Page 1

ÀÅ ¦ÇÏÔÂÍ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ

МАЙ 2011

› 



Лечение язвеннонекротического гингивита



Флуоресценция композитных материалов

Реставрации с использованием штифтов





Эстетическая реабилитация пациентов


วŠว‡ฦฝฦพว‰ฦฟฦนว†วฦพBLQGG




№ 5 89, МАЙ2011

³°¦§²¨¢¯ª§

6

ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

ОРТОКРАНИОДОНТИЯ 8

Э. Г. Агаджанян, А. О. Савинов. Ортокраниодонтия — выход в космос, или Возможности, от которых кружится голова. Часть 2-я

44 Д-р Гунпеи Коике (Dr. Gunpei Koike). Эффективно, быстро и точно. Изготовление реставраций с использованием CAD/CAMтехнологий 46 В. В. Шкарин, В. И. Шемонаев, С. М. Гаценко. Применение современных технологий для эстетической реабилитации стоматологических пациентов

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

ГНАТОЛОГИЯ

12 Д. Д. Батчаева, А. В. Зеленская. Исследование изменений гемодинамики пародонта при использовании жевательной резинки

54 Г. П. Рузин, Е. Ю. Стоян, И. И. Соколова. Наблюдение редких системных форм патологии височно-нижнечелюстных суставов

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

14 А. Р. Кадырова, Л. Р. Мухамеджанова. История болезни Вольфганга Амадея Моцарта, или Причины ошибок при диагностике и лечении скарлатины

58 В. В. Бойко. Стоматологи против самих себя, или Развитие без эволюции. Часть 2-я

16 К. Г. Караков, Т. Н. Власова , А. В. Оганян. Деполимеризующие ферменты при лечении язвенно-некротического гингивита

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 20 А. О. Мартынов. Метод циркуля 24 Л. А. Лобовкина. Особенности проведения реставрации во фронтальной группе зубов 28 А. А. Адамчик , А. А. Адамчик, Л. С. Горбунов. Флуоресценция композитных материалов

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ 30 В. Г. Маслий. Клинические аспекты повторного протезирования 38 Максим Головин. Клинико-лабораторные этапы изготовления условно съемных протезов на имплантатах с замковыми креплениями «ЛВ-Рудент» 40 Д-р Рудольф Бер (Rudolf Beer). Современные представления о реставрациях с использованием штифтов. Часть 1-я

2

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

NJLJƽƾljƿƹdžǁƾBLQGG

60 «Дентал Юг» провел III Южно-Российскую стоматологическую научно-практическую конференцию: комплексное решение проблем 64 Южнороссийские стоматологи изучили «Азбуку эстетической реставрации» (конференция 3M ESPE) 68 На пути к совершенству (семинар GC)

ОБРАЗОВАНИЕ 73 Теоретический и практический курс на тему «Прикладная эндодонтия» 74 Поэтапное чередование зубоврачебной и зуботехнической работы 75 План мероприятий тренинг-центра «ЭХО» 76 ПОДПИСКА 78 ОБЪЯВЛЕНИЯ

№ 5 май'11




19–21 мая

В чеесть юбилея фирмы «ЭХО» во вр ремя выставкки «Дентима-2011»

в Краснодаре на нашем стенде будут проходить различные мероприятия.

Условия акции

19–20 мая:

принеси гипсовую модель и получи высокоэстетичную работу бесплатно

1 Врач-стоматолог или зубной техник приносит рабочую гипсовую модель (с антагонистами) с одиночной коронкой (приветствуются «живые» работы).

3 Если модель подходит по всем параметрам, то изготавливается индивидуализированная цельнокерамическая одиночная коронка из блока Vita TriLuxe на приборе фирмы Sirona Cerec MC XL.

2 Качество модели оценивается независимыми экспертами.

Вы получаете высокоэстетичную безметалловую коронку бесплатно.

Во время выставки на стенде ЭХО состоится розыгрыш прибора Easyshade и других ценных призов.

Интересные акции, скидки, подарки ГАРАНТИРУЕМ!

NJLJƽƾljƿƹdžǁƾBLQGG




Профессиональное стоматологическое издание, № 5 (89), май-2011 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Арина Криштопина / krishtopina_a@newmen.info Литредактор/корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский Издатель Ирина Головасечева Фото shutterstock.com, Эдуард Нагайников РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Виталий Шорохов / shorohov@newmen.info Эдуард Нагайников / nagaynikov@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 169 Алина Харченко / harchenko@newmen.info СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П. 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в «Образцовой типографии «Блиц-Принт» Адрес: 03057, Украина, г. Киев, ул. Довженко, 3 Тел. (380 44) 205-57-57 Тираж 5000 экз. Свободная цена.

4

YLKRGQLNLQGG

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

№ 5 май'11




YLKRGQLNLQGG




ЛИКБЕЗ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ

¯ÂÙÂÔÞÓÏÕÍáÑÐÙÇÎÕÐÔÌÂÉÝÄÂàÔ ÄÑÒÐÆÍÇÏÊÊÍÊØÇÏÉÊÊ"

Ведущий рубрики — А. А. Долгалев д. м. н., главный врач ООО «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр», председатель правления НП «Организация частной системы здравоохранения Ставропольского края» Вопрос Добрый день! Меня зовут Михаил. Уважаемый доктор, прошу вас ответить на мои вопросы, так как я желаю открыть свое дело. Я — зубной врач, получил диплом в 2006 году. Имею врачебный стаж 1,5 года. В 2008-м попал под сокращение штата. Имею хорошую практику: мама — зубной врач (ИП), имеет свой кабинет. И она может предоставить мне свободное рабочее место, но не может меня оформить — сдать в аренду мне как ИП, так как у меня нет стажа — пяти лет! Переводить в ООО нет возможности. Вопрос: изменилось ли законодательство в настоящее время? И возможно ли мне открыть свое дело с моим стажем, чтобы не переводить в ООО? Cогласно лицензии об «осуществлении доврачебной медицинской деятельности по стоматологии», имею ли я право одновременно заниматься терапевтической стоматологией, хирургией зубов и частично ортопедией? Или нужно указывать отдельный вид деятельности? Все говорят по-разному. Может ли зубной врач без лицензии медсестры одновременно выполнять работу медсестры, так как прием пациентов небольшой и время позволяет совмещать эту работу? Заранее благодарен, Михаил Ответ Здравствуйте, Михаил. Попробую ответить на ваши вопросы в той последовательности, в которой вы их задали. 1. С точки зрения определения Конституционного суда от 4 октября 2006 г. № 441-О, «…одним из условий выдачи лицензии индивидуальному предпринимателю является соответствие именно его личных данных (образование, специальная подготовка, стаж) установленным требованиям, а значит, действие лицензии может распространяться только на получившее ее физическое лицо...» 2. Согласно ПП РФ от 22 января 2007 г. № 30 г. (Москва) «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», ст. 5, лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности являются: в) наличие у индивидуального предприни6

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƤǁǃƺƾǀƽDŽǘdžƹǐǁdžƹǗǒǁǎLQGG

мателя — соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего — в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет. 3. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 10 мая 2007 г. № 323г «Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи», вы выполняете работы (услуги) при осуществлении доврачебной (обратите внимание на этот термин) помощи по специальности «стоматология». А Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», определил должностные обязанности и необходимую подготовку по ряду медицинских специальностей. Цитируем данный приказ по вашей специальности: «Зубной врач. Должностные обязанности: осуществляет диагностику и лечение заболеваний и поражений зубов, полости рта и челюстно-лицевой области в соответствии с профилем занимаемой должности. Проводит работу по профилактике заболеваний и поражений зубов, санации

полости рта у детей и взрослых. Подготавливает стоматологическое оборудование к работе, осуществляет контроль исправности, правильности его эксплуатации. Осуществляет доврачебную помощь при травмах и термических повреждениях челюстно-лицевой области. Производит снятие оттисков, получение диагностических моделей и их анализ, параллелометрию, проведение этапного наблюдения, коррекцию протезов и ортодонтических аппаратов. Осуществляет подготовку пациентов к физиотерапевтическим процедурам. Обеспечивает инфекционную безопасность пациентов и медицинского персонала, асептику и антисептику, выполнение требований инфекционного контроля в стоматологическом отделении. Осуществляет ведение медицинской документации. Осуществляет получение, хранение и использование лекарственных средств, стоматологических материалов, инструментов. Проводит санитарно-просветительную работу среди больных и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни». Вот такой объем помощи вы имеете право оказывать. При этом лицензию вы получаете по специальности «стоматология» (доврачебная). 4. Что касается возможности совмещения работы медицинской сестры, то Приказ МЗ № 541 также определил круг специалистов, которые могут совмещать такую работу. Медицинская сестра. Требования к квалификации. Среднее профессиональное образование по специальностям «лечебное дело», «акушерское дело», «сестринское дело» и сертификат специалиста по специальностям «сестринское дело», «общая практика», «сестринское дело в педиатрии». Специальность «стоматология» в этом списке отсутствует. Мы ждем ваших вопросов и пожеланий ведущему рубрики «Ликбез для начинающих» Александру Александровичу Долгалеву по e-mail: dentalyug@newmen.info с темой письма «Для А. А. Долгалева». № 5 май'11




ฦคววƒฦบฦพว€ฦฝว„ว˜ว†ฦนววว†ฦนว—ว’ววŽLQGG




ОРТОКРАНИОДОНТИЯ

°ÒÔÐÌÒÂÏÊÐÆÐÏÔÊáyÄÝ×ÐÆÄÌÐÓÎÐÓÊÍÊ ¤ÐÉÎÐÈÏÐÓÔÊÐÔÌÐÔÐÒÝ×ÌÒÕÈÊÔÓáÅÐÍÐÄ ¹ÂÓÔÞá

Э. Г. Агаджанян главный врач «Клиники Доброго Стоматолога» (Санкт-Петербург), член Европейской ассоциации эстетической стоматологии, вице-президент Стоматологической ассоциации СанктПетербурга

А. О. Савинов член Международной ассоциации ортодонтов (IAO), Американской ассоциации функциональной ортодонтии (AAFO) (Волгоград)

В предыдущей статье, знакомя вас с новым направлением в стоматологии под названием «ортокраниодонтия», мы попытались на конкретном клиническом примере показать возможности этой методики в лечении сложных черепно-челюстных скелетных деформаций. Во второй части мы хотим кратко представить вам историю вопроса, а также научные предпосылки нового подхода.

°ÓÏÐÄÏÝÇÑÐÏáÔÊáÊÏÂÕÙ ÏÐÇÐÃÐÓÏÐÄÂÏÊÇ Остеопаты в течение многих лет знали, что существует подвижность костей черепа в пределах его ритмически чередующегося цикла расширения и сокращения, называемого краниальным ритмом, с частотой приблизительно 6—10 циклов в минуту и что эта подвижность сохраняется в течение всей жизни. Этот тезис противоречит устоявшимся в стоматологии убеждениям, которые подразумевают, что череп, по крайней мере у взрослого человека, является монолитной структурой, так сказать, твердым фундаментом для лицевых и зубочелюстных структур. Поэтому для стоматолога есть два очевидных вопроса. Первый вопрос: действительно ли череп имеет подвижность? И второй: если эта подвижность присутствует, то какое значение это имеет для нашей профессии? Оригинальная работа в этой области была проделана остеопатом

W. Sutherland начиная с 1910 года. Более чем три десятилетия он серьезно изучал этот вопрос и выполнил много экспериментов, главным образом на себе. В результате своих исследований он предположил, что движение, передаваемое костям черепа через ликвор, основано на ритмическом сокращении и расслаблении мозга. В то время W. Sutherland еще не было известно о том, что глиальные клетки обладают способностью сокращаться, однако сам по себе эффект такого сокращения слишком мал, чтобы служить причиной возникновения краниального ритма. На сегодняшний день самой убедительной теорией возникновения краниального ритма является теория циклического изменения давления спинномозговой жидкости, разработанная J. Upledger. «Библия» на этот предмет была написана Н. Magoun, который был одним из студентов W. Sutherland. Обращает на себя внимание тот факт, что H. Magoun

знал о взаимосвязях и значении зубочелюстной системы и издал несколько статей, касающихся краниомандибулярной интеграции. Эти публикации были изданы в остеопатической литературе, поэтому понятно, что это не привлекло внимания стоматологов. Важнейшие тезисы краниальной остеопатии, а также теории давления жидкости подтверждены экспериментально, а клинический эффект доказан во многих трудах. L. Chaitow в его недавней книге посвящает несколько глав обзору литературы на тему прошлых и текущих исследований относительно доказанных данных идентификации черепного движения и его измерения. Существует множество статей-сообщений, основанных на пальпаторной технике исследования краниального ритма, но есть также публикации, описывающие использование различных инструментальных устройств для его регистрации. Так, V. Frymann, Rommeveaux и Tattambel при

Флексия

Рис. 1

8

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƧljNjLJǃljƹdžǁLJƽLJdžNjǁǘǐƹNJNjǕLQGG

Рис. 2

Экстенсия

Рис. 3

№ 5 май'11




ОРТОКРАНИОДОНТИЯ

Sphenotemporal Articulation

Vertical Axis Temporal-Occipital Articulation

Рис. 4 помощи сенсоров давления определили его независимо друг от друга в различных опытах. V. Frymann путем измерения установила, что объем черепа изменяется во время одного цикла на 1—3 мм. E. Retzlaff ввинтил диполи в череп обезьяны и определил ритмическое изменение электромагнитных полей. Wallase и др. обнаружили при помощи ультразвука интракраниальную пульсацию с частотой 9 циклов в минуту. Gunnergaard определил при помощи эффекта Холла раздвижение альвеолярной дуги верхней челюсти приблизительно на 1,5 мм при частоте 9 циклов в минуту. Для осуществления механизма отрицательной обратной связи (расширение/ сужение швов — образование/поглощение ликвора) необходимо наличие рецепторов в швах и их иннервационное соединение с plexus choroidei. Pritchard и Retzallf установили наличие в швах немиелинизированных нервных волокон вместе с коллагеновыми и эластиновыми волокнами, артериолами и ретикулярной тканью. Retzallf обнаружил нервные волокна, идущие от sutura sagittalis через менингеальную оболочку вплоть до стенки 3-го желудочка. Важным является и такой вывод, что черепные швы остаются открытыми даже в пожилом возрасте. Закрытие швов может произойти в жизни позже, но это рассматривается как патологическое изменение. Retzlaff сообщил, что соотношение коллагена и эластина в швах ниже у старых приматов, включая человека, чем у молодых. Другими словами, швы не становятся более жесткими с возрастом, а наоборот, делаются более свободными. F. L. Mitchell теоретизирует, что это должно дать непосредственную компенсацию за уменьшенную пластичность костей. Таким образом, остеопатические исследования показали, что описанный механизм, который влияет на формирование черепа, распространяется на все части черепно-лицевых структур, включая пространственное положение, относительные размеры и форму зубных рядов. Это означает, что морфология черепа имеет существенное влияние на со№ 5 май'11

ƧljNjLJǃljƹdžǁLJƽLJdžNjǁǘǐƹNJNjǕLQGG

Рис. 5

Рис. 6

Petrotemporal Axis

стояние и функцию окклюзии пациента. Мы должны рассмотреть части относительно целого. Следовательно, необходимо признать, что краниальная морфология проявляет себя в каждом шаге, который мы делаем, начиная от первоначального диагноза, затем в течение ортодонтического/ортопедического лечения и заканчивая мероприятиями по стабилизации результатов.

¬ÍàÙÇÄÝÇÌÐÓÔÊÖÊÉÊÐÍÐ ÅÊáÄÐÉÏÊÌÏÐÄÇÏÊáÌÒÂÏÊ ÂÍÞÏÐÅÐÒÊÔΠНа срединном разрезе черепа можно увидеть четыре кости (рис. 1): os occipitale, os sphenoidale, os ethmoidale и vomer. Ключевыми костями в краниальной системе принято считать os sphenoidale и os occipitale. Оs sphenoidale соединяется с os occipitale через synchondrosis sphenooccipitalis (SSO, сфеноокципитальный синхондроз; также встречается термин «сфенобазиллярный симфиз» (SBS). В фазе флексии, то есть фазе увеличения объема черепа, os sphenoidale движется в вентральном и каудальном направлении по оси Х или АА. Эта кость передает свое движение костям лицевого черепа и, в частности, maxilla, vomer и os ethmoidale. Одновременно os occipitale совершает движение по оси Х или ВВ в каудальном и дорсальном направлении. Она передает движение на os sacrum через dura mater spinalis и части мозгового черепа (рис. 2). В фазе экстенсии, то есть фазе уменьшения объема черепа, движение костей происходит в обратном порядке (рис. 3). В фазе флексии происходит относительный краниальный подъем synchondrosis sphenooccipitalis. Латеральные доли обеих костей совершают движение в латеральном направлении. Во флексии череп сокращается в передне-заднем направлении и расширяется в латеральном (рис. 4). В экстенсии все происходит наоборот. Благодаря имеющимся в швах коллагеновым и эластиновым волокнам кости черепа могут двигаться, оставаясь

Рис. 7 при этом обособленными. Форма швов также приспособлена к возможным движениям костей черепа. Synchondrosis sphenooccipitalis, как хрящевое соединение, сохраняющее свою пластичность даже при возрастных и системных изменениях хрящевой ткани, также поддерживает эту подвижность. В распространенной стоматологической литературе есть лишь несколько статей, описывающих влияние этого черепного движения на лицевые структуры и зубные ряды. Движение os sphenoidale передается всему клиновидно-верхнечелюстному комплексу. Во флексии движение крыловидных отростков os sphenoidale направлено наружу и кпереди, затрагивая палатинальноверхнечелюстной комплекс. Это приводит к расширению, опусканию и уплощению неба (рис. 5). В течение фазы экстенсии, наоборот, это сопровождается сокращением и поднятием неба («готическое небо»). Височная кость также перемещается вокруг оси, проходящей через места прикрепления tentorium cerebelli на margo superior partis petrosae, формируя движение по типу опрокидывания (рис. 6). При этом флексионное движение pars squamosa происходит в вентральном направлении. Суставная впадина в фазе флексии смещается в дорсомедиальном направлении. В экстенсии суставная впадина смещается в вентролатеральном направлении (рис. 7). Таким образом, некоторые из факторов черепного движения для врача¦ÇÏÔÂÍÀÅ

9




ОРТОКРАНИОДОНТИЯ

L Дистальное смещение нижней части челюсти Верхняя челюсть

связанных с нарушением мозгового кровообращения. От огромных возможностей, которые открываются перед стоматологами, действительно кружится голова. И мы бы хотели, чтобы как можно большее число коллег приняло на вооружение новые знания и умения.

R Верхняя челюсть

Внешнее вращение височной кости Затылочная кость

Смещение верхнечелюстного зубного ряда кпереди в класс II

Смещение верхнечелюстного зубного ряда кзади в класс I

Рис. 8 стоматолога становятся очевидными. Верхняя челюсть должна быть рассмотрена как две отдельные кости, сгибающиеся вниз и наружу, а затем снова сокращающиеся вовнутрь. Различные стоматологические ортопедические действия на зубах могут влиять на подвижность верхней челюсти. В частности, при расположении мостовидного протеза в области центральных зубов с пересечением центральной линии или использовании частичного съемного протеза значительно тормозится краниальный ритм верхней челюсти. Вследствие тесных морфофункциональных и биомеханических связей с другими костями черепа это оказывает тормозящее влияние на всю краниальную систему в целом. Последствием, кроме поломки протеза, часто является нарушение регуляции всего организма с соответствующим предрасположением к различным заболеваниям.

¦ÊÓÖÕÏÌØÊ᤯¹³ÊÙÇÒÇÑ ÏÝÇÊÓÌÂÈÇÏÊá Около тридцати лет назад дисфункцию ВНЧС рассматривали, прежде всего, как проблему окклюзии. Лечение в значительной степени зависело от балансировки зубов. В настоящее время мы признаем, насколько ограниченной была эта точка зрения, и наше внимание перемещается непосредственно к внутрисуставным структурам и мышечно-фасциальным аспектам. Такой подход, в свою очередь, также требует переоценки. С пониманием концептуальных аспектов краниального механизма традиционных методов диагностики и лечения дисфункций ВНЧС больше недостаточно. Если аналитически смотреть на череп с дисфункцией ВНЧС, то каждый увидит, что нижняя челюсть отклонена в сторону или типично находится в ретропозиции. Существуют определенные способы, позволяющие определять и измерять имеющуюся асимметрию, такие как цефалометрия и др., которые показывают, насколько имеющиеся отклоне10

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƧljNjLJǃljƹdžǁLJƽLJdžNjǁǘǐƹNJNjǕLQGG

ния не соответствуют норме. Но норма одного человека не может быть нормой для другого, и, таким образом, мы должны рассматривать индивидуальные особенности каждого пациента. При интракапсулярных дисфункциях ВНЧС типично, что щелчки будут определяться там, где височная кость находится во внешнем вращении, и это также будет определять дистальное положение мыщелка. Также необходимо иметь в виду, что нижняя челюсть не может находиться в ретропозиции изолированно. То, что мы определяем как ретроположение нижней челюсти, означает, что в действительности весь череп и все тело способствуют такому положению нижней челюсти. При гиперфлексии происходит подъем сфенобазиллярного синхондроза (SBS) с ротацией затылочной и клиновидной костей на их трансверсальных осях вращения, что приводит к внешнему вращению височных костей, позиционируя суставные впадины медиально и дистально, что, в свою очередь, определяет как дистальное положение мыщелков, так и ретропозицию нижней челюсти. Другими словами, оценка положения затылочной и височных костей столь же важна, как и соотношение нижней челюсти к верхней. Эта оценка краниальной биомеханики является критической в диагностике дисфункций ВНЧС (рис. 8). Подводя итог нашей статьи, хотелось бы отметить, что в ней мы постарались максимально доступно объяснить коллегам принципы нового подхода к лечению дисфункций ВНЧС, деформаций лицевого скелета и многих других заболеваний. Дело в том, что, исправляя краниальные (черепные) дисфункции и деформации, мы можем спонтанно вылечить множество болезней, которые ранее либо считались неизлечимыми, либо сложно поддавались лечению: таких, как головные боли различного генеза, проблемы слуха, бруксизм, постуральные нарушения осанки, апноэ сна и целый ряд неврологических расстройств,

Коллег, которые заинтересовались этой темой, ждем с вопросами на форуме Российского стоматологического портала www.stom.ru. Успехов в освоении новых вершин нашей профессии! ЛИТЕРАТУРА 1. Chaitow, Leon, Cranial Manipulation, Theory and Practice, Churchill/Livingstone 1999. 2. Sutherland, W., The Cranial Bowl: A Treatise Relating To Cranial Mobility, Cranial Articular Lesions and Cranial Technique. Edition 1, Free Press Co., Mankato, Minn. 1939. 3. Sutherland, W., Contributions of Thought, Collected Writings. Edited by Wales, A. L. Sutherland Cranial Teaching Foundation, 2nd Edition 1988. 4. Sutherland, W., Teachings in the Science of Osteopathy. Sutherland Cranial Teaching Foundation 1990, Edited by Wales, A. L. 5. Magoun, H. I., Osteopathy in the Cranial Field. 3rd Edition. 1976. Available from Sutherland Teaching Foundation, 4116 Hartwood Drive, Fort Worth, TEXAS. 76109. 6. Magoun, H. I. Dental Equilibration and Osteopathy. JAOA, Volume 74, June, 1975, pages 981—991. 7. Magoun, H. I., Osteopathic Approach to Dental Enigmas. JAOA, Volume 62, Pages 110—118, October, 1962. 8. Magoun, H. I., Ideopathic Adolescent Spinal Scoliosis. The D. O., Volume 13, Pages 6—13, 1973. 9. Frymann, V., A Study of the Rhythmic Motions of The Living Cranium. JAOA, Volume 70, Pages 928—945, 1971. 10. Zanakis, M., Zaza, B., Objective Measurement of Cranial Rhythmic Impulse in Children. JAOA, Volume 96, No. 552, Page 5. 11. Grays Anatomy, 35th Edition, 1973, Longman. 12. Retzlaff, E., Aging of Cranial Sutures in Macaca Nemestria. Anatomical Records, page 520, 1978. 13. Retzlaff, E., Aging of Cranial Sutures in Humans. Anatomical Records, Page 663, 1979. 14. Mitchell, F. L., Personal Communication. December, 1986. 15. Retzlaff, E., The Cranium and its Sutures. Published by Mitchell, F. L., Springer, Verlag. 1987. 16. Pritchard, J. J., Scott, J. H., Girgis, F. G., The Structure and Development of Cranial and Facial Sutures. Journal of Anatomy, Volume 90, pages 73—86, January, 1956. 17. Pick, Marc, The Cranial Sutures: Analysis, Morphology and Manipulative Strategies. Eastland Press Inc., Seattle, WA, 1999. Полный список литературы находится в редакции. № 5 май'11




ฦงว‰ว‹ว‡วƒว‰ฦนว†วว‡ฦฝว‡ว†ว‹วว˜วฦนวŠว‹ว•LQGG




ПАРОДОНТОЛОГИЯ

ªÓÓÍÇÆÐÄÂÏÊÇÊÉÎÇÏÇÏÊËÅÇÎÐÆÊÏÂÎÊÌÊÑÂÒÐÆÐÏÔÂ ÑÒÊÊÓÑÐÍÞÉÐÄÂÏÊÊÈÇÄÂÔÇÍÞÏÐËÒÇÉÊÏÌÊ

Д. Д. Батчаева

А. В. Зеленская

клинический ординатор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольской государственной медицинской академии

к. м. н., доцент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольской государственной медицинской академии

ИПС, % 110 100 90 t, нед

80 70

а

1

2

3

4

ческого фактора в действии жевательной резинки наряду с общеизвестными — противокариозным и гигиеническим. Время жевания резинки составило по 30 минут 3 раза в день после еды либо в 2—4 раза увеличивался объем жевательной резинки. При этом расход крови в пародонте к концу 4-й недели возрастал в 3—6 раз, вызывая застойную гиперемию в его тканях. Целью настоящего исследования было оценить воздействие на кровоснабжение пародонта непродолжительного, но регулярного жевания резинки.

®ÂÔÇÒÊÂÍÊÎÇÔÐÆÝ Большинство людей жуют преимущественно одной стороной челюсти, и сосуды пародонта, и их регуляторные механизмы на этой стороне благодаря механическим нагрузкам тренированы больше. Исходя из этого мы оценивали изменения в кровоснабжении пародонта на рабочей и нерабочей сторонах отдельно. В группу добровольцев, жующих преимущественно одной стороной, вошли 52 человека с различным клиническим состоянием пародонта (20 че∆V, мл/мин., 100 г ткани 22 20 18 16 14 12 10 8 1 2 б

t, нед

Использование жевательной резинки широко распространено во всем мире. Ее используют произвольно по времени, ориентируясь на ее вкусовые качества, используют для очищения полости рта и профилактики кариеса, с лечебной целью (антиникотиновые жевательные резинки и т. д.). Жевательную резинку используют и взрослые, и дети довольно продолжительное время. Качества жевательной резинки хорошо известны, но до сих пор неясно, как реагируют ткани пародонта на ее применение, хотя совершенно очевидно, что на жевательную нагрузку в пародонте должна развиваться функциональная гиперемия. Ее величина и продолжительность пока неизвестны, хотя это особенно важно знать в связи с тем, что интенсификация кровообращения в пародонте далеко не безразлична для остеогенеза в челюстных костях. Также процесс жевания резинки, отличающийся от жевания естественных продуктов питания по времени и механической силе, небезразличен для опорного аппарата зубов и жевательной мускулатуры. Результаты этих исследований позволили доказать существование механи-

3

4

Рис. 1. Изменения тонуса сосудов (ИПС) и объемной скорости кровотока (∆V) в клинически здоровом пародонте при использовании жевательной резинки в течение 4 недель по 5 минут 3 раза в день после еды. Здесь и на рис. 2 и 3: сплошная линия — рабочая сторона, пунктир — нерабочая; здесь и на рис. 2: а — ИПС, б — изменения объемной скорости кровотока. 12

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ơNJNJDŽƾƽLJƻƹdžǁƾǁǀDžƾdžƾdžǁǂƼƾDžLJƽǁdžƹDžǁǃǁLQGG

ловек — с клинически здоровым пародонтом, 27 — с пародонтитом легкой и средней степени тяжести, 5 — с начальным пародонтозом). Они жевали резинку 3 раза в день по 5 минут после еды в течение 4 недель, затем через полгода — по 10 минут. Изменения в функциональном состоянии регионарных сосудов и величине расхода крови оценивались с помощью реографии.

²ÇÉÕÍÞÔÂÔÝÊÐÃÓÕÈÆÇÏÊÇ На протяжении 4 недель изменения тонуса сосудов в области жевательных зубов на рабочей и нерабочей сторонах после жевания резинки в режиме по 5 минут у лиц с клинически здоровым пародонтом были небольшими по амплитуде (от 2 до 7 %) и носили колебательный характер (рис. 1а). Это означает, во-первых, что механический раздражитель для сосудов пародонта при таком жевательном режиме достаточно слаб. Действительно, I. Boever и соавт., измеряя окклюзионные силы при жевании резинки, нашли, что они невелики — 0,71 фунта. Это составляет 70 % от силы, возникающей при жевании хлеба, и 30 % от силы, возникающей при жевании ореха. Во-вторых, колебательные изменения тонического напряжения регионарных сосудов (констрикция — дилатация и т. д.) на рабочей стороне и они же, но в протифазе на нерабочей объясняются действием регуляторных механизмов, которые стремятся удержать кровоснабжение пародонта на уровне, близком к исходному. При оценке расхода крови (рис. 1б) у тех же лиц оказалось, что его изменения были также не очень большими (на рабочей стороне максимально объемный кровоток колебался в пределах 33 %, на нерабочей — 13 %) № 5 май'11




120 110 100

110 100 90 80 70

а

1

2

3

4

б

к концу 4-й недели оно приблизилось к исходному уровню. Из этого можно заключить, что у лиц с пародонтитом гиперемия в тканях пародонта после регулярного, хотя и непродолжительного жевания резинки сохраняется, причем в большей степени на стороне менее тренированных механическим стимулированием сосудов. Если учесть, что ткани пародонта уже испытывают хроническое воспаление (воспалительная гиперемия), увеличение гиперемии нежелательно, так как она усилит застойные явления в регионарной сосудистой системе, присущие воспалительным заболеваниям пародонта. Следовательно, лицам с воспалительными заболеваниями пародонта регулярное жевание резинки, даже непродолжительное по времени, противопоказано. Изучение динамики изменений тонуса сосудов и интенсивности кровоснабжения пародонта при жевании резинки в режиме 3 раза в день по 10 минут показало следующее (рис. 3а): в клинически здоровом пародонте изменения тонуса регионарных сосудов на протяжении всего срока наблюдения носили колебательный характер, как и при режиме 5 мин., но в отличие от последнего вазоконстрикция стала нарастать уже после 1-й недели, а не после 3-й. Это означает, что регулярное жевание резинки по 10 мин. является большим механическим раздражителем, чем жевание по 5 мин., так как делает функциональное состояние сосудистых стенок более напряженным. Мы склонны рассматривать это как защитную регуляторную реак-

1

2

3

4

3

4

цию, направленную на снижение расхода крови в тканях пародонта. Отсюда можно сделать вывод, что при непродолжительном использовании резинки у лиц с клинически здоровым пародонтом режим жевания должен быть более щадящим (нерегулярным и меньшим по времени). При воспалительных заболеваниях пародонта при жевании резинки в режиме по 10 мин. на рабочей стороне сразу появлялась вазоконстрикция, которая сохранялась на протяжении 4 недель наблюдения (рис. 3б). На нерабочей стороне исходная вазоконстрикция сохранялась и колебательные изменения тонуса сосудов почти отсутствовали. К исходному своему функциональному состоянию сосуды пародонта на рабочей стороне так и не пришли, и, так же как и на нерабочей стороне, они остались в состоянии вазоконстрикции. Надо полагать, что это связано со значительным снижением реактивности сосудов пародонта при развитии в нем воспаления, что было показано с помощью функциональных методов в многочисленных исследованиях. В целом из результатов проведенных исследований следует, что необходим дифференцированный подход к режиму использования жевательной резинки лицами с различным клиническим состоянием пародонта. Обобщая же полученные результаты, можно сказать, что приемлемо для всех нерегулярное жевание резинки, причем не более 5 мин., чтобы не ухудшить кровоснабжение пародонта.

ИПС, % 110

130

100

120

ИПС, %

110 100

80

t, нед

t, нед

80 70

2

Рис. 2. ИПС и динамика объемной скорости кровотока у больных пародонтом при жевании резинки по 5 минут 3 раза в день после еды.

90

90

а

120

∆V, мл/мин., 100 г ткани 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 1

70

б

1

2

3

4

90

t, нед

ИПС, % 130

ИПС, % 130

t, нед

и тоже имели колебательный характер. Большая амплитуда изменений в тоническом напряжении регионарных сосудов на рабочей стороне свидетельствовала о большей их тренированности, так как на этой стороне они больше подвергаются действию механического раздражителя. К концу 4-й недели происходило значительное снижение (в 2 раза от исходного уровня) кровоснабжения пародонта, как и следовало ожидать, на рабочей стороне, что указывает на неблагоприятное действие регулярного жевания резинки, хотя и непродолжительного по времени. Известно, что уменьшение кровоснабжения влечет за собой и снижение уровня обменных процессов. Из этого следует, что регулярное использование жевательной резинки для лиц с клинически здоровым пародонтом нежелательно. При воспалительных заболеваниях пародонта колебательный характер изменения тонуса сосудов сократился, хотя такого равномерного и четкого чередования в расслаблении и напряжении стенок регионарных сосудов не было, особенно на нерабочей стороне (рис. 2а). Изменения тонуса сосудов на рабочей и нерабочей сторонах в противофазе также сохранялись. Как было сказано выше, различие в реактивности сосудов пародонта на рабочей и нерабочей сторонах челюсти мы склонны объяснять меньшей тренированностью регуляторных механизмов регионарных сосудов жевательным давлением на нерабочей стороне. После 3-й недели на рабочей стороне стала нарастать вазоконстрикция. Это могло означать, что расход крови увеличился, и потому потребовалось больше напряжения сосудистых стенок, чтобы уменьшить просвет сосудов и, соответственно, пульсовое прирастание крови. Это действительно подтвердилось при измерении объемной скорости кровотока (рис. 2б), на нерабочей стороне кровоснабжение тканей пародонта за все 4 недели наблюдения так и не достигло исходного уровня, на рабочей стороне

t, нед

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

80

в

1

2

3

4

Рис. 3. Динамика тонуса (ИПС) регионарных сосудов при использовании жевательной резинки в течение 4 недель по 10 минут 3 раза в день после еды у лиц с клинически здоровым пародонтом (а), у больных пародонтитом (б) и пародонтозом (в). № 5 май'11

ơNJNJDŽƾƽLJƻƹdžǁƾǁǀDžƾdžƾdžǁǂƼƾDžLJƽǁdžƹDžǁǃǁLQGG

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

13




ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

ªÓÔÐÒÊáÃÐÍÇÉÏʤÐÍÞÖÅÂÏÅ¢ÎÂÆÇá®ÐØÂÒÔÂ

ÊÍʱÒÊÙÊÏÝÐÚÊÃÐÌÑÒÊÆÊÂÅÏÐÓÔÊÌÇÊÍÇÙÇÏÊÊÓÌÂÒÍÂÔÊÏÝ А. Р. Кадырова

Л. Р. Мухамеджанова

студентка 5-го курса стоматологического факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

д. м. н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

История болезни и смерти Моцарта долгие десятилетия остается актуальной темой для обсуждения. Медицинское расследование, таинственная смерть и поспешные похороны Моцарта служили объектом острых споров в течение двух веков. В 1966 году швейцарский врач Карл Бэр публикует результаты собственных исследований причин смерти Моцарта. На основании фактов, собранных личным врачом Моцарта Томасом Францем Клоссе, Бэр выдвигает предположение, что у него была тяжелая форма суставного ревматизма. В 1984 году другой врач, Питер Дэвис, опубликовал еще более тщательный анализ истории болезни Моцарта и его последнего недуга, который закончил выводом о том, что причиной смерти стало сочетание стрептококковой инфекции (скарлатина), подхваченной в период эпидемии, и почечной недостаточности, вызванной повышенной аллергической чувствительностью к бета-гемолитическому стрептококку группы А, известной как синдром Шенлейна — Геноха. Сотни лет назад скарлатина считалась одним из тяжелых недугов, вызывающих серьезные осложнения, зачастую несовместимые с жизнью. Клинические проявления тяжелого интоксикационного синдрома «сбивали с толку» лекарей, а назначаемое лечение зачастую усугубляло состояние пациентов (детей). Возможно, инфекция, которую перенес юный Моцарт в возрасте 6 лет,

и стала причиной заболеваний, преследовавших его во «взрослой жизни». Цель настоящего историографического исследования — выявление врачебных ошибок, допущенных при диагностике и лечении скарлатины у Вольфганга Амадея Моцарта. Материалом исследования явились роман Дэвида Вейса «Возвышенное и земное» (пер. с англ. Э. Питерской, 1997), исторический роман А. А. Сергеева «Моцарт» (2003), художественный фильм «Амадей» (1984, режиссер — Милош Форман), документальный фильм «Очарованные Моцартом» (2005, режиссеры — Томас Вальнер и Ларри Вайнштейн).  При детальном анализе материалов исследования было установлено, что в конце октября 1762 года по пути в Вену шестилетний Моцарт серьезно заболел (семья Моцартов совершала гастрольное турне по Европе, что подрывало некрепкое здоровье Вольфганга). Его отец отмечал: «Он кричал от боли... Когда он лежал в постели, я пытался понять, что именно у него болит; я находил пятна величиной с крейцер, красные и несколько выпуклые. У него был жар, и мы лечили его черным порохом и маркграфским порошком». Оба этих средства были обычными лекарствами Леопольда Моцарта, который все медицинское обеспечение семьи держал в своих руках. Наставления по лечению детских болезней он, однако, получал у именитых врачей и аптекарей.

«Черный порох», pulvis epilepticus niger, был тогда, как позволяет понять его латинское название, средством для лечения эпилепсии. Он также считался, как сейчас аспирин, препаратом против простуды и общего недомогания. Лекарство состояло из перемолотых частей липового древесного угля, раковин устриц, слоновой кости, оленьего рога и янтаря. В 1774 году оно было вычеркнуто из врачебных пособий как бесполезное средство. Однако Леопольд Моцарт (а позже и сам Вольфганг Амадей) по-прежнему выписывал его в аптеках. Маркграфский порошок был особенно любим в среде аптекарей и докторов. Он приготовлялся из смеси девяти или десяти различных компонентов, среди которых числились корень пиона, выкопанный при убывающей луне, слоновая кость, омела, кораллы и нарост папоротника. Особенно примечателен был способ его применения. Порошок заворачивался в кусочек золотой фольги и затем проглатывался как позолоченная пилюля. Этим надеялись усилить действие лекарственных трав. Золотая фольга не причиняла никакого вреда, но из-за способа применения снадобье сильно прибавляло в цене. При лечении юного Моцарта ни одно из лекарственных средств не привело к ожидаемому результату, ребенку становилось только хуже. Явления интоксикации стремительно нарастают, упускается время для проведения детоксикационных мероприятий.

Рис. 1. Вольфганг Амадей Моцарт.

Рис. 2. Состояние миндалин при тяжелой форме скарлатины (некротические изменения).

Рис. 3. «Малиновый язык».

14

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ơNJNjLJljǁǘƺLJDŽƾǀdžǁƥLJǏƹljNjƹLQGG

№ 5 май'11




ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Ребенок слабел на глазах, его лихорадило, он не мог принимать пищу из-за болей в горле и животе. Язык, казалось, не помещался во рту и «пылал» (симптом «малинового языка», который является своеобразным маркером скарлатины, не был замечен докторами, осмотревшими ребенка). Щеки «горели» огнем, лицо вздулось. «…У Вольфганга кружилась голова, от страха перехватывало дыхание, он не понимал, где находится. В ушах так звенело, что он ничего не слышал…» Ситуация отяготилась тем, что лекари Франке и Дессау неверно поставили диагноз (они предполагали оспу, эпидемия которой шла в это время) и назначили неправильное лечение. Леопольд Моцарт вспоминал: «Доктора называли его болезнь по-латыни, прописывали порошки и питье, от которых его непрерывно слабило и все тело ломило» (на данном этапе вновь упускается время для оказания неотложных мер — назначены лекарственные средства, усугубляющие обезвоживание организма). Отметим, что «…лекарь Франке только что окончил университет, а лекарь Дессау был глубокий старик. Он непрестанно поправлял сползавший на лоб парик, ронял инструменты, и его очки были плохо протерты». При этом за визит лекарей Леопольд Моцарт заплатил немалую сумму, чем впоследствии был возмущен. Софи, золовка Моцарта, которая прилежно заботилась о больном, утверждала позднее, что медики так и не смогли прийти к согласию о способе лечения. Спустя три дня доктор Бернгард поставил диагноз «скарлатина» и был возмущен рецептами предыдущих лекарей, назначив прежде всего сон (вновь упущено драгоценное время для детоксикационной терапии). Мы полагаем, что в этот период проявления скарлатины на коже и слизистой оболочке полости рта и горла были максимально выраженными. Скарлатинозная сыпь появляется на коже внутренних поверхностей бедер, нижней части живота, подмышечных впадин и локтевых ямок. Кожная сыпь наиболее выраженна при тяжелой форме скарлатины. При токсической форме (вероятно, она и была у Моцарта) сыпь приобретает геморрагический характер (на коже появляются очаги кровоизлияний). Сыпь практически всегда сопровождается зудом, и поэтому дети «мечутся в постели», а позднее расчесывают кожу. Характерными проявлениями скарлатины являются тонзиллит, покраснение и отек слизистой оболочки полости рта и глотки. Миндалины выглядят ярко гиперемированными. При тяжелом течении заболевания поражение минда№ 5 май'11

ơNJNjLJljǁǘƺLJDŽƾǀdžǁƥLJǏƹljNjƹLQGG

лин сопровождается некротическими изменениями. Некротический процесс часто распространяется на прилегающие к миндалинам участки. Гиперемию слизистой полости рта обычно сравнивают с заревом (отсюда название — «пылающий зев»). Уменьшение выраженности воспалительных явлений в горле происходит параллельно с исчезновением сыпи. Только зернистость слизистой оболочки полости рта и глотки сохраняется несколько дольше. На 3—4-й день заболевания кончик языка очищается от налета и становится зернистым

(«малиновый язык»). Эти изменения сохраняются в течение 7—10 дней. Все же через неделю Вольфгангу становится лучше, однако болезнь дает осложнения на почки (предположительно, гломерулонефрит). Когда Моцарты в январе 1763 года вернулись в Зальц бург, Вольфганг страдал уже от ревматической лихорадки, возможно, ставшей следствием недолеченной скарлатины. Она осталась навсегда его «верной жизненной спутницей» и нашими современниками рассматривается как одна из причин его смерти.

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

15




ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

¦ÇÑÐÍÊÎÇÒÊÉÕàÛÊÇÖÇÒÎÇÏÔÝÑÒÊÍÇÙÇÏÊÊáÉÄÇÏÏÐ ÏÇÌÒÐÔÊÙÇÓÌÐÅÐÅÊÏÅÊÄÊÔÂ

К. Г. Караков

Т. Н. Власова

А. В. Оганян

М. В. Бутенко

профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

студентка кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

¢ÌÔÕÂÍÞÏÐÓÔÞÊÓÓÍÇÆÐÄÂÏÊá Воспалительные заболевания тканей, окружающих зуб, относятся к числу болезней, известных с древнейших времен. С прогрессом цивилизации распространенность заболеваний пародонта резко повысилась и приобрела значимость как общемедицинской, так и социальной проблемы. Это обусловлено тем, что очаги инфекции в пародонтальных карманах отрицательно влияют на организм в целом, приводят к нарушению компенсаторных механизмов естественного иммунитета. В результате ослабления резистентности тканей и проникновения инфекции из полости рта заболевания пародонта могут способствовать появлению других патологических процессов. Например, попадание микроорганизмов из пародонтального кармана в пульпу через дельтовидные разветвления корневого канала вызывает ретроградный пульпит. Исследования А. И. Грудянова и Г. М. Барера показали, что лишь у 12 % населения пародонт здоровый, у 53 % отмечены начальные воспалительные явления,

Рис. 1

16

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƝƾLjLJDŽǁDžƾljǁǀnjǗǒǁƾǍƾljDžƾdžNjǔLQGG

у 23 % — начальные деструктивные изменения, а у 12 % выявляются поражения средней и тяжелой степени. Согласно результатам многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов, наиболее часто встречающаяся патология пародонта — гингивит. Актуальность исследования основана на повышенной распространенности заболевания, особенности контингента больных. Гингивит встречается у лиц преимущественно молодого возраста (до 25—30 лет). При обследовании школьников (Москва) гингивит диагностирован у 69 % 10-летних, у 77 % 12-летних, у 87 % 15-летних (Барер Г. М., Грудянов А. И., 1994). Наиболее труднолечимая — язвенно-некротическая форма гингивита. Язвенный гингивит представляет собой деструктивную форму воспаления десны, в этиопатогенезе которого существенную роль играет изменение реактивности организма и, следовательно, снижение резистентности десны к аутоинфекции полости рта (особенно к грамотрицательным бактериям и фузоспирохетам). Этому состоянию могут предшествовать острое респира-

Рис. 2

торное заболевание, стрессовые ситуации, переохлаждение. Язвенный гингивит наиболее часто возникает у лиц молодого возраста во время и после общих заболеваний (грипп, ОРЗ, ангина), при недостаточности питания (особенно дефицит витаминов), отравлениях токсичными веществами, солями тяжелых металлов. Тяжесть язвенно-некротического гингивита определяется не только степенью поражения десны, но и выраженностью общей интоксикации: повышением температуры тела, изменением периферической крови: лейкоцитозом, увеличенной СОЭ, сдвигом влево; могут увеличиваться и становиться болезненными регионарные лимфатические узлы. Язвенный гингивит легкой степени — обратимый процесс, а при средней и тяжелой степени дефекты соединительного эпителия и постнекротические дефекты десны необратимы: возможны нарушения десневого контура (вершины десневых сосочков как бы срезаны) и обнажение шеек зубов. Поэтому особо актуальна проблема выбора наиболее рационального и продуктивного плана лечения.

Рис. 3

№ 5 май'11




ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

Рис. 4 Лечение язвенно-некротического гингивита предусматривает мероприятия, направленные на устранение очага воспаления, ограничение распространения патологического процесса с десны на другие участки слизистой оболочки полости рта. Важное значение имеет повышение общей сопротивляемости организма, устранение симптомов интоксикации. Больным с обширными язвеннонекротическими поражениями и тяжелым течением необходима консультация гематолога, терапевта, иммунолога, эндокринолога, венеролога. Лечение должно быть комплексным и активным с первого дня обращения пациента к врачу. Для лечения язвенно-некротического гингивита применяют различные группы лекарственных средств: антисептики, обезболивающие препараты, витамины С и Р, антигистаминные, противомикробные, противовоспалительные препараты, физиотерапевтическое лечение: лазеротерапию, УФО, аэроноионизацию, прием кислородного коктейля. Для повышения местного иммунитета полости назначают имудон, который относится к иммуномодуляторам микробного происхождения. При тяжелом течении язвенно-некротического гингивита показана антибиотикотерапия, направленная на устранение или ослабление патогенной микрофлоры. Для полного удаления участков некроза используют аппликации ферментов, которые, ускоряя расщепление и выведение некротических масс, оказывают противовоспалительное и стимулирующее действие. Широко применяется группа протеолитических ферментов, но для лечения язвенно-некротического гингивита целесообразно применение деполимеризующих ферментов, которые способствуют более быстрому отторжению фибринозного налета с эрозивных поверхностей, и последующей эпителизации. Деполимеризующие рибонуклеазы (РНК-азы) — ферменты, расщепляющие (деполимеризующие) рибонуклеиновые кислоты и синтетические рибонуклеотиды путем разрыва фосфодиэфирных связей в полинуклеотидной цепи, проявляют высокую специфичность в отноше№ 5 май'11

ƝƾLjLJDŽǁDžƾljǁǀnjǗǒǁƾǍƾljDžƾdžNjǔLQGG

Рис. 5 нии входящих в нуклеотиды оснований (связи между различными нуклеотидами, гидролизуют различные рибонуклеазы). Эти энзимы принадлежат к двум категориям: гидролазы и трансэлиминазы, или лиазы. Гидролазы включают полиметилгалактуроназу (ПМГ), основным субстратом которой является пектин, и полигалактуроназу (ПГ), субстратом которой является пектиновая кислота. Приставки «эндо» и «экзо» позволяют классифицировать эти ферменты в зависимости от того, действуют ли они беспорядочно внутри цепей (эндо) или последовательно с конца цепей (экзо), следовательно, первые производят более эффективное деполимеризующее действие, чем последние. Они вызывают разрыв гликозидной связи 1—4 при простом гидролизе. Трансэлиминазы включают также пектинтрансэлиминазы (ПТЭ), субстратом которых является преимущественно пектин, и трансэлиминазпектиновую кислоту (ТЭПК), субстратом которой является пектиновая кислота. Максимум активности констатируют в зоне 35—50 °С. При температуре ниже 10 °С активность очень мала, а между 10 и 35 °С она примерно удваивается, при температурах выше 65 °С активность уменьшается и полностью прекращается при температурах выше 70 °С, рН также играет важную роль. Присутствуют деполимеризующие ферменты в различных тканях и клетках организмов. Этим ферментам принадлежит важная роль в системе коллагеновых структур белков, преколлагеновых и коллагеновых структур соединительной ткани. Способствуя образованию рибонуклеиновой кислоты, рибонуклеаза стимулирует регенерацию клеточных элементов соединительной ткани и ее синтез. Деполимеризующие ферменты участвуют во внутриклеточном обмене веществ, разрушении чужеродных РНК, в регуляции синтеза белка (путем регуляции скорости гидролиза матричных РНК), в процессах синтеза и созревания различных типов клеточных РНК. Комбинация антимикробных препаратов и деполимеризующих ферментов в составе лечебных повязок способствует усилению окислительно-восстановительных и регенеративных процессов. Для некоторых

Рис. 6 рибонуклеаз обнаружены природные белковые ингибиторы. Сильный ингибитор рибонуклеаз — поливинилсульфат.

¸ÇÍÞÊÓÓÍÇÆÐÄÂÏÊá Повышение эффективности лечения язвенно-некротического гингивита препаратами, содержащими деполимеризующие ферменты.

©ÂÆÂÙÊÊÓÓÍÇÆÐÄÂÏÊá 1. Изучить в клинике частоту, особенности развития язвенно-некротического гингивита, динамику и характер стабилизации процессов в полости рта при лечении традиционными методами. 2. Использовать для лечения язвеннонекротического гингивита традиционную схему. 3. Использовать для лечения язвеннонекротического гингивита лекарственные препараты на основе деполимеризующих ферментов. 4. Провести сравнительную характеристику эффективности проводимых способов лечения по динамике изменения пародонтологических индексов. 5. Разработать практические рекомендации по применению препаратов, содержащих деполимеризующие ферменты, для лечения язвенно-некротического гингивита.

¯ÂÕÙÏÂáÏÐÄÊÉÏ ÊÓÓÍÇÆÐÄÂÏÊá Получены новые данные о частоте, особенностях развития и клинического течения язвенно-некротического гингивита, дана клиническая оценка эффективности традиционных методов лечения. Проведена сравнительная характеристика ближайших и отдаленных результатов лечения больных с язвенно-некротическим гингивитом традиционным методом и с использованием деполимеризующих ферментов. Установлено, что использование деполимеризующих ферментов в схеме комплексного лечения язвеннонекротического гингивита позволяет повысить эффективность лечения, сократить период полного купирования патологического процесса по сравнению с традиционными методами. Предложенный ¦ÇÏÔÂÍÀÅ

17




ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР

ном лечении язвенно-некротического гингивита деполимеризующих ферментов. Получены показания к использованию различных лечебных препаратов на основе деполимеризующих ферментов.

¤ÝÄÐÆÝ

Рис. 7

Рис. 8

способ лечения язвенно-некротического гингивита способствует полному удалению участков некроза, ускоряя расщепление и выведение некротических масс, оказывая противовоспалительное и стимулирующее действие.

®ÂÔÇÒÊÂÍÝÊÎÇÔÐÆÝ ÊÓÓÍÇÆÐÄÂÏÊá Под клиническим наблюдением находились 12 человек от 20 до 50 лет с диагнозом «язвенно-некротический гингивит». В первое посещение у всех пациентов определялся индекс гигиены по Федорову — Володкиной, проводилась профессиональная гигиена полости рта, снятие зубных отложений под аппликационной анестезией, ирригация пародонталь-

ных карманов теплыми растворами антисептиков. Пациентов разделили на 2 группы. В первой группе в комплекс традиционных мероприятий была добавлена мазь «Ируксол», в состав которой входят деполимеризующие ферменты. В результате лечения в первой группе положительный результат был достигнут на пять посещений раньше (рис. 1, 2).

±ÒÂÌÔÊÙÇÓÌÂáÉÏÂÙÊÎÐÓÔÞ ÒÇÉÕÍÞÔÂÔÐÄ Результаты исследования имеют важное практическое значение, поскольку позволяют сократить период выздоровления на 45 % по сравнению с традиционным методом лечения. Установлена клиническая эффективность применения в комплекс-

1. Введение в комплекс мероприятий по лечению язвенно-некротического гингивита препаратов, содержащих деполимеризующие ферменты, способствует полному удалению участков некроза с одновременным противовоспалительным и стимулирующим действием. 2. Предлагаемый способ лечения обеспечивает сокращение периода полного купирования патологического процесса по сравнению с традиционными методами. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Гринин В. М., Янушевич О. О. Заболевания пародонта. Современный взгляд на клинико-диагностические и лечебные аспекты. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 2. Иванов В. С. Заболевания пародонта. — М., 2001. 3. Курякина Н. В., Кутепова Т. Ф. Заболевания пародонта. — Н. Н.: НГМА, 2000. Полный список литературы находится в редакции.

В стоматологической клинике объявляется конкурс на вакантную должность

ВРАЧ СТОМАТОЛОГУНИВЕРСАЛ (терапия, ортопедия) Опыт работы не менее 3 лет Сертификат обязателен Оплата по договору, соцпакет

Краснодар, ул. 40 лет. Победы, 144/4, тел.факс: (861) 252-52-98 Резюме отправлять по e-mail: antika.stom@gmail.com

18

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƝƾLjLJDŽǁDžƾljǁǀnjǗǒǁƾǍƾljDžƾdžNjǔLQGG

№ 5 май'11




ƝƾLjLJDŽǁDžƾljǁǀnjǗǒǁƾǍƾljDžƾdžNjǔLQGG




ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

®ÇÔÐÆØÊÒÌÕÍá А. О. Мартынов врач-стоматолог, директор стоматологической клиники «ЗУБР» (Невинномысск) Одна из самых серьезных проблем прямой реставрации — сложность моделирования в полости рта. Многие считают невозможным моделирование качественного и корректного окклюзионного контакта без применения артикулятора, говоря о том, что нельзя, моделируя пломбу, контролировать антагонист и корректно пришлифовать реставрацию при экструзионных движениях. Конечно, в лаборатории технику в какой-то степени проще: нет жесткого лимита времени, не мешает коффердам и прочее. Но главное — обзор антагониста и возможность увидеть этот контакт: открыл, закрыл, подвигал рамой артикулятора и думаешь, что смоделировал грамотную жевательную поверхность… К сожалению, артикулятор — далеко не все, что требуется для качественного воспроизведения жевательной поверхности. Это всего лишь инструмент — такой же, как шпатель, только дороже, и нужно уметь им пользоваться. Вся проблема именно в том, что мы не видим антагониста в процессе работы. Мы можем его сфотографировать, зарисовать, запомнить, но не можем сопоставить зуб и антагонист (в традиционной прямой реставрации). Преследуя эту цель, я разработал методику, при которой будет проще определить в пространстве точное расположение центральной ямки или опорного бугра. В грамотно построенной жевательной поверх-

ности у каждого бугорка свое место в пространстве, а у каждой фиссуры свое предназначение. Опорные бугорки отвечают за окклюзию и в состоянии интеркуспидации (плотного окклюзионного контакта) находят свой контакт в принимающих их центральных ямках. И, создав контакт в нужном и правильном месте, мы гарантируем стабильность нашей конструкции с точки зрения биомеханики. Основные фиссуры дарят свободу движения опорным буграм во время процесса жевания, поэтому место прохождения каждой фиссуры принципиально важно! Ошибемся на долю миллиметра — и при экструзионных движениях возможны суперконтакты, а затем в лучшем случае сколы реставраций в этих местах, а в худшем проблема найдет свое отражение во всей зубочелюстной системе. Размер, глубина и направление фиссуры определяются размером и местом расположения опорного бугра. Так родилась идея окклюзионного компаса — проекции движения опорного бугра на окклюзионной плоскости принимающего его зуба. Все это можно спроецировать и в полости рта, но для этого необходима точка окклюзионного контакта, вокруг которой мы и построим окклюзионный компас. Вот один из примеров расположения окклюзионных контактов. Способ применения циркуля или другого измерительного прибора (штанген-

´ÂÃÍÊØ› Р1

Щечный бугор первого нижнего премоляра и щечный бугор второго нижнего премоляра (дистальные скаты)

Медиальный контактный валик первого верхнего премоляра и медиальный контактный валик второго верхнего премоляра

Р2

Щечный бугор второго нижнего премоляра и мезиальный щечный бугор первого нижнего моляра

Медиальный контактный валик второго верхнего премоляра и медиальный контактный валик первого верхнего моляра

М1

Медиальный щечный бугор первого нижнего моляра и дистальнощечный бугор первого нижнего моляра

Медиальный контактный валик первого верхнего моляра и центральная ямка первого верхнего моляра

М2

Медиальный щечный бугор и дистальный бугор первого нижнего моляра

Медиальный контактный валик и дистальная ямка первого верхнего моляра

М3

Дистально-щечный бугор первого нижнего моляра и медиальный щечный бугор второго нижнего моляра

Центральная ямка первого верхнего моляра и медиальный контактный валик второго верхнего моляра

20

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƥƾNjLJƽǏǁljǃnjDŽǘLQGG

циркуля) позволяет с высокой точностью определить положение в пространстве основных элементов жевательной поверхности зуба. Таблица поможет разобраться в соответствии расстояния между опорными буграми нижних зубов и принимающими их ямками верхних. Р1, Р2 и прочее — условные обозначения, помогающие систематизировать информацию. Для большей наглядности поясню на примере 1-й и 4-й групп зубов пациента. Расстояние между буграми медиальнонебного (зуб 16) и небного (зуб 15) зубов равно расстоянию между центральными ямками нижних зубов 46 и 45. Также можно измерить расстояние между опорными буграми 14-го и 17-го, и это расстояние будет соответствовать расстоянию между центральными ямками 44-го и 47-го, соответственно. Расстояние между опорными буграми нижних зубов соизмеримо с расстоянием между центральными ямками верхних зубов, и его тоже можно измерить. Зуб 46 ранее лечен и требует не только восстановления целостности — необходимо правильно включить его в окклюзионную схему, так как это основной жевательный зуб (рис. 1). Основными элементами в этом зубе являются щечные опорные бугры и центральная ямка. Если с центральной ямкой угадать сложно, но можно: в зубе частично сохранились язычные бугры, — то для щечных бугров ориентиров крайне мало, притом что нужно точно попасть мезиально-щечным бугром между 16-м и 15-м и иметь контакт с обоими зубами через их краевые эмалевые валики. Но еще более важно найти правильное положение дистально-щечного бугра, который должен попасть именно в центральную ямку 16-го, и иметь там желательно двух-, трехточечный контакт. Перед началом работы необходимо при помощи копирки выявить и зарегистрировать окклюзионные контакты на данный момент. Это поможет на этапе окончательной пришлифовки готовой реставрации, а также позволит провести дополнительные исследования и измерения (рис. 5, 6). Для лучшей визуализации предлагаю сделать макет будущей реставрации. Для этого можно взять немного акриловой пластмассы (можно и с композитом), нанести ее на требуемый участок — в данном случае это дистально-щечный бугор — и попросить пациента закрыть рот и подвигать им из стороны в сторону (рис. 7, 8). № 5 май'11




лблЋлалљлЪлЋлњлблўлДлЋлАлџлљл» лАлблълюлљлблълЏлълЊлўл»

лалИЛЂ. 1

лалИЛЂ. 2

лалИЛЂ. 3

лалИЛЂ. 4

лалИЛЂ. 5

лалИЛЂ. 6

лалИЛЂ. 7

лалИЛЂ. 8

лалИЛЂ. 9

лалИЛЂ. 10

лалИЛЂ. 11

лалИЛЂ. 12

лалИЛЂ. 13

лалИЛЂ. 14

лалИЛЂ. 15

лалИЛЂ. 16

лалИЛЂ. 17

лалИЛЂ. 18

Рёќ 5 л╝л░л╣'11

кЦкЙКІКЄкйКЈКЂКЅКЃКїКёКўLQGG

┬д├Є├Ј├ћ├ѓ├Ї├ђ├Ё

21




лблЋлалљлЪлЋлњлблўлДлЋлАлџлљл» лАлблълюлљлблълЏлълЊлўл»

лалИЛЂ. 19

лалИЛЂ. 20

лалИЛЂ. 21

лалИЛЂ. 22

лалИЛЂ. 23

лалИЛЂ. 24

лалИЛЂ. 25

лалИЛЂ. 26

лалИЛЂ. 27

лалИЛЂ. 28

лалИЛЂ. 29

лалИЛЂ. 30

лалИЛЂ. 31

лалИЛЂ. 32

лалИЛЂ. 33

лалИЛЂ. 34

лалИЛЂ. 35

лалИЛЂ. 36

22

┬д├Є├Ј├ћ├ѓ├Ї├ђ├Ё

кЦкЙКІКЄкйКЈКЂКЅКЃКїКёКўLQGG

Рёќ 5 л╝л░л╣'11




ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 37

Рис. 38

Рис. 39

Рис. 40

Рис. 41

Рис. 42

Рис. 43

Рис. 44

Рис. 45

Рис. 46 Таким образом, уже на начальном этапе мы увидим размер бугров, их высоту, ориентацию в пространстве, расположение и глубину фиссур. Теперь можно делать первые измерения. В случае применения шаблона, возможно, достаточно измерений в этой области: первое — расстояние от щечного бугра 45-го до спроецированного шаблоном медиально-щечного в 46-м (рис. 9, 10). Это соответствует расстоянию между медиальным краевым эмалевым валиком 15-го и центральной ямкой 16-го (рис. 11). В случае если вы не применяли макет из пластмассы, вам достаточно измерить это расстояние, и вы легко найдете расположение медиально-щечного бугра 46-го. Точно найти место для центральной ямки 46-го поможет измерение расстояния между небным бугром 15-го и медиальнонебным бугром 16-го, что будет равно расстоянию от дистальной ямки 45-го до цен№ 5 май'11

ƥƾNjLJƽǏǁljǃnjDŽǘLQGG

тральной ямки 46-го (рис. 12). Далее измерим промежуток между небным бугром 15-го и медиально-небным бугром 17-го (рис. 13) и найдем центральную ямку в 47-м (рис. 14). Для того чтобы правильно построить щечные бугры 46-го зуба, нам необходимо знать их высоту. При использовании макета сделать это очень просто (рис. 15). Итак, нам известны высота бугров, место расположения в мезиодистальном направлении; двигаемся вперед. После адгезивной подготовки наносим жидкий композит на устья и преимущественно нагретым композитом восстанавливаем дистально-щечный бугор. За основу берутся предыдущие измерения (рис. 16—19). Далее восстанавливаем медиальнощечный бугор и, формируя центральную ямку, язычные бугры (рис. 20). Дистальная контактная поверхность вместе с дистальным бугром — на рис. 21; готовая работа — на рис. 22—24. На утверждение скептиков о том, что для реставрации достаточно ориентиров, полученных после препарирования зуба, отвечу: всегда проще точно знать, чем фантазировать! Особенно это касается случаев, когда клиническая ситуация выходит за рамки ортогнатического прикуса или когда все соседние зубы требуют реставрирования, как в следующем примере (рис. 25—29). Мало того что зуб 36 значительно разру-

шен, поражен 37-й и металлокерамическая коронка на 35-м «коротковата» в мезиодистальном направлении, — но и антагонисты — металлокерамический мост. А значит, их форма такая, какую представляет себе техник, и здесь не обойтись без применения метода циркуля. Так же сложно ориентироваться в пространстве при восстановлении патологической стираемости, когда необходимо не только «представлять», где и как расположены основные элементы жевательной поверхности. Хорошо если стерты только вершины бугров, но бывает и так, что потребуется более серьезное лечение (рис. 30—46). Итак, резюмируем. 1. До препарирования проводим измерения антагонистов или макета (или и того, и другого). 2. Эти измерения переносим на рабочую ситуацию. 3. Получаем отличный результат и удовольствие от работы! Фотографии этих работ в более полном исполнении вы сможете увидеть в социальной сети «ВКонтакте», в группе Анатолия Мартынова, «Секреты успешной реставрации». Там же все желающие смогут оставить свои замечания и комментарии: обратная связь очень важна для нас! Пишите также на zybrnev@yandex.ru: автор будет рад ответить на любое письмо. ¦ÇÏÔÂÍÀÅ

23




ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ʝʠʝʐʔʜʜʝʠʡʗʞʟʝʑʔʓʔʜʗʮʟʔʠʡʏʑʟʏʥʗʗ ʑʝʣʟʝʜʡʏʚʫʜʝʘʒʟʢʞʞʔʖʢʐʝʑ

Л. А. ЛОБОВКИНА к. м. н., заведующая стоматологическим отделением, врач высшей категории (Москва)

В последние годы широкое развитие в нашей стране получила аддитивная стоматология, сущность которой заключается в щадящем отношении к оставшимся тканям зуба. Это особенно важно при проведении реставраций во фронтальном отделе зубного ряда. Прямая эстетическая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую проблему и создать надежную, недорогую реставрацию [1]. При этом перед врачом стоит вопрос: какой материал выбрать для работы, чтобы получить реставрацию, отвечающую высоким требованиям эстетики, с одной стороны, и имеющую длительный срок службы, с другой. Если 5—7 лет назад предпочтение однозначно отдавалось нанокомпозитам, то сейчас интерес к ним значительно уменьшился и снова возрос спрос на микрогибридные композитные материалы [5]. Микрогибридные композиты обеспечивают врачам получение стабильных и предсказуемых результатов эстетической реставрации зубов, так как имеют различные градации оттенков основного цвета, опаковости и прозрачности. Однако их использование требует не только высокого профессионального мастерства, но и глубокого знания структуры зубных тканей [4]. До недавнего времени попытки воспроизведения цветовых оттенков и развития методик послойного нанесения материала, разработанных для изготовления керамических реставраций, приводили к созданию сложных методик работы, которые могли выполнять только высококвалифицированные специалисты [2]. На сегодняшний день многие разработчики и производители стоматологических материалов анонсировали создание таких композиционных материалов, которые ориентированы на вос-

произведение структуры эмали и дентина зубов, максимально приближенной к естественной [6]. При этом постарались упростить методику работы с ними. В своей практике для проведения эстетической реставрации фронтальной группы зубов мы в течение 5—6 последних лет используем композиционный материал «Амарис» (VOCO, Германия), который содержит 80 % микрогибридного наполнителя. Равномерное распределение частиц наполнителя и их тонкая дисперсность определяют особую гладкость поверхности, благодаря которой материал прекрасно полируется. С течением времени высококачественная структура материала полностью себя оправдывает: поверхность реставрации остается гладкой и имеет «сухой» блеск. Материал не липнет к инструменту, прекрасно моделируется, что позволяет применять технику послойного моделирования, а в сочетании с различной транслюцентностью оттенков придает реставрации свойства, максимально приближенные к свойствам живых зубов (табл. № 1). Основными преимуществами «Амариса», отличающими его от других микрогибридных композитов, являются отличная флю оресценция при ультрафиолетовом освещении и резистентность к источнику света в течение 8 минут, позволяющая врачу отмоделировать наносимый слой материала, не торопясь и не боясь, что он затвердеет от лампы стоматологической установки. Хотелось бы отметить, что многие врачи при реставрации фронтальных зубов до сих пор работают по старинке: сначала создают дентинную часть зуба, а потом эмалевым оттенком восстанавливают небную и вестибулярную поверхности. Такой

ТАБЛИЦА № 1. ПРОЗРАЧНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ОТТЕНКОВ КОМПОЗИТА «АМАРИС» Название

Прозрачность (%)

Стекло

100

Свет не проводится

0

Амарис дентиновый

8—10

Амарис эмалевый

34—36

Амарис опаковый (HO)

4

Амарис прозрачный (HT)

65

Традиционный композит

20

24

9R&RLQGG




ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: зубы 11 и 21 — несостоятельные реставрации.

Рис. 2. Очищение поверхности зубов при помощи пасты «Клинт» (VOCO).

Рис. 3. Определение цвета будущей реставрации.

Рис. 4. Зубы 11 и 21 после препарирования.

метод часто требует длительной коррекции небной стенки. Нередко режущий край получается утолщенным по сравнению с натуральными зубами. Кроме того, «на весу» нельзя точно рассчитать толщину наносимых оттенков [3]. Чаще всего возникают ошибки: либо небная стенка получается более толстой, либо она «завалена» в сторону полости рта. В результате финишной обработки приходится сошлифовывать значительный слой материала. Малейшие же колебания толщины слоя могут ощутимо повлиять на окончательный вид реставрации. В конечном итоге готовая реставрация зачастую отличается по цвету от натурального зуба и выбранного оттенка расцветки. Следовательно, предпочтение следует отдавать работе с силиконовым шаблоном.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

показания для ее проведения, а не идти на поводу у пациента. Мы должны дать пациенту гарантию, что реставрация будет функционировать так же, как и естественные зубы. Если такой гарантии врач дать не может, то лечение следует проводить каким-либо другим методом). 3. Количество зубов, вовлеченных в лечение (это количество необходимо определить заранее. Иногда, чтобы получить удовлетворительный эстетический результат, требуется лечение большего количества зубов, нежели то, на которое указывает пациент). 4. Тип используемого реставрационного материала. 5. Готовность пациента к обширному стоматологическому лечению, включающему в себя междисциплинарный подход. 6. Вероятный долгосрочный прогноз.

Пациентка О., 28 лет, обратилась с жалобами на эстетический дефект. После обследования были выявлены несостоятельные реставрации зубов 11 и 21. Эти зубы ранее были депульпированы, при рентгенологическом исследовании выявлено, что корневые каналы запломбированы на всем протяжении до верхушек, в периапикальных тканях отмечено расширение периодонтальной щели. Пациентка была информирована об альтернативных методах лечения: изготовлении искусственной коронки, винира непрямым методом и эстетической реставрации композитным материалом — и выбрала последний вариант. Планирование эстетической реставрации До проведения реставрации следует выяснить следующие моменты: 1. Личностные ожидания пациента (какой конечный результат сам пациент ожидает увидеть после проведенного лечения). 2. Ожидаемый функциональный результат (необходимо помнить, что реставрация зуба — в первую очередь, медицинская процедура. Поэтому нужно учитывать все общемедицинские

Далее приступили к лечению. После проведения инфильтрационной анестезии Ubistesini Forte 1, 5 ml, очищения поверхности зуба от пелликулы пастой «Клинт» (VOCO) было проведено определение цвета будущей реставрации. Согласно концепции естественной послойной реставрации, процедура подбора оттенков состоит из 2 этапов: 1) выбор цветовой насыщенности дентина в пришеечной области, где эмаль наиболее тонкая; 2) выбор оттенка эмали по режущему краю, где находится наиболее толстый слой эмали. Затем был изготовлен силиконовый шаблон небной стенки фронтальных зубов, наложен коффердам, удалена несостоятельная реставрация и сформированы полости. При формировании границы препарирования важно сделать невидимой зону перехода реставрации в ткани зуба. Для этого мелкозернистым алмазным бором (с красной или желтой полосой) создали лабиальный скос с волнообразным контуром. С небной стороны достаточно создать узкий скос шириной 0,5—1 мм.

25

9R&RLQGG




ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 5. Внесение «Амарис флоу» повышенной опаковости.

Рис. 6. Зуб 21: восстановление дентина опаковым оттенком О3 «Амарис».

Рис. 7. Зуб 21: восстановлена эмаль с вестибулярной поверхности.

Рис. 8. Зубы 11 и 21 после реставрации, выполненной при помощи композита «Амарис» (VOCO, Германия).

Адгезивная подготовка осуществлялась в соответствии с инструкцией к бондинговой системе «Футурабонд» (VOCO). Для лучшего сцепления композита с эмалью до нанесения адгезива было проведено предварительное кондиционирование эмали 35%-ной ортофосфорной кислотой в течение 15 секунд. Восстановление зуба проводилось с помощью Amaris — высокоэстетического композита с упрощенной методикой работы. Очень важно, что в наборе для создания особых эффектов имеются две текучие массы: 1) высокоопаковый оттенок (HO), выполняющий функции маскирующего агента, который используется при необходимости скрыть сильно пигментированный дентин, замаскировать штифт, «оживить» цвет депульпированного зуба; 2) высокопрозрачный (HT), предназначенный для восстановления режущего края и имитации зон прозрачности. В качестве суперадаптивного слоя применен композит повышенной текучести «Амарис флоу». Нанесение первого слоя композита начиналось с небной стенки зуба. Для этих целей использовался эмалевый оттенок. Обращаем внимание, что толщина первого слоя не должна превышать 0,5 мм. Композит наносился на силиконовый шаблон, который удаляется после полимеризации материала. Далее начали формирование основы реставрации. С этой целью использовали опаковые оттенки композита. Обычно непрозрачную основу реставрации моделируют одним или двумя опаковыми оттенками. Именно на ней в дальнейшем будут сформированы все элементы реставрации. В данном случае дентин был восстановлен опаковым оттенком О3 композита «Амарис». При выраженном физиологическом стирании режущего края с обнажением дентина опаковый слой композита достигает уровня режущего края [3]. Смоделированную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин, с вестибулярной поверхности перекрыли эмалевым оттенком TN. Вести-

булярный слой эмали должен быть как можно тоньше, так как большое количество прозрачной эмали делает реставрацию серой. Реставрация зуба 11 выполнена аналогичным образом. После удаления коффердама проведено шлифование и полирование реставраций. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эта техника позволяет более правильно с точки зрения бионики создавать искусственную модель зуба, похожую на натуральную, а также сократить время, которое требуется сначала на создание, а потом на обработку готовой реставрации. Применение же микрогибридного композита «Амарис» согласно концепции естественных слоев позволяет добиться очень хорошего оптического результата независимо от источника освещения и упрощает выполнение реставраций. ЛИТЕРАТУРА 1. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. — Канада, 2003. — Т. 1.— 493 с. 2. Диши Дидье . Клиническое применение «концепции естественной послойной реставрации» // Новости Densply. — 2006, № 12 / март. — С. 10—15. 3. Крылова А. И. Реставрация с силиконовым шаблоном. Проще простого // Информационный проект STI-online. — 2011, № 6. — С. 29—30. 4. Луцкая И. К., Новак Н. В. Моделирование области режущего края реставрации в зависимости от формы мамелонов // Новое в стоматологии. — 2010, № 2. — С. 1—8. 5. Николаев А. И. и соавт. Универсальный микрогибридный композит Charizma Opal (Heraeus) // Информационный проект STI-online. — 2011, № 6. — С. 26—28. 6. Hajto J. Достоинства и недостатки прямых композитных реставраций. Часть 2 // Новое в стоматологии. — 2007, № 2. — С. 1—18.

26

9R&RLQGG




Стеклоиономерные цементы фирмы VOCO: решение любых задач Ionolux

VOCO Ionofil Molar

Meron

Светоотверждаемый пломбиро вочный материал на основе стеклоиономера

Штопфируемый пломбировочный стеклоиономерный цемент

• легко апплицируется, имеет оптимальную консистенцию сразу после замешивания

• идеален для A.R.T.-техники

Стеклоиономерный цемент для фиксации коронок, мостов, вкладок, накладок, парапульпарных и корневых штифтов, а также ортодонтических колец

• не липнет к инструменту

• очень высокая прочность на сдавливание, изгиб и стирание

• самоадгезивный, не требуется предварительное кондиционирование твердых тканей зуба • «Ионолюкс» нечувствителен к влаге полости рта и не требует покрытия защитным лаком • идеально подходит для сэндвичтехники • светоотверждаемый

• штопфируемая, нелипкая консистенция сразу после замешивания

• низкая концентрация кислот и отличная переносимость • биосовместимость

• очень высокое сцепление с эмалью и дентином без дополнительного нанесения кондиционера

• относительно продолжительная «эластичная» фаза облегчает удаление излишков цемента

• высокое и стабильное выделение ионов фтора

• толщина пленки лишь 15 мкм обеспечивает оптимальную фиксацию

• рентгеноконтрастность

Также выпускается в капсулах для прямой аппликации

VOCO GmbH · P.O. Box 767 · 27457 Cuxhaven · Германия · Тел. +49 (0) 4721 719-0 · Факс +49 (0) 4721 719-140 · www.voco.com

9R&RLQGG




ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

¶ÍÕÐÒÇÓØÇÏØÊáÌÐÎÑÐÉÊÔÏÝ×ÎÂÔÇÒÊÂÍÐÄ

А. А. Адамчик

А. А. Адамчик

Л. С. Горбунов

М. Н. Лавриненко

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии КубГМУ

д. м. н., главный врач ООО «НМЦ «ВАШ ДОКТОР»

студент 4-го курса стоматологического факультета КубГМУ

студент 4-го курса стоматологического факультета КубГМУ

Люди из века в век стремились к красоте, и трудно переоценить ту роль в красоте лица, которую играет улыбка, символизирующая о здоровье, силе и благополучии. Каждому времени соответствовали свои критерии красоты улыбки. В конце XX века и сейчас, в начале XXI века, люди стремятся ко всему натуральному, естественному — и, конечно же, к естественной красоте зубов. Одним из самых распространенных материалов, обеспечивающих эффективное восстановление фронтальных и боковых зубов, на сегодняшний день в терапевтической стоматологии являются композиты. Композитные пломбировочные материалы применяются в стоматологической

практике более 30 лет. В настоящее время к современным пломбировочным материалам предъявляются очень высокие требования. От их свойств зависят прочность и эстетика восстановленных твердых тканей зубов. Они должны сохранять хорошие физико-механические свойства в условиях долговременного пребывания в агрессивной среде полости рта, быть устойчивыми к нагрузкам во время жевания. Для идеального эстетического эффекта реставрационный материал должен быть идентичен по оптическим свойствам имитируемым тканям зуба. Кроме этого, современные пломбировочные материалы должны обладать таким свойством, как флуоресценция.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Интенсивность флуоресценции ниже

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

28

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƭƤƬƧƩƞƪƯƞƦƯơƸƣƧƥƨƧƠơƫƦƴƮƥƙƫƞƩơƙƤƧƛLQGG

Интенсивность флуоресценции совпадает с флуоресценцией зуба

Интенсивность флуоресценции выше

Флуоресценция (Fluorescence) — эмиссия света материалом, который освещается внешним источником излучения. В физическом смысле флуоресценция — это кратковременная люминесценция, затухающая в течение 108—109 секунд после прекращения ультрафиолетового облучения. Ультрафиолетовые лучи, невидимые нашему глазу, попадают на вещество со свойствами флуоресценции и приводят его атомы и молекулы в энергетически возбужденное состояние. Спонтанно возвращаясь в исходное состояние, атомы и молекулы генерируют фотоны с большей длиной волны, в видимом диапазоне. В клиническом смысле флуоресценция зубов происходит благодаря органическим компонентам зубных тканей. Считается, что это свойство белков связано с передачей энергии от фенилаланина и тирозина к триптофану. Чем больше белков, органических компонентов в твердых зубных тканях, тем выше флуоресценция. Этим объясняется то, что эмаль флуоресцирует меньше, чем дентин, молодые зубы флуоресцируют больше, чем пожилые. Во флуоресценции естественных зубов преобладает белый свет с легким голубым тоном. Флуоресценция придает реставрациям вид естественных зубов и минимизирует эффект метамеризма. В идеале наши реставрации зубов не должны отличаться от собственных тканей зуба ни при каком освещении, включая ультрафиолетовое. Свойство флуоресценции можно выявить сразу после завершения реставрации, но для этого необходима лампа со специальным источником освещения, например лампа Вуда (рис. 1). Лампа Вуда испускает невидимое длинноволновое ультрафиолетовое излучение, или «черный свет», с длиной волны 360 нм. Как известно, цвет зуба является результатом взаи№ 5 май'11




ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

модействия видимого светового излучения с тканями зуба — эмалью, дентином и пульпой. Эмаль максимально отражает и рассеивает свет, что обусловливает белый цвет зуба. Поэтому чем толще эмаль, тем более белым и ярким выглядит зуб. Цвет дентина «проявляется» благодаря светопроницаемости эмали, именно этим определяется основной оттенок зуба. Целью нашего исследования было изучение флуоресценции реставрационных композитных материалов. Задача нашего исследования — сравнить флуоресцирующий эффект 15 различных композитных материалов опакового (дентин) цвета А2. В экстрагированном центральном верхнем резце по пародонтологическим показаниям препарировали полость по 4-му классу Блэка глубиной 2 мм. Сохраняя зуб «влажным», заполняли полость исследуемым композитным материалом, полимеризовали, устанавливали в шаблон. Над зубом на расстоянии 8 см располагали флуоресцентную лампу (лампу Вуда) мощностью 20 Вт и визуально наблюдали результат, оценивая оптическую однородность зуба в ультрафиолетовых лучах. Затем фотографировали результат фотоаппаратом Canon EOS 550D на штативе со следующими характеристиками: выдержка 1/8, диафрагма 8, чувствительность 1600, без вспышки, с режимом автоспуска с 2-секундной задержкой и функцией предварительного подъема зеркала. Режим автоспуска позволяет устранить даже незначительные вибрации, колебания камеры, которые могут повлиять на конечный результат. Функция предварительного подъема зеркала исключает не только вибрации, вызванные нажатием на кнопку спуска фотоаппарата, но и колебания, которые может вызвать подъем зеркала. По результатам эксперимента материалы разделили на три группы: 1. Нефлуоресцируюшие: Composite «Prime-Dent», Filtek Supreme XT «3M Espe», Amelogen plus «Ultradent», Amaris «Voco». 2. Интенсивность флуоресценции близка к флуоресценции естественного зуба: Spectrum «Densply», Estelite Quick «Tokuyama Dental», Charisma «Heraeus kulzer», Ecu Sphere Carat «DMG Hamburg», Ecu Sphere Shine «DMG Hamburg», Tetric N-Сeram «Ivoclar». 3. Интенсивность флуоресценции выше, чем у естественного зуба: Gradia Direct Anterior «GC», Premise Dentine «Kerr», TeEconom Plus «Ivoclar», AELITE All-Purpse Body «Bisco», Herculite Ultra «Kerr». Полученные данные представлены на рисунке 2 и в таблице № 1. На рисунке 3 представлен клинический пример восстановления 21-го зуба из материала «Tetric N-Сeram» Ivoclar (пациентке 25 лет); по интенсивности флуоресценция этого композита полностью совпада№ 5 май'11

ƭƤƬƧƩƞƪƯƞƦƯơƸƣƧƥƨƧƠơƫƦƴƮƥƙƫƞƩơƙƤƧƛLQGG

´ÂÃÍÊØ› Результаты исследования Интенсивность флуоресценции композита по отношению к флуоресценции зуба

Композитные материалы

Ниже

1. Composite (Prime-Dent) 2. Filter Supreme XT (3M ESPE) 3. Amelogen plus (Ultradent) 4. Amaris (Voco)

Совпадает

5. Spectrum (Densply) 6. Estelite Quick (Tokuyama Dental) 7. Charisma (Heraeus kulzer) 8. Ecu Sphere Carat (DMG Hamburg) 9. Ecu Sphere Shine 10. Tetric N-Ceram (Ivoclar)

Выше

11. Gradia Direct Anterior (GC) 12. Te-Econom Plus (Ivoclar) 13. AELITE All-Purpse Body (Bisco) 14. Herculite XRV Ultra (Kerr) 15. Premise Dentine (Kerr)

ет с флуоресценцией собственных тканей зуба. На рисунке 4 представлен клинический пример восстановления 11-го, 12-го зубов из материала «Herculite Ultra» Kerr (пациентке 22 года); по интенсивности флуоресценция этого композита продемонстрировала излишнюю яркость по сравнению с флуоресценцией собственных тканей зуба в ультрафиолетовом диапазоне, что предполагает слишком яркую флуоресценцию реставраций из этого материала в условиях «дискотечного» света (эффект новогодней елки). Мы предполагаем, что данный композит и композиты, которые показали более высокую

флуоресценцию, чем собственные ткани зуба, возможно, будут востребованны у пациентов с отбеленными зубами. Таким образом, при реставрации передних зубов оптимальными флуоресцирующими свойствами обладают материалы Spectrum, Estelite Quick, Charisma, Ecu Sphere Carat, Ecu Sphere Shine, Tetric N-Сeram, дающие врачу уверенность в действии и помогающие большему числу пациентов получить высокоэстетичные реставрации. Полный список литературы находится в редакции.

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

29




ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

¬ÍÊÏÊÙÇÓÌÊÇÂÓÑÇÌÔÝÑÐÄÔÐÒÏÐÅÐ ÑÒÐÔÇÉÊÒÐÄÂÏÊá

В. Г. Маслий врач-стоматолог общей практики, ООО «НЕОДЕНТ» (Краснодар) Долговечность искусственных реставраций в стоматологии ограничена определенным сроком службы. К необходимости повторного протезирования приводят несовершенство технологических процессов изготовления ортопедических конструкций, погрешности на клинических этапах и индивидуальные особенности функционирования стоматогнатической системы. Зубо-альвеолярный комплекс человека претерпевает значительные изменения в процессе онтогенеза. Окончание формирования постоянного прикуса знаменует новый этап развития — аттрикционный. Стадия «старения» зубных рядов характеризуется медленным прогрессированием физиологической стираемости. Ответным механизмом защиты является синтетическая деятельность одонтобластов, в результате которой происходит отложение вторичного физиологического дентина и постепенная облитерация полости пульпы. Естественный процесс аттрикционного развития зубных рядов человека нарушается под влиянием окружающей среды. К числу факторов, оказывающих негативное воздействие, относятся характер питания, погрешности индивидуальной гигиены, вредные привычки, особенности профессиональной деятельности и, как ни парадоксально, результаты ятрогенных вмешательств. Динамика прогрессирующего разрушения окклюзионных поверхностей зубов в результате кариеса и его осложнений, как правило, значительно превышает скорость заложенных природой компенсаторных механизмов. Вторичные деформации зубных рядов усугубляют рассогласование

окклюзионной схемы. В результате этого возникает необходимость протетической реставрации. История ортопедической стоматологии началась с робких попыток восстановления утраченных участков зубных рядов при помощи протезов из золота, слоновой кости, керамики. В 1807 году при вскрытии пирамиды фараона Хефреса, жившего 4500 лет назад, итальянский путешественник Бальцони обнаружил вблизи мумии протез. По утверждению исследователя, протез был сделан из дерева. Длительное время искусственные зубы изготавливались произвольно, что, конечно, порождало множество ошибок, а сами протезы были несовершенны. Дело продвинулось вперед после того, как Пурман (1648—1721) и Пфафф (1756) стали снимать воском или сургучом оттиски с челюстей. Пфаффу приписывают и предложение отливать по оттискам гипсовые модели. В 1820 году Делабар изобрел и начал применять оттискные ложки. Эти события заложили основу прецизионности зубоврачебного искусства. Технологический прогресс последних десятилетий привел к применению искусственных опор — имплантатов различного дизайна в сочетании с супраструктурами,

Рис. 1. Внешний вид верхних фронтальных зубов пациентки К. до начала лечения: перелом 22-го зуба, дисгармония цвета и формы верхних резцов. 30

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƣDŽǁdžǁǐƾNJǃǁƾƹNJLjƾǃNjǔLjLJƻNjLJljdžLJƼLJLjljLJNjƾǀǁljLJƻƹdžǁǘLQGG

имитирующими форму и функцию коронковой части зуба. О том, насколько молода имплантологическая наука в России, можно судить по информации, изложенной в учебнике «Ортопедическая стоматология» (Щербаков А. А. и соавт.), изданном в 1997 году. Цитирую: «Многие стоматологи усиленно проповедуют имплантацию, ссылаясь на случаи многолетнего хорошего результата. Не отрицая подобных наблюдений, мы должны заметить, что рано или поздно имплантат будет отторгнут. Это биологический закон, поэтому применение внутрикостных имплантатов надо ограничить строгими рамками показаний, которые следует еще уточнить... Поэтому имплантацию следует рекомендовать в тех случаях, когда другие способы неэффективны». Сегодня вряд ли кто-то возьмется утверждать подобное. Результаты грамотной ортопедической реабилитации пациентов с использованием имплантатов стабильны и характеризуются высокой частотой клинического успеха. Современная стоматология переживает имплантологический бум. Тем не менее методики протетической реставрации с использованием искусственных коронок, мостовидных протезов на естественных опорах и различных съем-

Рис. 2. Ортопантомограмма пациентки К. до начала лечения.

№ 5 май'11




ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 3. Прицельная рентгенограмма, выполненная до начала лечения: неполная обтурация каналов центрального и бокового резцов, нарушение краевого прилегания ортопедической конструкции, восстанавливающей целостность верхнего центрального резца. Рис. 4. Верхний боковой резец восстановлен при помощи временной пластмассовой коронки. Рис. 5. Прицельная рентгенограмма, выполненная в процессе повторного эндодонтического лечения правого бокового резца на этапе верификации рабочей длины. Левый

боковой резец восстановлен при помощи культевой штифтовой вкладки. Левый центральный резец — на этапе эндодонтического лечения, в качестве иммедиат-коронки использована прежняя ортопедическая конструкция. Рис. 6. Временные пластмассовые коронки изготовлены прямым методом при помощи силиконового ключа, полученного с диагностической восковой модели. Рис. 7. Вид в полости рта перед снятием оттиска: культи зубов восстановлены вкладками, проведено препарирование и вы-

полнена химико-механическая ретракция. Рис. 8. Оттиск снят при помощи А-силикона монофазным методом: обратите внимание на отображение уступов. Рис. 9. Постоянные коронки в полости рта непосредственно после фиксации на временный цемент. Регенерационный потенциал маргинальной десны должен обеспечить закрытие черных треугольников. Рис. 10. Вид в полости рта через две недели. Снимок выполнен после проведения постоянной фиксации реставраций. Рис. 11. Эстетический результат лечения.

ных конструкций по-прежнему остаются актуальными. Как уже было отмечено, в течение жизни зубные ряды человека подвергаются разрушению в результате кариеса и его осложнений. Кроме того, утрата целостности зубных рядов может быть связана с прогрессированием заболеваний пародонта, патологической стираемости и других некариозных поражений. Клиническую картину осложняют первичные и вторичные окклюзионные деформации, в результате которых у части пациентов

развиваются миофункциональные нарушения. В патогенетическую цепочку нередко попадают заболевания других органов и систем организма. Оценивая общую клиническую картину, врачстоматолог должен принять решение о необходимости конформативного или реорганизующего подхода. Реорганизующий подход к протезированию подразумевает изменение окклюзионной схемы пациента в пределах компенсаторных возможностей зубочелюстной системы с учетом индиви-

дуальных анатомо-физиологических особенностей. Другими словами, это реконструкция зубных рядов в центральном соотношении челюстей. Ниже перечислены факторы, определяющие длительный благоприятный исход реконструктивной протетической реабилитации: • Комплексная диагностика до начала лечения с обязательным изготовлением диагностических моделей челюстей, позволяющих изучить индивидуальные особенности статической и динамической

№ 5 май'11

ƣDŽǁdžǁǐƾNJǃǁƾƹNJLjƾǃNjǔLjLJƻNjLJljdžLJƼLJLjljLJNjƾǀǁljLJƻƹdžǁǘLQGG

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

31




ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 12

Рис. 14

Рис. 13

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 12. Диагностическая ортопантомограмма пациентки А. Рис. 13. Диагностические модели челюстей в центральной окклюзии, вид спереди.

Рис. 14. Диагностические модели челюстей в центральной окклюзии, вид справа. Обратите внимание на углубление кривой Шпее, обусловленное вторичной окклюзионной деформацией.

Рис. 15. Диагностические модели челюстей в центральной окклюзии, вид слева. Рис. 16. Диагностические модели челюстей, вид с окклюзионной поверхности.

окклюзии. Определение и регистрация задней контактной позиции (центрального соотношения). При наличии миофункциональных нарушений — разработка стратегии их коррекции. • Рентгенологическая диагностика. Трудно переоценить значение ортопантомограммы для грамотной постановки диагноза и составления плана лечения. Кроме того, по показаниям следует изучать данные ТРГ, компьютерной томографии. • Прогнозирование необходимости специальной хирургической, терапевтической и ортодонтической подготовки с привлечением смежных специалистов. • Соблюдение принципа стадийности лечебных мероприятий с анализом результатов каждого этапа терапии. • Следование концепции завершенности лечения. Динамическое наблюдение длится до тех пор, пока врач не убедится, что пациент привык к ортопедической конструкции, принимает обычную пищу, восстановлены речь и эстетика, ткани протезного ложа (слизистая оболочка, опорные зубы) здоровы, функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц сбалансированы. • Согласование с пациентом плана профилактических мероприятий. Для иллюстрации возможных вариантов реализации описанных постулатов ортопедического лечения приведу описание двух клинических случаев повторного

протезирования из собственной практики. В первом из них прослеживается принцип конформативности, а в другом использован реорганизующий подход.

вым. Ткани девитального 12-го зуба имели сероватый оттенок, в пришеечной области визуализировалась зона гипоплазии. Прилегание металлокерамической коронки 21-го зуба было нарушено, в связи с чем иногда пациентка ощущала неприятный запах. На рентгенограмме была заметна неполная обтурация корневых каналов 12, 21 и 22-го зубов, в периапикальной области 12-го и 21-го зубов определялись очаги деструкции костной ткани без четких границ. В области верхушки 11-го зуба визуализировалась зона объемного выведения силера (рис. 2, 3). На основании жалоб, данных анамнеза и обследования пациентке был поставлен следующий диагноз: перелом коронки 22-го зуба, дисколорит 12, 11, 21-го зубов, хронический периодонтит 12, 11, 21 и 22-го зубов. После обсуждения различных вариантов лечения было принято решение о повторном эндодонтическом лечении 12, 11, 21 и 22-го зубов, изготовлении культевых штифтовых вкладок и временных коронок с последующей заменой на постоянные. Протокол эндодонтического лечения включал распломбировку, механическую и медикаментозную обработку корневых каналов с заполнением смесью на основе антибиотиков и кортикостероида, временное пломбирование взвесью гидроксида кальция. Постоянная обтурация вы-

32

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƣDŽǁdžǁǐƾNJǃǁƾƹNJLjƾǃNjǔLjLJƻNjLJljdžLJƼLJLjljLJNjƾǀǁljLJƻƹdžǁǘLQGG

¬ÍÊÏÊÙÇÓÌÊËÓÍÕÙÂË› Пациентка К. обратилась в клинику с жалобами на перелом 22-го зуба, неудовлетворенность эстетикой улыбки в связи с несостоятельностью ортопедических реставраций фронтального участка верхнего зубного ряда (рис. 1). Общесоматический анамнез не отягощен. Ранее в разное время было проведено эндодонтическое лечение 12, 11, 21 и 22-го по поводу осложненного кариеса. 12-й и 11-й зубы были восстановлены фотополимерными пломбами, на вестибулярную поверхность 11-го зуба с целью улучшения эстетики изготовлен винир по CAD/CAM-технологии. 21-й зуб восстановлен при помощи культевой штифтовой вкладки и металлокерамической коронки. При осмотре коронковая часть 22-го зуба отсутствовала, линия перелома проходила на уровне десны, в устье корневого канала определялось наличие пломбировочного материала. Коронковые части 11-го и 21-го зубов выглядели непропорционально большими по отношению к соседним зубам. Это подтверждал и анализ эстетики фронтального участка верхнего зубного ряда. Цвет реставраций 11-го и 21-го зубов был монохромным и опако-

№ 5 май'11




ƣDŽǁdžǁǐƾNJǃǁƾƹNJLjƾǃNjǔLjLJƻNjLJljdžLJƼLJLjljLJNjƾǀǁljLJƻƹdžǁǘLQGG




ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 17. Фрагмент диагностической модели нижней челюсти: определяется отсутствие левого бокового резца и признаки повышенной стираемости твердых тканей. Рис. 18. Прицельная рентгенограмма левого верхнего сегмента на этапе специальной терапевтической подготовки: корневые каналы 24-го и 25-го зубов подверглись повторному эндодонтическому лечению и запломбированы на уровне верхушек. В корне 22-го зуба визуализируется культевая штифтовая вкладка, в верхушечной трети канала следы пломбировочного материала, полнена комбинированной техникой конденсации гуттаперчи с силером АН+. Временные конструкции были изготовлены в полости рта из быстротвердеющей пластмассы с использованием восковой модели и силиконового ключа (рис. 4—6). На этапе иммедиат-протезирования с пациенткой подробно обсуждали нюансы эстетики и проводили необходимую коррекцию. В процессе лечения на основании данных анализа розовой и белой эстетики была проведена электрохирургическая коррекция линии маргинальной десны в области шейки 12-го зуба. Культевые штифтовые вкладки изготовили с применением моделей из самотвердеющей пластмассы. После периода адаптации тканей пародонта с верхнего зубного ряда был снят оттиск А-силиконом одноэтапным методом (рис. 7, 8). На мастер-модели изготовили цельнокерамические постоянные коронки на безметалловом каркасе. Результаты протезирования представлены на рис. 9—11. Функция и эстетика фронтального участка верхнего зубного ряда восстановлены. 34

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƣDŽǁdžǁǐƾNJǃǁƾƹNJLjƾǃNjǔLjLJƻNjLJljdžLJƼLJLjljLJNjƾǀǁljLJƻƹdžǁǘLQGG

очаг деструкции костной ткани в периапикальной зоне. Рис. 19. Прицельная рентгенограмма фронтального сегмента верхней челюсти после завершения повторного эндодонтического лечения 21-го зуба: серебряный штифт был извлечен, проведена полноценная механическая и медикаментозная обработка и обтурация канала комбинированной техникой конденсации гуттаперчи. Рис. 20. Прицельная рентгенограмма фронтального сегмента верхней челюсти на этапе уточнения рабочей длины 22-го зуба по-

°ÃÓÕÈÆÇÏÊÇ Для пациентов, имеющих активный социальный статус, огромное значение имеет камуфляж эстетических недостатков в процессе изготовления постоянных ортопедических конструкций. Это особенно касается фронтального участка верхнего зубного ряда. В данном случае, по нашему мнению, был выбран оптимальный вариант иммедиат-протезирования, нивелировавший эмоциональный дискомфорт, связанный с отсутствием передних зубов. Прямой метод изготовления культевых штифтовых вкладок позволяет учесть анатомические особенности корня, статику и динамику окклюзии и повышает точность за счет отсутствия трансферного лабораторного этапа. Повторное протезирование фронтального участка зубных рядов, особенно при наличии несостоятельных штифтов, сопряжено с риском необратимого разрушения корня в процессе снятия конструкции. Об этом пациента следует предупреждать заранее и по возможности получать его информированное согласие.

сле удаления культевой штифтовой вкладки и распломбировки апикальной трети канала. Негомогенная обтурация верхушечной трети канала 23-го зуба является показанием к повторному эндодонтическому вмешательству. Рис. 21. Прицельная рентгенограмма, выполненная на заключительном этапе повторного эндодонтического лечения 23-го зуба. Рис. 22. Временная ортопедическая конструкция, восстанавливающая целостность фронтального участка верхнего зубного ряда. Для восстановления эстетически значимых дефектов зубного ряда преимущества безметалловых конструкций очевидны: высокая биологическая совместимость, отсутствие ионной нагрузки, отличные оптические характеристики. Планирование протетической реконструкции фронтального отдела верхнего зубного ряда подразумевает проведение тщательного анализа формы и функции, включающего изучение пространственных соотношений, цветовой гаммы, баланса розовой и белой эстетики. Эстетический результат протезирования в данной ситуации вполне удовлетворительный. Тем не менее при проведении анализа соотношений валиков маргинальной десны в области центральных резцов выявляется некоторая асимметрия. В связи с этим пациентке был предложен вариант эстетической коррекции электрохирургическим методом. Но по ее желанию это вмешательство было отложено с целью динамического наблюдения. Следует отметить, что, по мнению ряда авторов, в пределах года после изготовления постоян№ 5 май'11




ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 25

Рис. 23. Культи верхних фронтальных зубов подготовлены к снятию оттиска. Рис. 24. Зоны стираемости твердых тканей нижних зубов восстановлены

композитом с учетом окклюзионных параметров. Рис. 25. Эстетический результат протезирования.

Рис. 26. Реконструкция анатомической целостности верхнего зубного ряда. Рис. 27. Ортопантомограмма пациентки А. после завершения лечения.

ных ортопедических конструкций происходит адаптационная перестройка кератинизированной десны. Поэтому окончательное решение о необходимости коррекции можно отложить.

увеличенное расстояние между корнями зубов в этой области на ортопантомограмме и большую частоту адентии боковых резцов, был сделан вывод об отсутствии левого бокового резца. Причину адентии из анамнеза выяснить не удалось. Фиксация металлокерамического мостовидного протеза с опорой на 13, 21 и 22-й зубы была нарушена, наибольшая подвижность выявлялась в области 13-го зуба. На промежуточной части в области медиального угла искусственного 11-го зуба визуализировался скол керамического покрытия. Штампованно-паяные мостовидные протезы, восполнявшие целостность боковых отделов верхнего и нижнего зубных рядов, были несостоятельны в связи с нарушением краевого прилегания и изменением классических признаков окклюзионной схемы. Наибольшее количество окклюзионных контактов было выявлено во фронтальном участке. В боковом отделе справа была выявлена вторичная окклюзионная деформация: 16-й зуб находился в инфрапозиции. При изучении окклюзии в динамике определялись уменьшение траектории сагиттального резцового пути и отсутствие клыковой защиты или групповой направляющей функции справа и слева при наличии балансирующих и протрузионных суперконтактов в области моляров. Выявленные нарушения окклюзионной схемы были обусловлены редукцией

анатомических зон нижних зубов: режущих краев резцов, бугров клыков и щечных бугров премоляров — в результате стираемости. Кроме того, определенную роль в этом сыграло предшествовавшее протезирование: погрешности моделирования реставраций и ятрогенное изменение профиля кривой Шпее (справа — чрезмерное углубление, связанное с феноменом Попова в области 16-го зуба, а слева — уплощение). Вполне вероятно, что рассогласование окклюзионной схемы также являлось одной из причин скола керамического покрытия и расцементировки мостовидного протеза. Признаков дисфункции ВНЧС выявлено не было. На основании данных клинического осмотра и анализа результатов дополнительных методов исследования (рис. 12— 17) пациентке был поставлен следующий диагноз: частичная вторичная адентия верхней челюсти — II класс и нижней челюсти — III класс по Кеннеди, восполненная металлокерамическим мостовидным протезом во фронтальном отделе и штампованнопаяными мостовидными протезами в боковых отделах; осложнения основного заболевания — вторичная окклюзионная деформация (инфрапозиция 16-го зуба); повышенная стираемость, горизонтальная форма; хронический пульпит 15-го зуба,

¬ÍÊÏÊÙÇÓÌÊËÓÍÕÙÂË› Пациентка А. обратилась в клинику с жалобами на подвижность металлокерамического мостовидного протеза, восполняющего целостность фронтального участка зубного ряда верхней челюсти, и связанное с этим ощущение неприятного запаха. Мостовидный протез был изготовлен около года назад в другой клинике, подвижность появилась несколько месяцев спустя. Кроме того, пациентку периодически беспокоила самопроизвольная боль в области верхних боковых зубов справа, усиливавшаяся от раздражителей. Общесоматический анамнез не отягощен. При внешнем осмотре признаков патологии не выявлено. Осмотр зубных рядов показал наличие вторичного кариозного поражения 16, 15 и 14-го зубов. В 15-м зубе вторичная кариозная полость сообщалась с полостью пульпы, зондирование и термопроба на холод были болезненны, симптом последействия и перкуторный тест — положительные. Клинические признаки поражения пульпы 16-го и 14-го зубов не определялись. В группе нижних резцов отсутствовал один зуб. Учитывая наличие незначительной тремы между клыком и резцом слева, № 5 май'11

ƣDŽǁdžǁǐƾNJǃǁƾƹNJLjƾǃNjǔLjLJƻNjLJljdžLJƼLJLjljLJNjƾǀǁljLJƻƹdžǁǘLQGG

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

35




ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

хронический периодонтит 13, 21, 22, 24, 36, 45-го зубов, вторичный кариес дентина 14, 23 и 16-го зубов; хронический генерализованный пародонтит легкой степени. План лечения включал мероприятия профессиональной гигиены, санацию кариозных поражений, снятие мостовидных протезов, эндодонтическую подготовку опорных зубов и восстановление целостности зубных рядов несъемными ортопедическими конструкциями. По финансовым соображениям пациентка отклонила вариант лечения с использованием имплантатов. После попытки проведения эндодонтического лечения 36-го зуба приняли решение о его удалении в связи с облитерацией верхушечной трети каналов и наличием признаков внутренней резорбции. Кроме того, на ортопантомограмме в области верхушки медиального корня 36-го зуба визуализировался очаг деструкции костной ткани с довольно четкими границами. Эндодонтическая подготовка опорных зубов была проведена рутинными методами с использованием машинной обработки корневых каналов и отсроченной обтурации с временным заполнением взвесью гидроксида кальция и по показаниям — гелем на основе антибиотиков и кортикостероида. В процессе лечения из 13-го и 22-го зубов несостоятельные культевые штифтовые вкладки были извлечены. В канале 21-го зуба находился серебряный штифт, который также сумели удалить (рис. 18—21). Армирование культей 13, 21, 22, 23, 24, 25, 35 и 45-го зубов было выполнено при помощи вкладок. Для заполнения полостей эндодонтического доступа в 27, 38 и 48-м зубах использовали специальный композит. С целью коррекции вторичной окклюзионной деформации провели эндодонтическое лечение и избирательное пришлифовывание 16-го зуба.

36

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƣDŽǁdžǁǐƾNJǃǁƾƹNJLjƾǃNjǔLjLJƻNjLJljdžLJƼLJLjljLJNjƾǀǁljLJƻƹdžǁǘLQGG

После определения и регистрации центрального соотношения приступили к восстановлению функциональной целостности зубных рядов. Ортопедическое лечение проводили в два этапа. На первом этапе выполнили ортопедические конструкции в боковых отделах, с использованием силиконового ключа провели реставрацию режущих краев нижних резцов, бугров клыков и премоляров и изготовили временный мостовидный протез во фронтальном участке верхнего зубного ряда (рис. 22—24). С целью улучшения эстетики мягких тканей была выполнена пластика уздечки верхней губы. Профиль десны в области отсутствующих 11-го и 12-го зубов сформировали электрохирургическим методом с коррекцией промежуточной части временного мостовидного протеза при помощи композита. После завершения процесса эпителизации был изготовлен металлокерамический мостовидный протез с учетом индивидуальных особенностей и пожеланий пациентки (рис. 25, 26). После завершения лечебных мероприятий выполнили ортопантомограмму для контроля отдаленных результатов в динамике (рис. 27).

°ÃÓÕÈÆÇÏÊÇ Приведенный клинический случай наглядно демонстрирует значимость включения в рутинную схему стоматологического обследования изготовления диагностических моделей челюстей. В данной ситуации до начала лечения пациентка предъявляла жалобы на боль, связанную с патологией пульпы 15-го зуба. Кроме того, ее не устраивала эстетика металлокерамического мостовидного протеза во фронтальном участке верхнего зубного ряда и беспокоил дискомфорт, обусловленный расцементировкой ортопедической конструкции. В ходе диагностического процесса была показана и обоснована целесообразность комплексной стоматологи-

ческой реабилитации, включавшей замену несостоятельных ортопедических реставраций в боковых отделах. Целью этого вмешательства являлась коррекция окклюзионной схемы с улучшением профиля кривой Шпее, созданием групповой направляющей функции при эксцентрических движениях нижней челюсти. Подобный подход продиктован необходимостью продлить срок службы металлокерамического протеза во фронтальном отделе верхнего зубного ряда за счет снижения риска сколов и функциональной нагрузки на ткани корней опорных зубов. Достаточная длина внутрикорневых частей штифтовых вкладок также должна обеспечить оптимальное распределение внутренних напряжений. Следует признать, что более длительный результат реконструкции зубных рядов этой пациентки обеспечило бы применение имплантатов в позиции 11, 12, 36, 37, 46 и 47-го зубов. При обсуждении плана лечения необходимо всегда подчеркивать преимущества замещения отсутствующих зубов искусственными коронками на имплантатах, заключающиеся в улучшении гигиены, исключении перегрузки естественных зубов и возможности замены отдельных элементов без повреждения конструкции в целом. Многочисленные экспериментальные данные и долгосрочные клинические наблюдения позволяют утверждать, что использование мостовидных протезов с опорой на естественные зубы является компромиссным методом ортопедического лечения. Тем не менее, при строгом соблюдении технологических требований к изготовлению искусственных коронок и мостовидных протезов на естественных опорах, протоколов специальной терапевтической и хирургической подготовки, этот метод обеспечивает стабильный и длительный результат лечения. Сайт автора: www.masly.ru

№ 5 май'11




№ 5 май'11

ƣDŽǁdžǁǐƾNJǃǁƾƹNJLjƾǃNjǔLjLJƻNjLJljdžLJƼLJLjljLJNjƾǀǁljLJƻƹdžǁǘLQGG

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

37




ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ʙʚʗʜʗʙʝǧʚʏʐʝʟʏʡʝʟʜʪʔʬʡʏʞʪʗʖʒʝʡʝʑʚʔʜʗʮ ʢʠʚʝʑʜʝʠʩʔʛʜʪʤʞʟʝʡʔʖʝʑʜʏʗʛʞʚʏʜʡʏʡʏʤ ʠʖʏʛʙʝʑʪʛʗʙʟʔʞʚʔʜʗʮʛʗǾʚʑǧʟʢʓʔʜʡǿ МАКСИМ ГОЛОВИН Зубной техник (Москва), абсолютный чемпион в номинации «комбинированное протезирование» (2003)

В нашей стране, как и во всем мире, около трети жителей старше 60 лет страдают полным отсутствием зубов. Улучшить их состояние — задача современной стоматологии. Один из альтернативных способов улучшения качества жизни таких пациентов — имплантация с дальнейшим протезированием условно съемными протезами. Эта конструкция должна стабильно удерживаться на опорах без микроподвижности и противодействовать вращающим и опрокидывающим силам. К сожалению, применение матричных (капроновых) аттачментов на двух, трех имплантатах создает риск перегрузки. При жевании одной стороной протез теряет стабильность. Но при изготовлении поперечных креплений в виде пассивно запирающего штифта заметно улучшается стабилизация протеза при жевании. Система замковых креплений ЛВ-3 относится к подобному типу креплений. Хорошую стабилизацию протеза при вертикальной и боковой нагрузке создает крепление ЛВ-3 компании «Рудент». Это устрой-

ство может применяться при различных клинических ситуациях, может устанавливаться в специальном контейнере в акриловых протезах. Пациенты отмечают надежную конструкцию и мягкость при открывании. Специальным ключом штифт выдвигается легко и плавно. Устройство безопасно: штифт не впадает в полость рта (что наблюдается у других производителей). Для лучшей стабилизации и предотвращения микроэкскурсии протеза можно применять балки (производства «ЛВ-Рудент»). При моделировании контейнера воском для замкового устройства можно применять аналог замка или стандартный металлический контейнер, идеально подходящий по размеру. После окончания изготовления металлического каркаса замок ЛВ-3 легко фиксируется самотвердеющейся пластмассой. Металлический каркас на балочных креплениях с индивидуальной фрезеровкой в сочетании с замковым креплением «ЛВ-3 Рудент» — хороший вариант лечения для пациента, а врач и зубной техник испытывают удовлетворение от проделанной работы.

38

ljnjƽƾdžNjLQGG




ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Российские аттачменты «ЛВ-Рудент» были созданы врачом-ортопедом Владимиром Викторовичем Левченко из Сочи после многолетнего опыта применения в клинической практике импортных замковых систем и тщательного их анализа и сравнительных характеристик. Были выбраны лучшие показатели, на основании которых он сконструировал свои оригинальные устройства. Эти устройства по технологическим и механическим свойствам превосходят импортные аналоги, что было подтверждено двумя годами клини-

ческих испытаний и сертификатом качества Российской Федерации. Сегодня аттачменты «ЛВ-Рудент» пользуются постоянным спросом, а география зуботехнических лабораторий, использующих в своей работе аттачменты «ЛВ-Рудент», — от Калининграда до Южно-Сахалинска; Украина, Белоруссия, Казахстан. А после выставки в Кельне (Германия) география расширилась: теперь это Аргентина, Южная Африка, Израиль. Пожелаем коллективу компании «ЛВРудент» успехов и дальнейшего развития!

Тел. (8622) 617-637, тел./факс (8622) 617-634; моб. 8 988 146-22-44. E-mail: rudents@mail.ru, www.rudent.info Лаборатория «Эскулап Про», Тихорецк, ул. Меньшикова, 161, тел. 8 918 016-24-80 (обучение). Магазин «ЮгМедТрейд», Краснодар, ул. Коммунаров, 266, оф. 6 (продажа). Экспресс-доставка в течение 3 дней в любой регион России.

39

ljnjƽƾdžNjLQGG




ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

³ÐÄÒÇÎÇÏÏÝÇÑÒÇÆÓÔÂÄÍÇÏÊá ÐÒÇÓÔÂÄÒÂØÊá×ÓÊÓÑÐÍÞÉÐÄÂÏÊÇÎ ÚÔÊÖÔÐÄ ¹ÂÓÔÞá

Д-р Рудольф Бер (Rudolf Beer) профессор (Эссен, Германия) На сегодняшний день все более популярным становится осознанный подход к сохранению своего здоровья, поэтому многие пациенты уделяют особое внимание вопросу о сохранении естественных зубов. Желание сохранить зубы на длительное время все чаще распространяется также и на те зубы, коронковая часть которых значительно разрушена. Реставрации при помощи корневых штифов являются хорошим методом лечения, в достаточной мере обеспечивающим фиксацию реставрации при изготовлении ортопедических работ. Идеальная система штифтов должна отвечать следующим критериям (Fernandes и соавт., 2003): • обладать сходными с дентином зуба физическими свойствами; • обеспечивать максимальную ретенцию при минимальных потерях тканей дентина; • способствовать равномерному распределению функционально воздействующих сил на протяжении всей поверхности корня зуба; • соответствовать с точки зрения эстетики постоянным реставрациям и прилегающим тканям; • вызывать минимальное напряжение в тканях корня зуба во время припасовки и фиксации штифта; • давать достаточную стабильность и предотвращать смещение (вращение) сформированной на штифте культевой части зуба; • обеспечивать хорошую ретенцию сформированной на штифте культевой части зуба; • давать возможность несложного извлечения штифта; • быть простой в применении; • иметь доступную стоимость; • быть безопасной и надежной. В течение многих лет для реставрационной и консервативной стоматологии предлагается множество различных систем корневых штифтов, применяемых для изготовления реставраций зубов с обширными дефектами твердых тканей после эндодонтического лечения (Schmeißner, 1977; Schmeißner, 1979; Schmeißner, 1983; Kerschbaum и Imm, 1983; Musikant и Deutsch, 1984; Creugers и соавт., 1993; Felton и соавт., 1991). Системы штифтов и реставраций с использованием штифтов можно классифицировать по различным признакам: • материалу изготовления; 40

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƺǁǐƾǃƼnjƾƻƹLQGG

• способу применения (индивидуально изготавливаемые или готовые системы фабричного изготовления); • форме (коническая, цилиндрическая или цилиндро-коническая); • поверхности (гладкая, шероховатая или с винтовой резьбой). Штифты с винтовой резьбой обладают более высокой ретенцией, чем пассивные, а цилиндрические штифты — более высокой по сравнению с коническими (Kaelin и Schärer, 1991). Каждый отдельный критерий может определять успех или неудачу протезирования при помощи ортопедической конструкции на штифтах. Для выбора подходящей системы штифтов учитываются, например, такие факторы, как состояние зуба, на котором фиксируется реставрация на штифте, анатомия корня, тип планируемой конструкции, а также эстетические требования. На биомеханику и долговременность реконструкции на штифтах влияют также следующие факторы: • длина, диаметр и конусность штифта; • структура поверхности штифта и корневого дентина; • тип индивидуальной конструкции реставрации на штифтах; • вид фиксации в разработанном корневом канале. (DeSort, 1983, и соавт., 1987; Lloyd и Palik, 1993; Nergiz и соавт., 1993; Stiefenhofer и соавт., 1994; Mendoza и соавт., 1997; Nergiz и соавт., 1997; Miller и соавт., 1998; Duncan и Pameijer, 1998; Göbel и соавт., 1998; Rosenstiel и соавт., 1998; Isidor и соавт., 1999; Rinke и Hüls, 1999; Rinke и Hüls, 1999a; Stockton, 1999; Nergiz и соавт., 2002; Nergiz и соавт., 2002a; Schönbrodt и соавт., 2003.)

°ÓÏÐÄÂÕÓÑÇ× Прогноз в отношении сохранения зуба после эндодонтического лечения зависит

не только от качества проведенного эндодонтического лечения. Решающее значение имеет также постэндодонтическая реставрация зуба (Ray и Trope, 1995; Kirkevang и соавт., 2000; Tronstad и соавт., 2000; Hommez и соавт., 2002). Основные цели такой реставрации состоят в том, чтобы: • препятствовать проникновению бактерий; • герметично закрывать вход в систему корневых каналов на длительное время; • восстанавливать функции зуба; • предотвращать фрактуры зуба. Для достижения этих целей в течение многих лет следовали концепциям лечения, которые были скорее догмой, чем научно обоснованными утверждениями. В общих чертах были приняты нижеследующие предположения: Потеря жизнеспособности пульпы (витальности) приводит к хрупкости твердых тканей зуба. Следовательно, после проведенного эндодонтического лечения, как правило, необходимо стабилизировать зуб при помощи металлического штифта, фиксированного в корне зуба. Научно обоснованное критическое рассмотрение этих догм, а также интенсивные дискуссии между многими авторами на данную тему (Weiger, 2000; Naumann, 2003; Edelhoff и Spiekermann, 2003; Schwartz и Robbins, 2004) привели к тому, что в последние годы имеющиеся концепции были пересмотрены и появились современные, новые концепции лечения. Так, по существующим в настоящее время понятиям, функция корневого штифта заключается исключительно в фиксации реставрации коронковой части зуба, а следовательно, в обеспечении достаточной ретенции реставрации. Стабилизировать зуб можно только при помощи надежной искусственной коронки, охватывающей жевательные бугорки и предотвращающей проникнове№ 5 май'11




ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ние бактерий. От качества изготовления постэндодонтической реставрации зависит, наступит ли реинфекция корневого канала и связанное с этим возможное обострение. Исходя из этого можно заключить, что устанавливать штифт следует не в любой корень зуба после эндодонтического лечения, а только по показаниям в каждом отдельном случае. Принятие решения зависит от следующих факторов: • степени разрушения коронки зуба; • локализации зуба; • предполагаемой в результате планируемой реставрации нагрузки на зуб (deCleen, 1994; Morgano, 1996; Smith и Schumann, 1997; Morgano и Brackett, 1999; Blankenstein и соавт., 2002). Ранее бытующее мнение о том, что твердые ткани зуба после проведения эндодонтического лечения становятся более хрупкими, чем у витальных зубов, принято устаревшим (Lewinstein и Grajower, 1981; Reeh и соавт., 1989). Кроме того, доказано, что корневой штифт не стабилизирует корень зуба. Напротив, при установке штифта необходимость дополнительного препарирования корня зуба, а также перераспределение сил приводят, скорее, к ослаблению корня зуба. По этой причине нет более необходимости устанавливать стабилизирующие штифты, служащие только для стабилизации зуба при подготовке к протезированию. Нет также необходимости максимально сошлифовывать зуб в коронковой части (так называемая декапитация). Напротив, препарировать зуб под реставрацию следует минимально инвазионными методами (Sorensen и Martinoff, 1984; Trope и соавт., 1985; Heydecke и соавт., 2001). Подверженность зубов после проведения эндодонтического лечения фрактурам связана в значительно большей степе-

№ 5 май'11

ƺǁǐƾǃƼnjƾƻƹLQGG

ни с протяженными дефектами твердых тканей зуба в коронковой области, а также с неблагоприятной статикой в области нависающих краев отпрепарированных жевательных бугорков, лишенных основы. Стабильность зуба снижают не только связанные чаще всего с кариесом дефекты коронки зуба, но также и дополнительное препарирование для создания полости эндодонтического доступа (Sorensen и Martinoff, 1984; Linn и Messer, 1994; Geurtsen и соавт., 2003). Изменился также принцип установки корневого штифта. Если первоначально при установке корневого штифта стремились добиться его максимальной ретенции в корневом канале (Cohen и соавт., 1997; Cohen и соавт., 1998), то в настоящее время нет более необходимости в максимальной степени ретенции. Напротив, штифт устанавливается в настоящее время по следующему принципу. В случае неудачных результатов реставрации при помощи штифта не должен разрушаться корень зуба. Следует, чтобы сначала наступала подвижность корневого штифта, а корень зуба при этом сохранялся (Torbjörner и соавт., 1995; Martinez-Insua и соавт., 1998; Mannoci и соавт., 2001; King и соавт., 2003). В то же время следует избегать всякого повреждения корня зуба при установке штифта и в течение всего времени пребывания реставрации в полости рта (Weine и соавт., 1991; Fernandes и Dessai, 2001; Janssen и Hülsmann, 2003). Реставрация при помощи штифта на длительное время: решающими являются форма штифта и материал. В связи со стремлением получить требующуюся ретенцию корневого штифта и в то же время не ослабить зуб в настоящее время предпочтение отдается конической, то есть аналогичной корню зуба

форме штифтов. Установка штифта осуществляется при помощи пассивного механизма фиксации в корневом канале на цемент, то есть без винтовой фиксации (Assif и соавт., 1989; Sorensen и Engelman, 1990a; Weine и соавт., 1991; Städtler и соавт., 1995; Lambjerg-Hansen и Asmussen, 1997). При этом известно и очевидно, что степень ретенции у таких штифтов ниже, чем у корневых штифтов с винтовой фиксацией (Morgano и Milot, 1993). Однако, поскольку реставрации при помощи металлических штифтов имеют значительно более высокий модуль упругости (Е-Modul) по сравнению с дентином зуба, следовательно, при нагрузке большая часть сил передается сосредоточенно на отдельные участки дентина (Pierrisnard и соавт., 2002). Вследствие этого часто возникают фрактуры корня, которые приводят к экстракции зуба (Cormier и соавт., 2001; Heydecke и соавт., 2002). Долговременные клинические исследования, которые проводились Axelsson и соавт. (1991) в течение 15 лет, четко показали, что установленные в корневом канале штифты и винты неблагоприятно сказываются на прогнозе в отношении зуба. При этом в общей сложности у 59 пациентов был удален 71 зуб, из них 48 зубов (69 %) — после эндодонтического лечения и установки корневого штифта. Экстракция этих зубов была проведена в связи с переломом корня. Также Eckerbom и соавт. (1991) указывали в своих клинических исследованиях, которые проводились в течение 5—7 лет, что частота экстракции зубов, в корнях которых были установлены металлические штифты, выше, чем зубов без корневого штифта. Различные исследования, проводимые In-vitro, подтвердили эти результаты. В связи с различием моду-

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

41




ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ля упругости дентина и материала корневого штифта установленные в отпрепарированных и разработанных корневых каналах корневые штифты приводят к возникновению пиков напряжения с неблагоприятными последствиями в виде переломов корней (Dean и соавт., 1998; Rosentritt и соавт., 2000). В одном из исследований, проводимых Linde (1984) в отношении зубов с установленными корневыми штифтами с винтовой фиксацией, наблюдалась частота сохранения зубов в 67,9 % случаев через 9,5 года. Однако автор подчеркивал, что речь шла исключительно о зубах с сомнительным прогнозом, альтернативой для которых была экстракция. Bergman и соавт. (1989) исследовали частоту неудачных результатов лечения при изготовлении 96 литых культевых вкладок, из них 49 — в области фронтальных зубов. В 9 случаях результаты лечения были неудачными, из них 5 — в области фронтальных зубов. Причинами неудачных результатов лечения были расцементировка реставраций и переломы корней.

²ÇÓÔÂÄÒÂØÊÊ ÓÊÓÑÐÍÞÉÐÄÂÏÊÇÎ ÌÇÒÂÎÊÙÇÓÌÊ×ÚÔÊÖÔÐÄ Чтобы следовать все более возрастающим требованиям к биологической совместимости применяемых материалов, в связи со стремлением ограничить количество применяемых в полости рта сплавов металлов, в последнее время для изготовления реставраций при помощи штифтов все шире стала применяться керамика. Префабрицированные керамические штифты имеют коническую или цилиндро-коническую пассивную форму. Они изготовлены из керамики на основе оксида циркония, обладающей высоким пределом прочности на изгиб (Rosentritt и соавт., 2000; Nothdurft и соавт., 2003). Реставрация коронковой части зуба может быть изготовлена прямым методом, непосредственно в полости рта, из композита химической полимеризации или непрямым методом, в зуботехнической лаборатории, из керамики. При этом керамическая реставрация изготавливается методом прессования, например при помощи керамики Empress, присоединяясь непосредственно к имеющемуся керамическому штифту (Koutayas и Kern, 1999; Heydecke и соавт., 2002; Sevük и соавт., 2002). Реставрации при помощи керамических штифтов не подвержены коррозии (Christel и соавт., 1989) и, кроме того, обладают прекрасной биосовместимостью (Ichikawa и соавт., 1992; Akagawa и соавт., 1993). Благодаря передаче цвета, сходной с дентином естественного зуба, цельнокерамические реставрации на штифтах также способствуют улучшению эстетического вида светопроницаемых реставраций под цвет зуба (Carossa и соавт., 42

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƺǁǐƾǃƼnjƾƻƹLQGG

2001). Недостатком керамических штифтов является их высокая хрупкость, а следовательно, и склонность к поломкам, являющаяся основной причиной неудачных результатов лечения. Другим недостатком является также сложность извлечения керамического штифта из корневого канала, осуществимого только при значительном ослаблении твердых тканей зуба (Asmussen и соавт., 1999). Использовать керамические реставрации при помощи штифтов в качестве альтернативы металлическим штифтам начали почти одновременно с внедрением в стоматологию цельнокерамических реставрационных систем. Однако при научной оценке клинического использования систем штифтов нельзя не обратить внимание на явный недостаток полноценных данных, в частности, в отношении систем неметаллических штифтов (Türp, 2001). Первый опыт клинического применения систем штифтов из керамики на основе оксида циркония все же является многообещающим (Edelhoff и соавт., 2000; Kern и соавт., 1998). Так, при проведении диспансерного наблюдения в среднем через 1,3 года у пациентов с 54 установленными корневыми штифтами из керамики на основе оксида циркония не отмечалось абсолютно неудачных результатов лечения, а только относительно неудачные (например, снижение ретенции) (Edelhoff и соавт., 2000). В середине 90-х годов на рынке появились различные системы штифтов, изготовленных из керамики на основе оксида циркония, стабилизированной иттрием (Meyenberg и соавт., 1995; Dietschi и соавт., 1997), имеющих определенные преимущества для реставрации зубов после эндодонтического лечения (Heydecke и соавт., 2002; Bateman и соавт., 2003). Материал на основе оксида циркония, применяемый в стоматологии, содержит примеси 3—6%-ного оксида иттрия, служащего для стабилизации керамики в тетрагональной фазе, не сохраняющей стабильное состояние при комнатной температуре (Piconi и Maccauro, 1999). Благодаря высокому пределу прочности на изгиб корневые штифты из керамики на основе оксида циркония обладают очень высоким пределом прочности, сравнимым с таковым у литых культевых вкладок из золотосодержащих сплавов или у титановых штифтов (Heydecke и соавт., 2001; Pontius и Hutter, 2002). Зубы, в которые были установлены керамические штифты, как правило, невозможно перелечивать, поскольку керамический штифт можно извлечь только со значительной потерей тканей дентина корня. Перед установкой керамических штифтов в корневой канал должно проводиться их кондиционирование (Kern и Wegner, 1998; Edelhoff и соавт., 2000a). Чтобы получить адгезивное соединение с керамикой

на основе оксида циркония, необходимы различные подготовительные мероприятия, сравнимые с мероприятиями, осуществляемыми при применении стеклокерамики (Ozcan и Vallittu, 2003). Поскольку очень твердые керамические материалы на основе оксида циркония не имеют в своей структуре диоксида кремния, следовательно, изделия из этих материалов невозможно силанизировать (Blatz и соавт., 2003). Обработка кислотами также не приводит к увеличению шероховатости поверхности, а следовательно, к улучшению микромеханической ретенции (Awliya и соавт., 1998; Ozcan и Vallittu, 2003). Следовательно, для подготовки штифтов к фиксации необходимы другие мероприятия. Для этих целей служит покрытие трибохимической пленкой, улучшающее соединение керамических корневых штифтов с материалом для фиксации на основе композита. Для этого поверхность керамического штифта сначала обрабатывается из пескоструйного пистолета при помощи частиц оксида алюминия. Таким образом, за счет пластической деформации и придания шероховатости поверхности изменяется структура поверхности штифта. В то же время таким образом достигается очистка и увеличение площади поверхности (Kern и Thompson, 1994). В заключение проводится силикатизация поверхности за счет обработки из пескоструйного пистолета при помощи специального материала (например, Rocatec Soft или Rocatec Plus, 33 мкм или 110 мкм, фирма 3M ESPE). После этого проводится силанизация за счет нанесения тонкого слоя легко улетучивающегося раствора силана (например, Monobond S фирмы Ivoclar Vivadent, Ellwangen или ESPE SIL фирмы 3M ESPE). Соединение с материалом для фиксации осуществляется за счет последующего нанесения бондинговой системы (Matinlinna и соавт., 2004). Исследования, проводимые Bitter и соавт. (2006), показали, что такая предварительная подготовка поверхности штифтов к фиксации приводит к довольно высокой прочности соединения с применяемым для фиксации цементом на основе композита Panavia F. Продолжение следует. Статья предоставлена журналом ENDODONTIE JOURNAL (Oemus Media Verlag, 1/2010, стр. 6—14). Контактные данные автора Prof. Dr. Rudolf Beer (д-р Рудольф Бер, профессор) Privatpraxis für Endodontie (частная эндодонтическая клиника) Bochumer Str. 2–4, 45276 Essen Перевод Инны Бичегкуевой. № 5 май'11




ƺǁǐƾǃƼnjƾƻƹLQGG




ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ʬʣʣʔʙʡʗʑʜʝǡʐʪʠʡʟʝʗʡʝʦʜʝǣ ʗʖʒʝʡʝʑʚʔʜʗʔʟʔʠʡʏʑʟʏʥʗʘʠʗʠʞʝʚʫʖʝʑʏʜʗʔʛ Ȁǧʡʔʤʜʝʚʝʒʗʘ

ДР ГУНПЕИ КОИКЕ DR. GUNPEI KOIKE (Иокосука, Япония)

Применение CAD/CAM-систем для моделирования и изготовления стоматологических реставраций одновременно и разумно, и выгодно. Эти системы не только повышают эффективность моделирования и изготовления реставраций, но и помогают расширить перечень предлагаемых услуг. Они позволяют быстро и эффективно изготавливать реставрации из таких материалов, которые очень трудно обрабатывать вручную. Сегодня на рынке представлено большое количество стоматологических CAD/CAM-систем и спрос на них постоянно увеличивается. Возможности современных CAD/CAMсистем постоянно расширяются не только за счет совершенствования оборудования и технологий, но и благодаря разработке новых материалов. Одним из таких материалов является стеклокерамика на основе дисиликата лития (LS2) IPS e.max® CAD HT, которая гармонично дополняет единую концепцию IPS e.max CAD. Ниже, на примере характерного клинического случая, мы рассмотрим особенности применения этого нового материала и его достоинства.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Пациентка, 34 лет, недовольна внешним видом своих «металлических» реставраций (рис. 1, 2). Кроме того, она подозревает, что они являются причиной аллергии. Речь идет о накладках для зубов 35—37, изготовленных из Au-Ag-Pd-сплава. Это давно известный сплав, который во многих странах, например в Японии, входит в перечень материалов, оплачиваемых по системе обязательного медицинского страхования. Главным недостатком этого сплава является высокая твердость, что часто приводит к ускоренному абразивному износу эмали зубов-антагонистов. Кроме того, вследствие диффузии неблагородных компонентов с низкой энергией диссоциации вокруг реставраций из этого сплава часто наблюдается потемнение твердых тканей. На первом этапе осуществляется удале-

ние металлических реставраций и твердых тканей, пораженных кариесом. После пломбирования дефектов текучим композитным материалом проводится окончательное препарирование зубов под фиксацию цельнокерамических вкладок, снятие слепка и изготовление модели (рис. 3). Для повышения качества оптического сканирования используется IPS Contrast Spray Chairside blue-lemon (рис. 4). Чтобы предотвратить скопление жидкости в рельефе сканируемой поверхности, спрей нужно тщательно встряхивать и распылять его на одинаковом расстоянии от поверхности модели. Спрей высыхает сравнительно быстро. Равномерный контрастный слой позволяет получать изображения высокого качества (рис. 5). Специальное программное обеспечение позволяет моделировать реставрации с функциональной поверхностью окклюзии, даже если от исходной жевательной поверхности зуба осталась очень небольшая часть (рис. 6, 7). Это является одним из основных достоинств системы CEREC 3. После изготовления реставраций проводится их примерка в полости рта, в ходе которой контролируется точность фиксации реставраций и качество окклюзионных контактов. В данном случае оба параметра соответствуют современным требованиям (рис. 8, 9). После примерки на внешней поверхности реставраций формируются линии роста, фиссуры и индивидуальный рельеф. Затем с по-

мощью красителей IPS e.max CAD Crystall/ Shades и Stains осуществляется индивидуальная коррекция цвета реставраций (рис. 10). IPS e.max CAD — единственная система, в которой красители наносятся на «сырые» реставрации, имеющие характерный голубоватый оттенок цвета. После нанесения красителей поверхность реставрации покрывается спреем IPS e.max CAD Crystall/Glaze Spray. Для кристаллизации можно использовать любую вакуумную печь, в которую можно ввести программы двухступенчатого обжига, кристаллизации и глазурования, рекомендованные для продукции компании Ivoclar Vivadent. Фиксация вкладок на держателе IPS e.max CAD Crystallization Tray осуществляется с помощью специальной пасты IPS Object Fix (рис. 11). При фиксации коронок паста вносится внутрь коронки, затем в нее вводится опорный штифт, который с помощью той же пасты устанавливается на держателе. Процесс кристаллизации занимает примерно 25 минут. После этого изначально голубоватые реставрации приобретают заданный оттенок цвета (рис. 12, 13). Затем осуществляется заключительный контроль цвета и окклюзии реставрации в полости рта. Фиксация реставраций выполняется с помощью композитного цемента Multilink® Automix (Transparent). Этот этап завершает процесс изготовления эстетичных керамических реставраций жевательных зубов (рис. 14, 15).

44

,92LQGG




ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Исходная ситуация: вид со стороны поверхности окклюзии.

Рис. 2. Поверхность окклюзии: вид сбоку.

Рис. 3. Ситуация после препарирования зубов под фиксацию цельнокерамических реставраций CEREC.

Рис. 4. Ситуация после нанесения IPS Contrast Spray Chairside blue-lemon на рабочую модель.

Рис. 5. Оптическое изображение № 1.

Рис. 6. 3D-изображение антагонистов, квадрант.

Рис. 7. Поверхность окклюзии.

Рис. 8. Примерка реставраций: контроль окклюзии.

Рис. 9. Примерка реставраций: вид со стороны щечной поверхности.

Рис. 10. Индивидуальная коррекция цвета реставрации с помощью IPS e.max CAD Crystall/ Shades и Stains.

Рис. 11. Реставрации, установленные на держателе IPS e.max CAD Crystallization Tray.

Рис. 12. Реставрации после кристаллизации.

Рис. 13. Реставрации на зеркале.

Рис. 14. Готовые реставрации: вид со стороны поверхности окклюзии.

Рис. 15. Готовые реставрации: вид со стороны щечной поверхности.

45

,92LQGG




ОРОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

±ÒÊÎÇÏÇÏÊÇÓÐÄÒÇÎÇÏÏÝ×ÔÇ×ÏÐÍÐÅÊË ÆÍáßÓÔÇÔÊÙÇÓÌÐËÒÇÂÃÊÍÊÔÂØÊÊÓÔÐÎÂÔÐÍÐÅÊÙÇÓÌÊ× ÑÂØÊÇÏÔÐÄ В. В. Шкарин

В. И. Шемонаев

С. М. Гаценко

к. м. н., врач высшей категории, доцент кафедры ортопедической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета

к. м. н., доцент, врач высшей категории, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета

к. м. н., главный врач МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 8», главный внештатный стоматолог департамента здравоохранения администрации Волгограда; врач высшей категории

Е. В. Середин

Т. Б. Тимачева

врач стоматолог-хирург МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 8», заведующий хирургическим отделением МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 8»

к. м. н., врач высшей категории, доцент кафедры ортопедической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета

Различные отрасли науки и техники сегодня претерпевают стремительное развитие. Результатом этого становится создание новых приборов и устройств, в том числе и для медицины. Они облегчают работу врача и комфортны для пациента. Их применение дает неоспоримое преимущество перед традиционными методиками лечения. Одними из таких устройств стали лазеры. Термин «лазер» образован по начальным буквам английских слов Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. В основе работы лазеров лежат процессы взаимодействия света с электронами атомов. Лазерное излучение обладает широким спектром лечебного воздействия. Это зависит от его параметров — мощности, длины волны, времени и режима экспозиции. Лазерный свет оказывает выраженный противовоспалительный эффект, стимулирует обмен веществ, регенерацию тканей и повышает содержание кислорода в них, оказывает анальгезирующее, бактериостатическое и бактерицидное действие [3, 4].

Лазеры используются во многих отраслях медицины: офтальмологии, онкологии, урологии, гинекологии, дерматологии. Лазерные установки уже не один год успешно применяются и практикующими врачами различных стоматологических специальностей. Сегодня на рынке представлено большое количество лазерных аппаратов для различных целей. Попытка разобраться в этом многообразии подталкивает исследователей к созданию систематизаций лазеров. По ряду технических параметров эти устройства можно разделить следующим образом. I. По типу рабочего вещества: 1. Газовые. Например, аргоновый, криптоновый, гелий-неоновый, CO2-лазер; группа эксимерных лазеров. 2. Твердотельные. В данном типе излучателей в качестве рабочего вещества выступают кристаллы и стекло. Типичные используемые кристаллы: иттрий-алюминиевый гранат (YAG), иттрий-литиевый фторид (YLF), сапфир (оксид алюминия) и силикатное стекло.

а

б

Рис. 1. Клиническая ситуация на момент обращения.

46

3. Жидкостные (лазеры на красителях). Рабочее вещество представлено органическим растворителем (метанол, этанол или этиленгликоль), в котором растворены химические красители, такие как кумарин, родамин и др. Конфигурация молекул красителя определяет рабочую длину волны. 4. Лазеры на парах металлов: гелийкадмиевый, гелий-ртутный, гелийселеновый лазеры; лазеры на парах меди и золота. 5. Лазеры на основе полупроводниковых диодов. В настоящее время по совокупности качеств они являются одними из наиболее перспективных для использования в медицинской практике. II. По способу накачки лазера, то есть по пути перевода атомов рабочего вещества в возбужденное состояние: 1. Химические. Для накачки этого вида лазеров используется энергия химических реакций. 2. Электрические. Возбуждение атомов рабочего вещества осуществляется за счет энергии электрического разряда. 3. Оптические. В качестве активирующего фактора используется электромагнит-

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƨljǁDžƾdžƾdžǁƾNJLJƻljƾDžƾdždžǔǎNjƾǎdžLJDŽLJƼǁǂLQGG

Рис. 2. Удаление костной ткани вокруг зубов на верхней челюсти. № 5 май'11




ОРОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а

б

Рис. 3. Удаление костной ткани вокруг зубов на нижней челюсти.

Рис. 4. После наложения швов.

Рис. 5. Через 3 дня после операции.

Рис. 6. После снятия швов.

Рис. 7. Ортопантомограмма перед ортопедическим лечением.

ное излучение, отличное по квантовомеханическим параметрам от того, которое генерирует аппарат (другой лазер, лампа накаливания и др.). III. По мощности генерируемого излучения: 1. Низкоинтенсивные. Генерируют мощность светового потока порядка милливатт. 2. Высокоинтенсивные. Генерируют излучение с мощностью порядка ватт. В стоматологии применяются достаточно широко и могут быть использованы для препарирования эмали и дентина, отбеливания зубов, хирургического воздействия на мягкие ткани, кость. Некоторые исследователи выделяют отдельную группу лазеров средней интенсивности. Эти излучатели занимают промежуточное положение между низко- и высокоинтенсивными и используются в косметологии. В области хирургической стоматологии наиболее востребованны лазеры с высокоинтенсивным лазерным излучением, как наиболее отвечающие требованиям врачей стоматологов-хирургов. Такие лазеры можно систематизировать следующим образом: Тип I. Аргоновый лазер, используемый для препарирования и отбеливания зубов. Тип II. Аргоновый лазер, применяемый при операциях на мягких тканях.

Тип III. Nd: YAG: CO2-диодные лазеры, применяемые при операциях на мягких тканях. Тип IV. Er: YAG-лазер, предназначенный для препарирования твердых тканей зуба. Тип V. Er: Cr: YSGG-лазеры, предназначенные для препарирования и отбеливания зубов, эндодонтических вмешательств, а также для хирургического воздействия на мягкие ткани. Несомненный интерес представляют Er, Cr: YSGG-лазеры, предназначенные для препарирования зубов, а также для хирургического воздействия на мягкие ткани. По химической структуре рабочее вещество данного типа лазера представляет собой иттрий-скандийгаллиевый гранат, модифицированный атомами эрбия и хрома. Рабочая длина волны данного типа излучателей — 2780 нм. Они обладают способностью рассекать, коагулировать и аблировать (выпаривать) биологическую ткань. Несомненными преимуществами применения таких лазеров в хирургии являются возможность работы в «сухом поле», обусловленная уменьшением кровопотери во время операции, низкая вероятность образования келоидных рубцов, отсутствие необходимости в наложении швов, снижение потребности в анестезии, стерильность рабочего поля. Еще одним результатом развития современных технологий, пришедших на

помощь врачам, является создание пьезохирургических аппаратов. Это современные высокотехнологичные многофункциональные устройства, использующие пьезоэлектрический эффект для генерирования ультразвуковых колебаний при операциях на костной ткани. Их лечебное воздействие обусловлено физическими характеристиками пьезоэффекта. Он заключается в стимуляции миграции и усилении функциональной активности клеточных элементов местной резистенции, обеспечивает антимикробный эффект. Применение пьезохирургических аппаратов создает хорошие условия для заживления в ране, а также снижает риск развития послеоперационных осложнений. Так, по мнению А. В. Каспарова (2008), А. С. Воронова (2009), применение пьезохирургического метода снижет риск развития осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде с 24,4 до 6,1 %, что в целом значительно повышает качество оказываемой пациентам медицинской помощи. В своей практике для лечения стоматологических пациентов мы используем лазер Millennium и пьезохирургический аппарат Piezosurgery. За время работы с ними мы накопили опыт, которым и хотелось бы поделиться с коллегами. С этой целью приводим собственный клинический случай. На данном примере

№ 5 май'11

ƨljǁDžƾdžƾdžǁƾNJLJƻljƾDžƾdždžǔǎNjƾǎdžLJDŽLJƼǁǂLQGG

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

47




ОРОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

а

б

в

г

д

е

Рис. 8. Этапы изготовления временных конструкций. мы хотели бы показать, как сочетание применения «лазерной стоматологии» и «пьезохирургии» позволило решить сложную клиническую задачу и добиться хорошего эстетического результата. Клинический пример. Пациентка З., 19 лет, обратилась с жалобами на нарушение внешнего вида и эстетики улыбки. Ее не устраивали вертикальный размер, форма и цвет имеющихся зубов, тремы между передними нижними зубами (рис.1а, б). До обращения к нам пациентка посетила нескольких специалистов. Ими был предложен план лечения, который сводился к депульпированию 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 37, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47-го зубов с последующим покрытием их металлокерамическими конструкциями. Причем вертикальный размер этих конструкций предлагалось увеличить. Следствием такого лечения были бы утрата жизнеспособности пульпы всех зубов, потеря значительного объема твердых тканей зубов. Кроме того, поскольку при клиническом обследовании снижения высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии выявлено не было, ее увеличение из-за увеличенного вертикального размера металлокерамических конструкций привело бы к новым взаимоотношениям элементов височно-нижнечелюстного сустава, что могло бы стать причиной не менее тяжелых последствий. Руководствуясь принципом минимизации инвазивности, мы 48

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƨljǁDžƾdžƾdžǁƾNJLJƻljƾDžƾdždžǔǎNjƾǎdžLJDŽLJƼǁǂLQGG

предложили этой пациентке следующий план стоматологического лечения: • для увеличения вертикального размера естественных коронок 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 37, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47го зубов — проведение хирургической операции; • для формирования межзубных сосочков и контура краевой десны — изготовление на срок от 6 до 9 месяцев временных несъемных (адаптационных) конструкций на эти зубы из композиционного материала; • для коррекции формы и цвета зубов — последующее изготовление постоянных несъемных конструкций из оксида алюминия на передние и из диоксида циркония — на боковые зубы. При планировании операции были изучены фотоснимки пациентки, рентгеновские снимки зубов и челюстей. На диагностических гипсовых моделях челюстей проведено предварительное восковое моделирование будущих ортопедических конструкций. Проведен их окклюзионный анализ в артикуляторе. Основываясь на полученных данных и учитывая пожелания пациентки, определили возможность в увеличении вертикальных размеров зубов в пределах 2 мм. План лечения был обсужден с пациенткой, получено ее согласие. Оперативное вмешательство проводилось с применением Er, Cr: YSGG лазерного комплекса Millennium и пьезоаппарата для костной и челюстно-лицевой хи-

рургии Piezosurgery. Под инфильтрационной анестезией раствора «Ультракаин ДС Форте» (1:100000) был проведен пародонтальный разрез в области 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 37, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47-го зубов. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной и оральной сторон. При помощи пьезоаппарата Piezosurgery было проведено удаление костной ткани в пришеечной области этих же зубов в пределах 2 мм (рис. 2, 3). Затем лазерным комплексом Millennium проведено удаление части маргинальной десны. Лоскут уложен на место и ушит узловыми швами «Викрил». Гемостаз — по ходу операции (рис. 4а, б). На место операции наложены давящая повязка и холод. Применение аппарата для костной хирургии позволило осуществить операцию с минимальной травмой для пациента, провести ее практически бескровно, позволило избежать «костной ступеньки» в пришеечной области. Все это обеспечило в дальнейшем хорошую эстетику. На следующий день после операции пациентка была приглашена на осмотр. При внешнем осмотре отсутствовал отек мягких тканей, которым неизбежно сопровождалась бы операция с применением традиционных методик, швы состоятельны, контур маргинальной десны остался на необходимом уровне. Со слов пациентки, болевая реакция не была выраженна, и от приема анальгетиков пациентка воздержалась. При осмотре через 3 дня было выявлено следующее. В полости рта слизистая № 5 май'11




Стоматологические боры и диски

БЛЕСТЯЩИЙ РЕЗУЛЬТАТ РАБОТЫ СТОМАТОЛОГА

20 лет с вами!

Апрель-1991 — апрель-2011 ЗАО «СС ВАЙТ» Тел. (495) 730-51-23, 952-23-51, 952-01-47; факс (495) 952-04-80 internet: www.sswhite.ru , E-mail: info@sswhite.ru

ƨljǁDžƾdžƾdžǁƾNJLJƻljƾDžƾdždžǔǎNjƾǎdžLJDŽLJƼǁǂLQGG




ОРОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 9. Анализ улыбки.

Рис. 10. Проведена коррекция контура десневого края передних зубов.

Рис. 11. Состояние после коррекции контура десневого края передних зубов.

оболочка в области операции не отечна, бледно-розового цвета, швы состоятельные, предполагаемый контур маргинальной десны остался на необходимом уровне (рис. 5). На снятие швов пациентка была назначена еще через 2 дня, то есть на 5-й день после операции (рис. 6, 7). На 10-й день после операции уже можно было приступить к изготовлению временных композитных ортопедических конструкций (рис. 8). Роль таких конструкций в успешном исходе комплексной стоматологической реабилитации пациента весьма значима. Она выполняется в следующих аспектах. В функциональном — выра-

ботка новых рецепторно-исполнительных механизмов периодонто-мускулярного рефлекса. В эстетическом — создание условий для формирования нового контура краевой десны. В психологическом и социально-коммуникативном — формирование у пациента позитивной самооценки внешнего вида и уверенности в том, что его улыбка воспринимается окружающими как красивая. Был получен удовлетворительный эстетический результат. Однако нами при анализе фотоснимков пациентки была выявлена асимметрия уровня десневого края (рис. 9). А именно, зенит шейки 21-го зуба

расположен несколько ниже зенита шейки 11-го зуба, а десневой край 23-го зуба располагался на 1 мм ниже, чем у 13-го зуба. После согласования с пациенткой нами была проведена коррекция десневого края с применением лазерного комплекса Millennium в области 21-го и 23-го зубов с последующей заменой композитных ортопедических конструкций в соответствии с новым контуром десневого края (рис. 10, 11). Сейчас пациентка находится на диспансерном наблюдении до полного формирования контура маргинальной десны перед этапом изготовления постоянных безметалловых ортопедических конструкций. Таким образом, комплексное применение аппарата для костной и челюстнолицевой хирургии и лазера при проведении операции позволило сократить постоперационный период в два раза, облегчить его протекание, добиться более прогнозируемых результатов, сократить общие сроки реабилитации, раньше приступить к ортопедическому этапу лечения. Применение новых технологий в повседневной практике врача-стоматолога открывает новые перспективы, позволяет проводить вмешательства, которые невозможно было бы провести с применением традиционных технологий, улучшать уже существующие методики амбулаторных операций, разрабатывать и внедрять новые. ЛИТЕРАТУРА 1. Воронов А. С. Применение ультразвуковых аппаратов с пьезоэлектрическим эффектом при операциях на челюстных костях. Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2009. — 20 с. 2. Grippa R., Calcagnile F., Passalacqua А. // J.Oral Lazer Applications. 2005. V. 5, N 1. P. 45—49. 3. Плавский В. Ю., Мостовников В. А., Мостовникова Г. Р. и др. Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине // Мат-лы междунар. конф. — Минск, 2004. — С. 62—72. Полный список литературы находится в редакции.

50

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƨljǁDžƾdžƾdžǁƾNJLJƻljƾDžƾdždžǔǎNjƾǎdžLJDŽLJƼǁǂLQGG

№ 5 май'11




ƨljǁDžƾdžƾdžǁƾNJLJƻljƾDžƾdždžǔǎNjƾǎdžLJDŽLJƼǁǂLQGG




ƝƯBLjDŽǗNJQGGLQGG




ƝƯBLjDŽǗNJQGGLQGG




ГНАТОЛОГИЯ

¯ÂÃÍàÆÇÏÊÇÒÇÆÌÊ×ÓÊÓÔÇÎÏÝ×ÖÐÒÎÑÂÔÐÍÐÅÊÊ ÄÊÓÐÙÏÐÏÊÈÏÇÙÇÍàÓÔÏÝ×ÓÕÓÔÂÄÐÄ Г. П. Рузин

Е. Ю. Стоян

д. м. н., профессор кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Харьковского национального медицинского университета

к. м. н., доцент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Харьковского национального медицинского университета

И. И. Соколова

Л. П. Рекова

д. м. н., доцент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Харьковского национального медицинского университета

к. м. н., ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Харьковского национального медицинского университета

В статье приведены результаты наблюдений и лечения пациентов с редкими системными формами патологии височнонижнечелюстных суставов — атрофией Зудека и марфаноподобным синдромом. Нарушения структур суставов при этих формах патологии сформированы при условии действия общих и местных факторов, хотя ни один из пусковых механизмов нельзя считать истинным. Лечение таких пациентов требует комплексного подхода с вовлечением генетиков, кардиологов, невропатологов, ортопедов и стоматологов. Особое место среди стоматологических заболеваний занимает патология височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), изучение которой имеет достаточно богатую историю. Сложность клинической картины нередко напоминает некоторые заболевания прилежащих органов и тканей, различные поражения полости рта, лица и шеи, входящие в компетенцию врачей других специальностей, обусловливает трудности в своевременной диагностике и лечении заболеваний ВНЧС [4]. Зачастую причиной развития патологии в ВНЧС являются нарушения соотношений анатомических структур суставов, как результат несогласованного сокращения жевательных мышц [7, 8]. Среди этиологических факторов также выделяют психоэмоциональное напряжение Известно, что состояния тревоги или страха повышают тонус жевательных мышц. Тем не менее невозможно определить степень превалирования общих или местных факторов в патогенезе поражения суставов, но их сочетание способствует развитию необратимых изменений в ВНЧС [6]. Малоизученными являются вопросы возникновения и развития патологии ВНЧС при редких системных нарушениях соединительной ткани. К таким заболеваниям относятся атрофия Зудека и синдром Марфана (арахнодактилия). Атрофия Зудека (спонтанный лизис) сопровождается остеопорозом костной ткани, болью и ограничением подвижности суставов (чаще кистей

рук, стоп). Считают, что причиной этих явлений может быть любая травма костей, суставов, мягких тканей, воспалительные процессы, сосудистая патология, заболевания ЦНС и др. Педиатр Марфан в 1896 году описал заболевание, имеющее наследственный характер и проявляющееся нарушениями соединительной ткани. В этиологии и патогенезе этого заболевания большое значение придают поражению соединительной ткани, а именно нарушению синтеза коллагена, приводящему к накоплению фракций растворимого (незрелого) коллагена с распадом его на метаболиты, содержащие оксипролин [1, 4]. Заболевание проявляется уже в детском возрасте, но большинство пациентов — молодые люди. Нередко болезнь приводит к ранней инвалидизации и ранней смерти; встречается с равной частотой у мужчин и женщин. Для этой патологии характерными клиническими признаками являются нарушения опорно-двигательного аппарата: астения, воронкообразная или выступающая грудная клетка, сколиоз или кифоз, узкий череп, диспропорция в величине туловища, черепа и конечностей. В частности, пальцы рук тонкие и напоминают лапки паука, движения их неуклюжие. Наблюдаются изменения со стороны глаз, внутренних органов, в частности, пролапс сердечных клапанов, аневризма аорты [2]. Иногда возникает хрипота или афония, которая вызвана периодическим параличом верхнего гортанного нерва. Со сторо-

* Материалы доложены на 3-й Ежегодной межрегиональной научно-практической конференции «Практические решения проблем височно-нижнечелюстного сустава», Украина, Днепропетровск, 19.11.2010 г. 54

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƦƹƺDŽǗƽƾdžǁƾljƾƽǃǁǎNJǁNJNjƾDždžǔǎǍLJljDžLjƹNjLJDŽLJƼǁǁLQGG

ны суставов наблюдается так называемая разболтанность [1, 9]. Доминирующий характер наследования предусматривает наличие стертых форм заболевания, диагностика которых достаточно сложна. По данным разных авторов, около 40 % больных имеют такую форму заболевания, при которой отсутствуют выраженные изменения в какой-либо системе организма [3]. Целью нашего исследования явилось изучение клинических проявлений нарушений в ВНЧС при редких системных нарушениях соединительной ткани.

®ÂÔÇÒÊÂÍÝÊÎÇÔÐÆÝ Под нашим наблюдением находились 5 пациенток в возрасте от 25 до 52 лет с различными нарушениями в ВНЧС (1 пациентка с марфаноподобным синдромом и 4 пациентки со спонтанным лизисом суставных головок). Длительность заболевания была от 1 года до 10 лет. Проводили клинические и параклиническе методы обследования. Особое внимание уделяли наличию сопутствующей патологии, состоянию психоэмоционального статуса. Консультировали пациенток у стоматолога-ортопеда, стоматолога-терапевта, ревматолога, невропатолога, психотерапевта. При внешнем осмотре обращали внимание на асимметрии, деформации лица, степень подвижности нижней челюсти, нарушения функции суставов. Проводили рентгенографическое исследование обоих суставов в боковой проекции в закрытом и открытом прикусе. Исследования проводились на рентгеновском аппарате ЭDR 750В (Венгрия). При сравнительном описании рентгенограмм правого и левого ВНЧС у паци№ 5 май'11




ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Лизис левой суставной головки ВНЧС пациентки К., 53 лет.

Рис. 2. Лизис левой суставной головки ВНЧС пациентки Ф., 47 лет.

Рис. 3. Рентгенограммы ВНЧС в боковой проекции пациентки К. с двусторонним лизисом суставных головок: нарушение конфигурации суставных бугорков, наличие экзостозов.

енток оценивались форма и ширина головки нижней челюсти, форма и высота суставного бугорка, ширина суставной щели, наличие или отсутствие деформаций, склероза, остеофитов, деструкции костных суставных поверхностей.

боковое смещение нижней челюсти в 2 случаях, контакт отдельных бугорков моляров и премоляров. На рентгенограмме ВНЧС в боковой проекции определялось одно- и двустороннее отсутствие суставных головок (рис. 1, 2). При двустороннем лизисе — нарушение конфигурации суставных бугорков, наличие экзостозов (рис. 3). Лечение пациенток проводилось с учетом сформировавшейся адаптации в ВНЧС с течением времени. Предлагалось проведение хирургического вмешательства с целью восстановления анатомической формы головки сапфировыми имплантатами. От оперативного лечения пациентки отказались, поэтому проводилось симптоматическое лечение. Пациентки находятся под диспансерным наблюдением. Пациентка Г., 1986 года рождения, обратилась с жалобами на затрудненное открывание рта, боль в участке левого ВНЧС. С ее слов, боль и затрудненное открывание рта возникли через год после получения удара в участок нижней челюсти слева. К врачу после нанесения травмы не обращалась. Из анамнеза жизни установлено наличие выраженных признаков синдрома Марфана у родного дяди со стороны отца и стертая форма у отца. Пациентка находится на диспансерном наблюдении в Институте травматологии и ортопедии им. М. И. Ситенко по поводу врожден-

ных изменений опорно-двигательного аппарата. Пациентка среднего роста, астеничная, бледная, череп узкий, выступающий подбородок, глаза посажены глубоко (рис. 4). Грудная клетка имеет воронкообразную форму (рис. 5), верхние конечности и пальцы тонкие, кожа ладоней сухая (рис. 6). Наблюдается S-образный сколиоз (рис. 7). На кардиограмме: хаотичный ритм предсердий с периодической межжелудочковой блокадой ІІ ст. ІІ типа, ЧСС 43—82 уд./мин., вертикальное расположение оси [2]. Объективно: лицо асимметричное за счет диспропорционального расположения глазниц: нижний край левой глазницы, скуловая кость, дуга выше на 0,3—0,5 см таких же справа (рис. 4). Пальпация их безболезненная, деформаций не выявлено. Внешняя и внутренняя пальпация левого ВНЧС, область прикрепления медиальной крыловидной мышцы болезненна слева. Открывание рта ограничено до 2,5 см, болезненное. Наблюдалось временное блокирование левой суставной головки, суставной шум, который определялся пальпаторно, сопровождался хрустом и щелканьем. На Rö-грамме ВНЧС в боковой проекции (открытый/закрытый рот) слева — равномерное сужение суставной щели, деформация суставной головки левого ВНЧС и деструктивные изменения суставной поверх-

Рис. 5. Пациентка Г., 25 лет: воронкообразная грудная клетка.

Рис. 6. Пациентка Г., 25 лет: верхние конечности и пальцы.

²ÇÉÕÍÞÔÂÔÝ Среди обследованных пациентов были только женщины. На протяжении более чем 10 лет мы наблюдали 4 женщин в возрасте от 35 до 52 лет со спонтанным лизисом суставных головок (1 пациентка с двусторонним и 3 — с односторонним лизисом). В анамнезе у пациенток травм не было, у четырех женщин развитию патологии предшествовал острый психоэмоциональный стресс. Пациентка с двусторонним лизисом находилась на диспансерном учете у кардиоревматолога. В анамнезе — ревматизм, проходила комплексное лечение, снята с учета. Со слов пациенток, нарушение прикуса наступило в промежутке от нескольких месяцев до года. Всестороннее обследование показало, что все пациентки жаловались на боль, «щелканье» в ВНЧС, у всех наблюдалось изменение конфигурации лица, ограничение подвижности суставов, затрудненное жевание, нарушение фонетики. Боль не снималась анальгетиками. Выявлена дизокклюзия передних зубов от 1 до 1,5 см,

Рис. 4. Пациентка Г., 25 лет: череп узкий, выступающий подбородок, глаза посажены глубоко. № 5 май'11

ƦƹƺDŽǗƽƾdžǁƾljƾƽǃǁǎNJǁNJNjƾDždžǔǎǍLJljDžLjƹNjLJDŽLJƼǁǁLQGG

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

55




ГНАТОЛОГИЯ

Рис. 7. Пациентка Г., 25 лет: S-образный сколиоз.

Рис. 8. Рентгенограммы ВНЧС в боковой проекции пациентки Г. с марфаноподобным синдромом экзостозы левой суставной поверхности, сглаженность левого суставного бугорка.

Рис. 9. Суставная капа Фаррела.

ности в виде экзостозов, левый суставный бугорок сглажен (рис. 8). Был установлен диагноз: обострение хронического травматического артрита левого ВНЧС, марфаноподобный синдром. Лечение пациентки состояло в использовании двучелюстной капы Фаррела (рис. 9). Известно, что достаточную неконтролируемую нагрузку ВНЧС несут именно во время сна, когда человек не в состоянии контролировать свои действия. Капа обеспечивает достаточное ограничение движения нижней челюсти, снижает травмирующую нагрузку на ткани сустава, разгружает суставы и все группы жевательных мышц. Фонофорез гомеопатического препарата Traumeel®S в область пораженного сустава при помощи ультразвукового терапевтического низкочастотного аппарата «Ретон®» (АУТн-01 «Ретон®») [6]. Курс лечения составил 7 процедур по 5 минут на область проекции сустава. В результате проведенного лечения — открывание рта до 3 см, безболезненное, в левом ВНЧС внешняя и внутренняя пальпация безболезненна, пальпация области прикрепления медиальной крыловидной мышцы слева чувствительна. Временное блокирование левой суставной головки отсутствует, интенсивность суставного шума снижена, хруст и щелканье в суставе имеют непостоянный характер.

ВНЧС. М. Н. Пузин выделяет 4 стрессовые зоны: состояние мышц, окклюзии, эмоциональное состояние и состояние сустава, дисбаланс между которыми может вызвать нарушения в ВНЧС в той или иной степени. А в понятие «мышцы» автор включает также центральную и периферическую нервные системы [5]. Нельзя не согласиться с В. А. Хватовой в том, что достаточно сложным является выяснение степени участия общих и локальных факторов в возникновении нарушений структур ВНЧС [7]. Очевидным пусковым механизмом артрита в случае с пациенткой с марфаноподобным синдромом послужила полученная травма. Однако мы считаем, что истинной причиной развития выявленных нарушений в ВНЧС является именно соматический статус больной. Пациенты с подозрением синдрома Марфана подлежат диспансерному динамическому наблюдению с осмотром терапевта через каждые 6 месяцев и другими специалистами (по показаниям), а также последующему (после постановки диагноза) медикогенетическому консультированию для лиц репродуктивного возраста. Правильные диагностика и интерпретация клинических данных позволяют в ряде случаев уточнить диагноз синдрома Марфана, оценить функциональное состояние органов и систем, определить риск возможных осложнений, а потому играют существенную роль в распознавании заболевания в молодом возрасте и разработке профилактических мероприятий. Таким образом, несмотря на существование комбинированной теории в этиологии и патогенезе нарушений в ВНЧС с участием стрессовых зон, мы считаем, что ни один из пусковых механизмов во всех наблюдаемых случаях не может рассматриваться как истинный.

динительнотканные синдромы / А. Г. Беленький // Научно-практическая ревматология. — 2001, № 4. — С. 40—48. 2. Гордое И. Б., Ляхер А. В. Поражение сердечно-сосудистой системы при синдроме Марфана / И. Б. Гордое, А. В. Ляхер // Клиническая медицина. — 1980, № 8. — С. 98—100. 3. Гофман В. А., Коробейникова С. А., Могилевский Р. Э. О клинической симптоматике стертых форм синдрома Марфана / В. А. Гофман, С. А. Коробейникова, Р. Э. Могилевский // Клиническая медицина — 1979, № 6. — С. 90—92. 4. Кравченко Д. В. Диагностика и малоинвазивные методы лечения пациентов с нарушениями височно-нижнечелюстного сустава: Автореферат диссертации на соискание уч. степени канд. мед. наук: 14. 00. 21 — «Стоматология» / Д. В. Кравченко. — Москва, 2007. — С. 4. 5. Пузин М. Н. Нейростоматологические заболевания / Пузин М. Н. — М.: Медицина, 1997. — 368 с. 6. Стоян О. Ю. Використання гомеопатичного препарату «Traumeel® S» у комплексній терапії м’язово—суглобової дисфункції скронево—нижньощелепного суглоба / О. Ю. Стоян, І. І. Соколова, С. І. Герман, Т. В. Томіліна // Современная стоматология. — 2010, № 4. — С. 137—139. 7. Хватова В. А., Персин Л. С., Ерохина И. Г. Электромиографическая характеристика функционального состояния мышц челюстно-лицевой области при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава / В. А. Хватова, Л. С. Персин, И. Г. Ерохина // Стоматология. — 1983, № 1. — С. 54—56. 8. Хватова В. А. Компьютерная и ядерно-резонансная томография в диагностике заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава / В. А. Хватова, В. Н. Корниенко // Стоматология. — 1991, № 3. — С. 80—82. 9. Robert Safford. Роль визуализации в современной клинической практике: разбор клинических случав. Клиника Мэйо, Флорида (США) / Safford Robert // Новости медицины и фармации. — 2010, № 6. — С. 15—16.

°ÃÓÕÈÆÇÏÊÇÒÇÉÕÍÞÔÂÔÐÄ Анализируя совокупность этиологических факторов и патогенез в представленных случаях спонтанного лизиса суставных головок ВНЧС, нужно отметить, что их объединяет наличие психоэмоционального напряжения на протяжении длительного времени, чего было достаточно для формирования нарушений в жевательном аппарате пациенток. Известно, что решающая роль в поддержании полноценной функции жевательного аппарата принадлежит именно жевательным мышцам, которые должны находиться в гармонии с окклюзией и 56

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƦƹƺDŽǗƽƾdžǁƾljƾƽǃǁǎNJǁNJNjƾDždžǔǎǍLJljDžLjƹNjLJDŽLJƼǁǁLQGG

ЛИТЕРАТУРА 1. Беленький А. Г. Генерализованная гипермобильность суставов и другие сое-

№ 5 май'11




ƦƹƺDŽǗƽƾdžǁƾljƾƽǃǁǎNJǁNJNjƾDždžǔǎǍLJljDžLjƹNjLJDŽLJƼǁǁLQGG




МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

³ÔÐÎÂÔÐÍÐÅÊÑÒÐÔÊÄÓÂÎÊ×ÓÇÃá ÊÍʲÂÉÄÊÔÊÇÃÇÉßÄÐÍàØÊÊ ¹ÂÓÔÞá

В. В. Бойко д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС», академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств Мы продолжаем рассуждать о том, почему в стоматологических клиниках возникла ситуация застоя, притом что постоянно появляются новые технологии и множатся клиники. В предыдущей, 1-й, части статьи обсуждалось неудовлетворительное состояние документноинформационного сопровождения пациентов от «входа» до «выхода». Во многих клиниках либо нет полного набора юридических и медицинских документов, либо они сомнительного качества, и проверяющие выявляют в них многочисленные недочеты. Это касается договора возмездного оказания услуг, медицинской карты, анкеты о здоровье пациента, информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, прайсов на услуги, положения о гарантиях. Причин неблагополучного состояния документно-информационного сопровождения пациентов несколько. Назовем две основные. Причина первая. Проблема документноинформационного обеспечения клиник свелась к юридическому аспекту. Служители Фемиды разного ранга, кругозора, с разным уровнем культуры и опытом работы в частной сфере услуг на протяжении последних 10—15 лет в печати и с трибун призывают следовать статьям Закона РФ «О защите прав потребителей», Постановлению Правительства РФ «Правила предоставления услуг населению медицинскими учреждениями», Основам законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» и т. д. Никто не станет оспаривать необходимость строгого соблюдения требований этих и прочих официальных руководств. А в чем проблема? В однобокости подхода к делу. Много раз приходилось наблюдать одну и ту же картину: на трибуне очередного форума стоматологов кто-то из юристов назидательно цитирует статьи, пункты законов и положений, а в зале — словно загипнотизированные хозяева и топменеджеры частных стоматологических клиник. По внешнему виду заметно, что они молча бичуют себя: «Вон чего еще 58

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƪNjLJDžƹNjLJDŽLJƼǁLjljLJNjǁƻNJƹDžǁǎNJƾƺǘưLQGG

нет в моей клинике», «Ух как много надо усовершенствовать в юридическом плане, чтобы не нарваться на выплаты в случаях судебных разбирательств по искам пациентов, недовольных результатами лечения». В сознании стоматологической общественности сформировалась «юридическая панацея»: главное — иметь юридически грамотно составленное сопровождение пациентов в клинике. Что же в этом предосудительного? — спросите вы. Дело в том, что в сознании владельцев клиник доминирует мысль о защите своих интересов: как бы меня не ударили по карману. Где-то на заднем плане остается забота о клиенте, якобы о нем тоже думают. Типичный результат — небрежное составление договоров, информированного добровольного согласия, прайсов, анкет о здоровье пациентов, положений о гарантиях. Эти документы не соответствуют требованиям стилистики, правилам грамматики, читабельности и коммуникабельности. То есть их сложно понять, трудно читать, порой просто неприятно держать в руках (см. подробнее: Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника под ключ). Иногда задаешь владельцу клиники вопрос: «И вы хотите, чтобы при таком отношении к пациенту он лечился у вас?» В ответ оживает внушенная «юридическая панацея»: «Это составлено юристом, мы заплатили ему большие деньги». Но ведь не всякий представитель юриспруденции владеет стилем, правилами орфографии и пунктуации, знаком с психологией составления письменных документов, адресованных получателям услуг. Далеко не каждый юрист способен обеспечить качественный скачок в работе с клиентами, даже если грамотно с правовой точки зрения выписывает пункты информационно-документного сопровождения. Кстати, нередко юристы расходятся в своих требованиях. Например, называют разное количество пунктов соответствия законам и положениям. Одни настаивают на том, чтобы на каждую услу-

гу предварительно составлялся отдельный договор, а другие считают, что можно ограничиться одним текстом, содержащим расширительные трактовки. Одни юристы учитывают, что некоторые информационные сведения для пациентов изложены в разных документах, а иные интерпретаторы законов игнорируют это обстоятельство и перегружают конкретный документ. Например, обеспечение безопасности лечения предусмотрено условиями лицензирования клиники. Надо ли в таком случае требовать, чтобы в каждом информированном добровольном согласии был пункт о том, что пациенту показали и объяснили, как в клинике соблюдаются нормы эпидрежима? Если такой пункт указать, то каким образом доказать его соблюдение? Провести экскурсию в центральное стерилизационное отделение? Но вход сюда посторонним строго запрещен. Выдать на руки буклет с соответствующим содержанием? Не будет ли такая информация разъяснением разумеющегося? Надо понимать также, что сфера компетенции юриста ограниченна. Он готов назвать требования из разных законодательных актов и министерских приказов, но не в состоянии отразить их в конкретном медицинском документе. Возьмем анкету о здоровье пациента, которую он должен заполнить и обсудить с участием специалиста определенного профиля. Юрист скажет вам о том, что наличие анкеты обязательно, что ее данные должны периодически обновляться. Но вряд ли он составит перечень заболеваний, которые должны быть приведены в анкете, с тем чтобы прослеживалась двусторонняя связь: соматика — состояние полости рта. Вряд ли он внесет в анкету пункты дополнительного стоматологического анамнеза, то есть сведения, которые пациент не сообщает врачу в своих жалобах, поскольку сейчас они для него неактуальны. Задайте юристу вопрос о том, какие это сведения, и он на него не ответит. Следовательно, ваша анкета ущербна. Ни один юрист не научит врача обсуждать с пациентом данные анкеты о его здоровье так, чтобы корректно показать № 5 май'11




МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

свой профессионализм, чтобы сделать необходимые выводы для определения тактики и прогноза лечения, чтобы набрать «очки доверия». Полноценную подготовку анкеты о здоровье пациентов можно осуществить с участием продвинутых стоматологов разного профиля и врачаинтерниста, а работать с анкетой врачей надо обучить на специальном тренинге, проводимом высококвалифицированным психологом. Только в этом случае будет сделан качественный скачок в проявлении заботы о здоровье пациентов стоматологической клиники. Или возьмем информированное добровольное согласие. От юристов усвоено, что согласие должно быть получено на каждое медицинское вмешательство и что с ними надо знакомить пациентов до начала лечения. Не все клиники реализовали эти элементарные требования. Но каковы состояние документов об информированном согласии и практика их применения? Юристы указывают пункты, которые должны найти в них отражение, — кто 12, кто 10 и меньше. А могут ли юристы без участия опытных клиницистов перечислить в документах все противопоказания, риски, отклонения от ожидаемых результатов в каждом случае — проведение анестезии, лечение корневых каналов зубов, постановка имплантатов и т. д.? В многопрофильной клинике должно быть 12—15 образцов документов об информированном согласии, включая рентгенологическое обследование и лечение под наркозом. Составление полного набора образцов ИДС на все виды медицинских вмешательств, осуществленное под нашим руководством ведущими стоматологами Группы компаний «Меди» (Санкт-Петербург), заняло более года (см. образцы в томе I. Клиника под ключ). Но и это часть дела. Врачи должны уметь работать с этими медицинскими документами, нужна инструкция для персонала, необходимы практические занятия (см.: Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и пациент). «Юридической панацеей» нельзя ограничиться в преодолении затора с предоставлением пациентам гарантий на стоматологические услуги. Юристы оперируют положениями Закона РФ «О защите прав потребителей». Но как его статьи, где речь идет о товарах и услугах, использовать применительно к медицине? Как быть, если в одних случаях, следуя Закону, правомерно на работу стоматолога определять гарантийный срок и срок службы (пломба, ортопедические конструкции), а в других клинических ситуациях о сроках говорить не приня№ 5 май'11

ƪNjLJDžƹNjLJDŽLJƼǁLjljLJNjǁƻNJƹDžǁǎNJƾƺǘưLQGG

то и даже абсурдно с медицинской точки зрения (отбеливание и чистка зубов, лечение каналов, хирургические операции, ортодонтия)? Ни от одного юриста не удалось получить пояснений по этому вопросу. И неудивительно, что стоматологи также не склонны искать правильный ответ. Во многих клинических ситуациях они отказываются разговаривать о гарантиях, не могут найти логичный выход, когда пациент требует гарантий. Общая медицина вполне справляется с этой проблемой. Здесь оперируют процентом вероятной успешности лечения, но стоматологи не хотят и не обучены клинически мыслить в этом направлении. Им куда проще заявить пациенту: «На такую услугу мы гарантий не даем». При этом их не смущают ни дороговизна работ, ни отклонение от медицинской этики, ни опыт общей медицины. Причина вторая. В работе с документами и информацией, сопровождающей пациента от «входа» до «выхода», отсутствуют корпоративная компетентность и принцип векторного воздействия. Мало юридически грамотно составить документно-информационное сопровождение пациентов в клинике, мало привлечь к оформлению опытных стоматологов, интерниста и психолога. Надо еще сформировать командный стиль работы с этими материалами. Корпоративная компетентность и векторное (последовательное) подключение администраторов, врачей и ассистентов к информационному и психологическому воздействию на пациентов — вот условия для эволюционного скачка в развитии стоматологических клиник. Каждый представитель передней линии должен владеть корпоративной информацией и знать рамки своего участия в работе с тем или иным документом. Например, администратор, предлагая пациенту ознакомиться с договором и подписать его, должен понимать, что тем самым он обеспечивает юридическую защиту врачу и клинике. Платное лечение без договора может рассматриваться как несоблюдение условий лицензирования клиники и невыполнение Постановления Правительства РФ от 13.01.96 «Правила предоставления платных услуг населению медицинскими учреждениями», статья 11. Администратор должен работать с договором так, чтобы пациент оценил его содержание, увидел выраженные в нем свои интересы — как получателя услуг. Работа с информированным добровольным согласием на медицинское вмешательство также должна строиться по принципу вектора: разъяснения по содержанию может давать только врач, адми-

нистратору дозволяется информировать пациентов о назначении и обоснованности такого документа. В некоторых клиниках беседу с пациентом о содержании информированного согласия возлагают на администраторов. Это вне их компетенции, принижает значение данного медицинского документа, а главное — устраняет ответственность доктора. Обсуждая с пациентом сведения анкеты о его здоровье, врач показывает, есть ли в данном случае связь между соматикой и нарушениями в полости рта. Администратор, действуя по вектору, имеет право пояснить пациенту, зачем стоматологу знать о состоянии его общего здоровья, информировать о том, как правильно заполнить анкету, и проследить за тем, чтобы данные о здоровье были обновлены в положенный срок. Совместными усилиями администратор и врач поднимают статус анкеты о здоровье пациента и демонстрируют подлинную заботу о нем. Что обычно видим в практике частной стоматологии? Векторный принцип работы контактного персонала не задействован; врачи, администраторы, ассистенты корпоративной информацией не владеют; соответствующие инструкции и алгоритмы для них не созданы. Клиники работают по старинке. Вывод: возникшая в сознании владельцев стоматологического бизнеса «юридическая панацея» препятствует продвижению вперед. Очень настораживает, когда в очередной раз звучит предложение какого-либо юриста, обращенное к руководителям клиник: «Приходите, я вам расскажу, как надо составить документы, чтобы не иметь неприятностей в случае судебного разбирательства». В подтексте угадывается финансовая составляющая: «Несите ваши денежки за перечень извлечений из законов и постановлений». ЛИТЕРАТУРА 1. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника под ключ. — Спб., 2009. — 1080 с. 2. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал и персоналтехнологии. — Спб., 2010. — 820 с. 3. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и пациент. — Спб., 2010. — 520 с. 4. Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Сервис, приносящий прибыль. — Спб., 2010. — 410 с. Продолжение следует. Подробнее см.: Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. — Том. 1. Клиника под ключ. Том. 2. Персонал и персоналтехнологии — или на сайте vboy.ru. ¦ÇÏÔÂÍÀÅ

59




СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

¦ÇÏÔÂÍÀŝÑÒÐÄÇÍ,,,ÀÈÏвÐÓÓÊËÓÌÕà ÓÔÐÎÂÔÐÍÐÅÊÙÇÓÌÕàÏÂÕÙÏÐÑÒÂÌÔÊÙÇÓÌÕà ÌÐÏÖÇÒÇÏØÊà «Дентал Юг» открыл весенний сезон проведением очередной, III Южно-Российской стоматологической научно-практической конференции «Комплексный подход в лечении больных с функциональными нарушениями зубочелюстной системы», собрав более 140 человек со всего юга России. В конференции приняли участие отечественные и зарубежные специалисты. Традиционно весна насыщена интересными и актуальными события в стоматологическом мире — стоматологические выставки и научные форумы проводятся в Кельне, Москве, Ставрополе. Краснодар тоже не остался безучастным. Журнал «Дентал Юг» поддержал тенденцию и в начале апреля провел большой стоматологический форум, представленный сразу тремя мероприятиями. Южно-Российская стоматологическая научно-практическая конференция, ставшая уже ежегодной, прошла 2 апреля. 3 апреля компания GC («Джи Си») совместно с журналом «Дентал Юг» провела практический семинар на темы «Эстетическая реставрация фронтальной группы зубов» и «Методика восстановления коронковой части зуба после эндодонтического лечения c использованием стекловолоконных штифтов» с участием хорватских профессоров Иваны Милетич и Ивицы Анича (кафедра эндодонтии и восстановительной стоматологии Университета Загреба). 3—4 апреля прошел семинар для руководителей клиник и врачей-стоматологов «Комплексное клиническое мышление как показатель профессиональной зрелости врача-стоматолога. Алгоритмы эффективной работы», который провел Игорь Анатольевич Платонов (главный врач клиники

«Современный Стоматологический Комплекс» (Самара), директор консультационного центра «Медицинская Консалтинговая компания»). Итак, конференция стала уже традицией и проходит в третий раз в рамках учебного направления журнала «Дентал Юг». Необходимость междисциплинарного взаимодействия различных специалистов обусловила название «Комплексный подход в лечении больных с функциональными нарушениями зубочелюстной системы». Именно поэтому каждая конференция представлена различными стоматологическими специальностями. Очередная конференция состояла из таких разделов, как терапевтическая стоматология, эндодонтия, рентгенология, ортопедическая стоматология, имплантология, менеджмент. Координационный совет конференции представляли Антиной Павлович Сумелиди, главный редактор журнала «Дентал Юг», Владимир Владимирович Песняк, кандидат медицинских наук, врач-имплантолог, частнопрактикующий врач-стоматолог, Тимофей Владимирович Папик, врач-стоматолог, директор стоматологической клиники «Дентал Люкс» (Краснодар). Конференция уже в третий раз проходила при поддержке ГУЗ «Клиническая стоматологиче-

ская поликлиника Департамента здравоохранения Краснодарского края — Краснодарский краевой стоматологический центр». Особую благодарность организаторы конференции выражают Ангелине Николаевне Луценко, главному врачу ГУЗ «КСП-ККСЦ», главному стоматологу ДЗКК, заслуженному врачу РФ, заслуженному работнику здравоохранения Кубани, Виталию Александровичу Кривоносову, заместителю главного врача по организационной работе ГУЗ «КСП-ККСЦ», Владимиру Николаевичу Жигаленко, главному внештатному стоматологу управления здравоохранения администрации муниципального образования «Город Краснодар», главному врачу МУЗ «СП № 2». Открывали конференцию первые лица стоматологии Краснодарского края: Сергей Александрович Коровашкин, заместитель руководителя Департамента здравоохранения Краснодарского края, Виталий Александрович Кривоносов, заместитель главного врача по организационной работе ГУЗ «КСП-ККСЦ», Антиной Павлович Сумелиди, главный редактор журнала «Дентал Юг». На конференцию съехались более 140 специалистов со всего юга России. В программе конференции вот уже третий раз приняла участие профессор Ивана

И. В. Борискова Заведующая многопрофильным отделением Краснодарского краевого базового медицинского колледжа Присутствуя на III Южно-Российской конференции, не могу не отметить ее удачную организацию и оптимальное содержание. Приятное впечатление оставил разнообразный состав слушателей конференции: студенты медуниверситета и профессора, частнопрактикующие стоматологи и врачи государственных поликлиник, бывшие однокурсникистоматологи и зубные врачи — выпускники колледжа. Видимо, это свидетельствует об актуальности и необходимости рассматриваемых на конференции вопросов. Темы лекций тщательно продуманы и разнообразны: эндодонтия, имплантология, ортопедическая и терапевтическая стоматология, рентгенология и менеджмент в стоматологии. Конференция действительно приобрела международное звучание, выйдя за рамки южнороссийской. Лекторы из Хорватии, Израиля, Санкт-Петербурга, Самары, Москвы в который раз продемонстрировали не только высокий профессионализм в области специальных знаний, но и способность доступно, интересно, наглядно донести их до слушателей. Не случайно доклады вызвали живой интерес и вопросы у участников конференции. К сожалению, нехватка времени и плотный график конференции не позволили в полной мере развернуться обсуждению докладов и обмену мнениями между участниками конференции. Это, пожалуй, единственное сожаление, которое осталось от происходящего. Безусловно, третья конференция стала не только возможностью приятной встречи стоматологов-единомышленников, но и необходимым событием в стоматологии края. Хочется поблагодарить организаторов конференции — журнал «Дентал Юг» и Клиническую стоматологическую поликлинику Департамента здравоохранения Краснодарского края — за предоставленную студентам и преподавателям колледжа возможность приобщиться к современным тенденциям в стоматологической практике.

60

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ǃLJdžǍƾljƾdžǏǁǘBƽƾdžNjƹDŽLQGG

№ 5 май'11




СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

С. А. Коровашкин.

М. А. Чибисова.

И. А. Платонов.

Милетич, DDS, PHD, кафедра эндодонтии и восстановительной стоматологии Университета Загреба (Хорватия), с докладом «Куда нас ведут нанотехнологии? Перспективы применения современных композитных материалов». Были рассмотрены такие вопросы, как проблемы современных композитных материалов; срок службы композитных реставраций; факторы стресса композитной реставрации; нанотехнологии; дана классификация композитных материалов, рассказано о целях и задачах создания нанонаполненных композитных материалов; об оптических основах эстетической реставрации; о реставрации различных групп зубов с использованием нанонаполненных композитных материалов. Впервые в России выступил профессор Ивица Анич, DDS, PHD, кафедра эндодонтии и восстановительной стоматологии Университета Загреба (Хорватия), представивший доклад «Консервативный или хирургический подход при лечении эндодонтических поражений». Он подробно остановился на результатах, которых можно достигнуть терапевтически и хирургически при лечении периапикальных очагов; рассмотрел особенности анатомии корневых каналов, их нестандартное количество

и расположение; остановился на определении рабочей длины корневых каналов, особенностях и вариантах, результатах микробиологического исследования содержимого инфицированных корневых каналов, материалах и методах, используемых при консервативном лечении эндодонтических поражений, методиках проведения апекоэктомии, материалах и методах, используемых в ретроградном эндодонтическом лечении. Выступление хорватских специалистов вызвало неподдельный интерес у аудитории. Общение с иностранными коллегами заинтересованные слушатели смогли продолжить на следующий день, приняв участие в семинаре компании GC. Насыщенный, актуальный и яркий доклад представила профессор Марина Анатольевна Чибисова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии Санкт-Петербургского института стоматологии последипломного образования (СПбИНСТ0М), врач-рентгенолог высшей категории, врач ультразвуковой диагностики высшей категории. Тема доклада: «Лучевая диагностика степени выраженности и распространенности патологических про-

цессов зубочелюстной системы и их влияние на эстетико-функциональные исходы стоматологического лечения». Были рассмотрены такие вопросы, как современные методы лучевой диагностики, используемые в амбулаторной стоматологической практике; возможности дифференциальной диагностики патологических процессов, заболеваний и повреждений зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных, околоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов с помощью применения современных рентгенологических методов; алгоритмы рентгенологического обследования пациентов в различных разделах амбулаторной стоматологической практики; лучевая диагностика степени выраженности и распространенности патологических процессов зубочелюстной системы; возможности современных методов лучевой диагностики в повышении качества лечения и профилактики заболеваний зубочелюстной системы, их влияние на эстетико-функциональные исходы стоматологического лечения. Одним из самых блестящих и харизматичных выступлений стал доклад профессора из Израиля Марка Райфмана, кото-

В. А. Кривоносов Заведующий ОМО ГУЗ «КСП-ККСЦ» Волею судьбы вот уже третий раз удается участвовать в конференции, организованной коллективом журнала «Дентал Юг», и как представителю одного из организаторов — ГУЗ «КСП-ККСЦ», и как практикующему врачу. Хочется отметить высокий уровень организации конференции. Эта конференция, как мероприятие очень высокого уровня, проходит при поддержке со стороны исполнительной власти — Департамента здравоохранения Краснодарского края, который поддерживает стремление врачей-специалистов постигать новые вершины профессионального мастерства. Традиционным становится активное участие врачей всех специальностей независимо от форм деятельности (частные структуры, муниципальные, государственные учреждения) в работе конференции. Одной из важнейшей особенностей конференции для своей практической деятельности могу отметить комплексный подход к освещению всех разделов современной стоматологической деятельности. Разносторонняя лекционная программа учитывает все актуальные вопросы, которые возникают перед врачами-стоматологами в их ежедневной практической деятельности. Мероприятия такого высокого уровня позволяют расширить рамки профессионального мышления, восполнить возникающие вследствие узкой специализации «провалы» в смежных специальностях. Возможность непосредственного общения с коллегами и лекторами в неформальной обстановке позволяет создать дружественную и позитивную атмосферу, почувствовать единство стоматологического сообщества. Желаю коллективу организаторов конференции дальнейшего роста, реализации самых смелых проектов и планов. От имени Краевой стоматологической поликлиники хотелось бы поблагодарить коллектив журнала «Дентал Юг» за плодотворное сотрудничество, которое, надеемся, будет крепнуть в будущем.

№ 5 май'11

ǃLJdžǍƾljƾdžǏǁǘBƽƾdžNjƹDŽLQGG

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

61




СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

В. В. Песняк.

А. Ю. Дробышев.

Марк Райфман в окружении слушателей.

рый уже в третий раз, приезжая в Краснодар, не перестает поражать своей экспрессивностью и талантом. Его доклад был посвящен теме «Протезирование пациентов с полной потерей зубов». Профессор остановился на клинико-биологических основах протезирования беззубых челюстей, топографических особенностях беззубых челюстей и их значении при протезировании, асимметрии строения челюстей, фиксации и стабилизации съемных протезов, артикуляции зубных рядов, сферической теории артикуляции, получении оттисков с беззубых челюстей, коррекции индивидуальной ложки, снятии оттиска индивидуальной ложкой, определении высоты прикуса, определении центрального соотношения челюстей на валиках со сферическими окклюзионными поверхностями, конструировании искусственных зубных рядов, формах зубов и сдаче протеза. На конференции в торжественной обстановке профессор Игорь Валентинович Маланьин вручил Марку Райфману сертификат о присвоении ему звания профессора Европейской академии стоматологии (Europen Dental Academy), а также звания почетного профессора Кубанской научной школы стоматологии (www.kubdent.ru). Интересные доклады по имплантологии были представлены двумя лекторами. Доклад профессора Алексея Юрьевича Дробышева, доктора медицинских наук, заведующего кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, освещал тему «Реабилитация пациентов с различными дефектами челюстей с применением дентальных имплантатов, костной пластики и дистрак-

ционного метода». В ее рамках рассматривались вопросы создания оптимальных условий для протезирования; применения методик увеличения шины и высоты альвеолярного отростка фронтального и боковых участков верхней и нижней челюстей; пластики мягких тканей, костной пластики (в том числе костной аутопластики); сэндвич-техники; дистракционного метода; послеоперационного ведения больных и выбора протезной конструкции. Доклад Владимира Владимировича Песняка, кандидата медицинских наук, врачастоматолога, был посвящен теме «Биотипы пародонта. Влияние на прогноз и тактику лечения в эстетически значимых зонах». Здесь затрагивались такие аспекты, как анатомические особенности тканей полости рта с различным биотипом пародонта; прогнозирование отдаленного результата ортопедического лечения с учетом изменения топографии твердых и мягких тканей вследствие манипуляций, проводимых на протетическом и хирургическом этапах; влияние биотипов пародонта на планирование и тактику лечения с использованием имплантатов. Актуальной и востребованной теме «Построение системы обучения в стоматологической клинике» было посвящено выступление Игоря Анатольевича Платонова, главного врача клиники «Современный Стоматологический Комплекс» (Самара), директора консультационного центра «Медицинская Консалтинговая компания». В докладе были представлены практические советы и рабочие инструменты для руководителей и персонала стоматологических клиник: что такое профессиональный стан-

дарт подготовки специалиста; как выявить потребность в обучении; как планируется бюджет на обучение; какие виды обучения наиболее актуальны на сегодняшний день; как оценить эффективность обучения; как построить систему мотивации персонала. Генеральным спонсором конференции выступила компания GC («Джи Си»), ведущий мировой производитель стоматологических материалов для клинического применения и зуботехнических работ. Спонсоры — компания Com-Dental («Ком-Денталь»), эксклюзивный представитель в России компаний BIOMET 3i, HuFriedy, Curaden, Steelco, Brumaba, R.Quetin, SwissSmile, официальный представитель компаний Melag, Dr. March. Компания «Арион-Юг» — официальный представитель компании «Планмека» на юге России: настоящая дентальная 3Д-диагностика. Стоматологическая клиника «АНТИКА» — клиника, одним из направлений деятельности которой является развернутое гнатологическое обследование пациентов. Партнерами конференции выступили выставочный центр «КраснодарЭКСПО» и сайт, объединяющий стоматологов и зубных техников, www.mir-stomatologov.ru. О необходимости проведения подобных мероприятий говорят положительные отзывы посетителей конференции. Сегодня назрела необходимость в подобных мероприятиях, основной целью которых является общение, обмен опытом и получение качественной, реальной нерекламной информации, основанной как на клиническом опыте, так и на научных исследованиях.

Профессор Марк Райфман Врач-стоматолог (ортопедия, имплантология, хирургия), частная практика в Ришон-ле-Ционе (Израиль) Мне хочется сказать несколько слов об организации третьей конференции в Краснодаре, на которую я был любезно приглашен. Организация процесса была на высшем уровне — от прилета и встречи в аэропорту до вылета. Просто все работало как швейцарские часы. Надо отдать должное всем сотрудникам, занятым в конференции: по моему мнению, все они были просто на высоте! Особо хочется подчеркнуть заботу д-ра Сумелиди и его зама Евгении Криштопиной. Это ощущалось во всем: подбор тематики и лекторов, удивительный выбор места проведения, прекрасная еда во время перерывов и совершенно блестящий фуршет со скрипачом вечером после конференции. Есть чему поучиться у них! Молодцы!

62

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ǃLJdžǍƾljƾdžǏǁǘBƽƾdžNjƹDŽLQGG

№ 5 май'11




ǃLJdžǍƾljƾdžǏǁǘBƽƾdžNjƹDŽLQGG




СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

ÀÈÏÐÒÐÓÓÊËÓÌÊÇÓÔÐÎÂÔÐÍÐÅÊÊÉÕÙÊÍÊ ¢ÉÃÕÌÕßÓÔÇÔÊÙÇÓÌÐËÒÇÓÔÂÄÒÂØÊʝ 17 марта 2011 года в Краснодаре состоялась конференция по терапевтической стоматологии «Азбука эстетической реставрации». Ее организаторами выступили компании «3M Россия» и «Арион-Юг» при поддержке ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Для обмена опытом на конференцию был приглашен Нильс ван Калькар, доктор стоматологической медицины, преподаватель кафедры эстетической реставрационной стоматологии университета ACTA (Амстердам, Голландия), член Европейской и Американской академий эстетической стоматологии. Конференцию открыл Роман Борисович Ермошенко, доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КубГМУ. «Прошлое и настоящее являются нашими средствами, а будущее является нашей целью. Эти слова можно считать своеобразным девизом современной стоматологии, — сказал он в своей приветственной речи. — Роль эстетической реставрации в последние годы очень возросла. Это направление стоматологии сегодня активно развивает компания 3М EPSE. Компания предлагает готовые протоколы, в которых выверен каждый шаг, что позволяет в итоге получать гарантированный результат. И это замечательно. Сотрудничество, которое сейчас устанавливается между КубГМУ и компанией 3М, позволит нам повысить общее качество услуг». «Компания 3М активно работает со студентами. На данный момент подписано соглашение с Кубанским государственным медицинским университетом Минздравсоцразвития России о взаимном сотрудничестве. Представителями компании регулярно проводятся обучающие мероприятия», — продолжил тему Евгений Соколов, директор по развитию бизнеса компании «3М Россия» в ЮФО. На конференции выступил приглашенный лектор Нильс ван Калькар. Последние шесть лет он читает лекции и проводит мастер-классы в университете ACTA на курсах повышения квалификации стоматологов и в Обществе терапевтической сто-

матологии Нидерландов. Его лекция была посвящена реставрации зубов современными стоматологическими материалами. Доктор Нильс ван Калькар рассказал о технике силиконового ключа и использования преформованных матриц, о выборе метода коррекции ортодонтической патологии, а также привел результаты исследований в области современных адгезивных систем. Всего в конференции приняли участие более 200 стоматологовтерапевтов из муниципальных и частных клиник Краснодарского и Ставропольского краев и Республики Северная Осетия, а также студенты КубГМУ. Врачам, посетившим мероприятие, были выданы раздаточные теоретические материалы и пробник нового стоматологического продукта — жидкотекучего композитного материала FiltekТМ Ultimate Flowable. На сегодняшний день это единственный композит в мире, в состав которого входят только наночастицы. Высокая прочность материала достигается за счет использования уникальной запатентованной 3М технологии создания нанокластеров. По словам врачей, приглашенных на конференцию, посещение подобных мероприятий уже стало обязательной частью регулярного образовательного процесса, позволяющего повысить квалификацию, узнать о новинках эстетической реставрации и получить ответы на интересующие вопросы.

Р. Б. Ермошенко.

Нильс ван Калькар.

Лекция Нильса ван Калькара.

Аудитория конференции.

64

*&LQGG

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

№ 5 май'11




*&LQGG




СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

®yÓÊÏÐÏÊÎÊÏÏÐÄÂØÊÊ В рамках конференции «Азбука эстетической реставрации» состоялся пресс-ланч, на котором организаторы мероприятия ответили на вопросы журналистов и рассказали о развитии стоматологического бизнеса компании 3М на юге России и о новых разработках компании, совершивших прорыв в современной стоматологии. Д. Ю.: Что cегодня 3М может предложить cтоматологам, и как развивается стоматологическое направление компании в ЮФО? Антон Макаров, представитель направления стоматологического бизнеса компании 3М на юге России: Недавний опрос, проведенный независимыми агентствами, показал, что 80 % материалов, используемых врачамистоматологами во всем мире, — это продукция 3М ESPE, стоматологического подразделения компании 3М. Одни из последних новинок, представленных 3М ESPE на рынке, — материал для эстетической реставрации зубов Filtek™ Ultimate и преформованные композитные коронки светового отверждения Protemp™ Crown. В ЮФО отдел 3М ESPE занимает лидирующее положение. Добиться такого успеха стало возможно благодаря регулярному проведению компанией специализированных конференций, куда мы приглашаем не только практикующих врачей, но и студентов. Мы активно сотрудничаем с кафедрой стоматологии КубГМУ, студенты которой обучаются на материалах компании 3М ESPE. Мы общаемся с ними и рассказываем о новых технологиях, разработанных специалистами компании, которые они смогут в будущем использовать в своей врачебной практике. Таким образом, мы ведем активный диалог с будущими врачами-стоматологами.

А. Макаров, Е. Соколов, Нильс ван Калькар. 66

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƥ³NJǁdžLJdžǁDžǁdždžLJƻƹǏǁǁLQGG

На конференции мы приглашаем иностранных лекторов и локальных спикеров из разных регионов России, в том числе из Краснодара и Краснодарского края, с которыми мы проводим совместные мероприятия как в частных клиниках, так и в муниципальных учреждениях. Об успешности такого сотрудничества свидетельствует тот факт, что по итогам 2010 года прирост 3М ESPE в нашем регионе составил 10 %. Д. Ю.: В своей работе вы делаете акцент на частной или государственной стоматологии? А. М.: Безусловно, в большей степени материалы 3М ESPE используются частными стоматологами. Но не только ими: муниципальные клиники также применяют продукцию 3М ESPE, в частности, Filtek™ Ultimate, причем как на платном, так и на бесплатном приеме, и не только в Краснодаре, но и в других городах и районах края. В прошлом году вместе с Ассоциацией стоматологов Ростовской области мы проводили конференцию с участием доктора Карлоса Фернандеса Виллареса из университета Complutense (Мадрид, Испания). Основными его слушателями были врачи муниципальных клиник. В Краснодаре мы поддерживаем Краснодарскую краевую ассоциацию стоматологов совместно с Ангелиной Николаевной Луценко, главным стоматологом ГУЗ «Клиническая стоматоло-

гическая поликлиника» Департамента здравоохранения Краснодарского края, проводим мероприятия, в том числе с выездом в отдаленные районы края. Алексей Растрепин, директор компании «Арион-Юг»: Муниципальные клиники в последние несколько лет достаточно активно внедряют новые материалы, в том числе продукцию компании 3М ESPE. Во главе многих государственных учреждений сегодня стоят молодые врачи, понимающие, что, если они не будут конкурировать с частными клиниками, у них не будет пациентов. Поэтому по уровню оснащения многие наши муниципальные клиники сегодня не уступают частным. Д. Ю.: Насколько конкурентоспособна продукция 3М ESPE в отношении стоимости? Евгений Соколов, директор по развитию бизнеса компании «3М Россия» в ЮФО: Мы продаем высококачественную премиальную продукцию. Да, чаще всего стоимость наших материалов на порядок превышает стоимость аналогичной продукции конкурирующих компаний. Но эта цена адекватна качеству, кроме того, наши материалы позволяют существенно удешевить сам процесс лечения в целом или сократить его. Так что соотношение цены и качества в данном случае оптимально.

Е. Соколов. № 5 май'11




СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

А. Макаров.

Пресс-ланч.

Д. Ю.: Одним из плюсов учебной деятельности компании 3М ESPE является активное взаимодействие как с практикующими, так и с будущими врачами-стоматологами, а также привлечение к сотрудничеству широкого круга спикеров, в том числе иностранных. Какие еще преимущества есть у 3М ESPE?

Сейчас в России широко применяется цемент Relyx U100, который во всем мире называют цементом номер один. Как только он появился в нашей стране, он сразу же завоевал популярность среди стоматологов. С ним очень любят работать ортопеды, потому что с этим материалом очень просто работать. Если традиционная фиксация ортопедической конструкции требует достаточно больших временных затрат и включает в себя 11 этапов — просто чтобы посадить эту конструкцию и зафиксировать ее в полости рта, то с использованием цемента Relyx U100 эта процедура сокращается до пяти этапов и занимает всего несколько минут. Последняя и одна из самых важных на сегодняшний день разработок 3М ESPE — интраоральный сканер Lava™ C.O.S. Он представляет собой систему мгновенного получения высокоточного цифрового оттиска. Благодаря ему стоматологи теперь смогут получать конструкции с исключительно точным краевым прилеганием. Стоматолог или ассистент заполняет форму заказа на сенсорном экране, после чего цифровой оттиск и спецификации отправляются в зуботехническую лабораторию. Lava™ C.O.S. может применяться при изготовлении как традиционных металлокерамических, так и безметалловых реставраций, созданных по цифровой технологии.

А. М.: В ближайшее время в Ростове будет открыт Клиентский центр компании 3М ESPE. Такие же центры уже работают в Москве, Санкт-Петербурге и Екатеринбурге. В них проводится обучение врачей-стоматологов: компания приглашает специалистов, и врачи изучают непосредственно мануальные навыки. Надеемся, что с открытием такого центра в Ростове у компании появится еще больше возможностей общаться с врачами и давать им новые знания. Д. Ю.: Как компания 3М ESPE поддерживает развитие собственных идей? Е. С.: Головной офис компании 3М, находящийся в Сент-Поле, располагает огромной научной и технической базой. Здесь работают ученые, занимающиеся разработкой новых технологий и продуктов. Фактически все, что продает компания, было изобретено ее специалистами. В 3М есть собственные корпоративные университеты, сотрудники которых занимаются исследованиями и изыскательной деятельностью. Д. Ю.: Какие новые технологии были внедрены компанией за последний год? Е. С.: Совсем недавно у нас появился жидкотекучий материал для пломбирования. В этом году мы планируем вывести на рынок цемент для фиксации ортопедических протезов Relyx U200. № 5 май'11

ƥ³NJǁdžLJdžǁDžǁdždžLJƻƹǏǁǁLQGG

Д. Ю.: В каких странах сканер Lava™ C.O.S. уже используется стоматологами? Е. С.: В Англии, Испании, Франции, Германии, Швейцарии, Италии и, конечно, США, где он был изобретен. Думаю, что в ближайшее время он появится и в России — в центрах 3М ESPE в Москве, Санкт-Петербурге и Екатеринбурге. Мы знаем врачей, которые уже готовы

приобрести сканер и с нетерпением ждут, когда он пройдет сертификацию в России. Д. Ю.: Какие направления помимо стоматологии, связанные с медициной, развивает департамент Healthcare компании 3М? Е. С.: Это прежде всего различные перевязочные материалы и одноразовое белье, которые позволяют существенно снизить риск заражения внутрибольничной инфекцией. На сегодняшний день их широко применяют многие больницы Ростова и Краснодара. Еще одно направление — гипсы и стабилизирующие повязки. Гипсы Scotchcat и Softcast — стопроцентная альтернатива традиционному гипсу, но их преимущество в том, что они весят гораздо меньше, позволяют коже дышать, допускают микродвижение, попадание на них влаги, то есть предполагают гораздо больший комфорт, насколько он возможен при наложении гипса. Кроме того, использование этих материалов существенно ускоряет процесс заживления. Д. Ю.: И последний вопрос. Компания 3М очень активно выходит на региональный рынок. Вы чувствуете себя безусловным лидером или работаете в условиях жесткой конкуренции? Е. С.: Компания развивает около 40 бизнес-направлений в России, в ЮФО 3М пока представляет меньше двадцати направлений, поэтому говорить о каком-то глобальном конкуренте не представляется возможным: в каждом из этих бизнесов есть свои конкурирующие компании. Если говорить конкретно о стоматологии, то, безусловно, конкуренция есть, есть очень сильные соперники, которые заставляют нас идти дальше и достигать новых высот. ¦ÇÏÔÂÍÀÅ

67




СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

¯ÂÑÕÔÊÌÓÐÄÇÒÚÇÏÓÔÄÕ 3 апреля 2011 года в Краснодаре в конгресс-центре «Девелопмент-Юг» состоялась лекция профессора Ивицы Анича и профессора Иваны Милетич, представляющих Университет Загреба (Хорватия). Мероприятие, в котором приняли участие лекторы корпорации GC, было организовано журналом «Дентал Юг». На лекции присутствовали более ста слушателей — в основном врачи-стоматологи и зубные врачи, а также главные врачи поликлиник, интерны и студенты. Заинтересовавшиеся тематикой и посетившие лекцию специалисты были не только из Краснодара и Краснодарского края, но и из других городов и областей ЮФО. Лекционный день включал в себя две актуальные на сегодняшний день темы: «Эстетическая реставрация фронтальной группы зубов» и «Методика восстановления коронковой части зуба после эндодонтического лечения с использованием стекловолоконных штифтов». В своем выступлении лекторы осветили главные аспекты современной эстетической стоматологии, а также применение материалов производства компании GC (Япония) в повседневной стоматологической практике. Профессор Ивана Милетич в своей лекции по эстетической реставрации подробно объяснила взаимосвязь цвета и анатомической формы зуба с морфологическими особенностями лица и улыбки пациента, затронула основы концепции минимальной интервенции. Лектор доступно объяснила механизм подбора цвета, оттенка, насыщенности, яркости и контрастности при методике послойной реставрации. Она также акцентировала внимание на необходимости восстановления всех анатомических особенностей зуба, столь значимых в функциональном аспекте, рассказала о методике «силиконового ключа», являющейся немаловажной составляющей при замещении дефектов твердых тканей зуба с поражением режущего края. Вторая часть лекционного дня, проводимая известным профессором Университета Загреба Ивицей Аничем, была по-

68

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ǃLJdžǍƾljƾdžǏǁǘLQGG

священа видам и методикам армирования сильно разрушенных зубов для дальнейшего ортопедического лечения. Эта тема также является очень актуальной: в стоматологической практике широко распространены подобные клинические случаи. Большое внимание было уделено различным видам армирующих конструкций, материалам, необходимым для восстановления коронковой части зуба. Профессор Анич привел результаты собственных исследований о распределении нагрузки и локализации очагов напряжения в тканях интактного зуба при использовании различных видов армирующих конструкций. Аудитории было представлено множество фотографий клинических примеров из собственной практики лекторов. По отзывам слушателей, лекции были очень интересными и доступными для понимания специалистами разного уровня подготовки. Лекторы, в свою очередь, отметили заинтересованность и высокий уровень подготовленности специалистов, посетивших семинар. После каждой лекции были проведены фантомные видеодемонстрации по темам с использованием новых материалов фирмы GC. Каждый клинический этап был показан и подробно прокомментирован лекторами для наглядности и удобства восприятия аудиторией. Во время перерыва Ивица и Ивана рассказали нам о своей повседневной практике в университете: они проводят множество научных исследований в области эндодонтии и реконструктивной стоматологии, тестируют различные материалы и методики. Профессор Анич и профессор Милетич постоянно публикуют свои статьи во всемирно известных журналах. Лекционная программа и видеодемонстрации вызвали большой интерес и массу положительных отзывов стоматологической общественности Южного региона.

№ 5 май'11




«Дентал–Люкс»

все для стоматологии

Конференцию открыл Роман Борисович Ермошенко, доТимофей Папик н т к аф е д р ы генеральныйце директор компании «Дентал-Люкс» стоматологии ФПК и ППС КубГМУ. «Прошлое и настоящее являются нашими средствами, а будущее яв ляется нашей целью. Эти слова можно считать своеобразным девизом современной стоматоло-

A-dec 500

A-dec 300

A-dec Perfofmer Radius

SDS, США

Дмитрий Селиванов старший менеджер компании «Дентал-Люкс»

Краснодар, ул. Северная, 324, 2-й этаж. Тел.: (861) 255-06-44, 255-55-45; 8 960 496-32-48, 8 961 504-27-98, e-mail: dental-lux@mail.ru

ǃLJdžǍƾljƾdžǏǁǘLQGG

Приглашаем посетить наш стенд на выставке «Дентима» в мае.




ВСЕ ВИДЫ ЦИФРОВОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ В СТОМАТОЛОГИИ Исследования: • Панорамный снимок • ТРГ в прямой и боковой проекциях • Конусно-лучевая томография челюстно-лицевой области • DICOM-печать • Программа планирования • Краснодар, ул. Шоссе Нефтяников, 37/3, 2-й этаж, тел. (861) 244-20-08 • Майкоп, ул. Советская, 239, тел. (8772) 57-10-69

Planmeca ProMax 3 D и 3 Ds

С января ИП Бадуненко В. П. – эксклюзивный представитель компании «Геософт» в Ростовской области. Широкий ассортимент терапевтического оборудования и аксессуаров для профессиональной эндодонтии (апекслокаторы, электроодонтотестеры и эндомоторы), фотополимеризации, стерилизации и предстерилизационной подготовки (гласперленовые стерилизаторы и УЗ-мойки). Всегда в наличии по заводским ценам! Возможность предоставить оборудование для «тест-драйва». РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Полный ассортимент ручных и машинных эндодонтических инструментов и аксессуаров «FKG Dentaire» (Швейцария)(RaCe Ni-Ti файлы).

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ГЕОСОФТ

ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТЫ NSK NAKANISHI INC.

ЗУБОТЕХНИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ АВЕРОН

Новинка!!! Интегрированный эндодонтический комплекс «ЭндоЭст-Ассистент». 8 (восемь!) функций в одном устройстве: • эндомотор с интегрированным апекслокатором и системой автоматической подачи рабочих файлов • автономный апекслокатор • каналонаполнитель • термоплаггер для обтурации • лампа для трансиллюминации • лампа для полимеризации • лампа для оральной фотодезинфекции • негатоскоп

Компания NSK производит широчайшую в мире номенклатуру роторных стоматологических инструментов (наконечников), хирургических и зуботехнических моторов, ультразвуковых скалеров и насадок к ним. Непревзойдённое японское качество!

Научно-производственный комплекс АВЕРОН (Екатеринбург) является одним из ведущих производителей оборудования и мебели для зуботехнических лабораторий в России. Соотношение цена/качество для оборудования АВЕРОН остается наилучшим на рынке зуботехнического оборудования, несмотря на высокую конкуренцию со стороны западных и азиатских компаний.

Новинка!!! Турбинные и угловые наконечники S-Max серии M • превосходная режущая способность • идеальная балансировка • эргономичный дизайн • прекрасный обзор • технология LED – ярче и комфортнее!

АВЕРОН — 20 лет успеха!

ДОСТАВКА, СЕРВИС И МОНТАЖ.

) .* Приглашаю посетить мой стенд на выставке «ДЕНТИМА» с 19 по 21 мая – ВЦ «КраснодарЭКСПО», г. Краснодар, ул. Зиповская, 5

ИП Бадуненко Владислав Петрович, г. Ростов-на-Дону, т.: +7-918-502-502-7, (863) 274-35-08 (автоответчик)

LjljǁƼDŽƹǑƾdžǁƾQGGLQGG




Приглашаем к сотрудничеству авторов! Ǥсли у вас есть интересные материалы в тематике нашего журнала, если вы хотите, чтобы с вашими публикациями могли ознакомиться многочисленные читатели «Дентал Юг», мы приглашаем вас к сотрудничеству. Нас интересуют статьи прикладного характера с описанием и демонстрацией клинических случаев, а также статьи, посвященные менеджменту, экономике, эргономике, психологии в стоматологии, актуальным проблемам организации здравоохранения, налогообложения и лицензирования.

ДЛЯ РАССМОТРЕНИЯ РЕДАКЦИЕЙ ВОПРОСА О ПУБЛИКАЦИИ СТАТЬИ НЕОБХОДИМО: 1. Предоставить статью в редакцию в электронном виде (дискеты, CD-диски) или прислать на e-mail.

5. Все фотографии должны быть предоставлены отдельно от статьи в цифровом виде, в формате JPEG или TIFF, с разрешением не ниже 300 DPI для цветных изображений, для черно-белых — не менее 600 DPI. Фотографии не уменьшать и не сжимать.

2. Сопроводительное письмо, в котором должны быть указаны: tПолное название статьи. tФ. И. О. авторов, их должности, звания. tНазвание организации. tКонтактный телефон с кодом города. tПолный почтовый адрес (с индексом). tǤ-mail (если есть).

6. Размер фотографий должен быть не меньше 85х55 мм. ФОТОГРАФИИ В ТǤКСТ СТАТЬИ НǤВСТАВЛЯТЬ!

3. Фотографии авторов статьи в цифровом виде. Ǥсли авторами статьи являются более 4 человек, фотографии не требуются (требования к фото авторов см. ниже).

9. Статья набирается шрифтом Times New Roman Cyr, 14-м кеглем, межстрочное расстояние полуторное. Четко должны быть обозначены абзацы. Поля — по 2 см со всех сторон.

4. Авторский экземпляр журнала высылается по адресу, указанному в сопроводительном письме.

10. Объем статьи должен составлять не менее 10 000 знаков с пробелами.

5. Статьи не рецензируются и не возвращаются.

11. Ǥсли статья слишком объемная, она будет разбита на несколько частей и опубликована в нескольких номерах.

6. Ǥсли статья была опубликована раннее в других российских средствах массовой информации, обязательно должны быть указаны название СМИ, номер и год выхода. 7. Статьи должны быть написаны на хорошем профессиональном уровне. 8. Статьи, имеющие потенциальную коммерческую ценность для третьих лиц, так называемые статьи рекламного характера*, оплачиваются согласно прейскуранту. 9. Ǥсли статья не носит рекламного характера, она публикуется бесплатно. 10. Редакция оставляет за собой право не размещать предоставляемые материалы, если они не соответствуют тематике номера, актуальности, направлению издания. 11. Редакция оставляет за собой право редактировать предоставляемые материалы, приводя текст в соответствие нормам русского языка и профессиональной грамотности. 12. Срок рассмотрения предоставляемых для публикации статей — 10 рабочих дней. ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫМ МАТЕРИАЛАМ 1. Текст статьи предоставлять в форматах DOC, RTF или TXT. 2. Ǥсли статья сопровождается изображениями (фотографиями, рисунками, диаграммами, таблицами), в тексте статьи обязательно должны присутствовать ссылки на них. 3. В конце статьи обязательно должны быть указаны подписи ко всем изображениям. 4. Изображения должны быть пронумерованы согласно ссылкам в статье.

7. Фото должно быть четким, без артефактов сжатия. 8. Изображения должны быть выполнены на высоком профессиональном уровне и хорошо отрисованы (формат CDR, EPS, PDF).

ТРЕБОВАНИЯ К ФОТОГРАФИЯМ АВТОРОВ t Необходимо портретное фото. Одежда — строгий деловой стиль (медицинская форма не приветствуется). Ракурс — вполоборота, бюстовый портрет. t Технические требования: фотографии должны быть в цифровом виде, в формате JPEG, с разрешением не ниже 300 DPI. t Размер фото — не меньше 50х60 мм. t Фото должно быть четким, не мутным, без артефактов сжатия. t Фотографии, выполненные при помощи мобильного телефона, не принимаются. КТО МОЖЕТ ПУБЛИКОВАТЬСЯ: специалисты академической школы (медицинские вузы и колледжи), государственных и муниципальных клиник, частнопрактикующие врачи-стоматологи, зубные техники, студенты стоматологических факультетов, интерны, эксперты в смежных областях стоматологии (оториноларингология, дерматология, нервология, аллергология и др., а также менеджмент, экономика, психология, лицензирование, налогообложение, контроль). КАКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДАЕТ ПУБЛИКАЦИЯ: - возможность профессионально заявить о себе; - поделиться опытом, идеями, научными разработками; - при размещении материалов будут обязательно указаны Ф. И. О. автора, должность, контакты, название организации и т. п. — это лучшая форма пиара, повышения своего авторитета, установления контакта со своей аудиторией и коллегами. РЕДАКЦИОННЫЙ ОТДЕЛ: Арина Криштопина, зам главного редактора журнала «Дентал Юг» Издательский дом NEWMEN, тел/факс (861) 279-44-33 (доб. 527) dentalyug@newmen.info

* Т. е. в них не должны упоминаться конкретные фирмы, бренды, названия материалов и т.п. Это допускается только в том случае, если статья носит сравнительный характер, без подчеркивания преимуществ конкретных материалов.

Готовы рассмотреть ваши идеи и предложения по улучшению нашего журнала! ¦ÇÏÔÂÍÀÅ 59 № 6 июнь’10

LjljǁƼDŽƹǑƾdžǁƾQGGLQGG




ОБРАЗОВАНИЕ Уважаемые коллеги! Профессиональный психолог В. С. Поволоцкий и образовательный центр IDG приглашают вас посетить мастер-класс по психологии и менеджменту в стоматологии.

Тема: Эксклюзивные

методы общения и привлечения пациентов в стоматологической клинике (оригинальные решения). Для руководителей и врачей всех специализаций стоматологических клиник

Дата проведения: 14—15 мая 2011 года. Место проведения: Краснодар, ул. 40-летия Победы, 34, ТОЦ «Оскар». Лектор: В. С. Поволоцкий BA. MA. — дипломированный специалист по психологии и маркетингу (Университет Бар-Илан, Израиль), руководитель проектов развития и управления в стоматологии, президент консалтинговой компании «Позитив». Профессиональный опыт: проведение семинаров и тренингов в городах России, Израиля, Казахстана, Украины, а также разработка и внедрение индивидуальных программ развития для частных стоматологических клиник.

Цели семинара • Дать представление о маркетинге в целом. • Показать основные принципы психологической подготовки персонала в общении с пациентами. • Ознакомить с теоретическими основами и дать практические навыки. • Выявить сильные стороны специалистов. • Связать воедино полученные знания и выстроить схему работы каждого врача. • Систематизировать коллективный подход всех сотрудников клиники в общении с пациентами.

Программа семинара 1. Пациент как неотъемлемая часть развития клиники и профессионального роста врача. Статус «пациент — клиент». Ценность первичного пациента для клиники и врача в условиях постоянно растущей конкуренции. Статистика как инструмент оценки развития стоматологической клиники (прогресс, регресс). • Пути привлечения пациентов (оригинальные решения). • Различия между мнениями пациентов, прошедших консультацию и не начавших лечение, и выводами докторов (по итогам телефонных опросов). 2. Новый взгляд на функциональные обязанности каждого звена персонала клиники от администратора до руководителя. «Зависимость» руководителей от администраторов. • Психологические аспекты «восприятия» у пациента. Выполнение банальных норм этикета и влияние этих норм на формирование первого положительного впечатления. • Законы и правила общения персонала клиники с пациентом, их нарушения и последствия. • Как «отказать» пациенту в оказании платной стоматологической услуги. • Принципы общения врача на бесплатном приеме. • Методики построения диалога врача с пациентом в рамках частной клиники. • Симуляция. • Доктор, реализующий себя как врач, и доктор, реализующий функции «продавца». Этические аспекты продажи, внутренние конфликты, жизненные принципы. Цели клиники и врача. Тренинги.

3. Маркетинговые и психологические аспекты схемы «продажи» комплексного плана лечения. • Привлечение внимания пациента (встреча, знакомство). • Создание интереса (способы ведения диалога, при которых пациент говорит 80 % времени). • Выработка мотивации (алгоритмы индивидуального мотивирования, истинные цели пациента и мотивация к действию). Вспомогательные вопросы. Визуализация индивидуального плана лечения и принятия его пациентом. • Готовность к действию и собственно действия. Не каждая необходимость является потребностью, но каждая потребность — это необходимость. • Деловые игры с использованием инструментов и методов манипулирования в условиях реальной консультации. 4. Особенности проведения повторных консультаций как неотъемлемая часть комплексного подхода к продаже плана лечения. • Этапы продажи вторичной консультации, использование вспомогательных диагностических средств, являющихся не только профессиональным инструментом, но и маркетинговой ценностью. • Апелляция к аргументам пациента, «отобранным» в процессе первичной консультации (с кем доктор должен обсуждать стоимость, если пациент принимает решение не сам?). 5. Выявление отрицательных и положительных сторон персонала клиники на каждом этапе. • Симуляции.

Вручение сертификатов. Запись на семинар по тел.: 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; 8 918 438-23-61, Юлия Лапина. 72

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƣnjljNJǔ&+$986+LQGG

№ 5 май'11




ОБРАЗОВАНИЕ

Впервые на юге России: теоретический и практический курс на тему ПРИКЛАДНАЯ ЭНДОДОНТИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОПЕРАЦИОННОГО МИКРОСКОПА

Время проведения: 3—4 июня 2011 г., 9.00—17.30. Место проведения: Ставрополь. Лектор: Илья Мер Hebrew University — Hadassah School of Dental Medicine (1999), врач-эндодонтист, частная реферативная практика в Москве. Является автором и редактором статей по эндодонтии, опубликованных издательскими домами «Квинт эссенция, Русское издание» и «Азбука». Постоянный лектор международных симпозиумов в Москве и за границей, один из ведущих лекторов образовательного центра «ДОКТуР». Официальный веб-сайт: www.rosmicro.ru.

ЧАСТЬ I. Обработка и обтурация Курс предназначен для врачей общей практики, а также терапевтов, желающих совершенствоваться в практической эндодонтии.

Разделы курса 1. Причины эндодонтических заболеваний. Истинные причины и заблуждения.

2 . Путаница вокруг классификаций. Как сделать так, чтобы теория помогала практике?

3. Принятие решения в клинической ситуации: пульпарная, периодонтальная патология.

4. Лечение витального зуба. Прямое и непрямое покрытие пульпы. Обзор литературы. Пульпотомия. Когда и, главное, почему. Прогноз консервативных методов лечения обнаженной пульпы. 5. Клиническая анатомия пульпарной полости и каналов. Куда смотреть, чтобы увидеть? Где искать, чтобы найти? Как понять, где ты находишься? Чего стоит опасаться? Стандартные ошибки и пути их предотвращения. Простой алгоритм поиска каналов, исключающий ненайденные каналы и возникновение перфораций. 6. Коффердам — это просто! Как наложить коффердам за 30 секунд? Основной инструментарий и методики наложения. Демонстрация учебного фильма. 7. Апикальное сужение. Апикальная точка отсчета. Что такое апикальная констрикция и как найти ее в зубе? Сколько расширять и почему? Эволюция взглядов на апикальное расширение. Что показывает апекслокатор? Определение рабочей длины: клинический алгоритм. 8. М е т о д и к а с r o w n - d o w n - о б р а б о т к и к а н а л а р у ч н ы м инструментарием. Алгоритм последовательных действий. 9. Методика работы вращающимися файлами. Методики и инструменты. Демонстрация учебных фильмов. 10. Основные принципы обтурации каналов, или Для чего мы пломбируем канал? Почему нужно ждать проблем, если канал хорошо обработан, но не запломбирован?

11. Обзоры современных силеров, состав и коммерческие препараты. Выбор силера для практического врача. Зависит ли выбор силера от конкретной ситуации? Активные и пассивные силеры. Вопрос веры, но не науки.

12. Методы обтурации канала. 13. Теоретические и практические аспекты обтурации канала. 14. Латеральная конденсация как основной метод д ля ежедневной работы. Модификации и дополнения к методике. Рекомендуемые инструментарий и материалы. 15. Вертикальная конденсация размягченной гуттаперчи. • Методика Шилдера. • Методика непрерывной волны. • Методика инжекторного пломбирования. В лекции используются видеоматериалы, полученные с помощью операционного микроскопа и подробно рассматривающие каждую методику обтурации. 16. Обзор приборов для проведения обтурации: • Meta Biomed. • Obtura, System B. • Touch & Heat. • BeeFill. • EndoPilot. 17. Выбор методики пломбирования в зависимости от клинической ситуации: • Пломбирование коротких каналов. • Пломбирование широких каналов. • Пломбирование каналов с «открытым апексом». Незавершенное развитие или наружная резорбция. • Пломбирование сходящихся каналов. • Выбор метода пломбирования изогнутых каналов. • Предэндодонтическое восстановление и временная реставрация. 18. Заключительные выводы и ответы на вопросы.

ЧАСТЬ 2. Практика Обработка и обтурация системы корневого канала

Участники имеют возможность применить полученные теоретические знания на практике. ВНИМАНИЕ! Впервые на юге. Тренинг проводится с использованием операционного микроскопа и всего необходимого оборудования. Участникам необходимо иметь 5—6 удаленных зубов разных групп с созданным эндодонтическим доступом.

Каждому участнику выдается сертификат. Количество мест ограниченно. Обязательна предварительная запись. Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, 8 928 009-87-08, Юлия Краснопир (Ставрополь); 8 928 632-19-20, Карен Чавушьян (Ставрополь); 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар); 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону); 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск); 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва). E-mail: dentalart@yandex.ru Анонс: Ставрополь, июль 2011 года. Эстетические аспекты протезирования на естественных зубах и имплантатах. Орджоникидзе Г. З. (Москва).

№ 5 май'11

ƣnjljNJǔ&+$986+LQGG

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

73




ОБРАЗОВАНИЕ

ТЕМА: БИОлогическое

протезирование

Продолжительность: 2 дня. Дата проведения: 28—29.10.2011. Место проведения: тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск). Лекторы: д-р Ойген Энд, Виктор Фюргут Содержание семинара • Поэтапное чередование зубоврачебной и зуботехнической работы. • Протезирование согласно природным образцам физиологической окклюзии и артикуляции.

• Единая концепция для исполнения несъемных, частичных и полных протезов.

• Постановка зубов VITA PHYSIODENS в полном протезе (клинический случай).

Лекция со слайдами (д-р Ойген Энд)

Практическая работа (Виктор Фюргут)

1. Природная концепция окклюзии и артикуляции / физиологическая центрика / закономерность естественного прикуса. 2. Постановка передних зубов по эстетическим и фонетическим критериям. 3. Клиническая оценка физиологической артикуляции нормального и аномального прикуса в повседневной практике. 4. Зубы VITA PHYSIODENS и их применение в частичных и полных протезах. 5. Пришлифовка согласно физиологической центрике.

1. Разметка модели / изготовление ключа передних зубов / исполнение постановочных баз. 2. Выбор боковых зубов; постановка по квадрантам. 3. Пришлифовка согласно физиологической центрике. 4. Естественное моделирование десны. 5. Ес т е с т в е н н о е, ц в е т о в о е и сп о л н е н и е д е сн ы , демонстрация техники набивки.

Запись по тел.: 8 (8617) 71-76-88, 61-80-95.

74

3ODQ(KRLQGG

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

№ 5 май'11




±ÍÂÏÎÇÒÐÑÒÊáÔÊËÔÒÇÏÊÏÅØÇÏÔҍ¿·°ÄÐÉÎÐÈÏÝÊÉÎÇÏÇÏÊá 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

Преподаватель

28—30 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Литье зубных протезов»

15 000 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

04—05 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Послойное нанесение металлокерамики VITA VMK Master»

8000 руб.

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Июнь 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция (ортодонтия). Рост и развитие челюстно-лицевой области, формирование аномалий прикуса в результате неправильного развития, время начала ортодонтического лечения. Теоретические основы биомеханики ортодонтического лечения

7000 руб.

Ю. И. Жигурт, к. м. н., директор стоматологической клиники «Доктор Денз», главврач Центра ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии (Новороссийск)

11—12 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

13—14 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

15—17 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Комплексный курс металлокерамики»

25 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

19—21 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление виниров и вкладок (методы обжига и прессования)»

25 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

22—23 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

24—25 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

17 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Возможности дентальной фотографии»

10 000 руб.

Ваник Кауфман-Шиноян, мастер-техник (Швейцария)

18 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Этапы изготовления единичных коронок и мостовидных протезов с использованием технологии CAD/CAM»

12 000 руб.

Ваник Кауфман-Шиноян, мастер-техник (Швейцария)

16—17 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование», 1-я часть

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

18—19 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Биомеханическое планирование», 1-я часть

22 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

20 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

02—03 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

12 000 руб.

А. А. Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии, врач высшей категории

08 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Нехирургические методы пародонтологии. iTOP»

7000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

09 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Консервативное лечение пародонтологических заболеваний с использованием ручных кюрет и скейлеров»

7000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

10 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Профессиональная гигиена. iTOP»

4000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

13—15 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника бюгельного протезирования»

14 500 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

16—19 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

23 000 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

22—26 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Техника изготовления коронок и мостов. Металлокерамика VITA VMK Master»

19 500 руб.

Виктор Головко, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

23 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

24 июля

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Литье зубных протезов»

16 000 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Краснодар

Практический курс «От воска до керамики»

28 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Август 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Восстановление фронтальных зубов после эндодонтического лечения. Курс 3»

11 000 руб.

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

24—28 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Технология изготовления коронок и мостовидных протезов на имплантатах»

27 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

Август 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс для зубных техников «От воска до керамики»

28 000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

15—16 августа

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

16 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Комплексный курс металлокерамики»

25 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление виниров и вкладок (методы обжига и прессования)»

25 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

21—22 июля 2011 г.

2011 г. 29—31 июля 2011 г. 25—29 июля 2011 г.

2011 г.

2011 г.

17—18 августа 2011 г. 19—21 августа 2011 г. 23—25 августа 2011 г.

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий.

3ODQ(KRLQGG




ПОДПИСКА

°ÖÐÒÎÊÔÞÑÐÆÑÊÓÌÕÏÂÈÕÒÏÂ͍¦ÇÏÔÂÍÀŝÎÐÈÏÐÐÆÏÊÎÊÉÆÄÕ×ÓÑÐÓÐÃÐÄ I. Подписка через Объединенный каталог «Пресса России», 2011/1, подписной индекс 12023, или «Медицинский каталог 2011/1» (Тематика № Стоматология) (подписной индекс М12023). II. Редакционная подписка.

¶ÊÉÊÙÇÓÌÊÇÍÊØ Для оформления редакционной подписки на журнал необходимо: 1. Заполнить квитанцию об оплате. 2. Оплатить подписку через почтовый перевод или любой банк по квитанции1. 3. Копию квитанции об оплате, бланк подписки отправить одним из трех способов: • по факсу (861) 279-44-33; • по e-mail: harchenko@newmen.info; • по адресу 350000, г. Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN. 1

Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб.

Уважаемые подписчики! При заполнении квитанции для оплаты подписки будьте внимательны! Пишите реквизиты правильно и не забывайте указывать свой почтовый адрес. В противном случае мы не можем гарантировать доставку журнала.

ÀÒÊÆÊÙÇÓÌÊÇÍÊØÂ Для оформления подписки на журнал необходимо подать заявку по телефону отдела подписки (861) 279-44-33, доб. 169, или по e-mail: harchenko@newmen.info или оформить заявку на сайте dental.newmen.info. Приобрести интересующие вас номера за 2009—2010 гг. можно в редакции по адресу Краснодар, ул. Московская, 59/1, ИД NEWMEN или оформив заявку по телефону (861) 279-44-33, доб. 169, или по e-mail: harchenko@newmen.info. Журналы вам отправят по почте.

Бланк подписки на журнал «Дентал Юг» (заполняется разборчиво, печатными буквами)

Оформить подписку на: домашний адрес

рабочий адрес

Получатель журнала: Фамилия Имя Отчество Наименование организации (заполняется в случае оформления подписки на рабочий адрес)

Адрес доставки Индекс

Регион (область, край, республика)

Город (поселок, станица)

а/я

Улица (пер., пр-т, проезд) Номер дома Контактные данные

Корпус (литер)

Мобильный телефон (обязательно) Рабочий телефон

Квартира

+7

(код города)

(номер телефона)

(код города)

(номер телефона)

Домашний телефон E-mail Специальность

врач

техник

м/сестра

студент

Специализация

терапия

хирургия

ортопедия

детская

общая стоматология

ортодонтия

С какого номера Вы хотите получать журнал № выпуска

месяц

год

Кол-во экземпляров

76

LjLJƽLjǁNJǃƹLQGG

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

№ 5 май'11




Đ&#x;ОДĐ&#x;Đ˜ĐĄĐšĐ?

ÄÊÔÂĂ?Ă˜ĂŠĂĄĂ?Ă‚Ă?Ă‘Ă?ÂÔÕĂ‘Ă?Ă†Ă‘ĂŠĂ“ĂŒĂŠĂˆĂ•Ă’Ă?Ă‚Ă?Ă‚Â?΂Ă?ÔÂĂ?ÀÅÂ? ɉɨɼɭɹɚɏÉ&#x;ÉĽÉśɊɼɚɏÉ&#x;É Éš

É‚ É Čź Čż É“ Čż ɇ É‚ Čż Ʉɚɍɍɢɪ

É„ Čź É‚ ÉŒ Čş ɇ É? É‚ É™

É?ɹɪÉ&#x;É ÉžÉ&#x;ɧɢÉ&#x;ɛɚɧɤɚ É‹ÉąÉ&#x;ÉŹɊɨɼɭɹɚɏÉ&#x;ÉĽÉš ɄɨɪɪFÉąÉ&#x;ÉŹ

ʋɉȞ

É‚É§ÉžÉ˘ÉœÉ˘ÉžÉ­ÉšÉĽÉśÉ§ÉľÉŁÉŠÉŞÉ&#x;ɞɊɪɢɧɢɌɚɏÉ&#x;ɼɜɋɭɌÉ&#x;ɼɢɞɢȺɧɏɢɧɨɣÉ‰ÉšÉœÉĽÉ¨ÉœÉ˘Éą ɎɂɅɂȺɅÉ ČşÉˆȝɋɀȟČźČ˝É„ÉŠČşÉ‹É‡ÉˆČžČşÉŠ



ȝɂɄ





ɂɇɇ



ÉŽÉ‚Ɉ Ɋɨɼɧɨɍɏɜɸ ɊɨɞɊɢɍɹɢɤɚ ȺɞɪÉ&#x;ÉŤÉžÉ¨ÉŤÉŹÉšÉœÉ¤É˘ ȟɢɞɊɼɚɏÉ&#x;É Éš

Ȟɚɏɚ

É‹É­ÉŚÉŚÉš ÉŞÉ­É›

ɉɨɞɊɢɍɤɚɧɚÉ É­ÉŞÉ§ÉšÉĽŠȞÉ&#x;ɧɏɚɼɘÉ?ÂŞ ɧɨɌÉ&#x;ÉŞÉ¨Éœ

ɉɨɞɊɢɍɜɊɼɚɏÉ&#x;ɼɜɳɢɤɚ

ɉɨɼɭɹɚɏÉ&#x;ÉĽÉśɊɼɚɏÉ&#x;É Éš É?ɹɪÉ&#x;É ÉžÉ&#x;ɧɢÉ&#x;ɛɚɧɤɚ É‹ÉąÉ&#x;ÉŹɊɨɼɭɹɚɏÉ&#x;ÉĽÉš ɄɨɪɪFÉąÉ&#x;ÉŹ

ʋɉȞ

É‚É§ÉžÉ˘ÉœÉ˘ÉžÉ­ÉšÉĽÉśÉ§ÉľÉŁÉŠÉŞÉ&#x;ɞɊɪɢɧɢɌɚɏÉ&#x;ɼɜɋɭɌÉ&#x;ɼɢɞɢȺɧɏɢɧɨɣÉ‰ÉšÉœÉĽÉ¨ÉœÉ˘Éą ɎɂɅɂȺɅÉ ČşÉˆŠȝɋɀȟªČźČ˝É„ÉŠČşÉ‹É‡ÉˆČžČşÉŠ



ȝɂɄ





ɂɇɇ



ÉŽÉ‚Ɉ Ɋɨɼɧɨɍɏɜɸ ɊɨɞɊɢɍɹɢɤɚ ȺɞɪÉ&#x;ÉŤÉžÉ¨ÉŤÉŹÉšÉœÉ¤É˘ ȟɢɞɊɼɚɏÉ&#x;É Éš

Ȟɚɏɚ

É‹É­ÉŚÉŚÉš ÉŞÉ­É›

ɉɨɞɊɢɍɤɚɧɚÉ É­ÉŞÉ§ÉšÉĽŠȞÉ&#x;ɧɏɚɼɘÉ?ÂŞ ɧɨɌÉ&#x;ÉŞÉ¨Éœ

Ʉɚɍɍɢɪ

Đ˜Đ˝ĐśĐľĐ˝ĐľŃ€Đ˝ĐžĐľ йюрО SAX

www.cercon.su

ХДЕЛĐ?Đ?Đž Đ’ Đ“Đ•Đ ĐœĐ?Đ?Đ˜Đ˜ пО тохнОНОгии Đ¸ĐˇĐžĐżŃ€ĐľŃ Ń Đ¸ ĐżĐžŃ Ń‚Đ¸ĐˇĐžĐżŃ€ĐľŃ Ń

№ 5 ПаК'11

ÇˆÇ‡Ć˝ÇˆÇ ÇŠÇƒĆšLQGG

ПонодМор пО прОдаМаП

+7 918 449-32-84

ŒÇ�ÔÂ�ÀÅ

77




ОБЪЯВЛЕНИЯ

±²°¦¢§´³Á

Продается аритикулятор «ПРотар 7», в комплекте 12 сплиткастов, трансферная стойка и чемоданчик. Цена — 50 тыс. руб. Тел. 8 918 366-58-33 Продается установка ASAFA в хорошем состоянии. Все функции рабочие. Цена — 10 тыс. руб. Тел. 8 918 46-49-563 Продается установка стоматологическая «Эргостар» фирмы Havana, б/у, стоматологическая установка ЧС 10-100 с креслом СС-7, б/у. Тел. 8 918 37-61-382 Продается стмоатологическая установка, мобильный рентген фирмы «Трофи». Недорого. Тел. 8 928 455-80-18 Продается комплект стоматологического оборудования для стоматологического кабинета (оборудование, мебель). Недорого. Тел. 8 928-455-49-66 Продается установка FIDES (2 шт.), электромотор с оптикой, турбинный штамп с оптикой — 140 тыс. руб., А-DEC PERFORMER — 120 тыс. руб. Тел. 245-43-43 Продается стоматологическая клиника на Сормовской, 7. Тел. 8 928 41-666-96 Продаются 2 стоматологические установки «Микро-Дент-2». Нижняя подача инструмента и 2 врачебных столика. Установки в рабочем состоянии. Тел. 8 918 55-18-905 Продается действующий стоматологический кабинет. Лицензия получена до 2016 года на ООО. Помещение в аренде. Тел. 8 918 313-77-77 Продам новую беспроводную внутриротовую камеру. Стоимость — 9 тыс. руб. Тел. 8 918 444-21-68 Продается стоматологический бизнес, выгодное расположение, 130 кв. м, в собственности земля под застройку. Тел. 8 903 411-03-54 Продается установка для работы с оксидом циркония, пантограф + печь. Тел. 8 918 37-09-441 Продам установку «Микродент II» (Турция), б/у, в отличном состоянии: 4 выхода, скейлер, пылесос, слюноотсос, ав78

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

ƧƺǓǘƻDŽƾdžǁǘLQGG

тономная вода, стол, стул стоматолога — 60 тыс. руб., шкаф сухожаровый б/у (Россия) — 10 тыс. руб. и другая мебель в Краснодаре. Тел.: 8 964 897-40-33, 8 918 233-07-63 Продаются помпы для установок со встроенным сепаратором производства Италии, лампа фотополимерная ASTRA LUX (Россия), 1000 руб. Тел.: (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45 Продается зуботехническое литейное оборудование: • «Центролит-30» с открытым пламенем («Спарк-Дон»); вакуумосмеситель («Спарк-Дон»); • муфельная печь («Аверон»). Очень недорого. Тел. 918 317-52-52

¬µ±­À

Куплю безмасляный компрессор, автоклав для стоматологической установки. Тел. 8 918 99-88-700 Куплю стоматологический бизнес в Краснодаре не больше 40 кв. м. Рассматриваю все варианты. Тел. 8 918 430-11-15, Галина Викторовна Куплю импортное б/у оборудование. Тел. 8 928 45-58-018 Куплю стоматологическое оборудование, рентген-установку, автоклав. Недорого. Тел. 8 918 125-30-25

´²§£µ§´³Á

В частный стоматологический кабинет (Краснодар, ул. Ставропольская, 121) требуются врачи-стоматологи. Оплата по договоренности. Тел.: 8 918 43-96-645, 233-78-39 В стоматологическую клинику «Вера Дент» требуется врач стоматолог-ортопед, терапевт на аренду кресла (Краснодар, ФМР). Тел. 8 918 38-93-727 В клинику ООО «Доктор» (Абинск) требуются врач-стоматолог и медсестра. Тел. 8 918 632-53-62, Марина Николаевна В стоматологическую клинику (ст. Выселки) требуется врач-стоматолог. Наличие сертификата обязательно. Тел. 8 928 29-56-946 Медцентру ООО «НМЦ «Ваш доктор» требуется врач-стоматолог. Тел. 8 (861) 235-81-01 В центр современной стоматологии и имплантологии «Стим-центр» (Ростов-

на-Дону, ул. Красноармейская, 266/57) требует ся ассистент стоматолога, имеющий опыт работы  на ортопедическом приеме. Профессионализм, коммуникабельность, позитивное отношение к жизни обязательны. Тел.: 8 (863) 250-61-90, 250-61-70 В клинику «Северное сияние» (Краснодар, ЮМР) требуется врач-стоматолог. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 99-88-700 Частной стоматологической клинике (Краснодар, ул. 40-летия Победы) требуются ассистент врача-стоматолога (медсестра) и зубной техник. Тел.: 8 (861) 252-52-98, 257-53-35 В новую стоматологическую клинику (Краснодар, ФМР) требуется врачстоматолог на аренду стоматологического кресла. Стаж не менее 3 лет. Тел. 8 988 248-92-17 В клинику «Росс-Дент» требуется ассистент врача-стоматолога (можно интерн). Тел. 8 918 29-18-329 В клинику «Росс-Дент» требуется врач стоматолог-ортопед, терапевт на ставку (с высокой квалификацией, на конкурентных условиях, высокая з/п).  Тел. 8 918 29-18-329 В стоматологическую клинику требуется врач-стоматолог (Майкоп). Тел. 8 961 828-15-15 ООО «Дент» (Краснодар, ГМР, Малое кольцо) требуется врач-стоматолог: терапевт, ортопед. Сертификат обязателен, стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 48-902-92 Стоматологическая клиника «АНТИКА» (Краснодар) объявляет конкурс на замещение вакантной должности врача стоматолога-универсала. Опыт работы — не менее 5 лет. Сертификат обязателен. Оклад +%, соцпакет. Тел. (861) 252-52-98. Резюме присылать на email: antique69@list.ru Стоматологическая клиника «Респект» (Анапа) объявляет конкурс на замещение вакантных должностей врача стоматолога-терапевта и зубного техника. Стаж не менее 5 лет. Тел. 8 918 441-27-43, Армандж Джалилович В клинику «АРЗ Дент» требуется врач стоматолог-терапевт, ортопед. Тел.: 8 918 46-97-697, 8 961 58-52-770 № 5 май'11




ОБЪЯВЛЕНИЯ

Требуется врач стоматолог-ортопед, терапевт (Краснодар, ул. Сормовская, 7, и ул. Парусная, 20/2). Тел.: 8 918 469-76-97, 8 928 416-66-96, 8 (861) 210-19-41

ª»µ

Зубной техник ищет работу. Стаж — 1 год (Новороссийск). Тел. 8 918 37-00-477, Валерий Зубной техник ищет работу. Тел. 8 952 853-44-40 Зубной техник ищет работу. Стаж работы — 10 лет. Все виды протезирования. Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владимирович Ассистент стоматолога ищет работу. Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владимирович Зубной техник (металлокерамика, зубные протезы любой сложности, бюгели) ищет работу. Тел. 8 909 46-44-449, Евгений

³¦¢§´³Á

Стоматологическая клиника (Краснодар, район Тургеневского моста) объявляет о

№ 5 май'11

ƧƺǓǘƻDŽƾdžǁǘLQGG

сдаче в аренду рабочих мест для врачейстоматологов. Прилагаются стоматологические установки Planmeca, рентгенаппарат, работают администратор, медсестра. Тел.: 8 918 333-83-38, (861) 255-59-70 В стоматологической клинике сдается в аренду полставки врача-стоматолога. Лицензия,  радиовизиограф, оборудование. Тел. 8 928 232-30-44 Сдается в аренду стоматологическая клиника в ЮМР. Тел. 8 918 43-44-151 В стоматологической клинике ООО «Смайл»  сдается в аренду кресло. Тел. 8 918 43-44-151 Сдается в аренду место врача-стоматолога (Краснодар, ГМР). Тел. 8 918 32-22-017, Нина Владимировна

Сдается в аренду место стоматолога. Тел.: 8 918 469-76-97, 8 928 416-66-96, 8 (861) 210-19-41 Сдается в аренду стоматологическая клиника: 2 кресла, визиограф, евроремонт. Тел. 8 953 104-95-39 В новом 9-этажном офисном здании с многоуровневой парковкой в центре Краснодара сдается в аренду полностью оборудованный стоматологический кабинет и ставка врача стоматологахирурга, терапевта и ортопеда. Тел. 8 918 195-19-10 В стоматологическом кабинете (ул. Бабушкина) сдается в аренду место работы врача-стоматолога. Тел. 8 918 415-40-80

Сдается в аренду рабочая смена (Краснодар, ФМР). Тел. 8 988 248-92-17

Стоматологическая клиника (Краснодар, район Тургеневского моста) объявляет о сдаче в аренду рабочих мест для врачей-стоматологов. Тел. 8 918 22-82-233

В стоматологическом кабинете (Ростовна-Дону) сдается место врача-стоматолога. Тел. 8 951 50-55-918

Сдается в аренду стоматологическое кресло, «Клиника 32» (Краснодар, ул. Индустриальная, 38). Тел. 8 918 440-34-35

¦ÇÏÔÂÍÀÅ

79




ƧƺǓǘƻDŽƾdžǁǘLQGG




«

»

Дентал Юг. № 05, 2011 г.  

Флуоресценция композитных материалов МАЙ 2011 Реставрации с использованием штифтов Лечение язвенно- некротического гингивита Эстетическая...

Advertisement