Opción de Plan de Salud: Optima
Todos los beneficios están sujetos a Los cargos usuales, razonables y acostumbrados (UCR por sus siglas en inglés). Los beneficios, cobertura y exclusiones que se enumeran en este documento solamente constituyen un resumen, sujeto a los términos y condiciones específicos del plan en cuanto a beneficios disponibles, limitaciones, eligibilidad y exclusiones. Por favor refiérase a la póliza para obtener más detalles.
Los siguientes servicios requieren la certificación previa:
Las penalidades a los beneficios que están sujetos a pago bajo este plan se podrían aplicar si no se cumple con los requisitos. Por favor refiérase a la sección designada requisitos y procedimientos de certificación previa en la póliza del plan. Debe comunicarse con el número del proveedor de la certificación previa que se indica en su tarjeta de identificación.
El incumplimiento de los requisitos de certificación previa dentro de un mínimo de 5 días laborables antes del tratamiento planificado de un servicio que no sea de urgencia o dentro de las 72 horas de un servicio de urgencia, dará lugar a una penalización del 30% del cargo admisible para el episodio completo de atención. La penalidad no contará para el deducible o el coaseguro tal como se definen en el certificado de cobertura.
hospitalización | cirugías | pruebas de diagnóstico | tratamiento de oncología | repatriación de restos mortales | terapia | trasplante de órganos | evacuación médica aérea de urgencia / ambulancia aérea | rehabilitación | atención médica a domicilio | centro de atención prolongada
Para obtener cobertura de asistencia al viajero, todas las notificaciones deberán llevarse a cabo dentro de las 24 horas de ocurrencia.
Descripción de Beneficio
Detalles
Cobertura anual máxima
$3,000,000
Red internacional
100% UCR
Dentro de la red en EE.UU.
100% UCR
Fuera de la red en EE.UU.
70% UCR
Período de espera
30 días
Área de cobertura
Mundial, incluyendo los EE.UU.
Opciones de Deducible En el país de residencia/fuera del país de residencia (El deducible de familia es un máximo de dos (2) deducibles individuales pagados por año de póliza).
1 de 4
OPCI ÓN
DEDU CI BL E I NDI VI DUA L
1
$1,000 / $2,000
2
$2,000 / $3,000
3
$5,000 / $5,000
4
$10,000 / $10,000
5
$20,000 / $20,000
PH_052616