TESIS DOCTORAL DR. ISMAEL SORIANO SANTAMARIA

UNIVERSIDAD ALFONSO X EL SABIO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD. DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGÍA.

CORRELACIÓN ENTRE LA VALORACIÓN DIAGNÓSTICA A TRAVÉS DE LA IMAGEN RADIOLÓGICA EN 3D (CBCT) Y LA POSTERIOR PERCEPCIÓN QUIRÚRGICA OBJETIVA (MEDIANTE ANÁLISIS DE FRECUENCIA DE RESONANCIA - OSSTELL) EN LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES. TESIS DOCTORAL

ISMAEL SORIANO SANTAMARÍA DIRECTOR

JUAN MANUEL VADILLO MARTÍN

MADRID 2017

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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CORRELACIÓN ENTRE LA VALORACIÓN DIAGNÓSTICA A TRAVÉS DE LA IMAGEN RADIOLÓGICA EN 3D (CBCT) Y LA POSTERIOR PERCEPCIÓN QUIRÚRGICA OBJETIVA (MEDIANTE ANÁLISIS DE FRECUENCIA DE RESONANCIA-OSSTELL) EN LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES.

TESIS DOCTORAL ISMAEL SORIANO SANTAMARÍA MADRID 2017

DIRECTOR JUAN MANUEL VADILLO MARTÍN

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UNIVERSIDAD ALFONSO X EL SABIO DOCTORADO EN ODONTOLOGÍA. INSCRIPCIÓN DEL TEMA DE LA TESIS DOCTORAL AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR DE LA TESIS DOCTORAL

Villanueva de la Cañada, 26 de noviembre de 2015

El Director, Dr. Juan Manuel Vadillo Martín, de la tesis doctoral titulada: “Correlación entre la valoración diagnóstica a través de la imagen radiológica en 3D (CBCT) y la posterior percepción quirúrgica objetiva (mediante análisis de frecuencia de resonancia – Osstell) en la colocación de implantes dentales” del doctorando D. Ismael Soriano Santamaría, AUTORIZA la inscripción del tema de tesis doctoral.

Fdo. El Director de la Tesis Doctoral Dr. Juan Manuel Vadillo Martín 5

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Agradecimientos Gracias, de corazón, a mi director Juan Manuel Vadillo por su paciencia, dedicación, atención, criterio y aliento. Ha sido un privilegio poder contar con su guía y ayuda.

Gracias a todas las personas de la Universidad Alfonso X El Sabio por su atención y amabilidad en todo lo referente a mi vida como alumno de doctorado.

Gracias a los pacientes. Sin ellos, esta tesis no habría sido posible.

Gracias a mi equipo de trabajo, sin cuya colaboración este trabajo hubiera sido mucho más largo y complicado.

Gracias a las personas que, de una manera u otra, han sido claves en mi vida profesional y me han enriquecido con ejemplo y dedicación.

Y por encima de todo, y con todo mi amor, gracias a los míos por estar incondicionalmente conmigo durante estos años en todo momento. Gracias de todo corazón.

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ÍNDICE INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 13-64 1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA IMPLANTOLOGÍA .................... 15-19

2.TEJIDO OSEO: CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA ................. 19-39 2.1 COMPOSICIÓN ............................................................................................ 20-24 2.2 CARACTERÍSTICAS MACRO Y MICROSCÓPICAS DEL HUESO .............. 25 2.3 FISIOLOGÍA ÓSEA .......................................................................................... 26 2.3.1 CRECIMIENTO, MODELADO Y REMODELADO ÓSEO .......................... 27-29 2.3.2 ATROFIA POR EDENTULISMO ............................................................... 29-33 2.3.3 METABOLISMO ÓSEO PERIIMPLANTARIO ........................................... 33-34 2.4 CLASIFICACIÓN ÓSEA ............................................................................. 34-37 2.5 DENSIDAD ÓSEA ........................................................................................ 37-39 2.5.1 CONCEPTOS GENERALES ...................................................................... 37-38 2.5.2 INFLUENCIA DE LA DENSIDAD ÓSEA EN LA TASA DE ÉXITO DE LOS IMPLANTES DENTALES ENDOÓSEOS .................................................. 38-39

3. PLANIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN IMPLANTOLOGÍA .................. 40-52 3.1 RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES O RETROALVEOLARES ....................... 42 3.2 RADIOGRAFÍAS INTERPROXIMALES O DE ALETA DE MORDIDA ........ 42 3.3 RADIOGRAFÍA PANORÁMICA ................................................................ 42-45 3.4 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA ............................................. 46-49 3.5 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE HAZ CÓNICO (CBCT) ............. 49-52

4. ESTABILIDAD PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LOS IMPLANTES ...... 52-60 4.1 DEFINICIÓN .................................................................................................... 52 4.2 TÉCNICAS DE MEDICIÓN ......................................................................... 53-55 4.3 ANÁLISIS DE LA FRECUENCIA DE RESONANCIA (ISQ) ...................... 55-57

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4.4 TORQUE DE INSERCIÓN .......................................................................... 57-60

5. TECNOLOGÍA ACTUAL .................................................................................. 61-64 5.1 CARGA INMEDIATA .................................................................................. 61-62 5.2 IMPLANTES POST EXTRACCIÓN ............................................................ 63-64

JUSTIFICACIÓN .................................................................................................. 65-71 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO ............................................ 73-76 MATERIALES Y MÉTODOS .......................................................................... 77-82 1. DISEÑO DEL ESTUDIO ..................................................................................... 79-81

2. VARIABLES .............................................................................................................. 81 2.1 VARIABLES DEPENDIENTES ........................................................................ 81 2.2 VARIABLES INDEPENDIENTES ............................................................... 81-82

3. MÉTODO .............................................................................................................. 82-87 3.1 RADIOIMAGEN: CBCT KODAK 9500® Y WHITEFOX ........................... 82-83 3.2 PREMEDICACIÓN ANTIBIÓTICA ................................................................. 83 3.3 ANESTESIA ...................................................................................................... 83 3.4 NSK® ................................................................................................................ 84 3.5 SECUENCIA DE FRESADO DE CADA TIPO DE IMPLANTE ....................... 85 3.6 INFRAFRESADO .............................................................................................. 85 3.7 OSSTELL® ...................................................................................................... 86 3.8 SUTURA, INSTRUCCIONES Y MEDICACIÓN POSTQUIRÚRGICA ........... 87 3.9 REVISIONES .................................................................................................... 87

4. CONSIDERACIONES ÉTICAS ............................................................................. 87 5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ................................................................................ 88-89

RESULTADOS ...................................................................................................... 91-117

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DISCUSIÓN ......................................................................................................... 119-136 CONCLUSIONES .............................................................................................. 137-139 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 141-160 ANEXOS ................................................................................................................ 161-185

ÍNDICE DE TABLAS: TABLA 1: Clasificación según la categorización de Lekhom y Zarb ............................... 67 TABLA 2: Calsificación según la categorización de Misch ............................................... 68 TABLA 3: Distribución de frecuencias de las características asociadas a implantes ......... 97 TABLA 4: Descripción de las variables cuantitativas obtenidas en los implantes ............. 97 TABLA 5: Registro de la densidad ósea, antes y después de la cirugía ............................. 98 TABLA 6: Distribución del número de implantes según la densidad ósea prequirúrgica .. 98 TABLA 7: Registro de Osstell en el momento quirúrgico y después de la cirugía .......... 100 TABLA 8: Correlación de la densidad ósea con los valores de torque y Osstell .............. 101 TABLA 9: Estabilidad primaria y secundaria relacionada con la DOR prequirúrgica ..... 102 TABLA 10: Análisis univariable de factores predictores de densidad ósea a los 3 meses 102 TABLA 11: Análisis multivariable de factores predictores de densidad ósea a 3 meses . 103 TABLA 12: Modelo multivariable para evaluar factores predictivos de Osstell en el momento quirúrgico ............................................................................................... 105 TABLA 13: Modelo multivariable para evaluar factores predictivos de Osstell 3 meses 107 TABLA 14: Registro estabilidad primaria (Osstell) con la clasificación según sensación táctil del cirujano ................................................................................................... 108 TABLA 15: Registros de estabilidad primaria(Torque máximo) con la clasificación según sensación táctil emitida por el cirujano ................................................................. 108 TABLA 16: Probabilidad de éxito del tratamiento según el implante y tipo de paciente . 110 TABLA 17: Análisis univariable de variables cuantitativas por éxito del procedimiento 111 TABLA 18: Probabilidad de fracaso del tratamiento según tipo de implante y paciente . 113 TABLA 19: Densidad ósea pre y post quirúrgica correlacionadas con la estabilidad primaria y secundaria en huesos tipo D4 y D5 ...................................................... 114 TABLA 20: Medias de densidad ósea prequirúrgica y postquirúrgica en D4 y D5 .......... 114 TABLA 21: Estabilidad primaria (torque) de los implantes en huesos tipo D4 y D5 frente a los implantes colocados en huesos con densidad D3 ........................................................ 114

TABLA 22: Medidas de densidad ósea prequirúrgica (HU) con clasificación según la sensación táctil del cirujano ......................................................................................... 115 TABLA 23: Clasificación de tipos de densidades óseas según Misch y Norton/Gamble. 135 11

ÍNDICE DE FIGURAS: FIGURA 1: Esquema de la histología del tejido óseo ........................................................ 20 FIGURA 2: Corte histológico del hueso ............................................................................ 21 FIGURA 3: Coste histológico del hueso. Osteonas en hueso preparado ........................... 22 FIGURA 4: Corte histológico del hueso (3) ....................................................................... 23 FIGURA 5: Células óseas .................................................................................................. 24 FIGURA 6: Esquema de remodelación ósea ...................................................................... 29 FIGURA 7: Patrón de reabsorción ósea en altura y anchura con tejido musuclar ............. 31 FIGURA 8: Sistema de clasificación para la valoración ósea. Leckholm & Zarb ............. 35 FIGURA 9: Técnicas radiográficas intraorales .................................................................. 41 FIGURA 10: Técnicas radiográficas extraorales ................................................................ 41 FIGURA 11: Equipo panorámico con controles de posición ............................................. 43 FIGURA 12: Sistema de tomografía computarizada DENTASCAN ................................ 48 FIGURA 13: Tipos de aparatos de CBCT .......................................................................... 49 FIGURA 14: Diversos tamaños del FOV, desde el más pequeño al más grande ............... 50 FIGURA 15: Electrónico Periotest® .................................................................................. 54 FIGURA 16: Dispositivo Osstell (ISQ) .............................................................................. 56 FIGURA 17: Motor de implantes NSK Surgic Pro ............................................................ 58 FIGURA 18: Tipos de aparatos de CBCT .......................................................................... 83 FIGURA 19: Instrumento para determinar torque de inserción de los implantes .............. 84 FIGURA 20: Dispositivo Osstell® ISQ® durante el procedimiento real ............................ 86 FIGURA 21: Datos demográficos (enfermedades y hábitos de tabaquismo de pacientes) 93 FIGURA 22: Datos demográficos de los 89 pacientes ....................................................... 94 FIGURA 23: Distribución de la marca de los 601 implantes ............................................. 95 FIGURA 24: Distribución absoluta de los implantes según la posición ............................ 96 FIGURA 25: Correlación de densidades óseas pre y post quirúrgicas según el implante .. 99 FIGURA 26: Correlación entre estabilidad primaria y densidad ósea prequirúrgica ....... 101 FIGURA 27: Correlación entre densidad ósea pre y postquirúrgica por tipo de implante 104 FIGURA 28: Correlación entre la densidad ósea prequirúrgica y el Osstell a 3 meses .... 106 FIGURA 29: Correlación entre Osstell quirúrgico y torque de inserción máximo .......... 109 FIGURA 30: Curva de rendimiento diagnóstico para discriminar torque de inserción ... 112 FIGURA 31: Medianas de la densidad ósea prequirúrgica según impresión clínica, en el momento de la colocación de los implantes .......................................................... 116 FIGURA 32: Concordancia entre calsificación de Misch y la impresión clínica de la calidad del hueso ................................................................................................... 116 FIGURA 33: Sistema informático de Tomografía Computariazado de Haz Cónico ....... 122 12

INTRODUCCIÓN

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1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA IMPLANTOLOGÍA Desde la antigüedad ha sido muy valorada la apariencia física. La belleza dependía de diversas costumbres y creencias. En este proceso la estética facial juega un papel muy importante y el hecho de que la boca se encuentre localizada en uno de los puntos focales de la cara representa un factor primordial. Los dientes son cruciales para una expresión armoniosa, al igual que para el habla y la alimentación. Una buena dentadura es muchas veces un signo de salud y bienestar. El Hombre, desde sus inicios, se inquietó por reponer los dientes perdidos a través de prótesis dentales y entre las alternativas buscadas, una fue la implantación de piedras aloplásticas (1).

La primera prótesis de la que se tiene constancia no es un diente natural o artificial atado a los dientes vecinos como se ha encontrado en cráneos egipcios o fenicios, sino que es una implantación necrópsica realizada durante el Neolítico (hace unos 9000 años). Este hallazgo tuvo lugar en el poblado de Faid Souard, en Argelia. El cráneo encontrado era de una mujer joven que presentaba un fragmento de falange de un dedo introducido en el alvéolo del segundo premolar superior derecho (2).

Los restos antropológicos más remotos de implantes dentales colocados “in vivo” son los de la cultura maya. El arqueólogo Popenoe, en 1931, descubrió en la Playa de los Muertos de Honduras una mandíbula que data del año 400 d.C., con tres fragmentos de concha introducidos en los alvéolos de los incisivos. Los estudios radiológicos determinaron la formación de hueso compacto alrededor de los implantes, haciendo suponer que dichos fragmentos se introdujeron en vida. La idea de servirse del alvéolo como soporte de dientes artificiales es muy antigua, como ocurre con otras muchas técnicas de la medicina. Pero de los egipcios, fenicios, griegos y romanos no ha llegado ninguna evidencia de inserción implantaria (2).

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En el siglo X, el andaluz islámico Abulcasis, nacido en 936 en Córdoba, escribe: “En alguna ocasión, cuando uno o dos dientes se han caído, pueden reponerse otra vez en los alveolos y unirlos de la manera indicada (con hilos de oro) y así se mantienen en su lugar.

Esta operación debe ser realizada con gran delicadeza por manos habilidosas”. Esto es, la perfecta descripción de un reimplante dentario (3).

En Francia, Pierre Fauchard (1690-1761), conocido como el padre de la Odontología Moderna, publicó en 1728 su célebre obra “Le Chirurgien Dentiste ou Traité des Dents” donde acredita amplios conocimientos médico quirúrgicos, con aportaciones importantes de técnicas e instrumental de indudable valor para la práctica de la cirugía bucal (4).

El cirujano y anatomista John Hunter (1728-1793) publicó varias obras sobre odontología. Clasificó los dientes y recomendó extraer el primer o segundo premolar en los casos de empiema del seno maxilar. En 1778 publicó su segunda obra mayor “A Practical Treatise on the Disease of the Teeth” (4).

Según algunos historiadores, la cirugía moderna nace en la primera mitad del siglo XIX. Símbolo de este desarrollo puede ser Guillaume Dupuytren (1777-1835), innovador de métodos operatorios y sobretodo, fundador y animador de una escuela cuyos discípulos se extendieron por toda Europa (4).

Los siglos XVII y XVIII se vieron dominados por múltiples intentos de trasplantes dentarios, con un claro epicentro en Francia, la cual influyó en este aspecto en toda Europa y América del Norte (4).

A principios del siglo XIX se llevó a cabo la colocación de los primeros implantes metálicos intraalveolares, destacando autores como Maggiolo, odontólogo que en 1809 introdujo un implante de oro en el alvéolo de un diente recién extraído, el cual constaba de tres piezas. Ya que esto pareció ser insuficiente en el éxito del procedimiento, el siguiente gran avance llegó de manos de la cirugía.

E.J. Greenfield utilizó, en 1910, una cesta de iridio y oro de 24 quilates, que introducía en el alveolo.

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Éste podría ser considerado como el científico que documentó en 1915 las bases de la implantología moderna, haciendo referencia a las normas sanitarias de limpieza y esterilidad, e introduciendo conceptos tan innovadores y actuales como la relevancia de la íntima asociación entre el hueso y el implante antes de pasar a la siguiente etapa, describiendo asimismo el concepto de implante sumergido, la curación del tejido bucal y la inmovilidad del implante, aconsejando un período de curación de 3 meses sin ningún tipo de sobrecarga. Sin embargo, el problema estaba en encontrar el metal idóneo, ocurrendo lo mismo en cirugía general (4).

En 1951, Leventhal (5) insertó 80 tornillos de titanio en el fémur de varias ratas y los valoró histológicamente después de 6, 12 y 16 semanas, concluyendo que la fuerza necesaria para retirar los tornillos era mayor que la inicial. A medida que pasaba el tiempo, el contacto entre el tornillo y el hueso era más estrecho, lo que dificultaba su remoción. A las 16 semanas, era tan íntimo el contacto, que para retirar el elemento tuvo que fracturar el fémur de las ratas.

La odontología se aprovechó de esta experiencia y así surgieron las dos escuelas clásicas: la escuela subperióstica del sueco Dahl y la intraósea de Strock, aunque su verdadero precursor fue el italiano Formiggini. Formiggini diseñó un implante intraóseo en espiral, inicialmente de tantalio y luego de vitalio, que tuvo muchos adeptos. En los primeros tiempos también tuvo gran auge la implantología en Francia e Italia (1).

En 1959 Brånemark (6), en la Universidad de Gotemburgo (Suecia), realizó estudios de reparación ósea mediante microscopía vital, implantando en el peroné de conejos dispositivos transóseos de titanio, impresionándole enormemente la intensidad de la unión hueso-titanio y nombrando este proceso como “oseointegración”. En 1965 Brånemark implantó dispositivos de titanio exitosamente en una mandíbula humana. Patentó su sistema de implantes dentales con la marca sueca Nobel Pharma.

El tercer gran país europeo por su importancia en la implantología de esta época fue España. Vallespín, en Zaragoza, realizó novedosas modificaciones en la técnica de implantes subperiósticos, introduciendo conceptos vigentes hoy en día, como es el realizar la incisión fuera de la cresta alveolar para cubrir perfectamente el implante. Por estos años Trobo Hermosa ya realizaba en Madrid la técnica descrita por él como “reimplantación inmediata de raíces aloplásticas metálicas”.

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En 1957, en Valencia, modificó el diseño de los implantes intraóseos, ideando el implante prismático hueco y posteriormente escribió en 1967 el primer libro sobre el tema en España: “Conceptos fundamentales de endoimplantología”. En 1959 y tras tres años de gestación se creó la Sociedad Española de Implantología (SEI)

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. Estos profesionales

popularizaron la técnica de implantes yuxtaóseos que lleva su nombre.

Otros grandes nombres que colaboraron al auge de la implantología fueron Santino Surós, que diseñó su implante plano intraóseo, Cosme Salomó y su implante endoóseo de esfera, e Irigoyen y Borrell, con su implante universal en profundidad de acero inoxidable. Éstos, en 1980, idearon el AB autoroscable y la lámina universal colados en material de cromo-níquel (8).

En 1967, Shahaus desarrolló los implantes cerámicos roscados y Linkow aportó el implante Ventplant con tornillo autoroscable. Posteriormente, en 1968, partiendo de experiencias previas, apareció el implante endoóseo en extensión, más conocido como implante laminar, realizado en titanio ligero y siendo éste resistente a la corrosión (4).

Otro diseño de implantes osteointegrados constituye el IMZ (Intra Movil Zylinder), desarrollado a partir de trabajos de investigación universitarios en Alemania sobre implantes cilíndricos no roscados con tratamiento de superficie a base de plasma de titanio y con un dispositivo de rompefuerzas sobre la base del implante, intentando simular la resilencia del ligamento periodontal.

A principios de los ochenta, Calcitek Corporation expuso la calcitita: hidroxiapatita cerámica policristalina. Más tarde, a lo largo de esta misma década, son desarrollados por distintos centros de investigación y con apoyo industrial implantes con estructura de titanio recubiertos de hidroxiapatita, por lo general endoóseos (4).

Las mayores exigencias implantológicas y los continuos avances experimentados en este campo han permitido el desarrollo y perfeccionamiento de implantes, aditamentos protésicos y procedimientos quirúrgicos como técnicas de regeneración ósea y la manipulación de tejidos blandos, mejorando con ello las condiciones de recepción de los implantes y su posterior mantenimiento. Las aportaciones de los investigadores determinaron las bases de la implantología moderna, profusamente desarrollada, con un abanico de posibilidades en constante evolución (4, 8). La colocación de implantes simplifica la rehabilitación, y nos permiten brindar una solución rápida, eficaz y exitosa a los pacientes resolviendo problemas de estética, retención, soporte y estabilidad de las prótesis.

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El tratamiento implantológico se compone de diversos factores que deben ser considerados para poder brindar mayor seguridad y predictibilidad. El hueso es una de las condiciones a la que se debe prestar especial atención, porque es el tejido encargado de recibir al implante para que se produzca la oseointegración.

2. TEJIDO ÓSEO: CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA. Desde un punto de vista histológico, el hueso es un tejido conjuntivo mineralizado muy vascularizado e inervado, que está estructurado en laminillas de matriz osteoide calcificada.

La disposición de estas laminillas es la que determina que el hueso sea cortical o esponjoso.

Ambos están constituidos por osteonas.

El hueso cortical o compacto se estructura en conductos de Havers recubiertos de laminillas en disposición concéntrica donde se sitúan los osteocitos. El hueso esponjoso o trabecular lo constituyen laminillas óseas en forma de red que delimitan cavidades areolares en cuyo interior se encuentra la médula ósea

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. Por tanto, tanto el hueso cortical como el

esponjoso contienen células especializadas, matriz orgánica y fase mineral. La estructura ósea es un tejido vivo en constante remodelación que se mantiene gracias al equilibrio de acciones opuestas que suceden en su interior, llevándolo a un estado de continua renovación.

Característico por su gran rigidez, tiene diversas funciones importantes para el organismo, entre las que se señalan: -

Función de protección. Protección de órganos y sistemas, dependiendo de la zona del cuerpo en la que se encuentre.

-

Función de soporte de cargas. Diversos huesos tienen mayor soporte de fuerzas, como lo son las extremidades inferiores, por ello su tamaño es más robusto y potente.

-

Función dinámica. Actúan como palancas, donde se insertan músculos y tendones.

Aquí operan como agente pasivo, mientras que los músculos serían los activos que tiran de los huesos para moverse.

-

Función de depósito de sales minerales. El 99% del calcio del organismo humano y el 80% del fósforo está en los huesos. Éstos intervienen en la regulación de la calcemia.

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-

Función hematopoyética. Porque en la médula ósea es donde se producen los elementos formes de la sangre.

-

Función de regulación del sistema inmune. La homeostasis ósea, en gran parte dependiente de los sitios de remodelado, está regulada por respuestas inmunes, sobre todo si éstas están provocadas por situaciones patológicas.

A continuación se presenta una imagen donde se valora íntegramente la estructura ósea y sus componentes. (Figura 1)

Figura 1: Esquema de la histología del tejido óseo.

2.1 COMPOSICIÓN El hueso representa un tejido conjuntivo de sostén, el cual se constituye principalmente por una matriz orgánica, una fase mineral y por células especializadas

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.

La MATRIZ ORGÁNICA U OSTEOIDE ocupa aproximadamente el 50% del volumen óseo total y está formada en su mayoría por colágeno tipo I y, en menor medida, por colágeno tipo V. (Figura 2). Los haces de colágeno se entrecruzan creando un armazón estructural sobre el cual se sitúa la fase mineral. La extensión del precipitado mineral determina la densidad del hueso y la cantidad de matriz.

El colágeno tipo I es la sustancia que más abunda en el organismo, está desarrollado por dos cadenas α1 y una α2 y representa cerca del 95% del total, siendo el otro 5% proteínas no colágenas. Éstas, a pesar de ser componentes menores del tejido, son indispensables para el desarrollo, el crecimiento, el remodelado y la reparación del hueso.

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Existen diversos tamaños: las grandes (proteoglicanos y glicosaminoglicanos) funcionan como proteínas estructurales, las pequeñas (glucoproteínas multiadhesivas) como proteínas de unión, y dentro de las éstas encontramos factores de crecimiento, la osteopontina, sialoproteína ósea, osteonectina, osteocalcina, lipoproteínas y fosfoproteínas.

La osteocalcina, osteonectina y la osteopontina, son proteínas dependientes de la vitamina K osteoespecíficas, es decir, son proteínas que sirven de marcadores bioquímicos de la actividad ósea y la homeostasis del calcio. Los proteoglicanos, glicoproteínas y proteínas de crecimiento como las proteínas óseas morfogenéticas (BMP) se usan en la clínica para luchar contra la pseudoartrosis o falta de conformación y para acelerar la unión del hueso fracturado.

Figura 2: Corte histológico del hueso. Se observa tejido conectivo con núcleos de los fibroblastos rodeados de fibras colágenas. Tomada de Atlas Sobotta de Histología, 2ª edición, 2009, página 125.

La SUSTANCIA INORGÁNICA O MINERAL es la responsable de la densidad, y por tanto de los cambios radiológicos o densitométricos. El componente mineral del hueso representa el 65% del peso óseo y está formado por calcio, fosfato y carbonato (en proporciones 10:6:1) en forma de cristales de hidroxiapatita en un 95% aproximadamente, y en menor cantidad en forma de otras sales (5%), que conforman impurezas

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(Figura 3).

Estos cristales mineralizados son los responsables de la resistencia del hueso a las fuerzas de compresión.

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Las imperfecciones presentes en su estructura cristalina, le confieren mayor solubilidad y, por tanto, mayor disponibilidad para la actividad metabólica y el intercambio de líquidos corporales. El calcio es el elemento más abundante de la sustancia inorgánica (70%) y simboliza el 99% del calcio total del organismo. El fósforo constituye el 8% del peso total del hueso, y en todo el organismo constituye el 85- 90% del peso de éste.

Figura 3: Corte histológico del hueso. Osteonas (1, 2) en hueso preparado por el método de desgaste, sin teñir.

Tomado de Atlas Sobotta de Histología, 2ª edición, 2009, página 134.

En lo que se refiere a la celularidad del hueso, se diferencian 3 tipos distintos de células:

1. Osteoblastos. Son células grandes de forma cuboidea, de 20-30 µm de diámetro mayor, que revisten las superficies óseas. Cuentan con un núcleo ovalado en el que se distinguen de dos a cuatro nucléolos y citoplasma basófilo por su abundante ARN. Gracias a su notable retícuclo endoplásmico rugoso, están muy especializados en la síntesis proteica. Proceden de las células mesenquimales pluripotenciales de la médula ósea, endostio, periostio y pericitos perivasculares (11).

Emiten procesos citoplasmáticos hacia la matriz, que comunican con la red de osteocitos y con osteoblastos vecinos.

Los osteoblastos y osteocitos se comunican entre sí por proteínas transmembrana o integrinas, que actúan de enlace entre células o entre una célula y la matriz extracelular, permitiendo el paso de mensajeros como el calcio, las citoquinas o las prostaglandinas. En estas células la conexión intercelular es la Conexina 43 (12).

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2. Osteocitos. Son células derivadas del osteoblasto ya evolucionado y calcificado. Los osteocitos más jóvenes tienen un aspecto redondeado y están envueltos en un halo de menor densidad; los más viejos son aquellos que profundizan mas en el tejido óseo mineralizado, con aspecto alargado y una serie de prolongaciones en toda su periferia. Su capacidad de síntesis está disminuida y su anatomía celular es reflejo de ello. Se observa un citoplasma sensible a la tinción por colorantes básicos, núcleo y aparato de Golgi pequeños y disminución del tamaño y número de los ribosomas y mitocondrias.

Los osteocitos están depositados en unas lagunas óseas u osteoplastos. Existe un osteocito por laguna, y entre ellos se comunican a través de unas prolongaciones citoplasmáticas que circulan por unos conductillos denominados canalículos, a través de los cuales se transmiten señales a los osteoblastos, y estos a los osteocitos (conductos de Havers y de Volkmann). Solo una pequeña proporción de osteoblastos (30%) se convierten en osteocitos, y el resto terminan muriendo por apoptosis. Su vida media es de varios años, incluso décadas.

Es incapaz de renovarse, por ello su reemplazo se hace a través de la diferenciación de las células precursoras de los osteoblastos.

Figura 4: Corte histológico del hueso. Tomada de Atlas Sobotta de Histología, 2ª edición, 2009.

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3. Osteoclastos. Es la célula grande, multinucleada (entra en el sistema hematopoyético como mononucleada y luego se transforma) encargada de la reabsorción y remodelación de la matriz ósea (13). Tiene gran tamaño, con una cantidad variable de núcleos, es muy móvil y presenta en su interior lisosomas y mitocondrias, lo que denota su función catabólica.El osteoclasto secreta una serie de ácidos orgánicos que conllevan un cambio del pH local que, a su vez, da lugar al mecanismo de reabsorción ósea. En este proceso se liberan iones de calcio y fósforo de la fase sólida, que pasan al espacio extracelular, y luego se degrada el componente orgánico de la matriz por medio de las enzimas hidrolíticas ácidas de los lisosomas, de la colagenasa del osteoclasto y de las enzimas extracelulares.

Figura 5: Células Óseas. Extraída de Introducción al cuerpo humano (2007) John Wiley & Sons.

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2.2 CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS Y MICROSCÓPICAS DEL HUESO MACROSCOPÍA En este aspecto, se toman en consideración los estudios realizados por Cebamanos (14)

en el 1992 y Molina (15) en el 2008, donde se describen macroscópicamente los tipos de

hueso trabecular y cortical.

El hueso Trabecular o Esponjoso está rodeado de tejido graso y medular y se caracteriza por presentar un orden extremo en la disposición de las células y los haces de colágeno, que da lugar a trabéculas o espículas de hueso mineralizado, cuya orientación depende de la funcionalidad mecánica del hueso (16).

La composición ósea dentro de cada trabécula es laminar maduro, cuyas células (osteocitos) están orientadas concéntricamente y tienen una red canalicular bien desarrollada.

Esa red, delimita al tejido medular o mieloide (tejido conjuntivo proveniente de la médula ósea), que posee 2 variantes:

1. Médula Ósea Amarilla. Formada por tejido adiposo, con una función de reserva energética.

2. Médula Ósea Roja. Se encarga de la producción de células de origen hematopoyético, facultadas para la defensa e inmunidad del organismo.

El hueso Cortical o Compacto es un hueso denso recubierto por periostio que se encuentra en mayor proporción en la diáfisis de los huesos largos y en la superficie de los planos

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. Está formado por unas unidades morfológicas y funcionales denominadas

osteonas o conductos de Havers, que contienen vasos sanguíneos, linfáticos y, a menudo, nervios que irrigan e inervan el hueso. Este tejido mineralizado, tiene forma de laminillas óseas concéntricas que se van distribuyendo en espiral en sentido horario y antihorario, para asegurar una mejor respuesta a las cargas de torsión. Están conectados entre sí con las cavidades medulares, y con el exterior por los denominados canales de Volkmann.

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MICROSCOPÍA

En un análisis microscópico se distinguen 3 tipos de hueso: plexiforme, haversiano y laminar:

El hueso plexiforme, inmaduro o no laminar se compone de bandas de colágeno gruesas y desordenadas, con una ubicación de células al azar, lo que le proporciona mayor flexibilidad, debilidad y deformidad.

Normalmente, este tipo de hueso en el adulto está ausente, y si se produce lo contrario es indicativo de una formación incontrolada y alto recambio óseo (por factores locales o sistémicos), que no constituyen un hallazgo normal (18).

El hueso Haversiano, se encuentra formado por un conjunto de láminas concéntricas, llamadas osteonas o lagunas de Havers. Tienen un diámetro de alrededor de 200 μm y una longitud de 1 a 229 cm.

El hueso laminar, maduro o secundario, está formado por una serie de láminas óseas paralelas entre sí, con un espesor que oscila entre 3 y 7 μm donde las fibras colágenas se disponen paralelamente unas con otras, orientándose perfectamente. En el espacio entre las láminas óseas se encuentran las cavidades osteocitarias con sus correspondientes células, cuya nutrición va a depender de los canalículos existentes en la matriz ósea, lo que permite el intercambio de moléculas e iones entre los capilares sanguíneos y los osteocitos.

2.3 FISIOLOGÍA ÓSEA

El tejido óseo, como ya se ha mencionado, se mantiene en constante actividad, y dependiendo de las necesidades del organismo y de las fuerzas que se generan en él sucederán cambios continuos en su estructura, atrofiándose o hipertrofiándose.

Las fuerzas que actúan sobre el tejido óseo modifican permanentemente su forma, de tal manera que la presión condiciona su reabsorción, y la tensión da lugar a la neoformación ósea. Este proceso de renovación y reabsorción se origina en varias fases, que serán explicadas en mayor profundidad.

26

2.3.1 CRECIMIENTO, MODELADO Y REMODELADO ÓSEO

Se producen en varios períodos, y están condicionados a diversos factores como la edad, el sexo, el ejercicio físico o factores genéticos o estacionales entre otros. (16, 17, 18, 19) La osteogénesis se produce por la sustitución del tejido conectivo, que puede ser por 2 vías (20, 21)

:

1. Osificación Intramembranosa: Se produce cuando el hueso se forma a expensas del tejido conectivo. Esta formación se produce por aposición, desde el periostio del nuevo hueso y por reabsorción endosteal del antiguo. Ejemplo: huesos planos del cráneo como el frontal, parietal, temporal, occipital y parte de la mandíbula.

2. Osificación Endocondral: Sucede cuando la formación ósea se produce a través de la fase intermedia cartilaginosa. El crecimiento en este caso es de tipo longitudinal. Se origina con el transcurrir de los años y finaliza cuando concluye el desarrollo del individuo. Ejemplo: Huesos de la base del cráneo, columna vertebral, pelvis y extremidades.

El modelado es el proceso por el cual el hueso cambia su forma general como respuesta a los estímulos fisiológicos o a las fuerzas mecánicas que se ejercen sobre él, otorgándole la forma y el tamaño correspondientes durante el crecimiento hasta el cierre epifisario. Este proceso se prolonga en la madurez con la persistencia de osteogénesis en el periostio y de reabsorción en el endostio (aumenta el diámetro y adelgaza la cortical). Varía ligeramente en tamaño y forma a lo largo de la vida en respuesta a cambios de carga aplicada (22)

.

El proceso de remodelado es el encargado de renovar y reparar. Comprende un ciclo o secuencia ordenada de acciones celulares en puntos concretos en los que la matriz mineralizada es reabsorbida y reconstruida en etapas sucesivas. Se promueve para que el hueso se mantenga biomecánica y metabólicamente eficaz, y es continuo a lo largo de la vida adulta, aunque el ritmo decrece con la edad (11).

El proceso de formación y destrucción ósea, dura 4 meses aproximadamente y se presenta en diversas fases:

27

1. Fase de activación: Se considera que gracias a diversos factores hormonales se pone en marcha el proceso de reabsorción, impulsando la actividad osteoclástica. En condiciones normales, los osteocitos secretan Factor de crecimiento transformante- (TGF), el cual inhibe la osteoclastogénesis y por tanto, la activación de la remodelación ósea.

Sin embargo, una apoptosis local de osteocitos disminuye esos niveles de TGF-, eliminando su efecto inhibitorio sobre los osteoclastos activando del proceso. Ante este fenómeno, se produce una retracción de las células de revestimiento, y los osteoclastos forman un borde festoneado que inicia la disolución de la matriz ósea expuesta (23).

2. Fase de destrucción o reabsorción: Actúan los osteoclastos formando lagunas de Howship. Dura entre 1-3 semanas y la cantidad de reabsorción oscila entre 50 µm (hueso esponjoso) y 100µm (hueso compacto).

Se inicia con el posicionamiento de los osteoclastos sobre la superficie ósea que va a ser remodelada, gracias a la activación de células progenitoras que excavan el hueso subyacente desplazándose sobre el tejido óseo mediante un movimiento de vaivén. En respuesta a señales hormonales y quimiotácticas, entre las cuales actúan la hormona calciotrópica (PTH), quimioquinas (MCP-1) y la proteína RANKL, se produce la degradación simultánea de la matriz orgánica y la disolución del hueso mineral

(23)

. Este

proceso parece estar mediado por la producción de hidrogeniones (H+), que favorece la solubilidad de los minerales por la acción de la anhidrasa carbónica presente en los osteoclastos y de colagenasas, proteoglicanasas, ácido hialurónico y otras enzimas destructoras del colágeno y la sustancia fundamental

(24)

. La reabsorción del hueso

esponjoso se limita generalmente, a la superficie sobre un frente relativamente amplio, mientras que en el hueso cortical, progresa formando galerías tras un cono de incisión de osteoclastos (25).

3. Fase intermedia o de reposo: Los osteoclastos se inactivan. Dura dos semanas y se cree que durante este tiempo degeneran en una variedad de células mononucleadas dentro de las lagunas de reabsorción (22).

4. Fase de formación: Empiezan a actuar los osteoblastos, que rellenarán las lagunas con osteoides haciendo que éstas se mineralice. Este proceso dura 3 meses. Los osteoblastos revisten la cavidad labrada por los osteoclastos.

28

Estas células rellenan con hueso nuevo la zona previamente excavada en una cantidad igual al volumen de hueso reabsorbido.

Figura 6: Esquema de remodelación ósea. Tomado de Boyle WJ. Et al Nature 2003. 337-342 En la Figura 6, se observa esquematizado el proceso de remodelación osteológica, dependiente de la acción de células óseas y hormonas que actúan en la reabsorción y formación del hueso para mantenerlo en constante actividad y que pueda ejercer sus funciones básica

2.3.2 ATROFIA POR EDENTULISMO El hueso es un tejido dinámico en constante formación y reabsorción. Este fenómeno equilibrado conocido como remodelado óseo permite la reabsorción de una cantidad determinada de hueso llevada a cabo por los osteoclastos, así como la formación de matriz osteoide de la que son partícipes los osteoblastos y su posterior mineralización (26).

Cuando se realizan extracciones dentales, creamos una injuria en el tejido óseo, produciendo inevitablemente una pérdida de volumen en los procesos alveolares.

29

Según una revisión sistemática realizada por Wah Lay Tan y cols.

(27)

en el 2011, donde

evaluaron los cambios dimensionales de los tejidos duros y blandos en alveolos postextracción, determinaron que en los tejidos duros hay una reducción de dimensiones horizontal (3,79 ± 0,23 mm) y vertical (1,24 ± 0,11 mm en vestibular, 0,84 ± 0,62 mm en mesial y 0,80 ± 0,71 mm en distal) a los 6 meses. Concluyen, que la pérdida ósea horizontal es de 29 a 63%, siendo 32% a los 3 meses y de 29 a 63% a los 6-7 meses.

La pérdida ósea vertical es de 11 a 22%. Estos estudios demostraron reducciones rápidas en los primeros 3-6 meses, seguido de reducciones graduales en períodos posteriores.

Este proceso no solo depende del tiempo, sino que también existen otros factores que pueden producir alteraciones, como son la susceptibilidad individual, la localización (maxilar o mandíbula) y factores locales o sistémicos (28).

LOCALIZACIÓN

A nivel mandibular se produce un tipo de reabsorción (centrífuga) característica de la zona, donde hay perdida ósea en altura y en espesor desde medial hacia lateral, comparativamente más lenta que en maxilar reborde alveolar “en filo de cuchillo”

(29)

. También es muy común encontrar el

(30)

. El resultado final de estas reabsorciones son un

patron esqueletal clase III, con pseudoprognatismo mandibular y retrusión maxilar, siendo un patrón clásico de edentulismo en adultos mayores (se produce una relación maxilomandibular inversa). Otra situación que favorece este patrón esqueletal es el hecho de que el paciente edéntulo, al presentar dificultad de cierre labial y bucal, lleva la mandíbula en una rotación anti-horaria, acentuando la proyección mandibular anterior.

Con el tiempo el reborde alveolar se va aplanando, e incluso puede desaparecer. El suelo de boca tiende a elevarse, y el límite de esa pérdida lo constituye la apófisis geni por la vertiente lingual. Por vestibular se evidencia la mayor pérdida ósea en cuanto a anchura, pudiendo llegar a quedar los nervios mentonianos o incluso parte del nervio dentario inferior a nivel submucoso. El hueso ubicado a nivel intermentoniano es ideal para la colocación de los implantes, por su volumen y densidad.

30

De hecho, progresivamente, el hueso cortical aumenta en proporción directa con la edad, siendo más denso y apto para la estabilidad inicial de los implantes. Sin embargo este hueso está menos vascularizado, por lo que se debe tomar precauciones adicionales para evitar algún tipo de traumatismo térmico (31,32).

En el maxilar el edentulismo total genera un poco más de complicaciones para rehabilitar. La reabsorción que sufre es desde lateral hacia medial (centrípeta) y la disminución en altura obliga al tejido blando a desplazarse junto con el hueso, causando una baja de la tonicidad muscular y posterior acentuación de las líneas de expresión.

Por tanto, la reabsorción maxilar tendrá una fuerte correlación con las fuerzas a las cuales es sometida, llegándose a señalar en algunos casos la posibilidad de mantener una mordida abierta anterior en el sistema protésico a fin de disminuir la carga anterior en el maxilar (33).

En la porción posterior del maxilar existe más estabilidad que en la anterior. Cabe destacar que, durante este proceso, existe una ligera neoformación ósea en los suelos sinusal y nasal por lo que, aún en reabsorciones extremas, no se comunica la boca con las cavidades aéreas superiores.

Biológicamente, la reabsorción ósea continúa hasta llegar a hueso basal como se evidencia en la figura 7.

Figura 7: Patrón de reabsorción ósea tanto en altura como anchura, acompañado del tejido muscular. Adaptado de Chiapasco & Romeo, 2007. “Reabilitacao oral com protese implantossuportada para casos complexos”

31

FACTORES SISTÉMICOS Déficit nutricional de calcio: El calcio se acumula en el hueso y depende fundamentalmente del ingerido hasta los 35 años aproximadamente. Después de esa edad lo único que se puede evitar es que se siga perdiendo más. Un estudio realizado por Wical Ke y cols.

(34)

mencionan que la pérdida ósea postextracción disminuye hasta un 36% con el

uso de una prótesis inmediata por un año y recibiendo suplementos de calcio y ergocalciferol.

Osteoporosis: Se conoce que esta patología representa un factor de riesgo en la pérdida de masa ósea y el deterioro de la microarquitectura del tejido que compromete la resistencia ósea condicionando a una mayor fragilidad.

Actualmente los criterios para definir la osteoporosis se basan en directrices estadísticas referidas a la masa ósea normal o en el riesgo de padecer fracturas patológicas (35).

Según un estudio realizado por Balaguer y cols. en 2005, la osteoporosis es una enfermedad que afecta a un 35% de las mujeres mayores de 50 años, y alcanza un 52% en aquellas mujeres cuya edad se encuentra por encima de los 70 años

(36)

. Se considera hasta cierto

punto fisiológico que a partir de los cuarenta años exista una pérdida constante, aunque irregular en cuanto a intensidad, de alrededor de 0,5-1,0% anual de masa ósea

(37)

. Este

proceso se acelera tras la menopausia y se dice que las mujeres en edades comprendidas entre 50-70 años pierden alrededor de un 30% de su masa ósea total.

Hiperparatiroidismo: Existen estudios que comprueban la relación entre la afección tiroidea con la atrofia mandibular severa, así como que el hecho de que disminuyan los estrógenos “desprotege” al hueso frente la acción de la PTH (37).

FACTORES LOCALES Edentulismo: Como fue señalado, la pérdida dentaria ocasiona atrofia ósea por falta de estimulación. El hueso alveolar en pacientes dentados recibe fuerzas de tracción a través del ligamento periodontal, que son las que mantienen el tejido óseo. Incluso si se dejan raíces dentarias recubiertas por mucosa se produce un retraso en la reabsorción aunque no se consiga formación de hueso nuevo (38).

32

También existen estudios donde comprueban que pacientes portadores de prótesis dentosoportadas tienen menor pérdida ósea que con dentaduras mucosoportadas, e igualmente se ha demostrado que las prótesis implantosoportadas retardan la reabsorción ósea (39).

Prótesis mucosoportadas: El edentulismo provoca disminución en la percepción de la sensibilidad dentaria debido a la ausencia del ligamento periodontal. Este hecho exige el uso de prótesis, que en este caso conduce a sobrepresiones responsables de mayor pérdida ósea. Aquellas prótesis que minimicen y repartan las fuerzas recibidas sobre las estructuras subyacentes hacen que se pierda menos hueso.

Además de una correcta construcción, interviene el hecho de la fuerza masticatoria que reciba, siendo evidente que hay mayor reabsorción en las zonas que reciben como antagonista dientes naturales en lugar de otra prótesis mucosoportada.

2.3.3 METABOLISMO ÓSEO PERIIMPLANTARIO

Para enfocarnos en este aspecto, se debía conocer con exactitud la fisiología ósea y las consecuencias que originan la pérdida dental. Ahora bien, en ausencia de ellos, el paso a seguir es su restitución, para evitar que se produzca una mayor reabsorción. La rehabilitación puede ser mediante prótesis dentosoportada (pacientes parcialmente edéntulos), prótesis mucosoportadas (edéntulos totales) o prótesis implantosoportadas e implantorretenidas.

El tema de interés en nuestro caso es la rehabilitación a través de implantes. Cuando se realiza un procedimiento quirúrgico para la inserción de estos elementos, se produce una agresión al hueso con rotura de vasos sanguíneos como se da al extraer una pieza dental.

Durante el proceso, se forma una fina capa de necrosis ósea que proporciona estabilidad mecánica o primaria inmediata, pero que deberá ser reparada y sustituida por hueso sano.

Esta remodelación conocida como estabilidad secundaria o biológica, y será la definitiva (40).

33

Los monocitos migran desde los vasos sanguíneos a la matriz extracelular y se transforman en osteoclastos para iniciar la reabsorción del hueso necrótico. Éste, libera proteínas morfogenéticas como la rh BMP-2, que induce la diferenciación de preosteoblastos a osteoblastos, los cuales sintetizan la matriz ósea formando tejido osteoide a partir del día 15. Este hueso osteoide se va mineralizando poco a poco. La importancia de la inmovilidad del implante es porque con el aumento de vasos sanguíneos se induce al endostio y periostio a acelerar la osificación membranosa que ocurre en el hueso medular, mucho más rápida que el hueso cortical (41).

En este proceso, también es muy relevante la estructura macroscópica del implante y el tipo de superficie, porque influyen directamente en la adhesión. Además, las superficies rugosas reciben mejor que las lisas al coágulo de fibrina, favoreciendo la migración y adhesión de plaquetas, macrófagos, polimorfonucleares y células mesenquimales indiferenciadas. Todo ello, finalmente, contribuye a una mayor tasa de oseointegración (42).

Entre la 2ª y 6ª semana es necesario que el coágulo de fibrina no se retire completamente de la superficie implantaria, para favorecer el andamiaje osteoconductivo.

Después de esta fase inflamatoria, diferentes proteínas se adhieren a la superficie implantaria para retener los osteoblastos inmaduros por medio de las integrinas. Estos osteoblastos ya segregan osteocalcina, fosfatasa alcalina, TGF-B y prostaglandinas. Además del estímulo por hormonas y citoquinas, también funcionan por estímulos mecánicos, como fuerzas compresivas moderadas o como fuerzas de tracción controlada, que estimulan la regeneración ósea en el callo de fractura vía endocondral. Por contra, si esas fuerzas son excesivas la diferenciación será fibrosa y no osteogénica (43).

2.4 CLASIFICACIÓN ÓSEA

El tipo de hueso es uno de los factores más importantes que se debe considerar. Su calidad se encuentra directamente relacionada con la osteintegración y la estabilidad primaria de los implantes, aunado a otros factores.

Existen diversas técnicas o

clasificaciones realizadas por varios autores donde valoran la calidad y cantidad ósea.

34

La primera clasificación es realizada por Linkow en 1970, en la que categoriza la densidad ósea en tres clases: Tipo I: hueso ideal, presenta algunas trabéculas óseas espaciadas con pequeños espacios medulares. Tipo II: espacios ligeramente mayores con menor uniformidad en el patrón óseo, y el Tipo III: grandes espacios medulares entre las trabéculas óseas.

Posteriormente Lekholm y Zarb en 1985, describieron cuatro cualidades encontradas en la región anterior de los maxilares. Su clasificación se basó en la macroestructura, donde la morfología y la distribución de la cortical y del hueso trabecular determinan la calidad (44).

Lo catalogan en cuatro tipos, donde el I sería el más denso y el IV el más poroso.

El Tipo I está compuesto mayoritariamente por hueso compacto homogéneo, que rodea una pequeña cantidad de hueso trabecular.

El Tipo II es hueso compacto ancho que rodea el esponjoso denso. Los autores consideraban que este tipo de hueso era suficiente para los implantes, y en la actualidad representa lo ideal.

El Tipo III presenta una delgada capa cortical que rodea al hueso esponjoso denso.

Y por último, el tipo IV posee cortical delgada que rodea el abundante hueso esponjoso poco denso.

Seguidamente, se muestra en la Figura 8 el esquema de los tipos de hueso. Hoy en día esta clasificación solo se toma como guía para valorar subjetivamente el tejido óseo.

Figura 8: Sistema de clasificación para la valoración ósea Lekholm & Zarb 1985. Extraído de Misch CE. Implantología Contemporánea 3ª ed. Barcelona: Elsevier, 2009. p. 134

35

Misch en 1993 defendió una clasificación donde estima la densidad ósea percibida durante el fresado y la comparó con una valoración radiográfica. En 1995, Friberg intentó objetivar esta percepción durante el fresado analizando la resistencia que ofrece el hueso al insertar el implante. Clasificándolos en: Hueso D1: Hueso compacto/cortical denso.

Hueso D2: Hueso compacto de denso a poroso con trabéculas densas en el interior.

Hueso D3: Hueso compacto fino y poroso con trabéculas finas.

Hueso D4: Hueso esponjoso con trabéculas casi sin presencia de compacto.

Hueso D5: Hueso muy blando con mineralización incompleta y amplios espacios intratrabeculares.

Norton y Gamble en 2001, al evaluar los resultados de estudios anteriores, se dieron cuenta que era necesaria una clasificación más precisa de la calidad ósea, además de que debía ser preoperatoria y no depender del cirujano.

Complementaron la clasificación de Lekholm y Zarb, mediante la valoración cuantitativa con una Tomografía Computarizada (TC) y las Unidades Hounsfield (HU), determinando: Hueso Tipo I: > 850 HU Hueso Tipo II: 500-850 HU Hueso Tipo III: 500-850 HU Hueso Tipo IV: 0-500 HU

Sin embargo, se evidencia que esta clasificación continúa siendo un método subjetivo porque valoraban visualmente las densidades óseas sin distinción del hueso tipo II y tipo III. Posteriormente, Misch en 1999 completa su clasificación ósea dando valores en Unidades Hounsfield, y además añade datos de percepción táctil (grado de perforación de distintos materiales), con la finalidad de establecer protocolos universales de actuación. En base a esto, nuestro diagnóstico subjetivo de la calidad ósea se basa en la clasificación realizada por Misch, donde logra diferenciar las mediciones de HU de acuerdo a los diversos tipos de hueso presentes en cada región anatómica.

En la actualidad, se puede realizar rehabilitación sobre implantes en cualquier tipo de hueso, gracias a la evolución de diversas técnicas que facilitan el procedimiento.

36

Sin embargo, el éxito implantológico es multifactorial, por ello no se deben descuidar los detalles en cuanto a la técnica quirúrgica, el manejo de los tejidos blandos, los factores inherentes al paciente o el tipo de prótesis, entre otras cosas.

2.5 DENSIDAD ÓSEA

2.5.1 CONCEPTOS GENERALES

La densidad ósea toma un papel primordial en la realización del tratamiento implantológico. Esta densidad es sinónimo de calidad ósea, que junto a otros factores como propiedades mecánicas y dependientes del implante, arquitectura ósea, y remodelado o recambio del hueso entre otras, ayudarán al éxito del mismo (45).

A partir de las investigaciones realizadas por Jensen en 1989, se comenzó a constatar que la calidad ósea no dependía solamente de los factores antes mencionados, también, en gran medida, de la ubicación en la arcada, encontrándose mayor densidad en zona anteroinferior, seguida de anterosuperior, zona postero-inferior y en último lugar posteriosuperior.

Diversos estudios corroboran que se produce una menor supervivencia de los implantes en huesos de poca densidad (46, 47). Siendo más evidente en el tipo IV. Se cree que en estos casos el hueso, por su escasa propiedad mecánica, puede dañarse fácilmente durante la osteotomía o durante la inserción del implante, pudiendo fallar la estabilidad. Esto explicaría la mayor tasa de fracaso en maxilar que en mandíbula, y en sector posterior más que en anterior.

En el año 1991, Jaffin y cols.

(48)

en su estudio realizado con 1.054 implantes

Brånemark, valoraron una serie de factores que se relacionaban con la pérdida de fijación, entre ellas la calidad ósea. Determinan que la densidad ósea es el factor más concluyente para la pérdida. Los huesos tipo I, II y III ofrecieron buena resistencia, mientras que el tipo IV, al tener una cortical delgada y una pobre fuerza medular no proporcionaba una adecuada firmeza. El 90% de los implantes colocados estaban en los huesos tipo I, II y III, perdiendo solamente un 3% de las fijaciones, mientras que en el hueso tipo IV sucedió una pérdida del 35% de los implantes.

37

En investigaciones posteriores realizadas por Truhlar y cols,

(49, 50)

concluyen que

existe mayor tasa de fracaso en el hueso de máxima densidad o densidad tipo I, pudiendo originarse por excesiva corticalización, menor vascularización y el calentamiento producido por el fresado en hueso denso (29). Los tipos II y III presentaron la menor tasa de fracasos.

Sevimay y cols. (51) en el año 2005 realizan un estudio donde valoran el efecto de la calidad ósea y la distribución del estrés aplicado en una corona mandibular implantosoportada. Describen que la cantidad y densidad ósea es un factor determinante en la planificación implantológica y la oseointegración.

Además, una adecuada densidad ósea brinda inmovilización mecánica inicial durante la cicatrización y permite una mejor distribución y transmisión de las fuerzas en la interfase.

Concluyen, que el hueso denso es capaz de soportar mejor las cargas que el hueso trabecular debido a que este presenta menor resistencia a la deformación.

2.5.2 INFLUENCIA DE LA DENSIDAD ÓSEA EN LA TASA DE ÉXITO DE LOS IMPLANTES DENTALES ENDOÓSEOS

La densidad ósea se encuentra en íntima relación con la resistencia del hueso a las cargas transmitidas. Es imprescindible mencionar algunas características biomecánicas del hueso y su influencia en el éxito de los implantes:

La resistencia que presenta el hueso es un factor relevante. Según Misch, entre el hueso tipo I y tipo IV se evidencia una diferencia de resistencia a la compresión de 10 veces más en el hueso tipo I, y el tipo II es un 50% más resistente que el tipo III. En el hueso tipo IV el riesgo de fracaso es mucho más elevado, o incluso en huesos tipo III con cargas oclusales (52).

Al hablar del módulo de elasticidad, se hace referencia a la cantidad de deformación relativa que sufre un objeto al recibir una carga. Indica la rigidez del material, siendo mayor el módulo de elasticidad del hueso que del implante. Por ello, al aplicar una carga, el titanio va a sufrir una menor deformación que el hueso.

38

Según una investigación realizada por Misch (53) en 1993, el módulo de elasticidad se encuentra relacionado con la calidad ósea, siendo mayor en el hueso tipo II que en el tipo III, y este a su vez mayor que el tipo IV. Este último al tener un módulo de elasticidad bajo, origina que el implante reaccione peor ante la carga, produciéndose mayor micromovimiento y el fracaso del mismo.

Cuando describimos el porcentaje de contacto hueso-implante conocido como BIC (Bone to Implant Contact), nos referimos a la relación íntima existente entre ambos, que permite una mayor estabilidad primaria, mayor área de disipación de fuerzas ante las cargas y una menor microdeformación de las estructuras.

El BIC es directamente proporcional a la densidad ósea, por tal razón, es mayor en hueso cortical que en trabecular, permitiendo una mayor superficie de contacto en hueso tipo I y II que en los tipos III o IV (54).

En lo referente al estrés en la interfase hueso-implante, se conoce que al recibir una carga excesiva puede suponer una pérdida de hueso crestal y fracaso temprano del implante. En este caso, también existe una estrecha relación con la densidad ósea. Ante una misma carga, el hueso tipo I concentra el estrés a nivel crestal y bajo, y a medida que se reduce la densidad, el estrés se va dirigiendo hacia apical y va incrementando su intensidad.

Por todo lo explicado, cuando se tenga pautado realizar una intervención implantológica es necesario considerar prioritariamente el tipo de hueso en el que trabajaremos, valorándolo con objetividad mediante instrumentos que nos ayuden a obtener precisión en el diagnóstico prequirúrgico.

Uno de los mas útiles

es la utilización del CBCT (Cone Bean Computer

Tomography), que determina los diversos valores de densidad ósea por medio de la escala de grises guía con las imágenes representadas por la unidad radiológica Hounsfield (HU), permitiéndonos así obtener datos sobre los múltiples niveles de radiodensidad de los tejidos humanos. Tambien se debe valorar otros parámetros de interés como los referentes al implante, al tipo de preparación del lecho, el

tiempo de curación, oseointegración,

estabilidad primaria, tipo de carga, etc., para predecir en lo posible, conseguir triunfos similares en todos los tipos de hueso.

39

3. PLANIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN IMPLANTOLOGÍA Un diagnóstico adecuado es la base de todo procedimiento médico-quirúrgico y depende de él conseguir una alta tasa de éxito que permita garantizar la mayor perdurabilidad posible del tratamiento. Por medio de una detallada anamnesis, valoración clínica y radiográfica específica podemos obtener precisión y objetividad en el proceso.

Algunos autores consideran valioso el uso de imágenes de la tomografía computarizada para el diagnóstico y la planificación, aunque no todos creen que sea un requisito estricto para llevar a cabo el tratamiento (55, 56).

Pieri y cols.

(56)

preconizan realizar un estudio radiográfico completo de todos sus

pacientes con radiografias periapicales, ortopantomografia y tomografia computarizada. En cambio, Jaffin y cols (57) obtuvieron radiografías periapicales de todos los pacientes, y solicitaron Tomografías Computarizadas en aquellos casos en los que no estaba claro si existía suficiente densidad y volumen óseo.

Dependiendo del criterio médico y del procedimiento a realizar, es necesaria la valoración completa de los maxilares mediante diversos tipos de radiografías.

La historia de la radiología comienza en 1895 cuando el físico alemán Wilhelm Conrad Röentgen, investigando las propiedades de los rayos catódicos, descubre inadvertidamente la existencia de una nueva fuente de energía (radiación X), al interponer su mano entre un tubo de alto vacío y un papel impregnado en platino-cianuro de bario y observar que aparecían sus huesos en la película. Por este descubrimiento obtuvo el reconocimiento de la Academia Sueca en el año 1901, y fue el primer Premio Nobel de Física.

Röntgen comprendió inmediatamente la importancia de su descubrimiento para la medicina, que hacía posible la exploración de los cuerpos de una manera hasta ese momento totalmente insospechada

(58)

. Tres meses después, un dentista americano, Edmund Kells,

realiza la primera radiografía bucal con un aparato construido por él mismo (59).

Los rayos X son emisiones electromagnéticas, unidades de energía o fotones que se mueven ondulatoriamente en el espacio.

40

Se producen por electrones acelerados a gran velocidad que son repentinamente frenados y desacelerados al chocar sobre un blanco metálico; así la energía cinética de los electrones se convierte en energía radiante. Estas radiaciones se clasifican en base a su longitud de onda (distancia existente entre las crestas o los surcos de las mismas) en ondas de radio, microondas, infrarrojos, luz visible, ultravioleta, rayos X y rayos gamma. La energía de los rayos X se encuentra entre la radiación ultravioleta y los rayos gamma, y su longitud de onda es muy corta: entre 5 y 0,01 Ángström. Las radiografías convencionales se basan en la reproducción en negativo del objeto que se desea estudiar. Éstas se pueden obtener mediante técnicas intraorales y extraorales. Entre las intraorales se encuentran las periapicales o retroalveolares (técnica de bisectriz y paralelismo), interproximales o de aleta de mordida y oclusales.

En las extraorales encontramos las frontales (antero-posterior y postero-anterior), las laterales, las verticales, la telerradiografía (lateral y posteroanterior) y la panorámica

(60)

(Figura 9 y 10)

A

B

C

Figura 9: Técnicas radiográficas intraorales. A: técnica bisectriz, B: técnica con aleta de mordida, C: oclusales.

Adaptado de “Técnicas de ayuda odontológica/estomatológica”. Enrique Gutierrez, Pedro Iglesias. Editex 2009

A

B

C

Figura 10: Técnicas radiográficas extraorales. A: técnica antero-posterior, B: telerradiografía lateral, C: panorámica. Adaptado de “Técnicas de ayuda odontológica/estomatológica”. Enrique Gutierrez, Pedro Iglesias.

Editex 2009.

41

.

3.1 RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES O RETROALVEOLARES Se utilizan para valorar concretamente la totalidad de alguna pieza dentaria, desde la corona hasta el ápice, el espacio periodontal y el tejido óseo que le rodea. En implantología se indican para controles y revisiones de los implantes (61).

3.2 RADIOGRAFÍAS INTERPROXIMALES O DE ALETA DE MORDIDA

Son muy útiles para el estudio sistemático y la exploración de la caries dental. Se observa en una misma imagen, las regiones coronal y cervical de los dientes superiores e inferiores.

Es poco frecuente su uso en implantología (61).

3.3 RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

Este método diagnóstico ofrece al dentista actual una visión única del paciente, porque se observa toda la arcada y las estructuras circundantes, huesos faciales y cóndilos, partes del seno maxilar y complejos nasales, de manera que la necesidad de realizar radiografías detalladas se limita a situaciones que requieran mayor complejidad y en áreas concretas.

Esta radiografía es un tipo modificado (curvo) de tomografía lineal, o radiografía de una determinada capa, que pretende difuminar las estructuras no contenidas en ese pasillo o capa.

El pasillo de corte tiene un grosor variable según el fabricante, aunque suele ser más estrecho en el segmento anterior (de canino a canino) que en el posterior, porque los dientes anteriores son más estrechos que los molares (62).

En la siguiente imagen (Figura 11), se muestra al paciente posicionado en el equipo panorámico, con las luces o guías que permiten ubicarlo en la situación adecuada respecto a los tres ejes principales (anterior-posterior, vertical y medio-sagital).

42

Figura 11: Equipo panorámico con controles de posición (marca de mordida, guías de cabeza y luces direccionales). Extraído de: “Radiografía panorámica correcta”. Kodak dental 2002.

Es importante saber qué aspectos debe tener una panorámica normal, y con esas herramientas poder verificar que está correcta. Una buena radiografía panorámica debe tener: la mandíbula en forma de “U”, los cóndilos situados a unos 2,5 cm de los bordes laterales de la película y a un tercio del borde superior. El plano oclusal muestra una ligera curva o “línea de sonrisa” hacia arriba. Las raíces de los dientes maxilares y mandibulares anteriores se identifican bien con poca distorsión. La magnificación es simétrica e igual a ambos lados de la línea media (62).

Las radiografías mencionadas anteriormente, son poco sensibles para la valoración de la densidad ósea, proporcionando una estimación exagerada y subjetiva de la misma, sólo detecta grandes disminuciones de la masa ósea. Se debe perder un 30-50% de masa ósea para detectar cambios en hueso alveolar (63).

En ellas, se describen clásicamente las diferentes densidades: aire, grasa, agua, hueso y metal, las cuales se valorarían de forma empírica según la intensidad del color negro u oscuridad total de la radiografía. El contraste sería la diferencia de densidades en áreas distintas.

En ésta, además de la masa ósea, influirían otros factores como el tiempo de exposición, el miliamperaje, el kilovoltaje, la distancia tubo-película, el tamaño del punto focal, la colimación, la filtración, el tipo de película, las pantallas intensificadoras y la técnica de revelado y fijado

(64)

. A pesar de presentar estas restricciones, las radiografías

convencionales continúan teniendo importancia para el diagnóstico íntegro del aparato estomatognático y es un procedimiento rápido, accesible y cómodo para el paciente.

43

Diversos estudios corroboran la importancia al utilizar radiografías convencionales como medio de diagnóstico.

Verheij y cols.

(65)

al igual que Geraets y cols.

(66-68)

han utilizado radiografías

panorámicas y periapicales de los maxilares en el diagnóstico de la osteoporosis en mujeres, dada la correlación del patrón trabecular óseo bucal con la densidad ósea sistémica (fémur y espina lumbar).

Pham y cols.

(69)

en su estudio piloto realizado en el 2010, utilizaron radiografías

periapicales y panorámicas para valorar el patrón trabecular mandibular por medio de un índice visual. Las zonas a evaluar fueron las áreas interdentales entre los premolares y entre el segundo premolar y el primer molar mandibular. Determinaron que es factible dicha valoración, siendo más fiables mediante radiografías periapicales que panorámicas.

En el 2015, Kose y cols.

(70)

realizaron un estudio con la finalidad de determinar la

frecuencia de hallazgos significativos (dientes retenidos, restos radiculares, cuerpos extraños y quistes, entre otros) en radiografías panorámicas, y así discutir sobre la utilidad de las mismas. Seleccionaron 743 pacientes desdentados y asintomáticos, utilizando un sistema panorámico digital. Observaron que el 65,6% de los pacientes presentaron algún hallazgo.

Por tanto, la realización de radiografías panorámicas sí representa un sistema útil para la valoración de diversas condiciones patológicas que en principio no pueden ser determinadas mediante la valoración clínica.

Ese mismo año, Ashwinirani y cols.

(71)

compararon la precisión diagnóstica de

radiografías periapicales y digital en la detección de pérdida ósea interdental.

El estudio se realizó en 30 pacientes que se someterían a cirugía periodontal, realizándoles radiografías periapicales convencionales y digitales para luego conjugar las mediciones de pérdida ósea radiográfica y la determinada clínicamente. Concluyen que ambas técnicas radiográficas subestimaron la pérdida ósea por 1.5-2.5 mm, siendo el radiovisiógrafo el de mayor precisión para la detección del hueso interdental.

44

Actualmente, el diagnóstico mediante radiografías digitales está en auge, gracias a los diversos beneficios que aporta, incluyendo dosis más bajas de radiación, imágenes en tiempo real, la no necesidad de cuartos oscuros, y su manipulación puede ser fácilmente realizada, además de su eficacia en la diagnosis de diversas patologías dentales

(72)

. Este

avance de la era digital se introdujo en Odontología en 1987, comenzando con técnicas intrabucales seguido de las extrabucales.

A pesar de los beneficios aportados por la radiología digital, siguen presentando la limitación de suministrar imágenes anatómicas en 2 dimensiones, constituidas por píxeles (picture elements, unidades mínimas de superficie), además de la superposición de estructuras y magnificación impredecible

(73)

. Por tanto, es necesaria la valoración del

sistema estomatognático de forma tridimensional, donde no solo se evalúe el tejido duro.

Diversos investigadores tenían la necesidad de evanescer con eficacia los tejidos situados alrededor del hueso, por ello en la década de los 50 comenzaron a reunir los componentes necesarios para la construcción de un escáner de TC. No fue hasta 1968, cuando el ingeniero inglés, Sir Geodfrey Hounsfield, presentó la tomografía axial computarizada densitométrica. Fue el primero en demostrar públicamente el funcionamiento del sistema. En un principio la TAC estaba destinada a explorar el sistema nervioso central, pero en pocos años su aplicación se generalizó a todo el organismo. Por su trabajo, G. Hounsfield recibió en 1979 el premio Nobel de Medicina y en 1982, el premio Nobel de Física compartido con el físico Alan Cormack de la Tufts University, autor de los fundamentos matemáticos que condujeron a los modelos de reconstrucción de imágenes en tomografía computarizada.

45

3.4 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA Su significado proviene del griego, donde ‘Tomos’ significa ‘corte’ y ‘Grafos’, ‘imagen’ o ‘escritura’. ‘Axial’ hace referencia al eje, que puede ser el humano o el de rotación del aparato, y ‘Computarizada’ refiere a la utilización mediante sistemas informáticos.

El escáner de tomografía computarizada significó una auténtica revolución en el campo de la radiología, ya que se basa en el enfoque de un haz de rayos X colimado sobre el paciente, donde la radiación remanente atenuada es medida por un detector cuya respuesta se transmite a un ordenador que analiza la señal recibida, reconstruye la imagen y la presenta en un monitor. Después se fotografía la imagen para su posterior evaluación y archivo.

Mediante algoritmos matemáticos adaptados al procesamiento informático se efectúa una reconstrucción por ordenador de vistas sagitales y antero-posteriores de la región anatómica de interés.

En la TC, el tubo emisor de radiación gira alrededor del área de interés y la radiación no absorbida es recogida por los sensores o detectores (similares a los utilizados en radiología digital) que captan la imagen

(73)

. Con esta técnica se evita la superposición de

estructuras situadas por delante o por detrás del corte, logrando una imagen exacta, sin distorsiones geométricas (74). El funcionamiento del sistema consiste en el uso de un haz de rayos X finamente colimado y un único detector. La fuente de rayos X y el detector están conectados de tal modo que se mueven de forma sincronizada.

Cuando el conjunto fuente-detector efectúa un barrido del paciente, o traslación, las estructuras internas del cuerpo atenúan el haz de rayos X según sus respectivos valores de número atómico y densidad de masa. La intensidad de radiación detectada variará, conformando un perfil de intensidad llamado proyección. Al concluir la traslación, el conjunto fuente-detector regresa a su posición de partida, y el conjunto completo gira para iniciar una segunda traslación. Durante ésta, la señal del detector vuelve a ser proporcional a la atenuación del haz de rayos X de las estructuras anatómicas, de lo que se obtiene un segundo resultado de exploración. Si se repite este proceso un número elevado de veces, se generarán numerosas proyecciones, que no se perciben visualmente, sino que se almacenan en un ordenador.

46

Después, el ordenador las procesa y estudia sus patrones de superposición para reconstruir una imagen mediante un proceso informático denominado ‘reconstrucción de imagen o reformado’. Entre estas técnicas se encuentra la Representación en superficie, la Representación volumétrica o tridimensional (con efecto relieve), la Proyección de máxima intensidad (MIP) y la Reconstrucción multiplanar (MPR). La TC precisa de un generador de rayos X que trabaje en el rango del alto kilovoltaje.

Este se soporta en una estructura anular monitorizada que le permite dar vueltas alrededor del paciente (gantry). Emite un estrecho haz que atraviesa el cuerpo del paciente de forma precisa por un plano determinado y cuya radiación remanente (la que emerge del paciente) es cuantificada por detectores de centelleo, dispuestos ortogonalmente a la fuente (receptores electrónicos de radiación cientos de veces más sensibles que la película radiográfica). Así se determina la densidad de cada una de las unidades de volumen en la que está teóricamente constituida la imagen representativa de este corte (voxel).

Mediante un giro angular del gantry, tubo y detectores vuelve a estimar densidades de los voxel desde otro punto de vista, obviando estructuras superpuestas. En un barrido de 360º, siempre dentro del mismo plano de corte, la información generada y procesada matemáticamente (se realizan unos 250 millones de operaciones en la reconstrucción de una imagen) corresponde a la densidad media real de cada uno de los voxel de esta sección, sin ninguna superposición. A partir de aquí se produce la grafía del corte correspondiente.

La densidad de cada voxel queda numéricamente cuantificada en unidades Hounsfield (HU), donde el 0 por convención se asigna al agua, y el – 1000 al aire. Una zona con un valor de 100 HU posee un coeficiente de atenuación lineal que es un 1% más grande que el coeficiente de atenuación lineal del agua. En total, la escala de atenuación oscila entre -1000 (aire) y +3095 (esmalte) HU reflejados en una escala de grises.

La conversión en Unidades Hounsfield responde a la siguiente regla (75):

47

‘μ agua’ representa el coeficiente de atenuación lineal del agua destilada (luego el valor HU para el agua es 0), 1000 es un valor constante y ‘μ material’ es el coeficiente de atenuación lineal del objeto investigado.

De esta forma se obtiene un mapa de coeficientes de atenuación lineal donde se valora cada objeto investigado a través del CT representado en Unidades Hounsfield:

Aire: -1000 HU. Grasa: de -100 a -60 HU. Esmalte dental (según cada escáner): +3095HU. Músculo: de 35-70 HU. Tejido fibroso: de 60-90 HU. Cartílago: de 80-130 HU. Hueso: 150-1800 HU.

La TC representa un instrumento muy valorado para el tratamiento implantológico debido a que permite evaluar cantidad y calidad ósea por medio de los valores de HU obtenidos. En la actualidad, hay numerosos programas informáticos de TC diseñados para este fin (Dental CT, Dentascan, Tooth Pix, 3D Dental, SimPlant, Friacom CT modul, BTIscan, Implametric, Denta PC, entre otros) (60).

A continuación se presenta un ejemplo de TC (figura 12).

Figura 12: Sistema de Tomografía Computarizada DENTASCAN (extraído de Artemisia Lab. 2011)

48

A pesar de que la TC ha presentado excelentes resultados como medio de diagnóstico implantológico, muestra un gran inconveniente, que es la alta dosis de radiación.

Para reducir esto, a finales de los años 90 se desarrolló la CBCT, con la que también se puede valorar la calidad ósea. En el año 2003, Hatcher y cols. (76) plantearon su introducción en el diagnóstico preimplantológico, definiendo sus ventajas sobre la TC (menor dosis de radiación y coste). Posteriormente algunos investigadores reafirmaron dichas ventajas (77, 78).

3.5 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE HAZ CÓNICO (CBCT) La tomografía computarizada de haz cónico, denominada en inglés ‘Cone Beam Computed Tomography’ (CBCT), o ‘tomografía digital volumétrica’ (Figura 13) fue desarrollada a finales de los años noventa, y el sistema se basa en la utilización de un haz cónico de rayos X colimados que atraviesan un volumen amplio del objeto a estudiar. En el curso de un solo barrido del escáner, el sensor-detector y la fuente de radiación rotan sincrónicamente alrededor de la cabeza del paciente entre 180º y 360º. El haz de rayos es de forma cónica y obtiene un volumen de datos cilíndrico o esférico (‘FOV’ por ‘field of view’).

El tamaño del FOV es variable dependiendo del tipo de CBCT (Figura 14), y puede capturar todo el esqueleto maxilofacial, o permitir ajustar la altura para capturar sólo una zona. Tiene como ventaja menor dosis de radiación (74).

Figura 13: Tipos de aparatos de CBCT. Extraído de: “Tomografía Computarizada de Haz Cónico.

Aplicaciones clínicas en odontología, comparación con otras técnicas”. Lenguas Ana. Cient Dent 2010.

49

Figura 14: Diversos tamaños del FOV desde el más pequeño (menor radiación) hasta el más grande.

Extraído de: “Tomografía Computarizada de Haz Cónico. Aplicaciones clínicas en odontología, comparación con otras técnicas”. Lenguas Ana. Cient Dent 2010.

Esta tecnología ha revolucionado la imagen del complejo craneofacial y ofrece una alternativa a la radiografía convencional intraoral y panorámica, que elude la superposición y los problemas de distorsión de imágenes. A pesar de que su utilización se centra principalmente en implantología, cirugía oral, maxilofacial y ortodoncia, la tecnología CBCT tiene potenciales ventajas en el diagnóstico y manejo clínico de las alteraciones dentales comunes en otros campos, como en endodoncia y periodoncia (75).

Al igual que en la TC, la escala Hounsfield representa el patrón para la valoración densitométrica, pero en el caso del CBCT los aparatos dan niveles de grises inexactos y de forma arbitraria (no hay un esquema estándar).

En tal hecho, al no ofrecer las HU correctamente, no permiten una valoración exacta de la densidad ósea

(76)

. De acuerdo a los estudios de Aranyarachkul y cols.

(77)

, el CBCT

proporciona valores densitométricos (HU) superiores a los de la TC y que hay una diferencia sistemática entre ambas técnicas, aunque con una alta correlación.

La investigación realizada por Silva y cols.

(78)

, presenta similitud con el resultado del

estudio anterior. Ellos exploraron la densidad ósea utilizando TC y CBCT. Se escanearon 20 mandíbulas, con 40 sitios potenciales para la colocación de implantes. Observaron que el valor medio de HU obtenido mediante CBCT (418.06 HU) fue mayor que utilizando TC (313.13 HU). Concluyen que la densidad ósea en HU con imágenes CBCT es poco fiable, porque los valores resultaron ser más altos en comparación con la TC.

Otros estudios, como el realizado por Winter y cols.

(79)

en el 2005, mencionan los

beneficios y aplicaciones dentales que presenta el CBCT en comparación con la TC, y señalan que el primero es más preciso, requiere menor radiación, permite la captura de ambos maxilares en una sola rotación del haz de rayos X y es más rentable para los pacientes.

50

Loubele y cols. (80) en el 2006, también observaron una diferencia significativa entre los valores de densidad UH proporcionados por tres escáneres de CBCT (NewTom 9000 DVT ®, Accuitomo 3D ® y i-CAT ®) y dos equipos multicorte de MSCT (Somatom VolumeZoom ® y Ligthspeed ®) al estudiar maxilares y mandíbulas de pacientes y cabezas de fantomas.

El mismo investigador

(81)

, en el 2007 realiza un estudio dimensional en 25

mandíbulas ymaxilar donde evaluaban la validez de la Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT) comparándola con la Tomografía Computarizada de Espiral Multicorte (TCMC) para determinar dimensiones y calidad ósea. Concluyen que las mediciones del ancho mandibular por medio del CBCT y TC son fiables, y en cuanto a la calidad de imagen, el CBCT ofrece mejor visualización de pequeñas estructuras óseas, mientras que la TC brinda mejor imagen de hueso cortical y encía.

A pesar de las múltiples ventajas que ofrece el CBCT en comparación con la TC, diversas investigaciones apoyan la teoría de que el primero proporciona valores superiores e inexactos de UH por lo que se recomienda el uso de coeficientes de atenuación (distintos según cada material) con los que convertir los niveles de gris en verdaderas y significativas UH (82).

Por ello, Mah y cols. (83) han investigado la relación entre los niveles de grises y las UH en la CBCT, estudiando con 11 escáneres de CBCT y 2 de TC en fantomas con ocho materiales de densidades conocidas. Los resultados indican que hay una relación lineal y directa entre los niveles de gris y los coeficientes de atenuación de los materiales, obtenidos a partir de ecuaciones de regresión lineal para cada material.

En el 2012, continúan su investigación mediante un estudio clínico (84), donde utilizan 31 tomografías con Asahi Alphard 3030 ® y 30 tomografías con ProMax 3D Planmeca ® para evaluar la relación de niveles de grises y las HU en el Haz de cono CT. Obtienen los mismos resultados que en el estudio anterior.

51

Finalmente, en el estudio de Park y cols. (85) se sugieren que una corrección a priori de la dispersión de los protones que ocasionan variación en los niveles de grises del CBCT, éste demuestra ser un método prometedor para conseguir una valoración exacta de la densidad ósea.

4. ESTABILIDAD PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LOS IMPLANTES 4.1 DEFINICIÓN

La estabilidad primaria se conoce como la ausencia de movilidad del implante en el lecho óseo al momento de su implantación. Va a depender de diversos factores como: tipo de hueso (cantidad/calidad), preparación del lecho, macrodiseño del implante y torque de inserción. Se consigue por la congruencia física entre la creación del lecho óseo y la superficie del implante (86).

Se considera fundamental para la osteointegración y necesaria para la óptima función de los implantes dentales a largo plazo, para prevenir la formación de tejido conectivo entre el implante y el hueso (encapsulación fibrosa)

(87)

y para favorecer la curación del hueso

circundante, imprescindible en casos de huesos de baja densidad

(88)

. La ausencia de

micromovilidad del implante tras su colocación es elemental para que se inicie adecuadamente el proceso de oseointegración.

Según Akça y cols. (89), existe un umbral de micromovimiento tolerable que varía de 50 a 150 µm, mientras que Brunski (90) opina que el máximo debe ser 100 µm.

La estabilidad secundaria o biológica es el proceso mediante el cual se produce un descenso de la estabilidad primaria debido a la formación y remodelación ósea en la interfase hueso-implante, creando un índice de unión denominado BIC (Bone to Implant Contact).

Se ve influenciada por el tipo de superficie y el proceso de cicatrización. Para que transcurra con éxito, es necesario que la consecución de la estabilidad primaria se produzca de manera adecuada, creando un contacto mecánimo íntimo y con fricción en el hueso que le rodea y así con el paso de los días se transforme en fijación biológica durante la curación

52

(91)

.

4.2 TÉCNICAS DE MEDICIÓN

Se ha clasificado la medición de la estabilidad primaria, de acuerdo a métodos invasivos (basados en el torque de desinserción o estudios histomorfométricos) y no invasivos (radiografías, Periotest®, timbre de percusión, Dental Fine Tester®, métodos vibratorios, Osstell® y torque de inserción).

Dentro del primer grupo se encuentran los estudios histomorfométricos que evalúan la calidad y cantidad de hueso en contacto con el implante, mediante el sacrificio animal o la extracción del implante con trefina, para obtener los resultados. La otra prueba invasiva se caracteriza por la medición de la fuerza de torsión necesaria para retirar un implante, y se realiza generalmente en animales de experimentación. La medición de la movilidad lateral es más útil que la de movilidad rotacional, como indicador del resultado óptimo de un tratamiento.

Un implante móvil que rota puede ser lateralmente estable y las pruebas de torque inverso no miden o no tienen en cuenta la movilidad lateral (92).

En cuanto a los métodos no invasivos, éstos son aquellos que se pueden realizar sin perjuicio o afección al paciente, especificando a continuación:

- Periotest® (Siemens Medical System Inc, Charlotte, NC): es un sistema electrónico que mide la estabilidad de los implantes por vibración transitoria. Primero se utilizó para calcular la amortiguación del tejido periimplantario al aplicar una ligera percusión o fuerza axial y así establecer un valor para la movilidad dentaria.

Consta de una punta metálica que se desplaza con movimiento de vaivén percutiendo sobre el implante o la corona 16 veces en 4 segundos. Se registra en forma acústica y óptica mostrando el resultado en una escala de -8 (baja movilidad) a 50 (alta movilidad) en unidades PTV (Figura 15). La sensibilidad de este método para los implantes no es muy alta, siendo de un valor predictivo aproximado entre 60-70%, es decir, se identifican entre 60-70 % de implantes que no están oseointegrados (en cambio hay casi un 100% de identificación correcta en los que sí están integrados) (93).

53

Figura 15: Sistema Electrónico Periotest®. Extraído de: “Periotest. El instrumento de medición dental para la implantología y la odontología más exigente”. Medizintechnik Gulden.

Un estudio realizado por Bilhan y cols. (94) en el 2015, tenía como objetivo investigar la fiabilidad del Periotest® como método de medición de la estabilidad primaria. Se colocaron 30 implantes en un animal de experimentación y se compararon los resultados con el torque de inserción y el análisis de frecuencia de resonancia. Se consiguieron resultados fiables del Periotest® en las mediciones bucales, pero no en las mesiales. No se encontraron datos significativos entre los valores PTV y Torque de Inserción, al igual que en valores PTV e ISQ. Por el contrario, sí existió relación (47,1%) entre Torque de Inserción y valores ISQ. Concluyen, que el resultado de la medición vestibular mediante el Periotest® es útil en la valoración de la estabilidad implantaria.

Jeong MA y cols. (95) en el mismo año, elaboran una investigación retrospectiva para valorar la estabilidad del implante por medio del Periotest®. Se examinaron 36 pacientes y 88 implantes, realizando controles radiográficos inmediatamente, a los 3 meses, 6 y finalmente a los 5 años después de la rehabilitación.

Observaron que los datos PTV eran mayores en huesos tipo III y IV en comparación con tipo I y II. Concluyeron que la estabilidad del implante fue menor en los casos de calidad ósea deficiente y en maxilar, a diferencia de la mandíbula.

- Timbre de percusión: Es una prueba clínica en la que se valora el sonido que emite un implante al ser percutido con un elemento metálico.

54

Si el tono obtenido con esta maniobra es de timbre metálico (de alta frecuencia y que se escucha con claridad), se considera un buen signo de estabilidad. Se trata de un sonido que se transmite con continuidad desde el metal del implante hacia el hueso y depende, no sólo de la estabilidad, sino también de la calidad ósea (cuanto más compacto sea el hueso mejor timbre y mayor estabilidad). Es evidentemente un método clínico, subjetivo, que también se ve afectado por la agudeza auditiva del operador(96).

- Dental Fine Tester®: Es un instrumento electrónico que mide la movilidad en dientes e implantes, aunque su uso no ha sido muy extendido. Consiste en una pieza de mano con una cabeza angulada donde se aloja un acelerómetro que mide la tasa de aceleración cuando la parte activa golpea al implante. Kaneko y cols. en 1987, describen un método que utiliza una vibración mecánica de alta frecuencia (Pulsed Oscillation Waveform Method, POWF), aunque tampoco demostró mejorar la sensibilidad. En este método, una aguja conectada a un transductor acústico-eléctrico y otra a un receptor, atraviesan la mucosa y transmiten una señal (vibración) al implante. Según el autor, la señal aplicada al implante hará vibrar al hueso, sobre todo si es medular, por lo que no sería sensible para valorar la interfase implante-hueso (96).

4.3 ANÁLISIS DE LA FRECUENCIA DE RESONANCIA (ISQ)

Este enunciado también hace referencia al método no invasivo para la medición de la estabilidad primaria. Se obtiene por medio de un instrumento conocido como Osstell®, que tiene como función medir la frecuencia de resonancia a través de una pequeña corriente eléctrica. Valora la interfase hueso-implante, la rigidez que presenta el implante y es directamente proporcional a la frecuencia de resonancia.

A partir del Análisis de la Frecuencia de Resonancia (AFR) se obtiene el cociente de estabilidad del implante (ISQ), con valores que oscilan entre 1 y 100, y cuanto más alto es el ISQ más estable será el implante. La relación entre el ISQ y el AFR es casi lineal, y ambas son proporcionales al torque de inserción (97).

El Osstell® es un elemento de mano y portátil, cuya parte activa emite unas ondas vibratorias que son repetidas por un transductor o smartpeg conectado directamente al implante o al pilar transepitelial con una fuerza de 5-10 N/cm.

55

Se comporta como un diapasón electrónico que transforma las medidas recogidas en KHz a valores ISQ (Figura 16).

Figura 16: Dispositivo Osstell® ISQ®. Extraído de Osstell.com (2015)

Algunos estudios de histomorfometría sugieren que el RFA evalúa bien el contacto hueso-implante (98-100), aunque otros (101, 102) explican que el RFA no es idóneo para medir la oseointegración ni la estabilidad primaria en comparación con el torque de inserción, sobre todo en fases iniciales de curación, que es donde sucede una disminución de la estabilidad primaria (entre la 4ª y 6ª semana) de la implantación.

Pattijn y cols. (103) en 2006, concluyeron que el Osstell® permite medir la estabilidad en un implante en un seguimiento a largo plazo, pero no admite la comparación entre estabilidades de diferentes implantes. En el 2009, Rodrigo y cols. (86) realizaron un estudio donde valoraron la predictibilidad de la estabilidad del implante clínicamente o por medio del análisis de la frecuencia de resonancia.

Evaluaron 4114 implantes Straumann y clasificaron la estabilidad primaria en 4 categorías en función al grado de rotación del implante. Midieron el AFR con el Osstell® Mentor® obteniendo valores tras la inserción del implante (Osstell® 1) y luego del período de curación (Osstell® 2) y se siguieron durante un periodo de 6 a 42 meses. Además se categorizaron los implantes como totalmente estables (categoría A) e inestables (categoría B). Obtiene como resultado que en Osstell® 1 (tras la inserción del implante), no hubo asociación significativa entre la estabilidad primaria y supervivencia de los implantes, sin embargo, en Osstell® 2 (tras el período de curación) demostró una correlación estadísticamente significativa.

56

En el 2013, Mehran y cols. (104) elaboraron un estudio donde valoraban la estabilidad primaria de los implantes antes de su rehabilitación, mediante el análisis de la frecuencia de resonancia con Osstell®. Evaluaron 10 pacientes sanos, no fumadores, con más de 40 años y con almenos 6 meses de edentulismo parcial o total, colocando implantes en 1 fase. Se realizaron mediciones del AFR en la cirugía, y luego a las 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 11 semanas posteriores.

Determinaron que en 15 de los implantes colocados, los valores ISQ iban disminuyendo tras la primera semana de inserción, siendo más baja la medición en la cuarta semana posterior a la colocación en todos los tipos de hueso. En la decimoprimera semana, la estabilidad primaria media aumentó significativamente.

La valoración de los datos ISQ, nos permite establecer un rango clínico estándar para determinar la estabilidad del implante al momento de la inserción. Se conoce que existirá una disminución de estos valores al trascurrir unas semanas, debido al proceso de remodelado óseo que ocurre para que se origine la estabilidad secundaria. Tomando en consideración este hecho, se conoce que igualmente representa ser un método confiable para valorar la estabilidad aunado al torque de inserción de implante.

4.4 TORQUE DE INSERCIÓN

Es un método que permite evaluar la estabilidad primaria a través de un dispositivo (motor calibrado) que cuantifica el torque inicial en N/cm, requerido para la colocación del implante en su lecho durante la cirugía

(105)

. Esta medición es posible durante la inserción

del implante o después, y sirve para valorar la fricción o fuerza de la superficie del implante con el lecho óseo. Expresa la resistencia que presenta el hueso a su inserción, y por lo tanto, la estabilidad de dicho implante (Figura 17). Es importante este método para medir los distintos valores de estabilidad a lo largo de la inserción del implante, tanto en su tercio coronal, medio, como apical, y poder así efectuar comparaciones de implantes en cuanto a su diseño macroscópico y microscópico.

De esta forma podemos prever un implante óptimo según la densidad del hueso subyacente para así obtener torques de inserción óptimos que varían entre 35 y 42 N/cm3.

57

Figura 17: Instrumento para determinar torque de inserción de los implantes. Motor de implantes NSK Surgic Pro. Extraído de Avtec Dental 2015.

En cuanto a la propia inserción del implante, se puede hacer referencia a dos aspectos: el torque máximo de inserción del implante y el torque de asentamiento final del implante tras ser insertado.

El torque máximo de inserción de un implante se refiere a la máxima fuerza que se necesita en algún punto de su inserción. Esto se debe a que el implante puede discurrir por diferentes calidades óseas a lo largo de su inserción. De esta forma conseguimos hacernos una idea tridimensional del contacto que esta sufriendo el implante a lo largo de su inserción.

El torque de asentamiento final es el torque necesario para hacer girar el implante en el momento en que alcanza su posicionamiento final de acuerdo al protocolo descrito por el fabricante. Se debe tener en cuenta que dependiendo de la geometría y características del implante, puede ocurrir que consigamos torques de asentamiento final que enmascaren un contacto tridimensional óptimo del implante. Por tanto es preferible que exista una correlación entre el torque de inserción y el de asentamiento final.

Se conoce que el torque de inserción recomendable para los implantes está entre 35 y 45N/cm, aunque al ser multifactorial este valor no indica que tengamos suficiente estabilidad primaria (106).

58

Trisi, en una conferencia sobre consenso en carga inmediata

(107)

, explicó que en

huesos corticales los torques de inserción >100N/cm ofrecen una gran ventaja en cuanto a la estabilidad primaria por la reducción considerable de los micromovimientos, sin que la compresión sea negativa a nivel de la osteointegración, y proporcionando un mejor BIC. En cambio, en huesos trabeculares el exceso de compresión sí puede producir necrosis ósea, y el exceso de torque no supone una mejora considerable en la reducción de micromovimientos, por lo que la estabilidad de los implantes debe conseguirse ferulizándolos. En la Conferencia de Consenso de Carga Inmediata de la Universidad de Nápoles en Mayo de 2006

(107)

, se concluyó que el principal factor que determina si un

implante se puede cargar de forma temprana es la estabilidad primaria, medida por el torque de inserción. El resto de métodos (RFA, torque de desinserción, etc.) todavía necesitan de mayor evidencia científica.

Cerehli y cols.

(108)

en su estudio basado en la estabilidad implantaria y la densidad

ósea (2009), concluyó que el torque de inserción es el mejor método de medición de la estabilidad primaria por encima del RFA, aunque la precisión de este método es desconocida por su difícil calibración.

Herekar y cols.

(109)

realizaron un estudio en el 2014 donde correlacionaban el tipo

de hueso, torque de inserción y estabilidad del implante en 60 lechos que se prepararían para la inserción del implante. Clasificaron el tipo de hueso en D2, D3 y D4 y establecieron como torque máximo de inserción 40 N/cm.

Encontraron que los valores del torque de inserción y el tipo de hueso no presentaban diferencias significativas, y evidenciaron que los mayores resultados del ISQ se obtuvieron en huesos D2.

Barone y cols.

(110)

en el 2015, elaboran un ensayo clínico aleatorizado donde

evaluaban y comparaban el resultado clínico de implantes colocados con alto torque de inserción (entre 50-100 N/cm) y con torque de inserción normal (˂50 N/cm).

Se colocaron 116 implantes en 116 pacientes parcialmente desdentados, con ausencia de uno o más dientes en maxilar o mandíbula. Cincuenta y ocho implantse asignaron al azar para grupos de alto torque (50-100 N/cm) y torque normal (20-50 N/cm).

59

Tres de los implantes fracasaron y otros 5 también lo hicieron en la evaluación a los 12 meses, mostrando pérdida ósea marginal superior a 1,5 mm. Concluyen que los implantes colocados con un alto torque (≥ 50 N/cm) mostraron mayor

remodelación ósea

periimplantaria y recesión vestibular del tejido blando en comparación con los implantes colocados con un torque normal.

Por otro lado, señalan que los sitios con una pared vestibular gruesa (≥ 1 mm) parecen ser menos propensos a una reabsorción vestibular de los tejidos blandos después de los 12 meses. Rea y cols.

(111)

en el 2015, realizaron un estudio experimental en perros donde

evaluaron la influencia de diferentes torques de inserción en implantes de carga inmediata o sin carga. En 6 perros, se extrajeron los premolares y molares. Después de 4 meses de curación, se prepararon 2 sitios para la colocación de implantes a cada lado de la mandíbula.

En distal, el lecho se preparó de forma convencional, mientras que en mesial, se hizo en infrapreparación (0.3mm).

Se registraron diferentes torques de inserción final de aproximadamente 30 N/cm en distal y ˃70N/cm en mesial. Finalmente, concluyen que la carga inmediata parece no tener efecto negativo en la oseointegración. No eran necesarios altos valores de inserción para procedimientos de carga inmediata, ya que los torques de inserción bajos fueron suficientes para obtener estabilidad primaria.

60

5. TECNOLOGÍA ACTUAL Las crecientes exigencias estéticas y funcionales por parte de los pacientes han favorecido el desarrollo de diversos procedimientos que permiten acortar el periodo de rehabilitación, desde el momento de la cirugía hasta la carga protésica. A continuación se detallan tales hechos.

5.1 CARGA INMEDIATA

Es un procedimiento que consiste en la colocación de una prótesis definitiva o provisional sobre implantes, con la trasmisión íntegra de las fuerzas oclusales dentro de las primeras 48 horas después de la inserción de los implantes, siendo beneficioso para los pacientes, ya que permite reducir los tiempos de espera hasta la rehabilitacion protésica, siempre que no comprometa el éxito de los implantes

(112)

. En pacientes parcialmente

desdentados cuyos dientes no pueden ser salvados, las ventajas son mayores, sobre todo en el aspecto psicológico, ya que la carga inmediata evita a estos pacientes habituados a su dentición natural el paso traumático por una etapa de tres meses utilizando una prótesis completa removible provisional.

Según Crespi y cols. (113) las ventajas de la carga inmediata son: - Función y estética inmediatas - No necesidad de utilizar una prótesis provisional removible - No se realiza segunda cirugía

Para realizar Carga Inmediata

(114)

, se deben seguir una serie de sugerencias que

permitan garantizar el tratamiento, entre las que se encuentran:

Buena calidad ósea en el área de la implantación - Uso de implantes con superficie rugosa - Fijación bicortical siempre que sea posible, para mejorar la estabilidad - Ausencia o reducción de cantiléver - Carga axial en la oclusión

61

Espósito y cols. (115) distinguen tres protocolos de carga en función del momento en el que los implantes comienzan a recibir fuerzas oclusales: carga inmediata, temprana y convencional. Consideraron como “carga inmediata” la que se establecía dentro de la primera semana, era “carga temprana” la que se daba entre una semana y dos meses, y “carga convencional” la de a partir de dos meses. Eliminó la consideración por separado de carga diferida por no ser necesaria.

La terminología respecto a protocolos de carga fue considerada por primera vez en una Reunión de Consenso de la Sociedad Española de Implantes en 2002, cuyas conclusiones fueron publicadas por Aparicio y cols.

: considerando “carga inmediata”

(116)

cuando la prótesis se colocaba el mismo día que los implantes; “carga temprana” cuando se colocaba antes del periodo de osteointegración convencional de 3 a 6 meses; y “carga diferida” cuando se colocaba después de los 3 ó 6 meses.

En el Tercer Congreso de Consenso de ITI en 2003 se modificaron las definiciones de ‘carga inmediata’, que pasó a ser “la función oclusal de los implantes dentro de las primeras 48 horas tras la cirugía de colocación”; y de ‘carga temprana’, entre las 48 horas y los 3 meses.

La Asociación Europea de Osteointegración revisó estos conceptos y estableció los límites entre carga inmediata y temprana en las 72 horas tras la colocación de los implantes (117). En base a esto, han surgido numerosos estudios referentes a los beneficios de la carga inmediata.

Ejemplo de ello, es el estudio realizado por Nikellis y cols.

(118)

donde determinaban la

viabilidad de utilizar la estabilidad primaria como predictor de éxito de los implantes en pacientes rehabilitados inmediatamente. Se colocaron 190 implantes en 40 pacientes, 102 en maxilar y 88 en mandíbula. Todos se cargaron dentro de las 72 horas tras la colocación.

Después de la valoración de 1 a 2 años, los implantes habían sobrevivido considerando el 100% de éxito. Por lo que determinan que la carga inmediata es una modalidad de tratamiento viable, siempre y cuando la estabilidad primaria sea superior a 32 N/cm.

62

5.2 IMPLANTES POST-EXTRACCIÓN

Es un método donde se insertan los implantes inmediatamente despúes de la extracción dental. Esta técnica fue descrita e introducida por Schulte en 1978, y desarrollada en los años 80 en la Universidad de Tübingen (119).

Sus ventajas y altas tasas de éxito han favorecido la amplia extensión de esta técnica, sobre todo en los últimos 10 años

(120)

. Se sugiere que la exodoncia debe ser lo más atraumática

posible, y se debe limpiar el alveolo con una cucharilla para eliminar los posibles restos del ligamento periodontal y de tejido de granulación.

Es importante conseguir una buena estabilidad primaria y un torque de inserción de 30-40 N/cm mediante fresado y osteotomía apical profundizando aproximadamente 3 mm en el alveolo (119, 121). En hueso de densidad máxima o media es una opción razonable, y en hueso blando sería posible su colocación, pero se recomienda sumergir el implante, usar implantes más largos o más anchos, subpreparar la osteotomía y usar osteotomos para compactar hueso (122, 123)

.

Es un hecho bien documentado que el alveolo sufre una importante remodelación después de la extracción del diente, lo que da como resultado una disminución tridimensional del volumen óseo residual. Los diferentes estadios que configuran la cicatrización del alveolo y la progresiva sustitución por tejido óseo duran 4-6 semanas, aunque la remodelación definitiva puede durar hasta 4 meses.

Según Velasco (119), después de 6-12 meses tras de la extracción (sobre todo en los 4 primeros meses de cicatrización), ocurre una pérdida ósea por disminución de la anchura alveolar vestíbulo-lingual de 5-7 mm y por reducción de la altura apico-coronal de 2-4.5mm, sobre todo si son varias las extracciones.

Los implantes inmediatos minimizan esa remodelación ósea al preservar el hueso alrededor de la extracción, impedir esa pérdida ósea y favorecer una mejor cicatrización alveolar. Además de ello, conservan la arquitectura gingival con la consiguiente mejora de la estética final (119).

63

El implante inmediato postextracción con carga inmediata se ha incorporado como tratamiento implantológico predecible, con porcentajes de supervivencia similares a los de la técnica convencional.

Cuenta con la ventaja de preservar la estructura ósea y la arquitectura gingival, y acorta los tiempos de tratamiento en beneficio del paciente

(122)

. No obstante se debe

seleccionar muy bien el caso porque esta técnica supone más riesgo, sobre todo en maxilar y en hueso poco denso

(124)

. En casos de baja calidad ósea se debe evitar, a menos que se

realice ferulización o estabilización en arco cruzado.

64

CONCLUSIONES

137

138

1.

Es factible la utilización de la CBCT, en unidades HU, para cuantificar la densidad ósea, antes y después de la intervención quirúrgica que supone la colocación de implantes. Se obtuvieron incrementos significativos de la DOR a los tres meses, correlacionando con sus valores basales y con la sensación táctil, así como con las clasificaciones de referencia.

2.

La densidad ósea prequirúrgica medida en UH de la CBCT, predice de forma significativa la estabilidad primaria y secundaria a los 3 meses.

3.

Los valores obtenidos con el torque de inserción y el ISQ en la estabilidad primaria, y el ISQ en la estabilidad secundaria a los 3 meses, son pruebas diagnósticas predecibles para el pronóstico del tratamiento con implantes.

4.

La probabilidad de éxito fue de 98,8%. Se encontró como factor independiente del fracaso los implantes postextracción, que incrementan casi en cuatro veces la posibilidad de fracasar en el tratamiento.

5.

La estabilidad primaria en los tipos de hueso de baja calidad D4 y D5 en los que se utilizó una técnica de infrafresado, obtuvo un torque de inserción y un ISQ similares a los medidos en los huesos D2/D3. La técnica de infrafresado es eficaz cuando existen DOR de poca calidad.

6.

La impresión emitida por el clínico sobre la calidad del hueso en el momento de la colocación de los implantes, no es perceptible en huesos con calidad D2/D3. Si se han identificado las calidades D1 y D4.

139

140

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160

ANEXOS

161

162

Anexo 1. Contrato de cesiรณn de derechos de imagen

163

Anexo 2. Cuestionario de salud, consentimiento informado para cirugías y consentimiento informado para implantoprótesis.

IlustreColegioOficial deOdontólogos yEstomatólogosdela1ªRegión

Dr. D.: ___________________________________________________________________________ Colegiado nº.: _________________________________________________________________

CUESTI ONARI O DE SALUD Fecha: _________________________________ Nombre: ___________________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________________________ Sexo: _________ Talla: __________ Peso: __________ Profesión: __________________________________________________________________________________________ En caso de que usted esté rellenando este formulario en lugar de otra persona, ¿que relación le une con ella? _____________________________________________________________________________________________________________________________ En las siguientes preguntas marque sí o no a la opción correcta. Estas respuestas son confidenciales.

1.- ¿Está usted en buen estado de salud? ...................................................................................................................................................................................... SI

NO

2.- ¿Durante el último año ha habido algún cambio en su estado de salud general?....................................................................... SI

NO

3.- Mi última revisión médica fue en ...............................................................................................................................................................................................

4.- ¿Se encuentra actualmente bajo los cuidados de algún médico? ................................................................................................................ SI 5.- ¿Ha tenido usted alguna enfermedad importante o ha sufrido alguna intervención quirúrgica? ................................ SI

NO NO

6.- ¿Ha sido usted hospitalizado o tenido alguna enfermedad grave en los últimos 5 años? .................................................. SI

NO

- Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál fue el problema? ______________________________________________________________ 7.- ¿Tiene o ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades o trastornos?......................................................................................... SI

NO

a) Enfermedad de las válvulas cardiacas................................................................................................................................................................... SI

NO

b) Lesiones congénitas de corazón.................................................................................................................................................................................. SI c) Enfermedades cardiovasculares (problemas de corazón, ataques al corazón, insuficiencia

NO

coronaria, oclusión coronaria, arterioesclerosis, crisis, soplos)................................................................................................... SI d) ¿Lleva usted marcapasos? ................................................................................................................................................................................................. SI

NO NO

e) Alergia.................................................................................................................................................................................................................................................... SI

NO

f) Sinusitis................................................................................................................................................................................................................................................. SI

NO

g) Asma........................................................................................................................................................................................................................................................ SI

NO

h) Urticaria o exantema cutáneo ........................................................................................................................................................................................ SI

NO

i) Ausencias o desmayos ............................................................................................................................................................................................................ SI

NO

j) Diabetes (azucar en la sangre)........................................................................................................................................................................................ SI

NO

k) Hepatitis, ictericia, o enfermedad hepática ...................................................................................................................................................... SI

NO

l) Artritis ..................................................................................................................................................................................................................................................... SI

NO

m) Úlcera de estómago o duodenal................................................................................................................................................................................. SI

NO

n) Gastritis o molestias gástricas ....................................................................................................................................................................................... SI

NO

ñ) Problemas renales...................................................................................................................................................................................................................... SI

NO

o) Tuberculosis..................................................................................................................................................................................................................................... SI

NO

164

p) SIDA....................................................................................................................................................................................................................................................... SI

NO

q) Hipertensión arterial................................................................................................................................................................................................................ SI

NO

r) Anemia................................................................................................................................................................................................................................................... SI

NO

s) Hipertiroidismo o bocio ....................................................................................................................................................................................................... SI

NO

t) Fiebre reumática ........................................................................................................................................................................................................................... SI u) ¿Ha presentado hemorragias abundantes después de extracciones, cirugía o traumatismos?...................... SI

NO

v) ¿Se produce hematomas con facilidad? ............................................................................................................................................................... SI

NO

w) ¿Ha precisado alguna vez una transfusión sanguínea? ....................................................................................................................... SI

NO

x) Otras ........................................................................................................................................................................................................................................................ SI 8.- ¿Ha sufrido cirugía o radioterapia por algún tumor o proceso de cabeza o cuello? ................................................................ SI

NO

9.- ¿Está tomando algún medicamento? ....................................................................................................................................................................................... SI

NO

NO

NO

En caso afirmativo, indique cuál está tomando _________________________________________________________________________ 10.- ¿Es usted alérgico? o ha tenido problemas con: a) Metales (Cromo, Cobalto, Níquel, etc.)............................................................................................................................................................... SI b) Anestésicos o antibióticos ................................................................................................................................................................................................. SI

NO NO

c) Sulfamidas......................................................................................................................................................................................................................................... SI

NO

d) Barbitúricos, sedantes o somníferos........................................................................................................................................................................ SI

NO

e) Aspirina ................................................................................................................................................................................................................................................ SI

NO

f) Yodo.......................................................................................................................................................................................................................................................... SI

NO

g) Codeína u otros narcóticos ............................................................................................................................................................................................... SI

NO

h) Otros........................................................................................................................................................................................................................................................ SI

NO

11.- ¿Ha tenido algún problema grave en un tratamiento dental anterior? ................................................................................................ SI

NO

Explíquelo ________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________

12.- ¿Tiene usted alguna enfermedad o trastorno no mencionado antes, que crea debo saber? ........................................... SI 13.- ¿Usa lentillas? .............................................................................................................................................................................................................................................. SI 14.- ¿Ha estado en contacto con alguien con riesgo o se ha realizado pruebas de?: a) Herpes .................................................................................................................................................................................................................................................... SI

NO NO

b) Hepatitis ............................................................................................................................................................................................................................................... SI

NO NO

c) Tuberculosis..................................................................................................................................................................................................................................... SI

NO

d) SIDA....................................................................................................................................................................................................................................................... SI

NO

15.- ¿Fuma usted?................................................................................................................................................................................................................................................ SI

NO

16.- ¿Bebe alcohol habitualmente? .................................................................................................................................................................................................... SI

NO

17.- Ingiere alguna sustancia que pueda producirle adicción?............................................................................................................................... SI

NO

MUJERES 18.- ¿Está embarazada o sospecha que pueda estarlo? ................................................................................................................................................... SI 19.- ¿Está dando lactancia? ........................................................................................................................................................................................................................ SI

NO NO

Declaro que los datos que he facilitado en el presente cuestionario son ciertos a mi buen saber y entender.

..............................................................................................................

FIRMA DEL PACIENTE

De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, le informamos que los datos de carácter personal proporcionados serán incluidos en los ficheros que esta Clínica tiene registrados en la Agencia Española de Protección deDatos y que tienen por finalidad la prestación del servicio sanitario a los pacientes de la Clínica, así como la gestión de la misma. De no facilitarse los datos solicitados, no será posible la realización del tratamiento prescrito. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer sus derechosde acceso, rectificación, cancelación y oposición que podrá ejercer dirigiéndosea la sede deesta Clínica. Igualmente le informamosque sus datos serán tratados con la confidencialidad debida y que los ficheros cumplen las medidas de seguridad exigidas por la normativa. Mediante la cumplimentación del presente documento, el pacienteda su consentimiento para el tratamiento de susdatos con losfines arriba previstos.

165

166

del margen gingival, los puentes dentales, las dentaduras parciales removibles, y no reemplazar piezas dentales.

FIRMADO EL/LA PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL: DECLARO (EXTRACCI ÓN): Que se me ha explicado que es necesario que se me realice una extracción de uno o más dientes.

Que antes de iniciar dicho tratamiento he sido informado/a de que: El objetivo del tratamiento es extirpar un diente que es irrecuperable desde el punto de vista odontológico o es perjudicial para la salud del aparato masticador (estomatognático). Entiendo que únicamente podrá ser sustituido por una prótesis.

El procedimiento requiere la aplicación de anestesia local, lo que provocará una sensación de acorchamiento del labio o de la cara que desaparecerá al cabo de unas horas. También, que la administración de la anestesia podría producir ulceración y/o hematoma del tejido, dolor y, en raras ocasiones, pérdida de la sensibilidad en la boca o en la cara. Asimismo, puede provocar bajada de tensión y mareo.

Aunque me han realizado los medios diagnósticos que se han estimado precisos (considerado oportunos), comprendo que es posible que el estado inflamatorio del diente/molar que se me va a extraer pueda producir un proceso infeccioso y requiera un tratamiento con antibióticos y/o antiinflamatorios, del mismo modo que en el curso del procedimiento puede producirse una hemorragia, la rotura de la corona, heridas en la mucosa de la mejilla o en la lengua, inserción de la raíz en el seno maxilar, fractura del maxilar; que no dependen de la forma o modo de practicarse la intervención, ni de su correcta realización, sino que son imprevisibles, en cuyo caso el facultativo tomará las medidas precisas y continuará con la extracción. Las complicaciones más frecuentes, generalmente con muy poca trascendencia, son: dolor e inflamación de la zona, aparición de hematomas, pequeños daños en los tejidos blandos de la zona afectada, infección de la herida, etc. Si fuera necesario, se le pautará la medicación precisa. Siga siempre las instrucciones de su odontólogo.

Todo acto quirúrgico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos, y que por mi situación actual ( ……………....................) se pueden aumentar los riesgos.

FIRMADO EL/LA PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL:

DECLARO (PLASM A): El plasma rico en plaquetas autólogo (en adelante PRP) se define como una porción del plasma propio con una concentración plaquetaria superior a la basal obtenida mediante centrifugación. Esta fracción plasmática contiene no sólo un mayor volumen de plaquetas sino también los factores responsables de la coagulación y factores de crecimiento. Los factores de crecimiento son proteínas que produce el organismo humano; son mediadores biológicos que regulan funciones esenciales en la regeneración y reparación de los tejidos tales como la capacidad de atraer y dirigir células hacia el lugar en que son necesarias, la mitosis o división celular para producir células nuevas, el desarrollo de vasos sanguíneos nuevos, la síntesis de matriz extracelular, estimular los tejidos blandos orales, los fibroblastos y la vascularización local; en definitiva, procesos fisiológicos que tienen que ver con la reparación (para obtener una cicatrización) y/o regeneración (para obtener nuevo tejido biológico funcional, no cicatricial).

El tratamiento consiste en obtener una pequeña muestra de sangre (equivalente a la que se extrae para realizar un análisis) mediante kit de extracción, aislamiento y conservación con certificación CE para luego realizar su procesado para disponer de la fracción plasmática (y en ella, las plaquetas). El producto resultante se utilizará para el tratamiento ya sea en su forma líquida y/o gelatinosa en su forma activada y/o mezclada con otros productos combinables, medicamentos o los diferentes tipos de injertos óseos.

Según está dispuesto en el artículo 5 de la Directiva 2001/83/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 6 de noviembre y recogidas en la regulación por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. El uso del plasma autólogo y sus fracciones, componentes o derivados debe ser considerado como un medicamento de dispensación bajo prescripción médica restringida, de utilización reservada a determinados medios especializados que, en todo caso, deberán contar con la autorización de las autoridades competentes. Por lo tanto, deberá ser prescrito por médicos, odontólogos o podólogos con la cualificación adecuada, con experiencia en el tratamiento, con el equipamiento o instrumentación adecuada, y en establecimientos, centros o servicios sanitarios que estén debidamente autorizados de acuerdo con la normativa vigente en las respectivas comunidades autónomas. El prescriptor será responsable de la elección del tipo de plasma autólogo y sus fracciones, componentes o derivados en el marco de las diferentes alternativas terapéuticas para la patología en concreto de que se trate y del cumplimiento de las garantías mínimas exigibles para este tipo de productos así como la demostración de su cumplimiento ante las autoridades competentes en materia de inspección. Estas garantías mínimas exigibles para el uso del plasma autólogo y sus fracciones, componentes o derivados son: 1. Garantías mínimas de calidad en la producción, para lo cual la Agencia y las comunidades autónomas establecerán criterios comunes al respecto tomando como referencia las normas de correcta fabricación.

2. Garantías mínimas de eficacia, respecto a las cuales, dada la escasez de ensayos clínicos de calidad para poder extraer conclusiones, la Agencia en colaboración con expertos y las principales sociedades científicas afectadas establecerá un listado que recogerá: aquellas condiciones en las que exista suficiente evidencia para recomendar el tratamiento con plasma autólogo y sus fracciones, componentes o derivados, aquellas en las que se haya demostrado que el beneficio/riesgo es negativo para las que se recomendará su no uso, y aquellas en las que será necesario realizar los correspondientes ensayos clínicos para aceptar dicho uso.

3. Garantías mínimas de trazabilidad, como medidas precisas de control, vigilancia y trazabilidad que impidan la transmisión de enfermedades infecciosas, de acuerdo con lo dispuesto en el Real Decreto 1088/2005, de 16 de septiembre, en lo que le resulte de aplicación, y de acuerdo, en todo caso, con el informe referenciado en el antecedente de hecho segundo.

4. Garantías mínimas de farmacovigilancia, en virtud de las cuales se deberán comunicar con celeridad a los órganos competentes en materia de farmacovigilancia de cada comunidad autónoma las sospechas de reacciones adversas de las que tengan conocimiento.

5. Garantías mínimas de correcta información sobre este tipo de productos, puesto que, aunque éstos no disponen de una ficha técnica autorizada, el paciente deberá recibir antes del uso del plasma autólogo y sus fracciones, componentes o derivados una información mínima que garantice que se cumple con los requisitos de calidad, los aspectos conocidos sobre su eficacia en la indicación concreta en la que va a ser utilizado, así como las ventajas de aplicar esta terapia sobre otras existentes, los riesgos conocidos y las formas en que cualquier posible reacción adversa puede ser notificada. Este procedimiento está indicado para la patología y/o tratamiento que tiene el/la paciente, consistente en: …………………………………………………………………………………………….

Se han sopesado y descartado por distintos motivos de los que ha …………………………………………………………………………………………….

sido

informado/a

otros

procedimientos

terapéuticos

como:

El PRP es un producto directo de su cuerpo, se espera muy pocos efectos secundarios. El PRP se utiliza en numerosos estudios clínicos sobre la curación de las heridas quirúrgicas y crónica sin ninguna manifestación de efectos secundarios graves.

El/La paciente ha sido informado/a y conoce los riesgos estadísticamente frecuentes que puede comportar este tratamiento: En el caso de los factores de crecimiento autólogos no cabe ningún tipo de reacción alérgica por ser éstos del propio paciente.Se puede dar la circunstancia de una alergia o sensibilidad a alguna de las soluciones de precursores que se inyectan; suele ser de escasa relevancia, con manifestación puramente local (rojez, picor, etc.). La solución responsable no será utilizada en las siguientes sesiones. Excepcionalmente debe contemplarse la posibilidad de una reacción alérgica grave. Riesgos relacionados con la extracción sanguínea (en la venopunción, en la manipulación de la sangre extraída, etc.) Infección superficial en la zona de aplicación.

Además de las mencionadas pueden producir interferencias a consecuencia de patología concomitante y/o asociada. Si usted tiene o cree tener alguna enfermedad de transmisión sanguínea debe comunicarlo al profesional para tomar medidas específicas en el tratamiento con PRP. FIRMADO EL/LA PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL:

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DECLARO (SEDACI ÓN CONSCI ENTE): Consiste en la administración de fármacos que producen una sedación que facilita la realización de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. El nivel de sedación es diferente en cada caso. Va desde la simple eliminación del miedo y la ansiedad del/de la paciente, lo que favorecerá su colaboración, hasta su total inmovilidad, que algunos procedimientos requieren.

CÓM O SE REALI ZA: A través de la vía oral, nasal o intravenosa donde se le administrarán los líquidos y fármacos para proporcionarle el grado de sedación adecuado. Estos procedimientos suelen realizarse en salas especiales o adecuadas para tales procedimientos. Terminado el estudio, si fuera necesario le llevarán a una sala donde se le vigilará hasta su total recuperación. Para la realización de la sedación debe usted guardar el periodo de ayuno que le indicarán.

QUÉ EFECTOS LE PRODUCI RÁ: Los fármacos utilizados le dejarán tranquilo durante el tiempo necesario para la realización del procedimiento. Es probable que al despertar no recuerde nada del procedimiento realizado.

EN QUÉ LE BENEFI CI ARÁ: No experimentará dolor y disminuirá su nivel de ansiedad durante el procedimiento.

OTRAS ALTERNATI VAS DI SPONI BLES EN SU CASO: Si usted no acepta la sedación considere que el procedimiento puede ser muy molesto. En el caso de que el/la paciente considere por experiencias anteriores, propias o ajenas, que la sedación no va a ser suficiente, podría solicitar anestesia general. Ello podría implicar demora en su realización.

QUÉ RI ESGOS TI ENE: Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervención no produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es así. Por eso es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención. * LOS MÁS FRECUENTES: - Depresión respiratoria (disminución del ritmo de la frecuencia respiratoria).

- Alteraciones leves del ritmo cardíaco.

- Desorientación y trastornos transitorios del comportamiento, somnolencia residual. * LOS MÁS GRAVES: - Apnea (ausencia de respiración).

- Broncoaspiración (paso del contenido gástrico o intestinal a los pulmones).

- Reacciones alérgicas (muy raras).

- Alteraciones del ritmo cardíaco. * LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:_____________________________________________________________________ SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA_______________________________________________________ OTRAS INFORMACIONES DE INTERÉS (a considerar por el/la profesional):_____________________________________________________ OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO: A veces, durante la intervención, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de hacer la intervención y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente. A veces es necesario tomar muestras biológicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser conservadas y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad que usted padece. No se usaran directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para otros fines distintos se le pediría posteriormente el consentimiento expreso para ello. Si no da su consentimiento para ser utilizadas en investigación, las muestras se destruirán una vez dejen de ser útiles para documentar su caso, según las normas del centro. En cualquier caso, se protegerá adecuadamente la confidencialidad en todo momento.También puede hacer falta tomar imágenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el caso. También pueden usarse para fines docentes de difusión del conocimiento científico. En cualquier caso serán usadas si usted da su autorización. Su identidad siempre será preservada de forma confidencial.

DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario) APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE DNI / NIE ___________________________________________ ___________ APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DNI / NIE ________________________________________________________________ PROFESIONAL QUE INTERVIENE EN EL PROCESO DE INFORMACIÓN Y/O CONSENTIMIENTO_____________________________________________ Anestesista : Dr. FECHA FIRMA _____________________________________ _______ _________________ 2.3 CONSENTIMIENTO Yo, D/Dña:_____________________________________________________________ manifiesto que estoy conforme con la intervención que se me ha propuesto. He leído y comprendido la información anterior. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisión de autorizarla. También sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno. ___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma de realizar la intervención, para evitar los peligros o dañospotenciales para la vida o la salud, que pudieran surgir en el curso de la intervención. ___SI ___NO Autorizo la conservación y utilización posterior de mis muestras biológicas para investigación relacionada directamente con la enfermedad que padezco. ___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biológicas vayan a ser utilizadas en otras investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme consentimiento. ___SI___NO Autorizo la utilización de imágenes con fines docentes o de difusión del conocimiento científico.

(NOTA: Márquese con una cruz.). FIRMADO EL/LA PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL:

DECLARACIONES Y FIRMAS PACIENTE D./Dña........................................................................................ con DNI........................................................ declaro que el/la facultativo/a, Dr/Dra…………………....................................... me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve esta exploración/intervención. También me ha explicado los riesgos existentes, las posibles molestias o complicaciones, que éste es el procedimiento más adecuado para mi situación clínica actual, y las consecuencias previsibles de su no realización. He comprendido perfectamente todo lo anterior, he podido aclarar las dudas planteadas, y doy mi consentimiento para que me realicen dicha exploración/intervención. He recibido copia del presente documento.

Sé que puedo retirar este consentimiento cuando lo desee.

En..............................................................a………de.........................de 20.............

FIRMADO:

FACULTATIVO Dr/Dra. .............................................................................................................................................................................................................

He informado a este/a paciente, y/o a su representante legal, del propósito y naturaleza del procedimiento descrito, de sus riesgos y alternativas, y de las consecuencias previsibles de su no realización, dejando constancia en la historia clínica. Asimismo, se le preguntó sobre posibles alergias, la existencia de otras enfermedades o cualquier otra circunstancia patológica personal que pudiera condicionar la realización de la exploración/intervención. Se incorpora este documento a la historia clínica del paciente.

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Anexo 3. Registro de datos por paciente.

CASO

FECHA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

31/1/13 31/1/13 23/2/13 22/2/13 14/2/13 15/2/13 15/2/13 8/2/13 16/2/13 9/2/13 14/2/13 7/2/13 23/3/13 16/3/13 5/4/13 13/4/13 5/4/13 20/4/13 6/4/13 6/4/13 4/4/13 4/4/13 24/5/13 4/5/13 25/5/13 31/5/13 24/5/13 3/5/13 24/5/13 7/6/13 28/6/13 28/6/13 10/6/13 29/6/13 10/6/13 20/6/13 7/6/13 8/6/13 8/6/13 7/6/13 12/7/13 4/7/13 18/7/13 6/7/13

SEXO MUJER HOMBRE MUJER MUJER HOMBRE HOMBRE HOMBRE HOMBRE HOMBRE HOMBRE HOMBRE HOMBRE MUJER HOMBRE HOMBRE HOMBRE HOMBRE HOMBRE MUJER MUJER MUJER MUJER MUJER HOMBRE HOMBRE MUJER MUJER HOMBRE HOMBRE MUJER MUJER HOMBRE MUJER MUJER MUJER HOMBRE HOMBRE HOMBRE MUJER MUJER MUJER MUJER HOMBRE HOMBRE

EDAD 49 65 42 59 65 52 54 46 26 54 34 62 43 47 56 43 62 74 47 48 41 51 26 44 38 71 58 50 52 38 47 52 52 53 52 55 44 57 59 44 42 39 56 59

170

ENFERMEDAD ACTUAL SI NO NO SI NO SI NO NO NO SI NO SI SI SI SI SI NO SI SI NO NO SI NO SI NO NO SI NO SI NO NO SI NO NO NO SI NO SI SI NO SI NO SI NO

FUMADOR SI NO SI SI NO SI NO NO SI SI SI NO SI NO NO SI NO NO NO NO SI SI NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO SI NO NO NO

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Anexo 4. Registro de datos por implantes.

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182

183

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VARIABLES ÉXITO ELEVACIÓN DE SENO POSTEXTRACCIÓN

SI 1 1 1

NO 2 2 2

CARGA INMEDIATA

1

2

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186