CorSalud4(4)2012

ISSN 2078-7170

Revista Cubana de Enfermedades Cardiovasculares Volumen 4, Número 4 Octubre – Diciembre 2012

Indexada en: Dialnet Imbiomed DOAJ Latindex EBSCO EDITORIALES Cirugía de revascularización o intervencionismo en lesiones de tronco de la arteria coronaria izquierda: un debate en curso Mauricio Cassinelli Arana James B. Herrick y su inolvidable legado Arnaldo Rodríguez León, et al.

http://www.corsalud.sld.cu

ARTÍCULOS ORIGINALES Concordancia en el diagnóstico clínico y patológico del infarto agudo de miocardio Nelson F. Ocampo Ancheta, et al.

Conducción anestésica de la cirugía cardiaca mínimamente invasiva. Estudio preliminar Antonio de Arazoza Hernández, et al.

Niveles de tratamiento y control de la hipertensión arterial en el Policlínico Turcios Lima Adrian A. Naranjo Domínguez, et al. Índice aterogénico como factor de riesgo para el síndrome de preeclampsia Javier E. Herrera Villalobos, et al.

ARTÍCULOS BREVES Angioplastia percutánea con stent en el tronco principal de la arteria coronaria izquierda Suilbert Rodríguez Blanco y Javier Almeida Gómez Dispersión de la onda P en niños hipertensos, su relación con el peso corporal Elibet Chávez González, et al.

El desafío mundial de la muerte súbita cardíaca en el nuevo milenio. Resumen de un estudio cubano Luis A. Ochoa Montes, et al

228 232

236 246 254 261

266 272 278

ARTÍCULO DE REVISIÓN El sistema renina-angiotensina desde la circulación hasta la célula: implicaciones más allá de la hipertensión Yosit Ponce Gutiérrez y Arik Ponce Gutiérrez

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IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA Transposición de grandes arterias diagnosticada en un feto de 22 semanas Lisset Ley Vega, et al.

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CASOS CLÍNICOS Tomografía de coherencia óptica y angiografía coronaria como complemento en decisiones terapéuticas Iguer F. Aladro Miranda, et al.

Atipicidades en un caso con displasia arritmogénica del ventrículo derecho o enfermedad de Uhl Luis M. Morales Pérez, et al.

Diagnóstico de un tromboembolismo pulmonar agudo por AngioTC Ramón González Chinea, et al.

CARTAS AL EDITOR Cardiopatía y embarazo, del deber a la ciencia Arnaldo Rodríguez León, et al.

Contradicción de ablacionar o no a pacientes asintomáticos con síndrome de Wolff-Parkinson-White Elibet Chávez González y Raimundo Carmona Puerta

296 300 307

311 314

Tabla de Contenido

Sociedad Cubana de Cardiología ____________________ CorSalud 2012 Oct-Dic;4(4)

Editoriales / Editorials CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN O INTERVENCIONISMO EN LESIONES DE TRONCO DE LA ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA: UN DEBATE EN CURSO Coronary artery-bypass graft or percutaneous coronary intervention for left main coronary artery lesions: an ongoing discussion Mauricio Cassinelli Arana

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JAMES B. HERRICK Y SU INOLVIDABLE LEGADO James B. Herrick and his unforgettable legacy Arnaldo Rodríguez León, Francisco L. Moreno-Martínez y Yurima Hernández de la Rosa

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Artículos originales / Original Articles CONCORDANCIA EN EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y PATOLÓGICO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Consistency in clinical and pathological diagnosis of acute myocardial infarction Nelson F. Ocampo Ancheta, Apolonio Palacio Cantero, Tessa Negrín Valdés, Ricardo Amurrio Flores, Ricardo Rodríguez Acosta y Omaida J. López Bernal

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CONDUCCIÓN ANESTÉSICA DE LA CIRUGÍA CARDIACA MÍNIMAMENTE INVASIVA. ESTUDIO PRELIMINAR Anesthetic management of minimally invasive cardiac surgery. Preliminary study Antonio de Arazoza Hernández, Fausto L. Rodríguez Salgueiro, Elizabeth Rodríguez Rosales, Amaury Fernández Molina, Miguel A. Carrasco Molina y Osvaldo Valdés Dupeirón

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NIVELES DE TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL POLICLÍNICO TURCIOS LIMA Treatment Levels and hypertension control at the Turcios Lima polyclinic Adrian A. Naranjo Domínguez, Ariel Amador González, Ángel Y. Rodríguez Navarro y Ronald Aroche Aportela

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ÍNDICE ATEROGÉNICO COMO FACTOR DE RIESGO PARA EL SÍNDROME DE PREECLAMPSIA Atherogenic index as a risk factor for pre-eclampsia syndrome Javier E. Herrera Villalobos, Paloma A. Sil Jaimes, Fausto M. Pinal González, Adriana Garduño Alanís, Acela M. Santamaría Benhumea y José P. Rueda Villalpando

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Artículo Breves / Brief Articles ANGIOPLASTIA PERCUTÁNEA CON STENT EN EL TRONCO PRINCIPAL DE LA ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA Percutaneous angioplasty with stent in the left main coronary artery Suilbert Rodríguez Blanco y Javier Almeida Gómez

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DISPERSIÓN DE LA ONDA P EN NIÑOS HIPERTENSOS, SU RELACIÓN CON EL PESO CORPORAL P-wave dispersion in hypertensive children; its relationship with body weight Elibet Chávez González, Emilio González Rodríguez, María del C. Llanes Camacho, Merlin Garí Llanes, Julieta García Sáez, Elizabet Fernández Martínez, Yosvany García Nóbrega y Raimundo Carmona Puerta

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Tabla de Contenido

EL DESAFÍO MUNDIAL DE LA MUERTE SÚBITA CARDÍACA EN EL NUEVO MILENIO. RESUMEN DE UN ESTUDIO CUBANO The global challenge of sudden cardiac death in the new millennium. Summary of a Cuban study Luis A. Ochoa Montes, Ramón Miguélez Nodarse, Ernesto Vilches Izquierdo y Yanelis Pernas Sánchez

278

Artículo de Revisión / Review Article EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA DESDE LA CIRCULACIÓN HASTA LA CÉLULA: IMPLICACIONES MÁS ALLÁ DE LA HIPERTENSIÓN The renin-angiotensin system from circulation to the cell: implications beyond hypertension Yosit Ponce Gutiérrez y Arik Ponce Gutiérrez

287

Imágenes en Cardiología / Images in Cardiology TRANSPOSICIÓN DE GRANDES ARTERIAS DIAGNOSTICADA EN UN FETO DE 22 SEMANAS Transposition of great arteries diagnosed in a fetus at 22 weeks Lisset Ley Vega, Ana M. Clemades Méndez y Jesús A. Satorre Ygualada

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Casos clínicos / Clinical Cases TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA Y ANGIOGRAFÍA CORONARIA COMO COMPLEMENTO EN DECISIONES TERAPÉUTICAS Optical coherence tomography and coronary angiography as complement in therapeutic decisions Iguer F. Aladro Miranda, Rosa Lázaro García, Manuel Gómez Recio, Francisco L. MorenoMartínez, José R. Nodarse Valdivia y Rosendo S. Ibargollín Hernández

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ATIPICIDADES EN UN CASO CON DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRÍCULO DERECHO O ENFERMEDAD DE UHL Report of an atypical case with arrhythmogenic right ventricular dysplasia or Uhl's anomaly Luis M. Morales Pérez, Omar R. González Greck, Ana M. Jerez Castro, Eliezer San Román García y Anibal González Trujillo

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DIAGNÓSTICO DE UN TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO POR ANGIOTC Diagnosis of acute pulmonary thomboembolism by CT angiography Ramón González Chinea, Beatriz Rodríguez Ventura, Mario E. Nápoles Lizano, Omaida J. López Bernal y Carlos Santana Santana

307

Cartas al Editor / Letters to the Editor CARDIOPATÍA Y EMBARAZO, DEL DEBER A LA CIENCIA Heart disease and pregnancy; from duty to science Arnaldo Rodríguez León, Juan A. Suárez González, Luis M. Reyes Hernández y José A. Jiménez Trujillo

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CONTRADICCIÓN DE ABLACIONAR O NO A PACIENTES ASINTOMÁTICOS CON SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE Contradiction of whether or not ablating asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome Elibet Chávez González y Raimundo Carmona Puerta

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Sociedad Cubana de Cardiología __________ Editorial

CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN O INTERVENCIONISMO EN LESIONES DE TRONCO DE LA ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA: UN DEBATE EN CURSO CORONARY ARTERY-BYPASS GRAFT OR PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION FOR LEFT MAIN CORONARY ARTERY LESIONS: AN ONGOING DISCUSSION

Dr. Mauricio Cassinelli Arana Cirujano Cardiovascular. Jefe del Servicio de Cirugía Cardíaca del Hospital Central de las Fuerzas Armadas.

Montevideo. Uruguay.

Palabras clave: Enfermedad de la Arteria Coronaria, Isquemia Miocárdica, Angioplastia Coronaria, Puente de Arteria Coronaria Key words: Coronary Artery Disease, Myocardial Ischemia, Balloon Coronary Angioplasty, Coronary Artery Bypass Full English text of this article is also available

A treinta y cinco años de la introducción de la angioplastia coronaria por Andreas Gruntzig en 1977, la controversia entre el intervencionismo coronario y la revascularización quirúrgica sigue firmemente instalada en la comunidad cardiológica internacional. Las sucesivas generaciones de stents coronarios, y la aparición de nuevos y más potentes fármacos que complementan su acción mecánica, abonan el terreno para el cada vez más agresivo y radical posicionamiento del intervencionismo. Decenas son los diversos ensayos clínicos diseñados y publicados en estas décadas, que intentan mostrar la superioridad de esta técnica, al menos en los subgrupos más simples de pacientes.

Pero su gran talón de Aquiles sigue siendo la alta selectividad, con criterios de exclusión muy amplios, que han llevado a procesos de aleatorización de los cuales han quedado excluidos elevadísimos porcentajes de pacientes, lo que constituye un límite muy importante

 M Cassinelli Arana Hospital Central de las Fuerzas Armadas.

Luis A. de Herrera 1042/905.

Montevideo 11300. Uruguay.

Correo electrónico: mcass17@gmail.com

228

para la generalización de sus conclusiones Por ello, no es difícil explicar el alto impacto que ha tenido en el último lustro la irrupción del estudio 1 SYNTAX , en el que, por primera vez en la literatura, se comparan resultados en los grupos más complejos de lesión de tres vasos y de tronco de la arteria coronaria izquierda. Mediante un estricto y objetivo (aunque innegablemente complejo) índice lesional, se genera un reclutamiento cercano al 100 %, y aún aquellos pacientes no aleatorizables, se asignan a subgrupos específicos de seguimiento para ampliar el espectro de las eventuales conclusiones. Se generó de esta forma, un inusual universo de pacientes ("all comers") sometidos a distintos tratamientos en centros internacionales de notoria experiencia y nivel de resultados, seguidos durante cinco años con todas las garantías de un muy riguroso y estricto escrutinio metodológico.

Se podrá argumentar que la tecnología empleada con el stent Taxus ha sido actualmente superada. Pero merced a los incesantes avances tecnológicos, resulta impensable que cualquier diseño prospectivo, a cinco años, como el SYNTAX, pueda llegar al final de su período de realización y análisis sin ser pasible de este tipo de objeciones. Por otro lado, también es cierto que

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Cassinelli Arana M

la sub-población quirúrgica no ha recibido, sino en porcentajes limitados, la clase de procedimientos que podrían considerarse actualmente “el estado del arte”, de acuerdo a la más reciente y relevante información científica. En efecto, apenas el 27 % de los pacientes recibió doble arteria mamaria y solo un 15 % fue revascularizado sin empleo de circulación extracorpórea.

A pesar de que el indicador quirúrgico más inquietante fue la mayor incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) (2,2 vs. 0,6 %), de lo que se infiere que, de haberse usado con más frecuencia la revascularización con pedículos arteriales múltiples y la cirugía a corazón batiente (sin maniobras de canulación y pinzamiento de la aorta), la incidencia de esta complicación pudo haber sido menor; sin perjuicio de una revascularización de calidad y excelente expectativa funcional 2-4 a largo plazo .

Si se considera además, que solo el 88 % de los pacientes operados recibió ácido acetil-salicílico, y 19 %, clopidogrel u otra tienopiridina; contra el 96 y 97 %, respectivamente, en el grupo de intervencionismo, y que el 50 % de los ACV posquirúrgicos ocurrieron luego de los primeros 30 días, resulta fácil concluir que la prevención de esta complicación en el grupo de pa5 cientes operados no fue la más conveniente .

Al margen de toda otra consideración, en el estudio SYNTAX, el intervencionismo no alcanzó el criterio de “no inferioridad” con respecto a la cirugía, por lo que todo sub-análisis posterior, a 2 y hasta 5 años, solo puede ser considerado “observacional” o “generador 6 de hipótesis” . Sus resultados se deben interpretar a la luz de las limitaciones del propio diseño del ensayo: la mayoría de los eventos adversos de la cirugía se producen tempranamente, justamente dentro del primer año de análisis, mientras que los eventos adversos del 5 intervencionismo siguen ocurriendo más tardíamente , por lo que las ventajas de la cirugía, en términos de so7 brevida, aparecen usualmente después de 3 a 5 años .

8 En el análisis a tres años , se comprobó un ligero beneficio de la cirugía en términos de mortalidad (6,7 vs. 8,6 %; p=0.21). Pero comparado con los resultados a un año, la diferencia en el riesgo de ACV dejó de ser significativa (3,4 vs. 2,1 %; p=0.07), al tiempo que la incidencia de infarto de miocardio (3,6 vs. 7,1 %; p=0.002) y de nueva revascularización (11 vs. 21 %; p=0.001), mostraron diferencias crecientes. Por lo que la incidencia de eventos adversos mayores (MACCE major adverse cardiac and cerebrovascular events) fue significativamente menor para la cirugía (20 vs. 28 %; p=0.001).

Hubo sin embargo, algunas diferencias un tanto sorprendentes. En el subgrupo de lesión de tres vasos,

las ventajas de la cirugía sobre el intervencionismo se hicieron más notorias. Por el contrario, en el subgrupo de lesión de tronco no hubo diferencias en términos de mortalidad (8,4 vs. 7,3 %; p=0.64) ni de infarto de miocardio (4,1 vs. 6,9 %; p=0.14). Pero una mayor incidencia de ACV en el grupo quirúrgico (4 vs. 1,2 %; p=0.02), relativizó la menor necesidad de nueva revascularización (12 vs. 20 %; p=0.004). De lo que puede inferirse que, al menos en algunos casos de lesión de tronco, el intervencionismo puede producir resultados equivalentes, si no superiores, a los de la cirugía de revascularización. Cuando se subdividió este grupo de lesión de tronco en función del puntaje SYNTAX (SYNTAX Score: SSc), la diferencia de mortalidad a favor del intervencionismo se circunscribió a los subgrupos de riesgo bajo e intermedio (0-22 y 23-32), pero en el segmento de riesgo elevado con SSc mayor de 32, la mortalidad del intervencionismo duplicó la de la cirugía (13,4 vs. 7,6 %), al tiempo que se triplicó la incidencia de nueva revascularización (28 vs. 9 %; p=0.001). Estos resultados permiten plantear la hipótesis de que, en ausencia de enfermedad arterial severa de tres vasos, las lesiones menos complejas de tronco pueden acarrear más competencia de flujo para los injertos vasculares y predisponer a su oclusión. Por el contrario, cuando a la lesión de tronco se le suman lesiones complejas de los tres sistemas coronarios, generando un SSc mayor de 32, el panorama se invierte y la cirugía muestra un mejor desempeño.

Si se consideran en conjunto, tanto los pacientes aleatorizados como aquellos incorporados en los subregistros (cirugía o intervencionismo), casi el 80 % de los que presentaban enfermedad de tres vasos y dos tercios de los que tenían lesión de tronco, revelan un claro beneficio en términos de sobrevida, así como de una menor necesidad de realizar nuevos procedimientos de revascularización con tratamiento quirúrgico comparado con procedimientos intervencionistas, lo que explica que la cirugía siga siendo el tratamiento de 9 elección para la mayoría de estos pacientes .

10,11 Los resultados a 4 años siguieron sin mucha variación estas tendencias, y se aguarda para finales del año 2012, la comunicación de la evaluación final a 5 años.

Otros estudios además del SYNTAX, aportan información para determinar el mejor tratamiento en lesiones de tronco no protegidas. Uno de ellos es el estudio 12 PRECOMBAT desarrollado en Corea, donde se aleatorizaron 600 pacientes para cirugía o intervencionismo. Se trata de una población con SSc y Euroscore algo inferior a SYNTAX, en la que la incidencia de MACCE fue menor luego de la cirugía (8,1 vs. 12,2%),

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Cirugía de revascularización o intervencionismo en lesiones de tronco de la arteria coronaria izquierda…

cifras que prácticamente se igualan cuando se suprime el factor de la revascularización repetitiva (4,4 vs.

4,7 %). A diferencia del SYNTAX, en esta población de relativamente bajo riesgo, no hubo mayor mortalidad operatoria después de la cirugía, y se comprobó también, similar incidencia de ACV (0,7 vs. 0,4 %), la que es además, menor que en SYNTAX. A la luz de todos estos datos, resulta difícil aceptar algunas interpretaciones excesivamente entusiastas 13 pero carentes de sustrato real , como cuando se afirma “…podría tomar un improbable aumento mayor del 50 % en la mortalidad del subgrupo de intervencionismo en futuros ensayos clínicos, antes que la cirugía pudiera llegar a ser el inequívoco tratamiento de elección… La mayoría de mis pacientes preferirían 2, 3 y aún 5 procedimientos con stent, con tal de evitar la cirugía”. Sentencias tan voluntaristas como riesgosas, merecen ser desatendidas por la comunidad científica. El principal destinatario de nuestro trabajo -el paciente-, merece recibir información objetiva y desapasionada del estado actual del conocimiento disponible, así como la seguridad de nuestra más desinteresada y prudente recomendación terapéutica.

Actualmente se encuentra en curso un nuevo en14 sayo clínico, el estudio EXCEL , que aleatorizará para cirugía o intervencionismo (stents con everolimus) 2.600 pacientes con lesión de tronco no protegida y SSc menor de 33, con seguimiento a tres años en 165 centros y 18 países. Al igual que en SYNTAX, alrededor de 1.000 pacientes no aleatorizables, serán seguidos en registros paralelos. Pero a diferencia de este, sólo se considerarán como eventos mayores primarios: infarto de miocardio, AVC y muerte. La revascularización repetitiva se considerará como variable (endpoint) secundaria, con el argumento de que no se trata de un evento irreversible. Los primeros casos en Europa fueron reclutados a fines de 2010 y en USA, un año más tarde, por lo que habrá que aguardar un tiempo más para disponer de la información y el análisis.

A modo de resumen, puede decirse que hasta el momento, no hay sustento para cambiar las recomendaciones vigentes en las guías americanas y europeas sobre los criterios de revascularización en el contexto 15 de la angina estable. Las primeras , establecen que para las lesiones aisladas de tronco o asociadas a enfermedad de uno o dos vasos y con SSc bajo, la cirugía es apropiada y los resultados del intervencionismo permanecen “inciertos”. En lesiones de tronco con lesión de tres vasos, oclusiones crónicas o SSc elevado, la cirugía se considera apropiada y el inter16 vencionismo inapropiado. Las segundas , establecen que la cirugía es una indicación de clase IA para 230

cualquier lesión de tronco, aislada o asociada a lesiones coronarias en cualquiera de los tres sistemas, e independientemente de la morfología y ubicación de la lesión troncular, mientras que el intervencionismo se considera una indicación de clase IIaB para lesiones ostiales o intermedias de tronco, e indicación de clase IIbB para las lesiones ubicadas en su bifurcación, con o sin coronariopatía distal y SSc ≤ 32, al mismo tiempo lo contraindica en lesiones de tronco con lesión de dos o tres vasos, y SSc ≥ 33 (indicación de clase IIIB).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, et al: Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(10):961-72.

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7. Taggart DP. Lessons learned from the SYNTAX trial for multivessel and left main stem coronary artery disease. Curr Opin Cardiol. 2011;26(6):502-7.

8. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, Morice MC, Holmes DR, Ståhle E. Comparison of coronary bypass surgery with drug-eluting stenting for the treatment of left main and/or three-vessel disease: 3 year follow-up of the SYNTAX trial. Europ Heart J. 2011;32(17):2125-34.

9. Taggart DP. Time for coronary artery bypass grafting to make a comeback? Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2011;23(1):5-7.

10. Serruys PW on behalf of the SYNTAX investigators: The 4-year outcomes of the SYNTAX trial in the

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Cassinelli Arana M

subset of patients with left main disease. TCT 2011, Nov 7-11. San Francisco, USA. Disponible en: http://www.syntaxscore.com/index.php?option=com _rubberdoc&view=doc&id=47&format=raw 11. Mohr FW on behalf of the SYNTAX investigators: The 4-years outcomes of the SYNTAX trial in the subset of patients with three-vessel disease. TCT 2011, Nov 7-11. San Francisco, USA. Disponible en: http://www.syntaxscore.com/index.php?option=com _content&view=article&id=40&Itemid=75 12. Park SJ, Kim YH, Park DW, Yun SC, Ahn JM, Song HG, et al: Randomized trial of stent versus bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med. 2011;364(18):1718-27.

13. Teirstein PS. Percutaneous revascularization is the preferred strategy for patients with significant left main coronary stenosis. Circulation. 2009;119(7): 1021-33.

14. Stone GW. The EXCEL Trial. Design, Status and timelines. TCT 2011, Nov 7-11. San Francisco, USA. Disponible en: http://www.summitmd.com/pdf/pdf/6_Stone.pdf 15. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK,

Spertus JA. ACCF/ SCAI/ STS/ AATS/ AHA/ HFSA/ SCCT. 2012 Appropriate use for coronary revascularization focused update: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol. 2012;59(9):857-81.

16. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010;31(20):2501-55.

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Sociedad Cubana de Cardiología ______________ Editorial

JAMES B. HERRICK Y SU INOLVIDABLE LEGADO JAMES B. HERRICK AND HIS UNFORGETTABLE LEGACY

MSc.Dr. Arnaldo Rodríguez León1, Dr. Francisco L. Moreno-Martínez2 y MSc. Yurima Hernández de la Rosa3 1. Especialista de I y II Grados en Cardiología. Máster en Actividad Física en la Comunidad. Diplomado en Electrofisiología y Estimulación Cardíaca. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario “Dr. Celestino Hernández Robau”. Villa Clara, Cuba.

2. Especialista de I y II Grados en Cardiología. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Asistente. Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. Villa Clara, Cuba.

3. Máster en Estudios Lingüísticos-Editoriales Hispánicos. Jefa de Redacción en CorSalud. Especialista en gestión de la información. Profesora Asistente. Centro Provincial de Información. Villa Clara, Cuba.

Palabras clave: Herrick, Trombosis, Enfermedad de la Arteria Coronaria Key words: Herrick, Thrombosis, Coronary Artery Disease Full English text of this article is also available

La cardiopatía isquémica es la primera causa de muer1 te en los países desarrollados y en vías de desarrollo .

Su manifestación más grave, el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, se produce por la combinación de dos procesos patológicos bien establecidos, la aterosclerosis y la trombosis.

En este número de CorSalud aparecen varios artículos que tienen un punto común: la aterotrombosis. El 2 infarto agudo de miocardio , la angioplastia del tronco 3 4 de la coronaria izquierda , la muerte súbita cardíaca , 5 la trombosis intracoronaria y el tromboembolismo pul6 monar , son consecuencias de este fenómeno.

La aterotrombosis, enfermedad inflamatoria crónica sistémica, con manifestaciones subclínicas o clínicas locales, es la asociación de la aterosclerosis (principal-

 A Rodríguez León Hospital Universitario “Dr. Celestino Hernández Robau” Cuba s/n, entre Barcelona y Hospital Santa Clara, CP 50200, Villa Clara, Cuba.

Correos electrónicos: ardguez@capiro.vcl.sld.cu, ardguez67@yahoo.es

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mente placas ricas en lípidos) con la aparición de com7 plicaciones trombóticas .

Las placas con alto contenido lipídico y poca cubierta fibrosa son las conocidas como «vulnerables» o «inestables», debido a la posibilidad de fisura, erosión o rotura, que favorece la formación de un trombo que desencadena la oclusión del vaso con el consecuente accidente clínico agudo. Por estas razones se emplea el término aterotrombosis para definir el espectro de la 7 enfermedad .

Este término se empezó a utilizar en los años 70 y es hoy el preferido por muchos autores por reflejar mejor el estadio final de la cadena de acontecimientos 8 que se sucede en la aterosclerosis .

Hace exactamente 100 años, James B. Herrick (1861-1954), sorprende al mundo científico con su teoría trombótica como causa de la cardiopatía isquémica; sin embargo, una serie de hechos históricos de marcada transcendencia para la humanidad impidieron que sus postulados recibieran el apoyo y reconocimiento 9 merecidos inicialmente . Ese mismo año, en la noche del 14 al 15 de abril ocurre el fatídico hundimiento del Titanic, donde perecieron 1.512 personas y apenas dos

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Rodríguez León A, et al.

años después, se desata la Primera Guerra Mundial, al mismo tiempo sus colegas no le dieron el debido crédito a sus postulados durante la reunión de la Asociación Médica Americana celebrada en 1912, ese día solamente fue emitida una opinión, la del Dr. Emmanuel 10,11 Libman, causa de una gran desilusión para Herrick .

Esta pobre aceptación en los medios científicos fue explicada por Paul Dudley White mediante tres argumentos; primero, una baja incidencia de cardiopatía isquémica en esa época; segundo, la ocasionalmente lenta aceptación de nuevas ideas por los clínicos y tercero, el hecho de que habían pocos escritores de ciencia por aquellos días. Según el propio Dr. White, hizo falta una década para comprender la veracidad de su teoría, comprobada por él mismo cuando atendió su primer infarto agudo de miocardio (IAM) en 1921, y era apenas un residente que llevaba seis meses en la especialidad de Cardiología, para entonces ya el Dr. 10 Herrick había refinado este síndrome clínico .

Cuesta entender por qué no se le prestó la debida atención a su genial artículo “Características clínicas de la obstrucción súbita de las arterias coronarias”, pero si se tiene en cuenta el desarrollo de la ciencia en esa época podrá entenderse cuánto se adelantó este 9 ilustre hombre a sus contemporáneos . En la medicina no habían surgido los antibióticos ni los hipotensores; en la física, Albert Einstein aún no había enunciado su segunda y más famosa ley de la relatividad; en el arte, el cine sonoro era una quimera para los hermanos Lumiere; en la música, aún George Gershwin no había inmortalizado el jazz con su Rhapsody in blue y en el deporte, el mundo estaba consternado con el escándalo de las Medias Negras de Chicago; sin embargo, en esa misma ciudad renacía una nueva esperanza para el hombre, fruto del trabajo del Dr. Herrick. ¿Qué factores propiciaron a este doctor arribar a tan erudita conclusión?

Su legado es propiciado por la combinación de una serie de factores que favorecieron la formación de una personalidad médica formidable, capaz de concretar una idea basada en un razonamiento eminentemente clínico de total vigencia en la actualidad.

Su experiencia fue curtida en una larga y fructífera vida profesional, como clínico primero, y cardiólogo después, simultaneando sus labores asistenciales junto a la docencia médica, una dualidad que se convirtió en un ejemplo para las generaciones posteriores. Fue fiel a los principios del método clínico, y cultivó con especial cuidado la medicina a la cabecera del enfermo, pues atendía con especial dedicación a sus primeros pacientes con IAM durante su hospitalización o hasta en su propia casa, época en la que a veces se

prefería no movilizar a los enfermos. Una actitud admirable y consecuente con lo que él llamaba su filosofía sobre el verdadero médico, aquel que poseía la doble personalidad del científico hacia la enfermedad y del 12 humano hacia el sufrimiento del paciente .

Tuvo además la certeza de ser de los pioneros en fomentar la utilización del electrocardiograma como medio diagnóstico para esta enfermedad, mientras que Sir Thomas Lewis se concentraba en los trastornos del 13 ritmo cardíaco, particularmente la fibrilación auricular .

Por si fuera poco sus notables habilidades médicas asociadas al excelente dominio del griego y el latín, así como su reconocida curiosidad literaria lo convirtieron en un investigador superdotado. Luego de revisar más de 100 años de investigación en la cardiología pudo conformar la cronología de los sucesos más importantes de esta especialidad, y enriquecer como nadie en su tiempo, sus conocimientos en patología y fisiología cardiovascular.

Al mismo tiempo, su insaciable sed de conocimientos y su gran humildad le permitieron acercarse con éxito a excepcionales galenos y científicos de su época, al viajar en varias ocasiones a Europa para trabajar, primero en Praga con el renombrado patólogo Dr. Hans Chiari, quien era capaz de realizar cinco o seis autopsias diarias. Posteriormente viaja a Viena, donde intercambia con el brillante internista Dr. Edmund Neusser y finalmente a Alemania, donde estudia Quí14 mica con el afamado químico orgánico Emil Fisher .

No contento aún con lo aprendido y convencido de la importancia de la química y la biología para desentrañar los misterios de la ciencia, matricula a la edad de 43 años, sin abandonar sus quehaceres como médico internista, en la Universidad de Chicago y toma un año de curso en estas materias.

A pesar de que pocos comprendieron sus postulados él estaba tan convencido que continuó con su “trabajo de misionario”, como acostumbraba a llamarle, y nada perturbó su rutina diaria como médico e investigador, ni su devoción literaria. Son notables en este último aspecto sus frecuentes disertaciones ante el Club Literario de Chicago, así como su admiración por la vida y obra del escritor y poeta inglés Geoffrey Chaucer, de quien se dice lo leyó absolutamente todo.

Quedaron registrados nueve documentos de esta natu12-14 raleza luego de su muerte .

Con el decursar de los años tuvo Herrick la fortuna de disfrutar el éxito de su teoría, sin haber sido totalmente demostrada, y conseguir el honor no buscado de rebatir el aforismo Hipocrático “cor aegrotari non potest”, es decir, el corazón no puede lesionarse.

Cuando alguien trataba de enaltecer su figura como

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James B. Herrick y su inolvidable legado

investigador y científico en cada una de las innumerables ocasiones en que fue prestigiado, entonces se refugiaba modestamente en una de las frases de su escritor preferido: “La verdad, es lo mejor que el hom15 bre puede mantener” .

Cuando se habla del nacimiento de la Cardiología como especialidad, es imposible pasar por alto el extraordinario aporte hecho por este eminente médico; sin embargo, sería justo reconocer cuanto sufrió en su transición de clínico a cardiólogo, la cual debió aceptar con nostalgia y profesionalidad, según Eugene Braun7 wald . Es el momento de recordar que en 1910, apenas dos años antes de exponer su teoría, describe la primera enfermedad molecular de la historia de la medicina: la anemia de células falciformes, al atender a un joven estudiante de la raza negra procedente del 16 Caribe .

Si a veces es frecuente destacar a un científico por un descubrimiento, qué podría decirse de este doctor y de sus dos descubrimientos que lograron revolucionar casi simultáneamente la cardiología y la hematología.

En su honor, la Sociedad Americana del Corazón instituye en 1968 el Premio James B. Herrick, el cual se entrega anualmente y constituye el más alto reconocimiento por parte del Consejo de Cardiología Clínica (Anexo). Este premio se otorga a aquel médico cuyos logros científicos han contribuido enormemente al desarrollo y práctica de la Cardiología Clínica. Al mismo tiempo, la Sociedad Americana de Hematología lo 9,10,12-16 eligió como miembro en 1960 .

En su currículo constan 163 artículos médicos y varios libros, entre los cuales destaca “Una historia breve de la Cardiología”, publicado en 1942, donde nos revela su seriedad y compromiso ante la historia de la medicina, además de profundizar, como nunca antes, en su teoría trombótica de la cardiopatía isquémica. Es de destacar una crítica realizada a este por otro gigante de la Cardiología, Paul Dudley White, “La única omisión importante del libro, según yo veo, es la falta de reconocimiento de su importante contribución para la ciencia, sin dudas una muestra de su sincera modes11 tia” .

Es curioso el hecho de que el propio Dr. White quien revisaba continuamente los apuntes y artículos del cardiólogo de Chicago, poco antes de morir, manifestara con seguridad que el término “vasoespasmo coronario”, tan popular en el lenguaje de clínicos y cardiólogos, debía pertenecer a Herrick y no a William Os10 ler, como él creía al inicio de su carrera . ¿Será que algún día pueda hablarse del epónimo vasoespasmo coronario de Herrick?

Sin dudas, la vida del Dr. Herrick es apenas, como 234

él deseaba, una historia breve de la Cardiología, que nos alecciona y enternece 100 años después de haber planteado, fruto de una intensa búsqueda y genial deducción, la teoría que origina la enfermedad que más vidas humanas cobra. ¡Su legado es imposible de pasar por alto!

Agradecemos al Profesor Dr. Mauricio Rondón, del Servicio de Cardiología, Sección de Electrofisiología y Marcapasos, Hospital Universitario de Caracas, por aportarnos valiosos datos para preparar el presente manuscrito.

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235

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Sociedad Cubana de Cardiología ________________ Artículo Original

CONCORDANCIA EN EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y PATOLÓGICO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CONSISTENCY IN CLINICAL AND PATHOLOGICAL DIAGNOSIS OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

Dr. Nelson F. Ocampo Ancheta1*, Dr. Apolonio Palacio Cantero2*, Dra. Tessa Negrín Valdés3*, MSc.Dr. Ricardo Amurrio Flores4*, Dr. Ricardo Rodríguez Acosta5* y Dra. Omaida J. López Bernal6 1. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Cardiología. Escuela Latinoamericana de Medicina (País de procedencia: Uruguay). Universidad de Ciencias Médicas “Dr. Faustino Pérez Hernández”. Sancti Spíritus, Cuba.

2. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Cardiología. Profesor Instructor.

3. Especialista de I Grado en Medicina Interna.

4. Máster en Longevidad Satisfactoria y en Urgencias Médicas. Residente de último año de Cardiología. Escuela Latinoamericana de Medicina (País de procedencia: Bolivia). Universidad de Ciencias Médicas “Dr. Faustino Pérez Hernández”. Sancti Spíritus, Cuba.

5. Especialista de I Grado en Cardiología. Profesor Titular.

6. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Profesora Asistente. Hospital Pediátrico “José Luis Miranda”.

Villa Clara, Cuba. * Hospital General Provincial Docente “Camilo Cienfuegos”. Sancti Spíritus, Cuba.

Recibido: 26 de mayo de 2012 Aceptado para su publicación: 19 de julio de 2012

RESUMEN Introducción y objetivo: El infarto agudo de miocardio continúa siendo un grave problema de salud. Su diagnóstico certero puede mejorar el pronóstico. El objetivo de la investigación fue identificar la concordancia en el diagnóstico clínico-patológico en fallecidos por esta enfermedad. Método: Se realizó un estudio descriptivo, transversal, en fallecidos por infarto agudo de miocardio en el Hospital General “Camilo Cienfuegos” de Sancti Spíritus, desde enero 2009 hasta diciembre

 NF Ocampo Ancheta Estivao 1707 Codigo Postal 11600 Montevideo, Uruguay Correo electrónico: cardiominino@hotmail.com

236

2010 para determinar la eficacia diagnóstica. Se estudiaron todos los fallecidos con el mencionado diagnóstico y que se les había realizado la necropsia. Se emplearon los índices de eficacia diagnóstica sensibilidad, especificidad e índice Kappa. Resultados: Se constató una mayor concordancia clínico-patológica en el sexo masculino (sensibilidad de 78 % en el 2009 y de 81 % en el 2010), así como en los mayores de 65 años (sensibilidad de 82 % y 85 %), y cuando la estadía hospitalaria fue mayor de 24 horas (sensibilidad en 80 % y 83 %). Las salas con mejor concordancia clínicopatológica fueron las de Cardiología y la Unidad de Terapia Intensiva en los dos períodos estudiados. El índice Kappa mostró una eficacia en el diagnóstico clínico-patológico del infarto agudo de miocardio y mejoraron sus indicadores de un año al siguiente (0,85 en el 2009 y 0,87 en el 2010). Conclusiones: Existió

RNPS 2235-145 © 2009 - 2012 Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”, Villa Clara, Cuba. Todos los derechos reservados.

Ocampo Ancheta NF, et al.

ABSTRACT Introduction and objective: Acute myocardial infarction remains a serious health problem. Its accurate diagnosis may improve prognosis. The objective of this research was to identify the consistency in clinical and pathological diagnosis in deaths from this disease.

Method: A descriptive and cross-sectional study was performed in deaths from acute myocardial infarction at Camilo Cienfuegos General Hospital in Sancti Spiritus, from January 2009 to December 2010 to determine the diagnostic efficacy. All deaths with the abovementioned diagnosis, which had undergone autopsy,

were studied. Indexes of diagnostic efficacy such as sensitivity, specificity and Kappa index were used.

Results: A higher clinical and pathological consistency was found in males (sensitivity of 78% in 2009 and 81% in 2010) and in those over 65 years (sensitivity of 82% and 85%) and when hospital stay was longer than 24 hours (sensitivity in 80% and 83%). The units with the best clinical and pathological consistency in the two periods studied were cardiology and the intensive care.

Kappa index showed that there was efficacy in the clinical and pathological diagnosis of acute myocardial infarction and their indicators improved from one year to the next (0.85 in 2009 and 0.87 in 2010). Conclusions: There was an increased clinical and pathological consistency in male deaths, in those under 65 years of age and in those who had a hospital stay longer than 24 hours. The units with better consistency were Cardiology and Intensive Care. It can be said there is very good diagnostic accuracy for acute myocardial infarction at Camilo Cienfuegos Hospital in Sancti Spiritus.

Key words: Myocardial infarction, Diagnosis, Autopsy, Sensitivity and specificity.

INTRODUCCIÓN Las enfermedades del corazón siguen comportándose como la primera causa de muerte en muchos países 1 del mundo , y la enfermedad coronaria es la causa predominante de morbilidad y mortalidad en el mundo occidental, en los países desarrollados y en vías de 2,3 desarrollo .

Más de 7 millones de personas mueren cada año en el mundo por enfermedades coronarias y 1,3 millo1 nes más, padecen de infarto cardíaco no mortal . La Organización Mundial de la Salud (OMS) prevé que en el 2020 la cardiopatía isquémica será responsable de 11,1 millones de muertes con un crecimiento cercano 4 al 100 % .

En los Estados Unidos representa más del 25 % de la mortalidad global. El infarto agudo de miocardio (IAM) causa 750 mil hospitalizaciones y más de 50 mil 2,5,6 muertes anuales . En Cuba, al cierre del 2010, las enfermedades cardiovasculares constituyeron la segunda causa de muerte después de los tumores malignos en adultos, pero en mayores de 65 años fue la primera causa. En el año 2009, la tasa de mortalidad por esta causa fue de 198,8 por 100 mil habitantes y en el 2010, se ubicó en 211,.8 por igual cifra de 7 habitantes .

La letalidad en Cuba se mantiene elevada, fallecen

casi la mitad de los individuos que padecen IAM a expensas de la letalidad extrahospitalaria, aunque hay una tendencia descendente; sin embargo, la letalidad 4 intrahospitalaria se incrementa . La provincia de Sancti Spíritus mostró, en particular, una tasa bruta por enfermedades del corazón en el año 2009, de 184 por 100 mil habitantes; en el 2010, esta tasa arrojó cifras de 197,8 por 100 mil habitantes. En este último año, la mortalidad intrahospitalaria de esta provincia subió a 32,5 por 100 mil habitantes con una letalidad que, en concordancia con la tendencia del país, ascendió a 7 16,1 % .

Se estima que en los hospitales de los Estados Unidos se producen entre 44 mil y 98 mil muertes debido a errores médicos, por todas las causas. El análisis sistemático de los errores y aciertos, constituye un caudal inagotable de posibilidades para tratar mejor a 8,9 cada nuevo paciente .

El objetivo de un sistema de salud es prolongar la cantidad y calidad de vida del ser humano, por lo que la muerte es su mayor fracaso. Analizarla y aprender de ella debe ser una actividad obligatoria y sistema10 tica , es por ello que se señala a la autopsia clínica como el estudio más completo del enfermo y la enfermedad, garantía de calidad del trabajo médico; por lo que debe incluirse su informe en el cierre de la Historia

una mayor concordancia clínico-patológica en los fallecidos del sexo masculino, en los menores de 65 años de edad y en los que tuvieron una estadía hospitalaria mayor de 24 horas. Los servicios con mejor concordancia fueron los de Cardiología y de Terapia Intensiva. Se puede afirmar que existe muy buena eficacia diagnóstica para el infarto agudo de miocardio en el Hospital “Camilo Cienfuegos” de Sancti Spíritus.

Palabras clave: Infarto de miocardio, Diagnóstico, Autopsia, Sensibilidad y Especificidad

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Concordancia en el diagnóstico clínico y patológico del infarto agudo de miocardio

Clínica, así como en la discusión entre los profesionales implicados en la evaluación del proceso asistencial y la concordancia entre los diagnósticos clínicos y 9-11 anátomo-patológicos . La autopsia determina la causa de muerte, detecta posibles errores diagnósticos, asegura la rentabilidad y validez de los nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, aporta información de las enfermedades nuevas y de las ya conocidas, y clarifica aspectos médico-legales en torno a la muerte; además, constituye una herramienta docente de vanguardia y una fuente inagotable de investiga12,13 ción . En definitiva, la autopsia sirve para confirmar, aprender y evaluar nuestro propio trabajo; y beneficia tanto a profesionales sanitarios como a los familiares de los fallecidos, a los próximos enfermos, y a la 10-13 sociedad .

En Cuba existe el criterio de que se presenta una disminución de los índices de autopsia, hasta el 2009 la cifra era de 38,85 % y el índice de autopsia de fallecidos en los hospitales es de 55,89 %; pero, con datos obtenidos desde 1993, este índice asciende a cerca del 60 %, lo que ubica a este país dentro de las 10 primeras naciones con este indicador .

Por dichas razones realizamos esta investigación, con el objetivo de determinar la concordancia entre los diagnósticos clínico y patológico en pacientes fallecidos con el diagnóstico específico de infarto agudo de miocardio.

MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo y transversal con pacientes fallecidos por IAM, a los cuales se les realizó necropsia en el Hospital General Provincial Docente “Camilo Cienfuegos” de Sancti Spíritus, desde enero del 2009 hasta diciembre del 2010.

Población de estudio Estuvo constituida por el total de pacientes atendidos y hospitalizados en el mencionado centro asistencial en el período señalado, que fallecieron y que se les realizó necropsia (1.550), con las siguientes variantes: • Diagnóstico clínico de IAM como causa de muerte, confirmado en el estudio anátomo-patológico.

• Diagnóstico clínico de IAM como causa de muerte, no confirmado en el estudio anátomo-patológico.

• Sin diagnóstico clínico de IAM, pero el estudio anátomo-patológico demuestra su presencia.

• Sin diagnóstico clínico ni anátomo-patológico de IAM. Quedaron excluidos los fallecidos con diagnóstico clínico de IAM como causa de muerte, a los cuales no se les realizó necropsia.

238

Variables Se analizaron las variables: sexo, edad, estadía hospitalaria y lugar de ingreso, además de la concordancia clínico-patológica y la eficacia diagnóstica.

Se tuvo en cuenta el sexo biológico; la edad, en años cumplidos, se dividió en menores y mayores de 65 años. El tiempo que el paciente permaneció en el hospital, desde su ingreso hasta el fallecimiento, se consideró como estadía hospitalaria y se dividió en menor o igual a 24 horas y mayor de 24 horas.

Sala se refiere al servicio médico hospitalario donde falleció el paciente; diagnóstico clínico, a la causa de muerte directa o intermedia del certificado de defunción; y diagnóstico anátomo-patológico, al diagnóstico en los protocolos de necropsia como causa directa o intermedia de muerte.

La concordancia clínico-patológica se definió como el grado de asociación entre los diagnósticos clínicos de muerte y el emitido en la necropsia. Las causas de muerte certificadas clínicamente o identificadas desde el punto de vista anátomo-patológico fueron codificadas, según la IX revisión de la Certificación Internacional de enfermedades, de la cual se emplearon las listas de causas de muerte de 3 dígitos.

En el cuadro 1 se esquematizan los indicadores pa14 ra el cálculo del rendimiento diagnóstico : A (coincidencia en el diagnóstico clínico de IAM y el hallazgo necrópsico), representa los verdaderos positivos; B, los falsos negativos; C, los falsos positivos; y D, los verdaderos negativos.

Cuadro 1. Indicadores para calcular el rendimiento diagnóstico.

IAM confirmado (Necropsia)

IAM diagnosticado Sí

No

Sí

A

B

No

C

D

Cuadro 2. Intervalos de referencia para evaluar la concordancia, según Kappa.

Intervalo

Fuerza de asociación

<0

Pobre

0 – 0.20

Ligera

0.21 – 0.40

Aceptable

0.41 – 0.60

Moderada

0.61 – 0.80

Buena

0.81 – 1

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Muy buena

Ocampo Ancheta NF, et al.

Cuadro 3. Indicadores de eficacia diagnóstica y cómo calcularlos Indicador

14,15

.

Fórmula de cálculo

Sensibilidad (S): es el porcentaje de diagnósticos correctos en pacientes que presentan la enfermedad. Es la capacidad que tiene una prueba de detectar los enfermos.

Especificidad (E): es el porcentaje de diagnósticos ausentes correctamente realizados entre personas que no tienen la enfermedad. Es la capacidad de una prueba de detectar a los sanos.

Valor predictivo positivo (VPP): es el porcentaje probable que tiene un enfermo de padecer la enfermedad que le ha sido diagnosticada.

S = VP / (VP + FN)

E = VN / (VN + FP) VPP = VP / (VP + FP)

Valor predictivo negativo (VPN): es el porcentaje probable que tiene un enfermo VPN = VN / (VN + FN) de no padecer la enfermedad que no le ha sido diagnosticada.

Concordancia observada (CO): define la concordancia clínico-patológica sin excluir el azar. Su valor es comparable con el valor global del diagnóstico; es CO = VP + VN / (Total) decir, la probabilidad de que un individuo sea clasificado correctamente por este.

Concordancia más allá del azar: Se definirá por el índice Kappa (K). Existe un K = CO – CE / 1 – CE rango de Kappa internacional que permite clasificarlo cuantitativamente (Cuadro 2).

Leyenda: VP, verdadero positivo; VN, verdadero negativo; FP, falso positivo; FN, falso negativo; Total, número total de casos evaluados (VN + VP + FN + FP); CE, Concordancia esperada sobre la base del azar (su cálculo es: [(VP 2 + FN) (VP + FP)] + [(FP + VN) (FN + VN)] / Total

Se tabularon los fallecidos, según las categorías operacionales que definimos para cada variable del estudio en el cuadro de contingencia o tetracórico (Cuadro 1), lo que permitió hacer los cruzamientos para cada grupo de enfermedades entre los diagnósticos clínicos y las necropsias, y abarcó las cuatro casillas de la matriz de la metodología analítica.

La eficacia diagnóstica, medida de la calidad del diagnóstico clínico, según el índice Kappa, se consideró no eficaz cuando la fuerza de asociación, fue pobre, ligera o aceptable; y eficaz, cuando la fuerza de asociación, fue moderada, buena o muy buena (Cuadro 14,15 2) .

Recolección de la información Los datos fueron recogidos por el investigador principal en un modelo confeccionado al efecto.

Las fuentes de información fueron: los Informes de necropsias del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital, los certificados de defunción, los egresos de las historias clínicas en la reunión semanal del Comité de Mortalidad del Hospital, y los datos de movimiento hospitalario del Departamento de Estadística de la propia Institución.

Los resultados se resumen y presentan en tablas.

Procedimiento para el análisis de la información Se elaboró un fichero mediante el software EPED y

ENTER del paquete estadístico EPINFO versión 6.04 para Windows, en su modo de análisis.

Para determinar cuantitativamente la precisión del diagnóstico clínico se emplearon los indicadores de bondad de una prueba basada en el Teorema de Bayes, cuyo cálculo se realizó mediante el software Epitable del paquete informático señalado, valedero como índice de eficacia diagnóstica (Cuadro 3).

Consideraciones éticas El estudio no involucró a los pacientes, pero los datos son de interés de la institución, los resultados representan indicadores del servicio que brinda el hospital y se pueden emplear para su perfeccionamiento, razón suficiente para asumir la responsabilidad de utilizar los datos del estudio únicamente con fines investigativos.

Se cuenta con el consentimiento de la institución.

RESULTADOS En el Hospital General “Camilo Cienfuegos” de la provincia de Sancti Spíritus, en el año 2009, se registraron 1054 fallecidos con 757 necropsias realizadas, para un total de 71,8 % del total de fallecidos. En el año 2010 fueron registrados 1137 fallecimientos y a 793 se les practicó la necropsia para un 69,7 % (Tabla 1).

En cuanto a la variable sexo (Tabla 2), se le realizó necropsia a 405 hombres durante el año 2009, de los cuales 40 presentaron diagnóstico anátomo-patológico

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Concordancia en el diagnóstico clínico y patológico del infarto agudo de miocardio

o clínico de IAM. En el año 2010 se realizó necropsia solo a 428, de los cuales 45 tuvieron diagnóstico de IAM. A un total de 352 del sexo femenino se les realizó necropsias, de las cuales 26 tuvieron diagnóstico de IAM en el año 2009; para el año 2010, las fallecidas con necropsia realizada fueron 365, 46 de ellas con diagnóstico de IAM.

Tabla 1. Total anual de fallecidos y porcentaje de necropsias.

Años Total Fallecidos 2009 2010 Nº % Nº % Nº % Con necropsia

757

71,8

793

69,7

1550

70,7

Sin necropsia

297

28,2

344

30,3

641

29,3

1054

100

1137

100

2191

100

Total

Tabla 2. Distribución anual de los fallecidos con necropsia según el sexo.

Años Total Sexo 2009 2010 Nº % Nº % Nº % Femenino

352

46,5

365

46,0

717

46,3

Masculino

405

53,5

428

54,0

833

53,7

Total

757

100

793

100

1550

100

Tabla 3. Índices de validez del diagnóstico clínico según sexo.

Sexo Parámetros Femenino Masculino 2009 2010 2009 2010 Sensibilidad (%)

72

75

78

81

Especificidad (%)

99

98

99

98

VPP (%)

88

86

90

90

VPN (%)

98

98

97

98

0,72

0,70

0,82

0,83

Índice Kappa

En la Tabla 3 se muestran los índices de validez del diagnóstico clínico, según el sexo de los fallecidos para los dos períodos estudiados. Se puede observar que en el sexo masculino se encontró una mayor sensibi240

lidad diagnóstica de IAM, con un 78 % en el año 2009 y un 81% en el año 2010; mientras que el sexo femenino alcanzó el 72 % en el primer año y el 75 % en el 2010. La especificidad estuvo equiparada para ambos sexos en los dos períodos, con 99 % y 98 %, respectivamente. Con respecto al valor predictivo positivo (VPP) y negativo, en los hombres encontramos un VPP de 90 % en los dos períodos, un valor predictivo negativo (VPN) de 97 % en el 2009 y 98 % en el 2010.

En las mujeres el VPP fue de un 88 % en el 2009, mientras que en el año 2010 el VPP fue de un 86 %; el VPN, en ambos períodos, fue de un 98 %.

La concordancia clínico-patológica, según Índice Kappa, es buena en el sexo femenino, y muy buena en el masculino en los dos períodos estudiados, por lo que se muestra eficacia en el diagnóstico clínico para ambos sexos.

Tabla 4. Índices de validez del diagnóstico clínico según grupos de edad.

Grupos de edad Parámetros <65 años >65 años 2009 2010 2009 2010 Sensibilidad (%)

82

85

78

80

Especificidad (%)

99

99

99

99

VPP (%)

93

92

90

91

VPN (%)

98

98

98

98

0,85

0,86

0,8

0,83

Índice Kappa

Los índices de validez del diagnóstico clínico, según la edad de los fallecidos por IAM (Tabla 4), muestran que los fallecidos mayores de 65 años presentaron una sensibilidad de un 78 % en el 2009 y de un 80 % en el 2010, mientras que la especificidad se comportó igual en los dos períodos, con un 99 %. El VPP fue de 90 % y el VPN de 98 %, en el año 2009; en el año 2010 el VPP fue de 90 % y el VPN de 98 %. Con relación a los menores de 65 años, presentaron una mayor sensibilidad en el diagnóstico, un 82 % en el 2009 y un 85 % en el 2010; la especificidad se comportó de igual manera, con un 99 % en ambos períodos, mientras que el VPP fue mayor en el grupo de menor edad, con un 93 % en el 2009 y un 92 % en el 2010. El VPN fue de 98 % en ambos períodos. El grupo de menos de 65 años reveló un mejor índice de concordancia, con un índice Kappa de 0,85 en el 2009 y 0,86 en el 2010, lo que indica la existencia de muy buena concordancia del diagnóstico clínico-patológico

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para este grupo; en el de más de 65 años se presentó un índice Kappa de 0,80 en el 2009, lo que le confiere igual concordancia, mientras que en el 2010 este índice fue de 0,83, lo que le otorga muy buena concordancia. Ambos grupos de estudio mostraron eficacia en el diagnóstico clínico en los dos períodos.

Los índices de validez del diagnóstico clínico, según la estadía hospitalaria, se muestran en la tabla 5, donde se puede observar que existió una menor sensibilidad diagnóstica en los pacientes que tuvieron una estadía menor de 24 horas con relación a los de más de 24 horas, con un 75 % y un 80 %, respectivamente en el año 2009; igual comportamiento tuvo en el 2010, con una sensibilidad de 77 % y de 83 % para el primer y segundo grupo, respectivamente. El comportamiento de la especificidad en los ingresados con menos de 24 horas, en el año 2009, fue de un 99 %; mientras que en el otro grupo se encontró un valor de 98 %. En el año 2009 la especificidad fue de un 99 % para ambos grupos. El valor predictivo positivo y negativo para los fallecidos con menos de 24 horas, en el 2009, fue de un 96 % y en los que fallecieron con más de 24 horas, de un 80 % para el VPP, y de un 98 % para el negativo. En el año 2010, el VPP fue de un 93 % en el primer grupo y de un 84 % en el segundo, mientras que el VPN fue de un 92 % en el primer grupo y superior en el segundo grupo, con un 98 %. La concordancia, según índice Kappa, en el año 2009, fue de un 0,8

en los dos grupos, con buen nivel de concordancia clínico-patológica. En el año 2010, el índice Kappa fue supe-rior en los fallecidos que estuvieron ingresados más de 24 horas, con un 0,83; mientras que en los que estu-vieron ingresados menos de 24 horas éste índice fue de un 0,78, aunque en los dos grupos se confiere bue-na concordancia clínico-patológica.

En la tabla 6 se muestra el comportamiento de los índices de validez del diagnóstico clínico, según la sala donde se produce el fallecimiento del paciente por IAM. Se observa que en la unidad de Cardiología se encontró una sensibilidad del 100 % en ambos períodos estudiados. En segundo orden, la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) exhibió un 87 %, en ambos períodos.

Tabla 5. Índices de validez del diagnóstico clínico según estadía hospitalaria.

Estadía hospitalaria Parámetros <24hrs >24hrs 2009 2010 2009 2010 Sensibilidad (%)

75

77

80

83

Especificidad (%)

99

99

98

99

VPP (%)

96

93

80

84

VPN (%)

96

92

98

98

Índice Kappa

0,8

0,78

0,8

0,83

Tabla 6. Índices de validez del diagnóstico clínico, según salas de servicios hospitalarios.

Año Índices de validez del diagnóstico Servicios S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) IK Cardiología UTI Medicina Interna UCIE UCIM Otros

2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009

100 100 87 87 66 69 50 52 50 50 66

83 85 100 99 97 96 100 100 99 99 99

89 90 100 100 50 54 100 100 50 50 80

100 100 99 99 98 97 87 89 98 97 85

0,85 0,87 0,90 0,89 0,70 0,72 0,58 0,60 0,50 0,50 0,71

2010 65 99 81 85 0,71 Leyenda. S: sensibilidad, E: especificidad, VPP: valor predictivo positivo, VPN: valor predictivo negativo, IK: Índice Kappa, UTI: Unidad de Terapia Intensiva, UCIE: Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencia, UCIM: Unidad de Cuidados Intermedios

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Concordancia en el diagnóstico clínico y patológico del infarto agudo de miocardio

Las Salas de Cuidados Intermedios (UCIM) y la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE) mostraron un 50 % de sensibilidad, mientras que la sala de Medicina Interna reveló un 66 %, al igual que el resto de las salas del hospital reunidas dentro de la categoría de Otras, todo en el año 2009. En cuanto al comportamiento de la sensibilidad en el año 2010, fue similar para todas las salas con respecto a los valores encontrados en el primer período, con un incremento en las salas de Medicina Interna que mostró una sensibilidad del 69 %.

La especificidad en el año 2009 mostró a las salas UTI y UCIE con un valor de 100 %, seguidas de la UCIM y Otras con un 99 %, mientras que la sala de Medicina Interna mostró un 97 %. El menor porcentaje de especificidad lo manifestó la sala de Cardiología, con un 83 %. En el año 2010 la especificidad mostró un ligero descenso en las salas de Medicina Interna (96 %) y UTI (99 %), con un aumento a 85 % en la sala de Cardiología. Las salas UCIE, UCIM y Otras tuvieron la misma especificidad en el diagnóstico de los fallecidos por IAM con respecto al año 2009.

La UTI y la UCIE, con un 100 % en los años 2009 y 2010, mostraron el VPP más alto. La sala de Cardiología mostró el porcentaje más alto, con un 89 % en el año 2009 y un 90 % en el 2010, mientras que en Otras fue de un 80 % en el 2009 y de un 81 % en el 2010. El porcentaje más bajo de VPP lo mostraron las salas UCIM, con un 50 % en ambos períodos y las salas de Medicina Interna, donde el VPP fue de un 50 % en el 2009 con una mejoría en el 2010, donde dicho parámetro fue de un 54 %.

El VPN en la sala de Cardiología fue de un 100 % en ambos períodos y en UTI, de un 99 %, también en ambos períodos, mientras que en las salas de Medicina Interna y UCIM fue de un 98 % en el 2009, y levemente inferior en el año 2010, con un 97 % para ambos grupos. La UCIE mostró un VPN de un 87 % en el año 2009 y un ligero incremento en el valor de este indicador en el 2010 (89 %). El resto de las salas (Otras) mostraron un VPN igual en ambos periodos (85 %).

La mayor concordancia, según índice Kappa, se observó en la UTI con un 0,9 en el año 2009 y un 0,89 en el 2010, mientras que en la sala de Cardiología fue de un 0,85 en el primer período y con una mejoría de un 0,87 en el segundo, por lo que, en ambas salas, la concordancia clínico-patológica fue muy buena. Con un nivel de concordancia buena están las salas de Medicina Interna (índice Kappa de 0,70 en el 2009 y de 0,72 levemente superior en el 2010) y Otras con índice Kappa de 0,71, para ambos períodos. El índice Kappa correspondiente a la UCIE fue de un 0,58 en el 2009 y 242

ligeramente superior en el año 2010, mientras que este índice fue de un 0,5 en la UCIM en ambos períodos estudiados, de ahí que se les atribuyera, a ambas salas, un moderado nivel de concordancia clínico-patológica, con resultados más bajos de este indicador en todo el hospital.

Al analizar el comportamiento de los índices de validez del diagnóstico clínico de forma general en el Hospital “Camilo Cienfuegos” de la provincia de Sancti Spíritus (Tabla 7), se observa que la sensibilidad en el diagnóstico de IAM presentó una leve mejoría entre los dos períodos estudiados, donde el valor fue de un 77 % en el 2009 y de un 80 % en el año 2010. La especificidad se mantuvo estable, con un 99 % en el 2009 y un 98 % en el 2010.

Tabla 7. Índices de validez del diagnóstico clínico a nivel hospitalario.

Parámetros

2009

2010

Sensibilidad (%)

77

80

Especificidad (%)

99

98

VPP (%)

90

92

VPN (%)

98

98

0,85

0,87

Índice Kappa

Con respecto a los valores predictivos positivo y negativo, se observó un VPP de un 90 % en el año 2009 y levemente superior en el 2010, con un 92 %; el VPN se comportó de la misma forma en los dos períodos, con un 98 %.

En cuanto al índice de concordancia Kappa, se pudo constatar que en los dos períodos estudiados existió una concordancia clínico-patológica muy buena, con un valor de 0,85 en el año 2009 y un mejor valor de 0,87 para el año 2010, por lo que se puede afirmar que, en los dos períodos estudiados, existió eficacia en el diagnóstico clínico en este hospital a partir del estudio de los protocolos de necropsia.

DISCUSIÓN Las particularidades de la enfermedad coronaria en el sexo femenino pueden favorecer las variaciones en los resultados obtenidos. En la bibliografía se describe que en las mujeres existe una mayor incidencia de IAM no diagnosticados con relación a los hombres y mayor letalidad intrahospitalaria, probablemente asociado a una mayor frecuencia de manifestaciones clínicas atípicas en este género, lo que dificulta el adecuado diag-

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16-20

nóstico en este grupo de pacientes . En este aspec18 to, Hurtado-Martínez y colaboradores citan en su estudio, que las mujeres se asociaron a mayor retraso en la asistencia a los servicios de salud.

21 Pérez y Pérez en un estudio de concordancia clínico-patológica en el Hospital “Calixto García”, obser-varon que el sexo femenino se asocia a una menor proporción de errores diagnósticos en enfermedades en general, esto no ocurre en el caso 22 del IAM específi-camente. Saad y colaboradores , en su estudio rea-lizado en un hospital especializado en Cardiología de Brasil, no encontraron diferencias significativas en cuanto al nivel de concordancia entre el diagnóstico clínico y patológico con respecto al sexo, lo que difiere de lo encontrado en este estudio.

Los pacientes añosos se asocian a una mayor mortalidad por IAM y con frecuencia presentan manifestaciones clínicas atípicas de infarto y mayor comorbilidad, lo que se registra en la literatura como causa de errores diagnósticos en estos pacientes y dificulta una oportuna y rápida atención. Al respecto, Espinosa y 23 colaboradores , en un estudio de dos series de tres años cada una, afirmaron que existe mayor probabilidad de error diagnóstico en los pacientes con IAM a medida que avanza la edad. En otro estudio realizado 10 por el mismo autor en tres provincias de Cuba , encontró que los fallecidos por IAM mayores de 70 años presentaban una menor concordancia entre los diagnóstico clínico y anátomo-patológico, atribuido a la ausencia de signos eléctricos inequívocos en el electrocardiograma, así como a la presencia de comorbilidades asociadas, lo que coincide con lo publicado en 24,25 la literatura internacional .

26 León y colaboradores , en una revisión de todos los fallecidos durante el año 2002 en el hospital “Hermanos Ameijeiras” de la Habana, encontraron que todos los fallecidos que no fueron diagnosticados en vida resultaron tener más de 60 años, similar a lo expuesto 22 por Saad y colaboradores .

La estadía hospitalaria breve puede limitar el correcto diagnóstico del paciente, al ingresar generalmente con complicaciones graves, y el escaso tiempo para realizar complementarios orientadores antes de su fallecimiento, puede dificultar la identificación del verdadero desencadenante del problema, por lo que esta forma de presentación se ha asociado a errores 10 diagnósticos .

El presente estudio tiene resultados similares a lo 21 27 expuesto por Pérez y Pérez , y por Magret et al. , quienes encontraron tasas de errores diagnósticos mayores en pacientes que permanecieron menos de 24 horas ingresados, a diferencia de los que tenían un

tiempo de ingreso mayor, por lo que destaca la influencia del tiempo de estadía hospitalaria en el índice de concordancia clínico-patológica.

28 García y colaboradores , del Hospital Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, realizaron un estudio de 7 años en las salas de cuidados intensivos emergentes de esta institución y encontraron una discrepancia diagnóstica de IAM de 12,1 %, y una concordancia diagnóstica de 87,9 %, al considerar estos valores dentro de los límites normales con respecto a los parámetros de referencia a nivel nacional y mundial. Esto no fue encontrado en nuestro estudio, donde hay que tener en cuenta que la UCIE generalmente, es el primer contacto del paciente con la institución hospitalaria y tiene sus particularidades por la dinámica de los pacientes que atiende, donde se dispone de menor tiempo para realizar el diagnóstico y donde el paciente puede llegar en condiciones precarias, lo que favorece la limitada posibilidad de un diagnóstico certero.

Las salas de Cardiología generalmente están equipadas con mejores condiciones materiales, con unidades de cuidados intensivos coronarios y cuentan con recursos humanos especializados en la atención al paciente infartado, lo que favorece un mejor pronóstico.

22 Saad y colaboradores encontraron en un hospital especializado en cardiología una concordancia diagnóstica del 71,1 %, lo que está en correspondencia con lo encontrado en nuestro estudio para este tipo de sala. Los resultados de los estudios realizados por Es23 29 pinosa et al. y López et al. , similares a los nuestros, informan una concordancia clínico-patológica aprecia23 ble en las UTI. En el primer trabajo también se plantea que las salas de Medicina Interna y la UCIM presentaban el menor índice de concordancia, lo que concuerda con nuestro estudio y se puede atribuir a las características de los pacientes que ingresan en estas salas con comorbilidades complejas, que dificultan el diagnóstico así como al mayor número de pacientes 10,30 ancianos que se atienden en dichos servicios .

13 La literatura médica especializada advierte que no son frecuentes los estudios que indiquen cifras que puedan servir como elementos de, debido a la diversidad de criterios de los diferentes autores al elegir el método de medida, así como el gran número de variables y quiénes las evalúan; además de la multicausalidad de la muerte, por lo que los resultados son disímiles. Por ejemplo, hay resultados tan diferentes 26 como el de León et al. , el cual muestra una discre8 pancia diagnóstica de 12,6 %, y el de Márquez et al. , que presentó una concordancia del 100 %, muy lejos de los resultados encontrados. En el estudio presen31 tado por Elías et al. , realizado en el hospital “Dr.

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Concordancia en el diagnóstico clínico y patológico del infarto agudo de miocardio

Agostino Neto”, se expone que el 11,6 % de los fallecidos por IAM fueron diagnosticados postmortem y en 32 el estudio de Rodríguez et al. del Hospital de Nuevitas, no hubo correlación clínico-patológica en 29,5 % de los fallecidos por IAM; por otra parte, para Pérez y 21 Pérez la discrepancia diagnóstica alcanzó el 42 %.

En tres hospitales provinciales de Cuba (Cienfuegos, Pinar del Rio y La Habana), donde se utilizó igual método que el nuestro, para determinar la sensibilidad 10,23,33 diagnóstica , se encontraron valores entre 63,7 % y 72,2 %, comportamiento similar al encontrado en esta investigación.

CONCLUSIONES Existió una mayor concordancia clínico-patológica en los fallecidos del sexo masculino, en los menores de 65 años de edad y en los que tuvieron una estadía hospitalaria mayor a 24 horas. El comportamiento relacionado con el sexo se mantuvo estable de un período al otro; sin embargo, respecto a la edad y a la estadía se observó un incremento de la concordancia diagnóstica. Los servicios con mejores resultados fueron los de Cardiología y UTI, y el menor índice lo alcanzó la UCIE, aunque experimentó mejoría al año siguiente.

Se puede afirmar que, de forma general, existe muy buena eficacia en el diagnóstico clínico-patológico del IAM en el Hospital General “Camilo Cienfuegos”, de la provincia de Sancti Spíritus.

RECOMENDACIONES Promover entre el personal de salud la importancia de la necropsia, así como colegiar con los responsables de los diferentes servicios y de la Institución, la sistematización del estudio de concordancia entre el diagnóstico clínico y anátomo-patológico de las principales causas de muerte en la institución, como garantía de calidad en la atención médica.

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Sociedad Cubana de Cardiología ________________ Artículo Original

CONDUCCIÓN ANESTÉSICA DE LA CIRUGÍA CARDÍACA MÍNIMAMENTE INVASIVA*. ESTUDIO PRELIMINAR ANESTHETIC MANAGEMENT OF MINIMALLY INVASIVE CARDIAC SURGERY. PRELIMINARY STUDY

MSc.Dr. Antonio de Arazoza Hernández1a, Dr. Fausto Leonel Rodríguez Salgueiro2b, Dra. Elizabeth Rodríguez Rosales3c, Dr. Amaury Fernández Molina4b, Dr. Miguel Ángel Carrasco Molina5a y MSc.Dr. Osvaldo Valdés Dupeirón6a 1. Especialista de I Grado de Medicina General Integral y de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Máster en Urgencias y Emergencias Médicas. Diplomado en Anestesiología Cardiovascular. Profesor Asistente.

2. Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomado en Anestesiología Cardiovascular. Profesor e Investigador Auxiliar.

3. Especialista de I Grado de Medicina General Integral y en Cardiología.

4. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomado en Anestesiología Cardiovascular.

5. Especialista de I Grado de Cirugía General y en Cirugía Cardiovascular.

6. Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular. Máster en Urgencias y Emergencias Médicas. a) Cardiocentro del Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ). La Habana, Cuba. b) Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba. c) Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba.

Recibido: 25 de junio de 2012 Aceptado para publicación: 30 de julio de 2012

RESUMEN Introducción y objetivos: La cirugía cardíaca mínimamente invasiva ofrece muchas ventajas para los pacientes de alto riesgo; pero las dificultades de estos procedimientos no solo dependen de la técnica quirúrgica, sino de la conducta anestésica, lo que constituye un reto para el anestesiólogo cardiovascular. El objetivo de esta investigación fue demostrar la factibilidad de la conducta anestésica diseñada en el Cardiocentro CIMEQ para las técnicas quirúrgicas video-asistidas, y comparar el comportamiento de algunas variables en

 A de Arazoza Hernández CIMEQ - Calle 216 y 11B Rpto Siboney, Playa CP 12100, La Habana, Cuba Correo electrónico: dearazoza@infomed.sld.cu

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dos grupos de estudio. Método: Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes operados de corazón en los últimos tres años en el Cardiocentro CIMEQ. Se dividieron en dos grupos, según la técnica quirúrgica empleada. Los pacientes operados mediante cirugía cardíaca convencional (esternotomía media) se incluyeron en el grupo 1, y los de cirugía cardíaca mínimamente invasiva se incluyeron en el grupo 2, en los que se utilizó una técnica anestésica diseñada al efecto.

Resultados: El tiempo anestésico, quirúrgico, de circulación extracorpórea y de pinzamiento aórtico, así como el número de unidades de glóbulos rojos transfundidas por paciente fue significativamente menor en el grupo de cirugía cardíaca video-asistida. De forma similar se comportó la estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos y en la Sala de Cardiología; y de igual manera, el inicio de la deambulación y las complicaciones

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de Arazoza Hernández A, et al.

posquirúrgicas. Conclusiones: La conducción anestésica con este protocolo de trabajo es segura y factible.

Los pacientes operados por esta técnica tienen muy buena recuperación, con pocas complicaciones postoperatorias, y menor estadía hospitalaria; además, es una buena opción para los pacientes de alto riesgo necesitados de cirugía, que no cumplen los criterios para el tratamiento percutáneo.

Palabras clave: Anestesiología, Anestesia de conducción, Cirugía cardíaca asistida por video, Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos ABSTRACT Introduction and objective: Minimally invasive cardiac surgery offers many advantages for high-risk patients, but the difficulties of these procedures do not only depend on the surgical technique, but on the anesthetic management, which is a challenge for the cardiovascular anesthesiologist. The objective of this research was to demonstrate the feasibility of the anesthetic management for video-assisted surgical techniques designed at Cardiocentro CIMEQ, and to compare the behavior of some variables in two study groups.

Methods: A retrospective study of patients who under-

INTRODUCCIÓN Clásicamente la cirugía cardíaca se realiza mediante esternotomía media, con canulación de los grandes vasos del tórax, aunque en los últimos 16 años se han desarrollado nuevas técnicas de cirugía cardiovascular por mínimo acceso, conocidas con las siglas en inglés 1 MICS (Minimally Invasive Cardiac Surgery) . Aunque no existe un consenso formal en cuanto a las técnicas que agrupa, se aceptan entre ellas todas aquellas que se realicen a través de incisiones diferentes a la esternotomía media total, como son: esternotomías parciales altas o bajas, minitoracotomías laterales, acceso subxifoideo, acceso subdiafragmático y el acceso endoscópico total o PACS (Port-Access Cardiac Su2-4 rgery) .

La conducción anestésica de este tipo de cirugía es un reto para el anestesiólogo por incluir elementos propios como los relacionados con la fisiología y las complicaciones de la posición, el uso de fármacos de muy corta duración, la colocación de una sonda endotraqueal de doble luz, que permita colapsar uno de los pulmones del enfermo; todo esto en un paciente que presenta una cardiopatía subyacente, una predisposición a la aparición de arritmias perioperatorias y la frecuente asociación de isquemia miocárdica, dilatación de cavidades cardíacas, baja fracción de eyección del

went heart surgery in the past three years at Cardiocentro CIMEQ. They were divided into two groups according to the surgical technique used. Patients operated using conventional cardiac surgery (median sternotomy) were included in group 1, and those with minimally invasive cardiac surgery were included in group 2, to whom an anesthetic technique designed for this purpose was used. Results: The anesthetic, surgical, extracorporeal circulation and aortic clamping time and the number of units of transfused red blood cells per patient was significantly lower in the videoassisted cardiac surgery group. The stay in the Intensive Care Unit and in the cardiology department was similar, and so was the onset of walking and postoperative complications. Conclusions: The anesthesia management with this work protocol is safe and feasible. Patients operated with this technique have a very good recovery, few postoperative complications, and shorter hospital stays. In addition, it is a good choice for high-risk patients in need of surgery, which do not meet the criteria for percutaneous treatment.

Key words: Anesthesiology; Anesthesia, conduction; Video-assisted cardiac surgery; Minimally invasive surgical procedures.

ventrículo izquierdo, o algún grado de afectación valvular.

Se requiere entonces de una estrategia particular de ventilación, un apoyo inotrópico y vasoactivo, o ambos; y una selección cuidadosa de los agentes anestésicos para evitar la desaturación de oxígeno de la hemoglobina y el consecuente deterioro hemodiná5,6 mico .

Sin embargo, las dificultades para realizar e implementar los procedimientos video-asistidos no se encuentran en la técnica quirúrgica, sino fundamental7,8 mente en la anestésica .

Hace tres años se comenzó a diseñar un protocolo de conducción anestésica en el Cardiocentro del Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ), que permitió realizar primero, técnicas “sencillas” como la colocación video-asistida de electrodos epicárdicos y ventanas pericárdicas transtorácicas, luego revascula5 rizaciones miocárdicas y más tarde, con la adición de la circulación extracorpórea, sustituciones valvulares 6 video-asistidas, ambas por primera vez en Cuba .

El objetivo de esta investigación fue demostrar la factibilidad de la conducta anestésica diseñada en el Cardiocentro CIMEQ para las técnicas quirúrgicas video-asistidas.

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Conducción anestésica de la cirugía cardíaca mínimamente invasiva. Estudio preliminar

MÉTODO Se realizó un estudio retrospectivo de los casos operados de cirugía cardíaca en el Cardiocentro CIMEQ, en el período de octubre de 2008 a octubre de 2011 (tres años), que cumplieran con los siguientes criterios: Criterios de inclusión - Mayores de 18 años, de ambos sexos, programados para cirugía cardíaca electiva de revascularización miocárdica, sustitución valvular, ventana pericárdica o colocación de electrodos epicárdicos, en el período de tiempo seleccionado.

Criterios de exclusión 1. Otros tipos de operaciones realizados por cirugía cardíaca convencional y que no tienen forma de realizarse mediante procedimientos video-asistidos (cirugías vasculares, de la aorta torácica y casos mixtos).

2. Safenectomías video-asistidas que, aunque se pudiesen comparar con las safenectomías convencionales, no son procedimientos que se realicen directamente sobre el corazón y no requieren de una conducción anestésica específica.

Estos pacientes se dividieron en dos grupos, según la técnica quirúrgica empleada. El grupo 1 estuvo conformado por los pacientes operados mediante cirugía cardíaca convencional, el grupo 2, por aquellos operados mediante cirugía cardíaca video-asistida.

Los pacientes del grupo 1 fueron conducidos, según los protocolos establecidos al efecto en el Cardiocentro CIMEQ que no difieren, en lo esencial, de los protocolos de actuación del resto de los Cardiocentros del país, es decir, se utiliza sonda orotraqueal convencional, los abordajes venosos profundos por el lado derecho y ventilación mecánica convencional. Los pacientes del grupo 2 fueron tratados con la técnica de anestesia general diseñada en este Cardiocentro, como se describe a continuación: Técnica anestésica A los pacientes se les cateterizó una vena del antebrazo izquierdo y la arteria radial del mismo lado en la unidad quirúrgica. Para la inducción se administró midazolam (0,2 mg/kg), fentanil (10 mcg/kg) y atracurio (0,6 mg/kg). Se colocó una sonda endotraqueal de doble luz Robertshaw (izquierdo en los valvulares y derecho en los coronarios), la cual se cambió por una convencional al finalizar la intervención quirúrgica. Se realizaron dos abordajes venosos profundos, uno en la vena yugular interna izquierda, para la ubicación de un introductor 8F con catéter de tres vías y el otro, en la 248

vena yugular interna derecha, donde el cirujano colocó posteriormente una cánula percutánea de vena cava superior para el drenaje venoso asistido al vacío, a la máquina de circulación extracorpórea. La monitorización utilizada fue la establecida para la cirugía cardíaca convencional.

Para la profilaxis antibiótica se administró cefazolina 1 gramo endovenoso (EV) cada 8 horas durante 48 horas, y para prevenir la fibrinólisis, ácido tranexámico (10 mg/kg) EV, previo al estímulo quirúrgico, dosis que se repitió después de finalizar la circulación extracorpórea (antes de administrar sulfato de protamina).

Previo a la anticoagulación del paciente se colocó una sonda de ecocardiografía transesofágica, con el objetivo de verificar la posición de todas las cánulas y ® del Endoclamp aórtico, así como para comprobar la eliminación del aire de las cavidades izquierdas al ® cierre de estas, y antes de retirar el Endoclamp .

Para lograr la anticoagulación y para su reversión, se utilizaron: heparina a 4 mg/kg para mantener el tiempo de coagulación activado (TCA) superior a 500 segundos, y sulfato de protamina, de 1,2-1,5 veces la dosis de heparina administrada.

La estrategia ventilatoria utilizada durante el colapso pulmonar derecho, para evitar la desaturación de oxígeno de la hemoglobina, fue la misma descrita para 5 la cirugía coronaria en esta misma revista , con la particularidad de que no es necesario realizar períodos de ventilación bipulmonar de cinco minutos cada 55 minutos de colapso, para evitar atelectasias y acumulación de secreciones, ya que el tiempo de colapso pulmonar se reduce mucho (máximo 20 minutos) con la sustitución de la ventilación pulmonar por el uso de la máquina de circulación extracorpórea. Los pacientes se ventilaron en la modalidad de volumen control con ajuste de la frecuencia respiratoria para mantener la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) alrededor de 40 mmHg, y las presiones intrapulmonares, menores de 35 mmHg. Durante el período intraoperatorio se mantuvo una infusión continua de fentanil (0,05 μg/kg/min) y se administraron dosis suplementarias de atracurio (0,05 mg/kg), midazolam (0,07mg/kg) e isoflurano inhalado, como complemento de la anestesia general balanceada. Se procuró la comodidad del paciente en la posición de decúbito lateral y durante los cambios de posición. Todas las infusiones se colocaron en la misma línea venosa profunda y se profundizó la analgesia antes de las maniobras de máximo dolor (apertura de la piel, costotomía, y apertura del pericardio). Durante la circulación extracorpórea se disminuyó la tempera-

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tura a 34º C y antes de terminarla, se recalentó hasta 36º C. Se canuló la arteria femoral derecha para colocar el ® Endoclamp aórtico, que es una sonda con globo que se introduce hasta la raíz de la aorta (unión sinotubular), controlado por ecocardiografía transesofágica y una vez allí, se infla para ocluir esta arteria. A través de esta sonda se instiló la solución de cardioplejía para detener el corazón. Se aspiró por una sonda (vent) en aurícula izquierda a través de la válvula protésica. Se realizó la canulación fémoro-femoral izquierda más el drenaje venoso de la yugular interna derecha para el empleo de la circulación extracorpórea. Se colocó una prótesis valvular mitral por minitoracotomía lateral derecha de 6 cm.

El seguimiento hemogasométrico y de la glucemia se efectuó durante todo el período perioperatorio, y cualquier alteración de alguno de sus valores, se corri-

gió de inmediato. El nivel de heparinización fue guiado por los TCA que se realizaron cada 1 hora, hasta su reversión. Antes de finalizar la intervención quirúrgica se colocó un drenaje y sello de agua, y se sustituyó el tubo de doble luz por un tubo convencional.

Análisis estadístico Para el análisis de los datos se utilizó el paquete ® estadístico SPSS para Windows XP versión 15.0, y se aplicó el método estadístico de Chi cuadrado (Pearson) para determinar la correlación entre variables y su significación estadística.

RESULTADOS La distribución de los pacientes intervenidos se releja en la tabla 1. Predominaron los pacientes con cirugía convencional (163, que representa el 88,6 % del total de pacientes operados durante los tres años analizados

Tabla 1. Distribución de los pacientes, según el tipo de operación realizada Cirugía cardíaca Operación Convencional Video-asistida Nº % Nº % Revascularización miocárdica

81

49,69

5

23,81

Sustitución valvular

80

49,07

6

28,57

Ventana pericárdica

1

0,62

6

28,57

Electrodos epicárdicos

1

0,62

3

14,28

Divertículo pericárdico

0

0

1

4,76

163

100

21

100

Total

Tabla 2. Correlación estadística de la edad en ambos grupos.

Cirugía cardíaca Significación Edad estadística Convencional Video-asistida Límite superior

84

79

p = 0.5

Límite inferior

27

31

p = 0.1

58,71

52,41

p = 0.3

53

57

p = 0.3

Media Mediana

Sexo

Tabla 3. Distribución de los pacientes, según sexo y tipo de cirugía Cirugía cardíaca Significación Convencional Video-asistida estadística Nº % Nº %

Masculino

109

66,87

11

53,38

p = 0.2

Femenino

54

33,13

10

47,62

p = 0.4

Total

163

100

21

100

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Conducción anestésica de la cirugía cardíaca mínimamente invasiva. Estudio preliminar

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) fue muy inferior en el grupo de cirugía cardíaca video-asistida (Tabla 4), con límites superior (p=0.10) e inferior (p=0.01) de 57 y 13 %, a diferencia del grupo 1 (66 y 32 %). La media de este último (53,33) fue superior al 39,76 % del grupo 2, con una diferencia estadísticamente significativa (p=0.04).

De forma similar sucedió con la clasificación funcional (Tabla 5), según la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA, por sus siglas en inglés), que fue mayor, es decir, más comprometida, en los casos que se realizaron por la técnica video-asistida, donde alcanzó una asociación estadística significativa (29,46 vs. 9,52 %; p=0,03) en los pacientes con clase funcional I-II, y muy significativa (70,54 vs.

90,48 %; p=0,01) en los de claTabla 4. Correlación estadística de la FEVI en ambos grupos. se funcional III-IV. Cirugía cardíaca Significación FEVI (%) Los tiempos promedio anestéestadística Convencional Video-asistida sico (6,9 vs. 6,0 horas) y quirúrgico Límite superior 66 57 p = 0.10 (6,1 vs. 5,2 horas) de la cirugía cardíaca video-asistida (Tabla 6), Límite inferior 32 13 p = 0.01 fueron significativamente inferiores Media 53,33 39,76 p = 0.04 a los tiempos promedio de la cirugía cardíaca convencional evaluada en el mismo período de tiempo Tabla 5. Distribución de pacientes por grupos, según su clase funcional por (p=0.04 en ambos casos). la clasificación de la NYHA. El tiempo promedio de ventilaCirugía cardíaca Clase Significación ción unipulmonar fue de 4 horas Convencional Video-asistida funcional estadística en la cirugía coronaria y de 24 miNº % Nº % nutos en la valvular. Los tiempos I – II 48 29,46 2 9,52 p = 0.03 de (bypass) derivación cardio-pulIII – IV 115 70,54 19 90,48 p = 0.01 monar (109,3 vs. 81 minutos) y de paro anóxico (72,4 vs. 67 minutos) Total 166 100 21 100 dos). En el grupo de la cirugía cardíaca video-asistida se encuentran 21 pacientes, de ellos, 6 (28,57 %) se beneficiaron con una sustitución valvular e igual número con la realización de una ventana pericárdica. Al 23,81 % (5 pacientes) se les realizó revascularización miocárdica y, en menor medida, implantación de electrodos epicárdicos (14,28 %) y solución de divertículo pericárdico (4,76 %).

Como se observa en las tablas 2 y 3, no hubo diferencias significativas en cuanto a la distribución por edad y sexo entre los grupos estudiados. No obstante, en el grupo 1 predominaron los hombres (66,87 %) y en el grupo 2 la distribución del género fue similar (53,38 vs. 47,62 %).

Tabla 6. Tiempos del transoperatorio y necesidad de transfusiones.

Cirugía cardíaca Convencional

Video-asistida

Tiempo anestésico (horas) 6,9 6,0 Tiempo quirúrgico (horas) 6,1 5,2 Tiempo de ventilación unipulmonar - En coronarios (horas) 0 4 - En valvulares (minutos) 0 24 Tiempo de derivación 109,3 81 cardiopulmonar (minutos)* Tiempo de paro (minutos)** 72,4 67 Transfusiones - Total (Unidades) 68 2 - Unidades/paciente 2,39 0,11 * Sólo se tuvo en cuenta los pacientes que entraron en CEC. ** Sólo se tuvo en cuenta los pacientes que se les realizó pinzamiento aórtico.

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Significación estadística p = 0.04 p = 0.04

p = 0.02 p = 0.03 p = 0.004

de Arazoza Hernández A, et al.

Tabla 7. Variables del postoperatorio.

Cirugía cardíaca Convencional

Video-asistida

Significación estadística

22

3,17

p = 0.03

Estadía en terapia intensiva (horas)

Más de 72

20

p = 0.02

Estadía en sala de Cardiología (días)

Más de 11

7

p = 0.04

Deambulación (horas)

Más de 72

24

p = 0.02

Variables Extubación (horas)

Complicaciones

Tabla 8. Complicaciones posquirúrgicas.

Cirugía cardíaca Convencional

Video-asistida

Mediastinitis 4 0 Sepsis de la HQ 5 0 FA postoperatoria 61 (36,74 %) 0 Dolor postoperatorio 8 (4,09 %) 1 (4,76 %) Dehiscencia esternal 2 0 Sangramiento 3 0 Reintervenciones 6 (3,06 %) 0 Mortalidad 10 (6,13 %) 0 Leyenda. HQ: herida quirúrgica, FA: fibrilación auricular

fueron inferiores, con una diferencia estadística significativa de p=0.02 y p=0.03, respectivamente.

Otro resultado importante fue el hecho de que las transfusiones de sangre fueron menores en el grupo 2 (68 vs. 2 unidades), con una diferencia estadística muy significativa. Se transfundieron 0,11 ud/paciente en este grupo y 2,39 en el grupo 1.

Los tiempos de duración de algunas variables postoperatorias se muestran en la tabla 7. Todas mostraron una diferencia estadística significativa. En el grupo 2 los pacientes fueron extubados en un tiempo promedio de 3,17 horas (p=0.03), la estadía en terapia intensiva fue de 20 horas (p=0.02), en la sala de Cardiología de 7 días (p=0.04), y comenzaron a caminar a las 24 horas del postoperatorio (p=0.02).

Las complicaciones posquirúrgicas evaluadas (Tabla 8), frecuentes en el grupo 1, fueron prácticamente nulas en el grupo 2. Sólo 1 paciente (4,76 %) no alivió el dolor postoperatorio con los analgésicos convencionales. En el grupo de cirugía video-asistida no hubo mortalidad.

DISCUSIÓN Período preoperatorio El grupo de la cirugía cardíaca video-asistida tiene menos pacientes debido a las indicaciones precisas de esta técnica: en el caso de la enfermedad coronaria es

Significación estadística p = 0.02 p = 0.02 p = 0.02 p = 0.04 p = 0.02 p = 0.02 p = 0.03 p = 0.02

necesario tener criterio de revascularización de un solo vaso (arteria descendente anterior), que no pueda tratarse por intervencionismo percutáneo, y ausencia de 9 cirugía torácica izquierda previa . Los enfermos valvulares no deben tener hipertensión pulmonar, enfermedad arterial periférica o de arteria femoral que impida la colocación de una cánula femoral 21F, tampoco pueden padecer de obesidad mórbida, tener pectum excavatum, insuficiencia aórtica grado superior a I (en el caso que se vaya a administrar cardioplejía anterógrada), unión sinotubular superior a 35 mm de diá10 metro, y cirugía torácica derecha previa .

La razón por la que la FEVI fue muy inferior en el grupo 2 fue porque se incluyeron tres casos de resincronización miocárdica para la colocación de electrodos epicárdicos, que tenían fracciones de eyección entre 13 y 19 %; además, la cirugía cardíaca videoasistida es una excelente opción terapéutica para aquellos pacientes de alto riesgo, donde se incluye la 11 disfunción del ventrículo izquierdo . Algo similar ocurre con la clase funcional, pues 19 de los 21 pacientes con cirugía video-asistida eran considerados como prohibitivos para la cirugía cardíaca convencional por 9-11 sus enfermedades asociadas .

Período intraoperatorio A pesar de que en las cirugías video-asistidas los tiempos anestésico y quirúrgico fueron inferiores, se pue-

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Conducción anestésica de la cirugía cardíaca mínimamente invasiva. Estudio preliminar

den disminuir aún más porque el equipo quirúrgico está aún en la curva de aprendizaje y existe el convencimiento de que a medida que aumente la experiencia 12 del equipo, menor serán los tiempos evaluados .

El tiempo de ventilación a un solo pulmón durante la cirugía cardíaca convencional siempre fue cero porque no se emplea la ventilación pulmonar independiente en estas técnicas, y dentro de la técnica videoasistida siempre será mucho mayor en la cirugía coronaria, porque en las sustituciones valvulares se interrumpe la ventilación al comenzar la circulación extra13,14 corpórea .

Importante fue el hecho de que las transfusiones de sangre disminuyeron ostensiblemente en el grupo 2, debido a la menor agresión quirúrgica y a las inferiores 15 pérdidas hemáticas propias de esta técnica . Sólo se transfundió a una paciente con dos unidades de glóbulos, a la que se le realizó una sustitución valvular mitral y que entró al quirófano con 10,6 gramos de hemoglobina.

Período postoperatorio Lo más importante de esta técnica video-asistida es que permite una recuperación precoz y una estadía muy breve en terapia intensiva y en sala de Cardio4-6,11-14 logía . Es la intención del equipo quirúrgico, en un futuro muy breve, al acumular más experiencia en estas técnicas, extubar a los pacientes en el salón de operaciones y, que en lugar de permanecer en la Unidad de Cuidados Intensivos, vayan hacia la Unidad de Cuidados Postanestésicos (“Recuperación”). Los pacientes operados por técnicas video-asistidas, al no tener esternotomía media, pueden deambular precozmente sin dificultades a las 24 horas de la intervención quirúrgica, y pueden conducir un automóvil desde el 10-13 egreso hospitalario .

Las complicaciones posquirúrgicas del grupo de cirugía cardíaca video-asistida son mucho menores, ya que al no haber esternotomía es imposible que aparezca dehiscencia esternal y mediastinitis, dos temidas complicaciones de la cirugía cardíaca convencio4,7,10,12,16 nal . La sepsis de la herida quirúrgica es poco frecuente, ya que las heridas son muy pequeñas y el 4,16 tiempo quirúrgico es menor . El sangramiento posquirúrgico es también menor y las reintervenciones por 16 estas causas son prácticamente nulas .

La fibrilación auricular postoperatoria, que es la arritmia, y la complicación más frecuente de este período en la cirugía cardiovascular, no se presentó en ningún caso del grupo video-asistido. Por tanto, se considera que se deba a que este tipo de cirugía es menos cruenta y hay menor edema cardíaco producido por el acto quirúrgico, menor daño estructural causado 252

por las manos del cirujano y menos mediadores liberados a la circulación por la menor exposición al am17 biente del músculo cardíaco .

Aunque esta serie es pequeña, apoyados en ella y en los resultados de la bibliografía revisada, se piensa que es de vital importancia la discusión colectiva y la planificación individualizada de cada paciente para lograr los resultados deseados.

CONCLUSIONES La conducción anestésica de la cirugía cardíaca videoasistida, con el protocolo de trabajo diseñado en el CIMEQ, es segura y factible. Los pacientes operados por esta técnica tienen muy buena recuperación, con pocas complicaciones postoperatorias, y menor estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos y en salas de Cardiología. Es una buena opción para los pacientes de alto riesgo, necesitados de cirugía cardiovascular que no cumplen los criterios para la técnica percutánea.

Nota del Editor * Invasiva, este término viene del inglés invasive, cuya traducción directa es “invasivo/a”. Siempre que se refiera a una técnica o procedimiento diagnóstico o terapéutico, es un anglicismo. La RAE acepta este vocablo solamente como adjetivo derivado del verbo invadir. A su vez se refiere a la penetración en el organismo sólo de agentes patógenos, por lo que no parece razonable aplicarlo a procedimientos diagnósticos o técnicas de tratamiento. La traducción más correcta, aunque no perfecta, es cruenta, que provoca efusión de sangre, también pueden ser agresivas, penetrantes. No obstante, se decidió aceptar esta vez invasiva debido a su alta frecuencia de uso y de que además, creemos no es razonable sustituir por otros términos que quizás no expresen con claridad la complejidad de este tipo de técnica quirúrgica.

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Sociedad Cubana de Cardiología ________________ Artículo Original

NIVELES DE TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL POLICLÍNICO TURCIOS LIMA TREATMENT LEVELS AND HYPERTENSION CONTROL AT THE TURCIOS LIMA POLYCLINIC

Dr. Adrian A. Naranjo Domínguez1, Dr. Ariel Amador González2, Dr. Ángel Y. Rodríguez Navarro3, Dr. Ronald Aroche Aportela4 1.

2.

3.

4.

Residente de Medicina 3er año. Universidad de Ciencias Médicas Pinar del Río, Cuba.

Residente de Medicina 4to año. Hospital General Docente Héroes del Baire. Isla de la Juventud, Cuba.

Residente de Medicina 4to año Universidad de Ciencias Médicas Pinar del Río, Cuba.

Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de II Grado en Cardiología. Profesor Instructor. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas. La Habana, Cuba.

Recibido: 12 de mayo de 2012 Aceptado para su publicación: 23 de julio de 2012

RESUMEN Introducción y objetivo: El control farmacológico de la hipertensión arterial es un componente esencial en la estrategia para el control de las enfermedades cardiovasculares. El propósito de esta investigación fue determinar la tasa actual de control de la hipertensión arterial en la población que recibe atención médica en el consultorio médico Nº 18 perteneciente al Policlínico Turcios Lima, del municipio de Pinar del Río. Método: Estudio descriptivo y transversal; el universo estuvo constituido por 1.589 pacientes mayores de 15 años de edad, y la muestra, por 504 pacientes seleccionados por muestreo probabilístico estratificado. Resultados: Se obtuvo una prevalencia del 21,2 % de hipertensión arterial, mayor en el sexo masculino; se calculó una tasa de control de 45 por cada 100 pacientes bajo tratamiento terapéutico y un porcentaje de control del 65,3 % entre los tratados. El 42,3 % de la población presenta un riesgo cardiovascular moderado de sufrir

 AA Naranjo Domínguez a

Calle 4 Edif. 2 Apto. 23-C Reparto 10 de Octubre. Pinar del Río., Cuba.

Correo electrónico: adrian90@princesa.pri.sld.cu

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un accidente cardiovascular en los próximos 10 años.

Conclusiones: Se obtuvo un nivel de control de la hipertensión arterial más elevado que lo notificado previamente por estudios poblacionales realizados en otros países, esta enfermedad es mejor controlada en las pacientes femeninas. En cuanto al riesgo cardiovascular global, predominó la categoría de moderado seguida por la de bajo riesgo, sin desestimar la población clasificada como de alto riesgo.

Palabras clave: Hipertensión, Factores de riesgo, Control de riesgo, Prevención y control ABSTRACT Introduction and objective: Pharmacological control of hypertension is an essential component in the strategy for the control of cardiovascular diseases. The purpose of this research was to determine the current control rate of hypertension in the population receiving care at the medical office Nº 18 belonging to Turcios Lima Polyclinic, in Pinar del Rio municipality. Method: A descriptive and cross-sectional study was performed, the population consisted of 1589 patients over 15 years old, and the sample of 504 patients who were selected by stratified probability sampling. Results: A hypertension prevalence of 21.2% was found, which was

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Naranjo Domínguez AA, et al.

greater in males. A control rate of 45 per 100 patients receiving therapy was calculated and a control rate of 65.3% among those treated. 42.3% of the population has a moderate cardiovascular risk of suffering a cardiovascular event in the next 10 years. Conclusions: A control level of high blood pressure higher than what has been previously reported in population studies

conducted in other countries was obtained. This disease is better controlled in female patients. As for the overall cardiovascular risk, the moderate category was prevalent followed by the low risk, without underestimating the population classified as high risk.

Key words: Hypertension, Risk factors, Risk management, Prevention & control

INTRODUCCIÓN La En la actualidad se define un factor de riesgo como un elemento o una característica mensurable, que tiene una relación causal con un aumento de frecuencia de una enfermedad, y constituye un factor predictivo independiente y significativo del riesgo de presentar 1 dicha enfermedad .

Al referirse a un factor de riesgo cardiovascular, no 2 se puede dejar de mencionar el Estudio Framingham que comenzó en 1948, en la ciudad homónima, situada a 32 km al oeste de Boston, Massachusetts. Este estudio epidemiológico se mantiene e incorpora nuevas generaciones de pacientes y aporta nuevos elementos 3 causales a las enfermedades cardiovasculares (ECV) .

Algunos de los factores de riesgo identificados en este estudio fueron: la presión arterial sistólica, la hipercolesterolemia, el tabaquismo, la intolerancia a la glucosa y la hipertrofia del ventrículo izquierdo, diagnosticada en el electrocardiograma. Además, se identificó que la hipertensión y la hipercolesterolemia tenían un carácter gradual y continuo, y que con frecuencia se producía una asociación de estos factores, 4 lo que producía un efecto multiplicador .

El control de los factores de riesgo conduce a un descenso en la incidencia de la enfermedad corona5 ria . La prevención primaria de las ECV es un elemento imprescindible en la práctica asistencial y se centra en el control de estos factores de riesgo, que son 6,7 elementos asociados a la incidencia y la mortalidad .

La mejor herramienta para establecer prioridades en la prevención primaria cardiovascular es la estimación precisa del riesgo de desarrollar este tipo de enferme8,9 dades .

En 2011 se publicó un documento que recoge un informe de la Asamblea General de Naciones Unidas, aprobado unánimemente, que califica de alta prioridad a las enfermedades no transmisibles, como el cáncer, la diabetes mellitus, las ECV y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Este documento insta a la concienciación de los estratos políticos, sociales y económicos del papel clave que representan estas enfermedades, que suponen más del 60 % de las causas de muerte

en el mundo. Igualmente, el informe anual de la Asociación Estadounidense del Corazón (American Heart Association), además de actualizar los datos del impacto de las ECV en la morbilidad y mortalidad, destaca por su amplia extensión, la necesidad de organizar, gestionar y mejorar los sistemas de salud. Además, a finales de 2011 el Departmento de Servicios Humanos y de Salud de Estados Unidos dio a conocer la denominada «The Million Heart Initiative», cuyo objetivo no era otro que evitar la incidencia de 1 millón de infartos en los próximos 5 años mediante la estrategia con la administración de aspirina a sujetos de alto riesgo, el control de la presión arterial y del colesterol, y la prohibición de fumar en lugares públicos (ABCS, por 10-12 sus siglas en inglés) .

El control farmacológico de la hipertensión arterial (HTA) es un componente esencial en la estrategia ac13 tual para el control de las ECV . La preocupación por el desafío que estas enfermedades significan para los países subdesarrollados ha crecido mucho en los últimos años. La terapia farmacológica de que se dispone actualmente debe ser efectiva en cualquiera de 14 los escenarios socio-económicos . Según el anuario estadístico de 2010, la HTA tiene una prevalencia de 202,7 por cada 1.000 habitantes, y continúa creciendo 12 cada año . Sin embargo, son pocos los estudios dirigidos a la detección de las tasas de control de HTA, estas últimas directamente proporcional a las tasas de 15,16 incidencia y prevalencia de las ECV . Particularmente en la provincia de Pinar del Río, no se tienen noticias de registros de investigaciones destinadas a la determinación de las referidas tasas y a los factores posiblemente relacionados con el binomio efectividad/ inefectividad de la terapéutica actual; esta fue precisamente la principal motivación para el desarrollo de la presente investigación, que parte inspirada en el diceño de la investigación CARMEN (Conjunto de acciones para la Reducción Multifactorial de Enfermedades No Transmisibles), proyecto de intervención para enfermedades no transmisibles desarrollado por la Organiza17 ción Panamericana de la Salud (OPS) .

A punto de partida de la siguiente interrogante:

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Niveles de tratamiento y control de la hipertensión arterial en el policlínico Turcios Lima

¿cuál será la tasa de control de la HTA en la población que recibe servicios médicos en el Policlínico Turcios Lima?, se pretende determinar la tasa actual de control de la HTA en la población atendida por el consultorio médico Nº 18 del mencionado policlínico de Pinar del Río, Cuba.

MÉTODO Se realizó un estudio observacional, descriptivo, con la población que recibe asistencia médica en el consultorio No. 18 perteneciente al Policlínico Turcios Lima de Pinar del Río, Cuba. El universo del estudio quedó constituido por los 1.589 individuos mayores de 15 años de edad que reciben atención en dicho consultorio. Se seleccionó una muestra probabilística y estratificada de 36 personas por grupos decenales de edad (15-85 años) y sexo, para un tamaño total de 504 individuos, lo que les confiere una probabilidad idéntica de ser seleccionados dentro de cada estrato. Se estudiaron las variables: edad, sexo, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, índice de masa corporal (IMC), circunferencia abdominal, fumadores actuales, presión arterial medida en el pasado, diagnóstico de HTA, diagnóstico de diabetes mellitus, antecedentes de tratamiento para la hipertensión y riesgo cardiovascular global.

Recolección de datos Luego de seleccionada la población objeto de estudio se procedió a la medición de las variables, según las consideraciones de la Guía Cubana de Prevención, Detección y Control de la Hipertensión Arterial, así como las indicaciones del VII Reporte de Hipertensión Arterial, cuyos resultados fueron recopilados en una planilla diseñada con ese propósito, a partir de los estándares de la Guía de bolsillo de prevención cardiovascular de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El protocolo de encuesta incorporó porciones del cuestionario desarrollado por la OPS para el pro17 yecto CARMEN .

Análisis de datos La HTA fue definida como presión arterial sistólica (PAS) igual o mayor a 140 mmHg y presión arterial díastólica (PAD), igual o mayor a 90 mmHg en reposo o llevando en el momento de toma de la información tratamiento con antihipertensivos. El control en la población fue definido como el porcentaje de todos los hipertensos que tenían niveles de PAS y PAD por debajo de los fijados, independientemente de si llevaban tratamiento o no. El control en los pacientes tratados fue definido como el número de pacientes tratados que consiguieron tener una presión arterial menor que 140/90 mmHg, dividido por el número de pacientes en 256

tratamiento con agentes antihipertensivos.

El IMC fue calculado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros.

Para las prevalencias se calcularon los intervalos de confianza para el 95 %, y se tuvo en cuenta el diceño muestral. A cada uno de los pacientes se le calculó el riesgo cardiovascular. Se tuvieron en cuenta las instrucciones para la utilización de las tablas de predicción del riesgo de la OMS/ISH (siglas en inglés de Sociedad Internacional de Hipertensión). Dichas tablas indican el riesgo de padecer un episodio cardiovascular grave, mortal o no (infarto de miocardio o ictus), en un período de 10 años, según la edad, el sexo, la presión arterial, el consumo de tabaco, el colesterol total en sangre y la presencia o ausencia de diabetes mellitus en 14 sub-regiones epidemiológicas de la OMS. Para ello se emplean en específico las tablas AMR A diseñadas para la subregión epidemiológica correspondiente a Canadá, Cuba y Estados Unidos de América.

Una vez obtenida esta información, se procedió a la estimación del riesgo cardiovascular para 10 años, de la siguiente manera: • Paso 1. Se eligió la tabla adecuada según la presencia o ausencia de diabetes.

• Paso 2. Se eligió el cuadro del sexo en cuestión.

• Paso 3. Se eligió el recuadro fumador o no fumador.

• Paso 4. Se eligió el recuadro del grupo de edad (50 si la edad está comprendida entre 50 y 59 años, 60 para edades entre 60 y 69 años, y así sucesivamente).

• Paso 5. En el recuadro finalmente elegido, se localizó la celda más cercana al cruce de los niveles de PAS (mmHg). En los valores intermedios se tomó el valor inferior.

Consideraciones éticas En la realización de este estudio se respetaron las bases éticas de las investigaciones con seres humanos.

El proyecto de la investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la institución participante. Se respetó la identidad de los individuos de los que se tomó además, su consentimiento informado para incluirlos en el estudio.

RESULTADOS La prevalencia de HTA para la población estudiada es de 21,2 %. Los hombres tuvieron medidas de presión arterial mayores que las féminas, y una prevalencia de HTA 10 % más elevada (Tabla 1).

Es de destacar que el 71,4 % de la población estudiada había chequeado su tensión arterial en algún

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Tabla 1. Características descriptivas de la muestra estudiada del Consultorio Nº 18 del Policlínico Turcios Lima. 2011

Edad PAS (mmHg) PAD (mmHg) HTA (%) 2 IMC (kg/m )) Obesidad (%) Cintura (cm) Fumadores actuales (%) Diabetes (%)

Hombres (N=252)

Mujeres (N=252)

Población total (N=504)

46,3 ± 14,8 122,5 78,8 26,5 24,2 20,6 83,02 20,6 4,4

44,2 ± 15,6 115,8 71,3 16,2 24,9 23,8 80,9 31,7 5,1

45,3 ± 15,3 119,2 75,0 21,2 24,55 22,2 81,8 26,2 4,8

Tabla 2. Mediciones de la presión arterial en momentos anteriores a la realización del estudio.

Hombres Mujeres Población Total Nº % Nº % Nº % PA medida en el pasado

190

75,4

170

67,5

360

71,4

PA medida en los últimos 2 años

120

47,6

142

56,3

262

52,0

Tabla 3. Tratamiento y control de la hipertensión arterial.

Hombres Mujeres Población Total Nº % Nº % Nº % Llevaba tratamiento para la HTA

43

64,0

32

80,0

75

70,0

Control en la población

20

29,8

16

40,0

36

33,6

Control entre los tratados

27

62,8

22

68,8

49

65,3

Gráfico 1. Riesgo cardiovascular global calculado.

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Niveles de tratamiento y control de la hipertensión arterial en el policlínico Turcios Lima

momento del pasado, de ellos, el 52,0 % en los últimos 2 años (Tabla 2). La tasa de control de HTA se sitúa en 45 por cada 100 pacientes hipertensos, con un control del 65,3 % de la población que recibe terapéutica para dicha enfermedad, superior en la población femenina con un 68,8 % de control (Tabla 3).

Al calcular el riesgo cardiovascular total para la población se utilizaron las tablas recomendadas por la OMS, y se constató un predominio de los pacientes con riesgo moderado de sufrir un accidente cardiovascular en los próximos 10 años (42,3 %), seguido de los de riesgo bajo, con 38,7 % (Gráfico 1).

DISCUSIÓN El aumento de la esperanza de vida y el incremento de la presión arterial con la edad, están ocasionando que la HTA sistémica sea uno de los principales motivos de consulta de la población de mayor edad en la atención primaria. La prevalencia de HTA en individuos mayores de 60 años supera ya el 65 % y posiblemente, seguirá aumentando. En ellos suele observarse una PAS más alta, una mayor incidencia de factores de riesgo cardiovascular, y una elevada morbilidad y mortalidad cardiovascular. Las principales guías recomiendan que, en los hipertensos adultos, la PAS no alcance 140 mmHg y la diastólica no llegue a 90 mmHg, y que en los diabéticos la PAS/PAD sea < 130/85 mmHg e inclu13-15 so, < 130/80 mmHg en la actualidad .

La HTA es uno de los factores de riesgo más prevalentes en la población, especialmente en los pacientes con ECV establecida. El control de la HTA conduce a reducciones relevantes en la prevalencia e incidencia de las lesiones de órganos diana y de la mortalidad por ECV. Sin embargo, la HTA es uno de los factores de riesgo con peores tasas de control en pacientes con y sin ECV. Esta situación revela las dificultades implícitas en la regulación y el control de la presión arterial, que abarcan los estilos de vida y alimentación, al igual que la tolerancia y el cumplimiento del tratamiento con las diferentes familias de fármacos 16 antihipertensivos .

Numerosas causas han obstaculizado el éxito del tratamiento, entre estas se encuentran, el limitado acceso a la atención médica, la inadecuada detección de la elevación de la presión arterial, el insuficiente cumplimiento de las indicaciones médicas, y la dificultad para obtener y comprar los medicamentos para las enfermedades crónicas, entre otras. Dichos obstáculos son 17 generalmente mayores en los países pobres .

En comparación con otros estudios se observa que el control entre los tratados del presente estudio muestra cifras similares a las halladas en la investigación 258

desarrollada en la provincia de Cienfuegos, donde se obtuvo un control entre los pacientes tratados por HTA 17 de 65,3 % . Este dato es levemente superior a los 16 encontrados en una población española (55 %) , y 18 otra del Reino Unido (52 %) , muy alejado al encontrado en los Estados Unidos de América con un 50,1 19 % ; además es muy superior a los valores publicados 20 de América Latina, entre 1-15 % .

En cuanto a los factores de riesgo se conoce que, según varios estudios, la diabetes mellitus ha aumentado de forma considerable su prevalencia. Publicacio21 nes de la década de los 90 reflejaban una prevalencia de alrededor del 6 %; sin embargo, los estudios 22-24 más recientes muestran, en general, una prevalencia superior, con valores entre 6,7-18,3 %, aunque los diferentes criterios diagnósticos utilizados y los de inclusión por edad dificultan la interpretación. En nuestro trabajo la prevalencia coincide con los últimos informes. El envejecimiento de la población, los estilos de vida no saludables y la obesidad están aumentando su 25 prevalencia , por lo que este fenómeno puede ser clasificado como la epidemia del siglo XXI. El incremento generalizado en la prevalencia de la obesidad ha llegado incluso a afectar al 50 % de la 26 población mayor de 40 años en los Estados Unidos .

En España, los datos vislumbran índices de obesidad similares a los del resto de países europeos superior al 27 10 % .

Los resultados de nuestro trabajo son similares a 28 los de Cerecero y colaboradores , cuya prevalencia es de 9,83 %, lo que demuestra cierta tendencia a mayor obesidad en mujeres que en hombres.

En nuestro país no existen tablas de cálculo de riesgo cardiovascular propias, sin embargo, recientemente se han publicado tablas de la OMS que incluye 29 a nuestro país en su región geográfica AMR 1 . Estas tablas aplicables a nuestra población, fueron las utilizadas en la presente investigación y se encontraron que la prevalencia del riesgo cardiovascular global es 18 %, cifra que se puede comparar con otro estudio 30 realizado en Cuba sobre el tema, en el cual la prevalencia fue de 12 %, aunque la población estudiada en dicho trabajo era mayoritariamente joven, con un alto nivel educacional y socio-económico.

En los Estados Unidos, al utilizar la función de Framingham, se observa un 17 % de la población adulta con alto riesgo de acontecimientos coronarios, morta31 les o no ; sin embargo, en España, en adultos entre 35 a 74 años de edad, el riesgo promedio de presentar un episodio cardiovascular en los 10 años siguientes 32 fue de 8,3 % ; y cifras inferiores han sido informadas 33 en adultos colombianos (3,87 %) .

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33

Otro estudio realizado en Colombia , también presentó tendencia hacia el bajo riesgo cardiovascular (80,7 %), según la escala de Framingham, la prevalencia era diferente a la nuestra.

CONCLUSIONES En el presente estudio se obtuvo un nivel de control de la HTA más elevado que lo notificado previamente por estudios poblacionales realizados en otros países, dicha enfermedad es mejor controlada en las pacientes femeninas. La HTA, la diabetes mellitus y el hábito de fumar se comportan de forma similar a lo informado en la literatura médica nacional e internacional, con excepción del hábito de fumar, más frecuente en el sexo femenino. En cuanto al riesgo cardiovascular global predominó la categoría de moderado, seguido por la de bajo riesgo, sin desestimar la población clasificada como de alto riesgo.

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ÍNDICE ATEROGÉNICO COMO FACTOR DE RIESGO PARA EL SÍNDROME DE PREECLAMPSIA ATHEROGENIC INDEX AS A RISK FACTOR FOR PRE-ECLAMPSIA SYNDROME

Dr. Javier E. Herrera-Villalobos1,2, Dra. Paloma A. Sil Jaimes1,2, Dr. Fausto M. Pinal González2, MSc. Adriana Garduño Alanís2, MDN Acela M. Santamaría Benhumea2 y Dr. José P. Rueda Villalpando2 1. Unidad de Medicina Crítica en Obstetricia del Hospital Materno Infantil del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios.

2. Unidad de Investigación del Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz” del Instituto de Salud del Estado de México.

Recibido: 11 de mayo de 2012 Aceptado para su publicación: 19 de julio de 2012

RESUMEN Introducción y objetivo: La hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia presenta características fisiopatológicas similares a las de la aterosclerosis y las enfermedades cardiovasculares. El propósito del estudio fue identificar los factores de riesgo aterogénico y su relación en la pre-eclampsia. Método: Se realizó una investigación descriptiva de tipo transversal, con 50 pacientes en el tercer trimestre del embarazo. Mediante la entrevista se establecieron el peso y la talla, para calcular el índice de masa corporal. La tensión arterial >140/90 mmHg acompañada de edema y proteinuria en el embarazo, se clasificó como hipertensión arterial. Se tomaron muestras de sangre para determinar los valores de colesterol sérico, triglicéridos y HDL. Las variables se expresaron en porcentajes.

Resultados: En cada paciente se analizó el número de factores de riesgo y sus asociaciones. Los resultados

 JE Herrera-Villalobos Paseo Tollocan sin número, Col. Universidad; Toluca. México 50130 Correo electrónico: je_herrera44@hotmail.com

más relevantes consistieron en que el 76 % presentó sobrepeso u obesidad. En cuanto al síndrome de preeclampsia, se mostró en el 30 % con un riesgo relativo de 3 veces más que las normolipídicas, y 30 % tuvo un índice aterogénico elevado. Conclusiones: La dislipidemia es un factor de riesgo aterogénico de importancia, y en conjunto constituyen un factor de riesgo para la preeclampsia. El incremento del índice aterogénico aumenta la susceptibilidad a la aterogénesis en la preeclampsia. La dislipidemia aparenta ser el punto de inicio de esta cadena de sucesos. El estudio del papel en la dislipidemia podría contribuir a la comprensión de los mecanismos de disfunción endotelial en la preeclampsia.

Palabras clave: Índice aterogénico, Embarazo, Factor de riesgo, Preeclampsia ABSTRACT Introduction and objective: Pregnancy-induced hypertension or preeclampsia presents pathophysiological features similar to atherosclerosis and cardiovascular disease. Identifing atherogenic risk factors and their relationship in preeclampsia was the purpose of this study. Method: We conducted a cross-sectional

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Índice aterogénico como factor de riesgo para el síndrome de preeclampsia

descriptive research, with 50 patients in the third trimester of pregnancy. Weight and height, to calculate body mass index, were established through the interview.

Blood pressure >140/90 mmHg accompanied by edema and proteinuria in pregnancy, was classified as hypertension. Blood samples were taken to determine the values of serum cholesterol, triglyceride and HDL. The variables are expressed as percentages. Results: The number of risk factors and their associations were analyzed in each patient. The most important result was that 76% were overweight or obese. The preeclampsia syndrome, was found in 30% of patients with

a relative risk of 3 times the normal lipid profile, and 30% had a high atherogenic index. Conclusions: Dyslipidemia is an important atherogenic risk factor, together constitute a risk factor for preeclampsia. The increment of atherogenic index increases susceptibility to atherogenesis in preeclampsia. Dyslipidemia appears to be the starting point of these subsequent events.

The study of the role of dyslipidemia could contribute to the understanding of the mechanisms of endothelial dysfunction in pre-eclampsia.

Key words: Atherogenic index, Pregnancy, Risk factors, Pre-Eclampsia.

INTRODUCCIÓN El síndrome de preeclampsia-eclampsia es la complicación médica más común en el embarazo, cada cinco minutos muere una mujer embarazada en el mundo por preeclampsia con una incidencia de 47,3 por cada mil nacidos vivos, y es la principal causa de ingreso a 1 las unidades de Medicina Crítica en Obste-tricia .

El síndrome de preeclampsia en México sigue siendo un gran problema de salud pública en el que influyen el bajo nivel socioeconómico, el alcoholismo y el hecho de haber presentado enfermedad hipertensiva 2 del embarazo en la gestación previa .

En busca de estudios de fácil abordaje para tratar un síndrome tan completo se creó un índice que, mediante indicadores clínicos y de laboratorio, determina la sensibilidad y especificidad de la preeclampsia, su rápida aplicación con resultado inmediato, y facilita la 3 toma de decisiones médicas ante dicha urgencia .

La disminución de la perfusión placentaria puede ser por adaptación del feto a la menor cantidad de nutrientes recibidos, lo que debe tenerse en cuenta al elegir medicamentos usados, así como un seguimiento meticuloso del feto y del recién nacido. El punto de convergencia de esta interacción es a nivel del estrés 4 oxidativo .

El estrés oxidativo es producto de la aterosis, basada en la patogenia de la enfermedad hipertensiva del embarazo, donde existe peroxidación de lípidos y activación de xantina oxidasas. Este papel aterogénico que guarda la preeclampsia con los cambios de lípidos, son importantes factores de riesgo para la ateros5-7 clerosis en mujeres con este padecimiento .

Existe una asociación positiva entre la constante elevación de triglicéridos en el embarazo y el riesgo de preeclampsia. Dado que la hipertrigliceridemia materna es una característica común del síndrome metabólico, los estudios de intervención son necesarios para deter-

minar si la reducción de peso antes del embarazo y la modificación de la dieta pueden disminuir el riesgo de preeclampsia. Los niveles séricos de leptina durante esta afección están fuertemente asociados con el colesterol total, mientras que la asociación con otras variables es insignificante. Con la gravedad de esta enfermedad cuando se eleva el nivel de leptina, el colesterol total también aumenta. Estos cambios pueden ser el resultado del estrés oxidativo y pueden contribuir a la aterogénesis y la patogénesis de la preeclamp8,9 sia .

Los factores angiogénicos y los antagonistas circulantes prometen suministrar información sobre un síndrome poco comprendido. El papel de la endoglina soluble es el desarrollo de un fenotipo clínico más grave, que puede suministrar un marcador útil para predecir el desarrollo de la preeclampsia. Todos estos marcadores son biomarcadores potencialmente útiles, y blancos terapéuticos para una enfermedad que aún se basa exclusivamente en parámetros clínicos para su diagnóstico, una vez que su aparición es irreversible. A pesar de los incontables esfuerzos y los numerosos estudios clínicos realizados durante años, el posible uso de las pruebas de detección con alta precisión predictiva, en pacientes con alto o bajo riesgo de pre10-12 eclampsia, aún debe continuar investigándose .

En el tercer trimestre del embarazo el aumento de sFlt-1 en la placenta y la disminución de los niveles del factor de crecimiento están asociados con la preeclampsia, enfermedad especialmente grave. La evidencia es insuficiente para recomendar estos marcadores que se utilizan para la detección. Los estudios prospectivos con acertados criterios de diseño, que empleen exámenes de laboratorio rigurosos, son necesarios para determinar la utilidad clínica de estas 13 pruebas .

262

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Herrera-Villalobos JE, et al.

MÉTODO Se realizó una investigación descriptiva de tipo transversal con 50 pacientes en la segunda mitad del embarazo, en dos hospitales de alta especialidad. Mediante la entrevista con las pacientes se establecieron los factores de riesgo, y se obtuvieron las muestras de sangre entera (6 ml en tubo seco marca BD Vacutainer), obtenidas de las gestantes en cama, con 12 horas de ayuno como mínimo. Además era necesario que en esta misma etapa contaran con criterios de inclusión, exclusión y eliminación; pareadas por edad, semanas de gestación e índice de masa corporal [peso 2 (kg) / talla (m)].

Las muestras se procesaron en primera estancia, con centrifugación para la obtención de suero, se almacenaron a una temperatura de -70 ºC; posteriormente se determinaron los niveles plasmáticos de glucosa e insulina, por método enzimático y quimioluminiscencia, respectivamente, así como el perfil lipídico mediante un método enzimático.

El cociente o índice aterogénico es la proporción matemática entre los niveles de colesterol total en el organismo y colesterol HDL o lipoproteínas de alta densidad. Los valores normales de este índice son ≤ 4.

Por su parte cuando existe un mayor índice aterogénico, mayores son las probabilidades de que se forme una placa de ateroma en las arterias y origine la aterosclerosis.

Por ello, para estimar el índice aterogénico se aplicó la siguiente ecuación: Valores de colesterol total (en mg) / Valores de HDL (en mg).

El análisis estadístico se realizó en dos etapas.

Análisis descriptivo: media, mediana moda y desviación estándar. Análisis inferencial: prueba t de Student (cuantitativos) y Chi cuadrado (cualitativos). El nivel de significación estadística fue considerado con un valor de p<0.05. Los datos se presentaron en cuadros y gráficos.

RESULTADOS En el estudio se incluyeron 50 pacientes en la segunda mitad del embarazo. Las características clínicas basales de todas las participantes se muestran en la tabla 1. La edad promedio de las mujeres incluidas fue de 30,1 ± 5,0 años, y la edad gestacional promedio al ingreso, fue de 36,2 ± 2,41 semanas. Todas las pacientes tenían presión arterial sistólica y diastólica normal al ingreso. Aunque los valores de ambas presiones se encontraban dentro del rango normal al momento de su inclusión, se observaron niveles significativamente más altos en mujeres que posteriormente desarrollaron hipertensión inducida por el embarazo (presión arterial

sistólica: 106 ± 12 vs. 97 ± 10, p<0.001 y presión arterial diastólica: 65 ± 9 vs. 60 ± 9, p=0.01).

Tabla 1. Características descriptivas de las pacientes (n=50) Variable

Valor

Edad (años) 30,1 ± 5,0 Edad gestacional 36,2 ± 2,4 Primigestas (%) 26,9 Familiares con preeclampsia (%) 46 Frecuencia cardíaca (lpm) 80 ± 8,8 Presión arterial sistólica (mmHg) 110 ± 10,7 Presión arterial diastólica (mmHg) 74 ± 9,2 Estado de nutrición (IMCPG): - Bajo Peso (%) 8 - Normal (%) 16 - Sobrepeso (%) 42 - Obesidad (%) 34 IMCPG: Índice de masa corporal pregestacional, según 14 criterios del Institute of Medicine .

Hasta el momento del parto, 35 mujeres permanecieron normotensas y 15 (30 %), desarrollaron hipertensión inducida por el embarazo; de ellas, 4 (8 %) presentaron preeclampsia leve y 11 (22 %) preeclampsia grave, así mismo se encontró una elevación del índice aterogénico en 15 (30 %) de las gestantes (Tabla 2).

Tabla 2. Características del comportamiento obstétrico y aterogénico de las embarazadas (n=50).

Variables

Nº

%

Normotensas

35

70,0

Preeclampsia leve

4

8,0

Preeclampsia grave Índice aterogénico - Elevado - Normal

11

22,0

15 35

30,0 70,0

El perfil lipídico de las gestantes en estudio se muestra en la tabla 3. El promedio de colesterol total en las pacientes con preeclampsia fue de 252,56 ± 75,72 vs. 213,82 ± 46,43, con relación al grupo de pacientes normotensas; de igual manera, el promedio de niveles plasmáticos de triglicéridos se encontraron ele-

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263

Índice aterogénico como factor de riesgo para el síndrome de preeclampsia

Tabla 3. Alteración del perfil lipídico en el total de pacientes normotensas (A) y con preeclampsia (B) Variables lipídicas

Total de gestantes Normotensas Preeclampsia (n=35) (n=15)

Colesterol (mg/dl)

213,82 ± 46,43

252,56 ± 75,72

0.001

Triglicéridos (mg/dl)

225,53 ± 104,85

250,82 ± 67,58

0.3

Lipoproteínas de baja densidad (LDL)

117,79 ± 47,25

141,22 ± 56,21

0.07

Lipoproteínas de alta densidad (HDL)

56,33 ± 14,64

58,04 ± 26,41

0.7

vados en ambos grupos, de ahí que predominara en el grupo de pacientes que presentaba preeclampsia con relación al grupo de normotensas (triglicéridos 250,82 ± 69,58 vs 225,53 ± 104,85). Los niveles de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) fueron significativamente mayores en las mujeres con preeclampsia (141,22 ± 56,21) en relación a las pacientes normotensas (117,76 ± 47,25).

DISCUSIÓN En un esfuerzo por identificar marcadores que estén relacionados con la patogénesis de la preeclampsia, se han realizado estudios que investigan la interacción del riesgo aterogénico con esta afección. Considerando el impacto final de la cascada fisiopatológica de la preeclampsia, es decir, la disfunción endotelial sistémica y sus complicaciones, se analiza el riesgo de enfermedad cardiovascular en estas pacientes. En este sentido, se observó que tanto la preeclampsia como la enfermedad cardiovascular, presentan como común denominador dicha alteración en las acciones protec15 toras del endotelio. Como informan Chambers et al. , varios estudios han demostrado una disminución de la vasodilatación arterial mediada por flujo, en pacientes con antecedentes de preeclampsia, al compararlas con controles sin este antecedente.

Nuestro grupo de investigadores coincide con otros grupos que mencionan que, estos hallazgos sugieren que el aumento de los niveles de lípidos pueden estar implicados en la patogénesis de la preeclampsia, y la medición de estos puede ser útil en la evaluación de la 16 gravedad de la enfermedad .

La disfunción endotelial, presente desde el comienzo en la preeclampsia, persiste tiempo después del parto, lo que condiciona probablemente el inicio o em17 peoramiento del proceso aterosclerótico .

CONCLUSIONES La dislipidemia es un factor de riesgo aterogénico de importancia, y en conjunto constituyen un factor de 264

Valor de p

riesgo para presentar preeclampsia. El incremento del índice aterogénico aumenta la susceptibilidad a la aterogénesis en esta afección. La dislipidemia aparenta ser el punto de inicio de esta cadena de sucesos. El estudio del papel en la dislipidemia podría contribuir a la comprensión de los mecanismos de disfunción endotelial en la preeclampsia.

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Sociedad Cubana de Cardiología ________________ Artículo Breve

ANGIOPLASTIA PERCUTÁNEA CON STENT EN EL TRONCO PRINCIPAL DE LA ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA PERCUTANEOUS ANGIOPLASTY WITH STENT IN THE LEFT MAIN CORONARY ARTERY

Dr. Suilbert Rodríguez Blanco1 y Dr. Javier Almeida Gómez2 1. Residente de Primer año de Medicina General Integral. Policlínico Docente Nguyen Van Troi. Centro Habana.

La Habana, Cuba. Correo electrónico: 2. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de II Grado en Cardiología, Profesor Asistente.

Cardiocentro del Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba.

Recibido: 14 de marzo de 2012 Aceptado para su publicación: 25 de mayo de 2012

RESUMEN Introducción y objetivo: La afectación significativa del tronco común izquierdo, es la más letal de las presentaciones de la enfermedad arterial coronaria. El tratamiento de elección, es la cirugía de derivación aortocoronaria. En varios estudios multicéntricos, se sugiere la posibilidad de tratar la enfermedad de tronco mediante el intervencionismo coronario percutáneo con implantación de prótesis endoluminal o stent. El objetivo de esta investigación fue caracterizar la angioplastia percutánea con stent en el tronco principal de la arteria coronaria izquierda. Método: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en 21 pacientes con angioplastia percutánea con stent en el tronco principal de la arteria coronaria izquierda, realizadas en el laboratorio de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del Hospital “Hermanos Ameijeiras”, entre enero 2010 y julio 2011. Resultados: No existió diferencia significativa en el sexo. Predominó el grupo de edad entre 50-64 años (47,6 %) y el color de la piel blanca (76,19 %). El factor de riesgo cardiovascular más

 S Rodríguez Blanco Policlínico Docente Nguyen Van Troi.

Centro Habana. La Habana, Cuba.

Correo electrónico: suilbert@infomed.sld.cu

266

encontrado fue la HTA (85,71 %), seguido de dislipidemia (47,61 %). El diagnóstico más observado fue la angina de esfuerzo estable, 14 casos (66,66 %). La lesión en el cuerpo del tronco (12 pacientes, 57,1 %), fue la más encontrada, seguida de la ostial (8 casos). El tipo de stent más utilizado fue el liberador de fármacos (61,9 %), y solamente 4 pacientes presentaban troncos protegidos quirúrgicamente. Conclusiones: La mayor cantidad de casos fueron electivos, con predominio de los troncos no protegidos. El factor de riesgo coronario más encontrado fue la HTA. Se encontró asociación significativa entre la diabetes mellitus y la localización ostial de la lesión tratada.

Palabras clave: Tronco común izquierdo, Enfermedad de la arteria coronaria, Angioplastia coronaria con balón, Endoprótesis coronaria ABSTRACT Introduction and objective: Significant impairment of the left main coronary artery is the most lethal presentation of coronary artery disease. The treatment of choice is coronary artery bypass surgery. In several multicenter studies, the possibility of treating coronary artery disease by percutaneous coronary intervention with implantation of endoluminal prosthesis or stent is suggested. The objective of this research was to characterize percutaneous angioplasty with stent in the left

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Rodríguez Blanco S y Almeida Gómez J

main coronary artery. Method: An observational, descriptive and transversal study was carried out in 21 patients with percutaneous angioplasty with stent in the left main coronary artery, performed in the laboratory of Hemodynamics and Interventional Cardiology of Hermanos Ameijeiras Hospital, between January 2010 and July 2011. Results: There was no significant difference in sex. The age group 50-64 years (47.6%) and white skin color (76.19%) were predominant. The most commonly found cardiovascular risk factor was hypertension (85.71%), followed by dyslipidemia (47.61%).

Effort angina was the most observed diagnosis with 14

cases (66.66%). The lesion in the body of the trunk (12 patients, 57.1%) was the most prevalent, followed by ostial lesion (8 cases). Drug-eluting (61.9%) was the most used type of stent and only 4 patients had surgically protected trunks. Conclusions: Most cases were elective, with a predominance of unprotected trunks.

Hypertension was the coronary risk factor most commonly found. A significant association between diabetes mellitus and ostial location of the lesion was found.

Key words: Left main coronary artery, Coronary artery disease, Balloon coronary angioplasty, stent

INTRODUCCIÓN La estenosis significativa del tronco coronario izquierdo (TCI) aparece aproximadamente en el 5 % de los enfermos a los que se les realiza una coronariografía, y el tratamiento percutáneo de estas lesiones continúa siendo uno de los grandes retos de la cardiología 1 intervencionista en el momento actual . Desde los comienzos de la angioplastia coronaria transluminal 2 percutánea (ACTP), Gruentzig et al. habían advertido de las complicaciones graves e inesperadas del tratamiento percutáneo de la enfermedad del tronco coronario, aun cuando el procedimiento era relativamente fácil de realizar desde el punto de vista técnico.

En la práctica no deben considerarse igual todas las lesiones del tronco, tanto por su dificultad como por el pronóstico, y por este motivo habitualmente se suelen dividir en dos grupos: lesiones que afectan a un tronco protegido (pacientes con un injerto arterial o venoso a la arteria circunfleja, la descendente anterior o ambas) y aquellas localizadas en un tronco no protegido. Los resultados del tratamiento percutáneo en el tronco protegido son muy buenos y, en general, son 3 similares a otras localizaciones del árbol coronario .

Sin embargo, los malos resultados inicialmente obtenidos con el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) del tronco no protegido, mediante angioplastia con balón convencional, mostraron una mortalidad periprocedimiento alta en pacientes electivos, y una mortalidad a largo plazo que alcanzaba cifras superiores al 4 60 % . Estos datos, unidos al hecho de que la revascularización quirúrgica demostró una clara mejoría de la supervivencia respecto al tratamiento médico en los 4 grandes estudios de los años setenta y ochenta , han hecho que el tratamiento percutáneo del tronco no protegido se haya reservado habitualmente para enfermos de alto riesgo quirúrgico y que no se recomiende en las 1,2,4 actuales guías de práctica clínica . Si tenemos en

cuenta, además, que entre un 70 - 80 % de estos pacientes presentan enfermedad concomitante de 2 ó 3 vasos, el hecho de realizar revascularización quirúrgica se ha asociado clásicamente con un procedimiento más completo y con una mejor evolución clínica a largo plazo, en cuanto a la limitación funcional por angina y 1,4 la necesidad de una nueva revascularización . A finales de los años ochenta, y con la incorporación de los stents metálicos y el mejor régimen antitrombótico, se notaba cierto optimismo con respecto a la alta incidencia de muerte súbita, meses después de realizada la angioplastia tradicional con balón, y nuevamente aparecieron algunos estudios que evaluaban el papel 4 del ICP en el tronco .

Ya en los comienzos del siglo XXI, y tras la introducción de los stents fármacoactivos (SFA); los buenos resultados obtenidos en estudios aleatorizados con pacientes seleccionados, como: RAVEL, SIRIUS, 5 E-SIRIUS, ELUTES, TAXUS I-IV y DELIVER , que auguraban tasas de reestenosis menores de 10 %, además de la mejora del tratamiento antiagregante adjunto y la experiencia acumulada por parte de los cardiólogos intervencionistas en las salas de hemodinámica, dieron inicio a una fase de relanzamiento del intervencionismo coronario y se introdujo el debate sobre la alternativa de ICP frente a la cirugía coronaria en pacientes con enfermedad de tronco coronario no protegido.

A pesar de que se sigue recomendando el trata6 miento quirúrgico y de que se utilizan las más novedo7 sas técnicas quirúrgicas , la realidad es que el número de pacientes con enfermedad del tronco común, tratados mediante IPC, sigue aumentando. En 2007 se trataron 1.690 casos con tronco común no protegido en España, el 2,8 % de toda la actividad de intervencio8 nismo .

En la literatura se continúan demostrando los bue-

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267

Angioplastia percutánea con stent en el tronco principal de la arteria coronaria izquierda

resultados del tratamiento percutáneo del tronco 9-10 común en distintos cuadros y centros , con un índice de trombosis del stent definitiva o probable, tardía o 10 muy tardía, muy baja (0,95 %) . En un estudio 11 reciente se comparó el tratamiento de la enfermedad del TCI con ICP o cirugía (1.102 y 1.138 pacientes, respectivamen-te), al aplicar la probabilidad condicionada por covaria-bles de recibir el tratamiento conocida como esta-dística de puntajes de propensión (Propensity Score Matching - en su idioma original), y no se encontraron diferencias en cuanto a mortalidad o incidencia combi-nada de muerte, infarto de miocardio o accidente cere-brovascular, aunque sí una mayor necesidad de nue-vas revascularizaciones en el grupo tratado con ICP. En el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología de 2009 se presentaron los resultados a los 2 años del estudio SYNTAX (SYNergy Between PCI With 12 TAXUS and Cardiac Surgery) , donde se mostró que en pacientes con enfermedad de tres vasos y afección del TCI, el tratamiento percutáneo –ICP e implante de SFA (Taxus®)– y el quirúrgico, muestran un perfil de seguridad similar a los 12 meses, sin diferencias en mortalidad o infarto de miocardio. La ulterior necesidad de más procedimientos de revascularización en los enfermos tratados por vía percutánea (5,9 vs. 13,7 %; p<0,0001) hace que la tasa total de complicaciones cardíacas graves (MACE - major adverse cardiac events) a los 12 meses sea mayor (12,1 vs. 17,8 %; p=0.0015). Entre los 705 enfermos incluidos con afección del TCI, también la revascularización quirúrgica mostró una me-nor tasa complicaciones graves, (13,7 vs. 15,8 %). Es-tas diferencias obedecen a mejores resultados de la cirugía en pacientes con enfermedad del TCI y mul-tivaso (complicaciones graves de 15,4 vs. 19,3 %), mientras que los pacientes con lesiones aisladas de TCI o con afección de un solo vaso presentaban mejo-res resultados con ICP (13,2 vs. 7,5 %).

Así pues, en la actualidad, al informar a un paciente sobre las dos modalidades de tratamiento para el tronco común, se podría decir que en centros con experiencia la angioplastia ofrece la misma probabilidad de muerte o infarto que la cirugía, pero con mayor incidencia de nueva revascularización. La opción quirúrgica se asocia a mayor incidencia de accidente cerebrovascular y a una estancia hospitalaria más prolongada.

El estudio FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients With Diabetes Mellitus: Optimal 13 Management of Multivessel Disease) , aportará nuevos datos al comparar los resultados de la revascularización quirúrgica y percutánea en más de 2.000 268

pacientes diabéticos.

En la literatura revisada no se encontraron datos sobre la angioplastia del tronco con stent en nuestro país, a pesar de que este procedimiento ha tenido un ascenso considerable en la Unidades de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Por estas razones nos propusimos realizar esta investigación con el objetivo de caracterizar dicho procedimiento, describir la muestra según edad, sexo y color de la piel; identificar los factores de riesgo cardiovascular y el diagnóstico clínico presuntivo en los pacientes tratados; determinar la localización de la lesión tratada, el tipo de stent utilizado y la existencia de revascularización quirúrgica previa, y estimar la posible relación existente entre los factores de riesgo cardiovascular seleccionados y la localización de la lesión tratada.

MÉTODO Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte trasversal, para caracterizar la angioplastia percutánea con stent en el tronco principal de la arteria coronaria izquierda, en el Hospital “Hermanos Ameijeiras”, en el período comprendido entre enero de 2010 y julio de 2011.

La población de estudio estuvo constituida por los pacientes a los que se les realizó intervencionismo coronario percutáneo con implantación de stent en el TCI, en el Laboratorio de Hemodinámica del Hospital “Hermanos Ameijeiras”, y que estaban registrados en la base de datos de dicho Servicio (fuente secundaria), que es un registro convencional y electrónico continuo de los pacientes tratados en el Departamento de Cardiología Intervencionista de este hospital, procedentes todos de consulta externa, ingresos del mismo hospital y coordinados por otros centros asistenciales. De ellos, se seleccionó una muestra de 21 pacientes, luego que se aplicaran los siguientes criterios de inclusión y exclusión: Criterios de inclusión • Edad mayor de 20 años.

• Aceptar la realización del procedimiento terapéutico y firmar el consentimiento informado.

• ACTP con stent en el TCI. Criterios de exclusión • No cumplir con los criterios de inclusión.

• Inaccesibilidad a la historia clínica por ausencia de esta en el archivo.

• Datos necesarios incompletos en la historia clínica.

Técnicas y procedimientos Para el análisis de la información se registró la base de

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Rodríguez Blanco S y Almeida Gómez J

datos en un modelo de recolección de datos realizado en el programa Excel, y se exportó al programa SPSS versión 15.0, donde se utilizaron distribuciones de frecuencia, cálculos porcentuales y medidas de tendencia central. Se empleó el análisis de correlación de Pearson, para determinar la asociación entre variables categóricas o cualitativas, la cual fue medida con un 95 % de certeza.

Todos los pacientes que se realizan ACTP en el Hospital “Hermanos Ameijeiras”, ofrecen su consentimiento informado para los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Variables Se evaluaron las siguientes variables - Sexo, grupos de edad y color de la piel.

- Factores de riesgo cardiovascular: diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad y hábito de fumar.

- Localización de la lesión tratada: ostial, cuerpo y bifurcación.

- Tipo de stent: convencional o liberador de fármacos.

Tabla 2. Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con ACTP del TCI. FRC

Nº

%*

Hipertensión arterial

18*

85,71

Dislipidemia

10

47,61

Diabetes mellitus

8

38,09

Hábito de fumar

5

23,8

Obesidad

3

14,28

* p<0.05 De los factores de riesgo analizados, el más encontrado fue la hipertensión arterial (HTA), 18 pacientes para un 85,71 %; seguido de la dislipidemia, encontrada en el 47,61 % de ellos (Tabla 2, Gráfico 1). La lesión en el cuerpo del tronco izquierdo fue la más tratada, 12 pacientes que representan el 57,1 % (Tabla 3).

RESULTADOS Del total de pacientes a los que se les realizó ACTP con stent en el TCI en el período establecido, formaron parte de nuestro estudio un total de 21 pacientes, cuya edad osciló entre los 35 y 79 años, el grupo de edad más encontrado fue entre 50 y 64 años (Tabla 1).

Tabla 1. Distribución de la muestra, según grupo de edades y sexo. Hospital “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba. Enero 2010 – Julio 2011.

Masculino Femenino Total (n=21) Grupos de edad Nº % Nº % Nº % 20-34

0

0

0

0

0

0

35-49

3

14,28

0

0

3

14,28

50-64

7

33,33

3

14,3

10

47,61

65-79

3

14,28

5

23,8

8

38,09

80 y más

0

0

0

0

0

0

Total p<0.05

13

61,9

8

38,1

21

100

En este estudio se identificaron 16 pacientes con color blanco de piel (76,19%) y 14, con diagnóstico clínico de angina de esfuerzo estable (datos no tabulados).

Gráfico 1. Factores de riesgo cardiovascular y angioplastia de tronco. Hospital “Hermanos AmeijeiFuente: ras”. Tabla 2.

El tipo de stent más utilizado fue el liberador de fármacos, que se utilizó en 13 pacientes (61,9 %), frente a 8 con stent convencionales. La presencia de revascularización quirúrgica previa (tronco protegido), se encontró en 4 pacientes (19,04 %).

Al relacionar los factores de riesgo coronario con la localización de la lesión del tronco (datos no tabulados), se encontró una asociación estadística significativa entre la diabetes mellitus y la lesión ostial (p<0.05). Ningún otro factor de riesgo presentó asociación significativa con la localización de la lesión tratada.

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269

Angioplastia percutánea con stent en el tronco principal de la arteria coronaria izquierda

Tabla 3. Localización de la lesión tratada Localización

Nº

%

Ostial

8

38,1

Cuerpo

12

57,1

Bifurcación

1

4,76

Total

21

100

DISCUSIÓN Aunque el tratamiento de elección de las lesiones del TCI es el quirúrgico, los avances técnicos y el empleo de SFA hacen que cada vez sean más los pacientes tratados con angioplastia primaria. Diferentes estudios muestran buenos resultados en otras lesiones y pacientes en riesgo –bifurcaciones, oclusiones, diabéti14 cos– .

La asociación entre determinados hábitos de vida y características personales con la enfermedad aterosclerótica surge en los años 40 a raíz de estudios realizados por compañías de seguros de vida. Sin embargo la identificación de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) ha sido resultado de diversos estudios epidemiológicos, cuyo primer exponente 15 fue el estudio Framingham .

Algunas investigaciones han mostrado que la HTA constituye un predictor independiente de enfermedad 16 arterial coronaria (EAC) . El Framingham Heart Study demostró que altos niveles de presión arterial, incrementa el riesgo de accidentes coronarios y mortali15,17 dad . Se cree que el aumento de la tensión de cizallamiento y la sobrecarga de presión dada por la 17 HTA, pudiera promover el proceso aterosclerótico . En 18 el estudio de Gulten et al. se observa que la HTA se comporta como un predictor independiente de EAC, sobre todo en segmentos distales. Hay muy pocos estudios que informan sobre el efecto de los FRC y la 18 localización segmentaria de la EAC. Gulten et al. , en un estudio de 2.760 pacientes a los que se les realizó coronariografía, informan que la diabetes mellitus aumentaba el riesgo de EAC en todos los segmentos del árbol coronario, sobre todo en el ostium y el segmento distal.

En nuestro estudio se utilizaron stent liberadores de fármaco en 13 pacientes (61,95 %) y la diabetes mellitus se relacionó con la localización ostial de la lesión tratada.

Los primeros datos del tratamiento del TCI con stents recubiertos de sirolimus (SES, por sus siglas en inglés), provienen del e-Cypher Post-Marketing Sur270

19

veillance Registry , que incluyó a 46 pacientes con enfermedad del TCI tratados con SES. La edad media fue de 66 años, el 87 % presentaba enfermedad multivaso y el 46 % era diabético. La tasa de supervivencia libre de complicaciones a los 6 meses era de 93,5 %, hubo un caso de nueva revascularización del tronco y ningún caso de trombosis tardía. La publicación de los resultados de los 2 años de un registro multicéntrico 20 realizado en Japón , demuestra que el beneficio de la implantación de SES en el tronco se mantiene o incluso aumenta durante los 2 años del estudio. En este grupo, que incluía un 48 % de lesiones del tronco distal, no hubo ningún suceso a los 30 días, la tasa de reestenosis fue de 4,8 % a los 6 meses y se mantuvo estable a los 12 y 24 meses.

El análisis detallado de los principales estudios aleatorizados y la reunión de expertos mantenida por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) en diciembre de 2006, confirmó la eficacia de los SFA en la prevención de reestenosis y se demostró que pueden ocurrir trombosis tardías o muy tardías, tanto con SFA como con stents metálicos convencionales (SM), aunque después del año la incidencia de esta severa complicación, pese a ser muy baja (inferior al 0,5 %), es algo mayor con los 21 primeros .

CONCLUSIONES Los pacientes entre 50 y 64 años, del sexo masculino y color de piel blanca fueron los más encontrados. La hipertensión arterial y la dislipidemia fueron los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes en nuestro estudio, así como la angina de esfuerzo estable como diagnóstico clínico. La localización más frecuente de la lesión tratada fue en el cuerpo del TCI. Se utilizó stent liberador de fármacos en más ocasiones y fueron tratados más pacientes con troncos no protegidos, con revascularización quirúrgica previa. Se encontró relación estadística entre la existencia de diabetes mellitus y la localización ostial de la lesión tratada.

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Sociedad Cubana de Cardiología ________________ Artículo Breve

DISPERSIÓN DE LA ONDA P EN NIÑOS HIPERTENSOS, SU RELACIÓN CON EL PESO CORPORAL P-WAVE DISPERSION IN HYPERTENSIVE CHILDREN; ITS RELATIONSHIP WITH BODY WEIGHT

MSc.Dr. Elibet Chávez González1*, Dr.C. Emilio González Rodríguez2, MSc.Dra. María del Carmen Llanes Camacho3**, MSc.Dra. Merlin Garí Llanes4**, Julieta García Sáez5**, Elizabet Fernández Martínez5**, Yosvany García Nóbrega6** y Raimundo Carmona Puerta7* 1. Máster en Ciencias. Especialista de I Grado en Cardiología. Profesor Asistente.

2. Doctor en Ciencias Técnicas. Profesor Titular. Universidad Central Marta Abreu de Las Villas. Villa Clara, Cuba.

3. Máster en Ciencias Especialista de I Grado en Cardiología. Profesora Consultante.

4. Máster en Ciencias. Especialista de I Grado en Cardiología. Profesora Instructora.

5. Especialista de I Grado en Endocrinología.

6. Máster en Ciencias. Especialista de I Grado en Cardiología.

7. Especialista de II Grado en Fisiología. Profesor Asistente. * Servicio de Arritmología y Estimulación Cardíaca. Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. Villa Clara, Cuba. ** Hospital Pediátrico “José Luis Miranda”. Villa Clara, Cuba.

Recibido: 16 de junio de 2012 Aceptado para su publicación: 22 de julio de 2012

RESUMEN Introducción y objetivo: La fibrilación auricular es el paradigma de heterogeneidad eléctrica auricular. La prolongación de la conducción intra e interauricular y la propagación no homogénea del impulso eléctrico, son características electrofisiológicas en la fibrilación auricular paroxística. La obesidad constituye un factor de riesgo potencial de fibrilación auricular. Se han informado valores más elevados de dispersión de la onda P en mujeres obesas. El objetivo de la investigación fue determinar la relación entre los valores de dispersión de la onda P y el peso corporal en niños normotensos

 E Chávez González a

Calle 1 entre Unión y Río - 18.

Reparto Ramón Ruiz del Sol. Santa Clara, CP 50200.

Villa Clara. Cuba Correo electrónico: elibet@capiro.vcl.sld.cu

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e hipertensos, entre 8 y 11 años. Método: Se estudiaron 358 niños, de 543. Se excluyeron aquellos cuyos padres no desearon que participaran en el estudio y los que tenían enfermedades congénitas conocidas.

Se realizó electrocardiograma de superficie de doce derivaciones y se practicaron cuatro tomas de presión arterial. Se midieron los valores máximos y mínimos de la onda P, se calculó su dispersión, y se obtuvieron otras variables como el peso corporal. Resultados: Las diferencias entre los valores medios para la dispersión de la onda P entre normotensos e hipertensos, fue de 31,85 vs. 39,74 ms, respectivamente (p<0.001).

Existió un aumento de la dispersión de la onda P con el aumento del peso (r=0,18 y p=0.05). Conclusiones: La dispersión de la onda P y el peso corporal muestran una correlación significativa desde la infancia en la hipertensión arterial. Existen diferencias significativas entre los valores de la dispersión de la onda P del electrocardiograma entre normotensos e hipertensos

RNPS 2235-145 © 2009 - 2012 Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”, Villa Clara, Cuba. Todos los derechos reservados.

Chávez González E, et al.

desde la infancia.

Palabras clave: Onda P, Hipertensión, Peso corporal, Obesidad ABSTRACT Introduction and objective: Atrial fibrillation is the paradigm of atrial electrical heterogeneity. The prolongation of intra and interatrial conduction and inhomogeneous propagation of electrical impulses are electrophysiological characteristics in paroxysmal atrial fibrillation. Obesity is a potential risk factor for atrial fibrillation. There are some reports about higher values of P wave dispersion in obese women. The aim was to determine the relationship between P wave dispersion and body weight in normotensive and hypertensive children between 8 and 11 years old. Methods: 358 children from a total of 543 were studied. Those whose parents did not want them to participate in the study

INTRODUCCIÓN La fibrilación auricular (FA) es el paradigma de la heterogeneidad de la aurícula con una clara complejidad anatómica y electrofisiológica: la falta de uniformidad, la influencia de la geometría y la anisotropía, la masa crítica necesaria de forma explícita, los focos anátomofuncionales de reentrada, la variedad de los períodos refractarios y el potencial de acción entre las células vecinas, la influencia del sistema nervioso autónomo, las diferencias regionales, el fenómeno de la colisiónaniquilación, y la presentación de un pequeño número 1 de ondas y otras que se fraccionan .

La prolongación de la conducción intra e interauricular y la propagación no homogénea de impulso sinusal son las características electrofisiológicas de la FA 2 en pacientes con FA paroxística . La FA como una taquiarritmia mantenida se ha asociado con factores de riesgo cardiovascular y con un aumento sustancial de la morbilidad y la mortalidad. Los factores asociados a esta afección han sido: insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, enfermedad valvular cardíaca, enfermedad del tiroides, diabetes mellitus, enfermedad 3 pulmonar, obesidad e hipertensión arterial . En la hipertensión esencial, los investigadores han demostrado una relación significativa entre los cambios en la dispersión de la onda P y la geometría auricular iz4,5 quierda .

La obesidad ha sido demostrada, por los últimos datos que se dispone, como un importante factor de 6 7 riesgo potencial para la FA . Seyfeli et al. , han informado valores más elevados de dispersión de la onda P

and those who had known congenital diseases were excluded. A 12-lead surface ECG and 4 blood pressure measurements were conducted. Maximum and minimum P values were measured and P wave dispersion in the electrocardiogram was calculated. Other variables such as body weight were also obtained. Results: The difference between mean values for P-wave dispersion between normotensive and hypertensive patients was 31.85 ms vs 39.74 ms, respectively, p<0.001. There was an increased dispersion of P wave with weight gain, r=0.18 p=0.05. Conclusions: In hypertensive patients, P-wave dispersion and weight showed a significant correlation since childhood. There are significant differences between P wave dispersion values of the electrocardiogram between normotensive and hypertensive populations since childhood.

Key Words: P wave, Hypertension, Body weight, Obesity

en las mujeres obesas.

El desconocimiento comparativo entre los valores de dispersión de la onda P entre niños normotensos e hipertensos, así como la relación entre los valores de dispersión de esta onda y el peso corporal en poblaciones pediátricas, nos hace plantearnos como objetivo determinar la relación entre los valores de dispersión de la onda P y el peso corporal en los niños normotensos e hipertensos, entre 8 y 11 años de edad.

MÉTODO De un total de 543 niños de tres escuelas primarias en la ciudad de Santa Clara, Cuba, se estudian 358, porque se excluyeron aquellos cuyos padres no desearon que participaran en el estudio y los que tenían enfermedades congénitas conocidas. A los seleccionados se les realizó cuatro tomas de presión arterial y se clasificaron en normotensos e hipertensos.

La presión arterial se obtuvo por el método convencional, con la utilización de un tensiómetro oscilométrico calibrado. Siempre fue tomada por el mismo personal, en condiciones similares.

Un aspecto importante en la medición de la presión arterial (PA) en la infancia es el uso del brazalete del tamaño adecuado a la circunferencia del brazo de los niños, de modo que la cubierta de la bolsa interior fuera de más de 50 % de la circunferencia del brazo, medido en el punto medio entre el acromion y el olécranon. Se utilizó el estetoscopio de tamaño pediátrico 8 y un esfigmomanómetro aneroide .

La toma de presión arterial se llevó a cabo sentado,

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Dispersión de la onda P en niños hipertensos, su relación con el peso corporal

con el antebrazo apoyado sobre una mesa, después que el niño permaneciera al menos 10 minutos en reposo. El manguito se colocó sin arrugas a nivel del corazón en el plano horizontal. Se realizaron cuatro mediciones de la presión arterial en diferentes días. Se infló el brazalete 20 mmHg por encima del nivel de la abolición del pulso radial, y se descendió a un ritmo de aproximadamente 2 mmHg por segundo. Se consideró la presión arterial sistólica (PAS) al escuchar el primer sonido (fase I de Korotkoff) y la diastólica (PAD), por el cambio de tono o la supresión del ruido arterial (la fase IV de Korotkoff).

Se clasificó la muestra según el diagnóstico de normotensión (presión arterial por debajo del percentil 90 para edad, sexo y altura) e hipertensión (presión arterial superior al 95 percentil para la edad, sexo y altura), según el cuarto reporte sobre el Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en Niños 7 y Adolescentes . Se calculó la presión arterial media en cada una de las tomas de PA, por la ecuación: PAD + [(PAS-PAD) /3]. Posteriormente se calculó el promedio de la presión arterial media.

El electrocardiograma de superficie de doce derivaciones se realizó con un equipo Nyhom Kodem a una velocidad de corrido del papel cuadriculado de 25 mm/seg. La onda P se midió de forma manual en cada una de las 12 derivaciones, y se calculó su dispersión, a partir de la diferencia entre P máxima y mínima. Se utilizó para ello una lupa para aumentar la imagen de la onda. La medición se realizó de forma manual pues se consideró que es el método más usado en la práctica clínica. Se realizó por dos observadores, y se tomó la medida cuando era coincidente. Cuando no fue coincidente participó un tercer observador, que sin conocer los valores medidos ofrecía su medición, finalmente se tomaron las dos mediciones más cercanas y se tuvo en cuenta que la diferencia entre los valores medidos inter-observador no sobrepasara los valores entre las desviaciones estándar de las medias calculadas para cada uno de ellos. De esta forma se logró que las diferencias de estas mediciones, aceptadas para incluir en el estudio, no sobrepasaran los 5 milisegundos. A los valores medidos por los observadores se le aplicaron estudios de medida de concordancia (índice Kappa). Los tres observadores fueron entrenados previamente con el objetivo de unificar criterios en cuanto a: definir inicio y final de la onda P en la línea isoeléctrica; cuándo desechar una medida por considerar inmensurable la onda, y cuando descartar un electrocardiograma de la medición (cuando tenía menos de 9 derivaciones mensurables).

Los datos, expresados por la media y desviación 274

estándar se analizaron con el programa SPSS 17.0, las diferencias en las variables continuas entre los 2 grupos fue evaluada por pruebas paramétricas de comparación de medias para muestras independientes. Se utilizó una regresión lineal y cúbica, con un intervalo de confianza del 95 %, para identificar la existencia de correlación entre dispersión de la onda P y el peso corporal entre normotensos e hipertensos.

RESULTADOS En la tabla 1 se representa la media del peso corporal para el diagnóstico, allí se puede observar una diferencia mínima en los valores entre normotensos e hipertensos. La comparación entre estas medias no mostró diferencia significativa (p=0.339). En el caso de la presión arterial media se encontró 79,64 mmHg para los normotensos y 87,22 mmHg, para los hipertensos (p<0.001).

Tabla 1. Distribución de los valores de medias para el peso corporal, presión arterial media y dispersión de la onda P. Normotensos Hipertensos Variables p n=332 n=26 Peso corporal Presión arterial media Dispersión de la onda P

35,46 ± 9,2

36,65 ± 10,6

0.339

79,6 ± 5,19

87,2 ± 7,47

<0.001

31,85 ± 11,59 39,74 ± 9,30

<0.001

Para determinar los valores de dispersión de la onda P en el presente estudio, al ser realizada la medida por más de un observador, a dichos valores se les aplicó un estudio de medida de concordancia (índice Kappa, K=0.81). Las diferencias entre los valores medios para la dispersión de la onda P entre normotensos e hipertensos, fue de 31,85 vs. 39,74 ms, respectivamente (p<0.001).

Una regresión lineal entre la dispersión de la onda P y el peso corporal se realizó para normotensos e hipertensos (Figuras 1 y 2). En la figura 1 se evidencia que no hay diferencia significativa para la regresión lineal (p=0,292). El no encontrar correlación lineal y observar la distribución de puntos del gráfico, sirvió de estímulo para realizar la correlación cúbica en busca de un valor de correlación significativo donde se obtuvo una r=0,12 con p=0.04.

La figura 2 muestra la línea con un claro aumento de la dispersión de la onda P y del peso (r=0,18 y

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Chávez González E, et al.

p=0.05), lo que demuestra la correlación positiva entre estas dos variables.

Figura 1. Relación lineal y cúbica entre la dispersión de la onda P y el peso corporal en los niños normotensos.

Figura 2. Relación lineal entre la dispersión de la onda P y el peso corporal en los niños hipertensos.

DISCUSIÓN 10 Beevers et al. describen en la fisiopatología de la hipertensión que, un aumento de la presión sistémica eleva la presión ventricular izquierda, y de forma retrógrada, la presión en la aurícula del mismo lado. El aumento de la presión en la aurícula izquierda ha sido relacionado con el estrés de la pared y este, con el desarrollo de las condiciones electrofisiológicas de la 11 aparición de arritmias auriculares . El papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la fisiopatología de la hipertensión y el remodelado auricular también se ha descrito como causa de aumento en la vulnerabilidad auricular para el desarrollo de arritmias 12,13 auriculares . Existen varios estudios que indican es-

ta relación y también garantizan la disminución del riesgo de arritmias al normalizar las cifras de presión arterial, lo que muestra una regresión de los valores 1,14,15 de dispersión de la onda P .

Nuestros resultados muestran la correlación positiva entre la dispersión de la onda P y el peso corporal 7 en los niños hipertensos (Figura 2). Seyfeli et al. concluyeron que la obesidad causa un aumento significativo de la duración de la onda P y que podría representar un aumento en el riesgo de arritmias auricula15 res. Pritchett et al. han demostrado que el índice de masa corporal es uno de los determinantes más poderosos del tamaño de la aurícula izquierda, y la dilatación de la aurícula izquierda es un importante precursor de FA, esto puede contribuir al aumento de la duración de la onda P y mostrar mayores valores de 16 dispersión de esta onda, asociados con la obesidad .

Los valores más altos de dispersión de la onda P, observados en el grupo de hipertensos, indicarían una mayor vulnerabilidad (que no significa riesgo, si no que existen condiciones electrofisiológicas favorables) para 1,17-18 desarrollar arritmias auriculares. Varios autores han demostrado, en adultos, la relación entre los valores más elevados de dispersión de la onda P y el desarrollo de FA paroxística por alteraciones electrofisiológicas de la pared de la aurícula izquierda, debido a la mayor heterogeneidad interauricular de la conducción.

Se plantea que los valores más altos de la dispersión de la onda P están relacionados con el retraso en la conducción intra e interauricular, que pueden expresar la presencia de heterogeneidad eléctrica a este nivel 19-25 anatómico .

Los valores de los coeficientes de correlación de la pendiente r y el estadígrafo p mostrados en los gráficos, pudieran considerarse con pobre valor estadístico.

Pero es importante tener en cuenta, como criterio para este grupo de autores, que los estudios realizados en adultos, que demuestran valores de correlación más elevados, están relacionados con estados mórbidos más avanzados como la hipertensión, la insuficiencia cardíaca y otros cambios inflamatorios secundarios a la actividad del sistema renina-angiotensina-aldoste13 rona . Estos cambios inflamatorios tan avanzados, no están presentes, en caso contrario no serían tan avanzados en la edad del grupo estudiado.

El seguimiento clínico de estos pacientes permitirá definir en el futuro la evolución electrofisiológica de los diagnosticados como hipertensos. Aunque es imprescindible señalar que los niños diagnosticados como hipertensos son enviados a consultas de seguimiento donde se les inicia un tratamiento, según las guías terapéuticas de hipertensión arterial para su edad, por

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Dispersión de la onda P en niños hipertensos, su relación con el peso corporal

lo cual esto puede modificar la evolución natural del remodelado auricular en pacientes hipertensos.

El conocimiento de los valores incrementados de dispersión de la onda P en niños, puede acercarnos al conocimiento del cambio electrofisiológico con anterioridad a los cambios anatómicos, como ha sido plantea26 do por Martín García et al. .

CONCLUSIONES La dispersión de la onda P y el peso corporal muestran una correlación significativa desde la infancia en los pacientes hipertensos. Existen diferencias significativas en los valores de la dispersión de la onda P del electrocardiograma entre las poblaciones de normotensos e hipertensos desde la infancia.

Agradecimientos Los autores de este trabajo queremos agradecer y reconocer el proyecto internacional/nacional, AsturiasCuba, que brindó el soporte económico para su realización. Además, al Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Santa Clara, Cuba, por brindarnos ayuda con el equipamiento.

Conflictos de intereses Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

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Sociedad Cubana de Cardiología _______________ Artículo Breve

EL DESAFÍO MUNDIAL DE LA MUERTE SÚBITA CARDÍACA EN EL NUEVO MILENIO. RESUMEN DE UN ESTUDIO CUBANO THE GLOBAL CHALLENGE OF SUDDEN CARDIAC DEATH IN THE NEW MILLENNIUM. SUMMARY OF A CUBAN STUDY

MSc.Dr. Luis A. Ochoa Montes1*, MSc.Dr. Ramón Miguélez Nodarse2**, Dr. Ernesto Vilches Izquierdo3** y Dra. Yanelis Pernas Sánchez4** 1. Especialista de II Grado en Medicina Interna y Cardiología. Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.

2. Especialista de II Grado en Medicina General Integral y Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Centro de Cibernética Aplicada a la Medicina (CECAM) y Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.

3. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Universitario “Julio Trigo López”.

4. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. * Coordinador del Grupo Cubano para el Estudio de la Muerte Súbita Cardíaca (GEMSC). La Habana, Cuba ** Investigadores del GEMSC. La Habana, Cuba.

Recibido: 02 de febrero de 2012 Aceptado para su publicación: 05 de marzo de 2012

Nota del Editor: Este trabajo fue presentado en la Jornada de Cardiología desarrollada durante la “Convención Científica Calixto García 2012”, que se celebró en La Habana los días 25 y 26 de enero de 2012. CorSalud publicó los resúmenes de los trabajos presentados; sin embargo, debido a la importancia que este tema representa, el Comité Organizador del evento y la revista acordaron publicar este de forma íntegra.

RESUMEN Introducción y objetivos: La cardiopatía isquémica causa millones de muertes en el mundo y más del 50% ocurre de forma súbita. El objetivo de esta investigación fue describir los aspectos epidemiológicos de la muerte súbita cardíaca en poblaciones de La Habana, Cuba. Método: Se realizó un estudio observacional descriptivo de las referidas muertes ocurridas por causas biológicas en un período de 15 años (1995-2009).

La población estudiada fue de 210.000 habitantes.

 LA Ochoa Montes Hospital Hermanos Ameijeiras San Lázaro 710 e/ Belascoaín y Márquez González Centro Habana. La Habana, Cuba.

Correo electrónico: ochoam@infomed.sld.cu

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Resultados: El 9,6 % de los decesos por causas cardíacas fueron súbitos, y predominaron en pacientes de 75 y más años de edad (35,4 %). El 6,8 % aconteció en individuos con edades inferiores a 45 años, el 53,9 % de ellos eran hombres y 45,6 % tenían color blanco de piel. El 63,0 % de las paradas cardíacas se iniciaron fuera del ámbito hospitalario. El 54,4 % de los fallecidos súbitamente por causas cardíacas presentaba antecedentes de cardiopatía isquémica, el 42,0 % hipertensión arterial y el 68,5 % tenía lesiones ateroscleróticas coronarias. La muerte súbita cardíaca (54,2 %) y el infarto agudo de miocardio (31,2 %) fueron los diagnósticos presuntivos más frecuentes, y se confirmó un síndrome coronario agudo en el 36,3 % de los fallecidos. Conclusiones: Una de cada 10 muertes naturales cardíacas fueron súbitas, con predominio en

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Ochoa Montes LA, et al.

hombres, color de la piel blanca, edades de 75 y más años, y ocurrencia prehospitalaria del suceso. Los antecedentes de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial e hipertrofia ventricular izquierda fueron los factores de riesgo predominantes; así como el infarto agudo de miocardio y las arritmias cardíacas, las principales causas. En dos tercios de los fallecidos se identificaron lesiones ateroscleróticas coronarias.

Palabras clave: Muerte súbita cardíaca, oclusión coronaria, infarto del miocardio, grado de riesgo, aterosclerosis ABSTRACT Introduction and objective: Ischemic heart disease causes millions of deaths worldwide and over 50% occur suddenly. The aim of this study was to describe the epidemiology of sudden cardiac death in populations of Havana, Cuba. Method: An observational and descriptive study of the aforementioned deaths due to biological causes over a period of 15 years (19952009) was conducted. The population studied was 210.000. Results: 9.6% of deaths from cardiac causes

were sudden, and it predominated in patients aged 75 and older (35.4%). 6.8% occurred in individuals aged under 45 years, 53.9% were male and 45.6% were white. 63.0% of cardiac arrests were initiated outside the hospital. 54.4% of those who die suddenly from cardiac causes had a history of ischemic heart disease, 42.0% presented hypertension and 68.5% had coronary atherosclerotic lesions. Sudden cardiac death (54.2%) and myocardial infarction (31.2%) were the most frequent presumptive diagnoses and an acute coronary syndrome was confirmed in 36.3% of the deceased. Conclusions: One of every 10 natural cardiac deaths was sudden, and male, white persons; aged 75 and over were predominant as well as a prehospital occurrence of the event . A history of ischemic heart disease, hypertension and left ventricular hypertrophy were the predominant risk factors, and the main causes were acute myocardial infarction and cardiac arrhythmias. Coronary atherosclerotic lesions were identified in two thirds of the dead.

Key words: Sudden cardiac death, coronary occlusion, myocardial infarction, risk grade, atherosclerosis

INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en todos y cada uno de los países donde las enfermedades infectocontagiosas han 1 dejado de ser un verdadero azote para la humanidad .

En 1990 murieron en el mundo 6,3 millones de per2 sonas por cardiopatía isquémica (CI) . A lo largo del pasado siglo se observó una tendencia ascendente de las tasas de mortalidad por esta enfermedad hasta finales de los años sesenta en que empezaron a 3 descender en EEUU , y a lo largo de los setenta en el resto de los países industrializados de Europa y del 4,5 resto del mundo . Este descenso se relacionó con intervenciones comunitarias sobre los factores de riesgo y con las mejoras en las técnicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. En cambio, en los países de Europa del Este y los países en desarrollo se observa una tendencia creciente de la mortalidad por 6-8 CI .

Es posible que en el año 2020 esta enfermedad continúe siendo la primera causa de muerte en los países industrializados, y pase a ser la tercera en los que 2 actualmente están en vías de desarrollo . Más del 50 % de estas muertes se debe a una de las manifestaciones más dramáticas de la CI: la muerte súbita cardíaca (MSC). Además, más del 80 % de los casos de muerte súbita (MS) en adultos tiene un origen cardía-

co. La mortalidad súbita por enfermedad cardiovascular representa la tercera causa de mortalidad en las sociedades avanzadas, sólo superada por las muertes 9 cardiovasculares no súbitas y por el cáncer .

Si consideramos la elevada incidencia que tiene el fenómeno en estos países, por cada minuto que transcurre la lectura de este trabajo acontece una parada cardíaca que no se recuperará. El dramatismo que le acompaña: la pérdida de un ser humano, en no pocas ocasiones de forma prematura, en sujetos aparentemente sanos, de forma inesperada debido a un trastorno del ritmo cardíaco, donde la muerte acontece como "un rayo en un cielo despejado", le dan una connotación amarga dado lo inestimable de estas pérdidas en el marco familiar, económico y social, y donde lamentablemente la opinión de expertos sobre el tema muestra puntos divergentes, que unido a la diferencia o ausencia de informes oficiales por las diferentes naciones hacen del tratamiento de esta problemática un gran desafío para las múltiples disciplinas de la 10 medicina, que encaran a diario esta realidad .

No pocos expertos en el tema consideran a la MSC como uno de los principales desafíos para la cardio11 logía moderna en el siglo XXI . El objetivo de esta investigación fue describir los aspectos epidemiológicos de la MSC en poblaciones de La Habana, Cuba, en un período de 15 años (1995-2009).

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El desafío mundial de la muerte súbita cardíaca en el nuevo milenio. Resumen de un estudio cubano

MÉTODO Se estudiaron de forma consecutiva la totalidad de las paradas cardiorrespiratorias no recuperadas por causas cardíacas que evolucionaron a MS, ocurridas por causas biológicas en poblaciones de La Habana, Cuba, durante 15 años.

El estudio epidemiológico sobre las variables clínico-patológicas en el fallecido de MSC fue realizado en una población de 210.000 habitantes en la municipalidad de Arroyo Naranjo, la cual está conformada por 7 comunidades. Durante este período y de forma consecutiva se registraron 13.630 fallecidos de muerte natural, atribuibles a causas cardíacas, de los cuales 1.315 pacientes (9,6 %) cumplieron los criterios de MSC de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Se utilizó el Modelo de Recolección del Dato Primario (MRDP) del Grupo Cubano para el Estudio de la Muerte Súbita Cardíaca.

RESULTADOS El 9,6 % de los decesos registrados por causas cardíacas fueron considerados súbitos, y predominaron en pacientes de 75 y más años de edad (35,4 %). El 6,8 % de los sucesos aconteció en individuos en edades inferiores a 45 años. El sexo masculino (53,9 %) y el color de piel blanca (45,6 %) resultaron más afectados.

Tabla 1. Porcentaje de las variables estudiadas en los pacientes con causas cardíacas de muerte que fueron consideradas súbitas.

Variable

%

Sexo masculino

53,9

Color de la piel blanca

45,6

≥ 75 años de edad

35,4

≤ 45 años de edad

6,8

Parada cardíaca prehospitalaria

63,0

Antecedentes personales de CI

54,4

Hipertrofia ventricular izquierda

42,4

Hipertensión arterial

42,0

Aterosclerosis coronaria demostrada

68,5

Síndrome coronario agudo confirmado

36,3

El 63,0 % de las paradas cardíacas se iniciaron fuera del ámbito hospitalario, casi siempre en el domicilio de la víctima. La MS instantánea predominó en el estudio, donde el 76,2 % de los fallecidos presentó pér280

dida de la conciencia. En los casos de MS no instantánea resultó más frecuente la disnea (38,1 %). El 54,4 % de los fallecidos súbitamente por causas cardíacas, presentó como antecedentes patológicos personales, CI. La hipertrofia ventricular izquierda fue identificada en el 42,4 % de los casos y el 42,0 % de los fallecidos abruptamente sufría hipertensión arterial (Tabla 1).

En el 68,5 % de los fallecidos se demostraron lesiones ateroscleróticas en el sector vascular coronario. La MSC (54,2 %) y el infarto agudo de miocardio (31,2 %) fueron los diagnósticos presuntivos más frecuentes, y se confirmó un síndrome coronario agudo en el 36,3 % de los fallecidos.

DISCUSIÓN Definición de la muerte súbita cardíaca De todos los aspectos que contempla el estudio de la MSC, quizás ninguno genere tanta polémica como el relacionado con su definición. Varias han sido las que se han hecho al tratar esta, todas ellas regidas por el conocimiento que ha existido en cada etapa del desarrollo de la ciencia acerca de sus aspectos etiopatogénicos. La OMS originalmente consideró el término de 24 horas como indicativo de MSC. No obstante, si se tiene en cuenta que este tiempo es más que suficiente para obtener atención médica especializada en medios con cobertura de salud, en la actualidad existe la ten12 dencia a reducir los tiempos considerablemente .

En la primera década del nuevo milenio aparece recogida por diferentes autores una definición que hace hincapié en las condiciones de aparición del fenómeno: La MSC es una muerte natural debido a causas cardíacas, que se caracteriza por la pérdida brusca de la conciencia, y se produce en el plazo de una hora, tras el comienzo de los síntomas agudos, en un individuo que se sabe que presenta una cardiopatía preexistente, conocida o no por el paciente, pero el tiempo y 13 modo de la muerte son inesperados .

Varios aspectos son destacados en esta definición: la pérdida brusca de la conciencia, como expresión de un gasto cardiocerebral inadecuado para el mantenimiento de la vida, consecuencia además de una arritmia ventricular maligna en el 80,0 % de los casos, que caracterizan a la muerte súbita instantánea; y la exis14 tencia de una cardiopatía previa (conocida o no) .

Por lo tanto, destacan como características las definiciones de una muerte de tipo: • Natural: no producida por ninguna violencia externa.

• Inesperada: puede afectar a individuos sanos o a cardiópatas conocidos.

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• Rápida: ocurre de forma instantánea o en un breve lapso de tiempo. Este es el pilar más controvertido 15 a la hora de tratar el fenómeno .

A la diferencia de criterios al definir este trastorno, se añade que tampoco existe un acuerdo unánime sobre el momento que debe considerarse como inicio de los síntomas. En las definiciones aparecen contemplados los pródromos y los síntomas premonitorios.

Pródromos: conjunto de síntomas o signos que no interfieren con la actividad habitual del individuo, suelen presentarse semanas o meses antes de la aparición del suceso. Denotan cambios en el estado cardiovascular del paciente. Los más frecuentes son: aumento de la angina, molestias precordiales inespecíficas, palpitaciones, fatigabilidad.

Síntomas Premonitorios: conjunto de síntomas o signos que expresan un agravamiento en el estado cardiovascular del paciente. Se inician en el momento en el que el paciente no puede continuar realizando su actividad normal. Entre otros se destacan: la pérdida de conciencia, el dolor precordial, la disnea, frialdad, palidez, sudoración. Son los que se toman como refe16 rencia para establecer el diagnóstico .

La MSC es un problema de salud, el cual debe ser tratado por múltiples especialidades, pues no existe consenso en cuanto al tiempo que debe transcurrir desde el inicio de los síntomas premonitorios, para poder incluir el suceso bajo esta condición. Los internistas, los de emergencias y los cardiólogos consideran que debe ser una hora el tiempo a tener en cuenta y fundamentan su criterio, en que es tiempo suficiente para acceder a recibir atención médica sobre todo si se considera que la mortalidad en los síndromes coronarios agudos es mayor en la medida que se prolongan los tiempos de atención. En oposición, los patólogos y legistas son del criterio que los períodos deben extenderse hasta seis horas, pues este lapso representa el tiempo mínimo para consumarse la necrosis miocárdica, en ocasiones una hora no es tiempo suficiente para acceder a los servicios de urgencia, y en materia forense este período es limitado para establecer la data de la muerte. Por su parte, los epidemiólogos al realizar estudios poblacionales sobre el fenómeno, plantean la necesidad de 24 horas como límite para considerar una muerte natural como súbita, y lo argumentan basados en que existen zonas geográficas de difícil accesibilidad para recibir tratamiento intensivo; el registro estadístico del fenómeno se ve limitado por el breve plazo en que ocurre el suceso y el escaso conocimiento sobre la fisiopatología del proceso fatal, lo que hace difícil arribar a un diagnóstico

definitivo. Este último elemento es compartido por pa17 tólogos y legistas . ¿Por qué se hace difícil llegar a un consenso de aceptación general en la definición?

A esta interrogante pudiéramos responder con los siguientes elementos. La MS es atestiguada solo en las dos terceras partes de los casos. La ausencia de testigos presenciales dificulta la recogida de los datos acerca del suceso. Por otra parte, la corta duración de los síntomas (muerte instantánea o en un corto período de tiempo) antes del desenlace fatal, contribuye a la escasa expresión clínica del proceso. Existe además la tendencia a restringir los episodios de MSC a los casos en que se demuestra haya ocurrido fibrilación ventricular (FV) como ritmo final, pero sucede que debido a la ocurrencia de las dos terceras partes de los sucesos en el medio prehospitalario, el ritmo cardíaco que lo inicia es desconocido en más del 50,0 % de los ca18 sos .

Por estas razones los criterios operacionales para la definición de MSC que han sido propuestos, a partir de la duración de los síntomas o el ritmo cardíaco en el momento del suceso, no son del todo confiables. El criterio se enfoca a partir de la ocurrencia de este en el medio extrahospitalario y existe una pérdida súbita del pulso que se considera consecuencia fisiológica de la FV, así como la ausencia de evidencia de una enfermedad no cardíaca que condicione la aparición del 19 paro cardíaco .

13 En este estudio se adoptó la definición de la OMS , y se amplió el período de tiempo desde el inicio de los síntomas de una a seis horas (en presencia de testigos), por considerarlo necesario para la consumación 17 de la necrosis miocárdica . En ausencia de testigos se extiende este período hasta 24 horas de haber sido 20 vista con vida la víctima , y en los casos que sobrevivan, gracias al empleo de dispositivos mecánicos, se consideró el tiempode la muerte como el momento de 21 poner al paciente bajo dichos soportes artificiales .

Epidemiología Se ha estimado que la MSC supone una carga anual en todo el mundo que alcanza de 4 a 5 millones de muertes, al partir de una estimación de la población 22 total mundial de 6.540 millones .

Los informes sobre el comportamiento del fenómeno en los diferentes países no son uniformes. En EEUU, el Centro Norteamericano para el Control y Prevención de Enfermedades registra una incidencia de 23 MS de 41-89 por 100.000 habitantes al año . En los Países Bajos (Área de Maastricht) la incidencia es de 24 90-100 por 100.000 habitantes ; al sur de Okinawa en

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Japón, se informa una tasa de 37 por 100.000 habi25 tantes ; el estudio de Oregón en los Estados Unidos (Ore-SUDS), informó la ocurrencia de 53 MS por cada 26 100.000 habitantes y el estudio español de MS demostró una incidencia de 40 por 100.000 habitantes al 27 año .

La MSC representa del 15-30 % de todas las muer28 tes naturales . En series individuales publicadas, también existen divergencias en relación a estos informes.

El estudio PRISMA realizado en Argentina, concluyó que el 6,3 % del total de las muertes naturales ocurrían 29 bajo esta condición ; el estudio de Oregón en los 30 EE.UU, informó el 5,6 % ; en Dinamarca los registros 31 de MS alcanzan el 22,0 % del total de las muertes ; 27 en España representa alrededor del 10,0 % y en Cuba, a partir de estimaciones realizadas por nuestro grupo de investigación en el estudio SUCADES (Sudden Cardiac Death Study), el 15,9 % de las muertes no violentas registradas, fueron MS atribuibles a 32,33 causas cardíacas .

En Cuba no existen registros oficiales para la MSC, ni estudios de corte epidemiológico que permitan caracterizar la magnitud del fenómeno. Si consideramos que alrededor del 50,0 % de las muertes cardio34 vasculares son súbitas y en el año 2011 se informaron en Cuba 22.178 decesos por afecciones cardiovasculares, cabe esperar que alrededor de 11.089 de estas muertes hayan sido súbitas. Estimaciones sobre su incidencia, concluyen una tasa de deceso inesperado en el rango de 88,7-98,6 por 100.000 habitantes, lo que equivale del 11,5 al 12,7% de las muertes natura35 les (un evento cada 48 minutos) . ¿A qué se deben las variaciones en los registros de MS en las diferentes naciones?

La incidencia mundial de MSC es difícil de estimar 12,36 debido a múltiples factores : 1. La definición operacional empleada en estudios individuales no es aceptada por todas las disciplinas que estudian el fenómeno, de ahí que no exista uniformidad de criterios en cuanto al tiempo que debe transcurrir desde el inicio de los síntomas 37 para clasificar a la muerte en este grupo .

2. La cardiopatía isquémica es responsable del 80 % de los casos de MSC. Los informes sobre incidencia y prevalencia para esta afección en los 38 diferentes países, muestran valores diferentes .

3. Ausencia de registros oficiales de MSC en los estados, a pesar de estar recogida esta afección en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) 39 (cod. I 46.1) , al existir la tendencia a ser equivalente el deceso inesperado con el infarto agudo de 40 miocardio (IAM) .

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4. La ausencia de testigos presenciales al acontecer el suceso (dos terceras partes de los sucesos súbitos), limita el aporte de información sobre las 41 circunstancias en que se manifiesta el episodio .

5. El ritmo cardíaco al acontecer el suceso no puede ser demostrado, en aproximadamente el 50 % de los casos, en virtud de la ocurrencia del episodio en 18 el medio extrahospitalario .

6. El desempeño científico y la competencia médica acerca de este problema de salud, así como la interpretación acertada del uso del término “muerte súbita”, son determinantes para el diagnóstico de 42 los casos .

7. El desarrollo económico y social de las poblaciones analizadas influye en el comportamiento del fenómeno, así como en la calidad de la recogida de la 43 información sobre los sucesos registrados .

8. La verosimilitud en el registro de la información en los estudios epidemiológicos sobre este problema es cuestionable, si se considera como fuente el cer42,43 tificado de defunción .

Ante la interrogante de no pocos profesionales de la salud que se enfrentan a diario a esta problemática en la atención al paro cardíaco, que evoluciona a la MSC, sobre cuándo utilizar esta terminología en los certificados de defunción; debemos señalar que, bajo el código I 46 de la ClE se inserta al Paro cardíaco, y en el acápite I 46.1, aparece el término muerte cardíaca 39 súbita, así descrita .

Debe incluirse este término en la causa directa de muerte del certificado de defunción siempre que se trate de una muerte natural, inesperada, que se manifieste en un corto período de tiempo, cuando la ausencia de datos clínicos en relación al suceso no permita arribar a un diagnóstico de certeza (definitivo) que explique la muerte, y luego de haberse excluido otras 44 causas no cardíacas capaces de provocarla .

Muerte súbita coronaria En los enfermos con CI, la MS coronaria es la forma más frecuente de fallecimiento, ya que aproximadamente 50,0 % de estos pacientes muere por esta causa en algún momento de la evolución de su enfermedad. Además, la MS es la primera forma de presen34,45 tación de la CI en el 19,0 - 26,0 % de los pacientes .

En todos los países industrializados se observa una disminución de la incidencia de MS coronaria como consecuencia del descenso en la incidencia de la CI; 46 sin embargo, su incidencia es todavía muy alta .

La CI está presente en más del 80,0 % de los individuos que fallecen de forma súbita, en particular des-

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pués de los 35 - 40 años (MS coronaria o isquémica).

Entre los pacientes con CI se pueden distinguir 2 grupos: a) Los que fallecen súbitamente en el contexto de un accidente coronario agudo. b) Los que presentan una cardiopatía isquémica crónica (sobre todo infarto de miocardio antiguo), en que la MS se produce, por lo general, en ausencia de una crisis isquémica aguda evidente.

Esta diferenciación no es puramente académica, ya que tanto los mecanismos desencadenantes, como la arritmia final y su posible prevención y tratamiento, son 36 distintos .

En la CI aguda, tanto la oclusión aguda de una arteria coronaria como su reperfusión, pueden originar arritmias malignas. Los primeros 10 minutos de isquemia (primera fase), tras la oclusión de una arteria coronaria, son los que más predisponen a la aparición de FV, con una incidencia mayor entre los cinco y seis minutos. En estos primeros minutos se producen alteraciones iónicas y metabólicas, que generan una acumulación de sustancias producidas por el metabolismo anaeróbico (potasio, adenosina o CO2) en el espacio extracelular. Esto, a su vez, modifica las características electrofisiológicas de los miocitos adyacentes a la zona de infarto. Las diferencias en el potencial de membrana en reposo de los miocitos conlleva a diferentes formas del potencial de acción y, por tanto, diferentes períodos refractarios entre células sanas y células expuestas a zonas de isquemia periinfarto. Esta dispersión de los períodos refractarios favorece la aparición de reentradas y de FV. La segunda fase se extiende aproximadamente de los 12 a los 30 minutos, con un pico máximo entre los 15 y los 20 minutos. Las arritmias en esta fase se pro47 ducen probablemente por aumento del automatismo .

Después de las 24 horas de oclusión de la arteria, la aparición de arritmias malignas es menos frecuente y su mecanismo se cree que depende, más de un aumento del automatismo que de mecanismos de reen37 trada .

En los pacientes en que la MS está en relación con un accidente coronario agudo, en general un IAM, la arritmia final más frecuente es la FV primaria, es decir, no precedida de taquicardia ventricular. Su incidencia en la fase aguda varía, según los diferentes estudios, 48 entre 4,0 y 36,0 % . En los pacientes con infarto de miocardio establecido, el riesgo de presentar MS no es despreciable, sobre todo en los primeros seis meses.

En las primeras semanas posteriores a un IAM aparece la fibrosis y una vez establecida la cicatriz, esta

forma el sustrato ideal para la conducción anisotrópica 37 y la reentrada .

Como se ha señalado, la MSC ocurre muy a menúdo en pacientes con CI. Sin embargo, el papel de la isquemia como mecanismo desencadenante de la MSC es controvertido. Es evidente que el IAM, prototipo de isquemia grave, transmural y persistente, puede 49 presentarse como MS .

La MS es muy poco frecuente en situación de isquemia transitoria aunque sea intensa, como ocurre en el espasmo coronario, y la presencia de arritmias ventriculares graves es aún más baja durante la práctica de angioplastia coronaria transluminal percutánea. La isquemia subendocárdica transitoria detectada, tanto por prueba ergométrica como por registro de Holter, no suele acompañarse de arritmias ventriculares graves y mucho menos de MS. La presentación de arritmias ventriculares graves y MS, en los pacientes que presentan pruebas ergométricas positivas, incluso con evidencia clínica de angina, ocurre con muy poca frecuen47 cia .

Protocolo de actuación en muerte súbita cardíaca El riesgo de MSC en una población abarca grupos desde bajo hasta alto riesgo. La mayoría de los sucesos ocurren en pacientes de bajo riesgo, paradoja explicable porque este subgrupo es cuantitativamente mucho mayor que los considerados de alto riesgo. Hay diferentes técnicas para estratificar el riesgo individual. La ideal sería aquella capaz de identificar a la mayoría de los pacientes que sufrirán sucesos arrítmicos potencialmente letales, que excluya a los que no, y que este resultado sea capaz de derivar en una actuación médica determinada, lo que disminuye así la incidencia de MSC. Las condiciones que desembocarán en taquicardia o FV ocurren de forma transitoria o durante el curso de un daño miocárdico. Las diferentes técnicas incruentas han sido desarrolladas con el objetivo de detectar la presencia de factores desencadenantes de arritmias o de anormalidades en la conducción y repolarización 11,41,50 críticas, para iniciar fenómenos de reentrada .

En la miocardiopatía isquémica y no isquémica la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) constituye el mayor predictor independiente de MS, al asumir como punto límite, para identificar pacientes de 26,50 riesgo, una FEVI de 40 % .

Para aumentar la efectividad y la eficiencia de las intervenciones es necesario, por tanto, identificar a los subgrupos de población más específicos con un alto 32,51 riesgo de presentar MSC .

• Grupo 1: se incluyen a los individuos de alto riesgo

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por presentar una cardiopatía coronaria sintomática (IAM en evolución o reciente, angina inestable), una cardiopatía estructural asociada a cardiopatía coronaria (disfunción miocárdica con FEVI < 35,0 %), o la presencia de arritmias ventriculares que definen riesgo de MS (taquicardia ventricular mantenida o no, inducible o espontánea).

Los pacientes de este grupo, que presentan IAM reciente o cardiopatías coronarias sintomáticas, con baja FEVI y arritmias ventriculares de alto riesgo demostradas (por monitorización, Holter o estudios electrofisiológicos), están en alto riesgo de sufrir un episodio de MSC. En este grupo siempre debe corregirse la isquemia, ya sea con tratamiento médico o con procedimientos de revascularización.

El mayor beneficio en el orden de intervenciones terapéuticas para este grupo, según demuestran las evidencias disponibles, es el empleo del cardiodesfibrilador automático implantable, y como medidas fármacológicas, la indicación de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, espironolactona, bloqueadores de los receptores de angiotensina 2 y betabloqueadores.

• Grupo 2: se incluyen a los pacientes con riesgo moderado. Pacientes con cardiopatía estructural adquirida (hipertensiva, valvular, coronaria o congénita), luego de descartarse isquemia aguda y arritmias ventriculares de mayor riesgo, lo cual aumenta la probabilidad de MS. Estos subgrupos son heterogéneos, en general son pacientes con cardiopatía, sintomáticos o no, pero sin elementos coronarios activos ni arritmias ventriculares de alto riesgo. El mayor beneficio demostrado por evidencia se logra con terapia farmacológica, que detiene o aminora la progresión de la cardiopatía, entre los que se encuentran los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, la espironolactona, los bloqueadores de los receptores de angiotensina 2 y los betabloqueadores.

• Grupo 3: conformado por la población general con factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, dislipidemias, hipertensión arterial, sedentarismo, tabaquismo), que determinan finalmente la aparición de cardiopatías coronarias, estructurales o ambas; grupo que, por número de afectados, aporta proporcionalmente más casos de MSC al año.

Las intervenciones estarán centradas en medidas no farmacológicas (modificación del estilo de vida no cardiosaludable) y farmacológicas (con los mismos medicamentos descritos), de alto impacto y relativo bajo costo (alto costo-efectividad), que permitan la eliminación o el control de los factores de riesgo cardiovas284

cular

52,53

.

CONCLUSIONES En este estudio, 1 de cada 10 muertes naturales cardíacas fueron súbitas, con predominio en hombres, de color de la piel blanca, y en edades de 75 y más años.

El suceso prehospitalario (domicilio o trayecto al hospital) fue el más significativo. Los principales síntomas que precedieron a la aparición de MSC, fueron la pérdida de la conciencia (muerte súbita instantánea), la disnea y el dolor precordial (muerte súbita no instantánea).

El antecedente personal de CI, la hipertrofia ventricular izquierda y la hipertensión arterial fueron los factores de riesgo predominantes. Las lesiones ateroscleróticas fueron identificadas en el sector vascular coronario de las dos terceras partes de los fallecidos abruptamente. La MSC y el IAM constituyeron los diagnósticos presuntivos más frecuentes en los fallecidos súbitamente. El IAM y las arritmias cardíacas fueron las afecciones que, desde el punto de vista causal, condicionaron la aparición de la MSC con mayor frecuencia.

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Sociedad Cubana de Cardiología ___________________ Artículo de revisión

EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA DESDE LA CIRCULACIÓN HASTA LA CÉLULA: IMPLICACIONES MÁS ALLÁ DE LA HIPERTENSIÓN THE RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM FROM CIRCULATION TO THE CELL: IMPLICATIONS BEYOND HYPERTENSION

Dr. Yosit Ponce Gutiérrez1* y Dr. Arik Ponce Gutiérrez2* 1. Médico General. Destacamento “Mario Muñoz Monroy”.

2. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. * Policlínico Juan B. Contreras Fowler. Ranchuelo. Villa Clara, Cuba.

Recibido: 13 de abril de 2012 Aceptado para publicación: 25 de mayo de 2012

RESUMEN El sistema renina-angiotensina es más complejo de lo que se conocía hasta hace poco tiempo, ya que su acción no solo se circunscribe al plasma sanguíneo, sino que igualmente se ha demostrado su existencia en tejidos como: corazón, cerebro, riñón, páncreas, aparato reproductor, sistema linfático y el tejido adiposo; con acciones activas específicas en todos ellos, y al mismo tiempo está presente en el interior de diferentes tipos de células, como cardiomiocitos y fibroblastos. Constituye un sistema endocrino, paracrino y autocrino que es capaz de actuar a sus diferentes niveles de manera independiente o relacionada, y participa no solo en el control de la presión arterial y homeostasis del agua y sodio como se le atribuía inicialmente, sino que también interviene en el correcto funcionamiento de numerosos órganos, así como en el mecanismo fisiopatológico de alteraciones estruc-

 Y Ponce Gutiérrez Camilo Cienfuegos Nº 63 Entre Carmen Rivero y Federico Escobar Ranchuelo, Villa Clara, Cuba.

Correos electrónicos: yositpg@edu.vcl.sld.cu , froilanponce@capiro.vcl.sld.cu

turales y funcionales, fundamentalmente cardiovasculares y renales que van mucho más allá de la hipertensión arterial.

Palabras clave: Sistema Renina-Angiotensina, Fenómenos fisiológicos celulares.

ABSTRACT The renin-angiotensin system is more complex than was known until recently, since its action is not only limited to the plasma. Its presence has been shown in tissues such as the heart, brain, kidney, pancreas, reproductive system, lymphatic system and adipose tissue, with specific active actions in all of them, and at the same time it is present at the intracellular level of different cell types such as cardiomyocytes and fibroblasts. It is an endocrine, paracrine and autocrine system which is capable of acting at different levels in an independent or related form, taking part not only in the control of blood pressure and homeostasis of water and sodium as initially attributed, but it is also involved in the proper functioning of numerous organs and in the pathophysiological mechanism of structural and functional alterations, mainly cardiovascular and renal, which go far beyond hypertension.

Key words: Renin-Angiotensin System, Cell physiological phenomena

RNPS 2235-145 © 2009 - 2012 Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”, Villa Clara, Cuba. Todos los derechos reservados.

287

El sistema renina-angiotensina desde la circulación hasta la célula: implicaciones más allá de la hipertensión

INTRODUCCIÓN Las actividades fisiológicas del Sistema Renina-Angiotensina (SRA) siguen ampliándose mucho tiempo después de su descubrimiento en 1898, por el fisiólogo finlandés Robert Tigerstedt y su estudiante sueco Per Bergman, con la identificación de nuevos componentes, funciones y subsistemas; sin embargo, a pesar de que los conocimientos sobre el tema han aumentado, no podemos todavía plantear que se haya esclarecido 1 totalmente . Se ha puesto sucesivamente en evidencia que, además del SRA clásico o plasmático, existe un SRA local o hístico en la mayoría de los órganos y tejidos estudiados, que va mucho más allá al descri1-3 birse recientemente el SRA intracelular .

Esto no sólo convierte al SRA en un sistema endocrino, sino también en paracrino y autocrino. Las recientemente reconocidas Angiotensina (Ang) III (Ang 2-8 heptapéptido) y la Ang IV (Ang 3-8 hexapéptido), han demostrado ser biológicamente activas al igual que la Ang II. La angiotensina 1-7 heptapéptido (Ang 17) parece jugar un importante papel que contrarresta muchas acciones de la Ang II. Las acciones de la angiotensina II y Ang III sólo son mediadas por los receptores AT1 y AT2, pero estos no constituyen los únicos que forman parte del sistema, ya que las investigaciones actuales han revelado los receptores funcionales específicos para la Ang IV, la Ang 1-7, y quizás 1 más sorprendentemente, para la renina-prorrenina .

Por consiguiente, de esto se deduce que el SRA es bastante complejo y enredado, y que solamente, en la medida que se conozca más a profundidad cómo interactúan cada uno de sus componentes y las funciones que desempeñan, se podrán dilucidar mejores conductas preventivas y terapéuticas, no solo para la hipertensión arterial, sino también para toda una gama de afecciones estructurales cardiovasculares y renales en que este sistema tiene un papel fisiopatológico.

La presente revisión se realiza con el objetivo de describir la fisiología del SRA plasmático, hístico e intracelular, y las principales alteraciones asociadas. Las fuentes principales las constituyeron dos excelentes artículos que aparecen en el Journal of Internal Medi1 2 cine y en la Revista Española de Cardiología , de los que se utilizan textos y figuras, y se les incluyen nuestras opiniones.

SRA PLASMÁTICO O CLÁSICO El SRA clásico o plasmático tiene un importante papel en la regulación de la presión arterial (PA) por medio de la liberación de Ang II y el equilibrio hidrosalino, a través de la liberación de aldosterona. Normalmente, el SRA actuaría como un mecanismo de defensa que se 288

activaría en respuesta a una hipotensión hipovolémica.

Cuando la PA disminuye como resultado de la restricción de sodio o hipovolemia, las células yuxtaglomerulares del riñón sintetizan una enzima, la renina, que se 4 libera a la sangre circulante .

La renina rompe el enlace existente entre Leu-10 y Val-11 del angiotensinógeno (AGT), glucoproteína β2 plasmática de 453 aminoácidos (55-61 kDa) sintetizada en el hígado, la que produce un decapéptido inactivo, la Ang I, la cual recibe la acción de la ECA, secretada por las células endoteliales de los pulmones, fundamentalmente, y de los riñones, e hidroliza el dipéptido terminal His-9–Leu-10 de la Ang I y la convierte en un octapéptido activo, la Ang II. Esta estimula los receptores AT1 y AT2, y produce una respuesta vasoconstrictora (que incrementa las resistencias vasculares periféricas y la PA), aumenta la actividad del sistema simpático, estimula la liberación de vasopresina, incrementa el cronotropismo cardíaco, y favorece la aparición de cambios en la funciones glomerular y tubular del riñón, con un aumento en la liberación de aldosterona por la corteza suprarrenal que es la que produce retención renal de sodio y agua, con lo que aumenta aún más la PA. Estas acciones permiten restaurar la volemia y la PA. A su vez, la propia Ang II estimula los receptores AT1 en las células yuxtaglomerulares y produce una inhibición de la síntesis y la liberación de renina a este nivel, con lo que se regula la activación del SRA 1,5 (Figura 1) .

SRA LOCAL O HÍSTICO Uno de los avances más significativos de las últimas dos décadas es el descubrimiento de los SRA locales o hísticos. Un sistema local se caracteriza por la presencia de sus componentes (AGT y las enzimas de conversión), por la síntesis local de Ang II y otros péptidos de la Ang, y por su unión a receptores específicos, además de receptores de renina-prorrenina, con el resultado de una respuesta fisiológica local (Figura 2). Los estudios indican que la mayoría o casi toda la renina encontrada en los SRA locales se deriva de la 5 renina renal . Los sistemas locales están regulados independientemente del SRA sistémico, pero pueden interactuar con él. Se han identificado SRA locales en el corazón, riñón, cerebro, páncreas, aparato reproduc2,6,7 tor, sistema linfático y el tejido adiposo . Algunas de las funciones locales del SRA son tan variadas como el crecimiento y el remodelado del corazón, la regulación de la presión arterial, la estimulación del apetito o la 2,7 secreción hormonal pancreática .

En el SRA cardíaco, la expresión de la ECA aumen-

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Ponce Gutiérrez Y y A Ponce Gutiérrez

Figura 1. SRA clásico. Angiotensina (Ang); Enzima conversora de angiotensina (ECA); Receptor de la Angiotensina 1 (R AT1) y Receptor de la Angiotensina 2 (R AT2). Tomada de: Fyhrquist F, Saijonmaa O. J Intern Med 2008; 264: 224-361. Adaptada y modificada por los autores.

ta en el corazón infartado, la insuficiencia cardíaca y durante el tratamiento con inhibidores de la ECA o an8 tagonistas de los receptores de Angiotensina (ARA) .

La ECA 2 es la generadora principal de Ang 1-7 a partir de Ang II en el corazón, y la cantidad de Ang 1-7 aumenta en el área peri-isquémica después del infarto 9 del miocardio .

Los componentes del SRA cerebral median una gran variedad de funciones neurobiológicas que poco a 10 poco han ido comprendiéndose . Por ejemplo, los receptores AT1 neuronales median las acciones que ejerce la Ang II sobre la PA, como la ingestión de sal, agua, y la liberación de vasopresina, mientras que los receptores AT2 intervienen en la apoptosis y la regeneración neural. Además las Ang II, Ang III, Ang IV y Ang 1-7 parecen estar involucradas en la modulación de funciones del cerebro, entre ellas el aprendizaje y 10 respuestas de memoria .

El tejido adiposo también contiene todos los componentes del SRA, que incluye receptores de reninaprorrenina que parecen estar involucrados en la regu-

Figura 2. Esquema del SRA local. ( ): Indican las vías que han sido demostradas clínicamente. ( ): Indican las vías que han sido probadas en experimentos animales y cultivos celulares, no de forma conclusiva clínicamente. AMP (aminopeptidasa); Ang (angiotensina); ARPI (aminopeptidasa regulada por insulina, que es el receptor de R AT4 de la Ang IV); ECA (Enzima Conversora de Angiotensina); ENP (endopeptidasa neutral); Mas (Oncogén Mas, que es el receptor para la Ang 17); R AT1 (receptor de la Ang I); R AT2 (receptor de la Ang II); RPR (receptor de renina-prorrenina). Tomada de: Fyhrquist F, Saijonmaa O. J Intern Med 2008; 264: 224-361. Modificada por los autores.

lación de la acumulación del tejido adiposo visceral. De esto se deduce que el SRA de este tejido puede ser importante en la fisiopatología del síndrome metabólico. El tejido adiposo es considerado como una fuente importante de AGT local y circulante, y podría participar por eso en la regulación de la PA sistémica. Sin em11 bargo, esto no se ha demostrado aún en humanos .

La ECA testicular, una isoforma pequeña de la ECA, se cree que desempeña un papel crucial en la fertilización, ya que participa en la liberación de la proteína glycosylphosphatidylinositol anclada a las células es12 permáticas , las que con poca ECA muestran una unión deficiente con el óvulo durante la fecundación. El impacto de esta observación está sujeto a un estudio más profundo. Sin embargo, en el tratamiento con los inhibidores de la ECA no se ha registrado que interfiera 12 en la reproducción masculina .

Vías alternativas en la generación de Ang II La Ang II puede generarse enzimáticamente a partir de

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El sistema renina-angiotensina desde la circulación hasta la célula: implicaciones más allá de la hipertensión

la Ang I por acción de las quimasas en ciertas condiciones patológicas (Figura 2). Las quimasas se almacenan en complejos macromoleculares con el proteoglicano de la heparina en los gránulos secretorios de los mastocitos. Para ponerse enzimáticamente activas, las quimasas deben soltarse de los complejos de los gránulos de los mastocitos, como ocurre por ejemplo cuando hay una lesión vascular u otro tipo de daño.

Por tanto, las quimasas son enzimáticamente inactivas en el tejido vascular normal y sólo puede producir Ang II si se produce lesión o aterosclerosis de las paredes arteriales. Cabe señalar que los inhibidores de las proteasas de la serina endógena presentes en el fluido 13 intersticial son potentes inhibidores de las quimasas .

Angiotensina 2-8 heptapéptido (Ang III) De la Ang III es bien conocido, desde los años setenta, que causa vasoconstricción y liberación de aldosterona. Se genera de la Ang II por acción de la aminopeptidasa A (Figura 2). La Ang III ejerce sus acciones por un principio similar al de la Ang II, a través de los receptores AT1 y AT2. Aunque la Ang II es considerada la principal efectora del SRA, la Ang III puede ser tan o más importante en algunas acciones mediadas por los receptores AT1, como por ejemplo en la liberación de 14 la vasopresina .

Angiotensina 3-8 hexapéptido (Ang IV) La Ang IV puede ser generada a partir de la Ang III por acción de la aminopeptidasa M (Figura 2). Este pépti-

do, con actividad biológica activa, ha aumentado suinterés con el descubrimiento y la duplicación de los receptores de las aminopeptidasas regulados por insulina (ARPI), ya que estos últimos son un sitio de unión 15 y posible receptor AT4 de la Ang IV . Las acciones de Ang IV mediados por el ARPI, incluyen vasodilatación renal, hipertrofia y activación del factor nuclear ƙB (NFƙB), que lleva a la expresión aumentada del inhibidor del activador de plaquetas 1, proteína quimiotática del monocito, interleukina-6, móleculas de adhesión proinflamatorias y factor de necrosis tumoral α. Varios estudios sugieren que la Ang IV tiene importantes funciones reguladoras en la cognición, metabolismo renal y daño cardiovascular. La Ang IV regula el crecimiento celular de los fibroblastos cardíacos, células endoteliales y células del músculo liso vascular; está involucrada en la respuesta vascular inflamatoria y podría estar implicada por tanto, en la fisiopatología cardio16 vascular .

Angiotensina 1-7 heptapéptido La Ang 1-7 heptapéptido durante mucho tiempo se pensó que estaba desprovista de acciones en el organismo, hasta los informes actuales sobre sus efectos 17 biológicos . La relevancia de la Ang 1-7 surge con el descubrimiento de la ECA 2. Esta enzima genera Ang 1-7 a partir de la Ang II. La Ang 1-7 también puede obtenerse de la Ang I o Ang II por acción de otras péptidasas (Figura 2). La Ang 1-7 presenta acciones opuestas a las de la Ang II (Figura 3), como vasodilatación, anti-

Figura 3. Efectos de los péptidos de Angiotensina y la renina-prorrenina mediados por sus receptores correspondientes. Ang (Angiotensina); ARPI (aminopeptidasa regulada por insulina); ICAM-1 (móleculas de adhesión proinflamatorias); IL-6 (interleucina 6); Mas (Oncogen Mas); MCP-1 (Proteína quimiotática del monocito); NF-kappaB (Factor nuclear B); PAI-1 (Inhibidor del activador de plaqueta); R AT1 (receptor de la Ang I); R AT2 (receptor de la Ang II); RPR (receptor de renina-prorrenina); TNFalpha (Factor de necrosis tumoral α). Tomada de: Fyhrquist F, Saijonmaa O. J Intern Med 2008; 264: 224-361. Modificada por los autores.

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Ponce Gutiérrez Y y A Ponce Gutiérrez

hipertrofia, y la amplificación de la vasodilatación causada por la bradikinina. Los experimentos hacen pensar que existe una interacción importante entre la Ang 1-7 y el sistema prostaglandina-bradikinina-óxido nítrico. La Ang 1-7 se une a un receptor que media, las acciones vasodilatadoras y antiproliferativas del hepta17 péptido .

Enzima conversora de angiotensina 2 La ECA 2 es una carboxypeptidasa que se une a un residuo de Ang I para generar Ang 1-9, y a un residuo de Ang II para formar Ang 1-7 (Figura 2). La ECA 2 es muy abundante en el endotelio vascular del riñón, corazón, hipotálamo y pared aórtica; además de estar presente en los testículos. La ECA 2 y la Ang 1-7 tienen un papel cardinal en la fisiología y patología cardiovasculares, ya sea modulando o contrapesando la activi18 dad aumentada del SRA clásico .

SRA INTRACELULAR El SRA intracelular se define como la presencia de síntesis y efectos biológicos de la Ang II en una loca2 lización intracelular . La existencia de formas glucosiladas de AGT y de renina diferentes, como consecuencia de la escisión alternativa, de formas de ECA intracelulares y secretadas, y enzimas alternativas para la síntesis de Ang II, como las catepsinas y las quimasas; y, finalmente, la detección de esos componentes en el espacio intracelular, apoyarían la hipótesis de que existe un SRA a ese nivel, el cual, para ser funcionalmente 2,19 relevante, debe tener además, efectos biológicos .

Aunque la Ang II es el principal péptido bioactivo del SRA intracelular, también la renina o la prorrenina pueden tener efectos intracelulares, ya que existe un receptor intracelular para renina que se acopla a un sistema de transducción de señales en cascada y posee 2,20 claros efectos celulares .

En 1971 se observó que la Ang II inducía cambios en la estructura celular cuando se inyectaba en células de músculo liso y cardíaco. Más tarde se demostró que la Ang II intracelular tenía sitios de unión a la cromatina y era capaz de mediar cambios en la transcripción génica, inducir movilización de calcio intracelular en células vasculares de músculo liso y cardíacas, y estimular 2 la proliferación de distintos tipos celulares . El mecanismo de acción de la Ang II intracelular, involucra tanto a los depósitos de calcio intracelulares como a las rutas de señalización intracelular de fosfatidilinositol-3-cinasa (PI3K) y de MAPK (Mitogen-activated protein kinases), así como a receptores intracelulares 2,19 de la Ang II . El papel fisiológico y fisiopatológico del SRA intracelular queda aún por determinar. Se des-

conoce por el momento si el SRA intracelular es un sistema extendido en todos los tipos celulares o si está restringido a células, sistemas o tejidos específicos, o responde a ciertas condiciones fisiopatológicas. El hecho de que se hayan comprobado efectos de la Ang II intracelular en una amplia variedad de tipos celulares (como las células cardíacas, renales, hepáticas o vasculares) indica que se trata de un sistema muy rele2 ante .

SRA CARDÍACO El AGT y la renina provienen tanto de la producción local como de la circulación. La ECA se expresa en cardiomiocitos y fibroblastos, al igual que el receptor de prorrenina (RPR), que se une a ésta y facilita la síntesis local de Ang II, la cual tiene lugar tanto en el espacio intersticial como a nivel intracelular. La síntesis extracelular de Ang II depende generalmente de la prorrenina y la ECA. En cardiomiocitos, la síntesis intracelular de Ang II puede ocurrir en el citoplasma, mediada 2 por renina y quimasa, o en vesículas secretoras .

La Ang II sintetizada en vesículas secretoras puede liberarse o relocalizarse en el interior de la célula. La vía de síntesis dependiente de quimasas es la predominante en condiciones de hiperglucemia, e incrementa de manera importante la concentración de Ang II intracelular, sin afectar a la concentración intersticial.

La estimulación β adrenérgica activa la síntesis de Ang II, tanto en vesículas secretoras como en el espacio 2 intersticial . En fibroblastos, la síntesis de Ang II está catalizada por la renina y la ECA, y posiblemente su secreción dependa de la estimulación β adrenérgica y de la concentración de glucosa. La Ang II intracelular tiene muchos efectos biológicos, como el estímulo del crecimiento celular, la regulación de la expresión génica y la modulación de la producción de matriz extra2,21 celular (Figura 4).

Los efectos descritos anteriormente de la Ang II intracelular en la regulación de las concentraciones de calcio a ese nivel, en células vasculares de músculo liso, indican que la Ang II intracelular puede afectar el tono vascular. El SRA intracelular está elevado significativamente en diabéticos, y estudios recientes indican que es la resistencia celular a la acción de la insulina lo que predispone al incremento del tono vascular característico de la hipertensión en la diabetes. El nexo entre la resistencia a la insulina y el incremento del tono vascular podría ser la anormal homeostasis del 2 calcio en células vasculares de músculo liso .

Con relación al papel del SRA en el remodelado cardíaco, se sabe (mediante ensayos clínicos y estudios con animales de experimentación) que la inhibición

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El sistema renina-angiotensina desde la circulación hasta la célula: implicaciones más allá de la hipertensión

Figura 4. SRA intracelular cardíaco. Angiotensina (Ang), Angiotensinógeno (AGT), Enzima Conversora de Angiotensina (ECA), Receptor de renina-prorrenina (RPR). Tomada, con permiso, de Rev Esp Cardiol [2011; 11(Supl D): 13-17]2.

ción farmacológica del SRA tiene un efecto benefi2,21 cioso . En cuanto al papel del SRA hístico se demostró que el incremento de la concentración cardíaca de Ang II sólo era relevante en condiciones en que también estaba elevada la concentración del receptor AT1, por lo que, teniendo en cuenta que la Ang II intracelular es un regulador positivo de la expresión de 2,21 AT1 en cardiomiocitos y fibroblastos cardiacos , la Ang II intracelular podría tener un papel fundamental 2,22,23 en el remodelado . Además, el SRA intracelular de los fibroblastos cardíacos se activa por concentraciones altas de glucosa y participa en la formación de la matriz extracelular en estas condiciones, por lo que podría tener un importante papel en la fisiopatología de 2,21 la fibrosis miocárdica .

CONCLUSIONES La activación crónica del SRA plasmático, hístico e intracelular se comporta como un sistema endocrino, paracrino o autocrino, en dependencia del lugar de acción, y produce la síntesis de Ang II que, al actuar sobre los receptores AT1 y AT2 en las células diana (la Ang IV actúa sobre AT4), incrementa las resistencias vasculares (sistémicas, pulmonares y coronarias) y la acción del sistema simpático, así como el estrés oxidativo, la liberación de mediadores vasoconstrictores y mitogénicos (aldosterona, catecolaminas, vasopresina, endotelina 1) y las citocinas; todo lo cual origina disfunción endotelial y efectos proliferativos (hipertrofia e hiperplasia celular, fibrosis) implicados en el remodela292

do cardiovascular y en las respuestas proinflamatorias y protrombóticas. Todas estas acciones conducen a un aumento permanente de la PA y la aparición de alteraciones en la estructura y función cardiovascular y renal, que se traducen en lesiones en los órganos diana (hipertrofia cardíaca, insuficiencia cardíaca y renal, ictus, nefropatías, arteriosclerosis) y aumentan la mortalidad por estas causas.

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Sociedad Cubana de Cardiología _______________________ Imágenes en Cardiología

TRANSPOSICION DE GRANDES ARTERIAS DIAGNOSTICADA EN UN FETO DE 22 SEMANAS TRANSPOSITION OF GREAT ARTERIES DIAGNOSED IN A FETUS AT 22 WEEKS

Dra. Lisset Ley Vega1, Dra. Ana M. Clemades Méndez2 y Dr. Jesús A. Satorre Ygualada3 1. Especialista de II Grado en Pediatría. Diplomada Nacional en Ecocardiografía Fetal. Profesora Asistente.

Hospital Pediátrico Universitario “José Luis Miranda”. Villa Clara, Cuba.

2. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Neonatología. Profesora Asistente. Hospital Universitario Ginecoobstétrico “Mariana Grajales”. Villa Clara, Cuba.

3. Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Villa Clara, Cuba.

Palabras clave: Transposición de los grandes vasos, Cardiopatías, Diagnóstico prenatal Key words: Transposition of Great Vessels, Heart Diseases, Prenatal Diagnosis Full English text of this article is also available

Figura 1 Gestante de 24 años de edad, con embarazo de 22 semanas, remitida de su área de salud por detectarse en

 AM Clemades Méndez Hospital Universitario Ginecoobstétrico “Mariana Grajales” Ave. 26 de Julio Santa Clara, CP 50200, Villa Clara, Cuba.

Correo electrónico: anam@hmmg.vcl.sld.cu

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el ultrasonido de genética una imagen que hace sospechar la presencia en el corazón fetal, de una comunicación interventricular (CIV) (Figura 1A). Se evalúa en la consulta provincial de Ecocardiografía Fetal en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”, con un equipo Aloka 5500 de fabricación japonesa; y se constata, además de la CIV, que la arteria aorta sale del ventrículo derecho y la pulmonar (véase su bifurcación en la figura

RNPS 2235-145 © 2009 - 2012 Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”, Villa Clara, Cuba. Todos los derechos reservados.

Ley Vega L, et al.

1B), del izquierdo; patognomónico de la transposición de grandes vasos. En este estudio queda definida la imagen de tres vasos con anomalía en sus posiciones, se visualiza la arteria aorta anterior y la pulmonar posterior (Figura 2A); así como la presencia de dos venas cava debido a la existencia de una vena cava izquierda persistente (Figura 2B). El defecto interventricular, con frecuencia, no se presenta en forma aislada, por eso

después de su hallazgo deben descartarse siempre otras anomalías asociadas, en este caso las de tipo tronco-conal como es la transposición de grandes arterias. La imagen ultrasonográfica de cuatro cámaras hizo sospechar la presencia de una CIV, y al evaluarse la salida de los grandes vasos se complementó el diagnóstico de transposición de grandes arterias.

Figura 2

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Sociedad Cubana de Cardiología _______________ Caso Clínico

TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA Y ANGIOGRAFÍA CORONARIA COMO COMPLEMENTO EN DECISIONES TERAPÉUTICAS OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY AND CORONARY ANGIOGRAPHY AS COMPLEMENT IN THERAPEUTIC DECISIONS

Dr. Iguer F. Aladro Miranda 1*, Dra. Rosa Lázaro García2**, Dr. Manuel Gómez Recio2**, Dr. Francisco L. Moreno-Martínez3*, Dr. José R. Nodarse Valdivia1*, Dr. Rosendo S. Ibargollín Hernández3*, Dr. Luis F. Vega Fleites1* y Tec. María del C. Calzado Manso4** 1.

2.

3.

4.

Especialista de I Grado en Cardiología.

Especialista en Cardiología.

Especialista de I y II Grados en Cardiología. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Asistente.

Técnico Superior de Imagen para el Diagnóstico.

* Unidad de Cardiología Intervencionista. Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. Villa Clara, Cuba ** Unidad de Cardiología Intervencionista. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería, España.

Recibido: 13 de noviembre de 2011 Recibido con modificaciones: 24 de febrero de 2012 Aceptado para su publicación: 30 de abril de 2012 Full English text of this article is also available

RESUMEN La tomografía de coherencia óptica es una técnica de diagnóstico intracoronario con una alta resolución, su advenimiento ha permitido llevar a cabo un mejor diagnóstico para el tratamiento de las afecciones vasculares. El desarrollo de nuevos sistemas de esta tomografía, que evitan la oclusión de la arteria, favorece que esta técnica tenga mayor utilidad y se convierta en práctica habitual en los laboratorios de hemodinámica, para la caracterización de la placa aterosclerótica coronaria y la evaluación del stent implantado. Se presenta un paciente que en el curso de un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, fue tratado con

 IF Aladro Miranda Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” Cuba 610, e/Barcelona y Capitán Velazco Santa Clara, CP 50200. Villa Clara, Cuba.

Correo electrónico: iguer76@yahoo.es

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trombolíticos y no se lograron signos de reperfusión.

La coronariografía realizada no demostró estenosis significativa en relación con la topografía del infarto, por lo que se realizó tomografía de coherencia óptica y se diagnosticó una imagen compatible con proliferación neointimal y presencia de trombo dentro del stent previamente implantado en la arteria circunfleja, que se correspondía con los cambios del electrocardiograma.

Se decidió aplicar tratamiento percutáneo con implantación de stent fármaco-activo. La tomografía de coherencia óptica permitió diagnosticar y tratar una imagen angiográfica dudosa.

Palabras clave: Tomografía de coherencia óptica, Angiografía coronaria, Enfermedad coronaria, Técnicas de diagnóstico cardiovascular ABSTRACT Optical coherence tomography is an intracoronary diagnostic technique of high resolution, and its arrival has allowed a better diagnosis for the treatment of vascular

RNPS 2235-145 © 2009 - 2012 Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”, Villa Clara, Cuba. Todos los derechos reservados.

Aladro Miranda IF, et al.

diseases. The development of new systems for this tomography, which prevent artery occlusion, allows this technique to have greater utility and become standard practice in the hemodynamic laboratories for the characterization of coronary atherosclerotic plaque and for evaluating the inserted stent. The case of a patient that during an acute coronary syndrome with ST segment elevation was treated with thrombolytics and no signs of reperfusion were achieved is presented.

Coronary angiography showed no significant stenosis regarding infarct topography, so an optical coherence

tomography was performed and an image compatible with neointimal proliferation and thrombus within the previously inserted stent in the circumflex artery was diagnosed, which corresponded with ECG changes. It was decided to apply percutaneous treatment with drug-eluting stent implantation. Optical coherence tomography allowed diagnosing and treating a dubious angiographic image.

Key words: Tomography, Optical coherence; Coronary angiography; Coronary disease; Diagnostic techniques, Cardiovascular

INTRODUCCIÓN La angiografía coronaria es la técnica de referencia para el diagnóstico de la enfermedad coronaria; sin embargo, la mayoría de los síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST se producen sobre 1 placas vulnerables no significativas . La oclusión de la arteria coronaria se produce por la formación de material trombótico y en ocasiones la angiografía coronaria puede infraestimar el grado de oclusión.

El uso de la tomografía de coherencia óptica (TCO), análoga al ultrasonido intravascular, se inició desde hace más de 17 años y actualmente se ha desarrollado una segunda generación, que permite retiradas a alta 2-4 velocidad sin necesidad de ocluir la arteria coronaria .

La TCO ha demostrado alta sensibilidad y especificidad respecto a la histología para la clasificación de los diferentes tipos de placas ateroscleróticas y el 5,6 diagnóstico de las complicaciones .

latidos por minuto y tensión arterial de 150/90 mmHg. Los exámenes complementarios mostraron: 3 • Hematíes: 6.112.000 mm • Hemoglobina: 16 gr/100ml • Hematócrito: 49 % • Leucocitos: 15.500 mm3 • Plaquetas: 250.000/mm3 • Ac Protombina: 98 % • Tiempo parcial de tromboplastina activado: 29 segundos • Fibrinógeno: 445 mg/dl • Glucosa: 97 mg/dl • Urea: 29 mg/dl • Na: 143 meq/L • K: 4.2 meq/L • Troponina T: 1,47 • Radiografía de tórax normal.

CASO CLÍNICO Hombre de 58 años de edad con dislipidemia y hábito de fumar como factores de riesgo conocidos, y antecedentes de hipertensión arterial sistémica, insuficiencia arterial periférica y cardiopatía isquémica (infarto de miocardio antiguo, 2002 y 2006), que había sido tratado mediante intervensionismo coronario percutáneo e implantación de stent convencional en la arteria circunfleja (Cx) proximal, la interventricular posterior de la Cx y la primera diagonal. En esta ocasión acude a urgencias por presentar dolor torácico típico acompañado de síntomas neurovegetativos, que se interpretó como un síndrome coronario agudo (SCA) con elevación del segmento ST (DI, DII, DIII y aVF), y se inició tratamiento con aspirina, clopidogrel y fibrinólisis (TNK); pero los síntomas persistieron y se decidió su traslado a la Unidad de Cardiología Intervencionista para realizar intervencionismo coronario percutáneo.

Al examen físico se constataron: frecuencia respiratoria de 25 por minuto, frecuencia cardíaca de 100

Figura 1. Coronariografía que muestra estenosis no significativa (flecha) en segmento proximal de arteria coronaria circunfleja.

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Optical coherence tomography and coronary angiography as complement in therapeutic decisions

Figura 2. TCO. A. Imagen de alta reflectividad y bordes homogéneos (flecha) que corresponde a proliferación de musculatura lisa. B. Imagen de baja reflectividad y bordes difusos, que se corresponde con una placa rica en lípidos y contenido trombótico. C. Imagen obtenida después del procedimiento percutáneo que muestra buena expansión a nivel de la zona correspondiente al stent previo. D. Región donde existía la placa rica en lípido y contenido trombótico.

Se realizó coronariografía por vía radial derecha, según el procedimiento estándar, y se observó una estenosis no significativa intrastent en el segmento proximal de la Cx (Figura 1), estenosis no significativa en el segmento proximal de la descendente anterior y el resto de los stent estaban permeables y sin proliferación neointimal. Los demás vasos presentaban irregularidades no significativas. El ventrículo izquierdo no estaba dilatado, presentaba hipoquinesia póstero-basal y diafragmática, y una fracción de eyección de 0,42.

Se interpretó que la Cx era la arteria responsable del infarto y se realizó una TCO de segunda genera-

Figura 3. Arteria coronaria circunfleja tras el implante del stent (flecha).

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ción. Se avanzó la sonda hasta una zona distal al stent, que mostró imágenes de alta reflectividad y bordes homogéneos, lo que se correspondía con proliferación neointimal en el stent previamente implantado (Figura 2A); con la retirada de la sonda se pudo observar otra imagen de baja reflectividad, con bordes difusos y contenido trombótico en una zona más proximal de la circunfleja (Figura 2B).

Se diagnosticó un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en cara ínfero-lateral y se implantó un stent fármaco-activo Endeavor de 3,5x24 mm, desde el origen de la Cx, que se superpuso parcialmente al stent previamente implantado, hasta cubrir la zona afectada con trombo. Se observó buen resultado angiográfico (Figura 3) y con la TCO se corroboró la correcta aposición de las celdas del stent implantado (Figura 2C) y la resolución del trombo (Figura 2D).

COMENTARIOS El desarrollo de las técnicas para realizar intervencionismo coronario percutáneo ha permitido una mejor evolución de los pacientes. La TCO de segunda generación ha evolucionado para que su uso sea más sencillo, sin necesidad de oclusión transitoria de la arteria 7 coronaria . El desarrollo de esta técnica ha permitido una mejor valoración del stent y de la lesión a tratar.

8 Gonzalo et al. observaron, mediante la utilización de TCO, que tras la implantación del stent, se apreciaba prolapso hístico en el 97,5 % de los casos, disección en el stent en el 86,3 % y disección del borde en el 25 %. Además, el 63,8 % de los pacientes presentaron al menos una celda con mala aposición.

La evaluación de las características de la placa permite identificar la menor distensibilidad de las lesiones intensamente calcificadas y puede tener utilidad

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Aladro Miranda IF, et al.

para la detección de placas con elevado riesgo de 7,8 rotura .

En comparación con la histología, la TCO ha mostrado altas sensibilidad y especificidad en la detección de algunas de las características asociadas a las lesiones propensas a la rotura, como el núcleo necrótico, la 7,9-11 presencia de macrófagos y la cubierta .

En el caso que se presenta, al realizar la coronariografía con el objetivo de iniciar una angioplastia de rescate, se observó una imagen de estenosis no significativa en el segmento proximal de la arteria Cx, que era supuestamente la responsable de los síntomas según el electrocardiograma; pero no tenía una imagen angiográfica típica. Por estas razones fue que se decidió realizar la TCO con la que se demostró la presencia de proliferación neointimal del stent previamente implantado y la presencia de trombo en el segmento proximal de la Cx. Sin dudas, la TCO fue clave para decidir la opción terapéutica más apropiada, pues permitió diagnosticar y tratar una lesión coronaria que tenía características angiográficamente dudosas.

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Sociedad Cubana de Cardiología _______________ Caso Clínico

ATIPICIDADES EN UN CASO CON DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRÍCULO DERECHO O ENFERMEDAD DE UHL REPORT OF AN ATYPICAL CASE WITH ARRHYTHMOGENIC RIGHT VENTRICULAR DYSPLASIA OR UHL'S ANOMALY

MSc.Dr. Luis M. Morales Pérez1, Dr. Omar R. González Greck2, MSc.Dra. Ana M. Jerez Castro3, MSc.Dr. Eliezer San Román García4 y Dr. Aníbal González Trujillo5 1. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Cardiología. Máster en Urgencias Médicas y en Enfermedades Infecciosas. Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergencias.

2. Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Cardiología. Profesor e Investigador Auxiliar. Jefe de Terapia Intensiva Cardioquirúrgica.

3. Especialista de I Grado en Medicina Interna y en Cardiología. Máster en Urgencias Médicas y en Enfermedades Infecciosas. Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergencias.

4. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Cardiología. Máster en Urgencias Médicas.

Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergencias.

5. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Cardiología.

Departamento de Terapia Intensiva Cardioquirúrgica. Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, La Habana, Cuba.

Recibido: 02 de mayo de 2012 Aceptado para su publicación: 23 de junio de 2012 Full English text of this article is also available

RESUMEN La displasia arritmogénica del ventrículo derecho es una miocardiopatía caracterizada por arritmias ventriculares malignas y anomalías estructurales progresivas, que afectan primariamente al ventrículo derecho.

Se presenta por una sustitución progresiva parcial o masiva del miocardio por tejido adiposo o fibroadiposo.

La enfermedad de Uhl puede ser una manifestación extrema y generalizada de la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, trastorno congénito muy poco frecuente con ausencia de miocardio ventricular derecho, por lo que sus paredes son delgadas como el

 LM Morales Pérez Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Terapia Intensiva Cardioquirúrgica Calle 17 Nº 702. El Vedado, CP 10400. La Habana, Cuba.

Correo electrónico: luism.morales@infomed.sld.cu

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papel. Se comenta el caso de un paciente masculino de 56 años que presentó pérdida de conocimiento y se le realizó el diagnóstico clínico y ecocardiográfico. Se discuten las características clínicas, el diagnóstico y la conducta a seguir ante esta cardiopatía potencialmente letal en pacientes que sufren síncope, taquicardia ventricular o parada cardíaca.

Palabras clave: Displasia Ventricular Derecha Arritmogénica, Cardiomiopatía ABSTRACT Arrhythmogenic right ventricular dysplasia is a cardiomyopathy characterized by malignant ventricular arrhythmias and progressive structural abnormalities, affecting primarily the right ventricle. It appears due to a partial or massive progressive replacement of the myocardium by fibroadipose or adipose tissue. Uhl's disease may be an extreme and widespread manifestation of arrhyth-

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Morales Pérez LM, et al.

mogenic right ventricular dysplasia, a rare congenital disorder with absence of right ventricular myocardium, so that its walls are paper thin. The case of a 56 year old male patient who had loss of consciousness and underwent clinical and echocardiographic diagnosis is presented. The clinical features, diagnosis and action

to take against this potentially fatal heart disease in patients with syncope, ventricular tachycardia or cardiac arrest are discussed.

Key words: Arrhythmogenic right ventricular dysplasia, Cardiomyopathy

INTRODUCCIÓN La displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD) es una miocardiopatía caracterizada por anomalías estructurales progresivas que afectan primariamente al ventrículo derecho (VD) y producen arritmias 1,2 ventriculares . Este raro trastorno fue descrito en 3 1977 por Fontaine y colaboradores . La prevalencia general es difícil de estimar, pues muchos casos son diagnosticados posmortem; sin embargo, es la causa del 3 al 4 % de las muertes en deportistas, y de un 5 % de todas las muertes súbitas antes de los 65 años de 4 edad . La degeneración miocárdica puede extenderse al tabique interventricular y al ventrículo izquierdo, so5 bre todo en las fases avanzadas de la enfermedad . La DAVD puede presentarse en formas esporádicas y familiares. La predisposición familiar fue descrita en 6-7 1982 por Marcus y colaboradores , alrededor del 30% de los pacientes diagnosticados refieren historia fami4,8 liar y se han identificado varias alteraciones genéti4,5,9 cas responsables . La enfermedad se caracteriza por una sustitución progresiva parcial o masiva del miocardio por tejido adiposo o fibroadiposo. Esta infiltración constituye un sustrato para la inestabilidad eléctrica y lleva a diversas arritmias, que van desde las extrasístoles ventriculares aisladas hasta las taquicardias ventriculares (TV) mantenidas o la fibrilación ven2,5,9 tricular (FV) . La enfermedad de Uhl puede ser una manifestación extrema y generalizada de la DAVD, trastorno congénito muy poco frecuente con ausencia de miocardio ventricular derecho, por lo que sus pare7-8,10 des son delgadas como el papel . Gaffney y colabo11 radores , postulan que la anomalía de Uhl y la DAVD serían manifestaciones de un único, y presumiblemente congénito proceso patológico: el síndrome del VD 11 apergaminado .

La ecocardiografía es una técnica incruenta y representa el método de primera línea para evaluar a los pacientes con sospecha diagnóstica de displasia y pa12 ra el pesquisaje familiar . Los criterios diagnósticos de 13 la DAVD se dividen en mayores y menores .

A continuación se describe el caso de un paciente que fue diagnosticado en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardioquirúrgicos que había ingresado por un episodio sincopal. Este caso fue publicado en la Revis-

ta de la Federación Argentina de Cardiología en la sección Imágenes en Cardiología, pero por su importancia y relevancia se ha decidido presentarlo también como un Caso Clínico.

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CASO CLÍNICO Se presenta el atípico caso de un hombre de 56 años de edad con antecedentes patológicos familiares de muerte súbita prematura (<35 años), y personales de palpitaciones, fatiga, dolor torácico atípico y varios episodios de síncope desencadenados por el esfuerzo (las primeras manifestaciones comenzaron entre los 15 y los 35 años). El motivo de su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardioquirúrgicos fue un episodio sincopal precedido de palpitaciones; negó dolor torácico o disnea. En el examen físico se encontró un paciente consciente, eupneico, hipotenso y taquicárdico (TA 75/55 mm/Hg y frecuencia cardíaca de 160 por minuto), con saturación periférica de oxígeno de 97 % (a aire ambiental), y pulsos periféricos filiformes con discreta ingurgitación yugular. La auscultación cardíaca reveló un corazón arrítmico, muy taquicárdico, e impresionaba la presencia de cuarto ruido derecho con tonos hipofonéticos. La auscultación pulmonar era normal y el abdomen timpánico difuso, doloroso a la palpación en cuadrantes superiores, y sin signos de irritación peritoneal; se evidenció una hepatomegalia dolorosa de aproximadamente 3 cm, con predominio del lóbulo derecho. Los miembros inferiores presentaban un edema leve. Los análisis hematológicos y bioquímicos no mostraron alteraciones significativas. En la radiografía de tórax se observó un corazón dilatado con predominio de cavidades derechas. En el electrocardiograma (ECG) se constató una TV mantenida con morfología de bloqueo de rama izquierda del Haz de His (BRIHH), y un eje del QRS indeterminado, sin signos de isquemia miocárdica aguda. En el ecocardiograma transtorácico se demostró la presencia de un VD dilatado con disfunción sistólica grave y fracción de eyección ventricular derecha (FEVD) < 30 %, determinada por el método de Simpsom (Figura 1). Se constataron además zonas disquinéticas y aneurismas regionales en el VD con aumento del diámetro telediastólico (Figura 2). La morfología ventricular recuerda

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Atipicidades en un caso con displasia arritmogénica del ventrículo derecho o Enfermedad de Uhl

Figura 1. Ecocardiograma transtorácico. Vista apical de 4 cámaras. Determinación de la función ventricular derecha FEVD < 30 % (Método de Simpsom). Imagen tomada, con permiso, de Rev Fed Arg Cardiol. [2012; 41(1): 59-60]10.

el papel de cebolla y se le conoce como VD apergaminado. Se revirtió la arritmia ventricular con una cardioversión fármacológica (amiodarona), para mejorar su estado hemodinámico. Se administró terapia con volumen, sin lograr una respuesta adecuada de la tensión arterial, por lo que se inició tratamiento vasopresor e inotrópico. El paciente continuó hipotenso y falleció 12 días después de su ingreso por choque circulatorio.

El estudio patológico no se pudo realizar, pues los familiares no dieron el consentimiento. Se concluye el caso como una DAVD o enfermedad de Uhl, según los 13 criterios de Marcus y colaboradores .

COMENTARIOS La DAVD es una miocardiopatía cuya anomalía estructural fundamental es la degeneración miocárdica del ventrículo derecho, que en estadios avanzados de la enfermedad puede extenderse al ventrículo izquierdo. La prevalencia de la enfermedad en la población general se ha estimado en valores que van de 1/2.000 a 1/10.000. El 80 % de los casos se diagnostica en pacientes de edad inferior a los 40 años. Debe sospecharse en todos los pacientes jóvenes con un corazón aparentemente normal que sufren un síncope, TV o 5 parada cardíaca .

La DAVD es un trastorno heredable. Hay una clara incidencia familiar (30-50 % de los casos), con un patrón de transmisión autosómico dominante, diversos grados de penetración y una expresión fenotípica polimórfica. Se ha descrito también una forma autosómica 302

Figura 2. Ecocardiograma transtorácico. Vista apical. Ausencia de miocárdio del VD, paredes de aspecto apergaminado, zonas disquinéticas y aneurismas regionales en el apex. VD: ventrículo derecho, AD: aurícula derecha. Imagen tomada, con permiso, de Rev Fed Arg Cardiol. [2012; 41(1): 59-60]10.

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recesiva .

La primera mutación causante de una DAVD no sin14 drómica fue descrita por Rampazzo et al. en el año 2002, dicha mutación se identificó en el gen de la desmoplaquina, que codifica un componente del desmoso15 ma. En el 2004, Gerull et al. describieron 25 mutaciones del gen desmosómico cardíaco de la placofilina 2.

Actualmente se considera que la disfunción desmosómica es la vía final común en la patogenia de la DAVD. Se han localizado en el mapa cromosómico diferentes variantes genéticas de DAVD y se han descrito más de 140 mutaciones causantes de la enfermedad, la mayoría de ellas correspondientes a genes que codifican 15 proteínas desmosómicas . La integridad de los desmosomas es necesaria para mantener la función normal de las uniones estrechas como canales intercelulares encargados del acoplamiento eléctrico y los mecanismos de señalización en la regulación del crecimiento, la diferenciación y el desarrollo celulares. Las mutaciones genéticas, causa de la DAVD, dan lugar a una haploinsuficiencia y una reducción de la expresión de las proteínas desmosómicas, que pueden predisponer a la rotura de los contactos celulares mecánicos, posiblemente desencadenados por una tensión mecánica del VD (como ocurre durante el ejercicio o la actividad deportiva). La degeneración y la muerte de los miocardiocitos son la consecuencia anátomopatológica de estas mutaciones de proteínas de adhesión, con la consiguiente sustitución progresiva por 16 tejido adiposo y fibroadiposo .

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Morales Pérez LM, et al.

La DAVD debe diferenciarse de la enfermedad de Uhl, un trastorno congénito muy poco frecuente con ausencia de miocardio ventricular derecho, con lo que la pared del VD es delgada como el papel. James y colaboradores (Circulation, 1996), sugieren que la anomalía de Uhl y la DAVD comparten una patogénesis similar. El diagnóstico diferencial definitivo sólo podría 8,10 confirmarse mediante la autopsia .

La DAVD se manifiesta generalmente en forma de episodios de TV, con morfología de BRIHH y origen en el VD en adolescentes o adultos jóvenes aparentemente sanos. Las arritmias ventriculares pueden ser asintomáticas y detectarse en un ECG sistemático o pueden causar palpitaciones, síncope o muerte súbita.

La edad a la que se produce la primera manifestación oscila entre los 15 y 35 años. Las formas de presentación clínica incluyen palpitaciones, fatiga, dolor torácico atípico, síncope y muerte súbita cardíaca. El trastorno afecta a varones con mayor frecuencia que a mujeres, y suele manifestarse en ellos con una expresión más amplia de la enfermedad. La insuficiencia cardíaca sintomática es una manifestación poco común de la DAVD y la mayor parte de las veces se produce en estadios avanzados de la enfermedad. Los pacientes con antecedentes prolongados de DAVD tienen afectado el ventrículo izquierdo y sufren sínto8,17 mas clínicos de insuficiencia cardíaca biventricular .

El diagnóstico de miocardiopatía arritmogénica se basa en la presencia de factores estructurales, histológicos, electrocardiográficos, arrítmicos, genéticos y en los antecedentes familiares. Según el Task Force 18 Report publicado por McKenna et al. en 1994, los pacientes deben cumplir dos criterios mayores, o un criterio mayor y dos menores, o cuatro criterios menores para que se los considere afectados por una DAVD. Recientemente se ha publicado una nueva modificación de los criterios diagnósticos con la finalidad 19 de aumentar la sensibilidad diagnóstica .

El ECG de los pacientes con DAVD suele mostrar un ritmo sinusal regular, con una duración del QRS > 110 ms en la derivación V1. Las alteraciones electrocardiográficas incluyen ondas T invertidas en las derivaciones precordiales derechas más allá de V1, sin que haya bloqueo de rama derecha del haz de His y potenciales tardíos ventriculares derechos en forma de «ondas épsilon» en las derivaciones V1-V3. La inversión de la onda T en estas derivaciones representan una característica bien conocida del ECG en la DAVD y, en ausencia de bloque de rama derecha, se ha propuesto que constituye un criterio diagnóstico mayor.

Esta variante está presente en un 1-3 % de la población sana de 19 a 45 años de edad, pero se da en el

87 % de los pacientes con DAVD. Las ondas épsilon son potenciales eléctricos de «postexcitación», de pequeña amplitud, que se producen en el segmento ST tras el final del complejo QRS. Estas ondas, que se observan en el 33 % de los pacientes con DAVD, se 19 consideran un criterio diagnóstico mayor .

Las técnicas de diagnóstico por imagen utilizadas para diagnosticar anomalías morfofuncionales compatibles con una DAVD son: la angiografía convencional, la ecocardiografía, la tomografía computarizada, la angiografía radioisotópica y la resonancia magnética.

La angiografía ventricular derecha se ha considerado históricamente la mejor exploración de imagen para el diagnóstico de la DAVD y se ha demostrado que tiene una elevada especificidad (90 %). La ecocardiografía es inocua y constituye un método de primera línea para evaluar a los pacientes en los que se sospecha una DAVD y para la detección sistemática de sus familiares. La resonancia magnética permite diferenciar la grasa del músculo; además, efectuar una evaluación cuantitativa y muy exacta del tamaño y la función del VD. La sensibilidad y la especificidad de la detección de la grasa intramiocárdica del VD mediante resonancia magnética en el diagnóstico de la DAVD, son variables y oscilan entre el 22 y el 100 %. La identificación de la grasa puede ser difícil, ya que el VD es una estructura delgada y las áreas de miocardio afectadas pueden ser muy pequeñas. Además, actualmente es bien sabido que la presencia de grasa en el 20-22 miocardio del VD puede ser normal . Diferenciar una infiltración adiposa patológica en áreas en que normalmente está presente la grasa epicárdica adyacente, como en el surco aurículo-ventricular y en la parte ántero-apical del VD, puede ser especialmente difícil.

También se han descrito zonas aisladas de sustitución grasa en pacientes ancianos, con el uso prolongado de corticoides, en la obesidad, en otras miocardiopatías y en la TV del tracto de salida del VD (TSVD) idiopática.

Se ha señalado que demostrar la presencia de tejido fibroso tiene mayor importancia diagnóstica que la 22,23 observación de grasa sola .

El diagnóstico diferencial principal de la DAVD es el que debe hacerse con la TV del TSVD, la sarcoidosis, la miocardiopatía dilatada idiopática y la miocarditis aislada. Tanto la TV del TSVD como la DAVD se producen en individuos jóvenes aparentemente sanos, y ambas pueden manifestarse por extrasístoles ventriculares o taquicardia ventricular con un BRIHH y un eje inferior. Aunque no es difícil diagnosticar un caso manifiesto de DAVD, la diferenciación de ésta en sus fases iniciales respecto a la taquicardia del TSVD, un trastorno arrítmico generalmente benigno y que no

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tiene carácter familiar, continúa siendo un verdadero reto clínico.

Los principales factores que determinan una mala evolución son la disfunción grave del VD, la afección del ventrículo izquierdo, el síncope, la edad temprana, el sexo masculino, los antecedentes de parada cardíaca, la TV rápida y mal tolerada con diferentes morfologías, y la incidencia familiar de muertes súbitas juveniles. Los pacientes de muy alto riesgo presentan signos clínicos de insuficiencia cardíaca derecha y pueden tener una disfunción ventricular izquierda, así 24 como antecedentes de TV .

El objetivo principal de la estrategia terapéutica en la DAVD es la prevención de la muerte súbita cardíaca.

Los tres principales tratamientos con que contamos son los fármacos antiarrítmicos, la ablación por catéter y el uso de desfibrilador automático implantable (DAI).

Los pacientes con DAVD sin antecedentes de síncope o parada cardíaca, que presentan extrasístoles ventriculares en parejas o salvas cortas, no suelen tener un aumento del riesgo arrítmico y, por consiguiente, no requieren de un tratamiento antiarrítmico específico.

En los pacientes con TV mantenida, el tratamiento con fármacos antiarrítmicos tiene como objetivo no solo la supresión de las recurrencias de la TV, sino principalmente la prevención de la muerte súbita cardíaca. El sotalol, a dosis de 320-480 mg/día, ha sido identificado como el fármaco que proporciona mejores resultados, con una tasa general de eficacia de 68 %. La amiodarona, fármaco clase III, ha demostrado eficacia en el 25,26 tratamiento de las arritmias malignas .

Las indicaciones actuales para la ablación por catéter en pacientes con DAVD son la TV monomórfica bien tolerada, con formas localizadas de la enfermedad y refractariedad a la medicación, o la TV incesante o con descargas frecuentes del DAI. En este último caso, la ablación por catéter puede desempeñar un papel importante como opción de tratamiento paliativo o 26 adyuvante para la reducción o la supresión de la TV .

En la DAVD es el resultado de un circuito de reentrada relacionado con una cicatriz, de manera similar a lo observado después de un infarto de miocardio. La ablación por catéter con mapas de voltaje del VD, mediante el empleo de técnicas de elaboración de mapas convencionales o electroanatómicas, puede aportar 27 unos resultados favorables a corto plazo .

El tratamiento con DAI mejora el pronóstico a largo plazo y la supervivencia si se aplica a una población de alto riesgo seleccionada y como prevención secundaria. Una complicación frecuente es la debida a la progresión de la atrofia miocárdica y la posterior sustitución por grasa en el lugar de la implantación del 304

electrodo, lo cual da lugar a una pérdida de la función de percepción del electrodo de desfibrilación del VD, que hace necesario sustituirlo. Así pues, la indicación para el tratamiento con DAI en la DAVD debe ponderar los posibles efectos beneficiosos en comparación con el riesgo de complicaciones. Cuando la enfermedad ha progresado a una insuficiencia ventricular derecha o biventricular, se debe aplicar el tratamiento indicado actualmente para la insuficiencia cardíaca, que incluye diuréticos, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina y anticoagulantes. En caso de insuficiencia cardíaca derecha refractaria, el trasplante de corazón puede ser la única alternati28,29 va .

La progresión de la enfermedad es incierta e individual para cada paciente y puede ser causa de muerte súbita en jóvenes, o constituir un hallazgo en necropsias de pacientes añosos. La comprensión de su base genética, sus características estructurales y funcionales permitirá en el futuro la búsqueda de nuevas terapias en la prevención, tratamiento y seguimiento de 30 estos pacientes con esta rara enfermedad .

Conflictos de intereses Los autores de este trabajo declaran que no existen conflictos de intereses.

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Sociedad Cubana de Cardiología _______________ Caso Clínico

DIAGNÓSTICO DE UN TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO POR ANGIOTC DIAGNOSIS OF ACUTE PULMONARY THOMBOEMBOLISM BY CT ANGIOGRAPHY

MSc.Dr. Ramón González Chinea1* y MSc. Beatriz Rodríguez Ventura2*, Dr. Mario E. Nápoles Lizano3* y Dra. Omaida J. López Bernal4, Dr. Carlos Santana Santana5* 1.

2.

3.

4.

Especialista de I y II Grados en Imagenología. Máster en Procedimientos Diagnósticos. Profesor Auxiliar.

Máster en Urgencias Médicas. Profesora Instructora.

Especialista de I Grado en Cardiología. Profesor Instructor.

Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Profesora Asistente. Hospital Pediátrico “José Luis Miranda”.

Villa Clara, Cuba.

5. Especialista de I Grado en Anestesiología y de II Grado en Terapia Intensiva. Máster en Urgencias Médicas.

Profesor Auxiliar. * Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. Villa Clara, Cuba.

Recibido: 03 de abril de 2012 Aceptado para su publicación: 18 de mayo de 2012 Full English text of this article is also available

RESUMEN El tromboembolismo pulmonar agudo tiene mayor morbilidad y mortalidad en los ancianos, pero puede presentarse en adultos jóvenes; por eso el diagnóstico certero es muy importante en este grupo etario. En este artículo se presenta el caso de un hombre de 37 años de edad, que acude al cuerpo de guardia por dolor precordial, sin alteraciones electrocardiográficas y dilatación de las cavidades derechas en el ecocardiograma. Se realizó AngioTC y se observó una dilatación del tronco de la arteria pulmonar, donde había una imagen hipodensa que ocupaba su porción distal, en relación con tromboembolismo pulmonar agudo. El paciente evolucionó favorablemente con el tratamiento.

Mediante este estudio, se evidencia la importancia del

 R González Chinea Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” Cuba 610, e/Barcelona y Capitán Velazco Santa Clara, CP 50200. Villa Clara, Cuba.

Correo electrónico: ramon@cardiovc.sld.cu

AngioTC con tomógrafo de doble fuente, para la evaluación del dolor torácico agudo, en el paciente que no tiene manifestaciones electrocardiográficas, ni enzimáticas de infarto agudo de miocardio.

Palabras clave: Embolia pulmonar, Tromboembolia, Tomografía ABSTRACT Acute pulmonary thromboembolism have increased morbidity and mortality in the elderly, but it can also occur in young adults, which is why an accurate diagnosis is very important in this age group. This article presents the case of a 37-year-old man, who comes to the emergency room for chest pain without electrocardiographic abnormalities and dilatation of the right chambers on echocardiography. CT angiography was performed and it showed a dilated pulmonary trunk, where there was a hypodense image occupying its distal portion, in relation to acute pulmonary thromboembolism. The patient responded favorably to treatment.

Through this study, the importance of CT angiography with dual-source CT scanner for evaluation of acute

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Diagnóstico de un tromboembolismo pulmonar agudo por AngioTC

chest pain, in patients with no electrocardiographic manifestations or enzymatic myocardial infarction is demonstrated.

Key words: Pulmonary embolism, Thromboembolism, Tomography

INTRODUCCIÓN Aunque el tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo 1,2 tiene mayor morbilidad y mortalidad en los ancianos , puede presentarse en adultos jóvenes; por eso el diagnóstico certero es muy importante en este grupo eta3,4 rio .

Esta enfermedad representa una urgencia cardiovascular relativamente común. La oclusión del lecho arterial pulmonar puede producir una insuficiencia ventricular derecha aguda que es potencialmente rever2 sible, pero pone en riesgo la vida del paciente .

La tomografía axial computarizada multicorte ofrece imágenes muy útiles para el diagnóstico, por lo que en la actualidad se considera el método de elección debido a sus elevadas sensibilidad y especificidad, y a la 1,5,6 rapidez con que puede realizarse .

agudo de miocardio.

CASO CLÍNICO Hombre de 37 años de edad con antecedentes de salud, que acude al cuerpo de guardia por dolor precordial; el electrocardiograma no presenta alteraciones y el ecocardiograma muestra dilatación de las cavidades derechas. El estado hemodinámico del paciente empeora y se decide realizar una AngioTC. La exploración se realizó en un equipo de TCDF (Somatom Definition, Siemens Medical Solutions, Forchheim, Alemania) con un protocolo estándar tras la administración intravenosa de 120 ml de contraste yodado (Ultravist 370 ml, a 6 ml/seg), a través de una vena antecubital. Para ello se empleó la técnica de seguimiento del bolo de contraste (bolus tracking method) con la aorta como región de interés, un umbral de disparo de 100 unidades Hounsfield y un retardo de inicio de la exploración de 8 segundos. La adquisición de las imágenes se sincroniza con el registro electrocardiográfico. Todas las imágenes se enviaron a una estación de trabajo equipada con herramientas posprocesamiento. En el estudio realizado se objetivó una dilatación del tronco de la arteria pulmonar, donde había una imagen hipodensa que ocupaba su porción distal, con crecimiento en sentido inferior hacia ambas ramas de la arteria pulmonar, en relación con tromboembolismo pulmonar agudo (Figuras). Mediante este estudio, se evidencia la importancia del AngioTC con tomógrafo de doble fuente, para la evaluación del dolor torácico agudo, en el paciente que no tiene manifestaciones electrocardiográficas, ni enzimáticas de infarto 308

Figura 1. Reconstrucción multiplanar, vista coronal. La flecha señala el trombo en el tronco de la arteria pulmonar.

COMENTARIOS El TEP no tiene una presentación clínica específica, por lo que su diagnóstico puede constituir un reto para el médico de asistencia. Sin embargo, el diagnóstico precoz es fundamental, ya que el tratamiento inmediato, dirigido a restablecer el flujo arterial pulmonar, es 1-3 altamente efectivo .

El riesgo de muerte relacionado con el TEP agudo 2 varía del 7 al 11 % , y puede llegar al 25 % en el TEP 1 no tratado . Su prevalencia en pacientes hospitalzados en Estados Unidos, según datos recogidos entre 2 1979 y 1999, fue del 0,4 % ; la incidencia anual en 2 este país se ha estimado en 600.000 casos y en España, se aproxima a 60.000, en igual período de tiem1 po .

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González Chinea R, et al.

1

Figura 2. Reconstrucción multiplanar curva. Las flechas señalan el trombo en el tronco de la arteria pulmonar y sus ramas.

Figura 3. Reconstrucción volumétrica. La flecha señala el trombo en el tronco de la arteria pulmonar.

Moreno-Martínez et al. plantean que hasta en 4050 % de los casos el TEP es asintomático y aseveran que, según su experiencia clínica, hasta un 60-70 % de los fallecidos con necropsia mueren “con” TEP y cerca del 40 %, mueren “por” TEP. El encamamiento prolongado, la presencia de insuficiencia venosa crónica, las neoplasias, el embarazo o la toma de anticonceptivos orales, entre otros factores, 1,2,7,8 sugieren su diagnóstico .

Es más frecuente en el sexo masculino y en pacien1,2,7,8 tes intervenidos quirúrgicamente ; sin embargo, en el que se presenta no se conocían los factores de riesgo y el tratamiento elegido fue la fibrinólisis con estreptoquinasa recombinante cubana, como sugieren las 2 9 guías de actuación y otros estudios internacionales .

La tomografía realizada confirmó la sospecha diagnóstica y se pudo instaurar tempranamente el tratamiento adecuado.

El valor de la AngioTC a la hora de tomar decisiones, cuando se sospecha un TEP ha cambiado con las mejoras recientes de la tecnología disponible. Desde la introducción de la tomografía con múltiples detectores de alta resolución espacial y temporal, y gran calidad de la opacificación arterial, la AngioTC se ha convertido en el método de elección para visualizar la vasculatura pulmonar en la práctica clínica, cuando se sos2,10 pecha TEP .

La anticoagulación, la trombólisis y la trombectomía quirúrgica constituyen los principales pilares del tratamiento; aunque también puede utilizarse la fragmentación y extracción transluminal percutánea del trom1,2,11 bo .

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Diagn贸stico de un tromboembolismo pulmonar agudo por AngioTC

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Sociedad Cubana de Cardiología ______________ Carta al Editor

CARDIOPATÍA Y EMBARAZO, DEL DEBER A LA CIENCIA HEART DISEASE AND PREGNANCY, FROM DUTY TO SCIENCE

MSc.Dr. Arnaldo Rodríguez León1*, MSc.Dr. Juan A. Suárez González2, Dr. Luis M. Reyes Hernández3*, Dr. José A. Jiménez Trujillo4* 1. Especialista de I y II Grados en Cardiología. Máster en Actividad Física en la Comunidad. Diplomado en Electrofisiología y Estimulación Cardíaca. Profesor Auxiliar.

2. Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y de I y II Grados en Obstetricia y Ginecología. Máster en Atención integral a la mujer. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Gineco-obstétrico "Mariana Grajales". Villa Clara, Cuba.

3. Especialista de I Grado en Cardiología y en Medicina General Integral. Profesor Asistente.

4. Especialista de I Grado en Cardiología. * Hospital Universitario “Dr. Celestino Hernández Robau”. Villa Clara, Cuba.

Palabras clave: Embarazo, Enfermedades cardiovasculares, Mortalidad materna, Morbilidad Key words: Pregnancy, Cardiovascular diseases, Maternal mortality, Morbidity Recibido: 01 de agosto de 2012 Aceptado para publicación: 03 de septiembre de 2012 Full English text of this article is also available

Señor Editor: Hemos leído con especial interés el artículo “Incidencia de cardiopatías durante el embarazo en la provincia 1 de Villa Clara” de Ocenes Reinoso y colaboradores , el cual constituye la continuidad de un riguroso trabajo iniciado por nuestros profesores en el año 1988, cuando se creó en el Hospital Gineco-obstétrico “Mariana Grajales” la consulta de Cardiopatía y Embarazo, con el objetivo de homogeneizar tratamientos y conductas médicas, así como facilitar una evaluación integral en la que intervinieran obstetras, clínicos y cardiólogos. Lo anterior ha sido realizado desde entonces con ejemplar profesionalidad transitando con éxito el sagrado paso del deber a la ciencia; sin embargo, decidimos enfo-

 A Rodríguez León Hospital Universitario “Dr. Celestino Hernández Robau” Cuba s/n, entre Barcelona y Hospital Santa Clara, CP 50200, Villa Clara, Cuba.

Correos electrónicos: ardguez@capiro.vcl.sld.cu, ardguez67@yahoo.es

carnos en el siguiente planteamiento de los autores, “…la utilización del método científico que conduce al logro de una atención médica de excelencia”, a la par de realizar una necesaria reflexión que nos permita ser más conservadores ante los resultados obtenidos.

Es conocido que las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de muerte no obstétrica durante la gestación, y que nuestra provincia ha presentado anualmente, en la última década, entre 1 y 5 muertes maternas, a excepción de los años 2004 y 2010 cuando no hubo ninguna; sin embargo, es evidente que a partir del trabajo de Ocenes Reinoso y colaboradores ha ocurrido un notable aumento en la incidencia de cardiopatías durante el embarazo en Villa Clara (1,72 %), si tomamos en cuenta estudios quinquenales realizados en la década del noventa, primero por Andino Hernández, quien informó 0,7 % y luego, 2,3 Cairo González y colaboradores, 0,97 % .

Lo anterior no solo representa un incremento de poco más del doble de la incidencia de este grupo de pacientes a lo largo de dos décadas, sino que además

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Cardiopatía y embarazo, del deber a la ciencia

ocasiona proporcionalmente un aumento significativo de la morbilidad obstétrica extremadamente grave (MOEG), indicador de interés creciente en la actualidad al estar asociado a la muerte materna, y constituir una alternativa válida como medida para evaluar los cuidados maternos. La anterior problemática debe ser una preocupación para los gestores de salud en nuestra provincia si se desean mejorar los indicadores 4,5 materno-infantiles .

Pero ¿qué es la morbilidad obstétrica extremadamente grave? Según la definición brindada por la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG), se conoce como la complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una atención inmediata con el fin 4 de evitar la muerte . ¿Cómo identificar la morbilidad obstétrica extremadamente grave en las embarazadas cardiópatas?

Sin dudas, este es un grupo muy especial de gestantes por el riesgo per se de su enfermedad cardíaca; sin embargo, el presente estudio y otros realizados en nuestro país nos aportan factores de riesgo claves para identificarla, como son: la aparición de complicaciones, las edades extremas, la hipertensión arterial, la 1,4-7 sepsis y el número de partos previos .

Las principales causas de MOEG en Cuba son, por orden de frecuencia: las hemorragias posparto, los trastornos hipertensivos, la enfermedad tromboembólica y la sepsis. En el estudio de mortalidad materna de 2 la provincia de Villa Clara 2001-2010 , las principales causas de defunciones maternas fueron las hemorragias posparto y las afecciones cardiovasculares, con 6 en ambos casos, es decir, 12 del total de 22, para un 54,4 %.

Si tomamos en cuenta estos datos y observamos detenidamente los resultados del trabajo de Ocenes 1 Reinoso y colaboradores , podremos identificar un grupo de gestantes con un riesgo particularmente elevado, entonces nos surge la inquietud de saber cuáles fueron las complicaciones encontradas por estos autores ya que no se especifican en la tabla número cinco.

En cambio, otras investigaciones nacionales sobre esta temática han aclarado este dato, que de conocerse, 2,4-7 hubiera enriquecido la discusión de dicho artículo .

Otros dos elementos importantes son reflejados en el resumen del trabajo en cuestión. El primero y muy positivo, es el bajo índice de cesáreas en la población estudiada, ya que el 82,7 % de las gestantes tuvieron parto eutócico, máxime cuando algunas series publican hasta un 40 % de cesáreas en este grupo de pa1 cientes .

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Existen evidencias de que la cesárea es un factor de riesgo para las infecciones, y su práctica ha aumentado de forma alarmante en Cuba en los últimos años.

Ella por sí sola constituye un indicador directo y pro2,4,5 porcional de morbilidad y mortalidad materna .

La MOEG se presenta 1,7 veces más en la cesárea que en el parto vaginal y si se disminuye, puede llegar a producir una reducción del 60 % de la morbilidad materna, lo cual muy probablemente ocurrió en el presente estudio dado el bajo índice de cesáreas encontrado.

Debemos destacar que este es uno de los indicadores que argumenta la calidad del trabajo realizado por el grupo multidisciplinario que atiende a las embarazadas con cardiopatías en Villa Clara.

El segundo elemento es la edad gestacional en el momento del parto, solo el 77,4 % de las gestantes parió entre las 37 y 42 semanas, por lo que un número considerable de embarazadas, 63 del total de las 283 del estudio, fueron partos pretérmino o postérmino, cifras un poco más elevadas que las informadas en la 1 literatura, lo cual no deja de ser una preocupación .

Este indicador está determinado por la gravedad de la cardiopatía y el grado de limitación que esta produce a través del embarazo, lo que llega a aumentar exponencialmente la MOEG si se llegara a correlacionar con 4,5,8,9 las complicaciones encontradas en el estudio .

La tasa de mortalidad materna en Cuba ha presentado poca variación en la última década, en el 2011 fue de 40,6 por cada 100.000 nacimientos, y a pesar de ser la más baja de los últimos cuatro años está lejos de 10 hacernos sentir satisfechos .

Estamos de acuerdo con el Profesor Dr. Evelio Cabezas, Jefe del Grupo Nacional de Ginecología y Obstetricia, cuando insiste en planificar el embarazo, y aquí nos toca a los cardiólogos aplicar la medicina preventiva ante aquellas pacientes con cardiopatía que desean salir embarazadas, por ello decidimos recordar a través de este manuscrito las “cinco reglas de oro” para este grupo muy particular de pacientes, que nos permitirán recomendar o no el embarazo, o su interrup8-10 ción en caso de estar ya embarazada : 1. Tipo de cardiopatía.

2. Si la cardiopatía está tratada o no, y si la corrección es completa o paliativa.

3. El resultado de la cirugía.

4. Clase Funcional según la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA, por sus siglas en inglés).

5. Posibilidad de transmitir la cardiopatía al niño.

La atención de la embarazada con cardiopatía es uno de los principales retos para nuestro sistema de salud, se requieren de esfuerzos conjuntos y de una

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Rodríguez León A, et al.

gran voluntad humana mientras transitamos el camino de la ciencia, agradecemos estudios como el presente para poder establecer las adecuadas políticas de salud que garanticen mejorar los resultados obtenidos.

Deseamos hacer público nuestro agradecimiento al Profesor Dr. Evelio Cabezas por sus acertadas observaciones al preparar el presente manuscrito.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ocenes Reinoso R, Alcina Vázquez J, Fernández Pérez M, Luna Alonso MC. Incidencia de cardiopatías durante el embarazo en Villa Clara. CorSalud [Internet]. 2012 [citado 20 Jul 2012];4(3):[aprox. 4 p.]. Disponible en: http://www.corsalud.sld.cu/sumario/2012/v4n3a12/e mbarazo.html 2. Suárez González JA, Gutiérrez Machado M, Lorenzo González BC. Problemática de la muerte materna en Villa Clara. Rev Cubana Obstet Ginecol [Internet]. 2012 [citado 2 Ago 2012];38(1):[aprox. 5 p.].

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Sociedad Cubana de Cardiología ______________ Carta al Editor

CONTRADICCIÓN DE ABLACIONAR O NO A PACIENTES ASINTOMÁTICOS CON SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE CONTRADICTION OF WHETHER OR NOT ABLATING ASYMPTOMATIC PATIENTS WITH WOLFF-PARKINSON-WHITE SYNDROME

MSc.Dr. Elibet Chávez González1*, Lic. Raimundo Carmona Puerta2* 1. Máster en Urgencias Médicas. Especialista de I Grado en Cardiología. Servicio de Electrofisiología Cardíaca y Estimulación. Profesor Asistente.

2. Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Servicio de Electrofisiología Cardíaca y Estimulación. Profesor Asistente. * Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. Villa Clara, Cuba.

Palabras clave: Técnicas de Ablación, Síndrome de Wolff-Parkinson-White, Fascículo Atrioventricular Accesorio.

Key words: Ablation Techniques, Wolff-Parkinson-White Syndrome, Accessory Atrioventricular Bundle Recibido: 29 de febrero de 2012 Aceptado para su publicación: 19 de abril de 2012 Full English text of this article is also available

Señor Editor: Existe una gran controversia si se realiza o no la ablación en pacientes asintomáticos con Síndrome de Wolff-Parkinson-White (S-WPW). Con esta carta pretendemos que continúe la controversia y finalmente, se llegue a un acuerdo. Se sabe que pueden ocurrir arritmias cardíacas de alta peligrosidad en pacientes con vías accesorias (VAcc). Estas pueden tener carácter sincopal, asociarse entre sí, representar la presentación clínica de la VAcc y llevar a la muerte súbita (MS) 1 a jóvenes con corazón supuestamente sano . Nosotros estamos del lado de los que consideran necesaria la ablación de los pacientes asintomáticos con S-WPW, y pretendemos explicar el por qué y adicionar además, que en lo particular se le realizaría este procedimiento terapéutico a todo paciente con S-WPW asintomático

 E Chávez González a

Calle 1 entre Unión y Río - 18.

Reparto Ramón Ruiz del Sol. Santa Clara, CP 50200.

Villa Clara. Cuba Correo electrónico: elibet@capiro.vcl.sld.cu

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después de realizarle el estudio electrofisiológico (EEF).

2 Coincidimos con los criterios del grupo de Pappone y el resto de los agonistas, pues recordemos que él plantea la existencia de un subgrupo de pacientes que deberían considerarse de alto riesgo para desarrollar 3 arritmias; por su parte, Barja , añade que la incidencia de S-WPW asintomáticos es igual a la esperada, tras realizar un pesquisaje de más de 200.000 electrocardiogramas (ECG). En nuestra experiencia personal, en 4 un estudio para evaluar la vulnerabilidad auricular en niños hiper y prehipertensos, al realizar 450 electrocardiogramas, encontramos un paciente de 10 años de edad con S-WPW; hasta el momento asintomático. Se conoce que los niños tienen mayor velocidad de conducción por el sistema excito-conductor normal, lo que disminuye la posibilidad de arritmias anterógradas, (este niño fue excluido de nuestro estudio). El resultado evidenció una incidencia de 2,2 pacientes por cada 1.000 con S-WPW. 3 Barja afirma que los resultados y los riesgos de un grupo, sí se pueden extrapolar a grupos de similares

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Chávez González, et al.

características, y lo refiere al mencionar la posición de Wellens, que plantea que los resultados y los riesgos de un grupo, no pueden ser extendidos a otro. Ahora 2 centremos la atención en el grupo de Pappone , en el cual se definen a los pacientes de alto riesgo y se sugiere la ablación de la VAcc. Su seguimiento ha demostrado la aparición de arritmias clínicas y el no desarrollo de ellas en aquellos con un bajo riesgo. El valor predictivo positivo fue mayor en los de alto riesgo en comparación con los de bajo riesgo, al tener en cuenta el período refractario absoluto de la VAcc. Sin 1 embargo, Dorantes y Méndez mencionan que la imposibilidad de inducir arritmias, en pacientes con VAcc, no garantiza que no será inducible en otro momento, ni que provocarla implique necesariamente su aparición 5 en la clínica. Nuestro grupo presentó un paciente de 52 años que su primera manifestación fue una fibrilación auricular por VAcc, lo cual lo pudo llevar a una 5 fibrilación ventricular y a la muerte súbita .

3 Barja menciona que los trabajos del grupo de Chiale y Elizari plantean, que un segmento de excitabilidad y de conducción supernormales de una VAcc enferma, podría explicar episodios de arritmias malignas en pacientes con períodos refractarios largos de las VAcc. ¿Qué sucederá con los pacientes asintomáticos en seguimientos prolongados durante años?, ¿qué sucederá si les realizamos otro EEF en una ocasión en que las propiedades electrofisiológicas de la VAcc demuestren otros tiempos de período refractario?, o ¿qué ocurriría si la velocidad de conducción por el sistema excito-conductor normal disminuye?

Recordemos que en un paciente con VAcc, para que se desarrolle una arritmia con participación de la propia VAcc, lo fundamental es que en el circuito exista una conducción disminuida de forma asimétrica, esto no permitirá la propagación en el sentido que avanza el estímulo; lo cual sucedería con variaciones regionales de la excitabilidad, esta última estaría modulada por la 6 concentración de calcio extracelular . También nos preguntaríamos, ¿será mejor mantener el protocolo del uso de la isoprenalina? o ¿utilizar algún fármaco durante el EEF que disminuya la velocidad de conducción por el nodo aurículo-ventricular?, quizás esto último facilitaría que la diferencia entre los tiempos y las velocidades de conducción VAcc/sistema excitoconductor normal se hagan diferentes y se manifieste la VAcc. Por lo tanto hay, sin dudas, otro elemento importante que no debemos olvidar, la influencia neurovegetativa, en este caso nos gustaría mencionar el predominio vagal. Recuérdese que existen canales ió-

nicos como corrientes adicionales que contribuyen al + potencial de acción, como lo es la corriente de K activada por acetilcolina (IKACh), que es particularmente importante en los nodos sinoauricular y aurículoventricular, y en el músculo auricular, donde pueden producir hiperpolarización.

Un individuo con una VAcc, asintomático, que en un instante determinado, por cualquier situación clínica reproducible o no, presente un predominio parasimpático, presentará: un aumento de la actividad de IKACh, una disminución de los períodos refractarios auriculares y enlentecimiento de la velocidad de conducción 7,8 por el nodo aurículo-ventricular . En cuanto a la presencia de una conducción lenta a través de una vía alternativa, se ha considerado que las áreas con este tipo de conducción fisiológicamente determinadas (nodo aurículo-ventricular en el S-WPW), determinan que el impulso se extienda de forma, también suficientemente lenta para encontrar el área del bloqueo 9 preparada para ser reexcitada . Por esto último, pudiéramos plantear que esta situación neurovegetativa, reproducida aquí, facilitaría sin dudas el bloqueo (conducción lenta) en el nodo aurículo-ventricular, y así la conducción anterógrada por la VAcc podría encontrarse el área del nodo aurículo-ventricular reexcitable, 10 de forma retrógrada. Además, algunos autores consideran lo antes explicado, como un factor modulador de la aparición de FA. Por tanto, fisiopatológicamente reuniría todas las condiciones para que se genere una FA y esta se conduzca anterógradamente por la VAcc. 1 Dorantes y Méndez plantean, que en pacientes con VAcc hay evidencia de una enfermedad auricular básica con electrogramas auriculares endocárdicos anormalmente prolongados y fraccionados, y una incidencia significativamente más alta de episodios demostrados de FA. Por todo lo antes expuesto, podemos concluir que un paciente con S-WPW asintomático, que se enfrente a un EEF, y que no presente condiciones iónicas y neurovegetativas “favorables para la VAcc”, en ese momento no será diagnosticado como de alto riesgo.

Pero si llegara a suceder lo antes relatado (situación neurovegetativa con predominio vagal, que disminuya las velocidades de conducción por el nodo aurículoventricular y facilite la conducción por la VAcc); ese mismo paciente, en otro momento determinado, podría mostrar un EEF positivo, o clínicamente, pudiera presentar un episodio de arritmia. Por tanto, ¿cuál será realmente el valor predictivo positivo y negativo de los pacientes con S-WPW asintomático, diagnosticados previamente de bajo riesgo? ¿Qué tiempo debemos seguirlos para realmente afirmar que no presentarán

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Contradicción de ablacionar o no a pacientes asintomáticos con síndrome de Wolff-Parkinson-White

una arritmia clínica?

No responderemos estas preguntas, porque evidentemente quedan por diseñar muchos estudios que den respuesta a ellas. Pero si tenemos en cuenta lo aquí explicado, desde el punto de vista fisiopatológico, podemos justificar nuestra adherencia a la opinión de los agonistas, y nuestra intención de realizar ablación a todo paciente con S-WPW asintomático, al cual se le realice un EEF aunque sea clasificado de bajo riesgo.

Esto último se plantea al considerar la baja incidencia de complicaciones de la ablación por radiofrecuencia, obtenida en los estudios multicéntricos mencionados 3 por Barja (MERFS, NASPE, ATAKR).

La experiencia ha demostrado, en circunstancias como el síndrome de Brugada, que la predicción por EEF no siempre se comporta de la misma manera, los cambios acontecidos en el medio interior y los mecanismos reguladores no pueden predecirse por pruebas que recrean ambientes que solo se aproximan a la realidad. En nuestra opinión quizás se adecua la combinación de EEF, como estratificador, y ablación a todos los casos; si tenemos en cuenta que aunque las arritmias malignas no tienen una alta prevalencia, la suma de la probabilidad de padecer estas y las llamadas benignas (taquicardia ortodrómica), debe incrementar el riesgo total de arritmogénesis. De esta manera, estaríamos ocupándonos también de taquicardias que comprometen la calidad de vida de los pacientes.

Toda esta idea de la ablación la hemos considerado basándonos en que el EEF con o sin ablación, por definición, es una prueba muy agresiva para el paciente, crea molestias, y puede producir complicaciones. ¿Si los catéteres ya están dentro del corazón del paciente, y la inducción de arritmias pudiera no ciertamente reflejar lo que va a pasar en la realidad, por qué no considerar siempre la ablación si se llegó hasta el procedimiento más cruento? ¿Si finalmente prevalece el criterio de la estratificación de riesgo por EEF, por qué no efectuar ablación?, ¿Y si ocurre recurrencia de la VAcc y el paciente había sido clasificado de bajo riesgo, sería sensato mantener un seguimiento periódico por consulta?

Estas preguntas resumen y argumentan a la vez nuestra posición sobre el tema, aunque finalmente no podemos estar seguros de quién tenga la razón. Sirva pues esta carta, para que continúe la polémica sobre esta temática y se diseñen nuevos estudios.

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