Tablero de Comando en un Hospital Público y reconversión de un Hospital Universitario. by Miguel Rodriguez

MINISTERIO

COMISIÓN NACIONAL

A SPECTOS 1 - “T ABLERO

DE SALUD Y AMBIENTE PROGRAMAS DE INVESTIGACIÓN SANITARIA CONAPRIS

SOBRE GESTIÓN HOSPITALARIA DE COMANDO DE UN HOSPITAL PÚBLICO ”

B ECA “R AMÓN C ARRILLO -A RTURO O ÑATIVIA” 2003 P ROGRAMAS S ANITARIOS CON A POYO I NSTITUCIONAL B ECARIA : D RA . J OSEFA R ODRÍGUEZ H OSPITAL DE P EDIATRÍA P ROF. D R . J UAN P. G ARRAHAN D IRECTOR : D R . A LBERTO D AL B Ó

2 - “METODOLOGÍA PARA RECONVERSIÓN DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO” B ECA “R AMÓN C ARRILLO -A RTURO O ÑATIVIA” 2002 A NIVEL HOSPITALARIO H OSPITAL DE C LÍNICAS “J OSÉ DE S AN M ARTÍN ” B ECARIO : D R . M AURO B RANGOLD ( H ) D IRECTOR DE B ECA : D R . H ERMES P ÉREZ

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Buenos Aires, febrero de 2005.

Í NDICE

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Tablero de comando de un hospital público . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Diseño y metodología de estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Características del Hospital Garrahan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Indicadores del hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Sistema informático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Elaboración del tablero de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Ejemplos de tableros de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Tablero de indicadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Satisfacción del personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 Área de procesos y uso de recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Grupos relacionados por el diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Evaluación de parámetros de calidad y efectividad . . . . . . . . . . . .55 Proceso ambulatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 Proceso quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Satisfacción del cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Reconversión del modelo de gestión del hospital público . . . . . .83 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Documentos técnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 1. Ubicación histórico espacial del Hospital de Clínicas “José de San Martín” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 2. Andamiaje histórico-administrativo del Hospital Público de Autogestión - Hospital de Gestión Descentralizada . . .106 Documentos de gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 Manual de Procedimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130

Capítulo I. Generalidades y definiciones (Manual de inducción) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 Capítulo II. Compromiso de gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 Capítulo III. Circuitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 Capítulo IV. Liquidación de ingresos . . . . . . . . . . . . . . . . .152 Capítulo V. Liquidación de egresos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 Capítulo VI. Distribución de resultados . . . . . . . . . . . . . . .157 Capítulo VII. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160 Documentos de capacitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 Fascículo 1 - Abordaje al WIN SIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 Fascículo 2 - Liderazgo, gestión y gerenciamiento . . . . . . . . .169 Fascículo 3 - Productos, costeo y estimación de ingresos de un UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 Fascículo 4 - Estimación de egresos y cálculo de beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 Fascículo 5 - Compromiso de gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190 Fascículo 6 - Distribución de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . .194 Fascículo 7 - Marketing sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 Fascículo 8 - Indicadores de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206 Propuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209 Índice de tablas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213 Índice de esquemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214 Índice de matrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215

P RÓLOGO Esta nueva oportunidad de prologar otros dos trabajos surgidos de CONAPRIS a través de las becas de Carrillo-Oñativia otorgadas por considerarlas de preferencia y de importancia estrategias, me pone muy contento. Mi satisfacción tiene que ver la calidad y la utilidad práctica de los resultados que se publica en este volumen para sumar dos enfoques de gestión hospitalaria realizados en dos establecimientos públicos de alta especialización pero de diferente naturaleza y ciertas similitudes. Surge de su lectura nutrida información, documentación de respaldo y claridad en los planteos diagnósticos y un listado de convincentes propuestas. No es fácil ni simple contribuir metodológicamente al estudio de otros establecimientos cuando se elige como objeto de estudio un hospital líder y único en su tipo (como lo son los dos establecimientos incluidos, el Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan y el Hospital de Clínicas José de San Martín) lo que, a priori, sugiere que las propuestas serán difíciles de aplicar y replicar, sin embargo, desde el planteo conceptual, la identificación de problemas y su tratamiento con alternativas, los autores, en mérito compartido con sus directores de beca y sus colaboradores logran diagnósticos y formulan cursos de acción que hacen de estos trabajos un documento guía para cualquier establecimiento hospitalario de cierta magnitud. En el trabajo realizado en el Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, con sus solo diecisiete años de vida iniciados con un modelo organizacional novedoso y no comprometido con las tradicionales formas de organización, ofrece facilidades para incorporar modernas tecnologías de gestión. Los autores plantean, como contribución a mantener la dinámica innovadora que marcó el Hospital desde su inicio, el Tablero de Comando Integral (TCI), una herramienta estratégica facilitadora del control de gestión, de la toma de decisiones y del seguimiento. Los fundamentos generales del TCI y las recomendaciones de lo inconveniente de “enlatados” propiciando la necesidad de que cada entidad elabore el suyo no tienen desperdicio. Los capítulos dedicados a indicadores, en forma general y agrupados por rubro se constituyen en un área de consulta, inspiración y ayuda memoria que hará menos costosa la elaboración del propio tablero.

Los resultados expuestos de estadísticas y encuestas permiten conocer al hospital y da oportunidad a quienes participan en la administración y gestión de hospitales para comparar, crear o desarrollar los sistemas informativos con los que es necesario contar para una mejor y creciente calidad de gestión. En el Hospital de Clínicas “José de San Martín” el modelo de análisis descriptivo aplicado va desde los orígenes del hospital objeto, la historia de su naturaleza y cultura que impactan y persisten en el actual modelo organizacional y que se refleja en el marco legal que le fuera impuesto y que dan significación a las dificultades actuales para adaptarse e integrarse en modernas concepciones de redes y las que se generan en su desarticulación interna dada su fragmentación y escasez comunicacional. Cualquiera de los responsables de un hospital docente, y hoy son muchos, verá reflejado en la lectura de esta publicación sus propias dificultades y rescatara la metodología de análisis e identificación de problemas. Los resultados del estudio de los documentos de gestión plantean lo bueno, lo malo, lo suficiente, lo escaso, lo aplicado y lo obviado, lo conveniente y lo que no lo es y lo relaciona con la necesidad de un progreso hacia un cambio paradigmático que permita una gestión muy eficiente y facilite su integración para el bien de lo asistencial. El espacio destinado al presupuesto, mas bien a la escasez de recursos, y las trabas para gestionar ingresos genuinos, reflejan una problemática común a entidades públicas similares, pero remarca detalles que lo diferencian, en especial por su dependencia universitaria. Rescato y destaco el material destinado al recurso humano y el énfasis en la capacitación como estrategia crucial para alcanzar los cambios que la gestión del hospital necesita. Los ocho fascículos que se proponen constituyen un material de mucho valor para el Hospital de Clínicas José de San Martín y para que sean adoptados por otros establecimientos hospitalarios cualquiera fuere su dependencia jurisdiccional con o sin actividades docentes. La herramienta facilitadora de la difusión agrega un detalle mas para identificar la convicción de los autores, y la mía propia, de que se trata de un libro de lectura recomendable y de consulta permanente para quienes estamos seguros de la importancia troncal de los efectores públicos en el sistema asistencial argentino, de la necesidad de llevarlos a un óptimo nivel de gestión y de

eficacia asistencial y así lo expresamos, con intención realizadora, en el Plan Federal de Salud. En este sentido, estos trabajos suman y mucho por eso mi apreciación del comienzo, su lectura me pone muy contento.

Dr. Ginés González García Noviembre 2004

PRESENTACIÓN Estas Becas “Carrillo-Oñativia” desarrolladas en dos importantes hospitales, y que se presentan en un libro, pertenecen a un área temática considerada relevante en el Ministerio, se refieren a gestión y garantía de calidad. Los servicios de atención médica, y en este caso los hospitales, son considerados con una organización de personas para atender personas. En ellos se producen actividades a través de una estructura dónde se desarrollan procesos de atención y dan resultados. Sus evaluaciones miden la calidad de cada parte. Se resolvió en CONAPRIS (Comisión que preside el Ministro de Salud y Ambiente) Dr. Ginés González García, publicar estos estudios por considerárselos significativos y que servirán sin duda a otras instituciones hospitalarias. Nosotros consideramos que un hospital moderno tiene características de una empresa en el sentido de organización para brindar un producto que es la atención de las personas, y también en desarrollar acciones de promoción y prevención de la salud para la comunidad a la que sirve. Todas las innovaciones y herramientas que se pueden aplicar a un hospital están dentro de la gestión, no ya de la antigua administración. En estos dos trabajos aparecen algunas herramientas e innovaciones para desarrollar, como es el trabajo de la Dra. Josefa Rodríguez en su Beca sobre el "tablero de comando" que sirve para la conducción hospitalaria y permite gestionar buscando resultados y descentralizando la toma de decisiones, y que en última instancia busca una mejora continua de la calidad. El trabajo del Dr. Mauro Brangold (h) en su beca sobre Reconversión de la Gestión de Hospital Público Universitario plantea los pasos a seguir para una reconversión de la gestión en un hospital. Plantea las herramientas operativas y la descripción de la capacitación para lograr el objetivo de la mejora de la gestión hospitalaria. Ambos trabajos confluyen en un mismo objetivo: la búsqueda de la calidad a través del mejoramiento de la gestión. El hospital es una institución que tiene múltiples funciones, para lograr sus objetivos, no hay productos normatizados (como una fábrica), hay personas todas distintas que se benefician con tratamientos adecuados en la medida de las posibilidades técnicas y del conocimiento científico del momento.

Los dos enfoques presentados ayudarán seguro a otros en la aplicación de estos nuevos métodos. Estas investigaciones cumplen con el objetivo de investigación para la acción. La CONAPRIS felicita a la Dra. Josefa Rodríguez y al Dr. Mauro Brangold (h) por los trabajos realizados. Dr. Juan Carlos O’Donnell Coordinador de la CONAPRIS Buenos Aires, noviembre de 2004

B ECA “R AMÓN C ARRILLO - A RTURO O ÑATIVIA” - 2003 CONAPRIS

T ABLERO

DE COMANDO

DE UN HOSPITAL PÚBLICO

D RA . J OSEFA R ODRÍGUEZ BECA “RAMÓN CARRILLO-ARTURO OÑATIVIA” 2003 PROGRAMAS SANITARIOS CON APOYO INSTITUCIONAL HOSPITAL DE PEDIATRÍA “PROF. DR. JUAN P. GARRAHAN”

COLABORADORES LICS. RODRIGO ESCUDERO - MARCELO GIULIANI, FERNANDO SANZ - GUSTAVO RODRÍGUEZ BUGADA, DR. MIGUEL SAGUIER

OTROS PARTICIPANTES LIC. LUISA PIEDRA - DRA. ISABEL MAZA - DRA. MARTHA AGUILERA LIC. ELENA ANDINO - LIC. SUSANA QUINTANA LIC. PABLO CAMPS - LIC. MIRTA DÍAZ - DR. JORGE CORREA DRA. CRISTINA GIMÉNEZ - DRA. ALICIA HALAC DRA. MARÍA ALTHABE - DRA. NORA DACKIEWICZ

A UTORIDADES DEL H OSPITAL P. G ARRAHAN ”

P EDIATRÍA “P ROF. D R . J UAN

Director Ejecutivo: Dr. Alberto Dal Bó Consejo de Administración Presidente: Dr. Mauro Castelli (Ministerio de Salud y Ambiente) Vocales Dr. Jorge Menehem (Ministerio de Salud y Ambiente) Dr. Pablo Bonazzola (Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires) Dr. Antonio Deluca (Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires)

DRA. JOSEFA RODRÍGUEZ • • • • • • •

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Pediatra. Especialista en Auditoría y Calidad. Máster en Salud Pública. Coordinadora del Área de Gestión de Calidad del Hospital J. P. Garrahan. Coordinadora del Comité de Calidad del Hospital J. P. Garrahan. Directora de cursos de: Desafíos para el pediatra. Medicina basada sobre la evidencia. Calidad de atención. Gestión clínica. Gestión de calidad. Docente de las carreras de posgrado de Administración de Servicios de Salud y de Calidad de las Universidades de Buenos Aires, Favaloro y Católica Argentina. Pasantía en Clínica de Barcelona y en la Virgen del Rocío de Sevilla, Barcelona España, año 2000. Directora de Beca de Investigación del GCBA. Coordinadora de encuentros presenciales del PRONAP. Beca “Ramón Carrillo-Arturo Oñativia” de Programas Sanitarios con Apoyo Institucional de 2003. Ex Residente, Jefa e Instructora de Residentes del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”. Ex becaria del Centro de Estudios Nutricionales Infantiles. Ex Coordinadora de CIM del Hospital J. P. Garrahan.

I NTRODUCCIÓN Desde que la Sra. Raku hacía cerámica en su sótano y coordinaba sus propias tareas, hasta que en la actualidad, desde el piso cincuenta y cinco de la Torre de la Cerámica dirige las actividades de divisiones y departamentos, pasando revista cada cuatro meses y actúa personalmente cuando las cifras de ganancia bajan de lo presupuestado, un extenso camino se ha recorrido en las formas de administrar o gestionar las organizaciones o empresas El cambio tecnológico y sociocultural producido en los últimos veinte años ha generado nuevos sistemas de control y los factores del éxito no sólo están ligados a la eficacia y disminución de los costos, sino también a aspectos como la satisfacción del cliente y la mejora continua de la calidad. Se debe entender a la organización como un conjunto de procesos transversales donde se suceden eventos asistenciales y administrativos Hoy está claro que en las empresas las estructuras formales e informales están entrelazadas y frecuentemente son indefinibles, así se funden en la organización los flujos de autoridad formal y de actividad regulada, las constelaciones de trabajo, los de proceso de decisión definidos, con los de comunicación informal conformando una maraña donde la gestión de calidad actúa como puente de comunicación. La nueva gestión pública implica pasar del concepto de administrar (seguir instrucciones) al de gestionar (conseguir resultados). Obliga a utilizar técnicas de control que verifiquen la consecución de los objetivos La flexibilidad y el dinamismo de los ambientes complejos y cambiantes exige descentralizar en forma selectiva la toma de decisiones y por lo tanto controlar el cumplimiento de los objetivos requiere del desarrollo de indicadores que permitan un adecuado control de gestión. Desde finales de los años setenta tanto en los ambientes administrativos, como en los asistenciales, ha ido emergiendo un creciente cuestionamiento a la utilidad de los indicadores tradicionales de la producción de las empresas, tanto públicas como privadas, de producción como de servicios, excesivamente centradas en los aspectos de producción, y no de productividad. El cambio tecnológico y sociocultural producido en los últimos veinte años, ha generado nuevos sistemas de control, y los factores del éxito no sólo están ligados a la eficacia y disminución de los costos, sino también a aspectos como la satisfacción del cliente y la mejora continua de la calidad Los servicios sanitarios tienen que adaptarse a las exigencias de este tiempo, a las externalidades sociales, políticas, económicas y a los cambios de sus estructuras básicas,tendiendo a una modernización que les permita centrarse en sus competencias esenciales, integrando el conocimiento con la eficiencia en la utilización de los recursos y el aumento de la equidad. La gestión moderna incluye: dirección participativa por objetivos, gestión por procesos, sistema de incentivos, sistema de motivación, benchmarking y externalización. Las políticas sanitarias giran entorno de la escasez de los recursos económicos, dándose la paradoja de que la demanda se incre15

menta y tiende al infinito pero los recursos son finitos. Por ello sin violentar las necesidades debemos modificar las causas que limitan la efectividad de los recursos. Es necesario trabajar más en los procesos y en el desarrollo organizativo de las actividades y en la utilización de los recursos. Entendiendo al hospital como una empresa pública, ésta gestiona: 1. La salud de las personas. Con cosas tan diferentes como el nacimiento y la muerte. 2. Interrelaciones personales. El hospital es la institución de máxima interrelación social. Las personas que están o se sienten enfermas son ayudadas por otras que se sienten sanas. 3. Los intereses de cinco grupos humanos que lo integran: los usuarios, los profesionales sanitarios, el personal en general, los gestores y los políticos 4. Un gran volumen de recursos económicos. 5. La praxis médica y la medicina defensiva. 6. Los intereses contrapuestos a los objetivos organizacionales. La necesidad de objetivación de dichos intereses de los distintos grupos y la lucha por el poder Para poder soportar este esfuerzo, es necesario apuntar a un direccionamiento estratégico sólido y controlado el cual requiere de un conocimiento profundo de la propia organización y de esquemas de autoevaluación que permitan a las áreas de dirección tener diagnósticos en tiempo e integrales La gestión clínica necesita disponer de información para tomar decisiones. Los hospitales generan muchos datos procedentes de distintas fuentes, pero esta información, aunque suele ser accesible, tiene un aprovechamiento escaso en la gestión. Varios son los motivos de esta infrautilización; la información que más interesa a los profesionales clínicos suele estar inmersa en un conjunto amplio de datos de escaso interés para ellos, los indicadores son complejos, se generan en tiempos diferentes y al no difundirse en forma adecuada no llega a todas las personas implicadas en la gestión. El análisis conjunto de lo que podríamos denominar Dirección estratégica y Evaluación del desempeño, ha resultado definitivo en cuanto a obtención de adecuados resultados de la gestión. Precisamente, una de las herramientas que conjuga perfectamente estos dos conceptos es el conocido balanced scorecard, cuadro de mando integral o tablero de comando integral (TCI), difundido por R. S. Kaplan y D. Norton desde enero-febrero de 1992 y usado en la actualidad por más del 50% de las grandes empresas mundiales. El TCI es en definitiva una forma integrada, balanceada y estratégica de medir el progreso actual y suministrar la dirección futura, que permita transformar la visión en acción por medio de un conjunto coherente de objetivos e indicadores. La elección de los indicadores señala a toda la Institución cuál es el rumbo, cuáles son los objetivos inmediatos y mediatos a alcanzar por el 16

conjunto de los trabajadores de la misma. Un indicador expresa cuantitativamente una relación que permite llamar “objetivamente” la atención sobre un problema o aspecto relevante del mismo; es una expresión simbólica del problema, útil para su procesamiento y comparación a través del tiempo y del espacio. Se pueden expresar como tasa, proporción o razón. Los indicadores deben ser precisos, relevantes, sensibles, específicos, baratos, de fácil medición y sustentables en el tiempo. Esta herramienta se basa sobre la configuración de un mapa estratégico gobernado por las relaciones causa-efecto. Lo importante es que ninguna perspectiva funciona de forma independiente, sino que se puede tomar la iniciativa actuando en cualquiera de ellas. En términos generales y a grandes rasgos, el primer paso sería la definición de los objetivos financieros, siendo precisos para alcanzar la visión. Debemos indicar que estos objetivos constituirían el efecto de nuestra forma de actuar con los clientes y, a su vez, el logro de sendos objetivos dependerá necesariamente de cómo hayamos programado y planificado los procesos internos. Por último, el TCI plantea que el logro unificado de todos estos objetivos pasa lógicamente por una formación-aprendizaje y crecimiento continuos, siendo uno de los pilares básicos de esta metodología. Recursos

Clientes pacientes usuarios

Visión

Procesos

Formación del recurso humano En definitiva, estamos hablando de un sistema de gestión estratégica que transforma la visión en indicadores estratégicos, a través de la planificación, el establecimiento de objetivos y la alineación de las iniciativas de toda la Institución. Desde el momento en que el sistema de indicadores se transforma en un elemento de apoyo indiscutible en el proceso de toma de decisiones, estaremos hablando de un verdadero sistema de gestión. Al decir de James Harrington: ”la medición es el primer paso para el control y la mejora. Si algo no se puede medir, no puede ser entendido, si no se entiende, no se puede controlar, si no se puede controlar, no se puede mejorar”. 17

Lo importante es que todos los componentes de la organización se identifiquen y comprendan los objetivos estratégicos planteados por la Institución y, fundamentalmente, que la estrategia sea consensuada. El TCI concentra su esfuerzo en determinar cuáles pueden ser los factores críticos que contribuyan a la creación de valor a largo plazo. Entre dichos factores críticos, podemos señalar entre otros: la satisfacción del cliente, el aprendizaje organizativo, los procesos internos, los productos innovadores, el crecimiento organizativo, etc... Se hace tremendamente importante que exista un justo equilibrio entre Yperspectivas financiera los indicadores de resultados (outcome measures)Y y de la clientela y los inductores de dichos resultados (performance driYperspectivas de procesos internos y de aprendizaje y crecimiento. vers)Y El proceso de configuración del mismo no es idéntico en todas las empresas, mantiene un componente de esfuerzo y creatividad muy importantes y, de hecho, no expresan relación matemática alguna. Es importante hacer hincapié en que las relaciones que se establecen entre los diferentes componentes de TCI son entre objetivos, NO entre indicadores, éstos últimos nos sirven para la medición de los objetivos. Se desprende de todo esto que el hecho de llevar a cabo un esfuerzo en la preparación del mapa estratégico, proporciona un aprendizaje para el equipo que está intentando implantar el TCI, y ello favorece que todos se aliñen y enfoquen hacia la estrategia de la Institución. A la hora de configurar el TCI, debemos considerar la infraestructura organizativa es un elemento clave para un correcto diseño, de ahí lo necesario que es emplear adecuadamente los medios tecnológicos con los que las organizaciones pueden contar, el mantenimiento de un clima organizativo óptimo, la propuesta de programas formativos para el personal con el objeto de solidificar sus funciones y tareas y, en definitiva, una gestión de RR. HH. adaptada y acorde con los objetivos de la Institución. Los TCI no son intercambiables entre empresas, cada una debe elaborar el propio, teniendo en cuenta su organización, planificación y recursos, en definitiva su mapa estratégico , que es uno de los elementos básicos sobre los que se asienta el TCI. La configuración del mismo no es fácil, requiere un buen análisis por parte de la Dirección de los objetivos que se pretenden alcanzar y que, verdaderamente, están en sintonía con la estrategia. Se desprende de todo esto que el hecho de llevar a cabo un esfuerzo en la preparación del mapa estratégico, proporciona un aprendizaje para el equipo que está intentando implantar el TCI, y ello favorece que todos se alineen y enfoquen hacia la estrategia de la Institución. Genera una visión unificada de la organización. Brinda información de gestión para áreas claves. Permite evaluación continua de los objetivos planteados. Establece un idioma homogéneo entre las diferentes áreas. Facilita las tomas de decisiones a través de indicadores claves de gestión No se deben usar más de siete por perspectiva y entre quince y veinticinco indicadores en total. El TCI aplicado al sector público tiene como características: a) enfoque en perspectiva no financiera (en términos de lucro), b) mayor impor18

tancia de la medición de desempeño, c) reducción de los costos operativos ineficientes. Se mide el éxito en función de la eficiencia y efectividad en la satisfacción de los usuarios. Encontramos los datos necesarios para asegurar el correcto desarrollo de la estrategia. Permite monitorear con inmediatez el desempeño de los diferentes sectores y la gestión de la empresa. El conjunto de indicadores ayudan a la toma de decisiones, facilita el control, planeamiento y conducción. Es útil para comunicar. ASPECTOS DIFERENCIALES ENTRE EL CMI Y EL CUADRO DE MANDO TRADICIONAL • Utilización de los indicadores no financieros. • Eliminación de la obsesión por el corto plazo. • El análisis de las relaciones causa-efecto entre los indicadores. • Significa romper con la planificación determinista. • Vincula los programas institucionales a la consecución de objetivos.. • Cambio cultural en lo que respecta a la información. • Es una herramienta útil de comunicación y motivación. • Implica desarrollar una cultura de mejora continua. • Mejora de procesos, menor duración. • Eficiencia costes inversión. • Mejora productividad empleados. ESTRATEGIA PARA LA ELABORACIÓN DE TCI • Garantizar que los objetivos estén definidos claramente antes de implantar el TCI. • Realizar experiencias piloto antes de implantarlo en toda la organización. • Reforzar los factores e indicadores relacionados con la perspectiva de aprendizaje organizacional. • No olvidar que el TCI debe ser específico de la organización. • No subestimar el volumen de formación y comunicación necesario para implantar el CMI. • No intentar muchas medidas o muy complejas y no buscar la perfección absoluta. • No subestimar los esfuerzos y costes de administración requeridos para mantener los informes del TCI. PASOS EN LA CONSTRUCCIÓN DEL CUADRO DE MANDO 1. Definir la visión de la organización. 2. Formular los objetivos generales y por área (financiera, RRHH, procesos, satisfacción del usuario). 3. Seleccionar los indicadores. 4. Factibilidad de la captura de la información. 5. Fijar metas. 6 Identificar responsables del seguimiento. 7. Objetivar desviaciones. 8. Graficar. 19

ARQUITECTURA DEL TCI 1. Formulario de recolección de datos 2. Tabla de datos (Excel) 3. Ficha detalle indicadores (Excel), contiene los puntos críticos y metas. TRATAMIENTO TRADICIONAL DE LA INFORMACIÓN DEL TCI • Análisis de series temporales: análisis de la tendencia, supresión de la componente estacional o irregular. • Cálculo de números índices: cálculo de los valores porcentuales. • Correlaciones: signo e intensidad de la relación entre indicadores.

D IMENSIONES 1- Financiera Son conclusiones con un alto simbolismo, el de los números, pero no son suficientes, para expresarnos porque no son útiles para indicar como podemos llegar a los objetivos y que tenemos que hacer para mejorar la situación. Éstos son algunos de los indicadores usados en los diferentes cuadro de mandos: • Cuenta de resultados. Ingresos, orígenes y secuencia. Egresos, imputaciones. Intereses. • Previsiones. Imposiciones. Imponderables. • Pago de créditos. • Cumplimiento presupuestario. • Salarios y cargas sociales. • Razones de liquidez o capacidad de endeudamiento a corto plazo. • Flujos de caja mensuales. • Estado de deudas salariales, aportes, proveedores, honorarios, juicios. • Estado de resultados. • Costos y gastos. Correcciones. • Costos por centros de costos. • Imputación de los gastos a los servicios • Costos o uso de recursos por algunos procesos. • Relación entre producción, gasto, venta y resultados operativos. • Punto de equilibrio. Resultado operativo. Contribución marginal 2- Satisfacción del usuario El paciente necesita que lo atiendan, lo escuchen, no demoren. le expliquen y resuelvan el problema y que el médico tenga un comportamiento humanitario Éstos son algunos de los indicadores usados en los diferentes cuadros de mandos: • Encuestas de satisfacción • Número de quejas, motivos de quejas • Hora de llegada del profesional y cumplimiento de los turnos, • Resultante por profesional y por actividad. • Demora en los turnos constatada desde el turno asignado al ingreso consultorio. 20

• Primer turno disponible por especialidad, laboratorio, radiología. • Tiempo de entrega de informes, etc. 3- Procesos internos Evaluación de todos los indicadores que nos sirvan para evaluar producción, resultados, efectividad y calidad. Algunos indicadores usados para evaluar el proceso de internación: • Cantidad de ingresos y egresos. • Correlación diagnóstica.. • Giro cama. • Estancias medias. • Estancias medias ajustadas por GRD. • Mortalidad por servicio. • Reinternaciones reingresos. • Infección nosocomial, etc. Algunos indicadores usados para evaluar el proceso ambulatorio: • Cantidad de consultas de primera vez y ulteriores. • Consultas por especialidad, por horario, turnos solicitados. • Estudios de laboratorio, ecografías radiografías. • Cumplimiento de los horarios de citaciones. • Espera de turnos por especialidad, etc 4- Recursos humanos Algunos indicadores usados en los diferentes cuadros de mando: • Satisfacción del cliente interno. • Medición del desempeño. • Creatividad del recurso humano. • Asistencia y participación en los cursos. • Identificación del personal que cumple estudios fuera de la institución. • Formación en gerencia media. • Evaluación de los resultados de la capacitación. • Procesos de capacitación específicos de enfermería y otros profesionales. • Ausentismo y enfermedad. • Desarrollo de nuevos equipos. • Antigüedad por áreas. Ejemplos de indicadores usados en el tablero de control integral de los hospitales • Cantidad mensual de egresos discriminados. • Giro cama. • Mortalidad global, específica y ajustada a riesgo. • Cantidad de cirugías generales. • Procedimientos no invasivos en quirófano. • Cantidad de estudios complementarios diarios. • Kinesioterapia por día. • Pacientes atendidos en emergencia en el día. • Consultas de primera vez y ulteriores 21

• • • • • • • • • • • • • • • • •

Cantidad de egresos por mes. Porcentaje de ocupación. Cantidad de ingresos. Origen de las internaciones. Ateneo conjunto hospitalario. Tasa de anatomía-patología. Concordancia diagnostico clínico. Altas y bajas. Ausentismo. Llegadas tarde. Incumplimiento de consignas. Sanciones. Sumarios. Reunión de supervisores. Cursos de capacitación: concurrencia y evaluaciones. Incentivos. Número de determinaciones de laboratorio ambulatorios e internados. Recuperación de obras sociales. Stock proyectado.

EL HOSPITAL GARRAHAN Desde su fundación a mantenido un interés permanente en el desarrollo de nuevas estrategias de gestión, que permitan mejorar la calidad de la atención de los pacientes y optimizar la utilización de los recursos. Hasta el momento se han desarrollado • Boletín mensual donde se encuentra la información sobre la producción asistencial. • Información on line sobre el movimiento de los pacientes, los diagnósticos de ingreso y egreso, los partes quirúrgicos y los resultados de laboratorio. • Informes financieros semanales. • Informes sobre situaciones emergentes a pedido de la conducción. • Seguimiento de diferentes tasas, eventos adversos, etc., elaborados por diferentes servicios. • Clasificación de los pacientes por grupos de isoconsumos (GRD). Todos ellos constituyen antecedentes válidos y útiles para el desarrollo de un TCI. El objetivo fundamental de este proyecto no fue desarrollar un nuevo conjunto de indicadores, sino crear una herramienta de motivación, comunicación, asignación de responsabilidades y evaluación, que permita generar un nuevo sistema de gestión más ágil, comprometida y eficiente. La cultura organizacional y el desarrollo informático alcanzado por la Institución, nos permite en la actualidad encarar el desarrollo de un TCI.

O BJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL Desarrollar el tablero de control de un hospital público (Hospital de Pediatría J. P. Garrahan) OBJETIVOS SECUNDARIOS 1. Impulsar y estimular la participación de los diferentes niveles de conducción en la planificación de los objetivos Institucionales para la consiguiente elaboración de los indicadores. 2. Formación del recurso humano en su manejo y su sostenimiento. 3. Crear en forma conjunta con los Jefes de Servicio o Áreas, tableros de control individuales que contengan indicadores del Servicio, que incluyan comparaciones pertinentes y que sirvan para la evaluación y el seguimiento de los objetivos de gestión de cada uno de ellos que suponga una herramienta útil de trabajo para ayudar a la toma de decisiones. 4. Documentar toda la experiencia, para que pueda difundirse y ser utilizada por otros centros asistenciales.

D ISEÑO

Y METODOLOGÍA DEL ESTUDIO

Se definieron visión, misión y valores de la Institución. Evaluación de la institución y de los datos existentes en ella. Se realizaron una serie de reuniones de trabajo, con el Directores, Coordinadores y Jefes con el objeto de conocer los procesos hospitalarios que en su opinión eran prioritarios, o necesitaban monitoreo. Se estimuló la reflexión sobre los objetivos, necesidades y uso de la información. Una vez conocido los procesos prioritarios, se trabajó en los servicios más motivados para conocer sus necesidades. Se fijaron objetivos e indicadores de los servicios y los sintetizadores para la Institución. Se seleccionaron los indicadores teniendo en cuenta la viabilidad informática, factibilidad y costo. Se acordó con la Dirección del tablero de control definitivo. Se previeron cambios futuros en el tablero, por mejoras en el sistema de informatización y documentación de la información. Los datos se procesaron en planilla Excel, las variables se analizaron con cálculos porcentuales, media y desvío estándar.

R ESULTADOS CARACTERÍSTICAS DEL HOSPITAL GARRAHAN Inaugurado el 25 de agosto de 1987, es un hospital descentralizado, creado y financiado por la Nación y el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Centro público de referencia para la atención de la alta complejidad pediátrica de todo el país. Su organización asistencial se basa sobre cuidados progresivos, jerarquizando la actividad interdisciplinaria, coordinada por clínicos pediatras para realizar un abordaje integrador de los pacientes. Atiende niños desde el nacimiento hasta los dieciséis años. Orientado preferentemente hacia la atención de patologías que requieren diagnósticos o tratamientos complejos. Con visión interdisciplinaria se considera a cada niño desde múltiples perspectivas que confluyen en una opinión de equipo. Trabaja con la modalidad de cuidados progresivos, tanto en el área ambulatoria como de internación, con el objetivo de ofrecer a los pacientes la atención que requieren en cada momento de la evolución de las enfermedades. Sus recursos humanos están formados por 397 médicos, 702 enfermeras, 290 residentes y becarios, 449 administrativos, 283 operarios de mantenimiento y servicios generales y 151 profesionales. Sus pacientes proceden el 14% de Capital, 58% del Conurbano, 28% del resto de las provincias. La distribución etaria muestra una desviación hacia edades mayores, característica de los hospitales de alta complejidad: el 24% es menor de un año, el 30% tiene entre uno y cuatro años, el 17% entre cinco y nueve años y el 29% más de diez años. Sólo el 35% de los pacientes tienen obra social. Se atienden alrededor del 30% de los pacientes oncológicos del país. Posee diferentes modalidades de atención: ambulatoria: cuando los pacientes ingresan al hospital, los recibe un médico orientador que, guiado por criterios de riesgo, gravedad y urgencia, define el área de atención: emergencia, mediano y bajo riesgos, consultorio de especialidades. La atención programada se realiza en consultorios externos de clínica y especialidades (314.850 consultas anuales, el 19% de emergencia). El tratamiento por hospital de día evita la internación de los pacientes con infecciones severas o que necesitan intervenciones quirúrgicas, estudios diagnósticos o tratamiento de quimioterapia (28.121 pacientes/año). En internación, el hospital cuenta con 444 camas, 107 de ellas son de terapia intensiva y 337 de cuidados intermedios. El hospital produce 16.913 egresos, 8.429 cirugías (565 cardiovasculares y 957 neurocirugías), realiza 1.147.095 determinaciones de laboratorio, 108.890 estudios por imágenes, 2.661 sesiones de hemodiálisis, 164.000 preparaciones estériles para uso endovenoso, etc. Cuando los pacientes padecen enfermedades crónicas o incurables, los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida, a través del alivio de síntomas y acompañamiento familiar (2.540 consultas/año). 27

El servicio social evalúa los problemas de los niños y sus familias, orientándolos en su resolución (21.348 entrevista/año) La Oficina de Comunicación a Distancia permite a los hospitales de las provincias acceder a consultas y resolver el seguimiento de sus pacientes en los lugares de origen, evitando los traslados innecesarios. Es centro de trasplantes de riñón, hígado, médula ósea, corazón y pulmón. En total se llevan realizados alrededor de 900 intervenciones, con resultados comparables a los estándares internacionales. Cuenta con bancos de homoinjertos valvuloarteriales, de membrana amniótica, de huesos, así como banco de cordón umbilical de donantes familiares. El intervencionismo guiado por imágenes evita el tratamiento quirúrgico convencional, llevándose realizados alrededor de 600 procedimientos. El hospital alienta la investigación y el desarrollo de programas de posgrado. Anualmente impulsa alrededor de treinta proyectos de investigación y se publican alrededor de ciento veinte trabajos científicos. Completan su formación más de mil residentes, rotantes, pasantes y becarios argentinos y extranjeros. Cuida los aspectos sanos de los niños enfermos a través de la Escuela Hospitalaria, la Sala Terapéutica de Juegos, el Taller Prequirúrgico, el de expresión del hospital de día oncológico y la Casa Garrahan INDICADORES DEL HOSPITAL El Hospital Garrahan desde su fundación ha mantenido un interés permanente en el desarrollo de indicadores de gestión, cuenta con: Boletines Mensual y Anual Información estadística básica elaborada por la Oficina de Estadística del hospital. Año 2003 Consultorios externos Consultas según tipo, por especialidad y de emergencia, atención en consultorios interdisciplinarios, consultas según zona de residencia habitual y grupo etario, consultas con y sin cobertura social Origen de la consulta Consultas externas Consultas emergencia Clínica pediátrica Consultas ortopedia Consultas neurología Consultas oftalmología Consultas hemato-oncología Consultorios interdisciplinarios 28

Consultas/año Consultas/día 262.536 1.058 66.490 182 69.854 282 23.584 95 18.238 73 16.276 65 14.552 58 7.190 29

Residencia Capital Federal Conurbano Resto Buenos Aires Demás provincias Extranjeros

16,5% 62,7% 7,2% 13,4% 0,15%

Grupo etario < 1 año 1 año 2 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 y más

11,6% 9,5% 21,6% 27,5% 21,7% 7,3 % 0,6%

Cobertura social: 34% Hospital de día Producción, participación de las especialidades, cobertura social Hospital día polivalente Hospital día clínico-oncológico Quimioterapia Tratamiento ambulatorio infecciones severas Oficina de Comunicación a Distancia

8.251 pacientes 18.577 pacientes 4.651 pacientes 2.495 pacientes 1.675 comunicaciones

Cobertura social: 39.6% Internación Indicadores de movimiento del sector según nivel de atención Sector

Camas Egresos+pases Terapia intensiva 44 1.456 Trasplantes 16 264 Neonatología intensiva 41 597 Neonatología recuperación 28 540 Quemados 14 321 Cuidados intermedios 272 12.228 Unidad Administradora de Citostáticos (UAC) 18 1.464 Unidad metabólica 3 453 Observación 11 9.550 Internación breve* 6 535 *Sector habilitado mayo, junio, julio, agosto y noviembre. 29

Indicadores de rendimiento del recurso cama % ocu- Por días pación estancia UTI 96 10,4 Trasplante renal 51 7,1 Trasplante médula ósea 92 19,6 Trasplante hepático 66,4 13 Neo UTI 90,8 16,8 Cuidados intermedios 96 6,9 Quemados 75,7 14,7 UAC 60 2,8 Unidad metabólica 70 1 Observación 161,8 1,2 Internación breve* 95 1,6 Sector

Giro cama 33,5 26 17,2 18,6 19,6 50,6 18,8 76,3 145,8 467,8 51

Mortalidad <48 h >48 h total 2,2 10,5 12,7 18,9 18,9 1,1 5,7 6,9 0,07 0,44 0,51 2,65 5,3 7,9 0,21 0,19

*Sector habilitado mayo, junio, julio, agosto y noviembre. Cuantificación de las especialidades en los egresos Egresos según residencia, edad y cobertura social Residencia Capital Federal Conurbano Resto Buenos Aires Demás provincias Extranjeros

14,3 % 57,5 % 6,1 % 21,6 % 0,24 %

Grupo etario < 1 año 1 año 2 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 y más Cobertura social: 32,7%

24 % 11 % 18,5 % 18 % 18,2 % 9,5 % 0,4 %

0,21 0,19

Intervenciones quirúrgicas. Número de intervenciones quirúrgicas programadas y de emergencia según tipo de cirugía y especialidad Servicio Cirugía general Cirugía cardiovascular Cirugía plástica Endoscopia Neurocirugía Oftalmología Otorrinolaringología Quemados Trasplante hepático Traumatología Urología Total

Número 2.284 623 650 238 782 1.026 133 455 161 1.356 392 8.100

% cirugía programada 69,7% 92% 84% 99% 78% 99% 95% 100% 87% 86% 98% 84%

Número de trasplantes de órganos Trasplantes Trasplantes Trasplantes Trasplantes Trasplantes

hepáticos renales de médula ósea cardíacos de pulmón

30 19 30 1 1

Número de homoinjertos: 378 Servicios centrales de diagnóstico y tratamiento Prestaciones de Anatomía patológica Biopsias Autopsias Citologías Inmunoflorescencias Marcaciones inmunohistoquímicas Biología molecular Numero de muestras recibidas

3.980 34 323 199 2.848 41 4.210

Determinaciones de laboratorio Genética citogenética Biología molecular Inmunología laboratorio Biología molecular Central Microbiología Nutrición y metabolismo Biología celular y retrovirus Endocrinología Pesquisa Biología molecular Hemato-oncología Total

3.402 799 31.625 328 623.899 100.508 2.044 1593 54.117 42.363 222 399.921 1.260.821

Prestaciones de imágenes Rx estándar Estudios radiológicos Ecografías Tomografía computada Tomografía computada helicoidal Intervencionismo Neurointervencionismo Total

80.748 5.479 20.014 155 9.972 660 29 117.057

Prestaciones de inmuno-hematología y hemoterapia Donantes atendidos Componentes preparados Procedimientos de aféresis Criopreservación Transfusiones Irradiaciones Hemocomponentes leucorreducidos Pruebas serológicas Sesiones de kinesiología: 121.191

11.087 22.787 1.114 13 21.176 32.283 7.026 16.960

Alimentación Raciones servidas Formulas lácteas Consultas

685.551 461.145 3.343

Prestaciones de servicio social Pacientes Entrevistas Orientaciones Derivaciones

13.144 14.839 10.174 11.629

Prácticas Algunas prácticas especializadas Anestesiología 12.272 anestesias Cardiología ECO Doppler color 4.979 ECG Holter 24 horas 277 Cirugía curaciones 2.152 Odontología 733 Estudios antropométricos 2.382 Dermatología 505 prácticas Endoscopia 3.008 prácticas Gastroenterología 1.383 prácticas Hematooncología 2.170 prácticas Hemodinamia cateterismo diagnóstico 300 cateterismo intervencionista 171 1.253 Nefrología DPCA hemodiálisis 2.830 373 Neumonología difusión co espirometrías 3762 4.463 Neurofisiología EEG 1.264 EMG 375 PSG PEV 961 Video EEG 85 Nutrición 2.112 prácticas Terapia radiante 11.668 prácticas Traumatología 11.385 prácticas Urología 643 prácticas Emergencia 28.472 prácticas Audiología 7.663 prácticas Oftalmología 59.216 prácticas Otorrinolaringología 8.284 prácticas 33

Si bien en el cuadro se muestra in extenso toda la producción hospitalaria, ésta no evalúa la utilización de recursos (con excepción del recurso cama) ni la calidad de las prestaciones. 2- INFORMACIÓN ON LINE A TRAVÉS DEL SISTEMA INFORMÁTICO GARRAHAN En 1991, el hospital mediante un proyecto de transferencia de tecnología acordado a través de los ministerios de salud de la Argentina y de Francia, decidió la realización de un proyecto de sistemas de información, C-PAGE, implementado en el Centro Regional de Informática Hospitalaria en Bourgogne, Francia. A partir de este proyecto, el Hospital Garrahan fue poniendo en marcha en forma progresiva los distintos módulos y adaptándolos a la realidad propia operativa y de gestión de cada área del hospital. La estrategia fue llevar a una misma plataforma, todos los sistemas de gestión administrativo-asistenciales del hospital, de manera de llegar a un grado de integración total, para, a partir de esta base, crecer con nuevos proyectos, incorporando tecnología y abriendo el hospital hacia afuera, con otros hospitales, organismos e instituciones capaces de establecer una comunicación fluida en ambas direcciones. También desde el punto de vista de la infraestructura, ya que la inversión en servidores, bases de datos, red y servicios, no sólo permitió soportar el SIG, sino otras aplicaciones, tanto específicas del sector salud, por ejemplo el sistema de Hemoterapia, soporte de información bibliográfica y documental para dar apoyo a un proyecto de medicina basada sobre evidencias, etc., también otras aplicaciones estrictamente necesarias hoy, como el acceso a la web y el correo electrónicol y aplicaciones de oficina corporativas, como los repositorios de información para planillas de cálculo y texto, además de servidor de fax, servidor de intranet, etc. El Sistema Informático Garrahan (SIG) integra la información del hospital con todas las áreas de gestión, tanto las asistenciales como las administrativas en un entorno abierto que permite conectarse con otros sistemas de información. Está compuesto por los siguientes Módulos de Gestión Módulo pacientes Este módulo tiene como objetivo principal la identificación univoca del paciente y a partir de ahí la registración de todo evento ocurrido durante la estancia del mismo, tanto en procesos ambulatorios, de emergencia, de internación, estadísticos y administrativos.

Funciones básicas • Identificación y registración del paciente • Turnos ambulatorios / Diagnóstico y tratamiento / Quirúrgicos • Admisión de pacientes • Manejo de camas • Seguimiento de la historia clínica. • Registración de actos y procedimientos por especialidad. • Módulo estadístico Tecnologías aplicadas Interfase en línea con la base de datos del padrón de la ANSES para verificación de la cobertura del paciente. Código de barras para la identificación y seguimiento de las historias clínicas

Central telefónica de turnos ambulatorios GRD: a partir de 1999 se comenzó a utilizar para procesar todos los egresos de internación. Para desarrollar esta tarea se incorporó el sistema 3M Coding System. Módulo de recursos humanos El módulo comprende la administración de todos los aspectos relacionados con el recurso humano, abarcando la sistematización de las funciones de inducción de personal, control de asistencia, planificación horaria, legajos, evaluación de desempeño, estructura de puestos, seguimiento de partes médicos y liquidación de haberes. Funciones básicas • • • • • • • • •

Estructuras y planteles. Legajos (planta-contratados-locaciones-becarios-residentes). Planificación horaria de planta y guardia. Docencia e investigación. Ausentismo. Horas módulos. Partes médicos. Liquidación de haberes. Módulo estadístico.

Modulo de Laboratorio Este módulo tiene como objetivo principal la carga de pedidos de análisis, la identificación y registración de todas las muestras ingresadas al laboratorio y el seguimiento de las mismas hasta la generación del informe de resultados. También contempla la conexión de equipos al sistema para su carga y toma de resultados. Funciones Básicas • • • • • •

Gestión Centralizada de Turnos. Recepción e Identificación de las muestras ingresadas. Listas de trabajo completa para los Laboratorios. Carga y Validación de Resultados. Interfase con Autoanalizadores a la Base de datos. Emisión centralizada de resultados.

Módulo económico A partir de la identificación de los bienes y servicios a adquirir por la Institución, este módulo soporta todas las transacciones de carácter económico. Funciones básicas • Compras Contratación de proveedores Interfase sistema presupuestario Pedidos a proveedores • Centros de pedido Solicitudes de compras Recepción de insumos Administración de depósitos Seguimiento de existencias Distribución de insumos • Proveedores Liquidación a proveedores Emisión de órdenes de pago Cuentas corrientes de proveedores • Farmacia Gestión de indicaciones médicas Dispensación de medicamentos a pacientes Dispensación de material descartable a pacientes Gestión de administración de drogas oncológicas 36

Centro de pedido: entendemos por Centro de Pedido al área interna de la institución que administra las gestiones relativas al abastecimiento de insumos. Asimismo, los insumos administrados se clasifican conforme con el tratamiento contable / presupuestario propio del Centro de Pedido. Los Centros de Pedido son una figura clave en el esquema de abastecimiento del hospital. Se encargan de la administración integral de los materiales que el hospital adquiere, operando las siguientes gestiones, todas resueltas sobre el Sistema Informático Integral del Hospital (SIG): • • • • • •

Codificación de los productos y su catálogo Solicitud de compra Solicitud de entrega Recepción de mercadería entregada Gestión de distribución por sector Estadísticas de consumo.

Módulo de facturación Este módulo tiene como objetivo principal la validación y toma de las prestaciones e insumos asociados al paciente en relación con su cobertura, con la posterior generación, emisión y seguimiento de Facturas, Notas de debito (internas y externas), Notas de crédito (internas y externas). Funciones básicas • Gestión de obras sociales. • Gestión de nomencladores. • Gestión de facturación por prestaciones (Cierres parciales, generación y emisión de Facturas). • Seguimiento de Facturas. • Seguimiento de Notas de Débito/Crédito por legajo. Módulo financiero Este módulo realiza la administración Presupuestaria y Financiera de la institución. Llevando la Planificación, Asignación y el Control de ejecución Presupuestaria y, en el aspecto financiero, el seguimiento de los ingresos y egresos de valores. Funciones básicas • • • • •

Planificación y asignación presupuestaria. Control de ejecución presupuestaria. Gestión de pagos. Caja, bancos. Conciliación bancaria.

3- INFORMES FINANCIEROS SEMANALES Entre las Direcciones y el Consejo de Administración. 4- INFORMES

SOBRE SITUACIONES EMERGENTES A PEDIDO DE LA CONDUCCIÓN

5-SEGUIMIENTO DE ACONTECIMIENTOS ADVERSOS (INFECCIONES Y ACCIDENTES LABORALES) Por parte del Servicio de Infectología y el Área de Medicina, Higiene y Seguridad en el Trabajo. 6-CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES POR GRUPOS DIAGNÓSTICOS MAYORES CONSUMOS (GRD) Por parte del Departamento de Organización y Métodos.

E ISO-

C- E LABORACIÓN

DEL

TCI

1- VISIÓN “Nuestro hospital, empresa pública descentralizada, financiada por la Nación y el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y con recursos obtenidos de la facturación a Obras Sociales y Empresas de la Medicina Prepaga, tiene como valores la solidaridad, equidad, ética, eficacia y eficiencia. Orientada a la atención de pacientes pediátricos con patologías complejas, está organizada en base a cuidados progresivos y actividad interdisciplinaria. Sostendrá un alto desarrollo tecnológico y nivel científico técnico de todo su personal, prestigiando el desarrollo de la docencia y la investigación, siendo pionera en avances científicos y modelos de gestión, manteniendo como objetivos la satisfacción de los usuarios y del personal, y desarrollando la gestión por procesos y objetivos “ Misión Asistir a todos los niños de cero a dieciséis años que requieran atención pediátrica, siendo centro de referencia para la atención de la alta complejidad pediátrica de todo el país. Tener una organización asistencial basada en los cuidados progresivos con jerarquización de la actividad interdisciplinaria, realizando un abordaje integrador de los pacientes por medio de la coordinación de clínicos pediatras, que permita considerar a cada niño desde múltiples perspectivas, sin dejar de considerar el cuidado de sus aspectos sanos Alentar, jerarquizar, promover y sostener las actividades de docencia e investigación, así como el desarrollo de avances científicos en la distintas forma de diagnóstico, tratamiento y modelos de gestión Ser una empresa pública descentralizada, financiada por la Nación y el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, y con recursos obtenidos de la facturación a obras sociales y empresas de la medicina prepaga 2• • • •

Reuniones con Directores, Jefes de Servicio o Área Para informar sobre TCI. Para colaborar en la definición de objetivos y elaboración de indicadores. Para formación en el uso de Excel para los que lo necesiten. Para colaboración técnica en la realización del tablero de control.

3- Ejemplos de tableros de control Diseñados en forma conjunta con la conducción de cada uno de los Servicios. El uso de diferentes indicadores en cada uno de los tableros, muestra la importancia de elaborarlos de acuerdo con las necesidades del Servicio. Tablero de Control de Dirección Asociada de Enfermería 2004 Filosofía de la Dirección Asociada de Enfermería (D.A.E.): fomentar el desarrollo de la atención integral del paciente, segura, eficiente y eficazmente, sin discriminación de ningún tipo, en un marco de com39

prensión que favorezca tanto el cuidado del niño como de la enfermera, elaborando, enseñando y ayudando al personal profesional y no profesional en un trabajo conjunto. Misión de la D.A.E: entender en la dotación de recursos humanos necesarios para el cumplimiento de las actividades de Enfermería, facilitando la designación del personal, participando en evaluaciones periódicas de los sistemas de trabajo y promoviendo actividades docentes que favorezcan la capacitación permanente del cuerpo de Enfermería.

Objetivos de la D.A.E Lograr el pleno reconocimiento a escala institucional del personal de enfermería en sus distintas jerarquías Delimitar las funciones y responsabilidades de cada uno de los integrantes del cuerpo de Conducción jerarquizando las actividades Implementar el sistema de trabajo en equipo para la atención de enfermería Determinar los factores que influyen en el ausentismo buscando soluciones para revertirlo Evaluar resultados alcanzados Tablero de Control Dirección Adjunta de Enfermería Indicador Horas enfermera / pacientes día Porcentaje de Lic. en Enfermería / Total Enfermeras / Total Auxilliar de Enfermería / Total Enf. con un curso al mes / Ent. Totales Promedio de horas docentes mensuales Registros completos / total de registros Empleados satisfechos % satisfacción pacientes

Área Valor Meta CIM I CIM II CIM I CIM II CIM I CIM II CIM I CIM II CIM I CIM II CIM I CIM II CIM I CIM II CIM I CIM II CIM I CIM II

04:59 04:20 05:33 04:20 20% 22% 18% 22% 70% 75% 71% 75% 30% 25% 29% 25% 26% 50% 3% 50% 90 440 70 560

Punto crítico 20% 20% 17% 17% 50% 50% 35% 35% 30% 30% 200 300

N° de quejas / paciente N° de horas trabajadas / día / enfermera N° horas módulo por mes

CIM I CIM II CIM I CIM II CIM I 5.111 3.000 CIM II 6.229 3.500

5.500 6.500

Tablero de control Unidad de cuidados especiales posquirúrgicos CEP internación de pacientes posquirúrgicos de alto riesgo

Indicadores Punto Meta crítico

Descripción

Valor

Estancia media en días

1,00

Estancia media en horas

24:00 36:00 24:00

Pases a UTI / Pases totales

0,0%

No ingresos a CEP Complicaciones / Egresos totales Complicaciones Clínicas / Complicaciones totales Ingresos del período (cuatro por semana)

1,5

1,5% < 1% 3

21,4% 25,0% 12,5% 66,7% 40,0% 20,0% 14

Tablero de control Cuidados intermedios y moderados 63 internación de pacientes pre y posquirúrgicos de corta permanencia Indicadores Descripción

Valor

Pto. Meta crítico

Pacientes no quirúrgicos / Total

4,0%

11%

Estancia media en días (cirugía plástica)

2,21

3,4

Estancia media prequirúrgica

0,64

1,5

Pacientes prequirúrgicos críticosI / Total pacientes prequirúrgicos

9,6%

Promedio días prequirúrgicos URG

0,5

Suspensiones / Total

9,4%

Pases de HD / Total

14,5%

16%

11%

Pases de GUA / Total

25,3% 100% 100%

Reingresos / Total

2,8%

Reingresos por complicicaciones infecciosas / Total

0,0%

100% 100%

Tablero de Control Cuidados intermedios moderados 32 Internación general y preferencial de pacientes con patología neuroquirúrgica y post-cateterismo intervencionista Indicadores Descripción RRHH % ausentismo médicos % ausentismo enfermeras Número de horas médico dedicadas a formación 42

Valor

Punto Meta crítico

Número de horas enfermera dedicadas a formación Número de horas médicas dedicadas a docencia/comités Número de accidentes laborales Número de trabajos de investigación en proceso Procesos Pacientes neuroquirúrgicos/Total de pacientes Promedio de días de GRD en seguimiento Pacientes con flebitis/total pacientes con VEV % Infección posquirúrgica Número de pacientes / día ambulatorios evaluados Uso de recursos Promedio días de estadía Tiempo médico de planta / paciente Tiempo médico residente / paciente Tiempo enfermera / paciente Horas módulo enfermera / mes Gasto farmacia / mes Gasto farmacia GRD seleccionados Numero de análisis laboratorio GRD seleccionado Número de TAC GRD seleccionado Satisfacción del usuario Encuesta de satisfacción al egreso del CIM Número de quejas (buzón en el CIM)

3- EN

LÍNEA CON LA VISIÓN DEL HOSPITAL, SE ELABORARON OBJETIVOS E

INDICADORES PARA LAS DIFERENTES ÁREAS:

Indicadores En la siguiente planilla se describen los indicadores seleccionados para las distintas dimensiones , los procesos evaluados, los responsables de la recolección, elaboración y difusión de la información datos y el origen de los datos. Responsables Área

RRHH

Proceso

Sector

Referente

Origen datos

Comité de satisfacción

Lic. Quintana

Encuesta

Indicador

Encuesta % satisfacción anual cliente global interno

RRHH

% Ausentismo (Tot. Ausentismo / por Enf. % Lic. Prolong + 30 días)

Sistemas

Lic. Bugada

SIG

RRHH

Accidentes laborales

Medicina laboral

Dr. Correa

Registro propio

OyM

Escudero

SIG

UCI 35

Dra. Althabe

Registro propio

Lic. Andion

Registro propio

% de accidentes por función y tipo

Procesos

Internación GRD

Procesos

Internación

UCI35 Mortalidad por patología

Procesos

Internación

Infección intrahosEpidemiología pitalaria

Procesos

% pac prog. /No Ambulatorio prog (orient. y s/turno)

Sistemas

Lic. Bugada

SIG

Procesos

Ausentismo / Ambulatorio Consultas programadas

Sistemas

Lic. Bugada

SIG

Procesos

Quirófano

% utilización

OyM

Escudero

SIG

Procesos

Quirófano

% suspensiones (agrupadas por causas)

OyM

Escudero

SIG

Procesos

Promedio de días Administrativ entre solicitud y o recepción

Sistemas

Lic. Bugada

SIG

Procesos

Administrativ % de débitos / o facturado

Sistemas

Lic. Bugada

SIG

Satisfacción Encuesta de % global de cliente satisfacción satisfacción

Comité de satisfacción

Lic. Quintana

Encuesta

Satisfacción cliente

Comité de satisfacción

Lic. Quintana

Buzones, libros de queja

Quejas

N° de quejas

Satisfacción del personal Medido por medio de: 1 - Encuesta de satisfacción anual Encuesta de satisfacción del personal de los servicios de apoyo (n:189). Fue utilizada por los diferentes jefes de servicios en reuniones conjuntas con su equipo, para evaluar los problemas presentados y consensuar mejoras. Preguntas 1- ¿Reconoce algún líder en su lugar de trabajo? 2- ¿Considera que su tarea es reconocida adecuadamente de acuerdo con su competencia? 3- ¿Considera que en su lugar de trabajo en mismo se realiza en equipo? 4- ¿Considera adecuado el sistema de remuneración de su institución? 5- ¿Encuentra motivación para su crecimiento en su lugar de trabajo? 6- ¿Participa en la toma de decisiones en su lugar de trabajo? 7- ¿Tiene deseos de venir a trabajar? 8- Cómo considera satisfacción personal

Sí 60% 57% 73% 42% 59% 53% 70% 66%

9- Señale dos situaciones de estrés en su lugar de trabajo: (354=1,87 rta/p) * exceso de trabajo - falta de personal - cobertura de compañeros N: 128 (68%) * atención al público - reclamos injustos N: 68 (36%) * pedidos fuera de horario - urgencia asistencial N: 87 (46%) * falta de trabajo en equipo N: 30 (16%) * extracciones difíciles N: 15 (8%) * equipo que no funciona adecuadamente N: 13 (7%) * pacientes terminales N: 13 (7%) 10-Señale dos situaciones de buen trato (192=1,01 rta/p) 45

* compañerismo N: 119 (63%) * agradecimiento de los pacientes N: 15 (7%) * que te escuchen N: 13 (7%) * flexibilidad en los horarios N: 13 (6%) * reconocimiento N: 20 (11%) * relaciones entre colegas N: 34 (18%) * trato del jefe N: 13 (7%) * tener el material necesario N: 34 (18%) 11-Señale dos situaciones de mal trato (101=0,53 rta/p) * falta de materiales N: 3 (1.5 %) * reclamos injustos N: 5 (2.5%) * falta de comunicación N: 13 (6 %) * falta de compañerismo N: 25 (25%) * discriminación N: 6 (2.8%) * agresión de los médicos y residentes N:6 (2.8 %) * desigualdad en el reconocimiento N:5 (2.5 %) * padres de los pacientes en las extracciones N: 4 (2 %) * soberbia de algunos profesionales N: 8 (4.%) * trabajar bajo presión de la urgencia N: 7 (3.5 %) * oficina de personal N: 5 (2.5%) * fumadores N: 12 (6 %) * algunos compañeros N: 8 (4%)

12-Cuántos días faltó durante el último año por enfermedad 0= 149 (79,2%) 0-2= 28 (15%) >2= 12 (5,8) 13- Cómo considera su satisfacción ¿Porqué? MB - B: n:71 * Desarrollo profesional N:20 (10,5%) * Trabajo con placer en lo que me gusta N:21 (10,5%) * Tengo trabajo y cobro en término N: 9 (4,5%) * Ambiente cómodo N: 9 (4,5%) * La Institución me permite capacitarme N: 6 (3%) * Estoy en el mejor lugar N: 6 (3%) R - M: n: 48 * Falta de consideración o reconocimiento N:21 (10,5%) * Desigualdad e inequidad en el trabajo N: 6 (3%) * Falta de tiempo para formación N: 5 (2,5%) * Ambiente desfavorable N: 7 (3,5%) * Falta de remuneración adecuada N: 4 (2%) * Falta de motivación N: 5 (2,5%)

Encuesta de satisfacción del personal Satisfacción

SATIS Formación 66% Ganas de venir FORM 55% Participación 70% GANA Motivación

53% Remuneración

PART

Trab. en equipo MOT Reconocimiento Liderazgo REMU

59%

42%

73%

2 - Ausentismo Se evaluaron. • Ausentismo global: ausentes por cualquier causa. Este indicador tiene utilidad desde la organización de los RR. HH. Nos sirve para saber con cuento personal contamos diariamente • Ausentismo por enfermedad: es importante evaluarlo por agente, para ver su frecuencia, en general tiene variaciones estacionales, y está ligado a la edad media del personal. • Ausentismo por tratamientos prolongados: está influenciado por la edad media del personal, la selección al ingreso a la Institución y los niveles de insatisfacción y estrés.

Ausentismo por enfermedad

Ausentismo por tratamiento prolongado

Ausentismo gneral

Ausentismo por enfermedad

Ausentismo por tratamiento prolongado

2004

Ausentismo gneral

2003

Conducción

16,19

0,67

1,39

18,47

0,75

1,91

Enfermeras

17,16

2,79

1,82

18,50

2,37

1,54

Resto área asistencial

17,77

2,06

1,42

18,70

1,64

1,38

Administrativos

18,27

1,70

2,14

22,70

1,24

1,99

Mantenimiento

13,14

0,70

1,82

17,56

0,64

1,22

Servicios generales 17,76

2,48

1,60

21,67

1,62

1,70

Ausentismo general según función (2003-2004) 25 20 15 10

Ausentismo por enfermedad según función (2003-200 3 2,5 2

Au 20 Au 20

1,5 1 0,5 0

Ausentismo por tratamiento prolongado (2003-200 2,5 2

Aus. Largo 2003

1,5 1

Aus. Largo 2004

0,5

al es .

o en t

at io s

nc ia s

er as

ci ón

3-ACCIDENTES LABORALES Se evaluaron: • Accidentes corto-punzantes según función Su medición y seguimiento permiten identificar personal en riesgo, evaluar las causas y generar políticas de mejora. Este indicador aumenta cuando el recurso humano no está adecuadamente formado o cuando aumentan las situaciones de stress Accidentes cortopunzantes según función 2003 Función Enfermera / auxiliar Instrumentadoras Ayudante de servicio Médicos bioquímicos Técnicos de laboratorio Técnicos de hemoterapia Técnicos perfusionistas

E F M A M J

J A S O N D Total %

%/ pob.

3 6 4 0 2 2 3 1 0 4 2 3

25 4,16%

0 2 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1

6 10,00%

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0

2 2,08%

0 1 0 1 3 0 0 0 0 1 0 0

5 12,77%

0 0 2 0 0 0 0 2 0 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0,00%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0,00%

0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 10,00%

1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 5,00%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0,00%

0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 8,33%

Kinesiólogos

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

1 5,00%

Médicos

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0,00%

Total de acc. (in situ)

11 16 15 9 14 2 7 10 8 8 7 12 119

Técnicos de anatomía patológica Técnicos de imagen Técnicos de diálisis Técnicos de anestesia

22,73

8,60%

Se toma como riesgo biológico a todos los fluidos o secreciones corporales.

Accidentes cortopunzantes por función año 2004 Función Enfemera - auxiliar Instrumentadoras Ayudante de servicio Médicos bioquímicos Técnicos de laboratorio Técnico de radiología Técnicos de hemoterapia Técnicos de diálisis Técnicos de anatomía patológica Técnicos de anestesia Kinesiólogos Médicos Accidentes in situ Accidentes in itinere Total

E 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 3 15

F 4 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 8 4 12

M 6 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 2 12

A 8 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 12 3 15

M Total Pob. 7 34 722 1 1 70 1 4 96 1 2 47 0 0 22 0 0 40 1 2 22 0 0 6 0 0 10 0 0 12 0 0 20 0 0 313 14 56 1.380 2 14 16 70

Accidentes laborales según 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00%

In En st ru f/a m ux A e yu nt . a d M é d ant dor as Té ico e d e s cn Bi s oq er v Té Té ic o s . cn cn de uí m ic i c os i la o bo cos de s d ra an e h em tor at om ot io er ía Té a p cn at pia ol Té ic o ó s cn de gic ic im a os ag de

0,00%

%/Pob. 200

Área de procesos y uso de recursos Proceso de internación en cuidados intermedios y terapia intensiva Evaluación de la eficiencia y efectividad Objetivo: evaluar el uso de recursos de los sectores de internación por medio de patrones objetivos (GRD) que permitan identificar desvíos y generen procesos de mejora en la utilización de los mismos Evaluación a través de los GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico) ordenados por cantidad de unidades de peso relativo (frecuencia y complejidad). GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNÓSTICO La crisis financiera de los sistemas sanitarios de los años 70, especialmente severa para el sector hospitalario, y la consecuente exigencia de mayor eficiencia, constituyó un estímulo para la mejoría de la gestión. El gasto hospitalario y la evolución del porcentaje del gasto en salud sobre el PBI en los países desarrollados ha ido en aumento. No es de extrañar, pues, que el desarrollo de posibles medidas eficaces en el control del gasto hospitalario haya sido una preocupación de las administraciones. El problema de la espiral del gasto hospitalario tiene en el papel del médico un agente clave, como proveedor que prefija la oferta de servicios y al mismo tiempo actúa como agente del paciente, determinando así mismo su consumo. Los sistemas de medida tradicionales de la actividad hospitalaria, basados en la estadía, mostraron serias limitaciones. Dos grupos de factores contribuyeron a perfilar la necesidad de hallar sistemas más perfeccionados de medición: El primero provino de la preocupación por parte de las organizaciones médicas independientes, encargadas de velar por la calidad asistencial, en relación a las grandes variaciones observadas en el consumo de recursos entre diferentes hospitales y la posibilidad de que ello se pudiese reflejar problemas de calidad. Tras identificar diversos factores de estructura, aparecen otros dos elementos de una gran trascendencia: la diversidad de los casos atendidos (Case Mix) y la gran diversidad de las prácticas médicas que pueden llegar a originar planteamientos clínicos y consumos de recursos muy diferentes frente a casos muy similares. La solución lógica pasaba por llegar a establecer agrupaciones de pacientes con un nivel similar de servicios requeridos, con el fin de fijar normas de consumo de recursos por caso. El segundo grupo de factores, provino del espectacular avance producido en las últimas décadas en la infraestructura de gestión en los hospitales. El hospital puede considerarse una empresa de servicios multiproducto. Sin embargo la medición del producto hospitalario entraña gran complejidad por la variedad y sofisticación de los servicios que ofrece. Todos los subproductos que el hospital genera, desde la confección de dietas o la realización de tomografías, pasando por las intervenciones quirúrgicas o técnicas diagnósticas, hasta los artesanales proceso de diagnóstico y tratamiento médico, se hallan íntimamente relacionados y 52

se combinan de forma variada en cada paciente. Se puede decir que el hospital genera tantos productos como pacientes atiende. Medir el producto hospitalario requiere la reducción del número prácticamente infinito de casos posibles a una cifra manejable, para lo que se han desarrollado los sistemas de clasificación de pacientes. Éstos tienen por objeto la creación de grupos de pacientes homogéneos en relación con distintos aspectos: complejidad, gravedad, pronóstico, consumo de recursos, categorías diagnósticas, etc. El interés de dicha agrupación radica en que permite simplificar la medición del producto, hace factible la evaluación de su costo y facilita la planificación de estrategias de mejora de la eficiencia hospitalaria, especialmente a través de la participación de los médicos en la gestión. Estos elementos, junto a la necesidad de contener el gasto, mediante una estrategia innovadora basada en la mejora de la gestión de los hospitales, trajo aparejada la aparición de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD), clasificación de pacientes desarrollado en Estados Unidos en la década de los setenta, generalizándose su uso en los ochenta con su implantación por parte del equipo que encabezaban Robert Fetter y Thompson en la Universidad de Yale, como base de pago hospitalario prospectivo de la aseguradora pública Medicare. Evaluaron 1.000.000 historias clínicas de pacientes para discernir clínica y estadísticamente procesos homogéneos de curación identificando similitudes, definiendo rutinas a las que aplicar procesos de control estadísticos La herramienta básica que emplea el sistema de GRD es el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) del alta hospitalaria, que está definido desde 1987 por la Comisión de Sanidad del Consejo de Europa para todos los Estados miembros. El CMBD es un paquete básico de datos relacionados con el paciente y con el proceso asistencial, que incluye datos de filiación, edad, sexo, estadía, circunstancias del alta, diagnóstico principal, secundarios y procedimientos diagnósticos y terapéuticos debidamente codificados. Los GRD constituyen un sistema de clasificación de los episodios de hospitalización en clases de: isoconsumos de recursos. El objetivo de los GRD es la definición de tipos de casos, caracterizados por un similar consumo de servicios hospitalarios, que deben ser médicamente interpretables, de número limitado exhaustivos y mutuamente excluyentes. El principal criterio para la agrupación de los casos es la reducción de la variancia intragrupo de las distintas variables evaluadoras, principalmente de la estancia hospitalaria que es la variable que más influye en el cálculo del costo de un determinado GRD, La utilidad de los GRD como instrumento de gestión dirigido hacia la mejora de la eficiencia, apunta hacia que la homogeneidad del producto final en términos de recursos consumidos Otras propiedades imprescindibles desde el punto de vista de esta finalidad son las que posibilitan la participación de los médicos en la gestión del producto final hospitalario. Así, debe tratarse de agrupaciones inteligibles desde la posición del médico, dotadas de significación clínica. De esta manera, 53

los futuros sistemas de información para la gestión permiten el desplazamiento del protagonismo gestor hacia el campo de los profesionales sanitarios y de la gestión clínica de los casos. Permiten hacer una descripción de la casuística de los hospitales estudiados, una aproximación más precisa al funcionamiento hospitalario, y una comparación funcional entre los centros, eliminando las diferencias de casuística como elemento de confusión. El sistema de clasificación más aceptado es el de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE), que tuvo su origen a finales del siglo pasado. Sucesivas conferencias actualizaron esta lista, siendo responsabilidad exclusiva de la OMS a partir de su sexta versión 1946. La asignación de GRD se realiza a partir de un procedimiento relativamene sencillo, con alto requerimiento informático: 1- Clasificación, a partir del diagnóstico principal, en categorías diagnósticas mayores (CDM). 2 - Estas categorías, veinticinco en la versión 10.0 de los GRD, recogen de forma exhaustiva todos los diagnósticos de la CIE-9-MC, agrupándolos con criterios de localización y órgano. 3 - Una vez asignada la CDM, los pacientes se dividen en subgrupos médicos o quirúrgicos según la ausencia o presencia de procedimeintos quirúrgicos. 4 - Cada subgrupo quirúrgico se clasifica a su vez en subclases según una jerarquía quirúrgica preestablecida y cada subgrupo médico según el tipo de diagnóstico principal. 5 - Por último se considera la edad, el sexo y la presencia de complicaciones o comorbilidades para asignar los GRD definitivos Aunque los GRD no resuelven todos los problemas, son un eficaz instrumento de gestión clínica, ya que manejan unidades homogéneas de costo, dotadas de significación clínica, especialmente adecuadas para el establecimiento de estrategias de mejora de la eficiencia, mediante la implicación de los profesionales sanitarios en las funciones gestoras, con el reconocimiento de la responsabilidad médica en el consumo de recursos hospitalarios. Mejora de calidad por protocolización de algunos procedimientos, reducción de utilización de camas/año y reducción de los tiempos de atención de pacientes por protocolización y liberación de recursos. Reducción de costos sanitarios por control vía GRDs de la financiación de los servicios. Los países que utilizan los GRD en la gestión de salud son: Estados Unidos, Portugal, España, Italia, Irlanda, Australia, Reino Unido, Bélgica, Suiza, Noruega, Suecia, Francia, República Checa, Hungría, Alemania y Japón Tradicionalmente se evalúa el consumo de estancias por GRD, porque el día cama constituye el gasto mayor. Para optimizar la evaluación del consumo de recursos por GRD, se evaluaron también los consumos de farmacia, laboratorio, imágenes y días de internación en UTI, así como la mortalidad y las reinternaciones por GRD. Estas mediciones se realizaron para cada unidad de internación. 54

Este tablero de control, permite evaluar la variabilidad interna entre los distintos lugares de internación, la variación temporal, y esperamos en el futuro la comparación con otras Instituciones. Consumos * Estancias medias Se usó como meta el estándar Garrahan, y para las diferentes Unidades de Internación la media alcanzada por el sector en ese período. * Imágenes Para su evaluación se usarán: las prácticas, tomografía y ecografía utilizadas en promedio para cada GRD. Se usará como estándar inicial para las unidades de internación, la media alcanzada por la sumatoria aquéllas. * Laboratorio Para su evaluación se usarán las unidades de laboratorio utilizadas en promedio para cada GRD. Se usará como estándar inicial para las unidades de internación, la media alcanzada por la sumatoria de aquéllas. * Farmacia Para su evaluación se usarán el gasto total en farmacia y los consumos de carbapenen, gammaglobulina, vancomicina y anfotericina, utilizadas en promedio para cada GRD. Se usará como estándar inicial para las unidades de internación, la media alcanzada por la sumatoria de aquéllas. Evaluación de parámetros de calidad y efectividad 1. Reingresos: a las cuarenta y ocho horas y siete días con el mismo GRD y treinta días por igual categoría diagnóstica mayor (CMD). 2. Mortalidad: por GRD. Observamos en el gráfico de Excel de la página siguiente, cómo se pueden ver los diferentes indicadores de consumos por GRD y por unidad de internación. 3. Evaluación de las Historias Clínicas La evaluación de las historias clínicas es realizada por el Comité de Historias Clínicas, éste realiza un corte mensual, evaluando las historias de todos los pacientes egresados durante un día elegido al azar. Para su adecuada evaluación se realizó un baremo, jerarquizando variables que no deben estar ausentes en la historia.

Evaluación de historia clínica en pacientes hospitalizados N=29 - Mayo de 2004 Baremo de evaluación Variable Número %

Antec. SocioEconòm. Cult.

Antecedentes familiares

Antecedentes personales

Filiación

0,5

28/29 96

135

4,6

27/29 93

250

8,6

25/29 53

1,8

13/29 38

1,39

8/29

0,8

10/29 38

1,0

4/19

0,4

Antec. patológicos

19/29 61

1,5

Estr. familiar

16/29 57

1,6

Antec. patológicos

28/29 93

1,9

18/29 61

1,2

12/29 41

1,2

Nivel instrucción

10/29 36

1,0

Vivienda

10/29 36

1,0

Examen físico

23/29 79

140

4,8

Mot. intern. Enferm. actual. Perinatales Madurativos Alimentarios Inmunización Escolaridad

Convivientes Sostén familiar

25/29

Suma Suma Resta Resta Prom. Final teórica real teórica real H.C.

25/29 85

250

8,6

28/29 96

275

9,4

28/29 96

275

9,4

28/29 96

140

4,8

24/29 82

165

5,6

25/29 87

125

4,3

27/29 96

135

4,6

23/29 81

115

3,94

23/29 80

115

3,9

20/29 71

165

5,6

1/13

-46

-3,5

8/29

-90

-3,1

12/29 43

120

4,1

20/29 68

2,0

16/17 94

160

9,4

25/29 89

125

4,3

-100

Valor prom. baremo HC

Promedio

Evolución diaria Alta

Probl. detectado Diagn. presuntivo Diagn. presuntivo Plan terapéutico Datos objetivos Examen complement. Interconsultas Estudios especiales Plan Enfermería Resumen periódico Síntesis final Plan seguimiento Lugar seguimiento Parte Qx Legibilidad

200

106,5

Mortalidad en UCI ajustada a tipo de cirugía cardiovascular 2003 Cirugías

% Estándar mortalidad

abiertas

326

7,4

cerradas

132

5,3

totales

458

6,8

Comunicación Interventricular

1,7

<3%*

Transposición completa de grandes vasos con técnica de switch arterial

<5%*

Tetralogía de Fallot (correctora)

3 a 5%*

* Fuente: Heart Disease in infants, children and adolescents, Moss and Adams Lippincott Williams & Wikins, 2001. Pediatrics Cardiac Intensive Care A Cahng et al. Williams & Wikins, 1998.

Infección intrahospitalaria (IH) No hay estándares internacionales para pediatría. Se define como el número de infecciones cada mil pacientes / día. IAC: bacteriemia asociada a catéter. Número de bacteriemias asociadas a catéter cada mil días de uso de catéter. IAR: infección asociada a respirador. Número de infecciones cada mil días de uso de respirador. IASV: infección asociada a sonda vesical. Número de infecciones cada mil días de uso de sonda vesical. Se usaron como estándares los del CDC. Epidemia IRAB 2003: número de pacientes con virológico positivo y porcentaje de IH.

Tablero de Control (vigilancia epidemiológica) Infección intra hospitalaria Año 97 98 99 00 01 02 03 Est. Pc 50

UCI 35 IAC IAR 15,4 4,4 6,2 2,9 4,5 0

IH 12,6 7,8 4,1 4,9 3,5 4 4,2 5,6 6,8 6,8 7,3 5,9

0,6 1,3 0 2,9 2,2

IASV IH 6,2 11,4 3,6 14,8 0,9 12,8 9,8 1,5 11,7 0 8,5 0 6,9 4,7 4,3

UCI 44 IAC IAR 6,9 5,6 5 6,4 8,6 4,2 6 5,1 8 1,6 6,4 2,6 5,3 1,3 7,3 2,9 5,9 2,2

IASV IH 4,9 13,9 10,6 12,1 8,8 9,5 2,5 10,3 6,8 11,1 4 7,2 2,7 7,5 4,7 4,3

UCI 45 IAC IAR 9,5 7,6 7,4 5,6 5 3,7 5,5 2,5 7 3,3 5,7 3,3 5,3 2,7 7,3 2,9 5,9 2,2

IASV 1,3 5,1 5,2 6,6 6,1 5,8 3,5 4,7 4,3

Epidemia IRAB 2003 Virus Feb Mar Abr Influ 4 ADV 12 3 2 VSR 1 1 7 Total 13 4 13

May 94 11 39 144

Jun 59 18 330 407

Jul Ago Sep Oct Nov Total % IH 2 158 20,6 32 28 26 4 2 138 22,5 226 34 12 1 0 651 7,9 260 62 38 5 2 947 12,1

6. Evaluación de procesos asistenciales Se evaluó el proceso de bronquiolitis por ser el más frecuente y poseer norma consensuada Con el objetivo de evaluar el proceso de atención, se seleccionó el de bronquiolitis, por ser el más frecuente del hospital, con estadía media que se aleja de los estándares internacionales, la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria aguda en la infancia, y la primera de morbimortalidad pediátrica en la Argentina. Por otro lado existen criterios de atención del hospital consensuados y ampliamente difundidos y una guía clínica realizada bajo Medicina Basada sobre Evidencias, por lo que el proceso de atención de esta patología es una excelente enfermedad trazadora de la calidad de atención en internación. Los pacientes con diagnóstico de bronquiolitis se agrupan en tres GRD; 775: bronquioliits sin comorbilidades; 774, bronquiolitis con comorbilidades (cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar crónica, displasia pulmonar, inmunodeficencias, enfermedades congénitas del metabolismo, neuromusculares y desnutrición severa) y 475: patología respiratoria con asistencia respiratoria mecánica. Objetivos Evaluar la eficiencia y la variabilidad intrahospitalaria del proceso de atención de estos pacientes. 60

Evaluar la mejora en la eficiencia a partir de acciones consensuadas por el grupo tratante. Material y métodos Se realizó un trabajo de investigación observacional, analítico, retrospectivo y transversal. Se usaron para la comparación de la estadía media, tres estándares: ISALUD, Ministerio de Salud y Consumo español, y un mix de hospitales españoles y americanos. La población fue estratificada en: bronquiolitis enfermedad (GRD 775): primer episodio de bronquiolitis en pacientes menores de 24 meses, sin patologías asociadas o enfermedad de base y bronquiolitis con enfermedad de base o comorbilidades (GRD 774): pacientes con bronquiolitis y antecedentes de otra enfermedad respiratoria o con patologías asociadas. Variables estudiadas: independiente: estadía media, dependientes: sala de internación, año y tratamiento corticoterapia, Esta evaluación, sirvió como punto de partida para el análisis del proceso por parte de los integrantes del equipo de salud, que generaron programas de mejora: reuniones conjunta analizando los resultados de las evaluaciones realizadas, revisión de la bibliografía, creación de una historia clínica cerrada para esta patología, actualizaciones periódicas de los criterios de atención, etc. Análisis estadístico: variables continuas: diferencia de medias por análisis de la varianza (Kruskal Wallis) nivel de significación p<0,05. Resultados La evolución de la estancia media de los GRD 775 y 774 puede observase en la tabla Nº 1. Tabla Nº 1 GRD

EM est.

1997 Altas x

1999 Altas x

2001 Altas x

2002 Altas x

775 116 11,4 339 10,1 358 9,3 531 7,5 s/g *4,52 775 537 8,6 828 4,96 983 4,8 c/g 774 58 14,9 146 11,1 86 13,4 94 9,7 s/g 6,98 775 106 11,3 101 8,64 c/g

***2003 Altas x 563

7,6

971

5,6

126

9,1

149

8,1

* s/g: datos de pacientes internados en las salas de cuidados intermedios. c/g: datos de pacientes internados en las salas de cuidados intermedios más los pacientes internados en observación (emergencia) por más de veinticuatro horas. ***Los datos corresponden al período enero-julio 2003. 61

La distribución de la estadía media en los diferentes lugares de internación, y su evolución en el tiempo puede observar en la tabla nº2, encontrando diferencias significativas entre las salas III y VII para el GRD 775 y las V y VII para el 774. Tabla Nº 2 - Distribución de las estancias medias según el lugar de internación y GRD

GRD 774

GRD 775

GRD

año 99 01 02 03 99 01 02 03

I 9,6 8,3 6,7 6,3 11,6

II III IV V VI 12,2 *13,6 8,4 10,4 0,8 11 *11,1 8,7 8,6 8,4 7,6 8,4 7,5 7 9,3 8 8,9 9,1 8,8 7,5 9,6 14,4 13,6 *17,3 10,5

VII *8,2 *7,7 8 8,8 *9,5

10,9

12,3

*9,5

10,2

11,2 *15,3 10,8

Total 10,2 9,3 7,5 7,6 11,1 13,4 9,7 9,1

* p<0,05 Recibió corticoterapia el 42% de la población. Como se puede observar en las Tablas Nos.3 y 4 no hubo correlación entre indicación de corticoides y gravedad del paciente. Por otro lado a igual Score de Tal y saturometría, el tratamiento con corticoides no redujo la estadía media. Tabla N° 3 - Relación entre estadía media, score de tal y corticoterapia Score de Tal 4a7 Estancia 7a9 Estancia >9 Estancia

GRD 774 Corticoides Sí No 83% 17% 10,7±8,4 7,5±5,3 84,4% 15,6% 11,8±7 7,9±3 85,7% 14,3% 13,8±8,7 8±2,8

GRD 775 Corticoides Sí No 40% 60% 9,4±5,6 8,35±2,5 52% 48% 9±5,3 8,6±4 57% 43% 9,9±6 8,8± 4,5

Tabla Nº 4 - Relación entre estadía media, saturometría y corticoterapia Saturometría <80% Estancia 80-85% Estancia 85-90% Estancia 90-95% Estancia

GRD 774 Corticoterapia Sí No 75% 25% 15,8±7 10,9±6,8 77% 23% 11,35±3,3 11±5,4 96% 4% 11,6±9,2 6,8±4 75% 25% 5±4,3* 7,33±2,5

GRD 775 Corticoterapia Sí No 30% 70% 13,3±6,7 10,8± 2 41% 59% 13,3±6,7 8,15±1,72 42% 58% 11,1±9,7 9,04±2,7 33% 67% 6,5±3,7 6,8±3

C ONCLUSIONES Observamos anualmente el aumento paulatino del número de pacientes. Durante 2003, hubo una epidemia de insuficiencia respiratoria aguda baja por virus de la influenza y VSR que generó una demanda desconocida hasta ese momento por el hospital Por otro lado, es posible que el deterioro de las condiciones socioeconómicas haya facilitado la propagación de la epidemia y la necesidad de su resolución en el ámbito público. La variabilidad en la eficiencia en las distintas salas de internación requiere profundizar sus causas, porque éstas no están dadas por las características de los pacientes, ya que éstos se distribuyen al azar. A medida que se fue trabajando en la mejora del proceso de atención, las diferencias fueron disminuyendo. Actualmente no sólo podemos evaluar las diferencias en el uso del recurso cama, sino también de análisis complementarios y medicamentos. Al evaluar la eficacia en la atención, observamos gran variabilidad en la indicación de corticoides. Se observa que aquélla no estuvo asociada con la gravedad del paciente y, tal cual como lo señala la literatura, ésta no contribuyó a disminuir el tiempo de la internación. La tendencia al uso de corticoides en estos pacientes ha disminuido levemente, del 43% es este estudio al 38%. Las diferencias significativas en la indicación de corticoterapia según la presencia de comorbillidades o no, se ajusta a la norma y a la bibliografía. El mayor tiempo de internación en nuestra población es posible que se deba a mayor gravedad de nuestros pacientes (85% saturaban menos del 90%) teniendo en cuenta las diferencias en la estadía según saturometría al ingreso. Esta investigación fue presentada al equipo de salud del hospital que decidió: revisión de la bibliografía, cambios en las condiciones de egreso, monitoreo y control ambulatorio, realización de talleres con el equi63

po de salud durante marzo y abril, elaboración de un protocolo de evaluación durante la internación, que permita sacar conclusiones periódicas y realizar correcciones. Si bien el hospital en este proceso de atención es poco eficiente y tiene elevada variabilidad interna, a partir de acciones de mejoras encaradas por el grupo tratante, ha disminuido su estadía media y variaciones, acercándola a los estándares. PROCESO Se

AMBULATORIO

tomaron como indicadores: Número de consultas anuales. Porcentaje de consultas programadas. Ausentismo. Total de consultas Programadas No programadas orientación No programadas resto

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Total

Programados 12.091 11.112 15.254 15.696 16.056 15.155 15.256 14.824 16.529 16.384 15.118 14.413 177.888

401.341 177.888 79.246 144.207

Ausentes 2.632 2.845 4.076 4.133 4.386 4.206 3.164 3.169 3.689 4.005 3.733 3.431 43.469

% ausentes 21,8% 25,6% 26,7% 26,3% 27,3% 27,8% 20,7% 21,4% 22,3% 24,4% 24,7% 23,8% 24,4%

C o n s u l tas 2 0 0 3

No Prog. Resto 36% Programadas 44%

No Prog. Orientaci贸n 20%

Programados

br em

ov N

re ub

ct O

to ie

os Se

lio

o Ju

ay M

ril Ab

zo ar M

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 En

Miles de pacientes

Ausentes 2003

Ausentes

PROCESO

QUIRÚRGICO

Se tomaron como indicadores: • % de utilización (horas usadas / horas disponibles). • % suspensiones y causas. 2001 2002 2003* Horas utilizadas 17.680 15.163 12.166 Cantidad intervenciones 5.945 5.640 5.223 Utilización Horas disponibles 19.104 19.088 16.025 % Utilización 92,55% 79,44% 75,92% Causa organizativa 713 481 476 Causa médica 414 393 456 No concurrió 538 430 375 Suspensiones No determinada 73 113 134 Total 1.738 1.417 1.441 % suspendidas 22,62% 20,08% 21,62% * enero-septiembre 2003 (epidemia IRAB). PROCESO ADMINISTRATIVO Se tomaron como indicadores: Tiempo promedio transcurrido desde la solicitud hasta la recepción del insumo según Centro de Pedido y tipo de trámite (habitual o FONFE). % de débitos sobre lo facturado. Causas de débitos.

Á REA

DE SATISFACCIÓN DEL CLIENTE

ENCUESTA DE SATISFACCIÓN Las encuestas de satisfacción arrojan resultados altamente positivos. Su objetividad se ve afectada por la metodología (se toma al egreso del paciente), idealmente se debería realizar luego de transcurridos por lo menos 15 días y por las bajas expectativas de nuestra población

N=174 (86,1%)

N=3 (1,5%)

N=158 (78,3%)

N=43 (21,3%)

N=187

N=162 (80,2%)

N=195 (96,5%) N=160 (79,2)

N=198

Camillero

N=8 (4%)

N=198

N=1 (0,5%)

N=2 (1%)

N=9 (4,5%)

N=128 (64,6%)

Rayos

N=6 (3,5%)

N=198

N=2 (1%)

N=67 (33,8%)

N=3 (1,5%) N=12 (6,1%)

N=9 (4,5%)

N=134 (67,7%)

Laboratorio

N=12 (5,9%)

N=199

N=3 (1,6%)

N=2 1,1%)

N=6 (3,2%)

N=137 (72,9%)

Higiene

Sí

N=201

Total

N=202

N=13 (6,4%)

N=2 (1%)

N=143 (70,4%)

Atención Alimentació Alimentació Información especialistas n niño n madre

N=1 (0,5%)

Atención médica

Atención administrativa

Encuesta de satisfacción del paciente internado

Rayos

100%

120%

Laboratorio

Camilleros

Encuesta de satisfacci贸n de pacientes egresad

Problema s铆

Problema no

f In

ió ac

m Ad

is in

at tr

o iv M

éd

A RM FO IN

100% 90% 80% 70% 60% a 50% list a i 40% ec p 30% Es 20% 10% 0% N O CI

T IS IN

en im Al

V TI A R

P n/ ó ci

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A CI E P ES

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A ST I L

ci ta i b ha

ón

M LI

/P N O CI A T EN

Mala

Regular

Buena

M LI

Muy buena

/M N O CI TA EN

Satisfacción del paciente internado al alta de

Encuesta de satisfacción de ambulatorio. Servicio de Ortopedia 1) Género

F (1) M (2) 80% 20% 2) ¿Es la primera vez que viene al hospital? Sí (1) 15%

No 85%

(2)

4) ¿Tiene turno? Sí No

3) ¿Cuántas veces concurrió a este servicio? 1ª vez 9% 2ª vez 91%

(1)

82%

(2)

18%

5) ¿Para qué hora tenía turno en ortopedia?

8) Ingresó por Médico orientador 85% Guadia 15%

6) ¿Cómo consiguió el turno? Por teléfono 20% Por ventanilla 75% Por fax (3) Otro medio 5% (4)

7) ¿Considera que tuvo dificultades para obtener turno? 22,6%

Sí

(1)

¿Por qué?

43% por telefono 10% espera central de turnos 30% turnos muy lejanos 77,4%

(2)

10) ¿Cómo considera que fue el tiempo que tuvo que esperar? fue realmente poco (1) 19% estuvo bien 60% (2) fue mucho (3) 15,4% No tuve que esperar (4) 5,9% 11) ¿Cuál es el nombre del medico que lo atendió? Sí

86,4%

No 13,6%

12) ¿Cómo calificaría el trato recibido? (Mostrar tarjeta N° 1) M y MM Preguntar por qué.

13) 14) 15) 16)

Personal Administrativos Enfermería Médicos Yeseros

MB 95% 98% 97% 98%

BB 3% 2% 3% 2%

RR 1%

M 1%

¿Por qué?

¿Cómo le resulto la información recibida por parte del personal? (Mostrar tarjeta N° 1) Muy Muy No tuve Buena Regular Mala buena mala oportunidad (2) (3) (6) 17) Administrativos 86,5% 5,3% (5) (2) (3) (4) (5) 18) Enfermería 59% 41% (2) (3) (4) (5) 19) Médicos 97% (6) Personal

20) ¿Le solucionaron el problema por el que vino al hospital? Sí

(1)

(2)

Todavía no lo sé

(3)

78% 2% 20% 21) ¿Volvería a consultar por otro problema? Sí

(1)

99%

(2)

¿Por qué?

22) ¿Le han anulado alguna consulta? Sí (1) 16,5% No

25) ¿Considera haber recibido explicaciones suficientes del motivo de la suspensión? Sí

(2)

74%

26%

82,5%

23) ¿Cómo le resulta orientarse dentro del hospital? Fácil

65,5%

Difícil 16%

Más o menos 18%

24) ¿Recibió orientación? Sí 74% (1) No

26%

25) ¿De quién?

(2)

Informes 46% Administrativos 18,2% Vigilancia 12,1%

26) ¿Tuvo que preguntar a alguien para llegar a ortopedia Sí

38,5%

No 61,5%

27) Con un puntaje del 1 al 10, siendo el 1 lo más malo y 10 lo mejor, ¿cómo calificaría la sala de espera? 1

28) ¿Utilizó el baño?

Sí

6,5

29)... y con la misma escala del 1 al 10, ¿cómo considera que eran sus condiciones higiénicas?

9 10

30) ¿Podría decirme en pocas palabras cuáles son a su criterio los mayores problemas que le encuentra al hospital? 35% Ninguno

65% Alguno

11% 12,3% 8,3% 11% 6,5%

Turnos Otros Sala de espera Higiene Edificio

31) ¿Podría señalarme cuál de estos problemas tuvo? (mostrar tarjeta N° 2) 1. Largas colas de espera:

2. Hay estudios que no se 10 realizan en el hospital: 3. Malos tratos:

4. Turnos muy lejanos:

5. Falta de personal:

6. No había turnos:

7. Le dieron información errónea:

32) ¿Cuál considera más grave? 1

33) ¿Encontró alguna otra dificultad que quiera señalarnos? ninguna: 61 - no contesta: 23 34) Con un numero del 1 al 10, ¿cómo calificaría a los médicos que la atendieron? 71% 15%

6% 8 8 % otros

10 9

35) ¿Y qué es lo mejor? 29% Atención médica 14% Todo

25,4% Atención en general 7% Trato

36) ¿Cuál es su escolaridad? Nivel escolaridad Primario Secundario Terciario / universitario

Completo 32,5% 28,4% 9%

Incompleto 4,7% 17% 8%

37) ¿Cuál es su edad? 38) ¿De quién depende económicamente su familia? 66% Padre

14% Madre

17% Ambos

39) ¿Cuál es su vinculo con el paciente? hijo 92%

nieto

(2)

sobrino

41) Por último, ¿tiene obra social?

(3)

amigo

(4)

(2)

Sí 56,5%

otro

(5)

• Buzones de quejas y sugerencias Se encuentran ubicados en las Áreas de Internación y Ambulatoria. Se evaluaron número y motivos.

Agradecimientos Sugerencias Observaciones

2002 31 33 91

2003 21 27 68

2002

Solicitudes 12%

Agrade 1

Observaciones 51%

2003

Observaciones 56%

Sol

Agradeci 18

Sugere 23

Motivos de quejas Motivo

2002

2003

Tiempo de espera Turnos lejanos Información Oferta horaria Relaciones interpersonales Organización hospitalaria Recurso ambientales Recursos materiales Servicios no prestados Varios Vigilancia Limpieza Animales e insectos Normas y procedimientos Buena atención Fumar Total

16 1 1 1 17 6 3 3 8

11 1

3 23 1 2 1 3 89

1 6 1 3 4 2 3 21 3 5 4 65

1er cuatrimestre Total 2004 30 57 2 4 1 2 2 4 25 48 7 14 7 13 7 14 15 25 3 6 3 3 47 91 4 8 9 16 1 2 7 14 170

• Análisis del libro de quejas El estudio comparativo se realizó sobre la base de tres trabajos: • El punto de vista del usuario: análisis del libro de quejas del Hospital “J. P. Garrahan”, 1988 - 1991. • Análisis del Libro de Quejas del Hospital de Pediatría “Juan P. Garrahan”, Septiembre 1994 - Abril 1996. • Análisis del Libro de Quejas del Hospital de Pediatría “Juan P. Garrahan”, Enero 1997 - Abril 2001. En el primer trabajo asentaron sus quejas 238 personas, 115 en el segundo y 340 en el tercero. Al ser analizados los tres con la misma metodología se pudo comparar directamente, es decir sin realizar ninguna adecuación para equilibrar los datos. Los datos evaluados fueron los siguientes: • Fecha. • Hecho que motiva la queja. • Área, sector o servicio involucrado. • Persona mencionada como causante directa. Se clasificaron los hechos que motivan las quejas en las siguientes categorías y subcategorías: 75

1. Maltrato: se incluyeron las quejas que mencionaban trato descortés, deshumanizado, agraviante, etc. 2. Problemas de oportunidad en los servicios, debidos a: Listas de espera: otorgamiento muy diferido del turno Postergaciones: no cumplimiento de fechas para atenciones programadas, en general sin aviso y pase a fecha posterior. Demoras: esperas prolongadas en el lugar para recibir la prestación, programada o no 3. Deficiencias técnico-asistenciales de médicos, enfermeras o técnicos. Se encuadraron aquí aquellas quejas que podrían relacionarse con la “mala praxis”. 4. Fallas organizacionales. Se incluyeron en este item las quejas relacionadas claramente con aspectos de organización de los servicios y de atención al público. 5. Negligencias no médicas. Se incluyeron en esta categoría problemas relacionados con negligencias no encuadradas en el item 3 ej.: registro erróneo de información en historias clínicas, pérdidas de documentación, etc.

Distribución según servicios Consultorios externos Internación Emergencia/Guardia Laboratorio Otros Imágenes Centro quirúrgico Hemoterapia Farmacia Archivo de historias clínicas Bonos Orientación Sin especificar

Período 1988-1991 % 46,70 13,90 13,60 11,00 6,20 5,00 2,30 1,00 0,30

100,00

Valores absolutos

Distribución de las quejas por servicio perío

50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 Co n

Int er n

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Distribución según servicios Consultorios externos Laboratorio Emergencia/Guardia Otros Internación Imágenes Sin especificar Archivo de hHistorias clínicas Orientación Centro quirúrgico Bonos Hemoterapia Farmacia

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Período 1994-1996 % 33,31 16,06 10,95 8,30 6,60 5,84 5,84 3,65 3,65 2,90 2,90

100,00

Distribución de las quejas por servicio períod Valores absolutos 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 Co n

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Int Sin Or Em ien er es erg n tac pe aci en c if ión ón cia i

Distribución según servicios Consultorios externos Sin especificar Otros Registros médicos Laboratorio Internación Imágenes Emergencia/Guardia Hemoterapia Centro Quirúrgico Orientación Archivo de historias clínicas Farmacia

Período 1997-2001 % 45,29 10,00 9,12 7,94 7,35 6,18 5,29 4,41 2,06 1,76 0,59

100,00

Valores absolutos

Distribución de las quejas por servicio período

50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 Co n

Sin La I He C O R bo nte r Im ág Em e mo es t ros egis n r r

C ONCLUSIONES En la actualidad entendemos por gestión, la administración de recursos, arriesgar y tomar decisiones, conseguir objetivos y metas a través de otros y responsabilizarse de lo que otros han hecho. Compatibilizar la calidad con el aumento de la productividad y la satisfacción de la gente y sobre todo conseguir resultados. Los resultados son el final del camino, que deben estar en consonancia con la visión de la Institución, su misión, planificación estratégica y operativa. Para realizar un adecuado seguimiento del cumplimiento de objetivos, metas y resultados, necesitamos elaborar indicadores Tradicionalmente los hospitales usan indicadores de producción, sin tener en cuenta los recursos utilizados, con la excepción del “recurso cama” que es adecuadamente evaluado y que es prácticamente el único indicador de eficiencia de las Instituciones de Salud. Si tenemos en cuenta que al gestionar utilizamos recursos humanos y físicos, y que los objetivos de nuestra tarea son aumentar la productividad con calidad, satisfaciendo al cliente interno y externo y consiguiendo adecuados resultados, nuestros indicadores deberán medir estas dimensiones: recurso humano, físico, financiero, procesos que permiten mejorar la productividad y la opinión del usuario. A priori el tablero de control de un hospital público puede aparecer como una estructura compleja y de difícil realización. Sin embargo, las experiencias internacionales y la propia, muestran que si el mismo responde a las necesidades de la Organización y se siguen los pasos para su realización la misma puede concretarse con relativo esfuerzo. El conjunto de indicadores debe responder a las necesidades de la Institución, es por eso que carecen de valor, los tableros “enlatados”, en 79

que el conjunto de indicadores no refleja la realidad de la Institución. Es clave en la elección de los indicadores tener claro que estamos midiendo, su importancia, costo y factibilidad de su recolección y mantenimiento en el tiempo. Teniendo en cuenta estas premisas, para medir la dimensión recursos humanos, elegimos ausentismo y accidentes laborales, por ser indicadores que permiten medir indirectamente niveles de satisfacción y stress laboral, y ser de fácil recolección. La encuesta de satisfacción tomada ha sido re-diseñada, manteniendo variables semejantes para permitir su comparación en el tiempo. Si bien las opiniones sobre la validez de las mismas es controvertida, por el momento aparece como la mejor herramienta de evaluación. Se prestigiaron en este tablero los indicadores de proceso, entendiendo que su monitoreo, permite realizar tareas de prevención y de mejora continua. Para evaluar la satisfacción de los pacientes-usuarios-clientes las herramientas usadas fueron el análisis de los buzones de quejas y sugerencias, los libros de quejas y la encuesta de satisfacción. Más allá de los grupos focales y las entrevistas en profundidad, no aparecen validadas y difundas otras estrategias de medición. La elaboración de tableros de control en diferentes Servicios y Direcciones, resulta una excelente experiencia, por el trabajo de reflexión y análisis previo, que su confección requiere. En la actualidad, se han sumado varios servicios a esta experiencia. En definitiva este conjunto de indicadores no resuelve los problemas, pero permite rápidamente conocer desviaciones en las metas propuestas. Por otro lado la evaluación de la variabilidad intrainstitucional, se constituye en una excelente herramienta de gestión de calidad. tradicionalmente los resultados de las Organizaciones

R EFERENCIAS Tableros de Control de Servicios de Salud Hospital Universitario Puerta de Hierro Hospital Sabadell UVITA- Centro Diagnóstico Corporación Parc-Tauli Hospital Zumarraga Sick Children de Toronto Indicadores referenciales PICAN - Ministerio de Salud y Ambiente, Dirección de Calidad. Hospital Gregorio Marañón Indicadores de calidad asistencial HEDIS 2004 International-Quality Indicator Proyect BIBLIOGRAFÍA

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B ECA “R AMÓN C ARRILLO - A RTURO O ÑATIVIA” - 2002 CONAPRIS

R ECONVERSIÓN

DEL MODELO

DE GESTIÓN DEL HOSPITAL PÚBLICO

P ROPUESTA

DE REFORMA PARA UN

HOSPITAL UNIVERSITARIO

B ECARIO : D R . M AURO B RANGOLD ( H ) D IRECTOR DE BECA : D R . H ERMES P ÉREZ

D R . M AURO B RANGOLD ( H ) • Médico, con Diploma de Honor, Universidad de Buenos Aires, 1984. • Especialista en cirugía general. AAC. Ministerio de Salud. • Especialista universitario en cirugía plástica. UBA. Ministerio de Salud. • Especialista en medicina del trabajo. AMM. • Especialista en medicina legal. Univ. Nacional de San Martín. AMM. MSN • Magíster en gerenciamiento y administración en sistemas y servicios de salud. Universidad Favaloro. • Asesor Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires Subsecretaría de Servicios de Salud y Dirección General de Regulación y Ficalización • Gerente del Área Médica de Provincia ART y del Área de Calidad y Utilización de AETNA-AMSA. • Consultor de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, Fundación de la Hemofilia y otros. • Médico Auditor: Obra Social para la Actividad Docente O.S.P.L.A.D., Obra Social para el Personal de la Construcción, OSPECON; Dirección de Ayuda Social para el personal del Congreso de la Nación, DAS y otras. • Hospital de Clínicas “José de San Martín”, UBA. Subgerente de Gestión Estratégica y Coordinador del Primer nivel de atención • Hospital Gral. de Agudos “Juan A. Fernández”, GCBA Residencia Completa y Jefatura de Residentes en Cirugía General. Jefe de Unidad Quemados. • Cargos docentes Jefe de Trabajos Prácticos. Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina - UBA Profesor Asociado. Departamento de Cirugía Universidad Favaloro. Disertante, coordinador e integrante de mesas redondas, conferencistas y relator en varias jornadas y congresos médicos. Jurado de Tesis: Maestría en Administración y Gerenciamiento de Sistemas y Servicios de Salud, Universidad Favaloro y Universidad Maimónides. • Premio Científico Anual Asociación de Profesionales del Hospital J. A.Fernández. Tema: Cáncer gástrico. • Premio Estimulo a la investigación científica Dr. Juan A. Fernández. Tema: Tumores del mediastino anterior. • Premio Científico anual. Asociación de Profesionales del Hospital J. A. Fernández. Tema: Atención inicial de los traumatismos máxilo faciales en un centro de medicina y cirugía de urgencia. • Premio Científico Anual Dr. Miguel Ángel Gómez. Soc. Arg. de Patología de Urgencia. AMA. Tema: Traumatismos máxilo facialesatención inicial y definitiva, criterios diagnósticos y terapéuticos. 85

• Beca Ramón Carrillo-Arturo Oñativia 2002 - Reconversión del Modelo de Gestión de un Hospital Universitario. • Autor del libro Politraumatismo - Evaluación y Manejo de los Traumatismos Sectoriales. Capítulos: Traumatismos de Cuello, Traumatismos Maxilofaciales y Quemados. Ed. Corrales. 2002. • Autor del libro: “Equidad y Cobertura en las prestaciones a las personas con discapacidad - Implicancias económico financieras del cumplimiento de la ley 24.901”, 2004.

Introducción El Hospital de Clínicas José de San Martín es el paradigma de los hospitales universitarios, por su historia institucional, por su importancia en la formación del recurso humano, por el rol que juega y ha jugado en el Sistema de Salud, por ser el espacio en el cual se valida la comprobación científica de investigaciones básicas, clínicas aplicadas y farmacológicas de manera permanente; pero por sobre todo por ser una organización observada como un modelo de docencia, de investigación y de asistencia. Quizás aquí es de donde surge el proyecto de investigación elaborado por el autor, elevado y enmarcado en la Beca Carrillo-Oñativia, por entender que una de las áreas en el hospital con menor desarrollo es la gestión. Este proyecto establecía en su presentación original como objetivos principales de la investigación dos insignias: La evaluación de las condiciones de factibilidad de implementación de un proyecto de reconversión del modelo de gestión. La sistematización de los pasos de implementación, con la posibilidad de contar con herramientas que permitan en el futuro extrapolar esta experiencia a otros Hospitales del Sector. Para su desarrollo se planificó una matriz de marco lógico que sirvió de guía a para la investigación, la cual se presentó en cuatro tipos de resultados: I. Documentos técnicos: a. Ubicación histórico espacial del Hospital de Clínicas José de San Martín b. Andamiaje jurídico administrativo del hospital público de autogestión-hospital de gestión descentralizada II. Documentos de gestión: a. Manual de procedimientos: que resume los principios y describe las herramientas operativas III. Documentos de capacitación: a. Manual de inducción: que sintetiza los objetivos del proyecto como el marco conceptual b. Una serie de ocho fascículos: que establece el marco básico de capacitación para los integrantes del hospital. IV. Documentos didácticos: a. Una presentación en formato power point como una herramienta de difusión. Se resalta que la presente publicación es una síntesis del trabajo original elevado a las autoridades de la CONAPRIS y solamente se ha preparado un resumen del contenido de la totalidad de los documentos.

Documentos técnicos 1. Ubicación histórico espacial del Hospital de Clínicas José de San Martín La historia y los antecedentes del hospital se han resumido y abordado a través de cinco aspectos, denominados “Pilares organizacionales para el cambio” (esquema Nº 1). La historia. La cultura. El modelo de organización. El Sistema de Información. Los procesos y procedimientos operativos.

Modelo Operativo Sist. de informac. Organizativo Cultural Histórico Esquema 1 - Pilares organizacionales para el cambio La historia institucional Como surge de los documentos analizados, el actual Hospital de Clínicas se ubica en la manzana limitada por las calles Paraguay, Uriburu, Azcuénaga y la avenida Córdoba; es el segundo edificio que albergara esta institución, ya que el primero y reconocido como el viejo Hospital de Clínicas se ubicó enfrente de la actual Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires1. Ese “viejo” hospital, nació con el nombre de Hospital de Buenos Aires y bajo la tutela y conducción de la Facultad de Ciencias Médicas. El propósito de su creación, dar una mejor atención medica a la población civil, ante el inadecuado y antihigiénico Hospital de Hombres, se desvirtuó allá por junio de 18802, debido a la necesidad de dar asistencia a los heridos del conflicto bélico por la federalización de Buenos Aires, siendo un hospital destinado a la cobertura para los heridos de guerra (combates de Alsina, Corrales y Barracas).

Cabe mencionar que el primer edificio de la Facultad de Medicina se ubicaba en la calle Comercio. El hospital fue construido por el ingeniero Schwarz y según datos históricos, la obra fue finalizada en noviembre de 1879.

Una vez concluida la batalla se logra retomar el proyecto original y el 21 de agosto de 1883 se hace entrega del Hospital de Clínicas a la Facultad de Medicina. La construcción obedecía a los principios arquitectónicos de los finales del siglo XIX. Según la cita del Dr. Sanguinetti la construcción se había inspirado en el Hospital Friedrichsheim de Berlín y en el Lazareto de Karlsruhe. Este hospital sirvió para la atención de la población relacionada con las comunidades circundantes, los italianos del Abasto, los españoles de la Avenida de Mayo y los judíos del Once. No es menos cierto que la excelencia de sus profesionales y la imagen del Hospital crecía día a día, sin pensar en la inmensa cantidad de médicos que se formaban en sus salas3 y volvían a sus provincias, convirtiéndose en fuertes “derivadores” de pacientes con patologías poco frecuentes o muy complejas. Esta conjunción de la sala “pabellonada”, la cátedra y por ende la figura del Profesor, dieron al hospital los lineamientos, sin proponérselo, de un modelo sumamente rígido basado en la enseñanza, en la docencia, en la investigación y en la figura unipersonal del “Maestro”, quienes definen como eje primario de la atención medica a la docencia, sin incluir a la asistencia y a la gestión sanitaria. Quizás de la lectura de algunos documentos de época, como por ejemplo el “Reglamento de los servicios de Pensionistas del Hospital de Clínicas y de la Maternidad”, es posible extraer algunos componentes de la tendencia institucional: Del articulo primero, la determinación que los enfermos sirven para la enseñanza clínica. El régimen de visitas de los familiares: estableciéndolo para los jueves y domingos El arancelamiento de la pensión hospitalaria, indicando que se pagará cien pesos como derecho de entrada y diez para cada día que permanezca el paciente internado en una habitación sola y el 50 % para el caso de habitaciones comunes. De esta observación es muy importante destacar la relación que mantenían los Jefes de Servicio y Profesores (con renombre), con la comunidad, para la búsqueda de fondos y donaciones que embelleciera el Hospital y dotarlo de los recursos necesarios. La falta de presupuesto, fue seguramente una constante en la historia del Hospital, (Sanguinetti y Pergóla, sobre una editorial del diario La Prensa del 31 de marzo de 1930). Este dato da lugar a uno de los principales errores en la creación del Hospital, de acuerdo con la posición del autor, ya que la casi totalidad de los fondos fueron, y actualmente es así, son destinados a los salarios de los integrantes del equipo de salud y no para otros fines, servicios públicos, medicamentos, descartables, etc. 3

No es menos importante resaltar que el paso por el Hospital era como una etapa previa a muchos profesionales que luego se perfeccionaban en Europa, debido a la elevada e importante instrucción que recibían en las cátedras del hospital.

Esta forma de subvención y la debida escasez de recursos hizo indispensable arancelar las prestaciones, generando un conflicto esencial entre el rol social que tiene un hospital universitario en la esfera pública, la formación, el sentir y el pensar del equipo de salud, los intereses políticos de los actores a cargo de la institución Universidad, la comunidad hospitalaria y la población que demanda atención medica. Estas decisiones no hicieron más que repercutir en el sustento de la institución, solicitándoles al paciente (o a sus familiares) la provisión de medicamentos, materiales descartables, alimentos, etc. Tal vez esta forma de financiamiento de la atención médica hizo prevalecer de la figura del más poderoso, y por ende fortaleció la imagen del prestigio de los Jefes de Servicio, con más posibilidades de otorgar atención medica. La falta de recursos hizo cada vez más difícil pensar en rentar a los profesionales, estableciendo en la institución de manera permanente la figura del “profesional honorario” como un personal estable, basado en el prestigio de pertenecer, sin detenerse a pensar en el daño en términos de organización que este principio le ha hecho al nosocomio.4 El desarrollo de varios hospitales dentro de un solo hospital, muestran a la clara la elevada fragmentación interna de la institución. No es posible referirnos al Hospital de Clínicas, sin citar al Dr. Eliseo Cantón5, por su participación e impulso, a través de la ley 6.026; y al Dr. José Arce, como continuador de aquél y propulsor de la ley 11.333 (conocida como la Ley Arce). El 20 de junio de 1927 se coloca la piedra fundamental del Policlínico General José de San Martín. El proyecto del nuevo hospital se diseño sobre la base de un monobloque de quince plantas, tres de ellas subsuelos. Se planeó para 800 ó 900 camas, la realidad indica que sólo fue posible contar con menos del 50% de lo planificado. El 6 de noviembre de 1972 mediante un acta de transferencia de edificios y bienes, el actual hospital comienza a ser una realidad tangible para la salud pública de la Republica Argentina, ya habían pasado casi dos años del cierre e inicio de la demolición del viejo hospital. Numerosas personalidades del quehacer médico de la Argentina fueron integrantes del Hospital, clínicos, cirujanos, ortopedistas, pediatras, y tantos otros; quizás citar a algunos pocos no sería justo con la totalidad de ellos. Investigadores, maestros de la medicina, docentes y excelentes profesionales del arte de curar han conformado la historia del Hospital, pero a su vez sus enseñanzas y conductas han determinado algunas circunstancias estructurales de la institución que lo anclan a otras épocas (tabla 1). 4

La pertenencia y la dedicación se fueron diluyendo en el tiempo, aumentando la cantidad de recursos humanos y disminuyendo las horas por profesional dedicadas al hospital. Decano de la Facultad de Medicina, diputado por la provincia de Tucumán y por la Capital Federal, fue el impulsor de los proyectos de ley y más fuerte promotor de dotar a la Republica Argentina de una moderna facultad de medicina. De sus acciones, la promulgación de la ley 6.026 es el mejor ejemplo de su tenaz convicción.

Viejo hospital Nuevo hospital Director Período Director Período Melitón González 1883-1896 Luis Corach 1964-1966 del Solar José A. Gorostiza 1896-1898 Marcelo H. Díaz Cano 1966-1972 Pascual Palma 1900-1904 Osvaldo Fustinoni 1972-1973 José T. Baca 1904-1905 Albero Ozores Soler 1973-1973 Juvencio Z. Arce 1905-1908 Francisco Maglio 1973-1973 Pedro Lacávera 1910-1921 Rodolfo Camps 1974-1974 Joaquín López Figueroa 1921-1926 Juan E. Tour 1974-1975 Mamerto Acuña 1926-1935 Demetrio J. Jaritos 1975-1976 Raúl Nicolini 1935-1944 Enrique M. Villa 1976-1976 Adolfo L. Landívar 1945-1947 Juárez 1976-1976 Aníbal D’Angelo 1948-1950 Emilio F. Gauna 1976-1983 Rodríguez Oscar A. Itoiz 1950-1952 Florentino Sanguinetti 1984-1986 Roque Ancarola 1952-1952 Roberto J. Soto 1986-1990 Armando J. Rafaelle 1952-1955 Florentino Sanguinetti 1990-1998 Antonio R. Bergara 1955-1959 Luis N. Ferreira 1999-1999 Eduardo E. Casterán 1959-1963 Juan A. Mazzei 1998-2000 Augusto Casagrande 1963-1966 Hermes Pérez 2000-2004 Tabla 1- Lista de los directores del viejo y nuevo Hospital de Clínicas La cultura organizacional Cultura, es todo lo que el hombre crea y perdura. En una organización el paso de las personas por la institución va dejando huellas que definen los modos y determinan los modelos de relación entre sus integrantes; mucho más allá de la presencia física de estas personas, por tal el diagnostico y el análisis de esta variable es central para cualquier plan de cambio. En el sector público la prestación de servicios se resume en: Puestos Sanitarios, Consultorios de Médicos de Cabecera, Centros de Salud, Centros Barriales y Hospitales, que perciben fondos de financiamiento a través del presupuesto público.6 Aquí cabe detener el relato y reflexionar al respecto: ¿hay un solo tipo de hospital público?; ¿existen diferencias entre los hospitales públicos dependientes de la Nación, de las provincias, de los municipios y de

Esta afirmación es parcial ya que a partir del régimen de hospitales públicos de autogestión, o de gestión descentralizada, sustentado en los decretos 578/1993 y 939/2000, se adiciona al presupuesto publico la facturación a los agentes del seguro de salud, es decir a las obra sociales.

las universidades? A la primera pregunta la respuesta es no y por ende, a la segunda es sí. Para poder ampliar estos conceptos se ha analizado el tema sobre la base de esta pregunta: ¿qué elementos se pueden observar de la cultura interna que tengan intimo contacto con la gestión hospitalaria? La falta de identidad propia como hospital universitario. Un inadecuado presupuesto público Un confuso modelo de financiamiento El vector de poder sustentado en la figura del jefe de servicio. El escaso e inadecuado desarrollo de los sistemas de información. La reserva de la decisión en la asignación de los recursos al nivel central. LA

FALTA DE IDENTIDAD PROPIA COMO HOSPITAL UNIVERSITARIO

Del análisis y observación se puede asegurar que el Hospital de Clínicas no puede ser considerado por igual que un hospital nacional o que los hospitales dependientes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires; ya que mientras el primero recibe presupuesto de la Universidad de Buenos Aires, es decir con fines docentes-educativos; los otros dos reciben partidas económicas destinadas a garantizar la atención de la población en concordancia con un marco legal (constitución, ley, etc.). Además más allá del origen de los fondos, los montos percibidos por la vía presupuestaria solamente permitan cubrir una parte de los salarios del personal, de la planta permanente; en cambio en los otros la obligación y responsabilidad emanadas de las normas legales, los obliga abonar los salarios del personal casi por completo, a proveer los insumos y hacerse cargo de todos los gastos que la atención requiera. Sobre esta base, el autor define la necesidad de determinar una nueva clasificación de hospitales7, dando lugar a cinco categorías: Hospitales Públicos para la Salud Pública, Hospitales Públicos para la Salud y la Defensa Interior (Hospitales de las Fuerzas de Armadas y de Seguridad: Ejército, Armada, Aeronáutica, Policía Federal, etc.), Hospitales Públicos Universitarios, Hospitales Privados de Comunidad y Hospitales Privados (ver esquema 2). Esta propuesta no se relaciona con la categorización ni con normas de acreditación, es sólo un abordaje superador. Estos datos permitan afirmar la ambivalencia a la cual está expuesto el hospital, entre el ideario de los integrantes del hospital y de la comunidad que cree que el hospital tiene la obligación de una atención gratuita, en contraposición con el escaso presupuesto percibido, cuyo destino y origen no tiene su esencia en la prestación asistencial sino en el financiamiento de los recursos para educación superior. UN

INADECUADO PRESUPUESTO PÚBLICO

Los fondos presupuestarios para el Hospital de Clínicas tienen su destino en el financiamiento de los salarios del personal, pero su origen universitario hace presuponer y afirmar que son para garantizar 7

Basados sobre su rendimiento, presupuesto público y fuentes de financiamiento.

las funciones de educación superior y no para la función asistencial de la salud de la población. El segundo contenido que sustenta a este título es el monto destinado al Hospital de Clínicas, que para el ejercicio 2002 fue aproximadamente de treinta y dos millones de pesos, sobre un presupuesto en gastos de recursos humanos cercano a los treinta y tres millones, lo que pone en evidencia que esta partida solamente alcanza para cubrir el 90% de tal gasto. Otro aspecto relacionado surge de la interpretación de la constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, de la cual la responsabilidad de la garantía de atención de salud de la población es del Gobierno Jurisdiccional, para lo cual es necesario resaltar que este posee treinta y tres hospitales, con un presupuesto de 820 a 1.000 millones anuales, destinados a cumplir con estas obligaciones. En resumidas cuentas la relación errónea entre la “imagen de gratuidad” en la comunidad, la falta de recursos presupuestarios económicos acordes al gasto, el bajo nivel salarial, como así el elevado numero de profesionales no rentados con una dedicación parcial, son indicadores que determinan la elevada ineficiencia interna frente a una demanda cada vez más importante y más exigente, que ocasiona innumerables reclamos y niveles de insatisfacción. Con fines de lucro. El rendimiento se mide en custiones de impacto económico.

Sin fines de lucro. El rendimiento se mide en cuestiones de impacto social

Presupuesto público para garantizar la atención de la población

Presupuesto público para Salud y Defensa Interior

Presupuesto público para educación superior

Presupuesto de gobiernos extranjeros de manera complementaria

No recibe presupuesto

No se cubre ningún gasto, ni fijo ni variable Presupuesto público cubre gastos en personal, bioinsumos, otros costos fijos y variables

Hospitales Públicos para la Salud Pública (Nacionales, provinciales, municipales)

Complementaria

Presupuesto público cubre la casi totalidad de los gastos

Hospitales Públicos de las Fuerzas Armadas y de Seguridad (Ejército, Armada, Policía, etc.)

Presupuesto público cubre sólo los gastos en una parte del personal (el salario promedio es un 40% inferior al similar de los hospitales del GCBA)

Hospitales Públicos Universitarios

Indispensable

Los aportes presupuestarios (no públicos) en general son para remodelación edilicia o mejoramiento tecnológico)

Hospitales Privados de Comunidad

Hospitales Privados

Vital

Necesidad de fuentes de arancelamiento “no presupuestarias” sobre la base de una propuesta de clasificación de hospitales

Esquema 2 - Nuevas categorías de hospitales 93

CONFUSO MODELO DE FINANCIAMIENTO

El tema del arancelamiento siempre fue un tema de agenda y de demostración de posiciones políticas, sin la correlación con las necesidades económicas reales del hospital. Para el cálculo de los costos fijos se analizó el gasto por rubros enumerados en la tabla 2 obteniendo un monto promedio mensual de $ 303.080. Para calcular los costos variables por la internación de pacientes se diseñó un escenario teórico (denominado como “escenario A”: el hospital cuenta con 450 camas de dotación habilitadas, de los cuales 70 son de alta complejidad (UTI/UCO/NEO); se toma como base un porcentaje ocupacional promedio según año 2002:camas comunes 75% y camas de alta complejidad: 90%; teniendo como base un costo promedio en insumos por día de internación de $ 50 para la cama común y de $ 150 para la cama de alta complejidad (tabla 4), se arribó a la cifra de $ 9.690.750,00 (tabla 3). Monto mensual Monto mensual promedio ($) calculado ($) Luz 37.341,14 448,093.68 Gas 47.897,61 574.771,32 Teléfono 47.300,03 567.600,6 Agua Servicio Limpieza 46.182,00 554.184,00 Servicio de seguridad 22.384,86 268.618,32 Servicio de residuos patogénicos 23.705,00 284.460,00 Servicio de provisión de ropa 21.496,22 257.954,64 estéril Servicio de lavado y planchado 3.563,90 42.766,80 ropa de cama Mantenimiento ascensores 9.412,02 112.944,24 Gastos por mantenimiento del 10.000,00 120.000,00 edificio Provisión de gases medicinales 33.797,90 405.574,80 Total 303.080,68 3.636.968,16 Rubro

Tabla 2 - Calculo de los costos fijos por rubros

Ítem Camas comunes Camas alta complejidad Total

Cifra % de Días corregiTotal ocucama da pación anuales ($)

Valor día cama ($)

Cifra final ($)

380

285

104.025

60,00

6.241.500,00

22.995

150,00 3.449.250,00

348

127.020

9.690.750,00

450

Tabla 3 - Monto total del gasto variable por internación sobre un escenario virtual. Con el fin de corroborar con mayor fidelidad el análisis anteriormente citado para el escenario A, se obtuvieron las estadísticas del movimiento de internación 2001 y se calcularon los costos por día de internación valorizando el día de internación, de acuerdo con lo trascripto en la tabla 5, obteniendo una cifra total de pesos once millones cuatrocientos cincuenta y seis mil cincuenta ($ 11.456.050), estableciendo así el escenario B, como dato control. Departamento Medicina Salud mental Cirugía Tocoginecológico

Pediatría

Área crítica

Ginecología Obstetricia Sala general. UTIP Neonatología normal Neonatología patológica

Costo día cama ($) 50 25 200 200 100 50 150 100 150 150

Tabla 4 - Valores del costo día cama por departamento

Días de estadía

Servicios

Ingresos

Dto. Medicina Piso 10º Sala 2 Piso 10º Sala 4 Piso 10º Sala 6 Piso 11º Sala 1 Piso 11º Sala 2 Piso 11º Sala 4 Piso 11º Sala 5 Piso 11º Sala 6 Trasplante renal Trasplante médula ósea Neurología Cuidados paliativos Dto. Salud mental Área crítica Unidad coronaria Terapia intensiva Terapia intermedia División urgencias Dto. de cirugía O. R. L. Oftalmología Ortopedia y traumatología Urología Gastroenterología Cirugía vascular Cirugía torácica Cirugía plástica Cirugía oncológica Neurocirugía Dto. Tocoginecología Ginecología Obstetricia

2.249 333 256 222 123 340 291 383 239 14 43 3 2 81 1.030 171 2

34.366 4.187 4.048 4.527 2.220 4.848 4.676 5.253 3.838 166 592 11

857 4.655 826 518 783 664 883 192 124 85 346 234 2.164 1.362 802

86 31.050 2.744 817 6.803 4.670 6.743 2.332 580 333 2.781 3.247 9.194 4.185 5.009

2.248 7.119 2.877 4.156

Valor día cama ($) 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 25,00 150,00 150,00 150,00 150,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 100,00

Total ($) 1.718.300,00 209.350,00 202.400,00 226.350,00 111.000,00 242.400,00 233.800,00 262.650,00 191.900,00 8.300,00 29.600,00 550,00

56.200,00 1.067.850,00 431.550,00 623.400,00 12.900,00 6.210.000,00 548.800,00 163.400,00 1.360.600,00 934.000,00 1.348.600,00 466.400,00 116.000,00 66.600,00 556.200,00 649.400,00 1.337.900,00 837.000,00 500.900,00

Dto. Pediatría Pediatría U. C. I. P. Neonatología normal Neonatología patológica Total general

1.634 977 109 515 33 11.813

11.591 5.796 924 1.865 3.006 95.568

50,00 150,00 100,00 150,00

1.065.800,00 289.800,00 138.600,00 186.500,00 450.900,00 1.456.050,00

Tabla 5 - Valorización de costo variable de los DE8 por departamento, (2001) Resta solamente calcular el gasto por la atención ambulatoria, para lo cual se le imputo un gasto variable de un peso por consulta y de cinco pesos promedio por práctica; sobre la base de las estadísticas de producción del año 2001 se calcularon ambos ítem (tabla 6); para calcular el costo de las prácticas se tomó la base de una práctica promedio por consulta, obteniendo entonces los montos de $ 325.100 y $ 1.625.553 anuales, respectivamente. Una vez obtenidos todos los costos estimados se confeccionó una matriz global (tabla 7), la cual deja claramente expuesto que el déficit económico mensual que el hospital necesita es cercano a un millón y medio de pesos. Servicios Dto. de Medicina Alergia Clínica médica Cardiología Dermatología Diabetes Endocrinología Gastroenterología Genética Hematología Nefrología Neurología Neumonología Nutrición Oncología

Total 121.119,00 7.737,33 6.105,33 15.289,33 27.044,00 3.640,00 6.096,00 6.014,67 212,00 7.952,00 1.764,00 10.397,33 3.746,67 12.404,00 1.721,33

Total x consulta 121.118,67 7.737,33 6.105,33 15.289,33 27.044,00 3.640,00 6.096,00 6.014,67 212,00 7.952,00 1.764,00 10.397,33 3.746,67 12.404,00 1.721,33

Tabla 6 - Cálculo del costo fijo por el rubro consultas 8

DE: Días de estadía.

Osteopatía Reumatología Trasplante renal Toxicología Infectología Dto. de Salud mental Dto. de Cirugía Gastroenterología Oncología Plástica Torácica Vascular Neurocirugía Oftalmología Ortopedia Otorrinolaringología Urología Flebología Dto. Tocoginecología Ginecología Obstetricia Dto. de Pediatría Pediatría y puericultura Neumonología infantil Psicología infanto-juvenil Programas Enfermedades de transmisión sexual Adolescencia Medicina interna Hipertensión arterial Cuidados paliativos Medicina nuclear Radio-cobaltoterapia División urgencias Totales

2.001,33 6.230,67 129,33 22,67 2.610,67 15.454,67 101101,33 3.044,00 3.017,33 3.064,00 408,00 993,33 254,67 32.532,00 15.256,00 27.664,00 11.606,67 3.261,33 20.352,00 16.909,33 3.442,67 19.700,00 12.222,67 3.760,00

2.001,33 6.230,67 129,33 22,67 2.610,67 15.454,67 101.101,33 3.044,00 3.017,33 3.064,00 408,00 993,33 254,67 32.532,00 15.256,00 27.664,00 11.606,67 3.261,33 20.352,00 16.909,33 3.442,67 19.700,00 12.222,67 3.760,00

3.717,33

20.406,67

3.201,33

4.293,33 11.089,33 1.181,33 641,33 202,67 92,00 26.682,67 325.110,67

Rubro Recursos humanos Gastos fijos Gastos variables internaci贸n Gastos variables ambulatorios (consultas) Gastos variables ambulatorios (pr谩cticas) Total anual Total promedio mensual

Monto anual ($)

Presupuesto ($)

Diferencia ($)

33.000.000,00

32.000.000,00

-1.000.000,00

3.600.000,00

-3.600.000,00

11.456.050,00

-$11.456.050,00

325.110,67

-325.110,67

1.625.553,35

-1.625.553,35

50.006.714,02

32.000.000,00

-18.006.714,02

4.167.226,17

2.666.666,67

-1.500.559,50

Tabla 7 - Matriz global de los gastos anuales del hospital, escenario A Rubro

Monto anual ($)

Presupuesto ($)

Diferencia ($)

Recursos humanos

33.000.000,00

32.000.000,00

-1.000.000,00

3.600.000,00

-3.600.000,00

9.690.750,00

-9.690.750,00

325.110,67

-325.110,67

1.625.553,35

-1.625.553,35

48.241.414,02

32.000.000,00

-16.241.414,02

4.020.117,84

2.666.666,67

-1.353.451,17

Gastos fijos Gastos variables internaci贸n Gastos variables ambulatorios (consultas) Gastos variables ambulatorios (pr谩cticas) Total anual Total promedio mensual

Tabla 8 - Matriz global de los gastos anuales del hospital, escenario B

VECTOR DE PODER SUSTENTADO EN LA FIGURA DEL JEFE DE SERVICIO

En varios párrafos del documento se citó la relevancia de la figura del Jefe/Profesor Titular; ciertamente el modelo clásico de hospital con salas de internación propias y los servicios auxiliares (laboratorio, rayos, etc.) exclusivos, son indicios de la fuerte concentración, girando en torno de las cátedras. Este formato a través de los años condicionó que todas las actividades de la gestión fueran subestimadas y las actividades académicas, docentes y asistenciales sobredimensionadas. Un dato extraído de la realidad es la transformación de la figura de la secretaría de servicio; sobre los fundamentos anteriormente citados, este recurso fue absorbido por el jefe de Servicio, pero con la tarea de asistirlo de manera exclusiva, dejando de lado las misiones que debía cumplir que hacen a la función de una secretaria periférica: censo, revisión de la documentación administrativa de la historia clínica (cobertura, documento, etc.), etc. Estos aspectos no hacen más que resaltar la figura del Jefe en forma individual, por sobre la organización; como consecuencia los servicios manejan y disponen sus pautas de admisión; definen a quién y cómo se debe determinar la cobertura o gratuidad de la atención de un paciente; no cumplen en tiempo y forma con la presentación de las estadísticas; así se determina una incoherencia sustancial entre las fuentes de producción, de recolección y el análisis de la información. SISTEMAS DE INFORMACIÓN Ya se ha explicitado una de las causas de la situación del hospital en lo concerniente a la falta de cumplimiento del rol de las secretarías periféricas El segundo aspecto a considerar es la incorrecta estructuración de los datos del hospital, basados sobre una metodología antigua; que observó al hospital por separado y que nunca trató a los resultados estadísticos con algún tipo de análisis funcional o con un criterio de codificación uniforme e integración total de la organización. Algunas observaciones a resaltar: la ausencia de registro de los servicios que solicitan estudios; la falta de uniformidad en los catálogos prestacionales del hospital, el uso de más de un nomenclador; la duplicidad de prestaciones en varios servicios; la superposición del concepto de servicio sin criterio uniforme de complejidad o estatus intraorganizacional, etc. La edición del anuario estadístico cuya publicación se realiza de manera tardía termina siendo un instrumento inoportuno para tomar alguna decisión correctiva. EL

ESCASO E INADECUADO DESARROLLO DE LOS

RESERVA DE LA DECISIÓN EN LA ASIGNACIÓN DE LOS RECURSOS AL NIVEL CENTRAL.

De manera opuesta al punto anterior las distintas direcciones del hospital, seguramente basados sobre la fuerte posición de los Jefes de Servicio, se reservaron todos los actos administrativos que permitían la asignación de recursos generando una doble imposición operativa. La Dirección decidía, sobre una triple ecuación de existencia de los recursos, grado de la necesidad de los servicios y cercanía a los jefes. 100

En resumen los aspectos que hacen a la cultura organizacional como conclusiones esenciales para el eje de cambio son: La falta de una identidad definida y vigente como hospital universitario, que permita dejar en claro su misión y compromiso con la sociedad, de manera transparente. La ausencia de una visión común para todos los integrantes del hospital. Un conocimiento erróneo acerca de la forma y resultado del la forma que se financia el hospital. Un encuentro ideológico entre la posición a favor de la gratuidad y la posibilidad fáctica de mantener abierto y vivo el hospital. Un pobre interés por las acciones y actividades de la gestión por parte del conjunto del hospital. Un sistema de información vetusto que no se basa en tiempo real, ni se adecuada a la realidad. La fuerte centralización en la dirección del hospital con respecto al poder en la asignación de los recursos versus la poderosa imagen de los jefes de servicio, que priorizan las funciones asistenciales, docentes y de investigación sin comprometerse e involucrarse con la gestión. El modelo de organización Como surge de algunos párrafos anteriores los cimientos para el modelo de organización han sido conformados a partir de la historia y la cultura descriptas, no siendo azarosos, son la conclusión tácita de las acciones, oportunidades y decisiones de los actores. En este sentido este ítem se ha subdividido en: el análisis de los recursos humanos, por un lado, los recursos físicos, y los recursos organizacionales, por el otro. Recursos humanos. Recursos físicos. Recursos organizacionales. Recursos humanos Con respecto a este ítem su desarrollo se ha dispuesto en tres vías de abordaje, por un lado el organigrama, en segundo lugar la matriz que conforma in toto los recursos humanos del hospital y por último algunos indicadores comparativos entre esta organización y otros hospitales, de similar característica de oferta y complejidad prestacional. La tabla N° 9 agrupa el recurso humano total del hospital y la tabla N° 10 desagrega dicha información. Disponibilidad de personal Médicos Enfermeras diplomadas Enfermeras no diplomadas

Horas contratadas anuales 1.542 1.603.680 254 462.280 Incluidas con diplomadas

N° de agentes

101

Auxiliar de enfermería Técnico (1) Farmacéutico Asistente social Psicólogo Fisioterapeuta Nutricionista Técnico de laboratorio Técnico de radiología Otro profesional de apoyo técnico (2) Personal administrativo Personal de servicios generales (3) Personal de mantenimiento (4) Auxiliar técnico (5) Personal alimentación (6) Varios (7) Total

310 211 14 11 29 5 7 63 53

564.200 333.020 25.480 20.020 48.720 9.100 12.740 114.660 66.144

136

192.324

531

966.420

273

497.260

119 36 79 26 3.699

217.660 65.520 144.320 45.500 5.389.048

Tabla 9 - Detalle de las categorías de RRHH9, cantidad de agentes y de horas contratadas anuales

Disponibilidad de personal (1) Técnicos Residente técnico Técnico anestesista Técnico electrocardiograma Técnico hemoterapia Técnico neumonología Técnico patólogo Técnico psicología Otros técnicos Instrumentadora Esterilización (Jefes) Total

RRHH: Recursos humanos.

102

N° de agentes

Horas contratadas anuales

22 6 11 34 6 26 13 25 65 3 211

40.040 10.920 20.020 10.880 10.920 47.320 23.660 45.500 118.300 5.460 333.020

(2) Otros profesionales de apoyo técnico Abogado 3 Arquitecto 1 Bioingeniero 1 Biólogo 1 Bioquímico 83 Fonoaudióloga 31 Ingeniero 1 Obstetra 12 Odontólogo 2 Químico 1 Total 136 (3) Personal de servicios generales Ascensorista 6 Camillero 30 Chofer 1 Mozo 5 Mucama 213 Peón de limpieza 15 Servicios generales 3 Total 273 (4) Personal de mantenimiento Albañil 8 Biomecánico 2 Calderista 6 Carpintero 1 Central de frío 2 Cerrajero 3 CIMMEE 3 Costurera 12 Electricista 9 Foguista 1 Herrero 4 Lavadores 6 Oficial de mantenimiento 3 Overloquista 1 Pintor 4 Planchadora 12

5.460 1.820 1.820 1.820 151.060 5.208 1.820 17.856 3.640 1.820 192.324 10.920 54.600 1.820 9.500 387.660 27.300 5.460 497.260 14.560 3.640 10.920 1.820 3.640 5.460 5.460 21.840 16.380 1.820 7.820 10.920 5.460 1.820 7.820 21.840

103

Plomero Refrigeración Tablero central Tapicero Técnico mantenimiento Telefonista Termomecánico Vidriero Total (5) Auxiliar técnico Auxiliar de esterilización Auxiliar técnico de laboratorio Auxiliar técnico Total (6) Personal de alimentación Carnicero Cocinero Despensero Pastelero Auxiliar de alimentación Peón de cocinero Total (7) Varios Fotógrafo Maestra jardinera Auxiliar maestra jardinera Clero Total

15 1 7 2 2 9 5 1 119

27.300 1.820 12.740 3.640 3.640 16.380 9.100 1.820 217.660

38.220

23.660

2 36

3.640 65.520

1 17 3 1

1.820 30.940 5.460 1.820

96.460

4 79

7.820 144.320

1 17

1.820 30.940

12.740

1 26

45.500

Tabla 10 - Detalle de las condiciones incluidas y marcadas en la tabla 9 Recursos físicos Definir un cambio en el modelo de gestión y no dar lugar a los recursos físico-espaciales en su conjunto sería un grave error táctico. El Hospital de Clínicas estuvo considerado en la sociedad como uno de los establecimientos más avanzados para su época de construcción, como numerosos artículos periodísticos y científicos de época lo evocan. 104

Siguiendo la clasificación propuesta por Hugo E. Arce10 deberíamos decir que se trata de un hospital de segunda generación. Se trata de un edifico vertical con más de catorce pisos funcionales en el cual conviven principios de centralización de algunos servicios intermedios, como por ejemplo un quirófano central, pero conservando algunas salas de operaciones en otros, como por ejemplo oftalmología, otorrinolaringología, urología, etc. Como el resto de los hospitales de su época su arquitectura fue concebida para ser un edificio vertical con servicios centrales, en un modelo de organización departamentalizado. En sus inicios se conformó como un “hospital cerrado”, sin servicio de guardia externa a la comunidad; a los fines del siglo XX se concluyó una obra muy importante con el aporte de fondos de empresas privadas y se construyó un departamento de urgencia, que obligó a modificar espacios físicos y el modelo de atención de la emergencia. Algunos convenios con financiadores como el I.N.S.S.J. y P. (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubikados y Pensionados), conocido como PAMI, fueron otro de los argumentos que impulsaron y condicionaron estos cambios Recursos organizacionales Quizás el capitulo de la organización hospitalaria es el espacio de mayor recreación del término propuesto por el autor como “La paradoja universitaria”. En primer lugar, y siendo la cuna de la formación medica, todo aquello relacionado con la gestión no tiene la jerarquía que se merece y corresponde, motivo por el cual, por ejemplo, no existen condiciones que regulen las misiones y funciones, y por ende los perfiles y requerimientos en términos de administración y gerenciamiento a los postulantes a los niveles de Jefatura de servicio incluido el del Director El segundo aspecto es el lugar y representatividad que poseen los servicios asistenciales universitarios, incluidos los institutos11, en el ámbito de la decisión de la universidad. Mientras todas las Unidades Académicas (Facultades) tienen su lugar y participan de la discusión y decisión en términos del Gobierno y Políticas Universitarios, los efectores asistenciales no. En tal sentido la jerarquía asistencial queda relegada a una condición académica, muy lejos de una moderna realidad de gestión hospitalaria. Por último, y solo a modo de ejemplo porque se podrían seguir citando mayores cantidad y variedad de situaciones, siendo la Universidad de Buenos Aires un espacio de educación superior y disponiendo de todas las ramas del conocimiento, es inaudita la falta de integración con Facultades de Ingeniería, Sistemas e Informática, etc. para el desarrollo de circuitos y aplicaciones informáticas. Como conclusión el modelo de gestión es un conjunto de acciones dispersas, con un alto nivel de atomización con poco o nulo compromiso glo10 11

El territorio de las decisiones sanitarias, Ed. Héctor A. Macchi, 1993. Léase Instituto Roffo, Lanari y Vacarezza.

105

bal, a partir de un inexistente modelo uniforme y único, con duplicidades e ineficiencias internas muy manifiestas que se expresan en los elevados coptos operativos y los niveles de insatisfacción del cliente interno. EL

SISTEMA DE INFORMACIÓN

La gestión moderna de cualquier organización de servicios requiere como insumo esencial una determinada cualidad y cantidad de datos, que transformada en información, permiten un proceso racional en la toma de decisión. La estructura, flujo, procesamiento, archivo, seguridad, y confiabilidad de los datos del hospital se basa en la estabilidad de sus Sistemas de Información. El análisis de situación del hospital llevó a verificar la falta de una política única en términos de información, con la producción de informes y reportes de cáliz estadísticos, pero provistos a los niveles decisorios de manera tardía. Asimismo la ausencia de un programa único de Sistemas de Información de Salud junto a un numeroso parque tecnológico desactualizado condicionan la ausencia de datos básicos para la construcción de tablero de mando. Como corolario podemos citar el diagnostico de situación actual de los módulos que funcionan en el Hospital y su dependencia (tabla 11).

Sistema

Denominación

Económico financiero Recursos humanos Admisión Turnos Informes (en desarrollo) Administración de camas Farmacia (en implementación)

SIPEFCO PAMPA Módulo externo Módulo externo Módulo de desarrollo propio Módulo de desarrollo propio Módulo de desarrollo propio

Dependencia / Mantenimiento Universidad Universidad Mindware Mindware Hospital de Clínicas. Centro de Cómputos Hospital de Clínicas. Centro de Cómputos Hospital de Clínicas. Centro de Cómputos

Tabla 11 - Módulos informáticos y de mantenimiento 2. Andamiaje jurídico administrativo del Hospital Público de Autogestión - Hospital de Gestión Descentralizada Establecer el encuadre e individualización para los establecimientos de salud ha sido, es y seguramente será, un desafío constante para los especialistas; pero quizás uno de los aportes más ricos de la propuesta del autor es analizar la evolución del concepto de hospital en ocasión a su historia y evolución, con el objeto de plantear un horizonte, una 106

visión estratégica y un curso de acción para un Hospital Universitario como el que se está investigando Siguiendo los conceptos del Dr. Hugo E. Arce12 y luego ampliados por la publicación difundida por el Ministerio de Salud de la Nación en el año 199913, en su Capitulo I; se ha tomado esta base como preliminar debida a su simplicidad, exactitud y empatía intelectual. Es cierto que los comienzos de los hospitales, tal como los concebimos en la actualidad no tienen ni punto de similitud, ya que los templos de Asclepio, de la antigua Grecia, eran templos religiosos emparentados con una medicina mágico-sacerdotal. Ciertamente, y citando a los Dres. Federico Pérgola y Florentino Sanguinetti en su obra Historia del Hospital de Clínicas, el primer hospital data del siglo VI d. c., dando origen a los antecesores de la primera generación de hospitales. La palabra hospital proviene del vocablo “hospedare”, es decir dar, y ciertamente esta primera generación tenía como objeto ofrecer a indigentes, dementes y enfermos infectados, un hábitat con el fin de aislarlos de la sociedad, más que una finalidad diagnóstico-terapéutica en sí misma. Como tales estaban atendidos por hermanas de la caridad y su financiamiento era sobre la base de la beneficencia. El médico era un invitado a emitir opinión, que en muchos casos y debido a los avances de la época (finales del siglo XIX, periodo definido por Ocampo y Quaglia entre 1880-1925) se trataba de consejos y sugerencias de tipo higiénico y de acompañamiento al buen morir. La concepción del recurso físico, entonces arquitectura hospitalaria, se establecía en edificios de pocas plantas, distribuidos de manera horizontal en un extenso predio parquizado, denominados “Pabellones”, que expresaban la Unidad Funcional con una conducción autónoma y remedaba un pequeño hospital dentro de un gran hospital. En líneas generales no existía atención ambulatoria de ninguna índole Los pacientes acudían o eran derivados al hospital en estado grave, critico o terminal. Los profesionales que intervenían no percibían honorarios ni salario. En general se destacaba un figura predominante, el Jefe de Sala, quien determinaba las conductas, dando lugar a las escuelas y tendencias. Al finalizar este periodo y como consecuencia de la ley 4.953 se dispone en la Argentina unas 12.000 nuevas camas y surgen en ese entonces hospitales como el Rawson, Pirovano, Alvear, Roffo, Tornú, etc. Los avances médico-tecnológicos dan lugar a otro encuadre de la atención médica, la posibilidad de mejorar la etapa diagnostica, el alcance de antibióticos y otras formas de tratamiento, la modificación en la formación del recurso humano médico, dan lugar a un replanteo concomitante de los recursos físicos estableciendo una nueva concepción de hospitales, la segunda generación. Del pabellón a los edificios vertica12 13

El territorio de las decisiones sanitarias, Ed. Héctor A. Macchi, 1993. Hospital público de autogestión, marco conceptual, estrategias e instrumentos operativos.

107

les; de la descentralización a la departamentalización y centralización de servicios intermedios; del cuidado de la salud a un exhaustivo plan de estudios diagnósticos, pruebas terapéuticos y largos periodos de internación con fines no solo asistenciales para con el paciente sino también docentes e investigativos; de la simpleza de recursos tecnológicos a la sofisticación y alta complejidad; de la beneficencia a un modelo de financiamiento estatal más importante; de una baja asignación de gastos a un incremento desmesurado en los costos de la atención de la salud; de un recurso humano ad honorem a un recurso asalariado; etc. El periodo comprende a los años 1926-1955, épocas de guerras mundiales, caídas de grandes potencias y de periodos de recesión económica, que dan lugar a la necesidad de estados con gran presencia y defensa de derechos primordiales como la salud. Al final del periodo se contaban con más 120.000 camas, un crecimiento exponencial. Aquí se construyeron y levantaron los cimientos de los hospitales Fernández, Argerich, Clínicas14, etc. Y por último debemos dar lugar a la tercera generación, haciendo la salvedad de cierto grado de dificultad para establecer una ubicación temporal con exactitud. Quizás los elementos más importantes de este tipo son la heterogeneidad, la integración de los establecimientos a redes de servicios y de complejidad creciente; la apertura a la comunidad; la determinación de áreas de población cubiertas (áreas programáticas), la introducción de nuevos modelos de atención en convivencia y a veces colisión con el hospital tradicional (hospital de día, cuidados progresivos, cirugía ambulatoria, etc.); el desarrollo de herramientas de control del gasto; etc. Con respecto a los recursos físicos observamos el desarrollo de construcciones más funcionales, de extensión horizontal, bajas, de pocas plantas, tal vez y modo de citar a Vera Ocampo y Quaglia “el Hospital Multiestratégico”, como resumiendo la integración del recurso físico, con el humano, tecnológico y organizativo. En resumidas cuentas se trata del hospital de la atención medica integral, integrada, concentrada y continua de una determinada población asignada, llamada área programática. A modo de síntesis confeccionamos la tabla N° 12, uniendo la propuesta del libro de Hugo E. Arce y la correspondiente de la publicación del Ministerio de Salud, y como corolario una propuesta de una cuarta generación de hospitales. Citado como hospital moderno, hospital empresa, o de cuarta generación, más que una modificación estructural es un cambio cultural y organizativo. Deberíamos citarlo a fines del siglo XX, pero al igual que su antecesor esta definición es una necesidad de encuadre y de identidad. En tal sentido esta generación es un hospital abierto a la comunidad, fuertemente comprometido con la población que va a asistir pero

Cabe mencionar que su inauguración fue durante el período de la tercera generación, pero fue concebido y proyectado como de segunda generación.

108

también con la problemática de su recurso humano, y en sintonía con la necesidad de profesionalizar y jerarquizar la gestión sanitaria, con un profundo conocimiento de sus costos internos, consumos y producción; pero también de su entorno competitivo; dispuesto a disponer e imponer todas las herramientas de una administración y gerenciamiento modernos que le permita ser eficiente, pero a su vez garantizar prestaciones de calidad y excelencia; dispuesto a implementar aplicaciones informáticas y sistemas de información de salud que le suministren la información en tiempo real oportuna e indispensable para construir tableros de mando o cuadro de decisión integral que racionalización la distribución de los recursos; fuertemente legitimados e identificados con una política sanitarias sectorial que dé lugar a un acceso irrestricto, una equidad ética, una distribución justa y una asignación efectiva de los recursos; seriamente comprometido con el control del gasto y el reconocimiento a su cliente interno, estableciendo un compromiso full time de aquél. En este marco hablamos del hospital como una empresa de producción de triple comportamiento: a. producción clínica: egresos y consultas; b. producción técnico-médica: determinaciones bioquímicas, placas radiográficas, prácticas diagnosticas, etc. y c. producción industrial: raciones, kilogramos de ropa sucia-limpia, unidades esterilizadas, medicamentos, etc. Autogestionada y autofinanciada con puntos de equilibro económico y financiero estables. Conducidos por profesionales de la administración y gestión de salud, altamente capacitados y formados en el tema, de manera exclusiva deberán ser médicos. Con programas de desconcentración interna, poderosos, que garanticen el compromiso de los servicios pero que a su vez determinen equidad distributiva y asignación presupuestaria, basada en la producción y rendimiento, destacándose áreas de mejora y de desarrollo permanentes. Seriamente involucrados en la calidad, su planificación, gestión y control permanente. Sustentados en vigorosos sistemas de información y aplicaciones informáticas. Integrados a la comunidad y con representantes de esta en la planificación de políticas sanitarias. Dispuestos a ser medidos y comparados con estándares, nacionales e internacionales, e indicadores de todo tipo. Sin perder esta visión integradora de las cuatro funciones del hospital moderno: investigación, docencia, asistencia y gestión. Siguiendo esta línea de pensamiento se da lugar entonces que no hubo, ni hay ni existirá, un solo tipo hospital y que la reserva de esta palabra “hospital” al sector público es errónea e inadecuada. Asimismo agregar el termino público al de hospital es el segundo error de forma, ya que la correlación de este término con la “gratuidad” genera mayor nivel de confusión en la comunidad y por último el vacío jurídico determina aún más circunstancias de encuadre inoportuno. 109

Características

Generación 1ª

2ª

4ª15

3ª

Empíricomágico

Técnicoprofesional

Económico social

Global

Aislamiento, beneficencia

Atención gratuita, estudio del enfermo (disponibilidad), docencia

Atención integral, integrada y continua

Atención eficiente, calidad total, estrategia competitiva

Sostén institucional

Caridad, mutuales

Presupuesto estatal, ayuda social (poder político)

Financiación multicéntrica, participación comunitaria

Financiación multicéntrica, autogestión, autofinanciamiento

Organización asistencial

Humanitaria, médico ad honorem

Cuerpo profesional, médico asalariado

Cuidado progresivo con camas indiferenciadas

Gestión de casos, internación breve, externación precoz

Servicios Servicios de Organización intermedios y apoyo administrativa de apoyo descentralizados centralizados

Servicios intermedios y de apoyo centralizados, tecnificación, racionalización

Profesionalización, tablero de mando, matriz de costos, arancelamiento, SIS

Atención médica

Promoción, recuperación de la salud

Alta especificidad, alta complejidad, integración de red

Enfoque

Objetivos programáticos

Atención ambulatoria

Estructura edilicia

Hitos históricos

Aislamiento

Reparación del daño

Consultorio privado del médico (fuera del hospital)

Consultorios Centros de salud externos o dispensario, hospitalarios, consultorios efectores externos periféricos, hospitalarios centros barriales, centros de salud

Pabellones, jardines

Vertical, monobloque en peine

1880-1925

1926-1955

Superficie hospitalaria extendida flexible y modular 1956-1985

Consultorios externos fuera del hospital, centros de diagnóstico y tratamiento por complejidad, fortalecimiento de la formación de redes Hospital inteligente. red eficiente, integración tecnológica 2005

Tabla 12 - Comparación de las generaciones de hospitales

Propuesta del autor.

110

Marco conceptual Es necesario describir el marco conceptual del régimen de hospital público de autogestión16 para abordar el modelo de gestión del Hospital de Clínicas, en términos de su reconversión. Retrotraer el marco jurídico de la descentralización hospitalaria a la década de los 90 (sobre la base del decreto 578/1993) no es cierto, ya que la ley 19.337 publicada en el Boletín Oficial del 18 de noviembre de 1971 establecía en su articulo 1º lo siguiente: “Artículo 1.- Transfórmanse a partir del 1 de enero de 1972, los establecimientos hospitalarios que se detallan en anexo I que se agrega a la presente ley en organismos de carácter descentralizado, cuya relación con el Poder Ejecutivo Nacional será a través del Ministerio de Bienestar Social” (tabla), por lo tanto es necesario destacar este hito como un antecesor muy importante. El abordaje propuesto para el análisis del andamiaje se centralizó en tres grandes temas: los principios y fundamentos del régimen, los aspectos normativos con respecto a los aranceles y por último el desarrollo de las normas operativas de facturación y mecanismo de reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud. Sin lugar a duda tres son los decretos del PEN que son centrales para entender los principios, los objetivos, la estrategia y el modelo propuesto para el Hospital Público de Autogestión (HPA) u Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada17 (HPGD): el Decreto PEN 9/1993, el Decreto PEN 578/1993 y el Decreto 939/2000, punto de partida de un proceso transformador, por lo tanto es muy importante tomar algunos conceptos que surgen de estos documentos. Decreto 9/1993 Su Visto se basa sobre las leyes 23.660 y 23.661. Posee diez considerandos, de los cuales se pueden resumir los siguientes conceptos: • La salud como valor de la comunidad y la necesidad de dar al tema un tratamiento solidario. • La importancia del Sistema de la Seguridad Social como herramienta de progreso social. • La oportunidad de la libertad de elección de obras sociales como factor de eficiencia al sistema. • La virtud de dar mayor protagonismo activo al trabajador y al estado fortalecerlo en su rol fiscalizador. • La necesidad de diferenciar el rol prestador de las organizaciones profesionales. • La necesidad de garantizar el financiamiento del hospital público y un trato igualitario.

Hospital público de autogestión HPA: a partir del Decreto 939/2000 se modificó la denominación de HPA por Hospital público de gestión descentralizada, termino que se usará con su sigla, HPGD, de aquí en adelante en el documento. A partir del Decreto 939/200.

111

• La optimización de los procedimientos de las obras sociales a fin de mejorar las prestaciones. El análisis de los once artículos del decreto se ha resumido en la tabla 13. Art.

Resumen

1°

Libertad de elección de obra social p/ los beneficiarios comprendidos en los arts. 8 y 9 de la ley 23.660, dentro de las comprendidas en los incisos a) b), c), d) y f) del articulo 1°.

2°

La elección es por una sola obra social, una vez al año.

3°

4°

Modalidad de deposito de los aportes y contribuciones se determinan por Resolución conjunta entre los Ministerios de Salud y Acción Social y de Trabajo y Seguridad Social. Indicación del menú prestacional y Ministerio de Salud y Acción Social y quién lo determina. ANSSAL.

5°

Imposibilidad de contrato de las obras sociales con organismos que directa o indirectamente guarden relación en el control de la matricula.

6°

Liberación de las restricciones para que las obras sociales contraten con prestadores. Liberación de aranceles.

7°

Imposibilidad de cobro centralizado (excepto matriculas).

8°

Obligación de incluir en los contratos entre las obras sociales y los prestadores criterios de acreditación y categorización (calidad de atención).

9°

Observaciones

Obligación de los agentes del seguro de pagar a los hospitales publicas las prestaciones que demandan los beneficiarios cubiertos.

10°

Posibilidad de fusión, federación u otra forma de unificación parcial o total.

11°

De forma

Léase Colegios Profesionales.

Los agentes del Sistema Nacional de Seguro de Salud estarán obligados a pagar las prestaciones que sus beneficiarios demanden de los hospitales públicos que cumplan con la normativa que oportunamente dicte el P.E.N.

Tabla 13 - Análisis del decreto 9/1993

112

Decreto 578/1993 Su Visto (y como tal la base jurídico-conceptual más importante relacionada), es el decreto 1.269 conocido como Políticas Sustantivas de julio de 1992. Tiene seis considerandos, que debido a su relevancia se han trascripto en su texto original: • “que una de las políticas sustantivas establece el mejorar la accesibilidad, eficiencia y calidad de la atención medica mediante la efectiva extensión de cobertura a toda la población” • “que para ello corresponde diseñar un sistema de atención medica que garantice la equidad, eficacia y eficiencia poniendo especial énfasis en la optimización de los recursos disponibles”. • “que consecuentemente se hace necesario definir el rol del Hospital Público, dentro del sistema de atención medica, a los efectos de que a través; de su recuperación cumpla acabadamente con las funciones de promoción, prevención, asistencia, docencia e investigación que le son propias. • “que se hace necesario también, promover, desarrollar y apoyar la estrategia de la atención primaria como componente fundamental de extensión de cobertura y de accesibilidad al sistema; • “que para ello se entiende necesario establecer mecanismos que permitan la Financiación y Transformación del Hospital Público . De estos párrafos deberíamos extraer los siguientes conceptos: - Los principios del HPA: “accesibilidad, eficiencia y calidad de atención”. - Los objetivos del HPA (para asegurar la garantía de): “equidad, eficiencia y eficacia”. - La estrategia del HPA (para extender la cobertura): “redefinir el rol del hospital público ” y “apoyo a la estrategia de atención primaria”. - El modelo del HPA: “transformación y financiación del HPA”. Este decreto está conformado por veinte artículos. Decreto 939/2000 Tiene siete considerandos (dos de forma); debido a su importancia se han resumido en: • Refuerza la necesidad de la implementación de Políticas Sustantivas e Instrumentales.18 • La necesidad de adecuar el marco estratégico que surge del decreto 578/1993. • La necesidad de corregir dificultades luego de siete años de instalado el régimen del Hospital Público de Autogestión. • El respeto nacional por las autonomías provincial y municipal.

Cabe mencionar que estas políticas surgen del decreto 1.269/1995 que no fuera citado en los Vistos.

113

• La reiteración del médico de cabecera y la estrategia de atención primaria como ejes centrales del Sistema de Salud. • El uso racional de recursos por el hospital público. Tiene veintidós artículos. Art. 1°

2°

3°

4°

5°

7°

8°

114

Resumen Se crea el Régimen de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada (HPGD). Objetivos del régimen: promover acciones tendientes a incrementar los presupuestos hospitalarios a través de los ingresos obtenidos por el cobro de las prestaciones efectuadas a beneficiarios de otros subsistemas de salud. Fomentar una gestión eficiente y racional de la salud. Mejorar los actuales niveles de accesibilidad de la población sin cobertura. Respetar las particularidades regionales y locales de los establecimientos bajo el sostenimiento y consolidación de una concepción federal de la salud. Aumentar el compromiso del personal con el establecimiento a partir de la distribución de un porcentual de los ingresos obtenidos como resultado de la actividad de cobranza de la facturación presentada. Reemplazo del Registro Nacional de Hospitales Públicos de Autogestión (Dto. 578/93) por el Registro Nacional de Hospitales Públicos de Gestión descentralizada (RNHPGD).

Observaciones

Incremento presupuestario. Cobro de prestaciones. Gestión racional y eficiente. Mejorar la accesibilidad. Respeto regional. Aumento del compromiso del recurso humano.

Posibilidad de inscripción de los hospitales en las Si cumplen con los requisitos. jurisdicciones nacional provincial o municipal. Garantía de accesibilidad y gratuidad. Texto completo: Los Hospitales Eliminación de todo tipo de arancelamiento. Públicos de Gestión descentralizada deberán garantizar la gratuidad del acceso a la atención de la salud, eliminando todo tipo de arancelamiento por la utilización de los servicios que brinda a la población. Obligación de cumplir con las normas jurisdiccionales vigentes. Guías de acción del HPGD: a) Realizar convenios, a través de la autoridad jurisdiccional correspondiente, o por sí, en caso de poseer personería jurídica, con entidades de la seguridad social comprendidas en la ley N° 23.660 y sus modificatorias, en relación con las prestaciones que están obligadas a brindar a sus beneficiarios. b) Cobrar a terceros pagadores los servicios que brinde a usuarios de obras sociales, mutuales, empresas de medicina prepaga, de seguros de accidentes, de medicina laboral u otras similares dentro de los límites de la cobertura oportunamente contratada por el usuario y de acuerdo con las obligaciones en materia prestacional que fije la normativa vigente.

8°

9°

10°

11°

c) Complementar los servicios prestacionales que brinda a la población, a través de la integración de redes de servicios de salud con otros establecimientos asistenciales públicos o privados, debidamente habilitados por autoridad competente. d) Disponer sobre la ejecución del presupuesto y sobre los recursos generados por el propio hospital de acuerdo con el marco normativo de su propia jurisdicción. Obligaciones del HPGD: a) Cumplir con los requisitos básicos que establezca el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. b) Contar con habilitación y categorización por la autoridad competente en la jurisdicción. c) Elaborar y elevar a la autoridad jurisdiccional, para su aprobación, el programa anual operativo y el cálculo de gastos y recursos. d) Contar con manuales de funcionamiento y normas y procedimientos técnicos y administrativos acordes a su nivel de complejidad y perfil asistencial. e) Ejercer la administración de personal, en el marco de las políticas y normativas jurisdiccionales vigentes. f) Contar con su propio reglamento interno y constituir comisiones o comités técnicos asesores. g) Extender los horarios de atención, brindando asistencia ambulatoria y programada ente las 8:00 y las 20:00. Requisitos:: contar con personal con capacitación y experiencia en administración sanitaria. Deberá integrar a representantes comunitarios, bajo la forma de Consejos Locales de Salud, para cumplimentar lo expresado en el artículo 7°, inciso e) del presente. En los establecimientos de mediana y alta complejidad deberá contarse con un Consejo Asesor TécnicoAdministrativo. La autoridad jurisdiccional competente fijará la composición, funciones, atribuciones y obligaciones tanto de la dirección como de los consejos que la integran.

Garantía Presupuestaria

Texto completo: El Hospital Público de Gestión Descentralizada continuará recibiendo las transferencias presupuestarias del ámbito jurisdiccional correspondiente, a las que se agregarán los recursos generados a partir de la puesta en marcha del presente Régimen.

115

12°

Garantía de funcionamiento y asignación de recursos.

13°

Destino de los Ingresos percibidos por la gestión descentralizada: Un Fondo de Redistribución Solidaria que deberá privilegiar, al momento de la asignación de los recursos, el desarrollo de acciones o programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad que tomen como referencia lo establecido en el Decreto N° 455/00. Un Fondo para Inversiones, Funcionamiento y Mantenimiento del hospital administrado por las autoridades del establecimiento. Un Fondo para Distribución mensual entre todo el personal del hospital sin distinción de categorías y funciones, de acuerdo con las pautas y en los porcentajes que la autoridad jurisdiccional determine en base a criterios de productividad y eficiencia del establecimiento.

14°

Objetivos del Fondo de Redistribución Solidaria:

15°

Libertad de contrato entre el HPGD y los agentes del seguro de salud. Aranceles regulados por eles cuando coexiste convenio.

16°

116

Normas de facturación y cobro automático a través de la SSS.

Texto completo: El Hospital Público de Gestión Descentralizada no podrá destinar al proceso administrativo de la facturación, en cualquiera de sus instancias, un monto que comprometa el adecuado financiamiento de las actividades hospitalarias.

Texto completo: El Fondo de Redistribución Solidaria deberá privilegiar al momento de la asignación de los recursos el desarrollo de acciones y/o programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, todo ello sobre la base de la atención primaria de la salud y la estrategia de médicos de cabecera. La base geográfica del servicio deberá fundamentarse en el concepto de área programa.

Texto completo: Art 16 Los agentes del Sistema Nacional de Seguro de Salud a que hace referencia el artículo 1° del decreto N° 9/93 están obligados a pagar, según el sistema automático establecido en el mismo, las prestaciones que sus beneficiarios demanden a los Hospitales Públicos que cumplan con lo prescrito en la presente norma.

16°

Normas de facturación y cobro automático a través de la SSS

19°

Funciones complementarias del Ministerio de Salud quien podrá: Incluir en el Registro Nacional de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada a los establecimientos asistenciales que no cumplieran en su totalidad con las condiciones previstas en el presente, acordando para ello un Programa de transición y reforma, bajo monitoreo conjunto, que así lo justifique. Brindar asistencia técnica y financiera a través de programas específicos para el desarrollo del Hospital Público de Gestión Descentralizada, así como para la formación y capacitación del recurso humano. El Compendio Normativo III - Capítulo II 3 orientará los programas de asistencia financiera multilateral, al fortalecimiento y desarrollo del modelo propuesto.

20°

Ministerio de Salud: autoridad de aplicación del decreto

21°

Deroga el decreto 578/1993

22°

De forma

Art. 17. - Los agentes del Sistema Nacional de Seguro de Salud están obligados a saldar el pago de lo facturado por el Hospital Público de Gestión Descentralizada dentro de los sesenta (60) días corridos de presentada la facturación mensual. Art. 18. - Vencido dicho plazo y de no mediar acuerdo entre las partes, el Hospital Público de Gestión Descentralizada podrá reclamar el pago a la Superintendencia de Servicios de Salud, la que procederá Automáticamente al débito de lo facturado de la cuenta del agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud correspondiente y al pago de la misma dentro de los quince (15) días hábiles de efectuada dicha retención. En el caso de discrepancias en los montos de la facturación entre el Hospital Público de Gestión Descentralizada y el agente del Sistema Nacional de Seguro de Salud, la Superintendencia de Servicios de Salud elevará su opinión al Ministerio de Salud, cuya decisión será definitoria.

Se acaba el régimen de Hospitales Públicos de Autogestión

117

Sobre esta base el autor ha definido “Los 12 principios básicos del Hospital Público Descentralizado (Régimen de Autogestión o Régimen Gestión Descentralizada)” como: 1. Continuar percibiendo los fondos presupuestarios públicos 2. Incrementar los recursos económicos a partir de nuevas fuentes de financiamiento 3. Garantizar la accesibilidad de la Población con criterios de equidad 4. Brindar prestaciones de las más alta excelencia sobre la base de estándares de calidad de atención medica y de toda la gama de complejidades. 5. Funcionar de manera eficaz y eficiente efectuando métodos de control y monitoreo permanente del desempeño y atención al usuario. 6. Profesionalizar la conducción y la gestión hospitalaria 7. Asumir mayor nivel de autonomía y responsabilidad en la generación de nuevas fuentes de financiamiento 8. Extender su nivel de cobertura mediante la conformación redes de servicios 9. Mantener y modernizar la infraestructura hospitalaria 10. Integrar las acciones de atención primaria con las correspondientes a la atención de II y III nivel 11. Generar mecanismos de incentivos y motivación del recurso humano propio adecuándolo a niveles de producción y rendimiento. 12. Poseer un área poblacional de influencia (área programática) en la cual se deberán desarrollar las acciones concretas de prevención, promoción, prestación y rehabilitación, midiendo luego el impacto sobre aquélla. El segundo aspecto a considerar es el tema del arancelamiento hospitalario y su análisis normativo; para lo cual se ha confeccionado el esquema 3 que pone en evidencia las normas que se ponen articulan y actualizan desde la vigencia del régimen hasta la fecha. Sería imprudente remarcar que el arancelamiento del Hospital de Clínicas tiene antecedentes normativos a este régimen, ya que en realidad se ha comprobado que en agosto de 1932 se editó un documento al respecto.

118

Esquema 3 - Articulación de las normas relacionadas con el arancelamiento de los HPGD19

Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada.

119

Dto. PEN 939/2000

Dto. PEN 578/1993

Visto

Deroga

Res. MS 798/2002

Suspende

Res. MS 488/2002

Visto

Res. MS 372/2001

Visto

Res. MS 855/2000

Res. SS 432/1997

Res. SS 282/1993

Visto

Limita el reclamo de lo facturado. Autoriza a facturar s/855 las prestaciones pendientes de pago

Se crea la UHP (Unidad Hospital Público) 1 UHP = 1 Peso

Se aprueban normas y módulos

Modifica Cód. 4.03 Anexo I Res. MS 855/2000 Se publica la Res. MS 855/2000

Nuevos aranceles

(Unidad Hospitales Públicos de Autogestión) 1 UHPA = 1 Peso

Nuevos aranceles UHPA

Aranceles modulares p/HPA

Es muy importante resaltar lo siguiente: El formato de aranceles propuesto se basó sobre un sistema de módulos, pero las dos normas base, Resoluciones MS 282/1993 y 855/2000, no comparten iguales criterios ni formatos y por supuesto tampoco aranceles, lo que hace difícil el análisis comparativo. La resolución MS 855/2000 se publicó en una Resolución posterior del MS, N° 372/2001. No existe una correlación entre ambos modelos de nomenclador y lo pautado en el Nomenclador Nacional (instrumento de uso habitual, incluso en la actualidad por las obras sociales y muchas de las aplicaciones informáticas de liquidación, control y facturación de estas organizaciones). No se pudo constatar ni establecer los lineamientos lógicos del método para listar las prestaciones (módulos) en el primer nomenclador ni en el segundo (orden alfabético, agrupamiento por tipo o especificidad prestacional, nivel de complejidad, requerimiento o no de determinada tecnología, niveles de aranceles creciente o decreciente, etc.) En el nomenclador de la Res. 855/2000 se incorporan determinaciones de laboratorio. Res. MS. 282/1993

Res. 432/1997

Res. MS855/2000

Res. MS 488/2002 (suspendida)

Cantidad de módulos

Difícil de contabilizar ya que no todos los códigos responden a un concepto de modulo

Ídem

Ídem anterior

Códigos no modulados

Sí

Sistema de codificación

Numérico. Correlativo del 1 al 22: uno o dos caracteres para el titulo y un carácter precedido por un punto para el subtipo.

Numérico. Correlativo cinco caracteres: uno o dos primarios para el titulo. Dos secundarios precedidos por un punto.

Ídem anterior

Construcción

a. Se han tomado con componentes prestaciones incluidas y codificadas por el Nomenclador Nacional INOS o b. se han construido sobre la base de complejidades.

Se han agrupado por grandes capítulos que se subdividen de acuerdo con los dos caracteres secundarios

Ídem

120

Derogada por la Deroga la Res. Res. MS 855/2000 MS 282/1993

Actualización de la norma

No, en algunos módulos se desNormas complementa- criben normas rias generales particulares.

Sí, en numero de veinticinco se listan en la resolución.

Modificada por la Res. MS 372/01, el Código 4.03 se redacta de la siguiente forma “Código 4.03 Módulo Clínico del 13er día en adelante, arancel: $ 60.” Sí, en numero de 28 se listan en la resolución y se publican s/ Res 372/01.

Suspendida por la Res. M.S. 798/2002

Sí, en numero de veintinueve.

Por último el tercer tema importante es el marco regulatorio del procedimiento de determinación de cobertura (elegibilidad), mecanismo de facturación y de pago automático a los Hospitales. Tal como se describe en el esquema 4 las normas involucradas sobre la base del Decreto PEN 578/ 1993 se sintetizan en tres; el decreto citado, la Resolución Conjunta ME-MS 320/1993 y la Resolución ANSSAL 325/1994. Res. ANSSAL 327/1994

Dto. PEN 578/1993

Res. MS y AS 897/1999

Res. SSS 515/1999

Res. SSS 74/2000

Contenido 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

Obligaciones de los beneficiarios. Anexo II. Prestaciones Res. 432/1997 y 698/1997. Norma de elevación. 4.1. Nota a la S.S.S. 4.2. Fotocopia de inscripción en el registro. 4.3. Fotocopia de facturas impagas. 4.4. Cumplimiento del Anexo A. Solución de discrepancias. Documentación complementaria en resguardo del H.P.A. Orden de la presentación según artículo 6. Montos mínimos $ 500 y una sola obra sociaL por presentación. Deroga las resoluciones 325/1994 ANSSAL 515/1999 SSSalud.

Esquema 4 - Contenidos Resolución SSS 74/2000

121

Doc

Acceso Obligación de acreditación 1. Último recibo de sueldo. 2. DNI

HPA/HPGD

Beneficiario Seguridad Social Res. ANSSAL 327/1994 Pertenencia

Pago Depósito en la cuenta informada por el HPA

Obligación de atención Anexo 2

• Convenios directos. • Aranceles Res. MS 282/1993. • Discrepancias HPA-OS interviene SSS e informa al MS. • Formulario tipo de Declaración Jurada • Mecanismo de Facturación

Obra social

Res. MS y AS a. Cumplir Anexo II. 897/1999 b. Cita las Resoluciones Res. SSS 515/1999

432/1977 y 698/1977. c. Norma la elevación para el pago automático.

Facturación

DNI ANSSAL

Res. conjunta 320/1993

Incumplimiento de pago. Posibilidad de reclamo.

Decreto 578/1993 Art. 15 Obligación de pago dentro de los 30 días corridos de presentada la liquidación mensual del 1° al 5° día del mes siguiente. Art. 16 Posibilidad de reclamo. Débito en la cuenta de la obra social

Esquema 5 - Acceso a las prestaciones por los beneficiarios A posteriori y sobre lo normado por el decreto del Poder Ejecutivo Nacional N° 939/2000 se modifica el régimen, pasando a denominarse “Régimen de Hospital Público de Gestión Descentralizada” y en este sentido se actualizan los procedimientos (Esquema 5), a partir de la Res. Salud 074/2000, la cual se basa sobre tres resoluciones ya citadas anteriormente (325/1994 ANSSAL, 897/1999 MS y AS y 515/1999 SSSalud). En este mismo sentido se complementaron estos procedimientos con la Resolución 303/2001 MS, la cual normaliza el procedimientos para los beneficiarios jubilados y pensionados cubiertos por el Instituto Nacional de Servicio Sociales para Jubilados y Pensionados. Estas normas fueron derogadas a posteriori por la Resolución del Ministerio de Salud 486/2002. Por último la resolución 897/1999 ANSSAL fue derogada por la Resolución MS 487/2002 quedando establecido los nuevos mecanismos para la presentación y cobro de las facturaciones por parte de los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada: Documentación a requerir a los beneficiarios20, documento de identidad (DNI, LC o LE), último recibo de sueldo u Orden de Pago Provisional y credencial de la Obra Social. Los HPGD deberán cumplir con el Anexo II (Compromiso de Atención de Beneficiarios de la Obras Sociales). Habilita la contratación directa entre el agente del seguro (AGSS) y el HPGD e indica que si en el convenio suscripto existe una cláusula para gestionar ante la SSS el cobro de una factura no abonada se podrá 20

De un agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud (leyes 23.660 y 23.661), del I.N.S.S.J.y P. o de una Obra Social inscripta para dar cobertura a jubilados y pensionados.

122

iniciar el tramite correspondiente, ante la ausencia de esta el HPGD no podrá efectuar esta gestión. Refiere el marco prestacional a la norma presente y a los artículos 15; 16 y 17 del decreto PEN 939/2000 y norma el siguiente procedimiento Obligación del HPGD de notificar de manera fehaciente a los AGSS de todo caso de internación o procedimiento quirúrgico o prácticas de alta complejidad. Obligación del HPGD de notificar de manera fehaciente a los AGSS de prorrogas de internación cada diez días, en el caso de módulo día clínico. Obligación del HPGD de notificar de manera fehaciente a los AGSS por carta documento o telegrama colacionado, internaciones prolongadas de más de seis meses. Posibilidad del HPGD de notificar de manera conjunta la internación y las prácticas (quirúrgicas o de alta complejidad) en los casos de urgencia debidamente justificadas. No existe obligación por parte del HPGD de notificar consultas y prácticas ambulatorias de diagnóstico y tratamiento de baja o mediana complejidades. En los casos de prácticas ambulatorias de diagnóstico y tratamiento de alta complejidad el HPGD deberá requerir del agente del seguro la autorización previa. Los HPGD deberán brindar las prestaciones establecidas en el PMO21 para los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud. No se le reconocerán prácticas no incluidas en aquél, excepto que medie notificación y autorización previa. Los agentes del S.N.S.S. están obligados a saldar el pago a los sesenta días corridos de presentada la facturación mensual en los términos del articulo 17 del Decreto PEN 939/00. Vencido el plazo los HPGD deberán intimar al agente mediante carta documento o telegrama colacionado, para que cumpla en los siguientes diez días. Vencido este plazo los HPGD podrán reclamar ante la SSS. Se tendrá en cuenta hasta un año aniversario para efectuar tal reclamo. Vencido este plazo no se podrá efectuar reclamo alguno. En el caso de discrepancia se deberá solicitar una auditoria conjunta (HPGD-SNSS), dentro de los quince días de recibida la factura (Art. 10, Res 487/2002 SSS). No se podrán reclamar importes menores a 500 pesos. Ni expedientes que superen las 200 hojas de documentación respaldatoria, constituyendo a cada entidad deudora en una sola presentación. Los HPGD deberán cumplir con los requisitos básicos del Programa Nacional de Garantía de Calidad de Atención Medica. Se deroga la resolución 897/2002 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación.

PMO: Programa Médico Obligatorio.

123

Meses

Objeto

Misión

Enero

Febrero

Marzo

Prestación

Presentación facturación

Prestación

Si no se Reclamo ante Período para cumplió con la SSS, efectivizar el el pago (dentro de los pago reclamo ante 180 días de el agente facturada)

Objeto

Si hay discrepancias

Misión

Solicitud de auditoria conjunta

Resolución de la discrepancia

Días

Abril

Mayo

Notificación fehaciente

Vencido el plazo

Máximo (prestación día 1)

100

220

Mínimo (prestación día 30)

100

Días

Días 0 -30

Esquema 6 - Relación de los tiempos de prestación, facturación, reclamo y reclamo para pago automático ante la SSS

124

125

Dto. 1.269/ 1992

Dto. 9/ 1993

Res. 432/1997 (MS y AS)

Res. 348/1993 (MS y AS)

Res. 282/1993 (MS y AS)

Dto. 576/ 1993

Ley 23.660

Dto. 578/ 1993

Ley 23.661

Res. 368/2001 (SSS)

Res. 565/ (MT y SS)

Res. 322/2002 (SSS) Res. 487/2002 (MS)

Res. 247/2000 (SSS)

Res. 246/2000 (SSS)

Res. 149/1993 (MS y AS)

Res. 432/1992 (SS)

Dto. 446/ 2000

Res. 282/2002 (SSS)

Res. 897/1999 (MS y AS)

Dto. 455/ 2000

Res. 303/2001 (MS)

Res. 074/2000 (SSS)

Res. 325/1994 (ANSSAL)

Res. 131 1993 (SS)

Res. 4/1993 (SS)

Dto. 1424/ 1997

Res. 486/2002 (MS)

Res. 515/1999 (ANSSAL)

Dto. 492/ 1995

Res. 753/(ME)

Res. 320/1993 (conjunta)

Res. 449/2001 (MS)

Dto. 357/ 1995

Dto. 486/ 2002

Res. 798/2002 (MS)

Res. 201/2001 (MS)

Dto. 2.724/ 2002

Res. 488/2002 (MS)

Res. 45/2001 (MS)

Res. 372/2001 (MS)

Res. 855/2000 (MS)

Res. 939/2000 (MS)

Res. 247/1996 (MS y AS)

Res. 01/2001 (MS)

Dto. 939/ 2000

Marco jurídico reglamentario del Régimen de Hospitales Públicos de Autogestión / de Gestión Descentralizada “OBJETIVOS - PRINCIPIOS - ANDAMIAJE OPERATIVO”

ANEXO: RECIPIENDIARIO LEGISLATIVO DEL RÉGIMEN DE HOSPITALES PÚBLICOS AUTOGESTIÓN (HPA) - GESTIÓN DESCENTRALIZADA (HPGD) Tipo de norma

Leyes

Número año organismo

Título orientativo

19.337

Transformación de establecimientos hospitalarios y psiquiátricos en organismos de carácter descentralizado.

20.022

Facultades del M. B. S.22

23.660

Ley de Obras Sociales

23.661 1269/1992

9/1993

576/1993

Decretos

578/1993

703/1993

357/1995

Posibilidad de disponer de los ingresos percibidos por el cobro de las prestaciones como HPA.

Obras Sociales: aportes patronales.

M. B. S.: Ministerio de Bienestar Social.

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Comentarios articulados con el tema del HPGD

Creación del Sistema Nacional de Salud Aprobación de las Políticas Sustantivas e Instrumentales Los beneficiarios comprendidos en los arts. 8º y 9º de la ley Nº 23.660, tendrán libre elección de su Obra Social dentro de las comprendidas en los incs. a), b), c), d) y f) del art. 1º de la mencionada ley. Reglamentación del sistema de Obras Sociales y del Sistema Nacional de Seguro de Salud Créase el Registro Nacional de Hospitales Públicos de Autogestión Registro Nacional de Hospitales Públicos de Autogestión - Servicio Nacional de Rehabilitación y Promoción de Personas con Discapacidad

Seguridad social: Sistema Nacional del Seguro de Salud. 492/1995

Modifica el decreto nacional 292/95: Art. 3 sustituido por Art. 3; Anexo I sustituido por Art. 5; Anexo II sustituido por Art. 5; Art. 10 sustituido por Art. 12; Art. 14 sustituido por Art. 13 (B.O. 26/9/95). Deroga el decreto nacional 282/95: por Art. 15 (B.O. 26/9/95)

1424/1997

Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica

Obligatorio para los establecimientos incorporados en el Registro Nacional de HPA

455/2000 446/2000 939/2000 449/2001 486/2002

2724/2002

432/1992 4/1993 S.S. 131/1993 S.S.

Opción de Obra Social. Libertad de elección Créase el Régimen de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada. Solución de discrepancias Declarase la Emergencia Sanitaria Prorróganse: la Emergencia Sanitaria el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), la obligatoriedad de prescripción y dispensa por nombre genérico del medicamento o denominación . común internacional, el procedimiento de facturación y cobro de prestaciones efectuadas por H.P.G.D. Créanse el Seguro de Salud Materno-Infantil y el Consejo Nacional Consultivo de Salud Programa Nacional de Garantía de Calidad de Atención Medica Ubicación del Registro de HPA Normas para la inscripción como HPA

149/1993 S.S. Implementación del PNGCAM

Resoluciones

282/ 1993 M.S. y A.S. 320/1993 Conjunta

Normas del reclamo de los HPA por facturas no saldadas por las OSs.

348/1993 M.S. Inscripción de los Hospitales y A.S. Universitarios como HPA 857/1993 325/1994 ANSSAL 565/ M.T. y S.S.

Clínicas: 02.34.0024. Roffo: 02.34.0025. Lanari: 02.34.0026

Reglamentación del pago automático a HPA

753 M.E. 247/1996 M.S. y A.S. 432/1997 M.S. y A.,S.

Programa Médico Obligatorio Apruébense aranceles para el H.P.A.

127

515/1999 S.S.S.

897/1999 M.S. y A.S. 074/2000 S.S.S. 246/2000 SSS

247/2000 S.S.S.

Modificación de la Resolución 325/1994. Procedimiento para la presentación de facturas por parte de los HPA para ser cobradas por débito automático Normas de elegibilidad, ANEXO II, Documentación, etc. Creación del registro de Entidades Adheridas al Sistema Nacional del Seguro de Salud Aprobación del convenio tipo para las Entidades Adheridas al Sistema Nacional del Seguro de Salud

855/2000M.S. Aranceles HPGD

Resoluciones

939/2000 M.S. Programa Médico Obligatorio 01/2001 M.S.

Modificación PMO (939/2000)

45/2001 M.S.

Modificación PMO (939/2000)

303/2001 MS

368/2001 M.S. y A.S.

372/2001 MS

Apruébanse las normas para las prestaciones médico asistenciales que los Hospitales Públicos de Gestión descentralizada brinden a los beneficiarios del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados. Procedimiento para la facturación de dichas prestaciones. Modificación de la Resolución 303/2001 Aranceles de los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada. Modifícase el Código 4.03 del Anexo I de la Resolución Nº 855/2000 y dispónese su publicación.

449/2001 M.S. 201/2002 M.S. PMOE

128

282/2002 S.S.S.

Prestaciones brindadas por los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada a los beneficiarios del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados.

322/2002 S.S.S.23

Deroga la Res. 074/ 2002 S.S.S.

Notificación a los mencionados Hospitales sobre los expedientes cuya facturación se encuentra comprendida en los alcances del Decreto Nº 486/2002.

Resoluciones

320/1993 M.E.O.y S.P.24, M.S. y A.S.25, M.T. y S.S.26

Normatíza el reclamo de los H.P.A. cuyas facturas no son saldadas por las Obras Sociales.

486/2002 M.S.27

Deróganse las Resoluciones del Ministerio de Salud Nos. 303/01 y 368/01

Normas Operativas para la atención de los Beneficiarios 487/2002 M.S. de los Agentes del Seguro de salud, incluido los del PAMI Normas y Módulos actualiza488/2002 M.S. dos para las facturación de las prestaciones de los HPGD 798/2002 Deroga la Resolución SSS 488/2002 SSS

23 24 25 26 27

S.S.S.: Superintendencia de Servicios de Salud. M.E.O. y S.P.: Ministerio de Economía, Obras y Servicios Públicos. M.S. y A.S.: Ministerio de Salud y Acción Social. M.T. y S.S.: Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. M.S.: Ministerio de Salud.

129

Documentos de gestión Manual de Procedimientos Este documento se preparó con el fin de inducir a los integrantes de las Unidades de Gestión en el proceso del proyecto de reconversión. Su formato y el contenido responden a una gran cantidad de conceptos y establece una serie de normas operativas que traducen el corazón del proyecto, en tal sentido su trascripción resumida resulta muy importante para la comprensión del proyecto de investigación. Se presenta de igual forma como se hiciera en la elevación del informe final a la CONAPRIS. INTRODUCCIÓN Definición El cuerpo del manual tiene por objeto consolidar toda la información operativa que se establece entre las Unidades de Gestión y el nivel central del Hospital. Está subdivido en capítulos: Capítulo Capítulo Capítulo Capítulo Capítulo Capítulo Capítulo

I II III IV V VI VII

Generalidades y definiciones (Manual de inducción). Compromiso de gestión. Circuitos. Liquidación de ingresos. Calculo de egresos. Resumen de distribución de resultados. Anexos.

Capítulo I. Generalidades y definiciones (Manual de inducción) La reconversión de la gestión en el subsector público tradicionalmente se aborda desde la visión del Sistema, pero en menor medida desde el prestador de servicios de salud, es decir el hospital público. Con referencia a la temática propuesta en este documento el desarrollo e instrumentación del Modelo de Hospital Público de Autogestión es, quizás, un elemento demostrativo en la Republica Argentina, de la modificación en la forma de gestión. El modelo del Hospital Público de Autogestión tiene sus orígenes jurídicos más cercanos en el año 1993 y sobre el decreto 578/93 y a posteriori en 2000 a partir del decreto 939/00, cambia por el nombre de Hospital Público de Gestión Descentralizada. El abordaje académico al tema debe entonces empezar por definir y desarrollar el concepto de descentralización. Podemos afirmar que hay dos acepciones con relación a la descentralización. Por un lado la propuesta por la literatura anglosajona y por el otro la francesa. Pero en ambas hay tres conceptos a diferenciar: Descentralización: acto político, jurídico y administrativo en donde el nivel central transfiere atribuciones, funciones, facultades y recursos a los niveles periféricos. 130

Desconcentración: acto administrativo en el cual se transfieren facultades, programas y recursos, sin sostén jurídico. Esta transferencia implica un mayor grado de autonomía en las funciones técnicas y operativas. Asimismo determina un cambio en la toma de decisión, atenuándose la jerarquía en la relación central - descentralizado. Delegación: acto administrativo en el cual se concede a los niveles locales ciertas facultades. No implica mayor poder decisorio en el nivel descentralizado, prevalece la relación de subordinación. Como se puede observar y se han diagramado en el Esquema 7 las acciones llegan al hospital como un todo pero consideramos que el proceso, sobre todo de desconcentración y delegación, debe profundizarse continuando hasta los niveles de servicios asistenciales.

Abordaje propuesto

Abordaje tradicional Sistema de Salud

Central

Sistema de Salud Subsectores

Subsectores

Región Región Jurisdicción Jurisdicción Institución

Institución

Descentralizado

Unidad de Gestión

Esquema 7 - Profundización de las estrategias de desconcentración y delegación en una institución de servicios de salud. Sobre esta plataforma se ha diseñando el Programa de Reconversión del Modelo de Gestión del Hospital de Clínicas. Los objetivos generales del programa son: El fortalecimiento del hospital público El enunciado de políticas desde el nivel central La desconcentración de la gestión La modificación en la forma de asignación de los recursos La transferencia en la toma de decisión. El fortalecimiento del Hospital Público de Autogestión En este punto es necesario remarcar que se pretende desarrollar un modelo con herramientas de gestión, que le permitan al Hospital seguir cumpliendo su rol social sin excluir a la población carente de recursos; pero diferenciando claramente la figura del “financiador” de la condi131

ción de cobertura del paciente; es decir la propuesta es establecer mecanismos de elegibilidad, que haga más eficaz la identificación de los beneficiarios y formas de contratación en los cuales se establezcan las obligaciones de los terceros pagadores y no que el Hospital subsidie o financie las prestaciones. En este sentido este objetivo se centra en los siguientes principios El hospital seguirá cumpliendo su rol social. La población carente de recursos seguirá siendo asistida. Detectar los terceros responsables pagadores del financiamiento. Incrementar las fuentes de financiamiento del hospital. El enunciado de políticas desde el nivel central. Toda organización tiene una misión, una razón de ser y, en el caso del hospital público, además, su historia lo obliga a ejecutar acciones que garanticen el derecho a la salud y el acceso a las prestaciones, como ejes directrices de las acciones sanitarias. En este sentido la definición y enunciado de Políticas de Salud son consideraciones ineludibles, desde lo social hacen que esta misión se construye sobre la base de la equidad, la solidaridad, la universalidad, la eficiencia y la calidad. Por tal motivo el proyecto resalta que las Políticas de Salud enumeradas deben respetar los principios anteriormente citados y que estas se compatibilicen y se articulen en un todo con el modelo de gestión a instrumentar. El mecanismo deberá ser consensuado con los niveles inferiores con el fin de homogenizar las metas socio-prestacionales y en concordancia con las herramientas operativas que cada Unidad de Gestión utilice. La desconcentración de la gestión Por la historia y la cultura organizacional del hospital es importante establecer que la propuesta del presente modelo es un cambio estructural en uno de los paradigmas centrales de la institución. En tal sentido la iniciativa tiene por objetivo conformar unidades de gestión que de manera funcional, no modifiquen la organización tradicional de la estructura y organigrama y de manera institucional no se confunda con privatizaciones o delegaciones a terceros actores; pretende delegar desde el nivel central una determinada cantidad y calidad de responsabilidades para que la decisión en la asignación de recursos quede circunscripta y correlacionada de forma proporcional a la producción y al rendimiento de cada unidad. Por otro lado es también importante generar nuevas formas de marketing sanitario, desde las unidades de gestión, con el fin de mejorar la segmentación de la clientela y los niveles de rendimiento, por entender que los integrantes, conductores y ejecutores, son los promotores más aptos de los productos por ellos generados. La base teórica del modelo determina los siguientes principios: La asignación de los recursos se establecerá de manera desconcentrada. La existencia de recursos se basará sobre la producción y el rendimiento de cada U. G. 132

La promoción y generación de marketing sanitario directo desde las unidades de gestión. La modificación en la forma de asignación de los recursos. En el ítem anterior se estableció que la decisión de la asignación de los recursos se delegará en ámbito descentralizado, pero también es necesario dejar asentado que se establecerán mecanismos de compensación para acompañar de manera solidaria el ingreso de recursos a unidades de gestión en formación y crecimiento. Es central entender que esta asignación es mediante la certificación de compromisos de gestión, de tipo bilaterales, en donde el nivel central (Dirección) cumplirá lo solicitado por el nivel descentralizado (Unidades de Gestión), si este último ejecuta las acciones necesarias dispuestas en el documento referido. Sobre este punto los principios son: La garantía de una asignación solidaria. La contención de las Unidades de menor rendimiento. Equidad en la distribución y en la asignación de los recursos. La transferencia en la toma de decisión Como surge de los puntos anteriores el tema de forma en la toma de decisión será uno de los cambios organizacionales más importantes, dentro de los atributos del modelo. Debido a la responsabilidad delegada y a la importancia que este punto le imprime a las obligaciones asumidas deben ser tomadas sobre la base de información fiel y en tiempo real. Asimismo se deberá disponer de mecanismos preestablecidos, transparentes y en sintonía con las metas comunes y globales para toda la institución. • Obligación en la toma de decisión sobre información fiel y real. • Responsabilidad de la asignación de recursos en el nivel descentralizado. • Transparencia en la toma de decisión. UG UG

UG Nivel central

UG UG

Esquema 8 - Representación de la estructura de UG y modelo

133

Nivel central

Servicios

Esquema 9 - Representación de la estructura convencional El Manual de inducción El presente documento de síntesis tiene por finalidad poner a disposición de las unidades de gestión un resumen de los lineamientos básicos que dan sustento al modelo y facilitar la apertura inicial a los pasos, etapas y requerimientos que cada Unidad de Servicio tendrá que planificar para poner en marcha el proceso de reconversión. Se deja establecido que es una guía, un conjunto de ideas y expresiones, que permiten comunicar a los actores las virtudes y atributos del programa. Ciertamente debe ser complementado con otra serie de documentos que surgirán de las experiencias, de las vivencias, de los errores y de los aciertos de cada unidad gestión, que oportunamente se irán editando y adjuntando, para fomentar a las Unidades de Servicios en el transito de la transformación a Unidades de gestión. Está construido a partir de una pregunta y de su debida respuesta. Un apartado especial se le dedicará a la aplicación WIN SIG, herramienta que le facilitará a las UG su implementación. Al final del mismo se anexarán una serie de herramientas e instrumentos complementarios, mediante fascículos. Contenido: Fascículo 1 - Abordaje al WIN SIG Fascículo 2 - Liderazgo, gestión y gerenciamiento Fascículo 3 - Estimación de Ingresos de una UG Fascículo 4 - Estimación de egresos y cálculo de beneficios Fascículo 5 - Compromiso de gestión Fascículo 6 - Distribución y asignación de recursos Fascículo 7 - Marketing sanitario Fascículo 8 - Indicadores de calidad ¿Qué es una Unidad de Gestión (UG)? Es una unidad definida de producción, dentro de una organización de mayor envergadura que las engloba, que decide gestionar sus

134

recursos a partir de disponer de una metodología basada en la desconcentración y en la delegación de facultades, misiones, funciones técnicas y operativas, responsabilidades, programas y sobre todo de la toma de decisión. Otra forma de expresarla es: aquel servicio o conjunto de servicios asistenciales, docentes y de investigación que sustentando en un fuerte plataforma de administración e información real gestionan sus recursos, analizan sus costos, evalúan sus gastos y calculan sus beneficios. Teniendo como base estos conceptos resulta claro que hay cierta sintonía entre la asistencia (inclúyase a la docencia y a la investigación como pilares de apuntalamiento a la atención profesional), como expresión de la producción, y la gestión como profesionalización de la administración y gerenciamiento de los recursos. En este sentido es muy importante establecer que la búsqueda de una mesa hipotética sostenida por cuatro patas permite ser la plataforma de la efectividad clínica, la eficiencia y la equidad con un rumbo hacia la Calidad Total en Servicios de Salud. Relacionando las estructuras convencionales con el modelo funcional propuesto es posible considerar tres tipos de UG: Tipo I: Unidad de Gestión uniservicio. Tipo II: Unidad de Gestión multiservicio unidepartamento. Tipo III: Unidad de Gestión multiservicio multidepartamento. Unidad de Gestión uniservicio Existe una coincidencia total entre el servicio asistencial tal cual se conoce y se concibe actualmente y la UG.. Ejemplos son UG dermatología, UG ginecología, UG cirugía plástica, UG otorrinolaringología, Unidad de Gestión multiservicio unidepartamento En este caso la coincidencia se encuentra en un punto más alto de la estructura, a nivel del departamento. En tal sentido se construye sobre la homogeneidad del tipo de paciente y sus necesidades. Ejemplos: UG salud mental. Unidad de Gestión multiservicio multidepartamento. Éste es el caso en el cual más se transversaliza la estructura convencional priorizando, por sobre la forma, el proceso de atención y las necesidades del paciente, con el objeto de recrear una forma matricial de índole funcional y no estructural. Ejemplos: UG del corazón, que nuclea a cardiología, hemodinamia, cirugía cardiaca, cirugía vascular periférica y la unidad de cuidados Intensivos cardiológicos (unidad coronaria). UG pediatría conformada por pediatría clínica, especialidades clínicas y quirúrgicas infantiles, y Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica. UG neurociencias que incluye a neurología, neurofisiología, neurocirugía, movimientos anormales y los sectores de Alzheimer y Parkinson. 135

Historias clínicas

Dirección General Direcciones Asociadas Departamento 1

Departamento 2

División

Bioética

Departamento 3 División

División

Unidad

Sección

Farmacia y farmacovigilancia

Comités

Unidad

Sección

Esquema 10 - Representación de una estructura “clásica” de hospital Historias clínicas

Dirección General Direcciones Asociadas Departamento 2

Departamento 1 División

División

Unidad

Sección

División

Bioética

Farmacia y farmacovigilancia

Comités

Departamento 3 División

División Unidad

Sección

UG Unidepartamento uniservicio

Departamento

UG Unidepartamento multiservicio

Departamento

UG Multidepartamento multiservicio

Esquema 11 - Representación sobre una estructura convencional de las UG28

Detalle del tipo matricial-funcional, propuesto para las Unidades de Gestión.

136

¿Cómo se constituye una Unidad de Gestión (UG)? Las UG se conforman a partir del cumplimiento de lo establecido en la denominada regla de las cinco “i”: Interés. Integración. Información. Instrumentos. Implementación. Interés: la modelización sobre los principios de una Unidad de Gestión debe surgir de la inquietud de la unidad de producción en si misma y no debe ser impuesta ni ordenada desde los niveles centrales. El propósito es sostener el espíritu del cambio que representa la propuesta. En tal sentido la transformación a la cual se apunta debe ser contextualizada sobre cinco estamentos: • La historia. • La cultura. • El modelo de organización. • El Sistema de Información. • Los procesos y procedimientos operativos.

Modelo Operativo Sist. de informac. Organizativo Cultural Histórico

Esquema 12 - Representación de los niveles que determinan un modelo institucional Integración: una UG se puede constituir a partir de la reconversión de un servicio el cual conformará una unidad tipo I; pero en el caso de las UG tipo III es muy importante definir que servicios van a componer la UG. Con respecto a este punto se ha sugerido recrear en el ámbito de las UG un consejo de planificación que sea representativo de los integrantes y que permita coordinar las actividades planificadas. Información: uno de los objetivos principales es mejorar la gestión y para cumplir es imprescindible disponer de datos que representen a la realidad. En tal sentido las UG deben programar sus actividades a partir de la delimitación e identificación de sus “productos”, su nivel de pro137

ducción, la desagregación por la clientela asistida, la valorización y el calculo de sus ingresos económicos reales e ideales; además de este tipo de información las UG tendrán que establecer matrices con el fin de objetivos de calcular y estimar sus egresos, “gastos”, ya que de la ecuación ingresos-egresos, se obtendrá el nivel de rendimientos. Tal vez esta es una de las llaves más importantes del modelo, ya que una vez establecido este beneficio referenciado al nivel de producción se estará en condiciones de convalidar el rendimiento real de la UG y a partir de aquí delinear la asignación de recursos desde el nivel descentralizado. Instrumentos: en forma de herramientas o tecnologías, toda UG requiere de una serie de útiles que la facilitaran la ejecución de sus acciones. A modo de ejemplo • Tabla de productos. • Tabla de segmentación de la clientela. • Matriz de costeo de productos. La tabla de productos: es una matriz que identifica y establece que productos genera la UG. Un producto es un bien o un servicio que surge de la unidad de gestión a partir de su producción, debe ser claramente identificable y mensurable Todo producto debe tener como mínimo los siguientes atributos. Código Título o rótulo Descripción Normas complementarias o requisitos Costo Arancel Código: es la asignación de una secuencia numérica o alfa numérica única para cada producto. En términos de organización debe ser asignado desde el nivel central y forma sistémica para toda la institución. Responde a una política común. Título o rótulo: es el nombre con el cual se identificará al producto. Se considera que sea lo suficientemente claro para expresar su funcionalidad y los extremadamente sintético para evitar nombres muy largos. Descripción: es el detalle de las características del producto. Es el valor agregado. Normas complementarias y/ o requisitos: es la descripción de condiciones necesarias para llevar poder cumplir con la oferta del producto. Pueden ser normas de aplicación, de uso, de utilización, etc. Costo: es el valor resultante de la suma de recursos dispuestos para la generar el producto. Es el Valor de Producción. Arancel: es la suma del costo más el beneficio pretendido. Es el valor de venta. Tabla de segmentación de los clientes: observando a los clientes externos de la organización, y por consiguiente también de la UG, se ha propuesto agrupar por cualidades similares en siete grupos. Como se puede inferir de esta información se obtendrá el nivel de ingresos de una UG. 138

Forma de agrupamiento de la clientela • Beneficiarios del PAMI. • Beneficiarios de DOSUBA. • Beneficiarios de un tercero pagador responsable: obra social, prepaga, gerenciadora, mutual, casa de provincia, etc. • Beneficiarios particulares o privados. • Beneficiarios de los servicios sociales “sin cobertura alguna carente de recursos”. • Beneficiarios bajo financiamiento de programas o protocolos de investigación. • Ingresos globales por donaciones. Los clientes se han agrupado de acuerdo con las formas de convenio y modo de pago que los individualiza. Cliente PAMI DOSUBA

Tipo de convenio Contrato sobre licitación Convenio directo

Modo de pago

Riesgo

Cápita

Alto

Monto fijo

Alto

Prestación. Tercero pagador Convenio directo Módulo arancel responsable HPA o PDG globalizado

1. Bajo 2. Medio

Particular

Sin convenio

Por acto médico

Bajo

Servicio social

Sin convenio

Sin cobro

Alto

Fondos de investigación

Directo único

Por arancel convenido

Variable de acuerdo con el protocolo

Fondos de donación

Sin convenio

Sin arancel

Sin riesgo

Tabla 14 - Agrupamiento de la clientela por modo de pago y riesgo Matriz de costeo de productos Sin detallar con profundidad las formas y modelos de costeo es posible resumir que en el costo de cualquier producto tiene cinco rubros: Recursos humanos: profesionales médicos, no médicos, enfermería, técnicos, etc. Insumos valorados: medicamentos, materiales descartables, gases medicinales. Equipamiento: amortización, alquiler, accesorios, repuestos, etc. Servicios de terceros: services, servicios profesionales, etc. 139

Gastos comunes: energía eléctrica, gas, teléfono, gastos administrativos centrales, etc. Así mismo en este punto es central establecer otros instrumentos de gestión como son los indicadores, herramientas imprescindibles para planificar de la política de control de gestión y de calidad de la institución. Implementación: para pasar de la etapa de preparación a la ejecución la UG habrá de transitar por las fases y etapas previamente delineadas. En este sentido se ha desarrollado una guía sugerida para las UG sobre la base de una planificación estratégica. El detalle se describirá en el apartado que continúa. ¿Qué condiciones se requieren para funcionar como Unidad de Gestión (UG)? Como se anticipara las condiciones surgirán de cada una de las fases que se delinean a partir de la siguiente planificación estratégica: 1°. Identificar al Coordinador de Gestión. 2°. Definir los integrantes de la Unidad de Gestión (UG). 3°. Decidir el Consejo de Planificación. 4°. Enunciar un plan de acción. 5°. Establecer los productos y subproductos de la UG. 6° Determinar el nivel de ingresos de la UG. 7°. Cuantificar los productos establecidos. 8°. Desagregarlo por clientela. 9°. Estimar el nivel real de ingresos. 10°. Calcular el nivel ideal de ingresos. 11°. Determinar el nivel de egresos de la UG. 12°. Establecer los egresos por rubros. 13°. Recursos humanos. 14°. Insumos. 15°. Gastos comunes. 16°. Estimar el nivel de egresos reales. 17°. Calcular el nivel de egresos ideales. 18°. Calcular el rendimiento de la UG. 19°. Proponer un proyecto de UG como base del convenio o acuerdo de gestión. 20°. Disponer de la Cuenta Única de Gestión. 21°. Establecer el Consejo de Administración. 22°. Conformar el convenio o acuerdo de gestión. 23°. Desarrollar un plan de marketing. El coordinador de gestión es un integrante de la Unidad que por formación o motivación se interese por los temas de la administración y gerenciamiento. Debe ser designado por la máxima autoridad de la Unidad o por el Consejo de Planificación y mantener una fluida y permanente comunicación con este nivel de responsabilidad y con la coordinación central del programa. A modo de resumen se han resumido los atributos a fortalecer en el coordinador de gestión, mediante la regla de las “C”, de cualidades. 140

• Conducción “liderazgo”. • Comunicación. • Compromiso. Se propone que en este proceso de transformación este coordinador de gestión se convierte en el Gerente de la Unidad de Gestión una vez puesta en funcionamiento. A su vez se equiparará a la modificación de acciones y niveles de responsabilidad del Consejo de Planificación que se convertirá en un Consejo de Administración. El otro elemento a desarrollar es el compromiso de gestión. Un compromiso de gestión es un documento en donde dos actores involucrados con un mismo objetivo y relacionados con la misma dependencia institucional, sellan mediante este convenio un determinado tipo de obligaciones bilaterales. Este documento es el instrumento pensado por el cual el nivel central se comprometerá a delegar al nivel de la UG la asignación de los recursos resurgentes de los beneficios obtenidos por su nivel de producción, en la medida que la UG cumpla con las metas indicadas e invocadas. En este sentido estos objetivos deberán responder a los lineamientos generales de las políticas enunciadas, a los mecanismos de ejecución operativa, a la eficiencia de las actividades, a mantener el tipo y las cualidades de la información, a respetar al cliente interno y externo, a incrementar los niveles productivos, a generar nuevos productos innovadores, a maximizar los recursos y a mejorar la clientela, sobre todo en términos de diferenciación, a través de estrategias de comercialización directas desde la Unidad de Gestión, teniendo como objetivo final una gestión de calidad total y permanente.

Coordinador Coordinador de de Gestión Gestión

Gerente delala Gerente de Unidad de Unidad de Gestión Gestión

Consejo de de Consejo Planificación Planificación

Consejo de Consejo de Administración Administración

Unidad de de Unidad Servicios Servicios

Unidad de Unidad de Gestión Gestión

Escala temporal Escala Temporal

Planificacion Planificación Modelo Modelo Centralizado centralizado

Construcción Construcción

Ejecución Ejecución Modelo Modelo Desconcentrado desconcentrado

Esquema 13 - Evolución de los actores de acuerdo con el modelo

141

Capítulo II. Compromiso de Gestión Conceptos preliminares Un compromiso o acuerdo de gestión es la expresión de un principio de voluntades; un acuerdo de partes que vincula actores sociales, expresado en un documento único, que traduce las responsabilidades y obligaciones de cada uno con respecto al otro y para con la organización. Son instrumentos diseñados y desarrollados en el Sector de la Salud. Este vínculo es una relación negociable, escrita y firmada por la partes en la cual se establecen indicadores, estándares y metas con especificaciones de calidad. Estos actores actúan por un lado como comprador o financiador de servicios y por el otro como proveedor de servicios. En líneas generales se identifica un nivel central y otro desconcentrado o descentralizado. El nivel central pasa a desempeñar un rol planificador, controlador, coordinador, regulador, compensador y financiador; definiendo políticas comunes, objetivos y metas. El nivel desconcentrado asume mayor nivel de protagonismo y autonomía en la toma de decisión y por sobre todo se involucra de lleno en los procesos y procedimientos de gestión, a través de ser el responsable directo y primario de las cuatros funciones esenciales de un servicio en un Hospital: la docencia, la investigación, la asistencia y la gestión. Estos instrumentos han sido elaborados en el sector público como una estrategia central de promoción y fortalecimiento de la transparencia y de la calidad de atención. La firma del Compromiso de Gestión es el paso obligado para afirmar el inicio de las actividades en este sentido. Los objetivos del “Compromiso de Gestión” son: Mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a los usuarios. Incrementar la confianza de la población. Promover el cambio cultural en el recurso humano con el fin de mejorar la gestión y las condiciones de trabajo. Fortalecer la inclusión de los clientes internos e incrementar su responsabilidad. Reducir las iniquidades. Desarrollar y diseñar los servicios acordes a las necesidades de la población y así poder responder a sus expectativas. Obtener la satisfacción de la población beneficiada, según las necesidades sentidas y reales. Equilibrar la gestión presupuestaria. Dotar de instrumentos de comparación de la mejor práctica y aprender de ella. Está conformado con una serie de títulos contenidos que se resumen en: Objeto del compromiso. Actores incluidos. Información preliminar de la estructura (capacidad de oferta), procesos (descripción de los procedimientos) y resultados del servicio (producción). 142

Responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes. Circuitos y procedimientos administrativos. Especificaciones de calidad (indicadores). Detalle de los mecanismos y métodos de evaluación, monitoreo y de control. Plazo de vigencia. En resumen todo compromiso de gestión incluye a los actores y sus obligaciones; el modelo de atención y por ende los productos asistenciales ofrecidos; el modelo de gestión y administración, con sus instrumentos y medios para cumplir con los objetivos y por último las metas y objetivos a lograr Para confeccionar un acuerdo o compromiso de gestión es esencial tener en cuenta los siguientes aspectos: Una descripción de los servicios, siendo precisos en el detalle de la lista completa, sus características, complejidades, especificaciones, los flujogramas de acceso, los circuitos administrativos, los costos, los aranceles y toda otro atributo relacionado con los “productos asistenciales hospitalarios”. Este listado de elementos que formara del acuerdo como anexo, debe incluir un listado de los productos hospitalarios generados por el servicio. Por cada producto • Código (si lo tuviera aprobado por resolución e incluido en el nomenclador HC) • Descripción del producto con una sugerencia de leyenda o rótulo para su inclusión al nomenclador HC. • Detalle de las inclusiones y exclusiones. • Días de internación. • Bienes y servicios. • Derechos y gastos. • Costo. • Arancel. • Normas complementarias. Código Descripción

Leyenda Bienes y Bienes y para el servicios servicios HC incluidos excluidos

Costo

Arancel

Normas complementarias

Tabla 15 - Tabla tipo para armar el anexo del compromiso de gestión29 Una descripción de la capacidad de oferta, en este sentido es importante establecer todos los recursos (humanos, tecnológicos, físicos, espaciales, organizacionales, económicos, etc.) existentes y necesarios

En el ítem “productos asistenciales” por Unidad de Gestión.

143

Horas de dedicación mensual Asistencial

CE QX PI DT

Doc.

Inv

JAG

Horas extras /Horas pasivas

Total horas

Subrogancia

Categoría

Función

Condición

Profesión

Apellido y nombre

Mat. (Tipo y Nº)

Legajo

para cumplir con los servicios enunciados. En este sentido se adjuntara como anexo al compromiso de gestión los recursos discriminados en Recursos humanos: es el conjunto de personas que forman parte del equipo de salud y que están incluidas dentro de la Unidad de Gestión (tabla 16). Recursos espaciales: se trata de la ocupación de metros cuadrados dentro del hospital asignados a cada unidad de gestión, este dato asimismo aporta el porcentaje de la Unidad de Gestión con respecto a las otras y define el porcentaje sobre los gastos comunes que se le aplicará. (tabla 17). Recursos tecnológicos: es el detalle de equipamiento biomédico e informático que posee la unidad de gestión (tabla 5). Especificaciones de Calidad, sobre esta base se establecerán los estándares alcanzables y relevantes acordes a los recursos disponibles, al servicio y sus características. Un detalle de las metas y objetivos, asumidos en el tiempo de vigencia del acuerdo. Para cumplir con este ítem se deberá informar el nivel de producción actual y la meta alcanzada en la unidad de tiempo dispuesta [en general 1 año/12 meses (tabla 19)]. Una descripción de los mecanismos de evaluación y monitoreo, así se establecerán las formas de seguimiento, los períodos y los instrumentos de apoyo. El objetivo de éstos será detectar conclusiones que permitan generar acciones correctivas e incentivos, asegurando la calidad como un proceso continuo y dinámico. Remuneración

Costo Bruto empleador

Tabla 16 - Base para el anexo de RRHH30 asignados e imputados a la Unidad de Gestión • Legajo: según registro Dirección de Recursos Humanos / Personal. • Matrícula profesional: habilitante, expedida por autoridad competente, tipo y número.

RRHH Recursos Humanos.

144

Profesión Condición Médico

Asalariado

Profesional no médico

Contratado

Auxiliar Administración

Jefatura

Horas de dedicación

Categoría A

CoordiB nador/ Supervisor

Personal universitario

Médico bioquímico

Consultorios Externos

Personal enfermería

Enfermería Instr. Qx.

Piso

Personal Auxiliar QX Quirófano técnico medicina Personal En Honorario D DOC Docencia función Formación adm. Otra no Personal Servicio Becario E INV Investigación incluida maestranza mantenimiento Jefatura Otra no W Director General JAG Administración incluida Gestión

Enfermería Residente Técnico

Función

Staff

Camillero Mantenimiento Mucama Otra no incluida

Asignados Asignados Asignados Asignados Asignados Asignados Total

a a a a a a

Espacio físico la sala los despachos y salas de reuniones consultorios externos salas de prácticas / procedimientos habitaciones de médicos pasillos y zona comunes

Frecuencia

Tabla 17 - Asignación de metros cuadrados a la Unidad de Gestión Especificaciones técnicas Tipo de Denominación Situación (descripciones, aparato (nombre) patrimonial uso, aplicaciones, etc.)

Observaciones

Tabla 18 - Recursos tecnológicos

145

Actual

Planificada

Diferencia porcentual

Rubro Consultas Prácticas ambulatorias Prestaciones internación Convenios directos Facturación total Cobranza total Tabla 19 - Metas actuales y planificadas en torno al convenio Existe una serie de recomendaciones para la confección de los acuerdos de gestión que se resumen a continuación: • Los acuerdos deben ser simples, no ambiguos y entendibles para todos. • Los acuerdos deben estar basados en información real de los servicios. • Se necesita de un modelo efectivo y proactivo de gerencia del desempeño. • Es central hacer divulgación y orientación previa estableciendo los estándares asumidos en el acuerdo. • Es central la difusión y educación permanente a todos los actores incluidos. • Se deben cumplir las obligaciones asumidas sin demoras ni postergaciones. • Reconocer y garantizar incentivos como formas de motivación a la organizaciones sobre los logros alcanzados. • Debe evitarse la superposición de funciones del nivel central con el desconcentrado. • El nivel central no debe estar ausente en las funciones que se le asignan. • La negociación es un espacio de discusión previa indispensable para establecer el contenido del acuerdo.

146

MODELO

COMPROMISO

GESTIÓN

Encabezado Se especificarán las partes que estarán firmando el compromiso de gestión y el objeto de dicho acuerdo. Entre la Dirección del Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la Universidad de Buenos Aires, representado en este acto por ____________________, DNI Nº______________________, en carácter de ________________________(en adelante EL NIVEL CENTRAL), que constituye domicilio legal en Av. Córdoba 2351, Ciudad de Buenos Aires y por otra parte, la Unidad de Gestión __________________, conformada por los Servicios __________-,_____________-,_________ Instituto de Neurociencias Aplicadas (en adelante LA UNIDAD DE GESTIÓN), representado en este acto por _____________________ DNI Nº_____________, y ____________,________________, en carácter de ___________________, con domicilio legal en Córdoba 2351, Ciudad de Buenos Aires, en conjunto LAS PARTES, y teniendo en cuenta que es propósito de LAS PARTES realizar este ACUERDO - COMPROMISO DE GESTIÓN, en pos del mejoramiento de la gestión interna del Hospital, el desarrollo prestacional, el aseguramiento de la calidad de atención para beneficio de la comunidad y de las instituciones. En conjunto, LAS PARTES CONVIENEN: Título I - Información de conformación y estructura de la Unidad de Gestión Artículo PRIMERO la UNIDAD DE GESTIÓN__________________ informa acerca de su conformación y foco de servicios: La Unidad de Gestión_________________ se conforma por los siguientes servicios: __________________, __________________ , ________________ Esta Unidad de Gestión____________________, estará conducida por un Consejo de Administración formado por: nombre y apellido ___________________, cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________; nombre y apellido ___________________, cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________; nombre y apellido ___________________, cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________;

Este Consejo de Administración estar presidido por

nombre y apellido

___________________, cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________.

Esta Unidad de Gestión___________________designa como Gerente de Gestión a nombre y apellido ___________________, cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________.

Esta Unidad de Gestión___________________establece como listado de recursos humanos asignados a lo detallado en el anexo I.

147

Esta Unidad de Gestión_______________establece como productos asistenciales generados por ella el listado de las prácticas y las prestaciones que se adjuntan como anexo II. Esta Unidad de Gestión_______________acepta la distribución de metros cuadrados asignados según anexo III. Esta Unidad de Gestión_______________establece como listado de recursos tecnológicos asignados al listado descrito en el anexo IV. Título II - Obligaciones de la Unidad de Gestión Artículo SEGUNDO La Unidad de Gestión _______________ se compromete a: Aceptar lo establecido en el Manual de Procedimientos que forma parte del presente como anexo V. Establecer y ejecutar la totalidad de acciones que garanticen el normal funcionamiento de la Unidad de Gestión, en los términos de la desconcentración de la toma de decisión. Mantener el cumplimiento de la totalidad de normas vigentes y aquellas que se dispusieran en el futuro. Disponer de los mecanismos que aseguren la debida y correcta accesibilidad de los pacientes, como así los mecanismos de derivación eficaz y oportuna. Informar como parte del este documento el nivel de metas y objetivos a cumplir sobre la base de la producción actual que formara parte como anexo VI del presente. Aceptar la retención de un porcentaje del________% sobre el total del resultado positivo calculado para la Unidad de Gestión. Disponer de las prestaciones asistenciales en el más estricto marco legal, ético, de calidad y rigor científico como sustento del ejercicio pleno de las buenas prácticas. Aceptar las auditorías que el nivel central considere oportunas y necesarias. Titulo III - Obligaciones del Nivel Central (Dirección del Hospital) El Nivel Central se compromete a: Otorgar la autonomía que la Unidad de Gestión requiere para cumplir con las metas informadas en el anexo VI y sobre la base del proyecto de reconversión. Disponer de los mecanismos de facilitación y acceso a la información para que la Unidad de Gestión pueda cumplir con sus obligaciones. Garantizar la reserva de fondos económicos establecidos y asignados a la Unidad de Gestión con relación a su Resultado Final para su imputación especifica. Título IV - Disposiciones de forma Vigencia: lugar y fecha de firma, tiempo de duración. Controversias: delimitación de la forma de resolución. Control: instancia de control 148

Anexos Recursos humanos. Prestaciones. Recursos físicos y espaciales. Recursos tecnológicos. Manual de procedimientos. Metas y objetivos planeados. Definiciones complementarias Nivel central: se refiere a la Dirección del Hospital y sus dependencias funcionales directas, direcciones asociadas, gerencia y administración. Nivel desconcentrado: se refiere a los servicios, en la observación clásica de la organización, o a las unidades de gestión, en relación con el proyecto de reconversión propuesto. Proveedores: se refiere a los sujetos que prestan servicios o proveen bienes. Prestaciones: se refiere al servicio ofrecido por el nivel desconcentrado. Estructura: es el conjunto de recursos humanos, tecnológicos, físicos, espaciales, etc., con el que se dispone para cumplir con las prestaciones. Procesos: es el conjunto de pasos y secuencias entre los actores y los recursos que garanticen el cumplimiento de las prestaciones del servicio detallado. Resultados: es la observación de los prestaciones brindadas. Clientela: es la población que concurre y se atiende en el hospital. Paciente: se utiliza para ciudadano que recibe una prestación en el hospital o en algún efector de salud, dependiente de este (médico de cabecera, proveedor externo, etc.). Se utiliza de manera indistinta como usuario, beneficiario, afiliado o cliente externo. Financiador: la entidad que se hace responsable de la cobertura económica del paciente

149

Capítulo III. Circuitos Conceptos Con el propósito de resumir los pasos administrativos, se los han agrupado en los siguientes títulos: • Accesibilidad / elegibilidad. • Prestación. • Consolidación. • Liquidación. • Imputación de egresos. • Asignación primaria. • Distribución. • Asignación definitiva. Accesibilidad: es el paso mediante el cual el paciente es admitido en el hospital para recibir la atención solicitada, puede entenderse que existen cuatro momentos a distinguir. • La atención de urgencia. • La atención ambulatoria de consulta externa. • La atención ambulatoria que amerita alguna prestación (práctica diagnóstico/ terapéutica). • La atención en internación. Elegibilidad: es el procedimiento mediante el cual se identifica la cobertura del paciente. En este aspecto hay que considerar el siguiente agrupamiento o clientela del hospital. Definición

Subgrupo

No abonan las prestaciones. Es aquel paciente que no posee cobertura. Un porcentaje. Abonan las prestaciones. El 100%. Es aquel paciente que posee cobertura y que su financiador paga por acto médico (prestación o módulo). Es aquella población cuya cobertura es financiada mediante un valor mensual por persona (cápita).

Observaciones En este caso son exceptuados, interviene la Dirección o Servicio Social. En este caso son exceptuados, interviene la Dirección o Servicio Social Abonan el total de los aranceles del Nomenclador del hospital.

Existen dos grandes tipos de financiadores: aquellos que tiene un contrato directo con el hospital y otros que sin convenio se rigen por las pautas del régimen de Hospital Público de Gestión Descentralizada.

Ejemplos: DOSUBA, OSECAC, IOMA, PAMI extracápita

En este caso el hospital asume el riesgo administrativo y prestacional.

Ejemplos: PAMI, UGP, OSEAM.

Tabla 20 - Agrupamiento de la clientela por definición 150

Prestación: es el acto profesional en sí. Es el momento en el cual el se concreta el acto de servicio. Este paso incluye cuatro dimensiones (se trata de los productos de cada unidad de gestión): • La consulta médica. • Las prácticas en el área de urgencia. • Las prácticas ambulatorias • Las prácticas en internación Rubro

Definición

Consultas

Se refiere al acto médico en consulta externa

Prácticas ambulatorias (diagnósticas/terapéuticas).

Son aquellas prestaciones que se realizan conjuntamente o no con la consulta, ameritan el uso de algún aparato biomédico

Prácticas en internación (diagnósticas/terapéuticas).

Capítulo urgencias

Observaciones

Ejemplos: diagnósticas, rdiografías, ecografías, vídeoendoscopias terapéuticas, procesos percutáneos, diálisis . Se refiere a las acciones des- Interconsultas, arrolladas en los estudios diagnósticos, pacientes internados procedimientos terapéuticos. Se refiere a la atención del paciente en la división de urgencias antes de su egreso, derivación o internación

Consultas, prácticas, observación.

Consolidación Es la etapa de concentración de la información de la Unidad con el fin de responder a tres ejes: • Estadísticas: responden a las normas internas del hospital en cuanto a producción. Se establecen dos dimensiones • Producción final: consultas y egresos • Producción por práctica: según tipo de productos por servicio. • Liquidación de ingresos: en este caso el nivel de detalle incorpora el tipo de cliente y convenio que lo vincula con la Unidad de gestión. • Estudios de costos: en este caso la relación de lo producido está vinculado con el gasto y la utilización de recursos por cada producto hospitalario. En esta etapa la Unidad de Gestión debe cumplir con estos objetivos: • El deber de informar al nivel de central la producción en términos estadísticos y siguiendo el flujo de información establecido por la Dirección competente. • Cumplir con los requisitos que faciliten al nivel central la facturación de las prestaciones efectuadas (organización de la historia clínica, identificación de la Unidad de Gestión responsable de la facturación, compleción de los documentos: informes, protocolos quirúrgicos, partes anestésicos, etc. • Concentrar la información sobre la base de la recopilación, validación y documentación recolectada en el periodo. • Preparación de los instrumentos para la liquidación de ingresos. 151

Liquidación Es el paso mediante el cual la Unidad de gestión confecciona los documentos que soportan la presentación de su producción en términos económicos, esperando como resultado final el total de ingresos económicos de la Unidad. En esta etapa la unidad de gestión eleva al nivel central las planillas que se han confeccionado en la etapa anterior. • Imputación de egresos: es la etapa por la cual el nivel central establece los gastos (egresos) de la Unidad de Gestión. En el Capítulo V se desarrolla este tema. • Asignación primaria: luego del análisis de la liquidación de ingresos e imputación de egresos por parte del nivel central se obtiene un resultado económico de la Unidad. Este resultado menos un monto proporcional (Coeficiente Solidario de Gestión), que retiene el nivel central (variable para cada Unidad de Gestión) permite establecer el resultado final de la Unidad (“rendimiento”). Esta cifra, en términos contables es monetaria, pero en términos administrativos son créditos para la Unidad de Gestión asignados en una cuenta propia. En esta etapa el nivel central establece tres: Los ingresos de la Unidad de Gestión sobre la base de las matrices homónimas. Los egresos en función de los gastos sintetizado en las matrices del ad hoc. El resultado de la Unidad, que surge de la ecuación ingresos menos egresos. Efectúa una retención porcentual sobre el resultado (Coeficiente Solidario de Gestión). • Le informa a la Unidad de Gestión el monto de recursos a su disponibilidad (resultados menos monto de retención solidaria). • Distribución (para el caso de resultados positivos): es el mecanismo por el cual la Unidad de Gestión decide los destinos de los resultados asignados por el nivel central en el paso anterior. Para cumplir con este objetivo es su deber elaborar una estrategia y una herramienta donde se exprese tal asignación, la cual debe ser elevada al nivel de la Dirección para que la valide y autorice la asignación definitiva de los recursos. • Asignación definitiva: una vez elevada por la Unidad de Gestión la propuesta de distribución sugerida la Dirección la evaluará y, en caso favorable, autorizará al área administrativa correspondiente la liberación de los fondos. Capítulo IV. Liquidación de ingresos Conceptos preliminares Este Capítulo resume los procedimientos mediante los cuales la Unidad de Gestión (UG) determina su nivel de ingresos económicos. Rubros Para determinar el monto total de recursos económicos en la UG se establecen los siguientes orígenes de las fuentes económicas 152

• Montos financiados por presupuesto público. • Montos obtenidos por la producción valorada de cada UG. • Montos financiados por proyectos / programas / protocolos de investigación. • Montos financiados por actividades docentes. • Montos obtenidos por donaciones. • Otros montos. Definiciones Montos financiados por presupuesto público: se trata de la asignación para cada UG de recursos económicos con un fin especifico. Para el caso del Hospital de Clínicas se trata de los salarios del recurso humano en relación de dependencia Montos obtenidos por la producción valorada de cada UG: en este caso se trata de los recursos económicos que se generan a partir de la producción asistencial de cada UG en tal sentido es importante establecer dos líneas de abordaje, por un lado los productos y por el otro la clientela (ver Capítulo generalidades). Montos financiados por proyectos / programas / protocolos de investigación: en este caso los recursos provienen de la asignación de los fondos de investigación, la cuota parte será la estipulada por el tipo de estudio en cumplimiento por lo dispuesto por la autoridad de competencia, para el caso del Hospital de Clínicas, la Dirección de docencia e investigación Montos financiados por actividades docentes: al igual que en el punto anterior los recursos provienen de las actividades docente-educativas. Montos obtenidos por donaciones: aquellos que provienen de donaciones dinerarias con destino a la UG, su imputación contable es posterior a su validación y registro según normas de la institución. Otros montos: todos aquellos no incluidos en ninguno de los ítem anteriores. Procedimiento Objetivo: el objetivo principal es poder establecer el monto total de los recursos económicos de la UG y su detalle por fuente de financiamiento, tal como se resume en la matriz 1. Fuente de financiamiento Presupuesto Producción Investigación Docencia Donaciones Otras Total

Monto

Matriz 1 - Detalle de la distribución de las fuentes de financiamiento de la UG 153

Origen de las fuentes de financiamiento Cada una de las fuentes de financiamiento tiene un origen distinto en tal sentido es importante destacar la necesidad de enunciar el mecanismo por el cual la UG obtiene esta información que la permitirá construir las matrices de soporte para la liquidación Fuente Presupuesto Producción valorada Investigación Docencia Donaciones Otros montos

Origen de la información Dirección de Recursos Humanos. Registros generados por la Unidad de Gestión. Dirección de Docencia e Investigación. Dirección de Docencia e Investigación. Unidad de Gestión y organismos que reciben estas fuentes: Asociación Cooperadora, Fundación del Hospital de Clínicas, etc. A determinar.

Tabla 21 - Origen de la información para determinar las fuentes de financiamiento Método Sobre la base de información que recolectará y consolidará el Gerente de la Unidad de Gestión se dispondrá de la matriz de datos acerca de la totalidad de ingresos de dicha Unidad. Esta información se confeccionará por duplicado en papel y en formato magnético (disquete, CD-ROM, etc.), la cual se elevará a la coordinación central del Proyecto de Reconversión. En este nivel, y luego de la debida auditoría, se visará Conjuntamente se realizará la tarea de verificación y validación de los egresos y el correspondiente cálculo de resultados de la Unidad de Gestión. Esta información obtenida será remitida en primera instancia a la Unidad de Gestión quien deberá adecuarla y confeccionar la matriz de imputación de recursos que luego será remitida a la Coordinación Central del Proyecto, en la cual se conformará la asignación definitiva de los recursos que serán elevados al nivel central de Dirección para su debida ejecución Con el propósito de poder determinar la fuente de financiamiento por producción asistencial y teniendo como base conceptual los productos y la clientela, se han construido las matrices que se adjuntan como anexo. Anexo I Matriz 2: resumen de la totalidad de ingresos de la Unidad de Gestión Matriz 3: detalle de los ingresos por el rubro “consultas”, distribuido por cliente. Matriz 4: detalle de ingresos por el rubro prácticas ambulatorias (totales). 154

Matriz 5: matriz de detalle de ingresos por el rubro pacientes internados (totales). Matriz 6: detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias para clientes con convenios capitados. Matriz 7: detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias para clientes terceros pagadores. Matriz 8: detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias para clientes particulares. Matriz 9: detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias para clientes exceptuados del pago. Matriz 10: detalle de producción valorada de prácticas pacientes internados para clientes con convenios capitados. Matriz 11: detalle de producción valorada de prácticas pacientes internados para clientes terceros pagadores. Matriz 12: detalle de producción valorada de prácticas pacientes internados para clientes particulares. Matriz 13: detalle de producción valorada de prácticas pacientes internados para clientes exceptuados del pago. Capítulo V. Liquidación de egresos Conceptos preliminares Este capítulo resume los procedimientos mediante los cuales la Unidad de Gestión (UG) informa su nivel de egresos (gastos económicos), distribuidos por tipo. Rubros Se han agrupado los diferentes objetos de gastos en grandes rubros que se describen en la tabla 22. Recursos Humanos

Comunes y generales

Definición Se trata de la asignación de gastos económicos por el total de recursos asignados.

Fuente de información Dirección de Personal

Se refiere a gastos organizacionales, espaciales, físicos, de Coordinación del mantenimiento edilicio, de Proyecto seguridad y vigilancia, de limpieza, de residuos, patogénicos, etc.

Se refiere a los gastos ocasionados por la amortización de equipamiento, reserva Tecnológicos preventiva, mantenimiento preventivo y correctivo, repuestos y accesorios, etc.

Unidad de gestión. Dirección de Administración, Compras

155

Son aquellos gastos variables relacionados con la prestación del rubro de los bioinsumos o insumos De consumo biomédicos:: medicamentos, materiales descartables, implantes, prótesis y órtesis. Se refiere al gasto que insume un servicio en ocasión a la utilización Por de productos de otro servicio, En proveedores general se trata de servicios finales internos con relación a los servicios intermedios. Todo aquel otro gasto no incluido Otros en ningún ítem o rubro recursos anteriormente citado. Total

Dirección de Administración, Compras, depósito y farmacias.

Unidad de Gestión.

A determinar.

La suma de ambos.

Tabla 22 - Agrupamiento de los tipos de gasto según su objeto Recursos humanos: en este capítulo cada unidad de gestión deberá imputar el gasto de recurso humano directo. Deben establecer dos dimensiones. Fondos asignados por la universidad por personal en relación de dependencia: serán restados en la misma cantidad tal como fueron asignados en el rubro ingresos. Personal contratado: se le debitará de la cuenta el monto del convenio autorizado por la unidad de gestión. Comunes y generales: como se describió en la tabla 10, estos gastos se calcularán a nivel de la coordinación del proyecto y se le imputará a cada unidad gestión con relación a su impacto proporcional y ponderado con respecto al total del hospital, como un porcentaje. Tecnológicos: en este rubro es importante delimitar tres componentes para su estimación económica. Amortización y previsión de aparatología e instrumental (incluye también accesorios como bienes de capital) Mantenimientos preventivo y correctivo (incluye repuestos e insumos) Gastos de instalación y remodelación edilicia para su implementación De consumo: se ha descripto que en este rubro deben incluirse medicamentos, materiales descartables, implantes (prótesis, válvulas, filtros, etc.) y órtesis que son utilizados por la Unidad de Gestión para la atención de los pacientes. Por proveedores internos: debido a la relación que existe entre las Unidades de Gestión “finales” (Servicio de cirugía) con las Unidades de Gestión “intermedias” (diagnóstico por imágenes) se ha tomado como gasto de los primeras, a las prestaciones que las segundas efectúan a 156

solicitud de éstas y así poder establecer una matriz lógica de costos por imputación en cadena. Capítulo VI. Distribución de Resultados Sobre la base del monto total establecido para la Unidad de Gestión, en términos de resultados positivos se deben asignar los recursos, en forma de créditos, en función de los siguientes rubros. • Renta del personal honorario. • Mejoramiento tecnológico (aparatología y técnicas sanitarias). • Mejoramiento edilicio. • Mejoramiento remunerativo del personal rentado. • Educación y capacitación. • Otros. De manera especifica, la distribución del recurso económico tiene cuatro instancias. • La propuesta de la Unidad de Gestión de la asignación del recurso. • La devolución del nivel central. • La imputación contable. • El control de gestión. En particular la asignación para el mejoramiento remunerativo del personal rentado debe guardar algunos principios Su imputación debe efectuarse a posteriori de una base efectiva en la cual el recurso humano con funciones y responsabilidades operativas se encontrare rentado (relación de dependencia o contrato). Su distribución debe efectivizarse sobre la base de una matriz de asignación en la cual se prioricen la producción, el rendimiento, el compromiso, la presencia, etc.

157

158

Rentado, honorario

Jefe, subjefe, staff.

Nombre y apellido

A B C D E F G

CategorĂa

Cargo

Profesional

Horas programadas

=0#X

Horas cumplidas efectivas

% % % % % % %

= h cumplidas/ h programadas

Indicador 1 cumplimiento

C. E

PrĂĄc. Qx

Asistencial

Grado

Posgrado

Docente

Investigacion

Total

Profesional

Puntos obtenidos

% puntos

Valor punto

Puntos asignados

A B C D E F G

Total

159

160

Matriz 2 Resumen de la totalidad de ingresos de la Unidad de Gestión

ST: Subtotal HC: Nomenclador Hospital de Clínicas DOC.: Docencia INV.: Investigación

Consultas Practicas ambulatorias Internados Porcentaje

Rubro

Terceros pagadores Cápitas Otros Pami Total Porcentaje Otros Pres. Doc. 100% -100% ST DOSUBA Extrac IOMA OSECAC ST PAMI OSEAM ST Otros ST 3 º Pag UBA e Inv. .

Particulares

Capítulo VII. Anexos Anexo I Matrices

161

Subtotal

DOSUBA

Pami EC

Terceros Pagadores

Capitados

OSECAC

IOMA

Matriz 3 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro consultas, distribuidas por cliente.

-100%

Total Otros Porcentaje Subtotal PAMI OSEAM terceros Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor

100%

Particulares

Cant. = se refiere a lo producido en tĂŠrminos de unidades. Valor = se refiere al monto total asignado (percibido, facturado o calculado).

Rubro Consultas Porcentaje

SubcategorĂa

Cliente

162 Subtotal

DOSUBA

Pami EC

Terceros Pagadores

Capitados

-100%

IOMA

Matriz 4 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro prácticas ambulatorias (totales)

OSECAC

Total Otros Porcentaje Subtotal PAMI OSEAM terceros Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor

100%

Particulares

Se deberán informar por cada práctica (producto ambulatorio producido por la Unidad de Gestión). En el caso de prácticas que se hallan moduladas, la producción estadística “cantidad” es por unidad producida y el monto del valor asignado se adecuará al modelo de convenio. Particulares del informe de las cajas. Terceros pagadores por prestación: Facturación y cobranzas. capitados: se valorizarán de acuerdo con un porcentaje de la HC .

Rubro Prácticas ambulatorias Porcentaje

Subcategoría

Cliente

163

Rubro Prácticas internación Porcentaje

Subcategoría

Cliente Subtotal

DOSUBA

Pami EC

Terceros Pagadores

Capitados

-100%

IOMA

Matriz 5 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro pacientes internados (totales)

OSECAC

Total Otros Porcentaje Subtotal PAMI OSEAM terceros Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor

100%

Particulares

Producto hospitalario Subcategoría Ítem Práctica 1 Práctica 2 Práctica 3 Práctica 4 Totales %

Pacientes capitados PAMI

OSEAM

Otros

Total

Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor

Matriz 6 - Detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias para clientes pacientes capitados Producto hospitalario

Pacientes terceros pagadores por prestación

Subcategoría

DOSUBA

Ítem Práctica 1 Práctica 2 Práctica 3 Práctica 4 Totales %

Pami EC

IOMA

Otros

Total

Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor

Matriz 7 - Detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias para clientes terceros pagadores

Producto hospitalario Subcategoría Ítem Práctica 1 Práctica 2 Práctica 3 Práctica 4 Totales %

Particulares 100%

Menos del 100%

Total

Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor

Matriz 8 - Detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias para clientes particulares

164

Producto hospitalario Subcategoría Ítem Práctica 1 Práctica 2 Práctica 3 Práctica 4 Totales %

Exceptuados del pago

Total

Cant. Valor Cant. Valor

Matriz 9 - Detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias para clientes exceptuados del pago Matrices 10; 11; 12 y 13, ídem matrices 6, 7 8 y 9 pero en lugar de prácticas ambulatorias es por pacientes internados Documentos de capacitación En este apartado de la publicación se han resumido los fascículos que se adjuntan al manual de inducción. Fascículo 1 - Abordaje al WIN SIG La aplicación WIN SIG es una propuesta de la OPS para facilitar a los establecimientos sanitarios, en especial del sector público, fortalecer su capacidad de gestión, en tal sentido el Hospital de Clínicas en el marco del proyecto de reconversión estableció una alianza estratégica que permitió capacitar al recurso humano de los primeros servicios que aceptaron iniciar su camino hacia la transformación. En el documento rotulado como Manual de inducción se describieron algunos conceptos preliminares acerca de la aplicación WIN SIG. Los objetivos del presente fascículo son desarrollar en mayor profundidad aquella información que las UG requerirán para comenzar a usar la aplicación.31 ¿Qué es el WIN SIG? Es una herramienta analítica para la toma de decisión enmarcada en los procesos de gerencia productiva de los sistemas de salud. Es un instrumento de aplicación gerencial y no administrativo, de instrumentación primaria en la modernización estatal y procesos de reforma sectorial. Es una aplicación informática desarrollada por la OPS para promover y fortalecer la toma de decisión de las organizaciones de servicios de salud sobre la base una información ordenada, real y cuasi completa de sus niveles productivos y los recursos utilizados.

165

Quizás la mejor forma de referirnos al WIN SIG surge de la sigla PRRC. Sistemas de Producción, Rendimiento, Recursos y Costos. Los reportes generados construyen un Tablero de decisión o de Comando que le facilita a los responsables de la decisión la consolidación en una serie de indicadores una rápida visión de la institución y la detección de las llaves de mejora y corrección. No es el programa de reconversión, no es una unidad de gestión ni tampoco es la solución para producir la transformación de la gestión de una institución. Esta herramienta cuenta con el auspicio y reconocimiento de la Organización Panamericana de la Salud. Los propósitos del WIN SIG son: 1. Favorecer al diagnóstico institucional. 2. Privilegiar las estrategias de gestión, planificación global y manejo organizacional. 3. Facilitar al nivel gerencial la modelización inteligente. 4. Generar información para formular y ejecutar planes de mejora y enunciar metas de cambio. 5. Fortalecer la eficiencia operativa. 6. Establecer líneas directrices de ordenamiento organizacional y desarrollo institucional. Como toda aplicación de decisión se basa sobre la construcción de tablas de referencia en la cual se normalizan y unifican los criterios en los cuales de concretará el relevamiento de los datos y su posterior proceso de análisis. Los productos que el WIN SIG ofrece son: 1. Información actualizada mes a mes. 2. Conjunto de indicadores para control por resultados mediante cuadros gerenciales (suman casi 130). 3. Un módulo para evaluar la morbilidad atendida. 4. Un módulo para la incorporación de la protocolos de atención. 5. Un mecanismo de costeo de tratamientos, costeo global y unitario. 6. Un esquema de evaluación de la productividad y de análisis de la eficiencia institucional. 7. Un mecanismo para conformar y comparar grupos de diagnóstico relacionados (GRD). 8. Un sistema de consulta por pantalla de los indicadores. En resumen el WIN SIG como instrumento gerencial es una metodología de costeo y análisis institucional, una metodología de programación y presupuestación y un generador de indicadores cuantitativos y cualitativos. De acuerdo con la estructura propuesta por el WIN SIG se planifica un flujo de información como lo muestra el esquema numero 14.

No pretende reemplazar al manual del taller de capacitación provisto por la OPS, el cual también deberá ser leído y aprehendido.

166

Fuente de información

Dato de producción

Dato de recurso humano

Dato de consumo valorizado

Matriz 1

Matriz 2

Matriz 3

Farmacia: bioinsumos Depósito: artículos generales Nutrición: alimentos Mantenimiento: repuestos Dirección de administración: prótesis y similares

Fuentes de producción

Unidades de gestión Servicios no Unidades de Gestión Servicios intermedios Servicios de apoyo

Fuente de información complementaria Dirección de Recursos Humanos Fuente de información complementaria

Fuente de información complementaria

Dirección de Administración Compras

Dirección de Estadísticas

Informes generales Base de datos general

Servidores del sistema

Informes específicos a cada Unidad de Gestión

Matriz de indicadores

Estación central de carga

Esquema 14 - Flujograma de información para ejecutar la carga central al WIN SIG OPS De acuerdo con lo expresado se describen algunos conceptos preliminares relacionados 1. Sistemas de Información - SI: conjunto coherente de elementos relacionados, humanos, tecnológicos, organizativos y operativos ordenados de alguna manera natural o artificial –con leyes o normas–, e interdependientes que constituyen, en una referencia temporal, una unidad funcional o un todo orgánico orientado a una actividad a una necesidad concreta y común. 2. Tecnologías de Información - TI: conjunto de tecnologías (hardware, software, comunicaciones, etc.) aplicadas para dar soporte a los sistemas de información. La plataforma WIN SIG está diseñada sobre la basa de entradas a partir de la producción de las Unidades, desde los Servicios Finales, Servicios Intermedios y técnicos de apoyo. El WIN SIG para ser implementado debe atravesar por las siguientes etapas I. Carga del programa. II. Configuración. III. Captura y carga de datos. IV. Evaluación de resultados. V. Análisis de cuadros gerenciales. El WIN SIG en síntesis como Sistema permite 1. Ser el soporte de políticas de descentralización hospitalaria.

167

2. Desarrollar una programación de la actividad asistencial. 3. Estimular el desarrollo de metas de producción a cumplir 4. Facilitar el monitoreo y la detección de desvíos en el alcance de las metas 5. Poseer mayor nivel de información sobre la utilización para establecer una mayor asignación de recursos. A modo de síntesis se puede decir que la construcción de indicadores surge de la interrelación entre las filas y columnas de la tabla siguiente.

Unidad de apoyo

Unidad de producción

Unidad de información

Unidad de coordinación general

Rueda de gestión de información

Unidad de información

Esquema 15 - Estructuración de la información sobre la plataforma del WIN SIG

Producción Finalfinal Producción Egresos Egresos Consultas Consultas Unidades de Unidades deUrgencia urgencia

Recursos Rercursos humanos Humanos

Fuente de información Información 1ª 1º

gestión UG de Gestión

Compras

Farmacia

Depósito Depósito

Alimentación Alimentación

Fuente de de información Información 2ª 2º

Estadísticas Estadísticas

Recursos humanos Recursos Humanos

Compras

Farmacia

Depósito Depósito

Alimentación Alimentación

Tipo de de información Información

Carga de datos Datos

Consumosvalorizados Valorados Consumos 1.1.Insumos. Insumos 2.2. Gastos generales. Gastos Grales.

PLATAFORMA WIN SIG OPS INSTALACIÓN CENTRAL Y/ O LOCAL

Plataforma WIN SIG OPS - Instalación central o local

Esquema 16 - Flujo de información propuesta para adecuar el WIN SIG a las UG 168

Fascículo 2 - Liderazgo, gestión y gerenciamiento Liderazgo Todo proceso de transformación requiere de una serie de ingredientes esenciales: una sustentable y viable propuesta, una determinada cantidad y calidad de recursos, una racional y suficiente capacidad instalada, etc. Pero sin lugar a dudas existen dos condimentos que son indispensables: la decisión de la más alta conducción de la organización32 y la presencia de una persona que pueda articular y facilitar el cambio. Esta figura es el líder en este tipo de procesos, por lo tanto la clave del éxito seguramente pasa por la formación y consolidación de un actor, que se convierta en el gran facilitador del cambio. La propuesta es describir algunas condiciones y conocimientos que hacen al líder y a través de estas entender al liderazgo como el accionar de estos. 1. La teoría de Stephen Covey: se ha tomado para describir los atributos de los lideres, “Los siete hábitos de la gente altamente efectiva”, tal como los define este autor, por entender que en su desarrollo se abarcan una importante y significativa cantidad de definiciones y posiciones. Según Covey, hábito es la intersección de conocimientos, capacidad y deseo (esquema 17).

Esquema 17 - Delimitación del concepto de hábito 32

Se usa de manera genérica para sistema o servicio de salud.

169

El conocimiento es el paradigma teórico (el qué hacer y el por qué); la capacidad es el como hacer y el deseo es la motivación (el querer hacer). Sobre esta base el Dr. Covey propone los siete hábitos (esquema 2).

Esquema 18 - Los siete hábitos 1. Sea proactivo: existen tres determinismos que tratan de explicar de manera simple los mapas de los comportamientos de un sujeto; el genético (la culpa es de los abuelos, de la herencia), el psíquico (la culpa es de los padres, de la educación) y el ambiental (la culpa es del jefe, del patrón, de la esposa, del esposo, de los otros). Los tres son la explicación científica del estimulo-respuesta, de las experiencias de Pavlov, de la influencia de la conducta humana sin la intervención de la persona. Pero en la ecuación de la libertad de elección, en la grandeza de la creatividad, en la capacidad de la autoconciencia y en la imaginación surgen los elementos que nos permitan hacer sin que el estimulo nos anticipe una respuesta automática. Para resumir la palabra proactivo deberíamos conjugar: a. Voluntad. b. Conciencia moral. c. Autoconciencia. d. Responsabilidad (conjuga responder y habilidad). e. Iniciativa. f. Creatividad.

170

Lenguaje reactivo No puedo hacer esto. No puedo modificar mi forma de ser. Me descontrolo. Ellos no la aceptarán. Tengo que hacer lo que ellos me obligan. No puedo. Debo. Sí. Hacen por mí.

Lenguaje proactivo Analicemos las alternativas. Tengo la posibilidad de cambiar. Controlo mis afectos. Estoy convencido de que puedo lograrlo. Tengo la chance de plantear otras opciones. Elijo. Prefiero. Pase lo que pase. Hago por mí.

Tabla 23 - Diferencias entre lenguajes reactivo y proactivo Ser parte de la solución y del problema. 2. Empiece con un fin en mente: es el inicio diario, cotidiano, con la claridad de los objetivos a donde llegar, es una clara y concisa percepción de su destino. Los lideres de las organizaciones deben comenzar por conocer y reconocer su misión para luego establecer la misión de las organizaciones. Si no sabemos donde queremos ir como personas, menos podemos establecer el camino de las instituciones a las cuales pertenecemos. Todas las cosas se crean dos veces, una mental y la otra física.33 Administrar es hacer las cosas bien. Liderar es hacer las cosas correctas.34 3. Primero lo primero: la cronología de los hábitos no es al azar, es secuencial y consecutiva. Este principio es el de la prioridad, de la jerarquización, es la actitud de la decisión del camino a elegir o, mejor, establecido como elegido. Es la base de la organización, manejo del tiempo y de la determinación de las prioridades. Para este tópico es útil la matriz que se describe en la tabla 2

33 34

S. Covey. P. Drucker.

171

Urgente I Importante

Crisis. Ejecuciones con vencimientos. III

No importante Correo. Actividades populares.

No urgente II Prevención. Construir relaciones. IV Pérdidas de tiempo. Duplicaciones. Fallas de la organización.

Tabla 24 - Matriz de priorización

El cuadrante ideal es el II, para lo cual es indispensable: 1. Identificación de los roles. 2. Selección de las metas. 3. Programación temporal. 4. Adaptación diaria. Piense en ganar / ganar: es la oportunidad del beneficio mutuo entre dos actores sociales. No es el éxito individual a costo del otro, es éxito de los dos para los dos. Procure primero comprender y después ser comprendido: en este caso, la esencia está en la comunicación y en el cambio del paradigma de la posición propia a la del otro. El otro aspecto incluido es la percepción para luego dar lugar a la negociación abierta. La suma de la integración, la comunicación eficaz, la suma de fortalezas, la compensación de las debilidades, el trabajo en equipo y la confianza en los otros son los elementos que diferencian a un líder que conduce, articula y facilita Afile la sierra: según Shepherd la vida sana se compone de cuatro valores a. La perspectiva: espiritual. b. La autonomía: mental. c. La conexión: social. d. El tono: físico. Afilar la sierra significa regular y establecer un equilibrio entre los cuatro valores. (tabla 3)

172

Valor

Significado

Perspectiva

Espiritual

Autonomía

Mental

Conexión

Social / emocional

Tono

Físico

Áreas Reflexión Autoconciencia Educación Organización Planificación Seguridad personal Comunicación Resistencia Flexibilidad Fuerza

Tabla 25 - Las áreas de competencia que explican como afilar la sierra

1 2 3 4 5 6 7

Hábito Sea proactivo Empiece con un fin en mente Primero lo primero Pensar en ganar / ganar Procure primero comprender y después ser comprendido La sinergia Afile la sierra

Principio Visión personal Liderazgo personal Administración personal Liderazgo interpersonal Comunicación empática Cooperación creativa Autorenovación equilibrada

Tabla 26 - Resumen de los 7 hábitos 8. El segundo autor seleccionado es Philip Crosby, quien aborda el liderazgo a través de definir los “principios absolutos”, que son: a. Un programa claro b. Una filosofía personal c. Relaciones duraderas d. Universalidad Sobre esta base determinan cinco estilos de lideres que se han resumido en la tabla 5

173

Tipo de líder El destructor El desidioso El precavido El preparador El triunfador

Estigma Un patán sin sentimientos. Un renuente aprensivo. Es el estereotipo de la anacronía, de la detención en el tiempo. Se focaliza en el progreso planeado. Es consistente. Tabla 27 - Lideres según Crosby

Gerenciamiento médico Concepto preliminar ¿Que es gerenciar?, ¿qué es gerenciamiento médico?, ¿qué es una herramienta?, quizás a partir de responder estas preguntas se resuelvan los objetivos de capacitación planteados en este fascículo . Herramienta De acuerdo con el resultado de consulta en la página del Diccionario de la Real Academia Española (http://www.rae.es/), herramienta proviene del latín ferramenta, y significa instrumento, por lo común de hierro o acero, con que trabajan los artesanos. Tomando esta base etimológica de la palabra, cuando nos referimos a herramienta, lo hacemos a los instrumentos con que cuenta nuestro artesano de la dirección o de la gestión, es decir el gerente (rae: persona que lleva la gestión administrativa de una empresa o institución), el líder, el responsable de conducir las organizaciones en el Sistema de Salud. Gerenciar y gerenciamiento: La palabra “gerenciamiento” no figura en el Diccionario de la Real Academia Española y seguramente ha surgido por su uso en el intento de adaptar la traducción de algunos conceptos que tienen su origen en la palabra “management”, de los países de habla inglesa. Gerenciar es el accionar del gerente y parece ser algo más o por lo menos distinto de gerenciamiento. Antes de del desarrollo se entiende necesario revertir algunos conceptos paradigmáticos y que le permitirán al lector interpretar el concepto por la antinomia sintáctica. A. ¿Gerenciamiento es sinónimo de privatizar? Falso. La acción de privatizar es la forma más profunda de la descentralización, que se establece en el sector público al cederle al sector privado un sector productivo o de servicio propios. B. ¿El gerenciamiento es exclusivo del sector privado? Falso: Como veremos más adelante el gerenciamiento en sistemas y servicios de salud es una forma de gestionar los recursos y su articulación e integración.

174

C. ¿Gerenciamiento es lo mismo que administrar? Falso. Administrar es una parte, esencial e importante para el gerenciamiento, pero que no obedece ni se extiende en el campo de aquél. D. ¿Gerenciamiento es una función limitada de las “gerenciadoras”? Falso. En este punto es central romper con dos paradigmas. El primero es el del enunciado, y la respuesta es que las actividades del gerenciamiento no deben ni se pueden limitar a un solo actor. El segundo el concepto de gerenciadores, es el de actor analizado desde el Sistema de Salud de la República Argentina. Estas organizaciones se estructuran como mecanismos de intermediación entre financiadores y proveedores, mediante figuras externas a las empresas (en general obras sociales o agentes del seguro, de acuerdo con la ley 23.660) para facilitarles la provisión de servicios y hacer más eficiente la ecuación económico-prestacional, pero en la realidad y en muchos casos no hicieron más que incrementar un costo operativo no mejorando los indicadores de accesibilidad, cobertura y calidad prestacional. E. El sector público no puede ni debe gerenciar porque no tiene lucro como fin o meta. Falso. Si algún sector deber gerenciar sus sistemas y servicios de salud es el público y negar esta situación basándose sobre la ganancia económica o lucro es faltar a la verdad. Entonces la pregunta es ¿por qué el sector público debe gerenciar sus sistemas y servicios de salud? • En primer lugar por una ser razón de impacto de escala, ya que es el sector con mayor población cubierta. • En segundo lugar por ser un factor de equidad distributiva para garantizarle a toda la población cubierta los mismos niveles de acceso y cobertura. • En tercer lugar por ser un factor de implicancias políticas, ya que la satisfacción del usuario se expresa en el momento de la elección de autoridades gubernamentales. Una población más satisfecha reconoce en sus gobernantes la función de eficacia de conducción. • En cuarto lugar porque los recursos públicos son de todos y por lo tanto se debe garantizar su uso más eficiente. • En quinto lugar por ser un factor de rendimiento social, mientras que en el sector privado se esperan resultados económicos para sus dueños o inversores, en el sector público se esperan resultados sociales para todos. Cuantos más recursos se destinen y mejor se utilicen, más impacto favorable es esperable y deseable. • Por último es un factor de integración, ya que una población más sana trabaja mejor y por ende produce más; y estos valores se devuelven al sistema en su conjunto. • En resumen el uso del gerenciamiento en el sector público, a lo que hemos denominado Gerencia Pública, debería ser absoluto por cuestiones de equidad, eficacia, eficiencia y calidad para toda la población de un país. Con el propósito de acercar una definición trabajamos en un proyecto que nos permitiera arribar a una definición académica y al mismo 175

tiempo mostrar una utilidad más pragmática, con el único fin de compartir y uniformar el lenguaje Así fue que surgió un primer producto denominado como el Triangulo de las “C” del gerenciamiento médico (esquema ¿?), que nos permitió resumir y sintetizar el concepto. La primera “C” corresponde a la palabra “Comunidad”, para referirnos a la población como un elemento central e incluido en la definición, indicando que sin este elemento las acciones y actividades de gestión y administración incorporadas a la gerencia no son factibles. La segunda “C” se la atribuimos a la palabra “Costos”, por entender que el gerenciamiento tiene en sus principios la obligación de incluir procesos que establecen los datos económicos en un sistema o servicio de salud. La tercera “C” corresponde a la palabra “Calidad”, ya que consideramos que las metas de la gerencia se deben orientan siempre a ofrecer productos (bienes o servicios), incorporando, respetando y contemplando la satisfacción de un sujeto externo a su organización, definido como cliente externo y a otro sujeto interno, cliente interno. Revisando los actores y las tareas del gerenciamiento médico y compatibilizándolos con los componentes de una definición completa, y factible de transpolar a cualquier organización del Sistema de Salud, observamos que faltaban algunos elementos imprescindibles y necesarios; así propusimos la estrella de las 6 “C” del Gerenciamiento Médico, construido a partir de la confluencia de dos triángulos (esquema 19). En esta Estrella los nuevos ingredientes son: La “C” de cobertura, la “C” de continencia y la “C” de competencia.

Esquema 19 - Triángulo de las tres “C” del Gerenciamiento Médico Cobertura: entendemos que el tipo y extensión de la cobertura son insumos distintivos para poder desarrollar cualquier plan de gerencia176

miento. De este concepto se extrae la distribución de los recursos y productos y por ende la forma en la cual se instituye; es decir la ecuación de equidad de un Sistema de Salud. Continencia: esta palabra está indicando los marcos de referencia en el cual se hallan incluidas las organizaciones que son gerenciadas. Es decir que es el entorno, el marco legal. En este sentido se refuerza la necesidad de adecuar todas las acciones a cada región o país, implementándolas teniendo en cuenta las normas vigentes. En este apartado se incluyen por un lado las obligaciones y responsabilidades de los actores y por el otro la conformación de instrumentos que garanticen el adecuado vinculo entre financiadores y proveedores (contratos) y entre proveedores y usuarios (carta compromiso). Competencia: por último cuando incluimos competencia incluimos al recurso que produce, que ejecuta, que gestiona, que hace competitiva mi organización. Por eso en esta palabra confluyen varios conceptos relevantes y de alta importancia en todo proceso de gerenciamiento: la conducción, el conocimiento y la capacitación

Esquema 20 - La estrella del Gerenciamiento Médico Concepto En este sentido una herramienta de gerenciamiento médico, es un instrumento con que cuenta el responsable de la gestión en una organización de un sistema de saludo servicio de salud, teniendo en cuenta el entorno legal en el cual participa, el tipo de productos (bienes y servicios), 177

su forma de distribución, los procesos productivos, el costo, y por supuesto la población objeto a la que van destinadas y su grado de satisfacción.

Cultura

Impacto Consumo

Demografía

Marco legal

Capacitación

Marco contractual

Conocimiento Conducción

Recursos

Guías

Presupuesto

Satisfacción

Gasto

Indicadores

Resultados

Procesos Menú prestacional

Accesibilidad

Equidad / distribución

Esquema 21 - Concepto de herramientas de gerenciamiento médico Clasificación Siguiendo la definición propuesta podemos consolidar las herramientas de gestión en una clasificación funcional tal como se resume en la tabla 28. Eje Eje económico-financiero

Herramienta Presupuesto. Matrices de costeo.

Eje en la calidad

Protocolos y guías clínicas. TQM = manejo de la calidad total. Calidad centrada en la persona. Carta Compromiso con el ciudadano.

Eje en la utilización

Profiling

Eje en los recursos humanos

Dirección por objetivos. Capacitación en liderazgo.

178

Prescriptivo. Consumo.

Eje en los pacientes

Case Management.

Eje en la población

Epidemiología y vigilancia epidemiológica. Managed care. Promoción para la salud. Educación para la salud.

Eje en las patologías crónicas

Dissease management.

Eje en la Información y en la tecnología

Estadísticas. Sistemas de información Conectividad

Eje en la estrategia

Políticas públicas. Planificación - descentralización regionalización. Misión - Visión y valores.

Eje en el riesgo

Gerencia o administración del riesgo.

Eje en el conocimiento

Gestión del conocimiento. Medicina basada sobre la evidencia.

Eje en la comercialización

Marketing sanitario. FODA / SWOT. Seguimiento post venta.

Tabla 28 - Clasificación funcional de las herramientas de Gerenciamiento Médico Algunas definiciones complementarias 1. Profiling o perfil: mediante este instrumento de analiza la conducta prescriptita, por un lado de los profesionales, y por el otro, la actitud de consumos, por el lado de la demanda. Es muy útil para establecer ranking que nos orientan hacia quien deben dirigirse acciones educativo-correctivas. Debe ser acompañada de acciones de acompañamiento y no disciplinarias. En muchas oportunidades el reflejo de la realidad permite insinuar modificaciones. 2. Managed Care o cuidado gerenciado: ciertamente en la descripción a través del tiempo de la evolución del concepto, seguimiento y evaluación del cuidado gerenciado se hallan las bases del modelo de 179

atención norteamericano y muchas de los pilares del “management sanitario”. Es un modo que se puede resumir en cuatro a. Transferencia del riesgo b. Abordaje poblacional del problema de la salud y su cobertura c. Delegación de la responsabilidad de gestión de los recursos d. Sistematización uniforme de la forma de atención 3. Dissease management o Gerenciamiento de patologías: los vectores de transferencia epidemiológica nos indican que la posibilidad de incremento en la expectativa de vida, viene acompañado de una gran cantidad de patologías (diabetes, hipertensión arterial, glaucoma, E.P.O.C., etc.) que acrecientan el gasto sanitario. Las alternativas terapéuticas en general terminan siendo altamente costosas. Por tal motivo esta herramienta basa sus objetivos sobre: a. Educación de la demanda b. Fortalecimiento de la prevención primaria, secundaria y terciaria c. Mejoramiento integral de las condiciones de salud del paciente: estimulo de hábitos saludables: alimentación, ejercicio físico, erradicación o disminución de factores riesgos, etc. d. Uso racional de los esquemas fármaco – terapéuticos: mediante un seguimiento controlado de la patología y sus complicaciones. 4. Case management o gerencia de casos: la posibilidad de focalizar acciones integradas en determinados tipos de pacientes, de alto costo, alta criticidad, alta intervención medica o alto riego, fue una solución que ha demostrado la contención del gasto. Sus ejes de acción se basan sobre: a. Asesorar: tanto a los pacientes y a su núcleo familiar, como a los profesionales tratantes y a las entidades financiadotas. b. Planificar: las necesidades de recursos con las expectativas de los actores involucrados en un proceso de atención medica amplio, teniendo como objetivo la mejor ecuación costo / beneficio. c. Intervenir: de manera co-asistencial junto al médico tratante y cogerencial con el responsable de las gestiones administrativas. d. Monitorear el seguimiento del paciente desde el contacto con el proveedor de servicios hasta el momento de la finalización del proceso que origino la atención. e. Evaluar: el proceso de atención, el resultado obtenido y el impacto logrado Fascículo 3- Productos, costeo y estimación de ingresos de una UG Productos En el manual de inducción se hace referencia a la necesidad de establecer por parte de las Unidades de Gestión todos los productos generados por ellas, ya que a partir de estos datos se conformará la matriz de ingresos de la Unidad de Gestión. Un producto (ver tabla 1) es la unidad mínima por la cual la unidad de gestión puede y va ser medida, por lo tanto esta etapa de identificación de los productos es la primera fase para estimar 180

Atributo

Definición

Es la asignación de una secuencia numérica o alfa numérica única para cada producto. En términos de organización Código debe ser asignado desde el nivel central y forma sistémica para toda la institución. Responde a una política común. Es el nombre con el cual se identificará al producto. Se considera que sea lo suficientemente claro para expresar su Titulo o rótulo funcionalidad y extremadamente sintético para evitar nombres muy largos. Es el detalle de las características del producto. Es el valor Descripción agregado. Es la descripción de condiciones necesarias para llevar poder Normas complementarias cumplir con la oferta del producto. Pueden ser normas de o requisitos aplicación, de uso, de utilización, etc. Es el valor resultante de la suma de recursos dispuestos para Costo la generar el producto. Es el valor de producción. Es el valor resultante de la adición del costo más el benefiArancel cio pretendido.

Tabla 29 - Atributos de un producto Costeo de los productos Para determinar el valor de venta de un producto a priori es necesario establecer el costo. Hay diversas formas de costear un producto, la matriz propuesta es un modelo de sencilla implementación. La misma se descompone de acuerdo con las áreas de imputación de gastos. Con respecto al proceso de costeo es importante además integrar los conceptos de productos finales, los productos intermedios y los servicios de apoyo técnico. Quizás en la descripción de un egreso queden claro los contenidos. Para establecer el valor de un egreso por día cama ocupado (egreso: unidad de producción final de servicios de internación) los rubros a considerar son: por un lado el recurso humano que de manera directa se relaciona con la atención del paciente, médicos, enfermeros de la sala, etc.; Los insumos consumidos, descartables, medicamentos, etc. pero también es necesario contabilizar el gasto ocasionado por las determinaciones de laboratorio o por una radiografía de tórax; pero también el gasto incurrido en el mantenimiento del edificio o en la luz y gas, como en los recursos de la administración general del hospital.

181

Luz Gas Agua Teléfono Res. pat. Vigilancia

Gastos comunes edilicios

Dirección Administración Compras

Gastos comunes administrativos

y y y y y

y y

Raciones Raciones

Alimentación Alimentación

Determinaciones Determinaciones

Laboratorio Diagnostico por imágenes

Estudios Estudios Medicamentos Medicamentos Mater. descartab. Mater. descartab. Estudios Estudios

Farmacia Anatomía patológica

Egreso

Personal

Recursos humanos Recursos humanos 1. Médicos 1. Médicos 2. Enfermeros 2. Enfermeros 3. Mucamas 3. Mucamas

Personal

Esquema 22 - Conformación de los egresos Calculo de ingresos de la Unidad de Gestión El segundo elemento para calcular los ingresos es identificar la clientela que hace uso de estos productos, con referencia a este punto se ha decidido clasificar a la clientela como lo muestra la tabla 30. Cliente PAMI DOSUBA Tercero pagador responsable Particular Servicio social Fondos de investigación Fondos de donación Tabla 30 - Segmentación de la demanda de acuerdo con el tipo de clientela Es decir que una vez establecidos los productos y a qué cliente representan, la UG estará en condiciones de establecer el M.T.I. (monto total de ingresos).

182

183

22 112

Σ1

23 x WW

21 x XX

20 x J

2xW

6xZ

4xY

10 x X

Σ2

22 x WW

20 x XX

18 x J

16 x W

14 x Z

12 x Y

10 x X

DOSUBA

Σ3

4 x WW

3 x XX

2xJ

11 x W

0xZ

8xY

9xX

Tercero pagador responsable

MTI = Σt (es la suma de Σ1 + Σ2 + Σ3 + Σ4 + Σ5 + Σ6 + Σ7)

Total

Producto Valor

PAMI

Σ4

14 x WW

12 x XX

10 x J

8xW

6xZ

4xY

2xX

Particular

Σ5

13 x WW

11 x XX

9xJ

7xW

5xZ

3xY

1xX

Servicio social

Σ6

Fondos de investigación

Σ7

Fondos de donación

Στ

Total

El análisis de los ingresos totales para una Unidad de Gestión tiene dos niveles de abordaje, el real y el ideal. Se establece que el M.T.I.r., Monto Total de Ingresos reales, es el resultante de la facturación y cobro efectivo; mientrás el M.T.I.i., Monto Total de Ingresos ideales, es un valor estimado a partir de determinar valores de referencia para cada producto generado más allá del pago o cobro.

M.T.I.r. Existencia real de ingresos económicos

M.T.I.i. Calculo potencial de la UG

Para poder estimar el monto ideal es imprescindible contar con dos elementos, el listado de aranceles y la asignación del valor por la prestación de servicios, para la imputación en el caso de los convenios de riesgo compartido, capita o monto fijo.

Producción

Valor resultante de la relación valor/producido

Cantidad de unidades producidas

PAMI

DOSUBA

Tercero pagador

Particular

Sin cobertura

Facturación

Cobranza

Ingresos reales

Esquema 23 - Representación del flujo de ingresos reales 184

Producción

Valor resultante de la relación valor/producido

Cantidad de unidades producidas

PAMI

DOSUBA

Opción I Subcápita

Opción II Asignación de monto fijo

Tercero pagador

Particular

Sin cobertura

Facturación

Identificación

Cobranza

Facturación

Opción II Asignación de monto fijo

Ingresos ideales

Fondos de donación

Fondos de investigación

Esquema 24 - Representación del flujo de ingresos ideales Fascículo 4 - Estimación de egresos y cálculo de beneficios Introducción Con respecto al egreso económico de cada unidad de gestión el objetivo central es determinar el gasto total que cada unidad eroga subdividiéndolo en rubros mensurables. En terminos genéricos y siguiendo los lineamientos establecidos en la matriz del WIN SIG los rubros pueden ser agrupados en el detalle adjunto: 1. Recursos humanos 2. Insumos biomédicos a. Medicamentos i. Uso general ii. Uso Anestésico b. Materiales descartables i. Materiales médico-quirúrgicos de uso general

185

5. 6.

ii. Materiales médico-quirúrgicos de uso específico c. Implantes / prótesis / ortesis d. Gases medicinales e. Reactivos bioquímicos f. Placas radiográficas g. Radioisótopos h. Otros Gastos centrales por administración a. Dirección b. Gestión administrativa c. Prensa y publicidad Servicios varios de terceros a. Alquiler de ropa b. Mantenimiento equipos biomédicos c. Mantenimiento equipos no biomédicos d. Alquiler de equipos biomédicos e. Alquiler de equipos no biomédicos f. Residuos Patogénicos Mantenimiento de edificio a. Materiales de construcción y mantenimiento del edificio Gastos comunes edificio a. Agua b. Luz c. Gas d. Teléfono e. Seguridad y vigilancia Artículos varios a. Alimentación b. Limpieza c. Librería d. Textiles

Observando esta lista surge claramente que hay dos niveles de gastos, por un lado aquellos que denominaremos “propios” y que son la expresión de un consumo incurrido por cada unidad de gestión con influencia directa sobre sus unidades de producción. “El consumo de una determinada cantidad de un medicamento “X” para asistir a un paciente internado es un gasto propio de la unidad de gestión”. Por otro lado existe el denominado gasto “común”, que son todos los gastos incurridos por la organización en un todo, para satisfacer el tránsito del paciente por el hospital, el mantenimiento global del edificio, los impuestos, los servicios generales (luz, gas y teléfono), los gastos centrales de dirección y administración, las actividades de facturación y auditoría médica, etc.

186

Esquema 25 Composición del gasto total35 en una UG En el caso de gastos propio la imputación total será la sumatoria del uso de los recursos y seguramente el detalles sobre la plataforma del WIN SIG y los cuadros de resultados serán de un valioso aporte. Para el caso de imputación de gastos comunes se han agrupando, a priori, en dos grandes áreas: Ítem A: gastos comunes edilicios. Ítem B: gastos comunes Dirección y Administración. Vigilancia y seguridad: es el gasto en los rubros citados sustentados en la matriz que se acompaña. Debe incluirse a personal profesional, técnico y auxiliar (ingeniero en seguridad, técnicos, etc.). Limpieza: es importante destacar dos niveles de análisis. Por un lado el gasto propio que se dispone para cada unidad de gestión en forma propia mediante el uso de recursos del hospital o de empresas de terceros proveedores, por ejemplo la limpieza de áreas cerradas como UTI, Neonatología, etc. Este tipo de gasto es “propio” de cada UG. Pero existe otro tipo de gasto, por ejemplo las entradas al hospital, los pasillos de circulación, las áreas de espera, que son de uso “común”, este gasto será calculado y trasladado a la matriz.

Confluencia de los gastos propios más los comunes.

187

Mantenimiento edilicio: Ascensores, calderas, etc. De la misma forma que hay gastos en limpieza es cierto que hay gastos comunes en el mantenimiento del edificio, preventivo y correctivo, y disposición de recursos de intendencia a tareas generales. Incluye: ascensores, calderas, radiadores, iluminación, ventilación, grupo electrógeno y todo otro ítem de uso común Una vez calculado todos los ítem se efectuará la suma de los rubros, sobre la base de la matriz final, y se determinará el gasto total común por el hospital. Ítem

GTM36

Luz Gas Agua Telefonía Vigilancia y seguridad Limpieza Mantenimiento edilicio: ascensores, calderas, etc. Gasto total Con este valor la Coordinación del proyecto calculara el índice de utilización de gastos generales comunes, que surge de relacionar el gasto total sobre la totalidad de metros cuadrados cubiertos del hospital (130.000 m²). Su expresión es en $/m² IUGC =

suma total de gastos comunes m2 cubiertos del hospital

Para asignar a cada unidad de gestión su parte equivalente se multiplicará este indicador por la totalidad de metros cuadrados que dispone cada unidad de gestión. Su expresión es en $/m² Asignación de gastos comunes = IUGGC x m2 usados por la UG Ítem B Gastos Comunes Dirección y administración De la misma forma que se construyen los gastos comunes generales existen otros rubros de recursos del área de la administración que podemos agrupar en: Dirección General. Dirección Médica. Dirección Administrativa. Dirección de Asuntos Jurídicos. Dirección de Compras.

GTM: Gasto total mensual.

188

Dirección de Estadísticas: incluye además admisión, prestaciones, turnos, admisión, guardia, archivo de historia clínica. Dirección de Tesorería: incluye presupuesto, cajas y cuentas corrientes. Dirección de Gestión Estratégica: incluye además facturación, servicio social, informes. Dirección de prensa: incluye además marketing institucional. Para lo cual se propone construir la matriz que sigue Recursos Recursos Gasto Insumos humanos técnicos total Dirección General Dirección Médica Dirección Administrativa Dirección de Asuntos Jurídicos Dirección de Compras Dirección de Estadísticas Dirección de Tesorería Dirección de Gestión Estratégica Dirección de Prensa Total Con este valor la Coordinación del proyecto calculará el índice de utilización de gastos administrativos comunes (IGAC), que surge de relacionar el gasto total sobre la totalidad de unidades de producción máximas posibles y la cantidad total del recurso humano existente en el hospital (tanto rentado como honorario).

IGAC =

Suma total de gastos administrativos comunes [(EMP.+ CMP) + (horas de trabajo personal mes)

Para poder construir la fórmula es necesario realizar los siguientes pasos: EMP: egresos máximos posibles. Surge de multiplicar la totalidad de camas de dotación por los días del mes. A la fecha existen en el hospital 536 camas de dotación por lo tanto para el mes de julio la cifra de EMP es de 16.616. CMP: consultas máximas posibles. Considerando quince minutos como tiempo estándar de una consulta, es posible definir que se ofrecen cuatro consultas por hora. Para poder obtener el valor es necesario conocer: a) la totalidad de consultorios externos disponibles en el hospital; b) los días hábiles en que se encuentran disponibles estos consultorios. CMP = (n CE x días hábiles) 4 (por ejemplo para el mes de julio se calculan veintidós días hábiles). 189

Personal: es necesario calcular las horas totales de los recursos humano del hospital de la siguiente forma: Grupo Profesionales médicos y no médicos Enfermería, incluye licenciadas Administración y técnicos Mantenimiento

Cantidad de Promedio horas Horas de trabajo agentes por semana personal mes 20 35 35 35

Residentes (incluye 40 todas las disciplinas) Total Al calcular la formula se obtendrá el IGAC. Para asignar a cada Unidad de gestión la utilización se multiplicará este índice por un valor resurgente de la suma de sus egresos más las consultas más las horas de personal por mes utilizadas. Fascículo 5- Compromiso de Gestión Conceptos preliminares Un compromiso o acuerdo de gestión es la expresión de un principio de voluntades; un acuerdo de partes que vincula actores sociales, expresado en un documento único, que traduce las responsabilidades y obligaciones de cada uno con respecto al otro y para con la organización. Son instrumentos diseñados y desarrollados en el sector de la salud para establecer las obligaciones entre los niveles de regulación y financiamiento y los proveedores de servicios. En general se utilizan en el sector público. Estas herramientas han constituidos en muchos países de Latinoamérica uno de los pilares de la reforma sanitaria en especial en el capitulo del modelo de atención y en la gestión de los servicios de salud. Este vínculo es un relación negociable, escrita y firmada por la partes en la cual se establecen indicadores, estándares y metas con especificaciones de calidad, no tiene jerarquía de contrato o acuerdo jurídico. Son instrumentos enmarcados en dos ejes por un lado en los proceso de descentralización eficaz y por el otro en la garantía de calidad de servicios. En líneas generales se identifica un nivel central y otro desconcentrado o descentralizado. El nivel central pasa a desempeñar un rol planificador, controlador, coordinador, regulador, compensador y financiador; definiendo políticas comunes, objetivos y metas. El nivel desconcentrado asume mayor nivel de protagonismo y autonomía en la toma de decisión y por sobre todo se involucra de lleno en los procesos y procedimientos de gestión, a través de ser el responsable directo y primario de las cuatros funciones esenciales de un servicio en un Hospital: la docen190

cia, la investigación, la asistencia y la gestión. Por lo tanto los compromisos de gestión promueven la divisiones de funciones. Estos instrumentos han sin elaborados en el Sector Público como una estrategia central de promoción y fortalecimiento de la transparencia y de la calidad de atención La firma del Compromiso de Gestión es el paso obligado para afirmar el inicio de las actividades en este sentido. Los países que en principio publicaron sobre el uso y beneficios de los Compromisos de Gestión en el Sistema de Salud fueron CHILE, Colombia y el Reino Unido, y así los demuestra la postura de sus representantes en las Jornadas de Reforma de Salud, organizada por el Banco Mundial en Washington (1998). Algunas definiciones de países que utilización este instrumento

Uruguay

Cita http://www.presidencia.gub.uy/sic/noticias/archivo/2001/mayo/2 001052303.htm ¿Qué es el Compromiso de Gestión? Es un acuerdo de partes entre la Dirección de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y el Equipo de Gestión de cada Hospital. El nivel central (ASSE) pasa a desempeñar un rol planificador, definiendo objetivos y metas, es decir, el “qué” está dispuesto a financiar. Los objetivos del “Compromiso de Gestión” son los siguientes: Mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a los usuarios; privilegiar el primer nivel de atención; promover el cambio cultural de los recursos humanos para mejorar la gestión y las condiciones de trabajo de los funcionarios; obtener la satisfacción de la población beneficiada, según las necesidades sentidas y reales; equilibrar la gestión presupuestaria.

Costa Rica

Cita: http://www.gruposaludgtz.org/proyecto/pass-gtz/calsap/Docum ents/CGA-I-NIVEL-2002-Costa-Rica.pdf. ... “Compromiso de Gestión” constituye el acuerdo entre partes (proveedor y comprador) que define y evalúa la relación alcanzada en este ejercicio entre la asignación de recursos con la producción en salud, bajo criterios de calidad y oportunidad esperados de acuerdo con el estándar 191

institucional asignado por el comprador, en razón del análisis comparativo entre unidades de similar nivel de naturaleza y complejidad. Desde el punto de vista técnico, constituye una herramienta de adaptación y adecuación en el tiempo del modelo de atención a la resolución oportuna de los problemas y necesidades reales de salud de la población.

Bolivia

Cita: http://www.sns.gov.bo/pilares8.htm#Convenios%20de%20gestión Convenios de gestión Los compromisos de gestión son instrumentos de planificación, administración y control que establece los deberes y derechos entre dos entidades públicas. Para las entidades no públicas, se desarrollarán instrumentos similares de “contratos de gestión”. Su objetivo es el de instrumentar la descentralización y la delegación de funciones con el sector salud. Los compromisos o contratos de gestión han sido diseñados porque: • Es necesario que los servidores públicos de salud comprendan que los recursos que reciben están orientados al cumplimiento de objetivos y metas. • Se requiere una cultura institucional de compromiso, en la que se respeten acuerdos y cumplan las metas planteadas. • La elaboración de compromisos o contratos exige que los actores planifiquen sus actividades y programen el uso de sus recursos. La estrategia es que se firmasen los compromisos o contratos de gestión entre: • El Ministerio de Salud y Previsión Social y las SE.DE.S. • Las SE.DE.S. y los distritos. • Los distritos y los municipios. • Los distritos y los servicios.

Chile.

Cita: http://www.saludyfuturo.cl/images/pdf/gestion.pdf Para el funcionamiento operativo de la autogestión hospitalaria consideramos importantes cuatro instrumentos: (i) El acuerdo o Compromiso de Gestión, que es documento formal de carácter contractual, suscrito entre el equipo de gestión del sistema y la dirección del hospital. Éste debe ser un instrumento flexible, aco192

tado en el tiempo, evaluable periódicamente, con el objeto de constituirse en el plan de trabajo de la unidad en un período dado, con relación a metas de producción, indicadores de eficiencia, calidad de la atención a los usuarios y de las prestaciones, y expresar los compromisos de la gerencia del sistema con la unidad hospitalaria autogestionada en el ámbito de la información, los recursos e incentivos y el apoyo de gestión. (ii) El Presupuesto, con relación a lo anterior, que defina y asigne los recursos con que se realizarán las actividades comprometidas, como se controlará el gasto, y como se retribuirá la producción con la definición de sistemas de incentivos; (iii)El Sistema de Información Gerencial para el control de gestión en términos de producción, estándares de calidad, indicadores de eficiencia y análisis de los costos; y (iv)Los mecanismos para transparentar los resultados de la evaluación de la gestión hacia los entes financiadores, reguladores y los usuarios. Los objetivos del “Compromiso de Gestión” I. Mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a los usuarios; II. Incrementar la confianza de la población; III. Promover el cambio cultural en el recurso humano con el fin de mejorar la gestión y las condiciones de trabajo; IV. Fortalecer la inclusión de los clientes internos e incrementar su responsabilidad; V. Reducir las iniquidades; VI. Desarrollar y diseñar los servicios acordes a las necesidades de la población y así poder responder a sus expectativas; VII. Obtener la satisfacción de la población beneficiada, según las necesidades sentidas y reales; VIII. Equilibrar la gestión presupuestal; IX. Dotar de instrumentos de comparación de la mejor práctica y aprender de ella; Los contenidos del “Compromiso de Gestión”: Están conformados con una serie de títulos contenidos en el documento, que se resumen en: 1. Objeto del Compromiso. 2. Actores involucrados. 3. Información preliminar de la estructura (capacidad de oferta), procesos (descripción de los procedimientos) y resultados del servicio (producción). 4. Responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes. 5. Circuitos y procedimientos administrativos. 6. Especificaciones de calidad (indicadores). 7. Detalle de los mecanismos y métodos de evaluación, monitoreo y de control. 8. Plazo de vigencia.

193

Fascículo 6. Distribución de Resultados En los capítulos anteriores se han delimitado las bases económicas de los ingresos y los egresos. La formula I - E , determina los resultados de la UG. Quizás, éste es uno de los puntos más débiles del proyecto y a la vez es la clave central para cambiar el paradigma de la gestión en el sector público. Por tal motivo la transparencia con que se ejecute y la posibilidad de llevarlo a cabo son las fuerzas motivadores del proceso. Este resultado puede ser positivo o negativo para las UG. En el caso de resultados positivos se deben asignar los recursos, en forma de créditos37, en función de los siguientes rubros. a. Renta del personal honorario b. Mejoramiento tecnológico (aparatología y técnicas sanitarias) c. Mejoramiento edilicio d. Mejoramiento remunerativo del personal rentado e. Educación y capacitación f. Otros Siguiendo el esquema 26 la distribución del recurso económico positivo tiene cuatro instancias a. La propuesta de la Unidad de Gestión de la asignación del recurso b. La devolución del nivel central c. La imputación contable d. El control de gestión

Esquema 26 - Flujo de liquidación, distribución, asignación e imputación de los resultados positivos 37

No se pueden ni se deben implementar cuentas corrientes pro UG ya que no se trata de una privatización o tercerización.

194

En particular la asignación para el mejoramiento remunerativo del personal rentado debe guardar algunos principios Su imputación debe efectuarse a posteriori de una base efectiva en el cual el recurso humano con funciones y responsabilidades operativas se encontrare rentado (relación de dependencia o contrato). Su distribución debe efectivizarse sobre la base de una matriz de asignación en la cual se priorice la producción, el rendimiento, el compromiso, la presencia, etc.

195

196

Rentado, honorario

Jefe, subjefe, staff.

Nombre y apellido

A B C D E F G

CategorĂa

Cargo

Profesional

Horas programadas

=0#X

Horas cumplidas efectivas

% % % % % % %

= h cumplidas/ h programadas

Indicador 1 cumplimiento

C. E

PrĂĄc. Qx

Asistencial

Grado

Posgrado

Docente

Investigacion

Total

Profesional

Puntos obtenidos

% puntos

Valor punto

Puntos asignados

A B C D E F G

Total

Fascículo 7- Marketing Sanitario Este capítulo persigue cuatro objetivos, el primero encuadrar en términos académicos el concepto de marketing y de marketing sanitario; el segundo poder desarrollar las diferencias sustanciales entre costo y valor; el tercero describir los componentes del marketing sanitario y por último, el cuarto, establecer la necesidad y prioridad de incorporar acciones de marketing desde las unidades de gestión de manera conjunta e integrada con el nivel central. Concepto La traducción al castellano de marketing es mercadotecnia, sin embargo el uso corriente en nuestro medio hace imprescindible seguir utilizando la palabra en su idioma original. Empezar por la negativa parecería ser inadecuado, pero es importante destacar que marketing no es sinónimo de publicidad. La publicidad es una herramienta del marketing, seguramente una de las más usadas, y que ciertamente permite ejecutar acciones y tareas especificas. Comercialización, tampoco es marketing, y como en el caso de la publicidad en algunas etapas del marketing es necesario introducir herramientas de comercialización; pero la compra y venta como ejes del comercio no son ingredientes nucleares en el continente descriptivo del marketing. Entonces, ¿qué es el marketing?, el arte y la ciencia de hacer buenos tratos, buenos intercambios, buenas transacciones. De aquí surgen dos actores, un canal y una serie de objetos entre ambos. Los actores podemos distinguirlos en la oferta y la demanda, en los cuales la oferta pone a disposición de la demanda una determinada “cosa” (bien o servicio), y la demanda, denominada genéricamente como “cliente externo”, es la que tiene un problema “necesidad” que debe resolver a partir de la “cosa” ofrecida. Por la adquisición de este elemento pondrá un objeto de intercambio que resultará en compensación a la oferta por el ofrecimiento de la cosa. De esa descripción es posible obtener los siguientes elementos:

197

Alguien que ofrece: oferta. Alguien que necesita y adquiere: demanda. Algo que se ofrece: producto - bien o servicio. Algo que se necesita: necesidad de bien o producto. Un canal de relación: espacio de relación. Un espacio de transacción: mercado. Es importante tomar las palabras de una de las personalidades más importantes en la materia, el profesor Phillip Kotler, quien lo define como “un proceso social y empresarial mediante el cual individuos y grupos obtienen lo que necesitan y desean, a través de la creación, oferta e intercambio de productos de valor con otros”.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Evolución del concepto de marketing: Se observan distintas etapas, en general se hallan sustentadas en la forma y métodos de producción de los bienes y servicios. 1. Orientación a la producción: demanda mayor que la oferta Demanda Insatisfecha. Aumenta la producción. No es importante preocuparse por la venta. Ej.: primera etapa de la industria automotriz.

2. Orientación al producto: aumenta la oferta en general por la existencia de un mismo producto que genera competitividad.

Competitividad. Necesidad de diferenciarse en el producto. Ej.: servicio sanitario.

198

3. Orientación a la venta: existe la preocupación o necesidad de la empresa de incrementar su venta por lo cual ejecuta acciones de captación de la demanda

El objetivo es vender más. Desarrollo de herramientas de publicidad, distribución y comunicación. Ej.: laboratorios farmacéuticos.

4. Orientación al mercado / cliente: se toma como foco lo que el cliente necesita y desea y sobre esta base se genera el producto; se adapta la producción a las necesidades concretas Es una filosofía de la empresa. El producto se genera a partir de las necesidades del cliente. Los elementos del marketing. Hay diferentes siglas que tratan de resumir los elementos, la más conocida es la denominada por las cuatro “P”, que se sintetizan en: Producto Plaza - Precio - Promoción. Producto: es el bien o servicio generado. Se le deben incorporar los atributos del diseño, la usabilidad y la mantenibilidad. Teniendo el grafico del marketing orientado al cliente, las cualidades y características deben ejecutarse sobre las necesidades de la demanda. Plaza: se refiere al mercado, es decir a ese espacio de relación en donde se concreta la transacción. Las cualidades demográficas, culturales, económicas, sociales, deben ser tenidas en cuenta, ya que representan necesidades de los clientes y aditamentos diferenciales para poder llevar a cabo el mejor trato. Precio: es el valor monetario del producto. No es el valor agregado. Promoción: es la síntesis de la comunicación y publicación, que ponen en el mercado la información del producto. A estos elementos se le debería agregar la accesibilidad y distribución como factores de complementariedad para llevar a cabo el intercambio buscado.

199

Valor y precio Es central en el desarrollo del concepto del marketing sanitario establecer la diferencia entre valor y precio, para comenzar a despejar los fantasmas en el sector sanitario de las palabras, clientes, mercado, arancel, etc. Valor: es el conjunto de elementos en los cuales se compone un bien o un servicio. En el concepto de valor se distinguen dos aristas, por un lado aquello que se refiere al valor absoluto, y aquí tienen lugar adjetivos como bueno, verdadero, malo, bello, etc.; es decir son cualidades ideales. En otro extremo existe en valor material, traducido en un precio que refleja el gasto en recursos y los beneficios pretendidos sobre un determinado producto. Ambos deben pensarse en términos de valor agregado, de sumar alguna cuota orientado a satisfacer las necesidades de los clientes. Precio entonces es el valor económico del producto. Sobre esta base se distinguen dos tipos de valor, el valor de utilidad y el valor de intercambio; el primero, definido por Marx como “valor de uso”, es la capacidad de un objeto, de una cosa, de un proceso para satisfacer una necesidad, identificada con un individuo (cliente) o un grupo de individuos (población, comunidad); por el contrario valor de intercambio es la proporción según la cual los valores de uso de una especie se cambian por valores de utilidad de otra especie. La salud es un valor de uso y no de intercambio, por lo que no se puede realizar una transacción, no se compra no se vende; en cambio una consulta, un radiografía, son valores de transacción, por lo que se ofrecen y se adquieren, se venden y se compran. 200

Producto: bienes y servicios. Producto es un objeto o un proceso que ha incorporado trabajo humano, que soporta un bien de utilidad capaz de satisfacer una necesidad y que se puede intercambiar por otras cosas (valor de intercambio) Bien es un objeto tangible, que se puede tocar. Servicio son procesos o actividades que no se pueden tocar. El ciclo productivo, tal como se esquematiza, es el proceso por el cual se añade una transformación a una determinada cualidad de input con el objeto de obtener el bien o servicio buscado. Todas las organizaciones de servicios de salud poseen un ciclo productivo equivalente a cualquier empresa de producción de bienes. La diferencia está dada por el producto final, es decir el servicio. 1. 2. 3. 4.

Factores de producción Capital. Trabajo humano. Tecnología (conocimientos / procesos). Instalaciones, maquinaria. Costos de producción. Proceso productivo Añade valor. Producto terminado Bien / servicio Precio

Remunera costos. Ventas (ganancias). Más beneficios.

Trato / intercambio (Compra - venta)

Mercado

Consumo (Satisfacción)

Cliente (demanda) 1. Necesidades / problema. 2. Capacidad de acceso / compra. 3. Uso alternativo de recursos.

Capital Capital

Presupuesto Presupuesto

Recursos Recursos económicos económicos

Recursos Recursos estructurales estructurales

Recursos Recursos tecnológicos tecnológicos

Recursos humanos

Recursos de Recursos de consumo consumo

Producto Producto Consultas Consultas

Egresos Egresos

Atención a clientes / pacientes

201

Fascículo 8: Indicadores de Calidad El monitoreo, evaluación y seguimiento de los resultados e impacto producidos es la etapa que permite el mejoramientos y aseguramiento de cualquier proceso de transformación y reforma. En este sentido la elección de los indicadores, mediante los cuales se analicen esos factores es una etapa imprescindibles. Conceptos preliminares Calidad: es la idoneidad, aptitud o adecuación al uso, es la propiedad de un bien o servicio que contribuye a satisfacer las necesidades de los usuarios (Juran). Calidad de la atención medica: es asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios más adecuados, para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico para lograr el mejor resultado con el mínimo resto de efecto iatrogénico y la máxima satisfacción de las personas con el proceso (OMS). Calidad total: es el conjunto de principios, métodos organizados y de estrategias globales, que intentan movilizar a la organización, en el intento de lograr la mayor satisfacción del cliente al menor costo. Es una filosofía y un modelo de gestión que se basa en tres pilares: a. Orientación al cliente externo: basada sobre el conocimiento del cliente y sus necesidades, el diseño y la producción de productos que lo satisfagan. b. Liderazgo en costos: fundamentado en la correcta realización de todas las actividades, siempre y desde la primera vez y en la reducción de los costos de calidad con el objetivo de “cero defecto” como estándar de la calidad. c. Orientación al cliente interno: cimentada en la motivación, participación y formación de los trabajadores, el análisis de sus necesidades y el servicio a aquéllos. Satisfacción del cliente

Mínimo costo

Motivación personal

Esquema 27 - Calidad total 202

La satisfacción del cliente se relaciona directamente con sus necesidades y en tal sentido Maslow las ha clasificado en cinco categorías (esquema 2) y que luego fueron ampliadas por Kalich (esquema 3).

Autorrealización

Amor / pertenencia / cercanía Seguridad / protección

Actividad / manipulación / exploración

óg

Estima / autoestima

Alimentos / agua / temperatura / reposo / aire

Esquema 28 - Necesidades según Richard Kalisch

Autorrealización

Estima

Social

Seguridad

Fisiológigas

Esquema 29 - Niveles de necesidad de Maslow

203

Dimensiones de la calidad: Eficacia: es la consecución de una acción con el resultado esperado. Efectividad: acción realizada en forma correcta, en las mejores condiciones, con resultados óptimos. Eficiencia: logra el cumplimiento de un objetivo, minimizando el empleo de los recursos. Equidad: justicia en la distribución de recursos y beneficios entre los miembros de una población. Optimización: equilibrio entre costos y efectos de los cuidados de la salud. Aceptabilidad: Refiere a la participación del paciente y su familia en la toma de decisiones en todo el proceso asistencial. Legitimidad: consenso entre los actores de la salud, en los principios éticos, los valores y las normas. Calidad científico técnica: nivel de aplicación de los conocimientos y tecnología disponible. Accesibilidad: facilidad de los usuarios para conseguir la atención necesaria, en el momento y lugar precisos. Continuidad: la atención requerida está coordinada por el servicio a través de la organización y a lo largo del tiempo. Oportunidad y adecuación: cuándo el cuidado es ofrecido, cuándo se necesita; es apropiado y acorde con las necesidades del paciente. Seguridad: balance positivo en la relación beneficio/riesgo Criterio: herramienta con la cual se mide la calidad. Aspecto relevante y esencial de la atención sanitaria, en torno al problema o dimensión que queremos evaluar. Son las condiciones que deben cumplirse. Cualidades de los criterios: 1. Relevantes (en relación con el problema). 2. Pocos. 3. Específicos (para los parámetros esenciales que se quieran medir). 4. Objetivos (definidos en forma clara y detallada). 5. Universales (utilizables por cualquier persona o institución). 6. Razonables (sobre todo en administración de recursos). 7. Válidos (sustentados por pruebas científicas). 8. Fiables (aptos para evaluar en forma precisa, sin fallos y reproducibles). 9. Medibles. Indicadores: parámetros cuantificables y objetivos que especifican las actividades, los hechos, los incidentes y los resultados cuya calidad queremos valorar. Es la especificación cuantitativa del criterio. Estándar: es la medida aceptada como adecuada, se establece por consenso. Protocolos: son instrumentos de diseño de la calidad asistencial que explicitan las normas de atención y ayudan a profesionales y usuarios a decidir la forma más efectiva, eficiente y satisfactoria de resolver problemas específicos de la salud. Sirven además, como guías para la evaluación de la calidad en los casos en los que se aplique el protocolo. 204

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Características de los protocolos Validez. Fiabilidad / reproducibilidad. Aplicabilidad clínica. Flexibilidad. Claridad. Proceso multidisciplinario. Documentado. Revisión planificada.

Selección de indicadores para la evaluación del proceso del modelo de desconcentración interna Grupo I: Indicadores de continencia. a. Nivel de quejas. Grupo II: Indicadores de eficacia técnica. a. Incompleción de historias clínicas. b. Ranking de incompleciones. c. Devolución de liquidaciones. d. Promedio de días de estadía. Grupo III: Indicadores de oportunidad a. Accesibilidad a turnos de consulta externa. b. tiempo de otorgamiento de turnos para cirugía programada. Indicador Nivel de quejas

Construcción IQ = Total de quejas de la UG / Total de quejas

Indicador

Medida Porcentaje

Construcción

Medida

Incompleción de ICHC = Total de HC Incompletas UG historias clínicas / Total de HC UG Ranking de incompletas

RIHC = Lugar que ocupa la UG con respecto a las otras al consolidar

Devolución de liquidación

DL= Total de documentos devueltos / total de documentos recibidos PDE = suma total de días de internación UG / total de egresos de la UG

Promedio días de estadía

Indicador Accesibilidad a turnos de consultorios Accesibilidad a turnos de cirugía programada

Porcentaje Ordenamiento del indicador anterior

Construcción Tiempo de espera para acceder a un turno de CE. Tiempo de espera para acceder a un turno de cirugía programada.

Porcentaje

Medida Días Días

205

Debilidades

Fortalezas

Conclusiones Con el propósito de presentar de forma sintética los conocimientos arribados en esta investigación se ha confeccionado una matriz FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas) desde dos miradas, por un lado el hospital, en el cual se llevo a cabo el estudio, y por otro el proyecto de investigación en términos de viabilidad y factibilidad.

Hospital

Proyecto

La Identidad institucional. Los recursos humanos. La calidad y la excelencia asistencial. La calidad y la capacidad docentes. La capacidad instalada. La especificidad en algunas prestaciones cuasi exclusivas, con una ecuación favorable costo/ beneficio. Las investigaciones básica y clínica.

Modelo innovador. Equidad distributiva de los recursos. Propuesta de redefinición hacia un nuevo paradigma de gestión en el sector público construido sin amenazar la identidad institucional. La concentración de la totalidad de las fuentes de financiamiento. La adecuación de los indicadores de producción a los resultados y rendimiento. La desconcentración interna como un factor de poder y autorresponsabilidad de los niveles de conducción a nivel servicios. La propuesta de capacitación en el saber administrativo y en la gestión del capital humano.

La falta de un lugar social definido como hospital público universitario (distinto a otros hospitales públicos). El parque tecnológico existente y su mantenimiento. El sistema de información. La imposibilidad de actualización de la tecnología. La formación y entrenamiento en gestión de los recursos humanos. Un abordaje fragmentado de las funciones institucionales. El presupuesto actual38. El desequilibro económicofinanciero (la deuda actual). El Modelo de gestión. • Modelo de organización. • Modelo de toma de decisión. • Modelo de asignación de recursos. La escasa investigación en administración y gestión. La desorganización administrativa. La pobre asunción de responsabilidades administrativas y de gestión eficiente por los responsables de la conducción de los servicios asistenciales (divorcio entre sistencia, docencia einvestigación con la administración y gestión).

La cultura de gratuidad versus el concepto arancelamiento hospitalario que existe en todos los actores. Barreras culturales al cambio. Es una propuesta de desarrollo que se basa sobre herramientas de gestión y gerenciamiento. La actitud de las estructuras tradicionales del hospital (organizaciones sindicales). Falta de apoyo político de los estamentos superiores (facultad - universidad). La posibilidad potencial de repetir un modelo feudal de conducción de los servicios si se hace un mal uso del modelo propuesto.

Léase al momento de la investigación.

206

Debilidades Oportunidades Amenazas

El nivel salarial del personal rentado. El elevado porcentaje de recurso humano no rentado. La falta de generación intermedia para el recambio en la conducción de los servicios. La falta de un organigrama funcional y moderno. La Imagen que tiene la sociedad de la institución. La crisis del sistema de salud. La calidad39 de prestación de servicios ofrecida en otros efectores del sistema de salud. La capacidad de articulación con otros efectores públicos y privados El desequilibro económicofinanciero, cuyo origen es el presupuesto. Los marcos jurídico y operativo vigentes para el hospital público de autogestión.

Las necesidades del cliente interno con una elevada insatisfacción La necesidad de disponer de mayor cantidad de recursos para satisfacer a una demanda creciente. La necesidad de capacitación en gestión para los niveles de conducción de los servicios.

La demanda no controlada. La confusión entre gestión pública eficiente y privatización. Las estabilidad del financiamiento basado sobre la seguridad social o en recursos directos no presupuestarios.

Tabla 31 - Matriz FODA Propuestas Tomando como base las conclusiones que surgen de la matriz FODA es posible delinear un decálogo de propuestas: 1. Disponer de un nuevo modelo de gestión que contenga acciones innovadoras en la administración y gerenciamiento de servicios y prestaciones de la institución, con el fin de garantizar transparencia y eficiencia. En este rumbo la desconcentración y la promoción de la autorresponsabilidad en la gerencia de los servicios, al nivel de conducción parece ser oportuna y pertinente. 2. Evitar la pérdida de oportunidades, mediante la rejerarquización del lugar que le corresponde a la gestión, introduciendo el tema de manera integral en la agenda de prioridades del hospital, equiparando esta función a las otras tres restantes (asistencia, docencia e investigación), conformando así una base de sustentación sólida de la institución y ofreciendo prestaciones de calidad en todo momento de contacto con la población. 3. Establecer un presupuesto global del hospital basado en datos e información (completa, suficiente, real y actualizada), acorde a las necesidades y que le garantice al nosocomio cumplir con las funciones sociales que le compete como Hospital Universitario (máximo nivel de excelencia, ética y complejidad en un sistema de salud). En esta línea la modernización de las tecnologías sanitarias y de la aparatología es un deuda impostergable como la adquisición de un plan maestro del hospital en lo que respecta a los recursos espaciales. 39

Entiéndase como de baja calidad, de malos resultados, costosa, etc.

207

4. Reconstruir la base remunerativa del recurso humano, implementado una política de optimización de la cantidad y perfiles en la institución, mejorando el nivel salarial del grupo rentado y rentando al equipo honorario que se requiera. 5. Construir un Hospital que sirva de modelo en todos los aspectos y en especial en el uso racional de los recursos, para lo cual la capacitación de su capital humano en el saber administrativo, con un sentido amplio y moderno, para los niveles de conducción y decisión es una acción central en las propuestas. Asimismo facilitar y estimular la investigación en sistemas y servicios de salud es una estrategia complementaria e indispensable. 6. Recrear un lugar distinto en la sociedad asignándole un rol como hospital público universitario, diferenciándose de los otros hospitales públicos 7. Incorporar a la comunidad en el debate acerca de la realidad y el desarrollo de la institución, mediante la apertura de mayor cantidad de canales de comunicación social y la estimulación de la participación. Quizás la elaboración de una Carta Compromiso con el Ciudadano en una luz en el camino. 8. Fortalecer la articulación del hospital con otros actores, sectores, redes sociales y sanitarias y la comunidad, evitando perecer como una isla. 9. Modernizar las fortalezas; remover las causas que dan lugar a las debilidades y corregirlas; observar con una visión estratégica a las oportunidades y desarrollar mecanismos de defensa ante las amenazas parecen ser la propuesta que asegurará la calidad de los servicios y de la institución. 10. Mejorar el Sistema de Información.

208

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211

Í NDICE

DE TABLAS

Tabla 1- Lista de los directores del viejo y nuevo Hospital de Clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 Tabla 2- Calculo de los costos fijos por rubros . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 Tabla 3 - Monto total del gasto variable por internación sobre un escenario virtual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 Tabla 4 - Valores del costo día cama por departamento . . . . . . . . . . .95 Tabla 5 - Valorización de costo variable de los DE por departamento, (2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 Tabla 6 - Cálculo del costo fijo por el rubro consultas . . . . . . . . . . . .97 Tabla 7 - Matriz global de los gastos anuales del hospital, escenario A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 Tabla 8 - Matriz global de los gastos anuales del hospital, escenario B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 Tabla 9 - Detalle de las categorías de RRHH, cantidad de agentes y de horas contratadas anuales . . . . . . . . . . . . . . . . .102 Tabla 10 - Detalle de las condiciones incluidas y marcadas en la tabla 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 Tabla 11 - Módulos informáticos y de mantenimiento . . . . . . . . . . .106 Tabla 12 - Comparación de las generaciones de hospitales . . . . . . .110 Tabla 14 - Agrupamiento de la clientela por modo de pago y riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139 Tabla 15 - Tabla tipo para armar el anexo del compromiso de gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 Tabla 16 - Base para el anexo de RRHH asignados e imputados a la Unidad de Gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 Tabla 17 - Asignación de metros cuadrados a la Unidad de Gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 Tabla 18 - Recursos tecnológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 Tabla 19 - Metas actuales y planificadas en torno al convenio . . . . .146 Tabla 20 - Agrupamiento de la clientela por definición . . . . . . . . . .150 Tabla 21 - Origen de la información para determinar las fuentes de financiamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154 Tabla 22 - Agrupamiento de los tipos de gasto según su objeto . . .156 Tabla 23 - Diferencias entre lenguajes reactivo y proactivo . . . . . . .171 Tabla 24 - Matriz de priorización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172 Tabla 25 - Las áreas de competencia que explican como afilar la sierra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173 Tabla 26 - Resumen de los siete hábitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173

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Tabla 27 - Lideres según Crosby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 Tabla 28 - Clasificación funcional de las herramientas de Gerenciamiento Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 Tabla 29 - Atributos de un producto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 Tabla 30 - Segmentación de la demanda de acuerdo con el tipo de clientela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182 Tabla 31 - Matriz FODA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207

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DE ESQUEMAS

Esquema 1 - Pilares organizacionales para el cambio . . . . . . . . . . . . .88 Esquema 2 - Nuevas categorías de hospitales . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 Tabla 13 - Análisis del decreto 9/1993 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 Esquema 3 - Articulación de las normas relacionadas con el arancelamiento de los HPGD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 Esquema 4 - Contenidos Resolución SSS 74/2000 . . . . . . . . . . . . . .121 Esquema 5 - Acceso a las prestaciones por los beneficiarios . . . . . .122 Esquema 6 - Relación de los tiempos de prestación, facturación, reclamo y reclamo para pago automático ante la SSS . . . . . . . . .124 Esquema 7 - Profundización de las estrategias de desconcentración y delegación en una institución de servicios de salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 Esquema 8 - Representación de la estructura de UG y modelo . . .133 Esquema 9 - Representación de la estructura convencional . . . . . . .134 Esquema 10 - Representación una estructura “clásica” de un Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 Esquema 11 - Representación sobre una estructura convencional de las UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 Esquema 12 - Representación de los niveles que determinan un modelo institucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 Esquema 13 - Evolución de los actores de acuerdo con la del modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 Esquema 14 - Flujograma de información para ejecutar la carga central al WIN SIG OPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 Esquema 15 - Estructuración de la información sobre la plataforma del WIN SIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168 Esquema 16 - Flujo de información propuesta para adecuar el WIN SIG a las UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168 Esquema 17 - Delimitación del concepto de hábito . . . . . . . . . . . . .169 Esquema 18 - Los siete hábitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170

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Esquema 19 - Triángulo de las tres “C” del Gerenciamiento Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 Esquema 20 - La estrella del Gerenciamiento Médico . . . . . . . . . . .177 Esquema 21 - Concepto de herramientas de Gerenciamiento Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178 Esquema 22 - Conformación de los egresos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182 Esquema 23 - Representación del flujo de ingresos reales . . . . . . . .184 Esquema 24 - Representación del flujo de ingresos ideales . . . . . . .185 Esquema 25 Composición del gasto total en una UG . . . . . . . . . . .187 Esquema 26 - Flujo de liquidación, distribución, asignación e imputación de los resultados positivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 Esquema 27 - Calidad total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202 Esquema 28 - Necesidades según Richard Kalisch . . . . . . . . . . . . . .203 Esquema 29 - Niveles de necesidad de Maslow . . . . . . . . . . . . . . . .203

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DE MATRICES

Matriz 1 - Detalle de la distribución de las fuentes de financiamiento de la UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 Matriz 2 Resumen de la totalidad de ingresos de la Unidad de Gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160 Matriz 3 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro consultas, distribuidas por cliente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161 Matriz 4 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro prácticas ambulatorias (totales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 Matriz 5 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro pacientes internados (totales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163 Matriz 6 - Detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias para clientes pacientes capitados . . . . . .164 Matriz 7 - Detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias para clientes terceros pagadores . . . . . . .164 Matriz 8 - Detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias para clientes particulares . . . . . . . . . . . .164 Matriz 9 - Detalle de producción valorada de prácticas ambulatorias para clientes exceptuados del pago . . . .165

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Se termin贸 de imprimir en Talleres Gr谩ficos DEL S. R. L. Humboldt 1803 - Buenos Aires Febrero de 2005.