Галицький лікарський вісник 2013 Випуск 1(частина 1)

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

ISSN 2306-4285

Міністерство охорони здоров'я України Івано-Франківський національний медичний університет

ÃÀËÈÖÜÊÈÉ Ë²ÊÀÐÑÜÊÈÉ Â²ÑÍÈÊ Щоквартальний науково-практичний часопис Заснований в 1994 році

Засновник та видавець Івано-Франківський національний медичний університет Свідоцтво про державну реєстрацію серія КВ №7296 від 14.05.2003 року

Том 20 - число 1 - 2013 (частина 1)

РЕДАКЦ ІЙНА КОЛЕГІЯ Рекомендовано до друку Вченою Радою Івано-Франківського національного медичного університету протокол № 2 від 26.02.2013 р.

Адреса редакції: Україна, 76018 м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2 Медичний університет Телефон: (0342) 53-79-84 факс (03422) 2-42-95 www.glvisnyk.if.ua E-maіl:glvisnyk@ifnmu.edu.ua

Комп'ютерний набір і верстка редакції журналу "Галицький лікарський вісник" Підписано до друку 15.03.2013 р. Формат 60/88 1/2 Обсяг - 16 друк. арк. Друк офсетний. Наклад 200 Тираж здійснено у видавництві Івано-Франківського національного медичного університету. Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції. ДК №2361 від 05.12.2005 р.

76018, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.

Головний редактор - М.М. Рожко Вакалюк І.П. (заступник головного редактора) Боцюрко В.І. (відповідальний секретар) Вишиванюк В.Ю. (секретар) Вірстюк Н.Г. Волосянко А.Б. Геращенко С.Б. Гудз І.М. Ерстенюк А.М. Ємельяненко І.В Заяць Л.М. Ковальчук Л.Є. Мізюк М.І. Міщук В.Г. Ожоган З.Р. Середюк Н.М. Яцишин Р.І.

Редакцiйна рада Бальцер К. (Дюссельдорф, ФРН) Волошин О.І. (Чернівці) Геник С.М. (Івано-Франківськ) Гончар М.Г. (Івано-Франківськ) Гудивок І.І. (Івано-Франківськ) Поворознюк В.В. (Київ) Швед М.І. (Тернопіль) Якимчук В.М. (Івано-Франківськ) Журнал включено до Переліку наукових видань, в яких можуть публікуватись основні результати дисертаційних робіт (Постанова Президії ВАК України від 10.11.2010 року, №1-05/7)

© Видавництво Івано-Франківського національного медичного університету, 2013 © Галицький лікарський вісник, 2013

1

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

ISSN 2306-4285

The Ministry of Public Health of Ukraine Ivano-Frankivsk National Medical University

Founder and publisher Ivano-Frankivsk National Medical University Certificate of state registration series KB № 7296 of 14.05.2003

GALIC’KIJ LIKARS’KIJ VISNIK GALICIAN MEDICAL JOURNAL Quarterly scientific and practical journal Established in 1994

Volume 20 - number 1 – 2013 (part 1) Approved for publication by the Scientific Council of the Ivano-Frankivsk National Medical University Minutes № 2 of 26.02.2013

Address of the editorial office: Medical University Halytska Street, 2 Ivano-Frankivsk 76018 Ukraine Tel: (0342) 53-79-84 fax (03422) 2-42-95 www.glvisnyk.if.ua E-maіl:glvisnyk@ifnmu.edu.ua

Typesetting services and layout by the editorial staff of “Galician Medical Journal”.

Sent to the press 15.03.2013.

Format 60/88 1/2 Volume – 16 quires.

Offset printing. Circulation 200.

Printed in the publishing house of the Ivano-Frankivsk National Medical University.

Certificate of introduction of the publishing entity into the State Register of Publishers, manufacturers and distributors of publishing products.

DK №2361 of 05.12.2005.

Halytska Street 2, Ivano-Frankivsk 76018.

MEMBERS OF EDITORIAL BOARD

Editor -in- Chief – M. M. Rozhko Vakaliuk I.P. (Associate Editor) Botsiurko V.I. (Executive Secretary) Vyshyvaniuk V.Y. (Secretary) Virstyuk N.G. Volosianko A.B. Gerashchenko S.B. Gudz I.M. Erstenyuk A.M. Yemelianenko I.V. Zayats L.M. Kovalchuk L.E. Mizyuk M.I. Mishchuk V.G. Ozhohan Z.R. Seredyuk N.M. Yatsyshyn R.I.

Editorial Council Balzer K. (Dusseldorf, Germany) Voloshin O.I. (Chernivtsi) Genyk S.M. (Ivano-Frankivsk) Gonchar M.G. (Ivano-Frankivsk) Hudyvok I.I. (Ivano-Frankivsk) Povorozniuk V.V. (Kyiv) Shved M.I. (Ternopil) Yakymchuk V.M. (Ivano-Frankivsk) The Journal is on the List of Specialized Editions in which the main results of theses are allowed to be published (The Resolution of the Presidium the Higher Attestation Commission of Ukraine of 10.11.2010, № 1-05/7)

Publication of Ivano-Frankivsk National Medical University, 2013 Galician Medical Journal, 2013

2

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Ç Ì ² Ñ Ò ÏÐÎÁËÅÌͲ ÑÒÀÒÒ² Рейтмаєр М.Й. Проблемні питання щодо використання нестероїдних протизапальних лікарських засобів у дитячій ревматологічній практиці ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Александрук О.Д. Дизадаптивні типи ставлення до власної хвороби у пацієнтів із хронічними алергічними дерматозами Буфан М.М., Гаврилюк О.М., Базилевич А.Я. Особливості гістологічної картини слизової оболонки шлунка у хворих з гастродуоденальною патологією залежно від наявності дуоденогастрального рефлюкса та Helicobacter pylori Вишиванюк В.Ю. Вивчення показників обміну заліза і міді у хворих на Helicobacter pylori-асоційовану виразкову хворобу Гевкалюк Н.О. Стан деяких показників колонізаційної резистентності слизової оболонки порожнини рота у дітей при гострих респіраторних вірусних інфекціях Гудз І.М., Ткачук-Григорчук О.О. Порівняння ефективності різних способів профілактики тромбоемболічних ускладнень при лапароскопічних хірургічних втручаннях Гулага О.І., Тащук В.К., Полянська О.С. Віддалені результати використання антагоністів альдостерону у комплексному лікуванні хворих на інфаркт міокарда з серцевою недостатністю Данилюк О.І., Купновицька І.Г. Попередження виникнення аміодароніндукованої дисфункції щитоподібної залози у хворих з фібриляцією передсердь препаратами аргініну та функціональний стан ендотелію судин Денефіль О.В. Механізм впливу атропіну сульфату на автономний баланс серцевого ритму щурів різної статі при адреналіновому пошкодженні серця Дмитрів І.В. Критерії діагностики та ефективності проведеного лікування хворих із гострим тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок визначені за допомогою ультразвукового сканування Жиляк О.В. Порушення функціонального стану підшлункової залози у дітей із синдромом подразненого кишечника і хронічним постінфекційним колітом та їх корекція Зозуляк Н.В. Клініко-патогенетичні особливості перебігу стабільної стенокардії ІІІ ФК із артеріальною гіпертензією у хворих із нітраторезистентністю та без неї у довгостроковому періоді Івахненко О.С. Частота виявлення прихованої крові у випорожненнях у дітей першого року життя з харчовою алергією на білок коров’ячого молока за допомогою використання тесту «CITO TEST FOBTransferrin» Костюк І.Р., Мельничук Г.М., Витвицький З.Я., Костюк В.М. Вивчення остеорегенеруючих властивостей пасти на основі настоянки живокосту та кальцію гідроксиду в експерименті Кріль І.А., Рожко М.М. Особливості проведення діагностики основних клінічних форм системної гіпоплазії емалі зубів у дітей Кулинич-Міськів М.О. Модифікація перебігу хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ): вплив тіотропію броміду на локальну імунну відповідь слизової оболонки бронхів Литвинець Є.А., Костенко Л.В., Гоцуляк Я.В. Стан ниркової гемодинаміки у вагітних, хворих на гестаційний пієлонефрит Лучків Н.Ю., Бурдилюк Н.І., Ізерська Л.І., Байляк М.М. Оцінка антиоксидатних властивостей родіоли рожевої (Rhodiola rosea L.) та волошки карпатської (Centaurea carpatica porc.), зібраних в українських Карпатах

C O N T E N T S

-6-

PROBLEM ARTICLES Reytmayer М.Y. Problems of Usage of Nonsteroid Anti-Inflammatory Agents in Infantile Rheumatologic Practice

ORIGINAL RESEARCH - 10 - Aleksandruk O.D. Types of Dysaptation of Attitude to their Own Disease in Chronic Allergic Dermatosis Patients - 13 - Bufan M.M., Gavryluk О.M., Bazylevych A.Y. Histological Changes of Gastric Mucosa in Patients with Chronic Gastritis Depending on Availability of Duodenogastric Reflux and Helicobacter Pylori - 15 - Vyshyvanyuk V.Y. Study of Iron and Copper Exchange in Patients with Helicobacter Pylori-Associated Peptic Ulcer Disease - 17 - Hevkalyuk N.O. Condition of Some Indicators of Colonization Resistance of Oral Mucosa in Children with Acute Respiratory Viral Infections - 20 - Gudz I.M, Tkachuk-Grygorchuk O.O. Сomparison of Different Ways of Prevention of Thromboembolic Complications in Laparoscopic Surgery - 23 - Gulaga O.I., Tashchuk V.K., Polіanska O.S. Remote Results of Using Aldosterone‘s Antagonists in Complex Treatment of Patients with Myocardial Infarction with Heart Failure - 26 - Danyliuk O.I., Kupnovytska I.G. Prevention of Аmiodarone Induced Thyroid Dysfunction in Patients with Atrial Fibrillation Using Arginine Medications and Functional State of Endothelium - 30 - Denefil О.V. Mechanism of Atropine Sulfate Influences on Autonomic Balance of Cardiac Rhythm of Different Sex Rats with Adrenalin Heart Damage - 32 - Dmytriv I.V. Criteria for Diagnosis and Effectiveness of Treatment of Patients with Acute Deep Vein Thrombosis of Lower Limbs Identified by Ultrasound Scanning - 34 - Zhyliak O.V. Pancreas Dysfunction Peculiar to Children with Irritable Bowel Syndrome and Chronic Postinfectious Colitis and its Correction - 37 - Zozuliak N.V. Clinical and Pathogenetic Peculiarities of Stable Angina Functional Class III with Hypertension in Patients with Nitratoresistance and without it in Long-Term Period - 39 - Ivakhnenko O.S. Frequency of Occult Blood Detection in Stools of Infants with Allergy to Cow’s Milk Protein Using Test “CITO TEST FOBTransferrin” - 42 - Kostyuk I.R., Melnychuk H.M., Vytvytskyy Z.Y., Kostyuk V.M. Study of Osteoregenerating Properties of Paste Based on Delphinium Infusion and Calcium Hydroxide in the Experiment - 46 - Kril I. A., Rozhko M. M. Peculiarities of Main Clinical Forms of Enamel Hypoplasia Diagnostics - 50 - Kulynych-Miskiv M.O. Modification of Clinical Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Impact of Tiotropium Bromide on Local Immune Response of Bronchial Mucosa - 52 - Litvinets Y.A., Kostenko L.V., Hotsulyak Y.V. Renal Hemodynamic in Pregnant Women with Hestation Pielonephrites - 55 - Luchkiv N.U., Burdylyuk N.I., Izers’ka L.I., Bayliak M.M. Evaluation of Antioxidant Properties of Rhodiola Rosea L and Centaurea Carpatica porc., Collected in Ukrainian Carpathians

3

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Мельничук А.С., Рожко М.М. Зміни показників мікроциркуляції тканин пародонта під впливом комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит Михайленко Т.М., Рожко М.М., Куцик Р.В., Дмитрук І.В. Діагностика диcбактеріозу ротової порожнини в осіб зі знімними конструкціями зубних протезів на основі показників мікробного числа та дефіциту мікробного числа Новиков В.М. Дослідження функціонального стану нижньої щелепи хворих із детермінованими порушеннями оклюзії Пітик М.І., Ліскевич І.І.,Криштафович ЯЛ., Дубовська Н.Л., Когут У.І. Динаміка варіабельності серцевого ритму у дітей з невропатією лицевого нерва в процесі лікування Пюрик В.П., Слюсаренко Н.Я., Проць Г.Б., Когут В.Л. Розробка нових способів фіксації бар’єрних мембран при лікуванні хворих на генералізований пародонтит методом направленої тканинної регенерації Рудник В.Т. Вплив комплексного лікування анемії вагітних на стан новонароджених Савеліхіна І.О., Островський М.М. Клініко-функціональні особливості перебігу хронічного обструктивного захворювання легень ІІІ стадії у процесі комплексного лікування з використанням рофлуміласту Соловьян А.Н. Структурно-функциональное состояние миокарда, вариабельность ритма сердца и электрофизиологические показатели у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий ишемического и неишемического генеза Стовбан М.П. Особливості клінічної симптоматики та даних інструментального дослідження хворих на негоспітальну пневмонію ІІІ групи та при її поєднанні з анемічним синдромом Тодорів І.В., Винник М.І., Бежук Ю.М., Стрільців Н.Е. Когнітивні розлади у хворих із фокальними епілепсіями та їх корекція Урбась О.В. Аналіз деяких клінічних синдромів у дітей 12-17 років з артеріальною гіпертензією Шатинська Т.В., Синоверська О.Б. Клінічні особливості антрациклінових кардіоміопатій у дітей із гострою лейкемією ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎѲÒÀ Вакалюк І.І. Тестове завдання – невід’ємна частина успішного проведення практичногозаняття в умовах кредитно-модульної системи освіти Гриб В.А. Науковий студентський гурток з неврології як одна із форм інтеграційного навчання Князевич-Чорна Т.В. Особлива роль лекції при викладанні теоретичних дисциплін студентам-іноземцям у вищих медичних закладах Коржинський Ю.С., Січкоріз О.Є., Троцький Г.М. Особливості підготовки лікарів–інтернів за спеціальністю «Педіатрія» до ліцензійного іспиту Крок-3 «Загальна лікарська підготовка» Кулинич-Міськів М.О. Методологічні особливості викладання курсу пульмонології іноземним студентам Максимчук Л.Т. Можливості інформаційних технологій у вдосконаленні викладання неврології студентам вищих медичнихнавчальних закладів Попович В.І., Василюк Н.В., Пелехан Л.І., Семчук О.Б., Красійчук І.О. Нова форма післядипломного навчання лікарів за спеціальністю «Загальна практика – сімейна медицина» Скрипник Л.М. До питання впровадження дистанційної освіти в процес навчання лікарів загальної практики – сімейної медицини Стефанко С.Л. Застосування інтерактивних методів навчання у медичних вищих навчальних закладах

4

- 57 - Melnychuk A.S., Rozhko M.M. The Changes of Microcirculation Indices in Periodontal Tissues Under Influence of Comprehensive Treatment of Generalized Periodontitis - 61 - Mykhaylenko T.M., Rozhko M.M., Kutsyk R., Dmytruk I.V. Diagnostics of Dysbacteriosis of Oral Cavity in Persons with Removable Dentures on Basis of Indices of Microbial Number and Microbial Number Deficit - 65 - Novikov V.M. Functional Research of Patients with Lower Jaw Deterministic Occlusion Disorders - 70 - Pityk N.I., Liskevych I.I., Kryshtafovych Y.I., Dubovska N.L., Kohut U.I. Dynamics of Heart Rate Variability in Children with Facial Nerve Neuropathy in Course of Treatment - 73 - Pyurik V.P., Slyusarenko N.J., Prots G.B.,Kohut V.L. Development of New Ways of Barrier Membrane Fixation in Treatment of Patients with Generalized Periodontitis by the Methods of Directed Tissue Regeneration - 76 - Rudnyk V.T. Influence of Complex Treatment of Anemia in Pregnant Women on Newborns - 79 - Savelikhina I.O., Ostrovsky M.M. Clinical and Functional Features of III Stage COPD in Process of Multimodality Therapy with Application of Roflumilast - 86 - Solovyan A.N. Structural and Functional Condition of Myocardium, VHR and Elerctrophysiological Characteristics in Patients with PAF of Ischemic and Nonisсhemic Genesis - 90 - Stovban M.P. Characteristics of Clinical Symptoms and Instrumental Examination of Patients with III Group Community-Acquired Pneumonia Associated with Anemic Syndrome - 93 - Todoriv I.V., Vynnyk M.I. Bezhuk Y.M., Striltsiv N.E. Cognitive Disorders of Patients with Focal Epilepsies and their Corrections - 94 - Urbas O.V. Analysis of Some Clinical Syndromes in Children Aged 12-17 with Arterial Hypertension - 96 - Shatynska T.V., Synoveska O.V. Clinical Features of Anthracycline Cardiomyopathy in Children with Acute Leukemia MEDICAL EDUCATION - 100 - Vakalyuk I.I. Test Task as Integral Part of Successful Conducting of Practical Lesson under Credit and Module System of Education - 102 - Hryb V.A. Students’ Scientific Group of Neurology as Form of Integrative Teaching - 104 - Knyazevych-Chorna T.V. Special Role of Lecture in Theoretical Disciplines Teaching for Foreign Students at Higher Medical Establishments - 106 - Korzhynskyy Y.S., Sichkoriz O.Y., Trotskyy G.M. Features of Training of Interns in the Specialty for “Pediatrics” to License Exam Кroк 3 “General Medical Training” -107 - Kulynych-Miskiv M.O. Methodological Peculiarities of Teaching Pulmonology Course for Foreign Students - 108 - Maksymchuk L.T. Potential of Information Technology to Improve Teaching of Neurology for Students of Higher Medical Schools - 110 - Popovych V.I., Vasuluyk N.V., Pelechan L.I., Semchuk O.B., Krasiychuk I.O. New Form of Extra-Mural Education for Doctors’ Training for Speciality of “General Medicine - Family Medicine” - 112 - Skrypnyk L.M. On the Implementation of Distance Education in Learning Process of Family Doctors - 115 - Stefanko S.L. Using of Interactive Methods of Learning in Medical Universities

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Чаплинська Н.В. Особливості професійної підготовки лікарів-інтернів ÎÐÃÀͲÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß Децик О.З., Горачук В.В. , Лашкул З.В. Освітній рівень керівників закладів охорони здоров’я з питань управління якістю медичної допомоги Клименко В.І. Інформована добровільна згода пацієнта - самоконтроль якості надання медичної допомоги Підлубний В.Л. Алгоритм використання основних діагностичних осей багаторівневих психіатричних систематик під час проведення профілактичних психіатричних оглядів Самотовка О.Л. Вивчення вагомості впливу різних чинників на формування онкогінекологічних захворювань як наукове підґрунтя розробки програм їх профілактики Синоверська О.Б. Особливості диспансеризації дітей із мікроаномаліями розвитку серця Яцишин Р.І., Герич П.Р., Мигович В.В., Венгренюк Л.В., Попадинець І.Р., Мигович Л.Д., Волошинович Н.М.,Луців М.М., Смачило Г.М., Розкладай А.М., Криса Г.О., Деркач М.І., Юрчишин Н.Б. Аналіз роботи алергологічної служби в Івано-Франківській області (2011 р.) ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ Багрій М.М. Патоморфологія нирок при гіперліпідемії та гіперхолестеринемії Боднарук Ю.Б., Рожко М.М, Попович З.Б. Стоматологічна захворюваність у дітей з дитячим церебральним паралічем Голотюк В.В. Молекулярні маркери прогнозу колоректального раку Гринюк С.М., Хімейчук Л.О., Сенишин Н.Ю. Дієтотерапія в комплексному лікуванні псоріазу Дубас В.І. Особливості діагностики ортопедичної патології у дітей із церебральним паралічем Ємельянова Н.Ю., Назарян Р.С. Сучасні уявлення про порушення органів та тканин порожнини рота при застосуванні інгаляційних гормональних засобів у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень Курташ Н.Я. Перспективи дослідження -глутамілтранспептидази у вагітних з HBV-інфекцією Михалойко І.Я., Сабадош Р.В. Склероз Менкеберга як одна з патогенетичних ланок розвитку синдрому діабетичної стопи Осадець В.С. Проблемні питання хірургічного лікування хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений паравезикальним інфільтратом Островський М.М., Корж Г.З., Кулинич-Міськів М.О., Варунків О.І. Фторхінолони в лікуванні інфекцій дихальних шляхів Рейтмаєр М.Й. Реактивні артрити у дітей: сучасні уявлення про етіопатогенез, клініку, діагностику і лікування ÑÒÎвÍÊÈ ²ÑÒÎв¯ Стефурак В.П., Лучків Н.Ю., Наконечна С.П. Екологічна оптимізація навколишнього середовища в контексті вчення В.Вернадського про живу речовину ÏÐÀÂÈËÀ ÄËß ÀÂÒÎвÂ

- 116 - Chaplynska N.V. Particularities of Professional Training of Interns PUBLIC HEALTH SERVICE - 118 - Detsik O.Z., Lashkul Z.V., Gorachuk V.V. Educational Level of Executive Agencies on Health Care Quality Management - 120 - Klimenko V.I. Іnformed Voluntary Consent of Patient as Self-Control of Quality of Medical Care - 122 - Pidlubniy V.L. Algorithm of Using of Basic Diagnostic Axis Multidimensional Psychiatric Taxonomist During Preventive Psychiatric Examinations - 126 - Samotovka O.L. Study of Different Factors of Influence on Oncogynecological Diseases Initiation as Scientific Substantiation of their Prevention - 128 - Synoverska O.В.

Features of Clinical Supervision in Children with Mycroabnormalities of Heart Development - 130 - Yatsyshyn R.I., Gerych P.R., Myhovych V.V., Popadynets I.R., Myhovych L.D., Voloshynovych N.M., Lutsiv М.M., Smachylo G.M., Rozkladsky A.M., Krysa H.O., Derkach М.I., Yurchyshyn N.B. The Analysis of Allergologic Department Work in IvanoFrankivsk Region (2011 year) BOOK REVIEWS - 134 - Bagriy M.M. The Pathomorphology of Kidneys in Hyper-lipidemia and Hypercholesterolemia - 136 - Bodnaruk Y.B., Rozhko M.M., Popovych Z.B. Stomatological Morbidity in Children with Cerebral Palsy - 138 - Golotiuk V.V. Molecular Prognostic Markers of Colorectal Cancer - 141 - Grinyuk S.M., Khimeychuk L.O., Senishin N.Y. Diet Therapy in Treatment of Psoriasis - 145 - Dubas V.I. Features of Diagnostics of Orthopedic Pathology in Children with Cerebral Palsy - 148 - Emelyanova N.Y., Nazaryan R.S. Modern Views on Disorders in Organs and Tissues of Mouth when Taking Inhaled Hormones in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease - 151 - Kurtash N.Y. Prospects Study of -Hlutamiltranspeptydazе in Pregnant Women with HBV-Infection - 152 - Mykhaloyko I.Y., Sabadosh R.V. Menkeberg’s Sclerosis as Pathogenic Component of Diabetic Foot Syndrome - 155 - Osadets V.S. Problems of Surgical Treatment of Patients with Acute Calculous Cholecystitis Complicated with Paravesical Infiltrate - 159 - Ostrovsky M.M., Korzh H.Z., Kulynych-Myskiv M.O., Varunkiv O.I. Fluoroquinolones in Treatment of Respiratory Tract Infections - 162 - Reytmayer M.Y. Reactive Arthritis in Children: Modern Ideas about EtioPathogenesis, Clinical Picture, Diagnosing and Treatment PAGES OF HISTORY - 166 - Stefurak V.P., Luchkiv N.Y., Nakonechna S.P. Ecological Optimization of Environment in Context of V.Vernadsky’s Teaching about Living Matter - 169 - RULES FOR AUTHORS

5

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

ÏÐÎÁËÅÌͲ ÑÒÀÒÒ² УДК: 616-053.2+616.7+616-08

Рейтмаєр М.Й. Проблемні питання щодо використання нестероїдних протизапальних лікарських засобів у дитячій ревматологічній практиці Кафедра педіатрії (зав. каф. – д.м.н. А.Б.Волосянко) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Нестероїдні протизапальні лікарські засоби є однією з найважливіших фармакологічних груп, які знайшли своє найширше використання в дитячій ревматології. Володіючи дуже важливими для цієї галузі медицини протизапальними, аналгетичними і жарознижуючими властивостями, ці препарати перекривають майже весь спектр основних симптомів, характерних для захворювань ревматичної природи. В статті докладно описано механізм їхньої дії, показання до використання і відомі протипоказання. Проведено порівняльний аналіз нестероїдних протизапальних лікарських засобів, дозволених до використання в дитячій практиці в країнах Північної Америки і Європи. Показано основні розбіжності між селективними та неселективними блокаторами циклоогсигенази, проаналізовано їхні переваги та недоліки. На основі сучасних даних показано найважливіші правила стосовно тривалого і безпечного використання препаратів цієї групи з акцентом на попередження їхньої побічної дії. Ключові слова: дитячі хвороби, нестероїдні протизапальні лікарські засоби, ревматичні захворювання. Резюме. Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства являются одной из важнейших фармакологических групп, которая нашла свое широкое применение в детской ревматологии. Обладая чрезвычайно важными в этой области медицины противовоспалительными, анальгетическими и жаропонижающими свойствами, эти препараты перекрывают почти весь спектр основных симптомов, характерных для заболеваний ревматической природы. В статье подробно описан механизм их действия, показания к использованию и известные противопоказания. Проведен сравнительный анализ нестероидных противовоспалительных средств, разрешенных к использованию в детской практике в странах Северной Америки и Европы. Показаны основные различия между селективными и неселективными блокаторами циклоогсигеназы, проанализированы их преимущества и недостатки. На основе современных данных показаны важнейшие правила длительного и безопасного использования препаратов этой группы с акцентом на предупреждение их побочного влияния. Ключевые слова: детские болезни, нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, ревматические заболевания.

Упровадження в дитячу ревматологічну практику нових стратегій і технологій аж ніяк не применшило в ній унікального терапевтичного значення симптом-модифікуючих протиревматичних препаратів І групи – нестероїдних протизапальних лікарських засобів (НПЗЛЗ), які по праву знайшли тут своє гідне місце і найширше застосування. До цього часу вони належать до числа найбільш важливих симптоматичних лікарських засобів при лікуванні ревматичних хвороб [3, 5, 8]. Це пояснюється унікальним поєднанням у них протизапальних, аналгетичних, жарознижуючих властивостей, які перекривають майже повний спектр основних симптомів, найбільш характерних для захворювань цієї природи. Такого цінного поєднання позитивних ефектів у ревматологічній практиці не спостерігається ні в одного з відомих тепер лікарських засобів. Винятковим з цього є хіба що глюкокортикоїди, проте через велику кількість небажаних, клінічно значимих побічних ефектів, їхнє використання в цій галузі медицини є суворо регламентованим, а, відтак, певною мірою, обмеженим. Історія НПЗЛЗ має свою давню історію. Вона починається ще з часів Стародавнього Єгипту, пізніше – часів Гіппократа: саме тоді почали використовувати природні аналоги цих препаратів (кору верби, листя мирти, сік тополі). Близько 250 років тому англійський священик Edward Stone (1702-

6

1768) з успіхом застосував порошок кори верби та її екстракт для лікування болі в суглобах у майже 50 своїх прихожан [28]. Більше 100 років потому знадобилося німецькому хіміку фірми Bayer Ф. Хофману (1860 р.) для першого синтезу саліцилової кислоти і реєстрації офіційного патенту (1899 р.) на її виробництво і продажу. В подальшому, через велику кількість побічних ефектів при тривалому застосуванні аспірину, пошук нових препаратів цієї групи продовжився і у 1952 р. був синтезований фенілбутазон (бутадіон); у 1965 р. появився індометацин; у 1971 р. – діклофенак, а в 1974 р. Американське агентство з контролю лікарських засобів та харчових продуктів (FDA) схвалило до практичного використання ібупрофен. На сьогоднішній день нараховується вже більше 70 найменувань препаратів цієї групи. Основним механізмом дії НПЗЛЗ є блокування циклооксигеназого та ліпооксигеназного шляху перетворення поліненасищених жирних кислот в біологічно активні сполуки, головним чином, простагландини (ПГ), простацикліни (ПЦ) і тромбоксани (ТрА) [27]. Останні беруть активну участь у низці важливих захисних реакцій, серед яких слід відмітити стимуляцію запального процесу (ПГ-Е2 та ПГ-І2) [8], підвищення чутливості больових рецепторів до брадикініну та гістаміну (ПГ та ПГ) [7]; центральну регуляцію температури тіла (ПГ-3); збереження структурної цілісності слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (ПГ-1) та регуляцію судинного тонусу і гемостазу [12]. Втім, повністю пояснити весь спектр терапевтичної дії НПЗЛЗ тільки описаними вище механізмами не можна [5]. В останні роки були розкриті нові можливості препаратів цієї групи. Це відбувається за рахунок: неспецифічного зниження синтезу брадикініну як прямо – через кінін-калікреїнову систему, так і опосередковано – через стабілізацію мікроциркуляторного русла; збільшення мембраностабілізуючого потенціалу клітин та її мікросом через підвищенню мікров’язкості оболонок. Це дозволяє зменшити позаклітинне вивільнення прозапальних гістаміну і серотоніну та внутрішньоклітинне виділення гідролаз; зменшення концентрації вільних радикалів у вогнищі запалення не тільки в результаті метаболізму арахідонової кислоти, але і шляхом гальмування перекисного окислення ліпідів; стримування продукції макроергічних фосфатів (насамперед АТФ) в процесах окисного та гліколітичного фосфорилювання. Це призводить до недостатнього енергетичного забезпечення існуючого вогнища запалення; можливого сповільнення міграції моноцитів (активних продуцентів вільних радикалів). Зазначені механізми дії НПЗЛЗ в цілому визначають їхні терапевтичні можливості. Вони блокують активність запального процесу будь-якого ґенезу, зменшують інтенсивність болі, знижують поріг чутливості центру терморегуляції до пірогенів, проявляють антиагрегантний, десенсибілізуючий і незначний цитостатичний ефекти, підвищуючи при цьому ризик розвитку низки несприятливих подій, насамперед, гастропатій і васкулярних дисфункції. У свою чергу, вираженість потрібних чи шкідливих ефектів НПЗЛЗ повністю залежить від їхнього хімічного походження і особливостей будови. Саме ці фактори визначають: селективність впливу на ізоформи ЦОГ. Вважається доведеним, що основна лікувальна дія НПЗЛЗ пов’язана з

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

блокуванням ЦОГ-2 і ЦОГ-3, а значна кількість побічних ефектів – з блокуванням ЦОГ-1. Співставлення властивостей препарату бути більшим антагоністом для ЦОГ-1 чи ЦОГ-2 є важливим індикатором його потенційної гасто-, нефро- і частково – гепатотоксичності (для прикладу: співвідношення ЦОГ-1 до ЦОГ-2 для індометацину становить 107, для діклофенаку – 2,2, мелоксікаму – 0,33); здатність впливати на конкретну фазу запального процесу. Слід зазначити, що на фазу альтерації НПЗЛЗ не впливають. Переважна більшість з них виразно зменшує тільки ексудативний компонент запалення і тільки окремі представники цієї групи (індометацин, діклофенак) незначно або помірно знижують інтенсивність проліферативних процесів; силу і тривалість зв’язування ЦОГ. За цими ознаками розрізняють НПЗЛЗ з вираженою (меклофенамова кислота, індометацин, діклофенак, мефенамова кислота, напроксен, ібупрофен) і слабкою протизапальною активністю (метамізол, парацетамол, толметин, кеторолак, толметин) та НПЗЛЗ короткої – 2-8 годин (ібупрофен, кетопрофен, індометацин, діклофенак, толметин); середньої – 10-20 годин (напроксен) і тривалої дії (піроксікам); клінічну дисоціацію протизапального, аналгезуючого та антипіретичного ефекту одного і того ж препарату. Класичний приклад – метамізол (анальгін): володіючи достатньо сильною знеболюючою дією, за силою протизапального ефекту він відноситься до слабких засобів. Навпаки, парацетамол, який також виявляється у мозкових структурах, є достатньо добрим антипіретиком, але має посередній аналгетичний і низький протизапальний ефекти; зниження агрегаційних властивостей тромбоцитів. За цією ознакою НПЗЛЗ розділяють на тих, які: швидко і зворотно блокують активність ЦОГ, а разом з цим і синтез ТрА (напроксен); повільно, але зворотно інгібують ЦОГ (індометацин, діклофенак); повільно, але не зворотно інгібують ЦОГ (ацетилсаліцилова кислота та інші саліцилати). Цей ефект утримується до двох діб, аж поки не поповниться кількість тромбоцитів з кісткового мозку, так як самі тромбоцити, будучи без’ядерними, самостійно не можуть синтезувати ТрА. У дитячій практиці це має менше значення, ніж для дорослих пацієнтів, але в окремих випадках (наприклад, оперативні невідкладні чи планові оперативні втручання, наявність супутньої патології) зазначені властивості цього препарату повинні прийматися до уваги. На сьогодні НПЗЛЗ є препаратами першої лінії надання медичної допомоги дітям при ревматичних захворюваннях будь-якого ґенезу. Практичні лікарі широко використовують потрібні при цьому їхні протизапальні, аналгетичні та антипіретичні ефекти. Це дає можливість не тільки швидко покращити суб’єктивний і об’єктивний стан хворих, але і значною мірою використовувати НПЗЛЗ як своєрідний діагностичний тест. Широко відомо, що відсутність достатньо позитивної клінічної динаміки цих препаратів на артритичний синдром більше 6 тижнів є одним з критеріїв ювенільного хронічного артриту чи інших дифузних захворювань сполучної тканини (ДЗСТ). В той же час, нівелювання всіх ознак запального процесу в середніх та крупних суглобах протягом кількох днів дає вагомі підстави для диференціації цього стану з гострою ревматичною лихоманкою. Корисним для диференційної діагностики захворювань може бути і врахування слабкої позитивної динаміки від застосування НПЗЛЗ при артралгіях внаслідок гіпермобільності суглобів, фіброміалгіях, травматичному пошкодженні, станах, що супроводжуються підвищенням внутрішньокісткового тиску. Вибіркове застосування того чи іншого НПЗЛЗ залишається, як правило, прерогативою медичного працівника. У різних країнах світу, в силу законодавчих, професійних,

Таблиця 1. Нестероїдні протизапальні лікарські засоби, дозволені Європейським та Американським Агентствами щодо використання в дитячій ревматології Міжнародна непатентована назва препарату EMEA FDA 1. Діклофенак 2. Етодолак 3. Ібупрофен 1. Ібупрофен 4. Індометацин 2. Толметин 5. Кетопрофен 3. Напроксен 6. Мелоксікам 4. Мелоксікам 7. Піроксікам 5. Целекоксиб 8. Набуметон 9. Німесулід

ментальних, фінансових та інших причин, частота включення цих препаратів до терапевтичного комплексу лікування ревматичної патології є дуже варіабельною. На це вказують результати опитувань та результати прицільних досліджень, які проводились в різних країнах світу. Так, в педіатричній практиці США найбільшого поширення набули напроксен, ібупрофен, діклофенак та індометацин [24], в той час як на пострадянському просторі ця послідовність виглядає трохи інакше – діклофенак, ібупрофен, індометацин і напроксен [4]. Незважаючи на доволі об’ємний перелік сучасних НПЗЛЗ, авторитетними європейською та американською організаціями з контролю за якістю і безпекою медикаментів (EMEA і FDA) для лікування дітей з ревматичною патологією допущена тільки незначна частина цих препаратів (табл. 1). Навіть поверхневий огляд НПЗЛЗ, які офіційно зареєстровані в США [22] і Європі [11] для тривалого!!! використання в дитячій ревматології (інші препарати цієї групи можуть використовуватися в США при інших захворюваннях та синдромах [20]), дає підстави стверджувати, що практичне майбутнє цієї групи препаратів спрямоване виключно на їхню доведену безпеку і ефективність. Перший і вагомий крок до цього здійснила Американська колегія ревматологів та FDA США: в останні роки цими поважними установами з реєстру було вилучено цілу низку протизапальних препаратів. Такий висновок спровакував тиск наростаючої кількості повідомлень про велику кількість серйозних побічних реакцій деяких НПЗЛЗ. Наприклад, щодо застосування аспірину в педіатрії, то поштовхом до такого рішення стала статистична інформація про те, що тільки попередні застереження про можливість розвитку синдрому Рея у дітей на тлі прийому цього препарату при гострих респіраторних вірусних інфекціях дало можливість скоротити кількість таких ускладнень з 555 випадків у 1982 р. до 2 – у 1997 р. [1]. Очевидно, найближчим часом відповідне скорочення переліку НПЗЛЗ, які можна застосовувати дітям, слід очікувати і в країнах Євросоюзу. Найбільш серйозні дискусії з цього приводу ведуться стосовно використання в дитячій практиці німесуліду (до речі, в Північній Америці, Австралії, Скандинавії цей препарат не був допущений на фармацевтичний ринок взагалі, а в таких країнах Європи, як Фінляндія, Іспанія у 2002 р. та Ірландії у 2007 р., він був повністю вилучений з аптечних мереж). EMEA двічі (у 2003 та 2007 рр.) розглядала повідомлення про тяжкі, часом смертельні, побічні реакції німесуліду, однак прийшла до висновку, що співвідношення користь/ризик у нього є поки що позитивним. Поряд з тим, регулюючим документом №/432604/2007) від 21 вересня 2007 р. EMEA зобов’язало фірму-виробника Helsinn Healthcare підготувати нову інструкцію, яка б обмежила використання цього препарату тільки станами, які супроводжуються гострим болем, болем при остеоартриті і первинній дисменореї із загальною тривалістю лікування не більше 15 днів, внести заборону стосовно його використання при гіпертермічному синдромі і окремо вказати на

7

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

потенційно можливі прояви гепатотоксичності. В Україні реакція EMEA знайшла своє повне відображення у Наказі МОЗ за № 52 2009 р. Трохи раніше, у червні 2007 р., цим же органом було накладено обмеження стосовно використання піроксикаму – через часті шкірні та гастродуоденальні побічні ефекти він більше не вважається препаратом вибору при невідкладних станах. Курс на безпечність і ефективність НПЗЛЗ в педіатрії частково підтверджується і якісним складом репрезентованого переліку: 7 з них представляють собою неселективні інгібітори ЦОГ-1 і ЦОГ-2: діклофенак, ібупрофен, індометацин, піроксікам, напроксен, кетопрофен та толметин; чотири – селективні інгібітори ЦОГ-2: набуметон, етодолак, мелоксікам та німесулід; і тільки один – високоселективний інгібітор ЦОГ-2: целекоксиб. Причиною цього, очевидно, стали відсутність достатньо вагомих фактів на користь відчутної переваги селективних препаратів при їх використанні у дорослих хворих та ціла низка негативних наслідків, тісно пов’язаних з неочікувано тяжкими побічними реакціями деяких нових препаратів цього ряду (див. нижче), що потребує певного часу на їхню перевірку й аналіз. Безумовно, найбільш вивченими та апробованими в дитячій практиці є неселективні НПЗЛЗ. Їхня ефективність і відносна безпечність застосування добре перевірена часом та цілою низкою прицільних наукових досліджень [6, 14, 15, 16, 18, 19], а представник цієї групи діклофенак до цього часу залишається «золотим» стандартом терапії і еталоном для порівняння низки показників всіх інших НПЗЛЗ наприклад, протизапального та аналгетичного ефекту [2] (табл.

2). Тривалу історію свого використання мають також селективні НПЗЛЗ: уже згадуваний вище німесулід, а також мелоксікам, етодолак і набуметон. Їхньою перевагою є висока, порівнювана з діклофенаком, аналгетична та протизапальна дія і значно менша частота індукованих ними гастропатій [10, 17], а недоліком – поява принципово нових побічних ефектів, як то гепатотоксичність німесуліду та ризик ініціації кардіоваскулярної патології, яка, втім, реєструється частіше у дорослих пацієнтів [21]. У всякому разі, повідомлень про кардіотоксичність селективних НПЗЛЗ у дитячому віці немає [23]. Целекоксиб, високоселективний інгібітор ЦОГ-2, внесений до переліку засобів, які можуть бути використані для лікування дітей, хворих на ДЗСТ, у жовтні 2008 року. Його попередника – рофекоксиб, якого раніше, за висновком FDA, також можна було включати до терапевтичного комплексу у дітей, фірма-виробник Merck і Co у грудні 2004 році добровільно зняла з ринку через велику кількість фатальних серцево-судинних ускладнень у дорослих. Власне, великі надії на високу ефективність і безпечність коксибів виправдались лише частково: їхній вплив на активність ревматичних захворювань був не вищим, ніж при застосуванні діклофенаку і напроксену, а повністю позбутися несприятливих реакцій зі сторони шлунково-кишкового тракту не вдалося як у дорослих [9, 25, 26], так і дітей, хворих на ЮХА [13]. Автори констатують тільки тенденцію до меншої кількості небажаних реакцій у групі, яка лікувалася целекоксибом. В той же час вітчизняні дослідження ефективності та безпечності Диклобрю® (аналога целекоксибу), проведені в нечисленній Таблиця 2. Місце діклофенаку серед деяких інших неселективних нестероїдних протизапальних засобів за силою протизапального та аналгетичного ефекту Протизапальний ефект Аналгетичний ефект 1. Індометацин 1. Діклофенак 2. Діклофенак 2. Індометацин 3. Піроксікам 3. Піроксікам 4. Кетопрофен 4. Напроксен 5. Напроксен 5. Ібупрофен 6. Ібупрофен 6. Кетопрофен

8

групі хворих на ювенільний ревматоїдний артрит (10 осіб), відзначають як достатню добру ефективність, так і відмінну переносимість дітьми цього препарату [2]. Побічні реакції на НПЗЛЗ є досить різноманітні і можуть виникнути незалежно від способу їх введення. Їхніми характерними проявами є: диспепсичні розлади, ерозії та виразки шлунка і 12палої кишки, рідко - кровотечі і перфорації шлунка; інтерстиціальний нефрит із канальцевим некрозом, зниження клубочкової фільтрації і діурезу, підвищення рівня креатиніну; електролітні розлади: гіпернатріємія, гіперкаліємія; підвищення артеріального тиску; бронхоспазм; жовтяниця, підвищення активності амінотрансфераз; пігментна фіксована еритема, коре- і скарлатиноподібні висипання, загострення псоріазу, псевдопорфирія, фотосенсибілізація, синдром Стівенса-Джонсона, синдром Лайєлла; головний біль, головокружіння, підвищена втомлюваність, транзиторне зниження слуху, дуже рідко - психоз, асептичний менінгіт; гіпохромна мікроциратна анемія, гемолітична анемія, тромбоцитопенія; тератогенний ефект. Слід зазначити, що побічні небажані ефекти НПЗЛЗ у дітей спостерігаються значно рідше, ніж у дорослих. Разом з тим, їх кількість можна знизити ще більше, дотримуючись наступних правил: перед призначенням НПЗЛЗ необхідно провести цілеспрямоване клініко-лабораторне дослідження з метою виявлення можливої супутньої патології, особливо шлунково-кишкового тракту, біліарної і сечовидільної систем; підбір НПЗЛЗ здійснювати тільки в межах дозволеного вибору; допускається індивідуальний підбір найбільш «ефективного» НПЗЛЗ; призначати НПЗЛЗ можна без обов’язкового дотримання кратності його введення – тобто за «вимогою». В окремих випадках це дозволяє знизити добову дозу НПЗЛЗ, а разом з тим – і кількість побічних реакцій; немає жодної необхідності комбінувати два і більше препаратів, а обраний препарат застосовувати рівно стільки, скільки цього вимагають клінічні обставини; застосування медикаментів інших фармакологічних груп вимагає оцінки їх можливої взаємодії з НПЗЛЗ. Наприклад, неселективні інгібітори ЦОГ не можна поєднувати з низкою антибіотиків: аміноглікозидами, бета-лактамазами, фторхінолонами; селективний целекоксиб з флюконазолом і т.д.; намагатися всіляко уникати поліпрагмазії, але разом з тим рекомендувати препарати, які дозволяють запобігти розвитку характерних для НПЗЛЗ побічних реакцій. Класичним прикладом може стати профілактика потенційно-індукованих ними гастропатій одночасним застосуванням мізопростолу чи інгібіторів протонної помпи; незалежно від суб’єктивного стану дітей проводити моніторинг показників, які можуть виявити доклінічні ознаки побічних ефектів: аналіз крові загальний, аналіз калу на скриту кров, визначення активності амінотрансфераз, тощо; приймати до уваги індивідуальне сприйняття тих чи інших рекомендованих засобів. Протипоказаннями до використання НПЗЛЗ є: індивідуальна непереносимість чи підвищена чутливість до препарату; виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки; хронічні захворювання печінки з ознаками функціональної недостатності;

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

хронічні захворювання інтерстицію та гломерулярного апарату нирок; анамнестичні приступи бронхоспазму при застосуванні НПЗЛЗ; алергічні захворювання шкірних покровів; гемолітичні анемії; останній триместр вагітності та грудне вигодовування. Специфічного антидоту до НПЗЛЗ немає. У випадках передозування проводяться загальнотерапевтичні процедури, спрямовані на зменшення абсорбції препарату, і симптоматичне лікування. Література 1. Вікторов О.П. Німесулід: історія впровадження та безпека використання // Рациональная Фармакотерпия. - 2007. - № 3. - С.

10-12.

2. Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Застосування препарату Диклобрю в дітей: сучасний прогрес у фармакотерапії ювенільного ревматоїдного артриту // Здоров’я України. - 2004. - № 98.

3. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарты лечения. // РМЖ. - 2001. - № 9. - С. 265-270.

4. Никишина И.П. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в педиатрической практике // Лечащий врач. - 2004. - № 1. - С. 76-77.

5. Омельченко Л.И. Опыт применения диклофенака при ревматоидном артрите у детей // Здоров’я України. - 2007. - № 18. - С.

86-87.

6. Bhettay E., Thomson A.J. Double-blind study of ketoprofen and indomethacin in juvenile chronic arthritis // S. Afr. Med. J. - 1978.

- Vol. 54. - P. 276-278.

7. Bombardieri S, Cattani P, Ciabattoni G. et al. The synovial prostaglandin system in chronic inflammatory arthritis: differential effects of steroidal and nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Br. J. Pharmacol. - 1981. - Vol. 73. - P. 893–901.

8. Day R.O., McLachlan A.J., Graham G.G. et al. Pharmacokinetics of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in synovial fluid // Clin.

Pharmacokinet. - 1999. - Vol. 36. - P. 191-210.

9. Deeks J.J., Smith L.A., Bradley M.D. Efficacy, tolerability, and upper gastrointestinal safety of celecoxib for treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis: systematic review of randomised controlled trials // B.M.J. - 2002. - Vol. 325. - P. 619.

10. Dowd J.E., Cimaz R., Fink C.W. Nonsteroidal antiinflammatory drug-induced gastroduodenal injury in children // Arthritis Rheum.

- 1995. - Vol. 38. - P. 1225-1231.

11. EMEA. European Medicines Agency update on non-selective NSAIDs [press release]. October 17, 2005. Available at: http:// www.emea.eu.int/htms /hotpress/ h29896405.htm.

12. Fitz-Gerald G.A., Patrono C. The coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase-2 // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 433-432.

13. Foeldvari I., Szer I.S., Zemel L.S. Prospective study comparing celecoxib with naproxen in children with juvenile rheumatoid arthritis // Rheum. - 2009. - Vol. 36. - P. 174-182.

14. Garcia-Morteo O., Maldonado-Cocco J.A., Cuttica R. et al Piroxicam in juvenile rheumatoid arthritis Eur. J. Rheum. Inflamm. 1987. - Vol. 8. - P. 49-53.

15. Giannini E.H., Brewer E.J., Miller M.L. et al. Ibuprofen suspension in the treatment of juvenile rheumatoid arthritis. Pediatric Rheumatology Study Group // J. Pediatr. - 1990. - Vol. 117. - P. 645-652.

16. Haapasaari J., Wuolijoki E., Ylijoki H. Treatment of juvenile rheumatoid arthritis with diclofenac sodium // Scand. J. Rheuml. 1983. - Vol. 12. - P. 325-330.

17. Keenan G.F., Giannini E.H., Athreya B.H. Clinically significant gastropathy associated with nonsteroidal antiinflammatory drug

use in children with juvenile rheumatoid arthritis // J. Rheum. - 1995.

- Vol. 22. - P. 1149-1151.

18. Laxer R.M., Silverman E.D., St-Cyr C. et al. A six-month open safety assessment of a naproxen suspension formulation in the therapy of juvenile rheumatoid arthritis // Clin. Ther. - 1988. - Vol. 10. - P. 381-387.

19. Leak A.M., Richter M.R, Clemens L.E. et al. A crossover study of naproxen, diclofenac and tolmetin in seronegative juvenile chronic arthritis // Clin. Exp Rheum. - 1988. - Vol. 6. - P. 157-160.

20. Levy D.M., Imundo L.F. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: A survey of practices and concerns of pediatric medical and surgical specialists and a summary of available safety data // Pediatric Rheumatology. - 2010. - Vol. 8.

21. McGettigan P., Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2 // JAMA. 2006. - Vol. 296. - P. 1633-1644.

22. Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An American College of Rheumatology White Paper // Arthritis & Rheum. - 2008. - Vol. 59. - P. 1058-1073.

23. Ruperto N., Nikishina I., Pachanov E.D., et al. A randomized double-blind clinical trial of two doses of meloxicam compared with naproxen in children with juvenile idiopathic arthritis: short- and longterm efficacy and safety results // Arthritis Rheum. - 2005. - Vol. 52. P. 563-572.

24. Sawhney S, Woo P. Diagnosis and management of Juvenile Idiopathic Arthritis: Current status // Indian pediatrics. - 2001. - Vol. 38. - P. 1083-1090.

25. Singh G., Fort J.G., Goldstein J.L. et al. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS-I study // Am. J. Med. - 2006. - Vol. 119. - P. 255-266.

26. Silverstein F.E., Faich G., Goldstein J.L. et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. The CLASS study: a randomized controlled trial // JAMA. - 2000. - Vol. 284. - P. 1247-1255.

27. Simmons D.L., Botting R.M., Hla T. Cyclooxygenase isozymes: the biology of prostaglandin synthesis and inhibition // Pharmacol.

Rev. - 2004. - Vol. 56. - P. 387-437.

28. Stone E. An Account of the Success of the Bark of the Willow in the Cure of Agues. In a Letter to the Right Honourable George Earl of Macclesfield, President of R. S. from the Rev. Mr. Edmund Stone, of Chipping-Norton in Oxfordshire // Philosophical Transactions. 1763. - Vol. 53. - P. 195-200.

Reytmayer М.Y. Problems of Usage of Nonsteroid Anti-Inflammatory Agents in Infantile Rheumatologic Practice Summary. Nonsteroid anti-inflammatory agents comprise one of the most important pharmaceutical groups, which are extensively used in infantile rheumatology. Having very important for this brunch of medicine anti-inflammatory, analgesic, antipyretic properties, these agents cover almost the whole spectrum of main symptoms, characteristic of the illnesses with rheumatic nature. Mechanism of their effect, indications for usage and known contraindications are described in the research paper in much detail. Comparative analysis of nonsteroid anti-inflammatory agents, authorized for usage in paediatrics in the North American and European countries, was carried out. Main differences between selective and nonselective blockers of cyclooxygenase were shown, as well as their advantages and drawbacks were analyzed. The most important rules for long-term and safe usage of agents of this group with the stress on prevention of their side effects were shown on the basis of modern data.

Key words: infantile diseases, nonsteroid anti-inflammatory agents, rheumatic illnesses. Надійшла 21.01.2013 року.

9

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß УДК 616-036+616.5-001.1

Александрук О.Д. Дизадаптивні типи ставлення до власної хвороби у пацієнтів із хронічними алергічними дерматозами Кафедра дерматології та венерології (зав. каф. - проф. Н.Г. Вірстюк) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Досліджено особливості психологічного подолання захворювання у 261 хворого на хронічні алергічні дерматози: атопічний дерматит, хронічну справжню екзему, хронічну мікробну екзему та обмежений нейродерміт. Показано відмінності взаємодії пацієнтів з медичним персоналом, залежно від дерматологічного діагнозу. Встановлено відмінності в типах дизадаптивного подолання хвороби в залежності від дерматологічного діагнозу, статевих, професійних та сімейних особливостей пацієнтів. Подано прогноз ефективності співпраці з медичним персоналом пацієнтів з хронічними алергодерматозами із врахуванням характерних типів ставлення до власної хвороби. Ключові слова: хронічні алергодерматози, атопічний дерматит, хронічна екзема, обмежений нейродерміт, ставлення до хвороби.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Поширеність алергічних захворювань, які називають «спадкоємцями і хворобами цивілізації», у світі набуває загрозливого характеру. [4]. На даний час більше 10% населення планети страждають на різні алергічні захворювання [4,11]. Алергічними дерматозами прийнято назвати групу дерматозів, у формуванні яких значну роль відіграють алергічні та імунологічні реакції, які відбуваються в шкірі у відповідь на дію екзогенних і ендогенних алергенів. До цієї групи традиційно відносять атопічний дерматит (АД), екзему та нейродерміт, на які припадає 10-40% усіх шкірних хвороб [3]. За даними ВООЗ, щорічно на алергічні дерматози хворіє до 1 млн. людей [9]. Окрім зростання захворюваності на алергодерматози, відзначається ріст числа їх важких та резистентних форм, суттєве погіршення якості життя пацієнтів, їх соціальної і психологічної адаптації [1,2]. Психологічний стрес розглядається важливим чинником погіршення перебігу хронічних алергічних дерматозів. Окрім того, саме захворювання є потужним чинником впливу на психологічний стан таких пацієнтів. Хронічний алергодерматоз можна без сумніву розцінювати як важку, виснажливу хворобу як для самого пацієнта, так і для членів його близької родини, що суттєво модифікує його психологічний стан та характер взаємодії з соціумом [5,8,10,13]. Однією з теорій, яка пояснює зв’язок між психічним стресом та загостренням алергодерматозу, вважають теорію сприйняття лікування. З позицій цієї теорії, психологічний стрес може вплинути на дотримання пацієнтом призначеного лікування і, внаслідок цього, послабити контроль над хворобою. За результатами клінічних досліджень [6,7,12] виявлено значне відхилення у виконанні лікувальної програми достатньо великою частиною таких пацієнтів та недостовірне інформування медперсоналу пацієнтами про реально отримане лікування. Ефективність взаємодії пацієнта з медичним персоналом безпосередньо залежить від ставлення пацієнта до своєї хвороби. Проте саме цей важливий аспект практикуючі дерматологи враховують рідко, сподіваючись на бажання пацієнта співпрацювати як беззаперечний факт. Як результат, частина випадків недостатньої ефективності лікувально-діагностичного процесу пояснюється різними причинами, але тільки не відсутністю ефективної співпраці лікаря та пацієнта Мета дослідження: Визначити реальне ставлення пацієнтів із хронічними алергічними дерматозами до своєї хвороби для прогнозування випадків неефективної співпраці пацієнта з медичним персоналом.

10

Матеріал і методи дослідження Під нашим спостереженням перебував 261 хворий з наступними формами хронічних алергічних дерматозів: атопічним дерматитом (АД), справжньою (ХСЕ) і мікробною (ХМЕ) екземами та обмеженим нейродермітом (ОН). З приводу АД спостерігались 67 осіб (47 чоловіків та 20 жінок), віковий діапазон групи складав 18-48 років. З приводу ХСЕ спостерігались 62 особи (28 чоловіків та 34 жінки), віковий діапазон групи складав 22-48 років. З приводу ХМЕ спостерігались 74 пацієнти (48 чоловіків та 26 жінок), віковий діапазон 18-62 роки. Також під спостереженням перебували 56 хворих на ОН (43 чоловіки та 13 жінок) у віці від 21 до 58 років. В ролі методу вивчення ставлення дерматологічних пацієнтів до своєї хвороби було використано методику ТОБОЛ (Васерман Л.І., Вукс А.Я., Іовлев Б.В., Карпова Е.Б., 1987, в модифікації 2001) – тест визначення відношення пацієнта до хвороби. За ознаками збереження соціальної та психічної адаптації до хвороби типи реагування умовно поділяють на три категорії. Найбільш сприятливою для співпраці з пацієнтом можна вважати адаптивну категорією, для якої властиве збереження в повній або часткові мірі як соціальної, так і психічної адаптації хворого. На відміну від них, при дизадаптаційних типах ставлення така співпраця утруднена. Причина полягає у змінах емоційно-афективної сфери хворих дизадаптивного характеру: тривожному, пригніченому стані, «втечі» в хворобу, відмові від боротьби – «капітуляції» перед хворобою. Розрізняють інтерпсихічні та інтрапсихічні варіанти дизадаптаційного ставлення до хвороби. До останнього відносять тривожний (тривожно-депресивний), іпохондричний, неврастенічний, меланхолічний та апатичний типи. Наслідком дизадаптаційного ставлення пацієнта до своєї хвороби стає утруднене спілкування між ним та людьми, що прагнуть надати допомогу – лікарями та близькими до них людьми, і, як результат, зниження ефективності діагностично-лікувального процесу.

Результати дослідження та їх обговорення У людини реагування на хворобу може бути зразком типового ставлення (так званий, чистий тип реагування), або комбінацією двох (змішаний тип) або більше (дифузний тип) типів ставлення. У хворих на АД чистий тип реагування був властивий для 36% хворих (25 пацієнтів), змішаний – для 40% (27 пацієнтів), дифузний – для 14% хворих (23 пацієнта). При ХСЕ чистий тип реагування спостерігався в 23% хворих (14 пацієнтів), змішаний – для 37% (23 пацієнта), дифузний – для 40% хворих (25 пацієнтів). Для хворих на ХМЕ чистий тип реагування був властивий в 39% випадків (29 пацієнтів), змішаний – для 45% (33 пацієнта), дифузний – для 16% хворих (12 пацієнтів). При ОН чистий тип реагування був властивий для 34% хворих (19 пацієнтів), змішаний – для 36% (20 пацієнтів), дифузний – для 30% хворих (17 пацієнтів). Як бачимо, в кожній з груп чистий тип реагування на власну хворобу зустрічався лише в частини групи і переважала комбінація з двох і більше типів ставлення одночасно. Показники частоти інтрапсихічних типів реагування на хворобу в групах наведені в таблиці 1. Тривожний (тривожно-депресивний) тип реагування характеризується безперервною тривогою пацієнта, очікуванням несприятливого перебігу хвороби, самостійним пошуком додаткової інформації, нових методів лікування діагностики та лікування, нових «авторитетних» спеціалістів. Як наслідок, лікар наштовхується на неповну довіру зі сторони пацієнтів. У таких випадках протягом курсу лікування спостерігається часта зміна лікаря. Даний тип ставлення до

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 1. Частота спостереження інтрапсихічних дизадаптивних типів ставлення в групах спостереження тривож- іпохонд- неврасте- меланхо- апатичний ричний нічний лічний ний абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % АД 7 10 15 22 17 25 26 39 6 9 ХСЕ 6 16 20 32 21 34 24 39 4 6 ХМЕ 5 7 14 9 16 29 ОН 22 39 17 30 1 2 21 38 -

хвороби у пацієнтів із ХМЕ не спостерігався взагалі. У хворих на ОН обох статей він спостерігався достовірно частіше (р<0,01), ніж в групах АД та ХІЕ, досягаючи 39% осіб групи. Серед хворих на АД даний тип реагування був більш властивий жінкам (в 30% випадків), ніж чоловікам (6%). Особливості впливу характеру професійної діяльності обстежених на частоту дизадаптивних інтрапсихічних типів ставлення до хвороби наведені в таблиці 2. Характер професійної діяльності істотно не впливав на частоту даного реагування на хворобу у хворих на АД. У хворих на ХСЕ він не спостерігався у осіб, зайнятих змішаною розумовофізичною працею. Для хворих на ОН, зайнятих фізичною працею, він був достовірно менш властивий (р<0,01 та р<0,05), ніж при розумовому та змішаному видах діяльності. При порівнянні показників груп тривожно-депресивний тип реагування достовірно частіше (відповідно р<0,01 та р<0,05) зустрічався у хворих на ОН, порівняно з пацієнтами із АД та ХСЕ. При змішаному характері діяльності «лідерами» даного типу реагування були хворі на АД. У сімейних пацієнтів такий тип реагування на хворобу достовірно частіше (р<0,05), ніж в інших групах, спостерігався серед хворих на ОН. У бездітних пацієнтів із АД та ОН частота тривожного ставлення також була достовірно вища (відповідно р<0,05 та р<0,01), ніж в інших пацієнтів даних груп. Характер оцінки свого матеріально-побутового стану в пацієнтів всіх груп не вплинув на частоту проявів тривожнодепресивного реагування на власну хворобу. Іпохондричний тип реагування характеризується надмірною увагою пацієнта до неприємних відчуттів, пошуком в себе нових хвороб і бажанням лікуватись із невірою в успішність цього лікування. Як результат, лікар постійно отримує нову інформацію про стан здоров’я хворого, значення якої піддається сумніву і може зменшити об’єктивність лікарської оцінки стану хворого. Сам пацієнт виконує призначення «механічно», применшує його ефективність при самостійній оцінці результатів. Іпохондричне ставлення до хвороби в чистому, а частіше комбінованому та дифузному вигляді зустрічалось з високою частотою в усіх групах, окрім пацієнтів із ХМЕ, які демонстрували його достовірно рідше (р<0,05). Серед хворих на АД та ХСЕ іпохондричне реагування було більш властиве чоловікам (р<0,01 та р<0,05). Для хворих двох інших груп статеві відмінності реагування не були властиві. Характер професійної діяльності в групах суттєво не впливав на частоту іпохондричного ставлення, за виключенням хворих на АД, у яких пацієнти з розумовим видом діяльності достовірно частіше (р<0,05). Різниця в частості проявів іпохондричного ставлення між групами та всередині груп залежно від сімейного стану, наявності дітей та відчуття незадоволеності своїм матеріально-побутовим станом не спостерігалась. Неврастенічний тип реагування на хворобу характеризується спалахами дратівливості при неприємних відчуттях, що реалізуються при спілкуванні із медперсоналом та рідними. Пацієнти нетерплячі в обстеженні та лікуванні, нездатні дочекатись покращення стану, що особливо стає помітно при лікуванні хронічних захворювань. Маятникоподібна поведінка змушує медичний персонал та рідних хворого тримати дистанцію при спілкуванні із ним, що суттєво зменшує довірчий характер відносин. При порівняння груп

Таблиця 2. Частота спостереження дизадаптивних інтрапсихічних типів ставлення в групах спостереження в залежності від домінуючого характеру виробничої діяльності розумовий змішаний фізичний тип ставлення абс. % абс. % абс. % тривожний 2 10 5 12 іпохондричний 4 19 10 24 1 25 АД неврастенічний 5 25 11 26 1 25 меланхолічний 9 43 16 38 1 25 апатичний 2 10 4 10 тривожний 4 19 2 8 іпохондричний 7 33 7 41 6 25 ХСЕ неврастенічний 5 24 5 29 11 46 меланхолічний 11 52 6 35 7 29 апатичний 2 10 2 8 тривожний іпохондричний 1 5 1 4 3 10 ХМЕ неврастенічний 2 10 5 21 7 23 меланхолічний 8 40 4 17 7 23 апатичний тривожний 14 47 6 35 2 22 іпохондричний 10 33 4 24 3 33 ОН неврастенічний 1 6 меланхолічний 12 40 7 41 2 22 апатичний -

даний тип реагування з достовірно вищою, ніж в групах ХМЕ та ОН частотою спостерігався у хворих на ХСЕ. Серед цих пацієнтів достовірно частіше неврастенічний тип демонстрували жінки (р<0,01). Група хворих на АД демонструвала також високі показники неврастенічного типу, проте без виражених статевих особливостей. Відсутніми були статеві особливості і в хворих на ОН. А серед пацієнтів з ХМЕ, що демонстрували неврастенічне ставлення до хвороби, домінували чоловіки (р<0,01). Серед осіб, що займались переважно розумовою діяльністю та діяльністю змішаного типу, даний тип ставлення до власної хвороби зустрічався приблизно з однаковою частотою в усіх групах, окрім хворих на ОН. Лише 1 представник цієї групи, зайнятий фізичною працею, показав неврастенічний тип ставлення. В інших групах серед осіб, зайнятих фізичними видами професійної діяльності, домінували хворі на ХСЕ (52% з 24 пацієнтів групи). Для цієї групи в цілому була характерна вища частота даного типу ставлення при фізичній роботі в порівнянні з іншими видами (р<0,05). Сімейний статус, наявність дітей та думка пацієнта про задоволення своїм матеріально-побутовим станом не впливали на частоту даного типу ставлення в групах спостереження. Меланхолічний тип ставлення до хвороби характеризується тим, що пацієнти не вірять в одужання або навіть покращення стану і тому схильні до песимістичних поглядів на своє життя і місце в суспільстві. Сумніви в успіху навіть при сприятливих об’єктивних даних та гарному самопочутті є значною перепоною на шляху до одужання таких пацієнтів. Даний тип ставлення спостерігався в усіх групах з приблизно однаковою частотою. Серед пацієнтів з АД з даним ставленням домінували чоловіки (р<0,01). В інших групах обидві статі були схильні до меланхолічного ставлення з однаковою частотою. Серед осіб різного характеру праці частота даного типу ставлення в групах була однакова. Слід зазначити, що серед хворих на ОН меланхолічний тип ставлення переважав в осіб розумової праці (відповідно р<0,05), порівняно із пацієнтами фізичного характеру діяльності. У групах АД, ХСЕ та ХМЕ характер праці на частоту даного ставлення до хвороби не впливав. Частота проявів меланхолійного ставлення до хвороби в залежності від сімейного стану та наявності дітей в групах була приблизно однаковою. Характер оцінки своїх матеріально-побутових умов не вплинув на частоту даного типу ставлення до своєї хвороби

11

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

пацієнтами груп. Апатичний тип ставлення - це повна байдужість до своєї долі, результатів обстеження та лікування. Пацієнти демонструють пасивне підкорення процедурам при сильному впливі зі сторони медичного персоналу та родичів. Лікування триває рівно стільки, скільки триває тиск на пацієнта. Даний тип реагування на хворобу спостерігався лише в невеликої кількості обстежених – 6 пацієнтів, хворих на АД (9% групи) та 4 осіб з групи МЕ (4% групи). Ми не виявили будь-яких закономірностей статевого, професійного та сімейного ґатунку в цих пацієнтів, окрім однієї – жоден з пацієнтів, що демонстрували апатичний тип ставлення до хвороби, не мав власних дітей. Висновки Таким чином, в частини хворих з хронічними алергічними дерматозами спостерігається чисте або комбіноване дизадаптивне ставлення до своєї хвороби, що може спричинити певні труднощі у роботі медичного персоналу з такими пацієнтами. Безперервна тривога, пошук нових методів лікування діагностики та лікування, нових «авторитетних» спеціалістів внаслідок тривожного ставлення до хвороби найбільш ймовірно будуть спостерігатись у зайнятих переважно розумовою працею хворих на обмежений нейродерміт та жінок з атопічним дерматитом. Надмірну увагою до власних неприємних відчуттів, постійні розповіді про несприятливий перебіг своєї хвороби слід очікувати від іпохондрично налаштованих пацієнтів з хронічною справжньою екземою та хворих на атопічний дерматит, особливо чоловіків розумової праці. Спалахи дратівливості, маятникоподібна поведінка внаслідок неврастенічного ставлення найбільш типова для хворих на хронічну справжню екзему жінок. Перспективи подальших досліджень Вивчення динаміки ставлення пацієнтів до власної хвороби та ефективності лікувального процесу.

6. Adherence to clocortolone pivalate cream 0.1% in a pediatric population with atopic dermatitis / Conde J., Kaur M., Fleischer A.J., et al. Cutis. – 2008. – no.81.-P.435-441.

7. Dimatteo R., Lepper H., Croghan T. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence.// Arch Intern Med. – 2000. – no.160. – P. 2101-2107.

8. Disease severity, scratching, and sleep quality in patients with atopic dermatitis / Bender B., Ballard R., Canono B., et al. - J Am Acad Dermatol . – 2008. –no.58.- P. 415-420.

9. European Allergy White Paper / Allergic diseases as a public health problem in Europe / The UCD institute of Allergy, 1997. – 118 p. - 10 10. Personality characteristics in chronic and non-chronic allergic conditions / Buske-Kirschbaum A., Ebrecht M., Kern S., et al. - Brain Behav Immun. – 2008. – no. 22. – P.762-768.

11. Schafer T., Vieluf D., Nienhaus A. Epidemiology of atopic eczema in the gen-eral population // J.Allergy Clin.Imm.International. – 1997. Suple.4- P. 13.

12. Stealth monitoring of adherence to topical medication: adherence is very poor in children with atopic dermatitis / Krejci-Manwaring J., Tusa M., Carroll C., et al. - J Am Acad Dermatol. – 2007. – no. 56. – P. 1-9.

13. The course of life of patients with childhood atopic dermatitis / Brenninkmeijer E., Legierse C., Sillevis Smitt J., et al. - Pediatr Dermatol.

– 2009. – no. 26.-P. 14-22. Александрук А.Д. Дизадаптивные типы отношения к собственной болезни у пациентов с хроническими аллергическими дерматозами Резюме. Изучено особенности психологического преодоления болезни у 261 больного хроническими аллергическими дерматозами: атопическим дерматитом, хронической истинной экземой, хронической микробной экземой и ограниченным нейродермитом. Показано отличия взаимодействия пациентов с медицинским персоналом в зависимости от дерматологического диагноза. Установлены отличия в типах дизадаптивного преодоления болезни в зависимости от дерматологического диагноза, половых, профессиональных и семейных особенностей пациентов. Подано прогноз эффективности сотрудничества з медицинским персоналом пациентов с хроническими аллергическими дерматозами с учетом характерных типов отношения к собственной болезни. Ключевые слова: хронические аллергодерматозы, атопический дерматит, хроническая экзема, ограниченный нейродермит, отношение к болезни.

Література 1. Атопический дерматит / Суворова К.Н., Антоньев A.A., Довжанский С.И., Писаренко М.Ф. - Саратов, 1998. -168 с.

2. Диагно-стика и коррекция пограничных психических расстройств у больных атопическим дерматитом (часть 1) / Остришко В.В., Иванов О.Л., Новоселов B.C., Колесников Д.Б. - Вестник дерматологии и венерологии- 1998. - № 2. - С.34-37.

3. Калюжная Л. Д., Стычинская Л. П. Регуляторные механизмы циклических нуклеотидов при атоническом дерматите / Реактивность и резистентность: Тез. докл. - Киев, 1987. - С. 451.

4. Погляд на лікування алергодерматозів. / Калюжна Л.Д., Ошивалова О.О., Бойчук А.М., Резнікова А.А. - Український журнал дерматології, венерології та косметології. -2011- №4(43). – С.56-60.

5. A cross-sectional study of psychological morbidity in patients with acne, psoriasis and atopic dermatitis in specialist dermatology and general practices / Magin P., Pond C., Smith W., et al. - J Eur Acad Dermatol Venereol. – 2008. - no 22.-P. 1435-1444.

12

Aleksandruk O.D. Types of Dysaptation of Attitude to their Own Disease in Chronic Allergic Dermatosis Patients Summary. Psychological coping with disease was studied in 261 patients suffered from chronic allergic dermatoses: atopic dermatitis, chronic true eczema, chronic microbial eczema and Lichen simplex chronicus. Differences in cooperation between a patient and medical staff depending on dermatologic diagnosis were shown. Differences in types of psychological coping with disease depending on dermatologic diagnosis, as well as sex, occupational and family histories were determined. Prognosis of cooperation effectiveness between medical staff and patients with chronic allergic dermatoses was given.

Key words: chronic allergic dermatoses, atopic dermatitis, chronic eczema, Lichen simplex chronicus, attitude to disease. Надійшла 05.11.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) УДК 616.33-002+616-007

Буфан М.М., Гаврилюк О.М., Базилевич А.Я. Особливості гістологічної картини слизової оболонки шлунка у хворих з гастродуоденальною патологією залежно від наявності дуоденогастрального рефлюкса та Helicobacter pylori Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Резюме. Було обстежено 64 хворих з гастродуоденальною патологією на тлі дуоденогастрального рефлюксу (ДГР) у віці 18-65 років. Переважали особи чоловічої статі (65,6%), з піком захворюваності у віці від 41 до 50 років (32,8%). Серед них – 53 хворих на хронічний гастрит (ХГ) та 11 – на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. Залежно від наявності чи відсутності Helicobacter pylori (H.pylori) в слизовій оболонці шлунка (СОШ) хворі на ХГ на тлі ДГР були розділені на дві групи: І група – 19 хворих на ХГ на тлі ДГР без H.pylori; ІІ група – 34 хворих на ХГ на тлі ДГР з H.pylori. Відмінною особливістю морфологічних змін СОШ у хворих на ХГ на тлі ДГР без H.pylori порівняно з хворими на ХГ на тлі ДГР з H.pylori була перевага атрофічних форм різного ступеня вираженості (52,6% – слабкого; 10,5% – середнього та 21,1% – сильного ступеня), мононуклеарна інфільтрація власної пластинки (73,6%) на противагу поверхневим змінам СОШ (58,8%) та високій щільності інфільтрації нейтрофільними лейкоцитами (61,7%) відповідно. Характерною патоморфологічною ознакою ХГ на тлі ДГР без H.pylori була фовеолярна гіперплазія (63,1%) із заглибленням ямок і видовженням валиків та товстокишкова або неповна метаплазія СОШ (31,6%). Ключові слова: хронічний гастрит, дуоденогастральний рефлюкс, Helicobacter pylor, слизова оболонка шлунка.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Аналіз літературних джерел свідчить про доволі часте поєднання гастродуоденальної патології з одним із загальновизнаним фактором агресії – дуоденогастральним рефлюксом (ДГР), який суттєво впливає як на клінічну картину, так і на ефективність лікування, ускладнюючи діагностику та обтяжуючи перебіг супутньої патології [1, 2, 3]. Рефлюксний синдром, за деякими підрахунками, зустрічається у 45-98% випадків, що дало підставу на об’єднаному гастроентерологічному тижні в м. Бирмінгемі назвати ХХІ сторіччя – сторіччям рефлюксної хвороби [5, 8]. Цікавість до проблеми ДГР зумовлена високою розповсюдженістю серед населення працездатного віку з тенденцією до прогресуючого зростання, а також різним трактуванням механізмів етіології, патогенезу, особливостей діагностики та лікування пацієнтів з даною патологією [3, 4, 6]. Зокрема, дискусійним залишається питання специфічності морфологічних ознак рефлюкс-гастриту, зумовленого ДГР, оскільки не всі дослідники відзначають паралелізм між вираженістю ДГР і гістологічними змінами в слизовій оболонці шлунка СОШ [7, 10]. Більше того, з позиції концепції інфекційної теорії походження гастритичних змін СОШ за участі Helicobacter pylori (H.pylori), надзвичайно визрілим та дискусійним постає питання взаємозв’язку та причинних стосунків між ДГР та H.pylori в багатофакторному патогенезі ХГ та виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ВХДПК), і як наслідок, доцільності ерадикаційної антигелікобактерної терапії [6, 9]. Метою дослідження було вивчення впливу ДГР та гелікобактерної інфекції, як „факторів агресії” на морфологічні зміни СОШ у хворих на гастродуоденальну патології. Матеріал і методи дослідження Нами вивчались морфологічні зміни СОШ у 64 хворих з гастродуоденальною патологією на тлі ДГР у віці 18-65 років. Переважали особи чоловічої статі (65,6%), з піком захворюваності у віці від 41 до 50 років (32,8%). Серед них – 53 хворих на ХГ (основна група) та 11 – на ВХДПК (група порівняння). Хворі основної групи були розподілені за результатами швидкого уреазного тесту та гістологічного методу діагностики гелікобактерної інфекції, залежно від наявності чи відсутності H.pylori в СОШ на дві групи : І група – 19 хворих на ХГ на тлі ДГР без H.pylori; ІІ група – 34 хворих на ХГ на тлі ДГР з H.pylori. Матеріал для гістологічного аналізу отримували під час

езофагофіброгастродуоденоскопії (ЕФГДС) верхніх відділів травного каналу з використанням гнучкого ендоскопу типу „Olympus” (Японія), що дозволяло послідовно оглянути стравохід, шлунок та дванадцятипалу кишку і прицільно провести біопсію СОШ у стандартизованих місцях : два шматочки – з антрального відділу на відстані 2-3 см від пілоруса по великій та мілій кривизні; два шматочки з тіла шлунка - на відстані 8 см від кардії по великій та малій кривизні; один шматочок з кута шлунка. Тканина оброблялась за загальновизнаними методами з подальшим гістологічним та гістохімічним дослідженням (гематоксилін – еозин, ШИК-реакція, альціановий синій, за Романовським-Гімзі). Гістологічне дослідження біоптатів СОШ здійснювали на основі модифікованої Сіднейської системи (1996 р.), згідно із якою основні морфологічні критерії оцінювались напівкількісно за візуально-аналоговою шкалою Dixon. Згідно з цією шкалою, аналізували наступні морфологічні характеристики пошкодження СОШ: тип гастриту і його активність, гемодинамічні зміни в екстрацелюлярному матриксі та особливості запальної клітинної інфільтрації, наявність атрофії та кишкової метаплазії, ступінь колонізації H.рylori СОШ. Виявлення H.рylor-інфекції у обстежуваних хворих здійснювали методом швидкої уреазної реакції та метод прямої гістологічної візуалізації бактерії, після фарбування біопсійних зрізів за Романовським-Гімза. При цьому ступінь інвазії у біоптатах (кількість бактерій в полі зору) визначали за методом Л.І. Аруїна із співавт (1996).

Результати дослідження та їх обговорення Виявлені зміни гістологічної картини СОШ у хворих на ХГ на тлі ДГР без H.pylori характеризувались пошкодженням залоз СОШ слабкого (52,6%) та середнього ступеня (10,5%), а частота поверхневого гастриту складала лише 15,7% випадків (табл. 1). Частка вираженого атрофічного гастриту у цій групі становила 21,1%. У групі хворих на ХГ на тлі ДГР, асоційований з H.pylori-інфекцією, найбільш часто виявляли поверхневий гастрит (58,8%), рідше – гастрит з пошкодженням залоз без атрофії (17,6%) та помірно виражений атрофічний (17,6%). Подібна картина порушення структури СОШ прослідковувалась і у групі порівняння (ВХДПК з ДГР). Щодо гемодинамічних змін в екстрацелюлярному матриксі статистично значимих відмінностей між досліджуваними групами встановити не вдалося. Водночас, співвідношення ступенів клітинної інфільтрації СОШ у досліджуваних групах мали певну закономірність (табл. 2). Так, у хворих на ХГ на тлі ДГР без H.pylori у більшості випадків (73,6%) виявляли мононуклеарну інфільтрацію власної пластинки ІІ –ІІІ ступеня вираженості (рис.1), що достовірно Таблиця 1. Характер гастриту та ступінь атрофії слизової оболонки шлунка у хворих з дуоденогастральним рефлюксом ХГ з ДГР (n=53) ВХДПК з І група, ІІ група, Форма гастриту ДГР (n=11) n=19 n=34 Абс. % Абс. % Абс. % Поверхневий 3 15,7 20 58,8 6 54,5 (неатрофічний) З пошкодженням залоз без атрофії (слабкого 10 52,6 6 17,6 3 27,3 ступеня) Помірно виражений атрофічний 2 10,5 6 17,6 1 9,1 (середнього ступеня) Атрофічний виражений (високого 4 21,1 2 5,9 1 9,1 ступеня) Загалом 19 100,0 34 100,0 11 100,0 Примітки: абс. – абсолютна кількість хворих

13

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

епітелію була виявлена в обох групах обстежених. Однак, метаплазія СОШ у хворих І групи була нерівноцінна такій у хворих ІІ групи. Так, якщо гастрит з інфекцією H.pylori та ДГР характеризувався наявністю тонкокишкової метаплазії (26,4 %), то у випадку гастриту на тлі ДГР без H.pylori виявляли переважно товстокишкову метаплазію (31,6 %). Відомо, що кишкова метаплазія епітелію як загрозливе ускладнення виникає у відповідь на вплив несприятливого середовища та вважається передраковим станом, особливо це стосується неповної або товстокишкової метаплазії [7,10]. Аналіз результатів гістобактеріоскопічного дослідження СОШ засвідчив, що частота і ступінь обсіювання СОШ бактеріями H.pylori в групах порівняння суттєво різнилися. Так, у хворих на ХГ на тлі ДГР наявність H.pylori в СОШ виявлено в 64,2% випадків. Причому, переважав мінімальний ступінь обсіменіння слизової (43,4%), у 17,0% випадків спостерігався середній та лише у 3,8% високий ступінь інфікування. У 19 (35,8%) хворих основної групи H.pylori в СОШ виявлено не було. Натомість, у осіб з ВХДПК та ДГР, показник інфікування H.pylori був достовірно вищим – колонізацію СОШ виявлено в 100% випадків, а співвідношення інтенсивності обсіменіння слизової носило дещо інший характер (54,5% випадків – ІІІ ступеня, 36,4% ІІ та 9,1% - І ступеня). Можна припустити, що невисока заселеність СОШ H.pylori у хворих на ХГ на тлі ДГР, може бути зумовлена несприятливим середовищем для контамінації бактерій H.pylori, спричинене дією жовчного рефлюксату на слизову поверхню шлункових валиків, а також кишковою метаплазією шлункового епітелію у хворих цієї групи.

Таблиця 2. Особливості клітинної інфільтрації, альтеративних та гемодинамічних змін слизової оболонки шлунка у хворих на хронічний гастрит на тлі дуоденогастрального рефлюксу ХГ з ДГР (n=53) ВХДПК з ДГР Показники (n=11) І група, n=19 ІІ група, n=34 Абс. % Абс. % Абс. % Гемодинамічних змін у власній пластинці: набряк 13 68,4 15 44,1 5 45,4 р1>0,05 р2>0,05 р3>0,05 геморагїї 6 31,6 10 29,4 4 36,3 р1>0,05 р2>0,05 р3>0,05 Альтеративних змін: некроз 8 42,1 12 35,3 6 54,5 р1>0,05 р2>0,05 р3>0,05 Характер інфільтрації: нейтрофільний 6 31,5 21 61,7 8 72,7 р1<0,05 р2>0,05 р3<0,05 мононуклеарний 14 73,6 12 35,3 2 18,2 р1<0,05 р2>0,05 р3<0,05 лімфоцитарний 3 15,8 15 44,1 1 9,1 р1<0,05 р2<0,01 р3>0,05 еозинофільний 1 5,2 2 5,8 0 0 Примітки: Число виявлених гістологічних змін перевищує загальну кількість хворих у зв’язку з поєднаним ураженням СОШ; абс. – абсолютна кількість хворих; р1 – показник достовірності між І та ІІ клінічними групами; р2 – показник достовірності між ІІ групою та ВХДПК; р3 – показник достовірності між І групою та ВХДПК

відрізнялось (р<0,05) від групи хворих на ХГ на тлі ДГР з H.pylori (35,3%). У свою чергу, у хворих ІІ групи вірогідно переважала висока щільність інфільтрації нейтрофільними лейкоцитами у власній пластинці у 61,7% випадках (р<0,05), як показник високої активності гастриту зумовленого насамперед бактеріальним компонентом запалення (H.pylori). Крім вище згаданих структурних змін СОШ, характерною патоморфологічною ознакою ХГ на тлі ДГР без H.pylori була фовеолярна гіперплазія (63,1%) із заглибленням ямок та видовженням валиків, місцями з папіломатозом; збільшення глибини ямок, що стають звивистими; підвищення мітотичної активності шийкового та ямкового епітелію – сплощення, базофілія, множинні мітози та субнуклеарна вакуолізація поверхневого та фовеолярного епітелію (рис.2). Отож, отримані дані підтверджують думку тих дослідників, які вважають фовеолярну гіперплазію одним із проявів пристосувальної реакції СОШ у відповідь на тривалу дію рефлюксату та одним із надійних гістологічних критеріїв ДГР [1, 7]. Згідно з нашими дослідженнями, кишкова метаплазія

Висновки 1. Відмінною особливістю морфологічних змін СОШ у обстежених хворих І групи була перевага атрофічних форм різного ступеня вираженості у хворих з рефлюкс-гастритом на противагу поверхневим процесам у випадку гастриту змішаної етіології (рефлюксат та H.pylori) у хворих ІІ групи.

2. Провідними патоморфологічними ознаками змін слизової оболонки шлунка у хворих на хронічний гастрит на тлі ДГР без H.pylori є – мононуклеарна інфільтрація (73,6%), ямкова гіперплазія (63,6%), перевага атрофії залозистих епітеліальних структур різного ступеня вираженості

1

1

11

44 22

33 22

33

Рис. 1. Мікрофотографія слизової оболонки антрального відділу шлунка хворого на хронічний гастрит на тлі ДГР. Забарвлення гематоксилін-еозином; збільшення: ок. 10, об. 20 1 – переважно мононуклеарний інфільтрат власної пластинки; 2 – плазматичні клітини; 3 – макрофаги; 4 – лімфоцити

14

Рис. 2. Мікрофотографія слизової оболонки антрального відділу шлунка хворого на хронічний рефлюкс-гастрит. Фовеолярна гіперплазія. Забарвлення гематоксилін-еозином; збільшення: ок. 10, об. 20 1 – збільшення глибини ямок, що стають звитими; 2 – фігури мітотичного поділу шийкового та ямкового епітелію; 3 – субнуклеарна вакуолізація фовеолярного епітелію

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

(34,2%), на противагу поверхневим процесам (58,8%) та інфільтрації нейтрофільними лейкоцитами (61,7%) у випадку хронічного гастриту на тлі ДГР, асоційованого з H.pylori.

3. У більш як третини хворих на ХГ на тлі ДГР (35,8%) бактерії H.pylori в СОШ не виявлялись, а у випадку позитивного H.pylori-статусу переважав мінімальний ступінь обсіменіння слизової шлунка.

4. Хворі на ХГ на тлі ДГР становлять групу ризику в плані можливого гастроканцерогенезу шлунка, що вимагає активного диспансерного спостереження та визначає подальшу тактику лікування таких хворих. Перспективи подальших досліджень полягають у вивченні ефективності вітчизняних медикаментозних засобів у хворих на ХГ тлі ДГР і H.pylori-інфекції із врахуванням патоморфологічних змін в СОШ. Література 1. Бабак О.Я. Достижения и перспективы гастроэнтерологии / О.Я. Бабак // Сучасна гастроентерологія – 2009. – №6 (50). – С. 23–25.

2. Белоусов С.С., Муратов С.В., Ахмад А.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дуоденогастральный рефлюкс. – Н. Новгород: Издательство Нижегород. гос. мед. академии, 2005. – 120 с.

3. Волков В.С. О роли дуоденогастрального рефлюкса в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперсной кишки / В.С. Волков, И.Ю. Колесникова, Г.С. Беляева // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. – 2003.– №1.– С. 12-17.

4. Звягинцева Т.Д. Современные подходы к лечению функциональных нарушений пищеварительного тракта / Т.Д. Звягинцева, А.И. Чернобай // Новости медицины и фармации. — 2009. — № 294. — С.

7-12.

5. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология ХХІ века / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина // Русский медицинский журнал. – 2000. – Т. 8, №17. – С. 699701.

6. Свінціцький А.С. Особливості інфікування Helicobacter pylori, наявність дуоденогастрального та гастроезофагеального рефлюкса у хворих на ерозивний гастрит /А.С.Свінціцький, К.М.Ревенок, Г.А.Соловйова, Л.Б. Бардах// Лікарська справа. – 2002. – №8. – С. 4246.

7. Фадеенко Г.Д. Атрофічний гастрит: механізми виникнення, окремі питання діагностики та оборотності розвитку / Г.Д. Фадеенко, К.О. Просоленко, Т.А. Соломенцева // Сучасна гастроентерол. – 2007.

– №2 (34). – С. 8–12.

8. Філіппов Ю.О. Епідеміологічні особливості хвороб органів травлення та гастроентерологічна служба в Україні: здобутки, проблеми та шляхи їх вирішення / Ю.О. Філіппов, С.Ю. Скирда // Гастроентерологія.–2005.–Вип. 36.

9. Bartnik W. Clinical aspectsof Helicobacter pylori infection // Pol. Arch. Med. Wewn. – 2008. – Vol. 118 (7–8). – P. 426–430.

10. Risk factors for progression to gastric neoplastic lesions in patients with atrophic gastritis / L. Vannella, E. Lahner, J. Osborn et al. // Aliment.

Pharmacol. Ther. – 2010. – Vol. 29. – P. 123–125. Буфан М.М., Гаврилюк Е.М., Базилевич А.Я. Особенности гистологической картины слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом зависимо от наличия дуоденогастрального рефлюкса и Helicobacter pylori Резюме. Было обследовано 64 больных с гастродуоденальной патологией на фоне дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в возрасте 18-65 лет. Доминировали мужчины (65,6%), с пиком заболеваемости в возрасте от 41 до 50 лет (32,8%). Среди них 53 больных хроническим гастритом (ХГ) и 11 – язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Зависимо от наличия или отсутствия H.pylori в слизистой оболочке желудка (СОЖ) больные ХГ на фоне ДГР были разделены на две группы: І группа – 19 больных ХГ на фоне ДГР без H.pylori; ІІ группа – 34 больных ХГ на фоне ДГР с H.pylori. Отличительной особенностью морфологических изменений СОЖ у больных І группы было преобладание атрофических форм разной степени выраженности (52,6% слабой; 10,5% - умеренной и 21,1% - выраженной), мононуклеарная инфильтрация собственной пластинки (73,6%) в отличие от поверхностных изменений в СОЖ (58,5%) и высокой плотности инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами (61,7%) у больных ІІ группы. Характерными патоморфологическими признаками ХГ на фоне ДГР без H.pylori была фовеолярная гиперплазия (63,1%), толстокишечная или неполная метаплазия в СОЖ (31,6%). Ключевые слова: хронический гастрит, дуоденогастральный рефлюкс, Helicobacter pylori, слизистая оболочка желудка.

Bufan M.M., Gavryluk О.M., Bazylevych A.Y. Histological Changes of Gastric Mucosa in Patients with Chronic Gastritis Depending on Availability of Duodenogastric Reflux and Helicobacter Pylori Summary. Analysis of 64 patients with gastroduodenal pathology associated with duodenogastric reflux (DGR) shows male predominance (65,6%) in the age of 41-50 years (32,8%). Chronic gastritis (CG) was diagnosed in 53 cases and duodenal ulcerative disease (DUD) - in 11 cases.

According to the presence or absence of H.pylori in the gastric mucosa (GM) cases of CG associated with GDR were divided into 2 groups: group 1 – H.pylori negative patients (19) and group 2 – H.pylori positive patients (34). In group 1 morphologic examination revealed GM atrophy of variable degree (52,6% - mild, 10,5% - moderate and 21,1% - severe) and mononuclear infiltration of lamina propria (73,6%). In group 2 superficial changes in GM (58,6%) and intensive polymorphonuclear infiltrate (61,7%) prevailed. Foveolar hyperplasia (63,1%), colonic-type or incomplete intestinal metaplasia (31,6%) were typical in H.pylori negative patients.

Key words: chronic gastritis, duodenogastric reflux, Helicobacter pylori, gastric mucosa. Надійшла 29.10.2012 року.

УДК 616-098+546.72+546.56+616.33-002+616-08

Вишиванюк В.Ю. Вивчення показників обміну заліза і міді у хворих на Helicobacter pylori-асоційовану виразкову хворобу Кафедра внутрішньої медицини №1, клінічної імунології та алергології (зав. каф. – проф. Р.І.Яцишин) Івано-Франківський національний медичний університет Резюме. У літературі існують дані, які вказують на можливу причетність інфекції Helicobacter pylori до розвитку залізодефіцитної анемії, атопічного дерматиту, кропив’янки, артеріальної гіпертензії та ін. У статті розглядаються результати вивчення показників мікроелементного обміну (заліза та міді) у хворих на виразкову хворобу. Встановлено, що у хворих на Helicobacter pyloriасоційовану хворобу спостерігається зниження рівнів всіх показників обміну заліза – рівня сироваткового заліза, вмісту заліза в еритроцитах та насиченості трансферину залізом. При вивченні

показників обміну міді встановлено достовірне підвищення активності церулоплазміну в сироватці крові та вмісту міді в еритроцитах. Між показниками обміну обох мікроелементів виявлено достовірні кореляційні зв’язки. Ключові слова: виразкова хвороба, Helicobacter pylori, залізо, мідь.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Макро- та мікроелементи є абсолютно необхідними для організму людини. Вони беруть активну участь в складних біо-

15

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

хімічних процесах і забезпечують підтримання гомеостазу шляхом участі в процесах регуляції як елементи каскаду реакцій клітинного дихання, як кофактори багатьох ферментів та ін. У нормі у функціонуванні елементного гомеостазу відсутній хаос завдяки упорядженості в організмі в їх надходженні, утилізації та елімінації. Сучасна медицина значною мірою недооцінює роль мікро- та макроелементів у патогенезі багатьох захворювань. Окремі автори висловлюють думку, що патогенетично пов’язаними з інфекцією Helicobacter pylori (Hp) (її екстрадигестивними проявами) можуть бути артеріальна гіпертензія, атопічний дерматит, кропив’янка, хвороба Паркінсона, мігрень, глаукома та увеїт, харчова алергія, залізодефіцитна анемія (ЗДА) і навіть порушення репродуктивної функції. Незважаючи на відмінності в їх патогенезі, успішна ерадикація сприяє їх частковій або й повній ремісії [8,12]. Найчастішим станом серед перерахованих є ЗДА [9]. Ще до теперішнього часу залишається відкритим питання етіологічних чинників ЗДА, що зумовлено тим, що в 30% випадків анемії не вдається виявити її причину [11], а отже і підібрати адекватне лікування. Проблема залізодефіциту настільки актуальна, що ВООЗ спільно з UNISEF розробила заяву про необхідність ефективного та всеохоплюючого контролю анемії та закликала керівників національних систем охорони здоров’я сприяти розробці та впровадженню комплексу територіально адаптованих заходів, спрямованих на зниження поширеності ЗДА до 2010 року хоча б на третину [1,7]. Серед ймовірних причин анемії нез’ясованої етіології все частіше називають Нр [6,9]. У літературі зустрічаються повідомлення про нівелювання симптомів ЗДА, рефрактерної до лікування препаратами заліза, після проведеної успішної ерадикації Нр [5,9]. Проте можливі механізми її участі у виникненні ЗДА практично не вивчені. Раніше Нр розглядали лише як опосередкований фактор ЗДА, тобто Нр викликав хелікобактерасоційовані захворювання, які супроводжувалися кровотечами і призводили до зниження вмісту заліза в крові. Проте ця гіпотеза не пояснювала причину виникнення ЗДА при хронічному гастриті типу В, при якому немає крововтрати. Тому почали розроблятися нові припущення про можливі шляхи впливу Нр на обмін заліза в організмі. Припускають, що деякі штами Нр здатні поглинати аліментарне залізо, конкуруючи з хазяїном, для задоволення власних потреб. На відміну від інших бактерій, які поглинають окислене залізо Fe3+, для Нр основним джерелом є Fe2+, як і для людини [10], яке, як припускають, є фактором росту для Нр. При дослідженні in vitro було виявлено, що зовнішні рецептори мембрани Нр здатні захоплювати і використовувати для росту залізо людського лактоферину і ферумзв’язуючого глікопротеїну, що продукується нейтрофілами слизової оболонки (СО) шлунка [5]. У літературі з’явилися припущення, що Нр містить залізозв’язуючий протеїн, який володіє зв’язуючою активністю відносно гемового заліза еритроцитів, а за будовою та функцією є, очевидно, аналогічним людському феритину, тому він може конкурувати з людським феритином в обміні заліза [5]. Ймовірним механізмом впливу Нр на абсорбцію аліментарного заліза є аскорбінова кислота шлункового соку, яка є найважливішим фактором абсорбції негемового заліза [2]. Цей факт покладений в основу гіпотези, за якою залізо, як і вітамін В12, має свій внутрішній фактор, яким і є аскорбінова кислота. За даними деяких досліджень, інфекція Нр знижує концентрацію аскорбінової кислоти шлункового соку [2], причому цей ефект більш виражений при інфікуванні цитотоксичними СаgА штамами Нр [5]. Ще одним есенційним елементом в організмі людини є мідь. Іони міді входять до складу основних життєзабезпечуючих ферментів – цитохромоксидази, супероксиддисмутази, лізилоксидази та ін. Таким чином, мідь бере участь в тканинному диханні, окислювально-відновлювальних про-

16

цесах, синтезі еластину та колагену [3,4]. Обмін мікро- та мікроелементів тісно пов’язаний між собою. Основний транспортний металофермент міді церулоплазмін має ферроксидазну активність, тобто здатністю окислювати Fe2+ в Fe3+, що є важливим для включення Fe3+ в транспортний цикл трансферину. Крім того, церулоплазмін має потужні антиоксидантні властивості, які пояснюються здатністю перехоплювати та інактивувати вільні радикали супероксид-аніону, що різко посилюється при запаленні та зумовлює протизапальну дію церулоплазміну [3]. Метою нашого дослідження стало вивчення змін вмісту заліза і міді в сироватці крові, еритроцитах, вмісту металопротеїнів та взаємозв’язок між ними у хворих на виразкову хворобу (ВХ) за наявності інфекції Нр. Матеріал і методи дослідження Обстежено 148 хворих на ВХ з локалізацією виразки в дванадцятипалій кишці (ДПК) та 20 практично здорових осіб. Діагноз верифікувався згідно з вимогами наказу № 271 МОЗ України від 13.06.2005 р., проводилися ендоскопічне обстеження, встановлювалася наявність Нр з допомогою 13С-уреазного дихального тесту (13С-УДТ)). У дослідження включалися лише хворі з виразковим дефектом ДПК та Нр-позитивним статусом. Сироваткове залізо, насиченість трансферину залізом (Тф) та активність церулоплазміну в сироватці крові (Цп) визначалися колориметричним методом. Вміст заліза та міді в еритроцитах визначався методом атомної сорбційної спектрофотометрії. Всі результати були статистично опрацьовані за допомогою пакету програм Microsoft Excel.

Результати дослідження та їх обговорення У дослідженні взяли участь 148 хворих віком від 18 до 73 років, в середньому – 41,63±1,12 років. Серед хворих переважали чоловіки (93 особи), жінок було 55. Середня тривалість хвороби складала 7,68±1,34 років. У процесі дослідження у хворих на ВХ переважав больовий синдром (77,7% хворих – 115 осіб), в значної кількості пацієнтів значно вираженими були прояви диспептичного (в 101 – 68,24% обстежених) та астеновегетативного синдрому (в 102 осіб – 68,92%). Виражений больовий синдром був більше характерний для осіб молодого віку, для пацієнтів старшого віку – більше прояви диспептичного синдрому. При об’єктивному обстеженні в 87,14% хворих язик був вкритий сіро-білим налетом, в 94,59% випадків живіт був болючим при пальпації. Спазм сигмовидної кишки виявлявся у 45,27% обстежених. Ендоскопічне обстеження виявило наявність виразкових дефектів СО ДПК різної локалізації на тлі активного гастродуоденіту у всіх хворих. Найчастіше зустрічалися виразки передньої та передньо-нижньої стінки (52,7%) цибулини ДПК. Навколо дефекту спостерігалися набряк, гіперемія, легка контактна ранимість СО. Дно виразки було вкрите біло-жовтим налетом фібрину. Часто спостерігалася поствиразкова деформація цибулини ДПК (в 63,51% випадків). Результати проведення експрес-рН-метрії показали переважання гіперсекреторного стану серед обстежених пацієнтів – в 89,18% випадків. Середнє значення рН в досліджуваних склало 1,51±0,018, що знаходиться в ФІ рН4 (1,3-1,59) і відповідає помірній гіперацидності. При проведенні 13С-УДТ серед хворих на ВХ концентрація СО2, міченого ізотопом 13С, склав 19,39±1,48‰ проти 2,12±0,38‰ у здорових осіб (р<0,001). У процесі дослідження вивчалися показники обміну заліза та міді в організмі, взаємозв’язок між ними за допомогою кореляційного аналізу. У хворих на Нр-асоційовану ВХ було виявлено достовірне (р<0,001) зниження рівня сироваткового заліза в 1,93 рази (13,18±0,48 мкмоль/л проти 25,38±1,49 мкмоль/л у здорових осіб). Цей показник у хворих знаходився в межах загальноприйнятої норми (12,5-30 мкмоль/л), проте наближався до нижньої межі нормального рівня. Подібне спосте-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

рігалося і при визначенні вмісту заліза в еритроцитах: у хворих на ВХ він був у 2,5 рази нижчий (2209,74±121,39 мг%), ніж у обстежених здорових (5522,68±359,62 мг%). Визначення насиченості трансферину залізом показало його достовірне зниження у порівнянні зі здоровими (0,139±0,003 ум.од. проти 0,182±0,009 ум.од. відповідно) (р<0,001). Крім того, було виявлено наявний достовірний позитивний сильний кореляційний зв’язок між рівнем сироваткового заліза та насиченістю трансферину залізом (r=+0,73; р<0,001), рівнем сироваткового заліза і вмістом заліза в еритроцитах (r=+0,81; р<0,001) та насиченістю трансферину залізом і вмістом заліза в еритроцитах (r=+0,95; р<0,001). Вивчення показників обміну міді також виявило закономірності. У хворих на ВХ спостерігалося вірогідне (р<0,001) підвищення активності церулоплазміну в сироватці крові в 1,49 рази (14,12±0,63 мг%) та вмісту міді в еритроцитах у 1,56 разів (38,48±0,72 ум.од.) у порівнянні зі здоровими особами (25,81±1,77 ум.од. та 9,04±0,69 мг% відповідно). Це пов’язано з активацією окислювально-відновлювальних процесів в умовах запалення та процесів регенерації. Між цими показниками виявлено середньої сили достовірний позитивний зв’язок (r=+0,33; р<0,001). Крім того, важливою є ферроксидазна активність церулоплазміну, тобто здатність окислювати Fe2+ в Fe3+, для включення Fe3+ в транспортний цикл трансферину і, як наслідок, мобілізації заліза з клітинних депо. Між активністю церулоплазміну та насиченістю залізом трансферину виявлено позитивний середньої сили взаємозв’язок – r=+0,36; р<0,001. Висновок Таким чином, у хворих на ВХ спостерігається зниження всіх показників обміну заліза, що виступає одним із важливих чинників, що поглиблюють порушення патофізіологічних процесів запалення, вільнорадикального окислення і повинні бути враховані при проведенні противиразкового лікування. Показники обміну міді в організмі хворих на ВХ були достовірно підвищені, що може бути пов’язане із активною участю міді в процесах вільно радикального окислення, активація яких спостерігається у таких пацієнтів. Література 1. Бабак О.Я., Зелёная И.И. Хеликобактерная инфекция и железодефицит. Современное состояние проблемы // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 6 (26). – С. 82-85.

2. Зелена І.І. Концентрація аскорбінової кислоти в шлунковому соку та сироватці крові у хворих на хронічний гастрит типу В в динаміці лікування // Сучасна гастроентерологія. – 2006. – № 3 (29). – с. 26-29.

3. Нейко Є.М., Клименко А.О., Максимчук Т.П. Спадкові порушення обміну міді та заліза // Журнал АМН України. – 2002. – т. 8, № 1. – с. 41-54.

4. Оберлис Д. Новый подход к проблеме дефицита микроэлементов // Микроэлементы в медицине. – 2002. – № 3 (1). – с.2-7.

5. Barabino A. Helicobacter pylori-related iron deficiency anemia: a rewiev // Helicobacter. – 2002. – N 7 (2). – P. 71-76.

6. Bini E.J. Helicobacter pylori and iron deficiency anemia: guilty as charged? // Am. J. Med. – 2001. – Vol. 111. – P. 495-502.

7. Complementary feeding and the control of iron deficiency anemia in the Newly Independent States. Presentation WHO at a WHA/UNISEF consultation. – Copenhagen: WHO, Reg. Off. Eur., 2000 – 33 p.

8. De Koster E., De Brayne I., Langlet P. et al. Evidence based medicine and extradigestive manifestation of Helicobacter pylori // Acta Gastroenterol. Belg. – 2000. – Vol. 63. – P. 388-392.

9. Diop S., Aouba A., Varet B. Reversal of iron deficiency anemia after eradication of Helicobacter pylori infection // Presse Medicale. – 2004. – Vol. 338. – P. 1517-1525.

10. Nahon S., Lahmek P., Massard J. et al. Helicobacter pylori-assosiated chronic gastritis and unexplained iron deficiency anemia: a reliable association? // Helicobacter. – 2003. – N 8 (6). – P. 573-580.

11. Sherman P.M., Lin F.Y. Extradigestive manifestation of Helicobacter pylori infection in children and adolescents // Can. J. Gastroenterol..

– 2005. – Vol. 19. – P. 421-426. Вышиванюк В.Ю. Изучение показателей обмена железа и меди у больных Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезнью Резюме. В литературе имеются данные, которые указывают на возможную причастность инфекции Helicobacter pylori к развитию железодефицитной анемии, атопического дерматита, крапивницы, артериальной гипертензии и др. В статье рассматриваются результаты изучения показателей микроэлементного обмена (железа и меди) у больных язвенной болезнью. Установлено, что у больных Helicobacter pylori-ассоциированной болезни наблюдается снижение уровней всех показателей обмена железа - уровня сывороточного железа, содержания железа в эритроцитах и насыщенности трансферрина железом. При изучении показателей обмена меди установлено достоверное повышение активности церулоплазмина в сыворотке крови и содержания меди в эритроцитах. Между показателями обмена обоих микроэлементов обнаружены достоверные корреляционные связи. Ключевые слова: язвенная болезнь, Helicobacter pylori, железо, медь.

Vyshyvanyuk V.Y. Study of Iron and Copper Exchange in Patients with Helicobacter Pylori-Associated Peptic Ulcer Disease Summary. In medical literature, there are data that indicate the possible involvement of Helicobacter pylori infection in the development of iron deficiency anemia, atopic dermatitis, urticaria, hypertension and other diseases. In the article the results of a study of indicators of trace element metabolism (iron and copper) in patients with peptic ulcer disease were examined. It is found that in patients with Helicobacter pylori-associated diseases, decrease levels of iron metabolism parameters - serum iron, iron content in erythrocytes and saturation of transferrin iron is observed. In studying the copper metabolism it is found a significant increase in activity in serum ceruloplasmin and copper content in erythrocytes. Between the exchange rates of both minerals significant correlations were found.

Keywords: ulcer, Helicobacter pylori, iron, copper. Надійшла 28.01.2013 року.

УДК: 616.311-008.87-02:616.2-022.6]-053.2

Гевкалюк Н.О. Стан деяких показників колонізаційної резистентності слизової оболонки порожнини рота у дітей при гострих респіраторних вірусних інфекціях Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського Резюме. У результаті проведеного нами дослідження стану деяких показників колонізаційної резистентності слизової оболонки порожнини рота при гінгівіті у дітей, хворих на гострі респіраторні вірусні інфекції, вивчено та оцінено клітинний і бактеріальний компоненти зубо-ясенної рідини, що дозволило виділити 3 типи цитограм, кожна з яких відповідає певному ступеню важкості клінічного перебігу захворювання. Виділені нами типи цитограми можуть бути застосовані для контролю ефективності та проведення порівняльного аналізу різних схем лікування, а також можуть бути

використані як прогностичні критерії перебігу гострих респіраторних вірусних інфекцій, зокрема, одного із його симптомів гінгівіту. Співвідношення між епітеліальними клітинами з різних ділянок слизової оболонки порожнини рота, поліморфноядерними лейкоцитами та видовим і кількісним складом мікроорганізмів може залежати від різноманітних причин, основною з яких, очевидно, є співвідношення між їх патогенністю та типом колонізації бактеріальної флори, з однієї сторони, і реактивністю макроорганізму, з іншої.

17

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) Ключові слова: адгезивно-абсорбційна здатність, колонізаційна резистентність, гінгівіт, ГРВІ.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Встановлено, шо для всіх ГРВІ характерні ураження слизових оболонок дихальних шляхів, зниження місцевого імунітету і ослаблення неспецифічних факторів захисту, яке зумовлює часте нашарування бактеріальної інфекції внаслідок активізації аутофлори та екзогенного бактеріального інфікування [3,4,11,12,14]. Відомо, що першим механічним бар’єром для проникнення збудників інфекційних захворювань та антигенів є слизова оболонка порожнини рота (СОПР), регенерація епітелію якої забезпечує бар’єрну функцію завдяки постійній заміні та видаленні клітин зовнішнього шару, які пошкоджуються та містять на своїй поверхні мікроорганізми, що регулюються внутріепітеліальними макрофагами [1]. Як відомо, судинно-мезенхімальну реакцію при запаленні забезпечують, окрім плазменних, і клітинні медіатори, зв’язані з лаброцитами, тромбоцитами, базофілами макрофагами, лімфоцитами, поліморфноядерними лейкоцитами (ПЯЛ), ін. Вони тісно співпрацюють, що дозволяє циркулюючим медіаторам забезпечити підвищення судинної проникливості та активацію хемотаксису ПЯЛ для фагоцитозу у вогнищі запалення – для обмеження збудника і самого вогнища запалення [13,15]. Дію місцевих факторів відображають неспецифічні ураження СОПР, що розвиваються при ГРВІ [4,6]. Так, гострий катаральний гінгівіт супроводжує ГРВІ та грип, виникає після їх згасання і нерідко поєднується з ураженням всієї оболонки рота. В той же час відомо [6,16], що порушення, які виникають в порожнині рота, в ряді випадків обтяжують перебіг захворювання, і роль стоматолога у процесі профілактики та терапії таких патологічних станів важлива. Проте у відомих дослідженнях, що проводяться в даний час, недостатньо відображається вплив факторів природньої резистентності СОПР на стан тканин та біологічних рідин порожнини рота. Сказане вище і послужило підгрунтям для проведення нами даного дослідження. Мета дослідження: дослідити та оцінити цитограми зубо-ясенної рідини при гінгівіті у дітей, хворих на ГРВІ, залежно від важкості клінічного перебігу захворювання. Матеріал і методи дослідження Нами проведено дослідження неспецифічного імунологічного фактора, яким є адгезивно-абсорбційна здатність, злущення поверхневих шарів епітелію СОПР, міграція ПЯЛ за межі кровоносного русла, а також дослідження клітинного і бактеріального компонентів зубо-ясенної рідини в період розпалу захворювання на ГРВІ. Визначали також лейкоцитарно-епітеліальний індекс (ЛЕІ) та індекс атракції. Матеріалом для дослідження слугували мазки-відбитки із зубо-ясенних сосочків та борозден, отримані при зіскобі із слизової оболонки мікробрашем, змоченим у фізіологічному розчині. Мазки наносили тонким шаром на предметне скло, висушували на повітрі і після фіксації сумішшю Никифорова та забарвлення азуром А продивлялись при збільшенні 630. Нами проведено клініко-лабораторне дослідження 147 хворих на ГРВІ дітей, віком 6міс.-5 років; з них І групу (легка форма) склала 51 дитина, ІІ групу (форма середньої важкості) – 64 дітей, ІІІ групу (важка форма) – 32 дітей. Контрольну групу склали 30 практично здорових дітей.

Результати дослідження У результаті дії факторів, що понижують опірність організму та захисні функції тканин порожнини рота, біологічна рівновага мікрофлори СОПР може порушуватись [6,18,19]. Особливо чутлива до токсичної дії вірусів та умовно-патогенної мікрофлори є слизова оболонка порожнини рота у дітей раннього віку [3,4,14,17]. Відомо, що будь-яка виражена зміна у співвідношенні між різними видами мікроорганізмів, що відносяться до нормальної мікрофлори з однієї сторони, і патогенними бактеріями з іншої, завжди є

18

потужним стресовим фактором. З літератури відомо [8,10], що стрес супроводжується різким падінням місцевого і загального імунітету. Крім цього, в умовах зниженої ризистентності СОПР додаткові і транзитні види умовно-патогенної флори на ранніх етапах розвитку інфекційного процесу можуть самі по собі спровокувати запальні явища [5]. У результаті проведених нами досліджень мазків-відбитків у пацієнтів І групи виявлено наступне. У кожному полі зору спостерігаються до 10-15 поодиноких епітеліоцитів з рівним контуром, переважно полігональної або округлої форми із базофільною, як правило, інтенсивно забарвленою цитоплазмою та округлим або овальної форми дрібних розмірів ядром. В окремих епітеліоцитах ядра відсутні, і на їх місці спостерігається просвітлена вакуолеподібна ділянка. На окремих препаратах визначаються дрібні групи епітеліоцитів (по 2-4 клітини в кожній), діаметр яких становить до 60-80 мкм. Серед епітеліальних клітин визначаються вільні і абсорбовані групи мікроорганізмів. Кількість мікробних тіл незначна і представлена, в основному, коковими формами. За характером колоній більшість з них відноситься до стафілококів і диплококів. Колонії стрептококів поодинокі, вони, як правило, незначні і в мазках вільно розташовані між епітеліоцитами. Поряд з колоніями патогенних мікроорганізмів розміщуються поодинокі і цілі групи ПЯЛ. Кількість їх невелика, і знаходяться вони в асоційованому з епітеліоцитами стані. Частина із ПЯЛ мають ознаки активації, в їх цитоплазмі міститься збільшене в об’ємі, сегментоване ядро і поодинокі фагоцитовані бактерії. Підрахований нами лейкоцитарно-епітеліальний індекс коливається в межах від 6 до 15. При аналізі клітинного складу зубо-ясенної рідини привертає увагу незначне переважання макрофагів над моноцитами. Незначно знижуються фагоцитарний індекс і майже в 1,5 рази, порівняно з контролем, знижуються показники індексу атракції. У пацієнтів ІІ групи (середній ступінь важкості) спостерігається збільшення кількості епітеліоцитів. Майже половина з них зібрані в пласти, які складаються з 5-12 клітин. Епітеліоцити мають значні розміри (40-70 мкм в діаметрі), зазубрені контури. Ядро невеликих розмірів має центральне розташування,. Серед епітеліоцитів, більшість з яких має просвітлену цитоплазму, у 18% випадків зустрічаються клітини з базофільною цитоплазмою та інтенсивно забарвленим, середніх розмірів ядром. Розміри таких клітин дещо менші і становлять в середньому 40-55 мкм в діаметрі. Серед поодиноко розташованих клітин спостерігаються окремі без’ядерні форми з просвітленою центральною частиною цитоплазми. Контури клітин гладкі, їх форма, як правило, полігональна або овальна. Серед поодиноко розташованих клітин є такі, діаметр яких досягає в середньому 65-70 мкм, мають інтенсивно забарвлену цитоплазму із досить великим ядром. Змінюється також характер бактеріального заселення СОПР. Серед груп епітеліоцитів спостерігається значна кількість мікроорганізмів кокоподібного походження. Проте, поряд із стрептококами, стафілококами з’являються паличкоподібні бактерії. Вони локалізуються в основному на зовнішній мембрані епітеліоцитів і в міжклітинному просторі епітеліальних пластів. Велика кількість мікроорганізмів спостерігається серед клітин лімфоцитарно-гістіоцитарного походження. Клітини лімфоцитарного ряду мають овальну або видовжену багатовідросткову форму. Розміщуються вони на значних відстанях одна від одної, частина з них зібрані у невеликі групи (по 2-5 в кожній). Поява поодиноких еозинофілів свідчить про приєднання алергічного компоненту у розвитку запального процесу. Знижуються показники фагоцитарного індексу та індексу атракції (до 32 і 28 відповідно), в той же час ЛЕІ збільшується до 30-45. У пацієнтів ІІІ–ої групи (важка форма захворювання) в кожному полі зору мазка-відбитка спостерігається 1-2 групи епітеліоцитів по 20-30 клітин в кожному пласті. Цитоплазма

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

цих клітин інтенсивно забарвлена, ядро великих розмірів овальної або округлої форми, з рівними контурами і ніжнозернистим хроматином. Серед окремих клітин і на поверхні більшості з них розташовується значна кількість бактеріальних клітин самої різноманітної форми колоній. Спостерігається підвищена кількість мікроорганізмів паличкоподібної форми. Серед лімфоїдного компоненту значна кількість сегменто-ядерних нейтрофілів. Привертає увагу статистично достовірне (всі різниці достовірні у межах Р<0,01) зростання еозинофілів у мазках-відбитках, порівняно з пацієнтами ІІ групи. При цьому еозинофіли мають ознаки виражених дистрофічних змін. Зростає також кількість моноцитів та лімфоцитів. У порівнянні із ІІ-ою основною групою знижується показник фагоцитарного індексу та індексу атракції (до 18 і 14 відповідно). Індекс ЛЕІ при цьому збільшується до 60-70. Обговорення Постійна колонізаційна резистентність СОПР передбачає наявність потужного неспецифічного імунологічного фактора, яким є адгезивно-абсорбційна здатність і десквамація поверхневих шарів епітелію СОПР, а також міграція ПЯЛ за межі кровоносного русла. Нами проведено дослідження неспецифічного імунологічного фактора, яким є адгезивно-абсорбційна здатність, злущення поверхневих шарів епітелію СОПР, міграція ПЯЛ за межі кровоносного русла, а також дослідження клітинного і бактеріального компонентів зубо-ясенної рідини в період розпалу захворювання на ГРВІ. Аналіз отриманих цитограм, на нашу думку, дозволив встановити інформаційну значимість кількісних і якісних показників клітинного і бактеріального компонентів зубо-ясенної рідини як факторів місцевого імунітету. Висновки У результаті проведеного дослідження клітинного і бактеріального компонентів зубо-ясенної рідини при гінгівіті у дітей, хворих на ГРВІ, виділено 3 типи цитограм, кожна з яких відповідає важкості клінічного перебігу захворювання. Виділені нами вихідні типи цитограм можуть бути застосовані для контролю ефективності лікування. У зв’язку з взаємопротилежною направленістю змінних співвідношень ПЯЛ і епітеліоцитів, визначення ЛЕІ збільшує точність цитологічної діагностики. Зменшення показника фагоцитарного індексу нижче, ніж 18 слід вважати прогностично несприятливою ознакою, що характеризує перехід ГРВІ у важчу клінічну форму захворювання. Перспективи подальших досліджень Подальші дослідженя будуть направлені на вивчення мікробіоценозу порожнини рота у дітей при ГРВІ – природньої колонізації буккального епітелію, активності лізоциму змішаної слини та ін. Література 1. Алимский А. В. Роль социальных и демографических факторов в изучении эпидемиологии стоматологических заболеваний / А. В. Алимский //– М.: Просвещение. – 2007. – № 11. – C. 3–10.

2. Антипкін Ю.Г. Актуальні питання вакцинації дітей / Ю.Г. Антипкін //Перинатология и педиатрия, 2008.- №4.- С.11-12.

3. Булатова Е.М. Кишечная микробиота: современные представления / Е.М. Булатова, Н.М. Богданова, Е.А. Лобанова, Т.В. Габрусская //Педиатрия, 2009.-Т.87. №3.-С.104-110.

4. Волянська Л.А. Стан біотопу ротоглотки у дітей з частими респіраторними захворюваннями /Л.А. Волянська, Л.Б. Романюк, Р.Н. Калатай //Перинатология и педиатрия, 2009.-№3(39).-С.160.

5. Гусев Е. Ю. Варианты развития острого системного воспаления /Е. Ю. Гусев, Л. Н. Юрченко, В. А. Черешнев //Цитокины и воспаление. – 2008. – Т. 7. – №2. – С. 9 – 17.

6. Казакова Р.В., Нейко Н.В., Матейко Г.Б., Павлюк И.В., Грищук О.И., Федак П.П., Лучинский М.А. Изменения слизистой оболочки полости рта при инфекционных заболеваниях /Под ред.проф.Р.В.Казаковой. Учебное пособие.-Львов:ГалДент, 2009.-

168с.

7. Ковальов Є. В. Мікрбіологічне обстеження хворих на кандидоз слизової оболонки порожнини рота / Є. В. Ковальов, проф. І. Я. Марченко // Вісник стоматології. –1996.- №4.- С. 279-282.

8. Кокарь О.А. Состояние имунитета и неспецифических факторов резистентности организма при красном плоском лишае / О.А. Кокарь //Вісник стоматології. – 1998, №3, ст. 10-13.

9. Крамарев С.А. Епідемія грипу в Україні / С.А. Крамарев // Наук.-практ. журн. для педіатрів «З турботою про дитину».- 2010.№1.-С.9.

10. Макеева И.М. Влияние экологических факторов на состояние органов и тканей полости рта: /И.М.Макеева //Автореф. дис. ... канд.мед.наук. М.,1992.-12с.

11. Мальчиков И.В. Значение вирусных инфекций в патологии, связанной с нарушениями противоинфекционной защиты, и методы их выявления:/ И.В. Мальчиков //Автореф. дисс. …докт.мед.наук. Екатеринбург, 2007.-28с.

12. Маричев І.Л. Вплив інфекційних агентів на формування імунодефіцитних станів / І.Л. Маричев //Вісник проблем біології і медицини, 1999.-№11.- С. 64-67.

13. Олейник И.И. Микробиоценоз полости рта в норме и патологии / И.И. Олейник, В.Н. Покровский, В.И. Царев [и др.] // Медицинские аспекты микробной экологии, М.- 1992.-С.61-64.

14. Осипова Л. Принципи оцінки імунного статусу /Л.Осипова // Журнал сімейного лікаря та сімейної медсестри, №1.-2008.-С.47-50.

15. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М., 2002.

16. Ткаченко Е.И. Дисбактериоз кишечника. Рук-во по диагностике и лечению / Е.И. Ткаченко, Н.А. Суворов//СПб: ООО «Издательство «СпецЛит», 2007.-157с.

17. Учайкин В.Ф. Рецидивирующие респираторные инфекции у детей: применение иммуномодуляторов для лечения и профилактики / В.Ф. Учайкин //Педиатрия.- 2009.-Т.87.-№1.- С.127-132.

18. Хавкин А.И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет. РМЖ. Детская гастроэнтерология и нутрициология. 2003./ А.И. Хавки //-№ 11(3).-С. 122-125.

19. Fons M. Mechanismus of colonization and colonization resistance of the digestive tract. Microbial. Ekol. Health Dis./ M. Fons, A.Gomez, T. Karjalainen // 2000; 2: 240-246. Гевкалюк Н.А. Состояние некоторых показателей колонизационной резистентности слизистой оболочки полости рта у детей при острых респираторных вирусных инфекциях Резюме. В результате проведенного нами исследования состояния некоторых показателей колонизационной резистентности слизистой оболочки полости рта при гингивите у детей, больных острыми респираторными вирусными инфекциями, изучено и оценено клеточный и бактериальный компоненты зубо-десневой жидкости, что позволило выделить 3 типа цитограмм, каждая из которых отвечает определенной степени тяжести клинического течения заболевания. Выделенные нами типы цитограмм могут быть использованы для контроля эффективности и проведения сравнительного анализа различных схем лечения, а также могут быть использованы как прогностические критерии течения острых респираторных вирусных инфекциях, в частности, одного из его симптомов - гингивита. Соотношения между эпителиальными клетками из разных участков слизистой оболочки полости рта, полиморфноядерными лейкоцитами и видовым и количественным составом микроорганизмов может зависеть от разнообразных причин, ведущей из которых, очевидно, является соотношение между их патогенностью и типом колонизации бактериальной флоры, с одной стороны, и реактивностью макроорганизма, с другой. Ключевые слова: адгезивно-абсорбционная способность, колонизационная резистентность, гингивит, ОРВИ.

Hevkalyuk N.O. Condition of Some Indicators of Colonization Resistance of Oral Mucosa in Children with Acute Respiratory Viral Infections Summary. As a result of our investigation some indicators of colonization resistance of the oral mucosa with gingivitis in children with acute respiratory tract infections were studied and evaluated the cellular and bacterial components of gingival fluid, which helped to make 3 types of cytogram, each of which corresponds to a certain severity of the clinical course of the disease. Cytogram types can be used to monitor the effectiveness and carry out comparative analysis of different

19

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) treatment regimens, as well as can also be used as prognostic criteria for the course of acute respiratory tract infections, including one of its symptoms - gingivitis. Correlation between epithelial cells from different sites of the oral mucosa, polymorphonuclear leukocytes and species and quantitative composition of microorganisms can depend on variety of reasons, the leading of which is obviously correlation between their

pathogenicity and type of bacterial flora colonization, on the one hand, and the reactivity of the microorganism, on the other hand.

Key words: adhesively-absorption capacity, colonizational resistance, gingivitis, acute respiratory tract infection. Надійшла 26.11.2012 року.

УДК: 547.93+616-089+616.361+616.36-008.5

Гудз І.М., Ткачук-Григорчук О.О. Порівняння ефективності різних способів профілактики тромбоемболічних ускладнень при лапароскопічних хірургічних втручаннях Кафедра загальної хірургії (зав. каф. – проф. І.М.Гудз) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Для профілактики тромбоемболічних ускладнень при лапароскопічних операціях доцільно застосовувати механічні методи. Новим засобом профілактики є апарат імпульсної пневматичної компресії. Метою дослідження було порівняння ефективності даного методу з еластичним бинтуванням. Обстежено 60 хворих. Для вимірювання базової та пікової швидкості венозного кровотоку була використана ультразвукова допплерометрія. Проведено також порівняння суб’єктивної оцінки пацієнтами двох методів за відчуттям болю та дискомфорту. Метод імпульсної плантарної пневмокомпресії збільшив швидкість венозного кровотоку в 11 разів, порівняно із залишковим тиском в задній великогомілковій вені і в три рази в підколінній вені. Еластичне бинтування збільшує швидкість венозного кровотоку в задній великогомілковій вені у 5 разів, а у підколінній вені удвічі. Новий пристрій викликає менший больовий синдром і дискомфорт, порівняно з еластичним бинтуванням. Ключові слова: лапароскопія, пневмоперитонеум, тромбоемболічні ускладнення, профілактика.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Тромбоз глибоких вен є відносно поширеним і потенційно серйозним ускладненням лапароскопічних хірургічних втручань, повязаних з створенням пневмоперитонеуму та підвищеним положенням нижніх кінцівок під час операції. Венозний тромбоемболізм (ВТЕ) належить до найбільш грізних ускладнень післяопераційного періоду. Профілактичні заходи рекомендуються для запобігання тромбоемболічних ускладнень при проведенні лапароскопічних операцій [5,7,8]. Більшість дослідників вважають, що оптимальна профілактика ВТЕ після лапароскопічних хірургічних втручань являє собою поєднання фармакологічних та механічних методів [6]. Механічні методи профілактики включають еластичне бинтування нижніх кінцівок, застосування переміжної пневматичної компресії окремих сегментів, чи тотально всієї кінцівки. Розвитком механічних компресійних методів профілактики стала поява апаратів плантарної компресії після того, як доведено, що існує потужний фізіологічний механізм венозної помпи, утворений венозним сплетінням підошви ступні. Плантарна помпа за рахунок циклічної компресії венозного сплетення підошви підвищує венозний кровотік, ліквідуючи венозний стаз крові. Ця система покращує венозне повернення і підтримує ендотеліальні фактори фібринолізу, коли пацієнт активно ходить [1,3]. Класичний метод еластичного бинтування нижніх кінцівок також спрямований на профілактику ВТЕ за рахунок прискорення кровотоку по глибоких венах. Різні механічні пристрої, створені для стимуляції плантарного сплетення, відрізняються за частотою та амплітудою компресійних коливань. Мінімальна швидкість та об’єм венозного кровотоку, необхідна для профілактики тромботичних подій є невідомою [4, 8]. Низка досліджень визначають ступінь приско-

20

рення кровотоку як гемодинамічну міру ефективності методу. Водночас, клінічні дослідження підтверджують важливість активної ролі пацієнта і необхідність тривалого щодобового застосування компресійних пристроїв. Якісні та ефективні профілактичні заходи повинні не лише забезпечити зростання швидкості венозного кровотоку, але і бути легкими у застосуванні та забезпечити комфорт для пацієнта. Мета роботи: порівняти ефективність еластичного бинтування(ЕБ) нижніх кінцівок з новою системою імпульсної плантарної компресії (СІПК) щодо їх впливу на пікову венозну швидкість у загальній стегновій, підколінній та задній великогомілковій венах. Матеріал і методи дослідження Ми застосували новий пристрій для імпульсної плантарної компресії (ІПК) «AV impulse system Kendall 6060»(США) поряд з класичним методом ЕБ нижніх кінцівок, порівнюючи збільшення швидкості венозного повернення крові, ступінь зростання швидкості від стану спокою до пікової, вплив індексу маси тіла, віку та статі на середню пікову швидкість і суб’єктивну оцінку комфорту та прийнятності. Обстежено 60 пацієнтів, яким у периопераційному періоді при виконанні лапароскопічної холецистектомії з приводу неускладненого хронічного калькульозного холециститу проводили профілактику ВТЕ. В досліджуваній групі з 30 пацієнтів застосували пристрій для імпульсної плантарної компресії «AV impulse system Kendall 6060». У контрольній групі з 30 хворих під час операції застосовували метод ЕБ нижніх кінцівок. Для вимірювання базальної та пікової швидкості венозного кровотоку застосовували ультразвукову допплерографію. Критеріями включення були: вік хворих більше 21 року, згода на проведення дослідження. Критеріями виключення були: геморагічні розлади та інші системні захворювання, онкологічні захворювання, тромбоемболічні захворювання в анамнезі, серцева недостатність, вагітність, патологія судин в анамнезі, клінічні прояви венозної недостатності. Серед обстежених хворих було 40 жінок та 20 чоловіків середнього віку 46 років (від 24 до 74 років). Середній індекс маси тіла склав 26,56 (від 18 до 35). Обидві групи були близькі за віковим та статевим складом. Пристрій для ІПК «AV impulse system Kendall 6060» (Tyco Healthcare Group, USA) складається з трьох частин: контролера з монітором, сполучних пластикових трубок та компресійного взуття. При увімкненні процесу активації 18,61 см3 повітря нагнітається під заданим тиском під склепіння ступні кожних 20-30 секунд. Ця дія виштовхує порцію крові в глибокі вени кінцівки, імітуючи фізіологічний механізм плантарної помпи. У хворих контрольної групи проводили ЕБ, починаючи від ступні до пахвинної складки, циркулярними турами бинта з подвійним розтягуванням останнього. Для проведення допплерометрії в місцях проекції вказаних вен залишали незабинтовані смужки шкіри. Для ультразвукової сонографії застосовували дуплексний датчик Philips HDI 5000 зі змінною частотою (5-7 MHz). Під час

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 2. Ступінь збільшення кровотоку (/баз) при використанні ІПК та ЕБ Плантарна Еластичне Достовірність компресія бинтування відмінностей Загальна стегнова 1,8±0,2 1,2±0,03 р0,05 вена Підколінна вена 3,3±0,5 2,1±0,11 р0,05 Задня великого11,2±0,12 5,4±0,05 р0,05 мілкова вена Таблиця 3. Залежність приросту швидкості кровотоку від статі при застосуванні ЕБ Достовірність Чоловіки Жінки відмінностей Загальна стегнова 4,3±2,3 3,8±1,6 р>0,05 вена Підколінна вена 5,5±1,12 7,2±1,5 р>0,05 Задня великого16,3±3,21 11,6±2,3 р>0,05 мілкова вена Рис. 1 Приклад реєстрації базальної та пікової швидкості венозного кровотоку на підколінній вені під впливом імпульсної пневматичної компресії дослідження пацієнта розміщували у положенні 30 звороньої позиції Тренделенбурга із зовнішньою ротацією кінцівки та мінімальною дорзальною чи плантарною флексією. Роботу пристрою імпульсної плантарної компресії «AV impulse system Kendall 6060» налаштовували на робочий тиск 130 мм рт.ст. Першим місцем проведення допплерографії була загальна стегнова вена каудальніше від місця впадіння великої підшкірної вени стегна. Вену виводили у поперечному та у повздовжньому розрізах. Реєстрували базальну та пікову швидкість венозного кровотоку. Аналогічно досліджували підколінну вену в середньому сегменті та задньовеликогомілкову вену приблизно 6 см проксимальніше від медіальної кісточки (рис. 1). Після реєстрації допплерографічних показників проводили опитування пацієнтів щодо дискомфорту при застосуванні даного методу. Для оцінки застосовували десятибальну аналогову шкалу за Likert. Застосування компресії продовжували увесь час операції та протягом 4 годин після її завершення. Отримані дані обробляли за допомогою програми Microsoft Excel та SPSS. Визначали середній приріст швидкості кровотоку за формулою:



Р1  Р 2  Р3 В , 3

де P – пікова швидкість і В – базальна. Для визначення середньої різниці приростів швидкості використовували формулу: =DC-EB, де DC – динамічна компресія і EB – еластичне бинтування. Ми виявили статистично достовірну (р0,05) відмінність між середньою величиною приросту швидкості венозного кровотоку при застосуванні двох методів механічної компресії в ділянках підколінної вени та задньої великогомілкової вени (табл. 1). Приріст швидкості венозного кровотоку на загальній стегновій вені був зареєстрований при використанні обох методів профілактики, однак різниця між двома групами хворих виявилася несуттєвою. Щоб оцінити ступінь збільшення швидкості, ми розрахували співвідношення пікової до базальної швидкості для обох методів в усіх 60 пацієнтів (табл.2). Виявлено, що найсуттєвіше зростала швидкість кровотоку у задній великогомілковій вені саме при застосуванні ІПК. Зі збільшенням діаметра судини приріст швидкості кровотоку зменшувався, однак залишався більш вираженим при застосуванні ІПК.

Таблиця 1. Приріст швидкості венозного кровотоку  (см/с) Еластичне ДостовірПлантарна бинтуван- ність відкомпресія ня мінностей Загальна стегнова вена 6,3±0,3 4,8±1,6 p>0,05 Підколінна вена 18,5±4,12 6,2±1,5 р0,05 Задня великогомілкова вена 26,3±7,21 12,6±4,3 р0,05

Для оцінки впливу гендерного фактору на середні відмінності в ступені збільшення швидкості, ми використовували Т-тест за Стьюдентом (табл. 3). Як видно з поданих даних, при ЕБ нижніх кінцівок приріст швидкості венозного кровотоку не залежав від статі. У різних за статтю групах не було виявлено статистично значимої різниці. Аналогічні дані отримано і для різних за статтю хворих, яким застосовували ІПК (табл. 4). Результати у вікових групах відрізнялися статистично несуттєво, що свідчить про відсутність впливу на показники фактора віку хворих. Таким чином гендерно-вікові характеристики мали незначний вплив на характер венозного відтоку з нижніх кінцівок під час проведеного дослідження Для оцінки взаємозв’язку приросту швидкості венозного кровотоку з віком хворих застосували визначення коефіцієнта кореляції Пірсона (табл. 5). Результати аналізу вказують, що приріст швидкості венозного кровотоку, як показник ефективності методу профілактики, мало залежав від віку хворих при застосуванні ІПК. Отже, метод був ефективним у хворих різних вікових груп. Водночас кореляційний зв’язок з віком хворих середньої сили простежувався при застосуванні ЕБ. Тобто у хворих старшої вікової групи ефективність ЕБ знижувався. Можливою причиною цього є зростання ригідності венозної стінки. На підставі цих даних можна рекомендувати пріоритетне застосування методу ІПК у хворих старших вікових груп. Аналогічний метод статистичної оцінки сили взаємозв’язку між явищами був нами застосований для оцінки кореляції між приростом венозного кровотоку та індексом маси тіла (табл.6). Адже, не виключено, що ожиріння є не лише фактором ризику ВТЕ, але і фактором, який знижує ефективність профілактичних засобів. Як виявилося, приріст швидкості венозного кровотоку при застосуванні ІПК мало залежав від індексу маси тіла, оскільки кореляційний індекс між цими явищами не перевищував 0,3, вказуючи на слабку взаємодію. Водночас при застосуванні еластичної компресії індекс Пірсона коливався від 0,6 до 0,9, що свідчить

Таблиця 4. Залежність приросту швидкості кровотоку від статі при застосуванні ІПК Достовірність Чоловіки Жінки відмінностей Загальна стегнова 6,8±0,3 6,1±1,6 p>0,05 вена Підколінна вена 17,3±4,12 19,2±1,5 р>0,05 Задня велико23,3±7,21 26,6±12,3 р>0,05 гомілкова вена Таблиця 5 Ступінь кореляції приросту швидкості венозного кровотоку з віком хворих (за Пірсоном) Плантарна Еластичне Достовірність компресія бинтування відмінностей Загальна стегнова 0,31±0,02 0,52±0,03 р0,05 вена Підколінна вена 0,45±0,03 0,61±0,06 р0,05 Задня велико0,34±0,05 0,74±0,01 р0,05 гомілкова вена

21

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 6. Ступінь кореляції приросту швидкості венозного кровотоку з індексом маси тіла хворих (за Пірсоном) Плантарна Еластичне Достовірність компресія бинтування відмінностей Загальна стегнова 0,21±0,03 0,62±0,05 р0,05 вена Підколінна вена 0,32±0,04 0,73±0,04 р0,05 Задня велико0,30±0,01 0,84±0,02 р0,05 гомілкова вена

повнення до медикаментозної профілактики [2,7,9]. Серед відомих методів класичним є ЕБ нижніх кінцівок. Новим ефективним методом є застосування ІПК. Порівняння обох методів виявило їх ефективність, зручність у використанні та прийнятність для хворих. Водночас слід зауважити, що метод ІПК є більш ефективним у цілому і значно ефективнішим при використанні у хворих старших вікових груп та у хворих з високим індексом маси тіла.

про залежність ефективності ЕБ від індексу маси тіла. Очевидно, що для хворих з ожирінням більш доцільно застосовувати метод ІПК, як більш ефективний засіб профілактики тромботичних інцидентів.

Перспективи подальших досліджень Застосування плантарної компресії під час пневмоперитонеуму імовірно дозволить знизити ризик тромбоемболічних ускладнень, однак для підтвердження цього необхідне великомасштабне мультицентричне рандомізоване клінічне дослідження.

Обговорення Ризик ВТЕ при проведенні лапароскопічних хірургічних втручань не є надто значним, оскільки частота таких ускладнень не перевищує 1-2%. Однак потенційна серйозність наслідків таких ускладнень аж до летальних інцидентів зумовлює необхідність застосування профілактичних заходів. Дослідники цієї проблеми звертають увагу на важливості мультимодального підходу до профілактики. Адже застосування антикоагулянтних препаратів у периопераційному періоді суттєво збільшує ризик геморагічних ускладнень, які також належать до серйозних. З іншого боку, суттєве місце у патогенезі тромбоемболізму, пов’язаного з лапароскопічною хірургією, належить не стільки гемостазіологічним розладам, скільки порушенням венозного повернення внаслідок пневмоперитонеуму та положення хворого на операційному столі. Тому патогенетичним напрямком профілактики тромбоемболічних подій слід визнати саме механічні засоби, до яких належать різного виду компресійні пристої, зокрема еластичне бинтування нижніх кінцівок, еластична компресія пневматичними панчохами, а також відносно новий високотехнологічний метод імпульсної плантарної компресії. Цей ефективний та легко керований механічний пристрій за рахунок використання фізіологічної компресії плантарного венозного сплетення значно прискорює венозний кровотік, є прийнятним для пацієнта та медперсоналу. Ми порівняли метод ІПК з класичним профілактичним заходом – ЕБ нижніх кінцівок. Оцінювали: можливість збільшення швидкості венозного повернення з кожним циклом стиснення ніг; ступінь збільшення швидкості; залежність зміни швидкості кровотоку від статі, віку та індексу маси тіла. Ступінь дискомфорту та прийнятності методу для пацієнта. Виявлено, що як ЕБ нижніх кінцівок, так і метод ІПК спричинює зростання швидкості венозного кровотоку, що розцінюється як ознака профілактичної ефективності методів. Ступінь приросту швидкості кровотоку залежить від калібру вени і від методу профілактики. Так, на задній великогомілковій вені метод ІПК забезпечує одинадцятикратний приріст даного показника, тоді, як при ЕБ спостерігається лише п’ятикратний приріст. Одночасно на підколінних венах отримано трикратний приріст при ІПК та двократний приріст при ЕБ. Дослідження не виявило суттєвих відмінностей між приростом венозного кровотоку залежно від гендерного фактора. Однак кореляційний аналіз показав, що у хворих старшої вікової групи та у хворих зі збільшенням індексу маси тіла ефективність ЕБ знижується, тоді, як при застосуванні ІПК зниження ефективності зі збільшенням віку та зростанням маси тіла незначна. Оцінка дискомфорту та больових відчуттів при застосуванні обох методів профілактики тромбоемболічних ускладнень вказує в цілому на задовільну сприйнятливість цих методів. Ступінь дискомфорту при обох методах коливався від 3 до 4 за 10 бальною шкалою, що дозволяє оцінити їх як рівноцінні за даним показником. Таким чином, слід констатувати, що сучасна література рекомендує механічні методи тромбопрофілактики як до-

22

Література 1. Anand S. Patient acceptance of a foot pump device used for thromboprophylaxis / Anand S., Theophilus A. //Acta Orthop Belg.- 2007. -Vol. 73. – P. 386–389.

2. Bockheim HM. Mechanical prophylaxis to prevent venous thomboembolism in surgical patients: a prospective trial evaluating compliance / Bockheim HM, McAllen KJ, Baker R, Barletta JF. // J Crit Care. - 2009.

- Vol. 24. - P. 192–196.

3. Chan JC. Compliance and satisfaction with foot compression devices: an orthopaedic perspective / Chan JC, Roche SJ, Lenehan B, O’sullivan M, Kaar K. // Arch Orthop Trauma Surg. - 2007. - Vol. 127. - P. 567–571.

4. Delis KT. Enhancing venous outflow in the lower limb with intermittent pneumatic compression: a comparative haemodynamic analysis on the effect of foot vs calf vs. foot and calf compression / Delis KT, Slimani G, Hafez HM, Nicolaides AN. // Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg. - 2000. - Vol. 19. - P. 250–260.

5. Haas SB. Venous thromboembolic disease after total hip and knee arthroplasty / Haas SB, Barrack RL, Westrich G, Lachiewicz PF. // J Bone Joint Surg Am. - 2008. - Vol. 90. - P. 2764–2780.

6. Johanson NA. 3rd Prevention of symptomatic pulmonary embolism in patients undergoing total hip or knee arthroplasty / Johanson NA, Lachiewicz PF, Lieberman JR, Lotke PA, Parvizi J, Pellegrini V, Stringer TA, Tornetta P, 3rd, Haralson RH, 3rd, Watters WC. // J Am Acad Orthop Surg. – 2009 - Vol. 17. - P. 183–196.

7. Warwick D. Randomised comparison of a foot pump and low-molecular weight heparin in the prevention of deep vein thrombosis after total knee replacement / Warwick D, Harrison J, Whitehouse S, Mitchelmore A, Thornton M. A. // J Bone Joint Surg Br. - 2002. - Vol. 84. – P. 344–350.

8. White RH. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures / White RH, Zhou H, Romano PS. // Thromb Haemost. - 2003. - Vol. 90. - P. 446–455. Гудз И.М., Ткачук-Григорчук О.О. Сравнение эффективности различных способов профилактики тромбоэмболических осложнений при лапароскопических хирургических вмешательствах Резюме. Для профилактики тромбофлебитичних осложнений при лапароскопических операциях, целесообразно применять механические методы. Новым средством профилактики является аппарат импульсной пневматической компрессии. Целью исследования было сравнение эффективности данного метода с эластическим бинтованием. Обследовано 60 больных. Для измерения базовой и пиковой скорости венозного кровотока была использована ультразвуковая допплерометрия. Проведено также сравнение субъективной оценки пациентами двух методов по ощущению боли и дискомфорта. Метод импульсной плантарной пневмокомпресии увеличил скорость венозного кровотока в 11 раз по сравнению с остаточным давлением в задней большеберцовой вене и в три раза в подколенной вене. Эластическое бинтование увеличивает скорость венозного кровотока в задней большеберцовой вене в 5 раз, а в подколенной вене вдвое. Новое устройство вызывает меньший болевой синдром и дискомфорт по сравнению с эластическим бинтованием. Ключевые слова: лапароскопия, пневмоперитонеум, тромбоэмболические осложнения, профилактика.

Gudz I.M, Tkachuk-Grygorchuk O.O. Сomparison of Different Ways of Prevention of Thromboembolic Complications in Laparoscopic Surgery Summary. To prevent of venous trombosis at laparoscopic surgeries, it is advisable to use mechanical methods. A pulsed pneumatic compression

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) apparatus is a new means to prevent these comlications. The objective of the study was to compare the effectiveness of this method with elastic bandaging. The study involved 60 patients. To measure the baseline and peak velocity of venous blood flow, the ultrasound dopplerography was used. A comparison of subjective assessment by patients of two methods for the sensation of pain and discomfort was carried out. The method of pulse pneumatic compression of plantar increased venous blood flow velocity by 11 times as compared with the residual pressure in the posterior tibial vein

and by three times in the popliteal vein. Elastic bandaging increases the rate of venous blood flow in the posterior tibial vein by 5 times, and the popliteal vein by 2 times. New device causes less pain and discomfort in coparison with to elastic bandaging.

Keywords: laparoscopy, pneumoperitoneum, thromboembolic complications, prevention. Надійшла 21.01.2013 року.

УДК 616.12-005.4-052-054(477.85)

Гулага О.І., Тащук В.К., Полянська О.С. Віддалені результати використання антагоністів альдостерону у комплексному лікуванні хворих на інфаркт міокарда з серцевою недостатністю Кафедра внутрішньої медицини, фізичної реабілітації та спортивної медицини (зав. каф. – проф. В.К.Тащук) Буковинського державного медичного університету Резюме. У роботі наведені віддалені результати використання антагоністів альдостерону (спіронолактону та еплеренону) у комплексному лікуванні хворих на інфаркт міокарда з серцевою недостатністю. Досліджено функціональний стан міокарда за допомогою ехокардіографії, визначено рівень нейрогуморальних месенджерів – альдостерону, ангіотензинперетворювального ферменту, передсердного натрійуретичного пептиду, фактору Віллебранда. Показано, що за використання еплеренону більш висока вірогідність відновлення у хворих функціонального стану міокарда – зростання фракції викиду на 16,1%, ударного об’єму на 23,2%. Згідно з теорією шансів встановлено, що за використання еплеренону ймовірність досягнення маси міокарда лівого шлуночку менше за 180,24±15,24 г вірогідно вища, ніж за застосування спіронолактону (t=2,10; р<0,05). При аналізі концентрації в плазмі крові альдостерону встановлено, що через рік його вміст суттєво знизився в обох групах, хоча більш виражено у хворих, які приймали еплеренон (р<0,01). Ключові слова: інфаркт міокарда, серцева недостатність, лікування, альдостерон, ангіотензинперетворювальний фермент, передсердний натрійуретичний пептид, фактор Віллебранда, ремоделювання.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Одним із важливих завдань лікування хворих на інфаркт міокарда (ІМ) з серцевою недостатністю (СН) є не тільки ліквідація проявів ІМ, попередження його прогресування, стабілізація функціональної спроможності, а й попередження розвитку змін, які в подальшому можуть призвести до погіршення якості життя пацієнта [1,2]. Досягається це обґрунтованим впливом на провідні механізми розвитку ІМ та його ускладнень на ранніх етапах його виникнення, стабілізації функціональних параметрів серцево-судинної системи та створення умов для відновлення втрачених функцій чи оптимального пристосування та компенсації у змінених умовах функціонування серцево–судинної системи [2,4,7]. Мета дослідження: дослідити ефективність використання антагоністів альдостерону у хворих на гострий інфаркт міокарда за оцінкою внутрішньосерцевої гемодинаміки, показниками нейрогуморальних месенджерів у хворих через рік після перенесеного гострого ІМ. Матеріал і методи дослідження Групу дослідження склали 24 особи, які рік тому знаходились на стаціонарному лікуванні з приводу гострого Q-ІМ з подальшим формуванням СН І-ІІ А ст. Діагноз верифіковано згідно з Рекомендаціями Асоціації кардіологів України (2012). Середній вік хворих склав 52,1±3,83 роки. Всі хворі були поділені на дві клінічні групи. 14 хворим, які склали І групу, до базисної терапії було включено неселективний антагоніст альдостерону (АА) спіронолактон

(реєстраційний номер П №011953/01 від 02.09.05 pоку) у добовій дозі 25 мг. Другу групу склали 10 пацієнтів, яким базисна терапія була доповнена селективним АА еплереноном (реєстраційні свідоцтва № UA/3752/0101, UA/3752/01/02 від 09.11.2005року). Доза препарату склала 25 мг на добу. Контрольну групу склали 15 практично здорових осіб репрезентативних за віком та статтю. Визначення параметрів функціонального стану міокарда проводили за допомогою ехокардіографії (ЕхоКГ) з парастернальної та апікальної позиції по короткій та довгій осі з наступним розрахунком показників кардіогемодинаміки: кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР), кінцевий систолічний розмір лівого шлуночка (КСР), товщина міжшлуночкової перетинки в систолу та в діастолу (ТМШПс та ТМШПд), в кінці діастоли ЛШ визначали товщину задньої стінки лівого шлуночка в систолу та в діастолу (ТЗСЛШ). За формулами вираховували ряд показників - фракцію викиду (ФВ), кінцевий діастолічний об’єм (КДО), кінцевий систолічний об’єм (КСО), ударний об’єм (УО), масу міокарда лівого шлуночка (ММ) та індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММ) [5,6]. Окрім загальноклінічних та інструментальних обстежень, у всіх хворих імуноферментним методом визначали рівні гормонів: альдостерону, ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), передсердного натрійуретичного пептиду (ПНУП) та фактора Віллебранда (ФВб). Статистична обробка результатів досліджень проводилась з використанням електронних таблиць Microsoft® Office Excel (build 11.5612.5703), програми для статистичної обробки Statgraphics Plus5.1 Enterprise edition (®Statistical Graphics corp. 2001). Для прогнозування перебігу захворювання, визначення ймовірності виникнення очікуваної події у пацієнтів, що відрізняються вихідними параметрами, нами використана теорія шансів [5].

Результати дослідження та їх обговорення При аналізі ехокардіографічних показників встановлено, що у хворих обох груп спостерігалось покращення параметрів функціонального стану міокарда за деякими показниками ЕхоКГ (табл.1). Нами виявлено, що КСР за використання спіронолактону незначно зростав, а за використання еплеренону – знижувався. ФВ за використання спіронолактону через рік після стаціонарного лікування зменшилась на 5,6%, а за використання еплеренону зросла на 16,1%, вірогідно перевищуючи такий показник у пацієнтів І-ї групи (р<0,05). УО через рік після проведеного лікування по різному змінювався в обох групах. Так, у І групі показник зменшувався на 1,9%, а в ІІ - зростав на 23,2% (р<0,01). Товщини ЗСЛШд та МШПд змінювались статистично не вірогідно. Для оцінки ефективності проведеного комплексного лікування з використанням селективного та неселективного

23

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 1. Динаміка показників ехокардіографії у хворих на інфаркт міокарда з серцевою недостатністю у процесі лікування Показник І група ІІ група До лікування Після лікування Через рік До лікування Після лікування Через рік KДР (см) 4,88±0,28 4,91±0,17 4,96±0,27 4,83±0,18 5,05±0,21 5,02±0,18 KСР (см) 3,53±0,21 3,49±0,18 3,69±0,10 3,49±0,15 3,32±0,26 3,31±0,16 TMШПс (см) 1,0±0,06 1,0±0,07 0,9±0,01 1,2±0,07 1,0±0,05 1,0±0,04 р-4-5* р-4-6* TMШПд(см) 1,01±0,08 1,07±0,05 1,02±0,02 1,02±0,06 0,97±0,08 1,03±0,04 TЗСЛШс (см) 1,02±0,04 1,17± 0,09 1,06±0,04 1,19±0,06 0,97±0,03 1,05±0,06 р-1-2* р-2-5*; р-4-5* TЗСЛШд (см) 0,98±0,09 1,09±0,05 0,91±0,12 1,08±0,06 0,96±0,11 1,08±0,04 KДO (мл) 114,90±4,52 114,92±9,49 117,97±15,76 110,51±9,73 122,89±11,68 120,23±10,25 СO (мл) 53,75±7,28 52,35±6,70 58,93±8,11 51,56±5,14 47,19±8,66 44,97±5,59 р-3-6* УO (мл) 61,15±9,33 62,58±6,88 59,94±5,68 58,96±5,72 75,69±8,36 76,73±6,76 р-4-5** р-4-6** ФВ (%) 53,26±3,02 55,46±3,93 50,28±2,83 53,43±2,27 62,72±4,74 63,71±2,87 р-3-5* р-3-6* р-4-5* р-4-6* ММЛШ (г) 179,91±21,49 201,73±17,45 179,09±13,22 190,31±16,69 183,51±22,04 203,31±15,99 2 ІММЛШ (г/м ) 91,27±10,30 102,74±9,27 89,19±2,55 95,25±8,59 93,43±10,75 111,49±5,78 р-3-6* Примітка: * - коефіцієнт вірогідності - р < 0,05; ** - < 0,01; *** - < 0,001 (приведені тільки статистично вірогідні відмінності)

АА нами за використання теорії шансів проведено аналіз ймовірності змін параметрів ЕхоКГ (табл.2). Встановлено, що за використання еплеренону вірогідна ймовірність зростання у пацієнтів ФВ понад 60,05±5,28%, порівняно зі спіронолактоном (t=2,23; р<0,05), отже стає очевидною перевага селективного АА для відновлення порушеної після ІМ скоротливої здатності міокарда. Разом з тим, саме альдостерон, надмірна концентрація якого спостерігається при ІМ і зумовлює морфо-функціональні порушення, прогресування яких більш ефективно переривається використанням селективним АА. При оцінці ймовірності регресії гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) через рік після стаціонарного лікування виявлено різний вплив препаратів, що досліджувались. Так, за використання еплеренону ймовірність досягнення ММЛШ менше за 180,24±15,24 г вірогідно вища, ніж за застосування спіронолактону (t=2,10; р<0,05). Така ж закономірність спостерігалась і для ІММЛШ - ймовірність зниження цього показника також високовірогідно вища за використання еплеренону (t=2,75; р<0,01). При застосуванні еплеренону у хворих через рік після ІМ виявлено вірогідну ймовірність зменшення ММЛШ<180,24±15,24 г та ймовірність зниження КСО менше за 50,23±5,14 мл (t=2,101; р<0,05). Вплив різних АА на ймовірність змін УО також різний – виявлена вірогідна ймовірність зростання УО понад 60,24±6,73 мл за використання еплеренону порівняно зі спіронолактоном (t=2,23; р<0,05). При аналізі рівня нейрогуморальних месенджерів, що приймають активну участь у регуляції серцево-судинної діяльності та реалізації компенсаторно-пристосувальних механізмів, виявлено (табл.3), що рівень гормонів в обох групах Таблиця 2. Вплив еплеренону/спіронолактону на зміни показників ехокардіографії у хворих на інфаркт міокарда через рік після стаціонарного лікування Показник t P Фракція викиду (%) 2,23 <0,05 >60,05±5,28/60,05±5,28 Маса міокарда лівого шлуночку (г) 2,10 <0,05 <180,24±15,24/180,24±15,24 2 Індекс маси міокарда лівого шлуночку (г/м ) 2,75 <0,01 <95,22±6,87/95,22±6,87 Кінцевий систолічний об’єм (мл) 2,10 <0,05 <50,23±5,14/50,23±5,14 Ударний об’єм (мл) 2,23 <0,05 >60,24±6,73/60,24±6,73

24

суттєво зменшувався. При аналізі концентрації в плазмі крові альдостерону встановлено, що через рік його вміст суттєво знизився в обох групах, хоча більш виражено у хворих, які приймали еплеренон (р<0,01). Тривалий ефект зниження концентрації альдостерону, з нашого погляду, зумовлений тим, що своєчасне і ефективне блокування надмірного синтезу цього гормону та попередження його дії на рецептори дає можливість перервати шляхи ініціації його синтезу, реалізації пошкоджуючої дії на серцево-судинну систему, а також розірвати патологічне коло взаємостимуляції гормонів [3]. Доказом цьому слугує динаміка концентрації АПФ, основного ініціатора синтезу альдостерону, яка у пацієнтів обох груп через рік значно знижувалась, причому більш виражено і вірогідно у пацієнтів, які отримували еплеренон. Зниження плазмової концентрації альдостерону в цей період супроводжувалось також вірогідним зниженням рівня ПНУП, який за своєю дією забезпечує протилежний ефект - стимулює натрійурез та зменшує ОЦК. Характерно, що концентрація ПНУП у пацієнтів ІІ групи була майже в два рази нижчою, ніж у пацієнтів І групи (р<0,001). Зважаючи на те, що синтез ПНУП ініціюється через подразнення баро- та хеморецепторів передсердя при зростанні об’єму циркулюючої крові, підвищенні тиску у порожТаблиця 3. Динаміка показників нейрогуморальної регуляції у хворих на інфаркт міокарда із серцевою недостатністю через рік І група ІІ група КонПоказник троль До ліку- Через До ліку- Через вання рік вання рік Альдостерон 152,34± 239,03± 198,74± 242,11± 158,54± (пмоль/л) 16,24 11,45 21,44 10,72 12,01 р-1-2-** р-2-3-* р-1-4-** р-4-5-*** Ангіотензин51,98± 70,24± 57,52± 71,65± 49,44± перетворюю3,45 2,61 3,18 3,56 2,56 чий фактор р-1-2-** р-2-3-* р-1-4-* р-4-5-** (мкмоль/хв./л) Натрій-уре31,82± 56,97± 24,37± 58,77± 11,19± тичний пептид 7,60 6,42 5,72 7,48 4,73 (пг/мл) р-1-2-* р-2-3-** р-1-4-* р-4-5*** Фактор Віл0,89± 1,15± 1,05± 1,18± 0,68± лебранда (мг/л) 0,06 0,03 0,03 0,09 0,08 р-1-2-** р-2-3-* р-1-4-** р-4-5-*** Примітка: * - коефіцієнт вірогідності - р < 0,05; ** - < 0,01; *** - < 0,001 (приведені тільки статистично вірогідні відмінності)

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 4. Вплив еплеренону/спіронолактону на зміни параметрів нейрогуморальних месенджерів у пацієнтів з інфарктом міокарда та серцевою недостатністю через рік після стаціонарного лікування Показник t p Альдостерон (пмоль/л) 2,10 <0,05 149,36±10,26/>149,36±10,26 Ангіотензинперетворювальний фермент 2,29 <0,05 (мкмоль/хв/л)  50,22±2,57/>50,22±2,57 Передсердний натрійуретичний пептид 2,75 <0,01 (пмоль/л) 28,62±5,19/>28,62±5,19 Фактор Віллебранда (мг/л) 1,49 >0,05 0,54±0,03>/ 0,541±0,03

нинах передсердь за умови зростання переднавантаження, така динаміка концентрації цього нейромесенджера і гуморального регулятора водно-електролітного балансу є свідченням зменшення прогресування СН, що було досягнуто у пацієнтів завдяки виключенню патогенної дії надмірного зростання концентрації альдостерону через застосування селективного його антагоністу. Плазмова концентрація ФВб – одного з важливих регуляторів коагуляційного гомеостазу та маркерів ендотеліальної дисфункції [5], також суттєво знижувалась, причому більш виражено - у пацієнтів, що приймали еплеренон. Статистичний аналіз ефективності АА за використання теорії шансів свідчить, що у пацієнтів, яким у комплексному лікування при ІМ з СН був включений еплеренон, існує більш вірогідна ймовірність зниження рівня альдостерону до фізіологічних параметрів порівняно з пацієнтами, що приймали спіронолактон (t=2,10; р<0,05). Шанси суттєвого зниження у таких хворих концентрації АПФ також вірогідно вищі (t=2,29; р<0,05), як і ймовірність значного зниження концентрації ПНУП (t=2,75; р<0,01). Таким чином, проведені дослідження свідчать про більш високу ефективність селективного АА еплеренону в аспекті покращення показників нейрогуморальних месенджерів та функціонального стану міокарда у віддалений період спостереження за пацієнтами в процесі лікування хворих на ІМ. Висновки 1. Коронарний інцидент у вигляді інфаркту міокарда з серцевою недостатністю супроводжується активацією нейрогуморальних месенджерів, що мають вагомий вплив на функціональний стан міокарда навіть у віддалені періоди спостереження.

2. Використання антагоністів альдостерону в комплексному лікуванні хворих на інфаркт міокарда із серцевою недостатністю через рік сприяє зниженню активності нейрогуморальних месенджерів, відновленню параметрів функціонального стану міокарда, при цьому більш ефективним є селективний антагоніст альдостерону еплеренон.

3. Виявлена ймовірність покращення скоротливої здатності міокарда, насосної функції серця, зменшення маси міокарда впродовж року при використанні еплеренону у хворих на гострий інфаркт міокарда. Перспективи подальших досліджень Перспективними є дослідження впливу антагоністів альдостерону на інші патогенетичні ланки розвитку та прогресування серцевої недостатності, процеси протеолізу та фібринолізу у віддалені терміни спостереження. Література 1. Березін О.Є. Мозковий натрійуретичний пептид як маркер раннього післяінфарктного ремоделювання: результати когортного

дослідження / О.Є. Березін, Т.О. Самура // Укр.кардіол.журн.-2012.№3. – с.57-65.

2. Дзяк Г.В. Досвід використання спекл-трекінг ехокардіографії для оцінки структурно-функціонального стану серця / Г.В.Дзяк, М.Ю. Колесник // Укр.кардіол.журн. – 2012. - № 4. – с.7-15.

3. Ренин-ангиотензиновая система в кардиальной патологии. Часть 2 // В.Н.Коваленко, Т.В. Талаева, В.В. Братусь // Укр.кардіол.журн. – 2012. - №4.- с.68-84.

4. Bauersachs J. Pre-clinical data on involvement of mineralocorticoid receptor activation in healing and remodeling post-myocardial infarction / J.Bauersachs, D. Fraccarolo // Eur.Heart J. Suppl. – 2012.- Vol.13. – Suppl.B. – В10-В14.

5. Declining in-hospital mortality and increasing heart failure incidence in elderly patients with first myocardial infarction / J. Ezekowitz, P. Kaul, J. Bakal [et al.] // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2012. – Vol. 53 (1). – P. 13-20.

6. McMuray J. ESC Guideilnes for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 / J. McMuray, S. Adaumopolous // Europ.Heart J. – 2012. – V. № 33. – р.1787-1847.

7. Messaoudi S. Aldosterone and the mineralocorticoid receptor / S. Messaoudi, F. Jaisser // Eur.Heart J. Suppl. – 2012.- Vol.13. – Suppl.B. – B4-B9. Гулага О.И., Тащук В.К., Полянская О.С. Отдаленные результаты использования антагонистов альдостерона в комплексном лечении больных с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью Резюме. В работе приведены отдаленные результаты использования антагонистов альдостерона (спиронолактона и еплеренона) в комплексном лечении больных инфарктом миокарда с сердечной недостаточностью. Исследовано функциональное состояние миокарда с помощью эхокардиографии, определен уровень нейрогуморальных месенджеров – альдостерона, ангиотензинпревращающего фермента, предсердного натрийуретического пептида, фактора Виллебранда. Показано, что при использовании эплеренона более высокая вероятность восстановления у больных функционального состояния миокарда – рост фракции выброса на 16,1%, ударного объема – на 23,2%. Согласно теории шансов установлено, что при использовании эплеренона вероятность достижения массы миокарда левого желудочка менее 180,24±15,24 г достоверно выше, чем при применении спиронолактона (t=2,10, р<0,05). При анализе концентрации в плазме крови альдостерона установлено, что через год его содержание в крови существенно снизился в обеих группах, хотя более выражено у больных, принимавших эплеренон (р<0,05). Ключевые слова: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, альдостерон, ангиотензинпревращающий фермент, передсердный натрий-уретический пептид, фактор Виллебранда, ремоделирование.

Gulaga O.I., Tashchuk V.K., Polіanska O.S. Remote Results of Using Aldosterone‘s Antagonists in Complex Treatment of Patients with Myocardial Infarction with Heart Failure Summary. In the work, the remote results of using aldosterone‘s antagonists (spironolactone and eplerenone) in complex treatment of patients with myocardial infarction with heart failure were given. The functional state of myocardium was investigated with the echocardiography, the level of neurohumoral messengers - aldosterone, anhyotenconverting factor, natriyretic peptide, won Willebrand factor was fefined. It was shown that while using eplerenone the probability of patients recovery with myocardial functional state is higher - increasing ejection fraction by 16.1%, stroke volume by 23.2%. According to the theory of chance it was found that using eplerenone the probability of achieving the mass of the myocardium of left ventricle less 180,24±15,24 g is significantly higher than after using spironolactone (t=2,10, p <0,05). In the analysis of concentration in the blood plasma aldosterone it is established, that in one year its content was significantly decreased in both groups, although more significantly in patients after using eplerenone (p <0,01).

Key words: myocardial infarction, heart failure, treatment, aldosterone, ACE inhibitors, atrial natriuretic peptide, von Willebrand factor, remodeling. Надійшла 28.01.2013 року.

25

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) УДК 616-071+616.441+616-08+616.12-008. 313+615.22

Данилюк О.І., Купновицька І.Г. Попередження виникнення аміодароніндукованої дисфункції щитоподібної залози у хворих з фібриляцією передсердь препаратами аргініну та функціональний стан ендотелію судин Кафедра клінічної фармакології й фармакотерапії (зав. каф. - проф. І.Г.Купновицька) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У роботі проаналізовано роль ендотеліальної дисфункції та проведеної її корекції препаратом L-аргініну глутаргіном у пацієнтів з фібриляцією передсердь (ФП) ішемічного ґенезу, котрі лікуються аміодароном з метою попередження розвитку порушення функції щитоподібної залози (ЩЗ), спровокованої даним препаратом. Дослідження проведено у 120 хворих на кардіосклероз (дифузний та постінфарктний) з порушенням ритму за типом ФП і СН ІІ А ст. У залежності від призначеного лікування було сформовано 3 групи: І групу склали хворі з ФП, котрі отримували аміодарон на тлі базової терапії (n=50), ІІ групу – хворі, котрі отримували аміодарон та глутаргін (n=50) та контрольну групу (КГ), яку склали 20 хворих з ідентичними порушеннями ритму, лікованих базовою терапією. Через 12 місяців від початку дослідження в I групі розвиток гіпотиреозу виявили у 20,0% хворих, тиреотоксикоз у 14,0%, проте у більшості хворих функціональний стан ЩЗ не змінився. Функціональний стан ендотелію, оцінений за рівнем ендотеліну-1 (ЕТ-1) та показниками проби з реактивною гіперемією, вказував на зниження ендотелійзалежної вазодилятації (ЕЗВД), зростання рівня сироваткового ЕТ-1, яке досягло найвищого рівня у хворих з аміодароніндукованою дисфункцією ЩЗ, особливо у хворих з гіпотиреозом. Застосування глутаргіну через покращення вазомоторної реакції плечової артерії та зниження рівнів ЕТ-1 сприяло зменшенню виникнення дисфункції ЩЗ. Ключові слова: фібриляція передсердь, ендотеліальна дисфункція, аміодарон, аміодароніндукований тиреотоксикоз, аміодароніндукований гіпотиреоз, аргінін.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Порушення ритму серця займають одне з провідних місць серед причин смертності від серцево-судинних захворювань у світі, в тому числі і раптової серцевої смерті. У патофізіології кадіоваскулярного континууму, особливо у пацієнтів з порушеннями ритму ішемічного ґенезу, провідною ланкою є ендотеліальна дисфункція (ЕД), яка погіршується під впливом факторів ризику, в основі якої лежить прогресуюче ураження судин [8]. Високоефективним антиаритмічним препаратом, який неодноразово продемонстрував свою перевагу над рядом антиаритмічних засобів у лікуванні хворих з порушеннями ритму серця є аміодарон [4]. Незважаючи на високу ефективність, відомою є токсичність аміодарону для щитоподібної залози, печінки, легень, рогівки, шкіри [1]. Є дані [5], що при гострому застосуванні аміодарону у пацієнтів з атеросклеротичним ураженням судин функція ендотелію та антиоксидантний захист покращуються. Однак відсутня інформація стосовно стану цих систем при тривалому застосуванні препарату. Зокрема, невивченим є функціональний стан ендотелію судин та можливості його корекції у пацієнтів з ФП ішемічного генезу та аміодароніндукованою дисфункцією ЩЗ [3, 7-12]. Одним з препаратів з доведеною ефективністю протекторного впливу на ендотелій є глутаргін – препарат L-аргініну й глутамінової кислоти. Глутаргін впливає на синтез NO, сприяє усуненню венозного стазу, виявляє цитопротекторну та антиоксидантну дію, усуває метаболітичні й ішемічні порушення в міокарді [2]. Метою дослідження було вивчити функціональний стан ендотелію у хворих з ФП ішемічного ґенезу в цілому, у хворих з аміодароніндукованою дисфункцією ЩЗ і корекція його за допомогою глутаргіну.

26

Матеріал і методи дослідження У дослідження включено 120 хворих (36 жінок і 84 чоловіків) на кардіосклероз (дифузний та постінфарктний) з фібриляціїєю передсердь і СН ІІ А ст. за М.Д. Стражеском - В.Х. Василенком у віці 60,5±1,3 року. Залежно від отриманого лікування було сформовано 3 групи: І групу – склали хворі, котрі отримували аміодарон як антиаритмічний препарат в підтримувальній дозі 200 мг/добу (на тлі базової терапії – раміприл в середній добовій дозі 7,5±0,81 мг, верошпірон – 50 мг, торасемід – 6,1±0,18 мг, кислота ацетилсаліцилова – 75 мг, аторвастатин - 15±2,3 мг (n=50), ІІ групу – хворі, котрі отримували аміодарон у підтримувальній дозі 200 мг/добу та глутаргін по 250 мг 3 рази на день по 20 днів 1 раз в 3 міс. курсами на тлі базової терапії (n=50), та контрольну група (КГ), яку склали 20 хворих з ідентичними порушеннями ритму, котрі отримували на тлі базової терапії як антиаритмічні засоби дигоксин в дозі 0,377±0,02 мг в тиждень і бісопролол в добовій дозі в середньому 7,25±0,52 мг. Групу референтних показників склали 15 практично здорових осіб. Групи хворих були рандомізовані за статтю та віком. Усім пацієнтам І та ІІ груп аміодарон було призначено вперше. Основним критерієм включення був еутиреоїдний стан ЩЗ до призначення антиаритмічної терапії. Для вивчення функції ендотелію використовували неінвазивний метод дослідження стану периферійних судин з використанням механічної стимуляції синтезу та виділення NO збільшеним потоком крові. Визначали зміни діаметра артерії у відповідь на підвищений тиск потоку крові — ендотелійзалежну вазодилатацію (ЕЗВД) за методикою D. S. Celermajer та співавторів [5] на апараті SONOLINE Elegra (“Siemens”, Німеччина) з лінійним датчиком робочої частоти 13 МГц. У процесі дослідження вимірювали вихідний діаметр плечової артерії, початкову швидкість кровотоку. ЕЗВД визначали на 90 с після 5 хв. компресії плеча тиском шляхом розрахунку відсотка зміни діаметру артерії, порівняно з початковим. Величину приросту діаметра плечової артерії на 90ій с після декомпресії вираховували у % за формулою: приріст = [(Vd – Vв) / Vв] x 100 %, де Vв - вихідний внутрішній діаметр плечової артерії і Vd діаметр плечової артерії на 90-ій с після декомпресії в мм. Методом сканування сонної артерії визначали товщину інтими-медії. Вміст в сироватці крові ендотеліну-1 досліджували імуноферментним методом з використанням набору реагентів ELISA (DRG,США). Обстеження проводили до лікування, через 6 та 12 місяців від початку дослідження на фоні антиаритмічної терапії. Статистична обробка отриманих результатів проводилася з допомогою статистичної програми Excel 2007 та пакету “STATISTICA” Stat Soft версія 7.0. Для оцінки значущості відмінностей між вибірками з розподілом, що наближується до нормального, використовували критерій Стьюдента (показник t). Для порівняння відносних частот ознак в незалежних вибірках використовували розрахунок відношення шансів (Odds Ratio) з довірчим інтервалом (CI) 95%. Критичний рівень значущості при перевірці статистичних даних вважали за 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення В обстежених хворих КГ, І та ІІ груп до лікування були скарги на серцебиття, перебої в роботі серця, задишку, запаморочення, біль в ділянці серця, набряки нижніх кінцівок. Скарг та об’єктивних даних, пов’язаних з порушенням функціонального стану ЩЗ у обстежених хворих до лікування не виявлено. У всіх хворих через 6 місяців лікування після стабілізації синусового ритму або досягнення адекватного контролю частоти відзначали покращення суб’єктивного стану, що характеризувалося зникненням

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Здорові

нападів серцебиття, переТаблиця 1. Динаміка параметрів морфометрії плечової артерії у обстежених хворих (M±m) КГ (n =20) ІІ група (n=50) боїв у роботі серця, заI група (n=50) ІХС+ФП без ІХС+ФП гального дискомфорту та ІХС+ФП з аміодароном Показник аміодарону аміодарон+глутаргін зменшенням частоти надисфункції до після до до ендотелію після лікування після лікування падів стенокардії, зменліку- лікування лікулікушенням ознак серцевої вання 6 міс. 12 міс вання 6 міс.

12 міс вання 6 міс. 12 міс декомпенсації після утриВихідний діаметр 3.60± 4,50± 4,60± 4,58± 4,55± 5,04± 5,23± 4,50± 4,48± 4,45± мання синусового ритму. плечової артерії 0,54 0,59* 0,51* 0,44* 0,60* 0,57* 0,55*,** 0,50* 0,45* 0,40* (D), мм Однак при дослідженні Приріст діаметру 13,85± 7,43± 7,30± 7,39± 7,38± 6,11± 5,26± 7,46± 8,06± 9,05± кількісного вмісту гормонів після декомпре1,83 1,89* 2,09* 1,95* 1,56* 1,68* 0,95*,** 1,53* 1,63* 1,47*,** ЩЗ і гіпофізу виявлено сії, (ЕЗВД) % розвиток її дисфункції у Початкова швид- 0,57± 0,52± 0,53± 0,50± 0,51± 0,49± 0,46± 0,49± 0,50± 0,53± хворих І групи. Після 6 кість кровотоку 0,02 0,02* 0,02* 0,01* 0,03* 0,02* 0,02*,** 0,02* 0,02* 0,02*,** місяців діагностовано (V), м/с Гіперемія, % 79,0± 61,1± 59,1± 60,1± 59,1± 55,6± 51,8± 61,3± 66,8± 68,2± розвиток гіпотиреозу у 6 збільшення 4,47 4,14* 4,24* 4,28* 4,83* 4,89* 4,94*,** 5,01* 4,59* 4,38*,** (12,0%) хворих, а через 12 швидкості місяців - у 10 (20,0%) Інтима- медіа, мм 0,55± 0,61± 0,63± 0,60± 0,62± 0,64± 0,67± 0,62± 0,59± 0,57± хворих, чого не виявлено у 0,02 0,02* 0,02* 0,02* 0,03* 0,03* 0,03*,** 0,03* 0,02* 0,02*,** пацієнтів КГ, причому Примітка: *- р <0,001 в порівнянні до величин у здорових; **- р <0,001 в порівнянні з величинами до субклінічний аміодаро- лікування ніндукований гіпотиреоз (АмІГ) був діагностований у 12% хворих, маніфестний – у вання (р>0,05). Після 12 місяців лікування ЕЗВД знизилась 8% хворих. У клінічній картині відзначались втомлюваність вже на 28,72% (р<0,001), початкова швидкість кровоплину (90,0%), сухість шкіри (80,0%), мерзлякуватість (50,0%), на 9,8% (р<0,001), відсоток приросту швидкості кровоплину закрепи (40,0%), сонливість (50,0%), брадиаритмія (60,0%), на 12,35% (р<0,001), товщина комплексу інтима-медіа набряковий синдром (80,0%). Тиреотоксикоз діагностовано зросла на 8,06% (р<0,001) проти рівня цих показників до у 2 (4,0%) хворих після 6 місяців лікування аміодароном а лікування. Крім того, виявлено стійке зростання у сироватці через 12 місяців – у 7 (14,0%). У клінічній картині аміо- крові обстежуваних хворих І групи вмісту ендотеліального дароніндукованого тиреотоксикозу (АмІТ) відзначались вазоконстриктора ЕТ-1 на 24,87% (р<0,05) після 6 місяців підвищена збудливість у 71,4%, швидка втомлюваність у та на 39,42% (р<0,001) після 12 місяців лікування (рис.1), 85,7%, тремор пальців рук у 85,7%, пітливість у 71,4%, чого не було відзначено у хворих КГ (р>0,05). Провівши аналіз показників тиреоїдної функції у хворих, тахіаритмія у 14,3%, офтальмопатія у 42,8% хворих та, незважаючи на прийом аміодарону, рецидиви пароксизмів котрі приймали аміодарон та глутаргін (ІІ група) протягом ФП у 36,4%, погіршення контролю ЧСС у 36,4%, 6 місяців, розвиток гіпотиреозу виявили у 2 (4,0%), а через прогресування СН у 71,4% хворих. Більшість хворих 12 місяців - у 6 (12,0%) хворих, що вірогідно менше, порів(66,0%) залишились у стані еутиреозу. Отже, з розвитком няно з діагностованими випадками АмІГ в І групі (р<0,05). дисфункції ЩЗ антиаритмічні властивості аміодарону втра- Субклінічний АмІГ був діагностований у 8% хворих, манічались, що проявлялось погіршенням самопочуття, частими фестний варіант у 4% хворих з характерною клінічною каррецидивами пароксизмів ФП, прогресуванням СН, що і тиною. Після 6 місяців лікування аміодароном та глутарспричинило пошук діагностичних критеріїв та препаратів гіном тиреотоксикоз було діагностовано у 2,0%, а через 12 місяців – у 8,0% хворих, що вірогідно менше у порівнянні з для її попередження. Аналіз отриманих результатів проби з реактивною діагностованими випадками АмІТ в І групі (р<0,05). Більгіперемією та визначення ендотелінемії продемонстрував шість хворих (80,0%) залишились у стані еутиреозу. Приєднання до базової терапії й аміодарону глутаргіну наявність вираженої ендотеліальної дисфункції у хворих з ФП до лікування (табл. 1). Виявлено зниження рівня ЕЗВД хворим ІІ групи вже після 6 місяців лікування привело до у хворих КГ, І та ІІ груп до лікування на 46,35%, 46,71% та покращення функціонального стану ендотелію, що прояв46,13%, відповідно, проти 13,85% у здорових людей лялось тенденцією до підвищення ЕЗВД на 8,04%, почат(р<0,001). Також констатовано зменшення початкової швид- кової швидкості кровоплину на 2,04%, приросту швидкості кості кровоплину, відсотку приросту швидкості кровоплину, кровоплину на 8,97%, зменшення товщини комплексу інзростання товщини комплексу інтима-медіа до лікування у всіх групах проти середніх значень цих показників у здорових людей (р<0,001). Встановлено підвищення рівня ЕТ1 у хворих КГ, І та ІІ груп до (6,22±1,08) пг/мл (р<0,001), (5,91±1,51) пг/мл (р<0,001) та (6,18±1,63) пг/мл (р<0,001), відповідно, в порівнянні з (3,04±0,86) пг/мл у здорових людей. Динаміка показників морфометрії плечової артерії у хворих з ФП через 6 і 12 місяців лікування представлена в таблиці 1. Установлено, що у хворих КГ застосування базової терапії не призвело до вірогідної зміни показників проби з реактивною гіперемією (р>0,05). У хворих І групи вже після 6 місяців прийому аміодарону виявлена тенденція до прогресування дисфункції ендотелію, яка проявлялось невірогідним зниженням ЕЗВД ще на 17,2%, початкової швидкості кровоплину на 3,92%, відсотку приросту швидкості кровоРис.1. Динаміка сироваткового ендотеліну-1 у обстежених плину на 5,92%, зростання товщини комплексу інтима-медіа хворих під впливом лікування аміодароном на 3,22%, порівняно зі значеннями цих показників до ліку-

27

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

зменшити кількість діагностованих випадків АмІГ та АмІТ, у порівнянні з хворими І групи, лікованими тільки аміодароном. Для аналізу ендотеліальної функції у хворих з дисфункцією ЩЗ на тлі прийому аміодарону в межах обох груп було виділено по 3 підгрупи: хворі з еутиреозом, АмІГ і АмІТ. Показники морфометрії плечової артерії і рівень ендотеліну-1 у хворих обох груп через 1 рік лікування подані в табл.2. З таблиці 2 видно, що у хворих ІІ групи, навіть незалежно від функціонального стану ЩЗ ( еу-, гіпо- чи гіпертиреоз) приріст діаметру плечової артерії після декомпресії, товщина інтими-медії були кращими, як у хворих І групи. Вміст ендотеліну-1 в сироватці крові хворих ІІ групи був також Рис.2. Динаміка сироваткового ендотеліну-1 у обстежених достовірно нижчим. Порівняння параметрів ендотеліальної хворих під впливом лікування аміодароном та глутаргіном функції, залежно від стану ЩЗ в обох групах свідчить, що тима-медіа на 4,83%, порівняно із значеннями цих показ- достовірно вони змінюються лише у хворих з гіпотиреозом ників до лікування. Через 12 місяців лікування глутаргіном (р<0,05). Отже, введення до базової терапії хворих на ФП ЕЗВД підвищилась вже на 17,56% (р<0,001), початкова глутаргіну протягом 12 місяців разом з аміодароном пошвидкість кровоплину збільшилась на 8,16% (р<0,001), зитивно впливає на функцію ендотелію судин, зменшує приріст швидкості кровоплину на 11,25% (р<0,001), тов- виділення вазоконстриктора ендотеліну-1, що сприяє щина комплексу інтима-медіа зменшилась на 8,06% профілактиці виникнення функціональних розладів у ЩЗ. Проаналізовано відношення шансів виявлення (р<0,001) проти рівня цих показників до лікування (табл.1). Також виявлено зниження у сироватці крові хворих ІІ групи дисфункції ЩЗ у хворих, що приймали аміодарон, з провмісту ЕТ-1 на 4,20% після 6 місяців та на 11,0% (р<0,001) гресуванням дисфункції ендотелію. З’ясовано, що з підвищенням рівня сироваткового ендотеліну-1 зростав відносний ризик виOR; 95% CI; p никнення АмІГ (OR= 7,38; 95% CI 1,93- 28,26; АмІТ OR= 2,37; 95% СI 0,64-8,82; p>0,05 р<0,003 ) та АмІТ (OR= АмІГ ТІМК OR= 4,06; 95% СI 1,20-13,81; p<0,03 4,54; 95% CI 1,11-18,60; р<0,05). Зі зниженням OR= 3,42; 95% СI 0,84-13,93; p>0,05 АмІТ рівня ЕЗВД та підвиАмІГ ЕЗВ Д OR= 5,55; 95% СI 1,46-21,16; p<0,01 щенням товщини інтимомедійного комплексу ПА у АмІТ хворих, котрі приймали OR= 4,54; 95% CI 1,11-18,60; р<0,05 аміодарон, зростав відносЕТ-1 АмІГ OR= 7,38; 95% CI 1,93- 28,26; р<0,003 ний ризик виникнення АмІГ (OR= 5,55; 95% СI 0.1 1.0 10.0 1,46-21,16; p<0,01 та OR= 4,06; 95% СI 1,20-13,81; Odds Ratio 95%CI p<0,03 відповідно) (рис.3). Рис.3. Відношення шансів виникнення дисфункції ЩЗ на тлі прийому аміодарону за рівнями ЕТ-1, ЕЗВД, ТІМК

Висновки 1. Прийом аміодарону протягом 12 місяців хворими на ІХС з ФП провокував прогресування ендотеліальної дисфункції, що проявлялося зниженням ЕЗВД, зростанням вихідного діаметру ПА, товщини комплексу інтима-медіа, зниженням початкової швидкості кровоплину, зменшенням відсотка приросту швидкості кровоплину, зростанням рівня сироваткового ендотеліну-1.

2.Аміодароніндукована дисфункція ЩЗ, Таблиця 2. Параметри морфометрії плечової артерії та рівень особливо гіпотиреоз, характеризується порушенсироваткового ендотеліну-1 у обстежених хворих в залежності від функціонального стану щитоподібної залози ням ендотеліальної вазорегуляції та супроводІІ група (n=50) жується зменшенням ЕЗВД, підвищенням товщини I група (n=50) ІХС+ФП комплексу інтима-медіа, зростанням рівня сироІХС+ФП з аміодароном Показник дисфункції аміодарон+глутаргін ваткового ЕТ-1. ендотелію ЕутиЕутиАмІГ АмІТ АмІГ АмІТ 3. Застосуваня глутаргіну в комбінації з аміореоз реоз (n =10) (n =7) (n =6) (n =4) дароном дозволяє попереджувати розвиток (n =33) (n =40) Приріст діаметру після 5,84± 4,25± 5,15± 9,53± 7,50± 8,96± дисфункції ЩЗ за рахунок впливу на функціодекомпресії (ЕЗВД), % 0,93 0,57* 0,45 1,04 0,50* 0,54 нуючий ендотелій, а саме за рахунок підвищення Інтима- медіа, мм 0,63± 0,68± 0,64± 0,56± 0,65± 0,58 ЕЗВД, зниження вихідного діаметру ПА, товщини 0,03 0,02* 0,02 0,03 0,02* 0,01 комплексу інтима-медіа, підвищення початкової Ендотелін-1, 7,02± 9,07± 7,2+ 5,28± 7,36± 5,85± швидкості кровоплину та відсотоку приросту пг/мл 1,20 0,43* 1,09 1,26 0,65* 0,55 швидкості кровоплину, зниження рівня сироватПримітка:*- р <0,05 в порівнянні з групою еутиреозу після 12 місяців лікування (рис.2). У порівнянні з І групою показники функції ендотелію в ІІ групі вірогідно покращились (р<0,05). За рахунок покращення функціонального стану ендотелію під впливом глутаргіну у хворих ІІ групи нам вдалося

28

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

кового ендотеліну-1. Перспективи подальших досліджень Планується проведення наукового дослідження щодо стану оксидатно-антиоксидатної системи у пацієнтів з аміодароніндукованими тиреопатіями на тлі фібриляції передсердь ішемічного генезу. Література 1. Беленичев И. Ф. Создание антиангинальных и аритмических средств на основе фиксированных комбинаций с антиоксидантами. Пример Тиодарона / И. Ф. Беленичев // Новости медицини и фармации. – 2008. – №16. – С.14 – 21.

2. Купновицька І.Г. Оптимізація фармакотерапії хронічної серцевої недостатності глутаргіном і тіотриазоліном у хворих на артеріальну гіпертензію з надлишковою масою тіла / І. Г. Купновицька, Р. І. Белегай // Український терапевтичний журнал.

- 2008. - № 2. - С. 54-59.

3. Самитин В.В. Факторы сердечно-сосудистого риска, связанные с функцией эндоте-лия, при субклиническом гипотиреозе / В.В. Самитин, Т.И. Родионова // Клини-ческая и эксперимен-тальная тиреоидология. - 2009. – №1. – С. 26 – 29.

4. Шубик Ю.В. Амиодарон в международных рекомендациях по лечению аритмий / Ю.В. Шубик // Русский медицинский журнал. – 2010. – Т. 18. – № 10. – С. 646 – 652.

5. Amiodarone Acutely Inhibits Vascular Activity of EndothelinConverting Enzymes / T. Traupe, M. Lang, J. Ortmann [and others] // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 2004. – Vol. 44. – Supp.1.

6. Celermajer D. S., Sorensen K. E., Gooch V. M. [et al.] Noninvasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // The Lancet.- 1992.- Vol.340, No 8828.- P. 1111-1115.

7. Endothelial dysfunction and low grade chronic inflammation in subclinical hypothyroidism due to autoimmune thyroiditis / E. E. Turemen, B. Cetinarslan, T. Sahin [ and others] // Endocrine Journal. – 2011. – Vol. – 58. – № 5. – Р. 349 – 354.

8. Endothelial function and dysfunction. Part II: Association with cardiovascular risk factors and diseases. A statement by the Working Group on Endothelins and Endothelial Factors of the European Society of Hypertension / H. Brunner, J. R. Cockcroft, J. Deanfield [and others] // J. Hypertens. – 2005. – Vol. 23. – P. 233 – 246.

9. Evaluation of endothelial function in subclinical hypothyroidism and subclinical hyperthyroidism / A.S. Cikim, H. Oflaz, N. Ozbej [and others] // Thyroid. – 2004. – Vol. 14. – №8. – P. 605 – 609.

10. Hyperthyroidism Is Associated with Higher Plasma Endothelin-1 Concentrations / C-H. Chu, J-K. Lee, H-M. Keng [and others] / / Experimental Biology and Medicine. – 2006. – №231. – Р.1040 – 1043.

11. Impaired Endothelium-Dependent Vasodilatation in Subclinical Hypothyroidism: Beneficial Effect of Levothyroxine Therapy /S. Taddei, N. Caraccio, A. Virdis [and others] // J Clin Endocrinol Metab.

– 2003. –Vol. 88. – №8. – Р. 3731 – 3737.

12. Markers of endothelial dysfunction in patients with iodine induced hyperthyroidism / A. Zonenberg , B. Telejko, M. Szelachowska [and others] // Endokrynol Pol. – 2006. – Vol.57. – №3. – Р.207 – 210.

Данилюк О.И., Купновицкая И.Г. Предупреждение возникновения амиодарониндуцированной дисфункции щитовидной железы у больных с фибрилляцией предсердий препаратами аргинина и функциональное состояние эндотелия сосудов Резюме. В работе проанализирована роль эндотелиальной дисфункции и проведенной ее коррекции у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) ишемического генеза принимающих амиодарон с целью предупреждения развития нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ) спровоцированной данным препаратом. Обследовано 120 больных на кардиосклероз диффузный и постинфарктный с нарушением ритма по типу ФП и СН II A ст. В зависимости от полученного лечения было сформировано 3 группы: I группу составили больные с ФП, получавшие амиодарон на фоне базовой терапии (n=50), II группу - больные, получавшие амиодарон и глутаргин (n=50), и контрольную группу (КГ), которую составили 20 больных с идентичными нарушениями ритма, получавшие базовую терапию. Через 12 месяцев от начала исследования в I группе развитие гипотиреоза обнаружили у 20,0% больных, тиреотоксикоз у 14,0% и у большинства функциональное состояние ЩЖ не изменилось. Функциональное состояние эндотелия оцененое по уровню эндотелина-1 (ЭТ-1) и показателям пробы Целермайера-Соренсена, указывало на снижение эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД), рост уровня сывороточного ЕТ-1, которое достигло высокого уровня у больных с амиодарониндуцированной дисфункцией щитовидной железы, особенно у больных с гипотиреозом. Применение глутаргина за счет улучшения показателей морфометрии плечевой артерии и снижения уровней ЭТ1 повлияло на уменьшение возникновения дисфункций ЩЖ. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, эндотелиальная дисфункция, амиодарониндуцированый тиреотоксикоз, амиодарониндуцированый гипотиреоз, аргинин.

Danyliuk O.I., Kupnovytska I.G. Prevention of Аmiodarone Induced Thyroid Dysfunction in Patients with Atrial Fibrillation Using Arginine Medications and Functional State of Endothelium Summary. Our study aims to analyze the role and treatment of endothelial dysfunction in patients with atrial fibrillation (AF) of ischemic origin who received amiodarone to prevent thyroid dysfunction induced by the drug. The study involved 120 patients with AF of ischemic origin HF II A. Depending on the treatment received all patients were divided into the following groups: 1st group consisted of patients with AF who received amiodarone (and basic therapy) (n = 50), 2nd group - patients who received amiodarone and glutargin (n = 50) and control group (CG), which consisted of 20 patients with identical arrhythmias who received basic therapy.

After 12 months of treatment in 1st group we found development of hypothyroidism in 20.0% patients, hyperthyroidism in 14.0% patients and, in the majority of patients - euthyroidism. The functional state of the endothelium, assessed by the level of endothelin-1 and performance of Sorensen test, pointed on reduction of endotheliumdependant vasodilation (EDVD), elevation of serum endothelin-1, which reached the highest levels in patients with amiodaroninduced thyroid dysfunction, mainly hypothyroidism. Combination treatment with glutargin helped to improve the results of brachial artery morphometry and lower levels of endothelin-1, which contributed to reduction of thyroid dysfunction.

Keywords: atrial fibrillation, endothelial dysfunction, amiodarone induced hyperthyroidism, amiodarone induced hypothyroidism, arginine. Надійшла 03.12.2012 року.

29

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) УДК: 612.172.2-02:616.12-001:577.175.5]-055-092.9

Денефіль О.В. Механізм впливу атропіну сульфату на автономний баланс серцевого ритму щурів різної статі при адреналіновому пошкодженні серця Кафедра патологічної фізіології (зав. каф. – проф. Ю.І.Бондаренко) ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України» Резюме. У дослідах, що проведено над білими нелінійними щурами різної статі, віком 4,5-5 місяців, з’ясовано характер впливу атропіну сульфату на автономну регуляцію серцевого ритму. Виявлено, що у самців при введенні неселективного М-холіноблокатора активується тонус симпатичного відділу автономної нервової системи, у самиць пригнічується тонус парасимпатичного відділу. Введення адреналіну викликає у самців зниження тонусу симпатичного відділу автономної нервової системи, у самиць – інертність відповіді як симпатичного, так і парасимпатичного відділів. Відзначено різну дію кардіотоксичної дози адреналіну на фоні атропіну: у самців при цьому знижується активність парасимпатичного відділу автономної нервової системи при інертності адренергічних впливів; у самиць, крім зниження холінергічних впливів, значно зростає тонус симпатичного відділу, що свідчить про підвищену реактивність регуляторних механізмів. Уведення адреналіну на фоні дії атропіну викликає потенціювання класичного впливу обох препаратів, що більше виражено у самців. Отримані результати вказують на значну статеву різницю механізму дії адреналіну, атропіну сульфату та поєднаного введення цих препаратів на щурів. Ключові слова: атропін, адреналін, автономний баланс, щурі, стать.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. У зв’язку зі зростанням темпів життя людина потерпає від постійних стресів. У результаті порушується автономна регуляція серця [8], виникають серцево-судинні захворювання, зростає ризик розвитку артеріальної гіпертензії. На сьогоднішній день у медицині широко використовують препарати, що змінюють активність автономної нервової системи (АНС) [7]. М-холіноблокатори переважно застосовуються у хірургічній практиці, анестезіології [3], але вони діють по-різному на осіб чоловічої та жіночої статі, а також в стресових умовах [6, 9]. Загальновідома статева різниця дії окремих препаратів на людей [10], але, що стосується дії М-холіноблокаторів в експерименті, то їх механізм впливу не вивчено. Мета. Вивчити механізми впливу атропіну сульфату на автономний баланс щурів різної статі при гіперадреналінемії. Матеріал і методи дослідження В експеримент було взято 109 білих безпорідних щурів віком 4,5-5 місяців (53 самці і 56 самиць). Тварин було розділено на 2 групи: першій вводили доочеревинно 0,18 % розчин адреналіну гідротартрату з розрахунку 0,5 мг/кг маси [1], другій – для блокади М-холінорецепторів внутрішньом’язово вводили 0,1 % розчин атропіну сульфату з розрахунку 1,0 мг/кг маси, а через 30 хв розчин адреналіну гідротартрату [1]. У контролі, через 30 хв після введення атропіну та через 30 і 60 хв після введення адреналіну проводили запис електрокардіограм у ІІ відведенні з їх наступним математичним аналізом. Визначали моду (Мо, с), амплітуду моди (АМо, %), варіаційний розмах (Х, с), обчислювали індекс напруження регуляторних систем (ІН, ум. од.), показник адекватності процесів регуляції (ПАПР, ум. од.), вегетативний показник ритму (ВПР, ум. од.), індекс вегетативної рівноваги (ІВР, ум. од.) [4]. Усі втручання та забій тварин проводилися з дотриманням принципів “Європейської конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментальних та інших наукових цілей” (Страсбург, 1985), ухвалених Першим національним конгресом з біоетики (Київ, 2001) [2]. Статистичний аналіз результатів проводили за допомогою комп’ютерної програми Microsoft Exel з вико-

30

ристанням методів варіаційної статистики. Визначали середньоарифметичне значення (М), стандартну похибку (m), критерій Стьюдента (t), коефіцієнт вірогідності (р). При р<0,05 зміни показників вважали вірогідними.

Результати дослідження та їх обговорення Результати дослідження для 1 групи тварин подано у таблиці 1. У самців через 30 хв після введення адреналіну відзначено зменшення тонусу симпатичного відділу АНС нервовими і гуморальними каналами, на що вказувало зростання Мо, зменшення АМо і ПАПР. Ефект зберігався і через 60 хв. Результат від введення був парадоксальним, оскільки адреналін викликає зростання, а не зменшення адренергічних впливів. Можливо, що ефект від введення такої дози препарату є короткочасним або у самців досить потужна активність ферментних систем, які призводять до швидкого руйнування адреналіну. Зменшення ж адренергічних впливів можна пояснити тим, що після введення екзогенного адреналіну, ефект якого є короткочасним, за принципом зворотного зв’язку спостерігається менше виділення ендогенного адреналіну, що викликає послаблення симпатичних впливів на серцеву діяльність. У самиць спостерігалася інертність показників АНС через 30 хв і 60 хв після введення адреналіну. Можливо у них заблоковані адренергічні рецептори або потужніші впливи парасимпатичного відділу АНС чи ферментних систем, що забезпечує швидку нормалізацію показників. Виявлено статеву різницю показників у контролі (у самиць менші симпатичні впливи на діяльність серця) та через 60 хв після введення адреналіну (у самиць більші гуморальні симпатичні впливи). Про вищу вихідну активність парасимпатичного відділу АНС у самиць відомо [5], а результат, що відзначено через 60 хв після введення адреналіну, можна пояснити зниженням тонусу симпатичного відділу АНС у самців. Результати дослідження для 2 групи тварин подано у таблиці 2.

Таблиця 1. Автономний баланс щурів при дії адреналіну (самці – n=28, самиці – n=29) 30 хв після 60 хв після Показник Стать Контроль введення введення адреналіну адреналіну Мо, с Самці 0,1084±0,0013 0,1171±0,0021 0,1188±0,0023 *p<0,001 *p<0,001 Самиці 0,1126±0,0011 0,1149±0,0017 0,1130±0,0016 ***p<0,02 ***p<0,05 АМо, % Самці 37,68±1,69 32,28±1,99 34,29±1,64 *p<0,05 Самиці 32,62±1,90 33,07±1,41 34,52±1,64 ***p<0,05 Самці 0,0074±0,0005 0,0087±0,0011 0,0067±0,0004 Х, с Самиці 0,0076±0,0004 0,0077±0,0006 0,0069±0,0005 2 230,79±28,24 262,15±29,07 ІН, 10 , ум. од. Самці 283,46±30,04 Самиці 223,75±23,49 224,26±20,32 251,35±20,76 ІВР, ум. од. Самці 6149,11±648,97 5334,15±641,31 6181,98±673,26 Самиці 4988,47±509,32 5070,19±439,97 5588,97±440,57 ПАПР, ум. од. Самці 347,63±15,24 278,56±18,56 291,07±14,84 *p<0,01 *p<0,01 Самиці 291,55±17,84 290,55±13,83 308,67±16,07 ***p<0,02 ВПР, ум. од. Самці 1431,32±104,19 1286,83±107,65 1424,15±96,39 Самиці 1273,78±79,53 1289,99±82,31 1399,58±74,28 Примітки: * – достовірність різниці порівняно з контролем; *** – достовірність різниці порівняно з самцями

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

на зменшення виділення ендогенного адреналіну у відповідь на введення екзогенного. Виявлена статева різниця показників математичного аналізу серцевого ритму. Так, у контролі у самиць спостерігалися менші симпатичні та більші парасимпатичні впливи на діяльність серця, про що свідчило менше значення показника ПАПР. Після введення атропіну в самиць, порівняно з самцями, відзначено вищі значення Мо, менші – АМо, ІН, ІВР, ПАПР, ВПР, що вказувало на менший тонус симпатичного відділу АНС у тварин. Очевидно, що в даний момент у самців зростала активність симпатичної ланки, а у самиць знижувалася – парасимпатичної ланки, що й призводило до такої значної статевої різниці у дії атропіну. Через 30 і 60 хв після введення адреналіну в самиць, порівняно із самцями, була менша активність гуморального каналу адренергічних механізмів регуляції, що може вказувати на потенціювання дії адреналіну атропіном у самців. Відзначено різницю між 1 і 2 групами тварин після введення адреналіну. Так, у 2 групі самців і самиць через 30 хв після введення адреналіну був більший тонус симпатичного відділу АНС, менший – парасимпатичного, більше напруження регуляторних механізмів. Це може вказувати на потенціювання дії атропіну адреналіном. Через 60 хв тільки у самців залишався більшим тонус симпатичного відділу АНС гуморальними каналами, що вказує на потенціювання дії адреналіну атропіном. Отже, дія адреналіну на фоні попереднього введення атропіну викликає різну реакцію АНС у самців і самиць.

Таблиця 2. Вплив атропіну сульфату на автономний баланс щурів при дії адреналіну гідротартрату (самці – n=25, самиці – n=27) 30 хв після 30 хв після 60 хв після Показник Стать Контроль введення введення введення атропіну адреналіну адреналіну Мо, с Самці 0,1095±0,0013 0,1040±0,0013 0,1060±0,0015 0,1078±0,0027 *p<0,01 p<0,001 p<0,01 Самиці 0,1123±0,0011 0,1093±0,0011 0,1148±0,0022 0,1149±0,0019 ***p<0,01 **p<0,05 **p<0,02 ***p<0,001 ***p<0,05 АМо, % Самці 38,08±1,83 41,20±2,04 38,72±1,78 40,76±3,72 p<0,02 Самиці 33,30±1,97 35,89±1,61 38,70±1,64 38,07±1,88 ***p<0,05 *p<0,05 p<0,01 Самці 0,0072±0,0006 0,0060±0,0004 0,0058±0,0003 0,0061±0,0008 Х, с *p<0,05 p<0,01 Самиці 0,0076±0,0005 0,0063±0,0003 0,0063±0,0004 0,0072±0,0007 *p<0,02 *p<0,05 p<0,05 Самці 293,30±33,08 378,50±37,58 344,40±28,98 372,51±76,50 ІН, 102, #p<0,01 ум. од. Самиці 230,98±24,67 279,00±21,10 310,41±29,61 299,32±33,83 ***p<0,05 *p<0,05 p<0,02 ІВР, ум. Самці 6398,15±709,28 7799,15±722,78 7208,48±554,91 7796,43±1441,60 од. p<0,05 Самиці 5140,40±535,40 6056,83±444,83 6970,61±595,62 6799,16±749,47 ***p<0,05 *p<0,05 p<0,01 ПАПР, ум. Самці 348,04±16,72 399,41±22,51 368,69±19,77 384,61±42,27 од. p<0,001 p<0,05 Самиці 298,19±18,49 329,36±14,91 340,52±16,07 334,33±17,99 ***p<0,05 ***p<0,01 p<0,02 ВПР, ум. Самці 1464,23±115,42 1751,18±101,01 1749,58±103,78 1706,26±206,43 од. p<0,002 Самиці 1299,01±76,26 1525,73±51,01 1557,06±110,83 1468,85±113,73 *p<0,02 ***p<0,05 Примітки. * – достовірність різниці порівняно з контролем; ** – достовірність різниці порівняно з 30 хв після введення атропіну; *** – достовірність різниці порівняно з самцями;  – достовірність різниці порівняно з 1 групою тварин

Після введення атропіну у самців відзначено значне зниження тільки показника Мо, що вказує на зростання симпатичних впливів на роботу серця. Можливо, механізм дії препарату на організм самців полягає в блокаді парасимпатичних центрів, які розміщені на рівні довгастого мозку. Блокада центральних холінорецепторів викликає активацію симпатичного відділу АНС. Ці дані узгоджуються із законом Анохіна: чим більша дія, тим більша протидія, тобто Мхоліноблокуючий ефект (дія) проявляється у зростанні симпатичних впливів (протидія). Через 30 хв після введення адреналіну, порівняно з контролем, відзначено достовірне зменшення показника ”Х, що вказує на блокаду М-холінорецепторів. Очікувалося отримати наростання симпатичної активності, але такого результату не відзначено, що може вказувати як на запізнілу відповідь організму самців на введення атропіну, так і потенціювання впливу атропіну адреналіном. Можливо, що така доза адреналіну не достатня для активації симпатичного відділу АНС у самців. У самиць через 30 хв після введення атропіну відзначено достовірне зменшення показника ”Х і наростання ВПР, що вказує на блокаду парасимпатичного відділу АНС. Через 30 хв після введення адреналіну, порівняно з контролем, спостерігалося зростання тонусу симпатичного відділу АНС (підвищення показників АМо, ІН, ІВР, зниження Мо), зниження – парасимпатичного (“Х), що вказує на адекватну реакцію тварин на введення катехоламінів. Через 30 і 60 хв після введення адреналіну, порівняно з терміном після введення атропіну, відзначено відновлення гуморального каналу адренергічних механізмів регуляції, що може вказувати

Висновки 1. Виявлено різний характер дії атропіну сульфату на автономну регуляцію серцевого ритму у щурів різної статі: у самців при цьому активується тонус симпатичного відділу АНС, у самиць пригнічується тонус парасимпатичного відділу.

2. Відзначено статеву різницю ефекту кардіотоксичної дози адреналіну на фоні дії атропіну: у самців знижується активність парасимпатичного відділу АНС при інертності адренергічних впливів; у самиць, крім зниження холінергічних впливів, зростає тонус симпатичного відділу АНС. Ефект впливу адреналіну на фоні дії атропіну у тварин обох статей є короткочасним. Отримані результати вказують на більшу інертність регуляторних механізмів у самців та більшу їх реактивність у самиць.

3. Уведення адреналіну на фоні дії атропіну викликає потенціювання класичного впливу обох препаратів, що більше виражено у самців. Перспективи подальших досліджень Оскільки знайдено різну статеву реактивність адренергічної та холінергічної ланки регуляції, то в подальшому буде вивчено вплив селективних адреноблокаторів на автономний баланс серцевого ритму тварин різної статі.

31

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Література 1. Денефіль О.В. Вплив атропіну на автономний баланс серцевого ритму щурів при розвитку адреналінового ураження серця за різних типів погоди / О.В. Денефіль // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 2009. – Т. 47, № 3. – С. 37–41.

2. Загальні етичні принципи експериментів на тваринах // Ендокринологія. – 2003. – Т. 8, № 1. – С. 142-145.

3. Зноскова И.А. Целесообразно ли включение атропина в премедикацию перед отомикрохирургическими вмешательствами? / И.А. Зноскова // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. – 2008. – Т. 9, № 4. – С. 106-111.

4. Потіха Н.Я. Співвідношення між холінергічною й адренергічною регуляцією серцевого ритму у статевонезрілих щурів з експериментальним гіпотиреозом / Н.Я.Потіха // Клін. та експер. патологія. – 2004. – Т. 3, № 4. – С. 55-58.

5. Хара М.Р. Вплив атропіну на метаболізм ацетилхоліну в міокарді різностатевих щурів при дії кардіотоксичної дози адреналіну / М.Р. Хара // Мед. хімія. – 2005. – Т. 7, № 2. – С. 24–27.

6. Balci S.S. Effects of gender, endurance training and acute exhaustive exercise on oxidative stress in the heart and skeletal muscle of the rat / S.S.Balci, H.Pepe // Chin. J. Physiol. – 2012. – Vol. 55, № 4. – P. 236-244.

7. Berg T. Simultaneous parasympathetic and sympathetic activation reveals altered autonomic control of heart rate, vascular tension, and epinephrine release in anesthetized hypertensive rats / Berg T., Jensen J. // Front. Neurol. – 2011. – Vol. 2. – Р. 71.

8. Lester D. The autonomic nervous system and personality / Lester D. // Psychol. Rep. – 2012. – Vol. 111, № 1. – Р. 44-46.

9. Rogers T. Emotional stress and the female heart – not so simple! / Rogers T., Byrne J., Dworakowski R. // Kardiol. Pol. – 2012. – Vol. 70, № 12. – Р. 1317.

10. Salivary testosterone in female-to-male transgender adolescents during treatment with intra-muscular injectable testosterone esters / Bui H.N., Schagen S.E., Klink D.T. [et al.] // Steroids. – 2013. – Vol. 78, № 1 – Р. 91-95. Денефиль О.В. Механизм влияния атропина сульфата на автономный баланс сердечного ритма крыс разного пола при адреналиновом повреждении сердца Резюме. В опытах, проведенных на белых нелинейных крысах разного пола возрастом 4,5-5 месяцев, выяснено характер влияния атропина сульфата на автономную регуляцию сердечного ритма. Выявлено, что у самцов при введении неселективного М-холиноблокатора активируется тонус симпатического отдела вегетативной

нервной системы (ВНС), а у самок угнетается тонус парасимпатического отдела. Введение адреналина вызывает у самцов снижение тонуса симпатического отдела ВНС, у самок – инертность ответа как симпатического, так и парасимпатического отделов. Отмечено разное действие кардиотоксической дозы адреналина на фоне атропина: у самцов при этом снижается активность парасимпатического отдела ВНС при инертности адренергических влияний; у самок, кроме снижения холинергических воздействий, значительно возрастает тонус симпатического отдела, что свидетельствует о повышенной реактивности регуляторных механизмов. Введение адреналина на фоне действия атропина вызывает потенцирование классического влияния обоих препаратов, что более выражено у самцов. Полученные результаты указывают на значительное половое различие механизма действия адреналина, атропина сульфата и сочетанного введения этих препаратов на крыс. Ключевые слова: атропин, адреналин, вегетативный баланс, крысы, пол..

Denefil О.V. Mechanism of Atropine Sulfate Influences on Autonomic Balance of Cardiac Rhythm of Different Sex Rats with Adrenalin Heart Damage Summary. In experiments conducted on white nonlinear rats of both sexes, aged 4.5-5 months, the influence of atropine sulfate on the autonomic regulation of heart rate was clarified. It was found that in male rats with the injection of nonselective M-cholinoblockers, the sympathetic tone of the autonomic nervous system is activated, in female rats the parasympathetic tone is decreased. Injection of adrenaline causes in male rats the decrease of the tone of the sympathetic section of the autonomic nervous system, in female rats – the inertness of response of both sympathetic and parasympathetic sections is caused. It is noted various cardiotoxic effects of adrenaline on the background of atropine: in male rats the activity of the parasympathetic section of the autonomic nervous system with inerntess of adrenergic effects is decreased, in female rats, in addition to reducing cholinergic effects, the tone of the sympathetic section increased, indicating that the increased reactivity of regulatory mechanisms. Injection of adrenaline on the background of atropine causes potentiation of classical effects of both medications which are more expressed in male rats.

The results indicate a significant gender differences in the mechanism of adrenaline effect, sulfate atropine and combined injection of these medications into rats.

Key words: atropine, adrenaline, autonomic balance, rats, sex. Надійшла 21.01.2013 року.

УДК: 616.14:617.58-005.6-0.85.273.52

Дмитрів І.В. Критерії діагностики та ефективності проведеного лікування хворих із гострим тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок визначені за допомогою ультразвукового сканування Кафедра загальної хірургії (зав. каф. – проф. І.М.Гудз) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Під спостереженням знаходилось 136 пацієнтів, в яких було запідозрено та в подальшому встановлено гострий тромбоз глибоких вен системи нижньої порожнистої вени (НПВ) різного поширення з призначенням лікування в амбулаторних умовах та в декількох з них - в стаціонарі. Вік пацієнтів 23-82 роки. Оцінювались прохідність глибоких та поверхневих вен, діаметр вен, можливість компресії їх датчиком, давність тромбозу (від появи перших клінічних ознак), симптом посилення кровоплину під час дистальної компресії кінцівки, ехогенність та однорідність тромба, характер його зовнішнього контуру, ступінь рухомості тромботичних мас, ознаки реканалізації вен та клапанної дисфункції. Виявлено ембологенні тромбози у 12,5% пацієнтів, яких було скеровано на стаціонарне лікування, а також у 16,2% за допомогою КТ-ангіографії діагностовано ТЕЛА. Встановлено, що ступінь рухомості тромбів, їх ехогенність суттєво впливає на частоту тромбоемболічних ускладнень. Емболічні ускладнення спостерігаються в пацієнтів з флотуючими тромбами з нерівним гіпоехогенним контуром та неоднорідною структурою. Гіпере-

32

хогений рівний контур, відносна однорідність вмісту характеризує «організовані тромби» з низьким ризиком ускладнень. Описано терміни фіксації ембологенного тромба та його реорганізацію на етапах лікування. У 4,4% хворих поряд з тромбозом глибоких вен гомілково-підколінно-стегнового сегменту (дистальніше устя великої ПШ вени) діагностовано гострий тромбофлебіт великої підшкірної вени з переходом на сафено-феморальне співустя, що потребувало поряд з лікуванням гострого тромбозу кросектомії та тромбектомії. Ключові слова: тромбоз глибоких вен, ультразвукове ангіосканування, флотуючий тромб, тромбоемболія легеневих артерій.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВ) та пов’язана з ним ТЕЛА залишаються однією з найсерйозніших проблем сучасної ангіології [1,7], епідеміологія цієї недуги носить загрозливий характер [4]. Найбільш часто тромби локалізу-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

ються в басейні нижньої порожнистої вени (НПВ). За даними літератури та особистих спостережень найбільш загрозливими є ембологенні флотуючі тромби, що мають єдину точку фіксації в дистальному відділі при вільному розміщені проксимальної частини. Ембологенний тромбоз ілеокавального сегмента зустрічається в 8-15% випадків, при цьому летальність від масивної тромбоемболії легеневої артерії досягає 11-23% [1,7]. Особлива роль при визначенні тактики ведення хворого відводиться ефективній і якісний топічній діагностиці венозного тромбозу [2,3]. Сучасні ультразвукові технології за останні роки досягли значних висот і займають провідне місце в діагностиці венозних тромбозів [5]. Ультразвукові методи дослідження дозволяють виявити ранні ознаки тромботичного ураження, визначити особливості і тип венозного тромбозу, оцінити характер перебігу захворювання в різні терміни лікування. Метою роботи було дослідження ехоскопічних характеристик венозних тромбозів системи НПВ та оцінка ефективності лікування ТГВ, відновлення функції глибоких вен, можливість розвитку ускладнень на основі ультразвукового дуплексного сканування. Матеріал і методи дослідження У період з 2011-2013 рр. було обстежено 136 пацієнтів, які лікувалися в поліклінічних умовах м.Івано-Франківська та області з діанозом гострий тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок різної локалізації, окремі з них спочатку перебували в стаціонарі. Вік пацієнтів коливався від 23 до 82 років, серед них жінки складали 53%, а чоловіки – 47%. В 22 (16,2%) пацієнтів були симптоми ТЕЛА, що діагностовано за допомогою КТ-ангіографії. Тільки ця група пацієнтів, а також 17 (12,5%) хворих з ембологенними тромбозами (без встановленої ТЕЛА) лікувалася спочатку стаціонарно зі збереженням ліжкового режиму, а в подальшому - амбулаторно. Основними факторам ризику тромбозу були травми нижніх кінцівок, пухлини, вагітність та пологи, захворювання різного характеру, при яких пацієнт перебував тривалий час на ліжковому режимі, тромбофілії. Всім пацієнтам виконувалось ультразвукове ангіосканування на ультразвуковому сканері ESAOTE (PARTNER) та TOSHIBA (XARIO) з використанням конвексних та лінійних мультичастотних датчиків. Дослідження виконували в горизонтальному положенні, якщо пацієнт перебував в стаціонарі з симптомами ТЕЛА – в лежачому. Систему НПВ обстежували від дистальних відділів гомілкових вен до впадіння НВП у праве передсердя з встановленям легеневої гіпертензії та з використанням режимів КДК. Наявність ембологенного тромбозу констатували за існуючими критеріями [2], тобто наявністю рухомих структур у просвіті вени з реєстрацією кровоплину навколо них. Дослідження виконувалось декілька разів: 1-й раз – перед початком лікування, 2-й і наступні кожні три місяці. Деякі пацієнти потребували частішого дослідження через наявну симптоматику чи супутню патологію, що могла вплинути на результат лікування. Всі хворі одержували стандартну терапію [6], яка включала антикоагулянти, венотоніки, використання компресійного трикотажу, дозоване фізичне навантаження (за виключенням пацієнтів з ембологенними тромбозами: перші 5-7 днів – ліжковий режим).

Результати дослідження та їх обговорення За даними клінічного обстеження у всіх пацієнтів був виявлений гострий тромбоз глибоких вен: гомілковий сегмент – 12 (8,8%) пацієнтів, гомілково-підколіний сегмент – 37 (27,2%) хворих, гомілково-підколінно-стегновий – 58 (42,6%), у 29 (21,3%) хворих процес переходив на клубовий сегмент. 57,4% пацієнтів страждали на гострий венозний тромбоз лівої нижньої кінцівки, а у 4 пацієнтів тромботичні маси були локалізовані і в іншій (асимптомній) кінцівці. У 12 (8,8%) випадків процесом уражались і поверхневі вени, а шестеро з хворих вимагали кросектомії та тромбектомії з сафено-феморального з’єднання, оскільки тромби локалізувались у глибоких венах дистальніше сафено-феморального співустя та в великій ПШ вені до рівня остіального клапана. Ультразвукова характеристика ТГВ з наступних параметрів: розширення судини, наявність в просвіті емболо-

генних мас, відсутність кровоплину та реакції на компресію. Тромботичні маси, що утворились в межах декількох днів, були гіпоехогенними, структура їх однорідна, після цього в їхній структурі з’являлися ділянки підвищеної ехогенності. Дуже важливо визначити проксимальну частину тромба. В 5 випадках тромботичні маси фіксувались до однієї стінки вени вузькою смужкою (частково фіксовані), а інша частина омивалася з трьох сторін кров’ю, в 12 випадках тромби були фіксовані наполовину. В 17 хворих діагностовано ембологенний тромб, що переміщувався вільно в просвіті вени синхронно з дихальними рухами. При поперечному скануванні характерною ознакою флотації тромба був симптом «омивання» його головки потоками крові (режим КДК), зареєстровано спонтанне контрастування просвіту біля тромботичних мас. Ступінь флотації тромбів істотно відрізнялася – в одних випадках рух вільної частини тромба був виражений при спонтанному диханні (15%), в інших – лише при проведенні функціональних проб (компресія датчиком чи форсоване дихання). Протяжність нефіксованої частини тромба складала 3,8±2,1 см. У трьох випадках діаметр нефіксованої частини був різний, особливо небезпечним є зменшення діаметру біля основи тромба. При оцінці контурів флотуючої частини у 5 випадках відмічено нерівний контур та наявність гіпоехогенних ділянок в самій структурі. Останні параметри вказували на вищий ризик емболізації. Привертає увагу те, що період між виникненням перших клінічних ознак тромбозу та зверненням до лікаря був довшим (більше 6-7 днів) у пацієнтів з флотуючими тромбами, що може бути обумовлено безперешкодним поширенням тромбозу в проксимальному напрямку і багатократним переходом процесу з вен меншого діаметра в більші за розмірами. Дані про локалізацію флотуючих тромбів представлені і в табл.1. Через 5-7 днів проведеного лікування у пацієнтів відбувалась деяка фіксація ембологенної частини тромба до однієї з стінок вени (довжина флотуючої частини зменшувалась), тромботичні маси ставали щільніші. У випадку відсутності фіксації тромба чи при появі в тій частині, яка повністю не оклюзує вену, гіпоехогенних ділянок пацієнтові призначали додаткові лабораторні обстеження і коректували лікування, оскільки ризик емболізації залишався високим. При контрольних обстеженнях кожні три місяці всім пацієнтам визначалась ступінь реканалізації вени. Суттєвої різниці у відновленні прохідності вен у пацієнтів, що перебували на ліжковому режимі перші декілька днів, а потім активно рухались, чи в тих, котрі не зберігали ліжковий режим протягом лікування, не було. Для визначення ступеня реканалізації вени суттєвим є створення компресії м’язів гомілки чи проведення функціональних проб. У 38 (27,9%) хворих через пів року після початку лікування візуалізувалася потовщена стінка вен та виявлявся рефлюкс у сегментах, де був тромботичний процес (0,5с). У 16 (11,7%) хворих виявлено рефлюкс по великій ПШ вені, що розвинувся компенсаторно, оскільки процес реканалізації глибоких вен відбувався повільніше. Таким чином, дані ультразвукового дослідження у пацієнтів з гострими тромбозами були досить різноманітними, особливо у тих, де були виявлені флотуючі тромби. Проведене дослідження дозволило оцінити ефективність проведеного лікування та сформулювати основні критерії розвитку можливих ускладнень при гострому тромбозі. Висновки 1. При проведенні УЗД системи НПВ у пацієнтів з ГТФ нижніх кінцівок необхідно виявити окрім наявного тромбоТаблиця 1. Локалізація ембологенних мас у глибоких венах нижніх кінцівок Венозний сегмент Кількість пацієнтів, абс. (%) Клубові вени 4 (23,5%) Загальна стегнова вена 8 (47%) Поверхнева стегнова вена 5(29,4%)

33

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

тичного процесу флотуючі тромби та оцінити ступінь їх фіксації та реорганізації в процесі лікування.

2. При виявленні флотації тромба важливими є довжина нефіксованої частини, її структура, контур та рухомість, що вказують на ризик можливих ускладнень.

3. Відновлення прохідності ураженого венозного русла відбувається однаково у пацієнтів, що перебували на ліжковому режимі і у тих, що протягом лікування активно рухалися.

4. Сповільнення реканалізації глибоких вен спонукає лікаря призначити додаткові лабораторні обстеження чи здійснити корекцію лікування. Перспективи подальших досліджень Проведенні дослідження є перспективними для здійснення ефективного діагностично-лікувального процесу та попередження ускладнень у хворих з гострим венозним тромбозом нижніх кінцівок. Література 1. Заболевания вен / под ред. Х.С.Хронек; пер. с англ. под ред. И.А.Золотухина.-М.: ГЕОТАР-Медиа,2010.-208с.

2. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М.: Издательский дом Видар-М.2000; 160.

3. Eftychiou V. Clinical diagnosis and management of the patient with deep venous thromboembolism and acute pulmonary embolism. Nurse Pract. 1996; 21:3: 50-52, 58, 61-62.

4. Hartung O., Alimi Y.S., Jugan C. Role of surgery and endovascular therapies in lower limb deep thrombosis./ Eds.N. Labropoulos, G. Stansby. // Venous, Limfatic Dis.-2006.-P.205-222.

5. Mostbeck G.H. Duplex and color doppler imaging of the venous system.: Springer. 2003; 170.

6. National Institute for Clinical Excelence. Venous thromboembolism: reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in inpatients undergoing surgery. Methods, Evidence & Guidance, 2007.

7. Phlebology / A.-A.Ramelet [et al.].-Elsevier Masson SAS – All rіghts reserved.-2008.-570p. Дмытрив И.В. Критерии диагностики и эффективности проводимого лечения больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей определенные с помощью ультразвукового сканирования. Резюме. Под наблюдением находилось 136 пациентов, в которых был заподозрен и в дальнейшем установлено острый тромбоз глубоких вен системы нижней полой вены (НПВ) различного распространения с назначением лечения в амбулаторных условиях и в нескольких из них - в стационаре. Возраст пациентов 23-82 года. Оценивались проходимость глубоких и поверхностных вен, диаметр вен, возможность компрессии их датчиком, давность тромбоза (от появления первых клинических признаков), симптом усиления кровотока при дистальной компрессии конечности, эхогенность и

однородность тромба, характер его внешнего контура, степень подвижности тромботических масс, признаки реканализации вен и клапанной дисфункции. Выявлено эмбологенные тромбозы у 12,5% пациентов, которые были направлены на стационарное лечение, а также у 16,2% при КТ-ангиографии диагностирована ТЭЛА. Установлено, что степень подвижности тромбов, их эхогенность существенно влияет на частоту тромбоэмболических осложнений. Эмболических осложнения наблюдаются у пациентов с флотирующими тромбами с неровным гипоэхогенным контуром и неоднородной структурой. Гиперехогений ровный контур, относительная однородность характеризует “организованные тромбы» с низким риском осложнений. Описаны сроки фиксации эмбологенного тромба и его реорганизации на этапах лечения. В 4,4% больных наряду с тромбозом глубоких вен голени подколенного-бедренного сегмента (дистальнее устья большой подкожной вены) диагностирован острый тромбофлебит большой подкожной вены с переходом на сафено-феморальное соустье, что требовало наряду с лечением острого тромбоза кросектомии и тромбэктомии. Ключевые слова: тромбоз глубоких вен, ультразвуковое ангиосканирование, флотирующего тромб, тромбоэмболия легочных артерий.

Dmytriv I.V. Criteria for Diagnosis and Effectiveness of Treatment of Patients with Acute Deep Vein Thrombosis of Lower Limbs Identified by Ultrasound Scanning Summary. There were examed 136 patients, which were suspected of and subsequently established acute deep vein thrombosis of the inferior vena cava system of different localizations with the appointment of treatment in the outpatient setting, and several of them - in the hospital. The patients were 23-82 years old.

Permeability of deep and superficial veins, vein diameter, the possibility of compression (from the first appearance of clinical symptoms), symptom increased blood flow during compression of the distal limb, echogenicity and homogeneity of the thrombus, the nature of its outer contour, the degree of mobility thrombotic masses, signs of recanalization of veins and valvate dysfunction ware evaluated. Embologenic thrombosis was discovered in 12.5% of patients who were taken to the hospital treatment and in 16.2% of patients were diagnosed by CT-angiography with pulmonary embolism. It was found that the degree of mobility of blood clots, their echogenicity significantly affect the quantity of thromboembolic complications.

Embolic complications are observed in patients with floating thrombus with jagged contour and heterogeneous hypoechoic structure. Hyperechogenic smooth contour, the relative uniformity of content characterize the “organized thrombus” with low risk of complications. The time of fixation embologenic thrombus and its reorganization at the stages of treatment is given. In 4.4% of patients along with deep vein thrombosis anklepopliteal-femoral segment were diagnosed with acute thrombophlebitis of the great saphenous vein with the transition to safeno-femoral junction, which required along with the treatment of acute thrombosis crossectomy and thrombectomy.

Key words: deep vein thrombosis, ultrasound diagnostic, floating thrombus, pulmonary embolism. Надійшла 28.01.2013 року.

УДК : 616-071+616.348.002+616.37+616-08+613.95

Жиляк О.В. Порушення функціонального стану підшлункової залози у дітей із синдромом подразненого кишечника і хронічним постінфекційним колітом та їх корекція Кафедра педіатрії (зав. каф. – проф. А.Б.Волосянко) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. З метою вивчення особливостей функціонування підшлункової залози у дітей з хронічним постінфекційним колітом та синдромом подразненого кишечника та ефективності застосування замісної ферментативної терапії «Панкреатином для дітей» та пробіотикотерапії препаратом «Лактовіт Форте» обстежено 120 пацієнтів. Функціональний стан підшлункової залози у дітей із синдромом подразненого кишечника характеризується порушенням зовнішньо-секреторної функції за рахунок зниження активності трипсину та рівня еластази. А у дітей, хворих на хронічний постінфекційний коліт, відзначене порушення зовнішньо-секреторної

34

функції за рахунок зниження активності амілази крові, сечі, трипсину та рівня еластази та внутрішньо-секреторної за рахунок підвищення рівня глікозильованого гемоглобіну. Це обґрунтовує доцільність застосування у наших пацієнтів замісної ферментота пробіотикотерапії. Застосування в комплексному лікуванні дітей із функцінальними та органічними захворюваннями товстого кишечника препаратів «Панкреатин для дітей» та «Лактовіт форте» сприяє нормалізації показників зовнішньо- і внутрішньосекреторної функції ПЗ. Ключові слова: хронічний постінфекційний коліт та син-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) дром подразненого кишечника, фекальна еластаза-1, глікозильований гемоглобін, панкреатин для дітей, лактовіт форте.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. За поширенням патологія органів травлення займає друге місце після захворювань органів дихання, тому стає очевидною не тільки медичне, але й соціальне значення цієї проблеми [6,8]. Серед захворювань травної системи у дітей істотне місце належить захворюванням кишечника, причому, поряд із захворюваннями тонкої кишки, все більше місця займають захворювання товстої кишки, як функціональні – синдром подразненого кишечника (СПК), так і органічні – хронічний коліт (ХК) [1,2,3]. Серед етіологічних факторів функціональних та органічних захворювань кишечника провідна роль належить перенесеним кишковим інфекціям [9,11]. Підтверджує ролі мікробної флори наявність дисбактеріозу кишечника практично у всіх хворих з хронічним колітом і СПК. В основі патогенезу хронічного коліту лежить безпосередня дія інфекційного і паразитарного факторів на слизову оболонку кишечника з розвитком дисбактеріозу, запального процесу і наступним порушенням моторики [11,12]. Особливістю хронічних захворювань травної системи у дітей є поліорганність ураження її органів, у тому числі підшлункової залози (ПЗ) з послідуючим розвитком вторинного порушення її зовнішньо-секреторної функції [3,5,14]. Відомо, що з усіх органів черевної порожнини підшлункова залоза (ПЗ) найбільш чутлива до пошкодження, її екзокринна функція порушується при різних непанкреатичних захворюваннях ШКТ [8,13,14]. Це зумовлено анатомо-фізіологічними і функціональними взаємозв’язками ПЗ та інших органів системи травлення. Зовнішньо-секреторна функція ПЗ тісно пов’язана з моторною функцією ШКТ. Секреція води, бікарбонатів і ензимів ПЗ регулюється парасимпатичним відділом ВНС та гуморальним шляхом - завдяки дії гастроінтестинальних гормонів, які продукуються слизовою оболонкою кишечника [4,6,7]. Відомо, що ендокринні і екзокринні порушення діяльності підшлункової залози пов’язані між собою і є результатом одного патологічного процесу [8]. Це, в свою чергу, зумовлює необхідність одночасно з вивченням екзокринної досліджувати і ендокринну функцію підшлункової залози. Всі вищенаведені дані свідчать про необхідність розробки удосконаленого комплексу патогенетичного лікування дітей з хронічним постінфекційним колітом і синдромом подразненого кишечника з урахуванням порушення зовнішньо- і внутрішньо-секреторної функції підшлункової залози, що і підтверджує актуальність вибраної теми. Мета дослідження: вивчення функціонального стану підшлункової залози у дітей з синдромом подразненого кишечника та хронічним постінфекційним колітом на основі дослідження динаміки показників її зовнішньої та внутрішньої секреції та корекція їх порушень. Матеріал і методи дослідження Обстежено 120 дітей віком від 4 до 9 років, які перебували на стаціонарному лікуванні в ОДКЛ м. Івано-Франківська із 2010 по 2012 роки. Пацієнти були розподілені на дві групи залежно від отриманого лікування. Першу групу склали 30 дітей з СПК та 30 дітей з хронічним постінфекційним колітом (ХПК), які отримували базову терапію згідно з протоколом МОЗ №438 від 10 травня 2010р (п=60). Другу – хворі діти розподілені аналогічним чином, які, крім стандартної терапії, отримували “Панкреатин для дітей” в дозі 1-2 таблетки 3 рази на день до їди всередину та “Лактовіт Форте” в дозі по 1 капсулі 2 рази на день всередину за 40 хв. до їди протягом двох тижнів (п=60). 30 практично здорових дітей аналогічного віку склали групу порівняння. Всім хворим дітям, включеним у дослідження, після ознайомлення і підписання їх батьками інформованої згоди проводилося загальноклінічне та лабораторно-інструментальне обстеження. Діагнози СПК і ХПК верифіковано за даними клінічного (скарги, анамнез, фізикальні дані) та лабораторно-інструменталь-

ного обстеження (ультрасонографія органів черевної порожнини, ірригографія, ректороманоскопія – за дозволом батьків, фіброезофагогастродуоденоскопія). В анамнезі всіх обстежених дітей була перенесена гостра кишкова інфекція, яка передувала початку захворювання. Це дало нам підставу говорити про постінфекційний характер зазначених нозологій. Для первинної оцінки стану зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози визначали рівень амілази в крові та сечі найбільш доступним методом за Каравеєм. Нормальним вмістом амілази в крові вважали, за даною методикою, 12-32 г/(год*л), в сечі – до 160 г/(год*л). Метод Каравея оснований на визначенні залишку нерозщепленого крохмалю за ступенем інтенсивності його реакції з йодом. Активність трипсину в сироватці крові визначали за методом Хевербека (Haverback, 1960) у модифікації Ерлангера (Erlanger e.a., 1961). У нормі активність трипсину знаходиться в межах 60-240 мкмоль/(год*л). Рівень фекальної еластази-1 визначали за допомогою імуноферментного аналізатора ELISA з використанням поліклональних антитіл до людської еластази (Diameb, Bioserv, Німеччина). Відповідно до міжнародних стандартизованих показників, нормальний рівень еластази-1 в калі становить 200 та більше мкг/г; рівень 100200 мкг/г свідчить про легкий ступінь екзокринної недостатності ПЗ, 50-100 мкг/г – про середній, і менше 50 мкг/г – про тяжкий ступінь екзокринної недостатності підшлункової залози. Для оцінки стану внутрішньо-секреторної функції підшлункової залози визначали рівень глюкози та глікозильованого гемоглобіну в крові обстежуваних дітей. Нормальний вміст глюкози в капілярній крові 3,38-5,55 ммоль/л. Вміст глюкози в крові визначали за загальноприйнятим глюкозооксидантним методом, суть якого полягає в тому, що глюкоза в присутності глюкозооксидази окислюється киснем до глюконової кислоти та перекисню водню. Принцип методу визначення глікозильованого гемоглобіну полягає в тому, що стабільна форма глікогемоглобіна (HbA1c) містить 1-дезокси-1-(N-валіл) фруктозу, яка дегідратується фосфорною кислотою з утворенням кольорового комплексу, який в свою чергу має абсорбційний максимум при 443 нм. Визначенню не мішають ні лабільна форма глікогемоглобіна, ні фетальний гемоглобін. Норма глікозильованого гемоглобіну – 4,8-5,9%. Всі обстеження проводилися при поступленні хворих в стаціонар і через 2 тижні після лікування (інструментальні за показами і письмовою згодою батьків). Описова статистика для кількісних показників представлена абсолютними і відносними величинами, стандартним відхиленням, середнім значенням і кількість спостережень. Для якісних показників використовувались відсотки. Для визначення рівня статистичної значимості (р) зміни від вихідного рівня використовували комп’ютерну програму “Statistica for Microsoft”. Різниця між показниками вважалася статистично достовірною при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення Оскільки екскреторна функція ПЗ забезпечується адекватним синтезом ферментів (амілази, трипсину, еластази-1) у ході дослідження визначалась їх активність у дітей двох основних (таблиці №1 і 2) і контрольної групи до лікуваня і через два тижні після. Як видно з табл.1, в обстежених дітей першої групи відзначається значне зниження активності осТаблиця 1. Динаміка показників екзокринної функції підшлункової залози у дітей першої групи з СПК та ХПК Діти з СПК (n=30) Діти з ХК (n=30) Здорові Після Після Показники особи До лікуДо лікулікуліку(n=30) вання вання вання вання Амілаза крові, 17,45± 15,98± 18,68± 9,4± 14,8± г/(год*л) 0,87 0,14 0,44 0,19  0,1 * Амілаза сечі, 97,81± 87,84± 91,11± 49,32± 84,28± г/(год*л) 4,63 1,57 1,01 1,7  1,3* Трипсин в 232,21± 115,36± 205,6± 63,56± 93,98± крові, 0,09 0,44  0,21 * 0,58  0,29 * мкмоль/(год*л) Фекальна 223,34± 186,23± 198,3± 148,23± 165,2± еластаза-1, 0,03 0,01 0,01 0,01 0,009* мкг/г Примітки: * - вірогідність різниці показників до і після лікування (p<0,05),  - вірогідність різниці показників порівняно зі здоровими особами (p<0,05)

35

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 2. Динаміка показників екзокринної функції підшлункової залози у дітей другої групи з СПК та ХПК Діти з СПК (n=30) Діти з ХК (n=30) Здорові Після Після Показники особи До лікуДо лікулікуліку(n=30) вання вання вання вання Амілаза крові, 17,45± 14,98± 18,68± 9,4± 17,8± г/(год*л) 0,87 0,14 0,44 * 0,1 * 0,19  Амілаза сечі, 97,81± 87,84± 91,11± 79,32± 84,28± г/(год*л) 4,63 1,57 1,01 * 1,7 1,3* Трипсин в крові, 232,21± 109,36± 167,6± 57,56± 173,98± мкмоль/(год*л) 0,09 0,29 * 0,44  0,21 * 0,58  Фекальна елас- 223,34± 186,23± 198,93± 138,23± 189,20± таза-1,мкг/г 0,03 0,01 0,01 * 0,09* 0,01 Примітки: * - вірогідність різниці показників до і після лікування (p<0,05),  - вірогідність різниці показників у порівнянні зі здоровими особами (p<0,05)

новних ферментів ПЗ (амілази, трипсину, фекальної еластази-1) у порівнянні з контрольною групою. Нами констатована нижча активність усіх досліджуваних ферментів ПЗ саме у дітей з органічною патологією кишечника (ХПК). Відзначений позитивний ефект від базисної терапії, що полягав у достовірному підвищенні активності трипсину у дітей з СПК (205,6±0,21мкмоль/(год*л)) та рівня еластази і активності амілази крові, сечі та трипсину сироватки крові у хворих на ХПК (165,2±0,009 мкг/г, 14,8±0,1 та 84,28±1,3г/ (год*л), 93,98±0,29 мкмоль/(год*л) відповідно) (p<0,05). Проте отримані дані зберігали різницю (p<0,05) із показниками здорових осіб, що свідчить про недостатній ефект від проведення базисної терапії. Дані показників зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози після проведення курсу замісної ферментотерапії препаратом вітчизняного виробництва “Панкреатин для дітей” та корекції дисбактеріозу пробіотиком «Лактовіт форте» дітей другої групи представлені у таблиці 2. Аналізуючи динаміку показників екскреторної функції ПЗ після двохтижневого лікування дітей другої дослідної групи з СПК (таблиця 2), нами відмічено достовірне (p<0,05) збільшення активності трипсину сироватки крові, амілази крові та сечі (167,6±0,21 мкмоль/(год*л), 18,68±0,44 та 91,11±1,01г/(год*л) відповідно) та наближення їхніх значень до показників здорових осіб. Також достовірно (p<0,05) зріс рівень фекальної еластази-1 (198,93±0,01мкг/г), зниження якої є «золотим стандартом» в діагностичному аспекті визначення зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової залози. У пацієнтів другої групи, хворих на ХПК, також відзначалося достовірне зростання рівня фекальної еластази-1(189±0,09мкг/г), активності амілази крові і сечі (17,8±0,1 та 84,28±1,3г/(год*л) та активності трипсину (173,98±0,29 мкмоль/(год*л)) Відомо, що ендокринні і екзокринні порушення діяльності підшлункової залози повязані між собою і є результатом одного патологічного процесу. Це пояснює необхідність одночасно з дослідженням екзокринної вивчати також стан ендокринної функції підшлункової залози. Для цього визначали рівні глюкози і глікозильованого гемоглобіну в Таблиця 4. Динаміка показників інкреторної функції підшлункової залози у дітей другої групи з СПК та ХПК Діти з СПК Діти з ХК (n=30) Здорові (n=30) Показники особи До До Через 2 Через 2 (n=30) лікулікутижні вання вання тижні Глюкоза крові, 4,45± 5,22± 5,09± 5,6± 5,2± ммоль/л 0,09 0,14 0,08 0,01 0,02 Глікозильований 4,9± 5,4± 5,18± 5,9± 5,4± гемоглобін в 0,02 0,44 0,09 0,03  0,03 * крові, % Примітки: * - вірогідність різниці показників до і після лікування (p<0,05), - вірогідність різниці показників у порівнянні зі здоровими особами (p<0,05)

36

Таблиця 3. Динаміка показників інкреторної функції підшлункової залози у дітей першої групи з СПК та ХПК Діти з СПК Діти з ХК (n=30) Здорові (n=30) Показники особи До Після До Після (n=30) лікулікулікулікування вання вання вання Глюкоза крові, 4,45± 5,22± 5,12± 5,6± 5,4± ммоль/л 0,09 0,14 0,08 0,01 0,02 Глікозильований 4,9± 5,4± 5,3± 5,9± 5,8± гемоглобін в кро0,02 0,44 0,09 0,03  0,03  ві, % Примітки: * - вірогідність різниці показників до і після лікування (p<0,05),  - вірогідність різниці показників у порівнянні зі здоровими особами (p<0,05)

крові дітей з СПК і хронічним постінфекційним колітом обох дослідних груп до і після лікування (табл.3. і 4). Як видно з табл.3 у обстежених дітей першої групи достовірних змін після проведеного курсу лікування ми не спостерігали. Дані показників внутрішньо-секреторної функції підшлункової залози після проведення курсу замісної ферментотерапії препаратом відчизняного виробництва “Панкреатин для дітей” та корекції дисбактеріозу пробіотиком «Лактовіт форте» у дітей другої групи представлені у таблиці 4. Аналіз динаміки показників інкреторної функції ПЗ після двохтижневого лікування дітей другої дослідної групи встановив достовірне (p<0,05) зниження рівня глікозильованого гемоглобіну в крові дітей, хворих на ХПК та наближення його значень до показників здорових осіб. Отже наведені вище дані свідчать про позитивний вплив запропонованої нами терапії з включенням препаратів «Панкреатин для дітей» та «Лактовіт форте» на нормалізацію показників зовнішньо- і внутрішньо-секреторної функції ПЗ в порівнянні з базовою терапією. Висновки 1. Функціональний стан ПЗ у дітей з СПК характеризується порушенням зовнішньо-секреторної функції за рахунок зниження активності трипсину та рівня еластази. А у дітей, хворих на ХПК, відзначене порушення зовнішньосекреторної функції за рахунок зниження активності амілази крові, сечі, трипсину та рівня еластази та внутрішньо-секреторної за рахунок підвищення рівня глікозильованого гемоглобіну.

2. Застосування в комплексному лікуванні дітей із функцінальними та органічними захворюваннями товстого кишечника препаратів «Панкреатин для дітей» та «Лактовіт форте» сприяє нормалізації показників зовнішньо- і внутрішньо-секреторної функції ПЗ. Перспективи подальших досліджень полягають у подальшому вивченні нейро-гуморальних взаємозв’язків та функціонального стану підшлункової залози у дітей з органічними та функціональними захворюваннями кишечника та шляхів корекції їх порушень. Література 1. Баранов А.А. Детская гастроэнтерология / Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. – М., 2002. – 592с.

2. Сучасні проблеми клінічної педіатрії : Матеріали III конг. педіатрів України. – К., 2006. – 148с.

3. Белоусова О.Ю. Дифференциальный діагноз хронического колита у детей. / О.Ю. Белоусова // Международный медицинский журнал. – 2003. - №2 – С.125-127.

4. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста / Ю.В. Белоусов – Харьков: Консум, 2000 – 528с.

5. Боброва В.І. Епідеміологічні аспекти перебігу хронічної гастроентерологічної патології у дітей / В.І. Боброва, О.В. Пґянкова, Н.І. Надточій // Сучасна гастроентерологія – 2010 - №2(52) – С. 33-36.

6. Буклис Э.Р. Хронический панкреатит: этиология, патофизио-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) логия и консервативная терапія / Э.Р. Буклис, В.Т. Ивашкин // РЖГГК.

– 2006 - №6 – С.79-86; 7. Губергриц Н. Б. Метаболическая панкреатология / Н. Б. Губергриц, А. Н. Казюлин. – Донецк: ООО «Лебедь», 2011. – 464 с.

8.Дмитриев А. Н. Метаболический синдром и поджелудочная железа. Состояние экзокринной и инкреторной функции поджелудочной железы при различных типах гиперлипопротеинемий у пациентов с метаболическим синдромом / А. Н. Дмитриев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 2. - С. 56 - 58.

9. Казак С.С. Етіологія, патогенез, діагностика та лікування вторинної екзокринної недостатності ПЗ у дітей / С.С. Казак // Перинатологія і педіатрія. – 2007. - №1(29). – С.125-131.

10. Нейко Є.М. Хронічний панкреатит / Є.М. Нейко, І.М. Шевчук // Архів клінічної медицини. – 2005. - №1(7). – С.4-13.

11. Нейко Є.М. Хронічний коліт / Є.М. Нейко, В.Я. Каменський / / Архів клінічної медицини. – 2005. - №2(8). – С.10-22.

12. Шадрін О.Г. Ефективність Мебеверину при лікуванні СПК у дітей / О.Г. Шадрін // Ліки. – 2003. - №5-6 – С.106-110.

13. Bank S. Diagnostic tests chronic pancreatitis. / S. Bank, K.W. Chow // Gastroenterologist. 1994.-Vol.2.-P.224-232.

14. Cace M.R. Pancreatic exocrine secretion : mechanism and control / M.R. Cace // The pancreas. - Berlin:Blackwell sci.,1998.-Vol.1.-P.63-100. Жыляк О.В. Нарушение функционального состояния поджелудочной железы у детей с синдромом раздраженного кишечника и хроническим постинфекционным колитом и их коррекция Резюме. С целью изучения особенностей функционирования поджелудочной железы у детей с хроническим постинфекционным колитом и синдромом раздраженного кишечника и эффективности применения заместительной ферментативной терапии «панкреатин для детей» и пробиотикотерапии препаратом «Лактовит Форте» обследовано 120 пациентов. Функциональное состояние поджелудочной железы у детей с синдромом раздраженного кишечника характеризуется нарушением внешне секреторной функции за счет снижения активности трипсина и уровня эластазы. А у детей, больных хроническим постинфекционным колитом, отмечено нарушение

внешне секреторной функции за счет снижения активности амилазы крови, мочи, трипсина и уровня эластазы и внутренне секреторной за счет повышения уровня гликозилированного гемоглобина. Это обосновывает целесообразность применения у наших пациентов заместительной фермент-и пробиотикотерапии. Применения в комплексном лечении детей с функцинальнимы и органическими заболеваниями толстого кишечника препаратов «Панкреатин для детей» и «Лактовит форте» способствует нормализации показателей внешне- и внутренне-секреторной функции ПЖ. Ключевые слова: хронический постинфекционный колит и синдром раздраженного кишечника, фекальная эластаза-1, гликозилированный гемоглобин, панкреатин для детей, лактовит форте.

Zhyliak O.V. Pancreas Dysfunction Peculiar to Children with Irritable Bowel Syndrome and Chronic Postinfectious Colitis and its Correction Summary. For the purpose of studying features of pancreas activity peculiar to children with chronic postinfectious colitis and irritable bowel syndrome, and efficiency of use of replacement fermentation therapy “pancreatin for children”, 120 patients were examined. The pancreas functional state peculiar to children with irritable bowel syndrome is characterized by pancreas external secretory dysfunction by reducing tripsin activity and elastase level. And external secretory dysfunction was diagnosed in children with chronic postinfectious colitis at the expense of reducing hemodiastase, urine, tripsin activity and elastase level as well as internal secretory dysfunction at the expense of increasing level of glycated hemoglobin. It substantiates the suitability of replacement enzymo- and probiotic therapy use in the group of our patients. “Pancreatin for children” and “Lactovit forte”, applied in the multimodality therapy in patients with detected functional and organic bowel diseases, favoured normalization of the pancreas external and internal secretory function.

Keywords: chronic postinfectious colitis and irritable bowel syndrome, fecal elastase-1, glycated hemoglobin, рancreatin for children, lactovit forte. Надійшла 26.11.2012 року.

УДК 616-092+616.12-009.72+616.12-008.33.11+615.015.5

Зозуляк Н.В. Клініко-патогенетичні особливості перебігу стабільної стенокардії ІІІ ФК із артеріальною гіпертензією у хворих із нітраторезистентністю та без неї у довгостроковому періоді ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Метою нашого дослідження було встановлення клініко-патогенетичних особливостей перебігу стабільної стенокардії ІІІ ФК із артеріальною гіпертензією у хворих із нітраторезистентністю та без неї у довгостроковому періоді. Обстежено 125 хворих на стабільну стенокардію ІІІ ФК із супутньою артеріальною гіпертензією. Через 1 місяць лікування було виявлено 33 (26,4 %) хворих із ознаками нітраторезистентості. Через 6 місяців лікування клінічні ознаки, ступінь ендотеліальної дисфункції, значення рівнів показників оксидного стресу краще контролювались у хворих зі збереженою чутливістю до нітратів, що свідчить про більш виражену ендотеліальну дисфункцію та більш глибокі зрушення пружно-еластичних властивостей судин у хворих із нітраторезистентністю. Ключові слова: стабільна стенокардія, артеріальна гіпертензія, ендотеліальна дисфункція, нітраторезистентність.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Ішемічна хвороба серця (ІХС) та артеріальна гіпертензія (АГ) залишаються провідними причинами смертності та інвалідності населення України та багатьох європейських країн. Досить часто в медичній практиці спостерігається поєднання даних патологій, що створює труднощі при підборі раціонального лікування з мінімальною (оптимальною) кількістю препаратів. Саме тому в даному випадку актуальним є вибір препаратів, які поєднують в собі антиангінальні та антигіпертензивні властивості. Одним із таких препаратів

є ізосорбіду-5-мононітрат [2, 3, 6]. Механізм дії даного препарату пов’язаний із його здатністю розслабляти гладкі м’язи судинної стінки, що спричиняє до зменшення притоку венозної крові до серця, зменшуючи таким чином показники системного артеріального тиску, а також зниження кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку, тиск в малому колі кровообігу і, таким чином, перед- та постнавантаження на міокард [1, 2, 5]. Однак однією із важливих проблем при тривалому лікуванні пролонгованими нітратами є розвиток резистентності, що проявляється зменшенням чи повною втратою антиішемічної та гемодинамічної дії нітрату. Це вимагає збільшення дози та частоти прийому препарату. Часом досить важко правильно диференціювати розвиток нітраторезистентності та декомпенсацію стенокардії. Ознаками нітраторезистентності вважають: збільшення одноразової та добової потреби вживання нітратів, зменшення вираженості головного болю, відновлення позитивних ефектів при збільшенні дози, повернення артеріального тиску (АТ) та частоти серцевих скорочень (ЧСС) до початкових значень, зниження толерантності до фізичного навантаження та гемодинамічних ефектів нітратів за даними ЕхоКГ, погіршеня показників ендотеліальної функції [2, 6, 7, 8, 9]. Мета: встановити клініко-патогенетичні особливості перебігу стабільної стенокардії ІІІ ФК із артеріальною

37

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 1. Динаміка частоти нападів стенокардії та кількості додатково вжитих таблеток нітрогліцерину у хворих на стабільну стенокардію ІІІ ФК із супутньою артеріальною гіпертензією Хворі без нітраторезис- Хворі з нітраторезисПоказник, од. тентності (n=92) тентністю (n=33) виміру До Через 6 До Через 6 лікування місяців лікування місяців Напади стено- 18,67±0,22 5,86±0,28 19,0±0,36 12,56±1,14 кардії за тиж- 68,6 - 33,9 день; , %; р <0,001 <0,001 Додатково вжи- 21,26±0,16 7,53±0,32 21,44±0,43 13,34±0,82 ті таблетки НГ - 64,6 - 37,8 <0,001 <0,001 за тиждень; , %; р Примітки: - р – достовірність різниці даних у порівнянні з величинами до лікування;-  - відсоток зміни показника в порівнянні з величинами до лікування

гіпертензією у хворих із нітраторезистентністю та без неї у довгостроковому періоді. Матеріал і методи дослідження

Таблиця 2. Динаміка рівнів малонового альдегіду, ендотеліну1 та загального оксиду азоту у хворих на стабільну стенокардію ІІІ ФК із супутньою артеріальною гіпертензією Хворі без нітрат ореХворі з нітратореПоказник, од. зистентності (n=92) зистентністю (n=33) виміру До Через 6 До Через 6 лікування місяців лікування місяців МА, нмоль/мл; 5,59±0,1 4,97±0,1 6,15±0,16 6,1±0,14 -11,1 -0,8 , %; р <0,001 >0,05 Ендотелін-1, 8,5±0,14 7,1±0,09 9,0±0,18 9,3±0,18 -16,5 +2,5 пг/мл; , %; р <0,001 >0,05 Загальний оксид 32,3±0,17 37,8±0,2 29,8±0,17 29,4±0,18 азоту, кмоль/л, , +16,9 -1,1 <0,001 >0,05 %; р Примітки: р – достовірність різниці даних у порівнянні з величинами до лікування; - відсоток зміни показника в порівнянні з величинами до лікування, МА – малоновий альдегід перекисного окислення ліпідів – малонового альдегіду в сироватці крові. Визначення рівня ендотеліну-1 у крові проводили методом імуноферментного аналізу (ІФА) з використанням тест-систем “DRG” (USA). Рівень загального оксиду азоту визначали в сироватці крові методом, основаним на відновленні нітратів до нітритів з визначенням останніх за допомогою реакції з реактивом Грісса.

Обстежено 125 хворих на СС ІІІ ФК з АГ, які знаходились на лікуванні в Івано-Франківському обласному клінічному кардіологічному диспансері. Середній вік хворих становив (58,5±1,4) роки. Серед них чоловіків було 75 хворих (60,0 %), жінок - 50 Результати дослідження та їх обговорення (40,0 %). У дослідження було включено також 20 здорових осіб Насамперед досліджували ефективність антиангінальної для контролю норми досліджуваних показників. Усі хворі отримували комплексну терапію антиангінальними засобами (про- терапії за клінічними показниками (табл. 1). лонговані нітрати, бета-адреноблокатори), антигіпертензиними З наведених на табл. 1 даних видно, що через 6 місяців середниками (іАПФ або БРА ІІ), антитромбоцитарними засобами кількість нападів стенокардії у групі зі збереженою чутли(аспірин), ліпідознижуючими препаратами (статини) протягом 6- вістю до нітратів вдалось знизити на 68,6 %, (p<0,001), а у ти місяців. Через 1 місяць проведеного лікування у 33 (26,4 %) групі із нітраторезистентністю - на 33,9 % (p<0,001). Потреба хворих було виявлено ознаки нітраторезистентності. Хворих із у додатковому вживанні НГ зменшилась на 64,6 % (p<0,001) нітраторезистентністю верифікували за допомогою комплексного аналізу наступних показників: збільшення одноразової та додат- та на 37,8% (p<0,001) в обох групах відповідно. Оцінка судиннорухової функції ендотелію в обстежених кової потреби вживання нітратів, зменшення вираженості головного болю, відновлення позитивних ефектів при збільшення дози, хворих дала наступні результати (рис. 1). Через 6 місяців проведеного лікування у групі без повернення артеріального тиску та частоти серцевих скорочень до початкових значень, зниження толерантності до фізичного на- нітраторезистентності ЕЗВД та ЕНВД достовірно зростали вантаження, приріст часу виконання навантаження під час ІІ проби на 65,6 % та на 7,4 % відповідно (р<0,001). Натомість у групі менше, ніж на 120 с в порівнянні із І пробою за даними парної із нітраторезистентністю ЕЗВД змінювалась недостовірно, велоергометрії, зниження гемодинамічних ефектів нітратів за а ЕНВД – знизилась на 10,6 % (р<0,001). даними ЕхоКГ, погіршення показників ендотеліальної функції. Дані показники свідчать про глибокі зміни ендотеліальПісля констатації нітраторезистентності у хворих даної групи нітропрепарати призначали з обов’язковим дотриманням 10-12 ної функції у хворих із нітраторезистентністю, динаміка яких год «без нітратних проміжків». Віддалені результати досліджували в довгостроковому періоді має несприятливий перебіг. Досліджуючи рівні ендотеліну-1, загального оксиду азочерез 6 місяців. Ефективність антиангінальної терапії оцінювали за динамікою ту та малонового альдегіду, отримані наступні результати клінічних показників (кількості нападів стенокардії та додатково (табл. 2). вжитих таблеток нітрогліцерину за тиждень), тесту з реактив+7,4 %, р<0,001 % ною гіперемією за методикою 25 -10,6 %, р<0,001 % а D.Celermajer, K.E.Sorensen 20 б (1992), а також малонового аль17,1 18 дегіду (МА), ендотеліну-1 та 19 20 15,3 загального оксиду азоту (total 17,7 16 NO) [4].

14 Судиннорухову функцію 15 плечової артерії визначали за 12 допомогою дуплексного 10 ультразвукового сканування +65,6 %, р<0,001 10 шляхом проведення проби з 8 -3,3 %, р>0,05 реактивною гіперемією та 6,8 6 нітрогліцерином (ендотелій4,1 3 залежна та ендотелій-незалеж5 2,9 4 на вазодилатація – ЕЗВД, 2 ЕНВД) з використанням ультразвукового апарату «Hita0 0 chi EUB-7000» (Tokyo, Японія) ЕЗВД ЕНВД ЕЗВД ЕНВД за методикою, описаною D. Celermajer, K.E.Sorensen (1992). до лікування після лікування до лікування після лікування Вивчення стану вільнорадикального окислення ліпідів Рис. 1. Динаміка показників кровоплину по плечовій артерії у хворих на стабільну проводили за показниками стенокардію ІІІ ФК із супутньою артеріальною гіпертензією у хворих без нітратовмісту кінцевого продукту резистентності (а) та із нею (б)

38

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Показник оксидного стресу малоновий альдегід (МА) через 6 місяців достовірно знижувався на 11,1 % у групі хворих без нітраторезистентності із (5,59±0,1) до (4,97±0,1) нмоль/мл (p<0,001). У групі хворих із нітраторезистентністю спостерігалися лише недостовірні зміни. У хворих групи із збереженою чутливістю до нітратів достовірно знижувався також рівень ендотеліну-1 на 16,5% (р<0,001) та зростав – загального оксиду азоту – на 16,9% (р<0,001). Натомість у групі хворих із нітраторезистентністю не вдалось досягти достовірної зміни даних показників. Слід відзначити, що через 6 місяців лікування клінічні ознаки, ступінь ендотеліальної дисфункції, значення рівнів показників оксидного стресу краще контролювались у хворих із збереженою чутливістю до нітратів, що свідчить про більш виражену ендотеліальну дисфункцію та більш глибокі зрушення пружно-еластичних властивостей судин у хворих із нітраторезистентністю. Отримані результати підтверджують, що нітраторезистентність є проблемою, яку не слід нехтувати. Висновки 1. Тривала терапія пролонгованими мононітратами призводить у 26,4% хворих до втрати чутливості до них – розвитку нітраторезистентності та зниження терапевтичної ефективності лікування хворих на стабільну стенокардію.

2. Наявність у хворих на стабільну стенокардію ІІІ ФК із артеріальною гіпертензією нітраторезистентності значно погіршує перебіг захворювання в довгостроковому періоді. Перспективним є пошук таких схем лікування, які попереджують розвиток нітраторезистентності та пролонгують ефективість базової антиангінальної терапії. Література 1. Дядык А.И. Нитраты в современной кардиологии: научный форум / А.И. Дядык, А.Э. Багрий. – К.: 2005. – 36 с.

2. Бабушкина А.В. Проблема толерантности к нитратам. Молсидомин / А.В. Бабушкина // Укр. мед. часопис. – 2011. – № 2 (82). – С.

45–48.

3. Жиров И.В. Значение нитратов в современной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний / И.В. Жиров, С.Н. Терещенко // Кардиология. – 2006. – №6. – С. 92–95.

4. Зозуляк Н.В. Проблема розвитку нітраторезистентності у хворих на стабільну стенокардію ІІІ ФК із супутньою артеріальною гіпертензією та шляхи її діагностики / Н.В. Зозуляк // Архів клінічної медицини. – 2012. – Том 18, №2. – C.42–45.

5. Корж А.Н. Роль нитратов в современной терапии ишемической болезни сердца / А.Н. Корж // Здоров’я України. – 2008. – №5/1. – С.1–4.

6. Лутай М.И. Органические нитраты в лечении стенокардии / М.И. Лутай, А.Ф. Лысенко // Рациональная фармакотерапия.–2009.– № 3(12). – С.18–20.

7. Сидорова Н.Н. Современные подходы к использованию нитратов при наиболее распространенных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Проблема толерантности / Н.Н. Сидорова // Therapia. – 2006. – №2. – С. 38–41.

8. Munzel T. Explaining the phenomenon of nitrate tolerance / T. Munzel, A. Daiber, A. Mulsch // Circ Res. – 2005. – V. 97(7).– P. 612-628.

9. New insights into bioactivation of organic nitrates, nitrate tolerance and cross-tolerance / A. Daiber, P. Wenzel, M. Oelze [et al.] // Clin. Res. Cardiol. – 2008. – V. 97(1).– P. 12-20. Зозуляк Н.В. Клинико-патогенетические особенности течения стабильной стенокардии ІІІ ФК с артериальной гипертензией у больных с нитраторезистентнистю и без нее в долгосрочном периоде Резюме. Целью нашего исследования было установление клиникопатогенетических особенностей течения стабильной стенокардии ІІІ ФК с артериальной гипертензией у больных с нитраторезистентнистю и без нее в долгосрочном периоде. Обследовано 125 больных стабильной стенокардией ІІІ ФК с сопутствующей артериальной гипертензией. Через 1 месяц лечения было выявлено 33 (26,4 %) больных с признаками нитраторезистентости. Через 6 месяцев лечения клинические признаки, степень эндотелиальной дисфункции, значения уровней показателей оксидного стресса лучше контролировались у больных с сохраненной чувствительностью к нитратам, что свидетельствует о более выраженной эндотелиальной дисфункции и более глубоких сдвигах упруго-эластичных свойств сосудов у больных с нитраторезистентнистю. Ключевые слова: стабильная стенокардия, артериальная гипертензия, эндотелиальная дисфункция, нитраторезистентность.

Zozuliak N.V. Clinical and Pathogenetic Peculiarities of Stable Angina Functional Class III with Hypertension in Patients with Nitratoresistance and without it in Long-Term Period Summary. The aim of our study was to establish clinical and pathogenetic peculiarities of stable angina class III with hypertension in patients with nitratoresistance and without it in the long-term period. The study involved 125 patients with stable angina FC III with concomitant Hypertension. In 1 month of treatmentit 33 (26,4 %) patients were found with signs of nitratoresistance. In 6 months of treatment clinical symptoms, the degree of endothelial dysfunction, the value indicators of oxide stress levels were controlled better in patients with preserved sensitivity to nitrates, indicating a more pronounced endothelial dysfunction and deeper shifts of elastic properties of blood vessels in patients with nitratoresistance.

Keywords: Stable Angina, Hypertension, endothelial dysfunction, nitratoresistance. Надійшла 14.01.2013 року.

УДК: 616-056.3:613.287.5]-053.36-07:616-003.235-07

Івахненко О.С. Частота виявлення прихованої крові у випорожненнях у дітей першого року життя з харчовою алергією на білок коров’ячого молока за допомогою використання тесту «CITO TEST FOB-Transferrin» Кафедра педіатрії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Резюме. У роботі визначена частота кишкових мікрокровотеч у дітей першого року життя з алергією до білку коров’ячого молока та їх кореляцію з рівнем загального та специфічного IgE. Наявність мікрокровотеч діагностували з використанням якісного імунохроматографічного експрес-тесту CITO TEST FOB-Transferrin. Було обстежено 60 дітей віком від 3-12 міс з діагнозом «харчова алергія

на білок коров’ячого молока». При визначенні наявності гемоглобіну та трансферину в калі позитивна реакція спостерігалася в 32 дітей (53,3%). За методом Спірмена був отриманий позитивний корелятивний зв’язок між наявністю гемоглобіну і трансферину в калі та рівнем загального IgE (r = 0,38; р < 0,05) та специфічного до білків коров’ячого молока IgE (r = 0,38; р < 0,05). Висока частота

39

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) позитивних результатів тесту на наявність кишкових мікрокровотеч обумовлює необхідність проведення цього тесту в усіх дітей першого року життя з клінічно значущими проявами харчової алергії. Ключові слова: немовлята, прихована кров в випорожненнях, харчова алергія, коров’яче молоко.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Протягом останніх років спостерігається невпинне зростання кількості різноманітних алергічних захворювань у дітей і дорослих. Найтиповішим дебютом алергічних захворювань у дітей раннього віку є харчова алергія і атопічний дерматит. Харчова алергія в дітей раннього віку переважно представлена гіперергічною (імунологічною) реакцією на один або декілька білків коров’ячого молока . Її поширеність у дітей першого року точно невідома, орієнтовно вона складає від 2 до 6% [10, 13, 15]. Якщо на сьогодні доцільність використання грудного вигодовування на першому році життя та його профілактичний вплив щодо виникнення алергічних реакцій не викликає сумнівів, то використання немодифікованого коров’ячого молока (НКМ) у харчуванні більш старших дітей широко обговорюється в науковій літературі. Донедавна основна увага приділялася особливостям харчування дітей раннього віку. Важливим і дискусійним залишається питання: яке молоко можна і доцільно використовувати у дітей старше 6 місяців? Розглядаючи сучасні тенденції наукової медичної літератури, можна зауважити, що все менше вчених стверджують, що НКМ можна безпечно використовувати після 6-9-місячного віку, більшість сучасних дослідників упевнені, що до досягнення дитиною 3-річного віку їй слід вживати модифіковане коров’яче молоко, яке в країнах Європи називають «молоком росту». Збільшення масштабів споживання цих молочних продуктів («growing up milks», або GUM) спостерігається в європейських та більшості інших країн світу. В останніх рекомендаціях Комітету з харчування Французького товариства педіатрів (2011) зазначено, що «молоко росту» мають споживати всі діти до досягнення ними 3-річного віку [6]. Для уточнення ситуації з дитячим харчуванням у європейських країнах проводять масштабні опитування та відповідні епідеміологічні дослідження із залученням значної кількості дітей та їхніх сімей. В Україні ситуація залишається недостатньо визначеною і потребує ретельного вивчення. Протягом останніх років ми досліджували вигодовування дітей раннього віку в Україні і його вплив на частоту захворювань і харчову алергію [1]. Попри поліпшення ситуації з грудним вигодовуванням у цілому, в Україні залишається неприпустимо високим відсоток дітей, які вже протягом першого року життя споживають НКМ. Так, за нашими даними, близько 11% дітей протягом першого року життя отримують НКМ як основний або додатковий продукт харчування [2]. Незважаючи на подібний зовнішній вигляд, грудне і коров’яче молоко мають суттєво різний склад, що унеможливлює адекватну й повноцінну заміну. Коров’яче молоко, це, по суті, молоко іншого біологічного виду, яке не було передбачене природою для вигодовування дітей. Немодифіковане коров’яче молоко: • містить істотно більшу кількість білків, які можуть бути повноцінними алергенами і зумовлювати реакції харчової непереносимості й алергії; • містить іншу комбінацію жирних кислот (більше насичених жирних кислот і менше полі ненасичених n-6 і n-3 жирних кислот); • практично не містить олігосахаридів і різноманітних біологічно активних речовин, які сприяють адаптації та розвитку інтестинальної та загальної імунної системи малюка, формуванню адекватного біоценозу кишок і харчової толерантності; • містить менше заліза, деяких вітамінів, суттєво різниться за складом мінеральних речовин [7].

40

Жіноче молоко містить близько 5-7% білка, тоді як коров’яче – 15%. Можливо, це пов’язано з тим, що немовля має 180 днів після народження, щоб подвоїти свою вагу, тоді як теля – тільки 45 днів. Крім того, є значні відмінності в складі цих білків. Коров’яче молоко містить у 20 разів більше казеїну, ніж грудне, тому білок коров’ячого молока важко засвоюється. Казеїн – агресивний розчинний білок. Незважаючи на великі розміри молекули, він потрапляє крізь стінки кишківника і «змушує» організм виробляти гістамін, що провокує кишкові мікрокровотечі й зумовлює розвиток стресових реакцій. Важливе значення має менший, порівняно з грудним, вміст заліза в коров’ячому молоці, що спричиняє розвиток залізодефіцитної анемії та інших клінічних ознак дефіциту заліза. Крім того, у багатьох роботах було показано, що вигодовування коров’ячим молоком може призводити до мікроскопічних кровотеч із слизової оболонки гастроінтестинального тракту дітей першого року життя [5]. На даний час в Україні сформувалась така ситуація, що в дітей раннього віку діагноз атопічного дерматиту ставиться доволі часто, а гастроінтестинальні форми харчової алергії практично не виставляються. І практично немає робіт, які досліджують поширеність мікрокровотеч у дітей раннього віку залежно від типу вигодовування й наявності ознак харчової алергії. Саме тому ми вирішили дослідити кількість гастроінтестинальних форм харчової алергії, які, за даними літератури, спостерігаються достатньо часто. Щоб перевірити цю гіпотезу, ми спланували і провели дослідження дітей раннього віку. Метою даного дослідження було оцінити наявність мікрокровотеч у випорожненнях, як прояв гастроінтестинальних форм харчової алергії та її кореляцію із загальним IgE та специфічним IgE, у дітей першого року життя з харчовою алергією на білок коров’ячого молока, за допомогою виявлення наявності мікрокровотеч у дітей раннього віку. Матеріал і методи дослідження Під нашим спостереженням протягом 2011-2012 рр. перебувало 60 дітей віком від 3 міс. до 1 року з діагнозом «харчова алергія на білок коров’ячого молока», який клінічно проявлявся атопічним дерматитом, гастроінтестинальними розладами. Діагноз визначався на підставі оцінки анамнезу, клінічних проявів, ефективності елімінаційної дієти і результатів провокаційної проби, яка є золотим стандартом для його встановлення. В усіх дітей визначали рівні загального та специфічного до білків коров’ячого молока IgE в сироватці крові, використовуючи метод імуноферментного аналізу (IgE-АлергоСкрин-ІФА-БЕСТ, Росія). Нормальний рівень концентрації загального IgE у дітей до 1 року не перевищує 3,5-4,0 МО/мл. Критерії оцінки рівня IgE, специфічного до білків коров’ячого молока, були такими: негативний – при 0,5 МО/мл; слабопозитивний – 0,51-1,0 МО/мл; середній – 1,1-5,0 МО/мл; високий – 5,1-25,0 МО/мл; дуже високий – 25,175,0 МО/мл та надзвичайно високий – > 75,1 МО/мл. Тестування щодо діагностування мікрокровотеч проводилося в день забору випорожнень, за допомогою швидкого якісного імунохроматографічного експрес-тесту CITO TEST FOB-Transferrin. Він застосовується для виявлення прихованої крові в калі з можливістю уточнення локалізації ураження кишок. Для проведення тесту не потрібна спеціальна підготовка дитини або дотримання нею певного режиму харчування. При цьому тест дає можливість виявляти тільки непошкоджені маркери людського гемоглобіну й трансферину (порогові показники для гемоглобіну – 50 нг/мл, для трансферину – 4 нг/мл). Це практично виключає можливість хибнопозитивних реакцій і дає змогу не лише визначити мікрокровотечу або приховану кровотечу, але й уточнити орієнтовну локалізацію ушкодження – верхній чи нижній відділ шлунково-кишкового тракту. Тест має високу чутливість (> 95%) і специфічність (> 99%). При виявленні маркерів відбувається їх взаємодія з моноклональними антитілами, кон’югованими з барвником, які нанесені на мембрану тесту. Внаслідок цього з’являється синя смужка (за наявності гемоглобіну) і/або червона смужка (за наявності трансферину) – лінії результату. Подальша дифузія залишків кон’югату зумовлює

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) імунологічну реакцію з утворенням зеленої смуги – внутрішнього контролю якості тесту. Оцінка результату проводилась за 5 хвилин. У роботі використано стандартні методи описового, порівняльного і категоріального аналізу. Попередньо оцінювали нормальність розподілу безперервних показників, для яких залежно від особливостей розподілу розраховували середнє значення або медіану, а також стандартне квадратичне відхилення (SD) або верхній і нижній квартилі. За умови ненормального розподілу даних, для оцінки кореляції, використовували метод Спірмена. Статистичну обробку результатів здійснювали за допомогою програми Statistica 8 (StatSoft Inc., 2008; США).

Результати дослідження та їх обговорення За нашими даними, у 41 дитини (68,3%) були виявлені підвищені рівні загального IgE та IgE, специфічного до білків коров’ячого молока. В іншої частини дітей харчова алергія на білок коров’ячого молока розвивалась за не IgE залежним механізмом. При цьому рівні специфічного IgE були високими в 37 дітей і дуже високими – у 4 дітей. При визначенні наявності гемоглобіну та трансферину в калі позитивна реакція спостерігалася в 32 дітей (53,3%). Застосувавши метод Спірмена, ми отримали позитивний корелятивний зв’язок між наявністю гемоглобіну і трансферину в калі та рівнем загального IgE (r = 0,38; р < 0,05) та IgE, специфічного до білків коров’ячого молока (r=0,38; р<0,05). Тобто в значної кількості дітей із харчовою алергією на білок коров’ячого молока, яка проявляється атопічним дерматитом і гастроінтестинальними розладами, в сироватці крові підвищені рівні загального IgE та IgE, специфічного до білків коров’ячого молока. У великої кількості таких дітей результати тестів на виявлення гемоглобіну та трансферину в калі були позитивними. Наявність мікрокровотеч зі слизової оболонки кишок (за результатами якісного імунохроматографічного експрес-тесту CITO TEST FOB-Transferrin) достовірно корелює з підвищеним рівнем IgE, специфічного до білків коров’ячого молока. Висока частота позитивних результатів тесту на наявність кишкових мікрокровотеч потребує проведення цього тесту в усіх дітей першого року життя з клінічно значущими проявами харчової алергії з метою складання адекватного алгоритму харчування й лікування дитини. Можливі причини кишкових кровотеч при вигодовуванні НКМ широко обговорювалися на спільній конференції ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) та IPA (International Paediatric Association) у 1999 р. [4]. Уже тоді розглядалися питання більш пізнього введення в харчовий раціон дітей НКМ у зв’язку з розвитком дефіциту заліза й залізодефіцитної анемії в дітей першого року життя, які отримували НКМ. Основними причинами розвитку залізодефіцитного стану вважали як низький вміст заліза в НКМ та його незначну біодоступність, так і те, що НКМ мало здатність викликати мікроскопічні кровотечі з шлунково-кишкового тракту в дітей приблизно до 9-місячного віку. При цьому в низці робіт негативний вплив НКМ спостерігали і при його використанні в дітей другого півріччя і другого року життя та навіть у більш старшому віці. Патогенетичні механізми, що лежать в основі несприятливих реакцій на НКМ, залишаються невизначеними. Імовірно, певна роль у цих процесах належить імунній системі, особливо при розвитку реакцій харчової алергії. Деякі дослідники пов’язують мікрокровотечі зі слизових оболонок кишок при споживанні НКМ дітьми раннього віку з патологічним антигенним впливом, що призводить до адекватного розвитку харчової імунної толерантності на дію білків коров’ячого молока [2, 9, 11, 12]. На сьогодні остаточно не встановлено, яке значення має НКМ у виникненні кровотеч зі слизової оболонки кишок дітей раннього віку. У дослідженні, результати якого були опубліковані в 2006 р., показано, що серед 40 дітей із діагностованою кровотечею зі

слизової оболонки кишок обтяженість за спадковою алергією мали 58%; 18% мали алергію до білків коров’ячого молока. У цих дітей не було вірусного ураження слизової, не виявлено таких патогенів, як Salmonella, Shigella, Yersinia, проте спостерігалося зменшення кількості лактобактерій у випорожненнях [16]. У роботах багатьох вчених розглядається навіть можливість виникнення кишкових кровотеч, алергійних колітів у дітей раннього віку на грудному вигодовуванні через споживання коров’ячого молока їхніми матерями, а також імовірність виникнення ерозивних гастритів у немовлят при споживанні НКМ [8, 12]. У більшості опублікованих досліджень показано, що вигодовування НКМ дітей до досягнення ними 1-річного віку призводить до збільшення ризику виникнення залізодефіцитного стану як через збільшення втрат крові з фекаліями, так і через інгібування всмоктування заліза в кишках із молока та інших харчових джерел. Крім того, воно може викликати інші патологічні ефекти, негативно впливаючи на ріст, інтелект, збільшуючи ризик надлишкової маси тіла [18]. Саме тому вчасна діагностика мікрокровотеч є надзвичайно актуальною. Висновки За отриманими даними наявність мікрокровотеч зі слизової оболонки кишок (за результатами якісного імунохроматографічного експрес-тесту CITO TEST FOB-Transferrin) достовірно корелює з підвищеним рівнем IgE, специфічного до білків коров’ячого молока. Висока частота позитивних результатів тесту на наявність кишкових мікрокровотеч потребує проведення цього тесту в усіх дітей першого року життя з клінічно значущими проявами харчової алергії з метою складання адекватного алгоритму харчування й лікування дитини. Перспективи подальших досліджень Необхідно відзначити, що застосований нами експрестест CITO TEST FOB-Transferrin є дуже простим і зручним у використанні, не потребує спеціальних лабораторних приміщень і може без обмежень використовуватися як у лікарнях, так і в поліклініках та сімейних амбулаторіях. Література 1. Вплив харчування на стан дітей раннього віку / Няньковський С.Л., Івахненко О.С., Добрянський Д.О., Шадрин О.Г. // Здоровье ребенка.–2011.–№ 8 (35).–С. 30-34.

2. Особливості вигодовування дітей першого року життя в Україні та його вплив на частоту реакцій харчової гіперчутливості, захворюваність у дітей перших 2 років життя / Няньковський С.Л., Івахненко О.С., Добрянський Д.О. [та ін.] // Здоровье ребенка.–2010.–№ 3 (24).– С. 14-18.

3. Харчування дітей раннього віку: теорія і практика / Няньковський С., Добрянський Д., Марушко Ю. [та ін.] // Львів: Ліга-Прес.–2009.– 288 с.

4. Aggett P.J. Research priorities in complementary feeding: International Paediatric Association (IPA) and European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) workshop / Aggett P.J. // Pediatrics.–2000.–Vol. 106–P. 1271.

5. Blood loss as a contributing factor in the etiology of iron-lack anemia of Infancy / Rasch C.A., Cotton E.K., Harris J.W., Griggs R.C. // Am. J. Dis. Child.–1960.–Vol. 207.– P. 627.

6. Comite de nutrition de la Societe francaise de pediatrie. Lait de vache ou lait de croissance: quel lait recommander pour les enfants en bas age (1– 3ans)? Cows’ milk or growingup milk: What should we recommend for children between 1 and 3 years of age? / Ghisolfi J., Vidailhet M., Fantino M. [et al.] // Archives de pediatrie.–2011.–Vol.18 (N 4).–P. 355-358.

7. Cow milk feeding infancy: further observations on blood loss from the gastrointestinal tract / Ziegler E.E., Foman S.J., Nelson S.E., [et al.] // J. Pediatr.–1990.–Vol.116.–Р. 11-18.

8. El-Mouzan M.I. Cow’s-milk-induced erosive gastritis in an infant / El-Mouzan M.I., Al-Quorain A.A., Anim J.T. // J. Pediatr. Gastroenterol.

Nutr.–1990.–Vol.10 (1).– Р. 111-113.

9. Euro-Growth Iron Study Group: Prevalence of iron deficiency in

41

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) 12-mo-old infants from 11 European areas and influence of dietary factors on iron status (Euro-Growth study) / Male C., Persson L.A., Freeman V. [et al.] // Acta Paediatr.–2001.–Vol.90.–Р. 492-498.

10. EWGPAG. Cow’s milk protein allergy in children: a practical guide / Caffarelli C., Baldi F., Bendandi B. [et al.] // Ital. J. Pediatr.– 2010.– Vol.15.–P.36-45.

11. Fernandes S.M. Intestinal blood loss as an aggravating factor of iron deficiency in infants aged 9 to 12 months fed whole cow’s milk / Fernandes S.M., de Morais M.B., Amancio O.M. // J. Clin. Gastroenterol.– 2008.–Vol. 42 (2).– Р. 152-156.

12. Frediani T. Allergic proctocolitis refractory to maternal hypoallergenic diet in exclusively breast-fed infants: a clinical observation / Frediani T., Cucchiara S. // BMC Gastroenterol.–2011.– Vol. 16.–Р. 11-82.

13. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel / Boyce J.A., Assa’ad A., Burks A.W. [et al.] //J. Allergy Clin. Immunol.–2010.–Vol.126.

– P. 1-58.

14. Gunnarsson B.S. Iron status in 2-year-old Icelandic children and associations with dietary intake and growth / Gunnarsson B.S., Thorsdottir I., Palsson G. // Eur. J. Clin. Nutr.– 2004.–Vol. 58.–Р. 901-906.

15. Halken S. Prevention of allergic disease in childhood: clinical and epidemiological aspects of primary and secondary allergy prevention / Halken S. // Pediatric. Allergy and Immunology.–2004.–Vol.15 (Suppl 16).– P. 4-5.

16. Rectal bleeding in infancy: clinical, allergological, and microbiological examination / Arvola T., Ruuska T., Keranen J. [et al.] // Pediatrics.– 2006.–117.–Р. 760-768.

17. Sullivan P.B. Cows’ milk induced intestinal bleeding in infancy / Sullivan P.B. // Archives of Disease in Childhood.–1993.–Vol. 68.–Р. 240245.

18. Ziegler E.E. Consumption of cow’s milk as a cause of iron deficiency in infants and toddlers / Ziegler E.E. // Nutr. Rev.–2011.–Vol.69 (11).– P. 37-42. Ивахненко Е.С. Частота выявления скрытой крови в испражнениях детей первого года жизни с аллергией на белок коровьего молока с использо ванием теста “CITO TEST FOB - Transferrin” Резюме. В работе определяется частота кишечных микрокрово-

течений у детей первого года жизни с аллергией на белок коровьего молока и их корреляция с уровнем общего и специфического IgE. Наличие микрокровотечений диагностировали с использованием качественного иммунохроматографического экспрес-теста CITO TEST FOB - Transferrin. Было обследовано 60 детей в возрасте от 3-12 мес. с диагнозом “пищевая аллергия на белок коровьего молока”. При определении наличия гемоглобина и трансферрина в кале позитивная реакция наблюдалась у 32 детей (53,3%). По методу Спирмена была получена позитивная коррелятивная связь между наличием гемоглобина и трансферрина в кале и уровнем общего IgE (r = 0,38; р<0,05) и специфического к белкам коровьего молока IgE (r = 0,38; р<0,05). Высокая частота позитивных результатов теста на наличие кишечных микрокровотечений обусловливает необходимость проведения этого теста у всех детей первого года жизни с клинически значимыми проявлениями пищевой аллергии. Ключевые слова: младенцы, скрытая кров в испражнениях, пищевая аллергия, коровье молоко.

Ivakhnenko O.S. Frequency of Occult Blood Detection in Stools of Infants with Allergy to Cow’s Milk Protein Using Test “CITO TEST FOB-Transferrin” Summary. The frequency of occult intestinal bleeding and its correlation with levels of total and specific IgE in infants’ serum were determined in infants with allergy to cow’s milk protein. The presence of micro-bleeding was diagnosed using a qualitative immunochromatographic expresstest CITO TEST FOB-Transferrin. 60 infants aged 3-12 months with the diagnosis of allergy to cow’s milk protein were under observation. Positive test result confirming the presence of haemoglobin and transferrin in faeces was obtained in 32 children (53.3%). Positive correlations (defined with Spearman’s method) between the presence of haemoglobin and transferrin in faeces and levels of the total IgE (r = 0.38; р < 0.05) and specific cow’s milk protein IgE (r = 0.38; p < 0.05) were found. It is necessary to conduct this test in all infants with clinically significant manifestations of food allergy because of high probability of occult intestinal bleeding.

Key words: infants, occult intestinal bleeding, food allergy, cow’s milk. Надійшла 21.01.2013 року.

УДК 616-092.4+615.242+582.929.2

Костюк І.Р., Мельничук Г.М., Витвицький З.Я., Костюк В.М. Вивчення остеорегенеруючих властивостей пасти на основі настоянки живокосту та кальцію гідроксиду в експерименті Кафедра дитячої стоматології (зав. каф. – проф. Г.М.Мельничук) Кафедра рентгенології з курсом радіології (зав. каф. – проф. В.М.Рижик) Кафедра патоморфології та судової медицини (зав. каф. – проф. І.О.Михайлюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Для отримання стійкого позитивного результату при лікуванні періодонтиту, крім усунення запалення та дії на патогенну мікрофлору кореневого каналу, необхідно досягти також репаративної регенерації тканин перідонта. У зв’язку з цим нами було вивчено остеорегенераторні властивості розробленої нами пасти на основі настоянки живокосту та кальцію гідроксиду в експерименті на щурах. Морфологічне дослідження коміркової кістки нижньої щелепи дослідних тварин показало, що запропонована паста сприяє регенерації кістки у місці дефекту та стимулює остеосинтез, що підтверджується утворенням острівців кісткової тканини в місці дефекту щелепи у тварин дослідної групи, починаючи з 14 доби експерименту. Денситометричне дослідження оптичної щільності кістки за рентгенограмами нижніх щелеп щурів довели, що регенерація кісткової рани, виповненої запропонованою пастою, відбувається майже так само, як і рани, що виповнена кров’яним згустком. Ключові слова: експеримент, щурі, настоянка живокосту, кальцію гідроксид, остеорегенеруюча властивість.

42

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Проблема регенерації кісткової тканини, розробка питань оптимізуючої дії на репаративний остеогенез – актуальна проблема сучасної медицини і стоматології зокрема [3, 4, 8]. Для отримання стійкого позитивного результату при лікуванні періодонтиту, крім усунення запалення та дії на патогенну мікрофлору кореневого каналу, необхідно досягти також репаративної регенерації тканин перідонта [1], тому успіх лікування деструктивних форм хронічного періодонтиту значною мірою залежить від ефективності препаратів, які проявляють протизапальну дію та стимулюють репаративні процеси в заапікальній зоні [6, 10]. Із цією метою нами було розроблено пасту, призначену для тимчасового введення в кореневі канали постійних зубів у дітей при лікуванні гранулюючого періодонтиту хронічного та загостреного перебігу, на основі настоянки живокосту та кальцію гідро-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

ксиду [9]. У складі цієї пасти кальцію гідроксид проявляє виражену протимікробну дію та стимулює остеорегенерацію завдяки створенню різко лужного середовища [5], а настоянка живокосту – протизапальну, некролітичну (опосередковану протимікробну), антигеморагічну, заспокійливу, обволікуючу, імуностимулюючу та регенеруючу дії [7]. Мета дослідження – вивчити процеси регенерації коміркової кістки нижньої щелепи під впливом пасти на основі кальцію гідроксиду та настоянки живокосту в експерименті на тваринах. Матеріал і методи дослідження Експериментальне дослідження проводили на 36 молодих щурах (самцях) лінії Вістар (вагою 80-100 г), які знаходилися на раціоні віварію. Тварин було поділено на 2 групи – дослідну і контрольну – по 18 щурів у кожній. Їх оперували в стерильних умовах під кетаміновим дом’язевим наркозом. Розріз шкіри та поздовжній розріз щічного м’яза здійснювали в ділянці кутніх зубів нижньої щелепи, далі тупим шляхом створювали доступ до кістки. За допомогою гострого стоматологічного зонда моделювали дефект кістки, в який тваринам дослідної групи вводили пасту на основі кальцію гідроксиду та настоянки живокосту. Контрольну групу оперували без внесення пасти, кістковий дефект загоювався під кров’яним згустком. Операційну рану пошарово ушивали поліамідною ниткою та обробляли 1% спиртовим розчином діамантового зеленого. Забір матеріалу в експериментальних тварин дослідної та контрольної груп (по 6 щурів у кожній) здійснювали на 7, 14 та 28 добу після оперативного втручання. Утримання щурів, їх харчування та маніпуляції з ними проводилося з дотриманням етичних і законодавчих норм і вимог при виконанні наукових і морфологічних досліджень, а саме: Додатку 4 до «Правил проведення робіт з використанням експериментальних тварин», затвердженого наказом МОЗ України №755 від 12.08.1997р. Піддослідних тварин оперували та виводили з експерименту в один день, в однакових умовах. Відразу після виведення щурів з експерименту отриманий матеріал фіксували 48 годин у 10% розчині нейтрального забуференого формаліну. Для отримання гістологічних зрізів щелепних кісток (рис. 1) проводили їх попередню декальцинацію протягом 72 години у висококонцентрованій мурашиній кислоті, розведеній 10% розчином формаліну (1:1). Після декальцинації щелепу промивали в 10% розчині формаліну протягом трьох діб. Підготовлену кістку зневоднювали у висхідній батареї спиртів та здійснювали парафінову заливку. На санному мікротомі робили серійні гістологічні зрізи товщиною 5 мкм. Після депарафінізації зрізів препарати забарвлювали гематоксиліном та еозином і аналізували їх на мікроскопі Carl ZEISS Axiostar plus (Microlmaning GmbH, Німеччина), обладнаному фотокамерою Canon G 10 для отримання цифрових зображень. Мінеральну щільність кістки в ділянці штучно створеного дефекту та незадіяної ділянки вимірювали за рентгенограмами нижньої щелепи щура. Рентгенографію проводили на апараті „Clinomal PIXEL HF 650” при параметрах: напруга на трубці – 45 кВ, сила струму – 25-50 мА, фокусна відстань – 100 см, час експозиції – 10-15 секунд. Рентгенівські знімки виготовлялися на рентгенографічних медичних плівках „KODAK” розміром 2430, використовувалася машина для проявки „KODAK-X-RAY” автоматична, настільна. На отриманих рентгенограмах за допомогою рентгенівського денситометричного приладу „Densitometer RD 501” фірми KUNTZE (England) вимірювалися абсолютні денситометричні показники мінеральної щільності кістки нижньої щелепи щурів.

Результати дослідження та їх обговорення При морфологічному вивченні коміркової кістки нижньої щелепи дослідних тварин було виявлено, що на 7 добу від початку експерименту в ділянці дефекту кісткової тканини у разі застосування досліджуваної пасти та без неї відмічалося скупчення поліморфноядерних лейкоцитів без ознак регенерації кістки, а також набряк оточуючих тканин (рис. 2). При цьому в ділянці кістки нижньої щелепи щура дослідної групи, яка загоювалася під дією пасти, вже на 14 добу після оперативного втручання відзначалося утворення

острівців кісткової тканини. Репаративний остеогенез відбувався на фоні вираженої клітинної запальної реакції як результат відповіді на механічне пошкодження та хімічне подразнення кістки (рис. 3). На 14 добу після початку експерименту на нижній щелепі дослідних тварин контрольної групи, в яких дефект кістки загоювався під кров’яним згустком, нами виявлена також проліферація фібробластів та утворення своєрідної сполучнотканинної капсули, що відмежовує ділянку пошкодження від збереженої кістки (рис. 4). І в контрольній, і в дослідній групі відзначалося утворення острівців кісткової тканини серед змішаноклітинного запального інфільтрату, до якого приєднувалися поліморфноядерні лейкоцити та макрофаги (рис. 5). На 28 добу після оперативного втручання у тварин обох груп були зафіксовані найвираженіші процеси регенерації кістки нижньої щелепи: новоутворені острівці кісткової тканини, розділені сполучнотканинними волокнами, витісняли із зони дефекту лімфолейкоцитарний запальний інфільтрат (рис. 6). При цьому у щурів дослідної групи процеси відновлення кістки через 28 діб від початку експерименту відбувалися дещо повільніше, ніж у контрольній групі, в яких клітинна реакція на пошкодження була менш вираженою, та відзначалося злиття новоутворених кісткових острівців (рис. 7). Отримані морфологічні дані можна пояснити тим, що розроблена нами паста має виражені лужні властивості і сприймається в ділянці дефекту як чужорідне тіло, провокуючи посилення проявів імунної відповіді. Із метою визначення щільності кісткової тканини нижньої щелепи експериментальних тварин у процесі загоєння штучно створеного дефекту кістки, заповненого пастою на основі кальцію гідроксиду та настоянки живокосту в досліджуваній групі та кров’яним згустком “ у контрольній, проводили денситометричне дослідження кістки в ділянці дефекту та здорових тканин за рентгенограмами. Отримані дані наведені в таблиці 1. На 7 добу експерименту оптична щільність кістки нижньої щелепи щура в зоні штучно створеного дефекту кістки в обох досліджуваних групах тварин була однаковою і становила -0,38±0,03 а.о. При порівнянні отриманого показника з мінеральною щільністю здорової кістки було виявлено достовірну різницю в обох групах (р<0,001). Через 14 діб після оперативного втручання в дослідній групі щільність кістки в ділянці дефекту, порівняно з даними на 7 добу невірогідно знижувалася і становила -0,47±0,03 а.о., відрізняючись від даних, отриманих при вимірюванні цього показника на незадіяній кістковій тканині (-0,21±0,04 а.о.), у 2,24 рази (р<0,001). Подібні показники були отримані й у контрольній групі піддослідних тварин, але різниця між даними ділянки дефекту і здорової кісткової тканини в цій групі (в 1,92 раза; р<0,05) була меншою, ніж у дослідній групі, що вказує на більш швидке загоєння кісткової рани у контрольній групі. На 28 добу експериментального дослідження нами було виявлено тенденцію до підвищення мінеральної щільності кістки в обох групах піддослідних тварин. При цьому у щуТаблиця 1. Денситометричні показники мінеральної щільності кістки нижньої щелепи щурів (абсолютні одиниці) Дослідна група, n=18 Контрольна група, n=18 Термін здорова здорова після ділянка деділянка дефекту, кістка, операції кістка, фекту, n=6 n=6 n=6 n=6 7 доба -0,09±0,02 -0,38±0,03*** -0,12±0,01 -0,38±0,03*** 14 доба -0,21±0,04 -0,47±0,03*** -0,24±0,07 -0,46±0,06* 28 доба -0,23±0,02 -0,41±0,04** -0,10±0,02 -0,30±0,03***, Примітки. Вказано вірогідність різниці: р<0,05 – *; р<0,01 – **; р<0,001 – *** – до показників ділянки здорової кістки; р1<0,05 –  – до показників, отриманих на 14 добу після оперативного втручання

43

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

б

2 1

а

Рис. 1. Нижні щелепи щурів основної та контрольної груп, вилучені через 7 діб від початку експерименту: а – штучний дефект у ділянці кутніх зубів, виповнений досліджуваною пастою; б – такий же дефект, виповнений кров’яним згустком

Рис. 2. Нижня щелепа щура дослідної групи на 7 добу від початку експерименту. Ділянка дефекту кістки виповнена поліморфноядерними лейкоцитами (1) з набряком оточуючих тканин (2). Забарвлення гематоксиліном і еозином. Зб.: ок. 10, об. 40

3

2

1 1

2

Рис 3. Нижня щелепа щура дослідної групи через 14 діб від початку експерименту. У ділянці дефекту кістки серед змішаноклітинного запального інфільтрату (1) утворюються острівці кісткової тканини (2). Забарвлення гематоксиліном і еозином. Зб.: ок. 10, об. 10

Рис. 4. Ділянка дефекту нижньої щелепи щура контрольної групи на 14 добу від початку експерименту. Сполучнотканинна капсула (1) відмежовує неушкоджену кістку (2) від зони дефекту кісткової тканини (3). Забарвлення гематоксиліном і еозином. Зб.: ок. 10, об. 40

3 1

2 1

Рис. 5. Ділянка дефекту нижньої щелепи щура контрольної групи на 14 добу від початку експерименту. Між острівцями новоутвореної кісткової тканини знаходиться запальний інфільтрат, що складається з лімфоцитів, лейкоцитів та макрофагів ().Забарвлення гематоксиліном і еозином. Зб.: ок. 10, об. 40

44

Рис. 6. Ділянка дефекту нижньої щелепи щура дослідної групи на 28 добу від початку експерименту. Новоутворені острівці кісткової тканини (1), розділені сполучнотканинними волокнами з фібробластами (2), витісняють із зони дефекту лімфолейкоцитарний запальний інфільтрат (3). Забарвлення гематоксиліном і еозином. Зб.: ок. 10, об. 10

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

1 2

Перспективою подальших досліджень у даному напрямку є клініко-рентгенологічне вивчення лікувальної дії запропонованої пасти на тканини періодонта постійних зубів у дітей, хворих на гранулюючий періодонтит хронічного та загостреного перебігу. Література

1

Рис. 7. Ділянка дефекту нижньої щелепи щура контрольної групи на 28 добу від початку експерименту. Новоутворені острівці кісткової тканини (1) сполучаються. Запальний інфільтрат (2) локалізується по периферії зони регенерації. Забарвлення гематоксиліном і еозином. Зб.: ок. 10, об. 10

рів, нижня щелепа яких загоювалася під пастою, денситоментричні показники оптичної щільності кістки в ділянці дефекта становили -0,41±0,04 а.о. і були несуттєво більшими за показники, отримані в цій групі на 14 добу, а різниця з даними в ділянці здорової тканини і далі залишалася значною. Однак, у тварин, в яких дефект на нижній щелепі загоювався природним шляхом, ці показники були статистично достовірно ліпшими, ніж на 14 добу, – в 1,53 раза (р<0,05) і становили -0,30±0,03 а.о. При цьому різниця щільності зі здоровою кістковою становила 3,0 раза (р<0,001) і була більшою і достовірнішою, ніж така ж різниця у дослідній групі (1,78 раза; р<0,01), що свідчить на користь позитивної дії розробленої нами пасти в процесі відновлення кісткової рани. Отже, після статистичної обробки денситометричних показників мінеральної щільності кістки нижньої щелепи щурів у процесі регенерації штучно створеного дефекту з використанням запропонованої нами пасти та при природному загоєнні було виявлено відсутність достовірних відмінностей щільності тканини в ділянці дефекту у всі терміни після оперативного втручання між дослідною та контрольною групою на кожну точку дослідження. Висновки 1. Експериментальне дослідження показало, що паста на основі кальцію гідроксиду та настоянки живокосту сприяє регенерації кістки у місці дефекту та стимулює остеосинтез, що підтвердило утворення острівців кісткової тканини в місці дефекту щелепи, починаючи з 14 доби експерименту у тварин дослідної групи.

2. Денситометричне дослідження оптичної щільності кістки за рентгенограмами нижніх щелеп щурів довело, що регенерація кісткової рани, виповненої запропонованою пастою, відбувається майже так само, як і рани, що виповнена кров’яним згустком та загоюється природним шляхом.

3. На користь запропонованої нами пасти свідчить той факт, що мінеральна щільність кістки зростала на 28 добу експерименту, а різниця між денситометричними показниками ділянки дефекту кістки та здорової кістки в цей термін була меншою, ніж у контрольній групі.

4. Розроблена та запропонована нами паста, призначена для тимчасового пломбування кореневих каналів, до складу якої входить кальцію гідроксид та настоянка живокосту, позитивно впливає на регенерацію та мінералізацію кістки в ділянці дефекту, тому може використовуватися для місцевого лікування гранулюючого періодонтиту постійних зубів у дітей хронічного та загостреного перебігу.

1. Гилязетдинова Ю.А. Лечение верхушечного периодонтита с применением магнито-лазерной терапии / Ю.А. Гилязетдинова, А.В. Винниченко, Ю.А. Винниченко // Стоматология. – 2003. – № 4. – С.

20-24.

2. Горбачева И.А. Хроническая одонтогенная очаговая инфекция и соматические заболевания / И.А. Горбачева, А.И. Кирсанов // Вісник стоматології. – 2004. – № 4. – С. 36-39.

3. Иорданишвили А.К. Репаративный остеогенез: теоретические и прикладные аспекты проблемы / А.К. Иорданишвили, В.Г. Гололобов // Парадонтология. – 2002. – № 1-2 (23). – С. 22-31.

4. Киясов А.П. Структура костной ткани и динамика репарации кости в експерименте после операции имплантации при остеопорозе / А.П. Киясов, Г.Т. Салеева // Стоматология для всех. – 2003. – № 3. – С. 36-39.

5. Любченко О.В. Кореневі герметики. Проблема вибору. Огляд літератури / О.В. Любченко // Новини стоматології. – 2011. – № 3 (68).

– С. 6-11.

6. Морозова Н.В. Лечение заболеваний периодонта методом депофореза гидроокиси меди-кальция в практике детской стоматологии / Н.В. Морозова, В.В. Корчагина // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2001. – № 3. – С. 37-39.

7. Окопник лекарственный. Аналитический обзор / Б.М. Зузук, Р.В. Куцик, И.Р. Костюк [и др.] // Провизор. – 2004. – № 18. – С. 25-28.

8. Остеопластические материалы в стоматологии: прошлое, настоящие, будущее / А.В. Павленко, С.А. Горбань, Р.Р. Илык, A. Shterenberg // Современная стоматология. – 2008. – № 4. – С. 103-109.

9. Патент на корисну модель № 62418 МПК А61К 36/00. Паста з настоянкою живокосту та кальцію гідроксидом, яка проявляє протизапальні властивості / І.Р. Костюк, Г.М. Мельничук, А.Р. Грицик, Л.М. Грицик. – заявл. 17.02.11; опубл. 25.08.11, Бюл. №16.

10. Таиров В.В. Эффективность комбинированной терапии деструктивних форм периодонтита (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук: спец. 14.01.14 „Стоматология” / В.В. Таиров. – Краснодар, 2010. – 20 с. Костюк И.Р., Мельничук Г.М., Витвицкий З.Я., Костюк В.Н. Изучение остеорегенерирующих свойств пасты на основе настойки окопника и кальция гидроксида в эксперименте Резюме. Для получения стойкого положительного результата при лечении периодонтита, кроме устранения воспаления и действия на патогенную микрофлору корневого канала, необходимо достичь также репаративной регенерации тканей периодонта. В связи с этим нами были изучены остеорегенераторные свойства разработанной нами пасты на основе настойки окопника и кальция гидроксида в эксперименте на крысах. Морфологическое исследование альвеолярной кости нижней челюсти подопытных животных показало, что предложенная паста способствует регенерации кости в месте дефекта и стимулирует остеосинтез, что подтверждается образованием островков костной ткани в области дефекта челюсти у животных опытной группы, начиная с 14 суток эксперимента. Денситометрические исследования оптической плотности кости по рентгенограммам нижних челюстей крыс доказали, что регенерация костной раны, выполненной предложенной пастой, происходит почти так же, как и раны, выполненной кровяным сгустком. Ключевые слова: эксперимент, крысы, настойка окопника, кальция гидроксид, остеорегенерующие свойства.

Kostyuk I.R., Melnychuk H.M., Vytvytskyy Z.Y., Kostyuk V.M. Study of Osteoregenerating Properties of Paste Based on Delphinium Infusion and Calcium Hydroxide in the Experiment Summary. In order to obtain stable positive results in periodontitis treatment it is necessary to achieve reparative regeneration of periodontium tissue, apart from eliminating inflammation and its impact on pathogenic microflora of root canal. In this regard, we studied osteoregenerating properties of the paste, developed by us, which is based on delphinium infusion and calcium hydroxide in the experiment on rats. Morphological study of the alveolar bone of the mandible in experimental animals showed that the proposed paste promotes bone regeneration at the site of defect and stimulates osteosynthesis, as confirmed by formation of bone tissue islets

45

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) in the area of jaw defect in the experimental group of animals, starting from the 14th day of the experiment. Densitometric study of the optical density of bone by means of roentgenograms of the mandible in rats has proved that the regeneration of bone wounds, filled with the proposed paste, occurs almost like in a wound filled with blood clot.

Keywords: experiment, rats, delphinium infusion, calcium hydroxide, osteoregenerating properties. Надійшла 28.01.2013 року.

УДК: 616 – 07 + 616.314.13 – 007.23 + 613.955

Кріль І.А., Рожко М.М. Особливості проведення діагностики основних клінічних форм системної гіпоплазії емалі зубів у дітей Кафедра стоматології ФПО (зав. каф. – проф. М.М. Рожко) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У статті наведені результати стоматологічного обстеження 473 дітей, що проживають в м. Івано-Франківську. Під час проведеного дослідження було виявлено, що різні форми гіпоплазії емалі формують дефекти твердих тканин із неоднаковою локалізацією, площею та глибиною ураження, а також різноманітною структурою тканин навколо дефекту. Тому підхід до вибору тактики лікування повинен бути диференційованим із застосуванням відповідних для кожного випадку реставраційних матеріалів. Переважна більшість пацієнтів із гіпоплазією емалі додатково потребує пародонтологічного лікування. Для детальної оцінки стану твердих тканин зубів на етапах лікування доцільно застосовувати спеціальні методи обстеження (трансіллюмінація, лазерна флюоресценція, рентгенологічні), як більш інформативні та прогностичні. Проведення обстеження згідно із запропонованим алгоритмом дозволяє оцінити площу і глибину ураження у випадку різних клінічних форм гіпоплазії емалі та визначити необхідний об’єм лікувально-профілактичних заходів, а також здійснювати динамічний контроль за станом твердих тканин зубів після проведення профілактичного комплексу та реставраційного лікування. Ключові слова: діти, системна гіпоплазія емалі та карієс постійних зубів, методи діагностики.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Серед вроджених та набутих вад розвитку твердих тканин зубів гіпоплазія емалі є однією з найбільш поширених. Вона виникає в результаті порушення метаболічних процесів у зубах, що розвиваються, і проявляється в кількісному та якісному порушенні емалі зубів від незначного помутніння та стоншення аж до повної відсутності найтвердішого шару зуба. Проведений аналіз даних літератури свідчить про те, що діагностика та диференційна діагностика порушень розвитку емалі зубів викликає певні труднощі в зв’язку з подібністю клінічних проявів деяких захворювань [1, 2]. Помилки на етапі ранньої діагностики та несвоєчасне лікування спричиняють у подальшому розвиток таких ускладнень гіпоплазії емалі, як множинний карієс та захворювання тканин пародонту. Мета дослідження. Вивчення особливостей клінічного перебігу та оцінка інформативності основних методів діагностики гіпоплазії емалі у дітей із наступною розробкою алгоритму обстеження у випадку різних клінічних форм захворювання. Матеріал і методи дослідження Проведено обстеження 473 дітей віком від 6-ти до 12-ти років –

46

учнів загальноосвітніх шкіл м. Івано-Франківська. Під час обстеження вивчався загальний стан здоров’я дітей і стоматологічний статус. Результати оглядів реєструвалися у спеціально розробленій нами «Медичній карті стоматологічного хворого». Визначення стоматологічного статусу включало об’єктивну оцінку стану шкіри та видимих слизових оболонок, реґіонарних лімфатичних вузлів, скронево-нижньощелепового суглобу, слинних залоз, слизової оболонки ротової порожнини. Також вивчався стан твердих тканин зубів та ортодонтичний статус (наявність шкідливих звичок та зубо-щелепових аномалій) згідно із загальноприйнятими методиками. Для аналізу отриманих результатів обстеження використовували оціночні критерії ВООЗ [3]. Рівень гігієни ротової порожнини визначали за індексом ОНІ (J.C.Green, J.K.Vermillion, 1964). Оцінка стану твердих тканин зубів проводилася на основі визначення основних показників карієсу та його ускладнень (поширеність, інтенсивність карієсу згідно з індексами КПВ, КПВ+кп), а також наявності некаріозних уражень за допомогою DDE-Index у модифікації Clarkson J. та O’Mullane D. [4]. У зубній формулі відзначали поверхню, уражену карієсом та гіпоплазією емалі. Для проведення диференційної діагностики гіпоплазії емалі з карієсом зубів застосовували метод вітального зафарбування зубів (Аксамит Л.А., 1974). Візуальний огляд зубів доповнювався визначенням площі та глибини ураження твердих тканин за допомогою методу трансіллюмінації та лазерної флуоресценції з використанням апарату «Kavo Diagnodent» (Kavo).

Результати дослідження та їх обговорення У результаті проведеного дослідження було визначено декілька основних етапів діагностики вроджених дефектів розвитку зубів, що дозволило сформувати алгоритм обстеження дітей у випадку різних за клінічним перебігом форм гіпоплазії емалі. Для правильної постановки діагнозу «системна гіпоплазія емалі» дуже важливе значення має ретельно зібраний анамнез життя дитини. Тому спочатку проводиться анкетування батьків, яке включає питання розвитку та формування дитини: перебіг вагітності та пологів у матері, наявність пологових травм та вроджених вад розвитку дитини, тривалість грудного вигодовування, перенесені захворювання (особливо у перші роки життя дитини) та наявність супутньої патології, прийом медикаментів, характер харчування, використання засобів гігієни для догляду за ротовою порожниною (в т.ч. додаткове застосування фторвмісних препаратів для місцевої ремінералізуючої терапії. Наступним етапом є визначення стоматологічного ста-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Рис. 1. Плямиста форма СГЕ у пацієнтки Т., 12 р. з розташуванням плям у підповерхневих шарах емалі. Тотальне руйнування перших молярів каріозним процесом на фоні гіпоплазії емалі

Рис. 2. Ерозивна форма СГЕ, ускладнена карієсом, у пацієнта О., 12 р.

тусу дитини. Особлива увага повинна приділятися огляду та опису дефектів твердих тканин зубів каріозного та некаріозного походження. Для більш повної характеристики вище згаданих уражень зубів окремо у зубній формулі необхідно вказати вид дефекту та площу ураження для кожного зуба (згідно з DDE-Index в модифікації Clarkson J. та O’Mullane D.). При візуальному огляді зубів після їхнього ретельного очищення від зубного нальоту та висушування поверхні відзначається наявність зміни кольору та форми зубів – плями, пігментації, дефекти емалі. Плямиста форма (рис. 1) візуально виглядає як відмінна за кольором від інших ділянка емалі неправильної геометричної форми (біла опакова або жовто-коричнева пляма чи смужка), з гладенькою або шорсткою поверхнею, порівняно легко руйнується під дією ріжучого інструменту (сколюється пластами). Пляма може розміщуватись під поверхнею емалі або в її поверхневому шарі. Поверхневий дефект виявляється шляхом зондування у вигляді шорсткої поверхні, яка фарбується барвниками (наприклад, метиленовим синім). У випадку приєднання каріозного процесу дефект поглиблюється в дентин, який при цьому розм’якшується, набуває коричневого забарвлення. При підповерхневому розміщенні дефекту поверхня емалі гладка, не фарбується. Плямиста форма гіпоплазії, за нашими даними, найбільш варіабельна за локалізацією. Найчастіше ми спостерігали дефекти у вигляді плями чи смужки на вестибулярній поверхні посередині коронки, на горбиках молярів та премолярів і ріжучому краї різців та ікол. За умови розташування плями у поверхневому шарі емалі часто відзначається приєднання каріозного процесу. У цьому випадку дефект може поширюватися на пришийкову ділянку з переходом на апрок-

симальну поверхню. Перебіг карієсу, як правило, гострий, зі значним руйнування твердих тканин, що досить часто ускладнюється різними формами пульпіту та періодонтиту. Ерозивна форма (рис. 2) характеризується невеликими за площею, округлими або овальними за формою ділянками із сильно стоншеною емаллю, розміщеними на вестибулярній поверхні зуба, ближче до ріжучого краю. При зондуванні краї дефекту гладкі, не фарбуються барвниками, крізь тонку емаль просвічує жовтуватий дентин. При цьому часто виявляється неповна анатомічна форма зубів (вкорочений ріжучий край різця чи горбик ікла, звуження ширини коронки по ріжучому краю). Боріздчаста і крапчаста форми (рис. 3) мають вигляд апластичних ділянок (часткова або повна відсутність емалевого шару), з гладкими, чітко відмежованими краями, які внаслідок відкладання смолянистих зубних відкладень найчастіше забарвлені в темно-коричневий колір. Крапки мають лійкоподібну форму, тобто різко звужені в бік дентину. Боріздки розміщуються хвилясто, паралельно до ріжучого краю, часто мають вигляд перетяжок у емалевому шарі, що опоясують коронкову частину зуба циркулярно, розміщені на рівні екватора або ближче до ріжучого краю. Ступінчастість дефекту відповідає періодичності впливу причинного фактору, тобто емаль формується подібно до камбіальних кілець на деревині. При боріздчастій формі емаль часто змінена в кольорі, переважно вона брудно-сіра. У деяких випадках плямистої та ерозивної форм апластичні ділянки розташовані острівцями на горбиках молярів та премолярів. При цьому оголюється поверхня дентину темно-коричневого кольору. Зондування гіпо- та апластичних ділянок вияв-

Рис.3. Крапчаста форма гіпоплазії емалі у пацієнтки Ч., 11р.

Рис. 4. СГЕ у випадку дифузного ураження емалевого шару в пацієнтки Б., 12 р. Незадовільний стан гігієни ротової порожнини, гінгівіт, каріозні ураження в пришийковій ділянці

47

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

ляє тверду структуру, що болісно реагує на дотик. В окремих пацієнтів відзначається дифузне ураження емалевого шару, що проявляється утворенням великих за площею та глибиною дефектів твердих тканин (рис.4). Емаль при цьому нагадує решітчасту структуру, у якій відстань між окремими емалевими призмами збільшена. Вона легко вбирає будь-які пігменти з харчових продуктів і руйнується при найменшому механічному навантаженні. Нерідко спостерігається відлам значних частин емалі з оголенням пігментованого, розм’якшеного дентину, різко болючого при зондуванні. Крім того, саме неповноцінність емалевого шару зубів, уражених гіпоплазією, стає причиною виникнення карієсу в місці дефекту, а відсутність гладкої структури на поверхні зуба призводить до різкого погіршення гігієни ротової порожнини та виникнення запальних захворювань тканин пародонту. Каріозні порожнини найчастіше виникають у пришийковій ділянці та в міжзубних проміжках, проте, за умови дифузного ураження емалі, зустрічаються також на вестибулярній поверхні, ріжучому краї та горбиках молярів та премолярів, тобто у карієсімунних зонах. Глибина ураження різна, починаючи з поверхневих та підповерхневих шарів емалі, і до уражень глибоких шарів навколопульпарного дентину, що призводить до розвитку пульпіту. Неповноцінність емалі зумовлює неадекватний захист пульпи, тому пацієнти скаржаться на біль від термічних та хімічних подразників. Це також є причиною поганої гігієни ротової порожнини, оскільки ретельне чищення і вживання жорсткої їжі спричиняють у них гострі больові відчуття. На ураженій поверхні емалі відзначається товстий шар м’яких відкладень, які в субгінгівальній ділянці переходять у тверді відкладення. Зондування зубо-ясневої боріздки викликає сильну кровотечу. Парадоксально, але наявність масивних зубних відкладень до певної міри захищає пульпу від термічних і хімічних подразників. Це виявляється в тому, що больові відчуття після професійної гігієни різко посилюються, а саму гігієну можливо здійснювати лише після адекватного провідникового знечулення. Для правильного діагностування різних форм гіпоплазії емалі важливе значення мають також специфічні неінвазивні методи обстеження. Ми пропонуємо доповнити візуальний огляд зубів вивченням їх поверхні за допомогою методу трансіллюмінації, який дозволяє безпечно для пацієнта виявити уражені ділянки емалі та дентину з більш об’єктивною оцінкою площі дефекту. Перед початком дослідження поверхня зубів ретельно очищається від зубних відкладень та висушується. В ролі джерела світла використовується світловод фотополімеризаційної лампи, який підводиться до поверхні зубів на відстані 1,5-2 мм. Ділянки зубів зі зниженою мінералізацією (плямиста форма СГЕ) у прохідному синьому світлі виглядають як темні плями на світлому фоні неушкодженої емалі, причому розміри ділянок ураження є дещо більшими, ніж виявляються при візуальному огляді. Крапчаста, боріздчаста та ерозивна форми гіпоплазії емалі мають вигляд різко окреслених темних ділянок. Дифузне помутніння емалі характеризується різними за інтенсивністю забарвлення ділянками емалі, які не мають чітких меж і плавно переходять одна в одну. Наявність різко забарвленої смужки на межі з реставрацією свідчить про те, що наявне прогресування каріозного процесу, хоча візуально щілину між пломбою та емалевим краєм можна виявити на цьому етапі лише шляхом нанесення барвника (наприклад, метиленового синього). На нашу думку, цей вид обстеження дає можливість більш ґрунтовно оцінити розміри ураження і до певної міри прогнозувати напрямки його поширення після реставраційних заходів. Не менш важливим для правильного вибору методу лікування є визначення глибини ураження твердих тканин. З цією метою рекомендуємо застосовувати лазерний апарат «Kavo Diagnodent» (Kavo). Нами було адаптовано вище зга-

48

даний апарат для діагностики оптичної щільності гіпомінералізованої ділянки та прилеглих до неї тканин зуба у випадку гіпоплазії емалі. Наявність абсолютно чистої поверхні зубів, що досліджуються, є необхідною умовою для отримання достовірних результатів, оскільки зубні відкладення, а також часточки полірувальної пасти можуть спричинити похибку під час діагностики. Після ретельного очищення досліджуваної поверхні зуба проводиться її сканування в ділянці дефекту світловою хвилею довжиною 655 нм, що генерується апаратом. Досліджується вестибулярна та оральна поверхні зуба за допомогою світлового зонда, який потрібно повертати в різних площинах для отримання більш точних результатів. За отриманими цифровими даними апарату визначається глибина пошкодження в ділянці гіпомінералізації та наявність ускладнення гіпоплазії емалі карієсом. Рентгенологічне обстеження (прицільна внутрішньоротова рентгенографія і ортопантомографія), яке ми проводили у процесі лікування окремих пацієнтів, дозволило виявити об’єм пошкоджених твердих тканин у випадку дифузного ураження емалі, коли інші методи діагностики були недостатньо інформативними. Ділянки гіпоплазії емалі на рентгенограмах мали меншу щільність (зона рентгенологічного просвітлення). Досить часто відзначалося різке стоншення емалевого шару. Порожнина зуба була переважно нормального розміру або збільшена в об’ємі. Майже у 100% випадків було виявлено рентгенологічні ознаки пародонтиту: згладженість міжзубних перетинок і розширення періодонтальної щілини в пришийковій 1/3 кісткової комірки. Наявність різних форм гіпоплазії вимагає застосування неоднакових методів обстеження і відмінної тактики лікування. Зокрема, діагностика плямистої форми гіпоплазії емалі повинна включати візуальний огляд і зондування дефектів твердих тканин зубів, що доповнюється проведенням вітального зафарбування, об’єктивним визначенням площі та глибини ураження за допомогою методу трансіллюмінації та лазерної флюоресценції. Підповерхнева локалізація вогнищ гіпоплазії потребує проведення комплексу профілактичних заходів із наступним диспансерним спостереженням. Поверхневе розташування плями спричиняє погіршення гігієнічного стану ротової порожнини, що, у свою чергу, сприяє розвиткові запальних захворювань тканин пародонту та приєднанню каріозного процесу. Тому в цьому випадку лікування буде спрямоване на зменшення ретенції зубної бляшки на поверхні зубів та, при потребі, відновлення дефекту твердих тканин. Крапчаста, боріздчаста та ерозивна форми легко виявляються при візуальному огляді, але естетичну реставрацію таких дефектів доцільно проводити в 16-18 років, коли емаль є достатньо зрілою. За умови дифузного пошкодження зубів гіпоплазією глибину ураження можна приблизно оцінити лише з використанням рентгенологічного обстеження, причому ці зуби потребують, як правило, депульпування і тотальної реставрації із застосуванням штифтових конструкцій. Питання стосовно протезування їх штучними коронками залишається дискутабельним, оскільки важко проконтролювати стан дентину під штучною коронкою будь-якими методами. Значна частина пацієнтів потребує ортодонтичного лікування, оскільки скупченість зубів перешкоджає адекватному проведенню гігієнічного догляду за ротовою порожниною. Відмічається частий розвиток гінгівіту та пародонтиту, також виникає множинний карієс з локалізацією на апроксимальних поверхнях. В той же час, застосування брекетів буде мати ряд обмежень в силу слабкості їх фіксації на емалі та високого ризику її пошкодження при знятті брекетів після завершення лікування. Висновки 1. Різні форми гіпоплазії емалі формують дефекти

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

твердих тканин із неоднаковою локалізацією, площею та глибиною ураження, а також різноманітною структурою тканин навколо дефекту, що вимагає диференційованого підходу до вибору тактики лікування із застосуванням відповідних реставраційних матеріалів.

2. Переважна більшість пацієнтів із гіпоплазією емалі додатково потребує пародонтологічного лікування.

3. Для детальної оцінки стану твердих тканин зубів на етапах лікування доцільно застосовувати спеціальні методи обстеження (трансіллюмінація та лазерна флюоресценція, рентгенологічні), як більш інформативні та прогностичні. Перспективи подальших дослыджень Розроблена методика діагностики дозволяє оцінити площу та глибину ураження у випадку гіпоплазії емалі для вибору необхідного об’єму лікувально-профілактичних заходів, а також здійснювати динамічний контроль за станом твердих тканин зубів після проведення профілактичного комплексу та реставраційного лікування. Література 1. Кисельникова Л. П. О дифференциальной диагностике различных форм пороков развития твердых тканей зубов / Л. П. Кисельникова, Т. А. Рзаева, О. С. Ковылина // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2010. – № 2. – С. 18-21 2. Ожгихина Н. В. Молярно-резцовая гипоминерализация. Часть І. Этиология и клинические проявления / Н. В. Ожгихина, Л. П. Кисельникова // Проблемы стоматологи. – 2010. – № 3. – С. 40-43 3. Стоматологические обследования. Основные методы. ВОЗ. – Женева. – 1997. – 4-е издание. – С. 24.

4. Clarkson J. The Prevalence of Enamel Defects using a Modified DDE Index / Clarkson J., O’Mullane D. M., O’Hickey S. // J Dent Res. – 1988. – 67:229, Abst. No. 935. Криль И. А., Рожко М. М. Особенности проведения диагностики основных клинических форм системной гипоплазии эмали зубов у детей Резюме. В статье приведены результаты стоматологического обследования 473 детей, которые проживают в г. Ивано-Франковск.

Во время проведенного обследования было установлено, что разные формы гипоплазии эмали формируют дефекты твердых тканей с разной локализацией, площадью и глубиной поражения, а также разной структурой тканей около дефекта. Поэтому подход к выбору тактики лечения должен быть дифференцированным с использованием подходящих для каждого случая реставрационных материалов. Большинство пациентов с гипоплазией эмали также нуждается в пародонтологическом лечении. Для детальной оценки состояния твердых тканей зубов на этапах лечения необходимо также использовать специальные методы обследования (трансиллюминация, лазерная флюорисценция, рентгенологические), которые являются более информативными и прогностическими. Проведение обследования согласно с предложенным алгоритмом позволяет оценить площадь и глубину поражения при разных клинических формах гипоплазии эмали и определить необходимый объем лечебнопрофилактических мероприятий, а также осуществлять динамический контроль за состоянием твердых тканей зубов после проведения профилактического комплекса и реставрационного лечения. Ключевые слова: дети, системная гипоплазия эмали и кариес постоянных зубов, методы диагностики.

Kril I.A., Rozhko M.M. Peculiarities of Main Clinical Forms of Enamel Hypoplasia Diagnostics Summary. This article discusses the results of dental examination of 473 children aged 6 to 12 residing in the city of Ivano-Frankivsk. The study has revealed that hard dental tissue defects that are forming as a result of enamel hypoplasia have various localizations, area and depth of lesion, and can be surrounded by various tissues structure. Therefore, therapeutic approach and restoration materials used to treat hypoplasia will vary by each case. The study has also shown periodontal treatment is needed in the majority of cases. Effective assessment of hard dental tissues requires the use of such specialized methods as transillumination, laser-induced fluorescence, X-ray examination, that are both more informative and prognostic.

Examination performed in accordance with the suggested protocol allows the assessment of the area and the depth of lesions caused by various clinical forms of enamel hypoplasia, as well as to determine the necessary therapeutic and preventive measures. The protocol also allows exercising dynamic control over the state of hard dental tissues after the prophylactic measures and restorative treatment.

Key words: children, enamel hypoplasia and caries of permanent, teeth, methods of diagnostics. Надійшла 28.01.2013 року.

49

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) УДК: 616.223.002+616-071-059+547.914+576.8.007.3+616.24-073.173

Кулинич-Міськів М.О. Модифікація перебігу хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ): вплив тіотропію броміду на локальну імунну відповідь слизової оболонки бронхів Кафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. – проф. М.М.Островський) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Системне запалення є однією з ланок патогенезу хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ). Втім рівень багатьох молекулярних маркерів у одних і тих же хворих в динаміці (у різні фази патологічного процесу) практично не вивчалась. У роботі наведені дані щодо патогенетичних особливостей локальної імунної відповіді та вмісту лізоциму та секреторного імуноглобуліну класу А бронхоальвеолярного вмісту в процесі лікування хронічного обструктивного захворювання легень ІІ стадії. Застосування препарату тіотропію броміду (Спірива® “Берінгер Інгельхайм”) в комплексному лікуванні хронічного обструктивного захворювання легень сприяє швидшому регресу клініко-лабораторної симптоматики, збільшує функціональні можливості клітин фагоцитарного ряду; веде до нормалізації вмісту лізоциму та секреторного імуноглобуліну класу А порівняно із хворими, що отримували традиційну терапію. Ключові слова: хронічне обструктивне захворювання легень, лізоцим, секреторний імуноглобулін класу А, тіотропію бромід.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) відносяться до найбільш поширених захворювань людини і є важливою медичною та соціально-економічною проблемою сучасності /Матер. Європейського респіраторного конгресу, Відень 2012р./ За останні роки значний масштаб забруднення атмосфери викидами автотранспорту та промисловості, тютюнопаління, незадовільні соціально-побутові умови, зростання кількості осіб із генетичною детермінацією патології органів дихання сприяли лавиноподібному збільшенню числа випадків ХОЗЛ легень в Україні [1]. Не дивлячись на те, що розробку методики лікування ХОЗЛ вкладені великі кошти, воно все ж і далі продовжує залишатися однією з головних причин смертності населення земної кулі. У зв’язку з цим нам видається актуальним приділити увагу низці не досліджених вагомих аспектів формування, перебігу та прогресування патологічного процесу при ХОЗЛ та в цьому контексті розглянути можливість медикаментозної патогенетично обгрунтованої корекції виявлених порушень за допомогою використання селективного М3-холінолітика – тіотропію броміду (Спірива “Берінгер Інгельхайм”). Відомо, що одним із провідних специфічних компонентів ендобронхіального захисту є sІgА, який відіграє важливу роль у захисті респіраторного тракту. Даний фактор синтезують плазматичні клітини, які концентруються навколо бронхіальних залоз, тому вміст sIgA в бронхіальному слизі значно вищий у проксимальних відділах бронхіального дерева [2]. Для sIgA характерною є протимікробна дія, він зменшує адгезію мікроорганізмів до слизової оболонки, потенціює впливи лізоциму і лактоферину, антитілозалежну клітинну цитотоксичність, запобігає розмноженню вірусів, перешкоджає утворенню автоантитіл [3]. Відомим є факт, що недостатність sІgА при патології органів дихання призводить до активації патогенних мікроорганізмів [3]. Гуморальні фактори місцевого захисту трахео-бронхіального дерева представлені бактерицидними речовинами, лізоцимом і лактоферином, інтерфероном, інгібіторами протеїназ, комплементом [4]. Наукові дослідження свідчать, що основними джерелами лізоциму є нейтрофіли, альвеолярні

50

макрофаги, бронхіальні залози [5]. Розщеплюючи полісахаридну частину клітинної мембрани, викликаючи лізис бактерій, регулюючи хемотаксис нейтрофілів і продукцію ними токсичних кисневих радикалів, збільшуючи швидкість поглинання бактерій і проліферацію лімфоцитів, лізоцим регулює інтенсивність запальних реакції і впливає на фагоцитоз, що є вкрай важливим для розвитку й пролонгації фази ремісії перебігу ХОЗЛ [4]. Станом на сьогодні доведено, що у фазу загострення хронiчного обструктивного захворювання спостерігається суттєве зниження рiвня лiзоциму [6], проте залишається невивченим динамiка даного показника у фазу ремiсiї та вплив базових схем терапії на його вiдновлення. Метою дослідження є оцінка впливу препарату – тіотропію броміду (Спірива “Берінгер Інгельхайм”), як елемента комплексної терапії, на динаміку рівнів лізоциму та sІgА бронхоальвеолярного вмісту в хворих на хронічне обструктивне захворювання легень. Матеріал і методи дослідження Обстежено 61 хворого на ХОЗЛ ІІ стадії. Верифікацію діагнозу та його формулювання проводили згідно з матеріалами наказу МОЗ України №128 від 19.03.2007р. - “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Пульмонологія” [7]. Дослідження проводили до початку та на 30, 60 день лікування із використанням загальноприйнятих схем терапії (згідно зі стандартами передбаченими наказом МОЗ України №128 від 19.03.2007р.) у поєднанні з препаратом тіотропіум бромід (Спірива “Берінгер Інгельхайм”). Для вивчення ефективності використання запропонованих нами програм лікування ХОЗЛ ІІ стадії всі обстежені були розподілені на групи в залежності від призначеного їм лікування. І-а група порівняння складалася з 20 хворих, котрі лікувалися за загальноприйнятими методиками, без використання холінолітика тривалої дії. ІІ-а група – 41 хворих, котрі додатково отримували препарат тіотропію бромід: інгаляційно 18 мкг, 1 раз на добу, курсом 30 днів. ІІІ-я група – 20 хворих, котрі додатково отримували препарат тіотропію бромід: інгаляційно 18 мкг, 1 раз на добу, курсом 60 днів. Контрольну групу склали 15 практично здорових осіб (ПЗО) без наявних ознак захворювань респіраторно-вентиляційного тракту та іншої патології внутрішніх органів. Матеріалом дослідження був бронхоальвеолярний змив, який отримували з урахуванням локалізації запального ураження легень при проведенні фібробронхоскопії (ФБС) за методикою Clements (1967 р.) у модифікації Ramires (1980 р.). Визначення активності лізоциму бронхоальвеолярного вмісту проводили за методом О.В. Бухаріна (1974), з використанням добової культури Micrococus lysodeicticus, яку виро-щували при 37 градусах Цельсія на м’ясопептонному агарі та змивали 1/15М фосфатним буфером рН=6,2. Отриману бактеріальну суміш стандартизували на фотоелектрокалориметрі по лівому барабані до оптичної щільності 0,66. У дослідну пробірку наливали 0,4 мл фосфатного буферу, 0,1 мл досліджуваного субстрату та 2,0 мл стандартизованої суміші мікрококу. Отриману суміш інкубували протягом 30 хвилин при 37,0 градусах Цельсія, після чого вимірювали оптичну щільність на фотоелектрокалориметрі по правому барабані в куветі N2 із зеленим світлофільтром. По отриманих даних у калібрувальних таблицях знаходили показник концентрації лізоциму. Визначення рівня sIgA бронхоальвеолярного вмісту проводили біохімічним методом за Mancini у модифікації Е.Г. Ларенко і М.П. Кравченко [8]. Принцип методу полягає у фракціюванні білків сироватки крові органічними розчинниками і буферними розчинами. Утворені білково-буферні комплекси змінюють фотоелек-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) тричну густину середовища, завдяки чому на фотоелектроколориметрі виводяться показники, що характеризують вміст досліджуваного показника.

Таблиця 2. Динаміка рівнів sIgA (г/л), рівнів лізоциму (мг/мл) у бронхоальвеолярному вмісті у процесі лікування хворих на хронічне обструктивне захворювання легень ІІ стадії, (М±m) До Після лікування ПЗО, Показник лікування Група І, Група ІІ, Група ІІІ, p1 p2 p3 n=15 n=61 n=20 n=41 n=20 sIgA 2,15±0,08 1,270,08 1,570,07 1,890,09 2,07±0,11 >0,05 <0,05 <0,05 (г/л) Лізоцим 11,160,87 5,49±0,15 8,27±0,20 8,63±0,13 10,58±0,15 <0,05 <0,05 <0,05 (мг/мл) Примітки: р1 – достовірність різниці параметрів між показниками до лікування та після проведеного лікування; р2 – достовірність різниці показників між групами хворих; p3 – достовірність різниці параметрів між групами хворих та контролем

Результати дослідження та їх обговорення Проведені дослідження ендобронхіальних факторів неспецифічної резистентності встановили, що вміст sIgA в бронхоальвеолярному вмісті значно різнився у хворих із ХОЗЛ ІІ стадії у фазі загострення, порівняно з даними контрольної групи, зокрема нами зафіксовано зменшенням рівня sIgA в бронхоальвеолярному вмісті обстежених пацієнтів в 1,69 рази, порівняно з групою ПЗО (р0,05) (табл. 1). Зміни, виявлені нами, є свідченням наростання ознак вторинного імунодефіциту. Нами встановлено, що у хворих на ХОЗЛ ІІ стадії є тенденція до зменшення лізоциму бронхоальвеолярного вмісту (табл. 1), який при розвитку фази загострення зменшувався в 1,92 рази (р<0,05), порівняно з рівнем у ПЗО (11,16±0,87) мг/мл. Отримані нами дані свідчать про порушення локальної імунної відповіді, ендобронхіальних факторів неспецифічної резистентності у хворих на ХОЗЛ уже в ІІ стадії. У процесі дослідження показано участь імунних процесів як, власне, у патогенезі, так і в механізмах генерації фази загострення досліджуваної патології. Аналіз отриманих даних свідчить, що в процесі терапії без використання селективного М3-холінолітика тривалої дії (І група хворих) на фоні позитивних тенденцій все ж не спостерігалося повного відновлення вмісту sIgА до рівнів контролю (табл. 2). Так, на час завершення лікування рівень sIgА зріс лише на 19,11 % (р1>0,05), порівняно з показниками до лікування, але залишався в 1,37 рази (р3<0,05) нижчим, порівняно з групою ПЗО. При застосуванні нами в комплексній терапії препарату тіотропію бромід, курсом 30 діб (ІІ група хворих), ми спостерігали достовірне відновлення рівнів sIgA в бронхоальвеоряному вмісті, який зріс на 32,80 % (р1>0,05), проте залишався в 1,14 рази меншим від показників групи контролю (р3<0,05) (табл. 2). За умови використання в комплексному лікуванні хворих ІІІ групи хворих препарату тіотропію бромід курсом 60 діб нами спостерігалася потенційно краща компенсація рівнів sIgA. Результативність такої схеми медикаментозної корекції на 24,15 % (р2<0,05) перевершувала ефект традиційної терапії та на 8,70% (р2<0,05) у ІІ групі хворих (табл. 2). Така позитивна динаміка відновлення одного з головних факторів протиінфекційного захисту слизових оболонок бронхоальвеолярного тракту у хворих на ХОЗЛ ІІ стадії є безсумнівним свідченням раціональності використання обраних нами лікувальних технологій. Щодо вмісту лізоциму, то на момент початку спостереження нами верифіковано депресію локального захисту слизових дихальних шляхів про що свідчить виявлене зменшення в 2,03 рази (р3<0,05) рівнів лізоциму бронхоальвеолярного вмісту в хворих на ХОЗЛ ІІ стадії порівняно з груТаблиця 1. Показники бронхоальвеолярного вмісту лізоциму та sIgA у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень ІІ стадії у фазі загострення (М±m) Практично Хворі на хронічне Показник здорові особи, обструктивне захворювання n=15 легень ІІ стадії, n=61 Лізоцим (мг/мл) 11,160,87 5,49±0,15* sIgA (г/л) 2,15±0,08 1,27±0,08*

пою контролю (табл. 2). Динаміка ж рівнів лізоциму в бронхоальвеолярному вмісті обстежених осіб залежала від схеми обраної нами терапії та носила наступний характер. Використання схем лікування хворих на ХОЗЛ ІІ стадії без тіотропію броміду сприяло зростанню рівня лізоциму бронхоальвеолярного вмісту лише на 33,62% (p1<0,05), порівняно з вихідними значеннями до початку лікування. За умови введення в комплексну терапію хворих ІІ групи дослідження препарату тіотропію бромід курсом 30 діб нами спостерігався чіткий вплив на позитивну динаміку показників лізоциму в бронхоальвеолярному вмісті. Свідченням розвантаження макрофагальних клітин та їх переорієнтації на підтримку саногенетичних процесів розрішення запального процесу є тенденція до відновлення рівнів лізоциму в бронхоальвеолярному вмісті, який зріс на 36,38% від вихідних значень до початку лікування (р1<0,05), що перевершувало ефект традиційної терапії лише на 4,17 % (р2<0,05), проте, на жаль, досліджуваний параметр і через 30 діб спостереження продовжував залишатися меншим від даних у групі контролю (табл. 2). Нами встановлено подальші позитивні тенденції відновлення локальних захисних бар’єрів слизових оболонок бронхів - зростання лізоциму на 18,43% (р2<0,05) у бронхоальвеоряному вмісті хворих на ХОЗЛ ІІ стадії при використанні препарату тіотропіуму броміду впродовж 2 міс (ІІІ група), порівняно з даними ІІ групи хворих (табл. 2). Так, при завершенні лікування рівень лізоциму зріс в 1,93 рази (p1<0,05), порівняно з показниками до початку лікування, що було достовірно кращим результатом, порівняно з І та ІІ групами (p2<0,05). Таким чином, отримані нами в процесі дослідження дані свідчать, що комплексне лікування із застосуванням препарату тіотропію броміду, мало виражений ефект щодо відновлення рівня лізоциму в бронхоальвеолярному вмісті, порівняно з аналогічними показниками у групах хворих, де такий пролонгований холінолітик не використовувався. Оцінюваний нами ефект залежав від тривалості лікування хворих на хронічне обструктивне захворювання легень ІІ стадії, причому найбільш якісні зміни верифікувалися станом на 60-у добу лікування в ІІІ групі хворих. Досягнений ефект відновлення одного з головних факторів захисту слизової оболонки респіраторного тракту підтримувався і в подальшому при спостереженні впродовж 60 діб прийому тіотропію броміду, що продемонстрували результати, отримані в ІІІ групі. Висновки 1. Ліквідація фази загострення хронічного обструктивного захворювання легень ІІ стадії прийнятими методами терапії, без додаткового використання пролонгованого холінолітика тіотропію броміду, поряд вірогідною стабілізацією клініко-функціональних показників не супроводжується повним відновленням розладів імунної відповіді, локального захисного бар’єру слизових оболонок бронхів.

2. Призначення препарату тіотропій бромід при комплексному лікуванні ХОЗЛ, поряд із покращенням клініколабораторних проявів, забезпечує нормалізацію рівнів лізо-

51

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

циму та sIgА в бронхоальвеолярному вмісті, яке залежить від тривалості використання тіотропію і є проявом протизапальної активності даного середника. Перспектива подальших досліджень полягає у визначенні впливу тіотропію броміду на морфологічну перебудову слизової оболонки бронхів. Література 1. Фещенко Ю.І. Хронічні обструктивні захворювання легень: проблемні питання Текст / Ю. И. Фещенко, Л. А. Яшина  Нова медицина. - 2011. -№1(18). - с.18-20.

2. Палеев Н. Р. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей [Текст] / Н. Р. Палеев. – М.: Медицина, 2000. – 726с.

3. Pilette C. Mucosal Immunity in Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Role for Immunoglobulin A? Text / C. Pilette, S. R. Durham, J.-P. Vaerman, and Y. Sibille // Proceedings of the ATS, April 1.

- 2004. - Vol.1, №2. – Р. 125 - 135.

4. Cosio M. G. Immunologic Aspects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Text / M. G. Cosio, M. Saetta, and A. Agusti // N. Engl. J. Med., June 4, 2009. - Vol. 360, №23. – Р. 2445 - 2454.

5. Influenza Virus Inhibits Lysozyme Secretion by Sputum Neutrophils in Subjects with Chronic Bronchial Sepsis Text / G. Pang, R. Clancy, M. Cong, M. Ortega [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2000. – Vol.161, №3. – P.718-722.

6. Островський М. М. Стан показників лізоциму сироватки крові та бронхіального секрету при хронічному обструктивному бронхіті різних ступенів важкості Текст / М. М. Островський, С. Я. Орнат, Ю. М. Калініченко // Укр. Мед. Альманах. – № 1. – 2003. – С. 35-36.

7. Наказ МОЗ України №128 від 19.03.2007 “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Пульмонологія”.

8. Mancini Y. Immunochemical guantititation of antigen by single radial immunodifusion Text / Y. Mancini, A. Carbonare, G. Heremans // Immunochemistry. – 1965. – № 2. – P. 235-254. Кулинич-Миськив М.О. Модификация течения хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ): влияние тиотропия бромид на локальный иммунный ответ слизистой оболочки бронхов Резюме. Системное воспаление является одним из звеньев

патогенеза хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ). Впрочем уровень многих молекулярных маркеров в одних и тех же больных в динамике (в разные фазы патологического процесса) практически не изучалась. В работе приведены данные о патогенетических особенностей иммунного ответа и содержании лизоцима и секреторного иммуноглобулина класса А бронхоальвеолярной жидкости в процессе лечения хронического обструктивного заболевания легких II стадии. Применение препарата тиотропия бромида (Спирива® “Берингер Ингельхайм”) в комплексном лечении хронического обструктивного заболевания легких способствует быстрому регрессу клинико-лабораторной симптоматики, увеличивает функциональные возможности клеток фагоцитарного ряда; ведет к нормализации содержания лизоцима и секреторного иммуноглобулина класса А по сравнению с больными, получавшими традиционную терапию. Ключевые слова: хронические обструктивные заболевания легких, лизоцим, секреторный иммуноглобулин класса А, тиотропия бромид.

Kulynych-Miskiv M.O. Modification of Clinical Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Impact of Tiotropium Bromide on Local Immune Response of Bronchial Mucosa Summary. Systemic inflammation is on of the components of the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease (COPD).

However the level of many markers in the same patients in dynamics (in different phases of pathological process) has almost not been studied.

The paper presents data on pathogenic features of immune response and the content of lysozyme and class A secretory immunoglobulin in bronchoalveolar fluid in the process of treatment of the II stage chronic obstructive pulmonary disease. Application of the tiotropium bromide drug (SPIRIVA  “Boehringer Ingelheim”) in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease promotes rapid regression of clinical and laboratory symptoms, increases the functionality of phagocytic cells, and leads to normalization of lysozyme and class A secretory immunoglobulin as compared with patients who received traditional therapy.

Keywors: chronic obstructive pulmonary disease, lysozyme, class A secretory immunoglobulin, tiotropium bromide. Надійшла 24.12.2012 року.

УДК 616-65-002+615.32

Литвинець Є.А., Костенко Л.В., Гоцуляк Я.В. Стан ниркової гемодинаміки у вагітних, хворих на гестаційний пієлонефрит Кафедра урології (зав. каф. - проф. М.В.Зеляк) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Проведене дослідження ниркової гемодинаміки у 25 невагітних жінок, без захворювання нирок в анамнезі, 25 вагітних жінок без захворювання нирок в термін 20-30 тижнів, 25 вагітних жінок без захворювання нирок в термін 30-40 тижнів та 30 вагітних із гестаційним пієлонефритом. Отримані параметри ниркового кровотоку у невагітних жінок можуть бути стандартами для скринінгу, порівняльної характеристики з аналогічними показниками при захворюваннях нирок у жінок без і при вагітності. У вагітних без патології нирок у міру збільшення терміну вагітності, проходить достовірне збільшення швидкості систолічного і діастолічного кровотоку та часу пришвидшення артеріального кровотоку у правій нирці, а у лівій тільки достовірне збільшення швидкості

52

систолічного та діастолічного кровотоку. У вагітних з гестаційним пієлонефритом практично всі показники ниркової гемодинаміки були вищими, ніж у здорових вагітних жінок. Особливо високі гемодинамічні показники спостерігалися в правій нирці при вираженому розширенні чашечко-мискового сегменту, тобто при гідронефрозі правої нирки. Ключові слова: гестаційний пієлонефрит, ультразвукова кольорова доплерографія, ниркова гемодинаміка.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. На сьогодні гестаційний пієлонефрит (ГП) є найбільш

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 1. Доплерометричні показники ниркового кровотоку у здорових невагітних жінок Права нирка Ліва нирка Показники гемодинаміки (n=25) (n=25) Vmax (см/сек) 54,32±3,65 58,46±3,84 Vmin (см/сек) 23,86±3,48 26,24±3,18 TA (мсек) 31,24±3,18 32,32±3,26 Ac (см,сек2) 1,05±0,08 1,02±0,09 CДС 3,34±0,62 2,98±0,42 Pi 1,26±0,08 1,20 ±0,06 RI 0,68±0,04 0,66±0,03

розповсюдженою екстрагенітальною патологією вагітних і, як правило, виникає у вагітних молодого віку в II-III триместрах вагітності (частіше в терміни 20-28 тижнів) [4, 5, 7, 8]. Кількість хворих на ГП має чітку тенденцію до зростання, а саме захворювання негативно впливає на перебіг вагітності та стан плода (висока частота переривання вагітності, анемії, ранніх гестозів та прееклампсії, затримки росту та дистрес плода), а новонароджені нерідко мають ознаки внутрішньоутробного інфікування [2, 3, 9]. Роботи, присвячені вивченню особливостей ниркової гемодинаміки у вагітних із захворюваннями нирок, поодинокі. У зв’язку з цим видається вельми важливим вивчення ниркової гемодинаміки під час вагітності. Використання інструментальних методів вивчення ниркового кровотоку, які використовуються в урології (ангіографія, екскреторная урографія, ізотопна ренографія), обмежено з причини їх інвазивності і несприятливої дії на плід. У зв’язку з цим на особливу увагу заслуговує метод ультразвукового дослідження ниркового кровотоку, що грунтується на ефекті доплера, зважаючи на його високу інформативність, неінвазивність, безпеку і можливість неодноразового застосування в динаміці упродовж вагітності. Параметри доплерометрії мають високу діагностичну значимість в оцінці стану роботи нирок, часто випереджаючи лабораторні ознаки ниркової патології [1, 6, 10 ]. До цього часу немає єдиної точки зору відносно кількісних показників ниркового кровотоку у здорових вагітних та вагітних з гестаційним пієлонефритом. Відсутні критерії тактики ведення таких пацієнток, залежно від параметрів доплерометрії. Тому удосконалення діагностики гестаційного пієлонефриту у вагітних шляхом оцінки ниркової гемодинаміки заслуговує на увагу. Мета дослідження. Оцінити показники ниркової гемодинаміки у здорових вагітних жінок та вагітних із гестаційним пієлонефритом. Матеріал і методи дослідження Нами проведене дослідження ниркової гемодинаміки у 25 невагітних жінок, без захворювання нирок в анамнезі, 25 вагітних жінок без захворювання нирок в термін 20-30 тижнів, 25 вагітних жінок без захворювання нирок в термін 30-40 тижнів та 30 вагітних із гестаційним пієлонефритом. Для дослідження ниркової геодинаміки використовували ультразвуковий апарат SIEMENS SONOLINE G 60 S з можливістю проведення кольорового картування для візуалізації артерій та імпульсної доплерографії і визначення швидкісних характеристик кровотоку. У режимі кольорового картування уточняли розташування судин, їх хід та характер розгалуження. У режимі імпульсної доплерометрії визначався спектр швидкостей кровотоку по методу Ph. Arbeille із задньо-латерального доступу знаходження основного стовбура ниркової артерії. Для визначенні стану ниркової гемодинаміки проводилась оцінка наступних величин: систолічна швидкість артеріального потоку (Vmak); діастолічна швидкість артеріального потоку (Vmin); час пришвидшення систолічного підйому (ТА); пришвидшення систолічного потоку (Ас); індекс резистентності (Ri) або індекс Pourcilot; пульсаційний індекс (Рі); та систолодіастолічне співвідношення (СДС).

Результати дослідження та їх обговорення Дослідження показників ниркової геодинаміки у нева-

Таблиця 2. Доплерометричні показники ниркового кровотоку у здорових вагітних жінок (термін 20-30 тижнів) Права нирка Ліва нирка Показники гемодинаміки (n=25) (n=25) Vmax (см/сек) 68,84±4,18 66,34±3,84 Vmin (см/сек) 30,26±2,14 26,12±2,68 TA (мсек) 46,24±2,56 41,24±3,14 Ac (см,сек2) 1,06±0,08 1,28±0,12 CДС 2,62±0,18 3,12±0,26 Pi 1,06±0,05 1,15±0,08 RI 0,62±0,04 0,64±0,05

гітних жінок без захворювання нирок в анамнезі та вагітних жінок без захворювання нирок на рівні стовбура ниркової артерії було виконане для того, щоб мати власні вихідні дані, так як наші дані та дані літератури [1, 5, 6] значно відрізнялися і не могли бути використані для порівняльного аналізу. Жінки були у віці від 20 до 40 років. Середній вік склав 28,4±1,6 років. Аналізуючи показники ниркової геодинаміки у невагітних жінок без захворювання нирок в анамнезі (табл. 1) бачимо, що суттєвої різниці показників геодинаміки у правій та лівій нирці немає. Отже, отримані параметри ниркового кровотоку у невагітних жінок можуть бути стандартами для скринінгу, порівняльної характеристики з аналогічними показниками при захворюваннях нирок у жінок без і при вагітності. Показники ниркової гемодинаміки у вагітних жінок без захворювання нирок у анамнезі ми порівнювали з результатами аналогічного дослідження у невагітних жінок тієї ж вікової групи. У ході проведення УЗ дослідження вагітних встановлено, що розміри нирок суттєво не змінювалися протягом вагітності. Відзначено деяке прогресуюче, переважно правостороннє розширення чашечково-мискової системи. У другому триместрі вагітності (табл. 2) ми не виявили різко вираженої різниці показників гемодинаміки правої та лівої нирки. При порівнянні даних показників з показниками невагітних жінок встановлено, в правій нирці в 1,3 рази вища швидкість систолічного кровотоку, в 1,3 рази діастолічного кровотоку і у1,4 рази – час прискорення артеріального потоку. У лівій нирці достовірно вищою виявилася швидкість систолічного кровотоку і недостовірно вищим час прискорення артеріального потоку. Швидкість діастолічного кровотоку не відрізнялася від даних в контрольній групі. Систоло-діастолічне співвідношення, пульсаційний індекс та індекс резистентності з обох сторін не відрізнявся від аналогічних параметрів у контрольній групі. В ІІІ триместрі вагітності ми також не виявили різко вираженої різниці показників гемодинаміки між правою та лівою нирками (табл. 3). Але при порівнянні з показниками невагітних жінок в правій нирці в 1,4 рази була вищою швидкість систолічного кровотоку, в 1,3 рази - швидкість діастолічного кровотоку і в 1,3 рази вищим час прискорення артеріального потоку. У лівій нирці, достовірно вищою виявилася швидкість систолічного кровотоку та час пришвидшення артеріального потоку. Систоло-діастолічне співвідношення, пульсаційний індекс та індекс резистентності не відрізнялись суттєво від аналогічних показників в контрольній групі. Таким чином у вагітних без патології нирок у міру збільшення терміну вагітності проходить достовірне збільшення швидкості систолічного і діастолічного кровотоку та часу пришвидшення артеріального кровотоку у правій нирці, а в лівій тільки достовірне збільшення швидкості систолічного та діастолічного кровотоку. Отже одержані дані ниркової гемодинаміки у вагітних без патології нирок можна використовувати як нормативні, що дозволить використовувати доплерометрію для раннього виявлення можливих порушень гемодинаміки при захворюваннях нирок. Як бачимо з таблиці №4, у вагітних з гестаційним пієлонефритом практично всі показники ниркової гемодинаміки

53

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 3. Доплерометричні показники ниркового кровотоку у здорових вагітних жінок (термін 30-40 тижнів) Права нирка Ліва нирка Показники гемодинаміки (n=25) (n=25) Vmax (см/сек) 75,18±3,24 75,84±2,92 Vmin (см/сек) 31,12±1,46 26,82±1,12 TA (мсек) 42,14±2,24 43,12±2,18 2 Ac (см,сек ) 1,12±0,05 1,24±0,07 CДС 2,62±0,18 2,94±0,26 Pi 1,16±0,08 1,24±0,06 RI 0,63±0,02 0,65±0,02 Таблиця 4. Доплерометричні показники ниркового кровотоку у вагітних жінок з гестаційним пієлонефритом Права нирка Ліва нирка Показники гемодинаміки (n=30) (n=30) Vmax (см/сек) 94,86±5,12 78,92±4,62 Vmin (см/сек) 34,12±3,18 32,58±3,42 TA (мсек) 46,96±3,16 42,86±2,88 Ac (см,сек2) 1,36±0,08 1,18±0,06 CДС 3,12±0,18 2,78±0,08 Pi 1,38±0,05 1,34±0,04 RI 0,88±0,02 0,67±0,02

були вищими, ніж у здорових вагітних жінок. Особливо високі гемодинамічні показники спостерігалися в правій нирці при вираженому розширенні чашечко-мискового сегменту, тобто при гідронефрозі правої нирки. Так, швидкість систолічного кровотоку у правій нирці була 94,86±5,12 см/сек проти 75,18±3,24 см/сек (Р<0,01). Достовірно зростав пульсаційний індекс та індекс резистентності. Таким чином, наявність значного розширення чашечкомискової системи нирки з високими показниками ниркового кровотоку та порушенням периферичного кровообігу може бути прогностичним критерієм формування деструктивних змін у нирці. Отже, у вагіних з гестаційним пієлонефритом при значному підвищенні показників пульсаційного індексу, індексу резистентності в поєднанні з високими цифрами швидкостей ниркового кровотоку та розширенні чашечко-мискової системи показане дренування верхніх сечових шляхів для відновлення уродинаміки. Висновки 1. Отже, при диспансерному спостереженні вагітних в комплекс заходів щодо обстеження доцільно включити ультразвуковий скринінг нирок та доплерометричне вивчення параметрів ниркового кровотоку в ІІ та ІІІ триместрі вагітності.

2. Верхніми границями норми параметрів ниркового кровотоку у здорових вагітних жінок у ІІІ триместрі є Vmax 75 см/сек, Vmin 31 см/сек, TA 42 мсек.

3. У вагітних з гестаційним пієлонефритом при значному підвищенні показників ниркової гемодинаміки (Vmax >90 см/сек, Vmin >32 см/сек, TA >50 мсек), збільшенні індекса резистентності та наявності поширення чашечко-мискової системи показане дренування верхніх сечових шляхів для відновлення уродинаміки. Перспективи подальших досліджень Подальші дослідження у даному напрямку дозволять реально оцінити перспективи клінічного застосування кольорового допплерівського картування для діагностики та контролю перебігу гестаційного пієлонефриту у вагітних. Література 1. Аляев Ю.Г. Современные аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита / Ю.Г. Аляев, М.А. Газимиев, Д.В. Еникеев // Урология. - 2008. - №1. - С. 3-6.

2. Барковський Б.Є. Пізні ускладнення гестаційного пієлонефриту та стан функції нирок у віддаленому періоді в залежності від

54

застосованого в минулому засобу відновлення уродинаміки / Б.Є. Барковський // Урологія. - 2003. - №4. - С. 29-33.

3. Неосложнённый пиелонефрит у беременных / Н.К. Никифоровский, Е.Н. Никифоровская, Е.Н. Кушевская [и др.] // Российский весник акушера-гинеколога. - 2002. - №1.- С. 19-24.

4. Потапов В.О. Гестаційний пієлонефрит / В.О. Потапов, Г.Г. Березницька // Жіночий лікар. - 2006. - №1. - С. 8-17.

5. Серов В.Н. Гестационный пиелонефрит: диагностика, профилактика, лечение / В.Н. Серов, В.Л. Тютюнник // Здоровье женщины.

- 2010. - №7. - С. 57-60.

6. Ультразвуковая диагностика обструктивных уропатий / Дуган И.В., Черненко В.В., Гулей Я.Т. [ и др.] // Здоровье мужчины. - 2005. №1. - С. 164-166.

7. Частота та фактори ризику хронізації патології нирок після перенесенного гестаційного пієлонефриту / В.І. Медведь, О.В. Ісламова, І.В. Наконечна [та ін.] // Перинатологія та педіатрія. - 2001. №4.- С. 13-15.

8. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М.М. Шехтман . - М. : Триада, 1999. – 816 с.

9. Howell A.B. Cranberry juice and adhesion of antibiotic- resistant uropathogens / A.B. Howell // Harv. Health Lett. – 2005. – Vol. 30, № 6. – Р.7.

10. Randomised trial of cranberry-lingo berryjuice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women / T. Kontiokari, K. Sundqvist, M. Nuutinen [et al.] // BMJ. – 2001. – Vol. 322, №7302. – Р. 1571-1573. Литвинец Е.А., Костенко Л.В., Гоцуляк Я.В.

Cостояние почечной гемодинамики у беременных больных на гестационный пиелонефрит Резюме. Проведено исследование почечной гемодинамики у 25 небеременных женщин, без заболевания почек в анамнизе, 25 беременных женщин без заболевания почек в срок 20-30 недель, 25 беременных женщин без заболеваний почек в срок 30-40 недель и 30 беременных с гестационным пиелонефритом. Полученные параметры почечного кровотока у небеременных женщин могут использоваться в качестве стандарта для скрининга, сравнительной характеристики с аналогчными показателями при заболеваниях почек у женщин без и при беременности. У беременных без патологии почек по мере увеличения срока беременности происходит достоверное увеличение скорости систолического и диастолического кровотока и времени ускорения артериального кровотока в правой почке, а в левой только достоверное увеличение скорости систолического и диастолического кровотока. У беременных с гестационым пиелонефритом, практически у всех, показатели почечной гемодинамики были више, чем у здоровых беременных женщин. Особенно высокие гемодинамические показатели наблюдались в правой почке при значительном расширеннии чашечно-лоханочного сегмента, то есть при гидронефрозе правой почки. Ключевые слова: гестационный пиелонефрит, ультразвуковая цветная допплерография, почечная гемодинамика.

Litvinets Y.A., Kostenko L.V., Hotsulyak Y.V. Renal Hemodynamic in Pregnant Women with Hestation Pielonephrites Summary. A study of renal hemodynamic in 25 nonpregnant women without rental disorders, in 25 pregnant women, within 20-30 weeks, without renal disorders, and in 30 pregnant women with hestation pielonephrites was conducted. The parameters of rental hemodynamic in nonpregnant women might be used as standards for screening and comparison characteristics with similar indices in pregnant and nonpregnant women with renal illnesses. In pregnant women without renal disorders in the course of increasing pregnancy term, a significant increase in velocity of systolic and diastolic blood flow and in the time of acceleration of arterial blood flow occurs in the right kidney, and significant increase in velocity of systolic and diastolic blood flow occurs in the left kidney. The indices of renal hemodynamic were higher in pregnant women with hestation pielonephrites than in healthy pregnant women. Especially high hemodynamic indices at significant dilatation of kidney pelvis segment were observed in the right kidney.

Keywords: hestation pielonephrites, Doppler colour ultrasound, renal hemodynamic. Надійшла 21.01.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) УДК 615.322+582.657.24

Лучків Н.Ю.1, Бурдилюк Н.І.2, Ізерська Л.І.2, Байляк М.М.2 Оцінка антиоксидатних властивостей родіоли рожевої (Rhodiola rosea L.) та волошки карпатської (Centaurea carpatica porc.), зібраних в українських Карпатах 1Кафедра гістології, цитології та ембріології (зав. каф. – проф. С.Б.Геращенко) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» 2Кафедра біохімії та біотехнології (зав. каф. – проф. В.І.Лущак) ДВНЗ «Прикарпатський національний університет ім. Василя Стефаника» Резюме. Проведено визначення антиоксидантних властивостей водних і спиртових витяжок з кореневища родіоли рожевої (R. rosea) та наземних органів волошки карпатської (C. carpatica), зібраних в Українських Карпатах. Спиртові витяжки досліджуваної рослинної сировини характеризувались у кілька разів вищою загальною антиоксидантною активністю та здатністю відновлювати окислені сполуки, ніж відповідні водні препарати. Витяжки з кореневища R. rosea продемонстрували вищий антиоксидантний потенціал. Виявлено високий вміст фенольних сполук та флавоноїдів у кореневищі R. rosea, фенольних сполук у листках C. carpatica та флавоноїдів у квітках C. carpatica. Отримані результати свідчать про перспективність використання досліджуваних рослин як джерела природних антиоксидантів. Ключові слова: Rhodiola rosea, Centaurea carpatica, антиоксидантна активність, поліфеноли.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Вільні радикали, які безперервно генеруються протягом життя в усіх живих організмів, внаслідок своєї високої реакційної здатності є потенційно небезпечними. Надмірна активація вільно-радикальних процесів (іншими словами “оксидативний стрес”) тягне за собою каскад небажаних реакцій, що лежать в основі цілого ряду захворювань і патологічних станів [9]. Для запобігання розвитку оксидативного стресу можуть бути використані природні антиоксиданти з різним принципом дії. Високою антиоксидантною активністю характеризуються аскорбінова кислота, каротиноїди, речовини поліфенольної природи, які містяться в різних співвідношеннях і композиціях у рослинній сировині та їх екстрактах [11].

Pодіола рожева (Rhodiola rosea L.) – багаторічна лікарська рослина, яка зростає у гірських районах Азії та Європи, зокрема в Українських Карпатах. Багатьма дослідженнями показано, що препарати, отримані з кореневища R. rosea, мають багатосторонній позитивний вплив на людський організм, зокрема проявляють адаптогенну, кардіопротекторну, антидепресантну та протипухлинну дії [7]. Водночас, встановлено, що вміст біологічно активних речовин у кореневищі R. rosea, а отже і біологічна активність препаратів на його основі, залежить від умов зростання виду [6]. Щодо особливостей хімічного складу та лікувальних властивостей R. rosea, яка зростає в Карпатах, відомостей наявно мало. Більш вивченою карпатська R. rosea є у флористичному відношенні [3]. Волошка карпатська (Centaurea carpatica Porc.) – багаторічна трав’яниста рослина, ендемічний вид, поширений в середньогір’ї та високогір’ї Українських Карпат [5]. Попередніми нашими дослідженнями встановлено, що серед біологічно активних речовин С. сarpatica переважають сполуки фенольного походження, що визначає перспективи її практичного використання в лікувальних цілях [4]. Метою дослідження було провести порівняльну оцінку антиоксидантних властивостей водних і спиртових витяжок з родіоли рожевої та волошки карпатської, зібраних в Українських Карпатах. Матеріал і методи дослідження У дослідженні використовували суху рослинну сировину – кореневище родіоли рожевої, листки та квіти волошки карпатської, зібрані в Українських Карпат (Верховинський район) в 2011 році. Сировинний матеріал подрібнювали до частинок діаметром 1-3 мм. Для отримання водних витяжок 0,5 г подрібненої сировини

поміщали у колбу, заливали 10 мл дистильованої води та нагрівали на киплячій водяній бані протягом 30 хв. Отримані водні витяжки фільтрували, доводили об’єм до вихідного та зберігали при температурі 4С не більше 2 діб. Спиртові витяжки готували на 40%-му етанолі у співвідношенні 1 г подрібненої сировини на 5 мл спирту і витримували у темному місці протягом 2 тижнів. Загальний вміст поліфенольних сполук у рослинній сировині визначали титрометричним методом Левенталя. Метод полягає в окисленні поліфенольних сполук перманганатом калію [1]. Вміст флавоноїдів визначали колориметричним методом з використанням AlCl3. Принцип методу грунтується на тому, що AlCl3 утворює стійкі комплекси з С-4- кетогрупою або С-3 чи С-5- гідроксильною групою флавонів і флаванолів, які мають максимум поглинання при 440-510 нм [13]. Визначення вмісту салідрозиду у кореневищі R. rosea проводили за фармакопейною методикою [1]. Загальну антиоксидантну активність витяжок визначали колориметричним методом за відновленням молібден-вмісних комплексів. Принцип методу ґрунтується на тому, що при взаємодії молібдату амонію з KH2PO4 утворюється фосфомолібденова кислота жовтого кольору. При обробці фосфомолібденової кислоти відновником (антиоксидантом) утворюється суміш комплексів синього кольору, які містять молібден з різними валентностями [12]. Визначення здатності рослинних препаратів відновлювати окислене залізо проводили за модифікованим спектрофотометричним методом Oyaizu [10].

Результати дослідження У табл. 1 представлені дані з визначення загального вмісту поліфенольних сполук та однієї з груп фенольних речовин – флавоноїдів у надземних органах С. сarpatica та у кореневищі R. rosea. Також наведені результати визначення фенольного глікозиду – салідрозиду у кореневищі R. rosea, який є однією з маркерних сполук кореневища цієї рослини [6, 7]. Щодо сировини С. сarpatica, то, як видно з табл. 1, загальний вміст поліфенольних сполук у листках був удвічі вищим, ніж у квітках. Проте у квітках вміст флавоноїдів виявився у 2,5 рази вищим, ніж у листках. Порівнюючи вміст поліфенольних сполук у кореневищі родіоли рожевої та наземних органах волошки карпатської, бачимо, що кореневище R. rosea містило таку ж кількість поліфенолів, що й листки C. carpatica. Наступним етапом нашої роботи було визначити загальну антиоксидантну активність водних та спиртових витяжок із досліджуваного рослинного матеріалу. Як бачимо з табл. 2, із водних витяжок найвищу антиоксидантну активність проявляли витяжки, приготовлені з кореневища R. rosea. Антиоксидантна активність водних витяжок з квіток С. сarpatica була на 40% нижчою, ніж у витяжок з кореневища родіоли рожевої. Найнижчу антиоксиТаблиця 1. Вміст поліфенольних речовин у сухій сировині C. carpatica і R. rosea Поліфеноли, Флавоноїди, Салідрозид, мг-екв рутину мг-екв % Сировина на г сухої кверцетину на маси г сухої маси C. carpatica (квіти) 29±3 37±8б НВ C. carpatica (листки) 65±3 а 14±6 НВ а б R. rosea 64±7 40±6 1,77±0,05 (кореневище) Примітки. а – значення достовірно відрізняється від відповідного значення “C. carpatica (квіти)” з P<0,005; б – значення достовірно відрізняється від відповідного значення “C. carpatica (листки)” з P<0,001, n=5. НВ – не визначали

55

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 2. Загальна антиоксидантна та відновлювальна здатність препаратів C. carpatica і R. rosea Загальна антиок- Відновлювальна сидантна актив- здатність, мг-екв Сировина Екстракт ність, мг-екв асаскорбінової корбінової кисло- кислоти на г сухої ти на г сухої маси маси C. carpatica Водний 10,0±0,8 25,4±1,0 (квіти) Спиртовий 46,7±5,0 а 116±24 а C. carpatica Водний 4,1±0,3 20,4±1,0 (листки) Спиртовий 46,3±7,6 а 247±36 а R. rosea Водний 14,2±2,0 11,4±1,5 (кореневище) Спиртовий 113±15 а 864±48 а Примітка. а – Значення достовірно відрізняється від відповідного значення для водних препаратів з P<0,001, n=6

дантну активність проявляли водні препарати з листків волошки карпатської. Спиртові витяжки рослинної сировини характеризувались набагато вищою антиоксидантною активністю, ніж водні витяжки. Найвищу антиоксиданту активність проявляли витяжки з кореневища R. rosea. Антиоксидантна активність спиртових витяжок з квітів та листків С. сarpatica була приблизно в 3 рази нижчою, ніж у витяжок з кореневища родіоли рожевої. Антиоксидантні властивості рослинної сировини досліджували також шляхом визначення здатності водних і спиртових витяжок лікарських трав відновлювати окислене залізо – Fe3+ до Fe2+ [10]. Отримані результати представлені в табл. 2. Як бачимо, із водних витяжок найвищу відновлювальну активність проявляли водні витяжки на основі листків волошки карпатської. Дещо нижча відновлювальна здатність була у водних витяжок родіоли рожевої, і найнижча – у водних витяжок з квітів волошки карпатської. Щодо спиртових витяжок, то вони, як і у випадку із загальною антиоксидантною активністю, характеризувались суттєво вищою відновлювальною здатністю, ніж водні витяжки. Найвищу відновлювальну здатність проявляли спиртові витяжки з кореневища родіоли рожевої – їхня відновлювальна здатність була приблизно у 4 рази вищою, ніж у спиртових витяжок з листків волошки карпатської. Щоб перевірити, чи зберігається відновлювальна здатність водних витяжок протягом певного часу, ми визначили цей показник у водних препаратах, які зберігались при температурі 4°С протягом 24 год. Відновлювальна здатність добових водних витяжок лікарських рослин, порівняно із такою у свіжоприготовлених витяжок, була нижчою приблизно на половину для листків волошки карпатської та кореневища родіоли рожевої і не змінювалась для квітів волошки (12,1±1,6, 9,9±1,7 і 9,4±1,3 мг-екв аскорбінової кислоти на г сухої маси, відповідно, n=5). Обговорення Вміст загальних поліфенолів та флавоноїдів у кореневищі R. rosea, зібраної в Українських Карпатах, виявився високим (табл. 1). Отримані дані відповідають таким же показниками R. rosea, яка зростає в районах її промислової заготівлі (Далекий Схід) [6]. Вміст салідрозиду у висушеному кореневищі R. rosea становив 1,77±0,05%. За вимогами Державної Фармакопеї та міжнародних стандартів суха сировина родіоли рожевої повинна містити не менше 0,8% салідрозиду [1]. Таким чином, визначення вмісту основних біологічно-активних речовин у кореневищі R. rosea показало, що наш експериментальний сировинний матеріал відповідає вимогам, які висуваються до даної лікарської сировини. Щодо волошки карпатської, то виявлено вищий вміст флавоноїдів у квітках, ніж листках. Високий вміст флавоноїдів у квітах волошки може бути пов’язаний з наявністю антоціанів, оскільки попередній якісний аналіз показав наявність цих сполук у квітках [4]. На основі отриманих результатів можна дійти висновку,

56

що листя і квіти волошки карпатської, як і кореневище родіоли рожевої, мають достатньо високий вміст сполук фенольної природи, що може відображатись на їх біологічних властивостях. Рослинні поліфеноли – органічні сполуки, відомі своєю потужною антиоксидантною дією. Вони здатні зв’язувати вільні радикали, перешкоджати прискореному окисленню ліпідів і виявленню небажаних продуктів окислення, запобігаючи таким чином розвитку багатьох захворювань [7, 11]. Розроблено низку методів, яка дозволяє оцінити антиоксидантні властивості рослинної сировини in vitro [10]. У даній роботі ми використали два методи – це визначення сумарної антиоксидантної активності та здатності відновлювати окислені сполуки. У наших експериментах спиртові витяжки проявляли вищу загальну антиоксидантну активність та відновлювальну здатність, ніж водні (табл. 2). Це можна пояснити тим, що спиртова екстракція забезпечує краще виділення з рослинної сировини біологічно активних речовин, зокрема тих, які мають антиоксидантні властивості [2]. Стосовно родіоли рожевої, то окремими дослідженнями in vitro встановлено, що екстракти R. rosea мають антиоксидантні властивості і здатні знешкоджувати вільні радикали [7, 8]. Антиоксидантна дія екстрактів пов’язується із наявністю органічних кислот, флавоноїдів, фенольних глікозидів (таких, як салідрозид) та ін. [6, 11]. У наших дослідженнях виявлено, що кореневище карпатської R. rosea характеризується досить високим вмістом речовин фенольної природи, саме це може пояснювати високу антиоксидантну активність спиртових витяжок з даної рослини. Спиртові витяжки з наземних органів С. Сarpatica проявляли у 2,5 рази нижчу загальну антиоксидантну активність та в 3,5 нижчу відновлювальну здатність, ніж витяжки з кореневища родіоли рожевої. Водночас у листках і квітках волошки карпатської виявлено достатню кількість поліфенольних речовин, які, як сказано вище, можуть мати антиоксидантні властивості. Очевидно, антиоксидантна дія спиртових витяжок з кореневища родіоли рожевої пов’язана не тільки з фенольними сполуками, а також іншими речовинами, які містить кореневище [7]. Відновлювальна здатність водних витяжок з кореневища R. rosea та листків С. сarpatica суттєво знижувалася при зберіганні протягом доби при 4С. Очевидно, у водних витяжках містяться антиоксидантні речовини, які є нестабільними і швидко окислюються при доступі повітря. Такими речовинами можуть бути деякі групи поліфенолів [11]. У цілому, отримані результати свідчать, що надземні органи волошки карпатської та кореневище родіоли рожевої, які зростають у високогір’ї Карпат, містять високий вміст фенольних сполук. Водні і спиртові витяжки на основі рослинної сировини R. rosea та С. сarpatica проявляють антиоксидантні властивості, які є більш вираженими у спиртових витяжок родіоли рожевої. На основі отриманих результатів можна рекомендувати вказані рослини для подальших досліджень з метою розширення спектру їх використання в медичній практиці як антиоксидантних засобів. Висновки 1. Виявлено високий вміст фенольних сполук та флавоноїдів у сухій сировині кореневища R. rosea, квітах та листках С. сarpatica, зібраних у Верховинському районі ІваноФранківської області.

2. Спиртові витяжки з сировини досліджуваних рослин проявляли у кілька раз вищу загальну антиоксидантну активність та здатність відновлювати окислені сполуки, ніж відповідні водні витяжки Витяжки з R. rosea характеризувались вищою антиоксидантною активністю, ніж витяжки з С. сarpatica.

3. Здатність відновлювати окислені сполуки у водних витяжок з рослин знижується протягом зберігання, зокрема на через добу після приготування витяжок даний показник

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

знижується приблизно наполовину. Перспективи подальших досліджень у даному напрямку – дослідження антиоксидантних (захист модельних організмів від чинників, які спричиняють оксидативний стрес) та протимікробних властивостей волошки карпатської та родіоли рожевої in vivo. Література 1. Державна фармакопея України. – Видання 1-е. Доповнення I. – Х. : РІРЕГ, 2004. – 494 с.

2. Данилова Н. А. Количественное определение дубильных веществ в корнях щавеля конского методом спектрофотометрии в сравнении с методом перманганатометрии / Н. А. Данилова, Д. М. Попов // Весник ВГУ. Серия : Химия, Биология, Фармация. – 2004. – № 2. – С. 179–182.

3. Ловеліус О. С. Rhodiola rosea L. в Українських Карпатах / О. С. Ловеліус, С. М. Стойко // Український ботанічний журнал. – 1990. – Т.

47, № 1. – С. 90–92.

4. Лучків Н. Ю. Фітохімічне дослідження волошки карпатської / Н. Ю. Лучків // Світ медицини та біології. – Полтава : ПДМУ, 2008. – Ч. ІІ, № 4. – С. 47–50.

5. Лучків Н. Ю. Хорологічна, таксономічна та еколого-фітоценотична характеристика Centaurea carpatica (Porc.) Porc. – / Н. Ю. Лучків // Вісник Прикарпатського національного університету імені Василя Стефаника. Серія : Біологія. – Івано-Франківськ : Плай, 2009. – Вип. ХІІІ. – С. 15–20.

6. Саратиков А. С. Родиола розовая (золотой корень) / А. С. Саратиков, Е. А. Краснов. – Томск : Изд-во Томского ун-та, 2004. – 292 с.

7. Brown R. Rhodiola rosea a phytomedicinal overview / R. Brown, P. Gerbarg, Z. Ramazanov // Herbal Gram. – 2002. – 56. №? – S. 40–52.

8. In vitro protective effect of Rhodiola rosea extract against hypochlorous acid-induced oxidative damage in human erythrocytes / [De Sanctis R., De Bellis R., Scesa C. et. al.] // Bio Factors. – 2004. – 20. – S. 147–159.

9. Gospodaryov D. Oxidative Stress: cause and consequence of diseases. In: Oxidative stress and diseases / Edited by V. I. Lushchak and D. V. Gospodaryov. – Publisher: In Tech, 2012. – Chapter 2. – P. 13-38.

10. Hazra B. Antioxidant and free radical scavenging activity of Spondias pinnata BMC Complementary and Alternative Medicine / B. Hazra. – Santanu Biswas and Nripendranath Mandal, 2008. – S. 8–63.

11. Polyphenols and human health: prevention of disease and mechanisms of action / [Vauzour D., Rodriguez-Mateos A., Corona G. et. al.] // Nutrients. – 2010. – Vol. 2. – P. 1106–1131.

12. Prieto P. Spectrometric quantitation of antioxidant capacity through

the formation of a phosphomolybdenum complex: Specific application to the determination of vitamin E / P. Prieto // Anal. Biochem. – Pineda and Aguilar, 1999. – 269. – S. 337–341.

13. Zhishen J. The determination of flavonoid content in mulberry and their scavenging effects on superoxide radicals / J. Zhishen, T. Mengcheng, W. Jianming // Food Chem. – 1999. – 64. – P. 555–559. Лучкив Н.Ю., Бурдилюк Н.И., Изерская Л.И., Байляк М.М. Оценка антиоксидативных свойств родиолы розовой (Rhodiola rosea L.) и василька карпатского (Centaurea carpatica porc.), собраных в украинских Карпатах Резюме. Проведено определение антиоксидантных свойств водных и спиртовых вытяжек с корневища родиолы розовой (R. rosea) и наземных органов василька карпатского (C. carpatica), собранных в Украинских Карпат. Спиртовые вытяжки исследуемого растительного сырья характеризовались в несколько раз выше общей антиоксидантной активностью и способностью восстанавливать окисленные соединения, чем соответствующие водные вытяжки. Вытяжки из корневища R. rosea продемонстрировали высший антиоксидантный потенциал. Выявлено высокое содержание фенольных соединений и флавоноидов в корневище R. rosea, фенольных соединений в листьях C. carpatica и флавоноидов в цветках C. carpatica. Полученные результаты свидетельствуют о перспективности использования исследуемых растений как источника природных антиоксидантов. Ключевые слова: Rhodiola rosea, Centaurea carpatica, антиоксидантная активность, полифенолы.

Luchkiv N.U., Burdylyuk N.I., Izers’ka L.I., Bayliak M.M. Evaluation of Antioxidant Properties of Rhodiola Rosea L and Centaurea Carpatica porc., Collected in Ukrainian Carpathians Summary. Antioxidant properties testing of aqueous and alcoholic extracts of Rhodiola Rosea rhizomes and Centaurea carpatica aboveground organs, collected in Ukrainian Carpathians, was conducted. Alcoholic extracts from herbal materials showed that their general antioxidant activity and ability to reduce oxidised compounds were by several times higher than the correspondent aqueous extracts.

Rhodiola Rosea rhizome extracts demonstrated higher antioxidant potential. A high content of phenolic compounds and flavonoids in Rhodiola Rosea rhizomes, as well as phenolic compounds in leaves of Centaurea carpatica and flavonoids in Centaurea carpatica flowers was found. The obtained results suggest that the studied plants are promising as sources of natural antioxidants.

Keywords: Rhodiola Rosea, Centaurea Carpatica, antioxidant activity, polyphenols. Надійшла 02.06.2012 року.

УДК: 616.31+616.314–085+616.314.18–002.2

Мельничук А.С., Рожко М.М. Зміни показників мікроциркуляції тканин пародонта під впливом комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит Кафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М.Рожко) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Для дослідження показників мікроциркуляції у тканинах пародонта 35 хворих на генералізований пародонтит (ГП) хронічного перебігу І-ІІ ступеня розвитку, які мали включені дефекти зубних рядів ІІІ-IV класів за Кенеді, та 20 людей з інтактним пародонтом і збереженими зубними рядами використали сучасний функціональний метод дослідження стану кровотоку тканин пародонта – метод лазерної доплерівської флоуметрії (ЛДФ) із використанням лазерного аналізатора мікроциркуляції крові ком-

п’ютеризованого – „ЛАКК-02” НВП „ЛАЗМА” (Росія). Вивчали показники базального кровотоку: ПМ (величину середнього потоку перфузії крові),  – середньоквадратичне відхилення, Kv – коефіцієнт варіацій. Установили, що метод ЛДФ є чутливим і точним методом функціонального дослідження мікроциркуляторних порушень у пародонті. У хворих на ГП І-ІІ ступеня розвитку значно знижуються показники базального кровотоку – ПМ,  і Kv, що засвідчує глибокі порушення гемомікроциркуляції тканин паро-

57

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) донта. Під дією комплексної терапії вивчені нами показники ЛДФ різко підвищувалися і перевищували дані здорових, що засвідчило сильний регуляторний вплив розробленого нами способу лікування із включенням препарату „Гінкго білоба – Астрафарм” та раціонального ортопедичного лікування. Наші спостереження дозволяють рекомендувати ЛДФ для отримання в клінічних умовах детальної інформації про стан мікроциркуляції в тканинах пародонта неінвазивним методом і контролювати її зміни після лікувального впливу. Ключові слова: генералізований пародонтит, функціональне дослідження, мікроциркуляція, комплексне лікування.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Однією з ланок патогенезу генералізованого пародонтиту (ГП) є порушення мікроциркуляції, яке відіграє провідну роль у трофічному забезпеченні тканин [1]. Гемомікроциркуляторні порушення призводять до розвитку в пародонтальних тканинах метаболічних розладів, гіпоксії, дистрофічних та дегенеративних змін, ініціюють запальні реакції [2, 3]. У клініці терапевтичної та ортопедичної стоматології проблема гемодинамічного забезпечення тканин пародонта привертає особливу увагу. У зв’язку з цим доцільно застосовувати функціональні методи дослідження гемодинаміки пародонта, що дозволяє диференціювати ступінь мікроциркуляторних порушень ще на доклінічних стадіях хвороби [4, 5]. Своєчасна реєстрація капілярно-трофічних процесів тканин пародонта може забезпечити попередження ускладнень та визначити тактику лікування [6, 7]. Одним із найсучасніших методів діагностики мікроциркуляції є дослідження інтенсивності капілярного кровотоку, який має назву „показник мікроциркуляції”, за допомогою лазерної доплерівської флоуметрії (ЛДФ). Високочутливий метод ЛДФ ґрунтується на зондуванні тканин лазерними променями з наступною реєстрацією сигналу, що віддзеркалюється від статичних компонентів тканин як без змін своєї частоти, так і з доплерівським зміщенням частоти відносно сигналу, який зондується від рухомих компонентів – еритроцитів [8]. Він дає змогу як діагностувати захворювання пародонта на ранніх стадіях розвитку патологічного процесу [5, 9], так і оцінити вплив лікування на поліпшення мікроциркуляції в тканинах пародонта [4,10,11]. Отже, дослідження функціональних особливостей мікроциркуляції у хворих на ГП, які потребують комплексного (у т.ч. ортопедичного) лікування, є актуальним. Метою дослідження є вивчення впливу розробленого

а

нами способу комплексного лікування ГП у хворих із частковими дефектами зубних рядів за показниками ЛДФ. Матеріал і методи дослідження Обстежено 35 хворих на ГП хронічного перебігу І-ІІ ступеня розвитку, які мали включені дефекти зубних рядів ІІІ і IV класів за Кенеді і 20 людей з інтактним пародонтом і збереженими зубними рядами. Стан пародонта оцінювали за клініко-рентгенологічними показниками, використовуючи класифікацію М.Ф. Данилевського (1994). Функціональний стан кровообігу тканин пародонта вивчали за допомогою лазерного аналізатора мікроциркуляції крові комп’ютеризованого – „ЛАКК-02” НВП „ЛАЗМА” (Росія) із програмою запису та обробки інформації ПМ-LDF (версія 2.2.0.507 від 08.08.2003 року). При роботі з апаратом „ЛАКК-02” з’ясувалося, що цей метод дуже чутливий до умов зняття показників. Зокрема, у дослідника, який упродовж заміру тримає світловий діод, втомлюється рука, що призводить до тремору і суттєво змінює показники ЛДФ. У зв’язку з цим ми розробили пристрій для утримання робочого торця світлового зонда лазерного аналізатора в ротовій порожнині [12], що дозволило полегшити й оптимізувати цей процес (рис. 1). Крім того, ми встановили, що для точності і відтворюваності вимірювань важливе значення має освітлення приміщення, в якому обстежують пацієнтів, тому здійснювали їх в одному й тому ж приміщенні (з вікнами, які виходять на північ), при світлі ламп денного світла та із затемненими жалюзями вікнами із 8.00 до 10.00 год. Алгоритм зняття показників ЛДФ був наступним: пацієнти обстежувалися натще і з нечищеними зубами (щоб стан пародонта був у спокої). Вони сідали у стоматологічне крісло в зручному для них напівсидячому положенні. Безпосередньо перед ЛДФ вимірювали артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень та частоту дихання. Після реєстрації паспортних даних пацієнтів у програмі, брали розроблений нами пристрій для фіксації лазерного торця і фіксували в ротовій порожнині за допомогою силіконової бази Spidex. Далі під’єднували лазерний торець ЛДФ до тримача і зафіксовували в місці дослідження – у проміжку між 31 та 32 зубами в ділянці маргінальних ясен перпендикулярно до міжкоміркової перегородки. Замір здійснювали за інструкцією виробника. За допомогою апарату „ЛАКК-02” визначали: ПМ – величину середнього потоку крові в інтервалі часу реєстрації, вимірюється в перфузійних одиницях (пф. од.);  – середнє арифметичне відхилення амплітуди коливання перфузії відносно ПМ (у пф. од.); Кv – коефіцієнт варіації, який вираховується за формулою: Кv=/ПМ100% , де ПМ,  і Кv дають загальну оцінку стану мікроциркуляції крові. Ці показники автоматично обраховувалися за допомогою програмного забезпечення апарату „ЛАКК-02”. Всі

б

Рис. 1. Апарат „ЛАКК-02” (а) і розроблений нами тримач для лазерного торця цього апарату (б), який складається із основи (1), скоби (2), стержня (3), планки (4), гвинта 1 (5), тримача (6), гвинта 2 (7), гвинта 3 (8), відбиткової ложки (9)

58

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 1. Показники гемодинаміки в тканинах пародонта хворих на генералізований пародонтит із частковою втратою зубів під впливом лікування (M±m) Здорові Хворі на ГП І-ІІ ступеня до відразу Показники лікування, після лікування, n=20 n=35 n=35 19,42±0,18 13,79±0,32 24,13±0,25 ПМ, р1<0,001 р1<0,001 пф. од. р2<0,001 2,72±0,10 1,39±0,06 3,61±0,12 , р1<0,001 р1<0,001 пф. од. р2<0,001 14,04±0,55 10,26±0,51 15,08±0,59 Kv, р1<0,001 р1>0,05 % р2<0,001 Примітки. ПМ – перфузія мікроциркуляції;  – середнє квадратичне відхилення; Kv – інтегральний показник варіацій; пф. од. – перфузійні одиниці. Вказано вірогідності різниці показників: р1 – до величини показників здорових; р2 – до величини показників до лікування дані обстеження зберігалися в персональному комп’ютері та використовувалися для подальших порівнянь у динаміці. До протезування мостоподібними металокерамічними конструкціями усім хворим здійснювали вибіркове пришліфовування та місцеву мануальну, протизапальну і протимікробну терапію (полоскання розчином „Гівалекс” та аплікації й інстиляції в пародонтальні кишені гелю „Метродент”), призначали всередину препарати „Остеогенон” (по 1 капс. 1 раз на день) та „Гінкго білоба – Астрофарм” (по 1 табл. 3 рази на день) тривалістю 1 місяць. Пацієнтів обстежували до і відразу після комплексного лікування.

Результати дослідження та їх обговорення Дослідження показали, що у хворих на ГП мікроциркуляція в тканинах пародонта змінювалася (табл. 1). Так, показник ПМ, який свідчить про величину середнього потоку перфузії крові в інтервалі часу реєстрації, який у здорових становив 19,42±0,18 пф. од., у хворих знижувався в 1,41 (р1<0,001) раза. Лікування сприяло різкому підвищенню цього показника – в 1,75 (р2<0,001) раза, а досягнуті дані – 24,13±0,25 пф. од. – перевищували такі здорових у 1,24 (р1<0,001) рази. Показник , який показує середньоквадратичне відхилення відносно середнього значення потоку крові ПМ і характеризує потік еритроцитів, у хворих на ГП також значно знижувався – з 2,77±0,10 пф. од. до 1,39±0,06 пф. од., тобто в 1,99 (р1<0,001) раза. Під впливом комплексного лікування потік еритроцитів збільшувався в 2,60 (р2<0,001) рази. Отримане число , порівняно з даними у здорових, було у 1,33 (р1<0,001) рази вищим. Інтегральний показник варіації, який характеризує вазомоторну активність судин, – Кv – у своїх змінах мав таку ж закономірність, як і попередні показники мікроциркуляції, тобто до лікування він був знижений у хворих, порівняно зі здоровими у 1,37 (р1<0,001) рази, а після комплексної терапії підвищувався в 1,47 (р2<0,001) раза. Проте, на відміну від числових даних ПМ і , які після лікування достовірно відрізнялися від таких у здорових, Кv після комплексної терапії був вищим, ніж у здорових, але не достовірним (р1>0,05). Результати наших досліджень підтвердили науковий факт про порушення мікроциркуляції в тканинах пародонта хворих на ГП. Нами встановлено, що у разі ГП І-ІІ ступеня і дефектах зубних рядів, ці зміни, за даними показників ЛДФ, були особливо значними, що засвідчує глибокі порушення механізмів регуляції і зниження компенсаторно-пристосувальних можливостей системи мікроциркуляції пародонта. Вивчення мікрогемодинамічних процесів у тканинах пародонта показало різкостимулюючу дію раціональної

терапії ГП. Це підтверджує хорошу лабільність регуляторних механізмів і великі компенсаторні можливості системи кровообігу в тканинах пародонта. Таких успіхів вдалося досягти завдяки застосуванню цілого комплексу лікувальних заходів і, очевидно, значну роль відіграв препарат „Гінкго білоба – Астрафарм” на основі лікарської рослини гінкго білоба, який поліпшує кровопостачання (за рахунок його посилення, підвищення міцності й еластичності кровоносних судин та перешкоджанню тромбоутворенню) [13]. Крім того гінкго білоба має антиоксидантну, протизапальну, протинабрякову, імунокоригуючу, мембраностабілізуючу дію, а також активує метаболічні процеси в тканинах, поліпшуючи обмін речовин і оптимізуючи енергетичний обмін [13, 14]. Наші спостереження дозволяють рекомендувати ЛДФ для отримання в клінічних умовах детальної інформації про стан мікроциркуляції в тканинах пародонта неінвазивним методом і контролювати її зміни після лікувального впливу. Висновки 1. Метод ЛДФ є чутливим і точним методом функціонального дослідження мікроциркуляторних порушень у пародонті.

2. У хворих на ГП хронічного перебігу І-ІІ ступеня розвитку із включеними дефектами зубних рядів значно знижуються показники базального кровотоку – ПМ,  і Kv, що засвідчує глибокі порушення гемомікроциркуляції тканин пародонта.

3. Під дією комплексної терапії вивчені нами показники ЛДФ різко підвищувалися і перевищували дані здорових, що засвідчило сильний регуляторний вплив розробленого нами способу лікування із включенням препарату „Гінкго білоба – Астрафарм” та раціонального ортопедичного лікування. Перспективою подальших досліджень є вивчення показників ЛДФ у віддалені терміни після комплексного лікування. Література 1. Zoellner H. Vascular response in chronic periodontitis / H. Zoellner // Semin. Thromb. Hemost. – 2011. – № 3(37). – Р. 181-182.

2. Ковальчук Л.Є. Ультраструктурні зміни епітеліальної тканини слизової оболонки ротової порожнини у стоматологічних хворих / Л. Є. Ковальчук, О.В. Шутак, В.М. Перцович // Буковинський медичний вісник. – 2001. – Т.5, №3-4. – С. 53-54.

3. Ярова С.П. Роль судинних змін у розвитку і перебігу генералізованого пародонтиту / С.П. Ярова, Н.В. Мозгова // Український стоматологічний альманах. – 2004. – №3-4. – С. 23-26.

4. Оценка состояния гемомикроциркуляции в тканях пародонта по данным лазерной и ультразвуковой допплерографии / Е.К. Кречина, В.В. Маслова, С.А. Фролова [и др.] // Стоматология. – 2007. – №7. – С. 45-47.

5. Цимбалистов А.В. Влияние прямых окклюзионных реставраций на состояние микроциркуляции пародонта и пульпы зубов / А.В. Цимбалистов, Ю.С. Соснина, Е.Е. Статовская // Клиническая стоматология. – 2009. – С. 16-19.

6. Кречина Е.К. Микроциркуляция в тканях десны пародонта / Е.К. Кречина, В.И. Козлов, В.В. Маслов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 80 с.

7. Kozlow V.I. Lasers in diagnostics and treatment of microcirculatory disorders under periodontitis / V.I. Kozlow, E.K. Krechina, O.A. Terman // SPIE, 1994. – P. 253-264.

8. Трофименко О.А. Показники мікроциркуляції та клінічна характеристика стану тканин пародонта в осіб із дефектами зубних рядів / О.А. Трофименко // Український стоматологічний альманах.

– 2006. – №6. – С. 19-22.

9. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / под. ред. А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова: рук. для врачей.

– М.: АОА „Издательство „Медицина”, 2005. – 256 с.

59

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) 10. Изменения микроциркуляции в тканях пародонта на этапах ортопедического лечения больных с патологией пародонта / Е.Ю. Ермак, В.Н. Олесова, В.В. Парилов [и др.] // Российский стоматологический журнал. – 2009. – №3. – С. 33-35.

11. Stefahovska A. Wavelet Analysis of Oscillations in Peripherial Blood Circulation Messured bu Dippler Techique / A. Stefahovska, M. Вracic, H.D. Kvernmo // IEEF Trans. Biomed. End. – 1999. – Vol. 46. – №10. – Р. 1230-1239.

12. Патент на корисну модель №50063 МПК А61В8/00. Пристрій для утримання робочого торця світловодного зонда лазерного аналізатора в ротовій порожнині / Рожко М.М., Назарук Р.М., Мельничук А.С. [та ін.]. – Заявлено 19.11.2009. Зареєстровано 25.05.2010. – Бюл. №10. – 2010. – 6 с.

13. Французова С.В. Екстракт Гінкго Білоба: деякі аспекти експериментальних та клінічних досліджень / С.Б. Французова, Л.І. Антоненко, М.М. Татаренко // Ліки. – 2002. – №3-4. – С. 2630.

14. Застосування ноотропних препаратів у комплексному лікуванні хворих на генералізований пародонтит І і ІІ ступенів тяжкості / М.П. Скрипніков, Т.П. Скрипнікова, Т.А. Хміль [та ін.] // Український стоматологічний альманах. – 2011. – №3. – С. 6567. Мельничук А.С., Рожко Н.М. Изменения показателей микроциркуляции тканей пародонта под влиянием комплексного лечения больных генерализованным пародонтитом Резюме. Для исследования показателей микроциркуляции в тканях пародонта 35 больных генерализованным пародонтитом (ГП) хронического течения І-ІІ степени развития, имеющих включенные дефекты зубных рядов III-IV классов по Кеннеди, и 20 человек с интактным пародонтом и сохраненными зубными рядами использовали современный функциональный метод исследования состояния кровотока тканей пародонта – метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием лазерного анализатора микроциркуляции крови компьютеризованного – „ЛАКК-02” НВП „ЛАЗМА” (Россия). Изучали показатели базального кровотока: ПМ (величину среднего потока перфузии крови),  – среднеквадратическое отклонение, Kv – коэффициент вариаций. Установили, что метод ЛДФ является чувствительным и точным методом функционального исследования микроциркуляторных нарушений в пародонте. У больных ГП I-II степени развития значительно снижаются показатели базального кровотока – МП,  и Kv, свидетельствующие о глубоких нару-

60

шениях гемомикроциркуляции тканей пародонта. Под влиянием комплексной терапии изученные нами показатели ЛДФ резко увеличивались и превышали данные здоровых, свидетельствуя о сильном регуляторном влиянии разработанного нами метода лечения с включением препарата „Гинкго билоба – Астрафарм” и рационального ортопедического лечения. Наши наблюдения позволяют рекомендовать ЛДФ для получения в клинических условиях детальной информации о состоянии микроциркуляции в тканях пародонта неинвазивным методом и контролировать ее изменения после лечебного влияния. Ключевые слова: генерализованный пародонтит, функциональное исследование, микроциркуляция, комплексное лечение.

Melnychuk A.S., Rozhko M.M. The Changes of Microcirculation Indices in Periodontal Tissues Under Influence of Comprehensive Treatment of Generalized Periodontitis Summary. The contemporary method of periodontal tissues blood circulation functional diagnostics - the method of Laser Doppler Floumetry (LDF) with computerized laser analyzer of blood circulation “LAKK-02” NVP “LAZMA” (Russia) was used to study the performance of the microcirculation in periodontal tissues of 35 patients with chronic generalized periodontitis (GP) I-II stages and with defects of dentition III-IV classes according to Kennedy, as well as 20 people with intact periodontium and preserved dental arches.

We studied the performance of basal blood flow: PM (value of the average flow of blood perfusion),  - standard deviation, Kv - coefficient of variations. It has been established that the LDF method is sensitive and accurate method for functional research of microcirculatory disturbances in the periodontium. In patients with GP I-II stages, the basal blood flow indicators - PM,  and Kv were significantly reduced, which conformed a severe violation of periodontal tissues blood microcirculation. Under the influence of comprehensive treatment, the studied LDF indices have been sharply increased and exceeded the normal data. This proves a strong regulatory effect of our treatment method that includes the “Ginko biloba – Astrafarm” medicine and rational orthopedic treatment. Our observations afford as to recommend the use of LDF for noninvasive obtaining of detailed information about the condition of periodontal tissues microcirculation and to monitor its changes after therapeutic effect.

Key words: generalized periodontitis, functional research, microcirculation, comprehensive treatment. Надійшла 28.01.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) УДК. 616-071+616.311+616.314-77

Михайленко Т.М., Рожко М.М., Куцик Р.В., Дмитрук І.В. Діагностика диcбактеріозу ротової порожнини в осіб зі знімними конструкціями зубних протезів на основі показників мікробного числа та дефіциту мікробного числа Кафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М.Рожко) Кафедра мікробіології, вірусології та імунології (зав. каф. – д.мед.н. Р.В.Куцик) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Проведено аналіз критеріїв оцінки дисбалансу мікрофлори ротової порожнини в осіб без стоматологічної патології та тих, що мають різний рівень гігієни знімних конструкцій зубних протезів на основі інтегральних показників мікробного числа та дефіциту мікробного числа. Встановлено, що за інтервал норми мікробного числа та дефіциту мікробного числа (на прикладі дорослих осіб без соматичної та стоматологічної патології) слід вважати наступні значення: МЧ 0,69-1,71; ДМЧ: -1,27 - -2,76. Згідно з використаною нами класифікацією ступеня важкості дисбактеріозу ротової порожнини Редінової Т.Л., Іванової Л.А. (2009) серед обстежених нами осіб зі знімними конструкціями зубних протезів 97,56% осіб мали І-ІІІ ступені дисбактеріозу. Показники мікробного числа та дефіциту мікробного числа у осіб, що користуються знімними конструкціями зубних протезів із різним ступенем дисбактеріозу достовірно відрізнялися від показників норми та між собою, набуваючи тенденцію до їх зростання зі збільшенням ступеня дисбактеріозу (Р<0,05). Також нами встановлено, що зі зростанням ступеня важкості дисбактеріозу та погіршенням індексу гігієни знімних протезів достовірно збільшуються значення показників мікробного числа та дефіциту мікробного числа. За результатами досліджень складено довірчі інтервали мікробного числа та дефіциту мікробного числа, за якими можна встановлювати наявність та ступінь важкості дисбактеріозу ротової порожнини в осіб зі знімними конструкціями зубних протезів. Ключові слова: ступінь дисбактеріозу, мікробне число, дефіцит мікробного числа, індекс гігієни знімних протезів.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Питанню взаємозв’язку між виникненням, прогресуванням перебігу стоматологічної патології та станом мікрофлори ротової порожнини присвячена значна кількість наукових розробок. Зокрема, на дискусійному рівні розглядають стани порушення нормобіоцинозу, які об’єднують під термінами «дисбактеріоз», «дисбіоз», «дисбіотичний стан» [1,2,3]. На думку більшості вчених, дисбактеріоз є важливим мікробіологічним, точніше бактеріологічним поняттям, що характеризує кількісні та якісні зміни представників нормофлори того чи іншого біотопу організму. Ці зміни супроводжуються зменшенням чи зникненням деяких видів мікроорганізмів за рахунок збільшення представництва інших та появою тих, які зустрічаються в малих кількостях чи зовсім не визначаються [4,5]. Крім того, дисбіотичний стан відображає рівень функціонування органів і систем людини як самостійно кожного, так і в процесі його взаємодії з оточуючим середовищем, адже це стан, за якого складаються сприятливі умови для підтримання або погіршення перебігу існуючого патологічного процесу. Розвитку дисбактеріозу ротової порожнини сприяють такі несприятливі фактори, як хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, тривале нерегламентоване використання зубних паст із антибактеріальними інгредієнтами; ортопедичні конструкції, тютюнозалежність [5,6,7,8]. Тому говорити про нормофлору ротової порожнини в осіб похилого віку, що в більшості мають соматичну патологію (часом навіть поліморбідну), а ще й з наявними знімними конструкціями зубних протезів є не в повній мірі коректно та обґрунтовано. У більшості праць, де вивчалася мікрофлора ротової порожнини в осіб із знімними протезами, спостерігали порушення їх балансу [9,10,11]. У разі недотримання гігієни знімних конструкцій зубних протезів порушення балансу мікрофлори ротової порожнини набувають ще більшого ступеню [12,13,14]. Наявність таких станів у осіб із знімними протезами потребує ретельної діагностики та лікування як

основної соматичної патології, так і дисбіотичних проявів у ротовій порожнині. Серед основних методів оцінки стану мікрофлори ротової порожнини та виявлення дисбактеріозу в тому числі є бактеріологічне дослідження, що проводиться згідно з методичними рекомендаціями МЗ СРСР (Наказ №535, 1985). Інший відомий спосіб оцінки дисбактеріозу ротової порожнини пов’язаний із визначенням співвідношення уреази і лізоциму [15]. Цей спосіб вимагає наявності еталонного кристалічного білка лізоциму та є непрямим, так як оцінює лише продукти життєдіяльності мікрофлори. Крім того, він свідчить про стан імунного захисту ротової порожнини. Найпростішим способом є експрес-діагностика дисбактеріозу порожнини рота шляхом отримання мазка-відбитку слизової оболонки ротової порожнини із наступним зафарбуванням за методом Грамма та підрахунком кількості грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, а ступінь дисбактеріозу встановлюють за їх співвідношенням [4]. Спосіб спрощений, викликає сумніви щодо достовірності результатів. Інший спосіб діагностики дисбактеріозу ротової порожнини пов’язаний із використанням газової хроматографії, де оцінюють інтегральні оцінки спектрів поглинання газовиділень із ротової порожнини та мазка з мигдаликів; у діапазоні хвиль 933-954 см-1, що свідчить про наявність дисбактеріоза в порожнині рота [16]. Для представлення систематизації виявлених змін найпоширенішими є класифікації Хазанової В.В.(1996), що передбачає чотирьохступеневу оцінку важкості [17] та Редінової Т.Л., Іванової Л.А. (2009) із трьохступеневою оцінкою [18]. Аналізуючи позитивні та негативні моменти існуючих способів виявлення та класифікації ступенів важкості дисбактеріозів ротової порожнини у стоматології та, запропонованих нами [19], пропонуємо проводити діагностику диcбактеріозу ротової порожнини в осіб зі знімними конструкціями зубних протезів на основі інтегральних показників мікробного числа та дефіциту мікробного числа із використанням класифікації ступеня дисбактеріозу за Редіновою Т.Л., Івановою Л.А. (2009). Нам відомо про спорідненість понять «дисбактеріоз» та «дисбіоз» та все ж у своїх дослідженнях ми використали термін «дисбактеріоз», оскільки не проводили дослідження щодо виявлення в наших пацієнтів вірусів, грибів (крім Candida spp.), бактероїдів, спорових форм мікроорганізмів. Мета дослідження: визначити критерії оцінки дисбалансу мікрофлори ротової порожнини в осіб без стоматологічної патології та тих, що мають різний рівень гігієни знімних конструкцій зубних протезів на основі інтегральних показників мікробного числа та дефіциту мікробного числа. Матеріал і методи дослідження У клініці кафедри стоматології ФПО ІФНМУ було обстежено 221 пацієнт, в яких отримано 303 мазки із базису знімного протезу, з поверхні слизової оболонки протезного ложа та з жувальної поверхні перших молярів. У 164 пацієнтів, що користуються знімними пластинковими протезами, було отримано 189 мазків. Таким чином, від однієї людини із знімними пластинковими протезами отримували від двох до чотирьох мазків: із слизової оболонки протезного ложа верхньої та нижньої щелепи, внутрішньої поверхні базисів знімних пластинкових протезів, залежно від того, скільки

61

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) знімних протезів є в ротовій порожнині. Забір матеріалу Таблиця1. Показники мікробного числа (МЧ) та дефіциту мікробного для мікробіологічного дослідження проводився у числа (ДМЧ) у мазках контрольної групи пацієнтів під час їх активного користування знімними МЧ ДМЧ МЧ ДМЧ МЧ ДМЧ протезами. У осіб, що не мають стоматологічної патозуб зуб слизова слизова (сер.знач.) (сер.знач.) логії (контрольна група - 57), отримано 114 мазків по М±m 1,36±0,27 -1,95±0,24 1,04±0,03 -2,085±0,17 1,2±0,13 -2,02±0,19 два мазки від кожного обстеженого: зі слизової обо- ơ 1,03 0,91 0,12 0,68 0,51 0,75 лонки та із жувальної поверхні інтактного першого + о’ 2,38 -2,85 1,16 -2,76 1,71 -2,76 моляра.

-о’ 0,33 -1,03 0,93 -1,41 0,69 -1,27 Забір матеріалу проводили в осіб контрольної групи % 93,3 60,0 86,7 60,0 93,3 53,3 та пацієнтів зі знімними конструкціями зубних протезів -о’+о’ 0,332,38 -1,03-2,85 0,931,16 -1,41 -2,76 0,691,71 -1,27-2,76 за розробленим нами способом із застосуванням адгезивних стерильних біополімерних плівок „Диплен” без лікарських компонентів фірми „Норд-Ост” (Росія) [20]. Оскільки, під час проведення статистичної обробки показників, моляра (див. табл.1). що вивчалися, достовірної різниці між показниками із мазків Достовірної різниці між показниками мікробного числа базису і слизової оболонки протезного поля не виявлено, то для та дефіциту мікробного числа у цих видах мазків не виявлепредставлення інформації використали середні значення із всіх но. Тому для подальшого аналізу вирішено використовувати отриманих. середні значення цих показників, отримані із всіх видів мазДля оцінки мікробіоценозу слизової оболонки протезного ложа та базисів знімних протезів використано розроблений нами спосіб, ків. Крім того, нами обчислено стандартне відхилення о’ головними складовими якого є інтегральні показники: мікробне (МЧ - 0,51, ДМЧ - 0,75) та знайдено інтервал ± о’ (для МЧ – число та дефіцит мікробного числа [21]. Мікробне число вказує (0,691,71); відповідно ДМЧ – (-1,27 -2,76) та підтвердна порушення балансу між окремими представниками мікробіо- жено, що в довірчий інтервал входить 93,3% осіб контрольценозу ротової порожнини, що супроводжується надмірною її ної групи із показниками мікробного числа та 53,3% із колонізацією умовно-патогенними і сапрофітними мікроорга- показником дефіциту мікробного числа. нізмами, появою не властивих даному біотопу мікробних видів. Значення показників мікробного числа та дефіциту мікПоказник дефіциту мікробного числа служить для діагностики робного числа в осіб зі знімними протезами, залежно від дисбіотичних змін, що супроводжуються дефіцитом кількості наявності та ступеня дисбактеріозу подано в табл. 2. представників резидентної нормофлори ротової порожнини. Серед показників мікробного числа та дефіциту мікробРівень дисбактеріозу визначали, користуючись класифікацією ного числа у групах осіб із дисбактеріозом та середнім знаРедінової Т.Л., Іванової Л.А. (2009), що має три ступені важкості, для яких найхарактерніше: І ступінь – зниження кількості рези- ченням, спостерігаємо достовірну відмінність від аналогічдентної мікрофлори; ІІ ступінь – зміна складу резидентної та них показників у контрольній групі. Також нами відмічено умовно - патогенної мікрофлори; ІІІ ступінь – збільшення висі- достовірне зростання показників мікробного числа із підвивання грибів Candida spp. більше нормативних показників [18]. щенням ступеня дисбактеріозу: у групі з І ступенем Стан гігієни знімних конструкцій зубних протезів визначали (4,67±0,95) проти (17,60±1,54) у осіб із ІІІ ступенем; у ІІ за розробленим нами індексом гігієни (ІГЗП) [22]. У деяких ви- групі (5,91±0,94) проти (17,60±1,54) у осіб із ІІІ ступенем. падках при представленні результатів дослідження, критерії ін- Аналізуючи значення показника дефіциту мікробного числа, дексу гігієни знімних протезів об’єднано наступним чином: «доб- встановлено достовірне зростання між І та ІІ групами, а рий», «задовільний» у належну гігієну; «незадовільний», «погатакож І та ІІІ групами відповідно: (-3,26±0,21) проти ний», «дуже поганий» у неналежну гігієну. Отримані результати піддавали статистичній обробці методом (-3,73±0,09) та (-3,26±0,2) проти (-3,85±0,06). Важливим етапом дослідження був аналіз значень показваріаційної статистики (середнє арифметичне, стандартна похибка, середньоквадратичне відхилення, довірчий інтервал). Рівень ників мікробного числа та дефіциту мікробного числа у осіб достовірності різниці групових середніх показників ступеня коло- із дисбактеріозом, що мають різний стан гігієни знімних нізації мікроорганізмів визначали за критерієм Стьюдента для не- конструкцій зубних протезів. Нами було визначено, що зв’язаних вибірок. Ступінь достовірності різниці між частотами 4,88% (8) осіб із значенням ІГЗП «добрий», мали перший виявлення мікроорганізмів в осіб зі знімними протезами визначали ступінь дисбактеріозу (див рис. 1). на основі модифікованого критерію Фішера. Для дослідження Також 2,44% (4) обстежених, із цим же значенням індексу кореляційного зв’язку між рівнем гігієни знімних протезів і стугігієни не мали порушень мікрофлори. У осіб, що мали знапенем дисбактеріозу використовували коефіцієнт спряження Чупчення індексу «задовільний» у 9,76% (16) випадків спостерова. Достовірність всіх отриманих результатів визначали на рівні рігали І ступінь дисбактеріозу, а в 19,51% (32) - ІІ ступінь. Р0,05.

Зі значеннями індексу «незадовільний» виявлено 12,2% (20) із І ступенем, 9,76% (16) із ІІ ступенем та 4,88% (8) із ІІІ ступенем дисбактеріозу. Осіб, що мали критерії індексу «поганий» було по 4,88% (8) із кожним ступенем дисбалансу мікрофлори. Зростання відсотку осіб із ІІІ ступенем виявлено у групі, що мають значення індексу «дуже поганий» 12,20% (20). Із цим же значенням індексу гігієни знімних

Результати дослідження та їх обговорення Аналіз результатів проведеного нами дослідження представлено наступним чином: розподіл осіб зі знімними пластинковими протезами за ступенем дисбактеріозу (відсотки), середні значення показників мікробного числа та дефіциту мікробного числа у контрольній групі та серед осіб із знімними протезами із указанням достовірності показників; середні значення цих же показників за різними Таблиця 2. Показники МЧ та ДМЧ в осіб контрольної групи та зі знімними конструкціями зубних протезів залежно від наявності ступенями дисбактеріозу та станом гігієни знімних продисбактеріозу та його ступеня тезів, довірчі інтервали для генерального середнього ПоказОсоби із ЗКЗП Контмікробного числа та дефіциту мікробного числа в осіб ники Ступені дисбактеріозу рольна зі знімними конструкціями зубних протезів. мікроНорма Сер.з група І ІІ ІІІ Серед обстежених нами пацієнтів із знімними конфлори нач. струкціями зубних протезів лише 2,44% (4 особи) не 4,67± 5,91± 17,60± 7,96± МЧ 1,2±0,13* 2,0±0,69 ,2 ,3 ,2,3 0,95* 0,94* 1,54* 0,16* мали порушення мікробіоценозу, 34,15% (56) мали І -3,26± -3,73± -3,85± -3,55± ступінь дисбактеріозу, 41,46% (68) мали ІІ ступінь, а ДМЧ -2,02±0,19* -1,83±0,19 0,21*,1,2 0,09*,1 0,06*,2 0,02* 21,95% (36) - ІІІ ступінь. достовірність (Р<0,05): * - між показниками норми та різних У контрольній групі нами було вираховано показ- Примітка: груп дисбактеріозу у осіб із знімними протезами; ники мікробного числа та дефіциту мікробного числа 1-між І та ІІ групами; як в мазках зі слизової оболонки ротової порожнини, 2-між І та ІІІ групами; так і в мазках із жувальної поверхні інтактного першого 3-між ІІ та ІІІ групами

62

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

3,51 4 3,5

ІГЗП

2,5

2,63

2,20

3 1,60

2 1,5 1 0,5 0

здорові

І

ІІ

ІІІ

ступінь дисбактеріозу

Рис. 1. Розподіл осіб з різним ступенем дисбактеріозу і рівнями гігієни знімних протезів (ІГЗП)

протезів було 7,32% (12) обстежених із ІІ ступенем дисбактеріозу та 2,44% (4) із ІІІ ступенем. Крім того, нами не виявлено осіб зі значенням індексу гігієни: «добрий» та ІІ, ІІІ ступенями дисбактеріозу, а також «задовільний» та ІІІ ступенем дисбактеріозу. Як бачимо, 63,41% (104) осіб зі знімними конструкціями зубних протезів мають різний ступінь дисбалансу мікрофлори ротової порожнини при неналежному догляді за знімними протезами та 34,15% (56) при належному. Отже, за результатами наших досліджень вивчення дисбалансу мікрофлори ротової порожнини в осіб із знімними протезами є чутливим способом діагностики стану гігієни ротової порожнини. Аналіз середніх значень ІГЗП в осіб зі знімними пластинковими протезами, які не мають та мають дисбактеріозу ротової порожнини засвідчив, що найвищий показник - 3,51в осіб із ІІІ ступенем дисбактеріозу (див. рис. 2), що відповідає градації індексу «дуже поганий», а найменший – 1,60 відповідає градації індексу «задовільний» та був обчислений в осіб без порушень мікрофлори ротової порожнини. Середні значення індексу гігієни знімних протезів у обстежених із І та ІІ ступенями дисбактеріозу становили відповідно 2,20 та 2,63, що відповідало значенням індексу «незадовільний», «поганий». Наступним етапом було вивчення залежності показників, мікробного числа та дефіциту мікробного числа від ступеню дисбактеріозу та значень показників індексу гігієни знімних протезів (див. табл.3). Аналізуючи значення показників мікробного числа та дефіциту мікробного числа в осіб із І ступенем дисбактеріозу, отримали наступні результати. Так, показник мікробного числа в осіб зі значенням індексу гігієни «добрий» (1,67±0,34) був достовірно менший від аналогічного у групах «незадовільний», «поганий», «дуже поганий», де становив (6,20±0,23); (4,63±0,36); (9,00±0,89) відповідно. Показник

Рис. 2 Середні значення індексу гігієни знімних протезів у осіб без дисбактеріозу та з різними ступенями

дефіциту мікробного числа в цій групі (-3,28±0,05) достовірно відрізняється від таких угрупах «задовільний» (-3,13±0,03) та «дуже поганий» (-3,50±0,04). В осіб зі знімними протезами та значенням індексу гігієни «задовільний» показник мікробного числа (3,38±0,84) достовірно відрізнявся від такого в групах: «незадовільний» та «дуже поганий» - відповідно (6,20±0,23) та (9,00±0,89). Серед обстежених із цим же станом гігієни показник дефіциту мікробного числа (-3,13±0,03) достовірно відрізнявся від аналогічного в групах із значеннями індексу «незадовільний» (-3,28±0,05), «поганий» (-3,34±0,05) та «дуже поганий» (-3,50±0,04). Встановлено достовірну відмінність між значеннями мікробних чисел у пацієнтів, що мали значення індексу ГЗП «незадовільний» (4,63±0,36) та «поганий» (6,20 ±0,23) і «дуже поганий» (9,00±0,89), а також «поганий» (6,20 ±0,23) і «дуже поганий» (9,00±0,89). Значення дефіциту мікробного числа у осіб, що мали І ступінь дисбактеріозу та значення індексу «дуже поганий» (-3,50±0,04) було достовірно відмінним від значень у пацієнтів з іншими градаціями індексу гігієни. В осіб із ІІ ступенем дисбактеріозу достовірно відрізнялися показники мікробного числа із значеннями індексу гігієни «поганий» (8,38±0,53): «задовільний» (4,63±0,74), «незадовільний» (4,75±0,59). У цій же групі значення дефіциту мікробного числа в осіб зі значенням індексу «дуже поганий» - (-3,90±0,02) достовірно відрізняється від таких угрупах «задовільний» (-3,67±0,07), «незадовільний» (-3,72±0,01), «поганий» (-3,58±0,09). В осіб зі значенням індексу «дуже поганий» та ІІІ ступенем дисбактеріозу показник мікробного числа (18,53±1,54) достовірно відрізнявся від таких у групах «незадовільний» (11,50±2,07) та «поганий» (14,02±1,54). Показники дефіциту мікробного числа у групах зі значенням індексу «незадовільний», «поганий» достовірно не відрізнялися між собою, а у групі із значенням «дуже поганий» відрізнялося від аналогічного у групах «незадовільний» та «поганий», що може свідчити про значне порушення мікрофлори, порівняно з

Таблиця 3. Середні значення показників мікробного числа та дефіциту мікробного числа в осіб із різним рівнем гігієни знімних протезів та різним ступенем дисбактеріозу МЧ, ДМЧ у групах із різними значеннями ІГЗП Ступінь дисбакдобрий задовільний незадовільний поганий дуже поганий теріозу МЧ ДМЧ МЧ ДМЧ МЧ ДМЧ МЧ ДМЧ МЧ ДМЧ -3,27± 6,20± -3,34± 9,00± -3,50± 1,67± -3,28± 3,38± -3,13± 4,63± І 2, , 1,2, , 2, , 1,2,3,4,  1,2,3,4, , 0,34 0,05 0,84 0,031,2,* 0,361,* 0,03 * 0,23 * 0,05 * 0,89 0,04 * 4,63± -3,67 4,75± -3,72± 8,38± -3,58± 9,22± -3,90± ІІ 0,74 ±0,17* 0,09*,?

1,122,3,?

0,022,3,4,* 0,59*, 0,01*, 0,532,3,*, 11,50± -3,90± 14,02± -3,81± 18,53± -3,88± ІІІ 2,07, 0,08, 1,54, 0,07, 1,54, 0,09,3,4, Примітка: Достовірність різниці на рівні значущості Р0,05: 1- добрий і: незадовільний, поганий, дуже поганий; * – між І та ІІ ступенем дисбактеріозу; 2- задовільний і: незадовільний, дуже поганий;  – між І та ІІІ ступенем дисбактеріозу; 3- незадовільний і:поганий, дуже поганий;  – між ІІ та ІІІ ступенем дисбактеріозу.

4- поганий і дуже поганий.

63

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 4. Довірчі інтервали показників мікробного числа та дефіциту мікробного числа для осіб із належною та неналежною гігієною знімного протезу та різними ступенями дисбактеріозу Ступені Належна гігієна ЗП Неналежна гігієна ЗП дисбактеМЧ ДМЧ МЧ ДМЧ ріозу І 1,623,99 -3,10 -3,26 4,787,53 -3,24-3,39 ІІ 3,226,03 -3,54-3,80 5,668,43 -3,71-3,86 ІІІ 14,0520,10 -3,85-4,0

контрольною групою та особами, що користуються знімними протезами і мають значення індексу «добрий» та не мають порушень мікрофлори. Значення показника мікробного числа в осіб з різним значенням ІГЗП достовірно відрізнялися із зростанням ступеня дисбактеріозу. Аналогічна картина спостерігалася і для показника дефіциту мікробного числа. Так значення ДМЧ у групах осіб, що мають значення ІГЗП «задовільний», «незадовільний», «поганий», «дуже поганий» достовірно відрізнялося між І та ІІ ступенем дисбактеріозу. Цей же показник достовірно відрізняється між І та ІІІ ступенем дисбактеріозу у групах осіб, що мають значення ІГЗП «незадовільний», «поганий», «дуже поганий». Використовуючи модифікований критерій Фішера встановлено, що ступінь дисбактеріозу взаємопов’язаний із індексом гігієни знімних протезів. Існує достовірна різниця значень ІГЗП для осіб із І та ІІІ ступенем дисбактеріозу, а також ІІ і ІІІ ступенем. Із метою підтвердження взаємозв’язку між рівнем гігієни та ступенем дисбактеріозу нами визначено критерій спряження Чупрова. Встановлено, що існує прямий середній кореляційний зв’язок (r=0,5; р<0,05). Тобто, чим більший ступінь дисбактеріозу, тим гірший гігієнічний стан знімних протезів та навпаки, із погіршенням гігієнічного стану знімної конструкції відзначаємо зростання ступеня дисбактеріозу ротової порожнини. Всі проведені дослідження дали нам можливість встановити довірчий інтервал для генерального середнього мікробного числа та дефіциту мікробного числа на основі вибірки для осіб із належною та неналежною гігієною та ступенями дисбактеріозу з ймовірністю р<0,05 (див. табл. 4). Отож, у разі належної гігієни знімного протезу та І ступеня дисбактеріозу довірчий інтервал для мікробного числа буде: (1,62ч3,99), дефіцит мікробного числа - (-3,10 - 3,26); у разі належної гігієни та ІІ ступеня дисбактеріозу МЧ: (3,226,03); ДМЧ: (-3,54-3,80). Осіб із ІІІ ступенем дисбактеріозу та належною гігієною не виявлено. Аналізуючи отримані результати у групі осіб із неналежним доглядом, встановлено, що інтервал МЧ у групі з І ступенем дисбактеріозу становить (4,787,53), а ДМЧ – (-3,243,39); у разі ІІ ступеня МЧ – (5,668,43), а ДМЧ – (-3,71-3,86); у разі ІІІ ступеня МЧ становить (14,0520,10), а ДМЧ - (-3,85-4,0). Як бачимо із погіршенням рівня гігієни знімних конструкцій та збільшенням ступеня дисбактеріозу, спостерігається тенденція до зростання показників МЧ та ДМЧ. Висновки.

1.За інтервал норми мікробного числа та дефіциту мікробного числа (на прикладі дорослих осіб без соматичної та стоматологічної патології) слід вважати наступні значення: МЧ: (0,69-1,71); ДМЧ: (-1,27- -2,76).

2.Серед обстежених нами осіб зі знімними конструкціями зубних протезів 97,56% осіб мали І-ІІІ ступені дисбактеріозу.

3.Показники мікробного числа та дефіциту мікробного числа у осіб, що користуються знімними конструкціями зубних протезів із різним ступенем дисбактеріозу достовірно відрізняються від показників норми та між собою, набуваючи тенденцію до їх зростання зі збільшенням ступеня дисбактеріозу (Р<0,05).

64

4. Показники мікробного числа та дефіциту мікробного числа у пацієнтів, що користуються знімними протезами та мають різний ступінь гігієнічного стану знімних протезів достовірно відрізняються.

5. Із зростанням ступеня важкості дисбактеріозу та погіршенням індексу гігієни знімних протезів достовірно зростають значення показників мікробного числа та дефіциту мікробного числа.

6. На основі довірчих інтервалів мікробного числа та дефіциту мікробного числа можна встановлювати наявність та ступінь важкості дисбактеріозу ротової порожнини. Перспектива подальших досліджень Отримані нами результати дозволять у комплексі з іншими способами проводити оцінку рівня гігієни ротової порожнини в осіб зі знімними конструкціями зубних протезів. Крім того, використовуючи розроблені інтервали мікробного числа та дефіциту мікробного числа відповідно до норми та ступенів дисбактеріозу, планується контролювати ефективність використання середників по догляду за ротовою порожниною та знімним протезом у різні терміни користування ними. Література 1. Коррекция дисбиотических изменений при заболеваниях слизистой оболочки рта: пособие для врачей / [О.Ф.Рабинович, И.М.Рабинович, Г.В.Банченко и др.].- Москва: Центральный научноисследовательский институт стоматологии МЗ РФ, 2000. – 7с.

2. Давыдова Т.Р. К проблеме дисбиоза в стоматологической практике / Т.Р. Давыдова, Я.Н. Карасенков, Е.Ю. Хавкина // Стоматология .-2001. - Т. 80, №2. - С. 23-24.

3. Иванова Л.А. Микробиологические и клинические характеристики дисбиотического состояния в полости рта / Т.Л. Рединова, Л.А. Иванова, О.В. Мартюшева, Л.А. Чередникова, А.Б.Чередникова // Стоматология, – Медиа-Сфера, – Москва, - 2009. - Т.88, №6. – С.12-18.

4. Микрофлора полости рта: норма и патология: [научн. пособие для студ. высш. уч. зав.] / Е.Г. Зеленова, М.И. Заславская, Е.В. Салина, С.П. Рассанов. – Нижний Новгород: изд. НГМА, 2004. – 155 с.

5. Иванова Л.А. Стоматологическое здоровье и микробиологическое состояние полости рта у лиц, использующих зубные пасты с антибактериальными добавками / Л.А. Иванова, Т.Л. Рединова, А.Б. Чередникова //Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний: матер. Всеросс. конгресса. – Пермь, - 2009.–С.70-72.

6. Улитовский С.Б. Ошибки, наиболее часто допускаемые при чистке зубов / С.Б. Улитовский // Новое в стоматологии.-1999.-№7.С. 34 - 37.

7. Мікрофлора порожнини рота, дисбактеріоз і шляхи його корекції пробіотиками /І.І Соколова, К.В. Скидан, Л.В. Воропаєва [та ін.] // Експериментальна і клінічна медицина.- 2010.- №2. - С.65-69.

8. Иванова Л.А. Стоматологические проявления дисбиоза полости рта / Л.А. Иванова // Практическая медицина.– Казань, 2009. – №1(33).

– С.68-69.

9. Климова Т.Н Микрофлора полости рта лиц, пользующихся съемными пластиночными протезами / Т.Н Климова, В.С.Крамарь // Современные проблемы организации стоматологической службы Волгоградской области. - Волгоград, 2002. -С. 55-56.

10. А.М.Сафаров Микробная обсемененность полости рта при ношении съемных зубных протезов на основе различных материаов / / Современная стоматология.- 2010.-№2. - С.103-105.

11. Дорошенко О.М. Стан дисбіозу ротової порожнини в період адаптації до знімних пластинкових протезів, базис яких виготовлений із акрилових пластмас /О.М. Дорошенко // Збірник наук. Праць спів роб. НМАПО ім.. П.Л. Шупика.-К., 2008, - Вип. 17, кн. 1. – С. 227-281.

12. Михайлова Е.С. Особенности микробиологического статуса больных с непереносимостью стоматологических конструкционных материалов. // Вестник Санкт-Петербургского университета сер.11, Вып.4, 2006, С.105-112.

13. Климова Т.Н.Микрофлора съемных зубных протезов как показатель их гигиенического состояния / Т.Н Климова, В.С.Крамарь // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. - Волгоград, 2005. - С. 211-213.

14. Маренкова М.А. Дисбиотические изменения в полости рта у лиц, пользующихся зубными протезами / М.А. Маренкова, С.Е. Жолудев С.Е. // Панорама ортопедической стоматологи. – 2007. - №3.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) – С. 22-26.

15. Способ оценки дисбактериоза полости рта / U200601643 от 17.02.2.006, авт.Левицкий А.П., Макаренко О.А., Селиванская И.А., Деньга О.В., Почтарь В.Н., Гончарук С.В.

16. Способ экспресс-диагностики дисбактериоза полости рта / GO1N33/48 (2006.01), дата подачи заявки 13.08.2009; дата публикации 20.02.2011 / Кистенев Ю.В., Красноженов Е.П., Никотин Е.С., Фокин В.А.

17. Изучение микробиоценоза при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта / В.В.Хазанова, И.М. Рабинович., Е.А. Земская.[и др.] // Стоматология.- 1996.-Т.75, №2.- С.26-28.

18. Микробиологические и клинические характеристики дисбиотического состояния в полости рта / Т.Л. Рединова, Л.А. Иванова, О.В. Мартюшева, [и др.] // Стоматология . — 2009 . — Том 88, N 6 . — С. 12-18 .

19. Михайленко Т.М., Куцик Р.В. Мікробне число та дефіцит мікробного числа як інтегральні показники стану мікробіоценозу слизової оболонки протезного ложа та базисів протезів у осіб із різним рівнем гігієни знімних конструкцій /Т.М. Михайленко, Р.В. Куцик // Архів клінічної медицини. 2010.- №2.- С. 38-43.

20. Пат. №26076 України на корисну модель, МПК (2006) А 61 В 10/02. Спосіб забору матеріалу для діагностики мікробного біоценозу ротової порожнини у осіб із знімними протезами / Михайленко Т.М., Рожко М.М., Куцик Р.В.- № а 200700063; заявл. 02.01.07; опубл.

10.09.07, Бюл. №14.

21. Пат. №41807 України на корисну модель, МПК (2009) G01N 33/48. Спосіб оцінки мікробіоценозу слизової оболонки ротової порожнини /Михайленко Т.М., Куцик Р.В. – № u 200815038; заявл.

26.12.08; опубл. 10.06.09, Бюл. №11.

22. Патент № 80649 України на винахід, МПК (2006) А 61 С 17/00 G 01 J 3/28. Спосіб визначення індексу гігієни знімних протезів за допомогою рідини „Колор-тест”/ Михайленко Т.М. – № а 200606329; заявл. 07.06.06; опубл. 25.07.07, Бюл. №11; Бюл. № 16. Михайленко Т.М., Рожко М.М., Куцик Р.В., Дмитрук І.В. Диагностика дисбактериоза ротовой полости у лиц со съемными конструкциями зубных протезов на основе показателей микробного числа и дефицита микробного числа Резюме. Проведено анализ критериев оценки дисбаланса микрофлоры полости рта у лиц без стоматологической патологии и тех, кто имеют разный уровень гигиены съемных конструкций зубных протезов на основе интегральных показателей микробного числа и дефицита микробного числа. Установлено, что за интервал нормы микробного числа и дефицита микробного числа (на примере взрослых лиц без соматической и стоматологической патологии) нужно считать следующие значения: МЧ 0,69-1,71; ДМЧ: -1,27 -2,76. Согласно использованной нами классификации степени тяжести дисбактериоза полости рта Рединовой Т.Л., Ивановой Л.А. (2010) среди

обследованных нами лиц со съемными конструкциями зубных протезов 97,56% имели І-ІІІ степени дисбактериоза. Показатели микробного числа и дефицита микробного числа у лиц, использующих съемные конструкции зубных протезов с разной степенью дисбактериоза достоверно отличались от показателей нормы и между собой, приобретая тенденцию к росту с увеличением степени дисбактериоза (Р<0,05). Также, нами установлено, что с увеличением степени тяжести дисбактериоза и ухудшением индекса гигиены съемных протезов достоверно увеличиваются значения показателей микробного числа и дефицита микробного числа. За результатами исследований составлено доверительные интервалы микробного числа и дефицита микробного числа, на основании которых можно устанавливать наличие и степень тяжести дисбактериоза полости рта у лиц со съемными конструкциями зубных протезов. Ключевые слова: степень дисбактериоза, микробное число, дефицит микробного числа, индекс гигиены съемных протезов.

Mykhaylenko T.M., Rozhko M.M., Kutsyk R., Dmytruk I.V. Diagnostics of Dysbacteriosis of Oral Cavity in Persons with Removable Dentures on Basis of Indices of Microbial Number and Microbial Number Deficit Summary. The analysis of evaluation criteria for microflora imbalance in oral cavity in persons without stomatologic pathology and those that have a different level of hygiene of removable dentures on the basis of integral indices of microbial number and microbial number deficit was conducted. It was determined that the norm interval for microbial number and microbial norm deficit (by example of adults without somatic and stomatologic pathology) could be as following: MN 0.691.71; MND - 1.27  - 2 .76. According to the Rediniva T.L. and Ivnova L.A. (2010) classification of the degree of severity of dysbacteriosis in oral cavity, which we used, 97.56% of the inspected by us persons with removable dentures had dysbacteriosis if I-III degrees. Indices of microbial number and microbial number deficit in persons using removable dentures with a different degree of dysbacteriosis differed significantly from the norm indices and among themselves, acquiring a tendency to their increase against the increase in dysbacteriosis degree (P<0.05). Also it was found that the increase in dysbacteriosis severity and the deterioration of the hygiene index of removable dentures lead to a significant increase in the indices of microbial number and microbial number deficit. Confidence intervals of microbial number and microbial number deficit were drawn up as a result of the study. On their basis, the occurrence and the degree of severity of oral cavity dysbacteriosis in persons with removable dentures could be detected.

Keywords: degree of dysbacteriosis, microbial number, microbial number deficit, hygiene index of removable dentures. Надійшла 14.01.2013 року.

УДК 616.724-002.77-073.7

Новиков В.М. Дослідження функціонального стану нижньої щелепи хворих із детермінованими порушеннями оклюзії ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія» Резюме. Нами було досліджено 133 пацієнти, які проходили лікування на кафедрі ортопедичної стоматології з імплантологією ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» з приводу патології ревматоїдного походження та мали функціональні порушення CНЩС. Для лікування були відібрані пацієнти з активністю ревматоїдного процесу 0І, які були розподілені у 5 клінічних груп. Як графічний метод дослідження функціонального стану нижньої щелепи ми використовували аксіографію, яка дозволяє задокументувати рухи нижньої щелепи і, тим самим, прогнозувати вибір ортопедичного лікування. За даними аксіографії встановлено, що розвиток детермінованих порушень оклюзії на фоні ревматоїдних уражень супроводжується змінами показників функціонального стану м’язово-суглобового комплексу зубо-щелепної системи, які найбільш виражені при м’язово-суглобовій дисфункції та мають свої характерні особливості перебігу як для ревматоїдних артритів, так і для деформуючого і склерозуючого артрозів, що проявляється

змінами амплітуд та траєкторій рухів нижньої щелепи. Ключові слова: ревматоїдні ураження СНЩС, аксіографія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Значна кількість людей має зубні ряди з деякими елементами оклюзійної дисгармонії, що приводить до розвитку м’язового стресу. При цьому жувальна система втрачає здатність адекватно адаптуватися до цих факторів, порушується функціональний стан елементів СНЩС, внаслідок чого у них можлива поява запальних або дистрофічних змін. У більшості спостережень ці симптоми непостійні, але в деяких хворих вони переходять у хронічну форму. Втрата адаптаційної здатності призводить до дисфункції елементів зубощелепної системи, зокрема, СНЩС, що набуває тимчасової або хронічної форми [1, 2, 4, 6, 7, 8, 12].

65

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

В аналогічних ситуаціях, частіше за все при відсутності етіопатогенетичного лікування, навантаження на жувальні м’язи зростає, порушується їх функція, наступає диcкоординація в їх роботі, що призводить до порушення структурно-анатомічних співвідношень, а згодом і трофіки елементів усієї зубо-щелепної системи. Мета дослідження – вдосконалення діагностики та підвищення ефективності комплексного лікування хворих з детермінованими порушеннями оклюзії та функціональних структур зубо-щелепної системи ревматоїдного походження шляхом обґрунтування ортопедичних способів у складі комплексного лікування. Матеріал і методи дослідження Обстеження хворих проводилось на базі кафедри сімейної медицини – загальної практики ВДНЗУ «УМСА» та ревматологічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні. З усіх обстежених хворих нами було досліджено 133 пацієнти, які проходили лікування на кафедрі ортопедичної стоматології з імплантологією та на кафедрі сімейної медицини-загальної практики ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» з приводу патології ревматоїдного походження та мали функціональні порушення CНЩС. Усі хворі були обстежені лікарями загальної практики. Розподіл пацієнтів за віком та статтю проводився згідно з рекомендаціями ВООЗ (1981) [5]. Діагноз ставився на підставі класифікації В.О. Хватової [9], яка була узгоджена з МКХ-10 [3], та після огляду хворого спеціалістом-ревматологом. Для лікування були відібрані пацієнти з активністю ревматоїдного процесу 0І, які були розподілені у 5 клінічних груп по 9 осіб в кожній, віком від 30 до 60 років: 1 – пацієнти з ревматоїдним артритом у фазі активності; 2 – пацієнти з ревматоїдним артритом у фазі ремісії; 3 – пацієнти зі склерозуючим артрозом; 4 – пацієнти з деформуючим артрозом; 5 – пацієнти з м’язово-суглобовою дисфункцією.

Таблиця 2. Порівняння довжини та форми траєкторії суглобових головок при рухах нижньої щелепи ВідкриванняПротрузіяЛатеротрузія Параметри закривання медіатрузія суглобової Робоча Балансу- Робоча Балансу- Робоча Балансутраєкторії юча юча юча сторона сторона сторона сторона сторона сторона Рівна, Рівна, Рівна, відносно відносно відносно Довжина симетрична, симетрична, симетрична, значно скорочена значно скорочена значно скорочена Відносно Відносно Відносно симетрична, симетрична, симетрична, Форма опукла донизу, опукла донизу, опукла донизу, спільні 5мм спільні 5мм спільні 5 мм початку відсутні початку відсутні початку відсутні Відносно Відносно Відносно Синхронність симетрична, симетрична, симетрична, та швидкість відносно синхроннавідносно синхроннавідносно синхронна Таблиця 3. Порівняння довжини та форми траєкторії суглобових головок при рухах нижньої щелепи ВідкриванняПротрузіяЛатеротрузія Параметри закривання медіатрузія суглобової БалансуБалансуБалансуРобоча Робоча Робоча траєкторії юча юча юча сторона сторона сторона сторона сторона сторона Рівна, Рівна, Рівна, відносно відносно відносно Довжина симетрична, симетрична, симетрична, відносно скорочена відносно скорочена відносно скорочена Несиметричні, Несиметричні, Несиметричні, Форма спільний початок спільний початок спільний початок короткий короткий короткий Синхронність Несиметрична, Несиметрична, Несиметрична, та швидкість відносно синхроннавідносно синхроннавідносно синхронна

наступним чином (табл. 2). Аналізуючи рухи нижньої щелепи під час відкриваннязакривання роту та протрузії-медіатрузії, можемо констатувати симетричні за напрямком та рівномірні за довжиною траєкторії як на робочих, так і на балансуючих сторонах. Трансверзальні відхилення майже не зустрічались. Переважає 3-й тип аксіограм за класифікацією В.О. Хватової (рис. 1). Принципової різниці не спостерігалось і під час бічних переміщень нижньої щелепи. Траєкторії попередніх та зворотніх рухів були близькі, іноді навіть збігалися, при цьому довжина рухів була скорочена відносно середніх показників нормограм. Суглобові головки в динамічних фазах мали приблизно одну швидкість переміщень, яка, однак, була значно меншою від норми. Порушень синхронності динаміки нам виявити не вдалося. Форма траєкторії переміщень нижньої щелепи була нетиповою, з прямою лінією відкривання-закривання роту. Відсутність спільного 5-міліметрового початку траєкторій з обох боків свідчить про симетричну обмеженість рухів меніску. Таблиця 1. Порівняння довжини та форми траєкторії суглобових Напрямок рухів різцевої точки визначався пряголовок при рухах нижньої щелепи ВідкриванняПротрузіямою лінією з відсутністю трансверзальних зсувів, Латеротрузія Параметри закривання медіатрузія але при значному обмеженні відкривання роту. Трисуглобової Робоча Балансу- Робоча Балансу- Робоча Балансу- кутник Поселя мав порушену форму: траєкторії відтраєкторії юча юча юча кривання-закривання роту були прямими, іноді насторона сторона сторона сторона сторона сторона віть збігалися, динамічна амплітуда була значно скоДовжина Рівна, симетрична Рівна, симетрична Рівна, симетрична рочена. Симетрична, Симетрична, Симетрична, Таким чином, підводячи підсумок аналізу аксіоопукла донизу, опукла донизу, опукла донизу, Форма графічного дослідження рухів нижньої щелепи у спільні 5 мм спільні 5 мм спільні 5 мм хворих першої групи, ми можемо констатувати двопочатку початку початку бічні та симетричні порушення кінематичної склаСинхронність та Симетрична, Симетрична, Симетрична, швидкість синхронна синхронна синхронна дової в початковій стадії детермінованих порушень Результати дослідження та їх обговорення Як графічний метод дослідження функціонального стану нижньої щелепи ми використовували аксіографію, яка дозволяє задокументувати рухи нижньої щелепи і, тим самим, прогнозувати вибір ортопедичного лікування. Дослідження базувались на стандартному протоколі дослідження, рекомендованому фірмою-виробником, який дозволяв нам оцінювати та порівнювати отримані дані [11]. Опис протоколів проводився згідно з рекомендаціями В.О. Хватової [10]. Аналіз функціонального стану нижньої щелепи за суглобовими ознаками наведений в таблиці 1. Траєкторію рухів різцевої точки (в тому числі наявність девіації або дефлекції) ми оцінювали у трансверзальній площині та в сагітальній площині (аналіз трикутника Поселя). Ми використовували запропоновані В.О. Хватовою [9] патологічні суглобові траєкторії: Аналіз аксіограм у хворих із ревматоїдним артритом у фазі активності. Якісні характеристики суглобових ознак аксіограм хворих першої клінічної групи (РАФА) виглядають

66

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

про переважно дискові (тобто сполучнотканеві) порушення. Траєкторії попередніх та зворотніх рухів частіше за все збігалися, що свідчить про порушення функціональної еластичності менісків, тобто перерозподіл динамічного навантаження і на кісткові структури також. Збіг рухів суглобових головок за часом та напрямком (синхронність та швидкість) свідчать про функціональну адаптованість до патологічного стану, тобто про хронічний перебіг процесу. Напрямок рухів різцевої точки визначався прямою лінією з відсутністю трансверзальних зсувів, а б в але при незначному обмеженні відкривання роту. к Трикутник Поселя мав порушену форму: траєкторії відкривання-закривання роту були прямими, іноді навіть збігалися, динамічна амплітуда була скорочена. Таким чином, підводячи підсумок аналізу аксіографічного дослідження рухів нижньої щелепи у хворих другої групи, ми можемо констатувати двобічні та симетричні порушення кінемаг тичної складової при детермінованих порушеннях оклюзії та функціональних структур зубо-щелепРис. 1. Аксіограма рухів нижньої щелепи хворої Г., 1960 р. н., І клінічна ної системи на фоні ревматоїдного артриту в фазі група. Д-з: ревматоїдний артрит у фазі активності. Значне обмеження руремісії. хів нижньої щелепи: а – правий профіль, б – анфас, в – лівий профіль, Аналіз аксіограм у хворих зі склерозуючим г – функціональний аналіз рухів нижньої щелепи артрозом. Під час аналізу якісних характеристик суглобових ознак аксіограм хворих IIІ клінічної оклюзії та функціональних структур зубо-щелепної системи групи (СкА) з’являються суттєві відмінності (табл. 4). на фоні ревматоїдного артриту в фазі активності. У цій групі спостерігалися аксіограми переважно 2-го Аналіз аксіограм у хворих із ревматоїдним артритом у типу за класифікацією В.О. Хватової. У випадках девіації фазі ремісії. При аналізі якісних характеристик суглобових або дефлекції у відповідних ділянках спостерігались зигзагоознак аксіограм хворих II клінічної групи (РАФР) з’явля- подібні відхилення. Типовим є наявність кута Фішера ються відмінності (табл. 3). (рис. 3). Переважає 3-й тип аксіограм за класифікацією В.О. ХваАналізуючи рухи нижньої щелепи під час відкриваннятової, причому амплітуди збільшені відносно траєкторій закривання рота та протрузії-медіатрузії, можемо констапершої групи, але не досягають середніх показників нормо- тувати появу трансверзальних відхилень (девіації та дефграм (рис. 2). лекції), що свідчить про односторонні дискові порушення. Аналізуючи рухи нижньої щелепи під час відкривання- Траєкторії попередніх та зворотніх рухів були принципово закривання роту та протрузії-медіатрузії, можемо конста- різними: на робочій стороні визначалися короткі, майже тувати відносну симетричність траєкторій при незначній об- прямі траєкторії, на балансуючій стороні – довгі, дугопомеженості рухів у всіх напрямках. Короткий спільний поча- дібні. Протрузивні рухи також характеризувалися зміщенням ток траєкторій пояснюється обмеженими рухами суглобо- щелепи в робочій бік за короткою, прямою траєкторією. Але вого диску спільно із суглобовими головками, що свідчить асинхронність рухів не була принциповою: суглобова головка на балансуючій стороні незначно відставала в часі та швидкості від головки робочої сторони. Петлеподібні частини траєкторій в початковій фазі відкривання або в кінцевій фазі закривання роту графічно відображають редукцію менісків. Напрямок рухів різцевої точки визначався прямою лінією з незначними трансверзальними зсувами. Трикутник Поселя мав порушену форму: траєкторії відкривання-закривання роту були значно скороченими, іноді зі значним оральним зсувом, динамічна амплітуда була скорочена. Таким чином, підводячи підсумок аналізу аксіографічного дослідження рухів нижньої щелепи у хворих третьої а в б групи, ми можемо констатувати двобічні та несиметричні порушення кінематичної складової при детермінованих пок рушеннях оклюзії та функціональних структур зубо-щелепної системи на фоні склерозуючого артрозу. Аналіз аксіограм у хворих із деформуючим артрозом. Відмінності, які були виявлені при аналізі якісних характеристик суглобових ознак аксіограм хворих IV клінічної групи (ДефА), носять принциповий характер (табл. 5). У цій групі спостерігаються аксіограми виключно 2-го г типу за класифікацією В.О. Хватової, причому амплітуди Рис. 2. Аксіограма рухів нижньої щелепи хворого У., 1979 р. н., збільшені відносно траєкторій першої групи, але не досяІІ клінічна група. Д-з: ревматоїдний артрит у фазі ремісії. Рангають середніх показників нормограм. Типовим є наявність ня репозиція правого меніску: а – правий профіль, б – анкута Фішера лише на балансуючій стороні. У випадках дефас, в – лівий профіль, г – функціональний аналіз рухів віації або дефлекції у відповідних ділянках спостерігались нижньої щелепи

67

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

закривання роту були скорочені. Таким чином, підводячи підсумок аналізу аксіографічного дослідження рухів нижньої щелепи у хворих четвертої групи, ми можемо констатувати двобічні та несиметричні порушення як кінематичної складової, так і кісткової частини жувального апарату при детермінованих порушеннях оклюзії та функціональних структур зубо-щелепної системи на фоні склерозуючого артрозу. Аналіз аксіограм у хворих із м’язово-суглобовою дисфункцією. Принципові відмінності, виявлені при аналізі якісних характеристик суглобових ознак аксіограм хворих V клінічної групи (МСД), були виражені в значному ступені (табл. 6). У цій групі спостерігаються аксіограми як 1-го, так і 2-го та 3-го типу за класифікацією В.О. Хватової, Таблиця 5. Порівняння довжини та форми траєкторії суглобових приблизно в однаковому співвідношенні, причому збільголовок при рухах нижньої щелепи шені амплітуди відносно траєкторій нормограм зустріВідкриванняПротрузіяЛатеротрузія Параметри закривання медіатрузія чалися поряд зі скороченими амплітудами. Наявність суглобової БаланБаланБаланкута Фішера була нетиповою. У випадках девіації або Робоча Робоча Робоча траєкторії суюча суюча суюча дефлекції у відповідних ділянках спостерігались сторона сторона сторона сторона сторона сторона зигзагоподібні відхилення (рис. 5). Довжина Коротка Довга Коротка Довга Коротка Довга Патологічні траєкторії відкривання-закривання роту, ДугопоДугопоДугопопротрузії-медіатрузії, латеротрузії-медіатрузії мали Форма Коротка дібна, Коротка дібна, Коротка дібна, найрізноманітніший характер. У багатьох випадках недовга довга довга ДугопоДугопоДугопо- симетричність траєкторій можна було описати, викорисСинхронність Коротка дібна, Коротка дібна, Коротка дібна, товуючи чотири попередніх принципових описи, прита швидкість довга довга довга чому поступальні та повертальні рухи могли мати характеріологічні ознаки різних функціональних груп або типів аксіограм. Характеріологічною ознакою аксіограм зигзагоподібні відхилення (рис. 4). хворих п’ятої групи була відсутність ознак уражень кісткової Аналізуючи рухи нижньої щелепи під час відкривання- тканини. Ознаки ураження за рахунок сполучнотканинного закривання рота та протрузії-медіотрузії, можемо констату- (меніску) або м’язового компоненту були патогномонічні в вати появу трансверзальних відхилень (девіації та дефлек- цій групі. ції), що свідчить про односторонні дискові та кісткові поруНапрямок рухів різцевої точки визначався асиметричшення. Траєкторії попередніх та зворотніх рухів були прин- ними лініями з наявністю трансверзальних зсувів, іноді при ципово різними: на робочій стороні визначалися короткі, значному обмеженні, а частіше з надлишковим відкриванмайже прямі траєкторії, на балансуючій стороні довгі, дуго- ням роту. Типова форма трикутника Поселя майже не зуподібні. Протрузивні рухи також характеризувалися змі- стрічалась, траєкторії відкривання-закривання роту були зміщенням щелепи в робочій бік за короткою, прямою траєк- нені, динамічна амплітуда була скорочена. торією. Асинхронність рухів була принциповою характеОтже, аксіографія дозволяє проводити діагностику як ристикою: суглобова головка на балансуючій стороні значно на ранніх стадіях процесу, так і в стадії виражених клінічних відставала в часі та швидкості від головки робочої сторони. проявів; відрізняти м’язові та сполучнотканинні ураження. Петлеподібні частини траєкторій в початковій фазі відкриОднак, оскільки цей метод не може бути використаний вання або в кінцевій фазі закривання роту графічно відобра- для самостійної діагностики, ми рекомендуємо його доповжають редукцію менісків. нювати функціональними, морфологічними, статистичними Напрямок рухів різцевої точки визначався лінією з ви- або іншими методами дослідження. раженими трансверзальними зсувами, які іноді супроводжувались обмеженням відкривання роту. Трикутник Поселя мав виражену порушену форму: траєкторії відкривання-

Таблиця 4. Порівняння довжини та форми траєкторії суглобових головок при рухах нижньої щелепи ВідкриванняПротрузіяЛатеротрузія Параметри закривання медіатрузія суглобової БалансуБалансуБалансуРобоча Робоча Робоча траєкторії юча юча юча сторона сторона сторона сторона сторона сторона Довжина Скоро- Подов- Скоро- Подов- Скоро- Подовчена жена чена жена чена жена Форма ДугопоДугопоДугопоПряма, Пряма, Пряма, дібна, дібна, дібна, коротка коротка коротка довга довга довга Синхронність ДугопоДугопоДугопоПряма, Пряма, Пряма, та швидкість дібна, дібна, дібна, коротка коротка коротка довга довга довга

а к

б

в

г Рис. 3. Аксіограма рухів нижньої щелепи хворої Л., 1952 р. н., ІІІ клінічна група. Д-з: склерозуючий артроз. Відносна обмеженість амплітуди рухів нижньої щелепи: а – правий профіль, б – анфас, в – лівий профіль, г – функціональний аналіз рухів нижньої щелепи

68

а к

б

в

г Рис. 4. Аксіограма рухів нижньої щелепи хворого С., 1964 р. н., ІV клінічна група. Д-з: деформуючий артроз. Пізня репозиція лівого меніску: а – правий профіль, б – анфас, в – лівий профіль, г – функціональний аналіз рухів нижньої щелепи

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

а к

б

в

г

Рис. 5. Аксіограма рухів нижньої щелепи хворої Х., 1966 р. н., V клінічна група. Д-з: м’язово-суглобова дисфункція. Збільшена амплітуда рухів нижньої щелепи: а – правий профіль, б – анфас, в – лівий профіль, г – функціональний аналіз рухів нижньої щелепи

лікування ревматичних хвороб : під ред. чл.-кор. АМНУ В. М. Коваленка, проф. Н. М. Шуби. – К., 2004. – 156 с.

6. Петросов Ю. А. Функциональное состояние жевательных мышц при ортопедическом лечении дисфункций височно-нижнечелюстных суставов / Ю.А. Петросов, И.Н. Пономаренко // Заболевания височнонижнечелюстных суставов: сб. научных трудов ВНИИМИ МЗ СССР [под ред. А. С. Иванова]. –1987. – № 13874-87. – С. 70-76.

7. Рабухина Н.А. Некоторые современные методики рентгенологического исследования височно-нижнечелюстных суставов / Н.А. Рабухина, В.А. Семкин // Здравоохранение и медицинская техника.– 2005.– № 3 (17).– С.9.

8.Тимофеев А.А. Купирование болей и лечение щелканья при болевом синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / А. Тимофеев, А. Мирза // Современная стоматология. – 2001. – № 1. – С. 76-79.

9.Хватова В. А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии / В. А. Хватова. – Нижний Новгород: НГМУ, 1996. – 275 с.

10. Хватова В.А. Функциональная диагностика и лечение в стоматологии / В. А. Хватова. – М.: Медицинская книга, 2007. – 243 с.

11. ARCUSdigma (KaVo). Руководство по эксплуатации //Vertrieb/ distribution KaVo Elektrotechnisches Werk GmbH Postfach 1320.D-88299 Leutkirch.

12. Gross M.D. Occlusion in Restorative Dentistry / M.D.Gross, J.D.Mathews. – Churchill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne and New York, 1982. – 288 p.

Новиков В.М. Исследование функционального состояния нижней челюсти больных с детерминированными нарушениями Таблиця 6. Порівняння довжини та форми траєкторії суглобових окклюзии головок при рухах нижньої щелепи Резюме. Нами было обследовано 133 пациента, прохоВідкриванняПротрузіяЛатеротрузія дивших лечение на кафедре ортопедической стоматологии с Параметри закривання медіатрузія имплантологией ВГУЗУ «Украинская медицинская стомасуглобової БаланБаланБаланРобоча Робоча Робоча тологическая академия» по поводу патологии ревматоидного траєкторії суюча суюча суюча сторона сторона сторона сторона сторона сторона происхождения и имели функциональные нарушения ВНЧС. Для лечения были отобраны пациенты с активностью ревмаДовжина Коротка Довга Коротка Довга Коротка Довга ДугопоДугопоДугопо- тоидного процесса 0І, которые были распределены на 5 клинических групп. Как графический метод исследования Форма Коротка дібна, Коротка дібна, Коротка дібна, функционального состояния нижней челюсти мы испольдовга довга довга ДугопоДугопоДугопо- зовали аксиографию, которая позволяет задокументировать Синхронність движения нижней челюсти и, тем самым, прогнозировать та швидкість Коротка дібна, Коротка дібна, Коротка дібна, выбор ортопедического лечения. По данным аксиографии довга довга довга установлено, что развитие детерминированных нарушений окклюзии на фоне ревматоидных поражений сопровождается Висновки изменениями показателей функционального состояния мышечноЗа даними аксіографії встановлено, що розвиток детер- суставного комплекса зубочелюстной системы, которые наиболее мінованих порушень оклюзії на фоні ревматоїдних уражень выражены при мышечно-суставной дисфункции и имеют свои супроводжується змінами показників функціонального характерные особенности течения как для ревматоидных артритов , стану м’язово-суглобового комплексу зубо-щелепної сис- так и для деформирующего и склерозирующего артрозов, что теми, які найбільш виражені при м’язово-суглобовій проявляется изменениями амплитуд и траекторий движения нижней дисфункції та мають свої характерні особливості перебігу челюсти. Ключевые слова: ревматоидные поражения ВНЧС, як для ревматоїдних артритів, так і для деформуючого і склерозуючого артрозів, що проявляється змінами амплітуд аксиография.

та траєкторій рухів нижньої щелепи. Перспективи подальших досліджень Одержані результати функціональних досліджень стану нижньої щелепи та жувальних м’язів, ступеня атрофії кісткових елементів щелепно-лицьового апарату та локалізації суглобового диска в подальшому дозволять застосувати індивідуальний підхід під час визначення показань при виборі оптимальної ортопедичної конструкції. Література 1. Гросс М. Д. Нормализация окклюзии : Пер. с англ. / М. Д. Гросс, Дж. Д. Мэтьюс. – М. : Медицина, 1986. – 288 с.

2. Дворник В. М. Підготовка і протезування хворих на патологічне стирання твердих тканин зубів : дис. … канд. мед. наук: 14.01.22 «Стоматологія» / В. М. Дворник. – Полтава, 2001. – С.43, 49-55.

3. Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версія / [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.mkb10.ru/ 4. Мірза О.І. Діагностика і лікування больового синдрому дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук: спец. 14.00.22 «Стоматологія» / О. І. Мірза. – Полтава, 2002. – 36 с.

5. Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми

Novikov V.M. Functional Research of Patients with Lower Jaw Deterministic Occlusion Disorders Summary. We observed 133 patients that received treatment at the orthopedic stomatology with implantology department of the Ukrainian Higher Educational Establishment “Ukrainian Medical Stomatological Academy” as for the pathology of the reumatoid origin and had the TMG dysfunctions. Patients with the 0I activity of the rheumatoid process were selected for the treatment, and were divided into 5 clinical groups. As the graphical method of the lower jaw functional condition research we used the axiography, which allows documenting of the lower jaw movement and making prognosis as for the orthopedic treatment. According to the axiography, it was evident that the developing process of the determinate dysfunctions of the occlusion along with the rheumatoid disorders were accompanied by the data changes of the functional condition of the muscularjoint complex of the dental-jaw’s system, which are mostly occurred during the muscular-joint dysfunction and have their own specific peculiarities both for the rheumatoid and deforming and sclerosion arthrosis, which is evident by the changes of amplitudes and tracks of the lower jaw movements.

Key words: rheumatoid lesions of TMJ, axiography. Надійшла 21.01.2013 року.

69

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) УДК 616.12-008.318 + 613.9 + 616.85 + 616.833.17 + 616.08

Пітик М.І., Ліскевич І.І.,Криштафович ЯЛ.*, Дубовська Н.Л.*, Когут У.І.* Динаміка варіабельності серцевого ритму у дітей з невропатією лицевого нерва в процесі лікування ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» *Івано-Франківська обласна дитяча клінічна лікарня

Матеріал і методи дослідження На базі Івано-Франківської ОДКЛ обстежено 52 дітей з невропатією лицевого нерва. Оцінку проявів вегетативної дисфункції проводили з використанням методу кардіоінтервалографії. Залежно від проведеного лікування діти з невропатією лицевого нерва були розподілені на 4 групи: І група – діти, які отримували базову терапію – 12 дітей віком 12,92±0,76 ІІ група – діти, які в комплексному лікуванні отримували тіотриазолін – 12 дітей віком 13,25±0,57 ІІІ група – діти, які в комплексному лікуванні отримували нуклеоЦМФ – 14 дітей віком 13,36±0,37 IV група – діти, які в комплексному лікуванні отримували тіотриазолін та нуклеоЦМФ – 14 дітей віком 12,79±0,66 Групу контролю склали 12 практично здорових дітей віком 14,67±0,68 років. Кардіоінтервалографія проводилася пацієнтам на 1-3-й день та на 8-11-й день лікування з автоматичною обробкою зареєстрованих кількісних параметрів варіабельності серце-

вого ритму з допомогою системи КАРДИОЛАБ. Для статистичного аналізу були використані електронні таблиці Excel-2007 і статистичний пакет Statistika 6.0. Проаналізовано наступні показники в спокої та при проведенні активної ортостатичної проби: - Ам0 – амплітуда моди – відображає стан симпатичної нервової системи, - RMSSD – парасимпатичної нервової системи, - ІН1 – індекс напруження – свідчить про напруження регуляторних механізмів вегетативної нервової системи, - співвідношення ІН2/ІН1 – відображає реактивність вегетативної нервової системи (ВНС), - ПАРС – інтегральний показник активності регуляторних систем. Оцінювалися дані спектрального аналізу: - TP – загальна потужність спектру, характеризує загальний стан механізмів регуляції (активність ВНС), - VLF – потужність спектру наднизьких коливань пов’язують із впливом надсегментарних рівнів симпатичного відділу ВНС, - LF – потужність спектру низьких коливань свідчить в основному про активність симпатичного відділу ВНС, - HF – потужність високочастотних коливань відображає парасимпатичну активність, - LF/HF – співвідношення низько- і високочастотних коливань, симпато-вагальний індекс. У всіх обстежених пацієнтів на початку захворювання, порівняно із групою контролю встановлено достовірне зростання тонусу симпатичної нервової системи за показником Аm0, зниження тонусу парасимпатичної нервової системи за показником RMSSD, зростання показника індексу напруження (ІН) у 2,03 рази, та співвідношення ІН2/ІН1 у 1,57 рази (табл.1). Аналогічні зміни показників часового аналізу відзначалися і при проведенні ортостатичної проби, більш значним було зростання співвідношення ІН2/ІН1, тобто реактивності ВНС. Згідно з даними спектрального аналізу, достовірно зростала потужність, як високо-, так і низькочастотної частини спектру, а також симпато-вагальний індекс. Зростання останнього свідчить про перевагу активності симпатичного відділу ВНС (табл.2). При проведенні активної ортостатичної проби у дітей контрольної групи мало місце достовірне падіння загальної потужності спектру, зниження його високочастотної ланки було мало вираженим, значно та достовірно зростала наднизько-, низькочастотна частини та симпато-вагальний індекс. Показники спектрального аналізу у дітей з невропатією лицевого нерва у порівнянні зі здоровими засвідчили достовірне і більш значне, аніж в контольній групі, зниження загальної потужності спектру та всіх його ланок, тенденцію до зростання симпато-вагального індексу (табл.3). Зміни інтегрального показника ПАРС достовірно під-

Таблиця 1. Параметри часового аналізу варіабельності серцевого ритму (M±m) у здорових дітей та дітей з невропатією лицевого нерва Amo RMSSD ІН1 ІН2/ІН1 Здорові (п=12) 37,67 43,25 103,00 1,89 ±1,88 ±2,91 ±8,74 ±0,15 Діти з НЛН 49,07 30,29 208,92 2,97 (п=50) ±2,36 ±2,36 ±17,86 ±0,20 р р< 0,01 р< 0,025 р< 0,005 р< 0,05

Таблиця 2. Параметри спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму (M±m) у здорових дітей та дітей з невропатією лицевого нерва TP VLF LF HF LF/HF Здорові 2963,83 983,17 267,33 283,83 1,23 (п=12) ±347,09 ±112,96 ±138,87 ±152,44 ±0,20 Діти з НЛН 2996,22 971,96 704,3 963,61 1,61 (п=50) ±270,86 ±103,81 ±82,59 ±137,13 ±0,17 р р>0,05 р>0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,005

Резюме. З метою вивчення вегетативної дисфункції у дітей з невропатією лицевого нерва, яка розвивається із перших днів захворювання та розцінюється як одна із ланок патогенезу, проведено оцінку варіабельності серцевого ритму у 52 дітей з даною патологією в процесі лікування, зокрема із використанням препарату тіотриазолін. У всіх обстежених встановлено напруження регуляторних механізмів та підвищення реактивності вегетативної нервової системи, недостатню активність повільної та середньої регуляції. Після проведеного лікування зростання вегетативної реактивності та зниження індексу напруження свідчить про включення саногенних реакцій, більш вираженими ці зміни були у дітей, які в комплексному лікуванні отримували тіотриазолін. Ключові слова: невропатія лицевого нерва, варіабельність серцевого ритму, тіотриазолін.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Встановлено, що у дітей з невропатією лицевого нерва із клінічно та електронейроміографічно підтвердженою недостатністю системи «лицевий нерв – мімічні м’язи» має місце розвиток з перших днів захворювання вегетативної дисфункції, зростання напруження регуляторних систем організму, що розцінюється як одна із ланок патогенезу захворювання [4]. Ці дані стали основою оптимізації лікувальної тактики шляхом включення в комплексну терапію вітчизняного препарату Тіотриазолін, що має протиішемічну, антиоксидантну, саногенну дії. Препарат знайшов застосування в неврологічній практиці в якості нейропротектора при черепно-мозкових травмах, адитивного середника при епілепсії у дітей та підлітків [6,7]. Його фармакологічні ефекти, низька токсичність відкривають можливість його застосування у дітей та підлітків з невропатією лицевого нерва. Мета роботи: дослідити динаміку вегетативної дисфункції в процесі лікування невропатії лицевого нерва у дітей із застосуванням тіотриазоліну.

70

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 3. Параметри спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму (M±m) у здорових дітей та дітей з невропатією лицевого нерва при проведенні ортостатичної проби TP VLF LF HF LF/HF Здорові (п=12), 2501,83± 761,42± 934,0± 227,75± 5,51± ортостатична 293,53 81,87 150,86 42,89 1,30 проба Діти з НЛН 1158,30± 424,02± 413,55± 158,81± 6,06± (п=50), ортоста- 99,84 35,72 28,75 8,59 0,33 тична проба р р<0,001 р<0,005 р<0,001 р<0,04 р>0,05

тверджують зростання напруження регуляторних систем організму: значення 4-5 відповідають помірному, а 6-7 – вираженому напруженню (табл.4). При повторному обстеженні динаміка показників відрізнялася залежно від проведеного лікування: відзначалася тенденція до зниження амплітуди моди та до зростання показника RMSSD у 1-й та 3-й групах, а у 2-й та 4-й групах – достовірні зниження амплітуди моди (Ам0) та зростання показника RMSSD, порівняно з даними на початку лікування. Рівень напруження регуляторних механізмів ВНС (ІН1) достовірно зменшився у пацієнтів ІІ-ї та ІV-ї груп у 1,7 та 2,3 рази відповідно, у І-й та ІІІ-й групах його зниження у 1,4 та 1,2 рази відповідно було недостовірним. У всіх групах після проведеного лікування спостерігалася тенденція до зростання співвідношення ІН2/ІН1, що відображає вегетативну реактивність. За даними спектрального аналізу, у дітей І-ї та ІІІ-ї груп спостерігалася тенденція до зниження загальної потужності спектру, а у ІІ-й та IV-й, – навпаки, до їх зростання, порівняно із даними до лікування. Достовірних змін з боку потужності коливань різної частоти та їх співвідношення не виявлено (табл.5) При проведенні ортостатичної проби на 8-11-й день лікування достовірних змін показників спектрального аналізу не виявлено, прослідковуються тенденції до їх зростання, порівняно із даними до лікування, лише у дітей 3-ї групи, всі показники продовжували знижуватися, а потужність високочастотної частини спектру зростала (табл.6). В окремих випадках (n=8) у дітей, в яких показник ПАРС був низьким і при повторному дослідженні зростав або не змінювався, відновлення функції мімічних м’язів відбувалося повільніше, аніж у тих, у яких показник ПАРС при повторному досліджуванні знижувався. Таким чином, у дітей з невропатією лицевого нерва за даними часових параметрів варіабельності серцевого ритму

Таблиця 4. Зміни ПАРС (M±m) у дітей з невропатією лицевого нерва ПАРС - ортостатична ПАРС в спокої проба Контрольна група (n=12) 1,58±0,18 3,67±0,3 Діти з НЛН (n=50) 4,38±0,41 6,98±0,41 р р < 0,05 р < 0,05

виявляється напруження регуляторних механізмів та підвищення реактивності ВНС, а результати спектрального аналізу вказують на надмірну реакцію ВНС та недостатню активність повільної та середньої регуляції. Після проведеного лікування зростання вегетативної реактивності та зниження індексу напруження свідчить про включення саногенних реакцій, більш вираженими ці зміни були у ІІ-й та ІV-й групах хворих. Із змінами показників часового та спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму корелює клінічний перебіг невропатії лицевого нерва: у ІІ-й та IV-й групах на фоні оптимізації вегетативної дисфункції відзначалося досить швидке клінічне покращення, у 1-й та 3-й групах відновлення функції лицевого нерва відбувалося повільніше – тривалість стаціонарного лікування становила 13,5±1,09 і 14,64±1,48 та 17,17±1,61 і 21,4±1,61 днів відповідно. Висновки 1. Методом кардіоінтервалографії достовірно підтверджено розвиток вегетативної дисфункції при невропатії лицевого нерва у дітей з перших днів захворювання.

2. Включення в комплексне лікування невропатії лицевого нерва препарату тіотриазолін дозволяє досягти більш вираженого зниження рівня вегетативної дисфункції та швидшого клінічного покращення.

3. Зростання вегетативної реактивності та зниження індексу напруження у дітей з невропатією лицевого нерва можна розцінювати як прогностично сприятливу ознаку відновлення функції мімічних м’язів. Література 1. Коротнев В.М. Периферическая вегетативная дисфункция при невропатиях лицевого нерва / В.М. Коротнев // Журнал практичного лікаря. – №2 – 2005. – с. 5-7.

2. Левченко І.Л. Стан надсегментарної вегетативної регуляції у хворих на хронічні нейроінфекції за даними кардіоінтервалографії / І.Л. Левченко // Український вісник психоневрології. – Т.16, вип.2(55).

– 2008. – с.15-17.

3. Литовченко Т.А. Анализ показателей адаптации вегетативной нервной системы при спинальной родовой травме по данным

Таблиця 5. Показники часового та спектрального аналізу ВСР (M±m) у дітей з невропатією лицевого нерва в процесі лікування І група І група ІІ група ІІ група ІІІ група ІІІ група IVгрупа IVгрупа контроль 1-3-й день 8-10-й день 1-3-й день 8-10-й день 1-3-й день 8-10-й день 1-3-й день 8-10-й день лікування лікування лікування лікування лікування лікування лікування лікування Amo 37,67 49,36* 40,56 49,18* 37,36** 48,92* 43,82 48,78* 33,90** ±1,88 ±4,73 ±3,85 ±4,08 ±1,39 ±4,39 ±3,49 ±3,59 ±1,80 RMSSD 43,25 30,11* 49,22 29,09* 45,00** 30,69* 35,71 31,33* 54,6** ±2,91 ±5,10 ±7,79 ±4,30 ±3,7 ±5,59 ±6,64 ±3,71 ±6,84 ІН1 103,00 208,5* 147,44 210,64* 123,17** 207,43* 179,5 209,38* 92,60** ±8,74 ±39,13 ±37,93 ±35,05 ±13,67 ±79,48 ±38,57 ±20,15 ±12,99 ІН1/ ІН2 1,89 3,01* 3,28 2,89* 3,52** 3,0* 3,33 2,91* 3,1** ±0,15 ±0,43 ±0,54 ±0,38 ±0,81 ±0,54 ±0,75 ±0,546 ±0,44 TP 2963,83 2797,78 2757,78± 1769,0 2191,7 2611,38 1838,43± 4556,85± 4597,67± ±347,09 ±611,99 485,54 ±427,54 ±238,97 ±639,24 396,14 968,92 383,08 VLF 983,17 885,33 609,33 501,64 796,0 661,15 522,0 1740,69± 1128,70± ±112,96 ±234,51 ±117,56 ±103,95 ±133,89 ±118,09 ±123,52 525,01 214,36 LF 267,33 754,33* 904,78 509,0 637,2 505,0 575,0 1034,23±265 1036,1 ±138,87 ±186,64 ±213,51 ±113,59 ±81,72 ±82,54 ±185,52 ,53 ±105,26 НF 973,69 904,89* 1210,33±258 653,27 707,8 796,15 646,5 1434,31±495 1395,5 ±137,14 ±309,96 ,4 ±270,46 ±135,36 ±211,99 ±188,73 ,03 ±276,58 LF/ НF 1,23 1,35 1,26 2,02 1,21 1,72 1,86 1,35 1,32 ±0,20 ±0,39 ±0,49 ±0,46 ±0,24 ±0,71 ±0,4 ±0,21 ±0,36 Примітка: * зміни достовірні при порівнянні з контролем, ** зміни достовірні при порівнянні з початком лікування

71

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 6. Показники спектрального та часового аналізу ВСР (M±m) при проведенні ортостатичної проби у дітей з невропатією лицевого нерва в процесі лікування І група І група ІІ група ІІ група ІІІ група ІІІ група IVгрупа IVгрупа контроль 1-3-й день 8-10-й день 1-3-й день 8-10-й день 1-3-й день 8-10-й день 1-3-й день 8-10-й день лікування лікування лікування лікування лікування лікування лікування лікування Amo 45,17 57,0* 59,11 59,3* 55,1 58,82* 59,57 56,8* 48,55 ±2,11 ±3,32 ±7,06 ±5,37 ±3,59 ±3,7 ±3,0 ±3,99 ±2,46 RMSSD 21,00 10,44* 16,44 10,0* 13,40** 11,27* 10,86 10,91* 16,0** ±1,94 ±1,03 ±4,34 ±2,48 ±2,84 ±1,74 ±1,41 ±1,45 ±2,07 ІН1 103,00 196,71 147,44 220,5* 129,00** 234,69 253,43 181,4 98,55 ±8,74 ±47,12 ±37,93 ±36,74 ±15,77 ±85,94 ±59,49 ±28,69 ±13,1 ІН/ ІН2 1,89 3,08* 3,28 2,89* 3,21 2,86 3,02 3,44 2,69 ±0,15 ±0,48 ±0,54 ±0,40 ±0,94 ±0,56 ±0,72 ±0,88 ±0,39 TP 2501,83± 1139,89* 1865,89 1051,36* 1330,1 1128,09* 931,93 1297,83* 1946,55 293,53 ±218,22 ±572,76 ±302,65 ±275,43 ±222,02 ±166,28 ±202,29 ±269,3 VLF 761,42 517,0 770,78 295,40* 524,3 408,09* 379,43 428,0* 661,91 ±81,87 ±76,54 ±264,92 ±66,09 ±93,6 ±78,44 ±68,68 ±58,66 ±79,28 LF 934,0 331,11* 649,33 438,55* 608,1 395,33* 311,0 470,67* 806,64 ±150,86 ±62,98 ±178,36 ±116,58 ±111,36 ±85,37 ±42,42 ±108,61 ±170,91 НF 227,75 93,44 238,89 226,64* 160,4 108,27* 192,5 192,0 256,45 ±42,89 ±17,48 ±118,92 ±166,59 ±43,93 ±36,87 ±70,11 ±41,68 ±55,44 LF/ НF 5,51 4,02 4,42 9,17 4,84 8,04 4,03 3,48* 3,78 ±1,3 ±0,7 ±0,81 ±1,7 ±0,94 ±2,87 ±1,08 ±0,96 ±0,49 Примітка: * - зміни достовірні при порівнянні з контролем, ** - зміни достовірні при порівнянні з початком лікування кардиоинтервалографии / Литовченко Т.А., Григорук М.А., Коровай С.М. // Международный медицинский журнал. – Т.15. – № 2 (58). – 2009. – с.34-37.

4. Ліскевич І.І. Особливості вегетативної дисфункції при невропатії лицевого нерва у дітей за даними кардіоінтервалографії / І.І. Ліскевич, М.І. Пітик // Вісник наукових досліджень. – №4(65). – Тернопіль, 2011.

– С. 90-92.

5. Панкова Т.Б. Динамика состояния вегетативной нервной системы у школьников старшего возраста по данным кардиоинтервалографии / Т.Б. Панкова, Т.А. Бородулина // Российский педиатрический журнал. – №3. – 2002. – с.16-21.

6. Пітик М.І. Використання тіотриазоліну в лікуванні дітей та підлітків, хворих на епілепсію / М.І. Пітик, Д.Ю. Дельва // Галицький лікарський вісник. – 2007. –Т.14, №3. – С. 56-59.

7. Пітик М.І. Про доцільність застосування тіотриазоліну при лікуванні дітей та підлітків, хворих на епілепсію / М.І. Пітик, Д.Ю. Дельва // Український вісник психоневрології. – 2007. –Т.15, вип.1 (50). – С. 102-103.

8. Сорокин Ю.Н. Характеристика вегетативной регуляции в динамике развития клинической картины при рассеянном склерозе / Ю.Н. Сорокин // Международный неврологический журнал. – №6. – 2009. – с.69-72.

9. Яблучанский Н.И. Вариабельность сердечного ритма / Н.Я. Яблучанский, А.В. Мартиненко // Харків, 2010. – 131с. Питык Н.И., Лискевич И.И., Криштафович Я.Л., Дубовская Н.Л., Когут У.И. Динамика вариабельности сердечного ритма у детей с невропатией лицевого нерва в процессе лечения Резюме. С целью изучения вегетативной дисфункции у детей с невропатией лицевого нерва, которая развивается с первых дней заболевания и расценивается как одна из звеньев патогенеза, проведена

72

оценка вариабельности сердечного ритма у 52 детей с данной патологией в процессе лечения, в том числе с использованием препарата тиотриазолин. Во всех обследованных установлено напряжения регуляторных механизмов и повышение реактивности вегетативной нервной системы, недостаточною активность медленной и средней регуляции. После проведенного лечения повышение вегетативной реактивности и снижение индекса напряжения свидетельствует о включении саногенетических реакций, более выраженными эти изменения были у детей, которые в комплексном лечении получали тиотриазолин. Ключевые слова: невропатия лицевого нерва, вариабельность сердечного ритма, тиотриазолин.

Pityk N.I., Liskevych I.I., Kryshtafovych Y.I., Dubovska N.L., Kohut U.I. Dynamics of Heart Rate Variability in Children with Facial Nerve Neuropathy in Course of Treatment Summary. In order to study a vegetative dysfunction in children with facial nerve neurology, which is developed from the first day of the disease and is regarded as one of the components of the pathogenesis, the estimation of heart rate variability in 52 children with this pathology in the course of treatment while using Thiotriazolin drug including was conducted. The tension of regulative mechanisms and increase in reactivity of vegetative nervous system, as well as insufficient activity of slow and medium regulations were found. Growth of vegetative reactivity and reduction of tension index after treatment testify to the inclusion of the reactions of sanogenesis. These changes were more pronounced in children who received Thiotriazolin in complex treatment.

Keywords: facial nerve neuropathy, heart rate variability, Thiotriazolin. Надійшла 14.01.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) УДК 616.31-089+616.314.17-008.1

Пюрик В.П., Слюсаренко Н.Я., Проць Г.Б., Когут В.Л. Розробка нових способів фіксації бар’єрних мембран при лікуванні хворих на генералізований пародонтит методом направленої тканинної регенерації Кафедра хірургічної стоматології (зав. каф. - проф. В.П.Пюрик) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У статті наведені результати хірургічного лікування 82 пацієнтів хворих на генералізований пародонтит ІІ-ІІІ ступеня важкості віком від 30 до 55 років. Втручання проводили з використанням остеопластичного матеріалу Остеопласт-К та бар’єрної мембрани Пародонкол. Встановлено, що розроблені авторами способи фіксації мембран забезпечують кращі умови для направленої тканинної регенерації у порівнянні з традиційними і підвищують ефективність хірургічного лікування хворих на генералізований пародонтит. Про це свідчить скорочення терміну загоєння ран на 2-3 дні, зменшення кількості ускладнень запального характеру на 21,5%, покращення реографічних показників на 12,4%, на 11,8% менша втрата рентгенологічної висоти в ділянці втручання через 9 місяців. Ключові слова: пародонтит, спрямована регенерація тканин, бар’єрні мембрани.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Поширеність захворювань тканин пародонта складає біля 98% (Г.М. Мельничук, 2011; В.І.Герелюк, 2010; Л.З.Деркач, 2007; Л.В.Тарнавська, 2007; Л.М.Цепов, 2000; M.Herbert, 2002; M.Straska, 2002; L.N.Borrell, P.N.Papapanou, 2005; Назаренко З.Ю., 2008). Відсутність ефективних методів лікування хворих на генералізований пародонтит (ГП) підвищують актуальність цієї проблеми (И.С. Мащенко, 2002; B.H. Mullaly et. al., 2000; M. Herbert, 2002). Захворювання призводить до прогресуючої втрати об’єму кісткової тканини коміркових відростків щелеп, зниження клінічного рівня фіксації ясен, оголення шийок та коренів зубів, патологічної рухомості та втрати зубів. Відомим є те, що захворювання розвивається протягом тривалого часу і характеризується порушеннями метаболізму з прогресуючою втратою кісткової тканини. Головна ціль при лікуванні пародонтиту на сьогодні включає видалення патологічно змінених тканин пародонту та створення умов для направленої тканинної регенерації (НТР). Кістковопластичні матеріали та бар’єрні мембрани при цьому стають головним ланцюгом низки процесів, що призводять до відновлення коміркової кісткової тканини [1,2,5,8]. Згідно з головною концепцією спрямованої регенерації тканин, необхідними умовами, що стосуються мембран, для досягнення бажаного результату є надійна ізоляція зони регенерації від епітелію та сполучної тканини, стійка і тривала стабілізація кістковопластичного матеріалу, повне покривання зони дефекту, щільне прилягання в ділянці шийки зуба [3,4,6,7]. Існуючі методи фіксації мембран мають ряд недоліків: викликають запальну реакцію; зміщуються в ранньому післяопераційному періоді; подовжують час оперативного втручання. Метою нашого дослідження було підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на генералізований пародонтит методом направленої тканинної регенерації. Матеріал і методи дослідження Обстежено та прооперовано 82 хворих на генералізований пародонтит віком від 30 до 55 років. Хворі відібрані за принципом подібних передопераційних умов в ділянці захворювання (клінічна глибина патологічних зубо-ясенних кишень становила 5–7 мм, ознаки запалення м’яких тканин, рентгенологічна втрата кісткової тканини сягала половини довжини коренів). Всі досліджувані були поділені на 3 групи: І група – 30 осіб, ІІ група – 30 осіб і ІІІ група 22 особи. Розподіл пацієнтів по групах здійснювався з урахуванням клінічної ситуації, локалізації ділянки втручання, важкості процесу та виходячи з біологічної раціональності і технічних можливостей у ділянках втручання. Ефективність лікування оцінювалася за

перебігом ранового процесу, наявністю ускладнень, за реографічними показниками тканин пародонту, зміною висоти змодельованого коміркового відростка та за рентгенологічними ознаками остеорегенерації. Схема лікування передбачала наступне: 1. Комплексна підготовка пацієнтів до оперативного втручання включала санацію і професійну гігієну, фіксацію рухомих зубів полімерними шинами, фізіотерапевтичне лікування пародонту, усунення травматичної оклюзії.

2. Хірургічний етап передбачав проведення трапецієподібного розрізу, відсепарування слизово-окісного клаптя, видалення грануляційної тканини, скейлінг та полірування коренів.

3. На кісткову тканину накладався необхідний шар штучного замінника кістки, з бар’єрної мембрани вирізалися фрагменти відповідно до форми та розмірів ділянки втручання, здійснювали фіксацію мембран.

4. Мобілізований та деепітелізований клапоть без натягу переміщувався апікально у своє нове положення і фіксувався швами.

5. Рану зашивали синтетичним матеріалом Vicryl (Ethicon). У першій групі фіксацію здійснювали за допомогою шовного матеріалу за стандартним способом. У 2 та 3 групах нами розроблено і застосовано наступні способи фіксації бар’єрних мембран. Типовим прикладом традиційного втручання з приводу пародонтиту, що застосовувалися до пацієнтів І групи є наступний клінічний випадок: хвора Д., 43 роки, діагноз: генералізований пародонтит ІІІ ступеня важкості. Проведено хірургічне втручання по типу клаптевої операції з використанням остеопластичних матеріалів та бар’єрних мембран. Мембрани фіксовані в пришийковій ділянці з вестибулярної сторони обвивними швами. На фото відображені стандартні етапи накладання та фіксації бар’єрної мембрани (рис.1-2). Для пацієнтів 2 групи використовували спосіб, суть якого полягає у тому, що у бар’єрній мембрані вирізається отвір що дорівнює окружності шийки зуба, а від нього робляться невеликі радіальні перпендикулярні розрізи і формується манжетка. Це забезпечує вільне проходження ділянки екватора коронки зуба при надяганні мембрани, покращує пришийкове прилягання мембрани, створює сприятливі умови для направленої регенерації і раціонального загоєння післяопераційної рани, зменшує тривалість операції. Перед операцією у пацієнта вимірюють малий та великий діаметри екваторіальної частини коронки та шийки зуба, у ділянці якого передбачається фіксація мембрани. Отримані дані слугують основою для побудови зовнішнього кола (овалу) і наносяться в стерильних умовах на мембрану стерильним маркером. Відступивши до середини кола (на відстань різниці між радіусами до екватора і до шийки) від зовнішнього кола наносять границі внутрішнього кола. Потім, ножицями у мембрані вирізають внутрішній круг. Далі, ножицями роблять радіальні перпендикулярні надрізи від внутрішнього до зовнішнього кола формуючи манжетку. Отриману композицію надягають в операційній на підготовлений зуб, орієнтуючись на великий та малий діаметри та обрізавши зайві частини мембрани (рис. 3-4). У третій групі застосовували фіксацію мембрани до окістя слизово-окісного клаптя так, що при укладанні відсепарованого клаптя на своє місце – мембрана повністю покривала дефект (рис. 5-6). Суть запропонованого способу, що застосовували в 3 групі пацієнтів полягає у тому, що бар’єрну мембрану фіксували до окістя слизово-окісного клаптя шовним матеріалом у проекції дефекту так, щоб при поверненні клаптя на місце і його фіксації ділянка дефекту повністю була вкрита мембраною. Так забезпечується раціональне поєднання надійної фіксації мембрани і дотримання необхідних умов для збереження бар’єрних властивостей. Після відсепарування слизово-окісного клаптя, обробки ділянки дефекту та внесення остеопластичного матеріалу, бар’єрну мембрану розміщували на внутрішній поверхні слизово-окісного клаптя. Проводили підшивання мембрани до окістя у ділянці проекції дефекту вузловими швами так, щоб при укладанні клаптя на місце мембрана повністю вкривала ділянку дефекту.

73

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Рис. 1. Хвора Д., 23 р. Фіксація бар’єрної мембрани

Рис. 2. Хвора Д., 23 р. Ушивання слизово-окісного клаптя

Схематичне зображення підготовки мембрани у пацієнтів 2 групи:

Рис.3. Схема формування отвору з розрізами на мембрані

Рис.4. Схема розміщення мембрани на комірковій частині. А- мембрана; В – остеопластичний матеріал; С – альвеолярна кістка

Схематичне зображення фіксації мембрани у пацієнтів 3 групи

Рис. 5. Схема фіксації мембрани до слизово-окісного клаптя. А – слизово-окісний клапоть; В – альвеолярна кістка; С – шов; D – мембрана

74

Рис. 6. Схема розміщення мембрани після фіксації. А – мембрана; В – остеопластичний матеріал; С – слизово-окісний клапоть

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 1. Показники кровообігу (М±m) в тканинах пародонта у пацієнтів 1, 2 та 3 груп після оперативного втручання Термін 1 група 2 група 3 група р після опера1-2 гр 1-3 гр 2-3 гр тивного втруРІ чання 30 днів 1,46±0,07 1,33±0,09 1,68±0,13 >0,05 >0,05 <0,05 6 міс 1,89±0,10 1,77±0,012 1,87±0,02 >0,05 >0,05 >0,05 1 рік 1,88±0,05 1,8±0,011 2,12±0,1 >0,05 <0,05 <0,05 /1 30 днів 0,21±0,09 0,25±0,01 0,2±0,01 <0,05 >0,05 >0,05 6 міс 0,20±0,08 0,18±0,02 0,11±0,02 >0,05 <0,05 <0,05 1 рік 0,15±0,08 0,1±0,003 0,09±0,002 <0,05 <0,05 <0,05 /2 30 днів 0,03±0,001 0,04±0,002 0,06±0,002 >0,05 <0,05 >0,05 6 міс 0,04±0,001 0,05±0,002 0,06±0,002 >0,05 <0,05 <0,05 1 рік 0,05±0,001 0,05±0,003 0,06±0,005 >0,05 <0,05 >0,05 /Т 30 днів 0,328±0,07 0,349±0,0170,220±0,020>0,05 <0,05 <0,05 6 міс 0,301±0,06 0,312±0,0190,186±0,018>0,05 <0,05 <0,05 1 рік 0,258±0,04 0,220±0,0180,160±0,009>0,05 <0,05 <0,05

Результати дослідження та їх обговорення Загоєння ран в ділянках розтину слизово-окісного покриття комірок пройшло у всіх хворих без ускладнень. У 4 хворих (10,0%) 2 групи та 3 хворих (13,6%) 3 групи були відзначені ознаки запалення навкруги зубів в місцях прилягання деепітелізованих ясен, вони утримувалися протягом 7 -12 днів і поступово ліквідувалися за рахунок застосування протимікробних та протизапальних препаратів. У післяопераційному періоді рентгенологічна картина була типовою для «наповнювачів» кісткових дефектів: нерівномірна та дещо слабша, порівняно із здоровою кісткою, ділянка підвищеної рентгенкострастності, відсутня сітчастість кісткової архітектоніки. Через 6 місяців після оперативного лікування у всіх пацієнтів відзначалося незначне зниження клінічної висоти коміркових відростків, положення м’яких тканин на кістці було стійким. Рентгенологічна картина вказувала на незначне зменшення щільності новоутвореної кісткової тканини на верхівках комірок та появу нерівномірної та слабо вираженої сітчастості на межі з реципієнтною частиною комірок у 10 пацієнтів (12,2%). У решти хворих об’єм внесеного матеріалу зберігся із втратою 1,2±0,1 мм. Розроблені способи фіксації мембран призвели до підвищення ефективності лікування хворих на ГП. Про це свідчать основні клінічні показники стану зубів та тканин пародонту, наведені в таблицях 1-2 та у рисунках 7, 8. Рентгенологічні та реографічні дані теж свідчать про кращі результати

Таблиця 2. Йодне число Свракова в післяопераційному періоді у хворих 1, 2 та 3 груп Термін р після 1 група 2 група 3 група опера1-2 гр 1-3 гр 2-3 гр тивного втруверхні різці чання 1 місяць 2,94±0,25 2,04±0,13 1,54±0,12 >0,05 <0,05 <0,05 6 місяців 3,03±0,28 2,08±0,17 1,57±0,18 <0,05 <0,05 <0,05 1 рік 3,18±0,29 1,79±0,14 1,68±0,15 <0,05 <0,05 >0,05 верхні премоляри 1 місяць 2,69±0,23 1,99±0,14 1,39±0,14 >0,05 <0,05 <0,05 6 місяців 2,88±0,27 2,09±0,15 1,59±0,15 <0,05 <0,05 <0,05 1 рік 2,99±0,24 1,55±0,13 1,65±0,14 <0,05 <0,05 >0,05 верхні моляри 1 місяць 3,14±0,22 2,23±0,2 1,93±0,18 <0,05 <0,05 >0,05 6 місяців 3,08±0,28 2,38±0,21 2,28±0,2 <0,05 <0,05 >0,05 1 рік 3,21±0,29 2,19±0,2 2,49±0,21 <0,05 <0,05 >0,05 нижні різці 1 місяць 2,95±0,23 2,33±0,21 1,71±0,12 <0,05 <0,05 <0,05 6 місяців 3,22±0,3 2,21±0,21 1,95±0,15 <0,05 <0,05 <0,05 1 рік 3,41±0,28 2,58±0,22 2,36±0,2 <0,05 <0,05 >0,05 нижні моляри 1 місяць 3,01±0,20 2,71±0,22 2,11±0,15 >0,05 <0,05 <0,05 6 місяців 2,34±0,18 2,24±0,2 2,14±0,16 >0,05 >0,05 >0,05 1 рік 3,57±0,32 2,37±0,22 2,37±0,18 <0,05 <0,05 >0,05

в дослідних групах. Слід відзначити, що відсоток ускладнень які виникали як під час операції, так і в ранні та пізні післяопераційні періоди у 2 та 3 групах теж був значно нижчим, порівняно з контрольною групою, і становив 10,1% та 13,6% відповідно. Запропоновані способи фіксації в окремих клінічних ситуаціях є ефективними і можуть бути застосовані при заміщені дефектів тканин пародонту методом спрямованої регенерації тканин. Висновки Розроблені способи фіксації мембран мають ряд переваг над існуючими, які полягають в наступному: 1 – позитивна динаміка клінічних показників у дослідних групах спостерігається на 6-7 добу, тоді, як в контрольній – лише на 9-10 добу; 2 – при використанні розроблених способів спостерігається зменшення кількості ускладнень запального характеру на 21,5%; 3 – реографічні показники кращі на 12,4%, порівняно з контрольною групою; 4 – через 6 місяців у 95,8% хворих дослідних груп відзначено стійкий клінічний ефект, а в осіб контрольної групи

3 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

2,5 2 1,5 1 0,5 0

І група

% ускладнень 18,4

% втрати Rtg висоти 15,1

ІІ група

10,1

4,9

ІІІ група

13,6

8,9

Рис. 7. Відсоток ускладнень та втрати кісткової тканини у досліджуваних групах

ІІ група

Індекс Свракова 2,94 2,25

РІ 1,46 1,33

ІІІ група

1,73

1,68

І група

Рис. 8. Середнє значення йодного числа Свракова та реографічного індексу в післяопераційному періоді у хворих 1, 2 та 3 груп

75

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

він спостерігався у 86,9%; 5 – втрата рентгенологічної висоти в ділянці втручання у пацієнтів дослідних груп через 9 місяців після оперативного втручання на 11,8% менша, порівняно з контрольною. Перспектива подальших досліджень. Вважаємо перспективним і доцільним розроблення та вдосконалення бар’єрних матеріалів, створених на основі нанотехнологій. Література 1. Использование препарата «Биолан» с целью повышения эффективности комплексного лечения больных с генерализованным пародонтитом. / Блохин В.П., Дрожжина В.А., Федоров Ю.А., Леонова Е.В. // – Пародонтология. – 2002 . – №1-2(23). – C. 17-22.

2. Булгакова А.И. Изменения показателей местного иммунитета десны и ротовой полости больных при лечении хронического пародонтита. / Булгакова А.И. // Пародонтология. – 2002 . – №1-2(23).

– C. 55-60.

3. Воложин А.И. Экспериментальное изучение эффективности коллагеновых мембран для «направленной регенерации» челюстной кости. / Воложин А.И., Гемонов В.В., Рогинский В.В. // «Биомедицинские технологии». – М.:, 1998. – №.9. – С. 20-23.

4. Грудянов А.И. Тактика проведения операции по устранению рецессий десны / Грудянов А.И., Ерохин А.И., Безрукова И.В. // Пародонтология. – 2002 . – №1-2(23). – С. 12-17.

5. Керимов В.Г. Экспериментальное изучение и клиническая апробация мембраны пародонкол с деминерализованной костью для направленной регенерации костной ткани при хирургическом лечении расщелин твердого неба : дис. … кандидата мед. наук.: 14.01.22 / В.Г. Керимов. – М., 2004. – 88 с.

6. Маланчук В.О. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія / Маланчук В.О. – К. – 2011. – С. 482-484.

7. Мустафаев М. Ш. Экспериментальная апробация и клиническое применение биорезорбируемых мембран в комплексном лечении переломов костей лицевого скелета и при реконструктивных операциях : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня док. мед. Наук : спец. 14.01.22 «Стоматологія» / М.Ш. Мустафаев. – Москва, 1998. – 37 с.

8. Новые подходы к рентгенологическому исследованию при воспалительных заболеваниях пародонта. // Пародонтология. – 2002.

– №3(24). – С. 8-15. Пюрик В.П., Слюсаренко Н.Я., Проць Г.Б., Когут В.Л. Разработка новых способов фиксации барьерных мембран при лечении больных генерализованым пародонтитом методом направленной тканевой регенерации Резюме. В статье приведены результаты хирургического лечения 82 пациентов больных генерализованным пародонтитом II-III степени тяжести в возрасте от 30 до 55 лет. Вмешательство проводили с использованием остеопластических материала Остеопласт-К и барьерной мембраны Пародонкол. Установлено, что разработанные авторами способы фиксации мембран обеспечивают лучшие условия для направленной тканевой регенерации по сравнению с традиционными и повышают эффективность хирургического лечения больных генерализованным пародонтитом. Об этом свидетельствует сокращение срока заживления ран на 2-3 дня, уменьшение количества осложнений воспалительного характера на 21,5%, улучшение реографических показателей на 12,4%, на 11,8% меньше потеря рентгенологической высоты в области вмешательства через 9 месяцев. Ключевые слова: пародонтит, направленная регенерация тканей, барьерные мембраны.

Pyurik V.P., Slyusarenko N.J., Prots G.B.,Kohut V.L. Development of New Ways of Barrier Membrane Fixation in Treatment of Patients with Generalized Periodontitis by the Methods of Directed Tissue Regeneration Summary. Results of surgical treatment of 82 patients aged 30-55 with the generalized periodontitis of II-III severity degrees were produced. Patients were referred to surgical interventions using osteoplastic material Osteoplast-K and barrier membrane Parodonkol.

It was found, that the developed ways of membrane fixation provide for better conditions for the directed tissue regeneration as compared with traditional ones and increase effectiveness of surgical treatment of the patients with generalized periodontitis. Shortening the healing term by 2-3 days, decreasing the number of complications of inflammatory character by 21.5%, improving of reographic indices by 12.4%, and decreasing of the radiological height loss by 11.8% in the area of intervention in 9 months testify to this.

Keywords: periodontitis, directed tissue regeneration, barrier membranes. Надійшла 28.01.2013 року.

УДК 616–08+616.155.194+613.952

Рудник В.Т. Вплив комплексного лікування анемії вагітних на стан новонароджених Кафедра терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. Л.В.Глушко) ДВНЗ ”Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. У статті наведені дані перебігу пологів та стану новонароджених у 124 вагітних з анемією, з них 63 – без пієлонефриту та 61 вагітна – з хронічним пієлонефритом. 30 вагітних – з фізіологічним перебігом вагітності. Встановлено, що у вагітних, хворих на залізодефіцитну анемію, застосування феротерапії не завжди є ефективним. У результаті виявлення феномену неадекватної продукції сироваткового еритропоетину (сЕПО) у вагітних з анемією, на цій основі вперше запропоновано включення до лікувального комплексу анемії вагітних рекомбінантного еритропоетину (рЕПО). Відмічено вплив застосованого лікування на показники стану новонароджених після застосування традиційного підходу і включення до лікувального комплексу рЕПО. Ключові слова: лікування анемії вагітних, рекомбінантний еритропоетин, залізо.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Залізодефіцитна анемія (ЗДА) вагітних вважається одним із найчастіших ускладнень гестаційного періоду [1]. Важливість та актуальність цієї проблеми пояснюється тим, що на фоні анемії розвиваються різноманітні ускладнення вагітності, пологів, які суттєво впливають на показники перина-

76

тальної і материнської захворюваності і смертності [6,7,8]. Ряд авторів вважають, що в ранньому неонатальному періоді у дітей, що родилися від матерів з прихованим залізодефіцитом чи маніфестною ЗДА, відмічаються підвищена втрата маси тіла, запізніле відпадання пуповинного залишку, тривалий перебіг фізіологічної жовтяниці, порушення імунного статусу і процесу становлення мікробіоценозу кишечника. У подальшому такі діти відстають в психофізичному розвитку, незважаючи на внормування гематологічних показників [2,4]. У літературі наявні дані, що вказують на зв’язок анемії у дітей із порушенням інтелектуального розвитку, працездатності, поведінки [5]. Кожна третя дитина, народжена від матері з анемією, хворіє простудними захворюваннями, анемією 23,1 %, 20,6 % мають алергічні прояви, частіше всього у вигляді ексудативного діатезу [9,10]. Анемія вагітних в поєднанні з плацентарною недостатністю викликають порушення життєдіяльності плода внаслідок порушення матково-плацентарного кровообігу, виникнення дистрофічних процесів в плаценті. Це спричиняє сповільнення

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

росту плода, ураження його кровотворної і нервової систем [3]. Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування анемії вагітних при застосуванні традиційного підходу і включенні до лікувального комплексу рекомбінантного еритропоетину на підставі оцінки адекватності продукції еритропоетину. Матеріал і методи дослідження Під нашим спостереженням перебували 124 вагітних з анемією середнього та важкого ступенів у третьому триместрі гестації, які знаходились на лікуванні у відділеннях акушерської патології та екстрагенітальної патології Івано-Франківського обласного перинатального центру. Всіх вагітних з анемією середнього та важкого ступенів розподілили на дві групи: вагітні першої групи – без пієлонефриту (63 особи), вагітні другої групи – з хронічним пієлонефритом (61 особа). 30 вагітних склали контрольну групу – з фізіологічним перебігом вагітності. Визначення загального аналізу крові проводили на гематологічному аналізаторі ВС – 3000 plus / ВС – 2800, автоматичний. (ВС – 3000 plus / ВС – 2800 Auto Hematology Analyzer.) фірми ”Mindrаy ”, Китай. Визначення рівня еритропоетину в сироватці крові людини проводили імуноферментним методом за допомогою тестового набору ”Вектор-Бест”, Росія. Показники рівня сЕПО у вагітних жінок, хворих на анемію середнього і важкого ступенів, були значно різнорідними. Для детального аналізу рівня продукції сЕПО нами вперше був використаний метод оцінки адекватності ЕПО, запропонований Barosi G.[11] у вагітних з анемією на основі вивчення співвідношення сЕПО і гематокриту. Використовували номографічну методику інтерпретації результатів лабораторних досліджень за допомогою комп’ютерної обробки. Статистична обробка даних проводилась з допомогою стандартної програми STATISTICA 7.0. Оцінку вірогідності розходження середніх величин проводили за допомогою парного t-критерія Стьюдента. Достовірними вважались показники при р<0,05.

Результати дослідження Всім вагітним з анемією середнього та важкого ступенів була призначена залізозамісна терапія (200 мг/добу за елементарним залізом) протягом двох тижнів. Після курсу залізозамісної терапії феропрепаратами нами виявлено, що не у всіх вагітних з анемією досягнуто позитивного ефекту від проведеної терапії. Так, у 98 (79,0±3,7 %) вагітних відзначено позитивний вплив запропонованої терапії, у 22 (17,7±3,4 %) вагітних не виявлено ефекту від терапії (р<0,05), та у 4 (3,2±1,6 %) вагітних спостерігалася негативна динаміка рівня гемоглобіну після проведеної терапії (р<0,05). Під час порівняння показників рівня сЕПО вагітних жінок з анемією з показниками рівня сЕПО вагітних жінок з фізіологічним перебігом вагітності встановлено, що достатній рівень сЕПО мав місце у 33 (26,6±3,9 %) вагітних з анемією. Недостатній рівень сЕПО діагностовано у 3 (2,4±1,4 %) вагітних, хворих на анемію. У 88 (70,9±4,1 %) вагітних з анемією показники рівня сЕПО були значно вищими, порівняно з контрольною групою. Саме тому аналіз даних літератури і наших досліджень послужив причиною вивчення співвідношення сЕПО і гематокриту. В зв’язку з цим, використовуючи метод Barosi G. [11], виявили явище неадекватної продукції ЕПО при анемії вагітних. У результаті дослідження встановлено, що у 98 (79,0±3,7%) вагітних мав місце адекватний рівень сЕПО ступеню анемії, у 26 вагітних (21,0±3,7 %) діагностовано неадекватний рівень сЕПО ступеню анемії. У зв’язку з цим, на підставі результатів вивчення рівнів сЕПО та виявлення феномену неадекватності продукції ЕПО, вперше на цій основі запропоновано включення до лікувального комплексу анемії вагітних рекомбінантного еритропоетину. Всім вагітним з адекватним рівнем сЕПО була призначена стандартна залізозамісна терапія (200 мг/добу за елементарним залізом), 10 вагітним з неадекватним рівнем

Таблиця 1. Характеристика перебігу пологів при анемії вагітних після лікування Вагітні жінкиВагітні жінки Вагітні жінки з неадек- з неадекватз адекватним Контрольна ватним рів- ним рівнем рівнем сЕПО Показник група, n=30 нем сЕПО сЕПО (препарати заліза), n=98 (препарати (залізо+ заліза), n=10 рЕПО), n=16 абс(Р±m) абс(Р±m) абс(Р±m) абс(Р±m) Фізіологічні 28(93,3±4,6) 71(72,5±4,5)*6(60,0±15,5)* 14(87,5±8,3) пологи Слабкість пологової 6(20,0±7,3) 40(40,8±5,0) 5(50,0±15,8) 5(31,3±11,6) діяльності Несвоєчасне відходження 3(10,0±5,5) 25(25,5±4,4) 3(30,0±14,5) 2(12,5±8,3) навколоплідних вод Пологи переношеним – 15(15,3±3,6) 2(20,0±12,7) – плодом Кесарів 2(6,7±4,6) 27(27,6±4,5)*4(40,0±15,5)* 2(12,5±8,3) розтин Кровотеча 8(26,7±8,1) 46(46,9±5,0) 4(40,0±15,5) 3(18,8±9,8) >200 мл Примітка: * – достовірна відмінність показників із контрольною групою, р<0,05

сЕПО була призначена стандартна залізозамісна терапія, 16 вагітним з неадекватним рівнем сЕПО – стандартна залізозамісна терапія в поєднанні з рЕПО в курсовій дозі 450 МО/кг ваги. Вплив поєднаного застосування феротерапії з рЕПО на позитивну динаміку перебігу пологів у жінок, вагітність яких ускладнена гестаційною анемією, був найбільше виражений в результаті застосування комплексного лікування. Характеристика перебігу пологів у вагітних з анемією після проведеного лікування представлено в таблиці 1. За результатами табл. 1, кількість фізіологічних пологів була вищою у групі вагітних жінок з неадекватним рівнем сЕПО, які окрім феропрепаратів, приймали рЕПО. В цій же групі, хоча і не достовірно, але рідше відзначали слабкість пологової діяльності, несвоєчасне відходження навколоплідних вод при застосуванні феротерапії та рЕПО. На фоні запропонованого комплексу спостерігали зниження частоти оперативних втручань у вагітних жінок при застосуванні феротерапії та рЕПО. Наші дослідження показали, що Таблиця 2. Вплив застосованого лікування на показники стану новонароджених Вагітні жін- Вагітні жінВагітні жінки ки з адек- ки з неадекз неадекватним рівватним рівКонтрольна ватним нем сЕПО нем сЕПО Показник група, n=30 рівнем сЕПО (препарати (препарати (залізо+ заліза), заліза), рЕПО), n=16 n=98 n=10 абс(Р±m) абс(Р±m) абс(Р±m) абс(Р±m) Недоноше– 15(15,3±3,6) 3(30,0±14,5) 2(12,5±8,3) ність Функціональ– 25(25,5±4,4) 2(20,0±12,7) 1(6,3) на незрілість Гіпотрофія 6(20,0±7,3) 20(20,4±4,1) 3(30,0±14,5) 2(12,5±8,3) Травматизм – 7(7,1±2,6) 1(10,0) – Пневмонії – 14(14,3±3,5) 2(20,0±12,7) 1(6,3) Синдром підвищення – рефлекторної 4(13,3±6,2) 10(10,2±3,1) 2(20,0±12,7) збудливості Синдром пригнічення – 12(12,2±3,3) 1(10,0) – ЦНС Обвиття 6(20,0±7,3) 35(35,7±4,8) 4(40,0±15,5) 3(18,8±9,8) пуповиною

77

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 3. Вплив запропонованої терапії на масу новонароджених Вагітні жін- Вагітні жінки Вагітні жінки з адекват- з неадекват- ки з неадекКонтрольна ним рівнем ним рівнем ватним рівВага група, n=30 сЕПО сЕПО нем сЕПО (препарати (препарати (залізо+ заліза), n=98 заліза), n=10 рЕПО), n=16 абс(Р±m) абс(Р±m) абс(Р±m) абс(Р±m) до 1(3,3) 22(22,5±4,2)* 3(30,0±14,5)* 2(12,5±8,3) 2500 г 2500– 3000 г 4(13,3±6,2) 30(30,6±4,7) 3(30,0±14,5) 2(12,5±8,3) >3000 г 25(83,3±6,8) 46(46,9±5,0)* 4(40,0±15,5)* 12(75,0±10,8) Примітка: * – достовірна відмінність показників із контрольною групою, р<0,05

зменшилась частота кровотечі у групі вагітних на фоні запропонованої терапії, що розцінювали як результат позитивного впливу на систему гемостазу. Запропонований комплекс лікування позитивно впливав на стан плоду, що в подальшому відзначили у новонароджених (табл. 2). Як показують дані табл. 2, у групі вагітних жінок з неадекватним рівнем сЕПО, які окрім препаратів заліза приймали рЕПО, знизилась частота народження недоношених, функціонально незрілих та гіпотрофічних дітей. Слід зазначити, що в даній групі новонароджених не зареєстровано випадків травматизму, синдрому підвищення чи пригнічення ЦНС, а пневмонія спостерігалася тільки в одного новонародженого. Вплив запропонованої терапії на масу новонароджених характеризують дані таблиці 3. За даними табл. 3 відзначали зменшення відсотка народження маловагових дітей у групі вагітних жінок з неадекватним рівнем сЕПО, які отримували препарати заліза та рЕПО, при цьому збільшення новонароджених з вагою >3000 г. Маловагові діти частіше народжувались при застосуванні загальноприйнятої терапії, що свідчило про недостатню ефективність. Випадків перинатальної смерті не було. Обговорення Аналізуючи результати лікування вагітних із ЗДА в третьому триместрі гестації, хворих на хронічний пієлонефрит, можна з впевненістю відзначити позитивний ефект рЕПО на перебіг вагітності, внутрішньоутробний стан плоду, а в подальшому і новонародженого. Так, у вагітних, які отримували в поєднанні з феропрепаратами рЕПО за показниками біофізичного профілю плода задовільний стан відмічено у 75,0±10,8 % випадків, ознаки важкої гіпоксії не спостерігались. У даній групі вагітних достовірно збільшився відсоток фізіологічних пологів, знизився відсоток слабкості пологової діяльності, несвоєчасного відходження навколоплідних вод. Також позитивний вплив запропонованої терапії спостерігали у новонароджених: знизилася частота народження недоношених, функціонально незрілих та гіпотрофічних дітей після поєднаного застосування препаратів заліза та рЕПО. Збільшилось число новонароджених з вагою >3000 г. Отже, включення до лікувального комплексу анемії вагітних, хворих на хронічний пієлонефрит рЕПО, є патогенетично обґрунтованим, позитивно впливає на перебіг вагітності, пологів, внутрішньоутробний стан плоду. У даній групі вагітних відзначено благоприємний перебіг післяпологового та раннього неонатального періоду. Висновки 1. Анемія вагітних призводить до виражених змін в організмі матері і плода, розвитку ускладнень у пологах та післяпологовому періоді, негативно впливає на подальший

78

розвиток новонароджених.

2. Адекватне лікування анемії вагітних із врахуванням неадекватності продукції ЕПО покращує клінічний перебіг захворювання, позитивно впливає на перебіг вагітності, пологів та стан новонароджених. Перспективи подальших досліджень Перспективним є подальше вивчення впливу рекомбінантного еритропоетину на перебіг вагітності та стан плоду при анемії вагітних, хворих на хронічний пієлонефрит. Література 1. Блошанский Ю. М. Анемия беременных. / Ю. М. Блошанский, Р. Geisser, Н. Н. Хасабов // Гинекология. – 2006. – Т.8, №2. – С. 47 – 50.

2. Буданов П. В. Железодефицитная анемия у беременных. / П. В. Буданов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2006.

– Т.5, №1. – С. 92 – 95.

3. Макарчук О. М. Деякі патогенетичні аспекти розвитку фетоплацентарної недостатності та гіпотрофії плода при гестаційній анемії. / О. М. Макарчук // Вісник наукових досліджень. – 2003. – №1.

– С. 143 – 145.

4. Маляр В. А. Акушерські та перинатальні аспекти залізодефіцитної анемії у вагітних. / В. А. Маляр, І. І. Розумник, Р. Ю. Бортейчук // Галицький лікарський вісник. – 2002. – №4. – С. 103 – 108.

5. Маркевич В. Е. Оптимізація профілактики і лікування ранньої анемії у недоношених немовлят. / В. Е. Маркевич, Ю. Ю. Шевченко / / Вісник СумДУ. – 2008. – Т.2, №2. – С. 117 – 127.

6. Щербакова В. В. Железодефицитная анемия беременных. / В. В. Щербакова, И. А. Тихая // Международный медицинский журнал.

– 2000. – Т.6, №3. – С. 73 – 75.

7. A study on iron deficiency anemia and hematological differences around delivery in women of different socio-economic and age groups. / M. Javed, N. Abbas, R. Hussain, T. Zahoor // Medical Journal of Islamic Academy of Sciences. – 2001. – Vol.14, №4. – P. 151 – 160.

8. Allen L. Biological Mechanisms that might underlie iron’s effects on fetal growth and preterm birth. / L. Allen // The Journal of Nutrition. – 2001. – Vol.131, №2. – P. 581 – 589.

9. Colomer J. Anaemia during pregnancy as a risk factor for infant iron deficiency: report from the Valencia Infant Anaemia Cohort (VIAC) study. / J. Colomer, C. Colomer, D. Gutierrez // Paediatric and Perinatal Epidemiology. – 1990. – №4. – P. 196 – 204.

10. Effect of maternal anemia at high altitude on infant hematocrit and oxygenation. / M. Ramirez-Cardich, M. Saito, R. Gilman [et al.] // Am J Trop Med Hyg. – 2004. – Vol.70, №4. – P. 420 – 424.

11. Barosi G. Inadequate erythropoietin response to anemia: definition and clinical relevance. / G. Barosi // Ann. Hematol. – 1994. – Vol. 68. – P. 215 – 223. Руднык В. Т. Влияние комплексного лечения анемии беременных на состояние новорожденных Резюме. В статье приведены данные течения родов и состояния новорожденных у 124 беременных с анемией, из них 63 – без пиелонефрита и 61 беременна – с хроническим пиелонефритом. 30 беременных – с физиологическим течением беременности. Установлено, что у беременных, больных железодефицитной анемией, применение ферротерапии не всегда является эффективным. В результате выявления феномена неадекватной продукции сывороточного эритропоэтина (сЭПО) у беременных с анемией, на этом основании впервые предложено включение в лечебный комплекс анемии беременных рекомбинантного эритропоэтина (рЕПО). Отмечено влияние применяемого лечения на показатели состояния новорожденных после применения традиционного подхода и включения в лечебной комплекс рЕПО. Ключевые слова: лечение анемии беременных, рекомбинантный эритропоэтин, железо.

Rudnyk V.T. Influence of Complex Treatment of Anemia in Pregnant Women on Newborns Summery. The article presents data regarding clinical courses of childbirths and conditions of newborns of 124 pregnant women with anemia, including 63 pregnant women without pyelonephritis, and 61 pregnant women with chronic pyelonephritis. 30 women were with physiological pregnancy. It was found, that the application of ferrotherapy to pregnant women with iron deficiency anemia was not always effective. As a result of

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) indentifying the phenomenon of inadequate production of serum erythropoietin (sEPO) in pregnant women with anemia, the inclusion of recombinant erythropoietin (rEPO) into therapeutic complex for pregnant women with anemia was proposed for the first time. The influence of the applied treatment on the indices of conditions of newborns after application

of traditional treatment and inclusion of rEPO was observed.

Key words: treatment of anemia in pregnant women, recombinant erythropoietin, iron. Надійшла 28.01.2013 року.

УДК:616-071+616-092+616.24+616-08

Савеліхіна І.О., Островський М.М. Клініко-функціональні особливості перебігу хронічного обструктивного захворювання легень ІІІ стадії у процесі комплексного лікування з використанням рофлуміласту Кафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. У даній статті представлені клінічні особливості, показники функції зовнішнього дихання (ФЗД) та дані фібробронхоскопії у пацієнтів з ХОЗЛ ІІІ стадії, які у складі базової терапії отримували препарат рофлуміласт. Обстежено 151 хворого на ХОЗЛ ІІІ стадії. Верифікацію діагнозу та його формулювання проводили згідно з матеріалами наказу МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Пульмонологія” [14]. Клінічне обстеження та дослідження ФЗД 151 хворому та фібробронхоскопію 60 хворим проводили до початку та на 30, 90 та 180 день лікування з використанням загальноприйнятих схем терапії у поєднанні з препаратом рофлуміласт. Аналіз сукупних результатів показав, що найбільша ефективність відзначається у пацієнтів із включенням до комплексної терапії препарату рофлуміласту тривалістю 180 днів, так як максимально компенсується клінічний перебіг захворювання, краще стабілізуються показники функції зовнішнього дихання та мінімізуються ендоскопічні ознаки запалення слизових оболонок бронхів. Ключові слова: хронічне обструктивне захворювання легень, дослідження ФЗД, фібробронхоскопія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) відноситься до одного із найрозповсюдженіших захворювань органів дихання і в ХХI столітті залишається важливою медико-соціальною проблемою. Захворюваність на ХОЗЛ стрімко зростає у всьому світі, причому така тенденція супроводжується високими показниками інвалідизації, смертності, суттєвими економічними збитками. Сучасна концепція патогенезу ХОЗЛ розглядає його як екологічно опосередковане хронічне запальне захворювання з переважним ураженням дистальних відділів дихальних шляхів, паренхіми легень і формуванням емфіземи, результатом якого є бронхіальна обструкція [3-4]. В GOLD (Globalinitiative for chronic obstructive lung disease) для позначения цього запалення обраний термін abnormal inflammatory response – патологічна запальна відповідь на фактори екологічної агресії – вплив диму, пилу і газів, частіше всього куріння [4]. Незважаючи на певні успіхи, які досягнуті в лікуванні ХОЗЛ, кількість пацієнтів із даним захворюванням невпинно зростає. Так, експерти ВООЗ прогнозують, що якщо не будуть прийняті міри скеровані на зменшення впливу факторів ризику ХОЗЛ, і перш за все куріння, та смертність від цього захворювання в найближчі 10 років виросте ще втричі [2]. Згідно з епідеміологічними даними, до 15% дорослого населення країн Європи та Північної Америки страждає на ХОЗЛ. У структурі смертності від різних причин дана патологія займає 4-е місце. Згідно з прогнозами експертів ВООЗ, до 2020 р. по поширеності ХОЗЛ переміститься з 12-го місця

на 5-е, а до 2030 р. рівень смертності по причині ХОЗЛ зросте вдвічі [5-6]. За даними ВООЗ, в 2002 р. в Європі від ХОЗЛ померло 260 тис. осіб. Ця патологія стала причиною 2,7% всіх смертей, хоча, як вважають фахівці, смертність від ХОЗЛ явно недооцінюється. У Росії в 2004 р. від ХОЗЛ померло 37806 осіб [7]. Експерти ВООЗ відзначають, що за останні 30 років рівень смертності від ХОЗЛ у світі зріс на 163% [6]. Так, це захворювання зустрічається в 4-6% дорослого населення Європи. Причому кількість хворих у Великобританії складає близько 3 млн чол., У Німеччині - 2,7 млн, в Італії і Франції - по 2,6 млн і в Іспанії - 1,8 млн [2]. В Україні проблема ХОЗЛ вкрай загострена. Даній патології належить першість серед хвороб органів дихання. Зокрема, за останнє десятиріччя показник захворюваності на ХОЗЛ (до 2004 року – хронічний обструктивний бронхіт) збільшився на 6,9%, а питома вага серед уперше виявлених захворювань склала близько 38,0% [2,10]. За даними офіційної статистики, в Україні захворюваність на ХОЗЛ у 10 разів вище, ніж при бронхіальній астмі. У відсотковому відношенні ХОЗЛ (62,4%) набагато випереджає інші респіраторні захворювання за тривалістю періодів непрацездатності в структурі бронхолегеневої патології (для порівняння бронхіальна астма - 21,4%, пневмонія - 7,6%) [1,2,8]. Відповідно, зростає і смертність від ХОЗЛ (41,2 на 100000 населення), що у 3,2 рази перевищує цей показник при пневмонії (12,8) та у 34 рази (1,2) при бронхіальній астмі [1,2]. При цьому, показники смертності та інвалідності найстрімкіше зростають, насамперед, серед чоловіків у працездатному віці [1,2,7]. Встановлено, що пацієнти з ХОЗЛ переносять від одного до чотирьох і більш загострень захворювання протягом року [1,9]. Як показали недавно проведені дослідження, саме частота загострень є одним із найбільш важливих чинників, що визначають якість життя хворих на ХОЗЛ, темпи прогресування захворювання й економічні витрати [8-9]. Великим тягарем для суспільства є й інвалідність. ХОЗЛ призводять до значних соціальних наслідків у суспільстві. За даними прогнозу ВООЗ (2003 р.), дана недуга до 2020 р. посяде п’яте місце серед причин інвалідності [2,10]. ХОЗЛ одна з основних причин смерті і серед осіб жіночої статі. За прогнозами світових дослідників, зростання смертності від ХОЗЛ серед жінок найближчим часом буде продовжувати рости і випереджати той же показник серед осіб чоловічої статі. ХОЗЛ є дороговартісним захворюванням. Так, у США тільки прямі витрати на лікування хворих із даною патологією у 2002 році склали більше 18 мільярдів доларів, а загальні витрати, пов’язані з цим захворюванням - більше 32 мільярдів [11]. Проте значну частину затрат складають

79

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

так звані неефективні затрати [2]. Так, в Європейських країнах близько 74% всіх витрат пов’язаних із ХОЗЛ припадають на втрату працездатності пацієнтів і менше 20% - це прямі затрати на їх лікування (біля 12% на амбулаторний етап, і 7% - стаціонарний) [1-2]. Відповідно до прогностичних даних по соціально-економічних витратах у 2020 році ХОЗЛ займе 5 місце в світі [2,8,10]. Однак і сьогодні витрати на ХОЗЛ в цілому в три рази перевищують витрати на бронхіальну астму (БА). Для ХОЗЛ характерний безсимптомний або малосимптомний початок захворювання з подальшим прогресуючим збільшенням тяжкості стану, а також неухильно наростаюче зниження функції зовнішнього дихання (ФЗД), і це, найбільш специфічна та прогностична ознака захворювання. На жаль, часто ця патологія діагностується на пізніх стадіях, коли найсучасніші лікувальні програми не дозволяють уповільнити неухильне прогресування хвороби. Промінентну роль у патогенезі ХОЗЛ відіграє запалення і, незважаючи на складність і багатогранність його при ХОЗЛ, в ньому все ж присутні ключові ланки. Однією з них є фосфодіестераза (ФДЕ) IV типу - ензим, який регулює метаболізм циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ) у прозапальних та імунних клітинах, а також каталізує перехід цАМФ в його неактивну форму - АМФ. Інгібітори ФДЕ-4 гальмують руйнування цАМФ і сприяють підтриманню високих внутрішньоклітинних рівнів цАМФ, що знижує активність прозапальних функцій клітин [12-13]. Тому створення препарату інгібітора ФДЕ-4-рофлуміласту стало впевненим кроком у боротьбі з запаленням при ХОЗЛ. Встановлено, що ФДЕ-4 експресується всіма ключовими клітинами запалення (нейтрофілами, моноцитами, макрофагами, Т-лімфоцитами, еозинофілами, опасистими клітинами), а також гладком’язовими і епітеліальними клітинами дихальних шляхів, гладкими м’язами і ендотелієм судин, фібробластами і нервовими клітинами. Це зумовлює багатофакторний механізм дії інгібітора ФДЕ-4 рофлуміласта [12-13]. Рофлуміласт не надає прямого бронходилатаційного ефекту, проте, за рахунок потужної протизапальної дії він покращує функцію зовнішнього дихання [12-13]. Ефективність та безпечність рофлуміласту вже сьогодні підтверджена результатами ряду масштабних досліджень. У двох 12-місячних плацебо-контрольованих дослідженнях взяли участь 3 тис. пацієнтів з тяжким і дуже тяжким перебігом ХОЗЛ (Calverley PMA etal., 2009). Об’єднаний аналіз цих досліджень показав, що додавання рофлуміласту до 2-агоністів тривалої дії у цій категорії хворих забезпечило достовірне зниження частоти загострень у порівнянні з монотерапієюбронходилататорами на 21%[12]. Ще 2 багатоцентрових плацебо-контрольованих подвійних сліпих 6-місячних дослідження III фази з участю більш, ніж 1600 пацієнтів із середньотяжким і тяжким перебігом ХОЗЛ були присвячені вивченню ефективності рофлуміласта в комбінації з сальметеролом і тіотропієм [12-13]. Ці клінічні дослідження довели, що рофлуміласт забезпечує істотне і статистично достовірне покращення показників функції легень у хворих на ХОЗЛ, які вже отримують базову терапію бронходилататорами тривалої дії (Fabbri LM etal., 2009). Крім того, як свідчить аналіз отриманих результатів, додавання рофлуміласту до базової терапії тіотропієм супроводжувалося зниженням частоти середньо-тяжких загострень на 23%, а при його комбінації з салметеролом цей показник склав 37%. У 4-тижневому перехресному дослідженні (DC Grootendorstetal., 2007) рофлуміласт забезпечував істотне скорочення загальної кількості клітин в індукованої мокротинні хворих ХОЗЛ - на 34% в порівнянні з плацебо (р = 0,0023), в тому числі нейтрофілів на 35,5% (p=0,0017) і еозинофілів на 50% (р=0,0005). Крім того, у пацієнтів групи рофлуміласта відзначено достовірне зниження рівнів маркерів запалення в мокроті - ІЛ-8, нейтро-

80

фільної еластази, еозинофільного катіонного білка, 2макроглобуліну [12-13]. Уже через кілька місяців після появи на світовому фармацевтичному ринку рофлуміласт був включений у міжнародне керівництво Глобальної ініціативи по боротьбі з ХОЗЛ (GOLD, 2010), що підкреслює унікальну значимість цього препарату. Це перший і поки єдиний протизапальний препарат в арсеналі лікарів, спеціально розроблений для лікування ХОЗЛ. Мета: вивчити клініко-функціональні особливості перебігу ХОЗЛ ІІІ стадії у процесі комплексного лікування з використанням препарату рофлуміласт. Матеріал і методи дослідження Обстежено 151 хворого на ХОЗЛ ІІІ стадії. Верифікацію діагнозу та його формулювання проводили згідно з матеріалами наказу МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Пульмонологія” [14]. Клінічне обстеження та дослідження ФЗД 151 хворому та фібробронхоскопію 60 хворим проводили до початку та на 30, 90 та 180 день лікування з використанням загальноприйнятих схем терапії у поєднанні з препаратом рофлуміласт. Для вивчення ефективності використання запропонованих нами програм лікування ХОЗЛ ІІІ стадії всі обстежені були розподілені на групи в залежності від призначеного їм лікування. І група – 85 хворих, котрі отримували традиційну базову терапію без використання рофлуміласту. ІІ група – 66 пацієнтів, котрим у складі базової терапії призначали препарат рофлуміласт поділялась на: ІІ-а підгрупу – 31 пацієнт, котрі у складі базової терапії призначали препарат рофлуміласт 500 мкг 1 таблетка 1 раз на добу курсом 30 днів. ІІ-б підгрупу – 24 пацієнтів, котрі у складі базової терапії отримували препарат рофлуміласт 500 мкг 1 таблетка 1 раз на добу, курсом 90 днів, ІІ-в підгрупу - 11 хворих, котрі у складі базової терапії отримували препарат рофлуміласт 500 мкг 1 таблетка 1 раз на добу, курсом 180 днів. Базова терапія включає: інгаляційні та системні глюкокортикостероїди, М-холінолітики тривалої дії, -2 агоністи короткої дії. Одним із найбільш доступних та інформативних методів для виявлення обструкції дихальних шляхів є спірографічне дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД), а саме його швидкісних показників, таких як об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), пікова об’ємна швидкість (ПШВ), форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) та співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ. Діагностичним критерієм ХОЗЛ ІІІ стадії є зменшення 30% <ОФВ1<50% від належних у поєднанні з ОФВ1/ФЖЄЛ<70% та покращення ОФВ1 не більше, ніж на 12% від належного після застосування фармакологічної проби, що вказує на неповну зворотність бронхообструкції. ФЗД оцінювали 151 хворому шляхом проведення спірографії, яка здійснювалася за допомогою апарату „Spirocom” (м. Харків, Україна). Фібробронхоскопію (ФБС) проводили за допомогою фібробронхоскопу фірми „OlympusBF-20” (Японія) із одночасним взяттям, бронхоальвеолярного вмісту та оцінкою запальних змін трахеобронхіального дерева згідно з загальноприйнятою методикою за J.Lemoine у модифікації Г. І. Лукомського [15].

Результати дослідження та їх обговорення Основними клінічними проявами ХОЗЛ є: задишка – спочатку виникає при фізичних навантаженнях, а далі - у стані спокою, значно обмежуючи активність хворого, яка має прогресуючий чи персистуючий характер; кашель більше вранці та впродовж дня, зрідка вночі, який носить постійний чи періодичний характер; виділення харкотиння, як правило, у невеликій кількості після кашлю, здебільшого слизистого типу. Як відомо, одне з чільних місць при діагностиці досліджуваної нами патології мають дані фізикального обстеження. Характерними фізикальними ознаками вважають подовження фази видиху, наявність розсіяних хрипів переважно на видиху; послаблення дихальних шумів (унаслідок гіперінфляції та емфіземи); коробковий відтінок перкуторного звуку. Отже для хворих І групи дослідження були характерні до початку лікування: задишка при звичних фізичних наван-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 1.Розподіл частоти виявлення клінічної симптоматики (%) при хронічному обструктивному легень ІІІ стадії І групи дослідження, ІІ-а, ІІ-б, ІІ-в підгруп дослідження І група дослідження ІІ-а підгрупа ІІ-б підгрупа n=85 дослідження n=31 дослідження n=24 Клінічний симптом До 30 днів 90 днів 180 днів До Після До ліку- Після лікування лікування лікування лікування лікування лікування вання лікування Задишка при звичайних 61,2 61,2 63,5 58,8 64,5 58,1 62,5 41,6 фізичних навантаженнях Задишка в стані спокою 38,8 38,8 36,5 35,3 35,5 29,0 37,5 20,8 Кашель з виділенням 74,1 75,3 77,6 75,3 74,2 64,5 75,0 20,8 мокротиння Кашель сухий 25,8 24,7 22,3 22,3 25,8 25,8 25,0 0 Коробковий відтінок 100 100 100 100 100 100 100 100 перкуторного звуку Загальна слабкість, швидка 90,6 90,6 90,6 90,6 90,3 90,3 100,0 62,6 втомлюваність, пітливість Наявність сухих хрипів 77,6 77,6 75,3 71,8 77,4 67,7 79,2 50,0 Послаблення дихальних шу100 100 100 100 100 100 100 100 мів, подовження фази видиху Примітка: * - вірогідність відмінності

таженнях – у 52 (61,2%) пацієнтів, в стані спокою – у 33 (38,8%) пацієнтів, а також малопродуктивного кашлю - у 63 (74,1%), сухого кашлю – у 22 (25,8%) хворих (табл.1). На 30-ий день лікування ми не побачили змін у вищевказаних симптомах: задишка при звичних фізичних навантаженнях у 52 (61,2%) пацієнтів, в стані спокою - у 33 (38,8%) пацієнтів, а також малопродуктивний кашель - у 64 (75,3%), сухий кашель – у 21 (24,7%) хворих. На 90-ий день лікування лише у 2-х пацієнтів І групи зменшилась задишка у стані спокою і склала – 36,5%, сухий кашель змінився на малопродуктивний у 2 пацієнтів і склав – 22,3%. На 180–й день лікування клінічні зміни були не суттєві: задишка у стані спокою зменшилась у 1-го пацієнта і склала - 35,3%, зменшення малопродуктивного кашлю було у 2-х хворих і даний показник склав – 75,3% (табл. 1). Не відбулося змін і у фізикальних ознаках: подовження фази видиху, послаблення дихальних шумів – у 85 (100%) хворих, коробковий відтінок перкуторного звуку – у 85 (100%) хворих спостерігалися протягом усього дослідження. Наявність розсіяних сухих хрипів вислуховувались до початку лікування у 66 (77,6%) пацієнтів І групи. Хочемо зазначити, що даний показник залишався сталим протягом 30 днів лікування, лише на 90-ий день у 2 хворих, та на 180-й день – у 3-х хворих ми відзначали відсутність хрипів при аускультації, дані показники, відповідно склали – 75,3% та 71,8%. Загальна слабкість, швидка втомлюваність, пітливість були наявні - в 77 (90,6%) пацієнтів протягом усього дослідження. У всіх пацієнтів ІІ групи дослідження були наявні такі клінічні симптоми: задишка в стані спокою – у 24 (36,4%) хворих та при звичайних фізичних навантаження – у 42 (63,4%) пацієнтів, сухий кашель – у 17 (25,7%) хворих та кашель із виділенням мокротиння – у 49 (74,3%) пацієнтів. Частими ознаками були загальна слабкість, швидка втомлюваність, пітливість, які спостерігалися практично у всіх пацієнтів даної групи. Характерними фізикальними ознаками були: коробковий відтінок та/чи притуплення перкуторного звуку, вони зафіксовані у 66 (100,0%) хворих протягом всього часу лікування. Щодо інших об’єктивних ознак прояву хронічного обструктивного захворювання легень ІІІ стадії при первинному огляді, то найчастіше в пацієнтів фіксувалася наявність хрипів, подовження фази видиху та послаблення дихальних шумів. Слід зазначити, що аускультативні дані носили мінливий характер у різні періоди лікування. Отже, ми побачили незначні позитивні зміни в клінічній динаміці у пацієнтів ІІ-а підгрупи дослідження, які приймали препарат рофлуміласт курсом 1 місяць. У даної групи пацієнтів задишка в стані спокою була у 11 (35,5%) пацієнтів, задишка при звичайних фізичних навантаженнях – у 20 (64,5%) хворих та кашель сухий – у 8 (25,8%) хворих, кашель

захворюванні ІІ-в підгрупа дослідження n=11 До ліку- Після вання лікування 63,6 36,4 36,4 72,7

9,1 18,2

27,3 100

0 100

100,0

18,2

72,7 100

18,2 100

з виділенням мокротиння – у 23 (74,2%) пацієнтів. Ми відзначили зменшення задишки в стані спокою у 2 хворих, при звичних фізичних навантаженнях – у 4 пацієнтів даної підгрупи та зменшення малопродуктивного кашлю – у 2 хворих ІІ-а підгрупи, що склало: 29,0%, 58,1 % та 64,5% відповідно. Характерні фізикальні ознаки, такі як: подовження фази видиху, послаблення дихальних шумів (унаслідок гіперінфляції та емфіземи), коробковий відтінок перкуторного звуку спостерігались у всіх пацієнтів до початку та після 30-ти денного лікування препаратом рофлуміласт. Наявність хрипів вислуховувались у 24 (77,4%) хворих даної групи, і зменшились після проведеного лікування у 3 хворих ІІ-ї підгрупи дослідження, даний відсоток склав – 67,7%; загальна слабкість, швидка втомлюваність, пітливість у даній підгрупі були – у 28 (90,3%) пацієнтів до та після проведеного лікування. Використання у складі базової терапії препарату рофлуміласт курсом 90 днів призвело до більш позитивної динаміки, ніж у попередній підгрупі обстежуваних хворих. У даній підгрупі дослідження сухий кашель спостерігався – у 6 (25,0%) хворих, кашель з виділенням мокротиння – у 18 (75,0%) обстежуваних. Задишка в стані спокою спостерігалася у 9 (37,5%), при звичайних фізичних навантаженнях – у 15 (62,5%) хворих (табл.1). Загальна слабкість, швидка втомлюваність, пітливість, спостерігалися у 24 (100,0%) пацієнтів, наявність хрипів вислуховувались у 19 (79,2%) хворих. Подовження фази видиху та послаблення дихальних шумів, також коробковий відтінок перкуторного звуку були відповідно в 24 (100,0%) пацієнтів ІІ-б підгрупи. Після проведеного лікування нами зафіксовані такі позитивні зміни: задишка в стані спокою зникла у 4 пацієнтів і склала – 20,8%, що є у 1,8 рази менше, порівняно з даними до лікування, задишка при звичних фізичних навантаженнях зменшилась у 5 пацієнтів і склала – 41,6%, що є у 1,5 рази меншим, порівняно з показником до початку лікування. Зокрема, хочемо вказати, що в 3 (12,5%) хворих ІІ-б підгрупи дослідження сухий кашель змінився на продуктивний із виділенням харкотиння серозно-слизового характеру, а в 1 (4,2%) пацієнтів ІІ-б підгрупи відповідно – минув повністю. Також ми спостерігали зменшення малопродуктивного кашлю у даної групи дослідження, до кінця лікування його відсоток склав лише – 20,8%. Нами відзначено зменшення кількості хрипів у 7 пацієнтів, їх показник склав – 50,0%. Загальна слабкість, швидка втомлюваність, пітливість, збереглася у 9 пацієнтів ІІ-б підгрупи дослідження, даний показник склав – 62,6% і став меншим у 1,6 рази порівняно з показником до лікування. Подовження фази видиху та послаблення дихальних шумів, також коробковий відтінок перкуторного звуку були незмінними під час усього часу

81

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Рис. 1. Дані ФБС І групи дослідження до початку та в кінці проведеного лікування

лікування (табл. 1). Довготривалий прийом препарату рофлуміласт у складі базової терапії забезпечило найбільш позитивну клінічну динаміку саме в ІІ-в підгрупі, де даний препарат використовувався протягом 180 днів. В обстежуваних цієї групи сухий кашель спостерігався – у 3 (27,3%) хворих, кашель з виділенням мокротиння – у 8 (72,7%) обстежуваних. Задишка в стані спокою була – у 4 (36,4%), при звичайних фізичних навантаженнях – у 7 (63,6%) хворих (табл.1). Подовження фази видиху, послаблення дихальних шумів, коробковий відтінок перкуторного звуку спостерігались у всіх пацієнтів до початку та після 180-ти денного лікування препаратом рофлуміласт. Наявність розсіяних сухих хрипів вислуховувались у 8 (72,7%) хворих даної групи, а загальна слабкість, швидка втомлюваність, пітливість – у 11 (100,0%) пацієнтів до та після проведеного лікування. Отже, на 180 день лікування рофлуміластом у складі базової терапії у 3 пацієнтів зникла задишка в стані спокою і склала лише – 9,1%, у 4 пацієнтів зменшилась задишка при звичних фізичних навантаженнях і склала лише 36,4%, що є у 1,7 рази меншим, порівняно з даними до лікування. У всіх 3 (27,3%) пацієнтів зник сухий кашель. Кашель з виділенням мокротиння зник у 6 пацієнтів і склав всього 18,2%, що є у 4 рази меншим, порівняно з показником до початку лікування (табл.1). Кількість множинних сухих хрипів зменшились у 9 пацієнтів, їх відсоток склав – 18,2%. Загальна слабкість, швидка втомлюваність, пітливість, збереглася лише у 2 пацієнтів ІІ-в підгрупи дослідження, даний показник склав – 18,2% і став меншим у 5,5 рази, порівняно з показником до ліку-

вання. Подовження фази видиху та послаблення дихальних шумів, коробковий відтінок перкуторного звуку були незмінними під час усього часу лікування (табл.1). Дані зміни свідчать про позитивний вплив препарату рофлуміласт на перебіг клінічної симптоматики, особливо у пацієнтів, які приймають даний препарат тривало. Нами проаналізовані дані ФБС, яка була проведена 60 хворим на ХОЗЛ ІІІ стадії. Пацієнти були розподілені наступним чином: І группа – 20 пацієнтів, які отримували базову терапію лікування ХОЗЛ без препарату рофлуміласт, ІІ група – 40 хворих поділена на: ІІ-а підгрупу – 18 хворих на ХОЗЛ ІІІ стадії, які отримували у складі базової терапії препарат рофлуміласт 500 мкг один раз на добу курсом 30 днів, ІІ-б підгрупу – 15 пацієнтів з ХОЗЛ ІІІ стадії, які отримували у складі базової терапії препарат рофлуміласт 500 мкг один раз на добу курсом 90 днів, ІІ-в підгрупу – 7 хворих на ХОЗЛ ІІІ стадії, які отримували у складі базової терапії препарат рофлуміласт 500 мкг один раз на день курсом 180 днів. Аналіз даних ФБС встановив, що до початку лікування у 20 пацієнтів І групи переважно ідентифікувалося яскраво виражене катаральне запалення – 12 (60,0%) хворих, помірне катаральне запалення – у 7 (35,0%) пацієнтів, а – у 1 (5,0% ) з обстежених хворих встановлено наявність атрофії слизової оболонки (рис.1). Отже, після проведеного лікування ми не відзначили позитивних змін при проведенні ФБС пацієнтам з ХОЗЛ ІІІ стадії, які не отримували додатково до базової терапії препарат рофлуміласт (рис.1). Щодо даних в ІІ-а підгрупі дослідження, то до початку

Рис 2. Дані ФБС ІІ-а підгрупи дослідження до початку лікування та після прийому препарату рофлуміласт курсом 30 днів

82

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Рис 3. Дані ФБС ІІ-б підгрупи до початку лікування, та після прийому препарату рофлуміласт курсом 90 днів

лікування – у 9 (50,0%) хворих ідентифікувалося виражене катаральне запалення, – у 7 (38,9%) пацієнтів - зустрічалося помірне катаральне запалення, – у 2 (11,1%) хворих - атрофія слизової оболонки (рис. 2). Після проведеного лікування ми ідентифікували, що виражене катаральне запалення зменшилось у 3 хворих і склало – 33,3% (р<0,05), помірне катаральне запалення залишилось без позитивних змін і склало – 55,6%, без змін залишилась і атрофія слизової оболонки (рис.2). Окремо хочемо відзначити отримані нами дані при проведенні ФБС 15 та 7 пацієнтам ІІ-б та ІІ-в підгруп дослідження на 90-у та 180 добу до початку та в кінці лікування. До початку лікування в ІІ-б підгрупі дослідження ми вирифікували наступні дані: виражене катаральне запалення – у 6 (40,0%) пацієнтів, – у 6 (40,0%) - зустрічалося помірне катаральне запалення, – у 3 (20,0%) - атрофія слизової оболонки (рис. 3). Ми встановили достовірне зменшення (р<0,05) частки вираженої катаральної форми запалення до 13,3%, а відсоток помірного катарального запалення склав – 66,7%, показник атрофії слизової оболонки залишився без змін (рис.3). Проте найбільш позитивні зміни ми відзначили у пацієнтів ІІ-в підгрупи, які в складі базової терапії отримували препарат рофлуміласт курсом 180 днів. До проведення лікування в даній групі виражене катаральне запалення було наявним в 3 (42,8%) хворих, помірне катаральне запалення – у 2 (28,6%) пацієнтів, атрофія слизової оболонки – у 2 (28,6%) хворого (рис.4). Отже, після 180-денного лікування препаратом рофлуміласт виражене катаральне запалення змінились на помірне катаральне запалення, його відсоток склав – 85,7%, атрофія

слизової оболонки залишилась у 1 пацієнта і склала – 14,3% (рис.4). Хочеться зробити висновки, що після закінчення лікування у всіх досліджуваних підгрупах відзначалася позитивна динаміка за даними ФБС, причому найкращий результат був досягнутий у хворих ІІ-в підгрупи, які найдовше приймали препарат рофлуміласт, хоча зменшення ступеня запальної реакції слизової оболонки бронхів виявлено у всіх 3-х підгрупах пацієнтів. Дослідження показали, що до лікування показники ФЗД становили: ФЖЄЛ, % - 72,69±3,77, ОФВ1, % - 38,11±3,43, МШВ25% - 36,21±3,18, МШВ50% - 32,62±2,21, МШВ75% 34,41±3,70, ОФВ1/ФЖЄЛ, % - 52,42±3,54. У процесі проведення досліджень у пацієнтів І групи ми констатували дуже незначне покращення показників ФЗД на 30-ий день лікування. Нами не відзначено позитивної динаміки показників ФЗД на 90-ий та 180-ий день лікування, які виявилися не достовірними, що детально представлено в табл.2.1. Оцінюючи дані спірограми, ми зафіксували ряд сприятливих зрушень, зокрема, збільшення показників ОФВ1 – у 1,20 рази (р1<0,01) в осіб ІІ-а підгрупи дослідження (табл.2.2) та у 1,18 рази у хворих ІІ-б підгрупи дослідження (р1<0,01), порівняно з вихідними даними до початку лікування (табл. 2.2), хоча даний параметр був – у 2,07 рази та – у 2,12 рази (р2<0,01) нижчим від значень у групі контролю. Окрім цього показник МШВ25 зріс – у 1,08 рази у пацієнтів ІІ-а підгрупи дослідження та у 1,22 рази в осіб ІІ-б підгрупи дослідження (р1<0,05), що було у 1,9 та у 1,7 рази нижчим у відповідних групах дослідження (р2<0,05) від значень у групі контролю (табл.2.2). МШВ50 збільшився – у 1,2 рази

Рис 4. Дані ФБС ІІ-в підгрупи до початку лікування та після прийому препарату рофлуміласт курсом 180 днів

83

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 2.1. Показники функції зовнішнього дихання (%) у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень ІІІ стадії в процесі лікування без використанням рофлуміласту, (М±m) І група дослідження, n=85 Показники ПЗО, До 30–ий день 90–ий день 180–ий день спірометрії n=15 р1 р2 р1 р2 р1 р2 лікування лікування лікування лікування ФЖЄЛ,% 102,27±0,25 72,69±3,77 73,16±3,57 0,05 0,05 70,12±3,36 >0,05 0,05 71,24±3,52 >0,05 0,05 ОФВ1, % 97,39±0,22 38,11±3,43 39,04±3,03 0,05 0,05 37,45±3,09 >0,05 0,05 37,32±3,26 >0,05 0,05 МШВ25% 77,12±4,81 36,21±3,18 36,91±3,97 0,05 0,05 35,91±2,88 0,05 0,05 36,18±3,12 0,05 0,05 МШВ50% 63,52±2,68 32,62±2,21 33,22±3,11 0,05 0,05 32,88±2,91 0,05 0,05 33,87±2,01 0,05 0,05 МШВ75% 56,94±3,48 34,41±3,70 34,91±2,56 0,05 0,05 34,61±3,91 0,05 0,05 34,05±3,27 0,05 0,05 ОФВ1/ФЖЄЛ, % 95,22±1,22 52,42±3,54 52,64±3,14 0,05 0,05 53,40±3,71 >0,05 >0,05 52,38±3,38 >0,05 >0,05 Примітки: р1 – достовірність різниці параметрів між показниками до лікування та після проведеного лікування; p2 - достовірність різниці параметрів між групами дослідження та контролем

та у 1,4 рази в обстежених ІІ-а та ІІ-б пігруп дослідження (р1<0,05), проте залишався нижчим у 1,5 рази та у 1,3 рази (р2<0,05) від показників групи ПЗО. Показник МШВ75став більшим у 1,4 рази у хворих ІІ-а підгрупи дослідження (табл.1) та у 1,4 рази в осіб ІІ-б підгрупи дослідження (р1<0,05), порівняно з аналогічними даними до початку лікування пацієнтів із ХОЗЛ ІІІ стадії (табл.2.2). Показник ФЖЕЛ став більшим у 1,10 рази у хворих ІІ-а підгрупи дослідження та у 1,04 рази в осіб ІІ-б підгрупи дослідження (р1<0,05), порівняно з аналогічними даними до початку лікування пацієнтів, проте все ж залишився у – 1,33 рази та – у 1,36 нижчим, порівняно з ПЗО. ОФВ1/ФЖЄЛ на момент завершення терапії зріс в 1,09 рази, порівняно з даними до початку лікування (р1<0,05) при використанні рофлуміласту курсом 30 діб у лікуванні хворих на хронічне обструктивне захворювання легень ІІІ стадії (табл.2.2). Додавання до базової терапії препарату рофлуміласт курсом 90 діб призвело до кращої динаміки даного показника, а саме збільшення у 1,12 рази, порівняно з даними до лікування (р1<0,05) (табл.2.2). Провівши аналіз даних спірографії, ми зафіксували позитивні зрушення при використанні препарату рофлуміласт курсом 180 діб при лікуванні хронічного обструктивного захворювання легень ІІІ стадії. Хочемо зазначити, що виявлені зміни на час повторного обстеження мали більш сприятливу динаміку, порівняно як із такою в І групі дослідження, так із використаними схемами медикаментозної корекції в ІІ-а та ІІ-б групах дослідження. Отже, пролонгований прийом препарату рофлуміласт на фоні базової терапії призвів до збільшення, порівняно з даними до лікування, показників ОФВ1 - у 1,28 рази (р1<0,01), МШВ25 – у 1,28 рази (р1<0,05), МШВ50 – у 1,52 рази (р1<0,05), МШВ75 – у 1,43 рази (р1<0,05) та ОФВ1/ФЖЄЛ – у 1,19 рази (р1<0,05) порівняно з даними до лікування, ФЖЕЛ – у 1,07 рази (р1<0,05). Проте дані параметри залишалися меншими від значень у групі контролю. Нами зафіксовано збільшення показників ОФВ1 – у 1,28 рази (р1<0,01), МШВ25 – у 1,24 рази (р1<0,05), МШВ50 –у 1,5 рази (р1<0,05), МШВ 75–у 1,3 рази (р1<0,05),ФЖЕЛ – у 1,05 рази (р1<0,05), ОФВ1/ФЖЄЛ– у 1,21 рази, порівняно з даними в І групі дослідження, де не

використовувався препарат рофлуміласт (табл.2.2). Отже, такий виражений вплив застосованого препарату рофлуміласт, як складового базового лікування, на регрес клінічної симптоматики, та відновлення й стабілізацію функції зовнішнього дихання при хронічному обструктивному захворюванні легень ІІІ стадії, на нашу думку, пояснюється характерним для обраного нами препарату механізмом дії, спрямованим на головні ланки запального процесу при ХОЗЛ, що стало впевненим кроком вперед на шляху до удосконалення лікування цього захворювання. Висновки 1. Для фази ремісії хронічного обструктивного захворювання легень ІІІ стадії характерними є такі клініко-функціональні ознаки: кашель сухий, або із виділенням мокроти, задишка в стані спокою та при звичних фізичних навантаженнях, загальна слабкість, швидка втомлюваність, пітливість, множинні хрипи, подовження фази видиху та послаблення дихальних шумів), розлади функції зовнішнього дихання (зниження ОФВ1, ФЖЄЛ, ОФВ1/ФЖЄЛ), ендоскопічні ознаки запалення слизових оболонок бронхів, рентгенологічні прояви хронічного обструктивного захворювання легень ІІІ стадії (збільшення об’єму легень, сплощення і низьке стояння діафрагми, перибронхіальний пневмосклероз, збільшення ретростернального повітряного простору, емфізематозні зміни.

2. Базова терапія хворих на хронічне обструктивне захворювання легень ІІІ стадії із включенням у її склад препарату рофлуміласт тривалістю 30 днів сприяє незначному покращенню клінічної симптоматики, мінімально покращує показники функції зовнішнього дихання та ендоскопічі ознаки запалення.

3. Пролонгація прийому хворими на хронічне обструктивне захворювання легень ІІІ стадії рофлуміласту у складі базової терапії до 90 днів у порівнянні з 30-ти денним курсом характеризується наростанням позитивних клініко-функціональних параметрів та ендоскопічних ознак запалення слизових оболонок дихальних шляхів на тлі значного підвищення показників ФЗД.

4. Лікування препаратом рофлуміластом, який включений у склад базової терапії, призвів до найкращих клінікофункціональних та ендоскопічних змін слизової бронхів са-

Таблиця 2.2. Показники функції зовнішнього дихання (%) у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень ІІІ стадії в процесі лікування з використанням рофлуміласту курсом 30, 90 і 180 діб, (М±m) Хворі ІІ-а підгрупи Хворі ІІ-б підгрупи Хворі ІІ-в підгрупи Показники ПЗО, дослідження, n=31 дослідження, n=24 дослідження, n=11 р1 р2 р1 р2 р1 р2 спірометрії n=15 До Після До Після До Після лікування лікування лікування лікування лікування лікування ФЖЄЛ,% 102,27±0,25 68,27±3,02 74,96±3,41 0,05 0,05 72,19±3,33 75,02±4,71 0,05 0,05 69,76±3,22 75,06±3,14 0,05 0,05 ОФВ1, % 97,39±0,22 39,12±2,59 47,01±2,06 0,05 0,05 38,85±4,04 45,89±3,43 0,05 0,05 37,25±3,09 47,68±3,76 0,05 0,05 МШВ25% 77,12±4,81 37,42±3,52 40,42±3,29 0,05 0,05 36,93±3,82 45,25±3,68 0,05 0,05 37,71±2,02 48,46±3,09 0,05 0,05 МШВ50% 63,52±2,68 34,28±2,15 43,19±2,62 0,05 0,05 33,72±2,57 48,02±2,24 0,05 0,05 34,38±3,15 52,31±3,12 0,05 0,05 МШВ75% 56,94±3,48 35,84±2,68 49,24±2,75 0,05 0,05 36,87±3,02 51,41±3,25 0,05 0,05 37,24±3,34 53,28±3,81 0,05 0,05 ОФВ1/Ф 95,22±1,22 57,30±2,32 62,71±2,69 0,05 0,05 54,57±2,09 61,17±2,09 0,05 0,05 53,39±2,31 63,52±3,72 0,05 0,05 ЖЄЛ, % Примітки: р1 – достовірність різниці параметрів між показниками до лікування та після проведеного лікування; p2 - достовірність різниці параметрів між групами дослідження та контролем

84

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

ме у тієї групи пацієнтів, які приймали його 180 днів, в порівнянні з 30-ти та 90-ти денними термінами лікування, а особливо в порівнянні з групою пацієнтів, яким рофлуміласт не був включений до складу базової терапії. Отже, для реалізації найбільш важливих цілей, які на даний час поставлені перед сучасною медициною, таких як підвищення ефективності лікування хворих на хронічне обструктивне захворювання легень ІІІ стадії та стабілізація показників ФЗД, зменшення клінічних проявів та запального процесу слизової оболонки бронхів необхідним є рання діагностика патології та раннє й тривале включення до складу базового лікування інгібітора ФДЕ-4 - рофлуміласту(в дозі 500 мкг - 1 таблетка 1 раз на добу). Перспективи подальших досліджень Вивчити вплив базового лікування ХОЗЛ ІІІ стадії з додаванням препарату рофлуміласту на процеси морфологічної перебудови та місцевих бар’єрних факторів захисту слизових оболонок, патогенетичні ланки неоколагенезу. Література 1. Фещенко, Ю. И. Контроль над ХОЗЛ – возможен ли он сегодня? Ю.И. Фещенко, Л.А. Яшина, Т.А. Перцева // Здоров’я України — грудень 2010 — №1 (13) — С. 10 — 11.

2.Фещенко, Ю. И. Ведущие специалисты проанализировали текущеесостояние проблемы ХОЗЛ в Украине и наметили пути ее решения [Текст] / Ю. И. Фещенко, Л. А. Яшина // Здоров’я України — грудень2010 — №24 (253) — С. 31 — 33.

3. Авдеев, С.Н. Современные подходы к диагностике и терапиилегочнойгипертензии упациентов с хроническойобструктивной болезнью легких [Текст] / С.Н. Авдеев // Пульмонология. – 2009. – №1. – С. 90–101.

4. Кубышева, Н. И. Растворимые антигены ICAM-1 и ICAM-3 при хроническойобструктивнойболезни легких [Текст] / Н. И. Кубышева [с соавт.] // Иммунология. – 2009. – №– С. 55–57.

5. Современные режимы антибактериальной терапии инфекций нижних дыхательных путей / Зайцев А.А. [и др.] // Леч. врач. – 2011. – № 9.http://www.lvrach.ru/2011/09/7312597/ 6. ButoracPetanjek, B. Antibiotic therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / В. Butorac_Petanjek [et al.] // Chemother. – 2010;22 (5): 291-297.

7.Фещенко, Ю. І. Актуальні питання діагностики і лікування хронічного обструктивного захворювання легень [Матеріали ІV з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України, Київ 20-22 жовтня 2008р.] [Teкст] / Ю. І. Фещенко // Укр. пульмон. журн. - 2008. -№2. Додаток. - С.7-1 8.Фещенко, Ю. И. ХОЗЛ в Украине: проблемы и пути решения // Ю.И. Фещенко // Здоров’я України. –2009. – № 9/1. – С. 3-4.

9. Лисенко, Г.І. Роль сімейного лікаря в лікуванні та профілактиці загострень хронічного обструктивного захворювання легень / Г.І. Лисенко., Т.О. Ситюк., О.Б. Ященко // Український пульмонологічний журнал –2008. – № 3. – С. 56-58.

10. Фещенко, Ю.І. Сучасний підхід до ведення ХОЗЛ / Ю.І. Фещенко // Здоров’я України. –2006. – № 4. – С. 20-24.

11. Зыков, К.А., Кларитромицин в лечении обострений хронической обструктивной болезни легких / К.А. Зыков., А.В. Аверьянов // Здоров’я України. –2008. – № 16/1. – С. 29-30.

12. Рофлумиласт достовірно снижает частоту обострений ХОЗЛ:

данные анализа исследований // Здоров’я України.-2010.-№20(249).с27.

13. Яшина, Л.А. Рофлумиласт: терапия ХОЗЛ на максимальной глубине / Яшина Л.А., Дзюблик А.Я., Перцева Т.А. // Здоров’я України.2011.-№2(14).с.12-13.

14. Наказ МОЗ України №128 від 19.03.2007 “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Пульмонологія”.

15. Палеев, Н. Р. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей [Текст] / Н. Р. Палеев. – М.: Медицина, 2000. – 726с. Савелихина И.А., Островский Н.Н. Клинико-функциональные особенности течения ХОБЛ III стадии в процесе комплексного лечения с использованием рофлумиласта Резюме. В данной статье представлены клинические особенности, показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и данные фибробронхоскопии у пациентов с ХОБЛ III стадии, которые в составе базовой терапии получали препарат рофлумиласт . Обследовано 151 больного ХОБЛ III стадии. Верификацию диагноза и его формулировка проводили по материалам приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г. “Об утверждении клинических протоколов оказания медицинской помощи по специальности “Пульмонология” [14]. Клиническое обследование и исследования ФВД 151 больного и фибробронхоскопии 60 больных проводили до начала и на 30, 90 и 180 день лечения с использованием общепринятых схем терапии в сочетании с препаратом рофлумиласт. Анализ совокупных результатов показал, что наибольшая эффективность отмечается у пациентов с включением в комплексной терапии препарата рофлумиласт продолжительностью 180 дней, так как максимально компенсируется клиническое течение заболевания, лучше стабилизируются показатели функции внешнего дыхания и минимизируются эндоскопические признаки воспаления слизистых оболочек бронхов.

Savelikhina I.O., Ostrovsky M.M. Clinical and Functional Features of III Stage COPD in Process of Multimodality Therapy with Application of Roflumilast Summary. Clinical features, indices of respiratory functions (RF) and fiber-optic bronchoscopy data in patients with III stage COPD, who received multimodality therapy in combinations with Roflumilast preparation, are presented in this article.

The study involved 151 patients with III stage COPD. Verification of the diagnosis and its formulation were conducted according to Order of the Ministry of Health Care of Ukraine N 128 of 19.03.2007 “On Approval of Clinical Protocols of Medical Care in ‘Pulmonology’.” Physical examination and clinical research of respiratory functions in 151 patients and fiber-optic bronchoscopy in 60 patients were conducted before treatment and on the 30th, 90th and 180th day of treatment with application of standard therapeutic regimens in combination with Roflumilast preparation.

Analysis of cumulative results showed that the highest efficiency was observed in patients with the inclusion of Roflumilast preparation into multimodality therapy in the course of 180 days, as clinical course of the disease is compensated at most, the indices of respiratory functions are stabilised as much as possible, and endoscopic signs of inflammation of the mucous membrane of bronchi are minimized.

Keywords: COPD, Roflumilast, fiber-optic bronchoscopy. Надійшла 19.11.2012 року.

85

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Соловьян А.Н. Структурно-функциональное состояние миокарда, вариабельность ритма сердца и электрофизиологические показатели у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий ишемического и неишемического генеза ГУ ННЦ “Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско” НАМН Украины Резюме. Целью исследования являлось изучение структурнофункциональных показателей, вегетативного статуса и электрофизиологических параметров у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ПФП) на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) и без нее. В исследование включено 343 пациента с ПФП неклапанного генеза, которые были распределены на 2 группы в зависимости от наличия в качестве этиологического заболевания ИБС. В 1 гр. вошли 220 чел с ИБС, во 2 гр. включено 123 чел, имеющих в 81,3% случаев миокардиофиброз, в 18,7% - гипертоническую болезнь I-II ст. Использовали Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) с анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР), двумерную и допплер-эхокардиографию, велоэргометрию. Функцию проводящей системы сердца (ПСС) и уязвимость предсердий (УП) изучали при чреспищеводном электрофизиологическом исследовании (Чп ЭФИ). УП оценивали на основании индуцируемости ФП и определяли частотную точку индуцирования (ЧТИ) ФП. Выявлены достоверные различия по показателям (1-2 гр.): размеру левого предсердия (ЛП), индексу ЛП (19,23±0,19 и 18,04±0,25 мм/м2; р<0,001), толщине межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (ЛЖ). Достоверное увеличение А и уменьшение Е/А ЛЖ (0,98±0,04 и 1,29±0,07; р<0,001) определялись у больных с ФП на фоне ИБС. При ХМ ЭКГ достоверные различия отмечены по ЧСС ср, ЧСС мин и SDNN инд (62,84±2,12 и 74,05±4,42 мс; р<0,05). При Чп ЭФИ существенные различия выявлены по показателям, характеризующим функцию синусового узла и УП (ЧТИ 298,78±16,28 и 354,05±20,72 ипм/мин; р<0,05). Заключение. Группа больных с ФП на фоне ИБС отличалась более выраженной дилатацией ЛП, нарушением диастолической функции ЛЖ и гипертрофией его стенок, снижением ВСР, ухудшением пейсмекерной функции СУ, возрастанием УП. Электрическая нестабильность миокарда предсердий у лиц с ФП без ИБС возникала при умеренной дилатации ЛП и была связана с манифестацией вегетативного дисбаланса. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, структурные параметры, вариабельность ритма, электрофизиологические свойства сердца.

Постановка проблемы и анализ последних исследований. Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее часто встречающаяся в клинической практике разновидность аритмий, на долю которой приходится 1/3 госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма (НСР) [5]. В общей популяции населения распространенность ФП составляет 1-2%, с возрастом она увеличивается, достигая 9% у лиц старше 80 лет [8]. ФП часто сопровождается заболеванием сердца с наличием структурных изменений, у части пациентов ФП возникает без признаков сердечно-сосудистого заболевания. Несмотря на то, что ФП не является угрожающей жизни аритмией, она прогностически неблагоприятна, поскольку сопровождается 1,5-2-кратным возрастанием общей и сердечно-сосудистой смертности, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), повышает риск развития инсульта, трудно поддается лечению и приводит к снижению качества жизни [9,19]. Несмотря на последние достижения в электрофизиологии, механизмы, которые лежат в основе возникновения, восстановления и повторного развития ФП, еще недостаточно изучены [1]. В последние годы ФП наиболее часто ассоциируется с артериальной гипертензией (АГ), ХСН, ишемической болезнью сердца (ИБС) [18,12]. Полагают, что при этих заболеваниях формируется субстрат ФП в виде дилатации левого предсердия (ЛП) и электрофизиологических изменений в нем [15]. По данным исследования The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation (2003), было определено, что ИБС является одним из наиболее часто ассоциированных заболеваний у пациентов с ФП. У каждого

86

четвертого больного с ФП диагностирована ИБС, а у половины больных, которые были включены в исследование, констатирована ИБС в сочетании с АГ. Механизмом возникновения ФП у больных ИБС является ишемия миокарда предсердий в сочетании с гемодинамической нагрузкой на ЛП. В ряде работ показано, что при АГ развитие ФП возможно лишь у больных с гипертрофией левого желудочка (ЛЖ), когда нарушаются его наполнение в диастолу и давление в ЛП [6]. Связь развития ФП с гипертрофией ЛЖ и сопутствующей ей диастолической дисфункцией подтверждено результатами ряда эхокардиографических (ЭхоКГ) исследований [17]. Известно, что диастолическая дисфункция ЛЖ, которая наиболее часто встречается у лиц пожилого возраста в сочетании с АГ, ИБС, сахарным диабетом, является предиктором развития этого вида НСР [13]. Электрофизиологической основой являются склероз, ишемия и дилатация, которые приводят к электрической “мозаичности” миокарда (гетерогенности предсердной рефрактерности) и создают условия для формирования и поддержания множественных re-entry, длина которых со временем уменьшается, а количество существующих волн увеличивается. Структурные изменения ЛЖ, которые сопровождаются его систолической и диастолической дисфункцией, и, как следствие, повышением давления в ЛП с последующей дилатацией такового, также вероятно, являются факторами, предрасполагающими к развитию ФП [10]. Таким образом, проблема взаимосвязи ФП и морфофункционального состояния миокарда сохраняет свою актуальность и до сих пор нет ясности в вопросе о взаимосвязи нарушений гемодинамики, сократительной способности и электрофизиологии миокарда с механизмами возникновения и поддержания ФП у больных с приобретенной патологией сердца. Целью работы являлось изучение структурно-функциональных показателей, вегетативного статуса и электрофизиологических параметров у больных с пароксизмальной ФП на фоне ИБС и без нее. Материал и методы исследования В исследование включено 343 пациента с пароксизмальной формой ФП неклапанного генеза (270 мужчин, 73 женщины) в возрасте от 17 до 71 года (средний возраст составил 49,6±0,5 года). Средняя частота возникновения пароксизмов ФП у обследованных больных составляла 10,3±0,3 пароксизмов в месяц и средняя продолжительность пароксизма – 34,7±2,3 часа. Критерии включения в исследование составили: 1) наличие частых пароксизмов ФП, требовавших подбора адекватной профилактической терапии; 2) наличие в качестве этиологического заболевания ИБС со стабильной стенокардией напряжения I-III функционального класса (ФК) и/или АГ I-III степени, а также миокардиофиброза. Критериями исключения являлись: 1) длительность пароксизма ФП более 168 часов (7 дней); 2) тиреотоксикоз; 3) нестабильная стенокардия в течение последнего месяца; 4) инфаркт миокарда (ИМ) в течение последних 3-х месяцев; 5) острое нарушение мозгового кровообращения в течение последних 6-ти месяцев; 6) острый миокардит; 7) врожденные и приобретенные пороки сердца; 8) СН более IIA ст.; 9) декомпенсированные сопутствующие заболевания; 10) беременность. Обследованные пациенты были распределены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия в качестве этиологического заболевания ИБС. В 1-ю группу вошли 220 лиц с основным заболеванием ИБС: в 42,3% случаев – ИБС со стенокардией напряжения I-III ФК, в 41,4% случаев – в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ). Документированный ИМ в анамнезе был у 12 (5,5%) больных. Во 2-ю группу больных обследование включало

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) 123 человека, страдающих пароксизмами ФП и имеющих в качестве этиологического заболевания в 81,3% случаев миокардиофиброз, в 18,7% - ГБ I-II ст. Сведения о тромбоэмболических осложнениях отмечались у 5,3% пациентов. У большинства больных основное заболевание осложнялось СН, из них симптомы СН I-IIA ст. диагностировались у 78,1% и у 14,9% соответственно. Все больные получали базисную медикаментозную терапию по поводу АГ, ИБС и ХСН и на момент включения в исследование имели синусовый ритм. Исследование проводили в межприступном периоде после отмены кардиотропных препаратов не менее чем за двое суток (амиодарона – 1 месяц). Использовали комплекс клинико-инструментальных методов: двухмерную и допплер-ЭхоКГ для изучения состояния гемодинамики на аппарате “UltraMark-9”; 24-часовое Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) с компьютерной оценкой вариабельности сердечного ритма (ВСР) с использованием аппарата “Premier-IV”; велоэргометрию с помощью аппарата “ВЭ-02” под контролем ЭКГ на электрокардиографе фирмы “INNOMED”. Функцию проводящей системы сердца (ПСС) и уязвимость предсердий (УП) изучали при чреспищеводном электрофизиологическом исследовании (Чп ЭФИ), проводимом с помощью универсального электрокардиостимулятора “CORDELECTRO-04”, биполярного электрода типа ПЭДМ-9 и шестиканального электрокардиографа 6 NEK-4. Эхокардиографию проводили по общепринятой методике [3] при синусовом ритме. Определяли конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размер ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (Тмжп) и задней стенки (Тзс) в диастолу, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, передне-задний размер ЛП, индекс ЛП, вычисляемый путем деления размера ЛП на площадь тела пациента. В норме индекс ЛП не превышает 17 мм/м2 [2]. Для изучения состояния диастолической функции ЛЖ оценивали характеристики трансмитрального диастолического потока (ТМП). Измеряли пик скорости раннего диастолического наполнения (Е) и пик скорости позднего наполнения (А), соотношение Е/А, время изоволюмического расслабления (IVRT) ЛЖ. При ХМ ЭКГ для анализа признаков электрической нестабильности миокарда изучали общее количество наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС), количество и длительность пробежек наджелудочковой тахиаритмии (НЖТА), пароксизмов ФП. Для оценки ВСР изучали частотные показатели: стандартное отклонение среднего значения разницы последовательных интервалов между нормальными комплексами QRS (SDNN), стандартное отклонение среднего значения разницы последовательных интервалов между нормальными комплексами QRS за 5 минут (SDАNN), среднее всех SDNN 5-минутных сегментов за все время регистрации (SDNN инд), квадратичное значение стандартного отклонения разницы последовательных интервалов между нормальными комплексами QRS, разница между которыми превышает 50 мс (PNN50). Чреспищеводную электрокардиостимуляцию (Чп ЭКС) проводили по ранее описанному протоколу [4]. Программа Чп ЭКС включала: 1) электростимуляцию (ЭС) ЛП в учащающем режиме до возникновения функциональной АВ блокады II ст. или пароксизма ФП; 2) программированную предсердную ЭС одиночным тестирующим экстрастимулом до развития эффективного рефрактерного периода (ЭРП) АВ соединения или пароксизма ФП; 3) высокочастотную ЭС ЛП короткими (3-5 сек) “залпами” импульсов с 200 имп/мин до 600 имп/мин или стойкого (более 2 мин) пароксизма ФП. Определяли продолжительность интервала R-R спонтанного ритма (СЦ), время синоатриального проведения (ВСАП), время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ), корригированное ВВФСУ (КВВФСУ), точку Венкебаха (ТВ), ЭРП АВ соединения в антеградном направлении. Для оценки УП определяли: частотный порог индуцирования (ЧПИ) – частота стимуляции, при которой индуцировали нестойкий пароксизм ФП (длительностью до 2 мин); частотную точку индуцирования (ЧТИ) – частота стимуляции, при которой индуцировали стойкий (длительностью более 2 мин) пароксизм ФП. При индуцировании пароксизма ФП оценивали: продолжительность межфибрилляторного интервала f-f – среднее значение 10 последовательных интервалов f-f на чреспищеводной электрогамме (Чп ЭГ) во время ФП; амплитуду волн f (hf) – среднее значение амплитуды 10 последовательных волн f на Чп ЭГ во время ФП (мВ); интервал R-R – среднее значение 10 последовательных интервалов R-R во время ФП. У части пациентов по показаниям проводили атропиновую пробу, пациентам с ИБС для подтверждения диагноза проводили тест пред-

Таблица 1. Общая характеристика больных с пароксизмальной ФП на фоне ИБС и без нее Группа пациентов с Группа пациентов с ФП ишемического ФП неишемичесПоказатель генеза 1-я группа кого генеза 2-я n=220 группа n=113 M1±m1 M2±m2 Возраст, годы 54,48±0,43 40,72±0,66**** 2 ИМТ, кг/м 28,27±0,24 27,68±0,53 Давность ФП, мес 52,73±2,60 39,98±2,88*** ФП, пар/мес 10,81±0,33 9,30±0,51** ФП, пар/часы 29,18±2,06 30,05±3,52 ЧСС пар ФП, уд/мин 123,50±1,19 121,87±1,95 Примечание:  - достоверность р<0,1; * - <0,05; ** - <0,01; *** - <0,005; **** - <0,001 сердной стимуляции (ТПС). Обработку полученных данных проводили с помощью пакета статистических программ Statistica for Windows. Рассчитывали средние величины изучаемых показателей, их среднеквадратичное отклонение, ошибку средних величин и достоверность их отличий в группах соответственно t-критерию Стьюдента и непараметрическому тесту Манна-Уитни. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение Анализ результатов исследования показал (табл.1), что в 1-ой группе больные с ФП, возникшей на фоне ИБС, в сравнении с пациентами 2-ой группы (без ИБС) были старше по возрасту (р<0,001), имели более длительный аритмический анамнез (р<0,005) и более частые пароксизмы ФП (р<0,05). Не выявлено достоверных различий (1-2 группы) по следующим показателям: ИМТ, средней продолжительности спонтанного пароксизма и средней ЧСС, регистрируемой во время приступа ФП. Сравнительный анализ кардиогемодинамических показателей в изучаемых группах больных выявил некоторые тенденции к структурным изменениям сердца в зависимости от ишемического и неишемического генеза возникновения аритмии. Характеристика этих значений представлена в таблице 2. При сравнительной оценке структурных изменений предсердий и желудочков выявлены достоверные различия по основным показателям (1-2 группы): размеру ЛП, индексу ЛП, толщине МЖП и ЗС ЛЖ. Так, при передне-заднем размере ЛП (38,78±0,33) и (36,31±0,43) мм у обследованных Таблица 2. Структурно-функциональное состояние миокарда у больных с пароксизмальной ФП ишемического и неишемического генеза Группа пациентов с Группа пациентов с ФП ишемического ФП неишемического Показатель генеза 1-я группа генеза 2-я группа n=220 n=113 M1±m1 M2±m2 ЛП, мм 38,78±0,34 36,31±0,44**** Т мжп, мм 11,13±0,12 10,07±0,13**** Т зс, мм 10,80±0,11 9,96±0,14**** ФВ ЛЖ, % 58,39±0,50 59,51±0,70 КДР ЛЖ, мм 52,61±0,37 52,71±0,40 КСР ЛЖ, мм 35,62±0,43 35,80±0,48 КДО ЛЖ, мл 135,38±2,21 135,16±2,42 КСО ЛЖ, мл 55,08±1,55 54,70±1,77 Е ЛЖ, м/с 0,58±0,02 0,64±0,04 А ЛЖ, м/с 0,61±0,02 0,52±0,04* Е/А ЛЖ, усл ед 0,98±0,04 1,30±0,07**** Е ПЖ, м/с 0,47±0,02 0,47±0,02 А ПЖ, м/с 0,45±0,02 0,35±0,03 Е/А ПЖ, усл ед 1,13±0,06 1,41±0,13 IVRT ЛЖ, мс 99,85±5,02 87,14±8,79 Инд ЛП, мм/м2 19,23±0,19 18,04±0,25**** Примечание:  - достоверность р<0,1; * - <0,05; ** - <0,01; *** - <0,005; **** - <0,001

87

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблица 3. Результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ и ВСР у обследованных больных с пароксизмальной ФП (исходные данные) Группа пациентов Группа пациентов с ФП ишемичесс ФП неишемиПоказатель кого генеза 1-я ческого генеза 2-я группа n=220 группа n=113 M1±m1 M2±m2 ЧСС ср, уд/мин 63,90±0,98 68,58±1,63* ЧСС макс, уд/мин 119,22±3,50 122,95±5,50 ЧСС мин, уд/мин 42,57±0,71 46,12±1,38* Общее к-во НЖЭС 1118,38±299,51 1741,81±679,24** К-во эпизодов ФП (сут) 0,25±0,06 0,28±0,07 Длит пар ФП, мин 147,95±34,18 439,91±151,30* Макс ЧСС пар ФП, уд/мин 136,16±8,47 147,27±9,70 Мин ЧСС пар ФП, уд/мин 69,67±8,18 63,63±10,68 Общее к-во ЖЭС 247,46±99,72 334,81±140,53 SDNN, мс 156,80±5,05 160,67±8,64 SDANN, мс 140,89±5,12 144,60±9,18 SDNN инд, мс 62,84±2,12 74,05±4,42* RMSSD, мс 40,86±2,30 45,57±4,80 PNN50,% 16,14±1,79 17,57±3,67 Примечание:  - достоверность р<0,1; * - <0,05; ** - <0,01; *** - <0,005; **** - <0,001

больных (р<0,001), следует отметить существенное увеличение индекса ЛП у пациентов с ФП на фоне ИБС – (19,23±0,19) и (18,04±0,25) мм/м2 (р<0,001). Наиболее важным параметром при клинической оценке ЛП является наличие или отсутствие его дилатации. Последнее свидетельствует о дисфункции ЛП. Данные различных авторов о предикторной (инициирующей) роли дилатации ЛП в возникновении ФП противоречивы [14,16]. Несмотря на то, что предлагаются различные пороговые величины ЛП, разная частота возникновения ФП у больных с увеличенным ЛП объясняется, по-видимому, наличием других факторов, которые участвуют в реализации электрической нестабильности (аритмогенной готовности) предсердий. Утолщение МЖП (11,13±0,12) и (10,07±0,13) мм и ЗС ЛЖ (10,79±0,11) и (9,95±0,13) мм (р<0,001), отражающие общую тенденцию массы миокарда к увеличению у пациентов 1-й группы, могут также играть важную роль в возникновении ФП. Следовательно, пароксизмальная ФП ишемической этиологии ассоциируется с ремоделированием сердца, проявляющимся дилатацией ЛП и гипертрофией стенок ЛЖ. Сравнение эхокардиографических параметров у обследованных больных не выявило существенных различий таких морфометрических показателей ЛЖ, как КДР (р>0,05), КСР (р>0,05), а также показателя систолической функции ЛЖ – ФВ (р>0,05). При оценке трансмитрального кровотока достоверное увеличение скорости волны А ЛЖ (0,61±0,02) и (0,51±0,03) м/с (р<0,05) и уменьшение соотношения Е/А ЛЖ (0,97±0,04) и (1,29±0,07) м/с (р<0,001), свидетельствующие о диастолической дисфункции ЛЖ, определялись у больных с ФП на фоне ИБС. Таким образом, формирование ФП при ИБС связано не только с функциональным и морфологическим состоянием предсердий, а зависит также от выраженности структурнофункциональных изменений миокарда ЛЖ. При проведении 24-часового мониторирования ЭКГ у обследованных больных выявлены различные нарушения сердечного ритма (табл.3). Так, статистически достоверное уменьшение средней (63,90±0,98) и (68,58±1,63) уд/мин (р<0,05) и минимальной (42,57±0,71) и (46,12±1,38) уд/мин (р<0,05) ЧСС в течение суток было отмечено у больных ИБС. Вариабельность ритма сердца – показатель, характеризующий автономную регуляцию сердечной деятельности, нарушение которой, как известно, является важным звеном патофизиологических механизмов аритмогенеза [7]. Ухуд-

88

Таблица 4. Состояние проводящей системы сердца и уязвимость предсердий у больных с пароксизмальной ФП ишемического и неишемического генеза Группа пациентов с Группа пациентов с ФП ишемического ФП неишемического Показатель генеза 1-я группа генеза 2-я группа n=220 n=113 M1±m1 M2±m2 СЦ, мс 958,57±12,17 895,28±17,91*** ВСАП, мс 292,92±7,45 288,24±9,42 ВВФСУ, мс 1394,33±29,86 1299,07±25,87** КВВФСУ, мс 425,77±26,28 382,96±12,28** ТВ, мс 399,59±5,16 403,43±7,89 ЭРП АВ, мс 345,99±6,94 353,51±9,69 ЧПИ, имп/мин 312,50±27,13 282,35±21,41 ЧТИ, имп/мин 298,78±16,28 354,05±20,72* f-f ср, мс 189,12±5,74 175,96±6,92 hf, мВ 0,47±0,03 0,41±0,03 R-R ср, мс 581,00±19,97 616,43±23,22 Примечание: - достоверность р<0,1; * - <0,05; ** - <0,01; *** - <0,005; **** - <0,001

шение вегетативного баланса за счет усиления симпатической активности – достоверное снижение SDNN инд, отражающего суммарную ВСР за все время регистрации (62,84±2,12) и (74,05±4,42) мс (р<0,05) наблюдалось при пароксизмальной ФП ишемического генеза. В то же время количество наджелудочковых эктопических комплексов, регистрируемых в течение суток, было достоверно больше (р<0,05) у лиц с ФП неишемического генеза – (1118,38±299,51) и (1741,81±679,24). Не выявлено достоверных различий (1-2 гр) по ЧСС макс, общему количеству ЖЭС, другим показателям ВСР. Основные электрофизиологические параметры функции СУ (длительность СЦ, ВВФСУ и КВВФСУ) при пароксизмальной ФП у больных ИБС были достоверно больше (р<0,05) соответствующих показателей у пациентов без ИБС: (958,57±12,17) и (895,28±17,91) мс, (1394,33±29,86) и (1299,07±25,87) мс, (425,77±26,28) и (382,96±12,28) мс соответственно (табл.4). Согласно представленным данным, в группе больных с ИБС уязвимость предсердий была выше, нежели у пациентов без ИБС, при этом достоверные отличия выявлены при анализе частотной характеристики стойкого пароксизма ФП – ЧТИ (298,78±14,28) и (354,05±20,72) имп/мин (р<0,05). Не выявлено достоверных различий (1-2 гр) по ТВ, ЭРП АВ соединения, а также по некоторым параметрам индуцированного пароксизма ФП: интервалу f-f ср, амплитуде f и R-R ср (показателю, зависящему от антеградной АВ проводимости). Выводы 1. Выявлены достоверные различия по основным изучаемым показателям при пароксизмальной форме ФП ишемического и неишемического генеза.

2. Группа больных с ФП на фоне ИБС отличалась более выраженной дилатацией ЛП, нарушением диастолической функции ЛЖ и гипертрофией его стенок, снижением ВСР, ухудшением пейсмекерной функции СУ, возрастанием уязвимости предсердий.

3. Электрическая нестабильность миокарда предсердий у лиц с ФП без ИБС возникла при умеренной дилатации ЛП и была связана с манифестацией вегетативного дисбаланса. Перспективы дальнейших исследований В дальнейшем будут продолжаться исследования процессов структурного (гипертрофия и дилятация) и электрофизиологического ремоделирования миокарда у больных с кардиоваскулярной патологией для изучения механизмов возникновения и поддержания фибриляции предсердий и

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

оптимизации антиаритмической терапии. Литература 1. Дзяк Г.В. Фибрилляция и трепетание предсердий / Г.В. Дзяк, С.П. Локшин. - Днепропетровск, 2001. - 296 с.

2. Денисюк В.И. Клиническая фоно- и эхокардиография (практическое руководство) / В.И. Денисюк, В.П. Иванов. - Винница: Логос, 2001. - 206 с.

3. Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии / Под ред. В.Н. Коваленко. - К.: Морион, 2008.- 1424 с.

4. Солов’ян Г.М. Вразливість передсердь та її електрофізіологічні детермінанти у хворих із пароксизмальною фібриляцією передсердь / Г.М. Солов’ян, Є.М. Бесага // Укр. кардіол. журн. – 1999.- №3. – С.

26-30.

5. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary / V. Fuster, L.E. Ryden, D.S. Cannom et al. // Eur. Heart J. – 2006. – Vol.27. – P. 1979-2030.

6. Correlates of left atrial size in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE) Study / E. Gerdts, L. Oikarinen, V. Palmieri et al. // Hypertension. – 2002. – Vol.30. – P. 739-743.

7. Coumel P. Neural aspects of paroxysmal atrial fibrillation. In: Falk R.H., Podrid P.J., eds. Atrial Fibrillation: mechanisms and management. – N.Y.: Raven Press, 1992. – P. 109-125.

8. ESC Guidelines for the Management of atrial fibrillation / A.J. Camm, P. Kirchof, G.Y.H. Lip et al. // Eur. Heart J. – 2010, doi:10. 1093 (2010 Version) eurheartj/egh 278.

9. Incidence and mortality risk of congestive heart failure in atrial fibrillation patients: a community-based study over two decades / Y. Miyasaka, M.E. Barnes, B.J. Gersh et al. // Eur. Heart J. – 2006. – Vol.27. – P.936941.

10. Is left atrial appendage occlusion usefull for prevention of stroke or embolism in atrial fibrillation? / C. Stollberger, J. Finsterer, G. Ernst, B.Z. Schneider // Kardiol. – 2002. - Vol.91. – P. 376-379.

11. Frequency of reccurence of atrial fibrillation within 48 h after ablation and its impact on long-term outcome / B. Richter, M.Gwechenberger, A. Socas et al. // Am. J. Cardiol. – 2008. – Vol.101. – P. 843-847.

12. Left atrial volume, geometry and function in systolic and diastolic heart failure of persons > or = 65 years of ages (the cardiovascular health study) / J.S. Gottdieuer, D.W. Kitzman, G.P. Aurigemma et al. // Am. J. Cardiol. – 2006. – Vol.97. – P. 83-89.

13. Levy S. Factors predisposing to the development of atrial fibrillation / S. Levy // Pacing Clin. Electrophysiol. – 1997. – Vol.20. – P. 26702674.

14. Lifetime risk for development of atrial fibrillation. The Framingham Heart Study / M.L. Donald, J.W. Thomas, P.L. Eric et al. // Circulation.

– 2004. – Vol.110 – P. 1041-1046.

15. Mechanisms of atrial fibrillation: lessons from animal models / S. Nattel, A. Shiroshita- Takeshita, B.J. Brandel et al. // Progr. Cardiovasc.

Dis. – 2005. – Vol.48. – P. 9-28.

16. Occurrence and characteristics of Stroke events in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Sinus Rhythm Management (AFFIRM) study / D.G. Sherman, S.G. Rim, B.S. Boop et al. // Arch. Intern. Med. – 2005. – Vol. 165. – P. 1185-1191.

17. Predictive value of systolic and diastolic function for incident congestive heart failure in the elderly: the cardiovascular health Study / G.P. Aurigemma, J.S. Gottdieuer, L. Shemanski et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2001. – Vol.37. – P. 1042-1048.

18. Wyse D.G. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A Comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation / D.G. Wyse, A.L. Waldo, J.P. DiMarco // N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol.347. – P. 1825-1833.

19. Quality of life in patients with atrial fibrillation: a systematic review / G.Thrall, D. Laue, D. Carrol et al. // Am. J. Med. – 2006. – Vol.119. – P. 448.e1-e19.

Солов’ян А.М. Структурно-функціональний стан міокарда, варіабельність ритму серця й електрофізіологічні показники у хворих з пароксизмальною формою фібриляції передсердь ішемічного й неішемічного генезу Резюме. Метою дослідження було вивчення структурно-функциональных показників, вегетативного статусу й електрофізіологічних параметрів у хворих з пароксизмальною фібриляцією передсердь (ПФП) на тлі ішемічної хвороби серця (ІХС) і без неї. У дослідження включено 343 пацієнти з ПФП неклапанного генезу, які були розподілені на 2 групи залежно від наявності в якості етіологічного захворювання ІХС. У 1 гр. увійшли 220 осіб з ІХС, в 2 гр. включено 123 особи, що мали в 81,3% випадків міокардіофіброз, в 18,7% - гіпертонічну хворобу I - II ст. Використовували Холтеровський моніторинг ЕКГ (ХМ ЕКГ) з аналізом варіабельності серцевого ритму (ВСР), двовимірну і допплер-ехокардіографію, велоергометрію. Функцію провідної системи серця (ПСС) і уразливість передсердь (УП) вивчали при черезстравохідному електрофізіологічному дослідженні (Чс ЕФД). УП оцінювали на підставі індукування ФП і визначали частотну точку індукції (ЧТІ) ФП. Виявлені достовірні відмінності за показниками (1-2 гр.): розміру лівого передсердя (ЛП), індексу ЛП (19,23±0,19 і 18,04±0,25 мм/м2; р<0,001), товщини міжшлуночкової перегородки і задньої стінки лівого шлуночка (ЛШ). Достовірне збільшення А і зменшення Е/А ЛШ (0,98±0,04 і 1,29±0,07; р<0,001) визначалися у хворих з ФП на фоні ІХС. При ХМ ЕКГ достовірні відмінності відмічені за ЧСС ср, ЧСС мін і SDNN інд (62,84±2,12 і 74,05±4,42 мс; р<0,05). При Чс ЕФД істотні відмінності виявлені за показниками, що характеризують функцію синусового вузла і УП (ЧТІ 298,78±16,28 і 354,05±20,72 іпм/хв; р<0,05). Висновок. Група хворих з ФП на фоні ІХС відрізнялася більшою дилатацією ЛП, порушенням функції діастоли ЛШ і гіпертрофією його стінок, зниженням ВСР, погіршенням пейсмекерної функції СВ, зростанням УП. Електрична нестабільність міокарда передсердь у осіб з ФП без ІХС виникала при помірній дилатації ЛП і була пов’язана з маніфестацією вегетативного дисбалансу. Ключові слова: фібриляція передсердь, ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, структурні параметри, варіабельність ритму, електрофізіологічні властивості серця.

Solovyan A.N. Structural and Functional Condition of Myocardium, VHR and Elerctrophysiological Characteristics in Patients with PAF of Ischemic and Nonisсhemic Genesis Summary. The purpose of this study was to explore structural and functional characteristics, vegetative status and electrophysiological data in patients with paroxysmal atrial fibrillation (PAF) associated with coronary heart desease (CHD), or without it. The study included 343 pts with PAF of non-valvular genesis, divided in two groups, depending on presence or absence of CHD as aetiological desease. In 1st group, 220 pts with CHD were included, in 2nd - 123 participants: 81.3% with myocardiofibrosis and 18.7% - with stage I-II hypertension. Instrumental methods included Holter cardiomonitoring (HCM) ECG with analysis of variability of heart rhythm (VHR), two-dimensional and Doppler echocardiography, and bicycle ergometry. The function of conducting system of heart (CSH) and atrium vulnerability (AV) were explored by transesophageal electrophysiological examination. AV evaluated by AF inducibility, and AF frequency point was estimated. Significant differences have been revealed in two groups on such data as: the size of left atrium (LA), LA index (19.23±0.19 and 18.04±0.25 mm/m2; р<0.001), the thickness of ventricular septum and posterior wall of left ventricle (LV). Significant increase of A and decrease of E/ A of LV (0.98±0.04 and 1.29±0.07; р<0.001) were identified in patients with PAF associated with CHD. HCM showed significant differences on VHR SDNNi (62.84±2.12 and 74.05±4.42 ms; р<0.05). Conclusions. Patients with PAF/CHD have had more apparent LA dilatation, LF diastolic function disordes and hypertrophy, VHR decrease, AV increase.

Keywords: atrial fibrillation, ischemic heart disease, hypertension, structural parameters, variability of rhythm, electrophysiological properties of the heart. Поступила 28.01.2013 года.

89

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) УДК: 616.24-002.1-036.17-085.276.4

Стовбан М.П. Особливості клінічної симптоматики та даних інструментального дослідження хворих на негоспітальну пневмонію ІІІ групи та при її поєднанні з анемічним синдромом Кафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. - проф. М.М.Островський) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У науковій роботі наведено узагальнені результати обстеження 152 хворих на негоспітальну пневмонію ІІІ групи, у 81 із них — запалення легень перебігало у поєднанні з анемічним синдромом. Для порівняння отриманих результатів додатково обстежено 15 практично здорових осіб. Встановлено, що тяжкість проявів клінічної симптоматики негоспітальної пневмонії ІІІ групи залежить від присутності анемічного синдрому. Поєднання запалення легень і анемічного синдрому значно обтяжує клінічний перебіг негоспітальної пневмонії, що, в свою чергу, призводить до необхідності зваженого підходу при призначенні лікування. Ключові слова: негоспітальна пневмонія, анемічний синдром.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. За даними офіційної статистики України в 2010 р. у нашій державі захворюваність дорослих на негоспітальну пневмонію (НП) склала 519,7 на 100 тис. населення, а смертність 10,3 на 100 тис. населення, тобто померло майже 2 % з тих, хто захворів на пневмонію [1]. Однак ці показники не в повній мірі відображають рівень справжньої захворюваності і смертності. Оцінка тяжкості перебігу НП є необхідним інструментом для прийняття рішення про тактику ведення пацієнта та оптимальний вибір місця лікування. Окрім аналізу клінікорентгенологічних ознак НП велике значення набуває врахування модифікуючих факторів та супутньої патології пацієнта, що дає змогу не тільки визначитись стосовно тактики ведення хворих, а й передбачити ймовірних збудників НП. У сучасній науковій літературі активно обговорюється проблема надання медичної допомоги пацієнтам із супутньою та поєднаною патологією, оскільки таким хворим потрібна інтегральна оцінка стану здоров’я людини, призначення лікування з урахуванням взаємодії медикаментозних препаратів, надання рекомендацій щодо режиму і тривалості їх прийому [2]. При НП найменша летальність (1-3 %) в осіб молодого та середнього віку без супутніх захворювань, а серед людей старших вікових груп захворюваність зростає і складає вже 17 випадків, а за наявності супутньої патології – до 30 випадків на тисячу осіб [3]. Включаючись у клінічну картину інших нозологічних форм як вторинна патологія, НП стає надзвичайно обтяжливим чинником. Останнім часом вивченню аспектів лікування негоспітальної пневмонії у поєднанні з іншими захворюваннями, зокрема з анемічним синдромом (АС), приділяється все більше уваги [4]. З іншої сторони частота АС в останні роки значно зросла при внутрішній патології: гострому інфаркті міокарда, хронічних неспецифічних захворюваннях легень, підвищуючи ризик інвалідності та смертності населення [5]. АС є станом, частота якого збільшується з віком, може маскувати ознаки фонових захворювань або й сам бути причиною дисфункції ряду систем через хронічну гіпоксію [5]. На сьогоднішній день основним при лікуванні АС є: усунення дефіциту заліза, анемічної гіпоксії та синдрому «метаболічної інтоксикації» [6]. Раннє виявлення та активне адекватне лікування АС може розглядатися, як важливий стратегічний підхід, оскільки в реакції організму на гіпоксію виділяють дві стадії – компенсації і декомпенсації, остання наступає при виснаженні пристосувальних механізмів, котрі активуються шляхом рефлекторного посилення дихання, кровообігу, а також шляхом посилення транспорту кисню і змін тканинного обміну [6]. Дихальні компенсаторні меха-

90

нізми включаються за допомогою збільшення легеневої вентиляції та дихальної поверхні легень за рахунок збудження хеморецепторів кровоносних судин через нестачу кисню і накопичення іонів водню й поглибленого та почащеного дихання [6]. Метою дослідження є оцінка клінічного перебігу та даних інструментального дослідження хворих на НП ІІІ групи та у разі її поєднання з АС. Матеріал і методи дослідження Обстежено 152 хворих на НП, в тому числі 81 пацієнт із перебігом даної недуги у поєднанні з АС. Діагноз НП ІІІ групи виставляли згідно з існуючими положеннями наказу МОЗ України №128 від 19.03.2007р. „Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»” [7]. Діагноз АС верифікували на підставі відповідного складу периферійної крові (зниження рівня гемоглобіну, низький кольоровий показник, зменшення кількості еритроцитів), характерної клінічної картини (ознак анемічної гіпоксії, сидеропенічного синдрому, синдрому метаболічної інтоксикації та вторинного імунодефіциту) та зниженням вмісту сироваткового заліза. Причому серед обстежених нами пацієнтів із негоспітальною пневмонією анемію легкого ступеня тяжкості (Hb 110–90 г/л) виявлено у 81 хворого. Усі хворі перебували на стаціонарному лікуванні в пульмонологічному та диференційно-діагностичному відділеннях обласного фтизіопульмонологічного центру (м. Івано-Франківськ). Із метою дослідження особливостей клініко-патогенетичних аспектів перебігу НП ІІІ групи, як самостійного захворювання, так і в поєднанні з АС, усім обстежені нами хворі були розподілені на наступні групи: І група складалася з 71 (46,71 %) особи з селективним перебігом НП; ІІ група – 81 (53,29 %) пацієнт із НП у поєднанні з АС. Контрольну групу склали 15 практично здорових осіб без наявних ознак захворювань респіраторно-вентиляційного тракту та іншої патології внутрішніх органів.

Результати дослідження та їх обговорення Клінічний перебіг НП, як самостійного нозологічного захворювання, так і при наявності супутньої патології, зокрема АС, дуже різноманітний – від гострих маніфестних до в’ялопротікаючих безсимптомних форм. Однак, не дивлячись на поліморфізм проявів чи навпаки – їх відсутність, при досліджуваній нами патології можна виділити низку симптомів, які зустрічаються переважно, кожен зокрема або й усі разом. До них слід віднести: кашель, біль у грудній клітці, підвищення температури тіла з ознобом чи без нього, пітливість, переважно в нічний час, характерні фізикальні та рентгенологічні зміни в легенях, порушення гематологічних показників. Результати вивчення особливостей клінічної симптоматики та даних інструментального дослідження були проаналізовані нами в залежності від наявності чи відсутності АС при НП ІІІ групи (табл. 1). Із суб’єктивних проявів патології найчастіше зауважувався кашель, який із самого початку спостерігався у всіх пацієнтів. Причому, слід зазначити, що в 23 хворих (із них 8 (11,27 %) осіб І групи та 15 (18,52 %) пацієнтів ІІ групи) наявним був сухий кашель, а в решти – 129 осіб (з яких 63 (88,73 %) хворих І групи та 66 (81,48 %) пацієнтів ІІ групи) – кашель супроводжувався виділенням харкотиння. Однак, у 43,21 % пацієнтів ІІ групи харкотиння було в’язким „іржавим” або з прожилками крові, у той час, коли в пацієнтів І групи такого не спостерігалося. Необхідно звернути увагу на те, що характер та ступінь

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 1. Розподіл частоти виявлення клінічної симптоматики (%) залежно від перебігу НП ІІІ групи НП, НП у поєднанні Клінічний симптом n=71 з АС, n=81 Біль у грудній клітці 59,16 74,07 Задишка при звичайних фізичних 57,74 76,54 навантаженнях Підвищення температури тіла 98,59 98,77 Загальна слабість 85,92 100,00 М'язова слабість 49,30 97,53 Головні болі 19,72 85,19 Швидка втомлюваність 87,32 100,00 Запаморочення 11,27 35,80 Пітливість 87,32 100,00 Посилення голосового тремтіння 56,33 61,73 Притуплення перкуторного звуку 98,59 98,77 Ослаблене везикулярне дихання 97,18 98,77 Наявність вологих хрипів 84,51 85,19 Крепітація 56,34 56,79 Знижений апетит 8,45 55,56 Сухість шкіри 2,82 24,70 Тріщини в кутах роту 0 12,35 Ламкість нігтів 0 19,75 Часті простудні захворювання 40,86 71,61 Випадіння волосся 2,82 12,35

інтенсивності сухого кашлю відрізнявся непостійністю, зокрема через 2–4 доби лікування він набував продуктивного характеру і ставав вологим, із виділенням слизистого або слизисто-гнійного харкотиння. Біль у грудях, переважно колючий, локалізований на стороні ураження, який часто посилюється при кашлі і форсованому вдиху відзначали 102 особи, з яких 42 (59,16 %) хворих на НП та 60 (74,07 %) – при її поєднанні з АС. Також характерним для досліджуваних хворих, що у свою чергу, свідчило про тяжкість патології, була наявність задишки за звичайних фізичних навантажень, яка відзначалася в 103 осіб, з яких хворих на НП ІІІ групи - 41 (57,74 %) та 62 (76,54 %) - при її поєднанні з АС. Що стосується об’єктивних ознак прояву НП ІІІ групи, то майже у всіх пацієнтів 150 осіб, серед яких 70 (98,59 %) хворі І групи дослідження та 80 (98,77 %) – ІІ групи, відзначалося підвищення температури тіла. Типовими ознаками для всіх пацієнтів були: озноб та загальна слабість, яка спостерігалася в 149 пацієнтів (61 (85,92 %) – І та 81 (100,00 %) – ІІ групи осіб); м’язова слабість була виражена в 114 хворих, серед яких 35 (49,30 %) осіб І та 79 (97,53 %) – ІІ групи дослідження. На швидку втомлюваність та пітливість скаржилося 145 осіб, серед яких 64 (87,32 %) та 81 (100,00 %) хворих І та ІІ груп відповідно, й, у свою чергу, вказувало на вираженість інтоксикаційного синдрому. Однак слід відзначити, що даний симптом частіше спостерігався в нічний час у 100 пацієнтів (І група – 42 особи, ІІ – 58 хворих, що склало 59,14 % та 71,61 % відповідно). Також 83 хворих скаржилися на головні болі (14 (19,72%) випадків із І та 69 (85,19 %) – з ІІ групи дослідження); запаморочення, яке спостерігалося у 8 (11,27 %) пацієнтів групи із НП ІІІ групи та 29 (35,80 %) – при її перебігу в поєднанні з АС. Як відомо, чільне місце при діагностиці НП посідають дані фізикального обстеження. Так, посилення голосового тремтіння визначалося у 90 хворих (І група – 40 (56,33 %) особи, ІІ – 50 (61,73 %) пацієнтів); притуплення перкуторного звуку над ураженою патологічним процесом зоною зафіксовано у 150 пацієнтів, з яких І група – 70 (98,59 %), ІІ – 80 (98,77 %) осіб; ослаблене везикулярне дихання вислуховувалося у 149 пацієнтів, сюди входило 69 (97,18 %) хворих І групи та 80 (98,77 %) – ІІ; вологі дрібнопухирцеві хрипи прослуховувалися в 129 хворих, серед котрих – 60 особи І та 69 – ІІ групи дослідження, що становило 84,51 % і 85,19% відповідно; крепітація спостерігалася в 40 хворих із НП ІІІ

82,24

17,76

0%

20%

40%

двобічний проце с

60%

80%

100%

однобічний процес

ІІ група 51,2 %

І група 37,0 % ІІ група 63,0 %

І група 48,8 %

Рис. 1. Результати проведеного рентгенологічного дослідження для підтвердження діагнозу негоспітальна пневмонія

групи та 46 (56,79 %) пацієнтів із перебігом даної недуги у поєднанні з АС. Аускультативні дані носили мінливий характер у різні періоди дослідження. Згідно з дослідженнями біль у грудях зауважувався в 59,16 % випадках при НП ІІІ групи із селективним перебігом (І група дослідження) та у 74,07 % випадках при НП поєднаній з АС (ІІ група дослідження). За характером даний симптом був переважно колючий, локалізувався на стороні ураження, посилювався при кашлі і форсованому вдиху. Більш частими ознаками перебігу НП у поєднанні з АС, згідно з даними обстеження 152 хворих, були загальна слабкість, швидка втомлюваність, пітливість, на які вказували всі пацієнти ІІ групи. Задишка у хворих на НП ІІІ групи, поєднаною з АС виявлялася в 1,33 (р0,05) рази частіше, ніж при селективному перебігу запалення легень. Зниження апетиту було характерним для 45 (55,56 %) пацієнтів ІІ групи дослідження, проти 6 (8,45 %) осіб із І групи. При супутньому АС у хворих із запаленням легень (ІІ група дослідження) посилення голосового тремтіння спостерігалося в 1,10 разу частіше, ніж у пацієнтів І групи (р0,05). Сухість шкіри та випадіння волосся визначалися частіше в ІІ групі дослідження. Однак, важливо відзначити, що тріщини в кутах роту, ламкість нігтів відзначались тільки в 10 (12,35 %) та в 20 (24,70%) осіб із перебігом НП ІІІ групи у поєднанні з анемією. Зокрема привертає увагу той факт, що на часті простудні захворювання вказувало в 1,75 рази більше осіб ІІ групи дослідження (р0,05). Діагноз НП підтверджували результатами рентгенологічного дослідження: переважно проводили рентгенографію органів грудної клітки у двох проекціях, при чому виявляли зміни за вогнищевим чи полісегментарним типом. За клініко-рентгенологічними ознаками двобічний процес був у 27 пацієнтів (з яких 10 (14,09 % ) осіб І групи, 17 (20,99 %) – ІІ), однобічний – у 125 хворих (сюди входило 61 (85,92 %) та 64 (79,01 %) особи І й ІІ групи дослідження відповідно). У 72 хворих НП була правобічною, що склало 85,92 % (61 хворий) та 13,58 % (11 пацієнтів) І й ІІ груп відповідно (див. рис. 1). Слід відзначити, що в 53 (65,43 %) хворих ІІ групи дослідження дана патологія підтверджувалася в лівій легені, чого не відзначалося в І групі. Найбільш частою локалізацією патології були 4–ий, 8–ий та 9–ий сегменти правої та 4–ий, 6–ий, 7–ий сегменти лівої легені. Аналіз результатів дослідження периферійної крові (табл. 2) показав, що в переважної більшості хворих параметри червоної крові були дещо знижені відносно норми. Зокрема у 100,00 % осіб ІІ групи ми спостерігали зниження

91

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 2. Показники гемограми хворих на НП ІІІ групи в залежності від присутності АС, (M±m) Показник, Здорові НП, НП, поєднана р1 p2 р3 одиниця виміру особи, n=15 n=71 з АС, n=81 Гемоглобін, г/л 130,30±1,16 121,30±1,12 96,44±0,50 0,001 0,001 0,001 Еритроцити 4,12±0,27 3,71±0,15 3,41±0,12 >0,05 0,05 0,05  1012/л Гематокрит, 0,43±0,02 0,42±0,01 0,34±0,01 0,001 >0,05 0,001 відн. од. Кольоровий 0,91±0,03 0,87±0,04 0,70±0,05 >0,05 0,001 0,01 показник Сироваткове за15,48±0,32 15,06±0,51 8,59±0,56 0,001 >0,05 0,001 лізо, мкмоль/л Примітки: р1 – достовірність різниці даних між групами дослідження; p2 – достовірність різниці показників між групою хворих із НП та контролем; р3 – достовірність різниці показників між групою хворих із НП, поєднаною з АС та контролем

рівня гемоглобіну менше 130 г/л у чоловіків (у чоловіків, старших 70 років менше 120 г/л), і менше 115 г/л у жінок та кількості еритроцитів у чоловіків й у жінок – нижче 3,71012/л, при нормі від 4,01012/л до 5,11012/л й від 3,71012/л до 4,71012/л відповідно, що дозволяло ідентифікувати легкий ступінь тяжкості анемії. Як видно з даних, наведених в таблиці 2, величина гематокриту, відповідно зменшувалася до (0,34±0,01) відн. од. в ІІ групі дослідження в порівнянні з (0,43±0,02) відн. од. (p30,001) у групі контролю і до (0,42±0,01) відн. од. (p20,05) у хворих І групи. Нами також відзначені і суттєві зміни в гемограмі щодо лейко– і лімфоцитозу, які констатовано в 150 пацієнтів (з яких 70 (98,59 %) хворих І групи та 80 (98,77 %) осіб ІІ), у 2 (0,01 %) хворих – лейко– та лімфопенію. ШОЕ була прискореною в 151 пацієнта, з яких 70 (98,59%) хворих І групи та 81 (100,00 %) особа ІІ. Найчастіше даний параметр знаходився в межах 20–30 мм/год, проте тенденцію до його наростання більше 30 мм/год виявлено в 27 (33,33%) хворих із НП ІІІ групи у поєднанні з АС. Таким чином, розвиток НП ІІІ групи в хворих із АС, на відміну від відсутності сидеропенічного стану, характеризується виділенням у 43,21 % пацієнтів в’язкого „іржавого” або з прожилками крові харкотиння, тріщинами в кутах роту (12,35 %) й ламкістю нігтів (24,70 %), чого не спостерігалося у хворих І групи. На загальну слабкість, швидку втомлюваність та пітливість вказували всі пацієнти ІІ групи дослідження, проти 85,92 %, 87,32 % та 87,32 % осіб І групи. Відчуття колючого болю у грудях та наявність задишки за звичайних фізичних навантажень в 1,25 й в 1,33 рази відповідно також спостерігалися частіше, порівняно з І групою дослідження. Вираженими ознаками перебігу НП ІІІ групи при АС на котрі вказувало в 1,10, 6,58 та 1,75 раз (р0,05) більше пацієнтів відповідно були: посилення голосового тремтіння, зниження апетиту та часті простудні захворювання. Що стосується змін із боку гемограми, то в пацієнтів ІІ групи спостерігалося зменшення гемоглобіну та еритроцитів у 1,26 та 1,09 разу (р20,05) відповідно, зниження кольорового показника на 19,54 % (р20,05), дефіцит сироваткового заліза, який склав 42,96 % та зростання лейкоцитів, ШОЕ й лімфоцитів в 1,28, 1,30, 1,06 раз (р20,05), відповідно, у порівнянні з пацієнтами І групи дослідження (табл. 2). Висновки 1. Актуальними та маловивченими є синтропії, при яких захворювання, що виникло на фоні попереднього, обтяжує його перебіг (коморбідні стани).

2. Отримані результати дослідження свідчать про важливу роль і поширеність коморбідних станів, зокрема АС, у хворих на НП.

92

Перспективи подальших досліджень Своєчасна діагностика поєднаної патології, врахування обтяжливого характеру АС в перебігу НП може слугувати базисом для розробки диференційованих, патогенетично обґрунтованих програм лікування хворих із мікст-патологією. Література

1. Негоспітальна пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія (проект клінічних настанов) Частина І / Ю. І. Фещенко, О. Я. Дзюблик, Ю. М. Мостовий [та ін.] // Український пульмонологічний журнал. – 2012. – № 4. – С. 5–17.

2. Островський М. М. До питання поліморбідності та комор бідності у хворих на ХОЗЛ /М. М. Островський, П. Р. Герич // Український пульмонологічний журнал. – 2011. – № 4. – С. 19– 24.

3. Фещенко Ю. І. Сучасні принципи діагностики та лікування негоспітальних пневмоній / Ю. І. Фещенко, О. Я. Дзюблик // Мистецтво лікування. - 2003. - № 4. - С.22-30.

4. Ільюк І. А. Аналіз прямих медичних витрат у хворих на негоспітальну пневмонію з проявами ендогенної інтоксикації / І. А. Ільюк // Biomedical and Biosocial Antropolpgy. – 2008. – № 10. – Р. 236–239.

5. Воробьев П. А. Анемический синдром в клинической практике / П. А. Воробьев. – М. : Ньюдиамед, 2001. – С. 77–116.

6. Идельсон Л. И. Железодефицитная анемия / Л. И. Идельсон; под ред. А. И. Воробьева // Руководство по гематологи в 3 т. – М. : Ньюдиамед, 2005. – Т. 3. – С. 171–190.

7. Негоспітальна та нозокоміальна (госпітальна) пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія // Наказ МОЗ Україні № 128 від 19.03.2007 “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Пульмонологія”. – К. : Велес, 2007. – 146 с. –(методичні рекомендації). Стовбан Н.П. Особенности клинической симптоматики и данных инструментального исследования больных внебольничной пневмонией III группы та при ее сочетании с анемическим синдромом Резюме. В научной работе представлены обобщенные результаты обследования 152 больных пневмонией III группы, у 81 из них - воспаление легких протекало в сочетании с анемическим синдромом. Для сравнения полученных результатов дополнительно обследовано 15 практически здоровых лиц. Установлено, что тяжесть проявлений клинической симптоматики пневмонии III группы зависит от присутствия анемического синдрома. Сочетание воспаление легких и анемического синдрома значительно отягощает клиническое течение внебольничной пневмонии, что, в свою очередь, приводит к необходимости взвешенного подхода при назначении лечения. Ключевые слова: внебольничная пневмония, анемический синдром.

Stovban M.P. Characteristics of Clinical Symptoms and Instrumental Examination of Patients with III Group Community-Acquired Pneumonia Associated with Anemic Syndrome Summary. The study summarizes the results of examination of 152 patients with III group community-acquired pneumonia. 81 patients among the examined patients had pneumonia associated with anemic syndrome. 15 healthy persons were examined to compare the obtained results. It was found that the severity of clinical symptomatology of III group pneumonia depended on the presence of anemic syndrome.

Association of pneumonia with anemic syndrome aggravates significantly the clinical course of community-acquired pneumonia, which leads to the need of balanced approach while instituting therapy.

Keywords: community acquired pneumonia, anemic syndrome. Надійшла 28.01.2013 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) УДК 616.89.008.46+159.925+616.853+616-08

Тодорів І.В., Винник М.І., Бежук Ю.М., Стрільців Н.Е. Когнітивні розлади у хворих із фокальними епілепсіями та їх корекція Кафедра психіатрії, наркології та медичної психології (зав. каф. - проф. М.І.Винник) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Когнітивні розлади у хворих з фокальними епілепсіями та їх корекція. У статті наведені результати клінічного дослідження з вивчення ефективності ноотропного препарату ентроп в лікуванні когнітивних розладів у хворих з різними формами епілепсії. Зменшення кількості нападів і корекція когнітивних розладів ентропом у динаміці покращують мнестичні функції обстежених. У хворих і основної, і контрольної груп після корекції лікування покращилась якість мислення. Доведено, що ентроп значно підвищує знижену критику, зокрема підвищує самооцінку за шкалами «щастя», «здоров’я» та «інтелекту». У хворих основної групи при дослідженні біоелектричної активності головного мозку зменшується функціональна недостатність головного мозку. У таких пацієнтів ентроп може бути рекомендований для комплексного лікування пацієнтів з різними формами епілепсії з когнітивними розладами. Ключові слова: епілепсія, ноотропи, когнітивні розлади, електроенцефалографія.

формами епілепсій до лікування ентропом і через 40 днів після лікування. Група порівняння складала 20 стаціонарних або амбулаторних хворих (12 чоловіків і 8 жінок), яким здійснювалось лікування тільки антиконвульсантами. Група виключення – хворі з тяжкими соматичними або неврологічними розладами, важкою деменцією та психотичними розладами на момент обстеження. Методи дослідження: клінічний, патопсихологічний і біоелектричний метод (здійснювався візуальний і спектральний аналіз ЕЕГ). Протокол патопсихологічного обстеження містив блоки самооцінки (самооцінка за 9 бальною шкалою здоров’я, характеру, інтелекту, щастя), пам’яті (запам’ятовування 10 слів і піктограми), блок уваги (віднімання від 100, таблиці Шульте, пошук до слів антонімів і синонімів), блок мислення (класифікація, виключення, асоціативний експеримент, встановлення відношень, порівняння понять, виключення, розуміння прислів’їв). Також визначався коефіцієнт інтелекту за допомогою матриць Равена[3].

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Незважаючи на значну поширеність епілепсії (близько 1% населення), лікуванню психічних, зокрема когнітивних розладів, що супроводжують її, приділяється недостатня увага, адже епілепсія може дебютувати психічними, зокрема когнітивними розладами, а згодом можуть приєднюватись судомні напади. Когнітивні розлади проявляються навіть за наявності в анамнезі поодиноких судомних нападів і є одними з основних факторів грубої соціальної дезадаптації та інвалідизації [2]. Упродовж багатьох десятиліть складалися уявлення про особливості інтелектуально-мнестичної і емоційно-вольової сфер і особистості таких хворих. Ці уявлення нерідко переходять з одного літературного джерела в інше без урахування патоморфозу захворювання і тому не можуть достатньо відображати клінічну реальність [6]. На пізніх етапах розвитку хвороби з’являється виражене зниження інтелекту, деменція, яка визначається як концентрична [3]. Вона складає близько 52% від усіх хворих, які стоять на обліку в психоневрологічних диспансерах [4]. Зазвичай когнітивні функції формуються в результаті інтегрованої діяльності різних відділів головного мозку [5]. Когнітивні розлади можна і треба лікувати на всіх стадіях епілептичної хвороби. Звичайно, лікування когнітивних розладів більш ефективне в умовах максимального контролю нападів, який досягається коректним призначенням антиконвульсантів, хоча самі вони по собі можуть викликати зниження когнітивних функцій. Для лікування когнітивних розладів і концентричної епілептичної деменції застосовуются вазоактивні середники, антиагреганти, препарати метаболічної дії, тощо. Більшість з цих середників, як відомо, виявляє проконвульсивну дію. Одним із найбільш ефективних напрямків лікування епілептичної хвороби є нейропротекція, тобто захист головного мозку як за умов патології, так і в умовах хронічного стресу [1]. Більш сучасний напрямок у комплексному лікуванні, зокрема епілепсії на сьогодні є нейромодуляція, тобто фармакологічний вплив не тільки на окремо взятий рецептор, а на комплекс функціональних систем людини, коли забезпечується системний гомеостаз, який призводить до перебудови функціональних систем. Одним з таких лікарських середників, який на сьогодні виявляє такий нейромодуляційний ефект, є ентроп. Метою даної роботи є аналіз когнітивних розладів і епілептичної деменції, що супроводжують різні види фокальної епілепсії (кріптогенної і ідіопатичної) і корекція їх ентропом в дозі 100 мг на добу протягом 1-2 місяців, залежно від їх тяжкості.

Результати дослідження Хворі з симптоматичними або криптогенними епілепсіями демонструють знижену критику, зокрема підвищення самооцінки за шкалами “щастя”, “ здоров’я” та “інтелекту”. Після лікування ентропом такі пацієнти виявляють підвищення самооцінки. Зменшення кількості нападів і корекція когнітивних розладів ентропом у динаміці покращують мнестичні функції хворих. У хворих і основної, і контрольної груп після корекції лікування покращилась якість мислення, але ефективніше це проявлялося, якщо додатково призначався ентроп. Дослідження біоелектричної активності головного мозку дозволяє більш ефективно контролювати динаміку функціональної недостатності головного мозку, ніж епілептичну активність головного мозку через порівняно короткий термін лікування (40 днів). Таким чином, результати дослідження дозволяють рекомендувати ентроп в якості ноотропного препарату для комплексного лікування пацієнтів з різними формами епілепсії.

Матеріал і методи дослідження З цією метою було дослідженно 30 пацієнтів (основна група), набраних випадковим методом з кріптогенними та ідіопатичними

Обговорення 30 пацієнтів основної групи і 20 пацієнтів контрольної групи отримали повний курс лікування й обстеження згідно з дизайном дослідження. Жоден із досліджуваних пацієнтів не відмовився від лікування і обстеження. У всіх пацієнтів були виявлені різного ступеня когнітивні розлади. У хворих основної групи після курсу лікування частота нападів зменшилась у середньому на 50% (Р<0,05), а у хворих контрольної групи – на 43%. Під час дослідження самооцінки з’ясувалося, що після лікування ентропом у всіх хворих вона незначно зросла (на 20%). Так, самооцінка здоров’я зросла в середньому з 4,5 до 5,5 (4 бали – «більш-менш хворий» і 5 балів – «середній стан здоров’я»). Самооцінка характеру зросла з 6,6 до 6,7 (6 балів – «непоганий характер» і 7 балів – «більш-менш добрий характер»). Самооцінка інтелекту зросла з 4,4 до 5,3 (4 бали – «більш-менш нерозумний» і 5 балів – «середні розумові здібності»). Самооцінка щастя зросла від 4,2 до 5,5 (4 бали – «мало щасливий» і 5 балів – «не дуже щасливий»). У контрольній групі самооцінка здоров’я після лікування зросла з 4,2 до 4,6 (4 бали – «більш-менш хворий»). Самооцінка характеру зросла з 6,2 до 6,4 (6 балів – «звичайний характер»). Самооцінка інтелекту зросла з 4,2 до 4,7 (4 бали – «більш-менш нерозумний»). Самооцінка щастя зросла від 4,1 до 4,9 (4 бали – «мало щасливий»). Висновки Таким чином, хворі з симптоматичною або криптогенною епілепсією демонструють знижену критику, зокрема, підвищення самооцінки за шкалами «щастя», «здоров’я» та

93

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

«інтелекту». Після лікування ентропом такі пацієнти виявляють підвищення самооцінки. Зменшення кількості нападів і корекція когнітивних розладів ентропом у динаміці покращують мнестичні функції хворих. У хворих і основної, і контрольної груп після корекції лікування покращилась якість мислення, але ефективніше це виявлялося у групі, де пацієнтам додатково призначався ентроп. Дослідження біоелектричної активності головного мозку дозволяє більш ефективно контролювати динаміку функціональної недостатності головного мозку, ніж епілептичну активність головного мозку через порівняно короткий термін лікування (40 днів). Таким чином, результати дослідження дозволяють рекомендувати ентроп в якості ноотропного препарату для комплексного лікування пацієнтів з різними формами епілепсії. Перспективи подальших досліджень: поглиблене вивчення інших ноотропних препаратів для лікування когнітивних розладів у хворих на епілепсію. Література 1. Бурчинський С.Г. Сучасні підходи до фармакотерапії вікзалежних порушень когнітивних функцій / С.Г. Бурчинський // Ліки. – 2007. – №3–4. –С. 17–20.

2. Тодорів І.В., Пітик М.І. Лімбічна епілепсія – клініка, патогенез, лікування /М.І. Пітик, І.В. Тодорів. – Івано-Франківськ: Місто НВ, 2007. – 164 с.

3. Антипчук Е.Ю., Логановский К.Н. , Чупровская Н.Ю. с соавт. Олатропил в лечении когнитивных нарушений у пострадавших вследствии Чернобыльской катастрофы / Н.Ю. Чупровская, К.Н. Логановский, Е.Ю. Антипчук //Український неврологічний журнал. – 2007. – №4. – С. 75–82 4. Казаковцев Б.А. Психические расстройства при эпилепсии

/Б.А. Казаковцев. – М. – 1999.

5. Захаров В.В. Нарушение когнитивных функций как медикосоциальная проблема / В.В. Захаров // Доктор Ру. – №5. – 2006. – С. 19–23.

6. Яковлева Ю.А. Формирование психических нарушений при эпилепсии / Ю.А. Яковлева // Обозрение психиатрии и медицинской психологи им. В.М. Бехтерева. – 2007. – Том 4/№ 2. – С. 21–28. Тодорив И.В., Винник М.И., Бежук Ю.М., Стрильцив Н.Э Когнитивные расстройства у больных с фокальными эпилепсиями и их коррекция Резюме. В статье приведены результаты клинического исследования с изучением эффективности ноотропного препарата энтроп в лечениии когнитивных расстройств у больных с разными формами эпилепсии. Доказано, что энтроп значительно улучшает когнитивно-мнестические функции у таких пациентов и может быть рекомендован для комплексного лечения разных форм эпилепсии. Ключевые слова: эпилепсия, ноотропы, когнитивные расстройства, электроэнцефалография.

Todoriv I.V., Vynnyk M.I. Bezhuk Y.M., Striltsiv N.E. Cognitive Disorders of Patients with Focal Epilepsies and their Corrections Summary. The article includes the results of clinical study of efficiency of the nootropic drug Entrop in treatment of the cognitive disorders that are characteristic of patients with different forms of epilepsy. It has been proven that Entrop improves significantly the cognitive and mnestic functions in such patients and could be recommended for multimodality therapy of different forms of epilepsy.

Keywords: epilepsy, nootropics, cognitive disorder, electroencephalogram. Надійшла 15.10.2012 року.

УДК 616-071+616.12-008.331.1+613.95

Урбась О.В. Аналіз деяких клінічних синдромів у дітей 12-17 років з артеріальною гіпертензією Кафедра педіатрії (зав. каф. – проф. А.Б.Волосянко) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. За останні роки встановлено, що розповсюдженість первинної артеріальної гіпертензії (АГ) складає в середньому до 16%. Клінічні особливості перебігу підвищеного артеріального тиску (АТ) у дітей є своєрідними та маловивченими та відрізняються деякими аспектами від дорослих. Метою роботи було проведення клінічного обстеження дітей 12-17 років і аналізу клінічних синдромів АГ. Для цього проаналізовано історії хвороб 109 дітей з ознаками підвищеного АТ протягом 2007-2010 рр. Основними клінічними нозологічними одиницями були у 67,8% - вегетативна дисфункція та у 32,3% первинна АГ. Існує недостатня діагностика підвищеного АТ серед дітей Прикарпатського регіону (за даними пролікованих хворих за 2007-2010рр.- 0,21‰), хоча за результатами власних скринінгових досліджень поширеності синдрому підвищеного АТ у Івано-Франківській області показник досягає 18,18% в районах передгір’я. В результаті обстеження встановлено, що у переважної більшості (80,7-96,3%) при підвищенні АТ є поєднання основних проявів астеноневротичного (біль голови 55%, підвищена втомлюваність 52,3%, запаморочення 40,4%) та кардіального (біль та неприємні відчуття в ділянці серця 44,%, серцебиття 12,8%) синдромів. Але разом з тим, більше половини дітей (56,8%) з випадково виявленим підвищеним АТ, незважаючи на ті чи інші суб’єктивні відчуття, за медичною допомогою не звертались. У меншої половини хворих (41,3%) біль голови був метеозалежним. Ключові слова: артеріальна гіпертензія, клініка, діти.

94

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Артеріальна гіпертензія у зв’язку з великою її розповсюдженістю і частими інвалідизуючими наслідками є однією з проблем не тільки для лікарів-терапевтів, але і для педіатрів [3]. Вивчення факторів ризику у дітей формування та патогенетичних механізмів розвитку уже гіпертонічної хвороби у дорослих є важливою проблемою, так як робіт, присвячених даній темі є небагато [1, 4]. За останні роки встановлено, що розповсюдженість первинної АГ складає в середньому до 16% [2, 4]. При цьому доведено, що у кожного другого юнака, який має підвищений АТ, в майбутньому може сформуватись гіпертонічна хвороба дорослих. У 33-45% хворих на первинну АГ артеріальний тиск довготривало залишається підвищеним на одному і тому ж рівні, а у випадках обтяженої спадковості по серцево-судинних захворюваннях, частота розвитку гіпертонічної хвороби зростає до 80%. Клінічні особливості перебігу підвищеного АТ у дітей є своєрідними та маловивченими, та відрізняються деякими аспектами від дорослих. Це стосується й, інколи, важкості збору суб’єктивних даних, неможливості охарактеризувати їх дітьми. М.Я. Студенікін та А.Р. Абдулаєв [5] виділяли головні

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) %о 0,25

0,21 0,19

0,18

0,17

0,2 0,15 0,1 0,05 0

2007р

2008р 1

2009р

2010р

Рис. 1. Динаміка поширеності ессенціальної гіпертензії у дітей Івано-Франківської області за даними аналізу річних звітів

(достовірні) та другорядні (недостовірні) симптоми АГ. Головними симптомами вважали артеріальну гіпертензію, гіпертонічну ангіопатію сітківки, гіпертрофію лівого шлуночка, спадкову обтяженість щодо гіпертонічної хвороби. Дані положення зазнали певних змін, зокрема ангіопатія сітківки, гіпертрофія лівого шлуночка вважаються не симптомами, а проявами ускладнення, спадкова обтяженість – фактором ризику захворювання. Лише підвищений АТ за умови відсутності видимих причин для його підвищення є основним критерієм діагностики первинної АГ, однак робились спроби переглянути значимість і цього критерію [6]. Мета роботи: провести клінічне обстеження і проаналізувати основні клінічні синдроми перебігу підвищеного артеріального тиску у дітей 12-17 років. Матеріал і методи дослідження Аналіз медичних карт 109 дітей віком 12-17 років ОДКЛ з ознаками підвищеного АТ, які знаходились на стаціонарному лікуванні в спеціалізованих (кардіологічному і неврологічному) відділення обласної дитячої лікарні з різними проявами підвищеного АТ протягом 2007-2010 рр. Статистична обробка даних проводилась на персональному комп’ютері за допомогою пакету програм Ехcеl.

Результати дослідження та їх обговорення Проводячи аналіз історій хвороб у дітей з підвищеним АТ протягом 2007-2010 рр. констатували щорічне наростання даної патології до 0,21‰ (рис. 1). Основними клінічними нозологічними одиницями були у 67,8% - вегетативна дисфункція та у 32,3% - первинна АГ. Враховуючи вищенаведені дані поширеності АГ і аналізуючи її у динаміці можна вказати, що існує недостатня діагностика підвищеного АТ серед дітей Прикарпатського регіону. Хоча за результатами власних скринінгових досліджень у Івано-Франківській області поширеності синдрому підвищеного АТ показник складає 3,08-10,69% , і залежить від місця клімато-географічного проживання. Так, у районах передгір’я - до 18,18%. Згідно з результатами наших досліджень (табл. 1) біль голови у хворих з АГ переважно мав минаючий характер, спостерігався більше 2 разів на тиждень і тривав протягом 6-12 міс до госпіталізації У 16,5% хворих цефалгія була постійною і ставала основною причиною звернень до лікаря. Біль голови локалізувався переважно у скроневій (38,5%), рідше у лобовій (23,8%) і потиличній (19,2%) ділянках Зі слів обстежених підлітків, для усунення болю голови застосовувались лікарські засоби, переважно шляхом самовибору. У меншої половини хворих (41,3%) біль голови був метеозалежним. У 1/4 хворих чіткої локалізації болю голови не встановлено. Та у деяких хворих він мав розлитий характер. Як правило, біль голови був тупим, стискаючим (62,4%), рідше

Таблиця 1. Декотрі клінічні симптоми підвищеного артеріального тиску у дітей 12-17 років Симптом Відсоток Астеноневротичний синдром Біль голови 55 Запаморочення 40,4 Відчуття нестачі повітря 38,5 Підвищена втомлюваність 52,3 Слабкість 22 Дратівливість 17,4 Порушення сну 12,8 Кардіальні прояви Біль та неприємні відчуття в ділянці серця 44,03 Серцебиття 12,8 Прояви судинної лабільності Метеочутливість 37,6 Незадовільна переносимість поїздок у транспорті 26,6 Носова кровотеча 9,1 Біль та «оніміння» в кінцівках 13,7

розпираючим (11,9%) або пульсуючим (9,1%). У більшості дітей біль голови виникав у післяобідній час та ввечері Крім того, майже половина підлітків скаржилась на шум у голові і запаморочення (40,4%). Виникнення запаморочення частіше відбувалось при зміні положення тіла, під час роботи, пов’язаної з вимушеним положенням тіла і особливо при нахилах голови. У частини дітей запаморочення супроводжувалось потемнінням і миготінням перед очима (32,1%) Аналіз симптомів кардіального синдрому (табл. 2) показав, що майже у половини хворих спостерігались неприємні відчуття і біль в ділянці серця (44,03%) і лише 12,8% відзначали серцебиття. У 37,6% дітей кардіалгія була короткочасною та колючого характеру . Біль у ділянці серця з’являвся як після фізичних (20,2%) і психоемоційних (16,5%) навантажень, так і стані спокою (14,7%). У більшості дітей чоловічої статі (73,4%) скарги мали політопний характер: біль голови, запаморочення, втомлюваність, неприємні відчуття в ділянці серця У частини підлітків (9,1%) підвищення АТ не супроводжувалось зміною загального самопочуття і появою скарг, а АГ виявлялась випадково під час профоглядів. Але разом з тим, більше половини дітей (56,8%) з випадково виявленим підвищеним АТ, незважаючи на ті чи інші суб’єктивні відчуття, за медичною допомогою не звертались. Дані сімейного анамнезу вказували на те, що у підлітків з первинною АГ обтяжена спадковість по серцево-судинних захворюваннях (гіпертонічна хвороба, ІХС, інсульт) частіше зустрічалась по материнській (38,5%), ніж по батьківській (19,3%) лініях. У 15,6% хворих спадковість була обтяжена по обох лініях. Висновки 1. Поширеність артеріальної гіпертензії у дітей Прикарпаття за даними реєстрації стаціонарних хворих не відповідає основним показникам поширеності в Україні і світі, та складає до 0,21‰ у віці 12-17 років. Таблиця 2. Об’єктивні зміни зі сторони серцево-судинної системи у дітей 12-17 років з підвищеним артеріальним тиском Розширення меж серцевої тупості вліво (перкуторно) 16,5 Ослаблення І тону на верхівці 9,2 Посилення І тону на верхівці 37,6 Систолічний функціональний шум на верхівці 49,5 Систолічний шум на аорті 9,2 Акцент ІІ тону на ЛА 18,3 Акцент ІІ тону на А 10,1 Тахікардія 33,02 Брадикардія 5,5

95

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

2. Існує проблема недостатньої діагностики підвищеного артеріального тиску серед дітей Прикарпатського регіону.

3. У переважної більшості (80,7-96,3%) при підвищенні артеріального тиску є поєднання основних проявів астеноневротичного (біль голови 55%, підвищена втомлюваність 52,3%, запаморочення 40,4%) та кардіального (біль та неприємні відчуття в ділянці серця 44,%, серцебиття 12,8%) синдромів. Перспективи подальших досліджень Враховуючи взаємозв’язок між клінічними проявами артеріальної гіпертензії та клімато-метеорологічними факторами впливу доцільним глибше вивчення цієї залежності та, ймовірно, створення клімато-метеорологічного районування її у дітей Прикарпаття. Література 1. Бигар П.В.. Гіпертонічна хвороба ювенільного віку: Методичний посібник.- Івано-Франківськ, 2000. - 211 с.

2. Богмат Л.Ф. Поширеність артеріальної гіпертензії та її факторів ризику у школярів м.Харкова /Пономарьова Л.І.//Укр. терапевтичний журнал.- 2002, Т.4, №3. - С. 30-32.

3. Жаркова Л.П. Артериальная гипертензия детей и подростков: реальная проблема врача-педитра / Козлова Л.В., Макарова В.И.// Вопр.совр.педиатрии, 2006.-Т.5, №5.-С. 30-34.

4. Первинна артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків /За ред.. В.Г. Майданника та В.Ф. Москаленка – К., 2006.- 389 с.

5. Студеникин М.К. Гипертонические и гипотонические состояния у детей и подростков /Студеникин М.К., Абдулллаев А.Р..- М.: Медицина, 1973 .- 208 с.

6. Cohn J.N. Arteries, myocardium, blood pressure and cardiovascular risk: towards a revised definition of hypertension //J.Hypertension. -1998.

-Vol. 16.- P. 2117-2124. Урбась О.В. Анализ некоторых клинических синдромов у детей 12-17 лет с артериальной гипертензией Резюме. За последние годы установлено, что распространенность первичной артериальной гипертензии (АГ) составляет в среднем до 16%. Клинические особенности повышенного артериального давления (АД) у детей своеобразны и малоизученные, и отличаются отдельными аспектами от взрослых. Целью роботы было проведение

клинического обследования детей 12-17 лет и анализ клинических синдромов АГ. Для этого проанализировано истории болезней 109 детей с симптомами повышенного АТ на протяжении 2007-2010 гг. Основными нозологическими единицами были: 67,8% - вегетативная дисфункция и 32,3% первичная АГ. Наблюдается недостаточная диагностика АТ среди детей Прикарпатского региону (по данным историй болезни за 2007-2010гг.- 0,21‰), хотя по результатам собственных скрининговых исследований распространенности синдрому повышенного АД в Ивано-Франковськой области показатель выявляемости 18,18% в районах предгорья. В результате исследования установлено, что у преобладающего большинства (80,7-96,3%) при повышении АД наблюдается сочетание основных проявлений астеноневротического (цефалгия 55%, повышенная утомляемость 52,3%, головокружение 40,4%) и кардиального (боль и неприятные ощущения в области сердца 44,%, сердцебиение 12,8%) синдромов. Но вместе с тем, более половины детей (56,8%) со случайно выявленным повышением АД, несмотря на те или другие субъективные ощущения, за медицинской помощью не обращались. У 41,3% больных боль головы была метеозависимой. Ключевые слова: артериальная гипертензия, клиника, дети.

Urbas O.V. Analysis of Some Clinical Syndromes in Children Aged 12-17 with Arterial Hypertension Summery. In the course of last years, it has been revealed that prevalence of primary arterial hypertension (AH) averages 16%. Clinical features of arterial hypertension in children are distinctive and littlestudied, and differ from those in adults in some aspects. The purpose of the study was to do a physical examination of children aged 12-17 and conduct an analysis of arterial hypertension clinical syndrome.

Case reports on 109 children with the symptoms of arterial hypertension in the years 2007-2010 were analyzed. The main nosologic units were as following: vegetative dysfunction constituted 67.8%; primary artery hypertension constituted 32.3%. Insufficient diagnostics of arterial hypertension among children was observed in the Ivano-Frankivsk Region. Arterial hypertension among children constituted 0.21% according to the case reports of the years 2007-2010. But according to our own screening studies of arterial hypertension syndrome prevalence, it constituted 18.18% in the foothills districts of the Ivano-Frankivsk Region.

Keywords: arterial hypertension, clinic, children. Надійшла 28.01.2013 року.

УДК 616-071+616.12+613.95+616.155.392

Шатинська Т.В., Синоверська О.Б. Клінічні особливості антрациклінових кардіоміопатій у дітей із гострою лейкемією Кафедра педіатрії (зав. каф. – проф. А.Б.Волосянко) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. У статті представлений аналіз ранніх клініко-діагностичних критеріїв антрациклінових кардіоміопатій, що розвиваються у дітей із гострою лейкемією на фоні поліхіміотерапії. Клінічний моніторинг стану серцево-судинної системи включав проведення передпротокольного та трьохетапного обстеження, що співпадало із фазами протокольного лікування основного гострої лейкемії. Встановлено, що у більшості дітей основна клінічна симптоматика вкладалась в клініку кардіального, астеновегетативного та цереброастенічного синдромів. Відзначено, що вираженість клінічних проявів кардіотоксичного ефекту антрациклінових антибіотиків зростала при збільшенні кумулятивної дози останніх та переважала у дітей раннього віку та підлітків. Ключові слова: антрациклінові антибіотики, кардіотоксичність, клініка, гостра лейкемія, діти.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. На сьогоднішній день актуальною проблемою в педіатрії є дисфункція міокарда у дітей із онкогематологічною пато-

96

логією [4]. Відомо, що практично у всіх дітей із гострою лейкемією (ГЛ) відбувається ураження серцево-судинної системи (CCC) [4]. При цьому слід зауважити, що механізм кардіальних уражень у хворих із лейкемією залишається дискусійним та недостатньо вивченим. З одного боку, ураження серця пов’язують із бластною інфільтрацією міокарда, яка зумовлена основним захворюванням, з іншого – з використанням поліхіміотерапії (ПХТ) [5], що включає виcокі дози цитостатиків та гормональних препаратів. Однією із складових протокольної ПХТ є антрациклінові антибіотики (АА). АА (доксорубіцин, даунорубіцин, ідарубіцин, мітаміцин, карміноміцин (карубіцин), епірубіцин (4епідоксорубіцин, фарморубіцин), віоламіцин, новантрон (мітоксантрон) є ефективними протипухлинними препаратами, які використовуються в сучасній онкогематологічній практиці для лікування гемобластозів, лімфопроліфератив-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

них захворювань та злоякісних новоутвоТаблиця 1. Особливості клінічної симптоматики у дітей із АКМП в залежності рень різної локалізації у дітей [2]. Поза тим, від тривалості поліхіміотерапії Період обстеження АА за рахунок низької вибірковості протиСиндроми та 1-ша 1-ша 1 пухлинної дії викликають ряд порушень зі І візит 2 mM-П 3 симптоми фаза I Р 1-2 фаза ІІ Р 1-3 Р 2-3 сторони нормально функціонуючих органів (n=16) (n=15) (n=16) (n=15) і систем: пригнічення системи кровотвоКардіальний синдром рення (лейкопенія, гранулоцитопенія, Кардіалгії 15 (93,8) 10 (66,6) 14 (93,3) Рівні тромбоцитопенія), ушкодження шлунковоСерцебиття 1 (6,3) 15 (93,8) <0,001 9 (60,0) 12 (80,0) <0,001 Рівні кишкового тракту (стоматит, діарея, блюАритмія 1 (6,3) 14 (87,5) <0,001 7 (46,6) 13 (86,6) <0,001 Рівні вання, нудота), легень (інтерстиційний Тахікардія 9 (56,3) 15 (93,8) <0,01 9 (60,0) 12 (80,0) Рівні Рівні пневмоніт). Втім, найнебезпечнішим та Брадикардія 2 (12,5) 3 (20,0) 6 (40,0) <0,05 найгрізнішим ускладненням, що виникає Кардіомегалія 1 (6,3) 6 (37,5) <0,05 7 (46,6) 13 (86,6) <0,001 <0,01 при застосуванні АА, є ураження серця [1, Глух.серц. тонів 1 (6,3) 13 (81,3) <0,001 8 (53,3) 13 (86,6) <0,001 Рівні 3, 10]. Шум в серці 1 (6,3) 14 (87,5) <0,001 14 (93,3) 14 (93,3) <0,001 Рівні Цереброастенічний синдром За даними різних авторів, частота карПотемніння в очах 12 (75,0) 11 (73,3) Рівні діальних ускладнень при лікуванні антраГоловний біль 1 (6,3) 12 (75,0) <0,001 3 (20,0) 11 (73,3) <0,001 Рівні циклінами складає 1,5-71,0% і чітко кореГоловокружіння 1 (6,3) 12 (75,0) <0,001 2 (13,3) 11 (73,3) <0,001 Рівні лює з їх кумулятивною дозою [2, 9]. ДовеАстеновегетативний синдром дено, що у дітей ризик виникнення пошкодПідвищення АТ 2 (12,5) 7 (43,8) <0,05 3 (20,0) 8 (53,3) <0,01 Рівні ження серця при прийомі антрациклінів наЗниження АТ 2 (12,5) 5 (31,3) Рівні 3 (20,0) 4 (26,6) Рівні Рівні віть у невеликих дозах є значним і станоВідч. нест. повітря 2 (12,5) 11 (68,8) <0,001 3 (20,0) 11 (73,3) <0,001 Рівні вить від 1,6% до 45,0% [8]. Вегетативні кризи 8 (50,0) <0,001 4 (26,6) <0,05 Рівні Згідно із останніми науковими дослідПорушення сну 5 (31,3) 13 (81,3) <0,01 7 (46,6) 12 (80,0) <0,01 Рівні женнями, основними факторами ризику Підвищ. дратівлив.

3 (18,8) 7 (43,8) Рівні 4 (26,6) 8 (53,3) <0,05 Рівні виникнення кардіотоксичності антрацикЗниження 14 (87,5) 16 (100,0) Рівні 9 (60,0) 15 (100,0) <0,05 Рівні лінів вважаються наявність попереднього працездатності опромінення середостіння, вік менше 15 Підвищена 16 (100,0) 16 (100,0) Рівні 9 (60,0) 15 (100,0) Рівні Рівні втомлюваність років, супутні захворювання коронарних артерій та клапанів серця, артеріальна Примітки: Всі дані подано у абсолютних цифрах, в дужках подано відсоток осіб із гіпертензія, жіноча стать [6]. Крім того, ві- вказаною скаргою до загальної кількості пацієнтів у групі; Р – вірогідність відчастоти певних скарг між першим візитом хворого (1), першою фазою I (2) домо, що ризик виникнення кардіоміопатій мінності та першою фазою ІІ протоколів (3) значно вищий при поєднанні АА із іншими токсичними протипухлинними препаратами (паклітаксел, доцетаксел, трастузумаб, циклофосфамід, Поява кардіалгій чітко корелювала із етапами проведення етопозид, дакарбазін та ін) [6]. ПХТ. Так, під час передпротокольного дослідження вказану Висока зацікавленість проблемою антрациклінових уш- скаргу не подавала жодна дитина, в той час, як застосування коджень серця полягає не тільки у високій частоті їх розвит- доксорубіцину супроводжувалося значним зростанням її ку, а й у труднощах діагностики, тривалому латентному пере- поширеності. Встановлено, що на біль в ділянці серця більбігу, можливості маніфестації через багато років після завер- шість дітей скаржились впродовж всього періоду спостешення протипухлинної терапії [7], що і визначає необхід- реження. Проте, максимально вираженими кардіалгії були ність їх ранньої доклінічної діагностики. у дітей в кінці першої фази І і ІІ протоколів та мали місце у Враховуючи зазначене, метою роботи було встановлен- 93,8% та 93,3% обстежених, відповідно. При цьому, відзнаня ранніх клініко-діагностичних критеріїв антрациклінових чено, що на частоту появи та інтенсивність кардіалгій впликардіоміопатій (АКМП) у дітей із гострою лімфобластною вала загальна кумулятивна доза доксорубіцину (табл. 2). Так, лейкемією (ГЛЛ). на кардіалгії скаржились всі діти ІІ та ІІІ груп та 75,0% пацієнтів І групи. Біль в ділянці серця найчастіше був колюМатеріал і методи дослідження чого, іноді стискаючого характеру, з переважною локалізаОбстежено 16 дітей із ГЛЛ, у яких в результаті застосування цією в прекардіальній зоні та за грудиною. Тривалість болю ПХТ розвинулась токсична АКМП. Дітей було розподілено по була варіабельною і складала від кількох хвилин до годин і кумулятивній дозі АА на три групи: I група - кумулятивна доза навіть діб. Інтенсивність болю, як правильно, була помірною. доксорубіцину 117,6-169,2 мг/м2; II група – 213,6-297,6 мг/м2; III Досить часто еквівалентом кардіалгій було відчуття дискомгрупа – 320,0-405,6 мг/м2. Середній вік пацієнтів I групи становив форту в ділянці серця.

(3,40,6) років, ІІ групи – (9,21,1) років та ІІІ групи – (12,71,7) У більшості хворих із АКМП виявляли аритмічний синроків. Співвідношення хлопчиків до дівчаток, взятих у досліддром, який проявлявся відчуттям серцебиття та перебоями ження, склало 2:1. Клінічний моніторинг стану ССС у дітей із ГЛЛ включав про- в роботі серця. Суб’єктивні відчуття посиленого або часведення передпротокольного та трьохетапного обстеження, що тішого серцебиття у більшості пацієнтів спостерігалися проспівпадало із фазами протокольного лікування основного захво- тягом всього періоду спостереження. Проте домінуючою рювання. На кожному етапі спостереження застосовувалися тради- вказана скарга була в кінці першої фази І та ІІ протоколів, ційні клінічні методи: вивчення скарг, анамнезу та загальноприй- проявляючись у 93,8% та 80,0% обстежених, відповідно няте фізикальне обстеження. (р<0,001). Протягом цих етапів спостереження на відчуття Статистичну обробку отриманих даних проводили із застосу- серцебиття скаржились всі діти ІІ та ІІІ груп (р<0,05) та більванням стандартного нормального розподілу з використанням шість дітей І групи. Відчуття посиленого або частішого програми Microsoft Excel. серцебиття виникало найчастіше у відповідь на різноманітні подразники: фізичні чи психоемоційні навантаження, хвиРезультати дослідження та їх обговорення У більшості хворих відзначалась поліморфність симпто- лювання, переміщення із горизонтального у вертикальне мів, які, в основному, вкладалися в клініку кардіального, положення. На відчуття перебоїв в роботі серця хворі найастеновегетативного та цереброастенічного синдромів. При частіше скаржились в кінці першої фази І та ІІ протоколів цьому, встановлено, що кардіотоксичність АА проявлялась (87,5% та 86,6% обстежених, відповідно) (р<0,001). Вказані скарги переважали у дітей ІІ та ІІІ груп. Найчастіше відчуття вже після першого введення цитостатика (табл.1). Провідним у дітей з АКМП був кардіалгічний синдром. перебоїв в роботі серця виникало в спокої, на тлі проведення

97

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

ПХТ, відзначено коливання АТ. Зокрема, після І протоколу у 43,8% пацієнтів реєстрували підвищений АТ (р<0,05), тоді як у 31,3% – знижений. Після першої фази ІІ протоколу у половини обстежених спостерігали схильність до гіпертензії (р<0,01). При цьому, підвищення АТ відзначалось переважно у дітей ІІ та ІІІ груп. Більше того, в кінці першої фази ІІ протоколу підвищений АТ відзначали у всіх дітей ІІІ групи (р<0,05). Серед проявів астеновегетативного синдрому у дітей із АКМП переважали підвищена втомлюваність та зниження працездатності. Вказані скарги мали місце у всіх хворих після І та ІІ протоколів та не залежали від отриманої кумулятивної дози доксорубіцину. Крім того, встановлено, що у 81,3% обстежених після І та у 80,0% – після ІІ протоколу був порушений сон (р<0,01). Порушення сну найчастіше проявлялися безсонням, інверсією формули сну, труднощами засинання. Причому виникнення порушень сну не мало чіткої залежності від кумулятивної дози доксорубіцину. При об’єктивному обстеженні після першої фази ІІ протоколу у 86,6% дітей встановлено розширення меж відносної серцевої тупості. У більшості хворих спостерігалося приглушення серцевих тонів, яке було максимально виражене після першої фази І та ІІ протоколів (81,3% та 86,6%, відповідно) (р<0,001). Практично у всіх дітей (у 87,5% пацієнтів в кінці І та у 93,3% - після mM та ІІ протоколів) виявлявся та утримувався впродовж усього періоду ПХТ систолічний шум над верхівкою і в V точці. Причому об’єктивні зміни були найбільш вираженими у пацієнтів ІІІ групи. Слід вказати, що клінічні прояви АКМП мали чітку залежність від кумулятивної дози АА та набули максимального вираження у пацієнтів ІІІ групи (із максимальною кумулятивною дозою доксорубіцину) та І групи (діти наймолодшого віку).

Таблиця 2. Особливості клінічних проявів антрациклінової кардіоміопатії в залежності від кумулятивної дози доксорубіцину Пацієнти із АКМП Синдроми та I група 1 IІ група 2 IІІ група 3 симптоми Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3 (n=4) (n=6) (n=6) Кардіальний синдром Кардіалгії 3 (75,0) 6 (100,0) Рівні 6 (100,0) <0,05 Рівні Серцебиття 3 (75,0) 6 (100,0) Рівні 6 (100,0) <0,05 Рівні Аритмія 2 (50,0) 6 (100,0) <0,05 6 (100,0) <0,05 Рівні Тахікардія 4 (100,0) 5 (83,3) Рівні 6 (100,0) Рівні Рівні Брадикардія 3 (50,0) <0,05 3 (50,0) <0,05 Рівні Кардіомегалія 3 (75,0) 5 (83,3) Рівні 6 (100,0) <0,05 Рівні Глух. серц.тонів 2 (50,0) 6 (100,0) <0,05 6 (100,0) <0,05 Рівні Шум в серці 4 (100,0) 5 (83,3) Рівні 6 (100,0) Рівні Рівні Цереброастенічний синдром Головокружіння 1 (25,0) 5 (83,3) <0,05 6 (100,0) <0,01 Рівні Потемніння в очах 3 (75,0) 4 (66,6) Рівні 6 (100,0) <0,05 <0,05 Головний біль 2 (50,0) 5 (83,3) <0,05 5 (83,3) <0,05 Рівні Астеновегетативний синдром Підвищення АТ 3 (50,0) 6 (100,0) <0,05 Зниження АТ 4 (100,0) 4 (66,6) <0,05 <0,01 <0,01 Відч. нест. повітря 1 (25,0) 5 (83,3) <0,01 6 (100,0) <0,01 Рівні Вегетативні кризи 3 (75,0) 4 (66,6) Рівні 4 (66,6) Рівні Рівні Порушення сну 4 (100,0) 6 (100,0) Рівні 4 (66,6) <0,05 <0,05 Підв.дратівливість 2 (50,0) 4 (66,6) Рівні 3 (50,0) Рівні Рівні Зниж. працездатн.

4 (100,0) 6 (100,0) Рівні 6 (100,0) Рівні Рівні Підв. втомлюван.

4 (100,0) 6 (100,0) Рівні 6 (100,0) Рівні Рівні Примітки: Всі дані подано у абсолютних цифрах, в дужках подано відсоток осіб із вказаною скаргою до загальної кількості пацієнтів у групі; Р– вірогідність відмінності частоти певних скарг у пацієнтів І (1), ІI (2) та ІІІ (3) клінічних груп

інфузійної ПХТ, супроводжувалося відчуттям дискомфорту в прекардіальній зоні, психоемоційним дисбалансом, головокружінням та страхом смерті. Тахікардія реєструвалась практично у всіх пацієнтів із АКМП. У 93,8% обстежених вона виникала вже після першої фази І протоколу (р<0,01) та відзначалась у всіх дітей І і ІІІ груп та у 83,3% пацієнтів ІІ групи. Після mM-протоколу частота реєстрації тахікардії дещо зменшилася, складаючи 60,0% обстежених. В кінці І фази ІІ протоколу частота тахікардії знову зросла, причому максимально у дітей I групи. У 40,0% дітей після першої фази ІІ протоколу було зареєстровано брадикардію. Найчастіше брадикардія виникала в обстежених ІІ та ІІІ груп (р<0,05). У більшості пацієнтів із АКМП відзначали прояви цереброастенічного синдрому. Так, скарги на головний біль, головокружіння та потемніння в очах найчастіше виникали у дітей після першої фази І та ІІ протоколів (р<0,001) та спостерігались у 75,0% та 73,3% обстежених на цих етапах дослідження, відповідно. Причому зростання частоти цих скарг чітко залежало від величини кумулятивної дози доксорубіцину із максимальною вираженістю у пацієнтів І та ІІІ груп (р<0,05). У значної частки пацієнтів відзначали прояви астеновегетативного синдрому. Так, у 68,8% (після І) та 73,3% (після ІІ протоколу) обстежених дітей мало місце відчуття нестачі повітря та неповного вдиху, що було значно частіше, ніж до початку протокольної ПХТ (р<0,001). Крім того, на фоні ПХТ у частини пацієнтів виникали вегетативні кризи (пароксизми). Як правило, пароксизми провокувались емоційним перенапруженням та характеризувались підвищеною пітливістю, гіпотермією, мігреноподібним головним болем, браді- чи тахікардією, переймоподібним болем в животі. У більшості хворих пароксизми виникали після першої фази І протоколу (р<0,001). В той же час, у 26,6% пацієнтів виникнення пароксизмів мало місце під час проведення першої фази ІІ протоколу, що було вірогідно частіше, ніж до початку проведення ПХТ (р<0,05). Вегетативні кризи дещо частіше мали місце у обстежених І клінічної групи. У динаміці спостереження за дітьми, які отримували

98

Висновки 1. Ранні прояви АКМП у дітей із ГЛ проявляються клінічними ознаками кардіального, цереброастенічного та астеновегетативного синдромів.

2. У дітей із ГЛЛ на фоні проведення кардіотоксичної ПХТ розгорнута клінічна картина ураження ССС розвивається рано і по часу співпадає із проведенням І протоколу лікування основного захворювання. Зростання тривалості ПХТ супроводжується поглибленням серцевої дисфункції.

3. Розвиток та ступінь вираженості клінічних проявів АКМП у пацієнтів із ГЛ прямо пропорційно залежить від кумулятивної дози АА та обернено пропорційно від віку обстежених пацієнтів. Перспективи подальших досліджень Планується вивчити основні патогенетичні ланки розвитку АКМП шляхом моделювання токсичної (антрациклінової) кардіоміопатії на щурах. Література 1. Ватутин Н.Т Антрациклиновая кардиомиопатия (данные 20032006 г.г.) / Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Т.С. Гончеренко и др. // Український медичний альманах. – 2006. – Т.9, №5. – С. 155-161.

2. Ватутин Н.Т. Повреждения сердца, вызванные применением антрациклинов. Новые данные / Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Кетинг и др. // Український медичний альманах. – 2000. – Т.3, №4. – С. 229-235.

3. Кетинг Е.В. Дисперсия реполяризации желудочков при хроническом кардиотоксическом воздействии антрациклиновых антибиотиков / Е.В. Кетинг // Український медичний альманах. – 2006.

– Т.9, №6. – С. 61-63.

4. Одинец Ю.В. Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) систем у детей, страдающих острыми лейкозами / Ю.В. Одинец, Н.Н. Поддубная // Врачебная практика. – 2007. – №1(55). – С. 42-49.

5. Одинец Ю.В. Характеристика изменений сердца у детей с острыми лимфобластными лейкозами на фоне полихимиотарапии / Ю.В. Одинец, О.А. Афанасьева // Врачебная практика. – 2005.– №5. – С. 22-27.

6. Семенова А.И. Кардио- и нейротоксичность противоопухолевых препаратов (патогенез, клиника, профилактика, лечение) / А.И.Семенова // Практическая онкология. – 2009. – Т.10, №3. – С.

168-176.

7. Chaiswing L. Oxidative damage precedes nitrіtive damage in adriamycin-induced cardiac mitochondrial injury / L. Chaiswing, M.P. Cole, D.K.St. Clair et al. // Toxicol. Pathol. – 2004. – Vol.32, №5. – P. 536-547.

8. De Wolf D. Dobutamine stress echocardiography in the evaluation of late anthracycline cardiotoxicity in childhood cancer survivors / D. De Wolf, B. Suys, R. Maurus // Pediatr Res. – 2001. – Vol.39. – P. 504-512.

9. Ewer M.S. Cardiotoxicity of chemotherapeutic Drugs / M.S. Ewer, R.S. Benjamin // The Chemotherapy source book. Ed. M.C.Perry. – 2001.

– P. 649–653.

10. Keiichiro K. Enhanced gene expression of myocardial matrix metalloproteonases 2 and 9 after acute treatment with doxorubicin in mice / K. Keiichiro, L. Ryoichi, O. Muneyoshi et al. // Pharmacol. res. – 2006. – Vol.53. – P. 341-346. Шатинская Т.В., Синоверская О.Б. Клинические особенности антрациклиновых кардиомиопатий у детей с острой лейкемией Резюме. В статье представлены результаты исследований изучения ранних клинико-диагностических критериев антрациклиновых кардиомиопатий у детей с острой лейкемией на фоне полихимио-

терапии. Клинический мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы включал проведение передпротокольного и трехэтапного обследования, который совпадал с фазами протокольного лечения основного заболевания. Установлено, что у большинства детей жалобы и симптомы вкладывались в клинику кардиального, астеновегетативного и цереброастенического синдромов. Отмечено, что выраженность клинических проявлений кардиотоксического эффекта антрациклиновых антибиотиков четко зависела от кумулятивной дозы последних и возраста обследованных пациентов. Ключевые слова: антрациклиновые антибиотики, кардиотоксичность, клиника, острая лейкемия, дети.

Shatynska T.V., Synoveska O.V. Clinical Features of Anthracycline Cardiomyopathy in Children with Acute Leukemia Summary. The article contains the results of studies of early clinical and diagnostic criteria for anthracycline cardiomyopathy in children with acute leukemia against the background of polychemotherapy.

Clinical monitoring of cardiovascular system included a pre-protocol and a three-step examination, which coincided with the phases of protocol treatment of the main disease. It was found that children’s most complains and symptoms were within the clinical picture of radical asthenovegetative and cerebro-asthenic syndromes. It was noted that the intensity of clinical presentations of cardiotoxic effect of anthracycline antibiotics depends clearly on the cumulative dose of the latter and the age of the examined children.

Keywords: anthracycline antibiotics, cardiotoxicity, clinic, acute leukemia, children. Надійшла 14.01.2013 року.

99

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎѲÒÀ УДК: 614.253.4:371.59.015.3

Вакалюк І.І. Тестове завдання – невід’ємна частина успішного проведення практичного заняття в умовах кредитно-модульної системи освіти Кафедра внутрішньої медицини стоматологічного факультету (зав. каф. – проф. М.А.Оринчак) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У роботі наведені шляхи оптимізації практичного заняття з предмету “Внутрішня медицина”. Показано, що успішне викладання предмету можливе за умов використання методів контролю та навчання, адекватних відповідному етапу заняття та заданому рівню теоретичних знань, шляхом використання матеріалів методичного забезпечення, зокрема, тестових завдань. Обґрунтовано доцільність та ефективність вирішення на підготовчому етапі практичного заняття з метою контролю вихідного рівня знань, навичок, вмінь чотирьох типів тестів другого рівня із різним формулюванням, оскільки саме вони забезпечують формування у студента репродуктивної теоретичної бази. На заключному етапі для оцінки професійних вмінь студента доцільно вирішувати тестові завдання четвертого рівня, що вирізняються більшою складністю та сприяють формуванню глибокого логічного мислення. Визначено перспективи подальшого вдосконалення складання та оцінювання тестів в умовах безперервного прогресу навчального процесу та активного залучення нових методик викладання. Ключові слова: навчальний процес, тестове завдання, Болонська система.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. В умовах активного реформування навчального процесу в Україні створюється необхідність дотримання базових принципів входження в Євро-освітній простір, а саме, організаційної динамічності, гнучкості та партнерства, пріоритетності змістової та організаційної самостійності [1]. У цілому при організації навчання передбачається врахування динаміки соціального замовлення, потреби ринку праці, індивідуальні можливості студента, партнерський тип взаємовідносин у системі «викладач-студент». Відповідно до цього, важливим є виховання конкурентноздатного студента-медика із мисленням XXI століття, який відіграє активну, пізнавальну та напружену роль у формуванні власних професійних вмінь та навичок. При цьому, головна функція відводиться саме студенту, а не викладачу, який наче «локомотив» лише створює рух знань, коригує цілі та зміст навчання [1, 2]. Організація навчального процесу за кредитно-модульною системою освіти потребує активного використання сучасних методів контролю та навчання із відповідними матеріалами методичного забезпечення, що сприяє формуванню професійних вмінь і навичок студентів на належному рівні. Мета. Оптимізація проведення практичного заняття з предмету “Внутрішня медицина”. Матеріал і методи дослідження Проведено аналіз рекомендованих тестових завдань із предмету “Внутрішня медицина”. Виділено групи тестів для оцінки вихідного рівня знань студентів на підготовчому етапі та контролю професійних вмінь на підсумковому етапі заняття.

Результати дослідження та їх обговорення Повноцінне проведення практичного заняття в умовах кредитно-модульної системи освіти передбачає використання тестових завдань відповідно до вимог Болонського процесу. Кожне тестове завдання має відповідати чітко визначеній формі, змісту та рівню складності відповідно до заданого викладачем рівня теоретичних знань. Адже, тільки якісні завдання забезпечують високу валідність, надійність і формування достатнього рівня професійних вмінь студентів. За метою використання та місцем у навчальному процесі

100

розмежовують тести навчальні й контрольні. Навчальні тести використовуються на всіх етапах проведення практичного заняття та спрямовані на визначення рівня оволодіння тематичним матеріалом, його закріплення або повторення. Їх головною метою є виявлення прогалин у теоретичних знаннях, вміннях і навичках студентів з метою спрямування їх на усунення недоліків у підготовці [3]. Контрольні тести проводяться як певний підсумок роботи над вивченням теми. Вони мають комплексний характер, тобто перевіряють знання і вміння, здобуті та вироблені студентами в межах одного або кількох тематичних блоків. На підготовчому етапі практичного заняття з метою контролю вихідного рівня знань і навичок студентів використовуються тестові завдання першого та/або другого рівня теоретичних знань. Тести першого рівня (тестові завдання із однією правильною відповіддю) складаються з умови у вигляді запитання чи незакінченого твердження та чотирьох-п’яти варіантів відповіді, один з яких правильний, а решта – правдоподібні неправильні відповіді. Основною функцією невірних варіантів вибору є збити з пантелику тих студентів, які невпевнені у відповіді через недостатнє оволодіння теоретичним матеріалом. Необхідно зауважити, що неправильні варіанти відповіді не є абсолютно неправильні, але все ж таки менш правильні ніж еталонна відповідь. Завдання з однією правильною відповіддю є найбільш прийнятними для студентів, насамперед, за рахунок того, що знайти вірну відповідь серед неправильних легше, ніж самому таку відповідь сформулювати. Крім того, згідно з статистичними даними, якщо тестове завдання має лише чотири-п’ять варіантів відповіді, правильний вибір можна вгадати з ймовірністю 25% [3, 4]. Тестові завдання першого рівня вимірюють переважно знання, розуміння та застосування історичного матеріалу, статистичних даних тощо. Вони передбачають лише ознайомлення студента з інформацією, пізнавання її та необов’язкове відтворення. Тому, на нашу думку, вирішення тестів першого рівня на підготовчому етапі проведення практичного заняття у вищих навчальних закладах є небажаним. Більш доцільним та ефективним в організації контролю та навчання на початковому етапі заняття є тестовий контроль другого рівня, який забезпечує формування у студента репродуктивної теоретичної бази. Зокрема, вирішуючи їх, студент повинен не тільки зрозуміти, запам’ятати необхідну інформацію, але й вміти послідовно її відтворити, що у свою чергу сприяє формуванню логічного мислення. Розрізняють чотири варіанти тестового завдання другого рівня: тест із множинним вибором, тест на знаходження логічних пар, тест на визначення правильної послідовності та конструктивне тестове завдання [1, 3]. Тест із множинним вибором передбачає вибір декількох правильних відповідей із запропонованих. У цьому типі тесту кожен варіант відповіді повинен бути або абсолютно правильним, або абсолютно неправильним, для того, щоб уникнути неоднозначності. Завдання даного формату має умову у вигляді запитання або незакінченого твердження та перелік варіантів вибору. На нашу думку, важливою умовою успішного вирішення тестового завдання такого формату є наявність більш ніж десяти варіантів запропонованих відповідей, що в свою чергу забезпечує більш ефективний контроль

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

знань студентів. Тест на знаходження логічних пар передбачає встановлення відповідності між заданими завданнями та варіантами відповіді. Він складається зі спільного вступного запитання та декількох (чотирьох-п’яти) завдань, позначених латинськими літерами або цифрами, до кожного з яких необхідно підібрати один найбільш логічний варіант вибору. Завдання такого формату характеризується підвищеною складністю, оскільки перевіряє не тільки знання матеріалу, але й розуміння зв’язків між окремими його компонентами. Для кращої готовності до виконання даного тестового контролю студенту слід розвивати асоціативні знання, зокрема, намагатись не тільки запам’ятовувати теоретичний матеріал, а й зрозуміти та систематизувати його. Тестове завдання на визначення правильної послідовності складається зі вступного запитання та декількох (близько десяти) правильних варіантів відповіді, позначених літерами або цифрами. Під час вирішення тесту даного формату студенту необхідно розташувати варіанти відповіді у правильній послідовності. Конструктивне тестове завдання передбачає формування студентом самостійної відповіді. Зокрема, студенту пропонують заповнити німу структурно-логічну схему, вказавши другорядні елементи за умови наявності основи (головний елемент). Ще одним варіантом конструктивного тесту є наявність запитання з переліком кількості варіантів відповіді. При цьому, студенту необхідно самостійно назвати усі варіанти вибору відповідно до поставленого питання. На підсумковому етапі заняття методом контролю рівня професійних вмінь студента є розв’язання тестового завдання четвертого рівня. Проведення тестового контролю вказаного формату можливе шляхом виконання завдання по диференціальній діагностиці, по схемі лікування, по алгоритму надання невідкладної допомоги тощо. Зокрема, студенту пропонується заповнити таблицю диференціальної діагностики, лікування чи невідкладної терапії визначених захворювань із наведеними основними ознаками для порівняння. Студент самостійно вписує у відповідну графу правильну відповідь або зазначає наявність (+)/відсутність (-) конкретної ознаки чи правильного вибору препарату при тому чи іншому захворюванні. Вагомим аспектом успішного проведення практичного заняття на всіх його етапах є оцінювання тестового контролю, котре, насамперед, повинно бути об’єктивним і прозорим. Зокрема, студенти, які дали однакові відповіді, повинні отримати однакові бали. Необхідним є використання публічної схеми оцінювання з публічним оприлюдненням вимог до нього, регламенту проведення тестування та апеляції результатів. Набори тестових завдань повинні бути співставимі між собою та відповідати однаковому рівню складності відповідно до етапу практичного заняття [4]. Необхідно пам’ятати, що кінцева оцінка студента на занятті являє собою сумарне оцінювання теоретичних знань, практичних вмінь і навичок. При цьому, перевага надається рівню оволодіння практичною частиною (2/3 оцінки), а на теоретичне засвоєння тематичного матеріалу відводиться лише третина сумарного балу. Висновки Успішне проведення практичного заняття можливе за умов використання методів контролю та навчання, адекватних відповідному етапу заняття та заданому рівню теоретичних знань, за рахунок використання матеріалів методичного забезпечення, зокрема, тестових завдань. На початковому етапі практичного заняття з метою контролю вихідного рівня знань, навичок, вмінь студента рекомендовано використовувати чотири типи тестів другого рів-

ня із різним формулюванням. На заключному етапі для оцінки професійних вмінь студента доцільно вирішувати тестові завдання четвертого рівня, що вирізняються більшою складністю та сприяють формуванню глибокого логічного мислення. Перспективи подальших досліджень Зрозуміло, що в умовах безперервного прогресу навчального процесу та активного залучення нових методик викладання, складання та оцінювання тестів потребує подальшого вдосконалення. Адже, ретельний відбір тестових завдань за тематичністю, рівнем складності дозволить більш точно та об’єктивно діагностувати знання, вміння та навички студента. Література 1. Мілерян В. Є. Методичні основи підготовки та проведення занять у вищих медичних навчальних закладах / В. Є. Мілерян. – К., 2007. – 120 с.

2. Психологія і педагогіка / За ред. С. Д. Максименка. Підручник для студентів ВНЗ. – Вінниця: Нова книга, 2007. – 367 с.

3. Тестові завдання: зміст, форма, структура [Електронний ресурс].

– Режим доступу: http://vintest.org.ua/data/ua_form_test.doc.

4. Форми тестових завдань. Форма подання тестового завдання [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://pidruchniki.ws/ formi_testovih_zavdan_forma_podannya_testovogo_zavdannya Вакалюк И.И. Тестовое задание – неотъемлемая часть успешного проведения практического занятия в условиях кредитно-модульной системы образования Резюме. В работе приведены пути оптимизации практического занятия с предмета внутренняя медицина. Показано, что успешное преподавание предмета возможно при использовании методов контроля и обучения, адекватных соответствующему этапу занятия и заданному уровню теоретических знаний, путем использования материалов методического обеспечения, в частности, тестовых заданий. Обоснована целесообразность и эффективность решения на подготовительном этапе практического занятия с целью контроля исходного уровня знаний, навыков, умений четырех типов тестов второго уровня с разной формулировкой, поскольку именно они обеспечивают формирование у студента репродуктивной теоретической базы. На заключительном этапе для оценки профессиональных умений студента целесообразно решать тестовые задания четвертого уровня, которые отличаются большей сложностью и способствуют формированию глубокого логического мышления. Определены перспективы дальнейшего усовершенствования составления и оценивания тестов в условиях непрерывного прогресса учебного процесса и активного привлечения новых методик преподавания. Ключевые слова: учебный процесс, тестовое задание, Болонская система.

Vakalyuk I.I. Test Task as Integral Part of Successful Conducting of Practical Lesson under Credit and Module System of Education Summary. The ways of optimization of a practical lesson in internal medicine were presented in the article. Successful teaching of the subject is impossible without methods of monitoring and training, which should be appropriate for a particular stage of training and for a given level of theoretical knowledge, while using methodological materials including tests. It was found that doing four types of the second-level tests at the preparatory stage was appropriate and effective, since they provide for the formation of a student’s reproductive theoretical base. At the final stage in order to assess professional skills, students should do the fourthlevel tests, which are more complex and contribute to the formation of deep logical thinking. The prospects for further improvement in tests’ preparation and evaluation under conditions of a continuous progress of the educational process and active application of new teaching methods were determined.

Keywords: teaching, test, Bologna process. Надійшла 19.11.2012 року.

101

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) УДК 378.147.111+371.322+618.8

Гриб В.А. Науковий студентський гурток з неврології як одна із форм інтеграційного навчання Кафедра неврології (зав. кафедри – д.м.н., доцент В.А.Гриб) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Висвітлено роль науково-дослідницької роботи студентів як виду самостійного навчання, що сприяє формуванню їх творчих здібностей, отриманню нової інформації, постійному оновленню знань, виховує здатність до саморозвитку. Виступаючи «коучем», керівник студентського гуртка з неврології сприяє вдосконаленню і максимально ефективному використанню особистісних сторін студентів-гуртківців, стимулює їх до глибокого усвідомлення своїх цілей, ресурсів, обмежень, допомагає визначити напрям розвитку особи взагалі і професійного (лікар-невролог) розвитку зокрема. Подано історію студентського наукового гуртка кафедри неврології ІФНМУ, основні напрямки та результати наукових досліджень студентів. Організацію науково-дослідницької роботи студентів як інноваційного методу інтеграційного навчання у формуванні лікаря-спеціаліста визначено чинником інтенсифікації педагогічного процесу при вивченні неврології. Ключові слова: науково-дослідницька робота, студентський науковий гурток, коучинговий підхід в медичній освіті, клінічне мислення.

Реформа вищої освіти згідно з болонською концепцією вимагає удосконалення педагогічної діяльності, пошуку нових форм індивідуальної роботи студентів, що покращують мотивацію до навчання [1, 3]. Однією із форм підвищення ефективності навчального процесу є його інтенсифікація за рахунок якісних чинників, тобто шляхом напруження розумових можливостей особистості [9]. Залучення студентів до науково-дослідницької роботи є одним із чинників інтенсифікації інтеграційного навчання, так як сприяє формуванню їх творчих здібностей, отриманню нової інформації, яка, вивчаючи сучасні результати науки, примушує постійно оновлювати знання [2, 5]. Процес виконання науково-дослідницько роботи виховує здатність до саморозвитку та прагнення до наукового пошуку [7], стимулює студента працювати із журнальними статтями, монографіями як вітчизняних, так й іноземних авторів, дає можливість викладачу контролювати засвоєння інформації [8]. Отож, враховуючи сучасні підходи до підготовки лікарських кадрів, а також вимоги міжнародної болонської конвенції щодо інтенсифікації учбового процесу, праця в звичайних умовах з студентським науковим гуртком (СНГ) дозволяє викладачу провести індивідуальну стандартизацію та уніфікацію знань студентів, формувати в них основи клінічного мислення та мотивації до всебічного володіння знаннями і вміннями з неврології. Однією з важливих проблем сучасної професійної освіти є не тільки пошук і розробка, але й удосконалення різних форм підготовки фахівців. Від спектру фундаментальних і професійних знань залежить і процес встановлення завдань студентам як під час заняття, так і під час виконання науководослідницької роботи. При цьому велике значення необхідно надавати підходам оцінки об’єктивності і якості творчої діяльності студентів [4]. Відомо, що першочерговим завданням навчального процесу є формування у студентів – майбутніх лікарів лікарського мислення: вміння розмовляти з пацієнтом, визначати всі види діагнозів (в неврології – топічний, попередній, клінічний), проводити диференціальний діагноз, трактувати дані лабораторних та інструментальних методів досліджень. Створення лікарського мислення – це кінцеве завдання клінічної дисципліни. Одним із засобів формування студентів як фахівців є участь їх в СНГ кафедри, яка дозволяє повніше розкривати їм свій інтелектуальний та творчий потенціал. Поряд із надбанням нових теоретичних знань та практичних навичок студент може себе проявити і як особистість. Важливим аспектом створення і формування спеціаліста є викладач – керівник СНГ, який, як правило, є особистістю всебічно розвинутою, вміє формувати не тільки багаж про-

102

фесійно важливих знань та вмінь, але й науково-культурний світогляд, розвиток духовних, комунікативних, мовних потреб. Керівник СНГ в аспекті коучингового підходу у формуванні клінічного мислення виступає як «коуч» і сприяє вдосконаленню і максимально ефективному використанню особистих сторін студентів-гуртківців, стимулює їх до глибокого усвідомлення своїх цілей, ресурсів, обмежень, допомагає визначити напрям розвитку особи взагалі і професійного (лікар-невролог) розвитку зокрема [6]. Адже коучинговий підхід припускає, що кожен учасник вибудовує індивідуальні моделі розвитку на всіх рівнях курсу, а не бере запозичені і створені іншими. Суть коучингу – це розкриття потенціалу особистості для максимізації особистої продуктивності й ефективності у роботі Коучинг концентрується на змінах та трансформаціях людських здібностей вдосконалюватися, щоб змінити поведінку людей, які важко адаптуються. Він також стимулює народження нових, адаптивних та успішних дій. . Історично СНГ при кафедрі неврології функціонує з дня заснування кафедри (1946 р.) і першим керівником його був професор скотський І.Л. В подальшому керівниками СНГ були доцент Барабанова Є.М., професор Герасимчук Р.Д., професор Потапов О.І., професор Пітик М.І., доцент Купновицька-Сабадош М.Ю. Наукові напрямки СНГ наступні: - питання етіопатогенезу, діагностики та лікування гострих розладів мозкового кровообігу (різні типи ішемічних інсультів, субарахноїдальний крововилив); - аспекти сучасної діагностики і лікування захворювань периферійної нервової системи (поліневропатії ендокринного ґенезу, тунельні синдроми); - удосконалення електрофізіологічних методів діагностики. За традицією, що склалася історично на кафедрі неврології, структура засідань СНТ містить в собі як теоретичні питання загальної та спеціальної неврології, так і аспекти практичної роботи з тематичними хворими. Теоретичні питання більш суттєво розкривають анатомо-фізіологічне підґрунтя етіопатогенезу ураження певних структур нервової системи, клінічні прояви та перебіг конкретного захворювання, визначають алгоритми їх діагностики, лікування та профілактики. Клінічний розбір тематичного хворого дає можливість студентам-гуртківцям спілкування з пацієнтом біля «ліжка хворого», уточнення анамнезу, дослідженню неврологічного статусу, формуванню коректних деонтологічних запитань до пацієнта. Таким чином, за час засідання СНГ (2-3 години) керівник гуртка має можливість спрямувати роботу студентів на інтерактивне засвоєння теоретичного матеріалу шляхом заслуховування доповіді студента із мультимедійною презентацією та організовує диспут з даного питання, скеровуючи його на з’ясування проблемної ситуації даної патології, звертаючи увагу на нетиповий перебіг захворювання. На основі катамнестичного дослідження випадків з власного досвіду або з досвіду клініки викладач наводить клінічні випадки, які обговорює із гуртківцями, вислуховуючи кожного з них. Впродовж навчального року на кафедрі проводиться 89 засідань СНГ, що складає 24-27 навчальних годин. Крім цього, проводячи клініко-інструмнтальні обстеження тематичних хворих, статистичну обробку отриманих даних та опрацьовуючи літературні джерела в бібліотеках чи інтернетмережі, готуючи мультимедійну доповідь-презентацію, студент науковець ще додатково використовує 70-80 годин позааудиторного часу на фахове оволодіння інформацією.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

СНГ, що діяв на кафедрі неврології, здійснив вагомий внесок у формування та встановлення першої та подальшої плеяди неврологів і вчених Прикарпаття. На сьогоднішній день в області працює 185 лікарів-неврологів, які майже у 83% були активними гуртківцями СНГ, деякі з них в подальшому стали справжніми фахівцями-науковцями, професорами: д.м.н. з неврології і нейрохірургії Шевага В.І., д.м.н. нейрохірург Мосійчук М.М., д.м.н. Герасимчук Р.Д., д.м.н. Пітик М.І.; обласними неврологами Вєнгров П.Я., Хорабльова Л.Ф., Гавриляк З.П., к.м.н. Чмир Г.С., завідувачими неврологічних відділень: Анохіна М.П., Гевка І.Т., Гавриляк З.П. к.м.н. Чмир Г.С., Чудовиська Л.Д., Котурбаш І.Т. Навчалися в аспірантурі кафедри професор Весельський І.Ш., лікар Перекопська С.М., асистент, к.м.н. Окишан Т.Ю., доцент, к.м.н. Купновицька-Сабодош М.Ю., доцент, д.м.н. Шевчук-Гриб В.А., доцент, к.м.н. Максимчук Л.Т., доцент, к.м.н. Дорошенко О.О. В клінічній ординатурі у свій час навчались професор, д.м.н. Герасимчук Р.Д. доцент, к.м.н. Унич П.П., лікарі Остапчук Г.С., Гладка Т.П., Медицький А.Б., асистент Михальчук Т.Д. На V-VI курсах навчання в медвузі студенти удосконалювали свої теоретичні і особливо практичні знання тільки за участі у роботі СНГ. Останнім часом щорічно в роботі СНГ кафедри неврології приймають участь 10-14 студентів IV-VI-го курсів, які проводять науково-дослідицьку роботу з проблем діагностики і лікування вертебро-базилярної недостатності, кардіоемболічного ішемічного інсульту, застосування при цьому гірудотерапії; субарахноідального крововиливу; патогенетичних аспектів та новітніх методів лікування невропатій при ендокринній патології та ін. Поглиблюючи теоретичні знання шляхом реферування літературних джерел та доповівши їх на засіданні СНГ, гуртківці активно проводять клінічні дослідження, виконуючи транскраніальну допплерографію, дуплексне дослідження судин шиї, електронейроміограграфію не тільки під час засідань гуртка, але й за домовленістю з куратором теми в позааудиторний час. Дані отриманих досліджень гуртківці оформляють у вигляді тез або статей з публікацією в збірниках чи журналах. Щорічно гуртківці виступають з 2-3 доповідями на міжвузівських конференціях студентів та молодих вчених. Так, за період 2000-2012 рік тільки в збірниках ІФНМУ було надруковано більше 50 робіт, керівниками яких були професора Герасимчук Р.Д. Пітик М.І., доценти та асистенти кафедри. Наукові студентські роботи були завершені при навчанні в аспірантурі Дорошенком О.О., Максимчук Л.Т., подано дисертацію до захисту аспірантом Геник С.І., асистентом Михалойко О.Я. Успішно працюють над виконанням кандидатських дисертацій бувші гуртківці-практичні лікарі: заочний аспірант Скрипко Л.А. та пошукач Кубарич Н.І., асистент Михальчук Т.Д., а магістрант Герасимчук В.Р. завершує магістерську роботу. Таким чином, участь студентів у роботі СНГ і виконання ними науково-дослідницької роботи з представленням результатів за аналізом статистичнооброблених клініко-інструментальних даних досліджень у доповідях на різного рівня студентських наукових конференціях та симпозіумах з можливістю активної участі в обговорені та дискусіях сприяє розширенню як загального світогляду, так і поглибленню теоретичної підготовки лікаряпрофесіонала. Залучення гуртківців до виконання клінікомануальних, лабораторно-інструментальних методів обстеження тематичних хворих з проведенням статистично-обробленого аналізу отриманих результатів не тільки оптимізує процес навчання, а й додає в нього творчий компонент та мотивацію до навчання і проведення дослідницької роботи впродовж життя. З метою наближення самостійного навчання студентів до Європейських стандартів, заохочення їх до роботи в СНГ при кафедрі можна розглядати як альтернативну форму виховання і навчання майбутнього спеціаліста-невролога. Участь студентів в роботі СНГ з використанням коучин-

гової методики є потужним інструментом навчального процесу з питань неврології, направлених на розкриття особистого потенціалу студента для ефективного досягнення ним рівня професійної майстерності. Література 1. Булах І.Є. Проблеми оцінювання знань студентів у контексті вимог Болонської декларації / І.Є. Булах, М.Р. Мруга: матеріали Всеукраїнської наукової навчально-методичної конференції «Нові напрямки впровадження кредитно-модульної системи організації навчального процесу у ВМ(Ф)НЗ України», (Тернопіль, 11-12 травня 2011р.). – Тернопіль. – 2011. – №2. – С. 20–22.

2. Горчакова Н.О. Робота студентів у науковому гуртку – вид самостійного навчання відповідно до європейських стандартів / Н.О. Горчакова, Т.Ю. Небесна: матеріали Всеукраїнської конференції навчально-наукової конференції присвяченої 55-річчю Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України «Вровадження нових технологій за кредитномодульної системи організації навчального процесу ВМ(Ф)НВ ІІІ-ІV рівнів акредитації», (м. Тернопіль, 26-27 квітня 2012р.). – Тернопіль, «Укрмедкнига». – 2012. – С.118–119.

3. З досвіду впровадження кредитно-модульної системи організації навчального процесу в Івано-Франківському національному медичному університеті / М.М. Рожко, Г.М. Ерстенюк, В.В. Капечук, М.О. Іванців: матеріали Всеукраїнської конференції навчальнонаукової конференції присвяченої 55-річчю Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України «Вровадження нових технологій за кредитно-модульної системи організації навчального процесу ВМ(Ф)НВ ІІІ-ІV рівнів акредитації», (м. Тернопіль, 26-27 квітня 2012р.). – Тернопіль, «Укрмедкнига». – 2012. – С. 57–59.

4. Кредитно-модульна система шлях до підвищення ефективності навчання / С.М. Смірнов, Г.П. Победьонна, Б.Ю. Добрін, П.В. Матюхін [та ін.] // Медична освіта. – 2011. – №4. – С. 50–51.

5. Лебедюк М.М. Питання формування основ клінічного мислення у студентів медичного університету / М.М. Лебедюк, І.В. Атаніна: матеріали Всеукраїнської конференції навчально-наукової конференції присвяченої 55-річчю Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України «Вровадження нових технологій за кредитно-модульної системи організації навчального процесу ВМ(Ф)НВ ІІІ-ІV рівнів акредитації», (м. Тернопіль, 26-27 квітня 2012р.). – Тернопіль, «Укрмедкнига». – 2012.

– С. 329.

6. Медведєва М.В. Коучинговий підхід у формуванні клінічного мислення у студентів старших курсів / М.В. Медведєва: матеріали Всеукраїнської конференції навчально-наукової конференції присвяченої 55-річчю Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України «Вровадження нових технологій за кредитно-модульної системи організації навчального процесу ВМ(Ф)НВ ІІІ-ІV рівнів акредитації»,(м. Тернопіль, 26-27 квітня 2012р.). – Тернопіль, «Укрмедкнига». – 2012. – С. 350–351.

7. Місце та роль самостійної роботи студента в кредитно-модульній системі організації навчального процесу / В. М. Ждан, В. М. Бобирьов, О. В. Шешукова [та ін.] // Медична освіта. – 2011. - №2. – С. 52–54.

8. Науковий студентський гурток на кафедрі як одна із форм навчально-виховної роботи / О.В. Зубаренко, К.О. Гурієнко, Н.Л. Весільник [та ін.]: матеріали Всеукраїнської конференції навчальнонаукової конференції присвяченої 55-річчю Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України «Вровадження нових технологій за кредитно-модульної системи організації навчального процесу ВМ(Ф)НВ ІІІ-ІV рівнів акредитації», (м. Тернопіль, 26-27 квітня 2012р.). – Тернопіль, «Укрмедкнига». – 2012. – С. 308–309.

9. Фіцула М.М. Педагогіка вищої школи: Навч. посіб. – К.: «Академвидав», 2006. – 352 с. Гриб В.А. Научный студенческий кружок по неврологии как форма интеграционного обучения Резюме. Освещена роль научно-исследовательской работы студентов как вида самостоятельного обучения, что способствует формированию их творческих способностей, получению новой информации, постоянному обновлению знаний, воспитывает способность к саморазвитию. Выступая «коучем», руководитель студенческой научной группы по неврологии способствует совершенствованию и максимально эффективному использованию личностных сторон студентов-кружковцев, стимулирует их к глубокому

103

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) осознанию своих целей, ресурсов, ограничений, помогает определить направление развития личности вообще и профессионального (врачневролог) развития в частности. Представлена история студенческого научного кружка кафедры неврологии ИФНМУ, основные направления и результаты научных исследований студентов. Организация научно-исследовательской работы студентов как инновационного метода интеграционного обучения в формировании врача-специалиста определена фактором интенсификации педагогического процесса при изучении неврологи. Ключевые слова: научно-исследовательская работа, студенческий научный кружок, коучинговый подход в медицинском образовании, клиническое мышление.

Hryb V.A. Students’ Scientific Group of Neurology as a Form of Integrative Teaching Summary. The role of science and scientific research was ascertained as a form of self-education that promotes students’ creative

abilities, helps to gain new information and update knowledge. It facilitates students’ self-development. Being the “coach”, the head of the Students’ Scientific Group of Neurology also helps to improve the personal traits of students and to use those traits as efficiently as possible; stimulates students to a deep understanding of their objectives, resources and restrictions; helps to determine the development of a person in general and as a neurologist in particular. The history of the IvanoFrankivsk National Medical University Students’ Scientific Group of Neurology and the results of the Group’s work are presented in the article. Organization of scientific and research work of students as an innovative method of integrative teaching while shaping future physician-specialists is stipulated by the factor of intensification of the pedagogical process while learning neurology.

Keywords: research work, students’ scientific group, coaching approach to medical education, clinical thinking. Надійшла 21.01.2013 року.

УДК 378.147.31+371.315+611

Князевич-Чорна Т.В. Особлива роль лекції при викладанні теоретичних дисциплін студентам-іноземцям у вищих медичних закладах Кафедра анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатомії (зав. каф. - проф. Ю.І.Попович) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. Оскільки система Вищої освіти України активно виходить на міжнародний рівень і повинна модернізуватись в контексті міжнародних вимог, а Болонська декларація регламентує підвищення конкурентноспроможності національної освіти у світі, тому інтеграція вітчизняної освіти в європейський і світовий простір передбачає підготовку та модернізацію викладання дисциплін для іноземних громадян. Все більшої ваги починають набувати і проблеми, пов’язані з навчанням іноземних студентів. Тому дана стаття присвячена особливій ролі лекції при викладанні теоретичних дисциплін студентам факультету підготовки іноземних громадян у вищих медичних закладах. В ній представлені основні переваги та недоліки лекційної системи у вищих навчальних закладах, особливості читання лекцій для судентів-іноземців, зазначені основні підходи для створення свідомої мотивації по вивченню фундаментальних дисциплін, оптимізації навчального процесу та кращого засвоєння знань студентами. Це дасть можливість викладачам-лекторам ефективно прищепити інтерес до теоретичних дисциплін і медицини в цілому. Ключові слова: лекція, теоретичні дисципліни, студентиіноземці, вищі медичні заклади.

Серед всіх форм учбової діяльності найважливіша роль відводиться лекції, яка одночасно є найскладнішим видом роботи і тому доручається найкваліфікованішим і найдосвідченішим викладачам (як правило, професорам та доцентам) [4]. ВУЗівська лекція – головна ланка дидактичного циклу навчання. Її мета – формування орієнтовної основи для подальшого засвоєння студентами навчального матеріалу. У житті сучасної вищої школи лекцію часто називають “гарячою точкою”. Слово “лекція” походить від латинського “lection” - читання. Лекція з’явилася в Стародавній Греції, отримала свій подальший розвиток у Стародавньому Римі і в середні століття. Яскраві сторінки в історію розвитку лекційної форми навчання вписав засновник першого вітчизняного університету М. В. Ломоносов, гідно цінував живе слово викладачів. Він вважав за необхідне систематично і наполегливо вчитися красномовству, під яким розумів “мистецтво про всяку даної матерії червоно говорити і тим схиляти інших до свого про неї думку”. І тому він радив лекторам “розум свій жартувати

104

через невпинну вправу в творі і вимові слів, а не покладатися на одні правила і читання авторів” [1, 3]. У чому ж полягають переваги і слабкі сторони лекційної системи у ВНЗ? Суттєвими перевагами є такі: - лекція дає можливість реалізувати одну зі стрижневих ідей гуманної педагогіки (творча співпраця педагога зі студентами, спільна емоційна взаємодія); - лекція активізує мисленнєву діяльність студентів (звісно, якщо вона кваліфіковано прочитана, уважно вислухана і зрозуміла).

- у лекції акумульовано великий обсяг наукової інформації з урахуванням новітніх досягнень тієї чи іншої науки; - у процесі читання лекції можна врахувати специфіку професійної підготовки студентів, їхні інтереси; - зміст лекції, процес читання містять у собі значні виховні можливості з погляду розвитку інтелекту студентів, формування морально-духовних якостей, культури спілкування, становлення професійної культури майбутніх фахівців. Яскравою ілюстрацією на користь лекції є думка російської письменниці Маріетти Шагинян: “Учитель на все життя запам’ятовується людям як особистість, як характер, як індивідуальність, як ті “Іван Казимирович” або “Ніна Вікторівна”, які неповторні, єдині в долі конкретної людини. Мені здається, сила дії уроку, його запам’ятовуваність, а головне — органічна єдність чогось пізнаного розумом з чимось таким, що увійшло у волю і совість, тобто ідеал поєднання навчання з вихованням, — цілком залежить не від якихось теоретичних хитромудрощів учених педагогів і методистів, а саме від особи самого вчителя, від його персональної чарівливості, від оригінальності його характеру, від виразності та небанальності його поведінки в класі”. І хоча письменниця говорить про шкільного вчителя, це судження значною мірою стосується і викладача вищої школи. Майстерно прочитана лекція — це вистава одного актора, де ми відчуваємо, сприймаємо художні образи, відчуваємо наукові закони в ореолі мистецького оздоблення. Відомий російський письменник А.П. Чехов, пригадуючи лекції свого викладача, професора Г.А. Захар’їна, писав: “Вийшли лекції Заха-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

р’їна. Я купив і прочитав... Але, на жаль, є лібретто, але немає опери, немає тієї музики, яку я слухав, коли був студентом”; - лекція вирізняється своєю економічністю. Студент має можливість за порівняно короткий час отримати значний обсяг наукової інформації, до того ж насиченої найновішим матеріалом; -участь студентів у педагогічному дійстві, яке називається лекцією, є корисною школою для тих, хто у майбутньому буде займатися науково-педагогічною діяльністю; - лекція слугує своєрідним дороговказом для студентів, компасом у неосяжному морі наукової інформації; - лекція незамінна, коли має місце дефіцит літератури. Варто назвати і певні типові недоліки лекції: - інформація, яку подає викладач, спрямована, в основному, на слухову пам’ять студента. Цей вид пам’яті досить недосконалий. Сприйнята інформація утримується в короткотерміновій пам’яті невеликий проміжок часу. І коли немає підкріплення, інформація “вивітрюється” (“В одно вухо влетіло, удруге вилетіло”, - говорить народна мудрість). Дослідження показують, що під кінець лекції з усього обсягу поданої інформації студент може відтворити лише 10-15 %; - великі потоки слухачів (понад 50) позбавляють викладача можливості ефективно управляти розумовою діяльністю студентів; - студенти молодших курсів слабо володіють методикою і технікою сприймання змісту лекції та конспектування; - лекція певною мірою привчає студента до пасивного привласнення чужих думок, не стимулює тягу до самостійного навчання, не забезпечує індивідуального, диференційованого підходу до навчання [2, 3]. Система Вищої освіти України активно виходить на міжнародний рівень і повинна модернізуватись в контексті міжнародних вимог. Болонська декларація регламентує підвищення конкурентноспроможності національної освіти у світі. Інтеграція вітчизняної освіти в європейський і світовий простір передбачає підготовку та модернізацію викладання дисциплін для іноземних громадян. Тому все більшої ваги починають набувати і проблеми, пов’язані з навчанням іноземних студентів [5]. Лекції належить пріоритетна роль у передачі інформації, особливо для студентів-іноземців. Читати лекції для іноземних студентів досить складно. По-перше, іноземні студенти сприймають лекцію як спосіб дискусії між ними та лектором, тому треба адаптовувати їх до написання основного матеріалу лекції і не забувати в проміжках між поданням тексту проводити короткі дискусії (задавати запитання, наводити приклади, питати їх думку). Крім того, дослідження показали, що перші 20 хвилин студент уважно слухає лекцію, а пізніше вже не може так зосередитись, тому коротенькі перерви слід робити кожні 20-25 хвилин. По-друге, у зв’язку із мовними проблемами лекційний матеріал краще мінімізувати в розумних межах, адаптувати до читання та розуміння, концентрувати матеріал у вигляді схем, таблиць, малюнків, фотографій і, звичайно, презентувати на мультимедійному проекторі. Такі лекції імпонують студентам і вони їх охоче та легко сприймають. Крім того, розмаїття демонстраційного матеріалу (макро-, мікропрепарати, муляжі, об’ємні моделі, навчальні таблиці) також закладають підвалини знань. Створити свідому мотивацію стосовно вивчення фундаментальних дисциплін і розвинути клінічне мислення допомагає використання на лекціях комп’ютерних технологій. Висновки Отже, методично обґрунтований шлях оптимізації та наукової організації навчального процесу з прикладного вивчення теоретичних дисциплін для студентів-іноземців має передбачати раціональне використання лекційного матеріалу в поєднанні з різними формами інтеграції. За допомогою

лекції потрібно впроваджувати підходи до організаційнометодичного забезпечення навчального процесу, кінцевою метою якого є сформулювати свідому мотивацію на вивчення не тільки програмного матеріалу, але й додаткового, що ефективно прищеплює інтерес до теоретичних дисциплін і медицини в цілому. Література 1. Балюбаш Я.Я. Організація навчального процесу у вищих закладах освіти: Навч. посібник для слухачів закладів підвищення кваліфікації системи вищої освіти / Я.Я. Балюбаш – К.: ВВП „Компас”, 1997. – 64 с.

2. Вербицкий А.А. Активное обучение в высшей школе: контекстный подход: Метод. пособие. - М., Высш. шк., 1991. - 207 с.

3. Кузьмінський А.І. Педагогіка вищої школи: навчальний посібник / Кузьмінський А.І. - К.: Знання, 2005.- 486 c.

4. Рожко М.М. Роль лекції у сучасному навчальному процесі / М.М. Рожко, Г.М. Ерстенюк, І.В. Ємельяненко // Досвід впровадження кредитно-модульної системи організації навчального процесу у вищих навчальних закладах України III-IV рівнів акредитації: мат. наук.-метод. конф., 28 березна 2012 р.: тези доп. – Івано-Франківськ, 2012. – С. 16-18.

5. Сніжко С.С., Шевчук І.М. Психологічні фактори підвищення якості підготовки студентів іноземців у медичному вузі / С.С. Сніжко, І.М.Шевчук // Досвід впровадження кредитно-модульної системи організації навчального процесу у вищих навчальних закладах України III-IV рівнів акредитації: мат. наук.-метод. конф., 28 березна 2012 р.: тези доп. – Івано-Франківськ, 2012. – С. 45-46. Князевич-Чорна Т.В. Особая роль лекции при преподавании теоретических дисциплин студентам-иностранцам в высших медицинских заведениях Резюме. Поскольку система Высшего образования Украины активно выходит на международный уровень и должна модернизироваться в контексте международных требований, а Болонская декларация регламентирует повышения конкурентоспособности национального образования в мире, поэтому интеграция отечественного образования в европейское и мировое пространство предусматривает подготовку и модернизацию преподавания дисциплин для иностранных граждан. Все больший вес начинают приобретать и проблемы, связанные с обучением иностранных студентов. Поэтому данная статья посвящена особой роли лекции при преподавании теоретических дисциплин студентам факультета подготовки иностранных граждан в высших медицинских заведениях. В ней представлены основные преимущества и недостатки лекционной системы в высших учебных заведениях, особенности чтения лекций для судентов-иностранцев, указаны основные подходы для создания сознательной мотивации по изучению фундаментальных дисциплин, оптимизации учебного процесса и лучшего усвоения знаний студентами. Это позволит преподавателям-лекторам эффективно привить интерес к теоретическим дисциплинам и медицины в целом. Ключевые слова: лекция, теоретические дисциплины, студенты-иностранцы, высшие медицинские заведения.

Knyazevych-Chorna T.V. Special Role of Lecture in Theoretical Disciplines Teaching for Foreign Students at Higher Medical Establishments Summary. As the System of Higher Education of Ukraine enters actively international level and must be modernized in the context of international standards, and the Bologna Declaration regulates an increase in competitiveness of national educations in the world, the integration of national education into European and world space stipulates training and modernization of disciplines teaching for foreign citizens. Problems associated with foreign students teaching become increasingly important. That is why this article deals with a special role of lectures in theoretical disciplines teaching for the students of the Faculty of Foreign Citizens in higher medical establishments. The article presents main advantages and disadvantages of the lecture system at the establishments of higher education, features of lectures delivering for foreign students. The article also dwells on main approaches to creating conscious motivation for studying fundamental disciplines to optimize the educational process and improve students’ learning. This will enable lecturers to impart interest for theoretical disciplines and medicine in foreign students.

Keywords: lecture, theoretical disciplines, foreign students, higher medical establishments. Надійшла 28.01.2013 року.

105

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) УДК 378.14

Коржинський Ю.С., Січкоріз О.Є.*, Троцький Г.М. Особливості підготовки лікарів–інтернів за спеціальністю «Педіатрія» до ліцензійного іспиту Крок-3 «Загальна лікарська підготовка» Кафедра педіатрії та неонатології ФПДО (зав. каф. – проф. Ю.С.Коржинський) *Кафедра дитячих інфекційних хвороб (зав. каф. – проф. О.Б.Надрага) Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Резюме. У статті описано новий підхід до підготовки лікарів– інтернів до здачі ліцензійного іспиту Крок-3 та оцінено ефективність представленої методики. Ключові слова: лікарі-інтерни, ліцензійний іспит, підготовка.

Система етапного і безперервного навчання та підвищення кваліфікації лікарів потребує ґрунтовного підходу, який базується як на теоретичних знаннях, так і на практичному їх застосуванні та вдосконаленні вмінь і навиків. Методи післядипломної освіти базуються на традиційних принципах навчання і включають сучасні новітні технології навчального процесу. Метою є підготовка висококваліфікованого спеціаліста, орієнтованого на роботу в сучасних умовах швидкого розвитку новітніх технологій. На кафедрі педіатрії та неонатології ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького проводиться підготовка лікарів-інтернів за спеціальністю «Педіатрія» за дворічною програмою. Згідно з навчальною програмою на кафедрі розроблена робоча програма першого року, що включає 34 год лекцій, 126 год семінарських та 339 год практичних занять та 6 год екзамену, всього 535 год. Структура щоденного заняття передбачає написання тестових завдань, практичну частину (робота з пацієнтами, робота в лабораторії, діагностичних кабінетах тощо) та оцінка теоретичних знань лікарів-інтернів за темою практичного чи семінарського заняття. Слід наголосити, що підкріплення теоретичних знань відпрацюванням практичних навичок, курацією пацієнтів є невід’ємною складовою навчання. Навчання неможливе без контролю засвоєння знань, при цьому важлива глибина засвоєння. Саме виявлення глибини засвоєння інформації дозволяє оцінити якість підготовки за фахом. Нами розроблена методика підготовки до частини ліцензійного іспиту «Крок 3. Педіатрія». Це єдиний екзаменаційний тест, який встановлює відповідність рівня професійної компетентності кваліфікованого фахівця з вищою освітою за спеціальністю «педіатрія» (на етапі випуску з інтернатури). Також ним встановлюється відповідність чинних стандартів освіти та готовність інтерна розпочати самостійну, ефективну та безпечну педіатричну практику. Ліцензійний іспит є складовою в контролі навчання, це є об’єктивна оцінка співпраці професорсько-викладацького складу та лікарів-інтернів. Проведено нараду ректорiв вищих медичних (фармацевтичних) закладiв освiти, якою схвалено результати експерименту по проведенню в 1997-98рр. у вищих закладах освiти iнтегрованих тестових екзамен. До 2011 року результат у 50,5 % відповідав критерію «склав». Критерій «склав /не склав» встановлено листом МОЗ України від 21.06.2011 №08.01-47/986 для лікарів спеціальностей: «лікувальна справа» та «педіатрія» на рівні 55,5%, «медико-профілактична справа» на рівні 50,5%. На факультеті післядипломної освіти впроваджена і успішно застосовується наступна система підготовки, яка включає самостійну підготовку лікаря-інтерна та роботу з професорсько-викладацьким складом кафедри. Зокрема, робота з викладачами передбачає щоденне написання тестових завдань із відкритих банків тестів Крок-3 різних років та розбір і пояснення кожного завдання. Результати розв’язання тестів кожним лікарем-інтерном заносяться у спеціальний журнал по підготовці до ліцензійного іспиту Крок 3. Також на факультеті післядипломної освіти проводяться

106

чотири попередні атестації лікарів-інтернів з інтервалом в 1 місяць у вигляді складання 100 тестових завдань. За результатами попередніх атестацій визначається лікарі-інтерни групи ризику. Це означає, що їхні знання на момент попередньої атестації недостатні для успішної здачі ліцензійного іспиту. З лікарями-інтернами групи ризику проводяться додаткові заняття на профільних кафедрах не менше одного разу на тиждень. Ці заняття передбачають детальний розбір тестових завдань з відкритих банків тестів Крок-3 різних років. Слід зазначити, що найбільше часу на практичних заняттях на кафедрі педіатрії та неонатології ФПДО припадає на навчання за спеціальністю «Педіатрія». Але тільки до 10 % тестових завдань є з профілю педіатрії. Успішна здача ліцензійного іспиту Крок-3 неможлива без базових знань з усіх суміжних спеціальностей, зокрема і невідкладної допомоги. Тому значна увага при навчанні на кафедрі педіатрії та неонатології звертається на тестові завдання з профілю хірургії, акушерства та гінекології, терапії тощо. Аналіз результатів ліцензійного іспиту «Крок 3. Педіатрія» дозволяє порівняти ефективність підготовки лікарівінтернів-педіатрів протягом 2010-2011рр. (табл. 1). Таблиця 1. Результати претестування лікарів-інтернів Середній бал, Середній бал, Середній бал, преатестація 1, % преатестація 2, % преатестація 3, % 2010 58 62 67 2011 72 72 73 Рік

Результати, показані лікарями-інтернами зі спеціальності «Педіатрія» у 2011 році, були найвищими серед спеціальностей факультету. Також значна увага приділяється циклу «Невідкладні стани в педіатрії», який проходять лікарі-інтерни суміжних спеціальностей на кафедрі педіатрії та неонатології ФПДО. Застосування вищеописаної методики дозволило лікарям-інтернам Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького показати найвищий результат (80,2 %) серед усіх медичних вищих учбових закладів України. Зокрема, у 2012 році найвищий результат (99,5 %) серед усіх лікарів-інтернів України всіх спеціальностей при здачі ліцензійного іспиту Крок 3 показала лікар-інтерн зі спеціальності «Педіатрія» Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Висновок Вищенаведена система підготовки лікарів-інтернів за спеціальністю «Педіатрія» є ефективною та може бути рекомендована до впровадження в навчальний процес післядипломної освіти у вищих медичних учбових закладах. Література 1. Маринчина І.М. Інформаційно-комунікативні технології в системі викладання у медичному вузі / І.М. Маринчина, В,А, Гайдуков // Матеріали 4-ої Міжнародної науково-практичної конференції «Якість економічного розвитку: глобальні та локальні аспекти», 2425 травня 2012 р. – Київ, 2012. – Т.3. – С. 91-93.

2. Медична освіта у світі та Україні / І.Є.Булах, О.П. Волосовець, В.Ф. Москаленко та ін. – К.: Книга плюс. – 2005. – 280 с.

3. Клюй Т.А. Последипломное образование как необходимое условие инновационной экономики / Т.А.Клюй // http://www.belmapo.by/page/3/248.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) Коржинский Ю.С., Сичкориз О.Е., Троцкий Г.М. Особенности подготовки врачей-интернов по специальности «Педиатрия» к лицензионному екзамену Крок 3 «Общая врачебная подготовка» Резюме. В статье описан новый подход к поготовке врачей– интернов к сдаче лицензионного экзамена Крок-3. Дана оценка эффективности представленной методики. Ключевые слова. Врачи-интерны, лицензионный экзамен, подготовка.

Korzhynskyy Y.S., Sichkoriz O.Y., Trotskyy G.M. Features of Training of Interns in the Specialty for “Pediatrics” to License Exam Кroк 3 “General Medical Training” Summary. This article describes a new approach to medical interns training to license examination. The efficacy of the presented techniques is esrimated.

Keywords: students, licensing exam, preparation. Надійшла 29.10.2012 року.

УДК 617:371.315-05.87-054.6

Кулинич-Міськів М.О. Методологічні особливості викладання курсу пульмонології іноземним студентам Кафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. – проф. М.М.Островський) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Визначені особливості викладання курсу пульмонології студентам-іноземцям. Відзначені напрямки створення активних мотивацій до опанування пульмонології. Відзначена позитивна роль нових комп’ютерних технологій навчального процесу в організації самостійної роботи студента протягом позанавчального часу. Ключові слова: курс пульмонології, студенти-іноземці, методика навчання.

Головними завданнями вищої медичної освіти в Україні на сучасному етапі є високоякісна підготовка лікарів та широке міжнародне визнання вітчизняних дипломів. На всіх етапах підготовки майбутніх медичних спеціалістів навчання повинно базуватися на професійно-діяльному принципі, тобто орієнтуватися на кінцеву мету навчання - професійну діяльність лікаря. Незважаючи на те, що для всіх рівнів медичної освіти існує єдиний загальний методологічний стандарт, викладання окремих навчальних дисциплін має свої характерні особливості [1], насамперед це стосується підготовки в нашій країні студентів-іноземців. Ще на додипломному етапі підготовки студенти-іноземці, як і вітчизняні студенти, повинні оволодіти традиційними клінічними методами обстеження хворих, навчитись застосовувати принципи клінічного аналізу при інтерпретації даних широкого арсеналу лабораторних, інструментальних діагностичних та інших методів дослідження, що потім лягає в основу при формулюванні діагнозу та визначенні лікувальних заходів. Тому перед професорсько-викладацьким складом стоїть важливе завдання – ознайомити студентів-іноземців з усіма найкращими надбаннями вітчизняної медицини, але з урахуванням вимог та правил, які діють у міжнародній лікарській практиці. Існуючі програми викладання за різними розділами пульмонології повинні бути реальними, цілеспрямованими та більш прагматичними, тобто містити перелік тільки тих задач, які в умовах існуючих співвідношень поміж кількістю викладачів та студентів у групі, педагогічного навантаження та зайнятості викладача, з урахуванням потужності та обладнання клінічних баз, мають бути засвоєні повністю [2]. Послідовність викладання пульмонології дозволяє оптимально вести підготовку майбутнього лікаря, що набуває особливого значення для формування лікаря загальної практики [2]. Зберігаючи у програмі підготовки лікаря загальної практики основні принципи традиційного вітчизняного викладання, необхідно широко впроваджувати в навчальний процес елективні курси за актуальними розділами даної спеціальності, використовуючи за цим індивідуальний підхід до викладання [3]. Шляхи оптимізації викладання пульмонології пропонується здійснювати за трьома напрям-

ками: інтеграція по вертикалі з кафедрами медико-біологічного напрямку, раціоналізація медичної роботи та уніфікація унаочнень [3]. Викладання пульмонології студентам-іноземцям має свої особливості і становить додаткові завдання перед кожним викладачем. Робота з підготовки лікарських кадрів для іноземних країн має свої певні особливості. В нашому навчальному закладі накопичений 10-річний досвід викладання курсу пульмонології іноземним студентам. Переважну більшість їх складають студенти арабських країн і майже всі вони готуються за програмою лікаря загальної практики. Для підготовки до практичного заняття на кафедрі використовуються власні розроблені посібники з питань пульмонології, які містять стислий, але відповідний за суттєвим об’ємом до навчальної програми матеріал. Посібники містять не тільки відповідний до теми навчальний матеріал, але й взірці тестового контролю знань, а також типові ситуаційні задачі, вирішення яких допомагає у засвоєнні теми і практичному застосуванні набутих знань. Набутий досвід викладання в університеті дозволив останнім часом формувати і неповні десятки (групи студентів по 6-7 осіб), що дозволяє проводити заняття за максимально можливим індивідуальним принципом навчання. Останній має досить велике значення для кращого засвоєння необхідного рівня практичних навичок. Це особливо стосується питань прикладного значення, які повинен засвоїти і вміти використовувати кожен лікар незалежно від майбутнього фаху (правила і прийоми обстеження пульмонологічного хворого, надання першої допомоги при травмі дихальних шляхів, зупинка легеневої кровотечі, питання реаніматології). Найбільше доводиться працювати додатково над поглибленням засвоєння студентами методів фізикального обстеження хворих. Шляхом тренінгу стараємося навички перетворити у професійне уміння. Зокрема це стосується фізикального обстеження органів грудної порожнини. Дані про попередню підготовку студентів на початку навчального року нам завжди в край необхідні для формування індивідуального плану роботи викладача зі студентом упродовж вивчення пульмонології. Враховуємо індивідуальні побажання студента, його майбутній фах. Ці важливі напрямки враховуємо кожний раз, комплектуючи заняття. Змінили форму заняття. Традиційний опитувально-роз’яснювальний метод роботи змінили на переважне навчання в лікарняній палаті. Особливу увагу звертаємо на формування вміння студентів якісно об’єктивно обстежувати пацієнта, аналізувати дані лабораторних, рентгенологічних та інструментальних досліджень, проводити диференційну діагностику, при-

107

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

значати комплексне лікування хворим на пульмонологічну патологію. У базові відділення кафедри, що розміщені в обласному фтизіопульмонологічному центрі, госпіталізуються хворі щодня. Вони викликають великий клінічний інтерес. Розглядаємо госпіталізованих хворих. Аналізуємо попередній етап лікування, допущені помилки. Складаємо програму обстеження та лікування. Це спонукає студентів до активного пошуку знань, підсилює мотиви самоствердження, стимулює становлення і розвиток лікарняного мислення [3]. Використання тестового контролю за рівнем засвоєння знань серед студентів-іноземців також має свої особливості. Наявність того ж мовного обмеження не дозволяє у повному обсязі використати достатню кількість тестів аби не затягувати час практичного заняття. Тому мовне спілкування у формі бесіди з участю всіх присутніх на занятті студентів дозволяє визначити рівень засвоєного матеріалу і практичного набуття навичок з наступним їх оцінюванням. Індивідуальна робота зі студентами під час практичного заняття, побудованого таким чином, особливо в умовах певного суперництва та адекватного заохочення серед них за рівень засвоєння матеріалу, є особливим чинником для виникнення активних мотивацій до опанування новим предметом, яким для них є пульмонологія. Важливим етапом в засвоєнні пульмонології є також створення можливості для самостійної роботи студента-іноземця. Через певні причини вони не мають змоги широко використовувати індивідуальні чергування в клініці для засвоєння практичного досвіду. Проте використання нових прогресивних технологій навчання дозволяє вирішити ці проблеми. Ефективним виявилось використання електронних версій посібників з методиками обстеження пульмонологічного хворого та виконання спеціальних діагностичних проб при деяких пульмонологічних захворюваннях, які є у комп’ютерному класі на кафедрі. Це допомагає їм краще засвоїти практичні прийоми обстеження пульмонологічного хворого і більш впевнено себе почувати біля ліжка хворого, незважаючи на недостатню мовну підготовку. Для закріплення набутого рівня знань та практичних навичок з курсу пульмонології, за власним бажанням студентів, вони мають змогу брати активну участь у роботі постійно діючого на кафедрі наукового студентського гуртка, брати участь у нічних чергуваннях в клініці, яка базується в обласному фтизіопульмонологічному центрі. Висновки Аналіз викладання курсу пульмонології студентам-іноземцям свідчить про проблеми, які накладають певний від-

биток на методику навчання. Одним із питань, пов’язаним із мовним бар’єром, є посилення контролю за рівнем опанування мовою навчання, з можливим введенням або додаткового часу на мовне навчання, або визначення адекватного рівня мовної підготовки. Індивідуалізація навчання та достатній рівень технологічного забезпечення навчального процесу, з використанням електронних версій посібників та підручників, наочних засобів, є необхідним заходом навчального процесу. Література 1. Казаков В. Н. Методология преподавания клинических дисциплин в системе непрерывного медицинского образования [Текст] / В. Н. Казаков, А. Н. Талалаенко, М. С. Каменецкий [и др.] // Донецк, 2001. - 72 с.

2. Милерян В.T. Методические основы подготовки и проведения учебных занятий в медицинских вузах: Методическое пособие [Текст] / В.Т. Милерян // К.: Хрещатик, 1998.- 68 с.

3. Бокуть Б. В. Вузовское обучение. Проблемы активизации [Текст] / Б. В. Бокуть, С. И. Сокорева, Л. А. Шеметков, И. Ф. Харламов // Минск: Университетское, 1996. -112 с.

4. Фесенко В.П. Деякі питання мовної підготовки іноземних студентів для вивчення клінічних дисциплін / Проблеми підготовки медичних та фармацевтичних кадрів в Україні. Матеріали доповідей науково-методичної конференції [Текст] / В. П. Фесенко, О. К. Бабелич, О. Г. Бутирський // Київ-Дніпропетровськ. - 2001. - С. 254-255. Кулинич-Миськив М.О. Методологические особенности преподавания курса пульмонологии иностранным студентам Резюме. Определены особенности преподавания курса пульмонологии студентам-иностранцам. Отмеченные направления создания активных мотиваций к овладению пульмонологии. Отмечена положительная роль новых компьютерных технологий учебного процесса в организации самостоятельной работы студента в течение вне учебного времени. Ключевые слова: курс пульмонологии, студенты-иностранцы, методика обучения.

Kulynych-Miskiv M.O. Methodological Peculiarities of Teaching Pulmonology Course for Foreign Students Summary. There were defined peculiarities of teaching of pulmonology course to the foreign students. There were noted the directions of creation of active motives to become proficient in pulmonology. It was noted the positive role of new computer technologies of educational process in organisation of the studentнs independent work in free from study time.

Keywords: course pulmonology, foreign students, methods of teaching. Надійшла 05.11.2012 року.

УДК 378.147+004.588+004.9

Максимчук Л.Т. Можливості інформаційних технологій у вдосконаленні викладання неврології студентам вищих медичних навчальних закладів Кафедра нервових хвороб (зав. каф. - д.м.н. В.А.Гриб) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У роботі представлені можливості використання інформаційних та комунікаційних технологій у викладанні неврології студентам вищих медичних навчальних закладів. Обґрунтовано доцільність застосування програмних засобів навчального призначення для удосконалення навчального процесу та розглянуто можливі шляхи усунення їх негативного впливу.

108

Ключові слова: інформаційні та комунікаційні технології, електронний підручник, програмний засіб навчального призначення.

Щоб відповідати швидкому темпу сучасного життя наука та освіта вимагають широкого застосування інформаційних

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

та комунікаційних технологій (ІКТ). Це узагальнююче поняття, що описує різні пристрої, механізми, способи, алгоритми обробки інформації. Найважливішими сучасними пристроями ІКТ є комп’ютер з відповідним програмним забезпеченням та засоби телекомунікацій разом з розміщеною на них інформацією [5]. Застосування ІКТ у навчальному процесі вищих медичних учбових закладів може сприяти його удосконаленню, оскільки дозволяє вирішити наступні завдання: індивідуалізувати і диференціювати процес навчання; здійснювати контроль з діагностикою помилок і зі зворотним зв’язком; здійснювати самоконтроль і самокорекцію навчальної діяльності; візуалізувати навчальну інформацію; моделювати та імітувати досліджувані процеси або явища; формувати вміння приймати оптимальне рішення в різних ситуаціях; розвивати певний вид мислення (наочно-образного, теоретичного); посилити мотивацію навчання (образотворчі засоби, вкраплення ігрових ситуацій); формувати культуру пізнавальної діяльності [4]. Викладання неврології для студентів вищих медичних навчальних закладів згідно із вимогами Болонського процесу здійснюється із застосуванням кредитно-модульної системи організації навчального процесу [1]. Програма з неврології структурована на 2 модулі – загальна та клінічна неврологія. Якщо клінічна неврологія – це традиційне для студентів викладання основних принципів діагностики та лікування нозологій, то загальна неврологія передбачає засвоєння специфічного матеріалу – топічної діагностики захворювань нервової системи, що вимагає знань з анатомії та потребує засвоєння значного об’єму інформації про будову структур головного та спинного мозку у просторі, просторові зв’язки між цими структурами та складне для запам’ятовування взаємовідношення між положенням елементів нервової системи та порушенням їх функції. Цінним доповненням до текстових підручників та неврологічних атласів у даному випадку може бути використання сучасних засобів ІКТ. На відміну від традиційної книги, освітні електронні видання дозволяють подавати матеріал в динамічній графічній формі, що полегшує засвоєння матеріалу й удосконалює навчальний процес. Одним з найпоширеніших на даний момент засобів ІКТ є комп’ютеризована тестова система організації контролю знань. Однак, існує значно більше ефективних програмних засобів навчального призначення, які широко використовуються в системі освіти і можуть бути застосовані при викладанні неврології: електронні (комп’ютеризовані) підручники, електронні лекції, довідники та бази даних навчального призначення, предметно-орієнтовані середовища, програмно-методичні комплекси, комп’ютерні ілюстрації для підтримки різних видів занять [2, 3]. Електронний підручник, один з програмних засобів навчального призначення – це автоматизована навчальна система, що включає дидактичні, методичні та інформаційнодовідкові матеріали з навчальної дисципліни, а також програмне забезпечення, яке дозволяє комплексно використовувати їх для самостійного отримання та контролю знань [6]. При створенні електронних підручників недоцільно просто переносити друкарський варіант навчального посібника в електронний вигляд і потім конвертувати в гіпертекст; існують певні вимоги, які відрізняють електронні підручники від звичайних, – стислість викладу матеріалу при максимальній інформативності тексту, наявність графічного забезпечення, особлива увага до інтерфейсу користувача, зміст навчального матеріалу відповідно до вимог психологів, рекомендується розбивати на модулі, після вивчення кожного з яких придбані студентами знання слід контролювати за допомогою відповідної програми, включеної до складу електронного підручника. Значною перевагою електронного підручника, порівняно з простим друкарським, є можливість швидкого пошуку по

тексту та організація навчальної інформації у вигляді гіпертексту. Гіпертекст дає можливість розділити матеріал на велику кількість фрагментів, з’єднавши їх гіперпосиланнями в логічні ланцюжки та здійснювати при необхідності швидкий перехід між різними частинами матеріалу. Наявність мультимедіа в електронних підручниках підвищує якість навчання і дозволяє утримувати увагу читача, не залишаючи його пасивним спостерігачем при засвоєнні матеріалу у вигляді комп’ютерних даних, відеоінформації, мови і музики. Навчальна програма - це специфічний навчальний посібник, призначений для самостійної роботи студентів, однак, будучи лише частиною всієї системи навчання, повинна бути пов’язана з усім навчальним матеріалом та доповнювати, а не заміняти його [6]. Програмоване навчання завжди має мету навчальної роботи та алгоритм її досягнення, розчленоване на кроки, пов’язані з відповідними дозами інформації, які завершуються самоперевіркою і можливим коригувальним впливом. Для викладання неврології використання мультимедійних навчальних програм може бути дуже ефективним. Нервова система може бути представлена як трьохвимірна структура з можливістю обертання у просторі для полегшення уявлення про вигляд і будову структур мозку; студенти можуть розглянути пошарову будову організму та місце структур периферійної та центральної нервової системи поруч з іншими системами. Разом з тим, при використанні мультимедійних програм, можна наочно представити відповідність між пошкодженням певних структур і появою неврологічної симптоматики. Однак, розробка ефективних мультимедійних навчально-методичних посібників – складне професійна завдання і вимагає не лише матеріального забезпечення, а й детального знання предмету, навичок навчального проектування і близького знайомства зі спеціальним програмним забезпеченням. Використання сучасних засобів ІКТ в усіх формах навчання може привести і до негативних наслідків психологопедагогічного характеру [6]. При використанні інформаційних ресурсів, опублікованих в мережі Інтернет, часто спрацьовує властивий усьому живому принцип економії сил: запозичені з мережі Інтернет готові проекти, доповіді та вирішення завдань не сприяють підвищенню ефективності навчання і виховання. Крім того, індивідуалізація – одна з переваг навчання з використанням засобів ІКТ – згортає важливе в навчальному процесі живе діалогічне спілкування учасників освітнього процесу. Якщо піти по шляху загальної індивідуалізації навчання за допомогою персональних комп’ютерів, можна втратити можливість формування творчого мислення, яке засноване на діалозі. Для усунення подібного недоліку ІКТ повинні лише урізноманітнювати традиційне викладання неврології, а домінуюче місце в навчальному процесі повинна займати практична робота студента з хворими. Розробляючи необхідну частоту та поширеність застосування засобів ІКТ у викладанні тих чи інших дисциплін, для подолання негативного впливу дослідники пропонують враховувати індивідуальний стиль навчання, або підхід до навчання – сукупність мотивів і стратегій, які використовують студенти для досягнення поставлених освітніх цілей. При поверхневому стилі навчання (прагнення мінімізувати навчальне навантаження, механічне заучування) студенти відчувають себе менш впевнено при спілкуванні з комп’ютером, переживають, що комп’ютери знеособлюють процес навчання – зникає, безпосередній контакт з викладачем та іншими студентами. При поглибленому стилі навчання студенти вважають, що комп’ютери економлять час, дозволяють працювати більш ефективно, розширюють доступ до інформації. Схильні до навчання протягом усього життя вважають, що комп’ютери дозволяють збільшити доступ до інформації. Врахування особистісних характеристик студен-

109

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

тів дозволить використовувати ІКТ лише в тих умовах, де це зможе полегшити та удосконалити навчальний процес і не викликати негативного впливу на нього. Обґрунтоване залучення інформаційних та комунікаційних технологій в навчальний процес викладання неврології з урахуванням індивідуального стилю навчання студентів та доцільності застосування тих чи інших програмних засобів на окремих етапах навчання дозволить удосконалити навчальний процес та підвищить зацікавленість студентів у вивченні дисципліни. Література 1. Волосовець О. П. Питання якості освіти в контексті впровадження засад Болонської декларації у вищій медичній школі / О. П. Волосовець // Медична освіта. – 2005. – № 2. – С. 12-16.

2. Гривенко С. Г. Перспективи використання сучасних комп’ютерних технологій при кредитно-модульній системі навчання / С. Г. Гривенко, Ю. Г. Барановський // Медична освіта. – 2011. – № 1.

– С. 15-16.

3. Досвід використання сучасних інформаційних технологій в самостійній позааудиторній роботі студентів-медиків / М. І. Яблучанський, С. М. Панчук, О. Ю. Бичкова [та ін.] // Медична освіта.

– 2004. – №1. – С. 33–34.

4. Информационные и коммуникационный технологии в образовании: [учебно-методическое пособие] / И. В. Роберт, С. В. Панюкова, А. А. Кузнецов, А. Ю. Кравцова. – М.: «Дрофа», 2007. – 35 с.

5. Информационные технологии [Електронний ресурс] / С. А. Зайцева. – Режим доступа: http://sgpu2004.narod.ru/infotek/infotek2.htm 6. Информационные технологии в образовании [Електронний

ресурс]: Режим доступа: http://physics.herzen.spb.ru/teaching/materials/ gosexam/b25.htm. Максимчук Л.Т. Возможности информационных технологий в совершенствовании преподавания неврологии студентам высших медицинских учебных заведений Резюме. В работе представлены возможности использования информационных и коммуникационных технологий в преподавании неврологии студентам высших медицинских учебных заведений. Обоснована целесообразность применения программных средств учебного назначения для совершенствования учебного процесса и рассмотрены возможные пути устранения их негативного влияния. Ключевые слова: информационные и коммуникационные технологии, электронный учебник, программное средство учебного назначения.

Maksymchuk L.T. Potential of Information Technology to Improve Teaching of Neurology for Students of Higher Medical Schools Summary. The work presents the possibility of using information and communication technologies in teaching of neurology for the students of higher medical schools. Expediency of the use of software tools for educational purposes to improve the learning process and examined their possible negative effects was justiefied.

Keywords: information and communication technologies, electronic textbooks, software for educational purposes. Надійшла 21.01.2013 року.

УДК 371.315 + 378.147

Попович В.І.*, Василюк Н.В.*, Пелехан Л.І.*, Семчук О.Б.*, Красійчук І.О.** Нова форма післядипломного навчання лікарів за спеціальністю «Загальна практика – сімейна медицина» *ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” **Калуська центральна районна лікарня (гол. лікар – Красійчук І.О.) Івано-Франківської області Резюме. Враховуючи потребу населення в наданні йому якісної, висококваліфікованої медичної допомоги, виникає необхідність у безперервному професійному розвитку медичного персоналу, який передбачає постійне оновлення знань лікарів та їхній активний професійний ріст шляхом забезпечення високого рівня освіти медичних працівників як на до дипломному, так і на післядипломному етапі. Впровадження в практику нових прогресивних концепцій, новітніх педагогічних технологій та науково-методичних досягнень, особливого значення набуває і модернізація системи освіти. Важливим фактором її розвитку є втілення в систему освіти дистанційного навчання. Головною метою навчання за дистанційною формою є надання слухачам можливості отримати якісні знання, уміння та навички відповідно до навчальної програми з частиною навчального часу без відриву від виконання ними професійних обов’язків за місцем їх проживання. У зв’язку з активним впровадженням протягом останніх років практики сімейної медицини, першою особою, яка може надати кваліфіковану медичну допомогу на догоспітальному етапі, є лікар за спеціальністю “Загальна практика - сімейна медицина”. Враховуючи широту патології, з якою сімейний медик зустрічається на первинній ланці, обсяг знань спеціаліста повинен включати відомості з усіх спеціальностей прикладної медицини. З метою активного професійного росту, спеціаліст за спеціальністю «Загальна практика – сімейна медицина» зобов’язаний систематично поповнювати особистий багаж знань, шляхом самоосвіти та проходження навчання на факультетах післядипломної освіти вищих навчальних закладів. На кафедрі оториноларингології з курсом хірургії голови та шиї ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» заплановано та успішно розпочато проведення педагогіч-

110

ного експерименту із впровадженням дистанційного навчання, як складової частини комбінованого (містить дистанційну та очну форму навчання) післядипломного навчання для лікарів за спеціальністю «Загальна практика – сімейна медицина», у вигляді циклу тематичного удосконалення: «Основи оториноларингології». Сумарна кількість навчальних годин на циклі тематичного удосконалення становить 78. Дистанційне навчання лікарів дає змогу забезпечити гнучкий графік навчання, зменшити затрати часу на навчання курсантами та зменшити матеріальні витрати зі сторони держави.

Економічний, соціальний і культурний розвиток країни, демографічна ситуація і стан національної безпеки значною мірою залежить від здоров’я громадян, і є важливим соціальним критерієм ступеню розвитку і благополуччя суспільства [3]. Враховуючи потребу населення в наданні йому якісної, висококваліфікованої медичної допомоги, виникає необхідність у безперервному професійному розвитку медичного персоналу, який передбачає постійне оновлення знань лікарів та їхній активний професійний ріст, шляхом забезпечення високого рівня освіти медичних працівників як на до дипломному, так і на післядипломному етапі. Впровадження в практику нових прогресивних концепцій, новітніх педагогічних технологій та науково-методичних досягнень безпосередньо впливає на соціально-економічний розвиток суспільства і забезпечується шляхом виробництва якісної інформації та знань [4]. Завдяки широкому

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

використанню мережі Інтернет в різних галузях науки і техніки, особливого значення набуває і модернізація системи освіти. Важливим фактором її розвитку є втілення в систему освіти дистанційного навчання, яке є закономірним етапом розвитку та адаптації освіти до сучасних умов [1]. Система дистанційної освіти має ряд переваг і значно розширює коло потенційних студентів. Провадження такої форми освіти, особливо на післядипломному етапі, дає змогу гармонійно поєднувати навчання слухача з його повсякденним життям. Суттєвими перевагами дистанційної освіти є: вільний графік навчання; самостійне визначення темпу навчання; незалежність від місця перебування; навчання без відриву від виробництва. Одним з важливих елементів дистанційної освіти є активна взаємодія слухача з викладачем – координатором курсу та їхня співпраця в процесі різного роду пізнавальної і творчої діяльності. Впродовж терміну перебування на курсах, особа забезпечується повним комплексом навчально-методичного супроводу, відповідно до тематичного плану певного циклу післядипломного навчання. Проміжний та кінцевий контроль якості знань має систематичний характер і будується на оперативному зворотньому зв’язку та автоматичному аналізі отриманої інформації за допомогою систем тестування [5]. Головною метою навчання за дистанційною формою є надання слухачам можливості отримати якісні знання, уміння та навички відповідно до навчальної програми з частиною навчального часу без відриву від виконання ними професійних обов’язків за місцем їх проживання. Необхідною умовою навчання в такий спосіб є висока мотивація та високий рівень інформаційної культури слухача, а також його особисті зусилля. У зв’язку з активним впровадженням протягом останніх років практики сімейної медицини першою особою, яка може надати кваліфіковану медичну допомогу на догоспітальному етапі, особливо у сільській місцевості, є лікар за спеціальністю “Загальна практика - сімейна медицина”. Саме від цього спеціаліста залежить якість надання медичної допомоги населенню, а інколи й вирішується питання про життя пацієнта. Враховуючи широту патології, з якою сімейний медик зустрічається на первинній ланці, обсяг знань спеціаліста повинен включати відомості з усіх спеціальностей прикладної медицини. З метою активного професійного росту, окрім практичного досвіду, кожен спеціаліст за спеціальністю «Загальна практика – сімейна медицина» зобов’язаний систематично поповнювати особистий багаж знань, шляхом самоосвіти та проходження навчання на факультетах післядипломної освіти вищих навчальних закладів, яке включає систематичне відвідування передатестаційних циклів та циклів тематичного удосконалення [2]. Відповідно до п. 8.1 Рішення Колегії МОЗ України від 17.11.2011 року “Про стан виконання у 2011 році завдань Програми економічних реформ на 2012-2014 роки “Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава” у сфері охорони здоров’я ” зобов’язує першочергове проходження лікарями первинної медико-санітарної допомоги циклів тематичного удосконалення з актуальних питань за профілем практичної діяльності не менше одного разу у міжатестаційний період. Для реалізації мети на кафедрі оториноларингології з курсом хірургії голови та шиї ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» заплановано та успішно розпочато проведення педагогічного експерименту із впровадженням дистанційного навчання, як складової частини комбінованого (містить дистанційну та очну форму навчання) післядипломного навчання для лікарів за спеціальністю «Загальна практика – сімейна медицина», у вигляді циклу тематичного удосконалення: «Основи оториноларингології». Відповідно до кількості навчальних годин та тем, які виносяться на вивчення під час даного циклу навчання,

розроблено та затверджено робочу програму та робочий навчальний план. Перший етап (дистанційна форма навчання) розрахований на опрацювання 10 вибраних тем з тестами з навчальної програми післядипломної професійної підготовки за відповідною спеціальністю, шляхом використання методики дистанційної форми навчання. Другий етап (очна освіта) передбачає навчання на кафедрі, контроль кінцевого рівня знань та оформлення необхідних документів щодо результатів закінчення навчання. На першому етапі (дистанційна форма навчання) передбачається прослуховування лекцій працівників кафедри кількістю в 25 годин, самостійне вивчення матеріалу і підготовка слухачами відповідей на тестові запитання, відповідно до 10 навчальних тем Програми ТУ, на опрацювання кожної з яких, за результатами спеціальних хронометражних досліджень, відводиться 4 навчальні години. Загальна кількість навчальних годин на першому етапі становить 65. Другий етап (очна освіта) передбачає навчання на кафедрі за програмою ТУ, в загальній кількості 13 навчальних годин (8 годин відводяться на практичні заняття і 5 – на визначення кінцевого рівня знань курсантів). Сумарна кількість навчальних годин на циклі тематичного удосконалення складає 78. Загальна тривалість курсу навчання становить 4 тижні. Слухач, який засвоїв навчальний план циклу тематичного удосконалення шляхом комбінованого вивчення освітнього матеріалу, правильно відповів на розроблені тести, отримав позитивний результат співбесіди під час очного навчання, сумарно отримує 10 балів, відповідно до пункту 3 наказу МОЗ України № 484 від 07.07.2009 року «Про затвердження Змін до Положення про проведення іспитів на передатестаційних циклах». Після закінчення навчання слухач отримує посвідчення про закінчення циклу ТУ з відміткою «10 балів» за формою, затвердженою МОЗ України. Слухачами, які навчаються, можуть бути громадяни України з вищою медичною освітою, які проживають у будьякому місці України. Зарахування слухачів на навчання здійснюється за наказом керівника ДВНЗ «Івано-Франківський НМУ» на підставі заяви, за наявності паспорту, диплому про вищу медичну освіту, посвідчення про наявність кваліфікаційної категорії за фахом, трудової книжки (або їх копій), а також договору про надання освітніх послуг у випадках, визначених нормативно-правовими документами. Реєстрація слухачів на курси ТУ проводиться після подання вище перелічених документів у електронній версії. Зареєстрована особа отримує інформацію щодо навчально –методичного супроводу та отримує право на використання даних ресурсів у процесі навчання. Викладачами кафедри створено інтернет – сторінку, яка вміщує повний об’єм інформації про категорії курсів, містить інформацію про викладачів кафедри, які проводять курси та надає право доступу зареєстрованим особам до інформаційних ресурсів. Висновки Запровадження післядипломної підготовки лікарів із втіленням в практику дистанційного навчання, дозволяє розширити можливість доступу лікарів до якісної післядипломної освіти; збільшити кількість фахівців, які проходять навчання за програмами післядипломної освіти, з одночасним зменшенням витрат на навчання, проїзд і проживання; індивідуалізувати процес навчання відповідно до потреб, особливостей і можливостей слухачів; забезпечити контроль якості післядипломної освіти; формувати передумови для опанування слухачами навичок самостійної роботи. Література 1. Гуржій А.М. Інформаційні технології в освіті / Проблеми освіти:

111

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) наук. метод. зб. – К.: ІЗМН, 1998. – Вип. ІІ. – С. 5-11.

2. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 166 від 22.07.1993 «Про подальше удосконалення системи післядипломної підготовки лікарів (провізорів)».

3. Татарчук Г.М. Институционализация дистанционного обучения: социологический аспект // Образование. – 2000. – № 1. – С. 63-72.

4. Федорук П.І., Удуд О.В. Методика розробки електронних ресурсів у системі дистанційного навчання та контролю знань. Методичний посібник. Івано-Франківськ «Плай», 2010. – С.87.

5. Триндаде А.Р. Информационные и коммуникационные технологии и развитие человеческих ресурсов // Дистанционное образование. – 2000. – № 2. – С. 5-9. Попович В.И., Васылюк Н.В., Пелехан Л.И., Семчук О.Б., Красийчук И.А. Новая форма последипломного обучения врачей по специальности «Общая практика – семейная медицина» Резюме. Учитывая потребность населения в качественной, высококвалифицированной медицинской помощи, возникает необходимость в непрерывном профессиональном развитии медперсонала, который базируется на обеспечении медицинских работников высоким уровнем образования на до- и последипломном этапе. Важным фактором модернизации системы образования есть использование дистанционного обучения, которое даст возможность слушателям получить качественные знания, умения и навыки без их отрыва от места работы. Учитывая развитие на протяжении последних лет семейной медицины, врач по специальности «Общая практика – семейная медицина», должен владеть знаниями со всех разделов медицины. В связи с этим на кафедре оториноларингологии с курсом хирургии головы и шеи ГВУЗ «Ивано-Франковский национальний медицинский университет», начато циклы тематического усовер-

шенствования: «Основы оториноларингологии» для семейных медиков с использованием дистанционного обучения. Дистанционное обучение врачей дает возможность обеспечить гибкий график обучения, уменьшить количесво времени на обучение курсантами и уменьшить материальные расходы со стороны государства.

Popovych V.I., Vasuluyk N.V., Pelechan L.I., Semchuk O.B., Krasiychuk I.O. New Form of Extra-Mural Education for Doctors’ Training for Speciality of “General Medicine - Family Medicine ” Summary. For each state the extent of its economic and technological development, social welfare are equal to the intermediate skills and qualification of its active population. In order to ensure the social and economic development of the information society it is needed to obtain the information knowledge, which puts into practice new advanced concepts, up-todate pedagogical technologies, scientific and methodological advances. One of the main stages of the development and adaptation education to the modern conditions is the use of extra-mural education. The possibilities of such education depend on its organization. Using all principles and laws of extra-mural education the chair of otorhinolaryngology with the course of head and neck surgery puts into practice the postdiploma education for the specialisation of “General Medicine – Family Medicine” according to the up-to-date technologies. Using of extra-mural education in a higher school is an essential element of postdiploma education of doctors of various specialisations. Such education helps to provide a flexible training schedule, to regulate time needed for the postgraduates’ training and to reduce the budget costs of the state. Надійшла 05.11.2012 року.

УДК: 378+37.04+614.2+616-08

Скрипник Л.М. До питання впровадження дистанційної освіти в процес навчання лікарів загальної практики – сімейної медицини Кафедра терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти (зав. каф. - проф. Л.В.Глушко) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У статті обґрунтована актуальність підвищення якості післядипломного навчання лікарів загальної практики - сімейної медицини. Показано, що впровадження дистанційного навчання є одним із шляхів для досягнення даної мети, враховуючи також міжнародний досвід. Узагальнено основні фактори, що посилюють негативну мотивацію лікарів до процесу дистанційного навчання. Нерозуміння змісту дистанційного навчання, існуючий страх перед усвідомленням необхідності вивчення інформаційних технологій зумовлюють посилення негативного сприйняття лікарями даної форми навчання, що, відповідно, утруднює процес не тільки її впровадження, але й ефективного функціонування. Серед причин суб’єктивно негативного ставлення лікарів до дистанційного навчання є такі, як неможливість поїхати у відрядження, недостатнє володіння інформаційними технологіями та небажання самостійно працювати на заняттях, недовіра до електронних засобів комунікації, страх перед технічними засобами навчання, неможливість здійснення безпосереднього контакту з пацієнтами. Наведено деякі думки з приводу підвищення мотивації лікарів до дистанційного навчання. Ключові слова: загальна практика – сімейна медицина, дистанційне навчання, проблеми, перспективи.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Аналіз літератури показав, що потреба в наданні первинної допомоги у багато разів перевищує потреби суспільства у наданні спеціалізованої та високотехнологічної допомоги, має науково обґрунтовану базу, що неодноразово обговорю-

112

валося на сторінках провідних медичних журналів. У зв’язку з цим якість організації і надання саме первинної медичної допомоги багато в чому може вплинути як на показники здоров’я населення, так і на витрати, які слід вкладати державі в дану галузь. Це добре розуміють керівники охорони здоров’я тих країн Європейського співтовариства, в яких розвиток первинної ланки охорони здоров’я здійснювалося шляхом загальної лікарської практики. Як правило, підготовка лікаря вимагає тривалого періоду часу і завершується резидентурою тривалістю, яка триває 3-5 років. Потім за професійний ріст, а значить і за рівень надання допомоги населенню відповідає сам лікар загальної практики. Специфіка цієї професії полягає в тому, що лікарі працюють розрізнено. Це ускладнює підтримання необхідного освітнього рівня. Процес постійного вдосконалення знань та навичок набагато простіше організувати в стаціонарі, в якому будь-яка ранкова конференція може стати приводом для запрошення лектора з метою висвітлення певних питань медичної практики. У зв’язку з цим, гасло про необхідність удосконалення через все життя є актуальним останнім часом в нашій країні, та актуальне, в першу чергу, для лікарів загальної практики [1]. У більшості країн світу структуру системи охорони здоров’я становлять первинна медико-санітарна допомога та спеціалізована допомога. При цьому заклади первинної допомоги надають до 90 % загального обсягу медичної допо-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

моги. Кількість лікарів загальної практики — сімейної медицини становить від 30 до 50 % кількості усіх лікарів, що працюють в галузі охорони здоров’я. На сьогодні в Україні на первинному рівні починають і закінчують лікування лише до 30% пацієнтів у містах і до 50% пацієнтів у сільській місцевості [3]. Нераціональна організація первинної допомоги та її недостатнє фінансування призвела до втрати комплексності та поступовості у наданні медичної допомоги, формальному підході до здійснення профілактики та диспансерної роботи. Як наслідок - спостерігаються високі рівні пізнього виявлення тяжких хвороб та ускладнень хронічних захворювань, що зумовлює надмірну потребу у дорогому спеціалізованому лікуванні [1]. Світовий досвід, узагальнений ВООЗ, свідчить, що розвиток первинної допомоги на засадах сімейної медицини є найефективнішим засобом досягнення справедливого розподілу і раціонального використання коштів та підвищення результативності роботи усієї галузі охорони здоров’я. Ще одна обставина вимагає підвищення уваги до здійснення післядипломної підготовки лікарів та її уніфікації. Добре відомо, що наша країна підписала Болонську декларацію, що означає початок процесу певної стандартизації вищої освіти, в тому числі і медичної, для всіх європейських країн. Однак Болонський процес стосується переддипломної підготовки, тобто навчання в вузах, і не поширився на післядипломну безперервну освіту. Разом з тим проблема якості безперервної освіти лікарів загальної практики стає все більш актуальною для Європейського співтовариства. Це обумовлено тим, що дефіцит кадрів в установах первинної медичної допомоги є проблемою не тільки для країн СНД, але й для країн Європейської спільноти [2, 4]. У липні 2011 року Верховна Рада України ухвалила два закони, які дали старт медичній реформі в Україні. Депутати проголосували за прийняття законопроекту №8602 «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги» та №8603 «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві», що передбачає відпрацювання на базі пілотних регіонів основних підходів до реформування системи охорони здоров’я, їх моніторинг та оцінку для подальшого поширення на всю територію країни. Практична реалізація пілотних проектів починається із структурної реорганізації первинної та екстреної медичної допомоги [3]. Починаючи з 2012 року, у вищих навчальних закладах IV рівня акредитації та закладах післядипломної освіти будуть запроваджені цикли спеціалізації з фаху “загальна практика - сімейна медицина” для перепідготовки (підвищення кваліфікації) лікарів-спеціалістів реорганізованих закладів охорони здоров’я, які працевлаштовуватимуться на посади лікарів з фаху “загальна практика - сімейна медицина”, за затвердженою МОЗ України програмою за очнозаочною формою навчання з використанням дистанційних методів підготовки, в тому числі через мережу Інтернет. У зв’язку з цим тривалість циклу спеціалізації буде скорочено з шести до чотирьох місяців, два місяці навчання лікарівспеціалістів здійснюватимуться без відриву від виробництва (заочно) з використанням дистанційних методів навчання, в тому числі через мережу Інтернет. Загальна тривалість очного та заочного циклів навчання становитиме шість місяців, що відповідає чинним нормативно-правовим актам МОЗ України. Програму навчання підготовлено для затвердження МОЗ України [3]. Мета дослідження. Виявити фактори, що знижують ефективність впровадження та функціонування дистанційної освіти в процесі післядипломного навчання лікарів загальної практики-сімейної медицини.

Матеріал і методи дослідження Для реалізації поставленої мети нами проводилося вивчення та узагальнення сучасних наукових літературних даних, що стосуються питань впровадження дистанційної освіти в медицині, а саме в процес післядипломного навчання, в тому числі – у лікарів загальної практики – сімейної медицини. Додатковим засобом досягнення мети було з’ясування думки лікарів-курсантів та лікарів-інтернів із спеціальності «загальна практика – сімейна медицина», які навчалися на кафедрі терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти Івано-Франківського національного медичного університету щодо процесу впровадження дистанційної освіти у навчальний процес. Всього було опитано 35 лікарів-інтернів та 28 лікарів, які навчалися на передатестаційних циклах.

Результати дослідження У результаті узагальнення літературних даних, а також аналізу отриманих відповідей лікарів було виділено деякі фактори, що посилюють негативну мотивацію лікарів до процесу дистанційного навчання. Серед них: - ймовірне зниження ефективності та індивідуалізації навчального процесу через відсутність особистого спілкування між викладачем і віртуальним учнем; - ймовірне виникнення браку спілкування з іншими віртуальними учнями для обміну досвідом, літературою тощо; - ймовірна відсутність уточнення незрозумілих для віртуальних учнів моментів безпосередньо у процесі навчання; - ймовірна відсутність суб’єктивної оцінки якості засвоєння отриманих знань та нової інформації; - однозначно низька ефективність навчання за відсутності самомотивації до навчання (в даному випадку і до дистанційної форми) [2, 4]. Також нам вдалося визначити та узагальнити певну групу причин, чому дистанційне навчання сприймається слухачами без особливого захоплення: 1. Воно усуває такі непрямі переваги очного навчання, як відрядження в інше, переважно «більше» місто в поєднанні з відсутністю рутинної, щоденної відповідальності за ведення хворих. Фінансові втрати від припинення госпрозрахункової діяльності, якщо вони існують, компенсуються позачерговою «відпусткою». Відповідно, для успіху дистанційної освіти подібні «переваги» очного навчання повинні бути ослаблені.

2. Дистанційне навчання сприймається як більш складне з ряду причин - від поганого володіння комп’ютерною технікою до небажання працювати самостійно на заняттях. Очне навчання, засноване на лекціях, і, зазвичай, завершується заліком або іспитом із мінімальною вірогідністю «провалу», не пред’являє великих (чи жорстких) вимог до лікарів, які навчаються. На противагу цьому, дистанційне навчання вимагає самоосвіти, і простої присутності на заняттях недостатньо. Відповідно, якщо очне навчання почне рухатися в бік інтерактивності і більшої вимогливості, популярність дистанційної освіти також почне зростати.

3. Слухачі мають недовіру до електронних засобів комунікації. Останнє пов’язано з припущенням про те, що в Інтернеті може публікуватися хто хоче, а навчальні заклади перебувають під суворим контролем і пропонують найбільш якісну освіту. Перше в якійсь мірі є справедливим (проте «хто завгодно» не зможе підготувати повномасштабний курс дистанційного навчання), друге є явним перебільшенням. Успіх дистанційного навчання багато в чому залежить від зміни ступеня довіри слухачів до електронних публікацій та визнання їх рівними за змістом і значенням до опублікованих в журналах і книгах.

4. У слухачів існує страх перед технічними засобами навчання. Вкрай невелика кількість слухачів вміє користуватися комп’ютерами та Інтернетом. Для усунення цього страху необхідно проводити курси комп’ютерної грамоти, сприяти впровадженню комп’ютерів на робочому місці і нагадувати слухачам, що дистанційне навчання - це не обов’язково ком-

113

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

п’ютери, Інтернет і телеконференції.

5. Дистанційне навчання не дозволяє оволодіти мануальними навичками. Багато лікарів вважають, що для роботи в новій спеціальності їм не вистачає мануальних навичок, бо «…теоретично всю медицину вони вивчили ще в інституті…». Якщо слухачам буде показана важливість теоретичних знань, постійного оновлення їх і пошуку нової інформації (яку комп’ютери різко полегшують), дистанційне навчання здасться більш привабливим [2, 4]. Обговорення Узагальнивши та оцінивши відповіді та відношення респондентів до дистанційного навчання, ми дійшли висновку, що на даному етапі актуальним є підготовка та видання будьяких друкованих матеріалів (методичних рекомендацій, інформаційних листів), які повинні випередити момент впровадження дистанційного навчання на етапі післядипломної освіти лікарів загальної практики – сімейної медицини в кожному конкретному випадку та довести до широкого загалу ефективність, зручність, простоту та незаперечну ефективність дистанційного навчання. Як приклад, нижче наводимо узагальнені літературні [1, 2, 4] дані та власні думки з цього приводу: - дистанційне навчання допомагає негайно застосовувати одержані знання та навички на практиці, адже його створено для отримання освіти без відриву від виробництва; - така форма навчання допоможе вирішити не тільки проблему браку потрібної кількості приміщень для занять, кадрові питання, але дасть можливість слухачам отримувати знання з різних компетентних джерел, оскільки завдяки відеоконференціям читати лекції зможуть професори навчальних закладів із інших міст і навіть країн; - дистанційна освіта дає змогу кожному навчатися у щонайсприятливішій для нього атмосфері відповідно до індивідуального біологічного ритму та темпу сприйняття й освітніх потреб, а також не обмежувати себе щодо вибору навчального закладу й освітніх можливостей, незалежно від місця свого перебування; - можна самостійно планувати час і розклад занять, а також список навчальних предметів, що особливо є важливим для тих, хто поєднує навчання й роботу; - хоча у процесі навчання використовуються сучасні технології, слухач паралельно з освітнім процесом має можливість знайомитися з цими технологіями, комп’ютерними програмами й таким чином освоює навички, які потім згодяться йому в роботі; - за допомогою дистанційної форми процес навчання можна зробити безперервним. Інакше кажучи, у випадку появи нових навчальних матеріалів кожен слухач може пройти курс самостійно, не чекаючи на формування груп та проведення організаційних занять; - забезпечуючи свободу вибору місця, часу й темпу навчання за допомогою сучасних технологій та мультимедіа, дистанційне навчання дає молодим фахівцям, які не можуть поєднувати навчання з роботою або мешкають у віддалених районах, змогу постійно вдосконалювати свої знання; - також, на нашу думку, оскільки електронне навчання знижує витрати на організацію курсів, облаштування аудиторій, зарплату персоналу, транспортні витрати тощо, виникає можливість заощадження коштів, порівняно з іншими формами навчання, й таким чином підвищення рентабельність роботи навчального закладу. Висновки З огляду на розпочату реформу медичної галузі України, актуальність підвищення ефективності післядипломної освіти лікарів загальної практики - сімейної медицини, процес впровадження дистанційної освіти вимагає удосконалення та адаптації не тільки до умов функціонування первинної ланки надання медичної допомоги в сучасних реаліях,

114

але і до суб’єктивного сприйняття лікарями. Нерозуміння змісту дистанційного навчання, існуючий страх перед усвідомленням необхідності вивчення інформаційних технологій зумовлюють посилення негативного сприйняття лікарями даної форми навчання, що, відповідно, утруднює процес не тільки її впровадження, але й ефективного функціонування. Перспективи подальших досліджень Вимагає ретельної об’єктивної оцінки з’ясування економічних та матеріально-технічних можливостей впровадження дистанційного навчання в первинну ланку надання медичної допомоги населенню. Актуальним є подальший пошук шляхів та методів підвищення суб’єктивного відношення до даної форми навчання у лікарів загальної практики – сімейної медицини. Література 1. Кошелев И.А. Дистанционное образование в системе современного здравоохранения: реальность и перспективы / И.А. Кошелев // Медицинский альманах. - №1 (10). – 2010. – С. 48-53.

2. Кузнецова О.Ю. Последипломное образование в семейной медицине / О.Ю. Кузнецова, Е.В. Фролова // [Електронний ресурс]. – Режим доступу до статті: http://medresurs.in/publ /terapija/ poslediplomnoe_obrazovanie_s_semejnoj_medicine_chast_2/13-1-0-101.

3. Публікації. Відповіді на питання з реформування медичного обслуговування / Офіційний сайт МОЗ України // [Електронний ресурс]. – Режим доступу до статті:http://www.moz.gov.ua/ua/portal/reform_answers.html.

4. Рижко П.П. Проблемні питання дистанційної освіти на етапах подання дерматовенерологічної допомоги в первинній медикосанітарній ланці-сімейній медицині / П.П. Рижко // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2003. - №3. – С.

92-95. Скрыпник Л.М. К вопросу о внедрении дистанционного образования в процесс обучения врачей общей практики- семейной медицины Резюме. В статье обоснована актуальность повышения качества последипломного обучения врачей общей практики семейной медицины. Показано, что внедрение дистанционного обучения является одним из путей для достижения данной цели, учитывая также международный опыт. Обобщены основные факторы, усиливающие отрицательную мотивацию врачей к процессу дистанционного обучения. Непонимание смысла дистанционного обучения, существующий страх перед осознанием необходимости изучения информационных технологий обусловливают усиление негативного восприятия врачами данной формы обучения, соответственно, это затрудняет процесс не только ее внедрения, но и эффективного функционирования. Среди причин субъективно негативного отношения врачей к дистанционному обучению есть такие, как невозможность поехать в командировку, недостаточное владение информационными технологиями и нежелание самостоятельно работать на занятиях, недоверие к электронным средствам коммуникации, страх перед техническими средствами обучения, невозможность осуществления непосредственного контакта с пациентами. Приведены мнения по поводу повышения мотивации врачей к дистанционному обучению. Ключевые слова: общая практика - семейная медицина, дистанционное обучение, проблемы, перспективы.

Skrypnyk L.M. On the Implementation of Distance Education in Learning Process of Family Doctors Summary. Topicality of improvemet of the quality of postgraduate training of family doctors is justified. It is shown that the introduction of distance learning is one of the ways to achieve this objective, taking into account the international experience.

Summary of the key factors to the negative motivation of doctors to the process of distance education is given. Misunderstanding of distance learning, the existing knowledge of the fear of having to learn information technology determine the increase of the negative perception of this form of physicians training, respectively, makes it more difficult, not only for its implementation, but also to function effec-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) tively. Among the reasons for the negative attitude of doctors to distance learning is the inability to travel on business, lack of information technology and an unwillingness to work independently in the classroom, a distrust to electronic means of communication, fear of educational technology, the impossibility of direct contact with patients.

The opinions about the increasing motivation of doctors for dis-

tance learning are given.

Keywords: family medicine, distance learning problems and prospects. Надійшла 26.11.2012 року.

УДК 371.322+378.147

Стефанко С.Л. Застосування інтерактивних методів навчання у медичних вищих навчальних закладах Кафедра акушерства і гінекології (зав. каф. - проф. Н.І.Геник) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Розглядаючи необхідність застосування інтерактивних форм навчання, можна відзначити, що сучасна освіта відкриває перед педагогом широкий вибір рішень теоретичних і практичних завдань. У результаті проведення індивідуального аналізу, обговорення в групі, визначення проблем, знаходження альтернатив, вибору дій і плану їх виконання навчаються отримують можливість розвивати навички аналізу і планування. Впровадження активних методів навчання у навчальний процес підвищує рівень медичної компетенції, якість медичної освіти студентів і в кінцевому підсумку є запорукою високої якості медичних послуг. Ключові слова: заняття, інтерактивність, навчання.

У сучасних умовах освіта стає основним компонентом розвитку виробничих сил. У зв’язку з цим змінюються характер і функції фахової освіти: вона повинна не тільки передати знання, сформувати вміння, а й підготувати майбутніх фахівців до самостійних дій та прийняття рішень, навчити нести відповідальність за себе і свої дії [1]. Якісно змінюється і діалектична модель навчання - характер взаємодії викладача і студентів. Студент стає не стільки об’єктом навчання, скільки суб’єктом цього процесу, а педагог - організатором [6]. Разом з тим, психолого-педагогічний аналіз форм, методів і засобів організації та проведення занять у навчальних закладах показує, що традиційні форми, методи, засоби навчання припускають в основному діяльність викладача з передачі інформації [2]. Але насправді успішне оволодіння навчальним матеріалом залежить тільки від мислення самого учня. Активна життєва позиція майбутніх фахівців має формуватися інтерактивними формами навчання, тим новим, що обумовлено змінами у житті нашого суспільства. Розглядаючи необхідність застосування інтерактивних форм навчання можна відзначити, що сучасна освіта відкриває перед педагогом широкий вибір рішень теоретичних і практичних завдань. Основні методичні інновації пов’язані сьогодні із застосуванням саме інтерактивних методів навчання. Використання інтерактивної моделі навчання передбачають моделювання життєвих ситуацій, використання рольових ігор, спільне вирішення проблем [3, 5]. Виключається домінування будь-якого учасника навчального процесу або будь-якої ідеї. З об’єкта впливу студент стає суб’єктом взаємодії. Навчальний процес, що спирається на використання інтерактивних методів навчання, організується з урахуванням включення в процес пізнання всіх студентів групи без виключення. Інтерактивні методи засновані на принципах взаємодії, активності студентів, опорі на груповий досвід, обов’язкового зворотного зв’язку, кожен робить свій особливий індивідуальний внесок, в ході роботи йде обмін знаннями, ідеями, способами діяльності. Організовуються індивідуальна, парна і групова робота, використовуються рольові

ігри, здійснюється робота з документами і різними джерелами інформації. Викладач разом з новими знаннями веде учасників навчання до самостійного пошуку. Активність викладача поступається місцем активності студентів, його завданням стає створення умов для їх ініціативи. Викладач виконує функцію помічника в роботі та одного з джерел інформації [4]. При аналізі конкретних ситуацій особливо важливо те, що тут поєднується індивідуальна робота студентів з проблемною ситуацією і групове обговорення пропозицій, підготовлених кожним членом групи. Це дозволяє студентам розвивати навички групової, командної роботи, що розширює можливості для вирішення типових проблем в рамках досліджуваної навчальної тематики. Необхідно відзначити значущість цього методу для формування спеціальної та комунікативної компетенції у студентів. Вони навчаються: аналітично і системно мислити; презентувати результати проведеного аналізу; оцінювати наслідки, пов’язані із прийняттям рішень; освоюють комунікативні навички та навички роботи в команді. Наприклад, в основі методу конкретних ситуацій лежить опис конкретної професійної діяльності. При вивченні конкретної ситуації й аналізі конкретного прикладу студент повинен вжитися в конкретні обставини, зрозуміти ситуацію, оцінити обстановку, визначити, чи є в ній проблема і в чому її суть. Визначити свою роль у вирішенні проблеми і виробити доцільну лінію поведінки. Метод конкретних ситуацій можна розбити на етапи: 1. Підготовчий етап; 2. Ознайомчий етап; 3. Аналітичний етап; 4. Підсумковий етап. На першому етапі викладач конкретизує мету, розробляє відповідну «конкретну ситуацію» і сценарій заняття. При розробці важливо враховувати ряд обов’язкових вимог: Приклад повинен логічно продовжувати зміст теоретичного курсу і відповідати майбутнім професійним потребам сьогоднішніх студентів; Складність описаної ситуації повинна враховувати рівень можливостей студентів, тобто з одного боку, бути під силу, а з іншого, викликати бажання з нею впоратися і випробувати почуття успіху; Зміст повинен відображати реальні професійні ситуації, а не вигадані події і факти; Студентам повинні бути надані чіткі інструкції роботи над конкретною ситуацією. На другому етапі відбувається залучення учнів у жваве обговорення реальної професійної ситуації. Викладач позначає контекст майбутньої роботи, звертаючись до компетентності учнів у певній галузі. Знайомить студентів з змістом конкретної ситуації, індивідуально чи групою. Ознайомлення з описом конкретної ситуації варто виконувати в малій групі. Аналіз в груповій роботі починається після знайомства студентів з наданими фактами, і пропонуються наступні ре-

115

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

комендації: ясна і чітка постановка проблеми; запропонований спосіб вирішення проблеми та їх обґрунтування; альтернативні способи вирішення проблеми та їх обґрунтування; аналіз позитивних і негативних сторін способів вирішення та наслідків дій; першочергові цілі та реальність її втілення. Результативність методу збільшується завдяки аналітичній роботі студентів, коли вони можуть дізнатися і порівняти кілька варіантів вирішення однієї проблеми. Такий приклад допомагає розширенню індивідуального досвіду, аналіз і вирішення проблеми кожним студентом. Важливим моментом є розвиток пізнавальної діяльності і прийняття чужих варіантів вирішення проблеми без упередженості. Висновок Головною відмінною рисою інтерактивних методів навчання є ініціативність студентів у навчальному процесі, яку стимулює педагог з позиції партнера-помічника. У результаті проведення індивідуального аналізу, обговорення в групі, визначення проблем, знаходження альтернатив, вибору дій і плану їх виконання навчаються отримують можливість розвивати навички аналізу і планування. Література 1. Андрущенко В. Високі педагогічні технології / В. Андрущенко, В. Олексенко // Вища освіта України. - 2007. - №2. - С.70-76.

2. Ардаматский Н.А. Клиническое мышление, его воспитание и совершенствование / Н.А. Ардаматский. - Саратов: Приволж. книж. изд.-во, 1992. - 123с.

3. Белокопытов Ю. Активные методы обучения / Ю.Белокопытов, Г.Панасенко // Высшие образования в России. - 2004. - №4. - С. 167– 169.

4. Буряк В. Формування у студентів критичного стилю мислення / В.Буряк // Вища школа. - 2007. - №3. - С. 21-30.

5. Корнеева Л.И. Интерактивные методы обучения / Л.И.Корнеева // Высшее образование в России. - 2004. - № 12. - С. 105–108.

6. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення практичних занять в медичних вузах (методичний посібник) / В.Є.Мілерян. – Київ: Хрещатик, 2004. – 80с. Стефанко С.Л. Использование интерактивных методов обучения в медицинских ВУЗах Резюме. Рассматривая необходимость применения интерактивных форм обучения можно отметить, что современное образование открывает перед педагогом широкий выбор решений теоретических и практических задач. В результате проведения индивидуального анализа, обсуждения в группе, определения проблем, нахождения альтернатив, выбора действий и плана их выполнения обучающиеся получают возможность развивать навыки анализа и планирования. Внедрение активных методов обучения в учебный процесс повышает уровень медицинской компетенции, качество медицинского образования студентов и в конечном итоге является залогом высокого качества медицинских услуг. Ключевые слова: занятия, интерактивность, обучение.

Stefanko S.L. Using of Interactive Methods of Learning in Medical Universities Summary. Using of interactive methods of learning is discussed. Modern education opens to teacher a wide choice of solutions of theoretical and practical tasks. After performing an individual analysis, discussions in groups, determination of a problem, finding of alternatives, choice of activity and execution of a plan, those who study receive a possibility to develop skills of analysis and planning. The introduction of active learning in the learning process increases the level of medical expertise, the quality of medical education of students and ultimately is key to high-quality medical services.

Key words: lesson, interactivity, education. Надійшла 10.12.2012 року.

УДК 37.046 + 37.048.4 + 614.23

Чаплинська Н.В. Особливості професійної підготовки лікарів-інтернів Кафедра терапії і сімейної медицини ФПО (зав. каф. – проф. Л.В.Глушко) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Організація підготовки фахівців в інтернатурі має свої особливості, які зумовлені об’ємністю інформації, що вимагає її концентрації й адаптації до фахових потреб, необхідністю володіння сучасними інформаційними і телекомунікаційними технологіями у щоденній професійній роботі. Педагоги повинні постійно працювати над формуванням особливого стилю викладання, суттю якого є активізація роботи інтерна, розвиток клінічного мислення, мотивація необхідності оволодіння практичними навичками, здатності самостійно приймати рішення, представляти хворого на консультацію професору або на консиліум, виступати на науково-практичних конференціях. Ключові слова: лікар-інтерн, професійна підготовка.

Медична освіта України – органічна складова національної вищої освіти, яка переживає період оновлення і системної реорганізації. Важливим етапом підготовки у лікарській справі є післядипломне навчання – інтернатура. Слід зазначити, що організація підготовки фахівців на цьому етапі має суттєві відмінності, які зумовлені об’ємністю інформації, що вимагає її концентрації й адаптації до професійних потреб, необхідністю володіння навиками використання сучасних інформаційних і телекомунікаційних технологій у щоденній професійній роботі. Медичний світ повсюдно розмовляє мовою і принципами доказової медицини. Лікар у своїй професійній діяльності все частіше використовує не тільки медичні знання, а й поняття з

116

галузей економіки, юриспруденції, страхової справи тощо. Однак навчальний процес в інтернатурі не може бути значно збільшений. Вирішення цієї суперечності може бути лише одне – інтенсифікувати навчання. Основним напрямом інтенсифікації має бути перехід від механічного заучування готових завдань до всебічної активізації навчальної і, взагалі, розумової діяльності [2, 3]. Важлива роль у цьому процесі відводиться індивідуальній роботі лікарів-інтернів. Це один із найскладніших моментів в організації навчального процесу. У порівнянні з аудиторними формами роботи (лекції, семінари), самостійна робота виконується без участі викладача, але за його завданням у спеціально відведений для цього час. При цьому індивідуальна робота повинна бути раціонально організованою, мати конкретні змістові характеристики, контролюватися, перевірятися й оцінюватися. Лише тоді вона стане ефективною формою навчального процесу в інтернатурі, потужним резервом удосконалення [3, 4]. Як один із методів індивідуального навчання вважаємо проведення науково-практичних конференцій із найважливіших питань діагностики, лікування і профілактики захворювань. Тематика конференцій визначається згідно з календарно-тематичними планами, рекомендаціями викладачів та практикуючих

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

лікарів відділень, які є клінічними базами кафедр, власних побажань інтернів. Для участі в науково-практичній конференції лікарі-інтерни готують реферати, підбирають відповідних хворих, виступають з доповідями. Для кожного доповідача призначаються рецензенти й опоненти з кола слухачів. При підготовці до висвітлення питання інтерни самостійно працюють над літературними джерелами, узагальнюють професійні навики при огляді пацієнтів. У такий спосіб вони вчаться не просто шукати необхідну інформацію, але й обробляти її, класифікувати та аналізувати певні факти. Колективом кафедри широко використовуються педагогічні та психологічні методики для виявлення творчих здібностей лікарів-інтернів, їх залучення до науково-дослідницької діяльності. Ряд інтернів упродовж навчання на очному і заочному циклах отримують практично-орієнтовані теми досліджень, із результатами яких виступають на щорічній підсумковій вузівській науково-практичній конференції. Тези цих доповідей публікуються у науковому збірнику [1]. Як свідчить досвід, на особливу увагу заслуговує організація практичної підготовки лікарів-інтернів, оскільки у випускників вищих медичних навчальних закладів, які мають достатні теоретичні знання, відчувається дефіцит практичних навичок лікарської діяльності. У зв’язкуз цим педагоги повинні постійно працювати над формуванням особливого стилю викладання, суттю якого є активізація роботи інтерна, розвиток клінічного мислення, мотивація необхідності оволодіння практичними навичками, здатності самостійно приймати рішення, представляти хворого на консультацію професору або на консиліум. Вважаємо важливим формування у лікарів-інтернів здібностей до продуктивної діяльності, коли всі необхідні діагностичні та лікувальні маніпуляції хоч і виконуються за аналогією з тим, що було засвоєно на теоретичних заняттях, але з необхідними змінами у кожній новій ситуації, біля ліжка хворого. Інтернам слід ставити конкретні практичні завдання: оцінити тяжкість стану пацієнта, бачити особливості клінічного перебігу хвороби в її розвитку, розуміти вплив супутніх захворювань, формулювати клінічний діагноз, що визначає подальшу лікарську тактику і правильний вибір медикаментозної терапії [2]. У випадку, коли на клінічній базі немає достатньої кількості хворих по заданій темі, заняття проводять із застосуванням ситуаційних завдань або використанням ділових ігор, сценарій яких розробляється заздалегідь. Інноваційні технології, такі як ігрове моделювання, круглі столи, дебати, в педагогічний процес прийшли з бізнес-шкіл і основна ідея їх використання – це мотивація на самонавчання. Створення атмосфери ділової гри дозволить навчитися «приміряти» реальні випадки і бути психологічно готовим до роботи в конкурентному середовищі, «програвати» різні ситуації в ході занять, а потім детально аналізувати їх. Завдання викладача – бути об’єктивним у таких ситуаціях, що вимагає серйозної підготовчої роботи для розробки критеріїв оцінки кожної складової заняття [4, 5]. У сучасному світі важливим компонентом професійної підготовки лікарів-інтернів є комп’ютерні технології, які можна використовувати у різних формах. Для закріплення знань, отриманих на лекціях, практичних та семінарських заняттях, варто застосувати тренувальні системи по типу «крок за кроком», тобто від простого до складного. Новизна роботи з комп’ютером значно підвищує цікавість до предмету, дає можливість регулювати представлений навчальний матеріал за ступенем його складності, а успішне виконання завдань позитивно позначається на мотивації. З метою закріплення отриманих знань чи вмінь навчання за допомогою комп’ютера можна багаторазово повторювати. У цьому випадку він використовується вже як репетитор. Комп’ютерні технології пропонують принципово нові, нетрадиційні форми навчання лікарів, а саме дистанційне та віртуальне. Вони дозволяють не тільки отримувати обов’язкову або новітню інформацію за допомогою сучасних інформаційно-освітніх технологій і систем телекомунікації (електронна пошта, Інтернет і т. д.), а й проекзаменувати себе, а також

виявити помилки в лікування хворих і корегувати дане лікування в залежності від певних ситуацій. За рахунок дистанційної форми навчання лікар може оволодіти певними знаннями на робочому місці. Дистанційне навчання органічно вписується в систему безперервної освіти [6]. Актуальним вважаємо збереження спадкоємності між традиційною освітою і новаціями. Необхідно зберігати і розвивати те краще, що було закладено у вітчизняній медицині і медичній освіті. Це гуманізм, милосердя, любов до професії, самовідданість, активна життєва позиція. Традиційно лікар – не просто фахівець у галузі медицини. Це інтелігентна, освічена, глибоко порядна людина, джерело надії на зцілення, підтримки для хворого і його близьких [3]. Таким чином, безперервний процес удосконалення знань та вмінь лікаря-інтерна в умовах стрімкого прогресу новітніх медичних технологій робить вкрай важливими заходи щодо покращення якості освіти. Використання традиційних і сучасних методів активізації діяльності молодих фахівців – важливий принцип навчання на післядипломному етапі. Маємо надію, що такий вид роботи дозволить забезпечити належний рівень професійної підготовки мобільного, творчого, конкурентноспроможного лікаря високої кваліфікації. Література 1. Бородина Н.Б. Научная работа студентов как елемент подготовки высококвалифицированных врачей-стоматологов / Н.Б. Бородина, Т.В. Зверева, Т.Г. Петрова, В.В. Ванюнина // Медицина и образование в Сибири. – 2008. – №2. – С. 10-11.

2. Михайленко І.О. Питання практичної підготовки лікарів-інтернів / І.О. Михайленко // Таврический медико-биологический весник.

– 2010. – Том 13, №1 (49). – С. 142-143 3. Нагорная Н.В. Об опыте оптимизации обучения педиатров в интернатуре / Н.В. Нагорная, М.П. Лимаренко, Г.И. Баешко, В.Н. Соколов // Здоровье ребенка – 2008. – №3 (12). – С. 48-51.

4. Нагорная Н.В. Пути активизации деятельности врачей-интернов / Н.В. Нагорная, С.С. Острополец, Е.В. Бордюгова и др // Здоровье ребенка – 2011. – №3 (30). – С. 72-75.

5. Сапаргалиева А.Д. К вопросу о применении инновационных технологий в подготовке врачей интернов / А.Д. Сапаргалиева // Вестник КазНМУ // http://kaznmu.kz/press/2012/01/27.

6. Тимофеев А.А. Компьютерные технологии в обучении студента и врача / А.А.Тимофеев//http://medexpert.org.ua/modules/myarticles/ article_storyid_452.html. Чаплинская Н.В. Особенности профессиональной подготовки врачей-интернов Резюме. Организация подготовки специалистов в интернатуре имеет свои особенности, обусловленные объемностью информации, что требует ее концентрации и адаптации к профессиональным потребностям, необходимостью владения современными информационными и телекоммуникационными технологиями в ежедневной профессиональной работе. Педагоги должны постоянно работать над формированием особого стиля преподавания, сутью которого является активизация работы интерна, развитие клинического мышления, мотивация необходимости овладения практическими навыками, способности самостоятельно принимать решения, представлять больного на консультацию профессора или консилиум, выступать на научно-практических конференциях. Ключевые слова: врач-интерн, профессиональная подготовка.

Chaplynska N.V. Particularities of Professional Training of Interns Summary. Organization of training in internship has its own features which are caused by big volume of information, that requires its concentration and adaptation to the specialized needs, the need to possess modern information and telecommunication technologies in the daily professional work. Teachers should constantly work towards a special teaching style, the essence of which is the revitalization of the intern’s work, the development of clinical thinking, motivation to master practical skills, the ability to make independent decisions, to make a report about the patient to professor or on a consultation, to speak at scientific conferences.

Key words: doctor-intern, professional training. Надійшла 28.01.2013 року.

117

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

ÎÐÃÀͲÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß УДК 16.89.-315.761.3

Децик О.З1., Горачук В.В2. , Лашкул З.В3. Освітній рівень керівників закладів охорони здоров’я з питань управління якістю медичної допомоги (результати соціологічного опитування) Івано-Франківський національний медичний університет1 Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ)2 Запорізька медична академія післядипломної освіти3 Резюме. У статті представлені результати соціологічного дослідження серед керівників закладів охорони здоров’я усіх рівнів медичної допомоги Запорізької, Івано-Франківської, Черкаської, Чернігівської областей та м. Києва, проведеного з метою встановлення відповідності освітнього рівня респондентів вимогам вітчизняних стандартів і нормативів з питань управління якістю медичної допомоги. Основним інструментом дослідження слугувала анкета, питання якої стосувались характеристик якості медичного обслуговування та функцій і методів управління нею. Аналіз отриманих даних засвідчив необхідність вдосконалення професійних знань представників керівної ланки з питань раціонального використання ресурсів, стандартизації медичної допомоги, оцінки якості та інформаційної підтримки управлінських рішень, що можливо шляхом безперервного професійного навчання як на додипломному, так і післядипломному рівні. Ключові слова: якість медичної допомоги, управління якістю, керівник.

Постанова проблеми і аналіз останніх досліджень. Забезпечення якості медичної допомоги відбувається за рахунок сукупності взаємопов’язаних ресурсів і діяльності, яка призводить до задоволення очікувань пацієнтів. За управління якістю, згідно з міжнародними і гармонізованими з ними вітчизняними стандартами на системи управління якістю, відповідальний керівник, який в рамках менеджменту якості здійснює планування, забезпечення, оцінку і аналіз якості [3,4]. Вищезазначене потребує відповідної підготовки та безперервної післядипломної освіти управлінських кадрів з висвітленням сучасних підходів до управління якістю медичної допомоги, про що зазначають автори [1,2,5,8] на основі аналізу міжнародних і вітчизняних підходів до формування та розвитку кадрового потенціалу галузі охорони здоров’я в умовах її реформування [6,7,9]. Мета дослідження. Визначити відповідність освітнього рівня керівників закладів охорони здоров’я вітчизняним стандартам і нормативним вимогам в частині виконання управлінських функцій в системі управління якістю. Матеріал і методи дослідження У дослідженні взяли участь керівники закладів охорони здоров’я, підпорядкованих МОЗ України, 5 адміністративних територій: Запорізької (210 осіб), Івано-Франківської (194 особи), Черкаської (153 особи), Чернігівської (172 особи) областей та м. Києва (120 опитаних) в кількості, репрезентативній до загального числа управлінських кадрів відповідного регіону. Респонденти представляли медичні заклади первинного, вторинного, третинного рівнів, що надавали медичну допомогу як окремо дорослому, дитячому, так і усім віковим групам населення. Інструментом дослідження обрана спеціально розроблена анкета, зміст питань якої відповідав характеристикам якості медичного обслуговування та функціям і методам управління нею. Особливістю побудови анкети слід вважати декілька запропонованих правильних варіантів відповідей на одне запитання. Такий підхід обумовлювався комплексністю і багатогранністю поняття якості. Саме тому від кожного респондента вимагалось зазначити одночасно усі правильні відповіді; за такої умови по кожному правильному варіанту на одне запитання слід було очікувати кількість відповідей по всій статистичній сукупності, яка б наближалась до 100%. Матеріалами дослідження слугували заповнені респондентами примірники анкетних опитувальників. Використані методи дослід-

118

ження: системний підхід і системний аналіз, статистичний аналіз, соціологічний.

Результати дослідження та їх обговорення За посадами опитані розподілялись на перших керівників (найбільша кількість їх представлена в Івано-Франківській області – 55,2±3,6% від загального числа вибірки), заступників першого керівника (найвищий відсоток – 49,5±3,5 – визначений у вибірці Запорізької області), зарахованих до резерву на керівну посаду, найбільша кількість останніх нараховувалась у вибірці м. Києва – 31,7±4,2% опитаних. Середній стаж роботи на керівній посаді коливався від 4,4 років (м. Київ) до 18,9 років (Черкаська область), а загальний професійний стаж – від 18,9 років (Запорізька область, м. Київ) до 30,6 років (Черкаська область). Респонденти мали високий професійний рівень за фахом, на що вказала питома вага опитаних з вищою та першою кваліфікаційними категоріями: відповідно від 35,9±3,9% і 32,7±3,8% у Черкаській області до 31,5±3,2% і 10,0±2,1% – в Запорізькій. За демографічними характеристиками найбільш молодою була вибірка керівників м. Києва, середній вік якої склав 42,6 років, а найстаршою – 56,8 років – Чернігівської області. У представлених вибірках в Івано-Франківській, Чернігівській областях та м. Києві керівні посади займали переважно чоловіки (відповідно 61,3±3,5%, 54,7±3,8%, 55,8±4,5%), в Запорізькій та Черкаській – жінки (відповідно 51,4±3,4% та 53,6±4,0%). Відповідність освітнього рівня керівників визначалась перш за все через розуміння ними змісту поняття «якість медичної допомоги». Варіанти відповідей включали основні складові якісної медичної допомоги з точки зору управлінця: дотримання лікарями, які безпосередньо надають медичну допомогу, стандартів (клінічних протоколів) медичної допомоги, безпеку медичних втручань, економне використання ресурсів, задоволеність пацієнтів медичною допомогою. Аналіз отриманої інформації по даному питанню засвідчив, що одностайна думка стосовно складових якості у респондентів відсутня і лише частина з них включала у відповіді декілька правильних варіантів. Найбільша кількість відповідей по вибіркам – у 84,3±2,5% респондентів Запорізької, 54,1±3,6% – Івано-Франківської, 36,6±3,7% – Чернігівської, 83,0±3,0% – Черкаської областей прийшлась на твердження, що якість – це дотримання лікарями стандартів (клінічних протоколів) лікування. У столиці найбільша кількість опитаних з усієї вибірки вважала ключовим змістом якості задоволеність пацієнта медичною допомогою (75,8±3,9% учасників анкетування). Останній варіант відповіді, який зайняв другу позицію з даного питання, обрали 56,7±3,4% респондентів Запорізької, 45,9±3,6% – Івано-Франківської, 31,4±3,5% – Чернігівської, 73,9±3,6% – Черкаської областей. У Запорізькій області безпеку медичних втручань вважали складовою якості 60,0±3,4% керівників закладів охорони здоров’я, в Івано-Франківській – лише 14,4±2,5%, в Чернігівській – також незначна кількість опитаних – 19,2±3,0%. В м. Києві 34,2±4,3% респондентів засвідчили безпеку як характеристику якості медичної допомоги, а в Черкаській області – 50,3±4,0%. Разом з тим, варіант відпо-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

віді «економне використання ресурсів» обрали лише 11,9±2,2% учасників анкетування Запорізької, 10,3±2,2% – Івано-Франківської, 8,7±2,2% – Чернігівської, 28,1±3,6% – Черкаської областей та 8,3±2,5% – м. Києва, що засвідчило недостатнє розуміння більшістю опитаних кожної вибірки економічного змісту категорії якості. На запитання «Якими нормативами повинні керуватись лікарі при наданні медичної допомоги пацієнтові?»

72,9±3,1% опитаних Запорізької, 53,6±3,6% – Івано-Франківської, 44,2±3,8% – Чернігівської, 70,6±3,6% – Черкаської областей, 50,0±4,6% – м. Києва зазначили галузеві нормативи, що регулюють лікувально-діагностичний процес, а, відповідно, 44,3±3,4%, 71,1±3,3%, 52,9±3,8%, 67,3±3,8%, 62,5±4,4% – локальні протоколи (внутрішні стандарти). Прикро, що 43,6±3,8% респондентів Чернігівської, 36,6±3,9% Черкаської та 35,0±4,4% м. Києва вважали, що лікарі при визначенні терапевтичної тактики мають покладатися лише на власний досвід і знання. Найбільша кількість відповідей щодо способів оцінки якості медичної допомоги отримав варіант «експертиза первинної медичної документації» у представників Запорізької (54,8±3,4%) та Черкаської (83,7±3,0%) областей; варіанти «шляхом соціологічного опитування пацієнтів» та «шляхом соціологічного опитування співробітників» – у представників м. Києва (відповідно 59,2±4,5% та 20,8±3,7%). Разом з тим дані результати засвідчили недооцінку керівниками закладів охорони здоров’я кожної вибірки думки пацієнтів і медичних працівників як критерію якості медичної допомоги. На запитання «Які характеристики процесу медичної допомоги можна вважати індикаторами його якості?» більшість відповідей віднесені до правильних варіантів: «відхилення від протоколу медичної допомоги» обрали 55,7±3,4% керівників вибірки Запорізької області, 45,9±3,6% – ІваноФранківської, 36,6±3,7% – Чернігівської, 59,5±4,0% – Черкаської, 50,8±4,6% – м. Києва; «дотримання прав пацієнта» – відповідно 48,1±3,4%, 24,2±3,1%, 26,2±3,4%, 45,8±4,0%, 42,5±4,5% опитаних; «дотримання правил етики і деонтології» – відповідно 36,2±3,3%, 19,6±2,8%, 20,9±3,1%, 33,3±3,8% та 33,3±4,3% респондентів. Разом з тим переважна кількість відповідей належала варіанту «рівень кваліфікації персоналу»: його обрали 61,4±3,4% представників Запорізької, 57,7±3,5% – Івано-Франківської, 33,7±3,6% – Чернігівської, 75,2±3,5% – Черкаської областей та 82,5±3,5% – м. Києва, хоча цей варіант слід вважати індикатором результату процесу управління персоналом. Критеріями оцінки результату наданої медичної допомоги більша частина респондентів усіх вибірок визначила варіанти «показники змін здоров’я населення території діяльності закладу», «показники змін клінічного стану пацієнта» і «задоволеність пацієнта медичною допомогою». Однак ряд важливих для керівника складових результативності медичної допомоги не віднесені більшістю респондентів до критеріїв якості: «співвідношення запланованої і фактичної вартості лікування хворого» зазначили лише 13,3±2,3% опитаних Запорізької, 10,3±2,2% – Івано-Франківської, 15,7±2,8% – Чернігівської, 17,0±3,0% – Черкаської областей та 10,0±2,7% м. Києва; «середня тривалість лікування хворих з даною нозологічною формою» – відповідно 29,0±3,1%, 17,5±2,7%, 15,7±2,8)%, 32,0±3,8% та 22,5±3,8% респондентів, а «наявність/відсутність лікарських помилок, ятрогеній, інших дефектів» відповідно 39,5±3,4%, 5,2±1,6%, 8,7±2,2%, 31,4±3,8%, 21,7±3,8% учасників анкетування. Перевагу автоматизованому способу обробки інформації для підтримки управлінських рішень з питань якості віддали більшість учасників опитування кожної вибірки, однак респонденти вважали за необхідне використання загальновідомих комп’ютерних програм (EXELL, STATISTICA, SPSS) або уніфікованих спеціальних програмних продуктів («Кадри», «Медстат», «1С Бухгалтерія», «Стаціонар», «Полікліні-

ка»). Лише незначна кількість опитаних, паралельно з вищезазначеними відповідями, обрала варіант застосування унікальних програмних продуктів, розроблених спеціально для конкретного закладу охорони здоров’я з метою моніторингу якості за індикаторами лікувально-діагностичного процесу (5,3±1,6% опитаних Запорізької, 2 особи Івано-Франківської, 13,0±3,0% респондентів Чернігівської, 25,6±3,9% – Черкаської областей, 13,3±3,1% – м. Києва). Напрямки, за якими б керівники бажали підвищити свою кваліфікацію з питань управління якістю, стосувались переважно оцінки і контролю якості (таку відповідь надали 21,9±2,9% респондентів Запорізької, 16,0±2,6% – ІваноФранківської, 31,3±3,5% – Чернігівської, 25,5±3,5% – Черкаської областей та 18,3±3,5% учасників опитування м.Києва від загального числа опитаних по кожній вибірці). Значна кількість керівників вважала за потрібне підвищити свій фах з питань правового забезпечення якості (відповідно 19,5±2,7%, 19,1±2,8%, 27,9±3,4%, 20,9±3,3%, 17,5±3,5% від загальної кількості опитаних по кожній вибірці). Висновки Керівники закладів охорони здоров’я України опікуються питаннями управління якістю медичної допомоги згідно з чинними нормативними вітчизняними стандартами і вимогами, сформованим на основі міжнародних підходів. Разом з тим з ряду принципових питань не досягнуто їх одностайної думки, що, вірогідно, знижує ефективність управління закладом охорони здоров’я з питань якості, а саме: 1. Виявлено, що роль основних «споживачів» результатів діяльності закладу охорони здоров’я в сфері якості – зовнішніх (пацієнтів) і, особливо, внутрішніх (медичних працівників) – недооцінюється керівниками, як і економічна сутність категорії якості, її залежність від рівня забезпеченості ресурсами.

2. Встановлено, що однозначна думка керівників стосовно необхідності розробки і запровадження внутрішніх стандартів лікувально-діагностичного процесу на основі галузевих стандартів і нормативів не сформована, отже, процес стандартизації в керованих ними закладах, вірогідно, не набув необхідного обсягу.

3. З’ясовано, що для керівників характерна слабка диференціація індикаторів якості перебігу лікувально-діагностичного процесу та його результатів, внаслідок чого не можна очікувати їх адекватного управлінського аналізу. Останній пов’язаний зі збором і обробкою інформації для підтримки управлінських рішень з питань якості, що можливо забезпечити лише за допомогою унікальних програмних продуктів відповідно до специфіки діяльності кожного закладу охорони здоров’я, чого поки що не вказала у своїх відповідях більшість опитаних.

4. Існує потреба в подальшому підвищенні освітнього рівня керівників галузі різних рівнів медичної допомоги з зазначених питань, яку необхідно задовольнити шляхом навчання в закладах додипломної та післядипломної освіти та на робочих місцях. Перспективи подальших досліджень в даному напрямку полягають у подальшому моніторингу відповідності рівня знань керівників галузі охорони здоров’я з питань управління якістю медичної допомоги з метою вдосконалення навчальних планів і програм на додипломному та післядипломному рівні. Література 1. Банчук, М.В. Деякі аспекти забезпечення населення регіонів України медичними кадрами / М. В. Банчук, І. І. Волинкін, Г.В. Курчатов // Вісн. соц. гігієни та орг. охорони здоров’я України. - 2008. - № 3. - С. 15-19.

2. Вороненко Ю.В. Проблеми забезпечення якості кадрових ресурсів системи охорони здоров’я України / Ю.В. Вороненко // Охорона здоров’я України. – №3, 2008. – С. 20–21.

119

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) 3. Державний стандарт системи менеджменту якості. Системи управління якістю. Вимоги. ДСТУ ISO 9001:2009 (ISO 9001:2008, IDT) [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://nads.gov.ua/control/uk/index – Назва з екрану.

4. Державний стандарт системи менеджменту якості. Системи управління якістю. Настанови щодо поліпшування процесів в організаціях охорони здоров’я (ДСТУ IWA 1:2007) – К: Держспоживстандарт України, 2008. – 83 с.

5. Дзяк Г.В. Підходи до визначення стратегії підвищення якості медичного обслуговування в Україні, гармонізовані з загальноєвропейськими методами / Г.В. Дзяк, В.М. Лехан, Л.В. Крячкова // Медичні перспективи. – 2010. – Том XV. – №1. – С. 6–9.

6. Про затвердження Концепції управління якістю медичної допомоги у галузі охорони здоров’я в Україні на період до 2020 року [Електронний ресурс] / Міністерство охорони здоров’я України. –– Наказ від 01 серпня 2011р. № 454. –– Режим доступу: http://news.yuristonline.com/laws/37323/ –– Назва з екрану.

7. Руководство по разработке стратегий обеспечения качества и безопасности с позиции систем здравоохранения / Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения. – 2008. – 86 с.

8. Слабкий Г.О., Дудіна О.О. Основні міжнародні підходи до визначення і формування основ політики поліпшення якості медичних послуг / Г.О. Слабкий, О.О. Дудіна // Охорона здоров’я України. – №4, 2008. – С. 119–120.

9. Стратегическое управление/руководство системами здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ / Материалы пятьдесят восьмой сессии Европейского регионального комитета (2008), документ EUR/RC58/9 // Всемирная организация здравоохранения, Европейский региональный комитет. –– 2008. –– 27 с. Децик О.З., Лашкул З.В., Горачук В.В. Образовательный уровень руководителей учреждений здравоохранения по вопросам управления качеством медицинской помощи Резюме. В статье представлены результаты социологического

исследования среди руководителей учреждений здравоохранения всех уровней медицинской помощи Запорожской, Ивано-Франковской, Черкасской, Черниговской областей и г. Киева, проведенного с целью установления соответствия образовательного уровня респондентов требованиям стандартов и нормативов к управлению качеством медицинской помощи. Основным инструментом исследования служила анкета, вопросы которой касались характеристик качества медицинского обслуживания и функций и методов управления качеством. Анализ полученных данных показал необходимость совершенствования профессиональных знаний представителей руководящего звена по вопросам рационального использования ресурсов, стандартизации медицинской помощи, оценки и информационной поддержки управленческих решений, что возможно путем непрерывного профессионального обучения на додипломном и последипломном уровне. Ключевые слова: качество медицинской помощи, управление качеством, руководитель.

Detsik O.Z., Lashkul Z.V., Gorachuk V.V. Educational Level of Executive Agencies on Health Care Quality Management Summary. The results of the survey of leaders at all levels of health care Zaporozhye, Ivano-Frankivsk, Cherkasy and Chernihiv regions and the city Kyiv conducted in order to establish compliance with the requirements of the educational level of the respondents reporting requirements and the management of health care quality. The main instrument of the study served as a profile, which issues relating to the characteristics of medical care and the functions and methods of quality control. Analysis of the data showed the need to improve the professional knowledge of senior representatives on the management of resources, standardization of care, evaluation, and information support management decisions, what is possible through continuous training for undergraduate and postgraduate level.

Keywords: quality of care, quality management, director. Надійшла 10.12.2012 року.

УДК: 616.1:613.863]:001.8

Клименко В.І. Інформована добровільна згода пацієнта - самоконтроль якості надання медичної допомоги Кафедра охорони здоров’я, соціальної медицини та лікарсько-трудової експертизи (зав. каф. – доцент, д.мед.н. В.І.Клименко) Запорізького державного медичного університету Резюме. У статті на підставі аналізу інформованості пацієнтів терапевтичного профілю про характер і особливості перебігу захворювання, діагностики та лікування під час підписання ним «Інформованої добровільної згоди пацієнтом на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення» (ф. №003-6/о) доведено, що підписана інформована добровільна згода є однією з форм контролю якістю медичної допомоги. Ключові слова: якість медичної допомоги, інформована згода, біоетика.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Найважливішими цінностями людини протягом всього її існування залишаються життя та здоров’я. У процесі еволюції поступово виникали потреби у медичній допомозі, а лікарі в різні часи своєї наукової діяльності експериментували, тому що без випробування, без наукового експерименту, без дослідження неможливо отримання доказів позитивного впливу методів діагностики чи лікування на організм людини, а отже і їх широке розповсюдження та впровадження. Чим швидше здійснювався науково-технічний прогрес в усіх сферах діяльності суспільства, тим стрімкіше розвивалася медицина як наука. Як наслідок всього вище зазначеного в минулому ХХ столітті відбулося чимало трагічних доказів: Нюрнберзький судовий процес (1947 р.); судовий процес в Хабаровську (1949 р.). Результатом обговорення та засуд-

120

ження міжнародною спільнотою жорстокого відношення та антигуманних методів досліджень над військовополоненими, жінками та дітьми в нацистських концентраційних таборах і спеціальних лабораторіях фашистського рейху стало прийняття історичного документу – «Нюрнберзького кодексу» (1947 р.). Вже через рік на Генеральній Асамблеї ООН було прийнято ще один документ - «Загальна декларація прав людини» (1948 р.), яка наголосила, що кожна людина має право вільно брати участь у науковому прогресі та користуватися його благами. Враховуючи існування на сьогоднішній день надзвичайної кількості наукових, клінічних, експериментальних та інших видів досліджень, які потребують залучення людини, а також введення галузевих стандартів та клінічних протоколів, заснованих на принципах доказової медицини, виникла необхідність жорсткого контролю за виконанням норм біоетики лікарями [1]. Не менш важливим і основним критерієм діяльності системи охорони здоров’я є контроль за якістю медичної допомоги [3]. На сьогоднішній день не існує єдиної загальноприйнятої моделі щодо контролю якості медичної допомоги. В основу поліпшення якості медичної допомоги покладено контроль та покращення діяльності системи охорони здоров’я через впровадження принципів доказової медицини з врахуванням безпеки та ефективності медичних послуг і технологій [1-3]. Виявлено,

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

що значна частка клінічних процедур недоцільна та нерентабельна. Маємо переконливі дані, що 20-30 % медичних втручань є неефективними (непотрібними або шкідливими) [4]. Таким чином, однією з найактуальніших проблем системи охорони здоров’я залишається управління якістю медичної допомоги з дотриманням умов безпеки для пацієнтів. Мета дослідження. Обґрунтування доцільності контролю за виконанням лікарями заповнення первинної облікової документації як підґрунтя аналізу якості надання медичної допомоги. Матеріал і методи дослідження Проведено аналіз нормативно-правової бази щодо контролю за якістю надання медичної допомоги та норм біоетики при проведенні лікувально-діагностичних процесів. Нами за умови інформованої згоди проведено анкетування 326 пацієнтів, що звернулися за медичною допомогою до лікарів первинного та вторинного рівнів її надання. З метою аналізу дотримання лікарями виконання Наказу МОЗ України №110 від 14.02.2012 р. була розроблена спеціальна закрита анкета, яка включала відповіді на провідні питання про інформованість пацієнтів терапевтичного профілю, характер і особливості перебігу захворювання, діагностики та лікування під час підписання ним «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення» (ф. № 003-6/о) [2]. З метою експертної оцінки аналізу якості медичної допомоги хворим були проаналізовані первинні облікові документи «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення» (ф. № 003-6/о), «Медична карта стаціонарного хворого» (ф. № 003/о), «Медична карта амбулаторного хворого» (ф. № 025/о).

Результати дослідження та їх обговорення Сьогодні якість медичної допомоги розглядається з різних позицій – ефективність, адекватність, економічність, морально-етичні норми. Головною метою реформування системи охорони здоров’я стало доступність та підвищення якості медичної допомоги населенню. Основною метою контролю якості медичної допомоги є забезпечення прав пацієнтів на одержання медичної допомоги у необхідному обсязі і належної якості шляхом оптимального використання кадрових і матеріально-технічних ресурсів охорони здоров’я, застосування досконалих медичних технологій. Лікарі повинні знати всі можливі особливості поведінки з пацієнтами в залежності від їх профілю, про необхідність отримання у них інформованої згоди на спілкування з ними, про відповідальність у разі розголошення ними діагнозу пацієнта (зберігання лікарської таємниці, навіть після смерті пацієнта, – один з обов’язків лікаря стосовно хворого згідно з Міжнародним кодексом медичної етики, Лондон, 1949 р.) та інше, але це все суто теоретично. Наше дослідження показало, що більша половина хворих – 68,9±9,85 % (на 100 опитаних), що звернулися за медичною допомогою до лікарів первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД), не отримали «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення» (ф. № 003-6/о), на підставі якої лікар повинен інформувати пацієнта про можливі ризики виникнення, перебігу захворювання, а також про необхідність проведення діагностичних методів дослідження. У менше ніж третини пацієнтів (31,1±9,85 %, на 100 опитаних) в медичних картах амбулаторного хворого були в наявності «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення» (ф. № 003-6/о), але при більш детальному аналізу відповідей на запитання, відповідно до інформації, яку пацієнт повинен був отримати від лікаря, встановлено ряд недоліків. Пацієнтів, ознайомлених з планом обстеження та лікування під час оформленням інформованої згоди, було лише 27,4±3,57 % (на 100 опитаних), але ознайомлених з планом обстеження та лікування з оформленою та без підпи-

сання «інформованої згоди» було більше - 44,7±6,35 % (на 100 опитаних). Тобто тільки менше, ніж половина лікарів ПМСД виконують свій обов’язок про ознайомлення пацієнтів з планом обстеження та лікування. Ще достовірно менше пацієнтів отримують в повному обсязі роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностично-лікувального процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення – лише кожен п’ятий. Але тих, хто отримав в повному обсязі роз’яснення про необхідність дотримання визначеного лікарем режиму в процесі лікування, переважна більшість – 74,3±4,88 % (на 100 опитаних). Поодинокі пацієнти, що звернулися за ПМСД, отримали інформацію про необхідність повідомляти лікуючого лікаря про будь-яке погіршення самопочуття; про те, що недотримання рекомендацій лікуючого лікаря, режиму прийому призначених препаратів, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані здоров’я, а також про ймовірний перебіг захворювання і наслідки у разі відмови від лікування. Але майже всі 100 % пацієнтів мали можливість задавати будь-які питання, які їх цікавили, стосовно стану здоров’я, перебігу захворювання і лікування та одержали на них відповіді. Таким чином, перше місце серед інформованості пацієнтів про вплив різних чинників, наведених в «інформованій згоді пацієнта», посідають роз’яснення про необхідність дотримання визначеного лікарем режиму в процесі лікування, що, на наш погляд, відповідає дійсності, бо як вчасно не надавати медичну допомогу, скільки разів не обстежувати хворого, якщо він не дотримується режиму, який можливо визначити як спосіб життя, від якого більш, ніж на 50% залежить стан здоров’я, то ніякі високоспеціалізовані технології разом із висококваліфікованим медичним персоналом не зможуть вплинути на перебіг захворювання. Інша ситуація склалася при аналізі відповідей респондентів, що звернулися за медичною допомогою до лікарів вторинного рівня надання медичної допомоги – терапевтичне відділення міської лікарні. Як не дивно, але основним недоліком є те, що майже всі пацієнти підписали інформовану згоду під час оформлення до стаціонару – в приймальному відділенні, не отримавши ще жодної інформації про своє захворювання, а решта під час оформлення в самому терапевтичному відділенні, не одному підписання інформованої згоди не було запропоновано лікарем, після проведеного їм оглядом та отримання пацієнтом інформації. При аналізі чи достатньо лікарям часу, відведеного на прийом 1 хворого, для проведення як лікувальних, так і профілактичних заходів, 87,8 % лікарів відповіли – ні. Ті лікарі , які вважають, що їм вистачає часу для проведення лікувально-профілактичних заходів, працюють у стаціонарному відділенні. Крім того, на даний час лікарі ще не усвідомлюють відповідальності за несвоєчасне оформлення даної форми, яка раніше, до її затвердження МОЗ України, порушувала лише біоетичні норми, а цього досить для того, щоб притягти лікаря до відповідальності. Після затвердження інформованої добровільної згоди пацієнта як однієї з форм облікової документації, лікар несе вже не тільки морально-етичну відповідальність за своєчасно надану інформацію, але це вже повинно враховуватися і при атестації лікаря за фахом, а також при проведенні акредитації та ліцензування медичного закладу. Саме останні на сьогодні мають важливе значення для системи контролю в системі охорони здоров’я. Незважаючи на значну увагу, яку МОЗ України та медична громада приділяють якості медичної допомоги населенню, на сьогоднішній день ще чітко не визначено поетапного контролю її якості, за винятком ліцензування та акредитації. Таким чином, аналіз первинної облікової документації, до якої відноситься «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення» (ф. № 003-6/о), повинен використовуватися лікарями при оцінці якості їх роботи.

121

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Висновки 1. Доведено, що своєчасне підписання інформованої добровільної згоди пацієнтом, під час звернення за медичною допомогою, є одним з видом контролю якості надання медичної допомоги.

2. Показано, що лікарі первинної медико-санітарної допомоги не в повному обсязі інформують пацієнтів про всі положення, прописані в інформованій добровільній згоді пацієнта, порушуючи його права та не забезпечуючи належну якість медичної допомоги, пояснюючи недостатністю часу на виконання всіх положень.

3. Встановлено, що підписання інформованої добровільної згоди пацієнтом при наданні медичної допомоги на вторинному рівні відбувається взагалі з порушеннями прав пацієнтів та невиконанням лікарями своїх обов’язків. Перспективи подальших досліджень полягатимуть в розробці заходів щодо забезпечення контролю за своєчасним підписанням інформованої добровільної згоди пацієнтом, після надання лікарем повної інформації. Література 1. Закон України про правові основи біоетики (Проект) [Електронний ресурс] / МОЗ України // Режим доступу: http://h.ua/ story/178873/ 2. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 р. № 110 “ Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування “ [Електронний ресурс] / МОЗ України // Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/ portal/dn_20120214_110.html 3. Наказ МОЗ України від 24.02.2012 р. № 163 “ Про управління якістю медичної допомоги “ [Електронний ресурс] / МОЗ України // Режим доступу: http:// www.moz.gov.ua/docfiles/Nakaz163dodatok.rar

4. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 р. № 51 “ Методика розробки системи індикаторів якості медичної допомоги “ [Електронний ресурс] / МОЗ України // Режим доступу: http://zakon4.rada.gov.ua/laws/show/ z2002-12 5. Фломін Ю.В. Управління якістю медичної допомоги як важливий аспект менеджменту в охороні здоров’я / Ю.В. Фломін // Україна. Здоров’я нації. – 2012. - № 4 (24). – С. 100-106. Клименко В.И Информированное добровольное согласие пациента – самоконтроль качества оказания медицинской помощи Резюме. В статье на основании анализа об информированности пациентов терапевтического профиля во время подписания «Информированного добровольного согласия пациента на проведение диагностики, лечения и на проведение операции и обезболивания» (ф. № 003-6/о) о характере и особенности течения заболевания, необходимости проводимой диагностики и лечения показано, что своевременно подписанное пациентом информированное добровольное согласие является одной и форм контроля качества медицинской помощи. Ключевые слова: качество медицинской помощи, информированное добровольное согласие, биоэтика.

Klimenko V.I. Іnformed Voluntary Consent of Patient as Self-Control of Quality of Medical Care Summary. This article shows that patient signed an informed voluntary consent is a form of control and quality of medical care which based on the analysis of patient information of therapeutic profile, signing an «Informed voluntary consent of the patient for the diagnosis, treatment, and for the operation and anesthesia» (f. № 003-6/o) about the characteristics and features of the disease, the necessity of conducted diagnostic and treatment.

Key words: quality of medical care, informed voluntary consent, bioethics. Надійшла 28.01.2013 року.

УДК 616.89-084:616.89-008-071

Підлубний В.Л. Алгоритм використання основних діагностичних осей багаторівневих психіатричних систематик під час проведення профілактичних психіатричних оглядів Кафедра психіатрії, психотерапії, загальної та медичної психології, наркології та сексології (зав. каф. – проф. В.В.Чугунов) Запорізького державного медичного університету Резюме. Представлено результати психопрофілактичних оглядів 982 працівників промислових підприємств, які проведені з використанням розробленого алгоритму на основі діагностичних осей багатовимірних психіатричних систематик. Доведено, що використання даного алгоритму при проведенні профілактичних оглядів працівників промислових підприємств призводить до підвищення ефективності діагностики стану психічного здоров’я, зменшенню часу на проведення самого огляду і дозволяє зробити узагальнюючий висновок про причини виникнення психічних розладів, якість життя на момент огляду, а також спрогнозувати можливі напрямки терапії та психопрофілактики. Ключові слова: алгоритм діагностики, багатоосьова діагностична систематика, клінічна феноменологія, працівники промислових підприємств, непсихотичні психічні розлади, психічне здоров’я.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Виникнення багатоосьових підходів у діагностиці психічних розладів пов’язують з концепцією структурного аналізу Карла Бірнбаума і багаторівневих діагностикою Ернста Кречмера. Згодом, на рубежі 30-х років ХХ століття, тенденція до розширення діагностичних уявлень була реалізована у

122

формуванні поняття «функціонального діагнозу». На теперішній час розроблено різні варіанти функціональних діагностичних систематик, а багатоосьові класифікації орієнтовані на різні вимоги практичної психіатрії. Серед них виділяють спеціалізовані та універсальні класифікації [6], до яких можна віднести систему багаторівневої оцінки хворих [3] систематику, що використовується в науково-дослідному інституті ім. Бехтерева, а також у DSM-IV і багаторівневий варіант МКХ-10. Основою переважної більшості сучасних робіт з вивчення теоретичних та прикладних проблем граничних станів у психіатрії є використання клініко-феноменологічного методу. Вважається, що він залишається “єдиним загальновизнаним і надійним діагностичним інструментом, що ґрунтується на феноменологічному аналізі стану” [4]. Однак, аналіз даних катамнезу як окремих нозологічних форм, так і груп патології, що приводяться в літературі, показує їх помітну суперечність і, скоріше, піднімає нові питання, ніж висвітлює проблему прогнозу різних форм психічних розладів та їх поєднань. За даними різних наукових досліджень, у понад 70 % осіб працездатного віку при проходженні профілак-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

тичних оглядів не виявляються розлади психіки та поведінки [1,2]. При цьому, навіть «класичні» феноменологічні прояви часто залишаються на «другому плані», будучи «фоновим» рівнем функціонування, в той час як в центрі уваги у 5085% осіб виявляються раніше не характерні синдроми [9]. В той же час суперечливим залишається питання щодо взаємозв’язку між різними формами граничних станів у психіатрії, зокрема, між непсихотичними органічними та неврочними розладами. Переважна більшість дослідників, які підтримують думку «нейрофізіологічної платформи» [5], підкреслюють значення органічного компонента в патогенезі, клініці, відповідно, динаміці неврозів, в той час як представники, психодинамічного напрямку категорично заперечують подібний підхід [7,8]. Не звертаючи уваги на застосування методики багатоосевої діагностики в різних країнах світу, переважним методом постановки діагнозу в клінічній практиці психіатра нашої держави залишається психофеноменологічний метод. Таким чином, суперечливість наведених даних сучасної наукової літератури свідчить про необхідність використання нових ефективних, не феноменологічних методів оцінки психічного стану. Все вищенаведене посилюється тим, що діагностика, яка заснована лише на нозологічній методології, не завжди може дати достовірний індивідуальний прогноз, оскільки базується лише на імовірних значеннях. Мета дослідження. Розробити алгоритм оцінки стану психічного здоров’я працівників промислових підприємств на основі використання основних діагностичних осей багаторівневих психіатричних систематик і оцінити його ефективність. Матеріал і методи дослідження Нами на базі Запорізької обласної клінічної психіатричної лікарні проведено дослідження стану психічного здоров’я 982 працівників промислових підприємств у віці від 20 до 60 років (середній вік 34,3±4,81 років), що проходили психопрофілактичні огляди, відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України № 1465 від 27.12.2000 р. За гендерним розподілом переважна більшість обстежених були чоловіки - 656 (66,8 %), а 326 (34,2 %) – жінки. Це є закономірним, тому що контингент дослідження – робітники промислових підприємств. Дослідження проводилось протягом 2008-2011 р.р. Оскільки методологія дослідження базувалась на системному підході, принципах доказовості та біоетики медичних досліджень, основними методами її стали: клініко-феноменологічний - з метою оцінки психічного стану відповідно до сучасної міжнародної класифікації хвороб; психоексперементальний - з метою визначення рівня виразності психічних порушень; визначення індивідуальних особливостей, що відображають здатність хворого до цілеспрямованої діяльності, з використанням експериментальних-психологічних методик (SCL-90, «Діагностичні тест особистісних розладів» (PDQ-4 в адаптації В.П. Дворщенко), «Опитувальник невротичних розладів - симптоматичний» (ОНР-СІ). Психосоціальний - з використанням опитувальника якості життя ВООЗ-100, яка передбачає диференційований розгляд особливостей соціального функціонування та якості життя у різних сферах життєдіяльності. В якості основного інструменту дослідження використовувалася «Базисна карта для клініко-епідеміологічних досліджень», розроблена в ДНЦ соціальної та судової психіатрії ім. В.П.Сербського, модифікована відповідно до мети нашого дослідження. Статистичний - з метою кількісної оцінки результативності запропонованого діагностичного алгоритму.

Результати дослідження та їх обговорення На відміну від класичного психофеноменологічного підходу, концепція багатоосьових психіатричних систематик передбачає системний аналіз рівня та характеру дисфункції, під якою розуміється порушення адаптивної поведінки та особистісної соціальної діяльності пацієнта при тій чи іншій формі психічної патології. Функціональна діагностика служить, в першу чергу, для оцінки збереженого особистісного потенціалу, таким чином, призначена для визначення типу динаміки психопатологіч-

них проявів і прогнозу стану, та полягає у визначенні рівня “функціональної недостатності (“соціальної компетентності”) в основних сферах діяльності, встановленні типу пристосовності і виявленні факторів, що обумовлюють функціональну недостатність”. Більшість авторів пропонують в даному контексті розглядати три типи факторів: “хвороба (патодинамічний аспект функціонального діагнозу), особистість (психологічний аспект) і соціальне оточення (соціальний аспект). У зв’язку з тим, що діагностика психічного стану особи відбувається під час профілактичних оглядів, ми маємо можливість виявити порушення на досиндромальному рівні та, навіть рівні симптомів, тим самим попередити виникнення хвороби. Враховуючи вищезазначене запропонований нами алгоритм діагностики включає в себе кілька етапів. На початковому етапі роботи проводилась діагностика симптоматичних станів обстежених осіб. Для цього нами було розроблено «опитувальник» на підставі глосарію до «інструкції про проведення обов’язкових попередніх та періодичних психіатричних оглядів», який дозволяє в доступній формі з’ясувати основні напрямки проведення психофеноменологічної діагностики та надає змогу формувати висновок по першій осі, яка відбиває патодинамічний аспект активності хвороби, фазу її розвитку, характер і виразність базисної дезінтеграції, наявність ознак дезонтогенеза, тобто соматобіологічні передумови формування розладу компенсаторно-пристосувальних процесів. Рівнева діагностика, що проводилась на другому етапі, базувалася на застосуванні “Шкали узагальненої оцінки функціонування” (Global Assessment of Functioning Scale, “GAF”), яка використовується для вимірювання рівня поведінкових порушень обстежуваних. Третій етап дослідження полягав у вивченні соціальних аспектів функціонального діагнозу і дозволяє розкрити зовнішні умови адаптації, що зумовлені впливом з боку значущого оточення (сім’ї, професійного середовища, мікросоціальних груп, суспільних інститутів). Для цього нами проводився збір інформації про сімейне і професійний статус особистості, який здійснювався за допомогою методики визначення якості життя та соціального функціонування «КЖ ВООЗ-100». На четвертому етапі діагностики, метою якого було визначення особливостей рівня організації особистості, типів особистісних адаптацій, рис характеру та структури особистості, обстежуваним пропонувалася одна з вищеназваних психоексперементальних методик, вибір якої визначався за результатами першого етапу дослідження. Психологічний аспект функціонального діагнозу характеризував особу хворого: рівень її розвитку, ціннісні орієнтації, структуру потреб, способи вирішення важких і конфліктних ситуацій та кращі форми психологічної компенсації. Використання всіх вищезазначених методик разом дозволяє встановити різні рівні психічного здоров’я серед обстежених осіб. Так, серед 982 обстежених нами працівників промислових підприємств групу практично здорових (з психічною адаптацією) склали лише 161 особа, що відповідає 16,4±1,18 % (на 100 обстежених), інші 821 (83,6±1,18 %, на 100 обстежених) (р<0,001) мали психічну дезадаптацію різного ступеня, яка розподілилась за структурою наступним чином: у 199 осіб (24,2±1,5 %, на 100 обстежених) встановлено непатологічну психічну дезадаптацію; у 283 (34,5±1,66%, на 100 обстежених) - патологічна психічна дезадаптація; у 338 (41,2±1,72 %, на 100 обстежених) - непсихотичні психічні розлади. Таким чином, у структурі психічної дезадаптації вірогідно переважають особи з непсихотичними психічними розладами, які потребують психіатричної допомоги. Встановлений розподіл обстежених, залежно від рівня психічного здоров’я, дозволив нам оптимізувати проведення психіатричних профілактичних оглядів із включенням до

123

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Симптоматичний клінічний опитувальник (феноменологічна вісь) 1-3 позитивних відповіді

4 і більше позитивних відповідей

Адаптація (завершення огляду)

Дезадаптація

Рівнева оцінка ступеня дезадаптації (методика «GAF») (рівнева вісь)

Непатологічна психічна дезадаптація

Патологічна психічна дезадаптація

Імовірно хворобливий стан

Консультація медичного психолога

консультація психотерапевта

консультація психіатра

Виявлення рівня ризику виникнення психопатологічних розладів

Оцінка якості життя та соціального функціонування (ЯЖ ВООЗ-100) (психосоціальна вісь)

Визначення провідного варіанту психодезадаптації

Визначення феноменологічної симптоматики

Психоексперементальне дослідження (функціональна діагностична вісь) Діагностичний тест особистісних розладів PDQ-4

Симптоматичний опитувальник SCL90

Опитувальник невротичних розладів ОНР-СІ

Верифікація психіатричного діагнозу Рис1. Алгоритм оцінки стану психічного здоров’я з використанням багаторівневих систематик

124

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

них алгоритму основних діагностичних осей багаторівневих психіатричних систематик (рис. 1). Провівши порівняльний аналіз результатів психопрофілактичних оглядів працівників промислових підприємств з використанням класичного клініко-феноменологічного підходу, при якому використовується лише оцінка психічного стану з визначенням ознак достатніх для діагностики розгорнутого синдрому, та запропонованим нами алгоритмом багаторівневої діагностики, доведено медичну та економічну ефективності: на 31,4 % зросла патологічна ураженість, зменшилася тривалість часу повного огляду психічного стану обстеженого, що призводить до збільшення пропускної здатності, систематизований та всебічний підхід оцінки рівня психічного стану особистості дозволяє зробити припущення про причини виникнення розладів, оцінити рівень якості життя на момент обстеження та спрогнозувати можливі напрямки терапії та психопрофілактики. Висновки 1. Системний аналіз опрацьованих у процесі роботи джерел літератури довів необхідність проведення повного комплексного обстеження стану психічного здоров’я працівників промислових підприємств під час проведення психопрофілактичного огляду.

2. Для оптимізації проведення психопрофілактичних оглядів працівників промислових підприємств розроблено алгоритм оцінки стану психічного здоров’я з використанням основних діагностичних осей багаторівневих психіатричних систематик.

3. Доведено, що використання алгоритму дозволяє встановити різні рівні психічного здоров’я: група практично здорових (психічна адаптація) - 16,4±1,18 % (на 100 обстежених) та особи з психічною дезадаптацією - 83,6±1,18 % (на 100 обстежених), а також безпосередньо структуру психічної дезадаптації 24,2±1,5 % (на 100 обстежених) - непатологічна психічна дезадаптація; 34,5±1,66 % (на 100 обстежених) - патологічна психічна дезадаптація; 41,2±1,72 % (на 100 обстежених) - непсихотичні психічні розлади).

4. Показано, що включення алгоритму оцінки стану психічного здоров’я з використанням багаторівневих систематик під час проведення психопрофілактичних оглядів працівників промислових підприємств підвищує медичну та економічну ефективності, дозволяє оцінити рівень якості життя на момент обстеження та спрогнозувати можливі напрямки терапії та психопрофілактики. Перспективи подальших досліджень будуть полягати у поглибленому вивченні семіотичної структури психодезадаптаційних станів з наступною розробкою удосконаленої моделі своєчасної профілактики станів психічної дезадаптації у працівників промислових підприємств. Література 1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. – 4-е изд. перераб. и доп. / Ю. А. Александровский. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 720 с.

2. Вейн А. М. Вегетативно-сосудистая дистония / А. М. Вейн, А. Д. Соловьёва, А. Д. Колосова. – М. : Медицина, 1981. – 320 с.

3. Вид В.Д. Многомерный диагноз и оценка эффективности

групповой психотерапии при шизофрении и шизотипальном расстройстве / Вид В.Д // Обозр. психиат. и мед. психол. - 1994. – N 1.- С.

46 - 53.

4. Костюк Г.П. О типологии приспособительного поведения лиц с психическими расстройствами / Костюк Г.П., Рустанович А.В // Актуальные проблемы психического здоровья. – Киров, 2000. - с. 123 – 125.

5. Менделевич В.Д. Неврозология и психосоматическая медицина / Менделевич В.Д., Соловьева С.Л // – М., 2002. – 608 с.

6. Рустанович А.В. Многоосевая диагностика как составляющая гуманистических тенденций развития современной психиатрии / Рустанович А.В // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. – СПб, 2000. – С. 58 – 60.

7. Рустанович А.В. Многоосевая диагностика психических расстройств у военнослужащих / Рустанович А.В., Фролов Б.С. // – СПб.: ВмедА, 2001. – 40 с.

8. Скорик А.И. Функциональный диагноз: холистический взгляд на психические расстройства и их многомерная оценка / Скорик А.И // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. – СПб, 2000. – С. 60 – 61.

9. Чабан О.С. Конверсия невротических синдромов в рамках патоморфоза пограничных непсихотических расстройств / Чабан О.С. // Вестн. научн. исследований. – 2002. – Т.2, № 1. – С. 32. Подлубный В.Л. Алгоритм использования основных диагностических осей многоуровневых психиатрических систематик при проведении профилактических психиатрических осмотров Резюме. Представлены результаты психопрофилактических осмотров 982 работников промышленных предприятий, проведенные с использованием разработанного алгоритма на основе диагностических осей многомерных психиатрических систематик. Доказано, что использование данного алгоритма при проведении профилактических осмотров работников промышленных предприятий приводит к повышению эффективности диагностики состояния психического здоровья, уменьшению времени на проведение самого осмотра и позволяет сделать обобщающий вывод о причинах возникновения психических расстройств, качестве жизни на момент осмотра, а также спрогнозировать возможные направления терапии и психопрофилактики. Ключевые слова: алгоритм диагностики, многоосевая диагностическая систематика, клиническая феноменология, работники промышленных предприятий, непсихотические психические расстройства, психическое здоровье.

Pidlubniy V.L. Algorithm of Using of Basic Diagnostic Axis Multidimensional Psychiatric Taxonomist During Preventive Psychiatric Examinations Summary. In this article there are the results of psycho prophylactic inspections of 982 industrial workers conducted with the use of the algorithm based on the axes of multidimensional psychiatric diagnostic taxonomies. Ie is proved, that the using of this algorithm during preventive examinations of workers of industrial enterprises leads to more effective diagnostic of mental health, reducing the time for carrying out the examination and allows to make general conclusion about the causes of mental disorders, quality of life during the examination and predict possible ways of therapy and psychological prophylaxis.

Keywords: diagnostic algorithm, multi-axis diagnostic classification, clinical phenomenology, industrial workers, non-psychotic mental disorders, mental health. Надійшла 05.11.2012 року.

125

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) УДК 616-084+616-006+618.1

Самотовка О.Л. Вивчення вагомості впливу різних чинників на формування онкогінекологічних захворювань як наукове підґрунтя розробки програм їх профілактики Кафедра соціальної медицини, організації охорони здоров’я та медичного правознавства (зав. каф. - проф. О.З.Децик) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Формування онкогінекологічної захворюваності значною мірою залежить від ендогенних чинників – хронічні захворювання матки і придатків збільшують ймовірність виникнення онкозахворювань статевих органів у сім разів (OR=7,16; 95 % СІ: 1,72 – 12,6; p<0,002), маткові кровотечі – у п’ять разів (OR=5,12; 95 % СІ: 1,92 – 8,32; p<0,002). Вагомість впливу цих чинників зменшується з віком – найбільше прогностичне значення вони мають у молодих жінок. Доведено зростання втричі ризику виникнення онкозахворювань статевих органів у результаті медико-організаційних чинників, зокрема невчасного та нерегулярного відвідування лікаря акушер-гінеколога або акушерки (OR=2,86; 95 % СІ: 1,18 – 4,53; p<0,002). Скринінгові програми виявлення передракових захворювань та станів, особливо у жінок до 40 років, а також інформаційні повідомлення про чинники ризику та про важливість регулярного відвідування гінеколога чи акушерки повинні стати основою профілактичних програм онкогінекологічних захворювань на рівні систем охорони здоров’я. Ключові слова: онкологічні захворювання жіночих статевих органів, чинники ризику.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Злоякісні новоутворення – основні «вбивці» жінок працездатного віку. Серед них чільне місце займають онкогінекологічні захворювання. Ріст поширеності останніх, стабільно високі місця у структурі причин смертності визначають важливість їх профілактики [1-2]. Відомо, що науковим підґрунтям ефективних заходів запобігання виникнення хронічних неспецифічних захворювань, до яких належать і онкогінекологічні, є виявлення та боротьба із чинниками ризику [3-4]. Серед ризик-факторів виникнення онкозахворювань виділяють загальні, що негативно впливають на стан здоров’я в цілому, підвищуючи в тому числі і небезпеку захворюваності на злоякісні новоутворення, та спеціальні, які зумовлюють формування певного виду патології [4-5]. У колі загальних чинників ризику важливе значення мають головні детермінанти популяційного здоров’я – параметри соціально-економічного добробуту, такі як: рівень освіченості, трудової зайнятості, соціальний статус тощо [6]. Їх вплив може бути не тільки прямим, а й опосередкованим – через доступність медичної допомоги, охоплення населення профілактичними скринінгами, тобто через медико-організаційні чинники [3; 7]. Важливе значення для виникнення злоякісних новоутворень мають також поведінкові чинники індивідуального способу життя: куріння, зловживання алкоголем, харчування, гіподинамія, дистреси та інші [4-5]. Серед спеціальних чинників ризику онкозахворювань яєчників та ендометрію виділяють: гормональний дисбаланс, що проявляється порушеннями менструальної функції; адекватність репродуктивної поведінки [5]; дисфункції ендокринних залоз [8]. Для онкогінекологічної захворюваності також характерне поступове зростання захворюваності з віком. Однак, максимальні значення показників припадають на пре- (40-44 роки) та постменопаузу (55-64 роки) – 166,1 – 169,4 ‰оо, тоді як після 65 років рівні значно знижуються – 74,6 – 81,6 ‰оо [1-2]. Враховуючи таке різноманіття потенційних чинників ризику онкогінекологічних захворювань, при розробці ефективних заходів профілактики важливо опиратись на докази щодо ваги та пріоритетності внеску окремих з них, регіональні, соціокультурні та інші особливості. Мета дослідження: вивчити вагомість впливу різних чинників на формування онкогінекологічої патології як наукове підґрунтя розробки цілеспрямованих заходів профілактики.

126

Матеріал і методи дослідження За власною програмою, розробленою на основі міжнародних і вітчизняних опитувачів, провели соціально-медичне дослідження впливу різноманітних екзо- та ендогенних чинників на формування онкогінекологічної патології. Збір даних проводився методом стратифікаційних (по окремих вікових групах) кластерних вибірок на території Івано-Франківської області, експедиційним методом. Опитано репрезентативну групу 685 жінок старших 20 років, а також викопіювано дані офіційної облікової медичної документації. Анкета містила питання стосовно індивідуального способу життя, соціально-економічних, медико-організаційних факторів та інших чинників середовища. За результатами медичного обстеження жінки були розподілені на три групи для вивчення факторів, які впливають на формування онкогінекологічної патології. Першу групу склали 173 жінки, у яких на момент обстеження не виявлено гінекологічних захворювань; другу групу – 412 жінок з передраковими захворюваннями статевих органів та третю групу – 100 онкогінекологічних хворих. Для формування бази даних та їх статистичної обробки використали можливості MS Excel. Розраховували частоту кожної ознаки на 100 обстежених та її стандартну похибку. Достовірність різниці отриманих даних у групах порівняння проводили з допомогою критерію хі-квадрат (2) за методикою стратифікаційного аналізу, оскільки групи порівняння суттєво відрізнялись між собою за віковим складом (р<0,05) [9-10]. Враховуючи, що за дизайном наше дослідження належить до аналітичних ретроспективних типу «випадок-контроль», для вивчення впливу окремих чинників на виникнення досліджуваної патології використали методику розрахунку показника відношення шансів (Odds Ratio, OR) та його 95 % довірчого інтервалу (95% Confidential Interval, 95% СІ). Вплив досліджуваного чинника розцінювався як несуттєвий, якщо 95% СІ містив одиницю, а результати розрахунку З2 підтверджували нульову гіпотезу [9-10].

Результати дослідження та їх обговорення Дані вивчення ризику виникнення онкогінекологічних захворювань під впливом конкретних чинників середовища (на підставі розрахунку показника відношення шансів, OR) представлені у таблиці 1. Як видно з табл. 1, досліджувані соціально-психологічні та соціально-економічні чинники жінок Прикарпаття дещо збільшують шанси виникнення онкогінекологічних захворювань, однак стверджувати про це достеменно нема підстав (p>0,05). Натомість, за даними проведеного стратифікаційного аналізу (табл. 1) можна вважати доведеним, що найбільш вагомий вплив на формування онкогінекологічної патології мають все-таки ендогенні чинники. Зокрема, маткові кровотечі у 2-8 разів збільшують шанси виникнення онкозахворювань статевих органів (OR=5,12; 95 % СІ: 1,92 – 8,32; p<0,002). Твердження підкріплюється тим, що у межах порівнюваних груп різниця їх поширеності була досить суттєвою. Найчастіше скаржились на маткові кровотечі онкологічні хворі (39,0±4,9 %), порівняно рідше – хворі на передрак (26,5±2,2 %, p<0,05), і найрідше – здорові (11,0±2,4 %, p<0,001). За даними нашого дослідження про статистично достовірний вплив можна стверджувати і стосовно хронічних захворювань матки та придатків, наявність яких збільшує шанси виникнення онкогінекологічної патології у середньому в сім разів (OR=7,16; 95 % СІ: 1,72 – 12,6; p<0,002). Слід зазначити, що хронічні захворювання жіночих статевих органів є досить поширеними серед респонденток – на їх наявність вказала третина опитаних (36,2±1,8 %). Зрозуміло, що у групі практично здорових респонденток таких було лише

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Таблиця 1. Стратифікаційний аналіз впливу чинників ризику на формування онкопатології (відношення шансів у групі здорових та онкохворих) Чинник ризику OR (95 % СІ) 2 m p Малоосвіченість 0,66 (0,33 – 1,00) 0,68 0,17 >0,05 Низький рівень мате0,68 (0,29 – 1,07) 0,54 0,20 >0,05 ріального забезпечення Безробіття 1,01 (0,5 – 1,51) 0,1 0,26 >0,05 Виробничі шкідливості 1,41 (0,67 – 2,15) 1,58 0,38 >0,05 Малорухомий спосіб 1,62 (0,81 – 2,43) 3,71 0,42 >0,05 життя Частий психологічний 2,06 (0,95 – 3,17) 3,74 0,57 >0,05 стрес Не відвідували гінеко2,86 (1,18 – 4,53) 9,88 0,85 <0,002 лога /акушерку (> 2 р.) Нерегулярність 2,13 (0,95 – 3,30) 5,38 0,60 <0,05 відвідувань гінеколога Раннє та пізнє менархе 2,14 (0,56 – 3,71) 2,24 0,80 >0,05 Маткові кровотечі 5,12 (1,92 – 8,32) 16,91 1,62 <0,002 Пізні перші пологи 1,25 (0,11 – 2,60) 0,02 0,69 >0,05 (після 28 років) Народження першої 1,49 (0,42 – 2,55) 0,58 0,54 >0,05 дитини вагою > 4 кг Онкогінекологічні захворювання у близьких 3,05 (0,54 – 5,57) 5,30 1,28 <0,05 родичок Хронічні захворювання 7,16 (1,72 – 12,6) 35,10 2,78 <0,002 матки і придатків Примітка: 1. OR – відношення шансів; 2. СІ – довірчий інтервал

5,8±1,8 %. Однак, насторожують відповіді на це запитання в інших двох групах обстежених: тільки 49,3±2,5 % хворих з передраковими станами і ще менше – 35,00±4,8 % (p<0,01) онкохворих вказали на наявність в себе хронічних гінекологічних захворювань. На нашу думку, такі рівні показників можуть свідчити, з одного боку, про низьку обізнаність жінок щодо стану власного здоров’я, а з іншого, – про недоліки диспансеризації та санітарно-просвітницької роботи. Той факт, що тільки половина жінок з передраковими станами вказує на наявність у себе хронічних гінекологічних захворювань свідчить про недостатньо сформовану онкологічну настороженість, наслідком чого може бути пізнє виявлення злоякісних новоутворень. Стосовно інших ендогенних чинників ризику, відомих із даних інших наукових досліджень, зокрема розладів менструального циклу, болів та кровотеч, пов’язаних із статевим актом, народження першої дитини вагою понад чотири кілограми, первинного безпліддя [1; 5], ми не отримали достат-

Lg показника на100 обстежених

100,0 28,9

23,2

17,8 14,0

16,9 16,3

10,0

24,2 25,1 23,5

25,8 21,9

16,6

28,6 24,7 19,3 17,6

11,4

ніх доказів їх вагомості у виникненні онкогінекологічної патології (р>0,05). Однак цікавими виявились узагальнені дані повікових рівнів поширеності досліджуваних ендогенних чинників ризику злоякісних новоутворень жіночих статевих органів. За допомогою розрахунків середньогеометричних значень, їх частот по окремих вікових групах (рис. 1) встановлено, що в цілому сумарна поширеність основних ендогенних чинників зростає з 14,0 % у жінок віком до 30 років, до максимальних значень у період перименопаузи (23,5 – 25,8 %) і утримується на рівні 19,3 % після 60 років. Її аналіз по окремих групах спостереження показав, що найстрімкіший приріст сумарної частоти розглянутих чинників спостерігається серед здорових з 11,4 % у групі молодших 40 років до 28,6% у групі старших 60 років. Висока їх поширеність для молодих осіб до 40 років з числа хворих на передракові стани (16,9 % – 17,8 %) і особливо – в групі онкохворих (23,2% – 28,9 %) підтверджує вагоме прогностичне значення цих чинників на формування досліджуваної патології. Дані нашого дослідження дозволили також довести, що вагомий вплив на поширення та розвиток онкогінекологічної патології мають і медико-організаційні чинники. Так, аналіз результатів опитування засвідчив, що на момент обстеження 18,39±1,48 % жінок більше року не відвідували гінеколога або акушерку. Причому, серед міських жительок їх частка становила 13,96±1,97% проти 22,02±2,13 % серед сільських (p<0,01), що, очевидно, пов’язане з меншою доступністю медичної допомоги у сільській місцевості. Проте надзвичайно турбує те, що якщо їх частки серед здорових і хворих на передракові стани практично рівні – 13,87±2,63 % та 15,05±1,76 % відповідно (p>0,05), то серед онкохворих частка у 2,5 рази більш вагома – 40,00±4,90 % (p<0,001). Методом стратифікаційного аналізу доведено, що невчасне та нерегулярне відвідування лікаря акушер-гінеколога чи акушерки підвищує шанси виникнення онкозахворювань статевих органів втричі (OR=2,86; 95 % СІ: 1,18 – 4,53; p<0,002). Висновки – Формування онкогінекологічної захворюваності значною мірою залежить від ендогенних чинників – хронічні захворювання матки і придатків збільшують ймовірність виникнення онкозахворювань статевих органів у сім разів (OR=7,16; 95 % СІ: 1,72 – 12,6; p<0,002), маткові кровотечі – у п’ять разів (OR=5,12; 95 % СІ: 1,92 – 8,32; p<0,002). Вагомість впливу цих чинників зменшується з віком – найбільше прогностичне значення вони мають у молодих жінок.

– Доведено зростання втричі ризику виникнення онкозахворювань статевих органів в результаті медико-організаційних чинників, зокрема невчасного та нерегулярного відвідування лікаря акушер-гінеколога або акушерки (OR=2,86; 95 % СІ: 1,18 – 4,53; p<0,002).

– Скринінгові програми виявлення передракових захворювань та станів, особливо у жінок до 40 років, а також інформаційні повідомлення про чинники ризику та про важливість регулярного відвідування гінеколога чи акушерки повинні стати основою профілактичних програм онкогінекологічних захворювань на рівні систем охорони здоров’я.

7,2

Перспективи подальших досліджень: полягатимуть у апробації розробленої на підставі даних дослідження моделі програми профілактики онкогінекологічних захворювань.

1,0 до 30

30-39

здорові

40-49 50-59 вікові групи передрак

онкохворі

60 і ст. разом

Рис. 1. Порівняльна повікова характеристика Lg середньогеометричних часток наявності основних ендогенних факторів ризику у жінок груп дослідження

Література 1. Злоякісні новоутворення і менопауза: медико-соціальні аспекти проблеми / О. З. Децик, Н. І. Кольцова, В. Р. Романчук [та ін.] // Україна. Здоров’я нації. – 2007. – № 3–4. – С. 31 – 35.

2. Динаміка показників захворюваності та медичної допомоги онкогінекологічним хворим в Івано-Франківській області за десятилітній період (1997-2007 роки) / О. З. Децик, О. Л. Самотовка, В. Р. Романчук [та ін.] // Галицький лікарський вісник. – 2009. – № 4. – С.

127

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) 104–107.

3. Москаленко В. Ф. Чинники ризику як концептуальна основа глобальних стратегій профілактичних програм / В. Ф. Москаленко // Науковий вісник Національного медичного університету імені О. О. Богомольця. – 2009. – № 3. – С. 9 – 24.

4. Global health risks mortality and burden of disease attributable to selected major risks / World Health Organization, 2009. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: www.who.int/entity/healthinfo/ global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_corrigenda_ 20091103.pdf 5. Воробьева Л. И. Рак тела матки / Л. И. Воробьева // Здоров’я України. – 2009. – № 1 – 2. – С. 14.

6. Децик О. З. Бідність як детермінант нездоров’я жінок в пери- і постменопаузі / О. З. Децик, Н. І. Кольцова // Охорона здоров’я України.

– 2007. –№ 1 (25). – С. 167 – 168.

7. Cancer prevention / World Health Organization, 2007. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.who.int/cancer/prevention/en/ index.html 8. Зміни гормонального гомеостазу у жінок з пухлинопобідними ураженнями яєчників у динаміці лікування / І. Б. Вовк, А. Г. Корнацька, З. Б. Хомінська [та ін.] // Здоровье женщины. – 2007. – № 2 (30). – С.

164 –167.

9. Герасимов А. Н. Медицинская статистика: Учебное пособие / Герасимов А. Н. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 480 с.

10. Біостатистика / [Москаленко В. Ф., Гульчій О. П., Голубчиков М. В. та ін.]; під заг. ред. В. Ф. Москаленка. – К.: Книга плюс, 2009. – 184 с. Самотовка О.Л. Изучение весомости влияния различных факторов на формирование онкогинекологических заболеваний как научное обоснование разработки программ их профилактики Резюме. Формирование онкогинекологической заболеваемости в значительной мере зависит от эндогенных факторов: хронические заболевания матки и придатков увеличивают возможность возникновения онкозаболеваний половых органов в семь раз (OR=7,16; 95

% СІ: 1,72 – 12,6; p<0,002), маточные кровотечения – в пять раз (OR=5,12; 95 % СІ: 1,92 – 8,32; p<0,002). Весомость влияния этих факторов уменьшается с возрастом – наибольшее прогностическое значение они имеют у молодых женщин. Доказано увеличение в три раза риска возникновения онкозаболеваний половых органов под влиянием медико-организационных факторов, в частности несвоевременного и нерегулярного посещения врача акушер-гинеколога или акушерки (OR=2,86; 95% СІ: 1,18 – 4,53; p<0,002). Скрининговые программы выявления предраковых заболеваний и состояний, особенно у женщин моложе 40 лет, а также информационные сообщения о факторах риска и важности регулярного посещения гинеколога или акушерки должны стать основой профилактических программ онкогинекологических заболеваний на уровне систем здравоохранения. Ключевые слова: онкологические заболевания женских половых органов, факторы риска.

Samotovka O.L. Study of Different Factors of Influence on Oncogynecological Diseases Initiation as Scientific Substantiation of their Prevention Summary. Onсological morbidity occurrence strongly depends on endogenous factors: chronic diseases of uterine and adnexa increase the possibility of oncologycal diseases initiation in seven times (OR=7.16; 95 % СІ: 1.72 – 12.6; p<0.002), uterine bleeding – in five times (OR=5.12; 95 % СІ: 1.92 – 8.32; p<0.002). Factors influence ponderability decrease with age – the most important prognostic weight is among young women. Risk of getting female reproductive tract cancer increase in three times as the result of medical-organizational factors – untimely and irregular doctor obstetrician-gynaecologist or midwife visits (OR=2.86; 95 % СІ: 1.18 – 4.53; p<0.002). Screening programs for detecting pre-malignant conditions, especially among women under age 40, informational message about risks and importance of doctor’s obstetrician-gynaecologist or midwife’s regular visits should become the basis of oncogynecological preventive programs on the level of health care systems.

Key words: cancer of women reproductive tract, risk factors. Надійшла 14.01.2013 року.

УДК 616-007.43+616-053.2/.5+616.126.42

Синоверська О.Б. Особливості диспансеризації дітей із мікроаномаліями розвитку серця Кафедра педіатрії (зав. каф. – проф. А.Б.Волосянко) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. Проведено аналіз ефективності диспансерного спостереження та застосування немедикаментозних методів корекції у дітей із мікроаномаліями розвитку серця. Показано, що проведення адекватної реабілітації, що включає загальнорежимні заходи, корекцію харчування та фізичних навантажень, у пацієнтів із дисплазією сполучної тканини серця дозволяє забезпечити оптимальний контроль над захворюванням, попередити прогресування та запобігти виникненню ускладнень. Розроблено основні принципи диспансерного нагляду за дітьми із вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС. Ключові слова: мікроаномалії розвитку серця, диспансеризація, діти.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Мікроаномалії розвитку серця (МАРС) – це локальний прояв сполучнотканинної дисплазії, що розглядається як самостійний синдром мультифакторіальної природи [4]. За останнє десятиліття намітилася чітка тенденція до впорядкування та раціоналізації уявлень про діагностику, номенклатуру, епідеміологію, особливості перебігу та прогнозу, а також принципи лікування осіб із МАРС [6]. Цей істотний прогрес зумовлений цілим рядом факторів: встановленням ультраструктурних змін позаклітинного матриксу міокарда за даними післяопераційних та аутопсійних досліджень; об-

128

ґрунтуванням ролі спадкових факторів в ґенезі МАРС; уточненням стереометричних особливостей різних внутрішньосерцевих структур і виробленням чітких критеріїв їх діагностики; проведенням репрезентативних досліджень поширеності пролапсу мітрального клапана, характеру його перебігу і вироблення на цій основі раціональних профілактичних та лікувальних підходів [ 1, 2, 3, 5]. В той же час, тактика ведення пацієнтів із МАРС представляє собою складну і далеко не вирішену проблему. Дискутабельними залишаються питання кратності обов’язкових диспансерних оглядів, об’єму обстежень, який повинен включати огляд, рекомендацій щодо режиму фізичних навантажень, спортивної та військової експертиз, доцільності та об’єму медикаментозної корекції проявів та ускладнень МАРС у дітей. Мета роботи: проаналізувати особливості перебігу МАРС у дітей в часі та розробити рекомендації щодо диспансерного нагляду за ними. Матеріал і методи дослідження У рамках дослідження проведене тривале 5-річне спостереження за перебігом МАРС у 72 дітей. Нозологічно в групу тривалого спостереження ввійшли 20 дітей із пролапсом мітрального

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) клапана (ПМК), 13 – із міксоматозною дегенерацією мітрального клапана, 7 – із пролапсом трикуспідального клапана, 5 – із ідіопатичною дилятацією легеневої артерії та 27 – із аномальними хордами лівого шлуночка. Диспансерний нагляд за пацієнтами проводився у режимі активних візитів у заздалегідь призначені терміни (як правило 1 раз у 3 місяці) або при погіршенні стану дитини. При об’єктивному обстеженні проводилася аускультація в положенні лежачи на спині, на лівому боці, сидячи, стоячи, після стрибків і при натужуванні, записувалася електрокардіограма в положенні лежачи та стоячи. При цьому ЕКГ реєстрували кожні три місяці (чи при погіршенні стану), контроль показників РеоЕГ, транскраніальної доплерографії, ЕхоКС та навантажувальних тестів проводили щопівроку. Батьки дітей чи самі пацієнти вели щоденник самопочуття, у якому відображали основні соматичні скарги, коливання артеріального тиску чи частоти серцевих скорочень. Контроль записів у щоденнику проводився при кожному наступному візиті пацієнта та визначав об’єм рекомендацій, що давалися дитині надалі.

Результати дослідження та їх обговорення Слід зазначити, що перебіг захворювання у пацієнтів, включених у групу тривалого спостереження, значно відрізнявся і визначався не лише вихідним ступенем вираженості дезадаптивних змін, але й станом мікросоціального оточення дитини та рівнем самодисципліни (бажання та здатність дотримуватися отриманих рекомендацій). На загал, тривале спостереження за пацієнтами із МАРС дозволило виділити певну циркадність у перебігу захворювання. Так, погіршення стану у більшості дітей відзначали восени та навесні, що самі діти та їх батьки чітко пов’язують із наростанням інтенсивності шкільних навантажень та вираженою мінливістю метеоумов. Часто пацієнти відзначали погіршення стану після перенесених інтеркурентних захворювань (ГРВЗ, загострення хронічних захворювань, тощо). У процесі спостереження чітко відзначали прогресування основних клінічних проявів та частоти їх маніфестації при досягненні дітьми пубертатного віку. Причому така тенденція була притаманна дітям як із нормальним рівнем адаптації, так і з вираженими дезадаптивними змінами. Більше того, у 5 із 23 дітей із вихідним нормальним адаптивним діапазоном з віком відзначали наростання вираженості дезадаптивних змін, що вимагало зміни як режиму диспансерного нагляду, так і підходу до медикаментозної терапії. Динамічне спостереження за дітьми дозволило верифікувати прогресування структурно-морфологічних змін в серці у дітей із МАРС в часі. Так, відзначали наростання ступеня пролабування клапанів, їх міксоматозної дегенерації, зростання діаметру аV-кільця та відповідного рівня трансклапанної регургітації у 7 із 40 пацієнтів (17,5 %), наростання ступеня дилатації легеневої артерії та пов’язаної із нею легеневої гіпертензії у 1 із 5 обстежених (20,0 %), появу чи наростання ознак дисфункції лівого шлуночка у 17 із 72 пацієнтів (23,6 %). Такі зміни вимагали медикаментозної корекції, яка у індивідуальному порядку підбиралася кожному пацієнту і включала, в основному, кардіотрофіки, препарати магнію, мінімальні вікові дози ІАПФ. Діти диспансерної групи отримували рекомендації згідно із Протоколом МОЗ України № 362 від 19.07.2005. Рекомендували застосування немедикаментозних методів лікування, що включали: - адекватну вікові організацію праці та відпочинку; - дотримання розпорядку дня; - раціональне, збалансоване харчування; - психотерапію і аутотренінг; - водо- і бальнеотерапію; - масаж (ручний, підводний і ін.); - фізіотерапію (електрофорез з MgSO4, електросон і ін.); - заняття фізкультурою, ЛФК. Діти отримували певні вказівки щодо способу життя, раціону харчування та ступеня фізичної активності. Рекомендації, що давалися пацієнтам, були орієнтовані на тренування кардіореспіраторної системи та нормалізацію показників вегетативної регуляції. Рекомендували проведення амбулаторної фізичної реабілітації, що включала різноманітні види

м’язової діяльності: щоденна гімнастика (кожному пацієнту був рекомендований для виконання в домашніх умовах індивідуальний комплекс вправ) та аеробні навантаження. Після проведення комплексу ранкової гімнастики радили приймати контрастний душ. Крім того, залежно від пори року рекомендували плавання, їзду на велосипеді, ходьбу на лижах, легкий біг, танці, бадмінтон. Контрольним орієнтиром при цьому були частота серцевих скорочень та загальне самопочуття, зміна яких щоденно відзначалася дітьми чи батьками в щоденнику самоконтролю. При розробці рекомендацій з лікувального харчування орієнтувалися, в основному, на стан вегетативного тонусу та рівень артеріального тиску [7]. Дітям із підвищеною симпатоадреналовою активністю та схильністю до артеріальної гіпертензії рекомендували помірно обмежувати (не більше 10-15 г/добу) кухонну сіль, цукор, чай, каву та прянощі. Радили включити в раціон ячневу та рисову каші, нежирні сорти м’яса та рибу, білий хліб, фрукти і овочі, молоко, кефір, домашній сир, рослинні олії. Дітям із підвищеною парасимпатичною активністю та артеріальною гіпотензією рекомендували їжу, що містить достатню кількість рідини, маринади, чай, каву (краще з молоком), шоколад, кефір, гречану кашу, свинину і гов’ядину, вершкове масло, чорний хліб, горох, ковбаси і сири. Всім дітям (за умов відсутності алергії) рекомендували вечірній прийом меду ( курсами по 2-3 місяці щопівроку) та різноманітні соки, настої, компоти та відвари із трав та фруктів, мінеральну воду. Згідно із Протоколом ведення дітей із ПМК дітям із первинними безсимптомними пролапсами мітрального та трикуспідального клапанів без трансклапанної регургітації не призначали медикаментозного лікування. Батькам дітей цієї групи пояснювали, що прогноз цього захворювання сприятливий, а отже обмежувати їм фізичне навантаження не слід. Згідно із «Рекомендаціями щодо участі в спортивних змаганнях осіб із ПМК», що були затверджені на XXVI конференції BETHESDA (США, 1994) рекомендували звільнити від занять фізкультурою у загальній групі та спортом дітей із пролапсами клапанів, що супроводжується трансклапанною регургітацією, шлуночковими аритміями, збільшенням інтервалу QТ, порушеннями процесів реполяризації, виникненням синкопальних станів. Поза тим, забороняли брати участь у будь-яких спортивних змаганнях пацієнтам із МАРС за наявності в анамнезі синкоп аритмогенного ґенезу, раптової смерті серед родичів, пов’язаної з серцевими мікроаномаліями, наявності синдрому раннього збудження шлуночків, рецидивів пароксизмальних суправентрикулярних тахікардій, особливо в разі їх збільшення на тлі фізичного і психоемоційного навантаження, трансклапанної регургітації та тромбоемболії в анамнезі. Слід зазначити, що дотримання вказаних рекомендацій супроводжувалося покращенням самопочуття та загального стану більшості пацієнтів, зменшенням вираженості супутніх вегетативних розладів, зростанням толерантності до фізичних навантажень та працездатності. Таким чином, проведене дослідження показало, що МАРС є нозологією із складним, багатокомпонентним механізмом розвитку та прогресування, чітким вікозалежним проградієнтним перебігом та поліморфною клінічною картиною. Проведення адекватної програми диспансеризації у дітей із МАРС дозволяє оптимізувати контроль над захворюванням, мінімізувати прогресування структурно-морфологічних змін в серці та покращити якість життя пацієнтів та їх родин. Висновки 1. Проведення адекватної диспансеризації у пацієнтів із малими серцевими аномаліями дозволяє забезпечити регрес клінічних проявів захворювання, зменшити прояви функціональної неспроможності міокарда та підтримувати ефектив-

129

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

не гемодинамічне забезпечення фізичних навантажень.

2. Диспансерний нагляд за дітьми із МАРС варто проводити щоквартально (із реєстрацією ЕКГ кожні три місяці (чи при погіршенні стану) та контролем показників РеоЕГ, ТКДГ, ДМАТ, ЕхоКС та навантажувальних тестів щопівроку. Перспектива подальших досліджень Отримані в ході проведеного дослідження результати є базисними в плані розробки рекомендацій щодо тактики ведення та реабілітації пацієнтів із різними варіантами МАРС. Література 1. Викторова И.А. Методология и экономическая эффективность курации пациентов с дисплазией соединительной ткани в практике семейного врача / И.А.Викторова, Г.И. Нечаева // В кн. Дисплазия соединительной ткани.- Омск: Из-во ОГМА, 2002.- С. 11-24.

2. Гладких Н. Н. Диспансеризация пациентов с первичным пролапсом митрального клапана / Н. Н. Гладких, А. В. Ягода // Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация – залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья Российской нации : материалы VI съезда кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 28-30 мая 2007 г.) / РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2007.

- С. 71-72.

3. Ильин А.Г. Функциональные возможности организма и их значение в оценке состояния здоровья подростков / А.Г.Ильин, Л.А. Агапова // Гигиена и санитария.-2000.- №5.- С. 43-46.

4. Марценюк Ю.О. Пролапс мітрального клапана: хвороба чи анатомічна аномалія? / Ю.О. Марценюк, О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов // Здоров’я України.- 2007.- №6. - С. 32.

5. Тер-Галстян А.А. Аномально расположенная хорда и пролапс митрального клапана у детей и подростков / А.А.Тер-Галстян, Ар.А.Галстян, Т.Ф. Потапенко // Росс. вестник перинатол. и педиатр.2004.- №3.- С. 32-38.

6. Трисветова Е.Л. Малые аномалии сердца / Е.Л.Трисветова, А.А. Бова // Клин. медицина.- 2002.- №1.- С. 9-15.

7. Царегородцева Л.В. Лечение синдрома вегетативной дистонии /Л.В.Царегородцева // Педиатрия.- 2003.- №2.- С. 52-56. Синоверская О.Б. Особенности диспансеризации детей с микроаномалиями развития сердца Резюме. Проведен анализ эффективности диспансерного наблюдения и применения немедикаментозных методов коррекции у детей с микроаномалиями развития сердца. Показано, что проведение адекватной реабилитации, включающей общережимные мероприятия, коррекцию питания и физических нагрузок, у пациентов с дисплазией соединительной ткани сердца позволяет обеспечить оптимальный контроль над заболеванием, предупредить прогрессирование и предотвратить возникновение осложнений. Разработаны основные принципы диспансерного наблюдения за детьми с выраженными дезадаптивными изменениями на фоне МАРС. Ключевые слова: микроаномалии развития сердца, диспансеризация, дети.

Synoverska O.В.

Features of Clinical Supervision in Children with Mycroabnormalities of Heart Development Summary. The analysis of the effectiveness of clinical supervision and the use non-drug methods of correction in children with mikroabnomalities of heart development. It is shown, that the conduct adequate rehabilitation, which includes regime measures, correction of nutrition and physical activity in patients with dysplasia of the connective tissue of the heart allows optimal control of disease to prevent progression and complications.

Fundamental principles of clinical supervision for children with severe exclusion changes are worked out.

Key words: mikroanomalities of heart development, clinical examination, children. Надійшла 05.11.2012 року.

УДК 616-056.3

Яцишин Р.І., Герич П.Р., Мигович В.В., Венгренюк Л.В., Попадинець І.Р., Мигович Л.Д.*, Волошинович Н.М.*, Луців М.М.*, Смачило Г.М.*, Розкладай А.М.*, Криса Г.О.*, Деркач М.І.*, Юрчишин Н.Б.* Аналіз роботи алергологічної служби в Івано-Франківській області (2011 р.) Кафедра внутрішньої медицини №1, клінічної імунології та алергології ім. акад. Нейка Є.М. (зав. каф. – проф. Р.І.Яцишин) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» *Івано-Франківська обласна клінічна лікарня (головний лікар – к.мед.н., доцент О.І. Грищук) Резюме. Проведений аналіз основних показників роботи алергологічної служби в Івано-Франківській області за 2011 рік. Основним завданням алергологічної служби в нашій області є забезпечення лікувально-діагностичної та консультативної допомоги населенню області. Ця служба надає стаціонарну і поліклінічну висококваліфіковану медичну допомогу населенню. Забезпечення стаціонарної допомоги хворим алергологічною патологією в ІваноФранківській області здійснюється в основному в алергологічному відділенні ОКЛ. Зазначено напрямки подальшого удосконалення надання медичної допомоги хворим на алергічні захворювання. Ключові слова: алергологічна служба, показники роботи, напрямки розвитку.

Алергологія в Україні: проблеми та перспективи. У практичних медичних закладах України працює 301 лікаралерголог, у тому числі 109 алергологів-педіатрів. Забезпеченість на 10 тис. населення алергологами складає всього 0,07; алергологами-терапевтами дорослого населення – 0,05; алергологами-педіатрами дитячого населення – 0,13. Є підстави вважати таку забезпеченість фахівцями-алергологами недостатньою [1, 2].

130

Як показав аналіз, далеко не у всіх регіонах алергологи працюють як лікарі-консультанти. У багатьох областях вони ведуть прийом без попереднього обстеження лікарями загального фаху та лікують не завжди «свою» патологію. Про це свідчать, зокрема, велика кількість хворих, яку обстежують у значній частині регіонів (понад 10 хворих у день); дуже «строкате» охоплення специфічними методами обстеження вперше виявлених хворих (від 2 до 79%); така ж забезпеченість значної кількості областей діагностичними та лікувальними алергенами (від 4,14% до 132,52 на 10 тис. населення); різне охоплення спірографією хворих на бронхіальну астму (від 9 до 100%); обмежене застосування сучасних лабораторних методів діагностики [3, 4]. Великою проблемою не тільки для алергологічної служби, але й, без перебільшення, для всього нашого суспільства, залишається ситуація з побічними реакціями на лікарські засоби (ЛЗ). Згідно з повідомленнями з регіонів за 2006 рік зареєстровано понад 50 випадків смерті, асоційованих із застосуванням ЛЗ, 113 випадків медикаментозного анафілактичного шоку, 135 випадків важких проявів непереносимості ЛЗ у

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

вигляді синдромів Лаєла, Стівенса-Джонсона. На сьогодні в практичній охороні здоров’я України, окрім алергологів, немає фахівців, які б компетентно могли проводити роботу з попередження і раннього виявлення цих небажаних реакцій [5-7]. Ситуація з АЗ в Україні повністю відображає світові тенденції: – високу захворюваність з тенденцією до подальшого зростання; – часті випадки виникнення гіперчутливості як до алергенів зі звичного для людини оточення (побутових, грибкових, пилкових, харчових, епідермальних), так і до штучних алергенів (з миючих, косметичних речовин, особливо лікарських засобів). З позицій алергології Україна має низку особливостей: – 5 клімато-географічних зон з певною відмінністю рослинних, грибкових, побутових, харчових алергенів; – регіони з різним «хімічним навантаженням» на імунну систему населення; – зосередженість фахівців-алергологів виключно в обласних центрах і великих містах, що робить спеціалізовану алергологічну допомогу малодоступною для сільського населення; – недосконала реєстрація і статистика АЗ, яка офіційно інформує лише про 5-7% наявних хворих з АЗ; – переважно несвоєчасне виявлення хворих на АЗ; – стрімке поширення медикаментозної алергії, що пов’язане з недоліками у фармакотерапії хворих на АЗ. Такі ж особливості характеризують алергологічну службу в Івано-Франківській області. Основним завданням алергологічної служби в нашій області є забезпечення лікувально-діагностичної та консультативної допомоги населенню області. Ця служба надає стаціонарну і поліклінічну висококваліфіковану медичну допомогу населенню. Забезпечення стаціонарної допомоги хворим алергологічною патологією в Івано-Франківській області здійснюється в основному в алергологічному відділенні ОКЛ. Поліклінічна допомога здійснюється дільничними терапевтами, пульмонологами, штатними і позаштатними алергологами. Консультативним центром є кабінет алерголога ОКЛ, де щоденно працює лікар-алерголог, консультативний прийом проводять завідуюча відділенням алергології та доцент кафедри внутрішньої медицини №1, клінічної імунології та алергології Івано-Франківського національного медичного університету. Стаціонарна служба представлена спеціалізованим алергологічним відділенням, розгорнутим на 50 ліжок, з них 10 ліжок пульмонологічного профілю. Відділення надає: спеціалізовану медичну допомогу хворим з АЗ; консультативну допомогу алергологічним хворим в районах області і медичних закладах міста; здійснює організаційно-методичну допомогу районам області; вивчає ефективність специфічної гіпосенсибілізації та інші методи лікування. Ліжковий фонд складає 0,29 на 10 тис. нас. По Україні цей показник 0,24 на 10 тис. нас. У відділенні працюють лікарі з вищими категоріями. Консультативну допомогу хворим надають працівники кафедри внутрішньої медицини №1 медичного університету. Щотижня у відділенні проводять обходи хворих д.мед.н., професор Р.І.Яцишин, щоденно – к.мед.н., доцент П.Р.Герич. На базі відділення проводяться наукові дослідження в рамках виконання студентських, магістерських, кандидатських та докторських дисертацій. Працівники кафедри постійно беруть участь у консиліумах з метою верифікації діагнозу та уточнення тактики лікування, проведенні патологоанатомічних та лікарських конференцій, семінарів. Робота відділення проводиться згідно з відповідною документацією – інструкції по охороні праці, посадових інструкцій, інструкції по дотриманню дезінфекційного режиму та наданню невідкладної допомоги. Лікувально-діагностичний

Таблиця 1. Основні показники функціонування алергологічного відділення за 2011 рік 2011 рік Поступило хворих Всього алергол. пульм.

1483 1250 233 Виписано хворих 1500 1252 248 План виконання л/д 95,1 97,5 85,7 Зайнятість ліжка 323,1 331,0 291,2 Обіг ліжка 30,0 31,3 24,9 Середнє перебування 10,8 10,6 12,1 Летальність 0,06 0,4 Померло 1 1 Проведено л/д 16155 13243 2912 Переведено у відділення 32 9 23 Переведено із відділення 11 3 8 Сільських жителів, % 56,8 Жителів міста, % 25,2 -

процес проводиться згідно зі стандартами якості обстеження та лікування хворих по нозологіях та кошторисних витратах. Лікарі-алергологи підвищують свій професійний рівень шляхом участі в науково-практичних конференціях по алергології, клінічній імунології, пульмонології. За звітній період працівники відділення та кафедри брали участь в астмаконгресі, науково-практичних конференціях, в ІІ національному конгресі Людина і Ліки-Україна 24.03.2010 в м. Києві. Завідуюча відділенням прийняла участь в міжнародній конференції в м. Лодзь, Польща на тему: «Алергія. Астма. Імунологія» в червні 2011 року, ІІІ з’їзді алергологів у вересні 2011 року в м. Одеса, в науково-практичній конференції по ХОЗЛ, що відбулась в м. Ялта в жовтні 2011 року. У відділенні проведено три науково-практичні конференції: 1.Медикаменозна алергія, особливості діагностики і лікування в світлі наказу МОЗ про реєстрацію випадків побічної дії ліків.

2.Використання в практиці алерголога нових імуностимуляторів (імунофан, ліпін, ербісол).

3.Діагностика, лікування аспіринової тріади. Основні показники функціонування алергологічного відділення за 2011 рік стабільні і добрі (табл. 1). Слід відзначити стабільне виконання плану ліжкоднів. У середньому щороку у відділенні лікується близько 1500 хворих. План виконання ліжкоднів за 2011 рік – 95,1%. Середнє перебування на ліжку 10,8. Проведений структурний аналіз пролікованих хворих по нозологіях засвідчив ряд особливостей (табл. 2). У структурі пролікованих хворих головне місце займає БА. За 2011 р. проліковано 1231 хворий, слід відзначити, що даний показник залишається стабільним протягом останніх років. Залишається стабільною також кількість пролікованих хворих з ХОЗЛ, відповідно 36 у 2010 р. і 39 випадків у 2011 р., але зменшилась кількість пролікованих хворих з пневмоніями Таблиця 2. Нозологічна структура і кількість хворих, пролікованих в алергологічному відділенні ІваноФранківської ОКЛ за 2011 р. (середнє перебування / кількість пролікованих пацієнтів) Діагноз 2011 рік Бронхіальна астма 11,21/1231 ХОЗЛ 11,4/39 Кропив’янка 8,2/45 Медикаментозна алергія 9,2/12 Набряк Квінке 7,3/22 Пневмонія 13,3/59 Атопічний дерматит 10,7/3 Поліноз 9,0/16 Саркоїдоз легень 10,0/1 ТЕЛА 18,7/6 Контактно-алергійний дерматит 8,2/8 Фіброзуючий альвеоліт 14,0/3 Токсико-алергічна реакція 8,8/12

131

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

59 в 2011 р. проти 96 і 72 випадки в 2009-2010 рр. Менше проліковано хворих з гострими алергічними реакціями, що пов’язано з відміною госпіталізації ургентних алергологічних хворих швидкою допомогою з м. Івано-Франківськ. Діагностовано і проліковано 3 випадки фіброзуючого альвеоліту завдяки можливостям спіральної комп’ютерної томографії легень. Зросла кількість хворих з діагнозом ТЕЛА, а саме в 2011 р. проліковано 6 хворих, тоді як в 2010 р. з даним діагнозом було 4 пацієнти. Середня тривалість лікування хворих з БА становить 11,2 проти 12,3 л/д за минулі роки, що пов’язано з виписуванням на доліковування за місцем проживання та завдячуючи нововведенням і новим технологіям (небулайзерна терапія, використання сучасних інгаляційних препаратів). Відмічено позитивні зміни в показниках перебування хворих на листку непрацездатності: а саме знизився середній л/д пацієнтів на ХОЗЛ з 12,6 в 2010 р. проти 11,4 в 2011 р. з пневмонією з 14,1 проти 13,3, поліноз з 10,2 в 2010 р. до 9,0 в 2011 р., саркоїдоз з 12,7 в 2010 році проти 10,0 в 2011 р. Аналіз лікувально-діагностичного процесу виявив розходження діагнозів між поліклінікою і стаціонаром – 5 випадків, між приймальним відділенням і стаціонаром 7 випадків. Випадків тривалого лікування не було. Діагностики онкологічних захворювань ІV клінічної групи не було. У відділенні діагностовано один випадок туберкульозу легень. Протягом року поступило у відділення у важкому стані 17 хворих: 10 – з бронхіальною астмою; 7 – з пневмонією. Проведено діагностичних досліджень способом комп’ютерної спірографії – 1612 спірографій за 2011 рік. У відділенні використовуються сучасні технології лікування бронхо-обструктивного синдрому. Всі пацієнти з бронхолегеневою патологією отримують у відділенні бронхолітики, антибіотики, глюкокортикостероїди через небулайзер. За 2011 рік проведено – 18750 процедур. 92% хворих отримували фізіотерапевтичне лікування, 32% хворих отримували ЛФК. Рівень стаціонарних обстежень, експертна оцінка – 0,99%. Протягом року видано 487 л/непрацездатності. У порівнянні з обласними і республіканськими показниками тимчасової непрацездатності – аналогічні показники відділення є значно нижчими. У розрізі районів найбільша кількість хворих в алергологічному відділенні лікувались з Коломийського, Тисменицького, Калуського районів. Значні коливання показників у різних районах свідчать про недостатній обсяг пульмонологічної та алергологічної допомоги, неоднаковий підхід до діагностики захворювань. Відсутність в районних поліклініках і стаціонарах сучасних спірографів не дозволяє диференціювати БА від ХОЗЛ. В цілому, ситуація з алергічними захворюваннями потребує подальшого розвитку алергологічної служби, розробки ефективних методів профілактики патології, її хронічних форм. В алергологічне відділення всі хворі поступають через алергологічний кабінет поліклініки. Кабінет алерголога функціонує як підрозділ ОКЛ, забезпечує профільну спеціалізовану медичну допомогу населенню області. Штати медичного персоналу кабінету: 0,5 посади лікаря алерголога. Основними завданнями кабінету є надання спеціалізованої медичної допомоги хворим на алергопатологію. Проводиться скринінг атопії та алергійних захворювань. Здійснюється диспансерний нагляд за хворими, що отримують лікування специфічними алергенами. Лікарем поліклініки визначається потреба у алергенах. Проводиться специфічна діагностика: шкірні алергологічні проби і назальні та кон‘юнктивальні провокаційні тести, специфічна імунотерапія. В алергологічному кабінеті здійснюється відбір хворих

132

на лікування в Республіканську Алергологічну лікарню смт.Солотвино та НПО “Реабілітація” м. Ужгород. Зростання захворюваності на алергію збільшується зі змінами як оточуючого середовища, так і характеру життя людей. Проблема алергічних захворювань не може не цікавити лікарів різних спеціальностей, які на практиці майже щоденно стикаються з цією патологією. Тому лікування алергії повинно стати пріоритетним завданням медицини. Впровадження нових методик в алергологічному відділенні: 1.Спосіб лікування хворих на бронхіальну астму з тяжким перебігом (призначення інгаляційних кортикостероїдів в поєднанні з 2-агоністом та додатково аторвастатину у дозі 10 мг на добу).

2.Спосіб діагностики патогенетичних варіантів запального процесу у хворих на тяжку персистуючу бронхіальну астму, який полягає у визначенні процентного складу лейкоцитів в індукованому харкотинні.

3.Застосування специфічної імунотерапії у хворих на цілорічний алергійний риніт та бронхіальну астму. У результаті впровадження нових технологій досягнуто скорочення строків лікування (оптимізація середнього л/д, економічного ефекту). Висновки 1.Основні показники роботи відділення є позитивними.

2.В алергологічному відділення діагностика і лікування хворих проводиться за світовими та вітчизняними стандартами. Проблеми алергологічної служби області 1.Для такої галузі медицини, як алергологія, якій не приділяється достатня увага суспільства, існує небезпека «загубити» штати, кадри і ліжка. Ми залишились без відповідного фінансування щодо алергенів, реактивів, інвентарю, функціональної діагностики; змушені самі забезпечувати собі спірографію і функціональні проби з медикаментами. Своїми силами забезпечуємо алергодіагностику медикаментозної алергії для стоматології та хірургічних відділень, реанімації.

2.В Україні бракує нормативних документів, які чітко визначають порядок і послідовність виявлення діагностики та лікування алергійних, недостатньо налагоджений їх статистичний облік. Наприклад, хворі на атопічний дерматит лікуються в дерматолога і не отримують специфічну імунотерапію, елімінаційну терапію, що значно покращує прогноз, ніж традиційне лікування.

3.Атопічний і контактний дерматит облікується у дерматолога, поліноз, алергійний риніт у отоларинголога. Ці прояви алергії є ранніми і потребують специфічної імунотерапії.

4.Недостатність адекватного лікування бронхіальної астми для інвалідів через високу вартість препаратів, які включені в протоколи лікування, відсутність соціальних програм для інвалідів з приводу бронхіальної астми. Шляхи покращення алергологічної служби 1.Впроваджувати в практику нові методи лікування і лікування алергологічних хворих.

2.Ширше застосовувати методи специфічної імунотерапії.

3.Збільшити кількість хворих, направлених ЦРЛ на долікування і тим самим оптимізувати терміни стаціонарного лікування в ОКЛ.

4.Розвивати діагностичну інфраструктуру стаціонарів і поліклінік шляхом їх забезпечення апаратурою для функціональної діагностики та лікування захворювань органів дихання (спірограми, небулайзери).

5.Покращити рівень медикаментозної базисної терапії бронхіальної астми, керуючись положенням наказу №128 від 19.03.2007 р.

6.Забезпечити алергенами за державні кошти, що необхідно для проведення специфічної імунотерапії.

7.Покращити діагностичні можливості лабораторії ОКЛ

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

шляхом впровадження методик визначення специфічного імуноглобуліну Е, діагностики медикаментозної алергії, спадкового ангіоневротичного набряку. Література 1.Наказ №128 МОЗ України від 19.03.2007 року. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія”.

2.Пухлик Б.М. Алергічні захворювання. Навчальний посібник. – Вінниця: НОВА КНИГА, 2004. – 240 с.

3.Пухлих Б.М. Стан алергології в Україні // Астма та алергія. – 2006. – № 1-2. – С. 5-12.

4.Рекен М., Гревенс Г., Бургдорф В. Наглядная аллергология. Москва. БИНОМ. Лаборатория знаний. – 2009. – С. 238.

5.Сучасні підходи до діагностики та лікування алергічних захворювань дихальних шляхів /Д.І.Заболотний, І.В.Гогунська, Л.В.Забродська, Д.Д.Заболотна, Т.В.Смагіна, В.І.Нестерчук // Астма та алергія. – 2006. – № 1-2. – С. 30-35.

6.Юдина Л.В. Современные подходы к выбору лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы // Клінічна імунологія, алергологія, інсектологія. – 2008. – № 1(12). – С. 20-24.

7.Johanson G.O. et al. Всемирная организация аллергии: Руководство по профилактике аллергии и аллергической астмы // Аллергология и иммунология. –2005. – Т.6, №1. – С. 81-91. Яцышин Р.И., Герич П.Р., Мигович В.В., Попадинец И.Р., Мигович Л.Д., Волошинович Н.М., Луцив М.М., Смачыло Г.М., Розкладай А.М., Крыса Г.О., Деркач М.И., Юрчишин Н.Б. Основные показатели и анализ работы аллергологической службы в Ивано-Франковской области (2011 г.) Резюме. Проведен анализ основных показателей работы аллергологической службы в Ивано-Франковской области за 2011 год. Проведен анализ основных показателей работы аллергической службы в Ивано-Франковской области за 2011 год. Основными заданиями

аллергологической службы в области есть обеспечение лечебнодиагностической и консультативной помощи населению области. Эта служба предоставляет стационарную и поликлиническую высококвалифицированную медицинскую помощь населению. Обеспечение стационарной помощи больным аллергологической патологией в Ивано-Франковской области осуществляется в основном в аллергологическом отделении областной клинической больницы. Указано направления дальнейшего совершенствования оказания медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями. Указано направления дальнейшего совершенствования оказания медицинской помощи больным аллергическими заболеваниями. Ключевые слова: аллергологическая служба, показатели работы, направления развития.

Yatsyshyn R.I., Gerych P.R., Myhovych V.V., Popadynets I.R., Myhovych L.D., Voloshynovych N.M., Lutsiv М.M., Smachylo G.M., Rozkladsky A.M., Krysa H.O., Derkach М.I., Yurchyshyn N.B. The Analysis of Allergologic Department Work in Ivano-Frankivsk Region (2011 year) Summary. The analysis of main indexes of the allergologic department in Ivano-Frankivsk region was carried out. The analysis of the main parameters of Allergic service in Ivano-Frankivsk region in 2011 was conducted. The main objective of Allergic service in our area is to provide medical diagnostic and consultative assistance to the population. This service provides inpatient and outpatient highly qualified medical assistance.

Providing inpatient care to patients with allergic disorders in Ivano-Frankivsk region is mainly conducted in hospotal allergic departments. These areas for further improvement of care for patients with allergic disease. The ways of further improvement of the rendering medical assistance to the patients with allergic disease were specified.

Key words. Allergologic department, working indexes, developmental ways. Надійшла 21.01.2013 року.

133

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ УДК 616.61+616-091.8+612.123+612.397.81

Багрій М.М. Патоморфологія нирок при гіперліпідемії та гіперхолестеринемії Кафедра патоморфології та судової медицини (зав.каф. – проф. І.О.Михайлюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У статті наведені дані про структурні зміни нирок при порушенні ліпідного обміну – гіперліпідемії та гіперхолестеринемії. Дані метаболічні порушення погіршують прогноз ниркових хворих, прискорюючи гломерулосклероз, атерогенез, а також темпи прогресування ниркової недостатності. Ключові слова: гіперліпідемія, гіперхолестеринемія, нефропатія, гломерулосклероз.

На сьогоднішній день зрозуміло, що у комплексі неімунних факторів, які впливають на прогресування захворювань нирок, велике значення мають метаболічні порушення, серед яких важливе місце займають порушення ліпідного обміну – дис- і гіперліпідемія (ГЛ). ГЛ погіршує прогноз ниркових хворих, прискорюючи гломерулосклероз, а також темпи прогресування ниркової недостатності і, можливо, прискорюючи атерогенез, що супроводжується розвитком серцевосудинних ускладнень [2]. У 1982 р. J. Moorhead запропонував теорію про «нефротоксичну» дію ліпідів, згідно з якою ГЛ призводить до пошкодження ендотелію капілярів клубочків і відкладення ліпідів у мезангіумі. Мезангіальні клітини зв’язують і окиснюють ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ), що стимулює проліферацію мезангіума та розвиток гломерулосклерозу. Крім цього, фільтровані у клубочках ліпопротеїди, осідаючи у канальцях, індукують тубулоінтерстиційні процеси, склероз інтерстицію та розвиток ниркової недостатності [2]. Ключова роль у ліпідогенному пошкодженні клубочка належить, мабуть, мезангіоцитам. Останні завдяки фенестрації шару ендотеліальних клітин мають тісні взаємозв’язки з плазмою крові. Мезангіальні клітини (МК) беруть участь у синтезі гломерулярної базальної мембрани та мезангіального матриксу (ММ), тому вони відіграють важливу роль у морфологічних змінах клубочків. Дослідження in vitro продемонстрували, що ЛПНЩ можуть викликати проліферацію мезангіоцитів, як і гладких міоцитів [11]. Цікаво, що вміст ЛПНЩ, які викликають проліферацію, однаковий для гладких міоцитів і МК та становить 10-100 мкг/мл [5, 6]. Великі концентрації ЛПНЩ здійснюють цитотоксичний вплив як на гладкі міоцити, так і на МК. Накопичуючись у мезангіумі у високих концентраціях, ЛПНЩ можуть викликати і загибель клітин [5]. Ці ефекти ЛПНЩ певною мірою можуть бути зменшені ліпопротеїдами високої щільності (ЛПВЩ), що було продемонстровано Т. Henriksen, S.A. Evensen, B. Carlander (1979) для ендотеліальних клітин [7]. Н.Г. Какаурідзе (2001) вивчені морфофункціональні показники гістогематичного бар’єру нирки при експериментальній гіперхолестеринемії тривалістю до 6 місяців. На ранньому етапі експерименту (2 тижні) розвивалося системне пошкодження ендотелію внутрішньоорганних судин – набряк ендотеліоцитів із перекриттям просвіту капілярів, виявлено ендотеліоцити різної щільності («світлі» та «темні» клітини), феномен патологічного клазматозу. Зазначені зрушення, крім піноцитозу, активували одночасно додаткові шляхи транспорту: формувались між- і внутрішньоендотеліальні канали. У цитоплазмі ендотеліоцитів виявлялася гіпертрофія мітохондрій, первинних і вторинних лізосом і ліпідних крапель, що надавало їм «пінистого» вигляду. Очевидно, даний факт можна пояснити включенням механізму рецепторопосередкованого шляху метаболізму ліпопротеїдів, а також активацією «скавенджер»-шляху для модифікованих ліпопротеїдів при гіперхолестеринемії. Гломерулярні та тубулярні базальні мембрани шаруваті, роз-

134

миті, з ділянками нерівномірного розширения та гомогенізації, втрачається характерна тришаровість, у товщі базальних мембран накопичувалася аморфна осміофільна речовина. Подовження терміну досліду (1-2 міс) характеризувалося збільшенням ефекту впливу гіперхолестеринемії (збільшенням кількості вакуолей та ліпідних включень у цитоплазмі ендотеліоцитів, деструкцією мітохондрій), що вказувало на виснаження їх енергетичних ресурсів. Поряд із клітинами у стадії балонної дистрофії, були присутні ендотеліоцити з темною цитоплазмою, нерівною люмінальною поверхнею, розширеними порами. У товщі базальних мембран капілярів виявлені різні структурні включення, що змінюють їх анатомічні особливості, зміни набували характер системної мікроангіопатії. Дисфункція ендотелію в умовах гіперхолестеринемії вважається пусковим механізмом ряду патологічних реакцій, таких як стійка адгезія й агрегація еритроцитів і лейкоцитів у капілярах, діапедез і еритрофагія. При експериментальній гіперхолестеринемії терміном до 3 міс зміни більш інтенсивні. Просвіт капілярів звужений і деформований. У деяких капілярах місцями відзначається відшарування ендотелію, а також фіброз базальної мембрани. Через 4-6 міс експериментальної гіперхолестеринемії зміни у компонентах гістогематичного бар’єру носили переважно якісний характер. Домінували процеси колагенізації та фіброзу базальної мембрани капілярів із їх деформацією, ригідністю та порушенням вибіркової проникливості. Порушенню мікроциркуляції також сприяли агрегація та стаз формених елементів, набряк ядра та цитоплазми ендотеліоцитів, нерідко з випинанням області перікаріона, що призводило до перекриття просвіту капіляра. Деформовані пальцеподібні відростки цитоплазми обумовлювали нерівномірність рельєфу люмінальной поверхні та посилення мікроклазматозу. Місцями виявлено лізис базальних мембран. Таким чином, у дистрофії та фіброзі при експериментальній гіперхолестеринемії велике значення мають порушення мікроциркуляції, опосередковані зміною проникності гістогематичного бар’єру, інсудацією багатою ліпопротеїдами плазми у перикапілярний простір із порушенням трофіки паренхіми органа [1]. Найбільше пошкодження клубочків нирок викликає високий рівень загального холестерину (ХС) сироватки. Гіперхолестеринова дієта у експериментальних тварин призводить до появи у клубочках ліпідних депозитів, моноцитарної інфільтрації, гіперклітинності мезангіума та збільшення ММ. Паралельно з рівнем загального ХС наростають протеїнурія та кількість склерозованих клубочків. J. Grоnd et al. (1986), які встановили зв’язок рівня ХС з кількістю склерозованих клубочків при експериментальному нефротичному синдромі, запропонували називати цей процес атеросклерозом мезангіума [2]. Вважається, що процес пошкодження мезангіальних клітин при ГЛ аналогічний механізму формування атеросклеротичної бляшки у кровоносних судинах [4, 9]. Цьому сприяє структурна подібність МК клубочків із гладкими міоцитами артерій [8, 10]. Обидва процеси базуються на проліферації та розростанні сполучнотканинних структур і супроводжуються накопиченням ліпідних депозитів. При гломерулосклерозі ліпідні включення виявляються у мезангіумі, мезангіальних клітинах, подо-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

цитах і макрофагах, які інфільтрують мезангіум. Як і гладкі міоцити, МК мають рецептори до ЛПНЩ і в умовах ГЛ захоплюють і накопичують ЛПНЩ відповідно до потреб клітин у холестерині, який використовується для синтезу мембран проліферуючих клітин [2]. У патогенезі атеросклерозу та гломерулосклерозу важливу роль відіграють модифіковані, зокрема окиснені, ліпопротеїди, які викликають інфільтрацію мезангіума макрофагами, продукують цитокіни та фактори росту, стимулюють синтез ММ та речовини базальної мембрани клубочків [2]. Відзначається зв’язок між накопиченням ЛПНЩ і вираженістю накопичення колагену IV типу, а також появою у клубочку колагенів І і ІІІ типів [3]. Одночасно зменшується продукція захисних протеогліканів і колагенолітичних ферментів, що регулюють утворення ММ, послаблюються фагоцитарні властивості мезангіоцитів, що веде до перевантаження мезангіума макромолекулами. У тканині нирок окиснені ліпопротеїди виявлені у мезангіумі не тільки при нефритах, але і при «незапальних нефропатіях». У культурі мезангіальних клітин окиснені ліпопротеїди індукують експресію особливих «скавенджер»-рецепторів (відрізняються від рецепторів до нативних ЛПНЩ), а також викликають вироблення цитокінів (IL-6, TNF-, TGF-), які стимулюють їх проліферацію. Таким чином, ліпопротеїди при наявності ниркової патології, стимулюючи підвищення рівня цитокінів, сприяють подальшому пошкодженню клубочків [2]. При надмірному накопиченні великих ліпідних включень клітина набуває вигляду «пінистої». Інтерстиційні пінисті клітини (як і депозити апопротеїнів) є маркерами ліпоїдозу ниркової тканини. Вони утворюються шляхом захоплення ліпідів, які фільтруються з крові, епітеліальними клітинами канальців із проникненням останніх у інтерстицій, де вони поглинаються гістіоцитами. Ліпопротеїди, які відклалися у базальній мембрані клітин, зв’язують негативно заряджені глікозаміноглікани та нейтралізують негативний заряд мембрани, підвищуючи її проникність для білків. Зв’язування мезангіальними клітинами глікозильованих ЛПНЩ пояснює роль ліпідогенних процесів у патогенезі діабетичної нефропатії. Внаслідок уповільненого метаболізму глікозильовані ЛПНЩ особливо схильні до окиснення, що у поєднанні з активацією процесів перекисного окиснення ліпідів при гіперглікемії створює умови для утворення окиснених ЛПНЩ. В експерименті гіперхолестеринемія призводить не тільки до розвитку протеїнурії, уремії та гломерулосклерозу, але також до збільшення внутрішньоклубочкового тиску. Передбачається, що оклюзія капілярів клубочків ліпідними депозитами і, можливо, пінистими клітинами зменшує клубочкову фільтрацію, що, з одного боку, призводить до підвищення системного артеріального тиску, з іншого – підвищує внутрішньоклубочковий тиск в інтактних нефронах і, таким чином, сприяє гломерулосклерозу. У хворих із різними нефропатіями ГЛ прискорює прогресування ниркової недостатності. Причому швидкість прогресування залежить від рівня загального ХС, тригліцеридів, ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), аполіпопротеїну В і ЛПВЩ сироватки. Роль ліпідів у прогресуванні нефропатії підтверджена в експериментальних дослідженнях, які показали, що антигіперліпідемічні впливи – гіпохолестеринова дієта, а також різні антигіперліпідемічні медикаментозні середники (фібрати, пробукол, статини) – уповільнюють втрату функції нирок і попереджають роз-

виток гломерулосклерозу. Цей ефект антигіперліпідемічних препаратів викликаний зменшенням відкладення ліпідів у тканині нирок із подальшим зменшенням проліферації МК і накопичення ММ. Крім того, у результаті зниженого рівня циркулюючих ЛПНЩ і ЛПДНЩ зменшується вміст їх окиснених форм, менше утворюється пінистих клітин, зменшується вивільнення факторів росту [2]. Література 1. Какауридзе Н.Г. Морфофункциональные показатели гистогематического барьера при экспериментальной гиперхолестеринемии / Н.Г. Какауридзе // Лікарська справа. – 2001. – №2. – С. 103-106.

2. Колина И.Б. Дислипидемия и хронические прогрессирующие заболевания почек / И.Б. Колина, Е.В. Ставровская, Е.М. Шилов // Терапевтический архив. – 2004. – №9. – С. 75-78.

3. Неверов Н.И. Гиперлипидемия и гломерулосклероз при нефропатиях: клинико-морфологические сопоставления / Н.И. Неверов, А.А. Иванов // Терапевтический архив. – 1994. – №7. – С.

73-76.

4. Diamond J.R. Focal and segmental glomerulosclerosis: analogies to atherosclerosis / J.R. Diamond, M.J. Karnovsky // Kidney Int. – 1988. – Vol. 33. – P. 917-924.

5. Effects of low-density lipoproteins in mesangial growth and viability in vitro / D.C. Wheeler, J.W. Persaud, R. Fernando [et al.] // Nephrol.

Dialysis. Transplant. – 1990. – Vol. 5. – P. 185-191.

6. Factors controlling the proliferative rate, final cell den-sity, and life span of bovine vascular smooth muscle cells culture / D. Gospodarowicz, K. Hirabayashi, L. Giguere [et al.] // J. Cell Biol. – 1981. – Vol. 89. – P. 566578.

7. Henriksen Т. Injury to cultured endothelial cells induced by low density lipiproteins / Т. Henriksen, S.A. Evensen, B. Carlander // Scand. J. Clin. Lab. Invest. – 1979. – Vol. 39. – P. 369-375.

8. Interaction of LDL and modified LDL with mesangial cells and matrix / S. Gupta, V. Rifici, S. Crowley [et al.] // Ibid. – 1992. – Vol. 41. – P. 1161-1169.

9. Keane W.F. Hyperlipidemia and progression of renal disease / W.F. Keane, B.L. Kasiske, H.P. O’Donnel // Amer. J. Clin. Nutr. – 1988. – Vol. 47. – P. 157-160.

10. Preferential bindings of oxidized LDL to rat glomeruli in vivo and cultures mesangial cells in vitro / G. Goritsidis, V. Rifici, S. Gupta [et al.] / / Ibid. – 1990. – Vol. 39. – P. 858-866.

11. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis. An update / R. Ross / / New Engl. J. Med. – 1986. – Vol. 314. – P. 488-500. Багрий Н.Н. Патоморфология почек при гиперлипидемии и гиперхолестеринемии Резюме. В статье приведены данные о структурных изменениях почек при нарушении липидного обмена – гиперлипидемии и гиперхолестеринемии. Данные метаболические нарушения ухудшают прогноз почечных больных, ускоряя гломерулосклероз, атерогенез, а также темпы прогрессирования почечной недостаточности. Ключевые слова: гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, нефропатия, гломерулосклероз.

Bagriy M.M. The Pathomorphology of Kidneys in Hyperlipidemia and Hypercholesterolemia Summary. The article presents data on structural changes of kidneys in violation of lipid metabolism – hyperlipidemia and hypercholesterolemia.

These metabolic abnormalities worsen prognosis of patients with renal diseases by accelerating glomerulosclerosis, atherogenesis and the rate of progression of renal failure.

Key words: hyperlipidemia, hypercholesterolemia, nephropathy, glomerulosclerosis. Надійшла 21.01.2013 року.

135

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) УДК: 616.314+613.95+616.988.23

Боднарук Ю.Б., Рожко М.М, Попович З.Б. Стоматологічна захворюваність у дітей з дитячим церебральним паралічем Кафедра стоматології факультету післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М.Рожко) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Згідно з даними літератури, результати багатьох обстежень свідчать про високу поширеність та інтенсивність стоматологічних захворювань у дітей, хворих на дитячий церебральний параліч (ДЦП). Це вимагає особливого догляду за ротовою порожниною та використання методів лікування та профілактики, враховуючи індивідуальні особливості кожної дитини. Основним із методів зниження розповсюдженості та інтенсивності стоматологічних захворювань традиційно виступає первинна профілактика, яка спрямована на покращення гігієнічного стану ротової порожнини. Відомо, що з віком у дітей підвищується якість гігієнічного догляду за ротовою порожниною у зв’язку із розвитком інтелекту і удосконаленням мануальних навиків. Але у дітей і підлітків з порушенням опорно-рухового апарату ця тенденція дуже повільно розвивається, так як дорослі з такою ж патологією самостійно не можуть забезпечити необхідну якість гігієнічних маніпуляцій через недостатність фізичних та розумових можливостей. Тому для лікування стоматологічних захворювань у дітей із ДЦП одного навчання гігієни ротової порожнини є недостатнім, а таким дітям потрібен комплекс лікувально-профілактичних заходів, який буде враховувати особливості даної категорії хворих. Ключові слова: ДЦП, пародонт, карієс, профілактика.

Одне із важливих завдань в системі охорони здоров’я – це медична та соціальна реабілітація дітей-інвалідів. Основною причиною яка породжує інвалідність є ураження центральної нервової системи,а серед нозологічних форм перше місце займає дитячий церебральний параліч(ДЦП). Популяційні дослідження показали, що частота ДЦП в різних країнах світу коливається від 1,5 до 2,7 на 1000 дітей. В Україні в різних регіонах частота ДЦП становить від 2,3 до 4,5 на 1000 дитячого населення [8]. ДЦП – це важке поліетіологічне захворювання головного мозку, яке розвивається внутрішньоутробно, в періоді новонародженності і проявляється різними формами рухових і психічних порушень. Пошкодження головного мозку, яке присутнє з моменту народження дитини, проявляється протягом життя порушенням координації та м’язевого тонусу. У 50% хворих на ДЦП спостерігається порушення мови, 65% займає розумова відсталість, у 30-50% спостерігаються судоми та контрактури суглобів. За даними деяких авторів у дітей з ДЦП внаслідок втягнення в патологічний процес підкорково-ядерних волокон черепно-мозкових нервів порушуються функції смоктання, ковтання а також спостерігається посилення тактильної чутливості ротової порожнини та виражена слинотеча [6]. Формування зубощелепного апарату у дітей із ДЦП здійснюється в несприятливих умовах внаслідок багатьох причин, які призводять до появи цієї патології: токсикозів і захворювань матері в період вагітності, явищ асфіксії або травми при родах. Внаслідок передчасних пологів діти з ДЦП народжуються переважно з малою масою тіла, що супроводжується у більшості випадків гіпокальціємією, порушеннями в системі імунного захисту, характерні зрушення гормонального фону і слабка мінералізація скелету, яка зумовлена змінами в мінеральному обміні. У дітей, які народились недоношеними, спостерігаються значні зміни в структурі та функціонуванні зубощелепної системи. При ДЦП спостерігається незадовільний гігієнічний стан ротової порожнини, що спричинено відсутністю мануальних навичок по догляду за ротовою порожниною. Основним етіологічним фактором виникнення карієсу зубів та розвитку запального процесу тканин пародонту у дітей з ДЦП служать мікроорганізми, які призводять до зниження імунологічних та захисних властивостей слизової оболонки ротової порожнини і створюють

136

умови для активації в ній патогенної та умовно-патогенної мікрофлори. Вагомою причиною інтенсивного перебігу каріозного процесу і захворювань пародонту є також погане самоочищення ротової порожнини, яке часто зустрічається внаслідок порушення функцій слинних залоз, жувальної мускулатури, функції язика, аномалій прикусу, положення зубів [5]. Під час стоматологічних обстежень хворих даної групи виявлені наступні особливості: патологічне змикання зубних рядів, аномалії положення окремих зубів, їх скупченість, діастеми, аномалії вуздечок губ і язика, підвищена стертість твердих тканин зуба, зміна кольору зубів, карієс, некаріозні ураження тимчасових та постійних зубів у формі системної гіпоплазії [9,10,13]. При обстеженні дітей хворих на ДЦП у віці 1- 13 років автори відзначили високий відсоток гіпоплазії емалі молочних і постійних зубів, що зумовлювалось несприятливими умовами їх формування і мінералізації під дією етіологічних факторів ДЦП, при чому гіпоплазія емалі молочних зубів найчастіше зустрічалася при антенатальній енцефалопатії (21, 86 %), а в постійних – при постнатальній енцефалопатії (4,41 %). Її розвитку сприяють наступні фактори: неповноцінність твердих тканин зуба та парафункція жувальних м’язів; спадкова схильність (21,05 %). Серед клінічних форм гіпоплазії в молочних зубах автори найчастіше зустрічали апластичну (6,1 %), борозне подібну (6,2 %), а на постійних зубах- пятнисту (9,0 %). Також на тимчасових зубах автори діагностували гіпоплазію, поєднану з карієсом, і гіпоплазію ускладнену карієсом, що свідчить про гостре протікання і активність каріозного процесу на ділянках гіпоплазії в умовах порушення мінералізації емалі на етапах її формування [3]. При оцінюванні кісткової структури і вмісту в крові остеотропних гормонів в 89% випадків ДЦП були виявлені значні порушення структурно-функціонального стану кісткового метаболізму, збільшення рарефікації кістки та розвитком остеопенічного стану, що призводить до резорбції коміркової кістки – кісткової складової пародонту. Встановлена пряма залежність між частотою цих порушень і формою параліча [7]. У 95% випадків зустрічались різні форми зубощелепних аномалій. Згідно з баченням авторів негативно впливає на формування зубощелепної системи неправильна (сколіотична) осанка дитини і зафіксоване положення тіла, які призводять до порушення міодинамічної рівноваги між окремими групами лицевих м’язів. Ці порушення в подальшому негативно вливають на формування та розвиток прикусу [9]. При вивченні стану ротової порожнини у 773 хворих віком від 10 міс до 15 років, хворих на ДЦП у 100% дітей в періоді прикусу молочних зубів була відзначена наявність шкідливих звичок у вигляді смоктання пальців, прикушування губ, щік, язика, в період зміни зубів – у 94%, в період прикусу постійних зубів – у 78% дітей. Під час зміни зубів спостерігалось збільшення частоти різних зубощелепних аномалій до 93% випадків. А в період прикусу постійних зубів розповсюдженість зубощелепних аномалій незначно знижувалась до 81% випадків, що можна пояснити деяким покращенням неврологічного стану обстежених [10]. Клінічними та експериментальними дослідженнями доведено, що між порушенням ЦНС та виникненням захворювань тканин пародонта існує тісний взаємозв’язок [1, 5, 11]. Досліджено, що частота і розвиток каріозного процесу

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

визначається не тільки складом і властивостями слини, але і станом організму в цілому [2]. При обстеженні дітей із ДЦП у віці 8-ми років автори відзначають найвищий відсоток захворювань карієсу, що пояснюється одночасним ураженням молочних і постійних зубів в період змінного прикусу. Переважав гострий карієс особливо в молочному прикусі, в багатьох випадках зустрічалось декілька каріозних порожнин в одному ураженому зубі [12]. При обстеженні 177 дітей і підлітків, хворих на ДЦП були виявлені висока розповсюдженість (96,1%) й інтенсивність (5,6%) карієсу. Некаріозні ураження тимчасових і постійних зубів в формі системної гіпоплазії зустрічались у 48 (27,1%) хворих на ДЦП і в 16,7% випадків поєднувались із карієсом і 10,4% випадків ускладнювались карієсом. Середній рівень гігієнічного стану ротової порожнини у дітей з ДЦП по OHI-S у вікових групах 12-15 років був оцінений як незадовільний. При вивченні захворювань пародонта у дітей з ДЦП була виявлена їх висока розповсюдженість (94,4%). У всіх вікових групах зустрічався ХКГ в 99,4% випадків [4]. Наводяться дані [2, 9] обстеження дітей із вказаною патологією в залежності від стану психічної діяльності. Встановлені великі коливання розповсюдженості карієсу зубів у групах дітей з різним інтелектом (від 78,76±3,73 до 85,78±2,53%). Автори пояснюють цю закономірність тим, що фактори, які викликають порушення інтелекту, діють в період формування і мінералізації молочних зубів і перестають діяти в період формування постійних зубів. Так, за деякими даними у дітей до 3 років розповсюдженість карієсу становила 64,7±5,9%, в 4-6 років – 80%, в 7-10 років – 93,7±3,0%, в 11-14 років – 100%. Показники інтенсивності каріозного процесу складали кп=4,8; КПУ+кп=6,4; КПУ=7,2 у дітей з незадовільним гігієнічним станом. Найчастіше ураження тканин пародонту в дитячому віці діагностуються на фоні загально соматичної патології [1]. Діти із ДЦП є групою ризику відносно захворювань пародонту. Згідно літературних даних розповсюдженість захворювань пародонту у даного контингенту надзвичайно висока, оскільки при вроджених вадах розвитку ЦНС щелепнолицева ділянка не залишається ізольованою від вторинних змін в морфологічній будові кісток, твердих тканин зуба, пародонту жувальних і лицевих м’язів [7]. Серед дітей та підлітків, які хворі на ДЦП, спостерігається висока розповсюдженість хронічного катарального гінгівіту. Хронічний гінгівіт у дітей із вродженими та спадковими захворюваннями поєднується із множинним карієсом та системною гіпоплазією емалі. У дітей з гінгівітом виявлений низький рівень гігієни ротової порожнини, гіперактивність фосфоліпази А і С, продуктів анаеробного гліколізу (лактату і пірувату), амілази в слині, що свідчить про активність запального процесу в порожнині рота. Подані зміни супроводжуються зниженням локальних протизапальних факторів захисту (секреторного імуноглобуліну А та лізоциму). Це пов’язане з тим, що для системних захворювань характерні зміни енергетичного обміну та імунної системи, запальні процеси і порушення тканинних структур, які можуть бути причиною виникнення і прогресування всіх форм захворювань пародонту. Наводяться дані [11] стоматологічного обстеження 450 дітей. Хронічний гінгівіт зустрічався у 297 дітей (66%) в тому числі у 279 (93,5%) дітей – хронічний катаральний гінгівіт, у 18 (6,5%) – хронічний гіпертрофічний гінгівіт, у 70% дітей відзначений множинний карієс (КПУ=8-18). Серед дітей з хронічним гінгівітом в 136 (46%) випадків спостерігається системна гіпоплазія емалі. У частини дітей з ДЦП мала місце і ортодонтична патологія (20%): скученість, глибока різцева дизоклюзія, сагітальні щілини, діастеми. У 30,5% пацієнтів були виявлені захворювання слизової оболонки ротової порожнини,особливо характерні для дітей

із низьким рівнем інтелекту [9 , 13]. Висновок Проаналізувавши дані спостережень, можна зробити висновок, що доцільним на даний час є удосконалення методів профілактики та лікування стоматологічних захворювань у дітей із патологією опорно-рухового апарату. Для реалізації поставленої мети необхідно: вивчити рівень, розповсюдженість та інтенсивність стоматологічної захворюваності у хворих ДЦП різних вікових групах; провести порівняльний аналіз отриманих даних; запропонувати раціональні лікувально-профілактичні заходи хворим із ДЦП; розробити схему і порядок проведення профілактичних заходів. Діти із вадами ЦНС мають виражені фізіологічні, фізичні й інтелектуальні проблеми і тому вони як ніхто потребують особливої уваги, в тому числі і стоматологічної допомоги. Саме тому необхідно розробляти особливі методи надання лікувально-профілактичної стоматологічної допомоги таким дітям. Література 1. Модина Т.Н. Патология ткани пародонта и функциональное состояние организма у подростков /Т.Н.Модина, Е.В.Мамаева, О.И.Лопаткина //Стоматология детского возраста и профилактика. – 2006. – № 1-2. – С.78-84.

2. Дмитрова А.Г. Распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей-сирот / А.Г.Дмитрова, В.В.Рогинський //Стоматология детского возраста и профилактика. – 2011. – № 4. – С.3-9.

3. Лильин Е.Т. Современные представления об этиологии ДЦП / Е.Т.Лильин, И.Н.Иваницкая //Российский педиатрический журнал. – 2002. – № 3. – С.35-38.

4. Терапия гингивита у детей с детским церебральным параличом /С.В.Ерзина, П.А.Железный, Т.В.Бородина, И.В.Климова [и др.]. // Детская стоматология. – 2010. – №1. – С.70-73.

5. Сивовол С.И. Первичный фактор в етиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта /С.И.Сивовол //Стоматолог.

– 2000. – №6. – С.37-38.

6. Ярмоленко Н.А. Клинико-психологический анализ развития двигательных перцептивных, интеллектуальных и речевых функций у детей с церебральными параличами / Н.А.Ярмоленко, И.А. Скворцов, А.Ф. Неретина //Журнал неврологии и психиатрии. – 2000. – № 3. – С.19-23.

7. Вичалковська Н.А. Структурно-функціональний стан кісткової тканини і пародонту у дітей, що хворіють на ДЦП / Н.А.Вичалковська, М.Н.Каладзе, А.І. Райда //Український медичний альманах. – 2003. – том 6, №2. – С.58-60.

8. Коноплянко Т.Б. Детские церебральные параличи / Т.Б.Коноплянко //Журнал практичного лікаря. – 2002. – №1. – С.34-36.

9. Лильин Е.Т. Стоматологические аспекты детского церебрального паралича / Е.Т.Лильин, Е.Н. Гордеева, Л.А. Дмитриева // Стоматология. – 2002. – №6. – С. 61-64.

10. Слуцкий Д.Б. Состояние зубо-челюстной системы у детей, страдающих различными формами детского церебрального паралича /Д.Б. Слуцкий //Ортодонтия. – 2005. – №2. – С. 14-18.

11. Яцкевич Е.Е. Хронический гингивиту детей с наслетственной врожденной соматической патологией / Е.Е.Яцкевич, Г.Г.Осокина // Стоматология для всех. – 2007. – №1. – С. 4-7.

12. Бакарчич Д. Анализ параметров состояния полости рта у детейинвалидов / Д.Бакарчич, А.Легович // Стоматология. – 2006. –№3. – С. 57-60.

13. Каладзе Нат. Н. Стоматологический статус у детей с ДЦП / Нат. Н Каладзе // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2012. – т.

18. – №1. – С.43-45. Боднарук Ю.Б., Рожко М.М., Попович З.Б. Стоматологическая заболеваемость у детей с ДЦП Резюме. Как известно, из данных литературы, результаты многих обследований свидетельствуют о высокой распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний у детей с ДЦП. Это требует особенного ухода за ротовой полостью и использование методов лечения и профилактики, учитывая индивидуальные особенности каждого ребенка. Среди методов снижения распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний, основным традиционно является первичная профилактика, направленная на улучшение гигиенического состояния полости рта. Известно, что по мере взрос-

137

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) ления детей повышается качество гигиенического ухода за полостью рта в связи с развитием интеллекта и совершенствованием мануальных навыков. Но у детей и подростков с нарушением двигательного развития эта тенденция развивается в очень слабой степени, и даже взрослые с такой же патологией по-прежнему не могут самостоятельно обеспечить необходимое качество гигиенических процедур в силу физических и умственных возможностей. Поэтому для лечения стоматологических заболеваний у этого контингента больных только лишь обучения гигиене полости рта недостаточно, таким детям нужен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, учитывающий особенности данного контингента больных. Ключевые слова: ДЦП, пародонт, кариес, профилактика.

Bodnaruk Y.B., Rozhko M.M., Popovych Z.B. Stomatological Morbidity in Children with Cerebral Palsy Summary. As literature data gives, the results of many examinations indicate a high prevalence and intensity of dental disease in children with

cerebral infantile palsy (CIP). It requires special oral cavity care and use of treatment methods and prevention, taking into account individual peculiarities of every child. One of the basic methods of reducing the prevalence and intensity of dental diseases traditionally is the primary prevention, which is directed to improvement of the hygienic condition of the oral cavity. It is known, that with age the quality of hygienic oral care increases in children because of the intelligence development and improvement of manipulative skills. But in children and adolescents with disorders of musculoskeletal system this trend is being slowly developed, as adults with the same pathology can not provide the required quality of hygienic manipulations due to the lack of physical and mental capabilities. Therefore, for the treatment of dental diseases in children with CIP just learning oral hygiene is insufficient, and these children need a complex of preventive-treatment measures taking into account the peculiarities of such category of patients.

Key words: CIP, periodontium, caries, prophylaxis. Надійшла 19.11.2012 року.

УДК: 616.351-006.6-08-092

Голотюк В.В. Молекулярні маркери прогнозу колоректального раку Курс онкології (зав. курсом – доц. А.Є. Крижанівська) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. На сьогоднішній день актуальним є питання індивідуалізації лікування онкологічних хворих, в основі якого лежить визначення молекулярно-біологічних особливостей ракової хвороби конкретного пацієнта. У статті розглядаються сучасні дані літератури щодо можливого прогностичного значення основних молекулярних маркерів прогресування колоректального раку у їх зв’язку з патогенезом захворювання. Ключові слова: колоректальний рак, прогноз, діагностика, молекулярні маркери.

Загальноприйнято, що основними параметрами, які визначають тактику лікування і прогноз при колоректальному раку (КРР) є стадія захворювання, форма росту, гістологічний тип пухлини і ступінь її диференціювання [5, 20, 37]. Проте, навіть в межах клінічно однорідних груп пацієнтів, КРР характеризується високою гетерогенністю перебігу і відповіді на терапію. Припускають, що різна агресивність морфологічно-подібних пухлин зумовлена відмінностями їх генетично-молекулярного патогенезу. Відповідно, молекулярні особливості пухлин можуть бути додатковими факторами прогнозу перебігу захворювання і ефективності лікувальних заходів [3, 39, 50]. Розрізняють чотири основні патогенетичні шляхи розвитку КРР відповідно до характеру змін генетичного апарату клітин новоутвору [34, 41]. У переважній більшості новоутворів КРР (70-85%) виявляють так звану хромосомну нестабільність (chromosomal instability, CIN), яка полягає в зміні кількості хромосом або множинних ампліфікаціях, делеціях і перебудовах їх великих ділянок [11, 33]. Крім того, патогенез 15% спорадичного КРР і більше, ніж 95% випадків синдрому Лінча (спадковий неполіпозний КРР) пов’язують із явищем мікросателітної нестабільності (microsatellite instability, MSI), коли морфологічна структура хромосом залишається малозміненою, проте молекула ДНК містить велику кількість мікромутацій, які спотворюють функціонування сигнальних систем, апоптоз та інші важливі функції клітини [9]. Наступний шлях – епігенетична нестабільність, полягає у надмірному метилюванні так званих CpG острівців – пар цитозин-гуанін, розташованих послідовно на одному і тому ж ланцюгу ДНК (CpG islands methylator phenotype, CIMP)

138

[25, 34]. Четвертий варіант патогенезу КРР досліджений найменше і полягає в тотальному метилюванні молекул ДНК [41]. Із числа вищезазначених тест на наявність MSI є найбільш клінічно апробованим, проте його діагностична цінність є неоднаковою в залежності від стадії захворювання і маловивченою у випадках синдрому Лінча [41]. Клінічні дослідження показали, що якщо CIN+ пухлини характеризуються поганим прогнозом перебігу хвороби, то у випадках MSI+ передбачаються значно кращі показники загального виживання, оскільки внаслідок високого рівня соматичних мутацій такі пухлини мають високу імуногенність [32, 41]. З іншого боку, у випадках неметастатичного спорадичного КРР, MSI+ є маркером резистентності пухлини до класичних схем хіміотерапії (ХТ) на основі 5-FU, і високої їх чутливості до іринотекану [27, 32]. У разі наявності метастазів визначення MSI з метою прогнозування відповіді на хіміопроменеву терапію (ХПТ) є неінформативним [32]. На генетичному рівні посилену проліферацію КРР забезпечують як активація онкогенів, так і інактивація супресорних генів. Дисбаланс між мітозом і апоптозом лежить в основі прогресування КРР, а його ступінь впливає на чутливість пухлини до ХПТ. Регулятори клітинного циклу відносять до маркерів проліферативної активності (ПА) пухлини, серед них виділяють маркери проліферації (K-ras, Кі67, PCNA) та маркери супресії та апоптозу (Bcl-2, Caspase-5, Bax, р53, APAF1).

K-ras – представник родини онкогенів ras, мутацію якого виявляють найчастіше – у 30-60% випадків КРР. Мутований K-ras постійно ініціює мітогенний сигнал для стовбурових клітин кишкового епітелію, який не піддається механізму негативної зворотної ауторегуляції і стає ліганд-незалежним. Визначення мутаційного статусу гена K-ras важливе при плануванні терапії КРР і вказує на нечутливість пухлини до дороговартісних препаратів на основі моноклональних антитіл-блокаторів рецептора епітеліального фактора росту (панітумумаб, цетуксимаб) [29, 48].

Ki-67 – негістонний білок, який міститься в ядрах і ядерцях на етапах поділу клітин, і дозволяє визначити частку

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

проліферуючих клітин. Експресія цього білка виявляється переважно в кінці G1, S, G2 фазах клітинного циклу і мітозі, але не визначається у фазі G0 і на початку G1 [47]. Низький рівень експресії Ki-67 спостерігають в пухлинах зі сприятливим клінічним перебігом; високі значення Ki-67 виявляють в метастазуючих раках та асоціюють з агресивним фенотипом КРР [52]. Підвищену експресію Ki-67 характеризують як біологічну ознаку, що сприяє розвитку місцевих рецидивів і віддалених метастазів навіть у клінічно сприятливих випадках на ранніх стадіях розвитку КРР [6, 43]. Виявлено, що виражена експресія маркера корелює з раннім лімфо- і гематогенним метастазуванням пухлини і скороченням термінів безрецидивного і загального виживання хворих на КРР [6, 24, 30, 52]. Більш того, Ki-67 можна розглядати як прогностичний фактор виживання хворих на КРР після хірургічного лікування метастазів в печінці [26]. Ймовірно, експресію маркера Ki-67 можна використовувати для передбачення ефективності ХПТ на різних етапах лікування КРР, хоча дані з цього приводу суперечливі – одні автори зв’язку між рівнем маркера і ефективністю ХПЛ не виявили [22, 24, 35], інші вказують на позитивну кореляцію між експресією і рівнем відповіді на передопераційну ХПТ [23], ще інші – на негативний взаємозв’язок [40]. Найбільш дослідженим супресорним геном при КРР є регулятор клітинного циклу р53, який в нормі активується при пошкодженні ДНК клітини й ініціює захисний механізм апоптозу. Інактивація гена є одним з ключових моментів в патогенезі КРР, вона дозволяє клітині накопичувати мутації, які активують онкогени та інактивують антионкогени. Висока експресія р53 в пухлині при імуногістохімічному дослідженні корелює з високою ПА і стадією захворювання [17, 19, 24]. Згідно з даними більшості дослідників, вона асоціюється з високим ризиком локального рецидивування, віддалених метастазів, низькими показниками безрецидивного і загального виживання хворих [19, 24, 45], хоча доступні і протилежні дані, відповідно до яких низький рівень р53 пов’язують з поганим прогнозом стосовно локального контрою та показників виживання [52]. Доступні дані, згідно з якими у хворих на КРР з мутованим геном р53 та його позитивною експресією пухлина слабо реагує на ХПТ, тоді як клітини з диким типом р53 є чутливими до антибластомного лікування [1, 7]. З іншого боку, L. Lin в 2006 році визначив низьку експресію р53 в пухлині як передумову високої чутливості до неоад’ювантного курсу ХПТ [36]. Слід зазначити, що багато дослідників не виявили взаємозв’язку між експресією р53 та рівнем відповіді пухлини на застосовану ПХТ [39]. Іншим важливим маркером ПА є білок Bcl-2 – інгібітор апоптозу в клітині. Експресія Bcl-2 визначається у 27-65% хворих і корелює із стадією КРР [13, 17, 38]. Вона є вищою у випадках низькодиференційованих пухлин та при екзофітному типі росту, порівняно з інфільтративним. Високий рівень Bcl-2 свідчить про резистентність пухлини до ХПТ, проте ризик розвитку рецидивів у таких хворих низький, а рівень 5-ти річного виживання високий [17]. З іншого боку, деякі автори не виявили зв’язку між рівнем Bcl-2, ефективністю терапії і прогнозом захворювання [21, 38]. Характерним для злоякісного росту є порушення адгезії між клітинами. Міцність міжклітинних зв’язків забезпечує так звана кадгерин-катенінова система, з аномальним функціонуванням якої пов’язують пухлинну прогресію на ранніх етапах і збільшення інвазивного потенціалу [2, 10]. До її складу входять кадгерини (Е-кад, Р-кад, R-кад, N-кад, VEкад, десмоглеїни та ін.) – трансмембранні білки, які беруть участь у формуванні цитоскелету, адгезивних контактів, забезпечують підтримання цілості клітинних пластів і декілька форм катехінів (-,-, -, -катеніни), які є центральним регуляторним елементом адгезивного комплексу [4, 31]. В епітеліальних тканинах основним білком з-поміж зазначених є Е-кад, мутації гена якого викликають втрату експресії білка. У випадках КРР зниження мембранної експресії

Е-кад корелює зі стадією і ступенем диференціації пухлини, активністю її лімфо- і гематогенного метастазування [8, 10, 31]. Відповідно, її пов’язують із несприятливим прогнозом захворювання, малими термінами загального виживання хворих після радикальних операцій і нечутливістю до ХТ [18, 31, 51]. Дія Е-кад, як супресора пухлинного росту, базується в першу чергу на його здатності зв’язуватись з -катеніном, який існує в трьох субклітинних формах: мембранній, цитоплазматичній і ядерній [10]. Ядерний -кат активує ряд молекул, зокрема матриксні металопротеїнази, які стимулюють інвазію і дисемінацію ракових клітин, тому у випадках КРР ця форма має найбільше прогностичне значення [2, 10]. Накопичення білка в ядрі пухлинних клітин асоціюється із метастазуванням в печінку, корелює із рівнями судинної інвазії і ураження лімфовузлів, поганим прогнозом виживання хворих [44]. Цитоплазматична експресія -кат в первинній пухлині КРР корелює зі стадією захворювання, ступенем диференціювання пухлини і відповіддю на ХПТ. Доказано, що редукція мембранного -кат і накопичення його в цитоплазмі разом із зниженням Е-кад достовірно пов’язані із скороченням виживання після радикального лікування первинного КРР [12, 51]. Ангіогенез в пухлинній тканині відбувається за рахунок проліферації ендотеліальних клітин, потужними стимуляторами якої є фактор росту фібробластів і фактор росту ендотелію судин (VEGF). Дія останнього опосередковується через тирозинкіназні рецептори на мембранах ендотеліоцитів [42]. В багатьох роботах експресія VEGF позитивно корелює зі стадією захворювання, ступенем диференціювання пухлини, судинною інвазією, лімфо- і гематогенним метастазуванням. Загальне виживання і безрецидивний період після радикального лікування значно скорочуються при високій експресії маркера [46, 49]. Остання обернено корелює з чутливістю до неоад’ювантної ХПТ, тому, враховуючи значний ризик метастазування, високий рівень маркера вказує на важливість первинного хірургічного лікування і ставить додаткові завдання перед ХТ. Суттєвим є значення в патогенезі КРР циклооксигенази2 (COX-2). Це фермент-каталізатор перетворення арахідонової кислоти в простагландини, які пухлина може використовувати в ролі радіопротектора під час впливу іонізуючого опромінення [39]. Крім того, встановлено взаємозв’язок експресії COX-2 і пухлинного неоангіогенезу, що є однією з основних ланок віддаленого метастазування пухлини. Поки що не відзначено кореляції між експресією COX-2 і показниками виживання хворих, активністю лімфо- і гематогенного метастазування [53]. Проте, доступні результати двох досліджень, згідно яких пацієнти на КРР з високим рівнем експресії COX-2 в біоптатах пухлини були малочутливими до неоад’ювантної ХПТ [14, 15]. Таким чином, перебіг і прогноз КРР, як і будь-якого іншого онкологічного процесу, визначається молекулярними особливостями первинної пухлини та її метастазів. Прогностичне значення описаних вище біомаркерів підлягає подальшому вивченню і уточненню з наступним широким впровадженням у клінічну практику. Література 1. Акимов А.А. Апоптоз и лучевая терапия злокачественных новообразований / А.А. Акимов, С.Д. Иванов, К.П. Хансон // Вопросы онкологии.– 2003.– Т. 49, № 3. – С. 261–269.

2. Делекторская В.В. Молекулярно-биологические маркеры метастазирования и прогноза при раке толстой кишки: дис. док. мед. наук: спец. 14.00.14 „Онкология” / В.В. Делекторская.– Москва, 2007.

– 240 C. 3. Имятинов Е.Н. Клинико-молекулярные аспекты колоректального рака: этиопатогенез, профилактика, индивидуализация лечения / Е.Н. Имятинов // Практическая онкология.– 2005.– Т. 6, № 2.– С. 65–70.

4. Пальцев М.А. Межклеточные взаимодействия / М.А. Пальцев,

139

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) А.А. Иванов, С.Е. Северин.– М.: «Медицина», 2003.– 288 с.

5. Черипко О.Н. Факторы, влияющие на частоту возникновения рецидивов рака прямой кишки / О.Н. Черипко // Онкология.– 2002. – Т. 4, № 3. – С. 206-208.

6. Analysis of the immunohistochemical expressions of p53, bcl-2 and Ki-67 in colorectal adenocarcinoma and their correlations with the prognostic factors / H.L. Menezes, M.J. Jucб, E.G. Gomes et al. // Arq. Gastroenterol. – 2010.– Vol. 47, N. 2.– P. 141–147.

7. Apoptotic index and bcl-2 expression as prognostic factors in colorectal carcinoma / R. Bendardaf, R. Ristamaki, H. Kujari et al. // Oncology. – 2003. – Vol. 64, N. 4. – P. 435–442.

8. Beta–catenin and E-cadherin tissue “content” as prognostic markers in left–side colorectal cancer / N.P. Martinez, D.T. Kanno, J.A. Pereira et al. // Cancer Biomark.– 2010.– Vol. 8, N. 3.– P. 129–35.

9. Boland C.R. Microsatellite instability in colorectal cancer / C.R. Boland, A. Goel // Gastroenterology.– 2010.– Vol. 138, N. 6.– P. 2073– 2087.

10. Buda А. Е-cadherin and the cytoskeletal network in colorectal cancer development and metastasis / A. Buda, M. Pignatelli // Cell Commun Adhes.– 2011.– Vol. 18, N. 6.– P. 133–143.

11. Chromosome aberrations in solid tumors / D.G. Albertson, C. Collins, F. McCormick, J.W. Gray // Nat Genet.– 2003.– Vol. 34, N. 4.– P. 369–376.

12. Cluster analysis of claudin-1 and -4, E-cadherin, and І-catenin expression in colorectal cancers / T. Matsuoka, H. Mitomi, N. Fukui et al. // J Surg Oncol.– 2011.– Vol. 103, N. 7.– P. 674–686.

13. Contu P.C. Bcl-2 expression in rectal cancer / P.C. Contu, S.S. Contu, L.F. Moreira // Arq Gastroenterol.– 2006.– Vol. 43, N. 4.– P. 284– 287.

14. COX-2 overexpression in pretreatment biopsies predicts response of rectal cancers to neoadjuvant radiochemotherapy / F.M. Smith, J.V. Reynolds, E.W. Kay et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.– 2006.–Vol. 64, N. 2.- P. 466-472.

15. Cyclooxygenase-2 expression in pretreatment biopsy as a predictor of tumor responses after preoperative chemoradiation in rectal cancer / B.S. Min, Y.J. Choi, H.R. Pyo et al. // Arch. Surg.- 2008.- Vol. 143, N. 11.P. 1091-1097.

16. Des Guetz G. Does microsatellite instability predict the efficacy of adjuvant chemotherapy in colorectal cancer? A systematic review with metaanalysis / G. Des Guetz, O. Schischmanoff, P. Nicolas et al. // Eur J Cancer.– 2009.– Vol. 45, N. 10.– P. 1890–1896.

17. Disparate clinicopathological correlations of p53 and Bcl-2 in colorectal cancer / P.C. Papagiorgis, A.E. Zizi, S. Tseleni et al. // Mol Med Report.– 2012.– Vol. 5, N. 2.– P. 377–382 18. E-cadherin expression pattern in primary colorectal carcinomas and their metastases reflects disease outcome / A. Elzagheid, A. Еlgars, R. Bendardaf et al. // World J Gastroenterol. – 2006. – Vol. 12, N. 27.– P. 4304–4309.

19. Expression of p53 and Ki-67 as Prognostic Factors for Survival of Men with Colorectal Cancer / F. Lumachi, R. Orlando, F. Marino et al. // Anticancer Res.– 2012.– Vol. 32, N. 9.– P. 3965–3967.

20. Factors associated with anastomotic recurrence after total mesorectal excision in rectal cancer patients / Y. W. Kim, N. K. Kim, B. S. Min et al. // Journal of Surgical Oncology.– 2009.– Vol. 99, N. 1.– P. 58–64.

21. Factors influencing prognosis after neo–adjuvant chemoradiation therapy for rectal carcinoma / M. Moral, M.J. Fdez–Acenero, R. Cuberes, A. Suarez // Acta Chir. Belg.– 2009.– Vol. 109, N. 3.– P. 345–51.

22. Genetic markers predictive of response to induction chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancers / M. Kudrimoti, E.Y. Lee, Y. Kang // J. Ky Med. Assoc.– 2007.– Vol. 105, N. 1.– P. 18–22.

23. High Ki67, Bax, and thymidylate synthase expression well correlates with response to chemoradiation therapy in locally advanced rectal cancers: Proposal of a logistic model for prediction / M. Kikuchi, T. Mikami, T. Sato et al. // Br. J. Cancer.– 2009.– Vol. 101, N. 1.– P. 116–123.

24. Huh J.W. Expression of p16, p53, and Ki-67 in colorectal adenocarcinoma: a study of 356 surgically resected cases / J.W. Huh, J.H. Lee, H.R. Kim // Hepatogastroenterology. – 2010. – Vol. 57, N. 101.– P.734– 740.

25. Iacopetta B. Microsatellite instability in colorectal cancer / B. Iacopetta, F. Grieu, B. Amanuel // Asia–Pacific Journal of Clinical Oncology.– 2010.– Vol. 6.– P. 260–269.

26. Is a proliferation index of cancer cells a reliable prognostic factor after hepatectomy in patients with colorectal liver metastases? / J.C. Weber, H. Nakano, P. Bachellier et al. // Am. J. Surg.– 2001.– Vol. 182, N. 1.– P. 81–88.

27. Jo W.S. Chemotherapeutic implications in microsatellite unstable colorectal cancer / W.S. Jo, J.M. Carethers // Cancer Biomark.– 2006.– Vol.

140

2, N. 1-2.– P. 51-60.

28. Kanthan R. Molecular events in primary and metastatic colorectal carcinoma: a review / R. Kanthan, J.L. Senger, S.C. Kanthan // Patholog Res Int.– 2012.– Vol. 2012.– P. 597497.

29. KRAS mutation status is predictive of response to cetuximab therapy in colorectal cancer / A. Liиvre, J.B. Bachet, D. Le Corre et al. // Cancer Res.– 2006.– Vol. 66, N. 8.– P. 3992–3995.

30. Lin M.X. Expression and significance of Bmi-1 and Ki67 in colorectal carcinoma tissues / M.X. Lin, Z.F. Wen, Z.Y. Feng // Ai Zheng. – 2008. – Vol. 27, N. 12.– P.1321–1326.

31. Loss of E-cadherin promotes the growth, invasion and drug resistance of colorectal cancer cells and is associated with liver metastasis / X. Chen, Y. Wang, H. Xia et al. // Mol Biol Rep.– 2012.– Vol. 39, N. 6.– P. 6707–6714.

32. Microsatellite instability does not predict the efficacy of chemotherapy in metastatic colorectal cancer. A systematic review and meta-analysis / G. Des Guetz, B. Uzzan, P. Nicolas et al. // Anticancer Res.– 2009.– Vol. 29, N. 5.– P. 1615–1620.

33. Molecular cytogenetics: genomic imbalances in colorectal cancer and their clinical impact / M. Grade, H. Becker, T. Liersch et al.// Cell Oncol.– 2006.– Vol. 28, N. 3.– P. 71–84.

34. Molecular pathways in colorectal cancer / S. Al–Sohaily, A. Biankin, R. Leong et al. // J Gastroenterol Hepatol.– 2012.– Vol. 27, N. 9.– P. 1423–1431.

35. Molecular responses of rectal cancer to preoperative chemoradiation / A. Debucquoy, L. Goethals, K. Geboes et al. // Radiother. Oncol.– 2006.– Vol. 80, N. 2.– P. 172–177.

36. p53 and p27 as predictors of clinical outcome for rectal-cancer patients receiving neoadjuvant therapy / L.C. Lin, H.H. Lee, W.S. Hwang et al. // Surg. Oncol.– 2006.– Vol. 15, N. 4.– P. 211–216.

37. Pathologic stage is most prognostic of disease-free survival in locally advanced rectal cancer patients after preoperative chemoradiation / H. M. Quah, J. F. Chou, M. Gonen et al. // Cancer.– 2008.– Vol. 113, N. 1.– P. 57–64.

38. Potential role of bcl-2 and ki-67 expression and apoptosis in colorectal carcinoma: a clinicopathologic study / C.D. Scopa, A.C. Tsamandas, V. Zolota et al. // Dig Dis Sci.– 2003.– Vol. 48, N. 10.– P. 1990–1997.

39. Predictive Factors of the Response of Rectal Cancer to Neoadjuvant Radiochemotherapy / G. Spolverato, S. Pucciarelli, R. Bertorelle et al. // Cancers.– 2011.– Vol. 3.– P. 2176–2194.

40. Predictive value of Ki67 and p53 in locally advanced rectal cancer: correlation with thymidylate synthase and histopathological tumor regression after neoadjuvant 5-FU-based chemoradiotherapy / C. Jakob, T. Liersch, W. Meyer et al. // World J. Gastroenterol.– 2008.– Vol. 14, N. 7.– P. 1060–1066.

41. Pritchard C.C. Colorectal cancer molecular biology moves into clinical practice / C.C. Pritchard, W.M. Grady // Gut.– 2011.– Vol. 60, N. 1.– P. 116–129.

42. Prognostic significance of epidermal growth factor receptor and vascular endothelial growth factor receptor in colorectaladenocarcinoma / J.Y. Kim, B.N. Bae, J.E. Kwon et al. // APMIS.– 2011.– Vol. 119, N. 7.– P. 449–459.

43. Prognostic significance of histological features and biological parameters in stage I (pT1 and pT2) colorectal adenocarcinoma / L. Losi, G. Ponti, C.D. Gregorio et al. // Pathol Res Pract.– 2006.– V. 202, N. 9.– P. 663–670.

44. Prognostic significance of the wnt signalling pathway molecules APC, beta-catenin and E-cadherin in colorectal cancer: a tissue microarray-based analysis / Lugli A., Zlobec I., Minoo P., et al. // Histopathology. – 2007. – Vol. 50, N. 4.– P. 453–464.

45. Prognostic values of radiation–induced p53 in adjacent normal mucosa and p21WAF1/CIP1 expression in rectal cancer patients / R. Yoshikawa, H. Yanagi, M. Kusunoki et al. // Int. J. Oncol.– 2002.– Vol. 21, N. 6. – P. 1223–1228.

46. Relationship and prognostic significance of SPARC and VEGF protein expression in colon cancer / J.F. Liang, H.K. Wang, H. Xiao et al. / / J Exp Clin Cancer Res.– 2010.– Vol. 29, N. 1.– P. 71.

47. Scholzen T. The Ki-67 protein: From the known and the unknown / T. Scholzen, J. Gerdes // J. Cell. Physiol.– 2000.– Vol. 182, N. 3.– P. 311– 322.

48. Siena S. Biomarkers predicting clinical outcome of epidermal growth factor receptor–targeted therapy in metastatic colorectal cancer / S. Siena, A. Sartore–Bianchi, F. Di Nicolantonio et al. // J Natl Cancer Inst.– 2009.– Vol. 101, N. 19.– P. 1308–1324.

49. Stage I colorectal carcinoma: VEGF immunohistochemical expression, microvessel density, and their correlation with clinical outcome / V. Barresi, C. Di Gregorio, L. Regiani–Bonetti et al. // Virchows Arch.–

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) 2010.– Vol. 457, N. 1.– P. 11–19.

50. The molecular basis of chemoradiosensitivity in rectal cancer: implications for personalized therapies / M. Grade, H.A. Wolff, J. Gaedcke, B.M. Ghadimi // Langenbecks Arch Surg.– 2012.– Vol. 397, N. 4.– P. 543– 555.

51. The survival effect of E-cadherin and catenins in colorectal carcinomas / A.I. Filiz, Z. Senol, I. Sucullu et al. // Colorectal Dis.– 2010.– Vol. 12, N. 12.– P. 1223–1230.

52. Thymidylate synthase expression, p53, bcl-2, Ki-67 and p27 in colorectal cancer: relationships with tumor recurrence and survival / G. Rosati, R. Chiacchio, G. Reggiardo et al. // Tumour Biol.– 2004.– Vol. 25, N. 5–6.– P. 258–263.

53. Yamac D. Prognostic significance of COX-2 expression in colorectal carcinoma / D. Yamac, G. Celnkoglu, N. Akyurek // Ann. Onc.– 2002.– Vol. 13.– P. 74. Голотюк В.В. Молекулярные маркеры прогноза колоректального рака Резюме. На сегодняшний день актуальным является вопрос индивидуализации лечения онкологических больных, в основе

которого лежит определение молекулярно-биологических особенностей раковой болезни конкретного пациента. В статье рассматриваются современные данные литературы о возможном прогностического значения основных молекулярных маркеров прогрессирования колоректального рака в их связи с патогенезом заболевания. Ключевые слова: колоректальный рак, прогноз, диагностика, молекулярные маркеры.

Golotiuk V.V. Molecular Prognostic Markers of Colorectal Cancer Summary. The question of cancer treatment individualization, which is based on the definition of the molecular-biological characteristics of the cancer disease is topical today. This article reviews current literature data on the possible prognostic significance of key molecular markers of colorectal cancer progression in relation to the pathogenesis of the disease.

Key words: colorectal cancer, prognosis, diagnosis, molecular markers. Надійшла 05.11.2012року.

УДК 616.517+616-091.8+612.2+612.3

Гринюк С.М.**, Хімейчук Л.О.*, Сенишин Н.Ю.* Дієтотерапія в комплексному лікуванні псоріазу *Кафедра шкірних та венеричних хвороб (зав. каф. – проф. Н.Г.Вірстюк) Івано-Франківського національного медичного університету **Обласний клінічний дерматовенерологічний диспансер (головний лікар – Р.Ф.Никифорук), м.Івано-Франківськ Резюме. У статті наведено оглядові дані щодо основних проблем порушення обміну речовин у пацієнтів, що хворіють на псоріаз, патогенетичні механізми їх розвитку та їх вплив на важкість перебігу патологічного процесу. Проведено аналіз запропонованих методик дієтичного харчування при різних формах та стадіях перебігу псоріазу та їх вплив на функціональний стан організму пацієнта. Вказано режим харчування пацієнта та наведено рекомендації стосовно основних принципів раціонального харчування при псоріазі. Ключові слова: псоріаз, пацієнт, дієта.

Псоріаз – один із найбільш розповсюджених, хронічно рецедивуючих дерматозів, що морфологічно характеризується порушенням проліферації та диференціювання кератиноцитів та клінічно проявляється розвитком висипань у вигляді папул, які при злитті утворюють бляшки, із розвитком крупнопластинчатого лущення та свербінням в ділянці висипань, віковою еволюцією клінічної картини, гіперчутливістю до багатьох подразників [1]. Значна розповсюдженість захворювання, хронічний, часто важкий перебіг патологічного процесу, недосконалість існуючих методів лікування, неповна з’ясованість етіологічних та патогенетичних аспектів змушують визнати псоріаз однією із найбільш важливих проблем дерматології [5]. За приблизними підрахунками експертів ВООЗ у світі нараховується до 200 мільйонів хворих на псоріаз і кількість їх постійно збільшується. У розвинутих країнах на псоріаз страждає 1,5-2 % населення [4]. Згідно з думкою багатьох вчених цей факт пов’язаний із екологічними проблемами та наслідками аварії на Чорнобильскій АЕС [Кутасевич Я.Ф. і ін., 1992]. Виходячи з цього, псоріаз складає не тільки медичну, але й вагому соціальну проблему як для всього світу, так і для нашої країни. Про псоріаз говорять, що це один із “прокльонів роду людського”. Американський письменник Джон Апдайк сказав про людей, що страждають на псоріаз: “Спочатку ви помічаєте, що людям незручно на вас дивитися. Потім ви

самі остерігаєтесь поглянути на себе в дзеркало. Образно висловлюючись, ім’я цієї хвороби - Приниження” [8]. Згідно з одностайною думкою переважної більшості провідних вітчизняних та зарубіжних вчених, ПХ на сучасному етапі розглядається як первиннохронічний дерматоз мультифакторної природи, що розвивається внаслідок взаємодії ряду генетичних факторів, негативних зовнішніх та внутрішніх чинників. При цьому порушуються імунорегуляторні механізми епідермальної проліферації, надмірний патологічний стан якої може бути пов’язаний із багатьма змінами, що розвиваються в організмі хворої на псоріаз людини [10,11]. Досить часто поштовхом до розвитку псоріазу є вплив різноманітних пошкоджуючих агентів (механічних, хімічних), переохолодження. Стосовно цього відомим є один цікавий випадок: в той час, коли відомий “Титанік” зазнав аварії, на його борту перебував емігрант із Києва. Молода людина пробула певний період часу у холодній воді, очікуючи на допомогу. Його вдалося врятувати і він досягнув США, куди він прямував у пошуках кращого життя. Але, невдовзі у молодого чоловіка виявилося серйозне захворювання – все його тіло було вкрите червоними плямами, на поверхні яких була наявна значна кількість сріблястої луски. Причинами виникнення псоріазу стали, ймовірно, переохолодження та перенесене психо-емоційне перенавантаження. Так як в той час у США могли перебувати лише здорові емігранти, то його відрядили назад до Києва [20]. Важливим слід вважати повідомлення закордонних вчених [7], які, проаналізувавши чисельні епідеміологічні дослідження стосовно розповсюдженості псоріазу відповідно до клімато-географічних зон нашої планети, звернули увагу на те, що дане захворювання надзвичайно рідко реєструвалося у жителів Гренландії, Аляски, Ісландії. Автори висловлюють думку, що існування даного феномену пов’язано із постійним вживанням корінними жителями жиру морських риб, із значним вмістом -3 поліненасичених жир-

141

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

них кислот, у зв’язку з умовами їхнього проживання та промислами. Ряд авторів [9,19] пов’язують профілактичну дію -3 поліненасичених жирних кислот при псоріазі з тим, що похідні цих кислот мають протизапальну, гіпохолестеринемічну та гіпосенсибілізуючу дію. Велика кількість дерматологів у хворих на псоріаз виявляли порушення різних видів обміну речовин (азотистого, водно-солевого, вуглеводневого, білкового та ін.), а також порушення функції органів шлунково-кишкового тракту, зокрема печінки та підшлункової залози [15,18]. Порушення функції печінки та різного роду обмінів (білкового, жирового, вуглеводневого, які розвиваються як наслідок цього) є факторами, що відіграють визначену, але далеко не визначну роль у розвитку псоріатичного процесу [3]. Неоднозначними та цікавими є чисельні дослідження, що вказують на важливу роль у розвитку псоріатичного процесу дисбалансу біохімічних показників периферійної крові, зокрема, рівня ліпідів. Ліпіди в плазмі крові складаються, головним чином, із жирних кислот, холестерину, тригліцеридів і фосфоліпідів. Основну частину ліпідів складають тригліцериди, які є важливим енергетичним субстратом, і холестерин – основний компонент клітинних мембран та внутрішньоклітинних органел. Головна мета дослідження ліпідного обміну – виявлення порушень метаболізму ліпідів як фактора ризику серцевосудинних захворювань. Також необхідно не забувати в даному аспекті про роль шлунку та печінки, оскільки останні беруть участь у метаболізмі глюкокортикостероїдів. Необхідно звернути увагу на порушення різноманітних видів обміну [13] і діяльності центральної нервової системи, які відіграють певну роль у розвитку псоріазу. Тільки з урахуванням мультифакторності у розвитку псоріатичного процесу можливо наблизитись до розкодування механізмів його розвитку [14,15,17]. Фактори, що визначають вибір лікування [2,6,12]:  Вік пацієнта: дитячий, підлітковий, юнацький, середній, старечий.  Форма захворювання: звичайний псоріаз, краплевидний псоріаз, долоне-підошвенний, пустульозний псоріаз, псоріатична еритродермія і т.д.  Ступінь ураження та локалізація висипань: бляшки локалізовані в одній ділянці (долоні і підошви, волосиста частина голови, промежина) чи розповсюджені по всьому шкірному покриву, але займають менше 5% площі поверхні тіла; генералізовані висипання, що займають більше 30% поверхні тіла.  Лікування, що застосовувалось раніше: світлова терапія, глюкокортикостероїди (всередину чи парентерально), фотохіміотерапія, метотрексат та інші. Наявність супутньої патології – наприклад, ВІЛ-інфекція. Важливе місце у лікуванні шкірних хвороб займає також і харчування пацієнтів. Порушення обмінних процесів при псоріазі також є підгрунтям для призначення дієтотерапії. Використання харчування з лікувальною метою було відоме давно. Гіппократ вказував на те, що їжа має бути лікарським засобом, а лікарські засоби - їжею. Інший лікар старовини Асклепіад детально описав правила застосування харчових продуктів для лікування різних захворювань. Можна багато говорити про способи лікування псоріазу, використовувати найрізноманітніші методики і рецепти, рекомендовані як традиційною медициною, так і рецептами народної медицини. Проте всі зусилля можуть виявитися марними, якщо ігнорувати найважливіший компонент боротьби з цим складним недугою - дієтичне харчування. Справа в тому, що при псоріазі відбувається порушення обмінних процесів, що і є підставою для призначення дієтотерапії.

142

Однак тут треба розуміти, що псоріаз надзвичайно погано піддається лікуванню, тому дотримання запропонованої дієти може знадобитися на досить тривалий термін: від декількох місяців до декількох років. Важливим та доцільним є обмеження прийому їжі, дотримання вегетаріанської дієти протягом багатьох місяців і навіть років. У зв’язку з існуючими уявленнями, що псоріаз являє собою своєрідний “ліпоідоз шкіри”, велика кількість дерматологів пропонують дієту з обмеженням тваринних жирів. Певні результати отримано при використанні дієти з обмеженням кухонної солі, пряностей, вуглеводів та ін. Слід дотримуватися думки про доцільність індивідуальної дієти залежно від стадії розвитку процесу, особливостей обміну речовин, наявності супутньої патології та ускладнень псоріазу (поліартрит, еритродермія ті ін.). Надаючи певного значення дієтотерапії, вважається, що можливо рекомендувати її елементи у поєднанні із лікарняними середниками, як в період клінічних проявів захворювання, так і в період ймовірного загострення (весна, осінь). На прогресуючій стадії захворювання протягом 2-3 тижнів призначається дієта, що забезпечує механічне та хімічне розвантаження органів шлунково-кишкового тракту та створює максимальний спокій печінці та кишечнику. У фізіологічно повноцінній щодо білків та вуглеводів дієті обмежують до 70-75 г вмісту жирів. При наявності диспептичних розладів (нудота, здуття, закрепи, проноси та ін.) кількість жирів зменшують до 50 г. Дієту збагачують продуктами, що містять у своєму складі повноцінні білки та ліпотропні речовини – у першу чергу молочні продукти, а також ряд вітамінів. Вміст легкозасвоюваних вуглеводів не має перевищувати фізіологічні норми. Доцільно робити 12 рази на тиждень розвантажувальні дні. Подібні “повороти” в харчуванні, ймовірно, сприяють перебудові обміну та мобілізації жирів із депо. Рожвантажувальні дні використовують також з метою створення найбільш комфортних умов для перезбудженого апарату підшлункової залози.

1. М’ясний розвантажувальний день - 400 г відвареної несолоної яловичини (для дорослого) ділять на 5 прийомів. Додатково дають 2 рази на день по 100 г гарніру (капуста білокачанна сира, морква, огірки) і 2 склянки відвару шипшини або несолодкого, неміцного чаю.

2. Сирно-кефірний розвантажувальний день - 400 г нежирного сиру і 500 мл кефіру. Їжа дається в 5 прийомів.

3. Яблучний розвантажувальний день - 1,5 кг яблук, краще кислих сортів протягом дня. Рідини не додають.

4. Кефірний розвантажувальний день - 1,5 л кефіру протягом дня.

5. Овочевий розвантажувальний день - 1,5 кг овочів (за винятком картоплі), краще в тушкованому вигляді. Додатково дають 2 склянки відвару шипшини або неміцного, несолодкого чаю. Овочі даються в 5 прийомів. Не без успіху на цій стадії хвороби можна застосовувати і фруктово-овочеву дієту. Ось приблизний раціон фруктовоовочевої дієти: - 1-й сніданок - 200 г гарячого відвару плодів шипшини, салат зі свіжої капусти, моркви та яблук з 10 г рослинного масла; - 2-й сніданок - овочеве пюре, 100 мл фруктового соку; - Обід - 250 г вегетаріанського супу, овочевий салат з 10 г сметани або рослинного масла, 100 г горіхів; - Полудень: терта морква або буряк, відвар плодів шипшини; - Вечеря - вінегрет з 10 г рослинного масла, 200 мл компоту із сухофруктів або соку, хліб без солі з борошна грубого помелу - 100 г, цукор або ксиліт - 30 г на день. Дієта для хворих на псоріаз повинна забезпечувати підтримку правильного кислотно-лужного балансу в організмі. В організмі має бути лужна реакція більшою мірою, ніж кислотна. Це залежить від споживаної їжі та емоційного стану. Хворі на псоріаз мають пам’ятати, що щоденна дієта

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

повинна складатись на 70-80% з лужнотвірних продуктів і на 20-30% з кислототвірних, тобто з’їдати їх у 2-4 рази більше. Так які ж продукти є лужними, а які кислотними? Лужнотворні продукти: 1. Фрукти (виняток: журавлина, смородина, чорнослив, сливи, чорниці): Яблука, дині та банани не можна їсти з іншими продуктами, тільки як окрему їжу. Цитрусові та їх соки не вживати разом із цільнозерновими і молочними продуктами.

2. Овочі (виняток: бобові, ревень, гарбуз великоплідний, брюссельська капуста - їсти їх можна в малій кількості). Цілком виключити з раціону всі овочі родини пасльонових: помідори, картоплю, перець, баклажани! Також збільшують лужність: Додавання лецитину в їжу і напої. Свіжовичавлений лимонний сік у склянці гарячої або холодної води. Соки винограду, груші, абрикоса, папайї, манго, ананаса, грейпфруту і апельсину. Свіжі та тушковані фрукти. Овочеві соки (морква, селера, буряк, петрушка, шпинат, цибуля). 3-5 крапель глікотимоліну в склянці чистої води перед сном 5 днів на тиждень (як альтернатива рекомендуються лужні мінеральні води: «Боржомі», «Єсентуки-4» та ін.) Випорожнення кишечника 1-2 рази на день. Фізичні вправи та рухливість. Позитивні емоції. Кислототвірні продукти: Це продукти, що містять білки, крохмаль, цукор, жири та олії, тобто – м’ясо, зернові, сир, цукор, картопля, сушені горох, боби, масло, вершки, м’ясопродукти. Їх комбінації в великих кількостях створюють кислотну реакцію в крові, тим самим, погіршуючи стан хворих на псоріаз. Виключити по можливості: Об’єднання декількох кислототвірних продуктів під час одного прийому їжі: крохмаль, солодощі, білкові та м’ясні продукти, м’ясні або жирні продукти з цукром; Цукор і продукти, що включають його; Більшість типів оцту;  Продукти з консервантами, штучними добавками, барвниками і т.д.; Алкоголь; Передозування ліків; Нерегулярне випорожнення кишечника, закрепи; Бездіяльність (розумова і фізична); Негативні емоції. Отже, розглянемо більш докладно продукти й напої, які рекомендовано вживати людям, що страждають на псоріаз та псоріатичний артрит.

70-80% щоденного раціону має складатися з таких продуктів, як: Вода: 6-8 склянок чистої води щоденно на додаток до іншої рідини. Лецитин (гранульований): 1 столова ложка 3 рази/день, 5 днів/тиждень. Фрукти, краще свіжі, свіжозаморожені, приготовані на пару, рідко консервовані. З фруктів рекомендуються: яблука (печені), абрикоси, більшість ягід, вишня, фініки, інжир, виноград, грейпфрут, лимон, лайм, манго, нектарин, апельсин, папайя, персики, ананаси, чорнослив (дрібний), родзинки, ківі. Авокадо, журавлина, смородина, сливи та чорнослив (великий) можна в невеликих кількостях. Сирі яблука, банани та дині дозволені, якщо їх їсти окремо від іншої їжі і потроху. Овочі краще свіжі, свіжозаморожені, приготовані на пару, рідко консервовані. З овочів рекомендуються: спаржа, буряк, брокколі, брюссельська капуста, білокачанна капуста, морква, селера

(стебло), огірок, часник, салат-латук, цибуля, оливки, пастернак, гарбуз, цибуля-шалот, шпинат, стручкова квасоля, кабачки, батат, ямс, крес-салат. Можна в невеликих кількостях: кукурудза, сушені боби, горох, сочевиця, ревінь, гриби. З горіхів - мигдаль, рідко - фундук.

20-30% щоденного раціону має складатися з таких продуктів, як: Злаки - овес, ячмінь, пшоно, гречка, жито (каші з них), висівки, пшениця - цільна, дроблена, пластівці, хлібці, паростки, кукурудза і кукурудзяна мука, рис (коричневий і дикий), цільні насіння - гарбуз, кунжут, соняшник, льон, макаронні вироби (без використання білого борошна). Риба не менше 4-х разів на тиждень, не смажена! Тунець, блакитна риба, тріска, макрель, корифей, камбала, пікша, палтус, окунь, лосось, сардини, морський язик, осетер, мечриба, форель, сиг. Птах - курча, індичка, куріпка, нежирна дичина (все без шкіри, перевагу віддавати білому м’ясу), 2-3 рази на тиждень. М’ясо - тільки баранина, відділена від жиру, добре приготована (1-2 раза на тиждень), не смажена, 110-170 гр за один прийом їжі. Молочні продукти. Молоко (з пониженим вмістом жиру, знежирене), сухе порошкове молоко, козяче, соєве, мигдальне молоко, вершкове масло, маргарин зі зниженим вмістом жиру, сир (зі зниженим вмістом жиру і солі), плавлений сир (з пониженим вмістом жиру і солі), кефір, йогурт прості (з пониженим вмістом жиру, знежирені). Яйця тільки зварені – 2-4 рази на тиждень. Олія - оливкова, рапсова, соняшникова, кукурудзяна, бавовняна, соєва, мигдальна, зрідка кунжутна. Чаї: чай з ромашки, коров’яку, кавунового насіння. Продукти, що не рекомендуються: Ягоди та фрукти: суниця, полуниця (цитрусові - при псоріатичному артриті). Овочі: всі пасльонові - томати, тютюн, баклажани, перець, картопля, паприка. Зернові: білий хліб і всі продукти, виготовлені з використанням білого борошна. Риба: анчоуси, оселедець, сьомга, ікра, ракоподібні (краби, омари, креветки), молюски (мідії, устриці, гребінці, кальмари), соуси з ракоподібних, риба, запечена в клярі або сухарях, смажена, маринована або копчена. Птиця: жирна птиця (качка, гуска), шкіра птиці, смажена, копчена, запечена з великою кількістю спецій, у клярі або сухарях, не проварена. М’ясо: яловичина, свинина, телятина і все, приготоване з них: гамбургери, сосиски, сардельки, шинка, ковбаси, нутрощі (серце, нирки, мозок, печінка і т.д.). Молочні продукти: всі молочні продукти з високим вмістом жиру. Дріжджі або продукти на дріжджах. Кава: не більше 3-х чашок на день (у разі сильної залежності), тільки чорна і без кофеїну. Інше: всі смажені продукти, піцца, алкоголь, солодкі каші, оцет, маринади, копченості, гострі спеції. Треба пам’ятати, що деякі харчові продукти не повинні бути об’єднані в одну страву, бажано з’їдати їх окремо. Потрібно памґятати. Не слід поєднувати: цільнозернові, тобто каші, хліб і т.д. з соками цитрусових або тушкованими і сушеними фруктами. плоди цитрусових та їх соки з молочними продуктами, типу сиру, молока і йогурту. будь-які фрукти з виробами з білої муки: хлібом, кашами, макаронами і т.д. баштанні, сирі яблука, банани з іншими харчовими продуктами. молоко, вершки або цукор у каву або чай. занадто багато кислототвірних продуктів (білки, деякі крохмалі, цукор, жири та олії) в одній страві. Намагайтеся не переїдати. Крім дієти, рекомендується дотримуватися певного ре-

143

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

жиму. Ось що є основними складовими способу життя хворого на псоріаз: Щоденне споживання, як зазначалося вище, 6-8 склянок чистої води щоденно.  Вживання натуральних проносних засобів. Кращі природні проносні це свіжі фрукти та овочі. Так само їжа, багата на вітамін В допомагає очищати кишечник. Вітаміном У багаті такі продукти: паростки пшениці, пивні дріжджі, цільнозерновий ячмінь, соєве молоко, гречка, горох, сирі жовтки яєць, житній хліб, мигдаль, риба, домашня птиця, мед, ріпа, буряк, брокколі. Оливкова олія, що приймається окремо, є дуже практичним і ефективним проносним засобом. Приймати 0,5 чайної ложки оливкової олії 3-4 рази на день.  Включати по максимуму в щоденну дієту продукти, багаті на клітковину. Вони очищають товстий кишківник. Багаті клітковиною продукти це - цільнозерновий хліб, цільнозернові каші, свіжі фрукти, овочі і мигдаль. Обов’язково приймайте парові ванни для очищення і стимуляції шкіри. Знайдіть час для фізичних вправ! Заняття фізкультурою, особливо на відкритому повітрі приносять значну користь. Намагайтеся ніколи не переїдати. Дуже важливим є правильний і позитивний настрій, бо негативні, руйнівні думки сприяють виробництву окислювальних токсинів. Висновок Порушення обмінних процесів при псоріазі також є підгрунтям для призначення дієтотерапії. Дотримання рекомендацій пацієнтами щодо дієтичного харчування сприяє пришвидшенню регресу висипань та подовженню стану клінічної ремісії. Література 1. Бишарова И. С. Псориаз у детей. / И. С. Бишарова // Лечащий врач. – 2006. – №9. – С. 14–17.

2. Братусь-Сухорукова Е. Ю. Особенности клиники течения обменных процессов и иммунитета при псориазе у лиц пожилого и старческого возраста. / Е. Ю. Братусь-Сухорукова, Л. М. Плоская, Н. Н. Тарнавская // VII Український з’їзд дерматовенерологів. Тези допов.

– К., 1999. – С.45.

3. Владимиров В.В. Современные представления о псориазе и методы его лечения. / В. В. Владимиров, Л. В. Меньшикова // Русский медицинский журнал. – 1998. – Т.6. – №20. – С. 1318–1323.

4. Гончаренко М. С. Эффективность комплексного применения глицина и лимонтора в лечении псориаза. / М. С. Гончаренко, Я. Ф. Кутасевич, И. А. Олейник // Актуальные вопросы дерматовенерологии.

– 1996. – №9. – С. 102.

5. Даниелян Э. Е. Иммунологические сдвиги у больных псориазом. / Э. Е. Даниелян, Л. А. Кцоя // Клиническая дерматология и венерология. – 2006. – №3. – С. 51–52.

6. Коржова Т. П. Сучасні аспекти зовнішньої терапії псоріазу. / Т. П. Коржова, B. I. Степаненко // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2001. – №1. – С. 64–66.

7. Машгина Н. И. Типы отношения к болезни у больных псориазом. / Н. И. Машгина, С. И. Мацак // Актуальные вопросы дермато-венерологии. (Науч.-практ. сб.) – Днепропетровск, Хмельницкий.

– 1997. – 139 с.

8. Милорадов И. Псориаз. / И. Милорадов // ЗАО “Весь”. – 1999.

– 54 c.

9. Милус И. Е. Псориаз: иммуноморфологические аспекты патогенеза, обоснование новых тенденций терапии. / И. Е. Милус // Журнал дерматологии и венерологии. – 1999. – №2(8). – С. 28–30.

144

10. Ніколаєва З. А. Комплексна терапія псоріазу з урахуванням патогенетичних механізмів порушень мікроциркуляції в шкірі : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.20 „Шкірні та венеричні хвороби” / З. А. Ніколаєва – Київ, 2007. – 20, [1] с.

11. Ніколаєва З. А. Удосконалена комплексна індивідуальна терапія псоріазу з урахуванням системних порушень в організмі хворих. / З. А. Ніколаєва, B. I. Степаненко, Т. С. Брюзгіна // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2006. – №3, (22). – С. 41–56.

12. Перцев И. М. Правильное применение лекарств как фактор обеспечения их эффективности. / И. М. Перцев, И. А. Зупанец, Т. В. Дегтярева // – Провизор. – 2001. – №6. – С. 19–22.

13. Пупкова В. И. Гиперлипопротеинэмия. / В. И. Пупкова // Информационно-методическое пособие. – Новосибирск. – 2006. – 30 с.

14. Радченко Н. В. Комплексна корегуюча терапія хворих на псоріаз з урахуванням змін у білковому обміні, імунному статусі та кислотнолужному стані крові в умовах денного стаціонару : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.20 „Шкірні та венеричні хвороби” / Н. В. Радченко – Харків, 1998. – 21, [1] с.

15. Романенко В. Ліволін форте в комплексному лікуванні хворих на псоріаз. / В. Романенко, К. Романенко // Ліки України. – 2005. – №9.

– С. 84–86.

16. Тарасенко Г. Н. Адаптогены в терапии псориаза с сопутствующей терапевтической патологией. / Г. Н. Тарасенко, Ю. Н. Замотаев, В. А. Косос // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2006. – №6. – С. 4–9.

17. Тищенко А. Л. Роль коферментов и некоторых витаминов группы В в патогенезе и в комплексном лечении псораза. / А. Л. Тищенко // Вестник дерматологии и венерологии. – 2007. – №4. – С.

34–36.

18. Харитончук О. Л. Стан вільнорадикальних процесів та жирнокислотного складу ліпідів при лікуванні псоріазу. : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.20 „Шкірні та венеричні хвороби” / О. Л. Харитончук – Київ, 2002. – 20, [1] с.

19. Черкашина Л. В. Регуляція порушень вуглеводно-енергетичного обміну у хворих на псоріаз за допомогою антиоксидантів. / Л. В. Черкашина // Дерматологія та венерологія. – 2005. – №1. – С.

52–56.

20. Davidson A. Autoimmune diseases. / A. Davidson, B. Diamond // N. Eng. J. Med. – 2001. – Vol.345. – P. 340–350. Гринюк С.М., Химейчук Л.О., Сенишин Н.Ю. Диетотерапия в комплексном лечении псориаза Резюме. В статье приведены обобщающие данные по основным проблемам нарушения обмена веществ у пациентов, что болеют псориазом, патогенетические механизмы их развития и их влияние на тяжесть течения патологического процесса. Проведен анализ предложенных методик диетического питания при разных формах и тсадиях течения псориаза и их влияние на функциональное состояние организма пациента. Указан режим питания пациента и приведены рекомендации по поводу основных принципов рацинального питания при псориазе. Ключевые слова: псориаз, пациент, диета.

Grinyuk S.M., Khimeychuk L.O., Senishin N.Y. Diet Therapy in Treatment of Psoriasis Summary. The paper presents the aggregate data on the major problems of metabolic disorders in patients that suffer from psoriasis, pathogenetic mechanisms of their development and their impact on the severity of the disease process. The analysis of the proposed methods for different dietary forms and Tsada course of psoriasis and its impact on functional status of the patient was conducted. Patient’s diet and recommendations on the basic principles for rational nutrition are presented.

Keywords: Psoriasis, a patient, diet. Надійшла 15.10.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) УДК 616-07+613.9+616.8-009.12

Дубас В.І. Особливості діагностики ортопедичної патології у дітей із церебральним паралічем Кафедра травматології та ортопедії ( зав. каф – проф. В.С.Сулима) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. У статті наведено огляд літератури, присвяченої особливостям діагностики ортопедичної патології у дітей із церебральним паралічем. Одним із основних клінічних проявів церебрального параліча є рухові розлади у дітей. Показаний характер рухових розладів у дітей до початку рухової активності з його діагностичними критеріями для ортопеда. У дітей з початком ходьби представлено критерії діагностики основних синдромів рухових розладів та доведено необхідність ортопедичної діагностики «ведучої деформації». Диференційна діагностика «ведучої деформації» у дитини із церебральною формою параліча, описана в статті, дасть можливість вчасно проводити її корекцію методами ортопедичного лікування. Ключові слова: церебральний параліч, контрактура.

Церебральний параліч, який виникає внаслідок пошкодження центрального мотонейрона, спостерігається при багатьох неврологічних захворюваннях у дітей, таких як: дитячий церебральний параліч, наслідки порушення мозкового кровообігу, пухлини головного мозку, наслідки черепномозкової травми та інші. Клінічні прояви паралічу зумовлені аномальним розподілом м’язевого тонусу та порушенням координації рухів [1,6,8,11]. Дитячий церебральний параліч – це поліетіологічне, але монопатогенетичне захворювання, яке виникає внаслідок пошкодження головного мозку в період внутрішньоутробного розвитку, під час пологів або в перші тижні життя. При цьому порушується руховий розвиток дитини, зокрема порушується послідовність етапів формування рухових навиків, що в подальшому приводить до порушення загального розвитку [1,2]. За характером ураження головного мозку розрізняють пірамідні, екстрапірамідні, мозочкові та змішані ураження. За поширеністю уражень розрізняють моноплегію, геміплегію, параплегію, тетраплегію. За станом м’язевого тонусу – гіпертонічний, гіпотонічний та змішані типи. Характер м’язевого тонусу є раннім неврологічним та ортопедичним критерієм діагностики церебрального параліча. В нормі у новонароджених та дітей перших трьох тижнів життя спостерігається підвищення тонусу м’язівзгиначів у вигляді згинальної пози: руки зігнуті в усіх суглобах, приведені та притиснуті до грудної клітки, кисті стиснуті в кулаки, ноги зігнуті і трохи відведені в кульшових суглобах, у стопах переважає тильне згинання. У подальшому тонус м’язів-антагоністів вирівнюється. Підвищення м’язевого тонусу в подальший період життя дитини свідчить про наявність спастичної гемі- або параплегії. При цьому діагностуємо помірний опір м’яза його розтягненню. М’язева гіпотонія спостерігається при атонічно-статичних та гіперкінетичних формах центрального паралічу [1,3,10]. До наступного раннього критерію ортопедоневрологічної діагностики церебрального параліча відноситься наростання патологічної активності позотонічних рефлексів. Важливими для нас є симетричний шийний тонічний рефлекс і лабіринтний тонічний рефлекс. При першому згинання голови дитини підвищує тонус м’язів-згиначів верхніх та розгиначів нижніх кінцівок і, навпаки, при розгинанні голови (СШТР). При ЛТР у уположенні дитини на спині відзначається напруження розгиначів шиї, спини, рук та ніг, а в положенні на животі підвищується тонус згиначів. Дані рефлекси в нормі сприяють переборенню дитиною сил земного тяжіння після народження і у віці 3-4 місяці зникають. У хворих на ДЦП позотонічні рефлекси не піддаються зворотньому розвитку, а спричинюють формування патологічних синергій та синкінезій [1,4,5,7]. Синкінезії – сполучені рухи окремих сегментів тіла, які під впливом кіркових зон рухового аналізатора загальмову-

ються з ростом дитини. У дітей з ЦП синкінезії наростають і за характером прояву бувають: - глобальними: масові рухи в різних частинах тіла при спробі якогось цілеспрямованого руху; - координаційними: при спробі активного руху в якомусь суглобі виникають рухи в інших суглобах цієї ж кінцівки; - імітаційними: при спробі активних рухів в ураженій кінцівці виникають рухи в однойменній кінцівці. З початком рухової активності немовляти при ураженні екстрапірамідних шляхів спостерігаємо важливий діагностичний критерій – гіперкінези, серед яких розрізняємо: - атетоз – повільні, тонічні, періодичні скорочення м’язів дистальних відділів кінцівок (частіше пальців кисті та стоп); - хореоформні гіперкінези – швидкі фазові спонтанні, аритмічні скорочення окремих м’язів кінцівок; - болізм – спонтанні швидкі фазові скорочення цілих груп м’язів; - торсійний спазм – повільні тонічні скорочення м’язів тулуба та шиї. Діагностично гіперкінези проявляються при спробі виконання рухів, а в розслабленому стані ми діагностуємо зниження тонусу м’зів. Тому ортопедична корекція таким дітям не показана [1,8,10]. Основний діагностичний критерій для ортопедів розвивається і діагностується з початком спроби ходьби дитини у віці 12-18 місяців. Спазм м’язів при ураженні пірамідних структур головного мозку приводить до формування обмеження руху групи м’язів – контрактури, яка в подальшому приводить до обмеження рухів у суглобах – контрактури суглобів та їх деформацій. Такий стан проявляється при розвитку у дитини церебрального спастичного (пірамідного) парезу і не проявляється при розвитку гіперкінетичних (підкоркових) та мозочкових (атактичних) парезах. На жаль, ортопедохірургічна допомога при останніх двох видах парезів неперспективна і тому не надається. Контрактури м’язів та суглобів у дітей із спастичною формою параліча, починаючи з 2-3-річного віку, приводять до формування синдрому рухових уражень. За даними Перхурової та авт.[7] під синдромом рухових уражень розуміємо етіологічно обумовлений патологічними тонічними рефлексами і синергіями певний стереотип стояння та ходьби, який характеризується сукупністю ознак, які повторюються. Автори вказують, що в рамках кожного синдрому рухових уражень завжди присутня ведуча деформація, яка є «ключом» синдрому. Нам, ортопедам, важлива діагностика ведучої деформації, так як вона організовує синдром, викликає вторинні деформації в суглобах, вище і нижче первинно виниклої і визначає утворення певного виду ортопедичної деформації стояння і ходьби хворого. Ведуча деформація утворюється внаслідок впливу одного або декількох м’язів, які знаходяться в стані патологічного спастичного тонусу. При адекватній діагностиці та корекції ведучої деформації зменшується або зникає потік патологічної імпульсації у відповідні мозкові структури, що приводить до зниження патологічного тонусу. Крім цього, вплив на головну ведучу деформацію зменшує всі компенсаторні зміни в інших м’язах та суглобах кінцівок. Зарубіжні та вітчизняні автори в назві синдрому рухових уражень використовують назву м’язів, гіпертонус або спастична контрактура яких привела до утворення ведучої деформації. Це аддукторний синдром, rectus-синдром, hamstring-синдром, triceps-синдром, тібіальний синдром, які необхідно діагностувати [7,9,12,14]. Паралельно з прогресуванням ведучої деформації на позу і стереотип ходьби хворого мають значний вплив пато-

145

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

логічні рефлекси. Так, у хворого із спастичною диплегією під впливом лабіринтного тонічного рефлексу найбільш часто розвивається поза «потрійного згинання» в суглобах нижніх кінцівок. Хворий стоїть на зігнутих в колінних та кульшових суглобах ногах, стегна приведені та ротовані всередину, стопи в положенні еквінуса. Тулуб нахилений вертикально вперед або назад. Стояння хворого нестійке, для досягнення рівноваги хворий балансує руками, або користується опорою. При ходьбі ноги залишаються зігнутими і відзначається хитання тулуба у трьох площинах. Під впливом шийного симетричного тонічного рефлексу хворий стоїть і ходить на прямих ногах. Згинання колінних суглобів під час перекату різко обмежене. Опора здійснюється тільки на передні відділи стоп, при цьому зростає лордоз поперекового відділу хребта [2,7,8]. Аддукторний синдром зумовлений спастичною контрактурою односуглобових привідних м’язів стегна та двосуглобових – згиначів гомілки та m.gracilis. Даний синдром нарівні з еквінусом стопи є однією з ранніх ознак дитячого церебрального паралічу, на який звертають увагу батьки. З початком стояння та ходьби дитина приводить стегна до щільного співставлення або перехресту на рівні колінних суглобів, при цьому опора та ходьба різко обмежені. Темп ходьби повільний, позитивний симптом Транделенбурга при стоянні, колінні суглоби зігнуті під кутом 110-130°. На рентгенограмі тазу визначаються ознаки нестабільності кульшових суглобів: збільшення ацетабулярного індексу, порушення лінії Шентона, coxa valga, латеропозиція голівки стегна, можливий підвивих та вивих голівки стегнової кістки. Для діагностики аддукторного синдрому використовуємо наступний тест – хворий знаходиться на спині, ноги згинаються в кульшових та колінних суглобах, п’ятки разом. Ортопед пасивно розводить стегна і вимірює відстань між внутрішніми виростками стегна, якщо відстань рівна або менша 40см – тест вважається позитивним, при цьому пальпуються напружені привідні м’язи стегон. Диференційну діагностику аддукторного синдрому необхідно проводити з парезом сідничних м’язів, нестабільністю, підвивихом та вивихом кульшового суглобу. При парезі сідничних м’язів хворий в положенні стоячи не може відвести стегно. Фіксована привідна контрактура кульшового суглобу, зумовлена його нестабільністю, підвивихом або вивихом, діагностується в положенні лежачи хворого з розігнутими ногами. У хворого стегно фіксоване під кутом менше 90° до біспінальної лінії, рухи в суглобі різко обмежені [7,9,13]. Іншою причиною ведучої деформації може бути rectusсиндром. Прямий м’яз стегна є єдиним двосуглобовим м’язом у складі чотирьохголового м’яза стегна. Кріпиться він до передньої верхньої ості клубової кістки і загальним сухожилком до горбистості великогомілкової кістки. М’яз виконує подвійну функцію: розгинає гомілку і згинає стегно. При розігнутому коліні напруження прямого м’язу викликає нахил тазу вперед і вниз. Тому клінічно rectus-синдром буде проявлятись нахилом тазу, компенсаторним гіперлордозом та вторинним згинанням або розгинанням колінних суглобів. Для виявлення rectus-синдрома існує декілька діагностичних тестів, в основі яких лежить залежність нахилу тазу від розтягнення спастичного прямого м’язу стегна. Визначення необхідно проводити в положенні хворого на спині, сидячи, стоячи на колінах та на животі. У положенні на спині з випрямленими ногами можемо патології у хворих не виявити. Для діагностики rectus-синдрому необхідно, щоб гомілки хворого вільно звисали з площини, на якій проводимо огляд. При цьому колінні суглоби хворого будуть залишатись у положенні помірного розгинання за рахунок утримання спастично скороченими прямими м’язами, натяг цих же м’язів викличе нахил тазу і вторинний поперековий гіперлордоз. Спроба пасивно зігнути коліна приведе до збільшення нахилу тазу та посилення лордозу. Якщо відстань між вершиною лордозу і площиною огляду становить

146

5-6см та збільшується при згинанні колінних суглобів до 10-12см, то тест на наявність rectus-синдрому вважають позитивним. Аналогічний ефект спостерігається у сидячому положенні хворого та найкраще виражений в позі стоячи на колінах із повністю розігнутими кульшовими суглобами.

E.Bleck запропонував діагностувати rectus-синдром в положенні хворого на животі. При цьому ортопед згинає ногу в колінному суглобі і визначає глибину лордозу. Дифференційну діагностику ортопеду необхідно проводити із згинальною контрактурою кульшового суглобу. Якщо хворого із згинальною контрактурою положити на спину, то на пораженій стороні стегно буде знаходитись в положенні згинання. При спробі його пасивного розгинання поперековий лордоз буде збільшуватись, а при спробі згинання здорового стегна лордоз зникає та хворе стегно згинається до кута, що відповідає контрактурі. При rectus-синдромі цей тест від’ємний [7,9,13]. Підвищений тонус м’язів-згиначів колінного суглобу (ніжний, напівсухожильний, напівперепончатий та двохголовий) приводять до утворення hamstring-синдрому. М’язи цієї групи є двохсуглобовими і відповідають за розгинання кульшового суглобу та згинання колінного суглобу, при цьому медіальна група виконує при згинанні колінного суглобу внутрішню його ротацію. Для визначення hamstring-синдрому виконується наступний тест: хворий лежить на спині з випрямленими (наскільки можливо) в кульшових та колінних суглобах ногами. Ортопед згинає ногу хворого в кульшовому суглобі до кута 90°, після цього пасивно розгинає коліно. При гіпертонусі пасивне розгинання колінного суглобу буде обмежене. Якщо кут пасивного розгинання не більше 100-110°, тест вважається позитивним, а hamstring-синдром трактується як ведуча деформація. При наявності даного синдрому хворий стоїть на зігнутих в колінних суглобах ногах, стопи в положенні еквінуса. Для утримання рівноваги хворий нахиляє плечовий пояс та голову вперед, при цьому наростає тотальний кіфоз хребетного стовпа [7,9,13]. Важливим в ортопедичному плані подальшого лікування хворого є діагностика ротаційного синдрома. Багато авторів вказують на різні причини його утворення: спастика м’язів m.tensor fascie laete, передньої порції середнього та малого сідничних м’язів, інші на гіпертонус привідних м’язів, ще інші на гіпертонус медіальної групи згиначів гомілки [7,9,10,13]. Не виключається і кісткова патологія, зумовлена антеторсією голівки стегнової кістки. Наші клінічні спостереження, підтверджені даними авторів, пов’язують ротаційний синдром із ректус-синдромом. У хворих спостерігаються певні особливості пози і ходьби: гіперлордоз, обмеження або відсутність зовнішньої ротації стегна, позитивний симптом Транделенбурга при стоянні та ходьбі. При згинальному варіанті ректус-синдрому в поєднанні з внутрішньою ротацією хворий стоїть на зігнутих, ротованих досередини ногах, колінні суглоби в положенні вальгуса, стопи в положенні еквінуса, ротовані до середини в межах до 70° в напрямку руху (в нормі ротовані до зовні на 7-9°), тулуб нахилений до переду, виражений лордоз поперекового відділу хребта. При розгинальному варіанті хворий стоїть на прямих ногах, стегна ротовані до середини на 40-50°, стопи в положенні еквіноваруса, ротовані до середини, різко виражений гіперлордоз [7,9,13]. Якщо синдром рухових уражень обумовлений контрактурою трьохголового м’яза, то він отримав назву tricepsсиндром. Клінічно цей синдром проявляється еквінусом стопи. Визначається він наступним тестом: хворий лежить на животі з випрямленими ногами, ортопед згинає коліно хворого та згинає стопу до кута 90° тильного згинання. При гіпертонусі тільки двохголового м’яза розгинання колінного суглобу приведе до зростання підошвенного згинання стопи (еквінуса). Якщо ж еквінус стопи не залежить від положення

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

колінного суглобу, а утримується постійно – це свідчить про гіпертонус трьохголового м’яза. Тібіальний синдром за даними багатьох авторів розвивається вторинно після оперативного лікування еквінуса стопи шляхом подовження двохголового м’яза. При цьому знижується рефлекс на розтягнення двоголового м’яза, стопа знаходиться в положенні тильного згинання. Чим більший кут тильного згинання, тим швидше утворюється згинальна контрактура колінного суглоба та п’яткова деформація стопи. Таранна кістка на рентгенограмі знаходиться в положенні заднього підвивиха, шийка її зтоншується і приймає форму «пісочного годинника» [7,9,13]. Важливе місце в діагностиці рухових уражень нижніх кінцівок займає діагностика ведучої деформації. Вторинні деформації розвиваються пізніше в любому з вище або нижче лежачих суглобів і зумовлені компенсацією пристосування до вертикального положення тіла та ходьби хворих. Для дифференційної діагностики можна використовувати метод фіксації суглобу гіпсовою пов’язкою. Якщо при фіксації суглобу вертикальна поза та ходьба хворих різко обмежується, то дана деформація суглобу трактується як вторинна [7,13]. Описані синдроми повністю не вичерпують різноманітність усіх деформацій, що можуть виникати при рухових ураженнях у хворих з церебральними паралічами. Це і деформації стоп, колінних суглобів, вивихи та підвивихи в кульшових суглобах. Але їх діагностика для ортопеда не буде складати труднощів. Оскільки першочерговим завданням лікування даних хворих ми вважаємо їх вертикалізацію, освоєння навиків ходьби та її покращення, тому більше зупинились на ортопедичній діагностиці спастичної патології нижніх кінцівок [4,5,6]. Необхідно вказати, що у хворих із спастичною геміплегією, тетраплегією динамічно розвиваються, часто первинно, контрактури верхньої кінцівки, що значно утруднює процес самостійної ходьби хворого. Ортопед без труднощів зможе діагностувати привідну та внутрішньоротаційну контрактуру плечового суглоба, згинальну та пронаційну контрактуру ліктьового суглобу та передпліччя, згинальну контрактуру китиці та особливо помітну згинально-привідну контрактуру І-го пальця. Ці контрактури в першу чергу виникають від спастики м’язів-згиначів і вторинно можуть контрактуватись м’язи-антагоністи. Таким чином, ураження центрального мотонейрона при церебральному паралічі приводить до рухових порушень у дітей. Діагностика цих порушень є актуальною від народження дитини до підліткового віку, тому вимагає тісної співпраці дитячого невролога та ортопеда. У віці до одного року ми можемо діагностувати підвищений м’язевий тонус, патологічну активність позотонічних рефлексів. У дітей від 2-х років і старше порушення ходи, наявність контрактур м’язів та суглобів. Рання діагностика «ведучої деформації» у дитини з церебральною формою параліча дасть можливість вчасно проводити її корекцію методами ортопедичного лікування. Література 1. Бадалян Л.О. Детские церебральные параличи/ Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, О.В. Тимонина. – Киев: Здоровье,1988.-328с.

2. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности// Н.А. Бернштейн – М.: Медицина,1966.-352с.

3. Бортфельд С.А. Двигательные нарушения и ЛФК при детском церебральном параличе/ С.А. Бортфельд. – Л.,1971.-186.

4. Гридасова Е.Г. Сравнительные характеристики акта стояния

здоровых детей и больных детским церебральным параличом/ Е.Г. Гридасова: тез. II Всесоюзной конференции, посвященной медицинской реабилитации и социальной адаптации больных детским церебральным параличом.- М., 1978. – С.80.

5. Гурфинкель В.С. Регуляция позы человека/ М.Ф. Гурфинкель, Я.М. Коц, М.Л. Шик – М.: Наука, 1965. – 325с.

6. Кожевникова В.Т. Современные технологии в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом/ В.Т. Кожевникова. – М.,2005. – 2007с.

7. Перхурова И.С. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции/ И.С. Перхурова, В.М. Лузинович, Е. Г. Сологубов. – М.: Книжная палата, 1996. – 216с.

8. Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличом/ К.А. Семенова – М.: Закон и порядок,серия «Великая Россия». Наследие, 2007. – 616с.

9. Ненько А.М. Диагностика и лечение нейроортопедических синдромов у больных детским церебральным параличом (алгоритмы выбора тактики лечения). Руководство для врачей / А.М. Ненько, С.В. Власенко. – Евпатория, 2009. – 151с.

10. Хвисюк М.І., Шевченко С.Д. і авт. Дитяча ортопедія /»Крокус»,Харків -2004. – 171с.

11. Чернышева И.Н., Шевченко С.Д. Клинические и биомеханические особенности формирования вертикальной позы и передвижения при церебральном параличе // Ортопед. травматолог. – 2012. - № 2.- С.131-138.

12. Bercer N/ The help guide to cerebral palsy\ N/ Bercer, S. Yalcin.

Istambul, Turkey: Global – Help publication, 2005. – 144p.

13. Bleck E/ Postural and Gait Abnormalites Causen by Hip-Flexion Deformity in Spastic Cerebral Palsy \ E. Bleck\\ J. Bone Joint Surg/ - 1971/ - Vol/ 53-A №8. – P. 1468.

14. Pediatric Brain and Spain\ L.M. Ketonen, A.Hiwashi, K. Sidhu, P.L. Westesson\\Springer. – 2005.- P.261- 283. Дубас В.И. Особенности диагностики ортопедической патологии у детей с церебральным параличом Резюме. В статье проанализирован обзор литературы, посвященной особенностям диагностики ортопедической патологии у детей с церебральным параличом. Одним из основных клинических проявлений церебрального паралича являются двигательные расстройства у детей. Показан характер двигательных расстройств у детей до начала двигательной активности с его диагностическими критериями для ортопеда. У детей с началом ходьбы показаны критерии диагностики основных синдромов двигательных расстройств и доказывается необходимость ортопедической диагностики «ведущей деформации». Дифференциальная диагностика «ведущей деформации» у ребенка с церебральной формой паралича, проанализированная в статье, позволит своевременно проводить ее коррекцию методами ортопедического лечения. Ключевые слова: церебральный паралич, контрактура.

Dubas V.I. Features of Diagnostics of Orthopedic Pathology in Children with Cerebral Palsy Summary. This article provides an overview of literature on the features diagnostics of orthopedic pathology in children with cerebral palsy.

One of the major clinical manifestations of cerebral palsy is movement disorders in children. The character of movement disorders in children before physical activity, with his diagnostic criteria for an orthopaedist is shown.

In children, beginning to walk, criteria for diagnostic basic syndromes of movement disorders were shown and the necessity of orthopedic diagnosis “leading deformation” was demonstrated. Differential diagnosis of “lead deformation” in a child with cerebral palsy form, analyzed in the article, will enable timely correction of orthopedic treatment methods.

Keywords: cerebral palsy, contracture. Надійшла 03.12.2012 року.

147

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) УДК 616.31: 616.24 – 007.272 – 036.12

Ємельянова Н.Ю., Назарян Р.С. Сучасні уявлення про порушення органів та тканин порожнини рота при застосуванні інгаляційних гормональних засобів у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень Інститут терапії ім. Л.Т.Малої НАМН України Кафедра стоматології дитячого віку, дитячої щелепно-лицьової хірургії та імплантології (зав. каф. - проф. Р.С.Назарян) Харківського національного медичного університету Резюме. В огляді проаналізовані сучасні літературні джерела, які стосуються клінічних проявів у порожнині рота хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легенів і бронхіальною астмою та в результаті застосування інгаляційних засобів. Доведено, що виявлені порушення твердих та м’яких тканин ротової порожнини у хворих з зазначеними захворюваннями пов’язані з впливом інгаляційних засобів, які містять кортикостероїди та бета2-агоністи. Результати проведених досліджень свідчать, що застосування інгаляційних препаратів хворими на хронічні обструктивні захворюваннями легенів та бронхіальною астмою призводить до посилення клінічних проявів генералізованого пародонтита, що зумовлено зниженням активності запального процесу та формуванням структурно - функційних змін в тканинах пародонта. Доведено, що пролонговане застосуванні бета-2 агонистів зменшує нормальну швидкість салівації, що супроводжується збільшенням в’язкості слини, погіршенням самоочисних властивостей слини, зменшенням складу біологічно активних компонентів, таких як йони кальцію, амілази, секреторного Ig a, пероксидази та лізоциму. Детальне та цілеспрямоване дослідження у даному напрямку може стати корисним для оптимізації методів лікування та профілактики захворювань порожнини рота у даної категорії хворих. Ключові слова: пародонт, хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальна астма, кортикостероїди, бета-2агоністи.

У сучасних наукових дослідженнях велике місце приділяється вивченню стану тканин пародонта при захворюваннях органів дихання, зокрема при хронічному обструктивному захворюванню легень (ХОЗЛ) та бронхіальної астми (БА) [4,9]. Існуюча концепція розвитку захворювань пародонта складається з трьох основних факторів: перший фактор - це біоплівка на поверхні зуба, як резервуар пародонтопатогенної флори, другий - тканини пародонта як джерело запальних медіаторів, третій - загальні чинники, що регулюють метаболізм тканин порожнини рота, від яких залежить реакція на патогенні дії [1]. Незважаючи на те, що більшість авторів провідну роль у виникненні запальних захворювань пародонту приділяє бактеріальній колонізації, у ряді робіт останніх років відзначено, що мікробна інвазія може бути лише пусковим механізмом у процесі руйнування тканин, які входять до складу пародонту [27]. При цьому складність ефектів таких дій залежить від стану захисних реакцій організму, які можуть як обмежувати, так і сприяти розвитку деструктивних процесів у пародонті [26] . ХОЗЛ є широко розповсюдженим респіраторним захворюванням, яке пов’язане з поступовим незворотнім обмеженням повітряного потоку за рахунок мокроти. За даними закордонних вчених, ХОЗЛ до 2020 року стане третьою найбільш розповсюдженою причиною смертності та четвертим найважливішим захворюванням, яке призводить до інвалідності [10,23]. Патогенетичну основу ХОЗЛ складає хронічний запальний процес трахеобронхіального дерева, легеневої паренхими та судин, при якому з’являється збільшена кількість макрофагів, Т-лімфоцитів та нейтрофілів. Запальні клітини виділяють значну кількість медіаторів: лейкотриєнів В4, інтерлейкінів 8, факторов некрозу пухлин та інші, які здатні уражати структуру легень та підтримувати нейтрофільне запалення. Крім того, у патогенезі ХОЗЛ мають значення дисбаланс протеолітичних ферментів, антипротеіназ та розвиток оксидативного стресу. У трахеобронхіальному дереві запальні клітини інфільтрують поверхневий епітелій. Розширення слизових залоз та збільшення келихоподібних клі-

148

тин призводить до гіперсекреції слизу. У дрібних бронхах та бронхіолах запальний процес триває циклічно зі структурним ремоделюванням бронхіальної стінки, який характеризується збільшенням вмісту колагену та появи рубцевої тканини. Все це призводить до стійкої обструкції дихальних шляхів [23]. Для забезпечення потрібної вентиляції необхідним є збільшення тиску у альвеолах, що досягається додатковим м’язовим посиленням. Альвеоли поступово збільшуються у розмірах, що призводить до стискання легеневих капілярів та сусідніх бронхіол. Необхідний кровообіг у редукованому руслі здійснюється збільшенням тиску у малому колі кровообігу, що створює умови для розвитку легеневого серця і, як наслідок, – серцевої недостатності з погіршенням кровопостачання до органів і тканин організму, зокрема ротової порожнини [9,19]. Доведено, що загострення бронхіальної астми та ХОЗЛ характеризується погіршенням клінічних симптомів, у тому числі спостерігається посилення кашлю, задишка, рясна мокрота, що значно підвищує ризик життя та потребує проведення тривалої регулярної терапії лікарськими засобами із застосуванням інгаляційних та системних глюкокортікостероїдів (ІГКС) [5,23]. Епідеміологічні дані систематичних оглядів довели, що запальні захворювання пародонта можуть бути незалежними предикторами ризику ХОЗЛ [11,26]. Було проведено дослідження, в якому виявлений зв’язок між захворюваннями ясен та респіраторними захворюваннями у суб’єктів групи високого ризику. Автори дослідження запропонували ряд мікробіологічних та епідеміологічних тестів, за допомогою яких довели, що при незадовільній гігієні порожнини рота у нальоті колонізуються потенційні респіраторні патогени, які при приєднані інших факторів ризику, таких як паління, визивають розвиток ХОЗЛ [8]. Загострення та прогресування ХОЗЛ залежить від начальної колонізації патогенних мікроорганізмів на поверхні глотки. Ферменти аспірата патологічним чином впливають на рецептори клітин слизової оболонки ротової порожнини, що покращує адгезію та збільшує колонізацію патогенних мікроорганізмів. Крім того, бактеріальні продукти аспірату можуть індукувати продукцію цитокінів на респіраторні епітеліальні клітини, що збільшує сприйнятливість епітелію слизових оболонок до зараження патогенними бактеріями [19,28]. Поведено низку робіт, в яких вказується на збільшення ризику захворювань порожнини рота у хворих на БА. За даними цих досліджень, хворі страждають каріозною хворобою та захворюваннями тканин пародонта [11,27]. Проте, існуючи дані мають суттєві протиріччя. Існує ряд публікацій, у яких зв’язок між наявністю карієсу та БА поставлено під сумнів у зв’язку з відсутністю кореляцій між даними захворюваннями [16,25]. Доведено, що механізми запалення дихальних шляхів при астмі та ХОЗЛ містять каскад подій. Багато різних клітин беруть участь у патогенезі астми: опасесті клітини, макрофаги, еозинофіли, нейтрофіли, лімфоцити та тромбоцити, склад яких значно змінюється при зазначений захворюваннях [17]. Опасесті клітини відіграють важливу роль в ініціації гострої відповіді на алерген та інші причинні подразники. Макрофаги продукують багато різних речовин, у тому числі - велику кількість цитокінів, які є стимуляторами запальної реакції [10] . Серія робіт присвячена вивченню саме вмісту і ролі

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

цитокінів крові при БА. Доведено, що у сироватці хворих збільшується вміст таких цитокінів, як IL-1, TNFa, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13, IL-18 [18]. Крім того доведено, що альтернативним субстратом для виявлення маркерів системної імуної активації може бути секрет ротової рідини, у якій були знайдені IL-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, TNFa, IFNg [20]. Джерелом саліварних цитокінів можуть бути лімфоцити й допоміжні клітини імунної системи, які встроєні в епітелій слизових оболонок ротової порожнини. Іншим джерелом цитокінів може бути сивороватковий трансудат, який проникає через ясеневі кишені. Також цитокіни можуть бути продуктом мукозальних (оральних, бронхіальних) епітеліоцитів, які без допоміжної стимуляції продукують ряд цитокінів, та здатні збільшувати їх секрецію при стимуляції [26]. Отже, вивчення впливу різних системних факторів на механізм локальної морфофункційної тканинної реакції є на сьогодні актуальною проблемою пародонтології. Оцінка ролі гормональної регуляції у функційному стані тканин пародонта вже тривалий час привертає увагу дослідників [6]. Проте, на даний час існують досить суперечливі дані про розвиток захворювань пародонта при різних гормональних дисбалансах. Також до сьогодні до кінця не відомі дані про вплив ГКС на обмін кісткової тканини. Деякі дослідники вважають, що ІГКС призводять до остеопорозу альвеолярної кістки та дегенерації тканин пародонту за рахунок порушення синтезу колагену [6,25]. Проте, інші довели, що застосування препаратів у низьких та середніх дозах не призводять до суттєвих змін у кістковому обміні, хоча й знижує мінеральну щільність кісток [2]. Результати останніх років все більше піддають сумніву наявність подібного зв’язку, що тільки підтверджує необхідність подальшого вивчення цієї проблеми, для своєчасного виявлення зниженої мінеральної щільності кістки у хворих на стоматологічному прийомі [6]. Закордонні дослідники повідомляють про виявлені змін кількісного та якісного складу слини у хворих дітей на БА [16,20]. Відомо, що слина видіграє важливу роль у підтримці здоров’я порожнини рота. До складу слини входять деякі антимікробні системи, які здатні контролювати місцевий кількісний склад мікроорганізмів [27]. Як зазначалося, основу сучасного лікування захворювань органів дихання, таких як БА та ХОЗЛ складає застосування препаратів у інгаляційних формах [14]. Перевага такого шляху введення лікарських засобів є у тому, що лікарський засіб достає безпосередньо дихальні шляхи, що дозволяє вводити місцево високі концентрації при застосуванні досить низьких доз з метою звести до мінімуму системні побічні ефекти [10]. За даними провідних вчених, комбінація бета-2-агоністів, антихолінергічних бронходілятаторів та кортикостероїдів є найбільш ефективною схемою лікування, яка внесена до протоколів лікування, як базисна терапія ХОЗЛ та БА. Недоліком інгаляційних препаратів є сама методика їх введення, яка потребує спеціального навчання хворого [12,25]. Основним правилом зазначеної терапії є застосування препаратів в мінімальній ефективній дозі на протязі найбільш можливого короткочасного періоду, яке необхідне для досягнення стійкої ремісії. Доза препаратів підбирається індивідуально для кожного хворого [10,17]. З початком застосування ІГКС, які мають протизапальний ефект, значно покращилися результати профілактичної та підтримуючої терапії зазначених захворювань. Ефективність інгаляційних препаратів насамперед пов’язана з затримкою його активних частин у дихальних шляхах [15]. Проте, таке застосування часто пов’язане з порушенням техніки інгаляції, коли частина препарату може затримуватися у порожнині рота, що призводить до низки порушень: кандидозного ураження, пригнічення природнього захисного бар’єру слизової оболонки, сприяння порушенню функції систем імунного захисту [20]. У зв’язку з вищезазначеним, оцінка патологічного впливу інгаляційних препаратів на стан органів та тканин порожнини рота та поліморфізм клінічних

проявів є дуже актуальним. Так, в деяких дослідженнях доведено, що застосування ІГКС хворими на ХОЗЛ та БА призводить до спотворення клінічних проявів генералізованого пародонтита, що зумовлено зниженням активності запального процесу та формуванням структурно - функційних змін в тканинах пародонта [24]. Клінічний перебіг генералізованого пародонтита при застосуванні ІГКС характеризується пригніченням активності й інтенсивності фагоцитозу, зниженням сироваткового рівня IgA та рівнів IgA та sIgA у ротовій рідині, а також зниженням активності сукценатдегидрогенази нейтрофілів тканин, що свідчить про декомпенсацію факторів захисту та зниження можливості формування адекватної відповіді на мікробні антигені та метаболічні порушення [18, 21]. Крім того, за даними вітчизняних дослідників, на тлі глюкокортикоїдної терапії порушується цитологічна картина у вигляді дистрофії, некробіозу та некрозу епітеліальних клітин Бета-2-агоністи застосовують як ізольовано, так і в комбінації з глюкокортикоїдами. Препарати призначаються у разі необхідності та знімають симптоми БА та ХОЗЛ на термін до 6 годин, що створює умови для легкого зловживання дією препарату хворими [12]. За даними досліджень, пролонговане застосування бета2-агонистів асоціюється зі збільшенням частотності карієсу [22]. Це пояснюється їх дією на бета-2- рецептори слиних залоз. Слина вважається одним з головних нейтралізуючих факторів при розвитку карієсу та деяких некарієсних уражень. Існують докази, що пролонговане застосуванні бета-2 агонистів, впливаючи на рецептори, пригнічує секрецію слини від 26% до 36%. Зменшення нормальної швидкості салівації супроводжується збільшенням в’язкості слини, погіршенням самоочисних властивостей слини, зменшуюся склад біологічно активних компонентів, таких як йони кальцію, амілаза, секреторний Ig a, пероксидаза та лізоцим [21]. Зменшення антибактеріальних компонентів сприяє збільшенню засіву слизової оболонки ротової порожнини Lactobacillus та Streptococcus mutans та сприяє бактеріальній колонізації. Зниження рН слини до критичних значень (5.5) призводить до появи ерозій твердих тканин зубів у дітей. Крім того, бета-2-агоністи розслаблюють гладкі м’язи, зокрема стравохідних сфінктерів, що спричиняє появу уражень твердих тканин зубів, асоційованих з високим шлунковостравохіним рефлюксом (рефлюкс-езофагітом) [28]. Проведені дослідження закордонних вчених свідчать про зниження кількісного та якісного складу змішаної слини у хворих, які застосовували бета - 2-агоністи [22]. В іншому дослідженні автори вивчали вплив інгаляційних бета – 2 агоністів на рН слини та наявність зубного нальоту [24]. Доведено, що через 30 хвилин, після введення препарату, знижувалася швидкість салівації, що вірогідно корелювало зі збільшенням зубного нальоту. Крім того відомо, що майже 80% хворих на ХОЗЛ та БА регулярно палять, що також є фактором ризику для багатьох захворювань порожнини рота, а насамперед тканин пародонту [3,7]. Органи та тканини ротової порожнини і змішана слина є місцем первинного контакту з токсичними та канцерогенними складовими тютюнового диму. З проведених досліджень відомо, що у хворих, які палять, ще більше знижується кількість секреторного IgA, який відповідає за місцеву захисну реакцію проти антигенів, що контактують зі слизовими оболонками [13]. Крім того, знижується активність IgG у відношенні до P. intermedia и Fusobacterium nucleatum. Також для таких хворих характерною є вторинна адентія та запальні захворювання тканин пародонта. Таким чином, патогенез порушень у порожнині рота при ХОЗЛ та БА є складним. Він зумовлений, насамперед, дисбалансом між захисними та агресивними факторами, що виявляється у клінічній картині. Певну складову у клінічні прояви захворювання, його перебіг та можливі ускладнення

149

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

додають деякі лікарські засоби, що застосовуються для соматичного лікування таких хворих. Тому детальні і цілеспрямовані дослідження у даному напрямку з урахуванням всіх чинників впливу на органи і тканини ротової порожнини можуть стати корисними для оптимізації методів лікування та профілактики у даної категорії хворих. Література 1. Вейсгейм Л.Д. Состояние вопроса о влиянии соматических заболеваний на клинику и лечение пародонтитов / Л.Д. Вейсгейм, Е.В. Люмикс // Новое в стоматологии. - 2004. - №6. - 75-76.

2. Дмитриева Л. А., Атрушкевич В. Г., Пихлак У. А. Состояние тканей пародонта у пациентов с системным остеопорозом // Стоматология. — 2006. — № 5. — С. 17-19.

3. Ивановский М.О., Юшманова Т.Н. Изменение характеристик микрососудистого кровотока в тканях пародонта под влиянием курения // Экология человека. – 2008. –№ 3. – С. 23–28.

4. Крылова В.Ю. Особенности течения заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой // Пародонтология. – 2007. – № 2 (43).

– С. 41-43.

5. Княжеская Н. П. Глюкокортикостероидная терапия бронхиальной астмы / Н. П. Княжеская, М. О. Потапова // Consilium-Medicum. — 2003. — Т. 5. — № 4 6. Мазур И.П. Костная система и заболевания пародонта/ Мазур И.П. – К.: ВПЦ «Экспресс», 2003.-446 с.

7. Муртазина Ф.Ф., Мананова Ф.Т., Кильдебекова Р.Н. Влияние курения на гемодинамику тканей интактного пародонта и гемореологические показатели крови у лиц молодого возраста // Биология и медицина. – 2006. – № 3. – С. 70–73.

8. Орехова Л.Ю., Шапорова Н.Л., Косова Е.В. Состояние тканей пародонта у курящих пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Пародонтология. – 2008. - № 1. - C. 12-17.

9. Орехова Л.Ю., Долгодворов А.Ф., Крылова В.Ю. Патологические изменения, проявляющиеся в полости рта у больных бронхиальной астмой на фоне применения ингаляционных глюкокортикостероидов // Пародонтология. – 2008. – № 1 (46). – С. 18-23.

10. Перцева Т. А. Новые технологии и стандарты терапии у больных пульмонологического профиля / Т. А.Перцева, Т. В. Киреева // Астма та алергія. – 2008. – № 1-2. – С. 48–53.

11. Самойленко А. В. Використання ультрафонофорезу мірамістину при лікуванні генералізованого пародонтиту у хворих на бронхіальну астму на тлі інгаляційної глюкокортикостероїдної терапії / А. В. Самойленко, В. М. Бабенко // Таврійський вісник. – 2009. – Т.

12, № 4. – С.180–183.

12. Черняк Б. А. Агонисты beta2-адренергических рецепторов в терапии бронхиальной астмы: вопросы эффективности и безопасности / Б. А. Черняк, И. И. Воржева // Consilium Medicum. - 2006. - Т. 8. - № 10.

13. Чухловин А.Б., Тотолян А.А., Трофимова Ю.Г. и др. / Стоматологические проблемы курильщиков и пути их решения // Клиническая стоматология. – 2007. – № 2. – С. 52–56.

14. Buhl R. Local oropharyngeal side effects of inhaled corticosteroids in patients with asthma. Allergy. 2006; 61:518-26.

15. Derendorf H, Nave R, Drollmann A, Cerasoli F, Wurst W. Relevance of pharmacokinetics and pharmacodynamics of inhaled corticosteroids to asthma. Eur Respir J. 2006; 28:1042-50.

16. Ersin NK, Gьlen F, Eronat N, Cogulu D. Oral and dental manifestations of young asthmatics related to medication, severity and duration of condition. Pediatr Int. 2006; 48:549-54.

17. Gene L, Colice MD. New developments in inhaled corticosteroids.

Allergy Asthma Proc. 2006; 27:332-40.

18. Hyyppд T. Gengival IgE and histamine concentrations in patients with asthma and in patients with periodontitis. J Clinl Periodontol. 1984; 11:132-7.

19. Lacatusu S., Ghiorghe A. Clinical aspects of the evolution dental caries and periodontal disease in patients treated with corticosteroids // Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. — 2004. — Vol. 108, № 4. — P. 899-902.

20. Manning P, Gibson PG, Lasserson TJ. Ciclesonide versus other inhaled steroids for chronic asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008; CD007031.

21. Paganini M, Dezan CC, Bichaco TR, De Andrade FB, Neto AC, Fernandes KB. Dental caries status and salivary properties of asthmatic children and adolescents. Int J Paediatr Dent. 2011.

22. Rachelefsky GS, Liao Y, Faruqi R. Impact of inhaled corticosteroid-induced oropharyngeal adverse events: results from meta-analysis. Ann Allegy Asthma Immunol. 2007; 98:225-38.

23. Rizzo MC, Solй D. Inhaled corticosteroids in the treatment of respira-

150

tory allergy: safety vs. efficacy. J Pediatr (Rio J). 2006; 82(Suppl.):S198-205.

24. Sag C, Ozden FO, Acikgoz G, Anlar FY. The effects of combination treatment with a long-acting beta2-agonist and a corticosteroid on salivary flow rate, secretory immunoglobulin A, and oral health in children and adolescents with moderate asthma: a 1-month, single-blind clinical study. Clin Ther. 2007; 29:2236-42.

25. Shashikiran ND, Reddy VV, Raju PK. Effect of antiasthmatic medication on dental disease: dental caries and periodontal disease. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2007;25:65-8.

26. Sheffer AL, Silverman M, Woolcock AJ, Dнaz PV, Lindberg B, Lindmark B. Long-term safety of once-daily budsonide in patients with early-onset mild persistent asthma: results of the Inhaled Steroid Treatment as Regular Therapy in Early Asthma (START) study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005; 94:48-54.

27. Steinbacher DM, Glick M. The dental patient with asthma. An update and oral health considerations. J Am Dent Assoc. 2001;132:1229-39.

28. Stensson M, Wendt LK, Koch G, Oldaeus G, Lingstrцm P. Birkhed D Caries prevalence, caries-related factors and plaque pH in adolescents with long-term asthma. Caries Res. 2010; 44:540-6. Емельянова Н.Ю., Назарян Р.С. Современные представления о нарушениях органов и тканей полости рта при приеме ингаляционных гормональных препаратов у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких Резюме: В обзоре проанализированы современные литературные источники, которые касаются клинических проявлений в полости рта пациентов с хроническими обструктивними заболеваниями легких и бронхиальной астмы, а также в следствии приема ингаляционных средств. Доказано, что выявленные нарушения твердых и мяких тканей полости рта у пациентов с обозначенной патологией связаны с действием ингаляционных средств, которые содержат кортикостероиды и бетта -2-агонисты. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что применение ингаляционных препаратов пациентами с хроническими обструктивними заболеваниями легких и бронхиальной астмой приводят к усилению клинических проявлений генерализованного пародонтита, что обусловлено снижением активности воспалительного процесса и формированием структурно-функциональных изменений в тканях пародонта. Доказано, что пролонгированное применение бетта-2-агонистов снижает нормальную скорость саливации, что сопровождается увеличением вязкости слюны, ухудшением самоочистительных свойств слюны, уменьшением состава биологически активных компонентов, таких как ионы кальция, амилазы, секреторного IgА, пероксидазы и лизоцима. Детальное и целенаправленное исследование в данном направлении может стать полезным для оптимизации методов лечения и профилактики заболеваний полости рта у данной категории пациентов. Ключевые слова: пародонт, хроническое обструктивное заболевание легких, бронхиальная астма, кортикостероиды, бетта-2-агонисты.

Emelyanova N.Y., Nazaryan R.S. Modern Views on Disorders in Organs and Tissues of Mouth when Taking Inhaled Hormones in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Summary: In the review, the modern literature sources relating to clinical aspects in the oral cavity of patients with chronic obstructive pulmonary disease and asthma, as well as a consequence of receiving inhaled agents are analyzed. We prove that the damages of oral tissues in patients with marked pathology related to the effect of inhaled products containing corticosteroids and beta-2-agonists.

The results suggest that the use of inhaled medications by patients with chronic obstructive pulmonary disease and asthma lead to increased clinical manifestations of generalized periodontitis, which is caused by decreased activity of the inflammatory process and the formation of structural and functional changes in the periodontal tissues. It was demonstrated that prolonged use of beta-2-agonists reduce the normal rate of salivation, which is accompanied by an increase in viscosity of saliva, deteriorating self-cleaning properties of saliva, a decrease of biologically active compounds, such as calcium, amylase, secretory IgA, peroxidase and lysozyme. Detailed and focused research in this area may be useful for optimizing the treatment and prevention of oral diseases in these patients.

Keywords: periodontal disease, chronic obstructive pulmonary disease, asthma, corticosteroids, beta-2-agonists. Надійшла 29.10.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) УДК 618.2-07+618.36+616-08+616.36-002

Курташ Н.Я. Перспективи дослідження -глутамілтранспептидази у вагітних з HBV-інфекцією Кафедра акушерства та гінекології ім. І.Д. Ланового (зав. каф. - проф. Н.І.Геник) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме: У статті проведено аналітичний огляд літератури, присвяченої ролі активності -глутамілтранспептидази в сироватці крові, як раннього маркеру визначення порушень фукції печінки у вагітних жінок з вірусним гепатитом В. У першу чергу це стосується таких питань, як випереджувальна діагностика функціональних змін гепатобіліарної системи, вивчення предикторів формування порушення, а отже і можливість швидшого призначення лікування при НВV-інфекції, що в свою чергу є профілактикою перинатальних ускладнень. Ключові слова:  -глутамілтранспептидаза, вагітність, HBV- інфекція.

Проблема вірусного гепатиту у вагітних жінок складна і недостатньо вивчена, хоча їй присвячено багато досліджень. У більшості публікацій обговорюється важкість цього захворювання, особливості патогенетичного зв’язку між вагітністю і гепатитом, та практично не розглядаються методи ранньої діагностики порушень фукцій печінки[1]. Зазвичай, обмежуються нагадуванням того, що вагітність створює значне додаткове навантаження на печінку. Важко також недооцінити наслідки вірусних гепатитів для здоров’я як матері та дитини. Хронiчнi запальнi процеси гепатобiлiарної зони виявляють у 9,2% вагітних, а перинатальна летальнiсть у таких випадках коливається в межах 2–3% [2]. При окремих формах цiєї патологiї, перинатальна летальнiсть внаслiдок мертвонародження та значної неонатальної смертностi недоношених дiтей, виникає значно частіше i коливається, за даними літератури, в межах 18% – 64,5%[3]. Проблема діагностики вірусного гепатиту В у вагітних жінок не нова, тож багато авторів приділяли цьому питанню низку досліджень. Проте, встановлення патологічного процесу в печінці найчастіше базується лише на біохімічному дослідженню сироватки крові: визначенні рівня білірубіну, активності амінотрансфераз у вагітних, тобто так званих печінкових проб. Проте, вищевказані дослідження будуть показовими для діагностики при НВV-інфекції при вагомому або тривалому порушенні печінкових функцій. Недостатньо уваги приділяється авторами для ранньої діагностики порушень гепатобіліарної системи у вагітних з вірусним гепатитом В[7]. Перспективним напрямком для ранньої діагностики порушень роботи печінки у вагітних із НВV-інфекцією є визначення в сироватці крові гама-глутамілтранспептидази. Гама-глутамілтранспептидаза (-лутамілтранспептидаза, ГГТП) каталізує перенесення гамма-глутамінового залишку з гамма-глутамінового пептиду на амінокислоту, інший пептид або інший субстрат. В організмі людини фермент бере участь в метаболізмі глутатіону- трипептиду, що складається із залишків глутамінової кислоти, цистеїну й гліцину, який виконує роль в багатьох обмінних процесах. Тест щодо визначення активності ГГТП останнім часом набуває все більшого значення в діагностиці захворювань печінки і гепатобіліарного тракту, оскільки відрізняється більшою чутливістю, ніж застосування з цією метою тести на АлАТ, АсАТ і лужну фосфатазу[6]. Вміст ГГТП в сироватці крові здорової людини незначний і пов’язаний з її екскрецією з клітин печінки, де активність ферменту в 200-500 разів вища. У клітині ГГТП локалізована в мембрані, лізосомах та цитоплазмі, причому мембранна локалізація ферменту характерна для клітини з високою секреторною, екскреторною чи реабсорбційною здатністю. Зокрема, це епітеліальні клітини, що вистеляють жовчні шляхи і печінкові канальці. Серед біологічних рідин найбільша висока активність ГГТП спостерігається в жовчі, тоді як в сироватці крові вона

в 4-6 разів нижча. ГГТП представлена різними ізоферментами, всього виділено 5 фракцій ізоензимів. Залежно від виду патології кількість ізоферментів у хворого може бути різною. Так, при патологічних процесах гепатобіліарної системи 56-67% загальної активності ГГТП припадає на ізофермент ГГТП-2 [4]. Синтез ГГТП в організмі людини кодує один локус гена, тому гетерогенність ферменту пов’язана з його постсинтетичними змінами і залежить від ступеня глікозилювання, приєднання сіалових кислот та ін. Деякі модифікації ферменту можуть виявлятись у крові тільки при певних захворюваннях. Наприклад, зв’язування ГГТП з ліпротеїдом-Х виявляється при холестазі, зміна сіалізації молекули характерна для гепатоцелюлярної карциноми; а от зв’язування з апопротеїнами є фізіологічним. Активність ГГТП у сироватці крові вагітних підвищується при будь-яких патологіях печінки та жовчних шляхів, і, навпаки, при нормальній активності ферменту ймовірність захворювання печінки дуже мала. Залежно від механізму ушкодження печінки ступінь збільшення активності ГГТП у сироватці крові, як правило, помітно відрізняється, що дозволяє успішно використовувати цей маркер для диференціальної діагностики захворювань печінки, зокрема і при НВV- інфекції у вагітних жінок[4]. Істотне збільшення активності ГГТП спостерігається при холестазі, й лише незначне - при ушкодженні паренхіми печінки (некрозі гепатоцитів). Оскільки в останньому випадку, як уже зазначалось раніше, різко зростає активність АлАТ, то визначення індексу АлАТ/ГГТП дозволяє з високою достовірністю диференціювати гострий та хронічний вірусні гепатити і обструктивний гепатит. У хворих на хронічний вірусний гепатит В активність ГГТП збільшена в 75% випадків, тоді як показники АлАТ можуть знаходитьсь на рівні нормальних значень. Тому тест на ГГТП із більшою достовірністю підтверджує діагноз захворювання. ГГТПбільш інформативний маркер ураження гепатобіліарної системи, ніж лужна фосфатаза. Активність ГГТП зростає в ранні терміни захворювання та утримується на підвищених рівнях довший час, причому відносне збільшення активності ГГТП вище, ніж лужної фосфатази. Крім того, ГГТП- високоспецифічний індикатор ураження печінки, оскільки на відміну від лужної фосфатази її активність у вагітних жінок знаходиться на рівні нормальних значень. Визначення активності ГГТП має велике значення для диференціації жовтяниць. При паренхіматозній жовтяниці, властивій вірусним гепатитам із ураженням паренхіми печінки , активність ГГТП підвищується лише в незначній мірі (у 2-3 раза). В усіх випадках обтурацій них жовтяниць активність ГГТП у сироватці крові може перевищувати верхню межу норми в 15-140 разів. Один із механізмів підвищення активності ГГТП- індукція синтезу ферменту «de novo». Підвищення активності ГГТП у сироватці крові може бути і наслідком вивільнення мембранозв’язаної ГГТП. Солі жовчних кислот представляють поверхнево активні речовини, і їх дія як детергента вивільнення ГГТП із мембранозв’язаного стану. Активність ГГТП у жовчі приблизно в 10 разів вища, ніж у сироватці крові здорових людей. Надходження жовчі у кров, ймовірно, і підвищує активність ферменту в сироватці крові. Досить чутлива ГГТП до наявності злоякісних новоутворень в печінці. Так, при пухлинах печінки активність ГГТП в сироватці крові збільшується в 12 і більше разів. У

151

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

той самий час у пацієнтів без новоутворень в печінці активність даного ферменту перевищує норму в основному лише за наявності захворювань гепатобіліарної системи не пухлинного походження. Визначення активності ГГТП базується на вимірюванні швидкості ферментативної реакції перенесення гаммаглутамінової групи з субстрату- донора на субстрат-акцептор. У першому методі визначення активності ферменту був використаний його природний субстрат глутатіон. Проте цей метод складний у виконанні, тому значного поширення не отримав. Сучасні лабораторні методи визначення активності ГГТП базуються на застосуванні синтетичних хромогенних субстратів донора. Як субстрат використовують гамма - глутамін-р- нітроанілід, а як субстрат-акцептор гамма- глутамінової групи - гліцилгліцин. Цей колориметричний тест має таку ферментативну реакцію: L- гамма- глутамін- р- нітроанілід + гліцилгліцин = L-гамма – глутамілгліцилгліцин + р- нітроанілін [5]. Активність ГГТП визначається за швидкістю розщеплення хромогенного субстрату з утворенням р- нітроаніліну, інтенсивність забарвлення якого пропорційна активності ферменту в аналізованій пробі при довжині хвилі 405 нм. Широке застосування даного методу на прктиці і в наукових дослідженнях дозволило встановити нормальні значення активності ГГТП у сироватці крові здорових пацієнтів різного віку і статі, а також величини , що відповідають різним патологічним станам. Висновки Таким чином, дослідження перебігу вірусного гепатиту В у вагітних жінок шляхом оцінки активності -глутамілтранспептидази в сироватці крові представляє безсумнівний інтерес, оскільки дозволяє провести ранню діагностику функціональних порушень гепатобіліарної системи. ЇЇ перевірка дозволить розібратися у складному патогенетичному механізмі НВV- інфекції у вагітних та створити схему комплексного лікування та профілактики перинатальних ускладнень у цих жінок. Література 1. Анісімова І. М. Особливості перебігу вагітності та стан плода у жінок з HB-вірусною інфекцією залежно від типу репродукції вірусу гепатиту В// Автореф. дис. к.м.н. - Київ. - 2001. - 23 с.

2. Губергриц Н.Б. Хронические гепатиты, циррозы печени. Современная классификация, диагностика и лечение. - К.: ЗАО “Віпол”, - 2010. - 310 с.

3. Длительное пропеспективное наблюдение за носителями вирусного гепатита В с использованием клинико-лабораторних и морфологических иследований: [Тер.архив]. - 2007. –№11. – с. 23-25 4. Камышников В.С. Клинико-биохимическая лабораторная діагностика: справочник/ В.С. Камышников-2-е изд.,доп. И пераб.// Мн.:Интерпрессервис, 2003- 495 с.- ISBN 985-482-018-1.

5. Козинец Г.И. Анализы крови и мочи. Клиническое значение/ Г.И. Козинец.- 2-е узд., доп. И перераб. – М.: Практическая медицина, 2008.- 152 с.- ISBN 5-8249-0087-6.

6. Литвин К.Ю., Біла-Попович Г.С., Шевченко О.П. Клінікобіохімічні особливості перебігу HBV-інфекції у вагітних// Матеріали VII зјїзду інфекціоністів України (27-29 вересня 2006 р.). Тернопіль: “Укрмедкнига”. - 2006.- С.– 66.

7. Michelsen P.P., Van Damme P. Viral hepatitis and pregnancy. // Acta Gastroenterol. Belg. – 1999.–V.25.– P.306–311. Курташ Н.Я. Перспективы исследования -глутамилтранспептидазы у беременных с HBV-инфекцией Резюме. В статье проведен аналитический обзор литературы, посвященной роли активности -глутамилтранспептидазы в сыворотке крови, как раннего маркера определения нарушений фукций печени у беременных с вирусным гепатитом В. В первую очередь это касается таких вопросов, как опережающая диагностика функциональных изменений гепатобилиарной системы, изучение предикторов формирования нарушения, а значит, и возможность быстрого назначения лечения при НВV-инфекции, что в свою очередь является профилактикой перинатальных осложнений. Ключевые слова: -глутамилтранспептидазы, беременность, HBV-инфекция.

Kurtash N.Y. Prospects Study of -Hlutamiltranspeptydazе in Pregnant Women with HBV-Infection Summary. This article provides an analytical review of literature on the role of the activity of -hlutamiltranspeptydazе in serum as early markers identifying disorders of functions of liver in pregnant women with hepatitis В. First of all it concerns a proactive diagnosis of functional changes in the hepatobiliary system study of predictors forming a disorder, and hence a possibility of rapid administration of treatment with HBV infection, which in turn is the prevention of perinatal complications.

Keywords: -hlutamiltranspeptydazе, pregnancy, HBV-infection. Надійшла 08.10.2012 року.

УДК 616-004+616-092+616.379-008.64+617.586

Михалойко І.Я., Сабадош Р.В. Склероз Менкеберга як одна з патогенетичних ланок розвитку синдрому діабетичної стопи Кафедра хірургії стоматологічного факультету (зав. каф. – проф. О.В. Пиптюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. В огляді викладено найсучасніші дані вітчизняних та зарубіжних джерел літератури про етіологію, патогенез, клініку, діагностику та лікування склерозу Менкеберга. Ключові слова: синдром діабетичної стопи, склероз Менкеберга, діагностика, лікування.

На сьогоднішній день цукровий діабет (ЦД) є однією з найактуальніших проблем клінічної медицини. Згідно з останніми літературними даними, у світі на нього уже хворіє близько 179 мільйонів осіб, а в Україні – більше 1 мільйона. При цьому кількість хворих щорічно збільшується на 5-7%, а кожних 5-10 років – подвоюється [4, 7, 22]. Хірургів проблема ЦД цікавить, насамперед, у зв’язку з тим, що при цій

152

нозології характерне генералізоване ураження всіх ланок системи кровообігу, яке проявляється дегенеративними змінами артеріол, венул і капілярів (мікроангіопатія), а також ушкодженням крупних і середніх артерій (макроангіопатія) [11]. Для вироблення єдиного підходу до діагностики і лікування хворих на ЦД 2 типу з характерними для нього нейропатією, ангіопатією і остеоартропатією нижніх кінцівок дослідницькою групою Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) в 1987 р. був запропонований термін «діабетична стопа» і рекомендовано розглядати її як потенційно інфекційну проблему. Згідно з визначенням ВООЗ, синдром діабетичної стопи (СДС) – це інфекція, виразка і/або дес-

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

трукція глибоких тканин, пов’язана з неврологічними порушеннями і зниженням магістрального кровотоку в артеріях нижніх кінцівок різного ступеня важкості [1, 7, 16]. СДС – це найчастіше ускладнення ЦД. Цей синдром, який у половині випадків закінчується ампутацією однієї або обох нижніх кінцівок, виникає у 80% хворих ЦД через 15-20 років після початку захворювання. Дві третини таких осіб помирають від гангрени нижніх кінцівок [10, 12, 14]. Керуючись переважанням нейропатії або ішемії, виділяють наступні клінічні форми СДС: нейропатична (з клінічно вираженою нейропатією та без клінічно вираженої макроангіопатії), ішемічна, або гангренозно-ішемічна (з клінічно вираженою макроангіопатією та без клінічно вираженої нейропатії), нейроішемічна, або змішана (з клінічно вираженими макроангіопатією і полінейропатією) [15, 16, 31]. Одним з провідних чинників у формуванні гангренозноішемічної та змішаної форм СДС є діабетична макроангіопатія нижніх кінцівок. У формуванні діабетичної макроангіопатії, за сучасними науковими даними, беруть участь два патогенетичні механізми: 1) атеросклероз великих судин, який проявляється формуванням атеросклеротичних бляшок зі звуженням просвіту судин; 2) кальцифікуючий склероз Менкеберга чи медіакальциноз артерій [1, 3, 28]. Особливості атеросклерозу при ЦД вивчені на сьогоднішній день досить ретельно. Що ж до склерозу Менкеберга, то про нього в літературі зустрічаються лише поодинокі дані [6, 8]. Разом з тим, медіакальциноз привертає все більшу і більшу увагу клініцистів. Пояснюється це кількома обставинами. По-перше, було встановлено, що менкенбергівський склероз є дуже поширеним патологічним процесом, частота якого цілком порівняна з атеросклерозом. По-друге, відкладання солей кальцію в судинну стінку не є безневинним явищем, як вважалося раніше: звапнення артерій не тільки порушує їх функціональні властивості, але і чинить істотний вплив як на місцевий кровообіг, так і на загальну гемодинаміку. З урахуванням цього, багато хто вважає, що звапнення артеріальної стінки є важливим предиктором тяжких судинних подій, а отже, своєчасне виявлення у пацієнтів кальцифікації артерій має сигналізувати про небезпеку і сприяти проведенню адекватного лікування [2, 3]. Епідеміологія, етіологія та патогенез склерозу Менкеберга. Склероз Менкеберга виникає внаслідок відкладання іонів Са2+ в м’язевій оболонці артерій з перетворенням їх на ригідні трубки, які не здатні до скорочення та дилатації, що різко знижує кровопостачання кінцівок і сприяє їх ішемії. У літературі зустрічається визначення склерозу Менкеберга, за яким – це макроангіопатія, що розвивається переважно на фоні ЦД, і полягає в неатеросклеротичному ураженні середніх і крупних артерій нижніх кінцівок, рідше вісцеральних судин (ренальних, коронарних та ін.) [24, 29, 31]. Кальциноз стінок артерій нижніх кінцівок може виявлятись і у людей з нормальним вуглеводним обміном. З віком його частота зростає: в осіб, молодших 45 років, він зустрічається у 5% випадків, від 45 до 60 років – у 16%, а у людей старше 60 років – у 37%. Однак, у хворих з ЦД кальцинація артерій нижніх кінцівок у всіх вікових групах виявляється, в середньому, в 3 рази частіше: відповідно у 15%, 53% і 100%. У хворих з гангреною нижньої кінцівки на фоні ЦД склероз Менкеберга виявляється практично завжди [4, 11, 23]. Більшість дослідників цього патологічного процесу стверджують, що тип ЦД істотного впливу на формування склерозу Менкеберга не має [3]. Механізм формування склерозу Менкеберга досить складний і недостатньо вивчений. Деякі вчені вважають однією з причин його розвитку пошкодження ендотелію [12, 16]. До факторів, котрі пошкоджують при ЦД судинний ендо-

телій, відносять нагромадження сорбітолу. Сорбітол і фруктоза накопичуються при надлишку глюкози в крові та недостатності інсуліну в тканинах і судинах, порушуючи осмотичну рівновагу в стінках капілярів, що призводить до ангіопатій, які проявляються потовщенням базальної мембрани, набуханням стінки артерії, фокальною гіпертензією, гіперліпідемією та гіпоксією [25, 32]. Вважають, що в результаті будь-якого структурного чи функціонального ушкодження ендотелію клітинні елементи крові (зокрема тромбоцити і моноцити/макрофаги) вступають на ділянці деструкції судини в патологічну взаємодію з компонентами плазми (в першу чергу, з ліпопротеїдами), що приводить до міграції гладком’язових клітин з середньої оболонки артерій (медії) у внутрішню (інтиму) і їхньої подальшої проліферації. У процесі проліферації міоцитів медії, в ній самій та в інтимі судин утворюються нові сполучнотканинні компоненти, внутрішньоклітинні та позаклітинні, в надлишковій кількості нагромаджуються ліпіди, а також солі кальцію [18, 26, 29]. Існує й інша думка щодо механізму кальцинації медії, згідно з якою відкладання кальцію тісно пов’язане з еластичними шарами судинної стінки. При цьому кальцинація медії відбувається на фоні деструкції еластики і не супроводжується проліферацією гладком’язових клітин [11, 19]. Відсутність клітин у вогнищах кальцинозу і наявність у них фрагментів клітинних мембран та везикулярних структур дають можливість припустити, що кальцинація медії супроводжується вогнищевою деструкцією і загибеллю гладком’язових клітин [2, 4]. Не менш цікавим є те, що розвиток медіакальцинозу пов’язують із формуванням полінейропатії і ураженням автономної ланки периферичної нервової системи, яка асоціюється з аутосимпатектомією. Відбувається порушення трофіки міоцитів судинної стінки, яке супроводжується відкладанням кальцію. У результаті артерія перетворюється на «скляну трубку» з фіксованим діаметром, що створює умови для розвитку «функціональної» ішемії кінцівки при кісточково-плечовому індексі (КПІ) більше 0,9 [5, 22]. Саме медіакальциноз сприяє розвитку «діабетичної гангрени» як ускладнення інфікованих нейропатичних виразок на фоні збереження магістрального артеріального кровотоку, як результат септичного тромбозу дигітальних артерій. Дане ускладнення не має нічого спільного з гангреною, зумовленою оклюзією магістральних артерій, і не є показом до проведення високих чи великих (вище трансметатарзального рівня) ампутацій [21, 26]. Сама по собі кальцинація судинної стінки не порушує прохідності артерій. До приєднання внутрішньосудинного мікротромбозу кровотік у кальцинованих артеріях зберігається, тому іноді навіть при приєднані атеросклерозу з частковою облітерацією судин на артеріях стопи може визначатись пульсація. Але в результаті кальцинації судинна стінка втрачає еластичність, стає ригідною, втрачає можливість до скорочення та дилатації, що різко знижує адаптаційні можливості в системі кровообігу кінцівок, а ушкодження артерій дрібного калібру перешкоджає розвитку кровотоку по колатералях [3, 31]. На подальших етапах до цього приєднуються явища вторинної оклюзії магістральних судин атеросклеротичними ліпідно-фіброзними бляшками і розвивається недостатність кровообігу, яка спочатку проявляється при фізичному навантаженні, а потім і в спокої [15, 22]. Дослідження останніх років, які були спрямовані на пошук зв’язуючої ланки між підвищеною резорбцією кісткової тканини, медіакальцинозом і облітеруючим атеросклерозом артерій нижніх кінцівок, привели до висунення гіпотези про роль остеопрогестерина і ліганд рецептора-активатора нуклеарного фактора каппа-В у формуванні і диференціюванні клітин кісткової тканини. Крім того, виявлено достовірно вищий рівень остеопрогестерина в сироватці крові

153

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

хворих на ЦД з медіакальцинозом і облітеруючим атеросклерозом, порівняно з особами без діагностованого медіакальцинозу і облітеруючого атеросклерозу [27, 32]. Склероз Менкеберга характеризується дистальним типом ураження артерій нижніх кінцівок. Кальцинація має крупно-сегментарний і циркулярний характер. Артерії гомілки при склерозі Менкеберга уражаються вдвічі частіше, ніж стегнові та підколінні [1]. Незважаючи на часту поєднаність атеросклерозу і медіакальцинозу, деякими вченими виявлений певний антагонізм між ними. Він полягає в тому, що різні ознаки атеросклерозу і менкенберівських уражень медії, як правило, виявляють в різних ділянках артеріальних судин («мозаїчність» уражень), і дуже рідко вони одночасно розвиваються в одній і тій самій ділянці артеріальної стінки. Крім того, є дані про те, що багато чинників, які пригнічують процеси атерогенезу (естрогени, глюкокортикоїди, метаболічні отрути, голодування та ін.), мають здатність індукувати розвиток медіакальцинозу [2, 3, 26]. Клініка та діагностика склерозу Менкеберга. У пацієнтів з проявами діабетичної стопи встановити наявність склерозу Менкеберга на основі тільки клінічних ознак неможливо. При опитуванні пацієнтів виявляється відома симптоматика діабетичної макроангіопатії. Постійність і вираженість скарг залежить від стадії склерозу [16, 23]. На сьогодні найдостовірнішим способом діагностики склерозу Менкеберга є рентгенографія нижніх кінцівок, яку проводять в прямій та боковій проекціях. При цьому на оглядовій рентгенограмі вдається прослідкувати увесь хід артеріального русла нижньої кінцівки від рівня підколінної артерії та нижче аж до дрібних артерій стопи. Щільність ушкодженої артерії на рентгенограмі може відповідати щільності кісткової тканини [3, 5, 18]. В 1989 році вперше була запропонована рентгенологічна класифікація склерозу Менкеберга за ступенями, враховуючи різну вираженість змін судин стопи та гомілки, залежно від тривалості ЦД (В.А. Горєлишева та співавтори), яка на сьогоднішній день є найбільш поширеною: 0 ступінь - відсутність змін (характерна для першого року захворювання); І ступінь – потовщення стінок судини у вигляді початкової інкрустації солями кальцію або лінійної тіні незначної інтенсивності (формується з другого по п’ятий рік протікання захворювання); ІІ ступінь – кільцевидна тінь в І міжплесновому проміжку на рентгенограмі стопи в прямій проекції, що відображає поперечний розріз кальцинованої глибокої підошовної артерії (виникає на шостому - дев’ятому році діабету); ІІІ ступінь – часткова кальцинація стінок артерій стопи та гомілки (протягом другого десятиліття захворювання); ІV ступінь – кальцинація стінок судин у вигляді «струменя диму» (при стажі діабету 15-20 років); V ступінь – різко виражена кальцинація стінок судин у вигляді звивистого щільного тяжа («шнурка») з одночасним ушкодженням більш дрібних гілок (при наявності ЦД більше 20 років) [2, 7, 16]. Деякі вчені практикують й інші загальновідомі методи для діагностики склерозу Менкеберга, такі як сфігмографія (при склерозі Менкеберга швидкість поширення пульсової хвилі підвищена, додаткові хвилі згладжені), реовазографія (зміни в артеріях ушкодженої кінцівки за спастичним, атонічним і спастико-атонічним типами), ангіографія та ін. Артеріографія нижніх кінцівок дозволяє документально підтвердити наявність порушеного кровотоку в судині при склерозі Менкеберга та встановити рівень порушення, а також оцінити стан колатералей [4, 21, 28]. Лікування склерозу Менкеберга. Специфічних підходів до лікування склерозу Менкеберга не розроблено. Лікування проводять за загальними прави-

154

лами ведення хворих з діабетичною макроангіопатією і, зокрема, з гангренозно-ішемічною формою синдрому діабетичної стопи [9, 11, 12]. Медикаментозне консервативне лікування діабетичних макроангіопатій слід розглядати як багатопрофільне, специфічне та індивідуальне. Лікування повинно бути спрямоване на зняття спазму і болю, покращення колатерального кровообігу, мікроциркуляції, реологічних властивостей крові з метою переводу захворювання з важкої стадії в більш легку [13, 17]. Найчастіше при лікуванні діабетичної мікроі макроангіопатії використовують наступні групи препаратів, об’єднаних за механізмом дії: 1) спазмолітики; 2) препарати, що покращують тканинний метаболізм; 3) гіполіпідемічні препарати; 4) ангіопротектори; 5) дезагреганти; 6) антиоксиданти; 7) антикоагулянти; 8) імуностимулятори; 9) препарати, що покращують венозний і лімфатичний відтік [24]. Поряд із вищеперерахованими засобами, в комплексну терапію входять наступні складові: підбір доз інсуліну або його замінників; санітарно-гігієнічні заходи; оксигенобаротерапія; фізіотерапевтичні процедури [21, 30]. Зовсім іншим є хірургічне лікування гнійно-некротичних ускладнень при діабетичній макроангіопатії: 1-ий етап – ліквідація гостроти гнійно-некротичного процесу (для чого проводять розкриття і дренування флегмон, широку некректомію, намагаються перевести вологу гангрену в суху і досягнути чіткої зони демаркації), боротьба з ендотоксикозом, нормалізація вуглеводного, білкового, жирового і водно-електролітного обміну та покращення мікроциркуляції; 2-ий етап – відновлення та покращення кровообігу; 3-ій етап – закриття дефекту тканин після некректомії і відновлення функції кінцівки [17, 19]. Основною умовою успіху лікування залишається досягнення стійкої компенсації ЦД та проведення повторних курсів комплексної терапії 2-3 рази на рік [13, 15]. Висновки Провівши аналіз сучасних вітчизняних і зарубіжних джерел літератури, можемо зробити висновок, що склероз Мекенберга є одним з провідних механізмів у розвитку СДС і викликає в дослідників все більшу зацікавленість. Тим не менше, не дивлячись на зростання кількості праць, присвячених цій проблемі, склероз Мекенберга вивчений недостатньо. До цих пір невідомим залишається патогенез захворювання, а саме, чи кальцинація артерій при склерозі Менкеберга є активним чи пасивним процесом, чи процеси кальцинації починаються з інтими чи, все ж таки, з медії артерій, чи корелюють прояви атеросклерозу і медіакальцинозу та ін. Немає також чітких клініко-діагностичних критеріїв захворювання. В жодній з існуючих класифікацій СДС наявність чи відсутність склерозу Менкеберга не враховується. Насамкінець, не враховується його наявність чи відсутність і у виборі лікувальної тактики. Враховуючи вищесказане, нові наукові дослідження, спрямовані на розв’язання вищевказаних питань, стають на сьогоднішній день дедалі актуальнішими, і результатом їх може бути суттєве покращення результатів лікування хворих із СДС. Література 1. Атаман А.В. Артериосклероз Менкеберга. Исторический очерк / А.В. Атаман.- Сумы: Изд-во СумГУ, 2010.- 85-88 с.

2. Атаман Ю.О. Дослідження особливостей ураження артерій нижніх кінцівок у людей старечого віку, хворих на цукровий діабет 2 типу / Ю.О. Атаман // Вісник СумДУ. Серія Медицина.-2009.-№1.С.47-49.

3. Атаман Ю.О. Застосування дискримінантного аналізу для оцінки кальцифікації артерій нижніх кінцівок / Ю.О. Атаман, В.Ю. Гарбузова, О.В. Атаман // Здобутки клінічної і експериментальної медицини.2011.-№2.-С.-162-164.

4. Балаболкин М.И. Диабетология.-М.: Медицина, 2000.-672.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) 5. Балаболкин М.И. Патогенез и механизм развития ангиопатий при сахарном диабете / М.И. Балаболкин // Кардиология.-2000.-№10.С.74-87.

6. Балацкий Е.Р. Возможности ампутаций и экзартикуляций на уровне стопы у больних сахарным діабетом и облетерирующим атеросклерозом / Е.Р. Балацкий // Вісник Української медичної стоматологічної академії.-2007.-Т.7,№1-2.-С.194-197.

7. Бенсман В.М. Дискуссионные вопросы классификации синдрома диабетической стопы / В.М. Бенсман, К.Г. Триандафилов / / Хирургия. Журнал им.Н.И Пирогова.- 2009.-№4.-С.37-41.

8. Брискин Б.С. Лечения осложнений «диабетической стопи» / Б.С. Брискин, Е.А. Тарковский, Н.А. Гвоздев // Хирургия.-2006.-№10.С.53-56.

9. Василюк С.М. Класифікація та хірургічне лікування синдрому діабетичної стопи / С.М. Василюк // Шпитальна хірургія.-2006.-№1.С.32-35.

10. Василюк С.М. Хірургічне лікування хворх з синдромом діабетичної стопи / С.М. Василюк, М.Д. Василюк, А.Г. Шевчук // Клінічна хірургія.-2006.-№11-12.-С.76-77.

11. Галстян Г.Р. Заболевания артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом: состояния проблемы и перспективы лечения / Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова, О.Н. Бондаренко // Сахарный диабет.-2011.-№1.- С.74-79.

12. Гандзюк В.М. Досвід лікування синдрому діабетичної стопи / В.М. Гандзюк, В.В. Дундич, Л.В. Бажан // Клінічна хірургія.-2006.№11-12.-С.77-78.

13. Герасимчук П.О. Результати хірургічного лікування ішемічногангренозної форми синдрому діабетичної стопи / П.О. Герасимчук / / Клін. хірургія.-2002.-№9.-С.44-46.

14. Заремба В.С. Алгоритми діагностики, прогностичної оцінки та лікування синдрому діабетичної стопи / В.С. Заремба // Хірургія України.-2009.-№2.-С.39-43.

15. Кокобелян А.Р. Синдром диабетической стопы и атеросклероз артерий нижних конечностей / А.Р. Кокобелян, Ю.М. Зигмантович // Вестник хирургии.-2006.- №3.- С.74-78.

16. Маркевич Ю.О. Сучасний підхід до класифікації, діагностики і комплексного лікування діабетичної стопи / Ю.О. Маркевич Н.І. Бойко, М.П. Павловський // М.П. AМL ХІ.-2005.-№4.-С.105-109.

17. Митиш В.А. Возможности комплексного хирургического лечения гнойно-некротических поражений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы / В.А. Митиш, И.А. Ерошкин, Р.Г. Галстян // Сахарный диабет.- 2009.-№1.- С.8-13.

18. Мота М. Факторы риска, ведущие к ампутации у больных сахарним діабетом / М. Мота, А. Василе, Н. Митрой // Международний эндокринологический журнал.-2005.-№1.-С.11-17.

19. Подтряпов С.Є. Загоєння ран стопи у хворих на цукровий діабет / С.Є. Подтряпов, Ю.М Гупало,О.Є. Швед // Клінічна хірургія.2004.-№11-12.-С.83-84.

20. Роговський В.М. Комплексне лікування хворих з діабетичною ангіопатією нижніх кінцівок / В.М. Роговський, О.М. Бурківець, С.М. Віхляєв // Клінічна хірургія.-2007.-№2-3.- С.118-120.

21. Руднев Н.Е. Методи направленой терапии в комплексном лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей / Н.Е. Руднев // Ангиология и сосудистая хірургія.-2005.-№4.-С.126-129.

22. Тараканова О.Е. Новая классификация синдрома диабетической стопы / О.Е. Тараканова, А.С. Мухин, М.Н. Кудыкин / / Нижегородский медицинский журнал.-2008.-№4.-С.155-159.

23. Токмакова А.Ю. Современная концепция диагностики и лечения хронических ран у больных с синдромом диабетической стопы / А.Ю. Токмакова // Сахарный диабет.-2009.-№1.- С.14-17.

24. Удовиченко О.В. Диабетическая стопа / О.В. Удовиченко, Н.М. Грекова.-М.:Практическая медицина,2010.-51-55 с.

25. Ульянова И.Н. Диабетическая остеоартропатия: современные методы терапии / И.Н. Ульянова, А.Ю. Токмакова, М.В. Ярославцева // Сахарный диабет.-2010.-№4.-С.70-75.

26. Ульянова И.Н. Остеопатия при синдроме диабетической стопы / И.Н. Ульянова, А.Ю. Токмакова, П.В. Юшков // Архив патологии.2004.-Т.66,№1.-С.10-13.

27. Ярославцева М.В. Система остеопрогестерин-лиганд рецептора-активатора ядерного фактора каппа-В у пациентов с сахарным диабетом, медиакальцинозом и облитерующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / М.В. Ярославцева, И.Н. Ульянова, Г.Р. Галстян // Сахарный диабет.- 2009.- №1.- С.25-28.

28. Calcification in major vessel beds relates to vascular brain disease / D.Bos, M.A. Ikram, S.E. Elias-Smale [et.al]. //Arterioscler. Thromb. Vasc.

Biol.-2011.-Vol.31.-P.2331-2337.

29. Currie C.J. The epeidemiology and cost of inpatient care for peripheral vascular disease, infection, neuropathy, and ulceration in diabetes / C.J. Currie, C.L. Morgan, J.R. Peters // Diabetes Care.-2008.-Vol.21.-P.4248.

30. Dinh T.L. A review of the mechanisms implicated in the pathogenesis of the diabetic foot / T.L. Dinh, A.A. Veves // Int. J. Low.Extrem.Wounds.2007.-Vol.4.-P. 154-159.

31. Drueke T.B. Arterial intima and media calcification: distinct entities with different pathogenesis or all the same?/ T.B. Drueke//Clin. J.Am.Soc. Nephrol.-2008.-V.3.-P.1583-1584.

32. Frykberg R.G. Diabetic foot ulcers: pathogenesis and management / R.G. Frykberg // Am. Fam. Phyiansian.-2002.-Vol.66.-P.1655-1662. Михалойко И.Я., Сабадош Р.В. Склероз Менкеберга как одно из патогенетических звеньев развития синдрома диабетической стопы Резюме. В обзоре изложены современные данные отечественных и зарубежных источников литературы об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении склероза Менкеберга. Ключевые слова: синдром диабетической стопы, склероз Менкеберга, диагностика, лечение.

Mykhaloyko I.Y., Sabadosh R.V. Menkeberg’s Sclerosis as Pathogenic Component of Diabetic Foot Syndrome Summary. The review contains the latest data on domestic and foreign sources of literature on aetiology, pathogenesis, clinical picture, diagnostics and treatment of Menkeberg’s sclerosis.

Keywords: diabetic foot syndrome, Menkeberg’s sclerosis, diagnosis, treatment. Надійшла 29.10.2012 року.

УДК 616-089+616.366-002+616-003.2

Осадець В.С. Проблемні питання хірургічного лікування хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений паравезикальним інфільтратом Кафедра хірургії №1 (зав. каф. – проф. С.М.Василюк) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Висвітлено основні аспекти лікування хворих із гострим калькульозним холециститом, ускладненим паравезикальним інфільтратом. Залишаються дискусійні питання щодо чітких рекомендованих термінів проведення оперативних втручань у даної категорії хворих. Діагностика даної патології і вибір методу оперативного втручання базується на даних клінічної картини, лабора-

торних досліджень, інструментальних і в першу чергу – ультразвукового. Лапароскопічна холецистектомія залишається золотим стандартом лікування хворих на гострий калькульозний холецистит, ускладнений паравезикальним інфільтратом, однак вимагає уніфікування тактичних підходів щодо термінів проведення та техніки виконання.

155

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) Ключові слова: гострий холецистит, паравезикальний інфільтрат, лапароскопічна холецистектомія.

Гострий холецистит займає друге місце в структурі ургентної хірургічної патології органів черевної порожнини. У більше, ніж 90% спостережень, гострий холецистит розвивається на фоні жовчнокам’яної хвороби, а інші патогенетичні форми (інфекційний, ферментативний, первинно-судинний), складають менше 10% [2,25]. Серед ургентних хворих, що поступають у стаціонар, гострий холецистит займає друге місце після гострого апендициту. При цьому більше 65% пацієнтів знаходяться у віці від 60 до 80 років та мають супутню серцево-судинну патологію [14,22,28] Часто деструктивні форми гострого холециститу ускладнюються паравезикальним інфільтратом. Ця проблема набула особливих труднощів із впровадженням в клінічну практику лапароскопічної холецистектомії, оскільки інфільтрат викликає технічні труднощі під час операції і часто є причиною пошкодження позапечінкових жовчних шляхів, а також проведення конверсії [5,32]. Серед різних форм і клінічних варіантів гострого калькульозного холециститу найбільшу загрозу інтраабдомінальних ускладнень становлять гнійно-деструктивні форми (флегмонозний холецистит, емпієма жовчного міхура, гангренозний холецистит). Подальша допомога цим пацієнтам неможлива без ранньої діагностики й активізації хірургічної тактики лікування [4,29]. Вважають, що виникнення паравезикального інфільтрату при гострому калькульозному холециститі спричинене реакцією тканин і органів. які оточують жовчний міхур на жовч та мікрофлору жовчного міхура. Зазвичай у формуванні паравезикального інфільтрату беруть участь органи, що близько розміщуються до запально зміненого жовчного міхура: великий чепець, дванадцятипала кишка, шлунок, печінковий кут поперечно обвідної кишки та ін. [32,40]. Для успішного використання в клінічній практиці малоінвазивних, в тому числі і лапароскопічних, технологій хірургічних втручань у хворих із гострим холециститом необхідна якісна доопераційна ідентифікація клініко- морфологічної форми захворювання. Це пов’язано з тим, що деякі автори вважають, що холецистектомія, будучи адекватною операцією при ізольованих ураженнях жовчного міхура, неадекватна при позаміхурових ускладненнях, в тому числі при гострому деструктивному біліарному панкреатиті [1,26]. Незважаючи на досягнення в діагностиці та лікуванні гострого холециститу, пошук ранніх предикторів виникнення післяопераційних ускладнень – актуальна проблема хірургії, оскільки до операції загальноприйняті лабораторні та інструментальні методи недостатньо інформативні у визначенні ступеня тяжкості місцевих змін у жовчному міхурі та оточуючих його тканинах, тоді як саме вони є вирішальними у виникненні багатьох гнійно-запальних ускладнень гострого холециститу, в тому числі післяопераційних [8,23]. Існують характерні гістологічні зміни великого чепця, який бере участь у формуванні паравезикального інфільтрату. Спочатку виникає набряк, гіперемія та випіт, а в подальшому потовщення сальника та утворення злук [20,34]. Морфологічні зміни при гострому холециститі в початкових стадіях ексудативного запалення характеризуються великим скопиченням нейтрофільних, еозинофільних лейкоцитів в набряклій, гіперемійованій оболонці, особливо в оточенні ходів Люшка та субсерозному шарі. Запалення розповсюджується лімфатичним шляхом та по ходах РокитанськогоАшофа. У хворих старших вікових груп процес запалення переходить через стадію інфільтрації у флегмонозний холецистит або емпієму жовчного міхура [11,15,30]. Важливу роль в діагностиці гострого калькульозного холециститу, ускладненого паравезикальним інфільтратом, відіграє ультразвуковий метод дослідження [35]. Завдяки

156

його простоті та безпечності виникає можливість багаторазового обстеження хворого, незалежно від важкості його стану. При обстеженні хворих на гострий деструктивний холецистит, ускладнений паравезикальним інфільтратом, за допомогою ультразвукового методу обстеження виявляють ознаки наявності конкрементів, ехогенної жовчі, потовщення та подвійного контуру стінок жовчного міхура [13,37]. Ознакою паравезикального інфільтрату є об’ємне утворення по зовнішньому контуру жовчного міхура, ехопозитивне периміхурове утворення по вісцеральнй поверхні жовчного міхура, підвищення ехогенності і зменшення чіткості візуалізації ділянки воріт печінки та початкових відділів загальної жовчної протоки, гепатодуоденальної зв’язки, зниження ехогенності печінки у вигляді півмісяця по всьому периметру прилягання жовчного міхура [35,37]. У хворих з гострим калькульозним холециститом, ускладненим паравезикальним інфільтратом, деякі автори рекомендують починати оперативне втручання з відділення великого чепця від печінки. Великий чепець і поперечно ободову кишку доцільно відділяти від жовчного міхура одним блоком [13]. Деякі автори вважають, що при гострому холециститі під час екстреної або термінової операції великий чепець легко від’єднується навіть до шийки жовчного міхура та міхурової протоки, а якщо операцію проводять після деякого періоду очікування інфільтрат набуває щільної консистенції і важко розділяється [17,27]. В Україні тривалий час в лікуванні гострого холециститу зберігається тактика, прийнята до впровадження малоінвазивних хірургічних методів. При цьому вибір лікувальної тактики визначається формою гострого холециститу, наявністю його ускладнень, ефектом консервативної терапії і віком пацієнта. Практично всі автори відзначають залежність числа післяопераційних ускладнень і летальності від часу, що пройшов з моменту початку захворювання до надходження пацієнтів у стаціонар. У середньому хворі поступають у відділення через 3-5 діб з моменту початку захворювання [5,38]. Не заперечується необхідність екстреної операції при гострому холециститі, ускладненому розповсюдженим жовчним перитонітом [3,39]. Не викликає серйозних заперечень необхідність термінової операції у хворих із діагностованим гангренозним холециститом. В інших випадках звичайне лікування гострого холециститу починається з консервативних заходів, при неефективності яких виконується хірургічне втручання. Прийнято вважати, що термінову операцію в найближчі 2 – 3 доби з моменту надходження хворих у відділення необхідно виконувати при відсутності ефекту від консервативної терапії, збереженні симптомів інтоксикації і місцевих перитонеальних явищ. При відсутності ознак інтоксикації і перитоніту звичайно рекомендують продовжувати консервативну терапію. У 27% хворих тривала вичікувальна тактика призводить до нового етапу гострого запалення. Хірургічні втручання в цей період більш складні через виразність рубцево-інфільтративних процесів [7,41]. Із впровадженням у клінічну практику нових хірургічних технологій хірурги щораз віддають превагу активній діагностичній і лікувальній тактиці при гострому холециститі з диференційованим використанням сучасних малоінвазивних хірургічних втручань і етапних операцій [20,36]. За останнє десятиріччя значно збільшилась кількість хворих на гострий холецистит за рахунок пацієнтів похилого та старечого віку. За даними різних авторів, ця група хворих збільшилась з 25,6% до 45% і на сьогодні гострий холецистит є домінуючою проблемою геронтології. Ця проблема пов’язана з тим, що у хворих похилого і старечого віку запальний процес жовчного міхура у більшості випадків перебігає із стертою, нетиповою клінічною картиною, що зумовлює великий процент діагностичних помилок і наявність у

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

цих хворих на момент поступлення в стаціонар багатьох ускладнень гострого холециститу, зокрема запальної інфільтрації стінки жовчного міхура. Крім цього, до останнього часу серед хірургів не припиняється дискусія з приводу раціональної тактики лікування гострого холециститу, відсутня єдина доктрина, керуючись якою хірург зміг би вирішити питання – коли показана, і в які терміни слід виконувати операцію з максимальною користю для хворого [3,6,33]. Лікування гострого холециститу, на тлі тяжкої супутньої патології, у хворих літнього та старечого віку є однією з найбільш складних та актуальних проблем. Проаналізувавши дані літератури, важко знайти єдину стратегічну схему лікувальної тактики у даної категорії хворих. Однак до вирішальних чинників можна віднести час з моменту гострого приступу, характер його перебігу і ускладнень, а також морфологічну форму гострого холециститу на етапі дооперативного лікування [9,10,36]. Похилий та старечий вік хворих не є протипоказанням до проведення операції холецистектомії, однак такі пацієнти вимагають індивідуального підходу і ретельного вибору тактики [6,21]. Ряд хірургів є прихильниками консервативного ведення гострого періоду хвороби у цієї категорії пацієнтів, інші наполягають на необхідності розширення показань до екстрених та термінових оперативних втручань [24,29]. Кожен автор трактує показання та терміни виконання операцій по-своєму (екстрені, термінові, вимушені та ін.), через що хірургічна активність при гострому холециститі, за даними різних авторів, становить від 15-80% і в середньому становить 30% [12,41]. Стримане ставлення до активної хірургічної тактики з приводу гострого холециститу у хворих похилого та старечого віку обумовлено в першу чергу зниженням у них реактивності організму і наявністю супровідної патології. Проте втрата оптимальних термінів хірургічного втручання погіршує умови його виконання, збільшує кількість інтра- та післяопераційних ускладнень [16,39]. У даний час, найбільш поширеним способом холецистектомії є лапароскопічна методика. Основними перевагами її є невисока травматичність, легкий перебіг післяопераційного періоду, скорочення термінів перебування в стаціонарі, невелика кількість післяопераційних ускладнень, добрий косметичний ефект [18,23]. Холецистектомія з лапаротомного доступу використовується набагато рідше – вибір цього методу операції часто диктується технічною неможливістю лапароскопічного видалення жовчного міхура [19,24]. Однак, в даний час більшість хірургів дотримуються думки, що при дотриманні правильної послідовності і техніки лапароскопічного оперативного втручання, він є методом вибору при гострому калькульозному холециститі в різні терміни від початку хвороби [9,26]. За умов безсумнівної високої ефективності та малотравматичності ендоскопічних втручань (порівняно з лапаротомними), численні питання застосування лапароскопічної холецистектомії залишаються дискусійними. Гострий калькульозний холецистит до недавнього часу був відносним протипоказанням до виконання лапароскопічної холецистектомії через порівняно більшу складність виконання (при відсутності достатнього досвіду), високу частоту конверсії – (до 29%), пошкоджень жовчних проток – (1,9%), та кількість післяопераційних ускладнень[7,21]. Численні варіанти анатомічної будови жовчного міхура, топографії жовчовивідних шляхів, які зазнають значних змін в умовах гострого запального процесу, не дозволяють віднести лапароскопічну холецистектомію при гострому калькульозному холециститі до категорії стандартних втручань. Важливу роль в обмеженні використання при гострому холециститі лапароскопічних операцій відіграє збільшення їхньої тривалості, порівняно з такими втручаннями при хронічному калькульозному холециститі, а також з відкритою холецистектомією,

особливо на етапі освоєння методики [12,22]. Проте накопичення досвіду проведення таких операцій, удосконалення діагностичних програм, оперативної техніки значно поглиблюють значення застосування лапароскопічної холецистектомії в лікуванні гострого калькульозного холециститу [29]. Лапароскопічна холецистектомія посідає провідне місце у хірургічному лікуванні хворих на гострий калькульозний холецистит, однак збільшення кількості операцій призводить до зростання частоти ускладнень при цьому втручанні. Перш за все, це стосується пошкодження позапечінкових жовчних проток та гнійних ускладнень. Багато в чому це обумовлено тим, що виконання лапароскопічної операції при гострому та хронічному холециститі істотно відрізняється. Залишаються невирішеними питання щодо показань до операції, термінів та окремих технічних прийомів виконання лапароскопічної холецистектомії [18,25]. Деякі автори оптимальними термінами лапароскопічної холецистектомії при гострому холециститі вважають перші 2-3 доби від початку захворювання. В ці терміни ще немає вираженого запального процесу в коломіхуровій тканині, інфільтрат є пухким і добре піддається препаруванню [28,30]. Більш тривала передопераційна підготовка і консервативне лікування призводять до ущільнення паравезикального інфільтрату, що може бути причиною інтра- та післяопераційних ускладнень [27,32]. Розрізняють кілька типів паравезикального інфільтрату. При першому типі жовчний міхур легко з’єднаний з великим чепцем і легко відшаровується тупим шляхом під час операції, зустрічається у хворих, які поступили у ранні терміни від початку захворювання. При другому типі пухкий інфільтрат. складається з набряклого чіпця, петель кишечника шлунка. Це дещо ускладнює оперативне втручання і потребує обережного відділення органів. Такий інфільтрат також легко розділяти тупим шляхом. Третій тип інфільтрату щільний конгломерат, що потребує ретельного препарування тупим та гострим шляхом, при цьому важливо не пошкодити близько розташовані органи та тканини. Великі технічні труднощі виникають під час операції при наявності інфільтрату дерев’янистої щільності, який утворюється у запущених випадках гострого холециститу. В паравезикальний інфільтрат втягуються загальна жовчна протока, підшлункова залоза, чепець та інші органи. Топографічне розміщення жовчного міхура в черевній порожнині з погляду поширення інфекції створює сприятливі умови для формування в паравезикальному просторі запального інфільтрату, до складу якого входять: великий чепець, дванадцятипала кишка, ободова кишка, шлунок [31,36]. За даними різних авторів, частота ускладнень при лапароскопічній холецистектомії складає від 1,6 до 14,8%, а конверсія – від 1,9 % до 16 % [40]. Поряд з цим, ряд хірургів вважає, що при гострому калькульозному холециститі малоінвазивне оперативне втручання не завжди виправдане, що пов’язано з тим, що лапароскопічна холецистектомія у таких хворих є технічно складною процедурою, особливо при відсутності достатнього досвіду хірурга, має високу частоту конверсії, пошкоджень жовчних протоків, велику кількість післяопераційних ускладнень [23,38]. Особливо у хворих на гострий холецистит які поступають в хірургічний стаціонар через 4 і більше діб з початку захворювання. При виконанні лапароскопічної операції у цих пацієнтів авторами відзначена висока частота конверсії (31,7 %) та післяопераційних ускладнень (13 %) [1,24]. У хірургічних стаціонарах гострий калькульозний холецистит часто поєднується із супровідною функціональною серцево-судинною патологією, яку називають холецисто-кардіальним синдромом. Цей синдром характеризується: кардіалгією, аритмією, змінами на електрокардіограмі, пригніченням скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка. артеріальною гіпертензією. При цьому, у більшості випадків, ознаки кардіальної патології зникають після хірургічної ко-

157

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

рекції патології жовчних шляхів [9,26]. У більшості хворих із гострим калькульозним холециститом, ускладненим паравезикальним інфільтратом, наявність супровідної серцево-судинної патології приводить до дискусії у клініцистів щодо визначення критеріїв операційно-анестезіологічного ризику, вибору хірургічної тактики, методу холецистектомії. Деякі автори у хворих на холецистит із супровідною кардіальною патологією рекомендують застосовувати малий доступ при відкритій холецистектомії або знижений тиск карбоксиперітонеуму при лапароскопічній холецистектомії для кращої післяопераційної реабілітації хворих [8,37]. Найбільш гостро розглядається питання про тактику хірурга в тих випадках, коли разом з жовчним міхуром до запального процесу втягнуто оточуючі його органи та тканини. Прогнозування щодо виявлення запального процесу, його розповсюдження в черевній порожнині, ступеня втягнення оточуючих органів і тканин на доопераційному етапі залишається незадовільним, і у більшості випадків найточнішу картину хірург одержує тільки інтраопераційно [2,35]. Відсутність чітких клінічних ознак, які б дозволяли діагностувати тяжкість процесу у хворих з паравезикальним інфільтратом часто призводить до помилкового вибору способу оперативного втручання [4,29]. Виконання лапароскопічної холецистектомії при гострому гангренозному холециститі з вираженим паравезикальним інфільтратом дає найбільшу кількість інтраопераційних ускладнень і часто закінчується лапаротомією [5,34]. Численні варіанти анатомічної будови жовчного міхура і топографії жовчовивідних шляхів при запальному процесі зазнають значних змін, що не дозволяє віднести лапароскопічну холецистектомію при гострому калькульозному холециститі до категорії стандартних операцій. Однак, накопичення досвіду проведення таких операцій, удосконалення діагностичних програм, оперативної техніки значно поглиблюють значення застосування лапароскопічної холецистектомії в лікуванні гострого калькульозного холециститу [9,33]. Незважаючи на вдосконалення і модифікацію лапароскопічних оперативних методик (мінілапароскопія, лапароскопія з трьох троакарів), на сьогодні не описано достатньо чітких критеріїв, які б вказували на доцільність виконання лапароскопічної холецистектомії або вибору лапаротомії [10,41]. У зв’язку з цим відсоток таких грізних ускладнень, як пошкодження жовчовивідної протокової системи залишається високим [20,40]. В останні роки багато авторів пропонують виконувати холецистектомію з мінілапаротомного доступу в правому підребір’ї, аргументуючи свій вибір малим проміжком часу операції та меншою частотою переходу до широкої лапаротомії. Крім того, відсутність напруженого карбоксиперитонеуму під час мінілапаротомії попереджує респіраторні і серцево-судинні порушення як під час операції, так і в післяопераційному періоді. Поряд з цим, інші хірурги вважають, що цей метод не має суттєвих переваг перед лапароскопічною операцією [17,29]. Як видно з проведеного аналізу даних літератури, проблема хірургічного лікування гострого калькульозного холециститу, ускладненого паравезикальним інфільтратом, на даний час залишається не повністю вирішеною та потребує подальшого вивчення. Література 1. Василюк С. М. Особливості клінічно стертого перебігу гострого калькульозного холециститу у хворих похилого та старечого віку / С. М. Василюк, В. К. Чурпій // Науковий вісник Ужгородського університету.Серія Медицина ( в дар ). – 2011. – № 2 (41). – С.39-41.

2. Выбор тактики и метода хирургического лечения у больных с острым калькулезным холециститом / Р. Б. Мумладзе, И. А. Энганоев, М. З. Эминов [и др.] // Анналы хирургии. – 2010. – № 6. – С.50-55.

3. Выбор тактики лечения острого холецистита у боьных

158

повышенного операционного риска / Д. Ю. Семенов, Е. Н. Смолина, В. В. Васильев [и др.] // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. – 2009. – т.168, № 4. – С.72-76.

4. Гончар М. Г. Інтраопераційні ускладнення під час виконання лапароскопічної холецистектомії / М. Г. Гончар, О. М. Глущук // Клінічна хірургія. – 2012. – № 2. – С.39-41.

5. Застосування малоінвазивних технологій при оперативному лікуванні хворих на гострий калькульозний холецистит,раніше оперованих на органах верхнього поверху черевної порожнини / В. О. Сипливий, Г. Д. Петренко, О. О. Брек [та ін.] // Шпитальна хірургія. – 2010. – № 3. – С.23-24.

6. Зміни лімфоїдної тканини стінки жовчного міхура у хворих похилого та старечого віку на гострий калькульозний холецистит / С. М. Василюк, І. О. Михайлюк, В. К. Чурпій // Шпитальна хірургія. – 2011. – № 4. – С.66-68.

7. Обгрунтування ранніх лапароскопічних операцій при гострому калькульозному холециститі / О. Б. Кутовий, А. В. Мартемянов, П. О. Гриценко [та ін.] // Шпитальна хірургія. – 2012. – № 3. – С.33-35.

8. Особливості клінічної симптоматики гострого калькульозного холециститу у хворих літнього і старечого віку / В. К. Чурпій, С. М. Василюк // Клінічна анатомія та оперативна хірургія(в дар). – 2011. – т.10, № 3. – С.69-71.

9. Особливості хірургічної тактики в лікуванні гострого холециститу у геріатричних хворих / О. Т. Федорчук, В. П. Драченко, І. В. Чоплак [та ін.] // Шпитальна хірургія. – 2009. – № 2. – С.47-48.

10. Прогнозування перебігу пневмоперитонеуму та тактика хірургічного лікування хворих на гострий і хронічний холецистит із супутньою патологією серцево-судинної системи / В. М. Короткий, С. О. Солярик, А. Циганок, О. М. Сисак // Лікарська справа. – 2012. – № 1-2. – С.89-94.

11. Реабілітація хворих похилого та старечого віку з гостри холециститом у ранньому посляопераційному періоді / К. Л. Чурпій, І. К. Чурпій, В. К. Чурпій // Галицький лікарський вісник. – 2012. – т.19, № 3(ч.1). – С.146-147 12. Семенюк Ю. С. Порівняльна оцінка способів лапароскопічної холецистектомії в умовах гострого холециститу / Ю. С. Семенюк, В. А. Федорук // Шпитальна хірургія. – 2009. – № 1. – С.17-24.

13. Сучасні аспекти перебігу та лікування гострого калькульозного холециститу в осіб похилого та старечого віку / Н. Я. Іваночко, М. Г. Гончар, Я. М. Кучірка // Шпитальна хірургія. – 2009. – № 1. – С.65-67.

14. Стан гепатоцитів та ендогенної інтоксикації у хворих на гострий холецистит похилого та старечого віку / Н. Я. Іваночко, М. Г. Гончар / / Науковий вісник Ужгородського університету.Серія Медицина ( в дар ). – 2009. – № 1(вип.36). – С.89-92.

15. Ткачук О. Л. Динаміка показників клітинної та гуморальної ланок імунітету у хворих на хронічний калькульозний холецистит з супутнім цукровим діабетом та їх корекція імунофаном / О. Л. Ткачук, Р. П. Герич, М. В. Пюрик // Галицький лікарський вісник. – 2010. – т.17, № 4. – С.74-76.

16. Ткачук, О. Л. Доцільність імунокорекції при хірургічному лікуванні хворих на хронічний калькульозний холецистит із супутнім цукровим діабетом II типу / О. Л. Ткачук, М. Г. Гончар, М. В. Пюрик // Галицький лікарський вісник. – 2012. – т.19, № 3(ч.1). – С.139-141.

17. Ткачук О. Л. Патоморфологічні особливості стінки жовчного міхура у хворих на хронічний калькульозний холецистит із супутнім цукровим діабетом / О. Л. Ткачук, М. В. Пюрик, М. М. Багрій // Архів клінічної медицини. – 2011. – № 1. – С.59-62.

18. Холецистэктомия из малотравматических доступов в лечении острого холецистита / А. И. Черепанин, Э. А. Галлямов, А. Ю. Бирюков [и др.] // Хирургия.Журнал имени Н.И.Пирогова. – 2010. – № 12. – С.31-37.

19. Чарышкин А. Л. Способ холецистэктомии при осложненных формах острого холецистита / А. Л. Чарышкин, О. В. Мидленко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2009. – № 2. – С.56-58.

20. Юлдашев А. Х. Конверсія при лапароскопічній холецистектомії з приводу гострого калькульозного холециститу / А. Х. Юлдашев // Хірургія України. – 2011. – № 1. – С.50-53.

21. Acute cholecystitis in high surgical risk patients: percutaneous cholecystostomy or emergency cholecystectomy?

Rodrнguez-Sanjuбn JC, Arruabarrena A, Sбnchez-Moreno L, Gonzбlez-Sбnchez F, Herrera LA, Gуmez-Fleitas M. Am J Surg. 2012 Jul;204(1):P.-54-59. Epub 2011 Oct 13.

22. Acute cholecystitis in the elderly: use of computed tomography and correlation with ultrasonography.McGillicuddy EA, Schuster KM, Brown E, Maxfield MW, Davis KA, Longo WE. Am J Surg. 2011 Nov;202(5):P.-524-527. Epub 2011 Sep 9 23. Acute cholecystitis. Halpin V, Gupta A. Clin Evid (Online). 2011 Dec 20;2011. doi:pii: 0411.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) 24. Bacteriological analysis of bile in acute cholecystitis according to the Tokyo guidelines.Asai K, Watanabe M, Kusachi S, Tanaka H, Matsukiyo H, Osawa A, Saito T, Kodama H, Enomoto T, Nakamura Y, Okamoto Y, Saida Y, Nagao J.J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012 Jul;19(4):P.476-486.

25. Early laparoscopic cholecystectomy is the appropriate management for acute gangrenous cholecystitis. Choi SB, Han HJ, Kim CY, Kim WB, Song TJ, Suh SO, Kim YC, Choi SY. Am Surg. 2011 Apr;77(4):P.401-406.

26. Emerging indications for percutaneous cholecystostomy for the management of acute cholecystitis -a retrospective review.

Nasim S, Khan S, Alvi R, Chaudhary M. Int J Surg. 2011;9(6):P.-456459. Epub 2011 Jun 6.

27. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: an analysis of the risk factors. Botaitis S, Pitiakoudis M, Perente S, Tripsianis G, Polychronidis A, Simopoulos C.S Afr J Surg. 2012 Jul 11;50(3):P.-62-68.

28. Management of gallstone disease in children: a new protocol based on the experience of a single center. Tannuri AC, Leal AJ, Velhote MC, Gonlзalves ME, Tannuri U. J Pediatr Surg. 2012 Nov;47(11):P.-2033-2038.

29. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis in revised Tokyo Guidelines. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012 Sep;19(5):P.-578-585.

30. Operative timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in a Japanese institute. Ohta M, Iwashita Y, Yada K, Ogawa T, Kai S, Ishio T, Shibata K, Matsumoto T, Bandoh T, Kitano S.JSLS. 2012 JanMar;16(1):P.-65-70.

31. Population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis: defining the optimal time-point for laparoscopic cholecystectomy. Banz V, Gsponer T, Candinas D, Gьller U. Ann Surg. 2011 Dec;254(6):P.- 964-970.

32. Preliminary study of laparoscopic cholecystectomy in Cameroon.

Ngo Nonga B, Oumarou Nana B, Assiga Ahanda YM, Farikou I, Sosso MA. Med Sante Trop. 2012 May 1;22(2):P.- 162-165.

33. Preoperative MRCP to detect choledocholithiasis in acute calculous cholecystitis.Wong HP, Chiu YL, Shiu BH, Ho LC. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012 Jul;19(4):P.-458-464.

34. Risk factors for conversion during laparoscopic cholecystectomy experiences from a general teaching hospital.van der Steeg HJ, Alexander S, Houterman S, Slooter GD, Roumen RM.Scand J Surg. 2011;100(3):P.169-173.

35. Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. Costantini R, Caldaralo F, Palmieri C, Napolitano L, Aceto L, Cellini C, Innocenti P.Ann Ital Chir. 2012 May-Jun;83(3):P.-245-252.

36. Single umbilical incision laparoscopic cholecystectomy: Results of the prospective trial of the Coelio Club.

Rubay R, Hauters P, Valverde A, Delaby J, Saint Marc O, Bokobza B, Malvaux P, Schramm R, Magne E, Framery D. J Visc Surg. 2012 Nov 12. doi:pii: P.-1878-7886(12).

37. Single-port versus multi-port cholecystectomy for patients with acute cholecystitis: a retrospective comparative analysis. Jacob D, Raakow R. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2011 Oct;10(5):P.-521-525 38. Surgical management of acute cholecystitis (experience of 249 cas-

es). Teixeira JP, Ribeiro C, Pinto A, Goulart A, Maia JC, Pimenta A. Hepatogastroenterology. 2011 Mar-Apr;58(106):P.-281-284.

39. Surgical treatment of acute cholecystitis. Yamashita Y, Noritomi T, Matsuoka N, Sinya T, Sugi Y, Higa K, Kusumoto G, Nitahara K. Masui.

2012 Sep;61(9):P.-944-952. Japanese.

40. The Management of Acute Cholecystitis in Chronic Hemodialysis Patients: Percutaneous Cholecystostomy Versus Cholecystectomy. Gunay Y, Bircan HY, Emek E, Cevik H, Altaca G, Moray G. J Gastrointest Surg.

2012 Nov 7.

41. Uncomplicated acute cholecystitis: early or delayed laparoscopic cholecystectomy? Sankarankutty A, Luz LT, Campos TD, Rizoli S, Fraga GP, Nascimento Jr B.Rev Col Bras Cir. 2012 Oct;39(5): P.-436-440. English, Portuguese. Осадец В.С. Проблемные вопросы хирургического лечения больных с острым калькулезным холециститом, осложненным паравезикальним инфильтратом Резюме. Представлены основные аспекты лечения больных с острым калькулезным холециститом, осложненным паравезикальным инфильтратом. Остаются дискуссионные вопросы четких рекомендованных сроков проведения оперативных вмешательств в данной категории больных. Диагностика данной патологии и выбор метода оперативного вмешательства базируется на данных клинической картины, лабораторных исследований, инструментальных и в первую очередь - ультразвукового. Лапароскопическая холецистэктомия остается золотым стандартом лечения больных на острый калькулезный холецистит, осложненный паравезикальним инфильтратом, однако требует унификации тактических подходов относительно сроков проведения и техники выполнения. Ключевые слова: острый холецистит, паравезикальний инфильтрат, лапароскопическая холецистэктомия.

Osadets V.S. Problems of Surgical Treatment of Patients with Acute Calculous Cholecystitis Complicated with Paravesical Infiltrate Summary. The basic aspects of treatment of the patients with acute calculous cholecystitis complicated with paravesical infiltrate are presented in the article. The issues of clearly recommended timing of surgical intervention in these patients are still open to discussion. Diagnosing of the given pathology and choice of the method of surgical intervention are based on clinical picture data, laboratory research, as well as instrumental, first of all, ultrasound data. Laparoscopic cholecystectomy remains the gold standard in treatment of patients with calculous cholecystitis complicated with paravesical infiltrate but still requires the unification of tactical approaches to the timing of surgical intervention and the technique of operation performance.

Keywords: acute calculous cholecystitis, paravesical infiltrate, laparoscopic cholecystectomy. Надійшла 21.01.2013 року.

УДК: 616.24-002.-036.17-07-085.001.5

Островський М.М., Корж Г.З., Кулинич-Міськів М.О., Варунків О.І. Фторхінолони в лікуванні інфекцій дихальних шляхів Кафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. - проф. М.М.Островський) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. Інфекції дихальних шляхів посідають вагоме місце в структурі захворюваності та смертності дорослого населення та є важливою причиною виникнення стійкої втрати працездатності. Саме тому питання лікування даної патології із застосуванням сучасних антибактеріальних препаратів є однією з найбільш актуальних питань сьогодення. Ключові слова: фторхінолони, хронічне обструктивне захворювання легень, пневмонії, бронхоектатична хвороба.

Відкриття в 1962 р. в процесі синтезу хінолонів - налідиксової кислоти - стало відправною точкою у народженні

нового класу антибактеріальних засобів. Еволюція хінолонів неодмінно супроводжувалася розширенням спектру їх антимікробної активності та переліку показань для їх клінічного використання, покращенням фармакокінетичних параметрів і профілю безпеки препаратів. Кожне з наступних десятиліть застосування хінолонів у медичній практиці було відзначено появою на фармацевтичному ринку нових представників цього класу антибіотиків [1,4,7] (табл.1). Проте активність представників I покоління хінолонів (налідіксова кислота, оксолінова кислота) проявилась тільки

159

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Покоління І ІІ

ІІІ ІV

Таблиця 1. Класифікація хінолонів (R.Quintiliani et all., 1999 з доповн.) Препарат Спектр активності Налідіксова кислота Оксолінієва кислота Піпемідієва кислота Ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин Левофлоксацин, спарфлоксацин Моксифлоксацин, гатіфлоксацин, геміфлоксацин

В основному до Enterobacteriaceae Широкий, проте в основному до Грам+ мікроорганізмів, обмежена активність по відношенню до Грам- бактерій Широкий по відношенню до Грам+ і Грам- бактерій Широкий по відношенню до Грам+ і Грам- бактерій, включаючи анаероби

щодо грамнегативних мікроорганізмів. Новий етап розвитку хінолонів був пов’язаний з появою фторованих сполук. Термін «фторхінолони» відображає особливості їх хімічної будови: приналежність до класу хінолонів та наявність у молекулі атома фтору в положенні 6-го циклу, що дозволило отримати з’єднання з однозначно новим рівнем антимікробної активності (відносно широкого спектру грамнегативних, деяких грампозитивних мікроорганізмів і позаклітинних збудників) і фармакокінетичними властивостями, що забезпечують високу біодоступність, - хінолони II покоління/ фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин). Розвиток фторхінолонів в останнє десятиліття було скеровано на посилення активності відносно грампозитивних бактерій (особливо пневмококів) і внутрішньоклітинних збудників, що зумовило появу нових, або так званих респіраторних фторхінолонів, що відносяться до III (спарфлоксацин, левофлоксацин) і IV (моксифлоксацин, гатифлоксацин, гареноксацін) поколінь препаратів даного класу [1,3,4]. Фторхінолони є препаратами широкого антимікробного спектру, що охоплює грампозитивні і грамнегативні, аеробні та анаеробні мікроорганізми, мають високу активність щодо більшості грамнегативних бактерій. У багатьох випадках препарати проявляють активність відносно багатьох резистентних штамів мікроорганізмів [2,3] (табл.2). Вибір хінолонів для лікування інфекцій дихальних шляхів повинен грунтуватись на спектрі антибактеріальної активності препаратів. Враховуючи основну роль S. pneumoniae в етіології позалікарняних інфекцій дихальних шляхів, слід розуміти, що адекватними препаратами з групи фторхінолонів є тільки фторхінолони з високою активністю щодо грампозитивних мікроорганізмів ІІІ-ІУ покоління (левофлоксацин, спарфлоксацин і моксифлоксацин). Застосування пефлоксацину, ципрофлоксацину, ломефлоксаціну і офлоксацину з цією метою вкрай невиправдано [2,4,6]. Фторхінолони, як b-лактами і аміноглікозиди, але на відміну від макролідів, мають швидку бактерицидну дію. По-друге, препарати цієї групи, як макроліди і на відміну від b-лактамів і аміноглікозидів, проявляють високу активність щодо внутрішньоклітинних збудників, які мають Таблиця 2. Порівняльна активність по відношенню Грам+ та Грам- флори та інших мікроорганізмів Збудник Нор Офло Ципро Лево Мокси S.aureus, epidermidis +\+ + ++ ++ Streptocjccus spp. + ++ Enterococcus spp. + + + ++ Chlamydia + + ++ Mycoplasma + + ++ Анаероби + Neisseria spp. + ++ ++ ++ ++ E.coli, Salmonella, Shigella ++ ++ ++ ++ ++ Klebsiella, Enterobacter, + ++ ++ ++ ++ Morganella, Serratia P.aeruginosa, Acinetobacter +\+ +\B.cepacia +\-

160

значну роль в етіології багатьох поширених інфекцій, включаючи негоспітальні пневмонії. По-третє, фторхінолони добре проникають в органи і тканини. Наприклад, концентрація b-лактамів і аміноглікозидів у тканинах дихальних шляхів становить 60-70% від їх концентрації в плазмі; концентрації же фторхінолонів III-IV покоління у цих тканинах значно перевищують плазмові (табл.3). По-четверте, фторхінолони на відміну від b-лактамних антибіотиків, знищують збудників із мінімальним вивільненням різних компонентів бактеріальної клітини. Механізм дії фторхинолонів попереджає вивільнення великої кількості ендотоксинів, що мінімізує ризик виникнення ускладнень [1,2,3]. Інфекції дихальних шляхів за частотою виникнення займають перше місце серед інфекційних захворювань людини. Незважаючи на наявність на фармацевтичному ринку великої кількості антибактеріальних препаратів різних класів, у останні роки спостерігається збільшення поширення та смертності від пульмонологічної патології у всіх розвинених країнах світу. Причина може бути пов’язана насамперед зі зростанням резистентності основних збудників позалікарняних інфекцій дихальних шляхів до багатьох антибактеріальних препаратів. Цим пояснюється інтерес науковців до нових антибактеріальних середників, до яких у меншій мірі розвивається резистентність бактерій [2,3,6]. Негоспітальна пневмонія (НП). До провідних збудників негоспітальної пневмонії, крім S. pneumoniae, відносяться Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, а також атипові патогени Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Рідкісним, але потенційно небезпечним збудником є Legionella spp., у літніх осіб, а також на тлі супутніх захворювань зростає роль грамнегативних патогенів (E. coli, Klebsiella spp.). При виборі антибактеріального препарату слід враховувати ряд факторів: активність щодо збудника, високу біодоступність, зручність прийому, безпечність, мінімум побічних впливів. До основних визначальних властивостей фторхінолонів відноситься спектр активності, який перекриває всіх потенційних збудників, високий рівень бактерицидної активності, гарне проникнення у вогнище інфекції [4,7]. Фторхінолони застосовують у лікуванні пульмонологічної патології відповідно до чинних положень [1]. У хворих на НП ІІ групи у разі неефективності застосування захищеного амінопеніциліну (амоксицилін/клавуланова кислота) або цефалоспорину ІІ покоління пропонується застосування фторхінолону ІІІ-ІV покоління. Відсутність ефекту лікування препаратами вибору може бути пов’язана з тим, що етіопатогенами НП є атипові збудники. У хворих, які госпіталізовані за медичними показаннями, припускають більш тяжкий перебіг НП, тому терапію доцільно розпочинати з призначення антибіотиків парентерально (в/м, в/в). Через 3-4 дні з досягненням позитивного клінічного ефекту (нормалізація температури тіла, зменшення вираженості інтоксикації та інших симптомів) можливий перехід до перорального прийому антибіотика до завершення повного курсу антибактеріальної терапії (сходникова терапія). Госпіталізованим хворим III групи необхідна комбінована антибіотикотерапія з використанням захищеного амінопеніциліну (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіциліну/ сульбактам) парантерально або цефалоспорину II-III покоління (цефураксиму аксетил, цефотаксим, цефтриаксон) у поєднанні з макролідом. У разі неможливості прийому цього Таблиця 3. Фторхінолони в тканинах дихальних шляхів Відношення до концентрації в Біологічні середовища сироватці крові Ципро Лево Моксі Альвеолярні макрофаги 0,6 18,5 24,5 Слизова бронхів 1,7 1,55 2,07 Альвеолярна рідина 1,9 2,0 6,95 Слина 0,73 0,83 Мокрота 0,58 1,37 (Zhanel, GG, Noreddin, AN, COP, 2001)

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

препарату слід призначати фторхінолон III-IV покоління (монотерапія). Відсутність ефекту лікування препаратами вибору може бути пов’язана з тим, що етіопатогенами НП є грамнегативні ентеробактерії, які продукують -лактамази розширеного спектра дії інактиватори цих груп антибіотиків. Тому на другому етапі антибіотикотерапію слід продовжити фторхінолоном III-IV покоління. Хворим IV групи слід невідкладно призначати антибактеріальну терапію, оскільки затримка навіть на 4 год. достовірно підвищує ризик смерті. Хворим цієї групи, які не мають факторів ризику інфікування P. Aeruginosa, рекомендують в/в захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавулонова кислота, ампіцилін/сульбактам) або цефалоспорин III покоління у поєднанні з макролідом. Як альтернативу пропонують комбінацію фторхінолону III-IV покоління з -лактамом. У випадку легіонельозної пневмонії ефективне поєднання макроліта з рифампіцином; альтернативно рекомендують фторхінолон III-IV покоління. Висока клінічна і бактеріологічна ефективність (більше 90%) респіраторних фторхінолонів при застосуванні підтверджена у ряді контрольованих клінічних випробуваннях. Госпітальна пневмонія (ГП). Госпітальні пневмонії відрізняються етіологією та клінічним перебігом. При перебуванні пацієнта в лікувальному закладі його власна мікрофлора частково замінюється на госпітальну. Швидкість цього процесу залежить від епідеміологічного стану в стаціонарі, стану пацієнта, проведення антибактеріальної терапії. Особливо швидко цей процес відбувається зі сторони власної грампозитивної мікрофлори верхніх дихальних шляхів при проведенні штучної вентиляції легенів. З госпітальних мікроорганізмів найбільшу небезпеку для пацієнта становлять грамнегативні мікроорганізми з сімейства Enterobacteriaceae і Pseudomonas aeruginosa, а також S. aureus. Враховуючи описані закономірності, а також спектр активності фторхінолонів, можна виділити кілька категорій пацієнтів, яким може бути показано призначення фторхінолонів при ГП [4,7]. Респіраторні фторхінолони можуть призначатися пацієнтам з ранніми легкими і средньотяжкими ГП при відсутності попередньої антібактеріальной терапії. У тих же випадках, коли є підстави підозрювати наявність P. aeruginosa, причому не у вигляді монотерапії, а в комбінації з аміноглікозидами або b-лактамами. Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) найбільш поширена патологія органів дихання, що проявляється прогресуючим перебігом та частими загостреннями. Відомо, що в 50–60 % всіх загострень ХОЗЛ етіологічним фактором є інфекційний процес. Вибір адекватної терапії у хворих з ХОЗЛ пов’язаний із певними труднощами, оскільки часто пацієнти вживають антибіотики хаотично, на власний розсуд, використовуючи поради сусідів, працівників аптек. Раціональний підхід до вибору антибіотика дозволяє уникнути невдалої терапії, зменшити економічні витрати на лікування [1,2,4,5]. Симптоми інфекційного загострення ХОЗЛ добре відомі всім, хто займається лікуванням даної патології. Вони класифікуються на основні посилення задишки, збільшення об’єму мокротиння, появи гнійної мокроти та появи лихоманки. При виборі антибактеріальної терапії при ХОЗЛ не слід забувати основні положення діючого Наказу МОЗ України №128 від 19.03.2007 року, в яких вказується, що вибір антибіотиків, які використовуються для лікування загострень у пацієнтів з ХОЗЛ, залежить від тяжкості цих загострень, і те, що провідними інфекційними збудниками при загостренні ХОЗЛ є Haemophilus influenzae (41-52%), Streptococcus pneumoniae (7-17%), Moraxella catarrhalis (1013%), тому вибраний для лікування препарат повинен мати високу активністю щодо перелічених вище мікроорганізмів [1]. У разі підозри, що загострення спровоковане синьогнійної паличкою або ентеробактеріями, перевагу слід віддавати

респіраторним фторхінолонів ІІ покоління. Висока ефективність респіраторних фторхінолонам при загостреннях ХОЗЛ зумовлена їх активністю щодо Haemophilus influenzae та Moraxella catarrhalis, а особливості їх фармакокінетики створюють високу концентрацію в слизовій оболонці дихальних шляхів та бронхіальному секреті, що забезпечує вплив на Streptococcus pneumonie. Зростання резистентності респіраторних патогенів до стандартних антибіотиків та широкий спектр активності є підставою для призначення респіраторних фторхінолонів як препаратів емпіричної антибіотикотерапії при загостренні ХОЗЛ та наявності в анамнезі прийому амінопеніцилінів та макролідів (О.Я.Дзюблик, В.В.Дяченко). Бронхоектатична хвороба (БЕХ) – це безповоротні зміни бронхів, їх деформація, розширення, які супроводжуються розвитком гнійного запального процесу і функціональна неповноцінність бронхів. Бронхоектази – це назва видозмінених при захворюванні бронхів. Хвороба досить поширена у світі, за деякими даними вона зустрічається до 1,5% населення, причому розвиток хвороби відбувається, як правило, в дитячому, а також молодому віці. Саме перебіг хвороби має вигляд постійно рецидивуючих інфекцій бронхолегеневого характеру. Збудники, які частіше всього викликають загострення це Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Proteus spp., Mycoplasma pneumoniae. Лікування хворих із БЕХ повинне бути комплексним, спрямованим на боротьбу із уже наявною інфекцією, підтримка дренажу бронхів і відновлення захисних сил організму. Пасивна (відхаркувальні препарати, постуральний дренаж, вібраційний масаж, перкусія, дихальна гімнастика) та активна санація бронхіального дерева (санаційні фібробронхоскопії раз на добу чи на тиждень), трансторакальне ендобронхіальне дренування бронхів). Для ендобронхіальної санації, крім антибактеріальних препаратів, застосовують діоксидин, декасан, фурацилін, фурагін, антисептичні препарати рослинного походження (хлорфіліпт). Консервативне лікування бронхоектатичної хвороби застосовується при відсутності показань до оперативного лікування (або при наявності протипоказань), а також перед запланованим оперативним втручанням. Антимікробна терапія передбачає різні способи введення антибактеріальних препаратів (внутрішньовенний, ендобронхіальний та інгаляційний). Антибактеріальні засоби підбираються індивідуально, за результатами посіву мокротиння з метою виявлення збудника інфекції і його чутливості до антибіотиків. При емпіричному виборі антибіотика, особливо при наявності гнильного запаху і виділення гнійного харкотиння потребує застосування препаратів з високою антианаеробною активністю - левофлоксацин, моксифлоксацин [4,7]. Фторхінолони, як правило, добре переносяться хворими як при прийомі всередину, так і при парентеральному введенні. Побічні реакції при застосуванні фторхінолонів зустрічаються в основному з боку шлунково-кишкового тракту (до 10%) і центральної нервової системи (0,5 - 6%). Алергічні реакції, викликані фторхінолонами, зустрічаються не більш, ніж у 1- 2% хворих. Усі фторхінолони в умовах надмірної інсоляції викликають фоточутливість. Зміна печінкових тестів зустрічається не частіше, ніж в 3% випадків. Основні протипоказання до призначення фторхінолонів пов’язані з гіперчутливістю хворих до хінолонових препаратів і небезпекою пошкодження хрящової тканини у дітей (не показано застосування у дітей, вагітних і годуючих грудьми жінок). Однак за 30 років застосування препаратів класу хінолонів (у тому числі 15 років застосування фторхінолонів) не зазначено якихось серйозних ускладнень зі сторони кістково-суглобової системи [1,4,5,7]. Таким чином, завдяки широкому спектру антимікробної активності, бактерицидності і механізму дії, сприятливим

161

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

фармакокінетичним властивостям, низькому ризику розвитку резистентності бактерій, наявності у ряду препаратів двох лікарських форм (для прийому всередину і парентерального застосування), високої клінічної ефективності і хорошої переносимості фторхінолони є важливою групою антимікробних лікарських засобів для лікування бактеріальних інфекцій різної етіології і локалізації в стаціонарних та амбулаторних умовах. Фторхінолони успішно застосовуються у тяжких хворих, в тому числі похилого та старечого віку, що страждають різними супутніми захворюваннями. Фторхінолони є препаратами вибору при лікуванні багатьох тяжких інфекцій, викликаних полірезистентними мікроорганізмами. Література 1. Наказ МОЗ України №128 від 19.03.2007 року: Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія».

2. Фещенко Ю.И., Мостовой Ю.М. Фторхинолоновые антибактериальные препараты: Лекция для врачей. — К., 2002. — 26 с.

3. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., Полянская М.А., Туманов А.Н. Обструктивные заболевания легких: образовательная программа для врачей. — К., 2004.- 287 с.

4. Юдина Л.В., Макаров А.В., Демин Н.И. Фторхинолоны в лечении хронических обструктивних заболеваний легких в стационарных условиях // Здоров’я України. — 2005. — № 1–2 (100–101).

— С. 16-17.

5. Яковлев С.В. Новое поколение фторхинолонов — новые возможности лечения внебольничных инфекций дыхательных путей // Антибиотики и химиопрепараты. - 2001. - Т. 46, № 6. - С. 38-42.

6. Яковлєв В.П. Нове покоління препаратів групи фторхінолонів / /«Кремлівська медицина - клінічний вісник». - 2005. - № 1. - С. 32-35.

Островский Н.Н., Корж Г.З., Кулинич-Миськив М.О., Варункив А.И. Фторхинолоны в лечении инфекций дыхательных путей Резюме. Инфекции дыхательных путей занимают важное место в структуре заболеваемости и смертности взрослого населения и является важной причиной возникновения стойкой потери трудоспособности. Именно поэтому вопросы лечения данной патологии с применением современных антибактериальных препаратов являются одной из наиболее актуальных вопросов современности. Ключевые слова: фторхинолоны, хронические обструктивне заболевания легких, пневмонии, бронхоэктатическая болезнь.

Ostrovsky M.M., Korzh H.Z., Kulynych-Myskiv M.O., Varunkiv O.I. Fluoroquinolones in Treatment of Respiratory Tract Infections Summary. Respiratory tract infections are the main cause of morbidity and mortality among adults and are also the main cause of disability. That is why the use of antibiotics in treatment of this disease is an important issue of present day.

Keywords: fluoroquinolones, chronic obstructive pulmonary disease, pneumonia, bronchitis. Надійшла 19.11.2012 року.

УДК 616-053.2+616.72-002+618.2-07+616.036+616.07+616-08-035

Рейтмаєр М.Й. Реактивні артрити у дітей: сучасні уявлення про етіопатогенез, клініку, діагностику і лікування Кафедра педіатрії (зав. каф. - проф. А.Б.Волосянко) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Реактивні артрити є найбільш поширеною ревматичною патологією дитячого віку. Незважаючи на цю обставину, загальноприйняті міжнародні рекомендації стосовно їхньої класифікації, діагностики і лікування є відсутніми. На даний час добре відомо тільки, що реактивні артрити є наслідком різноманітних вірусних та бактеріальних інфекцій, проте патогенетичні механізми і клінічний перебіг вивчені недостатньо, а лікування базується в основному на протизапальних препаратах, іноді глюкокортикоїдах чи, значно рідше, базисних протиревматичних препаратах. В останні роки стало відомо, що прогноз при реактивних артритах не завжди є таким вже і сприятливим: рецидиви чи його трансформація в хронічні ювенільні артрити не є великою рідкістю. Враховуючи вищевикладене, в цій статті здійснено спробу розглянути сучасні наукові дані стосовно механізмів розвитку цього захворювання, його діагностику з переважним акцентом на особливості клінічного перебігу залежно від гіпотетичного етіологічного чинника артриту та сучасних підходів до лікування. Ключові слова: діти, реактивний артрит, клініка, діагностика, лікування.

За сучасними уявленнями до групи реактивних артритів (РеА) належать імунозапальні захворювання суглобів, які етіологічно і хронологічно пов’язані з урогенітальними, ентероколітичними, носоглотковими чи іншими інфекціями вірусного чи бактеріального походження і, за своєю суттю,є їх одним, а часто, і єдиним системним клінічним проявом [3, 4, 11, 14, 15]. Окрім того, до РеА часто відносять низку артропатій, що виникають при онкогематологічній патології і як наслідок введення вакцин. Свою офіційну назву захворювання отримало у 1969 р.. Історично її було запропоновано фінськими дослідниками P. Ahvonen, K. Sievers, K. Aho [7]. Ввівши новий термін, вони

162

намагалися таким чином якось вирізнити явища артриту, які були описані ними при гострій кишковій інфекції, спричиненій Yersinia enterocolitica, з-поміж інших запальних артропатій. Слід зазначити, що ще раніше, у 1965 р., неспецифічні запальні зміни в суглобах при інфекційних захворюваннях описав А.І. Нестеров – на той час директор Інституту ревматизму СРСР (м. Москва). За його ініціативи на території цієї країни вони почали ідентифікувалися як інфекційно-алергічні артрити і практично були тотожними клінічній картині РеА. Однак, з 1992 р., за рекомендацією Міжнародної класифікації хвороб Х-го перегляду, назва РеА стала загальноприйнятою. Втім, питання, пов’язані з науково обґрунтованим формулюванням назви цієї патології як реактивної чи постінфекційної, в останні роки знову стало предметом активних дискусій: пропонується використовувати узагальнюючі терміни, такі, як “артрити, пов’язані з інфекціями”, артрити “асоційовані з інфекційним агентом” [1, 18]. Взагалі, кількість синонімів РеА на сьогодні складає більше 90 найменувань (хвороба та синдром Рейтера, синдром Фессенже-Леруа, ревматоїдоподібний артрит із вогнищем інфекції у сечостатевих органах, уретро-окуло-синовіальний синдром та ін.) [6]. На даний час більшість спеціалістів вважає, що в тому випадку, коли в синовіальній рідині виявляється або сам мікроорганізм або його антигени, то слід використовувати термін “постінфекційний артрит”, “інфекційно-алергічний артрит”, а якщо їх наявність визначити не вдається, то коректніше користуватися терміном РеА. Патогенетичні механізми РеА вивчені недостатньо [11, 14]. З’ясовано, що поява запальних змін у суглобах після

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

перенесеної інфекції чи під час неї пов’язана з особливостями індивідуальної імунної відповіді. Як правило, їх виникнення спричиняється специфічною взаємодією мікро- і макроорганізму на тлі генетичної детермінованості, що в сумі призводить до розвитку патоімунних реакцій IV типу з утворенням циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). За певних обставин саме вони мають властивість специфічно пошкоджувати не тільки тканини суглобів, а й сполучну тканину взагалі. Реалізація останнього механізму дає можливість розглядати РеА як захворювання з системними клінічними проявами. Чимало дослідників констатують, що така ситуація є більш характерною для HLA-B27-асоційованих артритів [19, 20]. В інших випадках запальні суглобові зміни зазвичай пов’язують з імунологічними реакціями між інфекційним антигеном та антитілами до нього: комплекс антиген-антитіло чи сам антиген безпосередньо проникають у синовіальну рідину суглобів і реалізують розвиток артриту [5, 18]. Прикладом такого розвитку подій може бути розвиток РеА після перенесеної носоглоткової інфекції різної етіології, наприклад, стрептококової. Класифікація і діагностика. Кінцевого консенсусу стосовно класифікації і діагностики РеА не досягнуто [9, 15]. У дорослих його встановлюють на підставі критеріїв, прийнятих у Берліні в 1996 р. [12]: 1. Периферичний артрит (переважне ураження суглобів ніг): а) асиметричний; б) олігоартрит.

2. Інфекційні прояви (термін появи – за 2-4 тижні до розвитку артриту): а) діарея; б) уретрит.

3. Лабораторне підтвердження інфекції: а) необов’язкове за наявності типових клінічних проявів інфекції; б) обов’язкове за відсутності типових клінічних проявів інфекції.

4. Критерії виключення – встановленої причини моно- і олігоартриту: а) спондилоартрит; б) септичний артрит; в) хвороба Лайма; г) стрептококовий артрит; д) кристалічний артрит. Спеціально прийнятої міжнародної класифікації РеА у дітей на сьогоднішній день немає. У практичній діяльності їх розрізняють: за етіологічною ознакою: HLA B-27-асоційовані артрити: постентероколітичні (єрсиніозні, сальмонельозні, шигельозні, кампілобактерійні та ін.) та урогенітальні (мікоплазмові, хламідійні, уреаплазмові та ін.); не асоційовані з HLA B-27-антигеном: постносоглоткові (бактеріального та вірусного походження), при (чи після) вірусних захворюваннях (краснуха, парвовірус В19, вірусний гепатит В і С, ВІЛ-інфекція та ін.). До цієї групи відносять також поствакцинальні артрити та артрити при онкологічній і гематологічній патології; за перебігом виділяють: гострий РеА (тривалість запальних суглобових змін не перевищує двох місяців); затяжний (тривалістю до одного року); хронічний (більше одного року); рецидивуючий (розвиток наступного епізоду запалення суглобів через 6 місяців від моменту ремісії захворювання); за активністю РеА розділяють на три ступені, які оцінюють на основі: інтенсивності суглобового болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) в см; швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) в мм/год.; рівня С-реактивного білка (СРБ, якісна реакція);

Таблиця 1. Встановлення ступеня активності реактивного артриту І ІІ Показники ступінь ступінь ІІІ ступінь інтенсивність болю за ВАШ, см* 1-3 4-6 7-10 швидкість осідання еритроцитів, +++ і + ++ мм/год. більше рівень С-реактивного білка до 20 до 40 40 і більше рівень фібриногену, г/л 4-5 5-6 6 і більше Примітка. * – інтенсивність суглобового болю за візуальною аналоговою шкалою залежно від віку хворих визначають або самі діти, або батьки

рівня фібриногену (г/л) (табл. 1). Стосовно рівня гемоглобіну, який використовується в якості одного з критеріїв активності захворювання у дорослих, то в педіатричній практиці ним послуговуються значно рідше, враховуючи значну поширеність дефіцитних анемій серед дітей та розбіжності норм цього показника в різні вікові періоди. Окрім того, нормохромна анемія здебільшого виникає у випадку хронічного РеА, що в дітей спостерігається вкрай рідко – для них більш характерним є гострий, підгострий та рецидивуючий перебіг захворювання. Патогномонічної ознаки цього захворювання немає. Його основним клінічним проявом є наявність запального процесу в суглобі: біль, набряклість, підвищення місцевої температури шкіри та її почервоніння, порушення функції опорно-рухового апарату [11] . В той же час, коректна верифікація діагнозу вимагає суворого дотримання чотирьох наступних правил: анамнестичні дані повинні вказувати на хронологічний зв’язок артриту з перенесеною інфекцією вірусно-мікробної етіології, необхідна наявність характерних ознак запального процесу в суглобах, відносно доброякісний перебіг та обов’язкове виключення іншої ревматичної патології і специфічних інфекційних артритів. Інтенсивність основних ознак артриту варіює в широких межах. Найчастіше вони характеризуються запальними змінами першого та другого ступеня активності в суглобах нижніх кінцівок у вигляді асиметричного моно- чи олігоартриту. Суглоби верхніх кінцівок уражаються рідко – приблизно у 14,0% хворих. Множинне ураження суглобів також зустрічається вкрай рідко: як правило, в запальний процес втягується не більше шести суглобових груп. Летючості артралгій і деформації суглобів при РеА не відзначається, а їх наявність є його фактичним запереченням. У ряді випадків РеА супроводжується ентезитом (наявністю запального процесу у місці прикріплення сухожиль та зв’язок поблизу суглоба) і ураженням слизових оболонок, шкіри та її придатків. Слід зазначити, що в дитячому віці найбільш характерними клінічними проявами таких уражень є біль по задній і нижній поверхнях п’яткової кістки, тендовагініт стоп та безболісні ерозії ротової порожнини [2]. Кон’юнктивіт і уретрит діагностуються рідко: зазначені симптоми (поряд з артритом) є класичною тріадою, притаманною для хвороби Рейтера. Ще рідше у дітей виявляються ознаки кератодистрофії та оніходистрофії. В основному РеА у дітей протікає доброякісно. Позасуглобові прояви захворювання, окрім вищеперерахованих, характеризуються наявністю синдромів неспецифічної інтоксикації і лімфаденопатії. Тільки в окремих випадках спостерігаються клінічні ознаки, характерні для системних захворювань. Останні більшою мірою характерні для РеА, асоційованих з антигеном гістосумісності HLA B-27. Вони можуть проявлятися явищами артриту в “дрібних” суглобових групах, вузлуватою еритемою, увеїтом, рідше – вісцеральними ураженнями у вигляді міокардиту, полінейропатії, нефриту (транзиторна мікропротеїнурія, еритроцитурія). З часом можлива їх подальша трансформація в хронічні ювенільні артрити з відповідними наслідками та корекцією лікування.

163

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Результати лабораторних та інструментальних досліджень у хворих на РеА є неспецифічними [11, 14]. У клінічному аналізі крові виявляються помірні лейко- та тромбоцитоз. Біохімічний аналіз сироватки крові може вказувати на підвищені рівні С-реактивного білка, серомукоїду, фібриногену, а імунологічне дослідження – на збільшення кількості імуноглобулінів (найчастіше імуноглобуліну класу А) та, в ряді випадків, показників ЦІК. Виявлення антинуклерних антитіл чи ревматоїдного фактору повинно стати вагомою підставою для перегляду діагнозу. Рентгенологічне дослідження суглобів повинно однозначно вказувати на відсутність у них будь-якого кістково-хрящового деструктивного процесу: найчастіше при РеА виявляється підвищення інтенсивності періартикулярних тканин за рахунок їх набряклості. Лікування дітей, хворих на РеА, залишається складною і не до кінця вирішеною проблемою [8, 10, 13, 16, 17]. Його основою є призначення етіотропних антибактеріальних чи противірусних засобів. Найбільші труднощі виникають при верифікації агента, інфікування яким могло б гіпотетично спричинити розвиток захворювання. Це завдання потребує використання широкого комплексу дороговартісних і трудомістких вірусологічних, бактеріологічних, імунологічних і серологічних досліджень, які, на жаль, в більшості випадків є малоінформативними і часто мають другорядне значення. Більше того, їхні результати лікар отримує через кілька днів, а то і тижнів з моменту поступлення хворих в стаціонар. Тому, як правило, в перші дні етіотропне лікування призначають емпірично, використовуючи анамнестичні дані щодо клінічної картини перенесеної інфекції та враховуючи особливості перебігу РеА в кожному конкретному випадку. При отриманні результатів додаткових досліджень стартове антибактеріальне лікування корегують. Зважаючи на вищевикладене, знання особливостей клінічної картини РеА, залежно від етіологічного чинника захворювання, набуває вельми вагомого значення. Так, після перенесеної ентероколітичної інфекції запальний процес в суглобах розвивається в середньому через 1-3 тижні після захворювання і, як правило, локалізується у суглобових групах нижніх кінцівок, рідше – у дрібних суглобах верхніх кінцівок (частіше прогресує “драбинчатим” типом знизу догори) з можливим розвитком супутніх кон’юнктивіту, вузлуватої еритеми, тендовагініту, бурситу. Постурогенітальні артрити розвиваються через 1-6 тижнів після перенесеної інфекції. Властивим для них є запальне ураження суглобів у вигляді асиметричного моно- чи олігоартриту нижніх кінцівок із прогресуванням зверху донизу, інколи включаючи суглоби стоп і пальців ніг. Артрити такого походження мають високу схильність до рецидиву. Постносоглоткові РеА розвиваються через 2-3 тижні після інфекції, локалізуються у великих суглобах нижніх кінцівок, мають вигляд асиметричного моно- чи олігоартриту, характеризуються низькою активністю, відсутністю системних проявів і рецидивів захворювання. Патогенетична та синдромальна терапія РеА базується на використанні нестероїдних протизапальних лікарських засобів (НПЗЛЗ). Володіючи протизапальними, болевтамовуючими і жарознижуючими властивостями, вони в даному випадку є беззаперечними препаратами вибору. Механізм їхньої дії полягає у блокуванні синтезу ізоферментів циклооксигенази – ключових ферментів, які регулюють перетворення арахідонової кислоти в простагландини, простацикліни і тромбоксани. Корисна лікувальна дія НПЗЛЗ більшою мірою пов’язана з блокуванням циклооксигенази-2. Це призводить до зменшення синтезу простагландину Е2, який має виражену прозапальну активність і є основним індуктором запальних суглобових змін. У свою чергу, з блокуванням циклооксигенази-1 пов’язані практично усі небажані ефекти даної фармакологічної групи: гастропатії, нефротоксичність, порушення коагуляційних властивостей крові, тощо. В останні роки все більшу увагу привертає вивчення гепаток-

164

сичності НПЗЛЗ. Цей механізм залишається не з’ясованим. Передбачається, що їхня гепатотоксичність частково пов’язана з порушенням синтезу АТФ у мітохондріях гепатоцитів. Незважаючи на численні побічні ефекти НПЗЛЗ, альтернативи їхньому застосуванню у дітей, хворих на РеА, немає. Використання селективних блокаторів циклооксигенази-2 (німесуліду, мелоксикаму, целекоксибу) у дітей є обмеженим в зв’язку з відсутністю достатньо апробованих міжнародних протоколів лікування і пов’язаної з цим перестороги стосовно їх застосування в дитячому віці. Окрім того, результати наукових досліджень, присвячені вивченню безпечності застосування селективних блокаторів циклооксигенази-2 у дорослих, констатують не тільки їх несприятливий вплив на слизову шлунка, але і на серцево-судинну і сечовидільну системи. Медикаментозне лікування РеА у дітей може потребувати застосування і більш потужних за НПЗЛЗ симптоммодифікуючих протиревматичних препаратів І групи (SMARD) – глюкокортикоїдів. Як правило, їх призначають у мінімальних терапевтичних дозах (0,75-2 мг/кг на добу) короткими курсами до стійкого покращення загального стану пацієнтів. У випадках торпідного перебігу РеА зі стійкими функціональними порушеннями опорно-рухового апарату використовують базисні протиревматичні препарати ІІ групи. Їх ще називають хворобу-модифікуючими засобами (DMARD). Особливим показанням щодо їхнього використання є наявність ознак системного ураження та резистентність до традиційної синдромальної терапії РеА. Найчастіше з цією метою застосовують плаквеніл у дозі 4-6, максимум 8 мг/кг, один раз на добу у вечірній час та сульфасалазин у дозі 20-40 мг/кг на добу. Останній особливо показаний при рецидивуючому чи резистентному до терапевтичного впливу НПЗЛЗ HLA B-27-асоційованих артритів [15]. В якості патогенетичного лікування все частіше використовують препарати системної ензимотерапії, зокрема вобензим і флогензим. Результати досліджень, присвячених вивченню їх ефективності при лікуванні хворих на РеА, достовірно вказують на зниження інтенсивності клініко-лабораторних проявів цього захворювання. Позитивом є те, що в багатьох випадках застосування системної ензимотерапії дозволяє знизити дозу НПЗЛЗ та скоротити загальну тривалість їх застосування, а звідси – зменшити ризик розвитку побічних ефектів. Окрім того, при включенні препаратів цього ряду в терапевтичний комплекс відзначається краща переносимість і підвищення ефективності антибактеріальних і базисних протиревматичних препаратів ІІ групи. Прогноз РеА у дітей в переважній більшості випадків є сприятливим: як уже згадувалося його перебіг є доброякісним через відсутність деструктивних процесів у суглобах, та, як наслідок цього, деформуючого артриту і наступної інвалідизації. Сумнівним він може біти тільки при HLA B27-асоційованому артриті, так як приблизно у 40% випадків він може трансформуватися у хронічні спондилоартрити з усіма, характерними для цієї патології, негативними наслідками [2]. Література 1. Акбаров С.В. Реактивный артрит, ассоциированный с инфекциями у детей (клинико-морфологическое исследование) // Педиатрия. - 1998. - № 5. - С. 65-69.

2. Бойко Я.Є. Реактивний артрит – найчастіше ревматологічне захворювання дитячого віку // Здоровье Украины. - 2009. - №1. - С.

25-28.

3. Єршова І.Б., Радзієвська І.О. Патогенетичні аспекти хронічних гепатитів // Буковинський мед. вісник. - 2002. - № 1. - С .40-43.

4. Лила А.М., Мазуров В.И. Реактивные артриты // Учебное пособие. - СПб., 2001. - 55 с.

5. Лобзин Ю.В., Сидорчук С.Н., Лозняк А.Л. Клиниколабораторная диагностика хламидия-индуцированных артропатий //

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1) Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2010. - № 6. - С. 48-51.

6. Спаська Г.О. Реактивний артрит: сучасний погляд на проблему // Український медичний часопис. - 2011 - №6(86).

7. Ahvonen P., Sievers K., Aho K. Arthritis associated with Yersinia enterocolitica infection // Acta Rheum. Scand. - 1969. - Vol. 15. - P. 232253.

8. Colmegna I., Espinoza L.R. Recent advances in reactive arthritis // Curr. Rheum. Rep. - 2005. - Vol. 7. - P. 201-207.

9. Hill Gaston J.S., Lillicrap M.S. Arthritis associated with enteric infection // Best Pract. Res. Clin. Rheum. - 2003. - Vol. 17. - P. 219-239.

10. Inman R.D. Mechanisms of disease: infection and spondyloarthritis // Nat. Clin. Pract. Rheum. - 2006. - Vol. 2. - P. 163-169.

11. Kim P.S., Klausmeier T.L., Orr D.P. Reactive Arthritis: A Review / / J. of Adolescent Health. - 2009. - Vol. 44. - P. 309-315.

12. Kingsly G., Sieper J. Third Internetional Workshop on Reactive Arthritis: an overview // Ann. Rheum. Dis. - 1996. - Vol. 55. - P. 564-570.

13. Koзak G., Imamolu A., Tutar H.E. et al. Poststreptococcal reactive arthritis: clinical course and outcome in 15 patients // Turk. J. Pediatr. 2000. - Vol. 42. - P. 101-104.

14. Leirisalo-Репо М. Reactive arthritis // Scand. J. Rheum. - 2005. Vol. 34. - P. 251-259.

15. Palazzi C., Olivieri I., Salvarani C. et al. Reactive arthritis: advances in diagnosis and treatment // Reumatismo. - 2002. - Vol. 54. - P. 105-112.

16. Rihl M., Klos A., Kцhler L., Kuipers J.G. Infection and musculoskeletal conditions: Reactive arthritis // Best Pract. Res. Clin. Rheum. 2006. - Vol. 20. - P. 1119-1137.

17. Rihl M., Kuipers J.G. Reactive arthritis: from pathogenesis to novel strategies // Z. Rheum. - 2010. - Vol. 69. - P. 864-870.

18. Sieper J., Braun J., Kingsley G. Report on the fourth international workshop on reactive arthritis // Arthritis and Reumatism. - 2000. - № 4. P. 720-734.

19. Toivanen A., Toivanen P. Reactive arthritis // Isr. Med. Assoc. J. 2001. - Vol. 3. - P. 681-685.

20. Yu D., Kuipers J.G. Role of bacteria and HLA-В27 in the pathogenesis of reactive arthritis // Rheum. Dis. Clin. North. Am. - 2003. - Vol. 29. - P. 21-36. Рейтмаер М.Й. Реактивные артриты у детей: современные представления об этиопатогенезе, клинику, диагностику и лечение Резюме. Реактивные артриты являются наиболее распространенной ревматической патологией детского возраста. Несмотря на это, до сих пор отсутствуют общепринятые международные реко-

мендации по их классификации, диагностике и лечения. В настоящее время хорошо известно только, что реактивные артриты являются следствием различных вирусных и бактериальных инфекций, однако патогенетические механизмы и клиническое течение сих пор изучены недостаточно, а лечение базируется в основном на противовоспалительных препаратах, иногда глюкокортикоиды и, очень редко, базисных противоревматических препаратах. В последние годы стало известно, что прогноз при реактивных артритах не всегда так уж и благоприятен: рецидивы или его трансформация в хронический ювенильный артрит является не так уж и небольшой редкостью. Учитывая вышеизложенное, в этой обзорной статье предпринята попытка рассмотреть современные представления о механизмах развития и диагностике реактивного артрита у детей с акцентом на особенности клинического течения этого заболевания в зависимости от гипотетического этиологического фактора артрита и современных подходов к его лечению. Ключевые слова: дети, реактивный артрит, клиника, диагностика, лечение.

Reytmayer M.Y. Reactive Arthritis in Children: Modern Ideas about EtioPathogenesis, Clinical Picture, Diagnosing and Treatment Summary. Rheumatic arthritis is the most widely spread childhood rheumatic pathology. In spite of this fact, we have no generally accepted international recommendations as to its classification, diagnosing and treatment. At present time, it is only well known that reactive arthritis occurs as a result of various viruses and bacterial infections but pathogenic mechanisms and clinical course have not been so far sufficiently studied, and its treatment is mainly based on antiinflammatory agents, sometimes on glucocorticoids and very seldom on basic antirheumatic agents. In the last few years, it has become clear that the prognosis for reactive arthritis is not always a favourable one: relapses or its transformation into chronic or juvenile arthritis are quite common cases. Taking into consideration the above-stated, this survey article tries to examine the modern ideas about development mechanisms and diagnosing of reactive arthritis in children with the stress on the characteristic of clinical course of this disease depending on an arthritis hypothetical etiological agent and a modern approach to its treatment.

Keywords: children, reactive arthritis, clinical picture, diagnosing, treatment. Надійшла 28.01.2013 року.

165

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

ÑÒÎвÍÊÈ ²ÑÒÎв¯ УДК: 504+574.2

Стефурак В.П., Лучків Н.Ю., Наконечна С.П. Екологічна оптимізація навколишнього середовища в контексті вчення В. Вернадського про живу речовину До 150-річчя з дня народження В.Вернадського Кафедра медичної біології і генетики (зав. каф. – проф. Л.Є.Ковальчук) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Висвітлено роль і вклад всесвітньо відомого, видатного українського вченого В.І.Вернадського у розвиток вчення про біосферу, розуміння збалансованої, гармонійної єдності абіотичного, біотичного і соціального та можливих наслідків порушення цієї єдності. Показано, що вчення В.І.Вернадського – це необхідність усвідомлення людством того, що воно є частиною біосфери, а його розум і керована праця постійно змінюють її, перетворюючи у новий стан - ноосферу. Ідеї вченого переконують, що збереження природних умов існування людини і охорона біосфери є можливим лише за умов глобального моніторингу за екологічними, демографічними, соціальними проблемами, що може бути запорукою існування самої людини. Ключові слова: біосфера, ноосфера, охорона навколишнього середовища, моніторинг.

13 березня 2013 року сповнюється 150 років з дня народження гіганта світової науки, видатного українського вченого, природознавця, основоположника геохімії, біогеохімії, мінералога, творця вчення про біосферу, засновника Академії наук України та її першого Президента – академіка В. І. Вернадського (1863 – 1945). Наукові інтереси В. Вернадського надзвичайно широкі. Будучи основоположником геохімії, він провів перші дослідження закономірностей будови і складу Землі (земної кори, гідросфери і атмосфери); досліджував міграцію хімічних елементів у земній корі та роль радіоактивних елементів в її еволюції, створив теорію про провідну роль живих істот в геохімічних процесах. Його роботи визначили головні напрямки розвитку сучасної геології, мінералогії, гідрогеології. У своїй книзі «Біосфера» В. І. Вернадський вперше опублікував їдеї щодо геохімічної ролі живої речовини (сукупності живих організмів) на планеті. Вони заклали основи світоглядної перебудови в сприйнятті навколишнього світу, поведінці і виробничій діяльності людей. Біосфера, у визначенні В. І. Вернадського, це суцільна навколоземна оболонка, склад і будова якої сформовані під впливом життєдіяльності організмів протягом минулих і сучасної епох і в якій відбуваються всі теперішні біотичні процеси. З її матеріально – енергетичними властивостями він також пов’язував існування сукупності людей як живої речовини, як біотичного виду. Згодом, під враженням величезних руйнівних змін на поверхні планети, зумовлених Другою світовою війною, В.І.Вернадський робить наступне геніальне узагальнення щодо взаємопроникнення геологічних, біотичних й антропічних процесів у біосфері, доходить нового фундаментального висновку про появу на Землі нової могутньої геологічної сили – людського розуму і керованої ним праці, яка спричинилася до переходу біосфери в її новий якісний стан, новий етап її розвитку – ноосферу. «Людство, взяте в цілому, стає потужною геологічною силою», здатною докорінно перебудувати область свого життя – біосферу». Своїм вченням про біосферу і ноосферу В. І. Вернадський заклав фундамент для розв’язання однієї з найскладніших наукових і філософських проблем – взаємовідношення і взаємозв’язку між біотичною і суспільною формами організованості. Як вказує відомий вчений – еколог М. А. Голубець, вчення В. І. Вернадського допоможе людству піднятися до рівня розуміння структурно – функціональних особливостей соціосфери та її підсистем, потреби організації всесвітньої служби стеження за демографічними, екологічними, соціальними, культурними, технологічними, політичними та іншими процесами на планеті,

166

їх моделювання і прогнозування, а також формування міжнародних органів управління цими процесами. На його думку, основними передумовами прогресивного соціосферного розвитку є: а) перебудова людської психології й усвідомлення, з одного боку, могутності людського розуму, створених ним різноманітних технологій і технічних засобів, здатних докорінно змінити умови життя людей, або й поставити під загрозу їх існування, з другого, потреби міжнародного співробітництва в галузі освіти, науки, зокрема, дослідження структурно–функціональних перебудов, зумовлених виробничою діяльністю людини; б) охорона біосфери – середовища виникнення, сучасного і майбутнього природного існування Homo sapiens; в) збереження і збагачення інтелектуальної пам’яті та охорона всіх форм суспільної організованості людей; г) організація всесвітньої служби моніторингу за структурними і функціональними параметрами соціосфери як основи прогнозування соціосферних процесів й керування ними; д) організація міжнародних органів і служб, які, базуючись на міжнародних правових нормах, гуманізмі і демократії, забезпечували б підтримання міжнародного порядку; е) дотримання вимог Міжнародної хартії людини тощо [4]. Володимир Іванович здійснив глибокі дослідження в галузі біології. Останні 20 років життя присвятив вивченню хімічному складу тваринних і рослинних організмів; вказав на роль мікроорганізмів у процесі вивітрювання гірських порід, на явище концентрування низки елементів в деяких організмах і на участь останніх в утворенні покладів корисних копалин; дав визначення біосфери; сукупність живих організмів в біосфері назвав живою речовиною; створив вчення, згідно з яким жива речовина, трансформуючи сонячне випромінювання, втягує неорганічну матерію в безперервний кругообіг. Ряд праць вченого присвячено філософським проблемам природознавства та історії науки. Істотна велич ідей В. Вернадського належно пізнається лише тепер, коли стала очевидною залежність долі людства від трансформованого ним навколишнього середовища, від стану біосфери – тієї тендітної оболонки на нашій планеті, що населена живими організмами, до числа яких належить і людина. Вчення про біосферу та ноосферу заклало основу світоглядної концепції про космічне та планетарне значення живих організмів, про функції людини в освоєнні та перетворенні навколишнього природного середовища. Ідеї В. Вернадського, які стосуються становлення й розвитку біосфери, значення в цьому процесі живої речовини, закономірності появи на нашій планеті роду Homo та людського суспільства, а водночас й нового етапу біосфери – ноосфери, можливого автотрофного механізму забезпечення людства продуктами харчування через їх штучний синтез без участі живих організмів знайшли подальший розвиток у численних працях вчених, як вітчизняних, так і зарубіжних. Сьогодні людство поновому взаємодіє з довкіллям. Причому ця взаємодія може мати двоякий характер: є можливість при немудрому використанні досягнень науки зруйнувати основні компоненти біосфери, особливо її високоорганізовані блоки, або створити в біосфері, єдиній екологічній ніші живої речовини, близькі до оптимальних умови для забезпечення функціонування всього живого. Щодо цього ще в 1925 р. В. Вернадський писав: «…В останні століття людське суспільство все більше вирізняється своїм впливом на середовище, навколишню живу речовину. Це суспільство стає в біосфері, тобто у верхній оболонці нашої планети, єдиним у

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

своєму роді агентом, потужність якого росте в часі з прискореною швидкістю. Воно одне змінює новим способом і зі зростаючою швидкістю структуру самих основ біосфери» [1]. Життя В. Вернадського на Україні охоплює більше півсторіччя. Воно проходило на фоні історичних подій, насичених яскравими і драматичними епізодами. Початок його наукової діяльності припадає на 1900 р., коли він почав досліджувати ґрунти Кременчузького повіту Полтавської губернії. На Полтавщині в 1916–1917 рр. вчений сформулював систему ідей, яка проявилася в його вченні про біогеохімію і лягла в основу майбутнього антропокосмічного світогляду. Працею всього свого життя В. Вернадський вважав вчення про живу речовину та її роль в еволюції біосфери. Він проявляє винахідливість і гнучкість розуму, гігантську пам’ять і геніальну здатність до узагальнення. Своє поняття «ноосфера» В. Вернадський сформував під враженням величезної руйнівної дії Другої світової війни, дійшовши висновку, що таке небачене за тривалістю і силою явище в історії людства і в біосфері слід розглядати не лише як історичний, але й як єдиний великий геологічний процес. Для того, щоби розкрити суть цього процесу, дати йому вичерпну геологічну оцінку, учений робить ряд попередніх фундаментальних узагальнень. Він відзначає, що жива речовина на планеті вирізняється безперервним еволюційним процесом, яким охоплений весь органічний світ. Ця сила формувалася тривалий час, стихійно. Її потужність зумовлена не масою живої речовини людей (за відношенням до планети – це мізерна частинка), а мозком, їх розумом і спрямованою цим розумом працею, якою людство охопило цілу біосферу. Людство своїм життям стало єдиним цілим, воно освоїло планету, виробляє безліч штучних хімічних речовин, змінює фізично і хімічно повітряну оболонку, всі природні води, створює нові види та раси тварин і рослин, пробує вирватися за межі планети, в космічний простір. В.І. Вернадський розглядає еволюцію як спонтанний, стихійний природний процес. Його біосфера – це суцільна, глобальна, товщиною в кільканадцять кілометрів оболонка, створена життям і насичена живою речовиною, а ноосфера – це новий етап еволюції біосфери, зумовлений розумовою і виробничою діяльністю людини. Перспективи ноосфери учений бачить урозумній виробничій діяльності, що ґрунтується на здобутках науки і передової практики всесвітнього людства. Історію ноосфери учений розглядав як історію формування в біосфері нової геологічної сили – мислення, наукової думки і господарської діяльності, яких раніше в ній не було. В. І. Вернадський трактував ноосферу як стан чи етап розвитку біосфери, на котрому людський розум і керована ним праця стали могутньою геологічною силою, здатною істотно впливати на будову і роботу цілої біосфери і навіть винести людину «за межі своєї планети в космічний простір» [2]. Визначення В. І. Вернадського ноосфери як стану, етапу чи стадії розвитку біосфери є фундаментальним, вичерпним за своєю суттю і глибоко науково обґрунтованим. Ноосфера, таким чином, є тим етапом еволюції біосфери, на котрому людський розум і керована ним праця виявилися могутньою геологічною силою. Початок ноосфери В. І. Вернадський пов’язував з появою Homo sapiens, його переживанням льодовикового періоду, боротьбою із ссавцями за територію, створенням культурної природи, домашніх рослин і тварин, з відкриттям вогню і землеробства. Її історію він розглядав як історію формування в біосфері наукової думки як геологічної сили, якої раніше в ній не було. Він ілюструє цей процес на прикладі древньогрецької і древньоєгипетської наук, елінської культури, формування розумної особистості, виникнення логіки і математики, різких перебудов у науковій свідомості людства в XVI – XVII ст. у Західній Європі і появи її сучасної нової якості – всесвітності, наприкінці XIX ст. Наукова думка на зламі XIX – XX ст. охопила цілу біосферу, ціле людство і стала силою, яка зумовила нову стадію організованості біосфери – ноосферу. Людину як живу істоту вчений цілком обґрунтовано не уявляв поза межами біосфери: «Людство як жива речовина нероз-

ривно пов’язане з матеріально – енергетичними процесами певної геологічної оболонки землі – з її біосферою. Воно не може фізично бути від неї незалежним ні на одну хвилину» [2]. Для нормального існування живої істоти – людини, так само, як для будь-якого іншого тваринного чи рослинного організму потрібні відповідні фізичні, хімічні, ценотичні чи, загалом, екологічні умови, можливість постійного обміну речовиною, енергією та інформацією з довкіллям (дихання, харчування, енергообмін, водообмін тощо). І в космічних апаратах вона може існувати лише завдяки тому, що штучно відтворює в них фрагмент біосфери – необхідних для життя умов [5]. Як зазначає М. А. Голубець важливе пізнавальне значення має той факт, що людина, яка за своєю сутністю є одиницею соціальною, поряд з цим протягом цілого життя підпорядковується біологічним законам. Вони є невід’ємною умовою її життя: її розвиток і життєдіяльність неможливі без дії її генетичної програми. Після народження дитина є природною живою істотою, яка хоч і має особливі риси людської біотичної організації (мозок, руки, органи травлення, гортань тощо), проте позбавлена свідомості і сама собою лише за рахунок біотичних передумов здобути її не може. У походженні свідомості вчений вбачає прояв діалектичного поєднання біотичного і соціального: біотичні властивості – це необхідна передумова (як нижчої форми руху матерії) для появи соціально зумовлених рис [5]. Проблема взаємовідношень між людиною і біосферою, суспільством і природою поступово виходить з поля ідеологічної риторики і філософських закликів до рівноваги, гармонізації та коеволюції й переходить у сферу фундаментального наукового синтезу теорії і практики управління складними глобальними системами. Бо, якщо людський розум і суспільна праця стали визначальною геологічною силою, котра зумовила глибокі структурні зміни на поверхні планети – в біогеоценотичному покриві, почала впливати на середовище існування біосфери і, врешті – решт, виявилася організатором планетної надсистеми – соціосфери, то саме вона – ця геологічна сила повинна взяти на себе функцію управління глобальними процесами, ефективною взаємодією між усіма структурними блоками згаданої надсистеми, її роботою. Незважаючи на свою соціальну сутність, людина залишається живою істотою, тобто компонентом моноліту живої речовини, за В. І. Вернадським, організмом, для існування якого необхідне біосферне середовище з його відомими фізичними (температура, вологість, освітлення, атмосферний тиск, хімічний склад повітря і води тощо) і біотичними (трофічні і симбіотичні зв’язки, біохімічний склад їжі тощо) параметрами. Природно людина не може існувати за межами біосфери, ба навіть поза межами біогеоценотичного покриву (плівки життя); в усіх випадках життя поза межами біосфери – в штучних замкнених екосистемах (космічних кораблях, лабораторіях) вона вимушена відтворювати біосферне середовище. Тому найактуальнішим і пріоритетним питанням сучасності має бути збереження природних умов існування людини, охорона біосфери як середовища виникнення, формування й природного існування людського суспільства. Спільним природним домом існування людини є біосфера. Людина як жива істота природно пов’язана з нею генетично й екологічно. За фізичними, хімічними і біотичними параметрами їй відповідає сучасний стан біосферного середовища. Для задоволення трофічних потреб їй як гетеротрофу потрібна їжа рослинного і тваринного походження, симбіотично вона пов’язана з низкою нижчих, одноклітинних організмів. Свої матеріальні і духовні потреби вона задовольняє шляхом безпосередніх чи посередніх контактів з великою кількістю видів рослин, тварин і мікроорганізмів, чи їх використання. Антропогенні зміни в структурі й функціонуванні біосфери неодмінно відбиваються не лише на умовах життя, здоров’ї і поведінці людей, але й на економіці й політиці держав, континентів і глобальної спільноти. Майбутнє людства залежатиме від того, наскільки сприятливою для існування людини залишиться біосфера. Тому однією з найважливіших глобальних проблем є охорона біосфери і як природного середовища існування людей, і як одного з найважливіших структурно

167

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

– функціональних блоків соціосфери. Центральними можна назвати роздуми вченого про форми дії живої речовини на грунтовоутворюючий процес. «У грунтах, - писав В. І. Вернадський, - жива речовина відіграє найголовнішу роль у всіх геохімічних процесах, активна роль її проявляється в біоорганічному комплексі; при цьому збільшується мікрозернистість ґрунту, змінюється його структура внаслідок життєдіяльності мікроорганізмів; перетворюються хімічні процеси в біохімічні; викликаються перемішування і розсіювання хімічних елементів у ґрунті і в усій біосфері; порушується співвідношення між ґрунтом і підгрунтом». З геохімічної точки зору В.Вернадський розглядає утворення гумусу, лікувальної грязі, оцінює їх роль в геохімії земної кори і функціонування біосфери [3]. Трохи більше як півсторіччя минуло відтоді, як В. І. Вернадський відкрив могутню геологічну силу людського розуму і керовану ним працю, що вивела біосферу на якісно новий етап її розвитку. В історії цивілізації – це надто малий проміжок часу, аби усвідомити обмеженість природного простору поширення людини і вичерпність необхідних для неї природних ресурсів. Тим більше він недостатній для того, щоби змінити формовану століттями психологію і поведінку людей та спрямувати їх у русло розумного обмеження, нормування господарської діяльності, керування нею в планетних масштабах. До того ж, значною перешкодою для взаємопорозуміння щодо загальноприйнятих і справедливих способів розв’язання глобальних проблем стоять різні рівні розвитку економіки і культури, специфічні риси світогляду, ментальності й моралі окремих націй і держав, їх генетичних чи релігійних сукупностей. Сьогодні людський розум і керована ним праця за потужностями і потенційними можливостями перевищили всі інші біотичні та абіотичні чинники. Людство стало організатором планетної надсистеми – соціосфери, роль пам’яті і регулятора якої належить інтегральному інтелектові. Через недосконалість регуляторних механізмів, їх функціонування на засадах застарілих біологізаторських концепцій структурної підпорядкованості людського суспільства біосфері, між розмахом і наслідками господарської діяльності в соціосфері і можливостями розумового управління соціосферними процесами виникли істотні диспропорції. Вони проявляються численними соціально–економічними, екологічними, демографічними, політичними та іншими кризами. Подальше їх поглиблення може завершитися великими катастрофами, руйнівними як для самого людства і сфери його суспільно – виробничої діяльності, так і для біосфери – природного середовища виникнення людини, без якого вона як жива істота неспроможна існувати. Перед всесвітнім людством постає якісно нове грандіозне завдання: виробити способи подолання згаданих диспропорцій і забезпечити собі нормальні умови існування і прогресивний розвиток на ближчу і далеку перспективу. На думку М. А. Голубця, історичний досвід, практика останнього сторіччя і наукові здобутки в різних галузях знань дають підставу для узагальнення про те, що головними засобами вирішення теперішніх соціосферних проблем є: а) розвиток науки і всестороннє пізнання законів розвитку соціосфери, взаємозв’язків між її компонентами, взаємозумовленості їх еволюційних перетворень; б) розвиток освіти і виховання свідомої, обізнаної людини, здатної розуміти різноманітні (екологічні, демографічні, соціальні, економічні, культурні тощо) процеси на планеті і відчувати відповідальність за їх перебіг та наслідки; в) постійне слідкування хоча б за визначальними процесами у соціосфері (демографічними, економічними, суспільно – політичними, технологічними тощо) і якнайширше інформування світової громадськості про стан справ на планеті; г) створення всесвітньої служби аналізу моніторингової інформації, моделювання і прогнозування глобальних процесів та опрацювання управлінських рішень щодо підтримання оптимальних параметрів існування людства; д) створення всесвітніх органів (служб, структур, організацій) підтримання глобального порядку на засадах міжнародного співробітництва, міжнародного права,

168

рівності, сувереності, гуманності і демократизму; е) активне управління всіма визначальними соціосферними процесами – від відтворення людської популяції і чисельності населення Землі до розмірів і темпів використання природних ресурсів, від подолання голоду, соціальної і расової нерівності до розвитку атомної енергетики, освоєння космічного простору і припинення збройних конфліктів, від охорони здоров’я людини до охорони біотичного різноманіття планети, стабільності розвитку біосфери і сприятливого для людини стану довкілля тощо [2]. На вирішення цих та інших проблем мусить бути мобілізований весь глобальний інтелект, всі сили і кошти. Планета Земля, її біосфера обмежені в просторі і за запасами природних ресурсів. Людство на землі стало єдиним, цілісним структурно– функціональним блоком соціосфери. За таких умов безконтрольний, хаотичний, стихійний розвиток соціосферних процесів є згубним для людства. Розумне управління цими процесами стало об’єктивною реальністю і природною необхідністю. Без нього існування соціосфери і сталий суспільний розвиток неможливі. Ідеї В. Вернадського значно випередили свій час. Тепер вони доповнені та переосмислені його учнями та послідовниками і є тим дороговказом, який повинен вивести людство на шлях злагоди до розуміння відповідальності за стан біосфери – екологічної ніші людства і всього живого, від чого залежить не лише стан здоров’я людей, але й добробут. Творчість В. Вернадського в усій її різноманітності, а особливо його вчення про біосферу і ноосферу стали основою зміни наукового світогляду - усвідомлення взаємопов’язаності усіх компонентів екосистем. Ще багато поколінь вчених будуть знаходити натхнення в ідеях геніального вченого ХХ сторіччя. Література 1. Вернадский В.И. Биосфера и ноосфера. – М.: Наука, 1989. – 263 с.

2. Вернадский В.И. Размышления натуралиста. Научная мысль как планетное явление. Книга вторая – М.: Наука, 1977. – 192 с.

3. Вернадский В. И. Проблемы биогеохимии. Труды биогеохимической лаборатории.Т. XVI. – М.: Наука, 1980. – 320 с.

4. Голубець М. А. Від біосфери до соціосфери. – Львів, 1977. – 256 с.

5. Голубець М. А. Ноосфера – сучасний етап еволюції біосфери / / Вісник АН УРСР. – 1978 б. – № 11. – С. 96 – 100. Стефурак В. П., Лучкив Н. Ю., Наконечная С. П. Екологическая оптимизация окружающей среды в контексте учения В. Вернадского о живом веществе Резюме: Показано роль и вклад всемирно известного, выдающего украинского ученого В. И. Вернадского у развитие учения о биосфере, понимании единства абиотического, биотического и социального, а также возможных последствии нарушения этого единства. Показано, что учение В. И. Вернадского - это необходимость усведомление человечеством того, что оно есть частью биосферы, а его разум и творческий труд постоянно изменяют ее, превращаюя у новое состояние – ноосферу. Идеи ученого убеждают, что сохранение естественных условий существования человека и охрана биосферы возможным только при условии глобального мониторинга за экологическими, демографическими, социальними проблемами, что может быть залогом существования самого человека.

Stefurak V.P., Luchkiv N.Y., Nakonechna S.P. Ecological Optimization of Environment in Context of V.Vernadsky’s Teaching about Living Matter Summary. The role of the world-famous scientist V.I.Vernadsky and his contribution into the development of the theory of biosphere, as well as the understanding of the balanced, harmonious unity of abiotic, biotic and social consequences of possible violation of such unity are shown. The article also shows that Vernadsky’s teaching is a necessity on the part of the whole humanity to realize that humanity is a part of biosphere, which is changed by the human mind and creative work into a new state – noosphere.

The ideas of the scientist convince that preserving natural conditions for human existence and protection of the biosphere are possible only in case of the global monitoring of environmental, demographic and social problems, what can be a guarantee of the mankind’s existence.

Keywords: biosphere, nooshpere, protection of environment, monitoring. Надійшла 05.11.2012 року.

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРІВ 1. Стаття повинна мати направлення в редакцію, завізована керівником установи, засвідчена печаткою, підписана її авторами. На одному із примірників без підписів та печаток, необхідно вказати прізвище, ім’я, по-батькові, адресу, телефон чи адресу електронної пошти автора, з яким буде проводитись листування. До публікації приймаються лише ті матеріали, які раніше ніде не публікувались і не знаходяться в редакціях інших журналів чи видавництв.

2. Надсилати перший та другий примірники статті, надруковані на стандартному аркуші форматом А4 (210х297 мм), шрифт “Times New Roman”, розмір шрифту 14, інтервал – 1,5. Поля: верхнє - 20 мм, нижнє - 25 мм, ліве - 30 мм, праве - 10 мм. Також необхідно надсилати статті у вигляді комп’ютерних файлів на CD-дисках або дискетах (текстовий редактор “Word 6.0, 7.0”). Таблиці друкувати у редакторі “MS Word”, графіки – “Excel”, формули - “MS Equation”, все це записувати окремими файлами.

3. Об’єм передових, проблемних статей та лекцій - не більше 12 сторінок машинопису (включаючи ілюстрації, підписи до них, резюме). Всі інші статті - до 8 сторінок (але не менше 6). Короткі повідомлення, рецензії, проблеми викладання - до 5 сторінок. Об’єм оглядових та загальнотеоретичних статей узгоджуються з редакцією.

4. Автор статті зобов’язаний детально її вичитати і відредагувати. Суть статті викладати чітко, без повторень та довгих передмов. При викладі статті користуватися українським правописом, вживати українську термінологію і дотримуватися літературної української мови. Редакція часопису не несе відповідальності за помилки авторів, залишає за собою право скорочувати статті, змінювати розміщення ілюстрацій, таблиць, графіків. Скорочення слів, назв і т.д. (крім загальноприйнятих) не допускається. Скорочення цитованих видань давати відповідно до Index Medicus. Одиниці виміру - за системою СІ.

5. Всі направлені в редакцію праці рецензуються анонімно, після чого автор отримує повідомлення про те, що статтю прийнято або не рекомендовано до друку. Неприйняті до публікації матеріали, а також статті, оформлені не за правилами, повертаються на вимогу авторів. Статті, які оформлені за правилами та мають позитивну рецензію, передаються до друку тільки у тому випадку, коли проведена оплата, про що повідомляється автору.

6. СТАТТЮ ВИКЛАДАТИ ЗА НАСТУПНОЮ СХЕМОЮ: УДК Прізвище та ініціали автора (авторів) Назва статті Кафедра (лабораторія, відділ...) (зав. кафедрою ....) інституту (університету, академії) Резюме (об’ємом 1200-1500 знаків) Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень, використовувати терміни із списку медичних предметних заголовків видання Index Medicus) Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень Мета дослідження Матеріал і методи дослідження Результати дослідження Обговорення Висновки Перспективи подальших досліджень у даному напрямку Література згідно нових правил ДОСТу Резюме на русском языке: - фамилия и инициалы автора (авторов); - название статьи; - текст резюме (объем 1200-1500 знаков); - ключевые слова.

169

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Резюме англійською мовою: - прізвище та ініціали автора (авторів); - назва статті; - текст резюме (“Summary” - 1200-1500 знаків); - ключові слова.

7. Кількість ілюстрацій - мінімальна. Фотографії (чорно-білі) скановані і записані окремими файлами або виготовлені на глянцевому папері, прямокутні, на звороті кожної ілюстрації вказати номер, прізвище автора і відмітити “верх”, “низ”. Якщо більше однієї, необхідно розташувати їх у вигляді монтажу розмірами 150х180 мм, підписи до них подавати на окремому листі. Місця, де в тексті повинні бути малюнки, таблиці, схеми, графіки, відзначати квадратом на лівому полі, в який вписати номер малюнка. Таблиці, малюнки, графіки повинні бути надруковані на окремих сторінках, мати нумерацію і заголовки.

8. В список літератури включати роботи останніх 7-10 років, не більше 15 джерел для оригінальних праць і 50 - для оглядових. Не включати неопубліковані праці, автореферати дисертацій та інші рукописи. Цитовані праці в тексті позначати номерами в квадратних дужках відповідно до списку літератури, автора не вказувати. Список цитованої літератури наводиться згідно із вимогами Держстандарту, які наведені у “Бюлетні ВАК” №5, 2009р., в такому порядку за алфавітом: 1) наукові праці, надруковані кирилицею; 2) наукові праці, надруковані латинським шрифтом.

9. Для отримання інформації про публікацію статті необхідно вкласти у конверт поштову листівку з маркою із зазначенням своєї адреси.

10. Рукописи, листи, побажання і зауваження надсилайте за адресою: Редакція журналу “Галицький лікарський вісник” Івано-Франківський національний медичний університет вул. Галицька, 2 м. Івано-Франківськ 76018

170

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

RULES FOR AUTHORS 1. Every article should have a letter of referral and be authenticated by the head of institution, sealed and signed by its authors. One of its copies (without signatures and seals) should contain the author’s family name, first name and patronymic, as well as his or her postal address, telephone number and e-mail address. Only articles, which have not been published in other editions and have not been submitted to other journals and publishers, shall be accepted for publication.

2. Authors should send the first and the second copy of articles, printed on standard A4 sheets (210x297 mm), in “Times New Roman” font, 14 font size, at one-and-a-half type. Margins: top margin – 20 mm, bottom margin – 25 mm, left margin – 30 mm, right margin – 10 mm. Articles should be also sent as computer files in diskettes or compact discs (text editor “Word 6.0, 7.0”). Tables should be printed in “MS Word” editor, graphs – in “Excel” editor, formulas – in “MS Equation” editor, and each of them should be saved as a separate file.

3. Lead articles, speculative articles and lectures should be limited to 12 pages of typescript (including illustrations, captions to them, rйsumйs). All other articles should be limited to 8 pages (but not less than 6 pages). Short reports, reviews, teaching problems should be limited to 5 pages. The number of pages of surveys and academic articles shall be agreed with the editorial staff.

4. The author of the article shall be obliged to read and edit his or her article carefully. The key part of the article should be presented clearly, without repetitions and without lengthy prefaces. While writing an article, the author should use Ukrainian spelling and Ukrainian terminology, as well as the Ukrainian literary language. The editorial staff of the Journal shall not be responsible for the author’s mistakes and reserve the right to abridge articles, change the arrangement of figures, pictures, tables and graphs. Shortened forms of words and names (apart from generally accepted) shall not be permitted. Abbreviations of the cited editions shall be given according to Index Medicus, and units of measurement – according to CI system.

5. All the articles, sent to the editorial office, shall be read anonymously, and after that the author shall receive a notice indicating that his or her article is accepted or is not recommended for publication. The articles, which are not accepted for publication, as well as the articles, which are made up improperly, shall be given back to authors on their request. The properly made up articles with appreciations shall be published in the journal, provided a payment is effected, and the author shall be informed about that.

6. THE ARTICLE SHALL BE DRAWN UP ACCORDING TO THE FOLLOWING SCHEME: UDC Family name and initials of the author (authors) Title of the article Chair (laboratory, department etc) (head of the chair, laboratory, department etc) of the institute (university, academy) Summery (1200-1500 characters) Keywords (Not more than 5 words or word combinations; terms from the list of medical subject titles of the Index Medicus edition should be used.)

Problem statement and analysis of the latest studies Study objective Material and research techniques Study results Consideration Conclusions Prospects of further studies in the given sphere References according to the rules of DOST Summery in Russian: - family name and initials of the author (authors); - title of the article; - summery text (1200-1500 characters); - keywords.

171

Галицький лікарський вісник, 2013, Т. 20, № 1 (частина 1)

Summery in English: - family name and initials of the author (authors); - title of the article; - summery text (1200-1500 characters); - keywords.

7. The number of pictures should be minimal. Photos (black-and-white) should be rectangular, scanned and saved as separate files or printed on glazed paper; photo’s sequence number and author’s family name, as well as marks “top” and “bottom” should be put on its reverse. In case of more than one pictures, it is necessary that they should be arranged in the form of assemblage of 150х180 mm, and captures to them should be put on a separate sheet of paper. Places for pictures, tables, graphs and diagrams should be marked with a square on the left margin with a picture’s number. Tables, pictures and graphs should be printed on separate sheets of paper, be numbered and titled.

8. References should contain the works for the last 7-10 years, not more than 15 sources for original papers and 50 sources for survey papers. Unpublished papers, abstracts of dissertations and other manuscripts should not be included.

The papers cited in the text should be numbered in square brackets according to the list of references; authors shall not be specified. The list of the cited literature shall be given according to the State Standards’ requirements, published in “Bulletin of High Certification Commission” № 5, 2009 in alphabetical order: 1) studies, printed in Cyrillic font; 2) studies, printed in Latin font.

9. In order to receive information about publication of the article it is necessary to put a stamped and addressed postcard into the envelope.

10. Send your manuscripts, letters, wishes and criticism at the following address: Editorial Office of “Galician Medical Journal” Ivano-Frankivsk National Medical University Halytska Srteet 2 Ivano-Frankivsk 76018 Ukraine

172