INFORME FINAL PRÁCTICA 2, PSICOLOGÍA CLÍNICA.

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Informe Final Practica II, adultos.

Mònica Gabriela Pineda Carné 3030-16-12754 Décimo Ciclo, psicología Clínica

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UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA PSICOLOGÍA CLÍNICA SEDE SAN JUAN SACATEPEQUEZ CURSO: PRÁCTICA II M. A. GABRIELA POCÓN SECCION “A”

TEMA: INFORME FINAL DE CASOS

Mónica Gabriela Pineda Leal Carné: 3030-16-12754 Décimo Ciclo

San Juan Sacatepéquez, 6 de noviembre de 2020

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Índice Biografía ........................................................................................................................................... 6 PRIMEROS AÑOS DE VIDA ................................................................................................................ 6 EDUCACIÓN PRE PRIMARIA .............................................................................................................. 6 LA LLEGADA DE NUEVAS INTEGRANTES ........................................................................................ 6 EDUCACIÓN PRIMARIA ...................................................................................................................... 7 DIVERSIFICADO .................................................................................................................................. 7 EDUCACIÓN SUPERIOR ..................................................................................................................... 7 Introducción..................................................................................................................................... 9 TIEMPO DE LA PSICOTERAPIA ......................................................................................................... 9 Objetivo General ............................................................................................................................ 10 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. .............................................................................................................. 10 Paciente A.M. ................................................................................................................................. 11 HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................................................ 12 GENOGRAMA .................................................................................................................................... 13 EXAMEN MENTAL ............................................................................................................................. 14 REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL .............................................................................. 16 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .......................................................................................................... 17 COMORBILIDAD ................................................................................................................................ 17 APLICACIÓN DE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS ................................................................................ 17 PLAN TERAPÉUTICO ........................................................................................................................ 18 Trastorno de Depresión Mayor .................................................................................................... 21 PRECIPITANTES ............................................................................................................................... 21 PLAN DE RECAÍDAS ......................................................................................................................... 22 Paciente T.J.H.L. ............................................................................................................................ 25 HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................................................ 26 GENOGRAMA .................................................................................................................................... 27 EXAMEN MENTAL ............................................................................................................................. 28 REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL ..................................................................................... 30 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .......................................................................................................... 31 COMORBILIDAD ................................................................................................................................ 31

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APLICACIÓN DE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS ................................................................................ 32 PLAN TERAPÉUTICO ........................................................................................................................ 32 Trastorno de Estrés Postraumático ............................................................................................. 36 PRECIPITANTES ............................................................................................................................... 36 PLAN DE RECAÍDAS ......................................................................................................................... 36 Paciente K. (Madre niño A y B) .................................................................................................... 39 HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................................................ 40 GENOGRAMA .................................................................................................................................... 41 EXAMEN MENTAL ............................................................................................................................. 42 REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL ..................................................................................... 44 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .......................................................................................................... 45 COMORBILIDAD ................................................................................................................................ 45 APLICACIÓN DE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS ................................................................................ 45 PLAN TERAPÉUTICO ........................................................................................................................ 46 Violencia física y negligencia por parte del conyugué .............................................................. 49 PRECIPITANTES ............................................................................................................................... 49 CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR ................................................................. 49 PLAN DE RECAÍDAS ......................................................................................................................... 50 Paciente Mateo .............................................................................................................................. 54 HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................................................ 55 GENOGRAMA .................................................................................................................................... 56 EXAMEN MENTAL ............................................................................................................................. 57 REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL ..................................................................................... 59 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .......................................................................................................... 60 COMORBILIDAD ................................................................................................................................ 60 APLICACIÓN DE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS ................................................................................ 60 PLAN TERAPÉUTICO ........................................................................................................................ 61 Trastorno de Consumo de Cannabis ........................................................................................... 65 PRECIPITANTES ............................................................................................................................... 65 Trastorno de Personalidad Dependiente..................................................................................... 66 PRECIPITANTES ............................................................................................................................... 66 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................................. 66 PLAN DE RECAÍDAS ......................................................................................................................... 67 ADULTOS. .......................................................................................................................................... 71 INFORME FINAL

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Paciente A.C. ................................................................................................................................. 71 HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................................................ 72 GENOGRAMA .................................................................................................................................... 73 EXAMEN MENTAL ............................................................................................................................. 74 REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL ..................................................................................... 76 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .......................................................................................................... 77 COMORBILIDAD ................................................................................................................................ 77 APLICACIÓN DE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS ................................................................................ 78 PLAN TERAPÉUTICO ........................................................................................................................ 78 Trastorno de Adaptación .............................................................................................................. 82 PRECIPITANTES ............................................................................................................................... 82 Conclusiones ................................................................................................................................. 86 Anexos ........................................................................................................................................... 87 Evaluación psicodinámica de las funciones del YO .................................................................. 87 Inventario de depresión de Beck ................................................................................................. 89 Escala de Ansiedad de Hamilton ................................................................................................. 91 Escala de Ansiedad de Hamilton ................................................................................................. 92 H-T-P (Home – Tree – Person) ...................................................................................................... 98 ENCUESTA. .............................................................................................................................. 100 CASA. ............................................................................................................................................... 100 ÁRBOL. ............................................................................................................................................. 101 PERSONA. ....................................................................................................................................... 102 Test de la Familia ........................................................................................................................ 105 EVALUACIÓN ............................................................................................................................ 106 Test Hombre bajo la Lluvia ......................................................................................................... 108 Test Staic (Cuestionario de evaluación ansiedad rasgo y estado) ......................................... 111

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Biografía PRIMEROS AÑOS DE VIDA Mónica Gabriela Pineda Leal, nació el 16 de enero de 1999 en la Ciudad de Guatemala en el hospital IGSS de Pamplona. Vivió sus primeros años de infancia en Colinas, una colonia ubicada en Ciudad Quetzal con su padre Juan Luis Pineda, su madre Mónica Leticia Leal y su hermano mayor Luis Enrique Pineda. Los recuerdos de esa etapa son muy escasos, pero tenía una buena relación con su hermano, compartían de juegos, risas y pequeños conflictos de hermanos, el padre se dedicaba a vender alrededor de la republica de Guatemala para una empresa, por lo que pasaba mayor tiempo fuera de casa, solo la madre cuidaba de ambos en casa y se dedicaba a la educación de ambos hermanos.

EDUCACIÓN PRE PRIMARIA Inició su educación pre primera en el Colegio Cristiano La Estrella ubicado cerca de Villas del Quetzal, su rendimiento académico era promedio, tenía un par de amistades, con quiénes a veces tenía conflicto por una chica que era la dominante del grupo y las demás se regían de lo que ella demandaba que hacer y con quién juntarse, entonces había exclusión por parte de ella. Tuvo profesores y maestras que le tenían aprecio por ser una persona tranquila, responsable, aunque también un poco descuidada en algunos aspectos académicos y personales. Cuando estaba en Preparatoria, la familia de Gabriela se mudó a otra colonia que ofrecía mayores recursos para vivir, como agua potable, calles asfaltadas y seguridad las 24 horas. La adaptación al nuevo lugar fue un proceso nada complejo, porque tenía 4 años cuando eso sucedió, la memoria del antiguo lugar donde vivía actualmente es muy difusa, entonces no hubo tanto problema con adaptarse al nuevo hogar.

LA LLEGADA DE NUEVAS INTEGRANTES A los 6 años de edad se unió una nueva integrante a la familia, una nueva hija llamada Ximena del Rocio, fue una llegada muy esperada por ambos hermanos, por la nueva llegada de alguien, los hermanos peleaban por cuidar de su hermana menor por la emoción de disfrutar de las etapas de vida.

Cuando Gabriela tenía 8 años de edad nació su última hermana llamada Isabela Abigail, ella tuvo algunas complicaciones al nacer, con respecto al sistema respiratorio, es por ello que pasó varios días en el hospital internada hasta lograr estabilizar la salud de la recién nacida, fue un momento difícil para toda la familia porque no todo salió como lo esperado, o como la experiencia de la llegada de la tercera hija, pero al final todo consiguió un equilibrio, Isabela se integro a su nuevo hogar aproximadamente

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al mes de nacida, con una salud estable. Todos disfrutaron la llegada a pesar de las dificultades que existieron previamente.

EDUCACIÓN PRIMARIA Estudió hasta cuarto primaria en el Colegio La Estrella a causa de que estaba siendo extorsionado el dueño del mismo colegio y hubo un atentado, donde existió un fallecido (el hijo del dueño de los buses del colegio), el crimen se realizó frente a los alumnos que iban en ese turno en el bus escolar, entonces los padres tomaron la decisión de retirar de ese centro de estudios a Gabriela y su hermano mayor a otro establecimiento. Continúo quinto primaria en el Centro Educativo Las Flores, ubicado en Margaritas 7, carretera a Ciudad Quetzal. Conoció a varios compañeros que hicieron buena su estadía en el cambio al nuevo establecimiento de estudios, el rendimiento de Gabriela continúo siendo promedio durante su estancia en el colegio Las Flores, tuvo su graduación de sexto y considera que los básicos fue una de las mejores etapas, con respecto al estado de ánimo que manejo en esa temporada y las relaciones amistosas que surgieron en el momento. En tercero básico su unión con sus compañeros de estudios fue buena, paso muchos buenos momentos junto a ellos y disfruto hasta el último día de clases, luego de la graduación, fue tiempo de elegir una nueva carrera.

DIVERSIFICADO Gabriela eligió estudiar en diversificado, un Bachillerato en Turismo y Hotelería, inició sus estudios en el Colegio Panamericano, pero

únicamente

estuvo

un

mes

estudiando en ese colegio ya que carecía de

aspecto

que hicieran

efectiva

la

enseñanza de la carrera, entonces se tomó la decisión de trasladar a Gabriela al Colegio Continental que estaba a una cuadra de ese lugar, a diferencia de que ese

colegio

estaba

especializado

únicamente para la enseñanza del Turismo y Hotelería, fue una experiencia muy grata el estar en esa institución educativa, tanto por los buenos catedráticos, la motivación, los compañeros que fueron buena compañía, los viajes y adquisión de nuevas habilidades y experiencias de vida en los viajes alrededor de la republica de Guatemala. Tuvo su primera relación amorosa con un compañero del colegio, con quien compartió el último año de Bachillerato. También Gabriela tuvo la experiencia de estudiar los sábados en el Círculo Aéreo Guatemalteco para obtener el título de un curso genérico para tripulantes de Cabina, en esa época tenía 16 años al cerrar ambas carreras, entonces aún no podía ejercer por ser menor de edad.

EDUCACIÓN SUPERIOR Eligió la carrera de Psicología Clínica, por la motivación del autoconocimiento y conocer el funcionamiento del ser humano con respecto a su comportamiento, aunque siempre se tiene la idea

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de ayudar a las demás personas a resolver sus problemas (es parte del mismo), pero es totalmente distinto vivir la experiencia y conocer las fases que conlleva un verdadero proceso terapéutico. Tuvo compañeras desde el inició que con el tiempo fueron desertando, por motivos personales y el ambiente del salón fue cambiando por diferencias que existieron, pero ha sido grata la experiencia de tener la perseverancia de poder culminar la carrera a pesar de las dificultades que han experimentado, tanto como trabajar y estar en la Universidad simultáneamente, Gabriela trabajó los primeros 3 años de Universidad, dos años en la empresa de sus padres y 1 año con un mes en la Institución Bancaría llamada Banco Industrial, lo que hacía difícil tener el tiempo total para dedicarse solamente a la universidad, pero siempre fue constante y responsable a pesar de tener otras ocupaciones. Los dos últimos años de universidad Gabriela únicamente se dedicó a otro negocio de sus padres, que es una farmacia que tienen en casa, que deja tener más tiempo libre para dedicarse a las ocupaciones académicas, sin tener la necesidad de salir para trasladarse.

Actualmente con la situación de la pandemia, Gabriela sufrió ansiedad por la incertidumbre de no saber que sucedería con la carrera universitaria y sus prácticas profesionales. No se volvieron a reanudar, pero el esfuerzo tanto de los catedráticos para enseñar desde una nueva modalidad, ha sido grato porque el conocimiento se acrecentó a pesar de todas las dificultades que se encuentran viviendo a nivel mundial. Gabriela tiene planes luego de cerrar la universidad, como conseguir un nuevo empleo para poder costear una maestría, aunque se encuentra en proceso de verificar que le gustaría más estudiar porque hay muchas opciones que son llamativas para ella, para continuar con su constante aprendizaje, actualmente tiene 21 años de edad.

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Introducción La psicoterapia para adultos ha evolucionado durante el paso del tiempo para apegarse a los padecimientos y problemas que actualmente pueden atravesar, dependiendo de su entorno personal, social y cultural. La psicoterapia para adultos es un proceso que se establece entre el psicólogo y sus pacientes. A través de la relación que establecen ambos y el proceso de comunicación que mantienen, el paciente puede restablecer su bienestar y equilibrio bio-psico-social. El establecimiento de un buen vínculo terapéutico entre el psicoterapeuta y su paciente es la base de todos los éxitos en los tratamientos psicológicos con los pacientes. El paciente debe sentir confianza con su psicólogo para sentirse comprendido y aceptado. El psicólogo atenderá la demanda y el motivo de consulta del paciente y trabajará para ayudarle a afrontar y manejar sus problemas o conflictos psicológicos.

La psicoterapia psicológica para adultos, en un primer momento, tratará de realizar una evaluación global del paciente y de los problemas que presenta y que son objeto y motivo de consulta. Tras la evaluación, el psicólogo realizará al paciente una devolución de los resultados obtenidos y se acordarán con el paciente los objetivos y metas terapéuticas de su tratamiento. La psicoterapia es un proceso que elige el paciente con libertad y el resultado que se obtenga tras el tratamiento psicológico dependerá tanto de las competencias y destrezas profesionales del terapeuta como del grado de implicación y de motivación al cambio que tenga el paciente. Los objetivos terapéuticos establecidos en la terapia psicológica serán adecuados y acordados con el paciente en función de las necesidades y problemáticas que plantee.

El psicólogo trabajará junto con el paciente para mejorar su bienestar emocional, dependiendo de las necesidades y adaptará el tratamiento a la persona que se encuentra solicitando de ayuda profesional por sus intentos fallidos de solucionar el problema con sus propios recursos.

TIEMPO DE LA PSICOTERAPIA  Tiempos para hablar de lo que al paciente le resulta difícil: el paciente puede sentir miedo porque el psicoterapeuta le haga hablar sobre temas en los que no quiere entrar, o no puede porque de repente empieza a llorar y no puede ni articular palabra. El psicoterapeuta ha de adaptarse a los tiempos del paciente, de modo que éste hable cuando esté preparado para ello.

Forzar las cosas en una psicoterapia puede llevar a la pérdida de la posibilidad de construir algo realmente terapéutico.  Duración de la terapia: Lo normal es que el paciente comience a sentirse mejor desde las primeras sesiones, pero la duración de la psicoterapia depende de cantidad de variables que se van viendo a lo largo del mismo proceso psicoterapéutico, como los objetivos del paciente o la resistencia a realizar cambios.

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Objetivo General Brindar el correcto tratamiento del caso del paciente, acoplando y adaptando los enfoques y técnicas a las necesidades de cada paciente, considerando las posibles dificultades que el paciente puede presentar durante su proceso terapéutico, identificar todos los precipitantes para hacer la eliminación de posibles detonantes que puedan desarrollar una comorbilidad y ayudar al paciente que pueda encontrar su equilibrio y bienestar emocional.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Conocer el problema a profundidad, utilizando las herramientas necesarias que puedan ayudar a realizar el correcto análisis del caso para tener una certera identificación de las raíces del problema.

Realizar un correcto proceso terapéutico, teniendo en cuenta las posibles dificultades que un paciente pueda tener, idear planes de recaídas que puedan ayudar a la evolución del paciente.

Cerrar los casos clínicos de forma exitosa e incentivar al paciente a regresar, en caso suceda alguna nueva dificultad que con sus medios no pueda resolver o gestionar. También a incentivarle a compartir sus experiencias con familiares, amigos o ingresar a terapia de grupo, para que la terapia sea un habito constante.

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PRACTICA 2 ADULTOS.

Caso 1 Paciente A.M.

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HISTORIA CLÍNICA No. ___1_____ Fecha: _____27/07/2020______

I.

DATOS GENERALES:

Nombre: ___A.M.______________________________________Edad: ___31___ Sexo: ___F___ Lugar y fecha de nacimiento: _Guatemala, 22 de junio de 1989____________________________ No. De Documento de Identificación (si es mayor de edad): ___2589105890101______________ Nivel académico___Diversificado___________________________________________________ Religión:__Evangélica________________ Estado Civil: __Casada_________________________ Dirección del domicilio: Manzana 7, lote 6, Colonia El Escudo, zona 2____________________ ___ Número (s) de teléfono (s): __31454589______________________________________________ Ocupación: ____Ama de casa____ Lugar de trabajo / Estudio: _NO APLICA__________________ Dirección del lugar de trabajo / Estudio: ____________NO APLICA__________________ ____ Nombre del (la) cónyuge: ___J.F.S.M.__________________________________ Edad: _ NO ____ Ocupación del (la) cónyuge: _ Comerciante__ Lugar de Trabajo: __EQUIMSA________________

MOTIVO DE CONSULTA: "La relación con mi hija se ha vuelto conflictiva, cada vez que discutimos, mis niveles de azúcar y los de mi hija se elevan, me desespera y me pone triste esta situación, me preocupa que mi situación familiar se vuelva igual a la que yo viví con mis padres de pequeña, también me preocupa una muerte prematura por la diabetes, siento que es mi culpa que mi hija tenga diabetes igual que yo".______________________________________

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL: ___Comenta que su problema inició cuando la relación con su hija única se empezó a tornar conflictiva y debido a las discusiones constantes, hay un descontrol en la glucosa en ambas por sufrir la misma enfermedad, esta situación la preocupa entonces presenta frecuentes dolores de cabeza, tensión en la espalda y llanto exceso. Su estado de ánimo es de tristeza, incluso tiene preocupaciones constantes por complicaciones por la diabetes, también se encuentra presentando problemas con el esposo, tanto por su situación económica al estar desempleada y solo depender de los ingresos de él y su vida sexual se ha ido deteriorando, indicando que ya no duermen juntos y por eso existe una disminución del deseo.___________________________________________________________________ FRECUENCIA __Las discusiones se presentan con frecuencia______________________ DIMENSIÓN __Grave_______________________________________________________ INTENSIDAD __Alta________________________________________________________ TIEMPO DEL PROBLEMA ACTUAL __3 años___________________________________ LENGUAJE PSICOSOMÁTICO __Sí existe relación de enfermedades relacionadas a los conflictos, puesto a que la paciente experimenta dolor de cabeza, tensión de espalda, por la situación de conflicto que tiene con su hija_______________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

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APEGOS: __Apego ambivalente______________________________________________ NÚMERO DE MIEMBROS EN LA FAMILIA: ___3 registrados________________________ FACTORES DISRUPTIVOS REGISTRADOS: __No indica__________________________ CARENCIAS ECONÓMICAS: ___No indica______________________________________ PROVEEDOR DE CASA: __El padre___________________________________________ ANTECEDENTES MEDICOS: __La hija sufre de diabetes mellitus tipo 1, también indica que existen otros familiares con la misma condición médica_____________________________ ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS: ___No se registran___________________________

ANTECEDENTES PERSONALES SITUACIONES ADVERSAS: ___La paciente se considera culpable de la situación actual de su hija, falta de apoyo por parte del conyugue, infancia difícil por abandono de su progenitor.___________________________________________________________________ ANTECEDENTES MEDICOS: _Diabetes Mellitus tipo 1 e hipertensión___________________ CONSUMO DE SUSTANCIAS TÒXICAS: __No registra______________________________ ÁREA LABORAL: __Se siente derrotada, indica que lleva 3 meses desempleada__________ ÁREA SOCIAL: __Comenta que tiene dificultades para socializar_______________________

GENOGRAMA

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EXAMEN MENTAL FUNCIÓN Estado

SITUACIÓN ACTUAL de

conciencia

FUNCIÓN

-Alerta

_______

Orientación

-Somnolencia

_______

esferas

-Estupor

_______

-Coma

_______

SITUACIÓN ACTUAL en

-Persona

_______

-Espacio

_______

-Tiempo

_______

Atención/

-Adecuada para la edad _______

Preservación de

-Inmediata (1 min)

_______

Concentración

-Dispersa

_______

la Memoria

-Reciente 15 (min)

_______

-Atención selectiva

_______

-Remota (histórica)

_______

-Atención sostenida

_______

Fluido

_______

Tartamudeo

_______

Mutismo selectivo

_______

Bradilalia (lentitud)

_______

Verborreico

_______

Coprolálico

_______

(obscenidades)

_______

Ecolálico (repetición)

_______

Monosílabo

_______

-Abstracto

_______

-Funcional

_______

-Concreto

_______

Lenguaje

-Coherente (con ilación) _______

Forma

Verbal

-Congruente (de acuerdo

del habla

a la realidad).

Volumen

del

y

curso

_______

-Adecuado

_______

Tiempo

-Aumentado

_______

pensamiento

-Disminuido

_______

Contenido del

-Suicida

_______

pensamiento

-Homicida

_______

(Ideas)

-Culpa

_______

-Obsesivo

_______

-Delirante

_______

habla

Afecto

de

-Deprimido

_______

Facies de tristeza

______

Llanto

_______

-Irritable

_______

-Ansioso

_______

Movimientos esterotipados

_______

Onicofagia

_______

-Eutímico

_______

-Eufórico

_______

-Temeroso

_______

Curso del

-Adecuado

_______

Juicio

-Alterado

_______

pensamiento

-Intrusivo

_______

(decisiones

-Adecuado

_______

-Fuga de ideas

_______

asociadas al

-Tangencial

problema)

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INFORME CASOS

INFORME FINAL

(irrelevante)

_______

-Circunstancial (detallado)

_______

-Disociado (desconectado)

_______

- Taquipsiquia

_______

-Bradipsiquia

_______

Estructura del

-Lógico

_______

pensamiento

-Ilógico

_______

Sospecha

de

inteligencia

Expresión facial

-Inexpresiva

_______

-Acorde a la emoción

_______

-Aplanado

_______

-Promedio

_______

Actitud

-Libremente escogida

_______

-Arriba del promedio

_______

(posición)

-Rígida

_______

-Abajo del promedio

_______

-Encorvada

_______

-Retraso mental

_______

-Agitado

_______

-Catatonía

_______

Contacto

-Adecuado

_______

Visual

-Evitativo

_______

-Intenso

_______

-Nulo

_______

Cooperador

Estado

-Labil o inestable

_______

Condiciones

Emocional

-Estable

_______

aliño

-Superficial

_______

de

-Sí

_______

-No

_______

-Aliñado

_______

-Desaliñado

_______

-Excesivo

_______

-Embotamiento afectivo _______

Condiciones generales higiene

de

-Buenas

_______

Edad

-Regulares

_______

apariencia

-Malas

_______

de

-Similar a la cronológica _______ -Mayor a la cronológica _______ -Menor a la cronológica _______

INFORME FINAL

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INFORME CASOS

INFORME FINAL

REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL El siguiente formulario se presenta como un posible procesamiento para informar acerca de evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse exactamente tal como aquí se presenta: en otros el formulario puede adaptarse para satisfacer sus necesidades especiales.

Eje l: Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención Código diagnóstico

Nombre DSM-IV

_F_ _3_ _2_ . _1_ ___

____Episodio depresivo mayor moderado con ansiedad grave____

___ ___ ___ . ___ ___

_____________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

_____________________________________________________

Eje ll: Trastornos de la personalidad Retraso mental Código diagnóstico

Nombre DSM-IV

___ ___ ___ . ___ ___

___________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

___________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

_____________________________________________________

Eje lll: Enfermedades médicas Código o CIE-9-MC

Nombre CIE-10 o CIE-9-MC

___ ___ _E_ . _1_ _0_

____Diabetes Mellitus tipo 1_____________________________

___ ___ _I_ . _1_ _0_

____Hipertensión______________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

_____________________________________________________

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Verificar o Problemas relativos al grupo primario Especificar: ___Problemas maritales

_________

o Problemas relativos al ambiente social Especificar: ___________________________________ o Problemas relacionados con la enseñanza Especificar: ______________________________ o Problemas laborales Especificar: ___________________ ______________________________ o Problemas de vivienda Especificar: __Relación conflictiva con su hija_____________________ o Problemas económicos Especificar: ___Desempleo___________________________________ o Problemas relativos al acceso a los servicios médicos Especificar: _____________________ o Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen Especificar: _________ o Otros problemas psicosociales y ambientales Especificar: ____________________________

Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global

Puntación:_60____ Periodo de tiempo: __10 sesiones___

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INFORME CASOS

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Según las características del caso, se aplicarán los siguientes diagnósticos diferenciales que se apegan a la información:  TRASTORNO DE HUMOR DEBIDO A OTRA AFECCIÓN MÉDICA: Este diagnóstico se brinda basándose en la historia personal, el examen físico u las pruebas de laboratorio, si no se considera que el trastorno del ánimo es consecuencia directa de una afección médica específica de las siguientes enfermedades, esclerosis múltiple, infarto cerebral, hipotiroidismo, entre otros.  TRASTORNO DEPRESIVO O BIPOLAR INDUCIDO POR SUSTANCIAS: Este trastorno se distingue del trastorno depresivo mayor por el hecho de que existe una sustancia, por ejemplo, una droga de abuso, una medicación y toxina que parece estar etológicamente relacionada con la alteración del estado de ánimo. El ánimo deprimido que ocurre sólo en el contexto de la abstinencia de cocaína se debería diagnosticar de trastorno depresivo inducido por cocaína.  TRASTORNO DE ADAPTACIÓN CON ÁNIMO DEPRIMIDO: Adaptación con ánimo deprimido trastorno de adaptación con ánimo deprimido el episodio depresivo mayor que ocurre en respuesta a un factor estresante psicosocial se distingue del trastorno de adaptación con ánimo deprimido por el hecho de que los criterios diagnósticos completos del episodio depresivo mayor no se cumplen en el trastorno de adaptación  TRISTEZA: Por último, los períodos de tristeza son aspectos inherentes de la experiencia humana Estos periodos no deberían diagnosticarse de episodio depresivo mayor a menos que se cumplan los criterios de gravedad (p.ej., cinco de los nueve síntomas) y duración (p.ej., la mayor parte del día. casi cada día durante al menos dos semanas), y que exista malestar o deterioro clínicamente significativo.

COMORBILIDAD Otros trastornos con los que el trastorno depresivo mayor se asocia con frecuencia son los trastornos relacionados con sustancias El trastorno de pánico, el trastorno obsesivo, compulsivo, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno límite de la personalidad

APLICACIÓN DE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS Realizando un análisis del caso y partiendo del diagnóstico otorgado al paciente, se pueden aplicar las siguientes pruebas que ayuden a medir la gravedad y capacidades mentales del individuo.  TEST PSICODINÁMICO DE LAS FUNCIONES DEL YO: Este test ayuda a evaluar 12 funciones del Yo y proporcionar un amplio perfil de la personalidad con información específica sobre la naturaleza y el grado de sus disfunciones. Es un instrumento con formato de entrevista que permite obtener una evaluación metódica de las multidimensionales funciones del Yo tanto en personalidades patológicas como normales. La EFY se propone establecer un enfoque diagnóstico, actuar como una guía para la formación de una estrategia de tratamiento y servir como una herramienta de pronóstico.

INFORME FINAL

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INFORME CASOS

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 INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK: Es un cuestionario autoadministrado que consta de 21 preguntas de respuesta múltiple. Es uno de los instrumentos más comúnmente utilizados para medir la severidad de una depresión. Las versiones más actuales de este cuestionario pueden ser utilizadas en personas de a partir de 13 años de edad. Está compuesto por ítems relacionados con síntomas depresivos, como la desesperanza e irritabilidad, cogniciones como culpa o sentimientos como estar siendo castigado, así como síntomas físicos relacionados con la depresión (por ejemplo, fatiga, pérdida de peso y de apetito sexual).

PLAN TERAPÉUTICO NO.

OBJETIVO

TERAP

ESTRATEGIA

ACTIVIDADES PROGRAMADAS

IA

1

2

-Creación historia

LOGRO.

-Presentación

-Participación y

clínica

-Charla sobre el proceso

colaboración en

-Establecer

terapéutico.

brindar

Rapport

-Establecimiento de reglas

información

-Aplicación de test para verificación

relevante que

del estado actual del paciente

ayude a crear un

-Programación de siguiente cita y

plan adecuado

agradecimiento

para la paciente.

Consulta sobre acontecimientos de

-Participación y

(Explicación de la

la semana

colaboración del

depresión y

-Psicoeducación de la depresión y

paciente.

síntomas)

sus síntomas

-Comprensión

-Utilización de sus respuestas con

sobre lo que es el

respecto a la compresión del tema

trastorno de

-Pregunta sobre sus pensamientos

depresión.

-Psicoeducación

TREC

INDICADOR DE

TREC

-Diálogo

-Diálogo

cuando está en un estado de depresión 3

-Aplicación del

TREC

-Diálogo

-Consulta de datos personales,

-Participación y

paso 1:

-

para empezar a llenar la historia

colaboración en

Identificación de

Participació

clínica

brindar

problema

n del

-Se le invita al paciente a ser parte

información

paciente

activa del trabajo consultando en

relevante para

como parte

qué le gustaría trabajar. (pregunta

identificar el

activa.

clave) Aplicando el “nosotros”

problema que se

-Se iniciará a definir el problema.

encuentra

-Inicio de explicación del plan de

perturbando al

trabajo.

paciente.

-Comprensión de cómo funciona la TREC aplicado a

INFORME FINAL

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INFORME CASOS

INFORME FINAL

la depresión de la paciente.

4

-Identificar “C”

TREC

-Diálogo

-Consulta de su estado emocional

-Que el paciente

emocional y

durante la semana.

sea capaz de

conductual,

-Se dedicará tiempo para explorar

identificar sus

indagar con el

la "C" en la terapia, para que el

emociones con

paciente como se

paciente logre conectar sus

respecto a la

sintió en esa

sentimientos con respecto a la

consecuencia que

situación.

situación que lo perturba.

ha traído el

-Se identificarán las emociones

experimentar la

sanas (saludables o funcionales) e

consecuencia por

insanas (saludables o

sus creencias.

disfuncionales) -Buscar la C, que es la clínicamente significativa.

5

-Cuarto paso:

TREC

-Diálogo

-Tener identificado "A", no

-Hacer

Identificar un A

cambiarlo, incluso si está

correctamente las

específico.

distorsionada, es importante que se

identificaciones de

-Asumir

le motive al paciente que

los

temporalmente que

temporalmente el acontecimiento

acontecimientos

A es cierto.

es cierto.

en sus distintos

-Definir bien A

-Diferenciar ente el A general

-Hacer las

según los criterios.

(Descripción general de la

diferencias entre el

-Quinto paso:

situación) y el A crítico (Aspecto

A general y el

Identificar los

más relevante de la situación).

crítico.

problemas

-Concretar los tipos de A

-Definir

emocionales

-Utilizar los criterios temporales de

correctamente los

secundarios.

las situaciones (presente, pasado y

criterios.

futuro)

-Definir

-Definir los criterios

correctamente los

internos/externos de los

problemas

acontecimientos

emocionales

-Se le explica al paciente de que

secundarios para

tratan los problemas secundarios.

comenzar a

-Definir las metacosecuencias o

trabajar con ellos.

problemas secundarios.

6

-Sexto paso:

TREC

-Diálogo

Ayudar al paciente a entender que

-Realizar

Establecer la

sus reacciones en C no están

correctamente la

conexión que tiene

determinada s por el

conexión que tiene

B-C.

acontecimiento, si no por la

B-C.

-Séptimo paso:

creencia que tiene acerca de él.

-Quedar con las

Identificar B, las

-Realizar las preguntas directas y

conexiones

creencias

cerradas, para que el paciente

definidas para

irracionales que

pueda ser objetivo al definir la

trabajar en la

tiene el paciente

conexión.

siguiente sesión sobre ellas.

INFORME FINAL

19

INFORME CASOS

INFORME FINAL

con respecto a su

-Utilizar la pregunta inductiva para

-Las preguntas

situación C.

ayudar al paciente para concluir de

inductivas o

que su forma de pensar es la que

directas sean de

se encuentra determinando su

ayuda para

forma de sentir.

identificar la

-Se utilizará la técnica del

conexión

encadenamiento inferencia, que

correctamente.

consiste en encadenar inferencias para lograr llegar a un A crítico y una creencia irracional.

-Se solucionará las creencias irracionales principales.

7

-Evaluar un

TREC

-Diálogo

-Explicación de cómo utilizar el

-Comprensión del

ejemplo concreto

método A B C

uso del método del

del problema

-Ejemplificación con el problema

ABC

objetivo, para

que el paciente eligió para empezar

-Realización de un

enseñarle al

a trabajar -Ejercicios de práctica

ejercicio por sí

paciente como

-Trabajos para realizar en casa

mismo, sin la

utilizar el método A

utilizando el método A B C,

ayuda del

BC

dependiendo de las vivencias que

terapeuta.

tenga en la semana.

8

-Octavo paso:

TREC

-Diálogo

Explicación de cómo funciona el

-Que el paciente

Preparación del

debate en el método ABC

comprenda que es

paciente para el

-Se realizarán las preguntar

bueno cambiar su

debate

reflexivas para que el paciente

forma de pensar y

-Utilización del

concientice la causa y efecto que

motivarlo a que

debate para

tienen sus creencias irracionales.

siga trabajando en

confrontar al

-En caso, no funcione el terapeuta

esa línea.

paciente con

puede esquematizar sus creencias

respecto a los

según lo trabajado en el método

acontecimientos

ABC.

que le han estado

-Se utilizarán las distintas técnicas

perturbando.

para realizar el debate (empírico, lógico o práctico).

-Debatir las creencias racionales e irracionales.

9

-Décimo paso:

TREC

-Diálogo

-Utilización de la imaginación

-Que el paciente

Aumentar la

racional emotiva

pueda dominar la

convicción de las

-Imaginación de una situación

técnica de la

creencias

catastrófica, para desencadena r la

imaginación

racionales del

emoción insana.

emotiva para

paciente para

-Luego se le solicita que cambie la

sostener sus

mantenerlas.

emoción insana por una sana.

convecciones en

-Undécimo paso:

-El paciente deberá permanecer por

las creencias

Negociación de

5 minutos con la emoción sana.

INFORME FINAL

20

INFORME CASOS

INFORME FINAL

tareas con el

-Si logra completar el ejercicio, se

racionales que

paciente.

le solicitará que realizó para

tiene.

mantenerse en el mismo estado.

-Acuerdo y

El paciente deberá asociar el hecho

reforzamiento de

de que son prácticas que realizará

lo adquirido

desde casa para reforzar sus

durante las

conocimientos.

sesiones.

-Indicar los beneficios que tienen

-Reforzamiento

estas tareas que le ayudaran a

sus nuevas

mejorar sin estar en terapia.

creencias

-Detallar bien las instrucciones.

racionales y su

-Se le presentará una serie de

habilidad para

tareas que deben llamarle la

debatir.

atención al paciente para trabajar,

todo acorde a su caso.

10

-Reunión de

TREC

-Reunión

-Ofrecimiento de información sobre

-Satisfacción de

.

la participación y evolución a través

familiares y

postratamiento

del proceso terapéutico.

paciente para dar

-Cierre de

-Consultar sobre la experiencia en

de alta en el

tratamiento luego

terapia

tratamiento contra

de que el paciente

-Hacer plan para posibles recaídas

la depresión

aprendió a trabajar

y discutir estrategias para prevenir

-Mejoría notable

solo.

las mismas.

por sí mismo.

retroalimentación

-Explorar con los familiares cómo han observado al paciente en curso del tratamiento y la finalización -Dar recomendaciones de seguimiento postratamiento -Cierre y despedida.

Trastorno de Depresión Mayor PRECIPITANTES ✓ Presencia de niveles de estrés o ansiedad elevados por un período de tiempo prolongado. ✓ Maltrato físico o psíquico infancia ✓ Maltrato físico o psíquico en los primeros años de vida. ✓ Genéticos. Tener uno o más familiares de primer o segundo grado afectados por un trastorno depresivo, un trastorno bipolar o un trastorno de ansiedad. Es posible que también sea un factor de riesgo el tener un antecedente familiar de abuso de alcohol ✓ Diferentes estados de ánimo

INFORME FINAL

21

INFORME CASOS

INFORME FINAL

✓ Personalidad. Tener algún rasgo de personalidad muy extremo, por ejemplo, inseguridad intensa, perfeccionismo elevado, etc. ✓ Sistema nervioso central que experimenta dolor ✓ Enfermedades no psiquiátricas. En especial, algunas enfermedades endocrinológicas, reumatológicas, cardiovasculares y neurológicas. ✓ Medicamentos, pastillas ✓ Uso de fármacos. En especial los corticoides, el interferón y algunos antihipertensivos. ✓ Abuso de alcohol ✓ Es importante destacar que no todas las personas que tienen un trastorno depresivo presentan uno de estos factores de riesgo. La excepción es el subtipo de trastorno depresivo denominado trastorno adaptativo que, por definición, si requiere de la presencia de un factor estresante grave como desencadenante de la enfermedad.

PLAN DE RECAÍDAS NO.

OBJETIVO

TERAP

ESTRATEGIA

ACTIVIDADES PROGRAMADAS

IA

1

Aumentar la

TREC

INDICADOR DE LOGRO.

Diálogo y

-Explicación de las recaídas, con el -Participación y

conciencia del

entrevista

fin de eliminar la culpabilidad de la colaboración del

problema y la

de

crisis.

motivación para el

motivación

-Ayudar

cambio

paciente en las al

paciente

a

tomar actividades, para

conciencia del problema al realizar motivar al cambio la identificación de las fases.

y solución de sus

-Brindar al paciente información problemas sobre su tratamiento, sobre los actuales objetivos a trabajar, de qué forma se trabajan, entre otros.

-Resolver la posible ambivalencia que presente entre moverse hacia el cambio o continuar como está.

Para ello, se sugiere el uso de la Entrevista Motivacional.

2-3

Evaluar si hay

TREC

Diálogo y

-Se brindará a una retroalimentación - Que la paciente

creencias

autoidentific

de como el modelo ABC

irracionales o si las

ación del

-Al aprender el ABC nuevamente, el cuenta de las

creencias han sido

ABC

paciente volverá a realizar un nuevo omisiones de

pueda darse

omitidas por el

ABC y el terapeuta se dará cuenta si creencias para así

mismo paciente y

hay creencias irracionales o hay poder visualizarse

tener una nueva

nueva filosofía.

a metas a largo

filosofa de vida.

-Se repetirá el proceso hasta que el

plazo

paciente sea capaz de trabajarlo sin ayuda del terapeuta y pueda realizar la colocación de cada

INFORME FINAL

22

INFORME CASOS

INFORME FINAL

situación, emoción y consecuencia en el esquema de forma correcta.

4

Tener un refuerzo

TREC

Diálogo

-Por

medio

de

la

escala

de -La paciente

afectivo en lo cual

Evaluación

catastrofismo se va a evaluar la llegará a entender

indica la tolerancia

de la

situación de la paciente y también que al ingresar a

a su problema y

intensidad

evaluar la intensidad de la emoción terapia llego con

poder seguir con

de las

esto dará pauta a que ella se dé emociones

una nueva filosofía

emociones.

cuenta que la emoción ya no es tan negativas y se

de vida.

intensa parte de la TREC. Es llegar retira con la a una tolerancia a la frustración.

mayoría o en su

-Se le presenta la hoja de registro

totalidad de

de coste de beneficios en donde la

emociones

paciente tendrá que poner las

positivas.

ventajas y desventajas de cualquier situación que se pueda enfrentar.

5

6

Evaluar la

TREC

Diálogo

-Se explica al paciente en que Con los datos

intensidad, tiempo

Grafica de

consiste la gráfica de recaídas por obtenidos, conocer

y duración de las

recaídas

medio de una gráfica normal como la intensidad con

recaídas, para

breve introducción luego se le la cual se debe de

trabajar en las

pasara a enseñar su verdadera trabajar en las

habilidades del

grafica.

recaídas, para

paciente.

-Se describe en la gráfica la

mejorar los

evolución del paciente en cuanto a

mecanismos de

las crisis de ansiedad, tomando en

respuesta en las

cuenta el tiempo que dura la crisis,

situaciones que

la distancia entre cada crisis y la

desencadenan una

intensidad.

crisis.

Realizar preguntas descritas en el

Lograr que el

Determinar las

TREC

Diálogo

emociones,

Cuaderno

cuaderno sobre contextos y

paciente

conductas y

del paciente

conductas vulnerables que

comprenda la

reacciones

de la

contribuyen a la ansiedad.

relación de sus

fisiológicas que se

posterapia

pensamientos

generan en el

irracionales en

paciente en

actividades

episodios de

cotidianas

ansiedad 7

Tema: Como los

TREC

Diálogo

-Consulta sobre acontecimientos de -La paciente

pensamientos

la semana

comprende sobre

afectan el estado

-Definición

de ánimo.

pensamiento.

de

lo

que

es

un el tema de cómo sus pensamientos

-Inicio de explicación de como los afectan su estado pensamientos pueden tener efecto de ánimo y puede en el cuerpo, acciones y en el estado volverse somático de ánimo.

-Ejemplificación

INFORME FINAL

23

INFORME CASOS

8

Identificar los

INFORME FINAL

TREC

Diálogo

-Consultar como ha estado su nivel -Definir

problemas

emocional

correctamente los

emocionales

-Definir

secundarios

problemas emocionales durante la emocionales

correctamente

los problemas

semana.

secundarios para

-Se le explica al paciente de que comenzar a tratan los problemas secundarios.

trabajar con ellos

-Definir las metacosecuencias o problemas secundarios 9-

Trabajar las

10

consecuencias y

TREC

Diálogo y

- Es importante porque si no se -Eliminación de los

cierre

correría el riesgo de sucumbir a la sentimientos de

pensamientos

culpa, a sentimientos de fracaso y a culpa e invitación a

dicotómicos

atribuciones personales erróneas volver a regresar a como

reacciones

posteriores

al tratamiento en

lapso. Para hacer frente también a caso exista otra estos sentimientos y emociones recaída. negativas, será útil des- montar o reestructurar

los

pensamientos

dicotómicos del tipo todo-nada.

-Explorar con los familiares cómo han observado al paciente en curso del tratamiento y la finalización

INFORME FINAL

24

INFORME CASOS

INFORME FINAL

PRACTICA 2 ADULTOS.

Caso 2 Paciente T.J.H.L.

INFORME FINAL

25

INFORME CASOS

INFORME FINAL

HISTORIA CLÍNICA No. ___2_____ Fecha: _____28/07/2020______ I.

DATOS GENERALES:

Nombre: ___T.J.H.L.___________________________________Edad: ___28___ Sexo: ___F___ Lugar y fecha de nacimiento: _Guatemala, 13 de abril de 1992____________________________ No. De Documento de Identificación (si es mayor de edad): ___4563984580101______________ Nivel académico_Licenciatura concluida______________________________________________ Religión:__Evangélica________________ Estado Civil: __Casada_________________________ Dirección del domicilio: Manzana B, lote 18, Prados de San Ángel, zona 3 ____________________ Número (s) de teléfono (s): __47954969______________________________________________ Ocupación: ____Administradora__ Lugar de trabajo / Estudio: ___Distalsa___________________ Dirección del lugar de trabajo / Estudio: __17 ave. 10-07, zona 10, Guatemala_________ ______ Nombre del (la) cónyuge: ___J.A.R.V.__________________________________ Edad: _ 30 ____ Ocupación del (la) cónyuge: _ Gerente__ Lugar de Trabajo: __Mc Donald’s__________________

MOTIVO DE CONSULTA: "Necesito una vida plena, donde no exista ansiedad, estrés, miedo, pesadillas de persecución, he sentido que he abandonado a mi hija, pero no me siento en condiciones para poder cuidarla, me hace sentir culpable, esporádicamente realizo visitas para que ella no sienta que la he abandonado"__________________________________________

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL: ___Comenta que desde pequeña ha presentado algunos problemas desde la noticia de su adopción, la violación que tuvo un año después de la noticia y recientemente el secuestro donde fueron víctimas ella y el esposo. Durante la consulta realizó énfasis en los problemas que ha tenido para relacionarse desde la primaria, que su círculo social es muy pequeño y en el área laboral se encuentra en una situación difícil, por todos los problemas que tiene, no conseguía ser eficiente por su falta de concentración. Tiene deseos de salir adelante y convertirse en la protagonista de su vida siendo su hija el gran motor de esta. La niña tiene 5 años y por el momento vive con la abuela materna ya que la madre no ha podido brindarle la atención necesaria debido a su estado emocional. Sin embargo, la visita esporádicamente porque no quiere sentirse culpable de haber abandonado a su hija, comenta “realmente no quiero que ella se sienta mal, sola o triste como me sentí muchas veces pero tampoco quiero perjudicarla con mis acciones porque no considero estar en condiciones para cuidarla, al principio estuvo conmigo pero en ocasiones me olvidaba de ella_______________ FRECUENCIA __Recurrentemente se siente estresada, ansiosa, estresada y con problemas de sueño___________________________________________________________________ DIMENSIÓN __Prolongada____________________________________________________ INTENSIDAD __Alta__________________________________________________________ TIEMPO DEL PROBLEMA ACTUAL __2 años_____________________________________ LENGUAJE PSICOSOMÁTICO __No presenta______________________________________

INFORME FINAL

26

INFORME CASOS

INFORME FINAL

ANTECEDENTES FAMILIARES APEGOS: __Apego ansioso_____________________________________________________ NÚMERO DE MIEMBROS EN LA FAMILIA: ___4 registrados_________________________ FACTORES DISRUPTIVOS REGISTRADOS: __No indica_____________________________ CARENCIAS ECONÓMICAS: ___No indica________________________________________ PROVEEDOR DE CASA: __El esposo_____________________________________________ ANTECEDENTES MEDICOS: ___No indica________________________________________ ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS: ___No se registran______________________________ ANTECEDENTES PERSONALES SITUACIONES ADVERSAS:__A los 5 años, le comparten que es adoptada, un año después sufrió de violación (sufrió enuresis a causa de esto hasta los 14 años), sufrió de secuestro junto al conyugue y nuevamente abusaron sexualmente de ella durante el tiempo que estuvo secuestrada._________________________________________________________________ ANTECEDENTES MEDICOS: _No indica______________________ ____________________ CONSUMO DE SUSTANCIAS TÒXICAS: __No registra_______________________________ ÁREA ESCOLAR: ___La paciente destaca que tiene una licenciatura concluida, hace énfasis en los problemas que presento para relacionarse con sus compañeros de clase desde la primaria era retraída y en ocasiones agresiva_______________________________________ ÁREA LABORAL: __Se encuentra desempleada ya que derivado de las situaciones complicadas a las que se ha enfrentado no concibe concentrarse________________________ ÁREA SOCIAL: _Comenta sentirse a gusto con un grupo pequeño de amigos con los que creó una fraternidad, fuera de ese círculo tiende a sentirse agobiada y ansiosa_________________

GENOGRAMA

INFORME FINAL

27

INFORME CASOS

INFORME FINAL

EXAMEN MENTAL FUNCIÓN Estado

SITUACIÓN ACTUAL de

conciencia

FUNCIÓN

-Alerta

_______

Orientación

-Somnolencia

_______

esferas

-Estupor

_______

-Coma

_______

SITUACIÓN ACTUAL en

-Persona

_______

-Espacio

_______

-Tiempo

_______

Atención/

-Adecuada para la edad _______

Preservación de

-Inmediata (1 min)

_______

Concentración

-Dispersa

_______

la Memoria

-Reciente 15 (min)

_______

-Atención selectiva

_______

-Remota (histórica)

_______

-Atención sostenida

_______

-Coherente (con ilación) _______ Lenguaje

-Congruente (de acuerdo

Forma

Verbal

a la realidad).

del habla

_______

y

curso

Fluido

_______

Tartamudeo

_______

Mutismo selectivo

_______

Bradilalia (lentitud)

_______

Verborreico

_______

Coprolálico

Volumen

del

-Adecuado

_______

Tiempo

-Aumentado

_______

pensamiento

-Disminuido

_______

Contenido del

-Suicida

_______

pensamiento

-Homicida

_______

(Ideas)

-Culpa

_______

-Obsesivo

_______

-Delirante

_______

habla

Afecto

de

(obscenidades)

_______

Ecolálico (repetición)

_______

Monosílabo

_______

-Abstracto

_______

-Funcional

_______

-Concreto

_______

-Deprimido

_______

Facies de tristeza

______

Llanto

_______

-Irritable

_______

-Ansioso

_______

Movimientos

-Adecuado

_______

esterotipados

_______

Onicofagia

_______

-Eutímico

_______

-Eufórico

_______

-Temeroso

_______

-Alterado

_______

INFORME FINAL

28

INFORME CASOS

INFORME FINAL

Curso del

-Intrusivo

_______

Juicio

pensamiento

-Fuga de ideas

_______

(decisiones

-Tangencial (irrelevante)

-Adecuado

_______

asociadas al _______

problema)

-Circunstancial (detallado)

_______

-Disociado (desconectado)

_______

- Taquipsiquia

_______

-Bradipsiquia

_______

Estructura del

-Lógico

_______

pensamiento

-Ilógico

_______

Sospecha

de

inteligencia

Expresión facial

-Inexpresiva

_______

-Acorde a la emoción

_______

-Aplanado

_______

- Promedio

_______

Actitud

-Libremente escogida

_______

-Arriba del promedio

_______

(posición)

-Rígida

_______

-Abajo del promedio

_______

-Encorvada

_______

-Retraso mental

_______

-Agitado

_______

-Catatonía

_______

Contacto

-Adecuado

_______

Visual

-Evitativo

_______

-Intenso

_______

-Nulo

_______

Cooperador

Estado

-Labil o inestable

_______

Condiciones

Emocional

-Estable

_______

aliño

-Superficial

_______

de

-Sí

_______

-No

_______

-Aliñado

_______

-Desaliñado

_______

-Excesivo

_______

-Embotamiento afectivo _______

Condiciones generales higiene

de

-Buenas

_______

Edad de

-Similar a la cronológica _______

-Regulares

_______

apariencia

-Mayor a la cronológica _______

-Malas

_______

-Menor a la cronológica _______

INFORME FINAL

29

INFORME CASOS

INFORME FINAL

REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL El siguiente formulario se presenta como un posible procesamiento para informar acerca de evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse exactamente tal como aquí se presenta: en otros el formulario puede adaptarse para satisfacer sus necesidades especiales.

Eje l: Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención Código diagnóstico

Nombre DSM-IV

_T_ _7_ _4_ . _2_ ___

____Abuso sexual______________________________________

_F_ _4_ _3_ . _1_ ___

____Trastorno de estrés postraumático______ _____________

___ ___ ___ . ___ ___

___________________________________________________

Eje ll: Trastornos de la personalidad Retraso mental Código diagnóstico

Nombre DSM-IV

___ ___ ___ . ___ ___

___________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

___________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

___________________________________________________

Eje lll: Enfermedades médicas Código o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC ___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

___________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

___________________________________________________

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Verificar o

Problemas relativos al grupo primario Especificar: _Separación con el conyugue por relación conflictiva a causa del secuestro ambos fueron víctimas________________________________________________

o

Problemas relativos al ambiente social Especificar: _Siempre ha mantenido un círculo social pequeño de amigos con los que creó una fraternidad, fuera de ese círculo tiende a sentirse agobiada y ansiosa ____

o

Problemas relacionados con la enseñanza Especificar: ____________________________________

o

Problemas laborales Especificar: _Actualmente se encuentra desempleada por problemas de concentración_______________________________________________________________________

o

Problemas de vivienda Especificar: ______________________________________________

o

Problemas económicos Especificar: ______________________________________________

o

Problemas relativos al acceso a los servicios médicos Especificar: _____________________

o

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen Especificar: _________

o

Otros problemas psicosociales y ambientales Especificar: ____________________________

Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global

Puntación:

_60____

Periodo de tiempo: __10 sesiones___

INFORME FINAL

30

INFORME CASOS

INFORME FINAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Según las características del caso, se aplicarán los siguientes diagnósticos diferenciales que se apegan a la información:  TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN: En los trastornos de adaptación, el factor estresante puede ser de cualquier gravedad, y no sólo de las requerida para el trastorno de estrés postraumático. El diagnóstico de un trastorno de adaptación se utiliza cuando la respuesta a un factor estresante no cumple todos los demás criterios de TEPT o los criterios para otro trastorno mental. También se diagnostica con trastorno de adaptación cuando el patrón de síntomas del trastorno de estrés postraumático se produce como respuesta a un factor de estrés que no cumple con el criterio a por ejemplo el abandono por parte del cónyuge o ser despedido.  TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO: El trastorno de estrés agudo se distingue del trastorno de estrés postraumático los debido a que el patrón de los síntomas en el trastorno de estrés agudo se limita a una duración de entre 3 días y un mes después de la exposición al evento traumático.  EL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR: la depresión mayor puede o no estar precedida de un evento traumático y se debería diagnosticar si no existen otros síntomas del trastorno de estrés postraumático. En concreto los principales trastornos depresivos no tiene ningunos síntomas de los criterios b o c  TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: las dificultades interpersonales que tuvieron inicio y que exacerbaron considerablemente después de la exposición a un evento traumático indicarían un trastorno de estrés postraumático en lugar de un trastorno de personalidad, en el que se considera que tales dificultades son independientes de la exposición traumática.

COMORBILIDAD Los individuos con trastorno de estrés postraumático son un 80% más propensos a presentar síntomas que cumplen con los criterios diagnósticos para, al menos, otro trastorno mental (p.ej., depresión, tras torno bipolar, ansiedad o trastornos por consumo de sustancias) que aquellos sin trastorno de estrés postraumático. Los trastornos por uso de sustancias comórbidos y los trastornos de conducta son más comunes entre los varones que entre las mujeres. Entre el personal militar de Estados Unidos y los veteranos de guerra de las últimas guerras en Afganistán e Iraq, la incidencia conjunta de TEPT y de lesión cerebral traumática leve es de un 48%. Aunque la mayoría de los niños pequeños con trastorno de estrés postraumático también tiene al menos otro diagnóstico, los patrones de comorbilidad son diferentes de los que tienen los adultos, con un predominio del trastorno negativista desafiante y del trastorno de ansiedad separación. Por último, existe una considerable comorbilidad entre el trastorno de estrés postraumático un trastorno neurocognitivo importante, y algunos de los síntomas se solapan en estos trastornos.

INFORME FINAL

31

INFORME CASOS

INFORME FINAL

APLICACIÓN DE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS Realizando un análisis del caso y partiendo del diagnóstico otorgado al paciente, se pueden aplicar las siguientes pruebas que ayuden a medir la gravedad y capacidades mentales del individuo.  Test Escala de Ansiedad de Hamilton: Es un instrumento que utilización en el área clínica de psicología, que ayuda a medir el grado de ansiedad que maneja un individuo, es aplicable en niños y adultos.  Test HTP (Home-Tree-Person): Es una prueba proyectiva, su objetivo principal es medir aspectos de la personalidad de un sujeto a través de la interpretación de sus dibujos graficados y las respuestas que se le realizan durante el proceso de la aplicación del test. Los dibujos proporcionan información relevante sobre el funcionamiento del sujeto y su personalidad.

PLAN TERAPÉUTICO NO.

OBJETIVO

TERAPIA

ESTRATEGIA

ACTIVIDADES PROGRAMADAS

INDICADOR DE LOGRO.

1

-Creación historia

Gestalt

-Diálogo

-Presentación

-Participación y

clínica

-Aplicación

-Charla sobre el proceso

colaboración en

-Establecer

de Escala de

terapéutico.

brindar información

Rapport

Hamilton.

-Establecimiento de reglas

relevante que

-Aplicación de test para

ayude a crear un

verificación del estado actual del

plan adecuado

paciente

para la paciente.

-Programación de siguiente cita y agradecimiento 2

- Identificación de

Gestalt

-Diálogo

-Presentación de ejemplos de

-Comprensión del

metas del proceso

-Emplear

metas no claras (globales-

tema explicado en

terapéutico.

herramientas

generales) y metas claras

la sesión.

nuevas.

(específicas – concretas).

-Identificación de

-Dividir metas grandes en partes

metas claras.

pequeñas.

-Identificar metas realistas y razonables.

3

-Aplicación de

Gestalt

-Diálogo

-Inicio de las técnicas

-El cliente se

técnicas

expresivas.

muestra

expresivas.

-Presentación de situaciones

colaborador al

(Expresar lo no

imaginarias para determinar que

expresar los

que no ha sido

siente el paciente ante los

sentimientos que

expresado).

escenarios presentados.

experimenta ante

-Determinar

-Solicitar al cliente que exprese

las situaciones.

asuntos

lo que siente ante los escenarios

-Expresión de

pendientes.

presentados.

todas las

INFORME FINAL

32

INFORME CASOS

INFORME FINAL

-Inició para determinar que

situaciones que se

situaciones dentro de la vida de

encuentran

la paciente se encuentran

inconclusas en su

causando perturbaciones

vida.

actuales por medio de preguntas estructuradas p. ej. ¿Qué sientes? ¿De qué te das cuenta? ¿Qué te recuerda ello? ¿Cómo se vincula tal o cual cosa con tu vida? ¿Qué evitas?

4

-Continuación de

Gestalt

-Diálogo

-Continuación con los asuntos

-Expresión de

asuntos

pendientes que en la primera

todas las

pendientes.

sesión no se pudieron

situaciones que se

-Terminar o

profundizar.

encuentran

completar la

-Familiarización con la técnica

inconclusas en su

expresión

de la silla vacía

vida.

(aplicación de la

-Inició de la técnica de la silla

-Correcto dominio

técnica de la silla

vacía, trabajando con las

en la aplicación de

vacía)

personas con las que la paciente

la silla vacía, que

tiene conflictos (ya sean vivas o

la persona se

muertas).

encuentre

-Utilización de juego de roles,

dispuesta a

para que pueda expresar

realizar el ejercicio.

estando en otras posturas la situación.

5

-Continuación de

Gestalt

-Diálogo

-Se realiza una asimilación de

-Colaboración para

juego de roles

proyecciones, con los

adoptar distintas

(silla vacía)

personajes que anteriormente se

posturas en el

presentaron en la sesión

juego de roles para

anterior, de esta forma entender

reconocer las

otras posturas y reconocer si

proyecciones que

realmente los sentimientos

emite.

pertenecen a la persona o al personaje mencionado.

6

-Aplicación de

Gestalt

-Diálogo

-Inducción de cómo puede

-Comprensión y

técnica yo me

hacerse responsable de sus

compromiso para

hago responsable.

emociones y de lo que sucede

hacerse

-Transformación

dentro de sí misma, para

responsable de

de preguntas en

identificar cuando puede realizar

sus emociones.

afirmaciones.

algo al respecto

-Compromiso para

- Introducción de cómo realizar

afirmar las

las preguntas como

emociones

afirmaciones, dependiendo de

negativas pueden

las emociones que se encuentra

tener solución.

manejando la cliente, por medio

INFORME FINAL

33

INFORME CASOS

INFORME FINAL

de ejemplificaciones de su realidad.

7

-Elaboración de

Gestalt

-Diálogo

-Inicio para la realización de

-Correcta

jerarquías de

jerarquías, el paciente deberá

elaboración y

imágenes

nombrar desde la que tiene

valoración de la

angiogénicas

menos intensidad a la que tiene

lista de estímulos

-Trabajar el tema:

máxima intensidad y afecta su

que causan

Ansiedad y manejo

estado en una escala de

ansiedad.

saludable de la

ansiedad

-Prueba de

realidad.

-Puesta en imaginación

dominio de la

-Inicio con el estímulo con menor

puesta en

intensidad, luego debe aplicar

imaginación.

las técnicas de relajación para

-Diferenciar entre

disminuir la ansiedad ante el

el mundo objetivo

estímulo.

y subjetivo con la

-Inicio de actividad manejo

ayuda de las

saludables de la realidad (con

láminas.

ayuda de láminas donde se muestran imágenes que va dirigido a ilustrar la diferencia entre el mundo objetivo y subjetivo).

-Explicación del mundo objetivo (el mundo de afuera, lo que está afuera de nosotros) y del mundo subjetivo (el mundo de adentro, lo que está en nuestra mente).

8

-Entrenamiento en

Gestalt

-Diálogo

- Se realizarán ensayos

-Participación de la

habilidades

conductuales puestas en

paciente en las

sociales

imaginación en contextos o

actividades de

situaciones que necesite tener

puesta en

ciertas actitudes para afrontar,

imaginación y

se le presentarán varías láminas

disposición para

con distintas situaciones que se

realizar actividades

le expondrán.

distintas.

-Se le solicitará a la paciente que realice intentos de ser más sociable con su círculo de amigos o realizar otras actividades que no está acostumbrada a realizar.

INFORME FINAL

34

INFORME CASOS

9

INFORME FINAL

-Creación de mapa Gestalt

-Diálogo

- Se presenta el diagrama de la

-Aplicación de

donde se

interacción entre pensamientos,

técnicas para ser

especifica la red

sentimientos y acciones y como

asertivo con las

de apoyo.

este mecanismo interactúa

demás personas

cuando el paciente se encuentra

con las que se

solo o estando con otras

encuentra teniendo

personas.

dificultades.

-Puntos para explicar:

-Aprendizaje sobre

Expectativas, acciones,

la escucha activa,

sentimientos, el propósito de

evaluar el tono de

examinar los pensamientos,

voz y el lenguaje

comportamientos y sentimientos

no verbal.

-Módulo de como las relaciones interpersonales afectan tu estado de ánimo.

-Trabajo con comunicación asertiva.

es que se pueda identificar cómo estas tres áreas están influyendo en la relación con otras personas y que áreas se consideran para establecer una mejora.

-Examinar pensamientos, sentimientos y acciones relacionados a una persona con la que se haya identificado alguna dificultad.

-Ejercicio para aprender a ser asertiva con la persona que presenta dificultades.

-Enseña de destrezas de comunicación (Escucha activa, evaluar tono de voz, evaluar el lenguaje no verbal) -Se deja de tarea aplicar técnicas para ser asertivo con una persona en la semana.

10

-Reunión de

-Ofrecimiento de información

-Satisfacción de

sobre la participación y

familiares y

postratamiento

evolución a través del proceso

paciente para dar

-Cierre de

terapéutico.

de alta en el

tratamiento luego

-Consultar sobre la experiencia

tratamiento contra

de que el paciente

en terapia

la ansiedad

aprendió a trabajar

-Hacer plan para posibles

-Mejoría notable

solo.

recaídas y discutir estrategias

por sí mismo.

retroalimentación

Gestalt

-Reunión .

para prevenir las mismas.

-Explorar con los familiares cómo han observado al paciente

INFORME FINAL

35

INFORME CASOS

INFORME FINAL

en curso del tratamiento y la finalización -Dar recomendaciones de seguimiento postratamiento -Cierre y despedida.

Trastorno de Estrés Postraumático PRECIPITANTES Los proveedores de atención médica no saben por qué los hechos traumáticos pueden causar trastorno de estrés postraumático en algunas personas, pero no en otras. Los genes, las emociones y el ambiente familiar también pueden jugar un papel. Los traumas emocionales del pasado pueden incrementar el riesgo de este trastorno después de un acontecimiento traumático reciente.

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es el cambio de la respuesta del cuerpo a una circunstancia estresante. Normalmente, después del evento el cuerpo se recupera. Las hormonas y los químicos del estrés que el cuerpo secreto debido a dicho estrés regresa a los niveles normales.

Por alguna razón, en una persona con trastorno de estrés postraumático, el cuerpo sigue secretando las hormonas y los químicos del estrés.

El trastorno de estrés postraumático puede ocurrir a cualquier edad y aparecer luego de hechos como: ✓ Una agresión ✓ Accidentes automovilísticos ✓ Violencia doméstica ✓ Desastres naturales ✓ Encarcelamiento ✓ Agresión sexual ✓ Terrorismo ✓ Guerra

PLAN DE RECAÍDAS NO.

OBJETIVO

TERAP

ESTRATEGIA

ACTIVIDADES PROGRAMADAS

IA

1

Aumentar la

TREC

INDICADOR DE LOGRO.

Diálogo y

-Explicación de las recaídas, con el -Participación y

conciencia del

entrevista

fin de eliminar la culpabilidad de la colaboración del

problema y la

de

crisis.

motivación

paciente en las actividades, para

INFORME FINAL

36

INFORME CASOS

INFORME FINAL

motivación para el

-Ayudar

al

paciente

a

tomar motivar al cambio

cambio

conciencia del problema al realizar y solución de sus la identificación de las fases.

problemas

-Brindar al paciente información actuales sobre su tratamiento, sobre los objetivos a trabajar, de qué forma se trabajan, entre otros.

-Resolver la posible ambivalencia que presente entre moverse hacia el cambio o continuar como está. Para ello, se sugiere el uso de la Entrevista Motivacional.

2

-Generalizar el

-

Inducción

ivo

Entrenamie

vulnerabilidad/resiliencia

situaciones que

adquirido; para que Cond

nto asertivo

Normalizar los síntomas

pueden

la paciente pueda

-Comprobar

Validar sus emociones

desencadenar una

gestionar

prediccione

Listado de situaciones específicas y

recaída.

efectivamente las

s

deberá darle seguimiento en la

aprendizaje

Cognit

uctual

situaciones de

sobre - Anticipar las

semana.

riesgo 3-4

-Identificar los

Cognit

factores de riesgo

ivo

y reforzar las

Cond

habilidades de

uctual

Resolución de Problemas

-Retroalimentación y revisión de -Lograr

tareas de la sesión anterior.

-Identificar

los

problemas

y

que

paciente

Parada de

alternativas de afrontamiento

disminuya

afrontamiento de la

Pensamient

-Realización de lluvia de ideas

inseguridades

paciente en

o

-Debatir

las

alternativas

de

la

ante

sus

situaciones

situaciones de

afrontamiento para los problemas

de crisis que se

crisis

-Explicar las fases de una recaída

puedan

-Tarea. Hoja de registro de

presentar.

pensamientos

5

-Evaluar las

Cognit

-Juego de

-Revisión de autoregistros

habilidades de

ivo

Roles

-Realizar juego de roles simulando gestión de

afrontamiento que

Cond

-Tarjetas de

situaciones de riesgo

emociones,

ha adquirido la

uctual

Defensa

-Ejercicios de visualización o

conducta y

distracción en tarjeta de defensa

pensamiento en

paciente.

-Buen manejo y

situaciones de conflicto.

6-7

Trabajar las

Cognit

Diálogo y

- Es importante porque si no se -Eliminación de los

consecuencias y

ivo

cierre

correría el riesgo de sucumbir a la sentimientos de

pensamientos

Cond

culpa, a sentimientos de fracaso y a culpa e invitación a

dicotómicos

uctual

atribuciones personales erróneas volver a regresar a como

reacciones

posteriores

al tratamiento en

lapso. Para hacer frente también a

INFORME FINAL

37

INFORME CASOS

INFORME FINAL

estos sentimientos y emociones caso exista otra negativas, será útil des- montar o recaída. reestructurar

los

pensamientos

dicotómicos del tipo todo-nada.

-Dar recomendaciones de seguimiento postratamiento

INFORME FINAL

38

INFORME CASOS

INFORME FINAL

PRACTICA 2 ADULTOS.

Caso 3 Paciente K. (Madre niño A y B)

INFORME FINAL

39

INFORME CASOS

INFORME FINAL

HISTORIA CLÍNICA No. ___3_____ Fecha: _____04/08/2020______ I.

DATOS GENERALES:

Nombre: ___K..(madre de niño A y niño B)___________________Edad: ___36___ Sexo: ___F___ Lugar y fecha de nacimiento: _Guatemala, 22 de noviembre de 1983_______________________ No. De Documento de Identificación (si es mayor de edad): ___4896253860101______________ Nivel académico___Primaria_______________________________________________________ Religión:__No indica_________________ Estado Civil: __Casada_________________________ Dirección del domicilio: _6ta avenida 7-89, Colonia el Trébol, zona 3____________________ ___ Número (s) de teléfono (s): __36589603______________________________________________ Ocupación: ____Ama de casa____ Lugar de trabajo / Estudio: _NO APLICA__________________ Dirección del lugar de trabajo / Estudio: ____________NO APLICA__________________ ____ Nombre del (la) cónyuge: ___J._______________________________________ Edad: _ 38 ____ Ocupación del (la) cónyuge: _ Vendedor_____ Lugar de Trabajo: __FAMESA________________ MOTIVO DE CONSULTA: "Mi esposo me agrede constantemente físicamente, verbalmente y académico. No me permite tener amigos porque él dice que debo estar siempre encerrada, cumpliendo mi única función en la vida que es ser ama de casa, siento que no estoy haciendo las cosas bien, porque no soy capaz de enfrentarme a él y defender a mis hijos"_________________ HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL: ___La convivencia ha sido conflictiva y violenta, comportamientos que han generado secuelas en cada uno de los miembros del grupo familiar, apareciendo en la actualidad en las relaciones entre los dos niños lo cual agrava la situación general de la familia. La opinión de la señora K. es que su esposo está enfermo y de esta manera lo exime de responsabilidad, razón por la cual nunca lo ha denunciado. El último episodio de violencia llevó a la señora K. y al niño B a urgencias del Hospital debido a las intensas lesiones ocasionadas por el victimario debido a dicho incidente se presentó la denuncia. El estado físico en el momento de la evaluación es deficiente para el caso de la señora K. y el niño B, debido al fuerte episodio de violencia que vivieron, se denotan cicatrices y dificultades motoras en ambos._______ En cuanto al desarrollo de los niños, se evidencia un adecuado proceso en referencia a la adquisición de capacidades motoras propias para su edad, sin embargo, el desarrollo psicosocial y cognitivo se ha visto afectado, porque los niños se encuentran en un aislamiento social que no les ha permitido desarrollar capacidades de interacción, igualmente presentan falta de concentración, fatiga e irritabilidad ocasionando una disminución en su rendimiento académico, con el agravante, de comportamientos violentos contra sus compañeros, redundando negativamente en las experiencias dentro de la institución educativa.________________________ FRECUENCIA __Las agresiones se presentan con frecuencia_______________________ DIMENSIÓN __Grave_______________________________________________________ INTENSIDAD __Alta________________________________________________________ TIEMPO DEL PROBLEMA ACTUAL __15 años_(Han presentado problemas casi desde el inicio de su relación, por las separaciones constantes y agresiones graduales)___________ LENGUAJE PSICOSOMÁTICO __No indica_____________________________________

INFORME FINAL

40

INFORME CASOS

INFORME FINAL

ANTECEDENTES FAMILIARES APEGOS: __Apego inseguro_________________________________________________ NÚMERO DE MIEMBROS EN LA FAMILIA: ___4 registrados________________________ FACTORES DISRUPTIVOS REGISTRADOS: _El padre de la señora K sufría de problemas de alcoholismo_____________________________________________________________ CARENCIAS ECONÓMICAS: ___No indica___________________________________ PROVEEDOR DE CASA: __El esposo_________________________________________ ANTECEDENTES MEDICOS: ___No se registran________________________________ ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS: ___La madre de la señora K, sufría de trastorno depresivo mayor___________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES SITUACIONES ADVERSAS: ___La paciente proviene de un hogar dónde existían problemas de alcoholismo y trastornos mentales__________________________________ ANTECEDENTES MEDICOS: __No registra_____________________________________ CONSUMO DE SUSTANCIAS TÒXICAS: __No registra__________________________ ÁREA LABORAL: __Nunca ha tenido un trabajo debido a la privación del esposo de hacer algo distinto a las labores del hogar_____________________________________________ ÁREA SOCIAL: __Comenta que su red de apoyo es inexistente, porque el esposo no le permite tener relación con personas externas a su hogar_____________ ______________

GENOGRAMA

INFORME FINAL

41

INFORME CASOS

INFORME FINAL

EXAMEN MENTAL FUNCIÓN Estado

SITUACIÓN ACTUAL de

conciencia

FUNCIÓN

-Alerta

_______

Orientación

-Somnolencia

_______

esferas

-Estupor

_______

-Coma

_______

SITUACIÓN ACTUAL en

-Persona

_______

-Espacio

_______

-Tiempo

_______

Atención/

-Adecuada para la edad _______

Preservación de

-Inmediata (1 min)

_______

Concentración

-Dispersa

_______

la Memoria

-Reciente 15 (min)

_______

-Atención selectiva

_______

-Remota (histórica)

_______

-Atención sostenida

_______

Lenguaje

-Coherente (con ilación) _______

Forma

Verbal

-Congruente (de acuerdo

del habla

a la realidad).

Volumen

del

y

curso

_______

-Adecuado

_______

Tiempo

-Aumentado

_______

pensamiento

-Disminuido

_______

Contenido del

-Suicida

_______

pensamiento

-Homicida

_______

(Ideas)

-Culpa

_______

-Obsesivo

_______

-Delirante

_______

habla

Afecto

de

Normal o fluido

_______

Tartamudeo

_______

Mutismo selectivo

_______

Bradilalia (lentitud)

_______

Verborreico

_______

Coprolálico

_______

(obscenidades)

_______

Ecolálico (repetición)

_______

Monosílabo

_______

-Abstracto

_______

-Funcional

_______

-Concreto

_______

-Deprimido

_______

Facies de tristeza

______

Llanto

_______

-Irritable

_______

-Ansioso

_______

Movimientos esterotipados

_______

Onicofagia

_______

-Eutímico

_______

-Eufórico

_______

-Temeroso

_______

INFORME FINAL

42

INFORME CASOS

INFORME FINAL

Curso del

-Adecuado

pensamiento

-Intrusivo -Fuga de ideas

_______

Juicio

-Alterado

_______

_______

(decisiones

-Adecuado

_______

_______

asociadas al

-Tangencial (irrelevante)

problema) _______

-Circunstancial (detallado)

_______

-Disociado (desconectado)

_______

- Taquipsiquia

_______

-Bradipsiquia

_______

Estructura del

-Lógico

_______

pensamiento

-Ilógico

_______

Sospecha

de

inteligencia

Expresión facial

-Inexpresiva

_______

-Acorde a la emoción

_______

-Aplanado

_______

- Promedio

_______

Actitud

-Libremente escogida

_______

-Arriba del promedio

_______

(posición)

-Rígida

_______

-Abajo del promedio

_______

-Encorvada

_______

-Retraso mental

_______

-Agitado

_______

-Catatonía

_______

Contacto

-Adeacuado

_______

Visual

-Evitativo

_______

-Intenso

_______

-Nulo

_______

Cooperador

Estado

-Labil o inestable

_______

Condiciones

Emocional

-Estable

_______

aliño

-Superficial

_______

de

-Sí

_______

-No

_______

-Aliñado

_______

-Desaliñado

_______

-Excesivo

_______

-Embotamiento afectivo _______

Condiciones generales higiene

de

-Buenas

_______

Edad

-Regulares

_______

apariencia

-Malas

_______

de

-Similar a la cronológica _______ -Mayor a la cronológica _______ -Menor a la cronológica _______

INFORME FINAL

43

INFORME CASOS

INFORME FINAL

REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL El siguiente formulario se presenta como un posible procesamiento para informar acerca de evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse exactamente tal como aquí se presenta: en otros el formulario puede adaptarse para satisfacer sus necesidades especiales.

Eje l: Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención Código diagnóstico

Nombre DSM-IV

_9_ _9_ _5_ . _8_ _1_

_Violencia física por parte del cónyuge o la pareja, confirmada__

_9_ _9_ _5_ . _8_ _5_

_Negligencia por parte del cónyuge o la pareja, confirmada____

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

Eje ll: Trastornos de la personalidad Retraso mental Código diagnóstico

Nombre DSM-IV

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

Eje lll: Enfermedades médicas Código o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC ___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales o

Problemas relativos al grupo primario Especificar: __No tiene relación con su demás familia, solo con la nuclear___________________________________

o

Problemas relativos al ambiente social Especificar: _No tiene relación con nadie, su red de apoyo es inexistente____

o

Problemas relacionados con la enseñanza Especificar: ______________________________

o

Problemas laborales Especificar: _Nunca ha tenido un trabajo porque el esposo la priva de conseguir empleo_________________________

o

Problemas de vivienda Especificar: _Maltrato infantil por parte del esposo_____________________

o

Problemas económicos Especificar: ______________________________________________

o

Problemas relativos al acceso a los servicios médicos Especificar: _____________________

o

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen Especificar: _________

o

Otros problemas psicosociales y ambientales Especificar: _No tienen contacto con otras personas por negligencia del esposo__

Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global

Puntación:

_60____

Periodo de tiempo: __10 sesiones___

INFORME FINAL

44

INFORME CASOS

INFORME FINAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Según las características del caso, se aplicarán los siguientes diagnósticos diferenciales que se apegan a la información: Por los diagnósticos brindados en este caso, se puede realizar una diferenciación dependiendo de la dinámica familiar que se encuentre viviendo, pero si se pueden desarrollar algunas patologías psicológicas causados por los daños tanto físicos como mentales por parte del conyugué de la señora K, estos deben ser evaluados por individual, tanto en niños como en la esposa, porque tanto la negligencia como el maltrato si no es tratado a tiempo pueden generar distintos daños que pueden generar trastornos a nivel de estado de ánimo, estrés o personalidad por las vivencias que no pudieron ser resueltas.

COMORBILIDAD Muchas familias viven violencia en casa, por lo regular porque uno de los conyugues provienen de hogares violentos que los predisponen a repetir el mismo patrón en hogares, tanto para cumplir el papel dominante que impone la violencia, como la parte sumisa, dónde normaliza y justifica la violencia como algo normal, porque también proviene de hogares donde la violencia es una característica de su dinámica familiar.

APLICACIÓN DE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS Realizando un análisis del caso y partiendo del diagnóstico otorgado al paciente, se pueden aplicar las siguientes pruebas que ayuden a medir la gravedad y capacidades mentales del individuo.  TEST DE LA FAMILIA (EN NIÑOS): El test de la familia es una prueba de personalidad proyectiva, que se administra a partir de cinco años y hasta los dieciséis. En ella se analiza la percepción que tiene el niño de su familia y del lugar que ocupa en ella. Las técnicas proyectivas y más en concreto el test del dibujo de la familia, permiten al niño expresar con un lenguaje gráfico, sus conflictos, tensiones, deseos y necesidades en relación al ámbito familiar.  TEST HTP (HOME-TREE-PERSON): Es una prueba proyectiva, su objetivo principal es medir aspectos de la personalidad de un sujeto a través de la interpretación de sus dibujos graficados y las respuestas que se le realizan durante el proceso de la aplicación del test. Los dibujos proporcionan información relevante sobre el funcionamiento del sujeto y su personalidad.  TEST PSICODINÁMICO DE LAS FUNCIONES DEL YO: Este test ayuda a evaluar 12 funciones del Yo y proporcionar un amplio perfil de la personalidad con información específica sobre la naturaleza y el grado de sus disfunciones. Es un instrumento con formato de entrevista que permite obtener una evaluación metódica de las multidimensionales funciones del Yo tanto en personalidades patológicas como normales. La EFY se propone establecer un enfoque diagnóstico, actuar como una guía para la formación de una estrategia de tratamiento y servir como una herramienta de pronóstico.

INFORME FINAL

45

INFORME CASOS

INFORME FINAL

PLAN TERAPÉUTICO NO.

OBJETIVO

TERAPIA

ESTRATEGIA

ACTIVIDADES PROGRAMADAS

INDICADOR DE LOGRO.

1

-Creación historia

Sistémica -Diálogo

-Presentación

-Participación y

clínica

Familiar

-Aplicación

-Charla sobre el proceso

colaboración en

-Establecer

de Test para

terapéutico.

brindar

Rapport

niños de la

-Establecimiento de reglas

información

-Firmas de

paciente

-Orientar a la paciente para

relevante que

consentimientos

solicitar ayuda

ayude a crear un

informados

-Solicitud de datos para inicio

plan adecuado

de creación de historia clínica.

para la paciente y

-Aplicación de test para

sus hijos.

verificación del estado actual de los niños y paciente -Programación de siguiente cita y agradecimiento

2

Creación del

Sistémica -Dialógo

-Continuación de la creación de

-Descripción

genograma y de la

Familiar

la historia clínica (datos en los

detallada de las

interacción

que se necesite profundizar)

interacciones

familiar

-Inició de creación del

familiares.

genograma familiar con los datos que la madre brinde, adicional se le solicitará que describa la interacción que existe entre cada uno de los miembros de la familia.

3

4

-Verificación de

Sistémica -Diálogo

-Dar una lectura de los hechos

-El encargado,

los síntomas y la

Familiar

-Aplicación

descritos por la familia durante

empezará a

realidad de cada

de técnicas

la creación de la historia clínica

clarificar los

uno de los

estructurales. y del genograma.

causantes de los

integrantes.

-Desafiar las definiciones dadas

síntomas y las

-Definición de

por la familia.

distorsiones que

subsistemas

-Identificación de subsistemas

puede tener con

-Verificación de

-Identificación de jerarquías.

respecto a la

jerarquías y roles

-Cuestionar la visión de la

realidad que viven

dentro del

realidad del paciente

todos dentro del

sistema.

identificado

hogar

-Trabajo en el

Sistémica -Diálogo

-Se trabajará con las creencias

-La paciente debe

sistema de

Familiar

que la paciente tiene con

percibir que es

respecto a normalizar la

una parte activa

creencias de la

INFORME FINAL

46

INFORME CASOS

INFORME FINAL

paciente y líneas

-Aplicación

violencia o justificar los actos

de la resolución de

comportamentales

de técnicas

del esposo hacía ella y sus

los problemas que

de violencia

estructurales. hijos.

se encuentra

dentro de su

-Trabajar con el sentimiento de

viviendo y

familiograma.

vergüenza que le genera ser

comprender

-Romper los mitos

maltratada.

porque se originan

acerca de

-Incentivar a la paciente a que

estos problemas.

mantener una

sea parte activa en resolver la

relación

situación, consultando como desea ser ayudada y exprese qué es lo que necesita.

5

-Análisis del

Sistémica -Diálogo

-Se realizará el análisis en qué

-Comprensión de

miedo que tiene

Familiar

-Aplicación

posición o postura la paciente

la postura en la

ante el

de técnicas

se encuentra o qué considera

que se ubica y que

maltratador.

estructurales. que puede hacer para frenar la

puede realizar

-Trabajo con el

situación.

para el cambio.

sentimiento de

-Con la información recabada,

-Autoaceptación

culpa ante la

sobre los patrones de violencia

-Incentivar a la

impotencia de no

vivida anteriormente en su

autorrealización

cambiar la

hogar, se puede trabajar con los con las

situación.

sentimientos de culpa

capacidades que

-Trabajo con la

(incentivando a que puede

tiene la paciente.

autoestima de

realizar un cambio para mejoría

cada paciente

para todos los miembros).

-Realizar conciencia de que los hijos depende de ella también y su toma de decisiones.

-Trabajar el autoestima y autonomía de la paciente.

6

-Planteamiento de

Sistémica -Diálogo

-Se utiliza el método de

-Realización

metáforas

Familiar

-Aplicación

metáforas con la paciente, para

correcta de las

de técnicas

que identifique en la posición en

metáforas por

estructurales. la que se encuentra dentro de

parte de la

su hogar.

paciente,

-Aplicación de metáforas hacía

colaborando en la

personas (utilizando objetos

puesta de

como una silla o muñecas)

imaginación.

-Activar el lenguaje metafórico en la paciente (utilizando técnica de relajación, solicitar que tenga un sueño o fantasía dónde se vea así misma) 7

-Externalización

Sistémica -Diálogo

-Los participantes deben

-Correcta

Familiar

colocar un nombre a los

comprensión de

INFORME FINAL

47

INFORME CASOS

INFORME FINAL

-Estimular la

-Aplicación

síntomas que se encuentran

cómo realizar una

creación de lazos

de técnicas

dentro de cada uno de ellos,

externalización de

de apoyo sociales

estructurales. para que comprendan que

y familiares.

síntomas.

deben luchar contra eso

-Creación de red

-Al realizar la colocación de

de apoyo para que

nombres a los síntomas, los

la paciente no se

pacientes realizan una

sienta sola con el

separación entre ellos y el

problema.

problema.

-Identificación de red de apoyo -Incentivar para mantener y expandir su red de apoyo

8

-Excepciones y

Sistémica -Diálogo

-Consulta a la familia para la

-Lograr una buena

preguntas milagro

Familiar

-Aplicación

formulación de cómo sería su

visión o

de técnicas

vida si el problema no existiera

recaptación de lo

-Preguntas Escala

estructurales. y fuera distinto el ambiente

positivo en los

familiar dónde vive (la consulta

familiares para

se le realizará a cada miembro,

enfocarse en lo

para la verificación de su

positivo o la

visión).

mejoría.

-Indagar si la familia intento hacer algo distinto y que algo salió bien, de este modo se puede volcar a los participantes a enfocarse en lo positivo que podrían hacer para la modificación de su situación, después de estar trabajando en terapia.

9

-Planes para

Sistémica -Diálogo

-La tarea que se solicitaría para

-La paciente debe

trabajo desde

Familiar

-Aplicación

la penúltima sesión es

comenzar a

casa, para realizar

de técnicas

informarse sobre cursos de

trabajar en la

autonomía fuera

estructurales. capacitación laboral (gratuitos)

de la clínica.

autonomía que

en caso no tenga las

necesita para

posibilidades de pagar por uno,

trabajar afuera de

buscar en el periódico ofertas

la clínica.

laborales, incluso también se puede orientar a la paciente para que solicite asesoría legal.

INFORME FINAL

48

INFORME CASOS

10

INFORME FINAL

-Reunión de

Sistémica -Reunión

-Ofrecimiento de información

-Satisfacción de

retroalimentación

Familiar

sobre la participación y

los pacientes y

postratamiento

evolución a través del proceso

familiares

-Cierre de

terapéutico.

cercanos para dar

tratamiento luego

-Consultar sobre la experiencia

de alta en el

de que los

en terapia

tratamiento

pacientes

-Hacer plan para posibles

-Mejoría notable

aprendieron a

recaídas y discutir estrategias

por sí mismo.

trabajar solo.

para prevenir las mismas.

.

-Explorar con los familiares cómo han observado al paciente en curso del tratamiento y la finalización -Dar recomendaciones de seguimiento postratamiento -Cierre y despedida.

Violencia física y negligencia por parte del conyugué PRECIPITANTES ✓ Los factores que originan la violencia intrafamiliar pueden ser muy variados. ✓ La intolerancia es uno de esos factores o causas. ✓ Cuando las personas no son educadas para tolerar, para aceptar, terminan volcándose violentamente contra otras. ✓ De igual forma la falta de control de los impulsos es otras de las causas. ✓ Cuando no se ha tenido un buen desarrollo de vínculos afectivos, las personas no son capaces de establecerlos, por lo tanto adoptan conductas agresivas. ✓ Otra de las causas es la incapacidad de resolver problemas. ✓ Hay causas como el alcohol, el consumo de drogas. ✓ Todas estas causas pueden evitarse o corregirse con la ayuda de un psicólogo.

CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR ✓ Las víctimas de cualquiera de los tipos de violencia intrafamiliar sufren daños físicos, emocionales y psíquicos. ✓ Se hacen incapaces de establecer o mantener relaciones afectivas. Sufren problemas de autoestima. ✓ La violencia intrafamiliar puede incluso generar la muerte. ✓ Es por ello que ante las señales de violencia intrafamiliar hay que acudir por ayuda de expertos.

INFORME FINAL

49

INFORME CASOS

INFORME FINAL

✓ Se hace necesario que los agresores puedan aprender a gestionar sus emociones, controlar sus impulsos y superar la intolerancia a tiempo. ✓ Las víctimas también necesitan ayuda, para superar las consecuencias y desarrollar una vida plena, mediante la superación de los estragos originados por la violencia intrafamiliar.

PLAN DE RECAÍDAS NO.

OBJETIVO

TERAPIA

ESTRATEGIA

ACTIVIDADES PROGRAMADAS

INDICADOR DE LOGRO.

1

Aumentar la

Terapia

Diálogo y

-Explicación de las recaídas, con -Participación y

conciencia del

Sistémica

entrevista

el fin de eliminar la culpabilidad

colaboración del

problema y la

Breve

de

de la crisis.

paciente en las

Centrada

motivación

motivación para el cambio

en

-Ayudar al paciente a tomar actividades, para conciencia

Soluciones

del

problema

al motivar al cambio

realizar la identificación de las y solución de sus fases.

problemas

-Brindar al paciente información actuales sobre su tratamiento, sobre los objetivos a trabajar, de qué forma se trabajan, entre otros.

-Resolver la posible ambivalencia que

presente

entre

moverse

hacia el cambio o continuar como está. Para ello, se sugiere el uso de la Entrevista Motivacional.

2

-Trabajo en el sistema de creencias de la paciente y líneas comportamental

3-4

Terapia

-Diálogo

Sistémica

Aplicación

que

Breve

de técnicas

respecto a normalizar la violencia parte activa de la

Centrada

estructurale

o justificar los actos del esposo resolución de los

en

s.

Soluciones

-Se trabajará con las creencias -La paciente debe la

paciente

tiene

con percibir que es una

hacía ella y sus hijos.

problemas que se

-Trabajar con el sentimiento de encuentra viviendo

es de violencia

vergüenza que le genera ser y comprender

dentro de su

maltratada.

familiograma.

-Incentivar a la paciente a que estos problemas.

-Romper los

sea parte activa en resolver la

mitos acerca de

situación,

mantener una

desea ser ayudada y exprese qué

relación

es lo que necesita.

-Análisis del miedo que tiene

porque se originan

consultando

como

Terapia

-Diálogo

-Se realizará el análisis en qué -Comprensión de

Sistémica

-Aplicación

posición o postura la paciente se la postura en la

Breve

de técnicas

encuentra o qué considera que que se ubica y que

INFORME FINAL

50

INFORME CASOS

ante el maltratador.

-Trabajo con el

INFORME FINAL

Centrada

estructurale

en

s.

Soluciones

puede

hacer

para

frenar

la puede realizar

situación.

para el cambio.

-Con la información recabada, -Autoaceptación

sentimiento de

sobre los patrones de violencia -Incentivar a la

culpa ante la

vivida anteriormente en su hogar, autorrealización

impotencia de

se

no cambiar la

sentimientos

situación.

(incentivando

-Trabajo con la

realizar un cambio para mejoría

autoestima de

para todos los miembros).

cada paciente

-Realizar conciencia de que los

puede

trabajar

con

de a

los con las culpa capacidades que

que

puede tiene la paciente.

hijos depende de ella también y su toma de decisiones.

-Trabajar

el

autoestima

y

autonomía de la paciente.

5

Dominar la tarea escribir, leer y quemar.

Terapia

Diálogo y

Sistémica

tareas

- En esta tarea se pide a la -Se

inician

las

persona que durante 30 minutos tareas, para hacer

Breve

al día escriba todo lo negativo en casa e incluso

Centrada

que hay en su vida para después en terapia por si no

en

leer las notas y quemarlas o entiende algo en el

Soluciones

tirarlas a la basura. Se le sugiere proceso. al

consultante

que

pensamientos

si

esos -La tarea de

indeseados escribir y quemar

vuelven en otro horario deberá puede ayudar a la decirse a sí mismo “Ahora tengo paciente a otras cosas sobre las que pensar; desahogar todos pensaré sobre esto en el horario esos sentimientos que corresponde”

de culpa e impotencia que

Esta fórmula funciona como una tiene hacía la autentica

prescripción

del situación que le

síntoma por tanto es útil cuando sucede el

consultante

pensamientos

se

queja

de

“obsesivos”

o

“depresivos”

6

Tarea “hacer algo diferente”

Terapia

Diálogo y

Sistémica

tareas

INSTRUCCIONES:

intervención tiene como objetivo aprenderá a

Breve

introducir

Centrada

secuencia

en Soluciones

Esta -El paciente

un

cambio

en

problema,

la realizar distintas sin estrategias para

prejuzgar qué cambio ha de ser. solucionar sus Está

indicada

cuando

la problemas cuando se presenten.

INFORME FINAL

51

INFORME CASOS

INFORME FINAL

secuencia del problema es muy rígida y estereotipada.

-La tarea consiste en pedir a los consultantes

que

cuando

aparezca el problema, hagan algo diferente, totalmente distinto de lo que han hecho hasta ahora.

Se anima a los pacientes a que de forma libre intenten cualquier cosa, por ilógica y descabellada que parezca, siempre que sea diferente

a

los

intentos

de

solución fallidos.

7-8

Dominar la tarea “Prestar atención cuando el problema se presenta”

Terapia

Diálogo y

Sistémica

tareas

Breve

- Se les pide a los pacientes que -El individuo estén atentos a los momentos en aprende con esta los que no ocurre el problema técnica a que

Centrada

(excepciones) para en la sesión pueda focalizar la

en

subsiguiente sea el tema a atención sobe las

Soluciones

abordar.

-

excepciones que

Se le da al paciente la realiza ante los

instrucción

de

generar problemas que les

expectativas,

para

indirectamente

animar

así sucede. al

individuo a la persona a que realice aquello en lo que se le solicita fijarse. Esta fórmula está destina a emplearse cuando una persona se queja de su propia conducta o de sí misma. Ayuda a focalizar la atención sobre las excepciones y, por esto mismo, contribuye

a

hacerlas

más

visibles.

9-

Trabajar las

10

consecuencias y pensamientos dicotómicos -Cierre de sesión

Terapia

Diálogo y

Sistémica

tareas

Breve Centrada en Soluciones

- Es importante porque si no se -Eliminación de los correría el riesgo de sucumbir a la sentimientos

de

culpa, a sentimientos de fracaso culpa e invitación a y

a

atribuciones

erróneas

como

personales volver a regresar a reacciones tratamiento

posteriores al lapso. Para hacer caso frente

también

sentimientos

y

a

exista

en otra

estos recaída.

emociones -El paciente tendrá

negativas, será útil des- montar o las tarjetas flash

INFORME FINAL

52

INFORME CASOS

INFORME FINAL

reestructurar los pensamientos como ayuda dicotómicos del tipo todo-nada y cuando se la técnica de “Tarjetas-flash”, que encuentre en una cobra

mayor

importancia

si situación de fallo,

además es escrita con hechos, tendrá varias frases y mensajes positivos del alternativas para propio paciente.

-Creación

recuperar.

de

tarjetas

flash,

consiste en que el individuo lleve consigo una o varias tarjetas recordatorias con instrucciones para leer y seguir en el caso de que se produzca un fallo. Estas tarjetas

pueden

contener

el

nombre y número de teléfono del profesional,

o

el

de

algún

miembro del grupo si la terapia es en formato grupal, así como la relación

entre

negativos

pensamientos

y

pensamientos

alternativos que dan respuesta a los mismos; o bien, recoger por un

lado

de

pensamiento

la

tarjeta

reestructurado

un y

otros datos o hechos que lo apoyan.

INFORME FINAL

53

INFORME CASOS

INFORME FINAL

PRACTICA 2 ADULTOS.

Caso 4 Paciente Mateo

INFORME FINAL

54

INFORME CASOS

INFORME FINAL

HISTORIA CLÍNICA No. ___4_____ Fecha: _____04/08/2020______ I.

DATOS GENERALES:

Nombre: ___Mateo______________________________________Edad: ___24___ Sexo: ___M__ Lugar y fecha de nacimiento: _Guatemala, 25 de enero de 1996___________________________ No. De Documento de Identificación (si es mayor de edad): ___4526985220101______________ Nivel académico__Universitario activo_______________________________________________ Religión:__Evangélico_________________ Estado Civil: __Soltero________________________ Dirección del domicilio: _5ta avenida 24-09, Colonia La Ceiba, zona 6____________________ ___ Número (s) de teléfono (s): __56930258______________________________________________ Ocupación: ____Universitario____ Lugar de trabajo / Estudio: _USAC______________________ Dirección del lugar de trabajo / Estudio: 11ª Avenida, Zona 12. Guatemala___________________ Nombre del (la) cónyuge: ___NO APLICA_______________________________ Edad: ________ Ocupación del (la) cónyuge: _NO APLICA____ Lugar de Trabajo: __ NO APLICA_____________ MOTIVO DE CONSULTA: “Desde hace un año estoy en tratamiento psiquiátrico por consumo de marihuana, creo que me estoy tirando la vida y también la de mi familia especialmente me preocupa mi madre, ella está enferma por culpa de mi papá, mi padre es un asco, un flojo don nadie que no sirve para nada, a veces siento hasta lastima por ese hombre, pero no sé cómo hacer para cambiar, cuando pienso tanto en esta vida busco drogarme y eso me calma”________________________ HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL: ___El consumo de marihuana inició a los 17 años, cuando ingreso a la universidad, con su mejor amigo de infancia, quien le recomendó para el aburrimiento y para pasarla bien en las reuniones sociales, actividades que dependían de la programación de éste. Posteriormente, su dosis se volvió recurrente, una o dos veces por semana, Mateo comenta que encuentra alivio, tranquilidad o al menos se le olvida todo, hasta de su madre, y también estudiar e ir a las clases debido a que duerme 12 horas después del consumo; su preocupación más grande es que siente que se está pareciendo a su padre. Dentro de las esferas afectadas por el consumo de marihuana están la académica, debido a que su permanencia en la universidad tiene matricula condicional, así mismo, sus relaciones interpersonales. Su estado emocional siempre esta alterado, pocas veces se muestra feliz, ha tenido dos relaciones de pareja, donde dice que han sido más amigas que novias. Lo acompañan sentimientos de inseguridad, sobre todo cuando desea iniciar una relación, en las cuales siempre espera obtener aprobación para continuar con sus planes; su presente está lleno de frustraciones al no terminar con sus proyectos.________ FRECUENCIA __El consumo de mariguana es de una a dos veces por semana, pero su estado de ánimo es cambiante todos los días____________________________________ DIMENSIÓN __Grave_______________________________________________________ INTENSIDAD __Alta________________________________________________________ TIEMPO DEL PROBLEMA ACTUAL __Hace un año se encuentra en tratamiento psiquiátrico, aunque el consumo de la mariguana comenzó desde que tiene 17 años_______ LENGUAJE PSICOSOMÁTICO __No indica_____________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES APEGOS: __Apego ansioso__________________________________________________ NÚMERO DE MIEMBROS EN LA FAMILIA: ___3 registrados________________________

INFORME FINAL

55

INFORME CASOS

INFORME FINAL

FACTORES DISRUPTIVOS REGISTRADOS: _El padre de Mateo es tiene historial de violencia intrafamiliar, alcoholismo y realizó abandono familiar en los primeros años de convivencia familiar ________________________________________________________ CARENCIAS ECONÓMICAS: ___No indica___________________________________ PROVEEDOR DE CASA: __El esposo_________________________________________ ANTECEDENTES MEDICOS: ___No se registran________________________________ ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS___ No indica________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES SITUACIONES ADVERSAS: ___El paciente refiere una dependencia emocional y afectiva hacía su madre, registra tener poca iniciativa._ __________________________________ ANTECEDENTES MEDICOS: __No registra_____________________________________ CONSUMO DE SUSTANCIAS TÒXICAS: __Consumo de marihuana__________________ ÁREA LABORAL: __Nunca ha tenido un trabajo debido a que solamente se dedica a estudiar actualmente________________________________________________________ ÁREA ACADÉMICA: __Comenta que su rendimiento académico ha decaído, a causa de las drogas e incluso ha pensado en abandonar sus estudios_________________________ ÁREA SOCIAL: __Comenta que sus relaciones interpersonales se encuentran mal porque siempre necesita de aprobación e incluso sus noviazgos los ha percibido más como amistades, que como relaciones un poco más profundas____________________________

GENOGRAMA

INFORME FINAL

56

INFORME CASOS

INFORME FINAL

EXAMEN MENTAL FUNCIÓN

SITUACIÓN ACTUAL

FUNCIÓN

SITUACIÓN ACTUAL

Estado de

-Alerta

_______

Orientación en

-Persona

_______

conciencia

-Somnolencia

_______

esferas

-Espacio

_______

-Estupor

_______

-Tiempo

_______

-Coma

_______

Atención/

-Adecuada para la edad _______

Preservación de

-Inmediata (1 min)

_______

Concentración

-Dispersa

_______

la Memoria

-Reciente 15 (min)

_______

-Atención selectiva

_______

-Remota (histórica)

_______

-Atención sostenida

_______

Lenguaje

-Coherente (con ilación) _______

Forma y curso

Fluido

_______

Verbal

-Congruente (de acuerdo

del habla

Tartamudeo

_______

Mutismo selectivo

_______

Bradilalia (lentitud)

_______

Verborreico

_______

Coprolálico

_______

(obscenidades)

_______

Ecolálico (repetición)

_______

Monosílabo

_______

Tiempo de

-Abstracto

_______

pensamiento

-Funcional

_______

-Concreto

_______

a la realidad).

_______

Volumen del

-Adecuado

_______

habla

-Aumentado

_______

-Disminuido

_______

Contenido del

-Suicida

_______

pensamiento

-Homicida

_______

(Ideas)

-Culpa

_______

-Obsesivo

_______

-Delirante

_______

Afecto

-Deprimido

_______

Facies de tristeza

______

Llanto

_______

-Irritable

_______

-Ansioso

_______

Movimientos esterotipados

_______

Onicofagia

_______

-Eutímico

_______

-Eufórico

_______

-Temeroso

_______

INFORME FINAL

57

INFORME CASOS

INFORME FINAL

Curso del

-Adecuado

_______

Juicio

-Alterado

_______

pensamiento

-Intrusivo

_______

(decisiones

-Adecuado

_______

-Fuga de ideas

_______

asociadas al

-Tangencial (irrelevante)

problema) _______

-Circunstancial (detallado)

_______

-Disociado (desconectado)

_______

- Taquipsiquia

_______

-Bradipsiquia

_______

Estructura del

-Lógico

_______

pensamiento

-Ilógico

_______

Expresión facial

-Inexpresiva

_______

-Acorde a la emoción

_______

-Aplanado

_______

Sospecha de

-Promedio

_______

Actitud

-Libremente escogida

_______

inteligencia

-Arriba del promedio

_______

(posición)

-Rígida

_______

-Abajo del promedio

_______

-Encorvada

_______

-Retraso mental

_______

-Agitado

_______

-Catatonía

_______

Contacto

-Sostenido

_______

Visual

-Evitativo

_______

-Intenso

_______

-Nulo

_______

Cooperador

-Sí

_______

-No

_______

Estado

-Labil o inestable

_______

Condiciones de

-Aliñado

_______

Emocional

-Estable

_______

aliño

-Desaliñado

_______

-Superficial

_______

-Excesivo

_______

-Embotamiento afectivo _______

Condiciones

-Buenas

_______

Edad de

-Similar a la cronológica _______

generales de

-Regulares

_______

apariencia

-Mayor a la cronológica _______

higiene

-Malas

_______

-Menor a la cronológica _______

INFORME FINAL

58

INFORME CASOS

INFORME FINAL

REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL El siguiente formulario se presenta como un posible procesamiento para informar acerca de evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse exactamente tal como aquí se presenta: en otros el formulario puede adaptarse para satisfacer sus necesidades especiales.

Eje l: Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención Código diagnóstico

Nombre DSM-IV

_3_ _0_ _4_ . _3_ _0_

_Trastorno por consumo de Cannabis Grave________________

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

Eje ll: Trastornos de la personalidad Retraso mental Código diagnóstico

Nombre DSM-IV

_3_ _0_ _1_ . _6_ ___

__Trastorno de la personalidad dependiente________________

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

Eje lll: Enfermedades médicas Código o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC ___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Verificar o

Problemas relativos al grupo primario Especificar: ___Problema de relación con el padre_________

o

Problemas relativos al ambiente social Especificar: ___Sus habilidades sociales con mujeres son escasas

o

Problemas relacionados con la enseñanza Especificar: _La esfera académica está en riesgo________

o

Problemas laborales Especificar: _________________________________________________

o

Problemas de vivienda Especificar: ______________________________________________

o

Problemas económicos Especificar: ______________________________________________

o

Problemas relativos al acceso a los servicios médicos Especificar: _____________________

o

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen Especificar: _________

o

Otros problemas psicosociales y ambientales Especificar: ____________________________

Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global

Puntación:

_40____

Periodo de tiempo: __10 sesiones ___

INFORME FINAL

59

INFORME CASOS

INFORME FINAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Según las características del caso, se aplicarán los siguientes diagnósticos diferenciales que se apegan a la información:  CONSUMO NO PROBLEMÁTICO DE CANNABIS: La distinción entre un consumo de cannabis no problemático y el trastorno por consumo de cannabis puede ser difícil de hacer debido a los problemas o comportamientos psicológicos que pueden atribuirse a la sustancia, sobre todo en el consumo de otras sustancias. Además, es frecuente que las personas, que son remitidos por terceros (escuela, familia, jefe, sistema judicial penal), nieguen un consumo y que el cannabis esté relacionado con problemas importantes o los cause.  OTROS TRASTORNOS MENTALES: El trastorno inducido por cannabis puede estar caracterizado por ansiedad que se asemejan a los trastornos mentales primarios (por ejemplo, al trastorno de ansiedad inducido por el consumo de cannabis, con ansiedad generalizada e inicio durante la intoxicación). El consumo crónico de cannabis puede producir una falta de motivación que se asemeja a un trastorno depresivo persistente (distimia). Se deben diferenciar las reacciones adversas agudas al cannabis de los síntomas del trastorno de pánico, del trastorno mayor, del trastorno delirante, del trastorno bipolar o de la esquizofrenia tipo paranoide. El examen físico generalmente mostrará un aumento de la frecuencia cardíaca e inyección conjuntival. Las pruebas toxicológicas de orina pueden ser útiles para hacer el diagnóstico.

COMORBILIDAD Se considera que el cannabis es una droga "puerta de entrada" porque los individuos que consumen frecuentemente cannabis tienen una probabilidad mucho mayor, a lo largo de la vida, de consumir sustancias peligrosas, como los opioides o la cocaína, que los no consumidores. Tanto el consumo como el trastorno por consumo de cannabis son altamente comórbidos con otros trastornos de uso de sustancias. La simultaneidad con otros trastornos mentales también es frecuente. El consumo de cannabis se ha asociado con una menor satisfacción en la vida, un aumento en la demanda de tratamiento de salud mental y de hospitalización y tasas más altas de depresión, trastornos de ansiedad, intentos de suicidio y trastorno de conducta.

APLICACIÓN DE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS Realizando un análisis del caso y partiendo del diagnóstico otorgado al paciente, se pueden aplicar las siguientes pruebas que ayuden a medir la gravedad y capacidades mentales del individuo.  TEST DEL HOMBRE BAJO LA LLUVIA: En la interpretación del dibujo se busca obtener la imagen

corporal del individuo bajo condiciones desagradables, tensas, en las que la lluvia representa el factor perturbador, y así observar qué tipo de defensas utiliza, se aplicará este test para medir su capacidad de resiliencia y de cómo afronta sus situaciones estresantes. Identificando estos

INFORME FINAL

60

INFORME CASOS

INFORME FINAL

aspectos de relevancia se procederá a diseñar técnicas que ayuden a reducir la dependencia del paciente a este tipo de sustancias.  TEST PSICODINÁMICO DE LAS FUNCIONES DEL YO: Este test ayuda a evaluar 12 funciones del Yo y proporcionar un amplio perfil de la personalidad con información específica sobre la naturaleza y el grado de sus disfunciones. Es un instrumento con formato de entrevista que permite obtener una evaluación metódica de las multidimensionales funciones del Yo tanto en personalidades patológicas como normales. La EFY se propone establecer un enfoque diagnóstico, actuar como una guía para la formación de una estrategia de tratamiento y servir como una herramienta de pronóstico.

PLAN TERAPÉUTICO NO.

1

OBJETIVO

TERAPIA

ACTIVIDADES

INDICADOR DE

PROGRAMADAS

LOGRO.

-Presentación

-Participación y

-Charla sobre el proceso

colaboración en

-Establecer

terapéutico.

brindar

Rapport

-Establecimiento de reglas

información

-Firmas de

-Orientar a la paciente

relevante que

consentimientos

para solicitar ayuda

ayude a crear un

informados

-Solicitud de datos para

plan adecuado

inicio de creación de

para el paciente.

-Creación historia

Cognitiva

clínica

Conductual

ESTRATEGIA

-Diálogo

historia clínica.

-Programación de siguiente cita y agradecimiento

2.

-Indagar sobre

Cognitivo

-Diálogo

-Consulta sobre

problemática

Conductual Psicoeducación acontecimientos de la

-Comprensión del modelo

principal

semana

cognitivo

-Presentar

-Inicio de explicación del

conductual

propósito de la

plan de trabajo.

aplicado a la

sesión

Verificar nivel de

afección del

-Explicación de la

comprensión del px.

paciente.

terapia cognitiva

-Psicoeducación de la

-Colaboración en

conductual

depresión y síntomas

todas las

-Utilización de sus

actividades

respuestas con respecto a la compresión del tema

3.

-Terminar de

Cognitiva

Entrenamiento

-Completar la historia

-Obtención de

completar historia

Conductual

en habilidades

clínica y genograma.

experiencias que

clínica.

INFORME FINAL

61

INFORME CASOS

INFORME FINAL

-Conceptualizar el

de

problema

afrontamiento

-Realizar una

son detonantes

reconstrucción de la

de su adicción

imaginación que le hace

-Utilización y

posible la reconstrucción

comprensión

de experiencias pasadas

correcta de los

para realizar la

autoregistros.

conceptualización.

-Inició de realizar los auto registros para determinar la frecuencia de la adicción.

4.

-Identificar y

Cognitiva

Entrenamiento

-Definir el coping

-Comprensión de

definir el

Conductual

en habilidades

(tratamiento) adecuado

uso de la terapia,

para el cliente y su

el costo de

situación actual.

alcance de

-Determinar el coste que

objetivos y la

conlleva afrontar el

correcta

problema

identificación del

-Identificar qué factores

problema.

problema.

de afrontamiento

internos y externos podrían estar interfiriendo.

5.

-Entrenar al

Cognitiva

Entrenamiento

-Verificación de su

-Comprensión y

cliente a buscar,

Conductual

en habilidades

programa semanal y

compromiso de

cumplimiento de

extender su red

actividades asignadas en

de apoyo social

apoyo social de

sesiones anteriores.

como parte de su

forma efectiva.

-Especificaciones de los

tratamiento y su

factores relacionados con

desarrollo

la depresión en cuestión a

personal.

utilizar y mantener el

de afrontamiento

la relación que se tiene con las demás personas.

-Explicación de como existe la probabilidad que se presente la depresión por falta de contacto con otras personas, con ejemplificación.

-Importancia del apoyo social -Mantención sana de red de apoyo (si es demasiado pequeña la red, agrandarla y si la red tiene un tamaño

INFORME FINAL

62

INFORME CASOS

INFORME FINAL

adecuado, apreciarla y mantenerla sana).

-Como establecer y mantener una buena relación con sus iguales.

6.

- Creación de

Cognitiva

Entrenamiento

-Se presenta el diagrama

-Correcto manejo

mapa donde se

Conductual

en habilidades

de la interacción entre

del diagrama de

pensamientos,

interacción entre

sentimientos y acciones.

pensamientos,

-Como este mecanismo

sentimientos y

interactúa cuando el

emociones.

especifica la red

de

de apoyo.

afrontamiento

paciente se encuentra solo o estando con otras personas.

-Puntos para explicar: Expectativas, acciones, sentimientos.

-El propósito de examinar los pensamientos, comportamientos y sentimientos es que se pueda identificar cómo estas tres áreas están influyendo en la relación con otras personas y que áreas se consideran para establecer una mejora.

7.

- Inicio de tema

Cognitiva

Entrenamiento

- Presentación de

-Correcta

de metas

Conductual

en habilidades

ejemplos de metas no

identificación y

claras (globales-

aportación de

generales) y metas claras

metas que desea

-Creación de las

(específicas – concretas).

cumplir en su

metas

-Dividir metas grandes en

vida.

individuales

partes pequeñas.

plasmada en una

-Identificar metas realistas

hoja (Metas a

y razonables.

corto plazo, a

-Identificar obstáculos que

largo plazo y

impiden realizar metas

metas de vida).

-Ejemplificar metas

realistas e

de

irrealistas.

afrontamiento

realistas que se vuelven irrealistas y viceversa.

-Se trabajará hoja de trabajo con el paciente para la creación de metas

INFORME FINAL

63

INFORME CASOS

INFORME FINAL

individuales (teniendo como base el tema de las metas realistas e irrealistas)

8.

- Creación de

Cognitiva

Entrenamiento

-Presentación de contrato

-Compromiso

contrato personal

Conductual

en habilidades

personal

con el contrato

-Especificación de los

personal, para

objetivos que se desean

obtener el

alcanzar al realizar las

sentimiento de

actividades que se

independencia.

y predicción de

de

actividades

afrontamiento

agradables

realizan desde casa.

-Instruir para establecer metas (Corto, mediano, largo plazo) 9.

Preparación del

Cognitiva

Entrenamiento

-Instrucción sobre lo que

-Comprensión y

paciente para

Conductual

en habilidades

puede ser considerado

compromiso de

una recaída

esfuerzo para

-Explicación de como una

evitar las

recaída no hace fracasar

recaídas cuando

el tratamiento

se encuentre

-Toma de decisiones

fuera del

(explicación de la toma de

tratamiento

decisiones riesgosas con

psicológico,

respecto a una adicción y

también la

cómo estas pueden

consideración de

construir una vía para una

retomar el

recaída)

tratamiento en

posibles recaídas.

de afrontamiento

caso de una recaída.

10

-Reunión de

Cognitiva

-Reunión

-Ofrecimiento de

-Satisfacción de

retroalimentación

Conductual

.

información sobre la

los pacientes y

postratamiento

participación y evolución a

familiares

-Cierre de

través del proceso

cercanos para

tratamiento luego

terapéutico.

dar de alta en el

de que los

-Consultar sobre la

tratamiento

pacientes

experiencia en terapia

-Mejoría notable

aprendieron a

-Hacer plan para posibles

por sí mismo.

trabajar solo.

recaídas y discutir estrategias para prevenir las mismas.

-Explorar con los familiares cómo han observado al paciente en

INFORME FINAL

64

INFORME CASOS

INFORME FINAL

curso del tratamiento y la finalización -Dar recomendaciones de seguimiento postratamiento -Cierre y despedida.

Trastorno de Consumo de Cannabis PRECIPITANTES Los precipitadores son estímulos que actúan como señales o detonadores que están condicionados con la ansiedad o deseo por consumir. Las situaciones precipitantes varían enormemente. A veces un solo factor puede actuar como precipitador, en otras se requieren de varios a la vez. Otros precipitadores o factores que “provocan” el deseo de consumir pueden ser: ➢ Situaciones inesperadas. Por ejemplo, encontrar a un familiar que hacía mucho no lo veía y le invita a festejar el encuentro; en un ambiente que existe el alcohol y la droga, se puede precipitar el deseo de consumirla. ➢ Situaciones que uno mismo busca. Por ejemplo, entrar a un bar o ir a una fiesta donde se conoce que la gente consume drogas para probar que uno puede permanecer en ese sitio sin consumir. ➢ Situaciones emocionales. Por ejemplo, después de una discusión o un trabajo pesado, se incrementa la probabilidad de querer consumir, porque el estado de ánimo se percibe afectado. ➢ Problemas personales. Por ejemplo, tener deudas, sentirse muy ansioso o nervioso, tener una entrevista de empleo o la falta del mismo, no saber qué hacer con su vida.

Con base a los puntos anteriores, el primer paso para superar un resbalón o una recaída, es identificar las razones que propician el mismo. Al tener una clara comprensión del por qué y cuándo se consume, permitirá encontrar la solución a los problemas asociados.

Cuando una persona es adicta y está dejando de consumir una sustancia o de realizar una conducta puede tener una recaída (que es diferente de caída, que sería un consumo esporádico y puntual), por diferentes razones: ➢ Estados emocionales negativos (situaciones donde la persona experimenta ira, frustración, ansiedad, depresión o aburrimiento). ➢ Conflicto interpersonal (referido a situaciones personales como pareja, familia, compañeros de trabajo). ➢ Presión social (cuando otros consumidores presionan para involucrar a la persona en el consumo de nuevo).

INFORME FINAL

65

INFORME CASOS

INFORME FINAL

Trastorno de Personalidad Dependiente PRECIPITANTES Se considera la dependencia emocional como un trastorno de tipo adictivo ocasionado ante la vulnerabilidad provocada por ciertas variables personales: ➢ Experiencias tempranas de apego inseguro ➢ Pobre conciencia del problema (provocada por el despliegue de mecanismos de ➢ negación y autoengaño) ➢ Baja autoestima ➢ Pobre autoconcepto ➢ Miedo exagerado/intolerancia a la soledad y ansiedad ante la separación ➢ Dificultad para regular las emociones ➢ Déficits en habilidades sociales (particularmente, en asertividad) ➢ Creencias erróneas sobre el amor romántico ➢ Distorsiones cognitivas ➢ Incapacidad para resolver el problema por sí solos

JUSTIFICACIÓN Se enfocará el plan de tratamiento como una intervención para adicciones conductuales y trastorno de personalidad dependiente, integrando elementos de la Terapia Cognitivo-Conductual para trabajar el caso de Mateo, las sesiones para el plan de recaídas, puede variar dependiendo de la gravedad en que el paciente, se utilizaran las técnicas que mayor efectividad han tenido en la aplicación de recaídas de ambos trastornos

INFORME FINAL

66

INFORME CASOS

INFORME FINAL

PLAN DE RECAÍDAS NO.

OBJETIVO

TERAPIA

ESTRATEGIA

1

Aumentar la

Cognitiva

Entrenamie

-Explicación de las recaídas, con el -Participación y

conciencia del

Conduct

nto en

fin de eliminar la culpabilidad de la colaboración del

problema y la

ual

habilidades

motivación para

de

el cambio

afrontamien to

ACTIVIDADES PROGRAMADAS

INDICADOR DE LOGRO.

crisis.

paciente en las

-Ayudar

al

paciente

a

tomar actividades, para

conciencia del problema al realizar motivar al cambio y la identificación de las fases.

solución de sus

-Brindar al paciente información problemas actuales sobre su tratamiento, sobre los objetivos a trabajar, de qué forma se trabajan, entre otros.

-Resolver la posible ambivalencia que presente entre moverse hacia el cambio o continuar como está.

Para ello, se sugiere el uso de la Entrevista Motivacional.

2

-Entrenamiento

Cognitiva

Entrenamie

en habilidades

Conduct

nto en

conductuales

ual

habilidades

imaginación

de

situaciones

sociales

afrontamien to

-

Se

realizarán

ensayos -Participación del

puestas en que

en paciente en las

contextos necesite

o actividades de puesta

tener en imaginación y

ciertas actitudes para afrontar, se le disposición para presentarán varías láminas con realizar actividades distintas situaciones que se le distintas. expondrán.

-Se le solicitará a la paciente que realice intentos de ser más sociable con su círculo de amigos o realizar otras

actividades

que

no

está

acostumbrado a realizar.

3-4

-Creación de

Cognitivo

Entrenamie

mapa donde se

Conduct

nto en

especifica la red

ual

habilidades

de apoyo.

-Módulo de como las relaciones interpersonales afectan tu estado de ánimo.

de afrontamien to

- Se presenta el diagrama de la -Aplicación interacción

entre

de

pensamientos, técnicas

para

ser

sentimientos y acciones y como este asertivo

con

las

mecanismo interactúa cuando el demás personas con paciente

se

encuentra

solo

o las que se encuentra

estando con otras personas.

teniendo dificultades.

-Puntos para explicar: Expectativas, -Aprendizaje sobre la acciones, sentimientos, el propósito escucha activa, de

examinar

los

pensamientos, evaluar el tono de

comportamientos y sentimientos es voz y el lenguaje no que se pueda identificar cómo estas verbal. tres áreas están influyendo en la

INFORME FINAL

67

INFORME CASOS

INFORME FINAL

-Trabajo con

relación con otras personas y que

comunicación

áreas se consideran para establecer

asertiva.

una mejora.

-Examinar

pensamientos,

sentimientos

y

acciones

relacionados a una persona con la que se haya identificado alguna dificultad.

-Ejercicio para aprender asertiva

con

la

a ser

persona

que

destrezas

de

presenta dificultades.

-Enseña

de

comunicación

(Escucha

activa,

evaluar tono de voz, evaluar el lenguaje no verbal) -Se deja de tarea aplicar técnicas para ser asertivo con una persona en la semana.

5

Trabajar las

Cognitiva

Entrenamie

creencias y

Conduct

nto en

ual

habilidades

cogniciones del paciente.

de afrontamien to

-Identificar

sus

cogniciones -Identificar,

erróneas (como, por ejemplo: “si comprender y consumo

una

fracasado”,

vez

“no

más

soy

habré considerar las

capaz

de cogniciones que no

mantenerme abstinente”, o “nunca traen resultados más

volverán

a

querer positivos a su vida.

contratarme”).

-Comprender el impacto que estas tienen

sobre

emocionales

sus y

reacciones conductuales

(siguiendo los ejemplos anteriores, previsiblemente

la

persona

se

sentirá triste y agobiada y sin duda, condicionada

en

sus

actos

posteriores).

-Considerar las cogniciones como hipótesis que pueden cuestionarse y no

como

verdades

absolutas

-Modificar estas cogniciones y sustituirlas por otras más racionales para ayudarle a conseguir el cambio deseado (por ejemplo: “si llegara el caso de que tuviera un consumo puntual, sólo sería eso, un consumo puntual y aislado”, “por supuesto que soy capaz de

INFORME FINAL

68

INFORME CASOS

INFORME FINAL

mantenerme abstinente, de hecho, llevo tres meses sin consumir, un hecho objetivo que desmonta la idea de que no podría o no sería capaz”.

6

Reconocimiento

Cognitiva

Entrenamie

de señales o

Conduct

nto en

ual

habilidades

situaciones de alto riesgo

de afrontamien to

-Llevar a cabo por parte del paciente -Realización y realizar su propio autorregistro, con comprensión de la el

fin

de

resaltar

influencias aplicación de los

situacionales, como pueden ser autorregistros como rodearse

de

personas

que herramienta para

consumen o acudir a los sitios donde afrontamiento. antes el individuo podía adquirir la sustancia, así como déficits de habilidades, por ejemplo, no saber decir no, no aceptar las críticas o no controlar la ira.

-El autorregistro puede recoger: fecha y hora, situación a la que se enfrenta la persona o vivencia, emoción que siente (y valorada del 0 al 10, siendo 0 el valor más bajo y 10 el valor más alto y más intenso), qué piensa en ese momento, qué hace ante esa situación o cómo reacciona y, por último, qué consecuencia tiene su acción.

7-8

-Trabajar los

Cognitiva

Entrenamie

deseos

Conduct

nto en

ual

habilidades

irrefrenables o el craving

de afrontamien to

-Aplicación

de

Técnicas

de -Comprensión y

distracción: con el objetivo de compromiso de centrar la atención en el exterior y no aplicación en casa o en uno mismo (en las propias fuera de clínica las emociones,

pensamientos, técnicas brindadas

recuerdos). Podrá ser útil cuando se por el terapeuta. detecten o vivencien estos deseos irrefrenables: cantar una canción, contar

desde

100

hacia

atrás

restando de 7 en 7, centrarse en la descripción

de

lo

que

se

ve

alrededor (coches, la oficina, los muebles de casa), hacer puzzles, sopas de letras, sudokus…, se trata de buscar actividades que requieran de su concentración.

-Creación de tarjetas flash, consiste en que el individuo lleve consigo una

INFORME FINAL

69

INFORME CASOS

INFORME FINAL

o varias tarjetas recordatorias con instrucciones para leer y seguir en el caso de que se produzca un fallo.

Estas tarjetas pueden contener el nombre y número de teléfono del profesional, o el de algún miembro del grupo si la terapia es en formato grupal, así como la relación entre pensamientos

negativos

y

pensamientos alternativos que dan respuesta a los mismos; o bien, recoger por un lado de la tarjeta un pensamiento reestructurado y otros datos o hechos que lo apoyan.

9-

Trabajar las

Cognitiva

Entrenamie

10

consecuencias y

Conduct

nto en

correría el riesgo de sucumbir a la sentimientos de culpa

ual

habilidades

culpa, a sentimientos de fracaso y a e invitación a volver a

pensamientos dicotómicos

de afrontamien to

- Es importante porque si no se -Eliminación de los

atribuciones personales erróneas regresar a como

reacciones

posteriores

al tratamiento en caso

lapso. Para hacer frente también a exista otra recaída. estos sentimientos y emociones negativas, será útil des- montar o reestructurar

los

pensamientos

dicotómicos del tipo todo-nada (“si consumo una vez más perderé el control para siempre”, o “un desliz es un

fracaso”)

y

la

técnica

de

“Tarjetas-flash”, comentada en el apartado anterior, que cobra mayor importancia si además es escrita con hechos, frases y mensajes positivos del propio paciente.

INFORME FINAL

70

INFORME CASOS

INFORME FINAL

PRACTICA 2 ADULTOS.

Caso 5 Paciente A.C.

INFORME FINAL

71

INFORME CASOS

INFORME FINAL

HISTORIA CLÍNICA I.

DATOS GENERALES:

Nombre: ___A.C.______________________________________Edad: ___8___ Sexo: ___M____ Lugar y fecha de nacimiento: _Guatemala, 17 de mayo de 2012___________________________ No. De Documento de Identificación (si es mayor de edad): ___426684520101 (DPI madre)_____ Nivel académico___Primaria_______________________________________________________ Religión:__No indica_________________ Estado Civil: __Soltero_________________________ Dirección del domicilio: _Manzana T, lote 5, Colonia La Esperanza, zona 5____________________ Número (s) de teléfono (s): __35969902______________________________________________ Ocupación: ____Estudiante____ Lugar de trabajo / Estudio: _NO APLICA___________________ Dirección del lugar de trabajo / Estudio: ____________NO APLICA__________________ _____ Nombre del (la) cónyuge: ___------------------______________________________ Edad: _ 0 ____ Ocupación del (la) cónyuge: _ ------------_____ Lugar de Trabajo: ____-------------______________ MOTIVO DE CONSULTA: "Mi hijo se preocupa demasiado por su hermano menor y por mí, cuando nos separamos e incluso tiene preocupaciones por sucesos que no pasan, pero él piensa que hay posibilidad de sufrir un asalto o pueda morir cuando salgo sola, me preocupa que no exprese sus emociones, especialmente aquellas valoradas como positivas, en lugar de ello el miedo y la preocupación son frecuentes en él. Estas preocupaciones afectan su relación con su hermano, frecuentemente consigue que éste se ausente de clases para estar durante el receso a su lado”._____________________________________________________________________ HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL: ___La madre de AC reporta preocupación por la situación que presenta su hijo desde hace tres años, lo cataloga como un niño que asume con su familia un rol de adulto, menciona cuidarlos de algo peligroso que pueda sucederles. La madre afirma que él no es un niño feliz, pues no realiza actividades recreativas, académicas y sociales sin estar vigilando y previniendo peligros en los demás, se rehúsa a realizar cualquier actividad sin la presencia de algún familiar y se preocupa constantemente por la posibilidad de estar solo y que sus familiares estén fuera de casa, ya que teme les pueda suceder algo. Estos aspectos repercuten en su funcionamiento social y familiar, dificultando las interacciones otros. El hermano menor de AC suele molestarse por su actitud, se siente acosado y perseguido, pues su hermano busca tenerlo a su lado siempre__________________________________________________________ FRECUENCIA __Las preocupaciones son diarias, tanto hacía su madre y a su hermano menor.___________________________________________________________________ DIMENSIÓN __Grave_______________________________________________________ INTENSIDAD __Alta________________________________________________________ TIEMPO DEL PROBLEMA ACTUAL __3 años___________________________________ LENGUAJE PSICOSOMÁTICO __No indica_____________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES APEGOS: __Apego ansioso__________________________________________________ NÚMERO DE MIEMBROS EN LA FAMILIA: ___4 registrados________________________ FACTORES DISRUPTIVOS REGISTRADOS: _El padre del niño AC indican que ingería bebidas alcohólicas_________________________________________________________

INFORME FINAL

72

INFORME CASOS

INFORME FINAL

CARENCIAS ECONÓMICAS: ___No indica______________________________________ PROVEEDOR DE CASA: __El padre y la madre__________________________________ ANTECEDENTES MEDICOS: ___No se registran_________________________________ ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS: ___No indica _______________________________ ANTECEDENTES PERSONALES SITUACIONES ADVERSAS: __La exposición del niño a la institución de la madre de los niños en adopción empeoró su estado, cuando sufrió la separación con el niño que estuvo viviendo por 2 años y también el alcoholismo que el papá atravesaba afecto ____________ ANTECEDENTES MEDICOS: __No registra_____________________________________ CONSUMO DE SUSTANCIAS TÒXICAS: __No registra___________________________ ÁREA LABORAL: __Nunca ha tenido un trabajo debido a que es estudiante____________ ÁREA SOCIAL: __Comenta que sus interacciones son en torno a la vigilancia y supervisión y no a compartir actividades recreativas, nutricionales, sociales y académicas____________

GENOGRAMA

INFORME FINAL

73

INFORME CASOS

INFORME FINAL

EXAMEN MENTAL FUNCIÓN

SITUACIÓN ACTUAL

FUNCIÓN

SITUACIÓN ACTUAL

Estado de

-Alerta

_______

Orientación en

-Persona

_______

conciencia

-Somnolencia

_______

esferas

-Espacio

_______

-Estupor

_______

-Tiempo

_______

-Coma

_______

Atención/

-Adecuada para la edad _______

Preservación de

-Inmediata (1 min)

_______

Concentración

-Dispersa

_______

la Memoria

-Reciente 15 (min)

_______

-Atención selectiva

_______

-Remota (histórica)

_______

-Atención sostenida

_______

Lenguaje

-Coherente (con ilación) _______

Forma y curso

Normal o fluido

_______

Verbal

-Congruente (de acuerdo

del habla

Tartamudeo

_______

Mutismo selectivo

_______

Bradilalia (lentitud)

_______

Verborreico

_______

Coprolálico

_______

(obscenidades)

_______

Ecolálico (repetición)

_______

Monosílabo

_______

a la realidad).

_______

Volumen del

-Adecuado

_______

Tiempo de

-Abstracto

_______

habla

-Aumentado

_______

pensamiento

-Funcional

_______

-Disminuido

_______

-Concreto

_______

Contenido del

-Suicida

_______

pensamiento

-Homicida

_______

(Ideas)

-Culpa

_______

-Obsesivo

_______

-Delirante

_______

Afecto

-Deprimido

_______

Facies de tristeza

______

Llanto

_______

-Irritable

_______

-Ansioso

_______

Movimientos esterotipados

_______

Onicofagia

_______

-Eutímico

_______

-Eufórico

_______

-Temeroso

_______

Curso del

-Adecuado

_______

Juicio

-Alterado

_______

pensamiento

-Intrusivo

_______

(decisiones

-Adecuado

_______

INFORME FINAL

74

INFORME CASOS

INFORME FINAL

-Fuga de ideas

_______

-Tangencial (irrelevante)

asociadas al problema)

_______

-Circunstancial (detallado)

_______

-Disociado

Estructura del

(desconectado)

_______

- Taquipsiquia

_______

-Bradipsiquia

_______

-Lógico

_______

Expresión facial

pensamiento

-Inexpresiva

_______

-Acorde a la emoción

_______

-Aplanado

_______

-Ilógico

_______

Sospecha de

-Promedio

_______

Actitud

-Libremente encogida

_______

inteligencia

-Arriba del promedio

_______

(posición)

-Rígida

_______

-Abajo del promedio

_______

-Encorvada

_______

-Retraso mental

_______

-Agitado

_______

-Catatonía

_______

Contacto

-Adecuado

_______

Visual

-Evitativo

_______

-Intenso

_______

-Nulo

_______

Cooperador

-Sí

_______

-No

_______

Estado

-Labil o inestable

_______

Condiciones de

-Aliñado

_______

Emocional

-Estable

_______

aliño

-Desaliñado

_______

-Superficial

_______

-Excesivo

_______

-Embotamiento afectivo _______

Condiciones

-Buenas

_______

Edad de

-Similar a la cronológica _______

generales de

-Regulares

_______

apariencia

-Mayor a la cronológica _______

higiene

-Malas

_______

-Menor a la cronológica _______

INFORME FINAL

75

INFORME CASOS

INFORME FINAL

REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL El siguiente formulario se presenta como un posible procesamiento para informar acerca de evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse exactamente tal como aquí se presenta: en otros el formulario puede adaptarse para satisfacer sus necesidades especiales.

Eje l: Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención Código diagnóstico

Nombre DSM-IV

_3_ _0_ _9_ . _2_ _8_

__Trastorno de adaptación con ansiedad___________________

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

Eje ll: Trastornos de la personalidad Retraso mental Código diagnóstico

Nombre DSM-IV

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

Eje lll: Enfermedades médicas Código o CIE-9-MC Nombre CIE-10 o CIE-9-MC ___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

___ ___ ___ . ___ ___

____________________________________________________

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Verificar o

Problemas relativos al grupo primario Especificar: _Se encuentra presentando problemas de relación con el hermano menor a causa de su sobreprotección__

o

Problemas relativos al ambiente social Especificar: _Socialmente no se relaciona por estar desempeñando un papel protector en su familia_____

o

Problemas relacionados con la enseñanza Especificar: ______________________________

o

Problemas laborales Especificar: ___________________ ______________________________

o

Problemas de vivienda Especificar: ______________________________________________

o

Problemas económicos Especificar: ______________________________________________

o

Problemas relativos al acceso a los servicios médicos Especificar: _____________________

o

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen Especificar: _________

o

Otros problemas psicosociales y ambientales Especificar: ____________________________

Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global

Puntación:

_60____

Periodo de tiempo: __10 sesiones ___

INFORME FINAL

76

INFORME CASOS

INFORME FINAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Según las características del caso, se aplicarán los siguientes diagnósticos diferenciales que se apegan a la información:  TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR. Si una persona tiene síntomas que cumplen los criterios en torno depresivo mayor en respuesta a un factor de estrés, no sería aplicable el diagnóstico un tras de adaptación. El perfil de los síntomas diferencia el trastorno depresivo mayor de la adaptación.  TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO. En los trastornos de adaptación el factor estresante puede ser de cualquier gravedad en lugar de ser de la gravedad y el tipo dos por el Criterio A del trastorno de estrés agudo y del trastorno de estrés postraumático. Para distinguir los trastornos de adaptación de estos dos diagnósticos postraumáticos se debe considerar el factor temporal y el perfil de los síntomas. Los trastornos de adaptación se pueden pre de inmediato y pueden persistir hasta 6 meses después de la exposición al evento traumático tras que el trastorno de estrés agudo sólo puede ocurrir entre los 3 días y 1 mes de exposición acontecimiento estresante, y el trastorno de estrés postraumático no se puede diagnosticar hasta que por lo menos ha pasado 1 mes desde la aparición del acontecimiento estresante traumático. El perfil de síntomas requerido para el TEPT y el trastorno de estrés agudo les diferencia de los trastornos de adaptación. Con respecto al perfil de síntomas, se puede diagnosticar trastorno de adaptación tras un evento traumático cuando un individuo presenta síntomas de trastorno de estrés agudo o de trastorno de estrés postraumático, pero éstos no cumplen o sobrepasan el umbral de diagnóstico para cada trastorno. También se debería diagnosticar trastorno de adaptación en las personas que no se han expuesto a un evento traumático pero que, por lo demás, presentan el perfil completo de síntomas del trastorno de estrés agudo, o bien del trastorno de estrés postraumático.  REACCIONES NORMALES DE ESTRÉS. La mayoría de las personas se altera cuando suceden cosas perjudiciales. Esto no sería un trastorno de adaptación. Sólo se debe hacer el diagnóstico cuando la magnitud de la angustia (p.ej., las alteraciones en el estado de ánimo, la ansiedad o la conducta) es superior a lo que normalmente cabría esperar (que pueden variar en las diferentes culturas), o cuando los acontecimientos adversos provocan un deterioro funcional.

COMORBILIDAD Los trastornos de adaptación pueden acompañar a la mayoría de los trastornos mentales y a cualquier trastorno médico. Se puede diagnosticar trastorno de adaptación, además de otro trastorno mental, sólo si este último no explica los síntomas particulares que se producen al reaccionar ante el factor estresante. Por ejemplo, una persona puede desarrollar un trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo después de perder un trabajo y, al mismo tiempo, recibir un diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo. O una persona puede tener un trastorno depresivo o bipolar y un trastorno de adaptación siempre que se cumplan los criterios para ambos. Los trastornos de adaptación

INFORME FINAL

77

INFORME CASOS

INFORME FINAL

acompañan frecuentemente a las enfermedades médicas y pueden ser la principal respuesta psicológica a un trastorno médico.

APLICACIÓN DE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS Realizando un análisis del caso y partiendo del diagnóstico otorgado al paciente, se pueden aplicar las siguientes pruebas que ayuden a medir la gravedad y capacidades mentales del individuo.

STAIC, CUESTIONARIO ANSIEDAD RASGO – ESTADO EN NIÑOS: La prueba STAIC está destinada a medir específicamente el factor de la Ansiedad, y ofrece dos evaluaciones de la misma con 20 elementos cada una: •

Ansiedad estado (A/E): El niño expresa "cómo se siente en un momento determinado", intenta apreciar estados transitorios de ansiedad, es decir, aquellos sentimientos de aprensión, tensión, y preocupación que fluctúan y varían en intensidad con el tiempo.

•

Ansiedad Rasgo (A/R): El niño expresa "cómo se siente en general". La prueba intenta evaluar diferencias relativamente estables de propensión a la ansiedad, es decir, diferencias entre los niños en su tendencia a mostrar estados de ansiedad.

 TEST DE LA FAMILIA: El test de la familia es una prueba de personalidad proyectiva, que se administra a partir de cinco años y hasta los dieciséis. En ella se analiza la percepción que tiene el niño de su familia y del lugar que ocupa en ella. Las técnicas proyectivas y más en concreto el test del dibujo de la familia, permiten al niño expresar con un lenguaje gráfico, sus conflictos, tensiones, deseos y necesidades en relación al ámbito familiar.

PLAN TERAPÉUTICO NO.

1

OBJETIVO

TERAPIA

ACTIVIDADES

INDICADOR DE

PROGRAMADAS

LOGRO.

-Presentación

-Participación y

-Charla sobre el proceso

colaboración en

-Establecer

terapéutico.

brindar

Rapport

-Establecimiento de reglas

información

-Firmas de

-Orientar a la paciente

relevante que

consentimientos

para solicitar ayuda

ayude a crear un

informados

-Solicitud de datos para

plan adecuado

inicio de creación de

para el paciente.

-Creación historia

Cognitiva

clínica

Conductual

ESTRATEGIA

-Diálogo

historia clínica.

-Programación de siguiente cita y agradecimiento

INFORME FINAL

78

INFORME CASOS

2.

INFORME FINAL

-Indagar sobre

Cognitivo

-Diálogo

-Consulta sobre

problemática

Conductual Psicoeducación acontecimientos de la

-Comprensión del modelo

principal

semana

cognitivo

-Presentar

-Inicio de explicación del

conductual

propósito de la

plan de trabajo.

aplicado a la

sesión

Verificar nivel de

afección del

-Explicación de la

comprensión del px.

paciente.

terapia cognitiva

-Psicoeducación de la

-Colaboración en

conductual

depresión y síntomas

todas las

-Utilización de sus

actividades

respuestas con respecto a la compresión del tema

3.

-Tema: Como los

Cognitivo

-Diálogo

-Consulta sobre

-Comprensión

pensamientos

Conductual

Enseñanza de

acontecimientos de la

sobre lo que son

afectan el estado

actividad

semana

los

de ánimo.

nueva.

Definición de lo que es un

pensamientos y

-Proyecto

pensamiento.

como afectan a

personal: Tabla

-Inicio de explicación de

su vida diaria.

de registro de

cómo los pensamientos

-Comprensión de

pensamientos de

pueden tener efecto en el

cómo utilizar la

forma semanal

cuerpo, acciones y en el

herramienta

estado de ánimo.

brindada.

-Ejemplificación

-Realización de

-Utilización

la actividad diariamente desde casa.

4.

-Identificar

Cognitivo

distorsiones

Conductual

-Diálogo

-Consulta sobre actividad

-Identificación de

tabla de pensamientos

los

cognitivas a base

-Utilización de la tabla de

pensamientos

de las tablas de

los pensamientos

distorsionados

pensamientos

semanales para identificar

que presenta la

que ha realizado

las distorsiones cognitivas

paciente en las

el paciente.

que mantiene el paciente.

situaciones diarias.

5.

-Aprendizaje de

Cognitivo

-Diálogo

-Consulta sobre actividad

-Identificación

identificación de

Conductual

-Enseñanza de

termómetro del ánimo

por sí mismo

diferentes estilos

actividad

-Temas: Estilos de

cuando se

de pensamientos

nueva.

pensamientos dañinos o

encuentra en

contraproducentes

estado ansioso.

(Distorsiones cognitivas)

-Identificación de

-Presentación lista de

pensamientos

cotejo de pensamientos

rumiantes.

negativos y positivos

INFORME FINAL

79

INFORME CASOS

INFORME FINAL

-Explicación de como llenar la lista de cotejo.

6.

-Entrenamiento

Cognitivo

-Diálogo

-Solicitar lista de tabla de

-Dominar la

para la relajación

Conductual

Entrenamiento

pensamientos

habilidad de

progresiva de la

en técnicas de

-Inicio del entrenamiento

relajación para

musculatura.

relajación

(una sesión previa, se le

realizar los

solicitará al paciente llegar

ejercicios desde

con ropa cómoda)

la comodidad de

-Toda la sesión se

su hogar.

realizará en un lugar

-Aprendizaje de

confortable.

los ejercicios

-Se le dará las

brindado por el

indicaciones al paciente de

terapeuta.

como ir realizando el proceso de relajación, deberá ir realizando cada ejercicio como el terapeuta lo indica (tendrá una duración de 40 minutos aproximadamente).

7.

-Elaboración de

-Cognitivo

-Dialogo

-Consulta sobre actividad

-Correcta

jerarquías de

Conductual

-Orden de

de tabla de pensamientos

elaboración y

imágenes

situaciones de

-Inicio para la realización

valoración de la

angiogénicas

estrés

de jerarquías, el paciente

lista de estímulos

deberá nombrar desde la

que causan

que tiene menos

ansiedad.

intensidad a la que tiene

-Prueba de

máxima intensidad y

dominio de la

afecta su estado en una

puesta en

escala de ansiedad

imaginación.

-Puesta en imaginación -Inicio con el estímulo con menor intensidad, luego debe aplicar las técnicas de relajación para disminuir la ansiedad ante el estímulo.

8.

-Trabajo con las

Cognitivo

-Diálogo

-Consulta sobre

-Comprensión

relaciones

Conductual

-Enseñanza de

actividades para realizar

del tema

interpersonales y

actividad

en casa.

explicado en la

como las

nueva.

-Explicación de como las

sesión anterior

actividades que se

-Creación de la

realizan diariamente

lista de

actividades

INFORME FINAL

80

INFORME CASOS

INFORME FINAL

afectan el estado

afectan el estado de ánimo

actividades

de ánimo.

con ejemplificación.

agradables.

-Utilización de

-Creación de lista de

-Continuación

lista de

actividades agradables.

con los

actividades

(se trabajará únicamente

proyectos

agradables.

con técnicas para

personales.

disminuir pensamientos negativos y la lista de actividades agradables) 9.

-Programa

Cognitivo

-Diálogo

-Verificación de su

-Comprensión

semanal de

Conductual

-Emplear

programa semanal y

del tema

actividades y lista

herramientas

cumplimiento de

explicado en la

de metas

nuevas.

actividades.

sesión.

personales).

-Inicio de actividad manejo

-Diferenciar entre

-Tema: Ansiedad

saludables de la realidad

el mundo

y manejo

(con ayuda de láminas

objetivo y

saludable de la

donde se muestran

subjetivo con la

realidad.

imágenes que va dirigido a

ayuda de las

ilustrar la diferencia entre

láminas.

el mundo objetivo y subjetivo).

-Explicación del mundo objetivo (el mundo de afuera, lo que está afuera de nosotros) -Explicación del mundo subjetivo (el mundo de adentro, lo que está en nuestra mente).

-Ejemplificación 10.

-Reunión de

Cognitiva

-Reunión

-Ofrecimiento de

-Satisfacción de

retroalimentación

Conductual

.

información sobre la

los pacientes y

postratamiento

participación y evolución a

familiares

-Cierre de

través del proceso

cercanos para

tratamiento luego

terapéutico.

dar de alta en el

de que los

-Consultar sobre la

tratamiento

pacientes

experiencia en terapia

-Mejoría notable

aprendieron a

-Hacer plan para posibles

por sí mismo.

trabajar solo.

recaídas y discutir estrategias para prevenir las mismas.

-Explorar con los familiares cómo han observado al paciente en

INFORME FINAL

81

INFORME CASOS

INFORME FINAL

curso del tratamiento y la finalización -Dar recomendaciones de seguimiento postratamiento -Cierre y despedida.

Trastorno de Adaptación PRECIPITANTES Los trastornos de adaptación se producen debido a cambios importantes o por lo que te genera mayor estrés en tu vida. La genética, las experiencias de vida y el temperamento pueden aumentar la probabilidad de padecer un trastorno de adaptación

FACTORES DE RIESGO ✓ Es posible que algunos elementos aumenten la probabilidad de padecer un trastorno de adaptación. ✓ Acontecimientos estresantes ✓ Los acontecimientos estresantes de la vida, tanto positivos como negativos, pueden aumentar el riesgo de padecer un trastorno de adaptación. Por ejemplo: ✓ Divorcio o problemas conyugales ✓ Problemas interpersonales o en las relaciones ✓ Cambios en la situación actual, como la jubilación, tener un bebé o mudarse para estudiar en la universidad ✓ Situaciones adversas, como perder el trabajo, el fallecimiento de un ser querido o tener problemas económicos ✓ Problemas en la escuela o en el trabajo. ✓ Experiencias que ponen en peligro la vida, como una agresión física, peleas o desastres naturales

COMPLICACIONES ✓ Si los trastornos de adaptación no se resuelven, con el tiempo, pueden derivar en problemas de salud mental más graves, como trastornos de ansiedad, depresión o abuso de sustancias. ✓ Factores de estrés continuo, como tener una enfermedad o vivir en un vecindario inseguro.

INFORME FINAL

82

INFORME CASOS

NO.

INFORME FINAL

OBJETIVO

TERAP

ESTRATEGIA

ACTIVIDADES PROGRAMADAS

INDICADOR DE

IA

1

LOGRO.

Aumentar la

Cognit

Entrenamie

-Explicación de las recaídas, con el -Participación y

conciencia del

iva

nto en

fin de eliminar la culpabilidad de la colaboración del

problema y la

Cond

habilidades

crisis.

motivación para el

uctual

de

-Ayudar

afrontamien

conciencia del problema al realizar motivar al cambio

to

la identificación de las fases.

cambio

paciente en las al

paciente

a

tomar actividades, para

y solución de sus

-Brindar al paciente información problemas sobre su tratamiento, sobre los actuales objetivos a trabajar, de qué forma se trabajan, entre otros.

-Resolver la posible ambivalencia que presente entre moverse hacia el cambio o continuar como está.

Para ello, se sugiere el uso de la Entrevista Motivacional.

2-3

- Reforzamiento de Cognit

Entrenamie

-

los

nto en

irracionales.

habilidades

-

de

disfuncionales que creen síntomas aquellos

eliminación de los

afrontamien

depresivos.

pensamientos

to

-Elaborar pensamientos alternos a son desadaptados

pensamientos iva

positivos

del Cond

paciente

y uctual

negativos

Crear

lista

de

pensamientos -El paciente aprende a

Eliminar

pensamientos identificar todos

pensamientos que

los pensamientos desadaptativos.

con respecto al

-Sustituir los pensamientos

cuidado excesivo

desadaptativos por otros más

de su hermano y

apropiados y eliminar la

sus temores ante

perturbación emocional.

peligros inminentes hacía sus familiares.

4-5

Entrenar a la

Cognit

Entrenamie

-El paciente utiliza la técnica de la -El

paciente en

iva

nto en

meditación

sus adquiere

la

habilidades de

Cond

habilidades

emociones, consiste en que el habilidad

de

afrontamiento ante

uctual

de

pueda observar la realidad del razonar más sobre

situaciones de

afrontamien

momento y aceptar lo que está sus pensamientos

riesgo.

to

viviendo en este momento.

sin

juzgar

paciente

destructivos.

-Se da un reforzamiento a la -Aprenderá a paciente en cómo aplicar esta gestionar el estrés, técnica cuando empiece a sentir que le liberará de estrés. Puede realizar la práctica de sus pensamientos respiración y de las sensaciones rumiantes ante corporales.

peligros

-Potenciar al paciente la capacidad

inminentes.

de gestionar sus emociones, sus pensamientos y reacciones, sin juzgarlas y dejar fluir, para luego

INFORME FINAL

83

INFORME CASOS

INFORME FINAL

sentir tranquilidad bajo la aceptación 6

Potenciar la

Cognit

Entrenamie

-El paciente utiliza la técnica de la -El paciente

concentración,

iva

nto en

meditación

atención, memoria

Cond

habilidades

emociones, consiste en que ella mantener la calma

de la paciente ante

uctual

de

pueda observar la realidad del durante una crisis

afrontamien

momento y aceptar lo que está contra sus

to

viviendo en este momento.

una recaída.

sin

juzgar

sus aprenderá a como

pensamientos, las

-Se da un reforzamiento al paciente técnicas de en cómo aplicar esta técnica cuando relajamiento empiece a sentir estrés.

Puede ayudarán a

realizar la práctica de respiración y disminuir la de las sensaciones corporales.

ansiedad

- Potenciar en la paciente la

patológica.

capacidad de gestionar sus emociones, sus pensamientos, sus reacciones sin juzgarlas y dejarlas fluir para luego sentir la tranquilidad.

7

- Crear aceptación

Cognit

Entrenamie

-El paciente realiza una lista sobre

-El paciente tendrá

de la situación en

iva

nto en

pensamientos de afrontamiento y de forma gráfica

la paciente y que

Cond

habilidades

cómo reaccionar ante situaciones de sus pensamientos

aprenda a crear

uctual

de

desesperación ante situaciones que y sus herramientas

seguridad en sí

afrontamien

siente que le puede suceder algo a de afrontamiento,

mismo

to

su hermano y su madre.

- Practicar las

-Ensayo

-Se le sugiere que haga una entrenará

conductas que se

conductual

visualización y se enfoque en el mediante ensayos

de esa forma

quieren intervenir

problema aplicando las estrategias de los escritos.

en la paciente a

de afrontamiento anotadas en la

través de

hoja.

estrategias de

-Se pondrá en práctica lo aprendido

afrontamiento.

durante las sesiones anteriores y de esta forma comprobar que la paciente es capaz de afrontar por si misma cualquier situación que intervenga en su estado emocional

8

Fomentar la

Cognit

Entrenamie

-Con el paciente se realizará un -El paciente tendrá

autoconfianza y la

iva

nto en

listado de palabras positivas y para una transición a la

estabilidad

Cond

habilidades

que después lo pueda repetir en voz autonomía, podrá

emocional en el

uctual

de

alta para que ella tenga una mayor definir lo positivo y

afrontamien

seguridad. De esta forma el paciente las herramientas

to

se

paciente.

sentirá

independiente,

ante que tiene de

cualquier situación que deteriore su afrontamiento estabilidad emocional.

como referencia postratamiento.

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84

INFORME CASOS

INFORME FINAL

- El paciente realizará un listado de sus habilidades que obtuvo durante las sesiones.

9-

Trabajar las

Cognit

Entrenamie

- Es importante porque si no se -Eliminación de los

10

consecuencias y

iva

nto en

correría el riesgo de sucumbir a la sentimientos

pensamientos

Cond

habilidades

culpa, a sentimientos de fracaso y a culpa e invitación a

dicotómicos

uctual

de

atribuciones personales erróneas volver a regresar a

afrontamien

como

to

lapso. Para hacer frente también a caso

-Cierre de sesión

reacciones

posteriores

de

al tratamiento exista

en otra

estos sentimientos y emociones recaída. negativas, será útil des- montar o -El paciente tendrá reestructurar

los

pensamientos las tarjetas flash

dicotómicos del tipo todo-nada y la como ayuda técnica

de

“Tarjetas-flash”,

que cuando se

cobra mayor importancia si además encuentre en una es escrita con hechos, frases y situación de fallo, mensajes

positivos

del

propio tendrá varias

paciente.

alternativas para

-Creación de tarjetas flash, consiste

recuperar.

en que el individuo lleve consigo una o varias tarjetas recordatorias con instrucciones para leer y seguir en el caso de que se produzca un fallo. Estas tarjetas pueden contener el nombre y número de teléfono del profesional, o el de algún miembro del grupo si la terapia es en formato grupal, así como la relación entre pensamientos negativos y pensamientos alternativos que dan respuesta a los mismos; o bien, recoger por un lado de la tarjeta un pensamiento reestructurado y otros datos o hechos que lo apoyan.

INFORME FINAL

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INFORME CASOS

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Conclusiones En este último semestre, en el curso de Practica II para el tratamiento de pacientes adultos, se adquirieron conocimientos, algunos de ellos son los siguientes: La realización de un esquema propio de una historia clínica diseñada únicamente para adultos, porque la anamnesis, solicita datos específicos de etapas del desarrollo que posiblemente sea muy difícil de recordar para el paciente, es por ello que se le solicita la información relevante que se necesita en el momento, que está adaptado a puntos esenciales para iniciar un proceso terapéutico.

Se aprendió a realizar genogramas, tanto la creación de uno como la lectura de los elementos de genogramas creados por otros psicólogos, porque de esa forma se puede verificar la dinámica familiar, antecedentes e historial, de una forma rápida por ser una gráfica.

El examen mental, puede ser diseñado por el psicólogo, teniendo en cuenta todas las esferas que se necesitan evaluar, debe ser un formato fácil de entender y manejable para el terapeuta, para llenarlo de forma efectiva, incluso durante la sesión sin que el paciente se dé cuenta de ese hecho, porque todo se basa en la observación del profesional.

Se aprendió a manejar mejor los enfoques ya conocidos, para aplicarlos como planes terapéuticos en los planes creados para los casos hipotéticos. De esa forma se pudo realizar el plan mayormente adaptado a las necesidades del caso.

Se diseñaron planes de recaídas por primera vez en la carrera, adquiriendo ese esencial conocimiento de que hacer en caso que se presenten dificultades durante el proceso de seguimiento de un paciente que ha concluido tratamiento, o para los pacientes que no están obteniendo resultados efectivos durante la terapia, es por ello que se pueden crear planes de acción que ayuden al individuo a encontrar un equilibrio nuevamente o alcanzar el bienestar emocional que tiene como meta el terapeuta como el paciente.

Un plus, fue la interacción que se logró tener en Facebook, una página creada por la catedrática del curso, para tener interacción con publicaciones y actividades que se programaron.

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INFORME CASOS

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Anexos Evaluación psicodinámica de las funciones del YO FICHA TÉCNICA EVALUACION PSICODINÁMICA DE LAS FUNCIONES DEL YO EFY

Autor(es):

Leopold Bellak, Lisa A. Goldsmith

Materiales:

Para aplicación y calificación o Cuadernillo de aplicación o Hojas de respuesta o Manual

Nivel de administración:

A partir de los 18 años.

Tiempo:

10 minutos

Aplicación:

Auto aplicada o Individual

Características:

Para la descripción de forma cuantitativa del funcionamiento del Yo, Bellak et al. (1983) diseñaron unas escalas de puntuación para cada una de las 12 funciones del Yo y sus varios componentes.

Cada función es puntuada en una escala de 1 a 7 –1 representa el nivel mínimo o más pobre de funcionamiento, mientras que 7 es el nivel óptimo–. Cada uno de los puntos constituyentes de las escalas de los factores componentes está ilustrado con material descriptivo que permite la fácil ubicación de la valoración correspondiente. Los evaluadores disponen de la posibilidad de otorgar puntuaciones intermedias entre los puntos modales de las escalas si su valoración se sitúa entre las descripciones de dos puntos ordinales de la escala.

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Inventario de depresiรณn de Beck

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Escala de Ansiedad de Hamilton

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Escala de Ansiedad de Hamilton

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H-T-P (Home – Tree – Person)

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ENCUESTA. Casa- árbol-persona.

Técnica de dibujo proyectivo H-T-P NOMBRE: _____________ _________________ SEXO: _________

__

FECHA: ________________ __

EDAD: _________________

ESCOLARIDAD: ________________________.__________________________ EXAMINADOR: ___________________________________________________

CASA. 1. ¿Cuántos pisos tiene la casa? (¿tiene escaleras la casa?)

2. ¿De qué está hecha la casa?

3. ¿Es suya? ¿De quién es?

4. ¿En la casa de quién estaba pensando cuando la dibujaba?

5. ¿Le gustaría que fuera suya esa casa? ¿Por qué?

6. Si fuera dueña de esa casa y pudiera hacer lo que quisiera con ella, ¿Qué cuarto escogería para usted? ¿Por qué?

7. ¿Quién le gustaría que viviera en esa casa con usted? ¿Por qué?

8. Cuando mira la casa, ¿Le parece que se encuentra cerca o lejos?

9. Cuando mira la casa, ¿Tiene la impresión de que se encuentra por arriba de usted, debajo de usted o al mismo nivel que usted?

10. ¿Qué le hace pensar o recordar la casa?

11. ¿Es una casa feliz y amistosa?

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12. ¿Qué hay en la casa que le da esa impresión?

13. ¿La mayoría de las casas son así? ¿Por qué piensa eso?

14. ¿Cómo es el clima en este dibujo? (Época del año y momento del día, cielo, temperatura).

15. ¿Qué tipo de clima le gusta?

16. ¿A quién le recuerda esa casa? ¿Por qué?

17. ¿Qué es lo que más necesita la casa? ¿Por qué?

18. ¿Hacia dónde lleva la chimenea en esta casa?

19. ¿Qué cuarto está representado por cada ventana? ¿Quién se encuentra ahí generalmente?

ÁRBOL. 20. ¿Qué clase de árbol es?

21. ¿Dónde se encuentra realmente ese árbol?

22. ¿Aproximadamente qué edad tiene el árbol?

23. ¿Está vivo el árbol?

24. ¿Qué hay en él que le dé la impresión de estar vivo?

25. ¿Alguna parte del árbol está muerta?

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26. ¿A qué se parece más ese árbol, a un hombre o a una mujer?

27. ¿Qué hay en el árbol que le da esa impresión?

28. Si fuera una persona en lugar de un árbol, ¿Hacia dónde estaría mirando?

29. ¿El árbol se encuentra solo o dentro de un grupo de árboles?

30. Cuando mira el árbol, ¿tiene la impresión de que se encuentra por encima de usted, debajo de usted o al mismo nivel que usted?

31. ¿Cómo es el clima es este dibujo? (época del año, y momento del día, cielo, temperatura).

32. ¿Está soplando el viento en el dibujo?

33. ¿Qué le recuerda ese árbol?

34. ¿Es un árbol sano? ¿Qué le da esa impresión?

35. ¿Es un árbol fuerte? ¿Qué le da esa impresión?

36. ¿A quién le recuerda el árbol?

37. ¿Qué es lo que más necesita el árbol? ¿Por qué?

38. ¿Alguien ha lastimado alguna vez al árbol? ¿Por qué?

PERSONA. 39. ¿Es éste un hombre, o una mujer (niño o niña)?

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40. ¿Qué edad tiene?

41. ¿Quién es?

42. ¿Es un pariente, un amigo o qué?

43. ¿En quién estaba pensando cuando dibujaba?

44. ¿Qué está haciendo? ¿Dónde lo está haciendo?

45. ¿En qué está pensando?

46. ¿Cómo se siente? ¿Por qué?

47. ¿Qué le hace pensar o qué le recuerda esa persona?

48. ¿Está sana esa persona?

49. ¿Qué es lo que le da esa impresión?

50. ¿Es feliz esa persona?

51. ¿Qué le da esa impresión?

52. ¿Es así la mayoría de la gente? ¿Por qué?

53. ¿Cree que le agradaría esa persona?

54. ¿Por qué?

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55. ¿Cómo es el clima en el dibujo? (época del año y momento del día, cielo, temperatura?

56. ¿A quién le recuerda esa persona? ¿Por qué?

57. ¿Qué es lo que más necesita esa persona? ¿Por qué?

58. ¿Alguien ha herido alguna vez a esa persona? ¿De qué manera?

59. ¿Qué tipo de ropa lleva puesta esta persona? .

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Test de la Familia

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EVALUACIÓN AUTOR: CORMAN TEST DE LA FAMILIA Apellido__________________________

Nombre:_______________________________

CONSIGNA: Dibújame una familia. Si el niño no entiende se puede decir: Imagina una familia y dibújala. Sí esto no entiende, se le dirá: “Dibuja todo lo que tú quieras: personas de una familia y si deseas también objetos, animales, cosas”. Luego el Psicólogo que debe asistir durante el tiempo de la realización del dibujo, debe observar particularmente los siguientes puntos y otros que se juzguen significativos.

OBSERVACIONES DURANTE LA PRUEBA 1.Halla “inhibición” en el dibujo de algún personaje?

2.Por qué lado de la hoja comienza?

3.Orden de las figuras dibujadas: 4.“Tiempo” empleado en dibujar cada personaje: 5.Sobre qué “detalles” tiende a volver?

6.“Emociones afectivas”durante la prueba. (Realiza con alegría?, disgusto?, tristeza?, rechazo?, qué exclamaciones pronuncia?. Cambia de humor. Demuestra cólera hacia algún personaje?,etc.

7. “Composición de la verdadera familia”. (Se realiza al terminar la prueba o en base a los datos proporcionados por la ficha personal). Subráyense las eventuales omisiones o deformaciones.

CUESTIONARIO A SEGUIRSE AL TÉRMINO DEL DIBUJO 1. Descríbeme ahora la familia que has imaginado: 2. ¿Sabes decirme dónde están y qué están haciendo?

3. Nombrase a todas las personas, comenzando por la primera que has dibujado. Para cada personaje pregúntese el papel que desempeña en la familia, el sexo, etc.: 4. ¿Qué cariño crees que tienen entre sí estas personas?

5. ¿Cuál es la persona más buena y amable de esta familia? ¿Por qué?: 6. ¿Cuál es la persona menos buena y amable de esta familia? ¿Por qué?: 7. ¿Cuál es la más feliz? ¿Por qué?: 8. Entre las personas de esta familia, ¿a cuál prefieres? ¿Por qué?: 9. ¿Cuál es la persona menos feliz? ¿Por qué?

10. Imagínate que perteneces a esta familia, ¿quién quisieras ser? ¿Por qué?: 11. Si el niño ha dibujado su propia familia y se ha colocado a sí mismo convenientemente, pregúntese: ¿Qué otra persona tú quisieras ser?:

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12. Formúlense otras preguntas dictadas por las circunstancias del momento, como, por ejemplo: “Papá propone un paseo en carro, pero no hay lugar para todos, ¿quién se quedará en casa? Uno de los niños no se ha portado bien. ¿Cuál es? ¿Cómo le castigarán?: 13 ¿Te gusta el dibujo que has hecho?

14. ¿Qué harías si tuvieras que volver a hacer tú dibujo? ¿Harías el mismo? ¿Aumentarías algo? ¿No borrarías nada?: ANÁLISIS DEL TEST 1. Complejos de Rivalidad Fraterna: a. Reacciones agresivas manifiestas: Son raras en el dibujo pero se manifiestan en el interrogatorio. b. Reacciones agresivas manifestadas indirectamente: Eliminación del rival. Regreso a una edad anterior: Identificándose con un niño pequeño. Dibujan un solo niño: Deseo inconsciente de ser único.

No dibuja niños: Descontento de ser él, se identifica con los padres. c. Reacciones depresivas. Eliminación de sí mismo. Desvalorización de sí mismo: Se niega a sí mismo, en los casos más extremos no se identifica tampoco con otro. mal dibujado. d. Regresión infantil mediante la identificación: un BEBE: 2. Conflictos Edípicos: a. Relación edípica: Es normal la atracción por el padre del sexo opuesto. b. Rivalidad edípica: Es patológica cuando no esta adecuadamente resuelta. Desvalorización del padre del mismo sexo: Lo dibuja mal. Celos por la pareja: Dibuja a los padres en relación afectiva y él se pone lejos. Eliminación del padre del mismo sexo: Agresividad: manifiesta contra el padre rival.

Agresividad manifestada por un simbolismo animal: el padre del mismo sexo amenazado por un animal. c. Complejo de Edipo: Conflicto entre agresividad y amor. Inhibición: Dibujos pequeños. Simples rayas Demasiada rigidez No hay identificación con el padre del mismo sexo Relación a distancia: Se coloca a distancia de los padres en forma notable. Aislamiento: Líneas que separan al niño del padre a quien ama. d. Complejo de Edipo a la inversa: La represión presenta sentimientos opuestos: Tierno afecto al padre rival, por ejemplo: Está acompañado de confusión de su rol sexual. La inversión se da en el plano consciente. A medida que se da la inversión, se da el renunciamiento al propio sexo.

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Test Hombre bajo la Lluvia

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Test Staic (Cuestionario de evaluaciรณn ansiedad rasgo y estado)

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Informe final, practica 2 Universidad Mariano Gálvez Año 2020

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