – еластичних властивостей артерій, незважаючи на тривале ефективне антигіпертензивне лікування хворих на АГ з точки зору контролю цільового рівня АТ. Аналіз показників ліпідного спектру крові у хворих на АГ (табл. 2) дав можливість з’ясувати, що у хворих обох груп значно підвищеними, порівняно зі здоровими особами виявились рівні ЗХС і ТГ, вміст яких у сироватці крові у хворих на АГ із тривалістю антигіпертензивної терапії до трьох років складав відповідно 5,30±0,18 ммоль/л і 1,36±0,14 ммоль/л р<0,05; р<0,05), у групі хворих на АГ з тривалістю антигіпертензивної терапії довше п’яти років вони ще більше підвищувалися і склали, відповідно 5,41±0,16 ммоль/ л і 1,40±0,12 ммоль/л (р<0,05; р<0,05). Вірогідно підвищеним був також рівень атерогенної фракції ХС ЛПНЩ – до 3,40±0,23 ммоль/л у групі хворих із тривалістю антигіпертензивної терапії до трьох років і до 3,60±0,19 ммоль/л - у хворих із АГ з тривалістю антигіпертензивною терапією довше п’яти років при 2,5±0,22 ммоль/л уздорових (р<0,05). Водночас у хворих на АГ з тривалістю антигіпертензивної терапії довше п’яти років констатовано значне зниження вмісту ХС ЛПВЩ: концентрація його в сироватці крові була рівною 0,98±0,04 ммоль/л, у здорових людей – 2,9±0,04 ммоль/л (р<0,05). Таким чином, динаміка показників ліпідного обміну (ЗХС, ТГ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ) погіршується паралельно з подовженням тривалості антигіпертензивної терапії. Встановлений позитивний кореляційний зв’язок середньої сили між вмістом ЕТ-1 і ЗХС (rxy=+0,51±0,07; p<0,05), ХС ЛПНЩ (rxy=+0,48±0,07; p<0,05) та між ІЖА і ЗХС (rxy=+0,59±0,06; p<0,05) вказує на супутній розвиток атеросклерозу при синдромі раннього старіння. Висновки 1. Синдром раннього судинного старіння розвивається і прогресує паралельно з дисліпідемією.

2. Існує кореляційний зв’язок між показниками EVA – синдрому (індекс жорсткості аорти, швидкість поширення пульсової хвилі, ендотелін-1, ендотелійзалежна вазодилатація) та атерогенними ліпідами.

3. Тривала антигіпертензивна терапія (5 років) може посилювати прогресування EVA – синдрому. Перспектива подальших досліджень Дослідження інтенсивності кальцинозу судинної стінки за допомогою визначення кальцієвого комплексу. Література 1. Нильсон П. Синдром раннего сосудистого старения – как его правильно определить? / П. Нильсон // Артериальная гипертензия. - 2010. - №4(12). - С.68-71.

2. Сіренко Ю.М. Пульсовий артеріальний тиск та індекс жорсткості аорти: вплив на прогноз у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які пройшли лікування у спеціалізованому відділенні (Результати 5-річного ретроспективного спостереження) / Ю.М.Сіренко, Г.Д.Радченко, С.М.Кушнір // Артеріальна гіпертензія. – 2009. - №2(4). - С.25-58.

3. Nilson P.M. The early life origins of vascular ageing and cardiovascular risk: the EVA syndrome (review) / P.M. Nilson , L. Lurbe, S. Laurent // J.Hypertension. - 2008. - V.26. - P.1049-1057.

4. Nilson P.M. Intrudiction to Mini-symposium on developmental origins of adult disease / P.M. Nilson, А. Holmдng // J. Internal. Med. – 2007.- V.261.- P.410-411.

5. Ehret G.B. International Consortium for Blood Pressure Genome-Wide Association Studies / G.B. Ehret, P.B. Munroe, K.M. Rice // Genetic variants in novel pathways influence blood pressure and

135

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 cardiovascular disease risk. – Nature. - 2011. – V.478. – P.103-109.

6. Schmieder R.E. ESH position paper: renal denervation - an interventional therapy of resistant hypertension / R.E. Schmieder, J. Redon, G. Grassi // J Hypertens. - 2012. – V.30. – P. 837-841.

7. Van Bortel L. M. Artery Society; European Society of Hypertension Working Group on Vascular Structure and Function; European Network for Noninvasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity / L.M. Van Bortel, S. Laurent, P. Boutouyrie // J Hypertens. – 2012. - V. 30. – P. 445-448.

8. Tarnoki A.D. Heritability of central blood pressure and arterial stiffness: a twin study / A.D. Tarnoki, D.L. Tarnoki, M.A. Stazi, E. Medda // J Hypertens. – 2012. – V.30. – P. 1564-1571. Юсыпчук У.В., Галюк Н.М., Федорченко М.В., Яворський М.И. Особенности нарушения упруго-эластичных свойств артерий и липидного спектра крови у больных АГ II степени Резюме:. Анализ клинико-функциональных характеристик АГ II степени был проведен на основе обследования 125 больных АГ, которые находились на лечении в Ивано-Франковском областном клиническом кардиологическом диспансере. Изучали особенности течения АГ у больных с 3 - летним анамнезом антигипертензивной терапии (60 человек) и у больных с 5-летним анамнезом такого же лечения (65 человек). Синдром раннего сосудистого старения (Early Vascular Aging - EVA-syndrome) у больных с гипертензивной болезнью, несмотря на лечение современными антигипертензивными препаратами, прогрессирует. Длительная антигипертензивная терапия, кроме способности контролировать гипертензию, может вызвать и негативные эффекты, в основе

136

которых является ухудшение упруго-эластичных свойств артерий и липидного спектра крови, что указывает на целесообразность применения терапии потенцирования при назначении антигипертензивных средств у больных АГ. Ключевые слова: раннее сосудистое старение, атеросклероз, артериальная гипертензия, длительная антигипертензивная терапия.

U.V. Yusypchuk, N.M. Galyuk, M.V. Fedorchenko, M.I. Yavorskiy Peculiarities of Abnormalities of Elastic-Elastic Properties of Arteries and Blood Lipid Spectrum in Patients with Second Degree Hypertension Summary. Аnalysis of clinical and functional characteristics of hypertension of second degree was determined on the basis of 125 examined patients with hypertension who were treated in the IvanoFrankivsk regional clinical cardiology clinic. We studied the peculiarities of hypertension in patients with 3 - year history of antihypertensive therapy (60) and in patients with 5-year history of the same treatment (65 people). Syndrome of early vascular aging (Early Vascular Aging - EVA-syndrome) in patients with hypertensive disease, despite medical treatment with antihypertensive drugs, continue to progresses. Long-term antihypertensive therapy can cause negative effects, which are based is worsening elastic-elastic properties of arteries and blood lipid spectrum, indicating the feasibility of potentiation therapy when prescribing antihypertensive drugs in hypertensive patients.

Keywords: early vascular aging, atherosclerosis, hypertension, prolonged antihypertensive therapy. Надійшла 18.02.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ÇÀ̲ÒÊÈ Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈ R.L.Vadyuk Effectiveness of Treatment of Retinal Central Vein Pretrombozis and Prevention of Possible Complications Ivano-Frankivsk Medical National University, Department of Neurosurgery and Ophthalmology Summary. Retinal vein thromboses comprise almost 60% of all acute vascular pathology of the ocular diseases and are only second to diabetic retinopathy by severity and prognosis of retinal disorders. The paper contains a very interesting clinical evidence of 43 years old patient D. This clinical case is especially interesting for medical practitioners who have to consider that thrombosis prevention is possible in case of proper educational effects of popular medical information as well as appropriate treatment.

Key words: pretrombozis, phosphen, Humphrey.

Problem statement and analysis of the latest studies. Prevention of vascular disorders of the optic nerve has considerable social, scientific and practical importance, given that this pathology is one of the main reasons of the optic nerve’s atrophy, defective vision and blindness in adults. There are many evidences of the relationship between retinal changes and the risk of stroke, cerebral pathology of small vessels, coronary disease, congestive heart failure, the development of renal dysfunction on the background of hypertension and cardiovascular mortality, independently to the level of blood pressure and other cardiovascular risk factors [3,4]. The presence and severity of microvascular changes in the retina can be used as a marker for assessing the risk of cardiovascular disease.

Retinal vein thromboses comprise almost 60% of all acute vascular pathology of the ocular diseases and are only second to diabetic retinopathy by severity and prognosis of retinal disorders. In 15% of cases, retinal vein thrombosis is the cause of disability that means invalidization. Occlusion of retinal veins leads not only to a decrease of visual acuity, but also to the development of complications such as neovascular glaucoma, recurrent hemorrhages, resulting in patients disability, leading to the loss of people’s vocational fitness in working age [T.N. Kiseleva, 2001].

The effectiveness of treatment and prevention of long-term effects and complications depends on opportune and adequate assistance. Popularization and accessibility of information will allow early start of treatment. Preliminary to the central retinal vein thrombosis in pretrombozis stage, characterized by painless blear of vision during several days.

For today, treatment of retinal vein thrombosis remains quite a serious problem.

There is а variety of current retinal’s vein thrombosis treatments, including the assignment of medicines and laser surgery, cryotherapy. Antithrombotic therapy is aimed at the speedy restoration of patency of thrombosed vessels of the retina, and at their reoclusion. To dissolve blood clots, which closed veins are used thrombolytic drugs [YS Astakhov and et al., 2005]. Among the main drugs that used in a case of retinal vein occlusion are isolated following groups of drugs: thrombolytics, fibrinolytics.

The thrombolytic and fibrinolytic drugs include streptokinase, urokinase and close to these compounds, activator of tissues plasminogen and plasminogen directly himself. Information of high streptodekaze efficiency (immobilized streptokinase) in the treatment of retinal vein thrombosis firstly published by L.A. Katsnelson et al. in 1983. Currently used drugs that have antithrombolytic effects.

There are three generations of antithrombolytic agents: aspirin (first generation), which blocks the synthesis of thromboxane A2 - a powerful inducer of thrombocite’s aggregation; clopidogrel and tiklopodin (second generation), which blocked ADP receptors, abciximab (third generation) that inhibited IIb / IIIareceptor of thrombocites [Y.S.Astakhov and et al., 2005].

Among the drugs used for local administration, the most

widely used anticoagulants of direct action, such as heparin. It is believed that the therapeutic effect of the heparin is achieved by extending the activated partial prothrombin time (APTT) for 15-25 times. Keep in mind the high risk of hemorrhagic complications associated with possible overdose of direct anticoagulants [E.N. Chazov, 1977; M.P. Savenkov et al., 1997, A.U. Yatsenko, 2004]. In a case of retinal vein thrombosis is used combination of heparin with dexamethasone in solution by parabalbar injection for creation of local hypocoagulation [L.A. Katsnelson, 1990].

In the complex treatment of ischemic and non-ischemic central retinal vein thrombosis and its branches many ophthalmologists applies hemodilution. Hemodilution - a method of transfusion therapy, which involves dosed blood dilution by plasma solutions [A. Remky et al., 1994; H.C. Chen et al., 1998]. There are many methods of blood dilution. H.C. Chen et al. (1998) conducted a course of izovolemic hemodilution for 6 weeks, during the first 2 weeks the procedure was carried out 2 times a week, then for the next 4 weeks once a week. During the session were removed 500 ml of blood and injected equal volume of 6% solution hydroxyetil.

Y.S. Astakhov et al. (2005) used three methods of blood dilution: - Hemodilution was carried out by removing 300-400 ml of blood that was followed by injection of the same volume of reopolyglucine solution - 2 times a week for 2 weeks; - Within 10-14 days ,every second day intravenous appointment of trental at a dose of 50-200 mg / day with 200-400 ml of compatible low-molecular plasma substitute; 200-400 ml intravenouse injection of reopolyglucine every other day for 14 days, sometimes in combination with low doses of dexamethasone (4 -8 mg).

In clinical practice, most widely used methods based on the use of laser radiation. Laser coagulation has a special place in the treatment of retinal vein thrombosis [S.N. Fedorov, 1983; P.I. Saprykyn, 1982; F.A. L’Esperance, 1983]. The best effect will occur in a timely and comprehensive treatment of patients with retinal vein thrombosis. Treatment should be chosen individually in each clinical case and agreed with the therapist, and if necessary - with a hematologist [V.I. Luchyk, 1991; V.S. Lysenko, 2001]: thrombocytopenia or fibrinolytics, anticoagulants, antithrombolytycs, corticosteroids [V.E. Tankovsky, 2000].

Study results. In this regards a clinical evidence of 42 years old patient D. is very interesting. He appealed to the policlinic department of the regional clinic hospital for medical aid with such complains as blurring of the vision for a week. OBJECTIVE SIGNS: visual acuity of the right eye = 0.7; visual acuity of the left eye = 1.0. Refractive power of the right and left eyes is emmetropic. Anterior segment of both eyes are without visible changes, the optical mediums are transparent. Right eye fundus: optic disc hyperemic, it’s edges are blurred, excavation poorly visualized, tortuously changed vessels, blood smears localized near the optic nerve papila and along the upper nasal branches of the CRV up to the first dichotomic division. Left eye fundus : optic nerve papila is pale pink, has clear margines, excavation is visible, slightly constricted vessels, macula and peripheral part of retina without pathological changes.

An additional apparatus examination: phosphen diagnostic (El. Sens. Lev. OD- 63.0, El. Sens. Lev. OS- 48.0; lab. OD 43.3, lab. OS - 40.0); Humphrey (OD MD-7.27dB, PSD + 3.36dB); perimetry -concentric narrowing on 5 - 10. Brain CTorganic changes in the brain have not been identified. Assigned

137

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

consulation of the neurologist (preliminary diagnose: Optical chiazmal arachnoiditis. Optic neuritis), monitoring of blood pressure (it is ranged from 120/80 to 135/90 mm Hg) and intraocular pressure (IOP fluctuation-from 20 to 24 mm Hg). After summing all established results we desided to put presumptive diagnose: Central retinal vein pretrombozis of the right eye. Appointed treatment: p / b in the right eye - Fibrinolysin 300OD + Dexamethasone 0.25% -0.5 ml + Lidocaine 2% -0.5 ml № 10, Emoxipin-1.0 ml № 10; i/m Lidaza- 1.0 ml № 10, Tiatriazolin- 2.0 ml №10, Actovegin -5.0 ml № 5, Dicynone- 2.0 ml № 10, i /v Mildronat - 5.0 ml № 5 on the solution of 0.9% sodium chloride15.0 ml, Cerebrolysin-5.0 ml in solution of 0.9% sodium chloride- 15.0 ml № 5; per os tab. Detralex - 1t.-2 times a day for one month, tryfas – 1 times a day-5days. On the tenth day of treatment were received preveouse visual acuity, on the fourteenth day – refined results of Humphrey -OD MD-1.56dB, PSD +2.63 dB; on twenty eighth day – renewed vision fields and limits of the optic nerve.

Conclusion. This clinical case is interesting for practitioners who have to consider that thrombosis prevention is possible in case of proper educational effects of popular medical information as well as appropriate treatment.

2. Yatsenko O.Y. Application of low molecular weight heparin fraxyparyn in treatment of acute vascular pathology of the eye: autoref. diss. on obtaining science degree of phyl.doc:spec.14.01.18 «Ophthalmology»/ O.Y.Yatsenko.- M., 2004.-19p.

3. Retinal microvascular abnormalities and their relationship with hypertension, cardiovascular disease, and mortality. / T.Y. Wong, R. Klein, B. E. Klein [et al.]// Surv. Ophthalmol.- 2001.-Vol. 46 (1).-p.

59-80.

4. Wong T.Y. Hypertensive retinopathy signs as risk indicators of cardiovascular morbidity and mortality / T. Y. Wong, R. McIntosh// Brit. Med.Bull.-2005.-Vol. 73-74 (1).-p. 57-70. Вадюк Р.Л. Ефективність лікування претромбозу центральної вени сітківки (ЦВС) та попередження можливих ускладнень Резюме. Тромбози ретинальних вен складають близько 60% від усієї гострої судинної патології органу зору і знаходяться на другому місці після діабетичної ретинопатії за важкістю ураження сітківки і прогнозом. Стаття містить цікавий випадок із 42-річним хворим Д., який звернувся до поліклічного відділення ОКЛ із скаргами на затуманення зору протягом тижня. Цей клінічний випадок представляє інтерес для практичних лікарів, які мають врахувати, що попередження тромбозу є можливим при правильній загальрнопросвітній роботі, а також правильному підході в лікуванні. Ключові слова: претромбоз, фосфен, Humphrey.

References 1. Tankovskiy V.E. Retinal vein thrombosis / V.E. Tankovskiy. Moscow, 2000 263p.

138

Received 18.02.2013.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎѲÒÀ УДК 371.322+614.253.2

Герасимчук М. Р. Перспективи професійного розвитку студентів-медиків та молодих лікарів в Україні та за її межами Кафедра патофізіології (зав. каф. – проф. Л.М. Заяць) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У статті наведено основні дискусійні моменти у професійному зростанні студентів-медиків та молодих лікарів у процесі навчання у вітчизняних вищих навчальних закладах відповідно до критеріїв Болонського процесу (БП). Проаналізовано основні проблемні питання, що відтерміновують повноцінне функціонування БП у медичних вищих навчальних закладах України. Висвітлено проблеми академічної мобільності студентів-медиків та молодих науковців, зокрема участі в європейських програмах обміну, освітніх проектах, таких як IFMSA, ERASMUS, DAAD та інші, які є мало доступними для майбутніх лікарів, оскільки більша перевага надається здобувачам з інших дисциплін (гуманітарних, фізико-математичних). Запропоновано перспективні напрямки роботи у вирішенні визначених проблемних питань у відповідності до основних принципів БП. Серед них основними пунктами є вивчення іноземних мов, зокрема англійської, участь у міжнародних симпозіумах і конгресах, літніх професійно-спрямованих медичних школах за чітко визначеними тематиками, які є досить популярними серед європейських студентів-медиків, а також опрацювання провідних сучасних світових наукових видань. Ключові слова: медична освіта, студенти-медики, навчальні програми.

З переходом системи української вищої освіти на засади Болонського процесу (БП) пройшло вже чимало років. За цей період напрацьовано безліч ефективних освітніх практик, що розширило як навчальні можливості студентів так і світогляд та науково-педагогічні навики викладачів. Звісно, покладені в основу БП критерії базуються на якості навчального процесу та академічних цінностей, які відповідають вимогам часу та очікуванням студентів і молодих спеціалістів. Окрім того, однією з головних ідей нововведень було підвищити конкурентну спроможність українських молодих спеціалістів на європейському ринку праці, зокрема і медиків, що знайшло відображення у вітчизняних освітніх програмах. Основною метою даної публікації було зосередити увагу на проблемах участі студентів-медиків у сучасних освітніх програмах відповідно до основних принципів БП. Сучасні умови та ритм життя висувають перед майбутнім лікарем та молодим науковцем високі вимоги і відповідно потребують постійного удосконалення методів та засобів навчання для ефективного професійного зростання. Сьогодні вища освіта – один з визначальних факторів відтворення інтелектуальних і продуктивних сил суспільства, розвитку духовної культури українського народу, гарант майбутніх успіхів у зміцненні авторитету України як суверенної, незалежної, демократичної, соціальної і правової держави. Це один із пріоритетів, визначених проектом програми діяльності уряду «Конкурентна Україна» [6]. Ніколи ще проблема якості освіти в Україні не мала такого важливого ідеологічного, соціального, економічного і технічного значення, як зараз. Основними принципами, які зумовлюють розвиток системи вищої освіти України в сучасних умовах, є створення інноваційного простору на основі освітньої і наукової підтримки. Впроваджений з цією метою Болонський процес сам по собі має безліч позитивних сторін, звісно як і недоліків, особливо у вищій медичній школі. Відповідно до своїх ідей БП повинен відповідати певним критеріям [1, 2]: 1. Обов’язкові: • Трирівнева система вищої освіти (Медичні, мистецькі, хімічні у Німеччині та інші спеціальні вищі навчальні заклади (ВНЗ) можуть дотримуватися інших, зокрема монорівневих моделей).

• Академічні кредити ECTS, єдині європейські оцінки.

• Академічна мобільність студентів, викладачів й адміністративно-технічного персоналу вузів.

• Європейський додаток до диплома.

• Контроль якості вищої освіти.

• Створення єдиного європейського дослідницького простору.

2. Рекомендовані: • Активна залученість студентів.

• Соціальна підтримка малозабезпечених студентів.

• Гармонізація змісту освіти за напрямками підготовки.

• Освіта протягом усього життя.

3. Факультативні: • Нелінійні траєкторії навчання студентів, курси за вибором.

• Кредитово-модульна система.

• Дистанційне навчання, електронні курси.

• Академічні рейтинги студентів і викладачів. Практично у всіх вітчизняних вищих медичних школах БП працює з дотриманням більшості вищеперелічених критеріїв. Проте залишаються особливо проблематичними із уже зазначених пунктів наступні: створення єдиного європейського дослідницького простору, а також академічна мобільність студентів, викладачів і адміністративно-технічного персоналу ВНЗ. Щодо першого, то тут можуть виникнути деякі заперечення, оскільки є інтернет, всесвітні мережі відкритих бібліотек, наприклад PubMed – NCBI, участь у міжнародних прогарамах моніторингових досліджень лікарських засобів, конференціях, симпозіумах, виставках і т.д. Але ж це тільки верхівка айсберга, дуже поверхнева, адже кадри і їхнє бажання до підвищення наукового потенціалу та його успішного розвитку потребують сучасного обладнання і навичок роботи на ньому. Що ж до другого критерію, академічної мобільності, зокрема студентів, то вона передбачає наступне [1, 7, 8]: • Студент повинен провчитися в закордонному університеті семестр або навчальний рік (наприклад програми ERASMUS, DAAD, програма Фулбрайта, проекти обміну IFMSA та інші, які є малореальними для українських студентів-медиків, хоч широко рекламуються).

• Він навчається на мові країни перебування або англійською мовою, на цих же мовах здає поточні і підсумкові випробування.

• Навчання за кордоном за програмами мобільності для студента безкоштовне – приймаючий університет грошей за навчання не бере.

• Студент оплачує сам: дорогу, мешкання, харчування, медичні послуги, учбові заняття поза узгодженою (стандартною) програмою (наприклад, вивчення мови країни перебування на курсах).

• У базовому ВНЗ (до якого студент вступав) студентові зараховуються отримані кредити, якщо стажування узгоджене з деканатом; він не доздає ніяких дисциплін за період навчання за кордоном.

• Університет має право не зараховувати в рахунок своєї програми академічні кредити, які студент отримав в інших ВНЗ без узгодження з деканатом.

• Заохочується отримання студентом сумісних і подвійних дипломів. Перераховані критерії є досить цікавими, і вказують на широкий вибір для сучасної молоді, але в реальності ці позитивні моменти залишаються виключно «на папері». По-перше – інформація про програми обмінів не є загальновідо-

139

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

мими. По-друге – більшість усіх програм здебільшого мінімізують участь студентів-медиків, надаючи перевагу іншим спеціальностям. По-третє – найпопулярніша загальноєвропейська програма ERASMUS хоч і передбачає різногалузеві обміни, зокрема і студентів-медиків з усього світу, розрахована здебільшого на здобувачів з Європейського Союзу (ЄС), на що вказують основні її вимоги [5]. Так, подавати заявки на участь у програмі можуть вищі навчальні заклади, які представляють партнерства між європейськими університетами та університетами з третіх країн [4]. Подавати заявки на отримання грантів індивідуальної мобільності можуть: студенти, які навчаються у ВНЗ; студенти, які вже мають ступінь бакалавра або магістра, аспіранти, докторанти, а також академічний персонал вищих навчальних закладів. Заявки на отримання грантів індивідуальної мобільності подаються безпосередньою до вищого навчального закладу. Заявки на участь у програмі можуть подавати університети чи інші установи вищої освіти. Документи мають подаватися від імені європейського університету (розташованого на території однієї з 27 державчленів ЄС, а також Норвегії, Ісландії, Ліхтенштейну, Хорватії та Туреччини), що підписав Хартію ERASMUS та є членом міжнародного консорціуму, в якому беруть участь університети третіх країн. Кожне партнерство має складатись принаймні з 5 європейських університетів не менше, ніж з 3 країн ЄС, і, принаймні, одного університету з кожної країнипартнера. Після того, як партнерство сформовано, лідер консорціуму подає заявку на участь в програмі до Європейської Комісії, яка щорічно здійснює конкурсний відбір найкращих заявок та забезпечує їх фінансування. Студенти, дослідники та викладачі університетів-партнерів мають подавати заявки на участь в програмі безпосередньою до того університету, в якому вони навчаються або викладають. Відповідно процес євроінтеграції для України «на папері» передбачає безліч плюсів, насамперед для студентської молоді. Адже, студент поступаючи у ВНЗ сліпо вірить, що після його закінчення він буде затребуваним з українським дипломом в будь-якій європейській країні. Насправді ж, у більшості європейських країн, США наш диплом потрібно перездавати. Не секрет, що багато талановитої молоді, «цвіту нації» або під час навчання, або після його закінчення, мігрують в США, Європу і розвивають науку десь там, але не у нас. Так, під час навчання, за різними програмами професійного обміну, та навіть за участі у Work and Trevel USA, багато хто або просто не повертається, або наводить контакти для майбутнього повернення і працевлаштування. І це стосується не тільки комп’ютерних геніїв, математиків, фізиків, економістів, аграріїв, хіміків, біологів та багатьох інших, а найголовніше, що й вагомої частки медицини. Реальним підтвердженням вищезазначеного є різні урочистості у вищих навчальних школах, на яких зачитуються імена відомих випускників закладу, їхні досягнення в провідних галузях, у тому числі і медицини, на базі свого та інших університетів. Але чомусь найбільшу гордість завжди викликають ті, які закінчивши наш український ВНЗ, поїхали в чужу країну, здобули звання в іншому закладі світового масштабу, працюють у провідних науково-дослідних лабораторіях, приносячи їм славу, розвиваючи їхню науку, підвищуючи чужу економіку. У подальшому цих науковців називають у відомих журналах «американський вчений», «німецький професор», «представник відомої англійської наукової школи», але не української, у кращому випадку згадають «українське походження». Звичайно приємно, що українці є дуже талановитими і підкорюють світові наукові вершини, але ж хотілося б щоб вони підіймали рейтинг нашої держави у всіх сферах. Усім відомо, що основна причина ситуації, яка склалася з молодими представниками наукової сфери в Україні, є матеріальні блага, які у результаті важкої роботи здобуває науковець, а також кошти, що власне затрачаються у процесі

140

їх досягнення. Ні для кого не є секретом, що останні в Україні покриваються, у більшості випадків, самим науковцем, а за її межами установою, в якій виконується дослідження або грантовими програмами. Щодо останніх, то вони набувають поширення і у вітчизняних ВНЗ, але розпочинаються у виграному ґранті з колосальної паперової роботи, яка надалі переходить у безліч бюрократичних довгострокових перевірок ще до початку його виконання й отримання фінансування. Не так багато талановитих людей погоджуються на все це, розчаровуються, залишають дослідницьку діяльність або шукають кращої долі за межами Батьківщини. Причин такої ситуації є безліч, про них може говорити практично кожен, розводити філософські полеміки, але це не є головною метою даної статті, тут констатуються тільки факти, над якими потрібно ще посилено працювати, зокрема в медичні сфері, орієнтуючись на країни-учасниці БП [3]. Якщо взяти медичні університети України, то необхідно відзначити, що в рамках БП та запровадження кредитномодульної системи наша держава стала більш привабливою для інших країн. Про це свідчить високий притік студентівіноземців не тільки з африканських чи арабських країн, але й представників Європи та США. З цього приводу теж можна наводити різні позитивні й негативні арґументи, проте відносна дешевизна навчання та проживання значно посприяли привабливості здобуття вищої медичної освіти в Україні. Цим саме, забезпечили помітне зростання бюджету ВНЗ, що за фінансових умов, які склалися у державі, має цілком нагальне прагматичне значення [2]. Повертаючись до питань євроінтеграції, БП, мобільності науковців і світовизнання, до якого ми так усі прагнемо, варто ще раз наголосити, що незважаючи на жодні перепони, потрібно продовжувати посилено працювати на перспективу. Щодо останнього, то сюди входить не тільки виконання власних досліджень, робота з пацієнтами чи викладацька діяльність. Мається на увазі також і самовдосконалення: підвищення рівня освіченості, що полягає у вивченні іноземних мов, зокрема англійської, якою спілкується увесь сучасний науковий світ, ознайомлення з міжнародними публікаціями провідних світових видань, зокрема у медицині, яка розвивається надзвичайно швидко. Для студентів-медиків досить актуальним у даний час є участь у європейських літніх науково-практичних школах за обраними напрямками, де окрім теоретичних знань, є можливість здобути цінні практичні навики. Також необхідно брати безпосередню участь у європейських медичних конгресах, незважаючи на їхню коштовність, як відомо медичні симпозіуми, конференції є найдорожчими. Молодим науковцям обов’язково подавати заявки на ґрантові програми, конкурси. І найважливішим, проте найважчим для виконання – забезпечення сучасним науково-дослідним обладнанням та умінням на ньому працювати. Останній пункт здається для багатьох утопією або малоймовірним явищем, та у даному випадку необхідно виконувати попередні. Так як на сьогодні знання – це сила, а інформація – дозволяє володіти світом. Висновки 1. Науковий та професійний розвиток майбутніх лікарів та молодих науковців повинен потенціюватись участю у міжнародних медичних програмах обміну, літніх школах та конгресах, що сприятиме наближенню української моделі освіти до західноєвропейської, тим самим підвищуючи її конкуренцію за межами країни.

2. Для досягнення цієї мети необхідно насамперед змінити відношення держави до освітніх реформ, з огляду на найкращі європейські та світові зразки, що сьогодні з величезними труднощами і перешкодами поступово починає втілюватись у реальність. Література 1. Гладков Г.И. «Болонский процесс» (Памятка студента) /

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 Г.И.Гладков [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http:// www.antibiotic.ru/rus/re/docs/bologna.pdf 2. Інтеграція України в Європейський простір вищої освіти – основні переваги та недоліки / М.Й. Рейтмаєр, А.Б. Волосянко, О.Б. Синоверська [та ін.] // Галицький лікарський вісник. – 2012.

– T. 19, № 2. – С. 132–135.

3. Bernhardt J. Schaller Medical Education and the Bologna Process / Bernhardt J. Schaller // Arch Med Sci. – March, 2007. – № 3, 1.

– P. 3-4.

4. Erasmus Mundus. Програми допомоги ЄС у сфері вищої освіти [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http:// www.eufunds.in.ua/prohramy-es-ukrajina/erasmus-mundus 5. Erasmus Mundus Programme [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://eacea.ec.europa.eu/erasmus_mundus/results_compendia/ selected_projects_action_1_master_courses_en.php 6. Nikolayenko S.M. Higher Education reform in Ukraine and Bologna Process: Information materials / S.M. Nikolayenko – K.: KNUTE, 2007. – 46 p.

7. Statement on the Bologna process and medical education / [World Federation for Medical Education Association for Medical Education in Europe]. – February, 2005. – 7 p.

8. The Bologna Process: will it affect UK biomedicine and clinical science? : Symposium report February 2010 / [The Academy of Medical Sciences]. – 2010. – 36 p. Герасымчук М.Р. Перспективы профессионального развития студентов-медиков и молодых врачей в Украине и за ее пределами Резюме. В статье приведены основные дискуссионные моменты в профессиональном росте студентов-медиков и молодых врачей в процессе обучения в отечественных вузах в соответствии с критериями Болонского процесса (БП). Проанализированы основные проблемные вопросы, что отдаляет полноценное функционирование БП в медицинских высших учебных заведениях Украины. Освещены проблемы академической мобильности студентов-медиков и молодых ученых, в частности участие в европейских программах обмена, образовательных проектах, таких как IFMSA, ERASMUS, DAAD и другие, которые являются мало до-

ступными для будущих врачей, поскольку большае предпочтение отдается соискателям из других дисциплин (гуманитарных, физико-математических). Предложены перспективные направления работы в решении определенных проблемных вопросов в соответствии с основными принципами Болонского Процесса. Среди них основными пунктами является изучение иностранных языков, в частности английского, участие в международных симпозиумах и конгрессах, летних профессионально-направленных медицинских школах с четко определенными тематиками, которые достаточно популярны среди европейских студентов-медиков, а также проработка ведущих современных мирових научных изданий. Ключевые слова: медицинское образование, студентымедики, учебные программы.

M.R. Gerasymchuk Prospects of the Professional Development of Medical Students and Young Doctors in Ukraine and Beyond its Borders Summary. The article presents the main points of discussion in the professional development of medical students and young doctors study process in higher education institutions according to the Bologna Process (BP) criteria. The main issues that postpone full functioning BP in medical universities of Ukraine were analysed. The article deals with the problems of academic mobility of medical students and young researchers, including participation in European exchange programs, educational projects, such as the IFMSA, ERASMUS, DAAD and others that there are less available for future doctors as most preferred seekers from other disciplines (humanities, physical and mathematics). Prospective directions of work in solving certain problems in accordance with the basic principles of the Bologna Process were proprosed. Among these major items are studying foreign languages, such as English, participation in international symposiums and сongresses, summer medical schools in clearly defined topic, which are quite popular among European medical students and also work with famous world scientific publications.

Key words: medical education, medical students, educational programs. Надійшла 25.03.2013 року.

УДК:378.147+371.322+616-089.4.

Іваночко Н.Я. Навчання студентів-стоматологів основам навиків десмургії Кафедра хірургії стоматологічного факультету (зав. каф. -проф. О.В.Пиптюк) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. У статті обговорені питання професійної підготовки студентів стоматологічного факультету основним аспектам десмургії. Вказано значення у формуванні майбутнього лікаря-фахівця навчання його основним медичним маніпуляціям та процедурам, серед структури яких десмургія посідає вагому роль. Відтворені алгоритми проведення практичних занять в адаптованих до навчального процесу схемах. Вказана структурна складова основних підрозділів хірургічного напрямку, що забезпечують даний процес. Десмургія, як розділ загальної хірургії, вивчає пов’язки, призначені для різної мети, головним чином для закріплення або утримання на необхідний термін перев’язувального матеріалу на рані або ділянці пошкодження. Знання десмургії необхідне лікарю будь-якого фаху для надання першої медичної допомоги потерпілим. Майже половина хворих, які звертаються за допомогою у хірургічне відділення, отримали травму або ускладнення спричинене травмою. Тому, від знання клініки та діагностики, вміння своєчасно надати адекватну першу допомогу і визначення показів до спеціалізованої допомоги, залежить результати лікування та відновлення працездатності травмованих хворих. Необхідно теоретично знати та володіти рядом практичних навичок з надання першої допомоги при переломах та травмах будь-яка рана має свої особливості, які необхідно враховувати під час надання допомоги, а проведення перев’язок в чистій та гнійній перев’язочній є дуже відповідальною

хірургічною маніпуляцією. Для цього необхідна як теоретична, так і практична підготовка. Практичний досвід сучасної медицини вказує на те, що власне практичні навики роботи в перев’язочній повинні бути відшліфовані до автоматизму, що значно зменшує ризик поширення внутрішньолікарняної інфекції та сприятиме якнайшвидшому видужанню пацієнта Ключові слова: професійна підготовка, студенти, десмургія, методика навчання.

Вагоме значення у формуванні майбутнього лікаря фахівця має навчання його основним медичним маніпуляціям та процедурам, серед структури яких є десмургія. Даному розділу хірургії на базі нашої кафедри приділено велику увагу. В роботі відділень хірургічного профілю перев’язочні мають дуже велике значення. Тут неодноразово бувають майже всі хворі, що знаходяться на лікуванні, тому що, окрім перев’язок, тут виконуються і різноманітні маніпуляції (пункції, блокади, торакоцентез, лапароцентез тощо). При перев’язці (зняття раніше накладеної пов’язки, огляд рани і лікувальні маніпуляції в ній, накладання нової пов’язки) ранева поверхня залишається відкритою і більший чи менший час

141

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

контактує із повітрям, а також з інструментами та іншими предметами, що використовуються при перев’язках [4]. Між тим, повітря перев’язочних містить значно більше мікробів у порівнянні з повітрям операційних, а нерідко й інших приміщень лікарні. Пов’язано це з тим, що в перев’язочних постійно циркулює велика кількість людей: медперсонал, хворі, студенти [2]. Розбираючи зі студентами під час практичних занять питання про асептику при роботі перев’язочної, необхідно виділити та наголосити їм на трьох взаємопов’язаних моментах: асептичне виконання всіх лікувальних заходів, організація стерилізації та дезінфекції інструментів та інших матеріалів, що застосовуються під час перев’язок, забезпечення відповідного режиму роботи, включаючи знезараження повітря перев’язочних[3]. Вміння правильно накласти пов’язку входить до числа обов’язкових практичних навиків кожного медичного працівника [1]. Студентам доводимо до відома, що десмургія, як розділ загальної хірургії, вивчає пов’язки, призначені для різної мети, головним чином для закріплення або утримання на необхідний термін перев’язувального матеріалу на рані або ділянці пошкодження. Знання десмургії необхідне лікарю будь-якого фаху для надання першої медичної допомоги потерпілим. Для засвоєння необхідних практичних навиків майбутні лікарі мають хорошу базу на нашій кафедрі, а саме: працюють в умовах перев’язочної , операційного блоку. Перев’язочна розміщується в одній кімнаті, відносно невеликих розмірів. Площа перев’язочної на 1 стіл складає 22 м2. Між тим, в одній кімнаті, окрім перев’язок, виконуються: передстерилізаційна очистка та дезінфекція інструментів, тут-же миють руки до і після перев’язок лікарі, медсестри і студенти. В цьому приміщенні встановлюють кип’ятильники для знезараження інструментів, шафи для збереження різних матеріалів, інструментальні шафи, різні потрібні для роботи меблі і оснащення. Чиста перев’язочна призначена для виконання перев’язок чистих післяопераційних ран, зашитих наглухо, інколи з введенням дренажу для відтоку раневого вмісту, пункцій суглобів, черевної порожнини, грудної порожнини, пухлин, м’яких тканин і кісток – пункцій, при яких не очікується гнійний вміст. Чисті перев’язочні використовуються для невеликих оперативних втручань, наприклад, первинна хірургічна обробка невеликих випадкових ран, видалення атером, врослого нігтя та інших. Цей виробничий момент дає можливість нашим студентам значно ширше оволодівати необхідними практичними навиками для здобуття майбутнього фаху. Основна частина практично-орієнтованих занять побудована на роботі з хворими. Студенти повинні поставити найбільш вірогідний діагноз у пацієнта та зазначити необхідний режим лікування, догляду за ними. Студентам повсякчас наголошується, що професійна компетентність є запорукою надання якісної медичної допомоги. На нашій базі накопичений позитивний досвід використання в процесі передачі інформації та контролю її засвоєння. Вагомим підґрунтям при оволодінні основних знань з фаху “хірургія” є максимально широке викладання змісту тематики заняття біля ліжка хворого, але, успіх його майбутньої репутації, як фахівця, насамперед залежить від бажання студента “поглинати” увесь пласт теоретичних та практичних навиків. Студентам стоматологічного факультету досить часто доводимо, що лікар не може обмежитись вивченням окремих нозологічних форм захворювання, оскільки може опинитись в ситуації, коли не зможе надати потерпілому невідкладну медичну допомогу. У нас на кафедрі розроблені учбово-методичні посібники та методичні роботи, що дають можливість послідовно та належно підготуватись до заняття, зауважити на необхідних тематичних питаннях з урахуванням нозології та особливості її протікання. Засвоєння знань ґрунтовно закріплюється використанням діагностичних алгоритмів, ситуаційних, клінічних завдань. Прикладна дія методики

142

закріплюється роботою студента безпосередньо у перев’язочній. Десмургія є самостійним розділом загальної хірургії. Головним її змістом є мистецтво (наука) накладання пов’язок з метою правильного лікування ушкоджень і цілої низки захворювань. Пов’язка у широкому розумінні цього слова, означає цілий комплекс засобів що використовуються для захисту ран або патологічних вогнищ від впливу навколишнього середовища. У вузькому значені слово “пов’язка” означає матеріал (бинт, липкий пластир), що накладають на рану для фіксації перев’язочного матеріалу. Нарешті, термін “перев’язування” означає процес накладання або заміни лікувальної пов’язки з наступною її фіксацією. Нині застосування м’яких бинтових пов’язок залишаються одним із найпоширеніших засобів закріплення перев’язочного матеріалу, незважаючи на поширене використання липкого пластиру, клеолу, полімерних пластмас, синтетики тощо. Необхідно пам’ятати, що правильно накладені пов’язки сприяють швидкому одужанню. Пов’язки розрізняють на м’які та тверді, нерухомі (фіксуючі) пов’язки. Нерухомі пов’язки - іммобілізуючі та коригуючі - пов’язки з витягуванням, використовуються в основному для транспортування та лікування хворих з пошкодженнями і захворюваннями опорно-рухової системи. До них відносяться гіпсові пов’язки, шини та апарати. М’які пов’язки складаються з перев’язувального матеріалу, який накладається безпосередньо на рану та із засобу його фіксації. Розрізняють просту м’яку (захисну і лікарську), давлячу (гемостатичну) пов’язку та окклюзійну пов’язку, що накладається при пораненнях грудної клітини. Під перев’язкою розуміють лікувально-діагностичну процедуру, яка складається із зняття старої пов’язки, виконання профілактичних, діагностичних і лікувальних заходів в рані та накладання нової пов’язки[5,6]. Для пов’язок-наклейок застосовується колодій, клеол, клей БФ-6, пластубол, ліфузол, та інші. На рану накладають кілька шарів стерильної марлі, поверх якої вкладають розвернуту марлеву серветку, яка виходить за її краї. Вільні краї марлевої серветки змочують колодієм. До недоліків колодійної пов’язки відносяться неприємні відчуття в результаті стягування шкіри на місці змазування колодієм, особливо при повторному його застосуванні, тому після кожного знімання наклейки місця, які змазані колодієм, необхідно протерти спиртом чи ефіром, а потім насухо витерти серветкою. Пов’язки з бинта найбільш розповсюджені, оскільки вони є простими та надійними, тому бинти є обов’язковим атрибутом медичних закладів будь-якого рівня. Бинт може бути скатаний з одного кінця (одноголовий бинт), при цьому скатана чистина носить назву головки, а та що не скатана – початку бинта. Бинт, скатаний з обох кінців до середини називається двоголовим бинтом. Тильна сторона бинта, яка повернута до бинтованої частини тіла називається спинкою, а протилежна - черевцем, причому під час бинтування черевце повинно бути повернуте назовні, щоб бинт легко та вільно міг розкатуватися по поверхні бинтованої ділянки тіла. Бинт при перев’язці тримають в правій руці під кутом і повертають у напрямку до того, хто бинтує. Бинт намотується під легким натисненням, але пов’язка не повинна бути дуже тугою, щоб не викликати стиснення тканин і порушення кровообігу у забинтованій кінцівці. Основою будь-якої пов’язки є виток або тур, який виникає коли обмотують будь-яку частину тіла. Перший виток накладається дещо навкоси, щоб можна було притримати кінець бинта, а наступні витки його накрили. Навчаємо студентів дотримуватись стандартизованого алгоритму дій при проведенні перев’язок, а саме: 1. Під час перев’язки потрібно стояти обличчям до хворого, наскільки це можливо.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

2. З самого початку перев’язки необхідно стежити за тим, щоб частина тіла, яку перев’язують, знаходилась у правильному положенні.

3. Напрямок витків повинен буди однаковим у всіх шарах пов’язки.

4. Ширину бинта слід підбирати так, щоб вона дорівнювала або була більше діаметра частини тіла, що перев’язують.

5. Бинт необхідно тримати в руці так, щоб вільний кінець складав прямий кут з рукою, в якій знаходиться рулон бинта.

6. Перев’язку потрібно починати з накладання простого кільця таким чином, щоб один кінчик бинта дещо виступав з-під наступного витка, який накладається у тому ж напрямку. Підігнувши, і накривши кінчик бинта наступним витком, його можна зафіксувати, що суттєво полегшує подальші маніпуляції.

7.Перев’язку слід розпочинати з найбільш вузького місця, поступово переходячи до більш широкого.

8.Перев’язку закінчують круговим витком і закріплюють її таким чином: кінець бинта надрізають ножицями в повздовжньому напрямку, обидва кінця перехрещують і зав’язують, причому ні перехрест, ні вузол не повинні лягати на раневу поверхню; кінець бинта приколюють до попередніх турів англійською шпилькою; кінець бинта підгинають за останній круговий хід. Висновки 1. Невід’ємною складовою в комплексі лікувальних заходів, спрямованих на успішне оздоровлення хворих, є дотримання правил та алгоритмів роботи лікувальних маніпуляцій. Неправильно накладена пов’язка завдає подвійного страждання, спричиненого з одного боку, травмою або іншим патологічним процесом, а з іншого – невдало наданою допомогою.

2. Десмургія, як розділ загальної хірургії, вивчає пов’язки, призначені для різної мети, головним чином для закріплення або утримання на необхідний термін перев’язувального матеріалу на рані або ділянці пошкодження. Знання десмургії необхідне лікарю будь-якого фаху для надання першої медичної допомоги потерпілим. Література 1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С. 29-31.

2. Внутрішньолікарняні інфекції / П.М. Гунько, Б.Г. Веденко, В.П. Ковальчук та ін.; ред.. Б.Г. Веденко. – Вінниця: Консоль, 2002. – 248 с.

3. Тарасюк В.С., Любарець Г.У., Шайдаюк О.І. Інфекційна безпека. Інфекційний контроль. Санітарно- протиепідемічний контроль лікувально-профілактичних закладів / Вінниця, 2002. – 65 с.

4. Jean-Louis Vincent. Нозокомиальная инфекция у взрослых пациентов в палатах интенсивной терапии // Медицина світу. – 2004. – Т. XVI, №3. – С. 202-213.

5. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія з анестезіологією, з основами реаніматології та догляду за хворими. – К.: Здоров’я, 1999. – 24-32.

6. Хірургія. Т. І : Підручник з загальної хірургії / За ред.

Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шидловського. – Дніпропетровськ: РВА “Дніпро-VAL”, 2006. – С. 20-50. Иваночко Н.Я. Обучение студентов-стоматологов основам навыков десмургии Резюме. В статье изложены вопросы профессиональной подготовки студентов стоматологического факультета основным аспектам десмургии. Определено значение в формировании будущего врача-специалиста обучению его основным медицинским манипуляциям и процедурам, среди структуры которых десмургия имеет весомую роль. Отображены алгоритмы проведения практических занятий в адаптированных к обучаемому процессу схемах. Указана структурная составляющая основных подразделений хирургического направления, которые обеспечивают данный процесс. Десмургия, как раздел общей хирургии, изучает повязки, предназначенные для разной цели, главным образом для закрепления или удержания на необходимый срок перевязочного материала на ране или участке повреждения. Знание десмургии необходимое врачу любой профессии для предоставления первой медицинской помощи пострадавшим. Почти половина больных, которые обращаются за помощью в хирургическое отделение, получили травму или осложнения вызвано травмой. Поэтому, от знания клиники и диагностики, умение своевременно оказать адекватную первую помощь и определения показаний к специализированной помощи, зависят результаты лечения и восстановления работоспособности травмированных больных. Необходимо теоретически знать и владеть рядом практических навыков по оказанию первой помощи при переломах и травмах любая рана имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при оказании помощи. Опыт современной медицини указывает на то, что именно практические навыки работы в перевязочной должны быть отработаны до автоматизма, что значительно уменьшит риск распространения внутрибольничной инфекции и будет благоприятно способствовать быстрому выздоровлению пациента. Ключевые слова: профессиональная подготовка, студенты, десмургия, методика обучения.

N.Ya. Ivanochko Teaching Basic Skills in Desmurgy Summary. In the text you can find questions of the students professional preparation on dressing for student of the Dentistry Faculty.

The meaning in the general medical manipulation in future professional doctor,where dressing plays an important role. Algorithms of acting in the practical lessons in adequate pictures and schemes were shown. The structure which determines the dasic surgery,which helps to make all studies process correct and adequate. Almost half of patients, which apply for aid to the surgical department, got a trauma or complication caused by trauma. Therefore, from knowledge of clinic and diagnostics, it is very important to give adequate first aid and determination of shows to the apecialized help, effects the results of medical treatment and renewal of capacity of injured patients. It is necessary in theory to know and have a umber of practical skills on the first aid in case of traumas becaus every wound has its features, which should be taken into account during giving first aid.

Key words: professional preparation, students, dressing, method of studies. Надійшла 28.01.2013 року.

143

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 378.147+371.315+616.314

Павелко Н.М. Особливості організації навчального процесу на кафедрі терапевтичної стоматології Кафедра терапевтичної стоматології (зав. каф. – проф. В.І. Герелюк) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Медицина – одна з небагатьох галузей народного господарства України, де відбувається незалежний державний контроль результатів навчання. Результати навчання в значній мірі залежать від організації навчального процесу. Організація навчального процесу на кафедрі терапевтичної стоматології ІФНМУ на даний час є перехідною. Одночасно продовжується викладання за традиціями вітчизняної школи, а також широко впроваджується викладання за кредитно-модульною системою. Кінцевою метою підготовки лікарів-стоматологів є випуск фахівця, який відповідає сучасному рівню галузевого клініциста, із наявністю сертифіката спеціаліста, що готовий до трудової діяльності. Такі результати можуть забезпечити методики навчання у діяльності, що засвоюється, коли знання опановують студенти, які можуть працювати як професіонали безпосередньо після закінчення навчання. Для цього викладач, відповідно до обсягу і структури сучасного освітнього матеріалу, змушений оволодівати різноманітними видами, формами і технологіями навчання, що фактично відбулося на кафедрі терапевтичної стоматології із введенням кредитно-модульної системи навчання. Ключові слова: оптимізація, навчальний процес, стоматологія.

Проблеми реорганізації вищої школи в Україні викликані суттєвими змінами глобалізації як європейського, так і українського суспільства. Участь в Болонському процесі має на меті зближення вищої школи з європейською моделлю, входження українських вузів у загальноєвропейський та американський простір вищої освіти [3]. Стосовно підготовки дипломованого фахівця-стоматолога із 2010 року як на 1 та 2 курсах стоматологічних факультетів України, так і на кафедрі терапевтичної стоматології введена кредитно-модульна система навчання. Вона стандартизує результати отриманих знань на принципах Європейської кредитно-трансферної системи ЕСТS. Введення кредитномодульної системи навчання пов’язано із стратегією вибору, котра дозволить студентам отримати вищу освіту на рівні Європейських стандартів, і мати можливість добитися найбільш повної самореалізації. Існує критичне і схвальне ставлення до неї. Вважають, що вона має певні недоліки: збільшує ризик втрати вітчизняних традицій навчання, зменшує кількість часу професійного спілкування студента з викладачем. Інші покладають на неї надії щодо покращення системи освіти медичного навчання [2, 9]. Кредитно-модульна система організації навчального процесу – це форма організації навчального процесу, яка окреслена шляхом поєднання модульних технологій та використання залікових одиниць – залікових кредитів [6]. Модуль (лат. – modulus – міра). Термін «модульне навчання» семантично пов’язаний з поняттям «модуль» [7]. Модуль трактується фахівцями як «функціональний вузол», цілісний блок інформації. Наукові підходи до модульної організації змісту навчання ґрунтуються на ідеї блочного викладання навчального матеріалу. Прихильники кредитно-модульної системи вважають, що навчальний модуль є центральним елементом освітньої системи. Він є цільовою, відкритою і завершеною сукупністю взаємозалежних циклів навчальної, виховної та освітньої взаємодії педагога та студента. Також вони вважають, що в такий спосіб забезпечується оптимізація розвитку особистості [2]. Основу кредитно-модульної системи створює навчання, яке компонується на модульній основі із застосуванням інформаційних технологій та урахуванням індивідуальних особливостей тих, хто навчається. Глобалізація Європейського ринку праці вимагає фахівців із динамічним розвитком особистості, які здатні постійно навчатися. Діяльність клі-

144

ніциста-стоматолога включає в себе клінічне та наукове мислення, а також здатність подальшого засвоєння знань для формування новітніх умінь та навичок. Крім цього, сучасна лікарська діяльність стоматолога вимагає вчасної відмови від застарілих знань, умінь та навичок, замінюючи їх на нові. Цей напрямок професійної діяльності лікарів будь-якого фаху об’єднано у термін “безперервний професійний розвиток”. Він отримав своє визнання на початку ХХІ ст., і був введений Всесвітньою федерацією медичної освіти з метою збереження високого рівня знань, умінь та їх постійного удосконалення у відповідності із вимогами часу. Наказом МОЗ України від 07.07.2009 р. № 484 з 01.01.2010 р. введена нова система професійної освіти лікарів та провізорів. Згідно з нею з моменту отримання вищої медичної освіти, підготовки в інтернатурі та протягом всієї професійної діяльності фахівець зобов’язаний підвищувати рівень власних знань. Результат навчання студента значною мірою буде залежати від педагогічної майстерності викладачів. Що стосується викладача, відповідно до обсягу і структури сучасного освітнього матеріалу, він змушений володіти різноманітними видами, формами і технологіями навчання. Такий процес фактично відбувся на кафедрі терапевтичної стоматології із введенням кредитно-модульної системи навчання. Враховуючи світові тенденції розвитку освіти, основний акцент в роботі викладача слід ставити на організацію навчальної діяльності, яка здатна проявитися таким чином, щоб викликати мотивацію до подальшого навчання у кожного студента-стоматолога. Організація навчального процесу на кафедрі терапевтичної стоматології на даний час є перехідною. Одночасно продовжується викладання за традиціями класичної вітчизняної школи, а також широко впроваджується викладання за кредитно-модульною системою. Новий навчальний план підготовки майбутніх лікарів, що базується на принципах кредитно-модульної системи, основою якого є кредит для вивчення дисципліни, дозволяє збільшити самостійну роботу студента (до 40%), впроваджувати виробничу практику впродовж навчання та проводити оцінку знань за рейтинговою системою із використанням шкали ЕСТS. Це надає можливість визнання навчальних досягнень студентів незалежно від місця їх навчання. До переваг кредитно-модульної системи навчання також належить контроль успішності студентів на кожному занятті, підвищення мотивації студентів до навчання, зменшення кількості пропущених занять, більш гнучка система оцінювання. Потрібно відзначити і недоліки нової системи. Внаслідок великої кількості студентів в групах (9-11чоловік) викладач не завжди встигає в достатній мірі перевірити теоретичні знання студентів та досконало опрацювати практичні навички та професійні вміння. Кінцевою метою підготовки лікарів-стоматологів є випуск фахівця, що відповідає сучасному рівню галузевого клініциста із наявністю сертифіката спеціаліста, який готовий до трудової діяльності як безпосередньо після закінчення інтернатури, так і здатний засвоювати та застосовувати новітні технології і знання у майбутньому [1, 4]. Такі результати можуть забезпечити нові навчальні технології, основними тезами яких є «в центрі навчання студент» та «навчання протягом всього життя» [8]. З точки зору співробітників кафедри стоматології ФПО ІФНМУ застосування тільки нових технологій недостатньо. В додипломній освіті для майбутнього фахівця важливо не лише осмислити й засвоїти інформацію, а й оволодіти способами її практичного застосування і прийняття рішень. Тобто

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

викладачу необхідно акцентувати увагу студентів на їх власну діяльність. Для цього в межах кредитно-модульної системи вводиться термін «тьюторські заняття» [10]. Тьютор (англ. tutor – спостерігаю, піклуюся) – педагогнаставник, якого призначають з числа досвідчених викладачів. У навчальний час ці педагоги викладають предмет за своєю спеціальністю, після занять ведуть виховну роботу з 5 - 10 або 15 студентами. Під їхнім керівництвом студенти самостійно працюють над певними темами. В межах класичної вітчизняної вищої школи це – кураторство [5], коли студентами опікується куратор, що призначається деканатом, і виконує функції наставника. За таких умов зменшується частка прямого, ззовні заданого інформування, і розширюється застосування інтерактивних форм і методів роботи студентів під керівництвом викладача та повноцінної самостійної роботи. Основний акцент ставиться на самостійну діяльність за фахом і здатність до самостійного опанування системи знань. Висновки У перехідний період організації процесу навчання при підготовці лікарів-стоматологів в межах додипломної освіти викладачам кафедри терапевтичної стоматології з метою покращення системи знань студентів слід звертати увагу на резервний потенціал кафедри: відвідування педагогічних курсів ФПО та ФПК, самоосвіту викладачів в плані педагогіки та психології, консультації з педагогами інших кафедр, врахування думки студентів на організацію процесу викладання. Враховуючи світові тенденції розвитку освіти, головний акцент в роботі викладача слід ставити на організацію навчальної діяльності. Основним результатом має стати мотивація до подальшого навчання у кожного студента-стоматолога. Цей напрямок професійної діяльності мають зберігати студенти в додипломній освіті, лікарі-інтерни та лікарі-стоматологи, забезпечуючи для себе “безперервний професійний розвиток”.

7. Подшивалкіна В.І. Методика розробки тестів об’єктивного контролю рівня освітньо-професійної підготовки Студентів ВУЗів / Подшивалкіна В.І.– Херсон, 2008. – 36 с. – (Друге доповнене видання).

8. Результати впровадження нових технологій навчання за кредитно-модульною системою у Вінницькому національному медичному університеті / В.М. Морз, Т.Л. Полеся, Ю.Й. Гумінський [і ін.] // Медична освіта – 2011. – №2. С. 83-85.

9. Хомазюк Т. Викладання медичних клінічних дисциплін за кредитно-модульною системою – погляд студентів та власний досвід / Т. Хомазюк, В.Безуцький, К. Егоров [та ін.] // Вища школа – 2009. – С. 81-87.

10. Atanov, G.A., Efros, T.I. Sistem jf skills in instruction as a pars of the lerner model // Proc.of the Intern. Conf. оn Computer Assistant Learning CAL-97.UK, Exeter, 1997. P.369-372. Павелко Н.М. Особенности организации учебного процесса на кафедре терапевтической стоматологии Резюме. Медицина – одна из немногих отраслей народного хозяйства Украины, где происходит независимый государственный контроль результатов обучения. Результаты обучения в значительной степени зависят от организации учебного процесса. Организация учебного процесса на кафедре терапевтической стоматологи ІФНМУ на данный период времени является переходной. Одновременно продолжается преподавание соответственно традиций отечественной школы, а так же широко внедряется преподавание по кредитно-модульной системе. Конечной целью подготовки врачей-стоматологов является выпуск специалиста, который соответствует уровню отраслевого клинициста с наличием сертификата специалиста, что готов к трудовой деятельности. Такие результаты могут обеспечить методики обучения в деятельности которая усваивается, когда знаниями овладевают студенти, которые могут работать как профессионалы непосредственно после окончания обучения. Для этого преподаватель, относительно объема и структуры современного обучающего материала, должен овладевать разнообразными видами, формами и технологиями обучения, что фактически произошло на кафедре терапевтической стоматологии согласно введению кредитно-модульной системы обучения. Ключевые слова: оптимизация, учебный процесс, стоматология.

Література 1. Атанов Г.А. Деятельностный подход в обучении. – Донецк.: «ЕАИ-прес», 2001. – 160 с.

2. Герич П.Р. Реформа вищої медичної освіти в Україні. / П.Р. Герич Р.І. Яцишин, М.М. Островський, В.Ю. Вишиванюк // Галицький лікарський вісник. – 2010. Т.17, число 3 - С.138-139.

3. Зубаренко О.В. Організація самостійної роботи студентів за умов модернізації медичної освіти / О.В. Зубаренко, Т.В.Соєва, О.О. Портнова: мат. навчально-наукової конференції ”Інтеграція української медичної освіти в європейський та американський медичний простір”.

– Тернопіль. – 15-16 травня 2006 року. – С.173-174.

4. Косенко С. В. Оптимізація навчального процесу у підготовці лікарів-інтернів-стоматологів. (Повідомлення 1, 2 ,3, 6) / С. В. Косенко, М.М. Рожко, З.Т. Костишин [та ін.] // Галицький лікарський вісник. – 2011. – Т. 18, число 2, – С. 151-153, число 3 – С. 94-96, число 4 – С. 99-101; 2012. – Т. 19, число 4 – С. 105-107.

5. Мороз О. Г. Педагогіка і психологія вищої школи: Навч. посіб. для молодих викладачів, аспірантів і майбутніх магістрів / Національний педагогічний ун-т ім. М.П. Драгоманова / Мороз О. Г., Падалка О. С., Юрченко В. І.; Інститут вищої освіти АПН України / О.Г. Мороз (заг. ред.). –К.: НПУ, 2003. — 267с.

6. Наказ МОН України № 48 від 23.01.2004 р. «Про проведення педагогічного експерименту із запровадженням кредитно-модульної системи організації навчального процесу».

N.M. Pavelko Features of Organization of Educational Process at the Department of Therapeutical Dentistry Summary. Medicine is one of the few branches of national economy where Ukraine makes an independent control of learning outcomes.Learning outcomes to a large extent depend on the educational process. Organization of educational process at the department of therapeutical dentistry in IFNMU is currently in transition. At the same time teaching continues in traditions of the national school, and – widely introduced teaching in credit-modular system. The ultimate aim of dentists are releasing of experts that meets the current level of industry clinician with a certificate of specialist who is ready to work.

Such results may provide a method of learning in which absorbed when acquire knowledge of students who can work as the professionals directly after graduation. A teacher, according to the amount and the structure of modern educational material has to acquire different types, forms and technologies of teaching what actually occurrs at the department of therapeutical dentistry with the introduction of credit-module system.

Keywords: optimization, teaching, dentistry. Надійшла 15.04.2013 року.

145

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК. 371.315+378.147+615.1

Сапатий А.Л. Методика проведення практично-орієнтованого державного іспиту з дисципліни «Клінічна фармація» Кафедра клінічної фармакології та фармакотерапії (зав. каф. – проф. І.Г.Купновицька) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У роботі висвітлено основні напрямки проведення практично-орієнтованого державного іспиту з дисципліни «клінічна фармація» для студентів фармацевтичного факультету. Методика проведення іспиту “клінічна фармація” для випускників фармацевтичного факультету ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» проходить у два етапи – “біля ліжка хворого” та робота з медичною документацією, що дозволяє спрямувати екзаменаційний процес у практично-орієнтовану площину. Ключові слова: практично-орієнтований державний іспит, клінічна фармація.

Клінічна фармація покликана служити теоретичною і практичною базою для провізора при здійсненні консультативної роботи серед лікарів та населення з питань раціональної медикаментозної терапії в подальшій професійній діяльності [1,3]. Участь провізора у проведенні медикаментозної терапії буде сприяти своєчасному доведенню до хворого високоефективних лікарських засобів, доброї якості, встановленню максимально раціональних шляхів та режимів уведення, попередженню призначення несумісних лікарських препаратів, зниженню до мінімуму побічної дії ліків, а також зменшенню поліпрагмазії [2,3]. Знання симптомів і синдромів найосновніших і найчастіших захворювань людського організму дозволить якнайефективніше застосувати провізорам фармацевтичну опіку [3]. За умов тісного співробітництва у зв’язці лікар-хворийпровізор і лікар-провізор-хворий стає актуальним питання щодо державної атестації випускників вищих навчальних закладів IV рівня акредитації [3]. До державного іспиту кафедрою клінічної фармакології та фармакотерапії ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» заздалегідь підготовані екзаменаційні матеріали українською та російською мовами, що складаються з методичних вказівок до іспиту, матеріалів до державної атестації випускників, розроблено всі протоколи, що необхідні для практичної частини іспиту, а також 36 білетівзавдань. Для підготовки до Державних іспитів на кафедрі виділено окрему навчальну аудиторію, де студенти мали можливість ознайомитись з повним переліком екзаменаційних завдань, зразком екзаменаційного білету та еталоном відповіді, скористатися довідковою літературою для підготовки. Для студентів проведено як поточні, так і передекзаменаційні консультації, на яких було детально розглянуто конкретні приклади з екзаменаційних білетів, методичні підходи до відповідей на запитання та еталонні відповіді. У розпорядження студентів на період підготовки до іспитів була надана уся необхідна література, в тому числі комп’ютерне забезпечення. Методика проведення практично-орієнтованого іспиту “Клінічна фармація” для випускників фармацевтичного факультету ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» проходить у два етапи – “біля ліжка хворого” та робота з медичною документацією. На першому етапі випускник працює з хворим, проводячи збирання скарг, анамнезу захворювання та життя, огляд пацієнта, збирання інформації про загальний стан хворого та його оцінку, фізикальне обстеження серцево-судинної системи, органів дихання, черевної порожнини (системи травлення та сечо-статевої системи), кістково-м’язової системи. На основі вище вказаного, кожний студент повинен виділити провідні синдроми та здійснити постановку найбільш віро-

146

гідного або синдромного діагнозу, скласти план орієнтованого обстеження, визначити принципи лікування та тактику ведення хворого, необхідного режиму праці та відпочинку, дієти, прогноз та заходів профілактики у даного хворого. Всі дані, отримані випускником при проведенні першого етапу практично-орієнтованого іспиту, заносяться ним у «Протокол №1 проведення та оцінювання частини іспиту з клінічної фармації (робота з хворим)». Крім того, на першому етапі оцінювання знань студента проводиться шляхом спрямування відповіді випускника на практичні навики: визначення температури тіла, оцінка біомас-індексу, вимірювання артеріального тиску, констатація наявних набряків та визначення їх походження. Друга частина іспиту включає відповідь студента на білет-завдання, який складається із 4-х частин: - корекція листка призначення хворого за вказаним діагнозом, рекомендації лікарю щодо можливої взаємодії препаратів між собою та компонентами їжі, показання та протипоказання до призначення конкретних препаратів, критерії ефективності й безпечності ліків, що залишив випускник у листку призначень для певного хворого, який може мати і супутню патологію; - визначення тактики і надання консультативної медичної допомоги з фармацевтичної опіки та невідкладної допомоги шляхом розв’язання задачі, яка моделює життєві ситуації, що можуть виникнути при відвідуванні особою аптеки, де необхідно визначити причину погіршення стану, визначити можливість лікування під опікою провізора, якими ОТСпрепаратами, при яких «загрозливих» симптомах потрібно звернутися до лікаря; - оцінювання результатів одного з лабораторних досліджень і проведення реанімаційних заходів (першої долікарської допомоги); - виписування в рецепті 3 лікарських засобів. Результати другої частини іспиту заносяться у «Протокол №2 проведення та оцінювання частини іспиту з клінічної фармації». Протоколи для дисципліни державної атестації затверджені методичною комісією фармацевтичного факультету, а завдання, ще й першим проректором ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет». Усі складові державної атестації з дисципліни “Клінічна фармація” відповідають професійним і соціально-професійним завданням, передбаченим освітньо-кваліфікаційною характеристикою. Всі матеріали практично-орієнтованого іспиту приведені у відповідність до Положення про організацію та порядок проведення державної атестації студентів, які навчаються у вищих навчальних закладах ІІІ-IV рівнів акредитації України. Таким чином, кафедрі клінічної фармакології та фармакотерапії повністю вдалося спрямувати процес проведення іспиту з дисципліни «клінічна фармація» для студентів фармацевтичного факультету в практично-орієнтовану площину. Систематизація знань студентів відбувається згідно з основними принципами GCP та стандартизації надання медичної допомоги населенню в Україні. Висновки 1. Повне виконання студентами-випускниками вимог практично-орієнтованого державного іспиту з клінічної фармації є основою для професійного зростання провізора.

2. Структура проведення практично-орієнтованого дер-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

жавного іспиту з клінічної фармації дозволяє випускнику в майбутньому проводити оптимальну фармацевтичну опіку, виявляти ранні клінічні ознаки захворювання та здійснювати корекцію негативного впливу лікарських засобів. Література 1. До питання щодо наступності дисциплін випускаючої та сервісних кафедр за напрямом підготовки та спеціальністю 7.110201 «Фармація» / В.П. Черних, І.А. Зупанець, Н.П. Безугла, Т.С. Сахарова // матеріали VIІ Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю «Клінічна фармація в Україні».

– Харків, 2007. – С.182.

2. Коломоєць М.Ю. Модель професійно-орієнтованого державного випускного іспиту з фармацевтичної опіки з клінічною фармакологією / Коломоєць М.Ю., Ткач Є.П., Чурсіна Т.Я. // матеріали VI Всеукраїнської науково-практичної конференції «Клінічна фармація в Україні». – Харків, 2007. – С.229.

3. Матеріали до державної атестації випускників з дисциплін «Клінічна фармація» й «Управління та економіка у фармації». – Івано-Франківськ, 2012. – С.149 Сапатый А.Л. Методика проведения практически-ориентированного государственного экзамена по дисциплине «Клиническая фармация» Резюме. В работе освещены основные направления прове-

дения практически-ориентированного государственного экзамена по дисциплине «клиническая фармация» для студентов фармацевтического факультета. Методика проведения экзамена “клиническая фармация” для выпускников фармацевтического факультета ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» проходит в два этапа - “у постели больного” и работа с медицинской документацией, позволяющей направить экзаменационный процесс в практически-ориентированную плоскость. Ключевые слова: практически-ориентированный государственный экзамен, клиническая фармация.

A.L. Sapatyi Methodology of Practical-Oriented State Exam on «Clinical Pharmacy» Summary. This work highlights the main areas of practice-oriented state exam on “clinical pharmacy” for students of the Faculty of Pharmacy.

Methods of testing “clinical pharmacy” for graduates of the Faculty of Pharmacy of SHEE “Ivano-Frankivsk National Medical University” takes place in two stages - “bedside” and working with medical records, allowing to direct the examination process in practical oriented direction.

Keywords: practical-oriented state exam, clinical pharmacy. Надійшла 13.05.2013 року.

УДК 378.147: 81

Семотюк О.В. Особливості застосування мультимедійних технологій під час вивчення української мови як іноземної у вищих медичних навчальних закладах Кафедра мовознавства (зав. каф. – проф. Р.Б. Голод) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У дослідженні розглянуто мультимедійні технології як один із новітніх засобів вивчення української мови як іноземної у вищих медичних навчальних закладах. Доведено ефективність їх використання у процесі вивчення мови у зв’язку із заміною ролі студента як пасивного користувача інформації на активного учасника, який бере участь у створенні та водночас засвоєнні матеріалу. Застосування мультимедійних технологій підтвердило здатність студентів-іноземців більш ґрунтовно засвоювати теоретичний матеріал, а також сприяло формуванню професійних навичок та становленню особистості майбутнього лікаря, якому буде легко інтегруватися в сучасному суспільстві. Представлено такі методи з використанням мультимедійних технологій як, метод рольової гри, метод сценарію, використання комп’ютера, мультимедійної дошки, користування електронною поштою. Визначено роль Інтернету у вивченні української мови як іноземної завдяки доступу до різних джерел інформації, які ілюструють певні теми та актуальні проблеми медицини. Ключові слова: мультимедійні технології, українська мова як іноземна, аудіотекст, Інтернет.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. На сучасному етапі розвитку України у зв’язку з її виходом на міжнародний рівень посилюється співпраця з іншими країнами, зокрема, і в сфері медичної освіти. Україна вже не перший рік делегує своїх фахівців до навчальних закладів та наукових центрів зарубіжжя, відповідно, простежується і зворотній зв’язок. Викладання української мови як іноземної у медичних ВНЗ в останнє десятиліття стало одним із важливих напрямків в українській лінгвістиці. Зокрема, про зацікавлення у вивченні української мови як іноземної свідчить кількість студентів-іноземців в університетах та на підготовчих фа-

культетах ВНЗ України. На даний час в Україні навчається близько 50 тис. іноземних студентів у майже 230 навчальних закладах. Це на 20 тис. більше, порівняно з періодом здобуття Україною незалежності, що свідчить про підвищення іміджу країни. Реалізація міжкультурних комунікацій в галузі медичної освіти вимагає нових методів навчання, нових форм роботи, нових підходів. Одним із цікавих новітніх засобів вивчення української мови як іноземної є використання мультимедійних технологій, які сприяють зацікавленості студентів, чим підвищують ефективність засвоєння мовного матеріалу. Проблема застосування нових інформаційних технологій упродовж останнього десятиріччя досліджується в Україні досить широко. Так, в праці науковців досліджується роль та можливі функції мультимедійних технологій в навчальному процесі (Г.А. Балл, Т. Гергей, М.В. Глушков, А.П. Єршов, М.І. Жалдак); досліджуються зміни характеру спілкування «викладач – студент» (А.В. Брушлинський, Т.Б. Бабій, О.К. Тихомиров); вивчається теорія і практика діяльності зарубіжних вчених з проблеми мультимедіа (Е.О. Полат, В.В.Гнеденко, В.С. Гершунський). Відповідно, метою нашого дослідження є розглянути мультимедійні технології як новітній засіб під час вивчення української мови як іноземної у медичних ВНЗ. Матеріал і методи дослідження Характер наукового дослідження зумовив використання таких методів: описового (для аналізу мультимедійних технологій), порівняльного (для встановлення диференціації старих і новітніх методів викладання) та функціонального (для виявлення позитивного ефекту сприйняття української мови студентами-іноземцями

147

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 за допомогою використання мультимедійних технологій). Їх комплексне застосування сприяє повному та різнобічному висвітленню аналізованого явища.

Результати дослідження та їх обговорення У сучасній методиці, як зазначала В. А. Чернова, ще не розроблено єдиної класифікації методів, які б охопили традиційну та нетрадиційну форми викладання української мови як іноземної [1], проте можемо стверджувати, що використання мультимедіа допомагає у вивченні української мови як іноземної й приносить позитивні результати. Адже у добу смартфонів, безпровідного Інтернету та інших надсучасних технологій процес навчання може відбуватися фактично безперервно [4], й викладачі мови повинні використовувати ці переваги сучасної техніки. Мультимедіа – це система комплексної взаємодії візуальних і аудіоефектів під управлінням інтерактивного програмного забезпечення з використанням сучасних технічних і програмних засобів, які об’єднують «текст, звук, графіку, фото, відео» [2] тощо в одному цифровому відтворенні. У трикутнику «викладач – підручник – студент» з’явився новий посередник – мультимедіа, який, втім, не може замінити повністю підручник, але вносить новий суттєвий допоміжний елемент у вивчення української мови як іноземної. Студент з пасивного засвоювача інформації перетворюється на активного учасника процесу навчання, який сам же й бере участь у створенні й, зрозуміло, засвоєнні інформації, що дає можливість досягнути набагато кращого ефекту в кінцевому результаті. Ефективність навчання зумовлена наочністю інформації, яка стала можливою за допомогою використання комп’ютера та інших мультимедійних технологій, а це допомогло сформувати потрібні навички та засвоїти абстрактні поняття. Серед методів з використанням мультимедійних технологій у процесі вивчення української мови як іноземної у медичних ВНЗ можна виокремити: - метод рольової гри з використанням відеокамери. Рольова гра дозволяє подолати певні мовні бар’єри студентам-іноземцям та спонукає їх до активного використання діалогічного мовлення, сприяє налагодженню позитивних стосунків у групі. Рольова гра дозволяє студентам навчитися швидко приймати рішення та збагачувати свій словниковий запас, знаходити вихід з непередбачуваних ситуацій, користуючись при цьому лише багажем знань з української мови. Викладач виступає у ролі оператора та не коментує виконання завдання до тих пір, аж доки не закінчиться зйомка. Опісля викладач показує на комп’ютері чи проекторі виконане студентами завдання, і група з викладачем оцінюють виконане завдання й аналізують допущені помилки. У цьому випадку важливою умовою є досягнення групою певного мовного рівня, доказом чого є готовність групи до відеозйомки.

- метод сценарію, де викладач задає лише певні рамки якогось сценарію, а студенти з використанням комп’ютера, програми PowerPoint та Інтернету виконують певні завдання. Зокрема, студентам-іноземцям пропонується завдання «симптоми у картинках», де, наприклад, на одних картинках відображено у малюнках симптоми хвороби «Остеохондроз», «Ангіна» та ін., а на інших – їх описано словами. Викладач задає тему «Остеохондроз», «Ангіна» і завдання студентів полягає в тому, щоб підібрати відповідні слова з картинок до ілюстрацій симптомів. Відповідно, опис картинок, виконаний українською мовою, монтують в одну програму для презентації.

- використання комп’ютера у навчанні української мови як іноземної, наприклад: а) завдання з пробілами, коли студенти слухають і дивляться кліп музичного виконавця і заповнюють пропущені слова тексту пісні; б) студенти дивляться відеосюжет, наприклад, про методи лікування того чи іншого захворювання, обговорюють

148

їх, обґрунтовують українською мовою обраний метод; в) студенти дивляться короткометражний фільм спершу без субтитрів і записують те, що зрозуміли, або дають відповіді на тестові питання. Вдруге студенти дивляться фільм з українськими субтитрами і повторюють завдання. Викладач порівнює й аналізує результати; г) виконання завдання із пошуку розташування міст та об’єктів на мапі Google Maps, що дозволяє поєднати практичне застосування побутової лексики та вміння користуватися сучасними мультимедійними засобами (наприклад, один студент дивиться на мапу та скеровує іншого від одного об’єкта до іншого: «ідіть прямо, поверніть праворуч, ліворуч…», інший студент мандрує відповідно до команд вулицями міста у програмі Google Maps); ґ) викладач показує зображення, наприклад, внутрішніх органів людини на комп’ютері і студенти називають, що це; наступний крок – викладач демонструє те саме зображення з аудіосупроводом, тренуючи, таким чином, правильну вимову у студентів.

- мультимедійна дошка із попередньо розробленими завданнями дозволяє отримати відповіді на поставлені тестові питання та почути звукові файли. Її використання на заняттях з української мови як іноземної приносить набагато більший ефект, оскільки дозволяє студентові використовувати увесь спектр пізнавальних засобів для засвоєння інформації (аудіовізуальний ряд інформації, письмо і т.д.).

- використання електронної пошти для перевірки виконання домашнього завдання (студент надсилає виконану вправу викладачеві за допомогою електронної пошти, а викладач виправляє помилки й робить помітки (або гіперпосилання), на які правила студентові слід звернути увагу). За допомогою електронної пошти учасники (викладач та студент) можуть активно висловлювати свої думки та запитання. Ефективне застосування мультимедійних засобів на заняттях з української мови як іноземної дозволяє підвищити ефективність методів навчання та засвоєння матеріалу студентами. Це також дозволяє формувати мовну компетенцію у студентів, розвивати техніку читання, правопис, розуміння аудіотексту, підбирати у певних випадках індивідуальний ритм роботи. Під час використання комп’ютера студенти опановують більший обсяг інформації, оскільки праця з мишкою та клавіатурою забирає значно менше часу, ніж записування інформації крейдою на дошці та переписування ручкою в зошит. Завдяки Інтернету викладач разом зі студентами може здійснювати пошук відповідних матеріалів, газетних, журнальних статей, які ілюструють певні теми та актуальні проблеми медицини. За допомогою Інтернету студенти отримують додаткову інформацію про Україну та українську мову, літературу й культуру, що дозволяє їм самостійно обирати джерела інформації та опрацьовувати їх, збагачуючи таким чином свій словниковий запас. Безпосередньо на комп’ютері опрацьовуємо медичний матеріал зі студентами, шукаємо пояснення незрозумілих слів в онлайн-словниках. Студент може використовувати ресурси бібліотек, які відкривають доступ до онлайн-книг українською мовою, що також збагачує багаж знань та полегшує шляхи пошуку необхідних матеріалів. Переплетення в Інтернеті різних джерел інформації стимулює мультимедійний світ навчання та уможливлює інтердисциплінарний підхід у вивченні української мови як іноземної. Використання мультимедійних технологій у викладанні української мови як іноземної дозволяє іноземному студентові вплинути на хід заняття та бачити рівень власного прогресу й мати змогу його оцінити. Студент не лише розвиває свої граматичні, лексичні здібності, а й практикує використання сучасних технологій та розвиває навички ефективного пошуку джерел необхідної інформації. Студент може надавати перевагу певному виду когнітивної діяльності над іншою,

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

наприклад, вибирати більше вправ з аудіотекстами, ніж з граматичними завданнями, важливо дати студентові таке право вибору [3] на засвоєння ним української мови як іноземної, оскільки кожній людині властиві індивідуальні особливості засвоєння інформації за допомогою тих чи інших органів сприйняття. Висновки Таким чином, широке впровадження мультимедійних технологій у медичну освіту дозволить іноземним студентам систематично отримувати необхідну інформацію, дасть змогу більш ґрунтовно засвоїти теоретичний матеріал, а також сприятиме формуванню професійних навичок та становленню особистості майбутнього лікаря, якому буде легко інтегруватися в сучасному суспільстві. Перспективи подальших досліджень У зв’язку з тим, що мультимедійні технології виступають одним з мотивуючих чинників у вивченні української мови як іноземної, і викладачеві важливо підтримувати зацікавлення студента-іноземця у процесі викладання української мови як іноземної, що є нелегким завданням, то у майбутньому планується детальніше дослідження методів використанням мультимедійних технологій у процесі вивчення української мови як іноземної у медичних ВНЗ. Література 1. Чернова А.В. Інноваційні підходи у викладанні української мови як іноземної / А.В. Чернова // Ученые записки Таврического национального университета им. В. И. Вернадского. Серия «Филология. Социальные коммуникации». Том 25 (64) № 1. Часть № 2.

– 2011 – С. 318-322.

2. Черніченко Г.А., Шафран Л.Ю., Куниця Л. І. Застосування мультимедійних технологій у процесі навчання іноземним мовам / Г.А. Черніченко // Науковий вісник НУБіП України. Серія: Педагогіка, психологія, філософія – Випуск 155 (1) – 2010 – http:/ /elibrary.nubip.edu.ua/7107/ 3. Learning a Second Language with Multimedia Materials / Research Center – Center for Implementing Technology in Education: Multimedia Technologies http://www.cited.org/index.aspx?page_id=146.

4. Golden Jaime. Development of Multimedia Tools to Teach a Second Language. / http://www.ehow.com/info_8010316_development-toolsteach-second-language.html.

Семотюк О.В. Особенности применения мультимедийных технологий во время изучения украинского языка как иностранного в высших медицинских учебных заведениях Резюме. В исследовании рассмотрены мультимедийные технологии как одно из новейших средств изучения украинского языка как иностранного в высших медицинских учебных заведениях. Доказана эффективность их использования в процессе изучения языка в связи с заменой роли студента как пассивного пользователя информации на активного участника, который участвует в создании и в то же время усвоении материала. Применение мультимедийных технологий подтвердило способность студентов-иностранцев более основательно усваивать теоретический материал, а также способствовало формированию профессиональных навыков и становлению личности будущего врача, которому будет легко интегрироваться в современном обществе. Представлены такие методы с использованием мультимедийных технологий как, метод ролевой игры, метод сценария, использования компьютера, мультимедийной доски, пользования электронной почтой. Определена роль Интернета в изучении украинского языка как иностранного благодаря доступу к разным источникам информации, которые иллюстрируют определенные темы и актуальные проблемы медицины. Ключевые слова: мультимедийные технологии, украинский язык как иностранный, аудиотекст, Интернет.

O.V. Semotyuk Features of Application of Multimedia Technologies During Studying Ukrainian as Foreign Language at Higher Medical Educational Establishments Summary. This article deals with multimedia technologies as one of the newest facilities of study of Ukrainian as foreign language in higher medical educational establishments. Efficiency of their use is well-proven in the process of study of language in connection with replacement of role of student as a passive user of information on an active participant that participates in creation and at the same time mastering of material. Application of multimedia technologies confirmed ability of students-foreigners more thoroughly to master theoretical material, and also assisted forming of professional skills and becoming of personality of future doctor that will be easily integrated in modern society. Such methods are presented with the use of multimedia technologies as, method of role play, method of scenario, use of computer, multimedia board, using an e-mail. The role of the Internet is very important in studying Ukrainian as a foreign language due to access to the different information sources that illustrate certain themes and issues of in modern medicine.

Key words: multimedia technologies, Ukrainian as foreign, audiotext, Internet. Надійшла 15.04.2013 року.

УДК 378, 147+37.0442+371.322

Скробач Н.В., Вишиванюк В.Ю. Методичні аспекти формування пізнавальних здібностей студентів Кафедра внутрішньої медицини №1, клінічної імунології та алергології ім. академіка Є.М. Нейка (зав. каф. – проф. Р.І. Яцишин) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Проблема здібностей – одна з найактуальніших проблем виховання. Вона неподільна з проблемою діяльності людини, а отже, і з її активністю. Питання діагностики та формування пізнавальних здібностей дуже складні та суперечливі. У нашому досліджені під пізнавальними здібностями ми розуміємо своєрідне і відносно стійке поєднання низки психологічних властивостей людини, що зумовлює можливість успішного виконання нею навчально-пізнавальної діяльності. У структурі пізнавальних здібностей слід в першу чергу розглядати такі компоненти: сприймання, мислення, пам’ять. Ключові слова: пізнавальні здібності студентів, сприймання, мислення, пам’ять.

Проблема здібностей – одна з найактуальніших проблем виховання. Вона неподільна з проблемою діяльності людини, а отже, і з її активністю. Питання діагностики та формування пізнавальних здібностей дуже складні та суперечливі. У нашому досліджені під пізнавальними здібностями ми розуміємо своєрідне і відносно стійке поєднання низки психологічних властивостей людини, що зумовлює можливість успішного виконання нею навчально-пізнавальної діяльності. Щоб окреслити ефективні напрями розвитку пізнавальних здібностей студентів, варто зупинитися на їх структурі.

149

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

У структурі пізнавальних здібностей слід у першу чергу розглядати такі компоненти: сприймання, мислення, пам’ять [1]. Звернемося до сприймання студентами статичних і динамічних навчальних об’єктів. Той, хто навчається, сприймає те, на чому зосереджується його свідомість. Якщо студент не поставить перед собою завдання розгледіти об’єкт, він може не побачити важливих його сторін. Крім того, успішне виділення об’єкта залежить як від нього самого, так і від уваги, інтересу до об’єкта, досвіду та ін. того, хто сприймає. Щоб полегшити процес сприймання, слід виділяти на плакатах, схемах, транспарантах важливі сторони об’єкта кольором чи помітнішими лініями. Природно, при слуховому сприйманні це здійснюється засобами мови викладача. Таким чином, сприймання статичних навчальних об’єктів залежить як від умови виділення об’єкта в сприйманні, так і від індивідуальних особливостей студентів. Мислення, аналізуючи і синтезуючи навчальний матеріал, виділяє із загального фону об’єкт, що сприймається. Залучення до сприймання, пам’яті, мислення, уяви дозволяти здійснити співставлення отриманих і набутих у минулому уявлень, реалізувати практичну дію як одну з головних передумов адекватного сприймання предметів чи явищ [4]. Важливим видом сприймання є спостереження – сприймання динамічних навчальних об’єктів. Найхарактернішим показником сприймання показниками є тривале, цілеспрямоване зосередження уваги не предметі сприймання, що здійснюється з певною метою і за визначним планом. Насамперед студент повинен зрозуміти, що він спостерігає, яка мета спостереження. Спрямовуючи студентів на спостереження певних об’єктів чи явищ, викладачу слід переконатися у тому, що вони грунтовно усвідомили цілі навчальної праці. Інструкція, що дається, повинна бути точною і зрозумілою. Усвідомивши об’єкт і мету спостереження, студенти повинні підготуватися до нього, чітко спланувати свої дії. Дотримуючись схеми спостереження, вони вчаться виділяти у спостережуваних явищах основне, істотне. Цьому сприяє вчасна допомога недачого, його доцільна порада. Спостереження повинно бути автоматичним і послідовним. Наступна умова успішного спостереження – практична робота з навчальними об’єктами. Не менш важливою умовою успішного спостереження є продуктивне мислення студента, «активна робота думки». Спостерігаючи певні явища чи об’єкти, студент повинен зіставляти їх між собою, узагальнювати їх істотні властивості, використовувати набуті знання та вміння [2]. Узагальнивши наведені міркування, можна виділити етапи спостереження, що дозволяють ефективно формувати відповідні пізнавальні здібності студентів у процесі оволодіння знаннями, вміннями та навичками:  постановка цілей та завдань спостережень;  попередня підготовка спостерігачів;  безпосереднє спостереженя навчальних об’єктів, явищ;  узагальнення результатів спостереженя, контроль і оцінка його наслідків. Найчастіше умовами розвитку мислення називають допитливість, самостійність та зосередженість. Генетично допитливість пов’язана з безумовим орінтувальним рефлексом. Наступною умовою розвитку мислення є самостійність. Коли у студента відсутня самостійність, він не здатний самостійно роз’вязувати нові завдання, його мислення характеризуються репродуктивністю, шаблоністю, Особливо це помітно при виконанні складних розрахункових робіт. Загальні підходи до розрахунку висвітлені у декількох джерелах:  конспекти лекцій;  підручники;  методичні рекомендації. Самостійність формується у процесі навчання та вихов-

150

ної роботи. Головною умовою для цього є вправляння в практиці без дріб’язкової опіки, проблемні завдання, лабораторні роботи з елементами дослідження. Не менш важливою обставиною розвитку мислення є здатність до зосередження. Необхідно зазначити, що зосередженість є однією з основних ознак навчально-пізнавальної активності. Психологи під зосередженням розуміють найбільш інтенсивну форму спрямованості уваги та певний, свідомо обраний об’єкт при одночасному її відволіканні від інших. Аналіз і синтез – діалектичні процеси мисленого розкладання предмета, що вивчається, на складові частини, кожна з яких потім досліджується для того, щоб виділені елементи поєднати в ціле, збагачене новими знаннями. Мета будьякого аналізу – пізнання частин як елементів складного цілого. Єдність приводить до виділення сутності, котра ще не повязана з певними формами її прояву: єдність, що продовжує залишатись абстрактною, ще нерозкрита як єдність у різноманітності. Для успішного оволодіння навчальним метеріалом студентам слід грунтовно володіти й мисленно порівнювати об’єкти, що вивчаються. Порівняння – це процес зіставлення предметів або явищ з метою встановлення схожості або відмінності між ними, а також знаходження загального, що може бути властивим об’єктам дослідження. У навчальному процесі предметом порівняння можуть бути об’єкти матеріальної дійсності, а також події, процеси, способи роботи, явища тощо [5]. Порівняння здійснюється плідно, якщо при його застосуванні виконуються такі вимоги:  порівнюватися можуть тільки такі об’єкти, між якими може існувати певна об’єктивна спільність;  порівняння повинно здійснюватись за найбільш важливими суттєвими ознаками. Порівняння завжди є важливою передумовою узагальнення. Узагальнення – логічний процес переходу від одиничного до загального чи від менш загального до більш загального знання, а також продукт розумової діяльності, форма відображення загальних ознак і якостей явищ дійсності. Дидактична суть узагальнення полягає в тому, що з його допомогою студент виділяє найбільш загальні, суттєві характеристики, ознаки навчальних об’єктів, явищ та формує поняття, категорії, закони, положення відповідної галузі знань. Формування здібностей мислення студентів ґрунтується на важливих індивідуально-психологічних властивостях особистості запам’ятовувати, зберігати та відтворювати навчальну інформацію. Цей вид пізнавальних здібностей називають мнемічними здібностями. Поняття мнемічних здібностей як індивідуальних відмінностей у точності, швидкості та міцності запам’ятовувати ввів А.А. Смирнов. Пам’ять відіграє значну роль у «накопиченні знань». Пам’ять є основою репродуктивного мислення, яке забезпечує розуміння нового матеріалу, застосування знань на практиці, якщо це не потребує суттєвого перетворення. Таким чином, для формування пізнавальних потреб як джерела репродуктивної активності, пам’ять виступає одним з основних чинників [3]. Проведені дослідження показують, що можливості методів навчання у формуванні пізнавальних здібностей студентів реалізуються за умови, якщо викладач обізнаний про рівень розвитку сприймання, пам’яті, мислення тих, хто навчається. Результати психолого-педагогічних досліджень, власні доробки свідчать про необхідність зосередження на наступних пріоритетних напрямах науково-практичної роботи у цій галузі:  орієнтування на розвиток пізнавальних здібностей студентів потребує подальшої розробки діагностики психічного розвитку, особливо особисної психодіагностики. За допомогою спеціальних діагностичних методик (спостереження,

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

тестування, психолого-педадогічні консиліуми) повинні гармонійно вводитися завдання виявлення та розвитку пізнавальних здібностей в контекст виховання, націлюватися на дослідження зв’язку між здібностями і особистісними характеристиками студентів;  розвиток пізнавальних здібностей через діяльність. Слід орієнтуватися не тільки на навчання як головний засіб розумового розвитку, а й на цілеспрямоване тренування, що ґрунтується на використанні спеціальних вправ, безпосередню не пов’язаних з плановим навчальним матеріалом;  впровадження системи послідовного, поетапного формування активності, коли репродуктивні дії планомірно трансформуються у пошукові, продуктивні дії відкриваючи шлях до творчості. Література 1. Лузан П.Г. Методичні аспекти формування пізнавальні активності студентів на лекції / П.Г. Лузан // Проблеми освіти: наук.-метод. збірник. – Вип. 22. – К.: НОКУ, 2000. – С. 202-209.

2. Овсянкіна Л. Роль особистісно орієнтовної освіти в сучасному суспільстві / Л. Овсянкіна // Вища освіта України. – 2003. – №1. – с. 101-105.

3. Прядехо А.А. Алгоритм развития познавательных способностей учащихся / А.А. Прядехо // Педагогика. – 2002. – №3. – с. 8-15.

4. Cидоренко В.К. Основи наукових досліджень: Навчальний посібник / В.К. Сидоренко, П.В. Дмитренко. – К. : РННЦ «ДІНІТ», 2000. – 259 с.

5. Шоно С. А. Активізація пізнавальної активності студентів / С.А. Шоно, Г.І. Чижиків // Нові технології навчання : наук.метод.збірник. – Вип. 29. – К.: НОКУ, 2001. – С. 96 – 100.

Скробач Н.В., Вышиванюк В.Ю. Методические аспекты формирования познавательных способностей студентов Резюме. Проблема способностей – одна из актуальных проблем воспитания. Она неделима с проблемой деятельности человека, а следовательно, и с ее активностью. Вопросы диагностики и формирования познавательных способностей очень сложны и противоречивы. В нашем исследовании под познавательными способностями мы понимаем своеобразное и относительно устойчивое сочетание ряда психологических свойств человека, что обусловливает возможность успешного выполнения ею учебнопознавательной деятельности. В структуре познавательных способностей следует в первую очередь рассматривать следующие компоненты: восприятие, мышление, память. Ключевые слова: познавательные способности студентов, восприятие, мышление, память.

N.V. Skrobach, V.Y. Vyshyvanyuk Methodological Aspects of Students Cognitive Abilities Summary. The problem of abilities is one of the most pressing problems of education. It is inseparable from the problem of human activity, and hence its activity. Issues of diagnosis and formation of cognitive abilities are very complex and contradictory. Under cognitive abilities we understand a combination of relatively stable psychological characteristics of man, which lead to the possibility of successful implementation of this teaching and learning activities.

In the structure of cognitive abilities one should consider first of all the following components: perception, thinking, memory.

Keywords: cognitive abilities of students, perception, thinking, memory. Надійшла 18.03.2013 року.

УДК 378.147+371.322+376.68

Юсипчук У.В. Роль виробничої лікарської практики з внутрішньої медицини у професійній підготовці студентів Кафедра внутрішньої медицини №2 (зав. каф. - проф. Н.М.Середюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У статті показана важлива роль виробничої лікарської практики з внутрішньої медицини для професійної підготовки студентів медичних вузів. Доведено, що засвоєння змістового модулю з внутрішньої медицини згідно з вимогами Болонської декларації має важливе значення для належного вміння обгрунтувати і формулювати діагноз, визначати план обстеження і лікування, якісно оволодіти навичками клінічної, лабораторної та інструментальної діагностики, вміти надавати невідкладну медичну допомогу, застосовувати принципи етики та деонтології у практиці лікаря. Ключові слова: внутрішня медицина, лікарська виробнича практика, змістовий модуль.

Модернізація навчального процесу в руслі вимог Болонської декларації передбачає значне збільшення обсягів самостійної роботи студента (до 50-60%), індивідуалізацію навчання, що, відповідно, потребує належного науково-методичного забезпечення навчального процесу, відповідної матеріальної бази. Суть модульного навчання полягає в тому, що студент більш самостійно може працювати із запропонованою йому індивідуальною навчальною програмою, яка містить цільовий план дій, банк інформації і методичне керівництво з досягнення висунутих дидактичних цілей. Функції педагога можуть коливатися від інформаційно-контролюючої до консультативно-координуючої. Навчання має рівномірно розподілений характер упродовж усього терміну перебування студента у вищому навчальному закладі. І

найголовніше, ця система гарантує високу якість підготовки, а значить, убезпечує студента від професійної непридатності після завершення навчання [1,4]. Практика студентів - невід’ємна складова частина освітньо-професійної програми підготовки фахівців усіх освітньо-кваліфікаційних рівнів. Вона є важливою та обов’язковою ланкою підготовки висококваліфікованого фахівця до майбутньої роботи, забезпечення його конкурентоспроможності та можливості працевлаштування на вітчизняному та європейському ринках праці. Мета практики - оволодіння студентами сучасними методами, формами організації та знаряддями праці в галузі їх майбутньої професії, формування у них, на базі одержаних під час навчання в університеті теоретичних знань та практичної підготовки, професійних умінь і навичок для прийняття самостійних рішень під час конкретної роботи в реальних виробничих і ринкових умовах, виховання потреби систематично поновлювати свої знання та творчо застосовувати їх у практичній діяльності [2,5]. Відомо, що основним об’єктом вивчення у медичному вищому навчальному є хворий. Реалізація такого навчання можлива лише в умовах медичного закладу – поліклініки або лікарні. Всі клінічні кафедри розташовані на базі лікувальних закладів (університетських клінік), тобто навчальний процес у медичних вищих навчальних закладах за своєю

151

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

суттю з самого початку є професійно-орієнтованим [2,3]. Проведення виробничої лікарської практики у студентів п’ятого курсу вищих медичних навчальних закладів є важливим етапом у формуванні та становленні майбутнього лікаря. Тісна співпраця лікарів практичної охорони здоров’я та викладачів медичного вузу позитивно впливає на якість підготовки майбутніх фахівців. В умовах переходу до Болонського процесу розроблена нова програма виробничої лікарської практики, основні положення якої мають перевагу, порівняно з досвідом минулих років. Згідно з новою програмою, обсяг необхідних практичних навичок, якими повинен оволодіти студент, є достатнім для подальшої практичної діяльності. Досить гармонійним є розподіл цих умінь і навичок згідно чотирьох змістових модулів (внутрішньої медицини, хірургії, педіатрії та акушерства і гінекології). Змістовий модуль - система навчальних елементів, поєднана за ознакою відповідності певному навчальному об’єктові (частина залікового контролю). Захворювання внутрішніх органів є найпоширенішими в світі. Вони становлять 70% у структурі загальної смертності населення. Тому засвоєння даного змістового модуля є важливою ланкою у формуванні майбутнього лікаря [3]. Одним із видів діяльності студента та його контролю з боку керівника практики є ведення щоденника, який заповнюється студентом після кожного дня проходження практики та підписується керівником виробничої практики від бази та від навчального закладу. Ведення такого щоденника сприяє систематизації студентами набутих практичних навиків та вмінь і має важливе значення для подальшої професійної діяльності. Після закінчення змістового модуля студент заповнює підсумковий звіт про виконану роботу, який є логічним завершення практичної роботи з хворими терапевтичного профілю на базі відповідного поліклінічного відділення. Під час змістового модулю з внутрішньої медицини студент повинен оволодіти наступними практичними вміннями та навиками: проведення опитування та фізикального обстеження пацієнтів із основними захворюваннями внутрішніх органів; оцінка клінічних, біохімічних та імунологічних досліджень крові, сечі; оцінка даних інструментальних методів дослідження; рентгендослідження органів грудної клітки, черевної порожнини, суглобів, КТ, рентгенконтрастної ангіографії, ЕКГ, ехокардіографії, УЗД органів черевної порожнини; обгрунтування і формулювання клінічного діагнозу; трактування загальних принципів лікування, первинна і вторинна профілактика при основних захворюваннях внутрішніх органів;невідкладна допомога при ургентних ситуаціях в терапевтичній практиці. Керівники виробничої практики аналізують роботу студентів у терапевтичному відділенні поліклініки враховуючи їх дисципліну (студент не повинен мати пропусків днів практики), якість ведення щоденника (обґрунтування і формулювання діагнозу, визначення плану обстеження і лікування), якість оволодіння навичками клінічної, лабораторної та інструментальної діагностики, участь у наданні невідкладної медичної допомоги, застосування принципів етики та деонтології у практиці лікаря. Набуті знання дозволяють студентам працювати на належному професійному рівні незалежно від отриманої спеціалізації, формуючи основу клінічного

152

мислення майбутніх медичних фахівців. Висновки 1. Під час виробничої лікарської практики з внутрішньої медицини студенти отримують досвід практичної роботи, який дозволяє їм орієнтуватися в клінічних ситуаціях, у вставленні правильного діагнозу, призначенні відповідного лікування, наданні невідкладної медичної допомоги.

2. Виробнича практика з внутрішньої медицини допомагає студентам адаптуватися до майбутнього місця роботи, прививає навички роботи в колективі, згідно з правилами етики і деонтології. Література 1. Методологія і реалізація системи управління якістю медичної освіти / [В. М. Казаков, О. М. Талалаєнко, М. Г. Гаріна та ін.].

– Донецьк, 2001. – 213 с.

2. Місце та роль самостійної роботи студента в кредитно-модульній системі організації навчального процесу / В. М. Ждан, В. М. Бобирьов, О. В. 3. Ніколаєнко С.М. Вища освіта і наука – найважливіші сфери відповідальності громадського суспільства та основа інноваційного розвитку // Освіта України. – 2005. - №24. – С.4-8.

3. Система безперервної медичної освіти / В. М. Казаков, О. М. Талалаєнко, М. Г. Гаріна, М. С. Каменецький. – Донецьк : Здоров’я, 1994.–174с.

4. Ніколаєнко С.М. Вища освіта і наука – найважливіші сфери відповідальності громадського суспільства та основа інноваційного розвитку // Освіта України. – 2005. - №24. – С.4-8.

5. Образцов П. И. Дидактика высшей военной школы: [учебное пособие]/ Образцов П. И.,Косухин В. М. – Орел: Академия Спецсвязи России, 2004.–317с. Юсипчук У.В. Роль производственной врачебной практики внутренней медицины в профессиональной подготовке студентов Резюме. В статье показана важная роль производственной врачебной практики внутренней медицины для профессиональной подготовки студентов медицинских вузов. Доказано, что усвоение смыслового модуля практики внутренней медицины согласно требованиям Болонской декларации имеет важное значение для умения обосновать и формулировать диагноз, определять план обследования и лечения, качественно овладеть навыками клинической, лабораторной и инструментальной диагностики, уметь оказывать неотложную медицинскую помощь, применять принципы этики и деонтологии в практике врача. Ключевые слова: внутренняя медицина, врачебная производственная практика, содержательный модуль.

U.V. Yusypchuk The Role of Medical Practical Training in Internal Medicine for Professional Preparation of Students Summary. The article is devoted to the role of medical practical training in internal medicine for professional preparation of students of medical institutions. It is well-proven that the acquisition of internal medicine credit based modular learning in line with the requirements of Pologna declaration has an important meaning for the proper ability to ground and formulate a diagnosis; to determine the plan of examination and treatment; to master skills of clinical, laboratory and instrumental diagnostics; to be able to render the first medical aid; to apply principles of medical ethics.

Key words: internal medicine, medical practical training, credit based modular learning. Надійшла 15.04.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Íβ ÌÅÄÈ×Ͳ ÒÅÕÍÎËÎò¯ УДК 616-089.844+616.137

Попадюк О.Я. Перший досвід ангіопластики зі стентуванням обох загальних клубових артерій Кафедра хірургії №2 та кардіохірургії на базі лікувально-діагностичного центру «СімедГруп» Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Стенози магістральних артерій зустрічаються у хворих з вираженими атеросклеротичними процесами в організмі. У статті викладені дані клінічної картини, обстеження пацієнта з облітеруючим атеросклерозом та критичними стенозами обох клубових артерій. В умовах операційної під рентген контролем виконана малоінвазивна почергова ангіопластика із встановленням металічних стентів фірми Cordis у ліву та праву загальні клубові артерії. Пацієнт був виписаний зі стаціонару наступного дня після ангіопластики та контрольного дообстеження з відповідними рекомендаціями. Ключеві слова: облітеруючий атеросклероз, стеноз клубових артерій, ангіо-пластика, імплантація стентів.

Атеросклероз – найбільш розповсюджене хронічне захворювання артерій еластичного і м’зевого типу, з формуванням одиночних та множинних ділянок ліпідних – атероматозних бляшок – у внутрішній оболонці артерій. Розростання в ній сполучної тканини і кальциноз стінки судини призводять до деформації і звуження її просвіту аж до повної облітерації та поступового порушення кровопостачання органа [2]. Одним з сучасних малоінвазивних методів покращення та відновлення кровопостачання при атеросклерозі є ангіопластика з наступним стентуванням [4]. Під ангіопластикою розуміють такий вид відновного втручання, при якому стеноз або оклюзія артерій усуваються за допомогою дилятаційного катетера. Ангіопластикою легко усувають концентричні стенози артерій. Коли артерія звужена ексцентрично або морфологічні зміни недозволяють виконати повноцінну ангіопластику, то останню доповнюють стентуванням артерії на місці її звуження. [1]. Перевагами ендоваскулярних втручань на артеріях нижніх кінцівок є: мала травматичність, скорочення періоду госпіталізації та реабілітації, можливість виконувати їх навіть амбулаторно, відсутність потреби в анестезії та її ускладнень, можливість виконання в майбутньому традиційних судинних втручань, багаторазовість виконання малоінвазивних втручань, зниження частоти післяопераційних втручань, мінімальна летальність [3, 4]. Клінічне спостереження З анамнезу відомо, що пацієнт відзначив перші прояви захворювання близько одного року тому, коли з’явилась важкість при ходьбі, біль в обох гомілках та похолодіння обох стоп. Пацієнт Л., 44 роки, поступив у лікувально-діагностичний центр «СімедГруп» з діагнозом: облітеруючий атеросклероз судин обох нижніх кінцівок ІІ-ІІІ стадії, стеноз обох загальних клубових артерій, хронічна артеріальна недостатність обох нижніх кінцівок ІІ ступеня. При поступленні шкірні покриви обох нижніх кінцівок бліді, дещо прохолодні на дотик. Пальпаторно пульсація на a. tibialis anterior et posterior обох нижніх кінцвок – відсутня, a. poplitea правої нижньої кінцівки різко ослаблена, лівої нижньої кінцівки – відсутня, a. femoralis правої нижньої кінцівки ослаблена, лівої нижньої кінцівки різко ослаблена. Проведене ультразвукове дуплексне

Рис. 1. Результат УЗД сканування клубових артерій. 1. Інфраренальний відділ аорти. 2. Стеноз правої загальної клубової артерії. 3. Стеноз лівої загальної клубової артерії

сканування артерій нижніх кінцівок та аорти дозволило виявити стенози обох загальних клубових артерій з вираженими кальцинованими бляшками в ділянках ураження (рис. 1). З метою дообстеження хворому проведена контрасна аортографія з контрастною графією артерій нижніх кінцівок на спіральному комп’ютерному томографі. Діагностовано стеноз правої загальної клубової артерії 70%, стеноз лівої загальної клубової артерії 86% (рис. 2). Під місцевим знеболенням катетеризована права загальна стегнова артерія. У просвіт артерії встановлено інтродюсер 7F. Провідник пройшов через ділянку стенозу вільно. Виконано аортографію, визначено місця розташування

Рис. 2. Контрастна аортографія та артеріографія проведена пацієнту до ангіопластики. А. Контрастна графія аорти клубових та стегнових артерій. Б. КТ контрасна графія аорти та клубових артерій у збільшеному вигляді.

1. Аорта. 2. Ділянка стенозу лівої загальної клубової артерії. 3. Ділянка стенозу правої загальної клубової артерії

153

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Рис. 3. Аортографія безпосередноьо перед імплантацією стента. 1. Аорта; 2. Ділянка стенозу правої клубової артерії.

3. Ділянка стенозу лівої клубової артерії

Рис. 4. Роздутий балон зі стентом у ділянці стенозу правої загальної клубової артерії

Рис. 5. Контрольна аортографія після ангіопластики з імплантацією стента у праву загальну клубову артерію

Рис. 6. Контрольна аортографія після ангіопластики лівої клубової артерії та імплантації стента

стенозів обох загальних клубових артерій (рис. 3). По провіднику заведено стент на балоні в ділянку стенозу правої клубової артерії, балон роздуто та імплантовано стент (рис. 4). Проведено повторну контрастну аортографію, за даними якої стеноз правої загальної клубової артерії усунуто (рис. 5). Під місцевим знеболенням катетеризована ліва загальна стегнова артерія. В артерію встановлено інтродюсер 7F. Провідник пройшов через ділянку стенозу вільно. Заведено катетер та проведено пределятацію балоном діаметром 3 мм. У діянку стенозу заведено стент на балоні та роздуто балон, сімплантовано стент. Проведено контрольну аортографію. Стенози обох клубових артерій усунуто (рис. 6). Операція завершена, катетери та інтродюсери забрані з обох стегнових артерій. Проведено гемостаз шляхом притискування ділянки пункції. На обидві пахові ділянки накладено давлячі асептичні пов’язки. У післяопераційному періоді проводилась антикоагулянтна та дезагрегантна терапія: клексан 40 мг підшкірно одноразово ввечері; кардіомагніл 75 мг 1 таблетка 1 раз на

добу ввечері; плавікс 150 мг 1 раз на добу зранку. Через 12 годин знято давлячу асептичну пов’язку, проведено перев’язку. У післяопераційному періоді, а саме через 12 годин після оперативного втручання пальпоторно пульсація на периферичних та магістральних артеріях добра. За даними контрольного УЗД сканування абидві клубові артерії прохідні, без особливостей. Ознак стенозів не виявлено. Даний клінічний випадок ілюструє важливі аспекти проблеми лікування критичних стенозів периферичних та магістральних артерій у хворих з облітеруючим атеросклерозом. Сучасні методи діагностики такі як, ультразвукове дуплексне сканування та контрастна спіральна компютерна аортографія, дають можливість мати точний діагноз та вибрати подальшу тактику лікування враховуючи усі метричні параметри проблеми. Розвиток сучасних ендоваскулярних методів дозволяє провести малотравматичне лікування хворого з застосуванням стентів різного діаметру та модифікацій у порівнянні з традиційними хірургічними методами лікування. Правильно вибрана тактика до- та післяопераційного

154

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

медикаментозного ведення хворого дозволяє попередити виникнення ускладнень та забезпечити тривалу ефективність імплантованих стентів. Література 1. Гудз І.М. Реконструктивна і ендоваскулярна хірургія інфраренальної аорти та артерій нижніх кінцівок / І.М. Гудз, К. Бальцер.

– К: Івано-Франківськ, 2004. – 224 с.

2. Покровський А.В. Клиническая ангиология: руководство. / под. ред. А.В. Покровского в двух томах. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. –Т1. – С. 808.

3. Русин В.І. Ендоваскулярні втручання при хронічній артеріальній недостатності нижніх кінцівок / І.В. Русин, В.В. Корсак, Я.М. Попович, В.В. Русин, С. Айзенберг // Науковий вісник Ужгородського університету. – 2012. - №2(44). – С. 115 – 116.

4. Werk M. Inhibition of restenosis in femoropopliteal arteries: paclitaxel-coated versus uncoated balloon: femoral paclitaxel randomized pilot trial. / M. Werk, S. Langner, B. Reinkensmeier, HF. Boettcher et al. // Circulation. – 2008. - №118. – Р. 1358–1365. Попадюк О.Я. Первый опыт ангиопластики со стентированием обеих общих повздошных артерий Резюме. Стенозы магистральных артерий встречаются у больных с выраженными атеросклеротическими процессами в организме. В статье изложены данные клинической картины,

обследования пациента с облитерирующим атеросклерозом и критическими стенозами обеих подвздошных артерий. В условиях операционной под рентген контролем выполнена малоинвазивная поочередная ангиопластика с установкой металлических стентов фирмы Cordis в левую и правую общие подвздошные артерии. Пациент был выписан из стационара на следующий день после ангиопластики и контрольного дообследования с соответствующими рекомендациями. Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, стеноз общих повздошных артерий, ангио-пластика, имплантация стентор.

O.Y. Popadyuk First Experience in Vesselplastic with Stenting Both General Iliac Arteries Summary. Stenoses of major arteries occur in patients with severe atherosclerotic processes in the body. The article presents the data of clinical, examination of the patient with atherosclerosis and critical stenosis of both iliac arteries. Operating under X-ray control we performed sequential low invasive angioplasty with installation of metallic stents firm Cordis in the left and right common iliac artery. The patient was discharged from the hospital the day after angioplasty and control additional examination with appropriate recommendations.

Key words: atherosclerosis, stenosis of iliar arteries, angioplasty, stents installation. Надійшла 04.03.2013 року.

155

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ÍÀ ÄÎÏÎÌÎÃÓ ÏÐÀÊÒÈ×ÍÎÌÓ Ë²ÊÀÐÞ УДК: 616.–071+616.914

Дикий Б.М., Кобрин Т.З., Бойчук О.П., Пюрик В.Ф., Мазурок У.Я., Бойко* М.А., Гуровська** Н.П. Клінічні особливості захворювання на кір у дорослих Кафедра інфекційних хвороб та епідеміології Івано-Франківського національного медичного університету * Обласний позаштатний епідеміолог Департаменту охорони здоров’я Івано-Франківської ОДА ** Обласна клінічна інфекційна лікарня, м.Івано-Франківськ Резюме. Обстежено 83 дорослих хворих на кір, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в обласній клінічній інфекційній лікарні м. Івано-Франківська упродовж листопада 2011 – червня 2012 р. У дорослих пацієнтів, які знаходились на стаціонарному лікуванні з діагнозом кір, спостерігали типову клінічну картину недуги з наявністю катарального періоду, періоду висипу з характерною етапністю та періоду пігментації. Переважали хворі на кір середньої тяжкості. Серед ускладнень захворювання найчастіше діагностували пневмонію та бронхіт. Особливістю хвороби в дорослих під час даного підйому захворюваності були розвиток реактивного панкреатиту та реактивного гепатиту, а також афтозного стоматиту. В гемограмі дорослих хворих на кір спостерігали лейкопенію з вираженим паличкоядерним зсувом лейкоцитарної формули, в протеїнограмі – гіпопротеїнемію за рахунок гіпоглобулінемії. Зниження кількості тромбоцитів та порушення загортання крові у пацієнтів з геморагічним компонентом висипу не встановлено. Завдяки своєчасній діагностиці та вчасно розпочатому лікуванню практично у всіх дорослих хворих на кір спостерігали повне видужання. Ключові слова: захворюваність, кір, висип, ускладнення.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Кір займає одне із провідних місць за поширеністю в структурі інфекційних хвороб, хоча і належить до “керованих” інфекцій, захворюваність на які регулюється за допомогою планової імунопрофілактики [1]. Для цієї недуги характерною є періодичність підвищення захворюваності через 5-6 років. Таке підвищення в Україні реєстрували в 2001 та 2006 р. – відповідно до рівня 34,6 та 90,7 на 100 тис. населення [2], а також в зимово-весняному сезоні 2011-2012 рр. Станом на 08.10.2012 року в Івано-Франківській області захворіло на кір 3805 осіб, із них 773 дорослих, які старші 20 років (20,3% усіх хворих). Крім цього, зареєстровано 1032 випадки захворювання у віці від 15 до 18 років (27,1%). Згідно з даними літератури, перебіг хвороби у дорослих більш тяжкий і частіше виникають ускладнення [3]. Мета дослідження Враховуючи вищесказане, метою нашого дослідження було визначення клінічних особливостей перебігу захворювання на кір у дорослих хворих за даними обласної клінічної інфекційної лікарні (ОКІЛ) м. ІваноФранківська. Матеріал і методи дослідження Проаналізовано 83 випадки захворювання на кір дорослих пацієнтів, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в ОКІЛ м. Івано-Франківська з листопада 2011 р. по червень 2012 року. Діагноз підтверджували за допомогою епідеміологічних критеріїв (контакт із хворими на кір), клінічних ознак (наявність катарального періоду, специфічної енантеми, плямисто-папульозного висипу із характерною етапністю) та специфічних лабораторних методів (серологічне дослідження).

Результати дослідження та їх обговорення Серед захворілих переважали жінки – 48 (57,8%) хворих, середній вік пацієнтів становив 23,5 ± 2,1 р. Із них міських жителів – 57 (68,6%), сільських мешканців – 26 (31,4%). За даними епідеміологічного анамнезу встановлено безпосередній контакт з хворими на кір за 10-14 днів до захворювання у 32 (38,5 %) пацієнтів. На перенесене в минулому захворювання на кір вказували 6 хворих (7,2 %). Докумен-

156

тальні дані про вакцинації проти кору в дитинстві у більшості пацієнтів були відсутні. Анамнестично, відсоток охоплених щепленням серед госпіталізованих в ОКІЛ пацієнтів становив 39,7 % (33 хворих) . У 33 (39,8%) обстежених хворих діагностовано захворювання на кір тяжкого ступеня, в 46 (55,4%) – середньої тяжкості та в 4 (4,8%) – легкого ступеня. У всіх дорослих пацієнтів відмічали гострий початок недуги. Хворих госпіталізували для стаціонарного лікування в основному на 1-2-й день від початку висипу. Плями Бєльського-Філатова-Копліка під час госпіталізаціїї спостерігали в 34 (40,9%) пацієнтів. Незначну частину хворих - 3 (3,6%) госпіталізовано в катаральному періоді захворювання на основі клініко-епідеміологічних даних. Кір легкого ступеня у пацієнтів дорослого віку характеризувалося наявністю катарального періоду впродовж 3-4 діб з незначно вираженою тріадою симптомів (кашель, нежить, кон’юнктивіт). В періоді висипань відзначали нерясний плямисто-папульозний висип на шкірі впродовж 2-3 діб з незначними явищами інтоксикації (загальна слабкість, субфебрильна температура тіла) та неускладненим перебігом. В основному такі хворі були госпіталізовані у стаціонар за епідеміологічними показами. Середня тривалість перебування в стаціонарі дорослих хворих на легку форму кору становила 8,2 ± 1,4 дні. Кір середнього ступеня тяжкості було діагностовано в 46 (55,4%) дорослих хворих. Захворювання характеризувалося гострим початком, тривалістю катарального періоду впродовж 3-5 діб з помірно вираженими явищами кон’юнктивіту, нежитю, кашлем, значним плямисто-папульозним висипом на шкірі впродовж 3 діб з помірно вираженими явищами інтоксикації (загальна слабкість, субфебрильна температура тіла). Після згасання висипу залишалась пігментація. В частини пацієнтів в періоді висипань поширення екзантеми на нижні кінцівки не відзначали. Цікавою особливістю кору в 3 (6,5 %) дорослих хворих старше 40 років був абортивний перебіг недуги, при якому після катарального періоду висип тривав тільки перший день (на шкірі обличчя та шиї) з наступною пігментацією. Інтоксикаційний синдром був помірно виражений. Хворих турбували загальна слабкість, розбитість, головний біль, субфебрильна або фебрильна температура тіла. При середньотяжкому перебігу розвивались наступні ускладнення: гострий катаральний необструктивний бронхіт у 8 (17,4 %) пацієнтів; ларингіт – у 3 (6,5 %) хворих; афтозний стоматит – у 3 (6,5 %) обстежених. Середня тривалість перебування в стаціонарі дорослих хворих на середньотяжку форму кору становила 9,3 ± 0,8 днів. Кір тяжкого ступеня діагностували в 33 (39,8%) хворих. Катаральний період недуги у цих пацієнтів тривав від 3 до 6 діб. Хворих турбували головний біль, слабкість, відмічали виражені явища кон’юнктивіту (світлобоязнь, сльозотеча), нежить, кашель з явищами ларинготрахеїту, температура тіла підвищувалась до 39-40 0С. В періоді висипань спостерігали рясний плямисто-папульозний висип на шкірі та слизових оболонках, виражені катаральні явища, інтоксикаційний синдром із фебрильною лихоманкою продовжувався до 4-5 днів. У 7 (21,2 %) хворих висип носив зливний характер, серед яких у 3 пацієнтів (12,1 %) відмічався геморагічний

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

компонент. Після згасання висипу залишалась пігментація. При тяжкій формі захворювання розвивались наступні ускладнення: пневмонія – у 12 (36,4 %) пацієнтів, ларинготрахеобронхіт – у 10 (30,3 %) хворих, афтозний стоматит – у 11 (33,3 %) обстежених. Цікавою особливістю клінічного перебігу тяжких форм кору у дорослих був розвиток реактивного панкреатиту у 3 (9,1 %) хворих. Таких пацієнтів турбували нудота, блювання, біль в надчеревній та лівій підреберній ділянці, рідкі випорожнення без патологічних домішок 2-3 рази на добу. При біохімічному дослідженні сироватки крові у цих хворих відмічали підвищення рівня амілази в 1,5-2 рази (р<0,05). У частини пацієнтів – 4 (12,1 %) відмічали явища реактивного гепатиту з підвищенням рівнів АсАТ та АлАТ сироватки крові в 2-4 рази (р<0,05). Середня тривалість перебування в стаціонарі дорослих хворих на тяжку форму кору становила 10,9±1,1 днів. У гемограмі дорослих хворих на кір спостерігали лейкопенію до 2,3х109/л з вираженим паличкоядерним зсувом лейкоцитарної формули від 7% до 48%, в протеїнограмі – гіпопротеїнемію (до 55-58 г/л) за рахунок гіпоглобулінемії. Зниження кількості тромбоцитів та порушення загортання крові у пацієнтів з геморагічним компонентом висипу не встановлено. Завдяки своєчасній діагностиці та вчасно розпочатому лікуванню у всіх дорослих хворих на кір спостерігали повне видужання. Лікувальний комплекс включав палатний режим (ліжковий при тяжкій формі захворювання), дієту №15, етіотропні середники (специфічний імуноглобулін, амізон), патогенетичну (дезінтоксикаційні, протизапальні, антигістамінні, протикашлеві середники, деконгестанти, очні краплі) та симптоматичну терапію, гігієнічні заходи стосовно ротової порожнини та очей. Хворі із розвитком таких ускладнень, як ларинготрахеїт, бронхіт та бронхопневмонія отримували антибактерійні середники отримували антибактеріальні середники (цефалоспоринові антибіотики, макроліди). Висновки Таким чином, у дорослих пацієнтів, які знаходились на стаціонарному лікуванні в ОКІЛ з діагнозом кір, спостерігали типову клінічну картину недуги з наявністю катарального періоду, періоду висипу з характерною етапністю та періоду пігментації. Переважали хворі на кір середньої тяжкості – 46 (55,4%) Серед ускладнень захворювання найчастіше діагностували пневмонію в 12 (14,5 %) та бронхіт у 18 (21,7%) пацієнтів. Особливістю хвороби в дорослих під час даного підйому захворюваності були розвиток реактивного панкреатиту та реактивного гепатиту в 7 хворих (8,4%), афтозного стоматиту в 14 хворих (16,9 %). Завдяки своєчасній діагностиці та вчасно розпочатому лікуванню практично у всіх дорослих хворих на кір спостерігали повне видужання. Перспективи подальших досліджень Проведені дослідження є перспективними для здійснення ефективного діагностично-лікувального процесу та попе-

редження ускладнень у дорослих хворих на кір. Література 1. Крамарєв C. О. Кір у дітей: актуальне питання сьогодення / C. О. Крамарєв, В. В. Євтушенко, О. В. Виговська // Сучасні інфекції. – 2009. – № 3-4. – С. 82-86.

2. Малий В.П. Сучасні проблеми кору: клінічна картина, діагностика та лікування / В. П. Малий // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2012. – № 1-2. – С. 10-17.

3. Савчук Ф.І. Еволюція епідемічних особливостей кору / Ф.І. Савчук, В. Р. Гайдей, С. Я. Лаврюкова [та ін.] // Інфекційні хвороби. – 2006.– №3.– С. 17-20. Дикий Б.М., Кобрин Т.З., Бойчук А.П., Пюрик В.Ф., Мазурок У.Я., Бойко М.А., Гуровская Н.П. Клинические особенности заболевания корью у взрослых Резюме. Обследовано 83 взрослых больных корью, находившихся на стационарном лечении в областной клинической инфекционной больнице г. Ивано-Франковска на протяжении ноября 2011 - июня 2012 г. У взрослых пациентов, находящихся на стационарном лечении с диагнозом корь, наблюдали типичную клиническую картину болезни с наличием катарального периода, периода сыпи с характерной этапностью и периода пигментации. Преобладали больные корью средней тяжести. Среди осложнений заболевания чаще диагностировали пневмонию и бронхит. Особенностью болезни у взрослых во время данного подъема заболеваемости были развитие реактивного панкреатита и реактивного гепатита, а также афтозного стоматита. В гемограмме взрослых больных корью наблюдали лейкопению с выраженным палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы, в протеинограмме - гипопротеинемию за счет гипоглобулинемии. Снижение количества тромбоцитов и нарушения свертывания крови у пациентов с геморрагическим компонентом сыпи не установлено. Благодаря своевременной диагностике и своевременно начатом лечении практически у всех взрослых больных корью наблюдали полное выздоровление. Ключевые слова: заболеваемость, корь, сыпь, осложнения.

B.M. Dykij, Т.Z. Kobryn, О.P. Boichuk, V.F. Pyrik, U.Ya. Mazurok, M.A. Boiko, N.P. Hurovska Clinical Features of Measles in Adults Summary. We examined 83 adult patients with measles who were being treated in Ivano-Frankivsk Regional Clinical Infectious Diseases Hospital in November 2011 - June 2012. We have observed the typical clinical picture of the disease with the presence of catarrhal period, period of rash characterized by the phasing of rash and period of pigmentation in adult patients who were hospitalized and treated with a diagnosis of measles. Domination of the illness was the moderate course of measles. The most common diagnosed complications of the disease were pneumonia and bronchitis. Peculiarities of that disease in adults were the developing of reactive pancreatitis , reactive hepatitis, and aphthous stomatitis during this rise of morbidity.

In hemograms of adult patients with measles we have defined leukopenia with severe stab slide in leukocyte counts, in proteinogram hypoproteinemia due to hypoglobulinemia. Reducing the number of platelets and blood coagulation in patients with hemorrhagic rash component was not observed.

With timely diagnosis and timely treatment, almost all adult patients with measles recovered complitely.

Key words: morbidity, measles, rash, complications. Надійшла 18.02.2013 року.

157

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 УДК 616.91/.93-079.4-085-053.2

Островський М.М., Стовбан М.П. Оцінка стану проблеми гарячки неясного ґенезу у клінічній практиці Кафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. - проф. Островський М.М.) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Проблема гарячки неясного ґенезу, що виникає у клінічній практиці, залишається актуальною й в умовах сьогодення. Адже це стан, коли підвищення температури тіла є основним або єдиним симптомом різних захворювань, а діагноз залишається неясним після проведення рутинного, а у ряді випадків, і додаткового обстеження. В основі такої гарячки може бути широкий спектр захворювань як інфекційного, так і неінфекційного ґенезу. Діагностичний пошук виникнення гарячки неясного ґенезу включає виявлення клініко-лабораторних ознак, які зумовлюють особливості цілеспрямованого обстеження пацієнтів із використання найбільш інформативних для конкретної клінічної ситуації діагностичних методів. Питання ж про доцільність призначення лікування, в тому числі й «пробного», до розшифровки гарячки неясного ґенезу має вирішуватися лікарем строго індивідуально, в залежності від конкретної клінічної ситуації. Ключові слова: гарячки неясного ґенезу, диференційна діагностика, лікування.

Одним із приводів звернення хворого до лікаря є підвищення температури тіла, як ізольоване, так і в поєднанні з іншими ознаками (загальне нездужання, кашель, больовий синдром різної локалізації та ін.) Завдання ж лікаря в даній ситуації зводиться до визначення причини гарячки і, за потреби, призначення лікування. У більшості випадків питання діагностики гіпертермії успішно вирішуються на підставі звичного обстеження хворого (дані анамнезу, огляду, клінічного аналізу крові та сечі, рентгенологічного дослідження грудної клітини), а лікувальна тактика визначається трактуванням отриманих даних. Проте, у ряді випадків клінічна ситуація виявляється діагностично не настільки очевидною і викликає у лікаря труднощі в діагностиці гарячки та прийнятті адекватного рішення. На жаль, найбільш частим рішенням у подібних ситуаціях, своєрідним «поганим тоном» є призначення такому хворому антибактеріальних препаратів, незважаючи на те, що причина гарячки для лікаря залишається неясною, а її інфекційна природа вкрай сумнівною! Ще однією закономірністю є те, що в процесі ідентифікації природи гарячки лікар виявляється лімітованим як тимчасовими рамками, так і діагностичними можливостями. Тому досить важливим для лікаря є проходження певного алгоритму ведення гарячкового хворого у вигляді виконання, в оптимальній послідовності, найбільш доступних і, головне, інформативних діагностичних операцій. Саме тому для прийняття рішення про тактику ведення такого хворого лікар обов’язково повинен мати наступну інформацію про пацієнта (див. рис. 1) [1, 2]. У силу роками сформованого менталітету ряд лікарів вважає обов’язковим призначення симптоматичного лікування з приводу будь-якого симптому чи скарги, з якими звертається хворий. Така терапія проводиться без урахування стану хворого, при відсутності даних про причини і механізми того чи іншого симптому, а також при не верифікованому діагнозі. Це відноситься, в першу чергу, до призначення антибактеріальних середників при гарячці. Адже у подібних ситуаціях лікарі враховують швидше бажання хворого (кожен хворий вимагає якомога раннього призначення лікування), ніж реальну ситуацію і обґрунтованість вибору терапії. Крім того, багато лікарів психологічно відчувають себе більш комфортно, якщо хворому призначається який-небудь медикаментозний препарат, навіть якщо немає внутрішньої переконаності в його необхідності. Гарячка неясного ґенезу (ГНҐ) (код МКХ-10: R 50) – патологічний стан, основним проявом якого є гарячка 38,3С (багаторазові підйоми) та вище, протягом 3 тижнів і більше,

158

причина якої залишається невідомою після проведення рутинних клініко-лабораторних досліджень [3]. Незважаючи на чіткі критерії встановлення діагнозу ГНҐ [3], спостереження свідчать про досить вільну інтерпретацію та використання цього терміну лікарями, як на до госпітальному, так і на госпітальному рівнях. Встановлення цього діагнозу призводить до виникнення цілого ряду медико-соціальних та навіть психологічних проблем. Адже, неясність причини гарячки призводить до затримки лікування, вимагає призначення додаткових, фінансово затратних, обстежень та викликає втрату довіри пацієнта до лікаря. Коло захворювань, які можуть проявлятись гарячкою неясного ґенезу досить широке й включає в себе різноманітні за етіологією, патогенезом, лікуванням та прогнозом хвороби. Залежно від причини виникнення виділяють наступні варіанти гарячки неясного ґенезу [4]: 1. Класичний варіант ГНҐ; 2. ГНҐ на фоні нейтропенії; 3. Нозокоміальні ГНҐ; 4. ГНҐ при ВІЛ-інфекції. Виділяють також групи захворювань, які визначаються ГНҐ [4]: 1. Генералізовані або локальні інфекційні процеси (сепсис, абсцеси, туберкульоз, інфекційний ендокардит та ін.) – 30-40 % всіх неясних випадків; 2. Злоякісні пухлини, в тому числі і гемобластози – 20-30 %; 3. Системні захворювання сполучної тканини – 10-20%; 4. Інші, різноманітні за своїм походженням захворювання – 10-15 % Дуже важливим фактором успішного проведення диференціально-діагностичного пошуку за синдромом ГНҐ із дотриманням таких вимог (И. Н. Бокарев, В. С. Смоленский, 1996) [5]: 1. Виключення симуляції та агравації гарячки; 2. Впевненість в тому, що хворий не вживає антипіретиків; 3. Утримання від застосування антибактеріальних засобів; якщо ж хворий їх вживає, не пов’язувати нормалізацію температури тіла з успіхом антибактерільної терапії. Крім симуляції та агравації, існують й інші ситуації, при яких гіпертермія не є проявом якого-небудь захворювання, а відображенням компенсаторної або патологічної реакції організму на зміни балансу між внутрішньою теплопродукцією та тепловіддачею, зокрема: 1. Збільшення температури тіла на фоні або після інтенсивних фізичних навантажень; може досягати 40С та більше. Але впродовж кількох годин у стані спокою, особливо при зниженні температури повітря навколишнього середовища, температура тіла нормалізується. Такий стан не відповідає критеріям ГНҐ, але теж потребує уваги; 2. Перегрівання організму. Може проявитись у вигляді теплової травми або теплового удару. Виникають при високій температурі повітря та високій відносній вологості. У практиці лікаря нерідко зустрічаються хворі, у яких найбільш яскравим, першим та основним проявом хвороби є підвищена температура тіла. Синдром ГНҐ виділяють як проміжний, тимчасовий на шляху діагностичного пошуку. Це можливо на тому етапі обстеження, коли інші синдроми відсутні, а хворобу, що криється за гарячкою, ще не можна діагностувати. Однак, якщо у хворого одночасно з гарячкою наявні інші синдроми, то диференційно-діагностичний пошук виконують за іншими синдромами, а не за ГНҐ (див. рис. 2, 3) [7, 8].

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

37 – 38С

Величина температури

38С і вище

До 2-ох тижнів

Тривалість гарячки

Більше 2-ох тижнів

Без особливостей

Епідеміологічна ситуація

З особливостями

Відсутні

Фонові захворювання

Присутні

Відсутні

Додаткові клініколабораторні ознаки

Присутні

Ні

Попередній прийом лікарських засобів

Так

Відсутній

Відповідь на терапію до звернення до лікаря

Присутня

Задовільний

Стан хворого

Тяжкий

Рис. 1. Основні клініко-діагностичні орієнтири у гарячкового хворого

Загальні принципи термометрії. Торкаючись фізіологічних аспектів термогенеза слід зазначити, що нормальною вважається температура тіла людини менше 37С при вимірюванні в пахвовій западині і менше 37,5С при вимірюванні в порожнині рота або в прямій кишці. Звичайний діапазон нормальної аксілярної температури дорівнює 35,8-37,0С, ректальної - 36,0-37,8C, оральної - 35,8-37,3С. Гарячкою вважається підвищення ректальної температури вище 38С, а аксілярної – вище 37,1С. Зазвичай, аксілярна температура нижче ректальної на 0,5-0,6С, але фебрильна аксілярна температура, як правило, відповідає фебрильній ректальній [1, 2]. Відзначаються добові коливання температури тіла: температура тіла падає вночі, досягаючи нижчої точки до 3-5 години і поступово наростає до піку, що відзначається до 17-18 години. Добові коливання температури залежать від: віку (у немовлят температура нестійка: у дітей раннього неонатального періоду коливання складають 0,3С, у віці 2-3 місяців -0,6С і до 3-5 років досягають 1С [1], а у людей похилого віку - нижча, ніж у міцних молодих людей) [6]; - часу доби (рано вранці - нижча, вдень - вища); - фізичної активності; - вологості середовища; - фізіологічного стану людини (наприклад - овуляція). Дуже теплий одяг, висока температура навколишнього середовища, гаряча ванна, фізичні вправи, здбільшого, підвищують температуру на 1 - 1,5С. Гаряча їжа або напої підвищують температуру в порожнині рота, тому оральну

температуру слід вимірювати через 30 хв. після їди. Максимально точне вимірювання температури тіла можливе тільки при визначенні «температури ядра», тобто температури глибоких тканин. Ртутні термометри та вимірювання температури в аксіллярній ямці дозволяють визначити температуру поверхневих тканин. Для реєстрації температури тіла з їх допомогою необхідно час, стерилізація після кожного використання, у неспокійних дітей та осіб похилого віку вони травмонебезпечні. Ртутні термометри можуть використовуватися для контролю показаників електронних термометрів. Вимірювання температури тіла за допомогою рідкокристалічних смужок, які прикладаються до чола, дозволяє отримати показники тільки з поверхневих структур. Точність такого вимірювання невисока, оскільки в ряді випадків не вдається зафіксувати помірне підвищення температури. Температура в ротовій порожнині значно ближча до істинної температури глибоких тканин. Температура в прямій кишці практично повністю відповідає «температурі ядра». Однак пацієнти реагують на таку процедуру негативно, а наявність калових мас в прямій кишці позначається на точності вимірювання. На сьогоднішній день, «золотим стандартом» в медицині є вимірювання температури тіла тимпанічним термометром, який фіксує інфрачервоне випромінювання барабанної перетинки. Точність вимірювання відповідає ректальній температурі, а сама процедура триває не більше 2 с та не вимагає кооперації хворого [1, 2].

159

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Оцінка анамнезу і фізикального обстеження хворого Позитивні результати

Негативні результати

Специфічне обстеження

Загальний аналіз крові, електроліти, печінкові проби, посів крові і сечі на стерильність, загальний аналіз сечі, ШОЕ, реакція Мату, оглядова Rtg ОГК, УЗД ОЧП

Позитивні результати

Негативні результати

Відповідне специфічне обстеження

КТ органів черевної порожнини / тазу (із контрастуванням)

Зарахувати до відповідної категорії хвороб

Інфекційні хвороби

Злоякісні хвороби

Посів мокротиння і сечі на КСБ, аналіз на сифіліс, ВІЛ, серологія на вірус ЕпштейнБарра, цитомегаловірус, титр антистрептолізину (враховуючи географічні особливості)

Автоімунні хвороби

Інші хвороби

Немає діагнозу

Тести в залежності від даних анамнезу

Біопсія скроневої артерії або лімфатичних вузлів

Гематологічні

Немає діагнозу

Розгорнутий загальний аналіз крові, електрофорез білків сироватки крові

Не гематологічні Люмбальна пункція, Rtg або КТ синусів, сцинтиграфія, трансторакальна або черезстравохідна ЕхоКГ

Немає діагнозу Мамографія, контрастна КТ ОГК, ендоскопія верхнього і нижнього відділів ШКТ, сцинтиграфія кісток

Біопсія кісткового мозку Рис. 2. Алгоритм виявлення гарячки неясного ґенезу

160

ЯМР мозку, біопсія підозрілих змін шкіри, лімфатичних вузлів , печінки, діагностична лапароскопія

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Алгоритм діагностичного пошуку при класичній гарячці неясного ґенезу Первинний скринінг Анамнез, фізикальне обстеження; ЗАК, БАК, посів крові; загальний аналіз сечі, посів сечі; рентгенографія ОГК; УЗД органів черевної порожнини

Перший етап

- відміна всіх можливих ліків; - серологічні й імунологічні тести; - консультації спеціалістів; - ректоскопія, КТ органів черевної порожнини і ОГК; - виключення туберкульозу і біопсія скроневої артерії.

Другий етап

- сцинтиграфія з галієм; - колоноскопія, пасаж по тонкій кишці; - функціональні легеневі проби; - ехокардіографія (можлива й на І етапі); - біопсія кісткового мозку.

Третій етап

- додаткові імунотести; - дослідження функції щитовидної залози; - Rtg додаткових пазух, зубів і ілеосакральних з΄єднань; - ФГДС, сцинтиграфія кісток, легень, мамографія, ЕМГ.

Четвертий етап

- спостереження; - лікування ex juvantibus ТІЛЬКИ ПРИ ПОГІРШЕННІ СТАНУ; - повне системне обстеження з включенням ангіографії і лімфографії.

Рис. 3. Діагностичний пошук при класичній гарячці неясного ґенезу Механізми гарячки. Гарячка - це захисно-пристосувальна реакція організму, що виникає у відповідь на вплив патогенних подразників, та характеризується перебудовою процесів терморегуляції, що призводить до підвищення температури тіла і стимулювання природної реактивності організму. Гарячка являє собою неспецифічну реакцію на пірогени бактеріальної та не бактеріальної природи. Пірогени підрозділяють на ендогенні (діють на центр терморегуляції) і екзогенні. Ендогенні пірогени містяться в основному в цитоплазмі клітин, які їх продукують (макрофаги, нейтрофіли, моноцити, еозинофіли). Здатністю до вироблення ендогенних пірогенів володіють деякі пухлини. До екзогенних пірогенів відносять речовини, які самі по собі не подразнюють центр терморегуляції, але стимулюють вироблення ендогенних пірогенів. До таких пірогенів відносять бактерії, віруси, патогенні грибки, антигени, сенсибілізовані Т-лімфоцити, що запускають вироблення розчинних медіаторів - лімфокінів, а також - імунні комплекси «антиген - антитіло», певні полісахариди і лікарські

речовини, кристали, ендотоксини (ліпополісахариди), стероїдні гормони (андроген), жовчні кислоти, латекс. Латентний період від попадання в організм екзогенних пірогенів до розвитку температурної реакції варіабельний: від декількох хвилин, для ендотоксинів, до тривалого, при бактеріальній інфекції. Температура тіла підвищується при наступних умовах: 1. Подразнення центру терморегуляції в передній долі гіпоталамуса ендогенними і екзогенними пірогенами (інфекція, новоутворення, васкуліти, лікарські препарати, тощо).

2. Порушення співвідношення між тепловіддачею та виробленням тепла (злоякісна гіпертермія) або поступлення тепла із зовнішнього середовища.

3. Порушення здатності до тепловіддачі (ектодермальна дисплазія). Найбільш часті гарячкові стани мають інфекційне походження. До загальних ознак вірусних захворювань відносять: 1. Відсутність гнійного запалення, що часто проявляєтся

161

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Гарячка інф екційного ґенезу

Ні

Так

Виключення бактеріальної інфе кції (мікробіологічне дослідження крові, сечі, синовіальної рідини, посів з носоглотки)

Сепсис, інфекційний ендокардит, середній отит, інфекція сечового тракту, остеомієліт, гнійний артрит, абсцес черевної порожнини, хвороба котячої подряпини, паразитарна інвазія

Ні

Так

Виключення вірусних інфекцій (серологічне обстеження на широкий спектр вірусів

Гепатити, цитомегаловірусна, парвовірусного, ентеровірусна, інфекція Ебштейна-Барра

Ні

Так

Виключення кишкової інфекції (посів біоматеріалу, ПЛР, серологічні реакції)

Сальмонельоз, дизентерія, ієрсиніоз, тиф та інші

Ні

Так

Виключення глистної і паразитарної інвазії (біо мікроскопія)

Гельмінтози, малярія, токсоплазмоз

Ні

Так

Виключення туберкульозу (реакція Манту, рентгенологічне дослідж ення)

Т уберкульоз (легеневої і позалегеневої локалізації) Гарячка неінфекційного ґенезу

Ні

Так

Виключення медикаментозної гарячки (антибіотики, НПЗП, протипухлинні препарати, вакцини)

Гарячка медикаментозноного походження

Ні

Так

Виключення онкологічної патології (КТ, МРТ, пошук онкомаркерів)

Пухлинни й процес будь-якої локалізації

Так

Виключення онкологічної патології (КТ, МРТ, пошук онкомаркерів)

Виключення ревматологічних захворювань (імун ологічне обстеження: синдром ВісслераФанконі, системна форма ЮРА, синдром Кавасакі,СЧВ, системні васкуліти та ін.) Рис. 4. Алгоритм пошуку гарячки неясного ґенезу

162

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

лейкопенією, нормальним або, рідко, підвищеним числом лейкоцитів без зсуву формули вліво, а також токсичною зернистістю нейтрофілів.

2. Лімфоцитарна реакція, яка найбільш виразна при інфекційному мононуклеозі. Виражений лімфоцитоз виявляється також при вірусних гепатитах, епідемічному паротиті, краснусі, корі, цитомегалії.

3. У клінічній картині вірусних захворювань переважають неспецифічні зміни у вигляді розбитості, млявості, нудоти, артралгій. Вказані зміни можуть проявлятися задовго до маніфестації основних симптомів.

4. Переважне ураження певних органів при деяких вірусних інфекціях, наприклад для вірусу грипу А - С, кору і т.д. Серед вірусних захворювань основне місце за поширеністю, безумовно, належить інфекціям верхніх дихальних шляхів. Це гострі, зазвичай афебрильні, вірусні інфекції респіраторного тракту із запаленням певного відділу або усього респіраторного тракту, включаючи порожнину носа, додаткових пазух, глотку, гортань, трахею і бронхи. Бактеріальне ураження верхніх дихальних шляхів, легенів, інших органів наступає за вірусним. Така ймовірність дуже висока у дітей молодшого віку, у пацієнтів із недостатністю імунітету, у людей з надмірною вагою, вагітних, у осіб із хронічною патологією органів дихання, ендокринними порушеннями. На користь бактеріальної інфекції свідчать: - гіпертермія; - ознаки інфекційного захворювання (гарячка, циклічність паребігу, характерні лабораторні порушення); - наявність місцевого вогнища гнійної інфекції (пневмонія, менінгіт, отит тощо); - лейкоцитоз із нейтрофільозом і зсувом формули вліво; - підвищення ШОЕ; - позитивна проба на С-реактивний білок; - висів флори, яка, з точки зору клініциста, може бути причиною відповідної клінічної картини. У сучасних умовах все більшого значення набуває умовно-патогенна флора. Розроблені критерії діагностичної значимості умовно-патогенної флори, яку виділили із стерильних середовищ організму. Згідно з цими критеріями, необхідно виявити хоча б одну з ознак (апное, брадикардія, порушення терморегуляції - температура тіла > 38С або <36С) для підтвердження того, що виділений умовно-патогенний мікроорганізм є етіологічним фактором, а не контамінуючим. Дані ознаки повинні поєднуватися з одним із нижче перелічених параметрів: - повторний позитивний посів крові протягом 24 годин після першої позитивної гемокультури; - наявність внутрішньосудинного катетеру; - проведення антибактеріальної терапії протягом 96 годин до першого позитивного посіву крові. Особливо підкреслюється необхідність забору крові для повторного дослідження гемокультури не пізніше 24 год. після першого дослідження і тільки з периферійної вени шляхом венопункції, так як при взятті крові з катетера існує ризик контамінації умовно-патогенними мікроорганізмами, які колонізували катетер. Гарячка неясного ґенезу - це 4 і більше епізодів підвищення температури тіла до 38,3С та вище протягом 3 тижнів, які не можуть бути пояснені анамнезом і фізикальним обстеженням. Ці критерії дозволяють відсіяти ряд гарячкових вірусних станів. Підвищення температури тіла може бути симульоване самим хворим. Невідповідність між частотою пульсу і показаннями термометра, відсутність органних і системних змін служать підставою для одночасної термометрії в пахвовій западині та прямій кишці в присутності лікаря. У одних хворих ГНҐ не перевищує 38С, і тоді говорять про субфебрилітет, а у інших - вище 38°С, що позначається як гарячка. Остання, перш за все, свідчить про присутність в організмі людини інфекції (бактерій, вірусів, грибків, най-

простіших або гельміньтів). Рідше причиною гарячки є імунодефіцитні стану (але, і вони в підсумку прозводять до виникнення інфекції), імунні захворювання (однак, і на них легко нашаровується інфекція). Якщо ж у хворого ГНҐ, то кваліфікований лікар повинен перш за все відповісти на запитання: «Чи небезпечний такий хворий для оточуючих?». Тобто, насамперед потрібно виключити інфекційні контагіозні хвороби. Таким чином, на першому етапі диференціальної діагностики всі захворювання, що проявляються синдромом ГНҐ, розділяють на дві групи — інфекційні та не інфекційні. Неінфекційна гарячка може бути ценрального (крововиливи в мозок, його травма, пухлина, набряк), психогенного (невроз, хронічне емоційне напруження), рефлекторного (біль), ендокринного (гіпертиреоз), резорбтивного (некроз, забій) та лікарського ґенезу (антибіотики) (див. рис. 4) [9]. Принципи трактування результатів вимірювання та обстеження. При інфекційних захворюваннях центр терморегуляції не дозволяє, навіть не лікованій, температурі тіла піднятися вище 41,1С, а гіпертермічне ураження мозку розвивається при температурі вище 41,7С [1, 2]. Існує особливість, яка полягає в тому, що чим швидше піднімається температура тіла, тим вище ймовірність фебрильних судом. Причому, чим у ранішому віці був судомний епізод, тим більша ймовірність його повторення. При першому епізоді фебрильних судом у віці до 1 року вони повторюються в 50 % випадків, а при першому епізоді у віці 2 років - у 30 %. До фебрильних судом схильні часто хворіючі діти з високою гіпертермією в кожен епізод хвороби, діти з супутньою патологією або хронічними захворюваннями. Якщо фебрильні судоми були в дитинстві у одного з батьків, ризик судом у дитини зростає на 10-20 %. Якщо фебрильні судоми були в дитинстві у двох батьків і однієї з їхніх дітей, ймовірність судом у іншої дитини зростає на 30-40 % [1, 2]. Ймовірність афебрильних судом (епілепсії) в майбутньому висока при наявності епілепсії в сімейному анамнезі, порушеннях нервово-психічного розвитку, черепно-лицевих аномаліях, атипових фебрильних судомах (тривалі, фокальні), епізоді фебрильних судом при температурі нижче 39С [1, 2]. Серед осіб, що гарячкують, до групи високого ризику [1] з великою ймовірністю розвитку життєво-загрозливих станів відносяться: - діти віком до 3 місяців життя; - діти з горячкою більше 40С (понад 38С для дітей перших 3 міс. життя); - з тяжким загальним станом; - з наявністю в анамнезі тяжкої гіпоксії в родах, недоношеності, травми голови і / або епізоду судом; ригідністю потиличних м’язів; - з серцево-судинною або дихальною недостатністю II ст.; - з дегідратацією; - з високою температурою, що зберігається більше однієї доби. Лікування гарячки. Слід пам’ятати, що гарячка – це не хвороба, а її прояв, фізіологічна реакція, яка скерована на боротьбу з інфекцією. Гарячка гальмує ріст і розмноження бактерій та вірусів, прискорює продукцію нейтрофілів і проліферацію Т-лімфоцитів. Лікування гарячки зазвичай симптоматичне і передбачає визначення термінів початку лікування, його інтенсивність, поєднання фізичних і хімічних методів. Реакція на антипіретики визначається віком, ступенем гіпертермії і основним захворюванням. Діти старше 6 років, з високою гарячкою, з токсикозом та ексикозом слабо реагують на жарознижувальні препарати. Мета лікування гарячки - відновлення комфорту пацієнта (в першу чергу), так як при гіпертермії пацієнт стає млявим, неспокійним, відмовляється від їжі і пиття, що, на тлі поси-

163

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

леної втрати рідини, призводить до зневоднення організму. І тільки у другу чергу лікування скеровується попередження гіпертермічного ушкодження тканин. Ризик зниження температури полягає в маскуванні симптомів хвороби, подовженні часу діагностики хвороби, запізненні лікування. Слід пам’ятати, що жарознижуючі засоби не впливають на причину гарячки та не скорочують загальну її тривалість. Кожен пацієнт із ГНҐ вимагає до себе індивідуального підходу, використання ж узагальнених алгоритмів нераціонально. Антипіретики не повинні призначатися для регулярного, курсового прийому, незалежно від рівня температури. За такого призначення різко спотворюється істинна температурна крива, що утруднює виявлення причин гарячки або оцінку перебігу патологічного процесу. Особливо обережно треба підходити до призначення жарознижуючих препаратів пацієнтам, котрі отримують антибіотики, оскільки утруднюється оцінка ефективності останніх. Питання терапії пацієнтів із ГНҐ, на сьогоднішній день, залишаються дискутабельними. По-перше, застосування пробного лікування при відсутності певного діагнозу являється некоректним по відношенню до пацієнта. У разі позитивного ефекту діагноз залишається неясним. Призначення антибактеріальних препаратів спотворює результати бактеріологічного дослідження, затримує діагностичний пошук. Застосування лікарських препаратів завжди пов’язане з ризиком розвитку побічних ефектів, а антибіотиків – з антибіотикорезистентністю. Підвищення температури тіла викликає посилене випаровування рідини зі слизових дихальних шляхів і з шкіри. На кожен градус підвищення температури тіла людина повинна отримувати рідини на 20 % більше повсякденної норми. Висновки Таким чином, правильне трактування неясного тривалого підвищення температури (більше 3 тижнів) складне, а вирішення цього питання можна розглядати як тест на мислення медика, адже здатність до правильної оцінки характеру гарячки вимагає від лікаря широкого медичного кругозору та грамотної інтерпретації при якісному клініко-лабораторному дослідженні. Проте, в 10 % випадків причину ГНҐ розшифрувати так і не вдається. І на завершення нашої бесіди про складності розгадки діагнозу «гарячка неясного ґенезу» та потреби її лікування, нам би хотілося пригадати слова великого Гіппократа: «Oported guod natura facied et fiat — поступай згідно з велінням природи». Література 1. Делягин В.М. Лихорадка. Многообразие Причин и сложность решения // Здоровье ребёнка. 2012. - № 6 (41). – С. 171-176.

2. Самсон А.А. Лихорадка неясного генеза: прошлое, настоящее, будущее // Медицина неотложных состояний. – 2005. - № 1 (1). – С. 5-9.

3. Наказ МОЗ України 08.10.2007 № 626 Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з гарячкою невідомого поход-

164

ження.

4. Дворецкий Л.И. Лихорадка неясного генеза в клинике внутренних болезней. - M., 1997 – 238 с.

5. Руководство по внутренним болезням «Дифференциальная диагностика и терапия» И.Н. Бокарев, В.С. Смоленский, М., Издательство РОУ 1996.

6. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Пожилой больной и инфекция: руководство для врачей – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 - 53 с.

7. М.М. Зарецкий, Н.М.Черникова. Лихорадка неясного генеза: новые аспекты старой проблемы // Здоров’я України. - 2011. - № 18 (271). – С. 56.

8. Никонов В.В., Никонова В.В. Лихорадочные состояния в клинической практике (Диагностические подходы) // Медицина неотложных состояний. – 2009. - № 6 (25). – С. 21-31.

9. Н.Н. Кузьмина, Г.Р. Мовсисян. Лихорадка неясного генеза в практике педиатра и детского ревматолога // Педиатрия. – 2009. Том 88, №5. - С. 120-127. Островский Н.Н., Стовбан Н.П. Оценка состояния проблемы лихорадка неясного генеза в клинической практике Резюме. Проблема лихорадки неясного генеза, которая возникает в клинической практике, остается актуальной и в условиях современности. Ведь это состояние, когда повышение температуры тела является основным или единственным симптомом различных заболеваний, а диагноз остается неясным после проведения рутинного, а в ряде случаев, и дополнительного обследования. В основе такой лихорадки может быть широкий спектр заболеваний как инфекционного, так и неинфекционного генеза. Диагностический поиск возникновения лихорадки неясного генеза включает выявление клинико-лабораторных признаков, обуславливающих особенности целенаправленного обследования пациентов с использованием наиболее информативных для конкретной клинической ситуации диагностических методов. Вопрос же о целесообразности назначения лечения, в том числе и «пробного», к расшифровке лихорадки неясного генеза должен решаться врачом строго индивидуально, в зависимости от конкретной клинической ситуации. Ключевые слова: лихорадки неясного генеза, дифференциальная диагностика, лечение. М.М. Ostrovskyу, М.Р. Stovban Assessment of Problems of Fever of Unknown Origin in Clinical Practice Summary. The problem of fever of unknown origin, occurring in clinical practice remains remains very important. It is a condition where fever is the main or only symptom of various diseases, and the diagnosis remains unclear after routine, and in some cases, eveb after additional tests. The basis of this fever can be a wide variety of diseases of both infectious and noninfectious origin.

Diagnostics of fever of unknown origin requires identification of clinical and laboratory signs that lead to particular purposeful examination of patients with the use of the most informative for the clinical situation of diagnostic methods.

The question of the advisability of treatment, including the “test” treatment of fever of unknown origin should be decided by your doctor strictly individually, depending on the clinical situation.

Keywords: fever of unknown origin, differential diagnosis and treatment. Надійшла 04.04.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ УДК: 616.12-007.2+616-071+616.08

Налужна Т.В., Галюк Н.М. Вроджені синдроми в кардіології: діагностика, варіанти лікування Кафедра внутрішньої медицини №2 (зав. каф. - проф. Н.М.Середюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. В огляді представлено літературні дані про вроджені синдроми в кардіології. Особливу увагу заслуговують такі вроджені синдроми як: синдром подовженого інтервалу QT, синдром Марфана, синдром Бругада, WPW-синдром, а також синдроми некомпактності лівого шлуночка, Кавасакі. Наведено діагностичні критерії та диференційну діагностику подібних за клінічною картиною хвороб і синдромів. Зазначено основні підходи до медикаментозного і хірургічного лікування серцево-судинних ускладнень. Патологічні стани, які розглядаються в даному огляді створюють коморбідність і мультиморбідність щодо основного захворювання, що вимагає розмежування та уточнення ролі цих станів у перебігу поєднаної патології. Ключові слова: подовжений інтервал QT, синдром Марфана, синдром Бругада, WPW синдром, синдром Кавасакі.

Вроджені форми синдрому подовження QT інтервалу є однією з причин смерті. Смертність при нелікованих вроджених формах даного синдрому сягає 75%, при цьому 20% людей помирають протягом року після першої втрати свідомості і близько 50% - в перші десятиліття життя. До природжених форм синдрому подовження інтервалу QT (Long QTsyndrome) відносять синдром Gervell і Lange Nielsen і синдром RomanoWard. Синдром Gervell і LangeNielsen – рідкісне захворювання, має аутосомнорецесивний тип успадкування і являє собою поєднання вродженої глухонімоти з подовженням інтервалу QT на ЕКГ, епізодами втрати свідомості і нерідко закінчується раптовою смертю в перше десятиліття життя. Синдром RomanoWard має аутосомнодомінантний тип успадкування з популяційною частотою 1:10 000 – 1:15 000. Він має подібну клінічну картину: порушення ритму серця, у ряді випадків – із втратою свідомості на фоні подовженого інтервалу QT без порушення слуху і мови [15, 19]. При добовому моніторуванні ЕКГ майже у 30% хворих із подовженим інтервалом QT зареєстровані пароксизми надшлуночкової тахікардії, приблизно у кожного п’ятого пробіжки шлуночкової тахікардії типу пірует ( torsade de pointes) [1]. Для діагностики вроджених форм синдрому подовження QT-інтервалу у разі граничного подовження і / або відсутності симптомів запропонований набір діагностичних критеріїв. Великі критерії – це подовження QT-інтервалу більше 0,44 с, наявність в анамнезі епізодів втрати свідомості та наявність синдрому подовження QT-інтервалу у членів сім’ї. Малі критерії – це вроджена нейросенсорна приглухуватість, епізоди альтернації Т хвиль, повільний серцевий ритм (у дітей) і патологічна шлуночкова реполяризація. Найбільше діагностичне значення мають достовірне подовження QTінтервалу, пароксизми тахікардії torsade de pointes і епізоди синкопе [19]. Природжений синдром подовження інтервалу QT – генетично гетерогенне захворювання, в яке залучено більше 5 різних локусів хромосом. Встановлено, як мінімум, 7 генів, що визначають розвиток вродженого подовження інтервалу QT. Виділяють три найбільш поширені генотипи вродженого синдрому подовженого QT: тип1 (тахікардія провокується фізичним навантаженням); тип 2 (тахікардія провокується емоціями); тип 3 (тахікардія уві сні, може закінчуватись летально) [14]. Найбільш поширеною формою синдрому подовження інтервалу QT у молодих осіб є поєднання даного синдрому з пролапсом мітрального клапана. Частота виявлення подовження інтервалу QT у осіб з пролапсом мітрального та / або

трикуспідального клапанів досягає 33%. На думку більшості дослідників, пролапс мітрального клапана є одним із проявів вродженої дисплазії сполучної тканини. Серед інших проявів слабкості сполучної тканини багато авторів відзначають підвищену розтяжність шкіри, астенічний тип статури, лійкоподібну деформацію грудної клітки, сколіоз, плоскостопість, синдром гіпермобільності суглобів, міопію, варикозне розширення вен, кили. Рядом дослідників виявлено взаємозв’язок між збільшеною варібельністю QT-інтервалу і глибиною пролабування за наявності структурних змін (міксоматозної дегенерації) стулок мітрального клапана. Однією з головних причин формування подовження інтервалу QT у осіб з пролапсом мітрального клапана є генетично зумовлений або набутий дефіцит магнію [3, 7, 13, 19]. Пацієнтам з синдромами RomanoWard і Gervell та Lange Nielsen необхідний постійний прийом -адреноблокаторів у поєднанні з пероральними препаратами магнію (Магнію оротат по 2 табл. 3 рази на день). Видалення 4 і 5 грудних гангліїв може бути рекомендовано пацієнтам, у яких фармакологічна терапія не дала позитивного результату. Є повідомлення про успішне поєднання лікування -адреноблокаторами з імплантацією штучного водія ритму серця [6]. Синдром Марфана (СМ) — захворювання сполучної тканини з ураженням скелетно-м’язової, серцево-судинної систем та очей, яке успадковується за аутосомно-домінантним типом. Не зважаючи на те, що СМ був описаний більше як 100 років тому, він і надалі залишається однією з актуальних проблем медицини з позицій етіології, патогенезу, морфогенезу, діагностики та лікування [4]. Для пацієнтів із вираженими проявами СМ характерні: доліхоцефалія; вузький лицевий череп; високий зріст; недостатня маса тіла; довгі кінцівки і павукоподібні пальці; високе піднебіння; кіфосколіоз; лійкоподібна грудна клітка, патологія серцево-судинної системи (синдром пролабування мітрального клапана), а також ураження органа зору: ектопія кришталиків; мікросферофакія; плоска рогівка; міопія [5]. Найважчі зміни спостерігаються з боку серцево-судинної системи. Розрізняють три види серцево-судинних проявів при СМ: вроджені дефекти структури стінок судин еластичного типу, особливо аорти та легеневої артерії; аневризми і розриви аорти; різні вади та аномалії розвитку серця [коарктація аорти, гіпоплазія аорти, незарощення артеріальної (Боталової) протоки]. Аневризма аорти при цій патології виникає з однаковою частотою у чоловіків і жінок віком 30– 40 років і характеризується переважним ураженням висхідної аорти, має мішкоподібний вигляд, із частим ураженням її гілок та ізольованими аневризмами артерій [8]. Оскільки судинна патологія при СМ є генералізованою, уражається еластична тканина всіх судин. Аневризми можуть виникати не лише в різних відділах аорти, але й у легеневій артерії, а також у сонних, променевих, ліктьових, стегнових та інших судинах організму [4]. Аневризма аорти при СМ небезпечна не лише можливістю розриву чи стенозом коронарних артерій, але й виникненням порушень мозкового кровоплину, що може призвести до інвалідності чи смерті пацієнтів із СМ [10]. Природний перебіг СМ небезпечний, оскільки ураження серця і судин у 50% випадків призводять до смерті за неможливості своєчасного хірургічного лікування. Найбільш загрозливою є прогресуюча дилатація кільця аортального клапана та розшарування аорти. Своєчасна кардіохірургічна

165

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

корекція серцево-судинних проявів та ускладнень СМ дозволила збільшити тривалість та покращити якість життя багатьох пацієнтів [18]. Медикаментозне і хірургічне лікування сприяють продовженню життя пацієнтів навіть до 70 і більше років. Медикаментозна терапія повинна проводитись як до, так і після операції. Метою лікування має бути суворий контроль артеріального тиску [систолічний тиск до 120 мм рт. ст., а для пацієнтів із розшаруванням аорти — 110 мм рт.ст.]. Найчастіше застосовують блокатори бета-адренорецепторів (бісопролол), які сповільнюють розвиток або прогресування розшарування аорти. Потенційно корисними також є блокатори рецепторів ангіотензину II. Сучасні клінічні випробування демонструють високу ефективність лозартану для профілактики розвитку аневризми аорти у пацієнтів із СМ [22]. Нині існує три основні підходи до хірургічного лікування серцево-судинних ускладнень у пацієнтів із СМ: протезування висхідної аорти та аортального клапана з використанням кондуїту, що містить клапан (операція Bentall de Bono); окреме протезування аортального клапана та висхідної аорти у разі, якщо синуси Вальсальви не змінені, але спостерігаються виражені деструктивні зміни у стулках аортального клапана; виконання клапанозберігаючих операцій у разі інтактності аортального клапана чи помірно виражених морфологічних змін у ньому [23]. Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW) та інші варіанти синдромів передзбудження пов’язані з наявністю додаткових атріовентрикулярних шляхів (ДПШ) чи трактів, шунтуючих проведення імпульсів через передсердя до шлуночків. Ці з’єднання являють собою м’язові пучки товщиною від 1 до 3 мм, розташовані в ділянці передсердно-шлуночкової борозни [2, 12]. Дійсна частота синдрому WPW невідома. За наявними у літературі даними, вона варіює від 0,1 до 3 на тисячу ЕКГхворих. Синдром WPW діагностується рідше, ніж є насправді, бо у багатьох випадках на ЕКГ відсутні типові критерії (прихований, латентний, інтермітуючий варіанти синдрому WPW). ЕКГ-критеріями синдрому WPW є: укорочення інтервалу P – Q (P – R), розширення комплексу QRS з початковою дельта-хвилею, вторинні зміни зубця Т і сегмента ST [15, 16]. Латентний синдром WPW - варіант синдрому WPW, ЕКГ-критерії якого виявляються тільки при спеціальному дослідженні (ЧСЕФД). Інтермітуючий синдром WPW - це такий варіант аномалій провідної системи, при якому з’являється минуща графіка синдрому WPW при реєстрації ЕКГ, холтерівському моніторуванні ЕКГ. Прихований синдром WPW виявляється тільки пароксизмами атріовентрикулярної реципрокної тахікардії (АВРТ). Виділяють 4 основних типи синдрому WPW: Тип А, при якому функціонує лівий пучок Паладіно-Кента. Для нього характерне: вкорочений, менше 0,10 с, інтервал P-Q (P-R); позитивна -хвиля у відведенях від передньої стінки – V1-V6 і негативна -хвиля у відведеннях від задньої стінки ЛШ ( III- AVF), що нагадує патологічний зубець Q; поширення комплексу QRS більше 0,12 с, його деформація, яка нагадує блокаду правої ніжки пучка Гіса. Тип В. Функціонує правий пучок Паладіно-Кента. Його ознаками є: вкорочений інтервал P-Q (менше 0,10 с); відємна -хвиля в правих грудних (V1) і позитивна – в лівих грудних відведенях (V6); поширений, деформований комплекс QRS більше 0,12 с, по типу блокади лівої ніжки пучка Гіса. Тип С. Функціонує додатковий шлях, що з’єднує субепікардіальні ділянки ЛП з боковою стінкою ЛШ. Ознаки: P-Q вкорочений, менше 0,1 с; -хвиля від’ємна або ізоелектрична у відведеннях V5-V6 і позитивна – у відведеннях V1-V4; QRS поширений. Тип D. Преекзетація шлуночків здійснюється через пучки Джеймса і Махайма, що відходять від АV-вузла до лівої і правої сторін міжшлуночкової перегородки ззаду. Ознаки:

166

P-Q вкорочений, менше 0,1 с; -хвиля від’ємна у відведеннях ІІ,ІІІ, AVF, V1, V5-V6, ізоелектрична – у відведеннях V4-V6; QRS деформований, -хвиля направлена догори у відведеннях І, AVL, V2-V3 [14]. Циркуляція електричного імпульсу при синдромі WPW у зв’язку зі значною довжиною ланцюга є класичним прикладом механізму макрореентрі. Якщо імпульс від передсердь до шлуночків рухається через AВ вузол, а в зворотному напрямку – по пучку Кента, то комплекси QRS під час пароксизму тахікардії залишаються вузькими. Цей вид AВ тахікардії одержав назву ортодромної. Він зустрічається в більшості хворих із синдромом WPW [12]. У 6–15% випадків рух імпульсу має зворотній (ретроградний) напрямок. При цьому шлуночки збуджуються по ДПШ, комплекси QRS під час пароксизму розширені, деформовані, сегмент ST зміщений нижче ізолінії, зубець Т-негативний. Такий вид реципрокної AВРТ одержав назву антидромної. Антидромну АВРТ варто диференціювати з наступними видами порушень ритму і провідності: аберацією (тахізалежним уповільненням) проведення зазвичай по правій ніжці пучка Гіса при надшлуночковій тахікардії; надшлуночковою тахікардією при вихідній блокаді ніжок пучка Гіса; АВ вузловою тахікардією з наступним проведенням по ДПШ; шлуночковою тахікардією, у тому числі зі шлуночковою тахікардією з ретроградним проведенням імпульсу до передсердь (V – A проведенням) 1:1; вираженою синусовою тахікардією з аберацією проведення, вихідною блокадою ніжки пучка Гіса чи вираженою гіпертрофією лівого шлуночка. При ортодромній тахікардії методом вибору для ліквідації пароксизму є прискорююча чи (і) надчастотна черезстравохідна електрокардіостимуляція. Механізм пригнічення тахікардії таким шляхом заснований на влученні зовнішнього електричного стимулу у вікно збудливості кола re-entry з формуванням зони абсолютної рефрактерності на шляху руху імпульсу. Для медикаментозної ліквідації застосовують верапаміл. Для обривання антидромної АВРТ, а також фібриляції передсердь з антридромним проведенням рекомендується застосовувати кордарон, пропафенон. При цьому варто утримуватися від введення ізоптину, дигоксину, бо вони зменшують тривалість ЕРП у ДПШ, тим самим збільшуючи число імпульсів, що проходять з передсердь у шлуночки під час пароксизму фібриляції передсердь [2, 12, 16]. У випадках пароксизмів з вираженим порушенням гемодинаміки варто застосовувати електричну дефібриляцію серця. Найбільш реальні можливості профілактики рецидивів тахікардій пов’язані з тривалим прийомом кордарону. Однак, і цей препарат не дає 100%-ї ефективності, тому більшості хворим із синдромом WPW показана радіочастотна абляція ДПШ. Показаннями до радіочастотної катетерної абляції синдрому WPW є: симптомні напади тахікардії (синкопальні, пресинкопальні стани, стенокардія, порушення гемодинаміки, церебрального кровотоку); рефрактерний період ДПШ менше 200 мс; поєднання синдрому WPW із нападами фібриляції передсердь, особливо за наявності мінімального інтервалу R – R (менше 190 мс); значення антероградного рефрактерного періоду AВ з’єднання менше 240 мс у хворих з маніфестним синдромом WPW. Синдром Бругада. Історія цього захворювання бере свій початок з 1992р., коли в клініках Бельгії, Іспанії та США лікарі – брати Бругади Педро, Джозеф і Рамон – описали синдром раптової смерті в осіб без структурного захворювання серця. Таку патологію більшість лікарів розглядають у контексті синдрому незрозумілої раптової смерті (suden unexploined death syndrome – SUDS) [14]. Нині встановлено, що синдром Бругада – це вроджений дефект гена SCN5A, що локалізується у третій хромосомі (3 р21 – 24) і контролює функцію натрієвих каналів та відповідає за електричну стабільність серця. Він має характерні

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Рис. 1 ЕКГ картина при синдромі Бругада

клініко-електрокардіографічні ознаки: блокада правої ніжки пучка Гіса, напади шлуночкової тахікардії, фібриляція шлуночків, часті синкопальні стани, нормальна прохідність коронарних артерій, збережені функції лівого та правого шлуночків, відсутня гіпертрофія лівого та правого шлуночків [20, 26] (рис. 1). Найосновніші ознаки синдрому Бругада (блокада правої ніжки пучка Гіса та напади шлуночкової тахікардії) можна виявити після внутрішньовенного введення інгібіторів натрієвих каналів аймаліну або флекаїніду. Класифікація синдрому Бругада. За клінічними проявами: симптомний (синкопальний) – наявність синкопальних нападів або раптової смерті в анамнезі (у родині); безсимптомний – наявність лише ЕКГ-змін. За ЕКГ-картиною: класичний – ЕКГ-зміни наявні постійно; інтермітуючий – ЕКГ-зміни спонтанно виникають і зникають; прихований – ЕКГ-зміни виникають лише після медикаментозної аба іншої стимуляції. Клінічні різновидності синдрому Бругада: I – типова ЕКГ, асимптомний перебіг, відсутність у родині випадків раптової смерті; II – типова ЕКГ, асимптомний перебіг, у родині повна форма синдрому; III – типова ЕКГ після фармакологічної проби, асимптомний перебіг, у родині повна форма синдрому; IV – типова ЕКГ після фармакологічної проби, є симптоми (повторні синкопальні стани або шлуночкові тахікардії) [14]. Діагностика синдрому Бругада включає: ЕКГ скринінг усіх членів сім’ї, електрофізіологічне дослідження, тести з аймаліном (в/в 1 мг/кг) або флекаїнідом (в/в 2 мг/кг), коронарографію, а також дослідження крові на наявність генетичного маркера – дефектного гена SCN5A [20, 27]. Лікування синдрому Бругада полягає в імплантації автоматичного кардіовертера-дефібрилятора. Вчені розробляють також способи корекції генетичного дефекту та встановлення нормальної електричної активності серця. Синдром некомпактності лівого шлуночка (Left Ventricular non compaction-syndrome) – спадкове захворювання, основними проявами якого є аномалія розвитку серця. Некомпактний міокард лівого шлуночка – патологія, яка характеризується надмірною трабекулярністю з утворенням глибоких міжтрабекулярних просторів [11]. Множинні трабекули формують широкий некомпактний трубчастий пласт міокарда, в той же час як пласт однорідного міокарда, здатного до скорочення, залишається тонким, що призводить до швидкого розвитку складних порушень ритму і провідності та серцевої недостатності [21, 25, 26]. Розрізняють ізольовану (відсутні інші аномалії) та неізольовану (наявні інші аномалії) форми даного синдрому. Проявами є аритмії, серцева недостатність, тромбоемболії, раптова коронарна смерть. Трансторакальна ехокардіографія в двохвимірному режимі виявляє надмірну кількість добре розвинутих трабекул в поєднанні з глибокими нішами, які сполучаються з порожниною лівого шлуночка, що є характерною особливістю даного синдрому. В порожнині лівого шлуночка виявляють множинні аномальні хорди (більше 3). Фракція викиду 55 – 75%, а відтак 40 – 30 – 20%. За допомогою кольо-

Рис. 2. Кольорова доплерехокардіографія. Симптом «феєрверків». [JACC, 2009.-Т.2-№4(6), Р 215]

рової доплерографії виявляють патогномонічний «симптом фейєрверків» у порожнині лівого шлуночка (рис. 2). Прогноз несприятливий, асоціюється з високою хворобливістю та смертністю внаслідок серцевої недостатності, шлуночкової аритмії та системного емболізму. Специфічної терапії немає. За наявності серцевої недостатності – -адреноблокатори, інгібітори АПФ або БРА, діуретики. У зв’язку з високим ризиком розвитку тромбоемболій застосовують антикоагулянти (варфарин, рівароксибан, драгатрабан). За наявності загрозливих тахіаритмій – імплантація кардіовертера-дефібрилятора. За неефективності фармакотерапії показана трансплантація серця [14]. Синдром Кавасакі. Синдром Кавасакі - гостре гарячкове захворювання переважно дитячого віку, що характеризується ураженням коронарних та інших судин з утворенням аневризм, тромбів і розривів судинної стінки. Протягом тривалого часу лікарі вважали, що хвороба Кавасакі є проблемою дитячої кардіології і не може стосуватися дорослих людей. Кількість осіб, які за наявності цієї патології у дитинстві досягають в подальшому повноліття, зростає, а кардіологи дедалі частіше мають справу з дорослими пацієнтами з хворобою Кавасакі [9]. Згідно з даними клінічної практики типовими для цієї патології є випадки гострого, самообмежувального за своїм перебігом васкуліту, який ускладнюється розвитком аневризм коронарних артерій, їх тромбозом і характерними проявами інфаркту міокарда не атеросклеротичного походження [24]. Іншими патологічними змінами, які виявляють на тлі хвороби Кавасакі, є вальвуліт, найчастіше з ураженням мітрального клапана, що призводить до його недостатності, розширення кореня аорти, яке може прогресувати, або ж легка недостатність аортального клапана. Іноді виникають дифузний міокардит і фіброз міокарда, що може спричинити систолічну або діастолічну дисфункцію зі шлуночковими аритміями і розвитком хронічної недостатності кровообігу. Особливостями цієї патології є: тривала лихоманка, висипи, «червоні» очі в гострій фазі, лущення шкіри на пальцях рук і ніг у фазі одужання. Оскільки етіологія досі залишається невідомою, не розроблено жодних специфічних тестів для ретроспективної діагностики [9]. В 2012 році ми спостерігали 3 випадки синдрому Кавасакі у дорослих, виявлених при селективній коронарографії (А. Я. Матлах) хворих з підозрою на атеросклеротичне стенозування коронарних артерій. При цьому виявлені проксимально розташовані аневризми передньої міжшлуночкової та правої коронарної артерії. (рис. 3). З рис. 3 видно, що аневризми чергуються із стенозами (Ю. А. Іванів, 2012). Цей симптом добре верифікує 64 та 128-зрізова мультиспіральна комп’ютерна коронарографія з технологією 3D (рис. 4).

167

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Рис. 3 Селективна коронарографія [Circulation 103(2):335336. 2001]

Рис. 4 Аневризми коронарних артерій (з архіву проф. Ю. А. Іваніва, 2012)

Хоча оптимального фармакологічного лікування дорослих пацієнтів з існуючими або регресованими аневризмами не встановлено, рекомендують використання ацетилсаліцилової кислоти як антитромбоцитарного засобу (35 мг/кг/ добу) в осіб з малими та середніми за розміром аневризмами (<8 мм). У частини дорослих з аневризмами коронарних артерій існує високий ризик виникнення ішемічної події, що вимагає довічного лікування. Якщо не вдається усунути симптоми, зумовлені міокардіальною ішемією, проводять хірургічне лікування. Застосовують як аутовенозне (АКШ), так і аутоартеріальне- монокоронарне (МКШ) шунтування [9].

дроми, проблеми етіології / Д. Д. Зербіно // Медицина транспорту України. – 2006. – № 2. – С. 6–14.

9. Іванів Ю. А. Особливості хвороби Кавасакі у дорослих / Ю. А. Іванів // Здоров’я України. – 2012. – № 5. – С. 31.

10. Кузьмінський А. П. Гострі порушення мозкового кровообігу і синдром Марфана / А. П. Кузьмінський, Н. В. Малярська, Ю. А. Опалинський // Буковинський медичний вісник. – 2008. – № 3. – С. 123–125.

11. Некомпактный миокард левого желудочка: современные аспекты, диагностика / В. Д. Сыволап, Д. А. Лашкул, М. Ю. Григорьева [и др.] // Патологія. – 2011, Т.8, №1. – С. 9 – 12.

12. Передерій В. Г. Основи внутрішньої медицини / В. Г.Передерій, С. М. Ткач. – Вінниця: Нова книга Т. 2, 2009. – 784 с.

13. Пролапс митрального клапана: современные представления о номенклатуре, эпидемиологии, диагностике, прогнозе и тактике ведения. Часть 1 / А. И. Дядык, А. Э. Багрий, Д. В. Гришин, О. В. Самойлова [и др.] // Український ревматологічний журнал.

– 2003. - № 1 (11). – С. 23 – 27.

14. Середюк Н. М. Внутрішня медицина : підручник / за ред. Є. М. Нейка, Н. М. Середюк, Є. М. Нейко, І. П. Вакалюк [та ін.]; – К.: Медицина. – 2009. – 1104 с.+ 32 с. кольор. вкл.

15. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих / за редакцією проф. В. М. Коваленка, М. І. Лутая, Ю. М. Сіренка. – К.: ПП ВМБ.

– 2008. – 128 с.

16. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / за ред. Ю. М. Мостового.

– 13-те вид., доп. и перерб. – Вінниця: ДП «Державна картографічна фабрика», 2011. – 576 с.

17. Фіщенко В. Я. Семіотика синдрому Марфана / В. Я. Фіщенко, Я. В. Фіщенко // Травма. – 2007. – №7 (4). – С. 344 – 348.

18. Хорошковата О. В. Безпосередні та віддалені результати лікування серцево-судинних ускладнень у хворих на синдром Марфана: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. «Кардіологія» / О. В. Хорошковата. – Київ, 2010. – 21 с.

19. Шилов А. М. Діагностика, профілактика та лікування синдрому подовження QT інтервалу / А. М. Шилов, М. В. Мельник., І. Д. Санодзе - (Методичні рекомендації) Москва, 2001. – 28 с.

20. Antzelevitch C. The Brugada syndrome: ionic basis and arrhythmia mechanisms / C. Antzelevitch // J. Cardiovascular Electrophysiol., 2001. – Vol. 12. – Р. 268 – 272.

21. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the european society of cardiology working group on myocardial and pericardial diseases / Elliott P., Andersson B., Arbustini E. [et al.] // Europ. Heart J. – 2008. – Vol. 29. – P. 270–276.

22. Danyi P. Is losartan the true panacea for aneurysm disease? / P. Danyi, I.S. Jovin // CON. Cardiol. Clin. – 2010. – Vol. 28(2). – P. 279 – 285.

23. David T. E. Surgical treatment of ascending aorta and aortic root aneurysms / T. E. David // Prog. Cardiovasc. Dis. – 2010. – Vol. 52(5). – P. 438 – 444.

24. Extracoronary echocardiographic findings as predictors of coronary artery lesions in the initial phase of Kawasaki disease. / Lega JC, Bozio A, Cimaz R, Veyrier M, [et al.] // Arch Dis Child. – 2013. – Vol. 98(2). P. 97 - 102.

25. Jenni R. Isolated ventricular noncompaction of the myocardi-

Висновки 1. Своєчасне виявлення проявів вроджених захворювань у дорослих із симптомами міокардіальної ішемії чи прогресуючої серцевої недостатності є необхідним для вибору оптимальної тактики лікування, яка в багатьох випадках може бути рятівною або ж такою, що попереджує інвалідизацію хворих.

2. Існує достатня доказова база щодо доцільності діагностики та лікування таких вроджених станів як LongQTsyndrome, WPWsyndrome, синдрому Марфана.

3. Є необхідність подальшого вивчення синдромів Бругада, Кавасакі, некомпактності лівого шлуночка, зокрема, щодо їх діагностики та ведення в амбулаторній практиці. Література 1. Аксельрод А. С. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки / А. С. Аксельрод, П. Ш. Чомахидзе, А. Л. Сыркин – М.: Мед. информ. агентство, 2007. – 187 с.

2. Амосова Е. Н. Клиническая кардиология / Е. Н. Амосова. – К.: «Здоров’я» Т. 2, 2002. – 992 с.

3. Богослав Т. В. Применение комбинированного препарата магния и пиридоксина (магне-В6) при нарушениях ритма сердца у дольных с первичным пролапсом митрального клапана / Т. В. Богослав // Український кардіологічний журнал. – 2002. – № 1. – С. 64 – 67.

4. Ватутин Н. Т. Синдром Марфана / Н. Т. Ватутин, Е. В. Склянная, Е. В. Кетинг // Кардиология. – 2006. - № 1. – С 92 – 98.

5. Вихторова И. А. Синдром Марфана в практике терапевта и семейного врача: диагностика, тактика ведения, лечение, беременность и роды / И. А. Вихторова, Г. И. Нечаева // Русский медицинский журнал. – 2004. - № 2. – С. 99 – 104.

6. Джалалов Б. З. Влияние амиодарона, соталола и магне-В6 на продолжительность и дисперсию интервала QT / Б. З. Джалалов., Г. К. Киякбаев, Р. Д. Курбанов: Тезисы доклада Российского национального конгресса кордиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». – М.: ВНОК, 2000. – С. 88.

7. Дземешкевич С. Л. Болезни митрального клапана. Функция, диагностика, лечение / С. Л. Дземешкевич, Л. У. Стивенсон. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000 – 288 с.

8. Зербіно Д. Д. Патологія аорти: класифікація, хвороби і син-

168

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 um in adults / Jenni R, Oechslin E N, van der Loo B. // Heart. – 2007.

– Vol. 93. – P. 11–15.

26. Stollberger C. Left ventricular hypertrabeculation/noncompaction / Stollberger C, Finsterer J. // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2004. – Vol. 17(1). – P. 91–100.

27. Veltmann C. Brugada syndrome / C. Veltmann, H. Oswald, J. Bauersachs // Herzschrittmacherther Elektrophysiol. – 2012. – Vol. 23(3). – P. 225 – 230. Налужна Т.В., Галюк Н.М Врожденные синдромы в кардиологии: диагностика, варианты лечения Резюме. В обзоре представлены литературные данные о врожденных синдромах в кардиологии. Особого внимания заслуживают такие врожденные синдромы как: синдром удлиненного интервала QT, синдром Марфана, синдром Бругада, WPW-синдром, а также синдромы некомпактности левого желудочка, Кавасаки. Приведены диагностические критерии и дифференциальная диагностика сходных по клинической картине болезней и синдромов. Указаны основные подходы к медикаментозному и хирургическому лечению сердечно-сосудистых осложнений. Патологические состояния, которые рассматриваются в данном обзоре создают коморбидность и мультиморбидность относительно основного заболевания, что требует разграничения и уточнения роли этих состояний

в ходе сочетанной патологии. Ключевые слова: удлиненный интервал QT, синдром Марфана, синдром Бругада, WPW синдром, синдром Кавасаки.

T.V. Naluzhna, N.M. Haliuk Congenital Syndromes in Cardiology: Diagnosis, Options of Treatment Summary. The review presents literature data about congenital syndromes in cardiology. Particular attention should be paid to the congenital syndromes such as syndrome of prolonged QT interval, Marfan syndrome, Brugad’s syndrome, WPW-syndrome, and Left Ventricular non compaction-syndrome, Kawasaki syndrome. We described the diagnostic criteria and differential diagnosis of these through clinical diseases and syndromes. There are also outlines of the approaches to medical and surgical treatment of cardiovascular complications. Pathological conditions which are considered in this review provide comorbidity and polymorbidity on the underlying disease that requires separation and clarification of the role of these states in the course of comorbidity.

Key words: syndrome of prolonged QT interval, Marfan syndrome, Brugad’s syndrome, WPW syndrome, Kawasaki syndrome. Надійшла 18.03.2013 року.

УДК: 579

Стовбан М.П. Пневмококові інфекції: епідеміологія, діагностика, розвиток резистентності до антибіотиків та її профілактика Кафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. - проф. М.М.Островський) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У даній роботі висвітлені дані про поширеність, етапи і послідовність розвитку патологічного процесу при пневмококовому інфікуванні. Проведено аналіз пошкоджуючої дії пневмокока на клітину-господаря. Описані фізіологічні й антигенні параметри, якими характеризується дана інфекція. Розглянуто основні патогенетичні аспекти патологічних проявів, зумовлених пневмококом, ідентифіковано механізми розвитку резистентності до антибактеріальних препаратів та унаочнено шляхи їх профілактики. Ключові слова: пневмококова інфекція, епідеміологія, патогенез, антибіотикорезистентність.

Перші згадки про клінічну значущість пневмококів належить Е. Клебсу, який у 1875 році описав їх наявність в плевральній рідині пацієнтів хворих на пневмонію. За наступні 10 років було відзначено роль даних бактерій в етіології інфекцій нирок, ЦНС, середнього вуха, суглобів, клапанів серця і перикарду. В 1881 році Л. Пастер і незалежно Дж.Стернберг довели патогенність пневмококів і виділили їх чисту культуру [1]. У 1886 році мікроорганізм названий А. Френкелем – пневмококом. Уже в 1920 році пневмокок отримав назву Diplococcus pneumoniae, що відповідає його морфології при мікроскопії, а сучасна назва - Streptococcus pneumoniae – стала офіційною в 1974 році [1]. З клінічної точки зору необхідно виділити інвазивні та неінвазивні пневмококові інфекції. До інвазивних інфекцій відносять захворювання, при яких збудник був виділений із стерильних у нормі середовищ (спинномозкова рідина, кров, лімфа). За даними різних авторів, поширеність інвазивних пневмококових інфекцій варіює в межах 15-24 на 100000 населення і значно коливається в різних вікових групах [2]. Приміром у США загальна їх поширеність складає 23,2 на 100000 населення, при чому в дітей у віці до 12 місяців – 165 на 100000, а у віці 65 років і старше – 61 на 100000 населення [3-5].

До неінвазивних інфекцій, відповідно, відносять локальні ураження (негоспітальна пневмонія, отит, синусит) [6]. Безсумнівно, що промінентну роль у наведеному переліку посідає негоспітальна пневмонія (НП), яка є широко поширеним захворюванням у всіх вікових групах [7]. До НП відносять інфекції, які виникли в амбулаторних умовах або у пацієнтів, які знаходилися в будинках постійного догляду протягом не менше 14 днів до появи симптомів. Розповсюдженість НП в Україні щорічно збільшується на 2-3% [8]. За останні 10 років захворюваність на негоспітальну пневмонію коливалася від 3,9 до 4,7 випадків на тисячу населення [7, 8]. При негоспітальній пневмонії найменша летальність (1-3%) у осіб молодого та середнього віку без супутніх захворювань, а серед людей старших вікових груп захворюваність зростає і складає вже 17 випадків, а за наявності супутньої патології – до 30 випадків на тисячу осіб [7, 8]. Щорічна захворюваність НП в Європі та Північній Америці складає 34-40 випадків на 1000 дітей у віці до 5 років, а далі спадає до 11-16 випадків на 1000 дітей у віці 5-14 років. Половина дітей, які молодші 5 років лікується в умовах стаціонару, в той час, коли більшість дітей старшого віку отримують терапію в амбулаторних умовах [9]. В Російській Федерації захворюваність дітей НП складає 10-30 випадків на 1000 [10], при цьому на долю пневмококів припадає 6090% [11]. В США щорічно реєструється 0,16-2,57 мільйонів випадків НП, де на частку пневмокока припадає не менше 20% [12]. В Великобританії і Швеції захворюваність НП у дорослих знаходиться в межах 1-5 випадків на 1000 дорослих [13], а в США – 12-17 випадків на 1000 дорослих в рік [14]. В Російській Федерації щорічно реєструється біля 500000 випадків НП, хоча їх приблизна кількість складає 1,5млн. [15]. Не дивлячись на високий рівень захворюваності (близько 71000 пневмококових НП в рік), летальність у розвинутих

169

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

країнах світу при відсутності супутніх захворювань знаходиться на низькому рівні [16]. Середній рівень летальності у госпіталізованих хворих складає 14%, але в різних дослідженнях він коливається – 2-30% [17]. Наприклад, в США щорічно реєструється 570 тис. пневмококових НП із летальністю 5-7%, яка зростає і в старшому віці [18]. Приблизно у 25-30% пацієнтів з пневмококовою НП розвивається бактреріемія, а частими ускладненнями НП є емпієма плеври, перикардит, бронхіальна обструкція із розвитком ателектазів та формуванням абсцеса легень [19]. На сьогодні виділені певні особливості в етіології негоспітальної пневмонії, які залежать від тяжкості перебігу патології [8]. Зокрема за даними Ю.І.Фещенка (2004), в Україні у пацієнтів з негоспітальною пневмонією нетяжкого перебігу при посіві мокротиння частіше (у 9,0-36,0 % випадків) виділяють Streptococcus pneumoniae [8]. Однак, результати серологічних досліджень свідчать про суттєве виявлення (13,0-37,0 % випадків) Mycoplasma pneumoniae та Сhlamydophyla pneumoniae (до 17,0 % випадків). У 5,010,0 % випадків збудником даного захворювання є Haemophilus influenzae, в 0,4-2,8 % - Legionella spp., в 0,2-1,3 % грамвід’ємні ентеробактерії, в 10,0-13,0 % - віруси [8]. За даними результатів мікробіологічного дослідження, при середньотяжких формах негоспітальної пневмонії домінуючим патогеном є Streptococcus pneumoniae (в 11,0-39,0 % випадків), рідше визначають Haemophilus influenzae (в 4,0-9,5 % випадків), Legionella spp. (в 3,6-7,5 % випадків), Moraxella (Branhamella) catarrhalis (в 1,2 - 3,1 % випадків), Staphylococcus aureus (в 0,8-3,8 % випадків), грам негативні ентеробактерії (в 1,0 - 5,3 % випадків), Mycoplasma pneumoniae (в 4,1 - 14,6 % випадків), Сhlamydophyla pneumoniae (в 4,1 - 14,6 % випадків) та віруси (в 8,9 - 12,8 % випадків) [8]. Провідним збудником негоспітальної пневмонії тяжкого перебігу за даними вітчизняних вчених є Streptococcus pneumoniae (в 21,0 - 22,0 % випадків), Legionella spp. (в 5,5 17,8% випадків), Haemophilus influenzae (в 3,8 - 5,3 % випадків), Staphylococcus aureus (в 7,0 - 8,7 % випадків), грам негативні ентеробактерії (в 1,6 - 8,6 % випадків), Mycoplasma pneumoniae (в 2,0 - 2,7 % випадків) та віруси (в 4,0-9,7% випадків) [8]. Як і для багатьох збудників інфекційних захворювань, проблема своєчасної і якісної діагностики пневмококових інфекцій є актуальною і на сьогодні. «Золотим стандартом» мікробіологічної діагностики є виділення й ідентифікація збудника, що в свою чергу дозволяє ідентифікувати його чутливість до антимікробних препаратів [1]. Для забезпечення росту S. pneumoniae в склад штучних поживних середовищ повинні входити амінокислоти у формі L-ізомерів (лізин, аргінін, метіонін, треонін, гістидин, гліцин, цистеїн, аспарагін, ізолейцин, валін, глютамінова кислота) [20-23]. Необхідними компонентами поживних середовищ також є холін, вітаміни групи В, аденін, гуанін, урацил [20, 24]. Тому кращими основами для їх виготовлення є середовища з вмістом 1,5-1,8 г/л амінного азоту [21, 23, 25]. Врахування фізіологічних потреб пневмококів призвело до розробки сухих середовищ [26], серед яких найбільшого поширення набули колумбійський або триптиказо-соєвий агар [27].

S. pneumoniae не має цитохрому і утилізує кисень атмосфери за допомогою системи флавопротеїну, в результаті цього утворюється перекис водню, яку мікроорганізм самостійно не може знешкодити, так як не володіє каталазою [23]. Тому в склад поживних середовищ для культивування пневмококів включають кров (еритроцити), яка має цей фермент [28]. Оптимум для культивування пневмокока – рН=7,635-37оС [23, 29-30]. При дотриманні поживних потреб і інших умов росту через 16-20 год. на 5% кров’яному агарі пневмокок формує дрібні, 1-2 мм в діаметрі, округлі, блискучі, безколірні з рівним краєм, м’якої консистенції і а-гемолізом колонії, які вже за 24 год. мають порожню сферичну форму із сплющеним центром, який утворюється в результаті

170

аутолізу [6]. При рості на рідких поживних середовищах спостерігається дифузне помутніння без утворення плівки [6, 31]. Незважаючи на значні переваги бактеріологічного методу дослідження, швидкість отримання результату і його чутливість є порівняно невисокими, що призвело до розробки нових діагностичних підходів, включаючи полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) і різних модифікацій серологічних тестів, таких як: тест Нейфельда, латекс-аглютинація [3233]. Існують також розробки виявлення пневмококових антигенів за допомогою зустрічного имуноелектрофорезу, імунофлюоресцентного та імуноферментного аналізів [34]. В останні роки все більшої популярності набуває імунохроматографічний експрес-тест для виявлення пневмококового клітинного полісахариду (С-полісахариду) в носоглотці [35]. Прикріплення пневмококів здійснюється через поверхневі адгезини, а саме: пневмококовий поверхневий адгезин А та пневмококові поверхневі антигени А і С, а також холінзв’язуючі білки, які формують своєрідний місток між вірусом та рецепторами епітеліальних клітин, а в здійсненні цього контакту важлива роль належить N-ацетилгалактозамін- 1-4-галактозі [36], сіаловій кислоті [37], фібронектину [38]. Важливим етапом у розвитку будь-якої інфекції є колонізація. Вважається, що середній час колонізації пневмококами складає 6 місяців, хоча в деяких дослідженнях він коливався від 1 до 30 місяців, а в популяціях із факторами ризику - 8-10 днів [39]. Куріння є високим фактором ризику частоти носійства пневмококів. Вірогідним поясненням даного факту є те, що тютюновий дим пошкоджує слизову оболонку носоглотки, а це призводить до її запалення, внаслідок чого виникає підвищена чутливість до колонізації пневмококами [39]. У більшості людей колонізація протікає у формі безсимптомного носійства, але при порушенні рівноваги опірних систем організму під впливом дії різних факторів, S. Pneumoniae може проникати в органи і тканини, а також у кров’яне русло, викликаючи захворювання [39]. В 2001 році розшифрований геном вірулентного штаму S. Pneumoniae, що належить до серотипу 4, який складається із 2160837 пар основ і має 2236 генів [40]. Одним із унікальних відкриттів стало виявлення експресії 69 білків на поверхності S. рneumoniae, що дозволяє значно розширити уяву вчених про патогенні властивості збудника [41]. Пневмококова колонізація є каскадом реакцій із включенням відповідних поверхневих білків пневмококів (в залежності від місця колонізації) і вуглеводами клітини макроорганізму [42]. Результат цього процесу – виникнення вакуолі, в яку «занурюється» пневмокок, внаслідок чого відбувається транзит через цитоплазму і транслокація мікроорганізму на протилежну сторону клітини. S. рneumoniae також володіє спорідненістю до клітин верхніх і нижніх відділів дихальних шляхів, а також ендотелію [39]. Всі клінічні штами пневмокока здатні до вироблення нейрамінідаз [43], які викликають ураження органів і тканин шляхом вибіркового відщеплення сіалових кислот; «оголюють» клітинні рецептори для пневмококових адгезинів, що забезпечує тісний контакт вірусу з клітинами-«мішенями» [36]. На сьогодні доказано існування, як мінімум, двох пневмококових нейрамінідаз: одна із них з молекулярною масою біля 107 кДа кодується геном nanА, друга має молекулярну масу 74,5 кДа і кодується геном nanВ [36]. Практично всі пневмококи мають видоспецифічну гіалуронідазу, основна частина якої зв’язана з клітинною стінкою. Субстратом для пневмококової гіалуронідази, яка має молекулярну масу біля 107 кДа [43], служить гіалуронідаза, яка входить в склад сполучної тканини.

S. рneumoniae має два сильні аутолітичні ферменти – Nацетилмурамоіл-L-аланінамідазу і ендо--1,4-N-ацетилглюкозамінідазу (молекулярна маса 64 кДа), які забезпечують важливі біологічні функції: синтез клітинної стінки, відділення дочірніх клітин після поділу, генетичну трансфор-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

мацію, а токож розрив ковалентних зв’язків у клітинній стінці, що призводить до лізису клітини [43]. Головна участь аутолізинів в патогенезі пневмококових інфекцій заключається у вивільненні пневмолізина, а також інших пошкоджующих компонентів клітинної стінки пневмокока [1]. В наш час відомо, що пневмолізин (молекулярна маса якого 52,8 кДа) є токсичним для всіх клітин, які мають в складі мембран холестерин. Крім того, пневмолізин уражає клітини бронхіального епітелію, альвеолярного епітелію, ендотелію легеневих артерій [44]. Беручи до уваги, що саме ці клітини беруть участь в створенні легенево-капілярного бар’єру, їх знищення може пояснити типові гістопатологічні зміни, які характерні для пневмококової пневмонії. Крім того, пневмолізин при низьких дозах (1 нг/мл) пригнічує «респіраторний вибух» в поліморфноядерних лейкоцитах. Внаслідок цього, порушується їхня функція: знищення опсонізованих пневмококів [44]. Даний токсин стимулює вивільнення TNF й інтерлейкінів макрофагами, що призводить до посилення запальної реакції; викликає активацію системи комплементу по класичному шляху при відсутності специфічних антитіл, що також стимулює процес запалення [44]. Цей білок також активує фосфоліпазу А в ендотеліальних клітинах легеневих артерій, що в значній мірі підсилює формування трансмембранних пор [44]. Необхідно пам’ятати, що крім факторів патогенності із сторони мікроорганізму, важливе значення в патогенезі пневмококових інфекцій відіграє стан макроорганізму (нефротичний синдром, гематологічні захворювання, новоутвори, цукровий діабет, алкоголізм, куріння, хвороби печінки), при якому порушується бар’єрні функції (кашлевий рефлекс та ін.), фагоцитоз нейтрофілами, локальний імунітет та механізм мукоциліарного кліренсу, що в свою чергу призводить до збільшення в 2,5 разів частоти пневмококових інфекцій [45]. Особливу категорію пацієнтів складають хворі на ВІЛ-І, у яких частота бактеріальних пневмоній (з яких на долю пневмококів припадає не менше 50%) складає 5,5, порівняно із 0,9 на 100 людей-рік, відповідно, в розпал хвороби і серонегативний період. Та найбільша частота зустрічається у внутрішьовенних наркоманів, у 10% із яких щорічно розвивається пневмонія, порівняно з 1-2% у серонегативних чи колишніх наркоманів [46] . Перше використання хіміотерапевтичного препарату для лікування пневмококової пневмонії відноситься до початку ХХ століття, коли був використаний аналог хініну – етилгідрокупреїн гідрохлорид (оптохін) [1]. Але в 1912 році in vivo у мишей виявили стійкість до цього препарату, а трохи пізніше – і в людей, що привело до припинення використання оптохініну в клінічній практиці [1]. Пневмококи мають ряд біологічних особливостей, які відрізняють їх від інших мікроорганізмів із набутою резистентністю, а саме [1]: o резистентність пневмококів рідко зумовлена точковими мутаціями чи носійством плазмід; o основними джерелами генів резистентності для пневмококів є трансформація і кон’юговані транспозони; o пневмококи часто колонізують носоглотку, яка є джерелом обміну штамами між людьми; o нечутливі штами розрізняються за ступенем резистентності до того чи іншого антимікробного препарату, який вимірюється значенням мінімальної подавляючої концентраціїї (МПК). Отож, пневмококи можна розділити на 3 категорії за чутливістю до антимікробних препаратів: чутливі, помірнорезистентні, резистентні [47]. В 1980-х роках виявили механізм резистентності до пеніциліну й інших -лактамів, який полягає в зміні мішені дії цього класу антибіотиків – пеніцелінзв’язуючих білків (ПЗБ), які є ферментами, що каталізують важливі етапи синтезу пептидоглікана. За даним російських авторів, частота нечутливості до пеніциліну пневмококів у госпіталізованих па-

цієнтів з хворобами органів дихання становила 5-20%, а в Україні – 45,2% пневмококів виявилися пеніцилінорезистентними [48]. Окрім стійкості до пеніциліну, в останні роки все більшу проблемустановить резистентність пневмококів до інших класів антибіотиків (тетрацикліни, хінолони, рифампіцини та інші) [1]. Швидкий ріст резистентності пневмококів в багатьох країнах світу свідчить про потенціальну можливість її розповсюдження між відповідними регіонами і/або країнами. Аналіз еволюції стійкості S. рneumoniae показує, що він зумовлений наступними такими факторами [1]: - імпортом невеликої кількості резистентних клонів, які мають екологічні переваги перед місцевими штамами в регіонах із частими нераціональними використаннями антимікробних препаратів; - in vivo селекцією локальних штамів із зміненими ПЗБ шляхом трансформації від близькородинних видів, гомологічної рекомбінації та набуванням точкових мутацій ПЗБ. В наш час, за даними пневмококової молекулярної епідеміологічної сітки (PMEN) доказана циркуляція, як мінімум, 16 епідеміологічних штамів [1]. Саме тому необхідність фенотипового та молекулярно-генетичного моніторингу циркулюючих в кожному регіоні пневмококів і порівняння їх з тими, що є в міжнародних базах даних, є пріоритетними завданнями для рекомендацій щодо утримання антибіотикорезистентності [1]. Сучасні підходи до профілактики пневмококових інфекцій згідно з рекомендаціями Комітету радників по імунізаційній практиці (ACIP) полягають у вакцинаціях рекомендованих особам старше 65 років із високим ризиком розвитку пневмококових інфекцій, а також від 2 до 64 років із наявністю хронічних захворювань [1]. Висновки Отже, підкреслюючи клінічне, епідеміологічне значення та необхідність цілеспрямованого пошуку оптимальних схем лікування, а значить і профілактики розвитку антибіотикорезистентності пневмококових інфекцій на сучасному етапі, необхідно пам’ятати наступні дані [49]: o щорічно в світі реєструється близько 20 млн. пневмококових НП, із яких 1,05 млн. закінчуються летальними випадками; o 75 тисяч людей у рік помирає від пневмококових менінгітів, при загальній летальності від всіх видів пневмококових інфекцій 1,125 млн. в рік; o на особливу увагу заслуговує трагічний факт, що на долю пневмококів припадає 9% від загальної кількості дитячої смертності у світовому масштабі. Література 1. Козлов Р.С. Пневмококи: прошлое, настоящее и будущее. Смоленск. – 2005. – 128 с.

2. Burman L.A., Norrby R., trollfors B. Invasive pneumococcal infections: incidence. Predisposing factors and prognosis // Rev. Infect.Dis. – 1985. – Vol. 7. – P. 133-142.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 7th ed. - Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2002. – P. 205-217.

4. Preventoin of pneumococcal diseases among infants and young children using a pneumococcal conjugate vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunisation Practices (ACIP) // Mortl. Morb.

Wkly Rep. – 2000. – Vol. 49 (RR09). – P. 1-38.

5. Epidemiology of invasive S. рneumoniae infections in the United States, 1995-1998. Opportunities for prevention in the conjugate vaccine era / Robinson K.A., Baughman W., Rothrock G., et al. // J. Am. Med. Assoc. – 2001. – Vol. 285. – P. 1729-1735.

6. Костюкова Н.Н. Биологические свойства и распостраненность S. рneumoniae // Журн. микробиол. - №9. – С. 103-110.

7. Наказ МОЗ України №128 від 19.03.2007 “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Пульмонологія”.

8. Фещенко Ю.І., Дзюблик О.Я. Сучасні принципи діагностики

171

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2 та лікування негоспітальних пневмоній // Мистецтво лікування. - 2003.№4(4).-С.22-30.

9. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children // N. Engl.

J. Med. – 2002. – Vol. 346. – P. 429-437.

10. Гучев И.А., Клочков О.И. Антибиотикопрофилактика вспышек внебольничной пневмонии в гомогенной популяции // Качественная клиническая практика. – 2003.

11. Клинические варианты пневмококковой пневмонии, особенности ее течения и исходы // Манерою Ф.К., Паули Б.А., Чернов О.М. и др. // Педиатрия. – 1990. – №3. – С. 23-28.

12. Strausbaugh L.J., Joseph C.L. The burden of infection in long-term care // Infect. Control Hosp. Epidemiol. – 2000. – Vol. 21. – P. 674-675.

13. Finch R.G. Pneumpnia: the impact of antibiotic resistance on its management // Microbiol. Drug Resist. – 1995. – Vol. 1. – P. 149-158.

14. Community-acquired pneumonia. A prospective outpatient study / Bochud P. -Y.,Moser F, Erard P., et al. // Medicine. - 2001. - Vol. 80. - P. 75-87.

15. Чучалин А. Г. Предисловие // Пневмония. Под ред. Чучалина А. Г., Синопальникова А. И., Черняховской Н. Е. - М.: Эконсомика и информация, 2002, с. 7-8 16. Managed Care Advisory Panel // Am. J. Manag. Care. – 1999. – Vol. 5, Suppl. – S971.

17. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults / Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A., et al. // Clin.

Infect. Dis. - 2000.-Vol. 31.-P. 347-382.

18. Impact of penicillin susceptibility on medical outcomes for adult patients with bacteremic pneumococcal pneumonia / Metlay J.P., Hofmann J., Cetron M.S., et al. // Clin. Infect. Dis. - 2000. - Vol. 30. - P. 520-528.

19. Ewig S. Community-acquired pneumonia: definition, epidemiology, and outcome // Sem. Respir. Infect. - 1999. - Vol. 14, № 2. - P. 94-102.

20. Веркман К., Вильсон П. Физиология бактерий. - М.: Мир, 1954. - 547 с.

21. Винник А.Л., Варгина А.К., Ершова З.И. Питательная среда для выделения и культивирования пневмококка // Журн. микробиол. 1985. - № 8. - С. 19-22.

22. Изучение сред для выращивания и хранения пневмококков / Клименко Т.В., Варгина А.К., Батуро А.П., Лифшиц М.Б. // Разраб. и стандартиз. бактериол. питательных сред: Сб. научн. трудов НИИВС им. И.И. Мечникова АМН СССР. - М., 1980. - С. 55-59.

23. Физиологические особенности пневмококков /Грубер И.М., Данова Л.Г., Мохов Ю.В. и др. // Журн. микробиол. - 1981. - №12. - С 24-29.

24. Грубер И.М., Нисилевич В.Ф. Использование системы биологических параметров процессов культивирования при сравнительной характеристике различных штаммов Streptococcus pneumoniae //Журн. микробиол. - 1989. - № 4. - С. 3-6.

25. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений: Приказ N 535 МЗ СССР от 22 апреля 1985. - М., 1985. - 126 с.

26. Разработка набора сухих сред для бактериологической диагностики заболеваний, вызванных пневмококком/Алиева P.O., ГаджиеваА.Г, ОсокинаТ.И. и др. // Вопр. физиол. метаболизма и идентификации микроорганизмов: Сб. научн. трудов НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи АМН СССР. - М., 1987. - С. 63-66.

27. O’Brien K.L., Nohynek H., the WHO Pneumococcal Vaccine Trials Carriage Working Group. Report from WHO Working Group: standard method for detecting upper respiratory carriage of Streptococcus pneumoniae // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Vol. 22. - P. 133-140.

28. Кветная А.С. Микробиологические основы патогенеза пневмококковой инфекции у детей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб, 1995. - 38 с.

29. Выделение, идентификация и определение чувствительности к антибиотикам Streptococcus pneumoniae (методические рекомендации) / Кречикова О.И., Козлов Р.С., Богданович Т.М., и др. // Клин, микробиол. и антимикроб, химиотер. - 2000. - Т. 2, № 2. - С. 88-98.

30. Austrian R. Random gleaning from life with the pneumococcus // J. Infect. Dis. - 1975.-Vol. 131.-P. 474-484.

31. Serum antibody responses to vaccination with 23-valent pneumococcal vaccine in splenectomized patients / Reinert R.R., Kaufhold A., Kuhnemund O., Lutticken R. // Int. J. Med. Microbiol. Virol. Parasitol.

Infect. Dis. - Vol. 281. - P. 481-490 32. Classical and Latent Class Analysis Evaluation of Sputum Polymerase Chain Reaction and Urine Antigen Testing for Diagnosis of Pneumococcal Pneumonia in Adults / Butler J.C, Bosshardt S.C., Phelan M., et al. // J. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 187. - P. 1416-1423.

33. PCR detection of Streptococcus pneumoniae DNA in serum samples for pneumococcal pneumonia diagnosis / Dominguez J., Gali N., Matas L., et al. // Clin. Microbiol. Infect. - 2001. - Vol. 7. - P. 158-166.

34. . Metlay J.P., Fine M.J. Testing strategies in the initial management

172

of patients with community-acquired pneumonia // Ann. Intern. Med. 2003. - Vol. 138. - P. 109-118.

35. New Technique (the NOW test) for Rapid Detection of Streptococcus pneumoniae in the Nasopharynx / Faden H., Heimerl M., Goodman G., et al. // J. Clin. Microbiol. - 2002. - Vol. 40. - P. 4748-4749.

36. Krivan H.C., Roberts D.D., Ginsburg V. Many pulmonary pathogenic bacteria bind specifically to the carbohydrate sequence GalNac b 1-4 Gal found in some glycolipids // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1988. - Vol. 85. - P. 6157-6161.

37. Adherence of Streptococcus pneumoniae to respiratory epithelial cell is inhibited by sialylated oligosaccharides / Barthelson R., Mobasseri A., Zopf D., Simon P. // Infect. Immun. - 1998. - Vol. 66. - P. 1439-1444.

38. Лызлова Л.В., Грабовская К.Б., Тотолян А.А. Растворимый фибронектин: биологические функции и роль в системе «паразит хозяин» // Журн. микробиол. - 1990. - № 9. - С. 112-120.

39. Garcia-Rodriguez J.A., Fresnadillo Martinez M.J. Dynamics of nasopharyngeal colonization by potential respiratory pathogens // J. Antimicrob. Chemother. - 2002. - Vol. 50, Suppl. S2. - P. 59-73.

40. Complete genome sequence of a virulent isolate of Streptococcus pneumoniae / Tettelin H., Nelson K.E., Pauslen I.T., et al. // Science. 2001. - Vol. 293. - P. 498-506.

41. Musser J.M., Kaplan S.L. Pneumococcal Research Transformed / / N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 1206-1207.

42. Austrian R. Some aspects of the pneumococcal carrier state // J. Antimicrob. Chemother. - 1986. - Vol. 19, Suppl. A. - P. 35-45.

43. Paton J.C, Barry A.M., Lock R.A. Molecular Analysis of Putative Pneumococcal Virulence Proteins // Streptococcus pneumoniae: molecular biology & mechanisms of disease // Tomasz A., editror. - Larchmont: Mary Ann Liebert, Inc., 2000. - P. 261-270.

44. Цыганкова О.И. Бактериальные гемолизины и связж, с вирулентностью. Ставрополь: Медицина, 1988. - 50 с.

45. Janoff E.N., Rubins J.B. Invasive Pneumococcal Disease in the Immuno-compromised Host. // Streptococcus pneumoniae: molecular biology & mechanisms of disease / Tomasz A., editor. - Larchmont: Mary Ann Liebert, Inc., 2000. - P. 321-341.

46. Bacteria pneumonia in persons infected with the human immunodeficiency virus / Hirschtick R.E., Glassroth J., Jordan M.C., et al. // N. Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 333.-P. 845-851.

47. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically - M100-S12. MIC testing supplemental tables. Villanova: NCCLS, 2002. - P. 110-112.

48. Мостовой Ю.М., Демчук А.В. Динамика изменений спектр возбудителей пневмонии и чувствительности пневмококка к антибиотикам у военнослужащих срочной службы // Український химіотерапевтичний журнал. - 2000.-Т. 1.,№5.-С. 34-37 49. Klein D.L. Pneumococcal disease and the role of conjugate vaccines // Microb. Drug Resist. - 1999. - Vol. 5, № 2. - P. 147-157. Стовбан Н.П. Пневмококовые инфекции: эпидемиология, диагностика, развитие антибиотикоустойчивости и ее профилактика Резюме. В данной работе освещены данные о распространенности, этапы и последовательность развития патологического процесса при пневмококковом инфицировании. Проведен анализ повреждающего действия пневмококка на клетку-хозяина. Описаны физиологические и антигенные характеристики, которыми характеризируется данная инфекция. Рассмотрены основные патогенетические аспекты патологических проявлений, обусловленных пневмококком, идентифицированы механизмы развития резистентности к антибактериальным препаратам и показаны пути их профилактики. Ключевые слова: пневмококовая инфекция, эпидемиология, патогенез, антибиотикорезистентность. М.Р. Stovban Pneumococcal Infections: Epidemiology, Diagnosis, Development of Resistance to Antibiotics and its Prevention Summary. This paper highlights data on the prevalence, stages and sequence of development of the pathological process in pneumococcal infection. The analysis of the damaging action on the pneumococcus host cell was mde. We described the physiological and antigenic parameters that characterize this infection. We considered the main pathogenetic aspects of pathological manifestations caused by pneumococcus, identified mechanisms of resistance to antimicrobials and made evident the ways of their prevention.

Keywords: pneumococcal infection, epidemiology, pathogenesis, antibiotic resistance. Надійшла 14.01.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРІВ Для публікації в «Галицькому лікарському віснику» приймаються оригінальні статті з основних розділів теоретичної і практичної медицини, огляди літератури, які відображають найактуальніші її проблеми, випадки з практики, питання організації охорони здоров’я, медичної освіти, дискусійні і проблемні статті, творчі портрети вчених, забуті імена науки, оформлені відповідно до наступних вимог.

1. Стаття повинна мати направлення в редакцію, завізована керівником установи, засвідчена печаткою, підписана її авторами. На одному із примірників без підписів та печаток, необхідно вказати прізвище, ім’я, по-батькові, поштову адресу, телефон, контактний e-mail автора, з яким буде проводитись листування. До публікації приймаються лише ті матеріали, які раніше ніде не публікувались і не знаходяться в редакціях інших журналів чи видавництв, про що письмово вказує автор в кінці статті. Статті приймаються українською, російською і англійською мовами.

2. Надсилати перший та другий примірники статті, надруковані на стандартному аркуші форматом А4 (210х297 мм), шрифт “Times New Roman”, розмір шрифту 14, інтервал – 1,5. Поля: верхнє - 20 мм, нижнє - 25 мм, ліве - 30 мм, праве - 10 мм. Також необхідно надсилати статті у вигляді комп’ютерних файлів на CD-дисках (текстовий редактор “Word 6.0, 7.0”). Таблиці друкувати у редакторі “MS Word”, графіки – “Excel”, формули - “MS Equation”, все це записувати окремими файлами.

3. Об’єм передових, проблемних статей та лекцій - не більше 12 сторінок машинопису (включаючи ілюстрації, підписи до них, резюме). Всі інші статті - до 8 сторінок (але не менше 6). Короткі повідомлення, рецензії, проблеми викладання - до 5 сторінок. Об’єм оглядових та загальнотеоретичних статей узгоджуються з редакцією.

4. Автор статті зобов’язаний детально її вичитати і відредагувати. Суть статті викладати чітко, без повторень та довгих передмов. При викладі статті користуватися українським правописом, вживати українську термінологію і дотримуватися літературної української мови. Редакція часопису не несе відповідальності за помилки авторів, залишає за собою право скорочувати статті, змінювати розміщення ілюстрацій, таблиць, графіків. Скорочення слів, назв і т.д. (крім загальноприйнятих) не допускається. Скорочення цитованих видань давати відповідно до Index Medicus. Одиниці виміру - за системою СІ.

5. Всі направлені в редакцію праці рецензуються анонімно, після чого автор отримує повідомлення про те, що статтю прийнято або не рекомендовано до друку. Неприйняті до публікації матеріали, а також статті, оформлені не за правилами, повертаються на вимогу авторів. Статті, які оформлені за правилами та мають позитивну рецензію, передаються до друку тільки у тому випадку, коли проведена оплата, про що повідомляється автору.

6. СТАТТЮ ВИКЛАДАТИ ЗА НАСТУПНОЮ СХЕМОЮ: УДК Прізвище та ініціали автора (авторів) Назва статті Установа (повна назва, місце знаходження), контактний e-mail автора Резюме (об’ємом не менше 1500 знаків) повинно мати мету, матеріал і методи, результати, висновки Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень, використовувати терміни із списку медичних предметних заголовків видання Index Medicus) Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень Мета дослідження Матеріал і методи дослідження Результати дослідження Обговорення Висновки Перспективи подальших досліджень у даному напрямку Література згідно нових правил ДОСТу Резюме на русском языке: Фамилия и инициалы автора (авторов) Название статьи Учреждение (полное название, место нахождения), контактный e-mail автора Резюме (объемом не менее 1500 знаков) должно иметь цель, материал и методы, результаты, выводы 173

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Ключевые слова (не больше 5 слов или словосочетаний, использовать термины из списка медицинских предметных заголовков издания Index Medicus) Анотація англійською мовою: Прізвище та ініціали автора (авторів) Назва статті Установа (повна назва, місце знаходження), контактний e-mail автора Анотація (Summary) (об’ємом не менше 1500 знаків) повинно мати мету, матеріал і методи, результати, висновки Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень, використовувати терміни із списку медичних предметних заголовків видання Index Medicus) Якщо стаття англійською мовою, то резюме повинно бути українською мовою.

7. Кількість ілюстрацій - мінімальна. Фотографії скановані і записані окремими файлами або виготовлені на глянцевому папері, прямокутні, на звороті кожної ілюстрації вказати номер, прізвище автора і відмітити “верх”, “низ”. Якщо більше однієї, необхідно розташувати їх у вигляді монтажу розмірами 150х180 мм, підписи до них подавати на окремому листі. Місця, де в тексті повинні бути малюнки, таблиці, схеми, графіки, відзначати квадратом на лівому полі, в який вписати номер малюнка. Таблиці, малюнки, графіки повинні бути надруковані на окремих сторінках, мати нумерацію і заголовки.

8. В список літератури включати роботи останніх 7-10 років, не більше 15 джерел для оригінальних праць і 30 - для оглядових. Не включати неопубліковані праці, автореферати дисертацій та інші рукописи. Цитовані праці в тексті позначати номерами в квадратних дужках відповідно до списку літератури, автора не вказувати. Список цитованої літератури наводиться згідно із вимогами Держстандарту, які наведені у “Бюлетні ВАК” №5, 2009р., в такому порядку за алфавітом: 1) наукові праці, надруковані кирилицею; 2) наукові праці, надруковані латинським шрифтом.

9. Для отримання інформації про публікацію статті необхідно вкласти у конверт поштову листівку з маркою із зазначенням своєї адреси.

10. Рукописи, листи, побажання і зауваження надсилайте за адресою: Редакція журналу “Галицький лікарський вісник” Івано-Франківський національний медичний університет вул. Галицька, 2 м. Івано-Франківськ 76018 Для розміщення матеріалів журналу у міжнародній науковій системі SCOPUS україномовні статті необхідно перекласти на англійську мову в повному обсязі з резюме і представити тільки в електронному варіанті на окремому диску з поміткою «SCOPUS». Пристатейний бібліографічний список до них подати латиницею, вказуючи прізвища всіх авторів з транслітерацією, назву цитованої роботи в перекладі на англійську мову, назву журналу чи іншого джерела з транслітерацією, вихідні дані цитованого видання привести відповідно до міжнародних правил, які подані у «Uniform Requirement for Manuscript Submitted to Biomedical Journals». Зразок написання бібліографічного джерела. Український варіант: Баєвський Р.М., Іванов Г.Г., Петров Л.В. Аналіз варіабельності серцевого ритму при використанні різних електрокардіографічних систем. //Вісник аритмології. – 2002. - №3. – С. 65-70. За вимогами SCOPUS: Baevskiy R.M., Ivanov G.G., Petrov L.B. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk arytmologii. 2002; 3: 65-70. або 2002, №3, Р. 65-70. Примітка: передача окремих українських букв через транслітерацію: «ж» - zh, «и» і «й» - y, «у» - u, «х» - kh, «ц» - ts, «ч» - ch, «ш» - sh, «щ» - sch, «ю» - yu, «я» - ya, «ь» - ’ або упускається.

174

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

RULES FOR AUTHORS Only original articles are accepted for publication in Galician Medical Journal. The articles should deal with the main parts of theoretical and practical medicine. They may contain literature reviews of the most urgent medical problems, notes of cases on medical practice, health care and medical education issues, debatable and speculative articles, creative portraits of scientists, forgotten names in the field of science. All these papers should be drawn up according to the following requirements.

1. Every article should have a letter of referral and be authenticated by the head of institution, sealed and signed by its authors. One of its copies (without signatures and seals) should contain the author’s family name, first name and patronymic, as author’s postal address, telephone number and contact e-mail address. Only articles, which have not been published in other editions and have not been submitted to other journals and publishers, shall be accepted for publication. The author shall indicate it at the end of the article. The articles shall be accepted in Ukrainian, Russian and English.

2. Authors should send the first and the second copy of articles, printed on standard A4 sheets (210x297 mm), in “Times New Roman” font, 14 font size, at one-and-a-half type. Margins: top margin – 20 mm, bottom margin – 25 mm, left margin – 30 mm, right margin – 10 mm. Articles should be also sent as computer files on compact discs (text editor “Word 6.0, 7.0”). Tables should be printed in “MS Word” editor, graphs – in “Excel” editor, formulas – in “MS Equation” editor, and each of them should be saved as a separate file.

3. Lead articles, speculative articles and lectures should be limited to 12 pages of typescript (including illustrations, captions to them and summaries). All other articles should be limited to 8 pages (but not less than 6 pages). Short reports, reviews, teaching problems should be limited to 5 pages. The number of pages of surveys and academic articles shall be agreed with the editorial staff.

4. The author of the article shall be obliged to read and edit his or her article carefully. The key part of the article should be presented clearly, without repetitions and without lengthy prefaces. While writing an article, the author should use Ukrainian spelling and Ukrainian terminology, as well as the Ukrainian literary language. The editorial staff of the Journal shall not be responsible for the author’s mistakes and reserve the right to abridge articles, change the arrangement of figures, pictures, tables and graphs. Shortened forms of words and names (apart from generally accepted) shall not be permitted. Abbreviations of the cited editions shall be given according to Index Medicus, and units of measurement – according to CI system.

5. All the articles, sent to the editorial office, shall be read anonymously, and after that the author shall receive a notice indicating that his or her article is accepted or is not recommended for publication. The articles, which are not accepted for publication, as well as the articles, which are made up improperly, shall be given back to authors on their request. The properly made up articles with appreciations shall be published in the journal, provided a payment is effected, and the author shall be informed about that.

6. THE ARTICLE SHALL BE DRAWN UP ACCORDING TO THE FOLLOWING SCHEME: Family name and initials of the author (authors) Title of the article Institution (name in full, location), author’s contact e-mail Summary (not less than 1500 characters) should comprise purpose, design/methodology/ approach, findings Keywords (not more than 5 words or word combinations, terms from the list of medical subject titles of the Index Medicus edition should be used) Problem statement and analysis of the latest studies Purpose Design/ methodology/ approach Findings Research limitations/implications Originality/value References Summary in Ukrainian: Family name and initials of the author (authors) Title of the article Institution (name in full, location), author’s contact e-mail Summary (not less than 1500 characters) should comprise purpose, design/methodology/ approach, findings 175

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 2

Keywords (not more than 5 words or word combinations, terms from the list of medical subject titles of the Index Medicus edition should be used) In case the article is written in English, its summary should be in Ukrainian.

7. The number of pictures should be minimal. Photos should be rectangular, scanned and saved as separate files or printed on glazed paper; photo’s sequence number and author’s family name, as well as marks “top” and “bottom” should be put on its reverse. In case of more than one pictures, it is necessary that they should be arranged in the form of assemblage of 150х180 mm, and captures to them should be put on a separate sheet of paper. Places for pictures, tables, graphs and diagrams should be marked with a square on the left margin with a picture’s number. Tables, pictures and graphs should be printed on separate sheets of paper, be numbered and titled.

8. References should contain the works for the last 7-10 years, not more than 15 sources for original papers and 30 sources for survey papers. Unpublished papers, abstracts of dissertations and other manuscripts should not be included.

The papers cited in the text should be numbered in square brackets according to the list of references; authors shall not be specified. The list of the cited literature shall be given according to the State Standards’ requirements, published in Bulletin of High Certification Commission № 5, 2009 in alphabetical order: 1) research papers, printed in Cyrillic font; 2) research papers, printed in Latin font.

9. In order to receive information about publication of the article it is necessary to put a stamped and addressed postcard into the envelope.

10. Send your materials, letters, wishes and criticism at the following address: Editorial Office of Galician Medical Journal Ivano-Frankivsk National Medical University Halytska Srteet 2 Ivano-Frankivsk 76018 Ukraine In order to include the materials of the Journal into SCOPUS (bibliographic database for science) the articles and summaries in Ukrainian should be translated into the English language in full and submitted only in an electronic form on a separate disk marked SCOPUS. References to that article should be in the Latin alphabet, indicating the transliterated names of authors as well as the transliterated titles of journals or other sources. The title of the cited research paper should be translated into English in full. Output data of the cited source should be brought into correspondence with the international rules, which could be found in Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal.

Reference sample In Ukrainian: Боєвський Р.М., Іванов Г.Г., Петров Л.В. Аналіз варіабельності серцевого ритму при використанні різних електрокардіографічних систем. // Вісник аритмології. – 2002. – №3. – С. 65-70.

According to the SCOPUS requirements: Boyevskiy R.M., Ivanov L.B., Petrov L.V. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk Arytmologii. 2002; 3:65-70. or 2002, №3, P. 65-70.

Note: some Ukrainian letters should be transliterated in the following way: «ж» - zh, «и» «й» - y, «у» - u, «х» - kh, «ц» - ts, «ч» - ch, «ш» - sh, «ю» - yu, «я» - ya, «ь» - ‘ or is not transliterated.

176