Revue Le Pédiatre

UNE AVANCÉE DANS LA VACCINATION L’HEXAVALENT SANS RECONSTITUTION

L’enfant est partout, le pédiatre doit y être

ÉDITORIAL Pédiatre, un beau métier

DISPONIBLE EN FRANCE

CAS CLINIQUE

6 EN

• Réponse immunitaire élevée et bon profil de tolérance1 • Praticité et sécurité d’emploi grâce à sa formulation 100 % liquide1

Indications thérapeutiques : Hexyon (D-T-Polio-Ca-Hib-HepB) est indiqué chez le nourrisson, à partir de l’âge de 6 semaines pour la primovaccination et la vaccination de rappel contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, l’hépatite B, la poliomyélite et les maladies invasives à Haemophilus influenzae type b (Hib). L’utilisation de ce vaccin doit se faire conformément aux recommandations officielles.

Avis du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) du 20 février 2015 relatif à l’utilisation du vaccin hexavalent Hexyon destiné à la primovaccination et à la vaccination de rappel des nourrissons contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, l’hépatite B, la poliomyélite et les infections invasives à Haemophilus influenzae b : Le HCSP considère que le vaccin Hexyon peut être utilisé pour la primo-vaccination et la vaccination de rappel du nourrisson selon les schémas actuels figurant au calendrier vaccinal français en vigueur.

Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité.

Les mentions légales d’Hexyon sont disponibles sur la base de données publique des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr.

1. Résumé des caractéristiques du produit Hexyon®.

Remb.

Séc.Soc. 65% Sanofi Pasteur MSD – SNC au capital de 60 000 000 euros – RCS LYON B 392 032 934 – FR01230a – 15/07/60645557/PM/011 – FRAN000000995 – Juillet 2016

NOS EXPERTS À VOTRE ÉCOUTE

N° 276 \ BIMESTRIEL \ Tome XLXII \ 2016-5 \ Septembre - Octobre

1

À

L’EMPL

I O

PRÊT

Une tuméfaction buccale inquiétante

COMMUNICATIONS AU 23E CONGRÈS DE L’AFPA Pédiatre et parentalité ÉTUDE DE L’ANSES Expositions alimentaires aux substances chimiques des enfants de moins de 3 ans PROFESSION PÉDIATRE Groupe Balint : travail sur l’ambiguïté de la consultation de pédiatrie COMMUNICATIONS AUX JOURNÉES D’AUTOMNE DE PÉRINATALOGIE Gestion des thérapies maternelles chroniques en période périnatale LU, VU, ENTENDU Docteur, vous n’auriez pas un livre sur… l’exil ?

CAHIER FMC Rachialgies de l’enfant et de l’adolescent

14es journées d’automne de pédiatrie et néonatologie Nîmes vendredi 2 et samedi 3 décembre 2016 Novotel de Nîmes - 5, Boulevard de Prague, 30000 Nîmes Quels modes d’exercice pour la pédiatrie ambulatoire en 2017 ?

Modérateurs : Dr Nathalie Gelbert et Dr Andreas Werner Organisation du cabinet médical avec plateau technique et collaborateurs : le cabinet du pédiatre, une «petite entreprise» ?

Dr Franck Thollot (Nancy) Organisation de l’accueil des consultations non programmées 7j/7 Dr Michel Maestracci (Montpellier) Être pédiatre à l’heure des TIC (technologies de l’information et de la communication) Dr Sylvie Hubinois (St Germain en Laye) Regard sur l’expérience d’un maître de stage Dr Patrice Legasal (Sète) 16h30-17h45 Session atelier 3

Vendredi 2 décembre 2016 9h-10h30 Groupes d’étude et de recherche de l’AFPA Néonatologie, Enseignement, Infectieux vaccins, Pédopsychiatrie, Pneumo-allergologie 10h30-12h Réunion du syndicat SNPF Nouvelle convention : la pédiatrie bafouée - cellule de crise 9h-12h Atelier Infansoft : nouveautés de mise à jour 3.10.0 13h30-14h Séance inaugurale Présidents du CSO Liliane Cret et Andreas Werner, résidente de l’AFPA Sylvie Hubinois, président de l’agglomération Nîmes Métropole, Yvan Lachaud.

14h-15h30 Table ronde 1 Que retenir de l’expérience des réseaux de suivi du nouveauné vulnérable fonctionnant en France depuis 2003 ?

Modérateurs : Pr Tu Anh Tran et Dr Liliane Cret Comment les réseaux se sont-ils organisés et quelles difficultés ont-ils rencontré ? Dr Véronique Zupan (Clamart) Quels ont été les bénéfices pour le développement du prématuré ?

Pr Jean-Christophe Rozé (Nantes) Comment le pédiatre libéral a-t-il été impliqué dans ces réseaux de suivi ? Dr Aurélien Jacquot (Montpellier) 15h30-16h Conférence Dépistage de l’infection materno-fœtale, intérêt de LA PCT Modérateur : Dr Georges Thiébault Expert : Pr Christèle Gras-Leguen (Nantes) 17h-18h15 Session atelier 1 Samedi 3 décembre 2016 8h30-9h45 Session atelier 2 10h30-12h Table ronde 2 Suivi du nouveau-né vulnérable : vers des pratiques harmonisées à l’échelon national ?

Modérateurs : Dr Massimo Di Maio et Dr François-Marie Caron Constitution des groupes de travail pour l’élaboration des recommandations pour la pratique clinique (RPC) avec la HAS. Pr Elie Saliba (Tours) L’harmonisation des protocoles et des outils est-elle possible ?

Pr Gilles Cambonie (Montpellier) Comment former les pédiatres et autres professionnels de ville et les impliquer dans le parcours de soins ?

Dr Renée Pierre Dupuy (Montpellier) 12h-13h Communications libres Modérateurs : Dr Sylvie Hubinois et Dr François Vié le Sage 14h30-16h Table ronde 3

Ateliers A1 Approche sensori-motrice de l’enfant vulnérable Expert : Dr Renée Pierre Dupuy (Montpellier) A2 Dépistage visuel et suivi jusqu’à 7 ans avec quels outils en ville ?

Expert : Dr Eve Garrido (Nîmes) A3 dépistage auditif et suivi jusqu’à 7 ans avec quels outils en ville ?

Expert : Dr Elisabeth Colin (Avignon) A4 devenir scolaire de l’enfant vulnérable Expert : Dr Thiébaut-Noël Willig (Toulouse) A5 Bénéfice d’une bonne installation et d’un bon portage du nourrisson : séquences vidéo Mme Caroline Le Labourier, Mme Brigitte Pinol, M. Christian Lacan et Dr Rose-Marie Toubin (Montpellier) A6 Les urgences au cabinet Experts : Dr Mathilde Boubal (Montpellier) et Dr Jean Stagnara (Lyon) A7 Quizz interactif de dermatologie du nouveau-né Expert : Dr Myriam Marque (Nîmes) A8 Urgences en maternité, hors salle de naissance. Cas cliniques Expert : Dr Jean-Michel Bartoli (Marseille) A9 Nutrition du petit poids de naissance en maternité et après la sortie Experts : Dr Caroline Le Guillou (Nîmes) et Dr Serge Ilunga (Nîmes) A10 Questionnaires parentaux dans le suivi de l’enfant vulnérable Expert : Dr Andreas Werner (Villeneuve-lès-Avignon) Conditions d’inscription : en ligne sur www.afpa.org.

Formation continue : n° d’agrément AFPA d’organisme de formation : 82730161973.

Comité scientifique et d’organisation Dr Sandra Brancato Dr Anne Flore Bruni Bizet Dr Liliane Cret Dr Katia Ducros Dr Philippe Foucqueteau Dr Aurélien Jacquot Dr Oana Lazarescu Dr Dominique Proslier Dr Jean-Pierre Pujol Dr Georges Thiébault Dr Julia Urban Dr Andreas Werner Organisation : Apôles Santé Tél. 05 56 75 36 09 - Fax : 05 56 75 22 98 e-mail : info@apoles-sante.com Emilie Artaud, Julie Coudret, Annie Faure, Arnaud Rivier.

éditorial

Pédiatre… un beau métier J’ai commencé mes études de médecine avec l’idée de faire de la recherche en biologie (« tu verras il est mieux d’être d’abord médecin »). Puis rapidement le virus de la pédiatrie (des études à la faculté NeckerEnfants Malades….) m’a rattrapée et ne m’a plus quittée, à l’hôpital d’abord, puis dans mon exercice libéral. J’ai donc maintenant l’honneur et la responsabilité de présider l’AFPA pour trois ans.

La pédiatrie, « spécialité de tranche d’âge », unique en son genre (c’est là sans doute l’origine de ses difficultés actuelles) attractive, variée, prend en compte non seulement le patient mais aussi sa famille (autre singularité, ce dialogue à trois avec la mère, à quatre maintenant avec le père).

L’exercice libéral s’est métamorphosé depuis mon installation. De nouvelles techniques d’examens ont révolutionné la pratique : nous disposons dans nos cabinets de nombreux appareils techniques qui aident au diagnostic ou permettent des dépistages sensoriels, nous avons recours à la biologie en utilisant des prélèvements en micro-méthode et réalisons le dépistage des troubles des apprentissages.

Les demandes des familles changent également : nous devons non seulement surveiller la croissance, la puberté, le développement psychomoteur, assurer la bonne santé des enfants et des adolescents qui nous sont confiés mais aussi accompagner les parents dans leur rôle éducatif (guidance parentale) et les enfants dans leurs difficultés d’apprentissages. Pour toutes ces missions, les pédiatres - qui ont une formation initiale et continue exclusivement centrée sur l’enfant et l’adolescent - paraissent les mieux adaptés pour coordonner la prise en charge des jeunes générations.

La nouvelle convention semble pourtant avoir oublié les 2 700 pédiatres libéraux exerçant en France : malgré les promesses des autorités, le revenu des pédiatres stagne, tout en bas de l’échelle des médecins libéraux ; la mise en place du « médecin traitant de l’enfant » risque de déstabiliser nos patientèles et de faire baisser significativement le nombre de nos consultations. De nombreuses incertitudes persistent pour les prochaines années : nous devons donc faire notre propre « révolution », si nous ne voulons pas voir notre métier de pédiatre disparaître, alors même qu’un certain nombre d’internes actuellement en formation ont le désir de venir s’installer en ville. L’augmentation des internes en pédiatrie ces dernières années (300 par promotion) devrait en effet permettre d’éviter une baisse trop sensible des effectifs de pédiatres ambulatoires, alors que d’autres spécialités, dont la médecine générale, vont voir leur effectif baisser de façon beaucoup plus importante.

L’AFPA, société savante qui réunit et représente plus de la moitié des pédiatres ambulatoires, continuera

à accompagner les pédiatres à l’avenir. Les projets en cours sont, pour cela, nombreux et l’enthousiasme est toujours là.

- Pour poursuivre notre activité de formation continue, avec le congrès de printemps et les journées de périnatalogie à l’automne, les formations FAF et ANDPC11 et "le pédiatre".

- Pour poursuivre l’activité de recherche, soutenue par les groupes d’étude et de recherche, dont certains doivent être redynamisés, et la collaboration avec d’autres associations.

- Pour travailler sur les nouveaux modes d’exercices plébiscités par les futurs pédiatres : installation en cabinets de groupe ou en cabinets pluri-professionnels, travail en réseaux formels ou informels, collaboration avec les autres professions de santé, en particulier dans le cadre de la délégation de tâches à des « assistants » formés.

- Pour travailler sur l’arrivée de la e-santé et de la télémédecine dans nos cabinets. C’est une évolution que nous ne devons pas manquer, elle modifie considérablement nos rapports avec les patients.

Les sites personnels très prochainement proposés aux pédiatres permettront de mettre en ligne des conseils personnalisés, en liaison avec la prise de rendez-vous par e-agenda. Le site afpa.org commence une nouvelle restructuration pour s’adapter aux nouveaux supports et à de nouvelles utilisations. Le site mpedia.fr permet aux parents de trouver une information validée et de poser leurs questions gratuitement.

- Pour travailler en collaboration avec les pédiatres européens à l’harmonisation de nos pratiques, participer aux projets communs de recherche ambulatoire.

- Pour développer la maîtrise de stage, en accueillant des internes, pour leur faire découvrir l’activité en cabinet et pouvoir participer à leur enseignement théorique. A terme, dans la nouvelle maquette de formation des internes en 5 ans, il serait souhaitable que tous les internes en pédiatrie puissent bénéficier d’un stage en ambulatoire.

Sylvie Hubinois, pédiatre, Saint Germain en Laye.

Présidente de l’AFPA Sylvie.hubinois@wanadoo.fr

Il faut donc espérer que la pédiatrie ambulatoire, soutenue au sein du CNPP par l’ensemble de la communauté pédiatrique, sache et puisse s’adapter à l’évolution de l’exercice libéral. Pour cela nous avons besoin de la participation de tous, des idées de chacun, et que tous les membres de l’AFPA fassent connaitre nos actions dans leurs régions. « L’union fait la force »

1 OGDPC est devenu ANDPC - Agence nationale du DPC (Loi de Modernisation de notre Système de Santé - Article 114 ; J.-O. du 27/01/2016

le pédiatre n° 276 • 2016-5 • 1

Revue de l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire, du Syndicat National des Pédiatres Français et des Associations de Formation Continue en Pédiatrie

Association Française de Pédiatrie Ambulatoire 54 rue Léon Desoyer 78100 Saint-Germain en Laye Société le pédiatre, Sarl de presse 396 rue Lamoricière - 44150 Ancenis

La reproduction totale ou partielle des articles, études et informations publiés dans cette revue est interdite sauf autorisation préalable et écrite du “Pédiatre”. La responsabilité n’engage que les auteurs.

Directeur de la publication Rédacteur en chef revue Docteur Brigitte Virey bvirey@wanadoo.fr Rédacteur en chef cahier FMC Docteur Gilbert Danjou gdanjou@wanadoo.fr Comité de rédaction Docteur Gérard Beley gerardbeley@infonie.fr Docteur Liliane Cret lilianecret@wanadoo.fr Docteur Rémi Gatard remi.gatard@wanadoo.fr Docteur Nathalie Gelbert n.gelbert@fvls.fr Docteur Jacques Langue drjacqueslangue@gmail.com Docteur Jean-Michel Muller jean-michel.muller11@wanadoo.fr Comité de surveillance Docteur Michel Navel Docteur Brigitte Virey Rédactrice Docteur Sylvie Sargueil Sargueilsylvie@gmail.com Secrétaire de rédaction Bernard Mabille bmabille@grafficus.fr Editeur Sarl le pédiatre Gérant : docteur Michel Navel michel.navel@wanadoo.fr Maquette et impression – Routage Vassel Graphique Bd des Droits de l’Homme - BP 58 69672 Bron cedex info@vasselgraphique.com Commission paritaire CPPAP n° 0916T81556 ISSN - 0397-9180

RÉDACTION le pédiatre Tél. 06 09 14 00 78

ABONNEMENT Secrétariat administratif de l’AFPA Emmanuèle Grassin 15, rue Maurice Berteaux - 33400 Talence Prix du numéro : 25 € Abonnement annuel TTC 6 numéros : Revue & Cahier de formation France : 110 € - Étranger : 130 € Pédiatres adhérents de l’AFPA : 80 € Annonceurs : Revue : Crinex, Sanofi.

Cahier de formation : Laboratoire Gallia.

Couverture : Pr. J. Cottalorda.

SOMMAIRE N° 276 / ANNÉE 2016-5 / TOME XLXI

ÉDITORIAL 1 Pédiatre, un beau métier Sylvie Hubinois CAS CLINIQUE 3 Une tuméfaction buccale intrigante Robert Gardet LES MOTS DU PÉDIATRE 4 De quelques couleurs - Noir Jean-Jacques Rives COMMUNICATIONS AU 23e CONGRÈS DE L’AFPA – TOURS 2016 Le pédiatre face à la parentalité 5 L’éducation à la lumière des neurosciences affectives et sociales, Catherine Gueguen 8 La "Discipline Positive", approche de la parentalité, Béatrice Sabaté COMMUNICATIONS AUX JOURNÉES D’AUTOMNE DE PÉRINATALOGIESAINT QUENTIN 2015 10 Gestion des thérapies maternelles chroniques en période périnatale ?

Elisabeth Elefant, Bernadette Bakhache, Karine Braun, 11 En psychiatrie, l’absence de risque n’existe pas 14 Traitement des dysthyroïdies pendant la grossesse 16 Les biothérapies pendant la grossesse ETUDE DE L’ANSES 19 Résultats de l’étude de l’Anses sur les expositions alimentaires aux substances chimiques des enfants de moins de trois ans (EATi) Alain Bocquet PROFESSION PÉDIATRE 21 Groupe balint : travail sur l’ambigüité de la consultation de pédiatrie Hélène De Leersnyder REGARDS CROISÉS SUR NOS LECTURES 24 Les céphalées de l’enfant Je suis Pilgrim Jacques Langue, Jacques Robert LU, VU, ENTENDU 25 Docteur, vous n’auriez pas un livre sur… l’exil ?

Anne Mahé-Guibert CAHIER FMC Les rachialgies de l’enfant et de l’adolescent Jérôme Cottalorda

cas clinique

Une tuméfaction buccale intrigante

Ce bébé de 7 mois est montré à son pédiatre pour la découverte d’une tuméfaction sublinguale qui intrigue et inquiète ses parents. Ce nourrisson en parfait état général n’est en rien gêné et tête normalement. La diversification alimentaire a été débutée sans problème. Il n’est pas fébrile. Cette masse arrondie, grossièrement ovoïde est rétinente à la palpation mais ne semble pas douloureuse (fig. 1).

(il s’agit en fait de pseudo-kystes car ils n’ont pas d’épithélium propre) peuvent parfois déformer de façon importante le plancher de la bouche. Pour la plupart des auteurs, le recours à l’imagerie, en particulier à la tomodensitométrie, est indispensable pour apprécier l’extension de ce kyste et guider la thérapeutique (3) (6).

Une grenouillette est dite plongeante quand elle s’étend dans le triangle sous-mandibulaire du cou à travers les fibres du muscle mylo-hyoïdien, ou moins fréquemment, en passant derrière le bord postérieur du muscle. Fig.2 (4)

Robert Gardet, pédiatre, Pierre-Bénite – 69310 r.gardet@orange.fr

Fig. 1 - Une tuméfaction sublinguale Quel diagnostic doit-on évoquer ?

Une tuméfaction blanchâtre du plancher buccal doit faire penser à un kyste rétentionnel développé à partir de la glande sublinguale ou de glandes salivaires accessoires du plancher buccal, voire d’une glande sous-maxillaire. Il s’agit en règle d’une tumeur arrondie, habituellement unilatérale, indolore, rénitente, translucide ou bleutée, de 3 à 10 millimètres de diamètre, pouvant parfois atteindre 2 à 3 centimètres (1) qui résulte en général d’une obstruction des canaux sous-maxillaires ou sub-linguaux.

La lésion se présente comme une mucocèle indolore située sur un côté de la bouche, appelée aussi kyste sous-lingual ou ptyalocèle sous-linguale. On parle aussi de ranula, de sialocèle sublinguale mais le terme le plus souvent employé en pédiatrie est celui de grenouillette (2).

Le diagnostic de grenouillette est facile. Cependant, la confusion avec certaines malformations vasculaires ou un hémangiome peut être possible. Les formes bilobées sont à distinguer des kystes dermoïdes, des kystes du tractus thyréoglosse, et des kystes branchiaux haut situés.

L’avis d’un stomatologue ou d’un ORL formés aux problèmes pédiatriques s’impose donc ! Ces kystes

Fig. 2 - Grenouillette plongeante: composant oral (a) et cervical (b) (Cliché J.Fagan) La grenouillette survient aussi bien chez l’enfant et le nourrisson (voire le nouveau-né) que chez l’adulte.

La paroi est mince, fragile et se rompt fréquemment.

La cavité se vide, donnant issue à un liquide classiquement décrit comme du blanc d’œuf, mais le kyste se reforme rapidement.

Le traitement est chirurgical et consiste soit en une exérèse de la grenouillette et de la glande sub-linguale si possible en monobloc, soit en une marsupialisation de la grenouillette mais cette technique expose à un taux d’échec important car l’ouverture réalisée se referme souvent spontanément et le kyste se reforme (6). Une chirurgie par Laser à CO2 a été proposée en vue de limiter les récidives fréquentes de ce type de lésion et serait, selon l’auteur, une indication de choix (5).

Un peu d’histoire. Au XVI e siècle, le chirurgien Ambroise Paré souligne que les patients qui présentent une telle lésion ont souvent la voix altérée

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cas clinique

et "coassent" comme une grenouille d’où son nom de "grenouillette" ou ranula (diminutif de rana, la grenouille en latin). Les médecins s’intéressent depuis longtemps (fig.3) à cette pathologie que nos collègues vétérinaires connaissent bien car la

grenouillette est fréquente chez le chien, caniche et berger allemand en particulier !

Fig. 3 ( En marge) - Déjà en 1898…

Bibliographie sommaire 1 – Kyste mucoïde : www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-dermatologie 2 – CISMeF : CHU de Rouen - www.chu-rouen.fr/page/grenouillette 3 – Pathologie buccale de l’enfant - M. Saint-Jean, M-H Tessier, S.Barbarot, J.Billet, J.F. Stalder, Société Française de Dermatologie Pédiatrique - Annales de Dermatologie et Vénéréologie ( 2010) 137, 829-837 4 – Atlas of otorhinolaryngology, head and neck operative surgery – J. Fagan , University of Cape Town South-Africa – 2016 5 – Intérêt et indications différentielles du laser CO2 en odontostomatologie. D.V. Dilouya EDP Sciences AOS (2015) 271, 23-32 6 – Rapport de la Société Française d’ORL (2009) chap.14 ; 21-24

les mots du pédiatre

De quelques couleurs Jean-Jacques Rives, pédiatre, Toulouse, jean-jacques.rives@wanadoo.fr

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Noir Étymologiquement noir provient du latin niger.

Strictement il ne s’agit pas d’une couleur mais de l’absence de toute couleur, ou de toute lumière.

Un corps noir absorbe toute lumière qui le frappe et éventuellement sa chaleur. Comme pour le mot grec : melas de même sens, les usages en sont tant physiques que figurés.

Ex. : dénigrer = noircir une réputation.

Le premier dérivé qui vient à l’esprit : mélancolie ou bile noire. Mais bien sûr aussi : mélanodermie, mélanome, mélanine, méléna, mais pas plus mélodrame que mélomane. En médecine un point noir est un comédon, qui est une adaptation métaphorique du latin comedere « manger », le sébum ayant eu la réputation de manger la peau !

Le noir est le plus souvent associé à un caractère funeste, funèbre, voire perfide ; « Jamais hymen formé sous de plus noirs auspices… » (Jean Racine, Mithr. I, 2.). Dès l’antiquité on retrouve l’association du noir au mal : magie noire, messe noire ; et encore de nos jours : liste noire, roman noir. Même l’œil au beurre noir fait mal ! Et l’on peut broyer du noir.

Les colorants noirs étaient issus du broyat de la calcination d’os en vase clos, de résineux, d’ivoire pulvérisé ou de noyaux de pêches, (la drupe, pas l’action !). C’est le « noir de chaudière ». Il s’agit en fait de suies et de charbons.

Le noir est encore une maladie végétale ; la nielle, dérivé de nigellus « noirâtre » par niger, plante à graines noires, rendant toxique la farine lorsque moulue avec le blé.

En orfèvrerie on utilise le niellage qui consiste à émailler du noir, homonyme bien que de même origine, qui est l’incrustation dans une gravure d’émail noir composé d’argent, cuivre, plomb, borax, soufre, sel d’ammoniac, liquéfié au four.

L’émail serait issu d’un mot germanique signifiant une fusion. Il s’agit d’une vitrification recouvrant différents supports métalliques ou minéraux comme la porcelaine, et solidifiée après refroidissement, conservant des couleurs pérennes. Pour nous l’émail est la structure superficielle de nos dents, plus ou moins blanches. Aucune confusion possible avec le récent E-mail !

Quant à la carbonisation, elle dérive du lat. carbo « charbon », initialement de bois. Notre carbone en dérive par la langue savante, comme le gaz carbonique et le bicarbonate. Une langue fuligineuse est recouverte d’un enduit noirâtre : lat. fuliginus « couvert de suie ».

Et là il faut cesser de noircir du papier !

communications au 23e congrès national de pédiatrie ambulatoire – AFPA Tours 17-19 juin 2016

Le pédiatre face à la parentalité Longtemps laissé pour compte, le bien-être psychique de l’enfant et son impact sur le développement sont désormais au centre des préoccupations parentales. De nouvelles approches éducatives se développent, dont les neurosciences, qui prouvent l’impact de l’environnement affectif et social sur le développement cérébral de l’enfant. Mais, nombreux sont les parents désemparés, troublés par les injonctions contradictoires de leur propre éducation et des nouvelles approches éducatives. Ils ont besoin d’information et de soutien. Le pédiatre a un rôle important à jouer dans cette aide à la parentalité.

Qu’est-ce que la parentalité ?

Un néologisme créé dans les années cinquante pour désigner la maturation psychique des individus devenant parents ; un concept sociologique récent : « monoparentalité », « homoparentalité ».

Un terme qui aujourd’hui se comprend sans précisément se définir, reliant globalement tout ce qui concerne le fait d’« être parent ». Un état qui relève d’un apprentissage individuel et social dans lequel le pédiatre a un rôle à jouer.

Ce n’est que dans la seconde moitié du XXe siècle, avec l’avènement de la pédopsychiatrie moderne, qu’est né le souci du bien-être de l’enfant. En quelques décennies, le regard posé sur l’enfance a radicalement changé.

Les neurosciences sociales et affectives apportent aujourd’hui de l’eau au moulin de la pédopsychiatrie en démontrant que bons et mauvais traitements laissent une empreinte biologique sur le cerveau de l’enfant.

Des principes éducatifs, portés par l’idée d’une parentalité structurante et bienveillante, émergent.

Certains, comme la remise en cause des punitions, et en particulier des châtiments corporels, s’opposent carrément à l’éducation reçue par les parents dans un autre temps et/ou un autre lieu. Il est parfois difficile pour ces parents d’intégrer ces nouvelles valeurs éducatives et une aide à la parentalité peut s’avérer nécessaire.

Parentalité aujourd’hui : place du pédiatre Table ronde au 23e congrès AFPA de Tours.

Déjà publié : Place du pédiatre en parentalité aujourd’hui, Enquête SurveyMonkey auprès des pédiatres AFPA. Rémi Gatard, le pédiatre n° 275 (2016-4).

L’éducation à la lumière des neurosciences affectives et sociales Les neurosciences affectives et sociales, discipline apparue tout à la fin du XXe siècle, étudient les réponses du cerveau aux émotions et aux relations sociales.

Pour changer le monde, il n’est pas d’arme plus puissante que l’éducation, encore faut-il que celle-ci soit épanouissante pour les individus. Or, aujourd’hui encore dans le monde, quatre enfants sur cinq (données Unicef) sont soumis, sous couvert d’éducation, à une discipline violente. Plus de 80 % des enfants reçoivent des gifles, des fessées et divers châtiments corporels. Les parents le font, la plupart du temps, dans l’intention louable de faire en sorte que l’enfant se comporte bien et réussisse sa scolarité.

Rebecca Waller1 de l’Université d’Oxford a compilé en 2013 trente études concernant les éducations punitives et sévères. Elle en conclut que l’effet 1 Waller R et al. What are the associations between parenting, callous-unemotional traits and antisocial behavior in youth ? A systematic review of evidences Clinical psychology review 33, 593-608 - 2013.

obtenu est l’inverse de celui escompté. Une éducation punitive rend les enfants plus durs, moins empathiques et donc plus susceptibles d’adopter des conduites anti sociales.

Un développement cérébral vulnérable à l’environnement

D’après une communication de Catherine Gueguen, pédiatre Paris gueguencath@gmail.com

Les neurosciences affectives et sociales montrent que le cerveau de l’enfant est beaucoup plus fragile, malléable et immature que ce que nous l’imaginions jusqu’à présent. Elles montrent aussi que l’être humain est conçu pour la rencontre avec les autres et qu’une grande partie de son cerveau est dévolue aux relations sociales.

L’environnement social et affectif agit en profondeur sur les structures cérébrales, très plastiques, de l’enfant. Les relations sociales ont un impact au niveau de la sécrétion des médiateurs chimiques cérébraux, du développement des neurones, de leur myélinisation, de la mise en place des synapses, du fonctionnement des circuits neuronaux, de la maturation

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L’éducation à la lumière des neurosciences affectives et sociales

communications au 23e congrès national de pédiatrie ambulatoire – AFPA Tours 17-19 juin 2016

des structures cérébrales, de l’expression de certains gènes et de l’axe hypothalamo-hypophysaire qui régule le stress. Ces actions retentissent sur le développement cérébral cognitif et affectif de l’enfant dont le cerveau est extrêmement immature jusqu’à l’âge de 5 ans. Un jeune enfant n’est pas capable de gérer ses émotions parce qu’il n’a pas encore développé les structures adéquates : cortex pré frontal et circuit neuronaux reliant cette région au cerveau limbique. C’est au cours de la grossesse et durant les deux premières années de la vie que le cerveau est le plus vulnérable mais il reste fragile tout au long de l’enfance et de l’adolescence. Les humiliations verbales ou physiques subies à ces âges auront un effet très nocif sur le développement cérébral.

L’empathie favorise un développement cérébral harmonieux L’expression des émotions en revanche est très bénéfique, car elle apaise et régule le cerveau émotionnel. A chaque fois qu’une situation est réévaluée, des circuits neuronaux se reforment. Parler des émotions à un tout petit renforce sa sociabilité naturelle.

La relation idéale pour une évolution optimale du cerveau, aux plans cognitif et affectif, est une relation empathique, soutenante et aimante. Jean Decety2, neuroscientifique français travaillant à Chicago, dit que pour être empathique il faut développer les trois facettes de l’empathie : l’empathie affective qui est la capacité à partager les sentiments d’autrui et à en être affecté sans être dans la confusion entre soi et les autres, l’empathie cognitive qui est la faculté de comprendre ce que les autres pensent et ressentent, et la sollicitude empathique qui incite à prendre soin du bien-être d’autrui.

La psychologue américaine Nancy Eisenberg (Arizona State University) a montré que plus l’enfant vit d’expériences d’empathie et plus il devient sociable, moins il développe de comportements agressifs et anti sociaux.

L’attachement sécurisé décrit par John Bowlby3, qui permet le développement optimal de l’enfant, repose sur l’empathie de l’entourage, c’est à dire sur le fait d’être capable de percevoir les signaux émotionnels de l’enfant, de les interpréter correctement et d’y répondre rapidement et de façon appropriée. Des proches capables d’aider l’enfant à exprimer ses émotions, de l’apaiser, de le sécuriser,

2 DecetyJ The neural pathways, development and functions of empathy Current Opinion Behavioral Science- 3 : 1-6- 2015.

3 John Bowlby (1907-1990) : psychiatre et psychanalyste britannique, célèbre pour ses travaux sur l'attachement et la relation mère-enfant.

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de le soutenir et de l’encourager, auront un impact positif très important sur le développement global de son cerveau.

Une attitude douce et chaleureuse, des gestes tendres et apaisants, un regard compréhensif favorisent le bon développement des lobes frontaux et des circuits fronto-limbiques qui permettront à l’enfant de faire face à ses émotions et à ses impulsions. Le cortex préfrontal est ce qui nous différencie des grands singes. Les réseaux qui partent de cette région pour aller jusqu’à l’amygdale, l’hippocampe et le cerveau limbique, ne sont totalement matures qu’à l’âge de 25 ans. Cette maturation du cortex orbito-frontal, favorisée par un entourage affectif bienveillant et soutenant dans l’enfance, permet d’acquérir les capacités de réguler ses émotions, d’avoir de l’empathie, de savoir aimer, d’avoir un comportement éthique, moral et de savoir faire des choix. Lorsque l’enfant n’a pas la chance de bénéficier d’un entourage adéquat, ce développement est perturbé.

Du fait de l’immaturité corticale préfrontale, le cerveau émotionnel, et le cerveau archaïque qui engendre des pulsions d’attaque ou de replis, prennent le dessus chez le tout petit. C’est pourquoi, quand il se sent en danger ou que ses besoins fondamentaux ne sont pas satisfaits, il peut être submergé par ses émotions. Ce qui explique les colères, les peurs paniques pour des raisons qui paraissent dérisoires aux adultes, les chagrins immenses apparemment presque sans objets. L’enfant se laisse déborder parce qu’il est incapable de prendre du recul.

Contrairement à la façon dont il est parfois perçu, un enfant petit n’est jamais un tyran qui manipule ses parents. Il ne fait pas des caprices : simplement l’immaturité normale de son cerveau ne lui permet pas encore de gérer ses émotions. Le cerveau archaïque, dominant à cet âge-là, peut entraîner des réactions agressives envers d’autres enfants ou des adultes.

Par exemple, lorsqu’en crèche un petit ne se sent pas en sécurité affective ou se sent menacé, il peut devenir violent et mordre un de ses camarades, sans qu’il soit question de méchanceté intrinsèque. Le contrôle des émotions débute vers l’âge de 5 à 7 ans (âge de raison) en fonction de l’entourage.

Si ce dernier punit au lieu d’apaiser, des molécules de stress, cortisol et adrénaline, sont sécrétées par l’enfant et ont un effet toxique sur son cerveau en développement.

Ces découvertes ne signifient pas qu’il faille avoir une éducation laxiste. Les adultes doivent transmettre des valeurs et des limites aux enfants, mais de façon empathique et bienveillante. Il ne faut pas croire cependant que parce que les parents n’ont pas su agir de cette façon pendant l’enfance, tout est perdu, car le cerveau est plastique et la résilience est possible.

Sarah Whittle4, chercheuse australienne qui travaille sur le développement du cerveau de l’adolescent, a mené en 2014 une étude portant sur 188 adolescents, montrant que, quand la mère a une attitude chaleureuse et soutenante, elle agit sur le cortex orbito-frontal. Cette étude concerne des mères mais on pourrait probablement démontrer le même phénomène avec des pères où même des enseignants.

Les effets du maternage Le maternage qui consiste à prendre soin, réconforter ou câliner, produit des effets très positifs sur le cerveau. Il est à noter que le maternage n’est pas l’apanage des femmes, les hommes sont également capables de materner. Et s’il est particulièrement nécessaire dans l’enfance, on peut avoir des besoins de maternage à tout âge.

Ce maternage stimule la sécrétion de BDNF (BrainDerived Neurotrophic Factor), une protéine vitale pour le développement cérébral. Le BDNF est un facteur de croissance neuronal intervenant dans la prolifération, la survie et la différenciation des neurones et de leurs connexions.

La psychologue israélienne Ruth Feldman5, spécialiste de l’ocytocine, a montré que le maternage stimule la sécrétion d’ocytocine et que cette hormone favorise l’empathie. L’ocytocine est également un puissant anxiolytique car elle entraîne la libération de dopamine (hormone du plaisir et de la motivation), d’opioïdes et de sérotonine (qui stabilise l’humeur).

Une étude canadienne de Michael Meaney6 a montré que le maternage influence l’expression d’un gène qui renforce l’aptitude à faire face au stress et améliore la mémoire et l’apprentissage en densifiant les connections neuronales au niveau de l’hippocampe.

Joan Luby7 (psychiatre, chercheuse, Washington University) a mis en évidence une augmentation de volume de l’hippocampe chez les enfants soutenus par leur mère dans leurs apprentissages.

Une autre étude8 publiée en 2016 montre que, lorsque les parents encouragent l’enfant, la 4 Whittle S et al. Positive parenting predicts the development of adolescent brain structure : a longitudinal study – Developmental cognitive neuroscience 8 :7-17 – 2014.

5 Feldman R et al. Parental oxytocin and early care giving jointly shape children oxytocin respons and social reciprocity. Neuropsychopharmacology: 38 1154-1162- 2013.

6 Meaney et al. Epigenetics and the biological definition of gene X environment interaction - Child development 81(1):41-79- 2010.

7 Luby JL et al. Maternal support in early chilhood predicts larger hippocampal volumes at school age- Proceedings of the national academy of sciences: 109 (8) 2854-2859 -2012.

8 Matsudaira I. et al. (2016), « Parental Praise Correlates with

substance grise de l’insula, impliquée dans la compétence sociale, l’empathie, l’estime de soi, la motivation et le bien-être physique et émotionnel, augmente de volume.

En 2014 Malin Björnsdotter9, chercheuse suédoise (Linköping University, neurophysiologie clinique), montre qu’un contact doux et respectueux avec les enfants améliore la maturation cérébrale et active le cortex préfrontal.

Les résultats ne manquent donc pas, en faveur des effets directs du maternage sur le cerveau en développement. Le maternage active également le système nerveux parasympathique en charge de la régulation des émotions et favorise la concentration, donc la pensée.

Un stress responsable d’une sécrétion de cortisol trop importante a un impact négatif sur les neurones de l’hippocampe, c’est à dire sur la mémoire et l’apprentissage. La maltraitance verbale et physique chez l’enfant diminue le volume de l’hippocampe. On désigne par le terme de maltraitance émotionnelle tout ce qui tend à rabaisser, critiquer ou punir, en produisant un sentiment d’humiliation et de honte. Ce type de maltraitance produit un effet désastreux sur le cerveau de l’enfant, comme l’a montré l’équipe hollandaise d’Anna Laura Van Harmelen10 (Université de Cambridge, psychiatrie), qui a mis en évidence un lien entre maltraitance émotionnelle verbale dans l’enfance et volume du cortex orbito-frontal à l’âge adulte.

Martin Teicher11, chercheur à l’Université d’Harvard, a montré que subir des mauvais traitements émotionnels dans l’enfance engendre à l’âge adulte des troubles anxieux, de la dépression et des comportements agressifs. De nombreuses études récentes mettent en relation les paroles blessantes dans l’enfance et le développement d’une tendance agressive et de troubles de la personnalité. Les neurosciences ont également montré que les châtiments corporels faisaient aussi diminuer de volume le cortex orbito-frontal et que le stress agissait sur les télomères.

Tracie Afifi12, chercheuse canadienne (Université du Manitoba), a publié une étude rétrospective

L’éducation à la lumière des neurosciences affectives et sociales

communications au 23e congrès national de pédiatrie ambulatoire – AFPA Tours 17-19 juin 2016

Posterior Insular Cortex Gray Matter Volume in Children and Adolescents » PLoS One, 11(4)1-11.

9 Björnsdotter M et al. Development of brain mechanism for processing affectiv touch Frontiers in Behavioal Neuroscience 8,24 : 1-10 – 2014.

10 Van Harmelen AL et al. Reduced medial prefrontal cortex volume in adults reporting childhood emotional maltreatment- Biol Psychiatry 68- 832-838- 2010.

11 Teicher MH et al. Sticks, stones and hurtful words : relativ effects of various forms of childhood maltreatment - American Journal of psychiatry 163: 993-1000.

12 Afifi TO et al. Physical punishment and mental disorders: results from a nationally retpresentative US sample- Pediatrics: 130 (2) 184-192 - 2012.

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L’éducation à la lumière des neurosciences affectives et sociales

communications au 23e congrès national de pédiatrie ambulatoire – AFPA Tours 17-19 juin 2016

portant sur 34 653 personnes et ayant pour objet les fessées et les gifles reçues dans l’enfance et leurs conséquences. Elle a montré que ces châtiments corporels encore souvent considérés en France comme des outils d’éducation, engendrent en réalité des troubles de l’humeur, de la dépression, des troubles anxieux, des comportements de dépendance à l’alcool et aux drogues, ainsi que des troubles de la personnalité.

Il est légitime de se poser la question de savoir pourquoi on appelle agression le fait de frapper un adulte, cruauté celui de frapper un animal et éducation le fait de frapper un enfant ?

En 2016, 48 pays possèdent une loi contre les châtiments corporels et les humiliations des enfants, dont 31 pays européens. En France, l’amendement adopté en juillet dernier à l’Assemblée nationale est toujours en discussion au Sénat.

En Hollande, le ministère de l’Éducation nationale offre aux enseignants une formation en méditation de pleine conscience, qui est une technique qui apaise, aide à se concentrer, à réguler son équilibre émotionnel et augmente les capacités de résilience.

Dépenser pour la petite enfance rapporte En 2007 deux économistes, un américain James Heckman (prix Nobel) et un russe Dimitri Masterov, montrent que dans des populations défavorisées, 1 $ investi dans la petite enfance permet d’économiser 100 $ à l’âge adulte du fait de la prévention des risques de chômage, d’exclusion sociale, de délinquance et plus généralement de tous types de déviance. Plus on investit tôt dans la petite enfance, plus on obtient de bons résultats. À lire • Pour une enfance heureuse - Repenser l’éducation à la lumière des dernières découvertes sur le cerveau- Catherine GueguenEd. Robert Laffont. Ce livre explique les fondements des neurosciences affectives et sociales concernant l’enfant.

• Vivre heureux avec son enfant - un nouveau regard sur l’éducation au quotidien grâce aux neurosciences affectives – Catherine Gueguen. Ed.Robert Laffont. Ce livre relate des consultations de soutien à la parentalité avec un éclairage sur les neurosciences affectives.

• Calme et attentif comme une grenouille - Eline Snel. Un livre de méditation pour les enfants avec CD. Certains enseignants l’utilisent à partir de l’âge de trois ans. À voir Un film documentaire accessible sur You tube : « si j’aurai su je serais née en Suède ». https://www.youtube.com/watch?v=e42LNRh3F0M

La "Discipline Positive", approche de la parentalité D’après une communication de Béatrice Sabaté, psychologue clinicienne, présidente de l’Association Discipline Positive France http://www.disciplinepositive.fr/ disciplinepositive@sabate.com

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Il existe de multiples types d’approches de la parentalité, la Discipline Positive en est une parmi d’autres.

Elle repose, entre autres, sur l’idée de Jane Nelsen, fondatrice de l’approche, que l’on fait mieux lorsqu’on se sent mieux.

Comme l’illustre l’histoire du jeune Victor qui, en CE1, peinait toujours à entrer dans les apprentissages, en particulier dans le décodage et donc la lecture.

Depuis la maternelle il s’entendait répéter à la maison et à l’école « tu es trop lent » « dépêche-toi » « tu ne lis pas les consignes » « tu es encore le dernier »…

Devant la suspicion de trouble des apprentissages, un bilan des fonctions cognitives est demandé, qui revient normal. Rien dans les tests de l’enfant n’explique son retard de lecture. Il bénéficie tout de même d’une séance hebdomadaire d’orthophonie et au bout de 6 à 7 semaines, Victor est entré dans

la lecture, même si elle n’est pas encore très fluide.

Un jour, l’orthophoniste félicite l’enfant pour ses progrès devant son père. Aussitôt ce dernier lance à la thérapeute « je crois que mon fils a décidé de réussir ». L’orthophoniste lui répond calmement « je vous arrête tout de suite, votre fils n’a pas « décidé » de réussir mais aujourd’hui, il sait qu’il peut ».

Encouragements, fermeté et bienveillance.

La discipline positive s’appuie sur l’encouragement dans le but de développer chez l’enfant le sentiment d’efficacité personnelle, concept présenté par le psychologue Albert Bandura13 : la conviction qu’il 13 Albert Bandura : psychologue canadien auteur du concept d’auto-efficacité et de la théorie sociale cognitive.

est possible, avec du temps et de l’entraînement, de parvenir à son objectif. Il a été démontré que les élèves qui possèdent ce sentiment d’efficacité personnelle réussissent mieux sur le plan social et scolaire que ceux qui ne l’ont pas. Il est donc important de développer ce sentiment dès le plus jeune âge en étant dans l’encouragement.

La Discipline Positive peut ainsi être définie en trois mots : encouragement (insuffler de la force), fermeté (le respect du cadre, de l’adulte, des besoins de la situation) et bienveillance (capacité à être en lien et respect du monde de l’autre, à savoir ici celui de l’enfant). La fermeté est indissociable de la bienveillance. Par exemple, si les parents pensent qu’il est bon pour l’enfant qu’il aille se coucher à 20 heures, cela peut faire partie pour lui du non négociable. En revanche, on va impliquer l’enfant sur le "comment respecter ce cadre" : qu’as-tu besoin de faire pour être prêt à te coucher à 20 heures ? L’implication, bien sûr, s’accordera à l’âge de l’enfant et à sa maturité.

La Discipline Positive cherche à développer avec les parents des solutions, à les aider à co-construire des routines avec l’enfant sans être constamment dans la négociation. Cette posture de fermeté et bienveillance est encore nouvelle.

Une réponse éducative concrète Cette approche de la parentalité est née des travaux du psychiatre autrichien Alfred Adler14 (1870-1937) qui décrivait l’être humain comme un être social qui se construit dans et par le lien. Après lui, un de ses confrères, Rudolf Dreikurs (1897-1972), modélisera sa pensée pour la rendre accessible. Les principes adlériens se retrouvent aujourd’hui partout : en éducation différenciée, en développement personnel, en psychologie sociale…

Par la suite, deux de nos contemporaines, Jane Nelsen, docteur en éducation et thérapeute et Lynn Lott, thérapeute, vont décliner ces concepts de façon pratique sous forme d’ateliers pour les parents, de formations pour les enseignants, d’interventions dans les écoles… créant l’approche dite de 14 Alfred Adler : fondateur de la doctrine de psychologie individuelle.

Discipline Positive. Il s’agit d’apporter une réponse éducative concrète à des parents souvent en mal de repères. Longtemps la société a fonctionné sur des principes d’autorité verticale et progressivement elle bascule vers quelque chose de plus horizontal, de plus égalitaire, sans toujours avoir les clefs pour que cela fonctionne de façon véritablement respectueuse. Il existe une troisième voie entre autoritarisme et permissivité. Récemment, les neurosciences sont venues confirmer l’importance de cette posture de fermeté-bienveillance associée aux encouragements. Elles ont mis en évidence une corrélation positive entre performance et encouragements.

Pour Adler l’égalité sociale est une égalité de dignité humaine. Les jeunes ont besoin d’apprendre à circuler dans ce nouveau mode de coopération. Il arrive, par exemple d’entendre l’enfant dire à l’adulte : « Toi tu le fais bien. Pourquoi pas moi ? » et c’est généralement interprété comme un manque de respect alors qu’en réalité, il s’agit plutôt d’un manque de compétence de l’enfant qui pense qu’égalité sociale veut dire même responsabilités, mêmes droits, mêmes devoirs pour tous. Souvent, les parents ne savent pas faire autrement que ce qu’ils ont appris. Quand on leur demande ce qui les fatigue dans l’éducation de leur enfant, on entend dire : le fait d’être en négociation constante, les colères, l’anxiété, l’agressivité, la gestion de la frustration, le manque d’écoute… Jane Nelsen regarde ces difficultés comme des opportunités d’apprentissage.

Il est utile de pouvoir travailler avec eux sur ce qui se passe en eux lorsqu’ils perdent leur calme, sur les façons possibles de prendre des temps de pause et de gérer ses émotions. Il s’agit ici d’un travail sur la posture éducative à la fois ferme et bienveillante.

La "Discipline Positive", approche de la parentalité

communications au 23e congrès national de pédiatrie ambulatoire – AFPA Tours 17-19 juin 2016

La parentalité est aujourd’hui plus que jamais un enjeu de société. Les pédiatres peuvent mener des actions de soutien susceptibles d’aider ces parents.

Il leur faut pour cela connaître les démarches de parentalité pour les partager. Il est, par exemple, possible de mettre de la documentation à la disposition des parents ou de les diriger vers des conférences gratuites.

Enfin, s’ils le souhaitent, les pédiatres peuvent se former aux outils de la Discipline Positive.

A lire pour de plus amples renseignements - La Discipline Positive, à l’école et en famille, comment éduquer avec fermeté et bienveillance de Jane Nelsen adapté par Béatrice Sabaté – Editions du Toucan et Poche Marabout.

- La Discipline Positive pour les adolescents de Jane Nelsen et Lynn Lott adapté par Béatrice Sabaté – Editions du Toucan et Poche Marabout.

- La Discipline Positive pour les parents solos de Jane Nelsen, Cheryl Erwin et Carol Delzer, adapté par Béatrice Sabaté et Armelle Martin – Editions du Toucan.

Ateliers de parentalité – Association Discipline Positive France : www.disciplinepositive.fr

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communications aux journées d’automne de périnatalogie de Saint Quentin – 20 et 21 novembre 2015

Gestion des thérapies maternelles chroniques en période périnatale D’après une communication conjointe d’Elisabeth Elefant, responsable du CRAT (Centre de références sur les agents tératogènes), Bernadette Bakhache, psychiatre, CHU de St Quentin et Karine Braun, endocrino-pédiatre, CHU d’Amiens, responsable du dépistage néonatal en région Picardie

Contrairement à ce que l’on a longtemps cru, le placenta n’est pas une barrière pour les médicaments. L’existence d’une maladie chronique, nécessitant un traitement au long cours, complique la grossesse. Dans un tel contexte, cette dernière devrait être au mieux programmée et, dans tous les cas, les protocoles thérapeutiques doivent être adaptés et suivis au cas par cas et en fonction du terme. Car, les femmes et leurs médecins sont confrontés à un dilemme qui met en balance les risques inhérents à la maladie et ceux des traitements. Tout au long de la gestation, il faut peser les risques pour la mère, l’embryon, le fœtus puis le nouveau né et nulle prescription n’est anodine.

En cours de grossesse, la prescription médicamenteuse est toujours un sujet d’inquiétude pour le médecin et la patiente. Depuis le drame du thalidomide1, l’exposition pharmacologique en cours de grossesse est perçue de manière très négative et la récente affaire de la Depakine® nous le rappelle.

Il est essentiel d’être prudent mais renoncer à certaines thérapeutiques par excès de prudence peut également être préjudiciable.

Jusque dans les années 90, nombreuses étaient les femmes, exposées à des substances pharmacologiques en début d’une grossesse méconnue, qui ont dû faire le choix d’une interruption de grossesse en raison de la crainte d’une action tératogène des médicaments.

Cependant, l’arrêt ou même seulement la diminution des traitements peut-être délétère et entraîner une perte de chance pour la mère et l’enfant.

Un nombre croissant de grossesses sous traitements Actuellement, deux tiers des grossesses sont programmées (soit encore un tiers d’imprévues) mais, l’augmentation de l’âge de la première grossesse s’accompagne d’un nombre croissant de gestations chez des femmes porteuses de pathologies

1 Non commercialisé en France

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chroniques : neurologiques (épilepsie, SEP), inflammatoires digestives (maladie de Crohn…), rhumatologiques (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante…), psychiatriques (dépression, schizophrénie…), endocriniennes (hypo et hyper thyroïdies), immunologiques (lupus, connectivites) ou encore infectieuses chroniques (sida, hépatites C ou B, tuberculose)…

Globalement, le nombre de nouveau-nés dont les mères ont pris un traitement tout au long de la grossesse est donc en augmentation. Il est indispensable pour les médecins qui suivent les mères et les enfants, d’acquérir une bonne connaissance du profil des médicaments utilisés et des risques qu’ils sont susceptibles de faire courir aux enfants, y compris pendant l’allaitement.

Contrairement à ce qu’on a cru longtemps, le placenta ne joue aucun rôle protecteur vis-à-vis des médicaments. Il n’existe pas de barrière enzymatique ou histologique entre le sang maternel et le sang fœtal, lesquels ne se touchent jamais (placenta hémochorial). De nombreux médicaments franchissent le placenta tout au long de la grossesse.

Seules quelques grosses molécules comme les immunoglobulines M, l’insuline, les héparines fractionnées ou non, les interférons, les anatoxines tétanique et diphtérique… ne passent pas le placenta.

La décision thérapeutique doit donc tenir compte des risques pour la femme malade enceinte et de ceux encourus par l’enfant qu’elle porte.

Il ne faut pas décider de l’arrêt d’un traitement sans en référer au spécialiste concerné par la pathologie, ni diminuer les posologies journalières en fin de grossesse au prétexte de ce que le passage placentaire peut entraîner une décompensation en salle de naissance.

En effet, le travail hépatique métabolique se modifie au long de la gestation et pour certains médicaments, la concentration plasmatique chute progressivement entraînant un risque de réapparition des signes cliniques, uniquement du fait de l’état de grossesse. Pour un certain nombre de médicaments (anticonvulsivants, antidépresseurs, lithium, méthadone…), la diminution de leur effet justifie une augmentation des posologies avant l’accouchement afin d’éviter une décompensation de la pathologie maternelle à la naissance.

Toxicité médicamenteuse versus décompensation pathologique Le nouveau-né a un métabolisme particulier et ses paramètres d’élimination sont spécifiques. Dans certains cas, les concentrations pharmacologiques plasmatiques peuvent être équivalentes voire supérieures chez le nouveau-né à ce qu’elles sont chez la maman, en particulier en ce qui concerne les immunoglobulines (IgG notamment). D’autre part le nouveau-né présente un temps d’élimination plus long que celui de l’adulte. Ainsi, l’acide valproïque (Dépakine®, Micropakine®, Dépakote®, Dépamide® et génériques Recommandation HAS - novembre 2015 : Alternatives à l’acide valproïque chez les filles, adolescentes, femmes en âge de procréer et femmes enceintes ayant un trouble bipolaire ou une épilepsie - ndlr) a une demi-vie de 15 à 24 heures, très allongée chez le nouveau-né à terme. Il en va de même en ce qui concerne les benzodiazépines.

Il est important de ne pas amalgamer les risques malformatifs (tératogénèse) limités aux deux premiers mois et l’impact des thérapeutiques au cours de la vie fœtale, c’est à dire durant les sept mois suivants. Cependant certains médicaments sont tératogènes et fœtotoxiques. Les manifestations cliniques de la toxicité médicamenteuse peuvent être soit fœtales (visualisées en prénatal à l’échographie), soit néonatales, apparaissant en salle de naissance, soit encore survenir à distance de la naissance.

Le bénéfice de la thérapeutique chez la mère est un des éléments clés à prendre en compte dans la décision de suspension ou de maintien des traitements au long de la grossesse. Dans un certain nombre de situations, on n’a pas d’autre choix que de maintenir des thérapeutiques potentiellement dangereuses pour l’embryon pour ne pas déséquilibrer la pathologie maternelle. C’est le cas de certaines maladies psychiatriques, des dysthyroïdies et de nombreuses pathologies traitées par biothérapies.

En psychiatrie, l’absence de risque n’existe pas

communications aux journées d’automne de périnatalogie de Saint Quentin – 20 et 21 novembre 2015

En psychiatrie, l’absence de risque n’existe pas Les médicaments psychotropes sont tératogènes et fœtotoxiques. Ils doivent être judicieusement choisis mais pas interrompus car, les effets des pathologies psychiatriques peuvent être plus délétères encore pour le bébé.

Chaque année en France, trois mille cinq cents femmes schizophrènes et presque le double de femmes dépressives et hyper-anxieuses, mettent un enfant au monde. Leurs grossesses posent la question de la gestion de traitements potentiellement dangereux pour la santé de l’enfant à naître.

Interrompre ces traitements est difficile, voire impossible, au risque d’une décompensation de la maladie psychiatrique qui pénaliserait la mère et l’enfant.

La prise médicamenteuse de psychotropes pendant la grossesse fait courir un risque tératogène au moment de l’organogénèse, et un risque fœtotoxiques du troisième mois à la fin de la grossesse. À la naissance, l’enfant risque de présenter des signes liés soit au sevrage, soit à l’intoxication médicamenteuse. Après la naissance, le nouveau né va éliminer seul les psychotropes accumulés avec une demi-vie plasmatique longue. A long terme, il s’agit d’évaluer des conséquences délétères sur la composante comportementale. Le cerveau fœtal, très lipophile est particulièrement exposé à l’action des traitements. Chez ces mères en difficulté. Il est fréquent que la situation soit rendue plus complexe encore du fait de la prise associée d’autres types de toxiques : drogues, tabac, alcool...

Les troubles psychiatriques peuvent être préexistants, débuter en cours de grossesse ou en post partum. Le diagnostic des troubles anxieux et dépressifs peut être difficile à poser car il y une réticence à faire entrer ces jeunes mères dans un cadre pathologique. Pourtant, on estime à 20 % le nombre de femmes présentant un trouble dépressif au cours de grossesse et/ou en post partum. Il s’agit donc d’une véritable question de santé publique.

Contrairement à ce qui a pu être dit dans le passé, la grossesse ne protège pas de la maladie psychiatrique. En revanche, l’arrêt des traitements fait courir un risque de décompensation de la pathologie pendant la gestation ou à la naissance. Il est important de bien évaluer le retentissement d’une telle décompensation sur la santé et le développement de l’enfant, c’est à dire de tenir compte des conséquences de la transmission du stress maternel au bébé. Un tel stress perturbe le fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire. L’idée d’une programmation du circuit du stress chez l’enfant est de plus en plus admise.

Il faut également penser à la capacité maternelle à se projeter dans l’avenir avec l’enfant et à préparer son arrivée. Globalement toutes les phases de changement hormonal chez la femme entraînent un risque de décompensation des troubles psychiatriques, en particulier en ce qui concerne les dépressions et les troubles bipolaires.

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communications aux journées d’automne de périnatalogie de Saint Quentin – 20 et 21 novembre 2015

En psychiatrie, l’absence de risque n’existe pas

Impact de la maladie psychiatrique sur le nouveau né Si une maman schizophrène présente un risque un peu plus élevé d’avoir un enfant schizophrène, bien d’autres facteurs entrent en ligne de compte, et dans la plupart des cas, les personnes souffrant de schizophrénie ne présentent pas d’antécédents familiaux particuliers. On sait que les nouveau-nés de mamans stressées sont plus souvent de petit poids et présenteront plus de troubles cognitifs, comportementaux et émotionnels.

Le taux de suicide est majoré de 70 % dans l’année qui suit un accouchement par rapport aux autres périodes de la vie d’une femme ayant été admise en soins psychiatriques dans l’année de la naissance2.

Malheureusement, les femmes qui souffrent de troubles psychiatriques et dont la grossesse requiert une attention particulière, sont souvent très mal suivies. Elles ne consultent pas régulièrement, font plus de complications que les autres, présentent davantage de comportements addictifs et surtout, elles sont réticentes à parler de leur maladie et de leurs traitements, par peur d’être jugées ou qu’on leur retire l’enfant. Il s’agit fréquemment de femmes isolées. Dans un contexte de grossesse, la qualité du soutien familial de ces futures mamans joue un rôle important. Il arrive fréquemment que ces enfants naissent dans le contexte d’une histoire familiale chargée. Il est nécessaire d’évaluer la sévérité des troubles de la maman et leur dangerosité potentielle pour le bébé. Quand la grossesse a débuté, l’arrêt des traitements potentiellement tératogènes n’exclut pas le risque de malformation.

Le post-partum blues survient dans les deux premières semaines après la naissance ; au-delà, il s’agit d’une dépression (pic à 30 jours). Les épisodes maniaques et hypomaniaques apparaissent généralement autour du quatorzième jour. On retrouve un lien entre troubles de l’humeur et psychose puerpérale.

En ce qui concerne l’impact sur l’enfant, les études montrent qu’il existe un lien entre troubles du comportement chez l’adolescent et séparations précoces ou troubles psycho pathologiques maternels.

Une étude menée à Baltimore3 a consisté à surveiller les interactions mère-enfant sur un temps long (plus de neuf mois) et dans différentes situations (jeux, soins…) et à qualifier les réactions maternelles en sensibilité (capacité à sentir et anticiper les besoins

2 Appleby et al.Br J Psychiatry. 1998 Sept; 173:209-11 3 Ainsworth M.D.S Attachement as related to mother-infant interaction. InJ.S Rosenblatt, R.A Hinde , C Berr , M Busnel (Eds) Advances in the study of behavior ( vol 9) NY academic press 1979)

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de l’enfant) et réactivité (capacité à réagir en adéquation avec les besoins du bébé). Cette étude a montré qu’au delà de neuf mois, les enfants qui ont une maman suffisamment sensible et attentive, présentent un attachement plus sécure et peuvent se séparer plus facilement de leur mère. Le fait que le père joue, ou non, son rôle de soutien de la mère a également un impact important dans la qualité de l’attachement. Une mère déprimée est une mère "opératoire", elle agit sans interactions affectives et le bébé souffre d’un attachement "insécure". La psychose puerpérale qui engendre une désorganisation majeure est une urgence psychiatrique. Dans le cadre d’une maladie bipolaire le risque de récidive des troubles après l’accouchement est majeur. Les mères schizophrènes doivent être prises en charge en service spécialisé car elles sont imprévisibles, et généralement incapables d’imaginer leur bébé détaché d’elles, et d’être à l’écoute de ses besoins.

L’accrochage visuel entre la mère et l’enfant ne se fait pas.

Psychotropes et grossesse L’arrêt intempestif des traitements entraîne un risque de rechute et de consommation d’autres substances. Pendant la grossesse, il faut choisir une monothérapie, la moins toxique possible et à la dose minimale efficace. Il faudra également organiser le schéma de traitement après l’accouchement.

Par la suite, la décision d’allaiter ou pas doit tenir compte des types de médicaments.

Lorsque le bébé risque un syndrome de sevrage (agitation, insomnie, pleurs, difficultés à prendre le sein), à la naissance, ou retardé, il convient de prévenir la maman et de surveiller l’enfant.

Les benzodiazépines Ce sont des molécules peu tératogènes. Lorsque la mère est sous benzodiazépines jusqu’à la fin de la grossesse, à la naissance et durant les jours, voire les semaines suivantes (temps de l’élimination de la molécule), le bébé peut être hypotonique. En revanche, l’arrêt brutal du traitement avant la naissance, entraîne un syndrome de sevrage. En fin de grossesse, il est donc préférable d’utiliser des benzodiazépines de demi-vie la plus courte possible.

Ces molécules sont également excrétées dans le lait donc, on les évite autant que possible en cas d’allaitement et au cas où on ne peut pas les arrêter, on déconseille l’allaitement.

Les antidépresseurs - Les IRS (Inhibiteurs de la recapture de sérotonine) et apparentés sont les molécules les plus utilisées. Le risque de malformation cardiaque et d’hypertension

artérielle pulmonaire après 21 semaines a été évoqué mais reste à confirmer. Il semble qu’il y ait un peu plus de CIA et de CIV lorsque les mères sont sous paroxétine (Deroxate®). A la naissance, les nouveau-nés sont plus irritables et font plus de coliques, en raison d’un syndrome de sevrage, en particulier avec la paroxétine dont la demi-vie est très courte.

Cependant cet effet indésirable des médicaments sérotoninergiques est jugé moins grave que les conséquences d’une dépression maternelle postnatale. Il est tout de même préférable d’éviter l’allaitement sous traitement IRS et si la maman insiste, de privilégier la paroxétine ou la sertraline (Zoloft®) à la fluoxétine (Prozac®) dont la demie vie est longue et d’éviter la venlafaxine (Effexor®).

- Les antidépresseurs tricycliques n’entraînent pas d’augmentation du taux de malformations.

Leur toxicité est essentiellement néonatale : ralentissement du transit, signes cholinergiques… mais, les symptômes sont réversibles. Aucun effet de toxicité comportementale (délétère comportemental) à long terme n’a été décrit et l’allaitement est possible en cas de monothérapie sauf si la maman est sous doxépine (Quitaxon®) Les antipsychotiques Les antispychotiques sont en particulier utilisés dans le traitement de la schizophrénie. Ils n’entraînent pas de malformations mais les nouvelles molécules sont responsables d’obésité maternelle qui engendre un risque de macrosomie fœtale et d’hypoglycémie néonatale. Les anciennes molécules, type Haldol®, peuvent entraîner des dyskinésies à la naissance, mais elles sont réversibles. Les médicaments antipsychotiques atypiques augmentent le risque de petit poids de naissance, de macrosomie et

d’hypoglycémie néonatale. Sous antipsychotiques, l’allaitement est déconseillé, il reste possible avec l’olanzapine (Zyprexa®) Le lithium Le lithium est une molécule tératogène qui augmente le risque de malformation cardiaque. Il convient donc de bien peser le rapport bénéfice-risque et d’assurer une surveillance vigilante (échographie morphologique entre la 22e et la 25e semaine ; dosage de lithémie en fin de grossesse). Le lithium est également toxique pour la glande thyroïde du bébé à la naissance. L’allaitement est déconseillé sous lithium.

Les antiépileptiques - L’acide valproïque (Dépakine®, Micropakine®, Dépakote®, Dépamide® et génériques), médicament antiépileptique également utilisé pour ses effets antidépresseur, anxiolytique et thymorégulateur est fortement déconseillé durant la grossesse en raison du risque malformatif, de sa toxicité pour le nouveau-né et surtout des risques importants d’effets délétères comportementaux. En effet, on retrouve des troubles du langage chez 20 % des enfants, un QI verbal inférieur à 80 chez 10 % d’entre eux, et les troubles envahissants du développement sont 5 à 6 fois plus fréquents que dans la population générale.

- La carbamazépine (Tégrétol®) multiplie par dix le risque de spina bifida. Elle est également déconseillée pendant l’allaitement. Les données sont encore peu nombreuses concernant l’allaitement sous lamotrigine (Lamictal®), anticonvulsivant et thymorégulateur mais, il semble bien toléré.

En psychiatrie, l’absence de risque n’existe pas

communications aux journées d’automne de périnatalogie de Saint Quentin – 20 et 21 novembre 2015

Remarque L’allaitement est envisageable chez les femmes sous méthadone, sous réserve qu’elles ne prennent pas d’autres substances toxiques (benzodiazépines, alcool…). La buprénorphine (Subutex®) passe très peu le placenta pendant la grossesse mais les enfants présentent un syndrome de sevrage, le plus souvent léger, dans plus de 70 % des cas.

annonce Arepege Association pour la recherche et l’enseignement en pédiatrie générale, organise un séminaire d’hépato-gastroentérologie et nutrition pédiatrique, en Birmanie, du 29 mars au 9 avril 2017. Le conférencier sera le docteur Olivier Mouterde, CHU de Rouen.

Le programme complet du séjour, le programme scientifique et le bulletin d’inscription sont téléchargeables sur le site : http://arepege.org.

Renseignements : contact@arepege.org Arepege - 103 rue Gabriel Péri - 92120 Montrouge

le pédiatre n° 276 • 2016-5 • 13

Traitement des dysthyroïdies pendant la grossesse

communications aux journées d’automne de périnatalogie de Saint Quentin – 20 et 21 novembre 2015

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Traitement des dysthyroïdies pendant la grossesse L’organogénèse, du cerveau en particulier et de nombreux métabolismes fœtaux, dépendent des hormones thyroïdiennes maternelles car l’axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien fœtal est immature jusqu’au troisième trimestre de gestation. Toute dysthyroïdie connue de la mère impacte le développement de l’enfant et le traitement doit être adapté au métabolisme de la grossesse. Le problème du dépistage systématique des dysthyroïdies peu ou pas symptomatiques, ne fait pas consensus.

Le futur enfant dépend du fonctionnement de la glande thyroïdienne maternelle au moins durant les deux premiers trimestres de la grossesse puisqu’une production très immature d’hormones thyroïdiennes n’apparaît qu’au bout de 18 semaines d’aménorrhée.

Par la suite, le développement psychomoteur est également dépendant des hormones thyroïdiennes. Tout dysfonctionnement de la glande thyroïde maternelle retentit sur la fonction thyroïdienne du fœtus et du nouveau né. On considère actuellement que 2 à 10 % des nouveau-nés de femmes avec une dysthyroïdie auront également des troubles de la fonction thyroïdienne. Les bouleversements hormonaux de la grossesse engendrent une forte stimulation de la glande thyroïde. Ils sont de plusieurs ordres.

- HCG (hormone gonadotrophine chorionique) joue un rôle TSH-like.

- Le passage d’hormones thyroïdiennes à travers le placenta à destination du fœtus augmente la stimulation de la thyroïde maternelle.

- L’iode, indispensable à la synthèse des hormones thyroïdiennes voit sa clairance rénale augmentée durant la grossesse et franchit également le placenta.

- Les estrogènes, par un mécanisme d’augmentation d’une protéine de transport, diminuent la fraction libre (active) des hormones thyroïdiennes ce qui, par rétrocontrôle stimule la sécrétion de TSH et donc d’hormones thyroïdiennes.

La glande thyroïde est donc très sollicitée durant la grossesse et la moindre perturbation à son niveau aura un impact sur la santé de la mère et de l’enfant en cours de développement. Les normes du bilan thyroïdien varient pendant la grossesse et il est indispensable d’adapter les posologies de traitement. Au premier trimestre, le taux de TSH maternel baisse.

TSH et T3 qui sont de grosses molécules ne franchissent pas le placenta. En revanche, T4 parvient au fœtus où elle est transformée en FT3 (la forme la plus active). L’iode parvient également au fœtus ainsi que les anticorps antithyroperoxydase mais pas les anticorps anti-thyroglobuline. Les antithyroïdiens

de synthèse traversent aussi le placenta, permettant de traiter les bébés par l’intermédiaire des mamans.

En cas de besoin, les bêta bloquants parviennent également jusqu’au fœtus.

Faut-il dépister les dysthyroïdies pendant la grossesse ?

Concernant la question de savoir s’il faut dépister les dysthyroïdies pendant la grossesse, on ne retrouve pas de consensus dans la littérature.

Les auteurs qui sont « pour », arguent du fait que même si, globalement, les enfants nés de mères dysthyroïdiennes ont des fonctions cognitives satisfaisantes, ils présentent plus souvent de petits troubles de la vision, de la mémoire, de l’attention, ou encore des acquisitions du langage et un QI légèrement inférieur. Une étude montre que le score de développement psychomoteur à l’âge de 10 mois est proportionnel au taux de T4 au premier trimestre de la grossesse.

Les arguments « contre » font état d’un nombre important d’hypothyroïdies frustes pendant la grossesse, dont le diagnostic est difficile et souvent non fait. De plus, les auteurs ne s’accordent pas sur le seuil à prendre en compte pour le diagnostic d’hypothyroïdie fruste.

Au cas où on s’accorderait sur l’utilité du dépistage, devrait-il être pratiqué de façon ciblée ou systématique ? Là non plus, les auteurs ne s’entendent pas.

Cependant, ils penchent actuellement plutôt en faveur d’un dépistage ciblé en fonction des antécédents personnels ou familiaux de pathologie thyroïdienne, de maladie auto immune, d’irradiation ou d’infertilité (fréquemment liée à l’hypothyroïdie).

Le dépistage clinique est compliqué. Distinguer une prise de poids et une asthénie, signes d’hypothyroïdie, pendant la grossesse, est en effet difficile. Les auteurs qui sont contre le dépistage systématique arguent que globalement les enfants vont bien et qu’en l’absence de preuves formelles, cela couterait très cher. Plus le diagnostic est précoce et plus il est possible d’assurer une fonction thyroïdienne satisfaisante chez la mère et le fœtus. Quand la dysthyroïdie précède la grossesse, l’augmentation des besoins en hormones thyroïdiennes étant connus, il suffit d’augmenter les posologies de 20 à 30 % et de suivre de façon mensuelle l’évolution pour ajuster afin d’obtenir des taux de TSH et de T4 dans les normes de la grossesse. Malheureusement, l’augmentation des posologies de traitement par Levothyrox® en début de grossesse est encore rarement prise en compte.

Protocole proposé au CHU d’Amiens Au premier trimestre de grossesse - Dépistage des dysthyroïdies dans la population à risque et chez les femmes ayant présenté au moins deux fausses couches ou un accouchement prématuré.

- Recherche de traitements susceptibles d’intervenir sur la fonction thyroïdienne (Cordarone®, Interférons).

- Mise en route de traitements si nécessaire.

Au dernier trimestre - Bilan pour vérifier si la fonction est bien équilibrée et éviter le risque de répercussion chez le nouveau né : dosage de TSH et T4 au minimum, recherche d’anticorps antithyroperoxydase sur signe d’appel.

- Si le bilan n’a pas été fait au troisième trimestre, on propose un bilan chez la mère en salle d’accouchement.

- Si la mère présente des anticorps antithyroperoxydases, on demande le bilan chez le nouveau-né, à trois jours (en même temps que le test de Guthrie pour éviter trop de piqûres). Ce bilan à J3 est justifié par le fait que, physiologiquement, il existe un pic de TSH au cours des premières heures de vie et même des premiers jours. J2 est discuté dans le cadre des sorties précoces, cela reste un peu problématique mais les bilans commencent à être interprétables.

- Si le nouveau né a un bilan normal : TSH à moins de 10, pas de suivi particulier, l’enfant va bien.

- Si la TSH est à plus de 10, l’hypothyroïdie est avérée et un traitement par thyroxine est prescrit, assorti d’un suivi en consultation entre 4 et 6 semaines de vie pour adapter le dosage, voir arrêter le traitement.

L’hypothyroïdie L’hypothyroidie se rencontre fréquemment chez les femmes jeunes. Un nouveau-né qui souffre d’hypothyroïdie est bradycarde, hypokinétique et présente un retard de maturation osseuse. 5 à 10 % des femmes enceintes possèdent des anticorps antithyroperoxydases, ce qui ne signifie pas forcément qu’elles présentent une altération de leur fonction thyroïdienne mais ces anticorps peuvent passer chez le bébé et poser des problèmes. Plus il y a d’anticorps chez la maman et plus on en retrouve dans le sang du cordon. La présence de ces anticorps est corrélée avec des taux plus élevés de fausses couches, de prématurité, de pré-éclampsie et d’hypertension gravidique. Une différence qui devient significative au delà du seuil de 2,5 unités/ml. On retrouve également davantage de petits poids de naissance et de malformations, notamment vasculaires et musculo-squelettiques.

L’hyperthyroïdie Plus rare, 1 % des grossesses, l’hyperthyroïdie représente l’autre versant de la pathologie thyroïdienne périnatale. Elle est représentée par deux grandes pathologies, la maladie de Basedow (85 % des hyperthyroïdies de la grossesse) et la thyréotoxicose gravidique.

La maladie de Basedow Même chez les femmes ayant subi une thyroïdectomie, des TRAK (anticorps anti RTSH) peuvent persister, passer la barrière placentaire et engendrer

Traitement des dysthyroïdies pendant la grossesse

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une dysthyroïdie fœtale. Il faut donc se méfier non seulement de la maladie de Basedow mais également des antécédents de cette maladie. Certains TRAK sont stimulants et engendrent une hyperthyroïdie, et d’autres sont bloquants, responsables d’hypothyroïdie. Les deux types peuvent coexister, engendrant un risque de passage d’hypo en hyperthyroïdie pour le fœtus. Il faudra alors suivre de près le bilan thyroïdien après la naissance. On estime qu’il y a danger dès que le taux de TRAK dépasse trois fois la norme pour le laboratoire. La quantité d’anticorps diminue au fil de la grossesse mais malheureusement, parallèlement, leur passage vers le fœtus se fait de plus en plus facilement. Globalement, il faut surtout craindre l’hyperthyroïdie fœtale vers 20 à 30 semaines d’aménorrhée.

La thyréotoxicose maternelle La thyréotoxicose est une situation plus fréquente mais paradoxalement moins bien connue, qui se traduit par des vomissements, une asthénie et un amaigrissement pendant la grossesse vers 8 à 10 semaines d’aménorrhée. Biologiquement, le tableau d’hyperthyroïdie est typique. Il n’est généralement pas nécessaire de prescrire des antithyroïdiens de synthèse car les béta bloquants suffisent le plus souvent à calmer la tachycardie maternelle et surtout fœtale.

L’hyperthyroïdie augmente le risque d’avortement, de prématurité et de mort in utero (25 % en cas de maladie de Basedow non traitée). Le fœtus peut présenter un goître, une tachycardie fœtale qui se complique d’insuffisance cardiaque, diverses

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Traitement des dysthyroïdies pendant la grossesse

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malformations, une avance de maturation osseuse qui peut aller jusqu’à la craniosténose… Chez le nouveau-né, l’hyperthyroïdie se manifeste par une agitation excessive, l’enfant tète suffisamment mais ne prend pas de poids, il est fébrile, présente un goître (qui peut aussi n’apparaître que quelques jours après la naissance).

Le traitement de l’hyperthyroïdie fœtale fait appel au Propylthiouracile PTU (Propylex®) ou au Carbimazole-CB2- (Néomercazole®) qui passent le placenta et traitent le fœtus avec néanmoins les risques d’effets secondaires inhérents à ces traitements. Le PTU est plutôt recommandé en début de grossesse et le néomercazole après le premier trimestre, à dose minimale efficace. Une fois que le traitement est bien équilibré, il est déconseillé de changer de molécule. Si la prise en charge de l’hyperthyroïdie a été correcte pendant la grossesse et la maladie de Basedow bien équilibrée, il y a peu de risques pour le nouveau né d’être en hyperthyroïdie. La maman peut le garder auprès d’elle mais il faut rester vigilants et faire des bilans thyroïdiens dès le premier jour avec contrôles aux quatrième et huitième jours si la maman était TRAK positif.

Si la maman est TRAK positif et que l’enfant est en hypothyroïdie, il convient de mettre en route un

traitement substitutif par L-thyroxine qui restera en place plusieurs mois. Le risque le plus important est lié à la présence de TRAK positifs stimulants susceptibles d’entraîner une hyperthyroïdie néonatale nécessitant une hospitalisation et la mise en route urgente d’un traitement par néomercazole, avec ou sans béta bloquants (après concertation avec un cardiopédiatre). Il faut suivre l’évolution des TRAK qui diminuent lentement (de moitié tous les 21 jours).

Les parents doivent être prévenus que cela sera long et qu’il faudra revenir régulièrement pour adapter le traitement mais, que cela sera transitoire.

L’allaitement est possible, même avec la maladie de Basedow, à condition qu’elle soit contrôlée.

La carence d’iode existe encore En France, la carence d’iode concerne encore 7 % des femmes. Cette carence fait courir au nouveau-né un risque de goître et d’hypothyroïdie, généralement infra-clinique. Il faut supplémenter ces mamans de façon à ce qu’elles reçoivent 200 à 250 microgrammes d’iode par jour. Le traitement de l’hypothyroïdie carencielle est le même que celui de l’hypothyroïdie congénitale, assorti d’un suivi mensuel.

Les biothérapies pendant la grossesse Les biothérapies sont des traitements récents, indiqués dans des pathologies auto-immunes systémiques, agissant à un endroit précis de la chaine inflammatoire. Elles ne sont pas tératogènes et ne contre-indiquent pas l’allaitement. Le risque à surveiller est infectieux, en raison de l’action immunosuppressive de ces thérapeutiques.

Les biothérapies sont des traitements généralement obtenus par génie biologique et utilisés dans des

pathologies auto-immunes systémiques, liées à l’identification d’une cible cellulaire dans la pathogénie d’une maladie auto-immune. Les autres thérapies utilisées dans ces pathologies sont des immunosuppresseurs qui interviennent sur la chaine des cellules de l’immunité cellulaire ou humorale avec des actions différentes sur ces cellules, et en particulier les lymphocytes, selon les molécules utilisées (metotrexate, azathioprine (Imurel®). Les principales

Les principales biothérapies et leurs cibles Action sur le TNF (Tumor Necrosis Factor) au moment de sa mise en œuvre dans la réaction inflammatoire l’infliximab (Remicade®) l’étanercept (Enbrel ®) et l’adalimumab (Humira ®) Action sur l’interleukine : l’anakinra (Kineret®) bloque l’activité de l’interleukine 1 et le tocilizumab (RoActemra®) bloque l’interleukine 6 Action sur les macrophages ou sur les réactions conjointes macrophages-lymphocytes T ou les lymphocyte B : le rituximab (Mabthera®) cible le lymphocyte B à travers un de ses récepteurs membranaires appelé CD20 (on parle aussi d’anti CD20). Il est utilisé dans le lymphome et de plus en plus dans certaines pathologies non cancéreuses. L’abatacept (Orencia®) qui empêche l’activation du lymphocyte T en bloquant le contact entre le lymphocytes T et d’autres cellules du système immunitaire.

Les biothérapies sont de plus en plus nombreuses mais en dehors des anti TNF alpha, elles sont actuellement d’utilisation strictement hospitalière.

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cibles des biothérapies sont des moments sur les voies de l’inflammation cellulaire, de libération de cytokines à différentes étapes de la chaine inflammatoire : au niveau des lymphocytes T, des lymphocytes B, des macrophages… Ces médicaments ciblent spécifiquement une partie de la boucle cellulaire qui aboutit au phénomène inflammatoire.

Les anti TNF alpha ont l’allure d’immunoglobulines G classiques fabriquées à partir d’IgG (IgG1 en général) recombinantes dont la particularité est d’avoir une demi-vie longue de plusieurs jours ; or il faut d’une manière générale cinq demi-vies pour éliminer un médicament du plasma.

Les effets indésirables de ces traitements doivent être pris en compte pour prévenir les éventuels effets néfastes sur l’enfant en cours de travail ou en post partum car il va alors recevoir une fraction non négligeable du traitement maternel. Ces médicaments, immunosuppresseurs, sont susceptibles de favoriser des infections, justifiant un protocole vaccinal d’amont et une surveillance du risque infectieux, en particulier de tuberculose multirésistante, ainsi que d’éventuels phénomènes d’allergie contre le traitement d’anticorps administré. Les anti-TNF n’ont pas montré d’effet tératogène chez l’animal, ni d’effet mutagène sur les tests précliniques. Le transfert placentaire des anticorps monoclonaux anti-TNF alpha répond à leur structure qui est celle des immunoglobulines G natives : deux chaines longues, deux chaines courtes, une partie variable qui s’adapte à l‘antigène et une partie constante qui permet de passer en intracellulaire et de faire office de garant de l’immunité en transportant l’antigène pour le présenter au macrophage. Les immunoglobulines G maternelles sont transportées intégralement à travers le placenta, sans modifications, de façon active, via le récepteur FcRn du syncytio-trophoblaste, jusqu’au sang fœtal. Ce récepteur FcRn n’existe pas avant la quatorzième semaine d’aménorrhée. Ce qui signifie que le passage des immunoglobulines ne débute qu’au quatrième mois de grossesse.

Pas de passage transplacentaire durant l’organogénèse Au fil de la grossesse les concentrations d’immunoglobulines s’élèvent chez le fœtus jusqu’à dépasser les concentrations maternelles aux alentours de 30 SA. Donc, un médicament structuré comme une molécule native, qui ressemble à une Immunoglobuline G 1, 2, 3 ou 4 (les 4 sous types d’Immunoglobulines humaines répondant à des antigènes de natures différente), n’atteint pas l’embryon pendant la période d’organogénèse. Il n’y a donc pas d’augmentation du risque malformatif

avec les biothérapies. Il existe un passage placentaire différentiel entre les différents types de biothérapies mais aucune d’entre elles n’a d’action tératogène. Le risque augmenté de prématurité est sans doute lié aux pathologies soignées. Ces pathologies sont de deux grands types : les maladies inflammatoires rhumatologiques (polyarthrites rhumatoïde en particulier) et gastroentérologiques (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn) d’une part ; et des maladies systémiques : connectivites (lupus), ainsi que les psoriasis très sévères ou la sclérose en plaque.

Comment vacciner un nouveau né dont la mère a reçu une biothérapie ?

Dans le contexte de ces biothérapies pre partum, ce qui préoccupe particulièrement le pédiatre, est de savoir que faire en ce qui concerne la vaccination.

Ces nouveau-nés sont-ils immunodéprimés ?

Les risques d’infections post natales de ces enfants ont été récemment évalués par une étude effectuée sur un effectif très important, de presque 600 femmes 4 essentiellement traitées pour des pathologies gastro-entérologiques par des anti TNF alpha au troisième trimestre de grossesse. Ces auteurs ont évalué la survenue de prématurité, l’activité de la maladie en post partum et la survenue d’infections chez les enfants à 4, 9 et 12 mois. Ils n’ont pas retrouvé plus d’infection chez les enfants exposés aux anti TNF alpha dans la première année de vie que chez les enfants non exposés. Une autre étude (sur un faible nombre de femmes : 55) concernant l’évolution de la pathologie gastro-entérologique en cours en grossesse montre qu’il y a probablement plus d’infections, qui justifient le recours à une antibiothérapie à plusieurs reprises, chez les enfants dont les mères n’ont pas reçu d’anti TNF alpha durant la grossesse par rapport à celles qui en ont reçu. On ne retrouve pas plus d’eczéma, ni d’autres problèmes allergiques parmi les enfants des femmes traitées. Les concentrations plasmatiques d’anti TNF en post natal chutent dans les trois premiers mois de vie et sont inférieures au seuil thérapeutique à 3 mois.

Donc, en pratique, quand une femme est traitée pour ce type de pathologie, il est bon de l’inciter à réfléchir à son éventuel désir de grossesse en amont.

Mais comme on compte en moyenne douze mois pour obtenir une grossesse et qu’arrêter les traitements peut entraîner une décompensation rapide de la maladie, il est préférable de le faire le plus tard

Les biothérapies pendant la grossesse

communications aux journées d’automne de périnatalogie de Saint Quentin – 20 et 21 novembre 2015

4 Hassid B, Mahadevan U. The use of biologis therapy in pregnancy : a gastroenterologist’s perspective. Curr Opin Rheumatol.2014 May;26(3):347-53

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Les biothérapies pendant la grossesse

possible. L’élimination des biothérapies du compartiment plasmatique maternel prend plus de trois mois (souvent 5 à 6). Si on ne peut pas suspendre le traitement, on peut envisager de le maintenir jusqu’à la découverte de la grossesse et de l’interrompre où l’adapter à ce moment là. Si on découvre l’exposition en cours de grossesse, il n’y a pas de raison d’envisager une interruption. Il faut évaluer l’intérêt de poursuivre le traitement et l’adapter pour le reste de la grossesse. Le choix du traitement est décidé en fonction de l’efficacité thérapeutique maternelle et de la protection maximale de l’enfant.

Une surveillance vigilante du risque de survenue d’infection en cours de grossesse s’impose car ce sont des traitements immunosuppresseurs et des pathologies très banales en fin de grossesse comme l’infection à CMV, la listériose ou la mononucléose, peuvent s’exprimer de façon plus grave et ce d’autant que les traitements masquent la fièvre.

La dernière injection de ces produits en particulier pour ceux dont la demi-vie est très longue doit se faire au début du troisième trimestre. Les biothérapies sont utilisables en cours de grossesse si le bénéfice est réel. On considère les enfants comme immunodéprimés dans les six mois qui suivent la dernière injection maternelle. Attention à ne pas pratiquer de vaccin vivant trop précoce. Il est important pour le médecin vaccinateur de connaître la date précise de la dernière injection à la mère.

En ce qui concerne l’allaitement sous anti-TNF, on possède encore peu de données pharmacocinétiques de ces médicaments dans le lait mais il n’y a aucune alerte particulière et on pense que même si elles passent dans le lait ces molécules seront détruites par le tube digestif de l’enfant. On considère donc que l’allaitement est envisageable.

Thérapies maternelles chroniques, en bref Il n’est plus question, comme cela a pu être le cas par le passé, de condamner les femmes porteuses de maladies chroniques à ne pas avoir d’enfant où à l’adoption. Cependant, il ne faut pas non plus prendre le risque d’une aggravation de leur maladie du fait d’une mauvaise prise en charge.

Il est recommandé d’encourager les consultations pré-conceptionnelles chez les femmes porteuses de maladies chroniques, afin d’envisager avec elles l’aménagement des thérapeutiques en cours de grossesse.

La notion de perte de chances doit être prise en compte dans toutes les dimensions, psychique et organique, pour la mère et pour l’enfant.

Quelque soit la thérapeutique donnée à une femme enceinte il faut toujours réévaluer l’intérêt qu’on a à laisser un traitement.

Info pratiques : Information au corps médical et consultations hospitalières (Dr Elefant) à l’hôpital Trousseau Pôle périnatalité. 01 43 41 26 22.

Consultation du site internet : Le Centre de référence sur les agents tératogènes www.lecrat.fr.

Bourse de recherche clinique Sanofi Pasteur MSDAFPA R&D Lors du congrès de l'AFPA qui s'est tenu à Tours les 17 et 18 juin 2016, une bourse de recherche clinique en infectiologie pédiatrique, d'un montant de 3 500 euros, a été remise par Mme le Dr Caulin, au nom de Sanofi Pasteur MSD, à Mme le Dr Communal pour son projet intitulé "Mise en place d'un système de recueil de données à partir du dossier médical informatisé : évaluation du panel PARI (Pédiatrie ambulatoire et recherche en infectiologie)".

Cette bourse était précédemment mentionnée (le pédiatre n° 275, p13), dans un appel à candidature pour 2017, sous la dénomination "Sanofi-AFPA R&D".

Ce libellé, incomplet, appelle de notre part une précision : "Sanofi Pasteur MSD-AFPA R&D".

en ligne sur www.afpa.org Formation au diagnostic des otites et des angines - e-learning ACTIV-AFPA Site de formation en ligne mis en place par l’ACTIV et l’AFPA dédié à la formation aux différentes pathologies en pédiatrie http://activ-france.com/e-learning/ L’objectif de ce site est d’améliorer les critères diagnostiques et de mieux définir les indications de l’antibiothérapie des pathologies les plus fréquemment rencontrées en pédiatrie. Grâce à des séries de photos et de vignettes cliniques, vous pourrez améliorer votre pratique quotidienne.

Les pathologies d'ores et déjà disponibles sont l’otoscopie et les angines. Celles en cours d'élaboration sont : entérovirus, gastro-entérites, grippe, coqueluche, infections urinaires, gale. Certains sites permettront de conserver l'historique de vos visites et vous indiqueront votre progression au fur et à mesure des connexions.

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18 • le pédiatre n° 276 • 2016-5

étude de l’Anses

Résultats de l’étude de l’Anses sur les expositions alimentaires aux substances chimiques des enfants de moins de trois ans (EATi) Résumé de cette étude et commentaires L’Anses (Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail) publie la première photographie des expositions alimentaires à un très grand nombre de substances concernant les enfants de moins de trois ans. Cette étude de l’alimentation totale infantile (EATi) a été lancée en 2010 et représente 6 années de travail : plus de 200 000 résultats analytiques, 97 % du régime alimentaire des enfants de moins de 3 ans couvert, 5 484 produits achetés, 457 échantillons, 670 substances analysées ; exposition alimentaire évaluée pour 500 substances ; risque évalué pour 400 substances, dont 281 résidus de pesticides.

Elle a ainsi passé au crible le régime alimentaire des enfants dans lequel près de 670 substances ont été analysées et le risque caractérisé pour 400 d’entre elles. Au plan international, il s’agit de la première étude d’une telle ampleur focalisée sur les moins de trois ans.

Au total, le bilan de l’Anses est favorable puisque cette étude confirme le bon niveau de maîtrise sanitaire au regard des valeurs toxicologiques de référence : pour la plupart des substances évaluées, le risque peut être écarté, mais quelques substances sont à surveiller.

L’Anses recommande une surveillance accrue de 9 substances pour lesquelles un nombre non négligeable d’enfants présente une exposition supérieure aux valeurs toxicologiques de référence. À noter que depuis 2010, date de l’étude, différentes réglementations et mesures de prévention ont été mises en place.

1- Pour l’arsenic inorganique, le riz et les céréales infantiles (principalement celles à base de riz) apparaissent comme des contributeurs importants.

Cependant depuis 2016 une nouvelle réglementation est entrée en vigueur avec des normes plus strictes sur cette substance pour les aliments infantiles (seuil 2 fois plus faible que pour les aliments courants).

2- Pour le plomb, les légumes et l’eau apparaissent comme des contributeurs majeurs à l’exposition.

Depuis 2013, la réglementation a abaissé la limite en plomb dans les eaux destinées à la consommation humaine (les échantillons d’eau analysés dans l’étude ont été prélevés avant 2013). Pour les légumes, les teneurs en plomb semblent difficiles à réduire compte tenu du caractère ubiquitaire du plomb. Des normes plus strictes concernant le plomb ont été mises en place pour les aliments infantiles depuis 2010.

3- Pour le nickel, les produits à base de chocolat apparaissent être les contributeurs majeurs.

Les efforts pour réduire les teneurs en nickel doivent se focaliser sur ces produits en priorité.

4- Les teneurs en PCDD/F sont très faibles, ils sont présents dans le lait et les poissons.

Il est actuellement recommandé de donner du poisson 2 fois par semaine (une fois du poisson gras, une fois du poisson maigre), mais pas davantage.

5- Les teneurs en PCB, atteignent des niveaux très bas. Les poissons sont les aliments les plus contributeurs.

Il est actuellement recommandé de donner du poisson 2 fois par semaine (une fois du poisson gras, une fois du poisson maigre), mais pas davantage.

6- Les mycotoxines T-2 & HT-2 Actuellement il existe des valeurs indicatives pour les aliments pour bébés à base de céréales qui font l’objet d’une surveillance importante.

7- L’acrylamide Elle fait l’objet de valeur indicative et suscite une surveillance particulière. A noter également la boite à outil européenne et la brochure française qui donne les outils qui permettent aux industriels de maîtriser la formation de cette substance, les informations font l’objet de mises à jour régulières selon l’évolution des connaissances.

8- Pour la mycotoxine DON, les principaux contributeurs sont les boissons lactées à base de céréales, les pots de fruits et les pots à base de légumes avec ou sans viande, les biscuits salés/sucrés et le pain.

Alain Bocquet, pédiatre, Besançon bocquet.a@wanadoo.fr responsable du site mpedia et du "groupe nutrition" de l’AFPA "L’Anses présente les résultats de son étude sur les expositions alimentaires aux substances chimiques des enfants de moins de trois ans" Dossier de presse du 28/09/2016 consultable sur : www.anses.fr

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Résultats de l’étude de l’Anses sur les expositions alimentaires aux substances chimiques des enfants de moins de trois ans (EATi)

résultats de l’étude de l’Anses

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La mycotoxine DON a été réglementée avec des seuils comparativement plus bas pour les aliments bébé que pour l’alimentation courante.

9- Pour le furane, que l’on retrouve dans les aliments conditionnés sous forme de pots ou conserves.

Un plan de surveillance a été mis en place depuis plusieurs années, demandé par l’Europe, et les fabricants d’aliments infantiles participent à l’appel de données lancé par l’EFSA afin de mieux caractériser les produits et d’envisager des mesures si nécessaires.

L’Anses recommande une surveillance accrue pour 7 substances ou le risque pour la santé n’est pas écarté 1- L’aluminium. Recommandations pour la maîtrise des sources de pollution, les recherches associées sur les origines des contaminations et leur maîtrise par la réglementation et les contrôles.

Il faut varier les légumes consommés.

2- Le cobalt. Poursuivre les efforts afin de réduire l’exposition alimentaire.

3- Le strontium.

Les eaux minérales fortement minéralisées ne doivent être utilisées chez le nourrisson que sur avis médical et sur un temps limité.

4- Le sélénium. Dépassements de la limite de sécurité en lien notamment avec une forte consommation de poissons.

Il est actuellement recommandé de donner du poisson 2 fois par semaine (une fois du poisson gras, une fois du poisson maigre), mais pas davantage.

5- Le méthylmercure. Risque lié à de fortes consommations de poissons.

Limiter la consommation de poissons prédateurs sauvages (lotte ou baudroie, loup ou bar, bonite, anguille, empereur, grenadier, flétan, brochet, dorade, raie, sabre, thon...), et éviter, à titre de précaution, celle d’espadon, marlin, siki, requin et lamproie.

6- Le cadmium. Limiter les contributeurs (pommes de terre et légumes), par une réflexion sur les apports agricoles.

7- La génistéine.

Limiter la consommation de produits à base de soja pour les enfants de moins de 3 ans.

Les apports en minéraux sont en adéquation satisfaisante avec les besoins nutritionnels chez les enfants de moins de 3 ans.

Cependant il existe : - des insuffisances d’apports en calcium, magnésium et cuivre chez les 13-36 mois, en fer et en zinc chez les 7-36 mois ; - des dépassements de limites supérieures de sécurité, observés pour le calcium chez les moins de six

mois (consommation de lait courant, plus riche en calcium que les préparations infantiles) ; des dépassements sont observés pour le zinc dans toutes les classes d’âge (jusqu’à 75 % des enfants pour les moins de 6 mois).

Un risque lié à l’apport excessif de ces minéraux ne peut pas être exclu pour certains groupes de consommateurs.

L’Agence préconise donc, à ce jour, de suivre les recommandations émises dans le cadre du Programme national nutrition santé, et de commencer la diversification alimentaire à partir de 6 mois de façon optimale et dans tous les cas, jamais avant 4 mois révolus.

L’Agence rappelle que seuls le lait maternel ou les préparations infantiles permettent de couvrir les besoins du nourrisson (est considéré comme nourrisson un enfant de moins de 2 ans). En outre, le lait courant, quelle que soit l’espèce animale productrice, n’est pas adapté aux besoins nutritionnels des enfants de moins d’un an. La consommation de lait courant entraîne des niveaux d’exposition nettement plus élevés notamment pour les contaminants vectorisés par les produits lactés, à savoir en premier lieu, les polluants organiques persistants (notamment les PCB et les PCDD/F).

Les perspectives L’EATi et ses résultats identifient un certain nombre de perspectives pour l’Agence, en particulier des travaux d’évaluation complémentaires.

- Étude Conta-lait : étudier des contaminants dans le lait maternel, et évaluer les bénéfices/risques associés à l’allaitement maternel en France.

- Travail d’évaluation des risques concernant les nanomatériaux présents dans l’alimentation, chez l’enfant comme chez l’adulte.

- Travail d’acquisition de données sur le caractère perturbateur endocrinien de certaines substances.

On peut regretter le grand nombre de reprises presse (dont l’AFP) au sujet des résultats de cette EATi qui ne retiennent pas le bon niveau de maîtrise sanitaire au regard des valeurs toxicologiques de référence et les niveaux satisfaisants d’apports en minéraux, mais qui favorisent les angoisses parentales en se focalisent sur les 9 substances nécessitant une vigilance particulière, sans tenir compte des évolutions qui se sont produites depuis 2010, et mettent en doute la qualité des aliments spécifiques destinés aux enfants de moins de 3 ans, qui garantissent pourtant un bon niveau de sécurité.

profession pédiatre

Groupe balint : travail sur l’ambigüité de la consultation de pédiatrie Pendant nos longues années d’études, nous avons été formés à un raisonnement rigoureux qui repose sur l’adage : « signe, diagnostic, traitement », qui s’appuie sur la mémoire et laisse peu de place à la créativité ; plus que jamais aujourd’hui, les maîtres mots pour la pratique de la médecine sont « moteurs de recherche, références bibliographiques, arbres décisionnels ». La médecine est, a priori, une discipline scientifique.

Alors que nous avons la tête bien pleine de diagnostics complexes, voilà que s’installent en face de nous une femme, une mère, un homme, un père, un enfant, un frère, une sœur, un bébé, un ado. Parfois aussi une grand-mère, une nounou, un copain de classe. Ensemble ou séparés. Et voilà que surgit quelque chose d’absolument sincère de la réalité de l’enfant. Les parents viennent déposer autre chose que le motif apparent de la consultation, et l'enfant, par son symptôme et par son attitude pointe l’énigme de sa vie psychique et de l’organisation familiale. Dès qu’il est en âge de le faire, il est utile de laisser ce dernier dessiner spontanément et son dessin est sans ambigüité quant au déplacement de la demande de soin du corps vers le soin psychique.

L’exercice de la médecine ouvre un domaine passionnant, mystérieux, nous confrontant à ce parcours de l’enfance où les zones d’ombre sont nombreuses, où les secrets se cachent derrière les portes fermées, où l’insouciance masque le désarroi et la tristesse.

Les études de médecine ne nous forment pas à utiliser les bons mots pour exprimer les sentiments et tous ces mots nous manquent autant pour parler à l’enfant que pour nous les dire à nous-mêmes.

Michael Balint écrit ceci : « la capacité d’écouter est une aptitude nouvelle, qui exige un changement considérable, bien que limité, dans la personnalité du médecin ». C’est d’autant plus vrai lorsque nous faisons un diagnostic qui sort de l’ordinaire, nous risquons alors d’oublier que chaque mot est important, que l’enfant devant nous reste un être vulnérable et que sa vie psychique s’organise autour de son histoire familiale.

Dans notre pratique solitaire de la médecine libérale, nous avons besoin d’apprendre un nouveau langage et de nous confronter à la fois à l’avis de nos pairs et à celui d’une personne extérieure qui a un autre

regard sur des situations cliniques inhabituelles. La participation à un groupe Balint permet ce partage et cette réflexion avec un psychanalyste.

Hélène De Leersnyder, pédiatre, Paris helene.deleersnyder@gmail.com

Historique des groupes Balint en France Dans les années 1970, plusieurs pédiatres, qui participaient aux séminaires de Françoise Dolto, ont souhaité constituer un groupe indépendant, plus interactif, pour échanger librement sur leur pratique.

Ils se sont inspirés de la pratique de Michael Balint1 qui avait publié en 1957 son livre : « Le médecin, son malade et la maladie ». Un premier groupe s’est formé, animé par Ginette Raimbaud2, qui a eu la chance de travailler directement avec Michael Balint. A la même époque, à la suite de Donald W. Winnicott, des pédiatres français (Léon Kressler, Alice Doumic) théorisaient les étapes du développement du nourrisson et de l’enfant et les troubles fonctionnels qu’ils peuvent présenter, tandis que Serge Lebovici développait ses théories sur le rôle des interactions précoces et les approches thérapeutiques chez parents et bébés. Des colloques « pédiatrie et psychanalyse » s’organisaient. Des groupes Balint se constituaient un peu partout en France.

Fonctionnement d’un groupe Balint Le groupe se réunit tous les 15 jours au domicile du psychanalyste pour des séances de deux heures et demi environ, le soir. La très grande régularité des séances est à l’évidence un des points forts de la continuité du travail psychique effectué pendant et entre les séances. Il ne s’agit en aucun cas d’un travail individuel ; et certains pédiatres, trop violemment confrontés à leurs propres conflits intra-psychiques sont parfois amenés à quitter le groupe rapidement.

En effet, il faut parfois accepter d’être plus nu que le malade pour écouter ce qu’il a à nous dire.

1 Balint Michael (1896-1970) : psychanalyste, connu surtout aujourd’hui par l’attention qu’il a portée aux problèmes de la relation entre les médecins et leurs malades.

2 Ginette Raimbaud (1924-2014) : psychanalyste française, CH des enfants malades, Inserm.

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Groupe balint : travail sur l’ambigüité de la consultation de pédiatrie

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Il s’agit en effet de traiter des cas rencontrés dans l’exercice quotidien du pédiatre libéral. A chaque séance, deux ou trois cas sont discutés. L’un des participants expose un cas et, à partir du symptôme présenté par l’enfant, les autres pédiatres approfondissent, par des questions très ouvertes, le sens du symptôme, font des liens avec l’histoire du patient, en ayant souvent la surprise de retrouver en cours de séance des points d’anamnèse complètement oubliés. Dans le groupe, controverses, humour, ironie, colère, parfois agressivité alimentent les débats sans que jamais un jugement personnel ne soit porté. Le travail s’enrichit des associations d’idées qui sont le reflet de l’expérience personnelle de chacun.

Il faut aussi gérer les urgences : un cas grave, un deuil bouleversant, une maladie qui va grever l’avenir d’un enfant…mais les cas les plus intéressants sont souvent en apparence les plus banaux.

Cas clinique : Élodie Dans son livre : « Le médecin, son malade, la maladie » édité en 1957, Mickael Balint présente de nombreux cas cliniques pour expliquer sa théorie. J’ai fait partie d’un groupe Balint pendant 15 ans et je vais donc vous décrire un cas clinique très concret pour vous faire part du travail dans une séance Balint. Le cas clinique d’Élodie m’a beaucoup fait réfléchir sur l’impact traumatique d’une annonce en pédiatrie. Élodie est la troisième enfant, elle a 2 frères bien portants. Élodie a 10 ans lorsque sa maman prend rendez-vous pour des pertes vaginales. Je connais cette famille depuis longtemps, les consultations sont toujours longues, agréables, elles donnent le sentiment du travail bien fait.

Dès le début de la consultation, la mère me signale qu’Élodie fait des petites absences, Élodie me confirme qu’en cours de gymnastique ses camarades se sont moqués d’elle car elle était « ailleurs ». Cette description évoque un petit mal absence. À l’examen de l’enfant, l’hyperpnée déclenche une crise : rupture de contact pendant une dizaine de secondes, à début et fins brusques, Élodie a le regard vide, puis elle reprend son activité sans avoir eu conscience de la crise. La mère me dit qu’elle fait plusieurs crises par jour, stéréotypées, toujours très brèves, sans jamais de mouvements anormaux associés, sans modification de son comportement. Élodie est bonne élève, c’est une enfant consciencieuse, il n’y a aucun retentissement sur sa scolarité. Élodie n’a aucun antécédent médical notable.

Elle est née à terme après une grossesse normale, il n’y a eu aucune pathologie en période néo-natale ni dans ses premières années de vie.

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Je parle assez longuement avec Élodie et sa mère, étant presque sûre du diagnostic et contente d’être dans mon rôle : « signe, diagnostic, traitement ». J’étais confiante car cette épilepsie est bénigne et réagit bien au traitement. Je prononce le mot d’épilepsie et je l’explique.

Je téléphone à l’hôpital pour avoir un rendez-vous d’électro-encéphalogramme rapidement, qui confirmera le diagnostic et permettra de mettre en place un traitement. Élodie me regarde et ne dit rien. Travaillant dans le service voisin, je les revois juste après l’électro-encéphalogramme. L’infirmière me dit que l’électroencéphalogramme s’est très mal passé car Élodie a fait une crise de nerfs dans la salle d’attente, hurlant et trépignant (elle qui était toujours une enfant si discrète, souriante, facile à soigner), elle a refusé la prise de sang et était paniquée lorsqu’on a enfin réussi à lui poser les électrodes. Il me semblait pourtant avoir bien expliqué comment se passerait l’examen et je ne voyais pas là une annonce très traumatisante. L’examen a confirmé le diagnostic et a permis d’enregistrer 3 crises, les crises étant très fréquentes dans cette forme d’épilepsie : l’EEG a montré une décharge bilatérale, synchrone et symétrique de pointes-ondes à 3 Hz, de début et fin brusques, interrompant un tracé normal.

Lorsque je les rejoins, Élodie est calmée. Elle a retrouvé cette attitude soumise, docile, dont j’aurais dû me méfier. Mais la mère est très agitée, visiblement très éprouvée et sitôt assise, sans me laisser le temps de donner le résultat de l’examen, elle me dit : « Vous savez docteur, c’est étrange, je suis bouleversée. Quand j’étais jeune, j’ai aimé un homme, il était épileptique. Ma mère m’a interdit de l’épouser en me disant que c’était prendre trop de risques pour les enfants à venir, l’hérédité… Et vous voyez, j’ai épousé un autre homme et j’ai un enfant épileptique ». Au moment où Élodie devenait adolescente (le motif premier de la consultation était des pertes vaginales) la mère se souvenait de ses amours déçus et quelque chose de si fort passait entre elles, qu’Élodie reproduisait le symptôme de cet homme « absent », dont bien évidemment, elle n’avait jamais entendu parler. Comment une enfant pouvait-elle faire ainsi ressurgir une histoire enfouie dans le secret de la vie de jeune femme de sa mère par un symptôme aussi organique qu’une crise d’épilepsie ? Élodie était toute pâle. J’avais besoin de réfléchir, il fallait arrêter le flot de paroles que cette mère déversait sans contrôle, sur son enfant. J’ai dit à la mère que ce n’était pas l’objet de la consultation et je lui ai demandé de reprendre rendez-vous très rapidement, seule. Et j’ai pu essayer de parler avec Élodie, répondre à ses questions, lui redire que c’était bénin, qu’avec le traitement, elle ne ferait plus de crise et qu’elle guérirait complètement. J’ai parlé avec elle de l’école, de ses autres activités, de ses amies.

Je lui ai demandé quels étaient ses centres d’intérêt, et ses loisirs. Heureuse de pouvoir remettre du médical en écran et de reparler d’elle, du traitement, de la rassurer :

il était inutile de poursuivre des examens, de faire une IRM. Je n’ai ni repris, ni interprété les paroles de la mère, je les ai simplement gommées de la consultation, en faisant une anecdote, qui ne regardait pas le pédiatre.

Lorsque j’ai présenté ce cas dans une séance du groupe Balint, une vive discussion suivit l’exposé de ce cas : quels clignotants auraient pu attirer mon attention ? En reprenant mes fiches je trouvais pourtant des indices sérieux qui auraient dû m’inquiéter davantage et me faire sortir de cette attention bienveillante pour cette maman « sympathique ».

Pour Élodie, j’avais noté : « toujours en référence à son frère ; a du mal à fixer son attention ; n’aime pas l’école, hurle pour aller à l’école ; a du mal à s’endormir ; à 5 ans : mange enfin seule…. ». Je me suis souvenue que l’enfant était souvent venue pour des petits symptômes que j’avais toujours banalisés. N’était-ce pas pour elle un moyen d’expression ? L’acceptation préalable de toutes ces petites pathologies a peut-être permis l’organisation de la maladie dans le sens de troubles organiques plus sérieux. Le père ? Je l’ai vu quelques fois, il est effacé, silencieux. La mère n’en parle pas.

Au cours de cette longue séance de Balint, nous avons tous commencé à réfléchir autrement : de quelles pertes nous parle Élodie : pertes vaginales ?

Pertes de contact ? Sidération ? Quelle est la psychogénèse de cette épilepsie qui s’exprime à un moment précis de la pré-adolescence ? Y a-t-il des épilepsies dans la famille maternelle pour que la grand-mère ait soumis sa fille à un tel interdit de fiançailles ? L’histoire transgénérationnelle vientelle s’inscrire comme une crypte dans la mémoire de l’enfant ?

Le silence d’Élodie à la fin de la première consultation traduisait une angoisse bien plus grande que ses larmes avant l’examen : sa « crise de nerf » nous disait qu’elle ne voulait surtout pas savoir une histoire familiale que pourtant elle pressentait.

Le psychanalyste qui animait nos séances est alors intervenu pour pointer la violence de cette situation pour l’enfant. Au moment où cette mère, pourtant d’habitude si inquiète pour la santé de ses enfants aurait dû penser à sa fille, voilà qu’elle lance, comme une bombe, sa propre histoire. Comme si le discours de cette femme, qui avait toujours caché son anxiété derrière le flot des petites maladies de ses enfants, dérapait tout à coup.

Voilà qu’en même temps étaient révélés à l’enfant une maladie grave, dont je n’avais pas tu le nom, les amours de sa mère et le fait que si on était épileptique, on ne pouvait pas se marier, peut-être pas avoir d’enfant. Son père n’est donc pas l’homme que sa mère a aimé ? Est-elle la fille fantasmatique de l’homme épileptique que sa mère a aimé ou la

fille du père réel ? La brutalité de cette révélation ne pouvait qu’entraîner pour Élodie une confusion entre le père, l’homme aimé, l’homme malade, l’amant, l’époux et elle, qui hérite de cette transmission. Élodie a été saisie dans la violence d’un réel traumatisme psychique.

En fin de soirée, le psychanalyste terminait généralement la scéance en reprenant avec nous une explication plus théorique des cas présentés pour nous donner les bases plus sûres de psychopathologie qui nous avaient tant manqué pendant nos études.

Pour le cas d’Élodie, il nous expliqua que ces paroles maternelles, jaillies ainsi, pourraient être comparées à une bouffée délirante, émergence imprévue du noyau psychotique contenu dans toute névrose de caractère. La mère d’Élodie avait retenu des faits de son passé et les restituait de façon inadaptée.

La normalisation apparente des affects masquait une activité fantasmatique toujours canalisée qui ressurgissait inopinément. Nous sommes bien dans la violence à l'encontre d'Élodie, dans la répétition d’un traumatisme, celui que la mère a sans doute subi dans son enfance et son adolescence.

A la suite de cette présentation au groupe Balint, j’ai revu la mère seule et j’ai pu lui exprimer mon inquiétude sur l’effet de ses paroles sur Élodie. Je lui ai conseillé d’en reparler avec elle. J’ai revu plusieurs fois Élodie, seule ou avec sa mère. Elle a d’elle-même demandé un suivi en psychothérapie. Elle va bien, le traitement anti-épileptique a été interrompu au bout de 2 ans, elle n’a pas refait de crise. Elle a choisi une carrière artistique et gageons que sa créativité sera enrichie de son histoire personnelle.

Groupe balint : travail sur l’ambigüité de la consultation de pédiatrie

profession pédiatre

J’ai, pour ma part, compris ce jour-là que l’enfant, chez qui l’organique et l’intemporel se rejoignent pour faire de lui un être infiniment fragile, est en proie à la violence des adultes, laissant peut-être dans sa mémoire une « absence ».

Comment le langage fait place au cri, comment les mots préviennent la folie, comment le groupe éloigne la solitude et le sentiment d’impuissance du médecin, c’est tout cela qu’apporte la participation à un groupe Balint. Le plaisir de penser remplace la satisfaction d’un diagnostic clinique et permet de faire sienne cette phrase de Winnicott : « le rôle essentiel du pédiatre est de prévenir la maladie mentale, si seulement il le savait ! »

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regards croisés sur nos lectures

Regards croisés sur nos lectures Rubrique critique de livres ou articles pouvant interpeller le pédiatre ambulatoire ; par Jacques Langue et Jacques Robert, pédiatres, Lyon. drjacqueslangue@gmail.com dr.trebor@wanadoo.fr

Les céphalées de l’enfant Deux publications ont attiré notre attention ces mois-ci Céphalées de l’enfant - Hervé Isnard EMC neurologie 2016 ; 13(2) :1-8 [Article 17-023-A-55] L’auteur. Hervé Isnard est un pédiatre libéral lyonnais, passé rapidement à la neurologie pédiatrique et spécialisé en électroencéphalographie.

L’article. Le problème qui préoccupe le médecin ambulatoire est celui des céphalées chroniques ou récidivantes. L’auteur neurologue, traite alors d’emblée les céphalées secondaires à une tumeur ou lésion cérébrale. Mais il agite pour nous « les chiffons rouges » : âge précoce, signes neurologiques (troubles de la marche et/ou visuels) et cliniques de l’hypertension intra crânienne - HTIC - habituelle (céphalées violentes, nausées, vomissements matinaux). Indication d’IRM. Dans les céphalées primaires sont largement décrites les migraines de l’enfant certainement sous-diagnostiquées. Très intéressant est l’approche dans cet article des états prémonitoires et des équivalents migraineux : parasomnies, mal des transports, vertiges paroxystiques bénins, vomissements cycliques, coliques du nourrisson, syndrome d’Alice au pays des merveilles avec ses illusions visuelles. Ces migraines sont évidemment opposées aux céphalées de tension plus fréquentes avec absence des signes digestifs et visuels de la migraine. Elles aboutissent parfois aux céphalées chroniques quotidiennes (CCQ), surtout chez l’adolescente et volontiers automédiquées. Faisant suite à

la thérapeutique, la conclusion insiste sur les aspects trompeurs des migraines de l’enfant surtout avec aura. Le risque de découvrir une tumeur cérébrale, sans les chiffons rouges, est estimé à 2 %. L’essentiel, avant l’IRM, reste l’examen neurologique.

J. R. Votre enfant a souvent mal à la tête Plaquette téléchargeable sur : courlygones.net Dernière-née des plaquettes Courlygones*, elle n’a pu être réalisable, (les céphalées étant un énorme sujet) qu’en interposant dans le titre l’adverbe : souvent.

Observez : les signes caractéristiques (mais pas toujours évidents) de la migraine sont décrits avec en opposition, ceux de la céphalée de tension (parfois d’attention soutenue aux écrans).

Surveillez : si présence de manifestations inhabituelles, notamment neurologique, Allo le 15. Mais le tout est écrit en termes simples Agissez : l’Ibuprofène est proposé en première intention dans la migraine et non pas le paracétamol. Des conseils d’hygiène de vie sont enfin donnés, l’hypnose est même citée.

J. R. * Courlygones. Réseau ville-hôpital, région lyonnaise.

Je suis Pilgrim Terry Hayes, 2012 - Roman policier (lecture pédiatrique) - Editions Jean-Claude Lattès, 2014 pour la traduction française - Prix des lecteurs 2015, Le Livre de Poche, 910 pages ; 8,90 euros Tout commence par un meurtre scabreux dans Manhattan annonçant une enquête particulièrement difficile, laissant le lecteur perplexe : la complexité de l’enquête justifie-t-elle les neuf-cents pages restant à lire ? Par ailleurs quels éléments appellent-ils une lecture et une critique pédiatriques ? Très vite débute une toute autre histoire passant en revue les difficultés et les injustices de la vie quotidienne dans certains pays du Golfe et du Moyen-Orient, transformant un adolescent sensible et doué en terroriste méthodique et inflexible. Et la pédiatrie dans tout ça ? « Le Sarrasin » qui a fait ses études de médecine imagine et fabrique une arme biologique particulièrement efficace qu’il complexifie et teste « in vivo ». Il l’intègre à la chaine de production d’une grande firme productrice de vaccins et prévoit de l’introduire aux Etats-Unis dans le cadre d’une campagne vaccinale saisonnière. Si les manipulations débouchant sur la synthèse de « l’arme »

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laissent incrédules, les manipulations génétiques la rendant insensible à toute mesure préventive constituent une belle leçon de vaccinologie. La seconde note pédiatrique est inattendue en la personne d’un enfant que l’auteur appelle « le petit gars », porteur d’une particularité génétique bien connue. L’auteur revient d’autant plus souvent sur son sourire que le récit est tragique. C’est cet enfant qui permettra à Pilgrim, agent secret de la CIA, de neutraliser « Le Sarrasin ». L’histoire du début ne fait que servir un récit beaucoup plus vaste passant en revue l’organisation socio-familiale et les grands mouvements politiques des pays du Golfe et du Moyen-Orient.

Les difficultés de l’enquête initiale sont vite écartées pour faire place à l’éventualité d’une guerre « bactériologique »sur fond de terrorisme. Plus de neufcents pages aussi instructives que passionnantes.

J.L.

lu, vu, entendu

Docteur, vous n’auriez pas un livre sur... l’exil ?

Anne Mahé-Guibert, pédiatre, Toulouse, anne.mahe-guibert@wanadoo.fr

« Partir au-delà des frontières » est un très bel album sur l’exil. Le texte est grave et émouvant et les illustrations, colorées et stylisées, sont très réussies. Cet album a attiré mon regard alors que je musardais, le nez au vent, comme souvent, dans le rayon littérature jeunesse d’une librairie toulousaine. Et si j’explorais ce thème grave mais ô combien actuel ? Certains de nos petits patients connaissent l’exil, plus nombreux sont ceux dont les parents ont eu un parcours migratoire et plus nombreux encore ceux dont les grands parents, dans une histoire plus ancienne, ont connu le déracinement et l’exil. J’ai trouvé beaucoup d’albums sur le sujet. Certains racontent le départ souvent douloureux et chaotique, d’autres le voyage, ses incertitudes et ses dangers, d’autres encore l’arrivée… le barrage de la langue, les rêves déçus, la course aux papiers, d’autres évoquent enfin la solidarité entre migrants, la double culture et ses richesses, le présent ici et les souvenirs là-bas… les amis ici et la famille là-bas… Les albums que j’ai retenus ne font pas l’économie des moments difficiles mais ils les racontent avec pudeur et délicatesse. Ils peuvent aider des enfants à comprendre l’actualité mais ils pourraient aussi enhardir des parents ou des grands-parents et leur permettre de mettre des mots sur des parcours migratoires, pas toujours dramatiques, mais parfois peu évoqués. Réécrire pour la jeune génération le roman familial c’est autoriser les enfants à faire du lien entre ici et là-bas, les aider à s’inscrire dans leur lignée. La majorité des albums proposés sont adaptés à des enfants de 4-5 ans à 10 ans. Je n’en n’ai pas trouvé pour le tout-petit.

PETIT POINT

Giancarlo Macri, Carolina Zanotti, Nuinui Editions Un album grand format qui reprend le principe de Petit bleu et Petit jaune (Leo Lionni, École des loisirs) : sur la page de droite, des petits points noirs pour qui la vie est belle, ils ont des maisons, de quoi manger, de quoi s’amuser … Puis on découvre les petits points de la page de gauche, ils sont un peu différents et surtout ils ont une vie beaucoup moins confortable… alors ils iraient bien rejoindre la page de droite… mais sur la page de droite… on s’inquiète… « Venez… mais pas trop nombreux »… L’illustration fait toute la force de cet album absolument génial… à mettre d’urgence dans toutes les mains petites et grandes.

PARTIR

Veronica Salinas, Camilla Engman, Rue du Monde Un texte très épuré, philosophique, sur l’immigration. La métaphore animalière permet de le rendre plus léger. Beaucoup de thèmes sont abordés : le déracinement, le barrage linguistique, la tolérance, la nostalgie, la rencontre…

L’OIZOCHAT

Rémi Courgeon, Mango Un très joli texte magnifiquement illustré, sur le thème de l’accueil d’un migrant, transposé dans le monde animal pour plus de délicatesse. De nombreux thèmes sont abordés : le barrage de la langue, le rejet des autochtones, la nécessité d’accepter des tâches ingrates pour subsister...

PARTIR AU DELÀ DES FRONTIÈRES

Francesca Sanna, Gallimard Un récit très actuel à la première personne : un pays qui connaît la guerre, une famille endeuillée par le conflit et le départ qui s’impose, pour fuir le danger et la peur. Le voyage est long et semé des embûches que l’on connaît : passeurs sans scrupules, frontières bien gardées, bateaux surchargés… C’est un récit juste de la dure réalité de la migration rendue nécessaire par la guerre. Le ton est grave et pudique à la fois.

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lu, vu, entendu

Docteur, vous n’auriez pas un livre sur... l’exil ?

LOIN DE MON PAYS

Pascale Francotte, Alice Cet album raconte la vie d’une famille dans un pays en guerre et l’organisation de l’exil. Le père, parti le premier à l’autre bout de la terre, la décision du reste de la famille de partir le rejoindre, les sentiments contradictoires du départ.

TU VOIS LA LUNE

Agnès de Lestrade, Anna Chanel, de Toi à moi Le récit d’une migration que raconte une petite fille.

Un texte simple, poétique, très imagé, à l’ambiance africaine. Des illustrations très colorées qui donnent de la gaieté et de la légèreté à ce récit qui se termine sur une jolie touche optimiste.

MÊME LES MANGUES ONT DES PAPIERS

Yves Pinguilly, Aurélia Fronty, Rue du Monde Où l’on accompagne un jeune africain dans ses rêves d’ailleurs, de l’autre côté du monde… Jusqu’à son départ, caché dans une cale de bateau au milieu des mangues… mais le passager clandestin sera refoulé car il n’a pas de papiers. Les illustrations d’Aurélia Fronty nous plongent dans le monde coloré de l’Afrique. Ce beau texte poétique, faussement naïf, nous confronte à la dure réalité de l’enfance dans un pays pauvre et aborde délicatement le thème de l’immigration économique.

LE GRAND VOYAGE

Amy Hest, Patrick James Lynch, Gründ Un très bel album qui nous emmène au temps de l’immigration européenne vers les États-Unis. Une jeune orpheline quitte sa grandmère pour construire sa vie en Amérique. Les illustrations dans un style hyperréaliste sont sublimes et s’accordent merveilleusement à la tonalité un peu « vintage » du texte.

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COMMENT J’AI APPRIS LA GÉOGRAPHIE

Uri Shulevitz, Kaléïdoscope Un récit de migration imposée par la guerre. Une famille de refugiés qui vit dans un dénuement intense où chaque bouchée de pain est âprement gagnée. Un jour le père ne ramène pas du pain mais une carte de géographie qui aidera le narrateur à s’évader de ce présent douloureux. Sur le pouvoir de l’imaginaire pour résister à la réalité la plus dure.

MON PAPA ROULAIT LES R

François Legendre, Judith Gueyfier, Sarbacane Un texte très subtil. Une enfant raconte par petites touches ce qui, dans son quotidien, lui signifie les origines étrangères de son papa.

Le point de vue de l’enfant qui s’attache parfois à d‘infimes détails est très respecté et cela contribue à l’originalité et à l’authenticité de cet album. Les illustrations très colorées, très réussies évoquent délicieusement l’Europe de l’Est.

PORTÉE PAR LE VENT

Soyung Pak, Marcelino Truong, Gautier Languereau L’immigration racontée par un papa à sa fille au moyen d’une métaphore botanique : « Toutes les graines voyagent… certaines poussent sur la terre où elles sont nées. D’autres, portées par le vent, s’envolent au loin, très loin. ». On est tantôt ici dans un jardin verdoyant où père et fille jardinent ensemble, tantôt là-bas quelque part en Asie et l’on découvre par petites touches le parcours migratoire de ce papa.

LES POINGS SUR LES ÎLES

Elise Fontenaille, Violetta Lòpiz, Rouergue Un texte très émouvant qui raconte la complicité entre un grand père immigré espagnol et son petit fils de six ans. Luis, le grand père a quitté son pays à onze ans pour fuir la misère et la guerre. Arrivé en France il a travaillé dur et n’a jamais appris à lire et à écrire, aussi il s’émerveille de l’apprentissage de son petit fils… et son petit fils, le narrateur, s’approprie avec sensibilité et délicatesse les maladresses de langage de son grand père…

lu, vu, entendu

Michel Piquemal, Julie Brax, Albin Michel Un très beau récit sur l’immigration italienne des années 40, sous la forme d’un dialogue entre une petite fille et sa grandmère, rythmé par des chansons traditionnelles en italien dans le texte. Les événements relatés sont parfois douloureux et violents mais grâce à la qualité littéraire de l’écriture et à la beauté des images on se laisse prendre.

JOSELITO

Albertine Deletaille, Père Castor Flammarion Joselito est le petit nouveau de la cour de récréation, arrivé tout droit de son Andalousie natale. Il ne parle pas le français et son intégration à l’école n’est pas facile. Heureusement il y a le dessin pour raconter sa vie là-bas et pour conquérir l’amitié de ses pairs. Ce texte, paru en 1970, est très marqué années soixante ; c’est probablement un peu optimiste mais tellement touchant.

Un Père castor typique à l’image de ceux qui ont bercé mon enfance. J’adore !!

MON MIEL MA DOUCEUR

Michel Piquemal, Élodie Nouhen, Didier Jeunesse Un texte sublime, délicat, poétique et profondément émouvant, qui nous raconte l’histoire de Khadija, dont les parents, d’origine tunisienne, ont émigré en France. La famille revient au pays chaque été, et Khadija partage de délicieux moments de complicité avec sa grandmère qui l’enveloppe des douceurs de son pays : sucreries, berceuses, histoires… Les illustrations pastel sont très belles et s’accordent à merveille au texte dont certains passages sont aussi écrits en arabe.

AVEC TROIS BRINS DE LAINE

Cristina Henriquita, Yara Kono, Les éléphants Inspiré d’une histoire vraie, ce récit, très joliment illustré, met l’accent sur la nostalgie, le mal du pays et aussi sur la créativité nécessaire pour pouvoir s’adapter. C’est une belle histoire délicate et positive, soutenue par Amnesty international.

LUCIO L’ALLUMEUR DE RÉVERBÈRE

Elisa Bartone, Ted Lewin, Le Genévrier Lucio est un petit immigré italien vivant à New York au début du vingtième siècle.

Le quotidien est rude pour cette famille qui compte de nombreux enfants, un père malade et une mère morte. Alors Lucio devient allumeur de réverbères… Les illustrations sont de véritables tableaux qui nous plongent dans Little Italy avec réalisme et bonheur. L’histoire est émouvante, un très bel ouvrage.

Docteur, vous n’auriez pas un livre sur... l’exil ?

LA ROBE ROUGE DE NONNA

LITTLE MAN

Antoine Guillopé, Gautier Languereau Cassius est un enfant noir qui vit à Brooklyn et rêve de traverser le pont pour découvrir New York, ses grattes ciels, ses lumières et sa statue majestueuse qui le protège, lui, le petit africain qui a fui son pays en guerre. Le texte est court, intense, ciselé, tout comme ces illustrations sublimes réalisées en découpage au laser.

Antoine Guillopé est un artiste dont le travail est d’une esthétique rare, c’est beau à couper le souffle.

TE SOUVIENSTU DE WEI ?

Gwenaëlle Abolivier, Zaü, Hongfei Un texte poignant qui témoigne de l’histoire de l’immigration chinoise du début du vingtième siècle, où de jeunes migrants, tout droit arrivés de Chine, des rêves plein les poches, se sont retrouvés enrôlés dans la Grande guerre. Le lecteur est parfois durement interpellé par la formule « te souviens tu… » mais l’écriture poétique et les illustrations sublimes de Zaü donnent à cet album vibrant une profonde humanité.

le pédiatre n° 276 • 2016-5 • 27

lu, vu, entendu

Docteur, vous n’auriez pas un livre sur... l’exil ?

MOI, DIEU MERCI QUI VIS ICI

Thierry Lenain, Olivier Balez, Albin Michel Un texte dense, en rimes, une écriture au rythme haletant, on est happé par cette histoire douloureuse et heureuse à la fois. Un témoignage inspiré d’une histoire vraie. Le combat est partout dans le pays d’origine ravagé par la guerre mais ici aussi pour survivre sans papiers, sans famille, sans travail.

L’OISEAU DE MONA

Sandra Poirot Chérif, Rue du Monde Mona a huit ans, elle habite la cité des fleurs avec son papa et sa maman, elle est forte en dictée à l’école et se réjouit de danser avec ses amies. Elle pourrait être une enfant heureuse si ce n’était cet oiseau noir qui la suit partout… et lui rappelle qu’elle est dans une situation précaire… c’est à dire « sans papiers », ces papiers qui donneraient à son papa le droit de vivre et de travailler en France.

SANS PAPIERS

Rascal, Cendrine Genin, Jean-François Martin, Escabelle Un texte dense et fort qui raconte l’histoire d’une petite et de son papa, arrivés illégalement en France, fuyant leur pays en guerre après la mort de la maman.

Dans une magnifique énumération, comme un inventaire à la Prévert, l’enfant témoigne de son intégration à la France… mais la chute de l’histoire est sans concession.

PLANÈTE MIGRANTS

Sophie Lamoureux, Amélie Fontaine, Actes sud Un très beau livre documentaire, magnifiquement illustré, qui aborde de façon très claire et très directe de nombreuses questions que peuvent se poser des enfants sur le sujet : qu’est ce qu’un migrant ? Qui sont les sans papiers ? Y a t-il toujours eu des migrants ? Les réponses sont bien documentées. Un ouvrage de grande qualité.

Vu sur www.afpa.org Fièvre chez l'enfant. Mise au point des recommandations Les recommandations Afssaps de 2005 viennent de faire l'objet d'une actualisation par la HAS. Points essentiels • Il y a fièvre si > 38°. Pas de seuil thermique défini pour une prise en charge thérapeutique.

• Prendre en considération le comportement de l'enfant (son inconfort) et la perception des parents.

• La fièvre n'est en soi pas dangereuse, elle est le témoin de la réponse immunitaire.

• Les antipyrétiques ne préviennent pas du risque de convulsions.

• La prise de température rectale par un thermomètre électronique reste la méthode de référence.

• En cas de fièvre, le paracétamol est à utiliser en première intention.

• L'association à un AINS peut être envisagée en cas d'inconfort persistant après 24h, avec réévaluation médicale.

• Les AINS sont contre-indiqués en cas de varicelle et utilisés avec prudence si suspicion d'infection bactérienne.

• L'acide acétyl salicylique qui faisait partie des propositions thérapeutiques antérieures ne doit pas être utilisé.

Message principal La fièvre est définie par une élévation de la température centrale au-dessus de 38°C, en l’absence d’activité physique intense, chez un enfant normalement couvert, dans une température ambiante tempérée. La fièvre n’est généralement pas dangereuse. L’enfant fébrile peut présenter un changement de comportement (apathie, anorexie, céphalées, diminution des activités, etc.) qui témoigne, au même titre que la fièvre, de sa réponse immunitaire. Cette situation peut être inconfortable et justifie alors un traitement. L’objectif du traitement est la suppression de cet inconfort et non la normalisation de la température.

Fiche mémo HAS sur : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2674284/fr/prise-en-charge-de-la-fievre-chez-l-enfant Cette fiche mémo propose un rappel de la conduite à tenir pour la prise en charge de la fièvre chez l’enfant. La prise en charge étiologique n’y est pas abordée (on rappelle que l’enfant fébrile doit être examiné complètement pour une recherche étiologique (recherche d’une infection bactérienne sévère, par exemple purpura).

28 • le pédiatre n° 276 • 2016-5

14es journées d’automne de pédiatrie et néonatologie Nîmes vendredi 2 et samedi 3 décembre 2016 Novotel de Nîmes - 5, Boulevard de Prague, 30000 Nîmes Quels modes d’exercice pour la pédiatrie ambulatoire en 2017 ?

Modérateurs : Dr Nathalie Gelbert et Dr Andreas Werner Organisation du cabinet médical avec plateau technique et collaborateurs : le cabinet du pédiatre, une «petite entreprise» ?

Dr Franck Thollot (Nancy) Organisation de l’accueil des consultations non programmées 7j/7 Dr Michel Maestracci (Montpellier) Être pédiatre à l’heure des TIC (technologies de l’information et de la communication) Dr Sylvie Hubinois (St Germain en Laye) Regard sur l’expérience d’un maître de stage Dr Patrice Legasal (Sète) 16h30-17h45 Session atelier 3

Vendredi 2 décembre 2016 9h-10h30 Groupes d’étude et de recherche de l’AFPA Néonatologie, Enseignement, Infectieux vaccins, Pédopsychiatrie, Pneumo-allergologie 10h30-12h Réunion du syndicat SNPF Nouvelle convention : la pédiatrie bafouée - cellule de crise 9h-12h Atelier Infansoft : nouveautés de mise à jour 3.10.0 13h30-14h Séance inaugurale Présidents du CSO Liliane Cret et Andreas Werner, résidente de l’AFPA Sylvie Hubinois, président de l’agglomération Nîmes Métropole, Yvan Lachaud.

14h-15h30 Table ronde 1 Que retenir de l’expérience des réseaux de suivi du nouveauné vulnérable fonctionnant en France depuis 2003 ?

Modérateurs : Pr Tu Anh Tran et Dr Liliane Cret Comment les réseaux se sont-ils organisés et quelles difficultés ont-ils rencontré ? Dr Véronique Zupan (Clamart) Quels ont été les bénéfices pour le développement du prématuré ?

Pr Jean-Christophe Rozé (Nantes) Comment le pédiatre libéral a-t-il été impliqué dans ces réseaux de suivi ? Dr Aurélien Jacquot (Montpellier) 15h30-16h Conférence Dépistage de l’infection materno-fœtale, intérêt de LA PCT Modérateur : Dr Georges Thiébault Expert : Pr Christèle Gras-Leguen (Nantes) 17h-18h15 Session atelier 1 Samedi 3 décembre 2016 8h30-9h45 Session atelier 2 10h30-12h Table ronde 2 Suivi du nouveau-né vulnérable : vers des pratiques harmonisées à l’échelon national ?

Modérateurs : Dr Massimo Di Maio et Dr François-Marie Caron Constitution des groupes de travail pour l’élaboration des recommandations pour la pratique clinique (RPC) avec la HAS. Pr Elie Saliba (Tours) L’harmonisation des protocoles et des outils est-elle possible ?

Pr Gilles Cambonie (Montpellier) Comment former les pédiatres et autres professionnels de ville et les impliquer dans le parcours de soins ?

Dr Renée Pierre Dupuy (Montpellier) 12h-13h Communications libres Modérateurs : Dr Sylvie Hubinois et Dr François Vié le Sage 14h30-16h Table ronde 3

Ateliers A1 Approche sensori-motrice de l’enfant vulnérable Expert : Dr Renée Pierre Dupuy (Montpellier) A2 Dépistage visuel et suivi jusqu’à 7 ans avec quels outils en ville ?

Expert : Dr Eve Garrido (Nîmes) A3 dépistage auditif et suivi jusqu’à 7 ans avec quels outils en ville ?

Expert : Dr Elisabeth Colin (Avignon) A4 devenir scolaire de l’enfant vulnérable Expert : Dr Thiébaut-Noël Willig (Toulouse) A5 Bénéfice d’une bonne installation et d’un bon portage du nourrisson : séquences vidéo Mme Caroline Le Labourier, Mme Brigitte Pinol, M. Christian Lacan et Dr Rose-Marie Toubin (Montpellier) A6 Les urgences au cabinet Experts : Dr Mathilde Boubal (Montpellier) et Dr Jean Stagnara (Lyon) A7 Quizz interactif de dermatologie du nouveau-né Expert : Dr Myriam Marque (Nîmes) A8 Urgences en maternité, hors salle de naissance. Cas cliniques Expert : Dr Jean-Michel Bartoli (Marseille) A9 Nutrition du petit poids de naissance en maternité et après la sortie Experts : Dr Caroline Le Guillou (Nîmes) et Dr Serge Ilunga (Nîmes) A10 Questionnaires parentaux dans le suivi de l’enfant vulnérable Expert : Dr Andreas Werner (Villeneuve-lès-Avignon) Conditions d’inscription : en ligne sur www.afpa.org.

Formation continue : n° d’agrément AFPA d’organisme de formation : 82730161973.

Comité scientifique et d’organisation Dr Sandra Brancato Dr Anne Flore Bruni Bizet Dr Liliane Cret Dr Katia Ducros Dr Philippe Foucqueteau Dr Aurélien Jacquot Dr Oana Lazarescu Dr Dominique Proslier Dr Jean-Pierre Pujol Dr Georges Thiébault Dr Julia Urban Dr Andreas Werner Organisation : Apôles Santé Tél. 05 56 75 36 09 - Fax : 05 56 75 22 98 e-mail : info@apoles-sante.com Emilie Artaud, Julie Coudret, Annie Faure, Arnaud Rivier.

UNE AVANCÉE DANS LA VACCINATION L’HEXAVALENT SANS RECONSTITUTION

L’enfant est partout, le pédiatre doit y être

ÉDITORIAL Pédiatre, un beau métier

DISPONIBLE EN FRANCE

CAS CLINIQUE

6 EN

• Réponse immunitaire élevée et bon profil de tolérance1 • Praticité et sécurité d’emploi grâce à sa formulation 100 % liquide1

Indications thérapeutiques : Hexyon (D-T-Polio-Ca-Hib-HepB) est indiqué chez le nourrisson, à partir de l’âge de 6 semaines pour la primovaccination et la vaccination de rappel contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, l’hépatite B, la poliomyélite et les maladies invasives à Haemophilus influenzae type b (Hib). L’utilisation de ce vaccin doit se faire conformément aux recommandations officielles.

Avis du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) du 20 février 2015 relatif à l’utilisation du vaccin hexavalent Hexyon destiné à la primovaccination et à la vaccination de rappel des nourrissons contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, l’hépatite B, la poliomyélite et les infections invasives à Haemophilus influenzae b : Le HCSP considère que le vaccin Hexyon peut être utilisé pour la primo-vaccination et la vaccination de rappel du nourrisson selon les schémas actuels figurant au calendrier vaccinal français en vigueur.

Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité.

Les mentions légales d’Hexyon sont disponibles sur la base de données publique des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr.

1. Résumé des caractéristiques du produit Hexyon®.

Remb.

Séc.Soc. 65% Sanofi Pasteur MSD – SNC au capital de 60 000 000 euros – RCS LYON B 392 032 934 – FR01230a – 15/07/60645557/PM/011 – FRAN000000995 – Juillet 2016

NOS EXPERTS À VOTRE ÉCOUTE

N° 276 \ BIMESTRIEL \ Tome XLXII \ 2016-5 \ Septembre - Octobre

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L’EMPL

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PRÊT

Une tuméfaction buccale inquiétante

COMMUNICATIONS AU 23E CONGRÈS DE L’AFPA Pédiatre et parentalité ÉTUDE DE L’ANSES Expositions alimentaires aux substances chimiques des enfants de moins de 3 ans PROFESSION PÉDIATRE Groupe Balint : travail sur l’ambiguïté de la consultation de pédiatrie COMMUNICATIONS AUX JOURNÉES D’AUTOMNE DE PÉRINATALOGIE Gestion des thérapies maternelles chroniques en période périnatale LU, VU, ENTENDU Docteur, vous n’auriez pas un livre sur… l’exil ?

CAHIER FMC Rachialgies de l’enfant et de l’adolescent