Галицький лікарський вісник №2 2012

Міністерство охорони здоров'я України Івано-Франківський національний медичний університет

ÃÀËÈÖÜÊÈÉ Ë²ÊÀÐÑÜÊÈÉ Â²ÑÍÈÊ Щоквартальний науково-практичний часопис Заснований в 1994 році

Засновник та видавець Івано-Франківський національний медичний університет Свідоцтво про державну реєстрацію серія КВ №7296 від 14.05.2003 року

Том 19 - число 2 - 2012

РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ Рекомендовано до друку Вченою Радою Івано-Франківського національного медичного університету протокол № 6 від 30.05.2012 р.

Адреса редакції:

Україна, 76018 м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2 Медичний університет Телефон: (03422) 3-15-29, 2-23-01 факс (03422) 2-42-95 E-maіl:ifdmu@ifdmu.edu.ua

Комп'ютерний набір і верстка редакції журналу "Галицький лікарський вісник" Підписано до друку 18.06.2012 р. Формат 60/88 1/2 Обсяг - 16 друк. арк. Друк офсетний. Наклад 200 Тираж здійснено у видавництві Івано-Франківського національного медичного університету. Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції. ДК №2361 від 05.12.2005 р.

76018, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.

Головний редактор - М.М. Рожко Вакалюк І.П. (заступник головного редактора) Боцюрко В.І. (відповідальний секретар) Вишиванюк В.Ю. (секретар) Вірстюк Н.Г. Волосянко А.Б. Геращенко С.Б. Гудз І.М. Ерстенюк А.М. Ємельяненко І.В Заяць Л.М. Ковальчук Л.Є. Мізюк М.І. Міщук В.Г. Ожоган З.Р. Середюк Н.М. Яцишин Р.І.

Редакцiйна рада Бальцер К. (Дюссельдорф, ФРН) Волошин О.І. (Чернівці) Геник С.М. (Івано-Франківськ) Гончар М.Г. (Івано-Франківськ) Гудивок І.І. (Івано-Франківськ) Поворознюк В.В. (Київ) Швед М.І. (Тернопіль) Якимчук В.М. (Івано-Франківськ) Журнал включено до Переліку наукових видань, в яких можуть публікуватись основні результати дисертаційних робіт (Постанова Президії ВАК України від 10.11.2010 року, №1-05/7)

© Видавництво Івано-Франківського національного медичного університету, 2012 © Галицький лікарський вісник, 2012

Ç Ì ² Ñ Ò ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ Біловол О.М., Школьник В.В., Андрєєва А.О. Зміни метаболічних показників під впливом комбінованої антигіпертензивної терапіїї на тлі цукрового діабету 2 типу Бобрикович О.С. Характеристика ліпідного і вуглеводного обміну у дітей з проявами метаболічного синдрому Буфан М.М. Ендоскопічні та гістологічні зміни слизової оболонки шлунка у хворих на хронічний гастрит залежно від наявності дуоденогастрального рефлюкса та Helicobacter pylori Гасюк П.А., Гевкалюк Н.О., Гасюк Н.В. Структурно-функціональна організація міжчасткової протоки слинних залоз людини Герасимчук М.Р., Заяць Л.М. Метаболічна і фагоцитарна активність нейтрофілів крові та бронхоальвеолярного лаважу при гострому експериментальному перитоніті Головко С.В. Техніка фотоселективної вапоризації доброякісної гіперплазії передміхурової залози і ранні результати лікування хворих із застосуванням Green Light Laser Готюр О.І. Структурно-функціональні особливості яєчка та надяєчка у чоловіків репродуктивного віку (22-35 років) в нормі Дорошенко О.О. Досвід застосування габантину у пацієнтів з невропатичним болем при онкогематологічних захворюваннях Жиляк О.В. Показники зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози у дітей з функціональними та органічними захворюваннями кишечника та їх корекція Жураківська О.Я. Морфофункціональні особливості серединного підвищення нейрогіпофізу при експериментальному цукровому діабеті Заболотний Т.Д., Гнідь Р.М. Комплексне лікування захворювань пародонта у хворих, які проживають у регіоні, забрудненому сіркою Ілащук Т.О., Бобкович К.О., Малкович Н.М., Маліца І.М. Перспективи застосування комбінованих препаратів рослинного походження кардіофіт та хомвіокорин-N у лікуванні набрякового синдрому в пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю Кузенко Р.Т., Шевчук І.М., Легун О.М. Плазмаферез в комплексному лікуванні гострого панкреатиту в осіб похилого і старечого віку Левандовський Р.А. Відновлення функції жувальних м’язів при застосуванні пострезекційних протезів верхньої щелепи з шарнірною фіксацією на дентальних імплантатах Лисенко С.А., Кіркілевський С.І., Шибінський В.В. Мікроскопічний та гістоморфометричний аналіз змін в первинних аденокарциномах у хворих на рак легені з паранеопластичним синдромом Мазурак Н.В. Активність та відновлювальна здатність вегетативної нервової системи у пацієнтів із синдромом подразненого кишечника Максим’юк В.В., Полянський І.Ю., Тарабанчук В.В., Мороз П.В. Зміни протеолітичної активності плазми крові та тканин за умов експериментального панкреатиту Марусин О.В. Взаємозв’язок між ожирінням, глікемією та рівнем лептину у хворих на цукровий діабет 2 типу з метаболічним синдромом

C O N T E N T S -5 -

-8 - 11 -

- 15 - 17 -

- 20 -

- 24 - 27 - 29 -

- 32 -

ORIGINAL RESEARCH Вilovol O.M., Shkolnik V.V., Andreevа A.О.

Changes in Metabolic Parameters Under the Influence of Combined Antihypertensive Therapy against the Background of Type 2 Diabetes Mellitus Bobrykovych O.S. Characteristics of Lipid and Carbohydrate Metabolism in Children with Manifestations of Metabolic Syndrome Bufan M.M. Endoscopic and Histological Changes of Gastric Mucosa in Patients with Chronic Gastritis Depending on Availability of Duodenogastric Reflux and Helicobacter Pylori Gasiuk P.A., Hevkaliuk N.O., Gasiuk N.V. Structural and Functional Organization of the Interlobular Ducts of the Human Salivary Glands Gerasymchuk M.R., Zayac L.M. Metabolic and Phagocytic Activity of Neutrophils in Blood and Bronhoalveolar Lavage in Case of Experimental Peritonitis Golovko S.V. Photoselective Vaporization Technique of Benign Prostatic Hyperplasia and the Treatment Early Results of Patients with Application of Green Light Laser Hotiur O.I. Structural-Functional Peculiarities of Testis and Epididymis in Males of Childbearing Age (from 22 to 35 years) in Norm Doroshenko O.O. The Experience of Use of Gabantin in Oncohematologic Patients with Neuropathic Pain Zhyliak O.V. Indices of Pancreas External Secretory Function in Children with Functional and Organic Bowel Diseases and their Correction Zhurakivska O.Ya. The Morphofunctional Features of Median Eminence of Neurohypophysis in Experimental Diabetes Mellitus

- 36 - Zabolotnyy T.М., Gnyd R.М.

Complex Treatment of Periodontal Diseases in Patients Living in the Regions Polluted with Sulphur - 38 - Ilashchuk T.O., Bobkovych K.O., Malkovych N.M., Malitsa I.M. Prospects of Use of Combined Drugs of Plant Origin Cardiophytum and Chomviocorinum-N in the Treatment of Edematous Syndrome in Patients with Chronic Heart Failure - 41 - Kuzenko R.T., Shevchuk I.M., Legun O.M. Plasmapheresis in the Complex Treatment of Acute Pancreatitis in Patients of Declining and Senile Years - 44 - Levandovsky R.A. Recovery of Function of Masticatory Muscles when Using Post Recection Prostheses of the Maxilla with Articulating Fixation on Dental Implants - 48 - Lysenko S.A., Kirkilevsky S.І., Shybinskiy V.V. Microscopic and Histomorphological Analysis of Changes in Patients with Primary Adenocarinomas of the Lung with Paraneoplastic Syndrome - 52 - Mazurak N.V. Activity and Recovery Capacity of Autonomic Nerve System in Patients with Irritable Bowel Syndrome - 55 - Maksymyuk V.V., Polyanskiy I.Yu., Tarabanchuk V.V., Moroz P.V. Changes of Proteolysis Activity of Blood Plasma and Tissues in Experimental Pancreatitis - 60 - Marusyn O.V. Correlation between Obesity, Glycemia and Leptin Level in Patients Suffering from Type 2 Diabetes Mellitus with Metabolic Syndrome

Мельник Г.І., Сікорин У.Б. Стандартизація лікарської рослинної сировини родів Чемериця та Стародуб за морфолого-анатомічними ознаками Микалюк Л.В., Марусик У.І. Клінічно-спірографічні показники ефективності рибонуклеїнової кислоти як компонента базисної терапії бронхіальної астми в школярів Міщенко Л.А., Свіщенко Є.П., Матова О.О., Радченко В.В., Моспан М.П. Нові фактори серцево-судинного ризику і гіпертрофія лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу Міщук В.Г., Боцюрко Ю.В., Маковецька Т.І. Недостатність харчування у хворих на запальні захворювання кишечника та ефективність суміші незамінимих і напівзамінимих амінокислот Москалюк І.І., Федів О.І., Москалюк В.І. Поліморфізм гена переносника серотоніну (SERT) у хворих на дифузний токсичний зоб у поєднанні з синдромом подразненого кишечника Островський М.М., Стовбан М.П. Оптимізація тактики ведення хворих на негоспітальну пневмонію, поєднану з анемічним синдромом Палійчук І.В. Динаміка показників стану місцевого імунітету та мікробіоценозу ротової порожнини при лікуванні хворих з алергічним протезним стоматитом Попадинець О.Г. Реакція структурних елементів стінки сечового міхура статевозрілих щурів на вплив загальної глибокої гіпотермії у ранні терміни Пузиренко А.М., Чекман І.C., Горчакова Н.О., Брюзгіна Т.С. Вивчення впливу антигіпертензивних та метаболітотропних препаратів на вміст насичених жирних кислот у серці щурів зі спонтанною артеріальною гіпертензією Садовий І.Я., Шевчук І.М. Труднощі клінічної та можливості рентгенологічної діагностики стриктур анального каналу Самогальська О.Є., Лазарчук Т.Б., Олійник Н.М., Мерецька І.В. Ефективність комплексної терапії цирозу печінки із застосуванням б–ліпоєвої кислоти Сем’янчук В.Б., Цимбаліста О.Л., Матвіїв Л.Є., Пастух О.В., Парандій І.Б. Особливості алергологічного анамнезу у дітей Прикарпаття, хворих на бронхіальну астму на тлі недиференційованої дисплазії сполучної тканини Середюк Н.М., Галюк Н.М., Налужна Т.В., Деніна Р.В., Барила Г.Г. Нейроциркуляторна дистонія: нові аспекти лікування Стовбан І.В. Медико-організаційні аспекти профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз Сухоребський Ю.І., Ожоган З.Р., Мізюк Л.В., Заяць О.Р., Салім Муаз Вплив методу литва суцільнолитих конструкцій зубних протезів на стан пародонта опорних зубів Ткачук О.Л., Шабат Г.І., Паливода А.П. Доцільність назобіліарного дренування після ендоскопічної літоекстракції при тривалих обтураційних жовтяницях Цимбаліста О.Л., Гаріджук Л.І. Клініко-лабораторна характеристика ускладненої пневмонії у дітей раннього віку на тлі залізодефіцитної анемії Шеремета Л.М. Порівняльна ефективність ліпофлавону за умов експериментальних гепатитів за результатами поглибленого статистичного та гістоморфологічного аналізу

- 63 - Melnyk G.I., Sicoryn U.B. Standardisation of the Herbal Drug Families of Veratrum and Laserpitium by Morpho-Anatomical Features - 65 - Mykalyuk L.V., Marusyk U.I Clinical-Spirograph Index of the Ribonucleic Acid’s Effectiveness as a Component of Basic Treatment of School-Age Children’s Bronchial Asthma - 67 - Mishchenko L.A., Svyshchenko E.P., Matova O.O., Radchenko V.V., Mospan M.P. New Cardiovascular Risk Factors and Left Ventricular Hypertrophy in Essential Hypertensive Patients - 71 - Mishchuk V.G., Botsurko U.V., Macovetska T.I. Shortcoming of Nutrition in Patients with Intestinal Inflammatory Diseases and Efficacy of Mixture of Irreplaceable and Semi Replaceable Aminoacids - 74 - Moskaliuk I.I., Fediv O.I., Moskaliuk V.I. SERT Gene Polymorphism in Patients with Diffuse Toxic Goiter and Irritable Bowel Syndrome - 76 - Ostrovsky M.M., Stovban M.Р.

Optimization Strategy of Managing Patients with Community Acquired Pneumonia Combined with Anemic Syndrome - 80 - Paliychuk I.V. Dynamics of Local Immunity and Microbiocenosis of the Oral Cavity in the Treatment of Patients with Allergic Prosthetic Stomatitis - 85 - Popadynets O.G. Urinary Bladder Wall Structural Elements Reaction of Mature Rats to the Impact of the General Deep Hypothermia During Early Terms - 87 - Puzyrenko A.M., Chekman I.S., Gorchakova N.O., Briuzgina T.S. Study of Antihypertensive and Metabolic Drugs Influence on Saturated Fatty Acids Content in the Heart of Spontaneously Hypertensive Rats - 90 - Sadovyy I.Y., Shevchuk I.M. The Difficulties of Clinical Diagnosis and Opportunities of Radiological One of the Anal Canal Strictures - 92 - Samohalska O.Ye., Lazarchuk T.B., Oliynyk N.M., Meretska .I.V Efficiency of Liver Cirrhosis Complex Therapy with the Use of б-Lipoic Acid - 94 - Semyanchuk V.B., Tsymbalista O.L., Matviiv L.E., Pastuch O.V., Parandij I.B. Peculiarities of Allergic Anamnesis in Precarpation Children with Bronchial Asthma against the Background of Undifferentiated Dysplasia of the Connective Tissue - 98 - Seredyuk N.M., Haliuk N.M., Nalughna T.V., Denina R.V., Baryla G.G. Neurocirculatory Dystonia: New Aspects of Treatment - 101 - Stovban I.V. Medical and Organizational Aspects of Prevention and Rehabilitation of Tuberculosis Patients - 104 - Suhorebskyy Y.I, Ozhogan Z.R., Mizyuk L.V., Zaiats A.R., Salim Muaz The Influence of Casting Method for Constructing Whole Piece Prostheses on the State of Abutment Periodontium - 106 - Tkachuk O.L., Shabat G.I., Palyvoda A.P. The Expediency of Naso-Biliary Drain after Endoscopic Lithoextraction in Prolonged Obstructive Jaundice - 109 - Tsymbalista O.L., Haridzhuk L.I. Clinico-Laboratory Characteristics of Complicated Pneumonia in Young Children Against the Background of Iron Deficiency Anemia - 112 - Sheremeta L.M. Comparative Characteristics of Lipoflavon Efficiency in Experimental Hepatitis by Deep Statistical and Histomorphologic Analysis

ЗАМІТКИ З ПРАКТИКИ MEDICAL PRACTICE NOTES Зіняк Б.М., Доценко Ю.Р., Котурбаш Р.Й., Глагович М.В., - 115 - Ziniak B.M., Dotsenko Y.R., Koturbash R.Y., Glagovych M.V., Завійська Л.А., Павликівський С.С., Граділь С.М.

Zaviys’ka L.A., Pavlykivs’ky S.S., Gradil’ S.M. Перекрут яєчка у дітей Testicular Torsion in Children Курташ О.О.

- 117 - Kurtash О.О. Аноректальні вади розвитку у дітей Anorectal Malformations in Children Сніжко С.С.

- 118 - Snizhko S.S. Хірургічне лікування хворих із флегмонами шиї Surgical Treatment of Patients with Neck Phlegmons ЛЕКЦІЯ Пахаренко Л.В. Ендометріоз

LECTURES - 121 - Pakharenko L.V. Endometriosis

МЕДИЧНА ОСВІТА Алексеєва Ю.І., Вовк З.В., Рейтмаєр М.Й., Сидоренков О.В. Методика викладання теми: «Гострі лейкемії» в педіатрії Вовк З.В. Викладання питань діагностики дефіциту заліза у дітей лікарям-інтернам Заяць О.Р., Ожоган З.Р., Мізюк Л.В., Ожоган І.А., Сухоребський Ю.І. Впровадження кредитно-модульної системи організації навчального процесу на кафедрі ортопедичної стоматології ІФНМУ Максимчук Л.Т., Дорошенко О.О. Значення “емоційного навчання” у викладанні неврології для студентів вищих медичних навчальних закладів Мельничук Г.М., Гаврилів Г.М., Костюк І.Р., Костюк В.М., Базалицька О.В., Сікорин У.Б. Методика проведення практичного заняття “Захист історії хвороби” на кафедрі дитячої стоматології Івано-Франківського національного медичного університету Рейтмаєр М.Й., Волосянко А.Б., Синоверська О.Б., Лазуркевич О.В., Вовк З.В., Алєксєєва Ю.І. Інтеграція України в Європейський простір вищої освіти – основні переваги і недоліки. Частина І: переваги

MEDICAL EDUCATION - 124 - Alekseieva U.I., Vovk Z.V., Reitmajer M.J., Sidorenkov O.V. Methods of Teaching the Theme: «Аcute Leukemia» in Pediatrics - 125 - Vovk Z.V. Diagnostics of Iron Deficiency in Children in the Programme of Teaching Doctors-Interns - 126 - Zaiats O.R., Ozhogan Z.R., Miziuk L.V., Ozhogan I.A., Sukhorebskyi Yu.I. The Introduction of Credit-Modular System of Educational Process at the Department of Prosthetic Dentistry IFNMU - 128 - Maksimchuk L.T., Doroshenko O.O. The Importance of “Emotional Study” in Teaching Neurology for Students of Higher Medical Educational Institutions - 130 - Melnychuk G.M., Gavryliv G.M., Kostiuk I.R., Kostiuk V.M., Bazalytska O.V., Sykorin U.B. Method of Conducting Practical Seminar “Submission of the Medical History Case” at the Pediatric Stomat Department of Ivano-Frankivsk National Medical University - 132 - Reitmaer M.I., Volosianko A.B., Synoverska O.B., Lazurkevych O.V., Vovk Z.V., Alekseeva Yu.I. Integration of Ukraine into the Eropean Space of Higher Education - the Principal Advantages and Disadvantages.

Part I: Advantages - 135 - Seredyuk N.M., Naluzhna T.V., Galyuk N.M., Seredyuk V.N., Nesterak R.V., Vandzhura I.Yu., Vandzhura Yа.L. Optimization of Studing Process of «Internal Medicine» Discipline in the Credit-Module System - 138 - Sikoryn U.B., Bodnarchuk O.V., Dmytriv A.M., Kostiuc V.M. Mastering of Teachers’ Professional and Pedagogical Skills in the Context of Bologna Process - 140 - Stefanko S.L. Use of Imitation Methods of Education for Students of Medical Specialities - 142 - Chumachenko O.V., Sajapina L.M., Chaika О.М., Perminov O.B., Stakchanska О.О., Zelinskii A.L. Development of Clinical Thinking in Students of Stomatology with the Help of Clinical Analysis of Patients and Case Game

Середюк Н.М., Налужна Т.В., Галюк Н.М, Середюк В.Н, Нестерак Р.В., Ванджура І.Ю., Ванджура Я.Л. Оптимізація процесу вивчення дисципліни «Внутрішня медицина» в умовах кредитно-модульної системи Сікорин У.Б., Боднарчук О.В., Дмитрів А.М., Костюк В.М. Удосконалення професійної та педагогічної майстерності викладачів в контексті Болонського процесу Стефанко С.Л. Використання імітаційних методів навчання для студентів медичних спеціальностей Чумаченко О.В., Саяпіна Л.М., Чайка О.М., Пермінов О.Б., Стаханська О.О., Зелінський А.Л. Розвиток клінічного мислення у студентів-стоматологів за допомогою клінічного розбору хворих та ділової гри

ОРГАНІЗАЦІЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я Бугорков И.В., Павленко М.А.

- 144 Стоматологические аспекты здоровья населения Донецкой области

PUBLIC HEALTH SERVICE Bugorkov I.V., Pavlenko M.O. Stomatological Health Aspects of Donetsk Region Citizens

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ BOOK REVIEWS Варунків О.І., Малофій Л.С., Островський М.М., Дель- - 146 - Varunkyv A.I., Malofyy L.S., Ostrovskyy M.M., Deltsova O.I., цова О.І., Савеліхіна І.О., Кулинич-Міськів М.О., Зубань А.Б., Savelikhinana I.O., Kulynych-Myskyv M.O., Zuban A.B., Кулинич Г.Б., Корж Г.З., Бондаренко Т.Я., Рапій О.В.

Kulynych G.B., Korzh G.Z., Bondarenko T.Ya., Rapyy O.V. Вплив куріння на функціонування органів дихання та The Influence of Smoking on Respiratory Function and Lung розвиток патології легень Pathology Development Іващук О.І., Сенютович Р.В., Гонца А.О., Бізер Л.І., Ткач І.А. - 151 - Ivaschuk O.I., Seniutovich R.V., GontsaA.O., Byser L.I. Tkach I.A. Рандомізовані дослідження симптоматичної терапії раку Randomized Trials of Palliative Nonsurgical Therapy of Adшлунка vanced Gastric Cancer Сенютович Р.В., Іващук О.І., Гонца А.О., Унгурян В.П. - 153 - Seniutovich R.V., Ivashchuk O.I., Gontsa A.O., Ungurian V.P. Виживання хворих на рак шлунка Survival of Patients with Gastric Cancer ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРІВ

- 155 - INFORMATION FOR AUTHORS

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß УДК 616.12 – 008.331.1 – 085:616.379-008.64

Біловол О.М., Школьник В.В., Андрєєва А.О. Зміни метаболічних показників під впливом комбінованої антигіпертензивної терапіїї на тлі цукрового діабету 2 типу Кафедра внутрішньої медицини № 1 та клінічної фармакології Харківського національного медичного університету Резюме. Гіпертонічна хвороба займає перше місце в структурі поширеності та захворюваності хвороб системи кровообігу серед дорослих у 2010 році. У хворих на цукровий діабет 2 типу артеріальна гіпертензія, як правило, є супутнім захворюванням, істотно погіршує прогноз. Як мінімум три чинники сприяють розвитку гіпертензії при цукровому діабеті: гіперінсулінемія, дисліпідемія і мікроальбумінурія. Отримані дані свідчать про те, що у хворих на гіпертонічну хворобу з супутнім цукровим діабетом 2 типу, в порівнянні з пацієнтами, хворими виключно на гіпертонічну хворобу без наявності цукрового діабету, спостерігаються порушення вуглеводного і ліпідного обмінів. Зазначена комбінована антигіпертензивна терапія викликає досягнення цільових рівнів артеріального тиску у більшості хворих як на гіпертонічну хворобу, так і з поєднанням цукрового діабету, також є безпечною щодо метаболічних змін. Ключові слова: цукровий діабет 2 типу, гіпертонічна хвороба, комбінована антигіпертензивна терапія, ліпідний обмін, вуглеводний обмін.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Гіпертонічна хвороба (ГХ) посідає перше місце в структурі поширеності і захворюваності хвороб системи кровообігу серед дорослих у 2010 році, відповідно 46,8% і 41,5% для чоловіків та жінок. Поширеність артеріальної гіпертензії (АГ) в Україні у 2010 році склала 12,1 млн. чоловік, серед них працездатного віку – 5,2 млн. осіб [1]. Досить часто АГ поєднується з цукровим діабетом (ЦД) 2 типу. Поширеність ЦД у 2010 році склала 221 млн. чоловіків з них 97% населення це ЦД 2 типу [2, 3]. У хворих на ЦД 2 типу АГ, як правило, є супутнім захворюванням, що істотно погіршує прогноз. Як мінімум три чинники сприяють розвитку АГ при ЦД: гіперінсулінемія, дисліпідемія і мікроальбумінурія. Тому зниження рівня глюкози в крові до оптимальних дозволить знизити ризик мікросудинних ускладнень ЦД, але не знижує ризик смерті та серцево-судинних ускладнень, тоді як контроль артеріального тиску (АТ) у хворих з ЦД дає достовірне зниження ризику небажаних кардіо-васкулярних подій та смерті [4, 5]. Одним із основних проявів порушення ліпідного спектру крові у хворих на ЦД 2 типу є збільшення кількості ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) фенотипа В, що мають високу атерогенність. Оскільки при ЦД переважають дрібні та щільні ЛПНЩ з низьким вмістом холестерину (ХС), то концентрація ХС ЛПНЩ у хворих на ЦД може не відрізнятися від рівня цього показника у пацієнтів без ЦД. Однак, через високу атерогенність дрібних частинок при одному й тому ж рівні ХС ЛПНЩ у хворих на ЦД «коронарний» ризик суттєво вищий [6, 7]. На сьогоднішній час до антигіпертензивних препаратів пред’являються наступні вимоги: по-перше, вони повинні забезпечувати ефективне зниження артеріального тиску (АТ) протягом доби у максимальної кількості пацієнтів; подруге, препарат повинен мати сприятливий профіль безпеки та бути метаболічно нейтральним; по-третє препарати повинні мати органопротектівну дію [8, 9]. При використанні комбінованої антигіпертензивної терапії оцінюється не тільки антигіпертензивний ефект, але і здатність препаратів впливати на зниження ризику розвитку серце-судинних

ускладнень та прогноз у хворих на АГ з ЦД [10, 11]. Тому метою даного дослідження була розробка ефективних медикаментозних підходів лікування хворих на ГХ з ЦД 2 типу на підставі поглибленого вивчення стану вуглеводного та ліпідного обмінів, профілю артеріального тиску. Матеріал і методи дослідження Загальна кількість обстежених хворих склала 81 особу, які перебували під спостереженням в стаціонарі ДУ «Інститут терапії імені Л.Т.Малої НАМН України, що є базою кафедри ВМ №1 та клінічної фармакології Харківського національного медичного університету. Клінічна характеристика обстежених хворих наведена на рис. 1. Середній вік хворих склав (54,5±5,5) роки, що наведено на рис. 2. Визначення стратифікації ризику для оцінки прогнозу, визначення стадії та ступеня ГХ використовували рекомендації Європейського товариства кардіологів (2007) та рекомендацій Українського товариства кардіологів (2008) [12, 13]. Показники вуглеводного обміну контролювались до та після лікування за допомогою визначення: натще глюкози крові, глюкозооксидантним методом, та за глікозильованим гемоглобіном (НвА1). Рівень загального холестерину (ХС) та тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові визначали з використанням стандартизованих наборів фірми «Human» (Німеччина). Додатково розраховували рівень ХС ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ). Хіломікрони (ЛПДНЩ і ЛПНЩ) осаджувалися додаванням фосфорно-молібденової кислоти і хлориду магнію. Після центрифугування в супернатанті залишаються ліпопротеїди високої щільності, кількість яких визначалася за допомогою набору “Cholesterol liquicolor”. Результати виражали в ммоль/л. Після відбору хворих призначалась медикаментозна антигіпертензивна терапія поєднанням препаратів периндоприл 8 мг на добу та індапамід 1,5 мг на добу. Препарати призначалися раз на добу в ранкові години (8-10 г.) в дозі, котру підбирали індивідуально шляхом титрування до отримання гіпотензивного ефекту. Тривалість лікування склала 12 тижнів. Контрольне обстеження хворих обох груп проводилося в спокої на 3-4 день при надходженні в стаціонар та через 3 місяці перебування в стаціонарі на вищезазначеній терапії. Отримані дані оброблені статистично за допомогою стандартних пакетів програм “Microsoft Excel”, “Statistics” на ЕОМ з обчисленням середньої величини М, середньоквадратичного відхилення, середньої помилки середньої величини m, критерію вірогідності t, значення вірогідності p. Розходження між порівнюваними показниками вважалися достовірними, якщо значення

30

14

51 ГХ без ЦД

ГХ з ЦД

Практично здорові

Рис 1. Розподіл на групи

5

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

14

27

40 до 45 ðîê³â

45-59 ðîê³â

60-74 ðîê³â

Рис. 2. Розподіл хворих за віком імовірності було більшим або дорівнювало 95 % (p<0,05).

Результати дослідження та їх обговорення Проведено вивчення стану вуглеводного обміну в обстежених за даними визначення глюкози крові. При цьому вірогідні відмінності спостерігалися у хворих на ГХ у поєднанні з ЦД 2 типу у порівнянні з хворими на ГХ без ЦД. Так рівень глюкози натще відповідно склав (8,3±1,4) ммоль/л та (5,1±1,2) ммоль/л, р< 0,001. Більш детально прослідити стан вуглеводного обміну допомагає визначення глікованого гемоглобіну (НвА1с). При цьому було встановлено, що (НвА1с), склав при ГХ без ЦД (5,4±1,1) мкмоль фруктози на 1 г Нв) , а при ГХ з ЦД 2 типу відповідно (7,6 ± 1,2) мкмоль фруктози на 1 г Нв), р<0,001. При вивченні ліпідного обміну було встановлено, що порушення показників ліпідного профілю спостерігалось у всіх хворих на ГХ з ЦД 2 типу. Найбільш часто виявлялась гіпертригліцеридемія, підвищення ЛПДНЩ і ЛПНЩ (табл.

1). У динаміці комбінованого антигіпертензивного лікування у хворих на ГХ як з ЦД 2 типу, так і без нього було виявлено достатній клінічний ефект, який полягав у досягненні цільового АТ у 78,3% і у 86,6% обстежених відповідно. При цьому до кінця курсу лікування у хворих на ГХ у поєднанні з ЦД 2 типу вірогідно зменшився рівень глікемії натще - з (8,3±1,4) ммоль\л до 6,81±0,69 ммоль/л (p<0,05). У пацієнтів на ГХ без ЦД суттєвих змін вуглеводного обміну не було виявлено: відповідно до та після лікування (5,1 ±1,2) ммоль/л і (4,9±0,71) ммоль/л, p>0,05. Рівень глікозильованого гемоглобіну вірогідно зменшився на 12,7% – з (7,6 ± 1,2) мкмоль фруктози на 1 г Нв) до (6,62±0,77) мкмоль фруктози на 1 г Нв. Як наслідок позитивного впливу вказаної комбінації препаратів є збільшення кількості пацієнтів, що відповідають критеріям компенсації вуглеводного обміну - з 23,5% до 33,3%, субкомпенсації – з 21,56 до 35,29%, скорочення кількості декомпенсованих пацієнтів – до 54,9%. На тлі 12-тижневої гіпотензивної терапії периндоприлом та індапамідом виявлено суттєве покращення ліпідного обміну (табл.2). Встановлене зменшення вмісту ТГ з (3,3±

0,17) ммоль/л до (1,69±0,25) ммоль/л, p<0,05 та ЛПНЩ з (3,44 ± 0,13) ммоль/л до (2,63±0,34) ммоль/л, p<0,001,може бути пов’язане з підвищенням чутливості тканин до інсуліну, яка в значній мірі визначає метаболізм цих ліпідів в організмі. Зниження ХС та його транспортної одиниці ЛПНЩ, можливо, пов’язано з покращенням катаболізму ЛПНЩ за рахунок підвищення їх комплементарності з апоВ, Ерецепторами клітини, що очікується при зменшенні глікозування [14, 15]. Вірогідне збільшення ЛПВЩ з (1,02 ± 0,05) ммоль/л до (1,19±0,23) ммоль/л, p<0,05 є наслідком збільшення кількості необхідних для синтезу ЛПВЩ субстратів , що вивільнилися із ЛПДНЩ і ЛПНЩ в процесі ліполізу, а також зниження катаболізму ЛПВЩ, що також пов’язано з покращенням вуглеводного обміну. Висновки 1. У хворих на ГХ з супутнім ЦД 2 типу у порівнянні з пацієнтами на ГХ без ЦД спостерігаються порушення вуглеводного обміну, що проявляється як вірогідним підвищенням глюкози крові натще на 38%, так і рівня глікованого гемоглобіну на 28%, та ліпідного обміну у вигляді вірогідного збільшення рівнів тригліцеридів, ЛПНЩ, ЛПДНЩ та суттєвим зниженням ЛПВЩ.

2. Хворі на ГХ з супутнім ЦД 2 типу характеризуються дисліпопротеїдемєю у вигляді гіпертригліцеридемії та низького вмісту в крові ХС ЛПВЩ.

3. Комбінована антигіпертензивна терапія периндоприлом у поєднанні з індапамідом викликає досягнення цільових рівнів АТ у 78% хворих на ГХ як з ЦД 2 типу, так і без нього на 86%, не викликає погіршення вуглеводного обміну, сприяє вірогідному покращенню стану атерогенних ліпопротеїдів Дослідження є фрагментом НДР кафедри внутрішньої медицини №1 та клінічної фармакології Харківського національного медичного університету: “Визначити клінікофармакогенетичні аспекти ефективності терапії пацієнтів з метаболічним синдромом” (номер держреєстрації 0108U007047). Перспективи подальших досліджень Продовження досліджень в даному напрямку, поглиблене вивчення вуглеводного та ліпідного обмінів, а також їх динаміка при використанні антигіпертензивної терапії дозволить більш ретельно підходити до лікування пацієнтів з розглядуваною патологією, а також виділити найбільш вагомі фактори розвитку серцево-судинного ризику та попередити можливі ускладнення. Література

1. Регіональні особливості рівня здоров’я народу України (Аналітично-статистичний посібник Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска») – Київ.«Медінформ».- 2011.- 165с.

2. Всероссийское научное общество кардиологов. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации // Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - Москва – 2011-№ 10 (6)- с.35-37 3. Сіренко Ю.М. «Метаболічний синдром у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та метаболічні ефекти Таблиця 1. Показники ліпідного обміну в обстежених групах різних антигіпертензивних препаратів» / Рековець О.Л., ХС, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛПВЩ, ТГ, Показник Савицький С.Ю., Павлюк Є.А. и др. // Артериальная ммоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л Гипертензия / Клинические исследования. - 2010. - №4, ГХ без 5,24±0,26 2,85±0,12 0,86±0,09 1,52±0,04 1,71±0,13 том 12, C. 40-43. ЦД 4. Коваленка В.М., Лутай М.І. Серцево-судинні ГХ з ЦД 6,23±0,29 3,44±0,13** 1,14±0,09* 1,02±0,05* 3,3±0,17** захворювання. Рекомендації з діагностики, профілактики 2 типу т а лікування – Київ – «МОРІОН» - 2011- 407с. Примітки: **- p<0,001, *- p<0,05; р - достовірність різниці показників у 5. De Silva N.M. Mendelian Randomization Studies хворих на ГХ та ЦД 2 типу у порівнянні з групою хворих на ГХ

6

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Таблиця 2 - Показники ліпідного обміну у обстежених в динаміці антигіпертензивної терапії (M+m) ХС, ХС ЛПВЩ, ХСЛПНЩ, ХСЛПДН Показник ТГ, ммоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л Щ,ммоль/л До ліку6,23 ± 0,29 1,02±0,05* 3,44 ± 0,13 1,14± 0,09 3,3± 0,17 ГХ з вання ЦД 2 Після ліку- 5,26+0,65*, 1,19±0,23** 2,63±0,34*, 0,72±0,36*, 1,69±0,25*, типу вання ** ** ** ** До ліку5,24± 0,26* 1,26± 0,04* 2,85 ± 0,12* 0,86± 0,09* 1,71± 0,13* ГХ без вання ЦД Після ліку- 5,01±0,51 1,31±0,25 2,72±0,33 0,78±0,34 1,28±0,19*, вання ** Примітки: 1)* - p< 0,05 - достовірність різниці показників у хворих на ГХ з ЦД 2 типу у порівнянні з хворими на ГХ без ЦД; 2) ** - p1< 0,05 - достовірність різниці показників до і після лікування Do Not Support a Role for Raised Circulating Triglyceride Levels Influencing Type 2 Diabetes, Glucose Levels, or Insulin Resistance / R.M. Freathy, T.M. Palmer [et al.] // Diabetes.- 2011.- Vol. 1.- P. 2228.

6. 4. De Fronze R. A. Assessment and treatment of cardiovascular risk in prediabetes: impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose / M. Abdul-Ghaui // Am. J. Cardiol.- 2011.- Vol. 108, Suppl. III.- P. 3-24.

7. Moristita R. Association of serum oxidized lipoprotein(a) concentration with coronary artery disease: potential role of oxidezed lipoprotein(a) in the vascular wall / J. Ishii, Y. Kusumi [et al.] // J. Atheroscler. Thromb.- 2009.- Vol. 16 (4).- P.410-418.

8. Оганов Р.Г. Проявление метаболического синдрома при сочетании артериальной гипертонии с отдельными факторами коронарного риска / Н.В. Перова, Н.В. Щельцына и др. // Кардиология.-2005.-N7.-С.27-33.

9. Ruiz J. Treatments for cardiovascular risk factors and screening for coronary artery disease in type 2 diabetes mellitus / M. Egli, F. Gianinazzi [et al.] // Revue Medical Suisse.- 2010.- Vol.6, N 253.- P. 1176-1181.

10. Bansal S. Five-year outcomes in high-risk participants in the Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) study: a post hoc analysis / F.J. Wackers, S.E. Inzucchi [et al.] // Diabetes Care.-2011.-Vol.34, N 1.-P. 204-209.

11. Braunwald E. Angiotensinconverting-enzyme inhibiton in stable coronary artery disease / M. Domanski, S. Fowler [et al.] // N. Engl. S. Med. – 2004.-Vol. 351 - P.2058-2068.

12. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly. J. Am. Coll. Cardiol. Published online Apr. 25, 2011; doi: 10.1016/ j. jacc. 2011.01.008.

13. Mancia G. ESH-ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Reproduced with permission from 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the management of arterial hypertension // Blood Press.- 2007- Vol. 16.- P. 135-232.

14. Талаева Т.В. Проатерогенные нарушения обмена липопротеидов и системный воспалительный процесс как следствие хронической алиментарной углеводной загрузки/ И.В.Третяк, В.В. Братусь // Ukrainian Journal of Cardiology.- 2007.№2.- С.- 20-24.

15. Lukacova-Zib I. Therapeutic options for the prevention of type 2 diabetes mellitus in the metabolic syndrome / G. Gopalakrish-

nan // The Mount Sinai Journal of Medicine. -2010.-Vol. 77, N. 5.-P. 524-532.

Беловол А.Н., Школьник В.В., Aндреева A.А. Изменения метаболических показателей под влиянием комбинированной антигипертензивной терапии на фоне сахарного диабета 2 типа Резюме. Гипертоническая болезнь занимает первое место в структуре распространенности и заболеваемости болезней системы кровообращения среди взрослых в 2010 году. У больных сахарным диабетом 2 типа артериальная гипертензия, как правило, является сопутствующим заболеванием, существенно ухудшает прогноз. Как минимум три фактора способствуют развитию гипертензии при сахарном диабете: гиперинсулинемия, дислипидемия и микроальбуминурия. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных гипертонической болезнью с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа по сравнению с пациентами больными исключительно гипертонической болезнью без наличия сахарного диабета наблюдаются нарушения углеводного и липидного обменов. Указанная комбинированная антигипертензивная терапия вызывает достижение целевых уровней артериального давления у большинства больных как гипертонической болезнью, так и с сочетанием сахарного диабета, также является безопасной в отношении метаболических изменений. Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, комбинированная антигипертензивная терапия, липидный обмен, углеводный обмен. Вilovol O.M., Shkolnik V.V., Andreevа A.О.

Changes in Metabolic Parameters Under the Influence of Combined Antihypertensive Therapy against the Background of Type 2 Diabetes Mellitus Summary. Arterial hypertension ranks first place in the structure of the prevalence and incidence of circulatory system diseases among adults in 2010. In patients with type 2 diabetes hypertension, is usually associated diseases, which significantly worsens the prognosis. At least three factors contribute to the development of hypertension in diabetes: hyperinsulinemia, dyslipidemia, and microalbuminuria. These data suggest that in patients with essential hypertension with concomitant type 2 diabetes compared with patients with only essential hypertension without diabetes observed violations of carbohydrate and lipid metabolism. The above combination antihypertensive therapy is to achieve target levels of blood pressure in most patients with essential hypertension as well as the combination of diabetes, is also relatively safe metabolic changes.

Key words. Type 2 diabetes, hypertension, combination antihypertensive therapy, lipid metabolism, carbohydrate metabolism. Надійшла 23.01.2012 року.

7

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК 577.115+612.014.461+613.95+616.12-008.331.1+616.379-008.64

Бобрикович О.С. Характеристика ліпідного і вуглеводного обміну у дітей з проявами метаболічного синдрому Кафедра дитячих хвороб факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. Цимбаліста О.Л.) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Обстежено 225 дітей віком від 14 до 18 років з різними проявами метаболічного синдрому з різних районів проживання щодо забезпеченості йоду. Вивчено фізичний розвиток (ріст, вага, індекс маси тіла, обвід талії та стегна). Біохімічні дослідження спрямовані на вивчення ліпідного і вуглеводного обміну у дітей. Доведено, що більше виражене ожиріння спостерігається серед дітей гірських районів проживання. Паралельно із наростанням ступеня ожиріння збільшуються порушення ліпідного і вуглеводного обміну у дітей з проявами метаболічного синдрому. Ключові слова: ожиріння, діти, метаболічний синдром, вуглеводний обмін, ліпідний обмін.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Одним з найважливіших питань сучасної медичної науки є метаболічний синдром (МС), синдром інсулінорезистентності, який поєднує такі важливі складові, як абдомінальне ожиріння, зниження толерантності до вуглеводів, або цукровий діабет 2 типу, дисліпідемію, артеріальну гіпертензію та інші критерії згідно з рекомендаціями ВООЗ. Останні сприяють швидкому розвитку ускладнень, які призводять до соціальної дезадаптації, інвалідності та смертності [1]. На даний час не викликає сумніву той факт, що витоки метаболічних порушень сягають дитячого віку, а висока поширеність складових МС зумовлює актуальність вивчення цієї проблеми та розробку підходів до лікування і профілактики МС, починаючи з дитячого віку [3]. Поширеність МС в дитячому віці коливається від 4 до ~ 30% випадків серед загальної популяції, значно вищою серед дітей і підлітків з ожирінням [5]. Однак, в педіатричній науці поняття МС немає наукового обґрунтування, так як є тільки поодинокі наукові розробки в цьому напрямку. Доведено, що в розвитку ожиріння і МС одним із найважливіших механізмів є дисліпідемія, яка призводить до формування і прогресування атеросклерозу і запуску «хибного кола»: ожиріння – інсулінорезистентність – гіперінсулінемія – ожиріння [2]. У той же час в науковій літературі є тільки окремі повідомлення щодо дослідженя цієї патології. Мета обстеження. Підвищити ефективність діагностики метаболічного синдрому шляхом вивчення закономірностей порушень ліпідного і вуглеводного обміну у дітей старшого шкільного віку, які проживають в районах Прикарпаття з різним забезпеченням йоду. Матеріал і методи дослідження Обстежено 225 дітей віком від 14 до 18 років (135 хлопчиків – 60,0% та 90 дівчаток – 40,0%) з різними проявами МС, з різних районів проживання щодо забезпеченості йоду: 85 – з гірських, 65 – з передгірських і 75 дітей з рівнинних районів проживання. Контрольну групу склали 30 практично здорових дітей того ж віку. Підлітковий вік був вибраний в зв’язку з тим, що саме в цьому віці відбувається гормональна перебудова організму і частіше проявляються раніше приховані захворювання. Комплексне обстеження включало збір анамнезу, антропометрію (ріст, масу тіла, розрахунок індексу маси тіла - ІМТ, обвід талії ОТ, обвід стегон – ОС, розрахунок співвідношення ОТ/ОС), лабораторні та інструментальні методи обстеження. Фізичний розвиток оцінювали по центильним таблицям. Біохімічні дослідження, спрямовані на вивчення ліпідного і вуглеводного обміну у дітей з клінічними проявами МС крові, включали визначення загального холестерину (ЗХ), холестерину

8

ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), тригліцеридів (ТГ), глюкози. Вміст ЗХ,ТГ та ХС ЛПВЩ визначали ензиматичним колориметричним методом (реагенти виробництва High Technology Inc., США, на апараті BioChemSA). ХС ЛПНЩ розраховували за формулою ХС ЛПНЩ (ммоль/л) = загальний ХС – ХС ЛПВГ – ТГ/2,2. Індекс атерогенності (ІА) розраховували за формулою: ІА=(ЗХ-ЛПВЩ)/ЛПВЩ. Для діагностики метаболічного синдрому використовували критерії Міжнародної діабетичної федерації (IDF), адаптовані для дітей: ОТ>90 центилю відповідно до статі і віку. Рівень артеріального тиску >90 перцентиля відповідно статі і віку, рівень тригліцеридів – >1,3 ммоль/л, рівень ХС ЛПВЩ<1,03 ммоль/л (для хлопчиків), <1,29 ммоль/л (для дівчаток), рівень глюкози >5,6ммоль/л або раніше діагностований цукровий діабет 2 типу. Секрецію інсуліну оцінювали за результатами стандартного перорального глюкозо-толерантного тесту (ОГТТ) з глюкозою з розрахунку 1,75 г на кг маси тіла, але не більше 75 г речовини. Для діагностики інсулінорезистентності використовували індекс HOMA і Саro. Індекс НОМА (Homeostatis model assessment – метод оцінки гомеостатичної моделі) розраховували за формулою: інсулін натще (мкОд/мл) x глюкоза натще (ммоль/л) / 22,5. Індекс Caro визначається співвідношення глюкози до інсуліну. Обробку отриманих результатів проводили з використанням методів медичної статистики і пакету прикладних програм Statistica 7.0, «MS Excel». Зв’язок між явищами оцінювали згідно з розрахунками коефіцієнту кореляції, з наступним визначенням їх достовірності.

Результати дослідження та їх обговорення ОТ та ІМТ у досліджуваних групах вищі, як у хлопчиків, так і в дівчаток. Так як при ожирінні в першу чергу порушується ліпідний обмін, тому вивчення останнього у підлітків з проявами МС, які проживають в районах Прикарпаття з різним забезпеченням йоду, є важливим критерієм розвитку ускладнень, зокрема атеросклерозу, ішемічної хвороби серця та інших серцево-судинних ускладнень. Насамперед необхідно звернути увагу, що у дівчат підліткового віку ІМТ при ожирінні зростає у передгірських районах до 33,73±0,80 у порівнянні з рівнинними (32,62±0,64, р<0,05) і до 36,19±0,77 (р<0,05-0,01) – в гірській місцевості (табл. 1). Аналогічно відзначається збільшення ІМТ при надлишковій масі тіла при проживанні на рівнинній місцевості від 27,06±0,26 до 26,86±0,28 (р<0,05) – у передгірській зоні і до 28,41±0,44 (р<0,05-0,01) – у гірських районах. Подібна динаміка ОТ має місце у дівчат цієї групи від 80,40±0,48 – на рівнинних районах до 84,7±0,59 (р<0,05) – у гірських районах; помітна різниця спостерігається між дівчатами передгірської і гірської місцевості: 80,75±0,92 і 84,70±0,59 (р<0,01). Решта показників фізичного розвитку (ОС, ОТ/ОС) як при ожирінні, так і при надлишковій масі тіла у дівчат, незалежно від місцевості проживання, істотно не відрізняються. Аналіз біохімічних параметрів дає можливість констатувати, що незалежно від району проживання, у дівчат-підлітків як з ожирінням, так і з надлишковою масою тіла, виявлено підвищення усіх досліджуваних показників: ЗХ (р<0,01-0,001), ТГ (р<0,001), ХС ЛПНЩ (р<0,001), відповідно індексу атерогенності (р<0,01-0,001), та зниження рівня ХС ЛПВЩ (р<0,001). Підвищення вмісту ЛПНШ у сироватці крові є одним із об’єктивних критеріїв серед факторів розвитку атеросклерозу, оскільки вони транспортують холестерин до тканин, зокрема, сприяють проникненню його в стінку судин. Суттєвої різниці між їхніми показниками у дівчат з

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Таблиця1. Характеристика ліпідного і вуглеводного обміну у дітей шкільного віку залежно від регіону проживання (дівчата) Гірські Передгірські Рівнинні Контрольна Надлишкова Надлишкова Надлишкова група Показник Ожиріння Ожиріння Ожиріння вага тіла вага тіла вага тіла 1 2 3 4 5 6 7 ІМТ 21,9±0,5 36,19±0,77** 28,41±0,44 33,73±0, 8 26,86±0,28 32,62±0,64 27,06±0,26 ОТ 62,75±1,03 99,34±2,39** 84,7±0,59 95,31±0,56 80,75±0,92 94,94±0,88 80,4±0,48     ОС 104,36±2,78 99,4±1,46 84,9±1,24 101,15±0,85 99,5±1,22 102,5±0,89 100,2±0,62 ОТ/ОС 0,74±0,003 0,96±0,007*** 0,85±0,002 0,94±0,008 0,81±0,004 0,93±0,09 0,08±0,005 

ЗХ, ммоль/л 3,37±0,19 4,58±0,21 3,54±0,15 4,39±0,23 3,34±0,1 4,26±0,19 3,29±0,1    ТГ, ммоль/л 0,99±0,1 1,75±0,03 1,62±0,13 1,56±0,08 1,43±0,07 1,55±0,06 1,34±0,05    ХС ЛПВЩ, 1,74±0,06 0,91±0,06 1,35±0,07 0,93±0,08 1,4±0,05 1,08±0,06 1,57±0,05 ммоль/л ХС ЛПНЩ, 1,5±0,1 2,86±0,25 1,38±0,16 1,11±0,14 2,75±0,27 1,3±0,15 2,43±0,21 ммоль/л Індекс 0,94±0,09 4,79±0,64** 1,7±0,22 4,58±0,83 1,42±0,13 3,33±0,44 1,14±0,13 атерогенності Глюкоза 4,2±0,2 4,24±0,13 4,0±0,16 4,03±0,13 3,98±0,09 4,52±0,16 3,75±0,07     ІРІ 10,5±0,7 19,9±0,89* 11,37±1,06 18,57±1,71 10,81±0,76 18,01±1,19 10,28±0,68 Індекс Сaro 0,45±0,05 0,22±0,01 0,39±0,03 0,38±0,02 0,38±0,04 0,27±0,02 0,23±0,02 Індекс НОМА 1,2±0,1 3,75±0,21 2,01±0,18 3,81±0,45 1,93±0,14 3,2±0,22 1,72±0,12 Примітка: р<0,05, р <0,01– між групами дітей з ожирінням з гірських та передгірських районів проживання (2-4); *р<0,05, *р <0,01, ***р<0,001 – між групами дітей з ожирінням з гірських та рівнинних районів проживання (2-6);  р<0,05, р <0,01, р<0,001 – між групами дітей з ожирінням з гірських районів проживання та контрольною групою (1-2);  р<0,05,  р <0,01,  р<0,001 – між групами дітей з ожирінням з передгірських районів проживання та контрольною групою (1-4);  р<0,05,  р <0,01,  р<0,001 – між групами дітей з ожирінням з рівнинних районів проживання та контрольною групою (1-6);  р<0,05, р <0,001– між групами дітей з надлишковою вагою з гірських та передгірських районів проживання (3-5);  р<0,05, р <0,01, р<0,001 – між групами дітей з надлишковою вагою з гірських та рівнинних районів проживання (3-7);  р<0,05,  р <0,01,  р<0,001 – між групами дітей з надлишковою вагою з гірських районів проживання та контрольною групою (1-3);  р<0,05,  р <0,01,  р<0,001 – між групами дітей з надлишковою вагою з передгірських районів проживання та контрольною групою (1-5);  р<0,05, р <0,01, р<0,001 – між групами дітей з надлишковою вагою з рівнинних районів проживання та контрольною групою (1- 7)

ожирінням передгірських і гірських районів не виявлено. Встановлено тільки відмінність у дівчат гірської і рівнинної місцевості у рівні тригліцеридів (1,75±0,03 і 1,55±0,06ммоль/ л, р<0,001) і ХС ЛПВЩ (0,91±0,06) і (2,43±0,2) ммоль/л, (р<0,05) відповідно. У дівчат-підлітків з надлишковою масою тіла відмінність окремих показників ліпідного обміну є тільки між гірськими і рівнинними районами проживання: значно вищий рівень ХС ЛПВЩ (1,35±0,07) ммоль/л та індексу атерогенності 1,70±0,22 проти 1,57±0,05, р<0,05 і 1,14±0,13, р<0,05 відповідно. Це вказує на зниження транспорту холестерину від тканин до печінки з подальшою його трансформацією і виведення з організму. Доведена також і певна закономірність порушень вуглеводного обміну. Вищий рівень глюкози в крові у дівчатпідлітків при ожирінні (4,52±0,16 ммоль/л), ніж при надлишковій масі тіла (4,03±0,13) ммоль/л, (р<0,05) виявлено тільки в передгірській зоні. Незалежно від району проживання як при надлишковій масі тіла, так і при ожирінні (р<0,05-0,001), спостерігається підвищення ІРІ (р<0,001), індексу НОМА (р<0,01-0,001) та зниження індексу Саrо (р<0,05-0,01) без відмінності між ними у дівчат обох груп. Аналіз фізичного розвитку та вуглеводно-ліпідного обміну у хлопчиків-підлітків дають можливість констатувати, що вони мають в своїй більшості ті ж закономірності відхилень від нормальних величин, що і у дівчат усіх районів проживання. У всіх дітей, незалежно від району проживання, виявлено підвищення як показників фізичного розвитку (р<0,001), так і метаболізму вуглеводів (р<0,01-0,001), ліпідів (р<0,05-0,001) при ожирінні. При цьому при ожирінні у всіх районах Прикарпаття досліджувані параметри мають більші

патологічні відхилення, ніж при надлишковій масі тіла (р<0,05-0,001). Важливо відзначити, що найбільше виражені відхилення ліпідного обміну у хлопчиків з ожирінням мають місце в гірській місцевості: рівень ЗХ підвищений до (5,21±0,17) ммоль/л, ТГ до (1,89±0,04) ммоль/л і індекс атерогенності – до 5,44±0,34 проти 4,60±0,21 (р<0,01) і 4,25±0,60 (р<0,05) у дітей рівнинних районів проживання відповідно (табл. 2). Відмінностей між показниками обміну ліпідів у дітей гірської, передгірської і рівнинної місцевості не виявлено. При надлишковій масі тіла у хлопчиків усіх районів Прикарпаття відмінностей ліпідного обміну не виявлено. У хлопчиків з проявами МС визначається однонаправленість порушень як вуглеводного, так і ліпідного обміну: підвищення вмісту глюкози (р<0,05- 0,001), ІРІ (р<0,001), індексу НОМА (р<0,01) та зниження рівня Саrо (р<0,01-0,001) у всіх районах проживання, однак без відмінності між останніми. Доведені закономірності порушень ліпідного і вуглеводного обміну при МС у дітей підтверджені і закріплені кореляційним аналізом між їх величинами. У дітей з гірських районів проживання з ожирінням виявлено позитивний кореляційний зв’язок ІМТ з ЗХ (r=0,86; р<0,001) у дівчаток та (r=0,84; р<0,001) у хлопчиків. ІМТ з ТГ (r=0,59; р<0,01) та (r=0,87; р<0,001) у дівчаток та хлопчиків відповідно. ІМТ з ЛПНЩ (r=0,87; р<0,001), (r=0,83; р<0,001) та ІА (r=0,90; р<0,001), (r=0,86; р<0,001). ІМТ з ІРІ (r=0,87; р<0,001), (r=0,83; р<0,001) та індексом Ноmа (r=0,72; р<0,01), (r=0,85; р<0,001), у дівчаток та хлопчиків відповідно. Зворотній кореляційний зв’язок виявлено між ІМТ та ЛПВЩ (r=0,93; р<0,001), (r=-0,84; р<0,001) та з індексом Саrо у дівчаток (r=-0,66; р<0,05). Сильний кореляційний зв’язок виявлено між ІА і ОТ (r=0,92;

9

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Таблиця 2. Характеристика ліпідного і вуглеводного обміну у дітей шкільного віку залежно від регіону проживання (юнаки) Гірські Передгірські Рівнинні Контрольна Надлишкова Надлишкова Надлишкова Показник група Ожиріння Ожиріння Ожиріння вага тіла вага тіла вага тіла 1 2 3 4 5 6 7 ІМТ 37,88±0,74*** 29,11±0,19 35,73±0,67 26,58±0,35 34,08±0,67 26,75±0,49 22,4±0,3 ОТ 88,5±1,27 71,36±1,09 103,27±1,36*** 101,64±1,38 87,27±0,71 99,95±1,15 85,25±1,31 ОС 93,6±2,38 85,1±1,38 107,89±1,32*** 106,48±1,41 96,82±0,89 106,19±1,49 98,05±1,08   ОТ/ОС 0,96±0,06 0,9±0,007 0,93±0,008 0,86±0,01 0,84±0,005 0,95±0,01 0,95±0,007  ЗХ, ммоль/л 3,86±0,22 3,74±0,2 5,21±0,17 4,82±0,19 3,68±0,22 4,6±0,21 3,7±0,15 ТГ, ммоль/л 1,89±0,04 1,63±0,12 1,03±0,09 1,67±0,05 1,54±0,06 1,68±0,05 1,49±0,05     ХС ЛПВЩ, 0,86±0,02 1,81±0,09 1,33±0,09 1,62±0,1 0,9±0,03 1,13±0,05 0,92±0,02 ммоль/л ХС ЛПНЩ, 3,48±0,18* 1,94±0,21 1,7±0,23 1,48±0,1 3,17±0,2 1,83±0,26 2,98±0,2 ммоль/л Індекс атерогенності Глюкоза ІРІ Індекс Сaro

1,49±0,21

5,44±0,34

2,29±0,24

4,7±0,36

2,37±0,32

4,25±0,36

2,02±0,33

4,0±0,2 12,2±0,6 0,48±0,06

4,52±0,08 19,98±0,85 0,28±0,03

4,11±0,17 12,3±0,893 0,35±0,03

4,31±0,12 19,85±1,15 0,24±0,02

4,22±0,17 10,63±0,82 0,42±0,04

4,52±0,1 19,57±1,33 0,26±0,01

3,84±0,11 10,85±0,85 0,38±0,04

Індекс НОМА 4,02±0,19 2,23±0,17 1,83±0,13 1,5±0,2 3,85±0,27 1,98±0,16 4,03±0,33 Примітка: р<0,05, р <0,01– між групами дітей з ожирінням з гірських та передгірських районів проживання (2-4); *р<0,05, *р <0,01, ***р<0,001 – між групами дітей з ожирінням з гірських та рівнинних районів проживання (2-6);  р<0,05, р <0,01, р<0,001 – між групами дітей з ожирінням з гірських районів проживання та контрольною групою (1-2);  р<0,05,  р <0,01,  р<0,001 – між групами дітей з ожирінням з передгірських районів проживання та контрольною групою (1-4);  р<0,05,  р <0,01,  р<0,001 – між групами дітей з ожирінням з рівнинних районів проживання та контрольною групою (1-6);  р<0,05, р <0,001– між групами дітей з надлишковою вагою з гірських та передгірських районів проживання (3-5);  р<0,05, р <0,01, р<0,001 – між групами дітей з надлишковою вагою з гірських та рівнинних районів проживання (3-7);  р<0,05,  р <0,01,  р<0,001 – між групами дітей з надлишковою вагою з гірських районів проживання та контрольною групою (1-3);  р<0,05,  р <0,01,  р<0,001 – між групами дітей з надлишковою вагою з передгірських районів проживання та контрольною групою (1-5);  р<0,05, р <0,01, р<0,001 – між групами дітей з надлишковою вагою з рівнинних районів проживання та контрольною групою (1-7)

р<0,001), ОС (r=0,92; р<0,001), ЛПНЩ (r=0,92; р<0,001), ІРІ (r=0,86; р<0,01), індексом НОМА (r=0,76; р<0,01) – у дівчаток. Та між ІА і ОТ (r=0,70; р<0,01), ОС (r=0,59; р<0,05), ЛПНЩ (r=0,98; р<0,001), ІРІ (r=0,78; р<0,01), індексом НОМА (r=0,81; р<0,01) – у хлопчиків. Достовірний зворотній кореляційний зв’язок середньої сили виявлено у дівчаток між Індексом Саrо та ОТ (r=-0,45; р<0,05), ОС (r=-0,56; р<0,05), ЗХ (r=-0,65; р<0,01), ЛПНЩ (r=-0,64; р<0,01). Позитивний кореляційний зв’язок між індексом НОМА та ОТ (r=0,73; р<0,01), ОС (r=0,69; р<0,01), ЛПНЩ (r=0,72; р<0,001), ЗХ (r=0,72; р<0,01), ТГ (r=0,76; р<0,01) і зворотній між індексом НОМА та ЛПВЩ (r=0,73; р<0,01). Дитяче і підліткове ожиріння потребує підвищеної уваги і активного терапевтичного втручання, ожиріння яке розпочалось в дитячому чи підлітковому віці, продовжує прогресувати і призводить до розвитку ускладнень у зрілому віці. Висновки У гірський районах Прикарпаття з доведеним зниженим вмістом йоду в ґрунті і питній воді спостерігається більше виражене ожиріння серед дітей старшого шкільного віку, ніж в рівнинних і передгірських місцевостях. Паралельно із збільшенням ІМТ наростають порушення ліпідного і вуглеводного обміну у дітей з проявами МС. Останні є важливим предиктором ранніх ускладнень МС: розвитку атеросклерозу і цукрового діабету другого типу. Враховуючи те, що Прикарпаття є ендемічною зоною по дефіциту йоду, обов’язковою є профілактика останнього, в першу чергу, препаратами йоду (Йодомарин), а також корекцією харчування.

10

Перспективи подальших досліджень Вивчення функціонального стану щитоподібної залози, наднирників, статевого дозрівання у дітей старшого шкільного віку з проявами метаболічного синдрому. Література 1. Л.А. Балыкова Лечение метаболического синдрома у детей и подростков / Л.А. Балыкова, О.М. Солдатов, Е.С.Самошкина, А.А.Самошкина // Педиатрия. – 2011. – том 90. – №2. – С.88-95.

2. О.В. Васюкова Инсулинорезистентность при ожирении у детей: спорность оценки / О.В. Васюкова, А.В. Витебская // Проблемы ендокринологии. – 2009. – Т.55. – №3.

3. С.В.Білецький Клініко-біохімічні маркери метаболічного синдрому при артеріальній гіпертензії у дорослих та дітей / С.В.Білецький,Т.В. Казанцева, І.А.Зорій, О.А. Петринич // Буковинський медичний вісник. – 2008. – том 12. – №1. – С.75-81.

4. Протоколи надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча ендокринологія», Наказ №254 27.04.2006 5. О.Я. Томашевська, Є.І. Дзісь Метаболічний синдром: підходи до діагностики, лікування та реабілітації / О.Я. Томашевська, Є.І. Дзісь // Журнал АМН України 2006. – т.12. – №2. – С.282-295.

6. Reilly JJ. Obesity in childhood and adolescence: evidence based clinical and public health perspectives. Postgrad. Med. J. 2006. – 82(969): 429-437. Бобрикович О.С. Характеристика липидного и углеводного обмена у детей с проявлениями метаболического синдрома Резюме. Обследовано 225 детей в возрасте от 14 до 18 лет с разными проявлениями метаболического синдрома, с разных районов проживания по обеспечению йода. Изучено физическое развитие (рост, вес, индекс массы тела, обвод талии и бёдер). Биохимические исследования направлены на изучение липидного

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 и углеводного обмена у детей. Установлено, что боли выраженное ожирение имеет место у детей горных районов проживания. Паралельно з наростанием степени ожирения усугубляються нарушения липидного и вуглеводного обмела у детей с проявленими метаболического синдрома. Ключовевые слова: ожирение, дети, метаболический синдром, углеводный, липидный обмен.

Bobrykovych O.S. Characteristics of Lipid and Carbohydrate Metabolism in Children with Manifestations of Metabolic Syndrome Summary. 225 children from 14 till 18 years old with various manifestations of the metabolic syndrome living in different districts

as to the iodine supply have been examined. Physical development (height, weight, body weight index, circumference of waist and thigh) has been learnt. Biochemical investigations aimed at the study of the lipid and carbohydrate metabolism in children have been conducted.

It has been proved that more prominent obesity is observed among children from the mountain region of residence and in parallel with this, disturbances of the lipid and carbohydrate metabolism in children with manifestations of the metabolic syndrome are growing.

Key words: obesity, children, metabolic syndrome, carbohydrate metabolism, lipid metabolism. Надійшла 26.03.2012 року.

УДК 616.33-002+616-007

Буфан М.М. Ендоскопічні та гістологічні зміни слизової оболонки шлунка у хворих на хронічний гастрит залежно від наявності дуоденогастрального рефлюкса та Helicobacter pylori Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини №1 (зав. каф. – проф. Дутка Р.Я.) Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Резюме. Було обстежено 106 хворих на хронічний гастрит (ХГ) на тлі дуоденогастрального рефлюксу (ДГР) на стадії загострення, 68 чоловіків і 38 жінок. Більшість обстежених пацієнтів знаходилась у віковій групі 21-40 років (60,4%), з піком захворюваності у віці від 31 до 40 років (32,1%). За результатами швидкого уреазного тесту та гістологічного методу діагностики гелікобактерної інфекції, залежно від наявності чи відсутності Helicobacter pylori (H.pylori) в слизовій оболонці шлунка (СОШ) хворі були розділені на дві групи: І група – 38 (35,8%) хворих на ХГ на тлі ДГР без H.pylori; ІІ група – 68 (64,2%) хворих на ХГ на тлі ДГР з H.pylori. У хворих на ХГ на тлі H.pylori-інфекції у міру зростання вираженості ДГР структурні зміни СОШ поглиблювалися та поширювалися, тобто характер змін СОШ знаходився у прямій залежності від величини дуоденогастральної регургітації. При ДГР І ступеня зміни СОШ носили поверхневий характер з локалізацією в антрумі (51,9%). При ДГР ІІ ступеня спостерігалися більш значимі пошкодження слизової оболонки антральної частини та тіла шлунка з наявністю ерозивних змін (42,8% та 12,3% відповідно). У випадку ДГР ІІІ ступеня, крім виражених запальних змін, наявності ерозій, виявляли вогнищеві (10,0%) та дифузні (30,0%) атрофічні зміни СОШ. Ключові слова: хронічний гастрит, дуоденогастральний рефлюкс, Helicobacter pylori, ендоскопічні зміни.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Хронічний гастрит (ХГ) – одне з найбільш поширених захворювань у людській популяції, на яке страждає близько 40% усього дорослого населення планети, а в структурі захворювань органів травлення посідає одне з провідних місць [1, 6]. Поширеність ХГ в Україні за останні п’ять років збільшилась на 26,6%, а захворюваність зросла на 19,9% [8]. Аналіз літературних джерел свідчить про доволі часте поєднання гастродуоденальної патології з одним із загальновизнаних факторів агресії – дуоденогастральним рефлюк-

сом (ДГР), який суттєво впливає як на клінічну картину, так і на ефективність лікування, ускладнюючи діагностику та обтяжуючи перебіг супутньої патології [2, 5, 10]. Тривала регургітація дуоденального вмісту в шлунок, обумовлена анатомічними чи функціональними причинами, приводить до виникнення ульцерогенних, атрофічних та, в кінцевому рахунку, метапластичних змін слизової оболонки, які вважають передраковим фоном і з часом приводять до малігнізації шлунка, що доведено клініко-експериментальними дослідженнями останніх років [7, 10]. Водночас, не всі дослідники відзначають паралелізм між ступенем експозиції ДГР і гістологічними змінами СОШ [3, 4, 9]. У цьому контексті вивчення характеру ендоскопічних та морфологічних змін СОШ, що виникають під впливом дуоденального рефлюксату, має пріоритетне значення в достовірній діагностиці та прогнозі перебігу гастродуоденальної патології на тлі ДГР . Метою дослідження було вивчення впливу ДГР та гелікобактерної інфекції як „факторів агресії” на ендоскопічні зміни слизової оболонки шлунка у хворих на ХГ. Матеріал і методи дослідження Було обстежено 106 хворих на ХГ на тлі ДГР на стадії загострення, з них 68 чоловіків і 38 жінок. Більшість обстежених пацієнтів знаходилась у віковій групі 21-40 років (60,4%), з піком захворюваності у віці від 31 до 40 років (32,1%). Більшість хворих були особами чоловічої статі (64,2%). У 21 пацієнта тривалість захворювання була до 1 року, у 33 – від 1 до 5 років, у 39 – від 5 до 10 років, у 13 пацієнтів – більше 10 років. Групу контролю склали 20 практично здорових осіб (донори). Хворі на ХГ на тлі ДГР були розподілені за результатами швидкого уреазного тесту та гістологічного методу діагностики гелікобактерної інфекції, залежно від наявності чи відсутності H.pylori в СОШ на дві групи: І група – 38 (35,8%) хворих на ХГ на тлі ДГР без H.pylori; ІІ група – 68 (64,2%) хворих на ХГ на тлі

11

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 ДГР з H.pylori. Всім хворим проводили Езофагофіброгастродуоденоскопію (ЕФГДС) верхніх відділів травного тракту з використанням гнучкого ендоскопу типу „Olympus” (Японія), що дозволяло послідовно оглянути стравохід, шлунок та дванадцятипалу кишку і прицільно провести біопсію СОШ для морфологічного вивчення. Стан СОШ та верифікацію гастриту проводили на основі класифікаційних ознак, запропонованих Міжнародною асоціацією гастроентерологів – “Сіднейської класифікації” (1990р.) із врахуванням Нової міжнародної класифікації гастриту (Аруїн Л. І., 1996р) [5]. Для опису змін СОШ використовували запропоновані авторами класифікації терміни: набряк, еритема (гіперемія), ранимість слизової оболонки, ексудат, плоскі ерозії, припідняті ерозії, гіперплазія складок, атрофія складок, видимість судинного малюнку, підслизові крововиливи. При ендоскопії виявляли наступні категорії гастритів: поверхневий (еритематозний), гастрит з ерозіями, атрофічний, гастрит з гіперплазією складок та оцінювали локалізацію гастриту (антральний, фундальний, розповсюджений). Повторну ендоскопію здійснювали для контролю за ефективністю проведеного лікування. Статистичне опрацювання отриманих результатів дослідження проводили на персональному комп’ютері з використанням програми “Statistica 7.1 for Windows”.

Результати дослідження та їх обговорення У діагностиці захворювань верхніх відділів шлунковокишкового каналу методом вибору на теперішній час є сучасне ендоскопічне дослідження, яке успішно застосовується для уточнення локалізації і характеру змін гастродуоденальної слизової, а також проведення біопсій для подальшого гістологічного дослідження [45, 79, 199]. Особливо роль ЕФГДС зростає у верифікації ДГР та виявлення його наслідків, що підкреслюється багатьма дослідниками [131, 174]. Хоча інші автори вказують на високий відсоток хибнопозитивних результатів ендоскопічної діагностики ДГР [231]. При ендоскопії СОШ виявляли наступні категорії гастритів: 1) поверхневий (еритематозний) – наявність вогнищевої або дифузної гіперемії СОШ, яка ставала набряклою з нашаруванням (табл. 1); 2) гастрит з ерозіями – епітеліальний поверхневий дефект слизової оболонки округлої форми, діаметром не більше 0,2-0,4 см, дно якого покрите білим або жовтуватим нальотом із зоною гіперемії навколо. Припідняті ерозії мали вигляд кратероподібного дефекту слизової оболонки з невеликим підвищенням у центрі; 3) гастрит з гіперплазією складок – значне потовщення складок СОШ, яка була нерівною, шорсткою, рихлою, спостерігались крапкові крововиливи, псевдоТаблиця 1. Ендоскопічна характеристика слизової оболонки шлунка у хворих на хронічний гастрит на тлі дуоденогастрального рефлюксу ХГ з ДГР (n=106) Форма гастриту І група, n=38 ІІ група, n=68 Абс. % Абс. % Поверхневий 39,5 55,9 15 38 р1>0,05 р2<0,05 Ерозивний 15,8 23,5 6 16 р1>0,05 р2>0,05 Гіперпластичний 10,5 7,4 4 5 р1>0,05 р2>0,05 Атрофічний 34,2 13,2 13 9 р1<0,01 р2>0,05 Загалом 38 100 68 100 Примітки: абс. – абсолютна кількість хворих; р1 – показник достовірності між І та ІІ клінічними групами; р2 – показник достовірності між ІІ групою та ВХДПК; р3 – показник достовірності між І групою та ВХДПК

12

Таблиця 2. Ендоскопічна характеристика слизової оболонки шлунка у хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР в залежності від локалізації ХГ з ДГР (n=106) Локалізація гастриту І група, n=38 ІІ група, n=68 Абс. % Абс. % антральний відділ 65,7 57,4 25 39 р1>0,05 р2>0,05 фундальний відділ 2,6 13,2 1 9 р1<0,05 р2>0,05 розповсюджений 31,6 29,4 12 20 (тіло та антральний відділ) р1>0,05 р2<0,01 Разом 38 100 68 100 Примітки: абс. – абсолютна кількість хворих; р1 – показник достовірності між І та ІІ клінічними групами; р2 – показник достовірності між ІІ групою та ВХДПК; р3 – показник достовірності між І групою та ВХДПК

поліпозні розростання, внаслідок чого слизова оболонка набувала вигляду „бруківки”; 4) атрофічний (вогнищевий або дифузний), при якому слизова оболонка була витонченою, сіруватого кольору, гладкою, тьмяною, рельєф згладженим. Через витончену слизову добре видно судини, які можуть бути лінійними, розгалуженими. Також оцінювали локалізацію гастриту (антральний, фундальний, розповсюджений). Встановлено, що поверхневий гастрит достовірно частіше (p<0,01) зустрічався у хворих на ВХДПК з ДГР (73,3%), ніж у хворих з рефлюксгастритом (39,5%), та недостовірно різнився у групі хворих на гастрит змішаної етіології (55,9%, р>0,05). Натомість у групі хворих з рефлюкс-гастритом спостерігали атрофічний гастрит у 34,2% хворих на противагу 6,7% у групі порівняння (p<0,01) та у 13,2% хворих на гастрит, асоційований з рефлюксом та H.pylori-інфекцією. Гіперпластичний гастрит (симптом “бруківки”) в усіх обстежених групах зустрічався приблизно з однаковою частотою (10,5%, 7,4% та 6,7% відповідно). Наявність ерозій СОШ достовірно не відрізнялась, лише простежувалась тенденція на користь більш частого виявлення у хворих ІІ групи (23,5%). Аналізуючи ендоскопічну картину з позиції локалізації ураження слизової шлунка виявили, що в усіх обстежуваних групах в переважній більшості спостерігали антральну локалізацію гастриту (65,7%, 57,4%, 66,7%) (табл. 2). Випадки ізольованого фундального гастритичного процесу діагностували лише у 1 (2,6%) хворого І групи, на противагу 9 (13,2%) хворим ІІ групи та 7 (23,3%) хворих на ВХДПК з ДГР. Розповсюджений гастрит (тіла і антрального відділів) був встановлений у 3,2 рази частіше (р<0,05) у хворих І групи (31,6%) проти групи порівняння (10,0%) та недостовірно різнився (р>0,05) у ІІ групі хворих (29,4%). При оцінці результатів ендоскопічного дослідження, окрім аналізу характеру та локалізації змін в СОШ, проводили візуальну реєстрацію факту наявності ДГР та інтенсивність дуоденальної регургітації, звертаючи увагу при цьому на перистальтику пілороантральної зони шлунка, зіяння воротаря та наявність, кількість і періодичність закиду жовчі у шлунок. Для визначення ступеня тяжкості ДГР використовували ендоскопічну класифікацію ДГР М.Н.Єрмолаєва [45]. Методом візуальної реєстрації факту наявності ДГР та кількісної характеристики дуоденальної регургітації в шлунок за результатами ЕФГДС, найбільш часто ми діагностували ДГР І ступеня – у 47(34,6%) та ІІ – у 57(41,9%) пацієнтів, рідше – ДГР ІІІ ступеня вираженості – у 32 (23,5%) хворих (табл. 3). Проаналізовано також ступінь інтенсивності

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Таблиця 3. Ступінь вираженості дуоденогастрального рефлюксу у хворих на хронічний гастрит за результатами ендоскопії ХГ з ДГР (n=106) Ступінь ДГР І група, n=36 ІІ група, n=68 Абс. % Абс. % ДГР І ступеня, n=47 10,6 33,8 4 23 р1<0,01 р2<0,001 ДГР ІІ ступеня, n=57 28,9 55,9 11 38 р1<0,01 р2<0,01 ДГР ІІІ ступеня, n=32 60,5 10,3 23 7 р1<0,001 р2>0,05 Загалом 38 100 68 100 Примітки: абс. – абсолютна кількість хворих; р1 – показник достовірності між І та ІІ клінічними групами; р2 – показник достовірності між ІІ групою та ВХДПК; р3 – показник достовірності між І групою та ВХДПК

ДГР у обстежуваних групах хворих на ХГ та простежено залежність характеру ендоскопічних змін СОШ від ступеня вираженості ДГР (табл. 4). У 27 (25,5%) хворих на ХГ виявлено І ступінь ДГР. При ендоскопічному обстеженні у зоні тіла шлунка “озерце” слизистого шлункового секрету прозоре або дещо мутне. При огляді дванадцятипалої кишки відзначали сильні, швидкі хвилі перистальтики пілороантральної зони шлунка, активну діяльність пілоруса і спастичні, короткі періоди закиду світлої, золотисто-жовтої жовчі в шлунок, з утворенням на пілорусі характерної “шапки” пінистої жовчі. При такому ступені ДГР мали місце поверхневий гастрит антрального відділу шлунка у 14 (51,9%) хворих, поверхневий пангастрит у 7 (25,9%) хворих, ерозивний антральний гастрит у 6 (22,2%) хворих. Інші форми гастритичних змін СОШ не реєстрували. ДГР ІІ ступеня спостерігався у 49 (46,2%) обстежених хворих, у вигляді інтенсивного закиду пінистої маси жовчі насичено-жовтого кольору че-рез воротар у шлунок. Знаходили помітні запальні зміни слизової обо-лонки вихідного відділу та тіла шлунка – поверхневий антральний гастрит у 8 (16,3%) пацієнтів, поверхневий пангастрит у 9 (18,4%) хворих з набряклою поверхнею слизової оболонки, яка в ділянці воротаря, деяких ділянках антрального відділу і тіла шлунка вкрита нальотами слизу біло-жовтого або жовтого кольору. Крім того, у більшості хворих виявляли плоскі ерозії СОШ тіла та антральної ділянки (42,8% і 12,3%) відповідно, а також

поодинокі випадки атрофічного гастриту, переважно вогнищевого (6,1%) та дифузного (4,1%). ДГР ІІІ ступеня діагностовано у 30 (28,3%) хворих на ХГ, що характеризувався значною кількістю жовчі жовтозеленого та інтенсивно зеленого кольору. Воротар зіяв, спостерігався видимий закид жовчі у шлунок. Виявлялись виражені запальні зміни СОШ, часто рельєф слизової був згладженим, добре прослідковувались судини підслизового шару. Такий ступінь ДГР відповідав з однаковою частотою ерозивним формам гастриту тіла та антральної зони (26,7% випадків). У значної кількості хворих, у яких діагностували ДГР ІІІ ступеня, знаходили ендоскопічно атрофічний гастрит – вогнищевий (10,0% випадків) та дифузний (30,0% випадків). Таким чином, за результатами ендоскопічної характеристики СОШ встановлено, що у кожного третього пацієнта з ХГ на тлі ДГР без H.pylori (34,2%) виявляли ендоскопічні ознаки атрофічного гастриту, що достовірно частіше (р<0,01), ніж у хворих на ВХДПК з ДГР. Натомість для пацієнтів з ХГ на тлі ДГР з H.pylori більш властивий поверхневий гастрит (55,9%). Ерозії шлунка виявлялись приблизно з однаковою частотою, незалежно від етіологічного фактора гастриту. У хворих на ХГ обох груп локалізація ураження слизової характеризувалася переважанням антрального гастритичного процесу, а у 31,6% випадків у пацієнтів з ХГ на тлі ДГР без H.pylori він носив розповсюджений характер (тіло та антральний відділ). Висновки 1. У хворих на ХГ на тлі H.pylori-інфекції у міру зростання вираженості ДГР структурні зміни СОШ поглиблюються та поширюються, тобто характер змін СОШ знаходиться в прямій залежності від величини дуоденогастральної регургітації.

2. При ДГР І ступеня зміни СОШ носять поверхневий характер з локалізацією в антрумі (51,9%).

3. При ДГР ІІ ступеня спостерігаються більш значимі пошкодження слизової оболонки антральної частини та тіла шлунка з наявністю ерозивних змін (42,8% та 12,3% відповідно).

4. У випадку ДГР ІІІ ступеня, крім виражених запальних змін, наявності ерозій, виявляли вогнищеві (10,0%) та дифузні (30,0%) атрофічні зміни СОШ.

Таблиця 4. Ендоскопічна картина слизової оболонки шлунка у хворих на хронічний гастрит в залежності від ступеня вираженості дуоденогастрального рефлюксу Ступінь ДГР ДГР І ст. ДГР ІІ ст. ДГР ІІІ ст. Характер (n=27) (n=49) (n=30) змін СОШ Абс. % Абс. % Абc. % Поверхневий гастрит 14 51,9 8 16,3 3,3 1 антрального відділу р1<0,01 р2<0,05 р3<0,01 Поверхневий пангастрит 7 25,9 9 18,4 3,3 1 р1>0,05 р2<0,05 р3<0,01 Ерозивний гастрит 6 22,2 21 42,8 26,7 8 антрального відділу р1<0,05 р2>0,05 р3>0,05 Ерозивний гастрит тіла 0 0 6 12,3 26,7 8 та антрального відділу р1<0,01 р2>0,05 р3<0,01 Атрофічний вогнищевий 0 0 3 6,1 10,0 3 гастрит р1<0,05 р2>0,05 р3<0,05 Атрофічний дифузний 0 0 2 4,1 30,0 9 гастрит р1>0,05 р2<0,01 р3<0,01 Загалом 27 100 49 100 30 100,0 Примітки: абс. – абсолютна кількість хворих; р1 – показник достовірності між І ст. та ІІ ст. ДГР; р2 – показник достовірності між ІІ ст. та ІІІ ст. ДГР; р3 – показник достовірності між І ст. та ІІІ ст. ДГР

Перспективи подальших досліджень полягають у вивченні ефективності вітчизняних медикаментозних засобів у хворих на ХГ тлі ДГР і H.pylori-інфекції. Література 1. Бабак О.Я. Достижения и перспективы гастроэнтерологии / О.Я. Бабак // Сучасна гастроентерологія – 2009. – №6 (50). – С. 23–25.

2. Белоусов С.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дуоденогастральный рефлекс /С.С. Белоусов, С.В. Муратов, А.М. Ахмад. – Н. Новгород: Издательство Нижегород. гос. мед. академии, 2005. – 120 с.

3. Глушко Л.В. Виразкова хвороба: гендерні та вікові особливості кислототворення /Л.В. Глушко, Т.І.Маковецька//Сучасна гастроентерологія і гепатологія.–2000.–№ 2.–С.27-30.

4. О роли дуоденогастрального рефлюкса в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперсной кишки / В.С. Волков, И.Ю. Колесникова, Г.С. Беляева // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология.

– 2003.– №1.– С. 12-17.

5. Особливості інфікування Helicobacter pylori,

13

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 наявність дуоденогастрального та гастроезофагеального рефлюкса у хворих на ерозивний гастрит / А.С.Свінціцький, К.М.Ревенок, Г.А.Соловйова, Л.Б. Бардах// Лікарська справа. – 2002. – №8. – С. 42-46.

6. Степанов Ю.М. Хронический гастрит: современный взгляд на проблему / Ю.М. Степанов, А.В. Латфулина // Гастроентерологія: міжвід. зб. – 2004. – Вип. 35. – С. 103–112.

7. Фадеенко Г.Д. Атрофічний гастрит: механізми виникнення, окремі питання діагностики та оборотності розвитку / Г.Д. Фадеенко, К.О. Просоленко, Т.А. Соломенцева // Сучасна гастроентерол. – 2007. – №2 (34). – С. 8–12.

8. Філіппов Ю.О. Епідеміологічні особливості хвороб органів травлення та гастроентерологічна служба в Україні: здобутки, проблеми та шляхи їх вирішення / Ю.О. Філіппов, С.Ю. Скирда / / Гастроентерологія.–2005.–Вип. 36.– С. 9-17.

9. Bartnik W. Clinical aspectsof Helicobacter pylori infection // Pol. Arch. Med. Wewn. – 2008. – Vol. 118 (7–8). – P. 426–430.

10. Risk factors for progression to gastric neoplastic lesions in patients with atrophic gastritis / L. Vannella, E. Lahner, J. Osborn et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2010. – Vol. 29. – P. 123–125. Буфан М.М. Эндоскопические и гистологические изменения слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом зависимо от наличия дуоденогастрального рефлюкса и Helicobacter pylori Резюме. Было обследовано 106 больных хроническим гастритом (ХГ) на фоне дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в стадии обострения, 68 мужчин и 38 женщин. Большинство обследованных пациентов находились в возрастной группе 21-40 лет (60,4%), с пиком заболеваемости в восрасте от 31 до 40 лет (32,1%). По результатам быстрого уреазного теста и гистологического метода диагностики геликобактерной инфекции, зависимо от наличия или отсутствия H.pylori в слизистой оболочке желудка (СОЖ) больные были разделены на две группы: І группа – 38 (35,8%) больных ХГ на фоне ДГР без H.pylori; ІІ группа – 68 (64,2%) больных ХГ на фоне ДГР с H.pylori. У больных ХГ на фоне H.pylori-инфекции в меру роста выраженности ДГР структурные изменения СОЖ поглиблювалися та поширювалися, тоесть характер изменений СОЖ находился в прямой зависимости от величины дуоденогастральной регур-

14

гитации. При ДГР І степени изменения СОЖ носили поверхностный характер с локализацией в антруме (51,9%). При ДГР ІІ степени наблюдались более значительные повреждения слизистой оболочки антральной части и тела желудка с наличием эрозивных изменений (42,8% и 12,3% соответственно). В случае ДГР ІІІ степени, кроме выраженных воспалительных изменений, наличии эрозий, выявляли очаговые (10,0%) и диффузные (30,0%) атрофические изменения СОЖ. Ключевые слова: хронический гастрит, дуоденогастральный рефлюкс, Helicobacter pylori, эндоскопические изменения.

Bufan M.M. Endoscopic and Histological Changes of Gastric Mucosa in Patients with Chronic Gastritis Depending on Availability of Duodenogastric Reflux and Helicobacter Pylori Summary. 106 patients (68 men and 38 women) with chronic gastritis (hCG) concominant with duodenogastric reflux (DGR) in the acute stage were examined. Most of the patients were in the age group 21-40 years (60.4%), with peak incidence between the ages of 31 and 40 (32.1%). According to the results of rapid urease test and histological diagnosis of helikobakter pylori infection, the patients were divided into two groups: group I 38 (35.8%) patients, with hCG concominant with DGR and without H.pylori in the stomach mucosa layer; group II - 68 (64.2%) patients with hCG concominant with DGR and with H.pylori in the stomach mucosa layer.

In patients with hCG and H.pylori-infection structural changes of stomach mucosa deepened and spread with increasing severity of DGR, ie the nature of the changes of stomach mucosa was directly dependent on the size of duodenogastric regurgitation. At DGR of first stage the changes of stomach mucosa had superficial nature with localization in the antrum (51.9%). At the second stage of DGR more significant damage of mucosa of antral part and body of the stomach were observed with the presence of erosive changes (42.8% and 12.3% respectively). In the case of third stage of DGR, beside of the inflammatory changes and presence of erosions, focal (10.0%) and diffuse (30.0%) atrophic changes of stomach mucosa were observed.

Key words: chronic gastritis, endoscopic changes, duodenogastric reflux, Helicobacter pylori. Надійшла 19.03.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК: 611.316-018

Гасюк П.А., Гевкалюк Н.О., Гасюк Н.В. Структурно-функціональна організація міжчасткової протоки слинних залоз людини Кафедра ортопедичної стоматології (зав. каф. - проф. Черкашин С.І.) Кафедра дитячої стоматології (зав. каф. - к.мед.н., доц. Гевкалюк Н.О.) ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського» Резюме. У результаті проведених електронно-мікроскопічних та імуногістохімічних досліджень вивчено структурно-функціональну організацію міжчасткової протоки великих слинних залоз, що забезпечують місцеву систему імунітету проти чужорідних факторів. Міжчасткові протоки слинних залоз вистелені багаторядним миготливим епітелієм, в підслизовому шарі якого містяться дифузні лімфоепітеліальні сполучення. Останні синтезують імуноглобулін А, який разом із миготливими та келихоподібними клітинами утворюють місцеву систему імунітету проти чужорідних агентів, в тому числі вірусних та мікробних факторів. Ключові слова: слинні залози, міжчасткова протока, ультраструктурна організація епітелію, імуноглобулін А, чужорідні агенти.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Слинні залози відіграють особливу роль не тільки у зволоженні їжі, але й у місцевому імунітеті слизової оболонки порожнини рота. Останнє зумовлено виділенням залозами секреторного імуноглобуліну А, який, завдяки своїм структурним особливостям, може знаходитись в неактивному та активному станах [4]. Згідно з даними, плазмоцити, локалізовані у підслизовій оболонці слизової бронхів, спочатку синтезують неактивний імуноглобулін А, що містить велику кількість дисульфідних S-груп [1]. Потім, проходячи міжклітинні щілини, епітелізуючий імуноглобулін активується завдяки утворенню сульфгідрильних SH-груп, забезпечуючи бактерицидну дію. Завдяки сумісній взаємодії як лімоцитарних скупчень, так і епітеліальних покровів утворюється місцева система імунітету у бронхіальному дереві, так звана бронхіальна асоціативна лімфоїдна система [2, 3]. Подібна система імунного захисту описана в тонкій та товстій кишці [5], проте у слинних залозах, які завдяки своїм протокам також мають контакт із зовнішнім середовищем, вона не описана. Мета дослідження - комплексне морфологічне дослідження структурно-функціональної організації міжчасткової протоки слинних залоз.

великих слинних залоз мають стереотипну гістологічну будову, характерну для багаторядного миготливого епітелію та прилеглих до нього лімфоцитарних інфільтратів у підслизовому шарі. Завдяки комплексній реакції Бергман-ШИК-альціановим синім вивчено гістохімічні особливості багаторядного миготливого епітелію, що покриває міжчасткову протоку слинних залоз, а також підлеглих до неї клітинних сполучень. Так, у багаторядному миготливому епітелії слід розрізняти миготливі клітини із ШИК-позитивною цитоплазмою та ядром, що доходить до апікальної поверхні келихоподібних клітин, які, в свою чергу, містять альціан-позитивний секрет, що виділяється на вільну поверхню епітелію та ядро, що відтісняється до базальної поверхні. Дрібноворсинчаті або стовпчасті клітини мають вузьку цитоплазму і центрально розташоване відносно базальної мембрани ядро. Нарешті, довгі та короткі вставні клітини розташовуються безпосередньо на базальній мембрані і містять невеликий ободок цитоплазми, забарвленої у світло-коричневий колір (Рис. 1). Слід зазначити, що завдяки вищезазначеній гістохімічній реакції вдається чітко визначити особливості клітинного складу у підслизовій оболонці. Так, у лімфоцитах, що мають невеликий ободок цитоплазми, ядро має центральне розташування. Водночас, плазмоцити містять ШИК-позитивну цитоплазму та ексцентрично розташоване, очевидно завдяки секреції, ядро. З метою встановлення іммуногістохімічних властивостей багаторядного миготливого епітелію та підлеглих до нього клітинних інфільтратів проведено визначення СД-20, характерного крім В-лімфоцитів, а також для плазмоцитів. Виявлена посилена експресія даного маркеру іноді зустрічається у міжклітинних просторах багаторядного миготливого епітелію міжчасткової протоки слинних залоз (рис. 2). Проведені електронно-мікроскопічні дослідження багаторядного миготливого епітелію свідчать, що на його поверхні, яка контактує із просвітом, існують різні клітини з характерною ультраструктурною організацією – миготливі,

Матеріал і методи дослідження Матеріалом дослідження послугували великі слинні залози – привушні, піднижньощелепні та під’язикові, взяті після розтину у практично здорових людей, що померли у Полтавській психіатричній лікарні ім. Мальцева І.М. Забрані зразки матеріалу фіксувалися у 10% розчині нейтрального формаліну. У подальшому виготовлялися відповідно парафінові або епоксидні блоки, з яких отримували тонкі зрізи. Із парафінових зрізів, крім загальних гістологічних забарвлень гематоксилін-еозином та за Ван-Гізоном, проводили гістологічні забарвлення ШИК-альціановим синім та ШИК-альціановим синім+ по Бергману, а також визначались імуногістологічно. Із епоксидних блоків спочатку отримували напівтонкі зрізи, що забарвлювалися толуідіновим синім, потім після заточки пірамід блоків прицільно визначалась ультраструктурна організація епітелію, що вистиляє міжчасточкову протоку слинної залози. Імуногістохімічні дослідження проведено на кафедрі патологічної анатомії Дніпропетровського державного медичного університету, а електронномікроскопічні - у НДІ Харківського інституту кардіології.

Результати дослідження та їх обговорення Встановлено, що міжчасточкові протоки кожної із

1

2 3

4

Рис. 1. Лімфоїдні скупчення навколо міжчасткової протоки.

1 - численні келихоподібні клітини з ШИК+цитоплазмою та ексцентрично розташованим ядром; 2 - поодинокі миготливі клітини з війками на апікальній поверхні; 3 - довгі та короткі вставні клітини; 4 - строма зі скупченням навколо протоки плазмоцитів і макрофагів. Забарвлення ШИК + альціановим синім+Бергман Зб. ок. х 10, об. х 20

15

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

залоз можна дійти до наступних висновків.

2

Висновки Міжчасткові протоки слинних залоз вистелені багаторядним миготливим епітелієм, в підслизовому шарі якого містяться дифузні лімфоепітеліальні сполучення. Останні синтезують імуноглобулін А, який разом із миготливими та келихоподібними клітинами утворюють місцеву систему імунітету проти чужорідних агентів, в тому числі, вірусних та мікробних факторів.

1

Перспективи подальших досліджень У перпективі передбачається дослідження посмугованої протоки слинних залоз людини. Рис. 2. Плазмоцитарна інфільтрація навколо міжчасточкових протоків малих слинних залоз.

1 – багаторядний війчатий епітелій; 2 – плазмоцитарні інфільтрати. Імуногістохімія, імунний маркер СД-20. Збільшення х 100

келихоподібні та дрібноворсинчаті. Особливістю миготливих клітин є наявність на їх поверхні війок, які складаються з 9 пар дуплетів. Безпосередньо в цитоплазмі миготливих клітин виявляються їх базальні ніжки, у яких від мікротрубочок на периферію відходять два синклети з прилеглими до них мітохондріями. Саме завдяки такій структурній організації миготливих клітин забезпечується, згідно даних А. Хема та Кормака, ритмічне скорочення війок та виведення чужорідних частинок та мікробних факторів. Келихоподібні клітини містять у цитоплазмі різної електронно-мікроскопічної щільності секреторні гранули, навколо яких розміщується багаточисленний шороховатий ендоплазматичний ретикулум. Нарешті, мікроворсинчаті клітини на апікальній поверхні містять численні цитоплазматичні відростки, що, на відміну від миготливих клітин, не містять базальних ніжок (рис. 3). Слід зазначити, що іноді між латеральними поверхнями окремих келихоподібних та миготливих клітин виявляються електроннощільні білкові декомпозити, які можна розцінювати як продукт секрету плазмоцитів та підлеглих до епітеліальноклітинних інфільтратів. Отже, на основі проведених комплексних морфологічних досліджень міжчасточкових проток великих слинних

3 1

2

Рис. 3. Апікальна частина келихоподібної та війчатої клітини.

1 – війки; 2 – базальні ніжки; 3 – гранули секрету. Електрограма. Зб. х 15000

16

Література 1. Афанасьев Ю. И. Гистология / Ю. П. Афанасьев, Н. А. Юрина. – М.: Медицина, 1999. – 236 с.

2. Быков В. Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека / Быков В. Л. – Санкт-Петербург: Специальная литература, 1996. – 247 с.

3. Гемонов В. В. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов / Гемонов В. В., Лаврова Э. Н., Фалин Л. И. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – 87 с.

4. Лісова І. Г. Сучасні уявлення про морфофункціональні особливості слинних залоз людини / І. Г. Лісова // Укр. мед. альманах. – 2001. – Т. 4, № 4. – С. 97–102.

5. Воспаление/Под ред. В.В. Серова, В.С. Паукова/ - М. Мед., 1995. - 640с. Гасюк П.А., Гевкалюк Н.А., Гасюк Н.В. Структурно-функциональная организация междольковой протоки слюнных желез человека Резюме. В результате проведенных электронно-микроскопических и иммуногистохимических исследований изучены структурно-функциональная организация междольковой протоки больших слюнных желез, которая обеспечивают местную систему иммунитета против чужеродных факторов. Междольковые протоки слюнных желез выстланы многорядным мерцательным эпителием, в подслизистом слое которого содержатся диффузные лимфоэпителиальном сообщения. Последние синтезируют иммуноглобулин А, который вместе с мерцательными и бокаловидными клетками образуют местную систему иммунитета против чужеродных агентов, в том числе, вирусных и микробных факторов. Ключевые слова: слюнные железы, междольковая протока, ультраструктурная организация эпителия, иммуноглобулин А, чужеродные агенты.

Gasiuk P.A., Hevkaliuk N.O., Gasiuk N.V. Structural and Functional Organization of the Interlobular Ducts of the Human Salivary Glands Summary. As a result of electron-microscopic and immunohystochemical study examined the structural and functional organization of the interlobular ducts of large salivary glands, which provide the local immune system against foreign factors. Interpartical ducts of the salivary glands are lined with a several ciliated epithelium, the submucosal layer which contains diffuse lymfoepitelial connections.

Last synthesize immunoglobulin A, which together with the flashing goblet cells and form the local immunity against foreign agents, including viral and microbial factors.

Key words: salivary gland, interparticle straits, ultrastructural organization of epithelium, immunoglobulin A, foreign agents. Надійшла 09.04.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК 616.24+616.381-002+616-092.9

Герасимчук М.Р., Заяць Л.М. Метаболічна і фагоцитарна активність нейтрофілів крові та бронхоальвеолярного лаважу при гострому експериментальному перитоніті Кафедра патофізіології (зав. каф. – проф. Л.М.Заяць) ВДНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У дослідах на білих щурах самцях цитохімічним методом вивчено в динаміці (1, 12, 24 і 48 год) метаболічну і фагоцитарну активність нейтрофілів крові та бронхоальвеолярного лаважу при гострому розлитому перитоніті. Встановлено, що ендогенна інтоксикація супроводжується вираженою активацією нейтрофілів впродовж першої години з подальшим їх суттєвим пригніченням. Ключові слова: нейтрофіли, гострий розлитий перитоніт, легені.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. За умов розвитку гострого розлитого перитоніту (ГРП) відбувається масивна транслокація з черевної порожнини інфекційних агентів, внутрішньокишкових бактерій і токсинів з просвіту кишечника в кровообіг із наростаючою ендотоксемією [2]. При цьому легені виступають не тільки в ролі першої мішені токсичних впливів, але й беруть активну участь у розвитку всіх патологічних реакцій [3]. Під дією ендотоксинів стимулюється активація клітин імунокомпетентної системи, в тому числі і нейтрофілів [8, 9]. Метаболічна перебудова стимульованих нейтрофілів відбувається дуже швидко і супроводжується «респіраторним вибухом», основу якого складають киснезалежні реакції, в процесі яких утворюються активні форми кисню: супероксидний аніон, гідроксильний радикал, синглетний кисень, пероксид водню [11]. Надмірне утворення кисневих радикалів може привести до дестабілізації мембран самих фагоцитів, оксидантному ушкодженню ендотелію легеневих гемокапілярів, порушення нереспіраторних і респіраторних функцій легень з подальшим розвитком синдрому гострого ушкодження легень (СГУЛ) на фоні ендогенної інтоксикації та імунодефіциту. Разом з тим, при достатньо широкому висвітленні окремих ланок патогенезу СГУЛ, багато питань, що стосуються функціональної активності імунокомпетентних клітин, зокрема, нейтрофілів, залишаються відкритими. Мета роботи – вивчити метаболічну і фагоцитарну активність нейтрофілів крові і бронхоальвеолярного лаважу при гострому експериментальному перитоніті. Матеріал і методи дослідження

через 1, 12, 24 та 48 год від початку моделювання перитоніту. Об’єктом дослідження були нейтрофіли крові та БАЛ. Фагоцитарну активність нейтрофільних гранулоцитів (НГ) визначали за описаним методом [13]. Розраховували фагоцитарний індекс (ФІ), фагоцитарне число (ФЧ) Райта, а також визначали інтегральний фагоцитарний індекс (ІФІ). Метаболічну активність нейтрофілів оцінювали за показниками киснезалежних механізмів за даними тесту з нітросинім тетразолієм (НСТ-тест) в спонтанному (сп-НСТ) та стимульованому (ст-НСТ) його варіантах за методом [7, 11]. Розраховували також функціональний резерв нейтрофілів (ФРН) та індекс стимуляції нейтрофілів (ІСН) [12, 13]. Статистичну обробку матеріалу проводили на персональному комп’ютері з використанням пакетів прикладних програм для статистичного аналізу “StatSoft/ Statistica 6.0”. Аналіз динаміки показників в кожній групі проводили за допомогою парного критерію Вілкоксона, призначеного для дослідження значущості відмінностей у зв’язаних вибірках. При проведенні статистичної обробки обчислювали середню арифметичну величину (M), вірогідність різниць результатів дослідження (P). Кореляційні зв’язки між вивченими показниками вираховували за допомогою Spearman Rank Order Correlations (r). Результати вважалися вірогідними, якщо коефіцієнт вірогідності був меншим, або дорівнював 0,05, що є загальноприйнятим у медикобіологічних дослідженнях.

Результати дослідження та їх обговорення Проведені дослідження показали, що вже через 1 год після моделювання гострого експериментального перитоніту спостерігається підвищення функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів крові (табл. 1). Встановлено, що на даному етапі експерименту визначається збільшення фагоцитарного числа (ФЧк) та фагоцитарного індексу (ФІк) в крові дослідних тварин у порівнянні з контролем, на 28,57 % та 10,49 % відповідно (p<0,01), а це в свою чергу вказує на підвищену фагоцитарну активність (36,23 %; p<0,01), про що свідчить зростання величини інтегрального фагоцитарного індексу (ІФІк) до 1,96±0,07 (у контролі – 1,29 ± 0,07; p<0,01), (табл. 1). Проте, на 12-ту год експерименту показники фагоцитозу мали зовсім іншу спрямованість: ФЧк різко знижувалось (0,68±0,07, p<0,01) в дослідній групі проти (1,84±0,06) в контрольній, тоді як ФІк збільшувався на 12,86 % (p<0,01), незважаючи на це, відзначалось зменшення ІФІк у 2,29 рази (p<0,01). Така дискоординація клітинної ланки імунітету може свідчити про інтенсивне залучення нейтрофільних гранулоцитів у запальний процес, при якому останні ще не встигли

Дослідження проводилось на 78 білих щурах-самцях лінії Вістар масою 180-230 г, які були розділені на 3 групи: І-а дослідна група тварин із відтвореним ГРП за допомогою внутрішньоочеревинного введення 10% калової суспензії з розрахунку 1 мл на 100 г маси щура [3], ІІ-а контрольна група тварин, яким вводили еквівалентну дозу фізіолоТаблиця 1. Показники функціональної активності нейтрофілів крові білих щурів з гічного розчину та ІІІ-я – інтактекспериментальним перитонітом на. Всі дослідження проводили Інтактні КонтрольТварини з експериментальним перитонітом під загальним знечуленням, з виПоказник тварини, ні тварини, користанням кетаміну (40 мг/кг).

1 год, n=10 12 год, n=9 24 год, n=8 48 год, n=7 n=10 n=10 Утримання тварин та маніпуляції ФЧк, проводилися відповідно до поло1,80±0,09 1,84±0,06 2,52±0,06* 0,68±0,07* 1,33±0,13* 0,92±0,09* ум. од. жень Закону України «Про захист ФІк,% 69,43±3,26 69,71±2,69 77,57±1,72* 80,0±2,16* 84,43±2,82* 65,57±2,94* тварин від жорстокого відношенІФІк, % 1,25±0,07 1,29±0,07 1,96±0,07* 0,55±0,06* 1,13±0,11 0,60±0,05* ня» (N 1759-VI від 15.12.2009) та сп-НСТ, % 7,07±0,29 7,50±0,37 9,19±0,39* 7,17±0,48 13,94±0,33* 5,93±0,28* Міжнародних принципів Єврост-НСТ, % 80,14±2,27 79,14±3,02 64,00±3,27* 48,00±2,16* 25,43±3,26* 31,00±3,06* пейської конвенції про захист хреФРН 73,07±2,32 71,64±2,84 54,81±3,32* 40,83±2,61* 11,49±3,08* 25,07±3,10* бетних тварин. ІСН 11,35±0,60 10,57±0,45 6,98±0,49* 6,73±0,73* 1,82±0,21* 5,24±0,57* Забір крові та бронхоальвеоПримітки: 1. * – вірогідність розходження даного етапу дослідження з контролем, р<0,05; лярного лаважу (БАЛ) [1] для до2.  – вірогідність розходження даного етапу дослідження з попереднім, р < 0,05 слідження у тварин здійснювали

17

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 ст-НСТ, % та ФЧк, ум.од. 34v*10c ст-НСТ, % = 52.8468-23.7097*x; 0.95 Conf.Int. 36

34

32

30

ст-НСТ, %

28

26

24 0.78

0.80

0.82

0.84

0.86

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

1.02

1.04

1.06

ФЧк, ум.од.

Рис. 1. Діаграма розсіювання між ст-НСТ та ФЧк у щурів з ГРП на 48 год експерименту

ний ресурс і дефекти системи фагоцитозу [10]. Прогресування СГУЛ на фоні ГРП призвело до вірогідного зменшення значень усіх показників киснезалежного метаболізму нейтрофілів: відсоток позитивних клітин у спонтанному варіанті тесту знизився на 20,93 % і в стимульованому у 2,6 рази нижчим відносно контролю, при цьому індекс стимуляції та функціональний резерв нейтрофілів були недосяжними щодо показників інтактної групи. Такі результати, на нашу думку, вказують як на безконтрольну продукцію вільних радикалів, як наслідок декомпенсованих протективних систем, так і на посилену затримку та руйнування нейтрофілів у гемомікроциркуляторному руслі легень, з подальшим прогресуванням деструктивних змін у компонентах аерогематичного бар’єру, на що вказують дані наших попередніх досліджень [4, 5, 14]. В той же час нами зауважено, що з підвищенням інтенсивності фагоцитарних реакцій знижується кількість захоплених мікроорганізмів (латексу) одним нейтрофілом. У даному випадку переважають сильні негативні взаємозв’язки між активністю нейтрофілів, залучених у фагоцитарний процес, та спостерігається зниження перетравлювання, що має місце в кореляційному аналізі, проведеному через 48 год між показниками ФЧк та ст-НСТ (rxy=-0,76), (рис.1). Зниження резервних можливостей нейтрофілів у білих щурів з експериментальним ГРП характеризує пригнічення неспецифічної резистентності організму у боротьбі з інфекційними агентами та прогресуючим розвитком СГУЛ. Можемо припустити, що зниження функціональної активності нейтрофілів є результатом їхнього надмірного використання та втрат у фагоцитарній атаці, натомість, молоді фагоцити не спроможні виконувати в повному обсязі всі функції, притаманні дорослим клітинам. При аналізі даних БАЛ встановлено, що функціональна активність нейтрофілів тісно зв’язана з середовищем їх життєдіяльності. Вже на першу годину експерименту у тварин І групи фагоцитарне число (ФЧл), як і фагоцитарний індекс (ФІл) зростали в 1,9 та 1,2 рази відповідно (p<0,01), при чому інтегральний фагоцитарний індекс (ІФІл) підвищився у 2,3 рази (табл 2). Подібне спрямування клітинних дисоціацій спостерігалось і на ІІ етапі дослідження. Така тенденція змін в БАЛ співпадає з результатами дослідження активності фагоцитів у крові, й підтверджує наші судження про провідну роль нейтрофілів у розвитку легеневого ушкодження за рахунок їхньої активації продуктами ендогенної інтоксикації та секвестрації у гемомікроциркуляторному руслі легень, на що вказують і ряд інших авторів [15, 16]. Через 24 години дослідження відзначено прогресивне зниження ФЧл та ФІл порівняно з попереднім етапом на 26,85 % та 37,93 % відповідно, а ІФІл – 2,2 рази. Отримані результати демонструють виснаження локальної фагоцитарної системи легень, яке виявляло себе з достовірно більшою інтенсивністю із подовженням тривалості експерименту до 48 год.

мобілізувати всі свої «войовничі» резерви. З продовженням експерименту на 24-ту год в дослідній групі ФЧк як і ФІк, у порівнянні з ІІ етапом дослідження, достовірно зростали. При цьому ІФІк, хоча, підвищився щодо попереднього етапу, був на 9,6 % нижчим, ніж в інтактних тварин. Через 48 год від початку дослідження фагоцитарна активність нейтрофілів знижувалась, про що свідчать зменшення величини фагоцитарного числа на 48,89% (p<0,01), фагоцитарного індексу на 5,94 % (p<0,01), так і інтегрального фагоцитарного індексу – у 2,2 рази. Отримані дані, на нашу думку, можуть вказувати на намагання нейтрофілів все ж таки боротись із впливом токсичних агентів, використовуючи всі залишкові ресурси, але на останніх етапах дослідження вони виявились практично безуспішними, і як результат – значне ослаблення фагоцитарного потенціалу [14]. Паралельно з кількісним дослідженням фагоцитарної активності, для повноцінного аналізу, нами проводилась оцінка її якісних характеристик. З цією метою вивчено ступінь киснезалежного метаболізму нейтрофілів, перш за все функцію гексозомонофосфатного шунта та пов’язану з ним продукцію вільних радикалів за тестом з нітросинім тетразолієм. Так, уже на 1 год дослідження відзначалась дисоціація показників сп-НСТ і ст-НСТ . Рівень сп-НСТ достовірно збільшився на 19,39 % (p<0,01), при цьому функціональний резерв нейтрофілів зменшився на 23,49 % (p<0,01), тоді як ст-НСТ знизився на 19,13 % (p<0,01), а індекс стимуляції нейтрофілів – на 38,50 % (p<0,01) у порівнянні з контрольною групою (див. табл. 1). Через 12 год. експерименту відзначалась тенденція до зменшення спНСТ (p>0,05), і в 1,7 рази ст-НСТ й майже двократне зменшення ІСН та ФРН відносно контролю. На 24-ту год нами зазначено зростання сп-НСТ у двічі (p<0,01), тоді як ст-НСТ продовжував знижуватись і був утричі меншим (p<0,01) від контрольної групи тварин, при цьому ІСН та ФРН сягали своїх мінімальних значень (див. табл.1). Таблиця 2. Показники фагоцитарної активності нейтрофілів у бронхоальвеолярному лаважі білих щурів з експериментальним перитонітом Отже, вивчення фагоцитів Інтактні КонтрольТварини з експериментальним перитонітом при стимуляції їх внутрішньоПоказник тварини, ні тварини, клітинного метаболізму (в наших 1 год, n=10 12 год, n=9 24 год, n=8 48 год, n=7 n=10 n=10 дослідах це варіант ст-НСТ, який ФЧл, 7,08±0,23 7,07±0,80 13,17±0,52* 7,45±0,34 5,45±0,41* 3,77±0,27* стимулює споживання кисню ум. од. через гексозомонофосфатний ФІл,% 76,50±5,01 79,67±5,54 94,67±2,00* 67,67±4,32* 42,00±3,03* 38,33±5,29* шунт, відновлення НСТ, ІФІл, % 5,41±0,34 5,64±0,79 12,46±0,54* 5,04±0,37 2,29±0,28* 1,44±0,23* збільшення продукування Н2О2) Примітки: 1. * – вірогідність розходження даного етапу дослідження з контролем, дає змогу оцінювати потенціаль- р<0,05; 2.  – вірогідність розходження даного етапу дослідження з попереднім, р<0,05

18

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

рапії пацієнтів із гострим розлитим перитонітом щодо профілактики розвитку СГУЛ. В подальшому використано препарати патогенетичного характеру з антиоксидантоантигіпоксичною дією в комплексному лікуванні та профілактиці розвитку синдрому гострого ушкодження легень у хворих з перитонітом. Окрім того, представлені результати свідчать про необхідність подальшого комплексного дослідження імунокомпетентних клітин респіраторної системи за умов ендогенної інтоксикації, а також пошук ефективних методів корекції.

ФІл, % - ФІк, % 34v*10c ФІк, % = 36.1396+0.4414*x; 0.95 Conf.Int. 81

80

79

78

ФІл, %

77

Література

76

75

74 90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

ФІк, %

Рис 2. Діаграма розсіювання між ФІл, % та ФІк, % у тварин з ГРП на 1-шу год експерименту

Прослідковувалась паралель між проаналізованими показниками в БАЛ та аналогічними їм у крові, що ще раз доводить вірність наших суджень щодо виснаження системи неспецифічної резистентності та її безпорадність як у крові, так і в легеневій тканині внаслідок дії значної ендогенної інтоксикації. Досить цікавим та актуальними виявились результати кореляційного аналізу, проведеного через 1 год дослідження. Встановлено середньої сили позитивний взаємозв’язок між ФІк у крові та ФІл (rxy=0,47), що прямо вказує на однакову спрямованість фагоцитарних реакцій (рис. 2). У результаті кореляційного та порівняльного аналізу можемо констатувати, що при СГУЛ, який виникає на фоні гострого розлитого перитоніту, розвиваються значні розлади як в імунітеті дихальної системи, так і в структурнофункціональній дезорганізації, що було висвітлено в наших попередніх публікаціях [4, 5, 14]. Важливість нейтрофільних гранулоцитів в захисті організму від інфекцій чітко доведена [6]. Однак, нейтрофіли є не тільки ефекторними клітинами – вони мають виражену регуляторну функцію і здатні суттєво впливати на інші клітини крові, ендотелій, на ферментні системи плазми, швидко реагувати на подразнюючі фактори, першими включаються в запальний процес та обумовлюють пускові механізми розвитку запалення і ранні захисні реакції. У ряді робіт [8, 9] доведена здатність нейтрофілів протягом кількох хвилин потенціювати метаболічні процеси, котрі приводять до «респіраторного вибуху», що дозволяє ефективно нейтралізувати та елімінувати патоген. Це й визначає роль нейтрофільних гранулоцитів як маркерів гомеостазу. Висновки Одержані результати свідчать, що гострий розлитий перитоніт супроводжується порушенням фагоцитарної та метаболічної активності нейтрофілів. Ступінь вираженості та характер змін функціональної активності нейтрофілів залежить від часу з моменту первинної дії ендотоксинів. Перспективи подальших досліджень Отримані експериментальні дані цитоімунних досліджень особливостей функціональної активності нейтрофілів у крові та бронхоальвеолярному лаважі щурів мають не тільки теоретичне, але і практичне значення. Зокрема, ці результати можуть стати базисом тактики інтенсивної те-

1. Биркун А. А. Сурфактант легких / А. А. Биркун, Е. Н. Нестеров, Г. В. Кобозев. – Киев: Здоров’я, 1981. – 160 с.

2. Бондарев Р. В. Особенности местной детоксикации брюшной полости у больных с острым разлитым перитонитом / Р. В. Бондарев, В. И. Бондарев // Український медичний альманах. – 2004. – Т. 7. – № 3. – С. 17–20.

3. Герасимюк І. Є. Особливості динаміки морфофункціональних змін у судинному руслі печінки та нирок при перебігу гострого розлитого перитоніту в експерименті / І. Є. Герасимюк, А. В. Гантімуров, В. О. Чепесюк // Вісник морфології. – 2010. – № 16(1). – С.125–128.

4. Герасимук М.Р. Електронномікроскопічні зміни структурних компонентів альвеол у легенях при експериментальному гострому розлитому перитоніті за умов застосування ліпіну / М.Р. Герасимчук // Biomedical and Biosocial Anthropology. – 2011.

– № 16. – С. 34–37.

5. Герасимчук М. Р. Ультраструктура гемокапілярів легень при експериментальному каловому перитоніті / М. Р. Герасимчук // Збірник матеріалів науково-практичної конференції «Морфологічні аспекти мікроциркуляції в нормі та патології». – Тернопіль: Укрмедкнига, 2011. – С. 44.

6. Изменения иммунологических и цитометрических характеристик нейтрофильных гранулоцитов крови под влиянием МНФ К “G” у больных туберку лезом легких / И. В. Гомоляко, Е. Ф. Чернушенко, В. М. Петишкина [и др.] // Лабораторная диагностика. – 2009. – № 3 (49). – С. 13–18.

7. Лаповець Л.Є. Посібник з лабораторної імунології / Л. Є. Лаповець, Б. Д. Луцик. – Львів, 2002. – 173 c.

8. Казмирчук В.Е. Иммунология и аллергология: учебник для студентов высших медицинских учебных заведений IV уровня аккредитации / В. Е. Казмирчук, Л. В. Ковальчук, Д. В. Мальцев. – К.: Феникс, 2009. – 524 с.

9. Козлов В. К. Цитокинотерапия: патогенетическая направленность при инфекционных заболеваниях и клиническая эффективность: Руководство для врачей / В. К. Козлов; ГОУВПО С.Петерб. гос. мед. акад. им. И. И. Мечникова [и др.]. — СанктПетербург: Альтер Эго, 2010. — 148 с.

10. Мартинова Т. В. Функціональна активність перитонеальних макрофагів при ураженні печінки мишей конканаваліном А / Т. В. Мартинова, Л. І. Алексюк // Фізіологічний журнал. – 2007.

– Т. 53, № 5. – С. 47–51.

11. Маянский А. Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге / А.Н. Маянский, Д.Н. Маянский – 2-е изд., перераб. и доп. – Новосибирск: Наука. Сиб. Отд-ние, 1989. – 344 с.

12. Основы клинической иммунологии и методологические подходы к оценке иммунного статуса: Практикум / А.Г. Гончаров, И.С. Фрейдлин, В.С. Смирнов [и др.]; Под общей редакцией М.Г. Романцова / Калинингр. ун-т. - Калининград, 1997. – 73 с.

13. Ракова Т. В. Влияние иммунокорригирующей терапии на показатели местного иммунного статуса в комплексном лечении пациентов с хроническим катаральным гингивитом / Т.В. Ракова, А.И. Лазарев // Курский научно-практический вестник “Человек и его здоровье”. – 2009. – № 2. – C. 99–103.

14. Gerasymchuk M. R. Neutrophile sequestration role in the initiation of lung injury in rats with acute peritonitis / M.R. Gerasymchuk // Folia Medica Cassoviensia. – 2011. – Tom. 66, № 1, Suppl. 1. – P. 150–153.

15. Hajime Saito Mechanical properties of rat bone marrow and circulating neutrophils and their responses to inflammatory mediators / Hajime Saito, Jean Lai, Rick Rogers, and Claire M. Doerschuk

19

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 // Blood. – 2002. – №99. – Р. 2207–2213.

16. Kazuo Yoshida Neutrophil Cytoskeletal Rearrangements during Capillary Sequestration in Bacterial Pneumonia in Rats / Kazuo Yoshida, Ryoichi Kondo, Qin Wang, Claire M. Doerschuk // Am J Respir Crit Care Med. – 2006. – Vol 174. – P. 689–698. Герасимчук М. Р., Заяц Л. М. Метаболическая и фагоцитарная активность нейтрофилов крови и бронхоальвеолярного лаважа при остром экспериментальном перитоните Резюме. В опитах на белых крысах самцах цитохимическим методом изучено в динамике (1, 12, 24 и 48 ч) метаболическую и фагоцитарную активность нейтрофилов крови и бронхоальвеолярного лаважа при остром розлитом перитоните. Установлено, что эндогенная интоксикация сопровождается значительной активацией нейтрофилов на протяжении первого часа с по-

следующим их существенным угнетением. Ключевые слова: нейтрофилы, острый разлитой перитонит, лёгкие.

Gerasymchuk M. R., Zayac L. M. Metabolic and Phagocytic Activity of Neutrophils in Blood and Bronhoalveolar Lavage in Case of Experimental Peritonitis Summary. In experiments on male white rats studied in dynamics (1, 12, 24 and 48 h) by cytochemical method metabolic and phagocytic activity of neutrophils in blood and bronchoalveolar lavage in case of acute peritonitis. Found that endogenous intoxication is accompanied by intensive activation of neutrophils during the first hour, followed by their significant inhibition.

Key words: neutrophils, acute peritonitis, lungs. Надійшла 09.04.2012 року.

УДК 616-093/-098

Головко С.В. Техніка фотоселективної вапоризації доброякісної гіперплазії передміхурової залози і ранні результати лікування хворих із застосуванням Green Light Laser Клініка урології Головного військово-медичного клінічного центру «ГВКГ» Міністерства оборони України Резюме. Оцінено результати 125 пацієнтів, яким була виконана фотоселективна вапоризація, середній вік пацієнтів склав 69±7,8 років. Середній обсяг простати, середня тривалість операції і середня енергія склали 43±22 мл, 53±6 хв, і 181±58 кДж, відповідно. Катетер сечового міхура був видалений в більшості випадків в перший післяопераційний день. Рівень передопераційного гемоглобіну був 144±1,3 г/л порівняно з післяопераційним значенням 139±1,4 г/л. Найбільш часте ускладнення, дизурія, була помічена у 35 пацієнтів (25%), далі йдуть - гематурія у 21 пацієнтів (15%). КТР-лазерна вапоризація передміхурової залози є ефективним методом лікування симптоматичної доброякісної гіперплазії передміхурової залози, в тому числі у хворих, які отримують антикоагулянти. Ключові слова: КТР, лазерна хірургія простати, гіперплазія простати, вапоризація.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) зустрічається у 50% чоловіків старше 60 років [1]. Хірургічне лікування пацієнтів, що страждають від симптомів нижніх сечових шляхів (СНСШ) внаслідок ДГПЗ, залишається найбільш ефективним методом лікування на сьогоднішній день. Електрохірургічна трансуретральна резекція простати (ТУРП) вважається золотим стандартом лікування. На жаль, рівень ускладнень, пов’язаних з ТУРП, досягає 14%, в першу чергу це інтра- та післяопераційна кровотеча [2]. З метою профілактики ускладнень набули розвитку інші альтернативні малоінвазивні методики. За останні 15 років були розроблені наступні основні методи ЛА: коагуляція (процедури VLAP та ILC), резекційний або енукліаційний метод (HoLRP та HoLEP), метод вапоризації (HoLАP) та фотоселективна вапоризація гіперплазії передміхурової

20

залози (ФВП). Через ускладнення та технічні складності перші два методи не знайшли широкого розповсюдження у практикуючих урологів. Значні технічні складності та тривалість оперативного втручання за допомогою лазеру на основі Holmium: YAG (HoLAP) суттєво обмежують його можливості, тим більше що сам метод можна застосовувати тільки до пацієнтів з невеликим об’ємом передміхурової залози. Лазер Nd: YAG довжиною хвилі 1064 нм генерує безперервний промінь, який залишається практично незмінним завдяки мінімальному поглинанню у воді та гемоглобіні. Тканина прогрівається повільно, що приводить до гемостатичної коагуляції та вкрай повільній вапоризації тканин. Виникаючий після VLAP-терапії набряк та коагуляційний некроз тканин призводить до тривалої затримки сечі та хронічної дизурії. Мета: оцінити ефективність фотоселективної вапоризації доброякісної гіперплазії передміхурової залози. Матеріал і методи дослідження Лазерний світловод (ADDStatTM) вводився через цистоскоп (22,5 за Шарьє) крізь окремий канал. Ми віддавали перевагу використанню автоматичної всмоктувально-іригаційної системи, яка гарантує постійну іригацію і відсмоктування для забезпечення відмінного поля зору на протязі операції. Для іригації застосовувався стерильний фізіологічний розчин. Червоний прицільний промінь вказував на площу-мішень високоенергетичного лазерного променя. Постійне утворення пухирців відображало оптимальний вапоризуючий ефект при активізації високоенергетичного променю. Оптимальна робоча дистанція між лазером і тканевою поверхнею становила приблизно 0,5-1 мм. Якщо дистанція збільшувалась, лазерна енергія дифундувала через велику поверхню тканини і, як наслідок, нагрівання тканини ставало

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Рис. 1. Резектоскоп з функцією безперервного зрошення з робочим каналом

Рис. 2. Промінь лазерного світла випускається під кутом 110°

Рис. 3. Контроль робочого променя (а). Інтраопераційний вигляд світловоду з синьою стрілкою, яка розміщена на протилежній стороні робочого променя та повинна візуалізуватись під час операції (в). Управління ручкою світловоду, яка вказує напрямок робочого променя (с)

21

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Рис. 4. Схема та інтраопераційний вид поступової вапоризації тканин

Рис. 5. Вид операційного поля після вапоризації недостатнім. Температура 1000С, яка потрібна для вапоризації, не досягала тканевого шару під простатичною поверхнею, внаслідок чого відбувалась коагуляція. Вапоризація починалась від шийки сечового міхура і виконувалась в напрямку до сім’яного горбика повільними рухами лазерного світловоду. Деякі кроки техніки вапоризації були подібні до методики ТУРП. Першою вилучалась середня доля для того, щоб забезпечити достатню іригацію. Кровотеча контролювалась збільшенням робочої дистанції від 3 до 4 мм, що викликало коагуляційний ефект. Враховуючи дуже локалізовану дію лазерного променя, лазерна вапоризація апікальних тканин виконувалась дуже ретельно, щоб захистити сім’яний горбик і зовнішній сфінктер від необережних зворотних рухів або прямого контакту лазерного променя. Кінцевою точкою лазерної абляції була добре візуалізована простатична ямка (подібна до тієї, що утворюється після ТУРП), яка оточена „коралоподібними” стромальними тканинами. Як правило, волокна простатичної капсули візуалізувались, коли вапоризація аденоматозних тканин була закінчена. Використовувалась спинномозкова анестезія. По закінченні операції сечовий міхур дренувався уретральним катетером. У більшості випадків уретральний катетер вилучався на другу добу. Дані представлені у вигляді середнього±стандартне відхилення. Програмне забезпечення Microsoft Excel ® було використане для статистичного аналізу даних. Відмінності між середніми значеннями оцінювали за допомогло тесту Ст’юдента. Значення р<0,05 вважалось статистично значущим.

Результати дослідження та їх обговорення Були оцінені результати лікування 125 пацієнтів. Всім

22

виконана фотоселективна вапоризація простати із застосуванням КТР-лазеру з потужністю 80-Вт. Передопераційні та інтраопераційні параметри наведені в таблиці 1. Сім хворих (4,7%) мали об’єм простати більше 80 мл. 14 пацієнтів (9,4%) отримували антикоагулянти. Катетер Фолея в більшості випадків був видалений в другий післяопераційний день. У пацієнтів, які отримували похідні кумарину, в післяопераційному періоді функціонувало зрошення сечового міхура протягом 24 год. Зміни показників в післяопераційному періоді (PVR, IPSS, максимальна швидкість сечовипускання, гемоглобін), представлені на таблиці 2. Максимальна швидкість сечовипускання значно збільшилась в післяопераційному періоді (р<0,01). Рівень IPSS зменшився до 11,65±5,7 (р<0,05), порівняно з передопераційним значенням - 19,7±6,3. Через 6 місяців поліпшення IPSS відбулось до 8,8±6,5. Під час ФВП інтраопераційної тяжкої кровотечі не спостерігалось. Помірна гематурія спостерігалась у 21 пацієнта (14%), які отримували похідні кумарину. У 5 хворих (3,3%) необхідна була рекатетеризація у зв’язку зі збереженням тромбу або значної залишкової сечі. Найбільш частим ускладненням була дизурія (болі в уретри і промежині при сечовипусканні, частіше сечовипускання) у 35 пацієнтів (23,3%) протягом перших 4 тижнів після процедури. Клінічно значимі інфекції сечовивідних шляхів спостерігались у 10 пацієнтів (6,7%). Висновки KTP-лазерна вапоризація передміхурової залози є ефективним методом в лікуванні симптоматичної ДГПЗ. Ця техніка дозволяє виконувати хірургічне лікування хворих, які отримують антикоагулянти, через добрий інтраопеТаблиця 1. Передопераційні параметри Вік, років PSA, нг / мл

69±7,8 (50-86) 4,26±4,5 (0.1-24)

Об’єм передміхурової залози, мл

43±22 (15-130)

Час роботи, хв

53±16 (15-97)

Витрачена енергія, кДж

181±58 (1.3-407)

Видалення катетера, доба

2,1±0,9 (1-6)

Різниця гемоглобіну, г/л

3,6±1,5 (1-9)

Дані представлені як середнє±стандартне відхилення.

PSA - простат-специфічна антиген

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Таблиця 2. Порівняльна характеристика передопераційних та післяопераційних параметрів

PVR, мл

IPSS

Передопераційний

Післяопераційні

88±103 (000-500)

23±70 (0-600) (після видалення катетера)

19,7±6,3 (4-32)

11,65±5,7 (3-25) (після видалення катетера) 8,8±6,5 (1-31) (після 6 міс)

Максимальна швидкість потоку, мл / с Гемоглобін, г/дл

11,0±10,3 (3-66)

18,6±11,8 (4-63)

14,4±1,3 (9.9-16.6)

13,9±1,4 (9.6-17.7) (день виписки)

Дані представлені як середнє±стандартне відхилення. PVR – залишкова сеча, IPSS - Міжнародний рахунок простатичних симптомів

раційний гемостаз. У лікуванні симптомів нижніх сечових шляхів при гіперплазії передміхурової залози наявні результати майже еквівалентні золотому стандарту ТУРП. Перспективи подальших досліджень Незважаючи на багатообіцяючі результати, спостерігаються деякі недоліки PVP, включаючи більш тривалий час операції в порівнянні з ТУРП, яка була визнана «золотим стандартом» хірургічного лікування ДГПЗ. Також невирішеною задачею залишились достатньо великі залишки залози через обмежену енергію лазеру в одиницю часу при ДГПЗ великих розмірів. Для того, щоб здолати ці обмеження та отримати більш бажаний результат, планується впровадження HPS-«Зеленого лазеру» високої потужності 120 Вт. Література 1. Estley EP. A review of 1486 transurethral resections of the prostate in a teaching hospital// Can J Surg.- 1993.- Vol. 36.- Р.37-40.

2. Hai MA. Photoselective vaporization of the prostate: Initial experience with a new 80W KTP laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia// J Endourol.- 2003.- Vol. 17.- P. 93-96.

3. Sandhu J, Ng C, Vanderbrink, et al. High-power potassiumtitanyl-phosphate photoselective laser vaporization of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia in men with large prostates// J.Urology.- 2004.-Vol. 64-P. 1155-1159.

4. Bouchier D, Anderson P, Van Appledon S, et al. KTP laser versus transurethral resection : early results of a randomized trial// J Endourol 2006.-Vol. 20.-P. 580-585.

5. Costello AJ, Bowsher WG, Bolton DM, Brastis KG, Burt J.Laser ablation of the prostate in patients with benign prostatic hypertrophy// Brit J Urol.- 1992.-Vol. 69.-Р. 603-608.

6. Malek RS. High power potassium-titanyl-phosphate laser vaporization prostatectomy. Malek RS, Kuntzman RS, Barrett DM/ / J Urol 2000; 163: 1703-3.

7. Malek RS. Photoselective vaporization of the prostate ( PVP) : KTP laser therapy of obstructive benign prostatic hyperplasia.

Malek RS, Nahen K.AUA// Update 2004; 23: 153-60.

8. Woo H, Reich O, Bachmann A, et al. Outcomes of GreenLight

HPS 120-W laser therapy in specific patient populations: those in retention, on anticoagulants, and with lager prostates (e”80ml)//Eur Urol Suppl 2008; 7: 378-383.

9. Bachmann A, Ruszat R, Wyler S, et al. Photoselective vaporization of the prostate: the Basel experience after 108 procedures// Eur Urol .-2005; 47: 798-804.

10. Sarica K, Alkan E, Luleci H, Tasci A. Photoselective vaporization of the enlarged prostate with KTP laser: long-term results in 240 patients // J Endourol 2005; 19: 1199-1202.

11. Te A, Malloy TR, Stein BS, et al. Photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: 12 month results from the first United states multicenter prospective study //J Urol 2004; 172: 1404-1408.

12. Te AE, Malloy TR, Stein BS, Ulchaker JC, Nseyo UO, Hai MA, Malek RS. Photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: 12-month results from the first united states multicenter trial //J Urol 2004; 172: 1404-8.

13. Ruszat R, Wyler S, Forster T, et al. Safety and effectiveness of photoselective vaporization of the prostate (PVP) in patients on ongoing oral anticoagulation// Eur Urol 2007; 51: 1031-1038; discussions 1038-1041.

14. Stovsky MD. A clinical outcome and cost analysis comparing Photoselective Vaporization of the Prostate (PVP) to alternative minimally invasive therapies and TURP for the treatment of benign prostatic hyperplasia // J Urol 2004; 171 (suppl. No 4): 393.

15. Littlejohn Jr JO, Ghfar MA, Kang YM, Kaplan SA. Transurethral resection of the prostate: the new old standartd // Curr Opin Urol 2002; 12: 19-23. Головко С.В. Техника фотоселективной вапоризации доброкачественной гиперплазии предстательной железы и раннии результаты лечения больных с применением Green Light Laser Резюме. Были оцененные результаты 125 пациентов, которым была выполнена фотоселективная вапоризация, средний возраст пациентов составил 69±7,8 лет. Средний объем простаты, средняя длительность операции, и средняя энергия, составили 43±22 мл, 53±6 хв, и 181±58 кДж, соответственно. Катетер мочевого пузыря был удален в большинстве случаев в первый послеоперационный день. Уровень предоперационного гемоглобина был 144±1,3 г/л в сравнении с послеоперационным значением 139±1,4 г/л. Наиболее частое осложнение, дизурия, была замечена в 35 пациентов (25%), дальше идут незначительная гематурия у 21 пациента (15%). КТР-лазерная вапоризация предстательной железы является эффективным методом лечения симптоматической доброкачественной гиперплазии предстательной железы, в том числе у больных, которые получают антикоагулянты. Ключевые слова: КТР, лазерная хирургия простаты, гиперплазия простаты, вапоризация.

Golovko S.V. Photoselective Vaporization Technique of Benign Prostatic Hyperplasia and the Treatment Early Results of Patients with Application of Green Light Laser Summary. There were the appraised results middle age of patients made 125 patients to which was executed fotoselektive vaporizaciоn 69±7,8 years. The middle volume of prostate, middle duration of operation, and middle energy, made 43±22 ml, 53±6 khv, and 181±58 kDzh, accordingly. The catheter of urinary bladder was remote in most cases in the first day after operation. A level of haemoglobin before operation was 144±1,3 grammes/l in comparing to the value 139±1,4 grammes/l after operation.

Key words: KTP, laser surgery of prostate, benign prostatic hyperplasia, fotoselektive vaporizacion of prostate. Надійшла 19.03.2012 року.

23

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК : 616-093+612.616+612.6

Готюр О.І. Структурно-функціональні особливості яєчка та надяєчка у чоловіків репродуктивного віку (22-35 років) в нормі Кафедра анатомії і фізіології людини та тварин (зав. каф. - проф. Б.В.Грицуляк) Прикарпатського національного університету імені Василя Стефаника Резюме. На 22 препаратах яєчка і над’яєчка, забраних при некропсії чоловіків 22-35 років, встановлено, що об’єм яєчка дорівнює в середньому (18,38±1,22) см3, а діаметр звивистих сім’яних трубочок – (200,91±1,35) мкм. Кількість сперматогоній 7,12±1,68, сперматоцитів - 160,24±5,74 і сперматид - 360,93±6,52, об’єм ядер клітин Лейдіга – (97,41±1,32) мкм3. Пори і фенестри в цитоплазмі ендотеліоцитів відсутні. Власна оболонка звивистих сім’яних трубочок складається з кількох шарів міоїдних клітин, цитоплазма яких містить велику кількість піноцитозних пухірців, цистерн ендоплазматичної сітки і міофіламентів. У підтримуючих клітинах наявна добре розвинута ендоплазматична сітка, ліпідні включення, лізосоми та мітохондрії. Комплекс спеціалізованих з’єднань утворений їх цитолемами, цистернами гранулярної ендоплазматичної сітки і філаментами. Ключові слова: яєчко, над’яєчко, мікросудини, гістоструктура.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. В останні роки на вивчення проблеми чоловічого безпліддя спрямовані зусилля багатьох спеціалістів [1, 2, 3]. Актуальність проблеми пояснюється тим, що в 40% причиною безплідних шлюбів є чоловіки. Одним із багатьох факторів розвитку безпліддя є патологія яєчка, зумовлена розладами кровообігу, тому дослідження [4, 5, 6] стану гемомікроциркуляторного русла і паренхіми яєчка на окремих етапах онтогенезу потребують подальшої реалізації як в теоретичній, так і практичній медицині. Не повністю з’ясовані особливості регресивних змін у кровоносних судинах і паренхімі яєчка та над’яєчка впродовж репродуктивного періоду онтогенезу. Мета дослідження: визначити особливості будови гемомікроцирку-ляторного русла та паренхіми яєчка і над’яєчка у чоловіків зрілого віку (22-35 років).

мікрометрах. Статистична обробка отриманих результатів проведена на комп’ютері за програмою STAT - 10, визначали середній показник М, середню квадратичну похибку т, коефіцієнт варіації - Cv, критерій Стьюдента – t та ступінь достовірності різниці порівнювальних величин Р. Електронномікроскопічне дослідження будови яєчка вивчали в шістьох біоптатах органа. Отримані на ультрамікротомі «LKB» ультратонкі зрізи контрастували на сіточках цитратом свинцю і вивчали в електронному мікроскопі ПEM-125К з прискорюючою напругою 75 кВ і наступним фотографуванням при збільшенні від 4000-16000.

Результати дослідження та їх обговорення При вивченні структур яєчка чоловіків зрілого віку (2235 років) нами встановлено, що об’єм яєчка дорівнює, в середньому, (18,38±1,22) см3, а діаметр звивистих сім’яних трубочок – (200,91±1,35) мкм. Особливу увагу звернули на характеристику гемомікроциркуляторного русла яєчка у взаємозв’язку із його тканинними елементами. Співвідношення між ними як в нормі, а особливо при інволютивних процесах визначає стан та кількість клітин сперматогенного епітелію у звивистих сім’яних трубочках. За нашими даними, для яєчка чоловіків даного віку характерна багата мікросудинами сітка капілярів орієнтованих, в основному, вздовж сім’яних трубочок. Разом з поперечними мікросудинами ними довкола сім’яних трубочок формується характерна широкопетлиста сітка (рис.1а), яка кровопостачає як звивисті сім’яні трубочки, так і інтерстицій з розташованими в ньому групами клітин Лейдіга. Електронномікроскопічне дослідження показало, що особливістю гемокапілярів яєчка є те, що в цитоплазмі ендотеліоцитів відсутні пори і фенестри, характерні для капілярів інших органів. До

Матеріал і методи дослідження Матеріалом для дослідження послужили 22 препарати яєчка і над’яєчка, забраних при некропсії чоловіків 22-35 років. Для досягнення мети застосували ін’єкцію кровоносних судин паризькою синьою, гістологічні зрізи яєчка та над’яєчка забарвлювали гематоксиліном і еозином, з дозабарвленням гематоксиліном Ерліха. На гістологічних препаратах визначали діаметр звивистих сім’яних трубочок, кількість в них сперматогоній, сперматоцитів на стадії прелептотени, пахітени та сперматид 7-го етапу розвитку. Для оцінки функціональної активності клітин Лейдіга визначали об’єм їх ядер. На гістологічних препаратах за допомогою окулярмікрометра при збільшенні мікроскопа х 900 вимірювали мінімальний і максимальний діаметр ядер 50 клітин. Об’єм ядер розрахували за формулою еліпса V=/б х LB2 (Л.Е.Хесин, 1967), де V - об’єм ядра, L - максимальний діаметр, В - мінімальний діаметр. Отримані результати визначали в кубічних

24

а

б

Рис. 1. Гемомікроциркуляторне русло (а) та гістоструктура звивистих сім’яних трубочок (б) яєчка чоловіків 25 і 28 років. Ін’єкція судин паразькою синьою (а), забарвлення зрізів гематоксиліном і еозином (б); Мікрофотографія Зб.: а- об.8, ок.10; б- об.40, ок.10

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

У власній оболонці звивистих сім’яних трубочок наявні кілька шарів міоїдних клітин, цитоплазма яких містить велику кількість піноцитозних міхурців, цистерн ендоплазматичної сітки і міофіламентів. У підтримуючих клітинах серед цитоплазматичних органел, виділяється добре розвинута ендоплазматична сітка і мітохондрії. Цитоплазма клітин КЩЗ містить везикули, ліпідні включення і лізосоми. За нашими спостереженнями, особливістю будови підтримуючих клітин є наявність між ними комплексу спеціалізованих з’єднань, асоційованих з актиновими філаментами, розташованими під цитоплазматичною мембраною паралельно до зони контакту і цистерни гранулярної ендоплазматичної сітки (рис.2). Вони здійснюють компартменталізацію внутрішнього трубочкового простору і, за даними І.Й. Івасюк [7], є найбільш важливим компонентом гематотестикулярного бар’єру. За нашими спостереженРис. 2. Ультраструктура комплексу щільного з’єднання підтримуючих клітин (КЩЗ) яєчка чоловіка 28 років. нями, ознаки інволютивних змін можуть появлятися у чоЕлектронна мікрофотографія. Зб.х 16000 ловіків зрілого віку не тільки у звивистих сім’яних трубочках, але й в клітинах Лейдіга у вигляді часткової редукції власної оболонки звивистих сім’яних трубочок кількома цитоплазматичних органел, насамперед мітохондрій та шарами прилягають клітини сперматогенного епітелію ендоплазматичного ретикулуму [8]. Мікроциркуляторне русло над’яєчка (рис.3а) утворене (рис.1б). Аналіз і підрахунок статевих клітин показав, що кількість сперматогоній типу-А складає 7,12±1,68, артеріолами, прекапілярами, капілярами, посткапілярами і сперматоцитів - 160,24±5,74 і сперматид - 360,93±6,52. венулами. Повздовжні капіляри, з’єднані поперечними, Отримані нами дані про будову звивистих сім’яних трубочок формуючи довкола виносної протоки чітку сітку, яка є більш доповнюють спостереження інших авторів [7, 8], але нами густою, порівняно з такою навколо звивистих сім’яних показано, що навіть у чоловіків першого періоду зрілого трубочок яєчка. За нашими спостереженнями, гемомікровіку в 11,3% з них визначається легкий ступінь пошкодження циркуляторне русло над’яєчка має ознаки загальної клітин сперматогенного епітелію, у 6,1% - важкий, а у 2,2% специфічності, що пов’язане із необхідністю оптимального сім’яні трубочки - спустошені. Такого ж характеру дані забезпечення кровопостачання стінки протоки під час сконаводить А.М. Спаська [6], яка пояснює цей факт апоптозом рочення її м’язової оболонки. Показано, що капілярна сітка одношарова у головці та проксимальній частині тіла, двочастини клітин під час сперматогенезу. Як показали наші спостереження, клітини Лейдіга в шарова - у дистальній частині тіла і проксимальній частині яєчку розміщуються невеликими групами вздовж гемо- хвоста, тришарова - у дистальній частині хвоста над’яєчка. Морфометрично встановлено, що діаметр протоки надкапілярів, що має значення для їх живлення та транспорту гормонів у кровоносне русло. Об’єм ядер клітин Лейдіга яєчка дорівнює (360,40±0,41) мкм, а висота епітелію дорівнює (97,41 + 1,32) мкм3. За даними електронної мікро- (68,8±0,60) мкм в середньому. Епітелій протоки над’яєчка скопії в цитоплазмі цих клітин наявна велика кількість пу- утворений двома рядами клітин (рис.3б), серед яких визхірців з прозорим вмістом, добре розвинута ендоплазма- начаються базальні і розміщені між ними високі призматичні епітеліоцити, апікальна поверхня яких несе на собі тична сітка та мітохондрії. стереоцилії. За результатами досліджень [8], цитоплазма епітеліоцитів надяєчка багата на ендоплазматичний ретикулум, добре розвинений комплекс Гольджі, в ній багато везикул, що може свідчити про їх високу абсорбтивну активність. Між епітеліальним клітинами надяєчка наявні з’єднання, подібні до щільних контактів підтримуючих клітин яєчка, які також мають бар’єрну функцію [7] . Як відомо, зона щільних контактів у базальній частині підтримуючих клітин відмежовує їх апексні частини, створюючи особливе середовище для розвитку клітин сперматогенного епітелію [1, 7]. Переміщення сперматоцитів із базального компартменту у адлюменальний за даними ряду авторів [3, 6], відбувається без порушення замкнутості бар’єра в результаті реструктуризації з’єднань. Завдяки застосуванню комплексних гістологічних, електронномікроскопічних а б та морфометричних досліджень нами Рис. 3. Гемомікроциркуляторне русло (а), гістоструктура (б) над’яєчка чолоотримані важливі дані про характер віків 25 та 28 років. Ін’єкція судин паразькою синьою (а), забарвлення зрізів структурної організації яєчка та гематоксиліном і еозином (б). Мікрофотографія. над’яєчка у чоловіків зрілого віку (22-35 Зб.: а - об. 8, ок.10; б - об. 20, ок.10

25

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

років), які послужать базою для встановлення характеру інволютивних змін в цих органах, зумовлених віком. Висновки 1. Гемомікроциркуляторне русло яєчка чоловіків зрілого (22-35років) віку у нормі характеризується сіткою мікросудин, у якій, по відношенню до звивистих сім’яних трубочок, розрізняють повздовжні та поперечні капіляри. Перші з них пронизують групи клітин Лейдіга, другі прилягають до власної оболонки звивистих сім’яних трубочок.

2. У чоловіків зрілого віку (22-35років) об’єм яєчка становить (19,38±1,47) см3 , а діаметр звивистих сім’яних трубочок – (219,71±1,57) мкм, кількість в них сперматогоній типу-А дорівнює 7,12±1,68 , сперматоцитів - 160,24±5,74, а сперматид 7-го етапу розвитку - 360,93±6,52.

3. Між підтримуючими клітинами наявний комплекс спеціалізованих з’єднань, утворений цитоплазматичними мембранами, паралельно розташованих до зони контакту актиновими філаментами та цистернами грянулярної ендоплазматичної сітки. Перспективи подальших досліджень Результати даної роботи є базою для подальшого гістоструктурного та ультраструктурного дослідження і встановлення характеру інволютивних змін в яєчку та надяєчку, зумовлених віком. Література 1. Алєксєєв О.М. Будова виносних канальців яєчка людини / О.М. Алєксєєв // Вісник наукових досліджень. -2000.-№3.-С.97-99.

2. Грицуляк Б. В. Морфологія яєчка / Б. В. Грицуляк, В. Б. Грицуляк // Івано-Франківськ: Плай, 1998. - 133 с.

3. Івасюк І.Й. Морфофункціональний стан кровоносних судин та паренхіми яєчка і сім’яників у нормі та після їх травми: автореф.дис.на здобуття наук. ступеня канд.. мед. наук: спец.14.03.01 / І.Й Івасюк - Тернопіль.-2006.- 20 с.

4. Петрів Р.Б. Ультраструктурні та функціональні зміни гемомікроциркуляторного русла яєчка статевозрілих білих щурів в умовах експериментального стрептозотоцин-індукованого цукрового діабету / Р.Б. Петрів //Галицький лікарський вісник.-2010.№2 частина 1.-С.79-81.

5. Скорейко П. М. Анатомічні особливості лозоподібного сплетення та яєчкових вен / П. М. Скорейко, Ю. Т. Ахтемийчук / / Таврический медико-биологический вестник. -2005. - Т. 8, № 3.

- С. 102-106.

6. Спаська А.М. Морфофункціональний стан кровоносних судин та паренхіми яєчка і сім’яників в нормі, після перенесеного епідимоорхіту та водянки: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд.

26

біол. наук: спец.14.03.01 / А.М. Спаська - Тернопіль.-2007. -20 с.

7. Anatomical variations in the human testicular blood vessels / [S. Asala, S. C. Chaudhary, N. Masumbuko-Kahamba, M. Bidmos] / / Ann. Anat. - 2001. - № 183(6). - P. 545-549.

8. Microarchitecture ol the cat testis with special reference to Leydig cells / R. Heyn, U. Muglia, P. M. Motta // Arch. Androl. 1997. -№ 9(2). - P. 135-145. Готюр О.І. Структурно-функциональные особенности яичка и надяечка у мужчин репродуктивного возраста (22-35 лет) в норме Резюме. На 22 препаратах яичка и надяичка, забранных при некропсии мужчин 22-35 лет, установлено, что объем яичка составляет в среднем (18,38±1,22) см3, а диаметр извитых семенных трубочек - (200,91±1,35) мкм. Количество сперматогоний 7,12±1,68, сперматоцит - 160,24±5,74 и сперматид - 360,93±6,52, объем ядер клеток Лейдига - (97,41±1,32) мкм3. Поры и фенестры в цитоплазме эндотелиоцитов отсутствуют. Собственная оболочка извитых семенных трубочек, состоит из нескольких слоев миоидных клеток, цитоплазма которых содержит большое количество пиноцитозных пузырьков, цистерн эндоплазматической сети и миофиламенты. В поддерживающих клетках имеется хорошо развитая эндоплазматическая сеть, липидные включения, лизосомы и митохондрии. Комплекс специализированных соединений образованых их цитолемами, цистернами гранулярной эндоплазматической сети и филаментами. Ключевые слова: яичко, надяичко, микрососуды, гистоструктура.

Hotiur O.I. Structural-Functional Peculiarities of Testis and Epididymis in Males of Childbearing Age (from 22 to 35 years) in Norm Summary. 22 histological preparations of the testis and epididymis were taken at necropsy from men in age from 22 to 35 years. It has been established that average testicular volume is 18,38±1,22 cmі and diameter of convoluted seminiferous tubules is 200,91±1,35 mcm.

The number of spermatogones is 7,12±1,68 and the number of spermatids is 360,93±6,52. The volume of Leydig cells nuclei is 97,41±1,32 mcm3. There aren’t any pores and fenestrae in the cytoplasm of endotheliocytes. The basement membrane of the convoluted seminiferous tubules is composed of some layers of myocytes, which cytoplasm contains a large number of pinocytic vesicles, cisterns of endoplasmic reticulum and myofilaments. The endoplasmic reticulum, lipid inclusions, lysosomes and mitochondria within the supportive cells are well-developed. Complex of specialized joinings is formed by their plasmalemma, cisterns of granular endoplasmic reticulum and filaments.

Key words: testis, epididymis, microvessels, histostructure. Надійшла 13.02.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК 615.213+616.8-009.7+616-006+616.15

Дорошенко О.О. Досвід застосування габантину у пацієнтів з невропатичним болем при онкогематологічних захворюваннях Кафедра неврології №1 (зав. каф. – проф. Герасимчук Р.Д.) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Лікування пацієнтів із невропатичним болем комплексне і, на жаль, часто недостатньо ефективне. Навіть при застосуванні схвалених медикаментів їх ефективність непередбачувана, дозування складне, а побічні ефекти – поширені. Особливо актуальною ця проблема є при виникненні невропатичного болю у пацієнтів з онкогематологічними захворюваннями, оскільки постає завдання вибору препарату із незначною кількістю протипоказів, швидким настанням терапевтичного ефекту, мінімальним ризиком побічних ефектів. Доведено ефективність застосування габантину при невропатичному болю у 35 хворих з гемобластозами. Досягали зниження болю методом титрування дози препарату, починаючи з 300 мг/добу, з поступовим підвищенням до 1800 мг/добу. Ефективною виявилася доза в межах 900-1800 мг на добу. Ключові слова: невропатичний біль, гемобластози, поліневропатія, невралгія, габантин.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Біль – важлива адаптаційна реакція організму, що має значення сигналу тривоги. Біль є інтегративною функцією організму, що мобілізує різні функціональні системи для захисту від впливу ушкоджуючого чинника. Вирізняють біль соматичний, вісцеральний, невропатичний та змішаний. Невропатичний біль (НБ) – це гострий чи хронічний біль, викликаний ушкодженням периферичної і/або центральної нервової системи при дисфункції ноцицептивної та антиноцицептивної систем. На відміну від ноцицептивного болю, що є адекватною фізіологічною реакцією на больовий подразник чи ушкодження тканин, невропатичний біль – неадекватний або характеру, або інтенсивності, або тривалості впливу подразника [1,2]. Міжнародна асоціація з вивчення болю (IASP) визначає НБ як біль, “викликаний первинним ураженням або дисфункцією нервової системи” [3]. У популяції невропатичний біль зустрічається в 1–1,5 % випадків та об’єднує цілу групу хронічних больових синдромів. Найчастіше болі виникають при діабетичній та алкогольній невропатіях – у 25–45 % випадків. Типовими прикладами невропатичного болю є невралгія трійчастого нерва, фантомні болі, постінсультний центральний біль, синдром діабетичної стопи тощо. Лікування пацієнтів із невропатичним болем комплексне на жаль, часто недостатньо ефективне. Навіть при застосуванні схвалених медикаментів їх ефективність непередбачувана, дозування складне, а побічні ефекти – поширені [4,5,6]. Враховуючи ефективність та частоту побіч-

них дій, було виділено групи препаратів першої, другої та третьої лінії в лікуванні невропатичного болю (табл.1) [7]. Особливо актуальною проблема невропатичного болю є при онкогематологічних захворюваннях, оскільки є одним із факторів, що викликають різке зниження якості життя таких пацієнтів, а лікування вимагає залучення суміжних спеціалістів. НБ може бути проявом невралгії чи поліневропатії при прогресуванні основного захворювання або при активації герпетичної інфекції внаслідок імуносупресії. Рідше НБ виникає при ускладненнях як самого захворювання (розвиток геморагічного інсульту), так і хіміотерапії. Враховуючи тяжкість онкогематологічних захворювань, а також спектр хіміотерапії, яку отримують пацієнти, постає завдання вибору препарату із незначною кількістю протипоказів, швидким настанням терапевтичного ефекту, мінімальним ризиком побічних ефектів. Метою дослідження було вивчення ефективності габантину в лікуванні невропатичного болю у пацієнтів із гематологічними захворюваннями. Матеріал і методи обстеження

На базі гематологічного відділення Івано-Франківської обласної клінічної лікарні обстежено 35 хворих із невропатичним болем, який виникав на фоні гемобластозів, а саме: - 16 пацієнтів із хронічною лімфоїдною лейкемією (вік – 5286 років), - 10 хворих на множинну мієлому (вік – 45-81 рік), - 5 хворих на неходжкінські злоякісні лімфоми (вік 42-67), - 4 хворих на гострі мієлобластні лейкемії (вік – 25-64 роки). Всі хворі перебували на диспансерному обліку в гематолога, тривалість захворювання становила від 1 місяця до 6 років, отримали не менше двох курсів хіміотерапії. Пацієнти скаржилися на появу пекучого, стріляючого, тягнучого болю, відчуття оніміння та повзання мурашок різної локалізації. За даними неврологічного обстеження, у пацієнтів виявлено наступні симптоми: гіпестезію за сегментарним чи поліневритичним типом, гіпорефлексію. У пацієнтів було діагностовано наступні неврологічні нозології (рис. 1): - невралгія трійничного нерва – 5 пацієнтів, - міжреберна невралгія – 8 пацієнтів, - попереково-крижова радикулоневралгія – 14 пацієнтів, - постінсультний невропатичний біль – 2 пацієнтів, - дистальна полінейропатія як ускладнення хіміотерапії – 6 пацієнтів. Всі пацієнти отримували габантин шляхом титрування, починаючи із 300 мг/добу. Тривалість терапії становила 1 місяць. На початку, на 7-й, 14-й та 30-й день лікування проводили оцінку інтенсивності болю (см) за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) – одним Таблиця 1. Класифікація засобів для лікування невропатичного болю із найбільш давніх, простих та перевірених за рівнем доказовості ефективності з рекомендаціями використання засобів кількісної оцінки болю [8]. як препаратів першої чи другої лінії (за М.В. Чурюкановим) Рівень С або невеПрепарати Препарати Результати дослідження та їх Рівень А Рівень В ликі дослідження з другої/третьої першої лінії обговорення рівнем А/В лінії При первинному неврологічному обГабапентин Ламотриджин Капсаїцин Габапентин Ламотриджин стеженні пацієнтів нами отримано наступні Опіоїди Карбамазепін Прегабалін Опіоїди Прегабалін Леводопа ТЦА Трамадол показники за ВАШ: найвищу інтенсивність ТЦА Мексилетин болю відзначали хворі із невралгією Трамадол NDMA-антагоністи трійничного нерва – 9,7±0,6 см (р<0,05), Окскарбамазепін пацієнти із міжреберною невралгією – Топірамат 7,4±0,32 см (р<0,05), дистальною Вальпроати поліневропатією – 7,2±0,18см (р<0,05);

27

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

11,4

28,6

20

5,7

34,3 невралгія трійничного нерва міжреберна невралгія попереково-крижова радикулоневралгія постінсультний невропатичний біль дистальна полінейропатія внаслідок хіміотерапії Рис.1 Структура неврологічної патології із невропатичним болем у гематологічних хворих

найменшу інтенсивність болю відзначали при постінсульному невропатичному болю – 6,7±0,4 см (р<0,05) та попереково-крижовій радикулоневралгії – 6,7±0,13 см (р<0,05). До 7 дня лікування добова доза препарату складала 900 мг, на фоні прийому якої відзначалося зниження інтенсивності больового синдрому на 27,1% при невралгії трійничного нерва, 21,62% при міжреберній невралгії, 11,94% при попереково-крижовій радикулоневралгії, 7,46% при постінсультному НБ та 18,06% при дистальній поліневропатії. При цьому достатнім терапевтичним ефектом вважали зниження інтенсивності НБ більш, ніж на 20%. Такі пацієнти продовжували прийом препарату в тій же дозі до 1 місяця, на фоні чого було досягнуто стійкого терапевтичного ефекту. Критерієм для подальшого титрування дози було зменшення інтенсивності НБ менш, ніж на 20% . У таких хворих на 14-й день лікування доза складала 1500 мг. Значне покращення відзначалося у пацієнтів з дистальною полінейропатією – інтенсивність болю у них знизилася на 47,2%, дещо нижча ефективність лікування спостерігалася при попереково-крижовій радикулоневралгії – цей показник становив 34,33%, при постінсультному НБ – 29,85% (рис. 2). Хворим з постінсультним синдромом вважали доцільним 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Невралгія трійничного нерва

Міжреберна невралгія

Попереко- Постін- Дистальна во-крижова сультний полінейрорадикулоНБ патія внасневралгія лідок хіміотерапії

Рис.2. Інтенсивність невропатичного болю в процесі лікування

28

подальше титрування дози до 1800 мг. Загалом на 30-й день лікування у 77,14% хворих вдалося досягти купіювання НБ, у 22,86% випадків утримувався стійкий больовий синдром, проте інтенсивність його значно знижувалася. Висновки У ході дослідження встановлено високу ефективність габантину в лікуванні больового синдрому невропатичного характеру: вже на 7-й день лікування пацієнти відзначали зниження інтенсивності болю, а на 14-й день – значне покращення. Найбільш виражений ефект наприкінці лікування спостерігався при невралгії трійничного нерва та міжреберній невралгії на фоні прийому 900 мг, найнижчий – при постінсультному невропатичному болі: при прийомі 1800 мг відзначалося зниження інтенсивності болю без стійкого терапевтичного ефекту. Лише в 13% випадків на фоні прийому препарату відмічали запаморочення, головокружіння і сонливість, які не можна однозначно пов’язати лише з прийомом препарату, оскільки такі скарги можуть бути викликані і проявом основного захворювання. На підставі отриманих даних можна рекомендувати габантин як препарат вибору при невропатичному болі у пацієнтів із онкогематологічними захворюваннями. Перспективою подальшого дослідження є вивчення віддалених наслідків та безпеки застосування габантину пацієнтам з онкогематологічними захворюваннями. Література 1. Баринов А.Н. Лечение нейропатических болевых синдромов / / Укр. мед. часопис. — 2007. — № 2(58). — С. 91-96.

2. Новикова О.В. Невропатическая боль: основные аспекты ее патогенеза и лечения (обзор) // Международный неврологический журнал. — 2006. — № 5. — С. 120-123 3. Robert H. Dworkin, Alec B. O’Connor, Miroslav Backonja et al. // Pain. – 132. – 2007. – p. 231-251 4. E.S. Bitanga, A.C. Baroque, A.S.Santos-Ocampo et al. Safety, tolerability and efficacy of gabapentin in neuropathic pain in 1214 Filipino patients// Neurol J Soutueast Asia. – №7. – 2002. – p. 25-34 5. Backonja m., Glanzman R.L. Gabapentin in treatment of neuropathic pain // Clin. Theraphy – №25(1). – 2003. – p. 81-104 6. Chong M.S., Hester J. diabetic neuropathy: current approaches to treatment // Drugs. – №4(67). – 2007. – p. 569-585 7. Галушко О.А. Невропатичний біль: сучасні методи діагностики та лікування // Медицына неотложных состояний. – № 6 (19). – 2008. – С. 42-48 8. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Диагностические шкалы для оценки нейропатической боли // Боль. — 2007. — № 3(16). — С.

11-14. Дорошенко О.О. Опыт использования габантина у пациентов с невропатической болью при онкогематологических заболеваниях Резюме. Лечение пациентов с невропатической болью комплексное, и, к сожалению, часто недостаточно эффективно. Даже при применении одобренных медикаментов их эффективность непредсказуема, дозирование сложное, а побочные эффекты распространены. Особенно актуальной эта проблема является при возникновении нейропатической боли у пациентов с онкогематологическими заболеваниями, поскольку стоит задача выбора препарата с незначительным количеством противопоказаний, быстрым наступлением терапевтического эффекта, минимальным риском побочных эффектов. Доказана эффективность применения Габантина при невропатической боли у 35 больных с гемобластозами. Достигали снижения боли методом титрования дозы начиная с 300 мг/сутки с постепенным повышением до 1800 мг/сут. Эффективной оказалась доза в пределах 900 – 1800 мг в сутки. Ключевые слова: невропатическая боль, гемобластозы,

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 полиневропатия, невралгия, Габантин.

Doroshenko O.O. The Experience of Use of Gabantin in Oncohematologic Patients with Neuropathic Pain Summary: Treatment of patients with neuropathic pain complex, and unfortunately, often not effective. Even with the use of approved drugs their effectiveness is unpredictable, complicated dosage and side effects - common. Especially urgent is the problem in case of neuropathic pain in patients with oncohematological diseases be-

cause there is to choose a drug with little contraindications, rapid onset of therapeutic effect, minimal risk of side effects. It was proved a good effect of application of habantyn in 35 patients with hemoblastoses with neuropathic pain. Pain reduction achieved by titration dose from 300 mg/day with gradual increase to 1800 mg/day. The effective dose was within 900 – 1800 mg per day.

Key words: neuropathic pain, hemoblastosis, polyneuropathy, neuralgia, habantyn. Надійшла 09.04.2012 року.

УДК : 616-071+616.348.002+616.37+616-08+613.95

Жиляк О.В. Показники зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози у дітей з функціональними та органічними захворюваннями кишечника та їх корекція Кафедра педіатрії (зав. каф. – проф. А.Б.Волосянко) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. З метою вивчення клініко-параклінічних особливостей функціонування підшлункової залози у дітей з хронічним колітом і синдромом подразненого кишечника та ефективності застосування замісної ферментативної терапії «Панкреатином для дітей» обстежено 80 пацієнтів. Наявність порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (зниження рівня і активності амілази, трипсину та фекальної еластази-1) та виявлені зміни мікроскопічного складу калу (креаторея, стеаторея, наявність йодофільної флори) у дітей з функціональними та, в більшій мірі, з органічними захворюваннями кишечника (синдром подразненого кишечника та хронічний коліт) обґрунтовує доцільність застосування у цієї групи пацієнтів замісної ферментотерапії. “Панкреатин для дітей” використаний у лікуванні пацієнтів із виявленими порушеннями екскреторної функції підшлункової залози сприяв внормуванню показників останньої (достовірно підвищився рівень фекальної еластази-1, амілази та активність трипсину сироватки крові). В даній роботі пропонується новий спосіб корекції зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової залози у дітей з функціональними та органічними захворюваннями кишечника. Ключові слова: хронічний коліт, синдром подразненого кишечника, дефіцит панкреатичних ферментів, панкреатин для дітей.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Протягом останніх тридцяти років констатовано стрімке зростання гастроентерологічної патології серед дітей [5,3,13]. За даними Державного комітету статистики України, станом на 01.01.2009 року серед дітей віком до 17 років зареєстровано 1 240 132 випадків захворювання органів травлення, що становить 148,95 % (у 2005 р. – 142,38 %, у 2007 р. – 148,41 %) [12,4]. За поширенням патологія органів травлення займає друге місце після захворювань органів дихання, тому стає очевидною не тільки медичне, але й соціальна значимість цієї проблеми [6,8]. Серед хронічних захворювань травної системи у дітей істотне місце належить

захворюванням кишечника, причому, поряд із захворюваннями тонкої кишки, все більше місце займають захворювання товстої кишки, як функціональні – синдром подразненого кишечника (СПК), так і органічні – хронічний коліт (ХК) [1,2,3]. Серед етіологічних факторів функціональних та органічних захворювань кишечника провідна роль належить перенесеним кишковим інфекціям і паразитарним інвазіям [9,11]. Підтверджує ролі мікробної флори наявність дисбактеріозу кишечника практично у всіх хворих з хронічним колітом і СПК. В основі патогенезу хронічного коліту лежить безпосередня дія інфекційного і паразитарного факторів на слизову оболонку кишечника з розвитком дисбактеріозу, запального процесу і наступним порушенням моторики [11,12]. Особливістю хронічних захворювань травної системи у дітей є поліорганність ураження її органів, в тому числі підшлункової залози (ПЗ) з наступним розвитком вторинного порушення її зовнішньо-секреторної функції [3,5,14]. Це зумовлено анатомо-фізіологічними і функціональними взаємозв’язками ПЗ та інших органів системи травлення. Залучення на ранніх стадіях підшлункової залози в патологічний процес у дітей з гастроентерологічною патологією відзначається індивідуальною варіабельністю клініки функціональних та органічних захворювань кишечника [9]. Це створює необхідність розробки удосконаленого комплексу патогенетичного лікування дітей з хронічним колітом і синдромом подразненого кишечника з урахуванням порушення функціонального стану підшлункової залози, що і підтверджує актуальність вибраної теми. Мета дослідження: вивчення функціонального стану підшлункової залози у дітей з функціональними та органічними захворюваннями кишечника на основі дослідження динаміки показників її зовнішньої секреції та корекція їх

29

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

порушень. Матеріал і методи дослідження Обстежено 80 дітей віком від 4 до 9 років, які перебували на стаціонарному лікуванні в ОДКЛ м. Івано-Франківська із 2010 по 2012 роки. Пацієнти були розподілені на дві групи, залежно від отриманого лікування. Першу групу склали 20 дітей з СПК та 20 дітей з хронічним колітом, які отримували базову терапію згідно з протоколом МОЗ (п=40). Другу – хворі діти розподілені аналогічним чином, які, крім стандартної терапії, отримували “Панкреатин для дітей” в дозі 1-2 таблетки 3 рази на день до їди всередину протягом двох тижнів (п=40). 30 практично здорових дітей того ж віку склали групу порівняння. Всім хворим дітям, включеним у дослідження, після ознайомлення і підписання їх батьками інформованої згоди проводилося загальноклінічне та лабораторно-інструментальне обстеження. Діагнози СПК і хронічного коліту верифіковано за даними клінічного (скарги, анамнез, фізикальні дані) та лабораторноінструментального обстеження (ультрасонографія органів черевної порожнини, ірригографія, ректороманоскопія з прицільною біопсією – за дозволом батьків, фіброезофагогастродуоденоскопія). Для первинної оцінки стану зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози визначали рівень амілази в крові та сечі найбільш доступним методом за Каравеєм. Нормальним вмістом амілази в крові вважали, за даною методикою, 12-32 г/(годл), в сечі – до 160 г/(годл). Метод Каравея базується на визначенні залишку нерозщепленого крохмалю за ступенем інтенсивності його реакції з йодом. Активність трипсину в сироватці крові визначали за методом Хевербека (Haverback, 1960) у модифікації Ерлангера (Erlanger e.a., 1961). В нормі активність трипсину знаходиться в межах 60-240 мкмоль/(год*л). Рівень фекальної еластази-1 визначали за допомогою імуноферментного аналізатора ELISA з використанням поліклональних антитіл до людської еластази (Diameb, Bioserv, Німеччина). Відповідно до міжнародних стандартизованих показників, нормальний рівень еластази-1 в калі становить 200 та більше мкг/кг; рівень 100-200 мкг/кг свідчить про легкий ступінь екзокринної недостатності ПЗ, 50-100 мкг/кг – про середній, і менше 50 мкг/кг – про тяжкий ступінь екзокринної недостатності підшлункової залози. Дослідження мікроскопії калу проводили в усіх хворих за загальноприйнятою методикою. Всі обстеження проводилися при поступленні хворих в стаціонар і через 2 тижні після лікування (інструментальні за показами і письмовою згодою батьків). Описова статистика для кількісних показників представлена абсолютними і відносними величинами, стандартним відхиленням, середнім значенням і числом спостережень. Для якісних показників використовувались відсотки. Для визначення рівня статистичної значимості (р) зміни від вихідного рівня використовували комп’ютерну програму “Statistica for Microsoft”. Різниця між показниками вважалася статистично достовірною при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення Найбільш поширеним методом підтвердження зовнішньосекреторної недостатності ПЗ на сьогодні є копрологічне дослідження тому, що при дефіциті чи зниженні панкреатичних ферментів порушується процес розщеплення і всмоктування поживних речовин в кишечнику. Показники мікроскопічного дослідження калу у дітей з СПК та хронічним колітом представлені в таблиці 1.

30

Таблиця 1.Показники мікроскопічного дослідження калу у дітей із синдромом подразненого кишечника та хронічним колітом Діти з хронічДіти з Показники ним коліКількість СПК(п=40) копрограми том(п=40) Абс. % Абс. % М'язові волокна Помірна 14 35 23 57,5 Значна 2 5 8 20 Нейтральний жир Помірна 21 52,5 30 75 Значна 4 10 16 40 Жирні кислоти Помірна 7 17,5 19 47,5 Клітковина Помірна 11 27,5 19 47,5 перетравлена Клітковина Помірна 24 60 34 85 неперетравлена Слиз Помірна 4 10 19 47,5 Йодофільна флора Помірна 7 17,5 16 40

Аналізуючи копрологічні дані, представлені в таблиці №1, можна констатувати порушення процесу травлення, очевидно, за рахунок порушень зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози удітей з СПК і ХК. При порівнянні змін мікроскопічного складу калу при функціональних та органічних захворюваннях кишечника у дітей з хронічним колітом значно частіше визначалася значна кількість м’язевих волокон – у 8 обстежених (20%) і нейтрального жиру – у 16 (40%). У 34 дітей (85%) з ХК виявлено помірну кількість неперетравленої клітковини, йодофільна флора відзначена у 16 пацієнтів (40%). Наведені показники значно перевищують аналогічні у дітей із синдромом подразненого кишечника. Оскільки екскреторна функція ПЗ забезпечується адекватним синтезом ферментів (амілази, трипсину, еластази-1) в ході дослідження визначався їх рівень у дітей двох основних (таблиці 1 і 2) і контрольної групи до лікування і через два тижні після. Як видно з табл.2 і 3 у обстежених дітей першої і другої групи відзначається значне зниження рівня основних ферментів ПЗ (амілази, трипсину, фекальної еластази-1) у порівнянні з контрольною групою. Знову ж таки неможливо не відзначити достовірно нижчий рівень (p<0,05) амілази крові, трипсину і фекальної еластази-1 саме у дітей з органічною патологією кишечника (ХК). Відзначається позитивний ефект від базисної терапії, який полягав у достовірному (p<0,05) підвищенні рівня амілази крові і сечі, трипсину сироватки крові та фекальної еластази-1. Проте, отримані дані зберігали різницю (p<0,05) із показниками здорових осіб, що свідчить про недостатній ефект від проведення базисної терапії та потребує включення в комплексну терапію препарату, здатного ефективно впливати на виявлені порушення. Дані показників зовнішньо-секреторної функції підшлун-

Таблиця 2. Динаміка показників екзокринної функції підшлункової залози у дітей першої групи з СПК та ХК Здорові Діти з СПК (n=20) Діти з ХК (n=20) особи Показники Через 2 До лікування До лікування Через 2 тижні (n=30) тижні Амілаза крові, 17,45±0,87 15,98±0,14 18,68±0,44 9,4±0,19  14,8±0,1* г/(год*л) Амілаза сечі, 97,81±4,63 87,84±1,57 91,11±1,01 49,32±1,7  84,28±1,3* г/(год*л) Трипсин в крові, 232,21±0,09 115,36±0,44  205,6±0,21 * 63,56±0,58  93,98±0,29 * мкмоль/(год*л) Фекальна еласта- 223,34±0,03 186,23±0,01 198,3±0,01 148,23±0,01 165,2±0,009* за-1, мкг/кг Примітки: * - вірогідність різниці показників до і після лікування (p<0,05),  - вірогідність різниці показників у порівнянні зі здоровими особами (p<0,05)

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 6. Буклис Э.Р. Хронический панкреатит: этиология, патофизиология и консервативная терапія / Э.Р. Буклис, В.Т. Ивашкин // РЖГГК. – 2006 - №6 – С.79-86.

7. Губергриц Н. Б. Метаболическая панкреатология / Н. Б. Губергриц, А. Н. Казюлин. – Донецк: ООО «Лебедь», 2011. – 464 с.

8.Дмитриев А. Н. Метаболический синдром и поджелудочная железа. Состояние экзокринной и инкреторной функции поджелудочной железы при различных типах гиперлипопротеинемий у пациентов с метаболическим синдромом / А. Н. Дмитриев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 2. - С. 56 - 58.

9. Казак С.С. Етіологія, патогенез, діагностика та лікування вторинної екзокринної недостатності ПЗ у дітей / С.С. Казак // Перинатологія і педіатрія. – 2007. - №1(29). – С.125-131.

10. Нейко Є.М. Хронічний панкреатит / Є.М. Нейко, І.М. Шевчук // Архів клінічної медицини. – 2005. - №1(7). – С.4-13.

11. Нейко Є.М. Хронічний коліт / Є.М. Нейко, В.Я. Каменський // Архів клінічної медицини. – 2005. - №2(8). – С.10-22.

12. Шадрін О.Г. Ефективність Мебеверину при лікуванні СПК у дітей / О.Г. Шадрін // Ліки. – 2003. - №5-6 – С.106-110.

13. Bank S. Diagnostic tests chronic pancreatitis. / S. Bank, K.W. Chow // Gastroenterologist. 1994.-Vol.2.-P.224-232.

14. Cace M.R. Pancreatic exocrine secretion : mechanism and control / M.R. Cace // The pancreas. - Berlin:Blackwell sci.,1998.Vol.1.-P.63-100.

Таблиця 3. Динаміка показників екзокринної функції підшлункової залози у дітей другої групи з СПК та ХК Здорові Діти з СПК (n=20) Діти з ХК (n=20) Показники особи До До Через 2 Через 2 тижні (n=30) лікування лікування тижні Амілаза крові, 17,45±0,87 14,98±0,14 18,68±0,44 * 9,4±0,19  17,8±0,1 * г/(год*л) Амілаза сечі, 97,81±4,63 87,84±1,57 91,11±1,01 * 79,32±1,7 84,28±1,3* г/(год*л) Трипсин в 232,21±0,09 109,36±0,44 167,6±0,21 * 57,56±0,58  173,98±0,29 * крові, мкмоль/(год*л) Фекальна 223,34±0,03 186,23±0,01 198,93±0,01 * 138,23±0,01 189,20±0,09* еластаза-1, мкг/кг Примітки: * - вірогідність різниці показників до і після лікування (p<0,05),  - вірогідність різниці показників у порівнянні зі здоровими особами (p<0,05)

кової залози після проведення курсу замісної ферментотерапії препаратом вітчизняного виробництва “Панкреатин для дітей” у дітей другої групи представлені у таблиці 3. Аналізуючи динаміку показників екскреторної функції ПЗ (табл. 3), після двохтижневого лікування із включенням препарату “Панкреатин для дітей” нами відзначено достовірне (p<0,05) збільшення активності трипсину сироватки крові і амілази крові та сечі. Також достовірно зріс рівень фекальної еластази-1, зниження якої являється «золотим стандартом» у визначенні зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової залози. На основі вищевказаних даних ми можемо стверджувати про позитивний ефект від запропонованої нами замісної ферментотерапії відчизняним препаратом “Панкреатин для дітей” у дітей з синдромом подразненого кишечника та хронічним колітом. Висновки 1.У дітей з функціональними та органічними захворюваннями кишечника відмічаються достовірні порушення зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози, але в більшій мірі у дітей з хронічним колітом.

2.Застосування вітчизняного препарату “Панкреатин для дітей” у дітей з синдромом подразненого кишечника та хронічним колітом дає виразний позитивний ефект при корекції у них екскреторної недостатності підшлункової залози, що проявляється достовірним (p<0,05) зростанням рівня амілази, трипсину і фекальної еластази-1. Перспективи подальших досліджень полягають у подальшому вивченні нейро-гуморальних взаємозв’язків та функціонального стану підшлункової залози у дітей з органічними та функціональними захворюваннями кишечника та шляхів корекції їх порушень. Література 1. Баранов А.А. Детская гастроэнтерология / Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. – М., 2002. – 592с.

2. Сучасні проблеми клінічної педіатрії : Матеріали III конг. педіатрів України. – К., 2006. – 148с.

3. Белоусова О.Ю. Дифференциальный діагноз хронического колита у детей. / О.Ю. Белоусова // Международный медицинский журнал. – 2003. - №2 – С.125-127.

4. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста / Ю.В. Белоусов – Харьков: Консум, 2000 – 528с.

5. Боброва В.І. Епідеміологічні аспекти перебігу хронічної гастроентерологічної патології у дітей / В.І. Боброва, О.В. П`янкова, Н.І. Надточій // Сучасна гастроентерологія – 2010 - №2(52) – С.

33-36.

Жыляк О.В. Показатели внешне-секреторной функции поджелудочной железы у детей с функциональными и органическими заболеваниями кишечника и их коррекция Резюме. С целью изучения клинико-параклинических особенностей функционального состояния поджелудочной железы у детей с хроническим колитом и синдромом раздраженного кишечника и эффективности использования заместительной ферментативной терапии «Панкреатином для детей» исследовано 80 больных. Наличие нарушений внешне-секреторной функции поджелудочной железы (снижение уровня амилазы, трипсина и фекальной еластазы-1) и изменений микроскопии кала (креаторея, стеаторея, наличие йодофильной флоры) у детей с функциональными и, в большей степени, с органическими заболеваниями кишечника (синдром раздраженного кишечника и хронический колит) обусловливает целесообразность применения в этой групы больных заместительной ферментативной терапии. “Панкреатин для детей” использованый в лечении пациентов с обнаруженными нарушениями екскреторной функции поджелудочной железы способствовал нормализации показателей последней (вероятно повышение уровня фекальной еластазы-1, амилазы и трипсина сыроватки крови). Данной работой предлагается новый способ коррекции внешне-секреторной недостаточности функции поджелудочной железы у детей с функциональными и органическими заболеваниями кишечника. Ключевые слова: хронический колит, синдром раздраженного кишечника, дефицит панкреатических ферментов, панкреатин для детей.

Zhyliak O.V. Indices of Pancreas External Secretory Function in Children with Functional and Organic Bowel Diseases and their Correction Summary. For the purpose of studying clinical and paraclinical features of pancreas activity peculiar to children with chronic colitis and irritable bowel syndrome, and efficiency of use of replacement therapy “pancreatin for children”, 80 patients were examined. Pancreas external secretory dysfunction (amylase level and activity reduction, tripsin and fecal elastase-1) and detected microscopic changes of feces composition (creatorrhea, steatorrhea, iodinophil flora

31

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 availability) specific of children with functional and, in more cases, organic bowel disease (irritable bowel syndrome and chronic colitis) substantiate the suitability of substitution enzymotherapy use in this group of patients. “Pancreatin for children” applied for the treatment of patients with detected pancreas excretory dysfunction favoured indices ordering of the latter (level of fecal elastase-1, amylase and trypsin activity of blood serum increased significantly). In

this paper we put forward a new method of correcting external secretory pancreatic insufficiency peculiar to children with functional and organic bowel diseases.

Key words: chronic colitis, irritable bowel syndrome, pancreatic enzymes deficiency, pancreatin for children. Надійшла 23.04.2012 року.

УДК: 611.814.1+611.814.3+ 616.379-08.64

Жураківська О.Я. Морфофункціональні особливості серединного підвищення нейрогіпофізу при експериментальному цукровому діабеті ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Наукова робота присвячена питанням вивчення морфофункціональної організації серединного підвищення нейрогіпофізу при цукровому діабеті 1-го типу. Встановлено, що через тиждень після моделювання стрептозотоцинового діабету у нервових волокнах зовнішнього шару зростає об’ємна частка НГ (р<0,01), серед яких переважають дифундуючі форми. У портальних гемокапілярах відзначаються збільшення чисельності і протяжності фенестр, розширення перикапілярних просторів. На четвертому тижні експерименту функціональна активність нейросекреторних клітин переднього і середнього гіпоталамуса підвищується, про що свідчить зростання об’ємної части НГ зовнішньому (р<0,01) і внутрішньому (р<0,01) шарах серединного підвищення. У портальних гемокапілярах відзначаються ознаки розвитку діабетичної мікроангіопатії, які проявляються вакуолізацією цитоплазми ендотеліоцитів і перицитів, руйнуванням цитоплазматичних органел цих клітин, потовщенням та гіалінізацією базальної мембрани, розростанням сполучної тканини в перикапілярних просторах. Ключові слова: цукровий діабет, нейрогіпофіз.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Цукровий діабет (ЦД) є однією з найбільш актуальних проблем клінічної медицини, що зумовлено широкою поширеністю, клінічним поліморфізмом, тяжкістю ускладнень. З кожним роком його частота неухильно зростає і сьогодні у світі на ЦД хворіють більше 110 млн. чоловік [5]. В Україні офіційно зареєстровано більше мільйона хворих на цукровий діабет (2, 4% від всього населення), із них інсулінозалежним – 172391 особа, у тому числі 7180 дітей віком до 18 років, проте реально кількість людей з недіагностованою патологією перевищує цю цифру у 3-4 рази. При цьому кожного року кількість хворих на цукровий діабет зростає в середньому на 9,8 -11%. За даними епідеміологічних досліджень ЦД займає третє місце після серцево-судинних та онкологічних захворювань. Істотні медичні та соціальні аспекти проблеми ЦД полягають ще і в тому, що це захворювання призводить до інвалідизації та летальності у зв’язку з раннім розвитком судинних ускладнень:

32

мікроангіопатій (ретинопатія, нефропатія) та макроангіопатій атеросклеротичного та менкебергівського типу [2, 5]. Дослідження морфофункціональних змін в серединному підвищенні при цукровому діабеті є актуальними і перспективними, оскільки саме там виділяються в кров ліберини і статини, що дозволить розкрити нервові, гуморальні та ендокринні механізми адаптації вищих вегетативних центрів до гіперглікемії, оскільки саме передній і середній гіпоталамус забезпечують стимуляцію В- і А-клітин панкреатичних острівців підшлункової залози та виділення ними інсуліну та глюкагону [4, 6]. Мета дослідження: встановити основні закономірності структурної перебудови серединного підвищення нейрогіпофіза при експериментальному цукровому діабеті. Матеріал і методи дослідження Матеріалом для дослідження послужив гіпоталамус і гіпофіз 16 щурів-самців лінії Вістар 12-місячного віку, які розподілялися на 3 групи: 1 – інтактна (5 тварин), контрольна (6 тварин), 2 – експериментальна (10 тварин). У експериментальній групі цукровий діабет моделювали шляхом внутрішньоочеревинного введення стрептозотоцину [1], контрольній групі тварин у еквівалентній дозі внутрішньоочеревинно вводили 0,1 М цитратний буфер з рН 4,5. На 1, 4 тижні експерименту матеріал забирали для дослідження. Тварин в період дослідження утримували на стандартному раціоні в умовах вільного доступу до води та їжі згідно з “Правилами гуманного поводження з експериментальними тваринами” і “Загальними етичними принципами експериментів на тваринах”. Для електронномікроскопічного дослідження шматочки матеріалу фіксували у 2% розчині чотириокису осмію, проводили та контрастували за загальноприйнятим методом. Вивчення матеріалу проводили на електронному мікроскопі ПЭМ-125 К, при прискорюючій напрузі 75 кВ, з наступним фотографуванням при збільшеннях від 1200 до 12000 разів. Напівтонкі зрізи, товщиною 1 мкм, фарбували 1% розчином метиленової синьки. Напівтонкі зрізи вивчали під світловим мікроскопом МС 300 (ТХР) та фотографували за допомогою Digital camera for microscope DCM 900. Процес морфометрії здійснювався на вказаному

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 фотоматеріалі за допомогою програми “Bio Vision 4.1” в автоматичному або ручному режимі із врахуванням збільшень. Рівень глюкози визначали з краплі крові хвостової вени за допомогою тест-смужок на глюкометрі фірми “Ассu-Сhec” (Німеччина). Комп’ютерне опрацювання даних проводилося за допомогою статистичного пакету Stat.Soft.Inc; Tulsa, OK, USA; Statistica 6. Використовували непараметричні методи дослідження (критерій Манна-Уітні).

Результати дослідження та їх обговорення Серединне підвищення (СП) інтактної і контрольної групи тварин є ідентичними і утворене розширеною верхньою частиною лійки, яка ззовні межує з горбовою частиною аденогіпофіза, а зсередини з епендимоцитами, що вистеляють порожнину 3-го шлуночка. На напівтонких зрізах в СП можна виділити 2 шари: внутрішній і зовнішній. На ультраструктурному рівні внутрішній шар СП складається із безмієлінових і мієлінових нервових волокон, аксоплазма яких виповнена нейросекреторними гранулами. Безмієлінові нервові волокна оточені клітинами глії, які містять округле ядро з маргінально розташованим хроматином, яке оточене вузьким обідком цитоплазми, в останній наявні поодинокі цистерни комплексу Гольджі та гранулярної ендоплазматичної сітки. У відростках деяких з них містяться тонкі філаменти, що дозволяє віднести їх до волокнистих астроцитів, інші містять ліпідні каплі і є ідентичні пітуіцитам 2-го типу нейрогіпофіза. Нейросекреторні гранули (НГ) мієлінових та деяких безмієлінових нервових волокон мають діаметр 162,86±34,49 нм, високої та помірної електроннооптичної щільності матрикс, мембрану і світлий підмембранний обідок (рис. 1а) та відносяться до молодих і зрілих структур. Такий діаметр і морфологічну будову мають НГ аксонів нейрогіпофіза, таким чином це є волокна пришлуночково- та надзорово-гіпофізарних шляхів. Поряд з ними зустрічаються безмієлінові нервові волокна, які містять НГ діаметром 68,42±3,24 нм і мають помірної електронооптичної щільності матрикс, мембрану, проте підмембранний обідок відсутній. Такі НГ виявляються в

дрібноклітинних ядрах гіпоталамуса, що дозволяє нам стверджувати, що дані аксони є їх відростками. Окрім НГ аксоплазма мієлінових і безмієлінових нервових волокон містить нейрофібрили, округлої і овальної форми мітохондрії з чітко вираженими поперечно орієнтованими кристами, невелику кількість синаптичних пухирців та вільних рибосом. Зовнішній шар серединного підвищення містить безмієлінові нервові волокна дрібноклітинних ядер середнього гіпоталамуса, які закінчуються на портальних гемокапілярах, утворюючи аксо-капілярні контакти, а також окремі нейрони дугоподібного ядра. Портальні капіляри мають широкий просвіт. Зсередини стінка їх вистелена ендотеліоцитами. Ядра таких клітин є сплющеними і видовженими. В біляядерній зоні розташовується комплекс Гольджі, мітохондрії і короткі вузькі цистерни гранулярної ендоплазматичної сітки. Периферійні відділи цитоплазми цих клітин місцями витоншуються і люменальна та базальна частини плазмолеми зливаються між собою, утворюючи фенестри, закриті діафрагмою (рис. 1в). Між сусідніми фенестрами розміщуються ділянки цитоплазми з окремими органелами і мікропіноцитозними пухирцями. Такі ділянки виступають у просвіт капіляра у вигляді своєрідних острівців. Під ендотелієм знаходиться помірної електронно-оптичної щільності базальна мембрана. Між ендотелієм та аксонами розміщується перикапілярні простори, які містять колагенові волокна і перицити. В цих просторах розташовуються контакти аксонів нейросекреторних клітин і капілярів. Аксони зовнішнього шару серединного підвищення містять звичайні НГ діаметром 68,42±3,24 нм та синаптичні пухирці (рис. 1б). Аксони, які безпосередньо контактують з капілярами, містять переважно світлі синаптичні пухирці. Одні автори схиляються до думки, що такі світлі синаптичні пухирці можна ототожнювати із залишковими гранулами нейрогіпофізу і утворюються вони за рахунок виділення нейрогормонів у кров [3]. Інші автори [9] вводили внутрішньоочеревинно мічені норадреналін, дофамін, серотонін, гістамін та інші мічені аміни довели, що частина

Рис. 1. Ультраструктура серединного підвищення нейрогіпофізу в нормі. Електронна мікрофотографія. Зб.: а)12000, б)12000, в)16000.

1 – нейросекреторні гранули, 2 – мітохондрії, 3 – мієлінова оболонка, 4- фенестри, 5 – базальна мембрана, 6 – просвіт капі-ляра, 7 – синаптичні пухирці

33

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Рис. 2. Ультраструктурні зміни серединного підвищення нейрогіпофізу через 4 тижні після моделювання цукрового діабету.

1 – нейросекреторні гранули, 2 – мітохондрії, 3 – мієлінова оболонка, 4 – ядро ендотеліоцита, 5– еритроцити, 6 – просвіт капіляра, 7 – фенестри, 8 – вакуолі, 9 – ядро фібробласта, 10 – колагенові волокна в перикапілярному просторі. Електронна мікрофотографія. Зб.: а) 12000, б)12000, в)6400

аксонів, які закінчуються на портальних капілярах, є моноамінергічними, які містять норадреналін, серотонін, і дофамін (ці мічені аміни включались в електроннощільний центр НГ). Деякі автори в зовнішньому шарі (палісадній зоні) серединного підвищення птахів виявили високу активність моноамінооксидази, на основі чого автори прийшли до висновку, що світлі пухирці є носіями катехоламінів [8]. На даний час більшість авторів схиляється до думки, що НГ є носіями релізинг-гормонів, які, в основному, виділяються нейронами дугоподібного ядра, окрім того, нейрони продукують дофамін, який знаходиться у світлих синаптичних пухирцях і безпосередньо бере участь в регуляції функцій аденогіпофізу [7, 10, 11]. Через 1 тиждень після моделювання стрептозотоцинового цукрового діабету рівень глюкози у крові 12-місячних тварин становить 9,75±0,03 ммоль/л (р<0,05) (контроль 4,93±0,24 ммоль/л). Структура внутрішнього шару серединного підвищення не відрізняється від контрольної групи тварин. Тоді як у зовнішньому шарі спостерігається збільшення об’ємної частки НГ до 32,25±1,23% (контроль 14,85±0,81%) (р<0,01), серед яких переважають НГ помірної електроннооптичної щільності з розмитою периферією (дифундуючі – 19,23±0,21%). У портальних гемокапілярах відзначаються еритроцитарні сладжі, збільшення чисельності і протяжності фенестр, розширення перикапілярних просторів. На 4-му тижні експерименту рівень глюкози у крові тварин зростає до 15,61±1,03 ммоль/л (р<0,01). У внутрішньому шарі серинного підвищення об’ємна частка НГ зростає до 15,54±0,68% (контроль 9,54±0,63%) (р<0,01). Привертає увагу значний поліморфізм будови НГ (рис. 2а). Одні з них мають матрикс високої електронно-оптичної щільності, мембрану з відсутнім підмембранним світлим обідком (молоді), зрілі НГ гранули характеризуються матриксом помірної електронно-оптичної щільності та вузьким підмембранним обідком, дифундуючі НГ мають невелику серцевину помірної електронно-оптичної щільності та широкий підмембранний обідок, яких є переважна більшість, залишкові або пусті НГ утворені тільки однією мембраною

34

і ще називаються «empty vesicles» (рис. 2б). Серед гліальних клітин виявлені однотипні зміни: розширення канальців комплексу Гольджі, зменшення рибосом на цистернах гранулярної ендоплазматичної сітки, наявність в цитоплазмі поодиноких вакуолей, що вказує на гіпоксичне пошкодження цих клітин (рис. 1б). У цитоплазмі пітуіцитів другого типу спостерігається велика кількість ліпідних крапель, які інколи досягають гігантських розмірів. У зовнішньому шарі СП спостерігається подальше зростання об’ємної частки НГ до 57,14±2,65% (р<0,001) серед яких майже 80% займають дифундуючі НГ (52,93±1,98%). Часто зустрічаються аксони переповнені НГ (рис. 2а). У портальних гемокапілярах відзначаються еритроцитарні сладжі тромбоцитарні лейкоцитарні та змішані клітинні агрегати. Ядра ендотеліоцитів з маргінально конденсованим хроматином, збільшені в об’ємі і різко виступають в просвіт капіляра (рис. 2в). Каріолема утворює глибокі інвагінації. Біля ядра розташовані розширені поодинокі цистерни гранулярної ендоплазматичної сітки, на поверхні яких відзначається невелика кількість рибосом. В мітохондріях спостерігається просвітлення матриксу та деструкція крист. Цитоплазма ендотеліоцитів вакуолізована (рис. 2в), їх люменальна плазмолема утворює мікровирости у просвіт капіляра, що приводить до клазматозу та погіршення кровотоку. Контакти між ендотеліоцитами розширені, а подекуди розходяться і між ними утворюються міжендотеліальні канали. Базальна мембрана нерівномірно розширена і потовщена. Цитоплазма перицитів має просвітлений матрикс. Цистерни ендоплазматичної сітки і комплексу Гольджі поодинокі, мітохондрії набряклі, з деструкцією крист. Перикапілярні простори різко розширені містять колагенові волокна та фібробласти (рис. 2в). Зменшується кількість контактів аксонів нейросекреторних клітин і капілярів. Такі зміни в стінках судин гемомікроциркуляторного русла пов’язані з початковими стадіями розвитку діабетичних мікроангіопатій, які обумовлені порушеннями гормональнометаболічними, гемореології, оксигенації з гіперпродукцією контрінсулярних гормонів і автоімунними зрушен-

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

нями. Гіперглікемія сприяє підвищеному синтезу глікопротеїнів у базальній мембрані завдяки підвищенню активності глюкозилтрансферази [2, 5], що, за даними наших досліджень, призводить до її потовщення та гіалінозу через 4 тижні розвитку цукрового діабету. У гліальних клітинах відзначається маргінальне розміщення ядерного хроматину, розширення перинуклеарного простору, деструкція крист мітохондрій, розширення цистерн гранулярної ендоплазматичної сітки, збільшення в цитоплазмі лізосом із негомогенним вмістом і мультивезикулярних тілець. Висновки 1. У нормі серединне підвищення гіпоталамуса має 2 шари: внутрішній і зовнішній. Перший побудований з нервових волокон пришлуночково- та надзорово-гіпофізарних шляхів, аксоплазма яких виповнена нейросекреторними гранулами. Безмієлінові нервові волокна оточені клітинами глії, деякі з них містять ліпідні каплі і є ідентичні пітуіцитам 2-го типу нейрогіпофізу. Зовнішній містить окремі нейрони дугоподібного ядра, безмієлінові нервові волокна дрібноклітинних ядер середнього гіпоталамуса, які закінчуються на портальних гемокапілярах, утворюючи аксо-капілярні контакти.

2. Уже через тиждень після моделювання стрептозотоцинового діабету у нервових волокнах зовнішнього шару зростає об’ємна частка НГ, серед яких переважають дифундуючі форми. У портальних гемокапілярах відзначаються збільшення чисельності і протяжності фенестр, розширення перикапілярних просторів.

3. Через 4 тижні після моделювання стрептозотоцинового діабету функціональна активність нейросекреторних клітин переднього і середнього гіпоталамуса підвищується, про що свідчить зростання об’ємної частки НГ на зовнішньому і внутрішньому шарі серединного підвищення. У портальних гемокапілярах відмічаються ознаки розвитку діабетичної мікроангіопатії, які проявляються вакуолізацією цитоплазми ендотеліоцитів і перицитів, руйнуванням цитоплазматичних органел цих клітин, потовщенням та гіалінізацією базальної мембрани, розростанням сполучної тканини в перикапілярних просторах. Перспективи подальших досліджень Перспективними є подальші дослідження змін з боку гіпоталамо-гіпофізарної системи при цукровому діабеті, які стануть основою для розробки і патогенетичного обгрунтування заходів, спрямованих на корекцію та попередження розвитку діабетичних мікроангіо- і нейроендокринопатій, що, в свою чергу, призведе до запобігання та зниження рівня захворюваності на цукровий діабет, його ускладнень, спричинених ними інвалідності та смертності. Література 1. Алешин Б. В. Гистофизиология гипоталамо-гипофизарной системы / Алешин Б. В. – М.: Медицина, 1971. – 439 с.

2. А.с. на раціоналізаторську пропозицію. Спосіб моделювання цукрового діабету в експерименті / В.А.Левицький, О.Я.Жураківська, В.А.Міськів. - № 1/2585; подано15.01.09; визн. рац. 12.02.09.

3. Боровкова О.С. Питання патогенезу діабетичних ангіопатій / О.С. Боровкова, А.Г. Іфтодій // Буковинський медичний вісник.

– 2006. – Т. 10. № 2. – С. 132-135.

4. Войткевич А. А. Ультраструктурне основы гипоталамической нейросекреции / А. А. Войткевич, И. И. Дедов. – М.: Медицина, 1972. – 240 с.

5. Валов С.Д. Влияние гуморальных факторов нонапептидергических центров гипоталамуса на гисто- и органотипические потенции пищеварительных желез различного генеза в условиях культивирования по Ф.М. Лазаренко / С.Д. Валов, А.А. Стадников // Морфология. -2005. -Т. 128. -N 6. - C. 50-54.

6. Кашкалда Д.А. Перекисное окисление липидов и состояние

системы антиоксидантной защиты при инсулинзависимом сахарном диабете у детей и подростков / Д.А. Кашкалда, Н.В. Филиппова, Л.Д. Никитина [и др.] //Ендокринологія. – 2001. – Том.6, №1. - С. 37-43.

7. Колесник Ю.М. Вплив окситоцину на стан бета-клітин острівців Лангерганса і показники вуглеводного обміну в інтактних щурів і щурів з діабетом / Ю.М. Колесник, С.Д. Тржецинский, А.В. Абрамов, О.В. Ганчева // Фізіол. журнал. – 2000. - Т. 46, №1.- С.37-43.

8. Becquet D. Ultrastructural plasticity in the rat suprachiasmatic nucleus. Possible involvement in clock entrainment / D. Becquet, C. Girardet, F. Guillaumond // Glia. – 2008. – V. 56, № 3. – P. 294-305.

9. Belenky M. A. Heterogeneous expression of gamma-aminobutyric acid and gamma-aminobutyric acid-associated receptors and transporters in the rat suprachiasmatic nucleus / M. A. Belenky, Y. Yarom, G. E. Pickard // J. Comp. Neurol. – 2008. - V. 506, № 4. – P. 708-732.

10. Long-lasting effects of serotonin deficiency on differentiating peptidergic neurons in the rat suprachiasmatic nucleus / V. Mirochnik , O. Bosler , Y. Tillet , A. Calas , M. Ugrumov // Int. J. Dev. Neurosci.

– 2005. - № 23(1). – Р. 85-91.

11. Possible involvement of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in the innervation of dopaminergic neurons from the rat periventricular nucleus to the pars intermedia / T. Nakakura , M. Suzuki , Y. Watanabe et all. // Zoolog Sci. - 2007. - № 24(11). – Р. 1086-1093.

12. Villagra N.T. Nuclear compartmentalization and dynamics of the poly(A)-binding protein nuclear 1 (PABPN1) inclusions in supraoptic neurons under physiological and osmotic stress conditions // N.T. Villagra, R.Bengoechea, J.Llorca [et al.] // Mol. Cell. Neurosci.

– 2008. – V.37, №3. – P.622-633. Жураковская О.Я. Морфофункциональные особенности срединного возвышения нейрогипофиза при экспериментальном сахарном диабете Резюме. Научная работа посвящена вопросам изучения морфофункциональной организации срединного повышения нейрогипофиза при сахарном диабете 1-го типа. Установлено, что через неделю после моделирования стрептозотоцинового диабета в нервных волокнах наружного слоя возрастает объемная доля НГ (р <0,01) среди которых преобладают диффундирующие формы. В портальных гемокапиллярах наблюдается увеличение численности фенестр, расширение перикапилярних пространств. На четвертой неделе эксперимента функциональная активность нейросекреторных клеток переднего и среднего гипоталамуса повышается о чем свидетельствует рост объемной части НГ в наружном (р <0,01) и внутреннем (р <0,01) слоях срединного повышения. В портальных гемокапиллярах отмечаются признаки развития диабетической микроангиопатии, проявляющиеся вакуолизацией цитоплазмы эндотелиоцитов и перицитов, разрушением цитоплазматических органелл этих клеток, утолщением и гиалинизацией базальной мембраны, разрастанием соединительной ткани в перикапилярних пространствах. Ключевые слова: сахарный диабет, нейрогипофиз.

Zhurakivska O.Ya. The Morphofunctional Features of Median Eminence of Neurohypophysis in Experimental Diabetes Mellitus Summary. The research is devoted to the study of morphofunctional organization of the median eminence neyrohipophysis in in experimental diabetes mellitus. It was found that a week after modeling streptozotocin diabetes in nerve fibers of the outer layer the increasing volume fraction of NG (p <0.01) among which diffusing form are dominated. In the portal blood capillary the increasing in the number and length fenestr, the expansion of perycapileary spaces are observed.

On the fourth week of the experiment the functional activity of neurosecretory cells of the anterior and middle hypothalamus increases, as evidenced by the increase in the volume part of the outer NG (p<0.01) and internal (p <0.01) layers of the median eminence.

In the portal blood capillary the signs of diabetic microangiopathy, are observed that determine the vacuolation of endothelial and perytcytes cytoplasm, destruction of cytoplasmic organelles of these cells, thickening and gialinization of basal membrane, growthing of connective tissue in perycapillary spaces.

Key words: diabetes mellitus, neyrohipophiz. Надійшла 16.04.2012 року.

35

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК 616.314.17 – 002.3 – 092:612.014.46] – 08

Заболотний Т.Д., Гнідь Р.М. Комплексне лікування захворювань пародонта у хворих, які проживають у регіоні, забрудненому сіркою Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Резюме. Патогенетично обґрунтовано і опрацьовано лікувально-профілактичні схеми лікування захворювань пародонта у хворих, які проживають в умовах забруднення навколишнього середовища сполуками сірки, із застосуванням Холісал-гелю, імуномодулюючого препарату Поліоксидонія, фітоекстракту є умовною назвою „Фемодент” з високим вмістом флавоноїдів. За допомогою клінічно-лабораторних досліджень показано високу ефективність запропонованого комплексного лікування катарального гінгівіту і генералізованого пародонтиту в найближчі та віддалені терміни спостереження. Ключові слова: комплексне лікування, захворювання пародонта.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Проведені епідеміологічні і клінічні дослідження мешканців Яворівського району Львівської області дозволили встановити суттєвий вплив екологічних умов досліджуваної території (перевищення граничної концентрації сірки у довкіллі) на виникнення і перебіг захворювань пародонта. Лабораторними дослідженнями встановлено, що в умовах тривалого надходження сполук сірки змінюються фізико-хімічні властивості ротової рідини (насамперед зниження рН), посилюються процеси вільнорадикального окиснення ліпідів, формується комбінована набута місцева імунна недостатність. Проведені нами дослідження та дані літературних джерел [2,3] дозволяють стверджувати, що в умовах агресивного до пародонтального комплексу довкілля застосування традиційного лікування, яке скероване в основному на пригнічення бактерійного чинника антимікробною терапією, не є повною гарантією припинення деструктивного процесу в пародонті, оскільки запущені мікробним чинником механізми ускладнюються і підтримуються зовнішніми впливами. Метою цього дослідження стала оцінка ефективності опрацьованих на підставі проведених досліджень лікувально-профілактичних схем у хворих на катаральний гінгівіт і генералізований пародонтит в умовах забруднення довкілля сполуками сірки. Матеріал і методи дослідження Комплексне лікування хронічного катарального гінгівіту було проведено у 25 пацієнтів, генералізованого пародонтиту – у 80 пацієнтів, яких було розподілено, залежно від застосованого лікування, на дві групи. Базове комплексне лікування у пацієнтів основної і контрольної груп не відрізнялося і включало: мотивацію та навчання гігієнічним навичкам з контрольованим чищенням зубів, санацію та професійну гігієну порожнини рота, антибактеріальну терапію та кюретаж пародонтальних кишень або клаптеві операції за показаннями із застосуванням остеопластичних матеріалів. Місцеву медикаментозну терапію проводили із застосуванням Холисалгелю (Ельфа А.О., Польща) – комбінованого препарату з протимікробною, протигрибковою, протизапальною і знеболюючою дією. Холисал-гель при катаральному гінгівіті застосовували для аплікацій, при пародонтиті вводили у пародонтальні кишені. Гелева основа забезпечувала міцну фіксацію препарату і запобігала його змиванню слиною протягом 2–2,5 годин. Загальне лікування включало призначення вітамінокомплексу з мікроелементами Три-Ві плюс, аскорутину, препаратів кальцію. Хворим на генералізований пародонтит ІІ–ІІІ ступеня для стимуляції остеогенезу призначали Остеохін.

36

У хворих основної групи, з урахуванням результатів лабораторних досліджень, до комплексного лікування було включено патогенетично обґрунтовані лікарські засоби. Вплив на місцевий імунітет порожнини рота проводили диференційовано. При легкому ступені вторинного місцевого імунодефіциту (гінгівіт, генералізований пародонтит початкового ступеня) обмежувались призначенням полівітаміномінеральних препаратів, при вираженому місцевому імунодефіциті – імуномодулюючий засіб Поліоксидоній (Петровакс Фарм, Росія). При пародонтиті І–ІІ ступеня призначали сублінгвальні таблетки Поліоксидонію – по 1 табл (12 мг) під язик 2 рази на день з інтервалом 12 годин. Курс – 14 днів. Хворим на генералізований пародонтит ІІІ ступеня Поліоксидоній призначали внутрішньо по 2 табл. 2 рази на день з інтервалом 12 годин протягом 14 днів. При лікуванні, а також у підтримувальній терапії після активного лікування застосовували фітозасіб (промивання пародонтальних кишень, полоскання, ротові ванночки) з умовною назвою „Фемодент”, який розроблено і апробовано на кафедрі терапевтичної стоматології ФПДО ЛНМУ ім. Данила Галицького [1]. Фітозасіб вміщує збалансований комплекс біологічно активних речовин, які забезпечують широкий спектр фармакологічної дії, – антимікробну, протигрибкову, капілярозміцнювальну. До складу фітозасобу входять екстракти лікарських рослин з високим вмістом флавоноїдів, які є природними регуляторами резистентності слизових оболонок і екзогенними природними антиоксидантами, що має важливе значення в умовах хімічного забруднення. Усі представлені лікарські рослини доступні, а тому відвар із них у відповідному співвідношенні пацієнт може приготувати самостійно. Для зниження кислотності ротової рідини і пародонтальних кишень фітозасіб рекомендували розводити негазованою лужною мінеральною водою. Для виведення екзо- і ендотоксинів хворим на пародонтит на період лікування (7–14 днів) призначали Ентеросгель по 1 ст. ложці тричі на добу за 1,5–2 год. після їди та прийому ліків. Для усунення гіповітамінозу С призначали аскорбінову кислоту (по 0,1 мг 3 рази на день) і вітамін Е (по 10–20 мг на день) протягом 2–3 тижнів в комбінації з електрофорезом аскорбінової кислоти (5–10 сеансів залежно від стану пародонту). Для забезпечення збереження стабільного стану пародонту після активного лікування хворим рекомендовано такі заходи: – огляд і санація порожнини рота два рази на рік; – збалансоване харчування з достатньою кількістю білків для підвищення буферної ємності слини і пектинів, які ефективно елімінують хімічні екотоксиканти; – контрольована гігієна порожнини рота з попереднім індивідуальним підбором зубних щіток та лікувально-профілактичних зубних паст. При виборі зубних паст перевагу рекомендували надавати лужним пастам низької абразивності з вмістом біологічно-активних речовин (Колгейт, Пепсодент, Біодент, Бленда-мед). Після чищення зубів рекомендували за індивідуалізованою методикою виконувати пальцевий автомасаж ясен; – щоденно після чищення зубів полоскання порожнини рота “Фемодентом” (або відваром), розведеним лужною мінеральною водою. Періодично (протягом 30 днів, 4 курси на рік) рекомендовано гідромасаж ясен відваром лікарських рослин, розведеним лужною мінеральною водою. Тривалість процедури гідромасажу на ясну однієї щелепи 5–10 хвилин.

– прийом антиоксидантного вітамінокомплексу “Три-Ві” і “Три-Ві плюс” (весна, осінь) в профілактичному режимі (по 1 табл. на день під час їжі протягом трьох місяців, чергуючи місячні курси); – періодично електрофорез на ясна вітамінів С і Р; – повторний курс лікування Поліоксидонієм через 12 місяців. Ефективність комплексного лікування оцінювали безпосередньо після лікування та через 6, 12 та 18 місяців на підставі

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 оцінки клінічних критеріїв, індексних оцінок, функціональних, імунологічних і біохімічних показників. Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено з використанням комп’ютерних програм Microsoft Excel 97.

Результати дослідження та їх обговорення Застосування розроблених нами лікувально-профілактичних схем дозволило досягти усунення клінічних ознак запалення при катаральному гінгівіті у 92,86 % пролікованих хворих при середній кількості відвідувань 1,4 ± 0,21. У групі контролю нормалізація стану пародонта осягалася за 4,8±0,32 відвідування (на 8–9 день лікування) і стверджена у 72,73 % хворих. Через 6 місяців після лікування при дотриманні гігієни порожнини рота у основній групі стан стійкої ремісії настав у 78,57 % при 63,63 % у контролі. Прогресування захворювання не виявлено. Через 12–18 місяців ремісія зберігалася у 72,73 % повторно обстежених основної групи і у 60,00% групи контролю. В основній групі хворих на генералізований пародонтит усунення ознак запалення у середньому через 4,16 ± 0,31 відвідування осягнено у 90,47 % хворих. Клінічно підтверджено зникнення ознак симптоматичного гінгівіту, припинення ексудації і гноєтечі з пародонтальних кишень, розвиток грануляцій і відсутність застійної гіперемії. У групі контролю для ліквідації гострих явищ запалення потрібно було проведення у середньому 5,5±0,33 лікувальних процедур. Усунення клінічних ознак запалення відзначено у 57,89 %, покращання без повної нормалізації стану пародонту у 31,58 %. Лікування виявилося неефективним у 10,53 % осіб. Через 6 місяців після лікування стійку ремісію зафіксовано у 82,05 % обстежених основної групи при 44,11 % у контролі, а через 12–18 місяців стан ремісії зберігся у 68,57 % хворих основної групи і тільки у 29,03 % групи контролю. Клінічний ефект лікування було підтверджено індексними оцінками, функціональними пробами, імунологічним та біохімічним дослідженнями. Інтегральним показником, який характеризує як вплив лікувально-профілактичних заходів на активність запального процесу в пародонті, так і його спроможність щодо запобігання надмірній активації процесів ліпопероксидації в умовах присутності екзогенних прооксидантів, є рівень збалансованості прооксидантно-антиоксидантних процесів у ротовій рідині.

При обстеженні хворих через 6 місяців після лікування було проведено біохімічне дослідження, яким встановлено, що запропоновані заходи підтримувальної терапії забезпечили стабільне зміщення прооксидантно-антиоксидантного балансу ротової рідини у хворих основної групи вліво, тобто у сторону антиоксидантного захисту. Згідно з даними табл. 1 вміст продуктів переокисного окиснення ліпідів – дієнових кон’югатів (ДК) і малонового діальдегіду (МДА) у ротовій рідині хворих основної групи знизився стосовно значень до лікування у 1,5 і 1,3 рази відповідно (р1< 0,01). На достатньо високому рівні підтримувалася активність ферментів антиоксидантного захисту ротової рідини. Це свідчило, з одного боку, про неактивність запального процесу, з іншого – про ефективність протекторного впливу лікувально-профілактичних заходів на антиоксидантну систему, що забезпечило збереження стану ремісії у значно більшої кількості хворих основної групи, порівняно з контролем. У хворих групи контролю при традиційній терапії вміст продуктів ПОЛ у ротовій рідині був вищим, порівняно з основною групою у 1,1 рази (р< 0,05), а відновлення активності ферментних антиоксидантів менш вираженим. Висновки Порівняння результатів лікування у групах спостереження вказало, що використання запропонованих лікувальнопрофілактичних схем сприяє більш інтенсивній регресії симптомів запалення, що дає можливість скоротити терміни лікування у середньому на 2–3 відвідування, порівняно з групою контролю, ущільненню судинної стінки, стимуляції захисних механізмів порожнини рота, забезпечує достатньо ефективну підтримку антиоксидантних систем в умовах впливу екологічних чинників. У віддалені терміни лікування зафіксовано клінічно-рентгенологічну стабілізацію процесу у суттєво більшої кількості пацієнтів основної групи, порівняно з контролем.

Перспективи подальших досліджень Впровадження запропонованих нами лікувальнопрофілактичних схем сприятиме запобіганню виникнення і подальшого прогресування дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонта, призведе до покращення ефективності та скорочення термінів лікування захворювань пародонта. Запропоновані заходи підтримувальної терапії дозволяють досягти стійкої ремісії через 6 місяців у 82,05% та через 12–18 місяців у 68,57% (у групі контролю відповідно у Таблиця 1. Динаміка показників ліпопероксидації та активності ферментів 44,11% та 29,03%). антиоксидантного захисту через 6 місяців після лікування Подальше вивчення поширеПоказники ності та особливостей перебігу К-ть ТБК-актив- СуперокТерміни Каталаза захворювань пародонта на тлі поГрупи обст. обстежеДК ні продукти сиддисмуобстеження нмоль H2O2 стійного надходження в організм них таза од. Е233 /мл (мкмоль млгод сірки, розробка ефективних лікуМДА/мл) од.акт./млхв вальних заходів може бути викоІнтактний 10 0,345±0,018 25,61±1,12 6,25±0,24 63,03±2,75 ристане при плануванні надання пародонт стоматологічної допомоги даноДо 73 0,508±0,019 34,61±1,16 6,65±0,18 50,86±2,76 лікування му контингенту хворих.

39 0,3460,017 25,891,19 6,150,14 59,732,61 Через 6 місяців після р  0,05 р  0,05 р  0,5 р  0,05 лікування р1  0,001 р1  0,001 р1  0,01 р1  0,001 Через 6 міся34 0,3870,019 29,311,24 6,020,12 53,042,26 Контрольна ців після р2  0,001 р2  0,001 р2  0,01 р2  0,001 група лікування Примітка: р – достовірність різниці між основною та контрольною групами; р1 – у хворих основної групи до і після лікування; р2 – у хворих контрольної групи до і після лікування Основна

Література 1. Патент 28359 Україна МПК (2006) А61К 6/00, А61К 36/00. Фітозасіб для лікування запальних захворювань порожнини рота “Фемодент” / Мороз К.А., Федін Р.М., Заболотний Т.Д., Мороз А.С.;

37

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 Заявлено 02.07.2007; Опубл. 10.12.2007; Бюл. № 20.

2.Чучмай Г.С. Особенности стоматологической диспансеризации на серном производстве / Г.С.Чучмай, М.К.Щепаняк, В.М.Щепаняк // Гигиена труда и профзаболеваний. – 1980. –№4.

– С. 47–48.

3.Щепаняк М.К.Пути снижения стоматологической заболеваемости робочих, занятих выплавкой серы / М.К.Щепаняк, В.М.Щепаняк, Л.И.Брилинский //Гигиена труда и профессиональные заболевания. – 1982. – №10. – С. 18–21. Заболотный Т.Д., Гнидь Р.М. Комплексное лечение заболеваний пародонта у больных, проживающих в регионе, загрязненном серой Резюме. Патогенетически обоснованы и разработаны лечебно-профилактические схемы лечения заболеваний пародонта у больных, проживающих в условиях загрязнения окружающей среды соединениями серы с применением Холисал-геля, иммуномодулирующего препарата Полиоксидония, фитоэкстракта с условным названим „Фемодент” с высоким содержанием флавоноидов. Клинико-лабораторными исследованиями показана высокая

эффективность предложенного комплексного лечения катарального гингивита и генерализованного пародонтита в ближайшие и отдаленные сроки наблюдений. Ключевые слова: комплексное лечение, заболевания пародонта.

Zabolotnyy T.М., Gnyd R.М.

Complex Treatment of Periodontal Diseases in Patients Living in the Regions Polluted with Sulphur Summary. Pathogeneticyally it is considered and worked up the medically-prophylactic schemes of periodontal diseases’ treatment in patients living in the conditions polluted with the sulfur compounds, using “Holisal gel”, the immune-modulating drug “Polioksydoniya”, the phytoextract with the code name “Femodent” with the high level of the flavonoids.

Clinical and laboratory studies show the high efficiency of the proposed integrated treatment of catarrhal gingivitis and generalized periodontitis in the coming, and long-term period of observation.

Key words: complex treatment of periodontal disease. Надійшла 09.04.2012 року.

УДК 616.12 – 008.64 – 085.322

Ілащук Т.О., Бобкович К.О., Малкович Н.М., *Маліца І.М. Перспективи застосування комбінованих препаратів рослинного походження кардіофіт та хомвіокорин-N у лікуванні набрякового синдрому в пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб (зав. каф. – д.м.н. Т.О.Ілащук) Буковинського державного медичного університету *ДЗ «Вузлова клінічна лікарня ст. Чернівці» ДТГОЛЗ (гол. лікар – А.М.Петричук) Резюме. З метою порівняння оцінки впливу на функціональний стан нирок препаратів кардіофіт та хомвіокорин-N обстежено 65 пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю ішемічного походження. Встановлено достовірні зміни рівня діурезу та концентраційної ренальної функції в гострому медикаментозному тесті та в динаміці курсового лікування. Вплив обох препаратів був однотипним із незначним переважанням дії хомвіокорину-N на якісні показники діяльності нирок. Виявлено приріст денного діурезу в середньому на 13-18% у половини обстежуваних пацієнтів. Ключові слова: хронічна серцева недостатність, функціональний стан нирок, кардіофіт, хомвіокорин-N.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Сучасні схеми лікування хронічної серцевої недостатності (ХСН) зазнали певних змін в останні десятиліття в бік переважання напрямку нейрогуморального розвантаження у відповідності до формування нової концептуальної моделі виникнення функціональної неспроможності серця [2]. Проте розвантаження об’єму також не втратило своєї ролі, свідченням чого є використання діуретиків як препаратів першої лінії при ХСН. Широке використання сечогінних засобів, зокрема, петльових та тіазидних, пояснюється такими причинами: діуретики виявляють симптоматичний

38

ефект (зменшення набряків, легеневого застою) швидше, ніж будь-які інші препарати; адекватно контролюють виведення рідини при ХСН [3]. Деякі дослідження доводять, що спіронолактон може покращувати діастолічну функцію у людей похилого віку з ізольованою діастолічною дисфункцією [7]. Водночас використання активної діуретичної терапії або калійзберігаючих діуретиків сумісно з інгібіторами ангіотензинперетворювального фактору чи анатагоніснами ангіотензинових рецепторів можуть призводити до розвитку чи поглиблення декомпенсації [4]; при лікуванні сечогінними засобами може наростати активність нейрогормональних агентів, особливо ренін-ангіотензинальдостеронової, що підвищує ризик прогресування ХСН [5,6]. Доцільним у даному контексті є розширення спектру засобів діуретичної дії, які могли б оптимізувати стандартні схеми лікування, володіючи при цьому мінімальною кількістю побічних ефектів. Альтернативою в цьому напрямку можна визначити комбіновані препарати рослинного походження. Мета дослідження - вивчити в порівняльному аспекті особливості впливу препаратів кардіофіт та хомвіокорин-N на корекцію набрякового синдрому та функціональний стан

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 1030

1 50

Питома щільність

О б’єм сечі, м л

1 80

1 20 90 60 30 0 1*

2

3*

4

5*

6

7

8

1025 1020 1015 1010 1005 1

П орції сечі за Зим ницьким І доба

ІІ д оба (кардіофіт)

ІІ доба (хом віокорин -N )

І

2

3

4

5

6

7

8

Порції сечі за Зимницьким І доба

ІІ доба (кардіофіт)

ІІ доба (хомвіокорин-N)

ІІ

Рис. 1. Вплив подвійної добової дози препаратів кардіофіт та хомвіокорин-N (* – час прийому препаратів) на кількісні (І) та якісні (ІІ) показники діяльності нирок (дослідження за Зимницьким) у хворих із ХСН ІІ ФК

нирок у хворих із ХСН ішемічного генезу в гострому тесті та в динаміці курсової терапії. Матеріал і методи дослідження В ході проведення дослідження обстежено 65 хворих на хронічну ішемічну хворобу серця з явищами ХСН ІІ-ІІІ функціональних класів (ФК) віком від 45 до 78 років (у середньому 59,2±3,2 роки). Вибір хворих зазначеної стадії ХСН зумовлений наявністю чітких клінічних ознак гемодинамічних порушень, з одного боку, та відносною компенсацією стану, з іншого. Співвідношення чоловіки:жінки становило 1,3:1. Контрольну групу склало 20 пацієнтів, які отримували лише базисну терапію (інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, бета-адреноблокатори, сечогінні, нітрати). Основна група була розподілена наступним чином: хворі підгрупи А (24 чоловік) окрім базисної терапії приймали кардіофіт (ТОВ фірма “ЕЙМ”, м.Харків) у дозі по 5 мл тричі на день за 30 хвилин до їжі впродовж 12-14 днів; а підгрупи Б (21 чоловік) – хомвіокорин-N (виробництва “ХОМВІОРА-Арцнайміттель”, Німеччина) по 15 крапель тричі на день за півгодини до їжі у тому ж часовому режимі. Пацієнти усіх груп співставлювалися за віком, статтю та важкістю захворювання. Досліджуваний засіб хомвіокорин-N є 65% спиртовою настоянкою, до складу якої входять горицвіт весняний, конвалія травнева, морська цибуля, золотушник звичайний, плоди глоду. Препарат кардіофіт включає такі складники як конвалія травнева, квітки глоду, валеріана лікарська, м’ята перцева, буркун, кропива, горицвіт весняний, омела біла, бузина чорна, каштан кінський, кропива собача, солодець голий, чебрець, аморфа чагарникова. Проводився аналіз інтенсивності набрякового синдрому за суб’єктивною оцінкою ефективності лікування за п’ятибальною шкалою. Вивчення функціонального стану нирок здійснювали в перші дві доби поступлення хворих на стаціонарне лікування за Зимницьким. Збір сечі здійснювали на повному безмедикаментозному фоні в першу добу. На другу добу хворі основної групи отримували подвійну добову дозу досліджуваного засобу о 9-й, 15-й та 21-й годинах із повторним збором сечі за С.С.Зимницьким. В наступні дні перебування хворих у стаціонарі досліджувані препарати рослинного походження призначали в разовій дозі тричі на день за півгодини до їжі впродовж усього курсу лікування з вимірюванням добового об’єму сечі. Проводили порівняльну оцінку рівня діурезу в контрольній групі та основних підгрупах. Дні прийому фуросеміду до уваги не брали. Результати обстеження аналізували з визначенням середніх величин, похибки середнього, t-критерію Ст’юдента. Для статичної обробки використовували програму “Biostat” (1999 рік) [Гланц].

Результати дослідження та їх обговорення Під час оцінки функціонального стану нирок у гостро-

му тесті за пробою Зимницького у хворих із ХСН ІІ ФК після прийому уже першої дози кардіофіту відзначено наростання об’єму сечі у 2-ій порції на 12% (рис.1). Така тенденція (приріст 13-16%) спостерігалась до 5-ої порції сечі, після чого відзначено поступове зниження діурезу, причому нічні порції переважали відповідні в перший день на 5-7%. Динаміка об’єму сечі після прийому хомвіокорину-N мала деякі якісні особливості. Прийом ранішньої дози препарату зумовив приріст діурезу всього на 7%. З наступними порціями відбувалось поступове його збільшення з досягненням максимуму у 5-ій порції – 36,6% (р<0,05). У нічних порціях встановлено таку ж закономірність, як і під час прийому кардіофіту. Вплив препаратів на добовий діурез у кількісному відношенні не відрізнявся. Аналізуючи показник питомої щільності сечі встановлено, що прийом кардіофіту зумовив помірне підвищення її у всіх порціях із максимумом у 6-ій порції (p<0,05) (рис. 2). Хомвіокорин-N більш суттєво впливав на функцію виділення нирками метаболітів, натрію, що зумовило вірогідний приріст досліджуваного показника в усіх нічних порціях сечі. При оцінці кількісних та якісних показників функції нирок за Зимницьким у хворих із ХСН ІІІ ФК відзначено, що на фоні прийому кардіофіту у хворих зберігається аналогічна тенденція як і при ХСН ІІ ФК, одначе приріст діурезу був меншим. У 3-6-их порціях кількість сечі перевищувала показники 1-ої доби на 20-30 мл. Максимум діуретичної дії хомвіокорину-N припав на 5-у порцію сечі як і у хворих із ХСН ІІ ФК, проте встановлені зміни виявились недостовірними. Приріст питомої щільності у хворих із ХСН ІІІ ФК на 2-у добу був менш вираженим, ніж при ХСН ІІ ФК, проте застосування кардіофіту зумовило вірогідні зміни у порівнянні з відповідними показниками попереднього дня у 6-ій порції сечі, а хомвіокорину-N – у 6-ій та 7-ій порціях. У наступні дні перебування хворих у стаціонарі їм підбиралась адекватна до вираженості клінічних ознак застою в малому та великому колах кровообігу доза петльового діуретика фуросеміду. Пацієнти також продовжували приймати фітопрепарати. Увесь цей час у хворих слідкували за динамікою набряковго синдрому (за п’ятибальною шкалою) та вимірювали добовий об’єм сечі. Встановлено, що на початку терапевтичного комплексу хворі контрольної групи визначали інтенсивність набряковго синдрому в 3,51±0,26 бали, хворі підгрупи А – 3,58±0,27 бали, підгрупи Б – 3,64±0,38 бали. В динаміці лікування на 7-й день пацієнти на фоні базисної терапії відмічали зменшення показника до 2,64±0,28 бала з вірогідною різницею до вихідного рівня

39

180

1030

150

1025

Питома щільність

Об’єм сечі, мл

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

120 90 60 30

1015 1010 1005 1000

0 1*

І доба

1020

2

3*

4

5*

6

7

1

8

Порції сечі за Зимницьким ІІ доба (кардіофіт) ІІ доба (хомвіокорин-N)

2

3

4

5

6

7

8

Порції сечі за Зимницьким

І доба

ІІ доба (кардіофіт)

І

ІІ доба (хомвіокрин-N)

ІІ

Рис. 2. Вплив подвійної добової дози препаратів кардіофіт та хомвіокорин-N (* – час прийому препаратів) на кількісні (І) та якісні (ІІ) показники діяльності нирок (дослідження за Зимницьким) у хворих із ХСН ІІІ ФК

(р<0,05). У групі осіб з ад’ювантним прийомом кардіофіту регрес набрякового синдрому був більш вираженим – до 1,94±0,24 бали (р<0,001), проте різниця з контрольною групою після лікування була невірогідною (р1>0,05), у той час як за прийому хомвіокорину-N досліджуваний показник зменшився з вірогідною різницею як до вихідних даних, так і до показників контрольної групи до 1,59±0,26 бала (р<0,001; р1<0,01). У кінці курсового лікування інтенсивність набрякого синдрому аналізувалась повторно. Встановлено, що у контрольній групі хворі оцінили її у 0,94±0,21 бали, що вірогідно, порівняно з показниками сьомого дня лікування (р2<0,001); у підгрупі А – в 0,48±0,11 бали, а в підгрупі Б – в 0,34±0,09 бали, що вірогідно до показників проміжного періоду лікування у відповідній підгрупі та в порівнянні до контрольної групи пацієнтів. Прийом у якості ад’ювантних засобів досліджуваних препаратів зумовив приріст добового діурезу на 150-170 мл, що дало можливість у підгрупах А та Б зменшити частоту прийому сечогінних засобів з 2-3 разів на тиждень до 1-2 разів у пацієнтів із ІІІ ФК ХСН ішемічного генезу (рис.3). Позитивний вплив хомвіокорину-N та кардіофіту на кількісні та якісні показники функціонального стану нирок можна пояснити, аналізуючи склад препаратів. Хомвіокорин-N містить золотушник звичайний, морську цибулю, а кардіофіт – бузину, валеріану, м’яту, омелу, собачу кропиву,

Добовий діурез, мл

1500

солодець, які мають прямі діуретичні властивості, покращуючи видільну функцію нирок та знижуючи реабсорбцію в проксимальних та дистальних канальцях нефрона. Поряд із цим до складу хомвіокорину-N входять рослини із глікозидними властивостями – глід, конвалія, горицвіт, морська цибуля, що мають кардіотонічний ефект. Перші три компоненти входять і до складу кардіофіту, окрім яких, кардіотонізуючими властивостями володіє аморфа. Серцеві глікозиди, поряд із силою серцевих скорочень покращують кровопостачання нирок, збільшуючи фільтраційну фракцію плазми, чим спричиняють покращання ряду показників функціонального стану нирок. Висновки 1. Результати проведених обстежень свідчать про позитивну діуретичну реакцію нирок та покращення концентраційної їх функції у відповідь на прийом кардіофіту та хомвікорину-N, причому вплив препаратів на кількісні показники функції нирок практично не відрізнявся.

2. Хомвіокорин-N більш вагомо впливає на якісні показники шляхом збільшення екскреції натрію, приросту питомої щільності сечі, що сприяє корекції патогенетичних зсувів у хворих із ХСН та швидшому регресу набрякового синдрому.

3. В комплексній терапії хворих із хронічною серцевою недостатністю ішемічного генезу доцільно застосовувати багатокомпонентні препарати рослинного походження кардіофіт та хомвіокорин-N як цінні засоби допоміжної терапії. Перспективи подальших досліджень Подальше вивчення діуретичних властивостей кардіофтіу та хомвіокорину-N на амбулаторно-поліклінічному етапі допоможе прискорити регрес набрякового синдрому у хворих із ХСН, оптимізувати базисну терапію та уникнути небажаних побічних ефектів.

1000

500

Література 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14

Дні дослідження Контрольна група

Підгрупа А

Підгрупа Б

Рис. 3. Зміни рівня добового діурезу у хворих із ХСН ІІІ ФК впродовж курсового застосування препаратів кардіофіт та хомвіокорин-N в комплексному лікуванні

40

1. Гланц С. Медико-биологическая статистика. / С.Гланц; пер. с англ. за ред. Н.Е. Бузикашвили и Д.В.Самойлова. – М.: Практика. 1999. – 460 с.

2. Малая Л.Т. Хроническая сердечная недостаточность: достижения, проблемы, перспективы / Л.Т.Малая, Ю.Г.Горб. – Харьков: Торсинг, 2002. – 768 с.

3. Рекомендації Ассоціації кардіологів України з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих / Л.Г.Воронков, К.М.Амосова, А.Е.Багрій [та ін.]. – К., 2010. – 47 с.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 4. Рябенко Д.В. Некоторые проблемы фармакотерапии хронической сердечной недостаточности / Д.В.Рябенко. – Укр. кард. журнал. – №3,2009 5. Clinical and neurohumoral consequences of diuretic withdrawal in patients with chronic, stabilized heart failure and systolic dysfunction / Enrique Galvea, Anna Mallola [et al.] // Eur. J. Heart Fail. – 2005. – Vol. 7(5). – P.892-898.

6. Neurohormonal effects of furosemide withdrawal in elderly heart failure patients with normal systolic function / Dave J.W. van Kraaij, Renй W.M.M. Jansen, Fred C.G.J. Sweep [et al.] // Eur. J. Heart Fail. – 2003. – Vol. 5(1). – P.47-53.

7. Spironolactone improves diastolic function in the elderly / C.Roongsritong, P.Sutthiwan, J.Bradley [et al.] // Clin Cardiol. – 2005.

– Vol.28. – P. 484–487. Илащук Т.А., Бобкович Е.О., Малкович Н.М., Малица И.Н. Перспективы использования комбинированных препаратов растительного происхождения кардиофит та хомвиокорин-N в лечении отёчного синдрома в пациентов с хронической сердечной недостаточностью Резюме. С целью сравнения оценки влияния на функциональное состояние почек препаратов кардиофит и хомвиокоринN исследовано 65 пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза. Установлены достоверные изменения уровня диуреза и концентрационной ренальной функции в остром медикаментозном тесте и в динамике кур-

сового лечения. Влияние обеих препаратов было однотипным с незначительным преобладанием действия хомвиокорина-N на качественные показатели деятельности почек. Выявлено прирост дневного диуреза в среднем на 13-18% в половины исследованных пациентов. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, функциональное состояние почек, кардиофит, хомвиокоринN. Ilashchuk T.O., Bobkovych K.O., Malkovych N.M., Malica I.M. Prospects of Use of Combined Drugs of Plant Origin Cardiophytum and Chomviocorinum-N in the Treatment of Edematous Syndrome in Patients with Chronic Heart Failure Summary. 65 patients with chronic heart failure of ischemic origin have been studied in order to compare of cardiophytum and chomviocorinum-N influence on renal function. Reliable changes in the level of diuresis and renal function concentration have been established in the acute medical test and the dynamics of a course treatment. The influence of both drugs was the same type with a slight predominance of chomviocorinum-N on the qualitative indicators of kidney function. The increasing of daily diuresis has been revealed an average of 13-18% in half of the surveyed patients.

Key words. Chronic heart failure, renal function, cardiophytum, chomviocorinum-N. Надійшла 30.01.2012 року.

УДК: 615.279+616 08+616.37+613.98

Кузенко Р.Т., Шевчук І.М., Легун О.М. Плазмаферез в комплексному лікуванні гострого панкреатиту в осіб похилого і старечого віку Кафедра хірургії № 2 (зав. каф. - проф. Шевчук І.М.) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Проаналізовані результати лікування 30 хворих на гострий панкреатит похилого та старечого віку, які знаходились у хірургічному відділенні Івано–Франківської обласної клінічної лікарні з 2008 по 2011 рр. Серед них 19 (63,3%) чоловіків, 11 (36,6%) жінок віком 60 і більше років, в середньому 69+1,3 років. Основну групу склали 14 (46,6%) хворих, яким у комплексному лікуванні проводили сеанси мембранного плазмаферезу. Групу порівняння склали 16 (53,3%) хворих. Аліментарний фактор був визначальним у 15 (50%) хворих. Серед інших етіологічних чинників виникнення ГП жовчокам’яна хвороба спостерігалась у 8 (26,6%) хворих, вживання медичних препаратів у 4 (13,3%) хворих. У 3 (10%) хворих причини виникнення захворювання не встановлено. Рівень МСМ у хворих основної групи на 3-тю добу лікування складав в середньому 0,36 +0,011 (од. Е), на 8-му добу – 0,23+ 0,011 (од. Е ), (-0,13, р<0,05). У групі порівняння рівень МСМ на 3-тю добу становив 0,38+0,014 (од. Е ), на 8-му добу 0,26+0,011 (од. Е ), (-0,12, р<0,05). Застосування плазмаферезу дозволило істотно знизити прояви ознак синдрому системної запальної відповіді і ендогенної інтоксикації у хворих основної групи. Ключові слова: гострий панкреатит, ендогенна інтоксикація, плазмаферез.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Гострий панкреатит (ГП) представляє одну з найбільш актуальних і остаточно нерозв’язаних проблем невідкладної

абдомінальної хірургії [1, 2]. Понад 95% усіх відомих захворювань та патологічних станів, в тому числі і підшлункової залози (ПЗ), супроводжуються розвитком ендотоксикозу. Ендогенна інтоксикація (ЕІ) при ГП є ключовою ланкою патогенезу, що визначає тяжкість перебігу та прогноз захворювання [3, 4, 10]. ЕІ при гострому некротичному панкреатиті протікає на фоні активації протеолітичних, панкреатичних та лізосомальних ферментів, каллікреїн– кінінової системи, біогенних амінів, збільшенням в системному кровотоці рівня пептидів з молекулами середньої маси, активації процесів перекисного окислення ліпідів та пригнічення системи антиоксидантного захисту. Це призводить до тяжких системних ускладнень, зокрема, дихальної недостатності, артеріальної гіпотензії, преренальної азотемії, тубулярного некрозу, дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, печінкової недостатності [5, 6]. ГП у хворих похилого та старечого віку здебільшого протікає на фоні латентної клінічної симптоматики. Зміни функціональної активності печінки та нирок в осіб похилого та старечого віку проявляються зниженням синтетичної, дезінтоксикаційної та екскреторної функції органів. Зниження білковосинтетичної функції спричиняє виникнення диспротеїнемії, зниження вмісту альбуміну, накопи-

41

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

чення атипових білкових фракцій (парапротеїнів та сивороткових антитіл), ферментів агресії, що в свою чергу, поглиблює тяжкість ендотоксикозу [7, 8, 9]. Тяжкий перебіг ЕІ є підґрунтям для розгляду детоксикаційної терапії, як однієї з важливих складових патогенетичного лікування хворих з ГП. Одним з ключових методів корекції та ліквідації ЕІ є плазмаферез (ПФ) [7]. Цей метод екстракорпоральної детоксикації дозволяє забезпечити часткове, або повне видалення плазми хворого з усіма патологічними інгредієнтами, які знаходяться в ній (жиро-, водорозчинні молекули, низько-, середньо-, крупномолекулярні та високомолекулярні сполуки), а також провести заміну її адекватною кількостю донорської плазми, розчином амінокислот, альбуміну [4, 10, 11]. Мета дослідження. Оцінити ефективність застосування плазмаферезу в комплексному лікуванні гострого панкреатиту у хворих похилого та старечого віку та визначити його роль у корекції ендогенної інтоксикації. Матеріал і методи дослідження Проаналізовані результати лікування 30 хворих на ГП похилого та старечого віку, які знаходились на лікуванні у хірургічному відділенні Івано–Франківської обласної клінічної лікарні з 2008 по 2011 рр. Серед них 19 (63,3%) чоловіків, 11 (36,6%) жінок віком 60 і більше років, в середньому 69±1,3 років. Основну групу склали 14 (46,6%) хворих, яким у комплексному лікуванні проводили сеанси ПФ. Групу порівняння склали 16 (53,3%) хворих. Групи хворих співставлювані за характером основного захворювання, віком, статтю, обсягом і часом проведених оперативних втручань. Діагноз ГП був верифікований за результатами об’єктивних даних, лабораторного та інструментального дослідження, в тому числі, ультразвукового дослідження (УЗД) з допплерографічним картуванням, ЕФГДС, спіральної комп’ютерної томографії з контрастним підсиленням, даних визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) за Я.Я. Кальф Каліфом, та молекул середньої маси (МСМ) спектрофотометричним методом. Під час виконання дослідження використовували класифікацію ГП Атланта 1992 з доповненнями робочої групи (2007). Аліментарний фактор був визначальним у 15 (50%) хворих. Серед інших етіологічних чинників виникнення ГП жовчокам’яна хвороба мала місце у 8 (26,6%) хворих, вживання медичних препаратів у 4 (13,3%) хворих. У 3 (10%) хворих причини виникнення захворювання не встановлено. Тотально-субтотальний панкреонекроз був у 17 (56,6%) хворих, вогнищевий у 13 (43,3%) хворих. Гнійне ураження заочеревинного клітковинного простору у вигляді двобічних чи односторонніх флегмон діагностоване у 12 (40%) хворих. У структурі супутніх захворювань превалювали гіпертонічна хвороба II - III ступеня - 7 хворих (23,3%), системні прояви атеросклерозу - 6 хворих (20%), в т.ч. атеросклеротичне ураження судин нижніх кінцівок - 4 хворих (13,3%), ішемічна хвороба серця і перенесений інфаркт міокарда - 2 хворих, (6,6%); хронічні обструктивні захворювання легень - 3 хворих (10%), варикозне поширення вен нижніх кінцівок і хронічна венозна недостатність - 2 хворих (6,6%), діабет II-го типу - 2 хворих (6,6%), ожиріння - 2 хворих (6,6%), хронічні хвороби нирок і гіперплазія передміхурової залози - 2 хворих (6,6%). ПФ проводили на апараті Autopheresis-C фірми“ Baxter” (Швейцарія) відповідно з методичними рекомендаціями по застосуванню мембранного плазмаферезу. Застосовували однотипову методику мембранної еферентної детоксикації, як за антикоагулянтною тактикою, так і за принципами ресуститації. Кожному хворому основної групи проведено по 3 сеанси ПФ з інтервалом до 48 год. Перший сеанс ПФ починали не пізніше, ніж через добу після госпіталізації в стаціонар. Залежно від клінічної картини захворювання ПФ включав 1–3 цикли ексфузії крові з видаленням від 300 до 1500 мл плазми та поверненням в кровоносне русло еритроцитарної маси хворого. Співвідношення об’ємів ексфузії становило 50% - компоненти крові, 25% - колоїди, 25% - кристалоїди.

42

Ефективність ПФ у комплексному лікуванні ГП у хворих похилого та старечого віку визначали за зміною показників синдрому системної запальної відповіді, МСМ, ЛІІ.

Результати дослідження та їх обговорення Застосування ПФ дозволило істотно знизити прояви ознак синдрому системної запальної відповіді у хворих основної групи. Так, на 3-тю добу після першого сеансу ПФ добова температура тіла хворих складала в середньому 38+0,120 С; на 5-ту добу - 37+ 0,130С; на 8-му добу - 36+0,250С (-1,98, р<0,05). У хворих групи порівняння цей показник становив на 3-тю добу - 38+0,450С; на 5-ту добу - 37+0,330С на 8-му добу - 37+ 0,110С (-1,034, р<0,05). Частота пульсу за 1 хв у хворих основної групи на 3-тю добу складала 102+1,22 за 1 хв, на 5-ту добу – 81,7+ 1,33 за 1 хв, на 8-му добу –76,2+ 1,1 за 1 хв(-25,8, р<0,01). У хворих групи порівняння на 3-тю добу - 105,3 +1,12 за 1 хв, на 5-ту добу – 94,2+1,63 за 1 хв, на 8му добу – 86,3 + 1,18 за 1 хв. (-16, р<0,05). Отже, при застосуванні методики ПФ вдалося більш швидше добитись регресу ознак синдрому системної запальної відповіді. У хворих основної групи при застосуванні ПФ рівень МСМ і ЛІІ знижувалися швидше, ніж у хворих групи порівняння. Так, рівень МСМ у хворих основної групи на 3тю добу лікування складав в середньому 0,36 +0,011 (од. Е), на 5-ту добу – 0,27+ 0,016 (од. Е ), на 8-му добу – 0,23+0,011 (од. Е ), (-0,13, р<0,05). У групі порівняння рівень МСМ становив відповідно, 0,38+0,014 (од. Е ), 0,33+ 0,022 (од. Е ) і 0,26 + 0,011 (од. Е ), (-0,12, р<0,05). Інтенсивність ЕІ за показником ЛІІ у хворих основної групи становила: на 3-тю добу 3,66+0,45 (ум. од); на 5-ту добу – 1,88+ 0,23 (ум. од); на 8-му добу –1,44+ 0,11 (ум. од.), (-2,22, р<0,05). У хворих групи порівняння рівень ЛІІ на 3-тю добу складав 5,4 +0,45 (ум. од), на 5-ту добу – 3,2+ 0,43 (ум. од), на 8му добу 1,78 + 0,35 (ум. од),(-3,62 р<0,05). Як видно з отриманих даних, застосування ПФ при гострому панкреатиті у хворих похилого та старечого віку дозволяє значно швидше знизити біохімічні показники ендогенної інтоксикації. Крім того, у хворих основної групи ефективну пропульсивну перистальтику кишечника і ліквідацію парезу відзначали на 3–4 добу. В групі порівняння – на 5-6 добу. Померли 5 (16,6%) із 30 хворих на ГП похилого і старечого віку. В основній групі летальність склала 14,2% (померли 2 із 14 хворих). У групі порівняння післяопераційна летальність склала 19% (померли 3 із 16 хворих). Застосування ПФ у хворих на ГП похилого і старечого віку сприяло більш ранньому зменшенню проявів ендогенної інтоксикації, що підтверджує достовірне зниження рівня МСМ та ЛІІ, а також зниження рівня проявів синдрому системної запальної відповіді. Використання ПФ як методу еферентної терапії у комплексному лікуванні хворих на ГП дозволяло попередити розвиток та прогресування поліорганної недостатності. Висновки 1. Застосування плазмаферезу у комплексному лікуванні хворих похилого і старечого віку на гострий панкреатит дозволяє істотно знизити інтенсивність клінічних проявів синдрому системної запальної відповіді, зокрема температури тіла та пульсу, а також сприяло відновленню ефективної перистальтики кишечника.

2. У хворих на гострий панкреатит під час використання плазмаферезу зниження біохімічних проявів ендогенної інтоксикації дозволяє попередити її прогресування, що сприяє покращенню результатів лікування.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Перспективи подальших досліджень Значна роль ЕІ, як однієї з основних ланок патогенезу ГП, вказує на актуальність подальших медичних заходів, спрямованих на її корекцію та ліквідацію. Застосування плазмаферезу дозволяє істотно знизити показники ендогенної інтоксикації, що сприятиме покращенню результатів лікування гострого панкреатиту у похилому та старечому віці. Література 1. Андрющенко В. П. Гострий панкреатит: аналіз пріоритетних складових комплексного хірургічного лікування з позицій сучасних наукових досліджень / В. П. Андрющенко, Д. В. Андрющенко, В. А. Магльований [та ін.] // Український журнал хірургії.

– 2011. – № 5 (14). – с. 83–87.

2. Запорожченко Б. С. Ускладнений гострий деструктивний панкреатит / Б. С. Запорожченко, І. Є. Бородаєв, А. А. Горбунов [та ін.] // Acta Medica Leopoliensia. – 2008. – T XIV, № 3. – с. 64–66.

3. Агапов М. А. Роль цитокінів у розвитку гострого панкреатиту / М. А. Агапов, В. А. Горський, М. В. Хорєва [та ін.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – T XIV, № 3. – с. 85–90.

4. Агапов М. А. Гострий панкреатит: біохімічні маркери і патогенетичні підходи до лікування з використанням інгібіторів протеїназ. / М. А. Агапов, М. І. Федосов, І. І. Фомочкіна [та ін.] / / Клінічна хірургія. – 2009. – № 10. – с. 47–53.

5. Дацюк О. І. Застосування плазмаферезу та внутрішньо артеріальної ін фузії в комплексній інтенсивній терапії гострого деструктивного панкреатиту / О. І. Дацюк, Н. В. Титаренко, І. Г. Слєпцова [та ін.] // Журнал “Біль, знеболення і інтенсивна терапія”. – 2007. – № 1. – с. 21–22.

6. Запорожченко Б. С. Застосування плазмаферезу в комплексній терапії гострого деструктивного панкреатиту / Б. С. Запорожченко, Г. Ю. Коритня, П. Т. Муравйов // Шпитальна хірургія. – 2011. – № 3. – с. 34–38.

7. Багненко С. Ф. Можливості використання плазмаферезу при гострому деструктивному панкреатиті / С. Ф. Багненко, В. Б. Красногоров, В. Р. Гольцов [та ін.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – T XXII, № 1. – с. 15–22.

8. Кириченко Б. Б. Актуальные вопросы хирургии больных старческого возраста / Б. Б. Кириченко, С. М. Пушкарев, К. М. Глазков [та ін.] // Клінічна хірургія. – 2011. – № 6. – с. 49–52.

9. Дибиров М. Д. Клинико – морфологические нарушения печени и почек при острой хирургической патологии, как отражение молекулярных механизмов хирургического ендотоксикоза у лиц пожилого и старческого возраста /М. Д. Дибиров, Б. С. Брискин, М. В. Костюченко [и др.] // Клиническая геронтология.

- 2009. - № 4 (5). - с. 27-33.

10. Кагліченко В. В. Застосування мембранного інфільтраційного плазмаферезу в комплексній інтенсивній терапії гострого панкреатиту / В. В. Кагліченко, Б. С. Шейман, В. П. Цертій [та ін.] // Журнал “Біль, знеболення і інтенсивна терапія”. – 2006. – № 1.

– с. 164–166.

11. Іоффе І. В. Плазмаферез в комплексному лікуванні механічних жовтяниць, обумовлених холедохолітіазом / І. В. Іоффе, В.

П. Потєряхін, // Харківська хірургічна школа. – 2009. – № 2. 1( 33).– с. 104–106. Кузенко Р.Т., Шевчук И.М., Легун О.М. Плазмаферез в комплексном лечении острого панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста Резюме. Проанализированы результаты лечения 30 больных острым панкреатитом преклонного и старческого возраста, которые находились в хирургическом отделении Ивано-Франковской областной клинической больницы с 2008 по 2011 гг. Среди них 19 (63,3%) мужчин, 11 (36,6%) женщин, возрастом 60 и более лет, в среднем 69+1,3 лет. Основную группу составили 14 (46,6%) больных, которым в комплексном лечении проводили сеансы мембранного плазмафереза. Группу сравнения составили 16 (53,3%) больных. Алиментарный фактор являлся определяющим в 15 (50%) больных. Среди других этиологических факторов возникновения ГП желчекамянная болезнь имела место в 8 (26,6%) больных, употребление медицинских препаратов в 4 (13,3%) больных. В 3 (10%) больных причины возникновения заболевания не установлены. Уровень МСМ у больных основной группы на 3 сутки лечения составлял в среднем 0,36 +0,011 (од. Е), на 8 сутки – 0,23+ 0,011 (од. Е ) (-0,13, р<0,05). В группе сравнения уровень МСМ на 3 сутки составлял 0,38+0,014 (од. Е), на 8 сутки 0,26 + 0,011 (од. Е ) (-0,12, р<0,05). Применение плазмафереза помогло существенно снизить проявления признаков синдрома системного воспалительного ответа и эндогенной интоксикации у больных основной группы. Ключевые слова: острый панкреатит, эндогенная интоксикация, плазмаферез.

Kuzenko R.T., Shevchuk I.M., Legun O.M. Plasmapheresis in the Complex Treatment of Acute Pancreatitis in Patients of Declining and Senile Years Summary. Analysis results of treatment 30 patients with the acute pancreatitis of declining and senile years, which were in the surgical separation of the Ivano-Frankivsk regional clinical hospital, from 2008 to on 2011years. Among them 19 (63,3%) men, 11 (36,6%) women, by age 60 and more than years, on the average 69+1,3 years.

A basic group was made 14 (46,6%) patients to which in a holiatry conducted the sessions of plazmapheresis. The group of comparison was made 16 (53,3%) patients. An alimentary factor is set in 15 (50%) patients, bilii deases illness in 8 (26,6%) patients, application of medisinse in 4 (13,3%) patients. Reasons of origin of disease are not set for 3 (10%) patients. The level of MSM for patients with of basic group on 3-rd days of treatment averaged 0,36 +0,011 (odes. E), on 8-th days – 0,23+ 0,011 (odes. E ) (-0,13, r<0,05). In the group of comparison was a level of MSM on 3-rd days 0,38+0,014 (odes. E ), on 8-th days 0,26 + 0,011 (odes. E ) (-0,12, r<0,05). Application of plazmapheresis allowed substantially to reduce the displays of signs of syndrome of system inflammatory answer and endogenous intoxication for the patients of basic group.

Key words: acute pancreatitis, endogenous intoxication, plazmapheresis. Надійшла 19.03.2012 року.

43

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК 616.716.-089.168

Левандовський Р.А. Відновлення функції жувальних м’язів при застосуванні пострезекційних протезів верхньої щелепи з шарнірною фіксацією на дентальних імплантатах Кафедра терапевтичної та ортопедичної стоматології (зав. каф. - проф. Беліков О.Б.) Буковинського державного медичного університету Резюме. Протезування резекційними протезами після резекції верхньої щелепи, виготовленими за традиційною методикою, супроводжувалося дисбалансом функції жувальних м’язів, розвитком одностороннього типу жування, а інтегрований показник витраченої роботи м’язів при пережовуванні тестового матеріалу склав – 20,21 мВсек, що було на 61,57% (p<0,05) більше, порівняно з контрольною групою. Застосування у пострезекційних протезах методу дентальної імплантації та ортопедичної апаратури з шарнірним з’єднанням знімної частини з опорними коронками чи мостоподібними протезами усуває розбалансування функції жування та зниження показника роботи жувальних м’язів при жуванні на 20,82% (p<0,05). Для об’єктивної оцінки якості наданого ортопедичного лікування потрібне проведення додаткових функціональних методів дослідження: функції СНЩС, мовлення, психоемоційного стану пацієнта, що дозволить спланувати подальшу ефективну реабілітацію таких хворих. Ключеві слова: інтегрований показник витраченої роботи м’язів, метод дентальної імплантації, шарнірне з’єднання знімної частини пострезекційного протезу з опорними коронками.

отриманими протезами. Так, проведений аналіз архівних матеріалів онкодинспансеру м.Полтави засвідчив, що серед хворих після оперативних втручань на верхній щелепі потребують складного щелепно-лицевого протезування – 74,0%, а отримали ортопедичні конструкції лише – 26,0% [5]. У більшості онкологічних клінік світу, після резекції верхньої щелепи, увійшло в практику етапне лікування, яке направлено на максимальне відновлення функцій зубощелепного апарату і усунення косметичних порушень [7,12]. Воно полягає у виготовленні на першому етапі безпосереднього протезу або захисної пластинки (рис.1), на другому – формуючого або перехідного протезу і вже на третьому етапі – подальшого резекційного протезу. На жаль, дуже рідко виготовляються безпосередні протези з розміщенням штучного зубного ряду, найчастіше це захисні пластинки або протези хворого. Зазначені апарати мають наступні недоліки: не забезпечують можливість візуального контролю за станом захисної пов’язки і прийняття об’єктивного рішення про необхідність її заміни; утруднене накладення та фіксація конструкції при наявності збережених зубів з іншої сторони, особливо при аномаліях розташування зубів та деформаціях зубного ряду, що призводить до слабкого утримання конструкції в ротовій порожнині і до незадовільної ізоляції операційної рани від механічного впливу ротового вмісту. Дані обставини в сукупності погіршують результати хірургічного лікування. Методика безпосереднього протезування І.М. Оксмана (рис.1) або його аналоги усувають вищенаведені недоліки. Разом з тим, відсутність точності відповідності резекційною частини протеза конфігурації дефекту призводить до травмування поверхні рани, а виконання протеза у вигляді окремих частин в різні часові періоди лікування з шовним з’єднанням між собою знижує міцні властивості конструкції і не забезпечує точної відповідності протезному ложу, викликаючи травматичне перевантаження пародонту опорних зубів і їх подальшу патологічну рухомість [2,3]. Усуває недоліки вищеназваної конструкції захисна піднебінна пластинка, що складається з двох частин. Перша частина, що покриває зубний ряд і вестибулярну поверхню альвеолярного відростка, виконана двохшаровою: зі сторони зверненої до зубів і слизової оболонки з м’якої пластмаси, ротової порожнини - з твердої, прозорої пластмаси; друга

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. У сучасній стоматології особливе місце за своєю складністю та чисельності невирішених питань займає проблема ортопедичної реабілітації пацієнтів з набутими дефектами та деформаціями щелепно-лицевої ділянки [1]. Особо актуальною проблемою сучасності є зростання онкологічної захворюваності у світі: за прогнозами ВООЗ до 2020 року, онкопатологія вийде на перше місце, а за статистичними даними, локалізація пухлин у щелепно-лицевій ділянці та шиї складає біля 25% [3]. Не дивлячись на досягнення хірургічної стоматології, відновлення дефектів кісткової тканини щелепно-лицевої ділянки через тяжкий психоемоційний та загальний стан здоров’я хворих можливе тільки ортопедичними методами лікування [4]. Однією з неодмінних умов повноцінної реабілітації онкологічних хворих після видалення пухлин в області ВЧ є застосування протезів, виготовлених до її резекції ( безпосередніх ). Створенням таких протезів вдається: поліпшити психічний стан хворих; зберегти здатність відкривання і закривання рота та інших рухів НЧ в післяопераційному періоді, що попереджують можливість розвитку контрактур; виключити можливість деформації зубних рядів при частковій резекції; сформувати протезне ложе з мінімальними рубцевими змінами; створити умови для збереження колишньої висоти прикусу і артикуляційних взаємин зубних рядів. Ці заходи істотно полегшують виготовлення постійних протезів, скорочують терміни адаптації до них і виключають необхідність тривалого зондового годування хворих. Але, традиційне знімне ортопедичне лікування у даної категорії хворих малоефективне і суб а проводжується частими переробками або відмовою від користуванням Рис.1. Захисна пластинка (а), безпосередній протез по І.М. Оксману (б)

44

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 Нами 5-ти хворим були виготовлені резекційні протези з встановленням додаткових опор – дентальних імплантатів на здоровій стороні, виготовленням незнімної конструкції з фіксацією на природні зуби та дентальні імплантати та знімного протезу з обтуруючою частиною та шарнірною фіксацією між незнімною та знімною частинами за розробленою методикою [11], рис.2 а,б. Реєстрація амплітуд біопотенціалів скорочення власне жувальних та скроневих м’язів при довільному жуванні тестового а б матеріалу проводилася згідно з протоколом ЕМГ-дослідження за допомогою нейроРис.2. Пострезекційний протез верхньої щелепи (б) з шарнірною фіксацією міографу «Нейромиан» (Росія), комп’юна опорних зубах та дентальних імплантатах (а) терне забезпечення якого дозволяє підрахувати співвідношення часу біоелектричної частина, що покриває ділянку піднебіння і його дефект - з активності (БЕА) до часу біоелектричного спокою (БЕС) – коеодношарової твердої, прозорої пластмаси, які виготов- фіцієнт К, визначити середню амплітуду біопотенціалу скороляються окремо та з’єднуються швидко твердіючою пласт- чення (А, мкВ) кожного м’язу при жуванні, а також інтегрований масою [7]. Але з’єднання за допомогою швидко тверднучої показник витраченої роботи жувальних м’язів на подрібнення пластмаси призводить до швидкого забруднення місця тестового взірця (SЕМГ, мВґсек). У якості тестового матеріалу була використана проба Рубінова І.С. - жування станз’єднання, неприємного запаху, попадання ротової рідини нами дартного шматочка хліба (м’якоть житнього хліба вчорашньої внаслідок пористості пластмаси. випічки розміром 1 см3). Кожна функціональна проба складалася Таким чином, сьогодні гострою проблемою є реабілі- з жування трьох шматочків хліба , запис ЕМГ проводили тільки тація хворих після резекції верхньої щелепи, що передбачає при жуванні третього шматочка. Таким чином, у кожного дорозробку нових пострезекційних конструкцій, які б повно- сліджуваного було отримано 3 ЕМГ. Постановка досліджень цінно відновлювали дефект кісткової тканини і при цьому передбачала записи в наступному режимі: калібрувальний сигнал спокій - стиснення щелеп - спокій - довільне жування - ковтання мали добру фіксацію та функціональну повноцінність. Тому, метою дослідження було проведення відновлення [6, 12]. Обстеження хворих проводили через 6 місяців після закінфункції жувальних м’язів при протезуванні пострезекційчення протезування. Контрольну групу склали 8 осіб з інтактними протезами верхньої щелепи, виготовленими традиними зубними рядами відповідного віку. ційним методом та із застосуванням методу дентальної ім-

плантації і шарнірної фіксації знімної частини до опорних коронок у порівняльному аспекті. Матеріал і методи дослідження Нами було проаналізовано стан жувальної функції 16 пацієнтів онкодиспансерів міст Івано-Франківська, Тернополя, Чернівців, Хайфи (Ізраїль) віком 40-68 років, які протягом 1- 3 років користувалися традиційними пострезекційними протезами верхньої щелепи, виготовленими за методикою Оксмана з незначними модифікаціями. Всі пацієнти скаржилися на незадовільну фіксацію протезів, постійне виникнення декубітальних виразок на стороні резекції, попадання їжі під протез, порушення мовлення, незручність жування та рухомість опорних зубів, що співпадає з вже відомими даними літературних джерел [1,5,6,8] і пояснюється перевантаженням опорних зубів та неточністю виготовлення конструкцій.

Результати дослідження та їх обговорення Пережовування тестового матеріалу пацієнтами контрольної групи характеризувалося ритмічністю та циклічністю скорочення жувальних м’язів, рис.3. Так, середня амплітуда скорочення жувальних м’язів при жуванні тестового матеріалу у контрольній групі (8 осіб) склала для власне жувальних м’язів – 267,13±6,96 мкВ для лівого та - 273,15±8,37 мкВ для правого, а скроневих – 344,38±12,61 мкВ для лівого та - 350±10,24 мкВ для правого. Коефіцієнт співвідношення фази біоелектричної активності до фази біоелектричного спокою - К склав для власне жувальних м’язів – 0,955±0,005 та 0,966±0,006, а для скроневих - 0,971±0,007 та 0,975±0,006. Тим часом середнє значення роботи м’язів, що була

m. temporalis dexter

m. masseter dexter m. temporalis sinister m. masseter sinister Рис. 3. Електроміограма довільного жування пацієнта К.,48 років, інтактні зубні ряди

45

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

m. temporalis dexter

m. masseter dexter m. temporalis sinister m. masseter sinister Рис.4. Електроміографія жувальних м’язів пацієнта М., 52 роки, резекція верхньої щелепи зліва, заміщена традиційним протезом за Оксманом

витрачена на подрібнення тестового матеріалу (ЕМГ), у контрольній групі склала – 12,96±0,11мВсек. Після заміщення дефекту верхньої щелепи традиційним протезом за методикою Оксмана у 12 хворих супроводжувалося неритмічністю жувальних циклів, рис.4. Власне жувальний м’яз на стороні дефекту не мав циклічності та ритмічності скорочення, низьку середню амплітуду біопотенціалу скорочення - 192,43±3,62 мкВ, а на здоровій стороні спостерігалося ритмічність та підвищена амплітуда біопотенціалу скорочення – 421,71±5,44 мкВ. Скроневий м’яз на здоровій стороні мав також високу середню амплітуду біопотенціалу та нециклічність скорочення - 512,28±7,22 мкВ, а на стороні дефекту - 397,29±4,13 мкВ, рис.3. Це пояснюються розвитком одностороннього типу жування у даних пацієнтів (на стороні збережених зубів), що супроводжується дисбалансом функції жувальних м’язів та має своє підтвердження у відомих наукових дослідженнях [13,14]. Коефіцієнт співвідношення фази біоелектричної активності до фази біоелектричного спокою - К склав для власне жувального м’язу на стороні дефекту – 1,436±0,009, а на здоровій стороні – 0,741±0,007. Для скроневого м’язу на стороні дефекту коефіцієнт К склав – 0,802±0,007, а на здоровій стороні – 0,923±0,007. Тим часом середнє значення роботи м’язів, що була Таблиця 1. Показники ЕМГ-дослідження, при різних видах після резекційного протезування Власне жувальні м’язи Скроневі м’язи Показна боці на здоровій на боці на здоровій ники резекції стороні резекції стороні Контрольна група (n=8) А, мкВ 267,13±6,96 273,15±8,37 344,38±12,61 350±10,24 К 0,955±0,005 0,966±0,006 0,971±0,007 0,975±0,006 ЕМГ, 12,96±0,11 мВс Традиційні після резекційні протези за Оксманом (n=12) А,мкВ 192,43±3,62 421,71±5,44 397,29±4,13 512,28±7,22 К 1,436±0,009 0,741±0,007 0,802±0,007 0,923±0,007 ЕМГ, 20,94±0,71 мВс Після резекційні протези з шарнірною фіксацією (n=5) А, мкВ 219,86±7,54 289,86±7,71 361,14±9,03 398,46±10,63 К 0,656±0,030 0,792±0,033 0,864±0,047 0,723±0,032 ЕМГ, 16,58±0,87 мВс

46

витрачена на подрібнення тестового матеріалу (ЕМГ), у пацієнтів з традиційними після резекційними протезами на верхній щелепі склала – 20,94±0,71мВсек, табл.1. Встановлення додаткових дентальних імплантатів та шарнірне з’єднання знімної частини з незнімними опорними коронками розробленим способом [11] супроводжувалося відновленням ритмічності скорочення та циклічності жувальних рухів, рис.5. Спостерігалось підвищення середніх амплітуд біопотенціалів скорочення власне жувального м’язу на боці резекції – 219,86±7,54 мкВ, а також відновлення ритмічності скорочення на фоні підвищених амплітуд біопотенціалів скроневого м’язу на здоровій стороні – 398,46±10,63 мкВ. На здоровій стороні середня амплітуда біопотенціалів скорочення для власне жувального м’язу склала – 289,86±7,71 мкВ, а скроневого на боці резекції 361,14±9,03 мкВ, табл.1. Коефіцієнт співвідношення фази біоелектричної активності до фази біоелектричного спокою - К склав для власне жувального м’язу на стороні дефекту – 0,656±0,030, а на здоровій стороні – 0,792±0,033. Для скроневого м’язу на стороні дефекту коефіцієнт К склав – 0,864±0,047, а на здоровій стороні – 0,723±0,032. Середнє значення роботи м’язів, що була витрачена на подрібнення тестового матеріалу (ЕМГ), у 5 пацієнтів з пострезекційними протезами верхньої щелепи з шарнірною фіксацією склала – 16,58±0,87мВсек. Таким чином, традиційне протезування резекційними протезами за методикою Оксмана характеризувалося більшою затратою роботи жувальних м’язів - на 61,57% (p<0,05) при пережовуванні тестового матеріалу, порівняно з контрольною групою. Протезування після резекції верхньої щелепи за нашою методикою із застосуванням методу дентальної імплантації та шарнірним з’єднанням знімної частини з опорними коронками характеризувалося більшим показником роботи жувальних м’язів при пережовуванні тестового матеріалу на 27,93% (p<0,05), порівняно з контрольною групою. Виготовлення резекційних протезів з шарнірною фіксацією на дентальних імплантатах і збережених зубах супроводжувалося зниженням показнику роботи жувальних м’язів при жуванні на 20,82% (p<0,05). Висновки 1.Традиційне протезування пострезекційними протезами дефектів верхньої щелепи супроводжувалося дисбалансом функції жувальних м’язів, розвитком одностороннього типу жування, а інтегрований показник витраченої

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

m. temporalis dexter

m. masseter dexter

m. temporalis sinister

m. masseter sinister Рис.5. Електроміографія жувальних м’язів пацієнта М., 52 роки, резекція верхньої щелепи зліва, після заміщення протезом розробленою методикою

роботи м’язів при пережовуванні тестового матеріалу склав – 20,21 мВґсек, що було на 61,57% (p<0,05) більше, порівняно з контрольною групою осіб з інтактними зубними рядами.

2.Виготовлення пострезекційних протезів із застосуванням методу дентальної імплантації та шарнірним з’єднанням знімної частини з опорними коронками характеризувалося ефективним відновленням балансу функції жування на дві сторони та зниженням показнику роботи жувальних м’язів при жуванні на 20,82% (p<0,05). Перспектива подальших досліджень Дослідження функції жувальних м’язів при заміщенні післяопераційних дефектів верхньої щелепи після її резекції дозволяє зробити висновок про жувальну ефективність зубощелепної системи, але для об’єктивної оцінки якості наданого ортопедичного лікування потрібне проведення додаткових функціональних методів дослідження: функції СНЩС, мовлення, психоемоційного стану пацієнта, що дозволить спланувати подальшу ефективну реабілітацію хворих з даною патологією. Література 1. Забалуева Л. М. Реабилитация больных с резекционными дефектами верхней челюсти : автореф. дис ... кандидата медицинских наук: 14.00.21 / Забалуева Лилия Михайловна; [Место защиты: ГОУВПО “Московский государственный медико–стоматологический университет”] Москва, 2005.– 19 с.

2. Асташина Н. Б. Комплексное лечение и реабилитация пациентов с приобретёнными дефектами челюстей: автореф. на соискание научной степени д.м.н., спец.14.00.21 – ”Стоматология„ Пермь, 2009.– 38 с.

3. Агапов В.С., Арутюнов С.Д., Дробышев А.Ю. Применение дентальной имплантации в комплексе реабилитационных мероприятий у больных с дефектами челюстей //Актуальные вопросы детской черепно–лицевой хирургии и нейропатологии: Материалы 4–го Междун. Симпозиума. – 2002. – С. 27–28.

4. Грачев И.Ф. Оптимизация планирования ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно–лицевыми дефектами в современных условиях. / И.Ф. Грачев Автореф. дис… на стиск. учен. степ. канд.мед.наук Москва, 2008.–19с.

5. Беліков О.Б. Ортопедична реабілітація хворих після резекції половини нижньої щелепи / О.Б. Беліков //Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії.– 2003.– Т.3, №.2 (6).– С. 18–20 ).

6. Беликов А.Б. Динамика процессов адаптации у больных после односторонней резекции верхней челюсти по данным оценки электромиограмм / А.Б. Беликов //Современная стоматология.2002.- №4.- С.80-82.

7. Галонский В.Г. Непосредственные ортопедические мероприятия после верхнечелюстной резекции/ В.Г. Галонский В.Г., А.А. Радкевич, Т.В. Корникова//Сибирский медицинский журнал.

– 2009. - №4. – С.59-62.

8. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области /И. М. Федяев, И. М. Байриков, Л. П. Белова и др. — М: Мед. кн.,Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2000.- 160 с.

9. Лебеденко И.Ю., Ибрагимов Т.И., Ряховский А.Н. Функциональные и аппаратурные методы исследования в ортопедической стоматологии /Лебеденко И.Ю., Ибрагимов Т.И., Ряховский А.Н. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. – 127 с.

10. Пат. 51835 Україна, МПК А61С 19/04. Спосіб визначення жувальної ефективності / Шуклін В.А.; заявник та патентовласник Ів.-Фран. Нац.мед.ун-т. – № u200908345; заявл. 07.08.09; опубл.

10.08.10, Бюл. №15.

11. Пат. 90395 Україна, Заміщаючий після резекційний протез верхньої щелепи/ Левандовский Р.А.; опубл. 26.04.2010, Бюл. №.8.

12. Рубаненко В.В., Бєліков О.Б., Тесленко А.И Особенности изготовления непосредственного протеза при односторонней резекции беззубой верхней челюсти / В.В. Рубаненко, А.Б. Бєліков, А.И. Тесленко //Клініка і технологія повного знімного протезування: Матер. обласної науково-практич. конференції лікарів-стоматологівортопедів та науковців.- Полтава.- 2005.- С.86-89.

13. Ferrario V.F. Coordinated electromyographic activity of the human masseter and temporalis anterior muscles during mastication / V.F. Ferrario, C. Sforza // Eur. J. Oral Sci. – 1996. – Vol. 104, № 5–6.

– Р. 511–517.

14. Ferrario V.F. An electromyographic investigation of masticatory muscles symmetry in normo-occlusion subjects / V.F. Ferrario, C. Sforza, A. Colombo // J. Oral Rehabil. – 2000. – Vol. 27, № 1. – 33–40. Левандовский Р.А. Восстановление функции жевательных мышц при использовании после резекционных протезов верхней челюсти с шарнирной фиксацией на дентальных имплантатах Резюме. Протезирование резекционными протезами после резекции верхней челюсти, изготовленными по традиционной методике, сопровождалось дисбалансом функции жевательных мышц, развитием одностороннего типа жевания, а интегрированный показатель затраченной работы мышц при пережевывании тестового материала составил - 20,21 мВґсек, что было на 61,57% (p<0,05) больше по сравнению с контрольной группой. Применение в пострезекционных протезах метода дентальной имплантации и ортопедической аппаратуры с шарнирным соединением съемной части с опорными коронками или мостовидными протезами устраняет разбалансировку функции жевания и снижение показателя работы жевательных мышц при жевании на 20,82% (p<0,05). Для объективной оценки качества предо-

47

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 ставляемого ортопедического лечения требуется проведение дополнительных функциональных методов исследования: функции ВНЧС, речи, психоэмоционального состояния пациента, что позволит спланировать дальнейшую эффективную реабилитацию таких больных. Ключевые слова: интегрированный показатель затраченной работы мышц, метод дентальной имплантации, шарнирное соединение съемной части пострезекционного протеза с опорными коронками.

Levandovsky R.A. Recovery of Function of Masticatory Muscles when Using Post Recection Prostheses of the Maxilla with Articulating Fixation on Dental Implants Summary. The traditional prosthesis after resection of the upper jaw prosthesis defects accompanied by an imbalance of the function of masticatory muscles, such as the development of unilateral masti-

cation, and the integrated index of spent chewing muscles during the test material was - 20.21 mVґsec, which was at 61,57% (p <0, 05) compared with the control group. Replacing the traditional prosthesis according to the method by Oxman after resection prostheses manufactured by using the method of dental implantation and swivel detachable part of the supporting crowns was characterized by an effective restoration of the balance function of chewing on two sides and a reduction in the work of masticatory muscles during chewing in 20, 82% (p <0,05). For an objective assessment of the quality provided by orthopedic treatment will require further functional research methods: TMJ function, speech, mental and emotional condition of the patient, which will allow further planning effective rehabilitation of such patients.

Key words: integrated index spent the muscles, the method of dental implantation, swivel detachable part of the supporting crowns. Надійшла 23.04.2012 року.

УДК: 616-006.66-008.6:612.24

Лисенко С.А., Кіркілевський С.І.*, Шибінський В.В.** Мікроскопічний та гістоморфометричний аналіз змін в первинних аденокарциномах у хворих на рак легені з паранеопластичним синдромом Кафедра онкології (зав. каф. - проф. Б.А. Болюх) Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, Вінниця * Національний інститут раку, Київ ** Вінницький обласний клінічний онкологічний диспансер, Вінниця Резюме. Проведено мікроскопічний та гістоморфометричний аналіз стану 76 первинних аденокарцином у хворих на рак легені: 28 - у хворих з паранеопластичним ревматологічним синдромом (ПРС) та 48 – без проявів даної паранеоплазії. Для первинних аденокарцином у хворих на рак легені з ПРС характерні більш виражені фібробластичні реакції з перевагою потужних стромальних елементів, наявність численних мікрососочків та кистозних розширень ацинусів, які заповнені слизом, затихання некротичних явищ та деградації пухлинної паренхіми. Це підтверджено достовірним збільшенням питомої ваги сполучної тканини (p<0,01) на 92,2% (центр) та на 99,3% (периферія) і одночасним достовірним зменшенням питомої ваги некрозу (p<0,01) на 88,0% (центр) та на 82,1% (периферія) в аденокарциномах легені хворих з ПРС в порівнянні з аналогічними карциномами без даного синдрому. Ключові слова: аденокарцинома легені, паранеопластичний ревматологічний синдром, питома вага сполучної тканини, питома вага некрозу.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Клітини раку легені різної будови здатні продукувати широкий спектр біологічно активних речовин, які іноді нагадують за своєю дією різні гормони, а також антигени, які від-

48

повідають різним, в тому числі позалегеневим тканинним структурам (кістки, шкіра, нерви), здатні викликати аутоімунні реакції [1, 2, 4]. З цієї точки зору рак легені перевершує інші види онкологічної патології та поступається лише раку підшлункової залози [8]. Бронхогенний рак може супроводжуватися змінами в різних органах і тканинах, у деяких хворих відповідна симптоматика може з’являтися навіть на ранніх стадіях пухлинного процесу, до появи локальних ознак легеневого ураження [7]. З раком легені пов’язана велика кількість паранеопластичних синдромів (ПНС), особливо з плоскоклітинним раком і аденокарциномою (гіпертрофічна остеоартропатія, гіперкальцемія, чорний акантоз) та дрібноклітинним раком легені (синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону, гіперкортизолемія, паранеопластична дегенерація мозочка, синдром Ламберта-Ітона) [3, 5, 9, 10]. У клінічній практиці досить часто зустрічаються ревматологічні прояви ПНС у хворих на рак легені. Данні прояви можуть вказувати на первинний раковий процес [7]. Коли з’являються симптоми паранеопластичного ревматологічного синдрому (ПРС), рентгенологічно можливо виявити пухлину на ранніх стадіях, що важливо для прогнозу і стра-

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Рис. 1 Зони некрозу. Папілярна аденокарцинома правої легені хворого Г. без проявів ПРС. Гематоксилін-еозин,  100

Рис. 2 Варіант співвідношення ацинарних структур аденокарциноми і пухкої строми. Рак лівої легені хворого К. з проявами ПРС. Гематоксилін-еозин,  100

тегії її лікування [6]. Отже, кожний такий випадок ревматологічних проявів, особливо з атиповим перебігом, та особливо в осіб старших вікових груп, потрібно ретельно аналізувати з метою виключення розвитку злоякісного новоутворення [9]. В останній час набувають надзвичайної актуальності дослідження прогностичної значимості різних якісних та кількісних змін первинних карцином легені, в т.ч. аденокарцином, при наявності у хворих ПРС. Мета дослідження: провести мікроскопічний та гістоморфометричний аналіз змін в первинних аденокарциномах у хворих на рак легені з ПРС.

ся ділянки солідної будови. Є ділянки пухлинних структур серед сполучної тканини фіброзного, рубцевого характеру з вугільним пігментом і лімфоїдною інфільтрацією, що відповідають поняттю “рак в рубці“, як це буває в периферичних аденокарциномах. Іноді зустрічається дрібний бронх з атрофією слизової оболонки. Некротичні явища в пухлині сягають значних площ. Наслідки їх такі, що перетворюються на детрит зони, які лежать поблизу деструктивних ацинусів і трубочок, а також сягають більших масштабів, охоплюючи як колишні пухлинні поля, так і строму між ними. Досить часто в гістопрепаратах виявляються ділянки сосочкової чи то папілярної аденокарциноми (рис.1). Між сусідніми сосочками широкі проміжки, широкі вони й між протилежними (на різних стінках) сосочками. Спостерігаються папілярні структури аденокарциноми з кубічними клітинами, без ознак ослизнення. Непомітно явищ ослизнення ні в середині пухлинних розростань, ні в середині кубічних клітин, що вкривають сосочки. Зустрічаються осередки, де структури пухлини перетворилися в детрит. При гістоморфометрії, проведеній в аденокарциномах хворих на рак легені без проявів ПРС встановлено, що питома вага пухлинної паренхіми становила 67,3±6,2% в центрі та 70,7±6,9% на периферії пухлини відповідно. Питома вага сполучної тканини – 15,4±2,4% і 15,1±2,2% в центральній та периферичній зонах відповідно. Питома вага некрозу в аденокарциномах легені хворих без ревматологічної паранеоплазії складала 17,3±2,2% в центрі та 14,2±2,1% на периферії пухлин. У досліджуваній групі хворих на рак легені з наявним ПРС аденокарциноми, на відміну від вищеописаних у хворих без даної паранеоплазії, мали такі зміни. Гістологічно частина аденокарцином зустрічається ацинарного типу – це ацинуси і трубочки різних розмірів і різної форми. В одних ділянках ці структури з хмарками слизу знаходяться в оточенні значних сполучнотканинних тяжів волокнистої строми. В інших – дрібніші ацинуси оточені і розмежовані менш щільною стромою (рис.2). Ще одна відмінність – широкі анастомозуючі трубочки пухлинних залоз з тяжами слизу, і дрібні окремі ацинуси розмежовані фактично нещільною стромою, зонально до полю зору дотична зона некротичного процесу. Також наявне багате сполучнотканинне оточення. В ацинусах і трубочках переважно великі призматичні клітини, а строма, як можна бачити, з набряком, містить лімфоцити і нейтрофіли. Спостерігається периацинарний набряк, слиз в порожнинах та клітинах. Клітини ацинусів

Матеріал і методи дослідження У дослідженні використано фрагменти пухлин 76 первинних аденокарцином у хворих на рак легені: 48 зразків пацієнтів без проявів ПРС (група порівняння) та 28 – у хворих з ПРС (дослідна група). Всі вони знаходились на діагностиці та лікуванні у торакальному відділенні ВОКОД з 2008 по 2011 роки. Вік пацієнтів коливався від 42 до 71 року. Всі хворі, які відібрані для дослідження, мали аденокарциному легень. Для дослідження морфології первинних аденокарцином легені їх фрагменти брались під час операції або фібробронхоскопії. Для виготовлення гістопрепаратів матеріал брали з центру та периферії карцином. Досліджувані фрагменти пухлин фіксували в 10% нейтральному формаліні, потім заливали у парафін. Мікропрепарати забарвлювали гематоксилін-еозином, за методом Ван Гізона та толуїдиновим синім. Для морфологічного дослідження використано світлооптичний мікроскоп МБИ11У42. Фотографування об’єктів виконували із збільшенням у 100 та 400 разів (ок. х10, об. х10 або х40). Гістоморфометричне дослідження фрагментів аденокарцином легені проводили за допомогою сітки Вейбеля. Кількісно обраховували такі показники, як питома вага пухлинної паренхіми, питома вага сполучної тканини та питома вага некрозу. Статистичну обробку отриманих кількісних даних проводили за допомогою параметричного критерія Ст’юдента з використанням програмного забезпечення “Exсel” та “Statistica”.

Результати дослідження та їх обговорення У групі порівняння хворих на рак легені без проявів ПРС аденокарциноми легені мали таку характеристику. Мікроскопічно пухлини легені переважно ацинарної будови у вигляді ацинусів і трубочок, частково папілярного типу, майже непомітно утворення слизу в клітинах. Останні призматичної форми з круглими і овальними ядрами, добре помітною цитоплазмою. Виявляється поліморфізм ракових клітин та їх ядер. Лежать клітини, не лише утворюючи стінки трубочок і ацинусів, але і в їх порожнинах. Зустрічають-

49

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Рис. 3 Мікрососочки пухлини. Фібробластична реакція в стромі. Папілярна аденокарцинома правої легені хворого М. з наявністю ПРС. Гематоксилін-еозин,  100

Рис. 4 Інтенсивне ослизнення пухлини. Папілярна аденокарцинома правої легені хворого М. з наявністю ПРС. Толуїдиновий синій,  100

подекуди дуже поліморфні з поліморфними гіперхромними ядрами. Помітні гідратація, каріопікноз, поліморфізм та деградація в рядах пухлинних клітин. Виявляються також ділянки новоутворення сполучної тканини неоднакової щільності через дискретне дозрівання колагенового компоненту. В таких зонах помітна лімфоцитарна інфільтрація. В інших морфологічних спостереженнях рак легені – класична папілярна аденокарцинома. Осередки сосочкових утворень мають потужні тяжі строми, епітелій призматичний. Поміж папілярними виростами – слизові маси з фібробластами, а в стромі лімфатична інфільтрація. На стінках папілярних виростів і ацинарних форм пухлини подекуди додатково присутні мікрососочки, часто посеред слизу. Ще привертають увагу “свіжі” розмноження фібробластів у сполучнотканинній основі папілярних структур. Серед потужного стромального елементу аденокарциноми є подібні ділянки, в яких помітно поновлення та “загострення“ фібробластичної реакції (рис. 3). Зустрічаються кистозні утворення з оголеними (без пухлинних клітин) ділянками стінок і заповнені слизом з лейкоцитами. Помітні кистозні розширення ацинусів, часто із слизом в порожнинах. Також виявляються численні мікрососочки на стромально-епітеліальних виростах. Густий слиз навколо папілярних структур аденокарциноми виявляється при забарвленні зрізів толуїдиновим синім (рис. 4). Відбувається нагромадження та інтенсивне ослизнення клітин пухлини зі слизом в її порожнинах. На великому збільшенні мікроскопу виявляється поліморфізм клітин, їх гіперплазія з утворенням клітинних сосочків, у яких майже не помітно сполучнотканинного осередку. Клітини ці з гіперхромним ядром і просвітленою цитоплазмою. Спостерігається нагромадження пухлинних клітин кубічної форми з некрозами багатьох з них. Розташовуються вони в декілька шарів, немов клітини в перехідному епітелії. Під рядом ворсинок у сполучній тканині переважно фібробласти, лімфоцити, плазматичні клітини. Також в епітеліальному покритті папілярних структур уже рідше виявляються ділянки деградації. Було підраховано, що питома вага пухлинної паренхіми в аденокарциномах хворих на рак легені з ПРС дорівнювала 61,2± 5,4% в центрі та 62,1± 6,6% - на периферії пухлини легені. Питома вага сполучної тканини складала 29,6±3,4% в центрі та 30,1±3,5% на периферії пухлини, що на 92,2% (центр) та 99,3% рази (периферія) (р<0,01) більше, ніж в аналогічних пухлинах хворих без ознак ревматологічної

паранеоплазії. Питома вага некрозу в аденокарциномах легені хворих з ПРС менша, порівняно з карциномами хворих без даного синдрому: в центральній на 88,0% (17,3±2,2% та 9,2±1,3%, p<0,01) та на периферичній частині пухлини - на 82,1% відповідно (14,2±2,1% та 7,8±1,1%, p<0,01). В заключення слід додати, що первинні аденокарциноми у хворих з проявами ПРС вирізняються значущістю стромальної складової. Також особливістю є те, що більш виражена лімфоїдно-плазмоцитарна інфільтрація, а в існуючій вже сполучній тканині поновлюється фібробластична реакція. В таких ділянках більш яскрава еозинофілія і менш помітна картина волокнистості. Також іноді знаходяться ділянки легені в стані дистелектазу і реактивного перифокального запалення з геморагічним компонентом, мабуть, через підвищення проникності судин строми і міжальвеолярних перетинок в разі наявності ПРС.

50

Висновки 1) Для первинних аденокарцином у хворих на рак легені з ПРС характерні більш виражені фібробластичні реакції в стромі, наявність кистозних розширень ацинусів заповнених слизом та численних мікрососочків.

2) Відбувається достовірне збільшення питомої ваги сполучної тканини (p<0,01) в аденокарциномах легені хворих з наявним ПРС по відношенню до аналогічних пухлин без даного синдрому на 92,2% (центр) та 99,3% (периферія), що свідчить про перевагу в них потужних стромальних елементів.

3) Паралельне достовірне зменшення питомої ваги некрозу (p<0,01) в аденокарциномах легені хворих з ПРС в порівнянні з аналогічними карциномами без даного синдрому на 88,0% (центр) та на 82,1% (периферія) підтверджує затихання некротичних явищ та деградації пухлинної паренхіми. Перспективами подальших досліджень у даному напрямку є: дослідження функціональних особливостей ПНС у хворих з аденокарциномами легені. Література 1. Гасюк А. П. Особенности митотического режима при плоскоклеточном раке легкого по данным биопсийного материала / А. П. Гасюк, И. И. Сидоренко, С. А. Проскурня // Галицький лікарський вісник. – 2003. – Т. 10, № 4. – С. 121.

2. Молекулярная диагностика опухолей: фундаментальные основы и практическое применения / [С. П. Осинский, Д. Ф.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 Глузман, Й. Клифф и др.]. – К.: «ДІА», 2007. – 248 с.

3. Паранеопластичні синдроми ураження нервової системи і неврологічні ускладнення променевої терапії: науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання радіаційної онкології в Україні». - 21- 23 вересня 2009 року / Є. Г.Дубенко, Г. В. Кулініч. - Харків, 2009. – С. 69.

4. Федорів Я. М. Паранеопластичні реакції як маркери пухлинних процесів / Я. М. Федорів // Експерементальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 2008. – Т. 41, № 1. – С. 60-64.

5. Autonomic paraneoplastic neurological syndromes / L. Lorusso, I. K. Hart, D. Ferrari [et al.] // Autoimmun. Rev. – 2007. – V. 6. – P. 162–168.

6. Bunn P. A. Systemic treatment for advanced (stage IIIB/IV) non–small cell lung cancer: more treatment options; more things to consider. Conclusion / P. A. Bunn, N. Jr. Thatcher // Oncologist. – 2008. – V. 13, Supp. l l. – P. 37–46.

7. Early detection of lung cancer: clinical perspectives of recent advances in biology and radiology / F. Hirsch, W. Franklin, A. Gazdar [et al.] // J. Clin. Cancer Res. – 2001. – V. 7, № l. – P. 5–22.

8. Prognosis of the surgical treatment of patients with non–small cell lung cancer (NSCLC)—relation to DNA ploidy / J. Gawrychowslci, B. Lackowska, A. Gabriel [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2003. – V. 23, № 6. – P. 870–877.

9. Rheumatological disorders as paraneoplastic syndromes / V. Racanelli, M. Prete, C. Minoia [et al.] // Autoimmun. Rev. – 2008. – V. 7. – P. 352–358.

10. The skin manifestations in patients with lung cancers / S. Ozturkcan, F. Ozel, S. Dogan [et al.] // Tuberk. Toraks. – 2003. – V. 51, № 1. – P. 23–26. Лысенко С.А., Киркилевский С.И., Шибинский В.В. Микроскопический и гистоморфометрический анализ изменений в первичных аденокарциномах у больных раком легкого с паранеопластическим синдромом Резюме. Проведено микроскопический и гистоморфометрический анализ состояния 76 первичных аденокарцином у больных раком легкого: 28 - у больных с паранеопластическим ревматологическим синдромом (ПРС) и 48 – без проявлений даной паранеоплазии. Для первичных аденокарцином у больных раком

легкого с ПРС характерны более выраженные фибробластические реакции с преимуществом мощных стромальных элементов, наличие многочисленных микрососочков и кистозных расширений ацинусов, которые заполнены слизью, затихание некротических явлений и деградации опухолевой паренхимы. Это подтверждено достоверным увеличением удельного веса соединительной ткани (p<0,01) на 92,2% (центр) и на 99,3% (периферия) с одновременным достоверным уменьшением удельного веса некроза (p<0,01) на 88,0% (центр) и на 82,1% (периферия) в аденокарциномах легкого больных с ПРС по сравнению с аналогическими карциномами без данного синдрома. Ключевые слова: аденокарцинома легкого, паранеопластический ревматологический синдром, удельный вес соединительной ткани, удельный вес некроза.

Lysenko S.A., Kirkilevsky S.І., Shybinskiy V.V. Microscopic and histomorphological analysis of changes in patients with primary adenocarinomas of the lung with paraneoplastic syndrome Summary. A microscopic and histomorphological analysis of 76 patients with lung cancer having primary adenocarcinomas: 28 - patients with paraneoplastic rheumatological syndrome (PNS) and 48 without manifestations of PNS. In lung cancer patients with primary adenocarcinoma along with PNS: a marked fibroblastic reaction with strong stromal elements, the presence of numerous extensions of micropapillae and cystic acini was noted, which are filled with mucus, remission of necrotic phenomena and degradation of the tumor parenchyma was also present. This was confirmed by the significant increase of specific weight of connective tissue (p<0,01) by 92,2% (center) and 99,3% (periphery) with a simultaneous significant decrease of specific weight of necrosis (p<0,01) by 88,0% (center) and 82,1% (periphery) in patients with primary adenocarcinoma of the lung with PNS compared to those without the syndrome.

Key words: adenocarcinoma of the lung, rheumatological paraneoplastic syndrome, specific weight of connective tissue, specific weight of necrosis. Надійшла 23.04.2012 року.

51

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК 616.839+616.34+616.34-008.1

Мазурак Н.В. Активність та відновлювальна здатність вегетативної нервової системи у пацієнтів із синдромом подразненого кишечника Кафедра загальної та клінічної патофізіології (зав. каф. - д.мед.н. М.М.Пустовойт) Одеського національного медичного університету Резюме. Дана публікація представляє результати вивчення функціонування вегетативної нервової системи (ВНС) у пацієнтів із синдромом подразненого кишечника. У результаті проведеного дослідження було встановлено, що останні характеризуються нижчими значеннями «Mean Successive Difference» (MSD) та «Central peak location of the HF peak» у порівнянні зі здоровими волонтерами, що може свідчити про гальмування парасимпатичних регуляторних впливів на серцевий ритм. Порушення вегетативної регуляції може слугувати одним із патогенетичних чинників розвитку порушень моторики при синдромі подразненого кишечника. Отримані нами результати вказують на задовільний стан відновлювальної здатності ВНС після навантажувальних тестів, що дозволяє припустити наявність центральних, а не периферичних порушень вегетативної регуляції. Ключові слова: синдром подразненого кишечника, вегетативна нервова система, варіабельність серцевого ритму.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Функціональні розлади шлунково-кишкового тракту (ШКТ) на сьогоднішній день все частіше зустрічаються не тільки в практиці лікарів-гастроентерологів, а й поліклінічній практиці та практиці сімейних лікарів. За даними різних авторів, від 10 до 25% населення у всьому світі, переважно жінки працездатного віку, страждає від різних форм функціональних розладів ШКТ, що негативно відбивається на якості життя таких пацієнтів, а також спричиняє значні прямі та непрямі економічні втрати [1]. Незважаючи на те, що розробка Римських критеріїв дозволила суттєво покращити клінічну діагностику таких станів, питання етіології, патогенезу та лікування останніх залишаються все ще мало зрозумілими [2]. Синдром подразненого кишечника (СПК) є однією із найпоширеніших форм функціональних розладів ШКТ. Клінічно такі пацієнти скаржаться на дискомфорт в «животі», порушення дефекації (закрепи, діареї чи їх комбінація), біль в черевній порожнині, що зникає при дефекації, а також розлади емоційно-вольової сфери (пригнічений настрій, тривожність, апатія) [3]. Концепції, що пояснюють виникнення вищезгаданих симптомів, включають зміни моторики ШКТ, гіперчутливість кишечника до нормальних подразників, зміни середовища кишечника (зміни кількісного і якісного складу жовчних та жирних кислот, мікрофлори), а також розвиток СПК внаслідок перенесеного в минулому інфекційного ураження ШКТ [4, 5]. Проте все більше на сьогоднішній день набирає доказової бази теорія про порушення комунікації на осі «ЦНС-кишечник» та залучення так званої «емоційної моторної системи» (ЕМС) у становлення та підтримання патологічних кіл при СПК. Остання «конвертує» різні емоційні та когнітивні стани (наприклад, стрес) у ендокринну та вегетативну реакцію [6]. Саме із порушенням вегетативної регуляції пов’язують можливі розлади вісцеральної чутливості та порушення моторики при СПК. Існують декілька основних методів оцінки вегетативної нервової системи, серед яких - аналіз варіабельності серцевого ритму. Перевагами останнього є відносна простота виконання та неінвазивність процедури, що особливо важливо у пацієнтів із СПК – використання інвазивних діагностичних процедур підкріплює гіпернозогностичні та іпохондричні реакції цих пацієнтів. Метод базується на математичному аналізі різниці R-R інтервалів ЕКГ. На цю різ-

52

ницю впливають як імпульси із блукаючого нерва, симпатичного стовбура, еферентні сигнали із барорецепторів, так і більш загальні регуляторні механізми, такі як: концентрація гормонів у крові (катехоламіни, тиреоїдні гормони) та рівень основного обміну [7]. Проведений нами квалітативний мета-аналіз попередніх досліджень активності ВНС у пацієнтів із СПК показав неоднорідність результатів. Більшість досліджень не змогли показати змін діяльності ВНС у загальній популяції пацієнтів із СПК. Проте останні з’являлися при введенні в дослідження додаткових параметрів, таких як підтип захворювання (діарея, закреп, альтеруючий тип), інтенсивності больового синдрому, наявності чи відсутності коморбідних розладів психічної сфери (депресія, тривожний розлад)[8]. Окрім того, у попередніх роботах акцентовано увагу на питанні активності чи реактивності вегетативної нервової системи, що означає оцінку діяльності вегетативної нервової системи в спокої та її зміни при різноманітних навантажувальних тестах [8]. Однак питання відновлювальної здатності ВНС, яке безпосередньо пов’язане зі зворотністю чи незворотністю змін ВНС при тривалому перебігу СПК та «рівня ураження» (периферичні чи центральні відділи ВНС) залишається маловивченим. Метою нашого дослідження було вивчення стану ВНС у пацієнтів із СПК та її відновлювальної здатності після навантаження. Матеріал і методи дослідження Дослідження проводилось на базі Відділення внутрішньої медицини VI Університетської клініки м. Тюбінген (ФРН). Протокол дослідження був схвалений Етичною комісією Університету ім. Карла Ебергарда (м. Тюбінген, ФРН). У дослідженні прийняли участь: 21 пацієнт із синдромом подразненого кишечника та 21 здоровий волонтер. Пацієнти та волонтери попарно співставлювали на основі віку, індексу маси тіла (ІМТ) та статі (у дослідженні брали учать тільки жінки), у зв’язку із тим, що в літературі наводяться дані про вплив віку, ІМТ та статі на показники ВСР [9]. Біометричні дані пацієнтів та здорових волонтерів наведено у таблиці 1. Діагноз синдрому подразненого кишечника базувався на Римських критеріях ІІ перегляду. Всі пацієнти та волонтери були обстежені на наявність патології, яка б могла вплинути на результати ВСР. Критеріями виключення із дослідження були: наявність в історії хвороби органічних захворювань шлунковокишкового тракту (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт) чи функціональних розладів ШКТ (у волонтерів), інші гострі чи хронічні захворювання, регулярний прийом медикаментів, вагітність, лактація, зловживання алкоголем чи іншими психоактивними речовинами, неможливість виконувати інструкції. Всім пацієнтам та волонтерам був проведений аналіз варіабельності серцевого ритму за допомогою діагностичного комплексу TaskForce Monitor (м. Грац, Австрія). За 24 години до

Таблиця 1. Біометричні дані пацієнтів із синдромом подразненого кишечника та здорових волонтерів Параметр СПК Здорові волонтери Вік 34,0±2,3 38,2±2,5 ІМТ 22,0±0,8 22,5±0,6 Стать Ж Ж

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 початку обстеження всі учасники дослідження повинні були утримуватись від вживання кави, інших «стимулюючих» засобів та від куріння. Дослідження проводилось в лабораторії при температурі 22-23°C та вологості не більше 60%. Під час всього періоду дослідження, яке тривало близько 45 хв., пацієнти та волонтери знаходились в лежачому положенні на поворотному столі. Після фіксації електродів в ІІ стандартному відведенні всі учасники виконали стандартизований протокол дослідження, розроблений у Відділенні внутрішньої медицини VI Університетської клініки м. Тюбінген (ФРН), який складався із: вихідного запису в лежачому положенні в спокої (3 хв.), двох послідовних тестів метрономного дихання (6 циклів на хвилину, 1 хв. кожен тест), двох послідовних кольорових інтерференційних тестів (0,51 хв. кожен), двох послідовних тестів Вальсальви (15 с), арифметичного тесту (2 хв.) та пасивного ортостатичного тесту (3 хв.). Кожен із тестів розрахований на активацію певної регуляторної ланки вегетативної нервової системи. Так тест із метрономним диханням та тест Вальсальви приводять до активації вагусних (парасимпатичних) впливів на серце; пасивний ортостатичний тест зумовлює активацію барорефлекторних механізмів, що пов’язані із периферичною ланкою симпатичної нервової системи; а кольоровий інтерференційний та арифметичний тести активують центральні механізми симпатичної регуляції. Між кожним із навантажувальних тестів та після пасивного ортостатичного тесту витримувалася пауза 3 хв. з метою вивчення відновлювальної здатності ВНС. Дана публікація присвячена особливостям вегетативної регуляції у пацієнтів із СПК на основі аналізу варіабельності серцевого ритму міжтестових періодів. Із вихідних даних для подальшого аналізу були взяті тільки вихідний запис у лежачому положенні, міжтестові відрізки та період після ортостатичного навантаження – всього 378 відтинків. Кожен період був проаналізований на наявність артефактів. Останні були усунуті за допомогою програмного забезпечення, розробленого в Лабораторії психофізіології Університету Клемсон (США). За допомогою цього ж пакету програмного забезпечення у всіх часових відрізках були визначені наступні параметри: · Mean IBI (mean inter-beat-interval) – середня тривалість RR інтервалів – є інтегральним показником серцевого ритму; інтегрує всі можливі регуляторні впливи на серцевий ритм (ВНС, гормональні та терморегуляторні механізми) · MSD (mean successive difference) – середня різниця послідовних R-R інтервалів, відображає парасимпатичні (вагусні) впливи на серцевий ритм. · Central peak location of the HF peak – частота піку HF спектру, відображає вагусні регуляторні механізми · logHF (high frequency) – логарифмічно трансформована потужність високочастотного спектру варіабельності серцевого ритму, вказує на вплив парасимпатичної гілки ВНС на серцевий ритм. · Goldberger dimension – параметр Голдберга – регресійна

крива графіку «Частота-Амплітуда», є інтегральним показником впливу ВНС на серцевий ритм. Чим менший даний параметр, тим менша варіабельність серцевого ритму та переважає симпатична регуляція. Збільшення параметру відображає переважання парасимпатичних регуляторних механізмів та збільшення загальної варіабельності серцевого ритму. Статистична обробка даних проводилась за допомогою статистичного пакету SPSS 17.0. Однофакторний аналіз ANOVA повторюваних вибірок із «Періодом дослідження» в ролі внутрігрупового фактора, та «СПК vs волонтери» в ролі міжгрупового фактора, був використаний для оцінки відновлювальної здатності ВНС у пацієнтів із СПК та здорових волонтерів. Вік та індекс маси тіла були введені в аналіз в якості коваріант. Рівень статистичної похибки б був встановлений на рівні 0,05. Дані представлені у формі «середнє±стандартна похибка».

1-7 – міжтестові періоди, 8 – завершальний період запису в лежачому положенні

1-7 – міжтестові періоди, 8 – завершальний період запису в лежачому положенні

Рис. 1. Значення MSD (мс) у пацієнтів із СПК та здорових волонтерів у спокої та в періодах між різними навантажувальними тестами

Рис. 2. Значення Central peak location of the HF peak (cycle per minute) у пацієнтів із СПК та здорових волонтерів у спокої та в періодах між різними навантажувальними тестами

Результати дослідження Проведені нами дослідження показали, що пацієнти із синдромом подразненого кишечника характеризуються нижчими значеннями MSD (27,6±2,6 мс), аніж здорові волонтери (36,7±3,9 мс), відповідно, р=0,01. Ця тенденція зберігається і у всіх наступних відтінках, проте втрачає статистичну достовірність у зв’язку із невеликою кількістю спостережень (р=0,079) (рис 1.). Інші параметри ВСР у спокої не показали статистично достовірної відмінності у групі пацієнтів із СПК, порівняно із здоровими волонтерами. Проте загальний аналіз всіх періодів засвідчив, що пацієнти із СПК демонструють нижчі значення «Central peak location of the HF peak», аніж здорові волонтери (12,7±0,59 при 14,5±0,59 cycles per minute (cpm) відповідно, р=0,035) (рис. 2). Цей показник залишається статистично достовірним, незалежно від відрізку, на якому було проведено запис. Навантажувальні тести привели до зростання середнього значення R-R інтервалу із 867,7±18,4 мс у спокої до 889,8±14,2 мс після закінчення всіх навантажень (р=0,012). Але оскільки цей показник статистично не відрізнявся між обома групами (р=0,496), ми вважаємо, що його зростання не є специфічним для СПК, а відображає лише вплив навантажувальних тестів на вегетативну нервову систему. Для інших параметрів ВСР не було знайдено статистично значимих внутрішньо- чи міжгрупових ефектів. Обговорення Результати проведеного нами дослідження варіабельності серцевого ритму у пацієнтів із синдромом подразненого кишечника та здорових волонтерів при виконанні ни-

53

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

ми різноманітних навантажувальних тестів дозволили встановити наступні закономірності: - нижчі показники MSD та Central peak location of the HF peak у пацієнтів порівняно із здоровими волонтерами; - збільшення середніх значень R-R інтервалів в обох групах у процесі дослідження без статистично достовірної різниці між групами. Даний ефект не має специфічної цінності для мети нашого дослідження, проте слугує доказом того, що навантажувальні тести виводять вегетативну нервову систему із «рівноваги», що і було метою нашого експерименту. Детальніше проаналізуємо міжгрупові відмінності. Нижчі значення MSD у пацієнтів із СПК у спокої та тенденція до збереження цієї різниці у всіх відновлювальних періодах вказує на зниження активності парасимпатичної регуляції та загальної варіабельності серцевого ритму [7, 10]. Це припущення підтверджується і змінами іншого параметру - Central peak location of the HF peak – зниження частоти піку може вказувати на гальмування вагусних впливів на серце та/або можливу активацію барорефлекторних механізмів. Останнє твердження потребує подальшої експериментальної перевірки за допомогою визначення, наприклад, параметрів варіабельності артеріального тиску, зокрема його низькочастотної фракції. Дані нашого дослідження узгоджуються із результатами, які представлені в науковій літературі. Так Heitkemper et al.

[11], Burr et al., [12] та Pellisier et al. [13] спостерігали зниження як загальної, так і парасимпатичної активності у пацієнтів із СПК. Проте, згадані вище науковці зосереджували увагу на вивченні особливостей функціонування ВНС під дією різних «стресорів», в той час як ми додатково вивчали відновлюваність змін у ВНС, що викликана різними типами стресорів. Отримані нами дані дозволяють припустити зворотність змін і відсутність органічних змін у периферичних ланках ВНС, а також переважаючу роль центральних (коркових та підкоркових) механізмів вегетативної регуляції у розвитку симптомів при синдромі подразненого кишечника. Це приводить нас до необхідності вивчення ролі ВНС у становленні та підтримці патологічних симптомів при СПК. Запропонована на початку 2000-х Mayer et al. [6] концепція «емоційної моторної системи» - системи, що конвертує емоційні і когнітивні стани у вегетативну та ендокринну відповідь, є релевантною моделлю патогенезу функціональних розладів ШКТ. З одного боку, з літератури відомо, що дана категорія пацієнтів часто страждає віл коморбідних розладів афективної та вольової сфери, які, в свою чергу, зумовлюють зміни вегетативного статусу (наприклад, зниження активності парасимпатичної регуляції в осіб із депресивною симптоматикою) [14]. З іншого боку, взаємовідношення між різними гілками ВНС на периферії може приводити до появи симптомів. Так описаний in vitro механізм пресинаптичного гальмування вагусних волокон нейронами симпатичної нервової системи в ШКТ може слугувати моделлю для пояснення розладів моторики при функціональних розладах ШКТ. Наші дані також підтверджують наявність гальмування парасимпатичних відділів у пацієнтів із СПК. Наступні дослідження в даній області повинні відповісти на питання про роль ВНС у розвитку вісцеральної гіперчутливості, яка є одним із провідних патогенетичних механізмів розвитку функціональних розладів ШКТ та ваги афективно обумовленої зміни діяльності ВНС при синдромі подразненого кишечника. Висновки 1) Результати проведених досліджень дозволили встановити, що пацієнти із синдромом подразненого кишечника

54

характеризуються зниженою парасимпатичною регуляцією, порівнянно із здоровими волонтерами, що ймовірно є результатом посилення центральних гальмівних впливів на блукаючий нерв 2) Пацієнти із СПК демонструють задовільні показники відновлювальної здатності ВНС після навантажувальних тестів, що також може свідчити про ймовірний центральний генез вегетативних порушень. Перспективи подальших досліджень Наступні дослідження в даній області будуть присвячені вивченню ролі ВНС у розвитку вісцеральної гіперчутливості, яка є одним із провідних патогенетичних механізмів розвитку функціональних розладів ШКТ та ваги афективно обумовленої зміни діяльності ВНС при синдромі подразненого кишечника. Література 1. Andrews EB, Eaton SC, Hollis KA et al. Prevalence and demographics of irritable bowel syndrome: results from a large web-based survey. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 935– 42.

2. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process. Gut 1999; 45(Suppl 2): II1– 5.

3. Camilleri M, Heading RC, Thompson WG. Clinical perspectives, mechanisms, diagnosis and management of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1407–30.

4. Chey WY, Jin HO, Lee MH, Sun SW, Lee KY. Colonic motility abnormality in patients with irritable bowel syndrome exhibiting abdominal pain and diarrhea. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1499–506.

5. Halvorson HA, Schlett CD, Riddle MS. Postinfectious irritable bowel syndrome – a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1894–9.

6. Mayer EA. The neurobiology of stress and gastrointestinal disease. Gut 2000; 47: 861–9.

7. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Circulation 1996; 93: 1043–65.

8. Mazurak N, Seredyuk N, Sauer H, Teufel M, Enck P. Heart rate variability in the irritable bowel syndrome: a review of the literature. Neurogastroenterol Motil. 2012 Mar;24(3):206-16.

9. Sloan RP, Huang MH, McCreath H, Sidney S, Liu K, Dale Williams O, et al. Cardiac autonomic control and the effects of age, race, and sex: the CARDIA study. Auton Neurosci. 2008 May 30;139(1-2):78-85.

10. Berntson GG, Bigger JT, Jr., Eckberg DL, Grossman P, Kaufmann PG, Malik M, et al. Heart rate variability: origins, methods, and interpretive caveats. Psychophysiology. 1997 Nov;34(6):623-48.

11. Heitkemper M, Burr RL, Jarrett M, Hertig V, Lustyk MK, Bond EF. Evidence for autonomic nervous system imbalance in women with irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 1998; 43: 2093–8.

12. Burr RL, Heitkemper M, Jarrett M, Cain KC. Comparison of autonomic nervous system indices based on abdominal pain reports in women with irritable bowel syndrome. Biol Res Nurs 2000; 2: 97–106.

13. Pellissier S, Dantzer C, Canini F, Mathieu N, Bonaz B. Psychological adjustment and autonomic disturbances in inflammatory bowel diseases and irritable bowel syndrome. Psychoneuroendocrinology 2010; 35: 653–62.

14. Shinba T, Kariya N, Matsui Y, Ozawa N, Matsuda Y, Yamamoto K. Decrease in heart rate variability response to task is related to anxiety and depressiveness in normal subjects. Psychiatry Clin Neurosci 2008; 62: 603–9. Мазурак Н.В. Активность и восстанавливаемость вегетативной нервной системы у пациентов с синдромом раздраженного кишечника Резюме. В публикации представлены данные изучения функционирования вегетативной нервной системы (ВНС) у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК). В результате проведенного исследования нами было установлено, что пациенты с СРК характеризуются более низкими значениями «Mean Successive Difference» (MSD) и «Central peak location of the HF peak» по сравнению со здоровыми волонтерами, что может указывать на торможение парасимпатических регуляторных механизмов на

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 сердечный ритм. Это нарушение может выступать как один из патогенетических механизмов нарушения моторики при синдроме раздраженного кишечника. Нам также удалось показать восстанавливаемость вегетативного равновесия после нагрузочных тестов, что может свидетельствовать о наличии центральных, а не периферических расстройств вегетативной регуляции при СРК. Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, вегетативная нервная система, вариабельность сердечного ритма.

Mazurak N.V. Activity and Recovery Capacity of Autonomic Nerve System in Patients with Irritable Bowel Syndrome Summary. We report the data about activity and recovery capac-

ity of autonomic nerve system in patients with irritable bowel syndrome (IBS). We have found the IBS patients having lower levels of mean successive difference (MSD) and Central peak location of the HF peak compared to healthy controls. That could indicate vagal withdrawal in heart rhythm regulation. This mechanism could be one of possible basic disturbances that lead to impaired motility in patients with IBS. Another finding of our study is satisfactory level of recovery capacity of ANS after autonomic load tests. That leads to a suggestion of predominantly central but not peripheral impairment of autonomic regulation in IBS patients.

Key words: irritable bowel syndrome, autonomic nerve system, heart rate variability. Надійшла 09.04.2012 року.

УДК: 616.37-002.1-092-07-085

Максим’юк В.В., Полянський І.Ю., Тарабанчук В.В., Мороз П.В. Зміни протеолітичної активності плазми крові та тканин за умов експериментального панкреатиту Кафедра хірургії (зав. каф. – проф. І.Ю. Полянський) Буковинського державного медичного університету Резюме. В експерименті на моделі панкреатиту вивчено динаміку змін протеолітичної активності плазми крові портальної, нижньої порожнистої і стегнової вен та тканин підшлункової залози, печінки і легень. Встановлено, що ініціація та прогресування експериментального деструктивного панкреатиту характеризується зростанням активності різних ланок плазмового та тканинного протеолізу. Запуск таких патологічних механізмів сприяє розвитку некротичного ураження тканин підшлункової залози, транслокації та генералізації панкреатогенних альтераційних чинників. Ключові слова: гострий панкреатит, протеоліз.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Одним із фундаментальних досягнень медичної науки за останні десятиріччя є визнання протеолізу, як особливої форми фізіологічної регуляції [1-3]. Регуляторна роль протеолітичних ферментів здійснюється шляхом обмеженого та необмеженого протеолізу [2-4]. Останній процес представляє деградацію білка, розщеплення аномальних та мутаційних білкових структур [2,4], у той час, як обмежений протеоліз вважається універсальним механізмом, який відповідає за активацію, дезактивацію та модифікацію гормонів, ферментів, біологічно активних пептидів [3]. Реакції обмеженого протеолізу лежать в основі функціонування таких важливих фізіологічних систем, як ренін-ангіотензинова, калікреїн-кінінова, імунітету, гемостазу, комплементу, апоптозу [1-4]. Таким чином, протеоліз контролює концентрацію основних біорегуляторів, від функціонування яких у значній мірі залежить характер метаболізму. Особливою формою функціонування протеолітичної системи є внутрішньоклітинний убіквітин-залежний протеоліз, який здійснюється енергозалежними АТР-протеїназами [5-7]. Як в ядрі, так і в цитоплазмі ця система просторово та функціонально відділена від протеолітичних фер-

ментів, які організовані в протеасоми [5]. Останні виконують дві основні функції: вивільняють клітину від дефектних, ушкоджених і мутаційних білків – деструктивна функція та здійснюють деградацію цілого ряду регуляторних білків – регуляторна функція [6,7]. Разом з тим, у нефізіологічних умовах убіквітин-залежний протеоліз може мати не захисний (регуляція швидкості транскрипції та клітинного циклу, апоптозу), процесів проліферації, диференціації та репарації, імунної системи), а, навпаки, ушкоджуючий характер [6]. Враховуючи надзвичайно важливу фізіологічну роль системи протеолізу, необхідно зазначити, що у механізмах патогенезу жодного захворювання протеолітична агресія не відіграє такої важливої ролі, як при гострому панкреатиті, характерною особливістю якого є внутрішньоацинарна активація ферментів підшлункової залози з наступним розвитком автокаталітичного ураження її тканин [8]. При цьому активація серинових панкреатичних протеаз відбувається шляхом обмеженого протеолізу, а реалізації їх місцевої ушкоджуючої дії здійснюється за рахунок необмеженого протеолізу [8-11]. Водночас, ряд важливих механізмів впливу активності протеолітичної системи на розвиток та прогресування гострого панкреатиту залишаються практично невивченими, що спонукає до проведення таких досліджень. Мета дослідження. Дослідити в експерименті особливості динаміки змін протеолітичної активності плазми крові та тканин при розвитку та прогресуванні гострого панкреатиту. Матеріал і методи дослідження Об’єктом експериментальних досліджень стали 63 статевозрілі кролі породи «Сірий велетень», вагою від 8 до 10 кг, у яких перед ініціацією панкреатиту виконували катетеризацію стегнової,

55

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 портальної та грудного відділу нижньої порожнистої вен. Експериментальний панкреатит моделювали за власною методикою, суть якої полягає у відтворенні протокової гіпертензії шляхом перев’язки вивідної біліопанкреатичної протоки з наступним введенням у тканини підшлункової залози розчину медичної жовчі з трипсином (патент на корисну модель № 66667). Забір крові проводили до моделювання панкреатиту, а також на 1-у, 3-ю, 5-у та 7-у добу з моменту його ініціації. У ці ж терміни проводили забір тканин підшлункової залози, печінки та легень, після чого готували 10 % розчин гомогенату тканин на буферному розчині. Паралельно проводили оцінку морфологічних проявів гострого панкреатиту. Активність необмеженого протеолізу плазми крові та тканин визначали за допомогою наборів реактивів фірми «Simko Ltd.» (Львів), використовуючи колорогенні сполуки: азоальбумін (лізис низькомолекулярних білків), азоказеїн (лізис високомолекулярних білків) та азокол (лізис колагену) [12-14]. При виконанні досліджень дотримувались загальноприйнятих світових та вітчизняних норм здійснення досліджень у галузі біології та медицини.

Результати дослідження та їх обговорення При оцінці морфологічних ознак експериментального гострого панкреатиту встановлено, що на 24 год його перебігу визначався набряк підшлункової залози з наявністю окремих субкапсулярних вогнищевих крововиливів. Через 72 год з часу ініціації панкреатиту констатували наростання набряку підшлункової залози та прилеглих тканин, гіперемію місцевої очеревини, збільшення кількості вогнищевих крововиливів, появу стеатонекрозів та геморагічного перитонеального ексудату. На 5-7-у добу перебігу експериментального панкреатиту виявлялись вірогідні ознаки прогресуючого поширеного панкреонекрозу: виражений набряк підшлункової залози з наявністю поширених вогнищ геморагічної імбібіції місцевих тканин, дифузних крововиливів і стеатонекрозів. Динаміку змін протеолітичної активності плазми венозної крові у різні терміни перебігу гострого експериментального панкреатиту наведено у табл. 1. Встанолено, що до ініціації панкреатиту показники протеолітичної активності плазми крові стегнової, портальної та нижньої порожнистої вен за всіма колорогенними сполуками істотно між собою не відрізнялись.

Через 24 год з часу моделювання панкреатиту протеолітична активність плазми крові стегнової вени за азоальбуміном, азоказеїном та азоколом істотно зростала на 36,5%, 36,6% та 50 % відповідно, портальної вени – на 21,0%, 39,4% та 56,% відповідно, нижньої порожнистої вени – на 35,4%, 29,8% та 63,2% відповідно. При цьому, слід зазначити, що у всіх венозних руслах відзначено найбільш виражене зростання активності протеаз, здійснюючих лізис колагену. На 72 год перебігу експериментального панкреатиту, порівняно з 24 год, протеолітична активність плазми стегнової вени за азоальбуміном та азоколом істотно не змінювалась, у той час як за азоказеїном зменшувалась - на 6,5% (р<0,001). У портальній вені величина вказаного показника за азоказеїном зменшувалась на 26,6% (р<0,001), а за азоальбуміном та азоколом мала тенденцію до помірного зниження. Протеолітична активність плазми крові нижньої порожнистої вени за азоальбуміном, азоказеїном та азоколом знижувалась на 43,8% (р<0,001), 28,6% (р<0,01) та 47,4% (р<0,05) відповідно, при чому величини вказаних показників були істотно нижчими, ніж у крові стегнової вени. З 3-ої по 7-у добу перебігу експериментального панкреатиту відмічено тенденцію до зростання протеолітичної активності плазмі крові стегнової вени за всіма колорогенними сполуками. При цьому величини вказаного показника за азоальбуміном, азоказеїном та азоколом були на 33,0% (р<0,001), 29,8% (р<0,01) та 44,7% (р<0,001) вищими, ніж до ініціації панкреатиту. У плазмі крові портальної вени впродовж вказаного терміну часу відзначено істотне зростання протеолітичної активності за азоказеїном на 17,9% та виражені тенденції до наростання активності протеолізу за азоальбуміном та азоколом. При цьому величини протеолітичної активності крові портальної вени за азоказеїном та, особливо, за азоколом були істотно вищими (на 32,1% та 53,7% відповідно), ніж у контролі. Протеолітична активність плазми крові нижньої порожнистої вени з 3-ої по 7-у добу перебігу панкреатиту за азоальбуміном та азоказеїном характеризувалась вираженою тенденцією до підвищення, а за азоколом - істотно зростала на 41,2%. При цьому величини вказаних показників перевищували їх вихідний рівень на 21,5% (р<0,01), 15,7% (р<0,05) та 58,8% (р<0,01) відповідно.

Таблиця 1. Протеолітична активність за альбуміном, азоказеїном та азоколом плазми венозної у різні терміни перебігу гострого панкреатиту в експерименті (E440/мл/год) Стегнова вена Портальна вена Нижня порожниста вена Час з моменту АзоальАзоальАзоальмоделювання Азоказеїн Азокол Азоказеїн Азокол Азоказеїн Азокол бумін бумін бумін панкреатиту a b c d e f g h i Контроль n=63 2,44±0,121 2,36±0,215 0,52±0,079 2,56±0,178 2,28±0,307 0,44±0,102 2,48±0,154 2,36±0,117 0,28±0,094 Панкреатит 3,84± 3,72± 1,04± 3,24± 3,76± 0,80± 3,84± 3,36± 0,76± 24 год 0,234 0,301 0,137 0,152 0,281 0,133 0,217 0,298 0,109 n=63 ***1-2 ***1-2 ***1-2 **1-2 ***1-2 *1-2 ***1-2 **1-2 ***1-2 3,44± 3,48± 1,08± 3,04± 2,76± 0,64± 2,16± 2,40± 0,40± Панкреатит 0,218 0,196 0,117 0,259 0,185 0,091 0,198 0,159 0,088 72 год ***1-3 ***1-3 ***1-3 ***2-3 **c-f ***2-3 **2-3 *2-3 n=57 ***1-2 **b-e ***a-g ***b-h ***c-i **d-g 3,40± 3,16± 0,72± 2,76± 2,92± 0,64± 2,92± 3,36± 0,36± Панкреатит 0,307 0,244 0,084 0,132 0,241 0,107 0,134 0,222 0,079 5 діб ***1-4 *1-4 *3-4 *2-4 *2-4 *1-4 ***1-4 **2-4 n=44 (10) **2-4 ***3-4 **c-i **3-4 *f-i 3,64± 3,36± 0,94± 2,92± 3,36± 0,82± 3,16± 2,80± 0,68± 0,174 0,217 0,090 0,148 0,195 0,102 0,161 0,189 0,091 Панкреатит ***1-5 **1-5 ***1-5 **a-d *1-5 *1-5 **1-5 *1-5 **1-5 7 діб *3-5 *2-5 *e-h *3-5 n=39 (9) **3-5 **4-5 *a-g Примітка: * - коефіцієнт вірогідності Р<0,05; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001 (наведені тільки статистично істотні відмінності)

56

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Таблиця 2. Протеолітична активність за альбуміном, азоказеїном та азоколом гомогенату тканин у різні терміни перебігу гострого панкреатиту в експерименті (Е440/мкг/год) Легені Печінка Підшлункова залоза Час з моменту АзоальАзоальАзоальмоделювання Азоказеїн Азокол Азоказеїн Азокол Азоказеїн Азокол бумін бумін бумін панкреатиту a b c d e f g h i 12,27± 10,27± 1,20± 14,87± 11,20± 1,60± 13,61± 9,14± 1,73± Контроль 0,561 0,788 0,050 0,617 0,589 0,071 0,855 0,920 0,076 n=63 **a-d ***c-f ***c-i 8,67± 8,27± 1,73± 8,80± 10,01± 2,13± 19,94± 11,61± 2,80± Панкреатит 1,172 1,279 0,186 1,622 0,977 0,220 1,088 1,170 0,207 24 год **1-2 **1-2 ***1-2 *1-2 ***1-2 ***1-2 n=63 ***a-g ***c-i ***d-g *f-i 11,01± 8,94± 1,60± 8,54± 9,07± 1,20± 13,94± 10,87± 1,40± Панкреатит 0,873 1,279 0,150 1,192 0,755 0,189 1,004 1,242 0,190 72 год **1-3 ***1-3 **1-3 *1-3 ***2-3 ***2-3 n=57 **2-3 ***d-g *a-g 13,34± 9,41± 2,00± 14,21± 11,27± 1,93± 24,66± 8,94± 2,27± 1,097 0,865 0,110 1,411 1,092 0,197 1,612 1,331 0,209 Панкреатит **2-4 ***1-4 *2-4 **3-4 ***1-4 **1-4 5 діб *3-4 **3-4 *2-4 **3-4 n=44 (10) *3-4 **a-g ***d-g 12,41± 9,07± 1,60± 11,01± 9,21± 0,87± 17,94± 8,47± 2,47± 0,990 1,288 0,169 1,021 0,926 0,138 1,550 1,185 0,155 Панкреатит *2-5 **1-5 ***1-5 ***1-5 **1-5 ***1-5 7 діб *4-5 ***2-5 *3-5 ***3-5 n=39 (9) ***4-5 **4-5 ***c-i ***c-f **a-g ***f-i ***d-g Примітка: * - коефіцієнт вірогідності Р<0,05; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001 (наведені тільки статистично істотні відмінності)

Динаміку змін протеолітичної активності тканин у різні терміни перебігу гострого експериментального панкреатиту наведено у табл. 2. Встановлено, що до моделювання панкреатиту протеолітична активність тканин підшлункової залози за азоколом та печінки за азольбуміном та азоколом була істотно вищою, ніж у тканинах легень. Величини вказаного показника за азоказеїном у всіх органах вірогідно не відрізнялись. Через 24 год з часу ініціації панкреатиту протеолітична активність легень та печінки за азоальбуміном знижувалась на 29,3% та 40,8% відповідно, у той час як у підшлунковій залозі – на 31,7% зростала, перевищуючи аналогічні показники в інших органах більше, ніж у 2,2 рази. Активність протеолізу тканин легень, печінки та підшлункової залози за азоказеїном у вказаний термін часу практично не змінювалась, а за азоколом - істотно зростала на 30,6%, 24,9% та 38,2% відповідно. Через 72 год з часу моделювання панкреатиту, порівняно з 24 год, протеолітична активність легень за азоальбуміном мала тенденцію до підвищення, за азоказеїном – практично не змінювалась, а за азоколом - характеризувалась тенденцією до зниження. Активність протеолізу тканин печінки у вказаний термін часу за азоколом на 43,7% знижувалась (р<0,01), за азоальбуміном – практично не змінювалась, а за азоказеїном – характеризувалась тенденцією до зменшення. У паренхімі підшлункової залози відмічено істотне зниження активності протеолізу за азоальбуміном та азоколом на 30,1% та 50,0% відповідно, у той час як за азоказеїном величина вказаного показника практично не змінювалась. З 3-ої по 5-у добу перебігу експериментального панкреатиту встановлено істотне зростання протеолітичної активності тканин печінки та підшлункової залози за азоальбуміном та азоколом – на 39,9% і 37,8% та 43,5% та 38,3% відповідно. У легенях величина вказаного показника за азоколом зростала на 20,0% (р<0,05), а за азоальбуміном мала

тенденцію до підвищення і, порівняно з першою добою перебігу панкреатиту, була на 35,0% вищою (р<0,01). Активність протеолізу за азоказеїном впродовж вказаного терміну часу у тканинах легень та печінки характеризувалась тенденцією до зростання, а у паренхімі підшлункової залози – до зниження. На 7-у добу перебігу експериментального панкреатиту, порівняно з 5-ою добою, констатовано істотне зниження протеолітичної активності тканин легень та печінки за азоколом на 20,0% та 54,9% відповідно, у той час як зміни величин вказаного показника у паренхімі підшлункової залози характеризувались невираженою тенденцією до підвищення. Величини протеолітичної активності за азоальбуміном впродовж вказаного терміну перебігу панкреатиту у тканинах всіх органів характеризувались вираженими тенденціями до зниження. Активність протеолізу за азоколом у печінці помірно знижувалась, а у легенях та підшлунковій залозі практично не змінювалась. При цьому слід зазначити, що на 7-у добу активність протеолізу панкреатичної паренхіми за азоальбуміном була на 24,1 % вищою, ніж у контролі, у той час як у тканинах печінки величина вказаного показника була на 26,0% нижчою, ніж до моделювання панкреатиту. Таким чином, комплексний аналіз результатів досліджень свідчить, що розвиток експериментального панкреатиту впродовж першої доби характеризується вираженим зростанням активності різних ланок протеолізу у центральному та периферичному венозних руслах на фоні підвищення активності необмеженого протеолізу у тканинах підшлункової залози та зниження лізису низькодисперсних пептидів у тканинах печінки та легень. Виражене зростання у тканинах підшлункової залози активності протеїназ, що здійснюють лізис низькодисперсних пептидів та колагену на фоні помірного наростання активності лізису високодисперсних білків, на нашу думку, є свідченням швидкої активації панкреатичних ферментів з

57

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

наступною швидкою реалізацією їх місцевої ушкоджуючої дії. При цьому, активація обмеженої протеолітичної активності тканин підшлункової залози запускає механізм процессингу панкреатичних серинових протеаз з трасформацією їх зимогенів в активні форми [9,10]. Останні реалізують свою місцеву альтераційну дію шляхом розщеплення у тканинах підшлункової залози низькодисперсних пептидів та колагену [3,8], що призводить до руйнування білкових структур, деструкції клітинних мембран та ураження як панкреатоцитів, так і сполучної тканини. Ураження тканин підшлункової залози супроводжується зростанням активності необмеженого протеолізу у плазмі крові портальної, нижньої порожнистої та стегнової вен, що, на нашу думку, є свідченням транслокації панкреатогенних альтераційних чинників. У свою чергу, запуск такого патологічного механізму супроводжується ініціацією численних компенсаторно-пристосувальних систем (ренінангіотензинова, калікреїн-кінінова, імунітету, гемостазу, комплементу) [1,3,7], доказом чого є виражене зростання у всіх венозних руслах показників активності обмеженого протеолізу, а саме, підвищення активності протеаз, які відповідають за активацію гормонів, ферментів, біологічно активних пептидів. Окрім того, транслокація місцевих альтераційних чинників панкреатиту у тканини печінки та легень супроводжується запуском місцевих механізмів антипротеолітичного захисту (a1-антитрипсин, a2макроглобулін, a2-антиплазмін та ін.) [9,10], доказом чого є виражене зниження у тканинах вказаних органів активності лізису низькодисперсних пептидів. Аналізуючи наведені вище результати можна зробити висновок, що ініціація гострого панкреатиту характеризується запуском «першої хвилі протеолітичної агресії», що призводить до первинного ушкодження панкреатичної паренхіми та супроводжується активізацією місцевих та системних механізмів антипротеолітичного захисту. На третю добу перебігу експериментального панкреатиту відзначається виражене зниженням активності необмеженого протеолізу у тканинах підшлункової залози, печінки та нижньої порожнистої вени на фоні сталості вказаного показника у легенях та портальній вені. Зниження протеолітичної активності панкреатичних тканин через 72 год з часу ініціації панкреатиту, на нашу думку, пов’язано з ініціацією місцевих та системних механізмів антипротеолітичного захисту. Зокрема, підвищення активності протеолізу у периферичному венозному руслі призводить до запуску захисного механізму ретроградного гальмування синтезу панкреатичних серинових протеїназ (за типом «feedback») [11]. Окрім того, паралельна інтрапанкреатична депресія активності останніх може здійснюватись за рахунок активізації місцевих протеазних інгібіторів, у першу чергу, - катіонічного трипсиногену та панкреатичного секреторного інгібітора трипсину [11]. Доказом функціонування системних механізмів антипротеолітичного захисту є виражене зниження активності необмеженого протеолізу у печінці, що, найбільш ймовірно, пов’язано з активним синтезом у її тканинах a1-антитрипсину, a2-макроглобуліну, a2-антиплазміну та інших інгібіторів протеолізу. Вірогідним доказом активного функціонування останніх є виражене зниження у крові нижньої порожнистої вени активності протеолізу за всіма колорогенними сполуками. Разом з тим слід зазначити, що, незважаючи на виражене зниження активності необмеженого протеолізу панкреатичної паренхіми на 3-ю добу з часу моделювання панкреатиту, саме в цьому періоді перебігу захворювання визначались вірогідні макро- та мікроскопічні ознаки почат-

58

кового некротичного ураження тканин підшлункової залози. Такий феномен, з нашого погляду, пов’язаний з тим, що первинна аутокаталітична агресія призводить до суттєвих розладів внутрішньоацинарного метаболізму, зокрема, убіквітин-залежного протеолізу, основними функціями якого є регуляція швидкості транскрипції та клітинного циклу [4-8]. Розлад вказаного внутрішньоклітинного захисного механізму може призводити до прискореного апоптозу ацинарних клітин з наступним вивільненням в інтерстицій ізоформ серинових панкреатичних протеаз та активованих лізосомальних, мітохондріальних, кальцій-залежних та інших протеолітичних ферментів [5,7]. Останні у свою чергу мають здатність проявляти як безпосередню місцеву альтераційну дію шляхом лізису структурних білків [3], так і неопосередкований ушкоджуючий вплив шляхом активації панкреатичних ферментів, у першу чергу, трипсину та хімотрипсину [9,11]. Достовірність такої думки підтверджує різке зростання активності необмеженого протеолізу тканин підшлункової залози на 5-7-у добу перебігу гострого панкреатиту, що супроводжується вірогідними ознаками прогресування та поширення некротичного ураження підшлункової залози. Прогресування панкреонекрозу супроводжується активною транслокацією панкреатогенних альтераційних чинників, що, на фоні виснаження тканих та системних механізмів антипротеолітичного захисту, призводить до їх системної генералізації. Доказом цього є виражене паралельне зростання протеолітичної активності тканин печінки і легень та плазмі крові периферичного венозного русла. Таким чином, враховуючи виявлені особливості змін активності плазмового та тканинного протеолізу, можна зробити висновок, що 3-я доба перебігу гострого панкреатиту характеризується запуском «другої хвилі протеолітичної агресії», що супроводжується прогресуванням некротичного ураження підшлункової залози і призводить до масивної транслокації панкреатогенних альтераційних чинників, виснаження місцевих та системних механізмів антипротеолітичного захисту та системної генералізації патологічного процесу. Висновки 1. Одним з механізмів розвитку гострого панкреатиту є виражене зростання протеолітичної активності тканин підшлункової залози.

2. Ініціація гострого панкреатиту характеризується запуском «першої хвилі протеолітичної агресії», що призводить до первинного ушкодження панкреатичної паренхіми та супроводжується активізацією місцевих та системних механізмів антипротеолітичного захисту.

3. Прогресування гострого панкреатиту характеризується запуском «другої хвилі протеолітичної агресії», що призводить до розвитку дисбалансу між активністю протеолітичних ферментів та їх інгібіторами і супроводжується поглибленням некротичного ураження підшлункової залози, масивною транслокацією панкреатогенних альтераційних чинників та їх системною генералізацією.

4. Зважаючи на важливу роль процесів протеолізу у механізмах прогресування гострого панкреатиту, перспективним є напрацювання нових методів місцевого та системного впливу, спрямованих на адекватну корекцію плазмової та тканинної протеолітичної активності. Перспективи подальших досліджень Перспективним є подальше вивчення особливостей змін активності протеолізу при різних формах гострого панкреатиту, що може бути підґрунтям для напрацювання нових

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

ефективних методів його лікування та профілактики ускладнень. Література 1. Кубышкин В.А. Протеолиз, апоптоз и антиэндотоксиновый иммунитет при лучевой терапии онкологических больных после оперативного лечения / В.А. Кубышкин // Таврический медикобиологический вестник. – 2010. – Т. 13, № 1. – С. 121-126.

2. Сидорчук Р.И. Системы протеолиза-фибринолиза экссудата брюшинной полости, париетальной и висцеральной брюшины и их роль в патогенезе спаечной болезни / Р.И. Сидорчук, А.М. Плегуца, А.С. Паляница, О.Й. Хомко, Р.П. Кнут // Український журнал хірургії. – 2011. – Т. 11, № 2. – С. 218-223.

3. Marfany G. Much to know about proteolysis: intricate proteolytic machineries compromise essential cellular functions / G. Marfany, R. Farms, E. Salido [et al.] // J. Biochem. Soc. Trans. - 2008.

- Vol. 36, № 5. - P. 781-785.

4. Сорокин А.В. Протеасомная система деградации и процессинга белков / А.В. Сорокин, Е.Р. Ким, Л.П. Овчинников // Успехи биологической химиии. – 2009. – Т. 49. – С. 3-76.

5. Ротанова Т.В. Энергозависимый селективный внутриклеточный протеолиз. строение, активные центры и специфичность АТР-зависимых протеиназ / Т.В. Ротанова // Вопросы медицинской химии. – 2001. - № 1. – С. 3-19.

6. Doherty F. The ubiquitin-proteasome pathway of intracellular proteolysis / F. Doherty, S. Dawson, R. Mayer // J. Essays Biochem.

- 2003. - Vol. 38. - P. 51-63.

7. Li W. Polyubiquitin chains: functions, structures, and mechanisms / W. Li, Y. Ye // J. Cell Mol. Life Sci. - 2008. - Vol. 65, № 15. P. 2397-2406.

8. Вискунов В.Г. Жировой и геморрагический панкреонекроз как проявление протеолиза и методы его коррек-ции / В.Г. Вискунов, М.А. Синицына, И.Е. Барабанов, A.M. Фещенко // Актуальные вопросы современной хирургии: Материалы научнопракт. конф. - Москва, 2008. - С. 109-113.

9. Hanson W.M. Rigidification of a flexible protease inhibitor variant upon binding to trypsin / W.M. Hanson, G.J. Domek, M.P. Horvath, D.P. Goldenberg // J. Mol. Biol. - 2007. - Vol. 366. - P. 230-243.

10. Hiemstra P.S. Novel roles of protease inhibitors in infection and inflammation / P.S. Hiemstra // J. Biochem. Soc. Trans. - 2002. Vol. 30, № 2. - P. 116-120.

11. Masahiko H. The role of trypsin, trypsin inhibitor, and trypsin receptor in the onset and aggravation of pancreatitis / H. Masahiko, O. Masaki, B. Hideo // J. Gastroenterology. – 2010. - Vol. 41, N. 9. – P. 832-836.

12. Кухарчук О. Л. Патогенетична роль та методи корекції

інтегративних порушень гормонально–месенджерних систем регуляції гомеостазу натрію при патології нирок: автореферат дис. на здобуття наук. ступеня док. мед. наук: спец. 14.00.16 / Олександр Леонідович Кухарчук; Одеський державний медичний університет. – Одеса, 1996.– 36 с.

13. Патент 30727 Україна, МПК G 01 N 33/48 Спосіб визначення тканинної фібринолітичної активності / Боднар Б.М., Кухарчук О.Л., Магаляс В.М., Пенішкевич Я.І., Пішак О.В., Роговий Ю.Є., Сливка В.І., Шаповалов В.П. - Заявка 98042121. Заявл. 28. 04. 1998. Опубл. 15. 12. 2000. Бюл. № 7-11.

14. Сучасні методики експериментальних та клінічних досліджень центральної науково-дослідної лабораторії Буковинської державної медичної академії: навч.-метод. посіб. / В.М. Магаляс, А.О. Міхеєв, Ю.Є. Роговий [та ін.]. -Чернівці: Буковинська державна медична академія, 2001.- 42 с. Максимюк В.В., Полянский И.Ю., Тарабанчук В.В., Мороз П.В. Изменения протеолитической активности плазмы крови и тканей в условиях экспериментального панкреатита Резюме. В эксперименте на модели панкреатита изучена динамика изменений протеолитической активности плазмы крови портальной, нижней полой и бедренной вен и тканей поджелудочной железы, печени и легких. Установлено, что инициация и прогресс экспериментального деструктивного панкреатита характеризуется ростом активности разных звеньев плазменного и тканевого протеолиза. Запуск таких патологических механизмов содействует развитию некротического поражения тканей поджелудочной железы, транслокации и генерализации панкреатогенных альтерационных факторов. Ключевые слова: острый панкреатит, протеолиз.

Maksymyuk V.V., Polyanskiy I.Yu., Tarabanchuk V.V., Moroz P.V. Changes of Proteolysis Activity of Blood Plasma and Tissues in Experimental Pancreatitis Summary. In an experiment on the model of pancreatitis the dynamics of changes of the proteolysis’ activity of plasma of blood portal, cava inferior and femoral veins and tissues of pancreas, liver and lungs, is studied. It is set that initiation and progress of experimental destructive pancreatitis are characterized by the increase of activity of different proteolysis’s components of plasma and tissue.

The start of such pathologic changes to development of necrotizing damage of the tissues of pancreas, translocation and generalization of the pancreatogenic’s alteration’s factors.

Key words: acute pancreatitis, proteolysis. Надійшла 20.02.2012 року.

59

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК 616-056.52+616.12-008.331.1

Марусин О.В. Взаємозв’язок між ожирінням, глікемією та рівнем лептину у хворих на цукровий діабет 2 типу з метаболічним синдромом Кафедра ендокринології (зав. каф. – проф. В.І.Боцюрко) ДВНЗ „Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. Метою дослідження було встановлення взаємозв’язку між ожирінням, рівнем глікемії та рівнем лептину у хворих на цукровий діабет 2 типу з метаболічним синдромом. З цією метою було обстежено 79 хворих чоловічої статі. Вони були поділені на 2 групи. До першої групи входило 48 пацієнтів, які отримували метформін, а до другої – 31 особа, які крім метформіну, отримували глімепірид добової дії та тіазолідиндіони. У них визначались обвід талії, індекс маси тіла, рівень глюкози, глікованого гемоглобіну, а також рівень лептину. Дослідження проводилось у динаміці при поступленні в стаціонар, через 14 днів, 6 місяців і 12 місяців. Встановлено, що через 12 місяців від початку терапії вдалось досягти істотного зменшення рівнів глікемії, так кількість хворих із рівнем глікемії до 7,0 ммоль/л у першій групі збільшилася до 69,44 % та у другій групі до 55,56%. Також показано досягнення позитивної динаміки в зниженні рівнів глісованого гемоглобіну. Ці показники чітко корелювали з рівнем тригліцеридів, які суттєво зменшилися з 1,53±0,17 ммоль/л до 1,06±0,56 ммоль/л у пацієнтів першої групи, проте у пацієнтів другої групи було зростання рівнів ТГ з 1,29±0,19 ммоль/л до 1,49±0,30 ммоль/л. Під час дослідження вивчався рівень лептину і показано, що рівень лептину зростає зі збільшенням тривалості захворювання. Таким чином показник інсулінорезистентності і за індексом НОМА асоціюється із лептинорезистентністю, і між ними існує прямий кореляційний зв’язок.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Сьогодні ожиріння є одним із найбільш поширених захворювань у світі. На даний час нараховується більше 500 млн. людей з ожирінням, а це більше 7 % усього населення світу, а з ЦД 2 типу – 245 млн. Впродовж останнього часу цей процес має тенденцію до зростання, особливо в економічно розвинутих країнах. Тобто, можна говорити, що ЦД 2 типу є найчастішим ускладненням ожиріння (85 % хворих на ЦД 2 типу мають надлишкову вагу). В Україні проблема ожиріння є досить актуальною. Так, серед українців, що працюють, ожиріння мають біля 30%, а надмірну масу тіла – кожен четвертий. Дана патологія представляє собою серйозну медичну проблему, яка пов’язана зі зниженням якості і тривалості життя, тому що супроводжується розвитком не тільки ЦД 2 типу, але й появою таких тяжких ускладнень, як дисліпідемія, атеросклероз, артеріальна гіпертензія, нічні апное, жирова хвороба печінки та багато, а також призводить до ранньої інвалідизації, втрати працездатності і смертності. Тому економічні витрати країни на дану патологію прирівнюються до витрат по лікуванню онкопатології і становлять до 10% річних витрат на охорону здоров’я [1, 2]. ВООЗ визнала ожиріння неінфекційною „епідемією ХХІ століття„ та вимагає підвищеної уваги до цієї проблеми. Упродовж останніх років у зв’язку із прогресуванням ожиріння все більше приділяється уваги вивченню жирової тканини. Доведено, що жирова тканина є не просто надлишком нейтрального жиру, а це – найбільша ендокринна залоза нашого організму, яка виробляє біля 10 різних гормонів і взаємодіє практично з усіма органами і системами організму. На даний час увага багатьох вчених прикута до того, щоб встановити взаємозв’язок цих гормонів із різними ускладненнями ожиріння. Провідне місце в патогенезі розвитку інсулінорезистентності та ЦД 2 типу має лептин. Тому зараз широко вив-

60

чається вплив та взаємозв’язок рівня лептину з порушенням толерантності до вуглеводів, абдомінальним ожирінням, артеріальною гіпертензією, гіперкортизолемією. А функціональне значення цього гормону жирової тканини у фізіологічних реакціях організму є дуже складним. Лептин – це є багатофункціональний гормон жирової тканини, який посилює процеси глюконеогенезу в печінці і захоплення глюкози скелетними м’язами, а також впливає на швидкість ліполізу, зменшення вмісту тригліцеридів у білій жировій тканині, а також на посилення термогенезу. Цікавим є те, що він зменшує вміст тригліцеридів у печінці, підшлунковій залозі та скелетних м’язах, не підвищуючи при цьому рівень вільних жирних кислот у плазмі. Лептин, як сказано вище, стимулює ЦНС (регулює центр насичення), спричинює модулюючий ефект на розвиток атеросклерозу та артеріальний тиск [ 5, 6, 7 ] . На сьогоднішній день відомі чинники зовнішнього середовища, які впливають на рівень лептину навіть більше, ніж генетичний компонент. Зокрема, в науковій літературі описано, що куріння супроводжується розвитком гіперадренергічного стану, що сприяє пониженню рівня лептину [3]. А інфекційні захворювання, ендотоксини та цитокіни призводять до гіперлептинемії. Не останню роль у взаємозв’язку лептину з рецепторами відіграють глюкокортикоїди, статеві гормони (тестостерон) та тиреоїдині гормони, а це, в свою чергу, сприяє розвитку резистентності до лептину на рівні центральної нервової системи. За даними літератури, у хворих з вперше виявленим діабетом 1 типурівень лептину є низьким, але він поступово збільшується після призначення інсулінотерапії. Проте, у хворих на цукровий діабет 2 типу з ознаками інсулінорезистентності підвищений рівень лептину відзначається натще. Отже, чим менша чутливість до інсуліну, тим вищий рівень лептину, а це і є основним критерієм того, що гіперлептинемія являється складовою частиною метаболічного синдрому. Згідно з сучасними уявленнями, при ожирінні наявний високий рівень ендогенного лептину та резистентність до екзогенного лептину. Результатом багатьох наукових праць доведено, що ліпотоксичні ефекти вільних жирних кислот і дисбаланс адипоцитів можуть бути наслідком ожиріння та прогресування інсулінорезистентності. Також відомо, що кортизол стимулює синтез кортизолзалежної ліпопротеїнової ліпази, яка виробляється на капілярах адипоцитів верхньої частини тулуба, передньої черевної стінки та вісцеральної жирової клітковини, що призводить до прогресування абдомінального ожиріння [1, 2]. Отже, звідси випливає висновок, що одним із провідних етіопатогенетичних чинників у розвитку та прогресуванню метаболічного синдрому є лептинорезистентність. До цього часу продовжується вивчення впливу лептину на артеріальну гіпертензію та інсулінорезистентність у дорослих осіб. Мета дослідження. Дослідити взаємозвязок між рівнем лептину та ступенем ожиріння і інсулінорезистентністю у хворих на ЦД 2 типу з метаболічним синдромом. Матеріал і методи дослідження Було обстежено 79 хворих чоловічої статі із ЦД 2 типу та

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 МС. Вони були поділені на 2 групи. До першої групи входило 48 пацієнтів, які отримували метформін, а до другої – 31 пацієнт, які крім метформіну, отримували глімепірид добової дії та тіазолідиндіони (піоглітазон). Вік пацієнтів становив 40 – 69 років і старші. Контрольну склали 23 пацієнти без ЦД і метаболічного синдрому, які мали надмірну вагу. Для підбору пацієнтів з метаболічним синдромом користувалися критеріями,що запропоновані в Національній холестериновій навчальній програмі (NCEP, 2001) Американської Асоціації серця та Національного інституту серця, легень і крові, опублікованій в журналі Сirculation у 2005 році та схвалені IDF. Сюди відноситься обвід талії у чоловіків >=102 см, у жінок - >=88 см; підвищення рівня тригліцеридів >=1,7 ммоль/л або специфічне лікування цього порушення ліпідів; зниження рівня ХС ЛПВЩ у чоловіків < 1,03 ммоль/л, у жінок - < 1,3 ммоль/л або специфічне лікування цього порушення ліпідів; підвищення рівня артеріального тиску >=130/85 мм. рт. ст. або лікування раніше діагностовано артеріальної гіпертензії; та підвищення рівня глюкози натще >= 5,6 ммоль/л або прийом препаратів для лікування цукрового діабету. Наявність трьох із п’яти показників дає можливість діагностувати метаболічний синдром. Згідно з протоколом у хворих визначались обвід талії, індекс маси тіла, рівень глюкози, глікованого гемоглобіну. Додатково визначались у сироватці крові тригліцериди та рівень лептину. Вміст тригліцеридів визначали за допомогою наборів „LACHEMA” (Чехія), а рівень лептину – за допомогою імуноферментного методу з використанням стандартного набору LEPTIN виробництва DRG (USA). Дослідження проводилось в динаміці: при поступленні в стаціонар, через 14 днів, 6 місяців і 12 місяців. Всім пацієнтам було рекомендовано модифікувати спосіб життя: гіпокалорійна дієта (до 1800 ккал за добу) і дозовані фізичні навантаження (10 000 кроків за день з реєстрацією крокоміром) [8, 9, 10].

Результати дослідження та їх обговорення У всіх хворих встановлена надмірна вага тіла (ІМТ>30) та обвід талії більше 102 см. При визначенні рівнів глікемії виявлено, що у першій групі середній показник рівня глікемії при первинному обстеженні становив 8,0±0,2 ммоль/л. Причому, у цій групі рівень глікемії до 7,0 ммоль/л спостерігався у 30,83% пацієнтів, у 50,53% хворих рівень глюкози крові коливався від 7,1 до 10,0 ммоль/л, а у 15,79% досліджуваних рівень глюкози крові був вище 10,0 ммоль/л. При первинному обстеженні другої групи виявилося, що рівень глікемії до 7,0 ммоль/л був тільки у 12,0% хворих, від 7,1 до 10,0 ммоль/л у 56,0% пацієнтів, а більше 10,0 ммоль/ л – у 32,0%. Після призначення вищевказаних ЦПП у кожній групі респондентів, проведення навчання з модифікації способу життя через 6 місяців було отримано значне збільшення кількості пацієнтів із рівнем глікемії до 7,0 ммоль/л у першій групі (64,71%), проте у другій - цей показник зменшився до 9,09% хворих. Від 7,1 до 10,0 ммоль/л показник глюкози крові був у 29,41% пацієнтів першої групи, та у 63,64% обстежуваних другої групи. Із цих даних видно, що найбільша кількість пацієнтів із вищенаведеним показником була у другій групі досліджуваних. Рівень глюкози крові більше 10,0 ммоль/л відмічений у другій групі у 27,27% пацієнтів, а у першій групі цей показник був нижчим і становив 5,88%. Через один рік спостереження було відмічено збільшення кількості пацієнтів із рівнем глікемії до 7,0 ммоль/л, порівняно з даними при поступленні у всіх групах респондентів. У другій групі кількість таких хворих зросла до 55,56%, а у першій – до 69,44%. Показник глікемії від 7,1 до 10,0 ммоль/ л був у 25,00% хворих першої групи та у 44,44% обстежуваних другої групи. Глюкоза крові вище 10,0 ммоль/

л була у 5,56% хворих першої групи, проте не було жодного пацієнта із таким показником у другій групі. У контрольній групі пацієнтів, в яких не було ознак метаболічного синдрому, середній показник рівня глікемії становив 5,12±1,99 ммоль/л при первинному обстеженні, через 6 місяців – 5,19±2,0 ммоль/л, а через один рік – 5,29±2,02 ммоль/л. Вищенаведені дані вказують на чітку картину досягнення позитивної динаміки в зниженні рівня глікемії у пацієнтів першої групи, проте досягнення субкомпенсованих рівнів глікемії через 6 місяців відзначалось у пацієнтів другої групи, а вже через рік показника глікемії більше 10,0 ммоль/л не було у жодного досліджуваного з цієї групи. Це, ймовірно, пов’язано із вдало підібраною комбінацією ЦПП та модифікованим способом життя пацієнтів. У контрольній групі, що не мали ознак метаболічного синдрому, відзначалося зростання середнього показника рівня глікемії на 0,17% впродовж року. У всіх хворих визначався рівень тригліцеридів (ТГ). Так, у першій групі рівень ТГ при поступленні становив 1,53±0,17 ммоль/л, через 6 місяців цей показник зменшився до 1,46±0,28 ммоль/л, а через рік з моменту першого обстеження до 1,06±0,56 ммоль/л. У пацієнтів другої групи при першому обстеженні рівень тригліцеридів становив 1,29±0,19 ммоль/л, через 6 місяців цей показник залишався практично незмінним і становив 1,25±0,18 ммоль/л, проте через рік було відмічено навіть підвищення рівня ТГ до 1,49±0,30 ммоль/л (N – до 1,7 ммоль/ л ). У осіб контрольної групи без МС та ЦД 2 типу при первинному обстеженні цей показник становив 1,74±0,18 ммоль/л, через 6 місяців – 1,92±0,24 ммоль/л, і, через рік дещо зменшився до 1,81±0,20 ммоль/л. Отже, порівнюючи результати середніх показників ТГ у досліджуваних групах та контрольній без метаболічного синдрому, бачимо позитивне поступове зниження середніх показників рівня ТГ у першій групі на фоні зміни способу життя, підібраній дозі ЦПП, дотримання раціонального режиму харчування, тоді як у другій групі такого результату не отримано, навпаки, рівень ТГ навіть підвищився. При дослідженні індексу НОМА, як непрямого показника інсулінорезистентності (N<=2,77), було виявлено, що в другій групі досліджуваних середній показник індексу НОМА при первинному обстеженні становив 2,55±0,37, через 6 місяців – 2,56±0,56 і через рік – 2,57±0,33, тоді як в першій групі обстежуваних при первинному обстеженні середній показник індексу НОМА дорівнював 3,55±0,43, через 6 місяців він навіть зріс до 4,18±0,92, а через рік рівень вищевказаного показника зменшився до 3,52±0,62. Тобто, всі показники в другій групі відповідали нормі, в той час, як у першій групі вони були вище норми впродовж року. Цікавим було те, що через 6 місяців середній показник індексу НОМА зростав у двох групах, а через рік вищевказаний показник хоча і зменшувався, проте не досягав рівня меншого, ніж при первинному обстеженні. При оцінці результатів рівня лептину у респондентів першої групи, які отримували метформін встановлено, що при первинному обстеженні найменший рівень лептину (1,90±0,40 нг/мл) був у пацієнтів, які хворіють на ЦД від 15 до 19 років, проте через 6 місяців він зріс до 3,10±0,60 нг/мл, а через рік до 4,90±0,60 нг/мл. Початковий його показник (6,20±0,70 нг/мл) відзначався у хворих із тривалістю захворювання від 5 до 9 років, проте через 6 місяців він зменшився до 5,50±0,50 нг/мл, а вже через рік зріс до 11,2±0,20 нг/мл. У пацієнтів, що хворіють на цукровий діабет, до 4 років середній показник рівня лептину становив

61

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

5,70±0,10 нг/мл, через рік знизився до 3,50±0,40 нг/мл і через рік зріс до 7,10±0,90 нг/мл. У хворих із тривалістю хвороби від 10 до 14 років спостерігалась така ж тенденція. Цікавим є те, що у пацієнтів із тривалістю захворювання 20 років і більше перший показник рівня лептину становив 2,90±0,09 нг/мл, через 6 місяців він знизився до 2,40±0,11 нг/мл, а через рік – до 2,20±0,60 нг/мл. Сумарний рівень середнього показника лептину у цій групі при первинному обстеженні становив 4,18±0,81 нг/мл. Через 6 місяців цей показник зменшився до 3,64±0,52 нг/мл, але через рік зріс до 6,30±1,47 нг/мл. Обчислюючи коефіцієнт лінійної кореляції Спірмана, було доведено достовірний (р<0,001) зворотній зв’язок між показниками глікованого гемоглобіну та рівнями лептину – rx,y=-0,61±0,07, р<0,05. Найменший рівень середнього показника лептину у другій групі обстежуваних відзначався у осіб із тривалістю захворювання від 10 до 14 років та від 15 до 19 років і становив при первинному обстеженні 2,10±0,80 нг/мл у першій категорії та 2,10±0,30 нг/мл у другій. Так само у двох цих групах вищевказаний показник спочатку зріс до 3,70±0,70 нг/мл та 2,40±0,20 нг/мл відповідно, а потім зменшився. Проте у категорії хворих, що хворіли на цукровий діабет від 10 до 14 років, він становив 1,90±0,40 нг/мл, що є нижче від первинного показника, а у третій категорії (від 15 до 19 р.) до 2,20±0,50 нг/ мл , що є більшим від першого показника. У досліджуваних із терміном захворювання від 0 до 4 років середній рівень лептину при першому обстеженні дорівнював 2,70±0,70 нг/мл, через 6 місяців зріс до 3,50±0,50 нг/мл , проте через рік спостереження зменшився вдвічі до 1,70±0,20 нг/мл. У групі, що хворіли ЦД від 5 до 9 років перший середній показник лептину становив 3,40±0,60 нг/мл, через 6 місяців зменшився до 2,70±0,90 нг/мл , а через рік – до 2,50±0,80 нг/мл. Пацієнти із терміном захворювання 20 років і більше мали первинний середній показник рівня лептину3,60±0,70 нг/мл , через 6 місяців зменшився до 2,20±0,30 нг/мл та через рік становив 2,50±0,90 нг/ мл . Проаналізувавши вищеописане бачимо, що при першому обстеженні середній показник лептину у пацієнтів другої групи становив 2,78±0,32 нг/мл, через 6 місяців він зріс до 2,90±0,30 нг/мл та через рік дорівнював 2,16±0,16 нг/мл, що менше від першого показника. Однак, з ймовірністю безпомилкового прогнозу (р>0,05) встановлено відсутність взаємовпливу показників лептину на вказані рівні ІМТ, тестостерону, ТГ тощо. Така динаміка середнього показника рівня лептину є відмінною від контрольної та першої груп. Висновки 1. Між рівнем глікованого гемоглобінуі лептину ухворих на ЦД 2 типу існує зворотній сильний кореляційний зв’язок.

2. Рівень лептину зростає зі збільшенням тривалості захворювання 3. Інсулінорезистентність у хворих на цукровий діабет 2 типу асоціюється із лептинорезистентністю і між ними існує прямий кореляційний зв’язок. Перспективи подальших досліджень У подальшому буде вивчений взаємозв’язок між лептином та іншими гормонами жирової тканини при цукровому діабеті 2 типу, поєднаного з метаболічним синдромом. Література 1. Беляков Н. А. Ожирение / Н. А. Беляков, В. И. Мазурова.

– СПб.:Издательский дом СПб МАПО, 2003. – 520 с.

2. Аметов А. С. Влияние лептина на регуляцію массы тела / Аметов А. С., Демидова Т. Ю., Целиковская А. Л.. – Москва : 2002.

3. Leptin and renal disease / [Gunter W., Sheldon C., Han D. et al.] – Am. J. Kidney Dis., 2002. – 1 – 11, 39.

62

4. Метаболічний синдром / П. М. Боднар, Л. О. Кононенко, Г. П. Михальчишин [та ін.] // Журнал АМН України. – 2000. - № 4.

– С. 677 -685.

5. Hypoadiponectinemia in obesity and type 2 diabetes: close association with insulin resistance and hyperinsulinemia / [Weyer C., Funahashi T., Tanaka S. et al.] – J. Clin. Endocrinol Metabol., 2001.

– 86, 1930 – 1935.

6. Глоба Є. В. Сучасні уявлення про гормони жирової тканини та інші біоактивні речовини як чинник розвитку підвищеної маси тіла і цукрового діабету 2 типу / Є. В. Глоба // Ендокринологія. – 2004. - № 1. – С. 78 – 88.

7. Терещенко И. В. Лептин и его роль в организме / И. В. Терещенко // Пробл. Эндокринологии. – 2001. - № 4. – С. 40 – 47.

8. Медикаментозная терапия ожирения / А. Каминский, А. Коваленко, О. Гирина, И. Киселева // Рациональная фармакотерапія. – 2008. - № 1. – С. 53 – 63. Марусын О.В. Взаимосвязь между ожирением, гликемией и уровнем лептина, у больных сахарным диабетом 2 типа с метаболическим синдромом Резюме. Целью исследования было установление взаимосвязи между ожирением, уровнем гликемии та уровнем лептина у больных на сахарный диабет 2 с метаболическим синдромом. С этой целью было обследовано 79 больных мужского пола. Они были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 48 пациентов, которые получали метформин, а во вторую – 31 пациент, которые кроме метформина, получали глимепирид суточного действия и тиазолидиндионы. У них опредилялась окружность талии, индекс масы тела, уровень глюкози, гликированого гемоглобина, а также уровень лептина. Иследование проводилось в динамике при госпитализации в стаціонар, через 14 дней, 6 месяцев і 12 месяцев. Установлено, что через 12 месяцев от начала терапии удалось достичь существенного уменшення уровней гликемии, так количество больных с уровнем гликемии до 7,0 ммоль/л в первой группе звеличилась до 69,44 %, а во второй группе до 55, 56 %. Также показано достижение позитивной динамики в снижении уровня гликированого гемоглобина. Эти показатели четко корелировали с уровнем триглициридов, которые четко уменшились с 1,53±0,17 ммоль/л до 1,06±0,56 ммоль/ л у пациентов первой группы, но у пациентов второй группы было отмечено увеличение уровня ТГ с 1,29±0,19 ммоль/л до 1,49±0,30 ммоль/л. Во время испытания изучался урівень лептина та показано, що урівень лептина растет из увеличением длительности заболевания. Таким образом показатель инсулинорезистентности и за индексом НОМА асоциируется с лептинорезистентностью и между ними существует прямая кореляционная свіязь.

Marusyn O.V. Correlation between Obesity, Glycemia and Leptin Level in Patients Suffering from Type 2 Diabetes Mellitus with Metabolic Syndrome Summary. The aim of the study was to establish the relationship between obesity, glucose and leptin levels in diabetes mellitus 2 type patients and metabolic syndrome. For this purpose were examined 79 male patients. They were divided into 2 groups. The first group included 48 patients who received Metformin and the second - 31 people who received Metformin, Hlimepiryd and Thiazolidinedion. They determined the sight waist, BMI, glucose of blood, glycated hemoglobin, and the level of leptin. The survey was conducted in the dynamics at admission to hospital, 14 days, 6 months and 12 months. Found that after 12 months of therapy could achieve a significant reduction in glucose levels, so the number of patients with levels of glucose to 7.0 mmol / l in the first group increased to 69.44 % and in the second group to 55.56 %. Also, there was shown to achieve positive trend in reducing the levels of glycated hemoglobin. These figures clearly correlated with the level of triglycerides, which decreased substantially from 1,53 ± 0,17 mmol / l to 1,06 ± 0,56 mmol / l in the first group of patients, but patients in the second group was growing levels of TG of 1 29 ± 0,19 mmol / l to 1,49 ± 0,30 mmol / l. The survey studied leptin levels and show that the level of leptin increases with duration of disease. Thus, insulin resistance index HOMA index and associated with leptin resistance and between them there is a direct correlation. Надійшла 23.04.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК: 582.675.1+582.794.1+616-092.8

Мельник Г.І., Сікорин У.Б. Стандартизація лікарської рослинної сировини родів Чемериця та Стародуб за морфологоанатомічними ознаками Кафедра фармації (зав. каф. – проф. А.Р.Грицик) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Наведені результати морфолого-анатомічного дослідження родів Чемериця та Стародуб, які зростають на Прикарпатті. Встановлено, що види чемериць відрізняються за розміром і формою кореневища та суцвіття, опушенням листків, стебла та суцвіття, забарвленням оцвітини. Відмітні анатомічні ознаки листків ч. білої, ч. Лобелієвої, ч. Чорної використано для стандартизації сировини. Встановлено діагностичні морфологічні та анатомічні ознаки надземних органів стародуба широколистого, за якими визначаються показники доброякісності цільної та подрібненої рослинної сировини. Ключові слова: види роду чемериця, стародуб, морфологоанатомічне дослідження, стандартизація, лікарська рослинна сировина.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Важливим етапом стандартизації рослинної сировини є встановлення її тотожності. Тому морфолого-анатомічне дослідження рослин, які застосовуються з лікувальною метою, є актуальним завданням фармації. Для ідентифікації лікарської рослинної сировини Державна Фармакопея України рекомендує макроскопічний та мікроскопічний методи, які дозволяють встановити характерні ознаки рослинної сировини [1]. Відомо, що будова вегетативних органів рослин схожа, що зумовлено їх функціональним призначенням. Але для окремих видів є особливості анатомічної будови вегетативних органів, встановлення яких має практичне значення для фармації [2]. Діагностичні ознаки лікарської рослинної сировини використані для розробки МКЯ та інструкцій із заготівлі та сушіння рослинної сировини. Метою роботи було морфолого-анатомічне дослідження рослин родів Чемериця та Стародуб; встановлення відмітних морфолого-анатомічних ознак листків ч. білої, ч. Лобелієвої, ч. чорної та листків і стебла стародуба (с.) широколистого. Матеріал і методи дослідження Об’єктами дослідження були надземні органи ч. білої, ч. Лобелієвої, ч. чорної та листки і стебла с. широколистого, які заготовляли в Калуському, Рогатинському, Тисменецькому та Надвірнянському районах Івано-Франківської області в 2005 – 2009 рр. під час цвітіння рослин. Мікропрепарати готували із свіжозібраної фіксованої подрібненої та висушеної й розмоченої сировини, яку фіксували в суміші етанол-гліцерин-вода (1:1:1) і вивчали під мікроскопами Rathenow 83241, Carl Ziess при 200-, 400-, 800- разовому збільшеннях [1, 2]. Діагностичні ознаки фотографували цифровими фотоапаратами Minolta Dimage X 20, Nikon 5400, Olympus Cаmedia XSP – 139 TP.

Результати дослідження Види роду Чемериця відрізняються за морфологічними та анатомічними ознаками. Ч. біла – багаторічна трав’яниста рослина з вертикальним, товстим одноголовим кореневищем, від якого відходить безліч мотузкоподібних коренів. У рослин прямостояче, циліндричне стебло, 50-150 см заввишки, верхня частина якого густо і коротко опушена. Листки вздовж складчасті, знизу коротко опушені. Суцвіття – волоть, вісь і гілочки з квітконіжками якого коротко опушені, квітки зсередини брудно-білі, зовні зеленуваті, тичинки майже у три рази

коротші від оцвітини. Коробочка яйцевидно-еліптична, тригранна, загострена, розсіяно-опушена. Цвіте з червня по серпень. Ч. Лобелієва – багаторічна трав’яниста рослина з вертикальним, коротким та товстим, часто багатоголовим кореневищем і чисельними мотузкоподібними коренями. У неї пряме, грубе, порожнисте стебло, до 1,80 м заввишки, що при основі оточене рештками старих листків. Листки великі, гофровані, цільнокраї з довгими трубчастими піхвами, верхні – ланцетні, загострені, нижні – широкоеліптичні. Покривні волоски, які розміщені на вентральній стороні листкової пластини, утворюють шовковисте опушення. Суцвіття – опушена пірамідальна волоть з жовтувато-зеленуватою оцвітиною. Плід – яйцевидно-тригранна коробочка. Цвіте в червні – серпні, плоди достигають в серпні – вересні. Ч. чорна – багаторічна трав’яниста рослина 70–130 см заввишки, з циліндричним, порожнистим стеблом, яке вгорі м’яко-опушене. На стеблі спірально розміщені голі, вздовж складчасті листки. Кореневище – коротке, вертикальне, з нижнього боку якого знаходяться шнуроподібні корені. Суцвіття – вузька волоть з темнопурпуровою оцвітиною. Плід – яйцевидна, тригранна, гола коробочка. Цвіте в червні – липні [1, 2, 4, 5]. С. широколистий - це багаторічна трав’яниста рослина. Стебло круглясте, голе тонкоборозенчасте із сизою поволокою, заввишки 80-150 см, що розгалужується в верхній частині. Нижні листки – трійчасті, верхні-двічітрійчасторозсічені або перисторозсічені з великими зарубчасто-пилчастими сегментами. Сегменти листків серцевидно-яйцевидної форми завдовжки до 10 см. Суцвіття-зонтик. Промені зонтика на внутрішній стороні шершаві, їх може бути від 15 до 50. Листочки обгорточки в усіх зонтиках численні, щетиновидні, а листочки обгортки лінійні. Квітки білі. Плід голий до 8 мм завдовжки [4, 5]. Проведено мікроскопічне дослідження надземних частин рослин видів роду чемериця. Встановлено, що листки видів роду чемериця мають ряд характерних ознак: дорсивентральний тип листкової пластинки, паренхімні клітини епідермісу з прямими або слабко звивистими тонкостінними оболонками, клітини мезофілу містять ідіобласти з кристалічними включеннями. Для ідентифікації лікарської рослинної сировини стародуба широколистого нами проведено вивчення морфологічної та анатомічної будови листків та стебел. Стебло с. широколистого зовні вкрите однорядною епідермою. В основній паренхімі периферійної частини стебла кільцем лежить велика кількість судинно-волокнистих пучків. Пучки яйцевидно-видовжені, колатеральної будови. Центральну частину стебла займає серцевина. Анатомічна будова стебла різна в залежності від того, на якій висоті зроблено поперечний зріз. Нижня частина стебла відрізняється від середньої більш розвиненою коленхімою і більш помітним здерев’янінням волокон у судинноволокнистих пучках. У флоемі судинно-волокнистих пучків виразно видно групи ситовидних трубок, які утворюють гнізда в луб’яній паренхімі. Камбій складається з трьохчотирьох шарів тонкостінних клітин. У ксилемі розташовані судини невеликими групами. У судинно-волокнистих пучках

63

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

верхньої частини стебла, на відміну від нижньої, волокна відсутні. Серцевина заповнена великоклітинною паренхімою. При мікроскопічному аналізі листка с. широколистого з поверхні видно верхню та нижню епідерму листка. Клітини верхньої епідерми із слабохвилястими і рівномірно потовщеними оболонками. Клітини нижньої епідерми із звивистими оболонками, між якими знаходиться багато продихів. Продихові апарати аномоцитного типу. Продихи оточені 3-4 навколопродиховими клітинами, зустрічаються в основному на нижній стороні листка. Волоски прості, при основі деякі із них мають звивисті стінки. Між клітинами асиміляційної паренхіми знаходяться ефіроолійні вмістища. На поперечному зрізі листка видно однакові овально-чотирикутні клітини верхньої та нижньої епідерми, видовжені в тангентальному напрямку. Хлорофільна паренхіма диференційована, під верхнім епідермісом є двошарова палісадна паренхіма. Над нижнім епідермісом розміщена губчаста паренхіма. Край листкової пластинки пилчастий, на ньому розміщені прості одноклітинні або багатоклітинні волоски Клітини вторинної кори округлої форми, розміщені безладно, між ними зустрічаються групи ситовидних трубок. На межі первинної та вторинної кори розміщені секреторні вмістища, які розміщені кільцем. Серцевинні промені 2-, 5рядні, знаходяться схізогенні вмістища овальної або округлої форми. У коровій паренхімі є крохмаль. Добре помітна лінія камбію. Обговорення Морфолого-анатомічне дослідження видів роду Чемериця є важливим для встановлення тотожності рослинної сировини, яка є отруйною. Результати макроскопічного дослідження свідчать, що спільними морфологічними ознаками рослин роду Чемериця є суцвіття волоть, поздовжньо складчасті листки, спірально розміщені по три на стеблі, дугове жилкування, кореневища з мотузкоподібними, поздовжньо зморшкуватими коренями. Види різняться за розміром та формою кореневища, опушенням листків, стебла та суцвіття, забарвленням оцвітини, формою суцвіття. Найлегше види Чемериці розпізнати під час цвітіння. Результати мікроскопічного дослідження свідчать, що клітини верхнього епідермісу листка чемериці білої, ч. Лобелієвої, ч. чорної прямокутної форми і тонкостінні. Клітини нижнього епідермісу злегка звивисті, видовжені, покриті рівною тонкою кутикулою. Продиховий комплекс тетраперигенного типу, який міститься на нижній і верхній стороні листкової пластини ч. білої і ч. Лобелієвої та на нижній стороні листкової пластини ч. чорної. Покривні волоски ч. Лобелієвої прості, одноклітинні, на абаксіальній стороні листкової пластини одно- та багатоклітинні. Покривні волоски ч. білої, розміщені на абаксіальній стороні листкової пластини, одноклітинні, короткі прості та грубобородавчасті, над жилками сосочкоподібні вирости. Клітини мезофілу ч. білої і ч. Лобелієвої містять рафіди, ч. чорної – кристали і стилоїди. Висновки 1. Види роду чемериця флори України можна відрізнити за морфологічними діагностичні ознаками, особливо під час цвітіння. Відмітні анатомічні ознаки дозволяють розрізнити мікропрепарати листків ч. білої, ч. Лобелієвої та ч. чорної (тип волосків, вид кристалічних включень).

2. Результати дослідження морфолого-анатомічної

64

будови стебла та листків с. широколистого вказують на можливість використання ознак для встановлення доброякісності цільної та подрібненої рослинної сировини стародуба широколистого. Перспективи подальших досліджень За характерними морфолого-анатомічними ознаками проводиться ідентифікація ботанічного виду та подрібненої рослинної сировини. Результати анатомічних досліджень дозволяють встановити відмітні ознаки лікарської рослинної сировини та виявити недопустимі домішки, що полегшує її стандартизацію. Результати досліджень можуть бути використані для розробки фармакопейних статей про лікарську рослинну сировину чемериці і стародуба. Література 1. Державна Фармакопея України: 1-е вид. - Доповнення 4 / [Державне підприємство «Науково-експертний фармакопейний центр»]. – Х. : Державне підприємство «Науково-експертний фармакопейний центр», 2010. – 620 с.

2. Фурст Г.П. Методы анатомо-гистохимического исследования растительных тканей. – М.: Наука, 1979. - 155с.

3. Практикум по фармакогнозии : учеб. пособие для студ. вузов / [Под общ. ред. В. Н. Ковалева]. – Х. : В-во нФаУ : Золотые страницы : МТК-Книга, 2004. – 512 с.

4. Яковлев Г.П., Челомбитько В.А. Ботаника: Учебник для вузов // Под ред. Чл.-корр. РАН проф. Р.В. Камелина. – СПб.: Спец. Лит., Изд. СПХФА, 2001. – 680с.

5. Долгова А.А., Ладыгина Е.Я. Руководство к практическим занятиям по фармакогнозии. – М.: Медицина, 1977. – 275с. Мельник Г.И., Сикорин У.Б. Стандартизация лекарственного растительного сырья родов Чемерица и Стародуб по морфолого-анатомическим признакам Резюме. Статья содержит результаты морфолого-анатомического исследования видов родов Чемерица и Гладыш, которые произростают на Прикарпатье. Установлено, что виды чемериц отличаются по размеру и форме корневищ и соцветия, ворсистости листьев, стеблей и соцветий, расцветке околоцветника. Определены отличительные анатомические признаки листев ч. белой, ч. Лобелиевой, ч. черной, которые использованы для стандартизации сырья. Установлены диагностические морфологические и анатомические признаки надземных органов гладыша широколистного, за которыми определяются показатели доброкачественности цельного и измельченного растительного сырья. Ключевые слова: виды рода Чемерица и Гладыш, морфолого-анатомическое исследование, стандартизация, лекарственное растительное сырье.

Melnyk G.I., Sicoryn U.B. Standardisation of the Herbal Drug Families of Veratrum and Laserpitium by Morpho-Anatomical Features Summary. The results of morpho-anatomical studies of Veratrum and Laserpitium families found in Precarpathia have been presented here. It’s also proved that species of hellebore single out for size and shape of their roots and inflorescence, for downiness of leaves, stems and inflorescence, for perianth’s colour. The distinctive anatomic features of Veratrum (V.) album, V. Lobelianum and V. nigrum leaves which are used for raw material standartisation are also defined. Diagnostic morphological and anatomical properties of overground bodies of Laserpitium deciduous which determine the indicators of good quality of the whole (integral) and chopped plant raw material are confirmed.

Key words: species of Veratrum and Laserpitium, morpho-anatomical study, standardisation, herbal drug raw material. Надійшла 19.03.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК 616.248-059.3-085

Микалюк Л.В., Марусик У.І. Клінічно-спірографічні показники ефективності рибонуклеїнової кислоти як компонента базисної терапії бронхіальної астми в школярів Кафедра педіатрії та дитячих інфекційних хвороб (зав. каф. – проф. О.К.Колоскова) Буковинського державного медичного університету Резюме. У 98 школярів двічі сліпим плацебо-контрольованим методом проаналізовано ефективність Нуклеїнату в складі базисної терапії бронхіальної астми. За допомогою таблиці випадкових чисел сформовано дві клінічні групи. Застосування Нуклеїнату в комплексній протизапальній терапії БА супроводжувалося зниженням частоти клінічних проявів даного захворювання за рахунок можливого зменшення активності запального процесу в бронхах. Використання Нуклеїнату в базисній терапії БА в школярів суттєво зменшувало ризик недостатнього контролю БА: ЗАР – 49,5%, ЗВР – 72,0%, МКХ – 1,63 (95% ДІ 0,12-6,58). Ключові слова: бронхіальна астма, діти, Нуклеїнат.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Незважаючи на багаторічні дослідження бронхіальної астми (БА), які проводяться міжнародною спільнотою науковців, питання підвищення ефективності лікування даного захворювання в дітей залишається актуальними. Згідно з Глобальною стратегією лікування та профілактики БА [1] адекватна терапія дозволяє контролювати клінічні прояви хвороби. Однак, у певної частини хворих (згідно з даними різних авторів у 70-95%) [2,3] розвивається астма, що тяжко піддається лікуванню. Неефективність інгаляційних глюкокортикостероїдів, що є основою базисної терапії БА [4,5], зумовлена, мабуть, наявністю її різних фенотипів даного захворювання [6-9], визначення яких є достатньо кошторисним та трудомістким і, на жаль, не завжди доступним для більшості клінік. Враховуючи зазначене вище, актуальним та перспективним нами вважається застосування в базисній терапії БА в дітей нових протизапальних медикаментів [10,11], що здатні підвищити рівень контролю даного захворювання незалежно від його фенотипу [12] з одночасним стероїдозбережувальним ефектом. На наш погляд, таким препаратом можна вважати Нуклеїнат* (виробництва фірми «Артеріум», Україна), що є імуномодулятором та, водночас, має протизапальну дію [13]. Оскільки відомо, що використання даного препарату в комплексі терапії бронхообструктивного синдрому у дітей призводило до значного підвищення ефективності його лікування [14], можна вважати доцільним використання даної медикаментозної тактики в школярів. Мета дослідження. Покращити клінічну ефективність контролювальної терапії БА у дітей шляхом використання як компонента комплексної терапії препарату Нуклеїнат. Матеріал і методи дослідження У пульмонологічному відділенні Обласної дитячої клінічної лікарні №1 м. Чернівці проведене комплексне обстеження 98 дітей шкільного віку, хворих на БА у період ремісії. Дослідження проводилося двічі сліпим рандомізованим плацебо-контрольованим методом. За допомогою таблиці випадкових чисел хворі розподілялися на дві клінічні групи. До першої (І) клінічної групи увійшли 47 пацієнтів, які у комплексі базисної терапії приймали Нуклеїнат у дозі 0,25 г на добу протягом 21 дня. Другу (ІІ) клінічну групу сформували із 51 дитини, яка замість Нуклеїнату в комплексі лікування отримувала плацебо (лактоза). Групи порівняння були співставленими за основними клінічними характеристиками. Так, І групу сформували 32 хлопчики

(68,0%) та 15 дівчаток (31,9%). До ІІ групи порівняння увійшов 31 хлопчик (60,8%, Pц>0,05) та 20 дівчаток (39,2%, Pц>0,05). Середній вік хворих основної групи становив 11,7±0,5 років, а школярів групи контролю – 12,3±0,4 років (P>0,05). Згідно з класифікацією БА в дітей, наведеною у GINA-2006 та її наступній версії, контрольована бронхіальна астма відзначалася у 5 (10,6±4,5)% осіб, які у комплексі базисної терапії приймали Нуклеїнат, та у 9 (17,6±5,3)% школярів групи порівняння (P>0,05); частково контрольована астма – у 24 (51,1±7,1)% дітей І групи та у 32 (62,7±6,8)% обстежених (P>0,05) другої. Неконтрольована БА реєструвалась у 18 осіб (38,3±7,1)% основної клінічної групи та 10 хворих (19,6±5,5)% групи контролю (P<0,05). Таким чином, за статтю, віком, початком і тривалістю захворювання та періодом обстеження клінічні групи порівняння вірогідно не відрізнялися. Усім дітям проводилась бальна оцінка контролю БА за допомогою опитування до та після проведення курсу протизапальної терапії [1]. Анкета складалась із клінічних ознак астми, які оцінювали пацієнти та їх батьки (сума балів 1) та динаміки даних спірографічного дослідження (сума балів 2). Функція зовнішнього дихання аналізували за показниками ФОВ1 (форсований об’єм видиху за першу секунду) та ПОШ (пікова об’ємна швидкість видиху). При цьому зазначені вище показники оцінювалися наступним чином: якщо ФОВ1 та ПОШ становили більше 90% від норми – 0, 80-89% - 1, 70-79% - 2, 60-69% - 3 та менше 60% 4 бали. Ефективність контролювальної терапії аналізували за даними суми балів самооцінки дітьми їх клінічного стану та динаміки показників спірографічного дослідження таким чином, що за умови погіршення контролю БА сума балів зростала [15]. Отримані результати аналізували за допомогою методів варіаційної статистики з використанням статистичної програми StatSoft Statistica v5.0. і клінічної епідеміології з визначенням співвідношення шансів (СШ) та його 95% довірчого інтервалу (95% ДІ), а також зниження абсолютного та відносного ризику (ЗАР, ЗВР) недостатнього контролю БА з урахуванням мінімальної кількості хворих (МКХ), яких необхідно пролікувати для одержання одного позитивного результату.

Результати дослідження та їх обговорення Після проведеного курсу лікування встановлено, що в дітей, які в комплексній терапії приймали Нуклеїнат, вірогідно частіше вдалося досягати підвищення рівня контролю БА, ніж у плацебо-контрольній групі. Так, у школярів І клінічної групи, на противагу групи контролю, у п’ять разів зменшилась частота денних симптомів (72,3% та 13,7% відповідно (Р<0,01)). Використання запропонованого нами комплексу, порівняно із традиційною базисною терапією, супроводжувалося зменшенням реєстрації нічних симптомів, при цьому відносний ризик становив 1,4, абсолютний ризик – 0,2 при показнику СШ – 6,69 (95% ДІ 1,6-8,5). Відзначено, що після проведеного курсу лікування у І клінічній групі, порівняно з контрольною, вірогідно зменшилась частка дітей, які потребували частого застосування 2-агоністів короткої дії (у середньому, 4-7 доз на тиждень). Так, до початку лікування вказана потреба виникала у 46,6% пацієнтів І групи, а після – лише у 22,2% хворих (Р<0,05). Водночас у ІІ групі відсоток даної категорії хворих у результаті проведеної терапії знизився з 22,7% до 18,1% спостережень (Р>0,05). При цьому клініко-епідеміологічні показники ризику зменшення необхідності в частому використанні 2агоністів короткої дії у пацієнтів основної групи відносно

* Автор висловлює подяку компанії „Артеріум” за безкоштовне надання препарату Нуклеїнат, для проведення даних клінічних досліджень.

65

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

осіб групи контролю були наступними: абсолютний ризик – 0,15, відносний ризик – 1,26 (95% ДІ 0,6-2,7), співвідношення шансів – 2,0 (95% ДІ 1,1-3,9). Слід зазначити, що серед школярів І клінічної групи вірогідно зменшилась кількість хворих, що потребували позапланових візитів до алерголога, а у ІІ клінічній групі частка таких пацієнтів практично не змінилася. Так, необхідність у позаплановому відвідуванні алерголога більше 1 разу упродовж 3 місяців, проте, менше 1 разу на місяць, відзначалась у 33 осіб (70,3%) до запропонованого нами лікування та лише у 20 дітей (42,6%, Р<0,05) після його завершення. У представників групи контролю зазначена частота позапланових візитів до алерголога відмічалась відповідно у 22 хворих (51,0%) та у 28 обстежених (55%, Р>0,05). Використання Нуклеїнату в комплексі базисної терапії БА підвищувало ризик зниження частоти позапланових візитів до алерголога, при цьому СШ =1,9 (ДІ 95% 0,93,8). Під впливом Нуклеїнату ЗАР реєстрації частих позапланових візитів до алерголога, сягало 52,2%, ЗВР – 79,21%, а МКХ, яких слід пролікувати для досягнення одного позитивного результату, становила лише 1,26 (95% ДІ 0,03-6,13). Водночас, використання традиційного протизапального лікування, порівняно із включенням Нуклеїнату до його комплексу, супроводжувалося ЗВР недостатнього контролю БА у пацієнтів І клінічної групи до 72,0% та ЗАР до 49,5%. При цьому МКХ, у яких необхідно застосовувати Нуклеїнат у комплексній терапії для досягнення хоча б одного випадку підвищення якості контролю БА, дорівнювала 1,63 (95% ДІ 0,12-6,58). Отримані дані дають підстави вважати, що в дітей, які в комплексі лікування БА отримували Нуклеїнат, порівняно з хворими групи контролю, після проведеної терапії, суттєво збільшились шанси ефективності контролю захворювання. Наведені результати свідчили про те, що введення Нуклеїнату до комплексу базисної терапії БА призводило до досягнення кращого контролю захворювання, порівняно з традиційною терапією. Висновки Включення Нуклеїнату до комплексу протизапальної терапії призводило до вірогідно частішого підвищення рівня контролю БА за клінічними критеріями ефективності відносно загальноприйнятого лікування. Застосування Нуклеїнату в складі базисної терапії призвело до зниження відносного ризику недостатнього контролю БА на 72,0%, зменшення абсолютного ризику на 49,5%, а також підвищення рівня контролю хвороби у кожної другої дитини. У хворих на БА школярів при недосягнення контролю захворювання комплексну протизапальну терапію слід оптимізувати за рахунок препарату Нуклеїнат у дозі 0,25 г на добу. Перспективи подальшого дослідження Оцінити вплив Нуклеїнату в комплексному лікування бронхіальної астми у школярів на якість життя дітей. Література 1. Сучасні можливості вибору оптимальної базисної терапії бронхіальної астми у дітей / Л.В. Беш, В.І. Бергтравм, І.З. Мушак [та ін.] // Современная педиатрия. – 2006. – №4 (13). – С. 24 – 26.

2. Локшина Э.Э. Маркеры аллергического воспаления у детей из группы высокого риска по развитию бронхиальной астмы / Э.Э. Локшина, О.В. Зайцева // Педиатрия. – 2006. – №4. – С. 94 – 97.

3. Влияние различных видов терапии на качество жизни детей с бронхиальной астмой / К.Е. Эфедринова, Л.С. Намазова, Ю.Г. Левина [и др.] // Леч. врач. – 2007. – №8. – С. 64 – 68.

4. Global strategy for asthma management and prevention National institutes of health. National heart, lung and blood institute. –

66

Revised, 2008. – 116 p.

5. Todd G. High-dose inhaled fluticasone, adrenal crisis and a fatal accident inquiry / G. Todd // Arch. Dis. Child. – 2007. – Vol. 92, № 4. – P. 372 – 373.

6. Безруков Л.О. Фенотипические особенности бронхиальной астмы у детей – основа её индивидуального лечениям / Л.О. Безруков, О.К. Колоскова, Є.П. Ортеменка: матеріали ІІІ Національного Астма-конгресу [„Астма та алергія”], (Київ, 6-7 жовтня 2009р.). – 2009. – №1-2. – С. 84 – 85.

7. Effects of educational intervertions for self management of asthma in children and adolescents: systematic review and metaanalysis / J.P. Guevara, F.M. Wolf, C.M. Grum [et al.] // BMJ – 2003.

– № 326. – P. 1308 – 1309.

8. Fanta C. H. Asthma / C.H. Fanta // New England Journal of Medicine. – 2009. – №306. – P. 1002 – 1014.

9. Maternal complications and procedures in pregnancy and at birth and wheezing phenotypes in children / F. Rusconi, C. Galassi, M. Forastiere [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2007. –Vol. 175 – P. 16–21.

10. Asthma phenotypes, risk factors and measures of severity in a national sample of US children / C.F. Kelley, D.M. Mannino, D.M. Homa [et al.] // Pediatrics. – 2005. – Vol. 115, № 3. – P. 726 – 731.

11. Najafizadeh K. A randomised, double-blind, placebo-controlled study to evaluate the role of formoterol in the management of acute asthma / K. Najafizadeh, H. Sohrab Pour, M. Ghadyanee // Emerg. Med. J. – 2007. – Vol. 24, № 5. – P. 317 – 321.

12. Hall I.P. Pharmacogenetics and asthma: false hope or new dawn? / I.P. Hall, I. Sayers // Eur. Respir. J. – 2007. – Vol. 29, № 6. – P. 1239 – 1245.

13. Ткачук З.Ю. Вивчення мембраностабілізуючої та протизапальної дії дріжджової РНК in vitro та in vivo / З.Ю. Ткачук, В.З. Ткачук // Біополімери та клітина. – 2006. – Т. 22, №2. – С. 109–116.

14. Прохорова М.П. Ефективність препарату Нуклеїнат при лікуванні бронхообструктивного синдрому у дітей / М.П. Прохорова, Н.Г. Бичкова, С.П. Кривопустов // Современная педиатрия. – 2008. – №3 (12) – С. 58 – 59.

15. Proactive asthma care in childhood: general practice based randomized controlled trial / Glasgow N.J., Ponsonby A.L., Yates R. [et al.] // BMJ – 2003. – №327. – P. 659 – 660. Мыкалюк Л.В., Марусык У.И. Клинически-спирографические показатели эффективности рибонуклеиновой кислоты, как компонента базисная терапия бронхиальной астмы в школьников Резюме. В 98 школьников дважды слепым плацебо-контролируемым методом проанализирована эффективность Нуклеината в составе базисной терапии бронхиальной астмы (БА). С помощью таблицы случайных чисел сформированы две клинические группы. Применение Нуклеината в комплексной противовоспалительной терапии БА сопровождалось снижением частоты клинических проявлений за счёт возможного уменьшения активности воспалительного процесса в бронхах. Использование Нуклеината в базисной терапии БА у школьников существенно уменьшало риск сохранения выразительной гиперчувствительности дыхательных путей: САР – 49,5%, СОР – 72,0, МКБ – 1,63 (95 % ДИ 0,12-6,58). Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, Нуклеинат.

Mykalyuk L.V., Marusyk U.I Clinical-Spirograph Index of the Ribonucleic Acid’s Effectiveness as a Component of Basic Treatment of School-Age Children’s Bronchial Asthma Summary. The effect of Nucleinat included in the basic therapy of bronchial asthma (BA) has been analysed by means of doubleblind, placebo-controlled method in 98 school age children. Two clinical groups were formed with the help of the table accidental numbers. The application of the Nucleinat in complex anti-inflammatory therapy of the BA was accompanied by lower frequency of clinical manifestations of this disease through at the expense of a possible reduction of the activity of the inflammatory process in the bronchi.

The use of Nucleinat in the basic therapy of the school-age children significantly reduced the risk of inadequate control of BA: DAR – 49,5%, DRR – 72,0%, MNT – 1,63 (95% ДІ 0,12-6,58).

Key words: bronchial asthma, children, Nucleinat. Надійшла 13.02.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Міщенко Л.А., Свіщенко Є.П., Матова О.О., Радченко В.В., Моспан М.П. Нові фактори серцево-судинного ризику і гіпертрофія лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеско» АМН України Резюме. Мета дослідження - вивчити стан нових факторів серцево-судинного ризику (ССР) та їх співвідношення з гіпертрофією міокарда лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ). Встановлено, що у хворих на ГХ активація неспецифічного системного запалення, інсулінорезистентність, вираженність урікемії і мікроальбумінурії асоціюються зі збільшенням ІММ ЛШ, незалежно від класичних факторів ССР. Найвпливовішими самостійними факторами збільшення ІММ ЛШ, за даними покрокового регресійного аналізу, є стать і тривалість ГХ, рівень середньодобового САТ і добовий індекс САТ, а також вираженність мікроальбумінурії, інсулінорезистентності і неспецифічного системного запалення. Ключові слова: гіпертонічна хвороба, фактори серцевосудинного ризику, гіпертрофія лівого шлуночка.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Наявність ураження органів-мішеней суттєво погіршує прогноз у хворого на ГХ. Гіпертензивне ураження серця характеризується розвитком ремоделювання камер серця і гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ). Доведено, що ГЛШ є потужним незалежним фактором ризику серцево-судинних ускладнень і передчасної смерті [7]. Класичні фактори серцево-судинного ризику (ССР), такі як вік, стать, підвищення АТ, водночас є чинниками розвитку і прогресування ГЛШ. Проте, навіть жорсткий контроль АТ не завжди убезпечує від розвитку ГЛШ або призводить до її регресу. Це спонукає до пошуків нових факторів ризику гіпертензивного ураження серця, вплив на які міг би сприяти покращенню прогнозу хворих на ГХ. Дослідження останніх 15 років виявили ряд метаболічних і прозапальних факторів (С-реактивний білок (СРБ), фактор некрозупухлин альфа (ФНП-) інтерлейкін-6 (IL-6), фібриноген, сечова кислота, інсулін) самостійно асоційованих з підвищеним ССР. Існують свідчення про те, що інсулінорезистеність, гіперурікемія, активація неспецифічного системного запалення виявляються у хворих на ГХ, що стало підставою для їх вивчення у взаємодії з гіпертензивним ураженням органів-мішеней. Метою нашого дослідження є вивчення стану нових факторів ССР у хворих на ГХ з ГЛШ і виявлення самостійних асоціативних відносин між ними і показником ГЛШ – індексом маси міокарда ЛШ. Матеріал і методи дослідження У дослідження включено 288 хворих на ГХ І-ІІІ стадії (ІІІ стадія ГХ була зумовлена хронічною хворобою нирок гіпертензивного генезу), 1-го – 3-го ступенів. Критеріями виключення були цукровий діабет, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність III – IV функціонального класу за NYHA та інші захворювання, які могли б вплинути на результати дослідження. Пацієнти, що були включені в дослідження, не приймали статини; хворі припиняли вживання нестероідних протизапальних засобів у разі їх періодичного застосування, і антигіпертензивних препаратів за два тижні до обстеження. Комплексне клінічне обстеження хворих включало оцінку скарг, анамнестичних та фізикальних даних, діагностичну пробу з дозованим фізичним навантаженням. Для оцінки циркадного ритму АТ проводили добове амбулаторне моніторування АТ (ДМАТ) за допомогою монітору ABPM-04 («Meditech», Угорщина). Вимірювання АТ здійснювалось кожні 15 хвилин у період денної активності (з 7 до 22 години) і кожні 30 хвилин під час нічного сну (з 22 до 7 години). Показники гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) досліджували методом ЕХО-кардіографії в режимах М- і секторального ска-

нування на приладах “Sonoline SL-1” (Siemens, Німеччина) та “Sonoline-Omnia” (Siemens, Німеччина) за загальноприйнятою методикою. Масу міокарда ЛШ (ММЛШ) розраховували за формулою Реnn-Convention: ММЛШ=1,04 х [ (КДР + Тзд + Тмд)3 - КДР3] - 13,6 (г), Індекс ММЛШ (ІММЛШ) – як її відношення до площі поверхні тіла. Збільшеним вважали ІММЛШ, що перебільшував 125 і 110 г/м2 у чоловіків і жінок, відповідно [1]. Біохімічні дослідження крові проводили за загальноприйнятими методиками. Імунотурбідиметричним методом на автоматичному біохімічному аналізаторі „Biosystems A25” визначали вміст С-реактивного білка (СРБ) в крові та добову екскрецію альбуміну з сечею, за якою діагностували мікроальбумінурію (МАУ). Ліпідний спектр крові в т.ч. рівень загального холестерину (ХС), ХС-ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), ХС ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), ХС ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ), тригліцеридів (ТГ), вміст в крові глюкози, глікозильованого гемоглобіну (HbА 1 с), креатиніну, сечової кислоти (CK), фібриногену визначали на біохімічному аналізаторі „Biosystems A25” (Іспанія) з використанням відповідних тест-систем. Показник перекисного окислення ліпідів – малоновий діальдегід (МДА) визначали в крові спектрофотометричним, а активність антиоксидантного ферменту супероксид дисмутази (СОД) - флюорометричним методом. Вміст базального інсуліну, ФНП- і IL-6 визначали радіоімунним методом з використанням стандартних ІРМА-наборів («Immunotech», Чехія). Інсулінорезистентність (ІР) оцінювали за індексом НОМА, який розраховували за формулою: НОМА=(інсулін натще (мкОд/мл)глюкоза натще (ммоль/л) /22,5 При значенні індексу НОМА2,77 діагностували інсулінорезистентність. Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою програми SPSS, версія 13. Характер розподілення перемінних оцінювали за допомогою тесту Колмогорова-Смірнова для однієї вибірки, за його результатами нормальному розподіленню не підпорядковувались САТ, ДАТ, ПАТ, ІММ ЛШ, ХС ЛПДНЩ, ХС ЛПВЩ, МАУ, HbА1с, інсулін, НОМА, СРБ. Залежно від характеру розподілу перемінних застосовувались методи параметричної та непараметричної статистики. Для зручності дані представлені у вигляді М±m.

Результати дослідження Серед обстежених пацієнтів 66,3% мали ознаки ГЛЖ, ІММ ЛШ в цій групі становив у чоловіків 161,1±2,6 г/м2, у жінок 135,4±1,90 г/м2. Пацієнти з ознаками ГЛШ були старші за віком та довше хворіли ГХ, у них також був вищий рівень САТ і ПАТ за даними офісних вимірювань (табл. 1). Результати ДМАТ вказують на вищий рівень САТ, ДАТ і ПАТ в усі періоди доби, і на порушення нормальної фазності циркадного ритму АТ у хворих з ГЛШ. Добовий індекс САТ у хворих з ГЛШ був меншим за норму та за показник у групі порівняння – 8,44±0,53 проти 10,17±0,78 (р=0,04). Дещо нижчим у пацієнтів з ГЛШ був і добовий індекс ДАТ, але ця різниця не набула достовірності (табл. 1). За даними порівняльного аналізу спостерігалась суттєва різниця між показниками, що характеризують стан нових факторів ССР, у хворих на ГХ залежно від наявності ГЛЖ (табл. 2). За її наявності екскреція альбуміну з сечею зростала майже вдвічі, у порівнянні з такою в групі без ГЛШ. МАУ спостерігалась у переважної більшості хворих з ГЛШ (65,9%), що й призвело до підвищення цього показника в середньому

67

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

до 47,20±2,65 мг/л, тоді як у хворих без гіпертензивного ураження серця екскреція альбуміну з сечею визначалась в межах нормальних значень - 24,3±2,26 мг/л, а кількість пацієнтів, у яких визначалась МАУ складала 17,9%. У хворих на ГХ з ГЛШ більш вираженими були ознаки неспецифічного системного запалення, що проявлялось на 31,4% більшим вмістом СРБ в крові, а також на 6,8% вищим рівнем фібриногену. Вміст в крові прозапальних цитокінів був також на 33,1% ФНП- і на 14,1% IL-6 вищим, порівняно із пацієнтами без ГЛШ, однак ця різниця не набула достовірності (табл. 2). Крім того пацієнти з ГЛШ відрізнялись від хворих з нормальною ММЛШ більшим вмістом глюкози та HbA1c, а також ознаками інсулінорезистентності, про що свідчить значення НОМА (3,17±0,14) і на 33,4% вищий рівень базального інсуліну. Співставний аналіз не показав різниці в показниках ліпідного обміну, інтенсивності перикисного окислення ліпідів і антиоксидантного ферменту між групами пацієнтів з ГХ за наявності та відсутності ГЛШ (табл. 2). Кореляційний аналіз продемонстрував високо достовірну залежність ІММ ЛШ від віку (r=0,21; р<0,001), ОТ (r=0,25; р=0,001), тривалості ГХ (r=0,36; р<0,001) та рівня офісного САТ (r=0,34; р<0,001), ДАТ (r=0,18; р<0,002) і ПАТ (r=0,28; р<0,001). Тісніше ІММ ЛШ був пов’язаний з рівнем амбулаторного АТ (не тільки з САТ і ПАТ, а й з ДАТ) протягом усієї доби. (рис. 1). ІММЛШ був також зворотно асоційований з добовим індексом САТ (r=- 0,21; p<0,001) і прямо – з денною варіабельністю САТ (r=- 0,20; p<0,003). Враховуючи залежність ІММ ЛШ від віку, ОТ, тривалості ГХ та рівня АТ, був проведений частковий кореляційний аналіз з метою встановлення самостійних, незалежних від зазначених класичних факторів ССР, співвідносин між ІММ ЛШ та новими факторами ССР. Аналіз показав наявність зв’язку між ІММ ЛШ, з одного боку, та МАУ (=0,63; p<0,001), СРБ (=0,47; p<0,001), ФНП- (с=0,31; p<0,05), фібриногеном (=0,33; p<0,001), СК (=0,41; p<0,001) і показниками вуглеводного обміну: глюкоза (=0,20; p<0,01), HbA1c (=0,31; p<0,001), інсулін (=0,34; p<0,001), НОМА

68

Таблиця 2. Нові фактори ССР у хворих на ГХ залежно від наявності ГЛШ Хворі на ГХ без Хворі на ГХ з Параметри р ГЛШ ГЛШ n n Глюкоза, 94 5,13±0,07 187 5,29±0,05 0,04 ммоль/л HbA1c, мкмоль 73 4,95±0,06 102 5,18±0,05 0,003 фруктози/1г Hb Інсулін, мЕд/мл 76 9,93±0,69 150 13,25±0,56 <0,001 НОМА 74 2,32±0,18 149 3,17±0,14 <0,001 МАУ, мг/добу 87 22,4±1,8 167 46,8±2,3 <0,001 СРБ, мг/л 94 3,62±0,09 185 4,76±0,11 <0,001 ФНП-α, пг/мл 23 17,8±3,3 33 23,7±2,3 0,14 IL-6, пг/мл 23 42,6±1,5 33 48,6±2,7 0,06 Фібриноген, 66 286,3±5,5 95 305,9±5,3 0,01 мг/л СК, мкмоль/л 89 311,5±8,2 175 363,1±6,7 <0,001 ХС заг., 86 6,31±0,16 168 6,24±0,09 0,72 ммоль/л ХС ЛПНЩ, 86 4,49±0,16 168 4,33±0,09 0,37 ммоль/л ХС ЛПДНЩ, 86 0,44±0,03 168 0,53±0,03 0,86 ммоль/л ХС ЛПВЩ, 86 1,37±0,03 168 1,37±0,02 0,99 ммоль/л ТГ, ммоль/л 86 1,59±0,10 168 1,59±0,07 0,96 МДА, мкмоль/л 56 10,63±0,25 71 11,01±0,27 0,28 Акт-ть СОД 56 1969,9±90,6 71 1830,2±67,7 0,74 Од/мл

(=0,36; p<0,001), з іншого, який не залежить від традиційних факторів ССР - віку, статі, ОТ і рівня АТ. Надалі для виявлення найбільш значущих самостійних зв’язків факторів ССР з ІММ ЛШ був проведений покроковий регресійний аналіз з включенням в модель трьох блоків перемінних. До першого увійшли клінічні характеристики (вік, стать, тривалість ГХ та ОТ), до другого – САТ, ДАТ і ПАТ, за даними амбулаторних вимірювань, і добовий індекс САТ, до третього – незалежні від традиційних факторів ССР показники вуглеводного обміну, МАУ, СРБ, СК. У регресійну модель не було включено HbA1c, фібриноген і ФНП- по причині суттєво меншої кількості спостережень, порівняно з іншими незалежними перемінними. За результатами аналізу в даній моделі (r2=0,54) з ІММ ЛШ самостійно асоційовані тривалість ГХ, стать, рівень середньодобового САТ, добовий індекс САТ, ступінь екскреції альбуміну з сечею, індекс НОМА і вміст СРБ в плазмі

0,5

Коефіцієнт кореляції, r

Таблиця 1. Класичні фактори ССР і показники ДМАТ у хворих на ГХ в залежності від наявності ГЛШ Хворі на ГХ Хворі на ГХ Параметри без ГЛШ з ГЛШ р (n=97) (n=191) Стать (чоловіки), % 48,5 53,9 Вік, роки 55,7±1,1 59,5±0,7 0,002 ІМТ, кг/м2 29,1±0,4 29,6±0,3 0,37 ОТ, см 95,7±1,2 97,5±0,8 0,21 САТ, мм рт.ст 154,2±1,2 162,9±1,2 <0,001 ДАТ, мм рт.ст.

95,1±0,7 98,2±0,8 0,004 ПАТ, мм рт.ст.

59,1±0,9 64,8±0,9 <0,001 ЧСС, уд/хв 72,9±0,7 71,8±0,4 0,63 Тривалість ГХ, роки 6,8±0,5 11,7±0,6 <0,001 САТ доба, мм рт.ст.

141,5±0,7 148,3±0,9 <0,001 ДАТ доба, мм рт.ст.

85,6±0,9 89,0±0,6 0,003 ПАТ доба, мм рт.ст.

59,1±0,9 64,8±0,9 0,04 САТ день, мм рт.ст.

145,7±0,8 151,6±1,1 0,02 ДАТ день, мм рт.ст.

89,6±0,9 92,4±0,6 0,02 ПАТ день, мм рт.ст.

56,1±0,9 59,2±0,9 0,02 САТ ніч, мм рт.ст.

130,8±1,2 138,7±1,2 <0,001 ДАТ ніч, мм рт.ст.

77,7±1,2 81,2±0,7 0,01 ПАТ ніч, мм рт.ст.

55,0±1,1 57,5±1,1 0,004 В САТ день, мм рт.ст.

15,3±0,5 16,3±0,3 0,34 В ДАТ день, мм рт.ст.

11,5±0,4 12,4±0,3 0,35 В САТ ніч, мм рт.ст.

13,2±0,7 13,6±0,6 0,76 В ДАТ ніч, мм рт.ст.

9,8±0,5 10,4±0,3 0,15 Добовий індекс САТ, % 10,2±0,8 8,4±0,5 0,04 Добовий індекс ДАТ, % 13,2±0,9 11,9±0,6 0,27

0,49*

0,47* 0,43*

0,4

0,3

0,32* 0,28*

0,28* 0,26*

0,30*0,31*

0,2

0,1

0 Доба

День

Ніч

Кореляція значуща на рівні: *-р<0,001

САТ ДАТ ПАТ Рис. 1. Кореляційні співвідношення між ІММ ЛШ та показниками АТ за даними ДМАТ

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Таблиця 3. Фактори ССР самостійно асоційовані з ІММЛШ за даними покрокового регресійного аналізу СтандарЗалежний Незалежний тизований t p фактор фактор коефіцієнт регресії β ІММ ЛШ Середньодобовий САТ 0,309 5,6 <0,001 Стать (1-Ж; 2-Ч) 0,212 4,1 <0,001 Тривалість ГХ 0,177 3,3 0,001 МАУ 0,201 3,3 0,001 НОМА 0,167 3,1 0,002 СРБ 0,166 2,9 0,005 Добовий індекс САТ -0,105 -2,0 0,04

крові (табл.3). У обстежених нами хворих величина ІММЛШ визначається рівнем середньодобового САТ і добовим індексом САТ, а також рядом нових факторів ССР, а саме ступенем екскреції альбуміну з сечею, вираженністю інсулінорезистентності і вмістом у крові маркеру неспецифічного системного запалення СРБ. Обговорення Результати нашого дослідження показали, хворі на ГХ з ознаками ГЛШ мають вищий рівень систолічного і пульсового АТ за даними офісних і амбулаторних вимірювань. За результатами покрокового регресійного аналізу найтіснішою є асоціація ІММ ЛШ з рівнем середньодобового САТ, що зайвий раз підкреслює важливість контролю АТ протягом доби у хворих на ГХ. В даній моделі незалежним фактором, пов’язаним з ІММ ЛШ, є також добовий індекс САТ; обернений характер цієї асоціації вказує на важливу роль порушень циркадного ритму АТ, особливо САТ, у зростанні ІММ ЛШ, що продемонстровано у хворих на ГХ в інших дослідженнях [6]. У обстежених нами пацієнтів з ГЛШ, порівняно з хворими без неї, спостерігались більш виражені порушення пуринового і вуглеводного обміну, вища активність неспецифічного системного запалення та вищий рівень МАУ. Зв’язок між ІММ ЛШ і новими факторами ССР (HbA1c, інсулін, НОМА, СК, СРБ, ФНП-, фібриноген, МАУ) мав самостійний характер і не залежав від таких традиційних факторів ССР, як вік, стать, центральне ожиріння, рівень АТ. Самостійно та найтісніше з ІММ ЛШ пов’язані величина екскреція альбуміну з сечею, рівень СРБ і вираженість інсулінорезистентності. На користь зв’язку гіпертензивного ураження серця з неспецифічним системним запаленням у хворих на ГХ свідчать результати поодиноких робіт. Перехресне дослідження Iwashima Y. та співав., 2007 з наступним спостереженням протягом 32 місяців (629 хворих на ГХ) показало наявність незалежної асоціації між СРБ і ІММ ЛШ; а також гірший прогноз за даними багатофакторної Cox-регресії в групі пацієнтів з ГЛШ та СРБ більшим за 1мг/л (HR- 2,65; p<0,01) [10]. За даними G.F.Salles та співав., 2007 у хворих на резистентну ГХ визначається незалежний зв’язок ГЛШ з СРБ і МАУ, однак після повної стандартизації достовірна асоціація між СРБ та ГЛШ зберігається тільки в групі пацієнтів без МАУ [21]. Однак в нашій роботі як МАУ, яку розглядали як сурогатний маркер ендотеліальної дисфункції, так і СРБ, самостійно і незалежно від традиційних факторів ССР, асоційовані з ІММ ЛШ за даними покрокового регресійного аналізу, що свідчить про значимість ендотеліальної дисфункції та неспецифічного системного запалення у збільшенні маси міокарда ЛШ. Самостійний зв’язок між МАУ і ГЛШ підтверджено результатами масштабних

досліджень як на популяційному рівні, так і у хворих на ГХ, що дає підстави розглядати МАУ в ролі незалежного маркера ГЛШ [14, 23]. У обстежених нами хворих на ГХ величина ІММ ЛШ асоціюється також із вмістом фібриногену в крові. Результати попередніх досліджень відповідають нашим даним і вказують на зв’язок ГЛШ з рівнем фібриногену у хворих на ГХ [19,26]. Фібриноген є не тільки протромботичним фактором, а й білком гострої фази запалення, що синтезується гепатоцитами, поряд із СРБ, у відповідь на активацію прозапальних цитокінів. Тому наявність незалежної асоціації між ІММ ЛШ і фібриногеном засвідчує роль активації неспецифічного системного запалення в умовах ГЛШ у хворих на ГХ. Виражену активацію неспецифічного системного запалення у хворих з ГЛШ засвідчує також зв’язок ІММ ЛШ з вмістом в крові ФНП-, який носить самостійний характер і не залежить від традиційних факторів ССР. Асоціація цього прозапального цитокіна з ГЛШ продемонстрована в поодиноких експериментальних дослідженнях [22,25] і у хворих з термінальною нирковою недостатністю [8]. У хворих на ГХ Jastrzebski M. і співав., 2006 продемонстрували зв’язок ФНП-, СРБ і фібриногену з наявністю ураження органів-мішеней, яке включало комбінацію ГЛШ і потовщення КІМ [11]. Navarro-Gonzalez J.F. і співав., 2008 оцінювали асоціацію ФНП- з ознаками ГЛШ (за даними ЕКГ) і встановили її наявність тільки для екскреції цього прозапального цитокіна з сечею, з вмістом ФНП- в крові кореляція не простежувалась [18]. Однак деякими авторами не знайдено зв’язку між ГЛШ і рівнем СРБ [2, 18] у хворих на ГХ; в інших роботах – асоціація ГЛШ з маркерами неспецифічного системного запалення (вмістом в крові СРБ і фібриногену) виявилась залежною від індексу маси тіла у хворих на ЦД ІІ типу [20] і була залежною від класичних факторів ССР (вік, стать, САТ, ІМТ, ЦД, дисліпідемія, паління) в популяційному дослідженні S.K.Mehta і співав., 2007. Можливе пояснення самостійної ролі неспецифічного системного запалення в розвитку і прогресуванні ГЛШ опирається на дані експериментальних досліджень. У роботі S.H. Wang і співав. показано здатність СРБ модулювати активність АТ1-рецепторів гладком’язевих клітин, що ймовірно призводить до активації локальної РАС і в подальшому може сприяти розвитку ГЛШ [24]. Крім того, СРБ частково стимулює вивільнення цитокінів (IL-6, IL1 та TNF-) із макрофагів та пінистих клітин [15], а TNF- має безпосередній вплив на міокард завдяки активації металопротеіназ, що відповідають за ремоделювання екстрацелюлярного матрікса і індукують розвиток ГЛШ [13]. На підтвердження первинної ролі неспецифічного системного запалення у розвитку ГЛШ виступають дані, отримані в дослідженні LARGE Heart Study, що продемонстрували більш виражене збільшення маси міокарда ЛШ на тлі фізичного навантаження у здорових добровольців із СРБ генотипом (Т-алель проти С-алель) [17]. Однак існує й інша точка зору про те, що в умовах гемодинамічного навантаження та гіпертрофії міокард є місцем продукції прозапальних цитокінів, переважно TNF- [12], який запускає каскад запальних реакцій та ендотеліальних порушень. Дані експерименту Sun M., 2007 на мишах продемонстрували підвищення рівня TNF- на тлі гемодинамічного навантаження з розвитком ГЛШ через 2 тижні спостереження [22]. Враховуючи той факт, що більшість досліджень, які вивчали стан неспецифічного системного запалення у хворих з гіпертензивним ураженням серця у вигляді ГЛШ, носили перехресний характер, не можливо точно визначити причинно-наслідковий зв’язок виявлених співвідношень.

69

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Іще одним фактором, асоційованим з ІММ ЛШ, самостійно і незалежно від класичних факторів ССР, у обстежених нами хворих на ГХ була інсулінорезистентність. За даними літератури, зв’язок між інсулінорезистентністю (гіперінсулінемією) та ГЛШ не завжди носить самостійний характер і залежить переважно від центрального ожиріння і ІМТ [16]. Однак дані клінічних робіт демонструють, що хворим на ГХ з ознаками метаболічного синдрому, в основі якого лежить інсулінорезистентність, притаманне ураження серця у вигляді збільшення відносної товщини стінки ЛШ, діаметру лівого передсердя та ГЛШ [5]. Результати нашого дослідження знайшли підтвердження в роботі F.Anan і співав. 2007, які показали, що у хворих на ГХ незалежними факторами збільшення ГЛШ є рівень амбулаторного САТ та індекс НОМА [3]. Ймовірно в основі зв’язку між інсулінорезистентністю і ГЛШ лежить активація РАС і підвищення проліферативної активності на тлі гіперінсулінемії. Крім того, ряд клінічних робіт вказують на наявність асоціації між СРБ та інсулінорезистентністю [4, 9], що завдяки синергізму можуть посилювати свій негативний вплив на стан міокарда ЛШ. Перехресний характер нашого дослідження не дає змоги оцінити причинно-наслідкові відносини та визначити чинники розвитку і прогресування ГЛШ. Ймовірно проспективні спостереження зможуть підтвердити або заперечити значення неспецифічного системного запалення і кардіометаболічних факторів ССР для гіпертензивного ураження серця. Висновки 1. У хворих на ГХ ІММ ЛШ прямо пов’язаний з показниками амбулаторного АТ (найтісніше з САТ) протягом доби та зворотно - з добовим індексом САТ, що підкреслює значимість контролю АТ в усі періоди доби і збереження нормального циркадного ритму АТ для запобігання ГЛШ.

2. У хворих на ГХ активація неспецифічного системного запалення, інсулінорезистентність, вираженність урікемії і мікроальбумінурії асоціюються зі збільшенням ІММ ЛШ, незалежно від класичних факторів ССР (вік, стать, ОТ, рівень АТ), що вказує на їх можливе значення для розвитку та прогресування ГЛШ.

3. Найвпливовішими самостійними факторами збільшення ІММ ЛШ, за даними покрокового регресійного аналізу, є стать хворого і тривалість ГХ, рівень середньодобового САТ і добовий індекс САТ, а також вираженність мікроальбумінурії, інсулінорезистентності і неспецифічного системного запалення. Ці дані свідчать про те, що поряд із класичними (стать, рівень АТ), нові фактори ССР є самостійними «предикторами» ІММ ЛШ. Перспективи подальших досліджень Перехресний характер нашого дослідження не дозволяє оцінити причинно-наслідкові відносини нових факторів ССР та гіпертензивного ураження серця. Подальші проспективні дослідження в цьому напрямі поможуть з’ясувати значення прозапальних і метаболічних факторів для розвитку і прогресування ГЛШ у хворих на ГХ. Література 1. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. - Київ: Віпол, 2008.-83с.

2. Дмитриев В.А., Ощепкова Е.В., Титов В.Н. и др. С-реактивный белок и интерлейкин-6 при поражении органов-мишеней на ранних стадиях у больных гипертонической болезнью// Кардиологический вестник.-2007.-Т.2.-С.45-50.

70

3. Anan F., Yonemochi H., Masaki T. et al. High-density lipoprotein cholesterol and insulin resistance are independent and additive markers of left ventricular hypertrophy in essential hypertension// Hypertens. Res.-2007.-Vol.30.-P.125-131.

4. Anan F., Masaki T., Umeno Y. et al. Correlation of high-sensitivity C-reactive protein and atherosclerosis in Japanese type 2 diabetic patients// Europ. J. Endocrin.-2007.-Vol.157.-P.311-317 .

5. Cuspidi C., Meani S., Fusi V., et al. Metabolic syndrome and target organ damage in untreated essential hypertensives// J.Hypertens.-2004.-Vol.22.-P.1991-1998.

6. Cuspidi C., Meani S., Salerno M., et al. Cardiovascular target organ damage in essential hypertensives with or without reproducible nocturnal fall in blood pressure// J. Hypertens.-2004.-Vol.22.P.273-280.

7. Diamond J.A., Phillips R.A. Hypertensive heart disease//Hypertens. Res.-2005.-Vol.28.-P.191-202.

8. Erten Y., Tulmac M., Derici U., et al. An association between inflammatory state and left ventricular hypertrophy in hemodialysis patients// Ren. Fail.-2005.-Vol.27.-P.581-589 9. Festa A., D’Agostino R., Howard C. et al. Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome: the Insulin Resistance Atherosclerotic Study (IRAS)// Circulation.-2000.-Vol.102.P.42-47.

10. Iwashima Y., Horio T., Kamide K. et al. C-reactive protein , left ventricular mass index, and cardiovascular disease in essential hypertension// Hypertens. Res.-2007.-Vol.30.-P.1177-85.

11. Jastrzebski M., Czarnecka D., Raizer M., et al. Increased level of inflammatory markers in hypertensives with target organ damage// Kardiol. Pol.-2006.-Vol.64.-P.802-809.

12. Kapadia S.R., Yakoob K., Nader S. et al. Elevated circulating level levels of tumor necrosis factor-alfa in patient with hemodinamicaly significant pressure and volume overload// Am. J. Cardiol.-2000.Vol.36.-P.208-212.

13. Kassiri Z., Oudit G.Y., Sanches O. et al. Combination of tumor necrosis factor-alfa ablation and matrix metalloproteinase inhibition prevents heart failure after pressure overload in tissue inhibitor of metalloproteinase-3 knock-out mice// Circ. Res.-2005.-Vol.97.P.380-390.

14. Kramer H., Jacobs D.R., Bild J.D., et al. Urine albumin excretion and subclinical cardiovascular disease. A Multy-Ethnic Study of Atherosclerosis// Hypertens.-2005.-Vol.46.-P.38-43.

15. Labarrere C.A., Zaloga G.P. C-reactive protein: from innocent by-stender to pivotal mediator of atherosclerosis// Am. J. Med.2004.- Vol.117.-P.499-507.

16. Malmqvist K., Isaksson H., жstergren J. et al. Left ventricular mass is not related to insulin sensitivity in never-treated primary hypertension// J. of Hypertens.-2001.-Vol.19.-P.311-317.

17. Mann J.J., Payne J.R., Pennell D.J. et al. C-reactive protein gene variant and the human left ventricular growth response to exercise: data from the LARGE Heart Study// J. Cardiovasc. Pharm.2010.-Vol.55.-P.26-29.

18. Navarro-Gonzalez J.F., Mora C., Muros M. Et al. Association of tumor necrosis factor-a with early target organ damage in newly diagnosed patients with essential hypertension// J. Hypertens.-2008.-Vol.26.-P.2168-2175.

19. Palmiery V., Celentano A., Roman J.M. et al. Fibrinogen and preclinical echocardiographic target organ damage: the Strong Heart Study//Hypertens.-2001.-Vol.38.-P.1068-1074.

20. Palmiery V., Tracy R.P., Roman M.J. et al. Relation of left ventricular hypertrophy to inflammation and albuminuria in adults with type 2 diabetes// Diabetes Care.-2003.-Vol.26.-P.2764-2769.

21. Salles G.F., Fiszman R., Claudia R.L. et al. Relation of left ventricular hypertrophy with systemic inflammation and endothelial damage in resistant hypertension// Hypertens.-2007.-Vol.50.-P.723-728.

22. Sun M., Chen M., Dawood F., et al. Tumor necrosis factor-a mediates cardiac remodeling and ventricular dysfunction after pressure overload state// Circulation.-2007.-Vol.115.-P.1398-1407.

23. Wachtell K., Palmiery V., Olsen M., et al. Urine albumin/ creatinine ratio and echocardiographic left ventricular structure and function in hypertensive patients with echocardiographic left ventricular hypertrophy// Am. Heart J.- 2002.-Vol.143.-P.319-326.

24. Wang C.H., Li S.H., Weisel R.D. et al. C-reactive protein

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 upregulates angiotensin type I receptors in vascular smooth muscle/ / Circulation.-2003.-Vol.107.-P.1783-1790.

25. Yokoyama T., Nakano M., Bednarczyk J.L., et al. Tumor necrosis factor-alfa provokes a hypertrophic growth response in adult cardiac myocytes//Ciculation.-1997.-Vol.95.-P.1247-1252.

26. Zoccali C., Benedetto F.A., Mallamici F. et al. Fibrinogen, inflammation and concentric left ventricular hypertrophy in chronic renal failure// Eur. J. Clin. Invest.-2003.-Vol.33.-P.561-566. Мищенко Л.А., Свищенко Е.П., Матова Е.А., Радченко В.В., Моспан М.П. Новые факторы сердечно-сосудистого риска и гипертрофия левого желудочка у больных гипертонической болезнью Резюме. Цель работы – изучение состояния новых факторов сердечно-сосудистого риска (ССР) и их взаимосвязи с гипертрофией левого желеудочка у больных гипертонической болезнью (ГБ). Продемонстрировано, что у больных ГБ инсулинорезистентность, активация неспецифического системного воспаления и микроальбуминурия асоциированы с увеличением ИММ ЛЖ независимо от классических факторов ССР. Независимыми и наиболее влиятельными факторами увеличения ИММ ЛЖ по данным пошагового регрессионного анализа являются пол, длительность ГБ, уровень среднесуточного САТ и суточного

индекса САТ, а также выраженность микроальбуминурии, инсулинорезистентности и неспецифического системного воспаления. Ключевые слова: гипертоническая болезнь, факторы сердечно-сосудистого риска, гипертрофия левого желудочка.

Mishchenko L.A., Svyshchenko E.P., Matova O.O., Radchenko V.V., Mospan M.P. New Cardiovascular Risk Factors and Left Ventricular Hypertrophy in Essential Hypertensive Patients Summary. The purpose of the study – to investigate the state of new cardiovascular risk factors and its relationship with left ventricular hypertrophy in essential hypertensive (EH) patients. It was demonstrated that microalbuminuria, activation of nonspecific systemic inflammation, insulin resistance and hyperuricemia associated with left ventricular mass index (LVMI) independently of classic cardiovascular risk factors at EH patients. The most important factors of LVMI increment were age and duration of EH, level of 24hour blood pressure (BP) and circadian BP rhythm, and microalbuminuria, insulin resistance and nonspecific systemic inflammation.

Key words: essential hypertension, cardiovascular risk factors, left ventricular hypertrophy. Надійшла 19.03.2012 року.

УДК: 616.348.002+616.34+616-08+615.272

Міщук В.Г., Боцюрко Ю.В., Маковецька Т.І. Недостатність харчування у хворих на запальні захворювання кишечника та ефективність суміші незамінимих і напівзамінимих амінокислот Івано-Франківський національний медичний університет Резюме. Наведені результати стану харчування у хворих на запальні захворювання кишечника (неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона) і виявлено зниження соматометричних (окружності плеча, товщини шкірної жирової складки, індексу маси тіла) та лабораторних (рівня загального білка, альбумінів, сироваткової холінестерази) показників. Застосування на фоні базисної терапії довенного введення «Інфезолу–40», що містить у своєму складі незамінимі та напівзамінимі амінокислоти, по 500 мл 4 рази на курс лікування сприяло достовірному зменшенню термінів виділення слизу з фекаліями, вираженості ендогенної інтоксикації та циркулюючих імунних комплексів, покращувало трофічний статус (достовірне зростання маси тіла, рівня загального білка і альбуміну в крові, активності сироваткової холінестерази). Одночасно достовірно знижувалась вираженість патологічного процесу в кишечнику з результатами шкали Мейо – клінічної активності неспецифічного виразкового коліту та індексу Беста – при хворобі Крона. Ключові слова: неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, «Інфезол–40».

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Неспецифічні запальні захворювання кишечника становлять одну з найбільш серйозних і невирішених проблем сучасної гастроентерології, а терапія таких хворих викликає значні труднощі і не завжди є достатньо ефективною [8].

Підвищена ексудація кишечником плазмових білків, ферментативна недостатність на фоні запальних і атрофічних змін слизової оболонки тонкої і товстої кишки, надмірний бактеріальний ріст, підвищена проникливість кишкового бар’єру у таких хворих часто призводить до синдрому недостатнього харчування, дефіциту в організмі білків, ліпідів, макро- і мікроелементів [7, 14]. За даними А.В. Калинина и соавт. [3] в момент першого встановлення діагнозу запального захворювання кишечника (виразкового коліту чи хвороби Крона) 35-75% таких хворих мають дефіцит маси тіла. Відповідно до сучасних концепцій лікувального харчування при запальних захворюваннях кишечника поряд з ентеральним важлива роль належить і парентеральному харчуванню [2]. За останні роки накопичені дані про ефективність на фоні дієти №4 збалансованих за хімічним складом і добре розчинних сумішей, що містять частково гідролізований білок, середньо- і коротколанцюгові тригліцериди і вуглеводи без лактози і баластних речовин, зокрема модульної системи Берламін-модуляр [4], до складу якої входять молочний і соєвий білки, рослинні жири, легкозасвоювані вуглеводи, вітаміни, мінеральні речовини, що не містять глютену, лактози. Таке лікування сприяє швидкому зниженню клінічних проявів, дисбіозу кишечника, покращенню соматометричних

71

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

параметрів [5]. В той же час в окремих випадках при ентеральному харчуванні такими сумішами може появитися транзиторна діарея [12]. На даний час відсутня єдина думка про доцільність парентерального харчування при запальних захворюваннях кишечника [11]. Перспективним для такого харчування є використання амінокислотних розчинів з незамінимими та замінимими амінокислотами [1]. Одним із розчинів для парентерального харчування є «Інфезол40», який містить у своєму складі 0,5 г/л L-триптофану, 3,5 г/ л фенілаланіну, 2,0 г/л L-лізину, 1,6 г/л L-тиреоніну, 1,75 г/л Lметіоніну, 2,75 г/л L-лейцину, 2,7 г/л L-ізолейцину, 2,25 г/л Lваліну, 5 г/л L-глютамінової кислоти та ксилітол, як надійних джерел енергії. Наявність в його складі електролітів сприяє оптимальному утриманню азоту в організмі та підтриманню водно-електролітного балансу. Низька осмолярність виключає ризик розвитку опіку судинної стінки та тромбофлебітів. Мета дослідження – вивчити ефективність застосування в комплексній терапії запальних захворювань кишечника парентерального введення суміші незамінних та напівзамінних амінокислот. Матеріал і методи дослідження Нами обстежено 38 хворих на запальні захворювання кишечника, що перебували на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні міської клінічної лікарні №1, з яких у 30 діагностований неспецифічний виразковий коліт – Е2 (у 25 з них встановлений перебіг середньої важкості, а у 5 – важкий), та у 8 – хвороба Крона – L2, L3, середньо важка форма, згідно з Монреальською класифікацією запальних захворювань кишечника (2005). Як базисну терапію усім хворим на неспецифічний виразковий коліт призначали месалазин (салофальк) по 3 г на добу, всередину при середньої важкості та по 4 г на добу - при важкому перебігу. При хворобі Крона месалазин у виді мікросфер з етилцелюлози (пентаса) призначався по 3 г на добу, всередину. Симптоматична терапія включала три- або квадрисоль по 200 мл довенно, 3-4 рази на курс лікування, ферментативну терапію (креон або пангрол–20000), лінекс по 2 капсули 2 рази на добу протягом 14-21 дня (базисна терапія). На фоні базисної терапії 20 хворим (16 на НВК і 4 на ХК) вводили довенно амінокислотну суміш «Інфезол-40» по 500 мл 4 рази на курс лікування і вона слугувала основною групою. До другої (контрольної) групи віднесені 18 хворих (14 – на НВК і 4 – на ХК), що отримували лише базисну терапію. У всіх хворих детально оцінювали до і після лікування клінічні ознаки захворювання згідно з шкалою Мейо при неспецифічному виразковому коліті та при індексі Беста [13] – при хворобі Крона. Також до і після лікування досліджували маркери стану харчування, зокрема, антропометричні та лабораторні згідно з рекомендаціями А.А. Кишкун [6]. Серед антропометричних методів визначали індекс маси тіла, окружність плеча, товщину шкірно-жирових складок у стандартних точках. Серед лабораторних показників оцінки харчування нами вивчались рівень загального білка, альбумінів, холінестерази з використанням наборів «Lachema». В ролі маркера метаболічної інтоксикації досліджували вміст молекул середньої маси методом Н.І.Габрієляна (1963). Також визначали рівень циркулюючих імунних комплексів, збільшення концентрації яких особливо характерно при наявності позакишкових проявів.

Результати дослідження та їх обговорення Встановлено, що в результаті проведеного лікування зменшилася активність патологічного процесу в кишечнику, зокрема, індекс клінічної активності у хворих на НВК знизився в обидвох групах, відповідно, з 9,6±0,4 до 5,2±0,3 і з 8,4±0,6 до 5,4±0,6 балів (р1,2<0,05). Тривалість кровянистої діареї у хворих на НВК, що отримували на фоні базисної терапії «Інфезол-40», скоротилась з 7,9±0,6 до 5,3±0,4 дня, а в обстежених контрольної групи – з 8,4±0,5 до 5,8±0,5 дня.

72

Залучення амінокислотної суміші «Інфезол-40» до комплексної терапії призводило до зменшення тривалості виділення слизу з фекальними масами з 14,1±0,8 до 10,3±0,4 дня (р<0,05), а в обстежених, яким не вводилась суміш амінокислот, терміни виявлення слизу у фекаліях достовірно не змінилися (13,0±1,0 – до і 11,2±0,7 днів – після, р>0,05). Такий ефект від залучення до комплексної терапії «Інфезолу-40», вірогідно, обумовлений наявністю в його складі Lглютамінової кислоти, а глютамін, впливаючи на проліферацію та диференціацію епітелію кишечника, а також попереджуючи транслокацію патогенної мікрофлори, підсилює його бар’єрну функцію [10]. Окрім того, глікопротеїни і протеоглікани захищають епітеліальні клітини кишечника від самопереварювання. Про зменшення активності запального процесу в кишечнику також свідчило зниження ШОЕ у хворих обидвох груп, відповідно, з 26,8±1,5 до 20,1±1,1 та з 28,7±1,9 до 22,1±1,5 мм/год (р1,2<0,05). Включення до комплексної терапії суміші незамінимих і напівзамінимих амінокислот, що входять до складу «Інфезолу-40», сприяло зниженню ендогенної інтоксикації, про що свідчить зменшення в крові рівня пептидних молекул середньої маси з 0,35±0,008 до 0,311±0,008 ум.од (у здорових – 0,232±0,010 ум.од) та нуклеотидних – з 0,398±0,006 до 0,372±0,005 ум.од ( у здорових – 0,259±0,005 ум.од ). Концентрація циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), що відображають напруження гуморального імунітету, зменшилась у хворих основної групи з 117,4±5,6 до 84,5±3,8 од, р<0,05 (у здорових – 50,7±3,3 од). У хворих на НВК та ХК, яким призначалась лише терапія препаратами 5-аміносаліцилової кислоти, рівень пептидних МСМ достовірно не змінювався (0,351±0,005 – до і 0,349±0,003 ум. од – після), а нуклеотидних мав лише тенденцію до зменшення (з 0,384±0,005 до 0,376±0,005 ум.од, р>0,05). Концентрація ЦІК у хворих цієї групи теж достовірно не змінювалася (111,9±6,2 – до і 101, 7±5,5 ум. Од – після). Результати соматометричних методів дослідження порушень харчування свідчать, що у хворих на запальні захворювання кишечника, які отримували на фоні базисної терапії «Інфезол-40», окружність плеча збільшилась з 27,6±0,4 до 30,7±0,5 см (р<0,05), в той час як у обстежених контрольної групи – достовірно не змінилася (27,9±0,4 – до і 28,5±0,4 см – після, у здорових 32,6±0,5 см). Товщина шкірної жирової складки над тріцепсом у хворих основної групи після лікування зросла з 9,8±0,3 до 11,1±0,3 мм, р<0,05 (у здорових 13,5±0,3 мм), а у пацієнтів контрольної групи не змінилась. Індекс маси тіла у хворих, що отримували на тлі базисної терапії комплекс амінокислот, підвищився з 19,1±0,4 до 20,3±0,3 кг/м2 (р<0,05) (у здорових 22,9±0,2 кг/м2), і не змінився після курсового лікування базисними препаратами (відповідно, 19,1±0,4 і 19,5±0,3 кг/м2). З лабораторних показників стану харчування після проведеного комплексного лікування з включенням «Інфезолу-40» в сироватці крові зріс рівень альбуміну з 32,9±1,0 до 38,5±1,4 г/л (р<0,05) (у здорових 48,6±1,1 г/л), а під впливом базисного – достовірно не підвищився. Активність сироваткової холінестерази, як маркера субклінічної білкової недостатності та швидкого контролю за ефективністю терапії, у хворих як основної, так і контрольної груп, підвищилась з 3710±151,1 до 5433±292,7 МО/л (р<0,05), та з 3541±196,8 до 5054±269,4 МО/л (р1,2<0,05) (уздорових 8470±247 МО/л). Рівень загального білка у сироватці крові цих хворих після застосування комплексу амінокислот («Інфезол-40») зріс після лікування з 52,4±0,7 до 60,8±1,2 г/л, в той час як після курсу базисної терапії мав лише тенденцію до зростання (з 55,7±1,1 до 58,7±1,2 г/л, р<0,05, (у здорових 75,2±1,8 г/л). На

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

доцільність застосування «Інфезолу-40» для модулювання білкового синтезу вказують й інші автори [9]. Таким чином, включення до комплексної терапії запальних захворювань кишечника суміші незамінимих і замінимих амінокислот, що є в складі «Інфезолу-40», дозволяє покращити трофічний статус хворих. «Інфезол-40» у хворих на неспецифічний виразковий коліт і хворобу Крона призводить до зменшення ендогенної інтоксикації та рівня циркулюючих імунних комплексів в крові. Перспективою подальших досліджень є виявлення ефективності застосування «Інфезолу-40» у програмах інтенсивної терапії хворих з критичними станами та з порушенням трофологічного статусу при інших захворюваннях. Література 1. Бондар М.В., Доморацький О.Е. Перспективи застосування «Інфезолу-40» та «Інфезолу-100» в практиці інтенсивної терапії / М. В. Боднар, О. Е. Доморацький // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2010. -Т.11, №4. – С. 160-163.

2. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона: клиника, диагностика и лечение) / Халиф И.Л., Лоранская И.Д. - М. : «Миклош», 2004, – 88 С.

3. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей (под ред. А.В. Калинина, А.Ф.Логинова, А.И. Хазанова. – 2-е изд., перераб. и доп.) – М.: МЕДпрессинформ, 2011. – 864 С.

4. Гриневич В.Б., Успенський Ю.П., Першко А.М. и др. Теоретическое и практическое обоснование использования питательной смеси «Берламин Модуляр» при заболеваниях органов пищеварения. СПб., 2002. - 30 С.

5. Звягинцева Т.Д., Сергиенко Е.И. Современные подходы к лечению синдрома нарушеного всасывания при воспалительных заболеваниях кишечника// Мистецтво лікування / www. ml&com.ua.

6. Кишкун А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 800 С.

7. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф. Гастроинтестинальная недостаточность, пути диагностики и коррекции. – Практическое пособие, 2006 // www. books med. com.

8. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника / под ред. Воробьева Г.И., Халифа И.Л. - М.: «Миклош», 2008. 400 С.

9. Обухова О.А. Курмуков И.А., Камия Ш.Р. Компоненты парентерального питания: аминокислоты / О.А. Обухова, И.А. Курмуков, Ш.Р. Камия // Трудный пациент. - 2010. - Т.8, №10. – С.1-4.

10. Опыт организации парентерального питания в условиях отделения интенсивной терапии / С.А. Крейдич, А.А. Кузьменко, Н.В. Степанова и соавт. // Медицина неотложных состояний. – 2010. - № 5 (30). – С. 41-46.

11. Руководство по лечению внутренних болезней: Т2. Лечение болезней органов пищеварения. Лечение болезней пищевода, желудка, кишечника.-3-е изд. перераб. и доп. / А.Н.Окороков. - М.: Мед. лит, 2009. – 416 С.

12. Хорошилов И.Е. Новые подходы в лечебном питании

гастроэнтерологических больных / И.Е. Хорошилов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. – № 1. – С. 178-182.

13. Development of Crohn’s disease activity index / W. R. Best, I. M. Becktel, D.H. Singleton et al. // National Cooperative Crohn’s disease Study gastroenterology. - 1976. - Vol. 70. – P. 439-444.

14. Shrimpton D.H. Nutritional implicamions of micronutrients interactions / D.H. Shrimpton //Chemist and Druggist. - 2004. – Vol. 15. – P.38-41. Мищук В.Г., Боцюрко Ю.В., Маковецкая Т.И. Недостаточность питания у больных с воспалительными заболеваниями кишечника и эффективность смеси незаменимых и полузаменимых аминокислот Резюме. Представлены результаты состояния питания у больных с воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) и установлено снижение соматометрических (окружности плеча, толщины кожной жировой складки, индекса массы тела), а также лабораторных (уровня общего белка, альбуминов, активности холинэстеразы в сыворотке крови) показателей. Применение на фоне базисной терапии внутривенного введения «Инфезола – 40», содержащего в своем составе незаменимые и полузаменимые аминокислоты по 500 мл 4 раза на курс лечения, способствовало достоверному уменьшению сроков выделения слизи с фекалиями, выраженности эндогенной интоксикации и циркулирующих иммунных комплексов, улучшало трофический статус (достоверно повышалась масса тела, уровень общего белка и альбуминов в крови, активность сывороточной холинэстеразы). Одновременно достоверно снижалась выраженость воспалительного процесса в кишечнике по результатам шкалы Мейо – клинической активности неспецифического язвенного колита и индекса Беста – при болезни Крона. Ключевые слова: неспецифический язвенний колит, болезнь Крона, «Инфезол – 40».

Mishchuk V.G., Botsurko U.V., Macovetska T.I. Shortcoming of Nutrition in Patients with Intestinal Inflammatory Diseases and Efficacy of Mixture of Irreplaceable and Semi Replaceable Aminoacids Summary. Authors studies the resalts of nutrition in the patients with inflammation disease of intestines (ulcerative colitis and Crohn’s disease) and discovered lower of somatometric and laboratories index (circumference of shoulder, thickness of skin fat fold, index of mass of body, the level of common of albumen, serum choline esterase).

Put into practice the basic therapy and invein «Infezol-40», which consists irreplaceable amino acids 500 mg 4 once time make reliable lowering term of secretion of mucus with fecalium, expression of inside of endogenous intoxication and circulating immune complexes reliable increase of body mass, level of albumen, and expressiveness serum choline esterase. At the same time reliable decrease of active of pathological process in the intestine with resalts scale of Meyo – clinical activity ulcerative colitis and activity index Best in patients with Crohn’s disease.

Key words: ulcerative colitis, Crohn’s disease, «Infezol-40». Надійшла 20.04.2012 року.

73

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК: 616.441-006.5:616.34-002]:612.015.1:575

Москалюк І.І., Федів О.І., Москалюк В.І. Поліморфізм гена переносника серотоніну (SERT) у хворих на дифузний токсичний зоб у поєднанні з синдромом подразненого кишечника Кафедра внутрішньої медицини (зав. каф. – проф. О.І. Федів) Буковинського державного медичного університету Резюме. Обстежено 38 жінок на дифузний токсичний зоб ІІІІІ ст., у т.ч. з ознаками синдрому подразненого кишечника (СПК), яким проведено дослідження гена SERT (SLC6A4), що кодує білок-переносник серотоніну. За характером порушень органів травлення хворих поділено на 3 групи. До 1-ї групи увійшли 12 хворих на дифузний токсичний зоб у поєднанні СПК із перевагою проносів, до 2 –ї групи - 12 пацієнтів з перевагою закрепів. 3-ю групу склали 14 осіб з тиреотоксикозом без порушень органів травлення. У 1 групі пацієнтів нами виявлено усі види поліморфізму: 67% мали гомозиготне носійство LL алелів гена SLC6A4, 25% - SS- генотип, і лише 1 хворий (8%) був гетерозиготним носієм LS-варіанту. У осіб 2-ї групи спостерігалась тенденція до носійства короткого алелю, зокрема, 75% пацієнтів були LSгетерозиготами, тоді як 25% мали SS- варіант генотипу. Під час аналізу групи осіб без порушення кишкової функції кількість хворих з SS- генотипом (79%) вірогідно переважала над кількістю LS- гетерозигот (21%). Встановлено, що вид кишкової дисфункції при дифузному токсичному зобі пов‘язаний з поліморфізмом гена SERT, що зумовлює необхідність корекції лікувальної тактики у таких хворих. Ключові слова: ген, серотонін, кишечник, дифузний токсичний зоб.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Останніми роками все більше уваги приділено етіології синдрому подразненого кишечника (СПК). Доведено вагомий внесок у розвиток даного захворювання інфекційних, психосоціальних та дієтичних факторів. Чимало досліджень присвячено вивченню ролі генетичних факторів у виникненні та прогресуванні СПК [2,4,5]. Під час вивчення сімейної спадковості СПК у 33% хворих виявлена генетична схильність до виникнення даного захворювання, тоді як у загальній популяції вона складала тільки 2% [ 5]. Останнім часом дедалі частіше вивчають поліморфізм генів-кандидатів, зв’язаних з СПК. Відомо, що в регуляції моторики та секреції кишечнику беруть участь різні нервові та гуморальні медіатори [1]. Серед них важливе місце займає серотонін, 95% якого синтезується ентерохромафінними клітинами кишечника. Підвищення рівня серотоніну в кишечнику сприяє виникненню таких клінічних проявів, як нудота, блювота і діарея. Причинами такого підвищення може бути посилений синтез, надмірне використання або неналежна інактивація серотоніну. Білок-переносник, що транспортує надлишок серотоніну з синаптичної щілини у везикули, є одним із регуляторів кількості серотоніну у синапсі, тому порушення його функції може безпосередньо впливати на моторно- евакуаторну функцію кишечника. Нещодавні дослідження [5,6,7] довели зв’язок поліморфізму у регіоні промотора гена - переносника серотоніну у виникненні СПК. Ген SERT (або SLC6A4), що кодує білок-переносник серотоніну, локалізується на 17 хромосомі в ділянці 17q11.2q1. Функціональний поліморфізм цього гену, який проявляється у вставці чи делеції 44 пар азотистих основ у 5-HTTLPR (серотонін-транспортер-пов’язана поліморфна область), вперше був описаний Heils у 1996 р. [3]. Залежно від виду поліморфізму гену, L (довга алель) та S (коротка алель) формують 3 види генотипу: LL (довга-довга), LS (довга-коротка) та SS (коротка-коротка). Деякі автори [3,7] стверджують, що 3 види генотипових варіантів відповідають

74

2-м фенотиповим, оскільки S-алель є домінантним. Відомо, що S-алель сприяє зменшенню зворотного захоплення серотоніну через дефект ДНК, що редукує білок – переносник серотоніну [7]. Водночас аналіз літературних джерел щодо особливостей дистрибуції генотипічних варіантів поліморфізму гена SERT у хворих на СПК різних популяційних груп засвідчив суперечливі результати [3,4,5,6,7]. Виявлені факти можна пояснити етнічними особливостями розподілу генотипів та малими вибірками досліджень, які потребують подальшого вивчення та систематизації. Однак, в літературі недостатньо повно вивчено особливості поліморфізму гена SERT при поєднаній патології, зокрема при наявності СПК у хворих на дифузний токсичний зоб, що зумовлює доцільність проведення таких генетичноклінічних досліджень. Мета дослідження: вивчити поліморфізм гена SERT у хворих на дифузний токсичний зоб у т.ч. у поєднанні з синдромом подразненого кишечнику та провести аналіз особливостей клінічного перебігу захворювання в осіб з різним генотипом. Матеріал і методи дослідження Обстежено 38 жінок на дифузний токсичний зоб ІІ-ІІІ ст., у т.ч. з ознаками СПК, яким після підписання інформованої згоди пацієнта, проведено генетичний аналіз. У всіх хворих мав місце тиреотоксикоз середнього ступеня тяжкості, субкомпенсований. Вік хворих коливався від 22 до 45 років, в середньому 32,5±1,6 років. Комплексне обстеження хворих включало збір скарг, анамнезу, об’єктивне обстеження, лабораторні та інструментальні дослідження. Об’єктивну оцінку моторно-евакуаторної функції кишечнику проводили за допомогою удосконаленого нами методу фоноентерографії (ФЕГ). За характером порушень органів травлення хворих поділено на 3 групи. До 1-ї групи увійшли 12 хворих на дифузний токсичний зоб у поєднанні СПК із перевагою проносів, що підтверджувалось на ФЕГ наявністю гіпермоторики кишечнику. До 2 –ї групи включено 12 пацієнтів з перевагою закрепів, що супроводжувалось наявністю гіпомоторики на ФЕГ.

3-ю групу склали 14 осіб з тиреотоксикозом без клінікоінструментальних ознак порушення моторно-евакуаторної функції кишечнику. Алелі поліморфної ділянки 5-HTTLPR гена SERT вивчали шляхом виділення геномної ДНК з лейкоцитів периферичної крові, стабілізованої ЕДТА в ролі антикоагулянта (“Merk®”, Німеччина), із наступною ампліфікацією поліморфної ділянки за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) на програмованому ампліфікаторі «Amply-4L» (Росія), з індивідуальною температурною програмою для специфічних праймерів: sense (5` -GCCGCTCTGAATGCCAGCAC 3`), antisense (5` -GGAGGAACTGACC-CCTGAAAACTG 3`). Продукти ПЛР аналізували за допомогою електрофорезу в 3% агарозному гелі в присутності трисборатного буфера, концентрованого з бромідом етидію. Фрагменти візуалізували за допомогою УФ-випромінювача в присутності маркера молекулярних мас 100-1000 bp (“СибЭнзим”, Росія). Статистична обробка результатів досліджень проводилась з використанням електронних таблиць Microsoft® Office Excel (build 11.5612.5703) та програми для статистичної обробки Statgraphics Plus5.1 Enterprise edition (®Statistical Graphics corp. 2001). Статистичну залежність між величинами перевіряли шляхом визначення критерію Фішера, у т.ч. відповідність розподілу генотипів рівновазі Харді-Вайнберга.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Результати дослідження та їх обговорення У результаті досліджень встановлено, що у пацієнтів з дифузним токсичним зобом у поєднанні з СПК поліморфізм гена SERT має свої особливості, залежно від характеру моторно-евакуаторної функції кишечнику. Дистрибуцію поліморфізму гена SERT у хворих на різні варіанти СПК при дифузному токсичному зобі наведено у таблиці 1. У 1 групі пацієнтів нами виявлено усі види поліморфізму: 67% обстежених мали гомозиготне носійство LL алелів гену SLC6A4, 25% - SS- генотип, і лише 1 пацієнт (8%) був гетерозиготним носієм LS-варіанту. У осіб 2-ї групи спостерігалась тенденція до носійства короткого алелю, зокрема, 75% пацієнтів були LS- гетерозиготами, тоді як 25% мали SS- варіант генотипу. У даній групі хворих наявності гомозиготного LL-генотипу не відзначено у жодному випадку. Під час аналізу групи осіб без клініко-інструментальних ознак порушення моторно-евакуаторної функції кишечнику кількість хворих з SS- генотипом (79%) вірогідно переважала за кількість LS- гетерозигот (21%). Серед пацієнтів даної групи також не було гомозигот за довгим алелем. Оскільки ген SLC6A4 кодує білок-переносник серотоніну, функція якого транспортувати надлишковий серотонін із синапсу до везикул, порушення зворотнього захоплення серотоніну залежить від виду алелю. Зокрема, наявність довгого (L) алелю сприяє швидшому транспорту серотоніну, а короткого (S) – уповільненню цього процесу. Ряд авторів [3,7] стверджують, що S-алель є домінантним, тому LS та SS –генотипи будуть клінічно проявлятись однаково та відрізнятись від LL-варіанту. Серотонін, що синтезувався ентерохромафінними клітинами кишечнику в синаптичну щілину за відсутності точки прикладання, швидко руйнується моноамінооксидазою, тому активність транспортера серотоніну має неабияке клінічне значення. Посилене зворотне захоплення серотоніну зумовлює надмірне його відкладання у везикулах, а отже, і надлишок вивільнення при появі найменших стимулів, що клінічно проявляється діареєю. Проведене нами дослідження підтверджує наявність такого механізму, оскільки у 67% хворих на дифузний токсичний зоб та СПК з перевагою проносів виявлено LL-варіант гену SERT. Гомозиготні та гетерозиготні пацієнти на СПК за короткою алеллю (SS та LS) мають уповільнення транскрипції гену SLC6A4, а відтак і зменшення експресії переносника серотоніну. При даному варіанті генотипу зворотне захоплення серотоніну з синаптичної щілини знижене, що проявляється гіпомоторними порушеннями кишечника у вигляді закрепу. Оскільки SS та LS –генотипи нами виявлено у 2-х групах хворих: зі зниженою та збереженою моторно-евакуаторною функцією кишечнику, можна стверджувати про Таблиця 1. Фенотипічна характеристика хворих на дифузний токсичний зоб у поєднанні з синдромом подразненого кишечнику залежно від поліморфізму гена SERTn=38 Генотип SERT Група хворих LL, % (n) LS, % (n) SS, % (n) ДТЗ+СПК з перева67% (8) 8% (1)* 25% (3) гою проносів, n=12 ДТЗ+СПК з перева0 75% (9) * 25% (3) гою закрепів, n=12 ДТЗ без кишкової 0 21% (3) * 79% (11) дисфункції, n=14 Примітка:* - вірогідність різниць показників відносно гомозигот, р<0,05

зв’язок між недостатнім захопленням серотоніну і гіпомоторними порушеннями кишечника. Можливо, наявність у хворих на дифузний токсичний зоб без порушення функції кишечнику короткого алелю гена SERT зумовив відсутність проявів гіпермоторики розвитку у даної категорії пацієнтів. У когорті пацієнтів на дифузний токсичний зоб та СПК з перевагою закрепів кількість LS- гетерозигот (75%) вірогідно перевищувала кількість хворих з SS–генотипом (25%) (р<0,05). У хворих на тиреотоксикоз без ознак порушення моторно-евакуаторної функції кишечника результат мав протилежну тенденцію: SS- варіант мали 79% осіб, а LSгенотип - 21% (р<0,05). Отже, незважаючи на домінантність короткого алелю, гетерозиготний генотип має свої клінічні відмінності. Враховуючи отримані дані, правомірно вважати, що однією з причин розвитку певного виду кишкової дисфункції при тиреотоксикозі є поліморфізм гена SERT. Наявність обох довгих алелів спричиняє посилене зворотне захоплення серотоніну, що клінічно проявляється СПК з перевагою проносів. Навпаки, генотип з коротким алелем призводить до зниження рівня серотоніну у хворих, що призводить до зниження моторики кишечника при тиреотоксикозі. Подальшого вивчення поліморфізму гена SERT у хворих на дифузний токсичний зоб та СПК та дослідження його впливу на характер перебігу захворювання склало підґрунтя для напрацьованих нами нових підходів до оптимізації лікувальної тактики у таких осіб. Висновки 1. Вид кишкової дисфункції при дифузному токсичному зобі пов‘язаний з поліморфізмом гена SERT: LL-генотип спостерігається під час прискореної моторики кишечника, а S – алель – уповільненої.

2. Серед хворих на дифузний токсичний зоб у поєднанні СПК із перевагою проносів частіше зустрічається носійство LL-варіанта гена SERT (67%) при меншій кількості SS гомозигот (25%) та LS- гетерозигот (8%).

3. Вірогідна більшість LS- варіанту (75%) генотипу виявлено у пацієнтів на дифузний токсичний зоб з СПК з перевагою закрепів, тоді як лише 25% осіб були SS–гомозиготами.

4. У хворих на тиреотоксикоз без порушення функції кишечнику SS- генотип мали 79% осіб, а LS- варіант - 21%.

5. Підвищення ефективності лікування хворих на дифузний токсичний зоб у поєднанні з СПК можливе з урахуванням поліморфізму гену SERT. Перспективи подальших досліджень Актуальним є вивчення поліморфізму гена SERT та інших генів у хворих СПК у поєднанні з іншими захворюваннями, що дозволить розширити існуючі уявлення про патогенез СПК, розробити адекватні методи лікування таких хворих. Література 1. Зимницкая Т.В. Влияние содержания серотонина и гистамина в крови у детей с синдромом раздраженного кишечника на показатели биоелектрической активності толстой кишки // Соврем. педиатрия. – 2009. - №1(23). – С. 114-115.

2. Bengtson M.B. Irritable bowel syndrome in twins: genes and environment / Bengtson M.B., Ronning T., Vatn M.H. et al. // Gut. – 2006. - №55. – P.1754–1759.

3. Jarrett M.E. Relationship of SERT polymorphisms to depressive and anxiety symptoms in irritable bowel syndrome / Jarrett M.E., Kohen R., Cain K.C. et al. //. Biol. Res. Nurs. – 2007. - №9. –

75

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 P.161–169.

4. Morris-Yates A. Evidence of a genetic contribution to functional bowel disorder / Morris-Yates A., Talley N.J., Boyce P.M. et al. // Am. J. Gastroenterol. – 1998. -№93. – P.1311–1317.

5. Saito Y.A. The genetics of irritable bowel syndrome / Saito Y.A., Petersen G.M., Locke G.R. III et al. //Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2005. - №3. - P.1057-1065.

6. Sikander A. Serotonin transporter promoter variant: analysis in Indian IBS patients and control population / Sikander A., Rana S., Sinha V. et al. // J. Clin. Gastro. - 2009. - №43. – P.957-961.

7. Yeo A. Association between a functional polymorphism in the serotonin transporter gene and diarrhoea predominant irritable bowel syndrome in women / Yeo A., Boyd P., Lumsden S. et al. // Gut. 2004. - №53. - P.1452–1458. Москалюк И.И., Федив А.И., Москалюк В.И. Полиморфизм гена переносчика серотонина (SERT) у больных диффузным токсическим зобом в сочетании с синдромом раздраженного кишечника Резюме. Обследовано 38 женщин на диффузный токсичный зоб в т.ч. с признаками синдрома раздраженного кишечника (СРК), которым проведен генетический анализ. По характеру нарушений со стороны органов пищеварения больных разделено на 3 группы. В 1-ю группу вошли 12 больных диффузным токсичным зобом в сочетании СРК с диареей, во 2 -ю группу - 12 пациентов с запором, в 3-ю группу - 14 больных тиреотоксикозом без нарушений со стороны органов пищеварения. В 1 группе пациентов нами выявлены все виды полиморфизма: 67% имели гомозиготный носитель LL аллеля гена SERT, 25% - SS - генотип, и только 1 больной(8%) был гетерозиготным носителем LS- варианта. У лиц 2-ї группы наблюдалась иная тенденция. 75% пациен-

тов были LS - гетерозиготами, тогда как 25% имели SS - вариант генотипа. При анализе группы лиц без нарушения кишечной функции количество больных с SS – генотипом (79%) достоверно преобладала количество LS – гетерозигот (21%). Установлено, что вид кишечной дисфункции при диффузном токсичном зобе связан с полиморфизмом гена SERT, что обусловливает необходимость коррекции лечебной тактики у таких больных. Ключевые слова: ген, серотонин, кишечник, диффузный токсический зоб.

Moskaliuk I.I., Fediv O.I., Moskaliuk V.I. SERT Gene Polymorphism in Patients with Diffuse Toxic Goiter and Irritable Bowel Syndrome Summary. The study involved 38 women with diffuse toxic goiter and irritable bowel syndrome (IBS), who has been conducted a genetic analysis. The patients were divided into 3 groups. The first group included 12 patients with diffuse toxic goiter combined with IBS-D, second group - 12 patients with a predominance of constipation. Third group consisted of 14 persons with thyrotoxicosis without violation of the digestive system. In a first group of patients we have found all types of polymorphism: 67% homozygous LL alleles carrier gene SERT, 25% - SS-genotype, and only 1 patient (8%) was heterozygous carrier of LS-variant. Among persons of second group were 75% patients with LS-genotype, 25% had SSvariant. In the third group 79% patients had SS-genotype and 21% LS-genotype. The type of intestinal dysfunction in diffuse toxic goiter with IBS is linked to SERT gene polymorphism, it shows the necessity of treatment correction in such patients.

Key words: gene, serotonin, intestine, diffuse toxic goiter. Надійшла 26.03.2012 року.

УДК: 616.071+616.092+616.08+616.24-002+616.155.194

Островський М.М., Стовбан М.П. Оптимізація тактики ведення хворих на негоспітальну пневмонію, поєднану з анемічним синдромом Кафедра внутрішньої медицини № 3 з курсом професійних хвороб (зав. каф. - проф. М.М.Островський) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У роботі наведені дані щодо особливостей комплексного лікування негоспітальної пневмонії (НП), поєднаної з анемічним синдромом (АС). Проведено аналіз клініко-лабораторних показників у хворих на НП, поєднану з АС. Контрольна група складалася із 15 практично здорових осіб. Дослідження проводилося до початку та після лікування з використанням поєднання стандартних схем антибактеріальної терапії із заліза сульфатом (ІІ) з аскорбіновою кислотою та хлорофіліптом. Отримані результати промінентно свідчать про ефективність запропонованої комплексної терапії даної патології. Ключові слова: негоспітальна пневмонія, анемічний синдром, антибактеріальна терапія, заліза сульфат (ІІ) з аскорбіновою кислотою, хлорофіліпт.

76

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Незважаючи на ряд досягнень та успіхів у вивченні причин виникнення та лікування хворих на НП і на сьогоднішній день запалення легень залишається поширеною та соціально значущою нозологією, котра вражає різні вікові групи населення [1]. Однак, існує парадокс, котрий полягає в тому, що, з одного боку, за останні десятиліття досягнуті вражаючі результати в дослідженні етіопатогенезу та вирішенні проблеми діагностики й лікування НП [2], а з іншого – перебіг запалення легень при наявності різних супутніх захворювань внутрішніх органів набуває більш агресивного і неконтрольованого характеру [3], що провокує зростання

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

смертності [4]. У сучасній літературі є чимало досліджень на тему поєднання легеневої патології з ураженнями інших систем організму людини, що, як правило, викликає складнощі в діагностиці та лікуванні таких пацієнтів. Проте, проблемі поєднання запалення легень та АС не приділялося достатньої уваги. При АС, зокрема залізодефіцитній анемії (ЗДА), окрім анемічної гіпоксії і сидеропенії, які розвиваються внаслідок порушення обміну заліза, спостерігаються глибокі вторинні метаболічні порушення обміну ряду біологічно активних речовин, що зумовлює появу й прогресування синдрому ендогенної метаболічної інтоксикації [5], глибина та виразністьякого залежить від ступеня анемії і гіпоксії[6] (рис. 1). Вказані факти можуть бути підґрунтям для вторинних імунних порушень у реактивності організму. Окрім цього, при подальшому наростанні гіпоксії, за умови розвитку НП, відбувається активація міофібробластів та фібробластів із наступним синтезом ними колагену IV типу. Вказані зміни будуть сприяти як ескалації клініко-функціональних проявів НП, так і генерувати потребу до збільшення інтенсивності медикаментозної терапії. Як видно з рисунку 1, при поєднанні НП з АС виникають два типи гіпоксії – респіраторний (дихальний) та гемічний (кров’яний), які взаємопотенціюють один одного. Зокрема, порушення функції клітин респіраторного відділу, а відтак, опосередковане цим порушення вентиляції легень, газообміну, проникності легеневих капілярів, порушення цитоплазматичних мембран ендотеліальних та епітеліальних клітин [7] призводять до дихального типу гіпоксії, яка пошкоджує аерогематичний бар’єр легень із наступною десквамацією епітелію, мікроділянками некрозу та абсцедування [7]. Результатом даних процесів є первинний розвиток набряку тканини легень, а потім - і внутрішньоальвеолярного набряку [7]. При пневмонії відбувається також втрата такого мікроелементу, як залізо, через трахеобронхіальне дерево разом із харкотинням, яке виділяється, а це значно поглиблює вже існуючу гіпоксію та відтерміновує клінічне видужання па-

Негоспітална пневмонія (запалення)

Респіраторний (дихальний) тип

цієнтів [8]. Гіпоксія, у свою чергу, викликає звуження артерій легенів, що сприяє перерозподілу крові з погано вентильованих відділів легень у відділи з кращою вентиляцією. Однак при цьому підвищується легеневий судинний опір, що збільшує навантаження на правий шлуночок [8]. Різні подразники (інфекція, біологічно-активні речовини, токсини) збуджують дихальний центр, унаслідок чого настає збільшення частоти дихання та зниження його глибини. Задишка, що виникає при цьому, призводить до кисневої недостатності, у розвитку якої велику роль відіграє також порушення дифузії через пошкодження альвеолярного епітелію та аерогематичного бар’єру. Кисневу недостатність посилює і вторинний бронхоспазм, наслідком якого є респіраторна гіпоксемія. Наростаюча киснева недостатність призводить до посилення задишки, і ще більше погіршує гіпоксемію, виникає своєрідне «хибне коло», яке стимулює продукцію радикалів кисню в клітинах, котрі беруть участь у фагоцитозі (нейтрофіли, макрофаги) та супроводжується респіраторним вибухом [8]. Метою дослідження є оптимізація лікування хворих із НП поєднаною з АС на підставі оцінки особливостей певних клінічних характеристик їх розвитку та перебігу. Матеріал та методи дослідження

Обстежено 152 хворих із НП ІІІ групи, з яких 81 пацієнт (53,29 %) із НП ІІІ групи у поєднанні з АС. Контрольну групу склали 15 практично здорових осіб без наявних ознак захворювань респіраторно-вентиляційного тракту та іншої патології внутрішніх органів. Верифікацію діагнозу НП проводили на основі аналізу даних клінічного, рентгенологічного та лабораторних методів досліджень згідно з існуючими положеннями: наказу МОЗ України №128 від 19.03.2007р. - „Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»” [4]. Діагноз негоспітальної пневмонії вважали верифікованим за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2-ох клінічних ознак з числа наступних: - гострий початок захворювання з температурою тіла понад 38,0°C; - кашель із виділенням харкотиння; - больовий плевральний синдром; ДЕФІЦИТ ЗАЛІЗА - фізикальні ознаки (фокус крепітації та/або дрібноміхурчатих хрипів, жорсткого/бронхіального/ослабленого дихання, вкорочення перкуторного тону); - лейкоцитоз та/або паличкоядерний зсув лейкоцитарної формули вліво. Діагноз АС верифікували на підставі відповідного складу периферійної крові (зниження рівня гемоглобіну, низький кольоровий показник, зменшення розміАнемічний рів, порушення форми та зменшення кільсиндром кості еритроцитів), характерної клінічної (ЗДА) ГІПОКСІЯ картини (ознак анемічної гіпоксії, сидеропенічного синдрому, синдрому метаболічної інтоксикації та вторинного імунодефіциту). Ступінь тяжкості анемії Гемічний встановлювався, згідно із класифікацією, (кров’яний) тип запропонованою С.М.Гайдуковою та С.В.Видиборцем в 2001-2003 рр., за величиною показника гемоглобіну.

ВТРАТА ЗАЛІЗА З ХАРКОТИННЯМ Рис. 1. Виникнення гіпоксії в організмі хворих на негоспітальну пневмонію поєднану з анемічним синдромом

Результати дослідження та їх обговорення Проведені дослідження показали, що в осіб із поєднанням НП та АС кашель супроводжувався виділенням

77

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

слизисто-гнійного мокротиння, яке у більшості пацієнтів було в’язким «іржавим» або з прожилками крові, а хворі лише на НП характеризувалися переважно сухим кашлем хворих, який зберігався протягом всього періоду хвороби, а кількість мокротиння була незначною, окремими плювками світлого кольору та дуже в’язкого характеру. На відміну від хворих на запалення легень, пацієнти із НП поєднаною з АС скаржилися в 1,8 рази (р<0,05) частіше на біль у грудях, переважно колючий, локалізований на стороні ураження, який часто посилювався при кашлі та глибокому диханні, що свідчило про ураження плеври. Одними із типових скарг хворих із НП в поєднанні з АС були нежить та біль в горлі, котрий призводив до утруднення при ковтанні (синдром Пламмера — Вінсона). Наявність задишки при звичайних фізичних навантаженнях практично у всіх пацієнтів із перебігом НП в поєднанні з АС свідчило про поглиблення респіраторного типу гіпоксії, шляхом приєднання до нього гемічного типу стосовно осіб, в яких запалення легень було єдиною патологією. На міалгії та запаморочення скаржилося в 2,0 (р<0,05) рази більше хворих на НП, поєднану з АС, порівняно з пацієнтами із селективним перебігом запалення легень. У хворих на НП поєднану з АС, гіпертермія носила постійний або інтермітуючий характер з великими добовими коливаннями протягом одного тижня, на відміну від осіб, в котрих запалення легень було єдиною патологією й супроводжувалося разовим гектичним підвищенням температури тіла до 390С і більше. Підвищення температури тіла в осіб із перебігом НП в поєднанні з АС супроводжувалося ознобом та вираженою пітливістю у 100,0% випадках, на противагу пацієнтам із НП. Слід зазначити, що практично всі хворі з НП, поєднаною з АС, в анамнезі мали часті простудні захворювання, були молодого віку, працювали у великих колективах, захворіли гостро в осінньо-зимовий період, що свідчило про сезонний характер розвитку НП в поєднанні з АС. Аналіз результатів дослідження периферійної крові показав, що в переважної більшості хворих параметри червоної крові були дещо знижені відносно норми. Проте, при перебігу НП у поєднанні з АС спостерігалася тенденція до наростання ШОЕ більше 30 мм/год, а для НП характерним був високий нетрофільний лейкоцитоз та ШОЕ в межах 20– 30 мм/год. Отримані результати лабораторно-інструментального аналізу показують, що за умови перебігу запалення легень на фоні АС відбувається значне виснаження системи сурфактанта легень у бронхоальвеолярному вмісту в 1,3 рази (р<0,05) більше, порівняно з хворими на НП, що, ймовірно, необхідно розцінювати як наслідок дисбалансу функції її клітинного компоненту – системи альвеолярних макрофагів в умовах перевантаження антигенними стимулами та продуктами запалення. Подальші дослідження імунної системи встановили наявність вторинного імунодефіциту, який був більш вираженим при перебігу НП в поєднанні з АС та проявлявся зменшенням в бронхоальвеолярному вмісту у 1,9 рази (р<0,05) рівнів IFN– та збільшенням титрів TNF– у 1,14 рази (р<0,05) й ІЛ–6 у 2,2 рази. Привертає увагу те, що у хворих із АС, в яких розвинулася НП, показник лізоциму та рівень сироваткового заліза має прямий і середній кореляційний зв’язок (rx,y=0,68±0,02); рівень ІЛ–6 та залізо сироватки крові – зворотний, сильний та достовірний – коефіцієнт лінійної кореляції (r x,y=– 0,86±0,06), р<0,05; вміст TNF– та рівень сироваткового заліза – зворотний та сильний – коефіцієнт парної кореляції (rx,y=– 0,84±0,13), р<0,05. Аналіз отриманих даних свідчить про достовірне зни-

78

ження рівня лізоциму в бронхоальвеолярному вмісті у хворих із перебігом НП в поєднанні з АС, порівняно з пацієнтами із НП в 1,6 рази (р<0,05). Таким чином, величина змін імунної реактивності (порушення місцевої бар’єрної функції слизових оболонок дихальних шляхів, цитокінового каскаду та системи ендогенних інтерферонів) чітко корелює з наявністю супутнього АС при запаленні легеневої тканини. На відміну від відсутності сидеропенічного стану у пацієнтів із НП, її розвиток у хворих із АС характеризується збільшенням рівня колагену ІV типу бронхоальвеолярного вмісту в 1,4 рази (р<0,05), що є свідченням зростання процесів неоколагенезу при активації фібробластів в умовах поєднання гемічної та дихальної гіпоксії. Цікавою особливістю є те, що отримані нами дані перегукуються з даними Ракиты Д.Р. і співавт. [9], у хворих на НП, поєднану з АС, поряд із традиційним пневмококом, одне з чільних місць – до 20-30% випадків посідає Mycoplasma pneumoniae. Розвиток НП у хворих із АС частіше може ускладнюватися плевритом, бронхообструктивним синдромом, набувати затяжного перебігу (більше 28 днів), на що у своїх працях вказує S.Blackwell і співавт. [10]. За нашими даними, перебіг НП на фоні АС характеризується більш частим розвитком постпневмонічного пневмосклерозу («виздоровлення з дефектом»), що знаходить своє підтвердження й в отриманих нами даних стосовно динаміки колагену ІV типу бронхоальвеолярного вмісту. На думку багатьох науковців, в умовах сьогодення подолати ріст захворювань, спричинених бактеріальною інфекцією, за допомогою одних антибіотиків практично неможливо Ми вважаємо, що використання методів, які стимулюють репаративні процеси, модулюють імунну відповідь, дозволить не тільки прискорити процеси інволюції запального процесу, але й зменшити загальний термін лікування, особливо при поєднанні ряду захворювань внутрішніх органів. Застосування в комплексному лікуванні хворих на НП поєднану з АС лікарських засобів, що мають антигіпоксичну, мембраностабілізуючу та антиоксидантну дію сприяє більш ранньому усуненню вторинних метаболічних порушень. У більшості випадків антибіотики пригнічують життєздатність та розмноження збудників захворювання, але кінцева їх елімінація з організму є результатом діяльності головних чинників імунної відповіді [11]. Оптимальний клінічний ефект може бути досягнутий за наявності синергізму дії захисних сил організму та антимікробних лікарських засобів [11]. У ситуації, що склалася, все більшу увагу привертають макроліди, оскільки вони високоефективні не лише у відношенні пневмокока, але і відносно Mycoplasma pneumoniae, яка є одним з основних атипових збудників запалення легень при супутньому АС [11]. Макроліди поліпшують фагоцитарну активність нетрофілів і макрофагів [12], мають антиоксидантні властивості й пригнічують утворення та вивільнення з альвеолярних макрофагів NO, що також зменшує інтенсивність запалення у дихальних шляхах [12]. Завдяки імуномоделюючим, антисклерозуючим (зменшують рівні колагену 4-го типу) [13] та внутрішньоклітинним концентраційним ефектам макролідів, вдається досягти високої концентрації представників даної групи антибактеріальних середників (зокрема азитроміцину) у місці скупчення інфекції, що призводить до клінічної ефективності проведеної терапії та скороченні термінів лікування. Враховуючи вищезазначене методика антибактеріальної терапії поєднання НП з АС має наступний характер: - призначення лікування згідно з чинним протоколом [4], проте в комбінації з одним із антибактеріальних препаратів

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

варто обрати макролід, зважаючи на наявні етіологічні особливості запалення легень; - обов’язково через 48-72 год. від початку антибактеріальної терапії оцінювати її дієвість та ефективність. Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати зменшення вираженості інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжувати призначену антибактеріальну терапію; - використовувати ступеневу терапію (sequential therapy, streamline therapy, step-down therapy, switch therapy, follow-on therapy, deescalation therapy) - двоетапне застосування антиінфекційних препаратів із переходом з парентерального на непарентеральний (як правило, пероральний) шлях введення у максимально короткі терміни з урахуванням клінічного стану пацієнта. Основна ідея ступінчастої терапії полягає у скороченні тривалості парентерального введення антибактеріального препарату, що може призвести до значного зменшення вартості лікування, скорочення терміну перебування в стаціонарі при збереженні високої клінічної ефективності терапії. Час переходу з парентерального на пероральний шлях введення антибіотика становить 48-96 год. Умови такого переходу – досягнення клінічного поліпшення та відсутність у хворого факторів ризику несприятливого прогнозу пневмонії. Ідеально, якщо препарат, призначений парентерально, має і пероральну форму. Якщо пероральна форма відсутня, то підбирається пероральний антибіотик із аналогічним спектром активності. Особливе значення має режим дозування, від якого залежить комплаєнс. Перевагу набувають антибіотики, які приймаються 1 або 2 рази на добу; - забір матеріалу для мікробіологічного обстеження необхідно проводити до початку антибіотикотерапії. При дотриманні правил збору та обробки мокротиння результати дозволяють із певним ступенем вірогідності судити про мікрофлору нижніх відділів дихального тракту та патологічного вогнища в легеневій паренхімі. Взяття мокротиння необхідно проводити до їжі, після полоскання зіва та порожнини рота теплою водою або розчином питної соди (1 чайна ложка на склянку води). Мокротиння при вільному відкашлюванні (краще - першу ранкову порцію) необхідно зібрати в стерильний контейнер з кришкою. Якщо мокрота відділяється погано, то слід напередодні дати пацієнтові відхаркувальні засоби. Характерними ознаками неправильно зібраної мокротиння є: - пінистий або слизовий характер; - водянистість; - білий колір, наявність частинок їжі; - при лікування хворих на НП поєднану із АС слід звернути увагу на подолання патогенетичних ознак анемії: дефіциту заліза та ендогенної метаболічної інтоксикації. З цією метою такі пацієнти повинні отримувати, з однієї сторони, залізовмісний середник, наприклад - заліза сульфат (ІІ) з аскорбіновою кислотою по 1 таблетці 2 рази на добу, який відновлюватиме дефіцит заліза в крові та тканинах, а з іншої - препарат з імуностимулюючим, антиоксидантним, десенсибілізуючим та хемопротекторним ефектом, наприклад – хлорофіліпт, який необхідно вводити внутрішньовенно (повільно!) по 2 мл 0,25% розчину, попередньо розвівши в 38 мл стерильного ізотонічного розчину протягом 3 днів, а далі – у дозі 0,025 г на добу у вигляді таблетки 5 разів на день, 1 таблетка кожні 4–5 годин (7 днів).

Саме своєю акцепторною дією щодо активних форм кисню хлорофіліпт впливатиме на ацидоз і гіперкапнію, долатиме респіраторний (дихальний) тип гіпоксії [14]. З іншої сторони, завдяки своїм антиоксидантним властивостям, хлорофіліпт потенціюватиме дію заліза сульфату (ІІ) з аскорбіновою кислотою, що, у свою чергу, пришвидшуватиме відновлення вмісту заліза в організмі [14]. Висновки Таким чином, недооцінка впливу супутньої патології, зокрема АС, на перебіг НП призводить до повторних пневмоній в осінньо-зимовий період; підвищує ризики у пацієнтів із НП поєднаною з АС (смертність, розвиток постпневмонічного пневмосклерозу, плевритів, бронхообструктивного синдрому, через який виникають часті госпіталізації). Перспектива подальших досліджень полягає в оцінці впливу пропонованих лікувальних програм на динаміку захисних бар’єрних механізмів респіраторного тракту при НП в умовах її поєднаного перебігу із АС. Література 1. Фещенко Ю. І. Раціональна антибіотикотерапія інфекцій нижніх дихальних шляхів / Ю. І. Фещенко, О. Я. Дзюблик // Здоров’я Уркаїни.

– 2011. – № 2 (255). – С.19–10.

2. Read R. Respiratory tract infections and fluoroquinolones / R. Read, I. Morrissey, J. Ambler. – 2002. – Р. 85.

3. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей. – М.: Премьер МТ, Наш Город, 2007. – 352 с.

4. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». – К., 2007. – 146 с.

5. Testa U. Recent developments in the understanding of iron metabolism / U. Testa // The Hematology J. – 2002. – № 3. – P. 63–89.

6. Видиборець С. В. Патогенетичні механізми формування синдрому метаболічної інтоксикації у хворих на залізодефіцитну анемію та його корекція / С. В. Видиборець // Буковинський медичний вісник. – 2002. – Т. 6, № 1. – С. 26–29.

7. Шевченко Ю. Л. Гипоксия. Адаптпция, патогенез, клиника / Ю. Л.Шевченко. – СПб. : ООО «ЭЛБИ–СПб», 2000. – 384 с.

8. Колпакова А. Ф. Содержание некоторых биоэлементов и электронные парамагнитные характеристики биосред больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких на Севере / А. Ф. Колпакова, К. Р. Седов, Н. Г. Максимов // Пульмонология. – 1995. – № 3. – С. 70–74.

9. Пневмония: Методические указания / Д. Р. Ракита [и др]. – Рязань, 2004. – 28 с.

10. Blackwell S. Common anemias: what lies beneath / S. Blackwell, P. C.Hendrix // Clin. Rev. – 2001. – Vol. 11, № 3. – P. 53–62.

11. The Alexander project 1998-2000 / M. R. Jacobs [et al] // J Antimicrob Chemother. – 2003. – № 52 (2). – Р. 229–246.

12. Macrolides and lower respiratory tract infections / J. Dorca [et al] // In book: Antibiotics and the Lung. - ERM, 2004. — Vol. 9. — P. 78–93.

13. Островський М. М. Оцінка впливу азитроміцину на перебіг негоспітальної пневмонії та вміст маркерів запалення в бронхоальвеолярному секреті / М. М. Островський, М. П. Стовбан // Ліки України. – 2008. – № 9. – С. 58–63.

14. Надтока В. Л. Результаты экспериментального и клинического изучения хлорфиллипта / В. Л. Надтока // Микробиология, эпидемиология и клинка инфекционных болезней: Сб. науч. тр. / Харьк. мед. ин–т. – Харьков. – 1978. – Т. 9. – С. 93–97. Островский Н.Н., Стовбан Н.П. Оптимизация тактики ведения больных внебольничной пневмонией в сочетании с анемическим синдромом Резюме. В работе приведены данные об особенностях комплексного лечения внебольничной пневмонии (ВП) в сочетании с анемическим синдромом (АС). Проведен анализ клинико-лабораторных показателей у больных ВП в сочетании с АС. Контрольная группа состояла ис 15 практически здоровых лиц. Исследование проводилось до начала и после лечения с использованием сочетания стандартных схем антибактериальной терапии с железа сульфатом

79

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 (II) с аскорбиновой кислотой и хлорофиллиптом. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности предложенной комплексной терапии данной патологии. Ключевые слова: внебольничная пневмония, анемический синдром, антибактериальная терапия, сульфат железа (II) с аскорбиновой кислотой, хлорофиллипт.

Ostrovsky M.M., Stovban M.Р.

Optimization Strategy of Managing Patients with Community Acquired Pneumonia Combined with Anemic Syndrome Summary. The paper presented data on the characteristics of complex treatment of community acquired pneumonia (CAP) combined with

anemic syndrome (AS). The analysis of clinical and laboratory parameters in patients with CAP combined with AS. The control group consisted of 15 healthy individuals. The study was conducted before and after treatment using a combination of standard schemes of antibacterial therapy of iron sulfate (II) with ascorbic acid and chlorophyllipt. The results indicate prominentno effectiveness of the proposed complex treatment of this pathology.

Keywords: community acquired pneumonia, anemic syndrome, antibiotic therapy, iron sulfate (II) with ascorbic acid, khlorophilipt. Надійшла 09.04.2012 року.

УДК612.017+ 616.31-08+616.311+616.31-002

Палійчук І.В. Динаміка показників стану місцевого імунітету та мікробіоценозу ротової порожнини при лікуванні хворих з алергічним протезним стоматитом Кафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М.Рожко) Кафедра мікробіології (зав. каф. – проф. Р.В.Куцик) ДВНЗУ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. У статті наведені результати змін динаміки показників стану місцевого імунітету та мікробіоценозу ротової порожнини при лікуванні 37 хворих з алергічним протезним стоматитом (АПС) віком 54-70 років. Встановлена перевага запропонованих комплексних лікувально-профілактичних заходів над загальноприйнятими під час лікування даних пацієнтів впродовж 3 років. Збільшення до пограничної межі норми цитологічних, мікробіологічних та імунологічних показників слизової оболонки ротової порожнини, появи позитивних реакцій гальмування міграції лейкоцитів на введення знімних пластинкових протезів (ЗПП) через 3 роки при лікуванні пацієнтів з АПС запропонованими комплексними методами зумовлює необхідність проведення чергового виготовлення нового та заміни старого ЗПП із пластмаси “Biocril-C”. Ключові слова:місцевий імунітет, мікробіоценоз, ротова порожнина, знімні пластинкові протези, алергічний протезний стоматит.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Відомо, що користування пацієнтами знімними пластинковими протезами (ЗПП) часто приводить до серйозних ускладнень – протезних стоматитів (ПС) [1]. Причому, відсоток цих ускладнень у них досить високий. За даними одних авторів, він коливається в межах 75,4 % [2], за іншими відомостями, симптоми ПС мають біля 90 % таких осіб [3]. Основним етіологічним фактором розвитку ПС при користуванні поліметилметакрилатними ЗПП є хіміко-токсичний фактор за рахунок постійного виділення складних інгредієнтів акрилових пластмас, які десенсибілізують весь організм [4]. Крім того, серед причин, що викликають алергічний протезний стоматит (АПС), деякі автори відзначають індивідуальні особливості протезного ложа, дефекти внутрішньої поверхні протезів та схильність до алергічних

80

реакцій [1]. Зважаючи на це, основні методи лікування даного ускладнення сьогодні зводяться до послідовного виключення можливого негативного впливу складових ЗПП на підлеглу слизову оболонку ротової порожнини (СОРП). Із вищенаведеного робимо висновок, що на даний час існує необхідність у всебічному подальшому вивченні проблеми ПС, розробці ефективних, і разом з тим доступних методів лікування ускладнень даного виду протезування та широкому їх впровадженні в практичну охорону здоров’я. Тому метою даного дослідження було вивчення динаміки змін показників стану місцевого імунітету та мікробіоценозу ротової порожнин (РП) у хворих на АПС при лікуванні загальноприйнятими та розробленими комплексними лікувально–профілактичними методами. Матеріал і методи дослідження. Нами проведено клінічне і лабораторне обстеження134 осіб, яким здійснювалося ортопедичне лікування ЗПП із акрилових пластмас. Серед цих пацієнтів у 37 ((27,61±3,86) %) віком 54-70 років виявлено АПС. Діагноз встановлювали на основі скарг хворого, анамнестичних даних (враховувалась схильність до алергічних захворювань, наявність в родоводах та при огляді ознак захворювань тканин пародонта), результатів об’єктивного клінічного обстеження, а також клініко-лабораторних (загальний аналіз крові), цитологічних (кількість лейкоцитів (Л), епітеліоцитів (Е) у мазках відбитках слизової оболонки), мікробіологічних (наявність та ступінь дисбактеріозу ротової порожнини), імунологічних (колонізаційна резистентність (САК) слизової оболонки РП, наявність імунної відповіді) параметрів досліджень [5]. Визначення кількості залишкового мономеру в базисах ЗПП проводили спектрофотометричним способом [6]. При постановці діагнозу користувались класифікацією захворювань СОРП викликаних використанням ЗПП із акрилових пластмас

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 З.С.Василенка (1977) [7]. Групою порівняння вважали пацієнтів, спадково не схильних до ПС, віком 45-53 років з дефектами зубних рядів заміщеними ЗПП із акрилових пластмас, виготовлених за загальноприйнятим способом [5]. У межах дослідної групи з АПС у процесі лікування пацієнти розподілялись на підгрупи: а – яким проводилося загальноприйняте лікування з використанням ЗПП із акрилових пластмас і б – яким проводилися додаткові, запропоновані комплексні лікувальнопрофілактичні заходи з наступним ортопедичним лікуванням ЗПП із штампованим базисом протезу із пластмаси “Biocril-C” [8]. Відповідно кількість пацієнтів складало: а підгрупа – 18 осіб і б підгрупа – 19 осіб. Всім пацієнтам груп рекомендовано: щоденне повноцінне, раціональне харчування, індивідуальний догляд за протезом і ротовою порожниною. У комплекс додаткових методів лікування пацієнтів з АПС (підгрупи б) входили розроблені комплексні лікувально-профілактичні заходи. Так, спосіб лікування АПС включав використання фізіотерапевтичного засобу місцевої та загальної дії. Опромінення проводили світловими променями терапевтичною лампою «Біоптрон» з інтенсивністю 20-40 мВт/см2, інтервалом в 24 години, впродовж 10 -12 днів. Місцево опромінювали жовтим фільтром (589Нм) СОРП 90с і нижню поверхню язика 30с з попереднім зрошенням ділянок оксигенованою дистильованою водою. Додатково опромінювали СОРП 120 с з попереднім нанесенням на неї лікарської речовини «Пропосол». Загально опромінювали червоним фільтром (656Нм) 60 с коміркову зону шиї зліва направо і жовтим фільтром (589Нм) по 60 с м’які тканини між великим і вказівним пальцем в області першого суглобу великого пальця з попереднім зрошенням ділянок оксигенованою дистильованою водою [9]. Догляд за ротовою порожниною здійснювався шляхом використання розчину для полоскання ротової порожнини “GLISTER” компанії “AMWAY”: ACCESSBUSINESSGROUPLLC, ADA, MI 49355 U.S.A. (АКЦЕСС БІЗНЕС ГРУП ЛЛС, ЕЙДА, МІЧИГАН 49355, США). Полоскання ротової порожнини проводили без знімного протезу, 2 рази на день (ранком і вечором) після їди. Кожних 6 місяців здійснювали професійну чистку ЗПП в портативному апараті ULTRASOONREINIGER фірми TCM 226 289 (50Вт, 42КГц) (Німеччина) з джерелом ультразвуку і ультрафіолетовим випромінюванням за розробленим способом [10]. З метою вивчення метаболічних змін у тканинах забір матеріалу проводився з поверхні СОРП безпосередньо контактуючої із ЗПП. Для визначення цитологічних (кількість лейкоцитів, епітеліоцитів у мазках відбитках слизової оболонки), мікробіологічних (наявність та ступінь дисбактеріозу ротової порожнини), імунологічних (колонізаційна резистентність СОРП, наявність імунної відповіді) параметрів досліджень використовували розроблені нами відповідні способи [11-14]. Наявність чи відсутність алергійного компоненту визначали за допомогою реакції гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) [15], підраховуючи кількість лейкоцитів у мазках відбитках із поверхні СОРП до і після полоскання рота алергеном. Крім того, було вивчено РГМЛ на компоненти пластмаси до введення і після виведення (через 30 хвилин) ЗПП із РП. Враховуючи в потребі спеціальних умов для проведення бактеріологічного дослідження та одержання чистих культур аутоштамів мікроорганізмів (бактеріологічна лабораторія, спеціальна апаратура) та труднощі в одержанні та титруванні мікробного алергена метод застосовувався вибірково. Статистичну обробку отриманих результатів досліджень здійснювали за допомогою персонального комп’ютера та ліцензованих прикладних програм для роботи з електронними таблицями Microsoft Excel і пакету “Statistika 7,0”. [16,17].

Результати дослідження та їх обговорення Під час об’єктивного обстеження пацієнтів групи з АПС (підгрупи а), які з’явились на обстеження через 1 місяць після загальноприйнятого методу лікування, інтенсивність запального процесу СОРП в усіх хворих була виражена, яка залишалась на попередньому рівні. Ознаки катарального запалення продовжували супроводжуватись переважанням

альтеративної форми (Л/Е=0,76) зі значними десквамаційними процесами у епітелії. Підтвердженням цьому є і незмінні клініко-лабораторні сумарні середні показники–кількість клітин у мазках-відбитках на поверхні СОРП:Л=13,09±0,32 (при р=0,009); Е=17,22±0,56 (при р=0,8); Л+Е=30,31±0,69 (при р=0,48); імунна відповідь (кількість імунних клітин (ІК) та поліморфно ядерних лейкоцитів (ПМЯЛ)), ПМЯЛ=82,50±0,46 (при р=0,39); САК=1,99±0,03 (при р=0,81); співвідношення кількості колонізованих грампозитивних до грам негативних (Г+/Г-) мікроорганізмів Г+/Г-=5,87±0,24 (при р=0,24). Однак, спостерігали підвищення ознак дисбактеріозу у вигляді збільшення кількості клітин грибів роду Саndida (47,943,11 при р=0,001) із яких у псевдоміцеліальній формі - (21,391,93 при р=0,00006), що становило 44,61% їх співвідношення. Наявність сенсибілізації пацієнтів цієї групи до антигенів аутоштамів мікроорганізмів встановлювали за допомогою РГМЛ. Так, РГМЛ, яка проводилась 18 хворим із бактеріальним і кандідозним антигенами, в усіх осіб вона була позитивною. Позитивні проби отримали і в усіх осіб до введення і після виведення ЗПП із РП. На відміну, у пацієнтів групи з АПС (підгрупи б) через 1 місяць після лікування ЗПП запропонованим комплексним методом лікування відзначено значне зменшення запалення СО протезного ложа в усіх осіб. Тільки у 5 пацієнтів ( (26,32±10,10) % випадків) запалення було вираженим, в усіх інших – слабовираженим. Ознаки запалення супроводжувались з переважанням альтеративної форми (Л/Е=0,84), та десквамаційними процесами у епітелії. Відрізнялися в порівнянні до лікування в кращу сторону і клініко-лабораторні показники: кількість клітин у мазках-відбитках на поверхні СОРП Л=10,02±0,37 (при р=0,00004); Е=11,87±0,47 та Л+Е=21,88±0,78 (при р=0,0002). Покращились і показники імунної відповіді – ІК13,48 (ПМЯЛ=86,52±0,35 (при р=0,0002)), колонізаційної резистентності (САК=2,25±0,03 (при р=0,0002)), співвідношення кількості колонізованих Г+/ Г-=5,09±0,16 мікроорганізмів (при р=0,001) та кількості клітини грибів роду Саndida 30,47±1,79 (при р=0,0002), із яких у псевдоміцеліальній формі становили тільки 11,63±0,82 (при р=0,81). Проведена РГМЛ19 хворим із бактеріальним і кандідозним антигенами: в 12 осіб вона була позитивною і в 7 слабопозитивною. Проводячи РГМЛ до введення і після виведення ЗПП із РП, отримали позитивні у 9 і сумнівні проби у 10 осіб. При співставленні одержаних результатів лікування двох обстежених груп з АПС (підгрупи а і б),через місяць виявилася суттєва різниця між усіма показниками: Л (р=0,00003), Е (р=0,000006), Л+Е (р=0,000002), ІК (р=0,000001), САК (р=0,000001), Г+/Г- (р=0,017), кількості клітини грибів роду Саndida (р=0,00005), із яких у псевдоміцеліальній формі (р=0,00001), що вказує на ефективність запропонованих комплексних методів уже на ранніх етапах лікування пацієнтів з АПС (підгрупи б). При обстеженні пацієнтів групи з АПС (підгрупи а) через 6 місяців після здійсненого лікування ЗПП за загальноприйнятим методом, спостерігалося поступове зменшення інтенсивності запального процесу СО протезного ложа в усіх обстежених. Результати, отримані під час аналізу мазків-відбитків СОРП, показали, що у всіх випадках середня сумарна кількість Л+Е у мазках-відбитках на поверхні СОРП були нижчими за попередні показники (26,39±0,66 клітин в полі зору, при р=0,0004). Однак, у 12 із цих пацієнтів ((66,67±11,11) % випадків) вони залишалися на високому рівні (25,04Ј Л+ЕЈ31,39), а у 5 пацієнтів ((27,7810,56) % випадків) запалення було значним. Десквамаційні процеси у епітелії залишалися на попередньому рівні (Л/Е=0,88). Достовірно змінювалася

81

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

в сторону норми виражена імунна відповідь – ІКЈ15,33 (ПМЯЛ=84,67±0,43, при р=0,0002) та колонізаційна резистентність (САК=2,11±0,02, при р=0,0001). Залишилися на попередньому рівні ознаки дисбактеріозу у вигляді співвідношення кількості клітин Г+/Г-=5,47±0,18 (при р=0,09) та клітин псевдоміцелію грибів Саndida (23,17±2,73,при р=0,15) в полі зору, що становили 52,19 % до клітин грибів роду Саndida (44,39±3,06 при р=0,24). РГМЛ, яка проводилась 12 хворим із бактеріальним і кандідозним антигенами: у 9 осіб була позитивною і у 3слабопозитивною. Проведені РГМЛ до введення і після виведення ЗПП із РП отримали позитивні пробив усіх12осіб. У пацієнтів групи з АПС (підгрупи б) через 6 місяців після лікування із застосуванням запропонованих комплексних методів лікування ознаки запалення СО протезного ложа зменшувалися більш інтенсивніше, порівняно з пацієнтами підгрупи «б»і були слабовираженими в усіх осіб. Відповідно, кількість клітин Л+Е у мазках-відбитках поверхні СОРП знаходилися в межах 15,63ЈЛ+ЕЈ23,36 в полі зору. Наближалися до норми показники імунної відповіді – ІКЈ11,58 (ПМЯЛі88,42 при р=0,0003 в полі зору), хоча ще свідчили про її наявність. Вірогідно змінені були й показники колонізаційної резистентності, які знаходилися в задовільному стані (2,18іСАКі2,55), при середньому сумарному значенні 2,33±0,02 (р=0,02). Незмінними залишалися середній показник співвідношення Г+/Г- мікроорганізмів (4,75±0,11при р=0,17 клітин в полі зору) та кількість клітин псевдоміцелію грибів Саndida (11,16±0,68 при р=0,8) і клітин грибів роду Саndida (34,58±1,87 при р=0,36), що все ще свідчили про незначні ознаки дисбактеріозу РП. У дослідній групі осіб на виявлення сенсибілізації пацієнтів до антигенів автоштамів мікроорганізмів за допомогою РГМЛ, яка ставилась із бактеріальним і кандідозним антигенами у 19 пацієнтів, тільки у 7 осіб вона була позитивною і у 12 слабопозитивною. Проводячи РГМЛ до введення і після виведення ЗПП із РП отримали позитивні у 5 та слабопозитивні проби у 14 осіб. Аналізуючи одержані результати лікування двох обстежених груп з АПС (підгрупи а і б) через 6 місяців прослідковувалася і в подальшому суттєва різниця між усіма показниками: Л, Е, Л+Е, ІК, САК (при р<0,000001), Г+/Г(р=0,004), кількості клітини грибів роду Саndida (р=0,02), із яких у псевдоміцеліальній формі (р=0,000004), що підтверджує перевагу запропонованого лікування пацієнтів з АПС (підгрупи б). Порівняно з попередніми даними результатів обстеження у пацієнтів групи з АПС (підгрупи а) через 12 місяців після здійсненого лікування ЗПП за загальноприйнятим методом, ознаки катарального запалення СОРП спадали незначно. Вони супроводжувалися незначними десквамаційними процесами у епітелії, про що свідчило домінування в мазку відбитку епітеліоцитів (Е=12,72) над лейкоцитами (Л=11,81). Кількість клітин Л+Е у мазках-відбитках поверхні СОРП знижувалася, однак залишалася на рівні Л+Е=24,53±0,74 (при р=0,03) клітин в полі зору. Залишалася виражена імунна відповідь – ІКЈ14,44 (ПМЯЛ=85,56±0,49, при р=0,009). Зберігалися на попередньому рівні і ознаки дисбактеріозу: низька колонізаційна резистентність (САК=2,14±0,01 при р=0,09) та кількість клітин псевдоміцелію грибів Саndida (24,83±2,34 при р=0,15), що становило 52,03 % до клітин грибів роду Саndida (47,72±3,76) в полі зору, (при р=0,24). РГМЛ, яка проводилась 14 хворим із бактеріальним і кандідозним антигенами, у 10 осіб була позитивною і у 4 слабопозитивною. Проведені РГМЛ до введення і після виведення ЗПП із РП отримали позитивні проби у 12 та слабопозитивні у2 осіб.

82

Натомість, у пацієнтів групи з АПС (підгрупи б) через 12 місяців після застосування запропонованих комплексних методів лікування ознаки запалення СО протезного ложа спостерігалися тільки у 4 пацієнтів, що складало (21,05±9,35) % випадків, в яких середні показники кількості клітин Л+Е у мазках-відбитках поверхні СОРП перебували в межах 17,16ЈЛ+ЕЈ19,34 та відмічались незначні ознаки дисбактеріозу. РГМЛ, яка ставилась із бактеріальним і кандідозним антигенами та на введення ЗПП в РП виявилася позитивною у 4 пацієнтів. Важливим залишалася достовірна різниця в лікуванні обстежених груп з АПС (підгрупи а і б) і через 12 місяців між усіма досліджуваними показниками, що вказувало на перевагу запропонованого лікування пацієнтів з АПС (підгрупи б). При обстеженні пацієнтів групи з АПС (підгрупи а) через 2 роки після здійсненого лікування ЗПП загальноприйнятим методом, ознаки катарального запалення СОРП продовжували поступово спадати, однак, залишалися помітними в усіх хворих. Клініко-лабораторні показники суттєво відрізнялися від показників норми. Так, кількість клітин Л+Е у мазках-відбитках поверхні СОРП (в порівнянні з попередніми даними) становили Л+Е=22,32±0,8 (при р=0,002) клітин в полі зору. Вираженою залишалася і імунна відповідь – ІКЈ13,28 (ПМЯЛ=86,72±0,59 при р=0,001). Колонізаційна резистентність СО залишалась задовільною (САК=2,15±0,02 при р=0,02). Ознаки дисбактеріозу незначно відрізнялася від попередніх (Г+/Г-=5,19±0,27 при р=0,02). Співвідношення кількості клітин псевдоміцелію грибів Саndida (28,39±3,45 при р=0,42) становили 59,28% до клітин грибів роду Саndida (47,89±4,17 при р=0,24) в полі зору. РГМЛ, які проводились18 хворим із бактеріальним і кандідозним антигенами у 12 осіб була позитивною і в6слабопозитивною. Проведені РГМЛ до введення і після виведення ЗПП із РП отримали у 15 позитивні і у 3 осіб слабопозитивні проби. Водночас, у всіх пацієнтів групи з АПС (підгрупи б) через 2 роки після застосування запропонованих комплексних методів лікування, СО протезного ложа залишилася без помітних ознак запалення. В межах норми зареєстровані і середні показники кількості клітин Л+Е у мазках-відбитках поверхні СОРП (14,58±0,17 при р=0,17) в полі зору, однак, у 5 осібвони знаходилися в межах 15,04ЈЛ+ЕЈ16,39. Незмінними від попередніхзалишалися показники імунної відповіді, зокрема – ІКЈ9,26 (ПМЯЛ=90,74±0,23 при р=1,0) клітин в полі зору, що свідчить про її відсутність і показники колонізаційної резистентності (САК=2,41±0,02 при р=0,81), які знаходилися в задовільному стані. Без особливих змін перебували й показники співвідношення Г+/Гмікроорганізмів (Г+/Г- =3,82±0,08 при р=0,36) та кількість клітин псевдоміцелію грибів Саndida (9,74±0,51 при р=0,33) і клітин грибів роду Саndida (31,05±1,66 при р=1,0) в полі зору. РГМЛ, яка ставилась 5 пацієнтам із бактеріальним і кандідозним антигенами, була позитивною у 2 осіб. РГМЛ до введення і після виведення ЗПП із РП отримали від’ємні результати. Одержані результати лікування обстежених груп з АПС (підгрупи а і б) через 2 роки і надалі вказують на статистично достовірну різницю між показниками: Л, Е, Л+Е, ІК,САК, Г+/Г-, кількості клітини грибів роду Саndida у псевдоміцеліальній формі (при р<0,000001) та кількості клітини грибів роду Саndida (при р=0,0006). Через 3 роки після лікування пацієнтів групи з АПС (підгрупи а) за загальноприйнятим методом, ознаки запалення СО протезного ложа незначно збільшились у 13 пацієнтів ((72,22±10,56) % випадків) і тільки у 5 осіб ((27,78±10,56) %

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

випадків) перебували на попередньому рівні. У мазкахвідбитках поверхні СОРП кількість клітин в полі зору мали тенденцію до збільшення: Л=11,19±0,26 (при р=0,81), Е=12,23±0,54 (при р=0,03), Л+Е=23,43±0,77 (при р=0,24). Залишалися без особливих змін виражена імунна відповідь – ІКЈ13,89 (ПМЯЛ=86,11±0,59 при р=0,12) і співвідношення Г+/Г- мікроорганізмів (Г+/Г-=5,34±0,31 при р=0,09). Збільшились дизбіотичні ознаки, про що свідчили – зниження колонізаційної резистентності СО (САК=2,09±0,02 при р=0,009) та збільшення кількості клітин псевдоміцелію грибів Саndida (32,33±3,89 при р=0,03), що становило 61,51 % до клітин грибів роду Саndida (52,56±4,17при р=0,05) в полі зору. РГМЛ, яка проводилася 18 хворим із бактеріальним і кандідозним антигенами - у 13 осіб була позитивною і у 5 слабо позитивною. Проведені РГМЛ до введення і після виведення ЗПП із РП отримали у 16 позитивні та у 2 осіб слабопозитивні проби. У групі з АПС (підгрупи б) через 3 роки після застосування запропонованих комплексних методів лікування у всіх пацієнтів СО протезного ложа залишилася без особливих змін. Однак, тенденцію до збільшення мали середні показники кількості клітин Л та Е у мазках-відбитках поверхні СОРП (Л=7,79±0,14 (при р=0,001); Е=8,14±0,16 (при р=0,001); Л+Е=15,94±0,21 (при р=0,001) в полі зору), окрім 4 осіб, в яких показники находилися в межах норми (14,54ЈЛ+ЕЈ14,8). Спостерігалася поява імунної відповіді, зокрема–ІКЈ10,37 (ПМЯЛі89,63при р=0,04) в полі зору. Виявлено змінені показники: колонізаційної резистентності (2,29±0,02при р=0,00004), які знаходилися в задовільному стані, співвідношення Г+/Г- мікроорганізмів (4,14±0,12 при р=0,001), кількість клітин псевдоміцелію грибів Саndida (13,11±0,87 при р=0,0004), що становило уже 30,01 % до клітин грибів роду Саndida (43,68±2,92 при р=0,001) в полі зору. РГМЛ, яка ставилася 10 пацієнтам із бактеріальним і кандідозним антигенами, у 6 осіб була позитивною і у 4 слабопозитивною. РГМЛ до введення і після виведення ЗПП із РП отримали у 3 позитивні, у 2 осіб слабопозитивні проби та у 5 від’ємні результати. Таким чином, відхилення клініколабораторних показників від норми після 3 років лікування хворих з АПС (підгрупи б) можна пояснити пограничним терміном використання ЗПП із пластмаси “Biocril-C”, що зумовлює необхідність проведення чергового виготовлення нового та заміни старого протеза. Аналіз одержаних результатів лікування двох обстежених груп з АПС (підгрупи а і б) через 3 роки підтверджує достовірну різницю між усіма показниками: Л, Е, Л+Е, ІК,САК, Г+/Г-, кількості клітини грибів роду Саndida упсевдоміцеліальній формі (при р<0,0001), що вказує на різну ефективність лікування пацієнтів двох обстежених груп та перевагу запропонованих комплексних лікувально–профілактичних заходів над загальноприйнятими методами в лікуванні пацієнтів з АПС і в пізніх термінах їх застосування. Висновки 1. Встановлена суттєва різниця між досліджуваними показниками: Л (р=0,00003), Е (р=0,000006), Л+Е (р=0,000002), ІК (р=0,000001),САК (р=0,000001), Г+/Г- (р=0,017), кількості клітин грибів роду Саndida (р=0,00005), із яких у псевдоміцеліальній формі (р=0,00001) через місяць двох обстежених груп з АПС (підгрупи а і б) вказує на перевагу запропонованих комплексних лікувально–профілактичних заходів уже на ранніх етапах лікування пацієнтів з АПС (підгрупи б).

2. У пацієнтів з АПС (підгрупи б) при запропонованому методі лікування відзначається позитивний ефект, який прослідковується впродовж 3 років його використання і під-

тверджується результатами цитологічних, мікробіологічних та імунологічних досліджень СОРП.

3. Аналіз одержаних результатів лікування (через 3 роки) двох обстежених груп з АПС (підгрупи а і б) підтверджує достовірну різницю між усіма показниками: Л, Е, Л+Е, ІК,САК, Г+/Г-, кількості клітини грибів роду Саndida у псевдоміцеліальній формі (при р<0,0001) в полі зору, що вказує на ефективність запропонованих комплексних методів і на пізніх етапах лікування пацієнтів з АПС (підгрупи б).

4. Збільшення до пограничної межі норми середньої сумарної кількості клітин у мазках-відбитках на поверхні СОРП:Л=7,79±0,14; Е=8,14±0,16; Л+Е=15,94±0,21; ІК=10,37±0,38;САК=2,29±0,02; Г+/Г-=4,14±0,11; кількість клітин псевдоміцелію грибів Саndida (13,11±0,87), що становило30,01 % до клітин грибів роду Саndida (43,68±2,92) в полі зору; позитивної і слабопозитивної РГМЛ у (52,63±11,45) % випадків пацієнтів із бактеріальним, кандідозним антигенамита позитивної і слабопозитивної у (26,32±10,10) % випадківпацієнтів на введення ЗПП через 3 роки при лікуванні пацієнтів з АПС запропонованими комплексними методами зумовлює необхідність проведення чергового виготовлення нового та заміни старого ЗПП із пластмаси “Biocril-C”. Перспективи подальших досліджень У подальшому планується вивчення стану місцевого імунітету, мікробіоценозу РП у процесі лікування хворих із кандидозним ПС. Література 1. Гризодуб В.И.К вопросу повышения биологической индифферентности съемных протезов / В.И. Гризодуб, Н.В. Жуков // Вісникстоматології. – 1997. - № 3. – С. 409-412.

2. Рожко М. М. Клініко-експериментальне обгрунтування нових методів лікування знімними конструкціями зубних протезів: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня докт. мед. наук : спец. 14.01.22. “Стоматологія” / М. М. Рожко. – Київ, 1993. – 30 с.

3. Жадько С.И. Патогенез и лечение воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта у больных с хронической бронхолегочной патологией: дисс. …доктора мед.наук: 14.00.21 / – Жадько Сергей Иванович. – Симферополь, 1996. – 270 с.

4. Чулак Л.Д. Разработка технологий изготовления и клиническое применение биологически инертных зубных протезов: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук: спец. 14.00.21 “Стоматологія” / Л. Д. Чулак.– К., 1997. – 36 с.

5. Палійчук І. В. Рання діагностика виникнення протезних стоматитів на основі вивчення стану місцевого імунітету та показників мікробіоценозу ротової порожнини у пацієнтів до протезування знімними конструкціями зубних протезів / І. В. Палійчук // Галицький лікарський вісник. - 2010. – Т.17, №2, частина 1. – С.

75–79.

6. Пат. 44459 Україна, МПК А61/В 10/00, А61/С 13/00 Спосіб визначення рівня залишкового мономеру в акрилових пластмасах./ [Палійчук І.В., Рожко М.М., Шийчук І.А.]; заявник і патентовласник Івано-Франк. держ. мед. ун-т. – № 98031616; заявл.

31.03.98; опубл. 15.12.00, Бюл. № 7-ІІ .

7. Василенко З.С. Функциональные и морфологические изменения в слизистой оболочке полости рта и ее рецепторном аппарате под влиянием съемных протезов:автореф.дис. на здобуття наук.ступеня докт. мед. наук: спец. 14.00.21 «Стоматология» / З.С.Василенко. – Киев, 1977. – 51 с.

8. Пат. 22618 Україна, МПК А61/С 13/007 Спосіб виготовлення базису знімного пластинкового протеза із пластмаси «Біокрил» / [Палійчук І. В., Рожко М. М., Соловей С. І.]; заявник і патентовласник Івано-Франк. нац. мед. ун-т. – № u2006 12802 ; заявл. 04.12.06 ;опубл. 25.04.07, Бюл. № 5.

9. Пат.39710 Україна, МПК А61/К 6/00, А61/К 31/00 Спосіб лікування алергічного протезного стоматиту / [Палійчук І. В., Рожко М. М.]; заявник і патентовласник Івано-Франк. нац. мед.ун-т. – №

83

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 u200811569 ; заявл. 26.09.08 ; опубл. 10.03.09, Бюл. № 5.

10.Пат. 22401 Україна, МПК А61/С 17/00 Спосіб професійного гігієнічного очищення та дезинфекції зубних протезів / [Палійчук І. В., Рожко М. М.]; заявник і патентовласник ІваноФранк. нац. мед. ун-т. – № u2006 11671 ; заявл. 06.11.06 ; опубл.

25.04.07, Бюл. № 5.

11. Інформ. лист 21- 06, Київ. Спосіб експрес-діагностики дисбактеріозу ротової порожнини / [Василишин У.Р., Рожко М.М., Палійчук І.В., Куцик Р.В., Никифорчин Р.М.]; розробник Івано-Франк. держ. мед. ун-т. – № 17 протоколу рішення ПК «Стоматологія» 11.11.05; опубл. 3.04.06, № 21.

12. Декл. пат. 37874 А Україна,МПКG01N33/50. Спосіб визначення рівня антиколонізаційної резистентності слизової оболонки порожнини рота / [Никифорчин У.Р., Рожко М.М., Куцик Р.В., Никифорчин Р.М., Палійчук І.В. та ін.]; заявник і патентовласник Івано-Франк. держ. мед. ун-т. –№ 2000042396; заявл.

26.04.00; опубл. 15.05.01,Бюл. №4.

13. Декл. пат. 14714 Україна, МПК А61С17/00. Спосіб діагностики запалення слизової оболонки ротової порожнини / [Василишин У.Р., Рожко М.М., КуцикР.В., Ожоган З.Р., Палійчук І.В.];заявник і патентовласник Івано-Франк. держ. мед. ун-т. – № u 200512198;заявл. 19.12.05; опубл. 15.05.06,Бюл.№ 5. –3с.

14. Пат. 19346 Україна, МПК А61/С17/00, А61/В1/24 Спосіб визначення характеру імунної відповіді при інфекційно-алергічних процесах у ротовій порожнині / [Василишин У.Р., Рожко М.М., Куцик Р.В., Никифорчин Р.М., Палійчук І.В.]; заявник і патентовласник Івано-Франк. держ. мед. ун-т. –№ u200606364; заявл. 08.06.06; опубл. 15.12.06, Бюл. №12.

15. Декл. пат. 15624 Україна, МПК А61С17/00, А61В1/24. Спосіб діагностики алергії ротової порожнини за допомогою реакції гальмування міграції лейкоцитів на поверхні слизової оболонки ротової порожнини / [Василишин У.Р., Рожко М.М., Куцик Р.В., Палійчук І.В., Никифорчин Р.М.]; заявник і патентовласник ІваноФранк. держ. мед. ун-т. –№ u 2005 15518; заявл. 26.12.05;опубл.

17.07.06, Бюл. № 7.

16. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / Лапач С.Н., Губенко А.В., Бабич П.Н. – [2-е изд., перераб. и доп.]. – К.:МОРИОН, 2000. – 408 с.

17. Статистический портал Statsoft [електронний ресурс] : – режим порталу : http://www.statsoft.ru/home/portal/default.asp.

84

Палийчук И.В. Динамика показателей состояния местного иммунитета и микробиоценоза ротовой полости при лечении больных с аллергическим протезным стоматитом Резюме. В статье приведены результаты изменений динамики показателей состояния местного иммунитета и микробиоценоза ротовой полости при лечении 37 больных с аллергическим протезным стоматитом (АПС) возрастом 54-70 лет. Установлено преимущество предложенных комплексных профилактически - оздоровительных мероприятий над общепринятыми при лечении данных пациентов на протяжении 3 лет. Увеличение к пограничному пределу нормы цитологических, микробиологических и иммунологических показателей слизистой оболочки ротовой полости, появление положительных реакций торможения миграции лейкоцитов на введение съемных пластиночных протезов (ЗПП) через 3 года при лечении пациентов с АПС предложенными комплексными методами предопределяет необходимость проведения очередного изготовления нового и замены старого ЗПП из пластмассы “Biocril-C”. Ключевые слова: местный иммунитет, микробиоценоз, ротовая полость, съемные пластиночные протезы, аллергический протезный стоматит.

Paliychuk I.V. Dynamics of Local Immunity and Microbiocenosis of the Oral Cavity in the Treatment of Patients with Allergic Prosthetic Stomatitis Summary.The article presents the results of dynamics parameters changes of local immunity and microbiocenosis of the oral cavity in treatment of 37 patients with allergic prosthetic stomatitis (APS) aged 54-70 years. The advantages of the proposed complex medical preventive interventions over generally accepted methods in treatment of the patients during the 3 year period were noticed. Increase of cytological, microbiological and immunological parameters of oral mucosa to the maximum limits, the appearance of positive reactions of inhibition of leukocytes migration to the introduction of removable plate dentures (RPD) after 3 years in treatment of patients with APS applying the proposed comprehensive method – all this leads to the necessity of the replacement of an old RPD made from plastic “Biocril-C” and manufacturing of a new one.

Key words: local immunity, microbiocenosis, oral cavity, removable plate dentures, allergic prosthetic stomatitis. Надійшла 03.04.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК 616.62 + 616-089.583.29

Попадинець О.Г. Реакція структурних елементів стінки сечового міхура статевозрілих щурів на вплив загальної глибокої гіпотермії у ранні терміни Кафедра гістології, цитології та ембріології (зав. каф. – проф. С.Б.Геращенко) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. У роботі представлено результати комплексного дослідження морфофункціонального стану стінки сечового міхура (інтраорганних кровоносних судин, оболонок, інтрамурального вегетативного сплетення) у ранні терміни постгіпотермічного періоду (відразу після дії холоду та на 1-шу, 3-тю доби), яке проводилося в експерименті на 20 статевозрілих щурах-самцях, масою 160-180 г (5 тварин – контрольна група). У досліджуваних структурах виявлено реактивно-деструктивні зміни. Ключові слова: сечовий міхур, загальна глибока гіпотермія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Упродовж багатьох десятиліть гіпотермію застосовують у медичній практиці з метою зниження кисневих запитів і усунення ішемічних та гіпоксичних явищ. Поряд із цим її використання може бути небезпечним, що пов’язано із активацією вільнорадикальних процесів, так як холод може зміщувати баланс у напрямку надлишкової генерації вільних радикалів і зумовлювати дефіцит антиоксидантів, що суттєво впливає на хімічний склад біологічних мембран, їх ультраструктурну організацію, активність метаболічних процесів [6]. Відомо, що у розмаїтті етіопатогенетичних причин захворювань сечового міхура вагому роль відіграє саме гіпотермія [2]. Однак, з’ясування особливостей структурних процесів, що відбуваються у сечовому міхурі під впливом холоду, залишається без належної уваги. Тому метою нашої роботи було прослідкувати динаміку морфологічних змін, що відбуваються у стінці сечового міхура у ранні терміни після дії холодового фактора. Матеріал і методи дослідження Для досягнення поставленої мети було використано 20 білих безпородних статевозрілих щурів-самців масою 160-180 г. Піддослідних тварин розділили на дві групи: експериментальну (15) і контрольну (5). До і після експерименту тварин обох груп утримували в нормальних умовах віварію на повноцінному харчуванні без обмежень у питній воді. Охолодження здійснювали за запатентованою нами методикою [7]. Тварин експериментальної групи поміщали в холодову камеру з температурою - 32°С до досягнення ректальної температури +15°С, що відповідає температурним межам загальної глибокої гіпотермії (+10-+20°С); тривалість охолодження становила 3-4 год. Евтаназію тварин проводили шляхом передозування ефірного наркозу. Забирали матеріал відразу після дії холодового фактора та на 1-шу і 3-тю доби постгіпотермічного періоду. Застосовано тонку ін’єкцію кровоносних судин паризькою синьою, гістологічні, імуногістохімічний, електронномікроскопічний методи.

Результати дослідження Відразу після дії загальної глибокої гіпотермії у всіх оболонках сечового міхура просвіт артеріальної ланки кровоносного русла звужений при розширенні венозної. У стінці судин виражені гісто- та ультраструктурні зміни. Уротелій набряклий, його цитоплазма блідорожева, ядра базофільні. Структурованість його шарів не порушена. При електронномікроскопічному дослідженні ядерна оболонка місцями інвагінована, гранули хроматину в нуклеоплазмі розміщені маргінально. Канальці і цистерни ендоплазматичної сітки розширені. Апарат Гольджі представлений великою кількістю пухирців, трубочок та мішечків. Матрикс мітохондрій середньої електронної щільності, кристи

контуруються нечітко. Базальна мембрана розширена. У власній пластинці слизової оболонки та підслизовій основі незначний перивазальний набряк, тому при елективному виявленні колагенових і еластичних волокон немає тієї чіткості, яка притаманна в нормі. Там же візуалізуються тканинні базофіли, у популяції яких спостерігається збільшення світлих клітин, що свідчить про підвищення їх секреторної активності. При їх ультраструктурному дослідженні помітні ділянки порушення цілісності плазмолеми, що супроводжується виходом гранул за межі клітин. Такі ж реактивні зміни сполучнотканинних елементів виявлені нами і в м’язовій, і адвентиційній оболонці. Саркоплазма гладких міоцитів середньої оболонки просвітлена, ядра візуалізуються слабо. На субмікроскопічному рівні – елементи мембранних органел розширені, помітні поодинокі вакуолі, ущільнені міофіламенти. При імуногістохімічному дослідженні синаптофізинпозитивні ділянки у оболонках стінки сечового міхура на даному етапі експерименту, порівнюючи з нормою, ніяких особливостей не мають. Ультраструктурно у гангліях вегетативних сплетень виявлено нейрони з локально зниженою осміофільністю. Їх ядра розміщені ексцентрично. Під ядерною оболонкою зосереджені грудочки гетерохроматину. Помітне розширення цистерн і канальців гранулярної ендоплазматичної сітки із невеликою кількістю фіксованих рибосом. Також розширені і складові апарату Гольджі. У більшості просвітлених мітохондріях кристи погано візуалізуються, подекуди зруйновані. Можна прослідкувати нейрофіламенти. Ультраструктура нервових волокон без особливостей. А в гліоцитах помітні набрякові зміни: розширені елементи апарату Гольджі та ендоплазматичної сітки, округлені мітохондрії. На першу добу постгіпотермічного періоду спазм артерій при венозній дилятації прогресує. Уротелій помітно набряклий. Цитоплазма клітин перехідного епітелію світла, вакуолізована, ядра слабо забарвлені. Міжклітинні проміжки розширені, подекуди порушені контакти між базальним шаром і однойменною мембраною. Субмікроскопічно ядра уротеліоцитів набряклі, їх нуклеоплазма просвітлена, хроматин згрупований в окремі грудочки і зосереджений під ядерною оболонкою. Цитоплазма низької електронної щільності. Елементи мембранних органел розширені, вакуолізовані. У великих набряклих мітохондріях спостерігається дезінтеграція і розпад крист. Базальна мембрана набрякла, нерівномірно потовщена. У пухкій сполучній тканині власної пластинки слизової оболонки і підслизовій основі теж виражені набрякові зміни. Так, при трихромному забарвленні за Масоном та фукселіном за Хартом помітна фрагментарна візуалізація колагенових і еластичних волокон. Помітна макрофагально-лімфоцитарна інфільтрація. Така ж тенденція прослідковується і в сполучнотканинних елементах м’язової і адвентиційної оболонок. У безпосередній близькості до судинної стінки знаходяться в переважній більшості невеликі світлі і дуже світлі тканинні базофіли, а більш дистанційно – поодинокі темні мастоцити. При електронномікроскопічному дослідженні теж помітне зменшення цих клітин за розмірами. Вони в стані посиленої секреції. Їх ядра деформовані через численні інвагінації ядерної оболонки, хроматин розміще-

85

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

ний маргінально. Апарат Гольджі представлений великою кількістю дрібних пухирців і мішечків. Малочисельні канальці гранулярної ендоплазматичної сітки розширені. Набрякових змін зазнали і гладкі міоцити. Їх саркоплазма посвітлена, вакуолізована, ядра завуальовані. При ультраструктурному аналізі: ядра неправильної форми, в саркоплазмі множинні вакуолі, пухирці; міофіламенти дезорієнтовані, набряклі. Не так чітко виявляються синаптофізинпозитивні ділянки, вони мають завуальований вигляд. У зв’язку із вищеописаними набряковими змінами вони віддалені від стінки кровоносних судин та гладких міоцитів, із якими контактують. При ультраструктурному дослідженні нейронів у стінці сечового міхура помітний поліморфізм. Поряд із незміненими зустрічаються набряклі клітини. Їх ядро деформоване, цитоплазма низької електронної щільності; мембранні органели вакуолізовані, мітохондрії деструктуровані. А є клітини із ознаками внутрішньоклітинної регенерації. У їх цитоплазмі мембранні органели розширені, але на канальцях ендоплазматичної сітки багато рибосом, а також виявляються полісомальні розетки. В таких клітинах добре помітні мікротрубочки і нейрофіламенти. Щодо нервових волокон, то спостерігаються їх набрякові зміни: вакуолізація, просвітлення; мітохондрії набряклі із зруйнованими кристами, погано візуалізуються мікротрубочки та нейрофіламенти. Контури їх розмиті, у мієлінових – подекуди розволокнена мієлінова оболонка. Поряд з цим зустрічаються як мієлінові, так і безмієлінові волокна, що не зазнали змін. На третю добу постгіпотермічного періоду спостерігаються найбільш виражені зміни у кровоносних судинах: посилений набряк внутрішньоклітинних структур складових компонентів судинної стінки супроводжується деструктивними процесами в них. Все це призвело до патоморфологічних змін у стінці сечового міхура. Уротелій різко стоншений, у багатьох ділянках він у вигляді пластів відшарувався від базальної мембрани, оголивши її. Серед збережених клітин базального шару є нормохромні, однак, багато пікнотичних. При субмікроскопічному дослідженні уротелію помітні ознаки балонної дистрофії. Ядерна оболонка інвагінована, хроматин дезорганізований. Мембранні органели фрагментовані. Мітохондрії з гомогенізованим матриксом і редукцією крист. Численні великі вакуолі заповнюють цитоплазму. Виявляються світлі і дуже світлі мастоцити, які в стані інтенсивної дегрануляції, тому інколи у полях зору візуалізується велика кількість вільних гранул. Для усієї популяції мастоцитів характерні малі розміри клітин. Дуже темні мастоцити у цей термін ми не спостерігали, а темні могли траплятися на віддалі від судин. Електронномікроскопічне дослідження підтверджує світлооптичні дані. Особливим є наявність тканинних базофілів із ознаками внутрішньоклітинного гранулолізису. Зустрічаються і зруйновані тканинні базофіли в оточенні макрофагів. М’язова оболонка товста, набрякла, слабо забарвлена. Контури ядер гладких міоцитів завуальовані, саркоплазма вакуолізована. Ультраструктурні дані підтверджують результати світлооптичного дослідження. Синаптофізинпозитивні терміналі дезорганізовані. Більшість нервових клітин гангліїв вегетативних сплетень із порушеною ультраструктурою. Мембранні органели розширені, вакуолізовані. Мало рибосом, багато лізосом. Мітохондрії із деструктивними кристами. У цитоплазмі знаходяться дрібногранулярні і фібрилярні елементи. У волокнах сплетень також деструктивні зміни: набряк, розволокнення мієлінової оболонки, зруйновані мітохондрії; мікротрубочки і нейрофіламенти слабо прослідковуються.

86

Обговорення Відомо, що формування холодової адаптації організму відбувається за рахунок фізіологічних, біохімічних і морфологічних перебудов [4, 8], що й підтверджується нашими результатами. Судинні зміни в ранні терміни постгіпотермічного періоду ми можемо трактувати як такі, що характерні для стрес-реакції, оскільки при дії холоду активується симпатична нервова система [5]. Окрім того, є безпосередній вплив гіпотермії на ферментативному рівні [6]. Стимуляцію основних антиоксидантних ферментних систем при активації пероксидації, проявом чого було збільшення ТБК-активних продуктів у плазмі, спостерігали у мишей, що плавали у холодній воді; це було зафіксовано через 1 годину після експерименту та впродовж однієї доби [1]. За таких умов на 1-шу і 3-тю доби експерименту відбуваються структурні зміни в стінці сечового міхура із прогресуванням в динаміці до 3-ої доби як результат нашарування ішемічно-гістотоксичних причинно-наслідкових явищ. Такі різко виражені дистрофічно-деструктивні зміни у досліджуваних структурах сечового міхура на 3-тю добу постгіпотермічного періоду ми пов’язуємо із прогресуючою гіпоксією. Є велика кількість не тільки експериментальних, але й клінічних робіт, в яких прослідковується чіткий зв’язок тяжкості ураження з активацією перекисного окислення ліпідів і зниженням антиоксидантного захисту [3]. Висновки Отже, у ранні терміни постгіпотермічного періоду у стінці сечового міхура відбуваються реактивно-дистрофічні процеси, вираженість яких прогресує до 3-ої доби. Перспективи подальших досліджень Така стрес-реакція і гіпоксія зумовлюватимуть морфофункціональну перебудову в стінці сечового міхура, тому перспективним є вивчення в подальшому змін, які виникатимуть у пізні терміни постгіпотермічного періоду, паралельно із з’ясуванням особливостей біохімічних процесів із метою пошуку шляхів корекції та попередження холодової травми. Література 1. Ахалая М.Я. Кратковременное охлаждение повышает антиоксидантный статус и общую устойчивость животных / М.Я. Ахалая, А.Г. Платонов, А.А. Байжуманов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2006. – Т.141, №1. – С.31 – 34.

2. Возіанов О.Ф. Урологія / О.Ф. Возіанов, О.В. Люлько. – Дніпропетровськ: РВА «Дніпро-VAL», 2002. – 830 с.

3. Дубинина Е.Е. Продукты метаболизма кислорода в функциональной активности клеток / Е.Е. Дубинина. – Санкт-Петербург: «Мед. Пресса», 2006. – 397 с.

4. Зиганшин А.У. Влияние температуры на сокращения мочевого пузыря морской свинки, опосредуемые Р2Х- рецепторами / А.У Зиганшин, А.В Рычков, Л.Е. Зиганшина. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2000. – №10. – С. 407–410.

5. Кудряшов Ю.А. Адренергическая реактивность органных вен при действии на организм гипоксии и гипотермии / Ю.А Кудряшов, М.С Табаров., Б.И. Ткаченко // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2000. – № 11. – С. 524 – 526.

6. Олійник Г.А. Клініко-експериментальні паралелі загальної та локальної холодової травми / Г.А. Олійник, Т.Г. Григор’єва, В.В. Ніконов // Медицина неотложных состояний. – 2011. – № 4 (35). – С. 94-97.

7. Пат. 65225 А Україна, МПК 7 А61В5/01. Спосіб моделювання загальної глибокої гіпотермії в експерименті / Шутка Б.В., Попадинець О.Г., Жураківська О.Я. – № 2003065678; заявл.19.06.03; опубл.15.03.04, Бюл. №3.

8. Шутка Б.В. Загальна глибока гіпотермія / Богдан Васильович

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 Шутка.– Івано-Франківськ, 2006. – 300 с.

термия.

Попадинец О.Г. Реакция структурных элементов стенки мочевого пузыря половозрелых крыс на воздействие общей глубокой гипотермии в ранние сроки Резюме. В работе представлены результаты комплексного исследования морфофункционального состояния стенки мочевого пузыря (интраорганных кровеносных сосудов, оболочек, интрамурального вегетативного сплетения) в ранние сроки постгипотермического периода (сразу после влияния холода и на 1-ые, 3-ьи сутки), которое проводилось в эксперименте на 20 половозрелых крысах-самцах, массой 160-180 г (5 животных – контрольная группа). В исследуемых структурах выявлены реактивно-деструктивные изменения. Ключевые слова: мочевой пузырь, общая глубокая гипо-

Popadynets O.G. Urinary Bladder Wall Structural Elements Reaction of Mature Rats to the Impact of the General Deep Hypothermia During Early Terms Summary. The results of complex study of urinary bladder wall (intraorganic blood vessels, membranes, intramural vegetative plexus) morphofunctional condition during early terms of posthypothermic period (immediately after cold and during the 1st, 3d days), which was performed in the experiment at 20 mature male rats, weight 160180 g (5 animals – control group), were presented in this work. In studied structures the reactive-destructive changes.

Key words: urinary bladder, general deep hypothermia. Надійшла 19.03.2012 року.

УДК 616.12-008.331.1-08:615.225.2:57.084.1

Пузиренко А.М., Чекман І.C., Горчакова Н.О., Брюзгіна Т.С. Вивчення впливу антигіпертензивних та метаболітотропних препаратів на вміст насичених жирних кислот у серці щурів зі спонтанною артеріальною гіпертензією Кафедра фармакології та клінічної фармакології (зав. каф. – член-кор. НАН та НАМН України, д.мед.н., проф. І.С.Чекман) Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця Резюме. Артеріальна гіпертензія (АГ) є доволі складним та багатокомпонентним в патогенетичному аспекті захворюванням. Не останню роль при цій патології відіграє жирнокислотний склад клітин. Тому актуальним завданням є пошук антигіпертензивних препаратів зі здатністю впливати на жирнокислотний склад клітин та вивчення особливостей їхньої взаємодії в комбінованій терапії АГ з метаболітотропними засобами. У наших дослідженнях встановлено, що у гіпертензивних щурів спостерігається суттєве зниження насиченості ліпідного комплексу. Такі зміни можуть свідчити про порушення утворення АТФ, через недостатність основного для кардіоміоцитів енергетичного субстрату – насичених жирних кислот (нЖК). При застосуванні амлодипіну, порівняно з тваринами без лікування, вірогідно підвищується рівень нЖК. Аналогічна картина спостерігається і при застосуванні бісопрололу та комбінації амлодипіну з бісопрололом, хоча для комбінації характерні більш виражені зміни у жирнокислотному складі ліпідів. Лікування метаболітотропним засобом елгацином призводить до відновлення складу нЖК у клітинах серця. При сумісному застосуванні амлодипіну з елгацином та бісопрололу з елгацином рівні нЖК різних класів суттєво не відрізняються від дії елгацину в монотерапії. Ключові слова: амлодипін, бісопролол, елгацин, спонтанна артеріальна гіпертензія, жирнокислотний склад.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Артеріальна гіпертензія широко розповсюджена в світі та є однією з головних причин смертності. До препаратів першої черги при лікуванні АГ належать блокатори кальцієвих каналів, серед яких одне з головних місць належить амлодипіну, завдяки більш тривалій дії, про-

лонгованому періоду напіввиведення, здатності сприяти утворенню оксиду азоту і антиатеросклеротичним ефектам [5]. Селективні 1-адреноблокатори, зокрема бісопролол, також належать до антигіпертензивних препаратів, що мають рівень доказовості А, зменшують смертність та частоту госпіталізацій при супутній хронічній серцевій недостатності та ішемічній хворобі серця [1]. В останні роки підходи до лікування АГ змінились. Переваги перед монотерапією у випадках середньої та важкої АГ стали надавати комбінаціям, що складаються з 2-3 антигіпертензивних препаратів. Це дозволяє підвищити ефективність лікування за рахунок застосування лікарських засобів з різними механізмами дії. Крім того, у вигляді препаратів супроводу в схеми лікування АГ стали додавати коректори метаболізму [3,11]. Одним з перспективних метаболітотропних препаратів вважають елгацин, який відноситься до похідних поліфенольних сполук з групи елаготанінів [8]. Мета дослідження: дослідити вплив амлодипіну, бісопрололу, елгацину, а також їх комбінацій на вміст насичених жирних кислот в серці щурів зі спонтанною АГ. Матеріал і методи дослідження Експеримент по визначенню здатності амлодипіну, бісопрололу, елгацину та їх комбінацій впливати на вміст нЖК у серці щурів проводили на гіпертензивних щурах обох статей лінії СІСАГ (спадково індукована стресом артеріальна гіпертензія), що отримана на основі аутобредних щурів лінії WKY [7]. В ролі нормотензивного контролю використовували щурів лінії WKY

87

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 (normotensive Wistar-Kyoto rats). Тварини утримувалися на стандартному раціоні у віварії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, мали вільний доступ до води та їжі протягом всього експерименту. Дослідні тварини були розділені на наступні групи: 1-а – група «інтактні тварини» (7 нормотензивних щурів лінії WKY); 2-а – контрольна група (7 гіпертензивних щурів лінії СІСАГ); 3-я – група з 7 гіпертензивних щурів лінії СІСАГ, яким вводили амлодипін в дозі 10 мг/кг; 4-а – група з 7 гіпертензивних щурів лінії СІСАГ, яким вводили бісопролол в дозі 25 мг/кг; 5-а – група з 7 гіпертензивних щурів лінії СІСАГ, яким вводили елгацин в дозі 1 мг/кг; 6-а – група з 7 гіпертензивних щурів лінії СІСАГ, яким вводили одночасно амлодипін в дозі 10 мг/кг та бісопролол 25 мг/кг; 7-а – група з 7 гіпертензивних щурів лінії СІСАГ, яким вводили одночасно амлодипін в дозі 10 мг/кг та елгацин 1 мг/кг; 8-а – група з 7 гіпертензивних щурів лінії СІСАГ, яким вводили одночасно бісопролол в дозі 25 мг/кг та елгацин 1 мг/кг; 9-а – група з 7 гіпертензивних щурів лінії СІСАГ, яким вводили одночасно амлодипін, бісопролол та елгацин в дозах 10 мг/кг, 25 мг/кг та 1 мг/кг, відповідно. Дози амлодипіну, бісопрололу та елгацину були вибрані згідно літературних даних [8,12,13,14,15]. Експеримент тривав 3 місяці. Препарати вводили внутрішньошлунково 1 раз на добу. Визначення ЖК проводили методом газорідинної хроматографії [2], принцип якого полягає в екстракції ліпідів, подальшому гідролізі та метилюванні ліпідних комплексів з наступним газохроматографічним аналізом їх жирнокислотного складу. Екстракцію ліпідів проводили за методом Фолча, гідроліз та метилювання – за методом Синяка, газохроматографічний аналіз спектру ЖК ліпідів здійснювали на газових хроматографах серії «Цвет-500» в ізотермічному режимі з полум’я-іонізаційним детектором. Кількісну оцінку спектру ЖК проводили за методом нормування площин метильованих похідних і визначали їх вміст у відсотках. Також обчислювали суми нЖК. У спектрі ЖК ліпідів кардіоцитів було ідентифіковано 5 насичених кислот: міристинова С 14:0, пентодеканова С 15:0, пальмітинова С 16:0, маргаринова С 17:0, стеаринова С 18:0. Статистичну обробку даних виконано на персональному комп’ютері з використанням пакета статистичних програм Microsoft Excel 97. Вірогідність результатів оцінювали за t-критерієм Ст’юдента. Різниця вважалася вірогідною при рівні ймовірності р<0,05.

Результати дослідження У щурів із САГ наявні значні зміни з боку жирнокислотного складу ліпідів кардіоцитів (табл. 1). Спостерігається суттєве зниження насиченості ліпідного комплексу (22,3±2,2% проти 41,9±2,9% у контролі, р<0,05), переважно за рахунок зменшення вмісту пальмітинової (11,0±1,9% проти 21,8±2,1% у контролі, р<0,05) та стеаринової ЖК (9,5±1,5% проти 16,5±1,5% у контролі, р<0,05). Такі зміни можуть свідчити про порушення утворення АТФ, через недостатність головного для кардіоміоцитів енергетичного субстрату – нЖК. При застосуванні амлодипіну, порівняно з тваринами без лікування, вірогідно підвищується рівень нЖК з 22,3±2,2%

до 27,1±2,0% (р<0,05) переважно за рахунок пальмітинової кислоти (15,2±1,3% проти 11,0±1,9%, р<0,05). Аналогічна картина спостерігається і при застосуванні бісопрололу та комбінації амлодипіну з бісопрололом, хоча для комбінації характерні більш виражені зміни у жирнокислотному складі ліпідів (сума нЖК – 29,7±2,0% проти 22,3±2,2%, р<0,05). Лікування метаболітотропним засобом елгацином призводить до відновлення складу насичених ЖК у клітинах серця. Так, рівень головних насичених пальмітинової та стеаринової ЖК складає 21,1±2,9% і 14,3±1,8%, відповідно. Сума нЖК становить 39,8±3,2%, що відповідає контрольним величинам щурів з нормальним АТ (41,9±2,9%, р>0,05). При сумісному застосуванні амлодипіну з елгацином та бісопрололу з елгацином рівні насичених ЖК різних класів суттєво не відрізняються від дії елгацину в монотерапії. Дія потрійної терапії амлодипіном, бісопрололом та елгацином також вірогідно не відрізнялась від впливу елгацину в монотерапії на жирнокислотний склад клітин серця (відсоток нЖК складав 41,9±3,1% проти 39,8±3,2%, р>0,05). Обговорення Відомо, що при серцево-судинних захворюваннях спостерігаються значні зміни в жирнокислотному складі ліпідів плазми крові, що характеризуються збільшення питомої ваги нЖК та зменшенням ннЖК. Крім того, існує обернена залежність між позаклітинним та внутрішньоклітинним вмістом ЖК, тобто, чим вище концентрація ЖК в плазмі, тим менше цих ЖК міститься в клітинах органів [4,6]. Зниження кількості нЖК в клітинах серця, що ми спостерігаємо у дослідних гіпертензивних щурах лінії СІСАГ, може пояснюватися порушенням їх транспорту через мембрану. нЖК здатні проникати у клітини двома суттєво різними шляхами: за допомогою активного чи пасивного транспорту. При активній дифузії, яка в нормі є основною та найбільш ефективною, нЖК у вигляді тригліцеридів потрапляють до клітин через апоЕ/В-100-рецептори при поглинанні ліпопротеїнів дуже низької щільності. При цьому вивільнення нЖК проходить в клітині. У процесі апоЕ/В100-ендоцитоза структура клітинної мембрани не змінюється і клітина самостійно здатна регулювати інтенсивність надходження нЖК. Натомість, пасивний транспорт нЖК клітини не здатні регулювати, він залежить тільки від концентрації в крові цих ЖК та починає використовуватись тоді, коли неможливий активний. При цьому типі надходження гідроліз тригліцеридів проходить не в клітині, а в крові. Вивільнені нЖК починають вбудовуватись в мембрану, при цьому суттєво змінюючи структуру останньої – формуються неспецифічні пори, через котрі починає відбуватися неконтрольована пасивна дифузія одно- та двовалентних катіонів за градієнтом концентрації та, як наслідок, накопичення цих електролітів у клітині. Превалювання част-

Таблиця 1. Вплив амлодипіну, бісопрололу, елгацину та їх комбінацій на вміст насичених жирних кислот в серці у щурів із САГ (М±m) Групи тварин Нормо- ГіпертенЕлгацин+ Амлодипін+ Елгацин+ Елгацин+ тензивні зивні Амлодипін Бісопролол Елгацин Амлодипін+ Бісопролол Амлодипін Бісопролол щури щури Бісопролол ЖК (%) С 14:0 2,4±0,5 1,0±0,2 2,1±0,3 2,0±0,3 1,4±0,3 2,5±0,4 2,0±0,4 2,6±0,4 2,3±0,4 С 15:0 0,7±0,08 0,5±0,08 0,7±0,1 0,9±0,09 0,7±0,08 1,0±0,2 1,0±0,2 0,9±0,1 1,1±0,1 С 16:0 21,8±2,1 11,0±1,9* 15,2±1,3** 14,6±1,5** 16,0±1,4** 21,1±2,9** 22,1±2,5** 21,8±2,8** 22,1±1,6** С 17:0 0,4±0,05 0,2±0,03 0,6±0,06 0,6±0,08 0,5±0,07 0,7±0,1 0,7±0,09 0,4±0,05 0,6±0,09 С 18:0 16,5±1,5 9,5±1,5* 8,7±1,1 9,1±1,2 10,3±1,6 14,3±1,8** 16,7±1,7** 15,2±1,7** 15,7±2,4** 41,9±2,9 22,3±2,2* 27,1±2,0** 27,2±1,8** 29,7±2,0** 39,8±3,2** 42,4±3,1** 41,0±2,9** 41,9±3,1** нЖК Примітка: * Вірогідність відносно групи «інтактні щури»; ** Вірогідність відносно групи щурів із САГ

88

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

ки пасивного транспорту нЖК в порівнянні з активним обумовлене порушеним функціонуванням апоЕ/В-100-рецепторів, що може призводити до недостатнього надходження до клітин нЖК. Таке зменшення вмісту нЖК у серці щурів із САГ корелює з гіпертригліцеридемією, на фоні якої зростає тонічність судин м’язового типу і, відповідно, підвищується АТ. У свою чергу, надмірна кількість тригліцеридів в плазмі пов’язана з підвищеним ліполізом під впливом катехоламінів та, як результат, інтенсифікацією синтезу тригліцеридів в печінці [10]. Проте, гіпертригліцеридемія при АГ можна розглядати і як компенсаторне підвищення енергозабезпечення клітин різних активно працюючих органів, перш за все серця, на фоні порушеного функціонування апоЕ/В-100-рецепторів, бо, як відомо, нЖК – це основне джерело енергії для клітин. Так, в мітохондріях кардіоміоцитів більше 70% АТФ утворюється з пальмітинової та стеаринової ЖК шляхом в-окислення. Це пояснюється тим, що мітохондрії не здатні окислювати іншої довжини ЖК. Такі ЖК підлягають окисленню в пероксисомах, при цьому АТФ не утворюється [9]. Висновки 1. При АГ значно порушується вміст насичених жирних кислот в клітинах серця.

2. Амлодипін та бісопролол частково відновлюють рівень насичених жирних кислот, проте цей параметр не досягає нормальних величин, порівняно зі здоровими тваринами.

3. Метаболітотропний засіб елгацин, як в монотерапії, так і при сумісному застосуванні з бісопрололом та амлодипіном відновлював нормальний вміст насичених жирних кислот. Література 1. Борисов С.Н. Применение бисопролола в кардиологии / С.Н. Борисов, А.В. Мелехова // Артериальная гипертензия. – 2011. – № 1(15). – С. 53-56.

2. Газохроматографический метод определения липидных показателей крови при ишемической болезни сердца / Т.С. Гичка, Т.С. Брюзгина, Т.М. Вретик [и др.] // Український кардіологічний журнал. – 1998. – № 7-8. – С. 50-52.

3. Загородний М.І. Зміни проникності мембран еритроцитів та артеріального тиску у щурів зі спонтанною артеріальною гіпертензією під впливом корвазану / М.І. Загородний // Український науково-медичний молодіжний журнал. – 2009. – № 2. – С. 25-28.

4. Зміни жирнокислотного складу тригліцеридів плазми крові у хворих на нестабільну стенокардію та їх динаміка під впливом статинів / В.Г. Лізогуб, О.О. Артемчук, Т.С. Брюзгіна [та ін.] // Серце і судини. – 2009. – № 3. – С. 71-76.

5. Казак Л.І. Антагоністи кальцію у фармакотерапії артеріальної гіпертензії / Л.І. Казак, І.С. Чекман, Н.Д. Реплянчук // Рациональная фармакотерапия. – 2011. – № 2(19). – С. 56-58.

6. Климов А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева. – СПб: Питер Ком, 1999.

– С. 18-230.

7. Патофизиологический анализ факторов риска артериальной гипертензии и атеросклероза / А.Л. Маркель, Л.Н. Маслова, Г.Т. Шишкина [и др.]. – Новосибирск, 1992. – 72 с.

8. Сахарова Т.С. Порівняльне експериментальне вивчення кардіопротекторної активності нових рослинних антиоксидантів на основі біофлавоноїдів та дубильних речовин / Т.С. Сахарова / / Клінічна фармація. – 2001. – Т.5, № 1. – С. 64-67.

9. Титов В.Н. Поглощение клетками насыщенных и полиеновых жирных кислот: фармакокинетика, фармакодинамика и механизм действия фибратов / В.Н. Титов // Клиническая и лабораторная диагностика. – 2000. – № 12. – С. 3-8.

10. Титов В.Н. Липопротеины очень низкой и низкой плотности: функция, транспорт жирных кислот и диагностическое значение / В.Н. Титов // Клиническая и лабораторная диагностика. – 2000. – № 11. – С. 25-32.

11. Чекман И.С. Кардиопротекторы / И.С. Чекман, Н.А. Гор-

чакова, С.Б. Французова. – К., 2005. – 203 с.

12. Additive beneficial effects of amlodipine and atorvastatin in reversing advanced cardiac hypertrophy in elderly spontaneously hypertensive rats / J.C. Lu, W. Cui, H.L. Zhang [et al.] // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. – 2009. – Vol. 36. – № 11. – P. 1110 – 1119.

13. Beneficial effects of bisoprolol on the survival of hypertensive diastolic heart failure model rats / M. Nishio, Y. Sakata, T. Mano [et al.] // Eur. J. Heart. Fail. – 2008. – Vol. 10. – № 5. – P. 446 – 453.

14. Bisoprolol and hydrochlorothiazide effects on cardiovascular remodeling in spontaneously hypertensive rats / N. Mougenot, O. Mоdiani, P. Lechat // Pharmacol. Res. – 2005. – Vol. 51. – № 4. – P. 359 – 365.

15. Effects of amlodipine orotate on hypertension-related complications in spontaneously hypertensive rats / S.M. Choi, J.E. Kim, B.O. Ahn [et al.] // Arzneimittelforschung. – 2006. – Vol. 56. – № 1. – P. 12 – 17. Пузыренко А.Н., Чекман И.C, Горчакова Н.А., Брюзгина Т.С. Изучение влияния антигипертензивных и метаболитотропных препаратов на содержание насыщенных жирных кислот в сердце крыс со спонтанной артериальной гипертензией Резюме. Артериальная гипертензия (АГ) является достаточно сложным и многокомпонентным в патогенетическом аспекте заболеванием. Не последнюю роль при этой патологии играет жирнокислотний состав клеток. Поэтому актуальной задачей является поиск антигипертензивных препаратов со способностью влиять на жирнокислотний состав клеток и изучение особенностей их взаимодействия в комбинированной терапии АГ с метаболитотропнимы средствами. В наших исследованиях установлено, что у гипертензивных крыс наблюдается существенное снижение насыщенности липидного комплекса. Такие изменения могут свидетельствовать о нарушении образования АТФ, из-за недостатка основного для кардиомиоцитов энергетического субстрата – насыщеных жирных кислот (нЖК). При применении амлодипина по сравнению с животными без лечения, достоверно повышается уровень нЖК. Аналогичная картина наблюдается и при применение бисопролола и комбинации амлодипина с бисопрололом, хотя для комбинации характерны более выраженные изменения в жирнокислотного состава липидов. Лечение метаболитотропним средством елгацином восстанавливало состав нЖК в клетках сердца. При применении амлодипина с елгацином и бисопролола с елгацином уровни нЖК различных классов существенно не отличаются от действия елгацина в монотерапии. Ключевые слова: амлодипин, бисопролол, елгацин, спонтанная артериальная гипертензия, жирнокислотный состав.

Puzyrenko A., Chekman I., Gorchakova N., Briuzgina T.S. Study of Antihypertensive and Metabolic Drugs Influence on Saturated Fatty Acids Content in the Heart of Spontaneously Hypertensive Rats Summary. Arterial hypertension is quite complex and pathogenetically multiaspect disease. An important role in this pathology plays a fatty acid composition of cells. Therefore, the current task is to find antihypertensive drugs capable of-time activities to influence the fatty acid composition of cells and study the peculiarities of their interaction in the combined therapy of hypertension with metabolic medicines.

We have found that hypertensive rats demonstrates essentially lower saturation lipid complex. Such changes may be stable among apologies for violation of ATP formation, due to lack of primary energy substrate for cardiomyocytes – saturated fatty acids.

Application of amlodipine compared with animals without treatment, increased level of saturated fatty acids. A similar pattern is observed when using bisoprolol and combination of amlodipine bisoprolol, although the combination is characterized by more pronounced changes in fatty acid composition of lipids.

Treatment with metabolic drug elgacin leads to recovery of saturated fatty acids in the cells of the heart. During treatment with combinations of amlodipine with elgacin and bisoprolol with elgacin level of saturated fatty acids was not significantly different from the elgacin action in monotherapy. Надійшла 20.02.2012 року.

89

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК: 616-007.271+616.352

Садовий І.Я., Шевчук І.М. Труднощі клінічної та можливості рентгенологічної діагностики стриктур анального каналу Кафедра хірургії № 2 (зав. каф. – проф. Шевчук І.М.) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Обстежено 19 хворих із стриктурою анального каналу, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в проктологічному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні з 2008 по 2010 роки. Серед них 11 (57,9 %) жінок, 8 (42,1 %) чоловіків, віком від 29 до 74 років. В минулому 18 (94,74 %) були прооперовані на геморой, хронічну задню кальозну анальну тріщину, перианальні гострокінцеві кондиломи. Перші прояви захворювання у обстежуваних хворих виникли в середньому через 5,32+2,41місяців. З компенсованою стриктурою анального каналу було 6 (31,58 % ) хворих, з субкомпенсованою – 11 (57,9 %), з декомпенсованою - 2 (10,52 % ) хворих. Ізольоване рентгенологічне дослідження анального каналу з використанням рентгеноконтрастних свічок дозволяє більш точно встановити характер стриктури, ступінь звуження анального каналу, що необхідно для вибору адекватної хірургічної тактики лікування. Ключові слова: стриктура анального каналу, діагностика, ізольоване рентгенконтрастне дослідження

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Стриктура анального каналу (САК) є одним з найскладніших серед колопроктологічних захворювань. Вагома частка САК серед доброякісних захворюваннях прямої кишки не має тенденції до зниження і залишається в межах 0,9-1,7 %, що змушує дослідників шукати нові підходи до лікування даної патології [2]. Під час евакуації вмісту товстої кишки в нормі внутрішній сфінктер анального каналу розширюється в напрямку до ануса, при цьому анальний канал набуває циліндричної форми, що забезпечує вільне проходження калу[3]. Вроджені (первинні) стриктури прямої кишки зустрічаються рідко, серед аноректальних вад розвитку вони складають біля 10-15 % [2]. Вроджені стриктури діагностують при народженні дитини, а хірургічну корекцію проводять у спеціалізованих відділеннях. Вторинні стриктури прямої кишки можуть бути викликані травмою, внутрішнім або зовнішнішнім патологічним запальним процесом аноректальної зони (сфінктерит, криптит, хронічна анальна тріщина, хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, амебна дизентерія, виражене запалення параректальної клітковини, запальні ураження внутрішніх статевих органів, туберкульоз, актиномікоз, рідко САК виникає внаслідок венеричних захворювань: гонорея, сифіліс, венерична лімфогранульома – хвороба Нікола-Фавра, СНІД). Звуження просвіту прямої кишки може виникнути при станах, які спричиняють утворення рубців на слизовій оболонці [4, 5]. Розвиток САК найчастіше (до 90 % хворих) пов’язують з раніше перенесеними оперативними втручаннями з приводу геморою, параректальної нориці, гострого парапроктиту, анальної тріщини, випадіння прямої кишки, гострокінцевих кондилом [1, 2, 3, 6]. Здатна до значного розтягування еластична слизова оболонка анального каналу прямої кишки у цих хворих заміщується фіброзною тканиною, яка порушує фізіологічне функціонування відхідника. Поступовий і незворотній фіброз, що розвивається в підслизовому шарі, призводить до формування патологічноі лійкоподібної конфігурації анального каналу, в якому діаметр анального каналу є більшим за діаметр анального отвору [3]. Важливо розрізняти функціональну та органічну (істинну) САК. Функціональна САК виникає за відсутності органічного ураження анального каналу, не пов’язаний з актом дефекації, характеризується раптовим приступоподібним

90

спастичним тяжким болем в ділянці промежини. При органічній САК, спричиненій розвитком рубцевої тканини в підслизовому шарі біль є постійним і посилюється при акті дефекації [4]. При хронічних запальних захворюваннях анального каналу розвиток клінічної симптоматики має тривалий проградієнтний характер і обумовлений поступовим, впродовж декількох років, формуванням стриктури. При САК, які розвиваються внаслідок перенесених оперативних втручань на анальному каналі, маніфестація клінічних проявів наступає швидко, інколи до півроку, і характеризується яскравими ознаками [5]. Діагностика САК, на перший погляд, не викликає труднощів. Ретельно зібраний анамнез захворювання (хронічні запальні захворювання прямої кишки та параректальної ділянки, перенесені оперативні втручання на анальному каналі), скарги хворих на труднощі, що виникають під час акту дефекації, візуальний огляд шкіри перианальної ділянки і дистального відділу анального каналу, а також пальцеве ректальне дослідження, як правило, дозволяють встановити діагноз. Проте для об’єктивного підтвердження діагнозу цього недостатньо. Дослідження дистального відділу анального каналу, а також пальцеве ректальне дослідження у хворих САК викликає відчуття дискомфорту і може супроводжуватися надмірним болем. Огляд хворого краще проводити під сакральною анестезією, що дає змогу більш детально оцінити ступінь стриктури, як в ділянці ануса, так і в анальному каналі, встановити наявність і характер ран, рубців та ін. У пацієнтів з істинною САК дослідження в умовах сакральної анестезії не супроводжується збільшення діаметру анального каналу. При декомпенсованих, низьких або тотальних циркулярних САК дослідження дистального відділу анального каналу і пальцеве ректальне дослідження є неможливим. Рентгенологічний метод є одним з основних об’єктивних клінічних методів дослідження прямої та ободової кишки [6]. Аноректальна манометрія також є об’єктивним методом дослідження оцінки тонусу анальної мускулатури, ректального тримання, аноректального відчуття та перевірки цілісності ректоанального гальмівного рефлексу. Проте, існуючі різні підходи до оцінки результатів затруднюють їх інтерпретацію [7]. Мета дослідження – оцінити загальноприйняті методи обстеження та вивчити ефективність ізольованого рентгенологічного дослідження анального каналу у хворих із САК. Матеріал і методи дослідження Обстежено 19 хворих із САК, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в проктологічному вівдділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні з 2008 по 2010 роки. Серед хворих 11 (57,9 %) жінок і 8 (42,1 %) чоловіків, віком від 29 до 74 років. Середній вік обстежуваних жінок складав 45,35±3,2 років, чоловіків – 52,31±4,4 років. З компенсованою САК було 6 (31,58 % ) хворих, з субкомпенсованою – 11 (57,9 %), декомпенсовану САК діагностовано у 2 (10,52 % ) хворих. Всі хворі раніше були прооперовані, за виключенням однієї хворої з хворобою Крона. У 16 (84,21 %) із 19 хворих у минулому була проведена гемороїдектомія в різних модифікаціях (за Уайдхедом, за Міліганом-Морганом). Проміжок часу від проведення

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 оперативного втручання до перших клінічних проявів САК складав від 2 до 10 місяців. У одної (5,26 %) хворої була проведена операція з приводу хронічної задньої кальозної анальної тріщини. Час від проведення оперативного втручання до перших клінічних проявів САК склав 2 місяці. У одного (5,26 %) хворого перші клінічні прояви САК з’явилися через один місяць після операції з приводу перианальних гострокінцевих кондилом. У однієї хворої причиною формування САК була хвороба Крона з ізольованим ураженням анального каналу, з першими клінічними проявами через 10 місяців. В середньому перші прояви САК у обстежуваних хворих виникли через 5,32 + 2,41місяців. Збір скарг хворих, огляд перианальної ділянки та дистального відділу анального каналу, оцінка анального рефлексу, пальцеве обстеження прямої кишки та рентгенологічне дослідження товстого кишечника і прямої кишки проводили всім хворим при поступленні в стаціонар та через один рік після проведеного лікування під час контрольних оглядів. Для ізольованого рентгенологічного дослідження анального каналу застосовували спеціальні ренгтгенконтрастні свічки. Контрольну групу склали 10 хворих прооперованих з приводу абсцесу епітеліальних куприкових ходів, у яких не було діагностовано САК.

Результати дослідження та їх обговорення При компенсованій САК хворі скаржились на дискомфорт в анальному каналі під час спорожнення кишечника при незначному ущільнені калу. При субкомпенсованій САК до цього приєднувалися скарги на болючу і тривалу дефекацію, необхідність застосовування анальгетиків. При декомпенсованій САК хворі відзначали неможливість самостійного стільця, необхідність постійного прийому послаблюючих, виконання клізм щоразу перед стільцем, страх перед кожним актом дефекації. При огляді промежини у всіх хворих відзначали наявність рубцевозміненої шкіри перианальної ділянки. Гіпертрофічні рубці, що виступали над шкірою, мали надриви, як результат хронічного запального процесу та постійної травматизації під час акту дефекації. При оцінці глибини анальної воронки у 10 хворих анус був втягнутий, у 9 – плоский, у 17 хворих анальний отвір був зімкнутий, у 2 хворих зіяв через циркулярний характер рубцевих змін. У 17 хворих відзначали зниження анального рефлексу, у 2-х – рефлекс був відсутній. Зниження та відсутність анального рефлексу свідчать про зниження тонусу і сили скорочення м’язів анального жому. Наявність рубцевозміненої шкіри перианальної ділянки не дозволило нам у досліджуваній групі хворих адекватно оцінити стан тканин дистального відділу анального каналу. При пальцевому обстеженні прямої кишки у 6 хворих із компенсованою САК відзначали звуження анального каналу до 1,5 см, помірне зниження еластичності та наявність рубцевозміненої тканини на одній із стінок кишки. У 11 хворих при субкомпенсованій формі САК для пальцевого дослідження прямої кишки було необхідне силове розширення анального каналу мізинцем. При цьому звуження діаметру анального каналу складало від 0,5 до 1,5 см. Стінки анального каналу при субкомпенсованій формі були ригідними з щільною на дотик рубцевозміненою тканиною, яка могла захоплювати до 2/3 обводу. При декомпенсованій формі САК у 2-х хворих пальцеве дослідження кишки було неможливим, а діаметр анального каналу не перевищував 0,5 см. У 17 (89,47 %) хворих з компенсованою та субкомпенсованою САК вдалося провести ірігографію. У 2 (10,53%) хворих з декомпенсованою САК виконання ірігографії було неможливим. Всім хворих проводили ізольоване рентгенологічне дослідження анального каналу із застосуванням спеціальних

контрастних свічок. За результатами цього дослідження у хворих з компенсованою формою САК відзначали “дефект наповнення” на одній із стінок анального каналу у вигляді смужки, діаметр анального каналу становив 1,1+0,23 см. При субкомпенсованій САК – “дефект наповнення” спостерігали на одній, двох, а деколи і на трьох стінках анального каналу, а його діаметр становив 0,7+0,42 см. При декомпенсованій САК всі стінки анального каналу були з “дефектами наповнення”, а діаметр анального каналу становив 0,3+0,12 см. У контрольній групі при відсутності САК спостерігали природню анатомічну конфігурацію у вигляді лійки, де діаметр анального каналу вверху був менший за діаметр анального отвору. Консервативно були проліковані 6 (31,6 %) хворих із компенсованою формою САК. Після неефективного консервативного лікування оперативне втручання проведено у 13 (68,4 %) хворих з субкомпенсованою і декомпенсованою формою САК. Висновки Діагностика характеру стриктури анального каналу залишається складною проблемою. Існуючі методи діагностики у вигляді об’єктивного обстеження та ірігографії не завжди дозволяють остаточно встановити діагноз. Запропоноване нами ізольоване рентгенологічне дослідження анального каналу з використанням рентгеноконтрастних свічок дозволяє більш точно встановити характер стриктури, ступінь звуження анального каналу, що необхідно для вибору алекватної хірургічної тактики лікування. Перспективи подальших досліджень Необхідні подальші дослідження функціональних та анатомічних змін відхідника у хворих на стриктуру анального каналу для своєчасного встановлення покказань до консервативного та хірургічного лікування. Література 1. Помазкин В. И. Хирургическое лечение рубцових стриктур анального канала /В. И. Помазкин, Ю .В. Мансуров // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова – 2011. - № 1. – С. 48-52.

2. Brisinda G. Surgical treatment of anal stenosis / G. Brisinda, S. Vanella, F. Cadeddu [et al.] // World J Gastroenterol – 2009, – №15(16).

– P 1921–1928.

3. Casadesus D. Treatment of anal stenosis. a 5-year review / D. Casadesus, L. E. Villasana, H. Diaz [et al.] // ANZ. J. Surg.- 2007.- № 77.- Р. 557-559.

4. Ettorre G. M. Anoplasty with House advancement flap for anal stenosis after hemorrhoidectomy. Report of a clinical case / G. M. Ettorre, L. Paganelli, L Alessandroni [et al.] // Chir. Ital. – 2001. – № 53. – Р. 571-574.

5. Garcea G. Management of benign rectal strictures / G. Garcea, C. D. Sutton, T. D. Lloyd [et al.] // Dis. Colon. Rectum. – 2003. – № 46. – Р. 1451-1460.

6. Habr-Gama A. Surgical treatment of anal stenosis: assessment of 77 anoplasties / A. Habr-Gama, C.W. Sobrado, S.E. de Araujo [et al.] // Clinics.- 2005.- № 60.- Р. 17-20.

7. Owen H. A. The house advancement anoplasty for treatment of anal disorders / H.A. Owen, D.P. Edwards, K. Khosraviani [et al.] // J. R. Army. Med. Corps.- 2006.- № 152.- Р. 87-88. Садовый И.Я., Шевчук И.М. Трудности клинической и возможности рентгенологической диагностики стриктур анального канала Резюме. Обследовано 19 больных с стриктурой анального канала, которые были на стационарном лечении в проктологическом отделении Ивано-Франковской областной клинической больницы с 2008 по 2010 годы. Среди них 11 (57,9%) женщин, 8 (42,1%) мужчин в возрасте от 29 до 74 лет. В прошлом 18 (94,74%) были прооперированы по поводу геморроя, хронической задней

91

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 каллезная анальной трещины, перианальных остроконечных кондилом. Первые проявления заболевания у обследуемых больных возникли в среднем через 5,32 + 2,41 месяца. С компенсированной стриктурой анального канала было 6 (31,58%) больных, из субкомпенсированной - 11 (57,9%), с декомпенсированной 2 (10,52%) больных. Изолированное рентгенологическое исследование анального канала с использованием рентгеноконтрастных свечей позволяет более точно установить характер стриктуры, степень сужения анального канала, что необходимо для выбора адекватной хирургической тактики лечения. Ключевые слова: стриктура анального канала, диагностика, изолированное рентгенконтрастное исследование.

Sadovyy I.Y., Shevchuk I.M. The Difficulties of Clinical Diagnosis and Opportunities of Radiological One of the Anal Canal Strictures Summary. The study involved 19 patients with stricture of anal

canal who were under medical care in department of proctology IvanoFrankivsk regional hospital from 2008 to 2010. Among them 11 (57.9%) women, 8 (42.1%) men aged 29 to 74 years. 18 (94.74%) patients were operated about the hemorrhoids, chronic gigantic anal fissures, perianal genital warts in the past. The first signs of disease were appeared in patients in average thru of 5.32 + 2.41 months.

With compensated stricture of anal canal were 6 (31.58%) patients, with subcompensated - 11 (57.9%) with decompensated - 2 (10.52%) patients. Isolated X-ray research of the anal canal with using a radioopaque suppositories allows more accurately establish the nature of the stricture, the degree of narrowing of the anal canal, what is necessary to select adequate surgical treatment.

Key words: stricture of anal canal, diagnosis, isolated X-ray contrast research. Надійшла 19.03.2012 року.

УДК: 616.36-004-085.272.3-036.8

Самогальська О.Є., Лазарчук Т.Б., Олійник Н.М., Мерецька І.В. Ефективність комплексної терапії цирозу печінки із застосуванням –ліпоєвої кислоти Кафедра клінічної фармації (зав. каф. – проф. Самогальська О.Є.) ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського» Резюме. У результаті аналізу ефективності комплексної терапії хворих на алкогольний цироз печінки (ЦП) з використанням –ліпоєвої кислоти виявлено, що запропонований комплекс спричиняє у хворих на ЦП вірогідно кращу динаміку всіх основних клінічних синдромів, проявів цитолітичного, холестатичного, мезенхімально-запального синдромів, нормалізацію ліпідограми, зменшує дисбаланс системи перикисне окислення ліпідівантиоксидантний захист, глибину ендотоксикозу, сприяє зниженню рівня прозапального цитокіну ФНП-. Рекомендується призначати комплекс терапії з –ліпоєвою кислотою двічі на рік. Ключові слова: цироз печінки, комплексна терапія,  – ліпоєва кислота.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. На сучасному етапі розвитку людського суспільства патологія печінки займає одне з провідних місць серед проблем патології внутрішніх органів [1, 3]. Спостерігається тенденція до зростання частоти хронічних захворювань печінки як в Україні, так і в усьому світі [5]. Особливостями перебігу печінкової патології є висока частота хронізації процесу, зниження якості життя хворих, скорочення його тривалості [4]. Тому важливі пошуки причин прогресування патології печінки для активного впливу на них з метою зупинки прогресування патологічного процесу в органі. Традиційно важливе місце в лікуванні патології печінки займають гепатопротектори, препарати з різними механізмами дії, спрямованими на нормалізацію функціональної

92

активності печінки, потенціювання репаративно-регенеративних процесів, відновлення гомеостазу і підвищення стійкості печінки до дії патогенних факторів [3]. Наявний широкий спектр препаратів з антиоксидантними, мембраностабілізуючими, протизапальними властивостями, які традиційно використовуються в гепатології, серед них заслуговує на увагу використання –ліпоєвої кислоти (АЛК), яка являє собою речовину, що утворюється ендогенно. В її біосинтезі беруть участь мікроорганізми і рослини. В організмі людини АЛК є коензимом комплексу ферментів, що прискорюють окиснювальне декарбоксилювання альфа-кислот. Внаслідок ферментативного і хімічного відновлення з АЛК синтезується дигідроліпоєва кислота (6,8-дитіоктанова кислота), яка регулює процес утворення енергії в клітині, тому є незамінним компонентом реакцій вуглеводного, білкового, ліпідного й енергетичного обміну, метаболізму холестерину [6]. Тому використання АЛК може бути перспективним при цирозі печінки (ЦП) враховуючи, що у цієї категорії хворих у зв’язку з погіршенням функції печінки порушуються всі види обміну речовин. Ефективність АЛК доведена в діабетології, досліджувалась у хворих на стеатоз і стеатогепатит [2], ефективність препарату при цирозі печінки, зокрема алкогольному, вивчена не достатньо. Метою дослідження було дослідити та проаналізувати характер впливу терапії із застосуванням АЛК на перебіг

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

алкогольного ЦП. Матеріал і методи дослідження Обстежено 37 хворих на субкомпенсований алкогольний цироз печінки, обов’язковою умовою відбору була повна відмова від вживання алкоголю, відсутність важкої супутньої патології, від’ємні результати вірусологічного дослідження. Середній вік хворих становив (48,3±10,4) роки, переважали хворі чоловічої статі (59,5 %). Захворювання верифікували відповідно до діючих наказів МОЗ України. Спеціальні дослідження включали визначення у сироватці крові малонового альдегіду (МА) (L.Placer, 1986), супероксиддисмутази (СОД) (Е.Дубініна і співавт., 1983), еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації (ЕІЕІ) (А.Тогайбаєвою, 1988), муноглобулінів (Іg) A, M, G; циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (С.Хашкова і співавт., 1986), оксипроліну. Цитокіни ФНП- і ІЛ-4 визначали методом імуноферментного аналізу (аналізатор ‘‘StatFax 303 Plus”) із використанням тестсистем для кількісного визначення ФНП- ТОВ ‘‘Укрмедсервіс” і ІЛ-4 ТОВ ‘‘УкрмедДон” (Донецьк). Обстежені хворі були розподілені на 2 репрезентативні групи за віком і статтю: 1 група (порівняння) складалася з 13 осіб, які отримували комплексну терапію: дієту № 5 за Певзнером з обмеженням солі до 5 гр/добу, гепатопротектори (силімарин) у терапевтичних дозах, лактулозу в індивідуально визначених дозах, за показами – антагоністи альдостерону протягом 30 днів; 2 група – 24 особи додатково отримували АЛК – 600 мг на добу внутрішньовенно краплинно 10 днів з переходом на приймання по 1 таблетці (300 мг) двічі на добу протягом 20 днів. Першу оцінку результатів лікування здійснювали через місяць від початку лікування, повторну – через півроку.

Результати дослідження та їх обговорення При першому обстеженні у хворих виявлено характерну для АЦП клінічну симптоматику (диспепсичний, абдомінально-больовий, астено-невротичний, асцитичний синдроми), наявність цитолітичного, мезенхімально-запального і холестатичного синдромів, порушення основних показників ліпідного обміну (рівня тригліцеридів (ТГ) і ліпопротеїдів високої густини (ЛПВГ), ПОЛ-АОС, ендотоксикозу, цитокинів (ТНФ- і інтерлейкину-4). Під впливом комплексної терапії з використанням АЛК у хворих 2-ї групи спостерігали поліпшення самопочуття, зменшення ознак астенізації, диспепсичних і больових проявів вже на 5 – 6 день від початку лікування проти 8 – 10 днів у хворих 1-ї групи. Вірогідні зміни основних показників гемограми у хворих 1-ї групи не відзначали, у пацієнтів 2 групи спостерігалося достовірне зниження ШОЕ з (23,52±1,98) до (15,23±1,68) мм/год. У хворих 1-ї і 2-ї груп зменшувався як загальний, так і прямий білірубін (р<0,05), але у пацієнтів 2 групи показник знизився більш суттєво (р<0,05). Таким чином, вплив на прояви ПКН більш ефективним був при лікуванні з АЛК. Запропонована схема терапії з АЛК спричинила вірогідне зниження активності трансаміназ (р<0,05) до контрольТаблиця 1. Динаміка основних показників ліпідограми у хворих на ЦП під впливом комплексної терапії АЛК Через 1 міс. ПЗО, До Показник Група від початку n=20 лікування терапії ТГ, ммоль/л 1,35±0,15 1, n=13 1,49±0,12* 1,45±0,13* 2, n=13 1,45±0,12* 1,34±0,06** ХС ЛПВГ, 1,32±0,12 1, n=13 1,01±0,08* 1,06±0,10* моль/л 2, n=13 1,03±0,0*9 1,22±0,08** Примітки: * – різниця достовірна порівняно з показником у ПЗО (р<0,05); ** – різниця достовірна порівняно з показником до лікування (р<0,05)

Таблиця 2. Динаміка основних показників системи ПОЛ-АОС у хворих на ЦП під впливом комплексної терапії АЛК До Через 1 міс. від Показник ПЗО, n=20 Група лікування початку терапії МА, 2,81±0,10 1, n=13 6,880,25* 5,210,41*/** мкмоль/л 2, n=13 6,830,40* 4,010,45*/**/ СОД, 60,443,43 1, n=13 35,25 1,62* 43,921,31*/** ум.од.

2, n=13 38,261,83* 57,932,30**/ Примітки: * – різниця достовірна порівняно з показником у ПЗО (р<0,05); ** – різниця достовірна порівняно з показником до лікування (р<0,05);  – різниця достовірна порівняно з показником у 1-й групі (р<0,05)

них значень через 1 місяць від початку терапії, що свідчить про можливість ефективного впливу на прояви цитолітичного синдрому у хворих на ЦП. Терапія спричинила вірогідне поліпшення рівня ТГ і ЛПВГ. Так, у хворих 2–ї групи рівень ТГ достовірно знизився (р<0,05) і досягнув контрольних значень (р<0,05); рівень ЛПВГ підвищився до контрольного (табл. 1). Проаналізовано динаміку рівня МА, СОД і МА/СОД у хворих на ЦП під впливом запропонованого комплексу з АЛК. Рівень МА вірогідно зменшився в 2 групі (р<0,05) з наявністю достовірної різниці з 1 групою (р<0,05), проте не досягнув нормативного (p<0,05), хоча рівень СОД вірогідно підвищився в обох групах, у 2 групі виявився достовірно вищим, порівняно з 1 групою (р<0,05) (табл. 2). Відповідно значно зменшився дисбаланс в системі ПОЛ-АОС . Під впливом терапії в 2-й групі хворих вірогідно зменшувались маркери ендотоксикозу ІЕІЕ і СМП з достовірною різницею з 1-ю групою (р<0,05), при цьому всі показники наблизилися до рівня ПЗО (р>0,05). Отже, комплексна терапія із застосуванням АЛК спричиняє зниження активності ПОЛ, зменшення дисбалансу в системі ПОЛ-АОС і глибини ендотоксикозу. Про зниження мезенхімально-запального синдрому під впливом схеми АЛК свідчила позитивна динаміка імуноглобулінів і ЦІК. У пацієнтів 2-ї групи вірогідно зменшилися рівні IgА і IgМ з достовірною різницею з 1 групою (р<0,05), але при цьому не досягнули показника ПЗО (р<0,05). У 1-й групі спостерігалася тільки тенденція до зниження рівня IgA (р>0,05). У хворих 2-ї групи в результаті місячного курсу лікування виявлено вірогідне зниження прозапального цитокіну ФНП-, з (44,60+5,59) до (15,17+2,95) нг/мл (р<0,05), при цьому зафіксовано кращу відповідь на лікування у хворих 2 групи, наявна вірогідна різниця між 1 і 2 групами (р<0,05). Таким чином, лікування з АЛК протягом місячного курсу терапії сприяло вираженим позитивним змінам більшості показників, які вивчали. Аналіз динаміки основних показників через 6 місяців від початку терапії виявив негативні зміни, тому рекомендується курс комплексної терапії з використанням АЛК повторювати двічі на рік. Висновки 1. Комплексна терапія з використанням АЛК спричиняє у хворих на ЦП вірогідно кращу динаміку всіх основних клінічних синдромів, а також проявів цитолітичного, холестатичного, мезенхімально-запального синдромів, нормалізацію ліпідограми.

2. Застосування АЛК сприяє більш вираженому зниженню рівня МА і підвищенню – СОД, зменшує дисбаланс ПОЛ-АОС, глибину ендотоксикозу, зниженню рівня прозапального цитокіну ФНП-.

93

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

3. Рекомендується призначати комплекс терапії з АЛК двічі на рік. Перспективи подальших досліджень полягають у вивченні впливу АЛК на якість і тривалість життя хворих на цироз печінки. Література 1. Алкогольная болезнь органов пищеварения: клинические очерки / Под ред. Н. В.Харченко, Н. Б.Губергриц . - Киев: Новый друк, 2009. – 180 с.

2. Бабак О.Я. От механизмов повреждения – к фармакологической коррекции стеатоза и стеатогепатита / О.Я. Бабак, Е.В. Колесникова / / Здоров’я України. – 2010. – № 9 (238). – С. 60-61.

3. Радченко В.Г. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и биллиарной системы / В.Г. Радченко, А.В. Шабров, Е.Н. Зиновьева.—СПб.: „Издательство „Диалект”; М.: „Издательство БИНОМ”, 2005. —864 с.

4. Степанов Ю. Алкогольна хвороба печінки: клініка, діагностика, лікування / Ю. Степанов, І. Кононов // Ліки України. – 2004. – № 9 (86). – С. 52-56.

5. Філіппов Ю.О. Динаміка поширеності і захворюваності основними хворобами органів травлення в Україні за 10 останніх років (1997-2006 рр.) / Ю.О. Філіппов, Л.Ю. Скирда // Гастроентерологія : міжвідомчий збірник. – Дніпропетровськ: Журфонд, 2008. – Вип. 40. – С. 3-10.

6. б-Липоевая кислота в гастроэнтерологии: опыт применения при алкогольных и неалкогольных заболеваниях печени // Здоров’я України. – 2008. – № 6/1. – С. 26-27.

Самогальськая Е.Е., Лазарчук Т.Б., Олийнык Н.Н., Мерецкая И.В. Эффективность комплексной терапии цирроза печени с использованием –липоевой кислоты Резюме. В результате анализа эффективности комплексной терапии больных алкогольним циррозом печени (ЦП) с использованием –липоевой кисло установлено, что предложенный комплекс вызывает у больных ЦП достоверно лучшую динамику всех основных клинических синдромов, проявлений цитолитического, холестатического, мезенхімально-воспалительного синдромов, нормализацию липидограммы, снижает дисбаланс в системе перикисное окисление липидов - антиоксидантная защита, глубину эндотоксикоза, способствует снижению уровня провоспалительного цитокина ФНП-. Рекомендуется назначать комплекс терапии с – липоевой кислотой два раза в год. Ключевые слова: цирроз печени, комплексная терапия, – липоевая кислота.

Samohalska O.Ye., Lazarchuk T.B., Oliynyk N.M., Meretska .I.V Efficiency of Liver Cirrhosis Complex Therapy with the Use of -Lipoic Acid Summary. The analysis of the efficiency of complex therapy in patients with alcoholic cirrhosis using -lipoic acid revealed that offered complex leads in patients with alcoholic cirrhosis significantly better the dynamics of all major clinical syndromes, manifestations of cytolytic, cholestatic, mesenchymal-inflammatory syndromes, lipid levels normalization, reduces the imbalance of lipid peroxidation-antioxidant protection indices, depth endotoxicosis, reduces levels of proinflammatory cytokines TNF-. Recommended to appoint complex therapy with -lipoic acid twice a year.

Key words: liver cirrhosis, complex therapy, -lipoic acid Надійшла 02.04.2012 року.

УДК 616.248+613.95+612.75+616-098

Сем’янчук В.Б., Цимбаліста О.Л., Матвіїв Л.Є.*, Пастух О.В.*, Парандій І.Б.* Особливості алергологічного анамнезу у дітей Прикарпаття, хворих на бронхіальну астму на тлі недиференційованої дисплазії сполучної тканини Кафедра дитячих хвороб факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. О.Л. Цимбаліста) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» *Обласна дитяча клінічна лікарня, м. Івано-Франківськ Резюме. Проведено обстеження 158 дітей віком від 6 до 14 років, хворих на бронхіальну астму середнього і тяжкого ступеня в періоді загострення. Серед обстежених виявлено 93 дітей з проявами синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини. Рівень загального імуноглобуліну Е частіше був підвищений у пацієнтів без проявів НДСТ (92,3% проти 80,6%, р<0,05). Серед найбільш вагомих провокуючих чинників у дітей з проявами сполучнотканинної дисплазії діагностували чутливість до побутових алергенів (79,4%). Значну частку серед обстежених становила полівалентна сенсебілізація до пилку рослин, без істотної різниці між групами (26,5% і 25,0 %, р>0,05). Ключові слова: діти, бронхіальна астма, дисплазія сполучної тканини, алергодіагностика.

94

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. За останні роки в світовій лікарській практиці відзначається тенденція до помітного зростання ролі алергічних захворювань, зокрема бронхіальної астми (БА) в дитячому віці [1, 3, 7, 8, 9]. У більшості випадків основою БА є гіперактивність бронхів та атопія з розвитком імунологічної сенсибілізації до причинних алергенів. Вагому роль в патогенезі відіграють IgE-опосередковані алергічні реакції внаслідок перебудови імунної відповіді в результаті сенсибілізації організму під впливом алергенів [3, 7, 8, 10]. В останні роки у дітей з хронічною соматичною патологією все частіше діагностують прояви недиференційованої

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

дисплазії сполучної тканини (НДСТ). Зміни бронхолегеневої системи займають значне місце серед пацієнтів з НДСТ, ускладнюючи перебіг основного захворювання. Також в 26,9 окремих публікаціях висвітлюється зв’язок бронхіальної 73,1 з НДСТ астми і НДСТ [1, 2, 5, 7, 8]. Більшістю пацієнтів діагноз БА сприймається як вирок, що призводить не тільки до фізичної неповноцінності, а й завдає значних психо-емоційних переживань. В Україні серед дітей, хворих на БА, з кожним роком зростає відсоток 56,9 43,1 інвалідів дитинства і становить від 8% до 12% [3]. Тому зав- без НДСТ данням науковців і лікарів є не тільки пошуки нових лікувальних засобів, а й створення методів для оптимізації ранньої діагностики та освітніх програм для покращення 0 20 40 60 80 100 % контролю над недугою. Однак, в літературних джерелах недостатньо даних щодо хлопчики дівчатка специфічної алергодіагностики у дітей Прикарпаття, хворих на БА з ознаками НДСТ. Тому актуальним є вивчення Рис. 1. Розподіл дітей, хворих на бронхіальну астму, за статтю останньої з метою впровадження в комплексі профілактичних заходів специфічної імунотерапії, яка сприятиме 26,9% і 12,9% випадків відповідно. подовженню ремісії БА. Аналіз характеру вигодовування дітей на першому році Мета. Проаналізувати особливості алергологічного життя не виявив достовірної різниці між досліджуваними анамнезу та специфічної алергодіагностики у дітей, хворих групами (р>0,05). Грудне вигодовування у дітей обох груп на БА на тлі НДСТ, що проживають на Прикарпатті. спостерігалося доволі рідко і з наростанням тяжкості захворювання частка природнього вигодовування знижується: Матеріал і методи дослідження при середній тяжкості БА - у 27,3% і 23,8%, при тяжкій - у Згідно з поставленими завданнями проведено комплексне об- 16,4% і 13,0% випадків у І та ІІ групах відповідно. Отримані стеження 158 дітей, хворих на бронхіальну астму середнього та результати дають підставу припустити залежність розвитку тяжкого ступенів важкості в стадії загострення, віком від 6 до 14 БА від характеру вигодовування на першому році життя. років, що знаходились на стаціонарному лікуванні в алерголоУ постнатальному періоді інфекційна патологія бронхогічному відділенні обласної дитячої клінічної лікарні м. Іванолегеневої системи на першому році життя частіше спостеФранківська. Контрольну групу склали 22 практично здорових дітей того ж віку. Серед дітей, хворих на БА, сполучнотканинну рігалась у дітей з проявами НДСТ (31,2%), на відміну від дисплазію діагностовано у 58,9% випадків (93 дитини), які скла- дітей при її відсутності (16,9%, р<0,05). Окрім того, у значної ли основну, І групу пацієнтів. У 41,1 % випадків (65 дітей) частини обстежених, без суттєвої різниці між групами, в виявлено поодинокі стигми дизембріогенезу, які були віднесені в ранньому віці відзначались перехідні бронхообструкції: під ІІ групу. час фізичних навантажень (78,5% та 75,4%), при респіраДіагноз БА, визначення ступеня її важкості та призначення торних інфекціях (90,3% і 89,2%) серед дітей І та ІІ груп відповідної базової терапії встановлювали згідно з критеріями, відповідно (р>0,05). Метеозалежність частіше спостерігалась що затверджені наказом МОЗ України № 767 від 27.12.2005р. серед дітей з проявами НДСТ (79,6%), ніж серед пацієнтів “Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей” без НДСТ (47,7%, р<0,001). та положень GINA (перегляд 2009). Наявність у дітей проявів Аналізуючи алергологічний анамнез обстежених, нами НДСТ верифікували за схемою скринінг-діагностики Т. Мілвідзначено (табл. 2), що у дітей з недиференційованою дисковської-Дмітрової і А. Каркашева [5, 7]. Визначення концентрації загального IgE та алерген-специ- плазією сполучної тканини інші прояви атопії (атопічний фічних IgE проводилось із застосуванням хемілюмінесцентного дерматит, алергічний риніт, поліноз), а також харчова та аналізу «Hatichi Chemical Diagnostics». Також специфічну алер- медикаментозна гіперчутливість спостерігались рідше годіагностику проводили методом скарифікаційних проб з використанням алергенів фірми «Імунолог», м.Вінниця. Математичне і статистичне опрацювання проведене на комп’ютері за допомогою Microsoft Exel 2003 та SPSS 12.0 для Windows.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз розподілу обстежених дітей, хворих на бронхіальну астму, виявив, що в обох групах переважали хлопчики, причому в 1,84 рази більше при наявності симптомів сполучнотканинної дисплазії (73,1%), ніж при їх відсутності (56,9%, р<0,05), (рис. 1). Порівнюючи розвиток захворювання, нами констатовано деякі характерні відмінності між пацієнтами двох груп (табл. 1). У дітей з проявами НДСТ маніфестація симптомів БА з високою достовірністю швидше дебютувала, порівняно з пацієнтами без НДСТ: у віці від одного до трьох років у 60,2% і у 12,3% випадків відповідно (р<0,001). У хворих ІІ групи перші симптоми захворювання з’явились у більшості випадків у віці від чотирьох до шести років (61,5%, р<0,001), а після семи років - у 26,2% (р<0,05), порівняно з дітьми І групи – у

Таблиця 1. Анамнез захворювання дітей, хворих на бронхіальну астму Діти, хворі Діти, хворі на Обстежені на БА з БА без діти, хворі на проявами проявів БА (n=158) НДСТ (n=93) НДСТ (n=65) Дані анамнезу І група ІІ група к-сть к-сть к-сть випад- % випад- % випад- % ків ків ків 1-3 роки 64 40,5 56 60,2 8 12,3** Маніфестац 4-6 років 65 41,1 25 26,9 40 61,5** ія БА 29 18,4 12 12,9 17 26,2* 7 років Тривалість 58 36,7 27 29,0 31 47,7* 3 років БА >3 років 100 63,3 66 71,0 34 52,3* середньої 86 54,4 44 47,3 42 64,6* Перебіг БА тяжкості тяжкий 72 45,6 49 52,7 23 35,4* Примітки: 1. * - вірогідність розбіжностей між показниками І і ІІ груп р<0,05; 2. ** - вірогідність розбіжностей між показниками І і ІІ груп р<0,001

95

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

БА у дітей без НДСТ частіше зумовлений обтяженим алергологічним анамнезом у дитини та родичів, порівняно з дітьми з НДСТ, де основним фактором ризику виступає дисплазія сполучної тканини. В той же час, хронічні захворювання бронхолегеневої системи частіше спостерігались в родинному анамнезі у дітей з проявами НДСТ в порівнянні з родиною пацієнтів без НДСТ, як при середньому (р<0,001), так і при важкому перебігу БА (р>0,05). У зв’язку з відсутністю повної ремісії, шкірне алерготестувння (ША) в анамнезі було проведене тільки у 68 дітей (43,0%) з НДСТ та у 32 дітей (49,2%) без НДСТ. У більшості пацієнтів, особливо з тривалістю захворювання більше трьох років, відзначено полівалентну сенсибілізацію до причинно-значимих алергенів: у І групі - 72,0% і у ІІ групі - у 56,3% випадків без різниці між обстеженими (р>0,05), (рис. 2). Серед найбільш вагомих алергенів у дітей з наявністю дисплазії сполучної тканини у 79,4% випадків діагностували чутливість до побутових алергенів: до Dermatophagoides pteronyssinus і farinae - у 50,0%, домашнього пилу - у 42,6%. Також значну частку становили епідермальні алергени: до епідермісу домашніх тварин у 41,2%, до пір’я птахів - у 29,4% випадків. У групі дітей без НДСТ частка вище перечислених алергенів суттєво не відрізнялась і становила: 75,0%, 43,8%, 40,6%, 34,4%, 28,1% випадків відповідно (р>0,05). Значну частку серед обстежених становила полівалентна сенсебілізація до пилку рослин, без істотної різниці між групами (26,5% і 25,0 %, р>0,05) у І та ІІ груп відповідно (рис. 3). Рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) частіше був підвищений у пацієнтів без проявів НДСТ (92,3%), ніж при її наявності (80,6%, р<0,05). Специфічні IgE визначали у 52,7% та у 56,9% випадків серед обстежених І та ІІ груп відповідно. Найчастіше обстеження проводили на побутові та грибкові алергени. Частка побутових тригерів співставлювалася з часткою, визначеною при шкірному алерготестуванні. Серед грибкових - найчастіше виявляли поєднану сенсибілізацію, без достовірної різниці між групами, до

Таблиця 2. Алергологічний та генеалогічний анамнез дітей, хворих на бронхіальну астму Діти, хворі на БА з Діти, хворі на БА без проявів проявами НДСТ НДСТ (n=93) І група (n=65) ІІ група середньої середньої тяжкий тяжкості тяжкості тяжкий перебіг Прояви атопії перебіг перебіг перебіг (n=23) (n=49) (n=44) (n=42) к-сть к-сть к-сть к-сть випад- % випад % випад- % випад% ків ків ків ків Інші прояви 18 40,9 26 53,1 22 52,4 20 86,9** атопії у дитини Алергія у 9 20,5 12 27,3 8 19,1 10 43,5* родині, крім БА БА у родині 11 25,0 14 28,6 16 38,1 12 52,2 ХОЗЛ у родині 12 27,3 18 36,7 3 4 17,4 7,1 Примітки: 1. * - вірогідність розбіжностей між показниками при середньому та тяжкому перебігу БА у групі р<0,05; 2. ** - вірогідність розбіжностей між показниками при середньому та тяжкому перебігу БА у групі р<0,001; 3. - вірогідність розбіжностей між показниками І та ІІ груп р<0,001

(47,3%), порівняно з дітьми з відсутністю ознак сполучнотканинної дисплазії (67,7%), однак з важчим та тривалішим перебігом загострень і нерідко ускладнювалися (р<0,05). Необхідно зазначити, що частота клінічних проявів атопії зростає з наростанням тяжкості БА, незалежно від наявності проявів дисплазії сполучної тканини: при середньоважкому - у 40,9% і у 53,1%, при важкому перебігу - у 52,4% і 86,9% випадків серед дітей І і ІІ груп відповідно. Окрім того, при тяжкому перебігу БА, як з проявами НДСТ, так і без них, часто відзначалась поєднана алергічна патологія у однієї дитини - у 23,7% та 27,7% випадків відповідно (р>0,05). Аналогічні результати отримано при аналізі генеалогічного анамнезу. Бронхіальна астма, як і інші алергічні захворювання, частіше спостерігались у родичів І, ІІ покоління дітей без проявів сполучнотканинної дисплазії і частка їх зростала при важкому перебігу захворювання. Відповідно спадкова схильність до БА в 1,5 рази частіше спостерігалась у дітей без НДСТ (43,1% та 26,9%, р<0,05). Отже, враховуючи проаналізовані дані, важкий перебіг

20

50 % 45

50,0 42,6

40

41,2

35

29,4 26,5

18,8

%

18

43,8

15,6

40,6

16

34,4

14

13,2

12,5

12

10,3

25

10

8,8

20

8

15

6

10

4

5

2

30

28,1 25,0

0 з НДСТ

dermatophagoides епідерміс тварин пилок

без НДСТ

домашній пил пір'я птахів

Рис. 2. Розподіл сенсибілізації до алергенів у дітей, хворих на бронхіальну астму

96

9,4 5,9

6,2 4,4

3,1

0 з НДСТ

без НДСТ

грястиця

костриця

тимофіївка

пажниця

жито

кукурудза

береза

тополя

Рис. 3. Розподіл сенсибілізації до пилкових алергенів у дітей, хворих на бронхіальну астму

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Penicillium notatum у 61,2 і 67,6%, Candida albicans у 40,8 і 40,5%, Cladosporium herbarum у 30,6 і 27,0%, Aspergillus fumigatus у 24,5 і 21,6% та Alternaria alternata у 20,4 і 18,9% випадків серед обстежених дітей на специфічний IgE (р>0,05). Висновки 1. У дітей з проявами НДСТ маніфестація симптомів БА з високою достовірністю швидше дебютувала, порівняно з пацієнтами без її ознак: у віці від одного до трьох років у 60,2% і у 12,3% випадків відповідно (р<0,001).

2. В постнатальному періоді інфекційна патологія бронхолегеневої системи на першому році життя частіше спостерігалась у дітей з проявами сполучнотканинної дисплазії (31,2%), ніж при її відсутності (16,9%, р<0,05).

3. У більшості пацієнтів, особливо з тривалістю захворювання більше трьох років, відзначено полівалентну сенсибілізацію до причинно-значимих алергенів.

4. Серед найбільш вагомих алергенів у дітей з НДСТ - у 79,4% випадків діагностували чутливість до побутових алергенів: до Dermatophagoides pteronyssinus і farinae у 50,0%, домашнього пилу - у 42,6%. Значну частку серед обстежених становила полівалентна сенсебілізація до пилку рослин, без істотної різниці між групами (26,5% і 25,0%, р>0,05) у І та ІІ груп відповідно Перспективи подальших досліджень на основі отриманих даних специфічної алергодіагностики у дітей Прикарпаття, хворих на БА з ознаками НДСТ, вивчити вплив специфічної імунотерапії, яка сприятиме подовженню ремісії БА. Література 1. Бронхиальная астма, ассоциированая с наследственной дисплазией соединительной ткани: особенности клинических проявлений и течения / Г.И. Нечаева, И.А. Викторова, И.В. Друк [и др.] // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2003. - №6. - С.26-30.

2. Дисплазия соединительной ткани: пульмонологические аспекты / Г. И. Нечаева, И. А. Викторова, И. В. Друк [и др.] // Пульмонология. - 2004. - № 2. - С. 116-120.

3. Ласица О. Л. Діагностика, лікування і профілактика бронхіальної астми у дітей / О. Л. Ласица, О. М. Охотнікова. - К., 2006.

- 112 с. 48.

4. Милковська-Дмитрова Т. Врождена соеденительнотканна малостойкость у децата / Т. Милковська-Дмитрова. - София.: Медицина и физкультура, 1987. - 189с 5. Омельченко Л. И. Дисплазии соединительной ткани у детей / Л. И. Омельченко, В. Б. Николаенко // Доктор. - 2004. - № 1. - С.

44-47.

6. Ткаченко Ю. П. Стан кортизолсинтезуючої функції у дітей із сполучнотканинною дисплазією, хворих на бронхіальну астму / Ю.П. Ткаченко, О. Є. Пашкова // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 2003. - № 1. - С. 30-32.

7. Цимбаліста О. Л. Особливості патогенетичних механізмів

прогресування бронхіальної астми на фоні недиференційованої дисплазії сполучної тканини /О. Л. Цимбаліста, В. Б. Дехтяр, А. М. Ерстинюк // Галицький лікарський вісник. - 2008. - №4. - С. 66-68.

8. Цимбаліста О. Л. Функція зовнішнього дихання у дітей, хворих на бронхіальну астму на тлі недиференційованої дисплазії сполучної тканини /О.Л. Цимбаліста, В.Б. Дехтяр // Перинатология и педиатрия.-№1(37).-2009, С.48-52.

9. A controlled trial of immunotherapy for asthma in allergic children / N. Adkinson, P. Eggleston, D. Eney [et al.] // New England Journal of Medicine. - 1997. - Vol. 336, Suppl. - P. 324-331.

10. Asthma and wheezing in the first six years of life / F. D. Martinez, A. L. Wright, L. M. Taussig [et al] // N. Engl. J. Med. 1999. - 332. - P. 133-138. 94.

11. Variations in pediatric asthma hospitalization rates and costs between and within Nordic countries / V. S. Kocevar, H. Bisgaard, L. Jonsson [et al] // Chest. - 2004. - Vol. 125. - Р. 1680-1684. Семьянчук В.Б., Цимбалиста О.Л., Матвиив Л.Е., Пастух О.В., Парандий И.Б. Особенности аллергологического анамнеза у детей Прикарпатья, больных на бронхиальную астму на фоне недифференциированной дисплазии соеденительной ткани Резюме. Проведено обследование 158 детей в возрасте от 6 до 14 лет, больных на бронхиальную астму средней и тяжёлой степени в период обострения. Среди обследованых обнаружено 93 детей с проявленими синдрома недифференциированной дисплазии соеденительной ткани. Уровень общего иммуноглобулина Е чаще был повышен у пациентов без проявлений НДСТ(92,3% против 80,6%, р<0,05). Среди наиболее важных провоцирующих факторов у детей с проявлениями соеденительнотканной дисплазии диагностировали чувствительность к бытовым аллергенам (79,4%). Важное место у обследованных занимала поливалентная сенсебилизация к пыльце ростений, без существенной разницы между группами (26,5% і 25,0 %, р>0,05). Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, дисплазия соеденительной ткани, аллергодиагностика.

Semyanchuk V.B., Tsymbalista O.L., Matviiv L.E., Pastuch O.V., Parandij I.B. Peculiarities of Allergic Anamnesis in Precarpation Children with Bronchial Asthma against the Background of Undifferentiated Dysplasia of the Connective Tissue Summary. Examination of 158 children at the age from 6 to 14 years with bronchial asthma of moderate and grave degree in the period of exacerbation had been carried out. Among the examined children 93 patients were revealed with signs of undifferentiated dysplasia of connective tissue. The level of total immunoglobulin E was more frequently elevated in patients without manifestations of UDCT (92,3% проти 80,6%, р<0,05). Among the most important provoking factors in children manifestations of connective tissue dysplasia diagnosed sensitivity to household allergens (79,4%). A significant proportion among surveyed was polyvalent sensebilizathion to pollen, no significant difference between groups (26,5% і 25,0 %, р>0,05).

Key words: children, bronchial asthma, undifferentiated dysplasia of connective tissue, allergodiagnostics. Надійшла 19.03.2012 року.

97

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК:616-008.6+616.833+616-071+616-08

Середюк Н.М., Галюк Н.М., Налужна Т.В., Деніна Р.В., Барила Г.Г. Нейроциркуляторна дистонія: нові аспекти лікування Кафедра внутрішньої медицини №2 ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Обстежено 90 хворих на нейроциркуляторну дистонію з кардіальним і астеноневротичним синдромами середнього ступеня важкості. За допомогою клінічних та лабораторноінструментальних методів дослідження вивчено вплив нового вітчизняного препарату Кардапан на клінічний перебіг нейроциркуляторної дистонії. Встановлено, що застосування Кардапану позитивно впливає на нервово-психічну активність пацієнтів, долає відчуття тривоги, напруження, нормалізує сон, попереджує біль голови та підвищує працездатність хворих. Терапевтична ефективність Кардапану складає 88,9% проти 71,1% у контрольній групі. Препарат Кардапан рекомендується для лікування хворих на нейроциркуляторну дистонію. Ключові слова: нейроциркуляторна дистонія, кардапан, терапевтична ефективність.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Серцево-судинні захворювання на сьогодні займають провідне місце в загальній структурі захворюваності, інвалідизації та смертності населення України. Психоемоційні стреси у поєднанні з соціально-економічними негараздами є важливими ризик-чинниками виникнення серцево-судинних подій [1, 2]. Нейроциркуляторна дистонія (НЦД) – поліетіологічне функціональне захворювання серцево-судинної системи, причиною якого є порушення її нейроендокринної регуляції. Захворювання характеризується розмаїттям клінічних симптомів, які виникають або прогресують на тлі психоемоційних ситуацій чи фізичних навантажень, метеорологічних та впливу інших чинників довкілля і проявляється хвилеподібним доброякісним перебігом, не ускладнюється кардіомегалією та серцевою недостатністю [5]. В арсеналі різноманітних методів лікування НЦД є застосування засобів із психотропною активністю. При цьому перевага надається препаратам рослинного походження, які здебільшого не спричиняють побічної дії [3, 4, 6, 7]. Мета дослідження: оцінити терапевтичну ефективність і переносимість препарату Кардапан у порівнянні з препаратами КурантілR 25 і Тіотриазолін у лікуванні хворих на нейроциркуляторну дистонію. Матеріал і методи дослідження Обстежено 90 хворих із діагнозом НЦД за гіпер- або гіпотензивним типом з кардіальним або астеноневротичним синдромами середнього ступеня важкості. Хворі були рандомізовані на 2 групи: основна – 45 осіб, що отримували упродовж 21 дня препарат Кардапан - капсули виробництва ОАТ «ХФЗ Червона зірка» (по 2 капсули тричі на день) і контрольна – 45 хворих, яким призначали препарати Курантіл R25 в драже, виробництва компанії «Berlin-Chemie» (по 2 драже тричі на день) і Тіотриазолін таблетки, виробництва ОАО «Київмедпрепарат» ( по 2 таблетки 3 рази на день). Середній вік пацієнтів контрольної групи складав 27,5±1,05 роки, основної групи дослідження – 26,0±1,11 роки, різниця недостовірна (p>0,05). Для оцінки терапевтичної ефективності і переносимості досліджуваного препарату використовували загальноклінічні, нейропсихологічні, інструментальні та лабораторні методи дослідження. Опитування та об’єктивне обстеження пацієнтів проводили на початку дослідження та через 21 день лікування. При опитуванні хворих особливу увагу звертали на: втомлюваність, зниження працездатності, біль голови, порушення сну, метеочутливість, роздратованість, фобії, депресії, відчуття серце-

98

биття, перебоїв у роботі серця, підвищену пітливість та м’язові спазми. Вираженість суб’єктивних симптомів оцінювалась в балах: 0 – відсутність ознаки, 1 – слабка ступінь вираженості ознаки, 2 – помірна ступінь вираженості ознаки, 4 – значна ступінь вираженості ознаки. Фізикальне дослідження передбачало огляд шкіри і видимих слизових оболонок, аускультацію легень та серця, визначення частоти серцевих скорочень, вимірювання рівня артеріального тиску (САТ, ДАТ, ПАТ), пальпацію та перкусію живота. Особливості серцевого ритму та стан коронарного кровоплину оцінювали шляхом реєстрації ЕКГ у 12 стандартних відведеннях електрокардіографом Hellige AS 501 (Словенія). Нейропсихологічне обстеження пацієнтів проводили з використанням шкали астенічних станів (ШАС) та опитувальника нервово-психічного напруження (НПН). Серед лабораторних методів обстеження використані наступні: загальний аналіз крові та сечі, визначення рівня сироваткового креатиніну, активності АсАТ і АлАТ тощо. Статистичну обробку результатів досліджень здійснювали з використанням пакету комп’ютерних програм «Microsoft Excell», t критерія Стюдента, коефіцієнта кореляції за Pearson, точного коефіцієнта Фішера (Fisher Exac). Результати досліджень розцінювались як достовірні, починаючи із значень р0,05.

Результати дослідження та їх обговорення Аналізуючи результати клінічного обстеження пацієнтів у обох групах (табл.1), встановили наступне. Зниження працездатності до лікування спостерігалося майже в усіх хворих обох груп, а після лікування Кардапаном – лише у 22,2% обстежених. В той же час, у контрольній групі знижена працездатність після лікування спостерігалася у 46,7% осіб. Кількість осіб зі скаргами на біль голови зменшилась з 71,1% до 13,3%, а порушення сну – з 86,7% до 6,7% (p<0,05). В той же час, у групі контролю біль голови зменшився з 91,1% до 46,7%, а порушення сну – з 91,1% до 35,6% пацієнтів. Аналіз динаміки показників фізикального дослідження з використанням точного коефіцієнта Фішера (Fisher Exac) показав, що найбільш достовірною вона є щодо таких клінічних ознак як загальна слабість (p<0,0001 в основній групі і p<0,001 – в контрольній), запаморочення (p<0,002 в основній групі і p<0,05 в групі контролю), блідість шкіри (p<0,0001 в основній групі і p=0,19 – в контрольній групі), гіперемія шкіри (p<0,001 в основній групі і p=0,06 – в контрольній), серцебиття (p<0,001 в основній групі і p=0,06 – в контрольній), судоми кистей та стоп (p<0,05 в основній групі і p=0,09 – в контрольній групі). Суттєво частіше в основній групі, порівняно з контрольною групою минали й такі симптоми як загальна слабість (p<0,0001, p<0,001), пітливість (p<0,05, p<0,06), депресія (p<0,0001 і p<0,05), відчуття нестачі повітря (p<0,0001 і p<0,05). На фоні терапії Кардапаном було відзначено також зменшення ЧСС. Так у основній групі хворих цей показник знизився з 90±7,3уд/хв. до 70±5,8уд/хв., а в контрольній групі – з 83±7,2уд/хв. до 80±4,3уд/хв. Показники САТ зменшились з 130±7,80 мм.рт.ст. до 110±8,72 мм.рт.ст. в основній та з 122±9,34 мм.рт.ст. до 110±11,73 мм.рт.ст. контрольній групах, а ДАТ – з 71±6,36 мм.рт.ст. до 68±8,72 мм.рт.ст. та з 71±9,78 мм.рт.ст. до 70±7,31 мм.рт.ст., відповідно (р<0,05). Суттєво зменшилась кількість пацієнтів основної та контрольної груп, які до лікування відчували нестачу повітря,

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

манні 21 особі основної групи, після курсу терапії досліджуваним препаратом залишилися лише у 3 (p<0,05). У контрольній групі хворих після лікування цей симптом залишився у 5 з 26 осіб до лікування (p>0,1). Порівняння переносимості досліджуваних препаратів у групах обстежуваних відображено в таблиці 2. Переносимість досліджуваних препаратів оцінювали за наявністю чи відсутністю у хворих на фоні лікування алергічних реакцій, запаморочення, сонливості, нудоти, блювання, серцебиття. Результати лікування оцінювалися як: добрі (не було патологічних змін або відхилень); задовільні (незначні зміни,); незадовільні (патологічні зміни, що вимагали відміни препарату). Як видно з таблиці 2, у 95,6% пацієнтів, що приймали Кардапан, переносимість препаратубула доброю, а у 4,4% - задовільною. У групі контролю добра переносимість спостерігалась у 80,0% пацієнтів, а задовільна – 20,0%. Встановлено, що у контрольній групі хворих, які приймали препарати Курантіл R25 та Тіотриазолін у 4(8.9%) пацієнтів, спостерігалась печія, у 3 (6,7%) нудота, у 2 (4,4%) відсутність апетиту. Всі небажані ефекти тривали 2-3 дні, самостійно минали і не потребували для своєї корекції зменшення дози ліку чи його відміни. В основній групі пацієнтів, які приймали Кардапан, у двох пацієнтів відзначалась печія, яка самостійно минула протягом 3 днів і не потребувала корекції дози. Оцінка ефективності Кардапану здійснювалась згідно з критеріями, визначеними протоколом: зниження ступеня вираженості стану нервово-психічного напруження (перехід на один чи більше рівнів вниз за шкалою НПН або зменшення суми балів на 20 і більше, зниження ступеня вираженості астенічного стану – перехід на один і більше рівнів вниз за шкалою ШАС або зменшення суми балів на 25 і більше, зменшення вираженості суб’єктивних скарг хворого). Ефективність призначених препаратів вважалась високою, якщо внаслідок лікування виявлялися 3 із перелічених умов, помірною – 2 та низькою – менше 2-х умов, відповідно. Так, висока ефективність препарату була відзначена у 88,9% хворих основної групи, проти 71,1% хворих контрольної групи, а помірна, відповідно, у 11,1% пацієнтів основної групи та у 28,9% контрольної групи пацієнтів (табл.3). Низької ефективності препаратів не відмічалось. Таким чином, у ході проведеного дослідження нами встановлена висока ефективність Кардапану, препарату виробництва ОАТ «ХФЗ Червона зірка», яка була вищою від ефективності референтних препаратів.

Таблиця 1. Порівняльна динаміка клінічних ознак у хворих на нейроциркуляторну дистонію під впливом Кардапану та комбінації КурантілуR25 і Тіотриазоліну Група хворих і терміни дослідження Основна група (n = 45) Контрольна група (n = 45) Показник До Після Точний До Після Точний лікування лікування критерій лікування лікування критерій (%) (%) Фішера (%) (%) Фішера Загальна слабість, 44 (97,8) 7(15,6) * <0,0001 44 (97,8) 27(60) * <0,001 абс.вел.,%; р Зниження працездатності, 44 (97,8) 10(22,2) * <0,0001 41 (91,1) 21 (46,7) * <0,0001 абс.вел.,%; р Головний біль, абс.вел.,%; р 32(71,1) 6(13,3) * <0,0001 41(91,1) 21(46,7) * <0,0001 Запаморочення, абс.вел.,%; р 26(57,8) 12(26,7) * <0,002 31(68,9) 22(48,9) * <0,05 Порушення сну, абс.вел.,%; р 39(86,7) 3(6,7) * <0,0001 41(91,1) 16(35,6) * <0,0001 Пітливість, абс.вел.,%; р 42(93,3) 30(66,7) * <0,05 32(71,1) 24(53,3) * <0,06 Відчуття тривоги, 40(88,9) 9(20) * <0,0001 38(84,4) 16(35,6) * <0,0001 абс.вел.,%; р Відчуття нестачі повітря, 32(71,1) 13(28,9) * <0,0001 30(66,7) 18(40) * =0,06 абс.вел.,%; р Гіперемія шкіри, абс.вел.,%; р 21(46,7) 6(13,3) * <0,0001 20(44,4) 12(26,7) * =0,06 Блідість шкірних покривів, 27(60) 3(6,7) * <0,0001 21(46,7) 16(35,6) * =0,19 абс.вел.,%; р Фобії, абс.вел.,%; р 29(64,4) 3 (6,7) * =0,17 34(75,6) 13(28,9) * <0,0001 Депресія, абс.вел.,%; р 32(71,1) 7(15,6) * <0,001 31(68,9) 22(48,9) * <0,05 Біль в ділянці серця 43(95,6) 9(20) * <0,0001 38(84,4) 12(26,7) * <0,0001 (кардіалгія), абс.вел.,%; р Серцебиття, перебої в 38(84,4) 9(20) * <0,001 32(71,1) 24(53,3) * =0,06 роботі серця, абс.вел.,%; р Схильність до м’язових спазмів (зведення пальців 18(40) 7(15,5) <0,05 12(26,7) 6(13,3) <0,09 кистей, стоп), абс.вел.,%; р Примітка: 1. Вказана абсолютна кількість хворих; 2. У дужках – відсоток до загальної кількості осіб в групі; 3. Вірогідність змін стосовно показників до лікування:* - p<0,05; 4. р- різниця значень до і після лікування згідно точного критерію Фішера

дискомфорт у ділянці серця, серцебиття та перебої в роботі серця. При дослідженні показників загального та біохімічного аналізу крові у хворих обстежуваних груп змін, які б виходили за рамки 3SD, не встановлено (не було ознак пошкодження гепатоцитів, порушення функції нирок). Після проведеного лікування у досліджуваних хворих спостерігалась позитивна динаміка АлАТ, АсАТ, креатиніну. У хворих контрольної групи позитивна динаміка була менш виражена, різниця динаміки достовірна (p<0,05). За результатами нейропсихологічного обстеження відзначено зменшення кількості пацієнтів із помірним і надмірним типами НПН при зростанні кількості хворих із слабким типом НПН. Так, слабке напруження (згідно з опитувальником нервово-психічного напруження) до лікування було у 24,4% хворих, а після – у 66,7%, помірне напруження до лікування було у 60,0% хворих, після – у 33,3% хворих основної групи. У групі контролю слабке напруження до лікування було у 28,9%, а після – у 53,3%; помірне напруження – у 57,8% до лікування і у 46,7% – після лікування. Надмірним типом НПН до лікування страждало 15,6% пацієнтів основної та 13,3% пацієнтів контрольної груп, а після закінчення курсу лікування даний тип НПН не спостерігався у жодного пацієнта обох груп. Ознаки помірної астенії, які до лікування були притаТаблиця 2. Порівняльна характеристика переносимості Кардапану і комбінації Курантілу R 25 з Тіотриазоліном Основна група Контрольна Оцінка переносимості (n=45) група (n=45) Добра 43 (95,6%) 36(80,0%) Задовільна 2(4,4%) 9(20,0%) Незадовільна не було не було Примітка: 1. Вказана абсолютна кількість хворих; 2. У дужках – відсоток до загальної кількості осіб в групі

Висновки 1. Препарат Кардапан позитивно впливає на функціо-

99

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Таблиця 3. Порівняльна ефективність досліджуваних препаратів Групи хворих Оцінка ефективності Основна група Контрольна група (n=45) (n=45) Висока ефективність 40 (88,9%) 32(71,1%) Помірна ефективність 5 (11,1%) 13(28,9%) Низька ефективність Не було Не було Примітка. 1. Вказана абсолютна кількість хворих; 2. У дужках – відсоток до загальної кількості осіб в групі

нальний стан серцево-судинної системи пацієнтів із нейроциркуляторною дистонією, зменшує ЧСС, покращує якість життя, володіє помірним антигіпертензивним ефектом.

2. Препарат Кардапан усуває відчуття тривоги, напруження, нормалізує сон, зменшує біль голови, підвищує працездатність хворих.

3. Препарат Кардапан (капсули виробництва ОАТ «ХФЗ Червона зірка») може бути використаний хворими з ураженнями серцево-судинної системи та розладами нервовопсихічної сфери. Лікування хворих на нейроциркуляторну дистонію препаратом Кардапан доцільне і безпечне. Перспективи подальших досліджень Враховуючи доведену ефективність застосування Кардапану при нейроциркуляторній дистонії, перспективним є вивчення його впливу при інших захворюваннях. Література 1. Абакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония (лекция) / С.А. Абакумов // Врач. - 1997. - №2. - С. 6-8.

2. Бурчинський С.Г. Сучасні підходи до фармакотерапії нейроциркуляторної дистонії / С.Г. Бурчинський // Ліки. – 2005.

– № 1 – 2. – С. 8 – 11.

3. Бурчинский С.Г. Фармакотерапия вегетативных дисфункций в лечении НЦД/ С.Г. Бурчинський // Журнал практичного лікаря. – 2001. – №1. – С. 44 – 47.

4. Пилягина Г.Я. Лечение невротических расстройств с помощью фитопрепарата «Антистресс» / Г.Я. Пилягина // Фитотерапия в Украине. – 2000. – № 3-4. – С. 19-21.

5. Середюк Н.М. Госпітальна терапія (під ред. Є.М.Нейка.) /

100

/ Н.М. Середюк // Київ: Здоров’я, 2006. – 1176 с.

6. Сметанина Е.И. Фитотерапевтический поход к лечению вегетососудистой дистонии / Е.И. Сметанина // Провізор. – 2004.

– № 11. – С. 9 – 11.

7. Фатула М.І. Фітотерапія у комплексному лікуванні хворих на нейроциркуляторну дистонію / М.І. Фатула // Фітотерапія. Часопис – 2005.– № 2.– С.8-12. Середюк Н.Н., Галюк Н.М., Налужная Т.В., Денина Р.В., Барыла Г.Г. Нейроциркуляторная дистония: новые аспекты лечения Резюме. Обследовано 90 больных нейроциркуляторной дистонией с кардиальным и астеноневротическим синдромами средней степени тяжести. С помощью клинических и лабораторноинструментальных методов исследования изучено влияние нового отечественного препарата Кардапан на клиническое течение нейроциркуляторной дистонии. Установлено, что применение кардапана положительно влияет на нервно-психическую активность пациентов, преодолевает чувство тревоги, напряжения, нормализует сон, предупреждает головную боль и повышает работоспособность больных. Терапевтическая эффективность Кардапана составляет 88,9% против 71,1% в контрольной группе. Препарат Кардапан рекомедуется для лечения больных нейроциркуляторной дистонией. Ключевые слова: нейроциркуляторная дистония, кардапан, терапевтическая эффективность.

Seredyuk N.M., Haliuk N.M., Nalughna T.V., Denina R.V., Baryla G.G. Neurocirculatory Dystonia: New Aspects of Treatment Summary. The study involved 90 patients with neurocirculatory dystonia of the cardiac and astenoneurotic syndromes moderate severity. Using clinical and laboratory-instrumental study the effect of the new national drug Kardapan the clinical course of neurocirculatory dystonia. Found that the use kardapanu positive effect on activity nervovopsyhichnu patients overcome anxiety, tension, normalizes sleep, prevents headaches and increases the efficiency of patients.

Therapeutic efficacy Kardapanu is 88.9% against 71.1% in the control group. Kardapan is recommended for treatment patients with neurocirculatory dystonia.

Key words: neurocirculatory dystonia, Kardapan, therapeutic efficacy. Надійшла 26.03.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК 616-058+369.223.22+314.44+616-002.5

Стовбан І.В. Медико-організаційні аспекти профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз Кафедра соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я (зав. каф. – д.мед.н. О.З.Децик) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Дослідження присвячене розробці функціональноструктурної моделі системи профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз. Переваги запропонованої моделі, на відміну від раніше існуючих, полягають у етапності, системності та комплексності підходу до профілактики та реабілітації із залученням як спеціалізованих протитуберкульозних закладів, так і загальносоматичних лікувально-профілактичних установ; удосконаленні методики комплексного лікування та реабілітації хворих на туберкульоз шляхом введення психологічної допомоги; економності завдяки використанню наявних ресурсів діючої системи охорони здоров’я та медичної допомоги. Виявлені особливості слід враховувати в програмах профілактики туберкульозу на всіх рівнях. Ключові слова: модель, профілактика, реабілітація, інвалідність, туберкульоз.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. На сьогодні туберкульоз – найпоширеніша у світі інфекційна хвороба, яка посідає перше місце за смертністю серед населення від інфекцій і є однією із глобальних загроз життю і здоров’ю людей. Ситуація з туберкульозу не обмежується лише медичною проблемою [1, 4]. На зростання рівня захворюваності та смертності від цієї хвороби впливають численні соціально-економічні та медичні фактори: зниження рівня життя населення та наявність значної кількості осіб, які перебувають у місцях позбавлення волі, недостатнє фінансування протитуберкульозних заходів, дефіцит кваліфікованих медичних кадрів та волонтерів, зростання хіміорезистентного туберкульозу в структурі контингенту хворих, розповсюдження ВІЛ-інфекції тощо [2, 3]. Широке розповсюдження та несприятливі наслідки патології підкреслюють важливість її профілактики. Мета дослідження: розробити функціонально-структурну модель системи профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз. Матеріал і методи дослідження Вирішення поставлених завдань здійснювалось шляхом медико-соціологічного дослідження репрезентативної групи 450 інвалідів внаслідок туберкульозу легень, а також результатів експертних оцінок стосовно виконання та дотримання стандартів діагностики, лікування і реабілітації інвалідів внаслідок туберкульозу легень. Дослідження проводилось на базах обласної медико-соціальної екерної комісії (МСЕК), фтизіопульмонологічної МСЕК, фтизіопульмонологічного центру м. Івано-Франківська, Городенківського, Косівського та Тисменицького протитуберкульозних диспансерів, кафедрі соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я. Статистична обробка даних здійснювалася з використанням прикладних стандартних програм для Microsoft Excel.

Результати дослідження та їх обговорення Відомо, що серед функцій системи охорони здоров’я однією з найбільш важливих є профілактика. Для досліджуваного контингенту населення мають значення всі її види. Зокрема, метою первинної профілактики є попередження захворювання шляхом усунення несприятливо діючих керованих чинників навколишнього і внутрішнього середовища. З допомогою заходів вторинної профілактики, спрямованої на раннє виявлення захворювання на туберкульоз, ефективне лікування, попередження рецидивів, прогресування та ускладнень, вдається досягнути повного

одужання таких пацієнтів. Третинна профілактика дає можливість відновлення втрачених функцій через реабілітаційні заходи. Змоделювавши взаємодію всіх трьох видів профілактики і забезпечення їх дієвості у цілісній системі надання допомоги хворим на туберкульоз, дозволить забезпечити зниження поширеності даної патології та покращити адаптацію таких хворих у соціумі. Основною проблемою в управлінні профілактикою досліджуваного контингенту є складність суб’єкта (недостатність фінансування служби охорони здоров’я) і об’єкта управління (своєрідність контингенту хворих та груп ризику). Як видно із рис. 1, запропонована модель передбачає визначення завдань щодо попередження, раннього виявлення, ефективного лікування та реабілітації хворих на туберкульоз. Стратегічний напрямок моделі направлений на покращення епідемічної ситуації з туберкульозу через реалізацію інтеграції комплексу заходів первинної, вторинної та третинної профілактики захворювання на туберкульоз та інвалідності внаслідок нього. При цьому враховувалась встановлена дослідженням залежність здоров’я об’єкту управління від численних екзота ендогенних чинників, корекція яких знаходиться в межах компетенції державних, громадських, освітніх, медичних та інших інституцій суспільства, підтвердженням чому є позитивний досвід результатів апробації окремих елементів моделі в практичній роботі протитуберкульозних закладів м. Івано-Франківська. Особливістю структурної побудови моделі стало включення до неї: - існуючих елементів системи охорони здоров’я, причетних до профілактичних заходів досліджуваного контингенту; - існуючих складових, але частково змінених за рахунок функціональної їх оптимізації; - якісно нових елементів (підвищення інформованості цільових груп, контроль та виявлення чинників ризику, впровадження психологічної допомоги таким хворим під час стаціонарного лікування та реабілітації), інтеграція яких з раніше існуючими та функціонально удосконаленими надала моделі, як системі, нових якостей із сприяння досягнення головної мети дослідження. Таким чином, структурну основу моделі складають існуючі підрозділи та напрямки діяльності медичної служби з профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз, а її впровадження не вимагає особливих додаткових фінансових витрат. В той же час, на відміну від раніше існуючих форм профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз, запропонована модель вперше: - забезпечує системність та комплексність підходу до вирішення проблеми; - визначає в цьому напрямку важливу роль загальносоматичних закладів охорони здоров’я; - дозволяє усунути диспропорції у наданні медичної допомоги. Концептуальна орієнтованість запропонованої моделі, зокрема її якісно нового елементу – психологічної допомоги таким хворим під час стаціонарного лікування та реабілітації, суть якої полягає у впровадженні посади психо-

101

ВИДИ ПРОФІЛАКТИКИ ПЕРВИННА

ВТОРИННА

Загальносоматичні заклади Попередження виникнення Санітарні заходи

Соціальні заходи

Контроль чинників ризику

Встановлення діагнозу

Активне

Діагноз підтверджений Діагноз не підтверджений

Інфекційний контроль

Діагноз сумнівний

Виявлення груп ризику

Допоміжні методи діагностики

Довічний диспансерний нагляд

Інфекційний контроль

Спеціалізовані протитуберкульозні заклади

Раннє виявлення

Пасивне

Підвищення інформованості цільових груп

ТРЕТИННА

Лікування

Неефективне, перерване, продовжує лікування

Ефективне завершене лікування

Психологічна допомога під час стаціонарного лікування

Фтизіопульмонологічна МСЕК Реабілітація

Встановлення групи інвалідності Професійна Соціальна Психологічна

Диспансерний нагляд Медична

Корекція хіміотерапії, застосування хірургічних методів

Санаторнокурортне лікування

Відсутність реактивації Зняття з обліку

Примітка:

- існуючі елементи,

- частково змінені елементи,

- запропоновані елементи системи.

Рис. 1. Функціонально-структурна модель системи профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

лога, є доцільною і виправданою. Адже наше дослідження показало значне поширення дистресів (45,11±2,35 %) і шкідливих звичок (49,89±2,32%) серед досліджуваного контингенту на фоні високого рівня недовіри (41,56±2,32%) до лікарів. Зрозуміло, що психологічну діагностику, спеціальне тестування, вибір методу індивідуальної корекції, тренінгову роботу з хворими на туберкульоз повинен проводити тільки кваліфікований спеціаліст. На сьогодні за діючими нормативами така посада не передбачена ні у протитуберкульозних закладах, ні у фтизіопульмонологічних медико-соціальних експертних комісіях. Однак, досвід створення такої посади на умовах сумісництва в Івано-Франківському обласному фтизіопульмонологочному центрі (наказ № 231-к від 01.10.2009 р.) показав ефективність даного управлінського рішення: зміцнення довіри до медичного персоналу, підвищення ефективності лікування хворих та реабілітації інвалідів внаслідок туберкульозу легень, поліпшення їх соціальної адаптації. Ґрунтуючись на отриманих в медико-соціологічному дослідженні результатах, які засвідчили, що даний контингент населення є соціально вразливою групою населення, що й сприяє виникненню і негативним наслідкам захворювання, а також на положеннях діючих державних програм, галузевих стандартів, протоколів тощо [5, 6, 7], нами доповнено перелік бажаного рівня профілактичних та реабілітаційних заходів таким хворим, в який додано: - підвищення інформованості цільових груп шляхом гігієнічного виховання, навчання та проведення санітарнопросвітньої роботи із залученням фахівців всіх спеціальностей; - моніторинг та контроль лікарями загальносоматичних закладів поведінкових та інших чинників ризику, що призведе до збільшення частки раннього виявлення туберкульозу; - психологічну корекцію під час основної та підтримуючої фази лікування; - оцінку ефективності спостереження за визначеними критеріями та індикаторами. Запропонована схема профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз не вимагає додаткового діагностичного обладнання, розрахована на використання в діючій мережі загальносоматичних та фтизіатричних лікувально-профілактичних закладів, проста у виконанні, не вимагає спеціального навчання персоналу, а тому може бути запроваджена в практику охорони здоров’я без додаткових заходів адаптації.

Перспективи подальших досліджень полягатимуть у вдосконаленні та апробації моделі системи профілактики туберкульозу легень та інвалідності.

Висновки Переваги запропонованої функціонально-структурної моделі системи профілактики та реабілітації хворих на туберкульоз, на відміну від раніше існуючого, полягають у: - етапності, системності та комплексності підходу до профілактики та реабілітації із залученням як спеціалізованих протитуберкульозних закладів, так і загальносоматичних лікувально-профілактичних установ, їхнього тісного взаємозв’язку та забезпечення доступної і якісної медичної допомоги хворим на туберкульоз; - виявленні та формуванні груп ризику із врахуванням наявних чинників ризику даного захворювання; - удосконаленні методики комплексного лікування та реабілітації хворих на туберкульоз в спеціалізованих лікувальнопрофілактичних закладах шляхом введення психологічної допомоги, що дозволяє покращити адаптаційні можливості даного контингенту населення; - економності завдяки використанню наявних ресурсів діючої системи охорони здоров’я та медичної допомоги.

Stovban I.V. Medical and Organizational Aspects of Prevention and Rehabilitation of Tuberculosis Patients Summary. Research is devoted development of functionally structural model of the system of prevention and rehabilitation of tuberculosis patients. Advantages of the offered model of the system, unlike early existing, consist in stage, system and complexity of approach to the prevention and rehabilitation with bringing in of the specialized TB dispensary and general hospitals, their close intercommunication, and providing of accessible and high-quality Medicare a tuberculosis patient. Exposure and forming of risk groups taking into account the present factors of risk of this disease. Improvement of method of complex treatment and rehabilitation of tuberculosis patients in the TB dispensary, by introduction of psychological help, that allows to improve possibilities of adaptations of this contingent of population. Also, we have the economy due to the use of present resources of the operating system of health protection and Medicare.

The educed features it follows to take into account in the programs of prevention of tuberculosis at all levels.

Key words: model, prevention, rehabilitation, disability, tuberculosis.

Література 1. Москаленко В. Ф. Туберкульоз як глобальна медико-соціальна проблема / В. Ф. Москаленко, Т. С. Грузєва // Охорона здоров’я України. – 2007. – №1(25). – С.220-222.

2. Костроміна В. П. Оцінка діяльності фтизіопедіатричної служби в Україні та шляхи підвищення ефективності надання протитуберкульозної допомоги дітям / В. П. Костроміна, О. В. Деркач, О. О. Речкіна // Український пульмонологічний журнал.

– 2007. – № 4. – С. 8-11.

3. Литвинов В. И. Новые технологии диагностики туберкулеза / В.И. Литвинов // Фтизіатрія. – 2007. – №7. – С. 7.

4. Tulchinsky T. H. The New Public Health: second edition / T. H. Tulchinsky, E. A. Varicova. – Amsterdam: Academic Press is an Imprint of Elsevier. – 2009. – P.672.

5. Про затвердження загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2011 роках / Закон України № 648-v від 08.02.2007 р. [Електронний ресурс]. – режим доступу: http://www.pravo. levonevsky.org / bazaua09/zakon/ 6. Національна програма боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002-2005 роки / Указ президента України № 643 від 20.08.01 р. [Електронний ресурс]. – режим доступу: http:/ /www.moz.gov.ua/ua/main/docs/.

7. Про затвердження Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) на засадах доказової медицини (частина друга) / Наказ МОЗ України № 798/75 від 03.11.2009 р. [Електронний ресурс]. – режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/. Стовбан И.В. Медико-организационные аспекты профилактики и реабилитации больных туберкулезом Резюме. Исследования посвящено разработке функционально-структурной модели системы профилактики и реабилитации больных туберкулезом. Преимущества предложенной модели, в отличие от ранее существующих, заключаются в этапности, системности и комплексности подхода к профилактике и реабилитации с привлечением, как специализированных противотуберкулезных заведений, так и общесоматических лечебно-профилактических учреждений. Усовершенствования методики комплексного лечения и реабилитации больных туберкулезом путем введения психологической помощи. А также, экономичности благодаря использованию имеющихся ресурсов действующей системы здравоохранения и медицинской помощи. Выявленные особенности следует учитывать в программах профилактики туберкулеза на всех уровнях. Ключевые слова: модель, профилактика, реабилитация, инвалидность, туберкулез.

Надійшла 09.04.2012 року.

103

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК 616.31-616.314-089.23+616-036

Сухоребський Ю.І., Ожоган З.Р., Мізюк Л.В., Заяць О.Р., Салім Муаз Вплив методу литва суцільнолитих конструкцій зубних протезів на стан пародонта опорних зубів Кафедра ортопедичної стоматології (зав. каф. - проф. З.Р.Ожоган) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У процесі виготовлення суцільнолитих конструкцій важливе місце займає метод литва і його якість, а також вивчення впливу сплавів металів на тканини протезного ложа і організм хворих в цілому. Оскільки стан пародонта після протезування залежить, зокрема, від виду протезування і типу ортопедичних конструкцій, важливим є вивчення залежності стану пародонта опорних зубів від методу литва, яким отримані дані протези, а також питання зміни фізико-механічних властивостей сплавів металів після їх литва та їх впливу на тканини протезного ложа при користуванні хворими знімними або незнімними суцільнолитими зубними протезами. Проведено обстеження 118 пацієнтів, конструкції зубних протезів яким виготовлялися різними методами литва (центробіжне литво з плавленням сплаву відкритим полум’ям, центробіжне литво з плавленням сплаву високочастотним струмом і метод вакуумного литва) та доведена відсутність безпосереднього впливу методу литва на стан пародонта опорних зубів. Ключові слова: зубний протез, пародонт, литво сплавів металів.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Важливим завданням сучасної стоматології є заміщення часткових дефектів зубних рядів. У зв’язку із високими темпами розвитку сучасних стоматологічних матеріалів існують різні види ортопедичних конструкцій, які дозволяють вирішити дане завдання. Зокрема, металопластмасові та металокерамічні суцільнолиті мостоподібні протези, адгезивні конструкції, мостоподібні протези на цирконієвій основі, бюгельне протезування, застосування різних методів імплантації [1]. Однак, дані літератури свідчать, що в процесі виготовлення суцільнолитих конструкцій важливе місце займає метод литва і його якість, а також вивчення впливу сплавів металів на тканини протезного ложа і організм хворих в цілому [2,3]. Також недостатньо висвітлені проблемні питання зміни фізико-механічних властивостей сплавів металів після литва та їх впливу при користуванні хворими знімними або незнімними суцільнолитими зубними протезами [4]. Мета дослідження – вивчити вплив зубних протезів виготовлених різними методами литва на стан пародонту опорних зубів. Матеріал і методи дослідження Для вирішення даних завдань нами було обстежено та здійснене ортопедичне лікування 118 пацієнтів, протезованих знімними і незнімними литими конструкціями зубних протезів, не обтяжених супутньою патологією і алергологічним анамнезом віком від 18 до 60 років. Для більш детального обстеження хворих і поглибленого вивчення поставлених завдань пацієнтів основної групи було поділено: Перша група – пацієнти, протезовані литими конструкціями, виготовленими методом центробіжного литва з плавленням полум’ям. З них, протезовані незнімними конструкціями – 14 (група 1А), знімними (бюгельними) – 12 (група 1В); Друга група – пацієнти, протезовані литими конструкціями, виготовленими методом центробіжного литва з плавленням високочастотним струмом. З них протезовані незнімними конструкціями –14 (група 2А), знімними (бюгельними) –12 (група 2В); Третя група – пацієнти, протезовані литими конструкціями, виготовленими методом вакуумного литва. З них протезовані незнімними конструкціями –14 (група 3А), знімними (бюгель-

104

ними) –12 (група 3В); Групу контролю складали 40 осіб із цілісними зубними рядами і клінічно здоровим пародонтом. Нами була обстежена група хворих до і після протезування на імплантатах за допомогою суцільнолитих незнімних і часткових знімних конструкцій зубних протезів. Для функціонування ортопедичних конструкцій та їх повноцінної експлуатації необхідним є оцінювання стану пародонта опорних зубів як до протезування, так і після нього. Оскільки стан пародонта після протезування залежить, зокрема, від виду протезування (знімне, незнімне) і типу ортопедичних конструкцій, важливим є вивчення залежності стану пародонта опорних зубів від методу литва, яким отримані дані протези. У всіх обстежуваних стан пародонта оцінювали методом визначення комплексного пародонтального індексу (КПІ, Леус П.А.). Дослідженню підлягали 17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47-й зуби. За відсутності зуба, який підлягав дослідженню, вивчали найближчий в межах одноіменної групи. Якщо були відсутні всі зуби в межах однієї групи, то реєстрували максимальну важкість стану пародонту. При цьому враховували такі показники, як наявність зубного нальоту, кровоточивості ясен, зубного каменю, патологічних кишень і ступінь рухомості зубів. За наявності ряду ознак фіксували більш важке ураження: КПІ = коди/зуби. Інтерпретація значень КПІ незалежно від віку пацієнтів: 0,1-1 – є ризик захворювання; 1,1 – 2 –легкий ступінь ураження; 2,1- 3,5 середній; 3,6-5- важкий [5]. Дослідження проводились до протезування, через 3, 6 і 12 міс. після протезування знімними і незнімними суцільнолитими конструкціями.

Результати дослідження та їх обговорення Результати обстеження пацієнтів показали, що до протезування значення індексу КПІ досягали (1,27±0,08) одиниць в пацієнтів першої групи, (1,50±0,11) одиниць у пацієнтів другої групи і (1,65±0,14) одиниць у пацієнтів третьої клінічної групи. Дані показники свідчать про легку ступінь ураження пародонта у пацієнтів усіх трьох груп, що потребує відповідних заходів для його усунення. Одним із таких заходів є професійна гігієна порожнини рота, а також раціональне протезування, оскільки у всіх обстежених осіб наявні часткові дефекти зубних рядів. Проведені дослідження після протезування відзначають певну динаміку показників даного індексу, яка характеризувалася рівномірним зниженням показників КПІ у пацієнтів трьох клінічних груп: так, через три місяці в осіб першої групи відзначалося зниження до (0,33±0,03) одиниць, другої групи до (0,36±0,03) одиниць, а у пацієнтів третьої клінічної групи до (0,32±0,03) одиниць (табл.1). Із таблиці бачимо, що вказані показники між собою достовірно не відрізнялися. Характеристика КПІ через 6 міс після протезування свідчила про незначне зростання його у пацієнтів трьох груп, яке було характерним і протягом року після протезування. Однак, отримані значення даного індексу через 12 міс після протезування свідчили про те, що, хоча дані показники між собою достовірно не відрізнялися, однак, вони були достовірно нижчими, ніж до протезування і становили (0,92±0,05) одиниць у осіб першої групи, (0,88±0,03) одиниць у пацієнтів другої групи і (0,78±0,03) одиниць у пацієнтів третьої клінічної групи (рис.1). Отримані показники КПІ свідчили про наявність ризику

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Таблиця 1. Характеристика показників індексу КПІ у хворих першої, другої і третьої груп Терміни Через 3 Через 6 Через 12 До міс. після міс. після міс. після протезува Групи протезу- протезупротезуння хворих вання вання вання 1 група

1,27±0,08 0,33±0,03 0,67±0,04

0,92±0,05*

2

1,6

1,2

2 група 1,50±0,11 0,36±0,03 0,67±0,04 0,88±0,03* 3 група 1,65±0,14 0,32±0,03 0,57±0,04 0,78±0,03* 0,8 Примітка: * – порівняно з показниками до протезування (р<0,001) 0,4

захворювань тканин пародонта, що вимагало подальшого диспансерного спостереження за даними хворими.

0

Висновки Таким чином, проведене вивчення стану пародонта у осіб, протезованих знімними і незнімними суцільнолитими ортопедичними конструкціями показало, що достовірних відмінностей між показниками КПІ у пацієнтів трьох груп не відзначалось, що свідчить про відсутність безпосереднього впливу методу литва на стан пародонта опорних зубів. При протезуванні хворих з опорою на імплантатах необхідно звертати особливу увагу на стан гігієни незнімних конструкцій, адже професійна гігієна і раціональне протезування призводять до значного покращення стану пародонта і ротової порожнини. Перспектива подальших досліджень Проведені дослідження свідчать про те, що у зв’язку із використанням різних методів литва під час виготовлення ортопедичних конструкцій важливим є вивчення їх впливу як на якість самого протеза, так і на тканини протезного ложа та пошук найбільш ефективних і вдосконалених методів литва. У подальшому планується вивчення впливу методів литва суцільнолитих конструкцій на стан тканин протезного ложа після протезування хворих з опорою на імплантатах при частковій і повній відсутності зубів. Література 1. Рожко М.М. Ортопедична стоматологія / М.М. Рожко, В.П. Неспрядько. – Київ: Книга плюс, 2003. – 567 с.

2. Рамусь М.О. Обгрунтування застосування сплавів металів для виготовлення металокерамічних конструкцій зубних протезів: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.22 „Стоматологія” / М.О. Рамусь. - Полтава, 2001.- 18 с.

3. Онищенко В.С. Возмещение дефектов зубных рядов цельнолитыми конструкциями несъемных зубных протезов. Часть 1. Особенности выбора конструкции протеза в зависимости от клинического состояния полости рта / В.С. Онищенко, В.И. Беда, М.И. Тодорович // Современная стоматология. - 2000. - № 1. - С.

66-69.

4. Кордіяк А.Ю. Клінічні форми місцевих та загальних розладів у пацієнтів при користуванні металевими зубними протезами / А.Ю. Кордіяк // Вісник стоматології. – 2003. - №1. – С. 53-56.

5. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний / В.И. Яковлева, Е.К. Трофимова, Т.П. Давидович, Г.П. Просверняк. – Минск : Вышэйшая школа, 1994. – 494 с. Сухоребский Ю.И., Ожоган З.Р., Мизюк Л.В., Заяц А.Р., Салим Муаз Влияние метода литья цельнолитых конструкций зубных протезов на состояние пародонта опорных зубов Резюме. В процессе изготовления цельнолитых конструкций

До Через 3 міс. Через 6 міс. Через 12 міс. протезування після після після протезування протезування протезування

1 група

2 група

3 група

Рис. 1. Динаміка зміни показників індексу КПІ у хворих першої, другої і третьої груп

важное место занимает метод литья и его качество, а также изучение влияния сплавов металлов на ткани протезного ложа и организм больных в целом. Поскольку состояние пародонта после протезирования зависит, в частности, от вида протезирования и типа ортопедических конструкций, важным является изучение зависимости состояния пародонта опорных зубов от метода литья, которым полученные данные протезы, а также вопросы изменения физико-механических свойств сплавов металлов после их литья и их воздействия на ткани протезного ложа при пользовании больными съемными или несъемными цельнолитыми зубными протезами. Обследовано 118 пациентов, конструкции зубных протезов которым изготавливались разными методами литья сплавов металлов (центробежное литье с плавлением сплава открытым пламенем, центробежное литье с плавлением сплава током высокой частоты, вакуумное литье) и доказано отсутствие прямого влияния метода литья на состояние пародонта опорных зубов. Ключевые слова: зубной протез, пародонт, литье сплавов металлов.

Suhorebskyy Y.I, Ozhogan Z.R., Mizyuk L.V., Zaiats A.R., Salim Muaz The Influence of Casting Method for Constructing Whole Piece Prostheses on the State of Abutment Periodontium Summary. During the production of cast structures occupies an important place methods of casting and its quality, and study the influence of metal alloys for prosthetic tissues and body of patients as a whole. Since periodontal condition after replacement depends in particular on the type of prosthesis and orthopedic-type structures, it is important to study the dependence of periodontal support of teeth on the methods of casting, which obtained data dentures, as well as the issue of changing the physical and mechanical properties of metal alloys after casting and impact on the prosthetic tissues using a sick detachable or integral piece dentures.

The examination 118 patients was performed with dentures, which were produced using different types of casting (flame/air and centrifugal method, induction/air and centrifugal method, vacuum method) and indicated absence of direct influence of casting method on the state of abutment periodontium.

Key words: dentures, periodont, casting metal alloys. Надійшла 19.03.2012 року.

105

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК: 547.93+616.36-008.5+616-089+616.361

Ткачук О.Л., Шабат Г.І., Паливода А.П. Доцільність назобіліарного дренування після ендоскопічної літоекстракції при тривалих обтураційних жовтяницях Кафедра хірургії ФПО (зав. каф. - проф. О.Л.Ткачук) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. Обстежено 34 хворих на резидуальний холедохолітіаз, ускладнений тривалим перебігом обтураційної жовтяниці, які перебували на стаціонарному лікуванні впродовж 2010-2011 років. Серед них, 25 (73,5%) жінок, 9 (26,5%) чоловіків, середній вік 72±1,2 роки. Всім хворим було виконано папілосфінктеротомію з літоекстакцією, у 14 (41,1%) хворих додатково встановлювали назобіліарний дренаж. Механічна літоекстракція конкрементів кошиком Дорміа виконана у 30 (88,24%) хворих, баллонним холедохоекстрактором – у 2 (5,88%) хворих, механічну літотрипсію у 2 (5,88%) хворих. Визначали спектр кон’югованих та некон’югованих жовчних кислот в плазмі крові у цих групах хворих, як показників токсичності жовчі і маркерів розвитку печінкової недостатності. Встановлено зростання кількісті токсичних фракцій жовчних кислот в сироватці крові. У групі хворих, яким після ендоскопічної літоекстракції конкрементів із загальної жовчної протоки встановлювали назобіліарний дренаж, нормалізація токсичних фракцій жовчних кислот відбувалася більш швидко. Ключові слова: холедохолітіаз, обтураційна жовтяниця, ендоскопічна папілосфінктеротомія, жовчні кислоти, назобіліарне дренування.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Багато сучасних дослідників відзначають зростання ускладнених форм при жовчокам’яній хворобі (ЖКХ), серед яких обтураційну жовтяницю (ОЖ) вважають найбільш небезпечною [2]. Частота розвитку холедохолітіазу та ОЖ становить 5-67% [1]. Незважаючи на значний прогрес у розвитку медичних технологій, фармакології та інтенсивної терапії, кількість ускладнень після хірургічного лікування хворих на висоті ОЖ складає 24,3-54%, летальність досягає 7,2-45%, за деякими даними – 80-83%. Післяопераційна летальність при ОЖ до 10 діб становить 13,3%, при тривалості жовтяниці понад два тижні - 21,1-32,3% [3]. Розвиток малоінвазивних хірургічних технологій суттєво вплинув на хірургічну стратегію при патології жовчних шляхів. У лікуванні холедолітіазу ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ) давно стала “золотим стандартом” [4]. Використання ендоскопічної літоекстракції дозволяє в найкоротші терміни досягнути ліквідації жовтяниці. Однак, повного розуміння патогенезу патологічних станів, пов’язаних з порушенням відтоку жовчі, немає. Залишається проблематичним вибір хірургічної тактики у хворих із довготривалими та ускладненими ОЖ на грунті резидуального холедохолітіазу [2]. ЕПСТ може бути завершена назобіліарним дренуванням (НД), однак на практиці його застосовують переважно при гострому гнійному холангіті. На нашу думку, застосування НД при тривалій ОЖ, спричиненій резидуальним холедохолітіазом, може сприяти покращенню перебігу захворювання і профілактиці постдекомпресійного синдрому за рахунок зовнішнього жовчевідведення і тимчасового виключення ентерогепатичної рециркуляції токсичного пулу жовчних кислот. Мета дослідження: оцінити перебіг післяопераційного періоду у хворих з резидуальним холедохолітіазом, ускладненим тривалою обтураційною жовтяницею після виконання ендоскопічної холедохолітоекстракції і ендоскопічної холедохолітоекстракції з назобіліарним дренажем. Матеріал і методи дослідження Нами обстежено 34 хворих на довготривалу (понад 2 тиж.)

106

ОЖ, спричинену резидуальним холедохолітіазом, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні малоінвазивної хірургії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні та відділенні інвазивних методів дослідження Івано-Франківської центральної міської клінічної лікарні впродовж 2010-2011 років. Серед них 25 (73,5%) жінок, 9 (26,5%) чоловіків. Середній вік хворих становив 72±1,2 роки. У I-шу групу включено 20 хворих, яким проводили тільки ендоскопічну папілосфінктеротомію (ЕПСТ). У II-у – 14 пацієнтів, у яких після ЕПСТ і літоекстракції проводили назобіліарне дренування (НД). Хворим обох дослідних груп проведено стандартне консервативне лікування, що включало гепатопротекторну, загальнозміцнюючу та замісну інфузійну терапію. Антибіотикотерапію проводили цефалоспоринами другого покоління (гепацеф) у стандартному дозуванні. При проведенні ЕПСТ поздовжню складку великого дуоденального сосочка (ВДС) розтинали впродовж 15-25 мм до його поперечної складки. Після проведення ЕПСТ механічна літоекстракція конкрементів за допомогою кошика Дорміа виконана у 30 (88,24%) хворих, баллонного холедохоекстрактора – у 2 (5,88%) хворих. У 2 хворих (5,88%) через невідповідність діаметрів конкремента та дистального відділу загальної жовчної протоки проводили механічну літотрипсію. Крім загальноклінічних, лабораторних та інструментальних (ультрасонографія, ЕРПХГ) методів обстеження, проводили забір крові для визначення спектру кон’югованих та некон’югованих жовчних кислот у плазмі крові. Кількісне визначення рівня жовчних кислот в сироватці крові проводили за модифікованою методикою D. Tagliacozzi [5] за допомогою газового хроматографа «NeoChrom class B» (Україна) та массспектрометра «SHIMADZU UV-VIS» (Японія). Для визначення кон’югованих жовчних кислот використали набори реактивів фірми QMX Laboratories, Thaxted, (Великобританія), для некон’югованих жовчних кислот фірми Sigma-Aldrich (Німеччина). Визначення рівня жовчних кислот в сироватці крові проводили в день операції, на 1-ий, 3-й та 5-ий день після операції. Для контролю використали показники рівня жовчних кислот сироватки крові у 10 практично здорових осіб-добровольців з відсутністю патології гепатобіліарної системи.

Результати дослідження На час госпіталізації, за даними ультрасонографії, ширина загальної жовчної протоки складала в середньому 18±4,0 мм. При динамічному спостереженні діаметр загальної жовчної протоки на 3-тій день становив в обидвох групах хворих в середньому 8±2,2 мм, на 5-ий день - 6±0,8 мм. Наявність гострого гнійного холангіту констатували у 8 (40,0%) хворих І-ої групи та у 10 (71,4%) хворих ІІ-ої групи. Зміни основних біохімічних показників, що характеризують вираженість обтураційної жовтяниці у хворих обох дослідних груп, представлена в таблиці 1. Постдекомпресійна динаміка жовчних кислот сироватки крові хворих обох досліджуваних груп представлена в таблиці 2. Обговорення Дослідження показали, що у хворих, яким проведено ЕПСТ і НД жовчних шляхів, швидше та ефективніше відбувалася нормалізація основних біохімічних показників, характерних для ОЖ. У хворих I-ої групи, при відсутності НД, показники загального та прямого білірубіну на першу добу знижувалися в 1,5 рази (з 248,2±4,5 до 168,4±0,8 ммоль/л та з 198,8±2,1 до 134,2±0,3 ммоль/л (відповідно); на 3-тю добу– в 3 рази (до

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Таблиця 1. Динаміка основних біохімічних показників, що характеризують вираженість жовтяниці у обстежених хворих І (без назо -біліарного стентування) КГ ІІ (з назо-біліарним стентуванням) (n=14) Показники До ЕПСТ (n=20) (n=10) 1-а п/о доба 3-а п/о доба 5-а п/о доба 1-а п/о доба 3-а п/о доба 5-а п/о доба Білірубін загаль11,2±2,8 248,2±4,5* 168,4±0,8 80,4±1,4** 30,0±1,1** 110,1±0,2** 38,2±0,1** 24,1±0,1** ний, мкмоль/л Білірубін прямий, 4,0±0,8 198,8±2,1* 134,2±0,3 60,3±0,8** 21,6±0,4** 89,1±0,3** 30,4±0,4** 12,2±0,4** мкмоль/л АЛТ, ммоль/ч*мл 34,8±1,2 330,2±1,4* 310,1±0,5 130,0±1,4** 40,1±0,2** 210,5±0,7** 60,4±0,4** 38,2±0,1** АСТ, ммоль/ч*мл 32,1±0,4 200,4±8,5* 188,4±0,3 89,0±0,2** 38,1±0,5** 120,1±0,1** 48,5±0,2** 35,1±0,3** Примітки: * - відмінність з контролем достовірна ( Р0,05); ** - відмінність з показниками до проведення ЕПСТ достовірна (Р0,05), курсивом виділені показники на 3 добу – різниця між якими достовірна ( Р0,05)

80,4±1,4ммоль/л і до 60,3±0,8 ммоль/л) та на -5-ту добу – у 8,3 рази (до 30,0±1,1ммоль/л та до 21,6±0,4ммоль/л) (Р0,05). У хворих II-ої групи при застосуванні ЕПСТ+НД показники загального та прямого білірубіну на першу добу знижувалися в 2,3 рази (з 248,2±4,5 до 110,1±0,2 ммоль/л та з 198,8±2,1 до 89,1±0,3 ммоль/л (відповідно), на 3-тю добу– в 6,5 рази (до 38,2±0,41моль/л і до 30,4±0,4 ммоль/л) (Р0,05). На 5-ту добу лікування рівень загального білірубіну знижувався у 10,3 рази (до 24,1±0,1 ммоль/л), прямого білірубіну в 8,1 рази (до 12,2±0,4 ммоль/л), і практично відповідали нормі. Схожу картину спостерігали і в постдекомпресійних змінах показників АЛТ та АСТ. При ЕПСТ+НД нормалізація вищевказаних показників відбувається швидше. Так без назобіліарного стентування показники АЛТ та АСТ на першу добу суттєво не знижуються - до 1 разу (з 330,2±1,4 до 310,1±0,5 ммоль/ч*мл та з 200,4±8,5 до 188,4±0,3 ммоль/ ч*мл (відповідно); на третю – до 2,5 рази (до 130,0±1,4 ммоль/ ч*мл та до 89,0±0,2 ммоль/ч*мл) та на п’яту – у 8,2 рази – знижуються показники АЛТ (до 40,1±0,2 ммоль/ч*мл) та у 5,3 рази – АСТ (до 38,1±0,5 ммоль/ч*мл). При назобіліарному стентуванні показники АЛТ та АСТ на першу добу знижуються в 1,6 рази (з 330,2±1,4 до 210,5±0,7 ммоль/ч*мл та з 200,4±8,5 до 120,1±0,1ммоль/ч*мл (відповідно); на третю – в 5,5 рази (до 60,4±0,4 ммоль/ч*мл та до 48,5±0,2 ммоль/ч*мл та на п’яту – у 8,6 рази знижуються показники АЛТ(до 38,2±0,1 ммоль/ч*мл, та 5,7 рази знижуються показники АСТ (до 35,1±0,3 ммоль/ч*мл) практично до норми. Проведене дослідження показало, що у хворих із ОЖ спричиненою резидуальним холедохолітіазом, зростав кількісний рівень жовчних кислот у сироватці крові, переважно за рахунок кон’югованих. У загальному пулі жовчних кислот хворих із ОЖ на грунті резидуального холедохолітіазу збільшувалася кількість токсичних фракцій, порівняно з контрольною групою. Водночас, сироваткова концентрація гідрофільних фракцій жовчних кислот у хворих із ОЖ,

які менш токсичні і мають гепатопротекторні властивості, зростала у меншій мірі. У II-ій групі хворих, яким проведено ЕПСТ+НД, кількісна нормалізація основних показників жовчних кислот відбувалася більш швидко. Так у хворих I-ої групи після ЕПСТ рівень найбільш токсичної літохолевої кислоти в сироватці крові на першу добу знижувався тільки в 0,88 рази (з 0,022±0,06 до 0,025±0,06 Ммоль/л), на 3-тю добу – в 1,2 рази (до 0,018±0,03 Ммоль/л) та на 5-ту добу – у 1,6 рази (до 0,014±0,03 Ммоль/л) і не досягав нормальних величин. У хворих II-ої групи після ЕПСТ+НД рівень літохолевої кислоти в сироватці крові на першу добу знижувався в 1,3 рази (з 0,022±0,06 до 0,017±0,03 Ммоль/л), на 3-тю – в 1,4 рази (до 0,016±0,03Ммоль/л) та на 5-ту – у 1,8 рази (до 0,012±0,03 Ммоль/л) і майже відповідав показникам норми. Таким чином, у хворих на тривалі ОЖ на грунті резидуального холедохолітіазу при застосуванні ЕПСТ і ЕПСТ+НД зміни концентрації жовчних кислот у сироватці крові є різними. У хворих з ЕПСТ+НД нормалізація токсичних фракцій жовчних кислот відбувалася більш швидко. Висновки При тривалих обтураційних жовтяницях, спричинених резидуальним холедохолітіазом, зростає кількість токсичних фракцій жовчних кислот в сироватці крові. При ендоскопічній літоекстракції зниження кількості токсичних фракцій жовчних кислот швидше та ефективніше відбувається при постановці назобіліарного дренажа. Назобіліарне дренування дозволяє у хворих проводити дозовану біліарну декомпресію жовчних шляхів та запобігає постдекомпресійній ентерогепатичній циркуляції токсичних фракцій жовчних кислот. Перспективи подальших досліджень Хірургічна корекція тривалої обтураційної жовтяниці, спричиненої резидуальним холедохолітіазом, може бути

Таблиця 2. Динаміка кількісних показників жовчних кислот в сироватці крові у обстежених хворих (Ммоль/л) І (без назо -біліарного стентування) (n=20) І (з назо-біліарним стентуванням) (n=14) ЖК КГ (n=10) До ЕПСТ 1-а п/о доба 3-а п/о доба 5-а п/о доба 1-а п/о доба 3-а п/о доба 5-а п/о доба УДХК 0,119±0,05 0,342±0,03* 0,344±0,07 0,280±0,01** 0,150±0,01** 0,282±0,01** 0,240±0,01** 0,130±0,01** ХК 0,112±0,03 1,281±0,14* 1,280±0,14 0,893±0,04** 0,420±0,04** 0,891±0,04** 0,420±0,04** 0,210±0,04** ТХК 0,071±0,04 14,482±0,08* 15,782±0,09 12,558±0,07** 4,578±0,07** 12,557±0,07** 7,528±0,07** 2,558±0,07** ГХК 0,232±0,02 31,871±0,06* 31,984±0,14 8,318±0,04** 5,127±0,04** 11,124±0,04** 4,128±0,04** 1,148±0,04** ГЛХК 0,007±0,03 0,181±0,05* 0,192±0,14 0,092±0,03** 0,032±0,03** 0,085±0,03** 0,042±0,03** 0,012±0,03** ХДХК 0,200±0,01 0,788±0,13* 0,798±0,13 0,312±0,06** 0,241±0,06** 0,312±0,06** 0,282±0,06** 0,232±0,06** ЛХК 0,011±0,05 0,022±0,06* 0,025±0,06 0,018±0,03** 0,014±0,03** 0,017±0,03** 0,016±0,03** 0,012±0,03** Примітки: * - відмінність з контролем достовірна ( Р0,05); ** - відмінність з показниками до проведення ЕПСТ достовірна ( Р0,05), курсивом виділені показники на 3 добу – різниця між якими достовірна ( Р0,05). Перелік скорочень: ЖК-жовчні кислоти; КГ – контрольна група; УДХК – урсодезоксихолева кислота; ХК – холева кислота; ТХК – таурохолева кислота; ГХК – глікохолева кислота; ГЛХК – гліколітохолева кислота; ХДХК – хенодезоксихолева кислота; ЛХК – літохолева кислота

107

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

здійснена ендоскопічною папілосфінктеротомією з літоекстракцією і відновленням гепатоентерального пасажу жовчі. Більш перспективним для ліквідації жовтяниці і профілактики постдекомпресійної ентерогепатичної циркуляції токсичних фракцій жовчних кислот є додаткова постановка назобіліарного дренажа. Цінним для практичної хірургії було б визначення відносної кількості різних фракцій ЖК безпосередньо у протоковій жовчі. Література 1. Быков А.Д. Сравнительная эффективность методов дренирования внепе-чёночных желчных протоков при механической желтухе /Быков А.Д., Дороган Д.А.//Вестн. Бурятского государственного университета.–2009–№12–С152–154.

2. Елисеев С.М. Обоснование хирургической тактики при механической желтухе (аналитический обзор литературы) / Елисеев С.М. Корнилов Н.Г., Чикотеев С.П., Гумеров Р.Р. –БЮЛЛЕТЕНЬ ВСНЦ СО РАМН, 2010. – №5 (75).

3. Шевчук М.Г. Постдекомпресійні дисфункції печінки у хворих на обтураційні жовтяниці / Шевчук М.Г., Ткачук О.Л., Шевчук І.М. – Івано-Франківськ: в-во Івано-Франківського медичного університету, 2006-212с.

4. Clarke D.L. Management of the patient with obstructive jaundice / Clarke D.L., Pillay Y., Anderson F., Thom-son S.R. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 2006. – Vol. 88. – P. 610–616.

5. Tagliacozzi D. Quantitative Analysis of Bile Acids in Human Plasma by Liquid Chromatography-Electrospray Tandem Mass Spectrometry: A Simple and Rapid One-Step Method / Debora Tagliacozzi, Alessia F. Mozzi, Bruno Casetta, Pierfrancesco Bertucci, Sergio Bernardini, Carmine Di Ilio, Andrea Urbani and Giorgio Federici1 // Clin Chem Lab Med – 2003; 41(12): 1633–1641. Ткачук О.Л., Шабат Г.И., Палывода А.П. Целесообразность назо-билиарного дренирования после ендоскопической литоекстракции при продолжительной обтурационной желтухе Резюме. Обследовано в 2010-2011г 34 стационарных больных резидуальным холедохолитиазом, осложнённым продолжительной механической желтухой. Среди них, 25 (73,5%) женщин,

108

9 (26,5%) мужчин, средний возраст 72±1,2 года. Всем больным проведено папилосфинктеротомию с литоекстакцией, у 14 (41,1%) больных дополнительно применяли назо-билиарный дренаж. Механическая литоекстракция конкрементов корзиной Дормиа проведена у 30 (88,24%), балонным холедохоекстрактором–у 2 (5,88%), механическая литотрипсия у 2 (5,88%) больных. Измеряли количество конъюгированных и неконъюгированных желчных кислот в крові у этих группах больных, как показателей токсичности желчи и маркеров развития печеночной недостаточности. Установлено увеличение количества токсичных фракций желчных кислот в сиворотке крови. Нормализация токсических фракций желчных кислот в группе больных, которым после ендоскопической литоекстракции применяли назобилиарный дренаж, была быстрее. Ключевые слова: холедохолитиаз, обтурационная желтуха, ендоскопическая папилосфинктеротомия, жечные кислоты, назобилиарное дренирование.

Tkachuk O.L., Shabat G.I., Palyvoda A.P. The Expediency of Naso-Biliary Drain after Endoscopic Lithoextraction in Prolonged Obstructive Jaundice Summary. Is inspected 34 hospital patients with choledocholitiathis complicated longtime mechanical jaundice during 2010-2011 years. Among them, 25(73.5%) women, 9(26.5%) men, average age 72±1,2 years. All patients after papilosphincterotomy with lithoextaction, in 14 (41.1%) patients supplementarily established nasobiliary drain. Mechanical litoextraсtion by basket Dormia is accomplished in 30 (88.24%) patients, ballon choledochoextraktion – in 2 (5.88%) and mechanical litotripsy in 2 (5.88%) patients. Defined conjugated and unconjugated bile acid spectrum in blood plasma in these groups of patients, as indexes of bile toxicity and markers development hepar lack. Is established the growth of toxic bile acid fractions in blood serum. Normal of toxic bile acid level happened more quick in the group of patients with established nasobiliary drain after endoscopy litoextraction of the stone from common bile duct.

Key words: choledocholithiathis, mechanical jaundice, endoscopy papilosphincterotomy, bile acids, naso-biliary drain. Надійшла 26.03.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК616-092+616.24-002+613.953+616.155.194+616-08.

Цимбаліста О.Л., Гаріджук Л.І. Клініко-лабораторна характеристика ускладненої пневмонії у дітей раннього віку на тлі залізодефіцитної анемії Кафедра дитячих хвороб факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. О.Л.Цимбаліста) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Обстежено 160 дітей віком від двох місяців до трьох років, хворих на ускладнену пневмонію, із них 120 – у поєднанні із залізодефіцитною анемією. Найбільш об’єктивними критеріями активності запалення є динаміка прозапальних (ІЛ-6 і ФНПα) цитокінів і протизапального – ІЛ-4. З наростанням ступеня дефіциту заліза збільшується їх вміст у сироватці крові. Паралельно зменшується рівень γ – глобулінової та зростає – α2 глобулінової фракцій білків. С-реактивний білок не є об’єктивним критерієм активності запалення, так як вміст його у сироватці крові змінюється незначно. Ключові слова: діти, пневмонія, анемія, запалення.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Пневмонія залишається однією з актуальних проблем клінічної педіатрії. На особливу увагу заслуговують випадки перебігу пневмонії (Пн) на тлі обтяженого преморбідного фону чи супутньої патології [1, 2]. При цьому значне місце відводиться цитокінам – низькомолекулярним білкам, біологічна активність яких здійснюється через специфічні рецептори, розміщені на клітинних мембранах. Запальна реакція, що формується з їх участю, служить основою розвитку імунної відповіді [10]. Головним індуктором реакції гострої фази запального процесу є інтерлейкін-6 (ІЛ-6), який стимулює продукцію білків гострої фази, кортикотропіну, диференціювання В-лімфоцитів і синтез імуноглобулінів, зумовлює гарячку. ІЛ-6 мобілізує імунну відповідь організму на бактеріальну агресію [3, 4]. Основним медіатором, який утворюється в організмі у відповідь на виникнення патогенних бактерій, ліпополісахаридів мікробної стінки, є фактор некрозу пухлин альфа (ФНПα). Останній є одним із центральних регуляторів факторів природнього імунітету [13]. Паралельно з активацією системи прозапальних цитокінів включається і система протизапальної відповіді організму. Одним з найважливіших протизапальних цитокінів є інтерлейкін (ІЛ-4), який пригнічує продукцію прозапальних цитокінів [3, 4, 5]. Основна функція ІЛ-4 полягає в посиленні проліферації В-лімфоцитів, переключенні синтезу IgG1 на IgG4 і IgE. Важливе діагностичне значення має кількісне визначення С-реактивного білка (СРБ), який є білком гострої фази, найбільш чутливим і швидким індикатором ушкодження тканин при запаленні [9]. Свою назву він одержав через здатність прецепітувати (осаджувати) С-полісахарид клітинної мембрани пневмококу. СРБ підсилює рухливість лейкоцитів, зв’язуючись з Т-лімфоцитами; впливає на їх функціональну активність, ініціюючи реакції преципітації, фагоцитозу і зв’язування комплементу. Синтезується безпосередньо в гепатоцитах й ініціюється антигенами, імунними комплексами, бактеріями, грибами. Підвищення СРБ у крові починається через 14-24 години з моменту початку запалення і зникає в ході реконвалесценції. Рівень СРБ в сироватці відображає інтенсивність запального процесу і контроль за ним важливий для моніторингу захворювань. При ускладнених пневмоніях у дітей раннього віку на перший план шляхів природної детоксикації виступають серйозні зрушення з боку білково-синтетичної функції печінки та інших природних процесів детоксикації організму

[9]. Зміни білкових фракцій крові в ранньому віці дають можливість оцінювати в динаміці стан захисних сил організму та вираженість метаболічних змін в організмі дітей [8, 11]. Мета роботи – вивчити активність запалення за вмістом СРБ, ІЛ-4, ІЛ-6, ФНПα та протеїнів в сироватці крові дітей раннього віку, хворих на ускладнену пневмонію на тлі залізодефіцитної анемії. Матеріал і методи дослідження В основу роботи покладено результати клініколабораторного обстеження 160 дітей віком від двох місяців до трьох років, хворих на ускладнену пневмонію, із них 120 - на тлі залізодефіцитної анемії (ЗДА), які знаходились на стаціонарному лікуванні у педіатрично-діагностичному відділенні ОДКЛ м. Івано-Франківська. Верифікація діагнозу базувалася на даних анамнезу, клінічних синдромів, результатів клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження і проводились згідно з Протоколом надання медичної допомоги дітям за фахом «дитяча пульмонологія» МОЗ України №18 від 13.01.2005 року [7]. Тяжкість пневмонії у дітей при госпіталізації визначали за індексом і шкалою тяжкості. [12]. На час поступлення в стаціонар індекс тяжкості захворювання перевищував 71 бал, що відповідало показнику необхідності госпіталізації. Діагноз анемії, диференційна діагностика для визначення її генезу, ступеня важкості та лікування проводились згідно з наказом МОЗ України від 10.01.2005р. №9 [6]. Формування груп здійснювали за принципом випадковості. Залежно від результатів обстеження і тактики лікування усіх дітей розподілено на групи: Iа – пневмонія без анемії, Iб, Iв, Iг – поєднання пневмонії з анемією легкого, середнього і тяжкого ступенів відповідно. Контрольну групу склали 10 практично здорових дітей того ж віку. Із великого сімейства цитокінів ми вивчали рівень найбільш значимих в запальному процесі прозапальних інтерлейкінів ІЛ-6, ФНП-α, які ініціюють запуск цілого каскаду медіаторів запальної реакції при запаленні і протизапального ІЛ-4. Визначення рівнів ІЛ-6, ФНПα, ІЛ-4 проводили за методикою фірми-виробника імуноферментним аналізом з використанням стандартних наборів фірми “Вектор Бест” (Росія). Нормальні величини останніх у сироватці крові дітей раннього віку для ІЛ-4 склали (56,1±0,83) пг/мл, ІЛ-6 – (13,1±0,70) пг/мл та ФНПα – (28,5±1,42)пг/мл. Визначення рівня СРБ проводилось за допомогою принципу латексної аглютинації (НВЛ «Гранум», Україна). Антиген (антитіла проти С-реактивного білку), що адсорбований на нейтральних частинках латексу, вступає в реакцію аглютинації з С-реактивним білком. У здорових дітей вміст СРБ у сироватці крові складає 6 мг/л. Визначення білкових фракцій сироватки крові проводилось методом електрофорезу на мембранах із ацетат целюлози. Принцип електрофорезного розділення білків спрямований на різній швидкості руху молекул білків сироватки крові в постійному електричному полі визначеної напруги. Розділені білкові фракції фарбуються барвником. Інтенсивність фарбування білкових фракцій пропорційна їх кількості. Нормальні показники альбумінів становили 46,9-61,4%, α1-глобулінів – 2,2-4,2%, 2-глобулінів – 7,9-10,9%, β-глобулінів – 10,2-18,3%, γ-глобулінів – 17,6-25,4%, загального білку – 66-87 г/л, альбуміно-глобулінового коефіцієнту 1,2-2,0. Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали з використанням ліцензованих пакетів статистичного аналізу Microsoft Excel та Statistica 5.5, зокрема, програм описової статистики, а для визначення достовірності використовували коефіцієнт Ст’юдента.

109

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Результати дослідження та їх Таблиця 1. Показники цитокінового статусу у дітей, хворих на ускладнену обговорення пневмонію на тлі залізодефіцитної анемії, до лікування (М±m, пг/мл) Діти, хворі на Діти, хворі на Діти, хворі на Важкість стану дітей при поступДіти, хворі УП + ЗДА УП + ЗДА УП + ЗДА Контрольна ленні визначалась токсичним, гнійноПоказна УП без група, n=10 легкого ст. середнього ст. важкого ст. легеневим синдромом, дихальною ники ЗДА n=20 I група n=20 n=20 n=20 недостатністю, а у частини із них II група III група IV група V група поєднанням цих синдромів. Отримані ІЛ-4 56,1±0,83 81,99±1,31* 81,41±1,28* 91,45±0,79* 107,05±1,34* результати досліджень вказують на * * ІЛ-6 13,1±0,70 46,50±2,12 55,40±2,88  71,35±3,14* 109,4±3,85* зміни активності цитокінів при * * *  ФНП 28,5±1,42 134,15±2,51 147,35±2,06  173,35±2,54  201,15±2,97* маніфестації клініко-лабораторних проявів пневмонії у дітей раннього Примітка: * - достовірність розбіжностей між показниками групи контролю та досліджувіку, про що свідчать розмахи варіації ваних груп, р<0,01-0,001;  - достовірність розбіжностей між показниками II:III, II:IV, та значення сигми. Для пневмонії II:V груп, р<0,01-0,001;  - достовірність розбіжностей між показниками III:IV, III:V груп, характерним є суттєве збільшення р<0,01-0,001;  - достовірність розбіжностей між показниками IV:V груп, р<0,01-0,001 сироваткових рівнів прозапальних цитокінів у всіх групах хворих дітей паралельно зі ступенем ріальна агресія. Паралельно з активацією прозапальних тяжкості пневмонії і анемічним синдромом (Табл.1). факторів імунної системи для ліквідації бактеріальної інВивчення основних показників білкового гомеостазу при фекції включається і система протизапальних цитокінів: госпіталізації дітей виявило зниження рівня загального білка, проліферацію і диференціацію В-лімфоцитів стимулюють γ – глобулінової та паралельно підвищення рівня α2 – як прозапальний цитокін ІЛ-6, так і протизапальний –ІЛ-4. У глобулінової фракції. Показники білкового спектру сиро- досліджуваної групи дітей виявлено одночасне підвищення ватки крові свідчать про напруженість у системі природних ІЛ-4: у дітей без анемії і при ЗДА легкого ступеня одинакошляхів детоксикації у дітей, хворих на ускладнену пневмо- вий його рівень, а зростання його спостерігається при сенію у поєднанні із ЗДА (Табл. 2). Білково-синтетична функ- редньому ступені до (91,45±0,79) пг/мл (р<0,001) і тяжкому ція печінки у дітей, що знаходились під нашим спостере- ступені анемії - до (107,05±1,34) пг/мл (р<0,001). женням, суттєво порушується, і показники, що досліджуНормальний і помірно підвищений рівень С-РБ до (11,9 вались, істотно змінені. мг/л) у дітей з ускладненим перебігом пневмонії зустрічаПорівняльний аналіз вмісту протеїнів сироватки крові ється доволі часто: від 40,0% - при пневмонії без анемії у виявив більші зміни вказаних показників у дітей при на- більшості випадків – при поєднанні із дефіцитом заліза (від ростанні ступеня дефіциту заліза (ДЗ). В усіх групах спо- 57,5% - при І ст. до 82,5% - при ІІІ ст.), (Табл. 3). Підвищення стерігалось прогресуюче зниження вмісту загального білка частоти рівня СРБ у сироватці крові в межах 12-23,9 мг/л, та γ – глобулінової фракції. Найбільше у дітей, хворих на відповідно знижується з наростанням ступеня дефіциту ускладнену пневмонію у поєднанні із ЗДА середнього та заліза. Вміст СРБ >24 мг/л крайнє рідко виявлено при ІІ ст. тяжкого ступенів (р<0,001), що вказує також і на неадек- (2,5%) і не визначається при ІІІ ст. тяжкості ЗДА і серед усіх ватну імунну відповідь організму на бактеріальну агресію. дітей – тільки у 5,0% випадків. Відповідно середнє значення Паралельно відзначалось підвищення рівня α2 – глобуліно- СРБ у дітей з ускладненою пневмонією є помірно вої фракції. Так, при УПн. без анемічного синдрому спо- підвищеним при ускладненій пневмонії без анемії (7,8±0,92) стерігалось найбільше його підвищення. При УПн. із ЗДА мг/л і при поєднанні із ЗДА І ст. (6,8±0,90) мг/л і не відображає середнього і тяжкого ступенів запальна відповідь α2 – глобу- тяжкості запального процесу в організмі. лінової фракції значно знижена (р<0,001). Цим пояснюється Висновки важкість перебігу і зростання частоти ускладнень пневмонії У дітей раннього віку, хворих на ускладнену пневмонію з наростанням ступеня дефіциту заліза. Вміст ІЛ-6 у 3,6 рази підвищений у дітей, Таблиця 2. Показники білково-синтетичної функції печінки у дітей раннього хворих на ускладнену пневмонію без віку, хворих на ускладнену пневмонію у поєднанні із залізодефіцитною анемії, до (46,50±2,12) пг/мл (р<0,001) і анемією до початку лікування (М±m) надалі збільшується в міру наростання тяжДіти, хворі Діти, хворі Діти, хворі Діти, хворі на Контролькості ЗДА: до (55,40±2,88) пг/мл - при на УП без на УП+ЗДА на УП+ЗДА УП + ЗДА на група легкому ступеню (р<0,05), до (71,35±3,14) Показники анемії (IIа) легкого ст. середнього тяжкого ст.

(I) n=20 пг/мл - при середньому (р<0,001) і до n=40 (IIб) n=40 ст. (IIв) n=40 (IIг) n=40 1 гр.

2 гр.

3 гр.

4 гр.

5 гр.

(109,4±3,85)пг/мл (р<0,001) - при тяжкому * Загальний 70,35±0,84 60,90±0,54 60,73±0,55* 58,40±0,47* 55,90±0,60* ступені ЗДА. Максимально відображає білок г/л активність запалення в організмі дітей Альбуміни 58,59±0,53 53,78±0,44* 54,34±0,42* 58,48±0,42 60,74±0,49* ФНПα: вміст його в найбільшій мірі зрос% тає залежно від ступеня дефіциту заліза: у Глобуліни: 41,41±0,59 46,22±0,60* 45,66±0,76* 41,52±0,85 39,26±0,73 дітей без анемії рівень його підвищений у % * 4,7 рази: до (134,15±2,51) пг/мл (р<0,001) і 4,19±0,33* 3,67±0,30 3,42±0,27 Фракція –1 3,12±0,14 4,25±0,34 % зростає до (147,35±2,06) пг/мл (р<0,01) - при * * Фракція –2 8,84±0,17 16,25±0,26 16,21±021 14,07±0,23* 13,39±0,20* легкому, до (173,35±2,54) пг/мл (р<0,001) – % при середньому і до (201,15±2,97) пг/мл * *° Фракція –  11,05±0,23 13,56±0,17 12,67±0,13 12,32±0,23* 11,15±0,27 (р<0,01) – при тяжкому ступені. Як цитокін % багатофункціональної біологічної дії, * * Фракція –  18,4±0,24 12,16±0,21 12,59±0,18 11,46±0,20* 11,30±0,34* ФНПα є одним із основних регуляторів % природної резистентності і синтезується у Коефіцієнт 1,41±0,03 1,16±0,02* 1,19±0,02* 1,40±0,01 1,55±0,01* відповідь на вплив ліпополісахаридів клітин А/Г, ум. од. грамнегативних бактерій. Очевидно, з Примітка: Р - * - дані вірогідні відносно контролю;  – дані вірогідні відносно 2:3, наростанням тяжкості анемії зростає бакте- 2:4, 2:5,  - дані вірогідні відносно 3:4, 3:5,  - дані вірогідні відносно 4:5

110

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 Протоколу “Лікування залізодефіцитної анемії у дітей”.

7. Наказ МОЗ України № 18 від 13.01.2005 Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча пульмонологія”.

8. Серний О.В. Клініко-параклінічна характеристика синдрому ендотоксикозу у дітей раннього віку при гострих тяжких пневмоніях / О.В. Серний // Перинатологія та педіатрія – 2004.-№2.-С. 25-34.

9. Сорока Т.М. Клінічна лабораторна діагностика. / Т.М. Сорока // Львів, 2008. – С. 15-16.

10. Цибулькин А.П. Иммунная система человека – от защиты к патологи / А.П. Цибулькин // Казан. мед. Журн. – 2006. - №1. – С. 1-7.

11. Ященко Ю.Б. Діагностичні клінічно-лабораторні показники бактерійної пневмонії у дітей грудного віку / Ю.Б. Ященко, Л.А. Іванова, Л.В. Ященко // Львівський медичний часопис – 2003.-№3.-С. 27-29.

12. Fine M.J. A prediction rule to identify lov-risk patients with community-acquired pneumonia. / M.J. Fine, T.E. Auble, D.M. Yealy et al. // N. Engl. J. Med. – 1997. – 336. – P. 243-250.

13. Obrien DP, Briles DE, Szalai AH. Tumor necrosis factor alfa receptor I is important for survival from Streptococcus pneumoniae infections. Infect. and immune. 1999; 67(2): 595-601.

Таблиця 3. Показники СРП в сироватці крові дітей, хворих на ускладнену пневмонію у поєднанні із ЗДА до лікування Діти із УП КонтрольБез ЗДА ЗДА Всього на група ЗДА Іст. Рівні СРП анемії ІІст. ІІІст. із ЗДА n=10 n=40 n=40 n=40 n=40 n=120 n % n % n % n % n % n % 6 60,0 7 17,5 8 20,0 12 30,0 16 40,0 36 30,0  6 мг/л 6,1-11,9 4 40,0 9 22,5 15 37,5 17 42,5 17 42,5 49 40,8 мг/л 19 47,5 12 30,0 10 25,0 7 17,5 29 24,2 12-23,9 мг/л 5 12,5 5 12,5 1 2,5 6 5,0 24 мг/л

на тлі ЗДА, найбільш об’єктивним критерієм активності запалення є ІЛ-4, ІЛ-6, ФНПα. У міру наростання тяжкості дефіциту заліза збільшується вміст у сироватці крові прозапальних ІЛ-6, ФНПα, а також включається протизапальна система імунної відповіді (ІЛ-4), які в сукупності визначають інтенсивність відповіді організму дитини на бактеріальну агресію. Протеїнограма при ускладненій пневмонії у дітей відображає порушення білково-синтетичної функції печінки, ніж запалення: з наростанням ступеня тяжкості дефіциту заліза знижується вміст загального білка, γ – глобулінової фракції – при середньому і тяжкому ступені анемії. СРБ не є об’єктивним критерієм запалення при ускладненій пневмонії на фоні залізодефіцитної анемії, оскільки з наростанням тяжкості останньої зменшується частота підвищеного вмісту ЦРБ. Перспективи подальших досліджень Вивчення динаміки активності запалення у дітей, хворих на ускладнену пневмонію на тлі ЗДА, у процесі лікування з використанням препарату багатовекторної дії α – Ліпоєвої кислоти. Літератури 1. Антипкін Ю.Г. Наукові та практичні питання дитячої пульмонології: Матеріали 11-го з’їзду педіатрів України “Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі”/Ю. Г. Антипкін. – Київ. – 2005. – 93 с.

2. Гаріджук Л.І. Фактори ризику ускладненої пневмонії у поєднанні з дефіцитом заліза у дітей раннього віку / Л.І. Гаріджук // Галицький лікарський вісник - 2011. -№2. – С. – 28-30.

3. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. / Г.Н. Дранник // М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003.

4. Казмірчук В.Є. Клінічна імунологія і алергологія / В.Є. Казмірчук, Л.В Ковальчук. – Вінниця: НОВА КНИГА, 2006. – 528 с.

5. Мейл, Д. Иммунология / Д. Мейл, Дж. Бростофф, Д.Б. Рот, А. Ройт / Пер. С англ.. – М.: логасфера, 2007 – 568с.

6. Наказ МОЗ України №9 від 10.01.2005 Про затвердження

Цимбалиста О.Л., Гариджук Л.И. Клинико-лабораторная характеристика осложненной пневмонии у детей раннего возраста на почве железодефицитой анемии Резюме. Обследовано 160 детей в возрасте от двух месяцев до трех лет, больных осложненной пневмонией, с них 120 - в сочетании с железодефицитной анемией. Наиболее объективными критериями активности воспаления динамика провоспалительных (ИЛ-6 и ФНПα) цитокинов и противовоспалительного - ИЛ-4. С нарастанием степени дефицита железа увеличивается их содержание в сыворотке крови. Параллельно снижается уровень γ - глобулиновой и растет - α2 глобулиновой фракций белков. СРБ не является объективным критерием активности воспаления, так как содержание его в сыворотке крови меняется очень мало.

Tsymbalista O.L., Haridzhuk L.I. Clinico-Laboratory Characteristics of Complicated Pneumonia in Young Children Against the Background of Iron Deficiency Anemia Summary. 160 children from two months to three years of age suffering from the complicated pneumonia, among them in 120 children - in combination with iron deficiency anemia have been examined. The most objective criteria of the inflammation activity is the dynamics of the inflammatory (IL-6 and TNF) and anti-inflammatory cytokine- IL-4. Their contents in the blood serum increases with growing of the iron deficiency degree. Parallel with this the level of globulin decreases and the level of globulin fraction increases. Creactive protein is not an objective criterion of inflammation activity as its contents in the serum changes only a little.

Key words: children, pneumonia, anemia, inflammation. Надійшла 19.03.2012 року.

111

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК 616-071+615.065+616.36-002+615.244+547.972.3

Шеремета Л.М. Порівняльна ефективність ліпофлавону за умов експериментальних гепатитів за результатами поглибленого статистичного та гістоморфологічного аналізу Кафедра фармакології (зав. каф. - проф. Л.М.Шеремета) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Дослідження проводили на 340 дорослих білих щурах лінії Вістар із модельованими токсичними гепатитами. Ураження печінки відтворювали лікарськими засобами (тетрацикліном, ізоніазидом, парацетамолом) та хімічними токсикантами (тетрахлоретаном, етанолом). Вивчення біохімічних, гематологічних та морфологічних показників засвідчило високу ефективність ліпофлавону поряд із фармакопейними гепатопротекторами тіотриазоліном і силібором, а також порівняно з еталонними антиоксидантами токоферолом і кверцетином. Поглиблений статистичний аналіз отриманих в експерименті біохімічних показників, зокрема – маркерів цитолізу та активності системи ПОЛ-АОЗ, підтвердив достовірну перевагу і високу ефективність ліпофлавону, що узгоджується і з даними гістологічного дослідження. Отримані нами результати дають можливість стверджувати, що ліпофлавон в дозі 10 мг/кг має виражену гепатопротекторну, антиоксидантну, антирадикальну та репаративну дію і може бути використаний для лікування та профілактики гепатитів за умов тривалого застосування гепатотоксичних ліків (ізоніазид) або при алкогольному чи тетрахлорметановому ураженні печінки. Ключові слова: експериментальний токсичний гепатит, гепатопротекторна дія, ліпофлавон.

112

Досліди проведено на 340 білих щурах лінії Вістар, обох статей, масою 220-250 г. Токсичні гепатити (ТГ) (етанолoвий, тетрахлорметановий, тетрацикліновий, ізоніазидовий та парацетамоловий) моделювали згідно з [2, 7, 9]. У дослідах використано ін’єкційну форму ліпофлавону у вигляді ліофілізованого порошку у флаконі (Біолік, Україна), 10 % розчин a-токоферолу ацетату в ампулах (ICN Pharmaceuticals АО “Октябрь”, Росія), Силібор в таблетках, вкритих оболонкою по 0,04 («Здоров’я», Україна ), розчин тіотриазоліну 1% («Галичфарм», Україна), кверцетин в гранулах по 2 г у пакетах (“Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод”, Україна). Досліджували: вміст первинних та кінцевих продуктів ПОЛ (ДК, ТБК-активних) в гомогенаті печінки і сироватці крові, активність АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, церулоплазміну (ЦП) та каталази, біохімічні дослідження проводили згідно до [6]. Отримані результати обробляли статистично з використанням критерія Стьюдента, а також t-тесту, факторного, дискримінантного та кластерного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення Обрані нами моделі гепатитів були адекватними, що проявилось у суттєвих змінах біохімічних показників у всіх групах дослідних тварин, порівняно з інтактними. За даними факторного аналізу досліджено, що вид моделі гепатиту алкогольний, тетрацикліновий, ізоніазидовий, ТХМ, етаноловий - є визначальним вектором впливу на рівень активності АлАТ (рис. 1), АсАТ та лужної фосфатази у всіх групах дослідних тварин. Водночас, слід зазначити достовірну різницю у глибині порушень названих показників, зокрема, маркеру цитолізу АлАТ, при застосуванні ліпофлавону та інших препаратів, що були використані для порівняння. За результатами t-тесту (порівняння двох середніх) за всіма визначеними показниками (АлАТ, АсАТ, ДК і ТБК-АП, ЦП) для всіх препаратів, що були використані за умов досліджуваних моделей гепатитів було встановлено наступне: 1) суттєві та достовірні відмінності між групами інтакPreparat; Unweighted Means Current effect: F(4, 164)=137.64, p=0.0000 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0.95 confidence intervals 0,8

0,7

0,6

Proba

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Найчастішими причинами гострої печінкової недостатності, за даними літератури, є медикаментозні ураження (32%), в тому числі й фітопрепаратами, та вірусні захворювання (21%) [4,5]. У клінічній практиці застосовують понад 80 препаратів із визначеною гепатотоксичністю, серед яких найбільш відомими є парацетамол, протитуберкульозні високоефективні засоби, тетрацикліни, еритроміцин, диклофенак та ін. [8]. Важкість ураження та його характер визначається хімічною будовою препаратів, тривалістю лікування та дозуванням, а також генетично зумовленою схильністю або недостатністю ферментів системи цитохрому Р-450. Медикаментозні ураження печінки є одними із найчастіших проявів побічних реакцій на лікарські засоби, що пояснюється активною участю цього органу у біотрансформації ксенобіотиків [1, 9, 12]. Токсичні гепатити немедикаментозного походження часто виникають у побуті (алкоголь, побутова хімія) та на виробництві [11, 13]. У лікуванні токсичних гепатитів різного походження важлива роль належить фосфоліпідним препаратам (ессенціале) та гепатопротекторам з антиоксидантною дією [3, 8]. Ненасичені жирні кислоти фосфоліпідів сприяють підвищенню активності і текучості мембран, нормалізують їх проникність, здатні відновлювати структуру і функції клітинних та субклітинних мембран та впливати на ензимну відповідь, сприяють видаленню з гепатоцитів токсичних продуктів обміну етанолу [10, 11]. Фосфоліпідні препарати призначають як на початку (внутрішньовенні інфузії есенціале, ліволіну, гептралу, адеметионіну, ліпіну), так і в пізніші терміни лікування, у період реабілітації (есенціале або ліволін форте в капсулах всередину) протягом 1 – 3 місяців [1, 3]. Мета роботи. На основі поглибленого статистичного аналізу біохімічних досліджень встановити ступінь вираженості лікувальних властивостей ліпофлавону при експериментальних токсичних гепатитах та рівень їх співвідношення з морфологічними змінами.

Матеріал і методи дослідження

0,5

0,4

0,3 Інтактні

ЛК

Силібор

Toкоферол

Koнтроль

Препарат

Рис. 1. Вплив фактору (препарати – інтактні, ЛК-ліпофлавон, силібор, токоферол, контроль) на показник АлАТ при різних моделях гепатитів

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 12 10 8 6

Kontrol

4 2 Root 1

0 -2 -4

Intaktny

-6 -8

Alkogol

Paracetamol

Tetracyclin

Isonyazid

TXM

Models

Рис. 2. Результати дискримінантного аналізу „інтактні - контроль” для алкогольного, парацетамолового, тетрациклінового, ізоніазидового та ТХМ гепатиту за показниками АлАТ, АсАТ, ТБК-АП-к, ДК (n=84): F (4,79)=539.28 p<0.0000

тних та контрольних тварин (р<<0,05); 2) тенденції до розділення групи контролю з групою токоферолу ацетату за показниками АлАТ в умовах алкогольного гепатиту (р=0,218), ТХМ гепатиту (р=0,099), за показником ТБК-АПк при тетрацикліновому гепатиті (р=0,414); кверцетину в гранулах за ТБК-АПк при парацетамоловому гепатиті (р=0,137); а також суттєві та достовірні відмінності контролю з іншими препаратами (р<<0,05); 3) значні та достовірні відмінності між групами інтактних та групами із застосуванням кожного препарату зокрема (р<<0,05); 4) показники досліджуваних параметрів у групах із використанням α-токоферолу та кверцетину за деяких умов суттєво наближаються до показників контрольної групи. З використанням кластерного аналізу ми отримали підтвердження високої ефективності ліпофлавону, оскільки показники у всіх групах тварин при всіх модельованих формах гепатитів були найбільш наближеними до інтактних. За результатами дискримінантного аналізу, проведеного з метою визначення показників, котрим належить суттєвий внесок у різницю між контролем та інтактними тваринами (незалежно від етіології ураження), визначено, що найбільший вклад вносять зміни ДК (F =1151,9) і АлАТ (F =170,0) (рис.2). Вивчення гістоморфологічних показників показало їх взаємозв’язок з отриманими результатами біохімічних

Рис. 3. Печінка щура з етаноловим гепатитом. Зерниста вакуольна дистрофія гепатоцитів; збільшені ядра в окремих гепатоцитах. Некроз гепатоцитів. Забарвлення гемато-ксиліном- еозином. Зб.: ок. 7 х об. 40

досліджень. Так, при всіх моделях гепатитів, у контрольних групах тварин спостерігали суттєві ознаки пошкодження гепатоцитів – від вакуольної дистрофії до некрозу гепатоцитів (парацетамоловий гепатит) та лімфоцитарної інфільтрації портальних трактів у лікованих токоферолом та силібором. Водночас, у тварин, що отримували ліпофлавон, відзначено ознаки активної регенерації печінки, а її морфоструктура була найбільш наближена до норми (рис. 3-6).

Висновки 1. Ліпофлавон та референтні препарати виявляють гепатопротекторну ефективність різного ступеня, що підтверджено достовірною різницею між досліджуваними біохімічними показниками та при аналізі гістологічних препаратів лікованих та контрольних тварин.

2. Ліпофлавон виявляє найбільш виражений терапевтичний ефект при всіх моделях ТГ, відтворених нами в експерименті.

Рис. 4. Печінка щура з етаноловим гепатитом при введенні ЛК. Поодинокі інфільтрати з лімфоцитів, макрофагів у фіброзній тканині портальних трактів. Забарвлення гематоксиліном-еозином. Зб.: ок. 10 х об. 20

Рис. 5. Печінка щура з парацетамоловим гепатитом (контроль). Ділянки некрозу, виражена гідропічна дистрофія гепатоцитів. Фарбування гематоксиліном та еозином. Зб.: х200

113

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 dromes and treatment / Andreo P.H., Retoldini Т., Nagio F. [et al.]// Gastroenterol. Hepatol. -1999. -Vol. 329. P 862-872.

11. Ghosh A. Hepatoprotective and neuroprotective activity of liposomal quercetin in combating chronic arsenic induced oxidative damage in liver and brain of rats /Ghosh A, Mandal AK, Sarkar S, Das N. // Drug Deliv. - 2011, Vol. 18(6). - P. 451-459.

12. Drug-Induced Hepatotoxicity / Nilesh Mehta // http:// emedicine.medscape.com / article /169814-overview.

13. Hadem J. Etiologies and Outcomes of Acute Liver Failure in Germany / Hadem J, Tacke F, Bruns T, et al. // Clin Gastroenterol Hepatol. – 2012, Vol. 293. – P. 354-361.

Рис. 6. Печінка щура з парацетамоловим гепатитом, лікованого ЛК в дозі 30 мг/кг. Відновлення нормальної структури печінки. Відсутність дистрофічних змін в гепатоцитах. Простори Діссе не змінені. Відсутня периваскулярна інфільтрація. Фарбування гематоксиліном та еозином. Зб.: х400

3. Поглиблений статистичний аналіз – дискримінантний, T-тест та факторний – підтвердив ефективність ліпофлавону, тіотриазоліну та силібору за умов ТГ різної етіології, а також взаємозв’язок біохімічних тестів з гістоморфологічним аналізом препаратів. Перспективи подальших досліджень Отримані результати є підґрунтям для подальшого проведення вивчення активності ліпофлавону за умов впливу токсикантів різного походження. Література 1. Дегтярева И. Применение гепатопротектора Ливолин форте при диффузных заболеваниях печени / Дегтярева И., Ткачук А./ / Ліки України.- 2003.- № 10.- С. 49-54.

2. Доклінічні дослідження лікарських засобів: Методичні рекомендації.- За ред. О.В. Стефанова.- К.: Авіцена, 2001.- С. 321-333.

3. Королева Л.Р. Современные гепатопротекторы // Рос. мед. журн. – 2005. - № 2. – С. 35-37.

4. Никитин И.Г. Лекарственные поражения печени / Никитин И.Г., Сторжаков Г.И. // Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей // Под ред. В.Т. Ивашкина. - М.: Издат. дом. М-Вести, 2002. - С. 122-131.

5. Подымова С. Д. Болезни печени.— Москва: Медицина, 1998.— С. 246–264.

6. Современные методы в биохимии.- Под ред. В.Н. Ореховича.- М.: Медицина, 1977.- С.66-68, 63-64.

7. Стефанов О.В. Дослідження гепатопротекторної дії ліпосомального кверцетину при медикаментозних гепатитах в експерименті / Стефанов О.В., Шеремета Л.М. // Одеський медичний журнал. – 2007, № 5 (103). – С. 23-26.

8. Тарасова К.Г. Лечение и профилактика лекарственных гепатитов у больных туберкулезом легких // http://www.rusmg.ru/ fordoctor/ infection/gepatit02.shtml.

9. Шеремета Л.М. Експериментальне дослідження гепатопротективної дії ліпофлавону при медикаментозному гепатиті, викликаному тетрацикліном / Шеремета Л.М. // Вісник морфології. – 2007, № 13 (1). – С. 39-42.

10. Andreo P.H. Druginduced hepatitis: diagnosis, clinical syn-

114

Шеремета Л.Н. Сравнительная характеристика липофлавона в условиях экспериментальных гепатитов по результатам углубленного статистического и гистоморфологического анализа Резюме. Исследования проводились на 340 взрослых белых крысах линии Вистар с моделированными лекарственными средствами (тетрациклином, изониазидом, парацетамолом) и химическими токсикантами (тетрахлорэтан, этанолом) токсическими гепатитами. Изучение биохимических, гематологических и морфологических показателей показало высокую эффективность Липофлавона в сравнении с фармакопейными гепатопротекторами тиотриазолином и силибором, а также по сравнению с эталонными антиоксидантами токоферолом и кверцетином. Углубленный статистический анализ полученных в эксперименте биохимических показателей, в частности - маркеров цитолиза и активности системы ПОЛ-АОЗ, подтвердил достоверную преимущество и высокую эффективность Липофлавона, что согласуется и с данными гистологического исследования. Полученные нами результаты позволяют утверждать, что Липофлавон в дозе 10 мг/кг обладает выраженным гепатопротекторным, антиоксидантным, анти радикальным и репаративным действие и может быть использован для лечения и профилактики гепатитов в условиях длительного применения гепатотоксических лекарств (изониазид) или при алкогольном или тетрахлорметановом поражении печени. Ключевые слова: экспериментальный токсический гепатит, гепатопротекторное действие, Липофлавон.

Sheremeta L.M. Comparative Characteristics of Lipoflavon Efficiency in Experimental Hepatitis by Deep Statistical and Histomorphologic Analysis Summary. The studies were conducted on 340 adult albino Wistar rats with simulated drug-induced (tetracycline, isoniazid, paracetamol) and chemical toxicants (tetrachloroethane, ethanol), toxic hepatitis. The study of biochemical, hematological and morphological parameters showed high efficiency of Lipoflavon and the pharmacopoeia hepatoprotectors thiotriazolin and silibor, and compared with standard antioxidants tocopherol and quercetin. In-depth statistical analysis of the experimental biochemical parameters, in particular the markers and cytolytic activity of LPO-AOD, confirmed the advantage of reliable and high performance Lipoflavon, which is consistent with the histological examination data. Our results suggest that Lipoflavon at a dose of 10 mg / kg, has a pronounced hepatoprotective, antioxidant, anti-radical and reparative action and can be used for the treatment and prevention of hepatitis in a long-term use of hepatotoxic drugs (isoniazid), or in alcoholic liver disease.

Key words: experimental toxic hepatitis, hepatoprotective effect Lipoflavon. Надійшла 23.04.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

ÇÀ̲ÒÊÈ Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈ УДК 616-089+616.681-089.87+616.681+613.95

Зіняк Б.М., Доценко Ю.Р., Котурбаш Р.Й., Глагович М.В., Завійська Л.А., Павликівський С.С., Граділь С.М. Перекрут яєчка у дітей Івано-Франківська обласна дитяча клінічна лікарня Резюме. Перекрут яєчка – це гострий судинний стан, при якому сім’яний канатик перекручується довкола своєї осі, внаслідок чого порушується кровотік до/від яєчка. Це проявляється в ішемічному ушкодженні та інфаркті яєчка та може призвести до втрати органу. Перекрут чоловічої гонади є одним із найчастіших гострих станів у дитячій хірургії та урології. За даними літератури, перекрут яєчка займає 80-90% випадків “ гострої калитки” у групі підлітків, і з огляду на це у цій віковій групі оперативне втручання повинно бути проведено ургентно ( в терміни до 6-ти годин), якщо не встановлено альтернативний діагноз. Можна уникнути невідкладності в операції при впевненості на 100% в діагнозі перекрут гидатиди Морганьї. Проте гострий, болючий набряк калитки краще розцінювати як перекрут яєчка з наступним відповідним веденням пацієнта. Ключові слова: перекрут яєчка, деторсія яєчка, орхідектомія, фіксація яєчка.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Перекрут яєчка вперше описаний Delasiauve у 1840 р., проте не визнавався важливою проблемою до 1907 р., коли Rigby та Russel опублікували в часописі Lancet свою працю на дану тему. Перший опис неонатального перекруту належить Taylor у 1897 р. Серед причин перекруту яєчка виділяють анатомічні особливості, фізичні навантаження, травму, вплив холоду, та зміни, що виникають в періоді пубертату, проте часто виникає під час сну. Розрізняють 2 типи перекруту яєчка: екстра- та інтравагінальний. Екстравагінальний перекрут виникає майже виключно в перинатальному періоді, виникає in utero, та може бути вже при народженні. Цьому сприяють велика маса плода, важкі пологи, сідничне передлежання, гіперактивний кремастерний рефлекс. Цей тип патології включає перекрут власної оболонки яєчка з усім її вмістом на рівні зовнішнього пахового кільця. Морфологічним субстратом є те, що піхвова та власна оболонки яєчка не мають щільного зв’язку із стінкою калитки, тому таке рихле прикріплення дозволяє органам калитки вільно переміщуватись. Викликаний до новонародженої дитини хірург побачить набряк, щільне утворення в калитці, можливо зміну кольору калитки, набряк по ходу сім’яного канатика, проте не буде болю і локального напруження. Для дообстеження необхідна Допплерівська ультрасонографія, яка продемонструє зниження або відсутність перфузії яєчка [3]. Натомість інтравагінальний перекрути є значно частішою формою, з переважанням у підлітковому віці. У випадку відсутності задніх та бокових прикріплень між піхвовою та білковою оболонками та придатком яєчко буває повністю охоплене піхвовою оболонкою, що може призвести до його перекруту довкола судинної ніжки. Також яєчко може знаходитись у горизонтальному положенні, що зумовлене його гіпермобільністю, при цьому воно має типовий взаємозв’язок із калиткою по типу “язичка дзвону” [2]. Клінічна картина: різкий больовий синдром – удар; симптом Прена – підтягнення яєчка із сім’яним канатиком до зовнішнього пахового кільця; горизонтальне розташування яєчка; припухання, напруження і почервоніння шкіри калитки; нудота та блювота. Проте спостерігаються також клінічні особливості:

1. Біль не завжди домінантна ознака, а в новонароджених і дітей раннього віку може бути відсутнім до моменту виникнення інфікування.

2. Біль, що походить від правого яєчка, може іррадіювати в праву здухвинну ділянку, маскуючись таким чином під гострий апендицит.

3. Набряк і почервоніння можуть не з’являтися в перші години, а їхня відсутність не повинна заперечувати проведенню хірургічного втручання.

4. Симптоми нижніх сечових шляхів (почащений сечопуск, дизурія), які є частими ознаками перекруту яєчка, можуть бути хибно розціненими та прийнятими за інфекцію сечових шляхів [5]. Експериментальні дослідження доповнені клінічними спостереженнями вказують на те, що збереження нормального яєчка можливе після відновлення перфузії через 4-6 годин від початку ішемії. Проте часткова атрофія може виникати навіть після операції, проведеної вчасно. Атрофія є незворотнім явищем при ішемії більше 8-10 годин. Це твердження вказує на необхідність ургентного лікування даного контингенту хворих [5]. У ряді випадків мануальна зовнішня деторсія можлива в умілих руках та може відновити васкуляризацію. Оскільки торсія яєчка за визначенням є медіальною ротацією, то необхідно проводити розворот з середини до зовні, по-типу “відкривання книжки” (у випадку із правим яєчком). В разі успіху цей маневр майже відразу знімає біль [4]. Проте у дітей “золотим стандартом” є калитковий доступ, встановлення діагнозу, деторсія яєчка, застосування всіх засобів по відновленню кровопостачання яєчка і наступне вирішення питання органозберігаючої чи органовидаляючої операції. Для оцінки ішемічних змін у сім’янику рекомендують проводити тест із розсіченням білкової оболонки: I ступінь (негайна кровоточивість з місця розрізу), II ст. (кровоточивість до 10 хвилин), III ст. (немає кровоточивості через 10 хв). Залишення некротизованого яєчка in situ з надією на відновлення його життєздатності може призвести до вивільнення у кровоплин ряду протеїнів та вільних радикалів. Останні стимулюють утворення антиспермальних антитіл, які пошкоджують здорове яєчко [5,6]. Якщо втручання проведено до 6-ти годин від початку хвороби – яєчко повинно бути збережене і фіксоване для попередження рецидиву перекруту. Деякі автори рекомендують обов’язкову фіксацію контралатерального яєчка (незалежно від результату операції на іпсілатеральному органі), зважаючи на двобічний характер анатомічних передумов торсії та можливість асинхронного перекруту. Суть втручання зводиться до проведення трьох лігатур між білковою оболонкою та стінкою калитки. Імплантація тестикулярного протезу після орхідектомії чи атрофії яєчка проводиться для усунення косметичного дефекту та із психологічних міркувань та можлива по досягненню пубертатного віку. Зважаючи на ризик інфікування вона повинна проводитись через паховий доступ не раніше як через 3 місяці після невідкладного втручання [1,5]. Для мінімізації тестикулярного ушкодження, пов’язаного із ішемією та реперфузією, в експерименті вивчають

115

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

супероксиддисмутазу, каталазу, блокатори кальцієвих каналів, оксипуринол, мелатонін, аспартат цинку, дегідроепіандростерон. Успішність оперативного лікування має пряму залежність від часу, який минув від появи симптомів. 90% добрих результатів лікування спостерігається при проведеній деторсії терміном 46 годин від початку болю; 50% через 12 год; та майже 10% через 24 години. Та як контраст, перинатальна торсія яєчка майже завжди закінчується втратою органа. Мета дослідження: покращити результати хірургічного лікування дітей з перекрутом яєчка. Матеріал і методи дослідження За 5 років (2007-2011) у хірургічному відділенні пролікована 51 дитина. Спостерігається тенденція до почастішання патології (2007р. – 8 дітей, 2008р. – 8, 2009р. – 11, 2010р. – 12, 2011р. – 12 хлопців). Зліва перекрут спостерігався частіше – 33 дітей (65%), справа – 18 (35%), перекрут крипторхованого – 7 (14%). Вік дітей: 0-1 рік – 6 дітей (12%), 1-12 років – 15 дітей (29%), 1218років – 30 (59%) – переважно діти пубертатного та постпубертатного віку. Ступінь перекруту від 90 до 1060 градусів, в середньому 360-720. Дітям проведено 71 оперативне втручання: орхідектомія, деторсія, орхофіксація іпсі- та контралатерального яєчок.

Результати дослідження Вчасно звернулись (до 6-ти годин) – 8 дітей (16%), а тому в цій групі не проведено жодної орхідектомії. У решти 43 дітей було пізнє звернення або госпіталізація. Госпіталізацію дітей проводили в терміни від 1,5-2 до 480 годин від початку захворювання. Кількість годин, що минули від моменту поступлення до проведення операції – від 1 до 4 (при тривалості хвороби 120 годин 4 години не мають вирішального значення). Лікування проводили тільки оперативне: - у 25 дітей (49%) після проведення допоміжних заходів (зігрівання яєчка, ін’єкція розчину новокаїну в сім’яний канатик) та інтраопераційного консиліуму вирішено провести орхідектомію, яка в 10 дітей (19%) доповнена фіксацією за оболонки контралатерального яєчка.

- при неонатальному перекруті яєчка не проведено жодного органозберігаючого втручання.

- у 26 дітей (51%) виявилось можливим провести деторсію яєчка з наступною фіксацією та у 12 дітей (23%) доповнено фіксацією контралатерального яєчка.

- протезування калитки під час ініціального оперативного втручання не проводили у зв’язку із вибором скротального доступу для орхідектомії та значною вираженістю запальних змін шкіри калитки.

- у віддалені терміни від 4 місяців до 2 років проведено 12 протезувань калитки силіконовими імплантами. Показаннями до операції служили відсутність яєчка у відповідній половині калитки та атрофія оперованої гонади. Обговорення Проблема лікування перекруту яєчка полягає в тому, що немає достатньої настороженості щодо патології у широкого загалу та лікарів, а хлопці-підлітки часто не надають значення, або соромляться звертатись за допомогою в разі появи перших симптомів захворювання. Це призводить до пізньої госпіталізації і лікування та, як наслідок, до втрати органу і зниження фертильності. Висновки 1. Перекрут яєчка – ургентний стан, що вимагає від хірурга-уролога рішучих дій.

2. Затримка у постановці діагнозу призводить до незво-

116

ротних змін у яєчку, його атрофії, з можливою втратою фертильності.

3. При сумнівах у встановленні діагнозу краще провести діагностичну скрототомію.

4. Орхідектомія не повинна стати єдиною і останньою процедурою для дитини. Її бажано доповнити фіксацією контралатерального яєчка та імплантацією тестикулярного протезу.

5. Хворі, що перенесли органозберігаючу операцію, повинні тривалий час бути під наглядом уролога. Перспективи подальших досліджень Проведені дослідження дадуть можливість у більш ранньому терміні ставити показання до оперативного лікування, що в свою чергу сприятиме доброму косметичному та функціональному результату. Література 1. Доценко Ю.Р. Тестикулярні протези у дітей з абдомінальним крипторхізмом / Ю.Р. Доценко // Український науково-медичний молодіжний журнал. – 2011. - №1 – С.182-183.

2. Current management of the acute scrotum / J.M. Gatti, J.P. Murphy // Semin Pediatr Surg. - 2007. - Vol.16, №1. - P. 58-63.

3. Hutson J. Undescended testis, torsion, and varicocele / J. Hutson // Pediatric surgery. - 2006. - 1193-1214.

4. Preoperative manual detorsion of the spermatic cord with Doppler ultrasound monitoring in patients with intravaginal acute testicular torsion / L. Garel, J. Dubois, G. Azzie, D. Filiatrault // Pediatr Radiol. - 2000. - Vol.30, №1. - 41-4.

5. Thomas D.FM. Essentials of pediatric urology / D.FM. Thomas, P.G. Duffy, A.MK. Rickwood. – [second edition]. London.:Informa healthcare, 2008. – 385p.

6. Walsh P.C. Campbell’s urology / P.C. Walsh, R.F. Gittes, A.D. Perlmutter, T.A. Stamey. – [fifth edition]. – Philadelphia.:W.B. Saunders company, 1986. – 2296p. Зиняк Б.М., Доценко Ю.Р., Котурбаш Р.И., Глагович М.В., Завийская Л.А., Павликивский С.С., Градиль С.Н. Перекрут яичка у детей Резюме. Перекрут яичка – острое сосудистое состояние при котором семенный канатик перекручивается вокруг своей оси, вследствие чего нарушается кровоток к/от яичку. Это проявляется ишемическим поражением и инфарктом яичка и может привести к потере органа. Перекрут мужской гонады является одним из частых острых состояний в детской хирургии и урологии. Согласно данным литературы перекрут яичка составляет 80-90% случаев “острой мошонки” в группе подростков, и по этому, оперативное вмешательство должно быть произведено ургентно ( в сроки до 6 часов), если не выставлен альтернативный диагноз. Можна воздержатся от операции в случае 100% уверенности в диагнозе перекрут гидатиды Морганьи. Хотя острый, болезненный отек мошонки лучше расценивать как перекрут яичка, с сответствующей тактикой ведения пациента. Ключевые слова: перекрут яичка, деторсия яичка, орхидектомия, фиксация яичка.

Ziniak B.M., Dotsenko Y.R., Koturbash R.Y., Glagovych M.V., Zaviys’ka L.A., Pavlykivs’ky S.S., Gradil’ S.M. Testicular Torsion in Children Summary. Testicular torsion is an acute vascular event in which the spermatic cord becomes twisted on its axis, such that the blood flow to and/or from the testis becomes impeded. This result in ischemic injury and infarction and the condition may result in loss of the testis. Testicular torsion is one of the more common acute pediatric surgical and urological conditions. According to many studies testicular torsion represents 80-90% cases of the acute scrotum in pubertal boys. The operation should be conducted as quickly as possible (within 6 hours), if an alternative diagnosis is not established. The operation may be delayed in cases of 100% sure of the appendix torsion. But it is much better to evaluate acute scrotal swelling as testicular torsion with subsequent operative treatment.

Key words: testicular torsion, testicular detorsion, orchidectomy, orchiopexy. Надійшла 09.04.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК 616.348 – 007.61 – 053.2 - 089

Курташ О.О. Аноректальні вади розвитку у дітей Івано-Франківський національний медичний університет Національний медичний університет імені О.О. Богомольця Резюме. Аноректальні вади розвитку (АРВР) є одні з найбільш поширених вроджених аномалій. Це дослідження було проведено нами для вивчення частоти АРВР, частоти різних типів цієї аномалії, їх розподіл за статтю, частоти поєднаних вад розвитку для визначення їхнього впливу на перебіг цього захворювання та результат лікування. В наше дослідження було включено 185 дітей, які були обстежені та проліковані у відділеннях хірургії. Вивчений детальний анамнез перебігу вагітності, початку захворювання, первинних ознак цієї аномалії, часу встановлення діагнозу, даних об’єктивного огляду та значення додаткових методів обстеження в діагностичному алгоритмі. Ключові слова: аноректальні вади розвитку, діагностика, поєднані аномалії, діти.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Аноректальні вади розвитку є одні з найбільш поширених вроджених аномалій. Зазвичай захворюваність становить від 1 на 1500 до 1 на 5000 новонароджених[1, 2, 3]. АРВР представляють широкий спектр дефектів, починаючи від відносно низьких вад розвитку до дуже складних клоакальних форм [3, 4]. Від 40 до 70% цих пацієнтів мають одну або кілька поєднаних вад розвитку інших органів і систем [2, 3]. Найчастіше зустрічаються урологічні аномалії, дефекти хребта, кінцівок і серцево-судинної системи. [1, 4]. Вирішальне значення в результатах лікування цих аномалій відіграє неонатальний період, оскільки в ньому визначається найближче майбутнє дитини. Для успішного лікування АРВР необхідним є детальне вивчення анатомії цієї аномалії, ранньої діагностики АРВР і пов’язані з ними інші вади розвитку. Мета даної роботи: встановити співвідношення різних анатомічних варіантів АРВР між собою та з іншими вадами розвитку. Матеріал і методи дослідження Нами проведено аналіз діагностики 185 дітей з АРВР, які були обстежені у відділеннях хірургії з 1995 до 2012 року. У дослідження були включені діти з АРВР, яких було обстежено в неонатальному періоді до операції – накладання колостомії та в періоді перед анопроктопластикою. Для кожного пацієнта було заповнено детальний клінічний протокол обстеження, що передбачав ретельний збір допологового та післяпологового анамнезу, опис об’єктивного огляду, консультації суміжних спеціалістів, даних допоміжних методів дослідження. Всі види АРВР були поділені відповідно до класифікації А.Реnа (1982). Для виключення атрезії стравоходу проводили назогастральний зонд та оглядовий рентгенологічний знімок грудної клітки та черевної порожнини. Для виявлення аномалій розвитку інших органів і систем (серцево-судинної, дихальної, нервової, опорно-рухового апарату, тощо) використовували відповідні методи діагностики. Радіологічні методи діагностики включали оглядовий рентгенологічний знімок органів грудної клітки та черевної порожнини, інверторафію через 18-24 години життя в переднезадньому положенні, колостографію, фістулографію, цистографію, екскреторну урографію, ультрасонографію, а при необхідності – КТ і МРТ.

Результати дослідження та їх обговорення Серед 185 дітей було 102 (55,14%) дівчаток і 83 (44,86%) хлопчики. У хлопчиків види АРВР розділені наступним чином: ректо-промежинна нориця – 34 дітей, анальна мембрана –

1, анальний стеноз – 5, ректо-уретральна нориця – 10, ректовезикальна нориця – 17, аноректальна агенезія без нориці – 8, атрезія прямої кишки – 8. Серед різних видів АРВР у дівчаток були: ректо-промежинна нориця – у 34 дітей, вестибулярна нориця – у 35, вагінальна нориця – в 12, нориця в матку – у 4, аноректальна агенезія без нориці – у 6, атрезія прямої кишки – у 5 і персистентна клоака – в 4 дітей. Поєднані аномалії діагностовано у 167 (90,27%) із 185 дітей. Серед них були VATER-асоціація (n=16), вади розвитку сечостатевої системи (n=89), вади серця (n=17), синдром Дауна (n=9), гідроцефалія (n=9), спинномозкова грижа (n=7), синдром Аперса (n=3), синдром Гольдемана (n=1), подвоєння піхви (n=3), подвоєння матки (n=3), подвоєння піхви і матки (n=2), синдром Пертеса (n=1), дисплазія кульшових суглобів (n=4), синдром Шляттера (n=1), атрезія дванадцятипалої кишки (n=3), пупкова грижа (n=7), дивертикул Меккеля (n=11), аномалії хребта (n=9), крижовокуприкова тератома (n=4), крипторхізм (n=18), інші дефекти кінцівок (n=7). Поєднані вади розвитку при АРВР зустрічаються досить часто [1, 2, 4]. Найчастіше зустрічалися поєднані вади урогенітальної системи, що зумовлено спільними ембріональними закладками. Досить часто поєднані аномалії вдається діагностувати лише після першого етапу хірургічної корекції – колостомії, і найбільш інформативним в цьому є фістулогафія та колостографія. Лікування АРВР лише хірургічне. Більшість поєднаних вад розвитку також є хірургічними, що не лише ускладнює перебіг АРВР, але й вимагає поетапної корекції або виконання симультанних втручань. Висновки 1. АРВР є складними аномаліями, які в 90,27% супроводжуються поєднанням з іншими вадами розвитку та погіршують перебіг цього захворювання.

2. Лікування АРВР вимагає поетапної хірургічної корекції цієї аномалії в координації з адекватними втручаннями з приводу супутніх хірургічних аномалій. Перспективи подальших досліджень Наші дослідження дозволяють вказувати на наявність проблем в діагностиці АРВР у дітей. Не менш важливим є подальший пошук найбільш ефективних способів виявлення цієї патології при накопиченні клінічного матеріалу. Література 1. Gupta D.K. Pediatric Surgery in India - A specialty come of age // D.K. Gupta, A.R. Charles, M. Srinavas // Pediatr. Surg. Int. – 2002.

– Vol. 18. – P.649-652.

2. Harisankar C.N.B. Potential diagnostic role of renal scintigraphy in the management of patients with high anorectal malformation / C.N.B.Harisankar, B.R. Mittal, , A.Bhattacharya et all. // Hellenic Journal of Nuclear Medicine. – 2009. – Vol. 12, № 3. – P.260-265.

3. Upadhyaya, V.D. Low anorectal malformation in females without fistula: A rare entity // V.D. Upadhyaya, A.N. Gangopadhyaya, A.Pandey, D.K. Gupta, A.Upadhyaya // The Internet Journal of Surgery. – 2007. – Vol. 12, № 1. – P.2-4.

4. Zamir N. Anterior sagittal approach for anorectal malformations in female children: Early results / N. Zamir, F.M. Mirza,

117

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 J.Akhtar, , S.Ahmed // Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan. – 2008. – Vol. 18, №12. – P.763-767. Курташ О.О. Аноректальные пороки развития у детей Резюме. Аноректальные пороки развития (АРВР) являются одними из наиболее распространенных врожденных аномалий. Это исследование было проведено нами для изучения частоты АРВР, частоты различных типов этой аномалии, их распределение по полу, частоты сочетанных пороков развития для определения их влияния на ход этого заболевания и результат лечения. В наше исследование были включены 185 детей, которые были обследованы и пролечены в отделениях хирургии. Изучено подробный анамнез течения беременности, начала заболевания, первичных признаков этой аномалии, времени установления диагноза, данных объективного осмотра и значение дополнительных методов обследования в диагностическом алгоритме. Ключевые слова: аноректальные пороки развития, диаг-

ностика, объединенные аномалии, дети.

Kurtash О.О.

Anorectal Malformations in Children Summary. Anorectal malformations (ARM) is one of the most common congenital anomalies. This study was conducted by us to study the frequency of ARM, the frequency of various types of anomalies and their distribution by gender, and frequency of associated defects to determine their influence on the course of the disease and results of treatment. In our study we included 185 children who were examined and treated at departments of surgery. We studied the detailed history of pregnancy, onset of initial symptoms of this anomaly, at the time of diagnosis, data review and objective value of additional methods diagnostic.

Key words: anorectal malformation, diagnosis, associated abnormalities, children. Надійшла 23.04.2012 року.

УДК 617.53/616-002.36

Сніжко С.С. Хірургічне лікування хворих із флегмонами шиї Кафедра хірургії №2, (зав. каф. - проф. І.М.Шевчук) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Проведено аналіз результатів лікування 117 хворих із флегмонами шиї впродовж 2000-2010 рр. Запропоновано діагностичний алгоритм для комплексної діагностики флегмон шиї. Проаналізовано види операцій, що проводилися залежно від локалізації та поширеності процесу та результатів хірургічних втручань, проведено порівняльну оцінку ефективності застосування різних хірургічних методів. Доведено, що застосування раннього хірургічного втручання із застосуванням анатомічних доступів до міжфасціальних проміжків шиї із адекватним повноцінним дренуванням у хворих із флегмонами шиї є операцією вибору, супроводжується найменшою кількістю ускладнень та створює найкращі умови для швидкої ліквідації гнійного процесу і виздоровлення хворих. Ключові слова: флегмона шиї, хірургічне лікування.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Гнійно-некротичне запалення міжфасціальних клітковинних просторів шиї - це захворювання, яке зустрічається в практичній діяльності загальних, торакальних хірургів, стоматологів, отоларингологів, ендокринологів та лікарів інших спеціальностей [2, 5, 7]. Флегмона шиї (ФШ) супроводжується швидким розвитком місцевого набряку м’яких тканин, поширенням його у клітковину середостіння з розвитком медіастиніту, призводить до виникнення синдрому системної запальної відповіді і сепсису, може супроводжуватися численними ускладненнями та створювати пряму загрозу життю хворого [1, 3, 4]. В останні роки кількість хворих із ФШ має тенденцію до зростання. Летальність становить 1,9-8,4% [2, 5, 8]. Питання діагностики і комплексного лікування хворих на ФШ залишаються актуальними і на сьогоднішній день.

118

Мета дослідження. Проаналізувати результати лікування хворих із ФШ, визначити критерії ранньої діагностики, алгоритм хірургічної тактики із прогнозуванням можливих шляхів поширення гною та ускладнень, розробити види оперативних втручань у кожному окремому випадку та методи дренування міжфасціальних проміжків шиї. Матеріал і методи дослідження Впродовж 2000-2010 рр. на лікуванні в торакальному відділенні обласної клінічної лікарні знаходилося 117 хворих з діагнозом ФШ. Серед них 95 (81,3%) чоловіків, 22 (18,7%) жінки віком від 17 до 82 років, в середньому 38,2±4,1 роки. Лівобічну локалізацію ФШ відзначали у 50 (42,7%) хворих, правобічну у 39 (33,3%), двобічне ураження мало місце у 28 (24%) паціентів. ФШ є ускладненням багатьох захворювань і патологічних станів. Серед причин, які викликали ФШ, найбільш часто зустрічалася одонтогенна флегмона - у 43 (36,7%) хворих, нагноєний лімфаденіт – у 30 (25,6%), тонзилогенна – у 25 (21,3%) хворих. Серед інших причин гнійний тіреоїдит був у 4 (3,4% ) хворих, нагноєна бічна кіста шиї – у 2 (1,7%), перфорація стравоходу (2), травма шиї (2), ін’єкційна наркоманія (2), а також розрив трахеї, тромбоз яремної вени, меланосаркома, рак гортані, неходжкінська лімфома, нагноєння гематоми шиї, карбункул шиї – по одному хворому. У 57 (48,7%) із 117 хворих із ФШ встановлені супутні захворювання, зокрема, ішемічна хвороба серця – у 28 (23,9%), цукровий діабет II-го типу - у 18 (15,4%), хронічний алкоголізм - у 8 (6,8%), ішемічний інсульт – у 5 (4,2%), опіатна ін’єкційна наркоманія – у 2 хворих Глибокі ФШ діагностовані у 96 (83,1%) хворих, поверхневі у 21 (17,9%) хворого хворого, Серед хворих з глибокими ФШ скупчення гною у spatium m.sternoclaidomastoideus спостеріга-

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 лися - у (9,3%) хворих, в spatium previsceralae - 17 (17,7%), spatium postvisceralae - 61 (63,5%), флегмона в просторі позаду стравоходу 7 (7,3%), у просторі судинно-нервового пучка – у 2 (2%) хворих. Серед методів інструментальної діагностики при ФШ застосовували оглядову рентгенографію органів грудної клітки (ОГК), ультразвукову діагностику (УЗД), комп’ютерну томографію (КТ), за показаннями проводили фібробронхоскопію (ФБС) та фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС). Рентгенографію ОГК проводили для встановлення поширення гнійного процесу на клітковину середостіння. УЗД була визначальною для встановлення розташування, поширеності та розмірів гнійників на шиї. КТ застосували у 49 (41,8%) хворих. При КТ виявляли наявність рідинних утворень на шиї, встановлювали їх локалізацію та поширення. ФЕГДС застосували у 9 (7,7%) хворих при підозрі на перфорацію стравоходу, при травмі та пухлинних процесах шиї. ФБС проведена у 12 (10,2%) хворих при підозрі на пошкодження трахеї. У 43 (36,7%) хворих ФБС застосували після операції для санації трахеобронхіального дерева.

Результати дослідження та їх обговорення У всіх хворих на ФШ рівень лейкоцитів у периферичній крові був підвищеним і в першу добу складав у середньому 12,2±1,3 х 109 /л, паличкоядерні нейтрофіли перевищували 10%, лімфоцити – 16%. На другу добу після операції відзначали достовірне зменшення кількості лейкоцитів у периферичній крові в середньому до 9,2±1,1 х 109 /л, паличкоядерних нейтрофілів до 4%, лімфоцитів до 19%. Вказане свідчить про ефективність санації гнійного вогнища та зниження інтенсивності синдрому системної запальної відповіді. Серед біохімічних показників у хворих із ГФШ рівень загального білку становив у середньому 61.4±5,9 г/л, збільшення рівня сечовини було у 27 (23%) хворих, креатиніну у 25 (21.7%), АсТ – у 20 (17%), АлТ – у 21 (17.9%) пацієнтів. Токсичні зміни в нирках підтвердженні даними аналізу сечі та УЗД спостерігали у 54 (46.1%) хворих. Так, рівень білку у сечі становив: 0.033 г/л – 21 (17.9%) хворого, 0.066 г/л - у 17 (14.5%), 0.099 г/л – у 8 (6.8%), 0.135 г/л – у 8 (6.8%). Оперативне втручання проводили під загальним знеболюванням. У більшості хворих застосовували передньо-бокову цервікотомію за Разумовським. При проведенні оперативного втручання враховували дані інструментальних досліджень. Грунтуючись на певному власному досвіді оперативних втручань разсічення шкіри, подшкірної клітковини і власної фасції проводили гострим шляхом, у більш глибокі шари тканин проникали тільки тупим шляхом. Гнійник розкривали по найкоротшому шляху, м’язи не розсікали, а розводили їх орієнтуючись на фасціальні проміжки. Після проникнення у гнійник і евакуації гною видаляли некротизовані тканини, розкривали сліпі кишені, гнійну порожнину широко дренували поліхлорвініловими трубками широкого діаметру (до 1.0 см), які вводили у найглибші гнійні кишені міжфасціальних проміжків шиї з боковим отворами. Дані трубки забезбечували постійнний відтік гнійного вмісту з рани, а також через дренажні трубки проводили постійне промивання гнійних порожнин розчинами антисептиків, інколи для цього застосовували накладання контрапертур. У 95 (81,2%) хворих було проведене одне оперативне втручання. У 22 (25,7%) хворих виникла необхідність у повторних втручаннях. По два втручання було проведено у 10 (8,5%) хворих, по три – у 6 (5,1%), по 4 у 5 (4.3%), по 5 – у одного хворого. Серед показань до проведення повторних оперативних втручань були необхідність накладання трахеостоми при значному гнійному процесі з вираженим набряком тканин та зміщенням трахеї, при тривалій інтубації і штучній вентиляції легень, розкриття флегмони підщелепної ділянки, розвиток ФШ на протилежній стороні шиї, накладання вторинних швів.

Слід зазначити, що 31 (26,5%) хворого було переведено із районних лікарень. Всі хворі знаходилися від 1 до 5 діб в районах без консультації торакального хірурга і у 24 (77,4%) із 31 хворого при поступлені були виражені клінічні прояви ФШ в пізніх стадіях захворвання. Із відділення щелепнолицевої хірургії переведено 24 (20,5%) хворих, яким проводилося розкриття підборідочної та підщелепної ділянок. Поширення флегмони на шию було внаслідок недостатнього розкриття та поганого дренування гнійника. Із ЛОР відділення було переведено 13 (11,1%) хворих, яким розкриття паратонзилярних абсцесів не дало ефекту і гнійний процес поширився на глибокі міжфасціальні проміжки шиї. Всім хворим з ФШ під час оперативного втручання проводили посів гною для визначення характеру патогенної мікрофлори та її чутливості до антибактеріальних препаратів. Результати бактеріологічного дослідження гною були від’ємними у 27 (23%) із 117 хворих. У 36 (30,7%) хворих виявлено St. epidermidis в концентрації 5 х 105 мікробних тіл в 1 см3, у 8 (6,3%) хворих St. аureus в концентрації 5 х 105 мікробних тіл в 1 см3, у 7 (5,9%) хворих – St. pyogenus в концентрації 5 х 105 мікробних тіл в 1 см3 , у 3 (2,5%) хворих E. coli в концентрації 5 х 105 мікробних тіл в 1 см3, у 3 (2,5%) хворих гриби роду Candida в концентрації 5 х 105 мікробних тіл в 1 см3, у 2 (1,7%) хворих Ps. auroginosa ції 5 х 105 мікробних тіл в 1 см3. Під час операції та в післяопераційному періоді всім хворим призначали антибактеріальні препарати згідно з антибітикограмою. До визначення чутливості в якості стартової антибактеріальної терапії застосовували цефалоспорини IIIIV поколінь, а саме цефепім, цефтріаксон в дозі 1–2 грами 2 рази на добу та фторхінолони, а саме левофлоксацин в дозі 500мг внутрішньовенно двічі на добу. Слід відзначити, що у 43 (36,7%) хворих було діагностовано сепсис. Тому в комплексному лікуванні ФШ важливе місце займає дезінтоксикаційна терапія з першої доби від поступлення хворого, яка полягала у внутрішньовенному введеннні 0,9% хлориду натрію, розчинів Рінгера, реосорбілакт, неогемодез. Об’м інфузії становив від 1,0 до 2,7 літрів. При виражених явищах гнійної інтоксикації застосовували форсований діурез із введення розчину фуросеміду після внтрішньовенної терапії. Серед ускладнень ФШ мали місце арозивна кровотеча з внутрішньої сонної артерії (1), ексудативний плеврит (2), тромбоз яремної вени (1). Повне виздоровлення спостерігали у 115 (98,3%) із 117 хворих. Померли 5 (4,2%) хворих. Серед причин смерті сепсис, наростаюча поліорганна недостатність (3 хворих), рефрактерний септичний шок (один хворий). Одна хвора померла внаслідок арозивної кровотечі з внутрішньої сонної артерії з розвитком масивного ішемічного інсульту після її перев’язки. Висновки Ефективність лікування хворих на флегмону шиї залежить від своєчасної діагностики і застосування адекватної хірургічної тактики. Результати лікування можна покращити за рахунок своєчасної діагностики захворювання на початкових стадіях розвитку, скерування до лікарів спеціалістів, використання всього доступного арсеналу інтсрументальної діагностики, дотримання правил розкриття і дренування гнійних вогнищ, раціональної антибактеріальної терапії. Перспективи подальших досліджень Перспективою наших подальших досліджень є оптимі-

119

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

зація методів діагностики ФШ, вдосконалення хірургічних методів лікування та розробка нових більш ефективних методів, покращення результатів лікування шляхом зниження явищ ендогенної інтоксикації.

Література 1. Пятаков С.Н., Славинский В.Г., Триандафилов К.В. Особенности формирования хирургических доступов в сочетании с трахеостомией убольных с обширными флегмонами шеи // Кубанский научный медицинский вестник 2005 - №5-6 - С. 92-93.

2. Робустова Т.Г. Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи // Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Под ред. В.М.Безрукова, Т.Г.Робустовой М.: Медицина, 2000.-С. 291 -301.

3. Робустова Т.Г. Современная клиника диагностика и лечение одонтогенных воспалительных заболеваний // Российский стомат. журнал. – 2003. - № 4. – С.11–16.

4. Фомичёв Е.В., Робустова Т.Г. Диагностика и лечение атипично-текущих гнойно-воспалительных заболеваний челюстнолицевой области // Российский стомат. журнал. – 2003. - № 4.– С.28–31.

5. Шаргородский А.Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи (руководство для врачей) / Н.Н. Бажанов, М.А. Губин, Е.А. Зорян и др.: Под ред. А.Г. Шаргородского. – М., 2002. - С.448 – 469.

6. Cardenas-Malta K.R., Cortes-Flores A.O., Fuentes-Orozco C., Del Carmen Martinez-Oropeza L., Lopez-Ramirez M.K., Gonzales-Ojeda A. Necrotizing mediastinitis in deep neck infection. // Cir Cir- 2005- №4 — P.263-267.

7. Jovic R., Vlaski L., Komazec Z., Canji K. Results of treatment of deep neck abscesses and phlegmons // Med. Pregl.- 1999 №9-10 P. 402-408.

8. Parhiscar A., Har-El G. Deep neck abscess: a retrospective review of 210 cases // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol 2001.-№11.- P. 1051-1054.

120

Снижко С.С. Хирургическое лечение больных из флегмонами шеи Резюме. Проведен анализ результатов лечения 117 больных с флегмонами шеи на протяжении 2000-2010 гг. Предложен диагностический алгоритм для комплексной диагностики флегмон шеи. Проанализированы виды операций, которые применялись в зависимости от локализации и распространенности процесса и результаты хирургических вмешательств, проведена сравнительная оценка эффективности применения разных хирургических методов. Доказано, что применение раннего хирургического вмешательства с применением анатомических доступов к межфасциальным промежуткам шеи с адекватным полноценным дренированием у больных с флегмонами шеи является операцией выбора, сопровождается наименьшим количеством осложнений и создает наилучшие условия для быстрой ликвидации гнойного процесса и выздоровления больных. Ключевые слова: флегмоны шеи, хирургическое лечение флегмон шеи.

Snizhko S.S. Surgical Treatment of Patients with Neck Phlegmons Summary. The analysis of results of treatment is conducted 117 patients with the phlegmons of neck during 2000-2010. A diagnostic algorithm is offered for complex diagnostics of phlegmons of neck. The types of operations which was used depending on localization and prevalence of process and results of surgical interferences are analysed, the comparative estimation of efficiency of application of different surgical methods is conducted. It is well-proven that application of early surgical interference with the use of anatomic accesses to the interfascial intervals of neck with the adequate valuable draining for patients with the phlegmons of neck is the operation of choice, accompanied the least amount of complications and creates the best terms for rapid liquidation of festering process and convalescences of patients.

Key words: phlegmons of neck, surgical treatment of phlegmons of neck. Надійшла 13.02.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

ËÅÊÖ²ß УДК 618.1

Пахаренко Л.В.

Endometriosis Кафедра акушерства та гінекології (зав. каф. – проф. Н.І.Геник) Івано-Франківського національного медичного університету

I. Scientific-methodical ground of theme. Endometriosis is one of the most common diseases of the reproductive system of women. It has medical aspect (disorders of functions of the genital organs, infertility), as well as social one (quality of life of women gets worse). The study of the main points of the pathogenesis, clinic, diagnosis and treatment of endometriosis allows to learn in practice the important methods of examinations in gynecology, to improve skills of evaluation of clinical situations, to perform necessity medical care based on the principles of evidence-based medicine. An important component of lecture is study management of diseases, that promotes early diagnosis of pathology and effective treatment of it.

II. Educational aims of lecture. Lecture covers the theories of development of endometriosis, peculiarities of clinical course, principles of diagnosis and treatment.

III. The purposes of development of the person. Young specialists need to identify the disease at early stages, that will allow to save the reproductive function of woman.

IV. Plan of the lecture 1. What is genital endometriosis.

2. Classification of endometriosis.

3. Theories of development of endometriosis.

4. Clinical manifestations.

5. Diagnosis of endometriosis.

6. Treatment of endometriosis.

7. Literature.

1. Genital endometriosis is a benign hormonal dependent disease based on heterotopia of endometrium on the background of disorders of hypothalamic-pituitary-ovarian system, immune disbalance in the presence of a genetic propensity.

Endometriosis takes the third place after pelvic inflammatory diseases and uterine myoma. Endometriosis is a condition of women of reproductive age, but can occur in girls with established menstrual function and women in post-menopause, receiving replacement hormonal treatment. It has a prevalence rate of 20-50% in infertile women and as high as 80% in women with chronic pelvic pain.

2. Classification.

I. Genital endometriosis.

1. Internal endometriosis.

1.1. Endometriosis of body of uterus (I, II, III stages (adenomyosis) depending on the depth of the defeat of the myometrium): - glandular, cystic, fibrosis forms; - focal, nodal, diffuse forms.

1.2. Endometriosis of cervical canal.

1.3. Endometriosis of intramural part of uterine tubes.

2. External endometriosis.

2.1. Peritoneal endometriosis: - endometriosis of ovaries (infiltrative, tumoral forms); - endometriosis of uterine tubes; - endometriosis of pelvic peritoneum (red, black and white forms).

2.2. Extraperitoneal endometriosis: - endometriosis of vaginal part of cervix; - endometriosis of vagina, vulva; - retrocervical endometriosis;

- endometriosis of uterine ligaments; - endometriosis of parametrial, paravesical, paracolpal fat (with or without growth into urine bladder, rectum).

3. External-internal endometriosis.

4. Combined forms of genital endometriosis (genital endometriosis and other genital or extragenital pathology).

II. Extragenital endometriosis - endometriosis of gastrointestinal tract, urinary organs, skin, umbilicus, postoperative wound, lungs, pleura.

3. Theories of development of endometriosis. Etiology is unknown, but there are many theories of development of endometriosis. The most common and well studied theories are: 1. Embryonal and dysonthogenetic theory. Endometriosis develops from offset plots of embryonic tissue, of which in the process of embryogenesis genital organs of the woman are formed, and, in particular, the endometrium is located in unusual place.

2. Theory of endometrial origin. Endometriosis develops from the elements of the endometrium, which grow into the wall of the uterus, ovaries, fallopian tubes. Disbalance of sexual hormones and surgical procedures (abortions, diagnostic curettage, manual examination of the uterus after delivery, caesarean section, enucleation of myomatous nodes) promote growing in of endometrium. Surgical trauma of the endometrium may cause penetration of the elements of the mucous membrane of the uterus in blood, lymph and spread them to other organs and tissues.

3. Transformation of coelomic epithelium. Endometriosis develops as a result of metaplasia of embryonic peritoneum or coelomic epithelium.

4. Retrograde menstruation and implantation theory. Fragments of the mucous membrane of the uterus desquamate from uterus during menstruation. They are transported through fallopian tubes as a result of reflux and fall into the abdominal cavity and are implanted in various organs and tissues.

5. Hormonal theory. Endometriosis develops as a result of disbalance of sexual hormones caused by disorders of the central regulation of the hypothalamic-pituitary-ovarian relations 6. Immunological theory. Antigens, produced by degrading endometrial proteins, have been identified, they stimulate an immune response characterized by peritoneal irritation and fibrosis. There appears to be evidence of decreased cellular immunity to endometrial tissue in sufferers.

7. Lymphatic and vascular spread. Vascular and lymphatic embolization to distant sites outside the peritoneum is probable and endometriotic tissue has been found within lymph channels, lymph nodes and pelvic veins.

8. Genetic and familial aspects. There are racial differences and a higher incidence of endometriosis is encountered in the first-degree relatives of patients. Monozygotic twins are markedly concordant for endometriosis.

Risk factors: in anamnesis – pathological labor, gynecological operations (abortions, cesarean section, uterine curettage, electrocoagulation, cryosurgery and electroexcision of cervix); hormonal disorders; long use of intrauterine contraceptives;

121

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

family endometriosis (in mother, sisters); decrease of immunological tolerance.

The macroscopic picture of endometriosis. Endometriosis may have the form of nodes, infiltrations without clear contours or cystic formations, full of hemorrhagic or thick brown liquid. Endometriosis is characterized by the following features: the absence of connective capsule around it; the ability to infiltrative growth in surrounding organs and tissues with the destruction of them. This can be explained by enzymatic activity of endometriosis, the ability to provide the lipolytic enzymes; the ability of endometriosis for metastasis.

4. Clinical manifestations. There is a wide variation - some women are asymptomatic yet have a severe degree of endometriosis on laparoscopy, others have only one or two localized deposits and experience considerable pain. Main clinical symptoms are: - dark brown discharges from the genital tract before the beginning and to the end of menstruation during 3-5 days, which can be explained by emptying of endometrial cavities into uterus; - disorders of the menstrual cycle like hyperpolymenorrhea, this symptom is more pronounced by diffuse form of adenomyosis; - pain is a classic symptom of endometriosis. It appears before and during menstruation (cyclic pain), and is more pronounced at the nodal form of adenomyosis (chronic pain).

Endometriosis should be considered in a patient presenting with significant dysmenorrhea (secondary dysmenorrhea). Deep dyspareunia may be due to scarring of the uterosacral ligaments, nodularity of the rectovaginal septum, cul-de-sac obliteration, and/or uterine retroversion. All of these may also lead to chronic backache. These symptoms are exaggerated during menses; - infertility. Luteal phase defiency and luteinized unruptured follicles syndrome occur with increased frequency.

- anemia.

Endometrioid heterotopias of perineum and vagina have a view of blue round or irregularly shaped lesions - “eyes”. Before menstruation size of these lesions is increasing, and during menstruation dark blood is allocated from them.

Foci of endometriosis in the vaginal part of cervix have small size (up to 5 mm in diameter), reddish color of the background of pale-pink mucous membrane of the cervix. Before menstruation they become blue-purple color, increase and bleed.

The endometrioid cyst of ovary can be unilateral or bilateral, has various sizes. Typical signs are adhesions to surrounding tissues, dense capsule, hemorrhagic content that has the color of chocolate (“chocolate” cysts), chronic pain, growing on before or during menstruation, with irradiation to the back, sacrum and rectum.

By retrocervical endomentriosis heterotopias are developed on the back surface of the cervix and isthmical part of the uterus, as well as at the level of attachment of the sacro-uterine ligaments. Dense, small fixed nodes, sharply painful on palpation, which are increased before menstruation are determined behind cervix by gynecological examination. The basic symptom is pain, which increase before and during menstruation and irradiate in vagina, sacrum, rectum.

5. Diagnosis.

1. Complains: - pain – algodysmenorrhea, pain in low abdomen, dyspaurenia; - infertility (primary, secondary);

122

- hemorrhagic syndrome – poor blood discharges some days before or after menses, metrorrhagia, hyperpolymenorrhea, disorders of menstrual cycle; - prolonged uneffective treatment of chronic adnexitis, metritis; - psychoneurological disorders; - disorders of function of surrounding organs (dysuria, pain defecation).

2. Bimanual examination, vaginal and rectal examinations (size and shape of the uterus are changed - before menstruation sizes of uterus are increased (up to about 8-9 weeks of pregnancy), after the end of menstruation reduced by 2-3 weeks (up to 6-7 weeks). The uterus becomes ball form.

3. Ultrasound examination (classic chocolate cyst of the ovary). The typical appearance is that a cyst containing lowlevel homogenous internal echoes consistent with old blood.

4. Magnetic resonance imaging (MRI), computer tomography. MRI is helpful in detecting rectal involvement and has been shown to accurately detect rectovaginal endometriosis and cul-de-sac obliteration in more than 90% of cases when sonographic gel was inserted in the vagina and rectum; 5. Hysteroscopy, hysterosalpingography, colposcopy, rectoromanoscopy, cystoscopy.

6. Laparoscopy. Laparoscopy is considered the primary diagnostic modality for endometriosis. Evidence of endometriosis was found during laparoscopy in 20-50% of asymptomatic women. The classic lesions of the disease are blue-black or have powder-burned appearance. However, the lesions can be red, white or nonpigmented. Peritoneal defects and adhesions are also indicative. Bear in mind that microscopic evidence of endometriosis may be found in normal-appearing peritoneum.

7. The final stage of diagnosis is histological investigation of biopsy material and removed tissues.

Differential diagnosis – myoma, chronic adnexitis, genital tumors, hyperlastic processes of endometrium, ectopic pregnancy, nephroptosis, appendicitis, paraproctitis, proctitis, colitis, adhesive ileus obstruction.

6. Treatment depends on: age; localization and spread of disease; stage of symptoms and duration of disease; presence of fertility and necessity of recovery of reproductive system; presence of other gynecological diseases; effectiveness of previous treatment; diseases of other organs and systems.

1. Hormonal therapy - Estrogen-gestagenic drugs (combined oral contraceptives).

Monophase drugs (Regulon, Logest, Marvelon, Diane-35) are used for 1 tablet daily constantly from the 1st till the 21st day of menstrual cycle, two- and three-phase drugs (Tri-Regol, Tricvilar) –from the 5th till the 25th day of menstrual cycle.

Duration of treatment is 6-12 months. Combined oral contraceptives suppress the secretion of gonadotropic emissions, inhibit the synthesis of steroids in the ovaries and proliferative processes in endometrium. Cyclic processes in endometrium and endometrioid heterotopias are blocked. Regressive changes which lead to sclerosis and obliteration of endometrioid foci are developed after long-term use of such therapy.

- Gestagens – progesterone, utrogestan, dufaston (10 mg 1-3 times a day orally from the 5th till the 25th day of menstrual cycle or from the 14th - till the 26th day of menses for 6-9 months); medroxyprogesterone acetate (Depo-provera) – 50 mg 1 time a week or 100 mg once in two weeks intramuscularly for a period of 6 months; 17-oxyprogesterone capronat 12,5% - 1ml once a week on the 7th, 14th, 21st day of menses for 3-6 months,

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

norethisteron (Norcolut, Primolut NOR) 5-10 mg per day from the 5th till the 25th day of menstrual cycle or from the 14th till the 26th day of menses during 6-9 months.

- Antigonadotropins – danasol, danol, danogen. They block the ovulatory release of gonadotropins and receptors of estradiol, progesterone and androgens in the ovaries. Danazol is used in dose 800 mg per day for 6-8 months.

- Agonists of gonadotropin releasing hormones (GnRH) – triptoreline (Diphereline, Decapeptyl), goserelin (Zoladex), Buserelin. Agonists of GnRH block the receptors in the gonadotropic zones of anterior part of the pituitary gland and inhibit the secretion of gonadotropins. So, the secretion of sex hormones in the ovaries decreases. Drugs of prolonged action (deposited form) are: Zoladex – 3.8 mg subcutaneous injection in the abdominal wall once in 28 days; Decapeptyl-Depo 3.75 mg intramuscularly once in 28 days, Buserelin - endonasal spray, daily dose of 900 mg for an irrigation of the nasal mucous membrane (for 2 pressings 3 times a day). Duration of treatment is 3-6 months.

- Antiestrogens – Tamoxifen (20-40 mg daily for 6-9 months), Toremifene (10-20 mg 2-3 times a day for 6-9 months).

2. Nonspecific anti-inflammatory therapy: - Nonsteroidal anti-inflammatory therapy – Diclofenac natrii, Indometacin, Mesulid; - Contrycal.

3. Medicaments that influence on central nervous system – sedatives, psychotherapy, tranquilizators.

4. Systemic enzymotherapy.

5. Immunomodulators, antioxidants, vitamins.

6. Hepatoprotectors.

7. Physiotherapy.

8. Treatment of other extragenital diseases.

9. Diet.

Indications for surgery: - internal endometriosis and hyperplastic processes of ovaries or precancer diseases of endometrium; - adenomyosis (diffuse or node form) with hyperplasy of endometruim; - endomeriod cycts of ovaries (more than 5 cm);

- ineffectiveness of treatment during 6 months; - diseases of other organs and systems and disturbance of their function; - purulent diseases of appendages of uterus; - adhesive process of ampular part of tubes combined with endometriosis which is the main reason of infertility; - umbilical endometriosis; - endometriosis of postoperative scar; - endometriosis combined with abnormalities of female genitalia; - presence of somatic pathology that can be treated by hormones.

Operations. By adenomyosis subtotal hysterectomy without appendages with excision of a mucous membrane of the cervical canal is performed. Cryo- and laser therapy, radiosurgery are recommended in patients with endometriosis of cervix. Endometrioid ovarian cysts can be removed by laparotomy or laparoscopy. Total hysterectomy is recommended by combined adenomyosis, retrocervical endometriosis and the defeat of the cervix. Use of hormonal therapy after surgery for at least 3-6 months is recommended for the effectiveness of surgical treatment for relapse prevention.

Literature 1. Про затвердження клінічних протоколів з акушерства та гінекології: наказ № 582 МОЗ України від 15.12.2003 року.

2. The investigation and management of endometriosis: Greentop Guideline No. 24, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.- 2006, October.

3. Ищенко А. И., Кедрина Е. А. Эндометриоз: диагностика и лечение. - Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 104 с.

4. Management of endometriosis: Guideline of American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) // ACOG practice bulletin; no. 114. - 2010, July.- 14 p.

5. Endometriosis: diagnosis and management: Guideline of Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. - 2010, July.NGC:007969. Надійшла 06.02.2012 року.

123

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎѲÒÀ УДК 371.315+616-071+546.72

Алексеєва Ю.І., Вовк З.В., Рейтмаєр М.Й., Сидоренков О.В.* Методика викладання теми: «Гострі лейкемії» в педіатрії ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» *Дитячий медичний центр «Пори року», м.Ялта Резюме. Гострі лейкемії займають провідне місце серед онкогематологічних захворювань та на сучасному етапі є однією з найскладніших та найактуальніших проблем в педіатрії. Знання питань ранньої настороженості та діагностики цієї патології є запорукою успішного лікування та правильного діагнозу. У статті наведено приклад методичної розробки теми гострих лейкемій у дітей для студентів шостого курсу медичного факультету. Ключові слова: гостра лейкемія, діти, діагностика.

За останні десятиліття різко зросла кількість онкогематологічних захворювань, особливо серед дитячого населення. Спостерігається чітка тенденція до зростання агресивності клінічних проявів злоякісних новоутворень [2,4,5]. Та все ж поруч із цим зріс і відсоток дітей, які вилікувалися при застосуванні сучасних методів терапії [1,6]. Знання питань діагностики гострої лейкемії у дітей є запорукою їх успішного лікування [2,4,5]. В наш час особливе значення надається удосконаленню та впровадженню нових методів викладання у вищих учбових закладах [3]. Важливим є розробка особливого підходу для висвітлення теми гострих лейкемій в педіатрії з метою навчання студентів необхідним моментам ранньої діагностики, методів обстеження та основним принципам лікування гострих лейкемій у дітей . Студенти 6 курсу повинні знати основні етапи гемопоезу в період внутрішньоутробного розвитку дитини, класифікацію, сучасні погляди на розвиток лейкемії, клінікопараклінічну характеристику клінічних форм, сучасні принципи лікування гострих лейкемій, методику пальпації лімфатичних вузлів різних груп, печінки, селезінки, показання та протипоказання до проведення стернальної та люмбальної пункції, ускладнення та їх лікування у дітей з лейкеміями. Студенти 6 курсу повинні оволодіти навичками виявлення під час огляду хворого симптомів, які вказують на зміни з боку системи крові, проведення пальпації лімфатичних вузлів та органів черевної порожнини і інтерпретації отриманих даних. Студенти 6 курсу повинні вміти правильно зібрати анамнез у батьків дитини, провести огляд хворого з патологією системи крові з пальпацією органів черевної порожнини та лімфатичних вузлів, трактувати результати параклінічних методів обстеження (гемограми, мієлограми, коагулограми, біопсійного матеріалу, аналізу ліквору, цитологічних методів дослідження, електрокардіограми, ехокардіоскопії, нейросонографії) і поєднати їх з клінічними даними, правильно оформити історію хвороби, сформулювати діагноз, оформити виписний епікриз, підготувати документи на лікувальну комісію. На занятті необхідно розвинути уявлення студентів про вплив екологічних, соціальних, економічних факторів на стан здоров’я дитини, уважність, спостережливість, здатність до аналітичного мислення під час обстеження хворого з патологією системи крові, оволодіти вміннями встановити психологічний контакт з дитиною, хворою на лейкемію, та її рідними, пояснити мету та напрямок лейкемічної школи, її пріоритет на сучасному етапі лікування лейкемій у дітей. Обов’язковим є необхідність проведення міжпредметної дисциплінарної інтеграції з такими дисциплінами, як нормальна анатомія, нормальна фізіологія, гістологія, патологічна анатомія та патофізіологія, фармакологія, педіатрія

124

з метою повторення топографічної, анатомічної й гістологічної будови органів кровотворення, кількісної та якісної характеристики форменних елементів і їх функцій, реологічних властивостей крові, їх змін, семіотики захворювань системи крові й основних принципів фармакологічної корекції при різних гострих та хронічних патологічних станах системи кровотворення. Необхідно привернути особливу увагу студентів на особливості патогенезу лейкемій у дітей. Заняття проводиться в декілька етапів. Підготовчий етап включає організаційні заходи, постановку навчальних цілей та мотивацію студента контроль вихідного рівня знань (знання методики огляду гематологічного хворого, проведення пальпації різних груп лімфатичних вузлів та органів черевної порожнини). На цьому етапі проводиться індивідуальне опитування студентів, тестовий контроль ІІ рівня та вирішення типових клінічних задач. Основний етап характеризується формуванням професійних вмінь та навичок (огляд дітей у гематологічному відділенні, розбір результатів різноманітних методів до стеження, проведення професійного тренінгу у вирішенні нетипових задач). Особлива увага на цьому етапі приділяється алгоритму проведення люмбальної та стернальної пункції та інтерпретації результатів. Заключний етап складається з контролю та корекції рівня професійних навичок й вмінь (індивідуальний контроль навичок, їх результатів, рішення нетипових клінічних задач ІІІ рівня), проведення підсумків заняття (аналіз і оцінка результатів індивідуальної роботи, теоретичної підготовки), домашнє завдання з вказівками на основну та додаткову літературу. Література 1. Гематологія і трансфузіологія / Під. Ред. проф. С.М. Гайдукової. – К.: ВПЦ Три крапки, 2001 2. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. учеб. заведений III - IV уровней аккредитации-2-е изд. / В.Г. Майданник // Харьков: Фолио, 2006.– 1125с.

3. Мілерян В.Є. Методичні онови підготовки та проведення навчальних занять в медичних вузах (методичний посібник) / В.Є. Мілерян // К.: «Хрещатик», 2009.-80с.

4. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів вид.3. / За ред. проф. О.В.Тяжкої. - Вінниця: Нова книга.- 2009.-1136с.

5. Руководство по гематологии: в 3 т. Т.1. / Под ред. А.И.Воробьёва М.: Ньюдиамед, 2002.

6. Румянцев А.Г. Гемотрансфузионная терапия в педиатрии и неонатологии: Руководство для врачей / А.Г. Румянцев, В.А. Аграненко // М.: МАКС Пресс, 2002.

Alekseieva U.I., Vovk Z.V., Reitmajer M.J., Sidorenkov O.V. Methods of Teaching the Theme: «Аcute Leukemia» in Pediatrics Summary. Acute leukemia is taking a leading place among oncology deceases of blood and is one of the most current pediatric problems at the current stage. Knowledge of early awareness and diagnostics of this pathology will guarantee successful treatment and positive outcome. In this article there is an example of methodological development of the subject of acute leukemia in kids for students of the sixth Key words: acute leukemia, children, diagnostics. Надійшла 09.04.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК 371.315+616-071+546.72+613.95+614.253.4

Вовк З.В. Викладання питань діагностики дефіциту заліза у дітей лікарям-інтернам Кафедра дитячих хвороб факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. О.Л.Цимбаліста) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У статті висвітлено досвід викладання проблемних питань діагностики анемій у дитячому віці у програмі навчання лікарів-інтернів педіатрів на циклі «Дитяча гематологія». Під час практичних занять з лікарями-інтернами особлива увага звертається на питання етіології, клініко-лабораторної діагностики, лікування та профілактики різних видів анемій. Зокрема, значна увага надається питанню дефіциту заліза у зв’язку з тим, що є значною медико-соціальною проблемою, особливо у дитячому віці. З цією метою на кафедрі розроблено навчально-методичний матеріал. Ключові слова: лікарі-інтерни, дефіцит заліза, профілактика.

Особлива увага при підготовці лікарів-інтернів педіатрів на циклі «Дитяча гематологія» надається проблемі анемій та дефіциту заліза (ДЗ) зокрема. Така увага зумовлена великою поширеністю анемій, зумовлених залізодефіцитом, у дитячому віці. За даними експертів ВООЗ, залізодефіцитну анемію (ЗДА) або прихований дефіцит заліза виявляють у 25% немовлят, 50% дітей віком до чотирьох років та 33% дітей у віці від 5 до 12 років. Причому така тенденція притаманна як для країн з високим соціальним рівнем життя, так і для країн, що розвиваються. Слід зазначити, що за останні роки в Україні утримується стабільно високий відсоток захворюваності на анемію, причому ЗДА в структурі всіх анемій складає 87,4%. Все це дає змогу стверджувати, що ЗДА є поширеним захворюванням серед дітей, хоча частота виявлення даної патології в нашому регіоні бажає бути кращою. При проведенні практичного заняття лікарям-інтернам потрібно акцентувати увагу на важливості виявлення даної патології, привернути увагу до значної поширеності в усіх регіонах, серед різних верств населення. Важливість даної проблеми полягає в наступних аспектах: дефіцит заліза зумовлює розвиток ЗДА і створює неблагоприємний преморбідний фон для розвитку інфекційного процесу, зниження активності імунної системи та розвитку імунокомплементарних порушень (вірусно-бактеріальні інфекції із затяжним ускладненим перебігом та різного ступеня імунологічна недостатність); при інтенсивному розвитку дитячого організму є підвищена потреба в залізі, особливо для структурування головного мозку та мієлінізації нервових волокон; при дефіциті даного мікроелементу можуть спостерігатися порушення в інтелектуальному, психомоторному і фізичному розвитку. Наведені дані є більш, ніж переконливі для того, щоб майбутні педіатри зрозуміли важливість профілактики, виявлення та своєчасного адекватного лікування ДЗ. Особливу увагу лікарів-інтернів слід звернути на етіологічні фактори ЗДА. Акцентується увага на тому, що існують три великі групи етіологічних факторів: антенатальні, інтранатальні та постнатальні. При детальному опрацюванні причин потрібно брати до уваги не тільки стан здоров’я дитини, але й стан здоров’я матері. Тому лікарі-інтерни під час роботи в стаціонарі повинні зібрати детальну інформацію про стан здоров’я дитини та її матері. Доцільно звернути увагу на наступні анамнестичні дані: ЗДА у матері, загострення хронічних соматичних й інфекційних захворювань, тяжких гестозів, перинатальна крововтрата, багатоплідна вагітність чи вагітність з проміжком 1-2 роки. Особливу увагу слід приділити стану дітей, що передчасно

народилися, тому що передчасно народжені діти складають основну групу ризику щодо виникнення ЗДА, у зв’язку із дефіцитом фетального запасу заліза та недостатністю ферментативних систем, що беруть участь в активному всмоктуванні заліза. Особливий акцент лікарям-інтернам слід зробити на визначенні аліментарного фактора як найбільш частої причини ЗДА у дітей грудного та раннього віку. Зважаючи на одноманітність харчового раціону значної частки дітей грудного та дошкільного віку, а саме переважання борошняних виробів, молока, нерегулярне споживання білкової їжі, мінімальне вітамінне забезпечення організму лікарі-інтерни повинні націлювати батьків на правильне, раціональне харчування дитини. При цьому слід враховувати, що з віком проблема аліментарного ДЗ відходить на другий план, поступаючись синдрому мальабсорбції різного генезу. Слід звернути увагу лікарів-інтернів на те, що розвитку маніфестної ЗДА найчастіше передує прелатентний та латентний ДЗ, який проявляється виснаженням тканинного, депонованого і транспортного пулів заліза. Знаючи ці аспекти розвитку ДЗ, майбутні лікарі-педіатри повинні знати про діагностичні можливості щодо визначення рівня сироваткового феритину та трансферину і розуміти, що раннє виявлення та корекція порушень ДЗ можна розглядати як профілактичний захід щодо розвитку ЗДА. Резюмуючим етапом перевірки рівня знань щодо етіології ЗДА, є творча робота лікарів-інтернів: складання карти-опитувальника по встановленню анте- і постнатальних факторів ризику ЗДА, у дитини та розробка індивідуального харчового раціону для дитини із врахуванням віку та ступеня анемії. Опрацювання розділу клінічних аспектів ЗДА ґрунтується на тому, що клінічна картина ЗДА складається із загальних симптомів анемії, які зумовлені гемічною гіпоксією, ознаками тканинного ДЗ (сидеропенічний синдром) і метаболічними порушеннями (синдром ендогенної метаболічної інтоксикації) та детермінується ступенем тяжкості недуги. Опрацювання даної теми передбачає вирішення ситуаційних задач та впровадження рольових ігор. У питаннях діагностики ЗДА акцентується увага на ряді помилок, які допускають майбутні лікарі – педіатри: - визначення рівня запасу заліза за рівнем гемоглобіну та еритроцитів (за вищевказаними показниками можна виставити тільки ступінь тяжкості анемії); - рівень гемоглобіну найчастіше визначається у капілярній крові (нормативи, затверджені ВОЗ, передбачають дослідження венозної крові, де рівень гемоглобіну нижчий на 5-10 г/л). До основних біохімічних критеріїв запасу заліза у першу чергу потрібно віднести сироватковий феритин, який змінюється відповідно до особливостей ЗДА. Другою лінією щодо визначення запасу заліза в організмі є рівень сироваткового заліза, залізозв’язуюча здатність сироватки крові, коефіцієнт насичення трансферину, які є менш чутливі і більш лабільні, тому є недостатньо інформативними. На цьому етапі заняття лікарі-інтерни вирішують тест-блок по діагностиці ЗДА. Диференційна діагностика ЗДА проводиться з тими захворюваннями, які супроводжуються дефіцитом заліза, а саме: з сидероахрестичною анемією, диморфною анемією, піридоксин (В6) - дефіцитною анемією, таласемією. Дані

125

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

нозологічні одиниці характеризуються специфічними клініко-лабораторними ознаками. Лікарям-інтернам пропонується для розв’язання ряд клінічних завдань по диференційній діагностиці анемій. Особливу увагу лікарів-інтернів потрібно звернути увагу на лікування ЗДА та визначення критеріїв ефективності терапевтичних заходів. На сьогодні терапевтичний підхід ґрунтується на принципах, які сформулював Л.І.Ідельсон ще в 1981 р. Потрібно зауважити, що корекцію ДЗ і ЗДА неможливо провести за допомогою спеціальних дієт, так як утилізація заліза з продуктів мізерна. Акцентується увага майбутніх лікарів-педіатрів на перевазі використання пероральних залізовмісних препаратів. Це зумовлено тим, що парентеральне введення може супроводжуватися надлишком вільного іонізованого заліза в організмі, що має токсичний вплив. Слід зазначити, що терапія препаратами заліза тривала і не припиняється після нормалізації рівня гемоглобіну. Термін проведення основного етапу та реабілітаційної терапії регламентований рекомендаціями ВООЗ і наказами МОЗ України. Наприкінці заняття лікарям-інтернам пропонується проведення міні-курації із складанням протоколу діагностики та плану лікування. Таким чином, наведені дані по проблемі дефіциту заліза є більш, ніж переконливі для того, щоб майбутні педіатри зрозуміли важливість профілактики, виявлення та своєчасного адекватного лікування ДЗ. Практичні заняття допомагають лікарям-інтернам педіатрам на циклі «Дитяча гематологія» отримати належний рівень оволодіння теоретичними знаннями і практичними вміннями з проблеми дефіциту заліза. Література 1. Актуальні питання педіатрії. Навчально-методичний посібник для лікарів загальної практики – сімейної медицини./За редакцією В.В.Бережного. - К.: Изд-во «Червона Рута-Турс»,

2006.- 430 с.

2. Алексеев Н.А. Анемии у детей.-М.: Гиппократ, 2004.

3. Протоколи надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча гематологія» // Наказ МОЗ України № 364 від 20.07.2005 4. Румяцев А.Г., Аграненко В.А. Гемотрансфузионная терапия в педиатрии и неонатологии. – М.: МАКСпресс, 2002.

5. Пясецкая Н.М. Клинический взгляд на проблему железодефицитной анемии в неонатологии и педиатрии.- Киев, 2004. Вовк З.В. Преподавание по вопросам диагностики дефицита железа у детей врачам-интернам Резюме. В статье проанализировано опит преподавания проблемних вопросов діагностики анемій в детском воздасте в программе преподавания врачам-интернам на цикле “Детская гематология”. В процессе практических занятий врачи-интерны одерживают глубокие теоретические знания по вопросам етиологии, клинико-лабораторной діагностики, лечения и профілактики различных видов анемии. С этой целью на кафедре разработан учебно-методический материал.

Vovk Z.V. Diagnostics of Iron Deficiency in Children in the Programme of Teaching Doctors-Interns Summary. In the article experience in teaching problem questions of anemia diagnostics in the childhood age in the programme of teaching doctors-interns pediatricians a cycle “Children’s Hematology” has been interpreted. During practical studies doctors-interns obtain deep theoretical knowledge in questions of etiology, clinico-laboratory diagnostics, treatment and prophylaxis of different kinds of anemia. In particular, special attention is paid to the question of iron deficiency, because exactly it comprises considerable medico-social problem, especially in childhood age.

Key words: doctors-interns, iron deficiency, prophylaxis. Надійшла 19.03.2012 року.

УДК 377.35+378.147+616.314

Заяць О.Р., Ожоган З.Р., Мізюк Л.В., Ожоган І.А., Сухоребський Ю.І. Впровадження кредитно-модульної системи організації навчального процесу на кафедрі ортопедичної стоматології Івано-Франківського національного медичного університету Кафедра ортопедичної стоматології (зав. каф. – проф. З.Р.Ожоган) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Впровадження кредитно-модульної системи освіти передбачає цілеспрямованість удосконалення теоретичних і практичних знань на етапах засвоєння модуля, спонукає студентів до систематичної підготовки до практичних занять, самостійної роботи з літературними джерелами, праці над своїми мануальними вміннями та навиками, а також вимагає відповідної бази, оснащення та високої кваліфікації викладачів. Ключові слова: кредитно-модульна система, підсумковий модульний контроль, ортопедична стоматологія, студенти, практичні навики.

126

Болонський процес на сьогоднішній день передбачає створення єдиного наукового та освітнього простору в Європі шляхом структурного реформування систем вищої oсвіти та науки єврoпейських країн, запровадження стандартів академічних ступенів та стандартів забезпечення якості для підвищення конкурентоспроможності європейської системи науки і вищої освіти у світовому вимірі, мобільнoсті членів освітянського простору, в першу чергу студентів, та покращення можливості працевлаштування на

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

єврoпейськoму ринку праці [1, 2]. Прoте, Бoлoнський процес призначений для встанoвлення та покращення взаємoзв’язків та взаєморозуміння між різними системами oсвіти і зoвсім не означає їх пoвну ідентифікацію [3]. Однією з oсoбливoстей Бoлoнськoгo процесу є кредитно-мoдульна система oсвіти, що представляє модель організації навчального процесу, підґрунтям якої є об’єднання модульних технологій навчання і залікових кредитів ЕСТS як одиниць виміру навчального навантаження студента, необхідного для засвоєння змістових модулів або блоку модулів, впрoвадження якої сприяє інтеграції вітчизняної медичної oсвіти у європейський освітній простір. Система кредитів надає можливість виявити ступінь і якість виконання навчальної програми з окремої дисципліни, незалежно від того, в якому вищому навчальному закладі навчається студент. Кредитна трансферна система дозволяє не лише виміряти трудомісткість навчальної програми, але й ступінь засвоєння кожним студентом навчальних дисциплін впродовж академічного семестру або року і протягом всього періоду навчання у ВНЗ [4]. Модуль — це логічно завершена частина навчальної програми (з навчальної дисципліни, практики, державної атестації), що реалізується відповідними формами навчального процесу [5]. Враховуючи oсoбливoсті робочої навчальної приграми з oртoпедичної стоматології для третьoгo курсу стoматoлoгічних факультетів вищих медичних навчальних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, рoзрoбленo конкретні форми підcумкового модульного контролю із вказаної дисципліни. На вивчення першого мoдуля з ортопедичної стоматології відведено 105 гoдин та призначенo 3,5 кредити ECTS. Відомо, що метою вивчення ортопедичної стоматології є кінцеві цілі, які полягають у вмінні виконання певних цільових завдань (дій) відповідно до блоку кожного модулю або змістового модулю (професійна та практична підготовка), і на основі яких формулюються конкретні цілі, а саме певні уміння (дії) та цільові завдання, досягнення яких і забезпечує вивчення дисципліни. Враховуючи те, що засвоєння предмету з ортопедичної стоматології полягає не тільки в отриманні студентами теоретичних знань, а й у формуванні практичних вмінь та навиків, процес вивчення вказаної дисципліни є достатньо складним та кропітким. Кожне практичне заняття передбачає контроль вихідного рівня знань студентів у вигляді тестового контролю та усного опитування, проте основним етапом заняття є самостійна робота студентів, яка спрямована на їх уміння спілкуватися з пацієнтом, проводити обстеження стоматологічного хворого, оцінити клінічну картину, правильно поставити діагноз та обґрунтувати вибір того чи іншого методу лікування. Велика увага приділяється формуванню у студентів навиків препарування твердих тканин зубів під різні види незнімних ортопедичних конструкцій. Такі заняття проводяться у фантомному класі, де кожен студент є забезпечений робочим місцем і під контролем викладача здійснює препарування твердих тканини зубів на сучасному стоматологічному обладнанні. Зважаючи на те, що одним з ключових моментів у практиці стоматолога-ортопеда є зняття відбитків у процесі виготовлення ортопедичних конструкцій, на етапі самостійної роботи значне місце займає вдосконалення студентами навиків вибору та підбору відбиткових ложок, зняття відбитків відбитковими матеріалами різних груп, оцінка якості відбитків, їх знезараження, відливання моделей. Також особливої уваги, ретельності та відповідальності потребує момент припасування та фіксації ортопедичної конструкції, а вміння здійснювати вказану маніпуляцію допоможе студентам

уникнути помилок та ускладнень у майбутній практичній діяльності. Як відомо, праця стоматолога-ортопеда пов’язана з роботою зуботехнічної лабораторії і передбачає співпрацю із зубним техніком, тому знання лікаря у сфері зуботехнічної справи є необхідними і обов’язковими. Враховуючи це, під час вивчення тем, присвячених лабораторним етапам виготовлення ортопедичних конструкцій, у структуру практичного заняття вводяться лабораторні заняття, на яких студенти знайомляться з особливостями виготовлення протезів у зуботехнічній лабораторії, засобами та матеріалами, які при цьому застосовуються. Після завершення вивчення всіх тем модуля студенти, які виконали всі види рoбіт навчальної прoграми (лекції, практичні заняття, самостійна робота студентів (СРС)) та при вивченні мoдуля набрали не менше 60 балів (30 занять х 2 бали), дoпускаються дo підсумкового модульного контролю, прoведення якого здійснюється в три етапи: усне опитування, практичні навики, тестoві завдання. При уснoму oпитуванні cтудент дає відповіді на чoтири запитання з розділів «Обстеження пацієнта в клініці ортопедичної стоматології. Клінічні методи обстеження», «Компоненти жувальної системи, їх характеристика. Аналіз діагностичних моделей в артикуляторі», «Знеболення в клініці ортопедичної стоматології. Показання до застосування різних видів знеболення» та «Заміщення дефектів твердих тканин штучними коронками. Клінічні питання застосування мостоподібних протезів» та може отримати максимально 40 балів (4 питання по 10 балів максимально). Контроль практичних навиків передбачає визначення студентом основних технологічних процесів виготовлення конструкцій зубних протезів, особливостей застосування різних основних і допоміжних стоматологічних та зуботехнічних матеріалів, демонстрацію на фантомах виготовлення конструкцій незнімних протезів, проведення обстеження стоматологічного хворого, вміння препарувати тверді тканини зубів для виготовлення незнімних конструкцій, отримання відбитків відбитковими матеріалами різних груп та проведення клінічних етапів виготовлення незнімних конструкцій. Кожен студент демонструє по два навики і отримує відповідні бали за десятибальною шкалою. Під час проведення тестового контролю студенти отримують по 20 тестових завдань із попередньо підготовленого і наданого їм банку тестів та за кожне правильно вирішене завдання отримують один бал. Таким чином, максимальна кількість балів на даному етапі становить 20 балів. Запропонований розподіл балів при здійсненні підсумкового модульного контролю дозволяє об’єктивно оцінити теоретичні знання студента, його ознайомлення з основною та додатковою літературою, володіння практичними навичками з дисципліни, самостійну роботу з наданими тестовими завданнями. У свою чергу кредитно-модульна система освіти спонукає студентів до систематичної підготовки до практичних занять, самостійної роботи з літературними джерелами, праці над своїми мануальними вміннями та навиками, а також вимагає відповідної бази, оснащення та високої кваліфікації викладачів. Література 1. Андреев А.А. Педагогика высшей школы (Прикладная педагогика): учебное пособие/ А. А. Андреев. – М.: МЭСИ,2000.– Кн.1.– 141с.

2. Болонський процес : перспективи і розвиток у контексті інтеграції України в європейський простір вищої освіти : монографія / за ред. В.М. Бебика. – К. : МАУП, 2004. – 200с.

3. Кремень В.Г. Болонський процес: зближення, а не уніфікація // АН ВШ України // Інформаційний вісник. - К. 2004. - №

127

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 3. - С. 6-13.

4. Вища освіта України і Болонський процес: Навч. програма / Розроб.: М.Ф.Степко, Я.Я. Болюбаш, В.Д. Шинкарук та ін. - К.; Тернопіль: Вид-во ТДПУ ім. В.Гнатюка, 2004. - 18 с.

5. Москаленко В.Ф. Основні засади Болонського процесу. Кредитно-модульна система організації навчального процесу у вищих медичних навчальних закладах (у питаннях і відповідях): Довідник для студентів. / В.Ф. Москаленко, О.П. Волосовець О.П. Яворовський, Л.І. Остаток, Б.В. Михайличенко. - К.: Книга плюс, 2005. — 24 С. Заяц А.Р., Ожоган З.Р., Мизюк Л.В., Ожоган И.А., Сухоребский Ю.И. Внедрение кредитно-модульной системы организации учебного процесса на кафедре ортопедической стоматологии ИФНМУ Резюме. Внедрение кредитно-модульной системы образования предусматривает целеустремленность совершенствования теоретических и практических знаний на этапах усвоения модуля, побуждает студентов к систематической подготовке к практическим занятиям, самостоятельной работе с литературными

источниками, работе над своими мануальными умениями и навыками, а также требует соответствующей базы, оснащения и высокой квалификации преподавателей. Ключевые слова: кредитно-модульная система, итоговый модульный контроль, ортопедическая стоматология, студенты, практические навыки.

Zaiats O.R., Ozhogan Z.R., Miziuk L.V., Ozhogan I.A., Sukhorebskyi Yu.I. The Introduction of Credit-Modular System of Educational Process at the Department of Prosthetic Dentistry IFNMU Summary. The introduction of credit-modular system of education implies purposefulness improve theoretical and practical knowledge on the stages of learning module, encourages students to the systematic preparation for practical training, independent work with literature, work on their manipulative skill, and requires the appropriate base, equipment and high lecturer’s qualification.

Key words: credit-modular system, the final module control, prosthetic dentistry, students, practical skills. Надійшла 19.03.2012 року.

УДК 371.322+378.147

Максимчук Л.Т., Дорошенко О.О. Значення “емоційного навчання” у викладанні неврології для студентів вищих медичних навчальних закладів Кафедра нервових хвороб №1 (зав. каф. - проф. Р.Д.Герасимчук) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Для досконалого оволодіння якостями кваліфікованого невролога-клініциста на етапі навчання студенти повинні ознайомитися з особливостями клінічної неврології та з небезпеками, що підстерігають лікаря без достатньої професійної, наукової та загальної інтелектуальної підготовки. Важливою умовою, яка розвиває інтерес до навчання та підвищує активність студентів, є яскравість та емоційність навчального матеріалу. Емоційно-позитивне ставлення до навчання стимулює пізнавальнорозумову активність студентів, зацікавленість у вирішенні навчальних та наукових проблем, активізує самостійне творче мислення. У дослідженні було виявлено зростання у студентів працездатності, покращення показників життєстійкості та толерантності до невизначеності, до ситуацій новизни, до складної інформації і важковирішуваних проблем за результатами тестів (С. Мадді, С. Баднер). Ключові слова: педагічна діяльність, емоція, навчальний процес, вищий медичний навчальний заклад.

Неврологія – одна з обов’язкових дисциплін, що вивчається студентами вищих медичних навчальних закладів України. Для досконалого оволодіння якостями кваліфікованого невролога-клініциста студенти ще на етапі навчання повинні бути ознайомлені з особливостями клінічної неврології та з небезпеками, що підстерігають лікаря без достатньої професійної, наукової та загальної інтелектуальної підготовки: недооцінка огляду хворого та переоцінка даних додаткових методів дослідження, неврахування індивіду-

128

альних особливостей пацієнта та його психологічних характеристик [1, 2]. Підготовка високоосвічених фахівців вимагає чіткого плану викладання з використанням всіх досягнень сучасної педагогіки. Як і всі сфери людського життя, процес навчання зазнає впливу емоцій. Існують переконливі дані, які свідчать про те, що емоції є найважливішим фактором регуляції процесів пізнання. Так, емоційна забарвленість одна з умов, що визначає довільну увагу та здатність запам’ятовувати. Вона може суттєво забезпечити або ускладнити довільну регуляцію цих процесів [3]. Особливої актуальності проблема емоційної регуляції набуває в сучасних умовах, коли різко змінюється характер і зміст педагогічної діяльності [5, 7]. Потік інформації раціоналізує педагогічну діяльність, витісняє з її змісту емоціогенні умови людського фактору. Оскільки інтелектуальна діяльність полімотивована, то, крім власне інтелектуальних емоцій, у системі мисленнєвої діяльності виникають й інші емоційні явища, в основі яких лежать інші потреби й мотиви особистості. Так, наприклад, гордість за досягнуті успіхи чи сором за невдачі у ході мисленнєвої діяльності будуть базуватись не на пізнавальному мотиві, а на мотиві досягнень. У ході мисленнєвої діяльності може виникнути страх, пов’язаний із втратою контролю над ситуацією [6]. Тільки з урахуванням мотивації студента можливою є ефективна соціально-педагогічна взаємодія з ним. Дослідники вважають, що у вищому нав-

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

чальному закладі студенти з високим рівнем успішності відрізняються від студентів з низьким рівнем успішності перш за все розвиненістю професійної мотивації [1]. Вона, зважаючи на приблизно схожий рівень інтелектуальних здібностей абітурієнтів, які витримали конкурсний відбір, стає визначальним фактором подальшої соціалізації особистості [4]. Позитивне ставлення до майбутньої професії разом з реальними уявленнями про її особливості, сформованими вже на початку оволодіння нею, є важливою умовою успішної навчальної діяльності студента. Посилення внутрішньої мотивації до пізнавальної діяльності призводить до стабільного зростання результативності навчальної діяльності студента [5, 6]. Негативне ставлення до навчання пов’язане з негативними емоціями страху, образи, незадоволеності собою та викладачем. Позитивне ставлення до навчання пов’язане з позитивними емоціями подиву, переживання незвичайності, впевненості у своїх силах, гордості за себе [6, 9]. Емоційно забарвлені знання запам’ятовуються швидше і міцніше, ніж знання, що позбавлені індивідуальності і залишають людину байдужою. І це постійно треба враховувати при доборі навчального матеріалу. Однією з важливих умов, за яких виникає і розвивається інтерес до навчання, підвищується активність слухачів, є яскравість, емоційність навчального матеріалу, захопленість самого вчителя. Це справляє величезний вплив на слухачів, їхнє ставлення до предмета та викладача. Емоційна дія - один з найсильніших засобів заохочення слухачів до навчання. Краса, освіченість, емоційна напруга матеріалу, що вивчається, через вміле викладання передаються слухачам, заохочують їх. Щира захопленість викладача предметом позитивно впливає на слухачів. Таким чином, важливою умовою переведення знань у переконання є емоційне ставлення слухачів до предмета, що ними вивчається. Без сумніву, найкращим методом підвищення емоційного фону занять є побудова навчання за такими напрямами: створення психологічного клімату довіри між викладачами та слухачами, забезпечення співробітництва у прийнятті рішень між усіма учасниками навчального процесу; актуалізація мотиваційних ресурсів навчання. Враховуючи позитивний педагогічний досвід “емоційного навчання”, на кафедрі нервових хвороб № 1 ІФНМУ нами успішно використовуються певні практичні емоційні прийоми [3].

1. Відмова від розтягнутого вступу чи відступу при викладі нового матеріалу.

2. Несподіванка. При проведенні практичних занять і викладенні матеріалу використовується несподівана та невідома інформацію з яскравими, образними прикладами.

3. Застосування елементу неформальності. Розгляд та обговорення власних помилок викладача, суб’єктивності у визначенні діагнозу та розгляд шляхів, які дозволили уникнути однобічного підходу до цієї або подібної проблеми та знайти її нове рішення.

4. Співпереживання. Наголошення на значних для аудиторії та теми заняття дрібницях, виразний опис подій, які пов’язують викладача зі студентами, змушуючи останніх переживати.

5. Драматизація. Наочне і захоплене, із свідомою драматизацією, змалювання клінічних випадків, щоб студенти могли ототожнювати себе з лікарем-клініцистом та життєвою ситуацією.

6. Гіпербола. Використання перебільшень при розгляді клінічних випадків, щоб загострити увагу студентів. Це допомагає виявити причинно-наслідкові та умовно-наслідкові взаємозв’язки між подіями, процесами й діями людей

(пізніше викладач вже без перебільшень зрозуміло викладає свою позицію зо даної проблеми).

7. Апеляція до авторитету. Посилання на авторитет науки та історичний, життєвий і викладацький досвід для підтримання правоти власної думки.

8. «Провокація». Викликання на короткий час у студентів реакції незгоди з інформацією – формулюванням діагнозу, планом обстеження чи лікування хворого. Вказаний метод використовується для того, щоб змусити студентів шукати помилки у наведеній інформації, самостійно їх долати та активно знаходити власні варіанти вирішення проблеми, будувати конструктивні висновки.

9. Спонукання до прийняття рішення. Доведення до студентів усіх аргументів «за» та «проти» будь-якої думки, концепції, ідеї та знаходження спільного вірного рішення проблеми, що досягається необхідними питаннями до студентів, використанням їх здатності приймати рішення для виявлення предмета обговорення, залученням їх до процесу мислення. Досліджуючи вплив позитивних емоцій на розумову діяльність студентів, було виявлено зростання у студентів працездатності, покращення показників життєстійкості та толерантності до невизначеності, до ситуацій новизни, до складної інформації і важковирішуваних проблем за результатами тестів (тест життєстійкості С. Мадді (The Personal Views Survey), 2001-2003; методика визначення толерантності до невизначеності С. Баднера (Tolerance Ambiguity Scale) в адаптації Г.А.Солдатової, 2003) [8]. Таким чином, емоційно-позитивне ставлення до навчання стимулює пізнавально-розумову активність студентів, зацікавленість у вирішенні навчальних та наукових проблем, активізує самостійне творче мислення, підвищує їх працездатність на 25-40%, робить життя повноцінним і цікавим. Для ефективного вирішення всіх педагогічних завдань викладачеві необхідно заздалегідь готуватися до керування емоційним фоном навчальних занять, розробляти для них емоційні проекти; активно сприяти утворенню доброзичливих взаємовідносин між учасниками навчальновиховного процесу. Література 1. Антонова Н. О. Навчальна мотивація в структурі особистості студентів-психологів / Н. О. Антонова // Актуальні проблеми психології: Психологія навчання. Генетична психологія. Медична психологія. – 2008. – № 9. – С. 17–31.

2. Ильин Е. П. Дифференциальная психология профессиональной деятельности / Е. П. Ильин. – СПб.: Питер, 2008. – 432 с.

3. Калошин В. Ф. Вплив емоцій на ефективність навчального процесу / В. Ф. Калошин // Практична психологія і соціологія. – 2007. – № 1. – С. 70–74.

4. Кожанова М. В. Задоволеність роботою лікарів, як суб’єктивний критерій професійної придатності / М. В .Кожанова / / Актуальні проблеми психології. – 2008. – №10. – С. 275–284.

5. Кравчук М. Г. Про правові та морально-етичні принципи біоетики в медичній освіті / М. Г. Кравчук, М. М. Груша, О. В. Романенко // Охорона здоров’я України. – 2008. – №1(29) – С. 158.

6. Максименко С. Д. Психологія особистості: підруч. для студ. вищ. навч. закл. / Максименко С. Д. , Максименко К. С., Папуча М. В. – К.: Вид-во ТОВ “КММ”, 2007. – 295с.

7. Подоляк Л. Г. Психологія вищої школи: Підручник / Л. Г. Подоляк, В. І. Юрченко. – К.: Каравела, 2008. – 352 с.

8. Солдатова Г. У. Практикум по психодиагностике и исследованию толерантности личности / Г.У. Солдатова, Л. А. Шайгерова. – М.: Изд-во МГУ им. М. В. Ломоносова, 2003. – 212 с.

9. Hoffman S. J. Student leadership in interprofessional education: benefits, challenges and implications for educators, researchers and policymakers / S. J. Hoffman, D. Rosenfield, J. Gilbert // Medical Education. – 2008. – №42. – Р. 654–661.

129

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 Максимчук Л.Т., Дорошенко О.О. Значимость “эмоциональной учебы” в преподавании неврологии для студентов высших медицинских учебных заведений Резюме. Для совершенного овладения качествами квалифицированного невролога-клинициста на этапе обучения студенты должны ознакомиться с особенностями клинической неврологии и с опасностями, которые подстерегают врача без достаточной профессиональной, научной и общей интеллектуальной подготовки. Важным условием, которое развивает интерес к учебе и повышает активность студентов, является яркость и эмоциональность учебного материала. Эмоционально-позитивное отношение к обучению стимулирует познавательно-мыслительную активность студентов, заинтересованность в решении учебных и научных проблем, активизирует самостоятельное творческое мышление. В исследовании у студентов было выявлено увеличение трудоспособности, улучшение показателей жизнестойкости и толерантности к неопределенности, к ситуациям новизны, к сложной информации и проблемам по результатам тестов. Ключевые слова: педагогическая деятельность, эмоция, учебный процесс, высшее медицинское учебное заведение.

Maksimchuk L.T., Doroshenko O.O. The Importance of “Emotional Study” in Teaching Neurology for Students of Higher Medical Educational Institutions Summary. For perfect mastering by qualities of the qualified neurologist students should familiarize with features of clinical neurology and with dangers which trap the doctor without sufficient professional, scientific and general intellectual knowledge. The important condition which develops interest to study and raises activity of students is brightness and emotionality of material for learning.

The emotionally-positive relation to learning stimulates cogitative activity of students, interest in the decision of educational and scientific problems, makes active independent creative thinking. In research has been revealed the increasing of students work capacity, improvement of indicators of vital resistance and tolerances to uncertainty, to novelty situations, to the difficult information and problems by results of tests.

Keywords: pedagogical activity, emotion, educational process, the higher medical educational institution. Надійшла 27.02.2012 року.

УДК 378.147.88+371.315+613.95+616.314

Мельничук Г.М., Гаврилів Г.М., Костюк І.Р., Костюк В.М., Базалицька О.В., Сікорин У.Б. Методика проведення практичного заняття „Захист історії хвороби” на кафедрі дитячої стоматології Івано-Франкіського національного медичного університету Кафедра дитячої стоматології (зав. каф. – проф. Г.М.Мельничук) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Одним із найефективніших способів професійного вдосконалення спеціаліста в галузі медицини, на нашу думку, є участь у науково-практичних конференціях, де відбувається спілкування з колегами, обмін досвідом, ознайомлення з новинками науки і техніки. Ми пропонуємо проводити практичне заняття на IV курсі стоматологічного факультету на тему: „Захист історії хвороби” як ділову гру у вигляді конференції, під час участі в якій кожен студент має змогу проявити себе як доповідач та як активний учасник. При цьому викладач займає позицію ведучого конференції. Захист історії хвороби оцінюється за наступними критеріями: за написання роботи, за її презентацію й за активну участь у конференції, тобто за уміння студента формулювати запитання до колеги та самому давати вичерпну і лаконічну відповідь на поставленні запитання, демонструючи свій рівень підготовки. Методика проведення заняття по захисту історії хвороби у формі ділової гри спонукає студентів до творчого підходу у засвоєнні складних питань дитячої терапевтичної стоматології, формує клінічне мислення. Ключові слова:практичне заняття, конференція, історія хвороби, дитяча терапевтична стоматологія.

На сучасному етапі розвитку суспільства пріоритетним завданням вищої медичної школи є визначення та обгрунтування моделі лікаря майбутнього [4,5]. Актуальність проблеми підвищення якості навчання студентів зумовлена

130

необхідністю формування нового світогляду висококваліфікованого лікаря, який повинен досконало володіти основами фундаментальних та класичних знань [1,2,6]. Для розв’язання цієї проблеми викладачам вищих медичних навчальних закладів необхідно розробляти оптимальні методи розумового напруження студентів із подальшим впровадженням їх у навчальний процес, метою якого є формування клінічного мислення з обов’язковими елементами вміння самостійно приймати рішення стосовно постановки правильного діагнозу й обрання оптимальної лікарської тактики. Якість підготовки спеціалістів зазвичай визначається такими основними принципами навчання, як постановка цілей, зміст дисципліни та методика викладання предмету [7]. Запорукою професійного успіху лікаря-стоматолога є постійне навчання, удосконалення рівня своїх знань та навичок, оволодіння новими методиками та технологіями, тобто практикуючий лікар повинен розвиватися та не відставати від науково-технічного прогресу. Одним із найефективніших способів професійного вдосконалення лікаря-стоматолога, на нашу думку, є участь у науково-практичних конференціях, під час яких відбувається спілкування з колегами, обмін досвідом, ознайомлення з новинками

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

науки і техніки. Нашою метою є допомога студентам в усвідомленні вищесказаного і якісна підготовка їх до професійного життя. Ми повинні навчити студентів публічно виступати, щоб доносити до слухачів своє бачення проблеми, а також слухати та вникати в почуте, коректно вступати в дискусію, правильно формулювати запитання до доповідача й самому давати вичерпну та лаконічну відповідь на поставлені запитання. На кафедрі дитячої стоматології ІФНМУ здійснюється активний пошук можливостей підвищення якості та вдосконалення навчально-методичної роботи для підготовки кваліфікованого спеціаліста в галузі стоматології. З цією метою кафедрою було розроблено методику проведення захисту історії хвороби віртуального пацієнта [3], за якою ми пропонуємо проводити практичне заняття по захисту історії хвороби як ділову гру у вигляді конференції. Під час участі у ній кожний студент має змогу проявити себе як доповідач та як активний учасник. При цьому викладач займає позицію ведучого конференції. На тему практичного заняття „Захист історії хвороби” на IV курсі (восьмий семестр) згідно з Типовою навчальною програмою відводиться чотири години, а також дві години - на наступну тему „Контрольне заняття”. Викладач заздалегідь роздає студентам теми для написання історії хвороби. При цьому перевага надається складним діагнозам та синдромам, які важче засвоюються студентами на практичному занятті, наприклад: „синдром Елерса-Данлеса”, „синдром Стентона-Капдепона”, „мармурова хвороба” і т.п. Для підготовки роботи студентам рекомендується користуватися додатковими науковими джерелами та джерелами мережі Інтернет. Перевірені історії хвороби викладач роздає студентам напередодні захисту для можливості ознайомлення із зауваженнями та їх виправлення для допрацювання роботи при потребі. Оцінка за написання студентської праці виставляється в першу графу практичного заняття „захист історії хвороби”. На наступній спареній парі, що об’єднує дві останні теми, проводиться власне ділова гра у вигляді конференції, що має таку структурнологічну схему: 1. Вступне слово викладача: висвітлення актуальності та мотивація студентів. Регламент – 5 хвилин.

2. Презентація історії хвороби (доповідь студента), що може супроводжуватися демонстрацією наочного матеріалу (фото віртуального пацієнта з проявами хвороби, заповнені бланки результатів аналізу крові, сечі і т.п., рентгенограми тощо). Регламент виступу – 5-7 хвилин на кожного студента групи.

3. Обговорення проблеми, запитання колег. Регламент – 7-8 хвилин на кожного доповідаючого.

4. Заключне слово викладача, підведення підсумків, оцінювання. Регламент – 10 хвилин. Отже, у підсумку за захист історії хвороби виставляється три оцінки: перша – за написання роботи, друга – за її презентацію, а третя – за активну участь у конференції, тобто за уміння правильно і коректно формулювати запитання до колеги та самому відповідати на поставленні запитання, що свідчить про рівень підготовки студента за всім пройденим матеріалом та рівень засвоєння знань по тих темах, які висвітлювалися на конференції. У зв’язку з цим остання оцінка може бути розцінена як підсумкова і виставлена в графі журналу за темою „Контрольне заняття”. Таким чином, методика проведення заняття по захисту історії хвороби у формі ділової гри – конференції – спонукає студента до творчого підходу у вивченні дисципліни „Дитяча терапевтична стоматологія”. Така методика прове-

дення заняття допомагає формувати у студентів клінічне мислення, розширює, поглиблює та систематизує одержані знання, виробляє навики професійного спілкування, медичної етики та деонтології, викристалізовує майбутнього фахівця. На наступний рік ми плануємо адаптувати цю педагогічну методику до викладання предмету„Дитяча стоматологія“ на IV курсі стоматологічного факультету в умовах кредитно-модульної системи навчання. Література 1. Деміховська О.В. Проблема інтеграції наук у системі вищої медичної освіти / О.В. Деміховська // Медична освіта. – 2001. – № 1. – С. 22-24.

2. Козак Т.М. Педагогічна співтворчість викладача і студентів в рамках кредитно-модульної системи організації навчального процесу / Т.М. Козак // Розвиток наукових досліджень – 2005: матеріали міжнародної науково-практичної конференції. – Полтава, 2005. – Т. 5. – С. 42-44.

3. Лучинський М.А. Методика проведення захисту історії хвороби віртуального пацієнта із захворюванням слизової оболонки порожнини рота / М.А. Лучинський, І.С. Лісецька, І.Р. Костюк // Свідоцтво на раціоналізаторську пропозицію № 2/2541 від 25.01.2007 року.

4. Нейко Є.М. Науковий та професійний рейтинги як засіб підвищення мотивації студентської діяльності / Є.М. Нейко, Л.В. Глушко, М.І. Мізюк // Досвід впровадження основних засад Болонського процесу в систему вищої медичної (фармацевтичної) освіти: Тернопіль, 14-15 квітня 2005 року. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. – С. 157-163.

5. Система управління якістю медичної освіти в Україні / І.Є. Булах, О.П. Волосовець, Ю.В. Вороненко [та ін.] // Д.: АРТПРЕС, 2003. – 212 с.

6. Шляхи поглиблення інтеграції навчальних дисциплін при підготовці лікарів медичного та стоматологічного факультетів / Т.П. Гарник, В.В. Поканевич, Т.К. Шураєва [та ін.] // Проблеми підготовки медичних та фармацевтичних кадрів в Україні. – КиївДніпропетровськ, 2001. – С. 407-408.

7. HayhowbBrad. A call for community values in medical institutions / Brad Hayhow // The Medical Journal of Australia. – 2004. – № 181 (7). – Р. 365.

Мельничук Г.М., Гаврылив Г.М., Костюк И.Р., Костюк В.Н., Базалицкая А.В., Сикорын У.Б. Методика проведения практического занятия „Защита истории болезни” на кафедре детской стоматологии ИваноФранковского национального медицинского университета Резюме. Одним из эффективных способов профессионального усовершенствования специалиста в отрясли медицины, за нашим мнением, является участие в научно-практических конференциях, где происходит общение с коллегами, обмен опытом, ознакомление с новинками науки и техники. Мы предлагаем проводить практические занятия на IV курсе стоматологического факультета на тему: „защита истории болезни“ какделовую игру в виде конференции, учавствуя в которой каждый студент имеет возможность проявить себя как докладчик и как активный участник. При этом преподаватель занимает позицію ведущего конференции. Защита истории болезни оценивается по следующим критериям: за написание работы, за ее презентацию и за активное участие в конференции, то есть за умение студента формулировать вопросы к коллеге и самому давати исчерпывающий и лаконичный ответ на поставленные вопросы, демонстируя свой урівень подготовки. Методика проведения занятия по защите истории болезни в форме деловой игры побуждает студентов к творческому подходу в освоении сложных вопросов детской терапевтической стоматологии, формирует клиническое мышление. Ключевые слова: практическое занятие, конференция, история болезни, детская терапевтическая стоматология.

131

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 Melnychuk G.M., Gavryliv G.M., Kostiuk I.R., Kostiuk V.M., Bazalytska O.V., Sykorin U.B. Method of Conducting Practical Seminar “Submission of the Medical History Case” at the Pediatric Stomat Department of Ivano-Frankivsk Nftional Medical University Summary.One of the most convincing methods of the professional medical trainingis, in our opinion, engagement in scientificpractical conferences where the colleagues communicate as well as share experience and information of the latest scientific and technological achievements. We would like to suggest the management of the pracrical seminar „submission of the medical history case” as „vocational game” in form of a of the conference when each student will

perform as a speaker and percipient. The role of the pedagogue is to direct the conference. The submission is assessed according to the following criteria: thewritten report form itself, the presentation and engagementin the debates demonstrating good question and answer skills. We believe that this method in form of conference will stimulate the student to the creativity in studying of the Pediatric Stomatology and building clinical thinking.

Key words: pracrical seminar, medical history case, conference, pediatric therapeutic stomatology. Надійшла 09.04.2012 року.

УДК: 378+37.014.3+37.014+37.014.5+37.014.3

Рейтмаєр М.Й.*, Волосянко А.Б.*, Синоверська О.Б.*, Лазуркевич О.В.*, Вовк З.В.,** Алєксєєва Ю.І.* Інтеграція України в Європейський простір вищої освіти – основні переваги і недоліки. Частина І: переваги *Кафедра педіатрії (зав. каф. – д.м.н. А.Б.Волосянко) **Кафедра педіатріїї ФПО (зав. каф. – д.м.н. О.Л. Цимбаліста) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У статті показано значення глобалізаційних процесів на освітні реформи в Україні, коротко викладені основні передумови виникнення Болонського процесу і створення європейського простору вищої освіти. У першій частині цієї публікації, на основі власного досвіду і даних літератури, висвітлено переваги та позитивні освітні тенденції, які отримала наша держава з часу підписання об’єднавчих європейських угод, а в другій – проаналізовано їх реальні та потенційно можливі негативні наслідки. Ключові слова: глобалізація, Болонський процес, система освіти, переваги, недоліки.

Глобалізація (в перекладі з англ. globalization – перетворення певного локального явища на світове) стала об’єктивною реальністю сучасного суспільного життя і впевнено охопила практично всі сфери людської діяльності. Її найчастіше ідентифікують з якісно-просторовими міждержавними процесами об’єднання і взаємозалежності. Це означає, що на даний час у світі сформувався певним чином структурований устрій міжнаціонального співіснування, який ґрунтується на основі попередньо погоджених сумісних моральних, економічно-політичних і культурних цінностей та стандартів. Основними його наслідками стали міжнародний поділ праці; вільна міграція капіталу і виробничих ресурсів; спрощений доступ до ринків збуту та природних ресурсів; уніфікація національних законодавств, економічних і технологічних процесів; стандартизація певних прав і свобод людини; зближення культур різних народів тощо [3,5]. Як видається на сьогодні, подальше поглиблення глобалізаційних процесів є абсолютно неминучим [11]. Причина цього дуже проста – значна економія ресурсів у досягненні поставленої мети і отримання за рахунок цього політичних,

132

економічних, національно-культурних чи якихось інших дивідендів, які, в ідеалі, повинні би бути однаково вигідними для всіх учасників договірного процесу, незалежно від їхнього суспільного устрою і економічної спроможності. На перший погляд звучить досить-таки утопічно: з одного боку, будь-який переговорний процес між державами у цьому напрямі передбачає певні поступки аж до втрати частини власної суверенності у прийнятті національних рішень, що, наприклад, зараз відбувається в країнах Євросоюзу, а з другого – існуючі світові об’єднавчі трансформації призводять до таких негативних тенденцій, як притік дешевої робочої сили в країни з високим економічним потенціалом, перенесення промислового виробництва до третіх країн, культурна та економічна експансія у країни зі слабкою економікою зі сторони своїх більш могутніх сусідів; часткова втрата національних традицій і самобутності тощо. Однак, попри численні недоліки сучасних інтеграційних процесів [8,12], перспектива формування цілісного, неподільного, монополярного світу виглядає досить-таки принадливо і зумовлена поки що тільки гіпотетичною можливістю формування політично-економічного консенсусу між державами та регіонами в глобальному вимірі, що автоматично означатиме зникнення або значне зниження підстав до міжнаціонального суперництва і логічно призведе до ліквідації будь-яких ризиків відкритих військових конфліктів і забезпечення самовиживання людської цивілізації як такої [10]. Важливим вектором глобалізації є освіта, яка за таких умов не тільки не залишається осторонь, а все більше і більше залучається до неї [2]. І це цілком зрозуміло: з появою нової моделі світового розвитку надважливого значення

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

набуває розвиток інноваційних технологій і швидкий обмін інформацією, що, безумовно, потребує відповідної підготовки кадрового потенціалу, який би володів певною системою якісно нових знань. У свою чергу, освітня глобалізація, будучи об’єктивним, але далеко неоднозначним процесом, стала предметом широкого обговорення як в суспільно-громадських, так і в академічних колах. У цьому сенсі жваві дискусії викликає підписання у 2005 р. нашою державою Болонської декларації – прихильників і противників цієї стратегії розвитку освіти є чимало з обох сторін. Їхні аргументи за і проти зосереджені в основному навколо трьох ключових питань: -які вигоди отримала Україна від підписання цього документу?

- що вона втратила?

- які шляхи оптимізації освіти відповідно до її національних економічних та гуманітарних потреб і традицій в гармонії із запровадженим в 2010 р. Європейським простором вищої освіти (ЄПВО)? Для кращого розуміння суті зазначеної проблеми слід, очевидно, звернутися до спонукальних чинників виникнення цього проекту взагалі. У 1988 р., святкуючи 800-річчя Сорбонського університету (Франція), міністри освіти чотирьох великих держав Європи (Сполученого Королівства Великобританії, Німеччини, Франції та Італії) дійшли висновку про надто вже помітні внутрішньо-національні розбіжності своїх навчальних програм і пов’язану з цим їхню зовнішню сегментацію, що аж ніяк не могло сприяти не тільки більш тісним інтеграційним процесам, але і реальній конкуруючій спроможності системі підготовки науковотехнічного потенціалу у США. І хоча на той час вже існувало кілька важливих об’єднавчих документів (Європейська конвенція про еквівалентність дипломів; Європейська конвенція про еквівалентність термінів університетської освіти і Європейська конвенція про академічне визнання університетських кваліфікацій), 19 червня 1999 р. в найстарішому на континенті університеті, що знаходиться в італійській Болоньї, керівники міністерств освіти 29 держав підписали однойменну декларацію, в якій і було зазначено принципи майбутньої всеосяжної освітньої реформи, і пропонувалося: створити єдину систему залікових одиниць трудомісткості навчання, як засобу підтримки мобільності студентів (система ECTS); розробити систему зрозумілих і порівнювальних наукових ступенів; впровадити систему вищої освіти, засновану на двох освітніх рівнях (бакалавр, магістр); опрацювати реальні механізми стосовно підтримки мобільності студентів, викладачів, наукових пошуковців і адміністративного персоналу; розвивати європейське освітнє співробітництво щодо створення гарантій його якості і розробки виміру її критеріїв; створити засади щодо побудови ЄПВО не пізніше 2010 р [13]. Іншими словами, метою і змістом нововведень було намагання впровадити в Європі більш порівнювану, сумісну і послідовну систему вищої освіти. З самого початку Болонський процес мав зміцнити привабливість і конкурентоспроможність європейської вищої освіти та сприяти мобільності студентів та їхнє наступне працевлаштування за рахунок впровадження єдиної освітньої системи на базі бакалаврату і аспірантури з легкою ідентифікацією пройдених навчальних програм і здобутих наукових ступенів.

Слід зазначити, що певну недосконалість цієї дійсно глобальної реформи її учасники розуміли вже тоді. У всіх подальших ком’юніке-конференцій міністрів європейських делегацій, що відбувалися кожні два роки, чітко простежуються намагання якимось чином вдосконалити цей нелегкий і не для всіх членів Болонського процесу однаково прийнятний шлях освітніх новацій. Очевидно, що саме тому договір з самого початку не носив абсолютно ніяких юридичних норм чи наслідків від його недотримання: всі його члени приєдналися чи в подальшому приєднувалися до нього цілком добровільно і в повному розумінні цього слова тільки декларували свої наміри. Втім, незважаючи на майже постійні корегування напрямків та засобів досягнення поставленої мети, в березні 2010 року (БудапештВідень) все ж таки було остаточно проголошено факт побудови ЄПВО. Основними пріоритетами його розвитку на період до 2012 р. було визнано: соціальний аспект; безперервне навчання; можливість працевлаштування; особистісно-орієнтоване навчання; освіта, дослідження та інновації; мобільність; збір даних; прозорість механізмів; фінансування. Тепер, після запуску ЄПВО, Болонський процес прямує до своєї нової фази, кінцевою метою якої має стати остаточне нівелювання все ще існуючих розбіжностей їхніх національних освітніх систем, а наступні кроки його розвитку будуть визначені на конференції, що відбудеться вже цього року у Бухаресті 26-27 квітня. Задекларований нашою державою європейський вектор її інтеграційних прагнень цілком закономірно вимагає і від неї цілеспрямованих організаційних змін національної освітньої системи відповідно до зазначених вимог ЄПВО. Безперечно, цей процес є доволі складним і, очевидно, ще потребуватиме прийняття доволі значних і не надто популярних та спірних для теперішніх наших уявлень рішень. Одначе, залишатися осторонь сучасних стратегічних напрямків розвитку людської цивілізації може виявитися ще більш неприйнятним. Зрештою, попри всі негаразди, завдяки приєднанню України до Болонських реформ, вже зараз можна спостерігати деякі позитивні факти і тенденції. Насамперед, до однозначних плюсів, на наш погляд, слід віднести запровадження зовнішнього тестування при вступі до вищих навчальних закладів (ВНЗ), як це прийнято в багатьох європейських країнах (Великобританії, Англії, Нідерландах, Франції, Італії, Польщі, Австралії, Болгарії та ін.). Такий підхід започаткували також і кілька країн колишнього СРСР, зокрема Російська Федерація, Литва, Грузія, Киргизстан, Узбекистан, Азербайджан. По великому рахунку, в світі не визнають підсумкову атестацію чи оцінку знань тими людьми, які їх дають, так як в цих випадках часто не можна уникнути суб’єктивно-упередженого, або, що ще гірше, так чи інакше суб’єктивно-мотивованого впливу зі сторони зацікавлених осіб. За умов проживання в країні з високим рівнем корупції та країні, яка ще стоїть на шляху справді демократичних перетворень, перехід на незалежне оцінювання рівня знань базових шкільних дисциплін дає шанс на справедливий вступ до вищих навчальних закладів (ВНЗ) дійсно обдарованої та здібної до навчання частини нашої молоді, не прирікаючи її, меншою мірою, на сіру бездіяльність. При цьому вдається уникнути таких раніше важливих і часто вирішальних для успішного вступу до ВНЗ факторів, як безпосереднє місце проживання абітурієнтів

133

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

та матеріальний статок їхніх батьків. Більше того, безпосереднє опитування самих учасників такого тестування у 2010 р., яке проводилося в межах проекту «Кампанія з підтримки зовнішнього незалежного оцінювання (ЗНО) в Україні і рекомендації щодо його поліпшення», досить несподівано, як для авторів цієї статті, визнало й іншу його істотну перевагу: підвищення ефективності відбору майбутніх студентів позитивно впливатиме на загальний розвиток системи вищої освіти взагалі [4]. Останнє видається дуже відрадним: всупереч певному скептицизму стосовно стану моральності і свідомості сучасної молоді, випускники шкіл зуміли належним чином продемонструвати своє розуміння майбутньої відповідальності перед суспільством і зацікавленість у його всебічному розвитку. Вселяє оптимізм і динаміка загального ставлення населення до цієї новації. На прес-конференції під назвою «Вступ до вищих навчальних закладів за результатами зовнішнього незалежного оцінювання в оцінках громадської думки» (Київ, 7 жовтня 2011 р.) було оприлюднено результати чергового опитування за загальнонаціональною квотною вибіркою, яке відбулося вже у 2011 р. Їхні результати виявилися наступними: впроваджена у 2008 р. система вступу до вищих начальних закладів ЗНО підтримується переважною більшістю населення України, причому ця підтримка з роками зростає: у грудні 2008 року її підтримували 42% населення (не підтримували 34%), у березні 2011 році – 46% (не підтримували 30%), а увересні 2011 р. – вже 50% (не підтримували 27%). У «цільовій» групі – тих, чиї діти, діти рідних та близьких чи вони самі вступали до ВНЗ за результатами ЗНО, тобто безпосередньо стикалися з системою вступу за ЗНО – підтримка істотно вища: підтримують вступ за ЗНО 64% (у березні – 55%), не підтримували 22% (у березні – 30%). Лише 26% населення вважало більш об’єктивною колишню систему вступу до ВНЗ за результатами іспитів, як вони проводили самі (у березні їх було 29%) [1]. Втім, що чекає найуспішнішу освітянську реформу в подальшому сказати важко. Повернення до врахування при вступі до ВНЗ розрахункового середнього балу атестату про закінчення середньої освіти та повторне розгортання підготовчих курсів при інститутах та університетах до вступу в них знову відкриває нові потенційні можливості до здійснення певних корупційних дій, що принципово може нівелювати переважно схвальні результати ще так нещодавно введеного ЗНО. І якщо перше ще можна зрозуміти намаганням перешкодити однобокості вивчення шкільної програми (зазвичай майбутні абітурієнти звертають максимальну увагу на профілюючі для ВНЗ вступні дисципліни), то друге видається не зовсім прозорим і однозначним. Ще одним вагомим позитивним моментом приєднання України до Болонської декларації, який чомусь часто замовчується, є відчутний притік до її ВНЗ іноземних студентів. Це стало можливим за рахунок імплементації, зрозумілої для всієї Європи єдиної системи залікових одиниць трудомісткості навчання – European Credit Transfer System (ECTS), яка стала засобом підтримки мобільності студентів. У нас вона відома як кредитно-модульна система організації навчального процесу – КМСОНП (наказ МОН України від 23.01.2004 р. №48). І хоча наша держава не відноситься до країн з надто високоякісною освітньою системою (за даними звіту глобального індексу конкурентоспроможності в 20112012 роках з коефіцієнтом 3,8 вона перебуває лише на 62му місці серед 142 країн, а за ступенем підготовки кадрів з коефіцієнтом 3,3 – тільки на 117-му після Мадагаскару та Кабо-Верде! [9], саме запровадження рейтингової буквенної

134

системи оцінювання студентів та відносна дешевизна навчання значно посприяли зростанню привабливості здобуття освіти в Україні та, тим самим, забезпечили помітне зростання бюджету ВНЗ, що, зрештою, за наших фінансових умов має цілком нагальне прагматичне значення. Ще однією істотною причиною бажання вчитися в нашій країні, за даними того ж джерела, є якість подання математичних та природничих наук: за цим показником Україна посідає 36 місце (коефіцієнт 4,6), знаходячись на одному рівні з Австрією та Ірландією і випереджаючи при цьому такі відомі держави як США, Російську Федерацію, Німеччину, Італію, Іспанію, Португалію та багато інших, більш соціальноспрямованих і економічно розвинутих країн світу. Інші переваги вступу України до Болонського процесу, а звідси і до ЄПВО, наразі виглядають досить таки гіпотетично, проте все ж таки дають можливість з певною долею оптимізму дивитись у майбутнє. Умовою їх повного здійснення може стати тільки реальне членство в Євросоюзі. По-перше, згідно задекларованим реформаторським планам, уніфікація освіти дозволить здобувати освіту в інших європейських країнах, а після її закінчення вільно у них мігрувати, пропонуючи свої послуги тамтешнім роботодавцям. Зважаючи на значно вищу матеріальну винагороду в європейських країнах, опосередковано цей фактор міг би стати, з одного боку, могутнім рушієм до дійсно свідомоякісного навчання молоді починаючи ще зі шкільної парти, а з другого – сприяв би підвищенню мотивації національних виробників до реальної модернізації власних підприємств, що дасть можливість за рахунок підвищення продуктивності праці та збільшення прибутків гідно оплачувати роботу своїх освічених і кваліфікованих працівників, таким чином утримуючи їх від бажання мігрувати в інші країни. І перше, і друге (з певними застереженнями) є позитивним для нашої держави, адже щонайменше в середній чи довгостроковій перспективі це неодмінно повинно призвести до поліпшення якості всіх сфер нашого соціальноекономічного буття. По-друге, ЄПВО, на відміну від декларованої в Болоньї дворівневої вищої освіти, передбачає створення трьохрівневої: бакалавра , магістра і доктора, що стало можливим з трохи пізнішим введеним принципом безперервного навчання. Основною його перевагою стала можливість оперативно змінювати напрямок своєї підготовки (після закінчення певного рівня) залежно від власних уподобань чи потреб суспільства, не втрачаючи при цьому отримане оціночне ранжування з вивчених раніше предметів. Важливим є те, що останнє залишається в силі навіть при зміні місця свого подальшого навчання. На наш погляд, це дуже прогресивна новація: не так уже й рідко в повсякденному житті доводиться спілкуватися з молодими людьми, які розчарувалися в обраній ними (батьками?) майбутній професійній діяльності. В наших умовах лише незначна частина студентів пробує реалізувати себе в інших ВНЗ, починаючи практично все з самого початку. Зрозуміло, що дозволити таке можуть далеко не всі: переважна їх частина все ж таки продовжує освоювати нелюбу їм спеціальність на догоду знову ж таки ментальності батьків чи їхній матеріальній забезпеченості, що суттєвим чином позначається на рівні оволодіння фаховими знаннями. Враховуючи отримані перспективи єдиної системи залікових одиниць, мобільності і безперервності освіти, ця проблема перед студентами українських ВНЗ вже не стоятиме так гостро, що, в сукупності, з одного боку, дозволить їм якнайкраще і якнайоптимальніше підготуватися до свого самостійного професійного життя, а з другого – відчутно знизити витрати суспільства на підготовку своїх кваліфікованих кадрів будь-

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

якого рівня і будь-якої сфери власного буття. Звісно, східно- і західноєвропейська моделі навчання поки що значно відрізняються між собою. Їхнє зближення в майбутньому повинно стати могутнім стимулюючим фактором до реальної рейтингової конкуренції в якості надання освітніх послуг як всередині країни, так і за її межами [7]. Очевидно, що одна з вагомих причин нашого ґрунтовного відставання в науковій сфері зумовлена все ж таки не національним людським фактором, а способом системного підходу до неї з боку держави. На це вказує, наприклад, відсутність представників нашої держави серед лауреатів Нобелівської премії, хоча вчених-вихідців з України чи з українським корінням, які жили або живуть за кордоном сьогодні і удостоєні цієї високої нагороди, є чимало [6]. Виходом з такої ситуації може стати тільки вдумлива, аналітична реформація вітчизняної вищої освіти з оглядом на найкращі європейські та світові зразки, що, власне, сьогодні з величезними труднощами і перешкодами нарешті потрохи починає здійснюватися. Література 1. Вступ до вищих навчальних закладів за результатами зовнішнього незалежного оцінювання в оцінках громадської думки // Прес-конференція. 7 жовтня 2011 р. м. Київ. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://dif.org.ua/ua/press/sifijjkfkmk 2. Гаєвська Л.А. Глобалізація і проблеми освіти // Восьма Міжнародна науково-практична інтернет-конференція “Сучасна наука в мережі інтернет” http://intkonf.org/kandpednauk-gaevskala-globalizatsiya-i-problemi-osviti/ 3. Диев В.С. Многомерный вектор глобализации: начало и

основные компоненты // Философия образования. – 2005. – № 1.

– С.15-21.

4. ЗНО як неоднозначне явище в сучасній українській освіті [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http:// www.interclass.kiev.ua/mainpage/interesting/eit_2/ 5. Клайн Л. Глобализация: вызов национальным экономикам // Проблемы теории и практики управления. – 1998. – № 6. – С.44-49.

6. Нобелівські лауреати – вихідці з України. Матеріали з Вікіпедії [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http:// uk.wikipedia.org/wiki/Нобелівські_лауреати 7. Садлак Я. Університетські рейтинги та їхній вплив на якість вищої освіти // Дзеркало тижня. – 2008. – №16.

8. Bad Effects of Globalization [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.buzzle.com/articles/bad-effects-ofglobalization.html 9. Global Competitiveness Report 2011-2012 [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://reports.weforum.org/global-competitiveness-2011-2012/ 10. Heule B. Globalization, Trade Is Good for Keeping Peace // San Diego Business Journal. – 2008. – Vol. 29. – P. 35.

11. Is Continued Globalization of the World Economy Inevitable? // International Economy. – 2004. – Vol. 18. – P. 68.

12. Mourdoukoutas P. The good, the bad, and the ugly side of globalization [Електронний ресурс]. – [Режим доступу: http:// www.forbes.com/sites/panosmourdoukoutas/2011/09/10/the-goodthe-bad-nd-the-ugly-side-of-globalization/ 13. The Bologna Declaration of 19 June 1999 [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.bologna-berlin2003.de/pdf/ bologna_declaration.pdf Надійшла 19.03.2012 року.

УДК: 371.315+378.147+616.1

Середюк Н.М., Налужна Т.В., Галюк Н.М, Середюк В.Н, Нестерак Р.В., Ванджура І.Ю., Ванджура Я.Л. Оптимізація процесу вивчення дисципліни «Внутрішня медицина» в умовах кредитномодульної системи Кафедра внутрішньої медицини №2 (зав. каф. – проф. Н.М.Середюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У статті викладено актуальні питання викладання внутрішньої медицини у вищому навчальному закладі на сучасному етапі. Наведені нові методики підвищення ефективності викладання даної дисципліни, які спрямовані на покращення підготовки студентів - випускників. В навчальний процес впроваджено нові принципи кредитно-модульної системи, які розроблені відповідно до стандартів переходу медичної освіти у вищих навчальних закладах України на засадах кредитно–модульної системи. Уведено в методику виконання знань та вмінь студентів, принципів доказової медицини, що суттєво підвищує професійну орієнтацію студентів. Ключові слова: кредитно-модульна система, навчальний процес, оцінювання знань.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Будь-яке реформування – складний і болісний процес. Ра-

зом з тим, реформування медичної освіти відповідно до вимог Болонського процесу реально – єдиний шлях нашої держави, щоб надавати кожному громадянину сучасну медичну допомогу, а для студентів – здобути медичну освіту світового рівня, стати конкурентноспроможним фахівцем та мати можливість вибору праці у будь-якій європейській країні [5]. Основним напрямком розвитку освіти в Україні є її інтеграція в Європейський освітній простір, впровадження кредитних технологій на базі Європейської системи трансферу кредитів, стимулювання мобільності й створення умов для працевлаштування випускників на європейському рівні [1, 2, 3, 5]. Відповідно до чинних державних стандартів вищої медичної освіти головною метою навчання студентів у вищих

135

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

навчальних медичних закладах є оволодіння випускником уміннями працювати з пацієнтом: збирати скарги, з’ясовувати анамнез захворювання та життя, проводити фізикальне обстеження, призначати необхідні лабораторні та інструментальні дослідження і трактувати їх результати, встановлювати попередній діагноз, проводити диференціальний діагноз, визначати тактику лікування хворого з певною патологією, а також діагностувати невідкладні стани та надавати при них ефективну екстерну медичну допомогу [4, 5]. Розвиток української медичної освіти спрямований на підготовку висококваліфікованого лікаря, який би відповідав сучасному рівню розвитку медичної науки і вимогам суспільства. Ефективна освіта ґрунтується на застосуванні якісно нової методології організації навчального процесу за європейським зразком [5]. Процес навчання не повинен бути процесом передачі знань від викладача до студентів. Знання мають бути отримані в процесі активної особистої діяльності викладача та студента. Самостійна робота студента з другорядної переходить на рівень рівнозначний з іншими складовими навчального процесу [3, 6]. Роль викладача, як і раніше, залишається важливою вимогою навчального процесу. В той же час, змінюються його функції – він тепер не є єдиним джерелом первинної інформації, а стає організатором пізнавальної діяльності студентів, консультує та орієнтує на різні види самостійної роботи [2, 4]. Важливість внутрішньої медицини в лікарській практиці важко переоцінити, оскільки з терапевтичними хворими доводиться часто стикатися лікарям різних спеціальностей. Тому дуже важливою є рання діагностика та подальша тактика надання допомоги таким хворим з метою попередження виникнення ускладнень, а це можливе лише за умови ефективного викладання даної дисципліни. Мета: розробити нові форми оцінювання знань та вмінь студентів з позицій доказової медицини і вимог кредитномодульної системи. Матеріал і методи дослідження Проведено аналіз засвоєння студентами 5 курсу знань та вмінь згідно з лекційним курсом (16 лекцій), та проведення навчання студентів за принципами кредитно-модульної системи на кафедрі внутрішньої медицини №2 розпочатого у 2008-2009 навчальному році. Якісна успішність є провідною вимогою навчального процесу. Об’єктивного оцінювання домагалися на кожному практичному занятті при встановленні вихідного та кінцевого рівня знань студентів та в ході основного етапу практичного заняття. Підготовлений до участі в практичному занятті та підсумковому модулі тематичний хворий повинен бути заздалегідь обстежений згідно з Протоколом надання медичної допомоги. Об’єктивне оцінювання можливе лише при серйозній підготовці до практичного заняття обох сторін – викладача і студента. При цьому база даних має включати матеріал лекційного курсу, підручника, методичних рекомендацій для студентів. Все обстеження має базуватися на класах доказової медицини (І, ІІ, ІІ) та рівнях доказовості – (АВС). Прозорість оцінювання – один із центральних етапів навчальної діяльності та визначення успішності навчання на кафедрі. Оцінка з дисципліни виставляється як середня з оцінок за змістовий модуль, яка визначається як сума оцінок (в балах) поточної навчальної діяльності та підсумкового модульного контролю (у балах), яка виставляється при оцінюванні теоретичних знань та практичних навичок і умінь відповідно до робочої програми дисципліни на заключних заняттях. Прозорість оцінювання досягається участю в підсумковому модулі не менше двох викладачів та студентського активу, зазвичай членів студентського парламенту. Кожне завдання оцінюється всіма учасниками підсумкового модуля, підсумкова оцінка і кількість набраних балів оголошується студенту в присутності

136

групи. Критеріями якості успішності слугували об’єктивність і прозорість оцінювання, відповідність методів діагностики та лікування вимогам класів (І, ІІа, ІІб, ІІІ) та рівнів (АВС) доказової медицини. При цьому використання методів діагностики та лікування класу І вважали найбільш ефективним, з високою доказовістю значимості (А). Методи та способи, які використовувалися в ході курації хворих, розцінювати як достатньо ефективні (ІІаА) та менш ефективні (ІІбВ). Діагнози та способи лікування категорії ІІІС розцінювали як недостатні для використання в діагностичнолікувальному процесі.

Результати дослідження та їх обговорення Поточну навчальну діяльність студентів на кафедрі внутрішньої медицини №2 слід контролювати відповідно до конкретних цілей із застосуванням таких засобів контролю як: тестовий контроль, розв’язування ситуаційних задач, робота біля ліжка хворого (діагностика, лікування хворого), комп’ютерний контроль рівня знань. Максимальна кількість балів, яку студент може набрати при вивченні модуля 2 (5-й курс) «Основи внутрішньої медицини (кардіологія, ревматологія, нефрологія, загальні питання внутрішньої медицини)», становить 200, в тому числі за поточну навчальну діяльність – 120 балів, за результатами підсумкового модульного контролю студент може отримати 80 балів. Співвідношення між результатами оцінювання поточної навчальної діяльності і підсумкового модульного контролю повинні складати 60% і 40%. Кількість балів, яка нараховується за різні види індивідуальних завдань, залежить від їх об’єму та значимості, але не більше 10-12 балів. Вони додаються до суми балів, набраних студентом за поточну навчальну діяльність. Зокрема, преміальні бали призначалися за активну участь в роботі студентського наукового гуртка – 2 бали, усну доповідь на студентській науковій конференції – 3 бали, призові місця (1, 2, 3) кваліфікаційного тестування за лекційним курсом. Самостійна робота студентів, яка передбачена в темі поряд з аудиторною роботою, оцінюється під час поточного контролю теми на відповідному занятті. Засвоєння тем, які виносяться лише на самостійну роботу, контролюється при підсумковому модульному контролі. Підсумковий модульний контроль здійснюється по завершенню вивчення всіх тем модуля на останніх трьох практичних заняттях з модуля. До підсумкового модульного контролю допускаються студенти, які відвідали усі передбачені навчальною програмою з дисципліни аудиторні навчальні заняття та при вивченні модуля набрали кількість балів, не меншу за мінімальну. Студенту, який з поважних причин мав пропуски навчальних занять, вносяться корективи до індивідуального навчального плану і дозволяється відпрацювати з дозволу деканату академічну заборгованість до певного визначеного терміну. Максимальна кількість балів, яку може набрати студент при складанні підсумкового модульного контролю, становить 80. Підсумковий модульний кредит вважається зарахованим, якщо студент набрав не менше 50 балів. Оцінка успішності студента з дисципліни є рейтинговою і виставляється за багатобальною шкалою як середнє арифметичне засвоєння відповідних модулів і має визначення за системою ЕСТS та традиційною шкалою, раніше прийнятою в Україні. Підготовка тематичного хворого до заняття проводиться викладачем напередодні до конкретного заняття та підсумкового модуля. Вона включає обґрунтований з позицій доказової медицини діагноз, спосіб лікування та профілактики. При цьому найбільшу кількість балів - «5», студент

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

отримує, якщо діагноз та способи лікування відповідали класу І з рівнем доказовості А або, оцінка «4» якщо студент діагностував та призначав лікування за умовами класу ІІа з рівнем доказовості А або В; оцінку «3» отримує студент, який виконав умови класу ІІв з рівнем доказовості В. Студент, що опанував вимоги класу ІІІ з рівнем доказовості С, отримує оцінку «2» (незадовільно). Скрупульозне дотримування зазначених вимог дає можливість досягти 90% рівня якісної успішності, що важливо в атестації випускників університету. Висновки 1. Якість вивчення внутрішньої медицини збільшується при застосуванні в лекційному курсі методу кваліфікаційного тестування як варіанта накопичувальної програми набору навчальних балів.

2. Уведення в методику виконання знань та вмінь студентів, принципів доказової медицини, суттєво підвищує професійну орієнтацію студентів.

3. Студенти, оцінені за вимогами доказової медицини на рівні ІА, можуть бути рекомендовані деканату для навчання в магістратурі.

4. Студентам, що за вимогами доказової медицини оцінені на рівні ІІВ або ІІІС класу, слід звернути увагу на необхідність підвищення рівня своїх знань на подальших етапах медичної освіти (інтернатура, клінічна ординатура). Література 1. Вороненко Ю.В. Шляхи наближення вищої медичної освіти в Україні до міжнародних стандартів / Ю.В. Вороненко // Українські медичні вісті. – 1997. – Т.1. – С.59-60.

2. Литвинець Є.А. Актуальні питання впровадження Болонської системи у викладані урології / Є.А. Литвинець, М.В. Зеляк, Д.Б. Солончак // Галицький лікарський вісник. – 2011.Т.18. - №4. – С.102-104.

3. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних вузах (метод. посібник) / В.Є. Мілерян. – К: 2006. – 84с.

4. Підаєв А.В. Болонський прцес в Європі. Що це таке і чи потрібний він в Україні? Чи можлива інтеграція медичної освіти України в Європейський освітній простір? / А.В. Підаєв // Одеса: Одеський держ. мед. ун-т., 2004.- 190с.

5. Черних В.П. Підготовка студентів в умовах кредитно-мо-

дульної системи навчання на випускових кафедрах спеціальності «Фармація» / Матеріали Всеукраїнської наукової навчальнометодичної конференції «Нові напрямки впровадження кредитномодульної системи організації навчального процесу у вищих медичних і фармацевтичному навчальних закладах України IIIIV рівнів акредитації» / В.П. Черних, І.С. Грищенко // Медична освіта 2011. - №2. С. 46 – 47. Середюк Н.Н., Налужная Т.В., Галюк Н.М., Середюк В.Н, Нестерак Р.В., Ванджура И.Ю, Ванджура Я.Л. Оптимизация процесса изучения дисциплины «Внутренняя медицина» в условиях кредитно-модульной системы Резюме. В статье выложены актуальные вопросы преподавания внутренней медицины в ВУЗе на современном этапе. Приведены новые методы повышения эффективности преподавания данной дисциплины, которые направлены на улучшение подготовки студентов выпускников. В учебный процесс внесены новые принципы кредитно-модульной системы, которые разработанные в соответствии со стандартами перехода медицинского образования в высших учебных заведениях Украины на принципах кредитно-модульной системы. Введено в методику исполнений знаний и умений студентов принципов доказательной медицины, что существенно увеличивает профессиональную ориентацию студентов. Ключевые слова: кредитно-модульная система, учебный процесс, оценка знаний.

Seredyuk N.M., Naluzhna T.V., Galyuk N.M., Seredyuk V.N., Nesterak R.V., Vandzhura I.Yu., Vandzhura Yа.L. Optimization of Studing Process of «Internal Medicine» Discipline in the Credit-Module System Summary. The article presents issues of teaching internal medicine at the university today. These new methods improve the teaching of courses aimed at improving the training of students - graduates.

In the learning process are introduced new principles of credit-modular system, developed in accordance with the standards of the transition of medical education in higher educational institutions of Ukraine on the basis of credit - a modular system. Permission for the method performances of knowledge and skills students the principles of evidence-based medicine, which greatly increases the professional orientation of students.

Key words: credit-modular system, the learning process, assessment of knowledge. Надійшла 02.04.2012 року.

137

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 УДК: 371.322+37.011.32

Сікорин У.Б., Боднарчук О.В.*, Дмитрів А.М.*, Костюк В.М.** Удосконалення професійної та педагогічної майстерності викладачів в контексті Болонського процесу Кафедра фармації (зав. каф. – проф. А.Р.Грицик) *Кафедра хімії (зав. каф. – доц. А.С.Стецьків) **Кафедра патоморфології з секційним курсом (зав. каф.– проф. І.О.Михайлюк) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Вивчено особливості професійної та педагогічної майстерності викладачів вищої школи в умовах нової моделі навчання. Найвищий рівень педагогічної діяльності - майстерність викладача. Педагогічна майстерність – це вияв найвищої форми активності особистості викладача у професійній діяльності, активності, що ґрунтується на гуманізмі і розкривається в доцільному використанні методів і засобів педагогічної взаємодії у кожній конкретній ситуації навчання і виховання. Таким чином, у формуванні професійної майстерності необхідний тісний зв’язок теорії, методики і педагогічної техніки. Тільки творча особистість викладача може реалізувати основне призначення навчальновиховного процесу вищої школи: формування освіченої, гармонійно розвиненої особистості, яка здатна постійно оновлювати свої професійні знання та швидко адаптуватись до змін і розвитку відносин у сфері професійної діяльності. Ключові слова: викладач, Болонський процес, професійна діяльність, педагогічна майстерність, вищий навчальний заклад.

Болонський процес – це своєрідний рух освітніх національних систем до єдиних критеріїв стандартів, єдиного європейського наукового і освітнього простору, поліпшення працевлаштування, мобільності громадян на європейському ринку праці, а головне - підняття конкурентоспроможності європейської вищої школи, а також підвищення ролі європейської вищої освіти і науки у соціальних перетвореннях у світовому вимірі [1]. Суть Болонського процесу полягає у формуванні на перспективу загальноєвропейської системи вищої освіти, названої Зоною Європейської вищої освіти, що ґрунтується на спільності фундаментальних принципів функціонування. Хоча існує деяка суперечливість цього процесу та те, що окремі європейські елітарні вузи відмовилися брати участь у ньому. Цей процес добровільний, полісуб’єктивний; такий, що ґрунтується на цінностях європейської освіти і культури; він не нівелює національні особливості освітніх систем різних країн Європи; багатоваріантний, гнучкий, відкритий, поступовий [1 - 5]. Підставами для запровадження кредитно-модульної системи організації навчального процесу в Україні є наступне:  інтеграція до Європейського простору вищої освіти;  входження до Болонського процесу;  вступ до Світової організації торгівлі;  реалізація дистанційної форми вищої освіти В умовах становлення нової освітньої парадигми мета викладача вищого навчального закладу полягає в тому, щоб забезпечити організацію такого навчального процесу студентів, в процесі якого будуть розвиватись їхні професійні здібності та особистісні якості, звільнятись їхні творчі здібності, та індивідуальність студента набула б свого розквіту [1, 2]. Професія викладача - одна з небагатьох, які можна назвати вічними. Ніхто і ніщо не може замінити його творчу особистість зі своїм неповторним учительським іміджем. Найсучасніша техніка, комп’ютери чи система “Інтернет” лише добрі його помічники. З плином часу змінюється і статус викладача, його функціональні обов’язки та права і власне, навіть й образ [6].

138

Вимоги до викладача вищого учбового закладу досить високі, що цілком закономірно. З огляду на це кожен викладач має бути не тільки прекрасним фахівцем, а й володіти високим мистецтвом навчати й виховувати. Досягнення висот педагогічної майстерності потребує максимальних особистих зусиль, енергії, природних нахилів і здібностей, великої працездатності і чи не найголовніше - безмежного бажання стати педагогом - майстром. Особливо це відчутно в період переходу до нової моделі організації навчального процесу у вузі за умовами Болонського процесу. Майстерність викладача можна розглядати як найвищий рівень педагогічної діяльності, як вияв творчої активності особистості педагога. Педагогічна майстерність - це комплекс властивостей особистості вчителя, що забезпечує самоорганізацію високого рівня професійної діяльності на рефлексивній основі”. До таких важливих властивостей належать гуманістична спрямованість діяльності викладача, професійна компетентність, педагогічні здібності і педагогічна техніка. Стане викладач майстром чи ні, залежить не лише від системи навчання, а насамперед від зусиль тих, хто вчиться. Потрібно усвідомити орієнтири самовдосконалення та шляхи його здійснення. Самовиховання - це формування людиною своєї особистості відповідно до свідомо поставленої мети [6, 7]. Робота над собою для викладача - необхідна передумова набуття і збереження професіоналізму. Це цілеспрямований процес, який є продовженням професійного виховання, коли майбутній викладач з об’єкта виховного впливу перетворюється на суб’єкт організації власної життєдіяльності: самостійно обирає мету самовдосконалення, постійно аналізує здобутки професійного зростання, займається самоосвітою. Педагог обов’язково повинен багато працювати для вдосконалення своїх професійних якостей. Щоб досягти довершеності, викладачам потрібно повсякчас не лише вивчати свій предмет, а й вдосконалювати техніку свого викладання. У цьому відношенні діяльність викладача дуже близька до діяльності актора. Лекція викладача схожа на дію, і лектор повинен користуватись всіма засобами, доки він не відчує, що в думки слухачів проникла та ідея, яку він хотів до них донести. Викладачеві необхідно вміти говорити логічно і послідовно, використовуючи логічні і психологічні паузи. Важливим професійним інструментом педагогічної діяльності є спілкування. Педагогічне спілкування - це професійне спілкування викладачів і студентів під час занять або поза ними, спрямована на створення сприятливого психологічного клімату. Професійне спілкування має такі функції: пізнання особистості і обмін інформацією, організація діяльності, обмін ролями, співпереживання, самоствердження. На етапі управління спілкування необхідно вміти підтримувати ініціативу студентів, організувати діалогічне спілкування. Природно, що викладач у навчальній діяльності і поза нею повинен бути ініціатором в управлінні спілкуванням. Для цього необхідно звернути увагу на демонстрацію власної прихильності до аудиторії, показ яскравих цілей діяльності, передачу студентам розуміння викладачем

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

їхнього внутрішнього стану під час навчання, організацію контакту з усією аудиторією. Усе це допомагає переборювати перешкоди, що заважають ефективному навчанню і виникають на початку викладацької діяльності. Передусім це деякий страх перед аудиторією. Він знімається психологічним настроюванням, переключенням уваги на інтерес до майбутньої роботи, пошуком емоційного “ядра” спілкування. Викладачеві необхідно розвивати в собі оптимістичні прогнозування своєї діяльності. Викладач повинен володіти арсеналом засобів, за допомогою яких він передає свій досвід, свої уявлення. Ці засоби завжди індивідуальні неповторні. Окрім слів, голосу, інтонації в арсеналі викладача є ще жести, рухи, ритм. Вчені вже давно встановили, що ефективне спілкування викладачів зі студентами перебуває на рівні його сугестивної дії, оскільки заняття або лекції - творчість педагога. Творче самопочуття викладача ніколи не залишається безслідним. Воно проникає, впливає на почуття і свідомість студентів, переборює психологічні бар’єри, народжує творче сприйняття матеріалу і залишається не лише надовго в пам’яті, а й стає якоюсь мірою їхньою життєвою позицією. За умовами Болонського процесу, реалізувати взаємодію викладачів і студентів має кредитно-модульна система. Вона передбачає модульну перевірку знань на початку, в середині і в кінці навчального курсу. А також самопідготовку і активну участь протягом курсу у різних видах роботи - семінарах, колоквіумах, індивідуальних заняттях. При цьому кінцевий залік з курсу, як правило, є лише частиною оцінки роботи студента. Більшою мірою оцінюється активність студента і його робота протягом усього часу вивчення предмету. В свою чергу це вимагає від викладача навчити студента навичкам самостійної роботи, навчити планувати свій робочий час і не боятися проявляти ініціативу [2]. Щоб правильно здійснювати навчально-виховний процес за кредитно-модульною системою навчання, кожному викладачу важливо усвідомити складові якості спеціалістів [7]: 1.Знання, які визначаються освітньо-кваліфікаційними характеристиками та освітньо-професійними програмами підготовки фахівців.

2. Професійна компетентність, яка являє собою наявність достатніх знань (добру обізнаність) з конкретних проблем конкретного виробництва.

3. Уміння, які представляють здобуті на основі досвіду, практичної діяльності здібності належно виконувати типові задачі діяльності.

4. Освітня компетентність - уміння здобувати знання самостійним навчанням поза вищим навчальним закладом.

5. Автономність, яка передбачає здібності та навики до самостійного, незалежного вирішення питань відповідного рівня компетентності та відповідальності.

6. Соціальна адаптивність, що визначається здібністю узгодження індивідуального поводження з соціальними нормами трудового колективу.

7. Професійна адаптивність, яка характеризується зберіганням працездатності фахівця при впроваджені нових технологій, обладнання. Таким чином, у формуванні професійної майстерності необхідний тісний зв’язок теорії, методики і педагогічної техніки. При оволодінні педагогічної майстерності, на нашу думку, важливі наступні положення [6, 7]: - не можна вдосконалити свою педагогічну майстерність, не займаючись постійно вивченням власної методи-

ки, і навпаки, не можна вивчати методику, не ставити шляхи її вдосконалення; - не можна вдосконалити свою майстерність, не використовуючи досвід своїх колег; - вивчення своєї методики і методики колег можливо лише при практичній діяльності; - по-справжньому можна вивчити методику свого колеги лише допомагаючи йому; вдосконалення і самовдосконалення викладача не має меж. Творча особистість викладача може реалізувати основне призначення навчально - виховного процесу вищої школи, яке прийняте в Законі України “Про вищу освіту” - формування освіченої, гармонійно розвиненої особистості, яка здатна постійно оновлювати свої професійні знання та швидко адаптуватись до змін і розвитку відносин у сфері професійної діяльності в умовах ринкової економіки [8]. Висновки В умовах становлення нової освітньої парадигми мета викладача вищого навчального закладу полягає в тому, щоб забезпечити організацію такого навчального процесу студентів, в процесі якого будуть розвиватись їхні професійні здібності та особистісні якості, звільнятись їхні творчі здібності. Творча особистість викладача може реалізувати основне призначення навчально-виховного процесу вищої школи - формування освіченої, гармонійно розвиненої особистості, яка здатна постійно оновлювати свої професійні знання та швидко адаптуватись до змін і розвитку відносин у сфері професійної діяльності. Література 1. Модернізація вищої освіти України і Болонський процес / / Вища школа. - 2004. - № 2-3. - С. 97- 125.

2. Сбруєва А. Болонський процес: пошуки шляхів підвищення конкуренто-спроможності європейської вищої освіти // Шлях освіти. - 2002. - № 1. - С. 18 - 21.

3. Высшее образование в XXI веке: подходы и практические меры. - Париж: ЮНЕСКО, 1998. - 335 с.

4. Реформа и развитие высшего образования. Программный документ. - Париж: ЮНЕСКО, 1995. - 298 с.

5. Селевко Г.К. Современные образовательные технологии: учебное пособие. - М.: Народное образование, 1998. - 256 с.

6. Педагогічна майстерність: Підручник / І.А. Зязюн, Л.В. Крамущенко, І.Ф. Кривонос; за ред. І.А.Зязюна. - К., 1997.- 349 с.

7. Пометун О.І. Дискусія українських педагогів навколо питань запровадження компетентнісного підходу в українській освіті // Компетентнісний підхід у сучасній освіті: світовий досвід та українські перспективи: бібліотека з освітньої політики / Під заг. ред. О. В. Овчарук. - К.: «К.І.С.», 2004. - 112 с.

8. Закон України “Про вищу освіту”. Науково-практичний коментар / За ред. Кременя В.Г. - К.: 2002.- 322 с. Сикорин У.Б., Боднарчук О.В., Дмитрив А.Н., Костюк В.Н. Усовершенствование профессионального и педагогического мастерства преподавателей в контексте Болонського процесса Резюме. Изучены особенности профессионального и педагогического мастерства преподавателей высшей школы в условиях новой модели учебы. Наивысший уровень педагогической деятельности - мастерство преподавателя. Педагогическое мастерство - это проявление наивысшей формы активности личности преподавателя в профессиональной деятельности, активности, которая основывается на гуманизме и раскрывается в целесообразном использовании методов и средств педагогического взаимодействия в каждой конкретной ситуации учебы и воспитания. Таким образом, в формировании профессионального мастерства необходима тесная связь теории, методики и педагогической техники. Только творческая личность преподавателя может реализовать основное назначение учебно-воспитательного

139

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 процесса высшей школы: формирование образованной, гармонично развитой личности, которая способна постоянно обновлять свои профессиональные знания и быстро адаптироваться к изменениям и развитию отношений в сфере профессиональной деятельности. Ключевые слова: преподаватель, Болонський процесс, профессиональная деятельность, педагогическое мастерство, высшее учебное заведение.

Sikoryn U.B., Bodnarchuk O.V., Dmytriv A.M., Kostiuc V.M. Mastering of Teachers’ Professional and Pedagogical Skills in the Context of Bologna Process Summary. The peculiarities of professional and pedagogical skills of the higher school teachers in a new model of learning have been studied. The highest level of pedagogical activity is the mastery of the teacher. Any teaching skill is a manifestation of the highest forms of

activity of teacher’s personality in his or her professional work, the activity which is based on humanism and is revealed in the appropriate use of teaching methods and means of pedagogical interaction which can be observed in every suitable moment of teaching and upbringing. As a result theory, methods and teaching techniques are closely interrelated in the formation of professional skills. Only teacher‘s creative personality can realize the main purpose of educational process of the higher school: the formation of an educated and harmoniously developed personality who is able to constantly broaden his or her professional outlook and quickly adjust to changes in the sphere of professional activity under the conditions.

Key words: teacher, Bologna Process, professional activity, pedagogical skills, higher school. Надійшла 19.03.2012 року.

УДК 371.322+378.147

Стефанко С.Л. Використання імітаційних методів навчання для студентів медичних спеціальностей Івано-Франківський національний медичний університет Резюме. Активні форми організації навчально-виховного процесу сприяють вивченню навчального матеріалу, активній взаємодії студентів і викладача, живому обміну думками між ними. Впровадження активних методів навчання у навчальний процес підвищує рівень медичної компетенції, якість медичної освіти студентів і в кінцевому підсумку є запорукою високої якості медичних послуг. Ключові слова: заняття, інтерактивність, навчання.

Складні трансформаційні процеси і суперечності соціально-політичного та економічного розвитку суспільства в цілому, і освіти зокрема, висувають нові непрості вимоги як до викладачів, так і до студентів. Розроблена багатьма попередніми поколіннями працівників вітчизняної вищої школи педагогічна доктрина підкреслює єдність навчання, виховання, розвитку особистості в процесі набуття вищої освіти [1, 6]. Найбільш важливою і складною педагогічною проблемою є спілкування студента і викладача, де з боку останнього необхідно проявляти педагогічний такт, вимогливість, витримку, доброзичливість у стосунках зі студентами, здатність пробуджувати інтерес до знань та творчого мислення, стимулювати активність студента [2]. Важливим фактором навчання є склад студентської групи, адже в процесі спільної навчальної праці студенти навчаються цінувати один одного, в них виникає потреба в доброзичливих взаєминах, виховується відповідальність, народжується почуття лідерства, ініціативи, взаємної конкуренції, колективізму [3]. Навчання у вищій школі відбувається під впливом моти-

140

вів, стимулів та бажань, які спонукають студентів до здобуття знань та вмінь, до конкретних дій та утворюють мотиваційну сферу, яка зумовлює потребу у досягненні успіхів у навчанні [4]. Навчальний процес як спосіб студентської діяльності являє собою не тільки здобуття професійної освіти, але і формування вмінь самостійно приймати рішення, навчатись раціонально використовувати свій час, працювати з літературою. Засвоєння навчального матеріалу проходить ефективніше і дає якісніші результати, якщо у студента виникають яскраві, глибокі мотиви, які викликають бажання працювати активно, перемагати труднощі, впевнено просуватись до поставленої мети [5, 6]. Традиційні методи навчання студентів, спрямовані, в основному, на набуття, розширення і поглиблення знань шляхом подачі інформації, її відтворення та конкретних професійних дій по готовому алгоритму, є явно недостатніми. Аналіз вітчизняних і зарубіжних досліджень показує, що завдання підготовки фахівців нового покоління, у тому числі і медичних кадрів, не може бути повною мірою вирішена традиційними стандартними методами навчання. Ці методи дуже мало зачіпають основну ланку пізнавальної діяльності студентів - мислення. Для поліпшення якості підготовки фахівців виникла необхідність застосування сучасних активних методів навчання, які забезпечують творчу активність студентів спрямовану на формування і розвиток професійного мислення, здатність до засвоєння ними нових способів професійної діяльності. Методи активного навчання характеризуються: - Вимушеною активністю мислення учня;

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

- Забезпеченням постійного залучення студента у навчальний процес; - Підвищеним ступенем мотивації і емоційної участі; - Самостійним виробленням рішень; - Постійною взаємодією студента і викладача. Активні методи навчання включають в себе різні форми та методики: діалогову, дослідницьку, проблемну, ігрову (ділові, імітаційні, клінічні ігри) ін. Ці та інші методи активного навчання можуть бути імітаційними і неімітаційними. Імітаційні методи навчання можуть бути ігровими (з виконанням певних ролей) і неігровими (відсутність ролі та моделі діяльності). Неіммітаційні (звичайні) методи активного навчання характеризуються відсутністю моделі досліджуваного процесу, комунікаціями в режимі «питаннявідповідь». Умовно всі форми і методи діляться на евристичні (творчі, непрограмовані) і програмовані (алгоритмічні, що виконуються за певними приписами). Наведемо приклад імітаційного, евристичного методу навчання на основі вирішення проблемних (навчальних) клінічних ситуаційних задач, які нині використовуються на кафедрі акушерства та гінекології для підготовки кваліфікованого фахівця. Ось їх основні типи: - Завдання з невизначеністю умов, де в умові недостатньо даних, щоб відповісти на поставлене в задачі запитання. Щоб вирішити такі завдання (наприклад, поставити діагноз, вибрати адекватну тактику діагностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів), студент повинен самостійно виявити, які дані йому необхідні, і запросити їх у викладача.

- Завдання з надлишковими відомостями, тобто непотрібними для прийняття рішення. Насправді, часто трапляється, що з вуст пацієнта лікар отримує надлишкові відомості, які або відводять в бік від суті проблеми, або пацієнт починає нав’язувати лікареві свою думку. Студент повинен «відсіяти» надлишкові відомості як другорядні або не потрібні.

- Завдання із частково невірними даними. Лікар повинен сформувати обґрунтоване судження про те, яким даним він віддає перевагу і чому перед іншими. Питання про довіру або недовіру до тих чи інших відомостей вимагає врахування студентом відсотку достовірності методів дослідження, умов, в яких проводилося дослідження, зіставлення результатів різних досліджень і та ін.

- Завдання, що допускають тільки ймовірне рішення (наприклад, можливий діагноз). Відомо, що в роботі лікаря нерідко доводиться приймати серйозні і відповідальні рішення в ситуації, коли ще неможливо точно встановити діагноз. На цьому етапі перед студентом стоїть завдання поставити попередній діагноз та поруч під знаком питання написати інший ймовірний діагноз. Рішення студента про тактику на цьому етапі має включати в себе план подальших дій, досліджень для уточнення діагнозу.

- Завдання з обмеженням часу рішення. Вони особливо важливі в разі необхідності надання невідкладної допомоги в ургентних ситуаціях (кровотечі, виражений больовий синдром) У цих умовах студент повинен відповісти однозначно, чітко, швидко і правильно. Не чіткі призначення, не рішучість рівносильні невірному рішенню, оскільки це може призвести до важких наслідків або навіть загибелі пацієнта.

- Завдання на виявлення можливої помилки у вже готовому рішенні. У сучасних умовах лікар все рідше має справу з ніким ще не обстеженим пацієнтом. Часто пацієнт має вже кимсь поставлений діагноз і лікувально-профілактичні призначення. Перед студентом стоїть завдання помітити помилку в діагнозі або лікуванні, виявити необґрунтовані, надлишкові обстеження.

При вивченні питань діагностики, диференціальної діагностики і вибору методів лікування акушерських чи хірургічних захворювань потрібне розвинене клінічне мислення і високий ступінь самостійності студента. Викладач має дати студенту певний запас теоретичних даних, навчити його застосувати ці знання і навики до хворої людини, і при цьому завжди логічно, клінічно мислити. Клінічне мислення дає лікареві впевненість у своїх силах, певною мірою компенсує брак практичного досвіду та сприяє більш швидкому його накопиченню. Використання проблемного навчання є дуже перспективним, оскільки це тип навчання, що розвиває, при якому є проблемна ситуація, яку треба розв’язати. Думка студента стикається з невідомим та протиріччями, що не вкладаються в прості теоретичні алгоритми дій, виникає необхідність самостійно вирішити проблему (поставити правильний діагноз, вибрати оптимальний метод лікування і т.д.). Висновок 1. Активні форми організації навчально-виховного процесу сприяють різноманітному (індивідуальному, груповому, колективному) вивченню навчального матеріалу, активної взаємодії студентів і викладача, живому обміну думками між ними, націленому на вироблення правильного розуміння змісту досліджуваної теми і способів її практичного використання.

2. Впровадження активних методів навчання у навчальний процес підвищує рівень медичної компетенції, якість медичної освіти студентів і в кінцевому підсумку з’явиться запорукою високої якості медичних послуг.

3. Активні методи навчання формують у студентів не тільки знання, а вміння і потребу застосовувати ці знання для аналізу, оцінки ситуації та прийняття правильного рішення. Література 1. Андрущенко В. Високі педагогічні технології / В. Андрущенко, В. Олексенко // Вища освіта України. - 2007. - №2. - С.70-76.

2. Ардаматский Н.А. Клиническое мышление, его воспитание и совершенствование / Н.А. Ардаматский. - Саратов: Приволж. книж. изд.-во, 1992. - 123с.

3. Белокопытов Ю. Активные методы обучения / Ю.Белокопытов, Г.Панасенко // Высшие образования в России. - 2004. №4. - С. 167–169.

4. Буряк В. Формування у студентів критичного стилю мислення / В.Буряк // Вища школа. - 2007. - №3. - С. 21-30.

5. Корнеева Л.И. Интерактивные методы обучения / Л.И.Корнеева // Высшее образование в России. - 2004. - № 12. - С. 105–108.

6. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення практичних занять в медичних вузах (методичний посібник) / В.Є.Мілерян. – Київ: Хрещатик, 2004. – 80с. Стефанко С.Л. Использование имитационных методов обучения у студентов медицинских специальностей Резюме. Активные формы организации учебно-воспитательного процесса способствуют изучению учебного материала, активного взаимодействия студентов и преподавателя, живому обмену мыслями между ними. Внедрение активных методов учебы в учебный процесс повышает уровень медицинской компетенции, качество медицинского образования студентов и в конечном итоге появится залогом высокого качества медицинских услуг. Ключевые слова: занятия, интерактивность, обучение.

Stefanko S.L. Use of Imitation Methods of Education for Students of Medical Specialities Summary. Active forms of the organization of teaching and educational process promote studying of a teaching material, active inter-

141

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 action of students and teacher, to alive exchange of thoughts between them. Introducing active teaching methods to the educational process increases the level of medical competence, quality of medical education of students and finally will be a guarantee of high quality of

medical services.

Key words: lesson, interactivity, education. Надійшла 20.02.2012 року.

Чумаченко О.В., Саяпіна Л.М., Чайка О.М., Пермінов О.Б., Стаханська О.О., Зелінський А.Л. Розвиток клінічного мислення у студентів-стоматологів за допомогою клінічного розбору хворих та ділової гри Кафедра хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії (зав. каф. - проф. В.О.Маланчук) Кафедра медичної та біологічної фізики (зав. каф. - проф. О.В.Чалий) Національного медичного університету імені О.О.Богомольця Кафедра хірургічної стоматології (зав. каф. - проф. В.П.Пюрик) Івано-Франківського національного медичного університету Кафедра хірургічної стоматології (зав. каф. - проф. Я.П.Нагірний) Тернопільського державного медичного університету ім..І.Я.Горбачевського Кафедра хірургічної стоматології (зав. каф. - проф. І.М.Матрос-Таранець) Донецького національного медичного університету ім..М.Горького Резюме. Запропоновані нові форми і методи організації навчального процесу студентів-стоматологів, які дозволяють покращити підготовку лікаря хірурга-стоматолога. Ключові слова: навчальний процес, клінічне мислення, хірургічна стоматологія.

Найважливіше завдання медичної освіти – формування та розвиток у майбутнього лікаря клінічного мислення. Його можна визначити як змістовно специфікований процес діалектичного мислення, що надає цілісність та завершеність медичним знанням.[1] Сучасне лікарське мислення є продуктом багатовікової історії розвитку медичної науки, узагальненням та певним підсумком емпіричного досвіду багатьох поколінь лікарів. Проте ніколи раніше воно не зазнавало такого бурхливого розвитку і не мало таких глибоких протиріч, як сьогодні. Змінюється все: хвороби, хворі, медикаменти, методи дослідження та лікування і, навіть, самі лікарі та умови їх праці. Специфічність клінічного мислення потребує особливих шляхів його формування. Теоретична підготовка сама по собі не може вирішити цього завдання. Клінічному мисленню не можна навчитися з підручників та від керівництв, як би гарно вони не були написані [2]. Для цього необхідна практика під керівництвом досвідченого викладача, який має дати студенту певний запас чітко встановлених теоретичних відомостей, навчити його вмінню застосувати цю інформацію стосовно хворої людини та при цьому завжди розмірковувати, тобто логічно, клінічно та діалектично мислити. На жаль, далеко не завжди вдається приділяти достатньо уваги вихованню клінічного мислення у студентів. І взагалі, відведений для вивчення клінічних дисциплін, майбутньому лікарю досить складно ним оволодіти. Крім того, сучасна підготовка студентів орієнтована, головним чином, на засвоєння об’єму інформації. Все ж було б неправильно протиставляти досвід

142

та знання, теорію і практику. Проте, «Основа кваліфікованого лікаря - досвід, а не пам’ять до заученого» – казав ще Парацельс [3]. Вирішальним для клінічного мислення є здатність до розумової побудови синтетичної моделі хвороби, переходу від сприйняття зовнішніх проявів захворювання до відтворення його внутрішнього перебігу. Розвиток «розумового бачення» – необхідна властивість мислення лікаря. В цьому і є «раціональне зерно» клінічного мислення. Здатність до розумової побудови картини хвороби може бути розвинута за допомогою низки вправ. Відправними пунктами слугують здатність спостерігати, тренування пам’яті, схильність до порівнянь та аналізу деталей, стійке бажання до самоосвіти (у практичній медицині більш, як ніде , справедливим є постулат, що сутність освіти полягає в самоосвіті). Найбільш інтенсивно та ефективно мислення людини формується та розвивають в молодому, точніше в юнацькому віці. Люди в цей період життя досить чутливо сприймають високі духовні та громадянські цінності, які визначають тягу молоді і до медицини. В зрілому віці, як прийнято вважати, від 21 року і старше, виникає втома від пошуків високих ідеалів, відбувається усвідомлення обмеженості інтересів молодої людини суто професійними та побутовими питаннями, минає юнацький захват і на його зміну приходить прагматизм. Мета дослідження полягала у вивченні ефективності клінічного розбору з елементами ділової гри у студентівстоматологів 3 та 5 курсів для розвитку основ клінічного мислення. Матеріал і методи дослідження Під час практичного заняття з двома групами студентів 3 курсу (всього 10 студентів) і двома групами 5 курсу (11

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 студентів) проведено клінічний розбір 11 хворих з однаковими захворюваннями. Вводною інформацією стали нагадані викладачем або кимось із студентів принципові поняття про лікування таких пацієнтів, а студентам було необхідно запропонувати повну схему лікування цього пацієнта з усіма практичними деталями. Після цього у вигляді ділової гри перед студентами ставилася велика кількість завдань для негайного вирішення: від зміни записів в історії хвороби до змін у лікувальному сценарії. При цьому дотримувалася загальна лікувальна доктрина, а моделювалася велика кількість можливих практичних варіантів у потенційних пацієнтів. Наприклад. Хворий К., 34 років, викладач ВУЗу, звернувся за допомогою з приводу ДЗ: гострий одонтогенний періостит лівої верхньої щелепи з причини 22 зуба (інфільтрат локалізується в присінку). Хворіє 2 дні, самопочуття погане, не їв вже 2 дні, t0 тіла під час прийому 37,8 гр., АТ – 100/65 мм.рт.ст., боїться стоматологічних маніпуляцій, анамнез (крім гіпотонії) не обтяжений. Принципи лікування хворих на одонтогенний періостит (вводна інформація): 1. Знаходження та усунення причини періоститу (зуб терапевтично чи ортопедично перспективний або підлягає видаленню); 2. Розтин гнійника і ведення його за законами гнійної хірургії. Якщо інфільтрат в початковій фазі (без гною) – провести заходи для зворотного розвитку процесу (при цьому технічна сторона вимагає доставку та насичення ділянки запалення антибактеріальними, протизапальними фармакологічними чи фізіотерапевтичними засобами, тут же нагадується студентам, що є два шляхи для доставки препаратів до вогнища: локальний та транскорпоральний.

3. Корекція загального стану хворого з інтоксикацією (дезінтоксикація, відновлення водно-сольового балансу, харчування, імунокорекція тощо).

4. Юриспруденція – оформлення історії хвороби, рекомендацій, лікарняні листи, рецепти тощо. Виходячи з цих даних та відповідно до симптомів нашого хворого студенти склали такий лікувальний сценарій: 1. лікування 22 зуба, позаротовий варіант підочноямкової анестезії та субперіостатльне введення анестетика біля 22 зуба з боку піднебіння, анестетиком обрано ультракаїн форте в об’ємі 1 карпули; 2. розтин гнійника до відчуття кістки по нижньому полюсу інфільтрату довжиною, більшою за параметри причинного зуба, постановка дренежу з гумової стрічки; 3. додому призначенно теплі содові ванночки, аугментін по 625 мг 2 рази на день, з’явитися для огляду наступного дня. Після проведення лікувальних маніпуляцій (як правило, одним із студентів) не в присутності хворого кожен із студентів мав детально вказати на помилки, допущені при проведенні маніпуляцій своїм колегою, вказати свої варіанти на усунення недоліків. Після оформлення історії хвороби та отримання згоди пацієнта на проведення запропонованого лікування всі назначені маніпуляції були успішно виконані. Під час проведення ділової гри викладачем були поставлені наступні запитання: 1. Які ключові слова в історії хвороби відповідають складовим діагнозу?

2. Які треба провести зміни в описі історії хвороби, щоб з нього було ясно, що причинний зуб підлягав тільки видаленню?

3. Чи доцільно проводити завершене терапевтичне лікування 22 у хворого і хірургічні маніпуляції за один візит до лікаря, чи повинна бути якась етапність?

4. Чи являється аугментин остеотропним антибіотиком і як це визначити? Чим продиктована саме така доза антибіотику?

5. Якщо в умові завдання змінити «Хворий К., 34 років» на «Жінка 23 років з тримісячним терміном вагітності», як зміниться лікування ?

6. При яких умовах для першого та другого умовного хворого потрібно було проводити премедикацію і якими фармакологічними засобами?

7. Чи має хворий право на лікарняний лист і на який термін?

8. Як змінити умови задачі, щоб хворий був направлений в стаціонар?

9. Кожний з членів академічної групи мав запропонувати свої медичні препарати для лікування хворого. Загалом ставилося біля 20–25 питань та завдань, які торкалися змін в історії хвороби, знань анатомії, основ хірургії, фармакології, організації охорони здоров’я тощо. Зазвичай на такий варіант аналізу та ділової гри витрачалося від 10 до 20 хвилин. На наступному занятті задавалися лише питання з минулого лікування, на які викладач не отримав правильної відповіді. Такий матеріал доопрацьовувався студентами самостійно.

Результати дослідження та їх обговорення Слід зазначити, що не було жодного випадку небажання взяти участь в такому розборі з елементами ділової гри. Особливо студентам подобається акцентування на практичних дрібницях в обговоренні та проведенні маніпуляцій при лікуванні найбільш «популярних» поліклінічних захворювань. Половина з них зізналися, що їм стало соромно підходити до пацієнта, не підготувавши лікувальний сценарій. Почала зникати тенденція робити хворому абищо заради навичок. Абсолютна більшість лікарів-інтернів пам’ятають таку форму клінічного розбору з елементами ділової гри і намагаються розвивати такий підхід у своїй практичній діяльності і надалі. Виновок Для розвитку основ клінічного мислення у студентівстоматологів ефективно проводити клінічні розбори пацієнтів з елементами ділової гри. Така форма навчання одразу дозволяє викладачеві з’ясувати не тільки теоретично– інформативний потенціал кожного зі студентів, але й спонукає їх готуватися до прийому кожного хворого. Література 1.Рузин Г.П. Опыт преподования хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.//Харьков.-Торнадо.-2003.-С.4-9.

2. Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Калинина О.В. Формирование и развитие клинического мышления – важнейшая задача медицинского образования // Успехи современного естествознания. – 2008. – № 4 – С. 63-65 3.Вульф Х.Р.История развития клинического мышления// Международный журнал медицинской практики.2005.№ 1.С.12 – 20.

Chumachenko O.V., Sajapina L.M., Chaika О.М., Perminov O.B., Stakchanska О.О., Zelinskii A.L. Development of Clinical Thinking in Students of Stomatology with the Help of Clinical Analysis of Patients and Case Game Summary. Offered new forms and methods of organization of educational process of students-stomatologies, that allow to improve preparation of doctor of surgeon-stomatology.

Key words: educational process, clinical thinking, surgical stomatology.

Надійшла 19.03.2012 року.

143

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

ÎÐÃÀͲÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß УДК 616.314-07+616.316.085

Бугорков И.В., Павленко М.А. Стоматологические аспекты здоровья населения Донецкой области Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Институт стоматологии Национальной медицинской академии имени П.Л.Шупика Резюме. В работе выявлена высокая распространенность заболеваний зубов и пародонта, определены медико-социальные факторы стоматологического здоровья населения Донецкой области, проанализированы причины потери зубов, выявлен контингент с полной и частичной адентией. Результаты исследования позволили определить состояние стоматологического статуса обследованных пациентов в базовых стоматологических учреждениях и на предприятиях. Выявлены медико-социальные факторы, которые формируют стоматологические аспекты здоровья населения и получена исходная информация для разработки перспективной организационно-управленческой модели предоставления комплексных ортопедических услуг в условиях стоматологических поликлиник государственных и коммунальной форм собственности. Ключевые слова: кариес, пародонт, адентия.

Постановка проблемы и анализ последних исследований. В современных условиях ценность медицинской помощи для пациентов могла бы быть намного выше, если бы за неё велась здоровая конкуренция на всех уровнях системы власти и здравоохранения. Ценность в здравоохранении – это результат для создания здоровья человека, то есть результат медицинской помощи, полученный на одну вложенную гривну. Единственный способ преобразовать стоматологическую службу – это переориентировать конкуренцию на рынке предоставления стоматологических услуг на создание ценности для пациентов [1]. Актуальными остаются вопросы совершенствования клинико-эпидемиологических исследований в стоматологии, в условиях функционирования экономических механизмов управления, так как они должны ориентироваться на изменения потребности и спроса населения на стоматологические услуги с целью более эффективного управления рынком стоматологических услуг [2]. Цель исследования – заключается в изучении распространенности заболеваний зубов, пародонта среди населения различных возрастных групп Донецкой области. Материал и методы исследования Отчеты о работе стоматологических поликлиник, клинический, аналитический, статистический метод.

Результаты исследований и их обсуждения Наступление эры цивилизации, изменение привычек питания резко снизили резистентность населения к стоматологическим заболеваниям, зависящую на системном уровне от типа строения лицевого скелета, челюстей, прикуса, тесноты расположения зубов, величины межзубных промежутков, а на групповом и популяционном уровне, от процессов редукции зубочелюстной системы человека, обуславливающих генетическую предрасположенность к наследованию этих факторов. Снижение адаптивных возможностей зубочелюстной системы, размножение микрофлоры предрасполагают к развитию различных патологий органов пищеварения, а болезни органов пищеварения занимают третье место в структуре распространенности болезней с частотой 9,7% и пятую позицию в иерархии причин смертности населения Украины (76,3 на 100 000 населе-

144

ния) [3]. Причинами роста стоматологической заболеваемости может являться ухудшение экологии, повышения уровня профессиональной вредности на производствах, а также вследствие неблагоприятного воздействия избыточных количеств пестицидов, нитратов и других химических веществ на организм человека [4]. Стоматологическая заболеваемость в Донецкой области, достаточно высокая, и следует ожидать дальнейшего увеличения, если не будут изменены в благоприятном направлении условия, влияющие на развитие заболеваемости. Автором проведено стоматологическое эпидемическое обследование в семи базовых лечебных учреждениях и предприятиях Донецкой области. Структура обследованных пациентов по возрасту и полу приведена в таблице 1. Для обработки результатов обследования, данные вводились в базу данных по каждому базовому лечебному учреждению и предприятию, систематизировались и обрабатывались по одним критериям. Как видно из таблицы 1 наибольший удельный вес в числе обследуемых составили лица старших возрастных групп 60 лет и старше (32,4%); 50-60 лет - 31,6%; 30-40 лет 28,5%. Доля лиц (до 30 лет) была невелика 7,5%. Женщин было в 1,8 раз больше, чем мужчин. По социальному статусу пациенты распределились следующим образом: рабочие - 42,3%, служащие - 23,7%, пенсионеры составили 34%. Проведенное исследование показало, что наибольшая распространенность кариеса зубов приходится на возрастную группу 30-40 лет (100%) и 40-50 лет (99,8%). Наименьший показатель в возрастной группе 60-65 лет и старше (78,4%), что в определенной мере связано с имеющей место адентией в этом возрасте (таблица 2). В таблице 3 приведены данные потери зубов у лиц разных возрастных групп. Наибольшая потеря зубов прослеживается в старших возрастных группах от 40- 50 лет и более (более 95%). Количество удаленных зубов в среднем на одного обследуемого составило 7,0. Среднее число потерянных зубов в возрасте 60 лет и более (19,1), в группе 50-60 лет (11,9), и 40-50 лет (7,1). Следует обратить внимание на то, что в возрастной группе 20-30 лет (1,3) (таблица 4). Для планирования объема оказания ортопедической помощи необходимо учитывать распространенность Таблица 1. Структура обследованных пациентов по возрасту и полу Всего в том числе по полу Возрастные группы в % к итогу мужчины женщины 20-30 лет 7,5 60 130 30-40 лет 12,7 80 240 40-50 лет 15,8 120 280 50-60 лет 31,6 360 440 60-65 лет и старше 32,4 290 530 Всего 100,0 910 1620 в % к итогу 100,0 36,0 64,0

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Таблица 2. Возрастные показатели распространенности кариеса зубов среди обследованных больных (в % к числу обследованных) Лица, имеющие хотя бы Возрастные группы Обследуемые один кариозный зуб в % к числу обследованных 20-30 лет 140 81,4 30-40 лет 320 100,0 40-50 лет 400 99,8 50-60 лет 800 97,3 60-65 лет и старше 820 78,4 Итого 2530 91,2 Таблица 3. Возрастные показатели потери зубов (в % к числу обследованных) Число осмотренных, и имеющих Возрастные группы хотя бы один удаленный зуб 20-30 лет 50,3 30-40 лет 61,2 40-50 лет 83,9 50-60 лет 95,3 60-65 лет и старше 95,8 Итого 67,7

заболеваний пародонта, так как эта патология в старших возрастных группах приводит к возникновению обширных дефектов зубных рядов (таблица 5). Пораженность заболеваниями пародонта имели 59,3% от числа обследуемых. С возрастом растет распространенность патологии пародонта. В возрасте 60-65 лет и старше этой патологией страдали 75,6% обследуемых. Выводы 1. Проведенный анализ выявил высокую распространенность стоматологической патологии изучаемого контингента в возрастной зависимости; были проанализированы причины потери зубов, выявлен контингент с полной и частичной адентией. Результаты исследования позволили определить состояние стоматологического статуса обследованных пациентов, в базовых стоматологических учреждениях и предприятиях.

2. Выявлены медико-социальные факторы, которые формируют стоматологические аспекты здоровья населения и получена исходная информация для разработки перспективной организационно-управленческой модели предоставления комплексных ортопедических услуг в условиях стоматологических поликлиник государственных и коммунальной форм собственности, т.к. она обеспечивает системный подход. Перспективы дальнейших исследований На основании полученных результатов возникает необходимость разработки мероприятий эффективного оказания стоматологической помощи населению разных возрастных групп в условиях стоматологических поликлиник государственных и коммунальной форм собственности. Литература 1. Портер М. Переосмысление системы здравоохранения. Как создать конкуренцию, основанную на ценности и ориентированную на результат / М. Портер, Э.О. Тайсберг // К.: Изво А. Капусты. – 2007. – 599 с.

2. Гансова Е.А. Охорона здоров’я як напрямок соцiальної полтики держави / Е.А. Гансова // Матерiали наук.-практ. конф. За мiждународної участi «Формування та реалiзаця регiональної

Таблица 4. Возрастные показатели количества удаленных зубов в среднем на одного обследованного Среднее количество удаленных зубов на одного обследованного Возрастные группы соответствующего возраста 20-29 лет 1,3 30-39 лет 3,8 40-49 лет 7,1 50-59 лет 11,9 60 лет и старше 19,1 7,0 Итого Таблица 5. Наличие патологии пародонта у обследованных пациентов Возрастные Наличие патологии пародонта группы Не имеется Имеется 20-30 85,71 14,29 30-40 56,25 43,75 40-50 45,00 55,00 50-60 37,50 62,50 60-65 лет и старше 24,39 75,61 Итого 40,71 59,29 полiтики в галузi охорони здоров’я ». – Одесса, 2002. – С. 39-43.

3. Сучасна медико-демографіча ситуація в Україні / Л.А. Чепелевська, О.М. Орда, О.П. Рудницький., О.В. Любінець. За ред. О.В. Аніщенко // Шорічна доповідь про стан здоров’я України та санітарно-єпідемічну ситуацію – 2010 рік. – К., 2011. - С. 10-32.

4. Бутова В.Г. Оценка контингента населения обращающегося за лечебно-профилактической помощью в негосударственные стоматологические организации / В.Г. Бутова; М.З. Каплан; H.Г. Ананьева // Проблемы стоматологии и нейростоматологии. – 1999.

- № 3. - С.39-41. Бугорков І.В., Павленко М.О. Стоматологічні аспекти здоров’я населення Донецької області Резюме. У роботі виявлена висока поширеність захворювань зубів і пародонту, визначені медико-соціальні фактори стоматологічного здоров’я населення Донецької області, проаналізовані причини втрати зубів, виявлено контингент з повною або частковою адентією. Результати дослідження дозволили визначити стоматологічний статус обстежених пацієнтів у базових стоматологічних закладах і на підприємствах. Виявлені медико-соціальні фактори, які формують стоматологічні аспекти здоров’я населення і отримана інформація для розробки перспективної організаційної моделі надання комплексних ортопедичних послуг в умовах стоматологічних поліклінік державної і комунальної форми власності. Ключові слова: карієс, пародонт, адентія.

Bugorkov I.V., Pavlenko M.O. Stomatological Health Aspects of Donetsk Region Citizens Summary. High prevalence of dental and periodontal diseases, medical and social factors of dental health of Donetsk region are identified, the causes of tooth loss, diagnosed with a contingent of full and partial edentulous are analyzed. Results of the study allowed to determine the status of the dental status of patients studied in the basic dental institutions and enterprises. Medical and social factors that form aspects of the dental health of the citizens and obtain initial information for the development of perspective organizational and management model of providing comprehensive orthopedic services in a public dental clinics and communal types of privacy are identified.

Key words: dental caries, periodontitis, adentia. Поступила 09.04.2012 року.

145

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ УДК: 616.223.002+616-071-059+547.914+576.8.007.3+616.24-073.173

Варунків О.І., Малофій Л.С., Островський М.М., Дельцова О.І., Савеліхіна І.О., Кулинич-Міськів М.О., Зубань А.Б., Кулинич Г.Б., Корж Г.З., Бондаренко Т.Я., Рапій О.В. Вплив куріння на функціонування органів дихання та розвиток патології легень Кафедра внутрішньої медицини №3 з курсом професійних хвороб (зав. каф. – проф. М.М.Островський) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. На даний час в Україні нараховується майже 9 мільйонів активних курців, які складають третину всього працездатного населення країни. Істотно покращити здоров’я цих людей можливо, впливаючи лише на один фактор, - куріння. Куріння спричиняє 30% всіх випадків смерті від онкологічних захворювань і 90% всіх випадків захворювання раком легень. Тютюнопаління збільшує ризик розвитку інших форм рака: ротової порожнини, глотки, гортані, стравоходу, підшлункової залози, нирок, сечового міхура, шийки матки. Куріння тютюну є однією з найбільш важливих причин хронічних неспецифічних захворювань легенів, серед яких можна виділити хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ), хронічний бронхіт, емфізему легень, бронхіальну астму. Ключові слова: куріння, патологія легень.

На даний час від хвороб, викликаних тютюнопалінням, у світі щорічно помирають близько 5 млн. людей [5]. Це більше, ніж від СНІДу, наркотиків, алкоголю, вбивств, самогубств та катастроф разом узятих. Ось чому куріння тютюну є багатогранною проблемою, яка має не лише медичний, але й соціальний, психологічний та економічний аспекти [1]. Україну відносять до країн з високою розповсюдженістю куріння [5]. Обсяг українського тютюнового ринку оцінюється у 80 млрд. штук сигарет на рік. За споживанням тютюну в абсолютних цифрах Україні належить 17-е місце в світі [5]. Якщо в усьому світі на кожну людину припадає в середньому 870 випалюваних за рік сигарет, то в Україні 1500-1800 або біля 4-5 сигарет в день, тобто приблизно в 2 рази більше, ніж в середньому на земній кулі [13]. У наш час в Україні нараховується майже 9 мільйонів активних курців, які складають третину всього працездатного населення країни. Істотно покращити здоров’я цієї величезної кількості людей можливо без залучення значних матеріальних витрат, впливаючи лише на один фактор - куріння. На даний момент курять 51 % чоловіків працездатного віку в міській і 60% - в сільській місцевості. 3а 20-річний період поширеність куріння серед жінок мешканок міст працездатного віку зросла від 5 до 20%. За оцінками експертів ВООЗ, в Україні від хвороб, пов’язаних з курінням, щорічно гине майже 100 000 осіб, що становить 13% від усіх смертей. І при цьому, за даними опитування, яке проводить Держкомстат, рівень тютюнокуріння серед осіб 12 років і старше виріс з 22,9% в 2002 році до 25,4% в 2006 році. Загальна кількість курців досягає майже 10 мільйонів осіб. Невипадково цю ситуацію оцінюють як тютюнову епідемію [13]. Тютюновий дим - це коктейль з 4000 хімічних компонентів, котрий включає в себе кілька десятків токсичних, мутагенних і канцерогенних для людини з’єднань, що мають різну тропність до різних органів і тканин і викликають найрізноманітніші наслідки, які можна поділити на наступні групи [8]: • нікотин; • смоли; • монооксид вуглецю; • подразнюючі засоби. Це й пояснює універсальність тютюнової інтоксикації і

146

той факт, що вона пов’язана з розвитком більш, ніж 40 різних захворювань і розладів у людини. Крім того, доведено зв’язок куріння з розвитком 12 форм ракових захворювань. Смертність від серцево-судинних захворювань серед курців у 2 рази вища, ніж серед тих, хто не курить [9]. Куріння на 30-40% зумовлює смертність від ішемічної хвороби серця. Нефатальний інфаркт міокарда у чоловіків, що курять, в 3049 років виникає в 5 разів, в 50-59 років - у 3 рази, а в 60-79 років - у 2 рази частіше, ніж у некурців [9]. У жінок, що мають цю шкідливу звичку і застосовують оральні контрацептивні засоби, ризик розвитку мозкового інсульту у 20 разів вищий, ніж у жінок, що не палять. Куріння спричиняє 30% всіх випадків смерті від онкологічних захворювань і 90% всіх випадків захворювання раком легень [10]. Зростання поширеності куріння серед жінок призвело до того, що в деяких країнах рак легень, як провідна причина смерті від онкологічних захворювань у жінок, випередив рак молочної залози. Тютюнопаління також істотно збільшує ризик розвитку інших форм рака: ротової порожнини, глотки, гортані, стравоходу, підшлункової залози, нирок, сечового міхура, шийки матки [11]. У курців уповільнена евакуація хімусу, пригнічена моторика шлунку, що сприяє утворенню виразки у здорових і поганому загоєнню виразкового дефекту. У курців ризик розвитку гострого нелімфоцитарного лейкозу в 3 рази вище, ніж у тих, хто не курить. Куріння негативно впливає на ендокринну систему, особливо жіночу. У жінок, які курять, частіше виникають аменорея, кровотечі, зниження естрогенів у крові, рання менопауза [5]. У 15-30% жінок, які курять, діагностується дифузно-токсичний зоб. Куріння жінок під час вагітності спричиняє не тільки збільшення частоти ускладнень вагітності й випадків внутріутробної смерті плода, зростання ризику викиднів і зниження маси тіла новонароджених, але й позначається на здоров’ї дитини протягом перших 7-9 років життя відставанням психічного і фізичного розвитку [12]. У таблиці 1 наведені дані про зв’язок куріння з ризиком розвитку найпоширеніших захворювань. Куріння сигарети здійснює на організм людини гостру дію і віддалені наслідки [10]. Гостра дія проявляється прямою нікотиніндукованою вазоконстрикцією та збільшенням рівня адреналіну в крові і полягає у збільшенні частоти серцевих скорочень на 30%, артеріального тиску - на 5-10 мм рт. ст., уповільнення периферійного кровообігу, яке спричинює зниження температури верхніх і нижніх кінцівок. Віддалені медичні наслідки пов’язані зі смолами, які містять 43 канцерогени й коканцерогени і спричиняють злоякісні захворювання; окисом вуглецю та окисними газами, які сприяють розвитоку серцево-судинних захворювань; подразнюючими засобами і ціанистим воднем, які обумовлюють виникнення бронхіту та емфіземи. Нікотин, як такий, не відіграє провідної ролі у розвитку захворювань, однак, з ним пов’язано виникнення залежності від нікотину, яка підтримує споживання тютюну і перешкоджає відмові від цієї звички [8].

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Таблиця 1. Куріння і ризик різних форм неракових захворювань Захворювання Відносний ризик Хронічний бронхіт і емфізема 12,7 – 17,6 Хвороби периферійних судин 5,7 – 9,7 Аневризма аорти 4,1 – 8,2 Виразка шлунку 3,0 – 4,6 Туберкульоз легень 2,8 Атеросклероз 1,8 – 3,0 Легеневе серце 2,1 Гіпертонія 1,4 – 2,6 Дегенерація міокарду 2,0 Пневмонія 1,9 Ішемічна хвороба серця 1,6 – 2,0 Хвороба судин мозку 1,5 – 2,2 Бронхіальна астма 1,4 – 2,2 Інші респіраторні захворювання 1,6

У клініці легеневої патології великий інтерес представляє аналіз саме гострої дії тютюнового диму. При цьому у здорових людей дуже виражений бронхоконстрикторний (бронхоспастичний) ефект, який посилюється у хворих на бронхіальну астму. Речовини, що викликають цей ефект, містяться або у фазі частинок диму (зокрема, нікотин), або в обох фазах, як твердої, так і газовій - акролеїн, альдегіди. Механізм бронхоспазму до цих пір залишається незрозумілим. Припускають, що має місце вивільнення гістаміну. Проте, як відомо, ні нікотин, ні акролеїн не здатний вивільняти гістамін. Найбільш імовірна гіпотеза, що пояснює це –вагусний рефлекс, зі стимуляцією рецепторів та іритацією їх в глотці та трахеобронхіальній ділянці. Впливу куріння на органи дихання були присвячені експериментальні дослідження Ф.Г. Дубініна (1936), Г.Е.Георгадзе, М.М. Краснянської (1967), А.Н.Сизганова і співавт. (1971), О. Ауербах і співавт. (1967) та інших, в яких було показано, що тютюновий дим викликає запальні зміни всієї системи органів дихання. У експериментальних тварин, експонованих до тютюнового диму, можна було констатувати припинення рухливої функції війок і значне зменшення руху вмісту бронхіального дерева на рівні слизової оболонки трахеї. Експериментальні дослідження також показали, що вдихання тютюнового диму пошкоджує легеневий кліренс (очищення), циліарну функцію і активність альвеолярних макрофагів. У собак після інгаляції диму сигарети через трахеостому були виявлені емфізема і легеневий фіброз, що пояснюється інтенсивним впливом диму. Встановлено, що у курців значно частіше, ніж у некурців, зустрічаються гострі захворювання верхніх дихальних шляхів, які, як правило, протікають більш тяжко і довго, з частими ускладненнями [6,7]. На даний час немає сумніву в тому, що куріння тютюну є однією з найбільш важливих причин хронічних неспецифічних захворювань легенів, серед яких можна виділити хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ), хронічний бронхіт, емфізему легень, бронхіальну астму. У 82% випадків ХОЗЛ головним етіологічним чинником є куріння [1,4,6,11]. При вивченні реакції бронхолегеневої системи на вдихання подразнюючих речовин зазвичай звертають увагу на зміни альвеолярних просторів, склад структури альвеолярних перетинок або інтерстицію. Можуть спостерігатися зміни типів альвеолярних клітин, гіперплазія слизових залоз, гіперсекреція слизу, запалення, пошкодження мукоциліарної функції, імунологічні порушення, гіперактивність і гіпертрофія гладкої мускулатури, внутрішнє звуження -

фіброз або деструкція дихальних шляхів. Залежно від тривалості та інтенсивності куріння спостерігається метаплазія бронхіального епітелію з циліндричного в плоский. При цьому, як уже було сказано, пошкоджується мукоциліарний механізм: спостерігається як абсолютне зменшення числа війок, так і зниження частоти їх “коливань” і неоднорідність їх моторики - приблизно на 1/ 3 менше, ніж у некурців [15,16,18]. Дані про патологічні зміни в гістологічній структурі бронхів під впливом куріння наводять D. Niewoehner і співавт.

(1974) на підставі розтинів раптово померлих чоловіків, у тому числі тих, що палять. У легенях курців спостерігався респіраторний бронхіоліт, який був розцінений як попередник емфіземи легенів і як процес, що викликає функціональні зміни. Дж. Клейнерман, Д. Райс (1977) у загиблих раптово в різному віці курців виявили більш виражений хронічний бронхіоліт, емфізему і пігментацію легеневої паренхіми, порівняно з некурцями. На думку деяких вчених, під впливом куріння зміни дихальних шляхів носять прогресуючий характер, зокрема спостерігаються зміни механічних властивостей альвеолярних стінок, втрата еластичності, що призводять до розвитку хронічного бронхіту та емфіземи [15]. Численними дослідженнями встановлено більш широке поширення (у 3-4 рази) органічних змін і симптомів порушень функцій органів дихання у підлітків-курців та дорослих. Ці закономірності характерні як для чоловіків, так і для жінок. Вірогідність захворіти чи померти істотно зростає зі збільшенням тривалості куріння. У той же час у чоловіків хронічний бронхіт спостерігається у 2 рази частіше, ніж у жінок [14]. Особливо чітко ця різниця проявляється в старших вікових групах. Ймовірно, це пов’язано з тим, що у віці 50 років і старше чоловіки-курці становлять 70%, а жінки 35%.Також було встановлено наявність зв’язку між курінням та іншими хворобами органів дихання (туберкульоз, грип). Ретроспективні і проспективні дослідження показали значне збільшення смертності від хронічних неспецифічних захворювань легень серед курців, порівняно з некурцями. Як показують статистичні дані ВООЗ, збільшення смертності від неспецифічних захворювань легенів за останні десятиліття тісно пов’язане зі збільшенням кількості курців. Смертність курців унаслідок ХОЗЛ, згідно зі статистичними даними, в 15-20 разів вища, порівняно з тими, хто не палить, причому у тих, що викурюють більше 25 цигарок на день смертність була в 30 разів вище, ніж у некурців [10, 11, 14]. При цьому смертність знаходиться в прямій залежності від віку, інтенсивності та тривалості куріння і ступеня інгаляції тютюнового диму. Слід зазначити, що через 5 років після припинення куріння показники смертності у колишніх курців і некурців стають приблизно однаковими. У 1972 р. О. Ауербах і співавт. вивчали співвідношення між віком, курінням і емфізематозними змінами в легенях, за даними розтинів 1443 чоловіків і 388 жінок. Найменше емфізема була виражена у некурців, більш значно у тих, що курили трубки, і максимально у тих, що систематично курили сигарети. Між кількістю викурених в день сигарет і ступенем тяжкості емфіземи існував тісний кореляційний зв’язок. У подальшому гістологічному дослідженні О. Ауербах і співавт. (1974) показали, що розриви альвеолярних перегородок спостерігалися значно більшою мірою у курців і збільшувалися з підвищенням інтенсивності куріння. У молодих курців М. Косіо і співавт. (1971), Н. Пламенс і співавт. (1978) виявили плоскоклітинну метаплазію в епітелії дихальних шляхів, хронічні запальні інфільтрати і невеликі збільшення сполучної тканини в стінках дихальних шляхів.

147

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

У старших вікових групах, крім того, була виявлена і атипова плоскоклітинна метаплазія. Це не дивно, оскільки тютюновий дим містить речовини, котрі ушкоджують клітинні мембрани, що підтвердили експерименти з культурою легеневих фібробластів людини. Разом з тим після припинення куріння спостерігається швидке відновлення проникності епітелію дихальних шляхів. При вдиханні тютюнового диму спостерігається зменшення синтезу поверхнево-активних фосфоліпідів, необхідних для синтезу сурфактантного фактора. Крім морфологічних змін, у курців виявлені різноманітні порушення функціональної діяльності бронхолегеневої системи, в першу чергу, зниження вентиляції легень і, таким чином, постачання організму киснем. Відповідно до сучасної теорії розвитку емфіземи, поліморфноядерні клітини легенів, що пошкоджуються тютюновим димом, вивільняють протеолітичні ферменти, які викликають деградацію компонентів альвеолярної тканини. Ця точка зору підтверджується тим, що введення еластолітичних ферментів у легені, включаючи нейтрофільну еластазу людини, викликає емфізему в експерименті над тваринами. При експозиції полінуклеарних клітин периферійної крові до конденсату тютюнового диму в пробірці відбувається значне вивільнення еластази і втрата життєздатності клітин. Деструктивні зміни в легенях при емфізематозний формі хронічних неспецифічних захворювань легень розвиваються внаслідок надлишкового вивільнення або порушення гальмування легеневих протеаз [15,18]. Тютюновий дим збільшує швидкість синтезу і вивільнення еластазиinvitro альвеолярними макрофагами людини та інгібує активність антипротеаз. Експерименти, проведені як invitro, так і в invivo, вказують на те, що збільшення кількості еластази в альвеолярної тканини або повітряних просторах сприяє зниженню можливої продукції, функціональної здатності первинного інгібітора еластази альфа-1-антитрипсину. Тютюновий дим пошкоджує різні функції альвеолярних макрофагів людини. При цьому його вдихання викликає зміни в компонентах імунної системи у тварин і людини. Тютюновий дим пригнічує утворення імуноглобулінів Влімфоцитами. Є ще одна важлива обставина, що сприяє розвитку емфіземи. Справа в тому, що в тютюновому димі містяться в порівняно високій кількості оксид азоту [17]. Вплив NO2 і NO на собак протягом тривалого часу призводило до змін в легенях, характерних для емфіземи. При дії NO2 і NO ураження найбільшою мірою локалізується в термінальних бронхіолах, що інфільтровані запальними клітинами, переважно макрофагами з іншими мононуклеарними клітинами та іноді гранулоцитами. Спостерігалися надриви і потовщення еластичних волокон в альвеолярних стінках. Ці зміни аналогічні таким, що викликаються тютюновим димом, і змушують припускати, що оксиди азоту можуть бути речовинами, що викликають ранній початок уражень при емфіземі легень у людини. Бронхіальна астма у курців може розвитися в результаті підвищеної чутливості до тютюнового диму і насамперед у результаті дії компонентів тютюнового диму [4,5,11]. Напади утрудненого дихання, спазм і задишка можуть з’являтися і у пасивних курців, які тривалий час перебувають у накурених приміщеннях [19]. При цьому особливо чутливими є діти. Як вважають, дуже важливим є фактор індивідуальної чутливості. Якщо курець затримує дим в роті перед інгаляцією в легені, то реакція легенів на тютюновий дим менш інтенсивна, зокрема, щодо бронхоспазму. Це не залежить від вмісту смоли і підкреслює значення параметрів

148

куріння сигарет, у тому числі кількісних. Крім того, серед курців і членів їх сімей значно частіше, ніж серед тих, хто не курить, відзначається високий рівень імуноглобуліну Е, що свідчить про високу гіперчутливість цих індивідів. Діти курців мають значно гірші імунологічні показники і тому вони більш схильні до частих вірусних та бактеріальних інфекцій . Кумулятивним впливом хронічної тютюнової інтоксикації є зменшення очікуваної тривалості життя: 35-річна жінка, що палить, проживе на 5 років, а 35-річний чоловік, що палить, - на 7 років менше, ніж їх однолітки, які не палять! [17,19]. Припинення куріння - тривалий і складний процес. Підхід до кожного пацієнта повинен бути індивідуальним і залежати від того, на якій стадії відмови перебуває курець [2]. Готовність пацієнта може і повинна формуватись поступово, послідовно і не в категоричній формі. У випадку неготовності пацієнта до відмови від куріння необхідно періодично (не менше 1 разу на рік) повертатись до обговорення цього питання [2]. Змінити поведінку громадян на кращу за допомогою одних лише директив неможливо. Потрібна копітка, цілеспрямована, довготривала повсякденна робота щодо формування у громадян, особливо у дітей та підлітків, несхильності до куріння та переваг здорового способу життя. Конвенцію боротьби проти тютюну з 1999 по 2003 рік обговорювали та одностайно прийняли представники 192 країн світу. 27 лютого 2005 року Конвенція офіційно набула статусу обов’язкової для виконання. Мета цієї Конвенції та її протоколів полягає в захисті нинішнього та майбутніх поколінь від руйнівних наслідків для здоров’я людей, а також соціальних, екологічних і економічних наслідків споживання тютюну і впливу тютюнового диму за допомогою забезпечення відповідних меж для заходів боротьби проти тютюну, що підлягають виконанню на національному, регіональному та міжнародному рівнях, з тим щоб постійно та істотно скорочувати поширеність вживання тютюну й впливу тютюнового диму. Численні приклади своєчасно вжитих заходів з метою зниження рівня куріння в інших країнах (Польща, Канада, США та ін.) показали ефективні шляхи вирішення проблеми. Виявилася доцільною реалізація економічних, правових, адміністративних та медичних заходів щодо зниження попиту на тютюнові вироби, створення умов, при яких все більше курців відмовляються від куріння, впровадження системи морального та економічного заохочення тих, хто не курить, медичної допомоги у відмові від куріння. Тютюнокуріння для переважної більшості курців є не просто звичкою, а певним видом захворювання, яке потребує кваліфікованої медичної допомоги, яку в тому чи іншому вигляді може та повинен надавати лікар будь-якої спеціальності. Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (MKX-10) виділяє куріння тютюну в окрему нозологічну одиницю (F17). Захворювання може бути представлене гострою інтоксикацією (F17.1), синдромом залежності (F17.2), абстиненцією (F17.3). Очевидно, що всі курці, а також багато з тих, хто кинув цю шкідливу звичку, потрапляють під одну з цих рубрик, тому куріння завжди є хворобою. Специфіка куріння як хвороби полягає в тривалому малосимптомному перебігу та відсутності на початкових етапах вираженого негативного впливу на здоров’я. Нікотинова залежність повинна розглядатись як патологічний стан, що потребує діагностики і відповідного лікування. В іонізованому стані нікотин схожий на до нейромедіатора ацетилхоліна і має здатність безпосередньо

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

взаємодіяти з ацетилхолінергічними рецепторами [8]. Тривале куріння спричиняє значні розлади діяльності холінергічної системи. Відмова від куріння призводить до кількіcного дисбалансу між медіатором і рецепторами. Починається процес ренейроадаптації, для якого характерна надмірна кількість рецепторів і гіперхолінергічна активність [18]. Біологічний процес ренейроадаптації клінічно проявляється синдромом відміни. Медичні працівники зобов’язані знати його ознаки і частоту їх виникнення:  неспокій - 87%;  розлади сну - 84%;  роздратованість - 80%;  депресія - 78%;  нетерпимість – 76%;  труднощі концентрації - 73%;  непосидючість - 71 %;  голод - 53%;  шлунково-кишкові проблеми - 33%;  головний біль – 24%; Для розробки індивідуальної програми відмови від куріння і подання медикаментозної допомоги курцю важливого значення набуває визначення ступеня нікотинової залежності. В наш час існують різні методи її діагностики: визначення тіоціонату в крові, рівня СО у видихуваному повітрі, концентрації нікотину, котініну або їх метаболітів в крові, сечі або слині. Найчастіше використовують тест Фагерстрем (Табл.2). Ступінь залежності оцінюється в балах від 0 до 10: 0-3 бали - низький рівень залежності. При відмові від куріння основну увагу треба зосередити на психологічних факторах. Препарати заміщення нікотину варто використовувати тільки при бажанні курця робити це. 4-5 балів - середній рівень залежності. Рекомендується застосування медикаментозної терапії. Використання препаратів заміщення нікотину дуже бажано, хоча при небажанні курця їх використовувати консультанту не слід наполягати на їх застосуванні. 6-10 балів - високий рівень залежності. Різка відмова від куріння може викликати досить неприємні відчуття в організмі. Справитися з цими відчуттями допоможуть преТаблиця 2. Тест Фагерстрема 1. Через який проміжок часу після пробудження Ви запалюєте сигарету? протягом 5 хвилин 3 бали від 6 до 30 хвилин 2 бали від 31 до 60 хвилин 1 бал більш ніж через 60 хвилин 0 балів 2. Чи важко Вам утриматись від куріння у заборонених місцях Так 1 бал Ні 0 балів 3. Від якої сигарети найважче утриматись? Ранішньої 1 бал Наступної 0 балів 4. Скільки сигарет щодня Ви випалюєте? понад 30 3 бали від 21 до 30 2 бали від 11 до 20 1 бал 10 або менше 0 балів 5. Коли найбільше палите? Вранці 1 бал Протягом дня 0 балів 6. Чи палите Ви під час захворювання, коли повинні дотримуватись ліжкового режиму? Так 1 бал Ні 0 балів

парати заміщення нікотину, хоча не варто покладатися виключно на їх дію. Нікотинзамісна терапія призначається для полегшення синдрому відміни з курсом на 1-4 місяці та постійним зниження дози нікотину впродовж лікування з метою повної відмови від куріння або для зменшення кількості випалюваних сигарет. Існує п’ять основних форм нікотинзамісної терапії: жувальні гумки (2 і 4 мг нікотину), нашкірні пластирі (від 5 до 22 мг нікотину); інгалятори (1 картридж вміщує 10 мг нікотину); сублінгвальні таблетки (2 і 4 мг нікотину) та назальні спреї [2]. Окрім нікотинвмісних препаратів, з метою фармакотерапії нікотинової залежності важливими є і ряд лікарських засобів, що не містить нікотину. З іншого боку, в країнах з низьким доходом важливим, часто непереборною перешкодою для більшості курців є висока вартість нікотинвмісних препаратів. Одним з недорогих і ефективних препаратів є Табекс ®, що вироблений болгарською фармацевтичною компанією АТ «Софарма», 25-денний курс лікування якого обходиться в 10-15 разів дешевше, порівняно з аналогічним курсом нікотинвмісних препаратів. Одна упаковка лікарського препарату Табекс містить 100 таблеток. На весь курс (25 днів) рекомендується приблизно 100 таблеток. 1 таблетка містить 1.5 мг. активної речовини цитизин, що отримується з рослини Cytisuslaburnum (Ракитник, що стелиться). Він викликає збудження нікотинових рецепторів вегетативних гангліїв, подразнює хеморецептори каротидного синуса, викликає вивільнення адреналіну з наднирників і одночасно стимулює звільнення допаміну. Підвищує артеріальний тиск і рефлекторним шляхом стимулює дихання. Терапевтичний ефект лікарського препарату Табекс побудований на неприємних симптомах нікотинового передозування, що виникає при курінні і одночасному прийомі препарату. Ці неприємні симптоми стимулюють курця знижувати кількість викурених сигарет або зовсім відмовитися від куріння. Особливість препарату полягає в тому, що людина, що бажає позбутися згубної звички, але не має сили волі відразу відмовитися від тютюнопаління, може робити це поступово, зменшуючи кількість викурених сигарет. Не пізніше 5-го дня від початку лікування куріння слід припинити. Однак треба враховувати, що рекомендовані виробником дозування препарату розраховані на злісних курців, й індивідуальну дозування треба підбирати разом з лікуючим лікарем. Як правило, для людей з невисокою інтенсивністю куріння (до десяти сигарет на день) індивідуальне дозування істотно нижче від рекомендованого, і підібрати його можна, орієнтуючись на самопочуття. Приймати препарат Табекс бажано під контролем лікаря, який може дати адекватні рекомендації щодо зміни курсу прийому препарату, у разі появи тих чи інших побічних ефектів. При цьому в осіб без протипоказань переносимість препарату хороша і ризик виникнення побічних ефектів мінімальний. Для припинення куріння існує велика кількість соціальних програм та кампаній. Проте всі вони поділені на декілька груп: - Кампанія з метою не дозволити підліткам почати палити; - Кампанія, що пропагує зниження вживання тютюну; - Кампанія зі зниження пасивного куріння. При створенні програм проти куріння необхідно зважати на цільову аудиторію, оскільки при формуванні мотивації відмови від куріння чи запобіганню початку куріння необхідно враховувати вік і причини куріння окремих індивідів (табл. 3).

149

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Таблиця 3. Основні причини куріння і мотивація відмови залежно від віку пацієнта Вік, роки Причини куріння Мотивація відмови 13-19 звернути увагу на безпосередні нега виглядати дорослим;  вплив однолітків, що палять; тивні ефекти: дорого, знижує показники в спорті і фізичній культурі, не оточення, реклама; приємний запах із рота; показати зв’я куріння членів сім’ї. зок між курінням і гострими захворюваннями (алергія, синусит, бронхіт) 20-39 - звернути увагу на психологічні  поліпшення ситуації аспекти, допомогти вибрати здорову спілкування; альтернативу;  стереотип поведінки; -пояснити зв’язок між курінням і  антистресовий ефект куріння; гострими захворюваннями;  незалежність, мода, -вказати на імовірність розвитку привабливість; хронічних хвороб;  фізична залежність; -інформувати про лікування  оточення, реклама. нікотинової залежності.

40-59  попередні причини  попередні мотивації + +  збільшення фізичної  вказати на існуючі ефективні залежності; медикаментозні засоби лікування  розчарування від попередніх тютюнозалежності; спроб відмови від куріння.  запевнити пацієнта в тому, що він здатний відмовитись від куріння.

60 років і  попередні причини  попередні мотивації більше або + + особи з  відчуття, що шкода здоров’ю  вказати на безпосередні позитивні ознаками вже нанесена і вона непоправна. наслідки відмови (зменшення кашлю, захвозастуд, поліпшення смаку, рювань збереження коштів);  зменшення подальшої школи для здоров’я

Незважаючи на значну роль спеціалізованих установ, досвід країн, які успішно проводять боротьбу з курінням, доводить, що основний внесок у відмову від куріння вносять медичні працівники первинних структур охорони здоров’я. Установи первинної медико-санітарної допомоги – оптимальне місце для виявлення активних курців. Поради медиків, які мають авторитет, виконуються, а їх інформованість стосовно здоров’я пацієнта і/або членів його сім’ї дозволяє персонізувати рекомендації по відмові від куріння та сформування мотивації відмови від куріння [2,3,10]. У рекомендаціях ВООЗ підкреслюється, що кожний медичний працівник несе відповідальність у боротьбі з епідемією куріння; припинення куріння - не тільки питання профілактики, його необхідно розглядати як одне із призначень пацієнту при лікуванні будь-яких захворювань та реабілітації;медичні працівники повинні бути прикладом для пацієнтів у відмові від куріння [3]. Особливу увагу в припиненні куріння необхідно приділяти, підліткам, вагітним жінкам і жінкам, що мають наміри завагітніти, особам, в сім’ях яких є новонароджені і маленькі діти, особам з артеріальною гіпертензією, гіперхолестеринемією, серцево-судинними захворюваннями, хворобами периферичних артерій, органів дихання і т.д. Замість того, щоб радити батькам вести марні розмови про потенційні ризики куріння для підлітків, роботу з батьками варто зосередити у двох напрямках: 1. Допомога батькам, що курять, у припиненні цієї згубної звички, при цьому треба частіше залучати самих підлітків; багато хто з них готовий допомогти своїм батькам відмовитися від куріння, і це буде сприяти їхній відповідальності і відмові від куріння в майбутньому краще, ніж будь-які розмови про те, що підлітки не повинні курити.

150

2. Захист дітей від примусового пасивного вдихання тютюнового диму. Слід ще раз підкреслити, що організація і здійснення медичної допомоги у відмові від тютюнопаління є надзвичайно перспективними, але практично нереалізованим у нашій країні напрямком профілактики і лікування захворювань. Тому надання того чи іншого обсягу допомоги пацієнтам у відмові від тютюнопаління - це професійний обов’язок лікаря будь-якої спеціальності, незалежно від умов і можливостей у його робочому режимі. Досвід багатьох країн, які досягли значних успіхів у зниженні захворюваності і смертності від хронічних неінфекційних захворювань, довів, що саме зменшення поширеності куріння та активна пропаганда припинення куріння, як на державному рівні, так і індивідуально позитивно впливає на показники здоров’я. Тут доречно процитувати положення, наведене в Американському протираковому товаристві, яке стверджує: «За кілька годин роботи зі зниження поширення куріння онколог може врятувати більше людських життів, ніж за багато років, займаючись лікуванням хворих на рак легень». Література

1. Фещенко, Ю.И Проблема ХОЗЛ в мире и Украине: что является камнем преткновения на пути к ее решении / Ю.И. Фещенко // Здоров’я України.-жовтень.-№ 21 (274).- 2011.-с. 28-29.

2. Мостовий, Ю.М. Відмова від куріння: немидикаментозні методи і медикаментозна терапія / Ю.М. Мостовий., Н.С. Слепченко // Здоров’я України.-№2 (255).-2011.-С.46-47.

3. Левшин, В.Ф. Курение среди врачей и их готовность к ок занию помощи пациентам в отказе от курения / В.Ф. Левшин., Н.И. Слепченко // Русский Медицинский Журнал.-2009.-Т.17.№14.-С.38-39.

4. Товт-Коршинська М.І. Особливості психоемоційного стану та схильність до гострих респіраторних захворювань у курців тютюну різної статі / М.І. Товт-Коршинська., С.О. Рудакова // Науковий вісник Ужгородського університету, Серія Медицинаю-2011.-Випуск 40.-С.145-147.

5. Слепченко, Н.С. Розповсюджуваність тютюнопаління в різних країнах світу, зв’язок з захворюваннями з іншими патологічними станами // Вісник Вінницького державного мед. університету.-2003.-№2(1).-С.634.

6. Чучалін, А.Г. Табакокурение и болезни органов дыхания / А.Г. Чучалін // Здоров’я України.-№7 (236).-2010.-С.44-45.

7. Кваша, Е.А. Медицинские аспекты табакокурения / Е.А. Кваша // Здоров’я України.-№20 (249).-2010.-С.40-41.

8. Слепченко, Н.С. Тютюн: складові захворювань людини / Н.С. Слепченко., А.А. Сідоров // Здоров’я України.-№13-14.2011.-С.38-39.

9. Горбась, І.М. Фактори ризику серцево-судинних захворювань: поширеність, динаміка, контроль / І.М. Горбась // Здоров’я України.-темат номер.-2010.-С.24-25.

10. Рекомендації з профілактики та лікування тютюнопаління // Здоров’я України.-№2(231).-2010.-С.34-36.

11. Мостовий, Ю.М. Тютюнопаління та захворювання респіраторної системи / Ю.М. Мостовий., Н.С. Слепченко // Здоров’я України.-№2 .-2011.-С.32-33.

12. Мостовий, Ю.М. Куріння і вагітність / Ю.М. Мостовий / / Здоров’я України.-№3 (14).-2010.-С.59.

13. Курение в Украине: последние тенденции в борьбе с вредной привычкой на национальном уровне / / Здоров’я України.-

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 №22(251) .-2010.-С.62-63.

14. Швайко, Л.І. Епідеміологічні, діагностичні, клінічні аспекти ХОЗЛ в осіб, які не курять / Л.І. Швайко // Здоров’я України.-темат номер .-2010.-С.10-11.

15. Popper, H.H. Effects of tobacco smoke on the respiratory tract / H.H. Popper // Eur. Resp. Mon.- February 6.-2012.-P.1183.

16. Pinget C. Cost–effectivness analysis of a European primary– care physician training in smoking cessation counseling / C. Pinget // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. -2007.-№14(3).-№451–455.

17. Behr, J. Tobacco smoke and respiratory disease / J.Behr // Eur. Resp. Mon.- 2002.№21.-P.161-179.

18. Macnair, A. Lung volumes in interstitial lung disease in smokers / A. Macnair // Thorax.- 2012.-№67.-Р.48.

19. Jeffrey, R. Smoking-related Lung Disease / R. Jeffrey // Journal of Thoracic Imaging.-November 2009. - Volume 24. - Issue 4 - .pp 274-284. Варункив А.И., Малофий Л.С., Островський Н.Н., Дельцова Е.И., Савелихина И.А., Кулинич-Миськив М.О., Зубань А.Б., Кулинич Г.Б., Корж Г.З., Бондаренко Т.Я., Рапия О.В. Влияние курения на функционирование органов дыхания и развитие патологии легких Резюме. В настоящее время в Украине насчитывается почти 9 миллионов активных курильщиков, которые составляют треть всего трудоспособного населения страны. Существенно улучшить здоровье этих людей, возможно, влияя только на один фактор - курение. Курение вызывает 30% всех случаев смерти от онкологических заболеваний и 90% всех случаев заболевания раком легких. Курение увеличивает риск развития других форм

рака: ротовой полости, глотки, гортани, пищевода, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря, шейки матки. Курение табака является одной из наиболее важных причин хронических неспецифических заболеваний легких, среди которых можно выделить хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), хроническим бронхитом, эмфиземой легких, бронхиальной астмой. Ключевые слова: курение, патология легких.

Varunkyv A.I., Malofyy L.S., Ostrovskyy M.M., Deltsova O.I., Savelikhinana I.O., Kulynych-Myskyv M.O., Zuban A.B., Kulynych G.B., Korzh G.Z., Bondarenko T.Ya., Rapyy O.V. The Influence of Smoking on Respiratory Function and Lung Pathology Development Summary. Currently in Ukraine there are nearly 9 million active smokers, who make up one third of the working population. Significantly improve the health of these people may be affecting only one factor - smoking. Smoking causes 30% of all deaths from cancer and 90% of all cases of lung cancer. Cigarette smoking increases the risk of other forms of cancer: oral cavity, pharynx, larynx, esophagus, pancreas, kidney, bladder, cervix. Smoking is one of the most important cause of chronic nonspecific lung diseases, among which are chronic obstructive pulmonary disease (COPD), chronic bronchitis, emphysema of the lungs, bronchial asthma.

Key words: smoking, lung pathology. Надійшла 19.03.2012 року.

УДК : 616.33-006.6 – 085.28

Іващук О.І.1, Сенютович Р.В.1, Гонца А.О.2, Бізер Л.І.2, Ткач І.А.2 Рандомізовані дослідження симптоматичної терапії раку шлунка 1 2

Кафедра онкології та радіології Буковинського державного медичного університету Чернівецький обласний клінічний онкологічний диспансер

Резюме. Проведення інтенсивної симптоматичної хіміотерапії подовжує життя хворих з поширеним раком шлунка на 4-6 місяців. Ключові слова: рак, шлунок, симптоматична терапія.

Більш, ніж дві третини з 21700 пацієнтів з встановленим діагнозом раку шлунка в Сполучених штатах Америки в 2011 році мали неоперабельну хворобу [Greenlee et al, 2000]. Навіть для тих хворих, що можуть оперуватися, очікувана медіана виживання складає тільки 24 місяці і 5-річне виживання не перевищує 30 відсотків [Ajani et al, 1998]. Висока частота місцевих та віддалених рецидивів вказує, що навіть локалізована хвороба визначається як системна [Gunderson et al, 1982; Wakatsuki et al, 1989] Для хворих на метастатичну хворобу вибір лікування обмежений

паліативною терапією. Мета паліативної терапії - подовження життя пацієнтів та покращення його якості. Це може бути досягнуто шляхом використання хіміо- та радіаційної терапії, паліативними хірургічними втручаннями. Комплексне поєднання різних методик дає покращення результатів лікування хворих на метастатичний шлунковий рак, на відміну від простої паліативної хіміотерапії. Незважаючи на розмаїття варіантів та комбінацій, результати хіміотерапії змушують бажати кращого. Середнє виживання хворих на метастатичний рак шлунку залишається в межах 6-9 місяців. Ці результати останніх років практично не відрізняються від даних 1968 року, що представив Мортель [Moertel, 1968]. Комп’ютерна томографія є найбільш ефективним методом дослідження впливу терапії на стан новоутворення

151

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

(прогрес або регрес). Варто зазначити, що ендоскопічна ультрасонографія має вищу чутливість, ніж комп’ютерна томографія для виявлення розміру пухлин шлунка в ранніх стадіях [Ajani et al, 1999; Dittler et al, 1993]. В поширених випадках хвороби ендоскопічна ультрасонографія все ж таки менш інформативна [Bergman et al, 1999]. Також обмеженою є роль пухлинних маркерів в оцінці прогресування раку. Маркери (СЕА, СА-19-9) у хворих з раком шлунка не виявилися індикаторами відповіді на проведене лікування [Murad et al, 1993]. Досліджують нові маркери перебігу захворювання, як от: - фібринопептид-А; - тканинний поліпептидний антиген; - гастроінтестинальний асоційований з раком антиген. Для практичного лікування особливе значення мають дослідження хіміотерапії в порівнянні з підтримуючої терапією. Хоча рак шлунка є злоякісною пухлиною чутливою до хіміотерапії, відповідь на хіміотерапію є короткою і внесок хіміотерапії у виживання хворих – мінімальний. Було проведено чотири рандомізованих дослідження, що вивчали вплив хіміотерапії на виживання і якість життя (QOL), порівняно з покращеною паліативною терапією (BSC). Ці класичні дослідження проведені, на жаль, на невеликих групах хворих. (табл. 1) Murad та співавтори порівняли виживання хворих, до яких застосовувалась комбінована хіміотерапія 5-ФУ, доксорубіцином і метотрексатом (FAMTX) з контрольною групою хворих, що отримували покращену підтримуючу терапію [Moertel et al, 1979]. Оцінюючи різні показники виживання, можна зазначити, що використання хіміотерапії дає кращі результати. Рандомізація була закінчена тільки у 22 пацієнтів. Медіана виживання 30 хворих, які одержували хемотерапію, склала 9 місяців, порівняно з трьома місяцями у десяти хворих, які одержували підтримуючу терапію (р<-0,001). Статистичнозначиме покращення виживання в групі хемотерапії було показано в рандомізованому дослідженні, яким керував Pyrhonen з колективом [Pyrhonen et al, 1995]. Хворі одержували 5-ФУ, епірубіцин і метотрексат – схема (FEMTEX). Медіана виживання склала 12 місяців знову ж таки у хворих з покращеною підтримуючою терапією склала три місяці (р<-0,001). Подібно в німецькому дослідженні, яке охоплювало 37 хворих, медіана виживання хворих в групі підтримуючої терапії склала чотири місяці, у хворих які одержували етопозід, лейковорін та 5-ФУ (ELF) медіана виживання склала 7,5 місяців (р <- 0,05) Найбільше дослідження – 61 хворий, було проведено Glimelius з колективом [Glimelius et al, 1979]. Хворі були рандомізовані до негайної хіміотерапії разом з покращеною підтримуючою хіміотерапією як єдиним методом лікування. Хворим першої групи хіміотерапія додавалась в тих випадках, коли підтримуюча терапія не давала достатнього ефекту. Хворі старші 60 років, у яких індекс КарТаблиця 1. Порівняння хемотерапії та покращеної підтримуючої терапії у хворих на рак шлунка Виживання в місяцях FAMTX/BSC 30/10 9 <0,001 Murad et al 1993 FEMTX/BSC 17/19 12 <0,001 Pyrhonen et al 1995 ELF/ BSC 18/19 7,5 <0,05 Scheithauer et al 1995 ELF,LF/BSC 31/30 8 <0,12 Glimelius et al 1979

152

новського склав 70% і менше, одержували 5-ФУ з лейковоріном, інші – отримували хіміотерапію за схемою ELF. У цьому дослідженні вивчалось виживання хворих, досліджувалась також якість їхнього життя. У групі хіміотерапії якість життя покращувалась мінімум на чотири місяці, порівняно з 20% хворих, які отримували покращену підтримуючу терапію. Однак медіана виживання в обох групах склала 8 і 5 місяців, що статистично не було достовірно. Аналіз цих чотирьох досліджень ускладнений у зв’язку з невеликою кількістю хворих і різницею в режимах хіміотерапії. Згадані чотири дослідження підтверджують думку, що застосування паліативної хемотерапії покращує якість життя і подовжує тривалість життя у хворих з раком шлунку. Висновок Симптоматична терапія раку продовжує життя хворим на 4-6 місяців. Аналогічні дослідження повинні бути проведені на даний час із застосуванням нових схем хіміотерапії та підтримуючої терапії. Література 1. Ajani J.A. Enhanced staging and all chemotherapy preoperatively in patients with potentially resectable gastric carcinoma./ J.A. Ajani, P.F. Mansfield, P.M. Lynch, et al. // J Clin Oncol – 1999.№17.Р.2403-2411.

2. Ajani JA. Chemotherapy for gastric carcinoma: new and old options. / J.A. Ajani// Oncology (Huntingt). - 1998.№12.-Р.44-47.

3. Bergman J.J. Endoscopic ultrasonography in patients with gastroesophageal cancer. / J.J. Bergman, P. Fockens // Eur J Ultrasound 1999.№10.-Р.127-138.

4. Dittler H.J. Role of endoscopic ultrasonography in gastric carcinoma. / H.J. Dittler, J.R. Siewert. // Endoscopy - 1993.№25.-Р.162-166.

5.Glimelius B. Randomized Moertel CG, Lavin PT. Phase 11111 chemotherapy studies in advanced gastric cancеr. / B. Glimelius, K. Ekstrom, K. Hoffman, et al. //Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer Treat Rep - 1979.№63.-Р 1863-1869.

6. Moertel C.C. The natural history of advanced gastric cancer. / C.C. Moertel // Surg Gynecol Obstet 1968.№126.-Р 1071-1074.

7. Moertel CG, Lavin P.T. Phase 11-111 chemoterapy studies in advanced gastric cancer. /C.G. Moertel, P.T Lavin// 1979 №63.-Р 1863-1869.

8. Murad AM, Santiago FF, Petroianu A. et al. Modified therapy with 5-fluorouracil, doxorubicin, and methotrexate in advanced gastric cancer. / Cancer. A.M. Murad, F.F. Santiago A. Petroianu et al.// 1993.№72.-Р37-41.

9. Pyrhonen S, Kuitunen T, Nyandoto P, et al. Randomised comparison of fluorouracil, epidoxorubicin and methotrexate (FEMTX) plus supportive care with supportive care alone in patients vvith non-resectable gastric cancer. / S. Pyrhonen, T. Kuitunen, P. Nyandoto, et al. // Br J Cancer 1995№71.-Р.587-591.

10. Scheithauer W.K., Zeh B. Palliative chemotherapy versus supportive care in patients with metastatic gastric cancer: a randomized trial./ W.K. Scheithauer, B. Zeh // Proceedings of the Second International Conference on Biology, Prevention and Treatment of GI Malignancy. Koln, Germany - 1995.-Р 68.

11. Wakatsuki Y, Inada M, Kudo H, et al. Immunological characterization and clinical implication of cobalamin binding protein in human gastric cancer. /Wakatsuki Y, Inada M, Kudo H, et al. // Cancer Res - 1989.№49.-Р 3122-3128. Иващук А.И., Сенютович Р.В., Гонца А.А., Бизер Л.И., Ткач И.А. Рандомизованые исследования палиативной терапии рака желудка Резюме. Проведение палиативной химиотерапии продлевает жизнь больных с распостранённым раком желудка на 4-6 месяцев. Ключевые слова: рак, желудок, поддерживающяя терапия.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2 Ivaschuk O.I., Seniutovich R.V., Gontsa A.O., Byser L.I. Tkach I.A. Randomized Trials of Palliative Nonsurgical Therapy of Advanced Gastric Cancer Summary. Palliative chemotherapy prolongs life of patients for

4-6 month as the best supportive therapy.

Key words: Cancer, stomach, best supportive therapy. Надійшла 28.11.2011 року.

УДК 606.33-006.6.

Сенютович Р.В.1, Іващук О.І.1, Гонца А.О.2, Унгурян В.П.1 Виживання хворих на рак шлунка 1 2

Кафедра онкології та радіології Буковинського державного медичного університету Чернівецький обласний клінічний онкологічний диспансер

Резюме. Проаналізовано фактори, що посприяли виживанню 813 хворих в Чернівецькій області на 1 квітня 2011 року. Ад’ювантна хіміотерапія не є фактором, що сприяє виживанню хворих. Ключові слова: рак, шлунок, виживаємість.

Захворюваність і смертність на рак шлунка в різних країнах характеризуються значними відмінностями. За даними Khedmat et al (2011) [5] 5 річне виживання оперованих хворих в Японії на рак шлунка склало 89,4%. У Франції - 32,6%, 26% - в США, 30,5% - в Китаї.

Siemerink et al (2011) [1] на прикладі Голландії вказують на різне виживання в різних соціоекономічних групах. За даними Dutta et al (2006) [3] з покращенням соціально-економічних умов життя серед емігрантів в Англії зменшилась і смертність від раку шлунка на 31-47%. В Україні однорічна летальність від раку шлунка складає біля 60%. В Чернівецькій області на рак шлунка в 2010 році захворіло 152 особи, 91 особа померла на 1 квітня 2011 року. П’ятирічне виживання в Україні при раку шлунка сягає не більше 12%, що нижче від світових показників. До цього не зрозуміла роль ад’ювантної хіміотерапії в лікуванні раку шлунка. Мета дослідження. Вивчити показники, що впливають на виживання хворих, які залишилися живими в Чернівецькій області на 1 квітня 2011 року. Були поставлені наступні завдання: - вияснити гендерні та вікові особливості виживання; - динаміку виживання по окремих десятиріччях; - залежність виживання від локалізації пухлини та типу операцій; - вплив ад’ювантної хіміотерапії на виживання хворих. Матеріал і методи дослідження Основою для роботи послужив аналіз карт №30 813 хворих з раком шлунка, що були живі і знаходились на обліку в ЧООД на 1 квітня 2011 року.

Результати дослідження та їх обговорення Серед живих виявлено 360 жінок і 453 чоловіків, співвідношення незвичайне, оскільки рак шлунка у чоловіків зустрічається майже в 2 рази частіше, ніж у жінок. Показ-

ник свідчить про більшу смертність серед чоловіків, ніж у жінок. Розподіл пацієнтів за віком не був несподіваним. Найбільша кількість живих (622 особи) – це люди після 60 років. У віці 51-60 років живими залишилось 132 хворих. До 30 років – 3 осіб, від 31 до 40 років – 8, 41-50 – 41 пацієнт. Це наглядне підтвердження не тільки того, що рак шлунка хвороба людей старшого віку, але й того, що особи старшого віку краще переносять хворобу. Вивчення виживання залежно від локалізації пухлини не дає можливості зробити якісь певні заключення. По-перше, в канцерреєстрі у 273 осіб вказана «неуточнена локалізація раку». Тіло та антральний відділ шлунка склали відповідно 271 і 213 випадків, кардіальний відділ 63. Канцерреєстр не передбачає дані про проведені типи операції. Хотіли б однак відзначити, що до 1990 року гастректомії в клініці носили спорадичний характер, далі поступово відбувається їх зростання – до 25% і більше відсотків серед оперованих в 2006 – 2010 роках. Серед тих, що вижили - 106 осіб з першою стадією захворювання і 98 з четвертою. В 2 стадії - 285 хворих, третій стадії 266 хворих. Роки захворювання і частка пацієнтів, які залишилися живими. Так, до 1990 року тих, що вижили було всього 87. Це зрозуміло, бо за 20 років люди померли не тільки від раку, але і від інших причин. 70 хворих взято на облік в 1991 – 1995 роках. В період 1996-2000 років і 2001-2005 роках вижили відповідно 137 і 157 пацієнтів. Щорічне виживання склало відповідно (в середніх цифрах) 27 і 31 особа. Рівень виживання, однак за приблизними підрахунками, становив до 2000 року біля 250 чоловік щорічно. Тобто 5-річне виживання в середньому склало 10-12%. Дані за 2006-2010 роки включають сумарно однорічне і більше років виживання, що при зменшенні захворюваності до 200 осіб в рік складає річне виживання біля 17%. Найбільший інтерес представив аналіз виживання, залежно від курсів ад’ювантнної хіміотерапії. Тут дані абсолютно переконливі. 288 хворих не одержали жодної хіміотерапії. Ще 118 хворих одержали 1-2 курси, що не відповідає стандартам і безумовно не повинно враховуватись як системна ад’ювантна хіміотерапія. Таким чином, 406 хворих (1/2 всіх пацієнтів) практично не одержали

153

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

ад’ювантнної хіміотерапії. Більше 2-х курсів хіміотерапії одержало 105 хворих, хіміопроменеве лікування ще 95 (загалом 150 чоловік). Ад’ювантне лікування у 250 хворих взагалі в канцерреєстрі не відзначене. Висновки 1. Виживання хворих на рак шлунка жінок і чоловіків приблизно однакове.

2. Найбільш високий рівень виживання у людей у віці після 60 років.

3. Не виявлено впливу ад’ювантної хіміотерапії на виживання хворих з раком шлунка. Література 1. Disparities in survival of stomach cancer among different socioeconomic groups in North-East Netherlands / E.J. Siemerink,, G.A. Hospers, N.H. Mulder [et al.] // Cancer Epidemiol. - 2011. - Vol. 50. – P. 138.

2. European cancer mortality predictions for the year 2011 / M. Malvezzi, A. Arfe, P. Bertuccio [et al.] // Ann Oncol. - 2011. - Vol. 22, №. 4. – P.947-656.

3. Inequity of upper gastrointestinal cancer distribution and survival with socioeconomic deprivation: a population-based study / S.Dutta Roy, D.V. Kupp, J.P. Slavin [et al.] / Surgery. - 2005. Vol.138, №.5. – P.859-68.

4. Premature mortality due to cancer in Japan, 1995 and 2005 / T.M. Pham, Y. Fuiino, S. Matsuda [et al.] // Int J Cancer. - 2010. -

154

Vol.127, №. 1. – P. 190-194.

5. Prognostic factors and survival in stomach cancer - analysis of 15 years of data from a referral hospital in iran and evaluation of international variation / H. Khedmat, M. Panahian, M. Mashahdian [et al.] // Onkologie. - 2011. - Vol.34, №. 4. – P.178-82.

6. Trends of stomach cancer mortality in eastern Asia in 19502004: Comparative study of Japan, Hong Kong and Singapore using age, period and cohort analysis / M.Tanaka, E. Ma, H.Tanaka [et al.] // Int J Cancer. - 2011. – P. 99. Сенютович Р.В., Иващук А.И., Гонца А.А., Унгурян В.П. Выживание больних с раком желудка Резюме. Проанализировано факторы, что способствуют выживанию у 813 больных, что остались живыми в Черновицкой области на 1 апреля 2011 года. Адъювантная химиотерапия не есть фактором, что способствует выживанию больных. Ключевые слова: рак, желудок, выживаемость.

Seniutovich R.V., Ivashchuk O.I., Gontsa A.O., Ungurian V.P. Survival of Patients with Gastric Cancer Summary. Analysis of 813 patients, wit gastric cancer, who are alive im Bukovina region. Adjuvant chemotherapy is not effective in survival of patient with gastric cancer.

Key words: cancer, stomach, survival.

Надійшла 26.03.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРІВ 1. Стаття повинна мати направлення в редакцію, завізована керівником установи, засвідчена печаткою, підписана її авторами. На одному із примірників без підписів та печаток, необхідно вказати прізвище, ім’я, по-батькові, адресу, телефон чи адресу електронної пошти автора, з яким буде проводитись листування. До публікації приймаються лише ті матеріали, які раніше ніде не публікувались і не знаходяться в редакціях інших журналів чи видавництв.

2. Надсилати перший та другий примірники статті, надруковані на стандартному аркуші форматом А4 (210х297 мм), шрифт “Times New Roman”, розмір шрифту 14, інтервал – 1,5. Поля: верхнє - 20 мм, нижнє - 25 мм, ліве - 30 мм, праве - 10 мм. Також необхідно надсилати статті у вигляді комп’ютерних файлів на CD-дисках або дискетах (текстовий редактор “Word 6.0, 7.0”). Таблиці друкувати у редакторі “MS Word”, графіки – “Excel”, формули - “MS Equation”, все це записувати окремими файлами.

3. Об’єм передових, проблемних статей та лекцій - не більше 12 сторінок машинопису (включаючи ілюстрації, підписи до них, резюме). Всі інші статті - до 8 сторінок (але не менше 6). Короткі повідомлення, рецензії, проблеми викладання - до 5 сторінок. Об’єм оглядових та загальнотеоретичних статей узгоджуються з редакцією.

4. Автор статті зобов’язаний детально її вичитати і відредагувати. Суть статті викладати чітко, без повторень та довгих передмов. При викладі статті користуватися українським правописом, вживати українську термінологію і дотримуватися літературної української мови. Редакція часопису не несе відповідальності за помилки авторів, залишає за собою право скорочувати статті, змінювати розміщення ілюстрацій, таблиць, графіків. Скорочення слів, назв і т.д. (крім загальноприйнятих) не допускається. Скорочення цитованих видань давати відповідно до Index Medicus. Одиниці виміру - за системою СІ.

5. Всі направлені в редакцію праці рецензуються анонімно, після чого автор отримує повідомлення про те, що статтю прийнято або не рекомендовано до друку. Неприйняті до публікації матеріали, а також статті, оформлені не за правилами, повертаються на вимогу авторів. Статті, які оформлені за правилами та мають позитивну рецензію, передаються до друку тільки у тому випадку, коли проведена оплата, про що повідомляється автору.

6. СТАТТЮ ВИКЛАДАТИ ЗА НАСТУПНОЮ СХЕМОЮ: УДК Прізвище та ініціали автора (авторів) Назва статті Кафедра (лабораторія, відділ...) (зав. кафедрою ....) інституту (університету, академії) Резюме (об’ємом 1000-1200 знаків) Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень, використовувати терміни із списку медичних предметних заголовків видання Index Medicus) Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень Мета дослідження Матеріал і методи дослідження Результати дослідження Обговорення Висновки Перспективи подальших досліджень у даному напрямку Література згідно нових правил ДОСТу Резюме на русском языке: - фамилия и инициалы автора (авторов); - название статьи; - текст резюме; - ключевые слова.

155

Галицький лікарський вісник, 2012, Т. 19, № 2

Резюме англійською мовою: - прізвище та ініціали автора (авторів); - назва статті; - текст резюме (Summary); - ключові слова. Адреса автора для листування (друкується в кінці статті на одному з примірників) 7. Кількість ілюстрацій - мінімальна. Фотографії (чорно-білі) скановані і записані окремими файлами або виготовлені на глянцевому папері, прямокутні, на звороті кожної ілюстрації вказати номер, прізвище автора і відмітити “верх”, “низ”. Якщо більше однієї, необхідно розташувати їх у вигляді монтажу розмірами 150х180 мм, підписи до них подавати на окремому листі. Місця, де в тексті повинні бути малюнки, таблиці, схеми, графіки, відзначати квадратом на лівому полі, в який вписати номер малюнка. Таблиці, малюнки, графіки повинні бути надруковані на окремих сторінках, мати нумерацію і заголовки.

8. В список літератури включати роботи останніх 7-10 років, не більше 15 джерел для оригінальних праць і 50 - для оглядових. Не включати неопубліковані праці, автореферати дисертацій та інші рукописи. Цитовані праці в тексті позначати номерами в квадратних дужках відповідно до списку літератури, автора не вказувати. Список цитованої літератури наводиться згідно із вимогами Держстандарту, які наведені у “Бюлетні ВАК” №5, 2009р., в такому порядку за алфавітом: 1) наукові праці, надруковані кирилицею; 2) наукові праці, надруковані латинським шрифтом.

9. Для отримання інформації про публікацію статті необхідно вкласти у конверт поштову листівку з маркою із зазначенням своєї адреси.

10. Рукописи, листи, побажання і зауваження надсилайте за адресою: Редакція журналу “Галицький лікарський вісник” Івано-Франківський національний медичний університет вул. Галицька, 2 м. Івано-Франківськ 76018

156