Page 1

Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

март 2011

№ 3 (87)

12

Реабилитация пожилых пациентов

Cover_03_spusk.indd 1

Реабилитация пациентов с психическими расстройствами

26

Внутрикоронковое отбеливание

54

36

Лечение кандидоза полости рта

18.02.11 18:06


содержание_03.indd 1

18.02.11 17:15


№ 3 (87), март-2011

СОДЕРЖАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Общие вопросы медицины

6 Д  -р Адриан Е. Бюттель. Фиксатор системы «Локатор» или сферический аттачмент? Рекомендации для выбора метода лечения

54 И. В. Струев. Особенности стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с пограничными психическими расстройствами

10 Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов 12 В. Г. Маслий. Факторы успеха стоматологической реабилитации пожилых пациентов 18 Д-р Андреас Биндл. Монолитная цельнокерамическая CAD/CAMкоронка с опорой на имплантат из эстетичной дисиликатлитиевой стеклокерамики

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В СТОМАТОЛОГИИ 58 Вопросы и ответы

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ 62 В. В. Бойко. Администратор стоматологической клиники. Кто он? Где его обучают?

22 Л. А. Лобовкина, А. М. Романов. Анализ ошибок и осложнений при использовании адгезивных систем различных поколений

СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ

26 А. В. Лиханос. Внутрикоронковое отбеливание

70 Международный день стоматолога на Кубани

28 Д-р Карлос Фернандес Вилларес. Закрытие диастемы композитным материалом. Легкий и предсказуемый протокол

ОБРАЗОВАНИЕ

32 Реставрация верхнего латерального резца

71 Клиническая гнатология, часть 2-я (Р. Б. Ермошенко)

33 Комплексный подход к реставрации определяет великолепные результаты

71 Вертикальные нарушения аномалий окклюзии (В. А. Тугарин)

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР 34 Ю  . В. Луницына. Факторы местного иммунитета при воспалительнодеструктивных заболеваниях слизистой оболочки полости рта 36 Н. В. Булкина, А. Д. Панченко. Повышение эффективности терапевтического лечения больных кандидозом полости рта

ИМПЛАНТОЛОГИЯ 38 В  . С. Сирунянц, О. Р. Ибрагимов, Р. А. Хатит. Новые возможности повышения качества реабилитации пациентов, пользующихся съемными протезами 42 Д. В. Коротких. Открытый синус-лифтинг в 3D 48 О. С. Ковтуняк, М. И. Миняйло, Б. С. Козлов. Реабилитация пациента с выраженной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием костных блочных аутотрансплантатов и немедленной установкой имплантатов с ГДС

2

Дентал Юг

содержание_03.indd 2

68 Юбилей Ф. Я. Хорошилкиной

73 План мероприятий компании GC («Джи Си») в Южном федеральном округе на январь — июнь 2011 года 74 Психология в работе администраторов коммерческих клиник (В. В. Бойко) 75 Комплексное клиническое мышление как показатель профессиональной зрелости врача-стоматолога. Алгоритмы эффективной работы (И. А. Платонов) 76 Секреты успешной реставрации. Часть 2-я (А. О. Мартынов) 76 Холистический подход в лечении и реабилитации стоматологических пациентов (А. Д. Чечин) 77 Эндодонтические аспекты в ортопедии: что обязан знать ортопед и уметь делать эндодонтист (М. Соломонов) 78 План мероприятий тренинг-центра «ЭХО» 79 ОБЪЯВЛЕНИЯ 80 ПОДПИСКА

№ 3 март'11

18.02.11 17:36


«ДентаМир»,

г. Краснодар, ул. Карасунская, 125, тел. 274-07-11 содержание_03.indd 3

18.02.11 17:16


Профессиональное стоматологическое издание, № 3 (87), март-2011 Главный редактор Антиной Павлович Сумелиди Заместитель главного редактора Арина Криштопина / krishtopina_a@newmen.info Научный редактор Игорь Валентинович Маланьин, д. м. н., профессор Литредактор/корректор Сабина Бабаева Препресс Twin Pix Дизайн и верстка Александр Бендарский Издатель Ирина Головасечева Фото shutterstock.com РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Э. Г. Агаджанян врач-стоматолог (Санкт-Петербург) Н. Е. Бабаянц врач-стоматолог, член совета ККООС А. А. Долгалев д. м. н., председатель правления НП «Частная система здравоохранения Ставропольского края» В. В. Еричев к. м. н., профессор, декан стоматологического факультета КГМУ, член совета ККООС К. Г. Караков д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА А. Н. Литвинов заведующий кафедрой стоматологии КМИ И. Ю. Майчуб к. м. н., доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС КГМУ С. В. Мелехов д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Т. В. Папик врач-стоматолог (Краснодар) А. В. Стамов врач-стоматолог, вице-президент ККООС М. Х. Хутыз президент Стоматологической ассоциации Республики Адыгеи М. М. Царинский почетный президент ККООС В. И. Шульженко к. м. н., доцент кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ тел. +7 (861) 279-44-33 Виталий Шорохов / shorohov@newmen.info Эдуард Нагайников / nagaynikov@newmen.info ОТДЕЛ ПОДПИСКИ тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 169 Алина Харченко / harchenko@newmen.info СОУЧРЕДИТЕЛИ А. П. Сумелиди, Б. В. Зубов, Е. П. Руденко 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 ИЗДАТЕЛЬ/РЕДАКЦИЯ ИП Сумелиди А. П. 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 113 Тел./факс +7 (861) 279-44-33 E-mail: dentalyug@newmen.info Электронная версия журнала dental.newmen.info Журнал основан в 2000 г. Д. Г. Орфаниди. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-42636 от 13.11.2010 г. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка текстов и фотографий допускается только с письменного разрешения редакции. Отпечатано в «Образцовой типографии «Блиц-Принт». Адрес: 03057, Украина, г. Киев, ул. Довженко, 3. Тел. (380-44) 205-57-57. Тираж — 5000 экз. Свободная цена.

4

vihodnik.indd 4

Дентал Юг

№ 3 март'11

18.02.11 17:16


«Дентал–Люкс»

все для стоматологии

Òèìîôåé Ïàïèê ãåíåðàëüíûé äèðåêòîð êîìïàíèè «Äåíòàë-Ëþêñ»

A-dec 500

A-dec 300

Äìèòðèé Ñåëèâàíîâ ñòàðøèé ìåíåäæåð êîìïàíèè «Äåíòàë-Ëþêñ»

fona 1000 sw

Premier 11 N

Краснодар, ул. Северная, 324, 2-й этаж. Тел.: (861) 255-06-44, 255-55-45; 8 960 496-32-48, 8 961 504-27-98, e-mail: dental-lux@mail.ru

vihodnik.indd 5

18.02.11 17:16


Ортопедическая стоматология

Фиксатор системы «Локатор» или сферический аттачмент?

Рекомендации для выбора метода лечения

Д-р Адриан Е. Бюттель (Adrian E. Buettel)

Клиника реконструктивной стоматологии и лечения миоартропатий при Базельском университете (Швейцария). Соавторы:

Д-р Нико М. Бюлер (Nico M. Buehler) Резюме

Для фиксации комбинированного протеза на корнях естественных зубов или на имплантатах в распоряжении врачастоматолога имеются различные ретенционные элементы. Выбор вида фиксации зависит от следующих факторов: • технические свойства ретенционного элемента; • характер манипуляций при установке ретенционного элемента; • возможности починки и адаптации в рамках последующего диспансерного контроля; • стоимость. Такие методы фиксации, как сферический аттачмент и балочные крепления, получили широкое распространение в клинике, а также показали хорошие отдаленные результаты. Прекрасно зарекомендовало себя применение сферического (шаровидного) фиксатора в качестве отдельной готовой части, поскольку такой вид фиксации обеспечивает хорошую гигиену полости рта, а также дает возможность заменить отдельный элемент при его износе. На сегодняшний день альтернативой сферическому аттачмен-

Д-р Карло П. Маринелло (Carlo P. Marinello)

ту в клинике служит фиксатор системы «Локатор» (Locator®). Можно также особо выделить балочное крепление как хорошую систему для взятия опорных элементов в первичный блок, поскольку этот вид фиксации является стабильным и применяется уже в течение длительного времени. В данной статье приводится сравнение испытанных временем систем сферических аттачментов и недавно разработанных систем «Локатор» с технической точки зрения, а также рассматриваются преимущества и недостатки применения этих двух систем.

Введение

При сохранении корней естественных зубов под перекрывающим полным съемным протезом (Overdenture) сохраняются проприорецептивные связи, а также повышается жевательная эффективность по сравнению с полными съемными протезами, опирающимися только на слизистую оболочку полости рта и альвеолярный гребень (Mericske-Stern, 1994; Fontijn-Tekamp и соавт., 2000). Установить ретенционные элементы в опорные корни

зубов врач-стоматолог может прямым методом, непосредственно в стоматологическом кабинете, или непрямым методом при помощи зубного техника (Mericske & Mericske-Stern, 1993). В тех случаях, когда гигиена полости рта и кооперация пациента с врачом хорошие, прогноз при использовании для фиксации протеза корней зубов бывает благоприятным (Ettinger и соавт., 1984; Keltjens и соавт., 1990; BudtzJorgensen, 1991). При полном отсутствии зубов, в особенности в области нижней челюсти, для улучшения стабильности протеза устанавливаются имплантаты. При установке всего нескольких имплантатов пациенты значительно чаще бывают удовлетворены своими протезами, чем при пользовании обычными полными съемными протезами (Boerrigter и соавт., 1995; Awad и соавт., 2000; Zitzmann & Marinello, 2006). Имплантаты сохраняются в 86—100 % случаев при их установке пациентам с полной потерей зубов на нижней челюсти (Mericske-Stern и соавт., 1994; Gotfredsen & Holm, 2000; van Steenberghe и соавт., 2001; Meijer и соавт., 2004а; Meijer и соавт., 2004b; Naert и соавт., 2004b). При этом тип ретен-

Таблица № 1. Требования, предъявляемые к ретенционным элементам с технической и клинической точек зрения Технические/механические

Клинические: планирование и установка

Клинические: диспансерное наблюдение

6

Дентал Юг

ФИКСАТОР СИСТЕМЫ _ЛОКАТОР.indd 6

- небольшие размеры/габариты (по высоте и по горизонтали) - износоустойчивость - заменяемость изнашивающихся частей - возможность коррекции при расхождении осей зубов и имплантатов - регулируемая ретенция - несложность манипуляций при фиксации матрицы в базисе на самополимеризующуюся пластмассу - универсальность применения - эффективность затрат - возможность соблюдения гигиены полости рта - возможность активирования - незначительная трудоемкость процедур при диспансерном контроле - простота применения № 3 март'11

18.02.11 17:16


Ортопедическая стоматология

Таблица № 2. Размеры и механизм ретенции различных матриц для сферического аттачмента Рис. 1 a b

Название Tima Ecco

Высота 3,15 мм 3,0 мм

Диаметр 3,7 мм 3,4 мм

c

Ecco

3,15 мм

3,4 мм

d e f g h i

Sfera Dalbo®-Classic elliptic Dalbo®-Plus Dalbo®-Plus elliptic Dalbo® B Dalbo®-Classic

2,3 мм 2,2 мм 3,1 мм 3,1 мм 3,1 мм 2,2 мм

3,0 мм 5,8 мм 3,6 мм 5,8 мм 3,4 мм 3,5 мм

j

Kunststoff Galak

3,6 мм

3,7 мм

Вид ретенции Пружинящее кольцо 6 лепестков Пластмассовый ретенционный колпачок 6 лепестков 4 лепестка 4 лепестка 4 лепестка 4 лепестка 4 лепестка Пластмассовые ретенционные части

Матрицы : а — d — фирма Unor (Шлирен, Швейцария); e — j — фирма Cendres & Métaux (Биль, Швейцария). ционных элементов (взятие в блок либо отсутствие блока) не оказывает влияния на степень убыли костных тканей вокруг имплантата, а следовательно, на успешность операции имплантации (Engquist и соавт., 1988; Donatsky, 1993; Wismeijer и соавт., 1999; Naert и соавт., 2004b). Имплантаты устанавливаются также иногда для получения дополнительной опоры при съемном протезировании у пациентов с частичной потерей зубов (Mitrani и соавт., 2003; Hug и соавт., 2006). Проводились многочисленные исследования, касающиеся трудоемкости диспансерного обслуживания комбинированных протезов с опорой на имплантаты. Этот критерий признан клинически значимым для оценки систем фиксации протезов (Den Dunnen и соавт., 1997; Bergendal & Engquist, 1998; Gotfredsen & Holm, 2000; MacEntee и соавт., 2005). В частности, в течение первого года после установки комбинированного протеза манипуляции, проводимые при диспансерном контроле, могут быть более трудоемкими, чем в последующие годы. При этом около половины мероприятий, осуществляемых при контрольном осмотре, приходится на коррекцию ретенционных элементов (Meijer и соавт., 2004b; Naert и соавт., 2004a). Поскольку при различных исследованиях применялись разнообразные варианты продукции и различные материалы, технические методы не были стандартизированы, а единой регистрации клинических параметров не было, вряд ли можно непосредственно сравнивать результаты этих исследований. Ретенционные части протеза должны отвечать определенным требованиям. Предъявляемые требования одинаковы при изготовлении протеза на верхнюю или нижнюю челюсти, а также для фиксации протеза при помощи имплантатов или корней естественных зубов (табл. № 1). Отдельные готовые ретенционные элементы серийного производства более № 3 март'11

ФИКСАТОР СИСТЕМЫ _ЛОКАТОР.indd 7

отвечают существующим требованиям, чем индивидуально изготавливаемые элементы или частично префабрицированные заготовки. Серийное производство отдельных элементов для фиксации протеза обеспечивает стандартизированное качество, повышает эффективность затрат, а также дает возможность в дальнейшем заменять отдельные части конструкции. В настоящее время авторы статьи предпочитают балочным конструкциям установку отдельных готовых элементов протеза, поскольку такие части в большинстве случаев имеют меньшие размеры, лучше поддаются гигиене, а также более просты в клиническом применении. Чаще всего в клинике используются сферические аттачменты, а также недавно разработанные аттачменты системы «Локатор» (Zest Anchors, Escondido, CA, USA, www.zestanchors.com). В статье проводится сравнение технических характеристик ретенционных элементов системы «Локатор» и сферических аттачментов, рассматриваются клинические преимущества и недостатки этих систем, дается оценка степени сложности операций при установке таких конструкций и проведении последующего диспансерного контроля. Наблюдения и рекомендации, представленные в статье,

помогут врачам-стоматологам при выборе метода лечения.

Сферический аттачмент

Технические характеристики Выбор размеров Сферический аттачмент большего диаметра обладает преимуществами с точки зрения механики, однако может иметь эстетические и функциональные недостатки, обусловленные размерами. Наиболее часто устанавливаются сферические аттачменты с диаметром шарика 2,25 мм, которые производятся, например, следующими фирмами: Cendres & Métaux (Биль, Швейцария) и Unor (Шлирен, Швейцария); системы имплантатов Nobel BiocareTM (Гетеборг, Швеция), Straumann® (Базель, Швейцария) и Biomet 3iTM (Palm Beach Gardens, Флорида, США). Приведенные ниже данные относятся к сферическим аттачментам с диаметром шарика 2,25 мм. При расчете места, необходимого для установки ретенционного элемента, кроме размеров патрицы, следует учитывать прежде всего размеры матрицы. К патрице сферического аттачмента диаметром 2,25 мм существует большое количество различных соответствующих ей матриц (рис. 1а, б; табл. № 2). Матрицы отличаются не только размерами, но также строе-

а

б Рис. 1. Ассортимент матриц диаметром 2,25 мм для сферического аттачмента. Пояснения в табл. № 2. Дентал Юг

7

18.02.11 17:16


Ортопедическая стоматология

Рис. 4. Матрицу Dalbo®-Plus можно удерживать при помощи пинцета за верхний край в области параллельных граней, а также активировать ее перед установкой в полости рта.

Рис. 2. Вид матрицы Dalbo®-Plus в поперечном сечении. Матрица состоит из титанового корпуса и ретенционного кольца с лепестками (золотосодержащий сплав). Высота титанового корпуса по центру (обозначена стрелкой белого цвета) составляет 1,5 мм. нием корпуса и механизмом ретенции. Матрицы самых маленьких размеров, например Dalbo®-Classic или Sfera, состоят из одной части. Матрицы больших размеров, например Dalbo®-Plus или Ecco, состоят из двух и более частей: корпуса и одной или нескольких (в зависимости от дизайна) частей, обеспечивающих ретенцию. Преимуществом такой конструкции является возможность несложной замены отдельных частей при их износе без внесения изменений в фиксированный в протезе корпус матрицы. Примером такой конструкции может служить матрица Dalbo®-Plus (рис. 2). В верхней части корпуса, изготовленного из титана, имеется бороздка, за счет которой матрица удерживается в протезе. Кроме того, выше этой бороздки имеются две параллельные грани, предотвращающие прокручивание матрицы. В титановый корпус вкручивается ретенционное кольцо с лепестками. Для установки сферического аттачмента с матрицей Dalbo®-Plus на корневых колпачках необходима высота не менее 3,7 мм,

Рис. 3. Схема комбинированного протеза с фиксацией на имплантатах. Расчет места, необходимого для размещения сферического аттачмента (стрелка черного цвета), несмотря на одинаковый диаметр шарика, зависит от применяемой системы имплантатов. Различия обусловлены разными формой и размерами абатмента в участке перехода к плечу имплантата (стрелка красного цвета). а при установке с имплантатом — до 6,1 мм (от плеча имплантата) (табл. № 3). При этом 1,5 мм высоты требуется для корпуса матрицы. Различные системы имплантатов различаются дизайном абатмента в месте перехода к плечу имплантата (рис. 3). Размеры, необходимые по горизонтали, зависят от диаметра матрицы (табл. № 2).

Ретенция

Ретенция матрицы может осуществляться за счет лепестков, пластмассовых колпачков или пружинящего коль-

ца (табл. № 2). Согласно исследованиям In-vitro и последующим клиническим наблюдениям, предпочтение отдается ретенционным элементам с лепестками (Walton, 2003; MacEntee и соавт., 2005; Ludwig и соавт., 2006b). При помощи матрицы Dalbo®-Plus можно достигнуть силы ретенции более 20 Ньютон (около 200 фунтов). За счет вращения ретенционного элемента с лепестками, находящегося внутри корпуса, можно изменять силу ретенции: поворот по часовой стрелке повышает ретенцию, а против часовой стрелки — уменьшает. При повороте на ¼ сила ретенции изменяется примерно на 2 Ньютона. Для ретенционного кольца с лепестками Standard в нулевом положении в новом сферическом аттачменте характерна сила ретенции до 4 Ньютон.

Коррекция оси

В идеальном варианте матрица располагается параллельно направлению движения протеза при его установке и извлечении из полости рта. Возможно несовпадение направления таких движений протеза и оси патрицы опорной части протеза. При расположении патриц на имплантатах или непосредственной

Таблица № 3. Расчет высоты, необходимой для установки сферических аттачментов и фиксаторов системы «Локатор» (измерения производились от: *плеча имплантата, **поверхности корня зуба, ***плато корневого колпачка, ****основания резьбы) Опорная часть Straumann Standard* Braenemark®* Replace® Select* Корень зуба (непосредственно)**

Корень зуба с колпачком

Сферический аттачмент (Ø 2,25 мм), включая матрицу Dalbo®-Plus 5,45 мм 6,1 mm 5,9 mm 3,75 мм (Ticap) > = 4,45 мм (Dalbo® rotex®) 3,7 мм*** (Laserpatrize E)

Locator® (включая матрицу) 3,9 мм 3,7 mm 2,9 mm 2,9 мм (Locator® Root) Лазерное соединение: 3,7 мм (Locator® Laser Bar Female)*** Резьбовое соединение: 4,9 мм (Locator® Bar Female, 2,00 thread)****

Фирмы — изготовители перечисленных деталей: Cendres & Métaux (Биль, Швейцария) (Dalbo®-Rotex®, Laserpatrize E, Dalbo®-Plus); Unor (Шлирен, Швейцария) (Ticap); Zest Anchors, Escondido, CA (США) (Locator® Root, Locator® Bar Female, 2,0 mm thread Locator® Laser Bar Female). 8

Дентал Юг

ФИКСАТОР СИСТЕМЫ _ЛОКАТОР.indd 8

№ 3 март'11

18.02.11 17:16


Ортопедическая стоматология

Рис. 5. Матрицы располагаются параллельно другу другу и параллельно направлению движения протеза при его установке и извлечении из полости рта. Оси имплантатов, отклоняющиеся от этого направления, можно откорректировать: в данном случае, например, отмечается наклон оси имплантата в области 43-го зуба в дистальном направлении.

Рис. 6. Лоскут платка коффердама с отверстием в центре. Применяется с целью предотвращения проникновения еще не затвердевшей пластмассы под матрицу и за сферический фиксатор.

Рис. 7. Различные ретенционные кольца с лепестками для матрицы Dalbo®-Plus (слева направо): Standard (внутренний диаметр — 2,28 мм, без насечки), Tuning soft (внутренний диаметр — 2,25 mm, с одной насечкой), Tuning (внутренний диаметр — 2,22 мм, с двумя насечками).

фиксации в корне естественного зуба (винтовой или при помощи цемента) производится коррекция соотношения матрицы и патрицы. При достаточной длине шейки сферического фиксатора технически возможна коррекция до 30° на каждый опорный элемент (Gulizio и соавт., 2005). Исследования in vitro показали, что при расхождении осей до 20° возможна коррекция без увеличения интенсивности износа сферического фиксатора (Ludwig и соавт., 2006a). Для корневых колпачков коррекция производится таким образом, чтобы патрица была расположена параллельно направлению движения протеза при его установке и извлечении из полости рта.

протеза для корпуса матрицы. Маркированные участки сошлифовываются. Лоскут платка коффердама с отверстием в центре накладывается вокруг желобка в матрице (рис. 6). С внутренней части базиса наносится быстротвердеющая пластмасса химического отверждения (например, SuperT®, AMCO International, Conshohocken, PA, США), и протез устанавливается в полости рта. После того как произойдет окончательная полимеризация пластмассы, протез извлекается из полости рта, а возможные излишки пластмассы удаляются. Свободное пространство вокруг матрицы, полученное за счет применения лоскута платка коффердама, в заключение заполняется пластмассой жидкой консистенции. При помощи вращения ретенционного кольца с лепестками устанавливается необходимая сила ретенции.

обладают более высокой износоустойчивостью, чем сплавы благородных металлов (Setz и соавт., 1998). Попытки изготовить сферический фиксатор, абсолютно устойчивый к износу, например из керамических материалов, до сих пор не увенчались успехом. По этой причине предпочтение отдается приспособлениям, которые можно активировать, а также контролированно, просто, быстро и дешево заменять в них отдельные стершиеся части патрицы или матрицы (например, матрица Dalbo®-Plus). Если при использовании этого типа матрицы сферический фиксатор настолько стирается, что даже замена ретенционного кольца с лепестками Standard (внутренний диаметр — 2,28 мм) больше не обеспечивает достаточной ретенции, в распоряжении имеется еще два вида ретенционных колец с лепестками. Такие ретенционные элементы снабжены лепестками большей толщины с соответственно уменьшенным внутренним диаметром кольца и дают возможность получить необходимую ретенцию также при более значительной степени износа сферического фиксатора (до диаметра 2,17 мм) (рис. 7). Поскольку ретенционные кольца с лепестками, несмотря на различную толщину лепестков, имеют одинаковую резьбу, нетрудно при проведении диспансерного контроля быстро заменить отдельные элементы замкового крепления. 

Фиксация матрицы Dalbo®-Plus на самополимеризующуюся пластмассу в полости рта

Фиксация матрицы на пластмассу в полости рта является критическим этапом при установке комбинированного протеза. Повышенный риск того, что пластмасса проникнет в области поднутрений, существует прежде всего при установке сферических аттачментов на имплантатах (Hsu, 2005). Ниже описывается способ фиксации матрицы Dalbo®-Plus на пластмассу в полости рта, при котором риск таких осложнений снижается до минимума. Для того чтобы матрица располагалась на шарике сферического фиксатора как можно более стабильно, ретенционное кольцо с лепестками максимально активируется (рис. 4). Матрицы располагаются на сферических фиксаторах, независимо от оси имплантатов, максимально параллельно направлению движений протеза при его установке и извлечении (рис. 5). При помощи силиконовой массы Fit Checker (GC Europe, Leuven, Бельгия) следует проверить, достаточно ли места в базисе № 3 март'11

ФИКСАТОР СИСТЕМЫ _ЛОКАТОР.indd 9

Применение и диспансерное наблюдение

В литературе имеется множество данных о хороших результатах применения сферического аттачмента для фиксации комбинированных протезов с опорой на имплантаты на нижней челюсти (Donatsky, 1993; Wismeijer и соавт., 1999; Naert и соавт., 2004a). Об успешности изготовления таких протезов на верхнюю челюсть, с опорой на имплантаты, не взятые в блок, имеются лишь немногочисленные данные (Narhi и соавт., 2001; Cavallaro & Tarnow, 2007; Sadowsky, 2007). Распространенная клиническая проблема, которая значительно повышает трудоемкость процедур при проведении контрольных диспансерных наблюдений, — износ частей сферического аттачмента вследствие трения матрицы о патрицу. Подходящим материалом для сферического фиксатора в первую очередь является титан. Титан и его сплавы

Продолжение в следующем номере. Статья предоставлена журналом официального печатного органа Швейцарской ассоциации врачейстоматологов (SSO) Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin (№ 9, 2009, стр. 901—909). Перевод Инны Бичегкуевой. Дентал Юг

9

18.02.11 17:16


ортопедическая стоматология

Новые перспективы профессии В поисках клиентов очень трудно выделиться на фоне общей конкуренции. «Попробуйте это сделать, предлагая красивые полные протезы! — предлагает своим российским коллегам мастер-техник Виктор Фюргут из Равенс­ бурга (Германия). — Здесь существует очень большой разброс в уровне технического мастерства. Я пошел этим путем «привязки» клиентов за счет отличительного, индивидуального исполнения протезов. И это оправдало себя: уже на первых порах мне удалось получить четырех клиентов в течение восьми недель. А через короткое время последовали и другие заказы. Любопытство новых клиентов было пробуждено».

Простой протез

Индивидуальное исполнение протеза

Что нужно сделать? Проявить инициативу и пройти курсы, где преподаются такие технологии! При исполнении фронтальных зубов требуется, чтобы они выглядели очень естественно: это проявляется в структуре поверхности и в особой морфологии инцизального края. Искусственная десна также должна воспроизводить по форме и цвету естественную десну, что, собственно говоря, не так сложно исполнить и что не требует особых материальных затрат. Напротив, если немного заняться этим вопросом, видишь, что дело здесь не в материальных вло-

жениях, а в особом способе работы и правильном применении предлагаемых материалов. За индивидуально исполненный протез пациенты готовы заплатить больше, и эти гонорары с лихвой покрывают трудозатраты техника. В учебном центре «ЭХО» в Новороссийске дважды в течение этого года прошел четырехдневный курс Виктора Фюргута, посвященный постановке зубов в полном протезе и исполнению искусственной десны. Отличительное

требование к участникам курса: постановку зубов каждый проводит на модели своего клинического случая, с тем чтобы по окончании курса можно было провести примерку во рту и затем перевести протез в пластмассу. А моделирование и исполнение десны в пластмассе вся группа делает на одинаковых учебных моделях, которые становятся хорошим наглядным пособием для последующей работы техника с клиентами-врачами и пациентами.

Курс: Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов. Преподаватель: мастер-техник Виктор Фюргут (Германия). Дата проведения: 31 марта — 3 апреля 2011 года. Стоимость: 28 000 руб. Предварительная запись обязательна. Тренинг-центр «ЭХО», тел.: 8 (8617) 71-76-88, 61-80-95. 10

st-ya EHO.indd 10

18.02.11 17:16


st-ya EHO.indd 11

18.02.11 17:16


Ортопедическая стоматология

Факторы успеха стоматологической реабилитации пожилых пациентов

В. Г. Маслий

врач-стоматолог общей практики (Краснодар) В мировой стоматологической практике отмечается тенденция к возрастанию числа пациентов преклонного возраста, нуждающихся в лечении. Связано это с рядом факторов, в том числе с увеличением продолжительности жизни, низким уровнем гигиенических навыков и недостатками ранее проведенного лечения. Не случайно в составе стоматологического факультета МГМСУ работает кафедра госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, занимающаяся проблемами лечения зубов пожилых людей.

Введение

В «Википедии» находим следующее определение: «Гериатрическая стоматология, или геронтостоматология, — это раздел стоматологии, изу­ чающий диагностику, профилактику и лечение стоматологических проблем по­ жилых людей, связанных с естественным процессом старения и возрастными забо­ леваниями, с использованием принципов междисциплинарного подхода в команде врачей смежных специальностей». Статистика Американской стоматологи­ ческой ассоциации (ADA) показывает, что пациенты преклонного возраста состав­ ляют довольно большой и постоянно ра­ стущий сегмент на рынке зубо­врачебной помощи. Темпы этого роста таковы, что число пожилых пациентов, составляю­ щее в настоящее время 79 миллионов человек, удвоится (!) за период практи­ ческой работы сегодняшних выпускников стоматологических учебных заведений. Это «цунами престарелых» постоянно изменяет нашу специальность. Совре­ менные стареющие люди относятся к стоматологам совершенно иначе по срав­

нению с представителями предыдущих поколений. Они больше не приемлют потерю зубов как неизбежное следствие старения и намерены «вкладывать деньги туда, где раньше сияла их белоснежная улыбка». Конечно, при условии, что коман­ да специалистов готова удовлетворить их потребности. Оказание этим пациентам качественной стоматологической по­ мощи может быть очень благодарной и одновременно трудной задачей в связи с большим перечнем общих и местных проблем стареющего организма. Среди особенностей, характерных для пациентов пожилого и старческого воз­ раста, необходимо выделить следующие: • множественность и высокий уровень сложности патологии зубочелюстной системы; • сопутствующие соматические забо­ левания; • низкий уровень гигиены полости рта или полное отсутствие гигиенических навыков; • кариесогенная диета, обусловленная снижением жевательной эффективности;

Рис. 1. Ортопантомограмма пациента К. до лечения. На верхней челюсти сохранены два центральных резца, целостность зубного ряда восстановлена при помощи частичного съемного протеза. Дефекты нижнего зубного ряда восполнены при помощи консольного штампованно-паяного мостовидного протеза. Обратите внимание на тяжелые деструктивные изменения в пародонте опорных зубов.

Рис. 2. Результат перегрузки опорных зубов: при снятии консольного мостовидного протеза были пассивно удалены нижние боковые резцы, второй моляр пациент сплюнул в плевательницу.

Согласно данным ВОЗ, доля лиц по­ жилого и старческого возраста во всем мире постоянно растет. Сейчас она со­ ставляет в ряде стран около 40—45 % от общей численности населения. В на­ шей стране в 1959 году численность населения 60 лет и старше составляла 9,4 %, в 1970 году — 11,8 %, в настоящее время — более 25—30 %. Следует отметить, что статистические исследования проводятся в стомато­ логических учреждениях и ориентиру­ ются в основном на обращаемость за стоматологической помощью. Поэтому эти данные не учитывают возрастной категории старше 80—90 лет [2]. С организацией в 1983 году Между­ народной ассоциации по геронтологии (IAG) стало шире применяться понятие «геронтостоматология», в соответ­ ствии с которым наука о зубоврачевании людей, имеющих значительный возраст, рассматривается в первую очередь как дисциплина стоматологии, а не специ­ альная часть геронтологии [8].

12

Дентал Юг

Факторы успеха стоматологической.indd 12

№ 3 март'11

18.02.11 17:16


Ортопедическая стоматология

Рис. 3. Фрагмент ортопантомограммы. Концевой дефект нижнего зубного ряда восстановлен при помощи замкового бюгельного протеза с опорой на 44-й и 45-й зубы. Пациентка обратилась с жалобой на подвижность опорных коронок.

Рис. 4. Вид ортопедической конструкции в полости рта.

Рис. 5. Вид опорных коронок бюгельного протеза с шаровидным аттачментом.

• снижение адаптационных резервов организма; • особенности психологии; • ограниченные финансовые возможности. По мнению А. Л. Арьева и соавт., заболевания у пожилых людей имеют ряд признаков, обусловленных самой природой старения. Это выражается в неспецифическом проявлении болезней, множественности соматической патологии, непредсказуемости течения заболеваний и быстроте ухудшения состояния, высокой частоте осложнений и необходимости последующей реабилитации. Стоматологические заболевания у пожилых и старых людей имеют такие же особенности. Это аргументирует целесообразность выделения в дисциплине «стоматология» специального раздела «геронтостоматология», что позволит разработать и обосновать новую, соответствующую времени стратегию стоматологического обслуживания пожилой части населения страны. Необходимо учитывать пониженный интерес престарелых людей к жизни, их отношение к состоянию своих зубов и полости рта, негативное восприятие

процесса стоматологического лечения, страх перед высокой оплатой лечения и другие аспекты [4].

С другой стороны, работа с пожилыми пациентами почти всегда приносит удовлетворение. Если врач сумел найти контакт с таким пациентом, можно быть уверенным, что сложный путь реабилитации окажется успешно завершенным. Мотивация гигиены будет стойкой, а результат лечения — длительным. Пожилые люди очень трепетно относятся к конструкциям, восстанавливающим целостность их зубных рядов. Они высоко ценят результаты врачебного труда, авторитет доктора для них, как правило, непререкаем. Список сопутствующих заболеваний в опроснике амбулаторной карты пожилых пациентов как минимум настораживает, а иногда и пугает своей внушительностью. Особенно врачей-стоматологов, для многих из которых внутренние болезни остаются «тайной за семью печатями». В числе сопутствующих патологических состояний фигурируют: • болезни сердца и сосудов (ИБС, гипертония, перенесенный инфаркт миокарда); • патология эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипофункция, узловые образования щитовидной железы);

№ 3 март'11

Факторы успеха стоматологической.indd 13

Общие принципы реабилитации в геронтостоматологии

Успешное восстановление функции стоматогнатической системы пожилых пациентов не утрачивает актуальности. Люди преклонного возраста, как правило, имеют высокие значения индексов нуждаемости в лечении и протезировании, низкие индексы гигиены полости рта, сложившиеся стереотипы питания и собственные представления о необходимости и объеме лечебных мероприятий. Зачастую они недооценивают сложившуюся ситуацию, а иногда склонны к преувеличениям. Эта группа пациентов является наименее защищенной психологически. Многим из них нередко необходима психологическая коррекция. Иначе груз проблем может оказаться на плечах стоматолога. При работе с пожилыми людьми требуются такт и терпение. Следует уметь выслушать и, главное, услышать те ожидания, которые они возлагают на лечащего врача.

Дентал Юг

13

18.02.11 17:17


Ортопедическая стоматология

Рис. 6. Вид в полости рта после снятия опорных коронок. Расцементировка культевой штифтовой вкладки, восстанавливавшей 45-й зуб, продольный перелом корня 45-го зуба в результате действия экстракорональных сил.

Рис. 7. Ортопедическая конструкция вне полости рта. Обратите внимание на фрагмент корня 45-го зуба.

• бронхиальная астма, бронхиты; • нарушения опорно-двигательного аппарата (артриты, артрозы, болезнь Паркинсона); • психоэмоциональные расстройства, обусловленные неврологическими заболеваниями (депрессивные состояния, фобии в результате преходящих нарушений мозгового кровообращения, перенесенного инсульта); • сосудистые нарушения органа зрения (глаукома). Я привел перечень часто встречающихся соматических проблем, наиболее значимых для стоматолога. Они важны

с точки зрения выбора препаратов для местной анестезии, разработки плана коррекции патологии зубочелюстного аппарата и оценки прогноза проведенного лечения. И. А. Шугайлов в докладе на одной из конференций, проводимых в дни выставки «Дентима», высказал мнение о необходимости создания специализированных стоматологических кабинетов, оборудованных приборами сердечно-легочной реанимации и высокотехнологичными стоматологическими установками для проведения вмешательств пациентам с отягощенным соматическим анамнезом.

Рис. 8. Ортопантомограмма пациентки Л., выполненная через пять лет после протезирования. Обратите внимание на удовлетворительное состояние зубов верхней челюсти с первичными телескопическими коронками. На нижней челюсти слева визуализируется нарушение целостности шинирующего металлокерамического протеза с шаровидными аттачментами, периапикальные очаги деструкции кости в области 34, 42 и 44-го зубов.

Рис. 9. Ортопантомограмма пациентки И. до начала лечения. 14

Дентал Юг

Факторы успеха стоматологической.indd 14

По мнению ученого, в состав команды врачей и ассистентов должен входить анестезиолог-реаниматолог. При работе с пациентами пожилого и старческого возраста необходимо учитывать фактор снижения адаптационных возможностей организма. Так, эндодонтические вмешательства лучше проводить в два посещения. После удаления пульпы рекомендуется заполнение эндодонтического пространства взвесью препарата на основе гидроксида кальция для предотвращения развития гематомы в периапикальных тканях и дополнительной санации системы дентинных канальцев. Пожилой возраст не должен являться противопоказанием для эндодонтического вмешательства. Успешный исход зависит от элиминации патогенных бактерий из полости зуба и ее герметичной обтурации. Доступ и обработка корневых каналов являются самым технически сложным процессом при эндодонтическом лечении указанной группы пациентов. Связано это с процессом отложения заместительного дентина. В результате синтетической деятельности одонтобластов просвет эндодонтического пространства в зубах пациентов старческого возраста сужается или исчезает. По нашим наблюдениям, чаще всего облитерации подвергаются каналы нижних резцов, боковых резцов верхней челюсти, медиально-язычные каналы нижних моляров и щечные каналы верхних моляров. Б. Н. Хубутия и соавт. в эксперименте in vitro продемонстрировали, что независимо от диаметра эндодонтического инструмента общее время для прохождения корневых каналов в блоках, смоделированных из зубов лиц пожилого и старческого возраста, было в среднем в 1,3—1,5 раза больше, чем в контрольной группе зубов молодых людей. Кальцификаты пульпы обычно обнаруживаются как стеклоподобные прозрачные включения, под которыми находится темный свод дна полости с «картой» фиссур. При создании эндодонтического доступа необходимо избегать повреждения дна полости пульпы. Применение специального инструмента DG 16 часто позволяет расколоть дентикль вдоль мягкотканной прослойки и удалить его. С этой же целью используют ультразвуковые насадки [8]. При выборе варианта протетического восстановления дефектов зубных рядов у описываемой группы пациентов предпочтение следует отдавать зубосохраняющим методикам с возможностью коррекции изготовленных протезов в отдаленном периоде без необходимости их замены (повторного протезирования). № 3 март'11

18.02.11 17:17


Ортопедическая стоматология

При изготовлении несъемных протезов следует придерживаться показаний для этого метода ортопедического лечения, информируя пациента о возможных осложнениях. Игнорирование положений классической концепции В. Ю. Курляндского о «резервных силах пародонта» приводит к весьма печальным последствиям (рис. 1, 2). При невозможности восстановления целостности зубного ряда с помощью мостовидных протезов необходимо отказаться от применения съемных протезов с замковой фиксацией. Связано это с тем, что аттачменты, в том числе полулабильные, передают жесткую экстракорональную нагрузку на опорные зубы. И при снижении резервных сил, например при генерализованных поражениях пародонта, которыми нередко страдают пациенты старшей возрастной группы, такая нагрузка может оказаться критической (рис. 3—7). Кроме того, бюгельные протезы с замковой фиксацией практически невозможно модифицировать, не переделав конструкцию в целом. Еще одним фактором, ограничивающим показания к применению протезов с аттачментами, является наличие расстройств мелкой моторики, часто встречающееся у пожилых пациентов. В таких ситуациях мануальные навыки затрудняют самостоятельное наложение и особенно снятие протеза. Это приводит к неудовлетворенности изготовленными ортопедическими конструкциями. При необходимости съемного протезирования предпочтение следует отдавать бюгельным протезам с кламмерной фиксацией, пластиночным протезам и конструкциям с телескопической фиксацией. Мои собственные наблюдения свидетельствуют о более длительном сроке службы телескопических съемных конструкций по сравнению с замковыми. Для подтверждения вышесказанного приведу описание клинического случая и ортопантомограмму пациентки, выпол-

Рис. 12. Вид несъемной части ортопедической конструкции нижней челюсти: цельнолитой шинирующий мостовидный протез на 33, 34, 35-м зубах и культевая вкладка с шаровидным аттачментом в 43-м зубе. № 3 март'11

Факторы успеха стоматологической.indd 15

Рис. 10. Вид несъемной части ортопедической конструкции верхней челюсти.

Рис. 11. Вид в полости рта: ортопедическая конструкция, восстанавливающая целостность верхнего зубного ряда.

ненную через пять лет после завершения повторного протезирования (рис. 8).

пациентке была проведена специальная хирургическая, терапевтическая подготовка и изготовлены съемные бюгельные конструкции: верхнего зубного ряда с телескопической фиксацией и нижнего зубного ряда с замковой фиксацией. Пациентка осталась очень довольна результатом протезирования и в течение последующего периода наблюдения два раза в год обращалась в клинику для проведения профессиональной гигиены полости рта и при необходимости перебазировки съемных протезов. Жалоб в отношении опорных зубов не было, клинический осмотр патологии не выявил. В 2010 году пациентка обратилась в клинику с жалобами на увеличившуюся подвижность нижнего бюгельного протеза. При осмотре было обнаружено нарушение целостности шинирующей металлокерамической конструкции между 33-м и 34-м зубами, выявлены признаки расцементировки культевой вкладки 34-го зуба. Конструкция верхнего зубного ряда состоятельна, опорные зубы интактны. На ортопантомограмме, выполненной после извлечения культевой штифтовой вкладки из 34-го зуба, определялись признаки деструкции кости с четкими границами в периапикальных зонах 34, 42 и 44-го зубов (рис. 8).

Клинический случай № 1

Пациентка Л. в 2005 году обратилась в клинику с жалобами на нарушение эстетики улыбки, неудовлетворенность состоянием протезных конструкций, изготовленных в 2001 году, и нарушение функции жевания. При осмотре выявлена несостоятельность прежних мостовидных протезов, восстанавливающих целостность верхнего и нижнего зубных рядов: нарушение краевого прилегания, расцементировка вкладок и коронок, перелом корней 11-го, 21-го зубов, очаг деструкции кости в периапикальной зоне 37-го. На основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, анализа диагностических моделей и изучения рентгенограмм был поставлен диагноз: частичная вторичная адентия верхнего и нижнего зубных рядов, III класс по Кеннеди, осложненная потерей жевательной эффективности; хронический периодонтит 37-го зуба; переломы корней 11-го и 21-го зубов; сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь, хронический полиартрит. После составления плана лечения и получения информированного согласия

Рис. 13. Вид в полости рта: ортопедическая конструкция, восстанавливающая целостность нижнего зубного ряда.

Рис. 14. Результат комплексной стоматологической реабилитации пожилой пациентки: эстетика и функция стоматогнатической системы нормализованы.

Дентал Юг

15

18.02.11 17:17


Ортопедическая стоматология

мировалась под действием несбалансированной жевательной нагрузки в результате развития патологии пародонта и ранее выполненного протезирования. На зубы 33, 34 и 35 изготовлен цельнолитой шинирующий мостовидный протез. Целостность нижнего зубного ряда восстановлена при помощи эстетического пластиночного протеза с матрицей шаровидного аттачмента (рис. 12, 13). Эстетика и функция стоматогнатической системы нормализованы. Пациентка результатом лечения удовлетворена (рис. 14—16).

Обсуждение Рис. 15, 16. Эстетические съемные пластиночные протезы: модифицированные зубоальвеолярные кламмеры по Кемени, нижний протез с матрицей шаровидного аттачмента. Было принято решение об удалении 34-го зуба, проведении резекции верхушек корней 42-го и 44-го зубов, сепарации шаровидного аттачмента с правой стороны, цементировке вторичной структуры 47-го зуба и изготовлении пластиночного протеза нижнего зубного ряда. Анализ подобных клинических ситуаций показывает преимущества протезов с телескопической системой фиксации: отсутствие экстракорональной нагрузки на опорные зубы, возможность модификации без замены конструкции и, как следствие этого, более длительный срок службы. Первичный осмотр полости рта пожилых пациентов часто выявляет множественную патологию. Вторичная адентия у них, как правило, осложнена наличием хронического генерализованного пародонтита, вторичными деформациями зубных рядов, патологической стираемостью, снижением высоты прикуса, парафункциями, нарушениями со стороны височно-нижнечелюстного сустава. Примером комплексной стоматологической реабилитации может служить клинический случай пациентки с успешным результатом лечения и последующего протезирования.

Клинический случай № 2

Пациентка И., 76 лет, обратилась в клинику с целью замены старых ортопедических конструкций и восстановления эстетики улыбки и эффективности жевания. На основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, анализа диагностических моделей и изучения ортопантомограммы (рис. 9) был поставлен диагноз: частичная вторичная адентия верхнего и нижнего зубных рядов, II класс по Кеннеди, осложненная потерей жевательной эффективности; хронический периодонтит 16

Дентал Юг

Факторы успеха стоматологической.indd 16

11-го, 23-го зубов; резорбция корня 11-го зуба; кариес корня и хронический пульпит 12, 13, 22, 34, 35-го зубов; хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, осложненный вторичной деформацией зубных рядов, веерообразным расхождением фронтальной группы зубов, дистовестибулопозицией 43-го зуба с неблагоприятным коронково-корневым соотношением; сопутствующие заболевания — пациентка состоит на учете в онкодиспансере после проведенного хирургического лечения новообразования молочной железы и химиотерапии. После составления плана лечения и получения информированного согласия старые ортопедические конструкции были сняты, проведены специальная хирургическая, терапевтическая подготовка и протезирование. Целостность верхнего зубного ряда была восстановлена при помощи металлокерамического мостовидного протеза с опорой на 13, 12, 22 и 23-й зубы, цельнолитых коронок 25-го и 27-го зубов и эстетического пластиночного протеза (рис. 10, 11). При разработке стратегии восстановления нижнего зубного ряда мы приняли решение о сохранении 43-го зуба с целью замедления процесса атрофии тканей протезного ложа за счет стабилизации съемного протеза справа, а также ускорения адаптации. Было проведено эндодонтическое лечение и изготовлена культевая штифтовая вкладка с шаровидным аттачментом. Необходимос ть использования шаровидного аттачмента была продиктована неудовлетворительным коронково-корневым соотношением, обусловленным дистовестибулопозицией 43-го зуба. Я придерживаюсь мнения, что эта окклюзионная деформация сфор-

Какое влияние оказывает возраст пациента на характер стоматологической терапии в целом и технологии изготовления реставраций в частности? Для ответа на этот вопрос, прежде всего, необходимо четко определить, чем, собственно, старые люди отличаются от молодых. Формирование консервативного образа мышления и преимущественно негативной реакции на изменение внешних условий представляет собой психосоциальный аспект наступления старости. Однако столь же негативно такие пациенты воспринимают и любые изменения в полости рта. Именно это обстоятельство является основным источником большинства проблем, возникающих при оказании стоматологической помощи пожилым и старым людям [9]. Как уже было отмечено, в настоящее время в Российской Федерации доля лиц пожилого и старческого возраста в отдельных регионах достигает 25—30 % и более. Актуальным является вопрос о необходимости обеспечения пожилых людей адекватной стоматологической помощью. Поскольк у в России, по мнению Н. Ф. Усовой, в последние годы лечение стоматологических пациентов старших возрастных групп явно недостаточно, назрело создание нового ответвления стоматологии. Нужно не только уделять больше внимания этой проблеме — настало время для создания ассоциации геронтостоматологов [7]. Основная масса пациентов старших возрастных групп получает стоматологическую помощь в государственных и муниципальных стоматологических учреждениях, а определенная часть — в  учреждениях социальной защиты. Практика проведенных ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» эпидемиологических исследований в этих организациях в динамике за последние 20—25 лет свидетельствует о том, что пожилые люди имеют самые различные стоматологические заболе№ 3 март'11

18.02.11 17:17


Ортопедическая стоматология

вания, основными из которых являются кариес зубов, его осложнения, но главным образом — заболевания пародонта. Практически ими поражено все пожилое население учреждений социальной защиты. Из-за высокой потери зубов, подчас составляющей 80—90 % и более от структуры КПУ, пожилые люди нуждаются, прежде всего, в ортопедической стоматологической помощи [2]. Состояние полости рта большинства пациентов описываемой возрастной группы характеризуется отсутствием значительного числа собственных зубов. Исследование Е. Н. Борисовой демонстрирует, как последствия функциональной патологии, обусловленной полной или частичной утратой зубов, отражаются на повседневной жизни людей старшего возраста. Среднее число последствий, о которых сообщали обследуемые, было изучено в контексте с числом имевшихся зубов, возрастом, полом, характером обращений за помощью и наличием или отсутствием протезов. Наибольшее число сообщений о негативных результатах патологического состояния полости рта было получено от людей, полностью утративших зубы, и от тех, кто имел менее 20 зубов. Число последствий не менялось по мере увеличения возраста обследуемых, а лишь отражало обширность и тяжесть сформированной в течение жизни патологии, которая включала нарушения от неудобств, связанных с выбором и приемом пищи из-за проблем с жеванием, до утраты собственной, личностной роли человека в обществе и в отношениях с окружающими (изменение диеты, нарушения процессов пищеварения, затруднения в общении, избегание смеха и улыбки, утрата реального дополнительного заработка). Весьма важным выводом упомянутого комплексного исследования, посвященного изучению и оценке стоматологического здоровья людей пожилого и старческого возраста, является то, что регулярное обращение за помощью способно если не полностью устранить, то по крайней мере значительно снизить последствия функциональной патологии [5, 6]. А. В. Алимский и соавт. сообщили, что в наиболее демонстративной возрастной группе (80—89 лет), помимо лиц с полной потерей зубов на обеих челюстях (36,2 %), обнаружено 36,7 % лиц с полной потерей зубов на одной из челюстей. Таким образом, столь значительная инвалидизация жевательного аппарата в возрастной группе 80—89 лет наблюдается у 72,9 % обследованных. Авторы подчеркивают, что с возрастом число сохранившихся зубов неуклонно сокра№ 3 март'11

Факторы успеха стоматологической.indd 17

Рис. 17. Искусственные опоры полного съемного протеза нижней челюсти. Вид в полости рта через два года после имплантации. Сложность клинической ситуации связана со значительной равномерной атрофией беззубого альвеолярного отростка.

Рис. 18. Полный съемный протез нижней челюсти с опорой на имплантаты. Вид в полости рта через два года после имплантации.

щается. Это указывает на необходимость бережного отношения к сохранению зубов у лиц пожилого и преклонного возраста, особенно на нижней челюсти (желательно сохранить хотя бы один зуб), для улучшения фиксации съемных зубных протезов [1]. Я убежден, что при отсутствии противопоказаний и наличии финансовой возможности приоритет следует отдавать протезированию с использованием имплантатов. Мы начали успешно применять искусственные опоры для усиления фиксации полных съемных протезов, особенно на нижней челюсти. В данном случае достаточно установить два цилиндрических имплантата. В качестве супраструктуры можно выбрать одну из матричных систем (шаровидный аттачмент, система «Локатор»). Указанная методика протезирования хорошо переносится пожилыми пациентами при условии компенсации соматических заболеваний. Создание дополнительной фиксации ускоряет процесс адаптации к полному съемному протезу и минимизирует психологические проблемы, связанные с его использованием (рис. 17, 18). В заключение хочу подчеркнуть, что лечение пожилого человека всегда необходимо начинать с налаживания эмоционального контакта, подробного выяснения основных жалоб и поиска компромиссного варианта лечения. Именно эти факторы, с моей точки зрения, являются ключевыми для достижения благоприятного клинического исхода.

Автор также признателен врачу-сто­ матологу Л. Н. Тсолахсаввидису за ценные советы в процессе выполнения работы.

Благодарность

Автор выражает благодарность зубному технику Р. А. Алексееву за идею применения культевой вкладки с шаровидным аттачментом и виртуозное техническое исполнение ортопедических конструкций, представленных в клиническом случае № 2.

Литература 1. Алимский А. В., Вусатый В. С., Прикулс В. Ф. Возрастные изменения зубочелюстной системы // Российский стоматологический журнал: Научно-практический журнал. — 2004, № 4. — С. 26—29. 2. Алимский А. В. Проблемы современной геронтостоматологии и пути их решения // ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» // www.bone-surgery.ru. 3. Алимский А. В., Вусатый В. С., Прикулс В. Ф. Пораженность кариесом зубов лиц пожилого и преклонного возраста, проживающих в Москве и Подмосковье // Стоматология. — 2004, № 3. 4. Арьев А. Л., Арьева Г. Т. Геронтостоматология — объективная реальность // Клиническая геронтология. — 2008, № 7. — С. 3—8. 5. Борисова Е. Н. Последствия полной и частичной утраты зубов в повседневной жизни людей пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. — 2001. — Том 7, № 9. — С. 32—37. 6. Борисова Е. Н. Стоматологический статус людей пожилого и старческого возраста при различном состоянии общего здоровья // Клиническая геронтология. — 2001. — Том 7, № 5/6. — С. 21—26. 7. Усова Н. Ф. Некоторые особенности отечественной геронтостоматологии // Сибирский медицинский журнал. — 2006. — Том 61, № 3. — С. 75 8. Хубутия Б. Н., Дмитриева Н. Г., Глушнюк Е. П., Георгиева О. А. Обоснование современного подхода к эндодонтическому лечению зубов у людей пожилого и старческого возраста // Российская стоматология. — 2009, № 3. — С. 35—36. 9. Marxkors R. Геронтостоматология // Новое в стоматологии. — 2005, № 1. — С. 46—67.  Вопросы автору статьи можно задать на сайте www.masly.ru. Дентал Юг

17

18.02.11 17:17


Ортопедическая стоматология

Для лучшего пропускания света Монолитная цельнокерамическая CAD/CAM-коронка с опорой на имплантат из эстетичной дисиликатлитиевой стеклокерамики

Д-р Андреас Биндл (Dr. Andreas Bindl) (Цюрих, Швейцария)

По эстетическим соображениям на имплантатах все чаще устанавливаются керамические абатменты и коронки. Абатменты из диоксида циркония отличаются высокой механической прочностью и биосовместимостью. В сочетании с цельнокерамическими коронками они обеспечивают наилучшие условия пропускания света через окружающие ткани. Керамические абатменты поставляются в готовом виде или изготавливаются в специализированных CAD/CAM-центрах. Chairside-изготовление индивидуальных абатментов с использованием системы CEREC (Sirona) пока невозможно. Однако мы можем использовать некоторые элементы концепции Chairside-протезирования: в этом случае стоматолог выполняет индивидуальное препарирование стандартного абатмента непосредственно в полости рта пациента. Затем на основе этого абатмента с помощью CEREC 3D-технологии моделируется анатомическая коронка и изготавливается из эстетичной, легкообрабатываемой, но по сравнению с диоксидом циркония менее прочной керамики (например, IPS Empress® CAD). Недавно на рынок были выпущены стандартные заготовки дисиликатлитиевой (LS2) стеклокерамики (IPS e.max® CAD) для автоматизированной обработки с прочностью порядка 360 МПа. Эта керамика обрабатывается в стадии метасиликата, а свои окончательные свойства приобретает после кристаллизационного обжига в течение 25 минут. В обожженном состоянии материал отличается великолепными механическими и эстетическими характеристиками. При необходимости перед кристаллизацией на изделия можно наносить красители или глазуровочные материалы, что позволяет отказаться от их полирования. Поскольку при изготовлении коронок с опорой на имплантаты часто наблюдается дефицит вертикального расстояния, который не всегда позволяет соблюсти требование по минимальной толщине слоя материала в окклюзионной области (1,5 мм), при применении дисиликатлитиевой стеклокерамики у нас появляются значительные резервы прочности. Ниже мы рассмотрим основные клинические и технические этапы изготовления реставрации, состоящей из индивидуализированного абатмента и корон-

ки из LS2-керамики IPS e.max CAD, в течение одного дня. Клинический случай У 28-летней пациентки отсутствует зуб 15, она желает установить на его месте постоянную реставрацию. Поскольку соседние зубы практически интактны, наиболее оптимальным вариантом лечения является изготовление одиночной коронки с опорой на имплантат. Размеры дефекта и количество костных тканей позволяют ввести имплантат NanoTiteTM (Biomet 3i) длиной 10 мм и диаметром 5 мм. Плечо имплантата располагается на уровне верхнего края гребня челюсти. Дополнительная аугментация костных и мягких тканей не требуется. Срок остеоинтеграции имплантата составляет 8 недель. Ее качество контролируется клинически и рентгенологически. Перед началом изготовления постоянной реставрации заживляющий абатмент удаляется и в соответствии с размерами имплантата и дефекта (рис. 1) выбирается стандартный абатмент из диоксида циркония (ZiReal®, Biomet 3i) с диаметром платформы (Platform Switching) 4 мм. Выбранный абатмент временно фиксируется на имплантате золотым винтом (Gold-Tite®, Biomet 3i). При последующем анализе выясняется, что по высоте и форме границы области препарирования абатмент не соответствует текущей клинической ситуации. Индивидуальная коррекция структуры абатмента осуществляется непосредственно в полости рта пациента с использованием алмазных инструментов и скоростной турбины. Граница области препарирования в виде желобообразного уступа формируется точно на уровне десневого края (рис. 2). Окончательная фиксация абатмента осуществляется с помощью того же винта и с максимальной величиной вращающего момента 20 Н.см. Винтовой канал запечатывается временным композитным

Рис. 1. Ситуация после остеоинтеграции имплантата в области зуба 15.

Рис. 2. Индивидуализированный абатмент из диоксида циркония перед оптическим сканированием.

Рис. 3. Виртуальная модель абатмента с желобообразным уступом, сформированная с помощью программного обеспечения CEREC 3D-Software 3.60: вид со стороны небной поверхности.

18

statya IVO.indd 18

18.02.11 17:17


statya IVO.indd 19

18.02.11 17:17


Ортопедическая стоматология

Рис. 4. Фрезерованная коронка из дисиликатлитиевой (LS2) стеклокерамики до кристаллизации.

Рис. 5. Примерка коронки в полости рта: вид со стороны щечной поверхности.

Рис. 6. Примерка коронки в полости рта: вид со стороны поверхности окклюзии.

Рис. 7. Готовая коронка после окрашивания красителями IPS e.max CAD Crystall/Stains и кристаллизации.

Рис. 8. Обработка осушенной поверхности абатмента из диоксида циркония Monobond Plus.

Рис. 9. Фиксация коронки с помощью композитного цемента двойного отверждения Multilink Implant.

материалом (Fermit®). Теперь можно приступать к Chairside-изготовлению цельнокерамической коронки. Для матирования поверхность абатмента и соседних зубов обрабатывается спреем IPS Contrast Spray. Оптическое сканирование абатмента, а также соседних мезиальной и дистальной областей осуществляется с помощью новой внутриоральной камеры CEREC Bluecam. В процессе сканирования изготавливается несколько снимков в различных ракурсах. Для правильного моделирования поверхности окклюзии изготавливается регистрирующий оттиск центральной статической окклюзии и также сканируется в полости рта камерой CEREC Bluecam. На основе полученных снимков с помощью программного обеспечения CEREC 3D-Software 3.60 формируется виртуальная модель коронки (рис. 3). Базовый цвет коронки соответствует А1. Фрезерование коронки из сравнительно мягкого LT-блока IPS e.max CAD происходит быстро и без каких-либо проблем (рис. 4). Минимальная усадка керамики (0,2 объемных процента) автомати-

чески учитывается программой при моделировании коронки. После фрезерования и удаления соединительных балок коронка устанавливается на абатменте для контроля точности ее фиксации, а также качества проксимального и окклюзионного контактов (рис. 5, 6). Пришеечная область и фиссуры окрашиваются красителем sunset из набора IPS e.max CAD Crystall/Stains. Затем на внешнюю поверхность коронки наносится глазуровочный спрей (IPS e.max CAD Crystall/Glaze Spray), пока на ней не образуется сплошной бело-опаковый слой. Кристаллизационный и глазуровочный обжиг проводится одновременно в печи Programat®CS (рис. 7). Фиксация коронки осуществляется с помощью нового композитного цемента Multilink® Implant. Предварительно внутренняя поверхность коронки в течение 20 секунд травится 4,9%-ным гелем плавиковой кислоты (IPS Keramik Atzgel) и в течение 60 секунд силанируется Monobond Plus. Осушенная поверхность абатмента из диоксида циркония также обрабатывается Monobond Plus (рис. 8). Объем коронки заполняется

цементом двойного отверждения Multilink Implant цвета МО 1, после чего коронка фиксируется на абатменте (рис. 9). Удаление излишков цемента осуществляется по так называемой четвертичной технике. Производится 4 коротких (2 секунды) полимеризационных процесса LED-лампой bluephase® в режиме Low Power для мезиального и дистального проксимального пространства с обеих (щечной и небной) сторон зуба. Композитный цемент приобретает гелеобразную консистенцию, и его излишки легко удаляются скальпелем и зондом, а на проксимальных поверхностях — зубной нитью. Затем проводится окончательная полимеризация цемента со стороны щечной, окклюзионной и небной поверхностей (по 1 минуте в режиме High Power). После финишной полировки поверхности гибкими дисками реставрация приобретает законченный, гармоничный внешний вид (рис. 10, 11). На контрольном рентгеновском снимке хорошо видны имплантат, абатмент из диоксида циркония и коронка из дисиликатлитиевой стеклокерамики (рис. 12).

Рис. 10. Ситуация после адгезивной фиксации коронки с опорой на имплантат: вид со стороны поверхности окклюзии.

Рис. 11. Ситуация после адгезивной фиксации коронки с опорой на имплантат: вид со стороны щечной поверхности.

Рис. 12. Итоговый рентгеновский снимок имплантата, абатмента из диоксида циркония и коронки из дисиликатлитиевой стеклокерамики.

20

statya IVO.indd 20

18.02.11 17:17


statya IVO.indd 21

18.02.11 17:17


терапевтическая стоматология

Анализ ошибок и осложнений при использовании адгезивных систем различных поколений

Л. А. Лобовкина к. м. н., врач-стоматолог высшей категории, филиал № 6 ФГУ «КВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

А. М. Романов к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

На сегодняшний день при проведении реставраций зубов широко используется адгезивная технология. При этом именно выбор подходящего адгезива может стать решающим фактором для увеличения «срока службы» выполненной реставрации. Кроме того, для надежной ретенции пломбы, предотвращения краевой проницаемости и профилактики вторичного кариеса восстановленного зуба большое значение имеют качество и правильное применение адгезивной системы перед заполнением полости пломбировочным материалом [2]. В настоящее время на стоматологическом рынке существует огромное количество адгезивных систем, которые ставят врача в затруднительное положение при выборе такой системы для своей работы. Поэтому, обобщив данные литературы, а также результаты собственных наблюдений, авторы статьи хотят поделиться клиническими и технологическими особенностями использования различных поколений адгезивных систем. До сих пор остаются популярными адгезивные системы 4-го и 5-го поколений, действие которых основано на удалении «смазанного» слоя. Применение адгезивных систем 4-го и 5-го поколений предусматривает использование техники тотального протравливания твердых тканей зуба. Общеизвестно, что длительность травления эмали кислотой обычно составляет 60 секунд (рис. 1). Однако экспериментальные исследования с использованием электронной микроскопии (Barkmeier W. W. et al., 1986; Swift E. J. et al., 1995) показали, что травление в течение 15 секунд приводит к такой же пористости эмали, что и при экспозиции в течение 60 секунд.

Более того, экспозиция в течение 60 секунд приводит к разрушению эмалевых призм. Последующее промывание полости водно-воздушным аэрозолем под давлением в течение 15 секунд обеспечивает полное удаление кислоты и нерастворимых преципитатов, образовавшихся в процессе травления. Время травления дентина при использовании фосфорной кислоты с концентрацией 30—40 % должно составлять не более 15—20 секунд (рис. 2). При воздействии кислотой деминерализуется поверхностный слой дентина, удаляется «смазанный» слой и слой «пробок», закрывающий устья дентинных трубочек [1, 4]. В своей работе мы используем адгезивную систему 4-го поколения «Солобонд Плюс» (Solobond Plus, VOCO) — светоотверждаемый двухкомпонентный гидрофильный дентино-эмалевый бонд (рис. 3), обладающий эффектом немедленного связывания (композит приклеивается к бонду, а не к инструменту). Его можно применять в различных клинических ситуациях: при проведении прямой реставрации любых дефектов при помощи композитных материалов; для обработки твердых тканей зуба перед фиксацией коронок, мостовидных протезов, вкладок для профилактики возникновения явлений повышенной чувствительности зубов. Кроме того, «Солобонд Плюс» предпочтительнее использовать при работе с материалами двойного отверждения (светового + химического), например с композиционным цементом для фиксации стекловолоконных штифтов «Бификс КМ». Считается, что адгезивные системы 4-го поколения обеспечивают самую высокую адгезию композита к эмали и дентину. Они содержат три компонента: кондиционер, представляющий

Рис. 1. Кондиционирование эмали гелем «Вокоцид» (VOCO, Германия).

Рис. 2. Кондиционирование дентина гелем «Вокоцид» (VOCO).

22

VOCO.indd 22

18.02.11 17:18


терапевтическая стоматология

Рис 3. Адгезивная система 4-го поколения «Солобонд Плюс» (VOCO).

Рис. 4. Адгезивная система 5-го поколения «Солобонд М» (VOCO).

собой фосфорную кислоту в виде геля; праймер, представленный смесью гидрофильных низкомолекулярных полимеризационноспособных соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывая его и образуя гибридный слой; бонд-агент (адгезив), состоящий из ненаполненной гидрофобной смолы, обеспечивающей связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба. Наиболее известный адгезив 5-го поколения — «Солобонд М» (Solobond M, VOCO). В состав адгезивных систем 5-го поколения входят материалы, объединяющие в себе свойства праймера и адгезива. Применяются они только в два этапа: протравливание и нанесение однокомпонентного адгезива. На наш взгляд, преимуществами «Солобонд М» являются его однократная аппликация на поверхность тканей зуба и быстрое высушивание под действием струи воздуха без образования «волн». Это означает сокращение этапов работы и, соответственно, экономию времени, а также экономию материала. Однокомпонентная система сводит к минимуму источники ошибок, которые могут появляться при замешивании, и упрощает хранение. Кроме того, «Солобонд М» выпускается и в практичных унидозах — крошечных блистерах из алюминиевой фольги, содержащих капельку адгезива, достаточную для покрытия одной или двух небольших полостей (рис. 4). Как показывает наш опыт клинического применения, «Солобонд М» обеспечивает надежную адгезию и краевое прилегание пломбы, сводит к минимуму риск развития постоперативной чувствительности. Он может быть рекомендован в качестве основной адгезивной системы в ежедневной работе врачастоматолога.

Хотелось бы обратить внимание на ошибки, которые часто совершаются врачами при работе с адгезивными системами 4-го и 5-го поколений. Во-первых, нанесение адгезива необходимо осуществлять легкими, осторожными «апплицирующими» движениями. При этом настоятельно не рекомендуется с усилием «втирать» его в поверхность эмали и дентина, поскольку это может стать причиной повреждения «рисунка травления» и коллагеновых волокон в дентинных канальцах. Во-вторых, после нанесения адгезива необходимо выдержать определенный промежуток времени (около 10—15 секунд) до удаления излишков растворителя, для того чтобы адгезив проник на ту же глубину, что и протравочный гель. В противном случае возникнет постоперативная чувствительность. В-третьих, после этого с помощью потока сжатого воздуха необходимо осторожно удалить излишки растворителя до тех пор, пока не будет «волн». Если растворитель полностью не будет удален, произойдет неполная полимеризация адгезивной системы, также приводящая к развитию постоперативной чувствительности. В-четвертых, после кондиционирования и промывания твердых тканей зуба чаще всего врач проводит подсушивание дентина при помощи или струи воздуха, или ватных шариков, которые скручивает сам. Однако при этом происходит бактериальное загрязнение поверхности ватного шарика, так как врач перед этим не меняет перчатки. Поэтому мы рекомендуем проводить этап подсушивания дентина с помощью поролоновых губок «Пеле Тим», которые имеют различные размеры и впитывают определенное количество влаги, при этом оставляя поверхность

Рис. 5. Удаление излишков влаги после смывания протравочного геля при помощи поролоновых губок «Пеле Тим».

Рис. 6. Адгезивная система 6-го поколения «Футурабонд НР» (VOCO).

23

VOCO.indd 23

18.02.11 17:18


терапевтическая стоматология

Рис. 7. Исходная клиническая ситуация: зубы 11 и 21 до лечения.

Рис. 8. Этап тотального кондиционирования эмали и дентина гелем «Вокоцид».

Рис. 9. Аппликация адгезива 5-го поколения «Солобонд М».

Рис. 10. Вид зубов 11 и 21 после реставрации.

дентина достаточно увлажненной для создания полноценного гибридного слоя (рис. 5). Альтернативой данному способу является использование пылесоса. В последние годы стали широко применяться самопротравливающиеся адгезивные системы 6-го и 7-го поколений. Большим преимуществом их является то, что они эффективны для использования как на сухом, так и на влажном дентине (но не на пересушенном). Ведь значительно проще поддерживать постоянную сухость, нежели постоянную влажность [5]. Еще одним преимуществом самопротравливающихся адгезивных систем является то, что дентин протравливается неглубоко и не удаляются «пробки» в каналах. Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается послеоперационной чувствительностью. Несмотря на то что гибридный слой тонок, прочность соединения адгезив — дентин является очень высокой [3, 4]. Из адгезивных систем 6-го поколения мы используем «Футурабонд НР» (Futurabond NR, VOCO) (Рис. 6). Данные многолетних клинических испытаний продемонстрировали чрезвычайно высокие показатели силы сцепления «Футурабонда НР», сопоставимые с таковыми при использовании техники тотального травления. Содержащаяся в «Футурабонде НР» суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной технологии «Сол-гель» (Sol-gel), позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 секунд, что обеспечивает чрезвычайную прочность адгезии и необыкновенное удобство применения. Он экономит время, что особенно ценно в геронтологической и детской практике. «Футурабонд НР» выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса. «Футурабонд М» — самопротравливающийся адгезив 7-го поколения. Он выпускается в одном флаконе и не требует смешивания перед применением. Адгезивные системы 6-го и 7-го поколений следует тщательно втирать в твердые ткани зуба для того, чтобы произошла нейтрализация остаточной кислоты кристаллами гидроксиапатита.

В литературе имеются противоречивые сведения об эффективности самопротравливающихся адгезивных систем. Однако бесспорным остается тот факт, что самопротравливающиеся адгезивы способны удалять слой биопленки с поверхности зуба менее эффективно, нежели ортофосфорная кислота в технике тотального травления. Поэтому при выборе адгезивной системы следует учитывать локализацию дефекта, С-фактор, возраст и т. п. Так, при изготовлении виниров и реставрации дефектов IV класса необходимо отдавать предпочтение проверенным адгезивам 4-го и 5-го поколений (рис. 7—10). Однако самая распространенная причина неудачи в достижении прочной связи между композитом и тканями зуба заключается в том, что врач отклоняется от руководства по применению того или иного адгезива. А ведь именно в руководстве перечислены как точный алгоритм клинического применения, так и ограничения, меры предосторожности и особенности взаимодействия с другими материалами. Кроме того, при работе важно использовать таймер. Требуемая пауза в 30 секунд, пока адгезив впитывается и реагирует с поверхностью дентина, может легко стать паузой в 10 секунд, если отсчет времени ведется мысленно (Единакевич Н., 2009).

Литература 1. Блунк Уве. Адгезивные системы: обзор и сравнение // Дент Арт. — 2003, № 2. — С. 5—11. 2. Иоффе Е., Несмеянов А. Адгезивная технология в современной стоматологии // Новое в стоматологии. — 1994, № 4 . — С. 26—27. 3. Mahn E. Адгезивная техника — так же просто, как писать // DENTALLIFE. — 2008, № 5. — С. 4. 4. Pashley David H. Развитие дентинного бондинга: от «без протравливания» через «общее протравливание» к «самопротравливанию» // Новое в стоматологии. — 2004, № 1. — С. 2—8. 5. Waning A., Smidt A., Van Pelt H. Направления в адгезивной стоматологии, клинические перспективы // Маэстро стоматологии. — 2003, № 2. — С. 73—75.

24

VOCO.indd 24

18.02.11 17:18


VOCO.indd 25

18.02.11 17:18


Терапевтическая стоматология

Внутрикоронковое отбеливание

А. В. Лиханос

врач-стоматолог, ООО «Клиника эстетической стоматологии «АртДент» (Краснодар) Довольно часто мы сталкиваемся с тем, что к нам обращаются пациенты с жалобами на изменение цвета фронтальных зубов, которое произошло в результате травмы зуба, периодонтита или через некоторое время после эндодонтического лечения. Что мы имеем в данной ситуации? Абсолютно здоровые ткани зуба, изменившие цвет, как правило, из-за некроза пульпы или неполного удаления из коронковой части корневого пломбировочного материала. Что можно предложить? Винир или коронку? Это, конечно, не исключено, но таким образом нам приходится удалять достаточно много здоровых тканей зуба, и не факт, что таким способом получится идеально восстановить зуб по всем характеристикам белой эстетики. Еще одна инстанция до более радикального метода лечения — внутрикоронковое отбеливание. Существуют различные реагенты, которые используются для этой процедуры, но я бы хотел описать работу с препаратом Opalescence Endo: на его использовании построены мой клинический опыт и нижеописанная методика. Каждый клинический случай мы начинаем с рентгенодиагностики — проверяем качество предыдущего эндодонтического лечения. При необходимости проводится повторная ревизия каналов. Переходим непосредственно к методике. Успех вашего внутрикоронкового отбеливания будет зависеть от правильной изоляции. Под «правильной изоляцией» нужно понимать нанесение стеклоиономерного цемента на устье корневого канала строго до уровня зубо-десневого соединения. Эта процедура должна быть очень аккуратной. Если вы не доведете

Рис. 1 26

Дентал Юг

Внутрикоронковое отбеливание.indd 26

изолирующий материал до края десны, свободные радикалы активного кислорода, образующегося в результате распада отбеливающего материала, вызовут некроз десневого края, и возможна резорбция альвеолярной части кости вокруг зуба. Поэтому пациента всегда предупреждайте, что в случае каких-либо неприятных ощущений необходимо срочно приехать в клинику для извлечения раствора. Никаких отрицательных ощущений не должно возникать. При нанесении с избытком изоляционный материал закрывает вестибулярную стенку зуба, и отбеливания, естественно, не будет. Придерживайтесь этого правила, и у вас никогда не возникнет осложнений! Итак, мы провели изоляцию. Вносим отбеливающий раствор: первый раз — на три дня, обычно этого времени достаточно. При необходимости курс повторяем. Отбеленный зуб должен быть немного светлее, чтобы компенсировать приглушенность цвета после насыщения зуба водой. В дальнейшем извлекаем раствор, промывая обильным количеством воды. Оставляем ватный шарик с дистиллированной водой на 10 дней. Это время, необходимое для окончательной нейтрализации раствора: только после проводим закрытие трепанационного отверстия зуба. Хочу заметить, что закрывать трепанационное отверстие нужно материалом, который имеет адгезию к стенкам зуба,

иначе любая временная пломба будет выдавлена все тем же активным кислородом и вся процедура станет напрасной. Лучше всего справляется с этим фотополимерный жидкий стеклоиономер.

Клинический случай

Пациентка Н., 30 лет. Дисколорит 11-го зуба (рис. 1). Со слов пациентки, зуб лечился 5 лет назад. Наличие старой реставрации на медиальном крае 11-го и 21-го зубов. На рентгеновском снимке корневой канал запломбирован до апекса, деструкции костной ткани не обнаружено (рис. 2). Проведено внутрикоронковое отбеливание 11-го зуба (рис. 3). Наблюдаем значительное осветление коронковой части зуба. Произведена реставрация медиального и ½ части режущего края 11-го зуба, заменена реставрация на 21-м зубе (рис. 4).

Вывод

Внутрикоронковое отбеливание позволяет нам быстро и просто восстановить эстетику изменивших цвет зубов с сохранением значительного количества собственных тканей зуба. В нашей клинике эта методика используется в течение уже трех лет. Не было ни одного случая, чтобы ткани зуба не поддавались отбеливанию. Из осложнений можно назвать только нарушения герметизма полости зуба, требовавшие повторного курса отбеливания. 

Рис. 3

Рис. 2

Рис. 4 № 3 март'11

18.02.11 17:18


ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ПРИБОРОВ ДЛЯ: • • • • • •

имплантологии профилактики терапии ортопедии пародонтологии хирургии ии

Многофункц Многофункциональное решение для профессионалов от SATELEC Комплексные приборы Piezotome 2 и Implantcenter 2 позволяют избегать нагромождения аппаратов на рабочем месте стоматолога Москва: (495) 781-00-36, 781-00-76. E-mail: info@dent.ru Хабаровск: (4212) 460-070, 460-071. Е-mail: mail@dent.ru www.dent.ru, www.depoforese.ru, www.hagerwerken.ru www.satelec.ru

Внутрикоронковое отбеливание.indd 27

18.02.11 17:18


терапевтическая стоматология

Закрытие диастемы композитным материалом. Легкий и предсказуемый протокол

Доктор Карлос Фернандес Вилларес Специалист по эстетической стоматологии, преподаватель эстетической стоматологии в Университете Complutense (Мадрид), международный лектор по реставрационной и консервативной стоматологии Наличие диастемы — часто встречающаяся причина обращения пациента к стоматологу. К коррекции данного состояния в стоматологии существует несколько подходов. Первым методом выбора, особенно у молодых пациентов, является ортодонтическое лечение, но анализ Болтона у некоторых из них показывает возможность лишь реставрационной коррекции, которая в последующем придаст зубной дуге гармоничный и натуральный вид. С реставрационных позиций можно выбрать между керамическими винирами, классическими коронками и композитными материалами. Именно последний вариант кажется наиболее оптимальным при лечении молодых пациентов, когда определяющим фактором является консервативность нашего подхода. Сегодня в распоряжении стоматолога есть такие реставрационные материалы, которые

могут удовлетворить всем функциональным и эстетическим потребностям, предъявляемым пациентом. И мы, как специалисты, ищем материал, с которым легко и удобно работать, который имеет адекватную и долгую ретенцию блеска, а также физические и оптические характеристики, сходные с таковыми у натуральных зубов. Клинический случай В клинику обратилась 18-летняя пациентка, направленная к нам врачом-ортодонтом, который не смог решить проблему беспокоившей ее диастемы, так как при проведении анализа по Болтону стало понятно, что ортодонтическое лечение в данном случае невозможно (рис. 1—5). В первое назначение мы разъяснили пациентке различные варианты лечения, однако, принимая во внимание ее юный возраст и рас-

положение зубов, мы остановились на самом консервативном способе лечения — восстановлении композитным материалом. В данном случае наш выбор пал на универсальную мультиопаковую реставрационную систему на основе нанотехнологий — FiltekTM Ultimate от компании 3M Espe. Были отлиты диагностические модели челюстей, сделаны фотографии для изучения клинической ситуации и понимания, как должны в итоге выглядеть зубы. При отправлении моделей в лабораторию для изготовления восковой моделировки мы сделали для техника подробный комментарий по желаемым пропорциям зубов, таким как их длина и ширина с эстетических позиций. Также техник должен был наносить воск на модель без препарирования и добавления воска с небной стороны моделей (рис. 6—8). После тщательного анализа восковой моделировки с нее был сделан силиконовый ключ, для того

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

28

3M.indd 28

18.02.11 17:18


терапевтическая стоматология

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 28

Рис. 29

Рис. 30 29

3M.indd 29

18.02.11 17:19


терапевтическая стоматология

Рис. 31

Рис. 32

Рис. 33

Рис. 34

Рис. 35

Рис. 36

Рис. 37

Рис. 38

Рис. 39

чтобы легче добиться воспроизведения ее в полости рта (рис. 9). Во второе назначение мы сделали так называемый быстрый mock up, для чего использовали композитный материал для временного протезирования (ProtempTM 4, 3M Espe) (рис. 10, 11). Мы нанесли его в силиконовый шаблон, подождали положенное для его полимеризации время и убрали излишки (рис. 12). Таким образом, мы смогли продемонстрировать пациентке, какую форму зубов ожидали в итоге получить, сделали коррекцию при помощи дисков и пасты на основе оксида алюминия и после одобрения пациенткой предложенной формы назначили окончательную реставрацию. Последовательность реставрации Третье назначение: мы уложили вокруг зубов нить, смоченную в гемостатической жидкости (Ultrapack 000 and Viscostat Clear, Ultradent) (рис. 13, 14), и наложили раббердам модифицированным способом, чтобы обеспечить частичную изоляцию и адекватный обзор зубов и придесневых участков (рис. 15). Мы начали с препарирования зубной поверхности грубым полировочным диском (Sof-Lex, 3M Espe) (рис. 16). На данном этапе очень важной является примерка силиконового ключа (его полная адаптация осуществляется с использованием базовой и корригирующей силиконовой массы). Необходимо убедиться, что клампы раббердама или другие элементы не мешают его примерке (рис. 17—19). Адгезивная процедура производилась с использованием адгезивной системы пятого поколения (AdperTM Single Bond 2, 3M Espe) (рис. 20—25). Процедуру стратификации

мы начали с небной стенки оттенком A2E (эмалевый оттенок Filtek Ultimate), с помощью чего определили мезиодистальную ширину зубов, ориентированную на подготовленный по восковой моделировке силиконовый шаблон. Сразу после этого мы выстроили наш новый зуб двумя большими блоками: пришеечный участок (который мы воспроизвели при помощи металлической матрицы) и средняя и резцовая трети (которые мы восстановили при помощи прозрачной матрицы). В пришеечном участке мы использовали оттенок Body (A2B Filtek Ultimate), который имеет достаточную опаковость при сохранении оптических свойств композита. Каждый слой был сформирован при помощи плоской кисти № 0, сухой или слегка смоченной в адгезиве (жидкость № 3 — адгезив Adper Scothbond) четвертого поколения (рис. 26—29). Когда мы полностью закончили работать с зубом 1.1, мы покрыли реставрацию изоляционным гелем и после полимеризации придали зубу первичную, базовую форму (так называемая первичная анатомия) (рис. 30—33). Следуя тому же протоколу, мы восстановили зубы 2.1, 1.2, 1.3, 2.2, 2.3. Все зубы были восстановлены оттенками Body и Enamel, за исключением зуба 2.2, в который мы дополнительно наложили слой дентинного оттенка (A3D Filtek Ulimate), чтобы добиться лучшей полихроматичности зуба. После проведения стратификации всех зубов мы выполнили шлифовку и полировку реставраций при помощи полировочных дисков и паст (Sof-Lex и Shiny system, Micerium). Убрав раббердам, мы убедились, что получили форму зубов, подходящую нашей пациентке (рис. 34, 35).

При последующем наблюдении мы увидели, что придесневая часть восстановлена адекватно, нет гингивита и пациентка может использовать флосс для проведения гигиены полости рта в обычном режиме. Повторные назначения помогли нам убедиться в правильности проведенной коррекции (рис. 39—42). Заключение Закрытие диастемы можно провести различными способами. Однако именно композитный материал позволяет врачу действовать максимально консервативно, что особенно важно при работе с молодыми пациентами. И, несомненно, правильный выбор реставрационной системы и анализ ее оптических и физических характеристик — неотъемлемая составляющая успеха лечения.

Литература 1. Baratieri L. N.; Araujo Jr. E. M.; Monteiro Jr. S. Composite Restorations in Anterior Teeth: Fundamentals and Possibilities. Quintessence Books 2005. 2. Magne P.; Belser U.; Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition. A Biomimetic Approach. Quintessence Books. 2000. 3. Dietschi D. Optimizing smile composition and esthetics with resin composites and other conservative esthetic procedures. European J Esthet Dent 2008 Spring; 3 (1): 14—29. 4. Fahl N. Coronal reconstruction of a severely compromised central incisor with composite resins: a case report. J Cosmet Dent 2010 Spring; 26 (1): 92—113. Azero & Villares Dentistas C/ Mateo García 12 28017 Madrid, Spain dentistas@azerovillares.com www.azerovillares.com

30

3M.indd 30

18.02.11 17:19


3M.indd 31

18.02.11 17:19


терапевтическая стоматология

Реставрация верхнего латерального резца Доктор Рафаль Медзин (Польша)

Рис. 1. Ситуация до лечения: наблюдается несос­тоятельность коронки 22-го зуба и дефект реставрации по IV классу 12-го зуба.

Рис. 2. Коронка с 22-го зуба снята.

Рис. 3. Проведено повторное препарирование.

Рис. 4. Временная коронка сделана из композитного материала для временного протезирования Protemp 4.

Рис. 5. Старая реставрация по IV классу снята с 12-го зуба.

Рис. 6. 12-й зуб с небной стороны.

Рис. 7. Изготовлен силиконовый ключ для вос­ста­новления 12-го зуба при помощи 3M™ ESPE™ Filtek™ Ultimate.

Рис. 8. Основа восстановлена материалом 3M™ ESPE™ Filtek™ Ultimate. Для получения более естественного результата положен слой материала оттенка YT и добавлено немного коричневого красителя.

Рис. 9. Оксидциркониевая коронка 3M™ ESPE™ Lava™ Zirconia установлена на зуб 22. Результат впечатляет.

Dr Rafal Medzin Dentura Clinic & Lab Poland gabinet@dentura.pl

Рис. 10. Окончательный результат. Вид с небной стороны.

Рис. 11. Естественный вид реставраций, ситуация через 2 месяца.

32

ESPErtise_Magazi.indd 32

18.02.11 17:19


терапевтическая стоматология

Комплексный подход к реставрации определяет великолепные результаты Доктор Рафаль Медзин (Польша)

Пациенту было проведено комплексное реставрационное лечение. По плану предполагалось установить коронки 3M ESPE Lava™ на зубы с 12-го по 23-й и мостовидные протезы на области 13—16-го и 24—26-го зубов. В качестве каркаса был выбран оксид циркония Lava™, обеспечивающий предсказуемые результаты с точки зрения эстетики и качества краевого прилегания.

Рис. 3. Зубы после препарирования.

Рис. 1. Ситуация до лечения.

Рис. 2. Так как присутствовали различного рода дефекты, зубы с 16-го по 26-й были восстановлены.

Рис. 4. Отфрезерованные и спеченные конструкции Lava™ посажены на модель.

Рис. 5. Каркасы Lava™ демонстрируют превосходную точность посадки.

Рис. 6. После нанесения облицовочной Рис. 7. Проведена регистрация прикуса. керамики 3M ESPE Lava™ Ceram и предварительного обжига конструкции примеряются в полости рта.

Рис. 8. Реставрации после окончательного обжига.

Рис. 9. Посадка коронок и мостовидных протезов проверена на модели.

Рис. 11. Пациент был восхищен естественным видом реставраций Lava.

Рис. 10. Сразу после постоянной фиксации удалось достичь отличных результатов по показателям красной и белой эстетики.

33

ESPErtise_Magazi.indd 33

18.02.11 17:20


Заболевания СОПР

Факторы местного иммунитета при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки полости рта Ю. В. Луницына

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» (Барнаул) Заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР), и особенно те из них, которые сопровождаются афтозными высыпаниями и зрозивно-язвенными поражениями, являются достаточно распространенной стоматологической патологией, которой страдает от 8 до 60 % населения [2, 5, 6, 13]. К таким заболеваниям следует отнести плоский лишай (рис. 1) и афтозный стоматит (рис. 2). Они отличаются торпидностью течения, полиморфизмом клинических проявлений, сложностью диагностики и малой эффективностью лечения [3, 14]. В настоящее время природу воспалительнодеструктивных заболеваний связывают с иммунными нарушениями [4, 7, 8, 11]. Анализ иммунологических показателей слюны у больных ХРАС (Ионов В. В., 2008) позволил выявить значительное снижение активности показателей гуморального и местного иммунитета в смешанной нестимулированной слюне в 85,7 % случаев. Установлено достоверное снижение в слюне уровня IgA в 2,2 раза и особенно секреторного IgA — в 2,7 раза. Показано, что у больных ХРАС значительно снижалась и функция неспецифической защиты слюны, что проявлялось в снижении ее лизоцимной активности в среднем в 1,9 раза. Исследования иммунологических показателей крови при ПЛ, проводимые Рабиновичем О. Ф. (2005) и Спицыной В. И. (2002), демонстрируют прямо противоположные результаты. По данным Рабиновича О. Ф., уровень

иммуноглобулина G, M и A в сыворотке крови увеличивался в разной степени при различных формах заболевания. По результатам Спицыной В. И., уровень иммуноглобулина А понижался в разной степени у всех больных с красным плоским лишаем, а количественные показатели иммуноглобулина G и М были различными — в отдельных случаях наблюдалось их повышение, в других — понижение. По данным литературы, отсутствуют систематизированные сведения о факторах местного иммунитета полости рта при воспалительно-деструктивных заболеваниях. Нужно отметить, что эти знания необходимы для правильного лечения и профилактики рецидивов данных патологических процессов. Цель исследования: оценить факторы местного иммунитета у пациентов с эрозивно-язвенной формой плоского лишая (ПЛ) и хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом (ХРАС). Задачи исследования: 1) изучение неспецифической резистентности СОПР с помощью определения реакции адсорбции микроорганизмов (РАМ) к эпителиоцитам; 2) изучение факторов клеточного звена местной резистентности полости рта: фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов слюны, кислородзависимой бактерицидности нейтрофилов слюны; 3) оценка гуморального звена иммунитета с помощью определения уровня секреторного иммуноглобулина А (s-Ig A) в слюне.

Рис. 1. Пациентка С., 75 лет. Плоский лишай.

Рис. 2. Пациентка Л., 38 лет. ХРАС.

34

Дентал Юг

ФАКТОРЫ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА.indd 34

Материал и методы исследования

Клинические исследования проводились на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «АГМУ» Росздрава под руководством завкафедрой профессора С. И. Токмаковой. Обследовано 112 человек. Среди них здоровые лица (25 человек) и пациенты с заболеваниями СОПР (87 человек). Группу здоровых составили 6 мужчин (24 %) и 19 женщин (76 %), средний возраст которых — 26,0 ± 3,6 года. Среди больных с заболеваниями СОПР было выделено 2 группы: пациенты с ХРАС и с ПЛ. Больные с ХРАС (43 человека), средний возраст 34,7 ± 9,7 года, больные с ПЛ (44 человека), средний возраст 51,6 ± 9,3 года. Обследование проводилось по единой методике. Длительность заболевания была различной: от нескольких дней до 8 лет (в среднем 3,63 ± 0,68 года). Впервые с данным заболеванием к стоматологу обратились 27 % пациентов. Материалом для цитологического исследования служили мазки-перепечатки со слизистой оболочки в области патологического элемента. В мазках определяли также реакцию адсорбции микроорганизмов (РАМ) путем подсчета количества бактерий, адсорбированных на поверхности каждой эпителиальной клетки (расчет проводили на 100 клеток) по методике Т. А. Беленчук (1991) [1]. При «РАМ +» 70 % и выше резистентность СОПР хорошая, 31—69 % — удовлетворительная, 30 % и ниже — неудовлетворительная. Для оценки местного иммунитета полости рта у здоровых лиц, а также при воспалительно-деструктивных заболеваниях СОПР изучали показатели иммунной защиты. Материалом для исследования являлась ротовая жидкость, которая собиралась натощак после полоскания полости рта физиологическим раствором. Оценку функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в слюне (НСТ-тест) осуществляли в модификации М. А. Темирбаева (1991) [12] восстановлением нитросинего тетразолия, кроме того, определяли фагоцитарный индекс (ФИ — число фагоцитирующих нейтрофилов из 100 клеток). Было проанализировано соотношение значений показа№ 3 март'11

18.02.11 17:20


Заболевания СОПР

Таблица № 1. Показатели клеточного звена местного иммунитета пациентов с ХРАС и ПЛ в сравнении с показателями здоровых лиц (М ± m) Изучаемый параметр

Пациенты с ХРАС, N = 43 56,28 ± 4,23* 0,32 ± 0,12* 0,43 ± 0,15* 1,39 ± 0,26 0,11 ± 0,07

Группа здоровых лиц, N = 25

ФИ ( %) 63,36 ± 7,34 НСТ-тест спонт. — у. е. 0,66 ± 0,42 НСТ-тест стимул. — у. е. 0,81 ± 0,40 КМ (у. е.) 1,48 ± 0,87 РАН (у. е.) 0,15 ± 0,07 * Различие по сравнению с нормой статистически значимо, р < 0,05. телей спонтанного и стимулированного НСТ-теста с вычислением следующих коэффициентов: а) отношение стимулированного НСТ-теста к спонтанному с выведением коэффициента мобилизации (КМ) нейтрофильных гранулоцитов [9]; б) резервная реактивность нейтрофилов (РАН) по формуле: НСТ-тест (стимулированный) — НСТ-тест (спонтанный). Определение s-Ig A выполнялось иммуноферментным методом с использованием коммерческого набора s-IgA-ИФАБЕСТ ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Концентрацию s-Ig A выражали в мг/л. Показатели, полученные в результате иммунологического исследования здоровых лиц, были приняты нами за норму. Полученные цифровые величины изу­ чаемых параметров обрабатывали с использованием общепринятых статистических методов с помощью компьютерной статистической программы Microsoft Excel. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез считали p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Снижение реакции адсорбции микроорганизмов у пациентов с ПЛ и ХРАС, выявленное в ходе цитологического исследования мазков-перепечатков, свидетельствует о нарушении системного гомеостаза. Резистентность слизистой оболочки полости рта в группе здоровых лиц определена как хорошая, в то же время у пациентов с воспалительнодеструктивными процессами — как удовлетворительная (рис. 3). При иммунологическом исследовании ротовой жидкости в исходном состоянии у наблюдаемых пациентов с ПЛ и ХРАС выявлено резкое угнетение иммунной защиты ротовой полости, о чем свидетельствовало снижение всех изучаемых показателей клеточного звена по сравнению с нормой (табл. № 1). Тенденция к снижению фагоцитарного индекса у данных больных по сравнению с нормой свидетельствует о резком угнетении фагоцитоза в нейтрофилах. Показатель спонтанного НСТ-теста отражает степень функционального раздра№ 3 март'11

ФАКТОРЫ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА.indd 35

жения нейтрофилов, а стимулированный НСТ-тест характеризует функциональный резерв нейтрофилов. Снижение значения данных показателей у пациентов с воспалительно-деструктивными процессами (ПЛ и ХРАС) в 1,5—2 раза может свидетельствовать о снижении функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов (табл. № 1). Исходя из того, что показатели КМ и РАН являются биохимическими критериями готовности нейтрофилов к завершенному фагоцитозу, можно сделать вывод о снижении кислородзависимой бактерицидной функции и цитотоксического потенциала нейтрофильных гранулоцитов у пациентов с афтозным стоматитом (табл. № 1). Определение уровня секреторных иммуноглобулинов в слюне является важнейшим компонентом как в характеристике, так и в диагностике иммунодефицитных состояний при инфекционновоспалительной патологии полости рта, связанной с инфекционно-аллергическими воспалительными процессами в слизистой оболочке, включая ПЛ и ХРАС. Исследование уровня s-IgA при патологических процессах на слизистой более простое, экономичное и информативное, нежели выявление количественных характеристик иммунокомпетентных клеток и уровня иммуноглобулинов различных классов в крови. Изучение гуморального звена местного иммунитета полости рта у больных 100 80 60

± 5,8 75.96

± 5,04*

± 7,24

65.39

66.94

40

Пациенты с ПЛ, N = 44 57,25 ± 2,67* 0,42 ± 0,14* 0,57 ± 0,22* 1,4 ± 0,32 0,15 ± 0,13

с воспалительно-деструктивными процессами выявило снижение концентрации s-Ig A в ротовой жидкости примерно в 1,5—2 раза (рис. 4). Суммируя вышеизложенное, можно констатировать: наблюдаются изменения фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета, обусловленные инфекционным процессом. Заключение: проведенное исследование свидетельствует о возникновении у больных с воспалительнодеструктивными процессами в полости рта (ПЛ и ХРАС) вторичной иммунной недостаточности, которая обусловлена снижением количества или функциональной несостоятельностью клеток либо дисбалансом компонентов системы иммунореактивности. Литература 1. Беленчук Т. А. Способы оценки местных защитных факторов в полости рта / Беленчук Т. А., Самойлов Ю. А., Захарова С. М. // Новые методы диагностики и результаты их внедрения в стоматологическую практику: Тр. ЦНИИС. — М., 1991. — С. 43—46. 2. Володина Е. В. Значимость иммунограмм для прогнозирования течения красного плоского лишая слизистой оболочки рта / Е. В. Володина // Стоматология-2002: Материалы форума. — Москва, 2000. — С. 17—18.  Полный список литературы находится в редакции. 600 482.13

400 359.06 200

248.28

20 0

0 РАМ (%) Группа здоровых лиц, N = 25 Пациенты с ХРАС, N = 43 Пациенты c ПЛ, N = 44

Рис. 3. Показатель РАМ в различных группах. (* Различие по сравнению с нормой статистически значимо, р < 0,05.)

s-lg A (мг/л) Пациенты c ПЛ, N = 44 Пациенты с ХРАС, N = 43 Группа здоровых лиц, N = 25

Рис. 4. Показатель s-Ig A в различных группах. (* Различие по сравнению с нормой статистически значимо, р < 0,05.) Дентал Юг

35

18.02.11 17:20


Заболевания СОПР

Повышение эффективности терапевтического лечения больных кандидозом полости рта

Н. В. Булкина

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «СГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава

Введение

В последние десятилетия во всех странах мира отмечена отчетливая тенденция к увеличению частоты и расширению спектра поражений, вызываемых условнопатогенными грибами, что ставит задачи целенаправленного поиска, эффективного выявления этих возбудителей в патологическом материале, а также правильной оценки их значения как у отдельных больных, так и в патологии современного человека в целом. Условно-патогенные грибы занимают ведущее место в структуре микотической патологии [1—3], обладают общим свойством — способностью длительно контактировать с кожными покровами и слизистыми оболочками человека, не вызывая патологических изменений и обусловливая их лишь при наличии дополнительных факторов, подавляющих местные и системные защитные механизмы организма. Нарастание частоты заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами, связано как с расширением спектра факторов риска, так и с увеличением контингента лиц, подвергающихся действию этих факторов [3, 4]. Слизистая оболочка полости рта может служить местом колонизации и инфицирования потенциально патогенными микроорганизмами [1]. Ключевым фактором начала инфекционного кандидозного процесса является нарушение неспецифической и специфической резистентности организма как на местном, так и на общем уровне [2]. Род Candida включает 163 вида, но основную роль в патологии человека играет ограниченное число видов при резком доминировании C. аlbicans [1, 2]. Грибы рода Candida относят к полноценным Т-зависимым антигенам. Наиболее активными стимуляторами клеточного иммунитета считают белки Candida, гуморального — маннанпротеины клеточной стенки грибов [3]. Специфические антитела класса IgG к белкам клеточной стенки грибов Candida находят у большинства больных 36

Дентал Юг

Повышение эффективности терапевтического.indd 36

кандидозом [4]. В современной терапии кандидоинфекции слизистой оболочки доминируют антифунгальные азолы. Эти препараты могут использоваться местно или системно. Однако после проведенной терапии сохраняется склонность у некоторой части больных к рецидивам, причина которых так и остается неясной. По мнению некоторых авторов [Kent H. L., Mardh P. A., 1999], причина рецидивирования кроется в несостоятельности иммунной системы организма [5]. В частности, считается, что ключевую роль играет недостаточность локальных иммунных механизмов, опосредованных клетками иммунной системы. Изменение гуморального иммунитета обусловлено снижением функции иммунорегуляторных супрессорных Т-клеток, оказывающих существенное влияние на уровень В-клеточной активности и, соответственно, выработку антител. В связи с этим обоснованным является применение иммунокорригирующей терапии. Поиск новых иммуномодулирующих препаратов позволил обратить внимание на иммунокорректор «Гепон», который легко всасывается через эпителий слизистой оболочки полости рта, и эффективно активировать местный иммунитет. «Гепон» обладает противовоспалительными свойствами и улучшает регенерацию [6, 7].

Материалы и методы исследования

Пациентам с предварительным диагнозом «кандидоз полости рта» производилась микроскопия нативного мазка со слизистой оболочки полости рта, а также выполнялась культуральная диагностика с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антифунгальным препаратам. Материалом для исследования служила ротовая жидкость больных кандидозом полости рта, а также венозная кровь пациентов. Забор ротовой жидкости и венозной крови осуществля-

А. Д. Панченко

аспирант кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «СГМУ им. В. И. Разумовского» Росздрава ли в утренние часы, натощак. В ротовой жидкости определяли содержание иммуноглобулинов для оценки местного иммунологического статуса пациента. А также с целью выявления специфических антител к дрожжеподобным грибам был использован иммуноферментный анализ крови с применением диагностического набора определения титра иммуноглобулинов G к грибам рода Candida. Для исследований использовалась сыворотка крови. Исследование иммунологических показателей ротовой жидкости проводилось до лечения, иммунограмма ротовой жидкости была выполнена через месяц после проведения комплексной терапии.

Клинические наблюдения

Проведено наблюдение 15 пациентов с диагнозом «кандидоз полости рта», в комплексной терапии которых применяли иммуномодулятор «Гепон». Получены результаты непосредственных и отдаленных наблюдений. Приводим пример клинического случая. Пациентка И., 31 года, обратилась на кафедру терапевтической стоматологии Саратовского государственного медицинского университета с жалобами на обильный мягкий налет на спинке языка, постоянное чувство жжения боковой поверхности языка справа и слева, сухость в полости рта. При опросе выяснилось, что налет на спинке языка существует длительное время, около года. Чувство жжения, со слов пациентки, ощущение «ошпаренности» языка появилось около двух недель назад. В анамнезе выявлены частые бронхиты, до пяти раз в год, сопровождающиеся приемом антибиотиков (как правило, флемоксина), последний курс был за три недели до обращения. При осмотре полости рта: слизистая оболочка преддверия и полости рта гиперемированная, сухая, слюна вязкая, в большом количестве. Спинка языка покрыта обильным мягким № 3 март'11

18.02.11 17:20


Заболевания СОПР

налетом бело-желтого цвета, легко снимающимся при поскабливании (рис. 1). При его удалении обнажается гиперемированная поверхность спинки языка. На дорсальной поверхности языка ярко выражен сосудистый рисунок. В нативном мазке со спинки языка обнаружены мицелий и споры гриба в большом количестве (++++). При проведении культуральной диагностики выявлены грибы рода Candida albicans и определена чувствительность к антифунгальным препаратам. Выделенные у пациентки грибы рода Candida albicans чувствительны к клотримазолу, флуконазолу, умеренно устойчивы к итраконазолу, устойчивы к нистатину, амфотерицину В. При проведении иммунограммы ротовой жидкости определили титр иммуноглобулинов класса IgA, IgG, IgM. По результатам наблюдалось уменьшение содержания секреторного IgA до 0,03 г/л при норме 0,069 ± 0,028 г/л, снижение IgG в ротовой жидкости до 0,026 г/л при 0,042 ± 0,017 г/л в группе контроля, а также снижение содержания IgM до 0,04 г/л при норме 0,055 ± 0,011 г/л. Иммуноферментный анализ крови показал недостаточность сывороточного иммуноглобулина G к грибам рода Candida albicans, его содержание — 1,21 г/л в сыворотке крови при норме 1,5 ± 0,2 г/л. На основании анамнеза, осмотра и диагностических исследований был поставлен диагноз «хронический псевдомембранозный кандидоз». Лечение: после проведения культуральной диагностики и определения антифунгальной чувствительности был назначен препарат «Дифлюкан» (по 50 мг, перорально, один раз в день в течение 14 дней), который является селективным ингибитором синтеза стеролов в клетке грибов. В качестве иммунокорректора назначался иммуномодулятор «Гепон» в виде аппликаций на слизистую оболочку полости рта по 20 минут через день, 7-дневный курс. Контрольный осмотр проводился через 7 дней после начала терапии, провели четыре аппликации «Гепона». У пациентки уменьшились жалобы на чувство жжения, исчезла сухость полости рта, при этом налет на языке значительно уменьшился и сохранился только на корне языка. При осмотре слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, нормально увлажнена. Местное применение «Гепона» оказало выраженное противовоспалительное действие, а также эффективно устранило сухость слизистой оболочки полости рта. На 12-й день обследования жалобы у пациентки отсутствовали. В полости рта слизистая оболочка бледно-розовая, увлажнена. Констатировали отсутствие налета на спинке языка (рис. 2). Эффективность лечения оценивали по количеству мицелия и почкующихся форм гриба Candida albicans в материале. В нативном мазке почкующихся форм гриба рода Candida albicans не обна№ 3 март'11

Повышение эффективности терапевтического.indd 37

Рис. 1. Пациентка И. Хронический псевдомембранозный кандидоз. Вид спинки языка в момент обращения.

Рис. 2. Пациентка И. Вид спинки языка на 12-й день после проведенной терапии.

ружено. Повторная иммунограмма ротовой жидкости была выполнена через месяц после местной иммунотерапии. Содержание иммуноглобулинов в ротовой жидкости составило IgG 0,044 г/л при норме 0,042 ± 0,17 г/л, показатель IgA повысился до 0,08 г/л при норме 0,069 ± 0,028 г/л, IgM составил 0,05 г/л при норме 0,055 ± 0,011 г/л, что соответствует средним значениям уровня иммуноглобулинов в ротовой жидкости.

формами, представляет значительные трудности ввиду наклонности к рецидивам. Анализ отдаленных результатов показал отсутствие рецидива кандидоинфекции в течение 10 месяцев. Этот факт позволяет сделать заключение, что только при восстановлении местного иммунного статуса можно рассчитывать на длительный результат лечения кандидоинфекции, вызванной грибами рода Candida albicans. 

Заключение

Лечение пациентов с кандидозом полости рта, особенно его хроническими

Список литературы находится в редакции.

Дентал Юг

37

18.02.11 17:20


Имплантология

Новые возможности повышения качества реабилитации пациентов, пользующихся съемными протезами И. В. Сирунянц

В. С. Сирунянц

О. Р. Ибрагимов

Р. А. Хатит

к. м. н., врач стоматолог-ортопед (Краснодар) к. м. н., врач стоматолог-ортопед (Краснодар) Проблемы реабилитации пациентов при значительных дефектах зубных рядов находят свое практическое разрешение. Особенно это стало заметно за последнее десятилетие, с введением в доступную практику стоматологических имплантатов. С применением хирургической подготовки (остеопластика альвеолярных отростков, синус-лифтинг и др.) перед введением имплантатов или непосредственно во время имплантации диапазон применения этого метода реабилитации вырос несоизмеримо. Если учитывать весьма низкую возможность качественного эндодонтического лечения (положительные результаты — до 17 %, проф. Боровский Е. В.) и отставание в зубосберегающих технологиях, то оптимизм в полноценной реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов при применении стоматологической имплантации возрос в геометрической прогрессии. Кроме этого, необходимо отметить, что при протезировании традиционными несъемными конструкциями дефектов зубных рядов в 100 % случаев возникает необходимость использовать оставшиеся зубы под опору. При этом возникают дополнительные нагрузки на пародонт опор, необходимость препарирования твердых тканей опорных зубов и, что самое противоестественное и вынужденное в ряде случаев, депульпирования интактных зубов. Основной темой нашего исследования является реабилитация

Дентал Юг

Новые возможности повышения качества реабилитации.indd 38

врач стоматолог-хирург (Краснодар)

пациентов с полным отсутствием зубов на челюсти. Причины потери зубов можно условно подразделить на 8 факторов: • заболевания тканей пародонта; • плохая гигиена полости рта; • генетические заболевания (врожденная адентия); • потеря зубов в раннем и молодом возрасте (осложнения кариеса в связи с низким качеством эндодонтического лечения); • соматические и эндокринные заболевания (сахарный диабет); • беременность (дефицит кальция в крови); • травма; • профессиональная вредность. Возвращаясь к предмету нашего исследования, основываясь на данных ряда авторов и собственных наблюдениях, можно утверждать, что число граждан предпенсионного и пенсионного возраста в стране, нуждающихся в изготовлении съемных протезов, составляет 7,5 млн человек. Из них нуждается в изготовлении полных съемных протезов не менее 1,5—2 млн человек. По данным исследователей, 8 % граждан России в возрасте 40—45 лет нуждаются в изготовлении полных съемных протезов. В возрасте 60 лет и старше нуждаются в полном съемном протезировании до 49 % граждан (по некоторым опубликованным данным, до 80 % населения в этой возрастной категории нуждаются в изготовлении съемных протезов).

Рис. 1. КТ, реконструкция полной адентии нижней челюсти.

38

врач стоматолог-ортопед, заслуженный врач РФ (Краснодар)

Отдельные исследования показывают, что до 20 % граждан, получивших протезы, пользуются ими ограниченно, как одеждой на выход; часть из них, до 5 %, полностью отказываются от пользования. В Краснодарском крае, при общей численности населения 5 млн человек, лица пенсионного возраста составляют до 25 %, или 1,25 млн человек. Из них пользуется съемными протезами до 350 000 человек. По самым скромным расчетам, удельный вес лиц с полным отсутствием зубов в этой группе составляет до 35 %, или 122 500 человек. Ряд зарубежных фирм, выпускающих средства по уходу за съемными протезами (Corega Fix & Fest, Lacalut, Protefix, Dentipur, President), провел глубокие социсследования пользователей полных съемных протезов и установил, что потеря зубов приводит к невозможности полноценного пережевывания пищи, нарушению эстетики внешнего вида и речи; следствие этого — комплекс неполноценности вплоть до утраты профессионализма в речевых профессиях (в связи с этим пациенты соглашаются восстанавливать функцию зубных рядов при помощи съемных протезов только при значительной потере зубов, когда другие методы невозможны). Все проблемы, выявленные у пациентов — пользователей съемных протезов, можно условно разделить на две группы: Функциональные проблемы: • ощущение инородного тела во рту;

Рис. 2. 3D-реконструкция при полной адентии, выраженная атрофия альвеолярного отростка. № 3 март'11

18.02.11 17:20


Имплантология

• рвотный рефлекс; • повышенное слюноотделение; • неуверенность при пережевывании и глотании пищи, при разговоре; • болезненность тканей протезного ложа; • фонетические нарушения. Эмоциональные проблемы: • смущение; • стеснительность; • стремление избежать социальных контактов; • беспокойство о собственном имидже, о своей внешности; • неловкость при приеме пищи в обществе; • нежелание социальных контактов в связи с нарушениями фонетики. Вопросы, которые пациенту приходится постоянно контролировать при пользовании съемными протезами, в большей части носят эмоциональный характер: • Правильно ли откусываю, жую, глотаю? • Надежно ли фиксируется протез? • Можно ли есть твердые продукты? • С каким усилием можно пережевывать пищу? • Внешность, улыбка, речь. • Отличается ли протез от своих зубов? • Нужно ли скрывать факт ношения съемных протезов, держать его в секрете?

№ 3 март'11

Новые возможности повышения качества реабилитации.indd 39

Рис. 3. Пациентка Б., трансгингивальная установка имплантатов.

Рис. 4. Пациентка Б., съемный протез с фиксированными матрицами.

• Будет ли снова нормальная, полноценная жизнь? Одни вопросы. Если это касается социально или профессионально активного члена общества с профессией речевой направленности, то его активность падает, закрепляется комплекс неполноценности. Можно себе представить отношение к человеку, если у него падает протез во время общения с окружающими или если у него попала пища под протез во время банкета! По данным ряда ведущих фирм — производителей товаров по уходу за съемными протезами, сила фиксации полных съемных протезов, изготовленных

в строгом соответствии с классическими методиками, равна 1—1,2 кг (индивидуальная жесткая ложка, функциональные слепки, постановка в анатомическом артикуляторе и т. д.). С применением фиксирующих кремов сила может возрасти до 1,7 кг. Теперь вспомним параметры биомеханики здоровой зубочелюстной системы. Совокупная мышечная сила жевательной мускулатуры — 350 кг. Выносливость пародонта маляров — 65 кг. Усилия для разжевывания пищи средней степени жесткости — 10—12 кг. Выносливость слизистой — до 5—6 кг. Естественно, что съемные протезы с ресурсом 1,5 кг фиксирующей силы не могут обеспечить

Дентал Юг

39

18.02.11 17:20


Имплантология

Рис. 5. Пациентка Б., ортопантомограмма. нормальные физиологические потребности пациента не только по пережевыванию пищи. Необходимо напомнить, что система регуляции силы, необходимой для пережевывания пищи, состоит из рефлекторных дуг (дентопародонтомускулярный рефлекс). При полном отсутствии зубов и передаче жевательного давления на слизистую подлежащих тканей возникает новая рефлекторная схема (мукозомускулярная). При этом возникающие жевательные усилия в первом случае связаны с возможностями выносливости пародонта — 15, 25, 35, 50 кг, а во втором случае — с выносливостью слизисто-подслизистого слоя — 5—6 кг (в зависимости от состояния тканей). Качество жизни во всем ее многообразии резко снижается под воздействием не только физиологических, но и — в большей степени — эмоциональных факторов. Ранее перечисленные физиологические проблемы, возникающие при полной потере зубов, могут нивелироваться со временем. Включаются адаптационные механизмы. Психологические факторы закрепляются и становятся стойким комплексом неполноценности, особенно социальной направленности. В последнее время эффективным решением этих проблем является метод ортопедического лечения на имплантатах. Понимание биологических основ функционирования зубочелюстной системы позволяет весьма успешно применять стоматологические имплантаты для восстановления включенных и концевых дефектов зубных рядов. В случае недостатка тканей в области имплантации разработаны и широко применяются методики аугментации костной и мягких тканей с целью создания условий для введения имплантатов и ряд других мероприятий для более эффективной имплантации и получения долгосрочного результата (аутотрансплантация костных блоков, синус-лифтинг и т. д.). Это значительно расширило возможности изготовления несъемных конструкций, в том числе при полной адентии, с применением самых современных материалов (рис. 1, 2). Однако, при всей эффективности, необходимо отметить сложность, много40

Дентал Юг

Новые возможности повышения качества реабилитации.indd 40

этапность и дороговизну этой работы. Так, серия остеопластических операций для создания условий может занять до 1,5—2 лет, срок остеоитеграции имплантатов— до 6 месяцев, сложное протезирование с изготовлением временных конструкций длительного пользования — до 1 года. Все эти факторы, направленные на полное восстановление зубных рядов, не могут быть доступными для больших групп населения как по клиническим (например, отягощенный анамнез по общесоматическому состоянию, увеличивающий риск различного рода осложнений после или в момент реконструктивных операций по восстановлению объема костной ткани), так и по экономическим причинам. Поэтому становится актуальным применение методик, направленных на улучшение фиксации съемных протезов. Новые возможности повышения качества реабилитации пациентов, пользующихся съемными протезами, заключаются, прежде всего, в появлении на рынке новой системы имплантатов, которая позволяет с помощью простых технологий, с малыми экономическими затратами получить удовлетворительный результат. Возможность реабилитации пациентов в пожилом возрасте с учетом общесоматического состояния расширяется за счет уменьшения травматичности и времени вмешательства, а также применения протокола с одномоментной нагрузкой, что, в свою очередь, обусловлено конструкцией системы имплантатов. Имплантаты для улучшения фиксации съемных протезов используются давно, этот метод имеет свое развитие. Даже при полной атрофии альвеолярных отростков беззубых челюстей можно найти зоны для введения до 4 имплантатов: на нижней челюсти — зона между ментальными отверстиями, на верхней челюсти — зона от 14-го до 24-го зубов в зависимости от расположения гайморовой пазухи. До настоящего времени традиционные имплантаты, установленные в указанных зонах, используются для улучшения фиксации съемных протезов. В одних случаях на супраконструкции имплантатов изготавливаются балочные крепления (по типу

штанги Румпеля). В других случаях изготавливают группу несъемных протезов во фронтальном отделе и завершают протезирование частичным съемным протезом с различными системами крепления. Если рассматривать биомеханику нагрузки на имплантаты при выполнении балочных креплений или при использовании несъемных групп зубов на имплантатах для фиксации съемных протезов, то, при кажущейся первичной надежности, эти системы имеют два сходных недостатка: • боковые (расшатывающие) нагрузки на имплантаты через рычаг супраконструкции; • травматический узел, возникающий в зоне имплантатов вскоре после начала пользования. Это связано с продолжающейся убылью тканей беззубых участков. Даже строгая система договорных обязательств пациента периодически являться на контрольные осмотры не может предотвратить возможность разрушения системы в связи с несвоевременным обращением. Причиной этому служат два момента: комфортность пользования и адаптация (привычка). Пациент обратится, когда потеряет комфортность или у него появятся непривычные ощущения. И в том, и в другом случаях это сигнализирует о разрушении системы, когда реанимировать ее просто перебазировкой недостаточно. Система имплантатов с шаровидными головками для крепления полных съемных протезов лишена этих недостатков. Супраконструкция представляет собой сам съемный протез, соединенный с имплантатом шарнирно, силы амортизируются втулкой. Сигналом к необходимости вмешательства врача может служить ослабление силы фиксации протезов, что совершенно не влияет на качества системы имплантата. Замена кольцевого фиксатора, при необходимости перебазировка протеза полностью восстанавливают силу фиксации и устраняют проблемы. Уникальность матрицы с внутренним кольцевым фиксатором заключается в том, что с ее помощью компенсируется податливость слизистой оболочки альвеолярного отростка при различных жевательных движениях, а также снижается вертикальная и боковая нагрузка на имплантаты. Новая система мини-имплантатов (диаметр имплантата — от 2 до 3 мм) с шаровидными головками полностью соответствует задачам фиксации полных съемных пластиночных протезов при полной атрофии альвеолярных отростков. Установка этих имплантатов производится в одно посещение, в большинстве случаев без проведения разрезов и отслоения слизисто-надкостничного № 3 март'11

18.02.11 17:20


Имплантология

лоскута (трансмукально), с одномоментной фиксацией заранее изготовленного или уже имеющегося съемного протеза после его перебазировки в полости рта (рис. 3—5). Всего три строчки для описания метода. Но это не умаляет важности и серьезного отношения к планированию и введению имплантатов, качественному изготовлению съемного протеза. Кроме технологической и пользовательской простоты, мини-имплантаты с шаровидными головками обращают на себя внимание и низкой (по сравнению с традиционными системами) стоимостью затрат. Практически это бюджетный вариант применения имплантатов, предназначенный для пациентов со средним достатком, для пациентов с полной атрофией альвеолярных отростков. Насколько же эффективна система мини-имплантатов с шаровидными головками для пользователей полными съемными протезами? На этот вопрос нетрудно ответить путем простых арифметических действий: сила фиксации одного шаровидного элемента при применении эластичной втулки — 1,2 кг, втулки средней эластичности — 1,5 кг. Четыре опоры суммируем по силе фиксации и получаем силу

фиксации протеза на челюсти, равную 3,8—6 кг. Практически это предельно допустимые силы выносливости слизистоподслизистого слоя. Следовательно, наступает баланс сил, удерживающих протез и необходимых для пережевывания пищи. Оптимум — 4—5 кг, вполне достаточный для пережевывания пищи современного рациона. Добившись хорошей фиксации и стабилизации полных съемных протезов, мы можем спрогнозировать изменение реакции пациента на первичные проблемы до применения имплантатов. Функциональные проблемы: • ощущение инородного тела во рту — проходит через 2—3 месяца; • рвотный рефлекс — устраняется за счет возможности сокращения границ протезов в области рефлексогенных зон; • повышенное слюноотделение — исчезает по мере и в сроки адаптации к протезу; • неуверенность при пережевывании и глотании пищи, при разговоре — полная уверенность в стабильности; • болезненность тканей протезного ложа — отсутствует страх появления боли от смещения протезов; • фонетические нарушения — восстанавливаются после коррекции фонети-

чески важных зон и проведения ряда занятий для постановки отдельных звуков. Эмоциональные проблемы: • смущение — отсутствует; • стеснительность — меняется на уверенность в себе; • стремление избежать социальных контактов — активные контакты в различных аудиториях; • беспокойство о собственном имидже, о своей внешности — пациент раскрепощен и ведет себя адекватно обстоятельствам при общении; • неловкость при приеме пищи в обществе — расслабленность, поддерживает разговор за столом, не сосредоточен на опасности; • нежелание социальных контактов в связи с нарушениями фонетики — активные социальные контакты, гипертрофированное чувство полноценности: он один знает свою маленькую тайну. Отвечая на вопрос о том, что такое применение мини-имплантатов с шаровидными головками для фиксации полных съемных протезов — улучшенное протезирование или реабилитация, можно с уверенностью ответить: это функциональная и социальная реабилитация в сложных клинических условиях! 

ООО «Арион-Юг» официальный представитель фирмы ПЛАНМЕКА на юге России рекомендует: настоящая дентальная 3Д-диагностика

• Краснодар, ул. Шоссе Нефтяников, 37/3, 2-й этаж, тел. (861) 244-20-08; • Майкоп, ул. Советская, 239, тел. (8772) 57-10-69

Planmeca ProMax 3D s

№ 3 март'11

Новые возможности повышения качества реабилитации.indd 41

С первым снимком вы бесплатно получаете программу просмотра 3Д-изображений «Планмека Ромексис». Запись исследования на диск или распечатка на плёнке по вашему выбору. Мы не даём заключений, мы не комментируем план лечения, мы не даём советы вашим пациентам. Мы просто делаем качественную 3Д-диагностику для ВАШЕГО пациента.

Дентал Юг

41

18.02.11 17:20


Имплантология

Открытый синус-лифтинг в 3D

Д. В. Коротких

главный врач клиники «ДЕНТ и К» (Краснодар) Определяющим фактором для установки и дальнейшего функционирования имплантатов является достаточное количество кости. При решении проблемы нехватки кости в боковых участках верхней челюсти хирург-имплантолог сталкивается с необходимостью увеличения объема кости. Основной метод решения — синуслифтинг. Важным элементом диагностики и планирования при этом является использование компьютерной 3D-томографии. Клинический случай В клинику обратилась пациентка с жалобами на отсутствие зубов (рис. 1). План лечения: удаление 13, 16, 37, 35 и 44-го зубов, терапевтическое лечение и ортопедическая подготовка оставшихся зубов к протезированию. Пациентка выбрала несъемное протезирование с использованием имплантатов. Спустя 2 месяца после удаления зубов (рис. 2) приступили к планированию имплантации в области 13, 14 и 16-го зубов, а также в области 35-го и 37-го зубов. Рассмотрим более детальное планирование имплантации в области 13, 14 и 16-го зубов с использованием 3D компьютерного томографа. Для планирования будущей области синус-лифтинга ставим «прицел» на область аугментации (рис. 3). Большой информативностью в данном случае обладает корональная плоскость. Рассмотрим ряд срезов толщиной 2 мм и с расстоянием между срезами 2 мм, выставив параметры Multi Clise View (рис. 4). Рассмотрим серию срезов корональной плоскости, отметив размеры кости в области 13, 14 и 16-го зубов, а также угол наклона альвеолярного отростка и угол наклона корня 12-го зуба (рис. 5, 6). В области 16-го зуба отмечаем недостаток кости и близкое расположение гайморовой пазухи (рис. 7). Планируем установку имплантатов в области 14-го, 15-го зубов, открытый синус-лифтинг и одновременную установку имплантата в области 16-го зуба: размер кости 3,9 мм достаточен для первичной стабильности имплантата. С помощью программы устанавливаем аналоги имплантатов, корректируя их расположение во всех плоскостях (рис. 8). 42

Дентал Юг

Открытый синус-лифтинг.indd 42

Перейдем к операции.

Рабочее место — на рис. 9. Анестезия: инфильтрация, туберальная, небная; добавляем инфильтрацию непосредственно в проекции разреза для уменьшения дальнейшего кровотечения (рис. 10). После нанесения маркировочных точек соединяем их разрезом (рис. 11). Разрез окаймляет 12-й зуб и продолжается до дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти (рис. 12). Начинаем отслаивать слизисто-надкостничный лоскут с небной стороны (рис. 13). Вид альвеолярного отростка после откидывания лоскута — на рис. 14. С использованием пародонтологического зонда замеряем толщину альвеолярного отростка (рис. 15). Отступив 5 мм от 12-го зуба, производим пилотное сверление в области 13-го зуба в соответствии с наклоном альвеолярного отростка и наклоном корня 12-го зуба (рис. 16, 17). Проверяем направление пилотного сверления, вставляя глубиномер в отверстие (рис. 18). Отмерив 7 мм от центра отверстия 13-го зуба, производим пилотное сверление в области 14-го зуба. Вставленный глубиномер позволяет ориентироваться и сохранять параллельность сверления, не забываем учитывать угол наклона альвеолярного отростка (рис. 19). Проверяем параллельность (рис. 20). Имплантат длиной 13 мм, диаметром 3,5 мм в области 13-го зуба — на рис. 21. Имплантат с имплантоводом — на рис. 22. Закручиваем имплантат ключом-трещоткой (рис. 23). Установка имплантата диаметром 3,5 мм, длиной 13 мм в области 14-го зуба — на рис. 24, 25. Проверяем параллельность имплантатов (рис. 26). Отмечаем дефект кости со стороны альвеолярного отростка в области 14-го зуба, намечаем аугментацию собственной костью по окончании операции (рис. 27). Промываем и устанавливаем заглушки (рис. 28, 29). Отмеряем от центра 14-го зуба 7 мм и перфорируем кортикальную кость в области 15-го зуба — это отверстие мы и будем использовать для ориентира (рис. 30, 31). Отслаиваем выше слизисто-надкостничный лоскут и обнажаем проекцию бухты гайморовой пазухи. Характерный глухой звук при пер-

куссии подтверждает наши ориентиры (рис. 32, 33). Набор для открытого синуслифтинга — на рис. 34. Начинаем перфорацию стенки бухты крупной костной фрезой (рис. 35, 36). Постепенно расширяем перфорационное отверстие, соблюдая осторожность (рис. 37, 38). (По данным ВОЗ, профессия дантиста по уровню стресса на 2-м месте после общих хирургов. Психоэмоциональное напряжение в процессе операции можно снимать за счет юмора (рис. 39). Готовое «окно» (рис. 40). Производим постепенное отслаивание слизистой гайморовой пазухи (рис. 41—43). Приступаем к аугментации, в качестве остеогенной мембраны используем перикардиальную пластину (рис. 44, 45). Выкраиваем мембрану: один из двух кусков будем использовать для отодвигания слизистой гайморовой пазухи (рис. 46—48). Костный материал высыпаем в тигль и замешиваем на физрастворе (рис. 49, 50). Внесение и распределение костного материала — на рис. 51, 52. Отступив от намеченного перфорационного отверстия 9 мм, осуществляем пилотное сверление в области 16-го зуба (рис. 53). Подготовлен имплантат диаметром 3,75 мм и длиной 11,5 мм (рис. 54). Производим установку имплантата в области 16-го зуба, для контроля параллельности в 14-й имплантат вставляем отвертку (рис. 55). Закручиваем заглушку (рис. 56), отмечаем хорошую первичную стабильность имплантата в условиях недостатка кости. Выкраиваем и закрываем перфорационное отверстие оставшимся куском мембраны (рис. 57). Не забываем о дефекте со стороны альвеолярного отростка в области 14-го зуба — проводим аугментацию собственной костью за счет скусывания костными кусачками в области 15-го зуба (рис. 58). Ушитая рана — на рис. 59. Результаты повторной 3D компьютерной томографии — на рис. 60—63. Итак, современная диагностика позволяет спрогнозировать и осуществить аугментацию и имплантацию практически в любых условиях с минимальными осложнениями.  № 3 март'11

18.02.11 17:20


Имплантология

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

№ 3 март'11

Открытый синус-лифтинг.indd 43

Дентал Юг

43

18.02.11 17:21


Имплантология

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 27

Рис. 28

Рис. 29

Рис. 30

Рис. 31

Рис. 32

Рис. 33

Рис. 34

Рис. 35

Рис. 36

44

Дентал Юг

Открытый синус-лифтинг.indd 44

№ 3 март'11

18.02.11 17:21


Имплантология

Рис. 37

Рис. 38

Рис. 39

Рис. 40

Рис. 41

Рис. 42

Рис. 43

Рис. 44

Рис. 45

Рис. 46

Рис. 47

Рис. 48

Рис. 49

Рис. 50

Рис. 51

Рис. 52

Рис. 53

Рис. 54

№ 3 март'11

Открытый синус-лифтинг.indd 45

Дентал Юг

45

18.02.11 17:21


Имплантология

Рис. 55

Рис. 56

Рис. 57

Рис. 58

Рис. 59

Рис. 60

Рис. 61

Рис. 62

Рис. 63

46

Дентал Юг

Открытый синус-лифтинг.indd 46

№ 3 март'11

18.02.11 17:22


№ 3 март'11

Открытый синус-лифтинг.indd 47

Дентал Юг

47

18.02.11 17:22


Имплантология

Реабилитация пациента с выраженной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием костных блочных аутотрансплантатов и немедленной установкой имплантатов с ГДС (клинический случай) О. С. Ковтуняк

М. И. Миняйло

Б. С. Козлов

При проведении имплантации непосредственно либо отсроченно (через 3—4 мес.) после удаления зуба в большинстве случаев имеются все условия для успешной инсталляции и последующей остеоинтеграции внутрикостных имплантатов [1—3]. Согласно индексу Лекхольма и Зарба (Lekholm & Zarb, 1985), при давней адентии качество кости часто относится к 4-му типу, а количество ее соответствует критериям качества D или Е [4, 5]. Это существенно снижает возможность применения внутрикостных имплантатов из-за высокой степени вероятности повреждения нижнелуночкового нерва, пенетрации слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи и других анатомических образований [5]. Таким образом, в условиях выраженной атрофии альвеолярных отростков, что наблюдается обычно при давней адентии, бывает трудно, а иногда невозможно проведение стоматологического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов. Поэтому проблема восстановления толщины и высоты альвеолярного отростка в области адентии актуальна сегодня и применение реконструктивных методик необходимо и оправданно, несмотря на их относительную травматичность. Возможно несколько основных хирургических подходов [6, 7]:

• резекция гребня альвеолярного отростка до уровня достаточной его толщины (при достаточной высоте костной ткани в месте имплантации (преобладание вертикальной атрофии); • проведение синус-лифта с непосредственной либо отдаленной имплантацией; • расщепление альвеолярного отростка; • различные дистракционные техники; • проведение имплантации с восстановлением недостающего объема кости остеопластическим материалом и перекрытием мембраной (не всегда обеспечивает достаточную стабилизацию, если не сохранена какая-либо стенка альвеолярного отростка); • костная пластика с использованием различных блочных трансплантатов. Как правило, используются небольшие по объему аутотрансплантаты, содержащие преимущественно компактный слой костной ткани, — так называемые монокортикальные костные блоки. Аугментация аутогенного блочного трансплантата представляет собой один из наиболее надежных и эффективных методов регенерации костных тканей на достаточно протяженных участках [8, 9]. Такие трансплантаты обладают высоким остеогенным потенциалом. В них наблюдают наиболее раннюю васкуляризацию (Архипов Б. Д. и соавт., 1985). Это можно

объяснить тем, что при их трансплантации в полость дефекта вносятся аутогенные остеоиндуктивные клетки и факторы роста [7]. В литературе имеются данные об установке имплантатов как непосредственно во время трансплантации костных блоков (Breine & Branemark, 1980; Adell et al, 1990; Isacksson & Alberius, 1992), так и поэтапно после костной реконструкции атрофированных челюстей (Blomgvist et al, 1998; Jensen & Sennerby, 1998; Lundgren et al, 1999). Использование костных блоков позволяет не проводить операцию синус-лифтинга в области их установки. Необходимы установка «трофичного» трансплантата и обеспечение поддержки трофичности в дальнейшем. В этих целях следует достичь: • прилегания блока к губчатому веществу кости реципиентного ложа; • максимального перекрытия слизистонадкостничным лоскутом; • при выборе донорской зоны следует отдавать предпочтение участкам челюсти, в которых наиболее выраженна губчатая кость (особенно важно при выделении моноблочных трансплантатов). Чтобы блок не терял своих качеств, его до установки лучше оставлять в донорском ложе (в крови) либо в охлажденном физиологическом растворе (рис. 6). Трансплантат

Рис. 1. Общий вид трепанов для забора аутогенного костного трансплантата.

Рис. 2а. Подбор трепанов для выделения костного блока и формирования ложа.

Рис. 2б. Инструменты подобраны оптимально. Трепаны входят один в другой «с притиркой».

челюстно-лицевой хирург высшей категории ,ЧП «Эстетик Дент», член Ассоциации имплантологов Украины (Львов)

48

Дентал Юг

Реабилитация пациентов с выраженной.indd 48

стоматолог-хирург высшей категории, главный врач стоматологического центра Dent Art Studio, член Ассоциации имплантологов Украины (Донецк)

магистр медицинских наук, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, член Ассоциации имплантологов Украины (Донецк)

№ 3 март'11

18.02.11 17:22


Имплантология

Рис. 3. Исходная клиническая ситуация (вид в полости рта).

Рис. 4. Исходная клиническая ситуация (рентгенологический снимок).

Рис. 5. Создание доступа в межментальной области для забора аутогенного костного блока.

Рис. 6. Аутогенный костный блок сформирован и готов к трансплантации.

Рис. 7. Дефект кости, образовавшийся после извлечения костного блока.

Рис. 8. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута на верхней челюсти для визуализации операционного поля.

нельзя пересушивать, а при его выделении необходимо осуществлять обильное орошение для недопущения перегрева препарируемой кости. По нашему мнению, наиболее стабильных результатов можно достичь, используя сочетание техники реконструкции альвеолярного отростка с помощью аутогенного костного трансплантата с немедленной установкой имплантата с горизонтально дистанцированным соединением (ГДС) и использованием остеопластических материалов и мембран (рис. 10—18). Сочетание различных реконструктивных методик кумулирует в себе как положительные, так и отрицательные качества каждой составляющей методики. Тем не менее комбинированные подходы более целесообразны, поскольку при правильном сочетании объединяют в себе положительные стороны составных методик, что максимально снижает риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде и повышает их эффективность. Аугментация костных трансплантатов позволяет создать вокруг имплантата необходимую толщину костной ткани. При ее проведении следует учитывать послеоперационную резорбцию кости над платформой имплантата (в случае применения имплантатов с «прямым» соединением между абатментом и телом) [7, 8]. Во избежание возможной потери эстетики вследствие этого необходима глубокая субповерхностная установка имплантатов (по сравнению с проведением имплантации в обычных условиях). При немедленной трансблочной имплантации установленный имплантат

обеспечивает дополнительную стабилизацию костного блока и поликортикальную фиксацию имплантатов. В противном случае не будет компенсирован пришеечный остеолизис и может произойти оголение различных структур имплантата. Для того чтобы этого не происходило, соотношение высоты блока и его диаметра должно находиться в максимальном приближении к 1:1. Необходимо также стараться выделить такой трансплантат, чтобы в случае немедленной трансблочной установки имплантата его внутрикостную часть окружала костная ткань, по ширине равная диаметру устанавливаемого имплантата. Поскольку формирование таких трансплантатов не всегда возможно, возникает необходимость дополнительного внесения по их периметру остеопластического материала в виде гранул или хлопьев. Многие проблемы, связанные с неприживлением костных блоков, возникают именно из-за использования трансплантатов недостаточного объема и в ряде случаев с недостаточной трофичностью. Проблемы с трофикой могут быть связаны как с индивидуальными анатомическими особенностями пациента, так и с низкой скоростью реваскуляризации самого трансплантата при остальных нормальных условиях. В связи с этим ряд авторов отмечает целесообразность выделения блочных трансплантатов без кортикального слоя (моноблочные губчатые трансплантаты). Ряд фирм выпускает специальные торцевые фрезы для ликвидации компактной кости. Эти инструменты соответствуют по диаметру трепанам, служащим для вы-

деления блоков, что обеспечивает препарирование кортикальной кости четко в пределах границ трансплантата. Можно выделить следующие положительные стороны данной концепции: • губчатый трансплантат быстрее и в большей степени реваскуляризируется по сравнению с бислойным (имеющим кортикальную пластинку) трансплантатом; • благодаря этому менее выраженна степень резорбции блочного монослойного трансплантата по сравнению с бислойным; • имеется возможность использования аутокостной стружки, полученной после снятия компактного слоя костной ткани. Тем не менее использование бислойных трансплантатов с выраженным кортикальным слоем обеспечивает более жесткую фиксацию как самого трансплантата, так и внутрикостного имплантата. К недостаткам монослойных трансплантатов следует также отнести их меньший объем, а именно параметр высоты блока, в сравнении с бислойными. Проблему относительно медленной реваскуляризации над бислойным блоком можно решить при достаточной его площади путем создания тонких вертикальных сверлений через компактную пластинку трансплантата, что обеспечит значительное увеличение контакта кости блока с кровью. Немедленная установка имплантата сокращает сроки лечения, хотя уровень трофики может несколько снижаться вследствие того, что костный блок лишен кровоснабжения, характерного для челюстной кости. Поэтому имплантат желательно устанавливать несколько глубже 1 мм отно-

№ 3 март'11

Реабилитация пациентов с выраженной.indd 49

Дентал Юг

49

18.02.11 17:22


Имплантология

Рис. 9. Хирургическая картина после проведения синус-лифтинга и создания нового уровня дна верхнечелюстной пазухи.

Рис. 10. Хирургическая картина после заполнения образовавшегося пространства в гайморовой пазухе до нового уровня слизистой выстилки костнопластическим материалом.

Рис. 11. Костный блок непосредственно перед аугментацией на стерильной салфетке.

сительно поверхности кортикальной кости трансплантата. При этом чем меньше соотношение диаметра блока и его высоты, тем глубже необходимо установить имплантат. Костный трансплантат по своим параметрам должен быть в высокой степени конгруэнтен своему ложу. Выпилить трансплантат можно с помощью различных инструментов (например, осциллирующей пилы, пьезоэлектрического скальпеля или более традиционного фиссурного бора на прямом наконечнике). Однако в случае замещения дефекта костной ткани в области одного зубо-альвеолярного фрагмента формировать их лучше всего с помощью цилиндрических трепанов (рис. 1). В таких клинических ситуациях наиболее целесообразно осуществлять забор трансплантата в межментальной области. Это обусловлено более легким доступом к данной области по сравнению с областью ветви челюсти, практически полным исключением возможности повреждения нижнечелюстного сосудистонервного пучка. Необходимо уточнить, что переломы нижней челюсти, связанные с забором костного трансплантата, наблюдаются чрезвычайно редко как при вмешательстве в области ветви челюсти, так и в межментальном отделе. Возникновение данного осложнения наблюдается обычно в результате нанесения прямого удара в область забора трансплантата до заживления донорской зоны. Разница в диаметре используемых трепанов должна компенсировать разницу наружного и внутреннего диаметра инструмента, то есть толщину его режущей стенки, что суммарно (обе стенки) составляет около 1 мм. Показателем того, что инструмент подобран правильно, является вхождение одного трепана в другой «с притиркой» (рис. 2а, б). При этом меньший из трепанов предназначен для формирования границ реципиентного ложа, а больший — для выделения блока. Именно такая комбинация диаметров инструментов обеспечит в последующем высокую степень конгруэнтности формы трансплантата сформированному костному ложу.

После формирования трепаном границ ложа при необходимости «срезается» верхушка гребня альвеолярного отростка в пределах, ограниченных инструментально, с целью создания по гребню альвеолярного отростка в области установки трансплантата площадки. Это делается для того, чтобы при позиционировании костного блока создавалась максимальная площадь контакта его с ложем (не менее 40 % поверхности трансплантата должно находиться в контакте с костью челюсти). Контакт осуществляется таким образом, что губчатая кость блока контактирует с ложем, а к полости рта обращена кортикальная пластинка трансплантата (при использовании аутотрансплантатов и трупного материала). В случае использования блоков искусственного происхождения не имеет значения, какой своей поверхностью блок будет ориентирован к поверхности реципиентного ложа. Вследствие так называемой адаптационной атрофии на первом этапе остеоинтеграции блочный трансплантат, как правило, теряет часть первоначального объема, что может приводить к возникновению различных функциональных и эстетических проблем [10, 11]. По данным различных авторов, у пациентов, которым не проводилась немедленная имплантация, резорбции подвергается до 50 % костной ткани блока от первоначального его объема. Это можно объяснить нарушением трофики в области пересаженного трансплантата и недостаточной нагрузкой на костную ткань [12—14]. А. А. Кулаков отмечает основной объем потери аутокостного трансплантата вследствие его резорбции в период между 1-м и 2-м этапами имплантации (5—10 % объема при ношении съемной пластиночной ортопедической конструкции, 15—25 % за год без использования съемного протеза). В последующем резорбция костной ткани не превышает 3—5 % вследствие физиологической нагруженности альвеолярного гребня через дентальный имплантат. Прочная фиксация трансплантата позволяет значительно снизить скорость протекания этого биологического процесса,

а перекрытие поверхности трансплантата с помощью биозаменителей костной ткани и барьерных мембран практически полностью предотвращает его «оседание» [8]. Благодаря этому в большинстве случаев удается восстановить физиологическую анатомию альвеолярных отростков и создать оптимальные условия для регенерации окружающих мягких тканей [7, 9]. Для оптимизации кровоснабжения области, заполненной костным биозаменителем, возможна перфорация кортикальной пластинки, расположенной непосредственно под остеопластическим материалом. В случае истончения кортикальной кости по срединной оси имплантата такие перфорации можно выполнить по периферии проекции костного ложа имплантата (приблизительно в 5 мм от его тела). При установке имплантата немедленно в костный блок его внутрикостная часть располагается минимум в двух слоях кортикальной кости (1-й слой — в костном блоке, 2-й — наружная кортикальная пластинка челюстной кости), а в ряде случаев возможно поликортикальное расположение имплантата (кортикальный слой блока и бикортикальное расположение в челюсти). Это способствует более надежной фиксации и стабилизации как блока, так и имплантата. Осуществляемое при подобных вмешательствах более широкое отслоение слизисто-надкостничных лоскутов обеспечивает лучшую визуализацию операционного поля, а также условия для сведения краев раны без натяжения. На клиническом примере пациента О., 48 лет, показан комплексный подход при реабилитации пациентов с выраженной атрофией альвеолярного отростка с использованием костных блочных аутотранс­ плантатов, техники НТР и немедленной установкой имплантатов с ГДС. Ранее пациенту было проведено ортопедическое лечение с использованием металлопластмассовых мостовидных конструкций (рис. 3). На верхней челюсти был зафиксирован дуговой штампованнопаяный мостовидный протез с опорой на 17, 13, 11, 21 и 23-й зубы. В 13-м и 23-м зубах

50

Дентал Юг

Реабилитация пациентов с выраженной.indd 50

№ 3 март'11

18.02.11 17:22


Имплантология

на рентгенологическом снимке определяются литые штифтовые конструкции с явной перфорацией корня 13-го зуба (рис. 4). Опорные коронки не имели плотного охвата шеек зубов, что подтверждено инструментальным и рентгенологическим исследованием. 24, 25, 26-й зубы были замещены консольной частью протеза, что привело к развитию локального травматического пародонтита 23-го зуба (определяется значительная потеря костной ткани с образованием пародонтального кармана). На нижней челюсти был установлен штампованно-паяный мостовидный протез с пластмассовой облицовкой в области промежуточных частей. Опорные коронки не имели облицовки и не отвечали требованиям к краевому герметизму (рис. 4, 5). Несмотря на отсутствие явной подвижности ортопедической конструкции в полости рта, по рентгенологическому снимку определялась характерная перегрузка опорных зубов во фронтальном отделе челюсти (рис. 4). При анализе панорамного рентгенологического снимка было дополнительно определено следующее. В области моляров с обеих сторон верхней челюсти наблюдалась недостаточная высота альвеолярного отростка для установки имплантатов по классической методике. На нижней челюсти на протяжении всего альвеолярного отростка определялись благоприятные условия для проведения внутрикостной имплантации. На основании полученных данных был составлен план лечения. Согласно нему реабилитационные мероприятия было решено разделить на 3 этапа. 1-й этап: • снятие имеющейся ортопедической конструкции на верхней челюсти; • удаление 13-го и 23-го зубов; • одновременное проведение двустороннего синус-лифтинга с установкой аутокостного трансплантата в области 23-го зуба и немедленной инсталляцией постоянных и временных имплантатов, в том числе одного трансблочно; • перекрытие области синус-лифтинга и установка аутотрансплантата резорбируемыми мембранами; • изготовление временного съемного мостовидного металлопластмассового протеза с литым каркасом с опорой на временные имплантаты и 17, 11 и 21-й зубы. На время интеграции имплантатов и до завершения всех репаративных процессов на верхней челюсти мостовидный протез на нижней челюсти было решено не ликвидировать. В комплексе с временной ортопедической конструкцией верхней челюсти он фиксировал высоту прикуса и обеспечивал некоторую окклюзионную разгрузку опорных элементов на верхней челюсти за счет максимально уменьшенной № 3 март'11

Реабилитация пациентов с выраженной.indd 51

Рис. 12. Костный блочный аутотрансплантат установлен в ретенционное ложе.

Рис. 13. В костный блок установлен имплантат.

Рис. 14а, б. Формирование костных лож в альвеолярном отростке слева ручным инструментом. площади жевательной поверхности (клинически обусловленная необходимость предыдущего лечения). 2-й этап: • установка абатментов на постоянные имплантаты верхней челюсти; • удаление временных имплантатов; • одновременное снятие ортопедической конструкции на нижней челюсти с удалением 32-го и 42-го зубов и инсталляцией 8 одноэтапных имплантатов (по 3 в области жевательных зубов с каждой стороны и 2 в лунки удаленных зубов); • изготовление провизорных ортопедических конструкций. 3-й этап: протезирование постоянными ортопедическими конструкциями. Перед непосредственным оперативным вмешательством были проведены антисептическая обработка операционного поля, соответствующая премедикация и анестезия. Блок был выделен по классической методике в межментальном пространстве (рис. 5—7). До момента трансплантации в подготовленное ложе блок находился в донорской зоне. Образовавшаяся костная полость после извлечения трансплантата регенерирует самостоятельно в условиях отсутствия патологического воздействия различной этиологии и адекватного заживления операционной раны. Следующим этапом после формирования костного блока были осуществление доступа, формирование реципиентного ложа для трансплантата и проведение синус-лифтинга (рис. 8—10). Костная рана перед установкой трансплантата была «освежена», чтобы все пространство между поверхностями блока, прилегающими к ложу, было за-

полнено свежей кровью, после чего был установлен подготовленный трансплантат (рис. 11, 12). Перед извлечением блока из донорской зоны в нем был сформирован канал для прохождения имплантата заранее определенного диаметра. Непосредственно после аугментации костного блока была проведена немедленная трансблочная установка имплантата (рис. 13). Он имел контакт как с костью блока, так и с костной тканью альвеолярного отростка. Затем в области проведенного синуслифтинга слева и справа были сформированы ложа для немедленной установки имплантатов в области моляров (рис. 14, 15). Ввиду низкого качества челюстной кости в области устанавливаемых имплантатов костное ложе формировалось с использованием специальных разверток по мануальному протоколу для кости низкой плотности. На время остеоинтеграции постоянных имплантатов и репаративных процессов в области реконструктивного вмешательства были установлены временные имплантаты для фиксации провизорной ортопедической конструкции (рис. 16). Затем операционная поверхность была перекрыта резорбируемой мембраной (рис. 17), а операционная рана после этого глухо ушита. На рентгенологическом снимке видно оптимальное позиционирование костного блока. Он имеет плотный контакт с ложем. Установленный трансблочно имплантат 2/3 своей поверхности контактирует с костью челюсти и 1/3 с трансплантатом. Постоянные имплантаты установлены на достаточном расстоянии друг от друга, что дало возможность дополнительно разместить Дентал Юг

51

18.02.11 17:34


Имплантология

Рис. 15. Немедленно установленные имплантаты на верхней челюсти справа.

Рис. 16. Временные имплантаты установлены в промежутках между перманентными имплантатами.

Рис. 17. Область аугментации трансплантата и костного биозаменителя перекрыта резорбируемой мембраной.

Рис. 18. Контрольный рентгенологический снимок после операции.

Рис. 19. Клиническая ситуация после удаления 21-го зуба, имплантата в области 22-го зуба и временного имплантата в области 23-го зуба с установленным временным мостовидным съемным протезом с литым каркасом.

Рис. 20. Контрольный рентгенологический снимок конечной клинической ситуации.

временные имплантаты в межимплантатных промежутках. Четко прослеживается граница поднятия дна гайморовой пазухи. Отсутствие следов остеопластического материала в просвете верхнечелюстного синуса свидетельствует об отсутствии перфорации Шнайдеровской мембраны (рис. 18). В последующем был изготовлен временный съемный мостовидный протез с литым каркасом, который имел опору как на естественные оставшиеся зубы, так и на временные имплантаты. В области 18-го зуба имеется удерживающий кламмер, что значительно повысило стабильность протеза в сагиттально-трансверсальной плоскости. Конструкция надежно защищала область разреза. Однако в последующем возникла необходимость удаления 21-го зуба и временного имплантата в промежутке между постоянными имплантатами в области 22-го и 24-го зубов. Во время ревизии зоны осложнения было принято решение об удалении также имплантата в области 22-го зуба в целях предотвращения нежелательной потери костной ткани. После удаления зуба и имплантата на верхней челюсти была проведена перебазировка временного протеза соответственно новым анатомическим условиям. Это способствовало его стабилизации и перераспределению жевательного давления. На время интеграции имплантатов на верхней челюсти имеющаяся ортопедическая конструкция на нижней челюсти не замещалась (рис. 19). 2-й этап. В связи с новыми клиническими условиями был изменен план лечения.

Перед установкой абатментов решено провести повторную имплантацию в области 22-го зуба в целях создания достаточного количества опор для протезирования несъемной протетической конструкцией и установить неразборный резьбовой имплантат в области бугра верхней челюсти — опору для антагонирующего с нижним 37-м зубом искусственного зуба. После инсталляции дополнительных имплантатов установлены абатменты с предварительной установкой соосности (без проведения индивидуального фрезерования супраструктур) (рис. 20). На нижней челюсти произведено снятие имевшейся ранее ортопедической конструкции с одновременным удалением латеральных резцов, сохранение которых в протетических целях в данном случае является нецелесообразным. Вслед за этим осуществлена одноэтапная имплантация 8 неразборных внутрикостных имплантатов — по 3 в области жевательной группы зубов с каждой стороны и 2 во фронтальном отделе челюсти. После проведения рентгенологического контроля ситуации в полости рта (рис. 20) осуществлена ортопедическая реабилитация пациента с использованием несъемных металлокерамических конструкций по общепринятому протоколу. Зубы пациента покрывались отдельно стоящими коронками. Таким образом, протетический комплекс на верхней челюсти состоял из 4 ортопедических элементов (2 одиночные коронки с опорой на 17-й и 11-й зубы), а на нижней челюсти — из 3 ортопедических элементов

(2 одиночные коронки с опорой на 37-й и 47-й зубы и 1 мостовидный протез с опорой на дентальные имплантаты).

52

Дентал Юг

Реабилитация пациентов с выраженной.indd 52

Выводы

В сложных клинических ситуациях оптимальным является использование комбинированных подходов при реабилитации стоматологических больных. При рассмотрении представленного клинического случая было использовано 6 реконструктивных методик как элементов комбинированного реконструктивного вмешательства в области альвеолярного отростка челюсти: 1. Синус-лифтинг. 2. Аугментация аутокостного блочного трансплантата. 3. Заполнение поднутрений между трансплантатом и костью челюсти остеопластическим материалом. 4. Немедленная инсталляция имплантатов с ГДС на всем протяжении замещаемого дефекта зубного ряда, включая трансблочное расположение имплантата. 5. Установка временных имплантатов для протезирования провизорной ортопедической конструкцией. 6. Перекрытие области проведения пластики резорбируемой мембраной. Несмотря на свою сложность, адекватно проведенное хирургическое вмешательство в комплексе с установкой имплантатов с ГДС позволяет получить стабильные и прогнозируемые результаты функциональной эстетики.  Список литературы находится в редакции. № 3 март'11

18.02.11 17:22


Реабилитация пациентов с выраженной.indd 53

18.02.11 17:22


Общие вопросы медицины

Особенности стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с пограничными психическими расстройствами И. В. Струев

д. м. н., профессор, главный врач Инновационного центра СтАР СК «Корона Дентал» (Краснодар) К старости недостатки ума становятся все заметнее, как и недостатки внешности. Франсуа Ларошфуко По данным Центра демографии, на сегодняшний день пятая часть населения России — лица пенсионного возраста. Известно, что именно в этом возрасте чаще всего появляются новые и хронифицируются имеющиеся соматические заболевания [2, 3, 8], возрастает распространенность психических расстройств [10, 12, 22, 34, 35], а распространенность стоматологической патологии достигает 100 % [4, 6, 15]. Пограничные психические расстройства (ППР) у лиц пожилого и старческого возраста встречаются в 67,0—84,0 % случаев [16, 17, 23, 27]. Согласно МКБ10, ППР представляют собой «легкие», «переходные» формы непсихотических состояний, так называемую предболезнь, которая при прогредиентности заболевания трансформируется в полноценную группу психических и поведенческих расстройств с четко оформленной психопатологической симптоматикой [1]. Такие пациенты для врачей-стоматологов составляют «проблемную» группу труднокурируемых больных [5, 7, 13, 18, 20, 31]. Мониторинг вопросов, наиболее часто возникающих у стоматологов при ведении таких пациентов, выявил следующие. • Какие ППР являются наиболее распространенными? • Какая реакция на стоматологическое лечение у пациентов в этих группах? • На что должно быть направлено психологическое сопровождение при ведении таких пациентов? • Какие лекарственные препараты наиболее эффективны при коррекции у таких больных психоэмоционального напряжения и приступов стоматофобии? • Какие анестетики целесообразнее использовать? • Каковы особенности ортопедической реабилитации таких пациентов? 54

Дентал Юг

Особенности стоматологической реабилитации.indd 54

Какие ППР являются наиболее распространенными? В ходе проведенных нами исследований в различных регионах России среди 457 лиц мужского и женского пола со стоматологической патологией, в возрасте от 60 до 89 лет, находившихся в качестве опекаемых в геронтологических центрах, домах престарелых, домах инвалидов, а также обратившихся в стоматологические учреждения, у 368 (80,5 %) идентифицировали различные формы ППР (табл. № 1). Диагноз «ППР» был установлен клиницистами-психиатрами, подтвержден на основании критериев ВОЗ, отраслевых стандартов и отнесен к соответствующей рубрике раздела шифра F «Классификация психических и поведенческих расстройств» (МКБ-10). Таким образом, среди ППР у стоматологических больных пожилого и старческого возраста наиболее распространены тревожные и легкие когнитивные расстройства, расстройства личности и депрессивные расстройства — 76,9 % [27]. Для тревожных больных характерна тревога на всех этапах лечения. Сомнения в эффективности стоматологического лечения сочетаются с непрестанным поиском новых способов лечения, новой информации о болезни, поиском «авторитетных» мнений. Желание лечиться сочетается с требованиями тщательных обследований, с боязнью вреда диагностических процедур. Нередко тревожная мнительность касается не реальных, а вероятных осложнений болезни. Больные жалуются на дурные предчувствия, необоснованно просят перенести следующую явку. Отмечаются тремор, потливость, покраснение лица, рук. Пациенты с когнитивными нарушениями не могут сформулировать жалобы, трудно подбирают слова.

У них сложно собрать анамнез, практически невозможно установить сроки удаления зубов, результаты предыдущего лечения. Неточности в ответах могут достигать десятилетий. Такие пациенты не чистят зубы, часто теряют съемные протезы, забывают ухаживать за ними, хранят «где придется». Протезы носят долгие годы, меняют их крайне неохотно, просят починить старые. Большинство пациентов с органическими расстройствами личности имеют истерическую симптоматику — требовательны, капризны, конфликтны. В то же время встречаются апатичные больные, однако на фоне мнимого безразличия возникают вспышки гнева по незначительному поводу (влажные перчатки у врача, переполненный водой стакан для полосканий, украшения у врача), сопровождаемые агрессивным поведением (резкие движения головой, отталкивание инструмента). Типичной является неспособность таких пациентов оценивать свои поступки. Так, пациент П., 82 лет, регулярно кипятил съемные протезы в чайнике «для дезинфекции». Пациентка С., 76 лет, самостоятельно «разработала условия ночного хранения протезов» и помещала их на ночь в холодильник, в морозильную камеру. Именно пациенты с органическим расстройством личности (в нашей практике) наиболее часто инициировали конфликтные ситуации с судебными разбирательствами. Пациенты с депрессивными расстройствами удручены, не верят в благополучный исход лечения. Часто пропускают без причины визиты к стоматологу, редко самостоятельно приходят на коррекцию зубных протезов. Больные пессимистично видят прогноз стоматологического ортопедического лечения: «все равно зубов уже не вернуть», «никто из моих знакомых пользоваться № 3 март'11

18.02.11 17:22


Общие вопросы медицины

Таблица № 1. Распространенность пограничных психических расстройств среди обследуемых стоматологических больных в пожилом и старческом возрасте (Струев И. В., Семенюк В. М., Баркан И. Ю., Дроздовский Ю. В., Усов Г. М., Четвериков Д. В. (2005—2011) Форма пограничных психических расстройств (МКБ-10)

Кол-во

%

/F06.4/ — органические тревожные расстройства

158

43,2*

/F06.7/ — органические легкие когнитивные расстройства

52

14,1*

/F07.0/ — органические расстройства личности

42

11,3*

/F06.32/ — органические депрессивные расстройства

31

8,3*

/F34.1/ — дистимия

18

4,9*

/F41.2/ — смешанное тревожно-депрессивное расстройство

15

4,1*

/F32.0/ — легкий депрессивный эпизод

9

2,4*

/F45.0/ — соматизированное расстройство

9

2,4*

/F41.1/ — генерализованное тревожное расстройство

8

2,2*

/F45.2/ — ипохондрическое расстройство

8

2,2*

/F33.0/ — рекуррентное аффективное легкое расстройство

7

1,9*

/F40.2/ — специфические (изолированные) фобии

6

1,5*

/F41.0/ — паническое расстройство

5

1,4*

Обследованных пациентов с неустановленными ППР

89

19,5**

Обследованных пациентов с установленными ППР

368

80,5**

Всего обследованных пациентов

457

100

Примечание: * — показатель рассчитан относительно группы пациентов с установленными ППР; ** — относительно всей группы обследованных пациентов. съемными протезами не смог, и я не смогу», «у протезов некачественный вид, зубы слишком темные, пластмасса толстая» и т. п. Какая реакция на стоматологическое лечение у пациентов в этих группах? Результаты нашего исследования свидетельствуют, что идеального отношения к предстоящему стоматологическому лечению ни в одной из групп наблюдения нет. Показатель тревожнодепрессивного типа отношения к болезни составляет 74,7 % в группе лиц с тревожными расстройствами, 22,6 %­ в группе с депрессивными и 14,3 % в группе с органическими расстройствами личности. В общей структуре типов отношений к болезни он занимает практически половину — 46,3 %. Меланхолический тип является доминирующим в группе пациентов с легкими когнитивными расстройствами. Он составляет ровно 50,0 % от всех типов в этой группе. В общей структуре его распространенность составляет 17,1 %. Второе место в этой группе по распространенности держат сенситивный и ипохондрический типы (примерно по 21,2 %). Ипохондрический тип отношения к болезни у пожилых пациентов с ППР наблюдается в 16,6 % случаев. Остальные типы регистрируются в интервале от 1,4 до 3,9 % [26]. № 3 март'11

Особенности стоматологической реабилитации.indd 55

На что должно быть направлено психологическое сопровождение при ведении таких пациентов? Учитывая высокую аффектогенную значимость предстоящего стоматологического лечения у таких пациентов, психологическое сопровождение врачебных манипуляций рекомендуем направить в следующее русло: • Дезактуализировать значимость болезненных переживаний и переключить внимание больного на другие цели. • Снять эмоциональное напряжение, страх и тревогу за результаты лечения, обосновать выбор метода лечения (конструкцию зубного протеза) образом жизни, профессиональными потребностями и эстетической привлекательностью (особенно для женщин (!). • Постоянно подкреплять и фокусировать положительные моменты, достигнутые на этапах лечения, выявлять и максимально использовать качества личности, способствующие положительной динамике стоматологической реабилитации. • Не комментировать отрицательные реакции и переживания в связи с возможными травматогенными процедурами (удаление зубов, коррекция альвеолярного края челюсти, иссечение «болтающегося» гребня), стремиться не возвращаться к воспоминаниям об этом. • Постоянно формировать уверенность в благоприятном исходе лечения,

укреплять социально-волевую деятельность [12, 19, 21, 24]. Какие лекарственные препараты наиболее эффективны при коррекции у таких больных психоэмоционального напряжения и приступов стоматофобии? Согласно нашим исследованиям, премедикация необходима в первую очередь пациентам с тревожными расстройствами. В ходе клинического исследования установлено, что атаракс, тенотен и грандаксин обладают выраженным успокаивающим действием у пациентов пожилого и старческого возраста с органическими тревожными расстройствами. Атаракс и тенотен имеют преимущества перед грандаксином (модифицированным диазепамом), которые выражаются в отсутствии побочных эффектов (сонливость, слабость). Проявление сонливости более мягкое, проходящее через 30—40 минут. Атаракс и тенотен почти на 100 % повышают порог болевой выносливости, в то время как применение грандаксина — только на 50—60 %. Тенотен по сравнению с атараксом обладает более «мягким» анксиолитическим действием. Он характеризуется минимальным проявлением побочных эффектов. Атаракс в дозировке 50 мг за 30—40 минут до стоматологического лечения будет показан пациентам с высоким уровнем Дентал Юг

55

18.02.11 17:22


Общие вопросы медицины

Таблица № 2. Сравнительная характеристика эффективности анестетиков для местного обезболивания в стоматологической практике у пациентов пожилого и старческого возраста с ППР и сопутствующей соматической патологией по данным литературы и собственных наблюдений (Московец О. Н., 2002; Мороз Б. Т., 2003; Машфорт М. Л., 2004; Зорян Е. В., Рабинович С. А., 2008; Струев И. В., Семенюк В. М., 2005—2009; Vree T. B., 2000; Джилио Д., 2010) На основе артикаина

На основе лидокаина

На основе мепивакаина

Жирорастворимость

++

+++

++

Липофильность

+

+++

++

Способность связываться с белками плазмы крови

+++

++

++

Диффузионная способность

+++

+++

+++

Эффективность в кислой среде воспаленных тканей

+++

++

+++

Эффективность использования совместно с вазоконстриктором

++

++

Обладает сосудорасширяющим эффектом /F06.7/

++

++

Оптимален для пожилых пациентов с почечной и печеночной недостаточностью /F06.4/

+++

++

Оптимален для пожилых пациентов с патологией ССС /F06.32/, /F07.0/

++

+++

Показатель

Анестетик

Примечание: «–» — показатель не выражен; «+» — показатель выражен слабо; «++» — показатель выражен умеренно; «+++» — показатель ярко выражен. тревоги (по данным сенсометрии). Атаракс в дозировке 25 мг или тенотен в дозировке 4 таблетки за 30—40 минут до вмешательства будут показаны пациентам со средним порогом уровня тревоги. Грандаксин будет замыкать цепочку эффективности рассматриваемых препаратов, применяемых для премедикации пациентов этой группы [14, 29, 32]. Какие анестетики целесообразнее использовать? Стоматологическое лечение больных пожилого и старческого возраста, тем более с ППР, требует особого внимания при выборе анестетиков. Это связано с возрастными особенностями, соматическими заболеваниями, ППР, а также с характером уже принимаемых пациентами препаратов, которые могут взаимодействовать с анестетиками, потенцировать или ослаблять их действие, давать токсическую реакцию [11, 30, 33]. На современном стоматологическом приеме используют препараты, созданные на основе артикаина, лидокаина и мепивакаина. Результаты исследований отражены в таблице № 2 на матрице анестетик/показатель. Каковы особенности ортопедической реабилитации таких пациентов? Согласно результатам анкетирования среди стоматологов, именно ортопедическая стоматологическая реабилитация у пожилых пациентов с ППР 56

Дентал Юг

Особенности стоматологической реабилитации.indd 56

вызывает большинство вопросов. Все общеизвестные установки при протезировании пожилых пациентов мы дополняем собственными рекомендациями, разработанными для пациентов с ППР: • Перед ортопедическим лечением всегда проводить диагностику эмоционального состояния (шкалы тревоги/ депрессии HADS, Гамильтона (НАМ-А), Спилберга) [4, 24]. • Выбор лекарственных препаратов для премедикации, анестезии и др. целей должен быть строго обоснован [29, 30]. • Необходимо более углубленное обследование состояния органов и тканей полости рта на «доклиническом» этапе (особенно податливости и подвижности слизистой оболочки). В полости рта возможно проявление побочных эффектов принимаемых лекарств [19, 20]. • Обязательное психологическое сопровождение врачебных манипуляций на всех этапах протезирования с учетом выделенных нами позиций [24]. • Замена старых съемных протезов на новые должна осуществляться «поэтапно», путем коррекции структуры старых протезов или изготовления временных [25]. • Конструкции съемных зубных протезов должны быть максимально упрощенными по способу введения и выведения из полости рта, этапы изготовления рационально сокращены, протезы при сдаче должны быть маркированы для идентификации [28].

• При сложных анатомических условиях на нижней челюсти у лиц с полным отсутствием зубов проводить протезирование посредством модифицированной конструкции протеза [4]. • Задействовать в процессе лечения сопровождающих лиц или родственников. Особенно ответственно отнестись к советам больному на этапе сдачи работы. Рекомендации должны быть просты и понятны [20]. Таким образом, пожилые люди — это не просто хронологически более старые взрослые. Более старые пациенты имеют большую биологическую неоднородность, большую физическую и когнитивную болезненность, больший риск побочных эффектов от приема медикаментов, больший терапевтический пессимизм. Именно у пожилых людей наблюдается большая распространенность проблем в отношении эффективного психологического сопровождения стоматологического лечения, обусловленных распространенностью ППР. Чтобы обеспечить удовлетворение стоматологических потребностей пациентов данной группы, практическому здравоохранению придется разрабатывать новые формы сочетанного стоматологического, психологического, психиатрического и фармакологического сотрудничества в этом направлении. Мы надеемся, что наши исследования помогут в этом.  Список литературы находится в редакции. № 3 март'11

18.02.11 17:22


Экслюзивный дистрибьютор в РФ по системе ANKYLOS®:

Особенности стоматологической реабилитации.indd 57

Россия Санкт-Петербург 194291, пр. Луначарского, 49 Тел.: +7 (812) 438 16 71 (72,73, 74) Факс.: +7 (812) 559 52 00 e-mail: stomus@stomus.ru

Новосибирск 630004, ул. Челюскинцев, 18/2 Тел./факс: +7 (383) 201 04 62 e-mail: stomus-sibir@inbox.ru

Москва 115093, ул. Павловская, 6 Тел.: +7 (495) 669 78 72 Факс.: +7 (495) 669 78 73 e-mail: stomus-m@yandex.ru

Украина Киев 02660, ул. Попудренко, 52 Тел.: +3 (044) 586 59 60 (61) e-mail: Alexandra.Glagoleva@stomus.ru

18.02.11 17:22


Неотложная помощь в стоматологии

А. Б. Бичун

к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по созданию доверия пациента к врачу Дорогие читатели, тема неотложной помощи в стоматологии с каждым годом становится все более востребованной и актуальной. В течение нескольких лет мы вели соответствующую рубрику в нашем журнале, публикуя статьи компетентных специалистов. В редакцию стали поступать вопросы для ведущего рубрики — Антона Борисовича Бичуна. Этой публикацией мы начинаем освещать интересующую вас тему в формате вопрос — ответ. Вопрос: Здравствуйте, уважаемый Антон Борисович! Прочла вашу статью «Профилактика неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике». Возник такой вопрос. Если пациента направили в лабораторию с конкретным препаратом и выявлено, что аллергии к нему нет, делаем анестезию. В следующее посещение можно применять данный препарат или опять через лабораторию? (Я насчет того, что при первом введении может быть сенсибилизация.) С уважением, Ирина Ответ Уважаемая Ирина! Спасибо за хороший вопрос. Надо думать, интересуются многие — спрашивают самые смелые и любознательные. Если вы (или другой доктор) отправляете пациента для постановки аллергопроб, имеет смысл выяснить, какого характера пробы будут поставлены. Если кожные, скрификационные, провокационные, то они: 1. У детей и пожилых могут быть малоинформативны. 2. Опасны развитием анафилактического шока. 3. Могут действительно стать первым контактом. 4. Нельзя проводить при наличии анафилактического шока в анамнезе. 5. Нельзя проводить при кожных заболеваниях. 6. Действительно придется тестировать пациента перед каждым посещением: они ситуационны. Если пробы — так называемые лабораторные, все вышеперечисленное к ним не относится. Лабораторная диагностика — вне пациента. Нужны анализ с сывороткой, лейкоцитами, in vitro. Безопасно и достаточно информативно на долгий срок. Можно рассчитывать на год, правда, учитывая анамнез из прошлого посещения. Полная информация по лабораторной диагностике приведена ниже. С уважением, А. Б. Бичун

Аллергии на лекарства

Распространенность лекарственной аллергии достигла в настоящее время примерно 1—3 % и продолжает расти. Основными факторами роста данного вида аллергии явля58

Дентал Юг

Неотложная помощь.indd 58

ются: общий рост больных аллергией, увеличение объемов применения медицинских препаратов, комплексное использование одновременно ряда лекарственных средств, усиление общей аллергенной нагрузки. Возникновению аллергии всегда предшествует период сенсибилизации, то есть первичный контакт пациента с препаратом. Лекарственная аллергия выделяется разнообразием механизмов ее развития и повышенной тяжестью проявлений. Подробнее о классификации и формах этого вида аллергии можно узнать в книге Д. К. Новикова с соавт. «Лекарственная аллергия» (Москва, 2001). Факторами, способствующими возникновению лекарственной аллергии, являются: • генетическая предрасположенность; • атопические болезни; • предшествующие инфекции; • рецидивирующий кандидоз; • иммунодефицитное состояние; • аномалии конституции развития в виде экссудативнокатарального диатеза; • системные заболевания матери; • искусственное вскармливание; • интермиттирующий прием лекарств, ингаляционный способ введения; • дисбактериозы; • гельминтозы; • аллергия на вакцины; • эндокринные нарушения; • ферментопатии врожденного и приобретенного генеза; • высокоаллергенные свойства лекарств; • одностороннее питание матери во время беременности, пристрастие к продуктам с пищевыми красителями, стабилизаторами и консервантами; • гестозы I и II половины беременности. Диагностика лекарственной аллергии начинается с детального изучения аллергологического анамнеза. В обязательном порядке устанавливается наследственная предрасположенность к медикаментозной аллергии и аллергологическим заболеваниям вообще. Необходимо выяснить особенность реакции на укусы насекомых, определить провоцирующие и усугубляющие факторы (например, погодные условия, прием продуктов, относящихся к сильным пищевым аллергенам, контакт с химическими и бытовыми субстратами, контакт с животными, наличие компьютера в помещении, где живет ребенок, № 3 март'11

18.02.11 17:22


Неотложная помощь в стоматологии

наличие животных, цветущих растений, связь с простудными заболеваниями, вирусными инфекциями и т. д.). Если в анамнезе имеются четкие указания (или записи в истории болезни) на аллергию к препарату, то его и лекарства, имеющие перекрестно реагирующие общие детерминанты, больному вводить нельзя и ставить провокационные тесты (кожные и др.) с этим препаратом не рекомендуется. Возможно лабораторное обследование. Оно крайне необходимо, если анамнез неясен (больной не помнит, на какой препарат был шок) или его невозможно собрать (бессознательное состояние). В острый период аллергического заболевания специфические тесты нередко бывают отрицательными, а тестирование аллергенов на больных может усилить обострение. Поэтому такое обследование проводят обычно в период ремиссии. Альтернативой тестам на больном служит лабораторное обследование. Аллергологическое обследование включает в себя два вида методов: • лабораторные методы, которые должны предшествовать тестам на больном; • провокационные тесты на больном. Механизмы аллергии на лекарства включают немедленные, замедленные и псевдоаллергические реакции. Поэтому клинические проявления их разнообразны, что затрудняет диагностику, особенно у больных с аллергией на многие препараты, синдромом множественной лекарственной аллергии (MDAS). При возникновении побочного действия лекарства и медикамента необходимо: • определить, является ли реакция на них аллергической; • выявить причинный препарат — аллерген и установить диагноз. Комплекс лабораторных методов, обеспечивающих надежную диагностику аллергии При обследовании больных с аллергическими заболеваниями широкое применение получили диагностические тесты in vivo, главными из которых являются так называемые кожные пробы. Это диагностический метод выявления специфической сенсибилизации организма путем введения через или на кожу аллергена и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реакции. Наряду с определенным риском для пациента кожные пробы не всегда дают достоверную информацию о наличии аллергии, их нельзя использовать при различных поражениях кожи, а также при анафилактическом шоке или возможности его развития в связи с неясным анамнезом. Кроме того, у детей и у пожилых людей кожные пробы могут быть неинформативны. Поэтому лабораторные методы выявления аллергии в силу безопасности и возможности использования в любой период заболевания остаются предпочтительными. Однако, как показывает опыт, применение даже самых чувствительных лабораторных тестов на специфические IgE в сыворотке крови не позволяет в ряде случаев достоверно выявить лекарственную непереносимость. Как уже указывалось, антитела классов IgE, IgG могут связываться с аллергеном, с лейкоцитами и другими клетками, имеющими рецепторы к их FC-фрагменту. Кроме этого, может развиваться так называемая реакция ПЧЗТ, когда антитела не выявляются вообще. Поэтому при анализе на лекарственную аллергию целесообразно использовать комплекс различных лабораторных методов. Разработаны, предложены протоколы минимального и максимального комплексов лабораторных методов диагностики лекарственной аллергии (П. Д. Новиков и соавт.). Протокол минимального комплекса методов включает: № 3 март'11

Неотложная помощь.indd 59

Дентал Юг

59

18.02.11 17:23


Неотложная помощь в стоматологии

• Определение в сыворотке крови IgE и IgG-антител к препарату методом ИФА и/или в непрямом тесте выброса ионов калия. • Определение суммарных антител, связанных с лейкоцитами больного, в прямых реакциях выброса ионов калия, ферментов (миелопероксидаза, триптаза) под влиянием препарата-аллергена. ПРИМЕР: прямой тест выброса ионов калия из лейкоцитов под влиянием препарата дополнял ИФА в 14 % случаев, хотя, в свою очередь, был отрицателен в 12 % случаев при положительном ИФА — IgE. Параллельное применение двух тестов обеспечивало диагностику реакций анафилактического типа в 90 % случаев. Ограничения: данный комплекс методов не гарантирует диагностики всех реакций промежуточного и замедленного типа. Протокол полного комплекса методов, обеспечивающего диагностику всех видов гиперчувствительности, включает: 1. Выявление реакций анафилактического, IgE-зависимого типа: • определение в сыворотке крови IgЕ-антител к препарату методом ИФА и/или в непрямом тесте выброса ионов калия; • определение IgE-антител, связанных с базофилами (прямой тест выброса ионов калия, триптазы или медиаторов). 2. Регистрацию иммунокомплексных реакций: • IgM- и IgG-антитела в сыворотке крови (ИФА), непрямые тесты выброса ионов калия, ферментов, метахромазии, микопреципитации по Уанье. 3. Выявление реакций цитотоксического и промежуточного (отсроченного) типа:

60

Дентал Юг

Неотложная помощь.indd 60

• определение IgG-антител, связанных с гранулоцитами (в реакциях повреждения гранулоцитов, выброса ионов калия); • выявление IgG-тромбоцитзависимых реакций (тесты агрегации и дегрануляции тромбоцитов под влиянием аллергенов). 4. Диагностику Т- и В-клеточных и замедленных реакций: • тест стимуляции препаратом экспрессии CD25 и других молекул активации; • реакции подавления миграции или адгезии лейкоцитов; • реакция бласттрансформации лимфоцитов и др. 5. Диагностику псевдоаллергических реакций: • тесты повышенной неспецифической чувствительности лейкоцитов (выброс ионов калия) к агентам-индукторам и альтернативного пути активации комплемента. На основе перечисленных методов в лаборатории выполняются скрининговые исследования с панелями препаратов по трем параметрам и углубленный анализ с отдельными препаратами по восьми параметрам. При любом положительном тесте на препарат его не следует назначать больному, а в случае крайней необходимости его применения требуется дополнительное обследование с использованием кожных проб и введение пробных доз.  Уважаемые читатели, свои вопросы и пожелания автору и ведущему рубрики «Неотложная помощь в стоматологии» Антону Борисовичу Бичуну вы можете отправлять по e-mail: dentalyug@newmen.info.

№ 3 март'11

18.02.11 17:23


proclinic internacional

ПРОДАЖА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ ПО ЛУЧШИМ ЦЕНАМ С ДОСТАВКОЙ В ЛЮБУЮ ТОЧКУ РОССИИ НOВЫЙ КАТАЛОГ PROCLINIC 2010

МЫ УЖЕ 4 ГОДА НА РЫНКЕ

1. У нас клиент ВСЕГДА прав.

2. Одни из самых низких цен на рынке. 3. Огромный ассортимент. Постоянно в наличии на складе более 3.500 наименований товаров российских и международных брендов. Ежедневно мы включаем в ассортимент новые товары и бренды. 4. Сделать заказ очень просто: все, что нужно для Вашей практики по бесплатному телефону 8-800-100-3939.

5. Гарантии качества товаров. Все товары мы закупаем для вас напрямую у производителей и храним на складе класса А. Все это для того, чтобы сохранить высочайшее качество товара. 6. Наши высококвалифицированные операторы проконсультируют вас по характеристикам товара и помогут сделать заказ. 7. Широкий ассортимент товаров под собственным брендом PROCLINIC. Лучшее соотношение цена/качествo.

ПРОСТО, БЫСТРО, НЕДОРОГО И УДОБНО!!!

Более 3 000 клиник по всей стране уже выбрали качественный сервис Proclinic.

8-800-100-3939

Попробуйте и Вы! Звоните и размещайте Ваш заказ! Неотложная помощь.indd 61

18.02.11 17:23


Менеджмент в стоматологии

Администратор стоматологической клиники. Кто он? Где его обучают?

В. В. Бойко

д. п. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СпбИНСТОМ, академик международной БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств На одном из конгрессов стоматологов в Москве бывший президент Стоматологической ассоциации России В. К. Леонтьев подводил итоги развития отечественной стоматологии за определенный период. И буквально в первые минуты своего доклада подчеркнул, что труднее всего найти для клиники хорошего администратора. Нет сомнения в том, что ведущий специалист стоматологического направления нашей медицины имел в виду сотрудника, который самостоятельно мыслит, активен и ответственен, хорошо справляется со своими должностными обязанностями и функциями во взаимодействии с пациентами, а главное — умеет продавать стоматологические услуги. Именно о таком представителе передней линии мечтает любой владелец стоматологического бизнеса, стараясь избавиться от регистратора, ассоциирующегося с госбюджетной клиникой, который записывает на прием к врачам и сообщает о ценах на услуги. И только. Спрос на толковых администраторов есть. Кто, где и как их обучает? Приходилось слышать отзывы о некоторых коммерческих циклах. Слушатели заплатили немалые деньги и усвоили следующие вещи: администратор — это лицо и голос клиники; надо здороваться по телефону с учетом времени суток и называть себя по имени; очень важно следить за своим имиджем; надо быть внимательным и вежливым с пациентами. Обучившиеся почему-то не упоминают о более важных требованиях к их профессиональной деятельности. Например, о том, что им помогли овладеть стоматологическими терминами

и понятиями; научили работать на врача, обеспечивая ему профессиональную и юридическую защиту; объяснили тактику информирования о стоимости услуг и гарантиях; ознакомили с принципами вовлечения пациента в диалог, чтобы сообщить ему не только запрашиваемую информацию, но и ту, которая ему необходима для осознанного принятия решения записаться в клинику. Очевидно, не все, кто обучает администраторов, владеют предметом и способны давать ценные профессиональные знания и формировать необходимые умения. Иные наставники коечто почитали, что-то сами придумали, но практического опыта не имеют и концептуального подхода не разработали. А кто-то из учителей действует по схеме «секонд-хенд»: где-то поучился, теперь шпарит по чужим конспектам. Все будто бы по делу, но вторично и напоминает пение «под фанеру». Проблема усвоения нового и практически полезного в работе администраторов усугубляется еще одним обстоятельством. На курсы по их обучению частенько записываются владельцы (обычно владелицы) клиник. Их расчет таков: «Послушаю, возьму конспект «на дом» и обучу своих администраторов». Очевидно, так экономят средства. Только пользы маловато. Под вопросом эффективность а) усвоения, понимания и принятия материала, б) обучения затем других. Такая передача информации напоминает игру в испорченный телефон: то, что произносилось «на входе», не совпадает с тем, что получилось «на выходе». Иное дело, когда хозяйка клиники присутствует на цикле сама и пригласила с собой пару перспективных начинающих администраторов.

График № 1

Регистратор

62

Информатор

Дентал Юг

Администратор стоматологической клиники.indd 62

Бизнес-единица

Появляется возможность правильного контроля и грамотного обеспечения инструкциями, алгоритмами, модулями взаимодействия администратора с клиентами. Но вернемся к программе коммерческого цикла для администраторов. Первейшая задача, по нашему убеждению, показать разные режимы работы администраторов, встречающиеся на практике, и стимулировать переход от менее эффективных к более продуктивным. Схематически идея перевода администратора на более адекватные режимы деятельности выглядит так (см. график № 1). Режим «регистратора» — стиль исполнения должностных обязанностей, перенесенный из обычной поликлиники. Характеризуется минимальными стараниями, направленными на то, чтобы записать пациента на консультацию, без особого старания вызвать его доверие к себе, медперсоналу и клинике в целом. Уровень знаний и умений «регистратора» проявляется в разном диапазоне. Можно встретить администратора, который самым откровенным образом воплощает в своей работе стиль совковой поликлиники, вплоть до того, что позволяет себе отлучаться с рабочего места, игнорировать присутствие пациента в холле, грубить и жевать жвачку во время общения. В типичном случае взаимодействия с пациентами отмечаются автоматизм и формализм: маска равнодушия на лице или дежурная улыбка, отсутствующий взгляд, безразличный тон речи, нежелание проявить сочувствие и соучастие и понравиться пациенту. Возможен также вариант «регистратора», для которого характерны искренняя любезность, внимание и уважение к личности клиента, стремление предоставить максимум информации, адекватной запросу пациента. Однако это еще не продавец услуг, овладевший соответствующими знаниями и умениями. Как свидетельствует наш опыт, очень многие администраторы, работая в ре№ 3 март'11

18.02.11 17:23


Менеджмент в стоматологии

жиме «любезного» регистратора, вполне довольны собой. Но если честно оценивать их работу, надо признать: улыбочками, хорошенькими личиками и нежными голосами (что мы не исключаем) они компенсируют отсутствие подлинного мастерства в работе с клиентами. На все информационные запросы и поводы обращения пациентов по телефону или лично у них один дежурный ответ: «Вам надо записаться на консультацию». Иных владельцев клиник вполне устраивает такой стиль деятельности сотрудников. Обычно эти руководители не доверяют администраторам разговаривать с пациентами по существу их проблем, делать необходимые уточнения с тем, чтобы рекомендовать имеющиеся в клинике методики лечения и записывать к нужному специалисту. При этом от администратора требуют: «Вы должны привлечь пациента в клинику, убедить его записаться к врачу». Но как это сделать, если запрещается говорить о проблемах пациентов профессионально (в рамках обязанностей эффективного администратора)? Вот и приходится девушкам пускать в ход свое обаяние. Однако пациент, звонящий в клинику, рассчитывает на то, что ему

дадут вполне содержательную информацию. Потому спрашивает: «Девушка, что вы можете мне посоветовать?», «Как мне лучше поступить в данном случае?», «Слышал, есть такой метод лечения. В чем он заключается?» Пациенту невдомек, что «девушка», работающая в коммерческом медицинском учреждении, не знает того, чем владеет клиника, впервые слышит о запрашиваемой технологии или материале. Первая установка, которую обязано усвоить «голос и лицо» клиники: Администратор должен знать и понимать в стоматологии не меньше, чем пациент, сидящий в холле, когда-либо лечившийся у стоматолога или ознакомившийся с информацией в рекламе и в популярных источниках. Однако, чтобы администратор смог работать эффективно, его нужно подготовить должным образом. Режим «информатора» отличается тем, что содержание и форма информирования пациента становятся основным способом привлечения его в клинику. В идеале «информатор» знает предмет своей деятельности — стоматологические термины и понятия, виды

D-RaCe

оказываемых услуг. Он активен и доступно излагает запрошенные сведения, стремится удовлетворить информационные запросы пациента, установить с ним контакт и произвести хорошее впечатление. Администраторы, работающие в режиме «информатора», показывают разный уровень мастерства — удовлетворительный, хороший или отличный, — но в любом варианте они в большей степени, чем «регистраторы», соответствуют духу коммерческой организации. Режим «бизнес-единицы» характерен для администратора, который явно способствует получению прибыли, поскольку активно ведет продажу услуг. Для этого он умело вовлекает пациента в диалог, выявляет реальный (вероятный) повод его обращения в клинику, рассказывает об имеющихся вариантах решения проблемы, стоимости услуг и гарантиях. Администратор в режиме «бизнесединицы» знакомит пациента с технологическими возможностями клиники, которые в принципе могут быть рекомендованы врачом в данном случае по итогам консультации. Он сообщает

новинка

НОВЫЙ ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ РАСПЛОМБИРОВКИ Распломбировка — первый шаг, второй шаг — перелечивание: Первичное лечение было неудачным или требует усовершенствования? Для этого необходимо сделать доступ в канал. С этой целью был создан новый набор. Он состоит из двух инструментов:

• 1x D – RaCe 1(DR1) — ISO D=30,. 10-й конусности, очень короткий, 15/8 мм, с АКТИВНОЙ (режущей) верхушкой. • 1х DR2 — D=25,. 04 конусности, размер 25/16 мм длины, с БЕЗОПАСНОЙ верхушкой. • Ручка инструмента из нового сплава “Chrominox”, с насечками и белым резиновым стоппером. • Инструкция по использованию и стерилизации.

«Эндо Плюс», 350059, г. Краснодар, ул. Бородина, 18, тел.: (861) 234-45-12, 8 918 368-44-33 , тел./факс 231-87-97, endoplus@yandex.ru

№ 3 март'11

Администратор стоматологической клиники.indd 63

С помощью D-RaCe можно распломбировать большинство каналов, чем бы ранее они ни были запломбированы — пастой, гуттаперчей и т. д. если канал распломбирован, значит, будет перелечен. В боль-

шинстве клинических случаев DR2 достигнет рабочей длины. Но в большинстве случаев 25/.04 не может быть последним инструментом для обработки канала. Дальнейшее перелечивание должно проводиться обычными RaCe-инструментами до достижения необходимого размера на всю рабочую длину. В любом случае все перелечивания ведут к увеличению размера канала в сравнении с первичным лечением, т. к. удаляются остатки силера и гуттаперчи, рабочая часть очищается и дезинфицируется плюс окончательная 3D-обработка канала. Какой бы ни был диаметр канала, обтурация должна проводиться только в идеально очищенных, продезинфицированных и сформированных каналах.

Дентал Юг

63

18.02.11 17:23


Менеджмент в стоматологии

пациенту не только запрошенную информацию, но также необходимую и достаточную для осознанного принятия решения лечиться в клинике: что включает в себя консультация доктора, из чего складывается стоимость лечения, как определяются гарантии. Таким способом администратор готовит пациента к встрече с врачом. В работе администратора, достигшего уровня «бизнес-единицы», важнейшую роль играет психологическая составляющая: он «входит» в проблему пациента, проявляет сопричастность и тем самым располагает к себе. Так создается преимущество по сравнению с администраторами клиник-конкурентов. Они, весьма вероятно, работают в режиме «регистратора» или «информатора», в чем клиент убедится, если позвонит или обратится к ним непосредственно. Как показывает практика, хороший «администратор-информатор» складывается на протяжении 4—5 лет работы, а «бизнес-единица» — за 6—8 лет при наличии требуемых задатков: интеллектуальных, эмоциональных, волевых, нравственных, характерологических. Если же управлять процессом становления администратора, обеспечить его необходимыми инструкциями и алгоритмами, можно значительно сократить период становления сотрудника, способного эффективно влиять на доходы клиники. «Регис тратор», «информатор» и «бизнес-единица» различным образом взаимодействуют с пациентами как по телефону, так и в холле на тех или иных этапах их пребывания в клинике от «входа» до «выхода». Разработанная нами программа обучения администраторов позволяет слушателям: • осознать основные направления развития профессионализма; • понять, какими знаниями и умениями должен овладеть администратор, поднимаясь по ступенькам мастерства; • увидеть свои личностные качества, способствующие или препятствующие профессиональному росту. Деловые игры, видео- и аудиоиллюстрации, тесты помогают преодолеть трудности познания нового. Традиционно роль администратора стоматологической клиники сводится к информированию пациентов о времени приема и записи к врачу, дополнительно вам могут подсказать, где находится клиника и как к ней доехать на городском транспорте. Действует простейшая формула общения: пациент спрашивает — администратор отвечает, дает пояснения в случае, если пациент затрудняется понять что-либо. Все искусство взаимодействия с пациентом 64

Дентал Юг

Администратор стоматологической клиники.indd 64

по телефону или в непосредственном контакте сводится к элементарным вещам: владению информацией о режиме работы клиники и врачей, вежливости и учтивости. Так возник незамысловатый образ администратора: девушка или женщина с приятной наружностью, без дефектов речи, способная выдержать натиск не слишком воспитанного или очень напористого пациента. Каждая третья претендентка на роль администратора может удовлетворить этим требованиям. Подобное представление о функциональных обязанностях администратора не выдерживает критики в условиях оказания платных стоматологических услуг. Как известно, конкуренция диктует свои правила: частный предприниматель должен проявлять активность на всех этапах производства и реализации товара или услуги — в расширении и распространении их ассортимента, освоении и рекламировании новых технологий и материалов, демонстрации своих достижений и преимуществ. Как и любой предприниматель, частный стоматолог поставлен перед необходимостью постоянно поддерживать конкурентоспособность, чтобы в конечном счете получать прибыль, совершенствовать обслуживание пациентов. В схеме предпринимательства роль администраторов в стоматологии меняется кардинально. Наряду с руководителем клиники или фирмы, врачами и ассистентами, снабженцами и прочим персоналом они становятся звеном в цепочке действий по продаже услуг и зарабатыванию денег. Важнейшим звеном! Администратор, как и реклама, находится в самом начале взаимодействия стоматологического учреждения с пациентами. От того, насколько правильно понимает и исполняет свои многогранные и ответственные обязанности администратор, зависит впечатление пациента «на входе» в фирму (клинику) и принятие им решения — воспользоваться или пренебречь услугами. Следовательно, основным показателем эффективности деятельности администратора является не только запись пациента на консультацию или прием, но также удержание пациента в клинике. В терминах рыночных отношений это означает: надо успешно подать товар лицом. Отсюда и главный критерий профессионализма — продажа услуг. Таким образом, от представления о девушке или женщине с приятной наружностью и вежливыми манерами жизнь приводит нас к администратору — дистрибьютору услуг, каждое

слово и действие которого способны приносить доход или убыток. Так, по итогам наших обследований, в зависимости от уровня профессионализма при ведении телефонных диалогов с пациентами администраторы записывают на консультацию от 0 до 92 % от числа позвонивших к ним пациентов. Как видим, разница весьма выразительная и убедительно свидетельствует в пользу специальной психологической подготовки администраторов. Действительно, сегодня администратор в стоматологии — профессия, которой нужно серьезно обучаться. Что же означает научиться продавать услуги пациенту? Это умение предполагает успешное исполнение ряда функций, в том числе традиционных, но поновому осмысленных. Информационная функция. Осуществляя ее, администратор входит в доверительный контакт с пациентом и сообщает ему об услугах и аспектах деятельности фирмы (клиники), которыми он интересуется или которыми его надо заинтересовать для того, чтобы он принял решение записаться на консультацию или прием. На первый взгляд, информационная функция вполне понятна и легковыполнима. Такое впечатление обманчиво, насколько позволяют судить наш опыт обращений в разные фирмы и специальные исследования, проводимые нами. Умение устанавливать и поддерживать в ходе разговора с пациентом доверительный контакт — искусство, и дано оно далеко не каждому исполнителю роли администратора. Успех зависит от развитости интеллекта, богатства эмоций и нравственных качеств личности. Вот алгоритм действий, которые мы оттачиваем у своих слушателей в ходе тренингов и практических занятий: • внимательно воспринимать речь и действия пациента, вникая в его слова и состояние; • понять и в диалоге конкретизировать его проблему, чтобы дать необходимую информацию; • вспомнить и доходчиво воспроизвести требуемые сведения; • упредить сомнения и затруднения пациента, чтобы тут же устранить их; • показывать готовность помочь в решении проблемы; • заинтересовать услугами и убедить решить проблему своевременно и именно у нас; • достойным образом представить свою фирму (клинику), ее персонал; • проявлять доброжелательность, соучастие и сопереживание; • контролировать свои мысли, речь и действия в процессе общения. № 3 март'11

18.02.11 17:23


Менеджмент в стоматологии

Для успешного осуществления информационной функции администратору необходимы толково составленные инструкции, словарь с основными терминами, которыми, следует заметить, сегодня весьма активно оперирует «средний» пациент, просвещенный рекламой и визитами к врачам. А сколько появилось новых технологий и видов услуг, о содержании и назначении которых должен знать профессионально работающий администратор! Постановка брекет-системы, бюгельный протез с аттачментами или кламмерами, виниры, имплантация, металлокерамическая коронка, пресс-керамика… Прибавим к этому несколько десятков медицинских понятий, которые надо знать и понимать, чтобы ориентироваться в проблеме пациента и пригласить его к нужному специалисту. Администраторы, проходящие обучение и повышающие уровень квалификации, буквально заучивают словарь терминов, необходимых для повседневной работы, знакомятся с комплектом рабочей документации и принципами ее формирования. Это инструкции по взаимодействию с пациентами, информированию о ценах на услуги, о новых технологиях и материалах, га-

№ 3 март'11

Администратор стоматологической клиники.indd 65

рантиях на конкретные виды услуг, льготах, скидках. Это словарь терминов. Это инструкции по оказанию экстренной помощи пациентам, у которых возникают осложнения после лечения. Это инструкции по оказанию неотложной помощи посетителям клиники и т. д. Все это, по нашему разумению, входит в информационный багаж администратора. Центральным моментом в исполнении информационной функции, естественно, становится оперирование различными сведениями, фактами, аргументами. Чем крупнее клиника (фирма), чем шире спектр оказываемых услуг, применяемых технологий и материалов, тем более продуманна система гарантий и скидок, тем обширнее информация, которой в совершенстве должен владеть администратор. При этом его ответы на запросы должны быть правильными, полными, аргументированными. Таковы требования к содержательной стороне информационной деятельности администратора. В его обязанности входит также информировать пациента и отвечать на вопросы четко, ясно, лаконично и убедительно. Таковы требования к форме изложения сведений. Каждый из перечисленных и прочих, не упомянутых

здесь компонентов общения вносит определенный вклад в формирование основного результата деятельности администратора — запись пациента на консультацию или прием. Причем это не догадка на уровне здравого смысла, а статистически подтвержденный вывод. Проанализировав свыше 1500 телефонных переговоров администраторов с пациентами, мы выявили удельный вес (значение) каждого элемента общения, о чем рассказываем своим слушателям. Ведь если администратор знает, какие особенности диалога с пациентами дают наилучший результат, он старается проявить их в своей речевой деятельности, добиваясь тем самым искомого результата — успешной продажи услуг пациенту. Полученные данные и методика выявления связей — наше ноу-хау. Рекламная функция. Заключается в том, что администратор в выгодном свете показывает пациенту разные направления деятельности фирмы и персонала, применяемые технологии и материалы, качество выполнения работ и обслуживания, преимущества в оказании тех или иных видов услуг. Следует подчеркнуть, что осуществление рекламной функции в работе

Дентал Юг

65

18.02.11 17:23


Менеджмент в стоматологии

администратора — задача творческая. Реклама ни в коем случае не должна быть «лобовой», навязчивой и безответственной. Она обозначается легкими штрихами, достигается расстановкой едва заметных акцентов в процессе информирования и обслуживания пациентов. При этом элементы рекламы изящно «монтируются» в диалог с пациентом, когда это уместно. Недопустимо плохо отзываться о конкурентах или ставить под сомнение их достижения. Что же рекламирует администратор? Прежде всего, идеологию фирмы. Естественно, она должна быть предварительно выработана и осознанна. Даже небольшая клиника нуждается в конкретной идеологии, поскольку она объединяет персонал и направляет его усилия на достижение эффективных результатов деятельности. Краеугольным камнем идеологии является индивидуальный подход к пациенту на всех этапах обслуживания — в процессе информирования об услугах, ценах, гарантиях, льготах, в проведении диагностики, лечения, профилактики и получении обратной связи. Отсюда вытекает психологическая стратегия, которую призван рекламировать администратор: каждый пациент должен убеждаться в исключительно внимательном отношении к нему на всех этапах взаимодействия с фирмой — от рекламы до телефонного опроса о впечатлениях относительно визита к конкретному врачу. Рекламная функция как бы растворена в повседневной работе администратора: в подходящем случае он предлагает буклет, повествующий об услугах в разных клиниках, фотоальбом с иллюстрациями результатов лечения и протезирования, подсказывает новые виды услуг, освоенные мастерами фирмы. Но лучшей рекламой является, конечно, стиль поведения самого администратора, о чем будет сказано особо. Стимулирующая функция. Администратор побуждает пациентов решать свои проблемы в фирме с использованием ее возможностей. Эта функция в максимальной степени олицетворяет активность дистрибьютора, она завершает логику информирования и рекламы. Ведь их конечная цель состоит в том, чтобы пациент сделал выбор в нашу пользу. Основным средством воздействия здесь становится убеждение. В чем же именно надо убедить пациента? На администратора возлагается двоякая задача: с одной стороны, коммерческая, а с другой — гуманистическая. Только их переплетение дает нужный эффект и обеспечивает доверие па66

Дентал Юг

Администратор стоматологической клиники.indd 66

циента к администратору. Вот схема убеждающего воздействия, которой администратор должен хорошо владеть и по возможности реализовать в диалоге с пациентом: • подвести пациента к выводу о том, что возникшую проблему лучше всего решать своевременно, поскольку это в интересах его здоровья и выгодно ему (чем раньше лечить или протезировать зубы, тем дешевле это обходится); • показать пациенту, что фирма (клиника) обладает необходимыми технологиями и материалами для решения его проблемы; • доказать, что именно здесь проблема будет решена наилучшим образом, поскольку имеются конкретные гарантии и преимущества; • показать, что целесообразно по крайней мере проконсультироваться в условиях, которыми располагает фирма (клиника); • пригласить (если нужно) в филиал, где проблема будет решена с учетом пожеланий и материальных возможностей пациента. Как показывают наши исследования, реализация администратором стимулирующей функции почти всегда приводит к тому, что пациент записывается на консультацию к тому или иному специалисту. В зависимости от профессионального уровня у администраторов бывает до 100 % «упущенных» пациентов. Это пациенты, которым целесообразно и выгодно было бы решить свою проблему в данной клинике, но администратор не смог убедить в этом. Итак, три основные функции администратора — информационная, рекламная и стимулирующая — напрямую связаны с продажей услуг пациенту. К ним следует добавить еще две, которые их подкрепляют, создавая психологическую основу для эффективного воздействия на пациентов. Речь идет об аналитической и имиджеобразующей функциях. Ааналитическая функция. На всех этапах взаимодействия с пациентом администратор обращает внимание на индивидуальные особенности партнера, старается вести себя адекватно, контролируя процесс и результаты воздействия. В контакте с пациентом администратор: • определяет и учитывает его отношение к фирме (клинике), персоналу, услугам, ценам, гарантиям; • выстраивает диалог с учетом умонастроений, эмоциональности и сообразительности пациента, в результате чего появляются нужные слова, сравнения, примеры, факты, аргументы, тон беседы.

Обучая администраторов исполнять аналитическую функцию, мы добиваемся индивидуального реагирования на пациентов. Ведь одна и та же информация, адресованная «рациональному» партнеру, излагается иначе, чем адресованная «эмоциональному». А нерешительный или подозрительный пациент нуждается в других фактах и доводах, нежели импульсивный и доверчивый. Наконец, важно, чтобы администратор рассуждал, сообщал информацию и рекламировал услуги не вообще, а в рамках конкретной проблемы пациента, ибо общие положения малоубедительны. Как показывают наши исследования, администраторы проявляют разный уровень успешности при определении индивидуальных особенностей пациентов. Однако в результате тренинга умение может совершенствоваться, особенно после проведения тестов и методических рекомендаций, которыми мы вооружаем своих слушателей. Имиджеобразующая функция администратора. Всем стилем своего поведения (вербального и невербального) он должен соответствовать высокому уровню притязаний пациентов, их ожиданиям найти высший уровень обслуживания. Только при этом условии администратор способен вызвать доверие к себе и, следовательно, к своему учреждению. А это и есть основная цель профессионального имиджа. Что же формирует доверие пациента к администратору? Прежде всего, стиль деятельности — интеллектуальной, эмоциональной, коммуникативной — и, конечно, знание обязанностей, четкое их исполнение. Исключительно важно придерживаться психологических и этических норм общения. Нужно быть коммуникабельной личностью, то есть обаятельной, располагающей к общению и доверительным контактам. Само собой разумеется, администратор должен обладать аудиовизуальной культурой: приятное звучание голоса, умелое использование интонаций, приятная наружность, умение модно и со вкусом одеваться. Представьте себе аудиторию для занятий. Девушки сначала сами оценивают свои аудиовизуальные задатки, а затем высказывают мнение друг о друге. Не всегда приятно, но очень полезно взглянуть на себя со стороны.  Подробнее см.: Бойко В. В. Психология и менеджмент в стоматологии. — Том. 1. Клиника под ключ. Том. 2. Персонал и персоналтехнологии — или на сайте vboy.ru. № 3 март'11

18.02.11 17:23


С января ИП Бадуненко В. П. – эксклюзивный представитель компании «Геософт» в Ростовской области. Широкий ассортимент терапевтического оборудования и аксессуаров для профессиональной эндодонтии (апекслокаторы, электроодонтотестеры и эндомоторы), фотополимеризации, стерилизации и предстерилизационной подготовки (гласперленовые стерилизаторы и УЗ-мойки). Всегда в наличии по заводским ценам! Возможность предоставить оборудование для «тест-драйва». РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Полный ассортимент ручных и машинных эндодонтических инструментов и аксессуаров «FKG Dentaire» Швейцария (RaCe Ni-Ti файлы).

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ГЕОСОФТ

ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТЫ NSK NAKANISHI INC.

ЗУБОТЕХНИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ АВЕРОН

Новинка!!! Интегрированный эндодонтический комплекс «ЭндоЭст-Ассистент». 8 (восемь!) функций в одном устройстве: • эндомотор с интегрированным апекслокатором и системой автоматической подачи рабочих файлов • автономный апекслокатор • каналонаполнитель • термоплаггер для обтурации • лампа для трансиллюминации • лампа для полимеризации • лампа для оральной фотодезинфекции • негатоскоп

Компания NSK производит широчайшую в мире номенклатуру роторных стоматологических инструментов (наконечников), хирургических и зуботехнических моторов, ультразвуковых скалеров и насадок к ним. Непревзойдённое японское качество!

Научно-производственный комплекс АВЕРОН (Екатеринбург) является одним из ведущих производителей оборудования и мебели для зуботехнических лабораторий в России. Соотношение цена/качество для оборудования АВЕРОН остается наилучшим на рынке зуботехнического оборудования, несмотря на высокую конкуренцию со стороны западных и азиатских компаний.

Новинка!!! Турбинные и угловые наконечники S-Max серии M • (мощная) превосходная режущая способность • (превосходная) идеальная балансировка • эргономичный дизайн • прекрасный обзор • технология LED – ярче и комфортнее!

АВЕРОН 20 лет успеха!

ДОСТАВКА, СЕРВИС И МОНТАЖ.

F KG Приглашаю посетить мой стенд на выставке «Стоматология Ставрополья» с 7 по 9 апреля – ВЦ «Прогресс», г. Ставрополь, пр. Кулакова, 37а

ИП Бадуненко Владислав Петрович, г. Ростов-на-Дону, т.: +7 918 502-502-7, (863) 274-35-08 (автоответчик)

Администратор стоматологической клиники.indd 67

18.02.11 17:23


События и комментарии

Выдающийся ортодонт России:

Февралина Яковлевна Хорошилкина

2 февраля 2011 года — выдающаяся дата: юбилей заслуженного деятеля науки РФ, д. м. н., профессора кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ Февралины Яковлевны Хорошилкиной, чье имя стало символом ортодонтии и примером для большей части отечественных ортодонтов. Наше издание не могло остаться безучастным к столь знаменательной дате. Редакция журнала «Дентал Юг» от всей души поздравляет Февралину Яковлевну с юбилеем и желает счастья и дальнейших профессиональных успехов. Всегда интересно узнать больше о своем учителе. Предлагаем нашим читателям краткий экскурс по необыкновенной биографии профессора: ее жизненному пути, научным и педагогическим достижениям. Февралина Яковлевна Хорошилкина родилась в Севастополе. Ее детство и юношество совпали с тяжелым периодом в истории Отечества: Великая Отечественная война, последующее восстановление страны. Но в воспоминаниях Февралины Яковлевны все проникнуто готовностью служить Родине: и бесконечные переезды семьи, связанные с исполнением гражданского долга отцом Яковом Михайловичем, и эвакуация, и армейская служба брата Владимира, и работа пятнадцатилетней девушки по разгрузке эшелонов с ранеными, и жизнь в военной Москве с мамой Стефанидой Андреевной, и выбор профессионального пути, и работа без оплаты и отпуска по окончании института [4]. Этого не могла не оценить судьба, пославшая встречу с прекрасными учителями. Именно им (профессорам А. И. Евдокимову, Б. Н. Бынину, А. И. Бетельману, Д. А. Калвелису, В. Ю. Курляндскому, А. И. Рыбакову, Н. М. Михельсону, Л. В. ИльинойМаркосян, доцентам В. А. Пономаревой, З. В. Коппу, И. И. Ревзину, Я. С. Хургиной) звучит благодарность во всех научных трудах Ф. Я. Хорошилкиной. А это более 600 работ, из которых более 350 опубликованы, в том числе 39 книг, а сороковая представлена в печать. Февралина Яковлевна Хорошилкина, окончив в 1948 году Московский медицинский институт, в течение четырех лет работала под руководством опытного клинициста Ядвиги Самуиловны Хургиной. С 1952 года начала осваивать зубочелюстное протезирование у детей под руководством доцента Людмилы Владимировны Ильиной-Маркосян, которая в дальнейшем стала ее научным руководителем. 68

Дентал Юг

хорошилкина.indd 68

Большую роль в жизни Февралины Яковлевны и ее творческой деятельности сыграл ее муж Михаил Семенович Шварцман. Вместе они написали несколько научных работ, приблизивших хирургическую помощь к ортодонтической. Ф. Я. Хорошилкина получила 5 авторских свидетельств на изобретения и 29 удостоверений на рацпредложения. За лучшие научные работы награждена шестью Почетными дипломами Центрального института усовершенствования врачей [5]. Поражает объем научных и педагогических достижений Февралины Яковлевны, которого хватило бы не на одну творческую жизнь. Она посвятила свои исследования основным направлениям развития ортодонтии: профилактике зубочелюстно-лицевых аномалий и их раннему комплексному лечению, изучению функциональных нарушений в челюстно-лицевой области и обусловленных ими зубочелюстных аномалий, их взаимосвязи с общими нарушениями организма, а также способам комплексного лечения местных и общих нарушений организма. В книгах Ф. Я. Хорошилкиной впервые в отечественной литературе была представлена миотерапия как метод лечения в ортодонтии, обобщены лечебно-гимнастические упражнения для тренировки круговой мышцы рта, мышц, выдвигающих и поднимающих нижнюю челюсть, мышц языка. Большое внимание уделено нарушениям функций зубочелюстной системы, а также нарушениям осанки, сочетающимся с зубочелюстными аномалиями. Впервые подробно описаны щитовая терапия, различные конструкции активаторов, методы Бимлера, Френкеля и другие, а также техника изготовления

ортодонтических аппаратов, что способствовало их освоению широким кругом врачей-ортодонтов. Ф. Я. Хорошилкина — пионер, внедривший различные функционально действующие ортодонтические аппараты в клиническую практику. Этому способствовала успешно проводившаяся в течение десяти лет научная работа по межинститутскому сотрудничеству с НИИ челюстной ортопедии (ортодонтии) ГДР, завершившаяся публикацией совместной книги. В 1976 году была издана монография Ф. Я. Хорошилкиной «Телерентгенография в ортодонтии». В этой книге впервые систематизированы особенности строения зубочелюстной системы, свидетельствующие не только о морфологических, но и о функциональных нарушениях, и представлена оценка результатов лечения, что особенно высоко оценено за рубежом. Изучение аномалий зубов, зубных рядов, челюстей при сагиттальных, трансверсальных и вертикальных аномалиях окклюзии, способы и результаты их устранения с помощью функционально и механически действующих ортодонтических аппаратов отражены в книгах Ф. Я. Хорошилкиной и Л. С. Персина. Особое внимание и творческие поиски Ф. Я. Хорошилкиной и ее учеников направлены на определение показаний к лечению зубочелюстно-лицевых аномалий без удаления по ортодонтическим показаниям отдельных зубов и после удаления. Впервые обосновано понятие индивидуальной и абсолютной макродонтии. Апробированы способы профилактики и лечения аномалий окклюзии в различные возрастные периоды. Исследования проведены и по оптимизации лечения различных нозологиче№ 3 март'11

18.02.11 17:23


События и комментарии

ских форм аномалий прикуса, что нашло отражение в опубликованных книгах и защищенных под руководством Ф. Я. Хорошилкиной диссертационных работах, посвященных дистоокклюзии и глубокому прикусу. Особое внимание уделено врожденной патологии в челюстно-лицевой области — изучению величины и расположения зачатков постоянных зубов, врожденному частичному и множественному отсутствию зубов и разработке комплексных лечебных мероприятий. Ф. Я. Хорошилкиной обобщен большой клинический опыт лечения пациентов с врожденным несращением в челюстнолицевой области в различные возрастные периоды в книгах «Ортодонтическое и ортопедическое лечение аномалий прикуса, обусловленных врожденным несращением в челюстно-лицевой области», «Комплексные методы диагностики и лечения при врожденном несращении в челюстно-лицевой области», а также в диссертационных работах учеников. В последнее десятилетие врачиортодонты начали применять для лечения подростков и взрослых новую вестибулярную и лингвальную дуговую ортодонтическую технику (брекет-системы). Ее освоению способствовала публикация ряда учебных пособий и монографий, написанных Ф. Я. Хорошилкиной с 1993 года по настоящее время. Профессор Ф. Я. Хорошилкина разработала алгоритмическую схему постановки ортодонтического диагноза, вырабатывающую логико-динамический стереотип мышления врача (1986), предвидя возникновение и развитие принципов доказательной медицины в третьем тысячелетии. Круг научных интересов Февралины Яковлевны огромен. Самые значительные достижения — это инновации ортодонтической науки: этиопатогенез развития ортодонтической патологии; особенности морфологии черепа при ортогнатическом прикусе, сагиттальных и вертикальных зубочелюстно-лицевых аномалиях; методы антропометрической диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий: дифференциальная диагностика зубочелюстных аномалий при сужении или укорочении зубных рядов, относительной и абсолютной макродонтии, одностороннее и двустороннее мезиальное смещение боковой группы зубов верхней челюсти и др.; методы измерения и анализа боковых телерентгенограмм головы; функциональное направление ортодонтического лечения; щадящий способ компактостеотомии путем тоннелирования (в соавторстве с М. С. Шварцманом); систематизация зубочелюстно-лицевых аномалий; разработка показаний к со№ 3 март'11

хорошилкина.indd 69

шлифовыванию отдельных зубов при исправлении зубочелюстных аномалий; основные принципы организации ортодонтической помощи; система участковости; дошкольные и школьные участки как главные лечебно-профилактические ячейки лечебно-профилактической ортодонтической службы; «Унифицированная программа последипломной подготовки врача-стоматолога по ортодонтии» (коллектив авторов); ортодонтометр (в соавторстве с Ю. М. Малыгиным, Э. А. Вольским) и т. д. Сегодня мы имеем все основания утверждать, что Ф. Я. Хорошилкина создала отечественную ортодонтическую школу, приняла участие в ее основательном оснащении с помощью 40 книг. Ф. Я. Хорошилкиной разработаны классификации нарушений в зубочелюстнолицевой области. Создавая отечественную ортодонтию, Ф. Я. Хорошилкина изучала опыт зарубежной подготовки специалистов, обращая внимание на его преимущество в двухтрехлетнем обязательном обучении на специализированной кафедре [12]. Приходилось констатировать, что сдерживало развитие науки и практики отсутствие центров по подготовке ортодонтических кадров. Профессор возглавила созданный 1 декабря 1980 года Министерством здравоохранения СССР головной центр — кафедру ортодонтии по последипломной подготовке специалистов в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей [3, 14]. Сотрудникам и учащимся выпала огромная честь и ответственность быть первыми во многих видах деятельности. Несмотря на активный рост ортодонтии во второй половине ХХ века, недостаточное знакомство с ее достижениями приводило к применению в практической работе устаревших, малоэффективных методов лечения, к неправильному техническому изготовлению новых конструкций ортодонтических аппаратов и клиническим ошибкам. В связи с этим было подготовлено легендарное «Руководство по ортодонтии» (1982), в котором только в одном разделе «Профилактические мероприятия в ортодонтии» были аккумулированы результаты исследований Ю. М. Александровой, А. И. Бетельмана, З. Ф. Василевской, Л. В. ИльинойМаркосян, Ю. М. Малыгина, А. Д. Мухиной, Д. А. Калвелиса, В. П. Окушко, А. И. Рыбакова, Ф. Я. Хорошилкиной [8]. Всеобъемлющее издание имело исключительное значение и для организации новых ортодонтических отделений и стало настольной книгой сотен врачейортодонтов нашей страны. Неоценим вклад Февралины Яковлевны в дело организации научно-практических конференций и съездов по ортодонтии

и популяризации новых методов диагностики и лечения аномалий прикуса. Огромную роль в решении организационных вопросов сыграла Первая Межреспубликанская конференция врачей стоматологов по ортодонтии (Рига, 5—8 июня 1957 года), резолюция которой стала важным историческим документом в становлении ортодонтической помощи детям в СССР [10]. Были изданы тезисы докладов, затрагивающих организационные вопросы (11 докладов), этиологию и диагностику зубочелюстных аномалий (12), клинику и лечение (32), в том числе тезисы доклада Февралины Яковлевны, давшего повод профессору В. Ю. Курляндскому пригласить ее преподавать на кафедру ортопедической стоматологии МСИ (но в 1957 году она поступила в аспирантуру кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ЦИУ врачей). В 1983 году ею проведен международный трехдневный семинар для отечественных ортодонтов на тему «Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий» с участием 20 западногерманских, датских и голландских специалистов. В 1990 году Февралина Яковлевна стала инициатором и организатором проведения Первой Всесоюзной конференции стоматологов-ортодонтов, объединившей врачей этого профиля и ставшей самым значительным и крупномасштабным организационным мероприятием за всю историю отечественной ортодонтии. По существу, это был первый съезд врачей-ортодонтов. Изучая зарубежный опыт, Февралина Яковлевна щедро раскрывала результаты своих исследований. Ее избрание почетным членом Американской медицинской академии им. П. Фошара, Европейской академии имплантологии, членом-корреспондентом Ортопедического научного общества стоматологов Германии — миротворческая миссия Гражданина своей страны. Февралина Яковлевна награждена медалью «Ветеран труда», нагрудным знаком «Отличнику здравоохранения», удостоена звания заслуженного деятеля науки РФ. В 2006 году Ф. Я. Хорошилкина удостоена правительственной награды — ордена Почета — и высшей награды Стоматологической ассоциации России — Ордена I степени за развитие стоматологии. Профессор Февралина Яковлевна Хорошилкина написала очередную, сороковую, книгу по ортодонтии, где продолжает делиться своим опытом с современными и последующими поколениями ортодонтов, завещая девиз своей жизни: «Ортодонтия — не только моя специальность, это — моя жизнь…» [12]  Список литературы находится в редакции. Дентал Юг

69

18.02.11 17:23


События и комментарии

Международный день стоматолога на Кубани День стоматолога — сравнительно молодой профессиональный праздник. Дата празднования Международного дня стоматолога выбрана не случайно. Праздник отмечается в день почитания католической церковью христианской мученицы Аполлонии Александрийской, которую страшными пытками пытались заставить отречься от христианства. Атрибутами святой Аполлонии, согласно характеру мучений, стали зубы или щипцы. Святая женщина выдержала все, и когда ей пригрозили казнью на костре (9 февраля 249 года), она сама шагнула в пламя. С тех пор существует поверье, что стоит произнести: «Santa Apollonia!», и зубная боль отступит. В Российской Федерации этот праздник отмечают всего несколько лет, но с каждым годом Международный день стоматолога обретает все большую популярность. В рамках празднования Международного дня стоматолога 9 февраля 2011 года на базе ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника Департамента здравоохранения Краснодарского края — Краснодарский краевой стоматологический центр» было проведено собрание КСП-ККСЦ по итогам работы в 2010 году, а также была освещена стратегия развития стоматологической службы России до 2020 года. В собрании приняли участие сотрудники ГУЗ «КСП-ККСЦ», а также внештатные городские и районные стоматологи из 10 территорий края. В течение дня на мониторе в холле 1-го этажа демонстрировалась информация об истории стоматологии и поздравительная информация к Международному дню стоматолога, подготовлен стенд поздравлений от детей сотрудников поликлиники, посвященный профессиональному празднику. Кроме того, был проведен мастер-класс для врачей стоматологов-терапевтов (молодых специалистов ГУЗ «КСПККСЦ» и краевых врачей). При проведении мастер-класса продемонстрированы возможности современного стоматологического оборудования на терапевтическом стоматологическом приеме и современные технологии лечения стоматологических заболеваний. В кабинете профилактики и гигиены полости рта (открытом в преддверии профессионального праздника) проведены

70

Дентал Юг

день стоматолога.indd 70

3 урока гигиены с детьми. В холле поликлиники оформлена выставочная витрина средств гигиены полости рта. Одним из значимых событий явилось открытие 9 февраля 2011 года на базе ГУЗ «КСП-ККСЦ» музея «История стоматологии Кубани». В экспозиции музея около 100 экспонатов, посвященных истории стоматологии Кубани с 40-х годов прошлого столетия до настоящего времени. Для экспозиции музея ЗАО «Агрокомплекс» (Выселковский район) передало зубоврачебное кресло 60-х годов, а районный стоматолог Туапсе С. Г. Усатенко — переносную зубоврачебную установку 50-х годов; основная часть экспозиции собрана сотрудниками ГУЗ «КСП-ККСЦ». Уважаемые коллеги! Просим вас принять участие в пополнении экспозиции музея. В целом в этот день в стоматологических учреждения Краснодарского края были проведены торжественные мероприятия, направленные на чествование заслуженных работников в области стоматологии, собрания коллективов, были подведены итоги работы в прошедшем году. Мероприятия освещали несколько телевизионных компаний (НТК, ГТРК, СТС, «Краснодар плюс») и корреспонденты печатных изданий Кубани. А. Н. Луценко, главный врач ГУЗ «КСП-ККСЦ» В. А. Кривоносов, заведующий ОМО ГУЗ «КСП-ККСЦ»

№ 3 март'11

18.02.11 17:23


образование

образование

УваЖаеМЫе КоЛЛеГи! Представляем вашему вниманию курс для стоматологов высокого уровня (всех специализаций) и зубных техников, стремящихся повысить свое мастерство

ТЕМА: КЛИНИЧЕСКАЯ

ГНАТОЛОГИЯ, часть 2-я

Дата проведения: апрель 2011 года. Место проведения: Ставрополь. Лектор: Р. Б. Ермошенко к. м. н., доцент кафедры ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, представитель Международной академии гнатологии (IAG) Семинар 2.1. Этиология, патогенез и диагностика функциональных нарушений стоматогнатической системы 1. Филогенетическое развитие и онтогенез стоматогнатической системы человека. 2. Патогенез дисфункциональных нарушений и проявление общего адаптационного синдрома. 3. Костные структуры. 4. Соединительная ткань. 5. нейромышечная система. 6. роль окклюзии в возникновении дисфункциональных нарушений. 7. Соотношение челюстей и кондиллярная позиция. 8. нарушение соотношения между элементами внЧС. 9. Проявления прогрессивной и регрессивной адаптации. 10. Функционально ориентированная диагностика: • Скрининг-обследование. • инструментальный функциональный анализ. • Методики визуализации и оценки результатов. 11. Междисциплинарное взаимодействие специально в диагностике функциональных нарушений. Семинар 2.2. Селективная коррекция окклюзии и сплинт-терапия 1. Селективная коррекция окклюзии. 2. Терапия при помощи окклюзионных ортопедических приспособлений Splint therapy.

3. Принцип действия и показания к лечению ооП. 4. риски, возникающие при лечении с помощью ооП. 5. Классификация окклюзионных ортопедических приспособлений (ооП). 6. особенности проведения терапии при полной адентии. 7. Способы изготовления ортопедических окклюзионных приспособлений. 8. алгоритм терапии дисфункциональных нарушений при помощи ооП. Содержание практического тренинг-курса семинаров 2.1 и 2.2 1. Фиксация модели верхней челюсти в пространстве артикулятора. 2. Фиксация модели нижней челюсти в центральном соотношении. 3. изготовление разборных цоколей Split cast (для артикуляторов без Split cast). 4. обучение работе с системой разборных цоколей. 5. Программирование артикулятора. 6. использование расширенных регулировок (опционально конструкции). 7. настройка детерминанты передней дисклюзии. 8. анализ ситуационных моделей. 9. расчет величины коррекции преждевременных контактов. 10. Уравновешивание окклюзии на ситуационных моделях. 11. изготовление рефлекторного ооП. изготовление репозиционирующего ооП.

Тел. для справок и записи: 8 919 744-52-95, 8 928  009-87-08, Юлия Краснопир (Ставрополь); 8 928  632-19-20, Карен Чавушьян (Ставрополь); 8 918 291-10-05, Владимир Артенян (Краснодар); 8 961 300-04-40, Роман Рябинский (Ростов-на-Дону); 8 928 363-37-72, Владимир Радченко (Пятигорск); 8 903 510-23-47, Дмитрий Компаниец (Москва). образование

ТЕМА: ВЕРТИКАЛЬНАЯ РЕЗЦОВАЯ ДИЗОККЛЮЗИЯ ОТКРЫТЫЙ ПРИКУС . КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Дата проведения: 15 мая. Место проведения: Ставрополь, ул. Маршала Жукова, 1, отель «Азимут». Лектор: В. А. Тугарин к. м. н., доцент кафедры ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медико-стоматологического университета

организаторы курса обучения ооо «ортодонтическая практика доктора вакушиной», ЧУ «Стоматология профессора брагина» и ооо «American Orthodontics group» при поддержке Профессионального общества ортодонтов россии объявляют о проведении четвертого семинара из цикла семинаров и мастер-классов по ортодонтии. Задачи: передать практические знания, основанные на современном опыте ведущей кафедры ортодонтии россии, помочь и поддержать врачей-ортодонтов Ставропольского края в их стремлении профессионального роста. Количество мест ограниченно. Предварительная запись по телефонам: 8 962 403-60-31, Елена Анатольевна Вакушина (Ставрополь); 8 (499) 973-17-47/40, American Orthodontics group (Москва). № Дентал Юг 74 3 март'11

день стоматолога.indd 71

Дентал Юг 71 № 1-2 январь/февраль'11

18.02.11 17:23


Äåíòàë Þã III ЮЖНО-РОССИЙСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ»

2 АПРЕЛЯ 2011 ГОДА МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: КРАСНОДАР, УЛ. МОСКОВСКАЯ, 59/1, БИЗНЕС-ЦЕНТР «ДЕВЕЛОПМЕНТ-ЮГ»

При поддержке ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника Департамента здравоохранения Краснодарского края — Краснодарский краевой стоматологический центр»

НАУЧНАЯ ПРОГРАММА М. А. ЧИБИСОВА д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии Санкт-Петербурского института стоматологии последипломного образования, врач-рентгенолог высшей категории, врач ультразвуковой диагностики высшей категории

Лучевая диагностика степени выраженности и распространенности патологических процессов зубочелюстной системы и их влияние на эстетикофункциональные исходы стоматологического лечения

РЕНТГЕНОЛОГИЯ

В. В. ПЕСНЯК к. м. н., врач-стоматолог, Клиника лазерной стоматологии (Краснодар)

Биотипы пародонта. Влияние на прогноз и тактику лечения в эстетически значимых зонах

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

А. Ю. ДРОБЫШЕВ профессор, д. м. н., заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и госпитальной хирургической стоматологии МГМСУ, частная практика в Москве

Реабилитация пациентов с различными дефектами челюстей с применением дентальных имплантатов, костной пластики и дистракционного метода

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

МАРК РАЙФМАН профессор, врач-стоматолог (ортопедия, имплантология, хирургия), частная практика в Тель-Авиве (Израиль)

Протезирование пациентов с полной потерей зубов

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ИВАНА МИЛЕТИЧ DDS, Phd, профессор, кафедра эндодонтии и восстановительной стоматологии Университета Загреба (Хорватия)

Куда нас ведут нанотехнологии? Перспективы применения современных композитных материалов

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ИВИЦА АНИЧ PhD, DDS, профессор, кафедра эндодонтии и восстановительной стоматологии Университета Загреба (Хорватия)

Консервативный или хирургический подход при лечении эндодонтических поражений

ЭНДОДОНТИЯ

Построение системы обучения в стоматологической клинике

МЕНЕДЖМЕНТ В СТОМАТОЛОГИИ

И. А. ПЛАТОНОВ главный врач клиники «Современный Стоматологический Комплекс» (Самара), директор консультационного центра «Медицинская Консалтинговая компания» Возможны изменения в программе.

Стоимость участия — 8000 руб. При оплате до 18 марта — 5500 руб.

Регистрация: тел. +7 (861) 279-44-33, доб. 180, моб. 8 961 858-09-30, е-mail: dentalyug@newmen.info

Генеральный спонсор Р настоящая И

О дентальная Н 3д диагностика

GC_kursy 3.indd 72

18.02.11 17:23


Компания GC («Джи Си») приглашает вас на семинар проф. Иваны Милетич и проф. Ивицы Анича Дата проведения: 3 апреля. Место проведения: Бизнес-центр «Девелопмент-Юг» (Краснодар, ул. Московская, 59/1). Лекторы: Ивана Милетич, Ивица Анич DDS, Phd, профессора кафедры эндодонтии и восстановительной стоматологии Университета Загреба (Хорватия)

10.00—11.30. Лекция «Эстетическая реставрация

13.00—13.30. Перерыв.

фронтальной группы зубов». • Реставрация IV класса: принципы препарирования. •Ц  ветовые концепции для реставраций IV класса с использованием «Градия Директ Антериор». • Использование силиконового ключа.

13.30—15.00. Лекция «Методика восстановления коронковой части зуба после эндодонтического лечения c использованием стекловолоконных штифтов».

11.30—12.00. Кофе-брейк. 12.00—13.00. Практическая видеодемонстрация.

15.00—15.30. Кофе-брейк. 15.30—16.30. Практическая видеодемонстрация. 16.30—17.00. Вопросы и ответы.

Получить подробную информацию по всем вопросам, а также зарегистрироваться можно по телефонам и эл. почте: +7 960 47-37-769, krishtopina.e@gmail.com — Евгения Криштопина (координатор мероприятия в Краснодаре); +7 928 966-777-1, gcrussiasfr@hotmail.com — Диана Малюта (координатор GC в Ростове-на-Дону) Предварительная регистрация строго обязательна.

План мероприятий компании GC («Джи Си») в Южном федеральном округе на январь — июнь 2011 года Дата

Место проведения

12 марта (суббота)

Краснодар

19 марта (суббота)

Ростов-на-Дону

Полное съемное протезирование. Этапы и методики, позволяющие получить хороший результат (лекция)

Н. В. Брагарева (Ростов-на-Дону), врач стоматологортопед, KOL компании GC

16—17 апреля (суббота — воскресенье)

Ростов-на-Дону

Микропротезирование (приглашаются врачи-ортопеды и зубные техники) (лекция и практический семинар)

Н. В. Брагарева (Ростов-на-Дону), врач стоматологортопед, KOL компании GC; А. В. Жвавый (Ростовна-Дону), мастер-техник, KOL компании GC

28 мая (суббота)

Краснодар

11 июня (суббота)

Ростов-на-Дону

Тема курса

Лектор

Моделирование ортопедических конструкций при помощи А. В. Жвавый (Ростов-на-Дону), мастер-техник, KOL микрокерамического гибридного композита GC Gradia (практический компании GC семинар)

Цельнолитые культевые штифтовые вкладки (лекция и практический Н. В. Брагарева (Ростов-на-Дону), врач стоматологсеминар) ортопед, KOL компании GC

Применение материалов GC в повседневной практике врачастоматолога на детском приеме (лекция и практический семинар)

О. Е. Фомина (Ростов-на-Дону), врач-стоматолог, KOL компании GC

Возможны изменения.

Получить подробную информацию по всем вопросам, а также зарегистрироваться можно по телефонам и эл. почте: +7 961 509-3-603, (861) 266-53-91, gcrussiasfr@gmail.com — Александра Шабурова (представитель GC в Краснодаре); +7 (863) 248-72-44, +7 961 286-00-95, gcrussiasfr@hotmail.com — Юлия Варуха (представитель GC в Ростове-на-Дону); +7 928 966-777-1 — Диана Малюта (координатор GC в Ростове-на-Дону). Подробные программы мероприятий высылаем по вашей просьбе. Предварительная регистрация на все курсы строго обязательна.

а

GC_kursy 3.indd 73

18.02.11 17:23


образование

Уважаемые коллеги! Журнал «Дентал Юг» приглашает вас на семинар

Психология в работе администраторов коммерческих клиник

Дата проведения: 19—20 марта 2011 года. Место проведения: Краснодар. Лектор: Виктор Васильевич Бойко доктор психологических наук, профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, академик международной Балтийской педагогической академии, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств Цель семинара — ответить на вопрос: КАК? 1) администратор-информатор может стать бизнес-единицей; 2) устанавливать контакты, а затем — доверительные отношения в диалоге с пациентом; 3) выявить реальный повод обращения пациента в клинику;

4) п сихологически грамотно информировать о вариантах лечения, стоимости услуг и гарантиях; 5) а ргументировать консультацию и показать ее конкурентные преимущества; 6) р аботать «на врача», создавая ему имидж и обеспечивая юридическую и профессиональную защиту.

Программа семинара 1. Работа администратора в платной стоматологической клинике: коммерческое и психологическое содержание. Администратор — «регистратор», «информатор» и «бизнес-единица». Должностные обязанности, функции, стандарты сервиса и взаимодействия с пациентами, сценарии поведения и роли. Признаки профессионализма администратора. Качества администратора, которые готов оплачивать пациент. 2. Самопрезентация администратора. К лючевые понятия и алгоритм самопрезентации. Средства формирования первого впечатления у пациента в телефонном и непосредственном общении. 3. Установление контактов, эмоциональных и личностных отношений с пациентами. Маркеры (знаки), передающие пациентам радушие, внимание, заботу и уважение. 4. Предложение пациенту документов, сопровождающих лечение в клинике. А лгоритмы зарабатывания «очков доверия» при заполнении договора и анкеты о здоровье пациента. Как пояснить целесообразность «информированного добровольного согласия». Типичные вопросы пациентов к администратору. Работа с «сервисной картой пациента». 5. Десять шагов эффективного диалога администратора с первичным пациентом в телефонном общении. Формулы: а) приветствия, б) благорасположенности, в) «присоединения» к пациенту. Как активно воспринимать информацию пациента. Что содержится в типичном обращении пациента в клинику и как реагировать на его компоненты. Как перевести разговор с пациентом в режим диалога. Типы вопросов пациентов и адекватные ответы администратора. Как не ответить пациенту нет. Разговорные обороты речи в диалоге. Что такое аргументация во взаимодействии

с пациентом и когда она необходима. Сильные и слабые аргументы. Что означает «упакованная» информация. Ошибки в общении с пациентами, способы их преодоления. 6. Информирование о стоимости услуг. П  онятия «цена услуги» и «стоимость лечения». Объективная, убедительная и честная информация о стоимости. Что создает у пациента впечатление обмана. Как объяснить пациенту логику образования стоимости лечения, предвидя действия врача. Когда уместно информировать о минимальных, максимальных и средних ценах. Ошибки администраторов в практике информирования пациентов о цене и стоимости услуг, приводящие к конфликтам с врачами и рекламациям пациентов. 7. Работа с таблицами «Типичные обращения пациентов». О  чем нужно спросить пациента в конкретном случае, чтобы уточнить заявленный им повод обращения и выявить вероятный реальный повод. Какие имеющиеся в клинике варианты решения проблемы уместно назвать, чтобы предварительно сориентировать пациента в возможностях клиники, стоимости и аргументировать необходимость консультации. К какому специалисту или на консилиум предложить записаться. Какие снимки и в каком случае при себе иметь. 8. Предложение и обоснование консультации. Как аргументировать необходимость консультации. Ошибки администраторов, предлагающих консультацию. 9. Информирование о гарантиях. К ак разъяснять логику предоставления гарантий. Что означают понятия «гарантийный срок», «срок службы», «процент вероятности успеха лечения». Что такое конкретные и средние сроки гарантий. Какие обстоятельства принимает во внимание врач, обосновывая гарантии. При каких условиях врач будет выполнять свои гарантии.

На занятиях проводятся деловые игры, дискуссии, происходит обмен опытом, используются данные опросов персонала и пациентов, демонстрируются учебные видеофильмы. Слушатели получают конспект «на дом».

Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно. Получить дополнительную информацию, а также записаться на курс можно по тел.: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 961 858-09-30. E-mail: dentalyug@newmen.info. Читайте статью В. В. Бойко «Администратор стоматологической клиники. Кто он? Где его обучают?» / «Дентал Юг», № 3 (87), 2011 г., с. 62.

74

Дентал Юг

kursy_Bichun,Boyko,Platonov.indd 74

№ 3 март'11

18.02.11 17:23


образование

Уважаемые коллеги! Журнал «Дентал Юг» приглашает вас на семинар

Комплексное клиническое мышление как показатель профессиональной зрелости врача-стоматолога. Алгоритмы эффективной работы Семинар для врачей-стоматологов и руководителей (главных врачей, заведующих отделениями стоматологических клиник)

Дата проведения: 3—4 апреля 2011 года. Место проведения: Краснодар.

Продолжительность программы — два дня, с 10.00 до 17.00.

Лектор: Игорь Анатольевич Платонов

главный врач клиники «Современный Стоматологический Комплекс» (Самара), директор консультационного центра «Медицинская Консалтинговая компания» Профессиональный опыт: проведение лекций, семинаров и тренингов для руководителей стоматологических клиник, врачейстоматологов, администраторов и ассистентов врача-стоматолога. Более 90 мероприятий проведено в 2010 году в различных городах России. Индивидуальные программы для муниципальных и частных клиник России, корпоративные тренинги в сетевых стоматологических клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Челябинска, Владивостока и других городов России, семинары-тренинги для персонала муниципальных стоматологических учреждений. Каждый врач-стоматолог знает, что принятие клинического решения является гвоздем, на котором держится его успех и успех клиники, в которой он работает. Врач понимает, что его отношения с пациентами определяются умением быстро обработать информацию и затем выбрать оптимальный вариант лечения. Тем не менее вопреки множеству решений, принимаемых врачами ежедневно, возникло новое стремление понять механизмы и алгоритмы принятия решений. Здравый взгляд, интуиция и опыт — вот составляющие, которые каждый день используют стоматологи при принятии решения. Алгоритмы междисциплинарного взаимодействия, определения

День 1-й 1. Понятие «эффективность стоматологического лечения». Актуальность проблемы. 2. Взаимоотношения врача и пациента. Что определяет успех консультации и объем лечения, на которое соглашается пациент. Причины неудач. 3. Программное обеспечение для консультаций стоматологических пациентов как элемент конкурентного преимущества клиники и врача. Работать разумнее, а не больше! 4. Диагностические ошибки. Оценка симптомов. Постановка предварительного диагноза. Дифференциально-диагностический подход. Клинический диагноз. Что должен знать каждый стоматолог. 5. Факторы, влияющие на принятие врачом-стоматологом клинического решения. Планирование лечения. Классификация прогноза комплексного лечения: - биологические факторы риска; - факторы риска окружающей среды; - поведенческие факторы риска; - личностные факторы риска.

прогноза лечения и составления эффективного комплексного плана лечения, полученные в рамках данного семинара, сделают работу врача еще более интересной и благодарной. Главный акцент в программе сделан на том, как можно достигнуть наиболее благоприятного результата лечения для пациента. В рамках семинара вместе с блоком теоретической информации докторам предлагается комплекс практических ситуационных задач. Благодаря их совместному решению врач не только закрепляет полученные на семинаре теоретические знания, но и получает эффективные практические решения для будущей профессиональной деятельности.

6. Оценка прогноза лечения отдельных зубов. Алгоритм принятия решения. 7. Практические задачи.

День 2-й 8. Лечебные ошибки. Тактика лечения. Клиническое прогнозирование. Эффективность и рентабельность лечения. 9. Междисциплинарное взаимодействие врачей в стоматологической клинике. Разработка систематизированного подхода. 10. Комплексный подход к лечению пациента как инструмент правовой защиты врача и стоматологического учреждения. Гарантии как инструмент профессиональной защиты. 11. Профилактическая и эстетическая реабилитация пациента. Как правильно построить отношения с пациентом при отбеливании зубов. Регулярные профилактические мероприятия как средство повышения дохода врача. 12. Практические решения ситуационных задач из клинической практики.

Предварительная запись обязательна. Количество мест ограниченно. Получить дополнительную информацию, а также записаться на курс можно по тел.: (861) 279-44-33, доб. 180, 8 961 858-09-30. E-mail: dentalyug@newmen.info. № 3 март'11

kursy_Bichun,Boyko,Platonov.indd 75

Дентал Юг

75

18.02.11 17:23


образование

ТЕМА: ПРАКТИЧЕСКИЙ КУРС СЕКРЕТЫ УСПЕШНОЙ РЕСТАВРАЦИИ. ЧАСТЬ 2Я Продолжительность: 2 дня, 09.00—17.00. Дата проведения: 8—9 апреля. Место проведения: тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск). Лектор: А. О. Мартынов

Врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск) Цель курса: научиться восстанавливать анатомическую форму зуба с учетом морфологии и окклюзионного компаса из композитного материала, снимать оттиски и изготавливать модель для диагностики, непрямых и полупрямых реставраций. Способы мотивации пациента. Диагностика по моделям. Понятие и применение метода циркуля. Применение матричных систем для создания полноценного контактного пункта. Пришлифовывание готовых реставраций с сохранением анатомии и окклюзионного контакта.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 1. восстановление зубов после эндодонтического лечения. биомеханика. Применение различных стекловолоконных элементов (нити, балки, ленты и др.). 2. Нагрев композита как способ увеличить конверсию материала. 3. восстановление контактного пункта. Понятие биологической ширины десны. выбор матричной системы. Применение дополнительных акссесуаров. рентгенография как обязательное условие корректного восстановления. 4. Полупрямая реставрация. Понятие, преимущества и недостатки, показания, алгоритм работы. 5. окклюзионные интерференции (суперконтакты), центрические и эксцентрические. Фасетки истирания, пришлифовка готовых реставаций с применением копирок различной толщины. 6. Клинические примеры. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 1. Понятие и применение метода циркуля для нахождения основных

элементов зуба в полости рта как основной метод снижения ошибок при реставрации. 2. Моделировка жевательной поверхности моляра, премоляра с использованием окклюзионного компаса и применением нагретого композита. 3. Детализация с применением композиционных красок. 4. изготовление оттиска для различных клинических ситуаций: диагностика, непрямая реставрация, мотивация пациента. Кратко о слепочных материалах. 5. изготовление диагностической и рабочей модели из супергипса III и IV классов и из силикона. 6. Полупрямая реставрация на примере моляра: оттиск — силиконовая модель — реставрация — фиксация реставрации. 7. изготовление индивидуальных матриц при реставрации контактных поверхностей для корректного восстановления анатомии зуба и достижения точного контактного пункта. в подарок каждому участнику — сопутствующая информация: таблицы и главные тезисы и пр., рабочие модели, окклюзионный компас, хорошее впечатление от курса!

На курсе по желанию иметь личный инструмент. А. О. Мартынов: 8 928 637-57-90.

образование

ооо «Центр инновационной медицины «Маяк» (Краснодар) проводит информационно-практический семинар

Тема: Холистический подход в лечении и реабилитации стоматологических пациентов Продолжительность семинара — 2 дня.

Дата проведения: 21—22 мая 2011 года. Место проведения: Краснодар. Лектор: А. Д. Чечин

к. м. н., врач-стоматолог (Москва)

Программа семинара • изучение биомеханики челюстно-лицевой области во взаимосвязи с опорно-двигательным аппаратом.

• Диагностика и лечение патологии окклюзии с учетом состояния височно-нижнечелюстного сустава и опорнодвигательного аппарата.

• изучение теоретических и практических основ постурологических и кинезиологических тестов.

• особенности шинотерапии во взаимосвязи с состоянием опорно-двигательного аппарата.

• анализ полученных результатов.

• изучение механизмов влияния глазодвигательного рефлекса, окклюзии и постуры.

• Методы определения высоты прикуса при помощи постурологических и кинезиологических тестов.

• отработка практических навыков.

Запись по телефонам: +7 988 2-447-557, +7 960 49-444-69. 60 76

Дентал Юг

Курсы Peuzner.indd 76

№ № 73 июль’10 март'11

18.02.11 17:23


образование

Уважаемые коллеги! Д-р Михаил Соломонов и образовательный центр IDG приглашают вас посетить курс по эндодонтии.

Тема: Эндодонтические аспекты в ортопедии: что обязан знать ортопед и уметь делать эндодонтист Дата проведения: 15—16 марта 2011 года. Место проведения: Краснодар, ул. 40-летия Победы, 34, ТОЦ «Оскар». Лектор: д-р Михаил Соломонов Лектор и клинический инструктор кафедры эндодонтии стоматологического факультета Еврейского Иерусалимского университета, Хадасса (2002—2010); руководитель отделения эндодонтии Немецкого стоматологического центра (Москва) (2005—2011); член международной редколлегии журнала «Клиническая эндодонтия» (Россия); экзаменатор Эндодонтического консилиума Израильского научного стоматологического общества; частнопрактикующий эндодонтист (Тель-Авив).

Уважаемые коллеги! Я предлагаю вашему вниманию специализированный курс для ортопедов и стоматологов общей практики, дающий представление о возможностях современной эндодонтии при подготовке зубов к протезированию, правильной интерпретации диагностических данных. Курс содержит алгоритм принятия решения о перелечивании, восстановлении и предотвращении распространенных ошибок. Это семинар, созданный на стыке двух важнейших направлений современной стоматологии: ортопедии и эндодонтии. Ежедневная работа приносит множество практических вопросов. Как оценить работу эндодонтиста: когда и всегда ли нужно

1. Цели эндодонтического лечения перед протезированием. 2. Планирование эндодонтического лечения в зависимости от ортопедической конструкции (клинические и рентгенологические проверки). 3. Профилактическая эндодонтия: показания и противопоказания (скорость развития кариозного процесса, вероятность некроза пульпы, синдром стресса пульпы и т. д.). 4. Факторы, влияющие на прочность зубов на всех этапах лечения. 5. Биомеханика обработки корневого канала и вертикальные трещины корня. 6. Влияние корональной герметизации на прогнозирование эндодонтического и ортопедического лечения. 7. Алгоритм принятия решения о перелечивании. 8. Алгоритм принятия решения о сроках и последовательности восстановления зубов после эндодонтического лечения. 9. Штифт и надстройка (Post &Core): • Мифология армирования корня. • Функция штифта и надстройки. • Истинная анатомия каналов.

выполнять эндодонтическое лечение перед протезированием? Как лучше восстанавливать эндодонтически пролеченные зубы? Что сегодня нам известно о восстановительной ортопедии (анкерные штифты и композитные восстановления)? Всегда ли эндодонтия и имплантология конкурентны? Я проведу тщательный анализ существующей литературы и исследований из мира ортопедии и эндодонтии. Этот курс очень важен для гармоничной совместной работы ортопедов и эндодонтистов: он позволит докторам говорить на одном языке и решить возникающие во многих клиниках вопросы. Надеюсь, мой курс не оставит никого равнодушным.

С уважением, Михаил Соломонов

• Подготовка канала под ортопедическую конструкцию: кем, когда и как. • Разбор существующих штифтовых систем: стальные, циркониевые, титановые, стекловолоконные. 10. Композитные материалы и бондинги для восстановления зубов после эндодонтического лечения. 11. Эффект обруча: определение и клинические рекомендации. 12. Что должен знать ортопед о современной эндодонтии: • Kисты, гранулемы — или «что это?». • Вертикальный перелом корня. • Синдром треснувшего зуба. • Эндодонтические-периодонтальные поражения. • Пришеечная инвазивная резорбция. • Апикальная хирургия: современные методики, возможности и биологическое обоснование. • Анатомия апекса и рентгеноконтроль качества эндодонтии. • Предотвращение перфораций. • Возможности современной эндодонтии. 13. Наиболее эффективное использование знаний и возможностей эндодонтиста в междисциплинарной программе лечения и медиколегальные аспекты работы. 14. Круглый стол: • «Эндодонтисты ничего не умеют делать». • «Все ортопеды — сволочи». • О разном.

По окончании курса выдаются сертификаты. По всем организационным вопросам обращаться по телефонам в Краснодаре: 8 918 483-39-03, Михаил Певзнер; 8 918 438-23-61, Юлия Лапина. № 3 март'11

Курсы Peuzner.indd 77

Дентал Юг

77

18.02.11 17:24


Ïëàí ìåðîïðèÿòèé òðåíèíã-öåíòðà «ÝÕλ, âîçìîæíû èçìåíåíèÿ 353905, г. Новороссийск, ул. Корницкого, 83, тел./факс: (8617) 71-14-71, 61-80-84, 61-80-95; e-mail: dental@echo-nvrsk.ru, www.echo-nvrsk.ru Дата

Место проведения

Тема курса

Стоимость

Преподаватель

09—10 марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Послойное нанесение керамической массы VITA VMK Master»

8000 руб.

Виталий Носов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

11—13 марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Литье зубных протезов»

15 000 руб.

Вартан Акопов, частнопрактикующий зубной техник (Краснодар), консультант тренинг-центра «ЭХО»

12—13 марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эндодонтия»

14 000 руб.

А. А. Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

23—25 марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Техника бюгельного протезирования»

13 500 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

26—29 марта 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Основы техники фрезерования, съемные бюгельные протезы с замковыми креплениями»

22 000 руб.

Сергей Григораш, частнопрактикующий зубной техник (Ростов-на-Дону), консультант тренинг-центра «ЭХО»

31 марта — 03 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетика и функция при изготовлении полных съемных протезов»

28 000 руб.

Виктор Фюргут, мастер-техник (Равенсбург, Германия)

05—07 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности облицовочной системы VITA VM»

14 000 руб.

Аниела Берберг, техник-консультант фирмы «ВИТА»

08—09 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности прессованной керамики VITA-PM9»

8000 руб.

Аниела Берберг, техник-консультант фирмы «ВИТА»

10 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические возможности композитного материала VM LC»

3000 руб.

Аниела Берберг, техник-консультант фирмы «ВИТА»

08—09 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Секреты успешной реставрации. Восстановление зубов после эндодонтического лечения. Курс 2»

11 000 руб.

А. О. Мартынов, врач-стоматолог, специализирующийся в области терапевтической и ортопедической стоматологии (Невинномысск)

21 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

22 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

23 апреля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Достижение точности в фиксированном протезировании»

12 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

03—04 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Практика металлокерамического протезирования»

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

05 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

06 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

07—08 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Клинические этапы изготовления полных съемных протезов»

22 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

03 — 04 июня 2011 г.

Краснодар

Лекция «Рентгенологическое обследование в амбулаторной практике врача-стоматолога»

3000 руб.

Д. В. Рогацкин, врач-рентгенолог объединения стоматологических клиник «ОРТОС» (Смоленск)

Июнь 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция (ортодонтия). Рост и развитие челюстно-лицевой области, формирование аномалий прикуса в результате неправильного развития, время начала ортодонтического лечения. Теоретические основы биомеханики ортодонтического лечения

7000 руб.

Ю. И. Жигурт, к. м. н., директор стоматологической клиники «Доктор Денз», главврач Центра ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии (Новороссийск)

20 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Нехирургические методы пародонтологии. iTOP»

7000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

21 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Консервативное лечение пародонтологических заболеваний с использованием ручных кюрет и скейлеров»

7000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

22 мая 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Профессиональная гигиена. iTOP»

4000 руб.

Е. В. Терентьева, врач-стоматолог высшей категории, практикующий врач-пародонтолог (Москва)

11—12 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Анатомическое восковое моделирование окклюзионных поверхностей боковых зубов»

15 500 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

13—14 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Естественная техника воскования фронтального участка зубов и законы биомеханики в стоматогнатической системе»

18 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

15—18 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Комплексный курс металлокерамики»

25 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

19—20 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Изготовление виниров и вкладок (метод прессования)»

25 000 руб.

Алексей Гусс, мастер-техник (Мюнхен)

16—17 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Биомеханическое планирование», 1-я часть

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

18—19 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Биомеханическое планирование», 1-я часть

22 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

20 июня 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

02—03 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Практический курс «Эстетические реставрации твердых тканей зубов с применением современных пломбировочных материалов»

12 000 руб.

А. А. Адамчик, д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии

21—22 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Лекция «Протезирование телескопическими протезами»

9000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

23 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под металлокерамику и безметалловую керамику»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

24 июля 2011 г.

Тренинг-центр «ЭХО» (Новороссийск)

Курс «Препарирование под вкладки, накладки, полукоронки, виниры»

11 000 руб.

Е. Н. Рыбалка, врач-стоматолог (Новошахтинск)

Предварительная регистрация обязательна! По вашей просьбе высылаем программы мероприятий. 78 74

Объявления.indd 78

18.02.11 17:24


Объявления

Продается

Продается инжекционная система «Велпласт», сертифицированная в США, России и Европе, для изготовления зубных протезов из термопласта, с обучением. Б/у, в отличном состоянии. Тел.: 8 918 154-14-68, 8 918 66-71-127 Продам: • Радиовизиограф «Профи», рентген и датчик. Хорошее состояние, 120 тыс. руб. • Стоматологическую установку «ХиранаСмайл — 2005», 55 тыс. руб., в хорошем состоянии. Тел. 8 928 45-58-018 Продается артикулятор Protar 5, в комплекте 12 сплиткастов, трансферная стойка и чемоданчик. Тел. 8 918 366-58-33 Продается установка Azimut 200 В с верхней подачей, в хорошем состоянии. Цена — 45 тыс. руб. или меняем на аналогичную с нижней подачей. Тел.: 8 918 43-17-329, 8 (861) 236-10-83 Продается установка Signo Grand (Япония). Цена — 45 тыс. руб. или меняем на Azimut 200 В с нижней подачей. Тел.: 8 918 43-17-329, 8 (861) 236-10-83 Продается поликлиника смешанного типа, полностью оборудованная стоматология на 2 кресла + общая медицина. Возможно расширение стоматологии до 5 кресел. Лицензия до 2015 г. (Новороссийск). Тел. 8 (8617) 62-54-00 Продаю стоматологический бизнес, кабинет на 2 кресла (Краснодар, ФМР). Лицензия до 2015 г. Тел. 8 988 24-89-217 Продаю действующий бизнес, стоматологический кабинет (Краснодар, ФМР). Лицензия до 2015 г. Тел. 8 918 43-44-726 Продается компрессор ДК 50 и бактерицидная лампа. Тел. 8 918 433-95-20 Продается: • керамическая масса VITA VMK-95 3D master 24-цветная; • печь для обжига керамики LOTUS-2000, цена договорная. Тел. 8 918 638-28-92, Михаил Продается зуботехническое литейное оборудование: • «Центролит-30» с открытым пламенем («Спарк-Дон»); • вакуумосмеситель («Спарк-Дон»); № 3 март'11

Объявления.indd 79

• муфельная печь («Аверон»). Очень недорого. Тел. 918 317-52-52 Продается: • рентген-аппарат напольный с сиденьем фирмы Belmond, трубка 70 V Toshiba с проявочным боксом, цена — 50 тыс. руб.; • пескоструйный аппарат Air-flow фирмы EMS (Швейцария), цена — 10 тыс. руб.; • пескоструйный аппарат Air-flow фирмы Silver Sea (Китай), цена — 1000 руб. каждый, всего 2 шт.; • лампа фотополимерная ASTRA LUX (Россия), 1000 руб. Тел.: (861) 253-95-43, 8 918 120-95-45

Куплю

Куплю стоматологический бизнес в Краснодаре не больше 40 кв. м. Рассматриваю все варианты. Тел. 8 918 430-11-15, Галина Викторовна Куплю импортное б/у оборудование. Тел. 8 928 45-58-018

Требуется

Стоматологическая клиника «Анастасия» (Горячий Ключ) приглашает на работу врача стоматолога-хирурга. Профессионализм, преданность делу и лояльное отношение к пациентам обязательны. Тел. 8 918 149-20-04 В стоматологическую клинику «Зубр» (Невинномысск) приглашаются врачстоматолог на терапевтический прием и врач стоматолог-хирург на выходных условиях + обучение. Тел.: 8 (6554) 65-685, 8 928 637-57-90 Частной стоматологической клинике (Краснодар, ул. 40 лет Победы) требуется зубной техник. Тел.: 8 (861) 252-52-98, 8 (861) 257-53-35 Требуется ассистент врача. График работы — с 9.00 до 19.00. Опыт работы не менее 1 года. З/п от 10 до 15 тыс. руб. Тел. 8 928 042-82-65 Требуются врач стоматолог-терапевт, ортопед + ассистент врача-стоматолога в стоматологическую клинику (ФМР). Тел. 8 918 376-42-00, Ольга В стоматологическую клинику требуется врач — терапевт, ортопед (Новороссийск, 14-й микрорайон). Процент, аренда. Тел. 8 928 403-60-10 Требуются врачи-стоматологи: терапевты, ортопеды. Предусмотрена аренда кресла. Тел.: 8 918 434-41-51, 8 (861) 273-30-00

В ООО «Стоматология «Мечта» требуется врач стоматолог-ортопед, терапевт. З/п сдельная. Опыт работы — от 2 лет. Сдаем в аренду место врача-стоматолога. Тел. 8 918 33-33-305 В стоматологический кабинет (Краснодар) требуются врач стоматолог-ортопед, терапевт и зубной врач. Тел. 8 918 380-72-16 Требуются врачи-стоматологи, стаж не менее 5 лет, с наработанной клиентской базой. Или возможна аренда стоматологического кресла. Тел. 8 988 240-06-50 В частный кабинет требуется врач-стомато­ лог. З/п договорная. Тел.: 8 918 43-96-645, 8 (861) 233-78-39 Приглашаем на аренду врачей-стома­то­ логов. Достойные условия работы. Тел. 8 918 259-84-83, Владимир В стоматологическую клинику (Азов) требуются врачи-стоматологи, ортопед и хирург. Жилье и обучение за счет клиники. Тел. 8 918 551-02-37 В стоматологическую клинику «Неодент» (р-н КСК) требуется главный врач. Тел. 8 918 48-02-612, Дмитрий Георгиевич В стоматологическую клинику (Ростовна-Дону) требуется врач-стоматолог, стаж не менее 3 лет, возможно совмещение. Тел.: 8 (863) 274-50-44, 8 928 615-52-64 В стоматологическую клинику (Краснодар, р-н 2-го вокзала) требуется медсестра. Тел. 8 928 232-30-44 В частную книнику (Туапсе) требуются врачи-стоматологи. Тел. 8 918 38-33-175 В стоматологическую клинику (Ростовна-Дону) требуются стоматолог-терапевт и медсестра. Опыт работы обязателен. Тел. 8 903 402-04-73 В стоматологическую клинику на конкурсной основе требуются врачистоматологи (Новороссийск). Резюме на stomabyh@rambler.ru или по факсу 8 (8617) 64-42-17 Требуется врач-стоматолог ортопед, терапевт. Стаж не менее 3 лет (Краснодар, ул. Тургенева, 155). Тел. 8 918 240-01-31 ООО «Дент» (Краснодар, ГМР, Малое кольцо) требуется врач-стоматолог: терапевт, Дентал Юг

79

18.02.11 17:24


Объявления

ортопед. Сертификат обязателен, стаж не менее 3 лет. Тел. 8 918 48-902-92 В клинику, ООО «Доктор» (Абинск), требуются врач-стоматолог и медсестра. Тел. 8 918 632-53-62, Марина Николаевна В стоматологическую клинику «Дентис» (Краснодар, р-н ТЭЦ) требуются: • врач стоматолог-терапевт, стаж не менее 3 лет; • врач стоматолог-ортопед, стаж не менее 3 лет; • ассистент врача-стоматолога, до 30 лет, можно без опыта работы. Полный соцпакет и занятость гарантируются. Тел. 8 918 430-15-95 Требуется врач-стоматолог терапевт (п. Черноморский, р-н Северский). Тел. 8 918 433-95-20

Ищу

Зубной техник ищет работу. Стаж работы — 10 лет. Все виды протезирования.

Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владимирович Зубной техник ищет работу. Стаж — 1 год (Новороссийск). Тел. 8 918 37-00-477, Валерий Ассистент стоматолога ищет работу. Тел. 8 918 164-06-83, Виктор Владимирович Зубной техник (металлокерамика, зубные протезы любой сложности, бюгели) ищет работу. Тел. 8 909 46-44-449, Евгений Зубной техник ищет работу. Тел. 8 952 853-44-40

и ортопедический прием. Возможна отдельно аренда ставки. Лицензия до 2015 г. (Новороссийск). Тел. 8 903 44-72-472 В стоматологическом кабинете сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел. 8 918 415-40-80 В частной стоматологической клинике (Краснодар, ул. Мира, 59) сдается в аренду место врача-стоматолога. Тел. 8 988 333-80-80 Сдается в аренду рабочее место врачастоматолога (Краснодар, ЦМР). Тел. 8 (861) 225-39-41

Разное

Сдается

Сдается в аренду действующая стоматологическая поликлиника (ФМР). Евроремонт, визиограф, 2 кресла. Тел. 8 953 104-95-39 Сдается в аренду стоматологический кабинет на 2 кресла: терапевтический

Уважаемые выпускники стоматологического факультета Кубанской государственной медицинской академии 1991 года выпуска! Приглашаем вас на юбилей выпуска. Предварительный сбор 19 мая на выставке «Дентима» (Краснодар, ул. Зиповская, 5). Справки по телефону 8 918 45-45-000, Александр Анатольевич Шапошник.

Для оформления подписки на журнал необходимо заполнить квитанцию и оплатить в любом банке. Стоимость годовой подписки (11 номеров) — 1320 руб. Копию квитанции об оплате отправить по факсу (861) 279-44-33, доп. 169, или по e-mail: harchenko@newmen.info.

Квитанция на оплату подписки журнала «Дентал Юг» Получатель платежа

И З В Е Щ Е Н И Е Кассир

К В И Т А Н Ц И Я

Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛ ЗАО «БСЖВ» В Г. КРАСНОДАРЕ

40802810189810000179

БИК

040349744

30101810000000000744

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа

Дата

Сумма 1320 руб.

Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров) Подпись плательщика

Получатель платежа Учреждение банка Счет получателя Корр. cчет

№ ПД-4

Индивидуальный предприниматель Сумелиди Антиной Павлович ФИЛИАЛ ЗАО «БСЖВ» В Г. КРАСНОДАРЕ

40802810189810000179

БИК

040349744

30101810000000000744

ИНН

010600571940

Ф. И. О. (полностью) подписчика Адрес доставки Вид платежа Подписка на журнал «Дентал Юг» (11 номеров)

Дата

Сумма 1320 руб.

Кассир

80

Дентал Юг

Объявления.indd 80

№ 3 март'11

18.02.11 17:24


Юг Дентал Профессиональное стоматологическое издание

март 2011

№ 3 (87)

12

Реабилитация пожилых пациентов

Cover_03_spusk.indd 1

Реабилитация пациентов с психическими расстройствами

26

Внутрикоронковое отбеливание

54

36

Лечение кандидоза полости рта

18.02.11 18:06

Дентал Юг № 03, 2011 г.  

36 12 март 2011 реабилитация пациентов с психическими расстройствами лечение кандидоза полости рта Внутрикоронковое отбеливание реабилитация...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you