Boletin Vol. 2019 (2-3) Invierno Primavera

BHVM BOLETÍN del HOSPITAL de VIÑA del MAR Vol. 2019, 75 (2-3) - Invierno / Primavera Fundado en enero de 1945

FUN D

LUCA

S RA ER SI

N IO AC

Viña del Mar - Chile

www.fundacionlucassierra.cl BOLETÍN del HOSPITAL de VIÑA del MAR ISSN 0367 - 6455 INDEXADO EN LILACS y BIREME

BHVM BOLETÍN del HOSPITAL de VIÑA del MAR ISSN 0367 - 6455 INDEXADO EN LILACS y BIREME

FUNDADORES (ENERO 1945)

EDITOR JEFE

ANTIGUOS EDITORES

Dr. Luis Acevedo Dr. Aurelio Cordero Dr. Julio Costa Dr. Virgilio Capelli Dr. Gustavo Fricke Schenke Dr. Roberto Gajardo Dr. José García-Tello Dra. Amada González de Horlacher Dr. Armando Honorato Dr. Mario Masoli Dr. Patricio Middleton Dr. Raúl Peña Dr. René Pumarino Dr. Alfredo Silva Clark Dr. Carlo Silva Lafrentz Dr. Alberto Spikin Dr. Spartaco Tomasello Dr. Luis Tornero Rodríguez Dr. Darío Verdugo Binimelis Dr. Manuel Volochinsky Dr. Juan Wilson

Dr. José Luis Dinamarca Montecinos Geriatra. Hospital Dr. Gustavo Fricke

Enero 1945 - diciembre 1948 Dr. José García Tello

PAST EDITOR

Enero 1949 - diciembre 1953 Dr. Jorge de la Fuente Bradley

Dr. Leonardo Caimi Genoni Mayo 1998 - marzo 2012 Cirujano. Hospital Dr. Gustavo Fricke DIRECTORIO FUNDACIÓN LUCAS SIERRA

PRESIDENTE Dr. Raúl Oyarce López VICEPRESIDENTE Dra. Marcela Díaz Canepa SECRETARIA Dra. Francisca Aliaga TESORERO QF Osvaldo Álvarez DIRECTORA Dra. Alexa Puchi

EQUIPO FUNDACIÓN LUCAS SIERRA

Myrtha Aedo Mejías Secretaria Ane Miren Ibarra Aldunate Relacionadora Pública EQUIPO BIBLIOTECA HOSPITAL FRICKE

José Lara Rojas Bibliotecario Jefe Biblioteca Médica Jenny Marín Vega Secretaria Ejecutiva Biblioteca Médica EQUIPO ASESOR

Abogado John Ried Echenique Asesor Legal

Enero 1954 - marzo 1955 Dr. Renato González Caro Dr. Juan Enrique Troncoso Farías Abril 1955 - diciembre 1956 Dr. José García Tello Enero 1957 - marzo 1965 Dr. Roberto Gajardo-Tobar Abril 1965 - diciembre 1970 Dr. Jorge de la Fuente Bradley Enero 1971 - diciembre 1971 Dr. Gustavo Alfaro Gasti Enero 1972 - diciembre 1980 Dr. Miguel Orriols Leverett Enero 1981 - diciembre 1981 Dr. Simón Sacks Link

COMITÉ EDITORIAL

Dra. Mercedes Chiang Vega Cirujano Pediatra. Hospital Dr. Gustavo Fricke Dr. Manuel de la Prida Cortés Broncopulmonar. Hospital Dr. Gustavo Fricke Dr. Óscar Espinosa Cantero Gineco-obstetra. Universidad Andrés Bello (Sede Viña del Mar) Dra. Victoria Novik Assael Endocrinóloga. Universidad de Valparaíso Dra. Alfa Price Internista. Hospital Dr. Gustavo Fricke Dra. Kathrin Schoen Pediatra. Hospital Dr. Gustavo Fricke

Enero 1982 - diciembre 1985 Dr. Eduardo Bastías Guzmán Enero 1986 - diciembre 1989 Dr. Juan Suárez Molina Enero 1990 - diciembre 1995 Dr. Sergio Alfonso Gálvez Gómez Enero 1996 - abril 1998 Dr. Jaime Henríquez Gómez

Dra. Catriona MacFarlane Traductora

El Boletín del Hospital de Viña del Mar, fundado en 1945, ha sido desde entonces, con ediciones ininterrumpidas, la revista científica de la Fundación Lucas Sierra (FLS) del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar. La FLS toma su nombre inspirada en el espíritu del padre de la cirugía chilena moderna, Dr. Lucas Sierra Mendoza (1866-1937). Eminente Médico, Cirujano, Profesor y Maestro, formó e inspiró a muchos de los que gestaron al Hospital de Viña y a la Fundación misma. Presidente de la Sociedad Médica de Santiago entre 1916 y 1918, cofundador y primer Presidente de la Sociedad de Cirugía de Chile (1922) y autor del libro “Cien años de educación médica en Chile”, por nombrar parte de su legado, el Dr. Lucas Sierra Mendoza continúa inspirando nuestros ideales.

Para enviar sus trabajos, revise las Indicaciones a los Autores incluidas al final de cada número y en fundacionlucassierra.cl/boletin

Fotografía aérea (2018) de los edificios del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar: A la izquierda el edificio actualmente en funcionamiento, cuya construcción comenzó en 1940, siendo inaugurado en 1957. A la derecha, el Nuevo Hospital, cuya construcción comenzó en 2011. Foto: Comunicaciones Hospital Dr. Fricke.

INDEX EDITORIAL

CASOS CLÍNICOS

41 RECONSTRUCCIÓN MANDIBULAR MEDIANTE

32 INVIERNO-PRIMAVERA 2019:

El Dr. Jesús Culebras y mi Doctorado en Gerontología por la Universidad de Granada.

Winter-Spring 2019: Dr. Jesús Culebras and my PhD in Gerontology by the University of Granada.

Dinamarca M, José Luis

PLANIFICACIÓN TRIDIMENSIONAL EN PACIENTES CON QUERATOQUISTE ODONTOGÉNICO Mandiblular reconstruction using 3D planning in odontogenic keratocyst: a review of the literature and case reports Herrera Astudillo, Mauricio; Nasi Toso, Marco; Espinoza Ordóñez, Francisco

47 USO DE COLGAJO DE HEMISÓLEO Y GASTROCNEMIO

REVISIÓN

38 EXPERIENCIA DE UNIDAD DE DOLOR AGUDO

PERIOPERATORIO DEL HOSPITAL GUSTAVO FRICKE, ENERO - ABRIL 2019 A review of the perioperative pain management unit, Gustavo Fricke Hospital, january - april 2019 Rojas P, Javiera; Zagal C, Daniela; Cáceres M, Diego; Salazar M, Rodrigo

MEDIAL DE PEDÍCULO PROXIMAL EN FRACTURA EXPUESTA DE PIERNA GUSTILO IIIB. A PROPÓSITO DE UN CASO Use of hemisoleus and femoral condyle medial gastrocnemial muscle flap in exposed fracture gustilo IIIB. A clinical case Ramírez, Ronny; Orellana, Javier; Campusano, Fernando; Toro, Jaime A RT Í C U L O E S P E C I A L

52 GÉNERO NO CONFORME Y MEDICINA

Gender non-conformityand medicine Mercado Amin, Javiera; Encalada Cárdenas, Diego

55 R E V I S TA D E L I B R O S

35 RED DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD:

LA RESPUESTA ORTOGERIÁTRICA AL DESAFÍO GLOBAL DE LAS FRACTURAS POR FRAGILIDAD Fragility fracture network: an orthogeriatric response to the global challenge of fragility fractures Marsh, David; Dinamarca, José Luis

56 C R Ó N I C A

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EDITORIAL

INVIERNO-PRIMAVERA 2019: El Dr. Jesús Culebras y mi Doctorado en Gerontología por la Universidad de Granada.

Julio de 2014. Tras 6 años bregando por la obtención de mi grado de Doctor en Gerontología por la Universidad de Granada, llegó un momento crítico: Los tradicionales programas españoles de Doctorado contaban con poco menos de 2 años para traspasar su currícula al sistema europeo. Ese era el plazo que yo tenía para conseguir al menos 2 publicaciones científicas en revistas de impacto.

Los que saben qué es un Doctorado estarán de acuerdo en que era una tarea difícil. Quienes realizan investigación, dirán que era una tarea complicada. Pero, en la práctica, era casi imposible: Dedicado a mi familia y mi trabajo, darle tiempo a publicar implicaba necesariamente quitar horas al reposo nocturno, con altas posibilidades de fracasar.

Las publicaciones científicas en revistas de impacto implican un tratamiento extremadamente cuidadoso de todo: Proyecto de la investigación, obtención de la muestra, manejo de los datos… Una vez lista la investigación, hay que pensar en cómo presentar el manuscrito: Cada novel investigador debe elegir en forma experta la revista a la que enviará el producto de sus desvelos. Esto es así porque cada una cuenta con exigencias tan distintas, el tiempo que se invierte en generar un manuscrito acorde con ellas es tan significativo, y el tiempo de revisión por pares es tan variable, que el rechazo de publicación suele significar varios meses en contra.

Comenzando todo, es difícil encontrar un área poco desarrollada de investigación, que “tiente” a las revistas a considerar como interesante un artículo. Diversas situaciones fuera de mi manejo obligaron a cambiar mi proyecto de investigación desde las Teorías del Envejecimiento a la Ortogeriatría. Eso implicó cambiar la ciencia experimental por la clínica cotidiana, en un ambiente en el que la ortogeriatría era prácticamente desconocida, pero que estaba inserto en un mundo el que llevaba desarrollándose por más de 50 años. Mi gran esperanza era lograr que las revistas considerasen novedoso contar con datos de un país en desarrollo como el nuestro.

Finalmente, el plazo máximo era el 30 de septiembre de 2015. Esto, pues debía contar con al menos 3 meses para formalizar la Tesis Doctoral y cumplir con todos y cada uno de los complejos pasos de la burocracia universitaria española, desde su presentación y aprobación, a la construcción de un Tribunal de Tesis por parte del equipo docente a cargo de mi proceso. Dicha construcción era un asunto delicado y requería bastante atención, y en caso 32

alguno podía comenzarse sin que yo tuviera al menos dos publicaciones aceptadas. El proceso cerraba indefectiblemente el 28 de febrero de 2016. Por lo que si fallaba en presentar mi Tesis a evaluación en septiembre, o si la Tesis era aceptada con reparos, o si había problemas en constituir mi Tribunal… podía pasar a formar parte del gran elenco de personas que lucharon por su Doctorado sin llegar a obtenerlo.

Para ser franco, dicha perspectiva no me preocupó mucho y planteé alegremente a mi esposa que, dado las inesperadas complicaciones que había tenido el proceso universitario español en mi caso, las grandes dificultades para publicar y las altas probabilidades de fracaso, tal vez lo mejor sería desembarcarse del proyecto de una buena vez. Tras escuchar pacientemente mis descargos y argumentos, su respuesta fue un rotundo “cómo se te ocurre decir tamaña imbecilidad”. Según su teoría, el proyecto universitario español era de los mejores del mundo y lamentablemente se cambiaría al “proyecto europeo”. Los 3 años que había estudiado me preparaban ampliamente para publicar con buen piso, y finalmente tenía el deber moral de dar la batalla, acometiendo responsablemente el proceso que me obligaba a intentar rendir mi Tesis en los plazos sancionados. Dijo varias cosas más que no reproduciré.

Pero el conjunto fue muy convincente.

Mi vida se redujo a trabajar, llegar a casa a tomar once, y encerrarme frente a mi computador (el “Muchacho”) a traspasar datos a planillas excel. A eso de las 2 de la mañana me tomaba un té y comenzaba a finalizar todo, hasta las 3. A esa hora me acostaba para partir al trabajo al día siguiente.

No había muchos tiempos para otras cosas.

Mi primer intento apuntó a nuestra mejor revista, la Revista Médica de Chile. El 31 de diciembre de 2014, cerca de la medianoche, envié el correo que contenía un pequeño trabajo sobre fracturas de cadera y una tonelada de ilusiones. Tras las vacaciones 2015, a fines de marzo llegó un email de vuelta realizando algunas preguntas y solicitando algunas precisiones al trabajo, los que cumplí lo antes posible. Y obtuve la satisfacción de ver aceptado mi primer artículo JCR en junio de 2015. Tenía los días contados para lograr una nueva publicación.

Por lo que lo más importante, a esas alturas, pasó a ser la elección de la revista. Tenía que ser una revista en español pues no tenía tiempo de enviar a traducir. La revista Médica de Chile había mostrado una calma absoluta al momento de revisar, por lo que no me arriesgué a obtener una revisión tras 3 meses. Estaba demasiado justo. Una amiga nutricionista me recomendó “Nutrición Hospitalaria”, la

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EDITORIAL

revista de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral. “Si tienes datos nutricionales de tus pacientes, es muy posible que les parezca interesante”.

Pero yo era obcecado. No presentaría una relación de datos nutricionales, no señor. Mi área de interés eran las diferencias entre fracturas intra y extracapsulares de cadera en personas mayores. A eso había dedicado mis fuerzas. Por lo que busqué una forma de vincular algún dato de oligoelementos con mi interés. Y lo encontré. A la fecha no encontré publicaciones que hubieran buscado vinculaciones entre niveles plasmáticos de vitamina D y la ubicación anatómica de las fracturas de cadera. Lo interesante era que, si existían diferencias, sería uno de los primeros trabajos en encontrar diferencias etiológicas entre ambas fracturas, pues ya se habían descrito diferencias a nivel terapéutico, de rehabilitación y de seguimiento.

Para mi sorpresa, la página web de Nutrición Hospitalaria era extremadamente amable, rápida y moderna. Era una revista realmente grande, ya entonces, la mayor publicación en español en el ámbito nutricional. Cuando la vi así, dudé de que mi artículo fuera a ser aceptado. Y, de serlo, dudé seriamente de los plazos de aceptación. Pero ya era agosto de 2015 y tenía listo un manuscrito que difícilmente podría ser publicado en otra revista. Así que lo adapté a las exigencias de Nutrición Hospitalaria y lo envié.

En el intertanto, recibí una llamada bastante desesperada de mi tutora de Tesis. Había comenzado a hacer los movimientos para poder presentar mi Tesis, para tener ya algo adelantado en el caso de que -como ella siempre esperó- lograra publicar mi segundo trabajo JCR. Y se había encontrado con una dificultad impensada: Al haber aceptado mi cambio de Proyecto de Tesis original allá por el año 2012, la universidad no se había percatado de que el nuevo proyecto pertenecía exclusivamente al área médica.

La escuela involucrada en dictar el Doctorado era la de Psicología Evolutiva. Por lo que, aunque veían muy bien la integración de la Medicina en una Tesis Doctoral de su Escuela, consideraban obligatorio que incluyera elementos de la psicología humana. Por otra parte, los profesores evaluadores deberían constituir un Tribunal Mixto, con al menos tres médicos con grado de doctor y que cumplieran con un conjunto de exigencias de la Universidad.

Finalmente, la Tesis Doctoral debía ser co-tutelada. Es decir, requería de un tutor médico. Éste, debía ser Geriatra, tener el grado de Doctor, tener al menos 5 publicaciones en el ámbito de la Ortogeriatría, ser Profesor Universitario y estar dispuesto a formar parte de un proyecto de Tesis que había comenzado hacía 6 años… y que ya estaba finalizando.

Mi tutora me aseguró que la Universidad de Granada se comprometía a disponer de los tutores del área de la psicología, que ella podía conversar con dos médicos universitarios para el tribunal, pero que ninguno de ellos estaría en condiciones de aceptar una co-tutoría y que, en cualquier caso, aún faltaba otro médico más. Por lo que me encargaba, en el plazo máximo de 2 semanas, encontrar un médico para el Tribunal y otro para co-tutor. Como veía que eso era casi imposible, me recomendaba también hacerme el ánimo de no poder titularme.

Confieso que a esa altura del partido lo que me invadió fue una gran rabia. Pero no había tiempo para dos emociones tan poco gratas como la rabia y la impotencia. Tenía por delante 2 semanas y las aprovecharía. Todos mis colegas y amigos fueron consultados. Finalizando la primera semana, mis antiguos tutores de mis primeras pasantías en España, generosamente me ofrecieron contactarse con un colega idóneo. Y lo hicieron. Ya contábamos con el Tribunal completo, por lo que envié sus datos a mi tutora. Pero el tema de la cotutoría iba pareciendo sin solución. Mi última esperanza fue contactar a los colegas cuyos trabajos había leído durante mi formación. Eran investigadores ilustres.

Para mí, pobre investigador, no solo eran mi último recurso, sino que estaba apuntando demasiado alto. Pero su extrema humildad y cercanía me conmovió. Tres colegas respondieron afirmativamente en tres días seguidos. Pero ya con el primero, envié sus datos para que fuera enrolado como cotutor.

Mi tutora parecía no creerme cuando le conté. Pero aún faltaba esperar el fallo de Nutrición Hospitalaria para mi trabajo de vitamina D y ubicación anatómica de las fracturas de cadera. Lo había enviado el 21 de agosto, y ya estábamos en septiembre, el mes crítico. Solo me valía una aceptación. No había tiempo para más.

Era miércoles, 9 de septiembre de 2015. Recuerdo que estaba almorzando en el casino del Hospital cuando, revisando mi teléfono, vi que había llegado un correo electrónico del Editor Jefe de la revista. Cerré los ojos. Abrí el correo. Tras un pequeño preámbulo de identificaciones, la frase final: “Su trabajo ha sido aceptado” (Figura 1).

El correo lo firmaba el Dr. Jesús Culebras, Director de Nutrición Hospitalaria. Conmocionado, no pude seguir almorzando. Inmediatamente me contacté con mi tutora, quien me pidió que gestionara lo antes posible un Certificado de Aceptación pues la publicación en sí podía demorarse más que los plazos. Solicité al mismo mail del Dr. Culebras dicho certificado, y tuve la grata sorpresa de recibirlo esa misma tarde, junto con una felicitación. De allí

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EDITORIAL

en adelante todo fue Tesis, la que fue aprobada y pude defender exitosamente el 18 de enero de 2016.

Qué importantes son las revistas científicas. Este Editorial he querido dedicarlo a Nutrición Hospitalaria. Sin su sistema rápido de decisiones con respecto a los artículos, no habría podido doctorarme. En diciembre de 2015 recibí un nuevo correo del Dr. Jesús Culebras. En él se despedía de todos los miembros de la Sociedad de Nutrición Parenteral y Enteral, del equipo editorial, revisores y autores. Dejaba la Dirección de la revista que él mismo había fundado y que había liderado por más de 35 años. Para mí fue un ejemplo a seguir para nuestra querida revista, BHVM. Aún estamos lejos de lograr estándares de impacto, pero me dio renovadas fuerzas para comprometerme más, y comprometer a otros, en el hermoso trabajo ad-honorem de las publicaciones científicas.

En 2017 el Dr. Culebras lanzó su libro “Treinta y seis años al frente de una revista científica”, que comentamos en la sección “Revista de Libros” de esta edición. ¡Larga vida a la ciencia y a las publicaciones científicas serias! ¡Larga vida a los investigadores y sus equipos!

Buena lectura para todos.

Figura 1

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Dr. José Luis Dinamarca M. Geriatra Editor Jefe BHVM

A RT Í C U L O E S P E C I A L

RED DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD: LA RESPUESTA ORTOGERIÁTRICA AL DESAFÍO GLOBAL DE LAS FRACTURAS POR FRAGILIDAD Marsh, David (1); Dinamarca, José Luis (2)

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(1) Traumatólogo, Emeritus Professor of Orthopaedics, University College London Regionalisation Chair, Fragility Fracture Network Geriatra, Profesor de Geriatría y Ortogeriatría, Universidad de Valparaíso, Encargado, Programa de Ortogeriatría, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar.

RESUMEN El envejecimiento poblacional ha llevado a los países a vivenciar situaciones epidemiológicas sin precedentes. Entre ellas, la irrupción de algunos síndromes geriátricos como las fracturas por fragilidad. Esto ya ha ocurrido en Europa y, en forma más acelerada, está ocurriendo en América Latina y Asia Pacífico. Tanto por su importancia clínica, social y económica, como por el enorme aumento en su incidencia, estas enfermedades requieren una forma de abordaje acorde con los nuevos tiempos epidemiológicos. De otro modo, harán colapsar los sistemas de salud actuales. Desde los años 60, ha sido la Ortogeriatría la encargada de velar por el manejo general de estas enfermedades, en forma de una alianza clínica, organizacional, docente y científica entre Geriatras y Traumatólogos. En esta revisión, se presenta a la Red de Trabajo en Fracturas por Fragilidad (FFN, Fragility Fracture Network), como una organización global y regionalizada para apoyar y coordinar un esfuerzo mancomunado que favorezca el co-manejo clínico-quirúrgico de las enfermedades óseas por fragilidad, con énfasis en las fracturas de cadera.

Palabras clave: Fractura de cadera, fragilidad, osteoporosis.

ABSTRACT Fragility fracture network: an orthogeriatric response to the global challenge of fragility fractures Aging populations have led countries to unprecedented epidemiological situations, amongst which are the appearance of geriatric syndromes such as fragility fractures. This has already occurred in Europe and, is now happening at an even faster pace in Latin America and Asia Pacific. Given their clinical, social and economic importance, these illnesses require an approach in line with the new epidemiological reality, otherwise health systems will collapse. Orthogeriatrics has overseen general management of these illnesses since the 60´s using a clinical, organizational, educational and scientific alliance of geriatricians and traumatologists. In this review we present the Fragility Fracture Network, a global and regional organization for the support and coordination of a joint effort to promote clinical -surgical management of fragility associated bone disease, with emphasis on hip fractures.

Key words: Hip fracture, fragility, frailty, osteoporosis.

INTRODUCCIÓN Las fracturas de cadera (FC) son la más grave consecuencia de la fragilidad ósea. Tienen una alta incidencia, que es creciente y que no ha podido detenerse. Por otra parte, generan un enorme impacto vital y funcional en quienes las sufren, con alrededor de 30% de mortalidad tras un año de ocurridas; y 60% de pérdida funcional (1). A su vez, esto genera un gran impacto social, tanto por años de vida y funcionalidad perdidos, como por funcionamiento social (2).

Finalmente, el impacto económico es alto, tanto en las familias como en los sistemas de salud: Sus costes y mortalidad equivalen a la suma de costes y mortalidad por enfermedades cardiovasculares y neoplasias (3).

El aumento en la incidencia de FC va de la mano con el envejecimiento poblacional. Desde principios del siglo XXI se había considerado a los países de América Latina como zonas de bajo riesgo de sufrir este síndrome (4). Sin Correspondencia: doctordinamarca@yahoo.es Los autores declaran no tener conflictos de interés.

embargo, tanto el envejecimiento de sus poblaciones como los reportes de incidencia de FC muestran un acelerado aumento, transformando muchas zonas de cada país en zonas de riesgo medio, en camino de transformación en zonas de alto riesgo en los próximos 5 a 10 años (5).

Dentro de las consecuencias sociales del envejecimiento de la población y el impacto de las fracturas por fragilidad, se encuentra un aumento del índice de dependencia (Old-age dependency ratio). Este consiste en el número de personas de 65 años o más por cada 100 personas en edad de trabajar entre 15 y 64 años (Gráfico 1) (6).

El cambio está siendo muy rápido en muchos países, entre ellos los latinoamericanos (Gráfico 2). Y, en general la tendencia es mundial (Gráfico 3).

Esto significa, entre otras cosas, que el mundo, en particular las sociedades envejecidas, necesita que las personas mayores sean mucho más activas e independientes que en el pasado. Una de las principales áreas sobre la que podemos trabajar la constituye la osteoporosis y las fracturas por fragilidad:

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A RT Í C U L O E S P E C I A L

GRÁFICO 1

Índice de dependencia por edad para regiones desarrolladas versus regiones emergentes. Basado en datos de worldbank.org

GRÁFICO 2

Índice de dependencia por edad para países de América Latina.

Basado en datos de worldbank.org

GRÁFICO 3

Estimación de la evolución del Índice de dependencia de la edad en el mundo, según porcentaje de la población en edad de trabajar, entre 1060 y 2018. Fuente: worldbank.org

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Tanto para tratar adecuadamente las fracturas, incluyendo la rehabilitación después del tratamiento médico y/o quirúrgico de la fractura. Ambos son elementos cruciales en la respuesta al desafío que supone este grupo de enfermedades. Un trabajo en dicha área tendrá un impacto en toda la sociedad (7).

Por otra parte, la edad es un fuerte predictor independiente de incidencia de fractura de cadera (8).

Esto significa que el envejecimiento de la población llevará a un masivo aumento en la incidencia de fracturas de cadera en las próximas décadas. En Europa y EEUU aumentará 2 veces el número de casos, mientras que en Asia Pacífico y América Latina aumentarán hasta 6 veces. Los servicios de Traumatología, tal como existen hoy en día, no podrán hacer frente a esto.

2. La Fragility Fracture Network (FFN) y su llamado global a la acción La Fragility Fracture Network se formó en 2011 para abordar este desafío a nivel mundial. Su estrategia se basa en un punto de partida expresado en la pregunta: ¿qué se debe hacer cuando un paciente presenta una fractura por fragilidad?

Su visión es “Un mundo donde cualquiera que sufre una fractura por fragilidad logra la recuperación óptima de la función independiente y la calidad de vida, sin fracturas adicionales”.

Su misión: Optimizar globalmente el manejo multidisciplinario del paciente con una fractura por fragilidad, incluida la prevención secundaria.

FFN propone como la principal forma de trabajar sobre las fracturas por fragilidad, la colaboración ortogeriátrica a partir de colaboraciones nacionales, lo que permitirá cambios significativos en el comportamiento clínico y las políticas de salud.

De este modo, en 2015, FFN se propuso facilitar las alianzas multidisciplinarias nacionales que conduzcan a: • Pautas de consenso • Normas de calidad • Medida sistemática del desempeño para el cuidado de personas mayores con fractura por fragilidad En colaboración con otras organizaciones internacionales, la FFN reunió estos principios en un Llamado Global a la Acción (Global Call to Action) (9).

Los cuatro pilares del llamado a la acción son: 1. Cuidados Agudos multidisciplinarios: La cirugía de calidad es necesaria, pero insuficiente. Esto se explica en gran medida debido a que tanto el hueso es frágil (fragility, o fragilidad biomecánica) como el paciente es frágil en todas sus dimensiones (frailty, o fragilidad fisiológica). Por lo que el enfoque debe obligatoriamente ser médicoquirúrgico.

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A RT Í C U L O E S P E C I A L

2. Rehabilitación para recuperar la función, independencia y calidad de vida.

3. Prevención secundaria de caídas y osteroporosis 4. Alianzas nacionales multidisciplinarias: Este pilar es más bien político, y busca la creación de alianzas nacionales que, unidas, impulsen cambios en las políticas de salud que faciliten la implementación de los 3 primeros pilares, que son clínicos. Un ejemplo lo constituye la alianza entre la British Geriatrics Society y la British Orthopaedic Association, con el objetivo compartido de mejorar la atención clínica de pacientes con fracturas por fragilidad, y promover una prevención secundaria efectiva para reducir futuras caídas y fracturas (10).

3. FFN regionales ¿Cómo puede FFN promover la implementación del llamado a la acción? Principalmente, a través de una estrategia de regionalización cuya esencia es la formación de FFN nacionales.

Esto, principalmente pues FFN está menos representada en los lugares donde las tendencias epidemiológicas son peores (Gráfico 4). Por otra parte, cada país tiene políticas diferentes, por lo que los cambios deben ser a nivel nacional.

Las FFN nacionales son un grupo multidisciplinario de líderes clínicos en ortopedia, geriatría, medicina interna, osteoporosis, enfermería, rehabilitación, fisioterapia, etc.

Los FFN nacionales trabajan a través de asociaciones monodisciplinarias ya existentes: a. Facilitando la colaboración (no compitiendo) b. Buscando establecer metas para el cambio de las políticas nacionales de salud, impulsando los tres pilares clínicos y presionando para: • Recursos • Normas • Incentivos financieros • Registros de tratamiento y resultado de fractura de cadera c. Ofreciendo educación multidisciplinaria (Ortogeriatría, enfermería, fisioterapia, etc.).

Actualmente existen 14 FFN nacionales: Japón, India, China, Filipinas, Tailandia, Malasia, Korea, Nepal, Brasil, Líbano, Grecia, Noruega, Italia y Reino Unido.

Esperamos pronto contar con FFN en México y en Chile.

4. Comentarios finales: El mundo se encuentra ante una nueva era epidemiológica.

Nuestro rango de acción es estrecho, pero es posible incidir positivamente sobre el desarrollo de las enfermedades, en particular sobre las fracturas de cadera.

FFN entrega un enfoque interdisciplinario y global, que brinda una oportunidad óptima para sobrevivir al próximo tsunami de fracturas por fragilidad.

La acción de FFN se basa en la evidencia que sustenta el comanejo geriátrico y traumatológico de las fracturas por fragilidad.

La estrategia actual incluye la formación de FFN nacionales que incluyan alianzas entre diferentes organizaciones, cuyos objetivos finales incluyan la implementación de los 4 pilares funcionales de acción.

Actualmente, FFN se encuentra en un decidido intento por ir más allá de Europa, a las regiones que más necesitan este mensaje y este apoyo, lo que constituye su estrategia de regionalización.

REFERENCIAS 1. Porto-Carriero F, Christmas C. In the Clinic: Hip Fracture. Ann Intern Med 2011; 155 (11): ITC6-1.

2. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet 2002; 359: 1761-7.

3. Piscitelli P, Iolascon G, Argentiero, A, Chitano G, Neglia C, Pulimeno M, et al. Incidence and costs of hip fractures vs strokes and acute myocardial infarction in Italy: comparative analysis based on national hospitalization records. Clinical Interventions in Aging 2012 (7): 575-83.

4. Kanis JA, Oden A, McCloskey EV, Johansson H, Wahl, DA, Cooper C. A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide. Osteoporos Int 2012; 23: 2239-56 .

5. Dinamarca-Montecinos JL, Améstica G, Rubio R, Carrasco-Buvinic A, Vásquez A. Características epidemiológicas y clínicas de las fracturas de cadera en adultos mayores en un hospital público Chileno. Rev Med Chile 2015; 143: 1552-1559 6. https://data.worldbank.org/indicator/SP.POP.DPND 7. Wendt K, Heim D, Josten C, Kdolsky R, Oestern HJ, Palm H, Sintenie JB, Komadina R, Copuroglu C. Recommendations on hip fractures. Eur J Trauma Emerg Surg (2016) 42:425–431.

8. Kanis JA , Johnell O , Oden A , Dawson A , De Laet C , Jonsson B . Diez años de probabilidades de fracturas osteoporóticas según la DMO y los umbrales de diagnóstico. Osteoporos Int. Diciembre de 2001 ; 12 (12): 989-95.

9. Dreinhöfer et al (2018). A global call to action to improve the care of people with fragility fractures. Injury 49(8): 1393-1397.

10. BGS newsletter, oct 2007.

© 2019 Fundación Lucas Sierra

Fragility Fracture Network

https://www.fragilityfracturenetwork.org/

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REVISIÓN

EXPERIENCIA DE UNIDAD DE DOLOR AGUDO PERIOPERATORIO DEL HOSPITAL GUSTAVO FRICKE, ENERO - ABRIL 2019 Rojas P, Javiera (1); Zagal C, Daniela (1); Cáceres M, Diego (2); Salazar M, Rodrigo (1)

(2)

Médico anestesióloga. Unidad de anestesia y pabellones quirúrgicos. Hospital Gustavo Fricke. Viña del Mar (2) Interno de medicina. Universidad de Valparaíso. Valparaíso

RESUMEN Introducción: Se puede definir dolor como una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño real o potencial en un tejido. El dolor agudo postoperatorio mal controlado aumenta la morbimortalidad al impactar sobre múltiples sistemas. Para abordar este problema se han creado unidades encargadas de manejar el dolor perioperatorio, conformadas por equipos multidisciplinarios. Objetivos: El objetivo general de esta revisión es presentar el funcionamiento y la experiencia a la fecha de la Unidad del Dolor Agudo Perioperatorio (UDAP) del Hospital Gustavo Fricke (HGF) a los distintos servicios.

Desarrollo: La Unidad del Dolor Agudo Perioperatorio (UDAP) del HGF se gesta dentro de la unidad de anestesia y pabellones quirúrgicos en enero del año 2018. Son cerca de 30 pacientes mensuales los que se incluyen en la unidad, los que en promedio están 2 días con algún tipo de analgesia avanzada. Estos pacientes han sido sometidos a cirugías de distintas especialidades, siendo la cirugía digestiva la más frecuente, seguido de la ginecológica y traumatológica. Conclusión: La UDAP del HGF es una iniciativa que nace buscando garantizar la evaluación y seguimiento adecuado de los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas. La experiencia a la fecha ha sido satisfactoria, no obstante, existen aspectos a mejorar y que constituyen los desafíos a mediano y largo plazo de la unidad.

Palabras clave: Dolor agudo perioperatorio, unidad de dolor.

ABSTRACT A review of the perioperative pain management unit, Gustavo Fricke Hospital, january - april 2019 Introduction: Pain may be defined as an unpleasant sensory or emotional experience associated with real or potential tissue damage. Poorly managed acute post-operatory pain affects multiple systems and increases mortality and morbidity.

To address this issue, pain management units have been created for the management of perioperative pain by multidisciplinary teams. Objectives: The general objective of this review is to describe the functioning and experience to date of the Acute Perioperative Pain Unit (UDAP) in Gustavo Fricke Hospital (HGF). Development: Gustavo Fricke Hospital´s Acute Perioperative Pain Unit has been administered by the operating theatre and anaesthesia unit since January 2018. Around 30 patients are seen per month. They receive step 3 pain relief and the average length of stay is 2 days. The patients undergo surgeries from the various specialties, gastrointestinal surgery being the most frequent, followed by gynecological and traumatological. Conclusion: The Gustavo Fricke Hospital Acute Perioperative Pain Unit arose from the need to guarantee adequate evaluation and follow-up of surgical patients. To date the experience has been satisfactory, however some aspects could be improved and these constitute medium and long term challenges for the unit.

Key words: Perioperative acute pain, pain unit.

INTRODUCCIÓN El dolor es definido por la asociación internacional para el estudio del dolor (IASP) como una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño real o potencial en un tejido. Corresponde a un complejo fenómeno de respuestas neurofuncionales subjetivas e individuales frente a un estímulo que generan una sensación displacentera.

Existen diversas noxas capaces de generar dolor agudo, siendo un importante ejemplo los procedimientos quirúrgicos, responsables de provocar un dolor moderado a severo en un 30 a 70% de las intervenciones (1). En este contexto, es relevante considerar que el mal control del

dolor postoperatorio aumenta la morbimortalidad del paciente, impactando sobre distintos sistemas, como el neuroendocrino, cardiovascular, respiratorio, digestivo y renal; además se asocia a trastornos de ansiedad e insomnio, lo que finalmente se ve reflejado en una recuperación más lenta, requiriendo una mayor estadía hospitalaria y por ende mayores gastos en salud (1-2).

Está documentada la asociación entre un pobre manejo del dolor agudo y su posterior progresión a dolor crónico, el que tiene una prevalencia que va desde un 10% hasta un 50%, en diferentes revisiones (3), generando un importante deterioro en la calidad de vida de los pacientes. Por lo anterior, el manejo del dolor agudo perioperatorio ha sido reconocido como parte del cuidado integral de los pacientes (4-8). En este contexto, a partir de 1980 se comienzan a crear unidades de dolor agudo postoperatorio en diferentes partes del mundo, para

Correspondencia: diegocaceresmedina@gmail.com Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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lo cual ha sido fundamental la organización de equipos multidisciplinarios, conformados por anestesistas, enfermeras y técnicos paramédicos, entre otros (9-11). Dentro de los objetivos de una unidad del dolor se incluyen proporcionar analgesia postoperatoria, aplicación y promoción de diversas técnicas analgésicas, investigación clínica en el tratamiento de dolor, además de auditoría y revisión de las actividades realizadas procurando una mejoría continua de la atención.

Dentro de las técnicas analgésicas más utilizadas para el control del dolor perioperatorio está la analgesia epidural que resulta de la inyección de anestésicos locales en el espacio epidural logrando un bloqueo de la conducción nerviosa de las fibras responsables de la percepción de dolor a nivel de las raíces nerviosas. Es una técnica efectiva y segura, que sin embargo puede presentar algunas complicaciones (12).

Las complicaciones de la anestesia epidural se pueden dividir en aquellas asociadas a la técnica y aquellas asociadas a los fármacos administrados. Dentro de las complicaciones de la técnica podemos mencionar la punción dural, con riesgo de desarrollar cefalea post punción. Además, se describe el hematoma epidural asociado generalmente al uso concomitante de fármacos anticoagulantes, lo que a pesar de ser una complicación muy infrecuente, exige un manejo cuidadoso de los pacientes recibiendo este tipo de fármacos por la gravedad potencial del cuadro. Respecto a las complicaciones asociadas al uso de anestésicos locales, lo más común son el bloqueo motor y autonómico, manifestado por ejemplo como retención urinaria (13).

OBJETIVO El objetivo general de esta revisión es presentar el funcionamiento y la experiencia a la fecha de la Unidad del Dolor Agudo Perioperatorio del Hospital Gustavo Fricke a los distintos servicios del hospital.

Como objetivos específicos se plantea: - Analizar los datos relacionados al funcionamiento de la unidad en los primeros cuatro meses del año 2019: número de días de control postoperatorio, intensidad de dolor evaluado con escala visual análoga (EVA), tipos de cirugía.

- Comentar las complicaciones más frecuentes observadas tanto al instalar catéter como durante su mantención.

- Evaluar la percepción del personal de la salud involucrado respecto al funcionamiento de la unidad.

DESARROLLO La Unidad del Dolor Agudo Perioperatorio (UDAP) del HGF se gesta dentro de la unidad de anestesia y pabellones quirúrgicos en enero del año 2018, con el objetivo de

garantizar una evaluación y seguimiento adecuado a aquellos pacientes que requerían un manejo del dolor avanzado en el postoperatorio.

Para el funcionamiento de la UDAP, un anestesista está encargado diariamente de evaluar a los pacientes postoperados que se encuentran con manejo avanzado del dolor, ya sea mediante catéteres con infusiones de anestésicos locales o infusiones endovenosas que requieran especial control. Son cerca de 30 pacientes mensuales los que se incluyen en la unidad, y en promedio requieren dos días de control, sin embargo, en algunos casos el manejo se ha extendido por cuatro a cinco días.

Durante los cuatro primeros meses del año 2019, el tipo de analgesia avanzada más utilizada en los pacientes controlados por la UDAP fue la administración de anestésicos locales mediante catéter epidural, en cerca de un 90% de los casos, y en su mayoría se utilizó una infusión de Levobupivacaína al 0,125% sin coadyuvantes, seguido por catéter perineural en cirugía traumatológica y en menor medida infusiones endovenosas de dexmedetomidina.

Estos pacientes han sido sometidos a cirugías de distintas especialidades quirúrgicas, siendo la cirugía digestiva la más frecuente, alcanzando aproximadamente el 50% de los pacientes controlados, seguido de la ginecológica, traumatológica, y en menor proporción, cirugía vascular, tórax y urología. En general corresponden a cirugías invasivas, siendo en un 75% de los casos la laparotomía su vía de abordaje. En su mayoría, los pacientes de la unidad se han sometido a cirugías electivas (80% de los casos).

Como parte de la visita diaria de los pacientes, el anestesista se encarga de ajustar las dosis de infusión, pesquisar eventuales complicaciones e indicar la continuidad o el retiro del catéter o infusión endovenosa. Para la evaluación de la efectividad de la analgesia se utiliza la magnitud de dolor referida por el paciente a través de la Escala Visual Análoga (EVA) que permite cuantificar el dolor en una escala de 0, ausencia de dolor, a 10, correspondiente a dolor insoportable, medida que se aplica tanto en reposo (EVA estático) como en movimiento (EVA dinámico).

Consideramos un manejo de dolor adecuado si el paciente refiere presentar un EVA estático menor o igual a 3 y un EVA dinámico menor a 5. Esto se logró en cerca de un 65% de los pacientes evaluados en el primer día y en cerca de un 80% para el segundo y tercer día.

En relación a las complicaciones, la única complicación relacionada a la técnica que se observó en este periodo fue la punción dural, reportada en una ocasión y que no se asoció a cefalea posteriormente. Respecto a las complicaciones asociadas a los anestésicos locales se ha observado que aproximadamente un 12% de los pacientes ha presentado bloqueo motor, el que ha sido transitorio en la totalidad de los casos. Debido al escaso uso de opioides, no

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se han observado complicaciones propias de esta familia de medicamentos.

Para la difusión de la UDAP se han realizado reuniones con funcionarios de distintos servicios quirúrgicos del hospital, como cirujanos, gineco-obstetras, matronas, enfermeras y técnicos de cirugía y recuperación. Se aplicó también una encuesta al personal de salud de los distintos servicios quirúrgicos. De los encuestados, un 50% pertenecía a unidad de recuperación, 25% a cirugía y el otro 25% a pabellón, en su mayoría enfermeros y técnicos paramédicos.

De los resultados destaca que un 20% de los encuestados no conocía la UDAP, correspondiendo la mitad de ellos a personal de pabellón. Un 75% de los encuestados considera que la existencia de la UDAP es muy importante, un 90% cree que ha mejorado moderada o considerablemente la calidad del manejo del dolor postoperatorio. Dentro de las sugerencias destacó una mayor difusión de la unidad en los distintos servicios del hospital.

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© 2019 Fundación Lucas Sierra

FUN D

LUCA

S RA ER SI

N IO AC

Viña del Mar - Chile

www.fundacionlucassierra.cl BOLETÍN del HOSPITAL de VIÑA del MAR ISSN 0367 - 6455 INDEXADO EN LILACS y BIREME

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CASOS CLÍNICOS

RECONSTRUCCIÓN MANDIBULAR MEDIANTE PLANIFICACIÓN TRIDIMENSIONAL EN PACIENTES CON QUERATOQUISTE ODONTOGÉNICO Herrera Astudillo, Mauricio (1); Nasi Toso, Marco (1); Espinoza Ordóñez, Francisco

(2)

(1)

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Cirujano Maxilofacial, Servicio de Odontología, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar, Chile.

Cirujano Dentista, Pasantía Unidad de Emergencia de Adultos, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar, Chile.

RESUMEN La reconstrucción de estructuras perdidas por causas patológicas es una tarea desafiante para la cirugía maxilofacial contemporánea. En los últimos años se ha generado y masificado un gran desarrollo tecnológico, basado en la aplicación médico quirúrgica de tecnología digital para la confección de modelos estereolitográficos tridimensionales, a partir de la obtención de datos que puede proporcionar una Tomografía Axial Computada (TAC). En relación a esto último, la planificación, tiempo intraoperatorio y pronóstico de los tratamientos reconstructivos se han visto fuertemente favorecidos en casos de patología tumoral del macizo craneofacial. El Queratoquíste odontogénico representa un enigma para el profesional, aunque los avances e investigaciones de los últimos años han mejorado enormemente la comprensión de este tipo de lesiones, resultando interesante el comportamiento clínico y biológico, que incluye altas tasas de recurrencia y su potencial invasivo local. Varias alternativas se han propuesto como tratamiento para estos quistes, incluyendo el curetaje óseo, osteotomía periférica con uso de agentes químicos, eliminación de la mucosa adyacente en casos de perforación de las corticales, y la resección ósea de manera marginal o segmentaria con el posterior reemplazo de las estructuras. El presente reporte de casos describe la planificación digital y el tratamiento quirúrgico radical, con resección de rama mandibular y articulación temporomandibular unilateral, seguido del reemplazo inmediato de las estructuras mediante injerto costocondral, en dos pacientes diagnosticados histopatológicamente con Queratoquiste odontogénico mandibular.

Palabras clave: Reconstrucción mandibular, Injerto costocondral, Queratoquiste odontogénico.

ABSTRACT Mandiblular reconstruction using 3D planning in odontogenic keratocyst: a review of the literature and case reports Reconstruction of structures lost through disease is a challenge for contemporary maxillofacial surgery. In recent years we have seen great technological advances in the application of medical surgical digital technology for the making of 3D stereolithographic models using data from computerized axial tomography. Thanks to the latter, solid craniofacial tumor reconstructive treatment planning, intra operatory times and prognoses have improved. Odontogenic keratocysts constitute an enigma for the professional, although advances in research have improved the understanding of this type of lesion enormously. Its clinical and biological behavior are interesting for their local invasive potential and high recurrence rate.

Several different treatments for these cysts have been proposed, including bone curettage, peripheral osteotomy using chemical agents, removal of adjacent mucosa in the case of cortical perforation and marginal or segmentary bone resection with replacement of the structures thereafter. These case reports describe digital planning and radical surgical treatment, with resection of the mandible ramus and temporomandibular joint, followed by immediate replacement of the structures using a costochondral graft in two patients with a histopathological diagnosis of mandibular odontogenic keratocyst.

Key words: mandibular reconstruction, costochondral graft, odontogenic keratocyst.

INTRODUCCIÓN Los quístes y tumores de la región maxilofacial pueden producir secuelas morfofuncionales importantes, con las consiguientes alteraciones psicológicas, físicas y nutricionales de nuestros pacientes. Estas alteraciones se encuentran dentro de los defectos más incapacitantes y aislantes psicosocialmente, teniendo un efecto negativo en la calidad de vida de las personas. Es por esto que la recuperación de las estructuras afectadas es una tarea desafiante pero que se debe conseguir en la cirugía maxilofacial moderna (1,2).

Correspondencia: omauriha@gmail.com Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Cuando estos tumores afectan zonas extensas de la mandíbula, y el tratamiento implica la resección de estructura ósea con margen de seguridad, se debe considerar -como parte del mismo tratamiento- una adecuada reconstrucción mandibular para obtener la mejor rehabilitación funcional de la región maxilofacial.

Existen diversas causas por las cuales es necesario el recambio de la articulación temporomandibular, entre las que se encuentran la anquilosis, osteoartrosis, Síndrome de disfunción temporomandibular degenerativa en estadios avanzados, traumatismos y procesos neoplásicos o tumorales (3), dentro de estos últimos se encuentra el Queratoquíste Odontogénico.

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CASOS CLÍNICOS

El Queratoquíste Odontogénico (QO) definido por primera vez en 1956 por Phillipsen, y en 1990 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que lo definió como un quiste caracterizado por presentar una cápsula fibrosa delgada recubriendo un epitelio plano estratificado de entre 5 a 8 capas celulares, habitualmente sin presencia de papilas epiteliales (4,5,6). Macroscópicamente presenta un lumen lleno de un material espeso o cremoso, que corresponde a queratina6. En el año 2005 fue denominado como “Tumor Odontogénico Queratoquístico” y clasificado dentro de los tumores benignos de cabeza y cuello por la OMS, pero hoy en día y desde el año 2017 se volvió a denominar Queratoquíste Odontogénico dentro de la misma clasificación (7). El QO corresponde a un tumor benigno originado por los restos embrionarios de la lámina dentaria, que suele desarrollarse entre la 2º y 3º década de vida (4,6,8), ubicados frecuentemente en el área del tercer molar y rama ascendente (4,9), están presente en el 75% de los pacientes con Síndrome de Gorlin-Goltz y representa uno de los rasgos mayores a tomar en cuenta para el diagnóstico de este síndrome10. Radiográficamente suelen presentarse como un área radiolúcida unilocular en la mayoría de los casos, sin embargo puede tener una presentación multilocular, en ambos casos bien delimitada y con márgenes festoneados (4,6,9). Su crecimiento infiltrante, asintomático y su gran tendencia a reaparecer luego de su excéresis, con una tasa de recurrencia de entre 25% a 60%, son unas de sus principales características (4,5,8). Cabe destacar, que pueden llegar a producir síntomas una vez que producen desplazamientos dentarios, maloclusiones, fracturas patológicas mandibulares y asimetrías faciales (10).

Se ha descrito que a partir del revestimiento epitelial del QO podría originarse un carcinoma de células escamosas, el cual se denomina también como “Carcinoma de células escamosas intraóseo primario” (CCEIP), que corresponde a una neoplasia maligna poco frecuente (1% a 2% de todos los cánceres orales) y exclusiva de los huesos maxilares, que afecta principalmente a pacientes de sexo masculino (2:1) de mediana edad. Aunque la patogénesis del CCEIP es desconocida, cada vez se refuerza más la importancia del componente inflamatorio sobre el QO como principal factor patogénico (5).

Se han propuesto múltiples tratamientos para el QO, entre los más comunes se encuentran la descompresión (marzupialización) y escisión secundaria, la enucleación y uso de agentes congelantes o cauterizadores, y la resección marginal o radical del tejido afectado (4), cada uno de ellos va en directa relación con el tamaño de la lesión y la zona comprometida, además de factores como la edad y el grado de cooperación de los pacientes. Esta última alternativa, si bien es más radical, asegura una menor tasa de recurrencia de las lesiones (10).

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Debido a su comportamiento localmente agresivo y recidivante, se requiere que el componente epitelial del QO sea removido completamente. Por esto que muchos especialistas prefieren el tratamiento resectivo de la lesión, aunque ello se asocie a numerosas complicaciones morfofuncionales, entre las cuales encontramos la deformidad facial, alteraciones neurosensitivas, pérdidas dentarias e infecciones (8).

Para intentar dar solución a esto último, se han descrito dos técnicas principales de reconstrucción mandibular, que incluye el uso de injertos autógenos (costocondral, fíbula, metatarso, clavícula, cresta iliaca, etc.) o el uso de materiales aloplásticos (acrílicos, fibras sintéticas, silicona compresible, sistemas de reemplazo articular, etc.) (11).

Según algunos autores, para que dichas técnicas tengan éxito, se debe devolver la morfología facial, dinámica mandibular y oclusión adecuada (12), y en niños, considerar el crecimiento simétrico de la mandíbula (13).

Descritos por primera vez en 1920 por Gillies (11,13), los injertos costocondrales (ICC) autógenos no vascularizados son el tejido más utilizado para reconstruir la rama ascendente y cóndilo mandibular (14,15,16), especialmente por ésta última estructura, la cual presenta características anatómicas especiales, como el fibrocartílago que rodea la articulación, el cual se puede reemplazar de forma adecuada con éste tipo de injertos (16). El ICC presenta múltiples ventajas; entre las más importantes se encuentra su biocompatibilidad, adaptabilidad funcional, mínimo deterioro adicional para el paciente y un buen potencial de crecimiento (11,14,17), esto último debido a que el ICC presenta un centro de crecimiento en la unión costocondral (13,14,18).

Todo lo anterior ha posicionado a éste tipo de injertos como el tratamiento de elección por cirujanos de todo el mundo (11), en tratamientos reconstructivos de la rama y cóndilo mandibular, como por ejemplo en el tratamiento de la Microsomía Cráneofacial tipo III (17,19). Dentro de las desventajas mas importantes encontramos la baja predictibilidad en el crecimiento de éste (14,18), describiéndose el crecimiento excesivo de éstos en un número importante de casos, y se menciona la fibrianquilosis como la complicación más frecuente en el uso de los ICC (20).

Durante muchos años se utilizó únicamente la osteotomía a mano alzada y el modelamiento manual e intraoperatorio de placas de reconstrucción, técnica que ha sido desplazada gracias a los avances recientes en tecnología digital, específicamente gracias a la ayuda del diseño y fabricación asistido por computadora, conocido comúnmente como CAD/CAM según sus siglas en inglés (Computer-Aided Design / Computer-Aided Manufacturing) (21), mediante la obtención de datos de imágenes digitales y comunicaciones en medicina (DICOM) a partir de la tomografía axial computada (TAC) o tomografía computada de haz cónico Cone Bean (CBCT).

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CASOS CLÍNICOS

Existen diversos software utilizados para planificación y reproducción tridimensional, los cuales aplican tecnología de duplicación para finalmente crear guías o plantillas estereolitográficas impresas en tres dimensiones. Una vez que a los pacientes se les realiza un TAC o CBCT, los software obtienen los archivos DICOM y permiten reproducir, segmentar y separar digitalmente las diferentes estructuras anatómicas. Finalmente y con la ayuda de impresoras 3D, se obtiene un modelo a escala real de las estructuras deseadas, confeccionadas con polímeros de fotocurado, técnica desarrollada en 1984 por Chuck Hall y que ha tenido un importante desarrollo en el área médica y dental desde entonces.

El objetivo de este trabajo es describir el tratamiento quirúrgico de una patología tumoral benigna con agresividad local, utilizando la planificación digital y confección de biomodelos tridimensionales, para la reconstrucción inmediata de la rama y cóndilo mandibular mediante el uso de autoinjerto costocondral, luego de la resección quirúrgica de estas dos estructuras, en dos pacientes diagnosticados histopatológicamente con QO mandibular. Es importante mencionar que ambos pacientes aceptaron mediante consentimiento informado que su historia clínica fuera recopilada y publicada para el presente estudio.

PRESENTACIÓN DE CASOS Caso 1 (C1); paciente de sexo masculino de 55 años de edad, con antecedentes mórbidos de hipertensión arterial, dislipidemia, resistencia a la Insulina en control. Consulta en Agosto de 2007 en la Unidad de Emergencia del Adulto por un cuadro infeccioso cervicofacial derecho, donde se planteó el diagnóstico presuntivo de quiste mandibular abscedado con diseminación a espacios profundos cervicales, el cual se trató con cervicotomía, exploración y drenaje quirúrgico. La evolución posterior es favorable, pero en el estudio de imágenes se observa una extensa lesión mandibular intraósea de aspecto quístico. En Noviembre del mismo año se realiza la descompresión (marzupialización) para achicamiento de la lesión, al mismo tiempo que se envía una muestra del tejido al laboratorio de histopatología donde se diagnostica como QO. El paciente sólo acude a los controles iniciales y abandona el seguimiento hasta que en Junio de 2017 sufre un episodio coronario agudo, el cual evoluciona favorablemente, y una vez estabilizado es remitido nuevamente al servicio de cirugía maxilofacial en Agosto de 2017. Luego del control imagenológico maxilofacial, se observó un aumento significativo en la extensión de la lesión, por lo cual se decide planificar el tratamiento resectivo del área afectada.

Caso 2 (C2); paciente de sexo masculino de 57 años de edad, con antecedentes mórbidos de hipertensión arterial y dislipidemia en control. Consulta en Abril de 2010 en la Unidad de Emergencias del Adulto por dolor en la región mandibular izquierda, donde se planteó el diagnóstico presuntivo de quiste mandibular abscedado, el cual se trató en Mayo del mismo año mediante descompresión quirúrgica (marsupialización) para achicamiento de la lesión, al mismo tiempo se envía una muestra de tejido al laboratorio de histopatología donde se diagnosticó QO. El paciente no acude a sus controles posteriores hasta Septiembre de 2010, luego de haber presentado un infarto agudo al miocardio que se trató con angioplastia. Una vez de alta de su episodio cardiológico renueva el control maxilofacial, y en Marzo de 2014 se realiza la enucleación y curetaje quirúrgico de la lesión mandibular. Los controles posteriores después de un año no mostraron la remisión de la lesión, ya que presentó una recidiva con mayor extensión hacia la rama mandibular izquierda, por cuanto se decidió efectuar un tratamiento más radical de tipo resectivo en Diciembre de 2016.

Ambos pacientes presentaron abandono de sus controles periódicos, con la consiguiente complicación del cuadro.

C1 presentó un incremento en las dimensiones de la lesión en relación al último control, mientras que C2 presentó recidiva de la lesión luego de la enucleación y curetaje óseo.

Debido a la gran extensión que alcanzó la lesión en ambos casos y a la poca adherencia por parte de los pacientes a los tratamientos iniciales más conservadores, se decidió realizar la resección completa tanto de rama como de cóndilo mandibular, a la vez que se planificó el reemplazo de las estructuras perdidas con autoinjerto costocondral.

Esto último gracias al enfoque multidisciplinario y al trabajo en conjunto del equipo maxilofacial y cirujanos de tórax del mismo establecimiento.

Para la planificación preoperatoria se utilizó un software que aplica tecnología para duplicar estructuras anatómicas y crear un modelo tridimensional, técnica también conocida como estereolitografía, que permite modelar el material de osteosíntesis y el injerto para una reconstrucción mandibular precisa (Foto 1). Primero se aplica tomografía computarizada en espiral o helicoidal, obteniendo datos en formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine), los cuales son importados al software Plataforma 3D online ® creado por la compañía Plan 3D ® para el análisis esqueletal por parte del equipo quirúrgico y en colaboración con los diseñadores de la compañía.

Posteriormente se crea un archivo para el diseño de un biomodelo utilizando el mismo software, para finalmente ser procesados y reproducidos mediante impresoras 3D (Foto 2).

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CASOS CLÍNICOS

FOTO 1

Reconstrucción imagenológica tridimensional de la mandíbula a partir de archivos DICOM, para estudio y planificación previa al procedimiento quirúrgico.

Las imágenes superiores (A) corresponden a C1 y las imágenes inferiores (B) corresponde a C2.

DISCUSIÓN El procedimiento convencional de reconstrucción mandibular a través de osteotomías segmentarias a mano alzada, seguida de la osteosíntesis con placas modeladas a mano intraoperatoriamente mediante prueba y error (21,22), implica una excesiva manipulación de las placas, lo que puede generar un debilitamiento y contaminación de éstas, una exposición quirúrgica más amplia e incremento de los tiempos quirúrgicos (22).

La utilización de TAC o CBCT permiten evaluar estructuras cráneofaciales con detalles precisos, evitando la superposición de estructuras y las limitaciones de la magnificación. La aplicación de tomografía computarizada 44

desarrollada recientemente con técnicas de formación de imágenes tridimensionales, facilita y mejora la precisión de las mediciones, reduce la exposición a radiación y ayuda a la recopilación de datos y planificación de la reconstrucción ósea (15,17).

El uso del CAD/CAM ha permitido desarrollar herramientas efectivas con una gran variedad de aplicaciones (11), por ejemplo la creación de modelos preoperatorios a escala real, procedimiento conocido como estereolitografía (STL). Estos juegan un rol fundamental en la planificación y simulación de actos quirúrgicos (2,22,23), mejoran la precisión intraoperatoria de la osteosíntesis al mostrar específicamente la anatomía de paciente sometido a cirugía maxilofacial (2,12,17,22), permitiendo por ejemplo

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CASOS CLÍNICOS

FOTO 2

Biomodelo utilizado para modelamiento de placa de osteosíntesis previo a la interveción quirúrgica y placa de osteosíntesis fijada a remanente mandibular e injerto costocondral para reconstrucción de estructuras perdidas. Imágenes superiores corresponden a C1 e imágenes inferiores corresponden a C2.

calcular la longitud del injerto necesario para la reconstrucción (17), y otorgar exactitud anatómica en procedimientos como la selección de tornillos y adaptación de placas de osteosíntesis al tejido óseo, lo cual es un punto clave para conseguir mejorar el pronóstico del tratamiento (1).

Se sugiere que el uso de éste tipo de tecnología compensa las deficiencias de los métodos convencionales, obteniendo una restauración ósea con mayor precisión y simetría (2,21), lo cual influye directamente en el éxito funcional postoperatorio de la ATM y la disminución en la tasa de complicaciones (11). Además, se destaca el potencial de éstas nuevas técnicas de reducir los costos asociados al disminuir categóricamente los tiempos de la cirugía (21).

En los casos expuestos se optó inicialmente por cirugía poco invasiva como la descompresión (marzupialización), ya que está ampliamente descrito en literatura que una buena parte de los tumores quísticos responden a este tratamiento, pero ello implica controles periódicos y un seguimiento estricto del paciente. Lo anterior no se pudo llevar a cabo con éxito debido al abandono del tratamiento en ambos casos, por cuanto se indicaron cirugías más radicales como la resección mandibular ante el excesivo crecimiento de la lesión, lo cual hizo necesario planificar reconstrucciones más extensas.

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CASOS CLÍNICOS

CONCLUSIÓN La planificación tridimensional para reconstruir defectos consecutivos a cirugía resectiva es una herramienta actualmente considerada como el gold estándar en cirugía maxilofacial y que permite la obtención de resultados altamente satisfactorios, tanto en la recuperación funcional como en la estética de nuestros pacientes. Por otro lado, el uso de esta tecnología elimina la manipulación excesiva de placas de osteosíntesis en el intraoperatorio, aportando grandes ventajas en relación a los tiempos quirúrgicos a los que se someten estos enfermos, reduciéndolos significativamente y evitando el riesgo de accidentes y/o contaminación de las mismas placas.

Los casos presentados, según la última clasificación de quistes y tumores de cabeza y cuello corresponden a quistes odontogénicos, sin embargo en su evolución se comportaron como tumores benignos con un alto grado de agresividad local. Por éste motivo, la resección de toda la rama ascendente y parte del cuerpo mandibular se plantea como el tratamiento definitivo para evitar nuevas recidivas, involucrando también la estructura articular, que es pieza fundamental en la simetría facial y función masticatoria.

Por último es necesario destacar la importancia del adecuado trabajo multidisciplinario con los ingenieros especialistas en tecnología digital que aportan la precisión para la obtención de biomodelos y los cirujanos de tórax del Hospital Dr. Gustavo Fricke, quienes concurrieron en la toma de injertos con altas condiciones de seguridad.

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© 2019 Fundación Lucas Sierra

CASOS CLÍNICOS

USO DE COLGAJO DE HEMISÓLEO Y GASTROCNEMIO MEDIAL DE PEDÍCULO PROXIMAL EN FRACTURA EXPUESTA DE PIERNA GUSTILO IIIB. A PROPÓSITO DE UN CASO Ramírez, Ronny (1); Orellana, Javier (1); Campusano, Fernando (2); Toro, Jaime

(3)

(1)

Traumatólogo del servicio de Traumatología adulto del Hospital Gustavo Fricke.

Becado de segundo año de Traumatología y Ortopedia Universidad de Valparaíso.

(3) Becado de tercer año de Traumatología y Ortopedia Universidad de Valparaíso.

(2)

RESUMEN Las fracturas expuestas son lesiones complejas que afectan tanto al hueso como a las partes blandas circundantes. Los objetivos del tratamiento son prevenir la infección, consolidación de fractura y recuperación de la funcionalidad. Para lograr estos objetivos, es necesario realizar un estudio cuidadoso basado en una evaluación detallada del paciente y la lesión.

Las fracturas expuestas requieren una cobertura de partes blandas adecuada y para este propósito existen numerosas técnicas. Se presenta a continuación un caso de uso de colgajo de hemisoleo y gastrocnemio como cobertura en una fractura expuesta de pierna.

Palabras claves: Fractura expuesta, Gustilo-Anderson, colgajo, hemisoleo, gastrocnemio.

ABSTRACT Use of hemisoleus and femoral condyle medial gastrocnemial muscle flap in exposed fracture gustilo IIIB. A clinical case Exposed fractures are complex lesions affecting bone as well as the surrounding soft tissue. Treatment objectives are infection prevention, fracture consolidation and functional recovery. Meeting these objectives requires careful study based on a detailed evaluation of the patient and the lesion.

Exposed fractures require adequate covering with soft tissue and there are numerous techniques for this. We present a clinical case where a hemisoleus and gastrocnemius muscle flap was used in an exposed leg fracture.

Key words: Exposed fracture, Gustilo-Anderson, muscle flap, hemisoleus, gastrocnemius INTRODUCCIÓN El tratamiento de las fracturas expuestas de pierna con defectos de cobertura de partes blandas es un reto tanto para el traumatólogo como para el cirujano plástico, pues la deficiencia circulatoria agregado al trauma, la escasa cobertura de piel o incluso alteraciones metabólicas en algunos pacientes, hacen que estas lesiones sean de larga y dudosa evolución (1). Las fracturas expuestas de pierna requieren una cobertura de partes blandas adecuada para lograr una consolidación ósea satisfactoria y disminuir el riesgo de infección ósea (2). Para otorgar el tratamiento adecuado a una lesión es necesario establecer un diagnóstico correcto, y para esto nos basamos en la clasificación de Gustilo Anderson para fracturas expuestas.

En el caso de las fracturas expuestas de tibia grado IIIB de Gustilo Anderson, una de las alternativas para lograr la adecuada cobertura de partes blandas es mediante colgajos musculares sumados a injertos de piel, técnica descrita por Ger (3) y popularizada por Vasconez (4), quien divide la pierna en tercios y estableció que para el tercio proximal se debe usar colgajo de gastrocnemio medial, para el tercio medio Correspondencia: fjcampusano@gmail.com Los autores declaran no tener conflictos de interés.

musculo soleo y para el tercio distal musculo peroneo. A lo largo de los años se han desarrollado modificaciones para combinar técnicas de manera que el paciente se recupere tanto funcional como estéticamente, así es como en ciertos casos se ha dejado de lado el uso de los colgajos dermograsos y musculocutáneos, para dar paso a la aplicación de colgajos musculares (5). Nuestro objetivo en el presente articulo es exponer nuestra experiencia en la aplicación de colgajo de gastrocnemio medial y hemisoleo para defecto de cobertura de los dos tercios proximales de pierna en una fractura expuesta de tibia por arma de fuego.

CASO CLÍNICO Paciente de 22 años, sin antecedentes mórbidos, ingresa a urgencias del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar, luego de ser herido por munición de escopeta a nivel de pierna izquierda a 2 metros de distancia sin otras lesiones.

Al ingreso paciente hemodinámicamente estable, consciente, lucido, orientado, escala de glasgow 15 puntos.

Se observa herida extensa por cara medial pierna izquierda tercio distal y medio, con exposición de masa muscular y deformidad evidente, sensibilidad y llene capilar a distal de la lesión conservado. Se realiza aseo en box con solución fisiológica, administración de esquema antibiótico

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CASOS CLÍNICOS

compuesto por cloxacilina 2 gramos y gentamicina 160 miligramos endovenosa y aplicación de vacuna antitetánica.

Se realiza aseo quirurgico en pabellon a las 2 horas de su ingreso, con 9 litros de suero fisiológico, se extrae cuerpos extraños visibles, regularizan bordes cutáneos desvitalizados. Reducción del foco y fijación con tutor externo, quedando un defecto de cobertura en cara anteromedial de 15 cm de largo por 10 centímetros de ancho, siendo catalogada como una fractura de pierna expuesta IIIB (Gustilo Anderson) En segundo aseo quirúrgico se instala VAC y se discute caso con equipo de cirugía plástica, recomiendan colgajo de hemisoleo y gastrocnemio medial de pedículo proximal de pierna izquierda en el defecto de cara anteromedial.

Se realizan aseos quirúrgicos periódicos.

Durante el 4to aseo quirúrgico se halla tejido óseo desvitalizado y músculo perilesional desvitalizado. Se

debrida todo el tejido desvitalizado, se retiran cuerpos extraños (perdigones), quedando defecto óseo de aproximadamente 1,5 cm y se realiza colgajo de hemisoleo y gastrocnemio medial de pedículo proximal en el defecto de cara anteromedial, logrando cobertura completa. Para esto se realiza un abordaje 2 cms a posterior del borde posterior de la tibia en su tercio medio, se identifica el musculo gastrocnemio medial y hemisoleo, se realiza dirección a distal, separándolo del flexor plantar y de sus inserciones óseas, Se incide mitad medial del tendón de Aquiles dejando 1 cm de tendón unido al vientre muscular.

Se inspecciona y diseca la superficie profunda del vientre muscular para visualizar el rafe muscular. De igual forma se realiza con la superficie muscular superficial preservando la vena safena menor y el nervio sural, para exponer el rafe muscular. Una vez identificado el rafe se incide y separa el vientre medial del músculo, para permitir su movilización y se inserta en la zona ósea desprovista de cobertura de partes blandas, como se observa en la figura N° 1.

FIGURA 1

(A) Abordaje medial al sóleo.

(B) Técnica de disección de un colgajo de sóleo de base proximal. Para movilizar el músculo, los pedículos distales que emergen de la arteria peronea deben ligarse.

1. tendón de Aquiles.

2. Gastrocnemio.

3. Sóleo.

(C) La movilización del colgajo.

(D) Cobertura del tercio medio de la pierna.

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CASOS CLÍNICOS

FIGURA 1

Evolución de fractura expuesta pierna izquierda con uso de tutores externos A.- Radiografía en proyección anteroposterior (AP) pierna izquierda del 16/12/2916 B.- Radiografía en proyección AP de pierna izquierda de pierna izquierda del 10/01/2017 C.- Radiografía en proyección AP pierna izquierda del 12/06/2017.

A la semana, el colgajo de hemisoleo - gastrocnemio medial se observa vital y se procede a realizar injerto dermoepidérmico de 1.2milimetros grosor sobre defecto cutáneo.

Una semana después, se realiza revisión de injerto en pabellón encontrándose 100% vascularizado. Se extrae injerto óseo autólogo de cresta iliaca y se rellena el defecto óseo. Se mantienen tutores externos como fijación definitiva para lograr consolidación ósea.

Se realizan controles mensuales en policlínico de traumatología, no se observan signos de consolidación, se diagnostica no unión, por tanto, se decide reingresar para manejo. Se retiran los tutores e instala yeso cerrado bota

larga por 10 días para disminuir el riesgo de infección al cambiar a osteosíntesis interna.

Se ingresa a pabellón para manejo de la no unión. Se realiza osteotomía oblicua de peroné, distal al foco de no unión. Posteriormente se realiza abordaje lateral a injerto de la pierna izquierda, evitando dañar el colgajo, limpieza del foco de no unión, apertura y cruentación del canal medular por ambos extremos del foco e Instalación de clavo endomedular anterógrado fresado y bloqueado, de 11 mm de diámetro por 330 mm de largo. Adicionalmente se agrega injerto autólogo de cresta iliaca para mejorar la consolidación.

1 semana post-operatoria se da alta médica por evolución favorablemente. Se indica control en forma ambulatoria.

FIGURA 2

FIGURA 3

Postura de yeso cerrado bota larga de carga.

Arriba: Radiografía proyección lateral de pierna izquierda con yeso.

Abajo: Radiografía proyección anteroposterior (AP) de pierna izquierda con yeso.

Evolución de fractura expuesta con uso de clavo endomedular.

A.- Radiografía en proyección anteroposterior (AP) de pierna izquierda del 10/08/2017. B.- Radiografía en proyección AP de pierna izquierda del 7/11/2017. C.- Radiografía en proyección AP de pierna izquierda del 23/01/2018. D.- Radiografía en proyección AP y lateral de pierna izquierda del 28/02/2019.

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CASOS CLÍNICOS

FIGURA 4

A.- Colgajo recién realizado. B y C corresponden al resultado final de partes blandas.

B.- Vista lateral de pierna izquierda.

C.- Vista Anteroposterior de pierna izquierda.

Posteriormente en controles periódicos se observa evolución favorable de herida operatoria, sin signos de infección. La no unión evoluciona hacia la consolidación de la fractura a lo largo de los meses posteriores como se evidencia en las radiografías seriadas. Se logró la consolidación de la fractura 6 meses luego del manejo definitivo. El paciente al final del tratamiento logra caminar sin dolor ni claudicación, con rango articular completo de rodilla y mínimo déficit de flexión plantar del pie ipsilateral. Aplicando la escala Lower Extremity Functional Score (9) el paciente obtiene 71 puntos de un total de 80, puntaje elevado que refleja una excelente funcionalidad.

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COMENTARIOS Las fracturas expuestas de pierna con defectos de cobertura son un desafío terapéutico que debe ser enfrentado por un equipo multidisciplinario compuesto por traumatólogo, cirujano vascular y cirujano plástico. El manejo de estas lesiones suele ser complejo y de larga duración, requiriendo múltiples intervenciones para lograr resultados satisfactorios (6) . Existen muchas técnicas disponibles para resolver los defectos de cobertura en pierna, y así como fue presentado en este caso clínico, el colgajo de músculo hemisóleo y gastrocnemio medial es un procedimiento que debe ser considerado dentro del arsenal del traumatólogo para la resolución de la cobertura en fracturas expuestas de la tibia (7).

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CASOS CLÍNICOS

Factores que contribuyeron a la no unión en este caso fueron el defecto óseo, el daño de partes blandas y la aplicación de fijación externa como manejo definitivo. En la literatura se describen porcentajes superiores al 10% de no unión y sobre el 30% de retardo en la consolidación cuando se utilizan tutores externos como manejo definitivo en las fracturas de tibia (8). El colgajo de hemisoleo-gastrocnemio medial resultó ser una buena solución que resolvió el defecto de cobertura en forma relativamente precoz evitando la infección del foco de fractura, que es la principal complicación. Además, ante la no unión de la fractura, permitió la instalación de un clavo endomedular fresado bloqueado lográndose la consolidación adecuada de la fractura.

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BHVM BOLETÍN del HOSPITAL de VIÑA del MAR ISSN 0367 - 6455 INDEXADO EN LILACS y BIREME

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GÉNERO NO CONFORME Y MEDICINA Mercado Amin, Javiera (1); Encalada Cárdenas, Diego (1)

(2)

Médica Ginecóloga - obstetra Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso, Coordinadora internado ginecología y obstetricia, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile (2) Interno de Medicina, Séptimo año, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile

RESUMEN El concepto de género no conforme o más conocido como transgénero, corresponde a un grupo de personas que no se identifican con el género asignado al nacer y/o aquellos cuya expresión de género no cae en la definición de masculino o femenino. Desde el punto de vista médico, debemos considerar que la población transgénero es un grupo de riesgo, ya que padecen mayores comorbilidades, principalmente por patología psiquiátrica y riesgo social. Desde la perspectiva de la atención en salud, existen sin duda barreras que van desde las aseguradoras que ofrecen nula o poca cobertura de prestaciones tales como terapia hormonal, apoyo psicológico y cirugía de reconstitución, hasta la atención del personal de salud, conllevando esto a que un 30% de los pacientes transgénero pospone o no consulta por temor a ser discriminado.

Específicamente en los programas de residencia de ginecología y obstetricia en EE.UU, un estudio reportó que sólo un 51% contemplaba en su programa de educación el cuidado de pacientes transgénero. La mayoría de los residentes considera que se trata de un tema importante que debe ser incluido en los programas de formación.

Palabras clave: Género no conforme, transgénero.

ABSTRACT Gender non-conformityand medicine Transgender people, also known as gender non-conforming people, are those who do not identify with the gender assigned to them at birth and/or those whose gender expression cannot be defined as feminine or masculine. The transgender population has more comorbidity, mainly psychiatric, and has higher social risk, making them a risk group from a medical point of view. There are doubtless barriers to health care ranging from lack of health insurance coverage for hormonal therapy, psychological support and reconstructive surgery to the attitude of healthcare professionals which results in 30% of transgender patients not attending healthcare for fear of being discriminated against. In the U.S.A only 51% of gynecological and obstetric residence programs address the care of transgender patients. Most residents consider it an important issue which should be included in training programs.

Key words: Gender non-conformity, transgender.

INTRODUCCIÓN El género tiene 3 dimensiones, el sexo biológico, el rol de género y la identidad de género. Esta última, es el sentido interno de una persona sobre su género y es distinto a la orientación sexual (1). El concepto de género no conforme o más conocido como transgénero, corresponde a un grupo de personas que no se identifican con el género asignado al nacer y/o aquellos cuya expresión de género no cae en la definición de masculino o femenino (2). Este se diferencia de la disforia de género, en que esta última se relaciona con distrés clínicamente significativo y/o alteración en el funcionamiento del individuo o individua, considerándose una condición patológica (3).

Se entiende como transgénero femenina a la transición “hombre a mujer” y transgénero masculino de “mujer a hombre”.

En Chile no existen datos exactos sobre este tema, sin embargo en Estados Unidos se estima que en población adulta entre 0.3% y 0.8% se identifican como transgénero (4) y la prevalencia en población adolescente, la población Correspondencia: javiera.mercado.amin@gmail.com Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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trans femenina sería de 1 /11,900 y de trans masculino de 1/30,400 (5). Existe un periodo de transición de un género a otro, que se divide en 3 etapas que son consecutivas: vivir en el rol de género con el que se identifica, uso de terapia hormonal cruzada luego de haber estado 3 meses en la primera etapa y la cirugía de afirmación o reasignación de género que se realiza luego de haber estado 12 meses en la etapa 2 (6).

EXPOSICIÓN Atención clínica Desde el punto de vista médico, debemos considerar que la población transgénero es un grupo de riesgo, ya que padecen mayores comorbilidades, dado esto principalmente por patología psiquiátrica y riesgo social.

En la adolescencia suelen sufrir bullying, rechazo familiar y violencia sexual, generando hasta un 15% de deserción escolar (7). En términos comparativos, se señala que la probabilidad de ideación e intentos de suicidio es de hasta siete veces mayor entre jóvenes LGBT que entre sus contrapartes y más del 50% de adolescentes con género no conforme ya han intentado suicidarse antes de cumplir 20 años (8). En cuanto a enfermedades de transmisión sexual,

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está demostrado que presentan mayores conductas de riesgo, tales como comercio sexual y múltiples parejas sexuales, y algunos estudios reportan hasta un 35% de casos de VIH en el grupo de transgéneros femeninos (9). Un gran número de pacientes, vive en situación de calle y una encuesta reveló que hasta un 40% de los jóvenes en situación de calle en EEUU se identificaban como miembros de la comunidad LGBT (10). Incluso estudios han demostrado mayores tasas de mortalidad, un estudio de cohorte en pacientes usando terapia hormonal cruzada demostró que la mortalidad era mayor en el grupo de trans femeninas dado principalmente por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, suicidio y abuso de drogas (11).

Desde la perspectiva de la atención en salud, existen sin duda barreras que van desde las aseguradoras que ofrecen nula o poca cobertura de prestaciones tales como terapia hormonal, apoyo psicológico y cirugía de reconstitución, hasta la atención del personal de salud, conllevando esto a que un 30% de los pacientes transgénero pospone o no consulta por temor a ser discriminado (12). La mitad refiere que ellos mismos en los centros de salud deben educar al personal sobre su condición para recibir un trato adecuado (13) y un 92% experimenta trastornos de ansiedad previa a tener un control médico (14).

Debemos conocer las distintas etapas de transición que cursan y por tanto dentro de la anamnesis deberíamos preguntar sobre cuál es la identidad de género que lo o la identifica, en qué etapa de la transición se encuentra, si está recibiendo terapia o hormonal o ha sido sometido a cirugía y la orientación sexual (15).

Múltiples guías ofrecen estrategias en cuanto al trato, por ejemplo se sugiere el uso de términos de género neutros, lenguaje inclusivo y preguntar directamente bajo que nombre o sobrenombre desean ser llamados (16).

Educación médica En las mallas curriculares de las carreras de medicina en pregrado es un tema poco abarcado, en Canadá y EEUU, el contenido LGBT no suma más de 5 horas de clases cuando se incluyó la temática y un 33% jamás tuvo en su formación este contenido (17).

El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia y el Consejo de educación de residentes en Ginecología y Obstetricia, el año 2013 y 2016, establecieron objetivos educacionales sobre este tópico dado el rol crucial de esta especialidad dado que habitualmente son los primeros en enfrentarse a las consultas de estos individuos (18).

Específicamente en los programas de residencia de ginecología y obstetricia en EEUU, un estudio reportó que sólo un 51% contemplaba en su programa de educación el cuidado de pacientes transgénero. Al compararlo con aquellas instituciones que no incluían esta temática, fue

significativa la presencia en sus localidades de comunidades transgénero, mayor frecuencia de consultas y el interés de los residentes en la temática que fue de un 64%.

Sin embargo, un 80% de los programas que no incluían este contenido, planificaron incluirla al año siguiente y dentro de las principales motivaciones para esto, destacaba la el aumento en el número de consultas en sus centros de pacientes con género no conforme y el interés de los residentes (19).

El área de profesionales de la especialidad de Ginecología y Obstetricia, debe estar preparada para asistir en controles de rutina y también para derivar oportunamente a pacientes transgénero para su evaluación multidisciplinaria por equipos especializados. No debe olvidarse que según la etapa de transición debe realizarse tamizaje de infecciones de transmisión sexual, de cáncer cervicouterino, mama y próstata, deben completarse los esquemas de vacunación para virus del papiloma humano, debe realizarse consejería anticonceptiva para prevención de embarazo (20), promover el uso de condón dado el riesgo y debe ofrecerse la opción de preservación de fertilidad (21).

Realidad local en servicio hospitalario En el Hospital Carlos Van Buren, se realizó una encuesta sobre esta temática vía electrónica que fue contestada por 22 médicos, entre ellos ginecólogos obstetras y becados de la especialidad. Un 95% conocía concepto de género no conforme, un tercio refirió conocer sobre los tratamientos.

Un 37% reconoció jamás haber sido instruido sobre este tema en su lugar de trabajo, un 81% jamás vio en sus programas de formaciones esta temática y un 86% reconoció que existe una barrera en la atención en salud y/o falta de herramientas en la atención de pacientes transgénero. El total de encuestados señaló que es necesario incluirlo como contenido en los programas de formación de ginecología y obstetricia.

COMENTARIOS FINALES El género no conforme corresponde a un grupo de personas que no se identifican con el género asignado al nacer y/o aquellos cuya expresión de género no cae en la definición de masculino o femenino y no representa una enfermedad, pero dado su complejidad biopsicosocial, se asocia a comorbilidades y mortalidad. Es por esto que como médicos a todo nivel de atención debemos estar preparados y capacitados para otorgar una atención médica de calidad y debemos nosotros mismos eliminar barreras de acceso a la atención de salud de este grupo de pacientes. Para esto, es crucial integrar este contenido a los programas de formación médica de pre y postgrado de todas las especialidades, para otorgar una atención justa, inclusiva y de calidad.

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Guidelines for care of lesbian, gay, bisexual, and transgender patients. San Francisco ( C A ) : G M L A ; 2 0 0 6 . Av a i l a b l e a t : h t t p : / / g l m a . org/_data/n_0001/resources/live/GLMA%2 0guidelines%202006%20FINAL.pdf.

Retrieved August 22, 2019.

16. Buchholz L. Transgender care moves into the mainstream. JAMA 2015;314:1785–7.

17. Obedin-Maliver J, Goldsmith ES, Stewart L, e t a l . L e s b i a n , g a y, b i s e x u a l , a n d transgender– related content in undergraduate medical education. JAMA 2011;306:971–7.

18. Grimstad F, Satterwhite C, Wieneke C, Assessing resi- dency program approaches to the transgender health CREOG objective.

Transgender Health 2016;1:69–74.

19. Vinekar K, Rush S, Chiang S, et al. Educating Obstetrics and Gynecology Residents on Transgender Patients A Survey of Program Directors. Obstet Gynecol. 2019 Apr;133(4):691-699 20. Light A, Obedin-Maliver J, Sevelius J, et al.

Tr a n s g e n d e r m e n w h o e x p e r i e n c e d pregnancy after female- to-male gender transitioning. Obstet Gynecol 2014;124: 1120–7.

21. Wallace S, Blough K, Kondapalli L. Fertility preservation in the transgender patient: expanding oncofertility care beyond cancer.

Gynecol Endocrinol 2014;30:868–71.

14. Frecker H, Scheim A, Leonardi M, Yudin M. Experiences of Transgender Men in Accessing Care in Gynecology Clinics, Obstetrics & Gynecology. 131():81S, MAY 2018

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BHVM 2019, 75 (2-3)

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R E V I S TA D E L I B R O S

Ficha del libro: Título: Treinta y seis años al frente de una revista científica.

Memorias del director de Nutrición Hospitalaria.

Autor: Dr. José Manuel Culebras Fernández Editorial: Publicaciones de la Universidad de León Fecha de impresión: Junio 2017 Fecha de presentación: 20 de septiembre de 2017 Lugar de presentación: Real Academia Nacional de Medicina, Madrid, España ISBN: 978-84-9773-895-8 Tamaño: 24x17 cm Encuadernación: Cartoné (Tapa dura, 11 cuadernillos cosidos, pegados al lomo) Impresión: Polícroma en papel couche 358 páginas, 110 fotos y 35 tablas.

Disponible: Amazon, Universitarialibros.com Precio de venta: 22 euros

DESCRIPCIÓN El libro se desarrolla en el contexto de la revista científica española Nutrición Hospitalaria, actualmente la mayor revista del área publicada en español. Se organiza en 20 capítulos, y está basado en la Tesis Doctoral de su autor.

Comienza comentando elementos de carácter histórico cotidiano acerca de la nutrición parenteral y la fundación de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral.

Luego realiza un análisis muy didáctico e ilustrador de las bases de datos (PubMed, SciELO, Web of Science, Google Scholar); indicadores bibliométricos (Factor de impacto, índice H, índice G, índice de Eigenfactor, porcentaje de artículos citables, índice de inmediatez, etc); y la revisión por pares. Todo jalonado por anécdotas sabrosas que permiten contextualizar las dificultades y experiencias vividas por el autor y su equipo editorial en torno a estos temas.

Los capítulos 3 al 6 están dedicados a los autores; tanto los más prolíficos que han publicado en la revista Nutrición Hospitalaria

como a los grupos de investigación, a los artículos más citados y las contribuciones de autores según país.

Los capítulos 7 al 12 analizan la relación de Nutrición Hospitalaria con grupos y sociedades científicas, con énfasis en el Grupo de Vancouver; y algunos temas de la nutrición difundidos en forma especial por la revista. Entre éstos, destacan los trabajos sobre obesidad, indicadores nutricionales de riesgo quirúrgico, la Evaluación Subjetiva Global, la Nutrición Parenteral Total y la desnutrición iatrogénica.

Los capítulos 13 y 14 se refieren a diversos premios obtenidos por Nutrición Hospitalaria y al Premio "Lecciones Jesús Culebras", instituido por SENPE para celebrar la consecución del Factor de Impacto para la revista.

Los capítulos 15 al 17 conforman una unidad epilogal. El 15, el autor lo ha titulado "La despedida después de 36 años, siete meses y seis días al frente de Nutrición Hospitalaria". En él describe los entretelones de su decisión de alejarse del cargo de director de la revista, y comenta algunos elementos de la transición hacia la nueva dirección.

El 16 es una conclusión del autor y, el 17, formalmente un epílogo. El capítulo 18 corresponde a la bibliografía utilizada, el 19 a un Índice Onomástico y el 20 a un glosario de acrónimos y abreviaturas.

Me permito transcribir un párrafo muy destacable con el que finaliza el capítulo 10. Constituye una fundada opinión del autor, relacionada con el futuro de las publicaciones científicas, y escrito tras una comparación entre la revista estadounidense PlosONE (estándar o "marca blanca" de cómo deberían evolucionar las publicaciones) y Nutrición Hospitalaria: "En el futuro, las revistas emblemáticas se quedarán como boutiques de más o menos lujo de la información científica. Las que se desvíen de la excelencia irán desapareciendo por la voracidad de este fenómeno de "marcas blancas". La medida de la exigencia de revisión por pares y el respeto a los aspectos éticos por parte de las cada vez más frecuentes "marcas blancas", será el catalizador más o menos intenso del cambio".

En resumen, un libro de hermosa presentación y ágil lectura, que permite acceder en forma amena, didáctica y por momentos emocionante, a elementos de interés editorial analizados con gran perspectiva. En un entorno de entrañable cariño por ser, el autor, el fundador de la revista que origina todos los textos y experiencias entregadas: Nutrición Hospitalaria.

Un imperdible para los que hacemos y han hecho armas en el ámbito editorial, para quienes están interesados en el trabajo editorial, para quienes gustarían de conocer cómo se gestionan los artículos científicos, para los autores de trabajos en nutrición y para los profesionales de la salud en general.

REFERENCIAS 1. Culebras Fernández JM. Treinta y seis años al frente de una revista científica.

2. Vicente Vacas L. Presentación del libro TREINTA Y SEIS AÑOS AL FRENTE DE UNA REVISTA CIENTÍFICA en la Real Academia Nacional de Medicina. JONNPR. 2017;2(10):575-576.

3. Santana Porbén S. Un viaje de toda una vida: Treinta y seis años al frente de “Nutrición Hospitalaria”. JONNPR. 2017;2(11):647-650.

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de la 59º Jornadas Fundación Lucas Sierra

Cr ó n i c a s

Medicina, Migración e Identidad Cultural #Desafíos para la Medicina Chilena

Especialistas regionales y nacionales se reunieron para analizar el efecto de las migraciones en la atención de Salud Con la finalidad de estudiar el efecto del boom migratorio en los distintos procesos relacionados con la atención de Salud, el pasado 18 de Octubre de 2019 se desarrollaron las 59° Jornadas de la Fundación Lucas Sierra, “Medicina, Migración e Identidad Cultural”, en dependencias del Hotel Sheraton de Viña del Mar, a cargo de un conjunto de profesionales expertos en cada materia tratada.

Esta actividad corresponde a la continuidad de un evento científico tradicional que se viene realizando ininterrumpidamente desde 1946, año de creación de la Fundación Lucas Sierra, y que en cada edición trata temas de interés transversal y contingente para los profesionales de la Salud.

Esta versión fue dirigida por las Dras. Marcela Díaz, Yraisi Folgado y Rosa Sequera, Internistas del Servicio de Medicina del Hospital Dr. Gustavo Fricke, y las dos últimas de nacionalidad extranjera integradas a nuestra comunidad médica, Cubana y Venezolana, respectivamente. El evento convocó a importantes profesionales regionales y nacionales, provenientes del Hospital Dr. Gustavo Fricke, Hospital Carlos Van Buren, Universidad de Valparaíso, Universidad de Chile y Colegio Médico de Chile. Se contó, además, con la especial participación de líderes de opinión, como el Psicólogo Sr. Benito Baranda, de la Fundación América Solidaria, y el Sacerdote Padre Pedro Nahuelcura, del Instituto Chileno Católico de Migración. Durante la jornada, se abordaron interesantes temáticas, como patologías nuevas a las que los Médicos nacionales deben enfrentarse, una percepción distinta de la enfermedad en otras culturas, la epidemiología de la migración, el acceso del migrante a nuestro sistema de Salud, la salud mental de los migrantes, el prejuicio, el idioma y la discriminación como barreras de relaciones personales y profesionales, la sociedad que queremos construir, y una mirada humanista al proceso de migración.

La audiencia, de diversos orígenes laborales y académicos, tuvo la oportunidad de interactuar con los expositores y de participar activamente durante las sesiones, y se vio gratamente sorprendida con una exhibición de baile latinoamericano durante uno de los recesos.

Tanto las Directoras de las Jornadas como el Directorio de la Fundación, quedaron plenamente satisfechos con los resultados obtenidos, y coincidieron en que la elección del tema, la selección de los expositores, y el lugar y momento elegidos, cumplieron cabalmente las expectativas y los objetivos planteados.

Dr. Raúl H. Oyarce López Presidente Directorio 2018-2019 Fundación Lucas Sierra 56

INDICACIONES A LOS AUTORES

a. ¿CÓMO ENVÍO UN TRABAJO? 1. Se envían 2 o 3 archivos: El trabajo, la hoja de Responsabilidad de Autoría y, según corresponda, la certificación del respectivo Comité de Ética Científico (CEC) o Consentimiento Informado: a. Los trabajos deben ser escritos en idioma español y en Word. Interlineado sencillo, letra Arial tamaño 12. Página tamaño Oficio (21.59 x 33.01 cm). Márgenes con 2cm en todos los bordes.

Tablas y figuras: Incluirlas en el mismo archivo, al final del artículo, cada una en una hoja. b. Debe incluirse en el envío la "Hoja de Responsabilidad de Autoría", firmada por cada uno de los autores. Si los autores detectaran errores en dicha hoja (p.e. nombre mal escrito), deben hacerlo saber a través de correo electrónico a comiteeditorialbhvm@gmail.com ANTES de que el artículo sea publicado. Si tras enviar a corrección el artículo los autores consideran que debe agregarse un autor, deben redactar una carta solicitando dicho cambio y explicitando los motivos. Dicha carta debe estar firmada por todos los autores, incluido el autor nuevo propuesto. El Comité Editorial evaluará la situación y determinará si procede el cambio solicitado. Una vez aprobado para publicación, no se aceptará ningún tipo de cambio en los autores. c. Certificación de un CEC: Todos los trabajos de investigación deben incluir la certificación de un CEC. Los trabajos originales realizados en el Hospital Dr. Gustavo Fricke deben contar con la autorización del CEC del Hospital Dr. Gustavo Fricke o de un CEC acreditado ante la Autoridad Sanitaria. d. Consentimiento Informado: Trabajos liberados de autorización por CEC: Cartas al Editor, Revisiones y Casos Clínicos. Estos últimos deben adjuntar el Consentimiento Informado firmado por el paciente o familiar responsable.

3. S e e n v í a a l a d i r e c c i ó n e l e c t r ó n i c a : comiteeditorialbhvm@gmail.com, escribiendo en el “asunto”: Primer apellido del autor principal y título abreviado del artículo (p.e: Guajardo – Anticoagulación en FA). Evitar poner “envía artículo”, “solicita evaluación para publicación”, o similares. No se recibirán trabajos por otra vía.

4. Si desea enviar 2 o más artículos, cada uno debe ser enviado por separado.

5. Dentro del plazo de 5 días hábiles de recibido el artículo, recibirá un correo electrónico acusando recibo. Este acuse de recibo no implica, en modo alguno, la aceptación para publicación del artículo enviado b. ¿QUÉ PASA CON MI ARTÍCULO UNA VEZ ENVIADO? 1. Luego de su recepción, cada artículo es sometido a Revisión Formal, según la PAUTA DE COTEJO FORMAL (ver anexo correspondiente). Cualquier inconsistencia con dicha pauta significará que el artículo será devuelto a su autor para subsanarla.

2. Los artículos que cumplan con los requisitos de la Revisión Formal son sometidos a Revisión por Editor y luego a Revisión por Pares.

Tras ello, el artículo puede ser considerado: Apto para publicación, Publicable con Observaciones, o Rechazado. En los tres casos, se informará al autor principal a través de correo electrónico.

3. Los artículos con Observaciones serán remitidos al autor principal informando de los cambios que deben realizarse. El autor tiene 2 meses corridos para subsanar las observaciones, explicar su disconformidad con ellas o la imposibilidad de subsanarlas. Una vez transcurrido este plazo, si no se recibe respuesta, el artículo se considerará rechazado y el archivo eliminado. c. PAUTA DE COTEJO FORMAL Los autores deben cumplir con esta pauta de cotejo formal (además del punto a.1). Se sugiere a los autores, antes de realizar el envío, asegurarse de que se cumplen a cabalidad todos los puntos descritos.

Cualquier punto que no se cumpla implicará la devolución del trabajo al autor contacto, para corregirlo.

1. El trabajo se recibirá como un archivo único (Tablas y figuras en el mismo archivo del texto principal).

2. Se recibe archivo con la Hoja de Responsabilidad de Autoría firmada por todos los autores.

3. Se recibe archivo conteniendo Autorización de un CEC (si corresponde) 4. Si trabajo es Caso Clínico, se recibe archivo que contiene Consentimiento Informado de la familia y/o paciente.

5. Título: en español e inglés 6. Autores: Nombres completos y número entre paréntesis para identificar filiación.

- Filiación completa (cargo, lugar de trabajo. Si es alumno o becado: Beca, Curso, Universidad).

- Si autor que presenta es alumno o interno, debe incluir como coautor un profesor.

- Si autor que presenta es becado, debe incluir como coautor un profesor.

- Todos los autores han firmado la Responsabilidad de Autoría - Declaran conflictos de interés - Autor principal especifica correo electrónico 7. Estructura: - Se especifica a qué sección de la revista se presenta (originales, revisión, etc.).

- Límite máximo de palabras, tablas y figuras: -

Investigaciones originales: 2500 palabras, 6 tablas, 4 figuras, 50 referencias.

Revisiones, Especiales: 3000 palabras, 4 tablas, 3 figuras, 20-100 referencias.

Casos clínicos: 1500 palabras, 2 tablas, 3 figuras, 20 referencias.

Cartas al Editor: 1000 palabras, 1 tabla, 1 figura, 5 referencias.

- El artículo cuenta con estructura mínima (ResumenIntroducción-Cuerpo-Comentarios finales-AgradecimientosReferencias-Tablas-Figuras).

8. Resumen: - En español e inglés / Máximo 250 palabras / Con 3 a 5 key words 9. Tablas: - Todas aparecen nombradas en el texto (no hay tablas “fantasma”).

- Todas tienen numeración correlativa según orden de aparición.

- Todas tienen título.

10. Figuras y fotografías: - Todas las figuras: Aparecen nombradas (no hay figuras “fantasma”).

Tienen numeración correlativa según orden de aparición.

Tienen título.

Tienen referencia de origen.

- Si la figura es copia de otra publicación, explicita que los autores están en posesión del permiso del dueño del copyright para publicar.

- De personas (sujetos de investigación): no reconocibles (corte de imagen, tapar ojos con cinta negra, etc).

- De exámenes (radiografías, TAC, etc): No debe aparecer ningún dato que permita identificar al paciente.

- Fotos de personas (para sección Crónicas, Cartas al Editor): Debe aparecer el nombre, profesión, cargo de cada persona en orden, fecha y lugar de la fotografía y contexto en que se tomó.

(EJ: De izq a der los médicos ginecólogos: Dr. Juan Pérez, Hospital del Arco; Dra Rosa Gálvez-Pineda, Hospital San Juan de Dios de Granada; Dr. Emilio Álvarez Santillana, Hospital Virgen de las Nieves. En Hotel del Rey durante las IX Jornadas Andaluzas de Ginecología y Obstetricia del Colegio de Ginecólogos de Andalucía, 20 de abril de 2008).

11. Referencias: - Aparecen en el texto numeradas según orden de aparición.

- Todas se encuentran nombradas (no hay referencias “fantasma”).

- Todas cumplen con los criterios de cita bibliográfica.

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INDICACIONES A LOS AUTORES

d. ESPECIFICACIONES: 1. Conflictos de interés: - Debe declararse toda ayuda recibida, especificando si la organización que la proporcionó tuvo o no influencia en el diseño del estudio, recolección, análisis y/o interpretación de datos; en la preparación, revisión y/o aprobación del manuscrito.

2. Resumen: - El resumen estructurado (introducción/antecedentes, objetivos, material-métodos, discusión y comentarios finales/conclusiones) es obligatorio para los originales (artículos de investigación) y revisiones sistemáticas.

- Debe especificarse su presentación en Congresos o Jornadas.

3. Cuerpo del trabajo: - Si utiliza abreviaturas, explicite su significado entre paréntesis la primera vez que la utilice.

4. Key words: - Deben ser elegidas de la lista de MeSH Headings del Index Medicus (www.nlm.nih.gov/mesh/) 5. Cartas al editor: - No deben llevar resumen ni key words.

6. Trabajos originales: - Explicite si los procedimientos respetaron normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (2008) y fueron aprobados por un Comité de Ética Científica. Los autores deberán adjuntar documento que acredite dicha aprobación a solicitud del Comité Editorial.

7. Casos clínicos: - Deben contar con resumen, introducción (antecedentes de casos similares descritos en la literatura), presentación del caso (debe explicitar que se obtuvo consentimiento informado), discusión (contrastando los medios diagnósticos, manejo, evolución, y otros aspectos del caso con la información presentada en la introducción), comentarios finales-recomendaciones, y referencias.

8. Revisiones: - Deben tener resumen en español e inglés, introducción, exposición, comentarios finales y referencias.

9. Trabajos de Perspectiva o Especiales: - En general son escritos por autores de experiencia invitados por el Comité Editorial. Sin embargo se aceptará para revisión trabajos remitidos espontáneamente.

10. Referencias: a. Numerarlas mediante números arábigos entre paréntesis (NO USE superíndices). b. Deben aparecer en la siguiente estructura: Apellido e inicial del nombre propio del autor y un máximo de 3 colaboradores, separados con una coma. Título completo del artículo en el idioma original, nombre de la revista, año, volumen, número de páginas de comienzo a fin. El volumen se anota con números árabes y el número se coloca entre paréntesis. Ejemplo: Parikh MS, Laker S, Weiner M et al. Objective comparison of complications resulting from laparoscopic bariatric procedures.

J Am Coll Surg 2006;202(2):252-261. c. Para citar libros o textos, indicar en el idioma original el apellido inicial y el nombre del autor o autores, nombre del texto, número de la edición, capítulos referidos, editorial, ciudad o país y año de publicación. Ejemplo: Stone CK, Humphries RL. Essentials of diagnosis and treatment in emergency medicine. Chapters 5, 6, 7. Mc Graw Hill Eds. New York 2005.

FUN D

LUCA

e. OTRAS CONSIDERACIONES: 1. Salvo fundadas excepciones (p.e. a solicitud del Comité Editorial de la revista), no se aceptan trabajos publicados anteriormente en otros medios, ni trabajos pendientes de publicación en otros medios.

2. No puede enviarse para consideración de publicación un mismo artículo en forma paralela a BHVM y a otro medio.

3. Se aceptan trabajos cuyos resúmenes hayan sido presentados en Congresos o Jornadas. Debe indicarse en qué Jornada y bajo qué modalidad fue presentado el resumen.

4. La exactitud del contenido de los artículos es de exclusiva responsabilidad de los autores.

5. Aunque habitualmente los artículos aceptados son publicados en el número siguiente de la revista, el momento de la publicación es prerrogativa del Equipo Editorial. En cualquier caso, el Editor Jefe y el Comité Editorial están facultados para seleccionar los trabajos que serán publicados. También pueden introducir cambios en el texto y título para mayor claridad, sin alterar el significado.

6. Solo se emitirá certificación a los artículos aceptados para publicación y a los artículos ya publicados, previa solicitud de Certificación al correo electrónico del comité editorial.

Se entiende por publicados a los artículos presentes en el ejemplar impreso o accesibles a través del sitio web de la Fundación.

7. Se recomienda a los autores conservar una copia completa de cada trabajo. BHVM no se hace responsable de la pérdida de archivos en tránsito. Tampoco son devueltos los artículos rechazados.

8. La hoja de firma de autoría es de presentación obligatoria. Se encuentra en la página web y en los ejemplares impresos del Boletín. Debe imprimirse o fotocopiarse, rellenarse manualmente y enviarse escaneada.

9. Todos los artículos publicados constituyen propiedad permanente de la revista. Pueden ser reimpresos sin autorización escrita del Editor, siempre que se identifique claramente la fuente y autoría (cita).

10. Comunicación de errores: - Los errores publicados que sean pesquisados por los autores o lectores, deben ser comunicados al Comité Editorial para su inclusión en la sección Fe de Erratas. La comunicación debe hacerse a través del correo electrónico del Comité Editorial.

11. Cualquier situación no contenida en estas Normativas será resuelta por el Comité Editorial en reunión ordinaria.

12. BHVM adhiere como referencia a las guías del International Committee of Medical Journal Editors, disponibles en http://www.icmje.org/

S RA ER SI

N IO AC

d. Resúmenes de presentaciones en Congresos: Pueden citarse como referencias solo si fueron publicados en revistas de circulación común. Si se publicaron en Libros de Resúmenes, pueden citarse en el texto (entre paréntesis), al final del párrafo pertinente. e. Trabajos pendientes de publicación: Puede citar trabajos aceptados para publicación por otras revistas. Se debe anotar la referencia completa, agregando a continuación del nombre abreviado de la revista la expresión “en prensa”. Los trabajos enviados a publicación pero todavía no aceptados oficialmente pueden ser citados en el texto (entre paréntesis), como “observaciones sometidas a publicación”, y no deben listarse en las referencias.

Viña del Mar - Chile

Boletín Hospital de Viña del Mar de la Fundación Lucas Sierra Álvares 1532 • 3er piso • Viña del Mar • Chile Fonos: 32 267 78 57 - 32 267 50 14 E-mail: comiteeditorialbhvm@gmail.com

REVISORES PERMANENTES

Aguayo Hernández, Luis, Ph.D

Novik Assael, Victoria

Facultad de Ciencias Biológicas Universidad de Concepción

Endocrinóloga U. de Valparaíso, U. Andrés Bello (Sede Viña del Mar)

Aguilera, Edgar Geriatra Instituto de Previsión Social, Asunción - Paraguay

Olavarría Vera, Loreto

BHVM BOLETÍN del HOSPITAL de VIÑA del MAR

Alvarado, Rubén Geriatra Hospital FACH y CAPREDENA

Araya, Alejandra Enfermera Geriatra Pontificia Universidad Católica de Chile

Arriagada Rivas, Leonardo Químico Farmacéutico Doctor en Farmacología Clínica Escuela de Química y Farmacia Universidad Andrés Bello (Sede Santiago)

Báez, María Soledad Endocrinóloga Departamento de Endocrinología, Servicio de Medicina, Hospital Fricke

Brizzolara, Augusto Geriatra Jefe Departamento de Geriatría Hospital FACH

Cabezas Casado, José Luis Psicólogo, Doctor en Gerontología Social Facultad de Psicología Universidad de Granada, España

Calvo Arenillas, José Ignacio Fisiatra Universidad de Salamanca, España

Carrasco, Víctor Hugo Geriatra Universidad de Chile

Casassas, Andrés Dermatólogo Clínica Novopiel, Quillota

Chávez, Alejo Cirujano Vascular Hospital Naval, Universidad de Valparaíso

Cortés Monsalve, Fanny Pediatra, Genetista Unidad de Genética y Enfermedades Metabólicas - INTA, Universidad de Chile, Clínica Las Condes

ISSN 0367 - 6455 INDEXADO EN LILACS y BIREME

de la Prida, Manuel Broncopulmonar Hospital Dr. Gustavo Fricke

Dinamarca Montecinos, José Luis Geriatra Hospital Dr. Gustavo Fricke

Espinosa, Óscar Gineco-obstetra Universidad Andrés Bello (Sede Viña del Mar)

García, Viviana Fonoaudióloga Universidad de Valparaíso

Góngora, Begoña Fonoaudióloga Universidad de Valparaíso

Hoffmeister Boilet, Claudio Pediatra Hospital Dr. Gustavo Fricke

Neuropsicóloga Centro de Rehabilitación CAPREDENA

Oyarce López, Raúl Cirujano Hospital Dr. Gustavo Fricke

Price, Alfa Internista Hospital Dr. Gustavo Fricke

Puchi, Alexa Pediatra U. Andrés Bello, Sede Viña del Mar

Quiroga López, Pilar Psiquiatra Universidad de Concepción

Reyes de la Paz, Javier Cirujano Infantil Hospital Dr. Gustavo Fricke

Reyes Olave, Pablo Cirujano Maxilofacial Universidad de Talca

Ritter Arcos, Paola

Ph. D. en Ciencias Médicas GSK Chile

Fisiatra Unidad de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos, Hospital del Salvador de Santiago

Kuljis Azócar, Rodrigo

Rohde Calderón, Gustav

Huerta F, Daniela

Neurólogo, Bioquímico University of Texas, USA

Neurólogo Universidad de Valparaíso

Kullak, Andreas

Salomó Flores, Jorge

Traumatólogo Clínica Alemana de Santiago

Leighton Valenzuela, Luis Ginecólogo Hospital Dr. Gustavo Fricke

León, Soraya

Profesor de Historia del Arte Gerente, Corporación Cultural de Viña del Mar

Sepúlveda Miranda, Osvaldo Traumatólogo Hospital Dr. Gustavo Fricke

Odontóloga Especialista en Odontogeriatría, Universidad de Talca

Silva, María Angélica

Miranda Garcés, Miguel

Silva, Verónica

Neuróloga The Emory Clinic, Atlanta, USA

Cirujano Dentista Profesor Titular de Cirugía y Traumatología Bucal y Maxilofacial Facultad de Odontología, Universidad de Valparaíso

Cirujano Secretaria académica, Escuela de Medicina Universidad Andrés Bello Sede Viña del Mar

Miranda Núñez, Ruperto

Von Mühlenbrock, Friedrich

Neurólogo Hospital Carlos Van Buren

Medicina Interna Broncopulmonar Hospital Naval Almirante Nef Universidad Andrés Bello

Psiquiatra Hospital Militar de Santiago

Wainstein, Ronald

Delannoy, Luc

Misseroni Oneto, Silvana

Nefrólogo Hospital Militar de Santiago

Cottin, Isabel Geriatra Hospital de Talcahuano

Degiorgis, Marcelo

Filósofo Instituto de Neuroartes, México

de la Fuente Tesser, Gabriel Internista Hospital El Carmen de Maipú

Internista Hospital Dr. Gustavo Fricke

Morales Morillo, Leiner Hugo Médico Geriatra Universidad Nacional Mayor de San Marcos Hospital Central de la Fuerza Aérea, Lima, Perú.

BOLETÍN del HOSPITAL de VIÑA del MAR BHVM (ISSN 0367 - 6455) es publicado trimestralmente en idioma español por la Fundación Lucas Sierra del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar, Chile (Álvares 1532, 3er piso. Fono 2677857, Fax 2675014. website: www.fundacionlucassierra.cl, e-mail: lucassierra@fundacionlucassierra.cl).

Solicitudes de suscripción al boletín, reimpresiones de números pasados o de artículos en particular, realizarlas en estas direcciones. Se indicará el costo monetario que corresponda. Edición e impresión: Talleres de imprenta Albatros (Arlegui 239, Oficina 3-B, Viña del Mar). El material en el BHVM impreso está registrado –salvo excepciones– a nombre de la Fundación Lucas Sierra, con todos sus derechos reservados. No obstante, acorde con el espíritu de la Fundación, puede reproducirse libremente los artículos o partes de ellos mientras se cite adecuadamente la fuente y los autores. El BHVM no se hace responsable por las afirmaciones e ideas vertidas en él por los autores, las que reflejan el pensamiento y visión de quienes las emiten y no necesariamente del BHVM, de su cuerpo editorial, de la Fundación Lucas Sierra ni de su Directorio. En ningún caso debe entenderse a ningún artículo científico como promocional de alguna organización, servicio o producto comercial.

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