Галицький лікарський вісник №1 2015 by Галицький лікарський вісник

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

ISSN 2306-4285

Міністерство охорони здоров'я України Івано-Франківський національний медичний університет

ÃÀËÈÖÜÊÈÉ Ë²ÊÀÐÑÜÊÈÉ Â²ÑÍÈÊ Щоквартальний науково-практичний часопис Заснований в 1994 році Журнал включений до міжнародної наукометричної бази INDEX COPERNICUS

Засновник та видавець Івано-Франківський національний медичний університет Свідоцтво про державну реєстрацію серія КВ №7296 від 14.05.2003 року

Том 22 - число 1 - 2015

РЕДАКЦ ІЙНА КОЛЕГІЯ

Головний редактор - М.М. Рожко Рекомендовано до друку Вченою Радою Івано-Франківського національного медичного університету протокол № 3 від 24.02.2015 р.

Адреса редакції: Україна, 76018 м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2 Медичний університет Телефон: (0342) 53-79-84 факс (03422) 2-42-95 glvisnyk.if.ua E-maіl:glvisnyk@ifnmu.edu.ua

Вакалюк І.П. (заступник головного редактора) Попадинець О.Г. (відповідальний секретар) Вишиванюк В.Ю. (секретар) Вірстюк Н.Г. Волосянко А.Б. Геращенко С.Б. Гудз І.М. Ерстенюк А.М. Ємельяненко І.В Заяць Л.М. Ковальчук Л.Є. Мізюк М.І. Міщук В.Г. Ожоган З.Р. Середюк Н.М. Яцишин Р.І.

Редакцiйна рада

Комп'ютерний набір і верстка редакції журналу "Галицький лікарський вісник" Підписано до друку 12.03.2015 р. Формат 60/88 1/2 Обсяг - 16 друк. арк. Друк офсетний. Наклад 200 Тираж здійснено у видавництві Івано-Франківського національного медичного університету. Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції. ДК №2361 від 05.12.2005 р. 76018, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.

Бальцер К. (ФРН, Мюльгейм) Вагнер Р. (США, Джорджтаун) Волков В.І. (Україна, Харків) Волошин О.І. (Україна, Чернівці) Геник С.М. (Україна, Івано-Франківськ) Енк П. (ФРН, Тюбінген) Ковальчук І.П. (Канада, Летбридж) Ковальчук О.В. (Канада, Летбридж) Поворознюк В.В. (Україна, Київ) Погрібний І.П. (США, Джефферсон) Скальний А.В. (Росія, Москва) Швед М.І. (Україна, Тернопіль) Журнал включено до Переліку наукових видань, в яких можуть публікуватись основні результати дисертаційних робіт (Постанова Президії ВАК України від 10.11.2010 року, №1-05/7)

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

ISSN 2306-4285 The Ministry of Health Care of Ukraine Ivano-Frankivsk National Medical University

Founder and publisher Ivano-Frankivsk National Medical University Certificate of state registration series KB № 7296 of 14.05.2003

GALIC’KIJ LIKARS’KIJ VISNIK GALICIAN MEDICAL JOURNAL Quarterly scientific and practical journal Established in 1994 The journal is covered by the international scientometric base INDEX COPERNICUS

Volume 22 - number 1 – 2015 Approved for publication by the Scientific Council of the Ivano-Frankivsk National Medical University Minutes № 3 of 24.02.2015

Address of the editorial office: Medical University Halytska Street, 2 Ivano-Frankivsk 76018 Ukraine Tel: (0342) 53-79-84 Fax (03422) 2-42-95 glvisnyk.if.ua E-maіl:glvisnyk@ifnmu.edu.ua

Typesetting services and layout by the editorial staff of Galician Medical Journal. Passed for printing 12.03.2015 Format 60/88 1/2 Volume – 16 quires. Offset printing. Circulation 200. Printed in the publishing house of the Ivano-Frankivsk National Medical University. Certificate of introduction of the publishing entity into the State Register of Publishers, manufacturers and distributors of publishing products. ДK №2361 of 05.12.2005. Halytska Street 2, Ivano-Frankivsk 76018.

MEMBERS OF EDITORIAL BOARD

Editor-in-Chief – M. M. Rozhko Vakaliuk I.P. (Deputy Editor) Popadynets O.H. (Executive Associate Editor) Vyshyvaniuk V.Yu. (Associate Editor) Virstiuk N.G. Volosianko A.B. Herashchenko S.B. Hudz I.M. Ersteniuk G.M. Yemelianenko I.V. Zaiats L.M. Kovalchuk L.Ye. Miziuk M.I. Mishchuk V.G. Ozhohan Z.R. Serediuk N.M. Yatsyshyn R.I.

Editorial Council Balzer K. (Mulheim,Germany) Wagner R. (Georgetown, USA) Volkov V.I. (Kharkiv, Ukraine) Voloshyn O.I. (Chernivtsi, Ukraine) Henyk S.M. (Ivano-Frankivsk, Ukraine) Enck P. (Tubingen, Germany) Kovalchuk I.P. (Lethbridge, Canada) Kovalchuk O.V. (Lethbridge, Canada) Povorozniuk V.V. (Kyiv, Ukraine) Pohribnyi (Jefferson, USA) Skalnyi A.V. (Moscow, Russia) Shved M.I. (Ternopil, Ukraine) The Journal is on the List of Specialized Editions in which the main results of theses are allowed to be published (The Resolution of the Presidium the Higher Attestation Commission of Ukraine of 10.11.2010, № 1-05/7)

Publishing House of Ivano-Frankivsk National Medical University, 2015 Galician Medical Journal, 2015

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Ç Ì ² Ñ Ò ÎÐÈÃ²ÍÀËÜÍ² ÄÎÑË²ÄÆÅÍÍß Беш О.М. Аналіз прихильності до лікування пацієнтів, хворих на бронхіальну астму Бучок О.О. Аспекти дренування верхніх сечовивідних шляхів у хворих з гострим обструктивним пієлонефритом Вакалюк І.П., Драпчак І.М. Особливості перебігу постійної форми фібриляції передсердь у хворих із супутніми хронічними дифузними запальними захворюваннями печінки на фоні тривалої варфаринотерапії Виклюк І.В., Ожоган З.Р. Клінічне обґрунтування методики діагностики нахилу кореня і відновлення кукси зуба Воляк Ю.М., Ожоган З.Р. Частота і види зубощелепних аномалій у дітей з деформаціями перегородки носа Гончар М.Г., Винник Д.М. Лікування гострого інтерстиціального панкреатиту шляхом застосування локальної гіпотермії в експерименті Довганич О.В., Герелюк В.І. Синглетно-киснева терапія у комплексному лікуванні хворих на генералізований пародонтит Квіт А.Д., Бочар В.Т., Куніна І.О. Клініко-мікробіологічні аспекти лікування пацієнтів із гострим ускладненим апендицитом Кобрин О.П. Вплив комплексного лікування на стан тканин пародонта у хворих на генералізований пародонтит із хронічною хламідійною інфекцією у віддалені терміни після лікування Козловська І.М. Роль мікробної біоплівки в патогенезі перебігу ускладнених форм хронічної анальної тріщини Костишин А.Б., Рожко М.М., Пелехан Л.І. Показники графіків турно-амплітудного аналізу поверхневих електроміограм при виконанні жувальної проби у пацієнтів зі зниженою висотою прикусу в ранні терміни після тимчасового ортопедичного лікування Матвійчук Х.Б.,Скалат А.П., Скиданович С.І. Вміст кортизолу у крові та ротовій рідині як критерій стресової реакції у хворих на генералізований пародонтит та ускладнення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки Матейко Г.Б. Вплив комплексного лікування і прегравідарної підготовки на перебіг та наслідки вагітності у жінок із герпетичною і цитомегаловірусною інфекціями Михайленко Т.М., Ерстенюк Г.М., Рожко М.М. Прогностичне значення деяких хімічних елементів ротової рідини осіб, що користуються знімними конструкціями зубних протезів, у процесі каменеутворення Негрич Т.І., Оринчак Л.Б. Особливості перебігу розсіяного склерозу у жінок Ожоган З.Р., Клим’юк Ю.В. Віддалені результати ортопедичного лікування хворих незнімними ортопедичними конструкціями залежно від функціонального стану опорних зубів Оринчак М.А., Василечко М.М. Динаміка показників варіабельності серцевого ритму під впливом лікування омега-3 поліненасичених жирних кислот у пацієнтів із фібриляцією передсердь та серцевою недостатністю при метаболічному синдромі Палійчук В.І., Рожко М.М., Жураківська О.Я. Компенсаторно-відновні процеси в литковому м’язі через місяць впливу акрилових пластмас

C O N T E N T S ORIGINAL RESEARCH - 6 - О.М. Besh Analysis of Treatment Compliance of Patients with Bronchial Asthma - 9 - O.O. Buchok Aspects of the Upper Urinary Tract Drainage in Patients with Acute Obstructive Pyelonephritis - 13 - I.P. Vakaliuk, I.M. Drapchak Features of Permanent Atrial Fibrillation in Patients with CoExistent Chronic Diffuse Inflammatory Liver Diseases on the Background of Long-Term Warfarin Intake - 17 - I.V. Vykliuk, Z.R. Ozhogan Clinical Reasoning of Methods of Root Inclination Diagnosis And the Tooth Crown Restoration - 20 - Yu.M. Voliak, Z.R. Ozhohan Frequency and Types of Dentofacial Abnormalities among Children with Nasal Septum Deformations - 23 - M.H.Honchar, D.M.Vynnyk Experimental Treatment of Acute Interstitial Pancreatitis Using Local Hypothermia - 25 - О.V. Dovhanych, V.I. Hereliuk Singlet Oxygen Therapy in the Complex Treatment of the Patients Suffering from Generalized Periodontitis - 28 - A.D. Kvit, V.T. Bochar, I.O. Kynina Clinical and Microbiololgical Aspects of Complicated Acute Appendicitis Treatment - 31 - O.P. Kobryn Influence of Combined Treatment on the State of Periodontal Tissues in Patients with Chronic Generalized Periodontitis and Concomitant Chlamydia Infection in Long-Term Period after Treatment - 35 - I.M. Kozlovskа The Role of Microbe Biofilm in the Pathogenesis of Complicated Forms of Chronic Anal Fissure - 38 - A.B. Kostyshyn, M.M. Rozhko, L.I. Pelekhan Indicators of the Graphs Demonstrating Turn-Amplitude Analysis of Surface Electromyograms When Performing Chewing Test in Patients with Low Bite Height at the Early Stages after Temporary Orthopedic Treatment - 42 - Kh.B. Matviichuk, A.P. Skalat, S.I. Skydanovych The Level of Cortisol in the Blood and Oral Fluid as a Criterion of Stress Response in Patients with Generalized Periodontitis and Complications of Duodenal Ulcer - 45 - G.B. Mateyko Influence of Complex Treatment and Pregravidity Training on the Course and Consequences of Pregnancy in Women with Herpetic and Cytomegalovirus Infections - 48 - T.N. Mikhaylenko, H.M. Ersteniuk, M. M. Rozhko Prognostic Value of Some Chemical Elements in the Oral Fluid of People Who Use Removable Dentures in the Process of Stone Formation - 52 - T.I. Nehrych, L.B. Orynchak The Peculiarities of Multiple Sclerosis Course in Women - 57 - Z.R. Ozhogan, Y.V. Klymyuk Late Results of Patients’ Orthopedic Treatment Using Fixed Partial Dentures, Depending on the Functional State of the Abutment Teeth - 59 - M.A. Orynchak, M.M. Vasylechko Dynamics of Heart Rate Variability under the Influence of Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids in Patents with Atrial Fibrillation and Heart Failure Secondary to Metabolic Syndrome - 64 - V.I. Paliichuk, M.M. Rozhko, O.Ya. Zhurakivska Compensatory-Restorative Processes in Calf (Gastrocnemius) Muscles after a Month of Being Exposed to Acrylic Resin

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Петришин С.В., Ожоган З.Р. Розповсюдженість і клінічні особливості патологічної стертості твердих тканин зубів, поєднаної з дефектами зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями Присяжнюк В.П. Ефективність використання кверцетину у хворих на хронічний гепатит невірусного походження різного віку Пришляк О.Я., Бойчук О.П., Кобрин Т.З., Пюрик В.Ф., Мазурок У.Я., Кобрин О.П., Кобрин Н.Т., Гуровська Н.П., Верес О.В. Клініко-епідеміологічні особливості перебігу та стан неспецифічного захисту ротової порожнини у хворих на вітряну віспу Решетар Д.В. Показники оксидантно-антиоксидантної системи та ендогенної інтоксикації у реконвалесцентів після негоспітальних пневмоній Рожко-Гунчак О.М. Роль преортодонтичного лікування дітей в комплексній профілактиці зубощелепних аномалій Ромаш І.Р. Динаміка психопатологічних порушень у хворих на параноїдну шизофренію у процесі терапії атиповими нейролептиками Федоров С.В. Вплив івабрадину та омега-3 поліненасичених жирних кислот на показники вродженого імунітету у хворих із серцевою недостатністю Черенько С.О., Манів Л.Я. Ультразвукові особливості ураження печінки у хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ у поєднанні з вірусними гепатитами В та/або С Чернюк Н.В. Діагностична значущість клініко-біохімічних, інструментальних, імуногенетичних показників у розвитку коморбідної патології дихальної та серцево-судинної систем за даними факторного аналізу Яцишин Р.І., Сухоребська М.Я. Підвищення ефективності лікування хворих на остеоартроз у поєднанні з абдомінальним ожирінням на фоні дисліпідемії Яцишин Н.Г. Профілактика недоношування у жінок з гормональною дисфункцією яйників в анамнезі

- 67 - S.V. Petryshyn, Z.R. Ozhohan Prevalence and Clinical Peculiarities of Dental Tissues Abrasion in Combination with Denture Defects, Parodentium Tissue Disease and Dento-Facial Deformations - 70 - V.P. Prysiazhniuk Quercetin Usage Efficiency in Patients of Different Age with Non-Viral Chronic Hepatitis - 73 - О.Ya. Pryshliak, O.P. Boichuk, T.Z. Kobryn, V.F. Pyrik, U.Ya. Mazurok, О.P. Kobryn, N.T. Kobryn , N.P. Hurovska, О.V. Veres Clinical and Epidemiological Features of Course, and the State of Non-Specific Protection of Oral Cavity in Patients with Chicken Pox - 76 - D.V. Reshetar Indices of the Oxidant andAntioxidant System and Endogenous Intoxication in the Convalescents After Community-Acquired Pneumonia - 78 - O.M. Rozhko-Hunchak The Role of Pre-Orthodontic Treatment of Children in Complex Prevention of Dental Alveolar Anomalies - 81 - I.R. Romash Dynamics of Psychopathological Disorders in Patients with Paranoid Schizophrenia during Atypical Antipsychotic Drugs Therapy - 84 - S.V. Fedorov The Effect of Ivabradine and Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids on Innate Immunity in Patients with Heart Failure

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎÑÂ²ÒÀ Головчак І.С. Сучасна лекція Дмитренко І.А. Тестовий контроль – сучасний підхід до становлення навчального процесу на кафедрі ортопедичної стоматології Довганич Н.В. Особливості викладання біології з основами генетики студентам фармацевтичного факультету та роль кредитномодульної системи в організації навчального процесу Жураківська О.Я. Навчально-дослідна робота студентів як засіб підвищення ефективності навчального процесу у вищих медичних закладах України Кулаєць Н.М. Навчальна історія хвороби як структурний елемент практичного заняття з внутрішньої медицини Мокія-Сербіна С.О. Лекція як форма навчання у професійній освіті лікарівпедіатрів Ожоган І.А. Практична підготовка студентів з терапевтичної стоматології

MEDICAL EDUCATION - 100 - I.S. Нolovchak Modern Lecture - 101 - I.A. Dmytrenko Test Control as a Modern Approach to the Formation of the Educational Process at the Department of Prosthetic Dentistry - 104 - N.V. Dovganych Peculiarities of Teaching Biology Including the Basics of Genetics to the Pharmaceutical Students and the Significance of the Credit-Module System in the Educational Process - 106 - O. Ya. Zhurakivska Educational and Research Work of Students as a Means of Increasing the Effectiveness of Learning Process in Higher Medical Institutions of Ukraine - 107 - N.M. Kulayets Case Study as a Structural Element of Practical Classes in Internal Medicine - 109 - S.О. Mokiya-Serbina Lecture as a Teaching Method in Occupational Education of Pediatric Physicians - 111 - I.A. Ozhogan Practical Education in Therapeutic Dentistry

- 86 - S.O. Cherenko, L.Ya. Maniv Ultrasound Features of Liver Damage in Patients with Coinfection of Tuberculosis/ HIV Combined with Viral Hepatitis B and / or C - 89 - N.V. Cherniuk Diagnostic Value of Clinical and Biochemical, Instrumental, Immunogenetic Indices in the Development of Comorbid Pathology of Respiratory and Cardiovascular Systems According to the Factor Analysis Data - 92 - R.I. Yatsyshyn, M.Ya. Sukhorebska Improving Efficiency of Treatment of Patients Suffering from Osteoarthritis with Co-Existent Abdominal Obesity Secondary to Dyslipidemia - 97 - N.G. Yatsyshyn Prevention of Miscarriage in Women with Hormonal Ovarian Dysfunction in Anamnesis

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Пилипчук В.І. Переривисті курси як форма безперервного післядипломного навчання лікарів-хірургів Рожко–Гунчак О.М. Роль науково-дослідницьких робіт та студентських гуртків у становленні майбутніх лікарів-стоматологів Сем’янчук В.Б. Особливості навчання деонтологічних принципів спілкування лікарів-інтернів з пацієнтами на післядипломній освіті Фрич Н.І. Аналіз успішності студентів-іноземців зі спеціальності «Лікувальна справа» на кафедрі медичної біології і медичної генетики Яцишин Н.Г. Право на недосконалість як важлива складова становлення особистості

- 112 - V.I. Pylypchuk Professional Training Courses as a Form of Continuous Postgraduate Education of Surgeons - 114 - Rozhko–Hunchak O.M. Role of Scientific-Research Works and Students’ Scientific Circles in the Formation of the Future Dentists - 116 - V.B. Semianchuk Features of Teaching Deontological Principles of Communication between Patients and Interns at the Faculty of Postgraduate Medical Education - 117 - N.I. Frych Analysis of the Academic Performance of Foreign Medical Students at the Department of Medical Biology and Medical Genetics - 119 - N.H. Yatsyshyn The Right to Imperfection as an Important Part of Identity Formation

ÎÐÃÀÍ²ÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß PUBLIC HEALTH SERVICE Дієва Т.В. - 121 - T.V. Dieva Методичні засади та алгоритм диференційованого плануMethodical Foundations and Algorithm of Differentiated вання робочого дня лікарів-стоматологів на ортопедичному Planning of Orthopedist’ Working Day (Part I, Single Crowns, прийомі. (Частина I. Одиночні коронки, мостоподібні протези) Prosthetic Bridges) Соломчак Д. Б. - 127 - D.B. Solomchak Аналіз організації диспансерного спостереження хворих Analysis of Organization of Dispensary Observation of Paна сечокам’яну хворобу tients with Urolithiasis Строй О.О. - 130 - O.O. Stroy Прогнозування імовірності розвитку метастазів у хвоPrediction of the Probability of Metastasis in Patients with рих з раком нирки Kidney Cancer ÍÀ ÄÎÏÎÌÎÃÓ ÏÐÀÊÒÈ×ÍÎÌÓ Ë²ÊÀÐÞ TO HELP A PRACTICING DOCTOR Антонів Р.Р. - 135 - R.R. Antoniv Місцева терапія з використанням розчину мірамістину в Local Therapy with the Use of Miramistin Solution in the комплексному лікуванні хворих на хронічний уретрит та Complex Treatment of Patients with Chronic Urethritis and уретропростатит Urethroprostatitis Гайова І.М. - 137 - I.M. Gayova Способи підсилення звучання серцевих шумів при аусMethods of Acoustic Improvement of the Cardiac Murmurs культації at Auscultation Дельва Ю.В., Скробач Н.В., Гавриш І.Т., - 139 - Yu.V. Delva, N.V. Skrobach, I.T. Gavrysh, Вишиванюк В.Ю. V.Yu. Vyshyvaniuk Вторинна гіперурікемія у хворих на ревматологічні захвоSecondary Hyperuricaemia in Patients with Rheumatology рювання Diseases ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ Козлова І.В. - 142 Помпова інсулінотерапія: нові перспективи лікування цукрового діабету Мергель Т.В. - 145 Стан скоротливої здатності лівого шлуночка у хворих після перенесеного інфаркту міокарда у процесі відновного лікування ÏÐÀÂÈËÀ ÄËß ÀÂÒÎÐ²Â

BOOK REVIEWS І.V. Kozlova Insulin Pump Therapy: New Prospects for the Treatment of Diabetes Mellitus T.V. Merhel Left Ventricular Contractile State in Patients Undergoing Rehabilitation after Myocardial Infarction

- 149 - INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

ÎÐÈÃ²ÍÀËÜÍ² ÄÎÑË²ÄÆÅÍÍß УДК 616.248-082.5

Беш О.М. Аналіз прихильності до лікування пацієнтів, хворих на бронхіальну астму Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна besh.olesay@gmail.com Резюме. Мета дослідження. Вивчити фактори, які впливають на прихильність хворих на бронхіальну астму до лікування і запропонувати заходи, які сприятимуть підвищенню показників прихильності. Матеріали і методи. Обстежено 104 пацієнти віком від 18 до 50 років. Сформовано дві групи, в основну - увійшов 51 пацієнт, який поєднував базисне медикаментозне лікування та алергенспецифічну імунотерапію. У групу порівняння увійшло 53 пацієнти, які відмовилися від проведення алерген-специфічної імунотерапії і отримували лише базисну фармакотерапію. Спостереження за пацієнтами проводилось протягом року. Для визначення прихильності до лікування використовували власну анкету опитування, контроль за ефективністю лікування здійснювали на підставі Астма-контроль тесту та оцінки якості життя пацієнта. Результати дослідження та їх обговорення. На початку дослідження прихильность пацієнтів до лікування була низькою в обох групах. На кожному візиті перевірялися і відпрацьовувалися практичні навики пацієнта щодо правильного застосування ліків і проведення контролю за лікуванням, а також проводився моніторинг і модифікація тригерних чинників (припинення тютюнопаління, розширення активного руху і виконання фізичних вправ, дотримання гіпоалергенної дієти) та лікування супутньої патології. Вже через три місяці в обох групах показники прихильності зросли, зростання зберігалось і через 6 та 12 міс. Підвищення прихильності пацієнтів до лікування супроводжувалося покращенням показників контролю хвороби і якості життя. У більшої частини пацієнтів основної групи вдалось зменшити добові дози інгаляційних глюкокортикостероїдів та  2-агоністів пролонгованої дії. Висновки. Комплексна система моніторингу дозволила підвищити показники прихильності пацієнтів до лікування, контрольованості астми та якості життя зросли в обох групах, а також знизити тригерне навантаження (зменшення частоти куріння, корекція супутньої патології та контролю екофакторів помешкання). В основній групі отримано достовірно вищі показники контрольованості астми, суттєво зменшився об’єм базисного медикаментозного лікування. Ключові слова: бронхіальна астма, алерген-специфічна імунотерапія, прихильність до лікування.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Бронхіальної астма сьогодні є однією з найактуальніших проблем клінічної медицини, оскільки частота цієї патології неухильно зростає. Незважаючи на значний поступ у розумінні етіології та патогенезу бронхіальної астми, впровадження у практику чітких вітчизняних і міжнародних стандартів та протоколів лікування захворювання, у 10-30% випадків визначається неефективність базисної протирецидивної терапії [5]. Таку ситуацію значною мірою пов’язують з тим, що для переважної більшості пацієнтів не були використані всі існуючі терапевтичні можливості [1, 3]. Зокрема, це стосується і недостатнього призначення алерген-специфічної імунотерапії (АСІТ). Сьогодні доведено, що виключно медикаментозне лікування, яке діє на окремі ланки патогенезу БА, не запобігає прогресуванню алергічного захворювання, і після закінчення вживання ліків симптоми алергії знову поновлюються [1, 3]. Згідно з Декларацією ЕААСІ (Європейська академія алергології і клінічної імунології), прийнятою у 2011 році, саме АСІТ визнана єдиним методом медичного втручання, який може впливати на природний перебіг алергічного захворювання і сприяти не лише ефективному полегшенню симптомів алергії, але й зумовлювати тривалу дію після завершення лікування та запобігати прогресуванню хвороби [3]. Водночас, на сьогоднішній день існують переконливі дані про те, що ефективність лікування БА значною мірою залежить від поінформо-

ваності пацієнта про свою хворобу, його прихильності до лікування та рівня співпраці між лікарем і хворим [8]. Протягом останніх років серед лікарської спільноти починає поступово вкорінюватися розуміння потреби активної роботи щодо підвищення прихильності пацієнтів до лікування. Згідно з визначенням експертів ВООЗ, прихильність до лікування (adherence) – поняття, яке визначає, наскільки точно і послідовно пацієнт виконує лікарські рекомендації щодо прийому препаратів, дотримання дієти і модифікації способу життя [2, 4]. Перші опитувальники, які дозволяли оцінити прихильність пацієнтів до лікування, були запропоновані D. Morisky [7]. На сьогоднішній день опрацьовані різні модифікації опитувальників для багатьох варіантів хронічної патології, які дозволяють не лише оцінити дотримання лікарських рекомендацій, але й проаналізувати ставлення пацієнта до свого захворювання, його настрій, віру в успішність лікування. Проведені протягом останніх років дослідження показали, що значна частина пацієнтів, хворих на БА, ставляться з недовірою до потреби тривалого лікування і в результаті не дотримуються призначеного режиму терапії [6, 8]. Викладена вище ситуація диктує потребу глибокого аналізу факторів, які впливають на прихильність хворих до лікування і опрацювання на цій підставі заходів, які сприятимуть підвищенню показників прихильності. Мета роботи. Вивчити фактори, які впливають на прихильність хворих на БА до лікування і запропонувати заходи, які сприятимуть підвищенню показників прихильності. Матеріал і методи дослідження Обстежено 104 пацієнти віком від 18 до 50 років, які хворіли на БА. Критеріями включення у дослідження були: інтермітуюча чи персистуюча БА легкого та середньоважкого перебігу, наявність загальних показань до АСІТ побутовими алергенами, тривалість анамнезу БА не менше 1 року та відсутність попередніх курсів АСІТ. Для проведення дослідження сформовано дві групи, які були ідентичні за віком, статтю, важкістю захворювання, однаковими вихідними показниками спірометрії та астма-контроль тесту. В основну групу увійшов 51 пацієнт, який поєднував базисне медикаментозне лікування (інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) або комбінацію ІГКС та  2-агоністів пролонгованої дії або антилейкотриєнових препаратів) та АСІТ. 38 пацієнтів цієї групи отримували АСІТ із застосуванням ін’єкційних алергенів, 13 - отримували сублінгвальну АСІТ. У групу порівняння увійшли 53 пацієнти, які відмовилися від проведення АСІТ і отримували лише базисну фармакотерапію. Усі пацієнти дали письмову згоду на участь в дослідженні. Специфічне алерготестування проводили за допомогою скарифікаційних та прик-тестів з набором стандартних побутових алергенів (суміш побутових алергенів та/або кліщі домашнього пороху - Dermatophagoides pteronissinus і Dermatophagoides farinaе) виробництва ООО «Імунолог» (Україна) та «Севафарма» (Словенія). Спостереження за пацієнтами проводилось протягом року в чотири етапи. На першому етапі усім пацієнтам проводили: загальноклінічне обстеження; алергенспецифічне тестування з визначенням чутливості до побутових алергенів; комп’ютерну спірометрію; оцінку астма-контроль тесту і якості життя; моніторинг тригерних факторів та встановлювали прихильність пацієнтів до лікування за допомогою спеціально розробленого опитувальника. 2-й - 4-й етапи дослідження проводилися відповідно через 3 і 6 і 12 місяців після початку АСІТ і включали: збір катамнестичних даних, об’єктивне обстеження, комп’ютерну спірометрію; оцінку астма-контроль тесту і якості життя, прихильності до лікування та моніторинг тригерних

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 факторів. Залежно від результатів обстеження під час кожного візиту проводили корекцію лікування. Телефонні контакти здійснювались з метою контролю за дотриманням програми лікування через 1,5 місяці після першого і через 3 місяці після третього візиту. АСІТ проводилась двома методами: класичним та сублінгвальним. Класична АСІТ проводилася шляхом підшкірного введення розчину алергену (суміш побутових алергенів та/або кліщів D. pteronуssimus, D. Farinae) під контролем медичних працівників. Під’язиковий метод терапії проводився стандартизованими екстрактами кліщових алергенів («Севафарма», Словенія), що включали Dermatophagoides pteronissinus і Dermatophagoides farinaе. Лікування проводили за стандартними схемами. Для визначення прихильності до лікування використовували власну анкету опитування, яка включала 7 запитань, на які пацієнт повинен був відповісти самостійно, а саме: 1. Чи маєте Ви сумніви в потребі тривалого застосування ліків для лікування Вашої хвороби? 2. Чи забуваєте Ви інколи прийняти призначені Вам ліки? 3. Люди інколи не приймають ліки з інакшої причини, аніж забуття. Пригадайте, чи протягом останніх двох тижнів був хоча б один день, коли Ви не приймали ліки? 4. Чи Ви будь-коли призупиняли прийом ліків у зв’язку з побічними їх діями, без попередньої консультації з лікарем? 5. Чи бувають випадки, коли Ви йдете з дому або подорожуєте і забуваєте взяти ліки з собою? 6. Чи маєте Ви проблеми з використанням інгаляторів? 7. Чи Ви інколи сумніваєтеся в правильності обраної стратегії лікування? Відповіді на запитання давалися у форматі «так/ні». Позитивна відповідь свідчила про наявність у пацієнта проблем з виконанням лікарських рекомендацій. За кожне «ні» пацієнт отримував 1 бал, а за кожне «так» – 0 балів. Високою вважали прихильність до лікування в пацієнтів, які отримували 7 балів, середньою – 6-4 бали, низькою – менше 4 балів. Контрольованість бронхіальної астми оцінювали на підставі Астма-контроль тесту. Після підрахунку загальної кількості балів робили висновок про ступінь контролю захворювання. Оцінка в 25 балів означала повний контроль над астмою, 20-24 бали – трактувалася як частково контрольована астма, менше 20 балів – неконтрольована астма. Якість життя визначали за допомогою опитувальника AQLQ, що дозволило оцінити обмеження активності та емоційну сферу пацієнта, а також вираженість симптомів БА і відношення хворого до свого захворювання.

Результати дослідження та їх обговорення На початку дослідження середній показник прихильності пацієнтів до лікування був низьким і складав 3,25±0,32 та 3,32±0,26, відповідно в основній та контрольній групах. Для того, щоб якось змінити ситуацію, на кожному візиті проводилися індивідуальні бесіди з пацієнтами щодо потреби тривалого лікування та дотримання лікарських рекомендацій, перевірялися правильність проведення АСІТ та інгаляцій препаратів базисної і симптоматичної терапії, а також проводився моніторинг тригерних факторів (куріння, супутня патологія, несприятливі побутові і екологічні чинники). Основна увага в таких бесідах відводилася тому, щоб пацієнти зрозуміли сутність БА, знали її симптоми, розуміли їх серйозність та мінливість і вміли ними керувати. Обов’язково розповідали хворому також і про те, які побічні явища можуть виникнути під час лікування, і як треба діяти в таких випадках. Окрім цього, ми з’ясували який спосіб життя веде пацієнт і пояснювали потребу його модифікації (припинення тютюнопаління, активний рух і виконання фізичних вправ, дотримання гіпоалергенної дієти тощо). Під час освітньої роботи з пацієнтом ми намагалися оцінити його психологічний стан і ставлення до хвороби (впевненість і позитивний настрій, віра в успішність лікування, довіра до лікаря) та розуміння і сприйняття ним поняття контролю БА. Аналізуючи чинники, які впливають на прихильність до лікування, звертали увагу на вказівки про незручності у використанні ліків (частота дозування, комбінування з іншими медикаментами тощо) чи проведенні АСІТ. Результати, отримані на старті дослідження, показали, що основну інформацію про свою хворобу пацієнти черпали з інтернету

та інших засобів масової інформації. На підставі проведених досліджень встановлено що, 13 (25,5 %) пацієнтів основної і 15 (28,3%) пацієнтів групи порівняння допускали самовільне припинення медикаментозного лікування через побічні ефекти або страх звикання, а також внаслідок досягнення контролю БА. 11 (21,6 %) пацієнтів основної групи і 10 (18,9%) пацієнтів групи порівняння періодично забували прийняти ліки. Викладена вище ситуація диктувала потребу створення чітких рекомендацій, скерованих на усунення факторів, які сприяють зниженню прихильності до лікування. Вони були простими та чіткими і передусім представлялися кожному пацієнтові у письмовому вигляді. Рекомендації передбачали простоту використання ліків та практичний тренінг інгаляційної техніки. Для того, щоб зняти страх пацієнта перед загостренням БА, давалися чіткі вказівки про те, що він повинен робити і куди звертатися за допомогою у разі погіршення самопочуття. На старті дослідження 12 (23,5%) пацієнтів основної групи і 13 (24,5%) – групи порівняння вважали своє самопочуття задовільним навіть у разі реєстрації щоденних симптомів астми. У таких ситуаціях найскладніше було переконати хворого в потребі тривалого застосування ліків. Пацієнти, які приймали АСІТ, отримали на старті дослідження спеціальні пам’ятки, які містили чіткі інструкції щодо алгоритму дій в різних ситуаціях, пов’язаних із специфічним лікуванням. Проведені нами дослідження показали, що через три місяці в обох групах зросла прихильність пацієнтів до лікування (відповідно 4,13±0,07 та 4,02±0,07). У 4-х (7,5%) пацієнтів групи порівняння виявлені порушення режиму медикаментозного лікування і проведена заміна типу інгаляційного пристрою. Слід відзначити, що серед пацієнтів основної групи не зареєстровано жодного випадку самовільного порушення режиму АСІТ. Зростання показників прихильності зберігалась в обох групах і через шість (4,47±0,13 та 4,18±0,25 відповідно) та дванадцять місяців (5,96±0,1 та 5,57±0,08 відповідно) від початку спостереження. Динаміка показників прихильності хворих до лікування представлена на рисунку 1. На кожному візиті перевірялися практичні навики пацієнта щодо правильного застосування ліків і проведення контролю за лікуванням, а також проводився моніторинг тригерних чинників. При включенні в дослідження в основній групі 14 (27,4%) осіб не курили, 28 (55%) пацієнтів курили до 20 цигарок на добу, 9 (17,6%) осіб викурювали за добу більше 20 цигарок. В групі порівняння 12 (22,6%) пацієнтів не курили, 31 (58,5%) – викурювали до 20 сигарет, 10 ( 18,9%) – більше 20 сигарет на добу. Через 12 місяців ситуація суттєво змінилась. В обох групах збільшилась кількість пацієнтів, які не курили (16 (31,3%) і 17 (32,1%) відповідно), менше 20 цигарок на добу викурювали 32 (62,7%) і

Рис. 1. Динаміка показників прихильності хворих до лікування

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

30 (56,6%) пацієнтів відповідно, більше 20 цигарок – 3 (6%) і 6 (11,3%). Протягом дослідження пацієнти виконували чіткі вказівки щодо прибирання своїх помешкань, що дозволяло суттєво зменшити кількість домашнього пороху. Таким чином, освітня робота з пацієнтами дала можливість зменшити тригерне навантаження, що безперечно сприяє покращенню контрольованості БА. Протягом дослідження пацієнти отримували лікування супутніх захворювань, зокрема артеріальної гіпертензії, гастроезофагального рефлюксу, полінозу, захворювань щитоподібної залози, ожиріння, цукрового діабету. Підвищення прихильності пацієнтів до лікування супроводжувалося покращенням показників контролю хвороби і якості життя. При включенні в дослідження середні показники АКТ основної групи становили 15,42±0,42, групи порівняння– 15,34±0,28. Через три місяці в основній групі загальний показник контрольованості зріс до 17,81±0,26, а в групі порівняння - до17,24±0,18. Зростання утримувалося в обох групах і через дванадцять місяців (21,35±0,36 та 19,41±0,32 відповідно, р=0,009). Середні показники якості життя на старті дослідження у хворих основної групи становили 3,55 ± 0,53 бали, а в групі порівняння – 3,47±0,32 бали. Через три місяці від початку спостереження ситуація суттєво змінилася, фізична складова якості життя стала суттєво кращою в обох групах, покращився і емоційний стан пацієнтів. Середній показник якості життя пацієнтів складав відповідно 4,35±0,34 бали в основній групі і 4,25±0,24 у групі порівняння. Підвищення цього показника утримувалася і через 12 місяців (5,25±0,08 і 4,95±0,06 бали відповідно, р<0,001). На кожному візиті перевірялися практичні навики пацієнта щодо правильного застосування ліків, а також при потребі проводила корекція схеми лікування. Проведені дослідження показали, що протягом дослідження у більшої частини пацієнтів основної групи (35 (68,5%) пацієнтів) вдалось зменшити добові дози інгаляційних глюкокортикостероїдів та 2-агоністів пролонгованої дії, що позитивно вплинуло на показники прихильності до лікування. Водночас у групі порівняння у 12 (22,6%) пацієнтів довелося розширити базисне медикаментозне лікування. Висновки Проведені дослідження дозволяють стверджувати, що через 12 місяців показники прихильності пацієнтів до лікування, контрольованості астми та якості життя зросли в обох групах, а також знизилось тригерне навантаження (за рахунок зменшення куріння, корекції супутньої патології та контролю екофакторів помешкання). Водночас кращі результати (достовірно вищі показники контрольованості БА, зменшення об’єму базисного лікування) показала група хворих, які отримували АСІТ. Література 1. Корицька І.В. Алерген-специфічна імунотерапія: сучасні рекомендації та практичні аспекти /І.В. Корицька, Д.О. Корицька / Клиническая імунологія. Аллергология. Инфектология. – 2009. - №9. – С. 9-12. 2. Ласиця Т.С. Проблема прихильності до інгаляційної терапії у пацієнтів з ХОЗЛ / Т.С. Ласиця // Український пульмонологічний журнал. – 2012. - №1. - С. 61-67. 3. Пухлик Б. М. Європейський вибір у лікуванні алергічних захворювань органів дихання / Б.М. Пухлик, С.В. Зайков, І.В. Гогунська [та ін.] // Астма і алергія. – 2012. – №4. – С. 37-45. 4. Alpaydin А. O. Asthma Control Test and Asthma Quality of Life Questionnaire Association in Adults / A.O. Alpaydin, M.Bora, A.Yorgancioglu [еt al.] // Iran J. Allergy Asthma Immunol. – 2012. №11. – Р. 301-307, 5. Holgate S.T. The mechanism, diagnosis, and management of severe asthma in adults / S.T. Holgate, R. Polosa // Lancet. – 2006. – Vol. 368. – P. 780– 793. 6. Mдkelд M. J. Adherence to inhaled therapies, health outcomes and costs in patients with asthma and COPD / M. J. Mдkelд, V. Back-

er, M. Hedegaard [еt al.] // Respir. Med. – 2013. - №107. – Р.14811490. 7. Morisky D.E. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting / D.E. Morisky, A. Ang, M. KrouselWood [at al.] // J Clin Hypertens (Greenwich). – 2008. - №10. – Р. 348-354. 8. Osterberg L. Adherence to Medication / L. Osterberg, T. Blaschke // N Engl J Med. – 2005. - №353. – Р. 487-497. Беш О.М Анализ приверженности к лечению пациентов с бронхиальной астмой Львовский национальный медицинский университет имени Данилы Галицкого, г. Львов, Украина besh.olesay@gmail.com Резюме. Цель исследования. Изучить факторы, влияющие на приверженность больных бронхиальной астмой к лечению и разработать мероприятия, способствующие повышению показателей приверженности. Материалы и методы. Обследовано 104 пациента в возрасте от 18 до 50 лет. Сформировано две группы, в основную ввошел 51 пациент, который сочетал базисное медикаментозное лечение и аллерген-специфическую иммунотераию. В группу сравнения ввошло 53 пациента, которые отказались от проведения аллергенспецифической иммунотерапии и получали только базисную фармакотерапию. Наблюдали за пациентами на протяжении года. Для оценки приверженности пациентов к лечению использовали собственную анкету-опросник, контроль за эффективностью лечения осуществляли при помощи Астма-контроль теста и оценки качества жизни пациента. Результаты исследования и их обсуждение. В начале исследования приверженость пациентов к лечению була низкой в обеих группах. На кождом визите проверялись и отрабатывались практические навыки пациента, проводился мониторинг и модификация триггеров (исключение курения, расширение активного движения и физических упражнений, гипоаллергенная диета), а также лечение сопутствующей патологии. Уже через 3 мес показатели приверженности к лечению выросли в обеих группах, рост наблюдался через и 6, и 12 мес. Повышение приверженности пациентов к лечению сопровождалось улучшением показателей контроля болезни и качества жизни. У большинства пациентов основной группы удалось снить суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и  2-агонистов пролонгированного действия. Выводы. Комплексная система мониторинга дала возможность в двух группах повысить показатели приверженности пациентов к лечению, контроля астмы и качества жизни, а также снизить триггерную нагрузку (уменьшена нагрузка курением, скорегировано лечение сопутствующей патологии, достигнут контроль экофакторов жилища). В основной группе получены достоверно высшие показатели контроля астмы, существенно уменьшен обьем базисного медикаментозного лечения. Ключовые слова: бронхиальная астма, аллерген-специфическая иммунотерапия, приверженность к лечению. О.М. Besh Analysis of Treatment Compliance of Patients with Bronchial Asthma Danylo Galytskyy Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine besh.olesay@gmail.com Abstract. The objective of the study is to elucidate the factors influencing treatment compliance of asthmatic patients and to introduce the measures which will facilitate rise of the compliance indices. Materials and methods. There were examined 104 patients from 18-50 years old. For the study management there were formed two groups with main one comprising 51 patients undergoing combined basic medication and allergen specific immunotherapy. The second, control group, included 53 patients who refused to undergo allergen specific immunotherapy and they received only basic medicationassisted treatment. The follow-up of the patients was conducted during a year. To determinate treatment compliance there was used own questionnaire and the control of treatment efficacy was done on the grounds of Asthma Control Test and Patient Quality of Life Questionnaire. Findings of the study and their discussion. At the beginning of the study the medium index of the patients’ treatment compliance was low in both groups. During each doctor’s visiting there were checked and worked out patients’ practical skills on accurate drug administration

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 and control over treatment handling as well as conducting of monitoring and modification of triggers (the need in smoking cessation, active motion and bodily exercises performance, hypoallergic diet abiding, etc. was explained) and comorbidity treatment. Within three months the indices increased in both groups and some increase remained six and even twelve months after. Improvement in patients’ indices of treatment compliance was accompanied by the better performance of treatment control and quality of life. During the study the majority of patients of the main group managed to reduce a daily dose of inhaled corticosteroids and long-acting b2-agonists. Conclusion. The conducted study shows that after 12 months the

indices of patients’ treatment compliance, ability to control asthma and quality of life increased in both groups while the triggers were decreased (by means of smoking cessation, comorbidity management and accommodation ecological factors control). At the same time, better results (bronchial asthma manageability, basic treatment volume decrease) were received in the group of patients with allergen-specific immunotherapy treatment application. Keywords: bronchial asthma, allergen-specific immunotherapy, treatment compliance. Надійшла 29.12.2014 року.

УДК 616.61 002.3 007.271 036.12. 089.48:616.617

Бучок О.О. Аспекти дренування верхніх сечовивідних шляхів у хворих з гострим обструктивним пієлонефритом Закарпатська обласна клінічна лікарня ім. А.Новака, м. Ужгород Резюме. Гострий пієлонефрит вважається поширеною у нашій країні урологічною запальною патологією з тенденцією до зростання рівня захворюваності, що вимагає активної лікувальної тактики. У випадках наявної обструкції верхніх сечовивідних шляхів виникає гострий обструктивний пієлонефрит, при якому в комплекс лікувальних заходів обов’язково повинна бути включена малоінвазивна методика, скерована на усунення обструкції. На даний час існує два методи ургентного відновлення пасажу сечі: перкутанна нефростомія (ПНС) та стентування сечоводів. Метою даного дослідження було порівняння ефективності та безпечності обох вказаних методик у лікуванні хворих з гострим обструктивним пієлонефритом. На основі аналізу історій хвороб 373 хворих було встановлено, що технічний успіх ПНС і стентування склав 98,9% та 92,6% відповідно (p<0,05). Тривалість дренування сечових шляхів у групі ПНС становила 7±1 добу, а у групі стентування – 14±1 добу Загальна частота ускладнень внаслідок ПНС склала 15,5%, тоді як цей показник у групі стентування становив 28,6% (p<0,05). Підсумовано, що перкутанна нефростомія може вважатись ефективним методом дренування верхніх сечовивідних шляхів у хворих з гострим обструктивним пієлонефритом, що забезпечує вищий технічний успіх (98,9% vs 92,6%, p<0,05), меншу частоту ускладнень (15,5% vs 28,6%, p<0,05) та кращу якість життя в порівнянні зі стентуванням сечоводів. Ключові слова: гострий обструктивний пієлонефрит, нефростомія, стентування.

Постaнoвка пpoблеми i aналiз остaннiх дoслiджень. Гострий пієлонефрит є одним із найбільш поширених у нашій країні запальних урологічних захворювань зі сталою тенденцією до зростання рівня захворюваності [2; 5]. З огляду на мультифакторність етіологічних чинників та комплексний патогенез захворювання, питання вибору оптимальної тактики лікування пієлонефриту із залученням різних методик не втратило своєї актуальності і вимагає подальшого розгляду [1; 4; 6]. Широкий спектр збудників захворювання та відсутність інформації про чутливість мікроорганізмів до антибактеріальних засобів спонукають до пошуку універсальних препаратів, ефективних при емпіричній терапії захворювання вже в перші години стаціонарного лікування [7]. З іншого боку, навіть при застосуванні сучасних антибактеріальних препаратів, у випадках обструкції верхніх сечових шляхів необхідною та обов’язковою передумовою одужання хворого з гострим пієлонефритом є адекватне відновлення порушеного пасажу сечі. Своєчасне проведення дренування нирки у випадках гострого обструктивного пієлонефриту дозволяє запобігти розвитку загрозливих життю ускладнень,

таких як уросепсис та інфекційно-токсичний шок [8]. На сьогодні ургентно застосовуються дві малоінвазивні методики дренування верхніх сечових щляхів при їх гострій обструкції: перкутанна нефроcтомія (ПНС) та катетеризація (стентування) сечоводів [18; 20]. Кожна з цих методик має своїх прихильників та противників, що певним чином впливає на вибір методу лікування. Тому, вивчення переваг і недоліків кожного окремого виду дренування сечових шляхів у хворих з гострим обструктивним пієлонефритом триває та може вважатись актуальною проблемою сучасної урології [11]. Метою даної роботи було порівняння ефективності та безпечності перкутанної нефростомії і стентування сечоводів у лікуванні хворих з гострим обструктивним пієлонефритом. Матеріал і методи дослідження У представленому дослідженні вивчався досвід лікування 373 хворих з гострим обструктивним пієлонефритом, яким проводилось дренування сечовивідних шляхів із застосуванням перкутанної нефроcтомії (n = 184 хворих), або стентуваня сечоводів (n = 189 хворих). Ефективність та безпечність обох методів лікування вивчалась як ретроспективно, так і проспективно, а якість життя – проспективно. Розподіл хворих за статтю виглядав наступним чином: загалом співвідношення чоловіків до жінок серед пролікованих хворих склало 1:1,75 (139 чоловіків та 234 жінки). У групі перкутанної нефростомії це співвідношення склало 1:1,4 (79 чоловіків та 107 жінок) середнього віку 37,8 ± 5,8 років, а у групі стентування – 1:2,2 (61 чоловік та 128 жінок) середнього віку 38,5 ± 5,3 років. Як видно із представлених даних, у групі стентування частка жінок значно переважала відсоток чоловіків (p<0,05). У найбільшої частки пролікованих пацієнтів, а саме 36,5 % вік коливався в межах 30-44 років. Переважання серед хворих на гострий обструктивний пієлонефрит осіб працездатного віку вказує на важливе соціально-економічне значення досліджуваної проблеми. Діагноз гострого обструктивного пієлонефриту встановлювався на основі клінічних даних та за допомогою об’єктивних методів дослідження – загально-клінічних аналізів крові та сечі, екскреторної урографії та ультразвукового дослідження. Саме на основі аналізу анамнестичних даних та за допомогою інструментальних методик визначалась сторона ураження і ступінь обструкції сечовивідних шляхів. Після встановлення діагнозу обструктивного пієлонефриту на стороні обструкції проводилось ургентне відновлення пасажу сечі з одночасним призначенням емпіричної антибактеріальної терапії препаратами широкого спектру дії. Дренування сечовивідних щляхів проводилось із застосуван-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Результати дослідження та їх обговорення Успішно досягти адекватного дренування верхніх сечовивідних шляхів за допомогою перкутанної нефростомії вдалось у 182 (98,9%) хворих, а за допомогою стентування сечоводів – у 175 (92,6%) хворих. У двох (1,1%) хворих з групи нефростомії, яким не вдалось провести малоінвазивну маніпуляцію, було проведено відкрите оперативне втручання, а у 14 (7,4%) хворих з групи стентування, яким не вдалось дренувати сечовивідні шляхи, було успішно проведено перкутанну нефростомію. Тривалість знаходження нефростомічного дренажу становила 7±1 добу, а сечовідного стенту – 14±1 добу (ДІ – 95%, р < 0,05). Загалом ускладнення перкутанної нефростомії було зафіксовано у 15,5% хворих з-поміж усіх досліджуваних пацієнтів даної групи. Серед них важкі ускладнення спостерігались у 9,3% хворих, а легкі – у 6,1% хворих. До важких ускладнень ПНС належали перфорація верхніх сечових шляхів (2,2% хворих), ( сепсис (1,1% хворих), позаочеревинна гематома (1,7% хворих), макрогематурія (2,2% хворих), пневмоторакс (0,6% хворих), перфорація кишківника (0,6% хворих), уринома (1,1% хворих), До легких ускладнень ПНС належали обструкція нефростомічного дренажу (2,2% хворих), дизурія (1,7% хворих) та спонтанне відходження дренажу (2,2% хворих). Відмінностей між частотою розвитку ускладнень серед жінок та чоловіків зафіксовано не було. Ускладнення відзначено у 13 (7,1%) жінок та та 15 (8,6%) чоловіків (p>0.05). Ускладнення, що виникли внаслідок стентування сечоводів було зафіксовано у 28,6% хворих, з-поміж усіх досліджуваних пацієнтів даної групи. Серед них важкі ускладнення спостерігались у 13,1% хворих, а легкі – у 15,4% хворих. До важких ускладнень стентування сечоводів належали перфорація верхніх сечових шляхів (5,7% хворих), сепсис (1,7% хворих), позаочеревинна гематома (1,1% хворих),

ВАЖКІ

Таблиця 1. Ускладнення внаслідок ПНС та стентування сечоводів у досліджуваних хворих та їх частота. СтентуванПНС, ня, Ускладнення 182 хворих р 175 хворих n % n % Перфорація верхніх 4 2,2 10 5,7 <0,05 сечових шляхів Позаочеревинна 3 1,7 2 1,1 >0,05 гематома Макрогематурія 4 2,2 5 2,9 >0,05 Уринома 2 1,1 3 1,7 <0,05 Сепсис 2 1,1 3 1,7 >0,05 Пневмоторакс 1 0,6 – 0 – Перфорація кишківника 1 0,6 – 0 – Дизурія 3 1,7 16 9,1 <0,05 Обструкція 4 2,2 7 4,0 <0,05 дренажу Спонтанне відходження 4 2,2 4 2,3 >0,05 дренажу Разом 28 15,5 50 28,6 <0,05 ЛЕГКІ

ням дренажів різного діаметру: нефростомічні дренажі характеризувались діаметром 8-12Fr, а стенти – діаметром 5-6Fr. За стороною дренування статистично значної відмінності між обома групами дослідження не було відзначено. Ефективність лікування встановлювлась за наступними параметрами: - клінічне одужання; - мікробіологічне одужання; - тривалість дренування сечових шляхів; - частота ятрогенних ускладнень; - якість життя хворих. Клінічне одужання визначалось як припинення клінічних симптомів захворювання, мікробіологічне – як відсутність бактеріурії (мікробне число < 103) та піурії (кількість лейкоцитів < 5 в полі зору мікроскопа) за результатами бактеріологічного і загально-клінічного аналізів сечі [12]. Якість життя хворих визначалась із застосуванням уніфікованого опитувальника SF-36, який широко використовуються у сучасних дослідженнях з подібним дизайном [22]. Опитувальник складаться з 36 питань. Відповіді на 35 з них використовують для отримання значень по 8 шкалах. Критерії якості життя оцінюють за 100-бальною шкалою, а результати представляють у вигляді балів від 0 (найгірший показник) до 100 (найкращий показник). Більший сумарний бал вказує на вищий показник якості життя. З метою оцінки безпечності кожного методу дренування вивчалась частота розвитку ятрогенних ускладнень. Було виокремлено ускладнення важкого та легкого ступеня, як запропоновано Mahmood R.D. та співавторами у 2012 р [15]. Метою проведення обох малоінвазивних методик було усунення перепони відтоку сечі. Саме тому технічний успіх проведення малоінвазивної маніпуляції визначався, як вдале усунення обструкції сечовивідних шляхів та повне відновлення пасажу сечі з обтурованої ділянки крізь встановлений дренаж. Для статистичної обробки отриманих даних застосовувалась комп’ютерна програма STATISTICA версії 5.11. Достовірність отриманих результатів оцінювалась за допомогою обчислення критерію Ст’юдента (t). Статистично значимими вважались відмінності при р < 0,05.

макрогематурія (2,9% хворих) та уринома (1,7% хворих). До легких ускладнень стентування сечоводів належали дизурія (9,1% хворих), обструкція сечовідного дренажу (4,0% хворих) та спонтанне відходження дренажу (2,3% хворих). Було відзначено наявність відмінності між частотою розвитку ускладнень серед жінок та чоловіків. Частка чоловіків серед хворих із зафіксованими ускладненнями суттєво переважала частку жінок. Ускладнення спостерігались у 34 (19,4%) чоловіків та у 16 (9,1%) жінок (p<05). У таблиці 1 представлено порівняння частоти ускладнень внаслідок ПНС та стентування сечоводів у досліджуваних хворих з гострим обструктивним пієлонефритом в тих випадках, коли вдалось успішно провести дренування верхніх сечових шляхів. Важкі ускладнення ПНС було відзначено у 17 хворих, що склало 9,3% від усіх досліджуваних з групи нефростомії, тоді як у групі стентування сечоводів цей показник становив 13,1% (23 випадки). Як видно з наведеної табл. 2, серед ускладнень стентування сечоводів легкого ступеня переважає дизурія, що становить 9,1% з-поміж усіх випадків, позаяк у групі перкутанної нефростомії найчастіше спостерігались обструкція дренажу та його спонтанне відходження, які було відзначено з однаковою частотою, а саме у 2,2% з-поміж усіх випадків. Наявність значного відсотка хворих із дизуричними явищами у групі стентування можна пояснити необхідністю трансуретральних ендовезікальних маніпуляцій під час цієї малоінвазивної процедури, а також травмуванням слизової сечового міхура кінчиком сечовідного катетера-стента та, як наслідок, мікротравмами і вторинним інфікуванням сечовивідних шляхів. В таблиці 2 представлено порівняння ефективності та безпечності ПНС і стентування сечоводів у лікуванні гострого обструктивного пієлонефриту в досліджуваних хворих. Як видно із представленої таблиці 2, технічний успіх внаслідок проведення ПНС становив 98,9%, тоді як цей показник у групі стентування сечоводів склав 92,6% (p<0,05). Відмінності у технічному успіху обох малоінвазивних методик пояснюються тим, що при стентуванні сечоводів у чоловіків не завжди вдавалось безперешкодно провести катетеризаційний цистоскоп в сечовий міхур з причини наявних стриктур уретри, а також складністю візуалізації вічок сечоводів та анатомічними особливостями сечоводів у випадку аномалій верхніх сечовивідних шляхів серед представників обох статей. Нижчий відсоток клінічного (88,0% vs 96,7%, p<0,05) та мікробіологічного (77,1% vs 90,7%, p<0,05) одужання у

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 2. Порівняння ефективності та безпечності ПНС і стентування сечоводів у досліджуваних хворих ПНС, Стентування, Показник 184 хворих 189 хворих р n % n % Технічний успіх 182 98,9 175 92,6 <0,05 176 96,7 154 88,0 <0,05 Клінічне одужання  Мікробіологічне 165 90,7 135 77,1 <0,05 oдужання  Ятрогенні 28 15,5 50 28,6 <0,05 ускладнення* Тривалість 7±1 14±1 <0,05 дренування, доби Примітки:  – оцінка проводилась через 29-30 днів від початку лікування; * – відсоток обраховано з-поміж випадків технічно успішного лікування

групі стентування через 29-30 днів після початку лікування можна пояснити вторинним інфікуванням сечовивідних шляхів, що відбувалось під час трансуретральних ендовезикальних маніпуляцій протягом цієї малоінвазивної процедури. Безумовно, певним чином на ці показники здійснює вплив відмінність у діаметрі нефростомічних і сечовідних дренажів, та, як наслідок, краще дренування порожнинної системи нирок за допомогою перкутанної нефростомії. Згідно з результатами тестування хворих, проведеного із застосуванням універсального опитувальника SF-36, було встановлено, що у групі перкутанної нефростомії спостерігалось зниження якості життя за показником соціального функціонування (LSA), в той час, коли у групі стентування хворі відзначали погіршення емоційного стану (LURAE), підвищену інтенсивність больових відчуттів (BP), більше зниження настрою (GMH) та, як наслідок, загальне зменшення життєвої активності (VT). Результати опитування за показниками, по яких спостерігались відмінності між респондентами обох груп, представлено у таблиці 3. Можна зробити цілком обґрунтоване припущення, що дизуричні розлади, які суттєво погіршують якість життя хворих групи стентування, були обумовлені проведенням первинної та обов’язково повторної катетеризацій сечового міхура задля встановлення і наступного видалення стента з сечоводу. Питання ефективності різних методів дренування верхніх сечовивідних щляхів є предметом ретельного вивчення фахівців. Загальновідомо, що стентування сечоводів може вважатись ефективною методикою усунення обструкції, проте, прийняття рішення про встановлення сечовідного стента повинно бути виваженим, оскільки ця процедура не Таблиця 3. Результати анкетування досліджуваних пацієнтів із застосуванням опитувальника SF-36 Параметр за Нефростомія Стентування t р шкалою SF-36 M ± Δm M ± Δm LSA Ч 2,97 < 0,05 34,42 ± 5,2  64,32 ± 5,7 Ж 37,52 ± 2,8  66,35 ± 6,2 3,41 < 0,05 LURAE Ч 64,22 ± 3,6 33,46 ± 1,4  3,02 < 0,05 Ж 68,34 ± 7,2 35,53 ± 2,7  3,04 < 0,05 BP Ч 68,43 ± 4,6 27,22 ± 3,4  3,51 < 0,05 Ж 61,21 ± 3,3 32,41 ± 5,2  2,75 < 0,05 VT Ч 67,22 ± 4,4 41,42 ± 1,7  2,10 < 0,05 Ж 55,71 ± 2,2 39,54 ± 2,3  2,25 < 0,05 GМН Ч 52,51 ± 4,7 34,21 ± 1,8  2,07 < 0,05 Ж 53,32 ± 1,6 31,22 ± 3,2 2,76 < 0,05 Примітки: Ч – показник у досліджуваних чоловіків; Ж – показник у досліджуваних жінок;  – статистично значиме погіршення показника

є цілковито безпечною та асоційована з високою частотою виникнення різноманітних ускладнень, що за даними Memon та співавторів, 2007 р, сягає 79,2% [16]. За даними інших дослідників, цей показник коливається в межах 15-70% [9; 17]. Як видно, частота розвитку ускладнень коливається у широких межах та зумовлена, на думку авторів, різними факторами, з-поміж яких фаховість уролога, матеріал, з якого виготовлений стент, наявність вірулентної інфекції в сечових шляхах та недостатній комплайєнс у частини пацієнтів [16]. Значна кількість та розмаїття ускладнень внаслідок сетнування сечоводів під час усунення обструкції сечоводів також була відзначена Dyer R.B та співавторами у 2002 р. Дослідниками підсумовано, що перед проведенням процедури стентування пацієнта слід обов’язково проінформувати про високу імовірність побічних ефектів з огляду на статистичні дані [10]. Ускладнення, що виникають внаслідок стентування сечоводів, за своїм генезом переважно обумовлені механічним пошкодженням сечовивідних шляхів, а частота їх виникнення залежить від виду стента та матеріалу, з якого він виготовлений [19]. Окрім стентування сечоводів, іншою ефективною малоінвазивною методикою, що широко застосовується з метою усунення обструкції верхніх сечовивідних шляхів, є перкутанна нефростомія, котра також асоціюється з певною частотою розвитку супутніх ускладнень. За даними Lee WJ, та співавторів, 1994 р., технічний успіх проведення процедури ПНС становить 98% із загальним рівнем ускладнень 34%; 6% з-поміж яких були важкими, а 28% – легкими [14]. За іншими даними, оприлюдненими Hausegger KA та співавторами у 2006 р, загальний рівень ускладень ПНС складає 10%, з-поміж яких лише в 4-5% спостерігались важкі ускладнення [13]. Syed A.M. та співавтори повідомили про 12% ускладнень внаслідок ПНС, з-поміж яких частка важких ускладнень склала лише 4,3% [21]. За даними інших дослідників, частота ускладнень ПНС коливається в наступних межах: ускладнення легкого ступеня виникають в 15-28% випадків, а важкі ускладнення – в 1-9% випадків. До важких ускладнень ПНС відносять кровотечі, що вимагають гемотрансфузій або реінтервенції, сепсис, ушкодження плеври та кишківника під час формування нефростомічного ходу та ушкодження паренхіматозних органів черевної порожнини [15]. Представлені результати демонструють суттєву перевагу ПНС перед стентуванням сечоводів під час лікування обструкції верхніх сечових шляхів, ускладненої гострим пієлонефритом, за параметрами клінічного та мікробіологічного одужання. Технічний успіх маніпуляції у групі ПНС становить 98,9%, тоді як у групі стентування цей показник дорівнює 92,6% (p<0,05). Проведення перкутанної нефростомії може вважатись більш безпечним методом дренування верхніх сечових шляхів у порівнянні з сентуванням сечоводів: загальна частота ускладнень у обох групах порівняння склала 15,5% та 28,6%, а частка важких ускладнень – 9,3% та 13,1% відповідно (p<0,05). Безумовними перевагами перкутанної нефростомії може вважатись коротша тривалість дренування, порівняно з стентуванням сечоводів (7±1 діб vs 14±1 діб, p<0,05) та відсутність необхідності у двох катетеризаціях сечового міхура задля встановлення і видалення дренажу. Також до переваг перкутанного дренування сечових шляхів можна віднести можливість забору сечі на дослідження та контролю над діурезом з окремої ураженої нирки. У випадках обструкції дренажу перкутанну нефростому можна безперешкодно промити асептичним розчином та відновити пасаж сечі, тоді як при обструкції катетера-стента необхідна повторна реінтервенція із заміною останнього.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Висновки 1. Перкутанна нефростомія може вважатись ефективним методом дренування верхніх сечовивідних шляхів у хворих з гострим обструктивним пієлонефритом, що забезпечує вищий технічний успіх (98,9% vs 92,6%, p<0,05) та меншу частоту ускладнень (15,5% vs 28,6%, p<0,05), порівняно з стентуванням сечоводів. 2. Із застосуванням універсального опитувальника SF36 встановлено, що у групі перкутанної нефростомії спостерігалось зниження якості життя лише за показником соціального функціонування, в той час, коли у групі стентування хворі відзначали погіршення емоційного стану, рольового функціонування, підвищену інтенсивність больових відчуттів, більше зниження настрою та, як наслідок, загальне зменшення життєвої активності. 3. У випадках наявності у хворого стриктур уретри та аномалій верхніх сечовивідних шляхів саме проведення перкутанної нефростомії забезпечує високий технічний успіх лікування. Перспективи подальших досліджень У наведеній роботі продемонстровано очевидні переваги перкутанної нефростомії, порівняно з стентуванням сечоводів у лікуванні хворих з гострим обструктивним пієлонефритом. Проте, на наш погляд, необхідна більша кількість досліджень з подібним дизайном і кінцевою метою та залученням значної кількості хворих, що дозволить визначити оптимальну стратегію лікування гострого обструктивного пієлонефриту та сформулювати покази до застосування кожної з обох малоінвазивних методик. Література 1. Возіанов О. Ф. Оптимізація тактики ведення хворих на гострий пієлонефрит / О. Ф. Возіанов, С. П. Пасєчніков, Н. О. Сайдакова та ін. // Урологія. – 1998. – № 4. – С. 4-8. 2. Павлова Л. П. Основні показники урологічної допомоги в Україні за рік (відомче видання) / Л. П. Павлова, Н. О. Сайдакова, Л. М. Старцева. – К., 2002. 3. Пасєчніков С. П. Застосування лефлоцину при лікуванні гострого пієлонефриту / С. П. Пасєчніков, М. В. Мітченко // Мистецтво лікування. – 2005. – № 4 (20) – С. 104-107. 4. Пасєчніков С.П. Гострий пієлонефрит / С. П. Пасєчніков, М.В. Мітченко // Журнал практичного лікаря. – 2005. – №3. – С.33-38. 5. Пасєчніков С.П. Сучасний стан проблеми інфекції нирок та сечовивідних шляхів в Україні / С.П. Пасєчніков, Н.О. Сайдакова, А.С. Глєбов / Матеріали з’їзду Асоціації урологів України. – Одеса, 16-18 вересня 2010. – С. 72-74. 6. Пасєчніков С.П. Застосування екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії у хворих на камені сечоводу, ускладнені гострим пієлонефритом / С. П. Пасєчніков, Ю. І. Синишин // Урологія: матеріали конф. “Новітні технології в урології та андрології” (м. Київ, 19-20 вересня 2013 року). – 2013. – Т. 17. – № 2. – С. 95-96. 7. Руденко А. В. Новые данные об этиологических факторах острого пиелонефрита / А. В. Руденко, С. П. Пасечников, Н. В. Митченко // Мікробіологічний журнал. – 1997. – Т. 59. – № 5. – С. 34-41. 8. Шуляк О. В. Урологія : [підручник] / О. В. Шуляк, С. О. Возіанов, О. Б. Банира. – Л., 2012. – 492 c. 9. Damiano R. Early and late complications of double pigtail Ureteral Stent. / R. Damiano, A. Oliva, C. Esposito et al. // Urol. Int. – 2002. – №69. – P. 136-140. 10. Dyer R.B. Complications of Ureteral Stent Placement. / R.B. Dyer, M.Y.Chen, R.J. Zagoria et al. // RadioGraphics. – 2002. – V. 22. – №5. – P. 1005-1022. 11. Goldsmith Z.G. Emergent ureteric stent vs percutaneous nephrostomy for obstructive urolithiasis with sepsis: patterns of use and outcomes from a 15-year experience / Z.G. Goldsmith, O. OredeinMcCoy , L. Gerber, et al. // BJU Int. – 2013. – №112(2). – Р.122-128. 12. Jeon J.H. Empirical Use of Ciprofloxacin for Acute Uncomplicated Pyelonephritis Caused by Escherichia coli in Communities Where the Prevalence of Fluoroquinolone Resistance Is High. / J.H. Jeon, K.Kim, W.D. Han et al. // Antimicrob Agents Chemother Jun. –

2012. – №56(6). – Р.3043-3046. 13. Hausegger K.A. Percutaneous nephrostomy and antegrade ureteral stenting: technique-indicationscomplications / K.A. Hausegger, H.R. Portugaller // Eur Radiol. – 2006. – №16. – Р. 2016-2030. 14. Lee W. J. Emergency percutaneous nephrostomy: results and complications / W.J. Lee, U. Patel, S. Patel, G.P Pillari // J. Vasc. Interv. Radiol. – 1994. – №5. – Р.135-139. 15. Mahmood R.D. Percutaneous Nephrostomy, in: Chronic Kidney Disease, Prof. Monika GцQz (Ed.) / R.D. Mahmood, L. Yizhi, M.L Tan // InTech. – 2012. – P. 297-314. 16. Memon N.A. Indications and complications of indwelling ureteral stenting at NMCH, NAWABSHAH / N.A. Memon, A.A. Talpur, J.M. Memon // Pakistan Journal of Surgery. – 2007. – №23(3). – Р. 187-191. 17. Nawaz H. Experience with indwelling JJ Stents. / H. Nawaz, M. Hussain, A. Hashmi et al //J Pac Med Assoc. – 1993. – №43(8). – Р 147-149. 18. Regalado S.P. Emergency Percutaneous Nephrostomy / S.P. Regalado// Semin Intervent Radiol. – 2006. – №23(3). – Р. 287-294. 19. Saltzman B. Ureteral Stents: Indications, variations and complications / B. Saltzman // Urol Clin North Am. – 1988. – Vol. 15. – P. 481-491. 20. Singh I. Indwelling JJ ureteral stents-A current perspective and review of literature / I. Singh // Indian Journal of Surgery. – 2003. – Vol. 65. – №5. – Р. 405-412. 21. Syed A.M. Frequency of complications in image guided percutaneous nephrostomy / A.M. Syed, M. Khalid, M.F. Syed et al. // J Pak Med Assoc. – 2013. – Vol. 63. – №7. – Р. 816-820. 22. Ware J.E. Jr. The MOS 36-item short-form health survey (SF36). I. Conceptual framework and item selection / J.E. Ware Jr, C.D. Sherbourne // Med Care. – 1992. – №30(6). – P. 473-483. Бучок А.А. Аспекты дренирования верхних мочевыводящих путей у больных острым обструктивным пиелонефритом Закарпатская областная клиническая больница им. А.Новака, г. Ужгород Резюме. Острый пиелонефрит считается распространенной в нашей стране урологической воспалительной патологией с тенденцией к росту уровня заболеваемости, требующей применения активной лечебной тактики. В случаях имеющейся обструкции верхних мочевыводящих путей возникает острый обструктивный пиелонефрит, при котором в комплекс лечебных мероприятий обязательно должна быть включена малоинвазивная методика, направленная на устранение обструкции. В настоящее время существует два метода ургентного восстановления пассажа мочи: чрескожная нефростомия (ПНС) и стентирование мочеточников. Целью данного исследования было сравнение эффективности и безопасности обоих указанных методик в лечении больных с острым обструктивным пиелонефритом. На основе анализа историй болезни 373 больных было установлено, что технический успех ПНС и стентирования составил 98,9% и 92,6% соответственно (p <0,05). Продолжительность дренирования мочевых путей в группе ПНС составляла 7 ± 1 суток, а в группе стентирования – 14±1 сутку. Общая частота осложнений в результате ПНС составила 15,5%, тогда как этот показатель в группе стентирования составлял 28,6% (p <0, 05). Подитожено, что чрескожная нефростомия может считаться эффективным методом дренирования верхних мочевыводящих путей у больных с острым обструктивным пиелонефритом, обеспечивающим более высокий технический успех (98,9% vs 92,6%, p <0,05), меньшую частоту осложнений (15,5 % vs 28,6%, p <0,05) и лучшее качество жизни по сравнению с стентированием мочеточников. Ключевые слова: острый обструктивный пиелонефрит, нефростомия, стентирование. O.O. Buchok Aspects of the Upper Urinary Tract Drainage in Patients with Acute Obstructive Pyelonephritis Transcarpathian Regional Clinical Hospital named after A. Novak, Uzhhorod, Ukraine Abstract. In Ukraine, acute pyelonephritis is considered to be a widespread urologic inflammatory pathology with a tendency to increase in morbidity rate requiring active treatment policy. Acute obstructive pyelonephritis arises if there is any existing obstruction of the upper urinary tract. Minimally invasive technique directed at

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 eliminating obstruction has to be included to treatment measures. Currently, there are two methods of urgent restoration of normal urinary flow: percutaneous nephrostomy (PNS) and ureteral stenting. The objective of this research was to compare the efficacy and safety of both techniques in the treatment of patients with acute obstructive pyelonephritis. Having analyzed 373 patients’ case histories, it has been established that technical success of PNS and stenting constituted 98.9% and 92.6%, respectively (p <0.05). The duration of drainage of the urinary tract was 7±1 days in PNS group and 14±1 days in stenting group. General incidence of complications associated with PNS was 15.5%, while incidence of

complications associated with ureteral stenting was 28.6% (p <0.05). It has been concluded that percutaneous nephrostomy can be considered as an effective method of drainage of the upper urinary tract in patients with acute obstructive pyelonephritis providing higher technical success (98.9% vs. 92.6%, p <0.05), lower incidence of complications (15.5 % vs. 28.6%, p <0.05) and better quality of life compared to ureteral stenting. Keywords: acute obstructive pyelonephritis, nephrostomy, stenting. Надійшла 09.02.2015 року.

УДК 616.12-008.313+616.36+615.273

Вакалюк І.П., Драпчак І.М. Особливості перебігу постійної форми фібриляції передсердь у хворих із супутніми хронічними дифузними запальними захворюваннями печінки на фоні тривалої варфаринотерапії Івано-Франківський національний медичний університет, Івано-Франківськ, Україна dr.irynadrapchak@gmail.com Резюме. Метою дослідження було вивчення клінічного перебігу постійної форми фібриляції передсердь у хворих із супутніми хронічними дифузними запальними захворюваннями печінки на фоні тривалої варфаринотерапії. У всіх досліджуваних, окрім скарг та особливостей клінічного перебігу недуги, оцінювали якість життя за спеціальним опитувальником «CLDQ» (Опитувальник оцінки якості життя при хронічних захворюваннях печінки). У осіб з ІХС, ускладненою ФП та хронічними дифузними запальними захворюваннями печінки превалює симптоматика порушень з боку шлунково-кишкового тракту. Взаємне обтяження проявляється частішими скаргами на погане загальне самопочуття, зниження працездатності і сили та швидку втомлюваність. Такі особи також частіше мають порушення з боку психоемоційної сфери. У них достовірно частіше виявляються ознаки ускладненого перебігу обох патологій. Тривала варфаринотерапія частіше проявляється у такого контингенту хворих абдомінальним болем, симптомами декомпенсації функції печінки та серця. Також такі особи гірше піддаються медикаментозному контролю в плані утримання в оптимальних рамках як частоти серцевих скорочень, так і артеріального тиску. Достовірно частіше у осіб з поєднаням таких патологій констатується погіршення якості життя. Ключові слова: фібриляція передсердь, хронічні дифузні запальні захворювання печінки, коморбідність, варфаринотерапія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Фібриляція передсердь (ФП) – одне з найпоширеніших порушень ритму серця в клінічній практиці і одна з найчастіших причин госпіталізацій. Приблизно третина всіх звернень за медичною допомогою припадає на це порушення ритму. На сьогодні на цю недугу страждає близько 6 млн. європейців, і в наступні 25-30 років очікується збільшення їх кількості принаймні в два рази [3]. Фібриляція передсердь приблизно в п’ять разів збільшує ризик виникнення інсульту мозку і вдвічі – загальну смертність [13]. Незалежними факторами розвитку ФП є серцева недостатність, хвороби аортального та мітрального клапанів, артеріальна гіпертензія, збільшення розмірів лівого передсердя, а також ожиріння та обструктивного апное під час сну[8]. Ще одним фактором ризику є псоріаз, який у своїй важкій формі перебігу може у осіб молодших за 50 років

потроювати частоту виникнення цього захворювання [4]. Поширення ожиріння серед населення з 1980 по 2000 збільшило частоту виникнення ФП щонайменше на 60% у США [12]. Проте, недостатньо вивченими, а іноді й контроверсійними залишаються дані про кореляцію між різними клінічними паттернами аритмії та якістю життя хворих [6]. Так, аналіз результатів Канадського дослідження ФП показав істотне покращення якості життя хворих після початку лікування. Проте воно включало в основному осіб зі збереженою функцією лівого шлуночка [7]. Дослідження ж «Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management» (AFFIRM) не виявило суттєвої різниці у пацієнтів з різними стратегіями лікування (контроль частоти чи ритму) [10]. Незрозумілими залишаються і стани поєднання фібриляції передсердь з іншими недугами. Маловивченим є тривала антикоагулянтна терапія у таких пацієнтів, особливо на фоні різних форм коморбідності. Мета дослідження: вивчення клінічного перебігу постійної форми фібриляції передсердь у хворих із супутніми хронічними дифузними запальними захворюваннями печінки на фоні тривалої варфаринотерапії. Матеріал і методи дослідження Відбір пацієнтів в дослідження відбувався відповідно до критеріїв включення: вік від 18 до 75 років, згода пацієнта на участь у дослідженні та підписання ним наданої форми інформованої згоди, комплаєнс хворого, наявність клінічних, лабораторних та інструментальних критеріїв ішемічної хвороби серця (ІХС) та фібриляції передсердь (ФП) відповідно до протоколу надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія». В дослідження були включені хворі з хронічної серцевою недостатністю, що сформувалась внаслідок гіпертонічної хвороби, ІХС та патології клапанів І-ІІБ стадій (згідно з класифікацією Українського товариства кардіологів (2000) та І-ІІІ функціональними класами (за Нью-Йоркською Асоціацією серця). До критеріїв виключення були віднесені: хворі з гострим інфарктом міокарда, запальними захворюваннями оболонок серця, та пацієнти, що з різних причин не могли тривалий час вживати пероральні антикоагулянти. Наявність вірусного гепатиту В чи С,

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 або позитивні маркери вірусних гепатитів В чи С, підтвердженого цирозу чи раку печінки, наркотична та алкогольна залежність, ВІЛінфекція, соматична патологія в стані декомпенсації, онкологічні захворювання були виключені також з дослідження. Дослідну групу склали 241 хворий на ішемічну хворобу серця (ІХС), ускладнену постійною або безперервно рецидивуючою формою фібриляції передсердь (ФП), що була верифікована за загальноприйнятими клінічними та функціональними методиками. Група була поділена на 189 осіб з хронічними дифузними запальними захворюваннями печінки (дослідна група 2) та 52 осіб без супутньої печінкової коморбідності (дослідна група 1). Були включені пацієнти з наступними нозологіями: жирова дистрофія печінки (жировий гепатоз), стеатогепатит, хронічний холецистит та хронічний холангіт. Первинно діагнози хронічних захворювань печінки встановлювали на основі комплексу клінічних, біохімічних та інструментальних досліджень у відділеннях стаціонарного перебування хворих відповідно до протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Гастроентерологія», наказ МОЗ України №271 від 13.06.2005 року [2] та Клінічної настанови з гастроентерології (Київ, 2014). Контрольну групу склали 38 осіб, хворих на хронічні дифузні запальні захворювання печінки без супутньої ФП. Відсутність пароксизмів тахікардії окремо верифікували у кожного пацієнта шляхом холтерівського 24-годинного моніторування серцевого ритму. Їх оцінювали як нерегулярні суправентрикулярні тахікардії без чіткої передсердної активності тривалістю не більше 10 секунд в будь-який період моніторування. Усі особи дослідних та контрольної груп були порівнювані за віковим та гендерним розподілом. У всіх досліджуваних, окрім скарг та особливостей клінічного перебігу недуги, оцінювали якість життя за спеціальним опитувальником «CLDQ» (Опитувальник оцінки якості життя при хронічних захворюваннях печінки, додаток). Він був розроблений у відділенні гастроентерології (The Cleveland Clinic Foundation, США) у 1999 році Younossi і співробітниками як специфічний інструмент для обстеження осіб із хронічними захворюваннями печінки [15]. Опитувальник складається з 29 запитань та розділений на шість шкал, що оцінюють такі аспекти здоров’я хворих: «Абдомінальні симптоми» (AB) – питання 1, 5, 17; «Втома» (FA) – 2, 4, 8, 11, 13; «Загальні симптоми» (SS) – 3, 6, 21, 23, 27; «Активність» (AC) – 7, 9, 14; «Емоційна сфера» (EF) – 10, 12, 15, 16, 19, 20, 24, 26; «Тривога» (WO) – 18, 22, 25, 28, 29. На кожне із запитань можна відповісти від одного (найбільш уражена) до семи балів (найменш уражена). Мінімальна кількість можливо набраних балів – 29, максимальна – 203. Відповідно до результатів, опитувальник дає можливість оцінити цілу низку показників хворого: як фізичної, розумової, так і емоційної сфери [14, 11, 9]. Статистичне опрацювання отриманих результатів проводили з використанням стандартного пакету програми “Statistica 7.0 for Windows” (“Stat Soft”, США) [1]. Вірогідність відмінності між залежними та незалежними варіантами оцінювали за допомогою t-критерію Стюдента, відмінність вважали достовірною при p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення Обидві дослідні групи, як і особи контрольної групи, продемонстрували суттєві відмінності за клінічними характеристиками. В цілому друга дослідна група при обстеженні більше скаржилася. Так, якщо так звані «загальні симптоми» мало відрізнялись у осіб контрольної та першої дослідної групи, то в другій – вони зустрічались значно частіше. Для прикладу, частота «міалгії», «зниження працездатності», «втомлюваність» констатували в контрольній групах, відповідно у 15,8% і 9,6%, 28,9% і 23,1%, 31,6% і 25,0% відповідно. Натомість аналогічні скарги хворі другої дослідної групи спостерігалися у 20,1, 66,1% і 61,9% випадків. Істотно не відрізнялись між собою особи всіх груп за частотою виникнення таких скарг, як «головний біль», «шум у вухах», «порушення сну». Істотно частіше у обох дослідних групах були констатовані скарги, пов’язані з розлади психоемоційної сфери. Так, якщо на «тривожність» та «дратівливість» у першій дослідній групі вказали до 48,1% і 34,6% осіб, то в контрольній групі таких обстежуваних було тільки 18,4% та 28,9% відповідно. У другій дослідній групі психоемоційні

розлади зустрічались удвічі частіше. В цій ж групі, порівняно з контрольною, значно частіше хворі скаржились на розлади пам’яті та порушення сну. Варто відзначити, що наявність у осіб другої дослідної групи порушень ритму позначалось на частоті виникнення скарг і з боку шлунково-кишкового тракту. Найчастішими в цій групі були «нудота» і «дискомфорт в правому підребір’ї», відповідно у 76,7% та 92,1% хворих. Для порівняння, у осіб контрольної групи такі скарги виникали з частотою 23,7% та 47,4%. У хворих першої контрольної групи (з порушеннями ритму по типу ФП та без супутніх хронічних дифузних захворювань печінки) аналогічні скарги були відзначені тільки у 17,3% та 7,7% випадків. В контрольній групі практично втричі рідше, порівняно з другою дослідною групою, хворі відзначали відчуття «швидкого наповнення їжею», «здуття живота» та «підвищення газоутворення». У першій дослідній групі частота вказаних скарг була практично такою ж. Частіше у другій дослідній групі було відзначено порушення толерантності до жирної їжі та кави. Відповідно до поданих скарг, помітна різниця була виявлена між групами і при аналізі якості життя згідно з валідизованим опитувальником «CLDQ» (рис. 1). Відповідно до оцінки, найгіршу якість життя продемонстрували хворі другої дослідної групи, які набрали мінімальну загальну кількість балів (109,7±8,1 балів), що достовірно відрізнялось від першої (163,5±18,6) та контрольної груп (149,4±14,1), р<0,05. Виявлена достовірно значуща різниця і за окремими шкалами. Так, у другій дослідній групі, порівняно з першою превалювали симптоми за шкалами «Абдомінальні симптоми» (AB) і «Втома» (FA) , р<0,05. За шкалою «Загальні симптоми» (SS) достовірна різниця спостерігалась також і між контрольною та другою дослідТаблиця. 1. Анамнестичні дані та ознаки об’єктивного обстеження осіб контрольної та дослідних груп. Дослідні групи КонтрольДослідна Дослідна Ознака на група група 1 група 2 (n=38) (n=52) (n=189) Куріння 14 (36,9) 30 (57,7) 92 (48,7) Сидячий спосіб життя 7 (18,4) 16 (30,8) 59 (31,2) Важка праця 9 (23,7) 30 (57,7) 78 (41,3) Стрес 21 (55,3) 34 (65,4) 110 (58,2) Нераціональне харчування 27 (71,1) 42 (80,8) 156 (82,5) Іктеричність склер 10 (26,3) 2 (3,9) 65 (34,4) Іктеричність шкіри 3 (7,9) 34 (18,0) Блідість 5 (13,4) 9 (17,3) 29 (15,4) Ціаноз 2 (3,9) 12 (6,4) Висипка на шкірі 11 (28,9) 7 (13,5) 49 (25,9) Субфебрилітет 3 (7,9) 1 (1,9) 28 (14,8) Збільшення лімфатичних 7 (18,4) 6 (11,5) 33 (17,5) вузлів Набрякання шийних вен 1 (2,6) 8 (15,4) 52 (27,5) Болючість при пальпації в 6 (15,8) 2 (3,9) 29 (15,4) епігастрії Болючість при пальпації в 17 (44,7) 3 (5,8) 170 (90,0) правому підребір’ї Збільшені розміри печінки 19 (50,0) 4 (7,7) 126 (66,7) «Печінкові» знаки 3 (7,9) 27 (14,3) Асцит 16 (8,5) Пастозність нижніх 3 (5,8) 36 (19,1) кінцівок Кардіалгія 3 (7,9) 17 (32,7) 76 (40,2) Аритмія 1 (2,6) 50 (96,2) 185 (97,9) ЧСС більше 85/хв. 6 (15,8) 24 (46,2) 93 (49,2) АТ більше 139/89 мм.рт.ст 14 (36,9) 17 (32,7) 131 (69,3) Примітка: 1. Вказані абсолютні числа. 2. В дужках - відсоток осіб до кількості обстежених

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

_____________

________________

______________

Опитувальник оцінки якості життя при хронічних захворюваннях печінки Шановний пане (і),заповнивши даний опитувальник, Ви допоможете своєму лікарю краще зрозуміти Вашу недугу та знайти найкращі способи покращення Вашого стану. Будь-ласка, відмітьте проти кожного запитання, як часто у Вас виникають такі ж скарги: від 1 бал – завжди до 7 балів – ніколи.

Місце проведення_________ _______________________ Прізвище __________________________________________ Ім’я

___________________________________________

По-батькові ________________________________________ Вік ______________ Професія _______________________

Діагноз _________________________________________________________________________

1 1 1 1 1

Майже завжди 2 2 2 2 2

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

6 6 6 6

7 7 7 7

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

Завжди 1. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували здуття живота? 2. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували себе втомленим? 3. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували біль у тілі? 4. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували сонливість вдень? 5. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували біль у животі? 6. Як часто за останні 2 тижні задишка обмежувала Вашу звичну активність? 7. Як часто за останні 2 тижні Ви не могли стільки з’їсти, скільки хотіли? 8. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували, що у Вас нема достатньо сили? 9. Як часто за останні 2 тижні Ви не могли підняти чи перенести важкі предмети? 10. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували тривогу? 11. Як часто за останні 2 тижні Ви відчувались виснаженим? 12. Як часто за останні 2 тижні Ви почувалися нещасним ? 13. Як часто за останні 2 тижні Ви дрімали вдень? 14. Як часто за останні 2 тижні Ви змушені були обме жуватись в їді? 15. Як часто за останні 2 тижні Ви дратувалися? 16. Як часто за останні 2 тижні Ви погано спали уночі? 17. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували дискомфорт у животі? 18. Як часто за останні 2 тижні Ви думали, про те, як Ваша хвороба відбивається на родині? 19. Як часто за останні 2 тижні у Вас були перепади настрою? 20. Як часто за останні 2 тижні Ви мали труднощі із засинанням? 21. Як часто за останні 2 тижні у Вас були спазми м’язів? 22. Як часто за останні 2 тижні Ви переживали, що симптоми переростуть у тяжку хворобу? 23. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували сухість в роті? 24. Як часто за останні 2 тижні Ви почувалися пригніченим? 25. Як часто за останні 2 тижні Ви думали, що Ваш стан погіршиться? 26. Як часто за останні 2 тижні Ви мали проблеми з концентрацією? 27. Як часто за останні 2 тижні у Вас був свербіж? 28. Як часто за останні 2 тижні Ви думали, що Ваш стан вже не покращиться? 29. Як часто за останні 2 тижні Ви думали, що Вам може знадобитись пе ресадка пе чінки?

Часто

Інколи

Рідко

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

Майже ніколи 6 6 6 6 6

Ніколи 7 7 7 7 7

AS: 1, 5 , 17 – FA: 2, 4, 8, 11, 13 – SS: 3, 6, 21, 23, 27 – A C: 7, 9, 14 – EF: 10, 12, 15, 16, 19, 20, 24, 26 - WO: 18, 22, 25, 28, 29 – Т:

Рис. 1.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

ною групами. Так, якщо у першій середня сума балів за цією шкалою становила 24,4±3,5, то у другій – 16,2±1,8, р<0,05. Цікаво відзначити, що у першій дослідній групі в середньому за цією шкалою хворі набрали 29,2±4,3 бали. За шкалами «Емоційна сфера» (EF) та «Тривога» (WO) достовірної різниці між групами не знайдено. В таблиці 1 подані деякі анамнестичні та клінічні характеристики об’єктивного обстеження осіб контрольної та обох дослідних груп. За факторами ризику не було практично різниці між всіма групами. Тільки в дослідних групах превалювали особи, що вказали на важку фізичну працю. Також у другій дослідній групі було більше осіб з переважно сидячим способом життя: 31,2% у дослідній групі та 18,4% у контрольній. Куріння та часте виникнення стресів спостерігалося близько у половини всіх обстежених осіб. Біля 80% опитаних у всіх групах вказали на нераціональне харчування. На противагу цьому, об’єктивне обстеження виявило суттєві відмінності між групами. Для прикладу, іктеричність склер та шкіри в осіб контрольної групи зустрічались у 26,3 та 7,9%, а у хворих другої дослідної групи – 34,4 та 18,0% відповідно. Також у цій ж групі виявлено вдвічі більше осіб із субфебрилітетом. Збільшення лімфатичних вузлів та висипка на шкірі зустрічалась однаково часто у всіх групах. Натомість у другій дослідній групі суттєво переважали особи з болючістю в епігастральній ділянці та у зоні правого підребер’я. Так, останніх діагностовано 90,0% у другій дослідній групі, в той час як у контрольній групі таких осіб було вдвічі менше. У першій дослідній групі практично не було осіб з такими симптомами (3,9 і 5,8% відповідно). Частіше виявлялись у другій дослідній групі й ознаки, що свідчать про порушення функції печінки. «Печінкові знаки» та асцит були виявлені у 14,3% і 8,5% відповідно. У контрольній групі «печінкові знаки» виявлено у вдвічі меншої кількості осіб (7,9%); асцит не було діагностовано взагалі, як і пастозність нижніх кінцівок. Варто відзначити, що різного ступеня пастозність у першій дослідній групі відзначено у 5,8%, а у другій – у 19,1% осіб. Скарги на болючість та дискомфорт в грудній клітці (кардіалгію) частіше превалювали у хворих обох дослідних груп, як і артеріальна гіпертензія та схильність до тахікардії. Так, якщо осіб із середнім артеріальним тиском вище 139/89 мм.рт.ст. у контрольній групі було трохи більше 35%, то в другій дослідній групі практично дві третини осіб. У другій дослідній групі більше, ніж удвічі було осіб з частотою серцевих скорочень вище за 85 ударів за хвилину (49,2%). Натомість у контрольній групі схильність до тахікардії продемонструвало тільки близько 15% осіб. Очевидно, такі співвідношення скарг та об’єктивних проявів асоційовані з додатковим ефектом хронічного пошкодження печінки в осіб групи варфаринотерапії, що не досягає в звичних умовах рівня клінічної маніфестації, проте, за умов уже наявних коморбідних станів печінки, є причиною частішого виникнення клінічної симптоматики. Висновки Таким чином, у осіб з ІХС, ускладненою ФП та хронічними дифузними запальними захворюваннями печінки, превалює симптоматика порушень з боку шлунково-кишкового тракту. Взаємне обтяження проявляється частішими скаргами на погане загальне самопочуття, зниження працездатності і сили та швидку втомлюваність. Такі особи також частіше мають порушення з боку психоемоційної сфери. У них достовірно частіше виявляються ознаки ускладненого перебігу обох патологій. Тривала варфаринотерапія частіше проявляється у такого контингенту хворих абдомінальним болем, симптомами декомпенсації функції печінки та серця. Також такі особи гірше піддаються медикаментозному контролю в плані утримання в оптимальних рамках як частоти серцевих скорочень, так і артеріального тиску. Достовірно частіше в осіб з поєднаням таких пато-

логій констатується погіршення якості життя. Перспективи подальших досліджень Перспективним є вивчення особливостей медикаментозного супроводу коморбідності ІХС, ускладнена фібриляцією передсердь та хронічними дифузними запальними захворюваннями печінки. Література 1. Гойго О. В. Практичне використання пакета STATISTIKA для аналізу медико-біологічних даних / О.В. Гойго. – К. : Медицина, 2004. – 76 с. 2. Дем’яник М. П. Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Гастроентерологія» / М. П. Дем’яник. Здоров’я України. -2005. -№ 25. -С. 16-18. 3. Петренко В. О. Основні зміни в підходах до ведення фібриляції передсердь в світлі нових рекомендацій робочої групи по порушенням серцевого ритму Асоціації кардіологів України / Український кардіологічний журнал. - 2011. -№ 4. -С. 26-31. 4. Psoriasis and risk of atrial fibrillation and ischeamic stroke: a danish nationalwide cohort sutdy / O. Ahlenhof, G. H. Gislason, C.H. Jorgensen [ et al] // Eur. Heart Journal. – 2012. - Vol. 33. – P. 2054. 5. Zuberi B. F. Correlation of quality of life in patients with cirrhosis of liver with etiology and disease severity using disease-specific quality of life questionnaire / B. F. Zuberi // Ayub Med Coll Abbottabad. -2007. -Vol. 19(2). – P. 7-12. 6. Darbar D. Symptomatic burden as an endpoint to evaluate interventions in patients with atrial fibrillation / D. Darbar, D. Roden // Heart Rhythm. – 2005. – Vol. 2. – P. 544-9. 7. Quality of life improves with treatment in the Canadian Trial of Atrial Fibrillation / P. Dorian, M. Paquette, D. Newman [et al.] // Am Heart J. – 2002. – Vol. 143. – P. 984-90. 8. Obstructive sleep apnoe, obesity and the risk of incident atrial fibrillation / A. S. Gami, D. O. Hodge, R. M. Herges [et al.] // J Am Coll. Cardiology. – 2007– Vol 49. – P. 565. 9. Hauser W. Determinants of healthrelated quality of life in patients with chronic liver diseases / W. Hauser, G. Holtmann, D. Grandt // Clin Gastroenterol Hepatol. - 2004. - Vol. 2. -P. 157-63. 10. Jenkins L.S. Quality of life in atrial fibrillation: the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study/ L. S. Jenkins, M. Brodsky // Am Heart J. – 2005. -Vol. 149. – P. 112-20. 11. Are physician-derived disease severity indices associated with health-related quality of life in patients with end-stage liver disease? F Kanwa, R. D. Hays, A. M. Kilbourne [at al] //Am J Gastroenterol. 2004. -Vol. 99. -P. 1726. 12. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence / Y. Miyasaka, M. E. Barnes, B. J. Gersh [et al] / / Circulation. – 2006. – Vol. 114. – Vol. 119-25. 13. Roger V.L. Heart disease and stroke statistics – 2012 update: A report from the American Heart Association / V. L. Roger, D. M. LloydJones // Circulation. – 2012. – Vol. 125. -P. 2. 14. Assessment of utilities and health-related quality of life in patients with chronic liver disease. / Z. M. Younossi, N. Boparai, M. McCormick [et al.] // Am J Gastroenterol. - 2001. - Vol. 96. - P. 579-583. 15. Development of a disease specific questionnaire to measure health related quality of life in patients with chronic liver disease/ Z. M. Younossi, G. Guyatt, M. Kiwi [et al.] // Circulation / -1999. -Vol. 45. - P. 295-300. Вакалюк И.П., Драпчак И.М. Особенности течения постоянной формы фибрилляции предсердий у больных с сопутствующими хроническими диффузными воспалительными заболеваниями печени на фоне долговременной варфаринотерапии Ивано-Франковский национальний медицинский университет, Ивано-Франковск, Украина dr.irynadrapchak@gmail.com Резюме. Целью нашого исследования было изучение клинического течения постоянной форми фибриляции предсердий у больных с сопутствующими хроническими диффузными воспалительными заболеваниями печени на фоне долговременной варфаринотерапии. У всех исследуемых, кроме жалоб и особенностей клинического течения болезни, оценивали качество жизни за специальным опросником «CLDQ» (Опросник оценки качества жизни при хронических заболеваних печени). У больных с ИБС, усложненной ФП и хроническими диффузными

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 воспалительными заболеваниями печени превалирует симптоматика нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Обоюдное отяжеление проявляется учащением жалоб на плохое общее самочувствие, снижение трудоспособности и силы, быструю утомляемость. Такие пациенты также чаще имеют нарушения со стороны психоэмоциональной сферы. У них достоверно чаще выявляются признаки усложненного течения обеих патологий. Долговременная варфаринотерапия чаще проявляется у такого контингента больных абдоминальной болью, симптомами декомпенсации функции печени и сердца. Также такие лица хуже поддаются медикаментозному контролю в плане удержания в оптимальных рамках как частоты сердечных сокращений, так и артериального давления. Достоверно чаще у лиц сочетанием таких патологий констатируется ухудшения качества жизни. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, хронические диффузные заболевания печени, коморбидность, варфаринотерапия. I.P. Vakaliuk, I.M. Drapchak Features of Permanent Atrial Fibrillation in Patients with CoExistent Chronic Diffuse Inflammatory Liver Diseases on the Background of Long-Term Warfarin Intake Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine, dr.irynadrapchak@gmail.com Abstract. The objective of our study was to investigate the clinical

course of a permanent form of atrial fibrillation in patients with coexistent chronic diffuse inflammatory liver disease on the background of long-term warfarin therapy. In all patients except complaints and features of clinical course of the disease, quality of life was assessed by a special questionnaire “CLDQ” (questionnaire assessing the health related quality of life in patient with chronic liver diseases). Symptoms of disorders of the gastrointestinal tract prevailed in people with coronary heart disease complicated by atrial fibrillation and chronic diffuse inflammatory liver diseases. Complications declared themselves when the patient complained of poor overall health, reduction in strength and efficiency and fatigue more frequently. Such persons were also more likely to have psycho-emotional disorders. They developed clinical signs of both pathologies significantly more often. As a result of longterm warfarin therapy these patients often developed abdominal pain, symptoms of decompensated liver and heart failure. Treating these patients with medications was much more difficult in terms of keeping both their heart and blood pressure rates within a healthy range. Worsening of quality of life in these patients with comorbidities was noted significantly more often. Keywords: atrial fibrillation, chronic diffuse inflammatory liver diseases, comorbidity, warfarin.

Надійшла 09.02.2015 року.

УДК 616.314-07+616.314.11

Виклюк І.В., Ожоган З.Р. Клінічне обґрунтування методики діагностики нахилу кореня і відновлення кукси зуба Івано-Франківський національний медичний університет, Івано-Франківськ, Україна ozh-zinoviy@yandex.ru Резюме. На сьогоднішній день актуальною проблемою стоматології є впровадження сучасних технологій діагностики і планування ортопедичного лікування хворих зі збереженими коренями за допомогою штифтових конструкцій, особливо на тлі генералізованого пародонтиту. Мета дослідження: обґрунтувати методику діагностики нахилу кореня і планування відновлення кукси зуба за допомогою сучасного 3D сканера і внутрішньокореневих штифтів. Матеріали і методи. При виконанні дослідження було застосовано методику 3D сканування ротової порожнини пацієнтів з дефектами твердих тканин зубів. Проводилося клінічне, рентгенологічне обстеження пацієнтів. Було використано внутрішньоротовий 3D сканер 3 SHAPE і 3D сканер 3 SHAPE для сканування моделей і відбитків та внутрішньокореневі направляючі для діагностики глибини відпрепарованого кореневого каналу, його форми і вісі нахилу. Із застосуванням 3D сканера 3 SHAPE було обстежено 35 пацієнтів із дефектами твердих тканин зубів і зруйнованою коронковою частиною, яку відновлено запропонованою методикою. Визначали і проводили аналіз індексу кровоточивості ясенних сосочків РВІ, пробу Шиллера-Писарева та гігієнічний індекс Sillness – Loe. Результати. Нами встановлено, що сучасна методика скану-

вання із застосуванням 3D сканера 3 SHAPE дозволяє провести діагностику клінічної ситуації на комп’ютерній 3D моделі, визначити вісь кореня і провести об’єктивне клінічне планування ортопедичного лікування. Достовірне покращення клінічних індексів РВІ, Sillness – Loe і проби Шиллера-Писарева через 1, 3 і 6 місяців, порівняно з рівнем до лікування вказує на переваги застосування запропонованих скловолоконних штифтів зі зміненою віссю при дефектах твердих тканин зубів і захворюваннях пародонту. Ключові слова: 3D сканер, зруйнована коронкова частина зуба, скловолоконні штифти, нахил зуба, стан пародонту.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. За останні роки швидкий розвиток застосування сучасних методів дентальної імплантації не завжди сприяє збереженню ендодонтично лікованих зубів зі зруйнованою коронковою частиною, що призводить до їх необміркованих видалень. На сьогоднішній день не існує абсолютних показань щодо вибору того чи іншого методу лікування при відбудові кукси зуба, і тому важливо вибрати штифтову конструкцію, яка б забезпечувала максимальну ретенцію при мінімаль-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

ному препаруванні дентину кореня зуба [1]. Успіх клінічного застосування відбудови кукси зуба залежить від індивідуального підходу, вибору методу лікування. Згідно з результатами експериментального дослідження не всі штифтові конструкції можуть однаково застосовуватися в групі різців, ікол, премолярів. Зокрема, для різців потрібно використовувати штифти з меншими значеннями граничних навантажень, тоді як для премолярів можуть використовуватися більш жорсткі штифти, оскільки проведене вивчення межі міцності твердих тканин зуба людини показало, що премоляри значно міцніші, ніж різці [1, 2]. Усі відомі штифтові конструкції залежно від фізичних та механічних властивостей порізному реагують при навантаженні. Скловолоконні штифти при навантаженні в різних напрямках мають наближений модуль еластичності до природнього дентину зуба. Більш жорсткі (металеві або керамічні) штифти ведуть себе приблизно однаково незалежно від прикладеної сили вектора, а їх модуль еластичності значно перевищує модуль еластичності дентину. Тому, відзначається тенденція до використання штифтів і застосування матеріалів, механічні та фізичні властивості яких наближаються до твердих тканин зуба [3]. Багато авторів вважають, що скловолоконні штифти мають ряд переваг, порівняно із металевими. Для них характерна біосумісність з тканинами зуба, відсутність корозії, збереження оптичних властивостей за рахунок світлопроникності, компенсація і поглинання механічних навантажень за рахунок еластичності, що зводить до мінімального ризику переломи кореня. Тому, ці штифти відповідають не тільки естетичним вимогам, але і біомеханічним законам, оскільки дозволяють раціонально розподіляти жувальний тиск і забезпечують довготривале фізіологічне функціонування пародонтального комплексу [4, 5, 6]. Низка авторів вважають, що скловолоконі штифти, крім фізичних характеристик, споріднених із дентином, досить легко видаляються з каналу кореня зуба при необхідності повторного ендодонтичного втручання. Часто металеві штифтові конструкції призводять до тріщини на межі метал/тверді тканини зуба. У такій ситуації куксова штифтова вкладка перестає відігравати роль додаткового фіксатора та амортизатора сил навантаження і тоді виникає питання про доцільність її застосування [7]. Під час комп’ютерного моделювання напруг у фронтальних зубах нижньої щелепи з різними штифтовими конструкціями було доведено, що механічні властивості скловолоконних штифтів дозволяють передавати значні навантаження на штучну композитну куксу, а їх висока гнучкість дає змогу протистояти горизонтальним навантаженням. При використані литих металевих штифтів відзначається підвищення жорсткості комплексу “реставраційна конструкція – тверді тканини зуба”, що призводить до утворення ділянок концентрації значної напруги залежно від напрямку вектора сили в коронковій чи верхівковій частині зуба [8]. Тому, на сьогоднішній день актуальною проблемою є впровадження

сучасних технологій діагностики і планування ортопедичного лікування хворих зі збереженими коренями за допомогою штифтових конструкцій, особливо на тлі генералізованого пародонтиту. Мета дослідження: обґрунтувати методику діагностики нахилу кореня і планування відновлення кукси зуба за допомогою сучасного 3D сканера і внутрішньокореневих штифтів.

Рис. 1. 3D модель зубного ряду зі сканованими направляючими для визначення кута нахилу коренів з вестибулярної поверхні

Рис. 2. 3D модель зубного ряду зі сканованими направляючими для визначення кута нахилу коренів у боковій проекції

Матеріал і методи дослідження При виконанні дослідження було застосовано методику 3D сканування ротової порожнини пацієнтів з дефектами твердих тканин зубів. Проводилося клінічне обстеження пацієнтів із урахуванням стану слизової оболонки ротової порожнини, виду прикусу, стану пародонту зубів, стану слизової оболонки ясен, індексу руйнування оклюзійної поверхні зубів. Проводилося рентгенологічне обстеження пацієнтів із застосуванням прицільної рентгенографії або ортопантомографії. Нами було застосовано внутрішньоротовий 3D сканер 3 SHAPE і 3D сканер 3 SHAPE для сканування моделей і відбитків та внутрішньокореневі направляючі для діагностики глибини відпрепарованого кореневого каналу, його форми і вісі нахилу. Із застосуванням 3D сканера 3 SHAPE було обстежено 35 пацієнтів із дефектами твердих тканин зубів і зруйнованою коронковою частиною та відновленою запропонованою методикою. Індекс кровоточивості ясенних сосочків РВІ визначали шляхом зондування ясенних сосочків з оральної та з вестибулярної поверхні зубів. Пробу Шиллера-Писарева вираховували в балах, які відображають йодне число Свракова. Для визначення гігієнічного стану в ділянці відновлених кукс зубів нами використано індекс Sillness – Loe, за яким оцінювали наявність зубного нальоту на дистальній, медіальній, вестибулярній та язиковій поверхнях зубів. Аналіз показників порівнювали перед лікуванням і через 1, 3 і 6 місяців після ортопедичного лікування.

Результати дослідження та їх обговорення Нами проводилося сканування зубних рядів обстежених пацієнтів до лікування і сканування після розпломбування каналу на відповідну глибину і під певний діаметр штифта. Далі у кореневі канали вводили спеціальні направляючі стержні для сканування і проводили сканування внутрішньоротовим сканером із введеними направляючими. На комп’ютерній 3D моделі вимірювали нахил коренів. За отриманими даними підбирали відповідний штифт для зміни вісі кореня (3°, 5°, 10° або 15°) (рис. 1, 2, 3). Після підбору штифтів проводили їх фіксацію і відбудову кукси зуба світлополімерними матеріалами за загальноприйнятими методиками. Потім виготовляли ортопедичну конструкцію на відновлені кукси зуба згідно з показаннями (рис. 4, 5). У певних клінічних ситуаціях проводили спеціальну підготовку коренів із зміненою віссю та отримували подвійні відбитки силіконовими матеріалами. За відбитками отримували моделі з високоміцних сортів гіпсу і сканували їх у 3D сканері для отримання тривимірної комп’ютерної моделі.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Рис. 3. 3D модель зубного ряду зі сканованими направляючими для визначення кута нахилу коренів у бічній ділянці зубного ряду

Далі проводили оцінку моделі за методикою, описаною вище. Одними із основних клінічних критеріїв оцінки якості штифтових конструкцій є аналіз ступеня кровоточивості ясен і рівня гігієни в ділянці відновленої кукси зуба і ортопедичної конструкції. Проведений аналіз динаміки індексу кровоточивості ясен у обстежених хворих вказує, що до лікування він становив 2,47±0,3 балів, а через 1 місяць після лікування достовірно покращувався до рівня 0,33±0,1 бала. Через 3 місяці після лікування він практично залишався на досягнутому рівні і складав 0,4±0,1, а через 6 місяців досягав 0,53±0,1 бала. Гігієнічний індекс Sillness – Loe до лікування становив 2,6±0,4 балів. Через 1 місяць після лікування і відновлення кукси зуба запропонованою методикою стан гігієни достовірно покращувався і становив 0,29±0,1 балів. Нами встановлено, що через 3 місяці стан гігієни залишався добрим і показник складав 0,38±0,1 балів, а через півроку – 0,51±0,2 балів. Проба Шиллера-Писарева у обстежених хворих до лікування склала 2,4±0,2 балів, через 1 місяць після лікування 0,23±0,1. Через 3 місяці цей показник був достовірно кращим від показника перед лікуванням і становив 0,3±0,1 балів, а через 6 місяців залишався на досягнутому рівні - 0,33±0,1. Отримані результати вказують на достовірне покращення індексів РВІ та Sillness – Loe і проби Шиллера-Писарева через 1, 3 і 6 місяців після фіксації запропонованих штифтових конструкцій, порівняно з рівнем перед лікуванням. Такі показники свідчать про високу ефективність лікування із застосуванням запропонованих штифтів зі зміненою віссю, зниження запального процесу і покращення гігієнічного стану в ділянці відновлених кукс зубів. Висновки 1. Сучасна методика сканування із застосуванням 3D сканера 3 SHAPE дозволяє провести діагностику клінічної ситуа-

Рис. 5. Модель зубного ряду і припасовані скловолоконні штифти для відновлення кукси зуба у бічній ділянці зубного ряду нижньої щелепи

Рис. 4. Модель зубного ряду і скловолоконні штифти для зміни кута нахилу коренів у бічній ділянці зубного ряду нижньої щелепи

ції на комп’ютерній 3D моделі, визначити вісь кореня і провести об’єктивне клінічне планування ортопедичного лікування. 2. Достовірне покращення клінічних індексів РВІ, Sillness – Loe і проби Шиллера-Писарева через 1, 3 і 6 місяців у порівнянні з рівнем до лікування вказує на переваги застосування запропонованих скловолоконних штифтів із зміненою віссю при дефектах твердих тканин зубів і захворюваннях пародонту. Перспективи подальших досліджень полягають у подальшому вивченні особливостей застосування запропонованих скловолоконних штифтів зі зміненою віссю при різних дефектах твердих тканин зубів і захворюваннях пародонту. Література 1. Брагин Е. А. Алгоритм восстановления зубов после ендодонтического лечения / Е.А. Брагин, А.В. Скрыль // Современная ортопедическая стоматология. – 2013. – № 19. - С. 84 – 86. 2. Брагин Е. А. Алгоритм восстановления зубов после ендодонтического лечения / Е.А. Брагин, А.В. Скрыль //Современная ортопедическая стоматология. – 2013. - №20. – С. 68-70. 3. Дичи Дидье. Биомеханические аспекти восстановления депульпированных зубов. Систематический обзор литературы. Часть 1. Состав, микро и макроструктурные повреждения/Дидье Дичи, Олливер Дюк, Иво Крейчи, Авишай Садан // Русское издание. – 2008. - №1. – С. 13-23. 4. Попович И. Ю. Прямой способ реставрации девитальных фронтальных зубов с использованием стеклопластиковых штифтов / И.Ю. Попович, Т. А. Петрущанко// Стоматолог. – 2008. – № 2. - С. 20 – 25. 5. Николаев А. И. Медико- технологический алгоритм восстановления ендодонтическилеченных зубов с использованием внутриканальных штифтов – постов / А. И. Николаев, Л. А. Лобовкина, Д. В. Рогацкин, Д. А. Николаев // Новое в стоматологии. – 2009. – № 5. - С. 85 – 95. 6. Лобовкина Л. А. Внутриканальные штифты: мифиы и реальность / Л. А. Лобовкина, Л.В. Райнаули,А. И. Николаев, А. М. Романов // Современная стоматология. – 2012. - № 1. – С. 15 – 18. 7. Годований В.О. Штифтові конструкції в ортопедичній стоматології / В. О. Годований, О. Я. Судова, А. З. Піх // Новини стоматології. – 2001. - № 3. – С. 49 – 54. 8. Годований В.О. Особливості розподілу напружень у корені зуба, реставрованого штифтовими конструкціями, отримані методом тривимірного комп’ютерного моделювання / В. О. Годований //Новини стоматології. – 2002. - № 1. – С. 41 – 43. Выклюк И.В., Ожоган З.Р. Клиническое обоснование метода диагностики наклона корня и восстановления куксы зуба Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Ивано-Франковск, Украина ozh-zinoviy@yandex.ru Резюме. На сегодняшний день актуальной проблемой

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 стоматологии является внедрение современных технологий диагностики и планирования ортопедического лечения больных с сохраненными корнями с помощью штифтовых конструкций, особенно на фоне генерализованного пародонтита. Цель исследования: обосновать методику диагностики наклона корня и планирования восстановления куксы зуба с помощью современного 3D сканера и внутрикорневого штифтов. Материалы и методы. При выполнении исследования была применена методика 3D сканирования ротовой полости пациентов с дефектами твердых тканей зубов. Проводилось клиническое, рентгенологическое обследование пациентов. Было использовано внутриротовой 3D сканер 3SHAPE и 3D сканер 3SHAPE для сканирования моделей, отпечатков и внутрикорневых направляющих для диагностики глубины отпрепарированного корневого канала, его формы и оси наклона. Было обследовано 35 пациентов с дефектами твердых тканей зубов и разрушенной коронковой частью, которая была восстановлена согласно предложенной методике. Определяли и проводили анализ индекса кровоточивости десневых сосочков РВИ, пробу Шиллера-Писарева и гигиенический индекс Sillness - Loe. Результаты. Нами установлено, что современная методика сканирования с применением 3D сканера 3SHAPE позволяет провести диагностику клинической ситуации на компьютерной 3D модели, определить ось корня и провести объективное планирование ортопедического лечения. Достоверное улучшение клинических индексов РВИ, Sillness - Loe и пробы Шиллера-Писарева через 1, 3 и 6 месяцев по сравнению с уровнем до лечения указывает на преимущества применения предложенных стекловолоконных штифтов с измененной осью при дефектах твердых тканей зубов и заболеваниях пародонта. Ключевые слова: 3D сканер, разрушенная коронковая часть зуба, стекловолоконные штифты, наклон зуба, состояние пародонта.

I.V. Vykliuk, Z.R. Ozhogan Clinical Reasoning of Methods of Root Inclination Diagnosis And the Tooth Crown Restoration The Department of Prosthetic Dentistry, Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The main problem of modern dentistry today is implementation of modern methods of diagnostics and planning of orthopedic treatment of patients with preserved roots using dental post constructions especially on the background of generalized parodontitis. Objective was to reason the methods of root inclination diagnosis and planning of tooth stump restoration using modern 3D scanner and intraradicular dental posts. Materials and methods. 3D scanning of the oral cavity was performed during the examination of patients with dental hard tissues defects. We conducted clinical and X-ray examination of patients. We used 3D intraoral scanner 3SHAPE and 3D scanner 3SHAPE to scan models and impressions as well as intraradicular drill guides for diagnostics of the prepared root canal depth, its shape and axis inclination. With the use of 3D scanner 3 SHAPE we examined 35 patients with dental hard tissues defects and destroyed crown part. The defects were reconstructed by the proposed method. We defined and conducted the analysis of papillary bleeding index (PBI), Schiller-Pisarev test and Sillness - Loe hygiene index. Results. We have found that modern scanning technique with the use of 3D scanner 3 SHAPE allows diagnosing clinical situation on 3D computer model, determining the root axis and conducting an objective clinical planning of orthopedic treatment. Significant improvement of clinical indices PBI, Sillness - Loe and Schiller-Pisarev test in 1, 3 and 6 months compared with the level before treatment points to the benefits of the proposed fiberglass dental posts with altered axis in case of defects in the dental hard tissues and a periodontal disease. Keywords: 3D scanner, destroyed crown tooth, fiberglass dental posts, inclination of tooth, periodontal condition. Надійшла 16.02.2015 року.

УДК: 616.31+616.21

Воляк Ю.М. Ожоган З.Р Частота і види зубощелепних аномалій у дітей з деформаціями перегородки носа Кафедра ортопедичної стоматології (зав. каф. – проф. З.Р. Ожоган) Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна Резюме. Аномалії зубощелепної системи у дітей та підлітків займають одне з перших місць серед захворювань щелепно-лицевої ділянки. При супутніх захворюваннях інших систем організму, зокрема і ЛОР-патології, порушення зубощелепної системи виявляються у 60-90% випадків. Одним з найважливіших етіологічних факторів розвитку звуження зубних рядів є порушення функції дихання і, як наслідок, виникнення ротового дихання. Утруднення носового дихання або «назальна обструкція» є провідним синдромом в ринології. Хронічне утруднення носового дихання, будучи проявом різних захворювань, може викликати в організмі подібні зміни незалежно від своєї причини. До частих хронічних обструктивних патологій носа і глотки відносяться викривлення перегородки носа, хронічні синусити, хронічні риніти, аденоїди, гіпертрофія піднебінних мигдаликів та інші. Частою причиною зубощелепних деформацій є патології, що мають вплив на розвиток носолобних відростків верхньої щелепи, передньої частини виличних дуг і ділянок верхніх носових ходів. До них відносять алергічну реакцію носоглотки, аденоїдів, гіпертрофію піднебінних мигдалин, атрезію хоан, гіпертрофічний риніт та ін,

існує кореляція між ротовим диханням й аномаліями щелеп. Із 70 хворих у 8 дітей (11,4 % випадків) зареєстровані «чисте викривлення перегородки», тобто без інших «обструктивних» патологій носа і глотки у інших 62 (88,6 %) випадках з викривленням перегородки носа спостерігалася поєднана патологія, що приводить до обструкції носа і глотки. Так, деформація перегородки носа частіше поєднувалася з хронічними гнійними риносинуситами у 53 дітей (76 %), гіпертрофією піднебінних мигдаликів у 5 дітей (7,1 %), аденоїдні вегетації у 8 дітей (11,3 %) і гіпертрофічним ринітом у 4 дітей (5,7 %). Серед хронічних риносинуситів превалювали хронічні гнійні гаймороетмоідіти. При інших обструктивних патологіях одночасно зроблені відповідні оперативні втручання. Таким чином, питання про вплив викривлення перегородки носа на розвиток дитячого організму в цілому і зубощелепної системи, зокрема, до цих пір є маловивченим. До теперішнього часу немає єдиної думки про характер впливу викривлення перегородки носа на ріст і розвиток зубощелепної системи і часу появи зубощелепних аномалій. Залишаються невивченими частота, види і патогенез зубощелепних аномалій, у дітей з викривленням перего-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 родки носа. Ключові слова: обструкція носа, викривлення (деформація) перегородки носа, зубощелепна система, зубощелепні аномалії, прикус.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Відомо, що наприкінці другого місяця вагітності закладаються органи щелепно-лицьової ділянки і наприкінці третього місяця в хрящових зачатках скелета з’являються перші ділянки окостеніння. Цей складний у формогенетичному відношенні період пов’язаний з розвитком піднебіння, перегородки носа , формуванням язика, зачатків зубів, залоз та інших структур [5]. Філо-і онтогенетична єдність кісток верхньої та середньої частини обличчя зумовлює спільність їх розвитку. Зубощелепні аномалії зустрічаються за даними різних дослідників у 33,7-74 % обстежених дітей [6, 8]. Поширеність зубощелепних аномалій значно вища серед дітей, що страждають на інші захворювання і мають шкідливі звички: смоктання і прикусування губ, язика, щік, предметів [1, 2]. За даними деяких авторів, 60-90 % зубощелепних аномалій розвиваються внаслідок ринофарингіальної обструкції, в 70 % випадків причиною обструкції є викривлення перегородки носа, у 39-40 % було виявлено «залишкове ротове дихання» після хірургічної санації носа і носоглотки і у 35-60 % з них спостерігали рецидиви зубощелепних аномалій після їх ортодонтичного лікування [2,4, 8]. Частою причиною зубощелепних деформацій є патології, що мають вплив на розвиток носолобних відростків верхньої щелепи, передньої частини виличних дуг і ділянок верхніх носових ходів. До них відносять алергічну реакцію носоглотки, наявність аденоїдів, гіпертрофію піднебінних мигдалин, атрезію хоан, гіпертрофічний риніт та ін., існує кореляція між ротовим диханням та аномаліями щелеп [3, 5, 9,]. Утруднення носового дихання або «назальна обструкція» є провідним синдромом в ринології. Хронічне утруднення носового дихання, будучи проявом різних захворювань, може викликати в організмі подібні зміни незалежно від своєї причини. До частих хронічних обструктивних патологій носа і глотки відносяться викривлення перегородки носа, хронічні синусити, хронічні риніти, аденоїди, гіпертрофія піднебінних мигдалин та інші. Таким чином, проблема вивчення впливу викривлення перегородки носа на розвиток дитячого організму в цілому і зубощелепної системи, зокрема, до цих пір є недостатньо вивченим. До теперішнього часу немає єдиної думки про характер впливу викривлення перегородки носа на ріст і розвиток зубощелепної системи і часу появи зубощелепних аномалій. Залишаються невивченими частота, види і патогенез зубощелепних аномалій у дітей з викривленням перегородки носа. Мета дослідження: вивчити частоту, види і особливості клініки зубощелепних аномалій у дітей з деформаціями перегородки носа. Матеріал і методи дослідження Під нашим спостереженням знаходилися 70 дітей у віці від 6 до 18 років, які були оперовані в ЛОР-відділенні Івано-Франківської обласної дитячої лікарні з приводу деформації перегородки носа. Так вікову групу від 6 до 9 років склали 5 (7,1 %) дітей, у віці 10 - 14 років перебували 44 дітей (62,8%), а в 15-18 років - 21 дитина (30 %). У всіх вікових підгрупах превалювали хлопчики. Для діагностики викривлення перегородки носа і зубощелепних аномалій проводили стоматологічний і загальний оториноларингологічний огляд, тести з визначення типу дихання і ступеня порушення носового дихання, фотографію зубощелепного комплексу (фас і профіль), телерентгенографію (ТРГ) черепа, ортопантомографію щелеп, біометричне вивчення моделей щелеп. Розрізняють носовий, ротовий і змішаний типи дихання. Функціональна дихальна проба полягала у виявленні у обстежуваного ротового дихання. З цією метою до кожної ніздрі підносили вор-

синки вати і стежили за їх рухом. При утрудненому носовому диханні екскурсія ватних ворсинок мінімальна або відсутня. Крім того, рекомендували набрати в рот воду і утримати її максимальний час. При різкому погіршенні носового дихання хворий змушений проковтнути воду, щоб дихати через рот. Проба Генча - випробуваний затримує дихання на видиху, затиснувши ніс пальцями. У здорових школярів час затримки дихання дорівнює 12-15 секунд. Проба Штанге - випробуваний затримує дихання на вдиху, притиснувши ніс пальцями. У здорових школярів час затримки дихання дорівнює 30-40 секунд. У зв’язку з припиненням артеріалізації крові в організмі накопичуються продукти окислення, в тому числі вуглекислота. Посилюється порушення дихального центру, що призводить до зниження здатності затримувати дихання. Без спеціального тренування в нормі можна затримати дихання на вдиху близько 30-60 с, на видиху - 20-30 с. У 69 % хворих із сагітальними аномаліями прикусу час затримки дихання на вдиху менше норми: при дистальному прикусі воно становить (23,18±1,7) с, при мезіальному - (20,1 ± 1,1) с. На видиху цей показник дорівнює при дистальному прикусі 14,3 ± 1 с, при мезіальному - 11,5±0,7 с [8]. Статистичний аналіз проводили за допомогою компютерної системи STATISTICA 7.0 for Windows.

Результати дослідження та їх обговорення Із 70 хворих у 8 дітей (11,4 % випадків) зареєстровані «чисте викривлення перегородки», тобто без інших «обструктивних» патологій носа і глотки, у інших 62 (88,6 %) випадках і викривлення перегородки носа спостерігалася поєднана патологія, що приводить до обструкції носа і глотки. Так, деформація перегородки носа частіше поєднувалася із хронічними гнійними риносинуситами у 53 дітей (76 %), гіпертрофією піднебінних мигдаликів у 5 дітей (7,1 %), аденоїдні вегетації у 8 дітей (11,3 %) і гіпертрофічним ринітом у 4 дітей (5,7 %). Серед хронічних риносинуситів превалювали хронічні гнійні гаймороетмоідіти. Перед коригуючими операціями на перегородці носа була проведена санація придаткових пазух носа методом переміщення по Проецу. При інших обструктивних патологіях одночасно зроблені відповідні оперативні втручання. У 52 (74,3 %) хворих виявлено викривлення кісткового відділу перегородки. З них в 41,4 % випадків виявлено правобічний гребінь, в 31,3 % випадків – двобічний гребінь і у 23,3 % випадків - лівобічний гребінь. Шип кісткового відділу перегородки спостерігався в 2,1 % випадків. У 33 (46,9 %) випадках відзначені викривлення хряща перегородки і поєднаним викривленням кісткового відділу перегородки носа. У 63,7 % випадків виявлено Ф-подібне потовщення на місці з’єднання хряща з перпендикулярної пластинкою решітчастої кістки. На другому місці за частотою виявлення реєструвалося С-подібне відхилення хряща перегородки. Воно майже завжди спостерігалося з правобічним гребенем кісткового відділу перегородки носа в ділянці crista nasalis. Серед усіх хворих з деформацією перегородки носа зубощелепні аномалії виявлені у 62 дітей, тобто у 88,6 % випадків. При аналізі даних спостережень виявлено, що серед обстежених з деформаціями носової перегородки і зубощелепними аномаліями найчастіше зустрічалося звуження верхньої щелепи з тісним положенням фронтальних зубів і зі збільшенням глибини твердого піднебіння - у 31 (50 %). На другому місці була верхня прогнатія зі звуженням верхньої щелепи, яка супроводжувалась готичною формою піднебіння і тісним положенням фронтальних зубів, і вона зустрічалася у 15 (24 %) хворих. На третьому місці за частотою зустрічалася верхня ретрогнатія у 12 (19,3 %) обстежених. Відкритий прикус діагностувався всього у 4 (6,4 %) хворих. Нами встановлено, що частота кожного виду зубощелепних аномалій за віковими групами неоднакова. Найвищий показник зубощелепних аномалій спостерігався у дітей у віці від 10 до 14 років, що збігається з періодами формування і розвитку зубощелепної системи, та з віком частота викривлення перегородки носа поступово наростала.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

З іншого боку, патологія ЛОР-органів, що зумовлює утруднення носового дихання, спостерігалася значно частіше також і в даній віковій групі. Таким чином, на вищевказані обставини повинні звертати увагу дитячі стоматологи, ортодонти й лікарі інших спеціальностей. Зубощелепна аномалія легко діагностується, оскільки навіть неозброєним оком можна визначити хоча б порушення прикусу або неправильне положення зубів. При цьому, можна припустити наявність у хворого обструкції носа та глотки і надалі таких хворих відправляти до ортодонта і оториноларинголога. Висновки Нами встановлено, що викривлення перегородки носа у 88,6 % випадків поєднується із зубощелепними аномаліями. Деформація носової перегородки частіше поєднується зі звуженням верхньої щелепи з високим розміщенням твердого піднебіння і тісним положенням фронтальних зубів (50%), верхня прогнатія зі звуженням верхньої щелепи і тісним положенням фронтальних зубів (24%), і верхньої ретрогнатії зі звуженням верхньої зубної дуги і скученістю фронтальних зубів (19,3 %). Частота кожного виду зубощелепних аномалій за віковими групами неоднакова. Найвищий показник зубощелепних аномалій спостерігався у дітей у віці від 10 до 14 років, що збігається з періодами формування і розвитку ЗЩС. Перспективи подальших досліджень у даному напрямку полягає у вивченні взаємозв’язку між захворюваннями ЛОР-органів і зубощелепними аномаліями та деформаціями і розробки комплексних методів лікування й діагностики хворих. Література 1. Дистель В.А. Зубочелюстные аномалии и деформации: основные причины развитея / В.А. Дистель, В. Г. Сунцов, В. Д. Вагнер // Медицинская книга. –2001. –102 с. 2. Наврузов К. Т. Изучение влияния затрудненного носового дыхания на рост и развитие зубочелюстнолицевой системы у детей / К. Т. Наврузов, С.Н. Махсумов // Российская ринологія. – 2011. – №1. – С. 16. 3. Образцов Ю. А. Взаимосвязь ротового дыхания и зубочелюстных аномалий у детей на севере / Ю. А.,Образцов , С. А. Ларионов, И.В. Вишнякова И.В. // Стоматология. – 2006. – С . 52-54. 4. Персин Л. С., Елизарова В. М. Стоматология детского возраста/ Персин Л. С., Елизарова В. М // Медицина. – 2006. – 640 с. 5. Хоров О. Г., Шамрило Г.Н. Способ септоринопластики для коррекции деформации перегородки носа у детей / О. Г. Хоров, Г.Н. Шамрило // Вестник оториноларингологии. – 2010. – № 5. – С.48-50. 6. Хорошилкина Ф.Я. Руководство по ортодонтии / Ф.Я.Хорошилкина //– М., 1999. – 800 с. 7. Cistulli P.A. Treatment of obstructive sleep apnea syndrome by rapid maxillary exspansion / P.A. Cistulli, R.G. Palmisano, M.D. Poole // – Sleep. – 2011. – Vol. 21, – № 8. – P.831-835. 8. Janzed D.L. Current imaging of temporomandibular joint abnormalitiens; a pictorial essay / D.L. Janzed // Canadian Association of Radiologists Journal Instructions to Authors. – 2008. – Vol.49, N1. – P.21-34. 9. Temporal variation in nosal and oral breathing in chidren / R. Ellingsen, C. Vandevanter, P. Shapko, G. Spapiro // – American Orthodontics. – 2011. – Vol. 107, N 3. – P. 411-417. Воляк Ю.Н. Ожоган З.Р. Частота и виды зубочелюстных аномалий у детей с деформациями перегородки носа Кафедра ортопедической стоматологии (зав. каф. – проф. З.Р.Ожоган ) Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина Резюме. Аномалии зубочелюстной системы у детей и подростков занимают одно из первых мест среди заболеваний челюстнолицевой области. При сопутствующих заболеваниях других систем организма, в том числе и ЛОР-патологии, нарушения зубочелюстной системы проявляются у 60-90% случаев. Одним из важнейших этиологических факторов развития сужения зубных рядов,

является нарушение функции дыхания и, как следствие, возникновение ротового дыхания. Затруднение носового дыхания или «назальная обструкция» является ведущим синдромом в ринологии. Хроническое затруднение носового дыхания, будучи проявлением различных заболеваний, может вызвать в организме подобные изменения независимо от своей причины. К частым хроническим обструктивным патологиям носа и глотки относятся искривление перегородки носа, хронические синуситы, хронические риниты, аденоиды, гипертрофия небных миндалин и другие. Частой причиной зубочелюстных деформаций являются патологии, которые имеют влияние на развитие носолобных отростков верхней челюсти, передней части скуловых дуг и участок верхних носовых ходов. К ним относят аллергическую реакцию носоглотки, аденоидов, гипертрофии небных миндалин, атрезия хоан, гипертрофический ринит и др, существует корреляция между ротовым дыханием и аномалиями челюстей. С 70 больных у 8 детей (11,4% случаев) зарегистрированы «чистое искривление перегородки» без других «обструктивных» патологий носа и глотки, в других 62 (88,6%) случаях при искривлении перегородки носа наблюдалась сочетаемая патология, что приводит к обструкции носа и глотки. Так, деформация перегородки носа чаще сочеталась с хроническими гнойными синуситами у 53 детей (76%), гипертрофией небных миндалин у 5 детей (7,1%), аденоидными вегетациями у 8 детей (11,3%) и гипертрофическим ринитом у 4 детей (5,7%). Среди хронических риносинуситов превалировали хронические гнойные гаймороэтмоидиты. При других обструктивных патологиях одновременно сделаны соответствующие оперативные вмешательства. Таким образом, вопрос о влиянии искривления перегородки носа на развитие детского организма в целом и зубочелюстной системы, в частности, до сих пор является малоизученным. К настоящему времени нет единого мнения о характере воздействия искривления перегородки носа на рост и развитие зубочелюстной системы и времени появления зубочелюстных аномалий. Остаются неизученными частота, виды и патогенез зубочелюстных аномалий у детей с искривлением перегородки носа. Ключевые слова: обструкция носа, искривление (деформация) перегородки носа, зубочелюстная система, зубочелюстные аномалии, прикус. Yu.M. Voliak, Z.R. Ozhohan Frequency and Types of Dentofacial Abnormalities among Children with Nasal Septum Deformations The Department of Prosthetic Dentistry (the Head of the Department – Professor Z.R. Ozhohan) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Abnormalities of dentofacial system in children and adolescents take one of the first places among the diseases of the dentofacial area. Dentofacial system disorders occur from 60% to 90 % of cases in comorbidities of other body systems, especially ENT pathologies. Respiratory dysfunction and mouth breathing as a result belong to the most important etiological factors of dental arch narrowing. Difficulty in nasal breathing or “nasal obstruction” is a leading syndrome in rhinology. Being a manifestation of different diseases, chronic nasal breathing difficulties can give rise to similar changes in the body regardless of their causes. Frequent chronic obstructive abnormalities of the nose and throat include nasal septum deformation, chronic sinusitis, chronic rhinitis, adenoids, hypertrophia of palatine tonsils and others. Pathologies that influence the development of nasofrontal appendices of upper jaw, front part of maxillary arch and upper nasal passages often cause dentofacial deformations. Such pathologies include allergic reaction of nasopharynx and adenoids, hypertrophia of palatine tonsils, choanal atresia, hypertrophic rhinitis, etc. There is a correlation between mouth breathing and jaw abnormalities. “Pure nasal septum deformation”, i.e. without other “obstructive” pathologies of nose and pharynx, was observed in 8 children (11.4 % of cases) out of 70 patients. Combined pathology leading to the nose and pharynx obstruction was found in other 62 cases (88.6 %). Thus, nasal septum deformation often combined with chronic purulent rhinosinusitis in 53 children (76 %), hypertrophia of palatine tonsils in 5 patients (7.1%), adenoid vegetation in 8 cases (11.3 %) and hypertrophic rhinitis in 4 children (5.7 %). Chronic purulent maxilloethmoidal sinusitis prevailed among chronic rhinosinusitis. Appropriate surgeries were simultaneously performed in other obstructive pathologies.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 Therefore, the impact of nose septum deformation on the development of the child’s body as a whole and the dentofacial system in particular is still underexplored. There is still no consensus on the influence of the nasal septum deformation on the growth and development of the dentofacial system and the appearance of dentofacial abnormalities. Frequency, types and pathogenesis of dentofacial

abnormalities in children with nasal septum deformation require proper investigation. Keywords: nose obstruction, nasal septum deformation, dentofacial system, dentofacial abnormalities, bite. Надійшла 16.02.2015 року.

УДК 616-001.18+616-089+616.37-002

Гончар М.Г., Винник Д.М. Лікування гострого інтерстиціального панкреатиту шляхом застосування локальної гіпотермії в експерименті Кафедра хірургії стоматологічного факультету (зав.каф. – Пиптюк О.В.). Івано-Франківський національний медичний університет, м.Івано-Франківськ, Україна Резюме. Гострий інтерстиціальний панкреатит (ГІП) – одна з найлегших форм гострого панкреатиту, яка в більшості випадків лікується консервативно, але при неадекватному лікуванні в 15% випадків ГІП переходить в деструктивні форми гострого панкреатиту. Якщо при ГІП летальність коливається в межах 1,6-3,1%, то при деструктивних формах досягає 80%. Матеріали та методи дослідження. У дослідах на 60 білих щурах після моделювання гострого інтерстиціального панкреатиту (ГІП) проведено локальну гіпотермію (ЛГП) підшлункової залози (ПЗ) з допомогою 0,9% фізіологічного розчину температурою 4°С. Досліджувалась ферментативна активність ПЗ і рівень медіаторів запалення до і після застосування ЛГП. Результати. Встановлено, що застосування ЛГП у піддослідних щурів з ГІП зменшувало рівень альфа-амілази (АА) у 3,2 рази, а також зниження рівня інтерлейкіну 6 (ІЛ6) у 2,3 рази. Висновки. Виявлено, що після застосування локальної гіпотермії протягом 8-10 годин активність запального процесу поступово знижується, що пояснюється пригніченням каскаду ферментативних реакцій і зменшенням синтезу активних ферментів, а також значним уповільненням метаболічних процесів підшлункової залози. Ключові слова: підшлункова залоза, локальна гіпотермія, гострий інтерстиціальний панкреатит.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень: У структурі хірургічних захворювань питома вага хворих на ГІП досягає 10-15% всієї патології органів черевної порожнини [5]. Темп його зростання значно випереджає всі інші хірургічні патологічні процеси органів черевної порожнини [6, 7]. Лікування ГП у набряковій формі має вирішальне значення для віддалених результатів, тому що, на думку Б.І.Альперовича і О.О. Шалімова, своєчасно розпочате лікування ГП в інтерстиціальній формі дозволяє попередити перехід ГП в його деструктивні форми. Якщо при ГІП летальність коливається в межах 1,6-3,1 %, то при деструктивних формах досягає 80 % [1,3,4,8]. Серед лікувального арсеналу, який існує в панкреатології, дехто з дослідників рекомендує застосовувати локальну гіпотермію ПЗ. Дослідження кріодеструкції підшлункової залози при експериментальному гострому деструктивному панкреатиті дозволили встановити, що низькі температури блокують протікання патологічного процесу, знімають ферментну токсемію і призводять у більшості випадків до одужання хворого [9, 10, 11]. На думку Б.І. Альперовича і О.О.Шалімова, застосування методики гіпотермії при гострому панкреатиті в перші три доби від початку захворювання дозволяє в більшості випадків вилікувати хворого. Ряд клініцистів вказують, що гіпотермія ПЗ може змінити

механізм запалення і захистити експерементальних тварин від шкідливого впливу ГП (який моделювався за допомогою введення церуліну) [5, 7, 9, 11, 12]. Основними морфологічними його критеріями є макроскопічно-інтерстиціальний набряк, мікроскопічно-лейкоцитарна, в основному, нейтрофільна імбібіція ПЗ з невеликими вогнищами некрозів ацинарних клітин і парапанкреатичної жирової клітковини. Відомі сучасні методи гіпотермії ПЗ, які грунтуються на зниженні температури даного органу від +35 до +10°C, що не впливає на структуру і функцію острівців Лангерганса, але пригнічує екзокринний апарат цього органу. Локальна гіпотермія в умовах експериментального панкреатиту знижує потребу в кисні, що пояснюється також гальмуванням обмінних процесів в ПЗ при низькій температурі. Дія локальної гіпотермії на перебіг гострого панкреатиту пов’язана зі зниженням рівня метаболічних процесів, антигіпоксичним ефектом, анальгетичним ефектом і часовим фактором (тобто можливістю виграти час для проведення адекватної патогенетичної терапії). Метою роботи є розробити ефективний метод локальної гіпотермії ПЗ при гострому інтерстиціальному панкреатиті в експерименті. Матеріал і методи дослідження Досліди проведенні на 60 білих щурах лінії “Вістар” масою 0,2-0,3 кг. Для моделювання ГІП було вибрано “церулінову модель” шляхом введення церуліну 0,5-1,0 мл внутрішньоочеревинно (50 мг/кг). Всі піддослідні щурі були поділені на 3 групи: І гр. – щурі з ГІП, у яких проведена гіпотермія ПЗ запропонованим методом, яким проведена консервативна терапія ГІП (згідно з стандартними протоколами); ІІ гр. – щурі з ГІП, у яких проведена лапаротомія і консервативна терапія ГІП; ІІІ гр. – щурі з нелікованим ГІП. Наявність ГІП була оцінена гістологічно (рис.1.), підвищеним рівнем АА і наявністю прозапальних медіаторів (ІЛ1, ІЛ6). Гіпотермія у тварин з І гр. проводилась наступним чином: на 3-5 год. після введення церуліну під наркозом виконувалась лапаротомія, через бічні контрапертури встановлювавали дренаж з отворами над ПЗ. Дренаж був під’єднаний до інфузомата, який протягом 10-12 год подавав охолоджений 0,9% NaCl з температурою 4°С. Лапаратомна рана ушивалась. В ІІ гр. щурів (порівняльна група, n=20), було проведене класичне консервативне лікування ГІП (Н2-блокатори, блокатори протонної помпи, інактиватори ферментів ПЗ, знеболюючі). Усі препарати вводились у перерахунку на масу піддослідних щурів. Окрім консервативного лікування, в ІІ гр. тварин для достовірності експерименту проведено лапаратомію, яку ушито. ІІІ гр. (n=20) з ГІП, індукованим церуліном, лікування не проводилось. Після 13-15 год від початку захворювання під ефірним наркозом проводився забір ПЗ для

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

а)

б)

с)

Рис.1. Гістологічна картина церулінової моделі ГІП: а), б), с) Розширення внутрішньочасточкових і міжчасточкових просторів екзокриноцитів. Відзначається вакуолізація, лейкоцитарна і нейтрофільна інфільтрація гістологічного дослідження і забір крові з черевного відділу аорти (АА крові, ІЛ1, ІЛ6, С-реактивний білок (СРБ)). Вимірювання температури ПЗ відбувалось за допомогою електричного термометра, мініпровідник якого встановлювався на поверхні ПЗ під час лапаратомії і виводився через контрапертуру. Нормальна температура білих щурів становить 38-40°С, ПЗ охолоджували до температури 36-30°С.

Результати дослідження та їх обговорення Результати дослідження показали, що активність АА сиворотки крові значно пригнічувалась як при застосуванні ЛГП, так і традиційного лікування ГІП відповідно у І і ІІ групах. Активність АА в обидвох групах, де відбувалось лікування ГІП, знижувалась практично в 4 рази, порівняно з ІІІ гр (де рівні у деяких особин АА становили 512 Од). В І гр. рівень АА знижувався до 65,44±2,11 Од., а в ІІ гр – до 76,55±3,58 Од (р<0,01) при нормі 60 Од 4. Показники специфічного медіатора запалення ІЛ1 в І групі, де була проведена ЛГП ПЗ, знизилися і становили 3,94±0,48 пг/мл, в ІІ гр (класичне лікування ГІП і лапаротомія) показники перевищували референтні значення – 6,68±1,29 пг/мл при нормі до 5,0 пг/мл (р<0,05). У групі щурів з нелікованим ГІП, ІЛ1 становив 4,61±3,12 пг/мл. Показники ІЛ6, як і ІЛ1, зменшились в І гр, де була проведена ЛГТ ПЗ. Рівень ІЛ6 становив 9,41±0,64 пг/мл., в ІІ групі (класичне лікування ГІП і лапаротомія) – 12,60±1,34 пг/мл (при нормі до 9,7 пг/мл) (р<0,05). СРБ – найбільш часто оцінюваний маркер для диференціації тяжкості ГП. Результати дослідження СРБ у плазмі крові показали, що в І і ІІ групах була практично відсутня статистична різниця, що становила 7,20±0,67 пг/мл і 7,67±0,65 пг/мл (при нормі 5,0 пг/мл) (р<0,003), що доводить гострофазність процесу, який все ще зберігається в організмі. В ІІІ гр., де були щурі з нелікованим ГІП, показники СРБ були більші за референтні значення і становили 10,68 мг/мл, що доводить ефективність запропонованого лікування ГІП (таб.1). Таблиця 1. Таблиця порівняння результатів досліджуваних аналізів (альфа амілаза, ІЛ1, ІЛ6, СРБ) в 3-х групах Групи АА ІЛ1 IЛ6 СРБ тварин 65,44±2,11 3,94±0,48 9,41±0,64 7,20±0,67 І гр (р<0,01) (р<0,003) (р<0,003) (р<0,003) 76,55±3,58 6,68±1,29 12,60±1,34 7,97±0,65 ІІ гр (р<0,01) (р<0,05) (р<0,05) (р<0,003) 10,68±0,61 ІІІ гр 274,65±2,56 4,61±1,65 9,9±1,32

Висновки 1. Застосування локальної гіпотермії ПЗ при ГІП у щурів зменшувало ферментну актвність у 3,2 рази протягом перших 12 годин від початку захворювання і зменшення рівня медіаторів запалення ІЛ6 і СРБ, що свідчить про позитивний ефект гіпотермії. 2. ІЛ1 в межах перших 12 год не показував специфічної чутливості при ГІП, що дає підстави вважати неефективним застосування його в діагностиці на ранніх етапах захворювання. 3. ІЛ6 виявив специфічність при ГІП, що вказує на його ефективність в комплексній діагностиці ГІП і може слугувати медіатором відповіді білків гострої фази запалення, відображає активність протизапальних цитокінів. 4. СРБ є достовірним маркером перебігу гострофазності процесу ГП і є показником активізації запальної відповіді. Література 1. А.А. Шалимов Модифицированная тактика лечения больных некротическим панкреатитом / А.А. Шалимов, Ю.З. Лифшиц, В.В. Крыжевский // Клін. Хірургія. – 1994 – №11. – С.3-6. 2. Савельев B.C. Острый панкреатит / B.C. Савельев, В.М. Буянов. – М.: Медицина 1983. – С. 530. 3. Смирнов Д.А. Острый панкреатит / А.А. Смирнов // Хірургія. – 1994 – №1. –C.30-32. 4. Шалимов С.А. Острый панкреатит и его осложнения / С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, М.Ю. Ничитайло // - К.: Наукова думка, 1990. - 270 с. 5 А.А. Шалимов Хирургия поджелудочной железы / А.А. Шалимов, С.А Шалимов, М.Е. Ничитайло // – Симферополь; Таврида, 1997. - 560 с. 6. Козлов В.А. Абдоминизация поджелудочной железы и локальная гипотермия при оперативном лечении панкреатита / В.А. Козлов, В.И. Стародубов, А.И. Никифоров: материалы 30-го Всесоюзного съезда хирургов. -М.: Хирургия, 1981. – С. 218-219. 7. Луцевич Э.В. Поджелудочная железа как одна из мишеней «аутоферментативного взрыва» при панкреа тите / Э.В. Луцевич, Г.В. Чепеленко // Хирургия. – 2001. – № 9. – С. 57–60. 8. Гипотермия в хирургии поджелудочной железы / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, В.С. Земсков и др. // Клиническая хирургия. – 1982. – № 11. – С. 1–7 9. Bhagat L. Thermal stress-induced HSP70 mediates protection against intrapancreatic trypsinogen activation and acute pancreatitis in rats / Bhagat L., Singh V.P., Song A.M. [at all] // Gastroenterology. – 2002. – Vol. 22. – P.156-65. 10. Formela LJ. Inflammatory mediators in acute pancreatitits / Formela L.J., Galloway S.W., Kingsnorth A.N. // Br J Surg. – 1995. – Vol. 82 (6). – P.13. 11. Frossard J. L. Both thermal and non-thermal stress protect against caerulein induced pancreatitis and prevent trypsinogen activation in the pancreas / Frossard J.L., Baghat L., Lee H.S. // Gut. – 2002.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 – Vol. 50. – P. 78-83. 12. Grisй K. Hyperthermia induces heat-shock protein expression, reduces pancreatic injury, and improves survival in necrotizing pancreatitis / Grisй K., Kim F., Mcfadden D. // Pancreas.- 2000.- Vol. 21. – P. 120-5. 13. Matsuoka K. Effects of hypothermia on cerulein-induced pancreatitis / Matsuoka K., Ueno T., Morita K. // Pancreas.- 2003.- Vol. 26. – P.12-7. 14. Metzler W. Hyperthermia, inducing pancreatic heat-shock proteins, fails to prevent cerulein-induced stress kinase activation / Metzler W., Hofken T., Weber H. // Pancreas.- 1999.- Vol. 19. – P.150-7. 15. Wagner A. Hyperthermia induces heat shock protein expression and protection against cerulein-induced pancreatitis in rats / Wagner A., Weber H., Jonas L. // Gastroenterology. – 1996.- Vol. 111. – P.39-42 Гончар М.Г., Винник Д.М. Лечение острого интерстициального панкреатита путем применения локальной гипотермии в эксперименте Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г.Ивано-Франковск, Украина Резюме. Острый интерстициальный панкреатит (ОИП) - одна из самых легких форм острого панкреатита, которая в большинстве случаев лечится консервативно, но при неадекватном лечении в 15% случаев ОИП переходит в деструктивные формы острого панкреатита. Если при ОИП летальность колеблется в пределах 1,6-3,1%, то при деструктивных формах достигает 80%. Материалы и методы исследования. В опытах на 60 белых крысах после моделирования ОИП проведено локальную гипотермию (ЛГП) поджелудочной железы (ПЖ) с помощью 0,9% NaCl температурой 4°С. Исследовалась ферментативная активность ПЖ и уровень медиаторов воспаления до и после применения ЛГП. Результаты. Установлено, что применение ЛГП у подопытных крыс с ОИП уменьшало уровень альфа-амилазы в 3,2 раза, а также снижение уровня интерлейкина 6 в 2,3 раза. Выводы. Выявлено, что после применения локальной гипотермии в течение 8-10 часов

активность воспалительного процесса постепенно снижается, что объясняется угнетением каскада ферментативных реакций и уменьшением синтеза активных ферментов, а также значительным замедлением метаболических процессов ПЗ. Ключевые слова: поджелудочная железа, локальная гипотермия, острый интерстициальный панкреатит. M.H.Honchar, D.M.Vynnyk Experimental Treatment of Acute Interstitial Pancreatitis Using Local Hypothermia Department of Surgery of Stomatological Faculty (Head of the Department – O.V. Pylyptiuk), Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Acute interstitial pancreatitis (AIP) is one of the simplest forms of acute pancreatitis treated conservatively in most cases. However, AIP transforms in destructive forms of acute pancreatitis when treating inadequately (15% of cases). The mortality rate for patients with acute interstitial pancreatitis is 1.6-3.1% while the mortality rate for patients with its destructive forms reaches 80%. Materials and methods. Local hypothermia (LGP) of pancreas by using 0.9% NaCl solution with an initial temperature of 4 °C was performed experimentally on 60 white rats after modeling of AIP. The enzymatic activity in the pancreas and the level of inflammatory mediators before and after the application of LGP were investigated. Results. The use of LGP in experimental rats with AIP reduced the level of alpha-amylase by 3.2 times and decreased levels of interleukin 6 by 2.3 times. Conclusions. It was revealed that the activity of the inflammatory process reduced gradually after application of local hypothermia for 810 hours. It can be explained by the inhibition of the cascade of enzymatic reactions and decrease in the synthesis of active enzymes, and significantly slower metabolic processes of the pancreas. Keywords: pancreas, local hypothermia, acute interstitial pancreatitis. Надійшла 12.01.2015 року.

УДК 616-089.882+616-089+616.314.17-008.1

Довганич О.В., Герелюк В.І. Синглетно-киснева терапія у комплексному лікуванні хворих на генералізований пародонтит Кафедра терапевтичної стоматології Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано–Франківськ, Україна e-mail: Olecsandra78@ukr.net Резюме. Метою дослідження є підвищення ефективності комплексного лікування хворих на ГП за допомогою синглетнокисневої терапії. Найбільш важливими результатами застосування СКТ є відновлення антиоксидантної системи, нормалізація потенціалу клітинних мембран, покращення периферичного кровообігу, покращення засвоєння кисню тканинами і периферичного кровообігу, покращення реологічних властивостей крові, імуномодуляція Т і В систем імунітету та стимулювання sIgA. На даний час одним із сучасних методів комплексного лікування захворювань тканин пародонту є застосування СКТ у стоматології. Обстежено та проліковано 140 хворих на генералізований пародонтит І-ІІ ступенів розвитку. Усі хворі були розподілені на 4 групи. Хворим І групи (20 осіб) проводили тільки базову терапію. Хворим ІІ групи (35 осіб) лікування доповнювали СКТ всередину за схемою кожні 6 міс. по 12 сеансів. Пацієнтам ІІІ групи (35 осіб) проводили базову і СКТ, застосування інгаляцій за схемою кожні 6 міс. по 12 сеансів. Пацієнтам ІV групи (50 осіб) (основна група) до схеми комплексного лікування вводили базову терапію та СКТ інгаляції і всередину. Група порівняння - 15 осіб із клінічно інтактним пародонтом. Для дослідження використано збагачену синглетним киснем пароводяну суміш і так звану «активовану воду», які генеруються у активаторі апарату для СКТ «МИТ-С». Отримані результати доводять, що використання СКТ у комплексному лікуванні хворих на ГП І-ІІ ступеня розвитку забезпечує достовірне покращення клінічних показників ефективності

лікування. Комплексне лікування хворих із ГП, поєднаним із застосуванням СКТ у вигляді інгаляцій і всередину демонструє достовірно вищу ефективність, ніж лікуванням за допомогою базової терапії та інших способів застосування СКТ за клінічними показниками. Ключові слова: генералізований пародонтит, комплексне лікування, синглетно-киснева терапія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Генералізований пародонтит (ГП) є одним із найпоширеніших захворювань зубо-щелепної системи і виникає внаслідок дії як екзогенних, так й ендогенних факторів [1, 3]. Серед комплексу місцевих факторів, які впливають на стан тканин пародонта, слід виділити зубні відкладення, мікрофлору, травматичну оклюзію, несановану порожнину рота, неповноцінні пломби, ортопедичні конструкції, ортодонтичні апарати, шкідливі звички, неправильне розміщення вуздечок губ, язика [2, 3, 4, 7]. До цілої низки загальних факторів розвитку ГП належить знижений імунітет, супутня патологія внутрішніх органів, недостатнє поступлення в організм вітамінів, макро- та мікроелементів, ендокринні порушення, вплив радіаційного випромінювання [4, 7, 8, 9, 10]. Найбільш важливими результатами застосування СКТ є

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 1. Динаміка гігієнічного індексу у хворих обстежених груп, бали (Мm) Термін спостереження Групи хворих До Після лікування лікування 3 міс 6 міс 12 міс І, n=20 2,13±0,32 0,610,28* 0,930,12* 1,020,09* (контрольна) 0,950,14* ІІ, n=35 2,20±0,37 0,730,30* 0,860,18*  0,610,23* 0,950,10* ІІІ, n=35 2,17±0,34 0,620,24* o  0,690,26* 0,860,29* ІV, n=50 2,21±0,34 0,650,25*   Примітки: * – вірогідна відмінність у порівнянні з вихідними даними, р<0,05;  - вірогідна відмінність у порівнянні з контрольною групою, р<0,05; o - вірогідна відмінність між ІІ і ІІІ групами, р<0,05; (**) - вірогідна відмінність між ІІI і IV групами, р<0,05;  - вірогідна відмінність між ІI і IV групами, р<0,05

Таблиця 2. Динаміка пародонтального індексу у хворих обстежених груп, бали (Мm) Термін спостереження Групи хворих До Після лікування лікування 3 міс 6 міс 12 міс І, n=20 3,27±0,12 2,92±0,15* 2,75±0,17* 2,89±0,16* (контрольна) 2,74±0,19* 2,75±0,18* ІІ, n=35 3,29±0,17 2,72±0,19*   2,42±0,1* 2,54±0,11* ІІІ, n=35 3,32±0,13 2,65±0,19* o o 2,23±0,19* 2,32±0,14* 2,49±0,17* ІV, n=50 3,31±0,14   (**)   (**)  Примітки: * – вірогідна відмінність у порівнянні з вихідними даними, р<0,05;  - вірогідна відмінність у порівнянні з контрольною групою, р<0,05; o - вірогідна відмінність між ІІ і ІІІ групами, р<0,05; (**) - вірогідна відмінність між ІІI і IV групами, р<0,05;  - вірогідна відмінність між ІI і IV групами, р<0,05

відновлення антиоксидантної системи, нормалізація потенціалу клітинних мембран, покращення периферичного кровообігу, покращення засвоєння кисню тканинами і периферичного кровообігу, покращення реологічних властивостей крові, імуномодуляція Т і В систем імунітету та стимулювання sIgA. На даний час одним із сучасних методів комплексного лікування захворювань тканин пародонту є застосування сингле СКТ у стоматології [6]. Мета дослідження: підвищення ефективності комплексного лікування хворих на ГП за допомогою СКТ.

кращим від контрольної групи хворих через 1 рік після лікування. У хворих IV групи ГІ достовірно покращився через 3 місяці після лікування до 0,650,25 балів, через півроку він становив 0,690,26, а через 12 місяців - 0,860,29 балів. Слід відзначити, що даний показник був достовірно кращим від показника ІІ групи хворих через 6 місяців і найкращим через 12 місяців після лікування серед усіх груп пацієнтів. Показники ПІ у хворих всіх груп не відрізнялися достовірно перед лікуванням, а через 3, 6 і 12 місяців після лікування були достовірно кращими від показників до лікування у хворих всіх груп (табл. 2). Так, у хворих ІІ групи ПІ через 3 місяці після лікування становив 2,74±0,19 балів і був достовірно кращим від показника контрольної групи хворих, а через 12 місяців утримувався на цьому ж рівні –2,75±0,18 балів, і також був кращим (р<0,05) від І групи хворих. Подібна динаміка спостерігалася і у хворих ІІІ групи. Зокрема, ПІ через 3 місяці складав 2,42±0,1 балів і був достовірно кращим від показника до лікування і від показників у І і ІІ групах. Через 6 місяців ПІ становив 2,65±0,19 балів і суттєво не відрізнявся від даних І і ІІ груп. Однак, через 12 місяців ПІ був 2,54±0,11 балів і кращим (р<0,05) від показників І і ІІ груп. У хворих IV групи показник ПІ через 3 і 6 місяців після лікування складав відповідно 2,23±0,19 і 2,32±0,14 балів, і був достовірно кращим від показників попередніх груп у ці терміни після лікування. Через 12 місяців після лікування ПІ складав 2,49±0,17 балів і достовірно відрізнявся від показників контрольної і ІІ груп. Аналіз показників індексу РМА показав, що через 3, 6 і 12 місяців після лікування вони були достовірно кращими від показників до лікування у хворих всіх груп (табл. 3).

Матеріал і методи дослідження Обстежено 140 хворих на ГП віком від 25 до 44 років. Для оцінки стану пародонта та встановлення діагнозу використовували класифікацію захворювань пародонта за М.Ф. Данилевським, [3]. Усі хворі були розділені на 4 групи, рандомізовані за віком і статтю пацієнтів. Хворим І групи (20 осіб) проводили тільки базову терапію - контрольна група. Хворим ІІ групи (35 осіб) лікування доповнювали СКТ всередину за схемою кожні 6 міс. по 12 сеансів. Пацієнтам ІІІ групи (35 осіб) проводили базову і СКТ, яка проводиться інгаляціями за схемою кожні 6 міс. по 12 сеансів. Пацієнтам ІV групи (50 осіб) (основна група) до схеми комплексного лікування вводили базову терапію та СКТ інгаляції і всередину [5]. З метою порівняльної характеристики проведених методів комплексного лікування хворих на ГП І-ІІ ступенів розвитку проводили визначення гігієнічного стану ротової порожнини (ГІ) та індексного оцінювання тканин пародонта за результатами пародонтального індекса (ПІ), папілярно-маргінально-альвеолярного індекса (РМА), індекса кровоточивості за Muhlemann H. R., Son S. у модифікації Cowell I (ІК). Усім пацієнтам проводили рентгенологічне (ортопантомографія) дослідження з метою визначення стану кісткової структури тканини щелеп. Усі дослідження проводили до лікування, через 3, 6 та 12 місяців після комплексної терапії.

Результати дослідження та їх обговорення Результати дослідження показали достовірну різницю між показниками індексного оцінювання стану тканин пародонта у хворих різних груп до і після проведеного лікування. При проведенні дослідження нами встановлено, що показники ГІ достовірно не відрізнялися у хворих всіх груп до лікування (табл. 1). У хворих І ГІ достовірно покращувався після проведеного базового лікування і становив через 6 місяців 0,930,12 балів, а через 12 місяців - 1,020,09 балів. У пацієнтів ІІ групи ГІ через 3 місяці достовірно покращувався у порівнянні з показником перед лікуванням і становив 0,730,30 балів. Через 12 місяців він зростав до 0,950,14 балів і був достовірно кращим від показника до лікування і від показника в цей же термін у контрольній групі хворих. У пацієнтів ІІІ групи ГІ достовірно покращувався у всі терміни після запропонованого лікування і був достовірно

Таблиця 3. Динаміка індексу PMA у хворих обстежених груп, % (Мm) Термін спостереження Групи хворих До Після лікування лікування 3 міс 6 міс 12 міс І, n=20 12,55±0,76 27,35±0,93 6,95±1,0* 8,45±0,94* (контрольна) * 10,46±1,29 26,37±1,51 5,34±0,97* 9,43±1,04* ІІ, n=35 *     28,14±1,82 3,46±0,74* 6,57±0,88* 7,94±0,80* ІІІ, n=35 o o o o 26,92±1,63 2,82±0,72* 5,32±1,25* 6,12±1,24* ІV, n=50 (**)   (**)   (**)   (**) Примітки: * – вірогідна відмінність у порівнянні з вихідними даними, р<0,05;  - вірогідна відмінність у порівнянні з контрольною групою, р<0,05; o - вірогідна відмінність між ІІ і ІІІ групами, р<0,05; (**) - вірогідна відмінність між ІІI і IV групами, р<0,05;  - вірогідна відмінність між ІI і IV групами, р<0,05

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 4. Динаміка індексу кровоточивості ясен у хворих обстежених груп, бали (Мm) Термін спостереження Групи До Після лікування хворих лікування 3 міс 6 міс 12 міс І, n=20 2,32±0,33 0,51±0,08* 0,61±0,10* 0,790,21* (контрольна) 0,45±0,10* 0,52±0,08* 0,650,11* ІІ, n=35 2,25±0,28    0,35±0,09* 0,41±0,10* 0,390,1* ІІІ, n=35 2,37±0,23 o o o 0,24±0,11* 0,31±0,13* 0,350,12* ІV, n=50 2,35±0,27   (**)   (**)  Примітки: * – вірогідна відмінність у порівнянні з вихідними даними, р<0,05;  - вірогідна відмінність у порівнянні з контрольною групою, р<0,05; o - вірогідна відмінність між ІІ і ІІІ групами, р<0,05; (**) - вірогідна відмінність між ІІI і IV групами, р<0,05;  - вірогідна відмінність між ІI і IV групами, р<0,05

Зокрема, через 3 місяці після лікування показник індексу РМА у ІІ групі хворих (5,34±0,97%) був достовірно кращим від показника І групи (6,95±1,0%). У цей же термін найкращим був показник у IV групі (2,82±0,72%) і достовірно вищим від ІІІ групи хворих (3,46±0,74%). Через 6 місяців спостерігалася динаміка незначного погіршення показників індексу РМА, але він був достовірно кращим у хворих IV групи (5,32±1,25%) в порівнянні з показниками І, ІІ і ІІІ груп. Через 12 місяців після лікування індекс РМА залишався найкращим у хворих IV групи (6,12±1,24%), був достовірно кращим від показника ІІІ групи (7,94±0,80%), який у свою чергу, був достовірно кращим від показника ІІ групи хворих (10,46±1,29%). Показники ІК ясен у хворих всіх груп не відрізнялися достовірно перед лікуванням, а через 3, 6 і 12 місяців після лікування були достовірно кращими від показників до лікування (табл. 4). У обстежених хворих через 3 місяці після лікування найкращими були показники ІК ясен у хворих IV групи (0,24±0,11) балів. Даний показник був достовірно кращим від показників контрольної групи (0,51±0,08) балів, а також ІІ і ІІІ груп хворих відповідно – (0,45±0,10 і 0,35±0,09) балів Через 6 місяців після лікування у пацієнтів всіх досліджуваних груп спостерігалася подібна динаміка ІК. Через 12 місяців після лікування у хворих ІV групи, яким проводили лікування із застосуванням базової терапії та СКТ інгаляції і всередину, ІК складав 0,350,12 балів і був достовірно кращим від показника у хворих контрольної і ІІ груп, відповідно (0,790,21 і 0,650,11) балів. У хворих ІІІ групи ІК становив 0,390,1 бала і також був достовірно кращим (р<0,05) від показника у І і ІІ групах хворих. Слід відзначити, що через 12 місяців після лікування у всіх групах хворих простежували динаміку до погіршення індексних показників стану тканин пародонта та стану гігієни ротової порожнини, однак у IV групі хворих результати всіх індексів були достовірно кращими від таких, отриманих в І, ІІ і ІІІ групах хворих. Отримані результати вказують на високу ефективність синглетно-кисневої терапії при комплексному лікуванні пацієнтів із генералізованим пародонтитом, яка позитивно впливає на обмін речовин у тканинах пародонту, зменшує кровоточивість ясен і запальний процес в тканинах пародонту. Висновки 1. На основі проведеного дослідження встановлено, що використання СКТ у комплексному лікуванні хворих на ГП І-ІІ ступеня розвитку забезпечує достовірне покращення клінічних показників ефективності лікування. 2. Комплексне лікування хворих із ГП, поєднаним із

застосуванням СКТ у вигляді інгаляцій і всередину демонструє достовірно вищу ефективність над лікуванням базовою терапією та іншими способами застосування СКТ за клінічними показниками. Перспективи подальших досліджень Подальшого дослідження потребує з’ясування механізмів лікувальної дії СКТ при захворюваннях пародонту, зокрема її вплив на функціональну активність імунокомпетентних клітин, системи антиоксидантного захисту, медіаторну і клітинну ланки запальної реакції. Необхідно дослідити поєднаний вплив на мікроорганізми пароводяної суміші і «активованої води», генерованих апаратом для СКТ «МИТ-С», із фотосенсибілізаторами. Література 1. Горбачёва И.А. Общесоматические аспекты патогенеза и лечения генерализованного пародонтита. Стоматология / Горбачёва И.А. Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю. – 2001 – Т. 80, № 1. – С. 26-34. 2. Данилевский Н.Ф. Заболевания пародонта. / Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В. – Киев: Здоров‘я, 2000. – 464 с. 3. Иванюшко Т.П. Роль иммунных механизмов в патогенезе пародонтита и обоснование методов локальной терапии: автореф. дис. д-ра мед. наук / Иванюшко Т.П. – Ин-т стоматологии РАМН, 2002. – 46 с. 4. Пат. 56661 Україна, МПК А61К6/00, Спосіб лікування генералізованого пародонтиту з використанням синглетнокисневої терапії / Довганич О. В., Герелюк В. І., Нейко Н. В.; заяв. 14.06.10; опубл. 25.01.11, Бюл. № 2. 5. Синглетно-кислородная терапия: [научно-методическое пособие ] / Ю. Антипкин, Н. Величко, Ю. Герасимюк и др. – Киев. – 2010. – 320с. 6. Труды VI съезда Стом. Ассоциации России, 2000 р. информ. бюл. – К. : Местные факторы риска при пародонтите тяжелой степени и частота их выявления врачами-стоматологами, 2000. – 182 с. 7. Шинкевич В.І. Роль клітинних факторів імунітету тканин ясен в патогене-зі хронічного генералізованого пародонтиту: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.22 “стоматологія” / Шинкевич В.І. – Націон. мед. ун-т ім. О.О. Богомольця, – Київ, 2005. – 20 с. 8. Evidence of a substantial genetic basis for IgG2 levels in families with aggressive periodontitis /S.R. Diehl, T. Wu, J.A. Burmeister et al. // J. Dent. Res. – 2003. – Vol. 82. – P. 708-712. 9. Evidence of a substantial genetic basis for risk of adult periodontitis /B.S. Michalowicz, S.R. Diehl, J.C. Gunsolley // J. Periodontol. – 2000. – Vol. 71. – P. 1699-1707. 10. Haffajee A.D., Socransky S.S. Microbial etiological agents of destructive pe Довганич О.В., Герелюк В.И. Синглетно-кислородная терапия в комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом Ивано-Франковский национальный медицинский университет, кафедра терапевтической стоматологии, г. Ивано-Франковск, Украина e-mail: Olecsandra78@ukr.net Резюме. Целью исследования является повышение эффективности комплексного лечения больных ГП с помощью синглетно-кислородной терапии. Наиболее важными результатами применения СКТ является восстановление антиоксидантной системы, нормализация потенциала клеточных мембран, улучшение периферического кровообращения, улучшения усвоения кислорода тканями и периферического кровообращения, улучшение реологических свойств крови, иммуномодуляция Т и В систем иммунитета и стимулирования sIgA. В настоящее время одним из современных методов комплексного лечения заболеваний тканей пародонта является применение СКТ в стоматологии. Обследовано и пролечено 140 больных с ГП I-II степеней развития. Все больные были разделены на 4 группы. Больным I группы (20 человек) проводили только базовую терапию. Больным II группы (35 человек) лечение дополняли СКТ внутрь по схеме, каждые 6 мес по 12 сеансов. Пациентам III группы (35 человек) проводили базовую и СКТ, с применением ингаляций по схеме, каждые 6 мес по 12 сеансов. Пациентам IV группы (50 человек) (основная группа) в схему комплексного лечения вводили базовую терапию и СКТ

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 ингаляции и внутрь. Группа сравнения - 15 человек с клинически интактным пародонтом. Для исследования использовано обогащенную синглетным кислородом пароводяную смесь и так называемую «активированную воду», генерируемые в активаторе аппарата для СКТ «МИТ-С». Полученные результаты показывают, что использование СКТ в комплексном лечении больных ГП I-II степени развития обеспечивает достоверное улучшение клинических показателей эффективности лечения. Комплексное лечение больных с ГП, совмещенным с применением СКТ в виде ингаляций и внутрь демонстрирует достоверно более высокую эффективность, чем лечение базовой терапией и другими способами применения СКТ по клиническим показаниям. Ключевые слова: генерализованный пародонтит, комплексное лечение, синглетно-кислородная терапия. О.V. Dovhanych, V.I. Hereliuk Singlet Oxygen Therapy in the Complex Treatment of the Patients Suffering from Generalized Periodontitis Department of Preventive Dentistry Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The objective of the research was to increase the efficacy in complex treatment of the patients with generalized periodontitis with the help of the singlet oxygen therapy (SOT). The most important results of the singlet-oxygen therapy use are the following: antioxidant system recovery, normalization of the cell membrane potential, peripheral circulation improvement, the improvement of oxygen consumption by tissues and blood flow properties, immune modulation of T&B immunity systems and sIgA stimulation, and the correction of

endothelium dysfunction. At the moment one of the contemporary methods of complex treatment for periodontal tissue diseases is applying the singlet oxygen therapy (SOT) in dentistry. 140 patients with stages I-III generalized periodontitis were examined and treated. All the patients were divided into 4 groups. The conventional therapy only was provided for the patients (20 persons) of Group 1. Treatment of Group II patients (35 persons) was complemented by the SOT internally according to a diagram, 12 sessions every 6 months. The patients of the Group III (35 persons) got the conventional and also the SOT with inhalations according to a diagram, 12 sessions every 6 months. The patients of the Group IV (50 persons) (the main group) got the conventional therapy and the SOT both as inhalations and internally as a complex treatment. A comparison group consisted of 15 persons with clinically intact periodontium. In the research there was used steam-and-water mixture enriched with singlet oxygen and the so-called “activated water” generated in the activator of MIT-S device. The obtained results prove that use of singlet oxygen therapy in complex treatment of the patients with stages I-III generalized periodontitis provides a significant improvement of clinical treatment performance. Complex treatment of the patients with generalized periodontitis combined with the use singlet oxygen therapy administered internally and as inhalations shows significantly higher efficiency than conventional treatment and other methods of the singlet oxygen therapy use according to the clinical indices. Keywords: generalized periodontitis, complex treatment, singlet oxygen therapy. Надійшла 26.01.2015 року.

УДК: 616.346.2-002-06-036.11-078.33

Квіт А.Д., Бочар В.Т., Куніна І.О.* Клініко-мікробіологічні аспекти лікування пацієнтів із гострим ускладненим апендицитом Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького * Комунальна міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, м. Львів, Україна Резюме. Бактеріологічне дослідження із визначенням характеру мікрофлори дає змогу застосувати раціональну антибіотикотерапію. Мета дослідження. Верифікувати за результатами бактеріологічних досліджень з просвіту апендикса та ексудату черевної порожнини видовий склад і проаналізувати чутливість до антибактерійних препаратів. Матеріали і методи. Проаналізовано 356 карт стаціонарних пацієнтів. З метою проведення мікробіологічних досліджень під час операції проводили локальний забір біологічного матеріалу. Досліджено антибактерійну ефективність 33 лікарських засобів. Результати дослідження та їх обговорення. Стверджено велику частоту аеробно-анаеробних мікробних асоціацій і значну ідентичність мікрофлори червоподібного відростка і ексудату черевної порожнини. Позитивний результат бактеріологічного дослідження гною з черевної порожнини при апендикулярному перитоніті отримано у 44 (88,0%) пацієнтів, у 6 (12,0%) – росту флори не було. Найефективнішими виявилися гатіфлоксацин (100,0%), іміпенем (86,1%), меропенем (85,7%). Висновки. У 71,1% констатували ріст колоній Escherichia coli як в монокультурі, так і в асоціації з іншими бактеріями, насамперед Staphylococcus aureus та Staphylococсus epidermidis (28,0%). За результатами проведених досліджень, виділені бактеріальні культури були чутливими до фторхінолонів, карбапенемів і цефалоспоринів ІІІ покоління і не чутливими до антибактерійних середників із груп аміноглікозидів, пеніцилінів, глікопептидів, лінкозамідів, оксазолідонів. Ключові слова: гострий апендицит, апендикулярний перитоніт, мікрофлора, антибіотикотерапія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Гострий апендицит (ГА) – одне із найпоширеніших хірургічних захворювань органів черевної порожнини. За результатами статистичного аналізу, в Україні захворюваність на ГА становить, в середньому, 20,7 на 10 тис. населення, змінюючись у різних регіонах в межах від 13,8 до 31,1 на 10 тис. населення [10]. Згідно з офіційною статистикою МОЗ України, показник летальності при ГА сягає 0,4%, а, за даними літератури, утримується на рівні 0,1-0,5% без тенденції до зниження [2, 10, 17]. При пізній госпіталізації, деструктивних формах, на фоні цукрового діабету, цей відсоток зростає до 1-3% [3]. На фоні порушення неспецифічної опірності та імунної реактивності організму причиною запалення червоподібного відростка (ЧВ) є мікроорганізми, які в нормі вегетують у товстій кишці [4, 7]. Вважається, що найчастіше ГА спричинений полімікробною кишковою флорою – асоціацією аеробної грамнегативної та неклостридіальної анаеробної [1, 4, 7, 11]. У 59,0-65,2% хворих з ексудату у черевній порожнині висіювали Escherichia coli, застосування спеціальних методів дослідження дало можливість авторам виявити неклостридіальну анаеробну мікрофлору в монокультурі або в асоціації у 88,7-100% хворих, найчастіше – асоціації аеробів та анаеробів [1, 4, 17]. Провідну роль у розвитку гострого апендициту та перитоніту відіграє аутоінфекція, що підтверджується великою

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

частотою аеробно-анаеробних мікробних асоціацій та ідентичністю мікрофлори ЧВ і ексудату черевної порожнини [4, 15]. Повне бактеріологічне дослідження із визначенням характеру мікрофлори, яка впливає на розвиток запальних уражень ЧВ, дає змогу застосувати раціональну антибіотикотерапію на усіх етапах хірургічного лікування та попередити розповсюдження запального процесу при ГА [15, 18, 19]. Також слід відзначити, що наявні у літературі результати бактеріологічних досліджень матеріалу з просвіту ЧВ показали, що при катаральній формі ГА домінувала кишкова паличка, при флегмонозному апендициті – пептострептококи і пептококи, а при гангренозному – пептококи та бактероїди (Bacteroides Fragilis) [6, 9]. Успіх лікування інтраабдомінальних гнійних ускладнень ГА, зокрема апендикулярного перитоніту, значною мірою залежать від правильності призначення антибактерійних препапратів. Необхідно відзначити, що більшість науковців вважає, що антибіотикотерпія у периопераційному періоді лікування гострого апендициту знижує ризик мікробної контамінації післяопераційної рани та виникнення наступних інтраабдомінальних септичних ускладнень [5, 12, 13, 14, 16]. Хоча в літературі триває дискусія з приводу того, чи застосування антибіотиків повинне бути обумовлене лише наявністю ускладнених форм апендициту, таких, як перфораційний або гангренозний апендикс, чи їх призначення є також доцільним і при наявності простого ГА. Згідно з клінічним протоколом лікування гострого ускладненого апендициту, затвердженого МОЗ України [8], для антибіотикопрофілактики при операціях з приводу деструктивного апендициту рекомендовано застосовувати цефалоспорини ІІІ-го покоління у поєднанні з імідазолами, як альтернатива – захищені пеніциліни або фторхінолони IV покоління. Лікарські засоби для проведення антибіотикотерапії доцільно призначати після мікробіологічного дослідження ексудату з черевної порожнини хворих із урахуванням бактеріологічного паспорту лікувального закладу і його змін під впливом лікарських засобів. Мета дослідження. Верифікувати за результатами бактеріологічних досліджень з просвіту апендикса та ексудату черевної порожнини видовий склад. Проаналізувати чутливість до антибактерійних препаратів виділених та культивованих колоній мікроорганізмів (мікробне дзеркало), отриманих при поліфокальному заборі матеріалу у пацієнтів з апендикулярним перитонітом. Матеріал і методи дослідження Проаналізовано 356 карт стаціонарних пацієнтів, прооперованих у клініці хірургії та ендоскопії ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького з ГА у 20122014 роках, на базі Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова. Середній вік хворих – 33,0±16,6 років (від 16 до 87 років), серед пацієнтів незначно переважали жінки (54,7%). Відкриту апендектомію виконано у 170 (47,8%) пацієнтів, лапароскопічну – у 186 (52,2%) хворих. Під час операції проводили окремий локальний забір біологічного матеріалу – ексудату черевної порожнини та з просвіту апендикса. Мікробіологічні дослідження вмісту проводили стандартними методиками: оглядом під мікроскопом предметного скла з матеріалом, зафарбованим за Грамом та посівом на тверді (5% кров’яний агар, середовище Ендо) і рідкі (1% цукровий бульйон, діагностичне середовище для контролю стерильності) діагностичні середовища з отримання росту колоній у вигляді монокультури або асоціацій і визначенням чутливості до антибіотиків диск-дифузійним методом. Всього досліджено антибактерійну ефективність 33 лікарських засобів, у роботі наведено результати 19-ти з них (кількість визначень чутливості до яких була більше 5). Окрім того, проводили експрес-діагностику ексудату, забраного із просвіту ЧВ та абдомінального вмісту із забарвленням матеріалу за Грамом і Калініченко (тинкторіально-ферментний метод диференційного забарвлення за чутливістю до кисню каталазопозитивних і каталазонегативних анаеробних мікроорганізмів).

Результати дослідження та їх обговорення З усіх оперованих хворих на ГА у 50 (14,1%) діагностовано гнійний перитоніт. З них у 11 (20,0%) пацієнтів перитоніт був дифузний, у більшості випадків (80,0%) виявлено відмежований або невідмежований місцевий перитоніт. Частіше тяжкість перитоніту, згідно з Мангеймським індексом, була І ступеня, у 6 хворих (12,0%) констатовано перитоніт ІІ ступеня тяжкості. Середня тривалість лікування у клініці – 12,8±5,5 днів, летальних випадків не було. Проаналізовано частоту виявленої мікробної флори у посівах абдомінального ексудату у 50 хворих на ГА, ускладнених гнійним перитонітом. Позитивний результат бактеріологічного дослідження отримано у 44 (88,0%) пацієнтів, у 6 (12,0%) – росту флори не було. Мікробну асоціацію Escherichia coli і Staphylococcus aureus виявлено у 9 випадках (18,0%). Частіше відзначено моноінфекцію: Escherichia coli – у 21 хворих (42,0%), Enterobacter aerogenes та Staphylococсus epidermidis – по 6 випадків (12,0%), Pseudomonas aeruginosa – у 2 хворих (4,0%). В отриманих результатах дослідження переважала грамнегативна мікрофлора 36 (72,0%) родини Enterobacteriaceae та Pseudomonas aeruginosa. Грампозитивні Staphylococcus aureus та Staphylococcus epidermidis висіяно у 14 (28,0%) пацієнтів. Всі згадані мікроорганізми зустрічаються в нормі у кишковому вмісті з різною частотою. Порівняно частоту виявлення різних мікробних збудників у пацієнтів з перитонітом апендикулярного походження та у 10 хворих з патологією кишки та перитонітом (перфорація пухлини, непрохідність кишок, защемлена грижа з некрозом кишки). Аеробна мікробна флора у даних двох групах хворих практично ідентична (див. табл.1). Експрес-діагностика ексудату абдомінального вмісту із забарвленням матеріалу за Грамом і Калініченко (тинкторіально-ферментний метод диференційного забарвлення за чутливістю до кисню каталазопозитивних і каталазонегативних анаеробних мікроорганізмів) ствердила велику частоту аеробно-анаеробних мікробних асоціацій і значну ідентичність мікрофлори просвіту апендикса і ексудату черевної порожнини. Зокрема, виявлено асоціацію кишкової палички та анаеробної неклостридіальної мікрофлори (B. fragilis) у 80,7% спостережень. Це ще раз підтверджує роль аутоінфекцї у розвитку гострого апендициту і перитоніту [6, 9]. Чутливість до антибіотиків мікрофлори з черевної порожнини у хворих на ГА, ускладнений перитонітом, представлено у таблиці 2. Найбільшу антибактерійну активність відзначено у цефалоспоринів ІІІ покоління, карбапенемів, фторхінолонів IV покоління. Найефективнішими виявилися гатіфлоксацин (100,0%), іміпенем (86,1%), меропенем (85,7%). Бактерійна флора у більшості випадків була стійка до антибіотиків групи пеніцилінів, аміноглікозидів, лінкозамідів, оксазолідінонів та антибіотиків глікопептидної структури. Отож, призначення раціональної антибіотикотерапії ускладнень ГА можливе після панорамного бактеріологічного дослідження патологічного вмісту черевної порожнини з ідентифікацією характеру мікрофлори. При гнійному перитоніті апендикулярного походження найчастіше отримує

Таблиця 1. Мікрофлора у хворих з перитонітом різної етіології Апендикулярний Перитоніт іншої Флора перитоніт етіології Escherichia coli 21 (42,0%) 2 (20,0%) Escherichia coli в асоціації 9 (18,0%) 2 (20,0%) Enterobacter aerogenes 6 (12,0%) 2 (20,0%) Staphylococсus epidermidis 6 (12,0%) 1 (10,0%) Pseudomonas aeruginosa 2 (4,0%) 1 (10,0%) Росту не було 6 (12,0%) 2 (10,0%) Всього 50 (100,0%) 10 (100,0%)

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 2. Чутливість до антибіотиків мікрофлори з черевної порожнини у хворих на гострий апендицит, ускладнений перитонітом Групи антиАнтибіотик та Слабо Чутлива Стійка біотиків кількість визначень чутлива КарбапеІміпенем (36) 86,1% 2,8% 11,1% неми Меропенем (42) 85,7% 2,4% 11,9% ЦефалоЦефтазидим (42) 61,9% 7,1% 31,0% спорини Цефотаксим (51) 76,5% 2,0% 21,6% Цефтріаксон (59) 72,9% 13,6% 13,6% Цефоперазон (57) 66,7% 5,3% 28,1% ФторхіноЦипрофлоксацин (58) 72,4% 8,6% 19,0% лони Левофлоксацин (40) 77,5% 2,5% 20,0% Моксіфлоксацин (25) 76,0% 0,0% 24,0% Гатіфлоксацин (27) 100,0% 0,0% 0,0% Пеніциліни Ампісульбін (13) 46,2% 0,0% 53,8% Оксацилін (38) 28,9% 0,0% 71,1% АміногліГентаміцин (60) 16,7% 16,7% 66,7% козиди Амікацин (61) 41,0% 18,0% 41,0% ГлікопепВанкоміцин (42) 16,7% 4,8% 78,6% тиди Лінкозаміди Кліндаміцин (46) 19,6% 0,0% 80,4% ОксазоліЛінезолід (26) 50,0% 0,0% 50,0% дінони

ріст умовно-патогенна флора товстої кишки, яка на фоні порушення неспецифічної стійкості та імунної реактивності організму спричиняє запалення апендикса і перехід процесу на очеревину [2]. Призначення антибіотика залежить не тільки від чутливості інтраабдомінальної мікрофлори, а й від мікробіологічної картини в хірургічному відділенні і операційній та динаміки антибіотикорезистентності у лікувальному закладі [5]. Висновки 1. ГА – це поліетіологічне захворювання, яке має безпосередній зв’язок з мікробіоценозом товстої кишки і зумовлене надмірною колонізацією у даному біотопі полімікробних асоціаціацій аеробної грам-негативної і неклостридіальної анаеробної кишкової флори. 2. Бактеріологічні дослідження ексудату з черевної порожнини при апендикулярному перитоніті у 71,1% констатували ріст колоній Escherichia coli як в монокультурі, так і в асоціації з іншими бактеріями, насамперед Staphylococcus aureus та Staphylococcus epidermidis (28,0%). 3. За результатами проведених досліджень, виділені бактеріальні культури були чутливими до фторхінолонів, карбапенемів і цефалоспоринів ІІІ покоління і не чутливими до антибактерійних середників з груп аміноглікозидів, пеніцилінів, глікопептидів, лінкозамідів, оксазолідонів. Перспективою подальших досліджень в даному напрямку ми вбачаємо оцінку фармакоекономічної ефективності емпіричної та раціональної антибіотикотерапії при гострому апендициті на основі бактеріологічних досліджень із урахуванням культурального складу, ступеня резистентності та чутливості культивованої мікрофлори. Література 1. Бактеріальний чинник та шляхи оптимізації лікувальної програми хворих на гострий апендицит / Матвійчук Б.О., Квіт А.Д., Терлецький О.М. [та ін.] // Український журнал хірургії. – 2013. – №1 (20). – С. 58-60. 2. Вибір емпіричної антибактеріальної терапії при хірургічному лікуванні хворих на деструктивні форми гострого апендициту / Б.Г. Безродний, О.В. Сурмашева, А.В. Іовіца [та ін.] // Хірургія України. – 2011. – № 1. – С. 17-22. 3. Возможности лапароскопических вмешательств в лечении острого аппендицита / Хрипун А.И., Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е. [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – №2. – С. 147 - 148.

4. Жученко О.П. Роль ентеропатогенної інфекції, локального імунітету та аутосенсибілізації в патогенезі гострих хірургічних захворювань черевної порожнини на прикладі гострого апендициту / О.П. Жученко // Клінічна хірургія. – 2004. – №8. – C. 19-21 5. Капустянський Д.В. Антибактеріальна терапія у хворих на гострий апендицит / Д.В. Капустянський // Вісник української медичної стоматологічної академії. – 2009 – Т.9, Вип.4. – С.47-50. 6. Милленко В.И. Характер микрофлоры и влияние её на течение острого аппендицита, сочетающегося с гинекологической патологией / В.И. Милленко, М.В. Серегина, В.В. Серегина // Скорая медицинская помощь. – 2004. – № 3. – С. 45-48. 7. Михайлович В.В. Мікробна флора при апендикулярному перитоніті / В.В. Михайлович // Український журнал хірургії. – 2009. – №2. – С. 99-100. 8. Наказ Міністерства охорони здоров’я України “Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності “Хірургія” від 02.04.2010 р. №297. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ ua/portal/dn_20100402_297.html 9. Серегина М.В. Дифференциальная диагностика и тактика ведения больных с острым аппендицитом в сочетании с гинекологической патологией : автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.27 “Хирургия” / Серегина М.В. – Ульяновск, 2007. – 19 с. 10. Шаповалов В.Ю. Технические особенности выполнения лапароскопической аппендэктомии по поводу острого деструктивного аппендицита / В. Ю. Шаповалов // Клиническая хирургия. – 2006. – № 3. – С. 17-19. 11. Aerobic bacteria associated with acute appendicitis in children / Trifa M., Douiri H., Skhiri A. [et al.] // Ann. Fr. Anesth. Reanim. – 2009. – Vol.28 (1). – P. 24-27. 12. Andersson R.E. Therapy: Antibiotics or appendectomy for uncomplicated acute appendicitis? / R.E. Andersson // Gastroenterol Hepatol. – 2012. – №5. – Vol. 9, №7. – P. 370-371. 13. Antibiotic therapy versus appendectomy for acute appendicitis: a meta-analysis / K.K. Varadhan, D.J. Humes, K.R. Neal, D.N. Lobo // World J. Surg. – 2010. – Vol. 34, №2. – P.199-209. 14. Antibiotics and Appendicitis in the Pediatric Population: An American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee Systematic Review / Lee S.L., Islam S., Cassidy L.D. [et al.] // Journal of Pediatric Surgery. – 2010. – Vol. 45(11). – P. 2181-2185. 15. Bacteriology of acute appendicitis and its implication for the use of prophylactic antibiotics / Chen C.Y., Chen Y.C., Pu H.N. [et al.] // Surg Infect (Larchmt). – 2012. – Vol.13(6). – P. 383-390. 16. Hughes M.J. Post-operative antibiotics after appendectomy and post-operative abscess development: a retrospective analysis / M.J. Hughes, E. Harrison, S. Paterson-Brown // Surgical Infections. – 2013. – Vol.14 (1). – P. 56-61. 17. Lamps L.W. Appendicitis and infections of the appendix / L.W. Lamps // Semin Diagn Pathol. – 2004. – Vol. 21(2). – P. 86-97. 18. Microbial Composition of Human Appendices from Patients following Appendectomy [Електронний ресурс] / C.M. Guinanea, A.Tadrousc, F. Fouhyb [et al.] // mBio. – 2013. – Vol. 4. – №1. – Режим доступу: http://mbio.asm.org/content/4/1/e00366. 19. Voiculescu D. Immunologic and bacteriologic study of severe acute appendicitis. Diagnostics and therapeutic considerations / D. Voiculescu, R. Palade // Chirurgia (Bucur). – 2007. – Vol.102 (3). – P. 271-276. Квит А.Д., Бочар В.Т., Кунина И.О. * Клинико-микробиологические аспекты лечения пациентов с острым осложненным аппендицитом ЛНМУ имени Данила Галицкого, кафедра хирургии и эндоскопии ФПДО * Больница скорой помощи г. Львов, Украина Резюме. Бактериологическое исследование с определением характера микрофлоры позволяет применить рациональную антибиотикотерапию. Цель исследования. Верифицировать видовой состав и проанализировать чувствительность к антибактериальным препаратам выделенных и культивируемых колоний микроорганизмов. Материалы и методы. Проанализированы истории болезни 356 пациентов. С целью проведения микробиологических исследований при операции проводили отдельный локальный забор биологического материала. Исследована антибактериальная эффективность 33 лекарственных препаратов.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 Результаты исследования и их обсуждение. Подтвердилась высокая частота встречаемости аэробно-анаэробных микробных ассоциаций и значительную идентичность микрофлоры червеобразного отростка и экссудата брюшной полости. Положительный результат бактериологического исследования гноя из брюшной полости при аппендикулярном перитоните получено у 44 (88%) пациентов, у 6 (12%) – роста флоры не было. Эффективными оказались и гатифлоксацин (100%), имипенем (86,1%), и меропенем (85,7%). Выводы. У 71,1% констатировали рост колоний Escherichia coli как в монокультуре так и в ассоциации с другими бактериями. Бактериальные культуры были чувствительными к карбапенемам, фторхинолонам и цефалоспоринам III поколения и не чувствительными к антибактериальным препаратам из групп аминогликозидов, пенициллинов, гликопептидов, линкозамидов, оксазолидонов. Ключевые слова: острый аппендицит, аппендикулярный перитонит, микрофлора, антибиотикотерапия. A.D. Kvit, V.T. Bochar, I.O. Kynina* Clinical and Microbiololgical Aspects of Complicated Acute Appendicitis Treatment Danylo Halytsky Lviv National Medical University Surgery and endoscopy department of the Faculty of Postgraduate education * Lviv City Emergency Hospital Abstract. The autoinfection plays the leading role in the development of acute appendicitis and peritonitis. The bacteriological investigation with defining the microflora character, which has an influence on the development of inflammatory involvement of the appendix, gives a possibility to use a rational antibiotic therapy during all stages of surgical treatment and to avoid the spreading of

inflammation in patients with acute appendicitis. The objective of the research was to verify the species composition and analize the sensitivity to antibiotics in patients with appendicular peritonitis according to the results of bacteriological investigation of appendiceal lumen and abdominal exudation. Materials and methods. 356 hospital charts of the patients with acute appendicitis were analyzed. With the purpose of microbiological investigations local sampling of biological material was conducted during the operation. The antibacterial efficiency of 33 antibiotics was investigated. Results and discussion. High frequency of aerobic and anaerobic microbial associations and considerable identity of appendix and abdominal exudation microflora were confirmed. The positive result of bacteriological investigation of the pus from the abdominal cavity during appendicular peritonitis was observed in 44 (88.0%) patients, no flora growing was noticed in 6 (12.0%) cases. The highest antibacterial activity was detected among cefalosporines of the third generation, karbapenems, ftorxinolins of the fourth generation. Gatifloxacine (100.0%), ipenem (86.1%), meropenem (85.7%) were the most efficient. Conclusions. Growing of Escherichia coli colonies in monoculture as well as in association with other bacteria, namely with Staphylococcus aureus and Staphylococсus epidermidis (28.0%) was stated in 71.1% of cases. According to the results of investigations, appropriated bacterial cultures where sensitive to ftorxenolons, carbopenems and cefalosporines of the third generation and not sensitive to the antibacterial agents from the aminoglycosides, penicillin, glycopeptides, lincosamides, oxazolidones groups. Keywords: acute appendicitis, appendicular peritonitis, microflora, antibiotic therapy. Надійшла 02.02.2015 року.

УДК 616.314.17-008.1+616.31-085

Кобрин О.П. Вплив комплексного лікування на стан тканин пародонта у хворих на генералізований пародонтит із хронічною хламідійною інфекцією у віддалені терміни після лікування Кафедра терапевтичної стоматології Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна kobryntkobr@aol.com Резюме. Встановлено стійкість отриманих позитивних результатів після проведеного лікування у хворих на генералізований пародонтит із супутньою хронічною хламідійною інфекцією. Проведено клініко-інструментальне та лабораторне обстеження 35 хворих на генералізований пародонтит I-II ступенів розвитку хронічного перебігу та верифікованою хламідійною інфекцією, яким ми призначали препарат „Протефлазід” усередину та місцево. Контрольну групу становили 29 пацієнтів на ГП I-II ступенів розвитку хронічного перебігу із хронічною хламідійною інфекцією, які отримували традиційне лікування. Клініко-інструментальні та лабораторні обстеження хворим обох груп проводили через 1, 6 та 12 місяців від початку лікування: визначали глибину пародонтальних кишень, індекс кровоточивості ясен за Muhlemann, папілярно-маргінально-альвеолярний індекс (РМА), індекс Рамфьорда, гігієнічний індекс (OHI-S), проводили пробу Ясиновського, а також визначали НСТ-тест і розраховували лейкоцитарний індекс інтоксикації. Використаний спосіб комплексного лікування хворих на ГП I-II ступенів розвитку хронічного перебігу на тлі хронічної хламі-

дійної інфекцією з комбінованим використанням „Протефлазіду” сприяє тривалій нормалізації лабораторних показників, які характеризують вираженість запально-деструктивного процесу та зниженню проявів інтоксикації, про що свідчать показники НСТтесту, лейкоцитарного індексу інтоксикації, а також забезпечує тривалу ремісію: досягнутий результат зберігався через 6 місяців у 94,3% хворих, через 12 місяців – у 88,6 % хворих, порівняно з 82,8% та 69,0% хворих, яким проводили традиційне лікування. Ключові слова: генералізований пародонтит, хламідійна інфекція, лікування.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Багатофакторний вплив екзогенних та ендогенних етіологічних чинників на розвиток і перебіг генереалізованого пародонтиту (ГП) спричиняє не тільки запальні зміни, а й імунологічні та деструктивні патофізіологічні процеси в тканинах пародонта. Від комбінації цих факторів у значній мірі залежить характер і клінічний перебіг захворювання [1, 4].

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 1. Показники, що характеризують стан тканин пародонта в різні терміни після лікування у хворих на генералізований пародонтит із хронічною хламідійною інфекцією (M±m) Групи спостереження Основна група, n=35 Контрольна група, n=29 Показники 1 6 1 1 6 1 місяць місяців рік місяць місяців рік *0,62± 0,89± 0,93± 1,54± 2,04± 2,12± ІК, бали 0,09 0,07* 0,09** 0,11 0,21 0,17 *6,10± 6,45± 7,35± 12,53± 19,83± 24,75± PMA, % 0,21 0,23* 0,23** 0,27 0,33 0,31 Індекс Рам- *4,02± 4,14± 4,18± 4,56± 4,64± 4,69± фьорда, бали 0,21 0,17* 0,19** 0,13 0,17 0,17 0,71± 0,93± 0,98± 0,87± 1,08± 1,21± OHI-S, бали 0,03 0,05 0,07 0,04 0,06 0,11 Примітки: *зліва – дані достовірні, порівняно з показниками контрольної групи через 1 місяць; *справа – дані достовірні, порівняно з показниками контрольної групи через 6 місяців; ** – дані достовірні, порівняно з показниками контрольної групи через 1 рік

мм 3,8

3,64 3,5

3,6

3,37

3,4 3,2

3,23 3,05

3,12

3 2,8 2,6 1 місяць *

6 місяців*

1 рік*

основна група (протефлазід) контрольна група (традиційне лікування) Примітка. * – статистично вірогідна різниця між групами

Тканини пародонта є своєрідним індикатором загального стану організму. Тому дистрофічно-запальні пошкодження пародонта багато в чому є вторинними по відношенню до системних процесів, які лежать в основі захворювань внутрішніх органів. Зміни в діяльності в одній чи декількох морфофункціональних системах організму можуть призводити до зміни функції та морфології органів і тканин порожнини рота [2, 6]. Науковцями встановлено зв’язок між ступенем ураження тканин пародонта та наявністю хламідій у ротовій порожнині. При наявності у хворого Chlamydia trachomatis розвиток та перебіг ГП пов’язаний із ферментативними та імунологічними змінами не тільки в місці інфікування, а й в організмі в цілому, включаючи тканини пародонта [5, 7]. Метою роботи є встановлення стійкості отриманих позитивних результатів після проведеного нами лікування у хворих на генералізований пародонтит із супутньою хронічною хламідійною інфекцією. Матеріал і методи дослідження Для вирішення поставленої у роботі мети нами було проведено поглиблене клініко-інструментальне та лабораторне обстеження хворих і проаналізовано стан досліджуваних показників через тривалий проміжок часу в 35 хворих на ГП I-II ступенів розвитку хронічного перебігу та верифікованою хламідійною інфекцією, яким ми призначали препарат „Протефлазід” усередину та місцево у складі гелеподібної лікувальної композиції. Контрольну групу становили 29 пацієнтів на ГП I-II ступенів розвитку хронічного перебігу з хронічною хламідійною інфекцією, які отримували традиційне лікування. Клініко-інструментальні та лабораторні обстеження хворим обох груп проводили через 1, 6 та 12 місяців від початку лікування. Через 6 місяців хворим на ГП із хронічною хламідійною інфекцією проводили підтримуючу терапію, що включала проведення професійної гігієни з антисептичною обробкою слизової оболонки порожнини рота та іригацією пародонтальних кишень 0,01% розчином Мірамістину протягом 5-7 відвідувань. Хворим проводили детальний огляд, визначали ступінь розвитку дистрофічно-запального процесу в яснах. Глибину пародонтальних кишень визначали по вертикальній осі зуба зі щічної, язичної та апроксимальної поверхонь пародонтальним зондом із нанесеними на ньому міліметровими поділками. Для вивчення інтенсивності та поширення патологічного процесу в тканинах пародонта застосовували ряд індексів: індекс кровоточивості ясен за Muhlemann, папілярно-маргінально-альвеолярний індекс (РМА) у модифікації C. Parma, індекс Рамфьорда та гігієнічний індекс (OHI-S), запропонований I.G.Green, I.R.Vermillion. Для дослідження захисних властивостей тканин пародонта, характеру запальної реакції, рівня фагоцитозу проводили пробу Ясиновського. Міграцію лейкоцитів у ротову порожнину підраховували за кількістю десквамованих клітин плоского епітелію ротової порожнини (кл/мкл).

Рис. 1. Глибина пародонтальних кишень хворих на ГП із хронічною хламідійною інфекцією у віддалені терміни спостереження Для визначення НСТ-тесту у периферійній крові визначали відсоток клітин, які містили гранули диформазану. Розрахунок лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) проводили за показниками загального аналізу крові з використанням спеціальної формули [3]. Статистичну обробку матеріалу здійснювали методами парної статистики, а також використовували метод відмінності, із використанням t-критерію Ст’юдента, кореляційного та дисперсного аналізу за допомогою пакету „STATISTICA 8.0 for Windows®”.

Результати дослідження Індексно-інструментальна оцінка стану пародонта у хворих основної та контрольної груп наведені в табл.1 і рис.1. Глибина пародонтальних кишень у пацієнтів, котрі отримували поєднане застосування „Протефлазіду” всередину та місцево у складі лікувальної композиції через 6 місяців після початку лікування, становила (3,12±0,10) мм, а через 1 рік – (3,23±0,11) мм. (рис. 1). У той же час, у хворих на ГП із хронічною хламідійною інфекцією, які отримували загальноприйняте лікування, глибина пародонтальних кишень через 6 місяців становила (3,50±0,10) мм, а через 1 рік – (3,64±0,13) мм. Отримані результати свідчать про більш тривалий терапевтичний ефект щодо стану тканин пародонта в пацієнтів, які отримували „Протефлазід” у комплексному лікуванні, достовірно відрізняючись від показників контрольної групи (p<0,05). При аналізі показників, що характеризують активність дистрофічно-запальних процесів у тканинах пародонта у хворих на ГП із хронічною хламідійною інфекцією визначено незначне їх підвищення у віддалені терміни після лікування (табл.1). Значно нижчими, ніж у контрольній групі, були показники РМА та кровоточивості ясен у хворих, які отримували „Протефлазід” комбіновано незалежно від терміну спостереження за пацієнтами. Так, показник РМА через 6 місяців був (6,45±0,23) бала, а через 1 рік – (7,35±0,23) балів, а кровоточивість ясен через 6 місяців складала (0,89±0,07) балів, через 1 рік – (0,93±0,09) балів. Дані показники достовірно відрізнялись від показників хворих контрольної групи (р<0,001) у відповідні терміни. Індекс Рамфьорда у пацієнтів основної групи через 6 місяців становив (4,14±0,17) балів, а через 1 рік – (4,18±0,19) балів, у той час як у хворих, котрі отримували традиційне лікування, досліджуваний індекс був достовірно вищий (p<0,05) і становив (4,64±0,17) балів та (4,69±0,17) балів відповідно. Динаміку визначили і щодо гігієнічного індексу,

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 кл/м кл 450

429,5

Таблиця 3. Частота рецидивів запалення тканин пародонта в основній та контрольній групах у різні терміни після лікування Строки після проведеного лікування Групи 6 місяців 12 місяців Всього абс. % абс % абс. % контрольна група (n=29) n=5 17,2 n=9 31,0 14 48,2 основна група (n=35) n=2 5,7 n=4 11,4 6 17,1

410,5

400 350 300 250 221,3

20 3,7 200

226,2 183,6

161,7

150

185,6

100 50 0 До лікува ння

1 місяць

6 місяців

1 рік

контрольна група (тради цій не лікува ння) основна група (пр отефлазід)

Примітка. * – статистично вірогідна різниця, порівняно з контрольною групою (p<0,05)

Рис. 2. Кількісна характеристика мігрованих лейкоцитів у ротових змивах пацієнтів у віддалені терміни після лікування

який у пацієнтів, що отримували в лікуванні „Протефлазід”, складав (0,93±0,05) балів через 6 місяців та (0,98±0,07) балів через 1 рік, у той час як у пацієнтів контрольної групи цей показник становив (1,08±0,06) балів та (1,21±0,11) балів відповідно, проте достовірної різниці між показниками не було. Оцінюючи результати, які ми отримали після проведеного лікування, бачимо, що кількість мігрованих лейкоцитів у ротових змивах пацієнтів значно знижувалася, майже досягала рівня здорових осіб (рис. 2). Зокрема, у хворих, які отримували „Протефлазід” у комплексному лікуванні, кількість мігрованих лейкоцитів у ротових змивах відразу після проведеної терапії зменшилась у 2,5 разів, через 6 місяців після закінчення лікування складала (183,6±12,3) кл/мкл, а через 1 рік дещо підвищувалась, але різниця була недостовірна. При порівнянні показників між основною та контрольною групами бачимо, що кількість мігрованих лейкоцитів значно більша у хворих, які отримували традиційне лікування, безпосередньо після проведеної терапії зменшилась тільки у 2,1 рази, через 6 місяців становила (221,3±11,8) кл/мкл та (226,2±12,6) кл/мкл через 1 рік після закінчення лікування. Отже, виявлена статистично вірогідна різниця між показниками в основній та кон-

трольній групах, що вказує на клінічну ефективність комбінованого використання „Протефлазіду” у лікуванні генералізованого пародонтиту на тлі хронічної хламідійної інфекції. Аналізуючи показники НСТ-тесту та лейкоцитарного індексу інтоксикації, ми встановили, що у хворих основної групи вони були вірогідно нижчими, ніж у пацієнтів, які отримували традиційне лікування (табл. 2). У хворих на ГП із хронічною хламідійною інфекцією, яким застосовували традиційне лікування, показник НСТ-тесту через 6 місяців після закінчення лікування складав 28,4±1,34%, а через 1 рік – 29,8±1,73%. Водночас, порівняно з контрольною групою, даний показник у хворих, які отримували „Протефлазід” усередину та у складі лікувальної пов’язки через 6 місяців був у 1,45 разів нижчим і становив (19,6±1,76) %, а через рік – в 1,44 рази і становив (20,7±1,34)%, відповідно, максимально наближаючись до показника практично здорових осіб. Схожу динаміку спостерігали і щодо показника лейкоцитарного індексу інтоксикації. У хворих контрольної групи через 6 місяців ЛІІ становив (3,10±0,29) од, а через 1 рік – (3,18±0,28) од, у той час як у хворих основної групи цей показник був значно нижчим і становив, відповідно (2,09±0,41) од та (2,11± 0,56) од (p<0,05).

Обговорення Використаний нами спосіб комплексного лікування хворих на ГП I-II ступенів розвитку хронічного перебігу на тлі хронічної хламідійної інфекцією з комбінованим використанням „Протефлазіду” призводить до майже повного зникнення клінічних ознак запалення у тканинах пародонта, а також попереджує виникнення рецидивів запального процесу, що вказує на високий терапевтичний ефект запропонованого лікування. Позитивна динаміка за показником глибини пародонтальної кишені, індексом Рамфьорда вказує на стабілізацію дистрофічно-запального процесу в пародонті. Через 1 рік від початку лікування відзначалося деяке погіршення ряду показників, що характеризують стан тканин пародонта (індекси кровоточивості ясен, РМА, еміграція лейкоцитів, частково індекс Рамфьорда), але дані зміни спостерігались в окремих пацієнтів і в основному контрольної групи. Статистично вірогідна різниця між основною та контрольною групами виявлена за показниками глибини пародонтальних кишень, Таблиця 2. Динаміка показника НСТ-тесту та лейкоцитарного індексу індексами кровоточивості та РМА, еміграцією інтоксикації під впливом комбінованого лікування „Протефлазідом” у лейкоцитів у ротову порожнину. Застосоване лікувіддалені терміни після лікування (M±m) вання сприяло зниженню проявів інтоксикації, про Групи спостереження що свідчить нормалізація показника НСТ-тесту та Основна група, n=15 Контрольна група, n=14 Показники Здорові, лейкоцитарного індексу інтоксикації. 1 6 1 1 6 1 n=21 Аналізуючи результати проведеного лікування місяць місяців рік місяць місяців рік у віддалені терміни, а саме, через 6 та 12 місяців, *19,1± 19,6± 20,7± 27,7± 28,4± 29,8± НСТ-тест, 18,9± ми спостерігали тривалу ремісію стану тканин па1,44 1,76* 1,34** 1,21 1,34 1,73 % 1,29 родонта в основній групі, за винятком поодиноких p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,001 p<0,001 p<0,001 випадків (табл. 3). Упродовж 6-12 місяців середня *2,05± 2,09± 2,11± 3,05± 3,10± 3,18± 1,79± кількість рецидивів запалення в контрольній групі ЛІІ, од 0,33 0,41* 0,56** 0,34 0,29 0,28 0,07 становила 48,2 %, а в основній групі – 17,1 %, віроp>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,001 p<0,001 p<0,001 Примітки: *зліва – дані достовірні у порівнянні з показниками контрольної гідно відрізняючись від показників контрольної групи через 1 місяць; *справа – дані достовірні у порівнянні з показниками групи. Результати проведеної інструментально-індексконтрольної групи через 6 місяців; ** – дані достовірні у порівнянні з показниками контрольної групи через 1 рік; р – вірогідність відмінностей ної оцінки стану тканин пародонта та лабораторні порівняно з показниками клінічно здорових осіб дослідження показали ефективність запропоно-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

ваного способу лікування, про що свідчить зникнення клінічних ознак запального процесу в тканинах пародонта та запобігає рецидивам запалення у віддаленні терміни. Висновки 1. Лікування з використанням препарату „Протефлазід” у хворих на ГП із хронічною хламідійною інфекцією сприяє зникненню клінічних ознак запального процесу в тканинах пародонта. 2. Застосоване лікування сприяє тривалій нормалізації лабораторних показників, які характеризують вираженість запально-деструктивного процесу та зниженню проявів інтоксикації, про що свідчать показники НСТ-тесту, лейкоцитарного індексу інтоксикації. 3. Комплексна терапія ГП з використанням препарату „Протефлазід” дозволяє досягти значної нормалізації клініко-лабораторних показників лікування, а також забезпечує тривалу ремісію: досягнутий результат зберігався через 6 місяців у 94,3% хворих, через 12 місяців – у 88,6 % хворих, порівняно з 82,8% та 69,0% хворих, яким проводили традиційне лікування. Перспективи подальших досліджень Враховуючи значну поширеність хламідійної інфекції різної локалізації та вплив її на різноманітні ланки патогенезу ГП, постає питання подальшого вивчення впливу препарату “Протефлазід” не лише на клінічні прояви, але й стан місцевого імунітету, вираженість запального компоненту та стан показників про- та протизапальних інтерлейкінів сироватки крові, ясенної та ротової рідин у віддалені терміни після лікування. Література 1. Генералізований пародонтит / [Заболотний Т. Д., Борисенко А. В., Марков А. В., Шилівський І. В.]. – Львів : «ГалДент», 2011. – 239 с. 2. Гончарук Л. В. Взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта и соматической патологии / Л. В. Гончарук, К. Н. Косенко, С. Ф. Гончарук // Современная стоматология. – 2011. – № 1. – С. 37-40. 3. Методи дослідження ендогенної інтоксикації організму. Методичні рекомендації / МОЗ України / [М. А. Андрейчин, М. Д. Бех, В. В. Дем’яненко та ін.]. — К., 1998. – Київ,1998. – 31 с. 4. Череда В. В. Оцінка ризику запальних захворювань пародонту / В. В. Череда, Т. О. Петрушанко, Г. А. Лобань // Вісник стоматології. – 2011. – № 4. – С. 29-31. 5. Ajonuma L.C. A potential role of Chlamydia pneumoniae in the pathogenesis of periodontal disease in adolescents and adults / L.C. Ajonuma // Int. J. Adolesc. Med. Health. – 2010. – № 2 (22). – P. 213-217. 6. Heffner K.L. Social isolation, C-reactive protein, and coronary heart disease mortality among community-dwelling adults / K.L. Heffner, M.E. Waring, M.B. Roberts [et al.] // Soc. Sci. Med. – 2011. – № 9 (72). – P. 1482-1488. 7. Rфзas I.N. Searching for Helicobacter pylori and Chlamydia pneumoniae in primary endodontic infections / I.N. Rосas, J.F. Siqueira // Eur. J Dent. – 2012. – № 2 (6). – P. 158-162. Кобрин О.П. Влияние комплексного лечения на состояние тканей пародонта у больных генерализованным пародонтитом с хронической хламидийной инфекцией в отдаленные сроки после лечения Кафедра терапевтической стоматологии Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина kobryntkobr@aol.com Резюме. Установлено устойчивость полученных положитель-

ных результатов после проведенного лечения у больных генерализованным пародонтитом с сопутствующей хронической хламидийной инфекцией. Проведено клинико-инструментальное и лабораторное обследование 35 больных генерализованным пародонтитом I-II ступеней развития хронического течения и верифицированной хламидийной инфекцией, которым мы назначали препарат “Протефлазид” внутрь и местно. Контрольную группу составили 29 пациентов на ГП I-II ступеней развития хронического течения с хронической хламидийной инфекцией, получавших традиционное лечение. Клинико-инструментальные и лабораторные обследования больных обеих групп проводили через 1, 6 и 12 месяцев от начала лечения: определяли глубину пародонтальных карманов, индекс кровоточивости десен по Muhlemann, папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА), индекс Рамфьорда, гигиенический индекс (OHI- S), проводили пробу Ясиновского, а также определяли НСТ-тест и рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации. Использованный способ комплексного лечения больных ГП I-II ступеней развития хронического течения на фоне хронической хламидийной инфекцией с комбинированным использованием “Протефлазида” способствует длительной нормализации лабораторных показателей, характеризующих выраженность воспалительно-деструктивного процесса и снижению проявлений интоксикации, о чем свидетельствуют показатели НСТ-теста, лейкоцитарного индекса интоксикации, а также обеспечивает длительную ремиссию: достигнутый результат сохранялся через 6 месяцев в 94,3% больных, через 12 месяцев - в 88,6% больных, по сравнению с 82,8% и 69,0% больных, которым проводили традиционное лечение. Ключевые слова: генерализованный пародонтит, хламидийная инфекция, лечение. O.P. Kobryn Influence of Combined Treatment on the State of Periodontal Tissues in Patients with Chronic Generalized Periodontitis and Concomitant Chlamydia Infection in Long-Term Period after Treatment Department of Therapeutic Dentistry Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine kobryntkobr@aol.com Abstract. There was defined the stability of the obtained positive results after treatment in patients with generalized periodontitis with concomitant chronic chlamydia infection. There were performed clinical, instrumental and laboratory examinations of 35 patients with chronic generalized periodontitis and verified chlamydia infection, who were administered the drug Proteflazid internally and locally. The control group consisted of 29 patients with stages I-II chronic GP and concomitant chlamydia infection, who received conventional treatment. Clinical, instrumental and laboratory examinations of patients in both groups were performed at 1, 6 and 12 months of treatment and included: determination of the periodontal pockets’ depth, Sulcus Bleeding Index (SBI, Mьhlemann), PMA index, Periodontal Disease Index (PDI, Ramfjord), hygiene index (OHI-S), carrying out of Yasinovky’s test; NBT-test and calculation of leukocyte intoxication index. The complex treatment of patients with stages I-II chronic GP and chronic chlamydia infection combined with the use of Proteflazid promotes long-term normalization of laboratory indices that characterize the severity of inflammation and destructive process, reduces the manifestations of intoxication, which is proved by NBT-test results and the leukocyte intoxication index. It also provides prolonged remission: this effort was maintained after 6 months in 94.3% of patients after 12 months in 88.6% of patients, compared with 82.8% and 69.0% of patients who underwent conventional treatment. Keywords: generalized periodontitis, chlamydia infection, treatment. Надійшла 19.01.2015 року.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 УДК: 616.352–007.251–092:579.61

Козловська І.М. Роль мікробної біоплівки в патогенезі перебігу ускладнених форм хронічної анальної тріщини Кафедра хірургії та урології (зав.каф. – д.мед.н., проф., засл. Лікар України Іфтодій А.Г.) Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна irkakim@rambler.ru Резюме: Проблема лікування хронічних ускладнених анальних тріщин залишається однією з головних у сучасній проктології. Для оптимізації лікування хронічних тріщин прямої кишки ми вивчали вплив мікробної біоплівки на їх основні патогенетичні ланки, оскільки здатність до плівкоутворення є додатковим фактором патогенності різних видів мікроорганізмів. Метою дослідження було вивчити здатність бактерій, виділених з хронічних анальних тріщин (ХАТ), формувати біоплівки різної щільності для подальшого визначення чутливості цих мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів. Результати роботи: Бактерії, виділені з ХАТ у вигляді монокультури (Escherichia coli і P.aeruginosa) в 100% випадків формували щільні біоплівки, тоді як змішані культури бактерій Escherichia coli, P.aeruginosa, Enterococcus spp. та S.aureus формували виключно біоплівки середньої та високої щільності (близько 30 та 70% випадків відповідно), причому найбільша кількість випадків утворення щільних біоплівок припадала на виділення у складі змішаної культури P.aeruginosa (77,4%). У комплексне лікування ХАТ слід включати не лише антибактеріальну терапію виявленої безпосередньо у дефекті слизової оболонки прямої кишки інфекції, а й нові методи етіопатогенетичного впливу на сформовану наявними в ХАТ мікроорганізмами біоплівку відповідної щільності. Ефективність будь-яких антимікробних препаратів слід визначати за їх бактерицидною дією на компоненти відповідної мікробіоти та вважати ефективною не мінімальну концентрацію, що пригнічує ріст планктонних культур, а таку, що діє на мікроорганізми у складі біоплівок. Так, концентрація антибіотиків для впливу на бактерії у сформованих біоплівках в окремих випадках може бути в 10– 100 разів вищою, ніж для планктонних форм цих бактерій. Отже, стандартна антибіотикотерапія знищує планктонні клітини, але меншою мірою впливає на бактерії в біоплівці, а після закінчення лікування патологічний процес може знову відновитися. Висновки: бактерії, асоційовані у біоплівки, є більш стійкими до антимікробних препаратів та антисептиків, порівняно з їх планктонними формами. Це дозволяє стверджувати, що саме здатність мікроорганізмів, виділених із слизової оболонки анальних тріщин, формувати біоплівку ускладнює протимікробну терапію захворювання та визначає хронічний характер його перебігу. Ключові слова: хронічна анальна тріщина, мікробна біоплівка, планктонні клітини, щільність біоплівки.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. До кінця минулого століття мікробіологія розвивалася, головним чином, на основі досліджень чистих культур мікроорганізмів. Сьогодні проблема біоплівок стає все більш актуальною, адже у розвитку та прогресуванні багатьох захворювань абсолютно доведено участь і значну патогенетичну роль саме мікробної біоплівки [4]. Біоплівкою називають мікробну асоціацію, при якій бактерії локалізовані на будьякій поверхні всередині складноорганізованого екзогенного матрикса, що має білкову або полісахаридну природу. Формування біоплівок – складний комплексний динамічний процес, що складається з декількох етапів: адгезії клітин до поверхні та перерозподілу клітинної маси; активного поділу клітин для створення клітинних кластерів; утворення екзополімерного слизового матрикса [5]. Мікроорганізми, які входять до складу біоплівки, менш чутливі до дії більшості антибіотиків та інших біоцидних речовин, до факторів імунного захисту макроорганізму, а також більш стійкі до зміни температури, рН середовища, осмотичного тиску, порівняно з планктонними культурами. Матрикс біоплівки може зв’язувати, не пропускати або інактивувати антибіотики [4,5]. Крім того відомо, що здатні до формування біоплівок мікроорганізми мають додаткові гени та є носіями плазмід, що зумовлює їх стійкість до більшості антибіотиків [3]. Отже, здатність до плівкоутворення є додатковим факто-

ром патогенності різних видів мікроорганізмів. Для інфекції, зумовленої плівкоутворюючими штамами патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів, характерний атиповий перебіг, недостатня ефективність антибіотикотерапії і, нерідко, перехід у хронічну форму або носійство [6]. Ось чому вивчення видового складу, структури та інтенсивності утворення мікроорганізмами біоплівок, а також можливості терапевтичного впливу на біоплівки, сформовані компонентами мікробіоти організму людини, є ключовим питанням при вирішенні проблем, пов’язаних зі здоров’ям людини [1]. Мета дослідження: вивчити здатність бактерій, виділених з хронічних анальних тріщин (ХАТ), формувати біоплівки різної щільності для подальшого визначення чутливості цих мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів з метою оптимізації лікування даної патології. Матеріал і методи дослідження Визначення здатності мікроорганізмів формувати біоплівки проводили наступним чином. У стерильні одноразові пластикові чашки Петрі вносили 5 см3 м’ясопептонного бульйону та 1 см3 добової тест-культури мікроорганізмів (S. aureus, Enterococcus spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, P. aeruginosa) у концентрації 105 КУО/см3 та інкубували за температури 370С протягом 24-48 год. Після інкубації чашки триразово відмивали від планктонних мікроорганізмів фосфатним буфером, висушували та фіксували утворені біоплівки 960 етиловим спиртом протягом 10 хв. Потім фарбували розчином метиленового синього протягом 10 хв. Знову промивали фосфатним буфером, висушували та фарбували розчином фуксину протягом 2 хв. Після триразового промивання фосфатним буфером оцінювали утворені біоплівки візуально та під мікроскопом [7]. Визначення щільності утворених біоплівок проводили аналогічно до методу визначення здатності утворювати мікробні біоплівки, але вирощені біоплівки фарбували розчином 0,1 % кристалічного фіолетового протягом 10 хв. Потім у чашки Петрі додавали 3,0 см3 960 етилового спирту і залишали на 20–30 хв, періодично струшуючи. Вимірювали оптичну щільність розчину спирту спектрофотометрично при довжині хвилі 570 нМ [7]. За умови щільності промивного розчину з біоплівок до 0,50 од. щільність сформованих біоплівок вважали низькою, від 0,51 до 1,00 од. середньою та при густині розчину більше 1,01 од. - високою. Вивчення чутливості мікроорганізмів, сформованих у біоплівки, до антибіотиків і антисептиків проводили на добових мікробних біоплівках, що вирощені в пластикових чашках Петрі. Після 24 год інкубації культур, чашки тричі відмивали від планктонних (неприкріплених) мікроорганізмів стерильним фосфатним буфером та вносили 5 см3 свіжоприготовлених антибіотиків чи антисептиків. Після експозиції антибіотики і антисептики зливали, чашки триразово промивали стерильним фосфатним буфером, вносили 5 см3 стерильного 0,9 % розчину натрію хлориду і стерильним тампоном ретельно відмивали зі стінок та дна чашки мікробну біоплівку. Із чашок відбирали 1,0 см3 суспензії, готували ряд десятикратних розведень, проводили посів 1,0 см3 кожного розведення в чашки Петрі, заливали МПА, інкубували при температурі 37 0С протягом 48 год, для визначення кількості бактерій. Визначення чутливості планктонних мікроорганізмів, виділених з ХАТ до антибіотиків, проводили за класичним диск-дифузійним методом Кірбі-Бауера [2]. Електронно-мікроскопічні дослідження біоплівок, сформованих мікроорганізмами, що виділені від хворих на ХАТ, проводили за допомогою електронного растрового мікроскопа із системою енергодисперсного мікроаналізу (РЕМ 106 И, Україна), у режимі вторинних електронів при напрузі 20 000 В та збільшенні від 20 разів до 30 тис. разів.

Результати дослідження та їх обговорення Результати вивчення здатності мікроорганізмів, виділених з ХАТ, до формування біоплівок наведені у таблиці 1.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 1. Здатність до формування біоплівок мікроорганізмами, виділеними з ХАТ (M±m, n=203) Кількість мікроорганізмів (%), здатних до формування біоплівок різної Виділені щільності мікроорганізми низька середня висока щільність щільність щільність Бактерії, виділені з ХАТ у монокультурі Escherichia coli: - гемолітична 100,0 P. aeruginosa 100,0 Бактерії, виділені з ХАТ у вигляді змішаної культури Escherichia coli: - негемолітична 31,1±2,7 68,9±4,5 P. aeruginosa 22,6±2,1 77,4±5,5 Enterococcus spp. 24,9±2,7 75,1±5,2 Стафілококи: –S. aureus 24,4±2,4 75,6±5,7 –коагулазонегативні 8,7±0,6 40,9±3,3 50,4±3,9 стафілококи Klebsiella spp. 8,5±0,7 27,8±2,4 63,7±4,9 Enterobacter spp. 9,7±0,8 31,9±2,7 58,4±4,8 Citrobacter spp. 10,5±0,8 37,0±2,8 52,5±4,7 Proteus spp. 8,4±0,6 29,8±2,3 61,8±5,3

Бактерії, виділені з ХАТ у вигляді монокультури – Escherichia coli і P.aeruginosa – в 100% випадків формували щільні біоплівки, тоді як виділені з анальних тріщин асоціації бактерій виявили здатність до утворення різних за щільністю біоплівок. Так, змішані культури бактерій Escherichia coli, P.aeruginosa, Enterococcus spp. та S.aureus формували виключно біоплівки середньої та високої щільності (близько 30 та 70% випадків відповідно), причому найбільша кількість випадків утворення щільних біоплівок припадала на виділення у складі змішаної культури P.aeruginosa (77,4%). Водночас, коагулазонегативні стафілококи, а також бактерії родів Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. та Proteus spp., окрім біоплівок високої та середньої щільності, виявили здатність до формування біоплівок низької щільності (близько 10% випадків). Такі результати засвідчують прояв підсилених адгезивних властивостей, ідентифікованих у ХАТ бактерій, та високу щільність екзополісахаридного матриксу сформованої ними біоплівки, що, ймовірно, забезпечує захист мікробних клітини від чинників навколишнього середовища та їх резистентність до дії антимікробних препаратів.

Рис. 2. Клітини у суцільному матриксі біоплівки – завершальна стадія формування біоплівки. Мікрофото. (Мікроскопія на електронному растровому мікроскопі РЕМ 106 И, Україна)

Рис. 1. Початкова стадія формування біоплівки: 1 – клітини у сформованій біоплівці; 2 – клітини поза біоплівкою. Мікрофото. (Мікроскопія на електронному растровому мікроскопі РЕМ 106 И, Україна)

Наведені нами результати електронної мікроскопії різних стадій формування мікробної біоплівки виділеною з ХАТ Escherichia coli підтверджують, що на початковій стадії мікробні клітини лише розпочинають продукувати захисний матрикс біоплівки й більшість мікроорганізмів ще знаходиться у планктонному (неприкріпленому) стані (рис. 1); та надалі вони повністю огорнуті суцільним матриксом сформованої біоплівки й захищені від впливу факторів навколишнього середовища (рис. 2). Зазначені результати досліджень дозволяють стверджувати, що програма лікування пацієнтів з ХАТ повинна включати не лише антибактеріальну терапію виявленої безпосередньо у дефекті слизової оболонки прямої кишки інфекції, а й нові методи етіопатогенетичного впливу на сформовану наявними в ХАТ мікроорганізмами біоплівку відповідної щільності. З огляду на це, в комплексному лікуванні хронічних ускладнених анальних тріщин нами запропоновано застосовувати внутрішньотканинний електрофорез силою струму 0,05 мА/смІ із антисептиком, попередньо визначивши чутливість до останнього виділених з тріщини мікроорганізмів у біоплівці. Як видно з таблиці 2, хоча антимікробні засоби (антибіотики й антисептики) суттєво зменшували кількість клітин у бактеріальній плівці, життєздатні мікробні клітини в ній все ще виявлялися після їх застосування. Найбільш захищеними матриксом біоплівки виявилися клітини P.aeruginosa й Enterococcus spp., а фторхінолон Гатіфлоксацин продемонстрував найкращий антимікробний вплив на клітини в біоплівці, ймовірно, завдяки його низькій молекулярній масі й здатності проникати через пори й канали біоплівки до клітин бактерій. Після впливу Гатіфлоксацином на біоплівки, сформовані бактеріями P.aeruginosa і Enterococcus spp., кількість живих бактеріальних клітин не перевищувала (1,58±0,047) lgКУО/см2, а клітини S.aureus і E.coli повністю були інактивовані. При дії інших антибіотиків зменшення кількості бактеріальних клітин, що вижили, виявилося недостовірним. Переважна більшість застосованих антисептиків (Октенісепт, Раностоп, Декасан) також не завдала істотного бактерицидного впливу на клітини у біоплівках, сформованих виділеними з ХАТ мікроорганізмами. Разом з тим, найбільш суттєве зменшення кількості життєздатних мікробних клітин у біоплівках, сформованих виділеними з ХАТ P.aeruginosa, E.coli, S.aureus та Enterococcus spp., викликав розчин «Діоксизоль-Дарниця» – на 36,9 (Р>0,4); 56,5 (Р>0,4); 58,3

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 2. Ефективність антимікробних препаратів щодо виділених з ХАТ бактерій, асоційованих у біоплівки (M±m, n=12 ) Антимікробні Кількість клітин, виділених бактерій у сформованій біоплівці, lgКУО/см2 препарати, P.aeruginosa E.coli S.aureus Enterococcus spp. кількість діючої до дії після дії до дії після дії до дії після дії до дії після дії речовини препарату препарату препарату препарату препарату препарату препарату препарату Цефепім, 30 мг/л 6,67±4,21 2,95±1,35 6,58±4,27 2,84±1,52 6,79±4,32 2,91±1,32 6,83±4,47 2,96±1,36 Р>0,4 Р>0,4 Р=0,4 Р>0,4 Цефтазидим, 6,67±4,21 2,33±1,42 6,58±4,27 2,29±1,28 6,79±4,32 2,38±1,27 6,83±4,47 2,83±1,54 30 мг/л Р>0,3 Р>0,3 Р>0,3 Р>0,4 Цефтріаксон, 6,67±4,21 3,16±2,31 6,58±4,27 2,93±1,35 6,79±4,32 2,71±1,48 6,83±4,47 2,82±1,51 30 мг/л Р>0,5 Р>0,4 Р>0,3 Р>0,4 Гентаміцин, 6,67±4,21 3,92±2,48 6,58±4,27 2,38±1,34 6,79±4,32 2,96±1,61 6,83±4,47 2,98±1,64 10 мг/л Р>0,6 Р>0,4 Р>0,4 Р>0,4 Гатіфлоксацин, 6,67±4,21 3,92±2,48 6,58±4,27 0 6,79±4,32 0 6,83±4,47 1,46±0,3 5 мг/л Р>0,6 Р>0,2 6,67±4,21 2,94±1,65 6,58±4,27 2,86±1,60 6,79±4,32 2,83±1,60 6,83±4,47 2,96±1,77 ДіоксизольР>0,4 Р>0,4 Р>0,3 Р>0,4 Дарниця, Октенісепт, 1:1 6,67±4,21 3,53±1,99 6,58±4,27 2,99±1,87 6,79±4,32 2,92±1,81 6,83±4,47 2,95±1,79 Р>0,5 Р>0,4 Р>0,4 Р>0,4 6,67±4,21 3,76±2,11 6,58±4,27 3,32±1,99 6,79±4,32 3,04±2,07 6,83±4,47 3,23±2,18 Раностоп, 10% Р>0,5 Р>0,5 Р>0,4 Р>0,4 Декасан, 0,02% 6,67±4,21 3,74±2,31 6,58±4,27 2,99±1,40 6,79±4,32 3,18±1,70 6,83±4,47 3,25±2,17 Р>0,5 Р>0,4 Р>0,4 Р>0,4 Примітки: n – кількість спостережень, Р – ступінь достовірності різниць показників до та після застосування препарату

(Р>0,3) та 56,7% (Р>0,4) відповідно. Для більшості бактерій здатність формувати біоплівку, адгезовану до відповідної матриксної поверхні, є базовим захисним механізмом, виробленим упродовж мільйонів років під впливом природного відбору в екологічних умовах, що постійно змінювалися. Отже, можна стверджувати, що ефективність будь-яких антимікробних препаратів слід визначати за їх бактерицидною дією на компоненти відповідної мікробіоти та вважати ефективною не мінімальну концентрацію, що пригнічує ріст планктонних культур, а таку, що діє на мікроорганізми у складі біоплівок. Так, концентрація антибіотиків для впливу на бактерії у сформованих біоплівках в окремих випадках може бути в 10–100 разів вищою, ніж для планктонних форм цих бактерій. Отже, стандартне лікування антибіотиками знищує планктонні клітини, але меншою мірою впливає на бактерії в біоплівці, і після закінчення лікування патологічний процес може знову відновитися. Висновки Основну частину свого існування бактерії перебувають у сформованих біоплівках, а планктонна форма призначена для колонізації поверхонь і територій. Разом з тим, бактерії, асоційовані у біоплівки, є більш стійкими до антимікробних препаратів та антисептиків, порівняно з їх планктонними формами. Це дозволяє стверджувати, що саме здатність мікроорганізмів, виділених із слизової оболонки анальних тріщин, формувати біоплівку ускладнює протимікробну терапію захворювання та визначає хронічний характер його перебігу. Перспективи подальших досліджень Розпочаті нами дослідження з вивчення здатності мікроорганізмів, виділених з хронічних анальних тріщин, до формування біоплівок, дадуть змогу теоретично обґрунтувати та практично визначити нові підходи до лікування пацієнтів з даною патологією. Література 1. Ильина Т.С. Биопленки как способ существования бактерий в окружающей среде и организме хозяина: феномен, генетический контроль и системы регуляции их развития / Т.С. Ильина, Ю.М. Романова, А.Л. Гинцбург // Генетика. – 2004. – №40. – С. 1-12. 2. Наказ МОЗ України № 167 від 05.04.2007 «Про затвердження методичних вказівок щодо визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів». – К: МОЗ України, 2007. – 63с. (на підставі інформаційного листа №189 від 2005 року «Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних

препаратів» і методичних вказівок «Уніфікація методу визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків»; автори Авдєєва Л.В., Поліщук О.І., Покас О.В.). 3. Николаев Ю.А. Биопленка – «город микробов» или аналог многоклеточного организма? / Ю.А.Николаев, В.К.Плакунов // Микробиология. – 2007. – № 76(2). – С. 149-163. 4. Сидоренко С.В. Роль бактериальных биопленок в патологии человека / С.В.Сидоренко // Инфекции в хирургии. – 2004. – Т.2, №3. – С. 16-20. 5. Смирнова Т.А. Структурно-функциональная характеристика бактериальных биопленок / Т.А.Смирнова, Л.В.Диденко, Р.Р.Азизбекян, Ю.М.Романова // Микробиология. – 2010. – № 79(4). – С. 435-446. 6. Garth A.I. Biofilm in chronic wounds / A.I.Garth // Wound. Rep. Reg. – 2008 – Vol.3, N.4. – P. 26-28. 7. Stepanovic S. A modified microtiter-plate test for quantification of staphylococcal biofilm formation / S.Stepanovic, D.Vurovic, I.Duric, B.Savic // J. Microbiol. Methods. – 2009. – Vol.40. – P. 175-179. Козловская И.М. Роль микробной биопленки в патогенезе течения осложненных форм хронической анальной трещины Буковинский государственный медицинский университет, г.Черновцы, Украина irkakim@rambler.ru Резюме: Проблема лечения хронических осложненных анальных трещин остается одной из главных в современной проктологии. Для оптимизации лечения хронических трещин прямой кишки мы изучали влияние микробной биопленки на их основные патогенетические звенья, поскольку способность к пленкообразованию является дополнительным фактором патогенности различных видов микроорганизмов. Целью исследования было изучить способность бактерий, выделенных из хронических анальных трещин (ХАТ), формировать биопленки различной плотности для дальнейшего определения чувствительности этих микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Результаты работы: Бактерии, выделенные из ХАТ в виде монокультуры (Escherichia coli и P.aeruginosa) в 100% случаев формировали плотные биопленки, тогда как смешанные культуры бактерий Escherichia coli, P.aeruginosa, Enterococcus spp. и S.aureus формировали исключительно биопленки средней и высокой плотности (около 30 и 70% случаев соответственно), причем наибольшее количество случаев образования плотных биопленок приходилась на выделение в составе смешанной культуры P.aeruginosa (77,4%). В комплексное лечение ХАТ следует включать не только антибактериальную терапию обнаруженной непосредственно в дефекте слизистой оболочки прямой кишки инфекции, но и новые методы этиопатогенетического влияния на сложившуюся имеющимися в ХАТ микроорганизмами биопленку соответствующей плотности. Эффективность любых антимикробных препаратов следует определять по их бактерицидным действием на компоненты соответствующей микробиоты и считать эффективной не минимальную

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 концентрацию, подавляющий рост планктонных культур, а такую, которая действует на микроорганизмы в составе биопленок. Так, концентрация антибиотиков для воздействия на бактерии в сложившихся биопленках в отдельных случаях может быть в 10100 раз выше, чем для планктонных форм этих бактерий. Итак, стандартное лечение антибиотиками уничтожает планктонные клетки, но в меньшей степени влияет на бактерии в биопленке, а после окончания лечения патологический процесс может снова восстановиться. Выводы: бактерии, ассоциированные в биопленки, более устойчивыми к антимикробным препаратам и антисептиков сравнению с их планктонными формами. Это позволяет утверждать, что именно способность микроорганизмов, выделенных из слизистой оболочки анальных трещин, формировать биопленку затрудняет противомикробную терапию заболевания и определяет хронический характер его течения. Ключевые слова: хроническая анальная трещина, микробная биопленка, планктонные клетки, плотность биопленки. I.M. Kozlovskа The Role of Microbe Biofilm in the Pathogenesis of Complicated Forms of Chronic Anal Fissure The Department of Surgery and Urology (the Head of the Department – professor Iftodiy O.H.) Bukovynskiy State Medical University, Chernivtsi, Ukraine Abstract. The problem of treatment of chronic complicated anal fissures remains one of the most important in modern proctology. To improve the treatment of chronic anal fissures, the effect of microbe biofilm on the basis of pathogenic component was studied, as the ability to form the film is an additional factor of pathogenicity of various microorganisms. Objective of the research was to study the ability of bacteria collected from chronic anal fissures (CAF) to form biofilms

of various thickness for further identification of microbial sensitivity to antibacterial medicines. Results. Bacteria collected from CAF in the form of monoculture (Escherichiacoli and P. aeruginosa) formed thick biofilms in 100% of cases, whereas mixed bacterial cultures such as Escherichiacoli, P.aeruginosa, Enterococcusspp. and S.aureus formed biofilms of a moderate and high density only (about 30% and 70% of cases respectively). Most dense biofilms were formed in the mixed culture P.aeruginosa (77.4%). A comprehensive treatment of CAF should include not only antibacterial therapy against infection found in the mucous defect of the rectum, but also new methods of ethiopathogenetic influence on the biofilm of a certain density formed by the microorganisms found in CAF. The efficacy of any antimicrobial medicines should be determined according to their bactericidal action on the components of a certain microbiota. Minimal concentration inhibiting growth of planktonic cultures cannot be considered effective, but only the one affecting microorganisms as part of biofilms. Thus, in order to influence bacteria in the formed biofilms, the concentration of antibiotics in certain cases can be 10-100 times higher than planktonic forms of these bacteria. Thereby, standard antibiotic treatment eliminates planktonic cells, but it affects bacteria in biofilms less. Pathological process may begin again after completion of treatment. Conclusions. Bacteria associated in biofilms are more resistant to antimicrobial medicines and antiseptics in comparison with their planktonic forms. It allows to suggest that the ability of microorganisms collected from the mucous membrane of the anal fissures complicates antimicrobial therapy of the disease and defines its chronic development. Keywords: chronic anal fissure, microbe biofilm, planktonic cells, biofilm density. Надійшла 16.02.2015 року.

УДК 616.31-073.75+615.314-089.23

Костишин А.Б., Рожко М.М., Пелехан Л.І. Показники графіків турно-амплітудного аналізу поверхневих електроміограм при виконанні жувальної проби у пацієнтів зі зниженою висотою прикусу в ранні терміни після тимчасового ортопедичного лікування Кафедра стоматології післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М.Рожко) Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. Актуальність теми пов’язана із необхідністю дослідження і вивчення тенденцій та ефективності нових методів діагностики стану жувальних м’язів за допомогою сучасних електроміографів. Метою роботи є вивчення показників графіків скатерограм турно-амплітудного аналізу поверхневої електроміографії залежно від ступеня зниження прикусу та їх зміни у процесі ортопедичного лікування та адаптації до ортопедичних конструкцій в ранні терміни (1 тиждень та 1 місяць). За допомогою електроміографа «Нейро-ЭМГ-Микро» вивчався стан жувальних та скроневих м’язів 123 осіб (93 – зі зниженою висотою прикусу та 30 осіб контрольної групи з інтактним жувальним апаратом) при виконанні жувальної проби. Результати дослідження продемонстрували залежність показників графіку від ступеня зниження висоти прикусу та їх зміну в процесі лікування й їх наближення до вигляду графіків осіб контрольної групи в процесі лікування залежно від ступеня важкості патологічного процесу. Перспективним є дослідження адаптаційних процесів жувальних м’язів за допомогою даного методу в більш пізні періоди після ортопедичного лікування. Ключові слова: поверхнева електроміографія, стоматологія, ЕМГ-дослідження, зниження висоти прикусу.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Із впровадженням у практику нових типів електроміографів

зростає можливість їх ширшого практичного використання у стоматології. Одночасно, виникає необхідність дослідження можливості адекватного використання відомих методів діагностики стану жувальних м’язів на цих апаратах, а також можливості розробки та впровадження у практичну охорону здоров’я нових, неінвазивних, з мінімальною затратою часу методів діагностики [1]. Мета дослідження: вивчення показників графіків турноамплітудного аналізу поверхневих електроміограм осіб із різними ступенями зниження висоти прикусу при виконанні функціональної жувальної проби до лікування та через 7 днів і через 1 місяць після фіксації в ротовій порожнині хворих тимчасових незнімних пластмасових ортопедичних конструкцій, встановлення закономірностей та виявлення особливостей цих показників. Матеріал і методи дослідження Для досягнення мети нами використовувався метод побудови графіку скаттерограми турно-амплітудного аналізу по Willison, який базується на графічному відображенні математичних алгоритмів спвідношень максимальних амплітуд турнів до частоти турнів за 1 сек. Даний метод дозволяє провести первинну діагностику

Амплитуда турнов, мкВ

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 Турно-амплитудный анализ 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 0

Турно-амплитудный анализ 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 0

500 1 000 Частота турнов, 1/с

Рис.2. Розташування точок «хмари» турно-амплітудного аналізу поверхневої елекроміографії при виконанні жувальної проби у першому та четвертому полях графіка у формі «феєрверка» із поодинокими точками за межами «хмаринки» порушень м’язового апарату. Отримані показники подаються в “оцифрованому” формалізованому виді на графіку у вигляді своєрідної «хмари» розподілу, завдяки чому можна провести порівняльний аналіз даних, у тому числі в динаміці спостереження за пацієнтами на етапах лікування, виявити первинно-м’язове ураження, чи вторинне нейрогенне ураження ділянки, а у випадку використання методу при дослідженні жувальних та скроневих м’язів ще й стану їх активності [2]. Нами досліджувалися графіки турно-амплітудного аналізу електроміограм симетричних жувальних та скроневих м’язів 93 осіб із різним ступенем зниження висоти прикусу, які були поділені на 3 клінічні групи, (І група – зниження висоти прикусу на 0-2 мм (n=32), ІІ група – 3-4 мм (n=31), ІІІ група – зниження висоти прикусу 5 і більше мм (n=30)) та електроміограми 30 осіб, які відносяться до І вікової групи за ВООЗ з інтактним зубним рядом, ортогнатичним прикусом, без супутніх патологій та скарг на симптоматику, характерну для захворювань скронево-нижньощелепного суглобу. Лікування проводилося із використанням тимчасових незнімних пластмасових конструкцій, які фіксувалися у ротовій порожнині пацієнта терміном 6 місяців. Дослідження виконувалися згідно з протоколом [3]. Основний етап роботи включав виконання функціональної проби – запису жувального циклу жування 0,8 г горіха. Проба виконувалася тричі. При аналізі брався до уваги середній показник із трьох аналогічних проб. Враховуючи те, що електронейроміограф «Нейро-ЭМГ-Микро» є двоканальним, після закінчення дослідження жувальних м’язів електроди фіксувалися на передні пучки скроневих м’язів та проводилося аналогічне дослідження. Математичний алгоритм графіків обчислювався автоматично в комп’ютерній програмі «Нейро-МВП.Net» та відображався на моніторі комп’ютера, що дозволяло відразу після закінчення дослідження аналізувати показники, які відображаються у відповідному вікні, на графіку, де горизонтальна лінія відповідає частотам турнів за 1 сек (1/с) та виражається від 0 до 1500, а вертикальна – амплітудам турнів, які виражаються у мікровольтах (мкВ) від 0 до 2500. Для зручності опису графік умовно поділявся на 15 полів (рис.1), а в протоколі описувалися місця розташування «хмари» відповідно до їх розташування на графіку та наявність чи відсутність окремо розташованих точок [4]. Графік характеризувався за декількома параметрами. При описі

Рис.3. Розташування точок «хмари» турно-амплітудного аналізу поверхневої елекроміографії при виконанні жувальної проби у першому полі графіка у формі суцільного скупчення Амплитуда турнов, мкВ

Амплитуда турнов, мкВ

Рис.1. Нумерація полів графіка турно-амплітудного аналізу

500 1 000 Частота турнов, 1/с

Турно-амплитудный анализ 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0 0

500 1 000 Частота турнов, 1/с

Рис.4. Розташування точок «хмари» турно-амплітудного аналізу поверхневої елекроміографії при виконанні жувальної проби у першому полі графіка із горизонтальним направленням графіка враховувалися – поля, в які потрапляють точки «хмари», її структура, яка може отримати форму суцільної кулі, вертикально, чи горизонтально видовженої «хмари», чи форму «феєрверка», направленого знизу догори по діагоналі графіка. Також враховувався характер «хмари» – суцільна, з поодинокими точками за межами «хмари», окремо розкиданими точками на графіку, чи окремими «хмаринками», які характеризують окремі канали (рис. 2, 3, 4).

Результати дослідження та їх обговорення Враховуючи те, що у всіх випадках «хмаринки» знаходились у першому полі графіка, ми аналізували їхнє розташування за його межами (табл. 1, 2). У випадку хворих ІІІ групи на жодному графіку до та у визначені періоди після лікування за межами першого поля графіка утворення «хмари» не відбувалося. Розташування точок «хмари» в ранні періоди після ортопедичного лікування свідчить про зміни характеру жування, який стає більш інтенсивний, що зумовлене усуненням включених дефектів зубних рядів та відновлення горбковофісурних контактів. Однак, у цей період не спостерігається значних позитивних змін у ІІ та ІІІ клінічних групах, що зумовлено складною вихідною ситуацією та необхідністю більш тривалого адаптаційного періоду (табл. 3, 4, 5). Характеристика форми «хмари» графіка скатерограми у випадку І та ІІ клінічних груп до лікування незначно відрізнялася від показників контрольної групи, і до часу одного місяця після ортопедичного лікування була практично ідентична нормі. Показники ІІІ клінічної групи свідчать про адекватність лікування, адже форма «хмари» уже через один тиждень після лікування значно наблизилася до показників норми (табл. 6, 7, 8). Розташування точок «хмари» у полях графіка турно-амплітудного аналізу підтверджує необхідність більш тривалого часу адаптації на перебудову міостатичних рефлексів жувальних м’язів у пацієнтів із зниженою висотою прикусу більш, ніж 4 мм. Розташування точок «хмари» хворих І та ІІ клінічної групи свідчать про те, що критичним періодом

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 1. Розташування «хмари» у полях графіка турно-амплітудного аналізу І основної групи (n=32) при жувальній пробі (у %) m.masseter m.temporalis поля до 7 дн 1 міс контроль до 7 дн 1 міс контроль 2 3 (9,37±5,15) 3 (9,37±5,15) 1 (3,13±3,08) 0 9 (28,13±7,95) 7 (21,87±7,31) 5 (15,63±6,42) 4 (13,33±6,21) 24 26 26 30 18 19 21 24 4 (75,00±7,65) (81,25±6,90) (81,25±6,90) (100,00) (56,25±8,77) (59,37±8,68) (65,63±8,40) (80,00±7,30) 5 1 (3,13±3,08) 1 (3,13±3,08) 1 (3,13±3,08) 0 1 (3,13±3,08) 1 (3,13±3,08) 0 7 4 (12.50±5,85) 5 (15,63±6,42) 6 (18,75±6,90) 8 (26,67±8,07) 9 (28,13±7,95) 7 (21,87±7,31) 5 (15,63±6,42) 1 (3,33±3,17) 10 3 (10,00±5,48) 0 0 0 0 12 1 (3,33±3,17) 0 0 0 0 Таблиця 2. Розташування «хмари» у полях графіка турно-амплітудного аналізу ІІ основної групи (n=31) при жувальній пробі (у %) m.masseter m.temporalis поля до 7 дн 1 міс контроль до 7 дн 1 міс контроль 2 0 4 (13,33±6,21) 4 17 (54,84±8,94) 18 (58,06±8,86) 21 (67,74±8,40) 30 (100,00) 16 (51,61±8,98) 16 (51,61±8,98) 18 (58,06±8,86) 24 (80,00±7,30) 5 0 0 7 8 (26,67±8,07) 1 (3,33±3,17) 10 3 (10,00±5,48) 0 12 1 (3,33±3,17) 0

Таблиця 3. Форми «хмари» у полях графіка турно-амплітудного аналізу І основної групи (n=32) при жувальній пробі (у %) m.masseter m.temporalis форма до 7 дн 1 міс контроль до 7 дн 1 міс контроль суцільна 0 0 вертикальна 2 (6,25±4,97) 2 (6,25±4,97) 2 (6,25±4,97) 1 (3,33±3,28) 0 6 2 2 2 8 8 11 12 горизонтальна (18,75±6,90) (6,25±4,97) (6,25±4,97) (6,67±4,56) (25,00±7,65) (25,00±7,65) (34,37±8,40) (40,00±8,94) 24 28 28 27 24 24 21 18 феєрверк (75,00±7,65) (87,50±5,85) (87,50±5,85) (90,00±5,48) (75,00±7,65) (75,00±7,65) (65,63±8,40) (60,00±8,94) Таблиця 4. Форми «хмари» у полях графіка турно-амплітудного аналізу ІІ основної групи (n=31) при жувальній пробі (у %) m.masseter m.remporalis форма до 7 дн 1 міс контроль до 7 дн 1 міс контроль суцільна 0 0 вертикальна 1 (3,33±3,28) 0 горизонтальна 8 (25,81±7,86) 4 (12,90±6,02) 3 (9,68±5,31) 2 (6,67±4,56) 8 (25,81±7,86) 8 (25,81±7,86) 10 (32,26±8,40) 12 (40,00±8,94) 23 27 28 27 23 23 21 18 феєрверк (74,19±7,86) (87,10±6,02) (90,32±5,31) (90,00±5,48) (74,19±7,86) (74,19±7,86) (67,74±8,40) (60,00±8,94) Таблиця 5. Форми «хмари» у полях графіка турно-амплітудного аналізу ІІІ основної групи (n=30) при жувальній пробі (у %) m.masseter m.temporalis форма до 7 дн 1 міс контроль до 7 дн 1 міс контроль 8 6 суцільна 0 0 (26,67±8,07) (20,00±7,30) вертикальна 1 (3,33±3,28) 0 22 15 10 2 24 15 13 12 горизонтальна (73,33±8,07) (50,00±9,13) (33,33±8,61) (6,67±4,56) (80,00±7,30) (50,00±9,13) (43,33±9,05) (40,00±8,94) 15 20 27 15 17 18 феєрверк (50,00±9,13) (66,67±8,61) (90,00±5,48) (50,00±9,13) (56,67±9,05) (60,00±8,94)

Таблиця 6. Розташування точок «хмари» у полях графіка турно-амплітудного аналізу І основної групи (n=32) при жувальній пробі (у %) m.masseter m.temporalis розташування до 7 дн 1 міс контроль до 7 дн 1 міс контроль 10 1 17 12 7 7 суцільне 0 (31,25±8,19) (3,13±3,08) (53,13±8,82) (37,50±8,56) (21,87±7,31) (23,33±7,72) 16 19 20 20 15 19 23 20 поодиноке (50,00±8,84) (59,37±8,68) (62,50±8,56) (66,67±8,61) (46,87±8,82) (59,37±8,68) (71,87±7,95) (66,67±8,61) 6 9 10 10 1 2 окремі точки (18,75±6,90) (28,13±7,95) (31,25±8,19) (33,33±8,61) (3,13±3,08) (6,67±4,56) окремими 3 (9,37±5,15) 2 (6,75±4,44) 0 1 (3,13±3,08) 1 (3,13±3,08) 1 (3,33±3,28) каналами

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 7. Розташування точок «хмари» у полях графіка турно-амплітудного аналізу ІІ основної групи (n=31) при жувальній пробі (у %) m.masseter m.temporalis розташування до 7 дн 1 міс контроль до 7 дн 1 міс контроль 12 12 5 12 12 10 7 суцільне 0 (38,71±8,75) (38,71±8,75) (16,13±6,61) (38,71±8,75) (38,71±8,75) (32,26±8,40) (23,33±7,72) 16 16 23 20 16 16 21 20 поодиноке (51,61±8,98) (51,61±8,98) (74,19±7,86) (66,67±8,61) (51,61±8,98) (51,61±8,98) (67,74±8,40) (66,67±8,61) окремі точки 3 (9,68±5,31) 3 (9,68±5,31) 3 (9,68±5,31) 10 (33,33±8,61) 3 (9,68±) 3 (9,68±) 2 (6,67±4,56) окремими 0 1 (3,33±3,28) каналами Таблиця 8. Розташування точок «хмари» у полях графіка турно-амплітудного аналізу ІІІ основної групи (n=30) при жувальній пробі (у %) m.masseter m.temporalis розташування до 7 дн 1 міс контроль до 7 дн 1 міс Контроль 24 24 21 26 26 24 7 суцільне 0 (80,00±7,30) (80,00±7,30) (70,00±8,37) (86,67±6,21) (86,67±6,21) (80,00±7,30) (23,33±7,72) 6 6 8 20 4 4 6 20 поодиноке (20,00±7,30) (20,00±7,30) (26,67±8,07) (66,67±8,61) (13,33±6,21) (13,33±6,21) (20,00±7,30) (66,67±8,61) окремі точки 1 (3,33±3,28) 10 (33,33±8,61) 2 (6,67±4,56) окремими 0 1 (3,33±3,28) каналами

адаптації до ортопедичних конструкцій таких хворих є один тиждень після фіксації, однак адаптація продовжується протягом одного місяця, що демонструє порівняльна картина даних груп пацієнтів із контрольною. Висновки 1. Із проведеного дослідження можна стверджувати, що метод аналізу скатерограм графіків турно-амплітудного аналізу при виконанні жувальної проби є ефективним методом контролю процесу адаптації жувальних м’язів до тимчасових незнімних конструкцій при лікуванні хворих зі зниженою висотою прикусу. 2. Нами встановлено деякі основні параметри, які свідчать про нормалізацію діяльності жувальних м’язів. А саме – поєднане розташування «хмари» у першому та четвертому полі графіка, найбільш характерною формою «хмари» є «феєрверк», розташування «хмари» – суцільне з поодинокими точками за межами основної «хмари» свідчать про активність жувального циклу. 3. Дослідження продемонстрували, що найбільш «критичний» період у перебудові міостатичних рефлексів жувальних м’язів – 7 днів. Саме після цього періоду починається процес стабілізації функції жувальних м’язів, у випадку хворих І та ІІ клінічних груп, а також необхідність більш тривалого спостереження за хворими ІІІ клінічної групи, де спостерігається позитивна тенденція після ортопедичного лікування. Водночас саме у цей період необхідне максимальне спостереження за пацієнтом, адже ризик поломки конструкції в цей час є найвищим. Перспективи подальших досліджень: перспективним є дослідження адаптаційних процесів жувальних м’язів за допомогою даного методу в більш пізні періоди після ортопедичного лікування. Література 1. Костишин А.Б. Електроміографія в українській ортопедичній стоматології: досягнення, проблеми, перспективи / А.Б. Костишин, М.М. Рожко, Л.І. Пелехан // Архів клінічної медицини. – 2011. - №2 (17). – С.4-6; 2. Николаев С.Г. Атлас по клинической электромиографии / С.Г. Николаев. – Иваново, 2010. – 848 с. 3. Костишин А.Б. Протокол електроміографічного дослідження жувальних та скроневих м’язів у пацієнтів із зниженою висотою прикусу з допомогою електронейроміографа «НейроЭМГ-Микро» / А.Б. Костишин, М.М. Рожко, Л.І. Пелехан //

Прикарпатський вісник НТШ. Пульс. – 2012. - №4. – С. 49-54; 4. Пат. 79727 Україна, МПК (2012.01) А61С 19/00. Спосіб експрес-діагностики стану жувальних та скроневих м’язів з допомогою нелектронейроміографа «Нейро-ЭМГ-Микро» / Костишин А.Б., заявник та власник патента Костишин А.Б., Рожко М.М., Гриб В.А., Пелехан Л.І. - № u 2012 13549; заявл. 26.11.2012; опубл. 25.04.2013, Бюл. №8 2013 р. Костышин А.Б., Рожко Н.М., Пелехан Л.И. Показатели графиков турно-амплитудного анализа поверхностных электромиограмм при исполнении жевательной пробы у пациентов со сниженной высотой прикуса в ранние сроки после временного ортопедического лечения Кафедра стоматологии последипломного образования (зав. каф. проф. М.М.Рожко) Ивано-Франковский националный медицинский университет, Украина Резюме. Актуальность темы связана с необходимостью исследования и изучения тенденций и эффективности новых методов диагностики состояния жевательных мышц с помощью современных электромиографов. Целью работы является изучение показателей графиков скаттерограм турно-амплитудного анализа поверхностной электромиографии в зависимости от степени снижения прикуса и их изменения в процессе ортопедического лечения и адаптации к ортопедическим конструкциям в ранние сроки (1 неделя и 1 месяц). С помощью электромиографа «НейроЭМГ-Микро» (ООО «Нейрософт») изучалось состояние жевательных и височных мышц 123 человек (93 - со сниженной высотой прикуса и 30 человек контрольной группы с интактным жевательным аппаратом) при выполнении жевательной пробы. Результаты исследования показали зависимость показателей графика от степени снижения высоты прикуса и их изменение в процессе лечения и их приближения к виду графиков лиц контрольной группы в процессе лечения в зависимости от степени тяжести патологического процесса. Перспективным является исследование адаптационных процессов жевательных мышц с помощью данного метода в более поздние периоды после ортопедического лечения. Ключевые слова: поверхностная электромиография, стоматология, ЭМГ-исследования, снижение высоты прикуса. A.B. Kostyshyn, M.M. Rozhko, L.I. Pelekhan Indicators of the Graphs Demonstrating Turn-Amplitude Analysis of Surface Electromyograms When Performing Chewing Test in Patients with Low Bite Height at the Early Stages after Temporary Orthopedic Treatment Department of Dentistry of Postgraduate Education (Head of the Department – Prof. M.M. Rozhko) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Relevance of the topic is connected with the necessity to

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 investigate and study the tendencies and efficacy of the new methods for diagnosing masticatory muscles condition with the help of contemporary electromyographs. The objective of the study is to study the indicators of scattergrams demonstrating the turn-amplitude analysis of a surface electromyogram depending on the degree of bite lowering and their change during orthopedic treatment and adaptation to orthopedic constructions at the early stages (1 week and 1 month). With the help of Neuro-EMGMicro electromyograph there was studied the condition of masticatory and temporal muscles of 123 persons (93 of them with low bite height and 30 persons with an intact masticatory apparatus) when performing masticatory test.

The results of the study showed a dependence of the indicators of graphs and the degree of bite height lowering and their change during the therapy, as well as their approaching to the results of graphs representing persons from the control group during the treatment on the pathological process severity degree. A rather promising direction is studying the adaptive processes of masticatory muscles with the help of this method in later periods after the orthopedic treatment. Keywords: surface electromyogram, dentistry, EMG-study, bite height lowering. Надійшла 05.01.2015 року.

УДК 616.314.17-002.3-031.82+616.342-002.44)-07

Матвійчук Х.Б.*,Скалат А.П.*, Скиданович С.І.** Вміст кортизолу у крові та ротовій рідині як критерій стресової реакції у хворих на генералізований пародонтит та ускладнення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки Кафедра терапевтичної стоматології ФПДО (зав. каф. – проф. Заболотний Т.Д.) *Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Україна **Львівський обласний діагностичний центр, Україна E-mail: matviychuk.kh@gmail.com Резюме. Мета дослідження - визначити поширеність і тяжкість генералізованого пародонтиту у пацієнтів із ускладненнями виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ВХДПК) з урахуванням стресової кортизол-детермінованої реакції організму. Матеріал і методи дослідження. Обстежено 72 хворих віком від 21 до 58 років, яких поділено на три групи: I група склали 35 хворих із ВХДПК, ускладнену кровотечею, у II групу 15 пацієнтів із ВХДПК, ускладнену перфорацією виразки, III групу утворили 22 пацієнти з ВХДПК в стадії загострення. При стоматологічному огляді проводилась індексна оцінка стану тканин пародонта (пародонтального індексу A.L. Russel (1956), гігієнічного індексу Федорова-Володкіної, індексу РМА і проби Шиллера-Писарєва). З метою визначення необхідного обсягу лікувально-профілактичних заходів для обстежених хворих вираховували індекс ВООЗ CPITN. Визначення концентрації кортизолу у сироватці крові та нестимульованій ротовій рідині здійснювали за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу на апараті StatFax 303 із використанням тест-набору «Стероид ИФА-кортизол» фірми АлкорБио (Росія). Результати. Виявлено значне зростання вмісту кортизолу у сироватці крові та ротовій рідині у пацієнтів I групи, порівняно з нормою (р<0,01), що свідчило про гострий психоемоційний стрес, обумовлений кровотечею з виразки. Генералізований пародонтит (ГП) діагностовано у всіх хворих першої групи та у 86,6% другої групи, що істотно частіше (р<0,05), порівняно з третьою (31,8%). Висновки. Таким чином, можна припустити, що тяжке запально-дистрофічне ураження тканин пародонта у хворих на ускладнену ВХДПК обумовлене гострим психоемоційним стресом. Вміст кортизолу у сироватці крові та ротовій рідині віддзеркалює інтенсивність психоемоційного стресу у пацієнтів із ускладненим перебігом виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Комплексне лікування хворих із ускладненою ВХДПК повинно включати ранню стоматологічну допомогу вже на етапі перебування хворого в хірургічному стаціонарі. Ключові слова: генералізований пародонтит, ускладнення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, стрес.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Психоемоційний стрес та дисрегуляція механізмів адаптації до несприятливих зовнішніх і внутрішніх факторів посідає вагоме місце серед найважливіших проблем сучасної світової охорони здоров’я [6]. Стресорні нервово-психічні факто-

ри відіграють значну роль у патогенезі низки захворювань травного тракту, зокрема виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ВХДПК), на яку страждає 5-10% населення світу [2, 8, 9]. В процесі дослідження також встановлено, що тканини пародонта вирізняються високою чутливістю до стресорних впливів, зокрема патогенна їх дія зумовлює розвиток дисбалансу системи протеолізу та деструкцію сполучнотканинних структур тканин пародонта, які забезпечують опорну функцію при фіксації зубів [8, 10]. З іншого боку, запально-деструктивні процеси в зубно-щелепній системі, втрата зубів внаслідок генералізованого пародонтиту (ГП) призводять до різкого погіршення жувальної функції та якості життя, відтак появі психоемоційної нестабільності та хронічного стресу [3]. Незважаючи на безсумнівні успіхи в царині гастроентерології, частота ускладнень ВХДПК залишається на доволі високому рівні та не має тенденції до зниження. Виникнення перфорації виразки або кровотечі з неї в усіх випадках потребує негайної госпіталізації у хірургічні стаціонари, виконання складних ендоскопічних діагностично-лікувальних заходів і невідкладних операційних втручань, які є потужними трігерами гострого психоемоційного стресу. Як відомо, стресорна активація системи гіпоталамусгіпофіз-кора наднирників через адренергічні елементи ретикулярної формації стимулює утворення АКТГ і викид адреналіну та кортикостероїдів у кров із наднирникових залоз [1,2]. На відміну від катехоламінів, вміст глюкокортикоїдів, передовсім кортизолу, як основного індикатора стресорних реакцій, у біологічних рідинах організму в клінічних умовах гострого стресу дотепер не є достатньо вивченим [7, 9]. Мета дослідження. Визначити поширеність і тяжкість генералізованого пародонтиту у пацієнтів із ускладненнями виразкової хвороби дванадцятипалої кишки із урахуванням стресової кортизол-детермінованої реакції організму. Матеріал і методи дослідження В дослідженні брали участь 72 хворих на виразкову хворобу

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 дванадцятипалої кишки віком від 21 до 58 років (середній – 39,1±4,3), які знаходились на лікуванні у 1 та 3 хірургічних відділеннях комунальної міської лікарні швидкої медичної допомоги (КМЛШМД) міста Львова протягом 2013-2014 років. Пацієнтів із виразковою хворобою шлунка не включено у дослідження через істотно старший вік, відтак адентії та високої ймовірності ракового ґенезу ульцерозного процесу. Відповідно до мети дослідження усіх хворих було поділено на три групи порівняння – перші дві – з ускладненнями ВХДПК та третю – з неускладненим її перебігом. Першу (I) групу склали 35 хворих із ВХДПК, ускладнену кровотечею. У другу (II) групу увійшли 15 пацієнтів із ВХДПК, ускладнену перфорацією виразки. Третю (III), контрольну групу, становили 22 пацієнта із ВХДПК у стадії загострення, яких було госпіталізовано у хірургічний стаціонар у зв’язку з вираженим больовим синдромом, спричиненим наявністю виразки. Діагноз ВХДПК та її ускладнень встановлювали на основі скарг, даних променевих (оглядова рентгеноскопія живота) та ендоскопічних обстежень. Консервативне та операційне лікування хворих було проведено у відповідності із затвердженими клінічними протоколами. Стоматологічний огляд здійснювали у відділенні щелепнолицевої хірургії КМЛШМД за згодою лікуючого лікаря та при умові задовільного стану пацієнта, не раніше як за 3 дні після хірургічного втручання. Оцінка стоматологічного статусу полягала у з’ясуванні скарг, зборі анамнезу та проведенні огляду ротової порожнини. Звертали увагу на неприємний запах з ротової порожнини, патологічну рухомість та оголення шийок зубів, набряк, гіперемію та кровоточивість ясен, наявність зубних відкладень і глибину пародонтальних кишень. З’ясовували характер дотримання індивідуальної гігієни ротової порожнини. Стоматологічний огляд полягав у визначенні пародонтального індексу (ПІ) A.L. Russel (1956), гігієнічного індексу (ГІ) ФедороваВолодкіної, індексу РМА в модифікації Parma (1960), проби Шиллера-Писарєва. Розрахунок ПІ A.L. Russel проводили, оглядаючи весь зубний ряд. Навпроти кожного зуба ставили умовні бали (від 0 до 8), які відображали ступінь запально-деструктивного процесу в тканинах пародонта. Проба Шиллера-Писарєва полягала у виявленні запалення в тканинах пародонта за допомогою обробки ясен розчином Шиллера-Писарєва. Гігієнічний індекс ФедороваВолодкіної визначали за забарвленням вестибулярної поверхні шести нижніх фронтальних зубів розчином Шиллера-Писарєва. За допомогою індексу РМА оцінювали запалення ясен біля кожного зуба (ясенний сосочок, маргінальний край та слизова оболонка альвеолярного відростка). З метою визначення необхідного обсягу лікувально-профілактичних заходів для обстежених хворих вираховували індекс ВООЗ CPITN. Забір венозної крові та нестимульованої ротової рідини для визначення вмісту кортизолу виконували вранці натще. Обчислення концентрації кортизолу здійснювали за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу на апараті StatFax 303 з використанням тест-набору «Стероид ИФА-кортизол» фірми АлкорБио (Росія) у сертифікованій лабораторії Львівського обласного діагностичного центру (завідувач – Скиданович С.І.). Відповідно із рекомендаціями виробника, середня концентрація кортизолу становила: у сироватці крові – 378 нг/мл, у ротовій рідині – 15,4 нмоль/л. Статистичну обробку результатів дослідження проведено за допомогою комп’ютерної програми STATISTICA 55. Значення різниць у відносних величинах визначали за t-критерієм Стьюдента.

Результати дослідження Гігієнічний стан ротової порожнини у пацієнтів третьої групи, під час перебування на стаціонарному лікуванні, був задовільний. У той же час, хворі першої та другої груп не дотримувалися індивідуальної гігієни порожнини рота упродовж 3 днів перебування у лікарні у зв’язку із суворим постільним режимом, погіршеним самопочуттям і відсутністю умов для чищення зубів у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії. Лише 10 пацієнтів третьої групи (45,5%) скаржились на неприємний запах із рота, підвищену чутливість зубів та кровоточивість ясен. Хворі першої та другої груп, відповідно, 81,4% та 77,3%, значно частіше (р<0,05) відзначили неприємний запах з рота, кровоточивість ясен та надмірну рухомість зубів, порівняно із пацієнтами третьої групи.

З урахуванням ПІ A.L. Russel, ГП діагностовано у всіх хворих першої групи та у 86,6% другої групи, що істотно частіше (р<0,05), порівняно з третьою (31,8%). Натомість значних різниць між частотою ГП у пацієнтів першої та другої груп не виявлено (р>0,05). За допомогою проби Шиллера-Писарєва запальний процес в яснах було діагностовано у всіх пацієнтів першої групи та 93,3% - другої групи. У третій групі запалення констатовано у 86,3% пацієнтів – рідше у порівнянні з I та II групами. Індекс Федорова-Володкіної показав незадовільний та поганий стан гігієни у хворих першої (93,1%) та другої (81,4%) груп. Натомість у пацієнтів III групи він виявився неістотно гіршим – 65,2% (р>0,05). Враховуючи індекс РМА, гінгівіт тяжкого ступеня констатовано у 84,3% пацієнтів першої групи. У 78,5% хворих другої групи виявлено гінгівіт середнього ступеня. Гінгівіт легкого ступеня діагностовано у 47% хворих третьої групи. У результаті обстеження простежується загальна картина уражень тканин пародонта обстежених із тенденцією до зростання. Однак, за умови наявності ускладнень ВХДПК (кровотечі та перфорації), цифрові показники відображали достеменно більш виражену ураженість тканин пародонта та більший обсяг пародонтологічних лікувальних потреб. Кровоточивість ясен було зафіксовано у значної кількості обстежених: відповідно до скарг – у переважаючої більшості, при діагностичному зондуванні – майже у всіх. Як моносимптом гінгівіту, кровоточивість превалювала у групі хворих із загостренням ВХДПК (36,36%); у І та ІІ групах цей показник фігурував як ознака проблем із тканинами пародонта у кожного на момент обстеження, причому в усіх секстантах, поєднано із деструктивними показниками (кишенеутворення, рухомість зубів,тощо). У ІІІ групі зубний камінь виявляли частіше, порівняно з ІІ групою (відповідно 18,2% та 13,3%). Однак, у хворих І групи, як самостійний симптом, згідно з даними CPITN, зубний камінь виявлено не було. Достовірно частіше в І групі виявляли пародонтальні кишені, наявність та глибина яких є важливим критерієм тяжкості перебігу генералізованого пародонтиту та необхідності проведення лікувальних заходів. У ІІІ групі кишені глибиною до 4–5мм виявили у 22,72%, але вже у ІІ групі – зондування виявляло їх у 73,33% хворих. В осіб І групи пародонтальні кишені глибиною до 4–5 мм визначали у 62,85% обстежених. Особливо показове співставлення стану тканин пародонта у І групі, так наявність пародонтальних кишень глибиною 6 мм і більше діагностували в 2 рази частіше хворих у ІІ групи, (37,14% та 13,33% відповідно), та у 4 рази частіше хворих ІІІ групи (9,09%). Аналіз значень CPITN був використаний як для загальної оцінки стану тканин пародонта, так і для визначення об’єму необхідних лікувально-профілактичних заходів. Серед хворих із ускладненнями та загостренням виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, гігієнічне навчання визначили як необхідне для майже усіх обстежених. Комплексного лікування потребували від 31,8% хворих із загостренням ВХДПК, 86,66% - хворих із перфораційною виразкою ДПК та до 100% хворих із кровавлячою виразкою дванадцятипалої кишки. Вміст кортизолу в сироватці крові хворих усіх трьох груп дослідження відображено у таблиці 1. Вміст кортизолу в ротовій рідині у хворих усіх трьох груп дослідження представлено у таблиці 2. Обговорення Генералізований пародонтит є однією з найбільш актуальних соціально важливих проблем стоматології, беручи до уваги надзвичайно високий відсоток хворих [10]. Запально-дистрофічні процеси тканин пародонта, як однієї із початкових структур травного тракту, етіологічно та пато-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 1. Вміст кортизолу в сироватці крові хворих груп дослідження Групи р Разом 378 нмоль/л >378 нмоль/л I 7 (20%) 28 (80%) <0,01 35 II 5 (33,3%) 10 (66,7%) >0,05 15 III 17 (77,3%) 5 (22,7%) <0,05 22 Всього 29 (40,3%) 43 (59,7%) <0,05 72

Таблиця 2. Вміст кортизолу в ротовій рідині у хворих груп дослідження Групи 15,4 нмоль/л >15,4 нмоль/л р Разом I 5 (14,3%) 30 (85,7%) <0,05 35 II 6 (40%) 9 (60%) >0,05 15 III 18 (81,8%) 4 (18,2%) <0,01 22 Всього 30 (41,7%) 42 (58,3%) >0,05 72

генетично пов’язані із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки [7, 10]. Проведеними дослідженнями стверджено наявність ГП у 42,2% хворих із загостренням ВХДПК, свідченням чого був виразковий дефект у цибулині, що підтверджує спостереження інших клініцистів [4, 10]. Як відомо, стрес, описаний вперше Гансом Сельє, у більшості випадків спричинює захисну адаптаційну реакцію організму до агресивних стресорних впливів [6]. Вона забезпечує виживання організму в екстремальних ситуаціях, посилює працездатність, формує підвищену неспецифічну опірність [2]. Однак за умови пролонгованої дії стресорних факторів (хронічний стрес) або надмірній їх інтенсивності стрес набуває ушкоджуючого потенціалу, спричиняючи або сприяючи розвитку ряду захворювань [1, 2]. За повідомленням авторів, у 68% пацієнтів з ГП на фоні супутньої ВХДПК наявний гострий чи хронічний різновид загальноадаптивної стрес-реакції [4]. Стресову ситуацію в анамнезі відзначає кожен п’ятий хворий з хронічним ГП [3]. Дедалі більше вбачається доцільність у застосуванні системного підходу до вирішення питання етіології і патогенезу захворювань тканин пародонта із позицій аналізу психосоматичних взаємовідношень [7]. Об’єктивним критерієм стрес-реакції організму є вміст кортизолу у біологічних рідинах – крові та ротовій рідині [1, 3]. Стреспротективна дія кортизолу проявляється, насамперед, у підвищенні вмісту глюкози у крові, збільшуючи цим енергетичні ресурси організму для подолання дії стресфакторів [1]. Проведене дослідження виявило низку закономірностей у концентрації кортизолу в сироватці крові та ротовій рідині пацієнтів із ГП на фоні ускладнень ВХДПК. Гострий кинжальний біль у животі та невідкладна операція, втрата притомності, кровотеча та страх смерті, перебування на операційному столі та суворий постільний режим у цих хворих становлять потужний гострий стрес з його патологічними проявами, зокрема у м’яких тканинах пародонта. Отож, дослідженням стверджено значне зростання вмісту кортизолу в сироватці крові та ротовій рідині у пацієнтів I групи, порівняно з нормою (Таблиця 1, Таблиця 2). Натомість у хворих II групи виявлено лише виражену тенденцію до збільшення концентрації цих параметрів (Таблиця 1, Таблиця 2). Привертає увагу той факт, що у пацієнтів III групи констатовано істотне зниження вмісту кортизолу в сироватці крові та ротовій рідині порівняно з нормою, що є свідченням мінімального стресу або його відсутності. Зменшення рівня кортизолу у ротовій рідині як однієї із ключових патогенетичних ланок хронічного ГП відзначили й інші клініцисти [3]. Проведеним дослідженням отримано переконливі докази, що концентрація кортизолу в крові та ротовій рідині є важливим показником інтенсивності психоемоційного напруження. Отож, доведено, що стрес, в якому хворий не має можливості достатнього контролю над подіями – ускладненнями ВХДПК, характеризується найбільшим підвищенням вмісту кортизолу (Таблиця 1, Таблиця 2). Отримані при дослідженні об’єктивні лабораторні дані знайшли своє відображення в клініці, зокрема при оцінці стану тканин пародонта. Так, ГП діагностовано значимо частіше (р<0,05) у хворих першої та другої груп у порівнянні з третьою. У пацієнтів третьої групи запальний процес в яснах констатовано істотно рідше у порівнянні з пацієнтами I та II групи. Особлива тяжкість перебігу генералізованого пародонтиту, окрім відсутності належної гігієни ротової

порожнини, зумовлена гострим психоемоційним стресом, у пацієнтів із ускладненою ВХДПК.

Висновки 1. Тяжке запально-дистрофічне ураження тканин пародонта у хворих на ВХДПК, ускладнених перфорацією виразки або кровотечею з неї, обумовлено гострим психоемоційним стресом. 2. Вміст кортизолу у сироватці крові та ротовій рідині віддзеркалює інтенсивність психоемоційного стресу у пацієнтів із ускладненим перебігом виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. 3. Комплексне лікування хворих із ускладненою ВХДПК повинно включати ранню стоматологічну допомогу вже на етапі перебування пацієнтів у хірургічному стаціонарі. Перспективи подальших досліджень Подальше вивчення проблеми стресорного ураження тканин пародонта повинно бути спрямоване на розкриття його глибинних механізмів, опрацювання комплексних медикаментних, психологічних та стоматологічних заходів його мінімізації або усунення. Література 1. Білоус І.В. Адаптаційний синдром як загальна неспецифічна нейроендокринна реакція організму на стрес / І.В. Білоус, В.А. Левицький, О.Т. Білоус // Галицький лікарський вісник. – 2011. – Т.16, №3 – С.111-116. 2. Геник С.М. Роль стресу в розвитку захворювань / С.М. Геник, С.І. Геник // Галицький лікарський вісник. – 2007. – Т.14, №7. – С.104-106. 3. Клинико-метаболическая база данных по хроническому генерализованному пародонтиту / Э.М. Гильмияров, В.П. Бережной, И.Е. Гильмиярова, В.П. Тлустенко // Стоматология.– 2008.- №5.–С.23-26. 4. Дземан Н.А. Корекція порушень загальноадаптивних реакцій організму у комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту / Н.А. Дземан // Сучасні інфекції. – 2003. - № 4. – С.50-55. 5. Калагина Л.С. Клиническое значение определения показателей кортизола в сыворотке крови (Обзор литературы) / Л.С. Калагина // Клиническая лабораторная диагностика. – 2011. – №2. – С.23-25. 6. Левицкий А.П. Адаптационно-трофические системы организма и их роль в патологии / А.П. Левицкий // Вісник стоматології. – 2003. - №1. – С.91-95. 7. Патогенетичні механізми кореляції стресорного пошкодження пародонта та шлунка / Л.М. Тарасенко, І.М. Скрипник, Т.О. Петрушанко, К.С. Непорада // Фізіологічний журнал. – 2000. – Т.46, №4. – С.76-79. 8. Тарасенко Л.М. Вміст глюкокортикоїдів у біологічних рідинах (сироватка крові, ротова рідина) відображає рівень гострого стресу й тип стрес-реактивності організму (експериментальноклінічне дослідження) / Л.М. Тарасенко, А.Є. Омельченко, В.Ю. Цубер // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. – Том 15, №3. – С.326-329. 9. Цубер В.Ю. Стрес-індукована зміна вмісту кортизолу в ротовій рідині молодих людей як показник дезадаптації організму залежно від статі / В.Ю. Цубер, Ю.Ш. Кадамов // Буковинський медичний вісник. – 2012. – Т.16, №2 (62). – С.123-126. 10. Ярова С.П. Особенности распространения и течения воспалительно-дистрофических процессов в пародонте на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта / С.П. Ярова, В.С. Алексеева // Український стоматологічний альманах. – 2014. - №2. – С.105-107.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 Матвийчук Х.Б.*,Скалат А.П.*, Скиданович С.И.** Содержание кортизола в крови и ротовой жидкости как критерий стрессовой реакции у больных на генерализованный пародонтит и осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Кафедра терапевтической стоматологии ФПДО *Львовский национальний медицинский университет имени Данила Галицкого, Украина **Львовский областной диагностический центр, Украина Резюме. Цель – Определить распрастраненность и тяжесть генерализированного пародонтита у пациентов с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) с учетом стрессовой кортизолдетерминированной реакции организма. Материалы и методы. Обследовано 72 больных возрастом от 21 до 58 лет, которых разделили на три группы: І группу составили 35 больных с ЯБДПК, осложненной кровотечением, во ІІ группу вошли 15 пациентов с ЯБДПК, осложненной перфорацией язвы, ІІІ групу образовали 22 пациента с ЯБДПК в стадии обострения. При стоматологическом осмотре проводилась индексная оценка тканей пародонта: парадонтального индекса A.L. Russel (1956), гигиенического индекса Федорова-Володкиной, индекса РМА и пробы Шиллера-Писарева. С целью определения необходимого объема лечебно-профилактических мероприятий для иследования больних использовали индекс ВООЗ СРІТN. Определение концентрации кортизола в сыроватке крови и нестимулированной ротовой жидкости осуществляли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа на аппарате StatFax 303 с использованием тест-набора «Стероид ИФА-кортизол» фирмы Алкор-Био (Росия). Результаты. Обнаружено значительный (р<0,01) рост содержания кортизола в сыроватке крови и ротовой жидкости у пациентов І группы по сравнению с нормой, что свидетельствовало об остром психоэмоциональном стрессе, обусловленном кровотечением из язвы. У больных І группы существенно чаще (р<0,05) по сравнению с пациентами ІІІ группы диагностирован ГП. Генерализований пародонтит диагностирован у всех больных первой группы и в 86,6% второй группы, что значительно чаще (р<0,05), по сравнению с третьей группой (31,8%). Выводы. Таким образом, тяжелое воспалительно-дистрофическое поражение тканей пародонта в больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обусловлено острым психоэмоциональним стрессом. Содержание кортизола в сыроватке крови и ротовой жидкости отражает интенсивность психоэмоционального стресса у пациентов с осложненным течением язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Комплексное лечение больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки должно включать ранюю стоматоло-

гическую помощь уже на этапе пребывания больного в хирургическом стационаре. Ключевые слова: генерализованный пародонтит, осложнения язвенной болезни дванадцатиперстной кишки, стресс. Kh.B. Matviichuk*, A.P. Skalat*, S.I. Skydanovych** The Level of Cortisol in the Blood and Oral Fluid as a Criterion of Stress Response in Patients with Generalized Periodontitis and Complications of Duodenal Ulcer Department of Therapeutic Dentistry of FRGE (Head of the Department – Prof. T.D. Zabolotnyi) * Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine ** Lviv Oblast Diagnosis Centre, Lviv, Ukraine matviychuk.kh@gmail.com Abstract. The objective of the study is to determine the spread and severity of general periodontitis (GP) in patients with complications of DPUD, taking into account the stress cortisol-determined reaction. Material and methods. The study involved 72 patients from 2158 years old, divided into 3 groups: Group I – 35 patients with DPUD complicated by bleeding; Group II – 15 patients with DPUD complicated by ulcer perforation; Group III – 22 patients with DPUD at the acute stage. During dental examination, an indexed assessment of periodontal tissues was performed (PI of A.L. Russel (1956), hygienic index of Fedorov-Volodkina, PMA index and Schiller-Pisarev probe). In order to determine the required amount of curative and prophylactic measures for examined patients, we used the WHO CPITN index. Assessment of cortisol level in serum and unstimulated oral fluid was performed using StatFax 303 device using Steroid UFA-cortisol test kit (Alkor-Bio, Russia). Results. A significant (p<0.01) increase of cortisol level in serum and oral fluid was revealed in patients of Group I compared to normal values, indicating an acute psycho-emotional stress due to bleeding from ulcer. Generalized periodontitis was diagnosed in all patients of the Group I and 86.6% of Group II, being significantly more frequent (p<0.05) when compared to Group III (31.8%). Conclusions. Thus, severe inflammatory-dystrophic lesions of periodontal tissues in patients with complicated DPUD are caused by acute psycho-emotional stress. The level of cortisol in serum and oral fluid reflects the intensity of emotional stress in patients with complicated DPUD. Complex treatment of patients with complicated DPUD should include early dental care already at the stage of patient’s stay in the surgical department. Keywords: generalized periodontitis, complications of duodenal ulcer, stress. Надійшла 16.02.2015 року.

УДК 618.3 – 06:618.1 – 022:578.825.11

Матейко Г.Б. Вплив комплексного лікування і прегравідарної підготовки на перебіг та наслідки вагітності у жінок із герпетичною і цитомегаловірусною інфекціями Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. Предмет, тема, мета роботи. Ми вивчали ефективність лікування і профілактики (перебіг і наслідки вагітності, стану плода, плаценти і новонароджених) в 115 жінок з герпетичною інфекцією (ГI) і 104 жінок із цитомегаловірусною інфекцією (ЦМВІ), які не отримували прегравідарної підготовки (І і II підгрупа) і 38 жінок з ГІ і 27 жінок з ЦМВІ (підгрупа III), які отримували прегравідарну підготовку. Матеріали та методи дослідження. Вагітні жінки у I підгрупі з ГI і ЦМВІ (53 жінок) отримували звичайні терапевтичні заходи відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України №503 від 2002 року. Вагітних ІІ підгрупи з ГІ і ЦМВІ (відповідно 62 і 51 жінка) лікували за розробленими нами методами комплексної терапії (аналог ацикловіру гевіран в таблетках у по-

єднанні із специфічними імуноглобулінами для внутрішньом’язового введення, препаратом рекомбінантного -2b інтерферону віфероном у свічках і пробіотиками – лактобактерином, біоспорином). Вагітні ІІІ підгрупи проходили прегравідарну підготовку (комплексна терапія при активації інфекції у поєднанні з препаратом глутоксим з метою імунореабілітації). Результати роботи та висновки. У вагітних жінок після комплексної терапії з імунологічними препаратами (специфічний імуноглобулінін -2b рекомбінантного інтерферону – віферон) спостерыгалося зниження акушерських ускладнень, репродуктивних втрат, перинатальної захворюваності і смертності. Прегравідарна підготовка жінок з герпетичною і цитомегаловірусною інфекції у поєднанні з препаратом глутоксим забезпечує стійку

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 ремісію інфекції під час вагітності, профілактику репродуктивних втрат, акушерських ускладнень, внутрішньоутробного зараження плода. Ключові слова: герпетична і цитомегаловірусна інфекції, перебіг і наслідки вагітності, комплексне лікування, прегравідарна підготовка.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Офіційних, затверджених в Україні методичних рекомендацій, присвячених лікуванню вагітних із ГІ і ЦМВІ, немає. Клініко-лабораторні показання до їх лікування не розроблені. Через відсутність власного клінічного досвіду вибір лікарської тактики ґрунтується на рекомендаціях зарубіжних клінік, які не завжди відповідають клінічній практиці і реаліям вітчизняної охорони здоров’я [1, 2, 3, 4, 5]. Враховуючи вище сказане, ми поставили за мету – вивчити ефективність запропонованої нами комплексної терапії з використанням противірусних та імунотропних засобів у вагітних жінок із ГІ і ЦМВІ, їх прегравідарної підготовки за допомогою глутоксиму. Матеріал і методи дослідження Відповідно до мети вивчали ефективність лікувальнопрофілактичних заходів (перебіг і наслідки вагітності, стан плода і плаценти, а також новонароджених) у 115 жінок з ГІ і 104 жінок з ЦМВІ, які не проходили підготовки до вагітності (І і ІІ підгрупа) і 38 жінок з ГІ і 27 жінок з ЦМВІ (ІІІ підгрупа), які пройшли лікування з приводу інфекції до вагітності, тобто прегравідарну підготовку. Вагітні І підгрупи з ГІ і ЦМВІ (по 53 жінки) отримували загальноприйняті лікувальні заходи згідно з наказом МОЗ України №503 від 2002 р. Профілактику і терапію ускладнень вагітності у них здійснювали з допомогою дезінтоксикаційної терапії, препаратів, що розширюють судини ФПК (еуфілін, но-шпа, папаверин), нормалізують трофічну і транспортну функцію плаценти (глюкоза з аскорбіновою кислотою, кокарбоксилаза, ессенціале), дезагрегантів (курантил, трентал), метаболічної терапії (рибофлавін, липоєва кислота, пантотенат кальцію, токоферолу ацетат, рибоксин, оротат калію, піридоксаль фосфат), комплексу вітамінів з антиоксидантами і мікроелементами (вітрум-пренатал, матерна, прегнавіт). Вагітних ІІ підгрупи з ГІ і ЦМВІ (відповідно 62 і 51 жінка) лікували за розробленими нами методами комплексної терапії (аналог ацикловіру гевіран в таблетках у поєднанні із специфічними імуноглобулінами для внутрішньом’язового введення, препаратом рекомбінантного -2b інтерферону віфероном у свічках і пробіотиками – лактобактерином, біоспорином). Вагітні ІІІ підгрупи проходили прегравідарну підготовку (комплексна терапія при активації інфекції у поєднанні з препаратом глутоксим з метою імунореабілітації). Глутоксим – лікарський засіб з групи тіопоетинів, який маэ метаболічну, токсиномодифікуючу, гемопоетичну, імуномодулюючу, гепатопротекторну дію. Він активує ендогенний синтез цитокінів, зокрема інтерлейкінів-lb, -4, -6, -8, -10, -12, туморнекротичного фактора-, інтерферонів, відтворює ефекти інтерлейкіну-2, що має велике практичне значення при захворюваннях з вираженою імуносупресією, зокрема герпесвірусних інфекціях, при яких порушуються регуляторні ефекти цитокінів. Глутоксим чинить позитивний вплив на нормальні клітини організму (стимулює проліферацію і диференціацію переважно Т-лімфоцитів, еритро-, лімфо-, гранулоцито- і моноцитопоез), активує процеси фагоцитозу та елімінації (індукція апоптозу) трансформованих клітин (пухлинних, уражених вірусами). Препарат відновлює пригнічені імунні реакції, служить засобом профілактики і лікування вторинних імунодефіцитних станів [6, 7, 8]. Призначали глутоксим в добовій дозі 20 мг (2 мл 1% розчину) внутрішньом’язово, щоденно, впродовж 10-15 днів залежно від важкості захворювання.

Результати дослідження та їх обговорення Дані про перебіг вагітності у жінок з ГІ і ЦМВІ трьох підгруп, тобто про клінічну ефективність загальноприйнятої (І підгрупа), запропонованої нами комплексної терапії (ІІ підгрупа) і прегравідарної підготовки (ІІІ підгрупа) свідчать, що частота прееклампсії, загрози переривання вагітності в І і ІІ триместрах і мимовільних викиднів в ІІ підгрупі вагітних з ГІ (відповідно 12,9%,4,8%, 3,2%, 3,2%) і ЦМВІ (11,8%, 5,9%, 3,9%, 3,9 %), а також в ІІІ підгрупі вагітних з

ГІ (відповідно 10,5%, 15,8%, 13,2%, 7,9%) і ЦМВІ (11,1%, 14,8%, 18,5%, 7,4%) була достовірно (Р<0,05) нижчою, ніж у вагітних І групи, які не отримували комплексної терапії і прегравідарної підготовки (відповідно 28,3%, 32,1%, 41,5%, 20,8% при ГІ і 24,5%, 26,4%, 32,1%, 18,9% при ЦМВІ). Крім цього, відсутність випадків раннього гестозу, низька частота загрози переривання вагітності в І і ІІ триместрах у жінок з ГІ і ЦМВІ ІІ підгрупи, що достовірно не відрізнялась від такої у жінок контрольної групи (відповідно 4,8%, 3,2% і 5,9%, 3,9% проти 2,0%, 2,0%, Р>0,05) і була навіть нижчою, ніж у жінок ІІІ підгрупи (відповідно 15,8%, 13,2% і 14,8% і 18,5%, Р<0,05), а також мимовільних викиднів і завмерлої вагітності (відповідно 3,2%, 1,6% і 3,9%, 3,9%) зумовлена розвитком у більшості з них гострої чи рецидиву хронічної інфекції у другій половині вагітності. Комплексна терапія сприяла достовірному (Р<0,05) зниженню частоти хронічної плацентарної недостатності (ХПН), гестаційної анемії, загрози передчасних пологів. Відсоток цих ускладнень у жінок з ГІ становив відповідно 32,3%, 16,1%, 12,9%, з ЦМВІ – 23,5%, 23,5%, 11,8%, тоді як у жінок з ГІ, що не отримували такого лікування – відповідно 67,9%, 37,7%, 30,2%, а з ЦМВІ – 54,7%, 47,2%, 24,5%, тобто в 2,3, 2 і 2,1 рази вище. Ще більш ефективною щодо профілактики акушерських ускладнень, ніж комплексна терапія, була прегравідарна підготовка. У жінок з ГІ, які її пройшли, порівняно з жінками, які отримували загальноприйняте лікування, знизилась частота загрози переривання вагітності в І триместрі і загострення супутніх захворювань – у 2 рази (відповідно 15,8% проти 32,1% і 18,4% проти 37,7%), раннього гестозу – в 2,1 рази (21,1% проти 45,3%), гострі респіраторні захворювання в гестаційному періоді – в 2,5 разів (5,3% проти 13,2%), загрози переривання вагітності в ІІ триместрі і ХПН – в 3,2 рази (відповідно 13,2% проти 41,5% і 21,1% проти 67,9%), репродуктивних втрат, обумовлених мимовільними викиднями і завмерлою вагітністю – в 3,4 рази (7,9% проти 26,5%), гестаційної анемії – в 3,6 разів (10,5% проти 37,7%), загрози передчасних пологів – в 3,8 разів (7,9% проти 30,2%). Прегравідарна підготовка у жінок з ЦМВІ також сприяла достовірному (Р<0,05) зниженню частоти раннього гестозу – в 1,6 разів (22,2% проти 35,8%), загрози переривання вагітності в І і ІІ триместрах – відповідно в 1,8 і 1,7 разів (14,8% і 18,5% проти 26,4% і 32,1%), прееклампсії і загрози передчасних пологів – в 2,2 рази (11,1% проти 24,5%), гестаційної анемії і загострення супутніх захворювань – відповідно в 2,1 і 2,4 рази (22,2% і 22,2% проти 47,2% і 52,8%), ХПН – в 3 рази (18,5% проти 54,7%), репродуктивних втрат, обумовлених мимовільними викиднями і завмерлою вагітністю – в 3,8 рази (7,4% проти 28,3%). Вплив комплексної терапії і прегравідарної підготовки на перебіг вагітності оцінювали за результатами УЗД плода і плаценти. На тлі комплексного лікування у вагітних з ГІ і ЦМВІ знижувалась частота ХПН відповідно в 2,7 і 2,9 разів (33,9%, 25,5% проти 92,3%, 76,3%) в більшій мірі за рахунок субкомпенсованих, ніж компенсованих форм, відсоток яких знизився відповідно в 12 і 4 рази (3,4%, 8,5% проти 41,0%, 34,2%) та в 1,5 і 2,3 рази (30,5%, 17,0% проти 46,2%, 39,5%). У вагітних з ЦМВІ ефективність комплексної терапії і прегравідарної підготовки при допомозі глутоксиму щодо впливу на стан фетоплацентарного комплексу (ФПК) була одинаковою. Остання у вагітних з ГІ в більшій мірі сприяла зниженню частоти компенсованої ХПН – в 1,8 разів (17,1% проти 30,5%, Р<0,05) і таких її проявів, як кальциноз і передчасне дозрівання плаценти – відповідно в 3 і 1,8 разів (5,7%, 17,1% проти 16,9%, 30,5%, Р<0,05). Комплексна терапія і прегравідарна підготовка жінок з ГІ забезпечували достовірне (Р<0,05) зниження частоти затримки розвитку плода – в 2,4 і 3,6 разів відповідно (8,5% і 5,7% проти 20,5%), багатоводдя – в 1,9 і 2,7 разів (11,9% і 8,6% проти 23,1%), дистресу плода – в 13,6 і 8,1 рази (3,4% і 5,7% проти 46,2%).

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Завдяки комплексній терапії і прегравідарній підготовці жінок з використанням глутоксиму як засобу імунореабілітації у вагітних з ЦМВІ достовірно (Р<0,05) знижувалась частота затримки розвитку плода – в 2,8 і 5,9 разів відповідно (8,5% і 4,0% проти 23,7%), багатоводдя – в 2,2 і 4,6 разів (8,5% і 4,0% проти 18,4%), кальцинозу плаценти – в 3 і 4 рази (10,6% і 8,0% проти 31,6%), її передчасного дозрівання – в 2,3 і 3,3 рази (17,0% і 12,0% проти 39,5%), дистресу плода – в 4,3 і 4,6 разів (8,5% і 8,0% проти 36,8%). Перебіг вагітності у жінок ІІ і ІІІ підгруп завершився більш сприятливими її наслідками. У вагітних, які отримали комплексне лікування з приводу ГІ і ЦМВІ, відповідно в 5,5 і 3,6 разів рідше спостерігали репродуктивні втрати за рахунок мимовільних викиднів і завмерлої вагітності (4,8% і 7,8% проти 26,5%, 28,3%). У цих жінок, на відміну від жінок І підгрупи, які не отримали такої терапії, випадків смерті новонароджених не було. Тільки у 1 жінки (2,0%) з гострою ЦМВІ в ІІІ триместрі, що супроводжувалась вірусемією, лікування було відстрочено на 12 днів, вагітність у неї завершилась народженням мертвої дитини з ознаками генералізованої внутрішньоутробної інфекції (ВУІ). Сумарна втрата плодів і новонароджених у жінок ІІ підгрупи з ГІ і ЦВМІ становила відповідно 4,8% і 9,8%, тоді як у жінок І підгрупи – 32,1% і 35,9%, що в 6,7 і 3,7 разів більше. Серед новонароджених, які народились живими, відсоток інфікованих у жінок з ГІ складав 6,8%, а з ЦМВІ – 13,0% і був відповідно в 2,7 і 1,9 разів меншим за такий у жінок І підгрупи, що становив 18,9% і 24,3%. У жінок з ГІ і ЦМВІ ІІІ підгрупи репродуктивні втрати обумовлені тільки мимовільними викиднями, частота яких в 2,6 разів нижча, ніж у жінок І підгрупи (відповідно 7,9%, 7,4% проти 20,8%, 18,0%). Це відобразилося на сумарній втраті плодів і новонароджених, яка у ІІІ підгрупі відповідно в 4,1 і 4,9 разів нижча, ніж у І (7,9%, 7,4% проти 32,1%, 35,9%). Дуже важливо, що у жінок ІІІ підгрупи не народжувались інфіковані діти. Висновки Застосування у вагітних із ГІ і ЦМВІ комплексної терапії з використанням імунотропних засобів (специфічні імуноглобуліни і препарат рекомбінантного -2b інтерферону віферон) дозволяє зменшити тяжкість перебігу інфекції під час вагітності, частоту акушерських ускладнень, репродуктивних втрат, перинатальну захворюваність і смертність, попередити тяжкі форми ВУІ. Прегравідарна підготовка жінок з ГІ і ЦМВІ, яка передбачає, крім комплексного лікування, імунореабілітацію за допомогою використання препарату глутоксим, забезпечує стійку ремісію інфекції під час вагітності, профілактику репродуктивних втрат, акушерських ускладнень, утробного інфікування плода. Перспективи подальших досліджень Упровадження в практичну охорону здоров’я комплексної терапії і прегравідарної підготовки хворих на ГІ і ЦМВІ жінок з використанням імунотропних засобів сприятиме зменшенню частоти акушерських ускладнень, репродуктивних втрат, перинатальної захворюваності і смертності. Література 1. Берестова Т.Г. Значение адекватного лечения генитальной герпетической инфекции в акушерской практике / Т.Г. Берестова, А.А. Руденко, Л.Е. Туманова // Здоровье женщины. – 2003. – № 2. – С. 11-15. 2. Вдовиченко Ю.П. Применение протефлазида для профилактики акушерских и перинатальных усложнений у женщин с герпетической инфекцией / Ю.П. Вдовиченко, П.Н. Баскаков, И.С. Глазков // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. – № 1. – С. 38-40. 3. Данченко О.В. Применение иммуноглобулина для профилактики внутри- утробной инфекции у беременных с генитальным герпесом / О.В. Данченко, Б.Л. Гуртовой, З.С. Зайдиева // Человек и лекарство : IV Рос. конгр., 4-6 апр. 1997 г. : тезисы докл. – М.,

1997. – С. 217. 4. Застосування інтравенозного імуноглобуліну в комплексному лікуванні вагітних, які страждають на герпетичну інфекцію / Т.М. Дьоміна, І.Т. Говоруха, Н.М. Шем’якіна [та ін.] // Клінічна фармація. – 2003. – Т. 7, № 3. – С. 67-69. 5. Кузьмин В.Н. Диагностика, лечение и профилактика герпетической инфекции у беременных / В.Н. Кузьмин // Лечащий врач. – 2000. – № 1. – С. 60-61. Матейко Г.Б. Влияние комплексного лечения и прегравидарной подготовки на течение и исходы беременности у женщин с герпетической и цитомегаловирусной инфекциями Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина Резюме. Предмет, тема, цель работы. Мы изучали эффективность лечения и профилактики (течение и исходы беременности, состояния плода, плаценты и новорожденных) в 115 женщин с герпетической инфекцией (ГИ) и 104 женщин с цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ), которые не получали прегравидарной подготовки (I и II подгруппа) и 38 женщин с ГИ и 27 женщин с ЦМВИ (подгруппа III), которые получали прегравидарную подготовку. Материалы и методы исследования. Беременные женщины в I подгруппе с ГИ и ЦМВИ (53 женщин) получали обычные терапевтические меры в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Украины №503 от 2002 года. Беременных ІІ подгруппы с ГИ и ЦМВИ (соответственно 62 и 51 женщина) лечили по разработанным нами методами комплексной терапии (аналог ацикловира гевиран в таблетках в сочетании со специфическими иммуноглобулинами для внутримышечного введения, препаратом рекомбинантного -2b интерферона вифероном в свечах и пробиотиками - лактобактерин, биоспорин). Беременные ІІІ подгруппы проходили прегравидарную подготовку (комплексная терапия при активации инфекции в сочетании с препаратом глутоксим с целью иммунореабилитации). Результаты работы и выводы. Беременные женщины после комплексной терапии с иммунологическими препаратами (специфический имуноглобулинин -2b рекомбинантного интерферона виферон) имели снижение акушерских осложнений, репродуктивных потерь, перинатальной заболеваемости и смертности. Прегравидарная подготовка женщин с герпетической и цитомегаловирусной инфекцией в сочетании с препаратом глутоксим обеспечивает устойчивую ремиссию инфекции во время беременности, профилактику репродуктивных потерь, акушерских осложнений, внутриутробного заражения плода. Ключевые слова: герпетическая и цитомегаловирусная инфекции, течение и исходы беременности, комплексное лечение, прегравидарная подготовка. G.B. Mateyko Influence of Complex Treatment and Pregravidity Training on the Course and Consequences of Pregnancy in Women with Herpetic and Cytomegalovirus Infections Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The objective of the research. The effectiveness of treatment and prevention (the course and consequences of pregnancy, the condition of the fetus, placenta and newborns) in 115 women with herpetic infection (HI) and 104 women with cytomegalovirus infection (CMVI), who had not receive pregravidity training before pregnancy (subgroup I and II) and 38 women with HI and 27 women with CMVI (subgroup III), who had received treatment against infection before pregnancy were investigated. Materials and methods. 53 pregnant women of subgroup I with HI and CMVI received conventional therapy in accordance with Order of the Ministry of Health Care of Ukraine No 503 dated 2002. 62 pregnant women of subgroup II with HI and 51 pregnant women with CMVI were treated according to our methods of complex therapy (heviran (analogue of acyclovir) in tablets in combination with specific immunoglobulins for intramuscular administration, recombinant alpha2b-interferon in the form of rectal suppositories (viferon) and two probiotic drugs - lactobacterin, biosporin). Pregnant women of subgroup III received pregravidity training (complex therapy in case of activation of infection in combination with the drug glutoxim with the purpose of immunorehabilitation). Results and conclusions. Complex therapy with immunological

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 drugs (specific immune globulins, recombinant -2b interferon viferon) decreased risk of obstetrical complications, reproductive losses, perinatal morbidity and mortality. Pregravidity training of women with herpetic and cytomegalovirus infections provided stable remission of infection during pregnancy, prevention of reproductive losses,

obstetrical complications, and intrauterine infection. Keywords: herpetic and cytomegalovirus infections, course and consequences of pregnancy, complex therapy, pregravidy training. Надійшла 16.02.2015 року.

УДК: 616.31+616.314-77+616.314-008.8

Михайленко Т.М., Ерстенюк Г.М., Рожко М.М. Прогностичне значення деяких хімічних елементів ротової рідини осіб, що користуються знімними конструкціями зубних протезів, у процесі каменеутворення Івано-Франківський національний медичний університет, м.Івано-Франківськ, Україна Резюме. У роботі підтверджено багатофакторний вплив на процеси каменеутворення у ротовій порожнині осіб, що користуються знімними конструкціями зубних протезів, серед яких важлива роль належить макро- та мікроелементам, зокрема, кальцію, фосфору, магнію та цинку. Вивчення цих елементів проводилося в ротовій рідині, твердих відкладеннях на природних зубах та базисах знімних протезів. Встановлено кореляційні зв’язки між рівнем гігієни та вмістом хімічних елементів у ротовій рідині осіб зі знімними протезами. Відзначено, що при зростанні співвідношень Ca/ Mg, Ca/P, Ca/P/Mg ризик каменеутворення зберігається у пацієнтів зі значеннями індексу інтегрального показника гігієни ротової порожнини «хороший» та «задовільний». Схильність до утворення зубних відкладень зумовлена перерозподілом рівня кальцію, фосфору, магнію та їх співвідношень, а також вмістом іонів цинку в різних середовищах ротової порожнини осіб, що користуються знімними протезами. На основі результатів кореляційного зв’язку, а саме, між концентрацією іонів магнію та цинку в ротовій рідині осіб, що користуються знімними конструкціями зубних протезів та значеннями інтегрального показника гігієни ротової порожнини (r= 0,53, r= 0,72) можемо стверджувати про існування механізмів інгібування процесів каменеутворення в ротовій порожнині. При одночасному співвідношенні Са/ Mg11, Са/Р0,5 та Са / Р/ Mg11/ 19/1 у ротовій рідині осіб, що користуються знімними конструкціями зубних протезів, існує висока ймовірність утворення твердих відкладень як на зубах, що є в ротовій порожнині, так і на базисах знімних протезів. Ключові слова: кальцій, фосфор, магній, цинк, інтегральний показник гігієни ротової порожнини.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Особливості хімічного складу ротової рідини є постійним об’єктом вивчення, так як дозволяють отримати достовірну прогностичну інформацію про стан зубощелепної системи. Зокрема, важливим є вплив рівня хімічних елементів та їх співвідношення на процеси каменеутворення у ротовій порожнині. Ці питання вивчалися у дітей та дорослих із метою профілактики ураження карієсом, прогресування уражень тканин пародонту, встановлення впливу екологічно несприятливих факторів [1, 2]. Посеред виявлених неорганічних елементів у ротовій рідині найбільшу роль у процесах формування зубних каменів відводять кальцію, фосфору та магнію. Відомо, що при дозріванні зубного нальоту кількість кальцію і фосфору зростає, а у присутності іонів магнію з’являються центри мінералізації. У високо мінералізованому камені більше кальцію, неорганічного фосфату та менше магнію, а в слабо мінералізованому камені більше магнію, а менше кальцію і фосфору. Роль магнію в цьому процесі ще й пов’язана із здатністю знижувати швидкість кристалізації. Інгібуючу дію іонів магнію при їх зростанні в ротовій рідині під час вивчення процесу кристалізації фосфатів кальцію встановлено Бельской Л.В., Головановой О.А. [3,4].

Роль іонів цинку в процесі каменеутворення пов’язана з інгібуванням утворення фосфату кальцію, зниженням його преципітації в матрицю зубного нальоту, пригніченням кислотної активності бактерій [5 ]. Вплив магнію та цинку визначається ще й впливом на активність металопротеїнів, які відіграють важливу роль в обміні мінеральних речовин [6]. Вченими вивчено зміни в ротовій рідині осіб, схильних до каменеутворення, що проживають в екологічно несприятливих регіонах: зсув рН у лужний бік, зменшення вмісту іонів кальцію, але збільшення фосфору, іонів натрію та калію, а також цинку та залізу. Використовуючи значні відхилення від норми співвідношення Ca/P, виділяють групи з каменеутворенням у ротовій порожнині [7]. За іншими даними, підвищений ризик виникнення зубного каменя існує, якщо у ротовій рідині міститься надлишкова кількість мінералів [8]. Комплексний аналіз факторів, що сприяють каменеутворенню в осіб зі знімними протезами, дозволяє відзначити наступні: спосіб харчування: характер та консистенція їжі, відсутність чи неякісний гігієнічний догляд за ротовою порожниною, порушення чи особливості обмінних процесів в організмі, середовище проживання людини. Вказані чинники порушують перебіг біохімічних процесів у ротовій рідині, що сприяє формуванню м’яких та твердих відкладень. В осіб із частковою втратою зубів спостерігаються різнонаправлені зміни іонного спектру ротової рідини, зокрема, і зменшення іонів магнію та збільшення кальцію, неорганічного фосфату [9]. Поряд із тим недостатньо вивченими у прогностичному відношенні є роль кальцію, фосфору, магнію та цинку у механізмах формування твердих відкладень на базисах знімних протезів та природних зубах в осіб, які користуються знімними конструкціями зубних протезів. Нами вже проведене вивчення елементного складу твердих відкладень на базисах знімних протезів та порівняння із елементним складом зубного каменю на природних зубах [10]. У даній роботі метою дослідження є встановлення особливостей перерозподілу концентрацій фосфат-іонів, кальцію, магнію, цинку у ротовій рідині, твердих відкладеннях осіб, що користуються знімними протезами. Матеріал і методи дослідження Для аналізу досліджуваних нами показників було проведено забір ротової рідини у 80 осіб, які користувалися частковими та повними знімними конструкціями зубних протезів, а також в 59 осіб, які на момент обстеження не мали стоматологічної та загальносоматичної патології (контрольна група). Забір ротової рідини у всіх обстежених проводили без стимуляції слиновиділення, натщесерце. На момент забору ротової

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

ІПГРП (80)

рідини у пацієнтів не спостерігалось загострень сома- Таблиця 1. Вміст хімічних елементів у ротовій рідині пацієнтів різних тичної патології та не проводилось стоматологічне груп дослідження, (М±m) лікування. Елементи РО43Са заг. Mg Zn Вивчення концентрацій загального кальцію, (ммоль/л) (ммоль/л) (ммоль/л) (мкг/г) фосфат-іонів, магнію проводили фотометричним Групи 3,43±0,23 1,13±0,12 0,28±0,03 0,45±0,12 методом за допомогою стандартних наборів реактивів Контрольна (59) фірми «Simko Ltd» (Україна). Концентрацію цинку «Хороший» (15) 4,10±0,43 1,45±0,35 0,26±0,05 1,47±0,521 визначали в ротовій рідині за допомогою атомно-аб«Задовільний» (25) 3,95±0,36 1,93±0,29 0,30±0,04 2,32±0,531 сорбційного спектрофотометра «С-115ПК» (Україна). 1,2,3 1,2,3 1 Вивчення мінерального складу твердих відкла«Поганий» (30) 6,69±0,63 3,87±0,68 0,38±0,05 1,38±0,85 день на природних зубах та на базисах знімних про«Дуже поганий» тезів проведено з використанням рентгенівського 6,99±1,231,3 1,57±0,504 0,59±0,101,2,3,4 8,74±0,391,2,3,4 (10) енергодисперсійого мікроаналізу 25 взірців твердих відкладень на природніх зубах та базисах знімних Примітка: достовірні відмінності (Р0,05) між: 1- концентрацією хімічних протезів, з яких отримано 49 спектрограм. Дослід- елементів в контрольній групі і в групах осіб із різними значеннями ження проводили за допомогою аналізатора ЕДАР ІПГРП; 2– концентрацією хімічних елементів у групі осіб із значенням на базі растрового електронного мікроскопа - мікро- ІПГРП «хороший» та з іншими рівнями; 3– концентрацією хімічних аналізатора РЕММА-102-02 (фірми “SELMI”, Ук- елементів у групі осіб із значенням ІПГРП «задовільний» та з іншими раїна) у лабораторії науково-технічного і навчального рівнями; 4 - концентрацією хімічних елементів у групі осіб із значенням центру низькотемпературних досліджень Львівського ІПГРП «поганий» та з іншими рівнями національного університету ім. Івана Франка (директор, д.ф-м.н. В.Б. Капустняк). Для діагностики стану гігієни порожнини рота в осіб зі знімСтосовно рівня загального кальцію, то слід відзначити, ними протезами, визначали індекс - інтегральний показник гігієни що в осіб, із значенням ІПГРП «поганий», нами відмічено ротової порожнини в осіб зі знімними протезами (ІПГРП), алго- достовірне збільшення (Р0,05) концентрації кальцію ритм обчислення проводився з використанням експертно-ана3,87±0,68 (ммоль/л), у порівнянні з показниками: контрольлітичної комп’ютерної програми [11]. Отримані результати піддавали статистичній обробці за ної групи 1,13±0,12 (ммоль/л), груп зі значеннями ІПГРП методом варіаційної статистики. Рівень достовірності різниці «хороший» - 1,45±0,35 (ммоль/л), «задовільний» - 1,93±0,29 групових середніх показників визначали за критерієм Стьюдента (ммоль/л) та «дуже поганий» - 1,57±0,50 (ммоль/л). Концентрація магнію в осіб із значенням ІПГРП «дуже для незв’язаних вибірок. Кореляційний аналіз проводили на основі визначення параметричного коефіцієнта кореляції Браве-Пірсона. поганий» - 0,59±0,10 (ммоль/л) була достовірно більшою Достовірність кореляційного зв’язку оцінювали за критерієм (Р0,05), ніж в контрольній групі 0,28±0,03 (ммоль/л) та в Стьюдента з використанням z-перетворення Фішера. Достовір- усіх інших групах. ність всіх отриманих результатів визначалася на рівні Р0,05. Таким чином, у ротовій рідині осіб, що користуються

знімними протезами та мають різний рівень гігієни, бачимо складну неоднозначну динаміку основних елементів з точки Результати дослідження та їх обговорення Під час виконання даної роботи нами вивчено у ротовій зору процесу каменеутворення. Саме в осіб зі значеннями рідині концентрації: фосфат-іонів, загального кальцію, маг- ІПГРП «поганий» та «дуже поганий» за критеріями оцінюнію та цинку в осіб контрольної групи та в групах із різними вання даних градацій, одним із чинників є наявність твердих значеннями ІПГРП осіб, що користуються знімними кон- та м’яких відкладень як на базисах протезів, так і на зубах, струкціями зубних протезів. Встановлено частоту виявлення що є в ротовій порожнині. Тому, на нашу думку, зменшення (у відсотках, %) та середній вміст хімічних елементів у твер- концентрацій кальцію та збільшення магнію та цинку в осіб дих відкладеннях на природних зубах та на базисах знімних із значенням ІПГРП «дуже поганий» може бути пов’язане, з протезів. Аналіз розподілу вмісту іонів неорганічних речо- одного боку, - багатофакторністю при визначенні градації вин у досліджуваних зразках представлено за показником індексу ІПГРП «дуже поганий» (гігієнічна оцінка знімних середнього значення в перерахунку на 100%. Також обрахо- протезів, зубів, язика, рівень озостомії) а, з іншого, – впливом вано співвідношення Са / Mg, Са / Р та Са / Р/ Mg у групах вікових змін, наявністю загальносоматичної патології. дослідження. Встановлено кореляційні зв’язки між рівнем Ймовірно, за такого комплексного впливу в осіб із найгіргігієни за ІПГРП та вмістом хімічних елементів у ротовій шим станом гігієни ротової порожнини переважає накопичення м’яких відкладень над значною кількістю твердих, і рідині осіб зі знімними протезами (r). Проведені нами дослідження дозволили встановити як наслідок, активізація діяльності мікроорганізмів, зниістотні відмінності рівня хімічних елементів у ротовій рідині ження захисних регуляторних механізмів ротової рідини. досліджуваних груп пацієнтів. Зокрема, концентрація цинку Тому одним із механізмів схильності до каменеутворення в в осіб контрольної групи - 0,45±0,12 (мкг/г) була достовірно осіб зі знімними протезами, може бути різке зростання рівня нижчою (Р0,05), ніж в осіб зі знімними протезами та різним цинку, фосфат-іонів та антагоніста кальцію - магнію. Із метою уточнення механізмів каменеутворення в осіб, рівнем гігієни ротової порожнини від значень ІПГРП «хощо користуються знімними конструкціями зубних протезів, роший» до «дуже поганий» (див. табл.1). Характер змін концентрації цинку був наступним: в осіб нами проведено рентгенівський енергодисперсійний мікрозі значеннями ІПГРП «хороший» та «задовільний» цей аналіз зразків різних видів твердих відкладень. Відзначено показник зростав відповідно до: 1,47±0,52 (мкг/г) та стовідсоткову поширеність неорганічного фосфору та каль2,32±0,53 (мкг/г), натомість в осіб із значенням «поганий» цію у всіх зразках твердих відкладень (табл. 2). Натомість зменшувався -1,38±0,85 (мкг/г). У разі значного погіршення такі елементи, як магній та цинк були виявлені не у всіх зразках. Зокрема, у камені на природних зубах у 78,9% зразстану гігієни ротової порожнини, що відповідало значенню ІПГРП - «дуже поганий», спостерігали Таблиця 2. Частота виявлення хімічних елементів, що вивчалися, у значне (більш, ніж у 19 разів) збільшення концентрації твердих відкладеннях, (%) цинку в ротовій рідині 8,74±0,39 (мкг/г), (Р0,05). Елементи Р Са Mg Zn Концентрація фосфат-іонів була достовірно вищою Групи (Р0,05) в осіб із значеннями ІПГРП «поганий» Камінь на прир. зубах 100,0 (19) 100,0 (19) 78,9 (15) 21,1 (4) 6,69±0,63 (ммоль/л) та «дуже поганий» 6,99±1,23 (ммоль/ Тверді відкла- пігментація л), ніж у контрольній групі - 3,43±0,23 (ммоль/л) та в 100,0 (9) 100,0 (9) 88,9 (8) 66,7 (6) дення на знім- (тверд.наліт) пацієнтів, що мали стан гігієни ротової порожнини за них протезах камінь 100,0 (18) 100,0 (18) 61,1 (11) 16,7 (3) ІПГРП «задовільний» 3,95± 0,36 (ммоль/л).

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Zn-транспортних білків через зміну рН ротової рідини; стосовно магнію, ймовірно, має місце ігнгібування процесу кристалізації на фоні незначного вмісту іонів фосфору та кальцію, порівняно з твердими відкладеннями, як на зубах, так і на базисах протезів. Враховуючи різницю в досліджуваних середовищах, та намагаючись встановити зміни в ротовій рідині, що спричиняють каменеутворення в ротовій порожнині, ми визначили співвідношення елементів Са / Mg, Са / Р та Са / Р/ Mg у різних групах дослідження. Коефіцієнт Са / Р/ Mg розрахований при використанні нормування: концентрація іонів магнію прийнято за 1 (табл. 4). Досліджувані співвідношення достовірно не відрізнялись в осіб контрольної групи та тими, що користуються знімними протезами і мають значення ІПГРП «хороший». Натомість, показники Ca/ Mg та Са/Р у групах зі значеннями ІПГРП «задовільний», «поганий» були достовірно вищі, ніж в контрольній групі. В осіб, що мали значення ІПГРП «дуже поганий» спостерігали достовірне зменшення Ca/ Mg та Са/ Р коефіцієнтів, порівняно з іншими групами. Співвідношення іонів кальцію до фосфат - іонів достовірно не відрізнялося як у твердих відкладеннях на природних зубах (1,87±0,05 (ум.од.)), так і на базисах знімних протезів (1,84±0,14 (ум.од.)), але достовірно відрізнялося від вмісту в твердому нальоті на базисі (0,59±0,09 (ум.од.)). Співвідношення Са / Р/ Mg по відношенню до магнію в осіб контрольної групи та зі значенням ІПГРП «хороший» було практично на одному рівні. За умови градацій індексу «задовільний», «поганий» спостерігаємо тенденцію до зростання даного коефіцієнта. Лише в осіб із найгіршим рівнем гігієни ротової порожнини відзначаємо різке зниження співвідношення, особливо за рахунок зменшення кальцію та зростання магнію. Поряд з тим Са / Р/ Mg співвідношення у цій групі є вищим, ніж у твердому нальоті на базисі знімного протезу, що може свідчити про достатньо високу схильність до каменеутворення. Стан гігієни ротової порожнини в осіб зі знімними конструкціями зубних протезів, що відповідає значенню ІПГРП «поганий» та «дуже поганий» (неналежний гігієнічний догляд), виходячи із структури, а відповідно і критеріїв оцінки індексу, свідчить про стовідсоткову наявність твердих відкладень в ротовій порожнині. Тому ми порівняли співвідношення Са/ Mg, Са/Р та Са / Р/ Mg у ротовій рідині за таких умов та твердих відкладеннях, як на природних зубах, так і на базисах знімних протезів, див.табл. 5. За отриманими результатами можемо стверджувати, що всі досліджувані нами співвідношення в ротовій рідині є значно нижчими та достовірно відмінними від аналогічних у твердих відкладеннях як на природних зубах, так і на базисах знімних протезів. У твердих відкладеннях на природних зубах та на базисах знімних протезів спостерігали достовірне зростання співвідношення Ca/P у - 3,7 рази, порівняно зі вмістом у ротовій рідині, натомість Ca/Mg коефіцієнт в 1,7 рази більший у камені на природних зубах та в

Таблиця 3. Вміст складових твердих відкладень на природних зубах та знімних протезах (мас.С%) Елементи Р Са Mg Zn Групи 1 1 1 1,2 Камінь на прир. зубах (19) 32,46±0,57 60,13±0,61 2,32±0,21 0,70±0,16 Тверді пігментація 3 3 3 3 відкладення (тверд.наліт), 20,39±3,67 9,12±2,72 4,46±0,99 21,57±1,23 на знімних (9) протезах камінь (19) 34,04±1,85 59,19±2,35 1,53±0,51 0,28±0,09 Примітка: достовірні відмінності (Р0,05) між вмістом елементів: 1 - у камені на природних зубах і твердому нальоті на знімних протезах; 2 – у камені на природних зубах і камені на знімних протезах; 3 – у твердому нальоті і в камені на знімних протезах

ків було виявлено магній, а в 21,1% - цинк. У зразках твердого нальоту на базисах знімних протезів у 88,9% був присутній магній, а 66,7% - цинк. Магній та цинк виявлені найменше у камені на знімних протезах відповідно – у 61,1% та у 16,7% випадків. Аналізуючи вміст хімічних елементів у твердих відкладеннях відзначаємо, що найбільше у каменях як на знімних протезах, так і на природних зубах рівень кальцію, відповідно - (59,19±2,35) % та (60,13±0,61) %, (див. табл.3). Вміст магнію та цинку – у твердому нальоті на знімних протезах, відповідно (4,46±0,99) % та (21,57±1,23) %. Вміст фосфору та кальцію у твердих відкладеннях на природних зубах та на базисах знімних протезів був достовірно вищим, ніж у твердому нальоті на базисах знімних протезів (Р0,05). Натомість вміст іонів магнію (4,46±0,99) % та цинку (21,57±1,23) % у зразках твердого нальоту був достовірно більшим від показників двох інших груп. Лише вміст іонів цинку, серед всіх досліджуваних елементів, в групі зразків каменю на природних зубах був достовірно більшим, ніж у зразках твердих відкладень на базисах знімних протезів: (0,70±0,16)% та (0,28±0,09) відповідно. Враховуючи частоту поширення та відсотковий вміст елементів у зразках, спостерігаємо подібність хімічного складу твердих відкладень на природних зубах та базисах знімних протезів, за винятком цинку. Поряд із цим слід зазначити значну достовірну відмінність рівня досліджуваних елементів, у цих структурах та твердому нальоті на базисах знімних протезів. Високі частота виявлення та вміст цинку і магнію в твердому нальоті на базисах протезів можуть свідчити про вимивання цинку зі сплавів елементів фіксації протезів, з одного боку, а, з іншого, – про порушення функції

ІПГРП

Таблиця 4. Середні значення співвідношення Са/ Mg, Са/Р та Са / Р/ Mg у групах дослідження (ум.од.) Показники Ca/ Mg Са/Р Са / Р/ Mg Групи Контрольна 6,31±1,67 0,34±0,03 6,7:22:1 «Хороший» 6,64±1,09 0,35±0,07 6,6:22,9:1 «Задовільний» 11,73±1,704,5 0,51±0,074,5 11,7:18,8:1 «Поганий» 20,56±4,214,5,6 0,58±0,124,5,6 18,4:26,4:1 «Дуже поганий» 3,77±0,804,5,6,7 0,23±0,054,5,6,7 3,8:18,5:1 Камінь на зубах 28,62±2,732 1,87±0,05 28,6:18,5:1 Тверді пігментавідкл. на ція (тверд. 1,91±0,701 0,59±0,091 1,91:11,2:1 знімних наліт) протезах камінь 83,10±1,843 1,84±0,143 83,1:37,4:1 Примітка: достовірні відмінності (Р0,05) між співвідношеннями елементів: 1 - у камені на природних зубах і твердому нальоті на знімних протезах; 2 – у камені на природних зубах і камені на знімних протезах; 3 – у твердому нальоті і в камені на знімних протезах; 4– в контрольній групі і в групах осіб з різними значеннями ІПГРП; 5– у групах осіб із значенням ІПГРП «хороший» та з іншими значеннями; 6 - у групах осіб із значенням ІПГРП «задовільний» та з іншими значеннями; 7 - у групах осіб із значенням ІПГРП «поганий» та з іншими значеннями

Таблиця 5. Середні значення співвідношень хімічних елементів у різних групах дослідження (ум.од.) Значення ІПГРП Камінь на Камінь на Показники «поганий», «дуже знімних зубах поганий» протезах Ca/Mg 16,96±4,93 28,62±2,731 83,10±22,182 1 2 Ca/P 0,50±0,09 1,87±0,05 1,84±0,14 Ca/P/Mg, (Mg=1) 17,0:26,9:1 28,6:15,6:1 83,1:37,4:1 Примітка: достовірні відмінності між показниками в ротовій рідині осіб із значеннями ІПГРП «поганий», «дуже поганий » та: 1- камені на природних зубах, 2- камені на знімних протезах, (Р0,05)

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 6. Кореляційні зв’язки між рівнем гігієни за ІПГРП та вмістом хімічних елементів у ротовій рідині осіб зі знімними протезами, (r) Рівень гігієни за ІПГРП Хімічні «задовіль«дуже елементи усі «хороший» «поганий» ний» поганий» Са 0,08 0,04 -0,29 -0,22 0,66 Р 0,35 -0,64 0,09 0,10 0,01 Mg 0,53 -0,08 0,67 -0,27 0,54 Zn 0,72 0,55 0,48 -0,41 -0,02

4,9 разів в камені на знімних протезах, ніж в ротовій рідині, (Р0,05). Співвідношення між Са/Mg/Р може характеризувати схильність до утворення каменя в умовах зміни в’язкості ротової рідини та концентрації водневих іонів. Аналізуючи напрямок та силу кореляційного зв’язку між рівнем гігієни ротової порожнини в осіб, що користуються знімними протезами та вмістом хімічних елементів у ротові рідині слід відзначити, що зі збільшенням значення ІПГРП, а значить погіршенням гігієни ротової порожнини – зростає концентрація іонів магнію та цинку, про що свідчить рівень кореляційного зв’язку – середній прямий, як із концентрацією цинку (r=0,72), так із концентрацією магнію (r=0,53), (див. табл. 6). Для осіб зі значенням ІПГРП «хороший», встановлено прямий середній зв’язок із концентрацією цинку - (r=0,55) та обернений середній із концентрацією фосфат - іонів (r= -0,64), що свідчить про зменшення концентрації фосфат-іонів та зростання концентрації іонів цинку у ротовій рідині осіб із належним рівнем гігієни. В осіб із значенням ІПГРП «задовільний» середній прямий кореляційний зв’язок встановлено: із концентрацією цинку (r= 0,48) та із концентрацією магнію r=0,67). Таким чином, із зростанням значення ІПГРП у групі осіб «задовільний» зростали середні значення концентрацій магнію та цинку. Також прямі середні кореляційні зв’язки встановлено між значенням ІПГРП «дуже поганий» та концентрацією магнію - (r= 0,54), а також концентрацією кальцію (r= 0,66) Слід відзначити, що останній кореляційний зв’язок вказує на тенденцію до зростання вмісту іонів кальцію, не дивлячись на те, що середній показник концентрації у ротовій рідині осіб зі значенням ІПГРП «дуже поганий», був достовірно меншим, ніж у групі зі значенням «поганий». Висновок 1. Результати даного дослідження підтверджують багатофакторний вплив на процеси каменеутворення у ротовій порожнині осіб, що користуються знімними протезами, серед яких важлива роль належить макро- та мікроелементам, зокрема, Са, P,Mg і Zn. При зростанні співвідношень Ca/Mg, Ca/P, Ca/P/Mg, ризик каменеутворення зберігається у пацієнтів зі значеннями індексу ІПГРП «хороший» та «задовільний». 2. Схильність до утворення зубних відкладень зумовлена перерозподілом рівня кальцію, фосфору, магнію та їх співвідношень, а також вмістом іонів цинку в різних середовищах ротової порожнини осіб, що користуються знімними протезами. 3. Пігментація, що є твердим нальотом на базисах знімних протезів, і негативно позначається на гігієнічному стані ротової порожнини не є високо мінералізованою структурою, так як значно відрізняється від твердих відкладень як на природних зубах, так і на базисах знімних протезів за вмістом всіх досліджуваних хімічних елементів. 4. На основі результатів кореляційного зв’язку, а саме, між концентрацією іонів магнію та цинку в ротовій рідині осіб, що користуються знімними конструкціями зубних протезів та значеннями ІПГРП (r= 0,53, r= 0,72) можемо стверджувати про існування механізмів інгібування процесів

каменеутворення в ротовій порожнині. 5. При одночасному співвідношенні Са/ Mg 11, Са/Р 0,5 та Са / Р/ Mg11/19/1 у ротовій рідині осіб, що користуються знімними конструкціями зубних протезів, існує висока ймовірність утворення твердих відкладень як на зубах, що є в ротовій порожнині, так і на базисах знімних протезів. Перспективи подальших досліджень встановити схильність до каменеутворення при взаємозв’язку кальцію, фосфору, магнію та цинку із концентрацією аміаку, активністю орнітиндекарбоксилази в ротовій порожнині, а також із кількісним та якісним складом мікрофлори в осіб, що користуються знімними конструкціями зубних протезів. Література 1. Леус П. А. Отложения на зубах. Роль зубного налета в физиологии и патологии полости рта: [учебнo-метод. пособие] / П. А. Леус. – Минск: БГМУ, 2007. – 32 с. 2. Грохольский А.П. Назубные отложения: их влияние на зубы, околозубные ткани и организм / А.П. Грохольский, Н.А. Кодола, Т. Д. Центило. - К.: Здоров’я, 2000. - 160 с. 3. Бельская Л.В. Исследование химического состава слюнной жидкости с целью диагностики заболеваний полости рта / Л.В. Бельская, О.А. Голованова // Химия в интересах устойчивого развития. - 2008. - №16. - С. 269-274. 4. Бельская Л.В. Моделирование процессов образования зубных и слюнных камней в ротовой полости человека / Л.В. Бельская, О.А. Голованова // Известия ВУЗов. X и ХТ. - 2008. Т.51, №10. - С.105-108. 5. Вавилова Т.П. Биохимия тканей и жидкостей полости рта: [учебное пособие] / Т.П. Вавилова. - М.: гэотар-медиа, 2008. - 208 с. 6. Шафран Л. М. Металлотионеины / Л. М. Шафран, Е. Г. Пыхтеева, Д. В. Большой . – Одесса : Чорномор’я, 2011 . – 428 с. 7. Голованова О.А. Минеральный и элементный составы зубных камней жителей Омского региона / О.А. Голованова, Л.В. Бельская, Р.В. Казанцева // Вестник СПбГУ. - 2006. - № 1(7).- С. 90–93. 8. Биохимия полости рта: учебное пособие / [Островский О.В., Храмов В.А., Попова Т.А.]; под ред. проф. О. В. Островского. — Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2010. — 184 с. 9. Особенности изменения ионного спектра ротовой жидкости при различных степенях вторичной адентии / А.А. Ладутько, Н.И. Быкова, А.В. Митина [и др.] // Казанская наука. – 2010. – № 10. – С. 359-361. 10. Результати вивчення елементного складу твердих відкладень на базисах знімних протезів та природних зубах / Т.М. Михайленко, Г.М. Ерстенюк, М.М. Рожко [та інші] // Галицький лікарський вісник. - 2013.- Т.20, №2.- С.77-80. 11. Медико-діагностична комп’ютерна програма «Інтегральний індекс гігієни ротової порожнини у осіб із знімними протезами» Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір №55110, від 02.06.14. Рожко М.М., Чир І.А. Михайленко Т.Н., Эрстенюк А.М., Рожко Н.М. Прогностическое значение некоторых химических элементов жидкости рта лиц, пользующихся съемными конструкциями зубных протезов, в процессе камнеобразования Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина Резюме. В работе подтверждено многофакторное влияние на процессы камнеобразования в полости рта лиц, пользующихся съемными конструкциями зубных протезов, среди которых важная роль принадлежит макро- и микроэлементам, в частности, кальцию, фосфору, магнию и цинку. Изучение этих элементов проводилось в ротовой жидкости, твердых отложениях на естественных зубах и базисах съемных протезов. Установлены корреляционные связи между уровнем гигиены и содержанием химических элементов в ротовой жидкости лиц со съемными протезами. Отмечено, что при росте соотношений Ca / Mg, Ca / P, Ca / P / Mg риск камнеобразования сохраняется у пациентов со значениями индекса интегрального показателя гигиены полости рта «хороший» и «удовлетворительный». Склонность к образованию зубных отложений обусловлена перераспределением уровня кальция, фосфора, магния и их соотношений, а также содержанием ионов цинка в различных средах ротовой полости лиц, пользующихся съемными протезами. На основании результатов корреляционной связи, а именно, между концентрацией ионов магния и цинка в

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 ротовой жидкости лиц, пользующихся съемными конструкциями зубных протезов и значениями интегрального показателя гигиены полости рта (r = 0,53, r =0,72) можем утверждать о существовании механизмов ингибирования процессов камнеобразования в полости рта. При одновременном соотношении Са/Mg11, Са/Р0,5 и Са/Р/Mg11/19/1 в ротовой жидкости лиц, пользующихся съемными конструкциями зубных протезов существует высокая вероятность образования твердых отложений как на зубах, что есть в полости рта, так и на базисах съемных протезов. Ключевые слова: кальций, фосфор, магний, цинк, интегральный показатель гигиены полости рта. T.N. Mikhaylenko, H.M. Ersteniuk, M. M. Rozhko Prognostic Value of Some Chemical Elements in the Oral Fluid of People Who Use Removable Dentures in the Process of Stone Formation Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. This work confirms a multifactorial effect on stone formation processes in the oral cavity of persons who use removable dentures, including an important role of macro- and micronutrients, namely, calcium, phosphorus, magnesium and zinc. The study of these

elements was conducted in oral fluid and dental deposits and removable denture bases. Correlations between the level of oral hygiene and contents of chemical elements in oral fluid of people with removable dentures were found. With the increase in Ca / Mg, Ca / P, Ca / P / Mg ratios, the risk of stone formation was still observed in patients with “good” and “satisfactory” integral index of oral hygiene. The tendency to the formation of dental deposits is caused by the redistribution of calcium, phosphorus, magnesium and their correlations, as well as zinc ions content in the different environments of the oral cavity in people with removable dentures. On the basis of correlation connection between the concentration of magnesium and zinc ions in oral fluid in people who use removable dentures constructions, and values of integral index of oral hygiene (r = 0.53, r = 0.72), we can claim the existence of inhibition mechanisms in stone formation processes in the mouth. With the simultaneous correlation of Ca/Mg11, Ca/P0.5 and Ca/P/Mg11/ 19/1 in oral fluid in people who use removable dentures constructions, a high probability of deposits formation both on the teeth in the mouth and on the bases of removable dentures exists. Key words: calcium, phosphorus, magnesium, zinc, integral index of oral hygiene. Надійшла 09.02.2015 року.

УДК 616-036.1+616.832-004.2

Негрич Т.І.1, Оринчак Л.Б.2 Особливості перебігу розсіяного склерозу у жінок 1

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Україна Івано-Франківська обласна клінічна лікарня, Україна Івано-Франківський національний медичний університет, Україна lidiasened@gmail.com 2

Резюме. Мета дослідження – вивчити особливості дебюту РС по відношенню до вагітності та пологів, а також, ймовірність розвитку загострення цього захворювання під час вагітності та у післяпологовий період. Матеріали та методи дослідження. Обстежено 207 жінок, хворих на РС, жителів м. Івано-Франківська та Івано-Франківської області із достовірно підтвердженим діагнозом РС. У даних пацієнтів було зібрано анамнез життя та захворювання, а також детально вивчено перебіг вагітностей та народження дітей, проведене клініко-неврологічне обстеження. Середній вік пацієнтів становив 37,91±0,72 років, середній ступінь важкості за шкалою Expanded Disability Status Scale (EDSS) був – 4,09±0,10 бали. Група контролю у в рамках цього дослідження не була передбачена. Результати. Середня тривалість захворювання на час народження дитини у жінок, хворих на РС — 5,90 ± 0,51 років. У найменшої кількості хворих початок РС спостерігався під час вагітності та протягом 4-12 місяців після народження дітей. Ймовірність виникнення РС зростала у перші три місяці та через рік після пологів. У найбільшої частини жінок перші прояви РС виникали через 5,5 років після пологів і більше. Частина оглянутих хворих народжували дітей після дебюту РС. Виявили, що під час вірогідно більшої частини вагітностей не було загострень РС, порівняно з кількістю вагітностей, під час яких були рецидиви. Загострення демієлінізуючого процесу зустрічалися тільки у 1-му та 2-му триместрах вагітності. У перші 3 місяці після пологів не спостерігали підвищеної ймовірності виникнення рецидиву РС. Розвиток загострень РС у перші 3 місяці після пологів достовірно не залежить від тривалості хвороби на час пологів, наявності рецидивів під час вагітності та від грудного вигодовування. Висновки. Отже, згідно з нашими даними вагітність не несе у собі підвищеної ймовірності розвитку рецидиву. Тривалість захворювання, наявність загострень РС під час вагітності та грудне вигодовування не впливає на ймовірність виникнення ретиву у

перші 3 місяці після пологів. Ключові слова: розсіяний склероз, дебют, загострення, пологи.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Розсіяний склероз (РС) - це хронічне прогресуюче, інвалідизуюче захворювання центральної нервової системи (ЦНС), на яке хворіють близько 2,5 млн людей у світі [3, 4, 5]. Хворіють переважно особи молодого працездатного віку (у 50% випадків 20-40 років). Дебют РС виявляють у <1% хворих віком молодше 10 років, у 10–15% молодше 20 років, у 20% хворих віком – 40 - 50 років. Початок захворювання після 50 років зустрічається вкрай рідко. Жінки хворіють у 2-4 рази частіше [3, 5, 10]. Саме тому для жінок, хворих на РС, проблеми, що пов’язані з плануванням сім’ї та народженням дитини є особливо актуальними [1, 3, 14]. Тривалий час вважали, що вагітність чинить негативний вплив на перебіг РС (Gowers W. R. 1983). Велика кількість публікацій, які це підтверджують, переважали у літературі до кінця 70-х років XX ст. Разом з цим, вже в 50-х роках минулого століття були розпочаті наукові дослідження, які повністю змінили уяву про негативні наслідки вагітності [1]. Існує думка, що ризик розвитку РС у жінок, які не народжували, вищий, ніж у жінок, що народили хоча б двох дітей [1]. На даний момент вважають, що під час вагітності у жінок, хворих на РС, не тільки покращується перебіг хвороби, але також і якість життя, загальний стан здоров’я, рухова діяльність, сексуальне життя, зменшується відчуття втоми [2]. Припускають, що вагітність призводить до зменшення частоти рецидивів під час вагітності та зменшення неврологічних симптомів, особливо в третьому триместрі (до 70%

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

зниження в порівнянні з попереднім роком вагітності) [1, 2, 8, 11, 13], але після пологів можливе збільшення частоти рецидивів РС [Сonfavreux et al. 1998, Finkelsztejn et al. 2011] [7, 11]. Вплив вагітності на частоту загострень перевищує ефект всі відомих на сьогодні імуномодулюючих препаратів [1, 20]. Вагітність може включати стан імуносупресії, який плід чинить на материнський організм, щоб запобігти відторгненню плоду, який має батьківські чужорідні антигени [11]. Локальна Th1-імуносупресія під час вагітності з фізіологічної позиції є абсолютно необхідною пристосувальною реакцією, яка запобігає відторгнення плоду організмом матері [1]. Цілком ймовірно, що високі рівні естрогену, пов’язані з вагітністю, сприяють цьому [1]. Механізм імуносупресії при вагітності пов’язаний з плацентарними, фетальними і материнськими факторами. В цей період у крові жінки зростають рівні естріолу, 17-бета-естрадіолу, прогестерону і пролактину, що призводить до зниження активності імунної відповіді. Рівень естріолу поступово підвищується під час вагітності, досягаючи максимуму в ІІІ-му триместрі, що співпадає з клінічним покращенням і знижується після пологів. Ймовірно, саме цей гормональний фактор має найбільше значення. Доведено, що естрогени впливають на імунну систему через стромальні клітини, фібробласти і макрофаги. Естрогени і прогестерон інгібують окис азоту і гальмують продукцію фактору некрозу пухлин-альфа клітинами мікроглії. Після пологів рівень цих гормонів швидко повертається до норми, а імунна активність знову зростає. Крім того, існує зв’язок між частотою загострень під час вагітності і рівнем кальцитріолу-білка, асоційованого з вагітністю [6]. В той же час, не всі імунні реакції при вагітності повинні бути пригнічені, зокрема, гуморальні імунні реакції Th2-типу необхідні для пасивного транспорту антитіл з організму матері до плоду. Таким чином, виживання плоду потребує зниження активності Th1-відповіді і посилення Th2-реакцій [1]. Зміни співвідношень Т-імунних реакцій при вагітності мають не тільки локальний характер (в ділянці матки), але й системний. Внаслідок зміни активності імунної системи при вагітності змінюється клінічний перебіг багатьох автоімунних захворювань, таких як ревматоїдний артрит, склеродермія, міастенія, системний червоний вовчак, тиреоїдит [1, 13]. Оскільки, РС – автоімунне захворювання, патогенез якого тісно повґязаний з патологічною лімфоцитарною агресією, зміни характеру його перебігу при вагітності стають повністю зрозумілими. У дослідженні PRIMS (Pregnancy in multiple sclerossis вагітність і розсіяний склероз) виявили, що в період виношування плоду частота загострень не тільки не підвищується, а, навпаки, знижується, а самі загострення перебігають легше. Показник середнього числа загострень до вагітності складав 0,7±0,9 балів у рік, а у ІІІ триместрі вагітності понижувався до 0,2±1,0 [1, 18]. У перші три місяці після пологів частота загострень, зазвичай, зростає (за даними дослідження PRIMS показник середнього приросту в цей період – 1,2±2,0) та понижується в наступні 6-9 місяців [1, 10, 18]. Ризик післяпологового рецидиву складає 28% [18]. Загострення РС, які настають у перші три місяці після пологів, можуть бути спровоковані не тільки гормональною перебудовою, але також і стресогенним впливом самих пологів, а також фізичним навантаженням, яке значно зростає після них [6]. Вважають, що на прогнозування частоти рецидивів в післяпологовому періоді можуть впливати наступні фактори: кількість рецидивів у рік до вагітності, під час вагітності, тривалість захворювання, ступінь інвалідності на початку вагітності [9, 11, 17, 18, 19]. Виявили (Hellwing et all. 2008), що близько 25% жінок страждають від рецидивів протягом 40 тижнів вагітності, а 30% мають післяпологовий рецидив у перші три місяці [15]. В цілому, рік, який включає вагітність і три місяці після народження дитини, за кількістю загострень схожий на інші

роки хвороби [1]. На другому році після пологів кількість рецидивів залишається такою ж як у рік до вагітності [18]. Прогресування інвалідності після пологів можливе у жінок, які мали високу активність захворювання до і під час вагітності [16], а також мали загострення РС протягом року після народження дитини [9]. Післяпологові рецидиви значно підвищують ризик прогресування інвалідності, що викликає необхідність профілактичної терапії після пологів [9], особливо жінкам з активно перебігаючим РС до вагітності [16]. Незважаючи на підвищений ризик рецидиву в післяпологовому періоді, немає ніяких ознак несприятливого впливу пологів на довгостроковий перебіг РС [8, 12, 14]. За результатами PRIMS, середній приріст показників за шкалою інвалідизації EDSS впродовж 45-ти місячного періоду спостереження за жінками, які народжували, складав 0,9 балів і наблизився до такого як у жінок, які не народжували [18]. Мета дослідження – дослідити особливості дебюту РС по відношенню до вагітності та пологів, а також, ймовірність розвитку загострення цього захворювання під час вагітності та у післяпологовий період. Матеріал і методи дослідження У період з грудня 2012 року по липень 2014 року на базі неврологічного відділення Івано-Франківської ОКЛ було обстежено 207 жінок, хворих на РС, жителів м. Івано-Франківська та Івано-Франківської області, із достовірно підтвердженим діагнозом РС. Усі хворі були оглянуті у стадії ремісії. У даних пацієнтів було зібрано анамнез життя, захворювання та детально вивчено перебіг вагітностей та народження дітей, а також проведене клініко-неврологічне обстеження. Середній вік пацієнтів становив – 37,91±0,72 років, середній ступінь важкості за шкалою Expanded Disability Status Scale (EDSS) – 4,09±0,10 бали. Середній вік початку РС у всіх оглянутих жінок склав – 27,44±0,66 років. Для діагностики РС використовували критерії McDonald et al. (2010). Діагноз РС встановлювали на підставі ретельного виявлення і вивчення скарг, анамнезу захворювання та параклінічних (МРТ) методів обстеження хворих. Група контролю у рамках цього дослідження не була передбачена. Статистичне опрацювання отриманих результатів здійснювали за допомогою пакета прикладних програм Statistica 6.0. Розраховували середнє арифметичне і стандартну похибку. Ступінь вірогідності визначали за допомогою t-критерію Стьюдента. Достовірними вважали зміни показників за умови р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення Проаналізували кількість жінок, хворих на РС з різним часом початку захворювання по відношенню до вагітності та пологів (табл. 1). Середня тривалість захворювання на час народження дитини у жінок, хворих на РС — 5,90±0,51 років. Як видно з табл. 1, кількість жінок з дебютом РС через 5,5 років після пологів і більше була достовірно більшою, порівняно з жінками, у яких початок РС відбувся під час вагітності (51,54±4,38 проти 5,38 ±1,98; відповідно t=9,60, р<0,01), протягом 1-3 місяців після пологів (51,54±4,38 проти 13,08±2,96; відповідно t=7,27, р<0,01), протягом 412 місяців після пологів (51,54±4,38 проти 6,15±2,11; відповідно t=9,33, р<0,01) та особами з початком РС протягом 1-5 років після пологів (51,54±4,38 проти 24,62±3,78; відповідно t=4,65, р<0,01). Частка жінок з початком РС протягом 1-5 років після пологів була вірогідно вищою порівняно з кількістю осіб з дебютом захворювання під час вагітності (24,62±3,78 проти 5,38±1,98; відповідно t=4,51, р<0,01), протягом 1-3 місяців після пологів (24,62±3,78 проти 13,08±2,96; відповідно t=2,41, р<0,05) та жінками з початком патологічного процесу протягом 4-12 місяців після пологів (24,62±3,78 проти 6,15±2,11; відповідно t=4,27, р<0,01). Різниця між хворими з початком РС протягом 1-3 місяців після пологів та під час вагітності виявилася статистично вірогідною (13,08 ± 2,96 проти 5,38 ± 1,98; відповідно t = 2,16, р < 0,05).

54 Коефіцієнт Стьюдента (t), порівняно з групою жінок, які мали дебют РС під час вагітності Достовірність різниці, порівняно з групою жінок, які мали дебют РС під час вагітності (р) Коефіцієнт Стьюдента (t), порівняно з жінок, які мали дебют РС протягом 1-3 місяців після пологів Достовірність різниці, порівняно жінок, які мали дебют РС протягом 1-3 місяців після пологів (р) Коефіцієнт Стьюдента (t), порівняно з групою жінок, які мали дебют РС протягом 4-12 місяців після пологів Достовірність різниці, порівняно з групою жінок, які мали дебют РС протягом 4-12 місяців після пологів (р) Коефіцієнт Стьюдента (t), порівняно з групою жінок, які мали дебют РС протягом 1- 5 років після пологів Достовірність різниці, порівняно з групою жінок, які мали дебют РС протягом 1- 5 років після Пологів (р)

Під час вагітності 1-3 місяці після пологів 4-12 місяців після пологів 1- 5 років після пологів Більше 5,5 років після пологів Середні значення досліджуваного показника та їх стандартні похибки (M± m)

Дебют РС у жінок Кількість обстежених у групі (n)

Дебют РС у жінок Коефіцієнт Стьюдента (t), порівняно з групою жінок, які мали дебют РС протягом 1- 5 років після пологів Достовірність різниці, порівняно з групою жінок, які мали дебют РС протягом 1- 5 років після пологів (р)

Під час 7 5,38±1,98 вагітності 1-3 місяці 17 13,08±2,96 2,16 < 0,05* після пологів 4-12 місяців 8 6,15±2,11 0,27 > 0,05 після пологів 1- 5 років 32 24,62±3,78 4,51 < 0,01* після пологів Більше 5,5 років після 67 51,54±4,38 9,60 < 0,01* пологів Примітка: * – статистично достовірна відмінність Достовірність різниці, порівняно з групою жінок, які мали дебют РС протягом 4-12 місяців після пологів (р)

Таблиця 1. Розподіл хворих на РС жінок залежно від виникнення у них цього захворювання по відношенню до вагітності і пологів Коефіцієнт Стьюдента (t) , порівняно групою жінок, які мали дебют РС протягом 4-12 місяців після пологів

Достовірність різниці, порівняно з групою жінок, які мали дебют РС під час вагітності (р) Коефіцієнт Стьюдента (t), порівняно з групою жінок, які мали дебют РС протягом 1-3 місяців після пологів Достовірність різниці, порівняно з групою жінок, які мали дебют РС протягом 1-3 місяців після пологів (р)

Коефіцієнт Стьюдента (t), порівняно з групою жінок, які мали дебют РС під час вагітності

Частка (%) осіб у загальній структурі та їх стандартна похибка (P±m)

Кількість обстежених у групі (n)

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

1,91 > 0,05 -

2,41 < 0,05* 4,27 < 0,01* -

7,27 < 0,01* 9,33 < 0,01* 4,65 < 0,01*

Таблиця 2. Розподіл хворих на РС жінок з різним дебютом РС залежно від шкали інвалідизації EDSS

7 3,93±0,37 -

17 4,06±0,43 0,23 > 0,05 -

8 3,75±0,51 0,28 > 0,05 0,46 > 0,05 -

32 4,30±0,27 1,00 > 0,05 0,65 > 0,05 1,11 > 0,05 -

4,34±0,16

1,01

> 0,05

0,60

> 0,05

1,10

> 0,05

0,17

> 0,05

Таблиця 3. Розподіл кількості загострень РС у різні триместри вагітності Частка (%) Коефіцієнт СтьюДостовірність Коефіцієнт СтьюДостовірність Кількість загострень у дента (t), порівняно різниці, порівняно з дента (t), порівняно різниці, порівняно з Термін обстежених загальній структурі з вагітностями, під вагітностями, під вагітностями, під вагітностями, під вагітності у групі та її стандартна час яких були час яких були час яких були час яких були (n) похибка загострення у 1-му загострення у 1-му загострення у 2-му загострення у 2-му (P±m) триместрі триместрі (р) триместрі триместрі (р) 1 триместр 9 47,37±11,45 2 триместр 10 52,36±11,45 0,32 > 0,05 3 триместр 0 0,00±0,00 4,14 < 0,01* 4,59 < 0,01* Примітка: * – статистично достовірна різниця

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

24,68±4,91

Спостерігались 10 12,99±3,83 Не спостерігались 67 87,01±3,83 13,66 Примітка: * – статистично вірогідна різниця

Загострення під час вагітності

Рис. 1. Порівняння кількості вагітностей із загостреннями РС та без них, які були у жінок, хворих на це захворювання * – р < 0,01 порівняно з кількістю вагітностей, під час яких було зареєстровано загострення РС

Таким чином, у найменшої кількості жінок дебют РС спостерігався під час вагітності та протягом 4-12 місяців після народження дітей. Ймовірність розвитку РС зростала у перші три місяці та через рік після пологів. У найбільшої частини жінок перші прояви РС виникали через 5,5 років після пологів і більше. Проаналізували середній бал за шкалою інвалідності EDSS у виділених групах оглянутих жінок (табл. 2). Як видно з табл. 2, не виявили статистично вірогідної різниці при порівнянні середнього балу за шкалою інвалідизації EDSS між досліджуваними групами (р > 0,05). Частина оглянутих хворих народжували дітей після дебюту РС (у однієї жінки могло бути декілька вагітностей). Порівняли кількість вагітностей у жінок, хворих на РС, під час яких були загострення цього захворювання. Під час вірогідно більшої частини вагітностей не було загострень РС, порівняно з кількістю вагітностей, під час яких були рецидиви (75,35±4,91 проти 24,68±4,91; відповідно t=7,29, р<0,01) (Рис. 1). Отримані результати узгоджуються з даними літератури про те, що під час вагітності зменшується ймовірність виникнення загострень РС [18]. Розглянули частоту загострень РС у різні триместри вагітності (табл. 3). Як видно з табл. 3, загострення демієлінізуючого процесу у жінок, хворих на РС, зустрічалися тільки у 1-му та 2-му триместрах вагітності і були майже у однакової кількості осіб (47,37 ± 11,45 проти 52,36 ± 11,45; відповідно t = 0,32, Р>0,05). У 3-му триместрі вагітності не було виявлено загострень РС. Отримані результати узгоджуються із даними Таблиця 5. Кореляція між ймовірністю розвитку рецидиву у перші 3 місяці після пологів та тривалістю РС на час народження дитини, загостренням під час вагітності та наявністю грудного вигодовування Клінічні характеристики перебігу Рецидиви РС у перші 3 місяці РС після пологів Тривалість захворювання на час r = - 0,13 пологів матері Загострення під час вагітності r = 0,05 Наявність грудного r = 0,12 вигодовування

інших досліджень [7] про те, що у 3–му триместрі вагітності значно знижується ймовірність виникнення рецидиву РС. Дані літературного пошуку показують, що після пологів зростає ризик виникнення рецидиву РС, особливо у перші 3 місяці [19]. Саме тому проаналізували ймовірність розвитку загострень демієлінізуючого процесу у цей період в оглянутих нами жінок (табл. 4). Як видно з табл. 4, вірогідно більша частина післяпологового періоду в оглянутих жінок не супроводжувалася появою загострень РС протягом перших 3-х місяців (87,01±3,83 проти 12,99±3,83; відповідно t=13,66, р<0,01). У 4-х (7,55%) жінок загострення РС були під час вагітності і повторно у перші 3 міс. після пологів. Дослідили клінічні предиктори післяпологових рецидивів, а саме, визначили кореляційні співвідношення між ймовірністю розвитку рецидиву у перші 3 місяці після пологів та такими показниками, як тривалість захворювання на час народження дитини, загострення під час вагітності та наявність грудного вигодовування (табл. 5). Аналізуючи наведені у табл. 5 дані, можна зробити висновок, що ймовірність розвитку загострень РС у перші 3 місяці після пологів достовірно не залежить від тривалості хвороби на час пологів (r=-0,13, р>0,05), наявності рецидивів під час вагітності (r=0,05, р>0,05) та від грудного вигодовування (r=0,12, р>0,05). Отримані дані узгоджуються з висновками інших дослідників, що тривалість хвороби на час пологів та грудне вигодовування не впливають на ймовірність розвитку РС [13, 19] та суперечать результатам інших досліджень про те, що ймовірність післяпологових загострень РС зростає у жінок із наявністю рецидивів під час вагітності [16]. Існує думка, що післяпологові рецидиви сприяють прогресуванню РС [9]. Проаналізували бал за шкалою EDSS Таблиця 6. Розподіл хворих на РС жінок з післяпологовими рецидивами та без них, залежно від балу за шкалою інвалідизації EDSS

Спостерігались Не спостерігались

10 43

3,55±0,25 3,97±0,14

Достовірність різниці, порівняно з групою жінок, які мали загострення РС перші 3 місяці після пологів (P)

Не спостерігались

< 0,01*

Коефіцієнт Стьюдента (t), порівняно з групою жінок, які мали загострення РС перші 3 місяці після пологів

Спостерігались

Середній бал за шкалою EDSS та його стандартні похибки (P±m)

Кількість обстежених у Групі (n)

Достовірність різниці, порівняно пологами, після яких були загострення РС (р)

Коефіцієнт Стьюдента (t), порівняно з пологами, після яких були загострення РС

Поява загострень РС у перші 3 місяці після пологів

Кількість вагітностей, %

Частка (%) загострень у загальній структурі та їх стандартна похибка (P±m)

Таблиця 4. Розподіл загострень РС у жінок у перші 3 міс після пологів Поява загострень РС у перші 3 міс після пологів

75,35±4,91*

Кількість обстежених у групі (n)

1,44

> 0,05

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

у обстежених хворих, залежно від наявності загострень патологічного процесу перші 3 місяці після пологів (табл. 6). Як показують дані табл. 6, бал за шкалою інвалідизації EDSS у жінок, хворих на РС, не залежав від наявності післяпологових рецидивів (t = 1,44, р > 0,05). Висновки Таким чином, результати власних досліджень показали, що дебют РС найчастіше спостерігався у жінок через 1-3 міс., 1-5 років та 5,5 років і більше після пологів. Під час вагітності у жінок, хворих на РС, спостерігається знижена ймовірність розвитку рецидиву цього захворювання. Перші 3 міс після пологів у оглянутих жінок не супроводжувався підвищеною ймовірністю розвитку загострень РС. Виникнення рецидиву РС у перші 3 місяці після пологів не залежить від тривалості хвороби на час пологів, наявності рецидивів під час вагітності та від грудного вигодовування. Разом з тим, наявність післяпологових рецидивів у жінок, хворих на РС, не впливає на прогресування РС за шкалою інвалідизації EDSS. Перспективи подальших досліджень На РС хворіють в основному молоді жінки, і питання планування сім’ї для них є дуже актуальним. Саме тому вивчення впливу вагітності, пологів та народжених дітей на РС допоможе жінкам у прийнятті важливого для них рішення при плануванні вагітності, а лікарям — у консультуванні таких пацієнтів. Література 1. Белова А. Н. Рассеянный склероз и беременность / А. Н. Белова, Т. С. Качалина, В. Н. Крупин // Неврологический журнал. — №6. — 2010. — ст. 4-10. 2. Кичерова О.А. Рассеяный склероз / О.А. Кичерова, Л.И. Рейхарт, С.М. Быченко // Тюмень Сити-пресс. — 2007. — ст. 152. 3. Особливості перебігу розсіяного склерозу в жінок у період вагітності та вплив патогенетичного лікування на стан плода й новонародженого / Т. І. Негрич, М. С. Шоробура, Н. О. Негрич [та ін.] // Міжнародний неврологічний журнал. — 2013. — N 1. — С. 11-16. 4. Розсіяний склероз: актуальність проблеми в Україні, сучасні аспекти імунопатогенезу, клініки, діагностики та лікування / Н.П. Волошина, Н.М. Грицай, І.М. Дикан [та ін.] // Здоров’я України 2007. — 4. — Ст. 52-56. 5. Сучасні підходи до лікування при загостренні розсіяного склерозу з позицій доказової медицини / В.М. Школьник, О.М. Бараненко, О.В. Погорелов [та ін.] // Український медичний часопис. — 2014. — 4(102). — ст. 108-111. 6. Шмидт Т.Е. Рассеяный склероз / Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно // Москва “МеДпресс-информ”. — 2010. — ст. 234-237. 7. Confavreux C., Hutchinson M., Hours M. M. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. // N Engl J Med. — 1998. — 339(5). — Р. 285-291. 8. D’hooghe M.B. Female gender and reproductive factors affecting risk, relapses and progression in multiple sclerosis / M.B. D’hooghe, T. D’Hooghe, J. De Keyser // Gynecol Obstet Invest. — 2013. — 75(2). — Р. 73-84. 9. Epidural analgesia and cesarean delivery in multiple sclerosis post-partum relapses: the Italian cohort study / L. Pastт, E. Portaccio, A. Ghezzi [et al.] // BMC Neurol. —2012. — 31:12. — Р. 165. 10. Expert recommendations to personalization of medical approaches in treatment of multiple sclerosis: an overview of family planning and pregnancy / N. Borisow, A. Dцring, C. Pfueller [et al.] // The EPMA Journal. — 2012. — 3:9. — Р 1-10. 11. Harbo H. F. Sex and gender issues in multiple sclerosis / H. F. Harbo, R. Gold, M. Tintorй // Ther Adv Neurol Disord. — 2013. — 6(4). —Р. 237–248. 12. Houtchens M. K. Pregnancy and multiple sclerosis / M. K. Houtchens // Semin. Neurol. — 2007. — Vol. 27, N 5. — P. 434—441. 13. Lorenzi A.R Multiple sclerosis and pregnancy / A.R. Lorenzi, H.L. Ford // Postgrad Med J. — 2002. — 78. — P. 460–464. 14. McCombe P. A. Female reproductive issues in multiple sclerosis / P. A. McCombe, J. M. Greer // Mult Scler. — 2013. —19. — Р. 4392-402.

15. Multiple sclerosis and pregnancy: experience from a nationwide database in Germany / K. Hellwig, A. Haghikia, M. Rockhoff [et al.] // Therapeutic Advances in Neurological Disorders. Original Research. — 2012. — 5(5). — P. 247–253. 16. Postpartum relapses increase the risk of disability progression in multiple sclerosis: the role of disease modifying drugs / E. Portaccio, A. Ghezzi, B. Hakiki [et al.] // Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2014. — 85(8). — Р. 845-50. 17. Predictors and dynamics of postpartum relapses in women with multiple sclerosis / S.E. Hughes, T. Spelman, O.M. [et al.] // Mult Scler. — 2014. —20(6). — Р. 739-46. 18. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post-partum relapse / Vukusic S., Hutchinson M., Hours M. [et al.] // Brain. — 2004. —127. — Р. 1353–1360. 19. Pregnancy in multiple sclerosis: clinical and self-report scales / R. F. Neuteboom, A. C. J. W. Janssens, T. A. Siepman [et al.] // J Neurol. — 2012. — 259. — Р. 311–317. 20. What can we really tell women with multiple sclerosis regarding pregnancy? A systematic review and meta-analysis of the literature / A. Finkelsztejn, J.B. Brooks, F.M. Paschoal [et al.] // BJOG. — 2011. —118. — P. 790–797. Негрич Т.І., Оринчак Л.Б. Особенности течения рассеянного склероза у женщин 1 Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Украина 2 Ивано-Франковская областная клиническая больница, Украина Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина Резюме. Цель исследования – изучить особенности дебюта РС по отношению к беременности и родам, а также вероятность развития обострения этого заболевания во время беременности и в послеродовой период. Материалы и методы исследования. Обследовано 207 женщин, больных РС, жителей г. Ивано-Франковска и Ивано-Франковской области с достоверно подтвержденным диагнозом РС. У данных пациентов были собраны анамнез жизни и заболевания, а также детально изучено течение беременностей и рождения детей, проведено клинико-неврологическое обследование. Средний возраст пациентов составлял 37,91 ± 0,72 лет, средняя степень тяжести по шкале Expanded Disability Status Scale (EDSS) был – 4,09±0,10 балла. Группа контроля в рамках этого исследования не была предусмотрена. Результаты. Средняя продолжительность заболевания при рождении ребенка у женщин, больных РС – 5,90 ± 0,51 лет. У наименьшего количества больных начало РС наблюдалось во время беременности и в течение 4-12 месяцев после рождения детей. Вероятность возникновения РС росла в первые три месяца и через год после родов. У наибольшей части женщин первые проявления РС возникали через 5,5 лет после родов и более. Часть осмотренных больных рожали детей после дебюта РС. Обнаружили, что во время достоверно большей части беременностей не было обострений РС по сравнению с количеством беременностей, при которых были рецидивы. Обострение демиелинизирующего процесса встречались только в 1-м и 2-м триместрах беременности. В первые 3 месяца после родов не наблюдали повышенной вероятности возникновения рецидива РС. Развитие обострений РС в первые 3 месяца после родов достоверно не зависит от продолжительности болезни на время родов, наличия рецидивов во время беременности и от грудного вскармливания. Выводы. Итак, согласно нашим данным беременность не несет повышенной вероятности развития рецидива. Длительность заболевания, наличие обострений РС во время беременности и грудное вскармливание не влияет на вероятность возникновения рецидивов в первые 3-и месяца после родов. Ключевые слова: рассеянный склероз, дебют, обострение, роды. T.I. Nehrych, L.B. Orynchak The Peculiarities of Multiple Sclerosis Course in Women Ivan Franko National Univarsity of Lviv, Lviv, Ukraine Ivano-Frankivsk Regional Clinical Hospital, Ivano-Frankivsk, Ukraine Ivano-Frankivsk National Medical Univarsity, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The objective of the research was to study the

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 peculiarities of the MS onset in relation to pregnancy and childbirth, as well as the probability of exacerbations of the disease during pregnancy and in postpartum period. Materials and methods of study. 207 women with firm diagnosis of multiple sclerosis living in Ivano-Frankivsk and Ivano-Frankivsk oblast were examined. Patients’ life history and medical history were taken. The course of pregnancy and childbirth were studied in detail; clinical and neurological examination was conducted. The average age of patients was 37.91±0.72 years; the average severity degree according to the Expanded Disability Status Scale (EDSS) was 4.09±0.10 points. The research did not presuppose the control group. Results. The average duration of disease at the time of childbirth in women suffering from MS was 5.90±0.51 years. The MS onset was observed in the smallest number of patients during pregnancy and during 4-12 months after childbirth. The probability of MS development increased in the first three months and in a year after childbirth. In the largest part of women the first MS manifestations appeared in 5.5 years after childbirth and more. A part of the examined patients gave birth after MS onset. MS

exacerbations were not observed during most of pregnancies in comparison with the number of pregnancies during which relapses happened. Exacerbations of demyelinating process were found only in the 1st and the 2nd trimester of pregnancy. Increased probability of MS relapse was not observed in the first three months after pregnancies. Development of MS exacerbations in the first three months after childbirth does not reliably depend on the duration of disease at the time of childbirth, existence of relapses during pregnancy, and on breastfeeding. Conclusions Thus, according to our data pregnancy does not increase the probability of relapse. The duration of disease, the existence of MS exacerbations during pregnancy and breastfeeding do not influence on the probability of relapse appearance in the first three months after childbirth. Keywords: multiple sclerosis, oncet, exacerbation, childbirth. Надійшла 09.02.2015 року.

Ожоган З.Р., Клим’юк Ю.В. Віддалені результати ортопедичного лікування хворих незнімними ортопедичними конструкціями залежно від функціонального стану опорних зубів Івано-Франківський національний медичний університет, м.Івано-Франківськ, Україна Резюме. Лікування часткової адентії передбачає препарування опорних зубів з подальшим виготовленням незнімних мостоподібних протезів. Проте слід брати до уваги вітальність опорного зуба та враховувати резервні сили пародонту з метою запобігання функціонального перевантаження. Також необхідно відстежувати протягом лікування та в різні терміни після його проведення гігієнічний стан ротової порожнини. Використовуючи дані клінічних індексів було встановлено, що збереження вітальних зубів є достовірним критерієм ефективності використання для часткових незнімних протезів, ніж використання депульпованих зубів. Відсутність періапікальної травми у вітальних зубах, яка відбувається в депульпованих зубах внаслідок екстирпації судинно-нервового пучка, демонструє показник індексу Russel, також інші індекси продемонстрували подразнення слизової оболонки та наявність її кровоточивості, що виникла внаслідок використання кофердама через необхідність якісного ендодонтичного лікування. Вищезазначені дані, що отримані внаслідок проведення комплексу гігієнічних індексів, свідчать про переваги збереження вітальності опорного зуба при виготовленні незнімних мостоподібних протезів. Ключові слова: вітальний зуб, депульпований зуб, стоматологічні індекси, пародонт.

ренням периапікальних запальних процесів інфекційного ґенезу[3,4]. Однак у разі відсутності їх нахилу більше 15 градусів, патологічної стертості та за наявності достатньої товщини твердих тканин зубів є можливість зберігати судино-нервовий пучок опорних зубів, залишаючи їх вітальними [5]. Оцінити функціональний стан, резервні сили пародонту опорних зубів дозволяють такі методи, як електроодонтодіагностика, дентинометрія та гнатодинамометрія, а про ефективність проведеного лікування з огляду на стан слизової оболонки ясен можна стверджувати, провівши оцінку ротової порожнини із застосуванням гігієнічних індексів у пацієнтів як з вітальними, так із депульпованими опорними зубами [6,7]. Це допоможе обґрунтувати обрання ефективного та раціонального способу лікування. Мета роботи: проведення оцінки стану гігієни ротової порожнини з використанням стоматологічних індексів у пацієнтів з вітальними та депульпованими зубами з наступним порівнянням ефективності обраних способів лікування в залежності від функціонального стану опорних зубів. Матеріал і методи дослідження

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Потреба заміщення руйнування коронкової частини зуба та часткових включених дефектів зубних рядів незнімними протезами на сьогоднішній день дозволяє використовувати суцільнолиті естетичні конструкції, що викликає необхідність препарування коронкової частини опорних зубів [1]. Проте виникає питання необхідності у разі наявних на те показань проводити як перепломбування кореневих каналів, так і проведення екстирпації пульпи опорних зубів [2]. У таких випадках лікар-стоматолог може зустрітись з наступними проблемами: неможливістю розпломбування кореневого каналу, що може бути спричинено наявністю зламаного інструмента під час попереднього ендодонтичного лікування, наявністю додаткових кореневих каналів, які інколи складно знайти без застосування спеціальної оптики, що з часом матиме наслідком розвиток інфекції з наступним утво-

Проведення індексної оцінки було виконано пацієнтам всіх вікових груп, які були запротезовані пропонованим нами методом. Всього під час проведення роботи було обстежено 80 пацієнтів основної та 60 пацієнтів контрольної групи трьох вікових груп: 26 пацієнтів віком 30-39 років, 29 пацієнтів – 40-49 років та 28 пацієнтів – 50-59 років відповідно. Пацієнтів контрольної групи обстежували лише один раз. Пацієнтів з основної групи для проведення їндексної оцінки було поділено відповідно на дві підгрупи: з вітальними зубами – 33 пацієнти та депульпованими – 47 пацієнтів. Всього в основній групі пацієнтів, де було проведено лікування особам з вітальними та девітальними опорними зубами, складало: 26 пацієнтів віком 30-39 років, 29 пацієнтів – 40-49 років та 28 пацієнтів – 50-59 років відповідно. Всім зазначеним пацієнтам основної групи з вітальними опорними зубами із частковими включеними дефектами зубних рядів та наявністю дефектів коронкової частини було проведено препарування запропонованим нами методом та виготовлено суцільнолиті металокерамічні незнімні протези.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 1 Основна група, зуби вітальні, до Основна група, зуби депульповані, до Контрольна група, інтактні зуби лікування лікування Шилєра- СілнесІндекс Індекс Шилєра- СілнесІндекс Індекс Шилєра- СілнесІндекс Індекс Індекс писарєва Лое Рассела PBI писарєва Лое Рассела PBI писарєва Лое Рассела PBI 30-39 0,94±0,06 0,16±0,02 0,08±0,02 0,34±0,03 1,46±0,05 0,72±0,04 0,86±0,04 0,63±0,05 2,15±0,06* 1,16±0,09* 1,51±0,06 1,17±0,08* 40-49 0,86±0,07 0,28±0,03 0,25±0,03 0,41±0,02 1,65±0,06 0,67±0,05 1,03±0,05 0,69±0,06 2,21±0,09* 1,35±0,0* 1,43±0,03* 1,26±0,07* 50-59 1,13±0,08 0,47±0,03 0,38±0,5 0,56±0,05 1,8±0,08 1,12±0,08 1,21±0,06 0,84±0,09 2,18±0,09* 1,39±0,04* 1,64±0,05* 1,55±0,06* Примітка: * Достовірна різниця в порівнянні з основною групою, вітальні зуби, до лікування р < 0,05 Вікова група

Ступінь активності запального процесу нами визначався за допомогою проби Шиллєра-Писарєва. Індекс кровоточивості сосочків (PBI) вираховувався за методом Saxer і Miillemann. Стан ясен та альвеолярної кістки визначали за допомогою пародонтального індексу PI (Russell). Вираженість гінгівіту вираховували з використанням індексу гінгівіту Сілнес-Лое (Loe, Silness). Статистичну обробку здійснювали за допомогою непараметричних методів Мана-Уітні і Уілкоксона з використанням компютерної програми Statistica 64 10.

Результати дослідження та їх обговорення Визначення таких гігієнічних показників, проба Шіллєра-Писарєва, індекс кровоточивості сосочків (PBI), пародонтальний індекс PI (Russell) та індекс гінгівіту СілнесЛое (Loe, Silness) пацієнтам у контрольній групі проводилось разово. Пацієнтам у групі, де опорні зуби зберігались вітальними, та в групі, де відповідно до показань було необхідно провести депульпування, вказані показники визначались до лікування, на наступний день після проведеного лікування і в різні терміни після фіксації незнімної конструкції. Проба Шиллєра-Писарєва в контрольній групі в пацієнтів вікової групи 30-39 років становила 0,94±0,06, у віковій групі 40-49 років - 0,86±0,07, у групі 50-59 років 1,13±0,08, що свідчить про хороший рівень гігієни. Індекс гінгівіту Сілнес-Лое в контрольній групі також залишався в межах норми, на що вказують його показники. Так, у пацієнтів вікової групи 30-39 років він склав 0,16±0,02, у віковій групі 40-49 років - 0,28±0,03, у групі 50-59 років 0,47±0,03, що вказувало на відсутність запалення. Беручи до уваги розповсюдженість та інтенсивність ураження тканин пародонту, нами було проведено визначення пародонтального індексу PI (Рассела). Його показники в групі контролю пацієнтів вікової групи 30-39 років показали значення 0,08±0,02, у віковій групі 40-49 років - 0,25±0,03, у групі 50-59 років - 0,38±0,05, що також вказувало на відсутність запальних процесів у ясенній і кістковій тканинах. Індекс кровоточивості сосочків (PBI) в групі контролю також вказував на відсутність запалення в тканинах пародонту, про що свідчили показники, отримані у всіх вікових групах. Так, у хворих вікової групи 30-39 років показник

склав 0,34±0,03, у віковій групі 40-49 років - 0,41±0,02 та у групі 50-59 років - 0,56±0,05 відповідно. Порівнюючи індексні показники до лікування в пацієнтів з вітальними та депульпованимим опорними зубами, які наведено в таблиці 1, нами виявлено, що у віковій групі 3039, 40-49 та 50-59 років відзначалась достовірна різниця у показника індексу Russel, що зумовлено перебігом запальних процесів періапікальних тканин зубів, де було показано ендодонтичне лікування. Достовірна різниця показників індексу Шилєра-Писарєва, індексу Сілнес-Лое, індексу Рассела та індексу PBI в пацієнтів з депульпованими зубами у всіх вікових групах спричинена як періапікальними процесами опорних зубів, віковими змінами в кістковій тканині, так і недостатнім рівнем гігієни та наявністю твердих зубних відкладень, які спричиняють деструктивні зміни маргінального пародонту. Аналізуючи показники індексної оцінки стану ротової порожнини в пацієнтів з вітальними та депульпованими опорними зубами на наступний день після проведення лікування, які висвітлені в таблиці 2, було відзначено, що абсолютно у всіх пацієнтів трьох вікових груп з вітальними зубами було виявлено достовірно швидше покращення (p<0,05) вказаних показників. Це пояснюється використанням кофердама з метою ізоляції опорного зуба для проведення його депульпування та наявністю запального процесу в періапікальних тканинах внаслідок травматичного відриву судиннонервового пучка, що свідчить про перевагу збереження вітальності опорних зубів. Окрім того, запалення супроводжувалось наявністю набряку, кровоточивості та гіперемії. Після виконання препарування опорних зубів та визначення індексної оцінки через 1 місяць, що вказано в таблиці 3, порівняно з першим днем після проведеного лікування, спостерігається достовірне покращення (p<0,05) показників всіх індексів, що пояснюється сповільненням клінічних проявів. Висновки 1. Проведення комплексного обстеження пацієнтів дозволяє відстежувати динаміку лікувального процесу та сприяє обранню оптимального методу лікування.

Таблиця 2 Вікова Основна група, зуби вітальні, наступний Основна група, зуби депульповані, Control Контрольна група, інтактні зуби група день після препарування наступний день після депульпування Шилєра- СілнесІндекс Індекс Шилєра- СілнесІндекс Індекс Шилєра- СілнесІндекс Індекс Індекс писарєва Лое Рассела PBI писарєва Лое Рассела PBI писарєва Лое Рассела PBI 30-39 0,94±0,06 0,16±0,02 0,08±0,02 0,34±0,03 2,32±0,09 2,1±0,04 1,00±0,07 1,6±0,05 3,73±0,09* 2,91±0,06* 1,65±0,04* 2,1±0,11* 40-49 0,86±0,07 0,28±0,03 0,25±0,03 0,41±0,02 2,28±0,07 2,22±0,06 1,31±0,05 1,77±0,05 3,9±0,07* 2,94±0,07* 1,57±0,04* 2,39±0,13* 50-59 1,13±0,08 0,47±0,03 0,38±0,05 0,56±0,05 2,53±0,09 2,34±0,06 1,35±0,05 1,76±0,09 3,94±0,09* 3,19±0,07* 1,76±0,05* 2,36±0,08* Примітка: * Достовірна різниця в порівнянні з основною групою, вітальні зуби, наступний день після препарування р < 0,05 Таблиця 3 Основна група, зуби вітальні, через 1 міс Основна група, зуби депульповані, через Контрольна група, інтактні зуби після фіксації 1 міс після фіксації Шилєра- СілнесІндекс Індекс Шилєра- СілнесІндекс Індекс Шилєра- СілнесІндекс Індекс Індекс писарєва Лое Рассела PBI писарєва Лое Рассела PBI писарєва Лое Рассела PBI 30-39 0,94±0,06 0,16±0,02 0,08±0,02 0,34±0,03 1,58±0,08 1,27±0,06 0,81±0,03 1,23±0,04 3,47±0,07* 1,83±0,04* 1,4±0,06* 1,83±0,06* 40-49 0,86±0,07 0,28±0,03 0,25±0,03 0,41±0,02 1,65±0,05 1,53±0,04 1,21±0,08 1,37±0,04 3,41±0,07* 2,06±0,05* 1,35±0,04 1,92±0,09* 50-59 1,13±0,08 0,47±0,03 0,38±0,5 0,56±0,05 1,93±0,04 1,64±0,05 1,33±0,1 1,45±0,05 3,56±0,05* 2,11±0,04* 1,54±0,05* 1,96±0,05* Примітка: * Достовірна різниця в порівнянні з основною групою, вітальні зуби, через 1 місяць після фіксації р < 0,05 Age group

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

2. Препарування опорних зубів із збереженням їх вітальності має значні переваги перед депульпуванням, про що свідчать отримані результати отриманих гігієнічних і пародонтологічних індексів. Так, всі показники гігієнічних індексів достовірно кращі в пацієнтів з вітальними опорними зубами. 3. Аналіз проведення індексної оцінки на різних етапах після протезування дозволяє в залежності від функціонального стану опорних зубів спрогнозувати віддалені наслідки лікування запропонованим нами методом Перспектива подальших наукових досліджень Планується подальше дослідження ефективності проведеного протезування з використанням показників гігієнічних індексів в наступні терміни виконаного лікування. Література 1. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов / Х.А. Каламкаров. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 216 с 2. Саакян М.Ю. Специальная подготовка полости рта к протезированию при ортопедическом лечении заболеваний пародонта / М.Ю. Саакян: Учебно-методическое пособие – Н. Новгород: Изд-во НГМА. – 2001. – 29с. 3. Скібіцький В.С. Структурно-функціональні зміни пульпи зубів після препарування під незнімні суцільнолиті конструкції / В.С. Скібіцький // Современная стоматология. – 2008. – №3. – С.143-147. 4. Брагин Е.А. Тактика зубодесневого сохранения при протезировании несъемными протезами / Е.А. Брагин // Стоматология. – 2003. – №4. – С. 44-47. 5. Принципы лечения больных с дефектами зубов и зубных рядов фарфоровыми и металлокерамическими конструкциями с использованием недепульпированных зубов / В.М. Семенюк, К.К. Яковлев, А.А. Стафеев [и др.] // Панорама ортопедической стоматологии. – 2001. – № 1. – C. 34-35. 6. Токаревич И.В. Современные методики оценки функции жевания / И.В. Токаревич, Ю.Я. Наумович // Современная стоматология. – 2009. – № 3-4. – С. 14-20 7. Morse D.R. Age-related changes о the dental pulp complex and their relationship to systematic aging // Oral Surg.- 1991. -Vol.72.- N6.-P. 721-745. Ожоган З.Р., Климьюк Ю.В. Отдаленные результаты ортопедического лечения больных несъемными ортопедическими конструкциями в зависимости от функционального состояния опорных зубов Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г.Ивано-Франковск, Украина Резюме. Лечение частичной адентии предусматривает пре-

парирования опорных зубов с последующим изготовлением несъемных мостовидных протезов. Однако следует принимать во внимание витальность опорного зуба и учитывать резервные силы пародонта с целью предотвращения функциональной перегрузки. Также необходимо отслеживать на протяжении лечения и в разные сроки после его проведения гигиеническое состояние полости рта. Используя данные клинических индексов было установлено, что сохранение витальных зубов является достоверным критерием эффективности использования для частных несъемных протезов, чем использование депульпированных зубов. Отсутствие периапикальной травмы в витальных зубах, которая происходит в депульпированных зубах впоследствии экстирпации сосудистонервного пучка, демонстрирует показатель индекса Russel, и другие индексы продемонстрировали раздражение слизистой оболочки и наличие кровоточивости, возникшей вследствие использования кофердама за необходимости качественного эндодонтического лечения. Вышеизложенные данные, полученные в результате проведения комплекса гигиенических индексов, свидетельствуют о преимуществах сохранения витальности опорного зуба при изготовлении несъемных мостовидных протезов. Ключевые слова: депульпированный зуб, стоматологические индексы, пародонт. Z.R. Ozhogan, Y.V. Klymyuk Late Results of Patients’ Orthopedic Treatment Using Fixed Partial Dentures, Depending on the Functional State of the Abutment Teeth Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Treatment of partial adentia involves preparation of abutment teeth, followed by the production of fixed partial dentures. However, the abutment tooth vitality should be taken into account and the periodontal reserve power should be considered to prevent functional overload. The hygienic condition of the oral cavity is also necessary to be monitored during treatment and at different times after it. Using clinical indices data, the preservation of vital teeth was found to be a more reliable criterion of effective use of fixed partial dentures than nonvital teeth. The Russel index demonstrated the absence of periapical injuries in vital teeth occuring in nonvital teeth because of neurovascular bundle extirpation. Other indexes showed irritation and bleeding of mucous membrane as a result of rubber dam use due to the necessity of qualitative endodontic treatment. The data obtained as a result of complex hygienic indices showed the advantages of preserving of abutment tooth vitality during the manufacturing of fixed partial dentures. Keywords: vital tooth, nonvital tooth, dental indices, periodontium. Надійшла 16.02.2015 року.

УДК 616.151.5+616-008+616.12-008.331.1+616.12-008.313

Оринчак М.А., Василечко М.М. Динаміка показників варіабельності серцевого ритму під впливом лікування омега-3 поліненасичених жирних кислот у пацієнтів із фібриляцією передсердь та серцевою недостатністю при метаболічному синдромі Івано-Франківський національний медичний університет, Україна stoyka_m@ukr.net Резюме. Мета – оцінити стан часових показників варіабельності серцевого ритму (ВСР) під впливом комплексного лікування із включенням омега-3 поліненасичених жирних кислот (омега-3 ПНЖК) у хворих із різними формами фібриляції передсердь (ФП) та із серцевою недостатністю (СН) в залежності від наявності інсулінорезистентності. Матеріали і методи дослідження. Обстежено 73 хворих з ФП, СН ФК І – ІІ NYHA та з метаболічним синдромом

(МС): пароксизмальна форма – у 18, персистуюча – у 11, перманентна – 44; СН ФК І – у 15, СН ФК ІІ – 58 випадках. Окрім базової стандартної антиаритмічної терапії, 25 хворих отримували аспірин (АСК) (1 група), 23 – омега-3 ПНЖК (2 група) і 25 – АСК+L-аргінін (3 група). Проведено пероральний глюкозотолерантний тест (ПГТТ) з паралельним визначенням глюкози (глюкозооксидазний метод) та ендогенного інсуліну (ЕІ) (імуно-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 ферментний метод) у плазмі крові, холтерівське моніторування електрокардіограми (ХМ ЕКГ) із оцінкою часових показників ВСР до та через 2 місяці комплексного лікування. Контроль – 20 практично здорових осіб. Результати дослідження та обговорення. Встановлено, що у хворих із ФП, СН ФК І-ІІ NYHA та з інсулінорезистентністю характерними є порушення часових показників ВСР із підвищенням тонусу симпатичної нервової системи за оцінкою SDАNN та зниження тонусу парасимпатичної ланки – за RMSSD та pNN50. Після лікування відзначено позитивну динаміку показників ВСР різної інтенсивності залежно від схеми лікування. У хворих із реактивною (через 2 години після навантаження глюкозою) та спонтанною (натще) гіперінсулінемією виявлено зниження частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 16,88% (1 група); 23,88% (2 група) та 17,90% (3 група), порівняно із базальними рівнями (р1<0,05). Досягнуто відновлення синусового ритму при пароксизмальній формі ФП у 5 (27,77%) випадках. У решти 13 (72,22%) випадках пароксизмальна форма ФП перейшла у персистуючу. При персистуючій та перманентній формах досягнуто нормосистолічного варіанту перебігу ФП. При СН ФК І показник ЧСС істотно не змінювався (р1<0,1), при СН ФК ІІ – знижувався майже на 20% в 2 та 3 групах (р1<0,05). При гіперінсулінемії показник RMSSD мав тенденцію до збільшення у 1 групі (р1<0,1), збільшувався на 24,29% (2 група); 22,91% (3 група) (р1<0,05), при СН ФК ІІ – у 1,5 разів, порівняно із базальними рівнями (р1<0,05). Аналогічну направленість та інтенсивність змін виявлено для показника pNN50. Показник SDАNN при пароксизмальній формі ФП знизився у 8 (44,44%) випадках, у решти 10 (55,55%) виявлено лише тенденцію до зниження (р1<0,1). При персистуючій та перманентній ФП у 24 (43,63%) випадках показник SDАNN знизився на 17,21% (р1<0,05). У решти 31 (56,36%) хворих була тенденція до зниження цього показника, порівняно із базальним рівнем та показником у хворих 1 групи (р1<0,1; р2<0,1). Показники SDNN та SDNNind у всіх хворих достовірно не змінювалися, порівняно із базальними рівнями (р1<0,1). Висновки. Для хворих із ФП та інсулінорезистентністю характерним є порушення ВСР за часовими параметрами із підвищенням тонусу симпатичної нервової системи за показником SDАNN та зниженням тонусу парасимпатичної ланки за рівнем RMSSD та pNN50. Під впливом лікування відновлюється баланс між ланками вегетативної нервової системи (ВНС) зі збільшенням парасимпатичної активності за показниками RMSSD та pNN50 із паралельним зниженням активності симпатичної ланки ВНС за показником SDАNN. Ефективність лікування хворих з ФП та інсулінорезистентністю є вищою під впливом омега-3ПНЖК, порівняно із монотерапією АСК та АСК+L-аргінін. Ключові слова: фібриляція передсердь, інсулінорезистентність, серцева недостатність, омега-3, варіабельність серцевого ритму.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Холтерівське моніторування ЕКГ останнім часом широко увійшло в клінічну практику як стандарт якості діагностики порушень ритму серця, визначення ВСР та контролю за ефективністю лікування [3]. Інтерпретація показників ХМ ЕКГ проводиться переважно при синусовому ритмі [2]. Проте, ХМ ЕКГ використовується також для оцінки ВСР у хворих при ФП [6; 8; 10; 11; 12]. Варіабельність серцевого ритму характеризує стан вегетативної регуляції серцевої діяльності [4; 6; 8]. Ось чому ВСР визнано одним з найбільш інформативних методів кількісної оцінки показників вегетативної активності. Аналіз параметрів ВСР проводиться за вираженістю коливань ЧСС по відношенню до її середніх добових ритмів [10; 12]. Порушення ВСР вважається важливою ланкою патофізіологічних механізмів аритмогенезу [4; 12]. Одним із перспективних напрямів у лікуванні аритмій є upstream терапія, яка спрямована на модифікацію процесів аритмогенезу, зокрема шляхом застосування омега-3 ПНЖК [2]. У дослідженнях GISSI-Prevensionе [9] та DART [7] було доведено, що при вживанні омега-3 ПНЖК знижується ризик загальної смертності на 20%, серцево-судинної смертності – на 30%, смертності від ІХС – на 35% та раптової смерті – на 45% в основному за рахунок зменшення ризику розвитку фатальних аритмій [7; 9]. Електричне ремоделювання кардіоміоцитів пов’язують з іонним дисбалансом. Тому можна припустити, що омега-3 ПНЖК, впливаючи на

йонні канали кардіоміоцитів, і виявляючи антиаритмічний ефект, можуть змінювати ВСР, що й обумовило мету нашого дослідження. Мета роботи – оцінити стан часових показників варіабельності серцевого ритму під впливом комплексного лікування із включенням омега-3 ПНЖК у хворих із різними формами фібриляції передсердь та із серцевою недостатністю, залежно від наявності інсулінорезистентності. Матеріал і методи дослідження Обстежено 73 хворих (49 чоловіків, 24 жінки; вік: 69±10 років) з ФП, СН ФК І – ІІ NYHA та з МС відповідно до критеріїв ATP III (2001), Всесвітньої організації охорони здовов’я (ВООЗ) (1999) [1]. Пароксизмальна форма ФП виявлена у 18 хворих, персистуюча – у 11, перманентна – у 44 випадках. Серцеву недостатність ФК І виявлено у 15, СН ФК ІІ – у 58 випадках. Критеріями виключення із дослідження були стабільна стенокардія напруги ФК ІІІ – IV, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, СН ФК ІІІ – IV NYHA, інсульт, транзиторна ішемічна атака, захворювання щитоподібної залози. Проведено загальноклінічне обстеження, ПГТТ з паралельним визначенням глюкози за допомогою глюкозооксидазного методу та ЕІ в плазмі крові за імуноферментним методом «ELISA» (фірма DRG, США). Холтерівське моніторування ЕКГ проведено у 73 хворих за допомогою апарату ЕС-3Н/АВР і комп’ютерних програм Cardiospy ECG Holter (Labtech Ltd, Угорщина). Під час дослідження пацієнти вели щоденник із детальним описом фізичного чи емоційного навантаження, періодів сну, відпочинку, прийому їжі, самопочуття (задишка, неприємні відчуття в ділянці серця, серцебиття, перебої в роботі серця). Аналізували середньодобові часові показники ВСР протягом кожних послідовних 5 - хвилиних інтервалів всього добового запису, серед них ЧСС; стандартне відхилення всіх NN інтервалів (SDNN); стандартне відхилення середніх значень NN інтервалів, обчислених через 5 - хвилинні проміжки впродовж усього запису (SDАNN); корінь квадратний суми квадратів відмінностей тривалості сусідніх інтервалів NN (RMSSD); середнє значення стандартних відхилень NN інтервалів, обчислених через 5 - хвилинні проміжки впродовж усього запису (SDNNind); процент сусідніх NN інтервалів, різниця між якими перевищує 50 мсек (pNN50). Терапія ФП грунтувалася на Рекомендаціях Робочої групи з порушень серцевого ритму Асоціації кардіологів України 2011 року [2]. З антиаритмічних препаратів пацієнти приймали аміодарон, бета-адреноблокатори, дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (БКК), дигоксин у формі монотерапії або у різних комбінаціях. За показаннями додатково призначали інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ, статини, діуретики. Залежно від рівня ЕІ в крові виділено хворих з нормальним рівнем ЕІ (8 – 20 мкОд/мл) та з гіперінсулінемією: ЕІ в крові натще <20 мкОд/мл, через 2 години після навантаження глюкозою >20 мкОд/мл – реактивна гіперінсулінемії; ЕІ натще та через 2 години після навантаження глюкозою >20 мкОд/мл – спонтанна гіперінсулінемія. Відповідно до призначеного лікування хворі були розділені на 3 групи. До 1 групи ввійшло 25 (34 %) хворих, які отримували базову терапію та АСК (Аспірин-кардіо, Bayer, Німеччина) у дозі 100 мг/д, серед них 11 хворих із нормальним рівнем ЕІ; 14 – з реактивною та спонтанною гіперінсулінемією. До 2 групи включено 23 (31 %) хворих, які отримували базову терапію та препарат омега-3 ПНЖК (Омега-3 Вітрум Кардіо, “Юніфарм”, Інк., Нью Йорк) у дозі 1000 мг/д. Серед них 8 хворих із нормальним рівнем ЕІ в крові; 15 – з реактивною та спонтанною гіперінсулінемією. У 2 групу включено пацієнтів, які мали протипокази або не бажали отримувати лікування АСК. У 3 групу ввійшло 25 (34 %) хворих, які отримували базову терапію, АСК (Аспірин-кардіо, Bayer, Німеччина) у дозі 100 мг/д та препарат L-аргінін (Тівортін, Юрія Фарм, Україна) у дозі 4,2 г/д довенно та перорально, серед них 10 – з нормальним рівнем ЕІ; 15 – з реактивною та спонтанною гіперінсулінемією. Обстеження проводили в першу добу поступлення в стаціонар та через 2 місяці лікування. Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб відповідного віку. Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою програмного забезпечення – табличного процесора

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 «Microsoft Excel» та пакета прикладних програм «STATISTICA» v. 6.0, StatSoft, USA. Оцінку вірогідності розходження середніх величин проводили за допомогою парного t-критерія Стьюдента. Достовірними вважались показники при р<0,05.

Таблиця 1. Часові показники ВСР у хворих із фібриляцією передсердь та метаболічним синдромом залежно від ступеня серцевої недостатності СН ФК І, n=15 СН ФК ІІ, n=58 Показник, Контроль Нормальний ГіперНормальний Гіперодиниці n=20 рівень ЕІ інсулінемія рівень ЕІ інсулінемія виміру n=6 n=9 n=23 n=35 ЧСС сер., 71±4 73,93±2,37 79,10±5,63 72,01±2,01 83,51±4,34 уд/хв р<0,1 р<0,1 р<0,1 р<0,05 RMSSD, мс 27±4 29,23±4,25 24,22±1,82 29,01±2,51 19,76±1,84 р<0,1 р<0,05 р<0,1 р<0,05 pNN50, % 9±2 10,25±1,80 5,41±1,09 8,51±4,73 4,75±1,96 р<0,1 р<0,05 р<0,1 р<0,05 SDАNN, мс 127±10 122,01±3,92 141,03±2,34 129,33±3,64 148,71±3,67 р<0,1 р<0,05 р<0,1 р<0,05 SDNN, мс 126±9 128,75±6,92 117,6±4,24 130,67±6,32 116,51±2,71 р<0,1 р<0,1 р<0,1 р<0,1 SDNNind, мс 54±5 56,01±4,17 48,81±2,33 59,61±2,95 53,01±4,99 р<0,1 р<0,1 р<0,1 р<0,1 Примітки: n – кількість хворих; р – вірогідність різниці порівняно із контролем

Результати дослідження та їх обговорення Основні фізіологічні механізми ВСР відображають регуляторні впливи симпатичної та парасимпатичної нервової системи на синусовий вузол серця, що характеризується послідовними кардіоінтервалами на ЕКГ [2; 12]. Зокрема, підвищення активності симпатичної і зниження тонусу парасимпатичної нервової системи характеризують стан стресу, ішемії міокарда, артеріальної гіпертензії та зниження толерантності до глюкози з компенсаторною гіперінсулінемією [1; 3; 5]. Активація симпатичної ланки ВНС має негативне прогностичне значення у пацієнтів із ожирінням та ФП [5]. У обстежених нами хворих виявлено схильність до тахісистолічного варіанту перебігу ФП за показником ЧСС, причому більшою мірою у При аналізі показника pNN50 залежно від форми ФП хворих із гіперісулінемією, порівняно з хворими без максимальне його зниження виявлено у хворих з парокінсулінорезистентності з нормальним рівнем ЕІ та у контролі сизмальною ФП при гіперінсулінемії на 55,44% (р<0,05), (р<0,05). порівняно із рівнем у контролі (р<0,05). У 18 (52,94%) хвоСередні значення показника ЧСС у спокої не відрізня- рих із персистуючою та перманентною ФП з гіперінсулінелись між собою у всіх хворих із СН ФК І (р<0,1). У хворих мією показник знизився на 20 – 30% (р<0,05), у решти хвоіз СН ФК ІІ з гіперінсулінемією показник ЧСС виявився рих мав лише тенденцію до зниження, порівняно із контропідвищеним на 17,22% від рекомендованого цільового лем та нормальним рівнем ЕІ (р<0,1). значення (<70 уд./ хв) (р<0,05) (табл. 1). При всіх формах У хворих із СН ФК І із нормальним рівнем ЕІ показник ФП за наявності гіперінсулінемії показник ЧСС виявився pNN50 виявився істотно не змінений (р<0,1), при гіперінсузбільшеним більше, ніж в 1,2 рази (р<0,05) (табл. 2). лінемії – знизився на 39% (р<0,05), у той час як у 36 (62,07%) Порушення балансу між ланками ВНС приводить до випадках серед хворих із СН ФК ІІ при гіперінсулінемії зменшення функціональних резервів серцево-судинної сис- показник виявився зниженим на 45%, порівняно із рівнем у теми, сприяючи погіршенню коронарного кровообігу та роз- контролі (р<0,05). витку ФП, зокрема у хворих з інсулінорезистентністю [4]. Про порушення співвідношення між активністю ланок Серед інформативних показників стану парасимпатичної ВНС свідчить показник SDАNN, який відображає активність ланки ВНС вважається RMSSD. При аналізі показника симпатичної нервової системи [4; 5]. Так, при гіперінсулінеRMSSD залежно від рівня ЕІ у крові нами виявлено його мії виявлено підвищення даного показника на 14,24% відпозниження на 19% та 23% при гіперінсулінемії, порівняно із відно, порівняно із рівнем у контролі (р<0,05). рівнем у контролі та при нормальному ЕІ відповідно При аналізі показника SDАNN залежно від форми ФП, (р<0,05). При аналізі залежно від форми ФП виявлено до- виявлено його зміни різної інтенсивності. Зокрема, у хворих стовірне зниження показника RMSSD на 14% у 11 (61%) із гіперінсулінемією при пароксизмальній ФП виявлено випадках серед хворих з гіперінсулінемією при пароксиз- підвищення даного показника на 17,47% (р<0,05). У той же мальній формі і дещо з меншою частотою – при персис- час у хворих із персистуючою та перманентною ФП у 28 туючій та перманентній ФП (р<0,05). Причому, у хворих із (50,91%) випадках відзначено тенденцію до підвищення поСН ФК І із нормальним рівнем ЕІ показник RMSSD коли- казника (р<0,1), у 16 (29,10%) – збільшення на 13% (р<0,05), вався на рівні контролю (р<0,1). При СН ФК ІІ з гіпер- а у 11 (20,01%) – не змінювався (р<0,1). інсулінемією показник виявився зниженим на 26%, Таблиця 2. Часові показники ВСР у хворих із різними формами фібриляції передсердь та порівняно із рівнем у конзалежно від рівня ЕІ в крові тролі (р<0,05), що підПароксизмальна форма Персистуюча форма ФП Перманентна форма ФП тверджується літературПоказник, ФП, n=18 n=11 n=44 ними даними про зниженКонтроль одиниці ГіперНормальний ГіперНормальний Гіперня активності парасимn=20 Нормальний виміру рівень ЕІ інсулінемія рівень ЕІ інсулінемія рівень ЕІ інсулінемія патичної нервової системи n=8 n=10 n=4 n=7 n=17 n=27 при прогресуванні СН у ЧСС сер., 71±4 79,93±2,37 95,10±4,63 70,01±2,01 87,51±4,34 70,19±2,90 87,73±4,09 хворих із ФП [8]. уд/хв р<0,1 р<0,05 р<0,1 р<0,05 р<0,1 р<0,05 У хворих з порушеною RMSSD, мс 27±4 33,23±4,25 23,22±1,82 38,01±6,51 23,76±1,84 39,78±6,53 24,01±1,51 толерантністю до глюкози р<0,1 р<0,05 р<0,1 р<0,05 р<0,1 р<0,05 парасимпатичний вплив pNN50, % 9±2 10,25±1,80 4,01±1,09 10,33±4,73 4,55±1,96 11,01±1,83 4,89±1,77 на серцево-судинну діяльр<0,1 р<0,05 р<0,1 р<0,05 р<0,1 р<0,05 ність переважно знижуSDАNN, мс 127±10 122,01±3,92 149,19±2,34 129,33±3,64 143,71±3,67 123,89±2,70 142,46±4,02 ється. Так, показник р<0,1 р<0,05 р<0,1 р<0,05 р<0,1 р<0,05 pNN50 виявився зменшеSDNN, мс 126±9 128,75±6,92 117,6±4,24 130,67±6,32 117,51±2,71 126,33±5,20 118,55±2,07 ним майже в 2 рази у р<0,1 р<0,1 р<0,1 р<0,1 р<0,1 р<0,1 хворих із гіперінсулінеSDNNind, 54±5 56,01±4,17 48,81±2,33 59,61±2,95 53,01±4,99 57,78±4,12 51,24±3,76 мією, порівняно із рівнем мс р<0,1 р<0,1 р<0,1 р<0,1 р<0,1 р<0,1 при нормальному ЕІ та у Примітки: n – кількість хворих; р – вірогідність різниці порівняно із контролем контролі (р<0,05).

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 3. Динаміка показників ВСР у хворих із СН ФК ІІ та різними формами фібриляції передсердь та метаболічним синдромом під впливом лікування 1 група, (n=25) 2 група, (n=23) 3 група, (n=25) Показник, одиниці Контроль Нормальний Нормальний Нормальний Спонтанна ГІ Спонтанна ГІ Спонтанна ГІ виміру n=20 рівень ЕІ рівень ЕІ рівень ЕІ (n=14) (n=15) (n=15) (n=11) (n=8) (n=10) ЧСС сер., уд/хв До 71±4 81,40±3,24* 96,26±2,48* 80,71±2,24* 96,56±3,92* 80,66±,58* 97,47±3,12* Після 76,67±4,27 74,86±4,74 79,04±7,61 80,01±3,41 73,50±3,72 80,02±3,29 RMSSD, мс До 27±4 30,71±4,56 22,06±3,39* 27,31±5,01 22,23±2,20* 28,07±4,22 21,56±2,75*   Після 28,50±3,97 23,14±1,47 30,01±2,41 30,66±2,42 27,63±2,56  26,50±2,75  pNN50, % До 9±2 10,08±1,73 5,13±0,96* 10,68±2,43 5,21±0,16* 10,31±1,66 5,24±0,27*   Після 11,11±1,78 4,46±0,79 11,71±0,82 11,12±1,95 6,61±1,33  5,53±1,81  SDANN, мс До 127±10 130,13±2,36 145,15±1,54* 129,55±2,46 144,53±1,27* 131,37±3,79 145,57±1,07* Після 127,43±1,59 140,53±1,57 126,71±3,79 131,14±1,03 130,20±1,41 133,31±2,30 SDNN, мс До 126±9 129,47±2,29 118,17±1,84 127,64±2,68 119,88±1,63 125,50±1,14 119,55±1,82 Після 130,38±7,74 127,03±1,56 137,57±3,08 131,21±1,59 138,09±1,32 130,50±1,21 SDNNind, мс До 54±5 55,28±12,33 48,75±1,68 54,35±1,72 48,28±1,73 54,21±,39 48,95±1,50 Після 58,16±2,31 51,40±1,51 58,61±1,47 51,21±1,74 56,50±1,95 51,26±1,14 Примітки: n – кількість хворих; «до» – до лікування; «після» – після лікування; * – вірогідність різниці порівняно з контролем  (р<0,05); – вірогідність різниці порівняно із базальним рівнем (р1<0,05);  – вірогідність різниці порівняно із 1 групою (р2<0,05)

Оцінюючи показник SDАNN залежно від ступеня СН, було виявлено його підвищення на 11,05% та 17,09% при СН ФК І та СН ФК ІІ з гіперінсулінемією відповідно, порівняно із контролем (р<0,05). При оцінці стану загальної ВСР за показниками SDNN та SDNNind в цілому нами не виявлено істотних відмінностей (р<0,1). Проте, відзначено тенденцію до зниження загальної ВСР при гіперінсулінемії у хворих із пароксизмальною ФП та СН ФК ІІ, що відображає дисбаланс між симпатичною та парасимпатичною нервовою системою [8]. Отже, за наявності інсулінорезистентності у хворих із ФП характерним є зменшення часових показників ВСР, зокрема RMSSD, pNN50 та збільшення SDАNN. Показники SDNN та SDNNind істотно не змінюються. Виявлення ознак гіперсимпатикотонії на тлі загального зниження ВСР та зниження парасимпатичних впливів на ритм серця є ознакою вегетативної дисфункції і може поряд з іншими факторами сприяти підтримці ФП, що узгоджується із результатами проведених раніше досліджень [5]. Доведено, що існує зв’язок між змінами вегетативної регуляції, порушенням серцевого ритму та підвищенням активності симпатичного відділу ВНС у пацієнтів із ФП та інсулінорезистентністю. Після проведеного лікування відзначено позитивну динаміку показників ВСР, але різної інтенсивності залежно від схеми лікування. Так, у всіх хворих виявлено зниження ЧСС (табл. 3). Зокрема, у хворих 1 групи з гіперінсулінемією показник знизився на 16,88%, порівняно із базальними рівнями (р1<0,05). Більш інтенсивне зниження ЧСС виявлено у хворих з гіперінсулінемією, зокрема, на 23,88% (2 група) та 17,90% (3 група), порівняно із базальними рівнями (р1<0,05). При аналізі показника ЧСС після лікування залежно від форми ФП виявлено відновлення синусового ритму при пароксизмальній формі ФП у 5 (27,77%) випадках. У решти 13 (72,22%) випадках – при пароксизмальній та у 11 (100,0%) при персистуючій ФП досягнуто нормосистолічного варіанту перебігу ФП. Тахісистолічний варіант ФП серед хворих із перманентною ФП не виявлено в жодному випадку. Залежно від ступеня СН показник ЧСС знижувався у різній мірі. Зокрема, при СН ФК І показник істотно не змінювався (р1<0,1), при СН ФК ІІ з інсулінорезистентністю – знижувався на 21,76% (2 група) та 18,52% (3 група) (р1<0,05). Отже, включення омега-3 ПНЖК додатково до базової терапії у пацієнтів з ФП та інсулінорезистентністю асоціюється зі зменшенням ЧСС, що можливо зумовлено прямим впливом на іонні канали кардіоміоцитів, зокрема пригніченням швидкого потенціал-залежного натрієвого та калієвого потоків [4; 8]. Ефективність лікування хворих із ФП, інсулінорезистент-

ністю та СН підвищується при застосуванні омега-3 ПНЖК та комбінації АСК+L-аргінін, порівняно із монотерапією АСК за показниками RMSSD та pNN50. Показник RMSSD збільшився у 18 (78,26%) випадках під впливом омега-3 ПНЖК та у 14 (56,01%) випадках під впливом лікування АСК+L-аргініну. Аналізуючи зміни показника RMSSD під впливом лікування, виявили тенденцію до його збільшення (р1<0,1) у хворих 1 групи, достовірне збільшення на 24,29% (р1<0,05) у 2 групі та 22,91% (р1<0,05) у 3 групі відповідно при гіперінсулінемії, порівняно із базальними рівнями. Причому, характерним було його достовірне збільшення на 15% у хворих 2 і 3 групи лише з гіперінсулінемією, порівняно з 1 групою (р2<0,05). У хворих без інсулінорезистентності показник RMSSD не змінювався під впливом лікування і коливався в межах контролю (р<0,1). Оскільки показники ВСР при СН ФК І не змінювалися, ми не аналізували їх під впливом лікування. Під впливом лікування у хворих 1 групи із СН ФК ІІ показник RMSSD майже не змінювався (р1<0,1). У 2 та 3 групах у хворих з гіперінсулінемією виявлено його підвищення у 1,5 разів, порівняно із базальним рівнем (р1<0,05). У хворих 1 групи з нормальним ЕІ показник pNN50 практично не змінювався, порівняно із базальним рівнем (р1<0,1). Для показника pNN50 характерним виявилось його підвищення у 15 (65,22%) випадках під впливом омега-3 та у 12 (48,01%) випадках під впливом АСК+L-аргініну. Проте, у хворих із гіперінсулінемією даний показник збільшився у 1,3 рази (2 група) і у 1,1 раз (3 група) відповідно (р1<0,05). Причому, при порівнянні із 1 групою відзначено збільшення показника pNN50 на 48,21% (2 група) та 23,99% (3 група) відповідно при гіперінсулінемії (р2<0,05). При аналізі показника pNN50 залежно від ступеня СН виявлено його зростання у рівній мірі на 19% у хворих із СН ФК ІІ як у 2, так і у 3 групі хворих з гіперінсулінемією (р1<0,05). Під час оцінки активності симпатичної ланки ВНС за показником SDАNN під впливом лікування у хворих із пароксизмальною формою ФП виявлено зниження показника у 8 (44,44%) випадках, у решти 10 (55,55%) випадках – лише тенденція до зниження (р1<0,1). При персистуючій та перманентній ФП у 24 (43,63%) випадках показник SDАNN знизився на 17,21% (р1<0,05), у решти 31 (56,36%) випадках лише тенденція до зниження показника, порівняно із базальним рівнем та показником у хворих 1 групи (р1<0,1; р2<0,1). Після проведеного лікування показники SDNN та SDNNind у хворих різних груп достовірно не змінювалися, порівняно із базальним рівнем та не залежали від ступеня СН (р1<0,1).

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Висновки 1. Для хворих із ФП та інсулінорезистентністю характерним є порушення ВСР за часовими параметрами із підвищенням тонусу симпатичної нервової системи за показником SDАNN та зниженням тонусу парасимпатичної ланки за рівнем RMSSD та pNN50. 2. При застосуванні омега-3 ПНЖК ефективність лікування є вищою, порівняно з монотерапією АСК та АСК+Lаргінін. Відновлюється баланс між ланками ВНС із збільшенням парасимпатичної активності за показниками RMSSD та pNN50 із паралельним зниженням активності симпатичної ланки ВНС за показником SDАNN у хворих із ФП, інсулінорезистентністю та СН ФК ІІ. Перспективи подальших досліджень слід спрямувати на вивчення спектральних показників ВСР та їх взаємозв’язок із показниками інсулінорезистентності. Література 1. Діагностика і лікування метаболічного синдрому, цукрового діабету, предіабету і серцево-судинних захворювань / О.І. Мітченко, В.В. Корпачев, А.Е. Багрій [та ін.] // Київ. – 2009. – С. 9 – 17. 2. Діагностика та лікування фібриляції передсердь. Рекомендації робочої групи по порушенням серцевого ритму Асоціації кардіологів України / О.С. Сичов, В.М. Коваленко, Г.В. Дзяк [та ін.] // Київ. – 2011. – С. 27 – 30. 3. Эффективность антиаритмической терапии у больных с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий в зависимости от типа пароксизмов / О.С. Сычев, Л.А. Шабильянова, С.В. Лизогуб, Е.В. Могильницкий, О.А. Лобко // Український кардіологічний журнал. – 2013. – №2. – С.66-69. 4. Ильченко И.А. Вариабельность сердечного ритма у больных с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа / И.А. Ильченко, Л.В. Журавлева, А.А. Янкевич // Ліки України. – 2009. – №6. – С.42-44. 5. Коркушко О.В. Связь ишемии миокарда с суточными ритмами сердечно-сосудистой системы и вегетативного тонуса у пациентов пожилого возраста с ИБС / О.В. Коркушко, А.В. Писарук, Ю.Н. Чеботарева // Кровообіг та гемостаз. – 2007. – №3. – С. 5 – 11. 6. Рибальченко І.Ю. Варіабельність серцевого ритму на епізодах фібриляції передсердь у різних класах тривалості комплексу QRS ЕКГ при терапії пацієнтів із постійною, пароксизмальною та персистентною фібриляцією передсердь / І.Ю. Рибальченко, Н.В. Макієнко, Е.П. Каменська // Медицина транспорту України. – 2011. – №2. – С. 53-58. 7. Burr M.L. Reflection on the diet and reinfarction trial (DART) / M.L. Burr // Eur. Heart J. – 2001. – №3 – P. 75 –78. 8. Friedman H.S. Heart rate variability in atrial fibrillation related to left atrial size // Am. J. Cardiol. – 2004. – Vol. 93. – P. 705 – 709. 9. GISSI-HF Investigators. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failer (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. // Lancet. – 2008. – №372. – Р. 1223 – 1230. 10. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) / A.J. Camm, P. Kichhof, G.Y.H. Lip // European Heart Jourmal. 2010. 31: 2369-2429. 11. Lorincz I. Atrial fibrillation and the autonomous nervous system / I. Lorincz, Z. Szabo // Orv. Hetil. – 2008. – Vol. 149. – P. 2019-2028. 12. The association between heart rate variability and biatrial phasic function in atrial hypertension / M. Tadic, C. Cuspidy, B. Pencic, T. Marjanovic, V. Cilic // JASH. – 2014. – Vol. 8. – Issue 10. – P. 699 – 708. Орынчак М.А., Василечко М.М. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма под влиянием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью при метаболическом синдроме Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина stoyka_m@ukr.net Резюме. Цель - оценить состояние временных показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) под влиянием комплексного лечения с включением омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК) у больных с различными формами фибрилляции предсердий (ФП) и с сердечной недостаточ-

ностью (СН) в зависимости от наличия инсулинорезистентности. Материалы и методы исследования. Обследовано 73 больных с ФП, СН ФК I - II NYHA и с метаболическим синдромом (МС): пароксизмальная форма – у 18, персистирующая – 11 перманентная – 44; СН ФК І NYHA – у 15, СН ФК II NYHA – 58 случаях. Кроме базовой стандартной антиаритмической терапии, 25 больных получали аспирин (АСК) (1 группа), 23 – омега-3 ПНЖК (2 группа) и 25 – АСК + L-аргинин (3 группа). Проведено пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ) с параллельным определением глюкозы (глюкозооксидазный метод) и эндогенного инсулина (ЭИ) (иммуноферментный метод) в плазме крови, холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) с оценкой временных показателей ВСР до и через 2 месяца комплексного лечения. Контроль – 20 практически здоровых лиц. Результаты исследования и обсуждение. Установлено, что у больных с ФП, СН ФК I-II NYHA и с инсулинорезистентностью характерны нарушения временных показателей ВСР с повышением тонуса симпатической нервной системы по оценке SDАNN и снижение тонуса парасимпатической звена – по RMSSD и pNN50. После лечения отмечено положительную динамику показателей ВСР различной интенсивности в зависимости от схемы лечения. У больных с реактивной (через 2 часа после нагрузки глюкозой) и спонтанной (натощак) гиперинсулинемией выявлено снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 16,88% (1 группа); 23,88% (2 группа) и 17,90% (3 группа) по сравнению с базальными уровнями (р1 <0,05). Достигнуто восстановления синусового ритма при пароксизмальной форме ФП в 5 (27,77%) случаях, в остальных 13 (72,22%) случаях пароксизмальная форма перешла в персистирующую. При персистирующей и перманентной формах достигнуто нормосистолического варианта течения ФП. При СН ФК І NYHA показатель ЧСС существенно не менялся (р1<0,1), при СН ФК II NYHA – снижался почти на 20% во 2 и 3 группах (р1<0,05). При гиперинсулинемии показатель RMSSD имел тенденцию к увеличению в 1 группе (р1<0,1), увеличивался на 24,29% (2 группа); 22,91% (3 группа) (р1<0,05), при СН ФК II NYHA – в 1,5 раза по сравнению с базальными уровнями (р1 <0,05). Аналогичную направленность и интенсивность изменений выявлено для показателя pNN50. Показатель SDАNN при пароксизмальной форме ФП снизился у 8 (44,44%) случаях, у остальных 10 (55,55%) выявлено лишь тенденцию к снижению (р1<0,1). При персистирующей и перманентной ФП у 24 (43,63%) случаях показатель SDАNN снизился на 17,21% (р1 <0,05), у остальных 31 (56,36%) случаях была тенденция к снижению показателя по сравнению с базальным уровнем и показателем у больных 1 группы (р1<0,1; р2<0,1). Показатели SDNN и SDNNind у всех больных достоверно не менялись по сравнению с базальными уровнями (р1<0,1). Выводы. Для больных с ФП и инсулинорезистентностью характерно нарушение ВСС по временным параметрам с повышением тонуса симпатической нервной системы по уровню SDАNN и снижением тонуса парасимпатической звена по уровням RMSSD и pNN50. Под влиянием лечения восстанавливается баланс между звеньями вегетативной нервной системы (ВНС) с увеличением парасимпатической активности по показателям RMSSD и pNN50 с паралельным снижением активности симпатического звена ВНС по показателю SDАNN. Эффективность лечения больных с ФП и инсулинорезистентностью выше под влиянием омега-3 ПНЖК по сравнению с монотерапией АСК и АСК + L-аргинин. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, инсулинорезистентность, сердечная недостаточность, омега-3, вариабельность сердечного ритма. M.A. Orynchak, M.M. Vasylechko Dynamics of Heart Rate Variability under the Influence of Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids in Patents with Atrial Fibrillation and Heart Failure Secondary to Metabolic Syndrome Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine stoyka_m@ukr.net Abstract. The purpose of the research was to assess the state of timerelated indicators of heart rate variability (HRV) under the influence of combined treatment including omega-3 polyunsaturated fatty acids (omega3 PUFAs) in patients with different forms of atrial fibrillation (AF) and heart failure (HF), depending on the presence of insulin resistance. Materials and methods. The study involved 73 patients with New York Heart Association (NYHA) Class I and II HF and AF and metabolic syndrome (MS). Paroxysmal form of AF was noted in 18 persons, persistent form of AF was seen in 11 persons, 44 persons were diagnosed with permanent form of AF; 15 patients developed NYHA class I HF, 58 patients

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 developed NYHA class II HF. In addition to basic antiarrhythmic therapy 25 patients received aspirin (ASA) (Group 1), 23 patients were given omega3 PUFAs (Group 2) and 25 patienst took ASC + L-arginine (Group 3). The oral glucose-tolerant test (OGTT) with a parallel determination of glucose (oxidase method) and endogenous insulin (EI) (ELISA) in the blood plasma, Holter ECG monitoring (ECG Hm) with assessment of HRV time-related parameters 2 month before and after complex treatment were performed. Control group included 20 practically healthy persons. Results and discussion. The patients with NYHA class I-II AF and HF and insulin resistance developed violation of temporal parameters of HRV with increased sympathetic nervous system tone in terms of SDANN and decrease in the parasympathetic tone levels according to RMSSD and pNN50 parameters. After treatment the HRV parameters changed positively with varying intensity depending on the type of treatment. Patients with reactive (2 hours after glucose load) and spontaneous (in fasting state) hyperinsulinemia showed a reduction in heart rate (HR) by 16.88% (group 1), 23.88% (group 2) and 17.90% (group 3), respectively compared to basal levels (p1 <0.05). Sinus rhythm was restored in 5 (27.77%) patients with paroxysmal AF. Paroxysmal form of AF transformed into persistent AF in 13(72.22%) patients. In patients with persistent and permanent forms normosystolic variant of AF was reached. In patients with NYHA class I heart failure HR did not change significantly (p1<0.1), in patients with NYHA class II HF it declined by almost 20% in groups 2 and 3 (p1<0.05). In patients with hyperinsulinemia RMSSD index tended to increase in group 1 (p1 <0.1), increased by 24.29% and 22.91% in groups 2 and 3, respectively

(p1<0.05), in patients with NYHA class II HF it increased by 1.5 times compared to basal levels (p1<0.05). A similar direction and intensity changes were detected for the pNN50 parameter. The SDNN index decreased in 8 (44.44%) patients with paroxysmal atrial fibrillation (p1<0.05). The SDANN index decreased by 17.21% in 24 (43.63%) patients with persistent and permanent AF (p1<0.05). 31 (56.36%) patients had a tendency to decrease this index compared to the basal level and index in patients belonged to group 1 (p1<0.1, p2<0.1). The time domain parameters SDNN and SDNN index didn’t significantly change compared to basal levels in all the patients (p1<0.1). Conclusions. Violations of temporal parameters of HRV with increased sympathetic nervous system tone in terms of SDANN and decreased parasympathetic nervous system tone level according to RMSSD and pNN50 parameters were noted in patients with AF and insulin resistance. Under the influence of treatment the balance between the units of the autonomic nervous system (ANS) was restored. The increased parasympathetic activity according to RMSSD and pNN50 parameters and reduction of sympathetic activity in terms of SDANN were detected. The effectiveness of treatment including omega-3 PUFAs for patients with AF and insulin resistance was higher compared to monotherapy ASA and ASA + L-arginine. Keywords: atrial fibrillation, insulin resistance, heart failure, omega 3 PUFAs, heart rate variability. Надійшла 02.02.2015 року.

УДК 616-092.9+616.74+616.314-77

Палійчук В.І., Рожко М.М., Жураківська О.Я. Компенсаторно-відновні процеси в литковому м’язі через місяць впливу акрилових пластмас Кафедра стоматології інституту післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М. Рожко) Кафедра анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатомії (зав. каф. – проф. Ю.І.Попович) Івано-Франківський національний медичний університет, Україна E-mail: Paliychuk62@mail.ru Резюме. Вивчені морфологічні зміни в литковому м’язі щурів через місяць після імплантування акрилових пластмасових взірців «Фторакс» та «Biocryl-C». Матеріали та методи дослідження. Для дослідження використано 30 білих щурів-самців лінії Wistar масою 180-200 г, які розподілялися порівну на 3 групи: 1 – контрольна (тваринам цієї групи робили прокол шкіри, підшкірної жирової клітковини і литкового м’яза пункційною голкою), 2 – імплантували взірці пластмаси «Фторакс», 3 – імплантували зразки пластмаси «Biocryl-C». Використали гістологічний (забарвлення за Хартом з дозабарвленням за Ван Гізоном, забарвлення гематоксиліном і еозином) та електронномікроскопічний методи дослідження. Результати дослідження. На 30 добу експерименту навколо імплантатів із пластмаси “Фторакс” відзначається гістіо-, лімфоцитарна інфільтрація з клітинами чужорідних тіл, склероз та руйнування м’язових волокон. У прилеглих м’язових пучках спостерігається розростання сполучної тканини в ендо- і перимізії та збільшення діаметру поперечнопосмугованих м’язових волокон (21,73±3,47 мкм, р=0,002) і площі їх ядер (23,31±2,86 мкм 2, р=0,00004), порівняно з контрольними показниками. Натомість, навколо імплантатів із пластмаси “Biocryl-C” в прилеглих м’язових пучках спостерігається незначне розростання сполучної тканини в епі-, пери- та ендомізії, відновлення стінки судин гемомікроциркуляторного русла на гістологічному і ультраструктурному рівнях, що сприяє нормалізації кровопостачання. Дані явища призводять до компенсаторно-регенераційних процесів в м’язових волокнах литкового м’яза, що знайшло своє підтвердження і в морфометричному аналізі – діаметрі поперечнопосмугованих м’язових волокон (14,61±0,96 мкм, р=0,48) та площі їх ядер (15,61±2,07 мкм2, р=0,23). Висновки. Встановлено, що пластмаса “Biocryl-C” викликає менші морфо-функціональні зміни в навколишніх тканинах, які є цілком зворотніми, порівняно із пластмасою “Фторакс”. Таким чином пластмаса “Biocryl-C” є більш перспективною для викорис-

тання у стоматологічній практиці в якості базисного матеріалу знімних пластинкових протезів. Ключові слова: акрилові пластмаси, литковий м’яз, гемомікроциркуркуляторне русло.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Проведений аналіз характеристик базисних матеріалів, які використовуються для знімних конструкцій зубних протезів, показав, що акрилові пластмаси ще довгий час залишатимуться основними конструкційними матеріалами даного виду протезування [1]. Однак, базис знімного протезу здійснює не тільки профілактичну, лікувальну, але й негативну дію на навколишні тканини й органи ротової порожнини [2]. Широке використання акрилових знімних протезів та збільшення кількості їх виготовлення приводить до значних ускладнень зі сторони слизової оболонки протезного ложа – протезних стоматитів та різних патологічних реакцій [1, 3]. Автори, аналізуючи існуючі методики по обробці акрилових полімерів, відзначають, що будь-яке, навіть незначне порушення полімеризації пластмаси, призводить до зниження міцнісних і біологічних властивостей готової конструкції (пористість, деформації, рівень залишкового мономеру та ін.) [4]. Тому перспективним у вирішенні цієї проблеми є удосконалення технології виготовлення знімних конструкцій зубних протезів та використання нових біологічно інертних базисних матеріалів [5, 6]. Враховуючи багато різновидностей пластмас, які пропонуються для базисів знімних протезів [7], важливим залишається вивчення їх медико-біологічних властивостей [8].

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Рис. 1. Склероз м’язової тканини навколо імплантату із пластмаси “Фторакс”. Забарвлення гематоксиліном і еозином. Зб.: ок. 10, об. 40: 1 – поперечно-посмуговані м’язові волокна, 2 – перимізій, 3 – ендомізій, 4 – склероз м’яза

Рис. 2. Стан м’язової тканини навколо імплантату із пластмаси “Biocryl-C”на 30 день експерименту. Забарвлення гематоксиліном і еозином. Зб.: ок. 10, об. 20: 1 – поперечнопосмуговані м’язові волокна, 2 –ендомізій, 3 – перимізій

Мета дослідження – вивчити морфологічні зміни в литковому м’язі щурів через місяць після імплантування акрилових пластмасових взірців «Фторакс» та «Biocryl-C».

мкм2 (р=0,00004). На 30 добу експерименту навколо імплантату із пластмаси “Biocryl-C” в прилеглих м’язових пучках спостерігається незначне розростання сполучної тканини в епі- , пери- та ендомізії (рис. 2). Поперечно-посмуговані м’язові волокна однорідно забарвлюються гематоксиліном і еозином. Діаметр поперечнопосмугованих м’язових волокон та площа їх ядер статистично достовірно не відрізняється від контрольних величин і складають відповідно 14,61±0,96 мкм (р=0,48) та 15,61±2,07 мкм2 (р=0,23). Спільним для досліджуваних груп на поперечних зрізах гістологічних препаратів 30 доби є овальна форма просвіту артерій і артеріол у прилеглих ділянках до імплантату. Внутрішня та зовнішня еластичні мембрани мають чітку звивисту форму у вигляді спіралі. Ядра ендотеліальних клітин округлої форми, без набрякових явищ, щільно прилягають до внутрішньої еластичної мембрани. Гладком’язові клітини середньої оболонки мають веретеноподібну форму й овальні ядра. Еластичні волоконця, які розміщені між гладкими м’язами, слабозвивисті. Ззовні еластична мембрана добре контурується. Структурна організація стінки венул і вен не відрізняється від контрольної групи тварин. На субмікроскопічному рівні у ланках гемомікроциркуляторного русла, зокрема, в капілярах, спостерігалася нормалізація мембранних органел ендотеліальних клітин. У ендотеліоцитах і перицитах відзначалися регенераторні процеси, які морфологічно проявлялися активацією нуклеопротеїнового синтезу, про що свідчить поява значного числа рибосом і полісом на цистернах гранулярної ендоплазматичної сітки, молодих мітоходрій. Просвіт гемокапілярів звужений. Люмінальна поверхня плазмолеми утворювала глибокі випинання у просвіт капіляра, що призводило до мікроклазматозу. Цитоплазма ендотеліоцитів середньої електронної щільності, зустрічалися поодинокі вакуолі. Базальна мембрана нерівномірної товщини, гомогенна. В перицитах ядра видовженої форми, з інвагінаціями нуклеолеми та маргінальним розміщенням гранул хроматину в нуклеоплазмі. На ультраструктурному рівні в окремих прилеглих біля імплантату “Фторакс” м’язових волокнах відзначалося накопичення різних за формою, величиною та морфологічним станом мітохондрій, які розміщувалися декількома рядами. Між міофібрилами та у підсарколемальному просторі спостерігалися крупні вакуолі (рис. 3 а). Ядра поперечно посмугованих м’язових волокон неправильної форми з глибокими інвагінаціями каріолеми. Гранули еухроматину

Матеріал і методи дослідження Для дослідження використано 30 білих щурів-самців лінії Wistar масою 180-200 г, які розподілялися порівну на 3 групи: 1 – контрольна (тваринам цієї групи робили прокол шкіри, підшкірної жирової клітковини і литкового м’яза пункційною голкою), 2 – імплантували взірці пластмаси «Фторакс», 3 – імплантували зразки пластмаси «Biocryl-C». Операцію імплантації проводили в стерильних умовах під тіопенталовим наркозом шляхом введення зразків-імплантатів за допомогою товстої пункційної голки в задню ліву ніжку щура, а саме в литковий м’яз. Евтаназію тварин здійснювали шляхом декапітації гільйотинним ножем, попередньо анестезуючи тіопенталом натрію у дозі 50 мг/кг на 30 добу експерименту. Використали гістологічний (забарвлення за Хартом з дозабарвленням за Ван Гізоном, забарвлення гематоксиліном і еозином) та електронно-мікроскопічний методи дослідження. Для електронно-мікроскопічного дослідження шматочки матеріалу фіксували у 2% розчині чотириокису осмію, проводили та контрастували за загальноприйнятим методом. Вивчення матеріалу проводили на електронному мікроскопі ПЭМ-125 К, при прискорюючій напрузі 75 кВ, з наступним фотографуванням при збільшеннях від 1200 до 12000 разів. Для морфометричних досліджень на світлооптичному рівні поле зору світлового мікроскопа МС 300 (ТХР) фотографували за допомогою Digital camera for microscope DCM 900, установленої в його тубусі із розширенням 1200х1600, та зберігали в форматі tif. Процес морфометрії здійснювався на вказаному фотоматеріалі за допомогою програми “Bio Vision 4” в ручному режимі із урахуванням збільшень об’єктів. Структурні зміни на певному етапі дослідження ми аналізували в 50 полях зору і визначали діаметр (D) поперечно-посмугованих м’язових волокон та площу (S) їх ядер. Комп’ютерне опрацювання даних проводилося за допомогою статистичного пакету Stat.Soft.Inc; Tulsa, OK, USA; Statistica 7 [9].

Результати дослідження та їх обговорення На 30 добу експерименту навколо імплантату із пластмаси “Фторакс” відзначається гістіо-, лімфоцитарна інфільтрація з клітинами чужорідних тіл (рис. 1). В прилеглих м’язових пучках спостерігається розростання сполучної тканини в ендо- і перимізії (рис. 1). Поперечно-посмуговані м’язові волокна неоднорідно забарвлюються гематоксиліном і еозином. Діаметр поперечно-посмугованих м’язових волокон перевищує контрольні показники і складає 21,73±3,47 мкм (р=0,002), це ж стосується і площі їх ядер 23,31±2,86

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Висновки На 30 добу експерименту навколо імплантатів із пластмаси “Фторакс” відзначається склероз та руйнування м’язових волокон, натомість навколо імплантатів із пластмаси “Biocryl-C” морфологічна картина литкового м’яза як на гістологічному, так і на ультраструктурному рівнях наближається до контролю, що знайшло своє підтвердження в морфометричному аналізі. Одержані дані стверджують, що пластмаса “Biocryl-C” викликає менші морфо-функціональні зміни в навколишніх ткаРис. 3. Ультраструктура литкового м’яза навколо імплантату із пластмаси “Фторакс”. нинах, які є цілком зворотніми в Зб.: а) 4800, б) 4000, в) 16000: 1 – ядро поперечно-посмугованого м’язового волокна, порівнянні із пластмасою “Фто2– мітохондрії, 3 – міофібрили, 4 – вростання сполучної тканини в м’язове волокно, ракс”. Таким чином, пластмаса 5 – фібробласт, 6 – колагенові волокна “Biocryl-C” є більш перспективною для використання у стомарозсіяні дифузно, а гетерохроматину утворювали скупчення тологічній практиці в якості базисного матеріалу знімних біля внутрішньої поверхні каріолеми. Міофібрили віднов- пластинкових протезів. люють свою структурно-просторову будову. Поміж м’язовими волокнами спостерігається розростання сполучної Перспективи подальших досліджень полягатимуть у тканини, яка утворює широкі тяжі, що побудовані з кола- вивченні та порівнянні біохімічних змін крові експерименгенових волокон, гістіоцитів, активних фібробластів (рис. 3 тальних тварин при імплантації зразків пластмас “Biocrilб, в). Такі тяжі вростають у м’язові волокна, розшаровуючи C” та “Фторакс”, а також, при лікуванні пацієнтів знімними міофібрили та руйнуючи м’язове волокно. пластинковими протезами з базисом протезу пластмаси Відновлення структури стінки артерій, артеріол, венул “Biocril-C” та “Фторакс”. та вен простежувались і біля імплантату із пластмаси “Biocryl-C”. У гемокапілярах спостерігалася відновлення мембранЛітература 1. Палійчук І. В. Аналіз ускладнень слизової оболонки ротової них органел ендотеліальних клітин. Просвіт гемокапілярів неправильної форми за рахунок випинань ядровмісної зони порожнини у хворих при використанні знімних пластинкових ендотеліоцитів. Цитоплазма ендотеліоцитів середньої елек- протезів / І. В. Палійчук // Матеріали ІІ науково-практичної тронної щільності. Базальна мембрана нерівномірної тов- конференції [“Інноваційні технології в стоматології”], (Тернопіль, вересня 2012 р.) / М-во охорони здоров’я України, ДВНЗ “ щини, гомогенна. На тлі відновлення мікроциркуляції спо- 28 Тернопільський державний мед. ун-т ім. І. Я. Горбачевського” – стерігалося відновлення ультраструктури литкового м’яза Тернопіль : ДВНЗ “ Тернопільський державний мед. ун-т ім. І. Я. навколо імплантату із пластмаси “Biocryl-C”. Ядра цих воло- Горбачевського”, 2012. – С. 18–19. кон видовженої форми з інвагінаціями каріолеми. Гранули 2. Лебеденко И. Ю. Протезирование при полном отсутствии хроматину дифузно розсіяні по всій каріоплазмі. Біля ядра зубов протезами с двухслойными базисами. Современный взгляд розташовувалися диктіосоми комплексу Гольджі. Міофіб- на проблему / И. Ю. Лебеденко, А. П. Воронов // Клиническая рили складалися з окремих саркомерів, у яких чітко виділя- имплантология и стоматология. – 2001. – № 1-2. – С. 102-106. 3. Иммунологические аспекты патогенеза непереносимости ються анізо- і ізотропні диски, Z-лінії (рис. 4). Між міофібрилами та у підсарколемальному просторі спостерігалися стоматологических конструкционных материалов / А. В. Цимбалистов, Е. С. Михайлова, Н. В. Шабашова [и др.] // Стоматозвичайної будови мітохондрії.

Рис. 4. Ультраструктура литкового м’яза навколо імплантату із пластмаси “Biocryl-C”. Зб.: 4800: 1 – ядро поперечно-посмугованого м’язового волокна, 2– мітохондрії, 3 – міофібрили, 4 – комплекс Гольджі

логия. – 2006. – № 4. – С. 37- 40. 4. Гризодуб В. И. К вопросу повышения биологической индифферентности съемных протезов / В. И. Гризодуб, Н. В. Жуков // Вісник стоматології. – 1997. - № 3. – С. 409-412. 5. Корж В. И. Усовершенствованная технология изготовления полных съемных протезов на верхнюю челюсть / В. И. Корж // Український стоматологічний альманах. – 2010. – № 4. – С. 84-85. 6. Кузнецов В. В. Вплив технології виготовлення базисів знімних пластинкових протезів на якість та ефективність протезування ними / В. В. Кузнецов // Матеріали ІІІ (Х) з’їзду Асоціації стоматологів України [“Інноваційні технології – в стоматологічну практику”], (Полтава, 16-18 жовтня 2008 р.) / М-во охорони здоров’я України. Асоціація стоматологів України. Вищий держ. навч. заклад України. Українська медична стоматологічна академія – Полтава : Українська медична стоматологічна академія, 2008. – С. 396-397. 7. Зубопротезнатехніка : підр. для студ. зуботехн. відділень вищих мед. закладів / [М. М. Рожко, В. П. Неспрядько, І. В. Палійчук та ін.]; за редакцією проф. Рожко М. М., проф. Неспрядько В. П. – К. : Книга плюс, 2014. – 604 с. 8. Дубова Л. В. Биосовместимость стоматологических материалов - оценка безопасности по способности к гистаминолиберации / Л. В. Дубова, А. И. Воложин, А. А. Бабахин // Стоматология. – 2006. – № 4. – С. 4-8. 9. Статистический портал Statsoft [електронний ресурс] : –

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 режим порталу : http://www.statsoft.ru/home/portal/default.asp. Палийчук В.И., Рожко Н.М., Жураковская О.Я. Компенсаторно-восстановительные процессы в икроножных мышцах через месяц влияния акриловых пластмасс Кафедра стоматологии института последипломного образования (зав. каф. – проф. Н.М. Рожко) Кафедра анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. каф. – проф. Ю.И.Попович) Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина E-mail: Paliychuk62@mail.ru Резюме. Изучены морфологические изменения в икроножной мышце крыс через месяц после имплантирования акриловых пластмассовых образцов «Фторакс» и «Biocryl-C». Материалы и методы исследования. Для исследования использованы 30 белых крыс-самцов линии Wistar массой 180200 г, которые распределялись поровну на 3 группы: 1 - контрольная (животным этой группы делали прокол кожи, подкожной жировой клетчатки и икроножной мышцы пункционной иглой), 2 - имплантировали образцы пластмассы «Фторакс», 3 - имплантировали образцы пластмассы «Biocryl-C». Использовали гистологический (окраска за Хартом с дозакрашиванием по Ван Гизону, окраска гематоксилином и эозином) и электронно-микроскопический методы исследования. Результаты исследования. На 30 сутки эксперимента вокруг имплантатов из пластмассы “Фторакс” отмечается гистио- лимфоцитарная инфильтрация с клетками инородных тел, склероз и разрушения мышечных волокон. В прилегающих мышечных пучках наблюдается разрастание соединительной ткани в эндо- и перимизии, увеличения диаметра поперечно-полосатых мышечных волокон (21,73±3,47 мкм, р = 0,002) и площади их ядер (23,31±2, 86 мкм2, р = 0,00004), по сравнению с контрольными показателями. Вокруг имплантатов из пластмассы “Biocryl-C” в прилегающих мышечных пучках наблюдается незначительное разрастание соединительной ткани в эпи-, пери- и эндомизии, восстановление стенки сосудов гемомикроциркуляторного русла на гистологическом и ультраструктурном уровнях, что способствует нормализации кровоснабжения. Данные явления приводят к компенсаторнорегенерационным процессам в мышечных волокнах икроножной мышцы, что нашло свое подтверждение и в морфометрических анализах - диаметре поперечно-полосатых мышечных волокон (14,61±0,96 мкм, р = 0,48 ) и площади их ядер (15,61±2,07 мкм2, р = 0,23). Выводы. Установлено, что пластмасса “Biocryl-C” вызывает менее морфо-функциональные изменения в окружающих тканях, которые вполне возвратны по сравнению с пластмассой “Фторакс”. Таким образом пластмасса “Biocryl-C” является более перспективной для использования в стоматологической практике в качестве базисного материала съемных пластиночных протезов.

Ключевые слова: акриловые пластмассы, икроножная мышца, гемомикроциркуркуляторне русло. V.I. Paliichuk, M.M. Rozhko, O.Ya. Zhurakivska Compensatory-Restorative Processes in Calf (Gastrocnemius) Muscles after a Month of Being Exposed to Acrylic Resin Department of Dentistry of Postgraduate Education Faculty (Head of Department – Professor M.M. Rozhko) Department of Human Anatomy, Operative Surgery and Topographic Anatomy (Head of Department - Professor Yu.I. Popovych) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine E-mail: Paliychuk62@mail.ru Abstract. Morphological changes in calf (gastrocnemius) muscle of rats one month after implantation of acrylic resin samples “Ftoraks” and “Biocryl-C” were studied. Materials and methods. Experimental studies were performed on 30 white male rats of Wistar line weighing 180-200 gr. Animals were divided equally into 3 groups. The first group (the control group) included animals with punctured skin, subcutaneous fat and calf muscles by means of puncture needle. The second group consisted of animals with implanted resin samples “Ftoraks”. The third group was composed of animals with implanted resin samples “Biocryl-C”. Histologic colouring (according to Hart with additional colouring according to Van Hizon, colouring with hematoxylin and eosin) and electronic and microscopic methods of investigation were used. Results. On the 30th day of experiment histio-lymphocytic infiltration with foreign body cells, sclerosis and destruction of muscle fibers were noticed around acrylic resin samples “Ftoraks”. Profuse growth of connective tissue in the endo- and perimysium was observed in the adjacent muscle bundles. There was detected an increase in the diameter of striated muscle fibers (21.73±3.47 mm, p = 0.002) and the area of their nuclei (23.31±2.86 mkm2, p = 0.00004) compared to control indices. But at the same time slight proliferation of connective tissue in the epi, peri- and endomysium, restoration of the blood vessels walls of hemomicrocirculatory channel at histological and ultrastructural levels helping to normalize blood supply were observed in the adjacent muscle bundles around acrylic resin samples “Biocryl-C”. These phenomena lead to compensatory-restorative processes in the muscle fibers of gastrocnemius, which was confirmed with morphometric analysis: diameter of striated muscle fibers was (14.61±0.96 mm, p = 0.48) and the area of their nuclei was (15.61±2,07 mkm2, p = 0.23). Conclusions. It has been established that resin “Biocryl-C” caused smaller morphological and functional changes in the surrounding tissues that were absolutely reversible in comparison with resin “Ftoraks”. Thus, resin “Biocryl-C” is more promising for use in dental practice as a base material for laminar removable prostheses. Keywords: acrylic resin, calf (gastrocnemius) muscles, hemomicrocirculatory channel. Надійшла 09.02.2015 року.

УДК 616.314 – 77+616.314

Петришин С.В., Ожоган З.Р. Розповсюдженість і клінічні особливості патологічної стертості твердих тканин зубів, поєднаної з дефектами зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями Кафедра ортопедичної стоматології Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. Мета дослідження: вивчити розповсюдженість і структуру ураження твердих тканин зубів у хворих із різними формами патологічного стирання зубів, поєднаного з дефектами зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями серед населення Івано-Франківської області з метою вдосконалення заходів діагностики, лікування і профілактики зазначеної патології. Матеріали і методи: клінічно обстежено 230 пацієнтів віком

30-59 років. Результати: проведене клініко-епідеміологічне дослідження довело значну розповсюдженість патологічного стирання зубів серед населення Івано-Франківської області. Окрему групу при цьому складали клінічні випадки, коли патологічне стирання твердих тканин зубів ускладнювалось порушенням безперервності зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями. Тому, в ортопедичній реабілітації таких па-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 цієнтів важливим є індивідуальний підхід до лікування та застосування комплексних методів діагностики, лікування та профілактики. Висновки. 1. За результатами проведеного обстеження встановлено, що розповсюдженість патологічного стирання твердих тканин зубів становить 58,6% із переважанням генералізованного характеру ураження у 81,5% і зростання частоти патологічного стирання зубів у віці 50-59 років. 2. У обстежених хворих із генералізованою формою патологічного стирання найчастіше відзначався II ступінь втрати твердих тканин зубів, його частка становила 56,4%, а у 83,7% хворих було виявлено патологічне стирання твердих тканин зубів із порушенням безперервності зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями. Ключові слова: ортопедичне лікування, патологічна стертість зубів, деформації зубних рядів, пародонт.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. На даний час у клініках ортопедичної стоматології недостатня увага звертається на діагностику та лікування патологічного стирання твердих тканин зубів із порушенням цілісності зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями, а система профілактичних заходів щодо стирання зубів практично відсутня. При проведенні клініко-діагностичних досліджень доведено значну поширеність і тенденцію до виникнення патологічного стирання зубів серед осіб молодого віку і прогресуючого перебігу, яке при відсутності адекватного лікування на початкових стадіях призводить до значних розладів у зубощелепній системі [1, 2, 3, 4, 5]. Дослідження Х.А. Каламкарова показали, що за генералізованої форми патологічного стирання зубів відбувається вкорочення міжальвеолярної відстані і нижньої третини обличчя. Це зумовлювалося не тільки патологічним стиранням зубів, а й деформаціями зубів і зубних рядів, які утримують оклюзійну висоту. Отже, труднощі ортопедичного лікування хворих із патологічним стиранням зубів визначаються не тільки видом і ступенем стертості, а й супутніми деформаціями зубних рядів, зміною характеру прикусу і зниженням його висоти, зміною рефлекторних зв’язків у жувальному апараті [1, 3]. Згідно із сучасними уявленнями патологічне стирання зубів або ерозивно-абразивна прогресуюча втрата твердих тканин зубів є результатом трьох процесів: зношування (стирання внаслідок оклюзійних контактів), абразії (стирання, яке викликане взаємодією зубів з іншими матеріалами) та ерозії (розсмоктування твердих тканин під дією кислот) [6]. Причини виникнення генералізованої форми патологічного стирання тканин можуть бути загальні чинники: генетичні особливості будови тканин зуба, патологія шлунковокишкового тракту, розлади обміну речовин, нейродистрофічні та ендокринні порушення [7, 8]. Тому, доцільним є вивчення поширеності, вікових та клінічних особливостей зубощелепної системи у хворих із різними формами патологічного стирання зубів, поєднаного з дефектами зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями, а також проведення дослідження стану СНЩС з метою розробки методів лікування. Всі ці чинники безпосередньо вказують на необхідність ефективної профілактики, комплексної діагностики та лікування патологічного стирання зубів, поєднаного з дефектами зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями. Мета дослідження: вивчити розповсюдженість і структуру ураження твердих тканин зубів у хворих із різними формами патологічного стирання зубів, поєднаного з дефектами зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями серед населення Івано-Франківської області з метою вдосконалення діагностики, методів лікування і профілактики зазначеної патології. Матеріал і методи дослідження При виконанні дослідження було обстежено 230 пацієнтів

віком 30-59 років, розподілених на три вікові категорії. Клінічна оцінка проводилася на основі збору скарг, анамнезу життя та захворювання, даних об’єктивного огляду. Для постановки діагнозу стирання зубів використовували класифікацію М.Г.Бушана [2]. Об’єктивне обстеження ротової порожнини дало змогу оцінити стан твердих тканин зубів, стан тканин пародонту, стирання твердих тканин зубів (ступінь стирання, площину ураження, розповсюдженість, гіперестезію), дефекти зубних рядів та наявність зубощелепних деформацій. Статистичну обробку результатів проводили за методом Ст’юдента-Фішера, а достовірними результати вважали при p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення Після проведеного обстеження хворих нами виявлено патологічне стирання зубів у 135 пацієнтів (58,6%). Відзначалось зростання патологічного стирання зубів з віком, і найбільші значення були встановлені для 50-59річних осіб – 51,6% (70 обстежених). Серед хворих із патологічним стиранням твердих тканин зубів встановлено переважання генералізованого характеру ураження у 110 пацієнтів (81,5% ). Для генералізованого патологічного стирання зубів більш характерною була змішана форма. Частка цієї форми становила 58,2%. Вертикальне стирання емалі і дентину виявлено у 14,5% хворих, а стирання зубів у горизонтальній площині спостерігалось у 27,3% випадків. Локалізоване стирання зубів встановлено у 8,5% хворих. Найчастіше ця форма стирання відбувалася у горизонтальній площині – 72%. Вертикальнy формy локалізованого стирання зубів діагностовано у 20% хворих, змішанy – у 8%. Відсоток осіб з патологічним стиранням зубів та збереженою безперервністю зубних рядів склав 16,5%, із патологічним стиранням зубів та дефектами зубних рядів, поєднаним із захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями – 83,7%. У обстежених найчастіше відзначався II ступінь втрати твердих тканин зубів. Частка цієї форми у загальній кількості хворих з генералізованим патологічним стиранням зубів становила 55,3%. I ступінь виявлений у 29,8% випадків патологічного стирання зубів, III – у 14,9%. У пацієнтів із поєднаною патологією спостерігався більш тяжкий за розповсюдженістю та глибиною ураження процес втрати твердих тканин зубів, що, ймовірно, пов’язано з відсутністю своєчасного звернення за спеціалізованою допомогою до лікарястоматолога. Скарги на тимчасову больову реакцію від хімічних та температурних подразників пред’являли 82,9%. Зниження міжальвеолярної висоти встановлено у 59,3% хворих на патологічне стирання зубів II– III ступеня. Зубощелепні деформації у хворих на патологічне стирання зубів представлені у вигляді мезіодистального переміщення зубів. Серед пацієнтів із генералізованою формою патологічного стирання зубів, поєднаного із захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями у 50,4% діагностовано деструктивні зміни та появу патологічної рухливості зубів, що утримували оклюзійну висоту. Отже, за результатами проведеного обстеження нами встановлено високі показники розповсюдженості патологічного стирання твердих тканин зубів серед жителів ІваноФранківської області та їх поєднання з дефектами зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями. Висновки 1. За результатами проведеного обстеження встановлено, що розповсюдженість патологічного стирання твердих тканин зубів становить 58,6% із переважанням генералізованного характеру ураження у 81,5% і зростання частоти патологічного стирання зубів у віці 50-59 років. 2. У обстежених хворих із генералізованою формою па-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

тологічного стирання найчастіше відзначався II ступінь втрати твердих тканин зубів, його частка становила 56,4%. Патологічне стирання твердих тканин зубів ускладнювалося порушенням безперервності зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями, які було виявлено у 83,7% хворих. Перспективи подальших досліджень Покращення ефективності діагностики та вдосконалення ортопедичного лікування патологічної стертості зубів є необхідним для попередження прогресування захворювання та виникнення патологічних змін у всіх ділянках зубощелепної системи. Література 1. Біда В.І. Патологічне стирання твердих тканин зубів та основні принципи його лікування / В.І. Біда – К: ВАТ Видавництво «Київська правда», 2002. – 96 с. 2. Бушан М.Г. Патологическая стираемость зубов и ее осложнения / М.Г. Бушан – Кишинев: 1979. – 184 с. 3. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение патологической стираемости твердых тканей зубов / Каламкаров Х.А. – М: Медицинское информационное агентство, 2004. – 176 с. 4. Помойницкий В.Г. Современные представления об этиологии и патогенезе патологической истираемости зубов / В.Г. Помойницкий , Е.А. Фастовец // Современная стоматология. – 2005. – №1. – С.126 – 127. 5. Фастовець О.О. Розповсюдженість і структура ураження твердих тканин зубів різними формами стирання / О.О. Фастовець // Медичні перспективи. – 2006. – Т.ХI, №2. – С.105 – 110. 6. Addy М. Interation between attrition, abrasion and erosion in tooth wear / M. Addy , R.P. Shellis // Monograph of Oral Science. – 2006 . – №20. – P.17 – 31. 7. Фастовець О.О. Вплив ендо- та екзогенних факторів на стирання твердих тканин зубів / О.О. Фастовець // Український стоматологічний альманах. – 2006. – №2. – С.22 – 27. 8. Фастовец Е.А. Выявляемость Helicobacter pylori в ротовой полости при разных формах истирания твердых тканей зуба / Е.А.Фастовец // Современная стоматология . – 2006. – №2. – С.133 –136. 9. Barbour M.E. The role of erosion, abrasion and attrition in tooth wear / M.E.Barbour, G.D.Rees // Journal Clinical Dentisty. – 2006. – Vol.17, N 4. – P.88 – 93. 10. Dugmore C.R. A multifactorial analysis of factors associated with dental erosion / C.R. Dugmore, W.P. Rock // British Dental Journal. – 2004. – Vol.196, N 5. – P.283 – 286. Петришин С.В., Ожоган З.Р. Распространенность и клинические особенности патологической стертости твердых тканей зубов совмещенной с дефектами зубных рядов, заболеваниями тканей пародонта и зубочелюстными деформациями Кафедра ортопедической стоматологии Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина Резюме. Цель работы: изучить распространенность и структуру патологического стирания твердых тканей зубов совмещенной с дефектами зубних рядов, заболеваниями тканей пародонта и зубочелюстными деформациями среди населения Ивано-Франковской области с целью усовершенствования методов диагностики, лечения и профилактики этой патологии. Материалы и методы исследования: в статье приведены ре-

зультаты клинического обследования 230 пациентов в возрасте 30-59 лет. Результаты работы: проведенное клинико-эпидемиологическое исследование указывает на значительную распространенность патологического стирания зубов среди населения ИваноФранковской области. Отдельную группу при этом составили клинические случаи, когда патологическое стирание твердых тканей зубов усложняется нарушением целостности зубных рядов, заболеваниями тканей пародонта и зубочелюстными деформациями. Поэтому, в ортопедической реабилитации таких пациентов главным является индивидуальный подход к лечению и использованию комплексных методов диагностики, лечения и профилактики. Выводы. 1. За результатами проведенного обследования установлено, что распространенность патологического стирания твердых тканей зубов составляет 58,6% с преобладанием генерализованного характера поражения у 81,5% и ростом частоты патологического стирания зубов в возрасте 50-59 лет. 2. У обследованных больных с генерализованною формою патологического стирания часто отмечалась II степень потери твердых тканей зубов, ее доля составила 56,4%, а у 83,7% больных было обнаружено патологическое стирание твердых тканей зубов с нарушением непрерывности зубных рядов, заболеваниями тканей пародонта и зубочелюстными деформациями. Ключевые слова: ортопедическое лечение, патологическая стираемость зубов, деформации зубных рядов, пародонт. S.V. Petryshyn, Z.R. Ozhohan Prevalence and Clinical Peculiarities of Dental Tissues Abrasion in Combination with Denture Defects, Parodentium Tissue Disease and Dento-Facial Deformations Department of Prosthetic Dentistry Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The objective of the research was to examine the prevalence and the structure of dental hard tissues lesion of the patients with different forms of pathological tooth wear in combination with denture defects, parodentium tissue disease and dento-facial deformations among the population of Ivano-Frankivsk region in order to improve diagnosis, treatment and prevention of the pathology. Materials and Methods: 230 patients at the age of 30-59 have been clinically examined. Results: clinical epidemiological research has proved significant prevalence of pathological tooth wear among the population of IvanoFrankivsk region. Some clinical cases made up a separate group when pathological abrasion of dental hard tissues was complicated by dentition discontinuity, parodentium tissue disease and dento-facial deformations. Therefore, an individual approach to treatment and the usage of complex methods of diagnosis, treatment and prevention is important in orthopedic rehabilitation of such patients. Conclusions. The prevalence of pathological abrasion of dental hard tissues is 58.6% prevailing in generalized nature of the lesion in 81.5% of cases and increase in the frequency of pathological tooth wear in people at the age of 50-59. Degree II of dental hard tissues loss has been observed most often in the patients with generalized form of pathological tooth wear. It was found in 56.4% of patients. Pathological abrasion of dental hard tissues together with dentition discontinuity, parodentium tissue disease and dentition deformations were found in 83.7% of patients. Keywords: orthopedic treatment, pathological tooth wear, dentition deformation, parodentium. Надійшла 08.12.2014 року.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 УДК 616.36-002.2-036.1-08-035:547.972.35

Присяжнюк В.П. Ефективність використання кверцетину у хворих на хронічний гепатит невірусного походження різного віку Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна Резюме. Захворювання органів травлення є важливою медикосоціальною проблемою в Україні та світі, оскільки в більшості випадків становлять хронічну патологію. Серед них вагоме місце належить захворюванню на хронічний гепатит. Метою дослідження було вивчити вплив кверцетину на результати комплексного лікування хворих на хронічний гепатит невірусного походження різного віку. Матеріал і методи. Обстежено 41 хворого на хронічний гепатит віком від 22 до 75 (51,3±14,5) років. Поряд із дослідженням біохімічних показників крові, вивчали активність процесів вільнорадикального окиснення за рівнем реакційних продуктів тіобарбітурової кислоти у крові, досліджували вміст відновленого глутатіону, активність каталази та глутатіонпероксидази . Результати. У хворих із хронічним гепатитом, які додатково до основного лікування приймали кверцетин, відзначали швидший регрес клінічних симптомів захворювання та більш раннє покращання самопочуття. У таких пацієнтів упродовж лікування спостерігали достовірне зниження концентрації загального білірубіну на 27,0% (р<0,05), зменшення активності аспартатамінотрансферази – на 19,4% (р<0,05), аланінамінотрансферази – на 28,8% (р<0,05), лактатдегідрогенази – на 15,5% (р<0,05), лужної фосфатази – на 25,1% (p<0,05), гаммаглутамілтранспептидази – на 37,3% (р<0,05). Для пацієнтів, які додатково до основного лікування отримували кверцетин, характерним було зниження концентрації холестерину на 10,2% (p<0,05) та тригліцеридів – на 22,1% (p<0,05). Достовірне зростання концентрації відновленого глутатіону упродовж лікування спостерігалось у таких хворих на 26,1% (р<0,05), активності каталази – на 20,4% (p<0,05). Висновки. При додатковому застосуванні кверцетину до основної схеми лікування хворих із хронічним гепатитом досягнуто більш ефективного зменшення активності цитолітичного, холестатичного синдромів та відновлення антиоксидантних систем, що було особливо виражено у пацієнтів молодого віку. Для повноцінної корекції клінічних проявів захворювання, біохімічних змін та антиоксидантного статусу 14-16-денного призначення кверцетину недостатньо, що вимагає продовження вживання обраної схеми лікування у підтримувальній дозі на поліклінічному та амбулаторному етапах до настання повної ремісії. Ключові слова: хронічний гепатит, антиоксидантні системи, кверцетин.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Захворювання органів травлення є важливою медико-соціальною проблемою в Україні та світі, оскільки в більшості випадків становлять хронічну патологію. Серед них вагоме місце належить захворюванню на хронічний гепатит (ХГ). Зокрема, у 2011 р. в країні було зареєстровано більше 350 тисяч хворих на хронічний гепатит. Їх питома вага у загальній структурі захворювань органів травлення становила 5,0%, показник поширеності — 944,0 на 100 тис. дорослого населення, що на 13,9 % перевищила подібний у 2006 р. [5]. Відомо, що серцево-судинна система зазнає ураження у хворих із ХГ токсичної та алкогольної етіології. Зокрема, у дослідженні М.М. Потяженка та співав. показано, що у хворих на ХГ спостерігаються структурно-функціональні зміни серцево-судинної системи, що проявляються порушеннями серцевого ритму та провідності, зміною геометричних показників лівого шлуночка, його систолічною та діастолічною дисфункціями. Авторами встановлений зв’язок між структурними змінами міокарда та ступенем активності ХГ [4]. У крові пацієнтів із ХГ збільшується вміст активних кардіотропних чинників, зокрема фактору некрозу пухлин-б та оксиду азоту, зменшується рівень кортизолу; зазначене стимулює розширення судинної стінки та зменшує чутливість до судинозвужуючих середників [10]. Тому, актуальним є питання оптимізації лікувальних схем хворих на хронічний

гепатит з урахуванням ураження серцево-судинної системи, в тому числі у віковому аспекті. Мета дослідження. Вивчити вплив кверцетину на результати комплексного лікування хворих на хронічний гепатит невірусного походження різного віку. Матеріал і методи дослідження Обстежено 41 хворого на хронічний гепатит віком від 22 до 75 (51,3±14,5) років. Серед обстежених пацієнтів переважали чоловіки – 28 (68,3%). Тривалість захворювання з моменту встановлення діагнозу ХГ становила від одного до п’яти років. Переважним етіологічним фактором розвитку ХГ у обстежених пацієнтів було тривале зловживання спиртними напоями поряд з періодичним впливом токсинів побутового, виробничого характеру та неповноцінним, збідненим білками і вітамінами харчуванням. Усім пацієнтам проводилося загальноприйняте стандартне лікування, відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров’я України № 1051 від 28.12.2009 “Про надання медичної допомоги хворим гастроентерологічного профілю”. Згідно з отриманим лікуванням пацієнти розподілені на дві групи. Основну групу склали 21 хворий на ХГ, яким водночас із стандартним лікуванням призначали таблетки Квертину (кверцетин) (ЗАТ НВЦ “Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод”) у дозі 40 мг (1 таблетка) тричі на день за 30 хвилин до прийому їжі впродовж 14-16 днів. Групою порівняння були 20 хворих на хронічний гепатит невірусного походження, які отримували загальноприйняте базисне лікування. Контрольну групу становили 20 практично здорових волонтерів, репрезентативних за віком та статтю до пацієнтів досліджуваних груп. Всім обстеженим пацієнтам проведений загальноприйнятий комплекс клінічно-лабораторних та інструментальних методів дослідження. Кров для проведення біохімічних досліджень у кількості 15 мл брали в пацієнтів із ліктьової вени вранці натще. Забір крові здійснювали двічі: у перший – другий день перебування хворого в стаціонарі та після закінчення курсу лікування на 1416-у добу. Біохімічні дослідження крові проводилися на біохімічному аналізаторі Accent-300 “Cormay S.A.” (Польща) за допомогою стандартних реактивів та методик на базі лабораторії Чернівецького обласного діагностичного центру. Активність процесів вільнорадикального окиснення визначали спектрофотометричним методом за вмістом у крові реакційних продуктів тіобарбітурової кислоти (ТБК-реакційних продуктів) [2]. Досліджували вміст відновленого глутатіону (ВГ) в крові за методом О.В. Травіної [6], також проводили визначення активностей каталази – за методом М.А. Королюк та співавт. [3], глутатіонпероксидази (ГП) – за методикою І.В. Геруша, Н.П. Григор’євої, І.Ф. Мещишена [1]. Для визначення статистичних відмінностей між двома незалежними групами використовували критерії Манна-Уітні. Достовірність змін показників у динаміці лікування визначали за допомогою критерію Вілкоксона. Достовірною вважали ймовірність похибки менше 5% (p<0,05). Клінічні дослідження виконані з дотриманням основних положень GCP (1996р.), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (від 04.04.1997), Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964-2000 рр.) і Наказу МОЗ України № 281 від 01.11.2000 р.

Результати дослідження та їх обговорення Встановлено, що покращання загального лікувального ефекту від додаткового курсового прийому кверцетину спостерігалось у всіх хворих. Пацієнти цієї групи відзначали більш раннє покращання самопочуття, зменшення загальної

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 1. Вміст окремих показників біохімічного аналізу крові у хворих на хронічний гепатит у динаміці лікування (M±m, n, p) ПЗО Група порівняння n = 20 Основна група n = 21 Показники n = 20 До лікування Після лікування До лікування Після лікування Глюкоза, ммоль/л 4,60±0,23 5,87±0,53 5,53±0,54 5,50±0,37 5,23±0,25 Білірубін загальний, мкмоль/л 10,97±1,23 33,73±5,43* 26,11±5,69*/** 38,52±7,28* 28,12±3,32*/** Білірубін прямий, мкмоль/л 2,86±0,32 16,86±2,72* 12,46±1,72* 17,25±3,25* 11,34±2,37*/** Холестерин, ммоль/л 4,45±0,14 5,11±0,52* 5,14±0,56* 5,37±0,38* 4,82±0,27*/** Тригліцериди, ммоль/л 1,30±0,15 1,84±0,14* 1,62±0,23 1,72±0,23* 1,34±0,12*/** АсАТ, ОД/л 27,40±2,21 64,83±9,52* 57,14±9,23* 65,38±8,25* 52,72±5,72*/** АлАТ, ОД/л 23,80±2,52 77,45±7,82* 60,67±5,28*/** 72,52±6,27* 51,65±5,38*/** ЛДГ (заг.), Од/л 361,30±21,47 471,82±32,52* 414,29±37,72* 450,23±32,53* 380,23±37,25*/** ЛФ, Од/л 78,70±5,83 119,92±15,27* 105,93±18,59* 123,35±15,72* 92,39±12,83** ГГТП, Од/л 25,50±2,38 120,08±12,54* 81,27±9,56*/** 115,74±12,39* 72,52±8,23*/** Примітка: ПЗО – практично здорові особи; * - достовірність відмінностей (p<0,05) порівняно з показниками в групі практично здорових людей; ** - достовірність відмінностей (p<0,05) між показниками до і після лікування

слабкості та відчуття тяжкості в правому підребер’ї, зменшення неприємних відчуттів у ділянці серця, зменшення задишки, збільшувалася толерантність до фізичного навантаження. Динаміка досліджуваних біохімічних показників наведена у таблиці 1. Достовірне зниження концентрації загального білірубіну впродовж лікування спостерігали в пацієнтів всіх обстежених груп: на 27,0% (р<0,05) у основній групі та на 22,6% (р<0,05) у групі порівняння супроти таких показників до лікування. Для пацієнтів із ХГ молодого віку порівняно з особами зрілого та літнього віку властиве ефективніше зниження концентрацій загального білірубіну та його фракцій, поєднане з швидшим регресом іктеричності шкірних покривів та слизових оболонок (табл. 1). Активність АсАТ була підвищена у всіх хворих на ХГ. Упродовж лікування достовірного зниження активності цього ферменту вдалося досягти в основній групі на 19,4% (р<0,05), у групі порівняння – на 11,9% (p<0,05). Підвищена активність АлАТ у хворих на ХГ достовірно знижувалася впродовж лікування у пацієнтів основної групи на 28,8% (р<0,05) і на 21,7% (p<0,05) у групі порівняння (табл. 1). Зазначене свідчить про більш ефективне зниження активності цитолізу в таких пацієнтів, порівняно з тими, які отримували базисну терапію. Отримані біохімічні дані корелювали із динамікою клінічних ознак, які відображають загально соматичний статус та стан серцево-судинної системи. У всіх групах пацієнтів активність АсАТ та АлАТ після лікування все ж була вищою, порівняно з показниками у практично здорових осіб, що вказує на необхідність продовження лікування на амбулаторному етапі. Після проведеного лікування в пацієнтів, які додатково до комплексної терапії приймали кверцетин, спостерігали достовірне зменшення активності загальної ЛДГ. У таких осіб активність ферменту знижувалася на 15,5% (р<0,05), порівняно з показниками до лікування, що свідчить про зниження інтенсивності окисно-відновних процесів у таких осіб. У хворих групи порівняння активність загальної ЛДГ упродовж лікування достовірно не зменшувалася (p>0,05) (табл. 1). У більшості пацієнтів із ХГ виявлено підвищену активність ЛФ, що клінічно супроводжувалося проявами холестазу. Упродовж лікування спостерігали зниження активності ферменту, проте достовірним таке зменшення було лише для пацієнтів, які додатково до основного лікування отримували кверцетин. У них активність ЛФ в результаті проведеного лікування знижувалася на 25,1% (p<0,05) (табл. 1). Подібна динаміка була властива щодо активності ГГТП у обох групах обстежених пацієнтів. Зокрема, у пацієнтів основної групи таке зниження становило 37,3% (р<0,05), у групі порівняння – 32,3% (р<0,05) (табл. 1). Зазначене відображає зменшення проявів інтоксикаційного та холестатичного синдромів, а також зниження алкогольного навантаження в частини обстежених пацієнтів. Виявлені біохімічні

зміни відповідали клінічній картині хворих, які відзначали покращання загального самопочуття, особливо зменшення інтенсивності диспепсичних розладів упродовж лікування. Варто відзначити, що у пацієнтів із ХГ молодого віку спостерігали більш швидке зниження активності ГГТП та кращий регрес клінічних проявів інтоксикаційного та холестатичного синдромів, порівняно із хворими старших вікових груп. Для пацієнтів, які додатково до основного лікування отримували кверцетин, характерним було зниження концентрації холестерину на 10,2% (p<0,05) та тригліцеридів – на 22,1% (p<0,05) (табл. 1). У групі порівняння вміст холестерину та тригліцеридів упродовж двотижневого періоду лікування не знижувався. Таке зменшення вмісту холестерину та тригліцеридів у крові пацієнтів, які приймали кверцетин, може вказувати на гіпохолестеринемічні та антиатерогенні влистивості препарату. Порушення балансу між синтезом активних форм кисню і активністю антиоксидантних систем крові, відіграє важливу роль у виникненні різних хронічних дифузних захворювань печінки, зокрема хронічного гепатиту [9]. Динаміку показників вільнорадикального окиснення ліпідів (ВРОЛ) та антиоксидантного захисту вважають надійним методом підтвердження ефективності лікування [7, 8]. Результати дослідження ВРОЛ та антиоксидантного захисту в крові наведені у таблиці 2. Достовірне зростання концентрації ВГ упродовж лікування спостерігалось у пацієнтів, які додатково отримували кверцетин. У них вміст ВГ після лікування був вищим на 26,1% (р<0,05), порівняно з показниками до лікування. У хворих цієї групи зазначені зміни поєднувались із зниженням концентрації загального білірубіну і його фракцій, та зменшенням активності АсАТ, АлАТ, ЛДГ (заг.), ЛФ та ГГТП. Тенденцію до зниження активності ГП упродовж лікування спостерігали у пацієнтів обох груп, проте достовірною вона не була (табл. 2). Активність каталази крові достовірно зростала після лікування у хворих, які приймали кверцетин у середньому на 20,4% (p<0,05), порівняно з такою до лікування (табл. 2), у пацієнтів групи порівняння – на 13,8% (p<0,05). У хворих із поєднаною токсичною та алкогольною етіологією захворювання активність цього ферменту після закінчення стаціонарного лікування відновлювалася слабше, що свідчить про необхідність подальшого застосування антиоксидантної терапії у таких осіб на поліклінічному та амбулаторному етапах лікування. Вміст ТБК-реакційних продуктів був підвищений у крові всіх хворих на ХГ, порівняно з групою практично здорових осіб. Після проведеного лікування спостерігалася тенденція до зниження їхньої концентрації у пацієнтів обох груп, більш виражене зниження вмісту ТБК-реакційних продуктів відзначали у хворих, яким до комплексного лікування включали кверцетин (табл. 2). Важливо, що в частини пацієнтів, у яких токсичний вплив алкоголю поєднувався зі значним якісним порушен-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 2. Показники антиоксидантного захисту та вміст молекулярних продуктів вільнорадикального окиснення ліпідів у крові хворих на хронічний гепатит у динаміці лікування (M±m, n, p) ПЗО Група порівняння n = 20 Основна група n = 21 Показники n = 20 До лікування Після лікування До лікування Після лікування Глутатіон відновлений, ммоль/л 1,10±0,17 0,92±0,12 0,98±0,11 0,88±0,09* 1,11±0,10** Глутатіонпероксидаза, нмоль/хв*мг гемоглобіну 92,97±10,27 138,60±14,52* 124,62±11,59* 132,72±15,03* 119,20±14,79* Каталаза, мкмоль/хв*л 14,72±0,54 12,76±0,73* 14,52±0,87** 11,83±0,75* 14,24±0,82** ТБК-реакційні продукти еритроцитів, мкмоль/л 11,30±1,27 14,18±2,01* 13,86±0,57 15,23±1,32* 12,96±1,83 Примітка: ПЗО – практично здорові особи; * - достовірність відмінностей (p<0,05) порівняно з показниками в групі практично здорових людей; ** - достовірність відмінностей (p<0,05) між показниками до і після лікування

ням харчування, динаміка відновлення антиоксидантних систем упродовж лікування була гіршою, ніж у середньому по групі, що свідчить про можливу роль соціально-економічних чинників у розвитку та перебігу ХГ, включаючи зниження ефективності лікувальних заходів. Висновки 1. Упродовж двох тижнів лікування функціональні показники печінки та антиоксидантний статус організму ефективніше коригувалися у хворих на хронічний гепатит, які додатково до стандартного лікування приймали кверцетин, що проявлялись у зменшенні показників цитолізу, холестазу та відновленні антиоксидантного захисту в обстежених пацієнтів. 2. У пацієнтів із хронічним гепатитом молодого віку лікування із включенням кверцетину сприяло кращій корекції цитолітичного та холестатичного синдромів, поєднаних із відновленням активності антиоксидантних систем, що проявлялося швидшим регресом клінічних проявів захворювання, порівняно з пацієнтами зрілого та літнього віку. 3. Для повноцінної корекції клінічних проявів захворювання, біохімічних змін та антиоксидантного статусу 14-16денного призначення кверцетину недостатньо, що вимагає дотримання обраної схеми лікування у підтримувальній дозі до настання стійкої ремісії на поліклінічному та амбулаторному етапах. Перспективу подальших досліджень вбачаємо у вивченні ефективності кверцетину у хворих на хронічний гепатит на поліклінічному та амбулаторному етапах із визначенням термінів їх застосування залежно від активності гепатиту та віку хворих. Література 1. Геруш І.В. Стан глутатіонової системи крові за умов експериментального виразкового ураження гастродуоденальної зони та дії настойки ехінацеї пурпурової / І.В. Геруш, І.Ф. Мещишен // Вісн. пробл. біол. та мед. – 1998. – № 7. – С. 10–15. 2. Камышников В.С. Справочник по клинико- биохимической лабораторной диагностике / В.С. Камышников. – Минск: Інтерпрессервіс, 2003. – 275 с. 3. Метод определения активности каталазы / М.А. Королюк, Л.И. Иванова, И.Г. Майорова [и др.] // Лаб. дело. – 1998. – № 1. – С. 16–19. 4. Потяженко М. М. Структурно-функціональні показники лівого шлуночка у хворих на хронічні гепатити / М. М. Потяженко, М. О. Савченко // Мир медицины и биологии. – 2013. – Т. 9, № 4. – С. 23–25. 5. Степанов Ю. М. Гастроентерологічна допомога населенню України: основні показники здоров’я та ресурсне забезпечення у 2011 р. / Ю. М. Степанов, І. Ю. Скирда // Гастроентерологія, 2013. т.№ 1.-С.8-11. 6. Травина О.В. Руководство по биохимическим методам исследования / О.В. Травина. – М.: Медгиз, 1995. – 256 с. 7. Allen T. Oxidative stress by inorganic arsenic: modulation by thyroid hormones in rat / T. Allen, S.V. Rana // Toxicological Pharmacology. – 2003. – Vol. 135, № 2. – P. 157–162. 8. Impact of pan-caspase inhibition in animal models of established steatosis and non-alcoholic steatohepatitis / Q.M. Anstee, D. Concas, H. Kudo [et al.] // J. of Hepatology. – 2010. – №3. – P. 542-550. 9. Jaeschke H. Reactive oxygen and mechanisms of inflammatory

liver injury: Present concepts / H. Jaeschke // J. of Gastroenterology and Hepatology. – 2011. – Vol. 26. – P. 173-179. 10. Liu H. Acute-on-chronic liver failure: the heart and systemic hemodynamics Current / Liu H. Lee S.S. // Opinion in Critical Care. – 2011. – Vol.17 – P. 190–194. Присяжнюк В.П. Эффективность использования кверцетина у больных с хроническим гепатит невирусного происхождения разного возраста Буковинский государственный медицинский университет, г.Черновцы, Украина Резюме. Заболевания органов пищеварения является важной медико-социальной проблемой в Украине и мире, поскольку в большинстве случаев составляют хроническую патологию. Среди них важное место принадлежит заболеванию хроническим гепатитом. Целью исследования было изучить влияние кверцетина на результаты комплексного лечения больных хроническим гепатитом невирусного происхождения разного возраста. Материал и методы. Обследовано 41 больного хроническим гепатитом в возрасте от 22 до 75 (51,3 ± 14,5) лет. Наряду с исследованием биохимических показателей крови изучали активность процессов свободнорадикального окисления с уровнем в крови реакционных продуктов тиобарбитуровой кислоты, исследовали содержание восстановленного глутатиона, активность каталазы и глутатионпероксидазы. Результаты. У больных с хроническим гепатитом, которые дополнительно к основному лечению принимали кверцетин, отмечали быстрый регресс клинических симптомов заболевания и более раннее улучшение самочувствия. У таких пациентов в процессе лечения наблюдали достоверное снижение концентрации общего билирубина на 27,0% (р<0,05), уменьшение активности аспартатаминотрансферазы - на 19,4% (р <0,05), аланинаминотрансферазы - на 28,8% (р <0,05), лактатдегидрогеназы - на 15,5% (р <0,05), щелочной фосфатазы - на 25,1% (p <0,05), гаммаглутамилтранспептидазы - на 37,3% (р<0,05 ). Для пациентов дополнительно к основному лечению получали кверцетин, характерным было снижение концентрации холестерина 10,2% (p <0,05) и триглицеридов - в 22,1% (p <0,05). Достоверный рост концентрации восстановленного глутатиона в течение лечения наблюдалось у таких больных на 26,1% (р <0,05), активности каталазы - на 20,4% (p <0,05). Выводы. При дополнительном применении кверцетина в основной схеме лечения больных с хроническим гепатитом достигнуто более эффективного уменьшения активности цитолитического, холестатического синдромов и восстановления антиоксидантных систем, что было особенно выражено у пациентов молодого возраста. Для полноценной коррекции клинических проявлений заболевания, биохимических изменений и антиоксидантного статуса 14-16-дневного назначения кверцетина недостаточно, что требует продолжения употребления выбранной схемы лечения в поддерживающей дозе в поликлиническом и амбулаторном этапах до наступления полной ремиссии. Ключевые слова: хронический гепатит, антиоксидантные системы, кверцетин. V.P. Prysiazhniuk Quercetin Usage Efficiency in Patients of Different Age with Non-Viral Chronic Hepatitis Bukovyna State Medical University, Chernivtsi, Ukraine Abstract. Diseases of the digestive system are important medical and social problem in Ukraine and worldwide, since most of them are chronic diseases. Among them, an important place belongs to chronic

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 hepatitis. The objective of the study was to examine the effect of Quercetin on the results of treatment in non-viral chronic hepatitis patients of all ages. Material and methods. The study involved 41 patients with chronic hepatitis from 22-75 (51.3±14.5) years of age. In addition to blood biochemical parameters investigation, free radical oxidation processes activity, glutathione content, glutathione peroxidase and catalase activity were studied. Results. In patients with chronic hepatitis, who in addition to the standard treatment also received Quercetin, a faster regression of clinical symptoms and earlier improvement in health were observed. In these patients during treatment was observed a significant decrease in the total bilirubin concentration by 27.0% (p<0.05), decrease in aspartate aminotransferase activity by 19.4% (p<0.05), alanine aminotransferase by 28.8% (p<0.05), lactate dehydrogenase by 15.5% (p<0.05), alkaline phosphatase by 25.1% (p<0.05), gamma-glutamyl transpeptidase by 37.3% (p<0.05). A decrease in concentrations of cholesterol by 10.2%

(p<0.05) and triglycerides by 22.1% (p<0.05) was characteristic of the patients, who in addition to the main treatment received Quercetin. In these patients during treatment was observed a significant increase in the concentration of reduced glutathione by 26.1% (p<0.05) and catalase activity by 20.4% (p<0.05). Conclusions. With the additional use of Quercetin in a standard treatment of chronic hepatitis patients there a more effective reduce of cytolytic and cholestatic syndromes activity and restoring of antioxidant systems were achieved, that was especially expressed in young patients. For a complete correction of the disease clinical manifestations, biochemical changes and antioxidant status a 14-16-days Quercetin prescribing is not enough, therefore, it requires to continue the chosen treatment regimen in the maintenance dose during policlinic and outpatient stages till complete remission. Keywords: chronic hepatitis, antioxidant systems, Quercetin. Надійшла 05.01.2015 року.

УДК: 616.–071+616.914

Пришляк О.Я., Бойчук О.П., Кобрин Т.З., Пюрик В.Ф., Мазурок У.Я., Кобрин О.П.1, Кобрин Н.Т.1, Гуровська Н.П.2, Верес О.В.2 Клініко-епідеміологічні особливості перебігу та стан неспецифічного захисту ротової порожнини у хворих на вітряну віспу Кафедра інфекційних хвороб та епідеміології 1 Кафедра терапевтичної стоматології Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна 2 Обласна клінічна інфекційна лікарня, м. Івано-Франківськ Резюме. Обстежено 295 дорослих хворих на вітряну віспу, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в обласній клінічній інфекційній лікарні м. Івано-Франківська впродовж 2008-2014 р.р. У 18 хворих на вітряну віспу та 11 здорових людей визначали активність лізоциму та рівень секреторного імуноглобуліну А (sIgA) ротової рідини, а також міграцію лейкоцитів у ротову рідину та кількість десквамованих клітин. Встановлено, що середньотяжкі та тяжкі форми вітряної віспи перебігають із розвитком таких ускладнень, як піодермія, інфекція сечовивідних шляхів чи загострення хронічної патології сечовидільної системи, бронхіт та бронхопневмонія. У 5 хворих на тяжку форму захворювання діагностували ураження нервової системи у вигляді менінгіту чи менінгоенцефаліту. Особливістю клінічного перебігу вітряної віспи у пацієнтів із ураженням нервової системи була наявність помірного папульозно-везикульозного висипу на шкірі з поодинокими елементами на слизових оболонках, субфебрильна температура тіла. При дослідженні ліквору: помірний лімфоцитарний плеоцитоз, мікрофлори не виявляли. Виявлено виражене порушення місцевого імунітету ротової порожнини у всіх хворих на вітряну віспу: збільшення кількості еміграції лейкоцитів та десквамації епітеліальних клітин в ротовій рідині, а також підвищення рівня лізоциму та sIgA, порівняно з показниками здорових осіб. Завдяки своєчасній діагностиці та вчасно розпочатому лікуванню практично у всіх дорослих хворих на вітряну віспу спостерігали повне видужання. Ключові слова: захворюваність, вітряна віспа, фактори неспецифічної резистентності, ускладнення.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Вітряна віспа займає одне із провідних місць за розповсюдженням у структурі крапельних інфекцій [1]. Згідно з даними літератури, дорослі, хворі на вітряну віспу, становлять біля 15% від їх загальної кількості. Захворюваність на вітрянку у дорослих часто не залежить від пори року, зустрічається на всіх територіях впродовж усього року переважно в молодому віці [3]. Перебіг хвороби у дорослих більш тяжкий

і частіше виникають ускладнення [2, 4]. Досить часто при вітряній віспі виявляються масивні ураження слизової оболонки ротової порожнини. Ротова порожнина має багатокомпонентну систему захисту від патогенних чинників навколишнього середовища. Стійкість слизової оболонки залежить від стану її епітелію, який є активно функціонуючим бар’єром для макромолекул мікробного походження та самих мікроорганізмів. До провідних складових неспецифічного захисту, що пов’язані з функцією моноцитарно-макрофагальної системи людини, відносять лізоцим (мурамідазу), який є одним із основних компонентів лізосомальних структур клітин [7]. Фермент має стимулюючий вплив на розеткоутворення Тта В-лімфоцитів, посилює адгезивні властивості імунокомпетентних клітин, активує систему комплемента як за класичним, так і за альтернативним шляхом, має гістамін- і серотонінпектичну здатність, впливає на різні стадії фагоцитозу, хемокінез, опсонізацію та деградацію антигенного матеріалу. У ротовій рідині концентрація лізоциму значно вища, ніж у сироватці крові [9]. При відсутності лізоциму в слині реалізація імунної відповіді з участю секреторного імуноглобуліну А (sIgA) стає неможливою. Джерелами sIgA слини є плазматичні клітини малих і великих слинних залоз, власне слизова оболонка порожнини рота. Секреторний імуноглобулін А інгібує зв’язування мікроорганізмів із поверхнею епітеліальних клітин слизової оболонки порожнини рота, може запускати альтернативну активацію комплементу та зв’язуватися з нейтрофілами. Він відіграє важливе значення в регуляції нормальної мікрофлори порожнини рота [6]. Враховуючи вищесказане, метою нашого дослідження було проведення аналізу клініко-епідеміологічних особливостей перебігу вітряної віспи у дорослих та дослідження

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

стану неспецифічних факторів захисту ротової рідини. Матеріал і методи дослідження Проаналізовано 295 випадків захворювання на вітряну віспу дорослих пацієнтів, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в обласній клінічній інфекційній лікарні (ОКІЛ) м. Івано-Франківська впродовж 2008-2014 р.р. Діагноз підтверджували за допомогою епідеміологічних критеріїв (контакт із хворими на вітряну віспу), клінічних ознак (наявність поліморфного висипу із його еволюцією) та специфічних лабораторних методів дослідження (визначення IgM та IgG до вірусу вітряної віспи за допомогою імуноферментного аналізу). У 18 хворих на вітряну віспу та 11 здорових людей визначали активність лізоциму та рівень sIgA ротової рідини, а також міграцію лейкоцитів у ротову рідину та кількість десквамованих клітин. Визначення активності лізоциму в ротовій рідині проводили за методом О.В.Бухаріна, з використанням добової культури Micrococus lysodeicticus. Рівень sIgA в ротовій рідині вивчали за методом імуноферментного аналізу апаратом Stat Fax – 303 Micro Strip Reader (USA) за допомогою моноспецифічних сироваток [5]. Міграцію лейкоцитів у ротову порожнину вивчали підраховуючи число лейкоцитів ротовій рідині, виражаючи їх в клітинах/мілілітр (кл/мл). Для визначення кількісного складу клітинних елементів змиву готували мазки з осаду і підраховували кількість десквамованих клітин плоского епітелію ротової порожнини (кл/мкл) [8].

Результати дослідження та їх обговорення У результаті проведених досліджень встановили тенденцію до зростання кількості хворих упродовж 2008-2012 р.р.: в 2008 р. проліковано в ОКІЛ 13 дорослих на вітряну віспу, в 2009 р. – 19 пацієнтів, в 2010 р. – 32, в 2011 р. – 65, в 2012 р. – 62, в 2013 р. – 61, за 9 місяців 2014 р. – 43 дорослих хворих на вітряну віспу. Переважна кількість хворих поступила в осінньо-зимовий період – 212 (71,9%). На контакт із хворими на вітряну віспу вказували 187 (63,4 %) пацієнтів. Середня тривалість інкубаційного періоду – 13,6+1,87 днів. Серед захворілих переважали чоловіки – 174 (59%) хворих, середній вік пацієнтів становив 23,9 ± 1,6 р. У 53 (17,9%) обстежених хворих діагностовано тяжку форму захворювання, в 237 (80,3%) – середньої тяжкості та в 5 (1,7%) – легку форму вітряної віспи. Легка форма захворювання у пацієнтів дорослого віку характеризувалася поодиноким папульозно-везикульозним висипом на шкірі, який тривав впродовж 3-5 діб, з незначними явищами інтоксикації (загальна слабкість, субфебрильна температура тіла) та неускладненим перебігом. В основному такі хворі були госпіталізовані у стаціонар за епідеміологічними показами (проживання в гуртожитку, закритому колективі). Тривалість перебування в стаціонарі дорослих хворих на легку форму вітряної віспи становила 12-13 днів. Середньотяжкі форми вітряної віспи характеризувалися гострим початком, значним папульозно-везикульозним висипом на шкірі і слизових оболонках, помірним інтоксикаційним синдромом тривалістю 5-8 днів. Хворих турбували втома, “розбитість” (100%), головний біль (74,3%), дратівливість (54,1%), субфебрильна (70,8%) або фебрильна температура тіла (29,2%). У 37 (15,6%) пацієнтів відзначали розвиток такого ускладнення як піодермія, у 12 (5,1%) хворих – інфекцію сечовивідних шляхів чи загострення хронічної патології сечовидільної системи, в 10 (4,2%) хворих діагностували бронхіт. Середня тривалість перебування в стаціонарі дорослих хворих на середньотяжку форму вітряної віспи становила 14,8±1,6 дні. Тяжка форма захворювання характеризувалася наявністю генералізованого папульозно-везикульозного висипу на шкірі і слизових оболонках, вираженим інтоксикаційним синдромом із фебрильною лихоманкою (100%) тривалістю 7-10 днів. Хворі скаржилися на загальну слабкість (93,8%), головний біль (100%), порушення сну (72,3%), дратівливість (81,4%). Розвиток піодермії відзначали у 36 (67,9%) хворих, бронхопневмонію діагностували у 9 (17%) пацієнтів, у 7

(13,2%) хворих – інфекцію сечовивідних шляхів чи загострення хронічної патології сечовидільної системи, у 4 (7,5%) пацієнтів – афтозний стоматит та у 2 (3,8%) – реактивний гепатит. У 1 хворого (1,9 %) на тяжку форму вітряної віспи розвинулось таке ускладення як гемофтальм. У 4 (7,5%) хворих на тяжку форму вітряної віспи діагностували ураження нервової системи у вигляді гострого менінгоенцефаліту та у 1 пацієнта (1,9 %) – серозного менінгіту. Дані ускладнення виникали на 4-7-й день захворювання, характеризувалися сильним головним болем, головокружінням, блювотою, загальмованістю, позитивними менінгеальними ознаками, появою мовних розладів, розвитком атаксичного синдрому. Цікавою особливістю клінічного перебігу вітряної віспи у пацієнтів із ураженням нервової системи була наявність помірного папульозно-везикульозного висипу на шкірі з поодинокими елементами на слизових оболонках, незначно виражена інтоксикація, субфебрильна температура тіла. При дослідженні ліквору у пацієнтів із ураженням нервової системи відзначали помірний лімфоцитарний плеоцитоз (до 54-68 х 102/л), протеїнорахію (до 1,66 г/л), мікрофлори не виявляли. В гемограмі спостерігали лейкопенію до 3,4 х 109/л, в протеїнограмі – гіпопротеїнемію (до 52-58 г/л) за рахунок гіпоглобулінемії. Середня тривалість перебування в стаціонарі дорослих хворих на тяжку форму вітряної віспи становила 19,3 ± 1,7 днів. При дослідженні факторів неспецифічного захисту у хворих на вітряну віспу встановили наступні дані. У хворих на вітряну віспу кількість епітеліальних клітин збільшувалась майже до 2 разів і становила (140,7±5,7) кл/мкл (p<0,001), а кількість лейкоцитів – у 2,7 раза і складала (418,5±14,8) кл/мкл (p<0,001), що свідчить про більш виражені запальні зміни. Рівень лізоциму в ротовій рідині хворих на вітряну віспу підвищувався в 2,4 рази, порівняно зі здоровими особами (107,2±6,1) мкг/мл і становив 256,7±9,7 мкг/мл. Схожу закономірність спостерігали і щодо рівня sIgA ротової рідини, який підвищувався в усіх хворих на вітряну віспу у порівнянні із здоровими особами (0,311±0,017) г/л. У хворих на вітряну віспу його рівень був вищим у 1,5 разів і становив 0,467±0,021 г/л (p<0,05). Завдяки своєчасній діагностиці та вчасно розпочатому лікуванню практично у всіх дорослих хворих на вітряну віспу спостерігали повне видужання. Лікувальний комплекс включав палатний режим (ліжковий при тяжкій формі), дієту №15, етіотропну (ацикловір чи валацикловір, специфічний імуноглобулін), патогенетичну (дезінтоксикаційні, протизапальні, антигістамінні середники) та симптоматичну терапію. Хворі із розвитком таких ускладнень, як піодермія, інфекція сечовивідних шляхів чи загострення хронічної патології сечовидільної системи, бронхіт та бронхопневмонія, –отримували антибактеріальні середники. Пацієнти із ураженням нервової системи знаходилися на лікуванні у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

Таблиця 1. Показники неспецифічної резистентності ротової рідини у хворих на вітряну віспу (M±m) Здорові, Вітряна віспа, Показники n=11 n=18 Кількість лейкоцитів, кл/мл 150,5±7,3 418,5±14,8 p<0,001 Десквамований епітелій, кл/мкл 72,4±3,3 140,7±5,7 p<0,001 Лізоцим, мкг/мл 107,2±6,1 256,7±9,7 p<0,001 sIgA, г/л 0,311±0,017 0,467±0,021 p<0,05 Примітки: p – статистично вірогідна різниця, порівняно з клінічно здоровим пародонтом та ГП

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

ОКІЛ. У комплексному лікуванні вони отримували препарати ацикловіру та валацикловіру (довенно та перорально) в добовій дозі 3,0-4,0 г, цефалоспоринові антибіотики ІІІ покоління (цефтріаксон, цефтазидим) в добовій дозі 2,0-4,0 г, лаферобіон 2-4 млн. од/добу, препарати імуноглобулінів. Після завершення заразного періоду для подальшої реабілітації та диспансеризації дані хворі з позитивною динамікою переводилися в неврологічні відділення багатопрофільних клінік. Висновки 1. Упродовж 2008-2014 р.р. кількість дорослих хворих на вітряну віспу, які щорічно знаходились на стаціонарному лікуванні в ОКІЛ, зросла в 4-5 разів. 2. Середньотяжкі та тяжкі форми захворювання перебігали, найчастіше, з розвитком таких ускладнень, як піодермія; інфекція сечовивідних шляхів чи загострення хронічної патології сечовидільної системи; бронхіт; бронхопневмонія. 3. Ураження нервової системи у вигляді гострого менінгіту чи менінгоенцефаліту відзначали у 5 (9,4%) хворих на тяжку форму вітряної віспи. Пацієнти із ураженням нервової системи для подальшої реабілітації та диспансеризації переводилися в неврологічні стаціонари. 4. Встановлено виражене порушення місцевого імунітету ротової порожнини у всіх хворих на вітряну віспу, а саме: клітинно-фагоцитарної ланки – збільшення кількості еміграції лейкоцитів в 2,67 разів (p<0,001), десквамації епітеліальних клітин – в 2 рази (p<0,01), гуморальної ланки – підвищення рівня лізоциму в 2,4 рази (p<0,01) та sIgA – в 1,5 разів (p<0,01), порівняно з показниками здорових осіб. Перспективи подальших досліджень Враховуючи отримані дані, згідно з якими рівень захворюваності на вітряну віспу, а також кількість ускладнень з боку центральної нервової системи за останні роки підвищуються, постає питання подальшого вивчення не лише клінічних проявів і стану неспецифічної резистентності, а й вираженості запального процесу у хворих на вітряну віспу, залежно від локалізації ускладнень. Література 1. Вітряна віспа: аналіз проблеми та шляхи вирішення / За ред. О.П. Сельнікової, Л.М. Чудної, О.Й. Гриневича. – К.: АТЗТ “Телеоптик”, 2003. – 88 с. 2. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: В 3 т., К.: Здоров’я, 2001. – Т.1 – 904 с. 3. Епідеміологія / Ю.Д. Гоц, І.П. Колеснікова та ін. – К.: Асканія, 2007. – 360 с. 4. Інфекційні хвороби: підручник / за ред. О.А. Голубовської. – Київ: ВСВ «Медицина», 2012. – 728 с. 5. Посібник з лабораторної імунології / [Л. Є. Лаповець, Б. Д. Луцик, Г.Б. Лебедь, В. М. Акімова]. Львів, 2008. 268 с. 6. Сергеева И. Е. Показатели и механизмы функциональной активности фагоцитирующих клеток у больных генерализованным пародонтитом / И. Е. Сергеева, А. В. Борисенко // Дентальные технологии. – 2010. – № 2. – С. 16-21. 7. Сидельникова Л. Ф. Влияние жевательной загрузки на состав и свойства ротовой жидкости и ткани пародонта / Л. Ф. Сидельникова, С. М. Захарова, Ж. И. Рахний // Современная стоматология. – 2010. – № 1. – С. 62-64. 8. Терапевтична стоматологія. Том 3. Захворювання пародонта / [Н. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко, А. М. Політун та ін.] ; за ред. А. В. Борисенка. – К. : Медицина, 2008. – 614 с. 9. Saliva as a main component of oral cavity ecosystem. Part II. Defense mechanisms / A.K. Jankowska, D. Waszkiel, A. Kobus [et al.] // Wiad Lek. – 2007. – № 5-6 (60). – P. 253-257.

Пришляк А.Я., Бойчук А.П., Кобрин Т.З., Пюрик В.Ф., Мазу-рок У.Я., Кобрин О.П.1 , Кобрин Н.Т.1, Гуровская Н.П.2, Верес А.В.2 Клинико-эпидемиологические особенности течения и состояние неспецифической защиты ротовой полости у больных ветряной оспой Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии 1 Кафедра терапевтической стоматологии Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г.Ивано-Франковск, Украина 2 Областная клиническая инфекционная больница, г. ИваноФранковськ Резюме. Обследовано 295 взрослых больных ветряной оспой, которые находились на стационарном лечении в областной клинической инфекционной больнице г. Ивано-Франковска в течении 2008-2014 гг. У 18 больных ветряной оспой и 11 здоровых людей определяли активность лизоцима и уровень секреторного иммуноглобулина А (sIgA) ротовой жидкости, а также миграцию лейкоцитов в ротовую жидкость количество десквамированных клеток. Установлено, что среднетяжелые и тяжелые формы ветряной оспы протекают с развитием таких осложнений, как пиодермия, инфекция мочевыводящих путей или обострение хронической патологии мочевыделительной системы, бронхит и бронхопневмония. У 5 больных тяжелой формой заболевания диагностировали поражение нервной системы в виде менингита или менингоэнцефалита. Особенностью клинического течения ветряной оспы у пациентов с поражением нервной системы было наличие умеренного папулёзновезикульозни сыпи на коже с редкими элементами на слизистых оболочках, субфебрильная температура тела. При исследовании ликвора: умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, микрофлоры не проявляли. Выявлено выраженное нарушение местного иммунитета полости рта у всех больных ветряной оспой: увеличение количества эмиграции лейкоцитов и десквамации эпителиальных клеток в ротовой жидкости, а также повышение уровня лизоцима и sIgA, по сравнению с показателями здоровых лиц. Благодаря своевременной диагностике и своевременно начатом лечению практически у всех взрослых больных ветряной оспой наблюдали полное выздоровление. Ключевые слова: заболеваемость, ветряная оспа, факторы неспецифической резистентности, осложнения. О.Ya. Pryshliak, O.P. Boichuk, T.Z. Kobryn, V.F. Pyrik, U.Ya. Mazurok, О.P.Kobryn1, N.T. Kobryn1 , N.P. Hurovska2, О.V. Veres2 Clinical and Epidemiological Features of Course, and the State of Non-Specific Protection of Oral Cavity in Patients with Chicken Pox 1 Department of Infectious Diseases and Epidemiology, Department of Therapeutic Dentistry Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine 2 Oblast Clinical Hospital of Infectious Diseases, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The study involved 295 adult patients with chicken pox who were hospitalized in the Oblast Clinical Hospital of Infectious Diseases in Ivano-Frankivsk during the period of 2008-2014. In 18 patients with chicken pox and 11 healthy people we determined the lysozyme activity and the level of secretory immunoglobulin A (sIgA) of oral fluid, and also the migration of leukocytes in oral fluid and quantity of desquamative cells. It was defined that moderate and severe forms of chickenpox were accompanied with the development of such complications as pyoderma, urinary tract infection or exacerbation of chronic diseases of the urinary system, bronchitis and pneumonia. In 5 patients with severe form of the disease we diagnosed nervous affections such as meningitis or meningoencephalitis. The peculiarity of the clinical course of chicken pox in patients with the nervous system lesion was the presence of moderate papular and vesicular skin rash with single elements on the mucous membranes and low-grade fever. In the study of cerebrospinal fluid there was a moderate lymphocytic pleocytosis, no microorganisms were found. There was revealed an expressed defection of local immunity in the oral cavity in all the patients with chicken pox: increased number of leukocytes emigration and desquamation of epithelial cells in the oral fluid, and the increase in the levels lysozyme and sIgA, compared with the indicators of healthy people. Thanks to timely diagnosis and the fact that treatment had been started in time, almost all the adult patients with chicken pox completely recovered. Keywords: morbidity, chicken pox, factors of non-specific resistance. Надійшла 19.01.2015 року.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 УДК: 616.233-002.1-036.82:612.015.39:577.175.52

Решетар Д.В. Показники оксидантно-антиоксидантної системи та ендогенної інтоксикації у реконвалесцентів після негоспітальних пневмоній Державна установа «Науково-практичний медичний центр «Реабілітація» МОЗ України», м. Ужгород, Україна Резюме. Мета роботи – вивчити особливості метаболічних процесів у системі перекисне окиснення ліпідів (ПОЛ) – антиоксидантний захист (АОЗ) та прояви ендогенної інтоксикації хворих на негоспітальні пневмонії (НП) в гострому періоді захворювання та після антибіотикотерапії у взаємозв’язку з наявністю бронхообструкції. Матеріали і методи. Обстежено 81-го хворого на НП неважкого перебігу, віком 21-65 років на 2-й день госпіталізації та після антибіотикотерапії. Рівні продуктів ПОЛ, активність АОЗ та вміст молекул середньої маси (МСМ) у крові визначали за загальноприйнятими методиками. Результати. У хворих на НП в гострому періоді захворювання спостерігалось надлишкове накопичення переважно кінцевих продуктів ПОЛ, яке поєднувалось з недостатньою активацією АОЗ, що проявлялось зменшенням активності супероксиддисмутази (СОД) і каталази у 1,2 та 1,6 разів відповідно та призводило до достовірного збільшення (в 2,8 разів), коефіцієнта оксидантного стресу. Вміст МСМ, які є маркерами ендогенної інтоксикації, також був достовірно підвищеним. Після антибіотикотерапії відзначено наростання рівнів первинних і проміжних продуктів ПОЛ, порівняно з гострим періодом, при збереженні високого рівня основ Шиффа (ОШ) та МСМ. Висновки. 1. У хворих на НП неважкого перебігу в гострому періоді хвороби спостерігається дисбаланс в системі оксидантиантиоксиданти, що проявляється активацією процесів ПОЛ переважно на кінцевих етапах реакції на тлі зниження активності СОД і каталази та супроводжується вираженою ендогенною інтоксикацією. 2. Загальноприйнята при НП терапія суттєво не впливає на досліджувані процеси, спостерігається збільшення рівнів первинних і проміжних продуктів ПОЛ на тлі високого рівню ОШ, збереження низької активності СОД і каталази та підвищених рівнів МСМ, причому у хворих з проявами бронхообструкції виявлені метаболічні порушення є більш суттєвими. Ключові слова: негоспітальна пневмонія, перекисне окиснення ліпідів, антиоксидантний захист, ендогенна інтоксикація.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. На сьогодні негоспітальні пневмонії (НП) займають одне з провідних місць у структурі бронхо-легеневої патології зі збереженням тенденції до підвищення захворюваності [10,11]. Не дивлячись на достатній арсенал сучасних протимікробних препаратів, НП залишається не тільки широко поширеним, але і потенційно небезпечним для життя захворюванням, яке займає перше місце серед причин смертності від інфекційних захворювань [6, 9]. В дослідженнях останніх років показано, що будь-який запальний процес супроводжується порушенням метаболічних механізмів регуляції кисневого гомеостазу в клітинах. Це призводить до збільшення продукції активних форм кисню, виснаження антиоксидантів та посилення ліпопероксидації [5, 7, 8]. Необхідно відзначити, що порушення балансу в системі ПОЛ-АОЗ при гострих або хронічних запальних процесах, в тому числі й при НП, можуть сприяти накопиченню токсичних сполук, що призводить до виникнення ендогенної інтоксикації [2]. Мета роботи – вивчити особливості метаболічних процесів у системі ПОЛ-АОЗ та прояви ендогенної інтоксикації хворих на НП в гострому періоді захворювання та після завершення антибіотикотерапії (в періоді ранньої реконвалесценції) у взаємозв’язку з наявністю бронхообструкції. Матеріал і методи дослідження Обстежено 81-го хворого на НП неважкого перебігу віком 21-65 років, які в гострому періоді хвороби проходили стаціонарне лікування. Діагноз НП встановлювався на основі характерних для даного захворювання епідеміологічних, клініко-рентгенологічних

та лабораторних даних. Проведено також комплекс лабораторних обстежень у контрольній групі практично здорових осіб (26 обстежених). Біохімічні дослідження крові проводили на 2-ий день госпіталізації та після антибіотикотерапії. Визначали рівні первинних (ізольовані подвійні зв’язки – ІПЗ, дієнові кон’югати – ДК), проміжних (кетодієни – КД) вторинних (малоновий диальдегід - МДА) та кінцевих (основи Шиффа - ОШ) продуктів ПОЛ у крові за методикою Овсяннікової Л.М. і співавторів [3]. Стан АОЗ вивчали за активністю каталази та супероксиддисмутази (СОД) в еритроцитах крові за загальноприйнятими методиками [3]. Для кількісної оцінки вираженості дисбалансу в системі ПОЛ-АОЗ розраховували коефіцієнт оксидантного стресу (Кос) [1]. Вираженість ендогенної інтоксикації оцінювали за вмістом молекул середньої маси (МСМ) у сироватці крові спектрофотометричним методом [4]. Результати лабораторних досліджень оброблені методами варіаційної статистики, розраховані середні величини (М) та їх похибки (m). Відмінності встановлювали за t критерієм Стьюдента. Зміни вважали достовірними при р<0,05. Статистичну обробку результатів проводили за допомогою стандартних комп’ютерних програм Excel.

Результати дослідження та їх обговорення У хворих на НП в гострому періоді захворювання спостерігалось надлишкове накопичення переважно кінцевих продуктів ПОЛ -ОШ (табл.1). Водночас, відзначено недостатню активацію АОЗ, що проявлялось зменшенням активності ключових ферментів АОЗ - СОД та каталази у 1,2 та 1,6 разів відповідно та призводило до достовірного збільшення (в 2,8 разів), коефіцієнта оксидантного стресу, який підтверджував наявність порушень оксидантно - антиоксидантної рівноваги. Такий стан досліджуваних показників свідчить про дискоординацію процесу ПОЛ в організмі та підвищення інтенсивності пошкоджуючого впливу вільнорадикального окислення ліпідів на біологічні мембрани. Крім того, на момент госпіталізації у хворих на НП вміст МСМ, які є маркерами ендогенної інтоксикації, був достовірно вищим, порівняно з контролем (табл.1). Слід відзначити, що надмірне накопичення ОШ і МСМ на тлі пригніченої активності АОЗ може володіти високим реактивним потенціалом та токсичним ефектом. Сполуки даної природи, зумовлюючи мембранодеструктивні зміни в клітинах неспецифічної резистентності, сприяють зниженню резистентності до інфекційних агентів і можуть бути причиною прогресування запального процесу. Після антибіотикотерапії, незважаючи на позитивну динаміку клінічних проявів хвороби, відзначено подальше наростання метаболічних порушень (табл.1). Так, вміст первинних і проміжних продуктів ПОЛ, порівняно з гострим періодом, достовірно зростав, а рівень ОШ залишався достовірно вище контролю. Такий стан системи ПОЛ вказує на відсутність позитивного впливу антибіотикотерапії на мембранодеструктивні зміни клітин організму. На противагу цьому, активність каталази достовірно зростала, хоча залишалась нижче рівню контролю, а активність СОД не змінювалась, залишаючись дещо нижчою від рівня практично здорових осіб (табл.1). За таких умов інтегральний показник, що характеризує баланс в цій системі – Кос залишався достовірно підвищеним (у 3 рази). Зміни показників системи ПОЛ-АОЗ супроводжувались також збереженням високого рівня ендогенної інтоксикації за даними МСМ (табл.1). Отримані дані вказують на істотні метаболічні порушення у хворих на НП та незавершеність патологічного процесу в бронхо-легеневій системі після завершення загальноприй-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 1. Характеристика показників ПОЛ-АОЗ та рівню МСМ у хворих на негоспітальні пневмонії в різні періоди захворювання Період ранньої реконвалесценції Контрольна Гострий Показники, при ОФВ1 при ОФВ1 група період В цілому одиниці виміру >80%  80% (n=26) (n=41) (n=81) (n=41) (n=40) ІПЗ, од.оп.г./ мл 2,61±0,14 2,51±0,09 2,83±0,08 2,75±0,10 2,89±0,12 р0 <0,2 <0,2 р р1<0,02 ДК, од.оп.г./мл 1,27±0,08 1,22±0,07 1,42±0,05 1,36±0,05 1,48±0.08 р0 <0,2 <0,1 р р1<0,05 p2 <0,2 КД, од.оп.г./мл 0,62±0,05 0,65±0,02 0,73±0,02 0,71±0,03 0,76±0,04 р0 <0,1 <0,2 <0,05 р р1<0,01 МДА, нмоль/мл 3,49±0,0,21 3,79±0,10 3,62±0,07 3,52±0,10 3,71±0,10 р0 <0,3 р1<0,3 <0,3 р ОШ, од.оп.г./мл 0,29±0,02 0,35±0,01 0,36±0,02 0,33±0,01 0,38±0,02 р0 <0,01 <0,01 <0,1 <0,01 р p2<0,05 СОД, oд/мг Нb 4,14±0,36 3,47±0,10 3,57±0,08 3,56±0,11 3,61±0,11 р0 <0,1 <0,2 <0,2 <0,2 Каталаза, % 72,2±0,80% 44,2±1,14 50,3±1,10 50,4±1,71 50,3±1,44 р0 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 р р1<0,001 Кос 1,09±0,11 3,16±0,47 3,30±0,32 2,68±0,37 3,89±0,42 р0 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 р p2<0,05 МСМ,ум.од. 0,50±0,04 0,66±0,03 0,70±0,02 0,69±0,02 0,75±0,03 р0 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 р р2<0,2 Примітки: р0 – достовірність різниці показників хворих і контролю; р – достовірність різниці показників між групами хворих; р1 - достовірність різниці показників в гострому періоді та в період ранньої реконвалесценції; p2 – достовірність різниці показників реконвалесцентів з проявами бронхообструкції та без неї

нятого антибактеріального медикаментозного лікування, що обумовлює доцільність застосування засобів з антиоксидантним впливом як в розпалі хвороби, так і в періоді ранньої реконвалесценції. Проведено також аналіз показників оксидативного стресу та ендогенної інтоксикації залежно від наявності бронхообструкції (табл.1). У хворих на НП з обструктивними змінами вентиляції вміст продуктів ПОЛ дещо зростав, порівняно з контролем, а вміст ОШ був достовірно вищим за такий у пацієнтів без порушень вентиляції. Водночас, рівні ферментів АОЗ не залежали від наявності бронхообструкції і були зниженими в обох групах хворих. Однак, активація процесів ПОЛ у хворих з обструкцією бронхів зумовила певне зростання Кос, що вказує на патогенетичну роль оксидативного стресу в розвитку бронхообструктивного синдрому. Слід також відзначити, що прояви ендогенної інтоксикації при наявності бронхообструкції також були дещо більш вираженими. Отже, в результаті проведених досліджень встановлено, що у більшості хворих на НП спостерігався оксидантний стрес, який супроводжувався підвищеною інтенсивністю утворення продуктів ПОЛ, особливо кінцевих, на тлі зниженого контролю з боку антиоксидантної системи та поєднувався з накопиченням МСМ. Причому, у хворих на НП в періоді ранньої реконвалесценції та з явищами бронхообструкції, зростання вмісту продуктів ПОЛ і рівня МСМ було більш істотним, що свідчить про більш глибокі біохімічні порушення в цих випадках. Такий стан досліджуваних систем може бути однією з причин розвитку віддалених ускладнень та хронічних інфекційно-запальних процесів в бронхо-легеневій системі.

Висновки 1. У хворих на НП неважкого перебігу в гострому періоді хвороби спостерігається дисбаланс в системі оксиданти-антиоксиданти, що проявляється активацією процесів ПОЛ переважно на кінцевих етапах реакції на тлі значного зниження активності антиоксидантних ферментів (СОД і каталази) та супроводжується вираженою ендогенною інтоксикацією. 2. Загальноприйнята при НП терапія суттєво не впливає на досліджувані процеси, спостерігається збільшення рівнів первинних і проміжних продуктів ПОЛ на тлі високого рівня ОШ, збереження низької активності СОД і каталази та підвищених рівнів МСМ, причому у хворих з проявами бронхообструкції виявлені метаболічні порушення є більш суттєвими. Перспективи подальших досліджень Отримані дані вказують на необхідність розробки комплексів відновлювального лікування із залученням антиоксидантних впливів для попередження розвитку рецидивуючих та хронічних інфекційно-запальних процесів у бронхо-легеневій системі. Література

1. Абакумов М.М. Оксидантный стресс при сочетанных ранениях груди и живота / М.М. Абакумов, П.П. Голиков, А.Н. Погодина [и др.] // Рос. мед. журнал. – 2002. - №6. – С. 25-27. 2. Афанасьева А.Н. Синдром эндогенной интоксикации и система воспалительного ответа: общность и различия / А.Н. Афанасьева, И.Н. Одинцова, В.В. Удут // Анастезиология и реаниматология. – 2007. – №4. – С. 67–71. 3. Біохімічні та біофізичні методи оцінки порушень окислювального гомеостазу в осіб, що зазнали радіаційного впливу внаслідок аварії на ЧАЕС: методичні рекомендації / Л.М. Овсяннікова [та ін.] Київ: Друкарня Агенства “Чорнобильінтерінформ”, 1999. – 18 с. 4. Габриэлян Н.И. Скриннинговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях: методические рекомендации / Н.И. Габриэлян, Э.Р. Левицкий, А.А. Дмитриев. – Москва, 1985. – 19 с. 5. Жадан В.М. Оцінка деяких показників оксидантно-антиоксидантної системи у хворих на ідіопатичні інтерстиціальні пневмонії / В.М. Жадан // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛінфекції. – 2011. – №2. – С. 34-37. 6. Негоспітальна пневмонія: стандарти діагностики, сучасна антибактеріальна терапія / Р.С. Козлов, Т.О. Перцева, В.В. Дмитриченко, С.С. Сімонов // Укр. мед. часопис. – 2011. – №6. – С. 59–63. 7. Новоселов В.И. Роль пероксиредоксинов при окислительном стрессе в органах дыхания / В.И. Новоселов // Пульмонология. – 2012. – №1. – С. 83-87. 8. Ногаев Б.С. Показатели прооксидантной и антиоксидантной систем крови при пневмонии бактериальной и вирусной этиологии / Б.С. Ногаев, З.О. Иванова // Тер. архив. – 2010. – №3. – С. 38–42. 9. Обгрунтування тривалості антибактеріальної терапії хворих на тяжкі негоспітальні пневмонії / Т.О. Перцева, Т.В. Кіреєва, К.О. Бєлослудцева, Н.Н. Петрик // Укр. пульмонол. журнал. – 2013. - №3. – С.68-72. 10. Пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика антибактеріальна терапія : під ред. Ю.І. Фещенка. – Київ, 2013. – 134с. 11. Watkins R.R. Diagnosis and Management of CommunityAcquired Pneumonia in Adults / R.R. Watkins, T.L. Lemonovich / / Am. Fam. Physician. – 2011. – Vol. 83, № 11. – P. 1299 – 1306.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 Решетарь Д.В. Показатели оксидантно-антиоксидантной системы и эндогенной интоксикации у реконвалесцентов после внебольничных пневмоний Государственное учреждение «Научно-практический медицинский центр« Реабилитация »МОЗ Украины», г. Ужгород, Украина Резюме. Цель работы - изучить особенности метаболических процессов в системе перекисное окисление липидов (ПОЛ) антиоксидантная защита (АОЗ) и проявления эндогенной интоксикации у больных с внебольничной пневмонией (ВП) в остром периоде заболевания и после антибиотикотерапии во взаимосвязи с наличием бронхообструкции. Материалы и методы. Обследован 81 больной с ВП нетяжелого течения в возрасте 21-65 лет на 2-й день госпитализации и после антибиотикотерапии. Уровни продуктов ПОЛ, активность АОЗ и содержание молекул средней массы (МСМ) в крови определяли по общепринятым методикам. Результаты. У больных с ВП в остром периоде заболевания наблюдалось избыточное накопление преимущественно конечных продуктов ПОЛ, которое сочеталось с недостаточной активацией АОЗ, что проявлялось уменьшением активности супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы в 1,2 и 1,6 раза соответственно и приводило к достоверному увеличению (в 2,8 раза), коэффициента оксидантного стресса. Содержание МСМ, которые являются маркерами эндогенной интоксикации, также было достоверно повышенным. После антибиотикотерапии отмечено нарастание уровней первичных и промежуточных продуктов ПОЛ по сравнению с острым периодом при сохранении высокого уровня оснований Шиффа (ОШ) и МСМ. Выводы. 1. У больных с ВП нетяжелого течения в остром периоде заболевания наблюдается дисбаланс в системе оксидантыантиоксиданты, который проявляется активацией процессов ПОЛ преимущественно на конечных этапах реакции на фоне снижения активности СОД и каталазы и сопровождается выраженной эндогенной интоксикацией. 2. Общепринятая при ВП терапия не оказывает существенного влияния на исследуемые процессы, наблюдается повышение уровня первичных и промежуточных продуктов ПОЛ на фоне высокого уровня ОШ, сохранения низкой активности СОД и каталазы, а также повышенных уровней МСМ, при чем у больных с бронхообструкцией, обнаруженные метаболические нарушения являются более существенными. Ключевые слова: внебольничная пневмония, перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита, эндогенная интоксикация.

D.V. Reshetar Indices of the Oxidant andAntioxidant System and Endogenous Intoxication in the Convalescents After Community-Acquired Pneumonia Government Institution “The Scientific medical centre “Rehabilitation” Ministry of Health of Ukraine”, Uzhgorod, Ukraine Abstract. The objective was to study the peculiarities of metabolic processes in the system of lipid peroxidation - antioxidant defense and the manifestations of endogenous intoxication in patients with community acquired pneumonia in the acute stage of the disease and after antibiotic therapy in their interrelation with bronchial obstruction. Materials and methods. 81 patients with non-severe community acquired pneumonia at the age of 21 to 65 years were examined on the 2nd day of the hospitalization and after completing antibiotic therapy. The levels of lipid peroxidation products, activity of the antioxidant defense and levels of middle-mass molecules in the blood were determined by conventional methods. Results. Excessive accumulation of mainly final lipid peroxidation products in combination with insufficient activation of antioxidant defense was observed in patients with community acquired pneumonia at the acute stage of the disease. It manifested in the decrease in activity of superoxide dismutase by 1.2 times and the activity of catalase by 1.6 times causing statistically significant increase (by 2.8 times) in the level of oxidative stress coefficient. The level of middle-mass molecules, the markers of endogenous intoxication, also significantly increased. In comparison with the acute stage, increase in the levels of primary and intermediate products of lipid peroxidation was observed after antibacterial therapy while maintaining the high levels of Schiff’s base and middle-mass molecules. Conclusions. The acute period of non-severe community-acquired pneumonia is characterized by imbalance in the oxidant and antioxidant system with the activation of lipid peroxidation processes mainly at the final stages of the reaction on the background of decreased activity of superoxide dismutase and catalase. It is associated with severe endogenous intoxication. The conventional therapy in case of the community-acquired pneumonia does not significantly influence the studied processes. Increase in the levels of the primary and intermediate products of the lipid peroxidation on the background of high level of Schiff’s base, preservation of low activity of superoxide dismutase and catalase were determined. Moreover, metabolic disorders were more significant in patients with symptoms of bronchial obstruction. Keywords: community-acquired pneumonia, lipid peroxidation, antioxidant protection, endogenous intoxication. Надійшла 19.01.2015 року.

УДК 616.314-089.23+613.955+504.0.54

Рожко-Гунчак О.М. Роль преортодонтичного лікування дітей в комплексній профілактиці зубощелепних аномалій Кафедра ортопедичної стоматології (зав.каф. – проф. З.Р. Ожоган) Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. У результаті проведених клінічних досліджень дітей, які проживають в різних екологічних умовах Прикарпаття, експериментальних досліджень на тваринах по вивченню впливу солей важких металів на розвиток та протікання кісткового метаболізму, удосконалено методики комплексного преортодонтичного лікування зубощелепних аномалій у дітей та їх профілактики. Нами проведено комплексне преортодонтичне лікування 120 дітей, які проживають в різних екологічних умовах Прикарпаття. Вік дітей становив 6 та 12 років. За результатами дослідження доказана беззаперечна перевага проведення преортодонтичного лікування у дітей, які проживають в екологічно неблагоприємних умовах з метою профілактики та розповсюдженості важких форм ЗЩА. Ключові слова: діти, зубощелепні аномалії, преортодонтичне лікування.

Постановка проблеми та аналіз останніх досліджень. Здоров’я дитячого населення – важливий індикатор стану екології в країні. Несприятливі умови проживання привели до того, що в дітей до 14 років за останні роки захворюваність збільшилась на 50%, а у підлітків на 64% [1, 2]. За даними [3, 4, 5, 6] негативний вплив навколишнього середовища на дітей тільки посилюється, які є найбільш вразливі до таких умов. Географічно Прикарпаття і Карпати є несприятливими за деякими показниками екологічного благополуччя, зокрема викидами промислових підприємств та наявності в ґрунтах солей важких металів [7], що створює серйозні загрози для дитячого населення. Питаннями первинної профілактики зубощелепних

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 Індекс Moyers

Індекс McNamara 24 23 22 21

23,83 23,17 23,10

23,34

33 22,30 21,81 21,00 21,24

32 27

20 19 18 17

22 17 верхня щелепа

нижня щелепа групи дітей

до лікування загальнопр ийнята методика

у досконалена методика до ліку вання

Рис. 1. Динаміка змін показників індексу Moyers у дітей на верхній та нижній щелепах у процесі лікування

аномалій у дітей займалися [8, 9, 10, 11], вони доказали високу ефективність преортодонтичного лікування дітей, але такі дослідження є поодинокими і потребують подальшого вивчення, спостереження та наукового аналізу. Вивчення розповсюдженості ЗЩА у дітей, характер їх прогресування та клінічного протікання є актуальним завданням, а отримані результати преортодонтичного лікування та профілактики ЗЩА вказують на провідну роль проведених заходів. Матеріал і методи дослідження З метою визначення ролі преортодонтичного лікування та профілактики ЗЩА у дітей, які проживали в екологічно неблагоприємних умовах, проведено лікування у 120 дітей, які проживали та навчалися в с. Горохолино, с. Старуня та м. Івано-Франківську. Для визначення ролі преортодонтичного лікування діти були розділені на 3 групи. Перша група – 60 дітей, преортодонтичне лікування яким проводилось за удосконаленою методикою. Перша А група – 60 дітей, через 1 рік після преортодонтичного лікування проведеного за удосконаленою методикою. Друга група – 60 дітей, ортодонтичне лікування яким проведено з використанням стандартних трейнерів. Друга А група – 60 дітей, через 1 рік після ортодонтичного лікуваня, яке проведене з використанням стандартних трейнерів. Третя група – 20 дітей без зубощелепних аномалій. Всі діти основної групи з метою нормалізації кісткового метаболізму отримували препарат «Кальцемін» по 2 табл. на добу протягом місяця. Кратність курсів - 2 рази на рік. Перед призначенням препарату «Кальцемін» отримували консультацію педіатра. Ефективність комплексного преортодонтичного лікування дітей у різних групах проводили за допомогою вивчення динаміки змін індексів Moyers, McNamara та Шварца.

Результати дослідження та їх обговорення Проводячи оцінку індексу Moyers, можна охарактеризувати отримані дані наступним чином. Що стосується динаміки змін показників індексу Moyers у дітей на верхній та нижній щелепах дані наведені на рис. 1. У дітей на верхній щелепі показник індексу становив 23,83 (+1,27, m +0,14) до лікування, а після лікування, яке було проведено за удосконаленими методами 23,17 (+1,17, m +0,15), у групі дітей, яким ортодонтичне лікування проводилося за загальновідомими методиками, до лікування показник склав 23,10 (+0,86, m +0,11), а після лікування 23,10

групи дітей до лікування удосконалена методика загальноприйнята методика до лікування Рис. 2. Динаміка змін показників індексу McNamara у дітей у процесі лікування

(+0,86, m +0,11). Що стосується дітей з дефіцитом місця в зубній дузі для 543|345 543|345, то: на нижній щелепі у групі дітей, яким було проведено ортодонтичне лікування за запропонованими удосконаленнями показник індексу до лікування склав 21,24 (+1,19, m +0,16), після лікування він зріс і становив 22,30 (+1,14, m +0,16). У дітей, які складали групу, яким ортодонтичне лікування було проведено за загальновідомими методиками, показник індексу до лікування склав 21,00 (+1,00, m +0,13), а після лікування 21,81 (+1,13, m +0,15). Отримані результати підтверджуються загальновідомими даними про те, що в дітей цих груп було діагностовано в основному прогнатичне співвідношення щелеп, про це свідчать також статистичні дані і дані наших досліджень. У групі порівняння ортодонтичне лікування дітям проводилося за загальноприйнятими методиками (трейнери Т4К І і ІІ), нами отримано таку ж залежність як і в основній групі дітей, але інтенсивність процесу і кінцевий результат в основній групі дітей вищі, ніж у групі порівняння, про що свідчать також і статистичні дані щодо прогнозованості результатів лікування. Позитивна динаміка відзначена у дітей, яким лікування проводилося за запропонованими удосконаленнями, дані наведені на рис. 2. Так, у групі дітей яким ортодонтичне лікування проводилося за запропонованими удосконаленнями показники індексу McNamara до лікування склали 27 (U=29,00) і відзначено різке зростання даного показника до 33 (U=34,00) після проведеного лікування, що вказує на реальну появу місця на верхній щелепі для зубів у ділянці 6 | 6. Зовсім інша динаміка спостерігалася у дітей, лікування яким проведено за загальновідомими методиками, так показник індексу McNamara до лікування склав 28 (U=29,00), а після лікування мав незначний ріст і становив 29 (U=33,00), проте необхідно відмітити, що позитивна динаміка росту вказаного індексу все-таки була, хоча і не мала прогресування як у основній групі дітей. Вивчивши динаміку змін індексу McNamara в процесі ортодонтичного лікування дітей у різних групах, ми встановили чітку закономірність зростання даного індексу, що вказує на позитивний ефект від лікування. Фактичні показники вказаного індексу та статистичні дані підтверджували переваги та швидкість змін індексу на верхній щелепі та у дітей, лікування яким проведено за запропонованими мето-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

небрагоприємних умовах, доведена за допомогою індексів Шварца, Moyers і McNamara.

Індекс Шварца

3,0

3,0 3 2,0

2,0

2 1

Література 1,0

1,0 0

0 верхня щелепа

нижня щелепа групи дітей

до лікування удосконалена методика загальноприйнята методика до лікування Рис. 3. Динаміка змін показників індексу Шварца у дітей під час лікування на верхній та нижній щелепах у процесі лікування

диками. Це в свою чергу дозволило нам достовірно спрогнозувати появу місця на верхній щелепі для зубів в ділянці 6 | 6. Важливим у плані оцінки результатів ортодонтичного лікування і прогнозу на майбутнє є вивчення індексу Шварца. Індекс Шварца доповнює дані, які отримані при вивченні індексів Moyers і McNamara. Індекс Шварца дозволив нам оцінити позицію (положення) нижньої щелепи в архітектоніці черепа і в періоді активного кісткового росту дитини. Динаміку змін показників індексу Шварца у дітей під час ортодонтичного лікування представлено на рис. 3. Отримано узагальнюючі дані про динаміку змін індексу Шварца у дітей на верхній щелепі, так у основній групі дітей вказаний індекс становив 2,00 (L=0,00; U=4,00), а після лікування знизився і становив 0,00 (L=0,00; U=1,00). Аналізуючи дані, наведені на рис. 3, відзначаємо незаперечні переваги запропонованих методик над загальноприйнятими. Показник індексу Шварца до лікування у групі дітей порівняння становив 3,00 (L=0,00; U=4,00), а після лікування 1,00 (L=0,00; U=4,00), тобто динаміка змін є зниженою і показники індексу Шварца, як і показники індексів Moyers і McNamara на це вказують. Аналізуючи дані приведені на рис. 3 щодо змін індексу Шварца на нижній щелепі можна констатувати однотипність змін як на верхній, так і на нижній щелепах. В основній групі дітей показник індексу становив 2,00 (L=0,00; U=3,00), після лікування знизився до 0,00 (L=0,00; U=1,00), у групі дітей порівняння показник індексу до лікування становив 3,00 (L=0,00; U=4,00), після закінчення терміну лікування 1,00 (L=0,00; U=4,00). Висновки 1. Удосконалена методика преортодонтичного лікування за допомогою розробленої індивідуальної преортодонтичної тимчасової шини-капи та профілактики ЗЩА шляхом прийому препарату «Кальцемін» за схемою, дозволила покращити лікування на початкових стадіях і найголовніше – призупинити динаміку прогресування ЗЩА, що є методом вибору перед ортодонтичним лікуванням у високоспеціалізованих лікувальних закладах. 2. Незаперечна роль преортодонтичного лікування та профілактики ЗЩА у дітей, які проживають в екологічно

Перспектива подальших досліджень Перспективним є подальше вивчення віддалених результатів преортодонтичного лікування дітей, які проживають в екологічно неблагоприємних умовах. 1. Гигиена и санитария / Б.А. Ревич, Е.М. Аксель, Т.И. Ушакова [и др.]. – 2002. – №1. – С. 8-13. 2. Capan Л.Р. Влияние неблагоприятных факторов внешней среды на формирование зубочелюстных аномалий у детского населения Алтайского края / Л.Р. Capan, T.B. Бирюк // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2007. – № 2. – С. 33-36. 3. Оцінка чинників ризику ураження твердих тканин зубів у дітей Львівської області / Н.І. Смоляр, Г.І. Рудько, Г.М. Солонько [та ін.] // Матеріали І (VІІІ) зїзду Асоціації стоматологів України. – Київ: Книга плюс, 1999. – С. 94-95. 4. Драчев С.Н. Стоматологическое здоровье населения Архангельской области, проживающего на территории экологического риска: автореф. дис. на соискание уч. степеня канд. мед. наук: спец. 14.01.22 «Стоматология» /С.Н. Драчев. – Тверь, 2008. – 18 с. 5. Сунцов В.Г. Факторы риска в возникновении зубочелюстных аномалий и деформаций у детей Республики Алтай / В.Г. Сунцов, В.А. Дистель, A.B. Лосев // Институт стоматологии. – 2005. – № 3. – С. 46-48. 6. Чуйкин С.В. Факторы риска развития зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в городе Стерлитамаке / С.В. Чуйкин, С.В. Аверьянов // Медицинский вестник Башкортостана. – 2009. – № 2. – С.74-76. 7. Шевченко Р.Ю. Малий екологічний атлас України /Р.Ю. Шевченко // Екологічний вісник. – 2005. – С. 26-31. 8. Польма Л.В. Застосування еластичної тяги у пацієнтів з медіальною оклюзією обумовленою верхньою ретрогенією / Л.В. Польма, С.В. Вишневська // Ортодонтія. – 2005. – № 4. – С. 28-32. 9. Методы первичной профилактики зубочелюстных аномалий, применяемые в лечебно-профилактических учреждениях РФ / И.В. Гуненкова, А.Ю. Пехов, Т.Н. Новикова [и др.] // Стоматология. – 2005. – №4. – С. 47-50. 10. Морозова H.B. Первичная профилактика зубочелюстных аномалий / Н.В. Морозова, И.Н. Минаева // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции стоматологов. – Уфа, 2002. – С. 226-228. 11. Куроєдова В.Д. Розповсюдженність ортодонтичної патології в Полтавскій області / В.Д. Куроєдова, Н.В. Головко, Л.Б. Галич // Вісник стоматології. – 2008. – № 1. – С. 67. Рожко-Гунчак Е.Н. Роль преортодонтического лечения детей в комплексной профилактике зубочелюстных аномалий Кафедра ортопедической стоматологии (зав.каф. – проф. З.Р. Ожоган) Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина Резюме. В результате проведенных клинических исследований детей, которые проживают в разных экологических условиях Прикарпатья, экспериментальных исследований на животных по изучению влияния солей тяжелых металлов на развитие и протекание костного метаболизма, усовершенствованы методики комплексного преортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у детей и их профилактика. Нами проведено комплексное преортодонтическое лечения 120 детей, которые проживают в разных экологических условиях Прикарпатья. Возраст детей составлял 6 и 12 лет. По результатам исследования доказано несомненное преимущество проведения преортодонтического лечения детей, которые проживают в экологически неблагоприятных условиях с целью профилактики и распространенности тяжелых форм ЗЧА. Ключевые слова: дети, зубочелюстные аномалии, преортодонтическое лечения. O.M. Rozhko-Hunchak The Role of Pre-Orthodontic Treatment of Children in Complex Prevention of Dental Alveolar Anomalies Department of Orthopedic Dentistry (Head of the Department – Prof. Z.R. Ozhohan), Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. As a result of conducted clinical researches studying

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 children living in different environmental conditions of Prykarpattia, experimental animal testing in order to study influence of heavy metal salts on the development and the progress of osseous metabolism, the methods of pre-orthodontic treatment of children’s dental alveolar anomalies and their prevention has been improved. We have conducted a complex pre-orthodontic treatment of 120 children living in different environmental conditions of Prykarpattia. The age of children was 6 and 12 years. According to the results of study there has been proved

an undoubted advantage of pre-orthodontic treatment of children living in bad environmental conditions to prevent from the spread of severe forms of dental alveolar anomalies. Keywords: children, dental alveolar anomalies, pre-orthodontic treatment. Надійшла 05.01.2015 року.

УДК 616.895.7/.8-085.214.2

Ромаш І.Р. Динаміка психопатологічних порушень у хворих на параноїдну шизофренію у процесі терапії атиповими нейролептиками Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна Sefatovic@ukr.net Резюме. У роботі вивчено порівняльну динаміку психічних розладів у хворих на параноїдну шизофренію у процесі їх лікування класичним нейролептиком галоперідол та атиповим нейролептиком рисперідон. Обстежено 80 пацієнтів віком від 18 до 50 років (середній вік – 38,7±2,3 років). В першу групу ввійшли 40 хворих, що приймали типовий нейролептик галоперідол у дозі від 1,5 до 6 мг на добу (середня доза- 4,61,3 мг/добу), у другу групу ввійшли також 40 хворих, які приймали атиповий нейролептик рисперидон в дозі від 2 мг до 6 мг на добу (середня доза – 3,7 ± 1,8 мг/ добу). Після 3-ох місячної терапії стан хворих обох груп на клінічному рівні суттєво покращився, у першу чергу, за рахунок редукції продуктивної симптоматики. За даними патопсихологічного дослідження (шкала PANSS) у обстежених пацієнтів відзначалося суттєве зниження середнього в групі сумарного балу. Більш детальний аналіз динаміки психічного стану хворих за даними шкали PANSS показав, що серед позитивних синдромів в обох групах спостерігалось зниження проявів ворожості та підозріливості. Разом з тим виявлено відмінності: середній бал негативних синдромів після лікування хворих 1 групи зменшився лише на 14,64%. У той же час у 2 групі спостерігалась більш помітна редукція негативної симптоматики, зокрема, в цілому показники негативних симптомів зменшились на 41,5% . В найбільшій мірі редукувались притуплений афект, пасивно-апатична соціальна відгородженість та стереотипне мислення. Ключові слова: параноїдна шизофренія, атипові нейролептики, психопатологічна симптоматика.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Відкриття і широке впровадження в психіатричну практику нейролептичної терапії призвело до радикальних змін в лікуванні та утриманні хворих на шизофренію: лікування більшості клінічних форм стало можливим в позалікарняних умовах, а перебування хворих у психіатричних стаціонарах стало наближатися до загальномедичних норм. Перенесення центру ваги терапевтичного процесу в амбулаторну практику дозволило більш успішно поєднувати фармакотерапію з соціореабілітаційними і психотерапевтичними методами впливу, забезпечуючи тим самим єдність біологічного і психосоціального підходів у лікуванні і не ізолюючи хворого від звичного йому соціально-сімейного середовища [1,2]. Поява нового покоління засобів антипсихотичної фармакотерапії, так званих атипових антипсихотиків, багато в чому позбавлених недоліків класичних нейролептиків, безумовно, стало важливим кроком вперед у лікуванні хворих на шизофренію. У вузькому сенсі слова під атиповими антипсихотиками розуміють препарати, що мають насамперед низький ризик розвитку екстрапірамідних побічних явищ.

У ряді досліджень підтверджено гіпотезу про більшу ефективність та безпеку атипових антипсихотиків. Крім того, у порівняльних дослідженнях були виявлені додаткові особливості їх клінічного дії: здатність редукувати вторинні, а можливо, і первинні негативні симптоми, зменшувати вираженість когнітивних порушень, редукувати коморбідну афективну симптоматику, у окремих препаратів відсутність або низький рівень гіперпролактинемії і ефективність у деяких випадках, резистентних до традиційних нейролептиків [7, 9]. Разом з тим, кілька великих досліджень останнього часу поставили під сумнів безумовну перевагу атипових антипсихотиків над типовими [3]. Це було пов’язано з появою інформації про наявність у атипових антипсихотиків ряду метаболічних побічних ефектів, які призводять до вкрай важких для соматичного здоров’я наслідків. Крім того, висновки метааналітичних досліджень, які порівнюють ефективність препаратів, досить суперечливі. Багато авторів вказують на методологічні помилки порівняльних досліджень антипсихотичних препаратів [4-8]. Мета дослідження: вивчити динаміку психопатологічної симптоматики у хворих параноїдною шизофренією в процесі терапії атиповими нейролептиками у порівнянні із класичними антипсихотиками. Матеріал і методи дослідження Дослідження проводилося з 2012 року на базі Івано-Франківської обласної психоневрологічної лікарні № 3. Обстежено 80 хворих на параноїдну форму шизофренії віком від 18 до 50 років (середній вік становив 38,7±2,3 років). Всі учасники дослідження були розділені на такі групи: В першу групу були відібрані 40 хворих, що приймали типовий нейролептик галоперідол у дозі від 1,5 до 6 мг на добу (середня доза- 4,6 ± 1,3 мг/добу). У другу групу ввійшли також 40 хворих, які приймали атиповий нейролептик рисперидон в дозі від 2 мг до 6 мг на добу (середня доза –3,7 ± 1,8 мг/ добу). У дослідження не включались хворі із соматичною патологією (в стані загострення), хворі із органічними ураженнями головного мозку та залежністю від психоактивних речовин. Основними методами дослідження були: клініко-психопатологічний, патопсихологічний, статистичний. Усі хворі обстежені на початку терапії та через 3 місяці антипсихотичної терапії. Реалізація клініко-психопатологічного методу дослідження полягала у проведенні структурованого інтерв’ю, в процесі якого виявлялась спадкова обтяженість психічною патологією, дебют

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 психічних порушень та їх динаміка у процесі лікування. З метою детального вивчення психічного стану пацієнтів у процесі динамічного спостереження використано ряд методів патопсихологічного дослідження. Зокрема, була застосована “Кваліфікаційна шкала оцінки вираженості позитивних, негативних і загальних психопатологічних синдромів” (PANSS) [4] та “Шкала клінічного глобального враження для оцінки важкості захворювання” (CGI-S) [5]. Статистичний метод дослідження полягав в обробці отриманих результатів з використанням ліцензійних статистичних програм Exсel Microsoft Office 2007 s Stata 12 із застосуванням методів варіаційної статистики.

Результати дослідження Клінічна картина дебюту шизофренії здебільшого характеризувалась поступовою появою маячіння впливу та відношення. У 21 пацієнта (26,25 % з усіх досліджуваних) на різних етапах захворювання клінічна картина ускладнювалась галюцинаторною симптоматикою (в основному – вербальні псевдогалюцинації), що сприяло посиленню маячних розладів аж до психомоторного збудження у 15 пацієнтів (18,75 % з усіх досліджуваних), що призводило до повторної госпіталізації пацієнтів до психіатричного стаціонару. На початку дослідження серед позитивних синдромів згідно зі шкалою PANSS в обох групах переважали прояви ворожості (Р7- 5,2± 1,2 балів) та підозрі – переслідування (Р6-5,7±0,85 балів). В цілому середній бал позитивних синдромів в 1-й групі склав 4,1±2,1, а в 2-й групі – 3,9±1,8 бала відповідно. Серед негативних симптомів переважали прояви сплющення афекту (N1 – 5,1±1,1 балів), емоційна відгородженість (N2 – 5,1±1,4 балів) та стереотипність мислення (N7- 5,31,5 балів). Варто зазначити, що середній бал негативних симптомів в 1-й групі становив 5,31,5 бали, в 2-й групі - 4,81,8 балів. Аналіз ступеня вираженості загально-психопатологічних синдромів показав, що прояви негативізму (G8) склали 4,6±1,4 балів, вольові порушення (G13) – 5,7 балів±1,7; відчуженість від реальності (G15) – 5,31,2 балів. Важливо відзначити також наявність зниженого рівня контролю спонукань (G14) – 4,4±1,4 балів. У процесі дослідження було виявлено, що серед загально-психопатологічних синдромів у 1-й групі середній показник становив 5,4±2,1 бали, а в 2-й групі 5,1±1,3 балів. Даний розподіл балів може свідчити про переважання в клінічній картині обстежених хворих негативних та загально-психіатричних симптомів, які у значній мірі можуть перешкоджати повноцінній адаптації в соціумі.

Після 3- ох місячної терапії антипсихотичними препаратами стан хворих суттєво покращився: у більшості випадків спостерігалась помітна редукція продуктивної симптоматики. За шкалою PANSS у першій групі досліджуваних пацієнтів через 3 місяці від початку терапії відзначалося зниження середнього в групі сумарного балу з 120,3±11,2 до 77,6±10,0 балів. У 2 групі в даний період було зафіксовано зниження середнього в групі сумарного балу з 115,8±11,4 до 60,5±12,3 балів. Таким чином відзначено тенденцію до редукції психопатологічної симптоматики. Виявлені тенденції представлені на малюнку(рис.1). Більш детальний аналіз динаміки психічного стану обстежених хворих за даними шкали PANSS показав, що серед позитивних синдромів в обох групах спостерігалось зниження проявів ворожості (показники шкали Р7 знизились з 5,2±1,2 балів до 3,1±1,1 балів, тобто ворожість редукувалась на 40,4%) та підозріливості – переслідування (показники шкали Р6 знизились з 5,2± 0,85 балів до 2,1±1,6, тобто редукція симптомів становила 59,6% ) (рис. 2). У хворих 1 групи максимальна динаміка спостерігалась у групі позитивних симптомів. Середній бал позитивних синдромів в 1-й групі після лікування склав 2,3±1,2 бала, продемонструвавши редукцію психотичної симптоматики на 80,4%. Треба враховувати, що всі пацієнти були включені в дослідженні в активній фазі захворювання, під час госпіталізації в стаціонарі. Середній бал негативних синдромів після лікування хворих 1 групи зменшився з 4,11,5 балів до 3,51,2, що становить 14,64%. Незначна позитивна динаміка негативної симптоматики після лікування визначалась деяким зменшенням емоційної відгородженості, підвищенням комунікативних можливостей хворих, соціальної активності та порушень мислення. Разом з тим, окремі прояви дефіцитарної симптоматики залишались практично без змін, так прояви сплющення афекту(N1) до та після лікування збереглись на рівні

6 5,2

5,2

5,1

5,3

5,1

5,3 4,6

4,3

3,7

4,5

4,04,4

3,7

3,5

3,1

3,1 2,5

3 2,1

115,8±11,4

120,3±11,2

140 120 100

77,6±10,0 60,5±12,3

60 40 20 0 Пацієнти 1 групи

Пацієнти 2 групи

До початку лікування через 3 місяці від початку лікування. Рис. 1. Динаміка стану хворих за шкалою PANSS у процесі терапії нейролептиками (балів)

До початку лікування .

Після 3-х місяців лікування.

Рис. 2. Динаміка психопатологічної симптоматики у обстежених хворих (за даними PANSS)

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

6,3±1,1

6,3±1,1 7

5,2±1,2

6 4,1±0,8 5 4 3

Після виписки зі стаціонару хворі перебували під катамнестичним спостереженням, яке тривало від 2-х до 3-х років (середня тривалість катамнезу склала 2,6 років). Амбулаторно в цей час пацієнти приймали підтримуючу терапію, а саме: хворі 1 групи приймали типовий нейролептик галоперідол у дозі від 1,5 до 6 мг на добу (середня доза- 4,4±1,1 мг/добу); хворі 2-ї групи приймали атиповий нейролептик рисперидон в дозі від 2 мг до 6 мг на добу (середня доза – 3,5 ± 1,6 мг/ добу). Катамнестичне дослідження показало, що ремісія у пацієнтів 1 групи тривала від 1 до 1,2 років (в середньому 11місяців ± 1,3 місяці), а у пацієнтів 2-ї групи від 1 до 2,5 років (в середньому 1,6 років±2,4 місяці).

2 1 0 Пацієнти 1 групи

Пацієнти 2 групи

До початку лікування через 3 місяці від початку лікування. Рис. 3. Динаміка важкості стану пацієнтів за шкалою CGI-S до і після лікування

5,1±0,6 балів. Середній бал загальної-психопатологічної симптоматики редукувався з 3,8±1,1 балів до 2,2 ±0,9 що становить 42,11%, що стало можливим завдяки суттєвому зниженню рівня тривоги (3,4±0,4 бала), напруженості (4,2±0,7 бала), незвичайного змісту думок (4,1±0,2 бала) та інших пунктів шкали. Така динаміка вказує на взаємозв’язок між динамікою гострої продуктивної симптоматики та даними пунктами загально психопатологічної симптоматики. Певну динаміку продемонстрували й інші пункти шкали, а саме: прояви негативізму (G8) редукувались із 4,6±0,4 балів до лікування до 3,7±0,6, що становить 19,6%, вольові порушення (G13) – з 4,5±0,7 балів до 3,7±0,9 що становить 17,8%. Таким чином, у групі хворих, що приймали галоперідол, спостерігалась максимальна редукція продуктивної симптоматики. В 2-й групі також спостерігалась позитивна динаміка стану хворих. Зокрема, показники продуктивної симптоматики редукувались з 3,9±0,8 до 1,7±0,5 (редукція на 56,42%). На відміну від хворих 1 групи, у 2 групі спостерігалось більш помітна редукція негативної симптоматики, зокрема в цілому показники негативних симптомів зменшились з 4,10,8 балів до 2,40,6, тобто редукувались на 41,5% . В найбільшій мірі редукція спостерігалась по пунктах N1 – притуплений афект (редукція з 5,1±0,4 до 3,1±0,6), N4 – пасивно-апатична соціальна відгородженість (редукція з 5,4±0,7 до 4,1±0,4 бали), N7 – стереотипне мислення (з 5,2±0,5 до 2,9 балів). Аналіз ступеня вираженості загально-психопатологічних синдромів у даній групі після лікування показав, що прояви негативізму (G8) склали у середньому 2,30,7 балів), вольові порушення (G13) – 2,10,4 балів), відчуженість від реальності (G15- 1,80,9 балів). В процесі дослідження було виявлено, що середній показник загально-психопатологічних симптомів становив до лікування 3,7 ±1,3 балів і редукувався до 1,9±0,7 балів, тобто на 48,65%. За шкалою CGI –S тяжкість захворювання в усіх групах оцінювалася в 6,3±1,1 балів на початок лікування, що вказує на сильну важкість психічного стану обстежених хворих. Після 3 –х місячного лікування важкість стану за шкалою CGI-S знизилася у середньому в 1 –й групі до 5,2± 1,2 балів (значна ступінь важкості), в 2-й групі до 4,1±0,8 балів (помірно виражена ступінь важкості) відповідно. Що свідчить про правильне суб’єктивне враження клініциста і повторює об’єктивні дані поточного дослідження (рис. 3).

Обговорення На основі проведеного дослідження можна констатувати, що після 3-ох місячної терапії антипсихотичними препаратами стан хворих обидвох груп суттєво покращився, у першу чергу, за рахунок помітної редукції продуктивної симптоматики. За шкалою PANSS серед досліджуваних пацієнтів відзначалося суттєве зниження середнього в групі сумарного балу. Більш детальний аналіз динаміки психічного стану обстежених хворих за даними шкали PANSS показав, що серед позитивних синдромів в обох групах спостерігалось зниження проявів ворожості та підозріливості – переслідування. При патопсихологічному дослідженні виявлено суттєві відмінності у динаміці психічного стану обстежених хворих. Середній бал негативних синдромів після лікування хворих 1 групи зменшився лише на 14,64%. Незначна позитивна динаміка негативної симптоматики після лікування визначалась деяким зменшенням емоційної відгородженості, підвищенням комунікативних можливостей хворих, соціальної активності та порушень мислення. Разом з тим, окремі прояви дефіцитарної симптоматики, зокрема прояви сплющення афекту, залишались практично без змін. У той же час у 2 групі спостерігалась більш помітна редукція негативної симптоматики, зокрема, в цілому показники негативних симптомів зменшились на 41,5% . В найбільшій мірі редукувались притуплений афект, пасивноапатична соціальна відгородженість та стереотипне мислення. Висновки 1. В обох групах після проведеного лікування відзначалась позитивна динаміка в основному за рахунок редукції продуктивної симптоматики, що вказує на співставлювану антипсихотичну дію застосованих у дослідженні препаратів. 2. Серед хворих другої клінічної групи виявлено більш виражену позитивну динаміку негативної симптоматики. 3. Суттєвий вплив рисперидону на продуктивну та негативну симптоматику може свідчити про клінічні переваги атипових нейролептиків перед класичними. Перспективи подальших досліджень у даному напрямку полягають у вивченні метаболічних ускладнень (порушення вуглеводневого обміну) у хворих з параноїдною шизофренією на фоні терапії типовими і атиповими нейролептиками, а також їх корекція. Література 1. Анализ эффективности и безопасности современных и классических антипсихотических препаратов/Б.Д. Цыганков,Э.Г. Агасарян и др.// Журнал неврологии и психиатрии. - 2006. - Т.106, № 9. - С. 64-70. 2. Abdel-Hamid M. Theory of mind in schizophrenia: the role of clinical symptomatology and neurocognition in under. 2009. 3. Bridler R, Umbricht D. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia. Swiss Medical Weekly 2003; 133 (5–6): 4. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull 1987;13(2):61-76. 5. Marston L. Prescribing of antipsychotics in UK primary care: a

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 cohort study. BMJ Open, 2014; 4 (12): 6. Honer W.G., Thornton A.E., Chen E.Y.H. et al. Clozapine versus clozapine and risperidone in patients with refractory schizophrenia. New England Journal of Medicine. 2006; 354:472-82. 7. Czobor P., Volavka J. Quantitative electroencephalogram examination of effects of risperidone in schizophrenic patients. Clinical Psychopharmacology. 2013; 13(5):332-342. 8. Rosenheck R.A. Effectiveness versus efficacy of second-generation antipsychotics: haloperidol without anticholinergics as a comparator. Psychiatric Services 2005.january ; 56(1): 85–92. 9. Wang P.S, Schneeweiss S., Avorn J. et al. Risk of death in elderly users of conventional versus atypical antipsychotic medications. New England Journal of Medicine. 2005; 353. Ромаш И.Р. Динамика психопатологических нарушений у больных параноидной шизофренией в процессе терапии атипичными нейролептиками Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина Sefatovic@ukr.net Резюме. В работе изучено сравнительную динамику психических расстройств у больных параноидной шизофренией в процессе их лечения классическим нейролептиком галоперидол и атипичным нейролептиком рисперидон. Обследовано 80 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст – 38,7 ± 2,3 лет). В первую группу вошли 40 больных, принимавших типичный нейролептик галоперидол в дозе от 1,5 до 6 мг в сутки (средняя доза 4,6±1,3 мг / сут), во вторую группу вошли также 40 больных, которые принимали атипичный нейролептик рисперидон в дозе 2 мг до 6 мг в сутки (средняя доза -3,7 ± 1,8 мг / сут). После 3 х месячной терапии состояние больных обеих групп на клиническом уровне существенно улучшилось в первую очередь за счет редукции продуктивной симптоматики. По данным патопсихологического исследования (шкала PANSS) в обследованных пациентов отмечалось существенное снижение среднего в группе суммарного балла. Более детальный анализ динамики психического состояния больных по данным шкалы PANSS показал, что среди положительных синдромов в обеих группах наблюдалось снижение проявлений враждебности и подозрительности. Вместе с тем выявлены различия: средний балл негативных синдромов после лечения больных 1 группы уменьшился лишь на 14,64%. В то же

время во 2 группе наблюдалась более заметная редукция негативной симптоматики, в частности в целом показатели негативных симптомов уменьшились на 41,5%. В наибольшей степени редуцировались притуплённый аффект, пассивно-апатичный социальная отгороженность и стереотипное мышление. Ключевые слова: параноидная шизофрения, атипичные нейролептики, психопатологическая симптоматика. I.R. Romash Dynamics of Psychopathological Disorders in Patients with Paranoid Schizophrenia during Atypical Antipsychotic Drugs Therapy Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The comparative dynamics of mental disorders in patients with paranoid schizophrenia while being treated with typical antipsychotic drug Haloperidol and atypical antipsychotic drug Risperidone was studied. Eighty patients at the age of 18-50 (the average age was 38.7±2.3 years old) were examined. The first group included forty patients that took typical antipsychotic drug Haloperidol in a dose of 1.5 to 6 mg per day (the average dose was 4.6±1.3 mg/d), the second group also included 40 patients who took the typical antipsychotic drug Risperidone in a dose of 2 to 6 mg/d (the average dose was 3.7±1.8 mg/d). After three-month therapy the clinical outcome of patients in two groups improved significantly mainly because of positive symptoms reduction. According to pathopsychological survey (PANSS scale) the examined patients displayed significant decrease in the average total point in the group. More detailed analysis of mental state dynamics according to PANSS data showed positive syndromes such as decrease of hostility and suspicion acts. The following distinctions were also detected: the average point of negative syndromes for treated patients in the first group decreased only to 14.64%. At the same time in the second group there was more distinct reduction of negative symptoms, in particular, the negative symptom indices decreased to 41.5%. The reduction was the most significant for blunted affect, inactive social estrangement and stereotypical thinking. Keywords: paranoid schizophrenia, atypical antipsychotic drugs, psychopathological symptoms. Надійшла 09.02.2015 року.

УДК 616.12-008.46+615.036.8+615.224

Федоров С.В. Вплив івабрадину та омега-3 поліненасичених жирних кислот на показники вродженого імунітету у хворих із серцевою недостатністю Івано-Франківський національний медичний університет, Івано-Франківськ, Україна serfed@i.ua Резюме. Серцева недостатність (СН) - значна медична проблема, яка охоплює понад 5,8 мільйонів осіб у США та понад 23 мільйони осіб у світі. Відомо, що ішемічна хвороба серця (ІХС) є найбільш вагомим чинником ризику для розвитку СН. Івабрадин – новий лікувальний засіб, який вибірково блокує нещодавно відкриті If-канали синусового вузла, призводячи таким чином до зменшення частоти серцевих скорочень. Нині препарат включений у рекомендації по лікуванню ішемічної хвороби серця (ІХС) та СН. Омега-3 поліненасичені жирні кислоти (-3 ПНЖК) проявили себе як потужний протизапальний чинник і також рекомендовані до використання при синдромі СН. Мета дослідження: вивчити динаміку ряду показників вродженого імунітету при СН ішемічного ґенезу під впливом лікування з використанням івабрадину та препарату -3 поліненасичених жирних кислот. Матеріал і методи

дослідження. Обстежені 357 пацієнтів із СН на тлі ІХС та зі збереженим синусовим ритмом. За лікувальними схемами хворі були розділені на 4 групи. Проводили визначення функціональної активності лімфоцитів та нейтрофілів. Висновок. Використані терапевтичні схеми при СН впливають тільки на нестимульовану функціональну активність лімфоцитів, що є наслідком нормалізації загального стану та зменшення проявів запалення при серцевій недостатності. Ключові слова: серцева недостатність, лікування, івабрадин, омега-3 ПНЖК, імунітет.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Відомо, що 18 мільйонів смертельних випадків щороку виникає внаслідок серцево-судинних недуг [1]. Результати

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

дослідження Prospective Urban Таблиця 1. Динаміка показників вродженого імунітету у хворих із СН у процесі Rural Epidemiologic (PURE) coлікування hort study свідчать, що частота веХворі зі СН, n=357 Показник ликих кардіоваскулярних подій I група, n=89 II група, n=91 III група, n=90 IV група, n=87 (смерть внаслідок серцево-судинРБТЛ з ФГА, % =0,41 (0,5%) =1,25 (1,6%) =0,84 (1,0%) =1,28 (1,7%) них хвороб, інфаркт міокарда, - До лікування 74,81±2,26 74,92±2,17 74,91±2,16 74,93±2,27 інсульт чи серцева недостатність - Після лікування 75,22±3,05 76,17±2,83 75,75±2,69 76,21±2,73 (СН)) є нижчою в країнах розвиСпонтанна РБТЛ, % = -0,94 (24,4%) = -0,98 (25,6%) = -1,04 (27,0%) = -1,02 (26,4%) нутої економіки, порівняно з се- До лікування 3,85±0,11 3,83±0,09 3,85±0,14 3,86±0,11 редньою чи низькою (3,99 подій - Після лікування 2,91±0,12** 2,85±0,11** 2,81±0,12** 2,84±0,14** на 1000 осіб у рік проти 5,38 та Фагоцитарний індекс, % =2,51 (4,5%) =1,68 (3,0%) =1,66 (2,9%) =1,89 (3,4%) 6,43 подій на 1000 осіб, відпо- До лікування 53,61±1,78 54,03±2,11 54,25±1,67 54,28±2,06 відно; P<0.001). Ймовірність - Після лікування 56,12±1,85 55,71±1,74 55,91±1,82 56,17±1,73 розвитку фатальних випадків таФагоцитарне число =0,06 (1,2%) =0,08 (1,6%) =0,04 (1,0%) =0,08 (1,6%) кож нижча в розвинутих країнах - До лікування 4,83±0,16 4,85±0,13 4,81±0,12 4,82±0,10 світу (6,5%, 15,9% та 17,3% у - Після лікування 4,89±0,09 4,93±0,07 4,86±0,11 4,90±0,08 високо-, середньо- на слаборозПримітки: СН – серцева недостатність;  динаміка показника в процесі лікування, у винутих країнах, відповідно; дужках вказані відносні значення; значення вказані в M±m (параметричні дані); P=0.01) [2]. СН – це кінцева стадія всіх вірогідність різниці між показниками до та після лікування: * p<0,05; ** p<0,01 серцево-судинних недуг, яка характеризується високою смертністю. Близько 26 мільйонів були чоловічої статі. ІІ клас СН (NYHA) був верифікований дорослого населення планети житве із СН [3]. Ішемічна хво- у 63 пацієнтів (17,65 %); ІІІ – у 238 (66,67 %); IV – у 56 роба серця (ІХС) – найбільш часта причина даного синдро- (15,68 %). Середній термін тривалості СН склав 10,0 [5,0; му. Встановлена важлива роль імунних механізмів у розвитку 15,0] років. СН, які відіграють ключову роль у процесах ремоделювання Показник стимулюваної ФГА проліферативної здатності серцевого м’язу у відповідь на численні стимули (ішемія, лімфоцитів (табл. 1) не змінювався в процесі лікування та порушення толерантності до глюкози, ожиріння, переван- перебував у межах референтних контрольних значень таження об’ємом тощо) [4]. (p>0,05). Дані стосовно змін показників вродженого імунітету при Унормування показника спонтанної РБТЛ відбувалося СН суперечливі. в однаковій мірі в усіх групах спостереження, що, очевидно, Мета дослідження: вивчити динаміку ряду показників є результатом плейотропних ефектів статинів, як препаратів вродженого імунітету при серцевій недостатності ішеміч- базової терапії, та покращення стану пацієнтів із СН. Так, у ного ґенезу під впливом лікування з використанням іва- першій групі даний параметр зменшився на 24,4% (p<0,01); брадину та препарату -3 поліненасичених жирних кислот. у другій – на 25,6% (p<0,01); у третій – на 27,0% (p<0,01); у четвертій – на 26,4% (p<0,01). Матеріал і методи дослідження Фагоцитарний індекс Гамбурга не змінювався за весь Обстежені 357 пацієнтів із СН на тлі ІХС та зі збереженим період лікування та залишався нижчим від контрольних знасинусовим ритмом. За лікувальними схемами хворі були рандо- чень (p>0,05). Не відзначали вірогідної динаміки середніх мізовані наступним чином: І група – базова терапія (89 хворих); ІІ значень фагоцитарного числа (p>0,05). група (91 хворих) – базова терапія + івабрадин («Кораксан», Таким чином, усі схеми лікування хворих із синдромом виробництво Les Laboratoires Servier Іndustrie, Франція; затвердСН показали свою ефективність у відновленні функціональжено Наказом МОЗ України № 750 від 01.09.2009, реєстраційне посвідчення UA/3905/01/01 та UA/3905/01/02) - по 5 мг або 7,5 мг ної активності лімфоцитів та зменшенні аутоімунних проявів двічі на добу (залежно від ЧСС); ІІІ група (90 осіб) - базова терапія + за рахунок, в першу чергу, потужних протизапальних ефектів -3 ПНЖК («Омакор», виробництво “Abbott Laboratories GmbH”, статинів, а також внаслідок зменшення рівня прозапальних США; затверджено Наказом МОЗ України № 429 від 08.06.2012, цитокінів та інших медіаторів запалення. Отримані дані дереєстраційне посвідчення №UA/10147/01/01) – по 1 капсулі (1000 мг) монструють, що навіть призначення тільки медикаменраз на добу; IV група (87 хворих) - базова терапія + івабрадин + -3 тозних засобів сприяє зменшенню явищ аутосенсибілізації ПНЖК – у наведених вище дозах. Між хворими всіх груп не було і відновлює функціональну активність лімфоцитів. Відсутсуттєвих відмінностей у вікових, гендерних, нозологічних аспектах ність суттєвих змін фагоцитарної активності нейтрофілів та коморбідній патології. Усі хворі з синдромом СН, яким про- дає змогу в подальшому на етапах реабілітації призначати водилось лікування, були обстежені перед початком лікувальних заходів та через 6 місяців. Проведення дослідження ґрунтувалось імунокоригуючі засоби після стабілізації стану хворих. на засадах етичних принципів щодо наукових досліджень із включенням людей (Хельсинська декларація) та положень рекомендацій належної клінічної практики (GCP – good clinical practice) [5]. Дизайн дослідження був затверджений комісією з питань етики ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет». Усі учасники підписували інформовану згоду. Проводили імунологічне дослідження: вивчали функціональну активність лімфоцитів у реакції бластної трансформації (РБТЛ) (спонтанної та індукованої фітогемаглютиніном (ФГА)); функціональну активність нейтрофілів оцінювали за ступенем поглинання часток латексу із обчисленням фагоцитарного індексу Гамбурга та фагоцитарного числа Райта [6]. Статистичний аналіз проводили з використанням стандартного пакету програм “Statistica for Windows 12.0” (StatSoft, Tulsa, OK, USA). Відмінність вважалась вірогідною при рівні значущості p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення Середній вік обстежених пацієнтів із СН склав (67,98±12,06) років. Серед когорти хворих 278 осіб (77,82%)

Висновки Використані терапевтичні схеми при СН чинять вплив тільки на нестимульовану функціональну активність лімфоцитів, що є наслідком нормалізації загального стану та зменшення проявів запалення при серцевій недостатності. Перспективи подальших досліджень: оцінити характер впливу зазначених лікувальних схем на показники адаптивного імунітету в хворих із СН. Література 1. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. / C.J.L. Murray, T. Vos, R. Lozano [et al.] // Lancet -2012. –Vol.380. –P.2197-2223. 2. Cardiovascular Risk and Events in 17 Low-, Middle-, and HighIncome Countries. / S.Yusuf, S. Rangarajan, K. Teo [et al.] // NEJM. 2014. –Vol.371. –P.818-827.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 3. The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure: lessons learned from HHF registres / A.P. Ambrosy, G.C. Fonarov, J. Butler [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. -2014. –Vol. 63. –P. 1123-1133. 4. Hofmann U. How we can cure a heart “in flame”? A translation view on inflammation in heart failure. / U. Hofmann, S. Frantz // Basic. Res. Cardiol. -2013. –Vol. 108. –P. 2-19. 5. European Medicines Agency. ICH Harmonised Tripartite Guideline E6: Note for Guidance on Good Clinical Practice (PMP/ICH/135/ 95). London: European Medicines Agency, 2002. - 46 p. 6. Laboratory investigations in clinical immunology: methods, pitfails and clinical indications: a second IUIS WHO report. // Clin. Immunol. Immunopathol. -1988. –Vol. 49. –P. 478-497. Федоров С.В. Влияние ивабрадина и -3 полиненасыщенных жирных кислот на показатели врожденного иммунитета в больных из сердечной недостаточностью Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина Резюме. Сердечная недостаточность (СН) - важная медицинская проблема, вовлекающая 5,8 миллионов человек в США и свыше 23 миллионов человек в мире. Известно, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) – значительный фактор риска для развития СН. Ивабрадин – новое лечебное средство, которое выборочно ингибирует недавно открытые If-каналы синусового узла, что обуславливает снижение частоты сердечных сокращений. Препарат включен в рекомендации по лечению ИБС и СН. -3 полиненасыщенные жирные кислоты (-3 ПНЖК) также входят к рекомендованным средствам по лечению СН. Цель исследования: изучить динамику показателей врожденного иммунитета в больных из СН ишемического генеза под влиянием лечения с использованием ивабрадина и препарата -3 ПНЖК. Материал и методы исследования. Обследованы 357 пациентов с СН на фоне ИБС с сохраненным синусовым ритмом. За лечебными схемами больные были разделены на 4 группы. Проводили оценку функциональной активности лимфоцитов и нейтрофилов. Вывод. Исполь-

зованные терапевтические схемы при СН влияли только на нестимулированную активность лимфоцитов, что есть следствием нормализации общего состояния и уменьшения проявлений воспалительного процесса. Ключевые слова: сердечная недостаточность, лечение, ивабрадин, -3 ПНЖК, NT-proBNP. S.V. Fedorov The Effect of Ivabradine and Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids on Innate Immunity in Patients with Heart Failure Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine, serfed@i.ua Abstract. Heart failure (HF) is a major public health issue with a current prevalence of over 5.8 million in the USA and over 23 million worldwide. Ischemic heart disease is known to be the most important risk factor for HF. Ivabradine is a new therapeutic agent designed to reduce heart rate at rest and during exercise by selective inhibition of a novel receptor (If channel) located on the pacemaker-cell membrane within the sinoatrial node. As such, ivabradine joins a list of rate-limiting medications already available to prescribers for the control of heart rate in coronary artery disease (CAD) and HF with systolic dysfunction. The -3 polyunsaturated fatty acids (PUFA), such as docosahexaenoic acid (DHA) and eicosapentaenoic acid (EPA), are used for HF treatment. The objective of the research was to evaluate the dynamics of innate immunity parameters in patients with ischemic HF by treatment with ivabradine and -3 polyunsaturated fatty acids. Material and Methods. 357 patients with ischemic HF and preserved sinus rhythm were observed. All the patients were divided into four groups according to their treatment. Physical examinations were performed. The functional activity of neutrophils and lymphocytes was examined. Conclusions. All used therapeutic schemes influenced unstimulated activity of lymphocytes only, which was caused by normalization of the general condition and some decline in inflammation. Keywords: heart failure, treatment, ivabradine, -3 PUFA, NTproBNP. Надійшла 22.12.2014 року.

УДК 616.24-002.5:576.858:612.017.1-085-02:616.36-002

Черенько С.О., Манів Л.Я. Ультразвукові особливості ураження печінки у хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ у поєднанні з вірусними гепатитами В та/або С ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України» Резюме. Мета: Дослідження стану паренхіми печінки та її кровотоку за ехогенними ознаками при ультразвуковому обстеженні хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ у поєднанні з вірусними гепатитами В і С. Матеріали і методи. Ультразвукові особливості ураження печінки вивчали у 58 хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ у поєднанні з вірусними гепатитами В та/або С. Пацієнти були обстежені до початку протитуберкульозної хіміотерапії. Показники ультразвукового дослідження порівнювались з показниками 58 хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ без вірусних гепатитів на початку та в процесі протитуберкульозної хіміотерапії (через 2 місяці інтенсивної фази). Результати. У 57 % пацієнтів із супутніми вірусними гепатитами визначали УЗД ознаки ураження печінки, які проявлялись гепатомегалією, зниженням або підвищенням ехогенності паренхіми та параметрів портального кровотоку. В 68,6 % випадків дані порушення перебігали безсимптомно та без підвищення рівня АлТ, АсТ. У хворих без вірусних гепатитів на початку лікування УЗД ознаки ураження печінки були в поодиноких випадках. Після інтенсивної фази хіміотерапії УЗД ознаки ураження печінки реєстрували у 18,9 % хворих, які проявлялись переважно підвищенням ехогенності паренхіми печінки та її кровотоку. У 10 з 15 осіб

(66,7%), в яких відзначали підвищення параметрів печінкового кровотоку, були незначно підвищені показники АлТ, АсТ, а у 13,3% – виразна гепатотоксична реакція. Висновки. УЗД дозволяє додатково до лабораторних методів діагностувати зміни стану печінки та виділити групу підвищеного ризику щодо виникнення побічних реакцій від протитуберкульозних препаратів. Ключові слова. Ко-інфекція туберкульоз/ВІЛ, вірусні гепатити В і С, ультразвукові симптоми ураження печінки.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Проблемним питанням щодо контролю за туберкульозом та ВІЛ-інфекцією /СНІДом залишається постійне зростання захворюваності на поєднану інфекцію ТБ/ВІЛ. З 2000 року показник захворюваності на ко-інфекцію збільшився у 45,9 разів і становив у 2013 році 10,5 випадків на 100 тис. населення, що на 1% більше, ніж у попередньому, 2012 році. ВІЛ-інфекція часто поєднується з вірусними гепатитами В і С, оскільки цим інфекціям притаманний спільний парентеральний шлях передачі [1]. Хворі на туберкульоз із захворюваннями печінки є групою ризику щодо виникнення

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

гепатотоксичних реакцій та медикаментозного гепатиту, що призводять до тривалої перерви у лікуванні [2, 8]. Незадовільна переносимість протитуберкульозних препаратів є найбільш поширеною причиною неповноцінного лікування за кількістю препаратів в режимі хіміотерапії та їх дозуванням або переривання лікування на різні терміни, що призводить до поширення медикаментозної резистентності мікобактерій туберкульозу та формування невиліковних форм захворювання [3, 9, 10]. Основним завданням при лікуванні хворих на туберкульоз є профілактика виникнення побічних реакцій шляхом застосування патогенетичних лікарських засобів, ретельний моніторинг побічних реакцій для їх своєчасного усунення без відміни протитуберкульозних препаратів [2, 4, 9]. Обсяг моніторингу під час протитуберкульозної хіміотерапії та вибір патогенетичного лікування значною мірою залежить від ступеня і характеру ураження печінки та її функціональних змін [8 ]. Основні ультразвукові ознаки патологічних змін печінки були описані ще в 70-80-і рр. минулого століття. В даний час ультразвукова діагностика продовжує свій розвиток: у міру вдосконалення комп’ютерних технологій поліпшується роздільна здатність сканерів, з’являються нові режими сканування та програми для обробки ехосигналу, що підвищують діагностичні можливості [11]. Одним з напрямків, що найбільш стрімко розвиваються, є доплерографія. Допплерографічне дослідження органного кровотоку може бути використане для діагностики різних захворювань, оцінки фармакологічної дії лікарських препаратів, патофізіологічних досліджень, для діагностики і оцінки ступеня тяжкості захворювань печінки. Відомо, що в ехографічній картині вірусного гепатиту з невираженою клінічною симптоматикою може відзначатись зниження ехогенності за рахунок набряку паренхіми, вогнищеві некрози, порушення портального кровотоку [11]. В таких випадках слід обережно розпочинати протитуберкульозну хіміотерапію, або застосовувати альтернативні схеми без гепатотоксичних препаратів [4, 5] . Зважаючи на токсичність протитуберкульозних препаратів та необхідність їх тривалого застосування для виліковування хворих, актуальним завданням є встановлення характеру ураження печінки у хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ із супутніми вірусними гепатитами для попередження виникнення гепатотоксичних реакцій під час основного курсу, для адекватної корекції режиму хіміотерапії з метою забезпечення задовільної переносимості та ефективності лікування. Метою роботи було дослідження стану паренхіми печінки та її кровотоку за ехогенними ознаками при ультразвуковому обстеженні хворих на конфекцію туберкульоз/ВІЛ у поєднанні з вірусними гепатитами В і С. Матеріал і методи дослідження

ження печінки: ті, що зловживають алкоголем; хворі на цукровий діабет. Інтенсивну фазу хіміотерапії проводили із застосуванням ізоніазиду 5 мг/кг маси тіла, рифампіцину 1 мг/кг, піразинаміду 20 мг/кг, етамбутолу 15 мг/кг. Гепатопротектори не застосовували в комплексній терапії, оскільки їх призначення не регламентоване клінічним протоколом «Туберкульоз». Сонографію органів черевної порожнини проводили апаратом Volusion-730 EXPERT, змінна частота датчиків – 3-7,5 МГц із використанням режиму другої тканинної гармоніки, енергетичної та кольорової доплерографії, комбінованого 3D режиму візуалізації з енергетичною доплерографію. Визначали наступні параметри: ступінь збільшення печінки (передньо-задній розмір правої долі (норма до 13,5 см); вертикальний розмір лівої долі (норма до 8 см); акустичну щільність та ехогенність печінки. Ехогенність та однорідність паренхіми печінки оцінювали методом гістограм за допомогою сірої шкали (показники SD) та за допомогою 3D (показники MG). За допомогою кольорової доплерографію визначали основні показники портального кровотоку (насамперед, середня лінійна швидкість портального кровотоку – MnV см/с). У частини хворих визначали також відповідні показники кровотоку v.lienalis для виключення початкового цирозу печінки та портальної гіпертензії. Обов’язково визначали не тільки вертикальний розмір та товщину селезінки, а й її об’єм (V см3) та максимальну площу (Smax см2). Визначали ті ж самі показники однорідності та щільності паренхіми селезінки, що й для печінки. Ехографічні показники були зіставлені з клініко-лабораторними показниками. Всі результати представляли у вигляді n - кількості обстежених хворих у групі, середньоарифметичного значення (М), помилки середньоарифметичного значення (m). Для оцінки статистично значимої різниці між середніми значеннями показників у вибірках використовувався критерій Уілкоксона-Mанна-Уїтні. За рівень вірогідності приймалися значення показника вірогідності різниці між групами (р) рівні/менші 0,05. Робота виконана за кошти державного бюджету.

Результати дослідження та їх обговорення У табл. 1 наведені УЗД ознаки ураження печінки у хворих на конфекцію туберкульоз/ВІЛ у поєднанні з вірусними гепатитами та без вірусних гепатитів у процесі протитуберкульозної хіміотерапії. У більшості хворих із супутніми вірусними гепатитами визначали УЗД ознаки ураження печінки, які проявлялись гепатомегалією, зниженням або підвищенням ехогенності паренхіми та параметрів портального кровотоку. У хворих на ВДТБ без ВГ на початку лікування УЗД ознаки ураження печінки були в поодиноких випадках, проявлялись підвищенням ехогенності печінки та зниженням її кровотоку. Після інтенсивної фази хіміотерапії УЗД ознаки ураження печінки реєстрували у більшої кількості хворих, які проявлялись переважно підвищенням ехогенності паренхіми печінки та її кровотоку. При біохімічному обстеженні цих пацієнтів у 10 з 15 осіб (66,7 %), в яких відзначали підвищення параметрів печінкового кровотоку, були незначно підвищені показники АлТ, АсТ ( у чоловіків АлТ більше 65 од/л, у жінок – 55 од/л; АсТ у чоловіків більше 56 од/л, у жінок – 42 од/л). На початку лікування у цих пацієнтів параметри АлТ, АсТ були на контрольному рівні. У 2 пацієнтів (13,3%) відзначали суттєве збільшення АЛТ понад 200 од/л, що розцінили як гепатотоксичну реакцію.

Ультразвукові особливості ураження печінки вивчали у 58 хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ (ВДТБ) у поєднанні з вірусними гепатитами В та/або С (ВГ). Пацієнти було обстежені до початку протитуберкульозної хіміотерапії. Показники ультразвукового дослідТаблиця 1. УЗД ознаки ураження печінки у хворих на конфекцію ження порівнювались з показниками 58 туберкульоз/ВІЛ у процесі лікування протитуберкульозними препаратами хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ Групи хворих р без вірусних гепатитів на початку та в про2 ТБ/ВІЛ на 3 ТБ/ВІЛ в цесі протитуберкульозної хіміотерапії 1 ТБ/ВІЛ+ВГ початку ІФ кінці ІФ (через 2 місяці інтенсивної фази (ІФ)). УЗД зміни n= 58 n=58 n=58 р1р2 р2р3 р1р3 В основній групі було чоловіків - 31, Абс. Абс. Абс. жінок – 27, середній вік становив (32±2,3) % % % роки, в контрольній – відповідно 30 і 28, число число число середній вік – (34±1,8) роки, p>0,05. Отже, Гепатомегалія 25 43,1 0 0,0 2 3,4 < 0,05 > 0,05 < 0,05 в групах переважали особи молодого віку, Зміна ехогенності 32 55,2 3 1,7 11 18,9 < 0,05 < 0,05 < 0,05 чоловіки і жінки були з однаковою печінки частотою. Зміни параметрів пе35 60,4 1 1,7 15 25,8 < 0,05 < 0,05 < 0,05 З дослідження були виключені пацієнчінково гокровотоку ти, в яких могли бути інші причини ура-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 2. Ультразвукові особливості ураження печінки у хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ ВДТБ в ВДТБ + ВГ Ультразвукові характеристики кінці ІФ n= 58 n=58 Передньо-задній розмір правої долі 18,2±1,2 15,1 ±0,7* (норма до 13,5 см) Вертикальний розмір лівої долі 12,6±1,3 8,9±1,2* (норма до 8 см) Акустична щільність, од. 47,6 ±6,5 52,3 ±4,9 Ехогенність SD MG 11,5 ±1,5 13,2 ±1,5 Середня лінійна швидкість 60,4 ±2,8 72, 8 ± 1,6* портального кровотоку (MnV) см/с Вертикальний розмір селезінки (см) 11,4±2,1 10,8±2,3 Передньо-задній розмір (см) 5,2±1,3 4,4±1,5 Об’єм селезінки (Vсм3) 280,2±10,5 250,4 ±10,6 Площа селезінки (Smax см2) 62,6±4,2 52,8±6,1 Примітка. * Міжгрупове значення показників достовірно розрізняється, р<0,05

Отже, виявлені УЗД зміни разом зі збільшенням рівня ферментів цитолізу можна розцінювати як токсичне ураження печінки. Клінічні симптоми ураження печінки – нудота, блювота, слабкість, втрата апетиту - були відсутніми. Підвищення рівня білірубіну в сироватці крові не спостерігалося. У хворих із супутнім ВГ УЗД ознаки ураження печінки були різноспрямованими, що обумовлено різним терміном вірусного ураження печінки з нерівномірною щільністю тканини, ділянками підвищеної та зниженої ехогенності. При біохімічному обстеженні цих пацієнтів незначне підвищення АлТ, АсТ було в 11 з 35 хворих (31,4 %) зі зміненими параметрами печінкового кровотоку, що достовірно менше, ніж у пацієнтів з токсичним ураженням печінки (p<0,05). У табл. 2 наведені ультразвукові особливості ураження печінки у хворих на конфекцію туберкульоз/ВІЛ легень та супутні вірусні гепатити. У групі хворих з вірусними гепатитами визначали збільшення передньо - заднього розміру печінки та вертикального розміру лівої долі, на відміну від групи хворих з токсичним ураженням печінки наприкінці ІФ хіміотерапії. Акустична щільність та ехогенність печінки була дещо більшою в групі з токсичним ураженням печінки, проте міжгрупове значення показників достовірно не розрізнялось. У групі хворих з токсичним ураженням печінки визначали достовірне збільшення середньої лінійної швидкості портального кровотоку, на відміну від хворих з вірусними гепатитами. Розміри, об’єм та площа селезінки були дещо більшими в групі вірусних гепатитів, проте значення показників достовірно не розрізнялось. Зазначені ультразвукові ознаки ураження печінки обумовлені гострим або хронічним запаленням її паренхіми, що є несприятливим фактором для проведення фармакотерапії, особливо із застосуванням препаратів, що метаболізуються в печінці та мають гепатотоксичну дію [2]. Токсичні реакції на лікарські засоби у хворих без вірусних гепатитів були, зазвичай, у пацієнтів з ультразвуковими ознаками ураження паренхіми печінки [6, 7]. Висновки Проведені дослідження дозволяють стверджувати, що у 18,9 % хворих на коінфекцію туберкульоз/ВІЛ без вірусних гепатитів після інтенсивної фази 4-компонентної стандартної хіміотерапії виникають зміни в паренхімі печінки, які за ехогенними ознаками проявлялись підвищенням акустичної щільності та ехогенності паренхіми печінки та збільшенням портального кровотоку, з яких у 66,7 % визначалось підвищення рівня АлТ, АсТ, а у 13,3 % – значно важча гепатотоксична реакція. Набуті порушення стану печінки є проявами гепатотоксичної дії протитуберкульозних препаратів.

У 57 % пацієнтів з вірусними гепатитами відзначається ураження паренхіми печінки та порушення портального кровотоку, які за ехогениими ознаками проявляються як підвищенням, так і зниженням акустичної щільності паренхіми і портального кровотоку. В 68,6 % випадків дані порушення перебігають безсимптомно та без підвищення рівня АлТ, АсТ. УЗД дозволяє додатково до лабораторних методів діагностувати зміни стану печінки та виділити групу підвищеного ризику щодо виникнення побічних реакцій від протитуберкульозних препаратів. Перспективи подальших досліджень Вивчити ефективність та переносимість протитуберкульозної хіміотерапії у хворих з ко-інфекцією туберкульоз/ ВІЛ. Література 1.Петренко, В. І. Сучасний погляд на проблему поєднаної потрійної інфекції: туберкульозу, ВІЛ/СНІДу, гепатитів В і С / В. І. Петренко // Туберкульоз. Легеневі хвороби. ВІЛ-інфекція. – 2012. – № 4 (11). – С. 5-11. 2. Antituberculosis drug-induced hepatotoxicity. The role of hepatitis C virus and the human immunodeficiency virus / J. R. Ungo // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2002. – V. 157. – P. 1871-1876; 3. Incidence of serious side effects from first-line antituberculosis drugs among patients treated for active tuberculosis / D. Yee // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2003. – V. 167. – P. 1472–1477. 4. Hepatitis B or hepatitis C co-infection in individuals infected with human immunodeficiency virus and effect of anti-tuberculosis drugs on liver function / C. Padmapriyadarsini // J. Postgrad. Med. – 2006. – V. 52. – P. 92-96. 5. Hepatotoxicity in an African antiretroviral therapy cohort: the effect of tuberculosis and hepatitis B / C.J. Hoffmann // AIDS. – 2007. – V. 21. – P. 1301-1308. 6. Gunawan, B.K. Mechanism of drug-induced liver disease / B.K. Gunawan, N. Kaplowitz // Clin. Liver Dis. – 2007. - V. 11 - P. 459-475. 7. Lee, W.M. Drug-Induced Hepatotoxicity / W.M. Lee // N. Engl. J. Med. – 2003. – V. 349, № 5 . – Р. 474-485. 8. Lima, M. F. Hepatotoxicity Induced by antituberculosis drugs among patients coinfected with HIV and tuberculosis / M. F. Lima, H. R. Melo // Cadernos de Saude Publica. – 2012. – V. 28, № 4. – P. 698-708. 9. Predictors of Tuberculosis Treatment Outcomes / R. D. Orofino // Bras. Pneumol. – 2012. – V. 38, № 1. – P. 88-97. 10. Viral hepatitis and HIV-associated tuberculosis: Risk factors and TB treatment outcomes in Thailand / C. Sirinak // BMC Public Health. – 2008. – V. 8/ – P. 245-249. 11. What is the criterion for differentiating chronic hepatitis from compensated cirrhosis? A prospective study comparing ultrasonography and percutaneous liver biopsy / S. Gaiani //J. Hepatology. – 1997. – V. 27. – P. 979-985. Черенько С.А., Манив Л.Я. Ультразвуковые особенности поражения печени у больных ко-инфекцией туберкулез / ВИЧ в сочетании с вирусными гепатитами В и/или С Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им.Ф.Г.Яновского НАМН Украины Резюме. Цель. Исследовать состояние паренхимы печени и ее кровотока по эхогенным признакам при ультразвуковом обследовании больных c ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ в сочетании с вирусными гепатитами В и С. Материалы и методы. Ультразвуковые особенности поражения печени изучали у 58 больных с ко-инфекцией туберкулез/ ВИЧ в сочетании с вирусными гепатитами В и/или С. Пациенты были обследованы до начала противотуберкулезной химиотерапии. Показатели ультразвукового исследования сравнивались с показателями 58 больных ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ без вирусных гепатитов в начале и в процессе противотуберкулезной химиотерапии через 2 месяца интенсивной фазы. Результаты. Более чем у 50% пациентов с сопутствующими вирусными гепатитами определяли УЗИ признаки поражения печени, которые проявлялись гепатомегалией, снижением или повышением эхогенности паренхимы и параметров портального кровотока. В 68,6 % случаев данные нарушения протекают бес-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 симптомно и без повышения уровня АлТ, АсТ . У больных без вирусных гепатитов в начале лечения УЗИ признаки поражения печени были в единичных случаях. После интенсивной фазы химиотерапии УЗИ признаки поражения печени регистрировали у 18,9 % больных, которые проявлялись преимущественно повышением эхогенности паренхимы печени и ее кровотока. У10 из 15 человек (66,7 %), у которых отмечали повышение параметров печеночного кровотока, были незначительно повышены показатели АлТ, АсТ, а у 13,3 % – выраженная гепатотоксическая реакция. Выводы. УЗИ позволяет дополнительно к лабораторным методам диагностировать изменения состояния печени и выделить группу повышенного риска возникновения побочных реакций от противотуберкулезных препаратов. Ключевые слова. Ко-инфекция туберкулез/ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, ультразвуковые симптомы поражения печени. S.O. Cherenko, L.Ya. Maniv Ultrasound Features of Liver Damage in Patients with Coinfection of Tuberculosis/ HIV Combined with Viral Hepatitis B and / or C National Institute of Phthisiology and Pulmonology named after F. G. Yanovsky NAMS of Ukraine, Kyiv, Ukraine Abstract. The objective of the research was to investigate the state of the liver parenchyma and its blood flow based on echogenic characteristics during ultrasound examination in patients with co-infection of tuberculosis / HIV in combination with viral hepatitis B and C.

Materials and methods. Ultrasonic features of liver injury were studied in 58 patients with co-infection of with tuberculosis (TB)/HIV in combination with viral hepatitis B and/or C. Patients were examined before the start of TB chemotherapy. The ultrasonography results were compared with the indications of 58 co-infected TB/HIV patients without viral hepatitis at the beginning and during anti-TB treatment (after 2 months of intensive phase). Results. Ultrasound signs of liver damage manifested in hepatomegaly, decreased or increased parenchymal echogenicity and portal blood flow parameters were observed in more than 50% of patients with concomitant viral hepatitis. In 68.6% of cases these violations were asymptomatic and without an increase in ALT, AST.At the beginning of TB treatment ultrasound signs of liver damage were rare in patients without viral hepatitis. After the intensive phase of chemotherapy ultrasound signs of liver disease were observed in 18.9 % of patients with increased echogenicity of the liver parenchyma and blood flow. Significantly increased rates of ALT, AST were observed in 10 out of 15 (66.7 %) patients with increased hepatic blood flow parameters. Severe hepatotoxic reactions were noticed in 13.3% of cases. Conclusions. Ultrasonography is addition to laboratory methods which diagnose changes in the state of the liver and allocate the risk group of the increased adverse reactions to anti-tuberculosis drugs. Keyword. TB/HIV co-infection, viral hepatitis B and C, ultrasonic symptoms of liver damage. Надійшла 26.01.2015 року.

УДК 519.237.7+616.24+616.12-008.331.1

Чернюк Н.В. Діагностична значущість клініко-біохімічних, інструментальних, імуногенетичних показників у розвитку коморбідної патології дихальної та серцево-судинної систем за даними факторного аналізу Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна e-mail:NChernjuk@rambler.ru Резюме. З метою створення патогенетичної моделі розвитку хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), поєднаного з артеріальною гіпертензією (АГ), проведено факторний аналіз 38 клініко-біохімічних, інструментальних, морфогенетичних, характеристик 184 пацієнтів з ХОЗЛ і АГ та 40 практично здорових осіб. Результати. При визначенні факторних навантажень кожного показника виявлено три основні фактори. Перший з них “фактор єдності гіпоксії, оксидативного стресу та бронхіального запального пошкодження” показав важливу роль перекисного окиснення білків (ПОБ) і ліпідів (ПОЛ) у виникненні ХОЗЛ і АГ. Другий “фактор взаємозв’язку вентиляційних порушень і гіпоксії з цитокінопосередкованим запальним процесом, епігенетичними модифікаціями клітин бронхоальвеолярного вмісту (БАВ)” об’єднав показники дихальної функції, генетичні маркери, кількість нормальних і патологічних клітин у БАВ, концентрації цитокінів сироватки і БАВ. Поле дії третього фактора “єдності імуноцитогенетичного статусу організму, функції зовнішнього дихання та ПОБ” охоплювало показники геному, концентрацію інтерлейкіну-22, стан ПОБ, від яких залежала функція легень. Висновки. 1. Поєднання ХОЗЛ і АГ поглиблює дисфункцію клітинного і гуморального імунітету, сприяє прогресуванню хронічного запального процесу. 2. Складовою частиною механізму розвитку коморбідної патології є участь клітинного геному: морфології хромосом і ДНК та епігенетичних модифікацій різних соматичних клітин. 3. Доведено генетичну детермінованість глибини функціональних розладів дихальної та серцево-судинної систем. Ключові слова: хронічне обструктивне захворювання легень, артеріальна гіпертензія, факторний аналіз.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. На сучасному етапі розвитку медицини відроджується поняття гено- та фенотипічної синтропії, під якою розуміють конгломерати хвороб, меганозології, сімейство хвороб,

поєднання двох або більше патологічних станів, хвороб, синдромів у одного індивіда. Синтропія невипадкове природно-видове явище, яке має еволюційно-генетичну основу [4]. Тому великої актуальності набувають роботи, присвячені аналізу екзо- і ендогенних чинників ризику виникнення коморбідної патології, зокрема хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), поєднаного з артеріальною гіпертензією (АГ), створення наукових засад їх профілактики [2, 5]. Навіть фактори малої інтенсивності виявляють багатопланову дію на метаболічні і регуляторні системи, що веде до структурно-функціональних порушень у молекулярних механізмах захисних компенсаторних реакцій організму [9]. Необхідні роботи, спрямовані на раннє виявлення вже виниклого захворювання, попередження рецидивів, прогресування процесу і можливих ускладнень, на збереження непорушеного здоров’я. Цінність таких робіт полягає в забезпеченні предиктивності – передбаченні генетичної схильності до особливостей перебігу поєднаної патології задовго до їх виникнення [4, 5, 9]. Мета дослідження – створення патогенетичної моделі розвитку ХОЗЛ, поєднаного з АГ, на основі факторного аналізу взаємозв’язків між клінічним перебігом, молекулярними та імуноцитогенетичними маркерами, морфометричними, метаболічними показниками для диференційованого обстеження хворих та індивідуалізації підходів до лікування. Матеріал і методи дослідження Обстежено 184 пацієнти з поєднанням ХОЗЛ і АГ ІІ стадії, другого ступеня та 40 практично здорових осіб відповідного віку без наявних ознак захворювань респіраторного тракту, серцево-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 судинної системи та іншої патології внутрішніх органів. Для визначення онтогенетичних особливостей спадкового апарату проведено цитогенетичне дослідження 78 осіб молодого, зрілого і похилого віку. При проведенні статистичної обробки використовували параметричні і непараметричні методи аналізу. Аналіз отриманих даних виконано за стандартними критеріями 2 та Фішера–Ірвіна за допомогою електронних таблиць МS Excel згідно з рекомендаціями [1]. Відношення шансів (Odds Ratio (OR)) та довірчі інтервали розраховували з використанням програми Epi Info 6. Компонентний і факторний аналіз (Unrotated і Varimax rаw) здійснено за консультативної допомоги доцента кафедри статистичних досліджень Івано-Франківського технічного університету нафти і газу Ткаченка Ю. Ф.

Результати дослідження та їх обговорення ХОЗЛ і АГ належать до хвороб мультифакторної природи, ризик формування яких зумовлений взаємодією великої кількості генів з етіологічно значущими чинниками середовища [4]. Водночас мультифакторний характер ХОЗЛ припускає повну генетичну детермінованість функціонування патогенетично важливих ланок, пов’язаних із забезпеченням взаємодії з ксенобіотиками, підтримки цілісності геному і функціонування імунної системи [3, 8]. При комплексному дослідженні анамнестичних, клініколабораторних, інструментальних, біохімічних, імуноцитогенетичних, молекулярно-генетичних, морфологічних характеристик виділено 38 кількісних показників для факторного аналізу: 1 – об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1); 2 – форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ); 3 – ОФВ/ФЖЄЛ; 4-6 – максимальна об’ємна швидкість видиху (МОШ25, МОШ50, МОШ75); 7 – індекс хроматизації (ІХ); 8 – ядерцевий індекс (ЯІ); 9 – статевий хроматин (СХ); 10 – індекс патологічних ядер (ПЯ); 11 – мікроядерний індекс (МЯ); 12 – хромосомні аберації (ХА); 13 – асоціації акроцентричних хромосом (ААХ); 14 – концентрація трансформуючого фактора росту 1 (ТФР-1) у сироватці крові; 15 – концентрація ТФР-1 у бронхоальвеолярному вмісті (БАВ); 16-18 – концентрація інтерлейкінів (ІЛ-1, ІЛ-17, ІЛ-22) в сироватці крові; 19-20 – концентрація середньо-молекулярних пептидів (СМП 254 і СМП 280) в сироватці крові; 21-24 – рівень окисних модифікацій білків (ОМБ356, ОМБ370, ОМБ430, ОМБ530); 25 – тіобарбітурової кислоти активні похідні (ТБК-АП); 26 – дієнові кон’югати (ДК); 27-28 – концентрації трансферину (Т), церулоплазміну (Ц); 29-31 – концентрації сульфгідрильних груп (SH1 SH2, SH3) в сироватці крові; 32-37 – відповідно кількість нейтрофілів, макрофагів, лімфоцитів, еозинофілів, нормальних та патологічних епітеліоцитів у БАВ; 38 – проба на зворотність бронхіальної обструкції (БО). За результатами компонентного аналізу Factor loadings (Unrotated) та факторного обертання (Varimax rаw) було виявлено по три незалежні фактори, які зробили найбільший внесок у дисперсію вибірки хворих на ХОЗЛ, поєднане з АГ. Співставлення двох методів математичного аналізу дало змогу отримати факторні навантаження всіх показників у двох варіантах, залежно від повороту до осей, що підкреслило високі навантаження для одних ознак і зменшило їх – для інших. Такий підхід дозволив отримати вірогідну інформацію про взаємозв’язки досліджуваних показників, власні числа яких засвідчили, що найбільший внесок у дисперсію вибірки склали три перші головні фактори, відповідно за компонентним аналізом 25,22, 14,81 і 9,72 %, а за факторним – 25,14, 14,36 і 10,26 %. Саме вони знаходилися на зламі кривої графіку зміни дисперсій і піддавалися детальному аналізу. Перший компонент об’єднав показники активності вільнорадикального окиснення (ВРО) – перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) і білків (ПОБ), антиоксидантного статусу, ендогенної інтоксикації організму, клітинні елементи, що характеризують запальне пошкодження на рівні слизової оболонки бронхіального дерева, прозапальні цитокіни. Гли-

бина структурних порушень соматичних клітин залежала від частоти ХА. З урахуванням описаних взаємозв’язків перший компонент отримав назву „фактор єдності гіпоксії, оксидативного стресу та бронхіального запального пошкодження”. Найістотніші факторні навантаження за другим компонентом мали всі показники функції зовнішнього дихання, СХ, ЯІ (маркери транскрипції і синтезу білка), кількість лімфоцитів, нормальних епітеліоцитів з однаковим позитивним знаком. Від’ємні факторні навантаження об’єднували ПЯ епітеліоцитів БАВ, концентрації TФР-1 сироватки і БАВ, ІЛ-17, ДК. Тому назва другого компоненту – „взаємозв’язок вентиляційних порушень і гіпоксії з цитокінопосередкованим запальним процесом, епігенетичними модифікаціями клітин БАВ”. Поле дії третього компонента охоплювало структурні показники стану геному, які залежали від регуляторних сайтів Х-хромосоми, а також концентрацію ІЛ22 в сироватці крові, ФЖЄЛ, ОМБ430 – „фактор єдності імуноцитогенетичного статусу організму, функції зовнішнього дихання та перекисного окиснення білків”. За результатами факторного аналізу (Varimax rаw) встановлено, що особливістю області дії першого фактора було зростання факторних навантажень ОМБ та ІЛ-17 (рис. 1 а, б). Тому його назва не змінилася. Водночас виявлено два спільних поля дії першого і другого факторів, які охоплювали TФР-1 БАВ і ТФ. Окрім того, близькими до поля дії першого фактора були індекси транкрипційно-трансляційного апарату (ІХ, ЯІ, СХ). Це засвідчило більший вплив епігенетичних модифікацій на формування і перебіг запального процесу при поєднаній патології. Про значення структурних характеристик спадкового апарату та їх порушень при ХОЗЛ, поєднаному з АГ, свідчать поля дії третього фактора (рис. 1 б, в). Особливу увагу необхідно звернути на високе факторне навантаження одного з показників кінінового статусу – ІЛ22. Продукція останнього Т-хелперами 17 відбувається при активації запального процесу. Антимікробна функція ІЛ-22 засвідчує його роль в захисті від позаклітинних патогенів, які не можуть ефективно елімінуватися Т-хелперами першого і другого типів [7]. Як доповнення до компонентного аналізу з’явилося спільне поле дії для другого і третього факторів, яке охоплювало частоту ПЯ епітеліоцитів БАВ і ДК. Виявився тісніший зв’язок між структурними змінами спадкового апарату, ядер соматичних клітин та концентраціями інтерлейкінів. Таким чином, при поєднанні ХОЗЛ і АГ розлади дихальної функції призводять до гіпоксії, яка є одною з основних причин активації ВРО, тобто розвитку оксидативного стресу. Це, на нашу думку, є зв’язувальною ланкою між ХОЗЛ і АГ. Важливе місце в патогенезі ХОЗЛ і АГ належить хронічному запаленню. При цьому до патологічного процесу долучаються фагоцитуючі клітини (нейтрофіли, макрофаги, еозинофіли), які володіють сильними спеціалізованими системами генерації активних форм кисню, що модифікують макромолекули (білки, ліпіди, нуклеїнові кислоти). Необхідно враховувати встановлені нами ультраструктурні зміни ендотелію судин у досліджуваних пацієнтів, які свідчать про дисфункцію цих клітин у результаті оксидативного стресу. Отримані дані можна співставити з результатами проспективних досліджень про взаємозв’язок дисфункції ендотелію і розвитком несприятливих серцево-судинних ускладнень у хворих з ішемічною хворобою серця, АГ, периферійним атеросклерозом [2]. Так запускається патологічне замкнуте коло, основними ланками якого є системна гіпоксія, хронічне запалення в бронхах, пошкодження ендотелію судин, активність ВРО. Суттєвим доповненням до описаних вище ланок патогенезу є встановлена за допомогою факторного аналізу роль цитокінів, які сприяють формуванню запалення (ІЛ-1, ІЛ-17) або захищають легеневу тканину від пошкодження патогенами (ІЛ-22). Зростання TФР-1 у вогнищі запалення призводить до якісних змін у структурі легеневої тканини та сприяє прогресуванню незворотної обструкції і

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

ного і гуморального імунітету, сприяє прогресуванню хронічного запального процесу. 2. Складовою частиною механізму розвитку коморбідної патології є участь клітинного геному: морфології хромосом і ДНК та епігенетичних модифікацій різних соматичних клітин. 3. Доведено генетичну детермінованість глибини функціональних розладів дихальної та серцево-судинної систем. Перспективи подальших досліджень у даному напрямку полягають у створенні діагностичного алгоритму спадкової схильності до ХОЗЛ, поєднаного з АГ. Література 1. Бабич П. Н. Применение современных статистических методов в практике клинических исследований. Сообщение третье. Отношение шансов: понятие, вычисление, интерпретация / П. Н. Бабич, А. В. Губенко, С. Н. Лапач // Український медичний часопис. – 2005. – №2 (46). – С. 113–119. 2. Беловол А. Н. Оптимизация лечения больных хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хроническим обструктивным заболеванием легких / А. Н. Беловол, И. И. Князькова, А. И. Цыганков, И. А. Толкачева и др. // Рациональная фармакотерапия. – 2014. – № 4 (33) – С. 52–57. 3. Горовенко Н. Г. Роль поліморфізму генів GSTT1 і GSTM1 у прогнозуванні перебігу (формуванні схильності до ХОЗЛ / Н. Г. Горовенко, С. В. Подольська, Н. В. Чернюк // Український пульмонологічний журнал. – 2009. – № 4. – С.45–49. 4. Наследственные болезни: национальное руководство / под. ред. акад. РАМН Н. П. Бочкова, акад. РАМН Е. К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 936 с. 5. Пузырёв В. П. Генетический взгляд на феномен сочетанной патологии у человека / В. П. Пузырёв // Медицинская генетика. – 2008. – № 9. – С. 3–9. 6. Суркова Е. А. Особенности цитокиновой регуляции очагового и системного воспаления при ХОБЛ / Е. А. Суркова, Н. А. Кузубова, Т. П. Сесь, А. Тотолян Арег // Мед. иммунология – 2010. – № 4–5, Т. 12 – С. 349–354. 7. A human natural killer cell subset provides an innate source of IL-22 for mucosal immunity / M. Cella, A . Fuchs, W. Vermi, [et al.] / / Nature. – 2009. – Vol. 457 (7230). – Р. 722–725. 8. Glutathione S-transferase and Microsomal Epoxide Hydrolase Gene polymorphism and risk of chronic obstructive pulmonary disease in Slovak Population / J. Zidrik, E. Slaba, P. Joppa [et al.] // Croat. Med. J. – 2008. – Vol. 49. – P. 182–191. 9. Meta-analyses of genome-wide association studies identify multiple loci associated with pulmonary function / D.B. Hancock, M. Eijgelsheim, J.B. Wilk, S.A. Gharib [et al.] // Nat Genet. – 2010. – Vol. 42. –P. 45–52.

Рис. 1. Взаємозв’язки між трьома факторами факторного аналізу (Varimax raw) 38 показників хворих на хронічне обструктивне захворювання легень, поєднане з артеріальною гіпертонією. Різними кольорами позначені поля дії факторів: синій – дія фактору 1, коричневий – дія фактору 2, зелений – дія фактору 3, жовтий колір – спільна дія двох факторів

ступеня тяжкості ХОЗЛ [6]. Генетична детермінованість глибини функціональних розладів дихальної та серцевосудинної систем визначається також встановленим нами у попередніх дослідженнях функціональним поліморфізмом генів детоксикації ксенобіотиків [3, 8]. Висновки 1. Поєднання ХОЗЛ і АГ поглиблює дисфункцію клітин-

Чернюк Н. В. Диагностическая значимость клинико-биохимических, инструментальных, иммуногенетических показателей в развитии коморбидной патологии дыхательной и сердечнососудистой систем по данных факторного анализа Ивано-Франковський национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина e-mail:NChernjuk@rambler.ru Резюме. С целью создания патогенетической модели развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), сочетанной с артериальной гипертензией (АГ), проведен факторный анализ 38 клинико-биохимических, инструментальных, морфогенетических характеристик 184 пациентов с ХОБЛ и АГ, а также 40 практически здоровых людей. Результаты. По факторным нагрузкам каждого показателя выявлено три основные фактора. Первый из них „фактор взаимосвязи гипоксии, оксидативного стресса и бронхиального воспалительного повреждения” показал важную роль перекисного окисления белков (ПОБ) и липидов (ПОЛ) в возникновении ХОБЛ и АГ. Второй „фактор взаимосвязи вентиляцинных нарушений и гипоксии с цитокинопосредованным воспалительным процессом, эпигенетическими модификациями клеток бронхоальвеолярного содержимого (БАС)” объединил показатели дыхательной функции, генетические маркеры, количество нормальных и патологических клеток в БАС, концентрации цитокинов сыворотки крови и БАС. Поле действия третьего фактора „единства иммуноцитогенетического статуса организма,

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 функции внешнего дыхания и ПОБ” объединило показатели генома, концентрацию интерлейкина-22, состояние ПОБ, от которых зависела функция легких. Выводы. 1. Сочетание ХОБЛ и АГ усугубляет дисфункцию клеточного и гуморального иммунитета, содействует прогрессированию хронического воспалительного процесса. 2. Составляющей частью механизма развития коморбидной патологии есть участие клеточного генома: морфологии хромосом и ДНК, а также эпигенетических модификаций разных соматических клеток. 3. Доказана генетическая детерминированность глубины функциональных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, артериальная гипертензия, факторный анализ. N.V. Cherniuk Diagnostic Value of Clinical and Biochemical, Instrumental, Immunogenetic Indices in the Development of Comorbid Pathology of Respiratory and Cardiovascular Systems According to the Factor Analysis Data Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine e-mail: NChernjuk@rambler.ru Abstract. 184 patients suffering from chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with co-existent arterial hypertension (AH) and 40 ppractically healthy persons have undergone factor analysis of 38 clinical and biochemical, instrumental, immunogenetic characteristics with the aim

to create pathogenetic model of COPD with co-existent (AH). Results. The definition of factor loading for each index made it possible to identify three main factors. Factor I “combination of hypoxia, oxidative stress and inflammatory damage to bronchi” showed an important role of protein oxidation (PO) and lipid peroxidation (LP) in the development of COPD and AH. Factor II “interaction of ventilatory failure and hypoxia with cytokine-mediated inflammatory process, epigenetic modifications of cells in bronchoalveolar lavage (BAL) fluid” combined the indices of respiratory function, genetic markers, number of normal and pathological cells in BAL fluid, concentration of serum cytokines and BAL. Factor III “combination of immunocytogenetic status of the organism, respiratory function and PO” involved the indices of genome, concentration of interleukin-22, PO state, which are necessary for respiratory function. Conclusions. 1. The combination of COPD and AH aggravates dysfunction of cellular and humoral immunity, contributes to the progression of chronic inflammation. 2. The engagement of cell genome is the integral part of comorbide pathology mechanism, namely: chromosome morphology and DNA as well as epigenetic modifications of different somatic cells. 3. The study proved the genetic determinacy of intensity of functional disorders of respiratory and cardiovascular systems. Key words: chronic obstructive pulmonary disease, arterial hypertension, factor analysis. Надійшла 19.01.2015 року.

УДК 616-08+616.72-002+616-056.52

Яцишин Р.І., Сухоребська М.Я. Підвищення ефективності лікування хворих на остеоартроз у поєднанні з абдомінальним ожирінням на фоні дисліпідемії Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. Мета роботи – оцінка ефективності та безпеки застосування комбінації препаратів кверцетину та L-аргініну гідрохлориду в комплексній терапії для корекції ліпідного спектру крові у пацієнтів із остеоартрозом (ОА) у поєднанні з абдомінальним ожирінням. Матеріал і методи дослідження. Обстежено 60 осіб з ОА із супутнім абдомінальним ожирінням та дисліпідемією на базі ревматологічного і ендокринологічного відділення ОКЛ м. ІваноФранківськ. Визначення ліпідного профілю крові здійснювалось на аналізаторі «Accent 200» (CORMAY, Poland) за стандартною методикою – визначали рівні ЗХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ та ТГ у сироватці крові. При об’єктивному огляді визначали індекс маси тіла (ІМТ) Кетле. Для клінічної оцінки функціонального стану опорно-рухового апарату та дослідження ефективності лікування застосовували шкалу WOMAC, оцінку якості остеоартрозу за індексом Lequesne, ВАШ. З метою вивчення ефективності запропонованих способів лікування, пацієнти були розподілені на групи: І група – обстежувані перебували на традиційній патогенетичній базовії терапії (БТ); ІІ група – пацієнтам до БТ було додано антиоксидантний препарат кверцетин (корвітин); ІІІ група приймала БТ з додаванням амінокислоти L-аргініну гідрохлорид (тівортін); ІV групу лікували препаратам БТ у комплексі з кверцетином та L-аргініну гідрохлорид. Результати. Отримані результати підтверджують негативний вплив абдомінального ожиріння на перебіг суглобового синдрому у хворих на ОА. При цьому у пацієнтів відзначається більш виражений больовий синдром, більш глибоке ураження суглобів, особливо нижніх кінцівок (100,0%), істотно збільшується кількість дефігурованих (припухлих) суглобів. Отримані результати можна пояснити не тільки збільшенням навантаження на суглоби у зв’язку з надмірною масою тіла у пацієнтів з абдомінальним ожирінням,

а й змінами перебігу ОА на патогенетичному рівні. Виявлено позитивний вплив лікування на перебіг ОА комбінованого із абдомінальним ожирінням та дисліпідемією. Через 1 місяць терапії у пацієнтів ІІ та ІІІ групи спостерігались тенденція до нормалізації показників ліпідного спектру крові та покращення клінічного перебігу ОА із супутнім ожирінням і дисліпідемією. Найкращі результати спостерігались у пацієнтів IV групи, які отримували БТ, кверцетин та L-аргініну гідрохлорид. Висновки. Через 1 місяць лікування у хворих із поєднаною патологією встановлено позитивний вплив комплексного лікування кверцетином та L-аргініну гідрохлоридом щодо дисліпідемії. Ключові слова: остеоартроз, дисліпідемія, абдомінальне ожиріння, кверцетин, L-аргініну гідрохлорид.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджен. Остеоартроз (ОА) є однією з найбільш серйозних медичних проблем, що зумовлено його значною поширеністю, високим ризиком розвитку обмежень функції опорно-рухового апарату, які призводять до порушення працездатності, зниження якості життя пацієнтів. На частку ОА припадає близько 40-50% всіх захворювань опорно-рухового апарату. За даними популяційних досліджень, поширеність ОА коливається від 4,2 до 22,6% [4]. Причому ці показники значно вищі серед осіб старших вікових груп [1]. Ожиріння і ОА – одні з найбільш актуальних медикосоціальних проблем теперішнього суспільства. Це зумовлено як їх надзвичайно високою поширеністю, так і високою коморбідностю з іншими станами і захворюваннями, які мають істотний вплив на якість життя пацієнтів. Згідно із сучасними даними, ожиріння є чинником ризику ОА і багатьох інших захворювань, пов’язаних з метаболічними пору-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

шеннями, а порушення функції і обмеження працездатності, як правило, супроводжують ОА, у свою чергу призводять до збільшення індексу маси тіла (ІМТ) й індукують розвиток кардіоваскулярних захворювань і діабету [3]. Ожиріння є одним з найбільш серйозних факторів ризику розвитку і прогресування ОА [11]. У першу чергу це відноситься до первинного ОА колінних суглобів, при якому виявлена чітка залежність між рівнем ІМТ і ризиком ОА. Численні дослідження (Фремінгеймське, Чіндфорське, Балтиморське), а також дослідження, проведені в інших країнах, продемонстрували взаємозв’язок між ожирінням (ІМТ>30) і наявністю рентгенографічних ознак ОА колінних суглобів. Згідно з даними інформаційного центру Medical Research Council’s Epidemiology Resource Centre Southampton University (Англія), ризик ОА колінних суглобах прогресивно збільшується з підвищенням ІМТ. Цей висновок зроблено на основі аналізу впливу ІМТ на тяжкість ОА колінних суглобів у 525 чоловіків і жінок у віці 45 років і старші: у людей з ІМТ>30 кг/м2 ризик розвитку ОА колінних суглобів був у 4 рази вищим, ніж в осіб з ІМТ 25 кг/м2. У людей з високим ступенем ожиріння (ІМТ 36 кг/м2 і більше) ризик ОА колінних суглобів був в 14 разів вищим, ніж у людей, що мають нормальний ІМТ. Крім того, ожиріння було пов’язане як з симптоматичним ОА, так і з ОА без клінічних проявів, але з рентгенологічними змінами. У медичній літературі описані більше 50 методів нефармакологічного, фармакологічного і оперативного лікування при ОА периферичних суглобів, особливо колінних і кульшових. Загальноприйняті схеми лікування ОА базуються на рекомендаціях, розроблених провідними науковими організаціями, які займаються вивченням всіх аспектів проблеми ОА, у тому числі і його терапії з точки зору доказової медицини. Лікування хворого з ОА здійснюється відповідно до міжнародних рекомендацій, розробленими OARSI (Osteoarthritis Research Society International) і EULAR (European League Against Rheumatism). Згідно з рекомендаціями, лікування ОА повинно проводитися з урахуванням факторів ризику: віку, коморбідності (ожиріння, серцево-судинних захворювань і т.д.), рівня інтенсивності болю та функціональної недостатності, наявності або відсутності ознак запалення, локалізації та вираженості структурних змін. Оптимальне лікування ОА повинно включати поєднання нефармакологічних і фармакологічних методів лікування. Основними завданнями фармакологічного лікування ОА є ефективне зменшення больового синдрому, зниження активності запального процесу в суглобі, покращення функціональних здатностей суглоба і гальмування прогресування хвороби. У міжнародних рекомендаціях лікування ОА (EULAR, 2003; OARSI, 2008) [7,8,9] нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) вказані як препарати вибору для ліквідації больового синдрому при ОА. НПЗП, як неселективні, так і селективні, мають виражений протизапальну і знеболюючу дію, однак у пацієнтів з ОА та метаболічними захворюваннями або високим ризиком їх розвитку (ожиріння, АГ, ІХС і т.д.) вони можуть надавати цілий ряд побічних ефектів, що обтяжують перебіг кардіоваскулярної патології [10]. Метою дослідження було оцінити ефективність та безпеку застосування комбінації препаратів кверцетину та Lаргініну гідрохлориду в комплексній терапії для корекції ліпідного спектру крові у пацієнтів із ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням. Матеріал і методи дослідження Робота виконана на базі ревматологічного та ендокринологічного відділення ОКЛ м. Івано-Франківськ. Усі пацієнти перебували на стаціонарному лікуванні у 2011-2013 рр. Клінічний діагноз ОА встановили згідно з критеріями EULAR та ACR 2012р. При об’єктивному огляді визначали індекс маси тіла (ІМТ) Кетле за формулою: ІМТ=маса тіла(кг)/ріст(м2). Рентгенологічну стадію визначали за допомогою класифікації,

запропонованою J. H. Kellgren. Обстежено 60 осіб з ОА із супутнім ожирінням та комбінованою дисліпідемією без ішемічної хвороби серця (ІХС). Визначення ліпідного профілю крові здійснювалось на аналізаторі «Accent 200» (CORMAY, Poland) за стандартною методикою. Для визначення ліпідного спектру кров для дослідження брали із ліктьової вени вранці натще після 12-годинного голодування. Визначали рівні загального холестерину (ЗХС), холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) та тригліцериди (ТГ) у сироватці крові. За нормативні значення вважали: ЗХС<5,2 ммоль/л, ХС ЛПНЩ<2,6 ммоль/л, ХС ЛПВЩ>1 ммоль/л, ТГ<1,7 ммоль/л [5]. Серед досліджуваних хворих на ОА із ожирінням переважали жінки – 42 особи (70,0%), чоловіків було 18 (30,0%). Середній вік пацієнтів склав (59,18±1,26) років, тобто превалювали пацієнти працездатного віку, що підкреслює не тільки медичне, але й соціальне значення проблеми діагностики і лікування ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням. Середня тривалість захворювання становила (9,82±0,62) роки. Серед них у 7 пацієнтів (11,7%) діагностовано І рентгенологічну стадію ОА, у 24 (40,0%) – ІІ Rtgстадія, 20 (33,3%) – ІІІ Rtg-стадія, а у 9 (15,0%) – ІV Rtg-стадія. Середня маса тіла склала (99,31±1,46) кг, середній індекс маси тіла (ІМТ) становив (33,80±0,34) кг/м2, середній обхват талії (ОТ) склав (104,65±0,64) см, середній обхват стегон (ОС) – (101,94±1,04) см, відношення ОТ/ОС у середньому складало (1,03±0,01). Контрольну групу склали 20 осіб того ж віку, які в результаті проведення клінічних і додаткових досліджень були визнані практично здоровими, мали нормальні показники опорно-рухового апарату, ІМТ 19-24 кг/м2, рівень ліпідів крові в межах норми. Середній вік у групі практично здорових осіб склав (49,921,96) років. Також паралельно обстежено групу хворих, до якої входило 15 пацієнтів з ОА без супутнього ожиріння. Середній вік у цій групі склав (48,791,94) років. З метою вивчення ефективності запропонованих засобів пацієнти були розподілені на групи. І група (n=15) – обстежувані отримували традиційну патогенетичну базисну терапію (БТ), яка включала призначення одного із наступних НПЗП – переважно селективні інгібітори ЦОГ-2 (німесулід 200 мг у 2 прийоми, мелоксикам 7,5-15 мг на 1 прийом, целекоксиб 100 мг у 2 прийоми), неселективні інгібітори ЦОГ (диклофенак 50 мг в 3 прийоми); хондропротектори – пероральний прийом хондроїтин сульфату 1000 мг/добу загальною протягом 1 місяця, або глюкозамін сульфат всередину 1,5 г на добу, або комбіноване застосування даних препаратів по 1 капсулі 2 рази на добу протягом місяця; фізіотерапевтичне лікування (лазеротерапія, магнітотерапія) протягом 1 місяця. ІІ групі пацієнтів (n=15) до БТ було додано антиоксидантний препарат кверцетин у дозі 50 мг розведеного в 50 мл ізотонічного розчину в/в 1 раз на добу 5 днів («Корвітин» виробництва БХФЗ), з переходом на пероральну його форму (таблетки «Квертин» виробництва БХФЗ) у дозі 40 мг 2 рази на добу до 1 місяця. ІІІ група (n=15) приймали БТ з додаванням амінокислоти L-аргініну гідрохлорид (розчин для інфузій «Тівортін» виробництва БХФЗ) у дозі 100 мл 1 раз на добу 5 днів з переходом на пероральну його форму у вигляді сиропу (сироп «Тівортін» виробництва БХФЗ) по 5 мл тричі на день протягом 1 місяця. ІV групу (n=15) лікували препаратам БТ у комплексі з кверцетином та Lаргініну гідрохлорид у запропонованих вище дозах. Для клінічної оцінки функціонального стану опорно-рухового апарату та дослідження ефективності лікування пацієнтів з ОА при супутньому абдомінальному ожирінні застосовували візуальну аналогову шкалу (ВАШ), шкалу WOMAC, оцінку якості гонартрозу за індексом Lequesne. Отримані результати оброблялися за допомогою програми «STAТISTICA 6,0» (StatSoftInc, США) та «Microsoft Excel» з обчисленням середньої величини М, середньоквадратичного відхилення, середньої помилки середньої величини m, значення вірогідності (p), коефіцієнт кореляції Спірмена (r). При нормальному розподілі використовувався t-критерій Стьюдента і парний критерій Стьюдента. У разі відхилення від нормального розподілу застосовувалися непараметричні критерії Манна-Уїтні, Уїлкінсона. Розходження між порівнювальними показниками вважалися достовірними, якщо значення імовірності було більшим або рівним 95% (р<0,05).

Результати дослідження та їх обговорення Серед обстежуваних із абдомінальним ожирінням над-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 1. Показники суглобового синдрому у хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням Хворі на Поєднання ОА з Показник ОА абдомінальним ожирінням ВАШ, см 2,63±0,38 5,21±1,15* Індекс Lequesne, бали 6,84±1,52 15,2±2,16* Індекс WOMAC 36,8±4,8 59,6±6,1* Примітка. * - р<0,05 між показниками у хворих на ОА та з поєднанням ОА і абдомінального ожиріння

мірна вага тіла спостерігалася у 19,44 % обстежених, ожиріння I ступеня – у 54,17 %, ожиріння II ступеня – у 18,06%, ожиріння III ступеню – у 8,33 %. Таким чином, найбільшу когорту склали пацієнти з ожирінням I ступеня. При первинному обстеженні хворих на ОА і пацієнтів з поєднаною патологією з’ясовувалося, що серед останніх суглобовий синдром був більш виражений, це підтверджують вірогідно більш високі значення ВАШ, індексу Lequesne та WOMAC (табл. 1). У хворих із поєднаною патологією показник ВАШ був вищим у 1,98 разів, порівняно з хворими на ОА (р<0,05). Індекс Lequesne залишається одним з найбільш надійних для оцінки тяжкості ОА у хворих з ураженням великих суглобів. Даний показник у хворих на ОА із ожирінням перевищував у 2,2 рази відповідний показник у хворих на ОА (р<0,05), що свідчить про значний внесок приєднання абдомінального ожиріння у посиленні проявів суглобового синдрому. Індекс WOMAC дає можливість адекватно оцінити функціональний стан суглобів у хворих на ОА. Нами встановлено, що найвищий показник індексу WOMAC був у пацієнтів із поєднаною патологією, перевищуючи у 1,6 разів відповідно даний показник у хворих тільки із ОА (р<0,05). Отримані клінічні результати підтверджувались інструментальними методами обстеження. При рентгенологічному обстеженні у 8 (53,3%) пацієнтів тільки із ОА діагностували ОА І рентгенологічної стадії, у 5 (33,3%) – ІІ стадії, у 2 (13,3%) – ІІІ стадії. Серед обстежених із ОА із ожирінням у 7 (11,7%) виявлена І стадія ОА, у 27 (45,0%) – ІІ стадія, у 21 (35,0%) – ІІІ рентгенологічна стадія ОА, та у 5(8,3%) – ІV стадія ОА. Рецидивні синовіїти виявлені у 3 (20,0%) пацієнтів із ОА та у 26 (43,3%) пацієнтів із поєднаною патологією. При цьому частота рецидивів була прямопропорційною тяжкості перебігу ОА та тривалості захворювання. Серед хворих з ізольованим ОА і пацієнтів із ОА та супутнім абдомінальним ожирінням було виявлено, що у останніх були частіше уражені суглоби нижніх кінцівок (84,7% і 100,0% відповідно), особливо колінні суглоби (82,1% і 92,7%). Отримані результати підтверджують негативний вплив абдомінального ожиріння на перебіг суглобового синдрому у хворих на ОА. При цьому у пацієнтів відзначається більш виражений больовий синдром, більш глибоке ураження суглобів, особливо нижніх кінцівок (100,0%), істотно збільшується кількість дефігурованих (припухлих) суглобів. Отримані результати можна пояснити не тільки збільшенням навантаження на суглоби у зв’язку з надмірною масою тіла у пацієнтів з абдомінальним ожирінням, а й змінами перебігу ОА на патогенетичному рівні. Завдяки досягненням молекулярної біології встановлено, що дисліпідемія суттєво впливає на перебіг більшості захворювань цивілізації, в тому числі ОА та ожиріння. Вільнорадикальне окислення ліпідів супроводжується утворенням окисно-модифікованих ЛПНЩ, які сприяють утворенню пінистих клітин і розвитку аутоімунних реакцій. Тому вивчення стану ліпідного обміну дозволить розкрити їх роль в розвитку поєднаної патології. Отримані результати свідчать, що у хворих досліджу-

Таблиця 2. Показники ліпідного та вуглеводного обміну у хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням ОА+абдомінальне Показник Здорові ОА ожиріння ЗХС, ммоль/л 4,65±0,28 4,96±0,15 6,69±0,34*,** ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,32±0,05 1,08±0,05 0,71±0,03*,** ТГ, ммоль/л 1,35±0,02 1,40±0,06 2,41±0,07*,** ХС ЛПНЩ, ммоль/л 2,14±0,36 2,76±0,43 5,42±0,56*,** Примітки: * - р<0,05 між показниками у практично здорових осіб та хворих відповідних груп; ** - р<0,05 між показниками у хворих на ОА та ОА+абдомінальне ожиріння

ваної групи спостерігалось зростання вмісту ЗХС у 1,5 разів (р<0,01), вміст ХС ЛПВЩ зменшився в 0,5 разів (р<0,01) на фоні збільшення концентрації ТГ у 1,8 разів та ХС ЛПНЩ у 2,5 разів (р<0,05) порівняно з практично здоровими особами (табл. 2). Також встановлено вірогідне зростання ЗХС у 1,5 разів, ТГ – у 1,7 разів, ХС ЛПНЩ – у 2,0 рази, порівняно з відповідними показниками у хворих на ОА. Характерною особливістю ліпідного обміну у хворих із ожирінням виявилась наявність високоатерогенної дисліпідемії – при незначно підвищеному рівні ЗХС підвищення рівнів ХС ЛПНЩ та ТГ зі зменшенням рівня ХС ЛПВЩ, що є незалежним фактором ризику виникнення, розвитку та прогресування атеросклерозу. Отже, ліпідний профіль у хворих на ОА у поєднанні з ожирінням характеризується зростанням вмісту ЗХС та його фракцій, ТГ, що характерно для атерогенної гіперліпідемії, яка розвинулась внаслідок ожиріння. Лікування ОА залишається вкрай складною і невирішеною проблемою. Воно має бути комплексним, послідовним і постійним. Основними його завданнями вважаються уповільнення прогресування захворювання, збереження структурно-функціональної цілісності хряща, зменшення болю в суглобах і зниження частоти загострень патологічного процесу. Невід’ємна частина при лікуванні хворих на ОА – НПЗП. У багатьох випадках НПЗП як симптоматичні лікарські засоби не впливають на фундаментальні патогенетичні механізми, що лежать в основі синтропії. Завдяки протизапальній і знеболювальній дії їх можна приймати довгостроково – протягом багатьох місяців і років, проте навіть короткий прийом цих препаратів у невисоких дозах може призвести до розвитку побічних ефектів. Особливо високий ризик побічної дії у людей похилого віку, які становлять приблизно 60% споживачів НПЗП. Крім того, незважаючи на широкий спектр засобів з цієї групи, недостатня ефективність монотерапії НПЗН приводить до необхідності пошуку нових засобів впливу на інші патогенетичні ланки розвитку ОА. Нами вивчався вплив кверцетину та L-аргініну гідрохлориду на клініко-функціональний стан хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням. Динаміка показників оцінювалась на початку лікування, через 5 днів та через 1 місяць після проведеної комплексної терапії (табл. 3). На фоні отриманого лікування нами встановлена позитивна динаміка суглобового синдрому у досліджуваної групи хворих. При аналізі показників больового синдрому та функціонального стану хворих за анкетою WOMAC (біль у спокої та при навантаженні, утруднена рухливість, обмеження в щоденній діяльності) відзначено достовірне зниження всіх показників після курсу лікування від початку дослідження. Так на 5 день спостереження, в групі хворих, які отримували БТ, показники ВАШ були у 1,2 рази нижчими, індексу Lequesne – у 1,2 рази, WOMAC – у 1,2 рази, порівняно з відповідними результатами обстеження до лікування (p<0,05). Подібна динаміка встановлена при обстеженні через 1 міс прийому БТ: показники ВАШ, індекс Lequesne

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

рівня, що означає потребу призначення таким пацієнтам додаткового лікування. Під впливом БТ, кверцетину та L-аргініну гідрохлориду ми спостерігали достовірне зниження рівнів ЗХС, ХС ЛПНЩ та ТГ, а також підвищення ХС ЛПВЩ у обстежуваних IV групи з поєднаною патологією в порівнянні з вихідним рівнием (р<0,05). Так, рівень ЗХС зменшився через 5 днів та 1 міс після початку лікування у 1,3 та 1,7 рази, ХС ЛПНЩ – у 1,4 та 1,8 рази, ТГ – у 1,1 та 1,5 рази, ХС ЛПВЩ підвищився у 1,7 та 2,0 рази відповідно (р<0,05). Всі показники досягли нормального значення. Отже, додавання кверцетину та L-аргініну гідрохлориду до БТ привело до нормалізації показників ліпідограми в хворих на ОА, поєднаного з абдомінальним ожирінням.

Таблиця 3. Динаміка показників суглобового синдрому у хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням І група ІІ група ІІІ група IV група (n=15) (n=15) (n=15) (n=15) ВАШ,см До лікування 5,19±0,75 5,01±0,59 5,71±0,95 5,28±0,39 Через 5 днів 4,30±0,55 3,93±0,57* 3,97±0,45* 3,51±0,86* Через 1 міс 4,01±0,19* 3,11±0,67* 3,59±0,53* 2,71±0,59* Індекс До лікування 14,02±1,04 15,21±3,45 15,12±2,09 16,08±1,12 Lequesne, Через 5 днів 11,92±3,04* 11,02±2,11* 11,09±1,90* 10,82±1,02* бали Через 1 міс 10,52±1,22* 9,25±2,02* 9,31±1,20* 8,42±1,81* Індекс До лікування 58,72±5,8 59,8±1,2 59,83±3,5 58,9±4,8 * * * * WOMAC, Через 5 днів 50,2±5,8 48,14±1,5 48,22±6,1 45,09±1,8 * * * * бали Через 1 міс 45,7±2,8 41,78±3,6 41,87±4,02 38,7±3,7 Примітка. * - р<0,05 між показниками до лікування та після лікування

та WOMAC знизились у 1,3 рази порівняно з ними до лікування (р<0,05). У пацієнтів ІІ та ІІІ групи також спостерігалась позитивна динаміка, а показники були схожі між собою. Так на 5 день показники ВАШ були у 1,3 ( ІІ група) та 1,4 (ІІІ група) рази нижчими, індекс Lequesne – у 1,4 рази у ІІ та ІІІ групи, WOMAC – у 1,2 рази у обох групах порівняно з показниками до лікування (p<0,05). Позитивна динаміка встановлена і при обстеженні через 1 міс БТ у поєднанні з кверцетином, де спостерігали, що показники ВАШ у 1,6 рази, індекс Lequesne – у 1,7 рази, WOMAC – у 1,4 рази знизився порівняно з відповідними результатами до лікування. Схожі дані спостерігались у пацієнтів ІІІ групи, що на фоні БТ приймали L-аргініну гідрохлориду: через 1 міс показники ВАШ були у 1,6 рази, індекс Lequesne – у 1,6 рази та WOMAC – у 1,4 рази були нижчі, ніж до лікування (р<0,05). Найкращі результати спостерігались у пацієнтів IV групи, що разом із БТ приймали кверцетин та L-аргініну гідрохлориду. Так на 5 день та через 1 міс лікування показники ВАШ були у 1,5 та 1,9 рази нижчими, індекс Lequesne – у 1,5 та 1,9 рази, WOMAC – у 1,3 та 1,5 рази порівняно з відповідними результатами до лікування (p<0,05). Нами вивчені показники ліпідного спектру крові в порівнювальних групах до початку терапії, через 5 днів та 1 міс запропонованого лікування (табл. 4). Під впливом БТ у обстежених І групи ми не спостерігали змін при дослідженні показників ліпідограми, що свідчить про відсутність впливу препаратів БТ на ліпідний обмін у хворих на ОА. У пацієнтів ІІ та ІІІ груп, що на фоні БТ приймали кверцетин та L-аргініну гідрохлорид ми спостерігали достовірне зниження ЗХС (у 1,3 та 1,5 рази), ХС ЛПНЩ (у 1,3 та 1,4 рази), ТГ (у 1,1 та 1,3 рази) та збільшення ХС ЛПВЩ ( у 1,3 та 1,5 рази) (р<0,05). Це доводить наявність позитивного впливу кверцетину та L-аргініну гідрохлориду на показники ліпідограми. Однак, ці показники не досягнули нормального

Висновки 1. Отримані результати підтверджують негативний вплив абдомінального ожиріння на перебіг суглобового синдрому у хворих на ОА. При цьому у пацієнтів відзначається більш виражений больовий синдром, більш глибоке ураження суглобів, особливо нижніх кінцівок (100,0%), істотно збільшується число дефігурованих (припухлих) суглобів. Отримані результати можна пояснити не тільки збільшенням навантаження на суглоби у зв’язку з надмірною масою тіла у пацієнтів з абдомінальним ожирінням, а й змінами перебігу ОА на патогенетичному рівні. 2. У хворих на ОА із супутнім абдомінальним ожирінням та дисліпідемією встановлено позитивний вплив комплексного лікування кверцетином та L-аргініну гідрохлоридом щодо комбінованої дисліпідемії. 3. Через 1 місяць лікування, за оцінками ВАШ, шкалою WOMAC та індексом Lequensne, відзначено значне покращення перебігу ОА з абдомінальним ожирінням у всіх групах, проте найкраща динаміка спостерігалася у пацієнтів при поєднаному застосуванні БТ, кверцетину та L-аргініну гідрохлориду. Перспективи подальших досліджень полягають у вивченні впливу абдомінального ожиріння на перебіг суглобового синдрому у хворих на ОА. Вивчення ефективності комплексного лікування, які б могли позитивно вплинути на показники ліпідного спектру крові у хворих з поєднаною патологією. Література

1. Артеменко Н.А. Особенности прогрессирования и лечения остеоартроза / Н.А. Артеменко, М.А. Чвамания // Русский мед. журн. – 2005. – Т. 13, №7. – С. 403–406. 2. Беленький А.Г. Индивидуализация лечения остеоартроза / А.Г. Беленький // Русский мед. журн. – 2006. – Т. 14, №8. – С. 588–592. Таблиця 4. Динаміка впливу лікування БТ, кверцетину та L-аргініну 3. Дзидзария М.И. Роль инсулинорезистентгідрохлориду на показники ліпідного обміну (M±m) ности в формировании метаболического синдрома І група ІІ група ІІІ група IV група и пути ее коррекции / М.И.Дзидзария // Русский Показники Обстеження (n=15) (n=15) (n=15) (n=15) мед. журн. – 2007 – №11. – С.948–953. ЗХС, До лікування 6,69±0,34 6,78±0,11 6,71±0,51 6,75±0,25 4. Ковалева О.Н. Роль оксидативного стресса в ммоль/л кардиоваскулярной патологии / О.Н. Ковалева, А.Н. Через 5 днів 6,64±0,04 5,25±0,16 5,28±0,31 5,07±0,36 Беловол, М.В. Заика // Журн. АМН України. – 2005. Через 1 міс 6,51±0,15 4,25±0,19* 4,31±0,36* 4,02±0,31* – №4. – С. 660–670. ХС ЛПНЩ, До лікування 5,42±0,56 5,82±0,55 5,95±0,61 6,2±0,58 5. Мітченко О. І. Добовий профіль артеріальммоль/л Через 5 днів 5,38±0,21 4,69±0,42 4,75±0,42 4,42±0,42 ного тиску та структурно-функціональний стан * * * Через 1 міс 5,31±0,43 4,19±0,42 4,22±0,36 3,41±0,32 міокарда у хворих з метаболічним синдромом та ХС ЛПВЩ, До лікування 0,71±0,03 0,79±0,065 0,73±0,075 0,70±0,08 дисфункцією щитоподібної залози / О. І. Мітченко, ммоль/л Через 5 днів 0,75±0,12 1,01±0,12 0,98±0,07 1,16±0,22 А. О. Логвиненко, В. Ю. Романов // Український кардіологічний журнал. – 2010. – № 4. – С. 70–77. Через 1 міс 0,78±0,06 1,17±0,07* 1,14±0,07* 1,46±0,09* 6. Насонов Е.Л. Иммунологические маркеры ТригліцеДо лікування 2,41±0,07 2,55±0,3 2,59±0,32 2,41±0,28 атероклероза / Е.Л. Насонов // Тер. архив. – 2002. – риди, Через 5 днів 2,39±0,10 2,26±0,07 2,29±0,12 2,16±0,19 №5. – С. 80–85. * * * ммоль/л Через 1 міс 2,36±0,17 1,98±0,19 2,02±0,18 1,58±0,14 7. Урясьев О. М. К вопросу о патогенезе метабоПримітка: * – достовірно в порівнянні з показниками до лікування (р<0,05) лического синдрома / О. М. Урясьев, Ю. А.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 Панфилов // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. – 2006. – № 4. – С. 93–96 8. Цыганова, Е.В. Метаболический синдром при сахарном диабете / Е.В. Цыганова // Вестник новых мед. технологий.– 2000.– Т.7.– №1.– С. 141–145. 9. Цурко. В.В. Остеоартроз: гериатрическая проблема / В.В. Цурко // Русский медицинский журнал.–2005.– Т.13.– №24.– С. 1627–1631 10. Abramson S.B. Inflammation in osteoarthritis / S.B. Abramson // J. Reumat. – 2004. – Vol. 31. – P. 70-76. 11. American Diabetes Association: Position Statement: Treatment of Hypertension in Adults With Diabetes Text. // Diabetes Care. 2003 - 26 (Suppl. 1): Р. 80–82. Яцишин Р.И., Сухоребська М.Я. Повышение эффективности лечения больных остеоартрозом в сочетании с абдоминальным ожирением на фоне дислипидемии Резюме. Цель работы “ оценка эффективности и безопасности применения комбинации препаратов кверцетина и L-аргинина гидрохлорида в комплексной терапии для коррекции липидного спектра крови у пациентов с остеоартрозом (ОА) в сочетании с абдоминальным ожирением. Материал и метод исследования. Обследовано 60 человек с ОА с сопутствующим абдоминальным ожирением и дислипидемией на базе ревматологического и эндокринологического отделения ОКБ г. Ивано-Франковск. Определение липидного профиля крови осуществлялось на анализаторе «Accent 200» (CORMAY, Poland) по стандартной методике - определяли уровни ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ТГ в сыворотке крови. При объективном осмотре определяли индекс массы тела (ИМТ) Кетле. Для клинической оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата и исследования эффективности лечения применяли шкалу WOMAC, оценку качества остеоартроза по индексу Lequesne, ВАШ. С целью изучения эффективности предложенных способов лечения, пациенты были разделены на группы: I группа - обследуемые находились на традиционной патогенетической базовой терапии (БТ); II группа - пациентам с БТ было добавлено антиоксидантный препарат кверцетин (корвитин); ІІІ группа принимала БТ с добавлением аминокислоты L-аргинина гидрохлорид (тивортин); IV группу лечили препаратам БТ в комплексе с кверцетином и L-аргинина гидрохлорид. Результаты. Полученные результаты подтверждают негативное влияние абдоминального ожирения на течение суставного синдрома у больных ОА. При этом у пациентов отмечается более выраженный болевой синдром, более глубокое поражение суставов, особенно нижних конечностей (100,0%), существенно увеличивается число дефигурованих (припухлых) суставов. Полученные результаты можно объяснить не только увеличением нагрузки на суставы в связи с избыточной массой тела у пациентов с абдоминальным ожирением, но и изменениями течения ОА на патогенетическом уровне. Выявлено положительное влияние лечения на течение ОА комбинированного с абдоминальным ожирением и дислипидемией. Через 1 месяц терапии у пациентов II и III группы наблюдались тенденция к нормализации показателей липидного спектра крови и улучшение клинического течения ОА с сопутствующим ожирением и дислипидемией. Наилучшие результаты наблюдались у пациентов IV группы, которые получали БТ, кверцетин и L-аргинина гидрохлорид.

Выводы. Через 1 месяц лечения у больных с сочетанной патологией установлено положительное влияние комплексного лечения кверцетином и L-аргинина гидрохлорид по дислипидемии. Ключевые слова: остеоартроз, дислипидемия, абдоминальное ожирение, кверцетин, L-аргинина гидрохлорида. R.I. Yatsyshyn, M.Ya. Sukhorebska Improving Efficiency of Treatment of Patients Suffering from Osteoarthritis with Co-Existent Abdominal Obesity Secondary to Dyslipidemia Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The purpose of the research was to evaluate the effectiveness and safety of using a combination of quercetin and Larginine hydrochloride in order to correct blood lipid spectrum in patients suffering from osteoarthritis (OA) with co-existent abdominal obesity. Material and methods. The study involved 60 people suffering from OA with co-existent abdominal obesity and dyslipidemia treated at the rheumatology and endocrine departments of the Ivano-Frankivsk regional clinical hospital. Determination of lipid profile was performed using the analyzer “Accent 200” (CORMAY, Poland) and standard method for measuring total cholesterol levels, LDL cholesterol, HDL cholesterol and triglyceride levels in blood serum. An objective examination determined the body mass index (BMI) (Quetelet index). For clinical evaluation of the functional state of the musculoskeletal system and investigation of the effectiveness of treatment WOMAC index, the Lequesne index, and a visual analog scale (VAS) were used. To study the effectiveness of proposed methods of treatment, patients were divided into four groups. Group I consisted of patients who received traditional pathogenetic basic therapy (BT). Group II was composed of patients who were given antioxidant drug, quercetin (сorvitin) in addition to BT. Group III included patients who underwent BT with the addition of amino acid L-arginine hydrochloride (tivortin). Patients who belonged to group IV were treated with drugs used for BT in combination with quercetin and L-arginine hydrochloride. Results. Obtained results confirmed the negative impact of abdominal obesity on the course of articular syndrome in patients with OA. Patients developed more intense pain, deeper lesions of joints and especially lower extremities (100.0%) were detected. The number of swollen joints increased significantly. The results can be explained not only by increasing the load on the joints due to excessive body weight in patients with abdominal obesity. Changes in the course of OA at the pathogenetic level also play an important role. Treatment had a positive effect on the course of OA with co-existent abdominal obesity and dyslipidemia. Tendency towards normalization of blood lipid spectrum and improvement of the clinical course of OA with co-existent obesity and dyslipidemia were noted in patients of groups I and II 1 month after therapy. The best results were observed among patient belonged to group IV who underwent BT and received quercetin and L-arginine hydrochloride. Conclusions. A positive effect of complex treatment including quercetin and L-arginine hydrochloride on dyslipidemia was noted in patients with comorbidity 1 month after treatment. Keywords: osteoarthritis, dyslipidemia, abdominal obesity, quercetin, L-arginine hydrochloride. Надійшла 16.02.2015 року.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Яцишин Н.Г. Профілактика недоношування у жінок з гормональною дисфункцією яйників в анамнезі Прикарпатський центр репродукції людини, Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. Дослідження показали, що жінки з лікованим непліддям в анамнезі, зумовленим гормональною дисфункцією яйників, складають групу високого ризику по розвитку плацентарної недостатності. Це приводить до зростання відсотку недоношування, а недостатня ефективність загальноприйнятих лікувальнопрофілактичних заходів диктує необхідність їх корекції. Метою роботи було зниження частоти недоношування у жінок з лікованим непліддям ендокринного генезу в анамнезі на підставі вивчення клініко-ендокринологічних особливостей та цитокінового профілю організму таких вагітних, а також розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів. Матеріали і методи. Проведено клініко-статистичний аналіз щодо вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів та основних чинників недоношування у 120 жінок з різними варіантами ендокринного непліддя. Результати. За даними моно-та багатокомпонентного аналізу нами встановлено наступні чинники ризику недоношування у вагітних з лікованим непліддям ендокринного ґенезу: перенесені дитячі інфекції, перенесена гінекологічна патологія, захворювання органів гепатобіліарної системи, ожиріння та ендокринні захворювання, інфекційні, дизбіотичні захворювання статевих шляхів та вагінози. У хворих відзначене наростання більше, ніж удвічі, титру IL-1 та TNF- та зниження IL-4. Поєднане застосування кверцетину та тіотріазоліну найбільш ефективно сприяло нормалізації рівнів плацентарного лактогену, естріолу, прогестерону та пролактину, показників цитокінового профілю, зменшення частоти недоношування. Ключові слова: непліддя, недоношування вагітності, цитокіни, тіотріазолін, кверцетин.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Умови сьогодення не ставлять під сумнів, що така важлива медико-соціальна проблема як недоношування вагітності та її вплив на демографічні показники в Україні потребує постійної уваги медиків, соціологів та економістів [1-3]. Нейроендокринні порушення, довготривале гормональне лікування, яке доволі часто ініціює та поглиблює метаболічні зміни в організмі вагітних уже на прегравідарному етапі, призводять до розвитку хронічної плацентарної недостатності, що відображається станом напруги гормональної функції плаценти, зниженням плацентарного кровотоку і, в свою чергу, в третини вагітних ініціює розвиток утробної гіпоксії та гіпотрофії плоду. Функціональна неплідність, зумовлена порушенням овуляції або гормональною дисфункцією яйників, складає від 30 % до 50 % всіх випадків жіночої неплідності [3]. У сучасній літературі є нечисленні та суперечливі повідомлення про особливості перебігу та наслідки вагітності, яка наступила на тлі лікованої гормональної дисфункції яйників. Відсутність єдиної точки зору можна пояснити різноманітністю порушень репродуктивної функції, які об’єднуються терміном “ановуляція”, неоднорідністю досліджуваних груп та груп контролю, а також не завжди достатньою кількістю обстежених жінок. Не вдається простежити чітку залежність особливостей перебігу вагітності та гестаційних наслідків від типу гормональної дисфункції, від виду та тривалості лікування непліддя. Дискусійним залишається питання про об’єм терапії, спрямованої на збереження вагітності та корекції преморбідних метаболічних порушень, зумовлених порушеним гормональним фоном. Також неоднозначною є думка авторів про вплив порушень метаболічного та імунного гомеостазу, які передували вагітності у жінок з ендокринною неплідністю, на стан новонароджених та подальший їх розвиток. Все викладене диктує необхідність подальшого вивчення особливостей перебігу вагітностей та пологів у жінок з лікованою неплідністю ендокринного генезу в анамнезі для прогнозування оптимальної тактики ведення вагітності, профі-

лактики розвитку плацентарної недостатності та недоношування та поліпшення гестаційних наслідків. Метою роботи було зниження частоти недоношування у жінок з лікованим непліддям ендокринного генезу в анамнезі на підставі вивчення клініко-ендокринологічних особливостей та цитокінового профілю організму таких вагітних, а також розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів. Матеріал і методи дослідження Проведено клініко-статистичний аналіз щодо вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів та основних чинників недоношування у 120 жінок з різними варіантами ендокринного непліддя. У обстеженої групи жінок гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція була діагностована у 11,3 %, гіпоталамо-гіпофізарна недостатність у 9,4 %, найчастішою патологією серед обстежених був синдром полікистозних яйників – 60,0 %, яєчникова недостатність, або гіпергонадотропна аменорея зустрічалася у 19,4 % випадків. 60 вагітних склали групу порівняння - у них лікування недоношування проводилося згідно із загальноприйнятими принципами, у 60 жінок (основна група) застосовано лікувально-профілактичний комплекс із включенням тіориазоліну та кверцетину. Контрольну групу склали 40 першородячих жінок без акушерської та соматичної патології. Запропонований лікувально-профілактичний комплекс використано у 8-10, 16-20 та 28-32 тижні вагітності. До комплексу проведених досліджень було включено клінічні, лабораторні, функціональні, ендокринологічні та імунологічні методи.

Результати дослідження та їх обговорення Всього було проаналізовано 30 чинників та 7 їх поєднань. Сумарний вплив чинників склав 14,7 %. За даними моно-та багатокомпонентного аналізу нами встановлено наступні чинники ризику недоношування у вагітних з лікованим непліддям ендокринного генезу. Аналіз вікового складу жінок показав, що частіше переривання вагітності відбувалося у віці 28-30 і більше років, що пояснюється довготривалою нейроендокринною неплідністю та більш вираженим ступенем метаболічних змін. Певне значення відіграє і приєднання супутньої соматичної та генітальної патології, збільшення ризику хромосомних порушень. Достовірним чинником ризику невиношування вагітності, особливо в першому триместрі, є перенесені дитячі інфекції (відсоток впливу складав 5,1%). Мало значення перенесені дитячі інфекції, особливо в період статевого дозрівання, що несприятливо впливало на гіпоталамо-гіпофізарну систему та створювало передумови для порушення центральної регуляції діяльності органів внутрішньої секреції та адаптаційних властивостей організму. Захворювання органів гепатобіліарної системи, ожиріння та ендокринні захворювання є достовірними чинниками ризику невиношування як в першому, так і в другому триместрі, що пояснюється розладом обміну речовин, порушенням процесів всмоктування білків, вуглеводів, мікроелементів та посилення функціональних порушень гепатоцитів з поглибленням білкового дефіциту та дискоординацією окисно-антиоксидатного гомеостазу. Перенесена та супутня гінекологічна патологія має, за нашими даними, достовірний вплив на невиношування вагітності. Таку патологію відзначено у 36 % жінок основної та 5 % жінок контрольної групи. Інфекційні, дизбіотичні захворювання статевих шляхів та вагінози за даними моно- та багатокомпонентного аналізу є достовірним чинником ризику невиношування вагітності

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

з відсотком впливу 1,89 %. Інфекція, по-перше, за рахунок токсичної дії справляє негативний вплив на стероїдогенез в яєчниках, що призводить до зниження гормональної функції, зокрема синтезу прогестерону, а, по-друге, проникаючи висхідними шляхами до порожнини матки, стає причиною ендометриту, що значно погіршує умови для розвитку вагітності, а також може уразити плідне яйце, сприяючи його загибелі та викидню. Слід відзначити, що ризик розвитку недоношування знаходився в прямій залежності і від виду ендокринного непліддя. Так, переривання вагітності в першому триместрі з відсотком впливу 6,9 % відзначено при яєчниковій та гіпоталамо-гіпофізарній недостатності. Тоді як при полікистозній дегенерації яйників та гіпоталамо-гіпофізарній дисфункції ризик переривання вагітності як в першому, так і в другому триместрі відзначено в одинаковій мірі (з відсотком впливу 78,9 % та 8,2 % відповідно). Під час гестаційного процесу в таких умовах імунна система, яка еволюційно детермінована для розпізнавання та елімінації чужорідних антигенів, імовірно є причиною неадекватної відповіді організму матері на розвиток вагітності, та спричинює її переривання. Зокрема, відзначене наростання більше, ніж удвічі, титру IL-1 при недоношуванні на тлі непліддя ендокринного генезу в анамнезі можна розцінити як прояв дискоординації роботи макрофагальної ланки за умови стійкого дефіциту Т-хелперних клітин. Не можна виключати, що, очевидно, дані зміни спровоковані виснаженням реактивності під впливом тривалого антигенного навантаження. У цьому твердженні цікавими є відомі літературні дані, які вказують на підвищення рівня IL-1 при загрозі переривання вагітності в умовах відсутності інфекційної проблеми чи іншого генезу агресії і розцінюють дану ситуацію як один з ключових моментів патогенезу патології [4]. Встановлені у процесі обстеження вагітних з недоношуванням вищі в порівнянні з контрольною групою значення TNF- очевидно, опосередковано через IL-1, активують проліферацію основних клітин сполучної тканини, сприяючи фіброзоутворенню, а також підвищують адгезивну здатність лімфоцитів у відношенні до ендотелію судин і реактивують фагоцитарну активність фібробластів та епітеліальних клітин, створюючи підстави для посилення інволютивно дистрофічних змін плацентарного комплексу та порушення процесів гестації. Наслідуючи принципи етапності лікування, очевидною стає необхідність підключення патогенетичної терапії. Оскільки провідний вплив при недоношуванні вагітності належить патоімунологічним механізмам та порушенню метаболічних процесів як фетоплацентарного комплексу та організму матері в цілому, наш погляд привернули препарати природного походження з імуномодулюючим, антиоксидантними властивостями – кверцетин та гепатопротекторний середник – тіотриазолін. При дослідженні впливу базової терапії на інтерлейкіновий профіль у жінок із недоношуванням на тлі фонового ендокринного дисбалансу відзначили наближення до значень контрольної групи вмісту IL-1, IL-4 та TNF в сироватці крові, проте рівні даних трансмітерів продовжували залишатися у кілька разів вищими, а стосовно IL-4 – нижчим від рівнів аналогічних показників у практично здорових вагітних. У цілому наведені результати дослідження співпадають з тенденціями при лікуванні, отриманими іншими дослідниками, і свідчать про недостатню лікувальну ефективність традиційної базової терапії жінок із недоношуванням вагітності на тлі лікованого непліддя ендокринного генезу, що спонукало посилити її шляхом застосування препаратів тіотриазолін та кварцетин. Наші результати підтверджують дані про те, що тіотриазолін, особливо в поєднанні з кверцетином, має виражений протизапальний та мембраностабілізуючий ефект, що реалізується через усунення продуктів пероксидації, за-

хист ліпідного шару біологічних мембран від пошкодження та активацію ферментів антиоксидантного захисту організму. Тіотриазолін в наших дослідженнях проявив також виражений гепатопротекторний та імуномодулюючий ефект: посилив білковосинтезуючу здатність печінки, нормалізував показники цитокінового профілю. Тобто, на нашу думку, для тіотриазоліну є підтвердженою дія на різноманітні патогенетичні ланки недоношування вагітності на тлі лікованого непліддя ендокринного генезу в анамнезі. Модифікація комплексу базової терапії шляхом додаткового призначення тіотриазоліну та кварцетину у жінок основної групи призвела до прискорення появи більш вираженого клінічного ефекту та якісно-позитивної динаміки серед певних імунологічних та біохімічних показників, сприяла більш стрімкому регресу клінічної симптоматики. У середньому клінічна картина нормалізувалася на (2,16±0,14) дні швидше, ніж при базовій терапії (р<0,05). Тільки такі симптоми, як посилення слизових виділень зі статевих органів та відчуття важкості в нижніх відділах живота, пролонгувалися до 4-5 доби. Слід вказати, що поєднане застосування вказаних препаратів найбільш ефективно сприяло нормалізації рівнів плацентарного лактогену, естріолу, прогестерону та пролактину, зменшуючи таким чином прояв плацентарної недостатності, утробної гіпоксії плоду, та нормалізувало показники гормональної ланки імунної відповіді. Згідно з отриманими нами результатами на фоні загальноприйнятого ведення вагітності в першому триместрі ми не спостерігали достовірних відмінностей з боку всіх показників ендокринного профілю (р>0,05). В подальшому в другому триместрі спостерігалося достовірне збільшення вмісту хоріонічного гонадотропіну на фоні зниження рівня плацентарного лактогену до 69,8±5,6 нмоль.л (р<0,05), прогестерону до 362,6±17,8 нмоль/л (р<0,05) та естріолу до 50,6±3,8 нмоль/л (р<0,05). Достовірна відмінність показників ендокринного статусу в основній групі полягала у зростання рівня естріолу (до 10,2±1,2 нмоль/л, р<0,05) та прогестерону (до 186,3±14,6 нмоль/л, р<0,05) уже в ранніх термінах вагітності. Про принципову правильність та ефективність включення в комплекс лікування жінок із невиношуванням вагітності на тлі лікованого непліддя ендокринного генезу вказаних препаратів свідчить і той факт, що серед обстежених жінок основної групи, які отримували в комплексі запропоновані середники на момент поступлення в клініку та в подальшому в критичні терміни як профілактичне лікування, передчасними пологами завершилася вагітність у 8% жінок, що утричі менше, ніж у групі порівняння. Також використання запропонованих нами лікарських середників дозволило зменшити розвиток таких ускладнень вагітності, як хронічна плацентарна недостатність у 3 рази, передчасне відходження навколоплідних вод удвічі, пізніх гестозів та багатоводдя утричі та народження маловагових дітей у 2,8 рази, порівняно з контрольною групою. Безумовно обтяжений преморбідний фон та високий відсоток дисфункції плаценти у даної категорії жінок не дозволяє повністю запобігти розвитку та прогресуванню ведучих акушерських ускладнень, однак їх зниження більше як удвічі залишається позитивним моментом та свідченням достатньої ефективності розробленого лікувально-профілактичного комплексу. Такий ефект при лікуванні пацієнток основної групи ми пояснюємо потенціюванням дії тіотриазоліну та кверцетину як між собою, так і з медикаментозними середниками базової терапії (особливо гормональними препаратами), яка грунтується на імуномодулюючій, антиоксидантній, мембраностабілізуючій та гепатопротекторній властивостях застосованих нами засобів.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Висновки Таким чином, жінки з лікованим непліддям ендокринного генезу в анамнезі складають групу високого ризику щодо розвитку плацентарної недостатності та невиношування вагітності. Результати проведених досліджень дозволяють припустити, що акушерські та перинатальні ускладнення у даної категорії вагітних можуть бути зумовлені порушенням гомеостазу імунних взаємовідношень між материнським і плодовим організмом на тлі фонової нейроендокринної дисфункції. Широковживана комплексна традиційна терапія недоношування вагітності на тлі лікованого непліддя ендокринного генезу виявилася недостатньо адекватною, особливо стосовно імунопатогенетичних та біохімічних механізмів патології, що зумовило необхідність пошуку та розробки патогенетично обгрунтованих лікувально-профілактичних програм, застосування яких дозволили пролонгувати вагітність та покращити результати розродження у жінок групи високого ризику. Перспективним є подальше вивчення можливості призначення препаратів з антиоксидантними та гепатопротекторними властивостями для комплексної терапії недоношування вагітності у жінок з гормональною дисфункцією в анамнезі. Література 1. Запорожан В.М. Зв’язок низького рівня відповіді на стимуляцію овуляції у пацієнтоок з синдромом полікістозних яєчників із функціональним генетичним поліморфізмом/ В.М. Запорожан, О.М. Борис // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2011. – Том 16, № 3. – С. 25-30. 2. Синдром поликистозаных яичников как причина эндокринного бесплодия / Грищенко В.И., Грищенко Н.Г., Загребельная И.В. [и др.] // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2010. – №1 (28). – С.5-12. 3. Геряк С.М. Корекція метаболічних порушень у хворих з ановуляторним синдромом/ Геряк С.М.,Петренко Н.В., Багній Н.І. [та ін.] // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Інтермед, 2011. – С. 153-155. 4. Синдром поликистозных яичников: Руководство для врачей / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007. – 368 с. Яцишин Н.Г. Профилактика недонашивания у женщин с гормональной дисфункцией яичников в анамнезе Прикарпатский центр репродукции человека, Ивано-Франковский национальный медицинский университет Резюме. Исследования показали, что женщины с леченным бесплодием в анамнезе, обусловленным гормональной дисфункцией яичников, составляют группу высокого риска по развитию плацентарной недостаточности. Это приводит к росту процента недонашивания, а недостаточная эффективность общепринятых лечебно-профилактических мероприятий диктует необходимость их коррекции. Целью работы было снижение частоты недонашивания у

женщин с леченным бесплодием эндокринного генеза в анамнезе на основании изучения клинико-эндокринологических особенностей и цитокинового профиля организма таких беременных, а также разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Материалы и методы. Проведено клинико-статистический анализ по изучению особенностей течения беременности и родов и основных факторов недонашивания в 120 женщин с различными вариантами эндокринного бесплодия. Результаты. По данным моно- и многокомпонентного анализа нами установлены следующие факторы риска недонашивания у беременных с леченым бесплодием эндокринного генеза: перенесенные детские инфекции, перенесена гинекологическая патология, заболевания органов пищеварительной системы, ожирение и эндокринные заболевания, инфекционные, дизбиотические заболевания половых путей и вагинозы. У больных отмечено нарастание более чем вдвое, титра IL-1b и TNF-a и снижение IL-4. Сочетанное применение кверцетина и тиотриазолина наиболее эффективно способствовало нормализации уровней плацентарного лактогена, эстриола, прогестерона и пролактина, показателей цитокинового профиля, уменьшение частоты недонашивания. Ключевые слова: бесплодие, недонашивание беременности, цитокины, тиотриазолин, кверцетин. N.G. Yatsyshyn Prevention of Miscarriage in Women with Hormonal Ovarian Dysfunction in Anamnesis Prykarpattia Center for Human Reproduction Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Studies have shown that women with a history of treated infertility caused by ovarian hormonal dysfunction are high-risk for placental insufficiency. This leads to an increase in the percentage of miscarriage and lack of effectiveness of conventional treatment and prevention necessitates their correction. The objective of the research was to reduce the frequency of premature births in women with treated infertility of endocrine genesis in the history basing on the study of clinical and endocrinological features and cytokine profile of such pregnant women and the development of complex therapeutic and preventive measures. Materials and methods. There was conducted a clinical and statistical analysis to study the peculiarities of pregnancy and childbirth, and the main factors causing miscarriage in 120 women with different types of endocrine infertility. Results. According to a mono- and multicomponent analysis we found the following risk factors for premature births in pregnant women with treated infertility of endocrine genesis: suffered childhood infections, suffered gynecological pathologies, diseases of the hepatobiliary system, obesity and endocrine diseases, infectious diseases, dysbiosis of genital tract and vaginosis. In patients IL-1b and TNF-a titer increase to more than twice and IL-4 reduction were found. A combined use of Quercetin and Thiotriazolinum in the most effective manner promoted the normalization of placental lactogen, estriol, progesterone and prolactin levels, cytokine profile indicators, and decrease in the frequency of premature births. Keywords: infertility, incomplete pregnancy, cytokines, Thiotriazolinum, Quercetin. Надійшла 16.02.2015 року.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎÑÂ²ÒÀ УДК 371.331 + 371.335.5

Головчак І.С. Сучасна лекція Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна Резюме. Головними критеріями педагогічної та психологічної ефективності лекції є наступні: збудження у слухачів зацікавленості та мотивації, прояв емоційної реакції через подив, парадоксальність, переживання прикладу, виникнення пізнавальної потреби у подальшому самостійному пошуку, поштовх у професійному розвитку особистості майбутнього лікаря під впливом особистості фахівця викладача. Сучасна лекція змінюється у результаті значного збільшення темпів накопичення нових наукових даних, зростання психо-інформаційних навантажень студентів, зростання темпів оновлення професійних технологій. Інтерактивна лекція дозволяє поєднати керуючу роль викладача з високою активністю студентів на основі використання сучасних інтерактивних технологій. Викладання програмного матеріалу здійснюється шляхом активізації знань студентів як ретроспективних, що побудовані на базі міжпредметних зв’язків, так і новостворених, які студент отримує під час лекції за допомогою викладача та самостійного мислення. Ефективність засвоєння курсу значно підвищується за рахунок упровадження мультимедійних технологій, перевагами яких є одночасне використання декількох каналів сприймання студентів, активізація візуального каналу, можливість створення динамічних, наочних навчальних матеріалів, тривимірної візуалізації навчальних об’єктів тощо. Мобільність інформації, можливість копіювання і розмноження покращують якість засвоєння матеріалу. Ключові слова: інтерактивна лекція, мультимедійні технології.

Лекція (лат. lektio - читання) – основна, базова організаційна форма та метод навчання. Основна її мета – формування орієнтовної основи для подальшого самостійного засвоєння слухачами навчального матеріалу. Вузівська лекція – це творча взаємодія викладача зі студентами на змістовому, емоційному, енергетичному, особистісному рівнях. У лекції присутній специфічний фактор людського взаємосприйняття та взаємовпливу, що в пізнавальному та емоційному відношенні ефективніше, ніж читання студентами джерел інформації. Головними критеріями педагогічної та психологічної ефективності лекції є наступні: збудження у слухачів зацікавленості та мотивації, прояв емоційної реакції через подив, парадоксальність, переживання прикладу, виникнення пізнавальної потреби у подальшому самостійному пошуку, поштовх у професійному розвитку особистості майбутнього лікаря під впливом особистості фахівця викладача. Сприйняття лекційного матеріалу має глибоко особистісний характер. Студент сприймає інформацію через призму сприйняття особистості викладача. Ефективність лекції залежить від того, чи вдається лекторові створити специфічний психологічний простір: довіри, симпатії, поваги, особистісної та професійної привабливості [4]. Сучасна лекція змінюється у результаті значного збільшення темпів накопичення нових наукових даних, зростання психо-інформаційних навантажень студентів, зростання темпів оновлення професійних технологій, кількості нових, складних, невизначених ще професійних задач та проблем. Щоразу відбувається активізація досліджень та технологій, що здійснюються в міждисциплінарному контексті. Постійно зростає попит на фахівців-лікарів, що вміють вирішувати сучасні, реальні, складні проблеми, профілактики, діагностики та лікування. Відомий хірург та педагог М.І. Пирогов сформулював оригінальний та сучасний підхід до лекцій в медичному ВУЗі: «Лекції треба читати лише у тому випадку, коли лектор володіє новим, ніде не опублікованим матеріалом, або сам лектор володіє особливим даром слова» [1]. Сьогоднішній рівень підготовки студентів орієнтує викладача на перехід від педагогічного традиціоналізму до

100

впровадження нових форм і методів проведення лекційного заняття. З цією метою доцільно запровадити читання інтерактивної лекції замість традиційної, яка, як правило, має суто інформаційний характер і побудована переважно на творчій активності викладача, а не студента. Інтерактивна лекція дозволяє поєднати керуючу роль викладача з високою активністю студентів на основі використання сучасних інтерактивних технологій. Викладання програмного матеріалу здійснюється шляхом активізації знань студентів як ретроспективних, що побудовані на базі міжпредметних зв’язків, так і новостворених, які студент отримує під час лекції за допомогою викладача та самостійного мислення [2, 3]. Особливостями інтерактивної лекції є активізація мислення і поведінки студентів, яка має довготривалий характер протягом всього лекційного часу; самостійність навчання та прийняття рішень студентами; постійна взаємодія викладача і студентів. Перевагами інтерактивної лекції є можливість опрацювання великого масиву інформації, налагодження оперативного зворотного зв’язку зі студентами, інтенсифікації педагогічної праці, мобілізація мислення, знань та умінь студента, реалізація інтерактивних методів навчання, досягнення високих результатів навчальної діяльності. Донесення програмного матеріалу до студентів здійснюється шляхом попереднього структурування матеріалу лекції та вибору найбільш доцільних методів його подання. Для цього використовують відповідні технології навчання як механізм реалізації певних методів навчання. Інноваційні технології побудовані на новітніх методах та засобах навчання, прийомах формування знань і навичок. Інтерактивна лекція повинна бути побудована на основі комплексного застосування найбільш доцільних у кожному конкретному випадку інноваційних технологій [3]. Ефективність засвоєння курсу значно підвищується за рахунок упровадження мультимедійних технологій, можливості яких важко переоцінити. Перевагами мультимедійних технологій є одночасне використання декількох каналів сприймання студентів, активізація візуального каналу, можливість створення динамічних, наочних навчальних матеріалів, тривимірної візуалізації навчальних об’єктів, імітації, моделювання, структурування реальних, складних об’єктів, процесів, абстрактної інформації, досліджень тощо. Наявність зручної навігації, покадрового «перегортування» зображень, функції «стоп-кадру», вибору мови та звукового супроводу, мобільність інформації, можливість копіювання і розмноження покращують якість засвоєння матеріалу. Для забезпечення головних психолого-педагогічних умов ефективності використання мультимедійних технологій варто уникати перенавантаження лекцій слайдами. Кількість слайдів повинна бути такою, щоб відобразити найбільш важливе, вагоме щодо змісту матеріалу. Кожний слайд необхідно структурувати так, щоб відобразити головне і прибрати другорядне. Текстовий матеріал слід подавати у скороченому, структурованому вигляді, уникаючи великих суцільних текстів. При демонстрації таблиць, діаграм, графіків чітко задавати і коментувати «осі координат», назви критеріїв та показників. Час експозиції слайдів повинен бути зорієнтований на первинне сприйняття студентів, що у 2-3 рази довше, ніж у досвідченого викладача. Необхідно уникати швидкої зміни слайдів, їх «миготіння», що знижує якість сприймання матеріалу. Важливим є використання в слайдах кольорів, що гармонійно поєднуються і природньо сприймаються

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

оком людини [3, 4]. Таким чином, ретельно підготовлена лекція, яка характеризується логічним та послідовним викладом навчального матеріалу, сприятиме повноцінному засвоєнню знань, формуватиме широку професійну компетенцію та загальну культуру. Література 1. Вітвицька С.С. Проблеми вищої школи у педагогічній спадщині М.І. Пирогова / / http://eprints.zu.edu.ua/2176/1/11.pdf. 2. Сусь Б.А. Інтерактивна лекція як спосіб активізації самостійної розумової діяльності студентів у вищих технічних закладах освіти / Б.А. Сусь // http://novyn.kpi.ua/2006-1/09_Sus.pdf. 3. Трайнев В.А. Новые информационные коммуникационные технологии в образовании / В.А. Трайнев, В.Ю. Теплишев, И.В. Трайнев // – М.: Издательско-торговая корпорация “Дашков и К”, 2008. – 320 с. 4. Фіцула М.М. Педагогіка вищої школи: навч.посіб./Михайло Михайлович Фіцула.-К.:Академвидав, 2005.-542с. Головчак И.С. Современная лекция Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина e-mail - holovchak@mail.ru Резюме. Главными критериями педагогической и психологической эффективности лекции являются следующие: возбуждение у слушателей заинтересованности и мотивации, проявление эмоциональной реакции через удивление, парадоксальность, возникновение познавательной потребности в дальнейшем самостоятельном поиске, толчок в профессиональном развитии личности будущего врача под влиянием личности специалиста преподавателя. Современная лекция меняется в результате значительного увеличения темпов накопления новых научных данных, роста психо-информационных нагрузок студентов, роста темпов обновления профессиональных технологий. Интерактивная лекция позволяет совместить управляющую роль преподавателя с высокой активностью студентов на основе использования современных интерактивных технологий. Преподавание программного материала осуществляется путем активизации знаний студентов как ретроспективных, построенные на базе межпредметных

связей, так и новых, которые студент получает во время лекции с помощью преподавателя и самостоятельного мышления. Эффективность усвоения курса значительно повышается за счет внедрения мультимедийных технологий, преимуществами которых является одновременное использование нескольких каналов восприятия студентов, активизация визуального канала, возможность создания динамических, наглядных учебных материалов, трехмерной визуализации учебных объектов и тому подобное. Мобильность информации, возможность копирования и размножения улучшают качество усвоения материала. Ключевые слова: интерактивная лекция, мультимедийные технологии. I.S. Нolovchak Modern Lecture Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine holovchak@mail.ru Abstract. The main criteria of efficiency of educational and psychological lectures are igniting students’ interest and motivation, expressing emotional responses through surprise, paradoxicality, feeling the example, cognitive need of further independent search, impetus for professional development of future doctor under the influence of professional teacher. Modern lecture changes as a result of a significant increase in the rate of accumulating new scientific data, growth of psycho-emotional informational tension in students’ life, increased growth rate of updating professional technology. Interactive lecture allows combination of directive role of the teacher and high students’ activity using modern interactive technologies. Teaching the program material is carried out by enhancing students’ knowledge, both retrospective based on interdisciplinary connections and gained that are received by students during lectures and independent thinking. Efficiency of assimilating the material is considerably enhanced by the introduction of multimedia technology, the advantage of which is simultaneous use of multiple channels of students’ perception, activation of the visual channel, the ability to create dynamic, visual-based learning materials, three-dimensional visualization of learning objects and more. Information mobility, the possibility of copying and distributing improve the quality of learning. Keywords: interactive lecture, multimedia technology. Надійшла 16.02.2015 року.

УДК: 378.147+371.315+616.314

Дмитренко І.А. Тестовий контроль – сучасний підхід до становлення навчального процесу на кафедрі ортопедичної стоматології Івано-Франківський національний медичний університет e-mail: dmutrenko.i@yandex.ua Резюме. На сьогоднішній день великою популярністю в Україні у вищих навчальних закладах, крім традиційних методів контролю знань, використовують тестовий контроль з різних спеціальностей. Тестовий контроль передбачає встановлення рівня успішності окремих студентів в цілому; надає можливість викладачу судити про якість засвоєння теми, своєчасно планувати коригуючи роботу й методику вивчення наступного матеріалу. Завдяки такій навчальній функції сприяє вдосконаленню підготовки студентів, що виявляється у виконанні завдань шляхом повторення, систематизації, уточненням матеріалу. Тому тестовий контроль передбачає розширення уявлення студента про предмет. Контроль знань, умінь і навичок студентів – невід’ємна складова педагогічного процесу та форм зворотного зв’язку на кафедрі ортопедичної стоматології. Зворотній зв’язок є найбільш досто-

вірним при вдалому поєднанні всіх форм контролю: поточного, проміжного, підсумкового, а також вхідного і заключного. Тестовий контроль сприяє більш глибокому засвоєнню знань, умінь та навичок. Перевірка та оцінювання дає викладачеві інформацію щодо рівня знань і вмінь студентів; дозволяє аналізувати наскільки ефективними є технології навчання, форми, методи і засоби, які використовуються у викладанні. Ключові слова: ортопедична стоматологія, навчальний процес, тестовий контроль.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Оптимізація проведення практичного заняття з ортопедичної стоматології з використанням тестового контролю, яке займає особливе місце серед способів формування та перевірки

101

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

знань, умінь та навичок. Тест у перекладі з англійської (test) – іспит, випробування. Тільки цілеспрямована, усвідомлена і самостійна праця може стати надійним фундаментом глибоких знань студентів [1, 2]. Виклад основного матеріалу. Тестування – це визначення рівня підготовленості студентів в певній галузі знань, психологічного, фізичного й розумового стану, професійної придатності, обдарованості та інших якостей особи за допомогою системи спеціально підготовлених завдань [3]. Тестування можна використовувати: для самостійного оцінювання студентом своїх знань; для вхідного (базового) контролю; при допущенні студента до нового модуля (теми); для поточного контролю; для підсумкового контролю; для контролю засвоєння знань [1]. Тестове завдання – це завдання або запитання, для яких може бути попередньо визначена (сформульована) єдина можлива правильна відповідь. Така відповідь є еталоном. Види тестів, які використовуються в педагогічній практиці: - тести досягнень призначені для з’ясування рівня засвоєння знань та вмінь; - тести інтелекту – для з’ясування стану мислення, пам’яті, уваги та інших характеристик психологічного розвитку студентів. Педагогічні тести різних рівнів складності й форми дозволяють якісно оцінити структуру і виміряти рівень знань та вмінь. Технологія створення тестових завдань передбачає такі етапи: 1. Відбір навчального матеріалу дисципліни, який підлягає тестовому контролю з урахуванням належного рівня його засвоєння; 2. Створення завдань у тестовій формі за всією програмою дисципліни, ураховуючи належний рівень засвоєння знань та об’єднання їх у тематичні чи «рубіжні» теми; 3. Експертиза тестів, відбір та коригування нетактичних тестів; 4. Емпірична перевірка, апробація тестів; 5. Статистична обробка завдань, на які всі студенти дали правильну відповідь, не дав відповіді жоден студент та ін.; відбір валідних завдань; 6. Створення банку тестових завдань. Вимоги до тестових завдань: Завдання мають бути сформульовані чітко, коротко й коректно, без двозначності. Дистрактори (неправильні відповіді) мають бути сформульовані так, щоб мало відрізнялись один від одного за суттю. Серед відповідей не повинно бути таких, що не узгоджені із запитанням. Не використовувати у відповідях невизначені терміни типу «рідко», «звичайно» тощо [1]. Тест як метод контролю характеризується, порівняно з іншими видами контролю, одночасним тестуванням великої кількості студентів. Результати тестування встановлюються швидко і дають змогу виявити певні труднощі при вивченні матеріалу, а в навчальному процесі можна акцентувати увагу на помилках, що найбільш часто зустрічаються [4]. Переваги тестового контролю: - об’єктивність та надійність наслідків перевірки; - можливість автоматизації перевірки виконання завдань; - скорочення часу виконання тестових завдань; - посилення мотивації та зацікавленості в наслідках навчання; - висока диференціюючи здатність; - виявлення індивідуального рівня підготовленості сту-

102

дента на певному етапі навчання. Класифікація тестів. Для перевірки результатів навчання використовують тести успішності засвоєння знань та володіння вміннями й навичками [2]. Вони класифікують за рівнями: тести І рівня – тести розпізнавання, розрізнення, співвідношення та тестові завдання з вибірковими відповідями; тести ІІ рівня – відтворення інформації, розв’язування задач, виконання типових завдань; тести ІІІ рівня – тести, які передбачають уміння застосовувати знання, уміння та навички в нових умовах, у невивченій, незнайомій ситуації, у практичній діяльності; тести ІV рівня – виконання творчих завдань за невідомим алгоритмом. Завдання, які використовуються в тестах, поділяються на два типи: - завдання з вільним складанням відповідей (відкриті завдання); - завдання з наданими відповідями (закриті завдання). Форма тестових завдань залежить від їх змісту. У процесі створення тестових завдань структурується навчальна інформація, встановлюються внутрішньопредметні та міжпредметні зв’язки. Контроль знань, умінь і навичок студентів – невід’ємна складова педагогічного процесу та форм зворотного зв’язку. Зворотній зв’язок є найбільш достовірним при вдалому поєднанні всіх форм контролю: поточного, проміжного, підсумкового, а також вхідного і заключного. Поточний контроль застосовується у ході вивчення матеріалу з різних розділів ортопедичної стоматології, його закріплення і актуалізації для виявлення якості засвоєного, що дає викладачеві можливість оперативно впливати на прогалини в знаннях студентів або вибирати інші методи роботи вхідний контроль, експрес-опитування, опитування та засвоєння попередньої лекції, опитування під час лекції на розуміння її суті, контроль лекції або семінарського заняття, запрограмований контроль у вигляді тестів, вирішення проблемних та ситуаційних завдань. Проміжний контроль має на меті виявлення рівня засвоєння обов’язкових знань з теми (контрольні роботи, тестові опитування, колоквіуми, контроль практичних умінь і навиків, професійно-орієнтовані завдання, семестрові заліки). Підсумковий контроль – це перевірка рівня засвоєння знань і вмінь студентів за більш тривалий період навчання, який проводиться в кінці вивчення певного розділу ортопедичної стоматології: ортопедичне лікування хворих з дефектами твердих тканин зубів, частковою або повною відсутністю зубів [1, 5]. Наявність еталонів відповідей при тестуванні та критеріїв оцінок для викладачів створює однакові умови для контролю студентів, що надає можливості аналізу досягнень у навчанні студентів у різних групах [1]. Організація тестового контролю при проведенні підсумкового модульного контролю є однією із головних складових і проводиться в такій послідовності. 1. Перед проведенням тестового контролю студентів необхідно інформувати про цілі контролю, повідомити про переваги та сутність тестового контролю, навести приклади тестів, навчити працювати з текстовим контролем. 2. Консультування в ході контролю можливе в тих випадках, коли допущені помилки, неточності або неясності. 3. Обробка тестів передбачає співставлення відповідей студентів з еталонами відповідей та виставлення оцінок. 4. Аналіз результатів контролю проводиться за тестуванням і дає можливість вносити корективи в процес навчання. Тестовий контроль являється об’єктивним контролем знань студентів, який визначає рівень знань, вмінь або навичок студентів, що відображається в індивідуальному балі

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 1. Перелік дисциплін для тестового контролю Дисципліна «Крок-1» Дисципліна «Крок-2» Анатомія Хірургічна стоматологія Гістологія Дитяча стоматологія: - дитяча хірургічна Біологія з основами фізіології та - дитяча терапевтична анатомії - ортодонтія Хімія Мікробіологія Ортопедична стоматологія Нормальна фізіологія Терапевтична стоматологія Патологічна фізіологія Фармакологія

за відповідною шкалою. Об’єктивна тестова оцінка навчальної діяльності студентів має велике освітнє та виховне значення. Освітня роль тестової оцінки полягає в тому, що студенти отримують об’єктивну інформацію про результати своєї навчальної роботи [1]. Виховна роль тестової оцінки полягає в усвідомленні студентами засобів вдосконалення різноманітних видів навчальної діяльності та шляхів підвищення ефективності навчання з ортопедичної стоматології. Правильно встановлена, справедлива та об’єктивна тестова оцінка навчальної діяльності студентів є важливим стимулом формування та розвитку пізнавальних інтересів, позитивних якостей особистості, відповідальності за виконання своїх обов’язків. Правильна тестова оцінка діяльності студентів, встановлення на основі виконання педагогічних вимог до розробки високоякісного тесту, об’єктивно свідчить про успіх та недоліки у роботі викладача, кафедри і навчального закладу в цілому. Перелік дисциплін для тестового контролю наведено в табл. 1. Висновки і перспективи подальших досліджень Важливим елементом організації аудиторної і самостійної роботи студентів є постійний контроль знань та всебічна підготовка до складання випускниками тестового ліцензійного іспиту «Крок-2 Стоматологія». Аналіз тестових завдань із ортопедичної стоматології на підготовчому етапі – при вхідному рівні знань та на підсумковому етапі - для контролю професійних вмінь вказує на високу ефективність таких видів контролю і високі результати складання студентами дисципліни. Література 1. Кайдалова Л.Г. Модульна технологія навчання. Навч.-метод. посібник для викладачів та студентів вищих навчальних закладів / Л.Г. Кайдалова, З.М. Мнушко // Х.: Вид-во НФаУ «Золоті сторінки», 2002. – 84 с. 2. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення практичних занять в медичних вузах (методичний посібник). / В.Є. Мілерян // - К., 2004. – 80 с. 3. Освітні інновації в національному фармацевтичному університеті. Навч.-метод. посібник / В.П. Черних, Л.Г. Кайдалова та ін. / Х.: Вид-во НФаУ, 2005. – 234 с. 4. Організація самостійної роботи студентів за умов модернізації медичної освіти / О.В. Зубаренко, Т.В. Соєва, О.О. Портнова // Матеріали навчально-наукової конференції «Інтеграція української медичної освіти в європейський та американський медичний простір». – Тернопіль. – 15 – 16 травня 2006. – С. 173 – 174. 5. Тягур Ф.С. Педагогіка: основні поняття, схеми – рекомен-

дації / Ф.С. Тягур. – Івано-Франківськ: Плай, 2001. – 201 с. Дмитренко И.А. Тестовый контроль – современный подход становления и развития учебного процесса в вузе Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина e-mail: dmutrenko.i@yandex.ua Резюме. На сегодняшний день большой популярностью в Украине в высших учебных заведениях, кроме традиционных методов контроля знаний, используют тестовый контроль из разных специальностей. Тестовый контроль предусматривает установление уровня успеваемости отдельных студентов в целом; предоставляет возможность преподавателю судить о качестве усвоение темы, своевременно планировать, корректируя работу и методику изучения следующего материала. Благодаря такой учебной функции способствует совершенствованию подготовки студентов, что оказывается в исполнении заданий путем повторения, систематизации, уточнением материала. Поэтому тестовый контроль расширяет представление студента о предмете. Контроль знаний, умений и навыков студентов – неотъемлемая составляющая педагогического процесса и форм обратной связи на кафедре ортопедической стоматологии. Обратной связь является наиболее достоверной при удачном сочетании всех форм контроля: текущего, промежуточного, итогового, а также входного и заключительного. Тестовый контроль способствует более глубокому усвоению знаний, умений и навыков. Проверка и оценивание дает преподавателю информацию относительно уровня знаний и умений студентов; позволяет анализировать насколько эффективными есть технологии учебы, формы, методы и средства, которые используются в преподавании. Ключевые слова: ортопедическая стоматология, учебный процесс, тестовый контроль. I.A. Dmytrenko Test Control as a Modern Approach to the Formation of the Educational Process at the Department of Prosthetic Dentistry Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine e-mail: dmutrenko.i@yandex.ua Abstract. Nowadays test control is very popular in Ukraine. It is used in addition to traditional methods of knowledge control in higher educational institutions at various specialties. Test control provides the establishment of the level of success of individual students in general; allows the teacher to judge the quality of mastering topics, plan his work and correct methods of material study timely. It helps to improve students’ preparation due to performing tasks by repeating, systematization and clarification of the material. Thus, students enrich their understanding of the subject. Control of knowledge, abilities and skills of students is an integral part of the pedagogical process and feedback forms at the Department of Prosthetic Dentistry. Feedback is the most reliable in the successful combination of all forms of control: current grades, formative assessment, final control, initial and final assessment of students’ knowledge. Test control contributes to deeper knowledge mastering, learning new abilities and skills. Testing and evaluation provide information about the level of students’ knowledge and skills. It allows to analyze how effective learning technologies, forms, methods and tools using in teaching are. Keywords: prosthetic dentistry, educational process, test control. Надійшла 16.02.2015 року.

103

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 УДК: 371.315+614.253.4+575+378.147

Довганич Н.В. Особливості викладання біології з основами генетики студентам фармацевтичного факультету та роль кредитно-модульної системи в організації навчального процесу Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. Метою роботи є втілення у навчальний процес заходів, які сприятимуть покращенню якості навчання студентів фармацевтичного факультету. Розглянуто питання організації навчально-методичної роботи з біології з основами генетики для студентів фармацевтичного факультету в умовах кредитно-модульної системи навчання. Внесено пропозиції щодо втілення нових інформаційних технологій у навчальний процес, взаємозв’язок наукових досліджень і поглиблення викладання предмету. Аргуменотовано необхідність розробляти нові методи і форми взаємодії викладача і студента, стимулювати самостійну навчальну діяльність, а саме: підготовка виступів на засіданнях студентського наукового товариства (СНТ) та на студентських конференціях; підготовка навчальних слайд-фільмів, ситуаційних завдань, таблиць, схем; науково-дослідницька робота студентів (НДРС) на практичних заняттях тощо. Вивчення біології з основами генетики формує у студентівпровізорів цілісну уяву про загальні закономірності розвитку живої природи, забезпечує фундаментальну підготовку клінічного провізора та набуття практичних навичок для професійної діяльності у галузях практичної медицини та фармації. Ключові слова: самостійна робота студентів (СРС), науково-дослідницька робота студентів (НДРС), кредитно-модульна система, студентське наукове товариство (СНТ).

Постановка проблем і аналіз основного дослідження. Професія фармацевта є соціально важливою, оскільки вона спрямована на збереження та зміцнення здоров’я людей, попередження та профілактику захворювань і має свої характерні особливості [1]. Одним з основних чинників, що впливають на зміст і технологію підготовки фахівців фармації, є інтеграція вищої освіти у світову систему при збереженні і розвитку досягнень та традицій української вищої школи [2]. В умовах модернізації вищої медичної і фармацевтичної освіти в Україні основним критерієм якості підготовки випускників є їх професійна компетентність, що формується у процесі навчання [3]. Національна стратегія розвитку освіти в Україні на період до 2021 року, схвалена указом Президента України від 25.06.2013 р. №344/2013, та нові запити суспільства щодо результативності освітньої системи, спричинюють рух до формування змісту освіти на компетентнісній основі, що зумовлює потребу удосконалення технології оцінювання рівня знань та умінь студентів. Для студентів особливе значення має проблема оволодіння раціональними прийомами самостійної навчальної діяльності та формування відповідних умінь і навичок. Існує ряд проблем у вирішенні цього завдання: студенти неадаптовані до самостійної роботи, короткий проміжок часу відводиться на вивчення дисципліни, типова програма біології з основами генетики зі спеціальності «фармація» мало відрізняється від типової програми медичної біології, за якою навчаються студенти за спеціальністю «лікувальна справа». Відповідно, метою роботи є втілення у навчальний процес заходів, які сприятимуть покращенню якості навчання студентів фармацевтичного факультету [4]. Результати дослідження та їх обговорення Вивчення біології з основами генетики, як теоретичної дисципліни, базується на двох критеріях: наступності і професійності. Саме з таких позицій на кафедрі медичної біології і медичної генетики Івано-Франківського національного медичного університету (ІФНМУ) організовується навчальний процес на фармацевтичному факультеті. Застосовуються заходи, які не тільки допомагають отримати фунда-

104

ментальну загально біологічну підготовку, але й оволодіти навичками, які необхідні для практичної і науково-дослідної роботи клінічного провізора. Згідно з типовою програмою вивчаються біологічні особливості життєдіяльності людини, основи медичної генетики, популяційно-видовий, біогеоценотичний і біосферний рівні організації життя. Структурно-функціональні організації клітини, якій властиві потік речовин, енергії та інформації, процеси росту і розмноження. Розглядаються питання закономірностей спадковості й мінливості у людини, які базуються на основах загальної генетики. Вагоме місце у вивченні генетики займають спадкові хвороби людини, механізми їх виникнення, методи діагностики та профілактики. Майбутньому клінічному провізору необхідні знання і розуміння життєвих циклів паразитів, взаємовідносин між паразитами і організмом людини, шляхів зараження, патогенного впливу на організм людини, методи діагностики, принципи лікування та профілактики паразитарних захворювань. Особливість вивчення медичної біології з основами генетики полягає також у специфіці професійної підготовки майбутніх клінічних провізорів, орієнтованих на знання взаємовідношень лікарські засобилюдина. На сайті університету знаходяться питання, тести, задачі, адаптовані до типової навчальної програми в межах 15 %, які використовуються на практичних заняттях та підсумкових модульних контролях, методичні рекомендації для практичних занять, стенди. Важливу роль у засвоєнні дисципліни відіграє підготовлений співробітниками кафедри робочий альбом. Кожне практичне заняття супроводжується схемами, задачами та тестами, які студент виконує в процесі позааудиторної самостійної роботи; алгоритмом практичної частини заняття; коротким визначенням основних термінів даної теми. На лекціях особливу увагу приділяють питанням, які можуть стати базою для майбутньої професійної діяльності. При розгляді лекції «Молекулярні основи спадковості. Реалізація спадкової інформації» звертається увага на роль коротких mi РНК та si РНК, які можуть використовуються для зниження експресії патологічних генів. У лекції «Біотехнологія, генна інженерія, фармакогенетика», розглядаються питання про види робіт, при яких із сировинних матеріалів за допомогою живих організмів виробляються ті або інші продукти, етапи генної інженерії, реакції організму на введення ліків, етапи біотрансформації в організмі людини, фармакогенетичні ензимопатії. Ці питання пов’язуться з науковими дослідженнями співробітників кафедри. Так, пояснення питання трансгенезу проводиться на отримання трансгенних рослин бувшими аспірантами Ковальчук О.В., Орел Н.О. Наголошується, що нині трансгенні рослини використовуються як ферментери для отримання ліків у сучасних лабораторіях. Оскільки науковцями кафедри (Фрич Н. І.) проводяться пошук нових середників з антимутагенними властивостями, студенти ознайомлюються з результатами цієї науково-дослідної роботи. У плані наступності та інтеграції викладання важливим є те, що студенти отримують знання про методи виготовлення водно-етанольних ектрктів лікарських рослин, перевірку їх на здатність посилювати репарацію ДНК. На практичних заняттях проводиться індивідуальне усне опитування за теоретичними питаннями на основі рекомендованої літератури, які включені до методичних розробок з

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

відповідних тем, тестовий контроль, розв’язування ситуаційних задач за темою заняття. Вагома роль надається самостійній роботі студентів (СРС). При вивченні курсу біології з основами генетики на нашій кафедрі студентам пропонуються різні форми СРС: підготовка виступів на наукових засіданнях СНТ та на студентських конференціях; підготовка навчальних слайд-фільмів, ситуаційних завдань, таблиць, схем; науково-дослідницька робота студентів (НДРС) на практичних заняттях тощо. Розроблено теми рефератів стосовно урізноманітнення змісту СРС під час проведення практичних занять з біології для студентів першого курсу фармацевтичного факультету: організація потоків речовини й енергії у клітині, клітинні мембрани, транспорт речовин через плазмалему, будова гена про- та еукаріотів, гени структурні, регуляторні, тРНК, рРНК, генетичні карти, методи картування хромосом людини, сучасний стан дослідження генома людини, мінливість, її форми та прояви, медико-генетичне консультування, особливості пренатального періоду розвитку людини, передумови вроджених вад розвитку, постнатальний період онтогенезу, його періодизація, старість як завершальний етап онтогенезу людини, методи лабораторної діагностики захворювань, викликаних паразитичними найпростішими, особливості перебігу малярії в умовах України, кров’яні сисуни – збудники паразитарних хвороб людини, ришта і філярії – збудники захворювань людини, лабораторна діагностика гельмінтозів, кліщі – мешканці житла людей та їх медичне значення. Особлива увага звертається на оволодіння практичними навиками. На практичних заняттях студенти вчаться працювати з мікроскопом, виготовляти тимчасові препарати, діагностувати поширених паразитів за макро- та мікропрепаратами. Викладання генетики спрямовано не лише на засвоєння закономірностей успадкування нормальних та патологічних ознак, але й на розрахунок ризику виникнення спадкових захворювань. Для цього студенти за консультативної допомоги викладача розв’язують ситуаційні задачі, моделюють клінічні ситуації у вигляді ділових ігор. При вивченні паразитології студенти вчаться діагностувати поширені паразитарні захворювання. Висновки Таким чином, вивчення біології з основами генетики формує у студентів-провізорів цілісну уяву про загальні закономірності розвитку живої природи; про сутність життя, його форми, індивідуальний та історичний розвиток органічного світу та місце людини в ньому; про форми біотичних зв’язків у природі, життєві цикли паразитів та паразитарні хвороби людини; про місце людини в біосфері; забезпечує фундаментальну підготовку клінічного провізора та набуття практичних навичок для професійної діяльності у галузях практичної медицини та фармації. Література 1. Москаленко В. Ф. Вища медична освіта і Болонський процес (Навчально-методичні та інформаційно-довідкові матеріали) / В. Ф. Москаленко, О. П. Волосовець, О. П. Яворовський. – К: МОЗ України, 2004 – С.98–112. 2. Кайдалова Л. Г. Моделювання професійної підготовки майбутніх фахівців фармацевтичного профілю. Проблеми трудової та професійної підготовки / Л. Г. Кайдалова. – К. : НПУ ім. М. П. Драгоманова, 2009. – Серія 13. – Вип. 06.– С. 70–79. 3. Методологічні принципи реформування підготовки медич-

них та фармацевтичних кадрів в Україні у контексті Болонського процесу. Навчальна програма. Київ. – 2004 – 6с. 4. Ковальчук Л. Є. Перші кроки кафедри медичної біології на шляху до Болонського процесу / Л. Є. Ковальчук. Клінічна та експериментальна патологія. – 2006. – Т. 5, №1. – С. 16–20. Довганич Н.В. Особенности преподавания биологии с основами генетики студентам фармацевтического факультета и роль кредитномодульной системы в организации учебного процесса Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина Резюме. Целью работы является воплощение в учебный процесс мероприятий, которые будут способствовать улучшению качества учебы студентов фармацевтического факультета. Рассмотрен вопрос организации учебно-методической работы из биологии с основами генетики для студентов фармацевтического факультета в условиях кредитно-модульной системы обучения. Внесены предложения относительно воплощения новых информационных технологий в учебный процесс, взаимосвязь научных исследований и углубления преподавания предмета. Аргуменотовано необходимость разрабатывать новые методы и формы взаимодействия преподавателя и студента, стимулировать самостоятельную учебную деятельность, а именно: подготовка выступлений на заседаниях студенческого научного общества (СНТ) и на студенческих конференциях; подготовка учебных слайдовых фильмов, ситуационных заданий, таблиц, схем; научно-исследовательская работа студентов (НДРС) на практических занятиях и тому подобное. Изучение биологии с основами генетики формирует у студентов-провизоров целостное воображение об общих закономерностях развития живой природы, обеспечивает фундаментальную подготовку клинического провизора и приобретение практических навыков для профессиональной деятельности в отраслях практической медицины и фармации. Ключевые слова: самостоятельная работа студентов (СРС), научно-исследовательская работа студентов (НДРС), кредитно-модульная система, студенческое научное общество (СНТ). N.V. Dovganych Peculiarities of Teaching Biology Including the Basics of Genetics to the Pharmaceutical Students and the Significance of the Credit-Module System in the Educational Process Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The objective of this paper is to implement new methods and techniques which will improve the quality of teaching pharmaceutical students into the educational process. This paper deals with the problems of teaching Biology including the basics of Genetics to pharmaceutical students under conditions of credit-modular system of organization of training process. There have been made the proposals regarding the implementation of new information technologies into the teaching process, interrelation of research work and extension of students’ knowledge. This article reasons the necessity to develop new methods and forms of interaction between teacher and student, encourage students’ individual work, such as: preparing speeches to be presented at the meetings of the Students’ Scientific Society (SSS) and students’ conferences; preparing educational slide films, case studies, tables, charts; students’ research work (SRW) and others. Learning Biology including the basics of Genetics forms coherent picture of the most general and basic developmental laws of nature, provides fundamental training of clinical pharmacist and acquiring practical skills for professional activity in the fields of applied medicine and pharmacy. Keywords: individual work of students (IWS), students’ research work (SRW), Students’ Scientific Society (SSS). Надійшла 09.02.2015 року.

105

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 УДК: 614.253.4:001.891+378:005.6

Жураківська О.Я. Навчально-дослідна робота студентів як засіб підвищення ефективності навчального процесу у вищих медичних закладах України Кафедра анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатомії Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна e-mail: perpetaoya@mail.ru Резюме. Перехід до кредитно-модульної системи медичної освіти в Україні на сьогодні передбачає пошук оптимальних і прогресивних методів навчання. На кафедрі анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатомії Івано-Франківського національного медичного університету розробляються різні елементи оптимізації навчального процесу для студентів, одним із яких є навчально-дослідний підхід. Навчально-дослідна робота студентів полягає у виготовленні анатомічних препаратів, підготуванні оригінальних схем, рисунків, таблиць, проведенні анатомічних модульних брейн-рингів. Студентам, які отримали найбільш високу оцінку за виготовлення препаратів та зайняли 1, 2 і 3 місця на анатомічних модульних брейн-рингах, олімпіадах з анатомії та студентських наукових конференціях, до кількості балів, набраних із дисципліни, додаються заохочувальні бали. Ключові слова: навчально-дослідна робота, вищі медичні заклади, анатомія людини.

Реорганізація і вдосконалення реформування медичної освіти в Україні на сьогодні передбачає перехід до кредитномодульної системи освіти [1, 6]. Ця система дозволяє нинішньому та майбутнім поколінням молодих людей здобути вищу освіту на рівні світових стандартів і робить випускників вищих навчальних закладів конкурентно спроможними у будь-якій країні світу. Для медичної галузі це означає підготовку висококваліфікованих лікарів-спеціалістів та науково-педагогічних кадрів і, як результат, покращення прямих показників здоров’я населення країни: зниження захворюваності, смертності, інвалідизації, ускладнень, покращення якості життя, отримання прибутку університетами і самими вченими шляхом продажу патентів на винаходи, відкриття. Організація навчально-виховного процесу на кафедрі анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатомії Івано-Франківського національного медичного університету в світлі кредитно-модульної системи освіти спрямована, головним чином, на запровадження нових форм навчання у викладанні анатомії людини, які б стимулювали студентів до науково-дослідної роботи та викликали у них підвищений інтерес до предмету, що вивчається. Кредитномодульна система підвищує мотивацію у студентів для успішного вивчення модуля, сприяє їх змаганню в навчанні, забезпечує систематичну роботу студентів і підготовку їх до кожного заняття впродовж усього навчального семестру. На нашій кафедрі студентами проводиться навчальнодослідна робота, за яку вони отримують додаткові бали. Залучення студентів до науково-дослідної роботи надає їм можливість проявити свою ініціативу, навчитись працювати самостійно, розвиває в них такі якості як спостережливість, здатність до самокритики, узагальнення [3, 4]. Основний об’єм навчально-дослідної роботи студентів (НДРС) на нашій кафедрі виконується на практичних заняттях і розцінюється як одна із форм оптимізації навчального процесу. З перших днів навчання студентів на кафедрі під керівництвом викладача планується така форма НДРС як виявлення і описання вікових особливостей, варіантів будови і аномалій розвитку органів, що вивчаються. При виготовленні анатомічних препаратів студенти постійно консультуються з викладачем, складають протоколи морфологічного дослідження і короткий реферат – огляд літератури. Найбільш цікаві з наукової точки зору препарати демонструються на засіданнях студентського наукового гуртка та на стенді НДРС. Упродовж року препарати, які отримали найбільш високу оцінку і зайняли 1, 2 і 3 місця, долучаються до фонду анатомічного музею, а студентам,

106

які виготовили препарати, до кількості балів, набраних із дисципліни, додаються заохочувальні бали. Упродовж всього періоду вивчення анатомії людини студентам пропонується у вигляді самостійної роботи підготувати оригінальні схеми, рисунки, таблиці по модулях, які вони вивчають, що, в свою чергу, розвиває у них творчий підхід до вивчення анатомії, допомагає більш глибокому засвоєнню матеріалу. Високоякісні ілюстративні матеріали поповнюють демонстраційний навчальний матеріал кафедри, а студентам, які їх виготовили, додаються заохочувальні бали за самостійну роботу з даного модуля. На кафедрі анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатомії успішно і плідно працює студентський науковий гурток. Студенти, які хочуть більш поглиблено займатись науковою роботою, закріплюються за викладачами, під керівництвом яких виконують фрагменти науководослідних робіт. Студенти регулярно оприлюднюють результати своїх досліджень на засіданнях наукового гуртка, а кращі студенти-гуртківці презентують результати своєї наукової діяльності на щорічному міжнародному науковому конгресі студентів і молодих вчених, яка проходить у ІваноФранківському національному медичному університеті, і зазвичай, отримують призові місця. Окрім того, вони беруть активну участь у різноманітних студентських наукових форумах, які проходяться в Україні та за її межами, всеукраїнських конкурсах студентських наукових робіт. За призові місця, здобуті на міжнародних студентських наукових конференціях, всеукраїнських конкурсах студентських наукових робіт, додаються додаткові заохочувальні бали за дисципліну. Це також формує зацікавленість і мотивацію у студентів до вивчення конкретного розділу дисципліни за рахунок клінічної ситуації. Такий підхід дозволяє конкретизувати перелік знань і умінь необхідних студентам для продовження навчання на старших курсах та для практичної діяльності лікаря та встановлює міждисциплінарні зв’язки. Студентський науковий гурток допомагає студентам не тільки формувати професійні вміння та вдосконалювати набуті практичні навички, але й розвиває творчий напрямок роботи, клінічне мислення, розширює світогляд [2]. У багатьох студентів саме під час занять у студентських наукових гуртках з’являється серйозний потяг до науки, а набутий під час гурткової роботи досвід стає фундаментом для подальших наукових здобутків. Практично всі науковці розпочинали свій науковий шлях із занять у студентських наукових гуртках, де проводили свої перші наукові дослідження, набували досвіду публічних презентацій своїх наукових доробків і розвивали власні ораторські здібності [2, 3]. У межах студентського наукового гуртка на нашій кафедрі популярними стали анатомічні модульні брейн-ринги, які є одним із мотивуючих факторів для успішного вивчення модуля. Вони істотно підвищують ефективність засвоєння вивченого матеріалу і позитивно впливають на успішність студентів. Такі брейн-ринги між групами проводяться перед кожною здачею модуля, а групам, які зайняли 1, 2 і 3 місця додаються додаткові заохочувальні бали з даного модуля, що сприяє змаганню в навчанні між студентами та стимулює їх до систематичного вивчення анатомії. Висновки Таким чином, студентська навчально-дослідна робота на

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

кафедрі анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатомії дозволяє викладачам від самого початку навчання у вищому навчальному закладі виховувати у студентів творче відношення до предмету, викликати у них інтерес, спостережливість, науковий підхід, уміння використовувати при вивченні анатомії людини знання із суміжних дисциплін (біології, гістології, хімії, фізики). Залучення студентів до навчально-дослідної роботи сприяє більш глибшому, систематичному вивченню анатомії людини, розвиває у них такі якості як відповідальність, спостережливість, здатність до самокритики та узагальнення, спонукає студентів до самостійного творчого мислення та наукового пошуку, розширює їх світогляд, що, загалом, підвищує ефективність їх підготовки як майбутніх фахівців. Література 1. Волосовець О.П. Питання якості освіти у контексті впровадження засад Болонської декларації у вищій медичній школі / О.П. Волосовець // Медична освіта. – 2005. – № 2. – С. 12-16. 2. Волошина Л.О. Студентський науковий гурток – як допоміжна форма теоретичного та практичного навчання за кредитномодульною системою / Л.О. Волошина, О.Ю. Оліник, Л.Д. Кушнір та ін. // Актуальні питання вищої медичної та фармацевтичної освіти6досвід, проблеми, інновації та сучасні технології: матеріали навчально-методичної конференції. – Чернівці, 2012. –С. 24. 3. Гайдуков В.А. Науково-дослідна робота – одна з форм якісної підготовки медичних фахівців/ В.А. Гайдуков, І.А. Плеш, Л.Д. Борейко // Актуальні питання вищої медичної та фармацевтичної освіти:досвід, проблеми, інновації та сучасні технології: матеріали навчально-методичної конференції. – Чернівці, 2012. –С. 26. 4. Геруш І. В. Роль науково-дослідницької роботи студентів медичних ВНЗ ІІІ–ІV рівнів акредитації в їх становленні як майбутніх фахівців / І. В. Геруш, І. М. Яремій, О. Ю. Кушнір // Досягнення і перспективи впровадження кредитно-модульної системи організації навчального процесу у вищих медичних (фармацевтичному) навчальних закладах України”, присвяченої 160-річчю з дня народження І. Я. Горбачевського. Матеріали Всеукраїнської навчально-наукової конференції з міжнародною участю. – Тернопіль, 15–16 травня, 2014. – С. 186-188. 5. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення практичних занять в медичних вузах (методичний посібник) / В.Є. Млерян. – К., 2004. – 80 с. 6. Москаленко В.Ф. Медична освіта в Україні та Болонський процес: реальність та шляхи приєднання до Європейського освітнього і наукового простору // Журнал Академії медичних наук України. – 2005. - № 1. – С. 36-45.

Журакивская О.Я. Учебно-исследовательская работа студентов как средство повышения эффективности учебного процесса в высших медицинских заведениях Украины Кафедра анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина e-mail: perpetaoya@mail.ru Резюме. Переход к кредитно-модульной системе медицинского образования в Украине на сегодня предусматривает поиск оптимальных и прогрессивных методов обучения. На кафедре анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии ИваноФранковского национального медицинского университета разрабатываются различные элементы оптимизации учебного процесса для студентов, одним из которых является учебно-исследовательский подход. Учебно-исследовательская работа студентов заключается в изготовлении анатомических препаратов, подготовке оригинальных схем, рисунков, таблиц, проведении анатомических модульных брейнрингов. Студентам, получившим наиболее высокую оценку за изготовление препаратов и занявшим 1, 2 и 3 места на анатомических модульных брейн-рингах, олимпиадах по анатомии и студенческих научных конференциях, добавляются поощрительные баллы к общему количеству баллов, набранных по дисциплине. Ключевые слова: учебно-исследовательская работа, высшие медицинские заведения, анатомия человека. O. Ya. Zhurakivska Educational and Research Work of Students as a Means of Increasing the Effectiveness of Learning Process in Higher Medical Institutions of Ukraine Department of Human Anatomy, Operative Surgery and Topographic Anatomy, Ivano-Frankivsk National Medical University, IvanoFrankivsk, Ukraine e-mail: perpetaoya@mail.ru Abstract. Nowadays, transition of Ukrainian medical education to creditmodular system involves the search for optimal and progressive teaching methods. At the Department of Human Anatomy, Operative Surgery and Topographic Anatomy of Ivano-Frankivsk National Medical University various elements of the learning process optimization for students are developed, one of which is teaching and research approach. Educational and research work of students includes making anatomical specimens, preparation of original schemes, figures, tables, holding anatomical modular brainrings. Encouraging points are given in addition to discipline points to students who have received the highest marks for the production of drugs and took the 1st, 2nd and 3rd places in modular anatomical brain-rings, competitions in anatomy and students’ conferences. Keywords: educational and research work, higher medical institutions, human anatomy. Надійшла 16.02.2015 року.

УДК 371. 315 + 378. 147

Кулаєць Н.М. Навчальна історія хвороби як структурний елемент практичного заняття з внутрішньої медицини Кафедра внутрішньої медицини №2 та медсестринства (зав. каф. – проф. Вакалюк І.П.) Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. У статті представлено досвід організації викладання внутрішньої медицини студентам, написання навчальної історії хвороби на кафедрі внутрішньої медицини в умовах кредитномодульної системи. Наведені основні положення й принципи навчання студентів, написання навчальної історії хвороби та форми їх контролю. Ключові слова: навчальна історія хвороби, навчальний процес.

На сучасному етапі в умовах оновлення суспільства, бурхливих змін та створення Європейського простору вищої

освіти, одним із головних завдань медичного вузу є підготовка кваліфікованих медиків з високим рівнем фахових знань, умінь та навичок. Для проведення кваліфікованих досліджень потрібні фахівці з відповідною підготовкою, тому поліпшення підготовки до професійної діяльності передбачає навчання студентів у розвитку індивідуальних здібностей, вміння самостійного аналізу, відповідальності за прийняття рішення та уміння правильно організовувати самостійну роботу. Формування професійних якостей студента як

107

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

гармонійної особистості є невід’ємною складовою частиною вищої медичної освіти. Зростання вимог до якості підготовки майбутніх лікарів загальної практики на сьогоднішньому етапі згідно з вимогами світової вищої медичної освіти передбачає впровадження у навчальний процес різноманітних методів засвоєння матеріалу [1]. Необхідність озброєння майбутніх спеціалістів різноманітними комплексами професійних умінь для реалізації їх виробничої діяльності є одним із пріоритетних завдань вищої медичної підготовки [2, 3]. У контексті Болонського процесу спостерігається уніфікація навчального процесу при використанні різноманітних форм навчання, спрямованих на максимальну реалізацію активності, ініціативності та самостійності студентів [4]. Адже підготовка до реальної практичної діяльності – одне з найголовніших завдань вищого медичного навчального закладу. Медична діяльність відрізняється тим, що об’єктом дослідження є людина. Найчастіше медицина має справу з хворою людиною, стан якої дуже часто супроводжується певними скаргами, даними об’єктивних, лабораторних, інструментальних методів дослідження, диференціальною діагностикою відповідного захворювання, принципами діагностики та лікування. Тому підготовка майбутніх лікарів є досить серйозною та відповідальною справою, яка вимагає особливої роботи з кожним студентом, виховання у нього відповідних практичних навичок до такої діяльності [4]. Згідно з концепцією розвитку університету, однією з основних цілей навчання студентів на кафедрі внутрішньої медицини є здобуття ними наукових даних не тільки із наявних підручників, посібників й електронних носіїв інформації, але й у тісному поєднанні з оволодінням практичними навиками роботи лікаря. З метою удосконалення роботи студентів на кафедрі внутрішньої медицини, закріплення теоретичних знань та їх інтеграція в практичні навички досягається в систематичному безпосередньому спілкуванні з хворими. Свій результат щодо роботи з хворими під час вивчення внутрішньої медицини студент повинен продемонструвати у вигляді написання навчальної історії хвороби після здійснення курації вибраного викладачем відповідного хворого. Згідно з тематичним планом практичних занять для проведення курації хворих виділяється окреме заняття, яке оцінюється викладачем. При підборі хворих для курації викладач намагається охопити якомога більшу кількість різноманітної соматичної патології для того, щоб кожен студент працював індивідуально зі своїм пацієнтом, розвиваючи своє особисте клінічне мислення. Перевагу надається первинним хворим, які поступили на лікування у терапевтичне, гастроентерологічне, ревматологічне, кардіологічне відділення. Увага студентів акцентується на правильне відображення найбільш важливих для подальшої практичної діяльності моментів. Звертається увага на скарги хворого на день курації студентом з урахуванням як основного захворювання, так і його ускладнень та супутньої патології. Висвітлюються основні моменти дослідження хворого, ретельно описуються клінічно значущі відхилення від норми. Описується провідна симптоматика, що дає можливість запідозрити у хворого відповідну патологію. Студент повинен провести обґрунтування кожного пункту попереднього діагнозу окремо на основі виявлених у пацієнта змін. Особливо ретельно студент повинен викласти дані додаткових методів дослідження, які необхідно провести саме в даного конкретного хворого для встановлення діагнозу з обґрунтуванням доцільності методу обстеження. Також студент повинен провести диференційний діагноз з чотирма найбільш подібними за клінічними проявами та топічною локалізацією захворюваннями на свій вибір, що демонструє уміння логічно мислити. Велике значення має чітке формулювання клінічного діагнозу з обов’язковим розподілом на основне захворювання, ускладнення та супутні захворю-

108

вання. Лікування слід призначати кожному конкретному хворому з урахуванням ускладнень та супутньої патології із заповненням листка лікарських призначень. Обов’язковим є обґрунтування кожного призначення та написання рецептури медикаментозних засобів, що використовуються у даного пацієнта. Також слід написати план щодо реабілітації хворого після перенесеного захворювання. Кафедра внутрішньої медицини розробила методичний посібник для студентів, де представлена схема написання навчальної історії хвороби. Після написання навчальної історії хвороби студентами та її перевірки викладачем проводиться практичне заняття щодо захисту навчальної історії хвороби, за яке теж передбачена окрема оцінка. На даному занятті студент має можливість виправити та обґрунтувати всі допущені при написанні навчальної історії хвороби помилки. Такий підхід дозволяє сформувати основні практичні навички та вміння, необхідні майбутньому лікарю при наданні медичної допомоги хворому, та дозволяє оптимізувати робочий час викладача. Забезпечення вивчення внутрішньої медицини студентами базується на широкому використанні не тільки новітніх технологій, але й щоденній праці над собою та освоєнням практичних навичок біля ліжка хворого. Наша мета як педагогів і наставників – не лише допомогти в опануванні студентом практичних навичок і вмінь обстеження та лікування хворого, але й навчити його спілкуватися з хворою людиною, намагатись виховати в ньому милосердя та співчуття. Висновок Організація викладання внутрішньої медицини студентам та написання навчальної історії хвороби на кафедрі внутрішньої медицини сприяє підвищенню якості підготовки майбутніх лікарів, розвитку впевненості в собі, уміння швидко, правильно вирішувати тактику діагностики та лікування хворих. Написавши і захистивши навчальну історію хвороби, опрацювавши літературні дані по даній нозології, студент має можливість піднятися на якісно новий рівень клінічного мислення, здатного комплексно вирішувати профілактичні, діагностичні, лікувальні і реабілітаційні завдання лікарської практики та бути конкурентоспроможним на міжнародному ринку праці. Література 1. Власова О.І. Педагогічна психологія : навчальний посібник / О.І. Власова. – К.: Либідь, 2005. – 400 с. 2. Думанський Ю.В. Освоєння студентами практичних навичок при кредитно-модульній організації навчального процесу: проблеми та пошук їх вирішення /Ю.В. Думанський, О.М. Талалаєнко, М.Б. Первак // Медична освіта. – 2011. – №3. – С. 79-81. 3. Дистанційні технології навчання як одна з інноваційних технологій у навчальному процесі/І.В. Геруш, В.А. Гайдуков, Ю.С. Букатару, І.М. Маринчин // Медична освіта. – 2012. – № 3. – С. 35–37. 4. Шевців З.М. Розробка та впровадження соціально-педагогічних проектів / З.М. Шевців. – Рівне : РДГУ, 2010. – 114 с. Кулаец Н.М. Учебная история болезни как структурный элемент практического занятия по внутренней медицине Кафедра внутренней медицины №2 и медсестринства (зав. каф. проф. Вакалюк И.П.) Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина Резюме. В статье представлен опыт организации преподавания внутренней медицины студентам, написание учебной истории болезни на кафедре внутренней медицины в условиях кредитномодульной системы. Приведены основные положения и принципы обучения студентов, написание учебной истории болезни и формы их контроля. Ключевые слова: учебная история болезни, учебный процесс.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 N.M. Kulayets Case Study as a Structural Element of Practical Classes in Internal Medicine Department of Internal Medicine №2 and Nursing (the Head of Department – Professor Vakalyuk I.P.), Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. This article presents the experience of organization of

Internal Medicine teaching to students, rules of writing a case study under the conditions of credit-modular system at the Internal Medicine Department. Fundamental issues and principles of teaching students, rules of writing a case study and forms of their control are described. Keywords: case study, the educational process. Надійшла 09.02.2015 року.

УДК 614.23:616-053.2:371.15.331

Мокия-Сербина С.А. Лекция как форма обучения в профессиональном образовании врачей-педиатров Кафедра педиатрии, семейной медицины и клинической лабораторной диагностики ФПО ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» mokiya@ukr.net Резюме. В профессиональном образовании лекция занимает одно из главенствующих мест. Лекции являются основным источником новой информации, поэтому малый объем лекционного раздела на этапе последипломного обучения врачей-педиатров создает определенные трудности при его изложении. Целью работы является повышение качества профессиональной подготовки врачей-педиатров путем совершенствования преподнесения лекционного материала. Результаты и обсуждение. Увеличение объема излагаемого лекционного материала можно достичь путем проведения перед предаттестационной подготовкой циклов ТУ по наиболее актуальным вопросам педиатрии. При планировании лекций учитывать контингент слушателей, наличие новой медицинской информации и ее доступность для освоения. Проблемные лекции целесообразно применять при изложении достаточно освещенного в медицинской литературе материала. Напротив, при недостаточном количестве информационного материала необходимо отдавать предпочтение лекции-консультации, после предварительного определения исходного уровня знаний слушателей. Содержание лекции должно носить «компенсирующий» характер. Мультимедийная презентация лекций проводится при минимальном количестве слайдов с максимальной краткостью фраз и их информативностью. Выводы. Тщательная предварительная подготовка к лекции, использование различных ее типов, с включением элементов «импровизации» может существенно улучшить преподнесение лекционного материала, следовательно, и качество последипломной подготовки педиатров, при несоответствии количества лекционных часов объему новой медицинской информации. Ключевые слова: лекция, профессиональное образование.

Постановка проблемы и анализ последних исследований. Появление новых методов диагностики, профилактики и лечения, разработка новых лекарственных препаратов, расширение опыта использования уже известных фармакологических препаратов, выявление их побочных эффектов, обосновывает необходимость постоянного совершенствования профессиональных знаний. Соответствие содержания образовательных программ уровню развития здравоохранения должно быть обеспечено регулярным обновлением национальных руководств, унифицированных клинических протоколов (клинических рекомендаций). Вполне обосновано предположить, что проблема профессиональной подготовки педиатров во многом могла бы быть решена путем внедрения современных клинических протоколов, поскольку клинический протокол обеспечивает надежность, эффективность и безопасность медицинских вмешательств и дает возможность работать в правовом поле медицинской науки. Более того он является одним из основных аспектов доказательной медицины [2]. Между тем,

некоторые клинические протоколы по ведущим разделам педиатрии не обновлялись на протяжении около 10 лет, а следовательно, говорить об их «актуальности» можно только условно. В настоящее время наиболее приемлемой формой последипломного обучения врачей-педиатров являются циклы тематического усовершенствования (ТУ) и предаттестационной подготовки с отрывом от врачебной деятельности. Поэтому особого внимания заслуживает обсуждения лекции как формы обучения в ВУЗах последипломного образования врачей. В последние годы отмечается некоторое пренебрежительное отношение к лекциям. Количество учебных лекционных часов сокращено, тематика части лекций перенесена на семинары и даже практические занятия [1]. Продолжительность циклов ТУ на кафедре 0,5 месяца (78 часов). Среднее количество лекционных часов от общего объема учебного времени составляет 18% (14 часов). Объем лекционных часов на цикле предаттестационной подготовки определяется учебным планом и программой и составляет 8 (5%) часов. Лекции являются основным источником новой информации. Но, учитывая ее бурный рост, количество лекционных часов на этапе последипломного профессионального образования явно недостаточно для рассмотрения наиболее сложных разделов педиатрии, требующих глубокого осмысления, логических действий и выработки конкретных решений. Целью работы – является повышение качества профессиональной подготовки врачей-педиатров путем совершенствования преподнесения лекционного материала. Результаты и обсуждение Ежегодно на методических совещаниях сотрудников кафедры обсуждаются актуальные проблемы педиатрии, которые должны быть освещены в лекционном разделе циклов ТУ. При создании учебно-производственных планов предусматривается их проведение перед циклами предаттестационной подготовки. В учебном плане предаттестационных циклов, проводится коррекция учебных часов, что регламентировано программой обучения в пределах 20 % общего объема учебного времени для каждого вида обучения. Для преподавателя, работающего в профессиональном образовании, очень важным является эффективность проведения лекции и восприятия ее содержания аудиторией.

109

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Лектор должен учитывать контингент слушателей, наличие новой медицинской информации и ее доступность для освоения, что в итоге формирует типы лекций, предполагающие возможность «импровизации». Проблемные лекции мы применяем при изложении достаточно освещенного в медицинской литературе материала, что нашло свое отражение в клинических протоколах и национальных руководствах. Является чрезвычайно важным, при подготовке проблемной лекции, продумать деятельность слушателей. Как средства активизации деятельности слушателей мы используем контрольные вопросы, которые можно задавать по ходу лекции в сложных для понимания местах, проблемные ситуации или проблемные вопросы. При недостаточном количестве информационного материала, его противоречивом содержании, отсутствии унифицированных клинических протоколов необходимо отдать предпочтение лекции – консультации. Следует отметить, что эффективность такой лекции значительно повышается, если она проводится с учетом предварительного тестирования слушателей. Накануне проведения лекций по наиболее важным и необходимым для врача-педиатра разделам определяется исходный уровень знаний. Следовательно, лектор обладает сведениями об уровне подготовки слушателей и поэтому его лекция должна носить «компенсирующий» характер. Изложение материала проводится с учетом последних редакций международных и национальных рекомендательных документов, сведений о результатах крупных клинических исследователей. Наиболее сложной задачей при создании таких лекций, и в том числе мультимедийных, является решение логического конфликта между желанием преподавателя предоставить слушателям наиболее полный объем информации в ограниченное время. Наш опыт свидетельствует, что для лекций-консультаций количество слайдов необходимо коррегировать в сторону уменьшения, так как слушателям важно не только визуализировать, но и успеть записать дополнительную информацию. Отдельные слайды, в которых представлены наиболее «проблемные» вопросы, лучше выполнить в другом цвете, что обеспечит привлечение внимания слушателей. Основной особенностью текста на слайде является максимальная краткость фраз. Для повышения заинтересованности аудитории, улучшения усвоения материала и приближения процесса обучения к повседневной практике врача необходимо, с учетом результатов тестирования, инициировать дискуссии по спорным вопросам диагностики и лечения. Выводы Тщательная предварительная подготовка к лекции, использование различных ее типов, с включением элементов «импровизации», может существенно улучшить преподнесение лекционного материала, следовательно, и качество последипломной подготовки педиатров, при несоответствии количества лекционных часов объему новой медицинской информации. Перспективность дальнейших исследований Изучение эффективности проведения различных типов лекций на этапе последипломного образования врачей. Литература 1. Лихачева А.С. Лекция как педагогический метод, обеспечивающий образование и воспитание врачей/А.С.Лихачева//Проблемы безперервної медичної освіти та науки.-2013.-№4.-С.88-91. 2. Щербаков А.Ю. Особенности подготовки акушера-

110

гинеколога в системе непрерывного образования/А.Ю.Щербаков, В.Ю.Щербаков, А.И.Тихая, Д.Н.Шаповал//Проблеми безперервної освіти та науки.-2013.-№4.-С.45-46. Мокія-Сербіна С.О. Лекція як форма навчання у професійній освіті лікарівпедіатрів Кафедра педіатрії, сімейної медицини та клінічної лабораторної діагностики ФПО ДУ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» mokiya@ukr.net Резюме. У професійній освіті одне з чільних місць займають лекції. Лекції є основним джерелом нової інформації, тому малий обсяг лекційного розділу на етапі післядипломного навчання лікарів-педіатрів створює певні труднощі при його викладанні. Метою роботи є підвищення якості професійної підготовки лікарів-педіатрів шляхом вдосконалення подання лекційного матеріалу. Результати та обговорення. Збільшення обсягу лекційного матеріалу, що викладається, можливо досягти шляхом проведення допередатестаційної підготовки, циклів ТУ з найбільш актуальних питань педіатрії. Під час планування лекцій необхідно враховувати контингент слухачів, наявність нової медичної інформації та її доступність для оволодіння. Проблемні лекції доцільно застосовувати при викладанні достатньо висвітленого в медичній літературі матеріалу. Натомість, при недостатній кількості інформаційного матеріалу, необхідно віддавати перевагу лекції-консультації, після попереднього визначення вихідного рівня знань слухачів. Зміст лекції при цьому повинен мати «компенсуючий» характер. Мультимедійна презентація лекцій проводиться за мінімальної кількості слайдів з максимальною стислістю фраз та їх інформативністю. Висновки. Ретельна попередня підготовка до лекції, використання різних її типів, із включенням елементів «імпровізації» може істотно поліпшити викладення лекційного матеріалу, а отже, і якість післядипломної підготовки педіатрів при невідповідності кількості лекційних годин до обсягу нової медичної інформації. Ключові слова: лекція, професійна освіта. S.О. Mokiya-Serbina Lecture as a Teaching Method in Occupational Education of Pediatric Physicians Dnipropetrovsk Medical Academy, Dnipropetrovsk, Ukraine Abstract. Lectures occupy one of the dominant places in occupational education. They are the principal source of new information; therefore a small number of lectures at the stage of post-graduate education for pediatric physicians create certain difficulties during their presentation. The objective of this work was to improve the quality of occupational training of pediatric physicians by enhancing the lecture material presentation. Results and discussion. Increase in volume of presented lecture material may be achieved by holding cycles of thematic improvement on the most pressing issues of pediatrics before pre-accreditation preparation. Other means include taking into account the cohort of listeners, presence of new medical information and its availability while planning lectures. Topical lectures should be given with the presentation of material which is sufficiently outlined in medical literature. When information material is not sufficient, it is better to deliver lecture-consultations, after preliminary determination of the initial level of listeners’ proficiency. The contents of lecture should have “compensating” character. A small number of slides (screens) and short but informative phrases should be used in multimedia presentation of lectures. Conclusions. Careful preliminary preparation to the lecture, the use of different types of lectures including elements of ‘improvisation” can substantially improve the presentation of lecture material, and, consequently, the quality of post-graduate education of pediatric physicians, with the imbalance of number of lectures and the scope of new medical information. Keywords: lecture, occupational training. Надійшла 19.01.2015 року.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 УДК 616.314

Ожоган І.А. Практична підготовка студентів з терапевтичної стоматології Кафедра терапевтичної стоматології Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. Терапевтична стоматологія спрямована на діагностику та лікування захворювань зубів, навколозубних тканин та слизової оболонки порожнини рота, розробку різних нових діагностичних та лікувально-профілактичних методик, виявлення зв’язків між захворюваннями зубів і захворюваннями внутрішніх органів. Навчання у медичних вузах України і, зокрема, стоматологічних факультетах відбувається відповідно до Болонських засад, однією із вимог якої є набуття студентами практичних навичок та вмінь працювати самостійно. Одними із головних напрямів роботи зі студентами має бути навчання санітарно-просвітній роботі з пацієнтами, навчання студентів і пацієнтів правил індивідуальної гігієни ротової порожнини. Також одним із головних завдань на практичних заняттях зі студентами є акцент на наукових розробках, ознайомлення студентів із науковими роботами вчених університету, України та провідних світових спеціалістів, заохочення студентів до наукової роботи в студентських наукових гуртках. Здобування студентами практичних навичок у терапевтичній стоматології починається вже з другого курсу під час вивчення пропедевтики і завершується на п’ятому курсі циклом субординатури. Тому, високоякісне і повне засвоєння практичних навичок, яке базується на глибокому фундаменті знань теоретичних, базових дисциплін є запорукою успішної роботи лікаря-стоматолога-терапевта в клініці. Ключові слова: терапевтична стоматологія, практичні навички, стоматологічні захворювання.

Відомо, що стоматологія – це розділ медицини, який займається вивченням стану щелепно-лицевої системи і зубів, їх будови і функціонування, захворювань, методів їх профілактики і лікування, а також захворювань порожнини рота, щелеп і навколишніх ділянок лиця та шиї. Зокрема, терапевтична стоматологія спрямована на діагностику та лікування захворювань зубів, навколозубних тканин та слизової оболонки порожнини рота. До функцій терапевтичної стоматології належать також розробка різних нових діагностичних та лікувально-профілактичних методик, виявлення зв’язків між захворюваннями зубів і захворюваннями внутрішніх органів. Тому, професія лікаря-стоматолога є складною і вимагає високої підготовки фахівців. Важливим є формування клінічного мислення ще зі студентських лав [1, 3]. На даний час навчання у медичних вузах України і, зокрема, стоматологічних факультетах відбувається відповідно до Болонських засад, однією із вимог якої є здобування студентами практичних навичок та вміння працювати самостійно. Також відомо, що у професії стоматолога необхідним є подолання психологічного бар’єру лікар-пацієнт, яке повинно формуватися протягом навчання. Слід пам’ятати про необхідність проведення виховної роботи серед студентів, виховання патріотизму і поваги до пацієнтів. Одним із головних напрямів роботи зі студентами має бути навчання санітарно-просвітній роботі з пацієнтами, навчання студентів і ними пацієнтів правил індивідуальної гігієни ротової порожнини, правильного вибору зубних паст і зубних щіток та інших засобів гігієни. На цьому повинна базуватись робота майбутнього лікаря-стоматолога кожен робочий день з кожним пацієнтом, адже це є основний принцип профілактики стоматологічних захворювань і профілактичної медицини [5, 6, 7]. Також одним із головних завдань на практичних заняттях зі студентами є акцент на наукових розробках в даних напрямах, ознайомлення студентів із науковими роботами вчених університету, України та провідних світових спеціалістів у даному напрямі. Слід заохочувати студентів до наукової роботи в студентських наукових гуртках і демонструвати їм найновіші наукові розробки, технології і матеріали на лекціях і практичних заняттях [1, 2, 3].

Здобування студентами практичних навичок у терапевтичній стоматології починається вже з другого курсу під час вивчення пропедевтики, яка займається проблемами історії стоматології, вивченням анатомо-фізіологічних особливостей органів порожнини рота, стоматологічного інструментарію та обладнання стоматологічних кабінетів, питаннями ергономіки, деонтології та структурою стоматологічної служби. Особливо важливими при вивченні стоматологічних дисциплін є вміння вибрати і застосувати сучасні додаткові методи обстеження хворих, такі як рентгенологічна діагностика, зокрема ортопантомографія, радіовізіограція, 3D комп’ютерна томографія, доплеровська лазерна флоуметрія, гнатодинамометрія. Акцент студентам необхідно робити на сучасні матеріали, які застосовуються в стоматології, зокрема фотополімерні матеріали, склоіономерні цементи, сучасні адгезивні системи. На третьому курсі студенти вивчають захворювання твердих тканин зубів, пульпи та періодонту. Вони здобувають навики препарування твердих тканин зубів, формування порожнин, а також техніки пломбування та реставрації. Вважаю за доцільне ознайомлення студентів з клінічними і експериментальними результатами своєї наукової праці, в якій висвітлено сучасні методи реставрацій і одночасно шинування бічних зубів з застосуванням сучасних фото полімерних матеріалів та скловолоконних систем. Одним із складних розділів терапевтичної стоматології є ендодонтія, яка вимагає не тільки високого рівня теоретичних знань, а й опанування практичних навичок. Саме тут важливим є застосування знань, отриманих при вивченні пропедевтики терапевтичної стоматології. Також, важливим є здобуття практичних навичок з сучасними технологіями ендодонтії, зокрема обробка каналів сучасними препаратами, застосування апекслокаторів та ендодонтичних моторів [1, 2, 3, 4]. На четвертому курсі студенти вивчають пародонтологію. Це розділ терапевтичної стоматології, присвячений патології довколозубних тканин (гінгівіти, пародонтити, пародонтоз, пародонтоліз). На жаль, хвороби пародонту на даний час є дуже поширеними, тому вимагають посиленої уваги до себе. Тут студенти здобувають навички зняття зубних відкладень, проведення закритого кюретажу, аплікацій сучасними препаратами, шинування рухомих зубів сучасними скловолоконними системами [1, 2]. Під час навчання на п’ятому курсі студенти вивчають патологію слизової оболонки порожнини рота та проходять субординатуру. Відомо, що порожнина рота – це «дзеркало» шлунково-кишкового тракту і стану всього організму вцілому. Тому, діагностика захворювань слизової оболонки є невід’ємною складовою знань і вмінь лікаря-стоматолога. Здобування даних навиків може бути утрудненим внаслідок обмеженої кількості пацієнтів із захворюваннями, які вивчаються, а саме тематичних пацієнтів. Особливу увагу слід звертати студентам на прояви соматичної патології на слизовій оболонці ротової порожнини і тканин пародонту, зокрема цукрового діабету, захворювань крові, СНІД, туберкульоз, венеричні захворювання. Також, значну увагу слід звертати студентам на діагностику онкопатології ротової порожнини, особливо візуальних форм раку губ, язика, дна ротової порожнини. Тому, доводиться застосовувати інші методики, такі як мультимедійні презентації, демонстраційні фільми клінічних випадків, фотоматеріали, робота з фантомами та інші [1, 2, 4]. Під час проходження субординатури студенти-стоматологи повинні знати і вміти провести всі практичні навички, які дозволяють діагностувати, попередити та лікувати захво-

111

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

рювання органів порожнини рота та довколишніх тканин. Засвоєння практичних навичок вимагає їх проведення кожним студентом декілька разів протягом певного періоду часу спочатку на фантомі чи фантомній моделі, а вже потім в клініці під час роботи з пацієнтами. Це в свою чергу потребує необхідного матеріального забезпечення на кожного студента. На циклі субординатури студенти випускники інтенсивно готуються до комплексного випускного іспиту з стоматології, що вимагає оволодіння і відпрацювання певних практичних навичок, винесених в переліку на іспит [1, 2, 3, 7, 8]. Таким чином, бачимо, що формування лікаря-стоматолога як фахівця відбувається поступово із опануванням різних розділів медицини і стоматології, зокрема. А система здобування практичних навичок є невід’ємною складовою навчання, яка має своє продовження під час проходження інтернатури. Високоякісне засвоєння практичних навичок, яке базується на глибокому фундаменті знань теоретичних базових дисциплін, є запорукою успішної роботи лікаря-стоматолога в клініці та підвищує його конкурентоспроможність при працевлаштуванні. Література 1. Данилевський М.Ф. Терапевтична стоматологія: Підручник: У 4 т. – Т.3. Захворювання пародонта / М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун та ін. – К.: Медицина, 2008. – 616 с. 2. Терапевтична стоматологія / За ред. проф. А.К. Ніколішина. - Т.2. – Полтава: Дивосвіт, 2007. – 280с. 3. Леус П.А. Коммунальная стоматология / П.А. Леус. – Брест, 2000. – 284 с. 4. Азбука пломбировочных материалов / Под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. - М.:МЕДпресс-информ, 2006. – 240 с. 5. Сінченко П.І. Ефективність застосування інформаційних технологій в навчальному процесі на післядипломному етапі / П.І. Сінченко, О.І. Сміян, О.К. Романюк //Актуальні питання сучасної післядипломної медичної освіти.- Суми: СумДУ, 2010.- С. 9-11. 6. Андреев А.А. Педагогика высшей школы (Прикладная

педагогика): учебное пособие / А.А. Андреев. – М.: МЭСИ, 2000.Кн. 1. – 141 с. 7. Болонський процес : перспективи і розвиток у контексті інтеграції України в європейський простір вищої освіти: омографія / за ред..В.М. Бебика.- К.: МАУП, 2004.- 200с. 8. Кремень В.Г. Болонський процес: зближення, а не уніфікація // АН ВШ України // Інформаційний вісник. – К. 2004.- №3. – с.6-13. I.A. Ozhogan Practical Education in Therapeutic Dentistry Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Preventive dentistry is focused on the diagnosis and treatment of teeth diseases, periodontal tissues and oral mucosa, the development of various new diagnostic and health care techniques, identifying links between dental diseases and diseases of the internal organs. Studying at the medical universities of Ukraine and at dental faculties is also based on the Bologna principles, one of the requirements of which is to get practical skills and to work self-reliantly. One of the main areas of the work with students should be teaching health and educational work with patients, teaching the students how they should teach their patients to obey to the rules of the oral cavity hygiene, the correct choice of toothpaste and toothbrushes and other hygiene products. At the same time one of the main tasks in practical training with students is focusing on research and development in these areas, to make students acquainted with the scientific work of university scientists, Ukraine and the world’s leading experts in this area. We should encourage students to the research work in students’ scientific societies. Getting practical skills in the preventive dentistry begins in the second year of studying. This is a propaedeutic in therapeutic dentistry. The fifth year completes with the last clinical cycle of studying. That is why high quality of practical skills based on deep theoretical knowledge and basic disciplines are the keys to success of a dentist in the clinic. Keywords: therapeutic dentistry or preventive dentistry, practical skills, dental disease. Надійшла 26.01.2015 року.

УДК 378.147 : 378.046.4

Пилипчук В.І. Переривисті курси як форма безперервного післядипломного навчання лікарів-хірургів Кафедра хірургії інституту післядипломної підготовки (зав. каф.- проф. О.Л.Ткачук) Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. В Івано-Франківській області впроваджена форма післядипломного навчання лікарів-хірургів, яка полягає у щомісячному проведенні спільного засідання переривистих курсів лікарів-хірургів та обласного осередку Асоціації хірургів області. Засідання включають: обхід у хірургічному відділенні з наступним обговоренням; засідання осередку Асоціації хірургів області; засідання переривистих курсів. Завданнями засідання Асоціації хірургів є висвітлення сучасних підходів до хірургічного лікування. На засідання виноситься 2-3 монотематичні доповіді. Засідання переривистих курсів містить: звіт завідувача хірургічного відділення, на базі якого проводяться курси; інформація, зауваження та оголошення головного хірурга області; засідання комісії з невідкладної хірургії, де проводиться детальний розбір пацієнтів, які померли від гострої хірургічної патології в хірургічних стаціонарах області. Переривисті курси розглядають проблемні питання лікування хірургічних хворих, використання новітніх технологій діагностики та лікування, питання організації хірургічної служби, співпраці між закладами охорони здоров’я, недоліки в хірургічній допомозі. Така групова навчальна діяльність сприяє активізації та результативності навчання лікарів-хірургів, вихованню колегіальних відносин між ними, вмінню відстоювати свою точку зору та прислухатись до думки товаришів, культури

112

ведення діалогу, відповідальності за результати своєї праці, створює умови для формування позитивної мотивації лікарівхірургів. Ключові слова: переривисті курси, післядипломне навчання.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Головні завдання післядипломної освіти полягають у забезпеченні системи охорони здоров’я кваліфікованими кадрами та забезпеченні пацієнтів ефективною і якісною медико-профілактичною допомогою [1]. Стрімкий розвиток медичної науки і практики на сучасному етапі, впровадження в практику лікаря-хірурга новітніх технологій, особливо малоінвазивних, вимагає ефективної діяльності вищої школи саме на етапі післядипломної освіти лікарів. Це спонукає до пошуку нових шляхів та удосконалення вже існуючих методик навчального процесу. Впродовж усієї практичної роботи перед лікарем-хірургом постійно стоїть завдання вивчення та впровадження в практику новітніх досягнень у галузі медичної науки, зокрема, в хірургії. Сучасний лікар має володіти інноваційними технологіями діагностики і лікування,

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

технікою ендоскопічних, малоінвазивних, реконструктивнопластичних втручань тощо [2]. Тому питання удосконалення системи безперервного навчання лікарів є досить актуальним. Згідно з положеннями педагогічної психології, навчити можна лише особу, яка хоче навчатися і у якої сформовано таку важливу універсальну компетенцію, як «здатність вчитися» [3]. Мета дослідження: проаналізувати роботу переривистих курсів як форми безперервного післядипломного навчання з метою постійного удосконалення теоретичних знань та практичних вмінь лікарів-хірургів. Результати дослідження та їх обговорення Характерною ознакою сучасної післядипломної освіти, особливо в період бурхливого розвитку новітніх інформаційних технологій (інтернет тощо), є зміщення акцентів на самостійне оволодіння знаннями. Проте, не всі лікарі-хірурги у великому потоці інформації можуть самостійно відокремити найбільш раціональні методики для застосування їх у своїй практиці. Практика проведення передатестаційних циклів та курсів тематичного удосконалення на факультетах післядипломної освіти є, безперечно, незамінною у вдосконаленні знань та вмінь лікарів-хірургів. Проте, ці курси лікарі проходять один раз на п’ять років (до чергової атестації). А процес навчання повинен тривати систематично та безперервно. Враховуючи це, в Івано-Франківській області впродовж багатьох років впроваджена форма післядипломного навчання лікарів-хірургів, яка полягає у щомісячному проведенні спільного засідання переривистих курсів лікарів-хірургів та обласного осередку Асоціації хірургів області. Такі засідання почергово проводяться у різних закладах охорони здоров’я області. Обов’язковим є проведення одного разу на рік засідань на базах хірургічних відділень обласної клінічної лікарні (відділення абдомінальної хірургії, центру малоінвазивної та пластичної хірургії, проктологічного відділення, відділень судинної та торакальної хірургії), обласної дитячої клінічної лікарні, клінічних лікарень м.Івано-Франківська. Крім цього, в літньо-осінній період проводяться виїзні засідання в кількох районах області (як правило, в трьох). Порядок денний таких засідань затверджується на початку поточного року та включає обов’язкові рубрики: - проведення обходу у хірургічному відділенні з наступним обговоренням цікавих та проблемних хворих; - засідання осередку Асоціації хірургів області під керівництвом голови Асоціації; - засідання переривистих курсів під керівництвом головного хірурга області. Обхід у хірургічних відділеннях проводиться за участю всіх хірургів області. При цьому, лікуючий лікар або завідувач хірургічного відділення біля ліжка хворого доповідає про його діагноз, проведене обстеження та лікування. Обговорення обходу хворих із запитаннями, зауваженнями та рекомендаціями проводиться в окремій аудиторії, де в подальшому відбувається засідання. Ця форма роботи дає можливість ознайомити хірургів області з особливостями роботи того чи іншого хірургічного відділення (що можна використати іншим у своїй роботі), а також показати обсяг роботи лікарів-хірургів даного відділення. Наступне обговорення хворих дає змогу поділитись позитивним досвідом, виявити помилки та недоліки в обстеженні та лікуванні. Останні роки обхід у хірургічних відділеннях обласної клінічної лікарні проводиться з використанням сучасних технологій. Зокрема, вранці проводиться відеообхід у відділенні за участю голови Асоціації хірургів області, головного хірурга області, завідувачів хірургічними кафедрами медичного університету, завідувача та ординаторів відділення. Після цього обхід ретранслюється та одночасно активно обговорюється в аудиторії, де присутні

всі лікарі-хірурги області. Це дає змогу всім присутнім лікарям більш детально ознайомитись з кожним пацієнтом відділення. Крім цього, обмежується доступ великої кількості присутніх у палати відділення (на засіданнях переривистих курсів постійно присутні біля 130-140 хірургів області). Завданнями засідання Асоціації хірургів є висвітлення сучасних підходів до хірургічного лікування. На засідання виноситься 2-3 доповіді, як правило, монотематичні. Це дає можливість ширше висвітлити ту чи іншу проблему. Зокрема, виділено монотематики з дитячої, судинної, торакальної, малоінвазивної, невідкладної хірургії тощо. Доповіді висвітлюються за допомогою мультимедійних засобів та пізніше поширюються на електронних носіях, а також розміщуються на сайті Асоціації хірургів області. Після висвітлення доповідей проводиться їх активне обговорення. Одним із завдань Асоціації хірургів, яке виконується систематично, є також розгляд і обговорення лікарів-хірургів, які претендують на присвоєння першої або вищої кваліфікаційної категорії з хірургії. При цьому, завідувач хірургічного відділення представляє претендента, висвітлює його біографію, хірургічну роботу, йому задають запитання. Рішення про рекомендацію присвоєння лікарю-хірургу першої чи вищої категорії з хірургії приймається шляхом відкритого голосування членів Правління Асоціації хірургів. Ця рекомендація обов’язково враховується атестаційною комісією під час проходження лікарем-хірургом атестації. При відсутності позитивної рекомендації Асоціації хірургів лікарю-хірургу не може бути присвоєна перша чи вища кваліфікаційна категорія. Наступним розділом в роботі є засідання переривистих курсів лікарів-хірургів. Таке засідання містить наступні рубрики: - звіт завідувача хірургічного відділення, на базі якого проводяться курси, про роботу відділення, його основні показники, характер оперативних втручань, які проводяться у відділенні, новітні методики хірургічного лікування; - інформація, зауваження, настанови та оголошення головного хірурга області щодо роботи; - засідання комісії з невідкладної хірургії, де проводиться детальний розбір пацієнтів, які померли від гострої хірургічної патології в хірургічних стаціонарах області (гострий апендицит, защемлена грижа, проривна і кривавляча виразка, кишкова непрохідність тощо). При цьому, визначаються основні помилки та недоліки щодо хірургічної тактики, ведення медичної документації. В окремих випадках на даній комісії проводиться розбір випадків грубих помилок лікарів-хірургів, що привели до ускладнень та інвалідності, а також деонтологічні питання. Крім цього, щомісячні переривисті курси розглядають комплекс проблемних питань з лікування хірургічних хворих, використання новітніх технологій діагностики та лікування, питання організації хірургічної служби, співпраці між закладами охорони здоров’я, недоліки в хірургічній допомозі. Однією з важливих переваг таких засідань, в порівнянні з іншими видами аудиторного навчання лікарів-хірургів, є інтеграція теоретичних знань з практичними вміннями. Така групова навчальна діяльність сприяє активізації та результативності навчання лікарів-хірургів, вихованню колегіальних відносин між ними, вмінню відстоювати свою точку зору та прислухатись до думки товаришів, культури ведення діалогу, відповідальності за результати своєї праці. Така форма навчання та спілкування створює також умови для формування позитивної мотивації лікарів-хірургів. Спільна робота асоціації хірургів та переривистих курсів відіграють важливу роль у досягненні виховних процесів. У такій формі навчання формуються колективізм, моральні та гуманні якості кожного лікаря-хірурга зокрема. Цьому сприяють особливості проведення засідань. Вони створюють атмосферу для обміну думками, виховання взаємної ви-

113

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

могливості та взаємодопомоги, взаємоконтролю та взаємооцінки. Перевагами такої форми навчання є те, що за короткий час виконується великий обсяг роботи теоретичного та практичного спрямування і дає можливість в загальному покращити роботу хірургічної служби області. Висновки 1. Щомісячні переривисті курси лікарів-хірургів є ефективною формою безперервного післядипломного навчання. 2. Спільна робота асоціації хірургів та переривистих курсів відіграють важливу роль у досягненні виховних процесів (виховання колективізму, моральних та гуманних якостей кожного лікаря-хірурга). Перспективи подальших досліджень Перспектива дослідження полягає у вдосконаленні існуючих та розробці нових методик проведення групових навчань лікарів-хірургів з метою їх безперервного післядипломного навчання. Література 1. Сучасні завдання медичної (фармацевтичної) післядипломної освіти в контексті реформування галузі охорони здоров’я /О.К.Толстанов, М.С.Осійчук, О.П.Волосовець // Сучасна післядипломна освіта: досягнення, проблеми, перспективи: матеріали навчально-наукової конференції. 7-8.11.2013 р., м. Харків / за ред. О.М.Хвистюка, М.І.Хвистюка, В..Марченко.- Харків, 2013 2. Запорожан В.М. Сучасна організація навчального процесу / В.М.Запорожан, Н.М.Рожковська, А.Г.Волянська // Сучасні технології вищої освіти: тези доп. VI Всеукр. наук.-метод. конф. – Одеса: ОДАХ, 2010.- 239 с. 3. Методологія і технологія визначення універсальних компетенцій випускників медичних та стоматологічних факультетів / Ю.В.Думанський, Б.Б.Івнєв, М.Б.Первак та ін. – Донецьк, 2013.- 112 с. Пилипчук В.И. Перерывистые курсы как форма беспрерырвного последипломного образования врачей-хирургов Кафедра хирургии института последипломной подготовки (зав. каф.-проф. О.Л.Ткачук) Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина Резюме. В Ивано-Франковской области внедрена форма последипломного обучения врачей-хирургов, которая состоит в ежемесячном проведении совместного заседания перерывистых курсов врачей-хирургов и областной ячейки Асоциации хирургов области. Заседания включают: обход в хирургическом отделении с последующим обсуждением; заседания ячейки Асоциации хирургов области; заседания перерывистых курсов. Заданиями заседания Асоциации хирургов есть отображение современных подходов к

хирургическому лечению. На заседания выносится 2-3 монотематические доклады. Заседания перерывистых курсов содержат: отчет заведующего хирургическим отделением, на базе которого проводятся курсы; информация, замечания и объявления главного хирурга области; заседание комиссии с неотложной хирургии, где проводится детальный разбор пациентов, которые умерли от острой хирургической патологии в хирургических стационарах области. Перерывистые курсы рассматривают проблемные вопросы лечения хирургических больных, использования новых технологий диагностики и лечения, вопросы организации хирургической службы, сотрудничества между лечебными учреждениями, недостатки в хирургической помощи. Такая групповая учебная деятельность способствует активизации и результативности обучения врачей-хирургов, воспитанию коллегиальных отношений между ними, умению отстаивать свою точку зрения и прислушиваться к мысли товарищей, культуры ведения диалога, ответственности за результаты своей работы, создает условия для формурования положительной мотивации врачей-хирургов. Ключевые слова: перерывистые курсы, последипломное образование. V.I. Pylypchuk Professional Training Courses as a Form of Continuous Postgraduate Education of Surgeons Department of Surgery of Postgraduate Education Faculty (Head of the Department – Professor O. L. Tkachuk) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. A form of postgraduate surgical education in Ivano-Frankivsk region presupposes monthly holding a joint session of professional training courses and the regional center of the Regional Association of Surgeons. The sessions include ward rounds at the surgical department with further discussion, meeting of the regional center of the Regional Association of Surgeons, and a session of monthly professional training courses. The meeting of the Regional Association of Surgeons is aimed at highlighting modern approaches to surgical treatment. 2-3 monothematic reports are usually presented. The session of professional training courses includes report of the head of the surgical department, information, remarks, and announcements of the chief surgeon of the region, and meeting of the commission on emergency surgery where surgeons discuss each patient who died from acute surgical pathology in surgical departments of the region in detail. Monthly professional training courses consider problematic issues of surgical treatment of patients, use of modern diagnostic and treatment technologies, organization of medical service, cooperation between treatment facilities, and disadvantages of surgical treatment. Such group activity promotes more active and productive education of surgeons, building collegiality, the ability to defend one’s viewpoints and hear the colleagues’ opinion, helps to intensify the culture of communication, responsibility for the consequences of one’s work, as well as establishes conditions for positive motivation of surgeons. Key words: professional training courses, postgraduate education. Надійшла 09.02.2015 року.

УДК: 378 + 371.3

Рожко–Гунчак О.М. Роль науково-дослідницьких робіт та студентських гуртків у становленні майбутніх лікарівстоматологів Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. Найважливішими засобами підвищення якості підготовки і виховання спеціалістів з вищою освітою є науково-дослідницька діяльність студентів. Виконання наукових досліджень у гуртках студентського наукового товариства сприяє формуванню всебічно розвиненої особистості науковця, фахівця. В медичних навчальних закладах наукові дослідження часто отримують розвиток на стику наук (клінічних і теоретичних). Це дає певну пере-

114

вагу науковим дослідженням, оскільки багатоплановість і комплексність відіграють все вагомішу роль. Ключові слова: студенти, науково-дослідницька робота, студентський гурток.

Без логічного осмислювання фактів, без систематизації та узагальнення фактів не може існувати жодна наука. Всі

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

наукові дослідження здійснюються індивідуально, починаючи з творчого задуму, до закінченої наукової праці. Студент володіючи спеціальними методами дослідження, отримує відповідь на те, з чого потрібно розпочинати дослідження, як узагальнити факти і яким шляхом іти до висновків. В наукових дослідженнях недостатньо встановити новий науковий факт, досить важливо дати йому пояснення з позиції науки, показати його теоретичне або практичне значення. Наукова робота – це, перш за все, чітко спланована діяльність. При цьому право на свою точку зору, свою думку повинен мати кожен науковець, необхідно поважати. Наукове дослідження є формою здійснення розвитку особистості, тобто, за допомогою цілеспрямованого вивчення наукових методів явищ і процесів, аналізу впливу на них різних факторів, а також вивчення взаємодії між явищами з метою отримання переконливо доведених і корисних для науки та практики рішень. Вона характеризується об’єктивністю, відтворюваністю, доказовістю і точністю. Метою наукового дослідження є всебічне, об’єктивне і ґрунтовне вивчення явищ, процесів, їх характеристик, зв’язків на підставі розроблених у науці принципів і методів пізнання, а також отримання корисних для діяльності людини результатів, упровадження їх у стоматологічну практику для підвищення її ефективності. При науковому дослідженні важливо врахувати все, концентруючи увагу на основних ключових питаннях теми. В науці недостатньо встановити науковий факт, важливим є пояснення його позиції з точки зору науки, теоретичного та практичного його значення. Найважливіший засіб підвищення якості підготовки і виховання спеціалістів з вищою освітою є науково-дослідницька діяльність студентів, здатних творчо застосувати в практичній діяльності найновіші досягнення науково-технічного прогресу. В медичних навчальних закладах наукові дослідження часто отримують розвиток на стику наук (клінічних і теоретичних). Це дає певну перевагу науковим дослідженням, оскільки багатоплановість і комплексність відіграють все вагомішу роль. Цілеспрямоване виконання наукових досліджень у студентських наукових гуртках, аспірантів та молодих учених у вищому навчальному закладі сприяє формуванню всебічно розвиненої особистості спеціаліста, науковця. Заняття студентів у наукових гуртках дозволяє поглиблено вивчати предмет, який їх зацікавив. Тут розглядають проблемні теоретичні питання, різноманітні клінічні випадки, які сприяють адаптації студентів до роботи у клініці. Слід зауважити, що кожному студентові медичного ВУЗу рано чи пізно доводиться переступати бар’єр спілкування з пацієнтом для подальшого його обстеження і лікування. Саме заняття у наукових гуртках, які працюють на кафедрах, дозволяють більше спілкуватися з пацієнтами і успішно його подолати. Вдале поєднання теоретичних знань студентів, їх практичних навиків роботи в наукових гуртках призводить до формування висококваліфікованого спеціаліста, який вдосконалює свою діяльність в практичній охороні здоров’я. Особливістю студентських наукових досліджень є уважність та скрупульозність, з якими вони проводяться. Адже студенти усвідомлюють, що на даному етапі їхніх досліджень вони володіють меншою практикою, ніж досвідчені науковці. Тому в їхніх дослідженнях дуже часто існує раціональне зерно, яке слід розвивати. Для всебічного розвитку студента сприяють заняття в студентських наукових гуртках, адже вони передбачають колективні заняття, що спричиняє обмін досвідом, наукову дискусію та практику співпраці у колективі. Для того, щоб студенти мислили всебічно, творчо і багатогранно, вони повинні розглядати і вивчати різноманітні клінічні ситуації, що є дуже важливим для практичної діяльності лікарів-стоматологів. Адже існують ряд нетрадиційних ситуацій, під

час яких рішення доводиться приймати миттєво. Студенти, які не тільки виконували завдання, передбачені навчальною програмою, а й займалися в наукових гуртках, набувають навиків та умінь, які дозволяють приймати правильні рішення під час постановки діагнозу та складання плану лікування. Дуже важливо залучати студентів гуртківців до роботи із сучасною апаратурою, що дає можливість розширювати та поглиблювати їхні знання. Незамінною в цьому процесі є роль наукового керівника. Науковий керівник своїми знаннями, великим досвідом стає прекрасним прикладом для своїх молодих колег. Студенти-гуртківці мають відчувати, що їм абсолютно довіряють і що вони працюють в одній команді зі своїм науковим керівником. Спільні аналізи отриманих результатів дають майбутнім спеціалістам впевненість в своїх діях і формуванні у них клінічного мислення і бажання займатися науковою роботою. Наведені дані довели, що заняття в наукових гуртках дозволяє студентам набути поглиблених знань з даного предмету, а також передбачає заняття науковою роботою та дослідженнями, що значно розширює їх кругозір і дозволяє формувати майбутніх висококваліфікованих лікарівстоматологів. Література 1. Мойсеюк Н.Є. Педагогіка : навчальний посібник / Н.Є. Мойсеюк. – К.: 2001. – 608 с. 2. Сидоренко В.К. Основи наукових досліджень / В.К. Сидоренко, П.В. Дмитренко – К.: РНКЦ “ДІНГО”, 2000. – 259 с. 3. Цехмістрова Г.С. Основи наукових досліджень: навчальний посібник / Г.С. Цехмістрова. – К.: Видавничий Дім “Слово”, 2003. – 240с. 4. Шейко В.М. Організація та методика науково – дослідницької діяльності: Підручник для вищих навчальних закладів / В. М. Шейко, Н. М. Кушнаренко – Х. : ХДАК, 1998. – 288 с. Рожко-Гунчак Е.Н. Роль научно-исследовательских работ и студенческих кружков в формировании будущих врачей-стоматологов Ивано-Франковский национальный медицинский університет, Украина Резюме. Наиболее важными средствами повышения качества подготовки воспитания специалистов с высшим образованием есть научно-исследовательская работа студентов. Выполнение научных исследований в кружках студенческого научного сообщества способствует формированию всеобще развитой личности исследователя, специалиста. В медицинских учебных заведениях научные исследования часто получают развитие на соприкосновении наук (клинических и теоретических). Это даёт некоторое превосходство научным исследованиям, поскольку многоплановость и комплексность играют всё большую роль. Ключевые слова: студенты, научно-исследовательская работа, студенческий кружок. Rozhko–Hunchak O.M. Role of Scientific-Research Works and Students’ Scientific Circles in the Formation of the Future Dentists Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The most important means of the education quality improvement and training of specialists with higher education is the scientific-research activity of the students. Performance of sientific study in circles of the Students’ Scientific Society promotes the formation of comprehensively developed person as a scientist, specialist. In medical educational establishments the research studies are often being developed at the intersection of disciplines (theoretical and clinical). This gives some advantage to scientific research, since the diversity and complexity play more significant role. Keywords: students, scientific-research work, students’ scientific circle. Надійшла 16.03.2015 року.

115

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 УДК 616-01+614.253

Сем’янчук В.Б. Особливості навчання деонтологічних принципів спілкування лікарів-інтернів з пацієнтами на післядипломній освіті Кафедра дитячих хвороб післядипломної освіти Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме: У статті наведено основні деонтологічні принципи спілкування лікарів-інтернів, що здобувають спеціалізацію за фахом «Педіатрія» на кафедрі дитячих хвороб післядипломної освіти ДВНЗ «Івано-Франківський медичний університет». Етичний кодекс лікаря наголошує, що найвищим приорітетом лікаря є здоров’я пацієнта. А останнє залежить не тільки від високого професіоналізму медика, знань і вмінь щодо лікування певного захворювання, а і від його вміння спілкування з колегами по роботі, хворими, його родичами. Адже їх тісна співпраця та позитивне налаштування передбачає кращий прогноз лікування. У цій статті описано особливості підходу викладання етичних аспектів майбутнім лікарям-педіатрам протягом всієї інтернатури. Викладені критерії, які сприяють формуванню досвідченого фахівця, готового до нелегкої практичної роботи з пацієнтами дитячого віку та їх батьками, а також відповідального співробітника серед працівників медичного закладу. Ключові слова: деонтологія, навчання, лікарі-інтерни, педіатрія.

Процес навчання лікарів-педіатрів у інтернатурі передбачає синтез та удосконалення знань, які здобували протягом 6-ти років навчання на теоретичних та клінічних кафедрах, осягнення сучасних методик обстеження та діагностики пацієнтів, вивчення новітніх методів лікування та профілактики захворювань. Однак, перед ними стоїть і ще одне важливе завдання: оволодіння навиками спілкування з пацієнтами дитячого віку та, особливо, їх батьками. На сьогодні, на жаль, ставлення до лікарів є предвзяте за рахунок недосконалості нормативно-правової бази у галузі медицини, недостатнього фінансування охорони здоров’я. У зв’язку з чим медичним обслуговуванням незадоволені більшість пересічних громадян, що відображається на їх відношенні до персоналу лікувальнопрофілактичних закладів. Особливо, якщо у якості лікуючого лікаря виступає «молодий та неосвідчений» (зі слів батьків) спеціаліст. Зустрівшись зі стіною перешкод щодо своєї особистості, лікар-інтерн не завжди витримує шквал нарікань і претензій та по закінченні інтернатури може покинути медичну практику. Тому завданням викладачів на післядипломній освіті є не тільки навчання клінічних дисциплін, а й позитивне налаштування лікарів-інтернів до важкої та відповідальної роботи, уміння донести до молодого спеціаліста елементи деонтологічного підходу до маленьких пацієнтів і, відповідно, позитивного відношення їх батьків [4, 5]. У різних країнах принципи медичної етики є схожими, однак не у всіх вони чітко дотримуються. Наприклад, в Америці відносини «лікар-пацієнт», передбачають, що лікар повинен провести компетентне медичне обслуговування хворого, засноване на співчутті та повазі людської гідності. Йому слід враховувати права хворого і своїх колег, іншого персоналу, бути правдивим і щирим у своєму спілкуванні з ними. Кожен медичний працівник, який переймається своїм місцем роботи, це пам’ятає. У нашій країні, на жаль, багато лікарів не рахуються з даними принципами і, нерідко, причина цього – недостатнє приділення уваги питанням деонтології у медичних вузах [2, 3]. Етичний кодекс лікаря, який прийнято в Україні у 2009 році, наголошує, що найвищим приорітетом лікаря є здоров’я пацієнта. А останнє залежить не тільки від високого професіоналізму медика, знань і вмінь щодо лікування певного захворювання, а й від його вміння спілкування з колегами по роботі, хворими, його родичами. Адже їх тісна співпраця та позитивне налаштування передбачає кращий прог-

116

ноз лікування [1, 4]. Однак, необхідно пам’ятати, що стосунки лікаря і пацієнта не повинні виходити за межі професійних, оскільки в іншому разі, призначення і рекомендації лікаря втрачають вагу та перестають бути приорітетними. Відомо, що існують декілька моделей взаємовідносин «лікар-пацієнт»: - інформаційна, при якій лікар просто є джерелом інформації від якої пацієнт є повністю незалежний (переважно характерна для моделі «випадковий лікар-неосвідчений пацієнт» ); - інтерпритаційна, коли лікар може переконати хворого у вірності своїх тверджень та необхідності виконання його призначень (частіше зумовлена повною довірою лікареві без достатнього розуміння пацієнтом сутності свого захворювання); - дорадчий, якщо між лікаремі пацієнтом встановлюється довіра та взаєморозуміння (виникає при спілкуванні з освідченими пацієнтами, які усвідомлюють причини та наслідки свого захворювання, а також, прислухаються до порад лікаря); - патерналістська, коли лікар виступає у ролі опікуна над пацієнтом, приймаючи рішення без згоди останнього (можлива у випадках надання екстренної допомоги заради спасіння життя людини) [2, 4]. Звичайно, у час необмеженого доступу до інтернетресурсу, більшість батьків самостійно прагнуть обстежувати і лікувати дитину. Тому задачою лікаря є прагнути до дорадчої моделі спілкування із пацієнтом, враховувати його побажання та інформувати про перебіг захворювання. Спілкуватись із батьками пацієнтів необхідно з привітним виразом обличчя та задавати питання у делікатній формі (особливо ті, які б могли викликати гнів чи зніяковіння). Важливо приділяти хворому достатньо часу для постановки діагнозу, щоб він розумів небайдужість лікаря до своєї проблеми. При потребі, дати можливість пацієнту «виговоритись» протягом декількох хвилин для кращого розуміння його скарг та правильної тактики подальшої розмови [5]. Збір анамнезу необхідно проводити після ознайомлення з медичною документацією, яка підтверджує той чи інший діагноз, про який розповідають батьки. Оскільки часто вони можуть переоцінювати важкість стану дитини або легковажно відноситись до серйозного діагнозу. Проблемою у даному випадку є відсутність медичної картки або записів дільничого лікаря у ній. Тоді оцінити перенесені раніше захворювання дитини досить складно. Рутинна робота лікаря-педіатра передбачає наявність витривалості та природженої прихильності до дітей. Адже відомо, що діти раннього і молодшого віку не розкажуть про те, що їх турбує, не опишуть характер болю чи кашлю, який їм докучає. Окрім того, вони доволі часто негативно реагують на огляд, капризні, не виконують певні прохання (наприклад, глибоко вдихнути чи покашляти). Важливо знайти правильний підхід до дитини, іноді у вигляді гри, щоб завоювати довіру маленького пацієнта та полегшити процес його об’єктивного обстеження. Також потрібно врахувати, що іноді діти, особливо у підлітковому віці, вдало симулюють погіршення самопочуття, що перешкоджає адекватній оцінці їх стану та утруднює постановку діагнозу. Тому лікар-інтерн повинен добре оволодіти методикою збору анамнезу та особливостями огляду даних пацієнтів [1, 3]. Після проведеного огляду та встановлення попереднього діагнозу варто чітко обгрунтувати призначене лікування та розповісти батькам особливості прийому тих чи інших лі-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

карських засобів. Наголосити про взаємодію останніх та ймовірні побічні ефекти, якщо такі можливі. Під час роботи лікаря-інтерна на очному циклі навчання іноді виникають непередбачувані труднощі. Хоча він і повинен самостійно проводити обстеження дитини, однак досвід показує, що така робота полягає у автоматичному переписуванні історії хвороби та листка призначень, який заповнить лікар відділення. Це призводить до відсутності логічного мислення у молодого спеціаліста, «клонування» напрацьованих у минулих десятиліттях методів лікування та хибних висновків щодо новітніх та ефективних методик. Тому важливо періодично проводити сумісні огляди пацієнтів, однак викладач повинен відноситись до лікаря-інтерна, як до колеги, сприяючи його професійному зросту. Тобто, спостерігати осторонь та надати можливість йому самостійно зібрати скарги та анамнез, здійснити повноцінний огляд дитини, провести інтерпретацію аналізів, виставити діагноз, обґрунтувати методи лікування. На виявлені недоліки, помічені у роботі молодого спеціаліста, варто звернути увагу, однак, поза присутністю пацієнтів та їх батьків. Тільки такий підхід (щоденного непрямого контролю над практичною роботою лікаря-інтерна) може дати позитивний результат. Висновки Підсумовуючи вищесказане, на кафедрі дитячих хвороб післядипломної освіти ДВНЗ «Івано-Франківський медичний університет» постійно синтезуються не тільки теоретичні і практичні знання, а й навики деонтологічного підходу до пацієнтів, їх батьків та колег по роботі. Приділяючи даним питанням вагому роль вдається сформувати досвідченого фахівця, готового до практичної роботи з пацієнтами різного віку та відповідального співробітника серед працівників медичного закладу. Література 1. Алгоритм спілкування студентів (лікарів) з пацієнтами [методичні рекомендації] / Л.Я. Ковальчук, І.Р. Мисула, Н.Є. Лісничук [та ін.] – Тернопіль: ТДМУ, 2009. – 40с. 2. Димов А.С. Кризис деонтологии: методологические аспекты / А.С. Димов // Клиническая медицина. – 2008. - № 12. – С. 4-7. 3. Завдання з біоетики та медичної деонтології для педіатрів / О.П. Волосовець, Н.В. Нагорна, С.С. Острополець [та ін.] // – Донецьк: Донбас, 2004. – 84с. 4. Опыт преподавания биоэтических аспектов при подготовке врачей-интернов на кафедре педиатрии / Н.В. Нагорная, С.С. Острополец, Е.В. Бордюгова [и др.] // Університетська клініка. – 2005. – Т. 1, № 1. – С. 35-37. 5. Острополец С.С. Врачебная этика и медицинская

деонтология в педиатрии / С.С. Острополец // Здоровье ребенка. – 2006. - № 2. - . С. 8-10. Семьянчук В.Б. Особенности обучения деонтологических принципов общения врачей-интернов с пациентами на последипломном образовании Кафедра детских болезней последипломного образования Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина Резюме: В статье приведены основные деонтологические принципы общения врачей-интернов, которые получают специализацию по специальности «Педиатрия» на кафедре детских болезней последипломного образования ГВУЗ «Ивано-Франковский медицинский университет». Этический кодекс врача гласит, что высшим приоритетом врача является здоровье пациента. А последнее зависит не только от высокого профессионализма медика, знаний и умений по лечению определенного заболевания, а и от его умения общения с коллегами по работе, больными, их родственниками. Ведь их тесное сотрудничество и положительный настрой лучший прогноз лечения. В этой статье описаны особенности подхода преподавания этических аспектов будущим врачампедиатрам в течение всей интернатуры. Изложенны критерии, которые способствуют формированию опытного специалиста, готового к нелегкой практической работе с пациентами детского возраста и их родителями, а также ответственного сотрудника среди работников медицинского учреждения. Ключевые слова: деонтология, обучение, врачи-интерны, педиатрия. V.B. Semianchuk Features of Teaching Deontological Principles of Communication between Patients and Interns at the Faculty of Postgraduate Medical Education Department of Children Diseases of Postgraduate Medical Education Faculty, Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The article highlights basic ethical principles of communication for interns with specialization in Pediatrics at the Department of Children Diseases of the Faculty of Postgraduate Medical Education IFNMU. Code of medical ethics notes that human life and health are the principle, fundamental values. It depends not only on a high professionalism of health care worker. It depends on his ability to communicate with colleagues, patients and their families. Their close cooperation and positive mood contribute to better prognosis. The peculiarities of teaching ethical aspects to future pediatricians during the internship period are described. Criteria that facilitate the formation of an experienced specialist who is ready to work with pediatric patients and their parents, and who is very responsible are given. Keywords: deontology, learning, interns, pediatrics. Надійшла 09.02.2015 року.

УДК: 378.147+376.68+614.253.4

Фрич Н.І. Аналіз успішності студентів-іноземців зі спеціальності «Лікувальна справа» на кафедрі медичної біології і медичної генетики Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. У статті узагальнено досвід викладання медичної біології студентам-іноземцям спеціальності «Лікувальна справа» Івано-Франківського національного медичного університету за кредитно-модульною системою. Відповідно до поставленої мети проведено порівняльний аналіз успішності студентів-іноземців, які навчалися англійською та російською мовами на кафедрі медичної біології і генетики Івано-Франківського національного медичного університету протягом 2010–2014 років. Об’єктом дослідження були результати успішності 490 студентів, з них 392 – англомовні і 98 – російськомовні. Результати досліджень засвідчили,

що успішність англомовних студентів зросла з 2010 до 2014 року, відповідно (132) і (142) балів. Цей показник достовірно перевищував такий у російськомовних студентів. Таким чином, аналіз успішності іноземних студентів, які навчаються за кредитно-модульною системою показав вищий рівень знань англомовних студентів, порівняно з російськомовними. Середній бал англомовних студентів протягом усіх досліджуваних років відповідав різним оцінкам за шкалою ECTS (від оцінки «відмінно» до «задовільно»), тоді як російськомовні студенти оцінені на «відмінно» тільки в 2013 – 2014 навчальному році.

117

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 Широкий діапазон оцінювання студентів є одним з недоліків рейтингової системи, який можна подолати, ввівши фіксовану шкалу. Ключові слова: студенти-іноземці, кредитно-модульна система, Болонський процес.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Залучення України до європейського та світового освітнього простору, її участь в Болонському процесі та подальше реформування медичної освіти сприяє виходу нашої держави на новий євроінтеграційний рівень. Дотримання світових освітніх стандартів (введення двоциклового навчання, модульна система оцінювання, державна підтримка та контроль якості освіти, градація дипломів, єдина система додатків до дипломів) підвищує мобільність студентів та випускників вищих навчальних закладів [1]. Таким чином, відбувається максимальне зближення Європейських держав у економічній, соціальній та культурній сферах [2, 4, 5]. У світлі інтеграційних процесів та умовах кредитно-модульної системи (КМС) підготовка кваліфікованих та конкурентоспроможних спеціалістів медичного профілю залишається чи не одним з головних питань, що постає перед вищою медичною школою та системою освіти загалом. Особливого значення ця проблема набуває в процесі навчання іноземних студентів. Мета роботи проведення порівняльного аналізу успішності іноземних студентів, які навчалися російською та англійською мовами в Івано-Франківському національному медичному університеті за кредитно-модульною системою. Матеріал і методи дослідження Нами проаналізовано результати успішності 490 студентів-іноземців першого курсу спеціальності «Лікувальна справа»: 392 англомовних студентів (основна група) і 98 російськомовних студентів (група порівняння), які навчалися на кафедрі медичної біології та генетики Івано-Франківського національного медичного університету (ІФНМУ) протягом 2010–2014 років за кредитномодульною системою. Для статистичної обробки результатів застосовано метод варіаційної статистики із використанням спеціалізованих компґютерних програм STATISTICA for Windows 5.0., MSOffice Excel 2003. Статистичну достовірність результатів оцінювали за t-критерієм Стьюдента.

Таблиця 1. Результати успішності студентів-іноземців медичного факультету (з російсько- та англомовною формою навчання) з медичної біології за 2010 – 2014 роки Середній бал успішності Навчальний Кількість англомовні російськомовні рік студентів студенти (основна студенти (група група) порівняння) 2010–2011 92 132,5±0,99 116,2±0,31* 2011–2012 143 133,6±2,64 118,3±0,84* 2012–2013 129 141,6±0,91 141,6±1,32 2013–2014 127 142,7±1,55 126,7±2,29* Примітка: відмінність від основної групи достовірна при * – р<0,001

кращі результати (табл. 1). Російськомовні студенти – переважно вихідці з Туркменістану, Болгарії, Йорданії, Сирії потребують більшого часу для виконання навчальної програми, мають більшу потребу у консультуванні та постійному контролі зі сторони викладача. Результати, подані у таблиці 1, показують, що з роками рівень успішності англомовних студентів постійно зростав. Найнижчим він був у 2010–2011. На нашу думку, такий результат пов’язаний з присутністю в англомовних групах значної кількості студентів арабських країн з низьким рівнем підготовки. Як видно з таблиці 1, середній бал у російськомовних студентів був достовірно нижчим, ніж такий у англомовних студентів відповідно (116,2±0,31) і (126,7±2,29) та (132,5±0,99) і (142,7±1,55), р<0,001. Це можна пояснити великою кількістю пропусків практичних занять, поганим знанням мови та некваліфікованим набором студентів, які прибувають на навчання. Цікаво було визначити відповідність середнього балу оцінці за шкалою ECTS (таблиця 2, 3). Слід зауважити, що протягом чотирьох років жоден зі студентів не отримав за вивчення дисципліни більше як 180 балів. Це може говорити про наступне. По перше, перший курс – це період адаптації до нових умов навчання, а перший підсумковий модульний контроль з медичної біології студенти складають менш як за два місяці від початку навчання. По-друге, в Україну приїжджають ті іноземні студенти, які в своїх країнах з базових предметів (у тому числі і з біології) не набрали тієї кількості балів, які дозволяли б зарахувати їх до числа студентів. З результатів, наведених в таблицях 2 і 3 видно, що російськомовні студенти мали гіршу успішність за шкалою ECTS ніж англомовні студенти, оскільки рівень їх знань протягом 2010–2013 років сягав щонайбільше оцінки В (добре). Тільки в 2013–2014 навчальному році після про-

Результати дослідження та їх обговорення В ІФНМУ більше як двадцять років навчаються студенти-іноземці. При цьому їх число постійно зростає. Якщо до 2000 року загальна кількість іноземців не перевищувала двох десятків, то у 2011/2012 навчальному році в університеті лише на лікувальному факультеті навчалося біля 150 іноземних громадян [3]. Сьогодні на лікувальному факультеті першого курсу налічується 214 іншомовних громадян, Таблиця 2. Відповідність рейтингової оцінки з медичної біології за однак, починаючи з другого курсу, кількість іношкалою ECTS кількості отриманих балів (студенти англомовної земців в університеті зазнає істотних змін (згідно форми навчання) з основними позиціями Болонського процесу) [1]: ECTS А B C D E одні студенти мігрують між університетами в Рік (відмінно) (добре) (добре) (задовільно) (задовільно) межах України, інші – повертаються додому або 2010 - 2011 176,2±6,0 155,4±12,5. 130,4±10,5 109,4±10,0 95,2±3,.0 продовжують навчання в навчальних закладах 2011 - 2012 175,1±6,5 157,1±11,0 132,3±12,5 109,2±10,0 95,3±3,0 інших європейських держав. Останніми роками 2012 - 2013 174,2±7,0 157,2±9,0 139,1±7,5 124,0±5,5 116,0±2,0 в ІФНМУ простежується закономірність у змен2013 - 2014 170,4±2,5 150,1±10,0 131,0±8,0 121,1±1,0 – шенні кількості російськомовних студентів, натомість істотно зростає кількість бажаючих наТаблиця 3. Відповідність рейтингової оцінки з медичної біології за вчатися англійською мовою. Змінюється і нашкалою ECTS кількості отриманих балів (студенти російськомовної прямок євроінтеграційних процесів – за останні два форми навчання) роки зменшилася чисельність вихідців з країн ECTS А B C D E Ближнього Сходу та збільшилася кількість гроРік (відмінно) (добре) (добре) (задовільно) (задовільно) мадян Польщі та Індії [5]. Більшість студентів2010 - 2011 – 143,1±0,5 132,2±9,5 108,1±9,5 – поляків та громадян Індії мають достатньо ви2011 - 2012 – 143,3±0,5 132,3±9,5 109,2±10,0 – сокий рівень шкільної підготовки та володіння 2012 - 2013 – 146,1±0,5 139,2±7,5 122,0±0,5 – англійською мовою, що дозволяє їм легше за2013 - 2014 163,0±0.5* 151,0±9,0 132,4±7,0 117,3±3,5 – своювати навчальний матеріал та отримувати Примітка: відмінність від основної групи достовірна при * – р<0,05

118

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

веденого ранжування російськомовні студенти отримали оцінку «відмінно» (р<0,05). Середні бали для оцінок В, С (добре) та для оцінки D (задовільно) в обох досліджуваних групах були однаковими або близькими (результат недостовірний, р>0,05). Це можна пояснити наявністю широкого діапазону оцінювання. До прикладу, у додатку до диплому про вищу освіту у студента, що отримав більше як 150 балів і у студента, який мав 130 балів, вказано оцінку «добре», хоча рівень їх знань предмету суттєво відрізняється. На нашу думку, це є одним з недоліків рейтингової системи оцінювання, який можна усунути, ввівши фіксовану шкалу. Таким чином, не зважаючи на позитивні моменти в навчанні російськомовних студентів на кафедрі медичної біології та генетики, успішність серед студентів, які навчалися англійською мовою, була вищою. Висновки 1. Аналіз успішності іноземних студентів, які навчаються за кредитно-модульною системою, показав вищий рівень знань англомовних студентів, порівняно з російськомовними. 2. Середній бал англомовних студентів протягом усіх досліджуваних років відповідав різним оцінкам за шкалою ECTS (від оцінки «відмінно» до «задовільно»), тоді як російськомовні студенти оцінені на «відмінно» тільки в 2013–2014 навчальному році. 3. Широкий діапазон оцінювання студентів є одним з недоліків рейтингової системи, який можна подолати, ввівши фіксовану шкалу. Перспективи подальших досліджень Провести аналіз успішності студентів-іноземців стоматологічного та фармацевтичного факультетів. Література 1. Коміренко В. І. Економічні аспекти приєднання України до Болонського процесу: сутність та основні позиції Болонського процесу. Динаміка розвитку ВНЗ України / В. І. Коміренко // Економічний часопис-ХХІ. – 2004. – №6. – С. 48-52. 2. Медична освіта у світі та в Україні/ Ю. В. Поляченко, В. Г. Передерій, О. П. Волосовець [та ін.] – К.: Книга плюс – 2005. – 383 с. 3. Нагірний Я. П. Болонський процес і забезпечення якості освіти / Я. П. Нагірний // Фармацевтичний часопис. – 2011. – №1. – С. 74 - 76. 4. Про шляхи удосконалення якості освіти в НМУ імені О.О.Богомольця відповідно до міжнародних стандартів якості/ В. Ф. Москаленко, О. П. Яворовський, Л. І. Остап’юк [та ін.] // Медична освіта. – 2009. – №2. – С. 50 – 53. 5. Сиротинська І. Д. Досвід викладання дисципліни «Медична хімія» для іноземних студентів спеціальності стоматологія / І. Д. Сиротинська // Світ медицини та біології. – 2013. – № 3. – С. 98 – 100. Фрич Н.И. Анализ успеваемости студентов-иностранцев специальности «Лечебное дело» на кафедре медицинской биологии и медицинской генетики Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина Резюме. В статье обобщен опыт преподавания медицинской

биологии студентам-иностранцам специальности «Лечебное дело» Ивано-Франковского национального медицинского университета по кредитно-модульной системе. Согласно поставленной цели проведен сравнительный анализ успеваемости студентов-иностранцев, которые учились на английском и русском языках на кафедре медицинской биологии и генетики Ивано-Франковского национального медицинского университета в течение 2010–2014 годов. Объектом исследования были результаты успеваемости 490 студентов, из них 392 – англоязычные и 98 – русскоязычные. Результаты исследований показали, что успеваемость англоязычных студентов выросло с 2010 до 2014 года, соответственно (132) и (142) баллов. Этот показатель достоверно превышал таковой у русскоязычных студентов. Таким образом, анализ успеваемости иностранных студентов, обучающихся по кредитно-модульной системе, показал высокий уровень знаний англоязычных студентов по сравнению с русскоязычными. Средний балл англоязычных студентов в течение всех исследуемых лет cоответствовал разным оценкам по шкале ECTS (от оценки «отлично» до «удовлетворительно»), тогда как русскоязычные студенты оценены на «отлично» только в 2013–2014 учебном году. Широкий диапазон оценивания студентов является одним из недостатков рейтинговой системы, который можно преодолеть, введя фиксированную шкалу. Ключевые слова: студенты-иностранцы, кредитно-модульная система, Болонский процесс. N.I. Frych Analysis of the Academic Performance of Foreign Medical Students at the Department of Medical Biology and Medical Genetics Department of Medical Biology and Medical Genetics Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The experience of teaching Medical Biology to foreign medical students at the Ivano-Frankivsk National Medical University under conditions of credit-modular system of organization of training process is summarized in this article. According to the purpose of the research, the results of the academic achievements of students studying in English and Russian at the Department of Medical Biology and Genetics of IvanoFrankivsk National Medical University over a period of four years (2010– 2014) were analyzed. Academic performance results of 490 students (392 were Englishspeaking students and 98 were Russian-speaking students) were the objective of the study. The results showed that the academic performance of Englishspeaking students increased from 2010 to 2014, 132 and 142 points, respectively. This rate was significantly higher compared to Russian-speaking students. Thus, the analysis of the academic achievements of foreign students under conditions of credit-modular system of organization of training process showed that the knowledge level among English-speaking students was higher as compared to Russian-speaking students. The average score of English-speaking students during all years of study was responded to various marks on ECTS scale (from “excellent” to “satisfactory”). Russian-speaking students were assessed as “excellent” only in 2014. A wide range of students’ assessment is one of the disadvantages of the rating system, which can be overcome by a fixed scale. Keywords: students, credit-modular system, the Bologna process.

Надійшла 09.02.2015 року.

УДК 37.013.78+37.011.32

Яцишин Н.Г. Право на недосконалість як важлива складова становлення особистості Прикарпатський центр репродукції людини Кафедра акушерства та гінекології ім. І.Д. Ланового Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. У статті йдеться про основи соціальної роботи як самостійної навчальної дисципліни. Також розглянуто можливість

вдосконалення студентів шляхом виховання та їхнього «права на недосконалість», обговорено співвідношення понять прав та

119

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 обов’язків. Ключові слова: соціальна робота, виховання, особистість.

Соціальна політика держави на сьогоднішній день набуває особливого значення. І вона в значній мірі реалізується в соціальній роботі. Яку ж мету ставить перед собою соціальна робота? Насамперед це регулювання правових, економічних відносин індивіда та суспільства, а також надання кожній людині допомоги та підтримки у вирішенні виникаючих проблем, подоланні перешкод на шляху до самореалізації та самоствердження. Водночас не можна стверджувати, що основний зміст соціальної роботи полягає тільки у наданні допомоги індивіду, його підтримці, соціальному захисті, тому що соціальна робота є також одним з важливих і найбільш складних інструментів соціального контролю. Корені свої соціальна робота бере ще з біблійних часів. Тоді це була благодійність, релігійний обов’язок віруючого, система гуманітарних послуг нужденним. У наші часи соціальна робота визнана як професія, що потребує спеціальної підготовки, як окрема галузь науки і як самостійна навчальна дисципліна. Підготовка спеціалістів базується на комплексі предметів. Майбутнім соціальним працівникам просто необхідні знання з психології (загальної, вікової, педагогічної, соціальної, юридичної, психології праці), педагогіки, медицини, права, соціології. Конститутивна думка про освіту і виховання в сучасному контексті соціальної роботи концентрується на положенні забезпечення у педагогічному процесі студентам можливості самостійно й активно брати в ньому участь. В основу цього покладено ідею, що індивідуалізм сам за своєю природою зацікавлений у самостійності. З цього погляду можна розглядати право на недосконалість як право самим визначати свої недоліки. Суверенітет у цьому розумінні полягає не в усуненні чи компенсації слабкостей, а в їх визнанні. Кожен студент має можливість індивідуально й осмислено змінювати своє життя. Сучасна педагогіка концентрує увагу на питанні про досконалість людини. Студент, як і будь-яка людина – недосконала істота, але все ж він як такий існує лише у стадії між недоліками та удосконаленням. Це означає, що виховання проявляється в антропологічній відповідальності за недоліки і переходить його межі з точки зору досконалості. Ці думки ми знаходимо в педагогіці Руссо, Фребеля, Канта, погляди яких не торкаються педагогічних концепцій та теологічних імплікацій, які спрямовані на досягнення найвищого рівня та орієнтацій на досконалий зразок. Але педагогіка, яка орієнтується на модель необмеженого вдосконалення людини, наштовхується на проблеми, коли має брати до уваги «недосконалих» людей, зокрема, студентів. Поряд із сучасними прагненнями до безмежного панування гуманності, в останні часи все голосніше лунає заклик: «Право на недосконалість, на імперфектність». Ідея «права на недосконалість», як здається, є моральним правом, яке стає легітимним лише в людському контексті. Його вихідним положенням є визнання відмінностей. Право на недосконалість передбачає, що студенти та їхнє оточення повинні звертати увагу на те, з чим пов’язані їх відмінності, чи залежать вони від їх моральних, фізичних здібностей і властивостей. Ідеальний портрет сучасної людини, що твориться за такими критеріями, як досягнення, успіх, кар’єра, змагання, раціональність і прагнення до влади, відсутність страждання, здоров’я, активність, удосконалення, дає підставу для визначення поняття «неповноцінності» як відхилення від нормативної концепції особистості для всії людей. Представлені при цьому тези проголошують, що не-

120

повноцінність містить культурну норму, яку обмежує. Студент є не тільки «власне» неповноцінною істотою, а й встановлює педагогічну культуру освітніх заходів. Чи означає право на недосконалість право на виховання, чи право на недосконалість пояснює право на помилку? Виховання – це точний приклад основного права, яке пов’язане ab inito з позитивним основним обов’язком. Поняття, моральне право тоді лише має сенс, якщо воно закріплене, є моральною нормою. Якщо поняття морального права ґрунтується на обов’язку, не враховуючи прийняті гіпотетичні або категоріальні обов’язки, то змістовно обов’язки похідні від прав, які звернені до інтересів і потреб індивідуумів. Немає сенсу говорити про обов’язок, коли не повинна порушуватись цілісність іншого, якби інший не цікавився своєю цілісністю. Таким чином, права і обов’язки не завжди симетричні: наскільки осмислено слід говорити про обов’язки і права і наскільки сумнівним і незначним фактом є тема про обов’язок виховання, що є справа без обов’язків, наприклад, обов’язки студентів і викладачів. Таким чином, можна констатувати і права викладачів, яким не відповідають симетричні обов’язки: обов’язки не зашкодити, гарантувати піклування і підтримку, а також забезпечити у високій мірі увагу, прихильність і турботу. Виходячи з антропології інтересів та потреб викладачі повинні були б гарантувати своїм студентам умови, у яких вони могли би бути захищеними та щасливими. Студенти ж, у свою чергу, повинні мати власний світогляд, відчуття відповідальності та готовність до майбутньої складної діяльності. Література 1. Соціальна робота/соціальна педагогіка (понятійно-термінологічний словник) /Під заг.ред. І.Д.Звєрєвої. – К.: Етносфера, 1994. – 119 с. 2. Людина і економіка: Соціоекономіка: Навчальний посібник для вузів. – К.: Просвіта, 1996. – 336 с. 3. Циркин С.Ю. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста – СПб.: Издательство «Питер», 1999. – 752 с. 4. Нейко Є.М., Скробач Н.В., Яцишин Р.І., Нейко Н.В. Морально-психологічні основи виховання студентів // Архів клінічної медицини, №1. – 2005. – с. 90-92. Яцишин Н.Г. Право на несовершенство как важная составляющая становления личности Кафедра акушерства и гинекологии Ивано-Франковский национальный медицинский университет Резюме. В статье говорится об основах социальной работы как самостоятельной учебной дисциплины. Также рассмотрена возможность совершенствования студентов путем воспитания и их «права на несовершенство», обсуждены соотношение понятий прав и обязанностей. Ключевые слова: социальная работа, воспитание, личность. N.H. Yatsyshyn The Right to Imperfection as an Important Part of Identity Formation Carpathian Center for Human Reproduction, Ivano-Frankivsk, Ukraine Department of Obstetrics and Gynecology, Ivano-Frankivsk, Ukraine Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The article highlights the basics of social work as an independent discipline. The possibility of students’ perfection by education and their “right to imperfection” were discussed; the correlation between rights and duties was investigated. Keywords: social work, education, personality.

Надійшла 16.02.2015 року.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

ÎÐÃÀÍ²ÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß УДК616.311.-2-002.153-085

Диева Т.В. Методические основы и алгоритм дифференцированного планирования рабочего дня врачейстоматологов на ортопедическом приеме. (Часть I. Одиночные коронки, мостовидные протезы) Институт стоматологии Национальной академии медицинских наук Украины, Одесса, Украина Резюме. Проведены хронометражные измерения оказания ортопедической помощи 31 врачом-стоматологом в 8 стоматологических поликлиниках в течение 121 рабочего дня. Зафиксировано более 50 тысяч элементов работы и их продолжительность. Разработаны нормы времени врача на изготовление основных видов зубных протезов на всех клинических этапах в зависимости от их вида, объема, структуры и медико-технологического способа изготовления. Предложена универсальная схема дифференцированного назначения пациентов на клинический прием в полном соответствии с фактической его продолжительностью в каждом конкретном случае. Ключевые слова: зубные протезы, клинический прием, продолжительность, время назначения пациентов.

Постановка проблемы и анализ последних исследований. Одним из основных достижений максимальной преемственности во взаимоотношениях между врачами и больными является четкое планирование назначения больных на клинический прием в полном соответствии с объемом оказываемой медицинской помощи и величиной временных затрат врачебного туда, необходимых на каждом конкретном этапе ее проведения [2, 7, 9, 11]. Столь аргументированное планирование рабочего дня врачей стоматологов на ортопедическом приеме, возможно осуществлять только при наличии дифференцированных норм времени врача на клинических этапах оказания ортопедической помощи в зависимости от ее вида, объема, структуры и медико-технологического способа изготовления зубных протезов, основанных на данных хронометражных измерений временных затрат врачебного туда. Однако, до настоящего времени организация и планирование рабочего дня стоматологов-ортопедов, в большинстве своем, осуществляется согласно «Методическим указаниям по разработке научно-обоснованных схем лечебно-профилактических учреждений» (МЗ СССР, 1983г.), из расчета – 30 мин на одно клиническое посещение. Подобная регламентация рабочего дня вызывает определенные сложности в работе врачей и в их взаимоотношении с больными - нарушение графика приема больных, образование своеобразных очередей, жалобы больных, рост психоэмоционального напряжения между пациентом и врачом, прочее. Наряду с этим, снижается эффективность использования врачебного труда, качественные и количественные показатели работы врача-стоматолога [1-3, 13]. Изложенное выше, убедительно свидетельствует об актуальности поднимаемой проблематики и необходимости ее безотлагательном практическом решении. В этой связи, нами уже было опубликовано ряд научных работ [4-12] по научной организации труда и клинического приема данных специалистов. Вместе с тем к нам обращаются врачи с просьбой более детального и подробного изложения всего алгоритма индивидуально назначения больных на клинический прием, максимально приближенный к реалиям практического здравоохранения с отражением уже готовых расчетных искомых величины его продолжительности на каждом конкретном этапе изготовления зубных протезов с учетом их объема и структуры. Последнее собственно и стало главной целью и предметом настоящего исследования. Материалы и методы исследования Объектом исследования служил клинический процесс ока-

зания стоматологической ортопедической помощи врачами стоматологами на клинических этапах изготовления основных видов зубных протезов, наиболее распространенных в практическом здравоохранении в полном соответствии с их видом, объемом и структурой. Материалами исследования явились данные фотохронометражных наблюдений и хронометражных измерений за работой 31 врача в 8 стоматологических учреждениях на протяжении 121 рабочего дня, временные показатели которых регистрировались в специально разработанной для этой цели «Хронофотокарте рабочего дня врача-стоматолога-ортопеда. В процессе проведенных исследований было зафиксировано более 50 тысяч элементов врачебного труда и их продолжительность. Полученные показатели поддавались тщательной экспертной оценке, группировались по основным элементам врачебного труда, в целом составляющих определенный клинический этап продолжительности изготовления зубных протезов. При этом, все они были в полном соответствии с характером проведенных врачом ортопедических вмешательств проиндексированы на постоянные затраты времени врача (Тп), не зависящие от объема и структуры зубных протезов и переменно-повторяемые (Тпп) – всецело связанные с данными факторами, общая сумма которых и составляла искомый норматив времени – НВ=Тп+Тпп, на том или ином клиническом этапе.

Результаты исследования и их обсуждение Имея в наличии все исходные данные и руководствуясь единоналичием методических подходов определения средней продолжительности клинических этапов изготовления основных видов зубных протезов, нами разработан и ниже приведен алгоритм времени назначения больных на врачебный прием в полном соответствии с фактическими затратами времени на оказание ортопедической помощи с учетом ее объема и структуры (Раздел. 1, табл. 1.1.1). 1. Одиночные коронки 1.1. Предварительное обследование больного Дополнение: При использовании приведенных ниже дополнительных ортопедических вмешательств, необходимо к исходной базовой норме времени прибавить: 1. 7,36 мин. на снятие каждого оттиска при изготовлении диагностических моделей. 2. 1,13 мин. на каждый опорный зуб пораженный пародонтитом, пародонтозом при изготовлении несъемных шин. 3. 6,42 мин. на снятие окклюзионного блока. 4. 0,61 мин. на каждый опорный зуб при изготовлении более 10 коронок. 5. 2,41 мин. – на каждый съемный протез в сочетанных вариантах съемного и несъемного протезирования (табл. 1.2.2). 1.2. Окончательное обследование больного, препаровка зубов, снятие оттисков Дополнение: При использовании приведенных ниже дополнительных ортопедических вмешательств необходимо к исходной базовой норме времени прибавить: 1. 6,42 мин. - на снятие окклюзионного блока. 2. 7,36 мин. - на снятие каждого дополнительного оттиска. 3. 2,14 мин. - на каждый опорный зуб пораженный пародонтитом, пародонтозом при изготовлении несъемных шин. 4. 8,97 мин. - на подготовку к анестезии и обезболивание зубов. 5. 4,38 мин. - на каждую дополнительную анестезию опорных зубов. 6. 3,17 мин. на каждый съемный протез при сочетанных

121

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

вариантах съемного и несъемного протезирования. 7. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-повторяемого времени на каждый опорный зуб, при их покрытии защитными средствами. 8. 10,7 мин. - постоянного и 12,06 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб при изготовлении временных пластмассовых коронок. 9. 12,76 мин. - постоянного и 1,12 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб при проведении ретракции. 10. При препаровке более 10 зубов необходимо к исходной норме времени на 10 зубов в п.1.2.1, 1.2.2, 1.2.3 прибавить 6,39 мин.; в п.1.2.4 7,48 мин.; в п. 1.2.5 - 10,76 мин.; в п.1.2.6, 1.2.7 10,55 мин. и в п. 1.2.8 8,74 мин. 1.3. Снятие оттисков при изготовлении цельнолитых и фарфоровых коронок 1. 31,18 мин. - на снятие одного рабочего дуплексного и одного вспомогательного оттисков. 2. 38,51 мин. - на снятие двух рабочих дуплексных оттисков. Дополнение: При использовании приведенных ниже дополнительных ортопедических вмешательств необходимо к исходной базовой норме времени прибавить: 1. 12,76 мин.- постоянного и 1,12 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб при проведении ретракции. 2. 7,36 мин. - на снятие каждого дополнительного оттиска. 3. 6,42 мин. - на снятие окклюзионного блока. 4. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб при их повторном покрытии защитными средствами. 5. 5,29 мин.- постоянного и 2,38 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб, на снятие и повторную фиксацию временных пластмассовых коронок. 6. 6,20 мин. - постоянного и 6,63 мин. переменноповторяемого времени на каждый зуб, на припасовку и фиксацию временных пластмассовых коронок изготовленных лабораторным способом. 1.4. Определение центрального соотношения челюстей и межальвеолярной высоты При определении центрального соотношения челюстей и межальвеолярной высоты на отдельном клиническом этапе с использованием твердых восковых валиков, необходимо: 1. 27,82 мин. - на проведение данного ортопедического вмешательства с использованием 1-го твердого воскового прикусного валика при нефиксированном прикусе. 2. 48,98 мин. - на проведение аналогичного ортопедического вмешательства с использованием 2-х прикусных валиков. 3. 19,01 мин. - на проведение данного ортопедического вмешательства с использованием 1-го твердого воскового прикусного валика при фиксированном прикусе. 4. 31,38 мин. - на проведение аналогичного ортопедического вмешательства с использованием 2-х прикусных валиков. 5. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб, при повторном их покрытии защитными средствами. 6. 5,29 мин. - постоянного и 2,38 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб, на повторное снятие и фиксацию временных пластмассовых коронок. 1.5. Припасовка одиночных коронок (табл. 1.5.3) Дополнение: При использовании приведенных ниже дополнительных ортопедических вмешательств, необходимо к исходной базовой норме времени, прибавить: 1. 7,36 мин. - на снятие каждого оттиска под спайку штампованных коронок. 2. 6,42 мин. - на снятие окклюзионного блока при подня-

122

тии межальвеолярной высоты. 3. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб, при повторном их покрытии защитными средствами. 4. 5,29 мин. - постоянного и 6,63 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб, на снятие и повторную фиксацию временных пластмассовых коронок. 5. При припасовке более 10 коронок необходимо к исходной базовой норме времени на 10 коронок, колпачков, прибавить 2,61 мин. к п. 1.5.1; 6,16 мин. к п.1.5.2; 2,61 мин. К п.1.5.3; 4,95 мин. к п.1.5.4; 11,01 мин. к п.1.5.5 и 5,51 мин. к п.1.5.6. 1.6. Повторная припасовка одиночных коронок (табл. 1.6.4) Дополнение: При использовании приведенных ниже дополнительных ортопедических вмешательств необходимо к исходной базовой норме времени прибавить: 1. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб при повторном их покрытии защитными средствами. 2. 5,29 мин. - постоянного и 6,63 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб, на снятие и повторную фиксацию временных пластмассовых коронок. 3. При припасовке более 10 коронок необходимо к исходной базовой норме времени на 10 коронок, колпачков прибавить 2,19 мин. к п. З; 3,15 мин. к п.1 и 5,41 мин. к п.2. 1.7. Припасовка и фиксация одиночных коронок на цемент (табл. 1.7.5) Дополнение: При использовании приведенных ниже дополнительных ортопедических вмешательств необходимо к исходной базовой норме времени, прибавить: 1. 0,23 мин. - на снятие с каждого зуба временной пластмассовой коронки. 2. 13,03 мин. - постоянного и 2,15 мин. переменно-повторяемого времени на каждую коронку, на каждую дополнительную их фиксацию на цемент. 3. 5,11 мин. - постоянного и 4,77 мин. переменно-повторяемого времени на каждую коронку, при проведении перебазировки пластмассовых коронок, коронок облицованных пластмассой. 2. Мостовидные протезы 2.1. Предварительное обследование больного (табл. 2.1.1) Дополнение: При использовании приведенных ниже дополнительных ортопедических вмешательств необходимо к исходной базовой норме времени прибавить: 1. 7,36 мин. - на снятие каждого оттиска при изготовлении диагностических моделей. 2. 1,13 мин. - на каждый опорный зуб пораженный пародонтитом, пародонтозом при изготовлении несъемных шинпротезов. 3. 1,1 мин. - на каждый опорный зуб с дефектами твердых тканей зубов. 4. 6,42 мин. - на снятие окклюзионного блока. 5. 0,61 мин. - на каждый зуб при изготовлении мостовидных протезов с опорой на более 10 зубах. 6. 2,41 мин. - на каждый съемный протез в сочетанных вариантах съемного и несъемного протезирования. 2.2. Окончательное обследование больного. Препаровка зубов. Снятие оттисков (табл. 2.2.2) Дополнение: При использовании приведенных ниже дополнительных ортопедических вмешательств необходимо к исходной базовой норме времени прибавить: 1. 6,42 мин. - на снятие окклюзионного блока. 2. 7,36 мин. - на снятие каждого дополнительного оттиска. 3. 2,14 мин. - на каждый опорный зуб пораженный пародонтитом, пародонтозом при изготовлении несъемных шинпротезов. 4. 1,1 мин. - на каждый опорный зуб с дефектами твердых тканей зубов.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблица 1.1.1. Оформление истории болезни № Количество опорных зубов Вид одиночных коронок п/п 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Металлическая штампованная 11,82 12,44 13,04 13,65 14,26 14,87 15,48 16,09 16,70 17,31 2 Металлическая штампованная 11,82 12,44 13,04 13,65 14,26 14,87 15,48 16,09 16,70 17,31 облицованная пластмассой 3 Металлическая колпачковая с фасеткой 11,82 12,44 13,04 13,65 14,26 14,87 15,48 16,09 16,70 17,31 4 Пластмассовая 11,82 12,44 13,04 13,65 14,26 14,87 15,48 16,09 16,70 17,31 5 Фарфоровая 11,82 12,44 13,04 13,65 14,26 14,87 15,48 16,09 16,70 17,31 6 Металлокерамическая 11,82 12,44 13,04 13,65 14,26 14,87 15,48 16,09 16,70 17,31 7 Металлическая литая облицованная 11,82 12,44 13,04 13,65 14,26 14,87 15,48 16,09 16,70 17,31 пластмассой 8 Металлическая литая 11,82 12,44 13,04 13,65 14,26 14,87 15,48 16,09 16,70 17,31 Примечание: в разделе 1.1 приведена среднестатистическая величина показателей продолжительности данного клинического этапа на все виды опорных зубов, ввиду их незначительных расхождений, с целью унификации ее величины для оперативной работы врачей

№

Вид одиночных коронок

Таблица 1.2.2. Оформление истории болезни Количество опорных зубов 1 2 3 4 5 6 7 38,00 44,39 50,78 57,17 63,56 69,75 76,34 38,00 44,39 50,78 57,17 63,56 69,75 76,34

8 9 10 Металлическая штампованная 82,73 89,12 94,51 Металлическая штампованная 82,73 89,12 94,51 облицованная пластмассой 3 Металлическая колпачковая с фасеткой 38,00 44,39 50,78 57,17 63,56 69,75 76,34 82,73 89,12 94,51 4 Пластмассовая 42,22 47,70 55,18 62,66 70,14 77,62 85,10 92,58 100,06 107,54 5 Фарфоровая 33,99 45,75 57,51 69,27 81,03 92,79 104,55 116,31 128,07 139,83 6 Металлокерамическая 32,78 43,33 53,88 64,43 74,98 85,53 96,08 106,43 117,18 127,73 7 Металлическая литая облицованная 32,78 43,33 53,88 64,43 74,98 85,53 96,08 106,43 117,18 127,73 пластмассой 8 Металлическая литая 30,97 39,71 48,87 57,19 65,93 74,97 83,41 92,15 100,15 109,63 Примечание: 1. – В п. 1.2.5; 1.2.6; 1.2.7 и 1.2.8 не вошло время на снятие оттисков, которое в основном проводится на следующем этапе. 2. При снятии же оттисков на данные виды одиночных коронок, необходимо к исходной базовой норме времени прибавить 22,93 мин. при снятии 1-го рабочего дуплексного и 1-го вспомогательного, или 30,26 мин. - 2-х дуплексных оттисков 1 2

Таблица 1.5.3. Оформление истории болезни № Вид одиночных коронок Количество опорных зубов п/п 1 2 3 4 5 6 7 1 Металлическая штампованная 8,86 11,47 14,08 16,69 19,30 21,91 24,52 2 Металлическая штампованная 24,50 30,66 36,82 42,98 49,14 55,30 61,46 облицованная пластмассой 3 Металлический штампованный 23,57 26,18 28,79 31,40 34,01 36,62 39,23 колпачок 4 Литой металлический колпачок 14,11 19,06 24,01 28,96 33,91 38,86 43,81 5 Фарфоровая 17,26 28,27 39,28 50,29 61,30 72,31 83,32 6 Металлическая литая 11,76 17,27 22,78 28,29 33,80 39,31 44,82 Примечание: В п. 1.5.2 и 1.5.3 вошло время на снятие оттисков

№ Вид одиночных коронок п/п 1 Штампованный колпачок с металлической защитой 2 Металлокерамическая 3 Металлические штампованные спаянные

№

Вид одиночных коронок

Таблица 1.6.4. Оформление истории болезни Количество опорных зубов 1 2 3 4 5 6 7 11,91 15,06 18,21 21,36 24,15 27,66 30,81 11,16 -

17,07 10,63

22,48 12,82

27,89 15,01

33,30 17,20

38,71 19,39

44,12 21,58

8 27,13 67,62

9 29,74 73,78

10 32,35 79,94

41,84

44,45

47,07

48,76 94,33 50,33

53,71 58,66 105,34 117,25 55,84 61,35

8 33,96

9 37,11

10 40,26

49,53 23,77

54,94 25,96

60,35 28,15

Таблица 1.7.5. Оформление истории болезни Количество опорных зубов 1 2 3 4 5 6 7 21,84 24,09 26,24 28,39 30,54 32,79 34,84 26,59 33,39 40,19 46,99 53,79 60,59 67,39

8 9 10 Металлическая штампованная 36,99 39,14 41,29 Металлическая штампованная 74,19 80,99 87,79 облицованная пластмассой 3 Металлическая колпачковая с фасеткой 24,11 28,43 32,75 37,07 41,39 45,71 50,03 54,35 58,67 62,99 4 Пластмассовая 26,42 33,05 39,68 46,31 52,94 59,57 66,20 72,83 79,46 86,09 5 Фарфоровая 17,26 28,27 39,28 50,29 61,30 72,31 83,32 94,33 105,34 117,25 6 Металлокерамическая 22,05 29,31 26,57 28,83 31,09 33,35 35,61 37,87 40,13 42,39 7 Металлическая литая облицованная 27,02 34,15 41,48 48,71 55,94 63,17 70,40 77,53 84,86 92,09 пластмассой 8 Металлическая литая 22,05 24,31 26,57 28,83 31,09 33,35 35,61 37,87 40,13 42,39 Примечание. 1. В п.1.7.2, п. 1.7.3 и п. 1.7.7 вошло время на припасовку облицовочной пластмассы. 2. В п. 1.7.5 вошло время на фиксацию каждой фарфоровой коронки и время затвердевания цемента 1 2

123

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

№

Вид мостовидных протезов

Таблица 2.1.1. Оформление истории больного Количество опорных зубов 1 2 3 4 5 6 7 12,73 13,34 13,95 14,56 15,17 15,78 16,39

8 9 10 1 С металлическими штампованными 16,90 17,61 18,22 коронками 2 С металлическими штампованными 12,73 13,34 13,95 14,56 15,17 15,78 16,39 16,90 17,61 18,22 коронками облицованные пластмассой 3 С металлическими штампованными 12,73 13,34 13,95 14,56 15,17 15,78 16,39 16,90 17,61 18,22 колпачками с фасеткой 4 С пластмассовыми коронками 12,73 13,34 13,95 14,56 15,17 15,78 16,39 16,90 17,61 18,22 5 Металлокерамические 12,73 13,34 13,95 14,56 15,17 15,78 16,39 16,90 17,61 18,22 6 С литыми коронками облицованные 12,73 13,34 13,95 14,56 15,17 15,78 16,39 16,90 17,61 18,22 пластмассой 7 С литыми коронками 12,73 13,34 13,95 14,56 15,17 15,78 16,39 16,90 17,61 18,22 Примечание. В разделе 2.1 приведена среднестатистическая величина показателей продолжительности данного клинического этапа на все виды опорных зубов, ввиду их незначительных расхождений с целью унификации ее величины. №

Вид мостовидных протезов

Таблица 2.2.2. Оформление истории больного Количество опорных зубов 1 2 3 4 5 6 7 44,01 50,40 56,79 63,18 69,57 75,96 82,35

8 9 10 1 С металлическими штампованными 88,74 95,13 101,52 коронками 2 С металлическими штампованными 44,01 50,40 56,79 63,18 69,57 75,96 82,35 88,74 95,13 101,52 коронками облицованные пластмассой 3 С металлическими штампованными 44,01 50,40 56,79 63,18 69,57 75,96 82,35 88,74 95,13 101,52 колпачками с фасеткой 4 С пластмассовыми коронками 45,10 51,58 60,06 67,54 75,02 82,50 89,98 97,46 104,94 112,42 5 Металлокерамические 32,78 43,33 53,88 64,43 74,98 85,53 96,08 106,63 117,18 127,73 6 С литыми коронками облицованные 32,78 43,33 53,88 64,43 74,98 85,53 96,08 106,63 117,18 127,73 пластмассой 7 С литыми коронками 32,34 42,25 52,26 62,27 72,28 82,29 93,30 102,31 112,32 122,33 Примечание. 1. В п.2.2.5; 2.2.6 и 2.2.7 не вошло время на снятие тисков, которое в основном проводится на следующем этапе. 2. При снятии же оттисков на данные виды мостовидных протезов, необходимо к исходной базовой норме времени на конкретный их вид, прибавить 22,93 мин. при снятии 1-го рабочего дуплексного и 1-го вспомогательного, или 30,26 мин. – 2-х дуплексных оттисков. 3. В п.2.2.1, 2.2.2, 2.2.3 и 2.2.5, 2.2.6 приведена среднестатистическая величина показателей продолжительности данного клинического этапа, на приведенные виды мостовидных протезов, ввиду их незначительных расхождений с целью унификации их величин.

5. 8,97 мин. - на подготовку к анестезии и обезболивание зубов. 6. 4,38 мин. - на каждую дополнительную анестезию опорных зубов. 7. 3,17 мин. - на каждый съемный протез при сочетанных вариантах съемного и несъемного протезирования. 8. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-повторяемого времени на каждый опорный зуб при их покрытии защитными средствами. 9. 10,7 мин. - постоянного и 12,06 мин. переменноповторяемого времени на каждый зуб при изготовлении временных пластмассовых коронок. 10. 12,76 мин. - постоянного и 1,12 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб при проведении ретракции. 11. При препаровке более 10 зубов необходимо к исходной норме времени на 10 зубов прибавить в п.2.2.1, 2.2.2, 2.2.3 6,39 мин.; в п.2.2.4 7,48 мин.; в п. 2.2.5, 2.2.6 - 10,55 мин. и в п.2.2.7 – 8,74 мин. 2.3. Снятие оттисков при изготовлении цельнолитых конструкций мостовидных протезов 1. 31,18 мин. - на снятие одного рабочего дуплексного и одного вспомогательного оттисков. 2. 38,51 мин. - на снятие двух рабочих дуплексных оттисков. Дополнение: При использовании приведенных ниже дополнительных ортопедических вмешательств необходимо к исходной базовой норме времени прибавить: 1. 12,76 мин.-постоянного и 1,12 мин. переменноповторяемого времени на каждый зуб при проведении ретракции. 2. 7,36 мин. - на снятие каждого дополнительного оттиска. 3. 6,42 мин. - на снятие окклюзионного блока. 4. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб при их повторном покрытии

124

защитными средствами. 5. 5,29 мин. - постоянного и 2,38 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб, на снятие и повторную фиксацию временных пластмассовых коронок. 6. 6,20 мин. - постоянного и 6,63 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб, на припасовку и фиксацию временных пластмассовых коронок изготовленных лабораторным способом. 2.4. Определение центрального соотношении челюстей и межальвеолярной высоты При определении центрального соотношения челюстей и межальвеолярной высоты на отдельном клиническом этапе с использованием твердых восковых валиков необходимо: 1. 27,82 мин. - на проведение данного ортопедического вмешательства с использованием 1-го твердого воскового прикусного валика при не фиксированном прикусе. 2. 48,98 мин. - на проведение аналогичного ортопедического вмешательства с использованием 2-х прикусных валиков. 3. 19,01 мин. - на проведение данного ортопедического вмешательства с использованием 1-го твердого воскового прикусного валика при фиксированном прикусе. 4. 31,38 мин. - на проведение аналогичного ортопедического вмешательства с использованием 2-х прикусных валиков. 2.5. Припасовка металлических штампованных коронок. Снятие оттисков, окклюзионного блока (табл. 2.5.3) 2.6 Припасовка каркаса мостовидных протезов (табл. 2.6.4) Дополнение: При использовании приведенных ниже дополнительных ортопедических вмешательств необходимо к исходной базовой норме времени, прибавить: 1. 8,97 мин. - на подготовку к анестезии и обезболивание зубов при необходимости их допрепаровки. 2. 4,38 мин. - на дополнительную анестезию опорных

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

№

Вид мостовидных протезов

Таблица 2.5.3. Оформление истории больного Количество опорных зубов 1 2 3 4 5 6 7 34,02 36,63 39,24 41,85 44,46 47,07 49,68

8 9 10 С металлическими 51,21 54,90 57,42 штампованными коронками 2 С металлическими 39,92 47,08 52,24 58,40 64,56 70,72 76,88 83,04 89,20 95,36 штампованными коронками облицованные пластмассой 3 С металлическими 34,02 36,63 39,24 41,85 44,46 47,07 49,68 51,21 54,90 57,42 штампованными колпачками Примечание: 1. При необходимости определения центрального соотношения челюстей и межальвеолярной высоты на отдельном клиническом этапе см.раздел 2.4. 2. При припасовке более 10 коронок, необходимо к исходной базовой норме времени на 10 коронок, колпачков, прибавить в п.2.5.1 - 2,61 мин., в п.2.5.2 - 6,16 мин. и в п.2.5.3 - 2,61 мин. 1

№

Вид мостовидных протезов

1 С металлическими штампованными коронками 2 С металлическими штампованными коронками облицованные пластмассой 3 С металлическими штампованными колпачками и металлической защиткой 4 Металлокерамические

Таблица 2.6.4. Оформление истории больного Элементы Количество опорных зубов мостовидно 1 2 3 4 5 6 7 го протеза коронки 11,48 13,80 16,12 18,44 20,76 23,08 25,40 зубы 2,08 4,16 6,24 8,32 10,40 12,48 14,56 коронки 11,48 13,80 16,12 18,44 20,76 23,08 25,40 зубы 2,08 4,16 6,24 8,32 10,40 12,48 14,56 колпачки зубы

12,31 2,08

15,46 4,16

18,61 6,24

21,76 8,32

24,91 10,40

28,06 12,48

31,21 14,56

27,72 16,64 27,72 16,64

30,04 18,72 30,04 18,72

32,36 20,80 32,36 20,80

34,36 16,64

37,51 18,72

40,66 20,80

колпачки 14,45 20,62 26,79 32,96 39,13 45,30 51,47 57,74 63,81 69,98 зубы 2,21 4,42 6,33 8,84 10,05 13,26 15,47 17,68 19,89 22,10 5 С литыми коронками колпачки 14,45 20,62 26,79 32,96 39,13 45,30 51,47 57,74 63,81 69,98 облицованные пластмассой зубы 2,21 4,42 6,33 8,84 10,05 13,26 15,47 17,68 19,89 22,10 6 С литыми коронками коронка 12,65 19,93 27,21 34,49 41,77 49,05 56,33 63,61 70,89 78,17 зубы 3,42 6,84 10,26 13,68 17,10 20,52 23,94 27,36 30,78 34,20 Примечание: 1. В п. 2.6.1, 2.6.2, 2.6.3 и п. 2.6.4, 2.6.5 приведена среднестатистическая величина показателей продолжительности данного клинического этапа на приведенные виды мостовидных протезов, ввиду их незначительных расхождений с целью унификации их величин. 2. С целью унификации расчета врача искомой нормы в п. «коронки» «колпачки» введено постоянное время на ряд дополнительных вмешательств используемых при этом - 6,25 мин. Таблица 2.7.5. Оформление истории больного Элементы Количество коронок, искусственных зубов мостовидного протеза 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Коронки 11,42 16,59 21,76 26,93 32,10 37,23 42,44 47,61 52,78 57,95 Искусственные зубы 5,17 10,14 15,51 20,68 25,85 21,02 36,19 41,36 46,53 51,70 Примечание: с целью унификации расчета врача искомой нормы в п. «коронки» введено постоянное время на ряд дополнительных вмешательств, используемых при этом - 6,25 мин.

зубов при необходимости их допрепаровки. 3. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб при их повторном покрытии защитными средствами. 4. 5,29 мин. - постоянного и 2,38 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб, на снятие и повторную фиксацию временных пластмассовых коронок. 5. При припасовке более 10 коронок и более 10 искусственных зубов входящих в конструкцию мостовидных протезов, необходимо к исходной базовой норме времени на 10 данных структурных элементов, прибавить к п.2.6.1 и 2.6.2 соответственно 2,32 и 2,08 мин., п.2.6.3 - 3,15 и 2,08 мин., п.2.6.4, 2.6.5 - 6,17 и 2,21 мин. и п.2.6.6 - 7,28 и 3,42 мин. 2.7. Припасовка металлокерамических мостовидных протезов (табл. 2.7.5) Дополнение: При использовании приведенных ниже дополнительных ортопедических вмешательств необходимо к исходной базовой норме времени, прибавить: 1. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб при их повторном покрытии защитными средствами. 2. 5,29 мин.- постоянного и 2,38 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб, на снятие и повторную фиксацию временных пластмассовых коронок. При припасовке более 10 коронок и более 10 металло-

керамических зубов, входящих в конструкцию мостовидных протезов, необходимо к исходной базовой норме времени на 10 данных структурных элементов прибавить 5,17 мин. соответственно. 2.8. Припасовка и фиксация мостовидных протезов на цемент (табл. 2.8.6) Дополнение: При использовании приведенных ниже дополнительных ортопедических вмешательств необходимо к исходной базовой норме времени, прибавить: 1. 10,03 мин. - постоянного времени на каждую дополнительную фиксацию мостовидных протезов и сумму показателей переменно повторяемого времени, на коронку и искусственный зуб, соответственно, в п.2.8.1 - 2,62 и 2,19 мин., в п.2.8.2 - 5,84 и 2,19 мин., в п.2.8.3 - 4,34 и 2,19 мин., в п.2.8.4 и п.2.8.6 - 2,62 мин., в п.2.8.5 - 7,79 и 5,17 мин. и в п.2.8.7 - 6,8 и 2,13 мин. 2. 8,97 мин. - на подготовку к анестезии и обезболивание зубов при необходимости их допрепаровки при фиксации пластмассовых мостовидных протезов. 3. 4,38 мин. - на дополнительную анестезию опорных зубов. 4. 0,23 мин. - на снятие с каждого опорного зуба временной пластмассовой коронки. 5. 5,11 мин. - постоянного и 4,77 мин. переменно-повторяемого времени на каждую пластмассовую коронку при их перебазировке.

125

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

№ Вид мостовидных протезов 1 С металлическими штампованными коронками 2 С металлическими штампованными коронками облицованные пластмассой 3 С металлическими штампованными колпачками с фасеткой 4 Металлокерамические

Таблица 2.8.6. Оформление истории больного Элементы Количество опорных зубов мостовидного 1 2 3 4 5 6 7 протеза коронки 23,32 25,94 28,56 31,18 33,80 36,42 39,04 зубы 2,19 4,38 6,57 8,76 10,95 13,14 15,33 коронки 26,55 32,39 38,23 44,07 49,91 55,75 61,59 зубы 2,19 4,38 6,57 8,76 10,95 13,14 15,33 коронки зубы

25,04 2,19

29,38 4,38

33,72 6,57

38,06 8,76

42,40 10,95

46,74 13,14

51,08 15,33

41,66 17,52 67,43 17,52

44,28 19,71 73,27 19,71

46,90 21,90 79,11 21,90

55,42 17,52

59,76 19,71

64,10 21,90

коронки 22,41 25,03 27,65 30,27 32,89 35,51 38,13 40,75 43,37 45,99 зубы 5 С литыми коронками обликоронки 29,0 36,79 44,58 52,37 60,16 67,95 75,74 83,53 91,32 99,11 цованные пластмассой зубы 5,17 10,34 15,51 20,68 25,85 31,02 36,19 41,19 46,53 51,70 6 С литыми коронками коронки 22,41 25,03 27,65 30,27 32,89 35,51 38,13 40,75 43,37 45,99 зубы 7 Пластмассовые коронки 27,5 34,3 41,1 47,9 54,7 61,5 68,3 75,1 81,9 88,7 зубы 2,13 4,26 6,39 8,52 10,65 12,78 14,91 17,04 19,17 21,30 Примечание. 1. В п.2.8.2, 2.8.3, 2.8.5 и п.2.8.7 вошло время на их припасовку облицовочной пластмассы. 2. В п.2.8.4 и 2.8.6 отсутствует время на иск усственные зубы так как оно вошло на предыдущем этапе на припасовку. 3. В п. «коронки» вошло постоянное время на ряд дополнительных вмешательств, используемых при этом. 4. Искомая величина нормы времени на данный вид ортопедических вмешательств определяется путем суммирования исходног о числа коронок и искусственных зубов входящих в структуру мостовидных протезов

Уважаемые коллеги! В виду значительной объемности данного научно-прикладного исследования и принимая во внимание определенные условия и требования к оформлении статей, вторая заключительная часть данной статьи будет опубликована в следующем номере данного журнала. Литература 1. Бойко В. В. Обратная связь с пациентами: цели, организация, итоги / В. В. Бойко // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2002. – №1. – С. 58-64. 2. Грудянов А. И. Обоснование принципа организации приема больных с заболеваниями пародонта по материалам хронометража / А. И. Грудянов // Совершенствование организационных форм стоматологической помощи: Труды ЦНИИС. – М. – 1986. – Т.13. – С.30-34. 3. Зыбин В. А. Анализ результатов хронометража рабочего времени врачей стоматологов / В. А. Зыбин, М. И. Марков, А.А. Рувинская, Т.А. Смирнова, // Новое в стоматологии. – 1977. – Т.56. – №4. – С.75-76. 4. Лабунець В. А., Неспрядько В. П., Косенко К. Н. Методичні прийоми індивідуального розрахунку величини витрат робочого часу стоматолога ортопеда на виготовлення найбільш поширених видів зубних протезів і різноманітних їх поєднань : Методичні рекомендації. / В. А. Лабунець, В. П. Неспрядько, К. Н. Косенко – Одеса, 1990. – 25 с. 5. Лабунец В. А. Продолжительность элементов врачебной работы на клинических етапах оказания основних видов ортопедической помощи / В. А. Лабунец, Т. В. Диева // Вісник стоматології. – 2003. – №3. – С. 39-45. 6. Лабунец В. А. Методические подходы определения величин временних затрат врача на клинических етапах изготовления зубних протезов / В. А. Лабунец, Т. В. Диева // Вісник стоматології. – 2003. – №4. – С. 95-101. 7. Разработка научных основ дифференцированного планирования рабочего дня врачей стоматологов на ортопедическом приеме// Отчет НИР.- Рук. В. А. Лабунец. – ГР.0100V01326. – 256с. 8. Лабунец В. А. Разработка проекта ведомственных норм временних затрат врачебного труда на клинических етапах изготовления зубних протезов / В. А. Лабунец, Т. В. Диева // Вісник стоматології. – 2004. – №3. – С. 95-99 9. Лабунец В. А. Схема дифференцированного планирования рабочего дня врачей-стоматологов на ортопедическом приеме / В. А. Лабунец, Т. В. Диева // Вісник стоматології. – 2005. – №1. – С. 80-83. 10. Лабунец В. А. Дифференцирование планирования рабочего дня врача и времени назначения пациентов на клинический прием при изготовлении адгезивных мостовидных протезов / В. А.

126

Лабунец, Т. В. Диева // Таврический медико-биологический весник. – 2006. – Том 9. – С. 202-207. 11. Лабунец В. А. Основы дифференцированного планирования врача при изготовлении керамических виниров / В.А. Лабунец, М. И. Леснухин // Современная стоматология. – 2007. – №1. – С. 136-140. 12. Лабунец В.А. Дифференцирование планирования рабочего дня врачей-стоматологов на ортопедическом приеме. Монография / Лабунец В.А., Диева Т. В. – Одесса. – 2006. – 150 с. 13. Садик С. А. Хронобиологический поход к лечению в клинике ортопедической стоматологии: автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.21 «Стоматология» / С. А. Садик – Москва, 2002. – 22 с. 14. Леонтьев В.К. Анализ и планирование деятельности стоматологической службы / В. К. Леонтьев, В. Д. Вагнер, В. И. Палуев, Н. А. Логинов // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2000. – №2. – 9-23. Дієва Т.В. Методичні засади та алгоритм диференційованого планування робочого дня лікарів-стоматологів на ортопедичному прийомі. (Частина I. Одиночні коронки, мостоподібні протези) Інститут стоматології Національної академії медичних наук України, Одеса, Україна Резюме. Проведено хронометражні вимірювання надання ортопедичної допомоги 31 лікарем-стоматологом в 8 стоматологічних поліклініках протягом 121 робочого дня. Зафіксовано більше 50 тисяч елементів роботи та їх тривалість. Розроблено норми часу лікаря на виготовлення основних видів зубних протезів на всіх клінічних етапах залежно від їх виду, обсягу, структури та медико-технологічного способу виготовлення. Запропоновано універсальну схема диференційованого призначення пацієнтів на клінічний прийом в повній відповідності з фактичною його тривалістю в кожному конкретному випадку. Ключові слова: зубні протези, клінічний прийом, тривалість, час призначення пацієнтів. T.V. Dieva Methodical Foundations and Algorithm of Differentiated Planning of Orthopedist’ Working Day (Part I, Single Crowns, Prosthetic Bridges) Dentistry Institute of Ukrainian National Academy of Medical Sciences, Odesa, Ukraine Abstract. Timing measurements of providing orthopedic care by 31 dentists at 8 dental polyclinics within 21working day have been taken. More than 50 000 elements of work and their duration have been fixed. Standard time needed by a doctor for manufacturing the main types of prostheses at all clinical stages depending on their type, volume, structure, medical and dental technology have been developed.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 A universal scheme of differential making patients’ appointment with dentists in accordance with its actual duration in each specific case has been offered.

Keywords: prostheses, dental appointment, duration, patients’ appointment time. Надійшла 09.02.2015 року.

УДК 614.2+ 616-056.2+616-084+616.62-003.7

Соломчак Д. Б. Аналіз організації диспансерного спостереження хворих на сечокам’яну хворобу Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна dsolomchak@ukr.net Резюме. Провели оцінку даних 282 «Контрольних карт диспансерного нагляду» (ф. № 030/о) за хворими на СКХ, які знаходяться на диспансерному спостереженні в лікарів-урологів амбулаторних підрозділів закладів охорони здоров’я Івано-Франківської області. Встановлено, що існуюча нормативно-правова база щодо медико-технологічних стандартів медичної допомоги при СКХ (2004, 2007 рр.) не відповідає сучасним вимогам до таких документів і не містить чітких рекомендацій до термінів та обсягу диспансерного спостереження. При аналізі структури за віком, статтю, місцем проживання і медичного спостереження пацієнтів, що знаходяться на диспансерному обліку з приводу СКХ, шляхів їх взяття на облік встановлені організаційні недоліки щодо вчасності виявлення та охоплення хворих належним лікуванням і спостереженням. Показано, що низький рівень оперативного лікування хворих на СКХ (51,1%) на тлі недотримання основних вимог диспансерного нагляду (неповне охоплення контрольними оглядами уролога – 54,0%, лабораторними – 47,6% і ультразвуковими – 39,8% обстеженнями) призводять до недостатньої його ефективності і соціально-економічних збитків: значна частка осіб знаходились на обліку понад десять років (18,8%), високий відсоток диспансерних хворих мали занедбані форми СКХ (15%), часті ускладнення (12,4%) і рецидиви (11,8%), вимагали дороговартісного стаціонарного лікування (0,4 випадки госпіталізації в рік на одного диспансерного хворого) та ставали інвалідами в працездатному віці (5%). Ключові слова: сечокам’яна хвороба, диспансерне спостереження.

ної метафілактики (протирецидивного лікування) [7]. Дані наукових доказових досліджень покладені в основу вітчизняних нормативних документів, що регламентують стандарти ведення хворих на СКХ (наказ МОЗ України №604 від 06.12.2004 р.). Мета дослідження: проаналізувати повноту дотримання стандарту диспансерного нагляду за хворими на сечокам’яну хворобу та його ефективність.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Сечокам’яна хвороба (СКХ) – одна з найбільш поширених патологій нирок і сечових шляхів, що характеризується стійким зростанням захворюваності практично у всіх країнах світу [2, 3]. За даними ряду епідеміологічних досліджень діагноз СКХ зустрічається у 4-5% дорослого населення планети, а темпи приросту первинної захворюваності коливаються у межах 0,5-5,3% [6, 13]. В Україні епідеміологічна ситуація щодо СКХ також несприятлива. За даними О. Ф. Возіанова із співавторами (2010) на це захворювання страждає близько 7% дорослого населення нашої держави, а високі темпи приросту захворюваності (20%) вказують на прогноз подальшого розповсюдження патології [4]. Актуальність проблеми СКХ значною мірою посилюється тим, що на неї хворіють здебільшого люди молодого працездатного віку. Причому, хвороба має тривалий, часто рецидивуючий перебіг з прогресуючим порушенням анатомічного і функціонального стану нирок і сечовивідних шляхів, яке з часом призводить до розвитку хронічної хвороби нирок, а отже стійкої непрацездатності та летальності [5, 11, 14]. Оскільки частота рецидивів при СКХ може досягати 80% випадків, на думку більшості науковців, жодне оперативне лікування з видалення конкрементів не досягає належного ефекту без наступної комплексної та індивідуальної підібра-

Результати дослідження та їх обговорення Встановлено, що на диспансерному обліку достовірно більше жінок: 58,9±2,9% проти 41,1±2,9% чоловіків, незалежно від віку і місця спостереження (р>0,05). Це приблизно відповідає співвідношенню за цією ж ознакою офіційно зареєстрованих всіх випадків захворювання в області у середньому за десять років (55,2% проти 44,8% відповідно). Враховуючи, що за даними епідеміологічних досліджень захворюваність серед чоловіків насправді вища, ніж серед жінок [9, 10, 12], такі дані, на наш погляд, можуть бути відображенням загальновідомого факту, що жінки більш дисципліновані і краще дотримуються рекомендацій лікарів, ніж чоловіки. Більшість осіб, які знаходяться на обліку, - мешканці міст (60,0%). Аналіз вікової структури диспансерних хворих підтвердив дані офіційної статистики і наукових досліджень, що дві третини з них – це особи працездатного віку (70,2±2,7%), і це в черговий раз підкреслює соціально-економічне значення проблеми [1, 8, 10]. Разом з тим, встановлені суттєві коливання вікової структури осіб, які знаходяться під диспансерним спостереженням, в різних закладах охорони здоров’я (р<0,01). Зокрема, у Бурштинській міській лікарні та Івано-Франківській міській поліклініці № 2 досить значна частка осіб старших 60 років – 39,3% та 44,3% відповідно, що не відповідає віковій структурі цих міст і вказує на

Матеріал і методи дослідження Провели експертну оцінку даних 282 «Контрольних карт диспансерного нагляду» (ф. № 030/о) за хворими на СКХ, які знаходяться на диспансерному спостереженні в лікарів-урологів амбулаторних підрозділів закладів охорони здоров’я Івано-Франківської області, на предмет їх відповідності положенням наказу МОЗ України № 604 від 06.12.2004 р. Науковою базою дослідження стали Івано-Франківська міська поліклініка № 2 (70 карт), поліклінічні відділи Надвірнянської (31), Коломийської (35), Рогатинської (35), Косівської (45), Богородчанської (38) центральних районних лікарень та Бурштинської міської лікарні (28). Статистичну обробку даних проводили з використанням можливостей програмного забезпечення Ms Exsel. Враховуючи, що отримані дані переважно були категорійними (якісними), для оцінки достовірності різниці отриманих даних в групах порівняння (за віком, статтю, місцем проживання та спостереження за хворим) використовували критерій відповідності З2.

127

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 10 і більше 19%

до 1 року 18% 2 роки 18%

5-9 років 16%

4 роки 14%

3 роки 15%

Рис. 1. Розподіл осіб, які знаходяться на диспансерному обліку з приводу СКХ, за тривалістю захворювання

хворих стояли на обліку з приводу занедбаних форм СКХ – кораловидного каменя (11,3%) чи взагалі втрати нирки (3,5%). Особливо висока частка кораловидних каменів серед жінок (15,1% проти 6,0% серед чоловіків, р<0,05), а також обстежених Бурштинської МЛ (21,4%) та Івано-Франківської МП №2 (18,6%), де, як уже вказувалось, структура диспансерних хворих відрізнялась високою часткою осіб похилого віку. Все це, на наш погляд, вказує на неефективність диспансерного спостереження, пізнє виявлення і відсутність адекватного лікування. Як наслідок, у 12,4±1,9% хворих на СКХ, що знаходяться на диспансерному спостереженні, є ускладнення – головним чином вторинний калькульозний пієлонефрит (11,0%) та хронічна ниркова недостатність (1,4%). Однак, суттєві розбіжності у частоті ускладнень по окремих районах (р<0,001) від 0 до 63% вказують не стільки на реальну їх поширеність, скільки недоліки ведення облікових «Контрольних карт диспансерного нагляду». Підтвердженням цьому є й той факт, що практично не відзначені супутні захворювання, зокрема такі характерні для патології нирок, як гіпертензія (0,35%). На неадекватність лікування СКХ вказує те, що тільки половина хворих, незалежно від віку чи статі, перенесли оперативне втручання (51,1±3,0%). Причому, відсоток прооперованих суттєво відрізняється у різних закладах охорони здоров’я – від 22,6% у Надвірнянській ЦРЛ до 91,4% у Коломийській ЦРЛ (р<0,001), тобто залежить від доступності медичної допомоги у всіх її аспектах. Аналіз виду оперативних втручань (рис. 3) показав, що третині хворих (30,5%) проводились відкриті оперативні втручання, в той час як сучасні малотравматичні методи використовувались недостатньо: малоінвазивні втручання – у 43,3%, екстракорпоральна ударно-хвильова дистанційна літотрипсія (ЕУХДЛТ) – тільки у 26,2% випадків операцій. Суттєві відмінності у структурі оперативних втручань у різних закладах охорони здоров’я (р<0,001) вказує на залежність цього показника від забезпеченості сучасним обладнанням і медперсоналом належної кваліфікації, а відповідно – їх доступності для населення. Більшість прооперованих перенесли одну операцію (88,2%). Разом з тим, 9,7% прооперовані двічі, а 2,1% - тричі, що вказує на значну частоту рецидивів СКХ, практично у кожного десятого хворого, а отже низьку ефективність диспансерного спостереження і відсутність метафілактики. Поясненням цьому може бути встановлене недотримання стандарту диспансерного спостереження. Так, у кожній карті були вказані рекомендації періодичності контрольних

організаційні недоліки. Попри те, що дві третини диспансерних хворих - працездатного віку, тільки 55,6% з них працюють, решта безробітні (11,3%), пенсіонери (17,2%) чи інваліди (14,6%). На жаль, існуюча нормативно-правова база щодо стандартів надання медичної допомоги при СКХ застаріла. Накази МОЗ України № 604 від 06.12.2004 р. та № № 330 від 15.06.2007 р. не відповідають сучасним вимогам до створення медико-технологічних документів (Наказ МОЗ України № 751 від 28.09.2012 р.). Очевидно тому у зазначених документах відсутні чіткі вимоги щодо термінів і критеріїв перебування на диспансерному обліку з приводу СКХ. Орієнтовним строком спостереження для запобігання і вчасного виявлення рецидивів каменеутворення вказано 1-5 років з моменту виявлення захворювання. Як видно на рис. 1, майже дві третини обстежених (64,9% сумарно) знаходяться на обліку впродовж вказаного часу. Проте, решта, а це 35,1% перебувають під спостереженням уролога понад 5 років, у т.ч. 18,8 % - понад 10 років, що вказує на можливі рецидиви каменеутворення, неефективність диспансерного нагляду, методів лікування та метафілактики. У різних закладах охорони здоров’я тривалість диспансерного нагляду суттєво відрізнялась між собою (р<0,001). Зокрема, в Івано-Франківській МП № 2 на момент обстеження практично 50,0% хворих стояли на обліку понад 10 років. Разом з тим, в Бурштинській МЛ, де як уже вказувалось на обліку перебуває значна частка осіб похилого віку, тривалість диспансерного нагляду практично така ж як в середньому по області, що, на наш погляд, вказує на пізнє виявлення патології. Як ілюстрація, у 100% обстежених пацієнтів, які знаходяться під спостереженням, СКХ виявлена при самозверненні за медичною допомогою, і жодного активного випадку – під час профілактичних оглядів. Структура причин перебування на диспансерному обліку представлена на рис. 2. Як видно на рис. 2, половина обстежених (51,8%) перебували на диспансерному обліку з приводу каменів нирок і ще третина з приводу каменів нижчих відділів сечовидільної системи – сечоводів (28,0%), поєднано нирок і сечоводів (2,8%) та сечового Рис. 2. Структура причин взяття на диспансерний облік хворих на СКХ, міхура (2,4%). Однак, практично 15% у т.ч. чоловіків і жінок

128

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

чань (45,9±2,2%). Тільки кожен п’ятий обстежений пацієнт (22,0±2,5%) жодного разу не проходив стаціонарного лікування. Недостатньо використовуються при диспансеризації можливості санаторно-курортного лікування, показаного в плані запобігання рецидивам хвороби. Тільки 17,7±2,3% осіб, що знаходяться на диспансерному обліку з приводу СКХ, були охоплені цим видом реабілітаційного лікування, можливо внаслідок високої його вартості та низької доступності. Негативним наслідком неналежного диспансерного нагляду є те, що приблизно 5% диспансеризованих стають інвалідами ще у працездатному віці (5,2±2,3% в 50-59 років) та ще 4,8±2,3% у віці понад 60 років.

Рис. 3. Структура оперативних втручань, перенесених хворими, що знаходяться на диспансерному обліку

відвідувань уролога – 2 рази в рік. Проте, тільки 55,0±3,0% пацієнтів дотримувались такої кратності, а решта, тобто практично половина (45,0%) – частково або й зовсім не дотримувались. Відповідно до діючих нормативних документів рекомендується також проводити контрольне лабораторне, ультразвукове та рентгенологічне обстеження. Враховуючи, що частота їх проведення у діючих нормативних документах (накази МОЗ України № 604 від 06.12.2004 р. та № № 330 від 15.06.2007 р.), як уже зазначалось, вказана нечітко, експертну оцінку повноти виконання цих досліджень проводили, виходячи з того, що контрольний огляд уролога без лабораторних даних і результатів УЗД взагалі недоцільний (тобто їх кратність також повинна становити два рази в рік), а рентген слід проводити за показами (як свідчить досвід – приблизно один раз в рік). Проте, як видно на рис. 4, тільки 47,6% пацієнтів були охоплені необхідною частотою лабораторних обстежень і 39,8% - УЗД. На неефективність диспансерного спостереження вказує й те, що після взяття на облік в середньому на одного диспансеризованого пацієнта припадало 0,4 випадки госпіталізації в рік, тобто приблизно раз у два-три роки кожен диспансеризований проходив дороговартісне стаціонарне лікування, очевидно внаслідок загострення. Причому, половина цих випадків госпіталізації обходились без оперативних втру-

Висновки 1. Встановлено, що існуюча нормативно-правова база щодо медико-технологічних стандартів медичної допомоги при СКХ (2004, 2007 рр.) не відповідає сучасним вимогам до таких документів і не містить чітких рекомендацій до термінів та обсягу диспансерного спостереження. 2. При аналізі структури за віком, статтю, місцем проживання і медичного спостереження пацієнтів, що знаходяться на диспансерному обліку з приводу СКХ, і шляхів їх взяття на облік встановлені організаційні недоліки щодо вчасності виявлення та охоплення хворих належним лікуванням і спостереженням. 3. Показано, що низький рівень оперативного лікування хворих на СКХ (51,1%) на тлі недотримання основних вимог диспансерного нагляду (неповне охоплення контрольними оглядами уролога – 54,0%, лабораторними – 47,6% і ультразвуковими – 39,8% обстеженнями) призводять до недостатньої його ефективності і соціально-економічних збитків: значна частка осіб знаходились на обліку понад десять років (18,8%), високий відсоток диспансерних хворих мали занедбані форми СКХ (15%), часті ускладнення (12,4%) і рецидиви (11,8%), вимагали дороговартісного стаціонарного лікування (0,4 випадки госпіталізації в рік на одного диспансерного хворого) та ставали інвалідами в працездатному віці (5%). Перспективи подальших досліджень полягатимуть в обґрунтуванні та розробці моделі удосконалення існуючої системи профілактики СКХ та її ускладнень. Література

1. Боржієвський А. Ц. Сучасні алгоритми лікування хворих на сечокам’яну хворобу / А. Ц. Боржієвський // Урологія. – 2005. – №2. – С. 39-42. 2. Боржієвський А.Ц. Уретеролітіаз: (урологічні аспекти) : [монографія] / А.Ц. Боржієвський, С.О. Возіанов; МОЗ України, Ін-т урології АМ Н України, Львівський нац. медичний ун-т ім. Д. Галицького. – Львів: Видавничий Дім “Високий замок”, 2007. – 263с. 3. Борисов B.B. Мочекаменная болезнь. Терапия больных камнями почек и мочеточников [монография] / В.В. Борисов, Н.К. Дзеранов. – М., 2011. – 88с. 4. Возіанов О. Ф. Динаміка захворюваності та поширеності сечокам’яної хвороби серед дорослого населення України / О. Ф. Возіанов, С. П. Пасєчніков, Н.О. Рентгенобстеження Сайдакова, С. П. Дмитришин // Здоровье мужчины. – 2010. – № 2 (33). – С. 17-24. 5. Дзеранов Н. К. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации. / Н. К. Дзеранов, Н. А. Лопаткин. – М. : Издательство «Оверлей», 2007. – 296c. 6. Єрмоленко Т. І. Фармакоекономічна оцінка консервативної терапії сечоРис. 4. Повнота виконання стандартних обстежень хворих на СКХ, що знаходяться кам’яної хвороби із застосуванням нового на диспансерному обліку вітчизняного уролітика «Фларосукцин» /

129

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 Т. І. Єрмоленко, Т. С. Жулай // Клінічна фармація. – 2011. – Т.15, №3. – С. 17-20. 7. Тиктинский O. П. Мочекаменная болезнь [монография] / O. П. Тиктинский, В. П. Александров – СПб: «Питер», 2000. – 384 с. 8. Шекар Кумаран М.Г., Пралхад С. Патки Оценка аюрведического средства (Цистон) при мочекаменной болезни: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование / М. Г. Шекар Кумаран , Пралхад С. Патки // Здоровье мужчины. – 2013. – №1 (44). – С. 82-86. 9. Яненко Э. К. Современные тенденции в эпидемиологии, диагностике и лечении мочекаменной болезни / Э. К. Яненко, Д. С. Меринов, О. В. Константинова и соавт. // Экспериментальная и клиническая урология. – 2012. – №3. – С. 19-24. 10. Coe FL Kidney stone disease / FL Coe, A. Evan, E. Worcester //The Journal of Clinical Investigation. – 2005. – Vol. 115(10). – P. 2598–2608. 11. Hesse A. Urinary Stones. Diagnosis, treatment, and Prevention of Recurrence 3rd revised and enlarged edition / A. Hesse, HG. Tiselius, R. Siener, B. Hoppe. – 2009. – 232p. 12. Indridason O.S. Epidemiology of kidney stones in Iceland: a population – based study/ O.S. Indridason, S. Birgisson, V.O. Edvardsson et al. // Scandinavian journal of urology and nephrology. – 2009. – Vol. 40, №3. – Р. 215-220. 13. Knoll T. Epidemiology, Pathogenesis and Pathophysiology of Urolithiasis / T. Knoll // European Urology Supplements. – 2010. – Vol. 9. – P. 802-806. 14. Tьrk C. EAU Guidelines on urolithiasis / C. Tьrk, T. Knoll, A. Petrik, K. et al. // European Association of Urology. – 2011. – P. 1-104. Соломчак Д.Б. Анализ организации диспансерного наблюдения больных мочекаменной болезнью Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина dsolomchak@ukr.net Резюме. Провели оценку данных 282 «контрольных карт диспансерного наблюдения» (ф. № 030 / о) за больными МКБ, которые находятся на диспансерном наблюдении у врачей-урологов амбулаторных подразделений учереждений здравоохранения ИваноФранковской области. Установлено, что существующая нормативно-правовая база по медико-технологическим стандартам медицинской помощи при МКБ (2004, 2007 гг.) не соответствует современным требованиям к таким документам и не содержит четких рекомендаций к срокам и объему диспансерного наблюдения. При анализе структуры по возрасту, полу, месту проживания и медицинского наблюдения пациентов, находящихся на диспансерном учете по поводу МКБ, путей их постановки на учет уста-

новлены организационные недостатки в своевременности выявления и охвата больных надлежащим лечением и наблюдением. Показано, что низкий уровень оперативного лечения больных МКБ (51,1%) на фоне несоблюдения основных требований диспансерного наблюдения (неполный охват контрольными осмотрами уролога - 54,0%, лабораторными - 47,6% и ультразвуковыми - 39,8% обследованиями) приводят к недостаточной его эффективности и социально-экономическим убыткам: значительная доля лиц находились на учете более десяти лет (18,8%), высокий процент диспансерных больных имели запущенные формы МКБ (15%), частые осложнения (12,4%) и рецидивы (11,8%), требовали дорогостоящего стационарного лечения (0,4 случаи госпитализации в год на одного диспансерного больного) и становились инвалидами в трудоспособном возрасте (5%). Ключевые слова: мочекаменная болезнь, диспансерное наблюдение. D.B. Solomchak Analysis of Organization of Dispensary Observation of Patients with Urolithiasis Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. 28 medical charts (p. № 030 / o) of patients with urolithiasis were assessed. The patients were under dispensary control of urologists in ambulatory departments of healthcare institutions in IvanoFrankivsk region. It has been found that the existing regulatory and legal framework for medical and technological standards of medical care in case of urolithiasis (2004, 2007) doesn’t correspond to modern requirements and doesn’t contain distinct requirements to the terms and scope of outpatient observation. Organizational disadvantages regarding timeliness of detection and ensuring of patients with appropriate treatment and observation were identified while analyzing the structure by age, sex, place of residence, ways of registration and medical supervision of patients with urolithiasis under outpatient control. When the basic requirements of dispensary observation were not maintained (incomplete coverage of urologist control examinations – 54.0%, laboratory tests – 47.6% and ultrasound examinations – 39.8%), the low level of surgical treatment in patients with urolithiasis (51.1%) led to its insufficient efficiency and social and economic losses. Many people had been registered more than ten years (18.8%), a high percentage of clinical patients had abandoned forms of urolithiasis (15%), frequent complications (12.4%) and recurrences (11.8%), required expensive inpatient treatment (0.4 hospitalizations per year per one dispensary patient) and became disabled in the working age (5%). Key words: urolithiasis, dispensary observation. Надійшла 26.01.2015 року.

УДК 616.61 - 006.6 - 037 - 033.2

Строй О.О. Прогнозування імовірності розвитку метастазів у хворих з раком нирки Кафедра урології (зав. каф. – проф. Борис Ю.Б.) Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, Україна Резюме. Прогнозування розвитку метастазів після хірургічного лікування хворих з нирково-клітинним раком (НКР) є предметом активних сучасних наукових досліджень. Метою даного дослідження було створення власної методики прогнозування імовірності подальшої дисемінації процесу серед хворих з НКР, яким було виконано оперативне лікування. Всього в даному дослідженні визначалося 49 показників у 343 пацієнтів з НКР. Для створення прогностичної моделі та відбору найбільш значущих чинників використовувався коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона. Було відібрано 11 показників, яким, за даними статистичного аналізу, притаманний найбільш тісний кореляційний зв’язок з показниками метастазування. Із застосуванням методики ранжи-

130

рування параметрів було створено прогностичну шкалу, що дозволяє передбачити імовірність розвитку метастазів після хірургічного лікування у хворого з НКР в кожному конкретному випадку. Ключові слова: рак нирки, метастазування, прогнозування.

Постaнoвка пpoблеми i aналiз остaннiх дoслiджень. Основним методом лікування хворих з нирково-клітинним раком (НКР) є хірургічне втручання. Однак, навіть за умови повного видалення первинної пухлини у післяопераційному періоді залишається імовірність подальшого прогресування захворювання.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Згідно зі статистичними даними на момент встановлення діагнозу “рак нирки” віддалені метастази присутні у 2030% пацієнтів [9, 11]. Зрозуміло, що прогноз захворювання у цієї категорії хворих є важким, навіть за умови радикального лікування та застосування таргетної терапії [1]. Ще у 20-30% пацієнтів з відсутністю метастатичних уражень на момент хірургічного лікування, в післяопераційному періоді, з’являються віддалені метастази [7, 11]. Враховуючи значний загальний відсоток пацієнтів з НКР, у яких можлива поява віддалених метастазів, проблема прогнозування їх розвитку є актуальною з огляду на погіршення прогнозу у цієї категорії хворих. Актуальність розробки простої у застосуванні методики прогнозування імовірності розвитку метастазів у хворих з НКР не викликає сумнівів, оскільки у практичній роботі лікаря-уролога вкрай важливим є передбачення імовірних результатів лікування вказаної категорії хворих. Враховуючи тенденцію до змін деонтологічних стандартів у світовій та українській онкоурології у напрямку ширшого залучення пацієнта до прийняття ним усвідомленого рішення відносно тактики лікування, існує запит на створення прогностичної методики, яка зможе передбачити імовірність появи метастазів, що певним чином може вплинути на об’єм та кратність заходів диспансеризації у профільних пацієнтів. Метою даної роботи було створення на основі результатів власних досліджень оригінальної методики прогнозування імовірності появи віддалених метастазів у хворих на НКР, яким попередньо було виконано оперативне лікування. Матеріал і методи дослідження У даному дослідженні визначалось 38 клінічних показників у 327 пацієнтів із НКР, які характеризували загальний стан пацієнта, дані клініко-лабораторних та інструментальних досліджень, патоморфологічні характеристики пухлин та 11 показників, що характеризували стан імунної відповіді у хворих на НКР на різних стадіях пухлинного процесу. Серед клінічних показників було 4 загально-конституційні показники включно зі статтю досліджуваних, 7 показників загального аналізу крові, 6 показників біохімічного аналізу крові, 5 показників загального аналізу сечі, 5 показників коагулограми, 11 показників пухлинного процесу. З метою оцінки імунного статусу хворих на НКР до та після оперативного втручання також проводилось визначення 11 показників клітинного імунітету та цитокінового статусу. Для досягнення мети даної роботи попередньо було проаналізовано наявність/відсутність статистично значимого зв’язку кожного з цих факторів із показниками метастазування первинної пухлини з огляду на суттєве значення появи віддалених метастазів у прогнозуванні перебігу захворювання. З метою створення прогностичної моделі та селекції найбільш значимих факторів визначався коефіціент лінійної кореляції Пірсона (r), за яким визначалась прогностична цінність усіх досліджуваних показників. Значення коефіцієнта лінійної кореляції інтерпретувались наступним чином: r  0,5 – значний кореляційний зв’язок; r= 0,3 … 0,5 – помірний кореляційний зв’язок; r= 0,1 … 0,3 – слабкий кореляційний зв’язок; r 0,1 – дуже слабкий кореляційний зв’язок. Для встановлення взаємозв’язку між появою метастазів та стадією пухлини застостовувася тест Бреслоу (Breslow) із визначенням критерію хі-квадрат [15].

Результати дослідження та їх обговорення У більшості досліджуваних показників було виявлено відсутність кореляції із появою метастазів НКР у післяопераційному періоді. На особливу увагу заслуговує той факт, що жоден із досліджуваних показників імунного стану не виявив принаймні помірної кореляції із вищевказаними параметрами (r 0,1). Натомість, для всіх досліджуваних патоморфологічних характеристик пухлини було виявлено сильний та помірний кореляційний зв’язок із розвитком метастазів. Високу кореляцію із метастазуванням у досліджуваних

пацієнтів виявив показник ШОЕ. Серед хворих із НКР І стадії за TNM середній показник ШОЕ до операції становив 17,9 мм/год., серед хворих ІІ стадії - 25,0 мм/год, серед хворих ІІІ стадії - 35,2 мм/год, а серед хворих IV стадії - 43,4 мм/год. Зміни ШОЕ достовірно пов’язані зі стадією пухлинного процесу (р<0,05). Іншим важливим клінічним показником був загальний стан пацієнта (в оригіналі - performance status) за шкалою Karnofsky, що є стандартизованим критерієм загального стану пацієнта, який враховує як соціально-адаптаційний стан онкологічного хворого, так і його якість життя та вираженість симптоматики [8]. На наступному етапі було проведено попарне обчислення коефіцієнтів лінійної кореляції (r) усіх досліджуваних показників із появою/відсутністю метастазів в післяопераційному періоді. З результатів досліджень випливає, що для 8 досліджуваних показників притаманна сильна кореляція з імовірністю метастазування, для 3 показників – помірна кореляція, та для решти показників –– слабка кореляція або відсутність будь-якої кореляції. Значення коефіцієнтів лінійної кореляції стали матеріалом для завершального етапу дослідження. Детальний перелік показників, що увійшли до нього та опис критеріїв їх включення представлений далі. На основі результатів власних досліджень було розроблено методику прогнозування метастазування серед хворих на НКР, яким було виконано хірургічне лікування. Критерієм включення параметрів, що могли мати прогностичне значення у подальший етап дослідження – розробку прогностичної шкали, була абсолютна величина коефіцієнта лінійної кореляції. При цьому до уваги брали лише ті 11 показників, які виявили сильний та принаймні помірний статистично значимий кореляційний зв’язок; показники із слабким кореляційним зв’язком та ті, які зовсім не корелювали із показниками метастазування пацієнтів, до уваги, відповідно, не брались. Отже, було відібрано 11 показників, яким, за даними статистичного аналізу, притаманний найбільш тісний кореляційний зв’язок із показниками метастазування. До них відносились параметри Т та N (за системою TNM 2009 р.), розмір пухлини, локалізація пухлини, тип клітинної будови, ступінь ядерного поліморфізму за Fuhrman (ЯПМ), стан пухлинної псевдокапсули, характер росту пухлини, наявність некрозів в препараті пухлини; ШОЕ та індекс загального стану пацієнта за стандартизованою шкалою Karnofsky. Бал, який присвоюється кожному показникові в даній схемі, є відображенням прогностично вагових коефіцієнтів кожного із досліджуваних факторів, що були одержані внаслідок розрахунків із використанням вищезгаданих методів статистичної обробки даних. Усі статистично значимі показники лінійної кореляції зважувалися (стандартизувалися) відносно своєї величини, надаючи можливість кожному з них присвоїти певний бал. На першому етапі проводився розрахунок абсолютного значення (розрахунок модуля) кожного із вищезазначених показників з метою отримання гомогенно-позитивних значень (позбутися знаку). На другому етапі проводилось сортування коефіціентів лінійної кореляції від найменшого значення до найбільшого з урахуванням усіх варіантів показників. На завершальному етапі проводились розрахунки прогностичних балів за кожним параметром відповідно до величини ефекту r, згідно з рекомендаціями Cohen J, 1988 p, як відображено у таблиці 1 [2]. Сумарний прогностичний бал пацієнта за розробленою автором шкалою коливається в межах 0-20 балів. Кількісна оцінка цих показників у балах представлена у таблиці 2. Після визначення оцінки кожного показника потрібно лише підсумувати бали, щоб одержати сумарний бал.

131

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 1. Розрахунки прогностичних балів відповідно до величини ефекту r Величина ефекту r Прогностичний бал < 0.1 0 0.1 – 0.3 1 0.3 – 0.5 2 0.5 – 0.8 3 > 0.8 4

Залежно від сумарного прогностичного балу пацієнтів було умовно поділено на групи сприятливого прогнозу (0-8 балів), сумнівного прогнозу (9-12 балів) та несприятливого прогнозу (13-20 балів). В подальшому, із застосуванням методики Field А., в 2009 p, було вираховано залежність розрахункового метастазування від прогностичного балу, що дозволяє спрогнозувати появу метастаз у пацієнта [4]. Імовірність виникнення метастазів визначалась протягом перших 6 місяців, протягом 6-18 місяців та протягом 18-36 місяців після хірургічного втручання (табл. 3). При цьому було розроблено власну шкалу оцінки імовірності метастазування протягом перших 6 місяців, протягом 6-18 місяців та протягом 18-36 місяців після хірургічного втручання (Рис. 1). Практичне застосування запропонованої методики розглянуто на прикладі пацієнта із наступними даними: пацієнт чоловічої статі із діагнозом НКР зліва T2N0M0, пухлина розміром 8 см, що виходить з верхнього полюсу нирки, конвенційний тип, ІІІ ступінь ЯПМ, пухлинна псевдокапсула проросла, характер росту солідний, наявні вогнища некрозу Таблиця 2. Шкала оцінки прогностичних показників в балах Оцінка в Показник балах 1) Т Т1 0 Т2 1 Т3-4 2 2) N Nx, N0 0 N1/N2 2 3) Розмір пухлини Менше 4 см. 0 4 – 10 см. 1 Більше 10 см. 2 4) Локалізація пухлини Верхній/нижній полюс 0 Середня частина нирки 1 5) Тип клітинної будови Хромофобний 0 Конвенційний 1 Папілярний 1 6) Ступінь ЯПМ I-ІІ 0 (за Fuhrman) III 1 IV 3 7) Стан пухлинної Виражена/стоншена 0 псевдокапсули Проросла або відсутня 2 8) Характер росту Солідний 0 пухлини Папілярний 0 Змішаний 1 9) Некроз в пухлині Відсутній 0 Наявний 1 10) ШОЕ * 0-40 мм/год 0 > 40 мм/год 2 11) Загальний стан 80-100 0 пацієнта (шкала 50-70 1 Karnofsky)** 10-40 3 Примітки: 1. * – максимальний показник, що спостерігався протягом 3 міс. до та між 1-м та 3-м місяцями після операції. 2. ** – порушення загального стану, що викликані лише основним захворюванням – НКР (у всіх інших випадках цим двом параметрам присвоюється значення 0 балів)

132

Таблиця 3. Розрахункова імовірність виникнення метастазів після хірургічного лікування НКР Протягом Протягом Протягом Прогнос6 міс. 6-18 міс. 18-36 міс. тичний бал (%) (%) (%) 2,3 4,6 6,5 0 1 3,4 5,9 8,8 3,8 6,8 9,6 2 3 4,5 8,6 12,7 4 5,8 9,7 14,6 5 8,9 12,7 17,8 6 12,5 15,3 22,6 7 15,8 19,1 29,2 8 22,3 26,7 32,7 28,8 32,6 47,4 9 10 37,7 48,1 58,6 38,3 51,4 60,3 11 12 43,5 54,3 64,4 48,6 58,3 66,2 13 14 57,1 63,8 70,6 15 62,5 68,7 74,1 16 67,9 71,3 78,5 17 71,8 76,6 84,2 18 76,1 80,5 92,6 19 80,2 91,5 100 85,3 100 100 20

в пухлині; ШОЕ до операції 43 мм/год. Згідно зі шкалою загального стану пацієнта йому присвоєно індекс К 65. Прогностичний бал у цьому випадку буде вираховуватись наступним чином: 1 (Т2) + 0 (N0) + 0 (M0) + 1 (розмір пухлини > 4 см) + 0 (верхн. полюс) + 1 (конв. тип) + 1 (ІІІ ст. ЯПМ) + 2 (проросла капсула) + 0 (сол. хар. росту) + 1 (некроз) + 2 (ШОЕ > 40 мм/год) + 1 (індекс К 50-70) = 10 балів. Графічно, вирахована імовірність появи віддалених метастазів після хірургічного лікування у цього пацієнта із сумарним балом 10, представлена на Рис. 2. Як видно із наведеного рисунка 2, вищеописаного пацієнта із прогностичним балом 10 імовірність виникнення

Рис. 1. Імовірність метастазування НКР в залежності від сумарного прогностичного балу

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Рис. 2. Імовірність метастазування у пацієнта із сумарним прогностичним балом 10

метастазів протягом 6 міс становить 37,7%, протягом 6-18 міс – 48,1%, протягом 18-36 місяців – 58,6%. Подібним чином із застосуванням представлених таблиць та розробленої шкали можна розрахувати імовірність розвитку метастазів у хворих на НКР з іншими характеристиками пухлин. Наявність чи поява в післяопераційному періоді у хворих з раком нирки метастазів є вкрай несприятливою ознакою. Загальний прогноз даної когорти пацієнтів несприятливий: навіть з використанням усіх доступних на даний час методик лікування 5-річне виживання не перевищує 10% [14]. Відомі наступні головні шляхи метастазування: гематогенний, лімфогенний, гемато-лімфогенний. Метастази раку нирки найчастіше локалізуються в паракавальних, парааортальних лімфатичних вузлах, у легенях, печінці, діафізах трубчатих кісток, плоских кістках, хребцях, головному мозку. Метастатичним пухлинам властива тенденція до росту та здатність поширюватись на прилеглі тканини та органи. В окремих випадках прояви метастазів наступають раніше, ніж прояви основної пухлини. Наявність метастазів у ЛВ у хворих з раком нирки асоціюється з несприятливим прогнозом. Якщо на момент діагностування захворювання присутні метастатичні ураження ЛВ, 5-річне виживання становить від 30% до 5% за різними даними [5, 12]. З урахуванням вищесказаного, прогнозуванню імовірності розвитку метастазів у хворих з раком нирки притаманне важливе клінічне значення, оскільки сам факт появи відтермінованих метастазів негативним чином впливає на прогноз захворювання та спонукає уролога до зміни стратегії обстеження та лікування профільних пацієнтів. У 2003 р. Leibovich В.С. та співавтори розробили прогностичну модель, що дозволяє передбачити розвиток метастазів після хірургічного лікування НКР. Привертає увагу те, що автори не розрізняють прогностичний бал для пухлин до 10 см в діаметрі: у всіх пухлин цього діаметру прогностичний бал дорівнював 0, а при більших пухлинах він склав 1, в той час як у представленому власному алгоритмі прогностичний бал 0 характерний для пухлин діаметром до 4,0 см, бал 1 – для пухлин діаметром 4,0-10,0 см, а бал 2 – для пухлин розміром більше за 10,0 см. Вищі прогностичні бали встановлено для пухлин Т2-4. Також у номограмі . Leibovich В.С. відсутні такі параметри, як наявність/відсутність

капсули і гістологічна характеристика пухлини [10]. Оригінальна номограма, що дозволяє передбачити розвиток метастазів раку нирки, також запропонована Raj G.V. та співавторами у 2008 р. Автори встановили, що імовірність дисемінації процесу корелює з наявністю/відсутністю симптоматики, наявністю лімфаденопатії та некрозу пухлини за даними обстеження та розміром пухлини на момент виявлення [13]. Створення нових методик прогнозування розвитку метастазів у хворих із раком нирки триває. Перспективними на даному етапі є дослідження нових прогностичних факторів перебігу цього захворювання, до яких належать окремі мікро-РНК та певні гени. Так, Goto K. та співавтори у 2014 році встановили, що експресія мікро-РНК – 486 (miR-486) може вважатись незалежним прогностичним фактором розвитку віддалених метастазів у хворих раком нирки після нефректомій. Підвищення експресії вказаної мікро-РНК у зразках видалених пухлин свідчить про імовірність подальшої дисемінації пухлини навіть після видалення первинного вогнища незалежно від стадії пухлини за TNM. Автори підсумували, що визначення експресії вказаної мікро-РНК може бути застосоване для визначення хворих з раком нирки із несприятливим прогнозом [6]. Таким чином, запропонований власний алгоритм прогнозування розвитку метастазів у хворих з НКР із застосуванням прогностичної шкали дозволяє достовірно передбачити імовірність прогресування захворювання та виокремити із загальної когорти хворих тих, які потребують більш прискіпливого обстеження в післяопераційному періоді, оскільки метастазектомія на ранніх стадіях появи віддалених метастазів суттєво подовжує терміни виживаності хворих з НКР [3]. Висновки На основі проведених досліджень розроблено власну прогностичну методику, що дозволяє передбачити розвиток віддалених метастазів у хворих з НКР після хірургічного лікування. Запропонована методика є простою, зручною та може ефективно застосовуватись як в стаціонарних, так і в поліклінічних умовах. Перспективи подальших досліджень Поза всяким сумнівом, встановлення імовірності прогресування захворювання у хворих з раком нирки залишається актуальною проблемою. Перспективним у цьому плані є встановлення молекулярних або генетичних маркерів, скринінгове застосування яких дозволило б стратифікувати прооперованих хворих у групи підвищеного ризику. В подальшому можливим було б долучення специфічного та високочутливого маркера до представленої у роботі номограми. Література 1. Banyra O, Tarchynets M, Shulyak A. Renal cell carcinoma: how to hit the targets? Cent European J Urol. 2014;66(4):394-404. 2. Cohen J. Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences, Second Edition / J. Cohen. – Routledge, 1988. – 590 p. 3. Eggener S., Yossepowitch O., Kundu S., Motzer R., et al. Risc score and metastasectomy independently impact prognosis of patients with recurrent renal cell carcinoma // J Urol. – 2008. – V. 180(3). – P. 873 – 878. 4. Field A. Discovering Statistics Using SPSS, Third Edition / A. Field. – SAGE Publications LTD, 2009. – 856 p. 5. Golimbu M., Joshi P., Sperber A et al. Renal cell carcinoma : survival and prognostic factors. Urology 1986; 27: 291-301. 6. Goto K. Expression of miR-486 is a potential prognostic factor after nephrectomy in advanced renal cell carcinoma / K. Goto, N. Oue, S. Shinmei [et al.] // Mol Clin Oncol. – 2013. – 1(2). – P. 235-240. 7. Gupta K., Miller J.D., Li J.Z. et al. Epidemiologic and socioeconomic burden of metastatic renal cell carcinoma (mRCC): a literature review. Cancer Treat Rev 2008;34:193–205.

133

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 8. Karnofsky D.A. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer / D.A. Karnofsky, J.H. Burchenal. In: MacLeod C.M., editor. Evaluation of chemotherapeutic agents. – New York: Columbia University Press, 1949. – P. 191-205. 9. Konety B. R., &. Williams R.D. Renal Parenchymal Neoplasms in Smith’s General Urology, 17th Edition, MC Graw Hill Medical, 2008: 330-331. 10. Leibovich В.С., Blute M.L., Cheville J.C. et al. Prediction of Progression after Radical Nephrectomy for Patients with Clear Cell Renal Cell Carcinoma. Cancer, 2003.- 97 (7). – P. 1663-1667. 11. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Kidney Cancer. 2009a. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp [accessed November 2014]. 12. Nurmi M.J. Prognostic factors in renal carcinoma. An evaluation of operative findings. Br J Urol. 1984; 56: 270-5. 13. Raj G.V., Thompson R.H., Leibovich B.C. et al. Preoperative Nomogram Predicting 12-Year Probability of Metastatic Renal Cancer. J Urol. 2008. 179. – P. 2146-2151. 14. Rini B.I., Campbell S.C. and Escudier B. Renal cell carcinoma. Lancet 2009; 373:1119-1132. 15. Zar J.H. Biostatistical Analysis, 5th Edition. Prentice Hall / J.H. Zar. – New York, 2009. – 960 p. Строй А.А. Прогнозирование вероятности метастазирования у больных с раком почки Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, Украина Резюме. Прогнозирование развития метастазов после хирургического лечения больных с почечно-клеточным раком (ПКР) является предметом активных современных научных исследований. Целью данного исследования было создание собственной методики прогнозирования вероятности дальнейшей диссеминации прцесса среди больных ПКР, которым было выполнено оперативное лечение. Всего в данном исследовании определялось

134

49 показателей у 327 пациентов с ПКР. Для создания прогностической модели и отбора наиболее значимых факторов использовался коэффициент линейной корреляции Пирсона. Было отобрано 11 показателей, которым, по данным статистического анализа, присуща наиболее тесная корреляционная связь с показателями метастазирования. С применением методики ранжирования параметров было создано прогностическую шкалу, позволяющую предсказать вероятность развития метастазов после хирургического лечения у больного с ПКР в каждом конкретном случае. Ключевые слова: рак почки, метастазирование, прогнозирование. O.O. Stroy Prediction of the Probability of Metastasis in Patients with Kidney Cancer Department of Urology (Head of the Department – Professor Yu.B. Borys) Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Lviv, Ukraine Abstract. Prediction of the likelihood of metastasis in patients with renal cell carcinoma (RCC) after surgical treatment is the subject of modern scientific research. The objective of this research was to create new method of predicting probability of further dissemination of the process in patients with RCC who have previously undergone surgery. This research determined 49 clinical parameters in 343 patients with RCC. In order to create predictive model and select the most important factors we used linear Pearson correlation coefficient (r). There were determined 11 indicators that characterized the immune response in patients with RCC at various stages of cancer. We developed our own predictive technique that allows predict the development of distant metastasis in patients with RCC after surgery. Keywords: kidney cancer, metastasis, prognosis. Надійшла 22.12.2014 року.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

ÍÀ ÄÎÏÎÌÎÃÓ ÏÐÀÊÒÈ×ÍÎÌÓ Ë²ÊÀÐÞ УДК 616-08+615.254+616.643-002+616.65-002

Антонів Р.Р. Місцева терапія з використанням розчину мірамістину в комплексному лікуванні хворих на хронічний уретрит та уретропростатит Кафедра урології Івано-Франківський національний медичний університет, Україна antoniv@online.ua Резюме: Лікування хронічних запальних захворювань нижніх сечових шляхів та статевих органів у чоловіків складає актуальну проблему урології. Одним з факторів, що може підвищити успішність лікування даної патології, є використання місцевої терапії. У статті розглянуто можливості комплексного лікування хворих на хронічний уретрит та уретропростатит з використанням у якості місцевої терапії інстиляцій сечівника розчином мірамістину. Дослідження проведено у 61 пацієнта з ознаками хронічного інфекційно-запального процесу сечівника та простати. За допомогою лабораторних досліджень, виділень зі статевих органів та спеціальних опитувальників оцінювалася динаміка клінічної симптоматики за час проведення спостереження. Відзначено, що використання мірамістину в комплексі лікувальних заходів пришвидшує час до очікуваного клінічного ефекту за рахунок зменшення основних симптомів уретриту та уретропростатиту. Це зумовлено особливими властивостями препарату, що впливають на місцеві ланки етіопатогенезу хронічного інфекційно-запального процесу уретри та простати. Використання в комплексній терапії місцевого введення розчину мірамістину в сечовий канал підвищує ефективність лікування та покращує прогноз перебігу хронічного уретриту та уретропростатиту. Перспективним є дослідження впливу комбінації різних препаратів на підвищення тривалості стійкої ремісії запального процесу вказаних локалізацій з метою забезпечення достатньо прийнятної якості життя хворого. Ключові слова: хронічний уретрит, уретропростатит, місцева терапія, мірамістин.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Лікування хронічних запальних захворювань нижніх сечових шляхів та статевих органів у чоловіків не дивлячись на велику кількість використовуваних препаратів та запропонованих їх комбінацій і схем, досі є актуальною проблемою. Це пов’язано з високою вірулентністю збудників, високою стійкістю збудників до антибактеріальних препаратів, впертим перебігом хвороби, ослабленням захисних сил макроорганізму, поширенням інфекційно-запального процесу по статевій системі [1]. У комплексному лікуванні хронічних уретритів та уретропростатитів найбільшу увагу приділяють системній антибактеріальній, протизапальній, імуномодулюючій та загальноукріплюючій терапії. В меншій мірі розглядаються можливості місцевої терапії, хоча незаперечним фактором в підтриманні захворювання є роль самого сечівника. Під впливом інфекційно-запального процесу порушуються властивості стінки уретри та парауретральних залоз у вигляді метаплазії епітелію [2]. Вказані патогенетичні механізми реалізуються у вигляді нав’язливих клінічних проявів: дискомфорт в сечівнику, болі в промежині, астенізація та неврастенія. В світлі цього має сенс більш широке використання в комплексному лікуванні хронічних уретритів та уретропростатитів інстиляцій в сечовидільний канал речовин, що можуть реалізувати вказані системні ефекти на місцевому рівні, відновлюючи таким чином біологічну спеціалізацію вкриваючого уретру та парауретральні залози епітелію, і, як наслідок, зменшуючи клінічні прояви захворювання та покращуючи якість життя пацієнтів. Мета дослідження: оцінити ефективність застосування місцевого введення в сечівник розчину мірамістину в комплексному лікуванні хронічного уретриту та уретропростатиту.

Матеріал і методи дослідження Нами обстежено та проліковано 61 мужчину, хворого на хронічний уретрит та уретропростатит. Із них хронічний неспецифічний уретрит діагностовано у 28 (45,9 %) і хронічний уретропростатит у 33 (54,1 %). Вік пацієнтів склав від 17 до 46 років (середній вік 33,5 років). Тривалість хронічного захворювання від 1 до 5 років. У всіх обстежених при первинному лабораторному дослідженні виявлено збільшення кількості лейкоцитів в уретральних виділеннях (від 25-30 до густо покриваючих все поле зору мікроскопа). Об’єктивізацію скарг проводили за шкалою симптомів хронічного простатиту та синдрому тазового болю у мужчин (NIH-CPSI) за версією Національного інституту здоров’я США. Хворих було поділено на дві групи: І група – 33 чоловік, ІІ група – 28 чоловік. Всі хворі обох груп отримували традиційну протизапальну терапію, яка включала антибіотики (із врахуванням чутливості мікрофлори), розсмоктуючі, біостимулюючі, вітамінні препарати, фізіотерапевтичне лікування. Поряд з цим, пацієнтам І групи проводилися інстиляції уретри розчином мірамістину. Процедура виконувалась щоденно, двократно, шляхом введення в уретру 5 мл 0,01% розчину мірамістину з експозицією 8-10 хвилин. У хворих на хронічний уретропростатит одну з інстиляцій виконували безпосередньо перед масажем передміхурової залози. Всі пацієнти переносили інстиляції добре. Побічних ефектів не спостерігалось. Тривалість лікування складала 8-14 днів. Контроль клінічних та лабораторних досліджень проводили всім хворим на 7 і 14 дні отриманого лікування.

Результати дослідження Результати лікування оцінювали на основі як суб’єктивних відчуттів хворих, так і показників лабораторних досліджень. При використанні розчину мірамістину визначається достовірне покращення всіх основних симптомів захворювання через два тижні лікування (Табл. 1). Особливе значення має власна оцінка якості життя внаслідок наявних симптомів захворювання. При додаванні місцевих інстиляцій до комплексу лікувальних заходів пришвидшується реабілітація хворих, при цьому 21% пацієнтів вважають ефект від лікування абсолютно достатнім. В той же час, при використанні традиційного підходу, до кінця другого тижня у всіх пацієнтів залишаються ті чи інші прояви, що розцінюється як недостатня ефективність лікування і вимагає його продовження. За об’єктивними показниками перебігу захворювання виявлено наступне. Повне зникнення уретральних виділень в І групі відбулося у 30 (90,9%) хворих, та у 21 (75%) пацієнта ІІ групи. Особливо показовим є зникнення лейкоцитів в уретральних виділеннях та соку простати. Через 7 днів лікування в обох групах відсоток хворих з позитивною динамікою практично не відрізнявся: І група - 42,4% (14 чоловік), ІІ група – 39,3% (11 чоловік). Але ще через тиждень динаміка лабораторних показників помітно змінилась. У І групі запальні зміни визначались лише у 2 (6,1%) хворих, тоді як в ІІ групі такі зміни спостерігались у 7 (25%) хворих. Обговорення Мірамістин - унікальний антисептик широкого спектру дії з класу поверхнево-активних речовин. Основою біологічної дії мірамістину є пряма гідрофобна взаємодія його молекул з ліпідними мембранами мікроорганізмів, яка приводить до їх фрагментації та рубцювання шляхом руйну-

135

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Таблиця 1. Суб’єктивна оцінка симптомів захворювання за шкалою NIH-CPSI в балах (M±m) Розлади Больовий синдром Якість життя сечовипускання Після Після Після До лікуДо лікуДо лікулікулікулікування вання вання вання вання вання І група 13,2±0,3 2,2±0,2* 7,9±0,3 0,5±0,1** 9,4±0,2 2,2±0,3* (n=33) ІІ група 13,1±0,3 5,2±0,3 7,8±0,3 1,6±0,2 9,5±0,2 4,3±0,4 (n=28) Примітка: * - р<0,001, ** - р<0,05

вання надмембранного шару, підвищення проникливості мембрани для високомолекулярних речовин, змінення ензиматичної активності мікробної клітини. Мірамістин володіє вираженою антимікробною дією щодо грампозитивних аеробних та анаеробних, спороутворюючих та аспорогенних бактерій (як монокультур, так і мікробних асоціацій), серед них і на госпітальні штами з полірезистентністю до антибіотиків. Діє згубно на збудники захворювань, що передаються статевим шляхом - гонокок, бліда трепонема, трихомонада, хламідії, а також на віруси герпесу, імунодефіциту людини та ін. Мірамістин чинить також протигрибкову дію на аскоміцети роду Аspergillus і роду Penicillium, дріжджові та дріжджоподібні гриби, дерматофіти, а також інші патогенні гриби у вигляді монокультур і мікробних асоціацій, в т.ч. грибкову мікрофлору з резистентністю до хіміотерапевтичних препаратів. На відміну від багатьох інших антисептиків, мірамістин володіє здатністю високої вибіркової дії щодо мікроорганізмів, не вдаючи негативного впливу на оточуючі тканини організму людини. Цей ефект пояснюється іншою конфігурацією клітинних «мішеней» - значно більшою довжиною ліпідних радикалів, що різко обмежують можливість гідрофобної взаємодії мірамістину з клітинами людини. Крім того, препарат також має ряд ефектів, що безпосередньо впливають на тканини, а саме: підвищення місцевого імунітету зі стимуляцією захисних реакції в місці застосування за рахунок активації поглинаючої та перетравлюючої функції фагоцитів; підсилення процесів регенерації зі стимуляцією епітелізації й репаративних процеси в пошкодженій тканині; протизапальної дії за рахунок активізації процесу фібринолізу в вогнищі запалення. При цьому препарат не всмоктується й не спричиняє ушкоджуючої дії на слизові оболонки та шкірні покриви, не виявляє місцевоподразнюючої та алергізуючої дії [3]. Завдяки добрій переносимості та відсутності побічних ефектів мірамістин широко використовується у венерології, акушерстві, гінекології, хірургії, травматології, комбустіології, оториноларингології, стоматології [4, 5, 6, 7]. Вказані властивості виправдовують використання розчину мірамістину в урології. Враховуючи комплексну місцеву та спрямовану на широкий спектр інфекцій дії препарату включення його в схему комбінованого лікування хронічного неспецифічного уретриту та уретропростатиту є дієвим засобом підвищення ефективності лікування даної патології. Отримані результати використання інстиляцій уретри розчином мірамістину вказують на добру його переносимість та швидке отримання бажаного результату в лікуванні: нормалізації лабораторних показників, суб’єктивних відчуттів та якості життя. Висновки 1. Використання розчину мірамістину дозволяє підвищити ефективність комплексного лікування хворих на хронічні неспецифічні уретрити та уретропростатити. 2. Включення мірамістину в схему лікування даної патології сприяє більш швидкому досягненню стійкої клініколабораторної ремісії.

136

Література 1. Горпинченко И.И. Фитотерапия в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями мужских половых органов / И.И. Горпинченко, Ю.Н. Гурженко // Здоровье мужчины. – 2013. – № 1. – С. 123-127. 2. Молочков В.А. Хронический уретрогенный простатит / В.А. Молочков, И.И. Ильин. – М.: Медицина, 1998. – 304 с. 3. Кириченко И.М. Антисептический препарат «Мирамистин ® » для профилактики и лечения инфекционновоспалительных заболеваний / И.М. Кириченко // Terra medica. – 2012. – № 4. – С. 45-48. 4. Чувствительность к антисептикам антибиотикорезистентной микрофлоры ожоговых ран / С. В. Андреева, Л. И. Бахарева, А. П. Мензелинцева [и др.] // Вестник Челябинского государственного университета. Биология, вып. 2. – 2013. – № 7 (298). – С. 62-63. 5. Обгрунтування ефективності антисептичного препарату декасан в лікуванні хворих на гнійно-запальні захворювання / Г.К. Палій, В.П. Ковальчук, Н.М. Деркач [та ін.] // Український хіміотерапевтичний журнал. – 2010. – № 1-2. – С. 78-82. 6. Гангрена Фурнье, лечение, классификация / Д. А. Харченко, Н. В. Дубнский, Р. А. Туник [и др]. // Клінічна хірургія. – 2009. – № 5. – С. 31-34. 7. Кордон Ю.В. Дослідження протимікробних властивостей горостену® та іншх антимікробних препаратів / Ю.В. Кордон, О.В. Цмур // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина», випуск. – 2012. – № 1 (43). – С. 35-37. Антонив Р.Р. Местная терапия с использованием раствора мирамистина в комплексном лечении больных хроническим уретритом и уретропростатитом Кафедра урологии, Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина antoniv@online.ua Резюме: Лечение хронических воспалительных заболеваний нижних мочевых путей и половых органов мужчин составляет актуальную проблему урологии. Одним из факторов, который может повысить успех лечения данной патологии, является использование местной терапии. В статье рассмотрены возможности комплексного лечения больных хроническим уретритом и уретропростатитом с использованием в качестве местной терапии инстилляций в мочеиспускательный канала раствора мирамистина. Исследование проведено у 61 пациента с признаками хронического инфекционно-воспалительного процесса мочеиспускательного канала и простаты. С помощью лабораторных исследований выделений из половых органов и специальных опросников оценивалась динамика клинической симптоматики за время проведения наблюдения. Отмечено, что использование мирамистина в комплексе лечебных процедур ускоряет время ожидаемого клинического эффекта за счет уменьшения основных симптомов уретрита и уретропростатита. Это обусловлено особенностями препарата, который влияет на местные звенья этиопатогенеза хронического инфекционно-воспалительного процесса уретры и простаты. Использование в комплексной терапии инстилляций раствора мирамистина в мочеиспускательный канал повышает эффективность лечения и улучшает прогноз течения хронического уретрита и уретропростатита. Перспективным является исследование влияния комбинаций различных препаратов на увеличение продолжительности устойчивой ремиссии воспалительного процесса указанных локализаций с целью обеспечения достаточно приемлемого качества жизни больного. Ключевые слова: хронический уретрит, уретропростатит, местная терапия, мирамистин. R.R. Antoniv Local Therapy with the Use of Miramistin Solution in the Complex Treatment of Patients with Chronic Urethritis and Urethroprostatitis Department of Urology Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine antoniv@online.ua Abstract: Treatment of chronic inflammatory diseases of the lower urinary tract and male genitalia makes up a current problem in urology. The use of local therapy is one of the factors which can improve a successful treatment of this pathology. Possibilities of complex treatment of patients with chronic urethritis

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 and urethroprostatitis which includes urethral instillations of Miramistin solution as a form of local therapy are studied in this article. The research involved 61 patients with the signs of chronic infectious inflammatory processes in their urethra and prostate. Dynamics of clinical symptoms during observation period by means of laboratory testing of discharges from genitalia and special questionnaires was assessed. It was noticed, that the use of Miramistin in a treatment complex accelerates the time of expected clinical effect at the expense of relieving basic symptoms of urethritis and urethroprostatitis. This is due to the specific properties of the preparation which influence the local links of etiopathogenesis of chronic infectious inflammatory processes in the urethra and prostate.

Instillation of Miramistin solution into the urethra as a part of complex therapy raises the efficiency of treatment and improves the prognosis of the progress of chronic urethritis and urethroprostatitis. Studying the influence of combinations of various preparations on augmenting the duration of steady remission of the inflammatory process in specified locations with the purpose of maintaining quite a comprehensible quality of life by the patient is promising. Keywords: chronic urethritis, urethroprostatitis, local therapy, Miramistin. Надійшла 16.02.2015 року.

УДК 616.12-008.318+616-071.6

Гайова І.М. Способи підсилення звучання серцевих шумів при аускультації Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини (зав. каф. – проф. В.Є.Нейко) Івано-Франківський національний медичний університет, Україна e-mail – ukrgayova@mail.ru Резюме. У статті зібрані способи, які сприяють посиленню серцевих шумів при аускультації: особливе для кожної вади серця положення пацієнта, затримка дихання на глибокому вдосі (видосі), досягнення зниження частоти серцевих скорочень (бета – блокаторами, пробою Вальсальви), застосування нітрогліцерину, проби із фізичним навантаженням, порівняння досвідченими лікарями мелодій серцевих шумів із різноманітними звуковими феноменами, що сприятиме підвищенню якості навчання студентів на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини та ефективності ранньої діагностики вад серця. Ключові слова: аускультація серця, серцеві шуми, тони серця, способи підсилення гучності шумів.

Гучність серцевого шуму сильніша при вищій швидкості проходження крові через дефект [8], і положення пацієнта під час аускультації повинно бути відповідним при підозрі на кожну окрему ваду серця. Водночас, існує зв’язок шуму із фазами дихання – органічні шуми краще вислуховуються наприкінці видиху, коли серце менше вкрите легенею [6]. Під час глибокого вдиху збільшується притік крові до правого передсердя, що підсилює звучність шумів у правому серці [8]. Наповнення лівого передсердя при цьому зменшується (частина крові затримується у судинах малого кола). При затримці дихання на висоті форсованого видиху [5], посилюється відтік крові від легень до лівого передсердя, покращуючи акустику шумів лівого серця. Застосування бета-блокаторів, проби Вальсальви (форсований видих при закритому носі і ротові) доцільні при значній тахікардії, при досягненні зниження частоти серцевих скорочень звучність шуму підвищиться. Нітрогліцерин зменшує потік венозної крові до правого передсердя, відтак гучність шумів із правого серця спадатиме, отже, акустика лівого серця на такому тлі підсилиться. Проба із фізичним навантаженням, через підвищення ударного об’єму лівого шлуночка, підсилює звучання шумів лівого серця [1]. Доречно тут згадати практику, коли досвідчені лікарі порівнювали серцеві шуми із різноманітними звуковими феноменами навколишнього світу [5,6,7]. Аускультативна симптоматика недостатності мітрального клапана (МК) містить ослаблення І тону і систолічний шум над верхівкою серця. Менш постійні ознаки – акцент і розщеплення ІІ тону над легеневим стовбуром. Шум, який завдяки характерному тембру, отримав назву ”свисту молодого півника” [6], посилюється під час аускуль-

тації при положенні хворого лежачи на лівому боці [6], вислуховується найкраще у ділянці верхівкового поштовху. Шум виникає відразу за І тоном, займає майже всю систолу, його гучність поступово зменшується. Шум проводиться за током крові, у напрямку до лівого передсердя, у ІІ міжребір’я, з лівого краю груднини. При тривалому існуванні серцевої вади, шум іррадіює у ліву пахвову ділянку. При вираженій мітральній недостатності шум займає всю систолу і проводиться в усі точки вислуховування серця. Шум посилюється після фізичного навантаження та слабшає з прийомом Нітрогліцерину [1]. За умови ослаблення міокарду, шум стає тихішим, а після відповідного лікування він посилюється. Систолічний шум мітральної недостатності може бути викликаний низкою причин. Функціональна недостатність МК, зумовлена пролапсом його стулки під час систоли в порожнину лівого передсердя, в основі якої – потрапляння папілярних мітральних м’язів у зону гіпокінезії міокарда, у хворих на ІХС, асиметричну гіпертрофічну кардіоміопатію, синдром Марфана, мукополісахаридоз, відома як синдром Рейда-Барлоу. Систолічний шум виникає при прогинанні стулок МК в середині, або у другій половині систоли, регургітація крові незначна. Систолічний шум виникає при первинному ідіопатичному пролапсі мітрального клапана, спадковому захворюванні, при якому патологія зумовлена своєрідною ”надмірністю” тканини МК, або довшими, ніж у нормі, його сухожильними хордами. При аускультації на верхівці вислуховуються І тон, систолічне клацання (клік) у мезосистолі і пізній систолічний шум. Функціональний, мезодіастолічний шум Кумбса, іноді вислуховується на верхівці серця у хворих із вираженою мітральною недостатністю, через відносне звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору, при надмірній дилатації лівих передсердя і шлуночка. Шум Кумбса, на відміну від шуму при мітральному стенозі, не супроводжується його класичними аускультативними ознаками [2]. Акустична картина мітрального стенозу – голосний І тон, ІІ тон, додатковий тон відкриття мітрального клапану та діастолічний шум на верхівці. Шум переважно пресистолічний, швидко наростає, зливаючись із голосним першим тоном, подібний до ”звуку тертя” [4]. У випадку, коли виникає протодіастолічний шум, він має спадний характер. При дуже різкому звуженні лівого атріо-вентрикулярного отвору шум може зникнути. Епіцентр шуму припадає на верхівку

137

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

серця, або на точку проекції МК. Виникнення миготливої аритмії часто стає причиною зникнення пресистолічного шуму. Над легеневою артерією, при мітральному стенозі, часто можна вислухати діастолічний шум ГрехемаСтілла, що свідчить про відносну недостатність її клапанів, зумовлену гіпертрофією та дилатацією правого шлуночка. У хворих із ізольованим дефектом міжпередсердної перегородки спостерігається відносне звуження правого атріо-вентрикулярного отвору (відсутний гучний тон відкриття МК, виникає інспіраторне посилення діастолічного шуму). Мелодія стенозу при міксомі лівого передсердя є більш звучною у вертикальному положенні хворого, коли обтурація отвору пухлиною посилюється [2]. Акустика шуму максимально підсилюються, коли хворий лежить на лівому боці, затримує дихання на глибині максимального видиху та припіднімає ноги [1], або у положенні хворого стоячи [8]. Шум краще вислуховується після невеликого фізичного навантаження. Для зменшення тахікардії, аускультацію проводять через 30 хвилин після прийому пацієнтом всередину бета-адреноблокатора [1]. Мелодія аортальної недостатності – І тон зазвичай незмінений, ІІ тон ослаблений тільки при вираженій ваді, або при супутньому стенозі устя аорти. Протодіастолічний шум вислуховується над аортальним клапаном та у точці Боткіна-Ерба. Епіцентр шуму – у ІІ міжребер’ї, з правого краю груднини. Шум м’який, дуючий, проте гучний, зменшується під кінець діастоли, за тембром нагадує ”крик чайки” [6]. На відміну від шуму мітрального стенозу, згаданий шум виникає відразу за ІІ тоном, проводиться у ІІІ міжребер’я, з лівого краю груднини. Аортальна недостатність виникає при сифілітичному мезаортиті та синдромі Марфана. При обстеженні пацієнт повинен стояти, аускультація проводиться на глибині видиху. Інші оптимальні положення хворого – швидко сісти на стілець і нахилитись вперед, або присісти навпочіпки. Фонендоскоп лікаря повинен бути притиснений щільно до грудей пацієнта. Шум зникає після проби Вальсальви, повертається до початкових характеристик через 4-5 серцевих циклів [1]. Характер серцевих тонів при аортальному стенозі – ослаблений І тон на верхівці та ослаблений чи відсутній ІІ тон над аортою. Систолічний шум –грубий, низькочастотний, ”шкребучий ” [5], часом нагадує ”звук пилки” [6]. Найкраще місце для його вислуховування – над яремною вирізкою. Шум вислуховується над всією зоною лівого шлуночка і над аортою, проводиться за течією крові, тому він добре чутний на підключичних, сонних артеріях, у міжлопатковому просторі, над правою лопаткою (дорзальна частина дуги аорти) та нижче, за ходом грудної частини аорти, зліва від хребта, а також у епігастрії. Активність ревматизму, прогресування серцевої недостатності, надмірне звуження отвору зменшують інтенсивність шуму. Якщо хворий приходить до лікаря на пізній стадії хвороби, шум маскується. Акустика шуму посилюється у положенні хворого стоячи, із піднятими та заведеними за голову руками (симптом Сиротиніна-Куковерова), лежачи на правому боці [6], або в колінноліктьовому положенні. Шум слабшає або зникає після затримки дихання, відновлюється через 6-10 серцевих циклів [1]. При недостатності тристулкового клапана (ТК) тони серця помірно послаблені, систолічний шум – інтенсивний, починається відразу за першим тоном, займає всю систолу, за тембром нагадує ”хрипливе дзижчання” у легенях [5]. Його епіцентр - у ділянці нижнього краю груднини. Шум проводиться у напрямку потоку крові, до правого передсердя, догори, у напрямку до правої ключиці та посилюється при глибокому вдосі (симптом Ріверо – Корвалло). У хворих на ХОЗЛ шум виявляють в епігастральній ділянці та над печінкою, на правій яремній вені. Шум може виникнути, або посилитись на висоті глибокого вдиху. Органічна недостатність ТК зустрічається рідко, при карциноїдному синдромі (синдромі Гедингера). Відносна недостатність ТК

138

часто ускладнює мітральний стеноз, мітрально-аортальні вади, легеневе серце. У всіх випадках її причиною є легенева гіпертензія. Положення хворого, у якому шум вислуховується найкраще – лежачи на правому боці, або на спині із припіднятими ногами. Після проби Вальсальви, прийому Нітрогліцерину шум слабшає [1]. Епіцентр діастолічного шуму при стенозі правого атріо-вентрикулярного отвору розташований у місці прикріплення мечеподібного відростка до груднини, більш інтенсивниий на вдосі, він не проводиться. Відносний стеноз виникає при незарощеній міжпередсердній перегородці та міксомі правого передсердя. Систолічний шум при стенозі устя легеневої артерії грубий, максимальний у ІІ міжребер’ї, з лівого боку груднини. ІІ тон над легеневим стовбуром розщеплений. Шум проводиться до правого шлуночка (донизу і праворуч), іноді під ліву ключицю, у міжлопаткову ділянку. У положенні хворого лежачи акустика шуму гучніша [5]. Відносний стеноз отвору легеневого стовбура спостерігається при дефекті міжпередсердної перегородки, хворобі Толочинова-Роже. Відносна недостатність клапану легеневого стовбура зустрічається при мітральному стенозі, легеневому серці, первинній гіпертензії в малому колі кровообігу, дефекті міжпередсердної перегородки, комплексі Ейзенменгера. Аускультативна картина: протодіастолічний шум з епіцентром у ІІ міжребер’ї, з лівого краю груднини (шум Грехема Стілла). Шум проводиться у напрямку до правого шлуночка (донизу і праворуч). Шум Грехема - Стілла виникає тільки при значному розширенні порожнини правого шлуночка. У хворих без ознак правошлуночкової недостатності його поява малоймовірна [2]. Висновки Систолічний шум мітральної недостатності нагадує ”свист молодого півника,” посилюється під час аускультації в положенні хворого лежачи на лівому боці. Шум стає голоснішим після фізичного навантаження та слабшає з прийомом нітрогліцерину. Діастолічний шум при мітральному стенозі, подібний на ”шум тертя” - максимально підсилюється, коли хворий лежить на лівому боці, затримує дихання на глибині максимального видиху та припіднімає ноги, або у положенні хворого стоячи. Шум краще вислуховується після невеликого фізичного навантаження. При значній тахікардії, аускультацію проводять через 30 хвилин після прийому пацієнтом всередину бета-адреноблокатора. Протодіастолічний шум при аортальній недостатності, ”крик чайки” – м’який, дуючий, гучний. Пацієнт стоїть, аускультація проводиться на глибині видиху, або швидко сідає на стілець і нахиляється вперед, чи присідає навпочіпки. Шум зникає після проби Вальсальви, повертається до початкових характеристик через 4-5 серцевих циклів. Систолічний шум при клапанному стенозі аорти – інтенсивний, грубий, низькочастотний, ”шкребучий,” часом нагадує ”звук пилки,” вислуховується над яремною вирізкою. Шум посилюється у положенні хворого стоячи, із піднятими та заведеними за голову руками (симптом Сиротиніна-Куковерова), лежачи на правому боці, або у колінноліктьовому положенні. Шум слабшає або зникає після затримки дихання, відновлюється через 6-10 серцевих циклів. Систолічний шум при недостатності тристулкового клапана – інтенсивний, за тембром нагадує ”хрипливе дзижчання” у легенях. Шум виникає або посилюється при глибокому вдосі (симптом Ріверо – Корвалло). Діастолічний шум при стенозі правого атріо-вентрикулярного отвору більш інтенсивний на вдосі. Систолічний шум при ізольованому стенозі устя легеневої артерії - грубий, максимально звучний у положенні хворого лежачи. Література 1. Юрлов В.М. Диференційна діагностика внутрішніх хвороб/

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 В.М.Юрлов, І.Г.Кульбаба.- Одеса: Одеський медуніверситет. 2002.359с. (Навчальне видання). 2. Дифференциальная діагностика внутренних болезней/ [Карапата А.П., Федишин П.С., и др.]- Киев: Вища шк. Головное издво, 1984. - 272с. 3. Основы семиотики заболеваний внутренних органов/ [Струтинский А.В., Баранов А.П., Ротберг Г.Е., Гапоненков Ю.П.].Москва: ”МЕДпресс-информ ”2013.-297с.- (Учебное пособие). 4. Децик Ю.І. Пропедевтика внутрішніх хвороб/ Децик Ю.І.- К.: ”Здоров’я,” 2000.- 321c. (Навчальне видання). 5. Єпішин А.В. Пропедевтика внутрішніх хвороб із доглядом за терапевтичними хворими/ Єпішин А.В.- Тернопіль: ”Укрмедкнига,” 2001.- 579c. (Навчальне видання). 6. Москаленко В.Ф. Пропедевтика внутрішніх хвороб/ В.Ф. Москаленко, І.І.Сахарчук.- K.: Книга плюс, 2007.-328c. (Навчальне видання). 7. Яворський О.Г. Пропедевтика внутрішньої медицини/ Яворський О.Г.- Київ:”Медицина,” 2013. - 551с. (Навчальне видання). 8. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней/ В.Х.Василенко, А.Л.Гребенева. - Москва: ” Медицина,” 1983. - 639с. (Учебное пособие). Гайова И.М. Способы усиления звучания сердечних шумов во время аускультации Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина Резюме. В статье собраны еффективные методы, которые способствуют усилению сердечных шумов во время аускультации: особенное для каждого порока сердца положение пациента, задержка дыхания на глубоком вдохе (выдохе), достижение снижения частоты

сердечных сокращений (бета-блокаторами, пробой Вальсальвы), применение нитроглицерина, пробы физической нагрузкой, а также сравнения опытными врачами мелодий сердечных шумов с различными звуковыми феноменами, что повысит качество обучения студентов на кафедре пропедевтики внутренней медицины и єффективность ранней диагностики. Ключевые слова: аускультация сердца, сердечные шумы, тоны сердца, способы усиления акустики сердечных шумов. I.M. Gayova Methods of Acoustic Improvement of the Cardiac Murmurs at Auscultation Department of Propedeutics of Internal Medicine (Head of the Department – Prof. V.Y. Neiko) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The effective methods to increase the cardiac murmurs at auscultation are collected in the article: the special positions of the patients in each cardiac defect, keeping of breathing after a deep inspiration (expiration), achievement of decreased heart rate (with betablockers, Valsalva’s test), admimistration of Nitroglycerin, physical exercises test, comparison of cardiac murmurs with different acoustic phenomena that will improve the quality of the students’ education on the Department of Propedeutics of Internal Medicine and effectiveness of early diagnosis. Keywords: auscultation of the heart, cardiac murmurs, cardiac tones, methods for increasing cardiac murmurs. Надійшла 08.12.2014 року.

УДК 616 -039.3 + 616.72 -002.78

Дельва Ю.В., Скробач Н.В., Гавриш І.Т., Вишиванюк В.Ю. Вторинна гіперурікемія у хворих на ревматологічні захворювання Кафедра внутрішньої медицини №1, клінічної імунології та алергології ім. академіка Нейка Є.М. (зав. каф. – проф. Яцишин Р.І.) Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. У процесі розвитку ревматологічних захворювань у хворих нерідко формується вторинна гіперурікемія, яка може обтяжувати перебіг хвороб та призводити до розвитку різноманітних ускладнень. У роботі відображені провідні обставини формування вторинної гіперурікемії та напрямки її лікування. Ключові слова: вторинна гіперурікемія, ревматологічні хвороби, подагра, лікування.

Подагра є системним метаболічним захворюванням, яке розвивається у зв’язку із запаленням в місцях відкладання кристалів моноурату натрію або сечової кислоти (СК) у людей із гіперурікемією, що може зумовлюватись різноманітними факторами [1, 4, 5, 6, 10, 12]. На подагру хворіють приблизно 2-3% дорослого населення (жінки в 6-7 разів рідше ніж чоловіки). Найбільш виразним клінічним проявом подагри слід вважаються повторні епізоди гострого асептичного запалення, які розвиваються внаслідок взаємодії мікрокристалів уратів із нейтрофільними гранулоцитами, моноцитами/макрофагами та базофільними гранулоцитами, що, відтак, призводить до вивільнення медіаторів запалення (оксиду азоту, простагландинів, прозапальних цитокінів, особливо інтерлейкіну-1-бета) та фактору некрозу пухлин альфа [2, 3, 5, 8, 11, 14, 15]. В наш час клінічна картина подагри часто не зовсім така, як це було, наприклад, 50-60 років тому, в її перебігу можна прослідкувати нові особливості та тенденції [6, 7]. Це, зокрема, виражається в змінах деяких особливостей пурино-

вого обміну, насамперед, у зниженні у хворих частоти гіперурікемії на тлі збільшення кількості випадків гіперурікозурії, що робить необхідним у кожного хворого визначати екскрецію СК із добовою сечею. Уролітіазний та протеїнуричні типи нефропатії, на думку автора, стають рідкісними, проте збільшуються випадки латентної нефропатії. Суттєво зменшилась кількість випадків розвитку ниркової недостатності у хворих на подагру. Окремі форми подагри можуть бути зумовленими генетичними факторами, через що змінюється хід метаболічних процесів у бік підвищення синтезу СК та/або зменшення її реальної екскреції. Багаті на пурини продукти харчування, а також алкогольні напої, жирна їжа , важка фізична робота, сприяють збільшенню в організмі хворих речовин, які є основою для синтезу СК [2, 3, 8, 10, 14]. Відкладання уратів при подагрі носить генералізований характер та, однак, надзвичайно важливе значення має процес накопичення СК у тканинах нирок з розвитком подагричної нефропатії, яка вражає без виключення всіх хворих на подагру і розвивається у формі різноманітних за своїм характером процесів (інтерстиційний нефрит, сечокам’яна хвороба, артеріонефросклероз та гломерулонефрит) і є типовим вісцеральним проявом хвороби [6, 7]. Прогресування ураження нирок може призвести до розвитку ниркової недостатності, яка у міру прогресування хвороби з часом розвивається у 40% хворих на подагру. Деколи трапляються так

139

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

звані уратні кризи, що виражаються великою екскрецією уратів з розвитком в окремих випадках навіть тотальної обструкції сечових шляхів [1, 5, 8]. Вторинна подагра може провокуватись розладами роботи нирок, злоякісними новоутворами (зокрема лімфомами, лейкозами), руйнуванням тканин, голодуванням, розвитком перніціозної анемії, деякими видами інфекції (туберкульоз, скарлатина), захворюванням печінки та жовчовивідних шляхів, хронічною екземою, псоріазом, токсикозом вагітності, ацидозом, гострим алкогольним отруєнням, кропив’янкою, а також при тривалому прийомі діуретиків або аспірину [1, 4, 5, 8, 10, 13]. Взаємодія кристалів моногідрату натрію з клітинами тканин призводить до синтезу прозапальних цитокінів інтерлейкінів (ІЛ-1, ІЛ-6), фактору некрозу пухлин, хемокінінів, метаболітів арахідонової кислоти, супероксидних кисневих радикалів, протеїназ. Все це створює передумови до розвитку різноманітних ускладнень та прогресування дезадаптивних процесів [1,3,5,8,11,13]. Запаси СК можуть коливатись від 900 до 1600 мг; щоденно до 60% від її кількості в організмі оновлюється шляхом синтезу азотовмісних сполук та внаслідок розпаду нуклеотидів та еритробластів. Екскреція СК з організму йде головним чином нефрогенним шляхом завдяки певному фільтраційно-абсорбційному механізму (нирками екскретується до 70% СК, кишківником – 15-20%, через шкіру, волосся та нігті – решта 5-15%). Гіперурікемією вважається (рекомендації EULAR) рівень СК в сироватці крові, який перевищує 360 мкмоль/л. При цій концентрації в крові СК ризик розвитку подагри збільшується у чоловіків у 4 рази, а в жінок – у 17 разів. Підвищення рівня СК без будь-яких клінічних ознак хвороби позначається терміном асимптоматична гіперурікемія. Згідно з даними епідеміологічних досліджень, частота гіперурікемії становить 4% серед чоловіків та 0,4 і 2% серед жінок пре- та в постменопаузальні періоди відповідно. Частота гіперурікемії зростає із віком, різко зростає із розвитком патології нирок (особливо із появою хронічної ниркової недостатності), при гіпертонічній хворобі, інсулінорезистентності [4,8,10,12,14]. Так, наприклад, при гіпертонічній хворобі гіперурікемія може спостерігатися навіть у 50% хворих. Гіперурікемія стимулює адаптивно-захисну реакцію організму, спрямовану на зниження рівня СК у крові за рахунок депонування уратів у тканинах та збільшення виведення їх через сечу [5]. У ревматологічній практиці періодично доводиться стикатись із проявами гіперурікемії також у хворих на інші захворювання. Особливо часто трапляються випадки метаболічного синдрому, зокрема у хворих на остеоартроз. Як відомо, при метаболічному синдромі разом із ожирінням, гіперліпідемією, артеріальною гіпертензією, проявами цукрового діабету другого типу в значній частині випадків спостерігається гіперурікемія. Інсулінорезистентність прозводить до зменшення екскреції нирками СК, що пояснюють підвищенням через вплив інсуліну канальцієвої реабсорбції натрію, а гіперурікемія сприяє підвищенню рівня гліколізованого гемоглобіну – предиктора розвитку цукрового діабету другого типу [2, 8, 9, 12, 14, 15]. Значна частина випадків вторинної гіперурікемії провокується застосуванням сечогінних засобів, що поширене при лікуванні гіпертонічної хвороби та інших патологій. У нашій практиці спостерігалися випадки вираженої гіперурікемії у двох хворих на псоріатичний артрит у важкій клінічній формі (підвищення рівня СК в крові відповідно до 640 та 720 мкмоль/л). Нами також спостерігався розвиток гіперурікемії при дерматоміозиті (до 480-600 мкмоль/л). Клінічний інтерес має випадок із хворою С., 49 років, яка хворіла на комбінацію ревматоїдного артриту та нецукрового діабету із розвитком вторинної нефропатії та стійкою гіпер-

140

урікемією (рівень СК у сироватці коливався в межах 450540 мкмоль/л). Слід пам ятати, що гіперурікемія може мати ятрогенне походження і бути індукованою тривалим прийомом, наприклад, рибоксину, рутину, аторвастатину, лізиноприлу, протитуберкульозних засобів. Отже серед хворих на ревматологічні захворювання вторинна безсимптомна гіперурікемія є достатньо поширеним явищем і її роль в формуванні кумулятивного ризику ускладнень серед ревматологічних хворих (збільшує кумулятивний ризик розвитку його ускладнень) не можна недооцінювати. Науковими дослідженнями останніх років [2, 3, 4, 5, 8, 11, 13] чітко встановлено, що гіперурікемія є важливим патогенетичним компонентом у процесі розвитку артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця та серцевої недостатності, сильним предиктором кардіоваскулярних захворювань і смерті. Гіперурікемія відображає порушення ниркової гемодинаміки, викликає мікроальбумінурію та дисфункцію епітелію, сприяє судинному пошкодженню, підсилює адгезію тромбоцитів, проліферацію гладком’язевих клітин судин та стимуляцію прозапальної відповіді [3,4,6,8,12,15]. Отже, вторинна гіперурікемія у ревматологічних хворих – небезпечний фактор формування подальших ускладнень в організмі, утворення різноманітних каскадів змін, що беруть участь в розвитку деструктивно-дезадаптивних процесів, в утворенні численних хибних кіл прогресування патологій, на що необхідно обов’язково звертати увагу в процесі лікування пацієнтів. Урікостатичну терапію доцільно застосовувати при високих рівнях СК, при нижчих – можна обмежитись корекцією дієти та застосуванням фітокоректорів (вживання відварів листя та кори верби, осини, пирію, дягелю, лободи, кропиви) [2, 5,9, 11, 15]. Література 1. Балкаров И.М. Подагрический криз / И.М. Балкаров // Клин. медицина. – 2000. – № 3. – С. 11–14. 2. Кардиоваскулярный риск у больных подагрой / В.Т. Барскова, Е.М. Ильиных, М.С. Елисеев [и др.] // Ожирение и метаболизм. – 2006. – 3 (8). – С. 40–44. 3. Більченко О.В. Корекція гіперурікемії як фактора ризику серцево-судинних захворювань і смертності / Більченко О.В.– Методичні рекомендації. – Київ, 2010. – 20 с. 4. Ильина А.Е. Подагра, гиперурикемия и кардиоваскулярный риск / А.Е. Ильина, В.Т. Барскова, Е.Л. Насонов // Науч.-практ. Ревматология. – 2009. – №1. – С.14–19. 5. Мороз Г.З. Подагра: сучасні підходи до діагностики та лікування / Г.З.Мороз// Український медичний вісник// Therapia . – 2010. – № 7-8. – С. 12–17. 6. Синяченко О.В. Подагрическая нефропатия и ее лечение / О.В. Синяченко // Мистецтво лікування. – 2004. – № 3 .– С. 24–29. 7. Cиняченко О.В. Как изменилось течение подагры за последние 50 лет / О.В. Синяченко // Укр. ревматол. журн. – 2005. – № 4 (22). – С. 3–6. 8. Товчига О.В. Подагра и гиперурикемия / О.В. Товчига, С.Ю. Штрыголь // Провизор . – 2008. – № 18. – С. 29–33. 9. Шуба Н.М. Гиперурикемия – мультиморбидная патология в ревматологии // Укр. ревматолог. журнал. – 2013. – 2(52). – С. 14–22. 10. Яременко О.Б. Подагра и гиперурикемия: что нового? / О.Б. Яременко, А.М. Микитенко // Therapia. – 2013. – 2 (77). – С. 11–18. 11. 2011 recommendations for the diagnosis and manadgement of gout and hyperuricemia / M. Hamburger, H.S. Baraf, T.C. Adamson [et al.] // Phis.Sportsmedю – 2001. – 39 (4). P. 98–123. 12. Is there the pathogenic role for uric acid in hypertension and cardiovascular renal disease? / R.J.Johnson, D-N Keng, Feig D. [et. al.] // Hypertension. – 2003/ – 41. P. 1183–1190. 13. Associations between hyperuricemia and incedent heart failure among older adults/ Kundayo O.J., Dell’italia L.J., Sonders P.W. [et. al.] // Int. J. Cardiol.-2009. Feb. 14. Lottmann K., Chen X., Shadlich P.K. (2012) Association between gout and all-cause as well as cardiovascular mortality : a systematic review / K. Lottmann, X.Chen, P.K. Shadlich // Curr. Rheumatol. Rep. – 2012. – 14 (2). – P. 195–203. 15. Martinez A. Prognostic value of hyperuricemia in chronic heart

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 failure / A. Martinez, A. Gonzales, C. Cerda, P.Peres // Rev. Med. Clin. – 2004. – 132 (9). – 1031. Дельва Ю.В., Скробач Н.В., Гавриш И.Т., Вишиванюк В.Ю. Вторичная гиперурикемия у больных ревматологическими заболеваниями Резюме. В процессе развития ревматологических заболеваний у больных нередко формируется вторичная гиперурикемия, которая может отягощать течение болезней и приводить к развитию разнообразных осложнений. В роботе отображены основные механизмы формирования вторичной гиперурикемии и направления ее лечения. Ключевые слова: вторичная гиперурикемия, ревматологические заболевания, подагра, лечение.

Yu.V. Delva, N.V. Skrobach, I.T. Gavrysh, V.Yu. Vyshyvaniuk Secondary Hyperuricaemia in Patients with Rheumatology Diseases Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. During the development of rheumatology diseases in patients quite often forms a secondary hyperuricaemia. It may deteriorate the course of those diseases and lead to different complications. The article describes the main ways of the secondary hyperuricaemia forming and its treatment. Keywords: secondary hyperuricaemia, rheumatology diseases, gout, treatment. Надійшла 22.12.2014 року.

141

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ УДК 616.379-008.64+616-08+615.272

Козлова І.В. Помпова інсулінотерапія: нові перспективи лікування цукрового діабету Кафедра терапії та сімейної медицини ННІ ПО (зав. каф. – проф. Глушко Л.В.) Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме: Цукровий діабет є загальносвітовою проблемою, що зумовлює невпинний пошук нових напрямків лікування цього захворювання. Захворюваність на цукровий діабет продовжує зростати внаслідок старіння населення та збільшенням поширеності ожиріння. Постійна підшкірна інфузія інсуліну або помпова інсулінотерапія рекомендована в ролі можливого лікування цукрового діабету 1 типу у дітей і дорослих, а також цукрового діабету 2 типу при неефективності багаторазових щоденних ін’єкцій інсуліну або його аналогів і в осіб із частими гіпоглікемічними станами. Для постійної підшкірної інфузії інсуліну застосовується зовнішня помпа, що забезпечує безперервну подачу інсуліну з резервуару за допомогою підшкірно введеної канюлі. Комплектація більшості інсулінових помп передбачає наявність калькулятора болюса, можливість програмування базального та болюсного введення інсуліну, різні типи інфузійних систем. Інсулінова помпа працює з використанням аналогів інсуліну ультракороткої дії. Помпову інсулінотерапію починають під контролем кваліфікованої команди спеціалістів, котрі повинні забезпечити навчання пацієнта щодо використання інсулінової помпи, надати рекомендації по способу життя і фізичних навантаженнях, які підходять для цієї категорії хворих. На тлі постійної підшкірної інфузії інсуліну достовірно зменшується варіабельність рівнів глюкози крові, знижується показник глікованого гемоглобіну, покращується контроль феномену «ранкової зорі». Помпова інсулінотерапія у пацієнтів із цукровим діабетом обох типів сприяє покращенню якості життя. Ключові слова: цукровий діабет, глікований гемоглобін, помпова інсулінотерапія.

Цукровий діабет - це захворювання, зумовлене хронічним порушенням обміну речовин внаслідок недостатності інсуліну, з наступною втратою контролю за рівнями глікемії. Стан може бути обумовлений відсутністю самого гормону або резистентністю до його дії. Цукровий діабет 1 типу виникає, як правило, у дітей та молодих осіб. Захворюваність на діабет 1 типу зростає, особливо у віковій групі до 5 років. Цукровий діабет 2 типу характерний для дорослих осіб і маніфестує, зазвичай, після 40 років. Захворюваність на цукровий діабет зростатиме і надалі, що зумовлено старінням населення та збільшенням поширеності ожиріння. До того ж, протягом останніх років констатують збільшення кількості випадків діабету 2 типу серед дітей [2]. Цукровий діабет супроводжується розвитком ранніх та пізніх ускладнень. До перших належать гострі стани, що є загрозливими для життя хворого: діабетичний кетоацидоз і гіпоглікемія. Легка гіпоглікемія коригується шляхом перорального прийму легкозасвоюваних вуглеводів (цукру). Важка гіпоглікемія, котра потребує допомоги сторонніх осіб, може призвести до судом, коми та смерті [17]. У дітей, особливо у віці до 5 років, важка гіпоглікемія провокує тривалі когнітивні порушення. Страх повторного виникнення гіпоглікемії не тільки знижує якість життя, але може перешкоджати прихильності до лікування та досягненню хорошого контролю вуглеводного обміну. Пізні ускладнення цукрового діабету виникають унаслідок тривалого хронічного підвищення рівня глюкози крові та проявляються ретинопатією з втратою функції зору, нефропатією з розвитком ниркової недостатності, макросудинними ускладненнями (інфаркт міокарда, інсульт), нейропатією, звиразкуванням стоп та ампутаціями тощо. Неконтрольований діабет під час вагітності асоціюється з несприятливими ускладненнями як з боку матері, так і з боку плода [2, 9, 17]. Цукровий діабет – захворювання, що супроводжує па-

142

цієнта все життя, впливаючи на його якість. При звичайній інсулінотерапії пацієнт повинен чітко дотримуватись режиму ін’єкцій інсуліну та прийому їжі. Вперше діагностований цукровий діабет є стресовою ситуацією не тільки для хворого, але і для його сім’ї, а виявлення діабету в дитини викликає значне занепокоєння батьків. Окрім того, зі збільшенням стажу цукрового діабету зростає ймовірність розвитку ускладнень, які зумовлюють інвалідизацію пацієнтів і необхідність частих візитів до лікаря [2, 9]. Лікування цукрового діабету 1 типу передбачає пожиттєве застосування інсуліну [13], у той час як при цукровому діабеті типу 2 на перший план виступає модифікація способу життя (у тому числі, дієта і внормування ваги), а при неефективності таких заходів призначаються пероральні гіпоглікемізуючі засоби. В кінцевому рахунку, більшість пацієнтів із цукровим діабетом типу 2 потребують інсулінотерапії [2]. Сьогодні в медичній практиці наявні різні види інсулінів, що відрізняються тривалістю дії та режимом введення. Потреба в інсуліні змінюється залежно від прийому їжі, фізичних навантажень і супутніх захворювань. Інтенсивна інсулінотерапія має на меті відтворити фізіологічну секрецію інсуліну підшлунковою залозою, сприяє кращому контролю за рівнями глікемії та знижує ризик можливих ускладнень [9]. Незважаючи на це, екзогенно введений інсулін не здатний тривало утримувати еуглікемію, тому виникає потреба в наступних (регулярних) їн’єкціях. Особи, котрі знаходяться на інсулінотерапії, потребують ретельного самоконтролю шляхом вимірювання глюкози за допомогою глюкометра, що дозволяє вчасно корегувати дозу інсуліну відповідно до ситуації. Довгостроковий моніторинг глікемічного контролю досягається шляхом вимірювання глікованого гемоглобіну (HbA1c), котрий відображає середні рівні глюкози в крові за останні 3 місяці. Цільове значення HbA1c для пацієнтів із цукровим діабетом складає менше, ніж 7,0% [2, 9]. У світовій медичній практиці інсулінові помпи використовуються понад 35 років. У США в 2005р. помпову інсулінотерапію отримували близько 30% хворих із цукровим діабетом 1 типу та близько 1% хворих із діабетом 2 типу. За даними Американської Асоціації по контролю за якістю ліків і продуктів харчування число пацієнтів із діабетом 1 типу, що застосовували безперервне підшкірне введення інсуліну в 2007р. зросло до 375 000 осіб у порівнянні з 2002р., коли помпову інсулінотерапію застосовували 130000 хворих. Кількість пацієнтів у США, котрі використовують інсулінові помпи, на сьогодні сягає 515 000 осіб [4, 14]. Протягом років інсулінові помпи змінювались за формою та розмірами. Спочатку це були шприцеві помпи, які мали цілий ряд недоліків. На сучасному етапі помпи є простими і безпечними у використанні. Так, до стандартної комплектації більшості помп входить калькулятор болюса, що дозволяє покращити дозування інсуліну та визначити кратність застосовуваних болюсів, враховуючи при цьому індивідуальну чутливість до інсуліну [1, 14]. Однак, важливо пам’ятати, що інсулінові помпи різних виробників відрізняються своїми характеристиками. Саме тому, спеціалісти, які рекомендують і застосовують у своїх пацієнтів помпову інсулінотерапію, повинні бути ознайомленими з їх особливостями та надавати достовірну інформацію щодо їх використання [10]. Ще зовсім недавно всі інновації в інсулінових помпах в основному стосувались зовнішніх характеристик: на-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

приклад, різноманітності кольорів і аксесуарів. Сьогодні інсулінові помпи, наслідуючи приклад побутової електроніки, мають сенсорні екрани, USB-акумулятори, змінні одноразові інсулінові картриджі. Наявність різних типів інфузійних наборів із різною довжиною системи та безкамерних помп, у котрих інфузійна система та резервуар інтегровані в корпус, сприяють більшій прихильності до помпової інсулінотерапії та зростання частоти її призначення в медичній практиці [10, 11]. За час свого існування в медичній практиці інсулінові помпи набули властивостей бездротового обміну даними із глюкозосенсорними датчиками: монітори помпи можуть відображати показники з приладів постійного підшкірного моніторування глюкози та обмінюватись даними з іншими віддаленими електронними девайсами (як правило, через Bluetooth). Окремі помпи можуть безперервно передавати інформацію в режимі «реального часу» («real-time»). Вказані особливості стають все більш поширеними, хоча ряд помп все ще вимагають підключення до персонального комп’ютера [1, 11]. На даний час є доступними наступні моделі інсулінових помп: Animas 2020 (Animas, Jonson & Jonson), Paradigm REAL-Time-522 (Medtronic), Paradigm REAL-Time-722 (Medtronic), Dana Diabecare (Sooil), Accu-Chek Spirit (Roche Diagnostics), Accu-Chek D-Tron Plus (Roche Diagnostics) і Deltec Cozmo (Smiths Medical) . Для постійної підшкірної інфузії інсуліну застосовується зовнішня помпа, що забезпечує безперервну подачу інсуліну з резервуару за допомогою підшкірно введеної канюлі. Помпа програмується на базальне введення інсуліну щогодини протягом дня та болюсне введення інсуліну під час прийомів їжі (болюс може бути програмованим і ситуативним, що виконується вручну шляхом натискання необхідної кнопки). Розрізняють прості, пролонговані та комбіновані болюси. Є можливість програмування швидкості введення інсуліну на кожну годину протягом доби та встановлення мінімальних доз для маленьких дітей з кроком від 0,05 до 0,1 одиниці. Рекомендується заміна інфузійної системи та інсулінового резервуару кожні 3 доби з метою попередження ускладнень. Серед останніх – реакції у вигляді інфільтрату в місцях введення канюлі, закупорка інфузійної системи та блокування помпового механізму [5, 6, 15]. Постійна підшкірна інфузія інсуліну рекомендована пацієнтам із цукровим діабетом 1 типу та з інсулінопотребуючим цукровим діабетом 2 типу, у яких [3, 6, 15, 16]: - глікогемоглобін > 7.5%; - висока варіабельність глікемії в пацієнтів, які застосовують інсулінотерапію, у котрих неможливо досягти задовільного глікемічного контролю; - спостерігаються часті гіпоглікемії, нічні гіпоглікемії, гіпоглікемії, зумовлені фізичним навантаженням, та скриті гіпоглікемії; - підтверджена вагітність або планується вагітність; - частий діабетичний кетоацидоз та часті госпіталізації з цього приводу; - діагностований феномен «ранкової зорі»; - гастропарез; - нерегулярний режим прийому їжі; - низька потреба в інсуліні, що ускладнює введення інсуліну шляхом підшкірних ін’єкцій (табл. 1). Дитячі спеціалісти в галузі ендокринології звертають увагу на складність корекції глюкози крові у дуже маленьких дітей унаслідок їх високої чутливості до інсуліну, низької ваги і нерегулярного режиму, а також у підлітковому віці внаслідок гормональних та психосоціальних причин. Тому доцільність помпової інсулінотерапії може бути у вказаних категоріях хворих із цукровим діабетом, якщо багаторазові щоденні ін’єкції інсуліну з яких-небудь причин не можуть бути застосовані [1, 6]. Постійна підшкірна інфузія інсуліну може бути призначена як альтернатива багаторазовим щоденним ін’єкціям

інсуліну у хворих із цукровим діабетом 2 типу із недостатнім контролем вуглеводного обміну [12]. Пацієнти, котрим планується помпова інсулінотерапія, повинні відповідати наступним вимогам: відповідальність і психологічна стабільність, готовність вимірювати і записувати рівні глюкози щонайменше 2-3 рази/добу; готовність враховувати споживання їжі; готовність дотримуватись лікарських рекомендацій [6, 11, 15]. Помпову інсулінотерапію необхідно починати під контролем кваліфікованої команди спеціалістів, серед яких повинен бути лікар-спеціаліст із помпової інсулінотерапії, діабетологічна медсестра та дієтолог [6, 15, 16]. Вказані особи повинні забезпечити навчання пацієнта щодо використання інсулінової помпи, надати рекомендації щодо способу життя і фізичних навантаженнях, які підходять для пацієнтів із помпою. Помпова інсулінотерапія може бути рекомендована для тривалого використання, якщо в пацієнта є тенденція до зниження показника глікогемоглобіну та зменшення кількості епізодів гіпоглікемії. Очікувані результати від застосування помпової інсулінотерапії повинні бути обговорені з пацієнтом на початку лікування [17]. Доказова база. Вперше у 2010 році Cochrane Database System був проведений мета-аналіз досліджень, у яких порівнювалась ефективність помпової інсулінотерапії та багаторазових щоденних ін’єкцій інсуліну [7]. До огляду були включені 23 рандомізовані дослідження, тривалістю від 6 днів до 4 років, у яких взяли участь 976 пацієнтів із цукровим діабетом 1 типу. Показники глікогемоглобіну достовірно знижувались при застосуванні помпової інсулінотерапії (зниження показника в межах 0,2-1,6% спостерігалось уже на початку постійної підшкірної інфузії інсуліну). Окрім того, користувачі помпової інсулінотерапії вказували на помітне покращення якості життя. Достовірної різниці параметрів маси тіла між двома групами пацієнтів не було. Кількість важких гіпоглікемій була меншою при застосуванні безперервної підшкірної інфузії інсуліну [7, 8]. Дослідження у дітей і підлітків із цукровим діабетом 1 типу продемонстрували статистично значне зниження рівня глікогемоглобіну (до 1,0%) після 16 тижнів застосування помпової інсулінотерапії, на відміну від щоденних багатоТаблиця 1. Клінічна характеристика осіб, яким показана помпова інсулінотерапія (адаптовано з консенсусних рекомендацій Американської Асоціації Клінічних Ендокринологів/ Американського Коледжу Ендокринологів, 2014р.) Цукровий діабет 1 типу Цукровий діабет 2 типу Пацієнти з цукровим діабетом 1 Окремі пацієнти з типу, які не досягають цільових інсулінпотребуючим параметрів вуглеводного обміну цукровим діабетом типу 2, незважаючи на багаторазові у яких є один або всі щоденні ін’єкції інсуліну, особливо критерії з наступних: якщо у них спостерігається: • С-пептид-позитивні особи, • лабільний діабет (зі значними у котрих максимальні дози раптовими коливаннями глікемії, базального та болюсного включаючи рецидивуючий інсуліну не забезпечують діабетичний кетоацидоз; контролю глікемії); • часті важкі гіпоглікемії і/або • підтверджений синдром скриті гіпоглікемії; “ранкової зорі”; • підтверджений синдром “ранкової • нерегулярний спосіб зорі,” висока чутливість до життя (наприклад, часті, інсуліну. далекі поїздки, робота з Особливі категорії пацієнтів частою зміною умов праці, (зачаття, вагітність, діти, підлітки, нерегулярний режим професійні спортсмени). прийому їжі); Пацієнти з цукровим діабетом 1 • важка типу, у яких після ретельного обсте- інсулінорезистентність. ження встановлено, що постійна Вибрані пацієнти з іншими підшкірна інфузія інсуліну оптимі- типами цукрового діабету зує лікування та досягнення цільо- (наприклад, після вих показників вуглеводного обміну. панкреоектомії).

143

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

разових ін’єкцій інсуліну, в тому числі аналогів інсуліну. Також, у дітей і підлітків на постійній підшкірній інфузії інсуліну спостерігалось достовірно менше епізодів гіпоглікемії, діабетичного кетоацидозу та зменшення добової дози інсуліну. При порівнянні ефективності помпової інсулінотерапії та багаторазових ін’єкцій інсуліну не було зафіксовано достовірної різниці між середньодобовими значеннями глікемії та масою тіла пацієнтів [12]. В межах проведеного мета-аналізу було вивчено 6 досліджень ефективності безперервної підшкірної інфузії інсуліну у вагітних із цукровим діабетом 1 типу. Вказані дослідження показали достовірно більш низькі рівні глікогемоглобіну при застосуванні помпової інсулінотерапії [7, 9]. Висновки Застосування постійної підшкірної інфузії інсуліну сприяє покращенню глікемічного контролю, що проявляється достовірним зменшенням варіабельності рівнів глюкози крові, зменшенням показника глікованого гемоглобіну та покращенням контролю феномену «ранкової зорі». Помпова інсулінотерапія у пацієнтів із цукровим діабетом обох типів сприяє внормуванню і покращенню стилю та якості життя. Перспективи подальших досліджень Окрім покращення в інсулінових помпах інтерфейсу користувача, залишається потреба в навчальних програмах, що здійснюються кваліфікованими досвідченими лікарями, з метою надання рекомендацій для початку та тривалого використання помпової інсулінотерапії. Продовжуються дослідження інсулінової помпи із замкнутим циклом по типу «штучної підшлункової залози», яка поєднує постійне моніторування глюкози та автоматичне (самостійне) введення необхідної кількості інсуліну відповідно до рівня глюкози. Очікуваною є система, яка буде автоматично вводити чи припиняти введення інсуліну при виході показників глікемії за межі запрограмованих референтних значень. Зрозуміло, що навіть після більш, ніж трьох десятиліть клінічного використання інсулінових помп залишається багато питань щодо їх широкого застосування у медичній практиці. Література 1. Acceleration of insulin pharmacodynamic profile by a novel insulin infusion site warming device / E. Cengiz, S.A. Weinzimer, J.L. Sherr [et al.] // Pediatr. Diabetes. – 2013. – Vol. 14. – P.168-173. 2. American Diabetes Association (ADA) 2014: guidelines summary recommendations from NDEI // Diabetes Care. – 2014. – Vol. 37, Suppl. 1. – P.14-80. 3. Bode B.W. Pumping protocol: a guide to insulin pump initiation / B.W. Bode, J. Kyllo, F.R. Kaufman // Medical Education Academia. Medtronic. – 2013. – 40p.4. Bruttomesso D. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) 30 years later: still the best option for insulin therapy / D. Bruttomesso, S. Costa, A. Baritussio // Diabetes Metab. Res. Rev. – 2009. – Vol. 25. – P.99-111. 5. Consensus evidence-based guidelines for use of insulin pump therapy in the management of diabetes as per Indian clinical practice / J. Kesavadev, S. M. Jain, A Muruganathan [et al.] // Journal of the Association of Physicians of India – 2014. – Suppl. 1, Vol. 62. – 27p. 6. Consensus statement by American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology: insulin pump management task force / G. Grunberger, J. M. Abelseth, T. S. Bailey [et al.] // Endocr. Pract. – 2014. – Vol. 20(5). – P. 463-489. 7. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus / M.L. Misso, K.J. Egberts, M.Page [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. – 2010. – CD005103. 8. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in type 2 diabetes: a meta-analysis / M. Monami, C. Lamanna, N. Marchionni [et al.] // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. – 2009. – Vol.117. – P.220-222.9. Diabetes Prevention Program Research Group. HbA1c as a predictor of diabetes and as an outcome in the diabetes prevention program: a randomized clinical trial //Diabetes Care. – 2015. – Vol. 38. – P.51-58.

144

10. Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes / R.M. Bergenstal, W.V. Tamborlane, A. Ahmann [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2010. – Vol. 363. – P. 311-320. 11. Hanaire H. External insulin pump treatment in the day-to-day management of diabetes: benefits and future prospectives / H. Hanaire // Diabetes Metab. – 2011. – Vol. 37, Suppl. 4. – P.40-47. 12. Insulin pump treatment compared with multiple daily injections for treatment of type 2 diabetes (OpT2mise): a randomised openlabel controlled trial / Y. Reznik, O. Cohen, R. Aronson [et al.] // The Lancet. – 2014. – Vol. 384, No. 9950. – P.1265–1272. 13. Quantitative estimation of insulin sensitivity in type 1 diabetic subjects wearing a sensor-augmented insulin pump / M. Schiavon, Ch. D. Man, Y. C. Kudva [et al.] // Diabetes Care. – 2014. – Vol. 37 (5). – P.1216-1223. 14. Pickup J. Continuous subcutaneous insulin infusion at 25 years: evidence base for the expanding use of insulin pump therapy in type 1 diabetes / J. Pickup, H. Keen // Diabetes Care. – 2007. – Vol. 25 (3). – P.593-598. 15. Pickup J.C. Insulin pumps / J.C. Pickup // Int. J. Clin. Pract. – 2012. – Vol. 66, Suppl. 175. – P.15-19. 16. Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists: сonsensus panel on insulin pump management / G. Grunberger, T.S. Bailey, A.J. Cohen [et al.] // Endocr. Pract. – 2010. – Vol. 16. – P.746-762. 17. Threshold-based insulin-pump interruption for reduction of hypoglycemia / R.M. Bergenstal, D.C. Klonoff, S.K. Garg [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2013. – Vol. 369. – P.224-232. Козлова И.В. Помповая инсулинотерапия: новые перспективы лечения сахарного диабета Ивано-Франковский медицинский национальный университет, Украина Резюме: Сахарный диабет является общемировой проблемой, что способствует постоянному поиску новых направлений лечения этого заболевания. Заболеваемость сахарным диабетом продолжает расти вследствие старения населения и увеличения распространенности ожирения. Постоянная подкожная инфузия инсулина или помповая инсулинотерапия рекомендуется в качестве возможного лечения сахарного диабета у детей и взрослых, а также сахарного диабета 2 типа при неэффективности многоразовых ежедневных инъекций инсулина или его аналогов, а также у больных с частыми гипогликемическими состояниями. Для постоянной подкожной инсулинотерапии используется внешняя помпа, которая обеспечивает непрерывную подачу инсулина из резервуара при помощи введенной подкожно канюли. Комплектация большинства инсулиновых помп предусматривает наличие калькулятора болюса, возможность программирования базального и болюсного введения инсулина, различные типы инфузионных систем. Инсулиновая помпа работает с использованием аналогов инсулина ультракороткого действия. Помповую инсулинотерапию начинают под контролем квалифицированной команды специалистов, которые обязаны обеспечить обучение пациента относительно инсулиновой помпы, предоставить рекомендации по способу жизни и физических нагрузок, которые подходят для этой категории больных. На фоне постоянной подкожной инфузии инсулина достоверно уменьшается вариабельность уровней глюкозы в крови, снижается показатель гликозилированого гемоглобина, улучшается контроль феномена «утренней зари». Помповая инсулинотерапия у пациентов с сахарным диабетом обеих типов способствует улучшению качества жизни. Ключевые слова: сахарный диабет, помповая инсулинотерапия, гликозилированый гемоглобин. І.V. Kozlova Insulin Pump Therapy: New Prospects for the Treatment of Diabetes Mellitus Department of Therapy and Family Medicine of Postgraduate Education Faculty Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Diabetes mellitus is a world-wide problem that causes incessant search for the new areas of treatment for this disease. The incidence of diabetes mellitus is rising and expected to rise further, because of population ageing and the increase in obesity prevalence. Continuous subcutaneous insulin infusion or insulin pump therapy is recommended as a possible treatment of type 1 diabetes mellitus in children and adults, as well as type 2 diabetes mellitus if the multiple

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 daily injections of insulin or its analogs are not effective, and also in patients with frequent hypoglycemic episodes. For continuous subcutaneous insulin external pump is used, providing a continuous supply of insulin from the reservoir via subcutaneously administered cannula. There are an insulin dose calculator, programmable basal and bolus insulin infusion, different types of infusion sets among options of most insulin pumps. Insulin pump operates using the analogues of ultra short acting insulin. Insulin pump therapy should only be started by a qualified specialists’ team, which should provide patient’s education on the use of insulin pumps, provide advice on lifestyle and

physical activities that are appropriate for these patients. Amid continuous subcutaneous insulin infusion the variability of blood glucose was significantly reduced, the glycosylated hemoglobin rate was decreased, the control of the «dawn phenomenon» improved. Insulin pump therapy in patients with the both type of diabetes mellitus improves quality of life. Keywords: diabetes mellitus, glycosylated hemoglobin, insulin pump therapy. Надійшла 26.01.2015 року.

УДК 616.12+616.127-005.8+616-08

Мергель Т.В. Стан скоротливої здатності лівого шлуночка у хворих після перенесеного інфаркту міокарда у процесі відновного лікування Кафедра внутрішньої медицини №2 та медсестринства (зав.каф.- проф.І.П. Вакалюк) Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. У хворих із постінфарктним кардіосклерозом хронічна серцева недостатність виникає та прогресує за наявності чинників серцево-судинного ризику: артеріальної гіпертензії (АГ), цукрового діабету (ЦД), дисліпідемії, тютюнопаління, ожиріння, малорухомого способу життя. Перебіг і прогноз захворювання у порівняльних за клініко-анамнестичними та електрокардіографічними даними хворих після перенесеного інфаркту міокарда, більш сприятливий у випадку, якщо була виконана ендоваскулярна реперфузія міокарда шляхом стентування інфарктзалежної коронарної артерії. Проведення черезшкірного коронарного втручання (ЧВК) сприяє вірогідному підвищенню фракції викиду лівого шлуночка, зменшенню кінцевого систолічного об’єму, маси міокарда та індексу міокарда лівого шлуночка, порівняно з хворими без проведеної реваскуляризації. Реперфузійна терапія покращує перебіг післяінфарктного кардіосклерозу і тому має бути пріоритетним напрямком лікування хворих з гострим інфарктом міокарда. Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, ремоделювання, серцева недостатність, стентування.

Висока серцево-судинна смертність – надзвичайно важлива проблема сучасної кардіології. Протягом останніх десятиріч країни Європи і США демонструють приклади успішної боротьби з цією проблемою: упродовж 20 років смертність знизилася більше, ніж на 50 % [10]. У той же час, в Україні спостерігається протилежна тенденція: за останні 30 років поширеність серцево-судинних захворювань серед населення зросла у 3,5 рази, а рівень смертності від них – на 46,0 %. У структурі серцево-судинної патології найвагомішу роль в зниженні довготривалості і якості життя пацієнтів відіграє ішемічна хвороба серця (ІХС). Найбільша смертність відзначена при гострому коронарному синдромі з елевацією ST [16]. На сьогодні, за результатами міжнародного реєстру GRACE, шестимісячна смертність хворих, які перенесли інфаркт міокарда (ІМ), становить 4,9-5,4 % (у Європейських реєстрах показник річної смертності – у межах 4,0-7,3 %), трирічна – 14,3 %. За даними Українського реєстру STIMUL, шестимісячна смертність становить 10,1%, дворічна – 10,4 % [2]. Досвід розвинених країн світу свідчить про можливість зміни ситуації в Україні на краще за умов визнання даної проблеми загальнонаціональною і широкого впровадження сучасних методів діагностики та лікування гострого коронарного синдрому (ГКС). Прогноз виживання пацієнтів із ІМ багато в чому залежить від вираженості постінфарктного ремоделювання і сту-

пеня міокардіальної дисфункції та включає утворення постінфарктного рубця, стоншення стінки і розширення порожнини шлуночка [17]. Численні клінічні дослідження підтримують концепцію про те, що ремоделювання серця – це прогресуючий процес, який призводить до серцевої недостатності (СН) і є фактором, в значній мірі, що визначає прогноз [17, 22, 24]. Реєстр VALIANT, що охопив 5575 пацієнтів, повідомляє про розвиток СН або дисфункцію лівого шлуночка у 42% хворих, які перенесли ІМ [25]. У французькому реєстрі USIK (n=2320) є дані про розвиток СН після гострого ІМ у 22% і дисфункції лівого шлуночка у 14% пацієнтів [14]. У сучасних літературних джерелах продовжується дискусія про адаптивний чи патологічний характер процесу ремоделювання серця. Більшість авторів вказує на компенсаторний характер ремоделювання лівого шлуночка на початку пошкоджуючої дії на міокард. Разом із тим постінфарктне ремоделювання стає дезадаптивним, супроводжуючись гемодинамічно невигідним, надмірно вираженим і/або прогресуючим збільшенням діастолічного і систолічного об’ємів та зниженням глобальної скоротливості ЛШ [20]. Саме зниження систолічної функції ЛШ ( фракція викиду (ФВ)  45 % ) є одним із головних несприятливих предикторів виживання [9, 18]. За темпами зростання захворюваності хронічна серцева недостатність (ХСН) посідає першу сходинку серед усієї серцево-судинної патології. Нині на ХСН страждають у середньому 1–3% населення Землі. Так, в США за останні 30 років смертність від ХСН збільшилася в 4 рази. Більше 50% хворих помирають упродовж 5 років після виявлення перших симптомів ХСН, незважаючи на лікування. За даними європейських реєстрів та епідемічних досліджень, поширеність ХСН серед дорослого населення становить 1-5% і зростає зі збільшенням віку до 10%. У зв’язку з даною ситуацією гостро виникає завдання ранньої діагностики, прогнозування, протікання ХСН та її ускладнень, а також контролю ефективності проведеного лікування. Необхідною умовою для вирішення даних задач у хворих із ХСН є визначення біологічно унікальних маркерів. Відповідно до діючих рекомендацій, визначення рівня мозкового натрійуретичного пептиду (BNP) і N-кінцевого попередника BNP – NT- pro BNP є невід’ємним критерієм діагностики і оцінки тяжкості СН. Однак при стабільно вираженій ХСН дані показники можуть суттєво варіювати і

145

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

залежати від таких факторів як стать, вік, маса тіла пацієнта, наявності порушень серцевого ритму або ниркової недостатності. У зв’язку з цим виникає необхідність пошуку нових біологічних маркерів [4]. Одним із досягнень сучасної медицини є відкриття нового біомаркера галектину-3, який експресується в макрофагах, еозинофілах, нейтрофілах і тучних клітинах. Він являється представником класу Sлектинів і бере участь у багатьох патологічних процесах, таких як запалення, фіброз, апоптоз і пухлинний ріст. Збільшення рівня галектину супроводжується активізацією фібробластів, стимуляцією синтезу колагена, що сприяє фіброзуванню міокарда, формування рубцевої тканини та розвитку патологічного ремоделювання [17]. Зміни скоротливої функції міокарда після перенесеного інфаркту міокарда визначається не тільки внаслідок загибелі кардіоміоцитів, але і при розвитку феноменів „гібернованого” та „оглушеного” міокарда [5]. Найдостовірнішою ознакою гібернації кардіоміоцитів є внутрішньоклітинна кумуляція глікогену, як показника нездатності мітохондрій до окислення глюкози, що надходить у клітини [12]. Гібернація і апоптоз кардіоміоцитів суттєво зменшують масу і скоротливу здатність міокарда, призводячи до виникнення серцевої недостатності та систолічної дисфункції лівого шлуночка. Своєчасна реваскуляризація міокарда дозволяє попередити такі явища і підтримати життєздатність гібернованих клітин у зоні ішемії міокарда, а без своєчасного відновлення кровопостачання, вони гинуть шляхом апоптозу або вторинного некрозу. На даний час не виникає сумніву, що в перші години гострого інфаркту міокарда головною метою лікувальних заходів є відовлення прохідності інфарктзалежної вінцевої артерії [18, 19]. Цього можна досягнути двома способами: тромболізисом і первинним черезшкірним коронарним втручанням. Системний тромболізис дає можливість знизити загальну смертність у середньому від 7 до 16 % [7]. У таких дослідженнях, як TIMI IIIB, VANQWISH, FRISC ІІ, порівнювали результати інвазивного та медикаментозного лікування. У перших двох дослідженнях не було виявлено переваг раннього інвазивного лікування хворих з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST [15]. Проте, прогрес техніки втручань і застосування активних антитромбоцитарних засобів дещо змінило ситуацію. У дослідженні FRISC ІІ були включені 2457 хворих високого ризику з болем за грудниною, що супроводжувався депресією сегмента ST чи інверсією зубця Т на електрокардіограмі, підвищенням рівня маркерів некрозу міокарда в крові. Було показано, що використання інвазивної стратегії лікування після застосування упродовж декількох днів сучасних антиішемічних та антитромботичних препаратів, порівняно з консервативною тактикою ведення хворих може призводити до кращого прогнозу. Так, через рік після інвазивного лікування значно знижувалася загальна летальність (2,2% проти 3,9%), а також частота інфаркту міокарда (8,6% проти 11,6%) і госпіталізації. За даними другого європейського реєстру гострих коронарних синдромів ЧВК призводить до вірогідного подальшого зниження 7-денної летальності на 37 %, смертності за перший місяць – на 22 %, порівняно з результатами тромболітичної терапії [2]. У кожного з цих методів є переваги і недоліки. Якщо робити вибір між ними при поступленні хворого в стаціонар із можливістю виконання первинного ЧВК, то перевагу слід віддати ЧВК як методу, який дозволяє ефективно знизити летальність [6, 8, 11]. Саме цей метод збільшує ФВ ЛШ, знижує госпітальну смертність і покращує віддалені клінічні результати [13]. За даними різних дослідників, механічне відновлення інфарктзалежної артерії, проведене через 12-72 години і навіть через декілька днів після гострої оклюзії, дозволяє покращити виживання таких хворих [3, 26]. Однак, якщо тромболізис проводити значно швидше, на догоспітальному етапі, то ці два методи можна поєднати, що має

146

назву “фармакоінвазивна реперфузія коронарної артерії” [16]. Такий підхід виявляється не тільки не гірший від ангіопластики в дослідженнях GRACIA-2, але і перевершує її щодо ефективності, в тому числі при тривалому транспортуванні в ЧВК-центри [21]. Ангіопластика має значні переваги перед тромболізисом при передньому інфаркті зі стійкою тахікардією і у хворих від 75 років. Ангіопластиці слід віддати перевагу перед тромболізисом при кардіогенному шоці, при якому її успішне проведення дозволяє збільшити виживання до 75%. Менш ефективне операція у хворих з повторним інфарктом, довгохворіючих стенокардією, раніше перенесеним аортокоронарним шунтуванням. Характер ураження вінцевих артерій у хворих ІМ також є предметом прицільного вивчення у зв’язку зі значним впливом на прогноз захворювання. Вказана небезпека ураження стовбура лівої коронарної артерії і багатосудинних уражень [1]. Однак особливості стану коронарних артерій у хворих первинних і повторних ІМ у наш час представлені переважно описанням окремих випадків, а не систематизованими дослідженнями. Таким чином, дані літератури дали можливість засвідчити, що своєчасна реваскуляризація забезпечує зворотнє ремоделювання лівого шлуночка, покращення його регіонарної і глобальної функції та зменшення проявів серцевої недостатності. Література 1. Болдырева М.О. Сравнительное изучение результатов коронарографии у больных с первичным и повторным инфарктом / М.О. Болдырева // Кардиология. – 2013. – № 5. – С. 34-37. 2. Валуєва С.В. Український реєстр STIMUL: ефективність різних медодів лікування гострих коронарних синдромів з елевацією сегмента ST та прихильність хворих до лікування у післяінфарктнийй період (результати дворічного спостереження) / С.В. Валуєва // Український кардіологічний журнал. – 2013. – № 3. – С. 40-45. 3. Газарян Г.А. Ранние и отсроченные чрескожные коронарне вмешательства в остром периоде инфаркта миокарда / Г.А. Газарян, И.В. Захаров, А.П. Голиков // Кардиология. – 2011. – № 11. – C. 10-15. 4. Галектин-3 – новый маркер диагностики и прогноза хронической сердечной недостаточности / С.В Лакомкин, А.А. Скворцов, Т.В Горюнова [и др.] // Кардиология. – 2012. – № 3. – C. 45-52. 5. Геометрія скорочення лівого шлуночка – новий погляд на проблему через призму структурної організації міокарда / В.М. Коваленко, О.Г. Несукай, О.О. Даниленко [та ін.] // Український медичний часопис. – 2013. – № 2. – С. 183-187. 6. Динамика эхокардиографических показателей ремоделирования левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда после успешной первичной ангиопластики в зависимости от состояния окронарного кровотока до вмешательства / Г. Иманов, А. Бахшалиев, В. Азизов [ и др.] // Кардиология. – 2011. – № 7. – С. 13-16. 7. Ефективність методів реперфузійної терапії у різних категорій хворих із гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST / К.М. Амосова, Ю.О. Сиченко, Ю.В. Руденко [та ін.] // Серце і судини. – 2012. – № 2. – C. 8-23. 8. Эффективность реперфузионной терапии при синдроме преобладающей дисфункции правого желудочка, сопровождающем нижний інфаркт миокарда / С.Г. Евстратова, Г.А. Газарян, И.В. Захаров [и др.] // Кардиология. – 2013. – № 4. – C. 4-11. 9. Значення ехокардіографії в оцінюванні життєздатності міокарда у хворих, які перенесли інфаркт міокарда із зубцем Q / В.М. Коваленко, О.Г. Несукай, Н.С. Поленова [та ін.] // Український кардіологічний журнал. – 2013. – № 2. – С. 23-28. 10. Изучение течения постинфарктного периода при наблюдении в течение 2 лет, оценка проводимого лечения и приверженности к нему / В.А. Шумаков, И.Э. Малиновская, Л.П. Терешкевич [и др.]. // Український кардіологічний журнал. – 2012. – № 6. – С. 58-61. 11. Иоселиани Д.Г. Сравнительная оценка течения и результатов лечения на госпитальном этапе больних с Q-образующим острым інфарктом при эндоваскулярной реперфузии міокарда и без нее / Д.Г. Иоселиани, И.Ю. Костянов, Е.Ц. Мачитидзе // Кардиология. – 2011. – № 7. – C. 8-12. 12. Кияк Ю.Г. Ремоделювання, гібернація і апоптоз кардіо-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1 міоцитів при артеріальній гіпертензії та інфаркті як предиктор серцевої недостатності / Ю.Г. Кияк, О.Ю. Барнетт // Клінічні дослідження. – 2011. – № 2. – C. 27-34. 13. Клинические и антиграфические факторы, влияющие на улучшение функции лівого желудочка после имплантации стандартних металлических стентов больным с хроническими тотальными окклюзиями коронарных артерий / Д.В. Фетцер, Т.А. Батыралиев, З.А. Ниязова-Карбен [и др.] // Кардиология. – 2011. – № 2. – C. 52-58. 14. Коберник Н.М. Роль порушень гемоваскулярного гемостазу в прогресуванні хронічної серцевої недостатності в осіб похилого віку, що перенесли інфаркт міокарда із зубцем Q / Н.М. Коберник/ / Український кардіологічний журнал. – 2011. – № 1. – С. 79-85. 15. Оганов Р.Г. Болезни сердца: Руководство для врачей / Р.Г. Оганов, И.Г. Фомина. – М.: Литтерра, 2006. –1328 с. 16. Опыт оптимизации оказания неотложной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в Луганской области / С.Н. Тыць, А.Г. Гуков, Н.А. Шаповалов [и др.] // Український кардіологічний журнал. – 2013. – № 1. – С. 46-49. 17. Особенности показателей гемодинаміки и диастолической функции у больных с инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка с вовлечением правого желудочка / Целуйко В.И., Лозовая Т.А., Кныш Д.А. [и др. ] // Український кардіологічний журнал. – 2012. – № 6. – С. 68-75. 18. Оцінка виживання хворих з перенесеним інфарктом міокарда за даними п‘ятирічного спостереження / І.К. Слидзевська, Л.М. Бабій, С.Ю. Савицький [та ін.] // Український кардіологічний журнал. – 2011. – № 3. – С. 7-11. 19. Оценка жизнеспособности миокарда у больных с ишемической болезнью сердца и систолической дисфункцией левого желудочка / Б.М. Тодуров, О.И. Жаринов, Н.П. Строганова [и др.] // Український кардіологічний журнал. – 2012. – № 1. – С. 64-72. 20. Прогнозирование постинфарктного ремоделирования левого желудочка / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, А.Ю. Вишневський [и др.] // Кардиология. – 2011. – № 3. – C. 17-23. 21. Сравнительная эффективность фармакоинвазивной стратегии реперфузии миокарда и первичной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда с подыемом сегмента ST / В.А. Марков, Е.В. Вышлов, Д.С. Севастьянова [и др.] // Кардиология. – 2013. – № 10. – C. 10-15. 22. Ушаков А.В. Регуляция изменений несократительных элементов сердечной мышцы при развитии инфаркта миокарда / А.В. Ушаков, А.А. Гагарина // Серце і судини. – 2013. – № 3. – C. 118-124. 23. Целуйко В.И. Уровни гелектина-3, мозкового натрийуретического пептида и состояние диастолической функции лівого и правого желудочков у пациентов с инфарктом миокарда с зубцом Q задней стенки левого желудочка с вовличением правого желудочка / В.И. Целуйко, Т.А. Лозовая // Серце і судини. – 2013. – № 3. – C. 65-71. 24. Шейко С.О. Особливосты ремоделювання лівого шлуночка у хворих похилого віку з ХСН та проявами анемічного синдрому / С.О. Шейко // Архів клінічної медицини . – 2011. – № 1. – С. 66-71. 25. An international perspective on heart failure and left ventricular systolic dysfunction complicating myocardial infarction: the valiant registry / E.J., Velazguez, G.S. Francis, P.W. Amstrong [et.al] // European Heart Journal – 2004. – Vol. 25. – P. 1911-1919. 26. Sabate M. The examination trial (evelrolimus-eluting stents versus bare-metal stents in ST-segment elevation myocardial infarc-

tion) / M.Sabate, S. Brugaletta, A. Ceguier [et al.] // Jornal of the American college of cardiology foundation – 2014. – Vol. 7. – P. 64-71. 27. Wollert K.C. GDF-15 in heart failure: providing insight into end-oegan dysfunction and its recovery? / K.C. Wollert, T. Kempf // European Heart Journal – 2012. – Vol. 14. – P. 1191-1193. Мергель Т.В. Состояние сократительной способности левого желудочка у больных после перенесенного инфаркта миокарда в процессе восстановительного лечения Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина Резюме. У больных с постинфарктным кардиосклерозом хроническая сердечная недостаточность возникает и прогрессирует при наличии факторов сердечно-сосудистого риска: артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), дислипидемии, курения, ожирения, малоподвижного образа жизни. Протекание и прогноз заболевания у сравнительных по клиникоанамнестическими и ЭКГ-данными больных после перенесенного инфаркта миокарда, более благоприятный в случае, если была выполнена эндоваскулярная реперфузия миокарда путем стентирования инфарктзависимой коронарной артерии. Проведення ЧВК способствует достоверному повышению фракции выброса левого желудочка, уменьшению конечного систолического объема, массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка по сравнению с больными без проведенной реваскуляризации. Реперфузионная терапия улучшает течение постинфарктного кардиосклероза и поэтому должно быть приоритетным направлением лечения больных с острым инфарктом миокарда. Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, ремоделирование, сердечная недостаточность, стентирование. T.V. Merhel Left Ventricular Contractile State in Patients Undergoing Rehabilitation after Myocardial Infarction Department of Internal Medicine No 2 and Nursing (Head of the Department – Professor I.P.Vakaliuk) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. In patients with postinfarction cardiosclerosis chronic heart failure occurs and progresses in the presence of cardiovascular risk factors such as hypertension (HT), diabetes mellitus (DM), dyslipidemia, smoking, obesity, sedentary lifestyle. According to clinical anamnesis and ECG data of post-myocardial infarction patients the course and prognosis of the disease was more favourable in patients who underwent endovascular reperfusion therapy using coronary stenting. Conducting percutaneous coronary intervention (PCI) contributed to significant increase in left ventricular ejection fraction, lower end-systolic volume and myocardial mass and reduced LV myocardial performance index compared to patients who didn’t undergo revascularization. Reperfusion therapy improved course of postinfarction cardiosclerosis and therefore it should be a priority treatment of patients with acute myocardial infarction. Keywords: acute myocardial infarction, remodeling, heart failure, stenting. Надійшла 02.12.2014 року.

147

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

ÁÎÖÞÐÊÎ Âîëîäèìèð ²âàíîâè÷ Завідувач кафедри ендокринології Івано-Франківського національного медичного університету з 1996 року по 2014 рік, на сьогоднішній день – професор кафедри. Академік Академії наук вищої школи України, доктор медичних наук. Член національної спілки краєзнавців. Володимир Іванович народився 25 січня 1940 року. Закінчив Івано-Франківський державний медичний інститут, лікувальний факультет (1968 р.). Працював лікарем в медсанчастині Бурштинської ТЕС Івано-Франківської області (1968-1972 рр.). З 1972 року в Івано-Франківському національному медичному університеті. У 1978 році захистив кандидатську дисертацію, а в 1996 році – докторську дисертацію. У 1997 році йому присвоєно вчене звання професора, а в 2009 році обраний академіком Академії наук вищої школи України. Боцюрко В.І. автор більше 130 наукових праць і багатьох винаходів. За винахідницьку роботу нагороджений відзнакою «Изобретатель СССР». Видані підручники і посібники: 1. Внутрішні хвороби. Премія АМН України за кращий навчальний посібник для медичних вузів (1997 р.). 2. Ендокринологія в таблицях і схемах. 3. Норми основних клінічних, лабораторних і інструментальних показників в медицині. 4. Очерки клинической эндокринологии. 5. Немедикаментозні методи лікування в клініці внутрішніх хвороб. 6. Амбулаторний прийом терапевта. Також випущено 10 методичних рекомендацій щодо лікування хворих, підготовлено більше 10 000 лікарів. Проліковано понад 12 000 хворих. Підготував 5 кандидатів медичних наук. Відповідальний виконавець 10 міжнародних багатоцентрових досліджень з вивчення нових препаратів для лікування цукрового діабету 2 типу. Брав участь у міжнародних форумах: Берлін, Амстердам, Відень, Прага, Рим, Флоренція, Лондон, Стамбул, Санкт-Петербург, Маямі. Член правління Асоціації ендокринологів України, член Європейського товариства ендокринологів. При безпосередній участі В.І.Боцюрка у 1994 році вперше в історії незалежності України в Івано-Франківську був проведений з’їзд ендокринологів України. Завдяки його зусиллям в області була відкрита гормональна лабораторія, організований кабінет з діагностики і лікування остеопорозу, одним із перших в Україні відкритий Центр росту. Основні наукові напрямки професора В.І.Боцюрка – цукровий діабет, захворювання щитовидної і паращитовидних залоз, ендокринологічні аспекти порушень фізичного розвитку дітей. Розробив перший вітчизняний препарат поєднаної дії «Біфтоп» для лікування кишкового дисбактеріозу і діабетичного стеатогепатозу, який захищено 4 патентами. Професор Боцюрко В.І. на високому професійному рівні читає лекції для студентів. На факультеті післядипломної освіти проводить передатестаційну підготовку лікарів-ендокринологів, запровадив тематичне удосконалення з ендокринології лікарів інших спеціальностей. Значну увагу приділяє підготовці наукових кадрів. Свої знання і досвід передає молоді університету. За успіхи в роботі нагороджений медаллю «За трудову доблесть» і відзнакою «Відмінник охорони здоров’я». Впродовж 15 років Володимир Іванович був відповідальним секретарем редакційної колегії науково-практичного часопису “Галицький лікарський вісник” та “Архів клінічної медицини”, що включені до Переліку наукових видань, в яких можуть публікуватись основні результати дисертаційних робіт і тричі отримували Сертифікат якості наукових публікацій. В.І. Боцюрко проводить значну громадську роботу. Крім викладацької і лікарської діяльності активно займається проблемою відродження давнього релігійного центру Галичини – містечка Пречистої Діви Марії – Маріямполя. Для цього у 2006 році створив громадську організацію «Комітет з відродження Маріямполя», яка цим опікується. Брав участь у підготовці та реалізації 4 проектів: 1. Відновлення дендрологічного парку (фонд місцевого самоврядування, Київ). 2. Створення екологічного центру (фонд місцевого самоврядування, Київ). 3. Забезпечення жителів Маріямполя питною водою (ООН). 4. Забезпечення лікарської амбулаторії гарячою водою за рахунок сонячних колекторів (ООН). Створений перший в Україні Біблійний сад: алея, зелена огорожа, 25 видів дерев і кущів (всього більше 600), фігури Матері Божої, апостолів Петра і Павла. Закладений фундамент під Ротонду Чудотворної ікони Маріямпільської Божої Матері. Встановлено аншлаги, покажчики вулиць, схеми і плани Маріямполя – як міста-фортеці, оглядова площадка на Дністер. Відновлена назва Маріямполя. Випущена книга «Маріямпіль – місто Марії», збірник віршів і пісень «Марія Пречиста Діва в моєму серці» (М. Пікуляк). Підготовлений туристичний буклет «Золоте кільце південної Галичини». Ініціатор і організатор фестивалів духовної музики в Маріямполі, у 2015 році вже буде п’ятий за рахунком. У планах створення пласту, анотаційних дощок С. Яблоновському, Ю. Каменецькому. За ескізами В. Боцюрка побудований один з кращих в області в’їзних знаків. Він доклав чимало зусиль до відновлення найстарішого на Прикарпатті дендрологічного парку, закладеного у 1690 році. За поданням В.І.Боцюрка в центрі містечка споруджений пам’ятний знак, що символізує поєднання української та польської громад і відтворює нагороду, яку вручив маріямполянам Святіший отець Папа Римський Іоанн Павло ІІ під час перебування в Україні у 2001 році. За ініціативою В. Боцюрка на єврейському цвинтарі встановлений меморіальний знак на честь страчених німцями маріямпільськх євреїв. В архівах Відня віднайшов карти Маріямполя 1778 і 1812 років. На основі цього у центрі містечка створений макет «Маріямпіль – містофортеця», на якому нанесені об’єкти інфраструктури містечка, яких зараз вже немає. Його заповітна мрія – перетворити Маріямпіль у місійний центр не тільки Галичини, а й всієї України, та створити там музей під відкритим небом. Шановний Володимире Івановичу! Ваше постійне бажання творити є запорукою життєвого успіху, доброї слави і людської поваги. Хай Бог береже Вас на життєвих дорогах! Многії і благії літа при доброму здоров’ї! З повагою

148

Ректорат Вчена Рада Професорсько-викладацький склад університету Колектив редакції “Галицький лікарський вісник” та “Архів клінічної медицини”

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРІВ Для публікації в «Галицькому лікарському віснику» приймаються оригінальні статті з основних розділів теоретичної і практичної медицини, огляди літератури, які відображають найактуальніші її проблеми, випадки з практики, питання організації охорони здоров’я, медичної освіти, дискусійні і проблемні статті, творчі портрети вчених, забуті імена науки, оформлені відповідно до наступних вимог. 1. Стаття повинна мати направлення в редакцію, бути завізованою керівником установи, засвідченою печаткою, підписаною її авторами. На одному із примірників без підписів та печаток необхідно вказати прізвище, ім’я, по-батькові, поштову адресу, телефон, контактний e-mail автора, з яким буде проводитись листування. До публікації приймаються лише ті матеріали, які раніше ніде не публікувались і не знаходяться в редакціях інших журналів чи видавництв, про що письмово вказує автор в кінці статті. Статті приймаються українською, російською і англійською мовами. 2. Надсилати перший та другий примірники статті, надруковані на стандартному аркуші форматом А4 (210х297 мм), шрифт – “Times New Roman”, розмір шрифту – 14, інтервал – 1,5. Поля: верхнє – 20 мм, нижнє – 25 мм, ліве – 30 мм, праве – 10 мм. Також необхідно надсилати статті на CD-дисках (текстовий редактор “Word 6.0, 7.0”). Таблиці оформлені у редакторі “MS Word”, графіки – “Excel”, формули – “MS Equation” – записаними окремими файлами. 3. Орієнтований обсяг передових, проблемних статей та лекцій – не більше 12 сторінок машинопису (включаючи ілюстрації, підписи до них, резюме). Всі інші статті – до 8 сторінок (але не менше 6). Короткі повідомлення, рецензії, проблеми викладання – до 5 сторінок. Обсяг оглядових та загальнотеоретичних статей узгоджуються з редакцією. 4. Автор статті зобов’язаний детально її вичитати і відредагувати. Зміст статті викладати чітко, без повторень та довгих передмов. При викладі статті користуватися українським правописом, вживати українську термінологію і дотримуватися норм літературної української мови (при публікації іншими мовами – російської чи англійської мов відповідно). Редакція часопису не несе відповідальності за помилки авторів, залишає за собою право скорочувати статті, змінювати розміщення ілюстрацій, таблиць, графіків. Скорочення слів, назв і т.д. (крім загальноприйнятих) не допускається. Скорочення цитованих видань подавати відповідно до Index Medicus, одиниці виміру – за системою СІ. 5. Всі направлені в редакцію праці рецензуються анонімно, після чого автор отримує повідомлення про те, що статтю прийнято або не рекомендовано до друку. Неприйняті до публікації матеріали, а також статті, оформлені не за правилами, повертаються на вимогу авторів. Статті, які оформлені за правилами та мають позитивну рецензію, передаються до друку тільки у тому випадку, коли проведена оплата, про що повідомляється автору. 6. Дотримання етичних і правових принципів при підготовці статей Всі статті, представлені в журнал «Галицький лікарський вісник», повинні мати список використаної літератури. Автори мають визнати наукові праці, які вплинули на роботу. Автор має вказати фінансову підтримку, отриману при виконанні роботи. Не допускається плагіат чи інші шахрайські вчинки. Всі статті мають бути оригінальними. Автор повинен гарантувати, що ця стаття не подається в інший журнал. Відповідно до зауважень рецензентів слід зробити правдоподібні зміни. Проте, якщо автор доведе, що його дані не підлягають виправленню, редколегія повинна прийняти статтю до друку. Якщо стаття підготовлена багатьма авторами, то всі, які внесли значний вклад в неї, повинні бути включені в список співавторів. Всі автори повинні підписати згоду про передачу авторських прав для остаточної публікації. Всі дані у статті повинні бути реальними і достовірними. Роботи, побудовані на помилкових даних, особливо статистичних, не будуть публікуватись. Якщо робота передбачає використання відомостей про пацієнтів, то від них повинна бути інформована згода. При використанні експериментальних тварин слід заручитись рішенням етичної комісії, що були дотримані всі законодавчі норми. Всі статті будуть рецензовані. Конфіденційність рецензентів поважатиметься. Рецензенти мають вчасно виносити кваліфіковані заключення. Рецензент не повинен мати конфлікту інтересів з дослідженням, автором чи органами фінансування дослідження. У випадку виникнення конфлікту, рецензент повинен відмовитись від рецензування. Головний редактор має право приймати остаточне рішення щодо прийняття або відхилення представленої статті після розгляду на засіданні редколегії. Будь-який член редколегії не повинен мати конфлікту інтересів по відношенню до розглянутої статті. У процесі розгляду підтримується анонімність рецензентів. Редколегія повинна підтримувати високий рівень інтелектуальних та етичних норм без втручання бізнесу. Вона повинна опублікувати виправлення, уточнення або спростування і вибачення в разі потреби. 7. СТАТТЮ ОФОРМЛЯТИ ЗА НАСТУПНОЮ СХЕМОЮ: УДК Прізвище та ініціали автора (авторів) Назва статті Установа (повна назва, місто, країна), контактний e-mail автора Резюме об’ємом не менше 1500 знаків повинно включати наступні аспекти змісту статті: - предмет, тему, мету роботи; - матеріал і методи дослідження; - результати роботи; - висновки. Предмет, тема, мета роботи вказується, якщо вони не зрозумілі із заголовка статті. Методи доцільно описувати, якщо вони відзначаються новизною і тому становлять інтерес. Результати роботи описують максимально точно та інформативно. Висновки можуть супроводжуватись рекомендаціями, оцінками, пропозиціями. Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень; використовувати терміни зі списку медичних предметних заголовків видання Index Medicus) Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень Мета дослідження Матеріал і методи дослідження Результати дослідження Обговорення Висновки Перспективи подальших досліджень у даному напрямку

149

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Література згідно з новими правилами ДСТУ Резюме на русском языке: Фамилия и инициалы автора (авторов) Название статьи Учреждение (полное название, город, страна), контактный e-mail автора Резюме объемом не менее 1500 знаков должно включать следующие аспекты содержания статьи: - предмет, тему, цель работы; - материал и методы исследования; - результаты работы; - выводы. Предмет, тема, цель работы указывается, если они не понятны из заголовка статьи. Методы целесообразно описывать, если они отличаются новизной и поэтому представляют интерес. Результаты работы описывать максимально точно и информативно. Выводы могут сопровождаться рекомендациями, оценками, предложениями. Ключевые слова (не больше 5 слов или словосочетаний; использовать термины из списка медицинских предметных заголовков издания Index Medicus) Резюме англійською мовою: Прізвище та ініціали автора (авторів) Назва статті Установа (повна назва, місто, країна), контактний e-mail автора Резюме (Abstract) об’ємом не менше 1500 знаків повинно включати наступні аспекти змісту статті: - предмет, тему, мету роботи; - матеріал і методи дослідження; - результати роботи; - висновки. Предмет, тема, мета роботи вказується, якщо вони не зрозумілі із заголовка статті. Методи доцільно описувати, якщо вони відзначаються новизною і тому становлять інтерес. Результати роботи описують максимально точно та інформативно. Висновки можуть супроводжуватись рекомендаціями, оцінками, пропозиціями. Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень; використовувати терміни із списку медичних предметних заголовків видання Index Medicus) Якщо стаття буде друкуватися англійською мовою, то резюме повинно бути українською мовою. 8. Кількість ілюстрацій – мінімальна. Фотографії скановані і записані окремими файлами або виготовлені на глянцевому папері, прямокутні, на звороті кожної ілюстрації вказати номер, прізвище автора і відзначити “верх”, “низ”. Фотографії кількістю більше однієї необхідно розташувати у вигляді монтажу розмірами 150х180 мм, підписи до них подавати на окремому листі. Місця, де в тексті повинні бути малюнки, таблиці, схеми, графіки, відзначати квадратом на лівому полі, в який вписати номер малюнка. Таблиці, малюнки, графіки повинні бути надруковані на окремих сторінках, мати нумерацію і заголовки. 9. У список літератури включати праці, видані упродовж останніх 7-10 років, не більше 15 джерел для оригінальних праць і 30 – для оглядових. Не включати неопубліковані праці, автореферати дисертацій та інші рукописи. Цитовані праці в тексті позначати номерами в квадратних дужках відповідно до списку літератури, автора не вказувати. Список цитованої літератури наводиться згідно із вимогами Держстандарту ДСТУ ГОСТ 7.1:2006, які наведені у формі 23 «Приклади оформлення бібліографічного опису у списку джерел, який наводять у дисертації, і списку опублікованих робіт, який наводять в авторефераті» (“Бюлетень ВАК” №5, 2009р.), у такому порядку за алфавітом: 1) наукові праці, надруковані кирилицею; 2) наукові праці, надруковані латинським шрифтом. 10. Для отримання інформації про публікацію статті необхідно вкласти у конверт поштову листівку з маркою із зазначенням своєї адреси. 11. Рукописи, листи, побажання і зауваження надсилайте за адресою: Редакція журналу “Галицький лікарський вісник” Івано-Франківський національний медичний університет вул. Галицька, 2 м. Івано-Франківськ, 76018 Для розміщення матеріалів журналу у міжнародних наукометричних базах україномовні статті необхідно обов’язково перекласти англійською мовою, включаючи резюме, і представити в електронному варіанті на окремому диску з поміткою «English». Крім того, англомовний текст слід представити і на паперовому носії. Бібліографічний список до них подати латиницею, вказуючи прізвища всіх авторів з транслітерацією, назву цитованої роботи в перекладі на англійську мову, назву журналу чи іншого джерела з транслітерацією, вихідні дані цитованого видання унормувати відповідно до міжнародних правил, які подані у «Uniform Requirement for Manuscript Submitted to Biomedical Journals». Зразок написання бібліографічного джерела. Варіант статті для друку: Баєвський Р.М. Аналіз варіабельності серцевого ритму при використанні різних електрокардіографічних систем / Р.М. Баєвський, Г.Г. Іванов, Л.В. Петров // Вісник аритмології. – 2002. – №3. – С. 65–70. Англомовний варіант статті (для розміщення на сайті журналу): Baevskiy R.M., Ivanov G.G., Petrov L.B. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk arytmologii. 2002; 3: 65-70. Передача українських літер повинна здійснюватися згідно з Постановою Кабінету міністрів України №55 від 27 січня 2010 року “Про впорядкування транслітерації українського алфавіту латиницею”. Примітки: 1. Транслітерація прізвищ та імен осіб і географічних назв здійснюється шляхом відтворення кожної літери латиницею. 2. М’який знак і апостроф латиницею не відтворюються. 3. Буквосполучення “зг” відтворюється латиницею як “zgh” (наприклад, Згорани-Zghorany) на відміну від “zh” відповідника української літери “ж”.

150

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS Only original articles are accepted for publication in Galician Medical Journal. The articles should deal with the main parts of theoretical and practical medicine. They may contain literature reviews of the most urgent medical problems, notes of cases on medical practice, health care and medical education issues, debatable and speculative articles, creative portraits of scientists, forgotten names in the field of science. All these papers should be drawn up according to the following requirements. 1. Every article should have a letter of referral and be authenticated by the head of institution, sealed and signed by its authors. One of its copies (without signatures and seals) should contain the author’s family name, first name and patronymic, as author’s postal address, telephone number and contact e-mail address. Only articles, which have not been published in other editions and have not been submitted to other journals and publishers, shall be accepted for publication. The author shall indicate it at the end of the article. The articles shall be accepted in Ukrainian, Russian and English. 2. Authors should send the first and the second copy of articles, printed on standard A4 sheets (210x297 mm), in “Times New Roman” font, 14 font size, at one-and-a-half type. Margins: top margin – 20 mm, bottom margin – 25 mm, left margin – 30 mm, right margin – 10 mm. Articles should be also sent as computer files on compact discs (text editor “Word 6.0, 7.0”). Tables should be printed in “MS Word” editor, graphs – in “Excel” editor, formulas – in “MS Equation” editor, and each of them should be saved as a separate file. 3. Lead articles, speculative articles and lectures should be limited to 12 pages of typescript (including illustrations, captions to them and summaries). All other articles should be limited to 8 pages (but not less than 6 pages). Short reports, reviews, teaching problems should be limited to 5 pages. The number of pages of surveys and academic articles shall be agreed with the editorial staff. 4. The author of the article shall be obliged to read and edit his or her article carefully. The key part of the article should be presented clearly, without repetitions and without lengthy prefaces. While writing an article, the author should use Ukrainian spelling and Ukrainian terminology, as well as the Ukrainian literary language. The editorial staff of the Journal shall not be responsible for the author’s mistakes and reserve the right to abridge articles, change the arrangement of figures, pictures, tables and graphs. Shortened forms of words and names (apart from generally accepted) shall not be permitted. Abbreviations of the cited editions shall be given according to Index Medicus, and units of measurement – according to CI system. 5. All the articles, sent to the editorial office, shall be read anonymously, and after that the author shall receive a notice indicating that his or her article is accepted or is not recommended for publication. The articles, which are not accepted for publication, as well as the articles, which are made up improperly, shall be given back to authors on their request. The properly made up articles with appreciations shall be published in the journal, provided a payment is effected, and the author shall be informed about that. 6. Publication Ethics and Malpractice Statement All articles submitted for «Halytskyi Likarskyi Visnyk» should have a relevant reference list of articles. Authors should acknowledge the works that influenced the author’s work. The author should also clearly mention the financial support obtained during the work. No plagiarism and no fraudulent data allowed. All articles should be original. The author should ensure that the submitted article is not under publication consideration in any other journal. All authors are needed to correct any mistakes and retraction of incorrect information as recommended by reviewers. However, if the author proves the data cannot be corrected the editorial board should accept the article for publication. If the article is written by several authors all those who have made a significant contribution to the article should be included as co-authors. All co-authors should sign a copyright transfer form before the final publication can take place. All data in the article must be real and authentic. Works based on fraudulent data, especially fraudulent statistical data, are unacceptable and will not be published. If the work involves the use of patients’ data, there should be obtained informed consent of human subjects involved. When using experimental animals in the research the author should comply with all the legal regulations and get the approval of an ethics committee. All articles will be peer-reviewed. The confidentiality of the reviewers will be respected. The reviewer should deliver her/his review in a timely manner. The reviewer should not have any conflict of interest with the research, author, or the research funding authorities of a submitted article. In case the conflict of interest arises, the reviewer should refuse to review the article. The editor-in-chief has the authority to make final decision on the acceptance and rejection of a submitted article after the reviewers’ and the editorial board members’ decision. The editor-in-chief or any member of the editorial board should not have any conflict of interest with respect to the article under consideration. Anonymity of reviewers should be maintained during the review process. The editorial board should preserve high levels of intellectual and ethical standards, without the interference of business needs. The editorial board should publish corrections, clarifications, retractions, and apologies as appropriate. 7. THE ARTICLE SHALL BE DRAWN UP ACCORDING TO THE FOLLOWING SCHEME: Family name and initials of the author (authors) Title of the article Institution (name in full, location), author’s contact e-mail Abstract (100-250 words) should comprise objective, design/methodology/ approach, results The subject, theme, objective of the research are given when they are not clear from the title of the article. It is reasonable to describe the methods if they differ by their novelty and, therefore, can be interested. The results of the research are to be described in the most accurate and informative way. The conclusions can be accompanied by recommendations, estimates and offers. Keywords (not more than 5 words or word combinations, terms from the list of medical subject titles of the Index Medicus edition should be used) Problem statement and analysis of the latest research Objective Design/ methodology/ approach Results Research limitations/implications Prospects of further researches

151

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

Conclusions References Abstract in Ukrainian: Family name and initials of the author (authors) Title of the article Institution (name in full, location), author’s contact e-mail Abstract (100-250 words) should comprise objective, design/methodology/ approach, results The subject, theme, objective of the research are given when they are not clear the title of the article. It is reasonable to describe the methods if they differ by their novelty and, therefore, can be interested. The results of the research are to be described in the most accurate and informative way. The conclusions can be accompanied by recommendations, estimates and offers. Keywords (not more than 5 words or word combinations, terms from the list of medical subject titles of the Index Medicus edition should be used) In case the article is written in English, the abstract should be in Ukrainian. 8. The number of pictures should be minimal. Photos should be rectangular, scanned and saved as separate files or printed on glazed paper; photo’s sequence number and author’s family name, as well as marks “top” and “bottom” should be put on its reverse. In case of more than one pictures, it is necessary that they should be arranged in the form of assemblage of 150х180 mm, and captures to them should be put on a separate sheet of paper. Places for pictures, tables, graphs and diagrams should be marked with a square on the left margin with a picture’s number. Tables, pictures and graphs should be printed on separate sheets of paper, be numbered and titled. 9. References should contain the works for the last 7-10 years, not more than 15 sources for original papers and 30 sources for survey papers. Unpublished papers, abstracts of dissertations and other manuscripts should not be included. The papers cited in the text should be numbered in square brackets according to the list of references; authors shall not be specified. The list of the cited literature shall be given according to the State Standards’ requirements, published in Bulletin of High Certification Commission № 5, 2009 in alphabetical order: 1) research papers, printed in Cyrillic font; 2) research papers, printed in Latin font. 10. In order to receive information about publication of the article it is necessary to put a stamped and addressed postcard into the envelope. 11. Send your materials, letters, wishes and criticism at the following address: Editorial Office of Galician Medical Journal Ivano-Frankivsk National Medical University 2, Halytska Srteet Ivano-Frankivsk, Ukraine 76018 In order to include the materials of the Journal into bibliographic scientific database the articles and summaries in Ukrainian should be necessarily translated into the English language in full and submitted in an electronic form on a separate disk marked ENGLISH and in a printed form. References to that article should be in the Latin alphabet, indicating the transliterated names of authors as well as the transliterated titles of journals or other sources. The title of the cited research paper should be translated into English in full. Output data of the cited source should be brought into correspondence with the international rules, which could be found in Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal. Reference sample Boievskiy R.M., Ivanov L.B., Petrov L.V. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk Arytmologii. 2002; 3:65-70. Ukrainian letters should be transliterated according to the Decision No. 55 of the Cabinet of Ministers of Ukraine “On the regulation of transliteration from Ukrainian alphabet to Latin” approved on January 27, 2010. Note: 1. Transliteration of first and last names of individuals and geographical names is carried out by the way of letter-for-letter representation in Latin. 2. Soft sign and the apostrophe are not reproduced in Latin. 3. Combination of letters “зг” is transliterated as “zgh” (e.g., Згорани-Zghrorany) as opposed to “zh” - the equivalent of Ukrainian letter “ж”.

152