Principios básicos de la AO

Principio básico de la AO El paciente habrá de ser rápidamente restituido al nivel de función anterior al daño producido.

O al máximo nivel de función que la lesión causada le permita.

Principio básico de la AO • Con los menores riesgos posibles • Esto debe evaluarse permanentemente según los resultados obtenidos en los estudios mas recientes

Principios de la AO en 1960 • Reducción anatómica • Osteosíntesis estable • Preservación de la vascularización

• Movilización precoz (activa e indolora)

Principio de la AO Los principios fundamentales para el tratamiento de las fracturas, no pueden ser inmutables.

Principios de la AO • Lo que parecía cierto en 1960, no tiene porqué serlo ahora: Diferentes

tipos de traumatismos Envejecimiento de la población Baja y Alta energía Aumento de los politraumatizados

Clasificaciรณn de la lesiรณn

โ ข Hueso y Tejidos Blandos

Antes de la • las fracturas graves de los huesos largos • evolucionaban, a menudo a una incapacidad • permanente, debida a

- rigidez articular - deformidad - artrosis - infección crónica

El método Cognoscitivo Clasificación de fracturas y tejidos blandos Indicaciones Planificación

Técnico

Preservación de la biología Osteosíntesis estable Rehabilitación funcional precoz

Principios

1960

Reducción anatómica - Fracturas articulares y diafisarias (forma/función)

Osteosíntesis estable (estabilidad absoluta) - Conseguida con compresión (esencial) Preservación de la vascularización -Técnica quirúrgica atraumática

Movilización precoz activa e indolora

Nuevos principios

Tratamiento AO de las fracturas No se puede olvidar

• La fractura afecta a un paciente y a una o varias extremidades

• El hueso es un tejido vivo Respuesta al traumatismo Respuesta al tratamiento quirúrgico

Tratamiento AO de las fracturas No se puede olvidar

• Diferentes técnicas de osteosíntesis

Elección de la mejor en cada caso

Tratamiento AO de las fracturas No se puede olvidar

• Tratº de fracturas específicas

Análisis razonado Consideración de sus características Planificación preoperatoria

Tratamiento AO de las fracturas No se puede olvidar

• Vascularización • Estado de las partes blandas Proceso de curación de la fractura Tratamiento quirúrgico Resultado funcional

Principios actuales AO 1. Reducci贸n de la fractura y su fijaci贸n para restaurar las relaciones anat贸micas de los fragmentos.

Principios actuales AO 2. Estabilización, según lo requieran las características de la fractura y la lesión de los tejidos blandos.

Fijación Interna Ferulización Fijación Externa

Principios actuales AO 3. Preservación de la vascularización de todos los tejidos blandos y del hueso utilizando las más cuidadosas técnicas de manipulación y reducción de la fractura.

Principios actuales AO 4. Precoz y segura movilizaci贸n articular, del miembro afecto y del paciente.

Si se siguen estos Principios

Se obtendrรก el mejor resultado posible

1. Introducciรณn โ ข El principal objetivo de la Fijaciรณn Interna es conseguir una rรกpida y, si es posible, completa funcionalidad de la extremidad lesionada con la rรกpida rehabilitaciรณn del paciente.

2. El hueso como tejido Definición del esqueleto

• Armazón rígido para la actividad física y

para la protección de los órganos blandos.

• Permite la locomoción y el función mecánica de las extremidades.

2. El hueso como tejido Características

• Armazón rígido para los órganos blandos • Permitir la locomoción Debe ser rígido Actividad normal

resistencia a la deformación mecánica

debe resistir fuerzas enormes

2. El hueso como tejido Resistencia del hueso

• 1/10 a la del acero • Muy fuerte a la compresión (hidroxiapatita) • Más débil a al tensión (fibras colágenas)

2. El hueso como tejido Resistencia del hueso

• El hueso es fuerte, pero se rompe bajo pequeùas deformaciones.

2. El hueso como tejido Resistencia del hueso

• Cortical muy fuerte • Esponjosa (1/10 de la de la cortical)

3. La fractura del hueso • Una fractura es la consecuencia de una

sobrecarga única o múltiple sobre un hueso

Se produce en la fracción de 1 ms.

3. La fractura del hueso • Lesión de partes blandas • Rotura vasos intracorticales Disminución vascularización

Necrosis ósea profunda

Efectos mecánicos y químicos de la fractura Efectos mecánicos

• Pérdida de la continuidad ósea Movilidad patológica Pérdida de la función de soporte del hueso Dolor

Efectos mecánicos y químicos de la fractura Efectos químicos

• Rotura de los vasos sanguíneos del hueso

Liberación espontánea de agentes químicos que coadyuvan a la curación de la fractura.

Efectos mecánicos y químicos de la fractura

• El papel de la cirugía debe ser mantener, guiar y reforzar este proceso de curación.

La fijación quirúrgica puede restaurar la función inmediatamente con lo que se evitan secuelas.

Fractura y vascularización • Aunque una fractura es un proceso puramente

mecánico, provoca algunas importantes reacciones biológicas.

Resorción ósea Formación de hueso (callo)

Fractura y vascularización • La curación de una fractura Resorción ósea Formación de hueso (callo)

Dependen del aporte sanguíneo

Fractura y vascularización Lesión de la vascularización

• • • • •

Accidente (desplazamiento de los fragmentos) El transporte El acceso quirúrgico El implante La presión intraarticular

Consolidación El hueso es único

Cura autoreproduciéndose La cicatriz es hueso

4. Biomecánica y consolidación ósea Fracturas sin tratamiento • La naturaleza trata de estabilizar los fragmentos por contracción de los músculos vecinos inducida por el dolor.

Fracturas sin tratamiento • Las fracturas tienden espontáneamente a la curación.

Pérdida de alineación Alteración de la función

Fracturas con tratamiento conservador • Reducción cerrada – Restaurar una realineación aproximada

• Estabilización – Mantener la reducción – Disminuir la movilidad de los fragmentos

Lo que permite la consolidación

Fracturas con tratamiento conservador La estabilización se consigue con:

• Tracción – Alinea los fragmentos – Consigue cierta estabilización

• Ferulización externa (yeso o plástico) – Cierta estabilización de la fractura

Fijaci贸n quir煤rgica flexible

Con una Fijaci贸n flexible, los fragmentos se desplazan uno sobre otro cuando se aplica una carga sobre el foco de fractura.

Fracturas con fijación quirúrgica flexible Mecánica

• Un método de fijación se califica como

flexible si permite un cierto movimiento interfragmentario bajo cargas funcionales.

• Todo método de fijación, a excepción de las técnicas de compresión, puede ser considerado como flexible.

Consolidación ósea En condiciones de inestabilidad

• La consolidación de la fractura con una fijación inestable o flexible se produce por la típica formación de callo que une mecánicamente los fragmentos.

Formaci贸n del callo

Estadío inicial (Inducción) • Formación del hematoma

• Coagulación del hematoma – Malla de fibrina avascular – Fibras reticulares y de colágeno

• Necrosis de los extremos óseos – Liberación de sustancias intracelulares

Consolidación ósea (con inestabilidad Cuatro fases

• Inflamación • Callo blando • Callo duro • Remodelación

Inflamación (1 a 7 días) • Comienza con la actividad de las células

inflamatorias y termina cuando empieza la formación de cartílago y hueso (1 a 7 días)

• Vasodilatación e hiperemia en los tejidos blandos que rodean la fractura.

Inflamación (1 a 7 días) • Comienza con la actividad de las células

inflamatorias y termina cuando empieza la formación de cartílago y hueso (1 a 7 días)

• Vasodilatación e hiperemia en los tejidos blandos que rodean la fractura.

Callo blando (3 semanas) • La inflamación y dolor disminuyen • Aumento de la vascularización – Crecimiento de capilares en su interior

• Incremento de la proliferación celular

Callo duro (3-4 meses) โ ข Esta fase termina cuando los fragmentos estรกn firmemente unidos por hueso nuevo (3 a 4 meses).

La formaciรณn รณsea comienza en zonas alejadas del foco de fractura y mecรกnicamente inactivas.

Remodelación • La remodelación comienza una vez que la fractura está sólidamente unida.

• Este proceso de remodelación puede

durar entre unos meses y varios años.

Remodelaci贸n

Resumen • Siempre reacción vascular • Osteogénesis sobre neovascularización • Zonas de vascularización escasa – Tejidos fibroso y cartilaginoso

Biomecánica de la formación del callo

• La estimulación de la formación de callo

parece limitada y puede ser insuficiente si persiste una separación importante entre los fragmentos de la fractura.

• La dinamización que permita el acortamiento

axial puede reducir la separación y permitir la unión ósea.

Consolidación por callo y vascularización • Gran parte del aporte vascular al callo procede de los tejidos blandos que le rodean.

¡Razón para no despegar ningún tejido blando!

Consolidación por callo y vascularización • La fijación interna altera la biología de la consolidación.

El hematoma se evacua  El aporte sanguíneo se lesiona 

Estabilidad absoluta โ ข La estabilidad absoluta reduce la tensiรณn en el foco de fractura permitiendo la consolidaciรณn directa sin callo visible.

Principios mecánicos básicos Los métodos para conseguir una estabilidad absoluta son:

1. Precarga compresiva 2. Producción de fricción

Implantes que producen fijaci贸n con estabilidad absoluta

Tornillos de tracci贸n

El tornillo de tracci贸n produce una potente compresi贸n

Fracturas diafisarias • En la diáfisis, la fijación estable o rígida se consigue

mediante compresión interfragmentaria que mantien los fragmentos de la fractura en contacto directo.

Recuperación de la vascularización • La estabilidad absoluta tiene también efectos positivos en la vascularización.

• En condiciones de estabilidad los vasos

sanguíneos pueden cruzar más fácilmente el foco de fractura.

Bajo condiciones de estabilidad absoluta, un fragmento avascular en contacto con otros vascularizados se revascularizarรก

AĂşn bajo condiciones de estabilidad absoluta, un fragmento avascular en contacto sĂłlo con otros avasculares no se revascularizarĂĄ

Estabilidad absoluta

ESTABILIDAD RELATIVA

Conclusiones • El hueso está “diseñado” para curar.

• El tipo de curación varía con el tipo de estabilidad mecánica.

• La mecánica debe planificarse en relación con la situación biológica.

Reducci贸n Quir煤rgica

Desplazamiento de los fragmentos • Una fractura diafisaria divide a un hueso en dos fragmentos principales, proximal y distal

Con sus articulaciones adyacentes

Reducción de la fractura Definición • La reducción es la restauración de la posición correcta de los fragmentos desplazados por la fractura y la reconstrucción del hueso esponjoso impactado.

Objetivos de la reducción • El objetivo de la reducción es la correcta

alineación de las articulaciones adyacentes.

• En una articulación hay que reducir las

superficies articulares y elevar los fragmentos impactados, para evitar la artrosis posterior.

Objetivos de la reducciรณn

โ ข En las fracturas articulares

ยกEs obligatoria la reducciรณn anatรณmica!

Reducción cerrada • Los fragmentos se manipulan con las manos, para conseguir su alineación.

• Se requiere aplicar fuerzas y mover los

fragmentos en dirección opuesta a los que se produjeron en el momento de la fractura.

Reducción quirúrgica Tipos

• Reducción directa (manual) • Reducción indirecta (mecánica)

Técnicas de reducción Deben ser

• Suaves y atraumáticas • Preservar vascularización residual

Diáfisis • Alineación en los 3 planos – Frontal – Sagital – Transverso

• No reducción anatómica Si peligra la vascularización del hueso

Metáfisis • Igual que en la diáfisis • Además requiere – Sostén – Injerto esponjoso

Para reemplazar al hueso perdido por la impactación

Epífisis

• La reducción anatómica ¡Es imprescindible y obligatoria!

Reducciรณn directa Definiciรณn

โ ข La reducciรณn directa implica que el cirujano

tiene acceso a la fractura con apertura del foco.

Reducción directa • Los fragmentos se manipulan con instrumentos adecuados para conseguir su alineación.

• En las fracturas simples diafisarias la reducción directa es aceptable.

Reducción directa en fracturas articulares

• Manipulación de los fragmentos – Muy cuidadosa – Preservar cartílago articular

• Reducción anatómica – Reconstrucción como un “puzzle”

Desventajas de la reducción directa

• Exposición extremos óseos • Uso del periostotomo • Pinza que mantiene la reducción

– Dificulta la colocación del implante

Desventajas de la reducción directa

“El uso repetido de las pinzas de reducción hace peligrar la vitalidad de los fragmentos óseos”.

Instrumentos de reducci贸n

Tipos de pinzas de reducción • Pinzas de reducción de puntas • Pinzas de Farabeuf y Jungbluth • Pinzas de Verbrugge • Pinzas españolas

Pinzas de reducci贸n de puntas

Otros instrumentos de reducci贸n

Para la reducci贸n del hueso cortical, tambi茅n puede utilizarse el separador peque帽o de Hohmann a modo de brazo de palanca o empujador.

Reducci贸n por apalancamiento

Reducci贸n por apalancamiento con separador de Hohmann

La reducción indirecta se consigue con la aplicación de distracción.

La tracción esquelética es el método mas antiguo.

Aparatos de distracción • Mesa de tracción • Distractor normal ó grande • Tensor articulado • Uso de un Implante

Aspectos generales • El tornillo es el mas eficaz elemento para la fijación de una fractura con compresión interfragmentaria o para fijar al hueso implantes en función de férula.

Aspectos generales • El tornillo a compresión IF es uno de los pocos implantes que producen estabilidad absoluta.

Forma de actuación

• Transforma la fuerza de giro En fuerza longitudinal

COMPRESIÓN

Que afecta a una pequeña zona del hueso que lo rodea

Forma de actuaci贸n

Compresi贸n muy localizada

Forma de actuaciรณn

โ ข Un sรณlo tornillo de compresiรณn IF no previene la rotaciรณn entre los fragmentos.

Tipos básicos de tornillos AO

• De cortical

– En diáfisis

• De esponjosa

– En epífisis y metáfisis – Rosca larga y corta

Otros tornillos AO

• Tornillos bloqueados (LCP y LISS) – Su cabeza se bloquea en el agujero de la placa.

• Dos tipos – Autoperforante y autoroscante unicortical – Autoroscante bicortical

Principios

• a. Diseño especial • b. Labrado de rosca en el hueso • c. Canal deslizante (cortical)

Sobrepaso de la rosca (esponjosa)

• d. Dirección adecuada • e. Apretado de los tornillos

a. Diseño

• Cabeza esférica • Hueco hexagonal para destornillador • Paso de rosca • Parte del vástago no roscado – en tornillo de esponjosa – en tornillo de vástago liso

b. Labrado de rosca En la cortical

• Con instrumento especial (macho) – De diametro de 3,5 en orificio de 2,5 – De las dos corticales si no se requiere compresión

b. Labrado de rosca En la esponjosa Normalmente no se utiliza la terraja y es Suficiente hacer el orificio de 2,5 mm con La broca del mismo diametro.

Si fuera necesario utilizar la terraja lo hariamos con la de 4mm y solo en la parte proximal del orificio.

c. Canal deslizante โ ข Un tornillo de rosca completa puede utilizarse

como tornillo de tracciรณn siempre que la rosca no se ancle en la cortical prรณxima a la cabeza del de mismo.

c. Canal deslizante โ ข Para actuar como tornillo de compresiรณn, el tornillo

de cortical requiere un agujero de deslizamiento en la cortical prรณxima y otro roscado en la cortical opuesta.

c. Canal deslizante

• Con tornillos de cortical – Cortical próxima no roscada, orificio de 3.5 mm – Cortical opuesta roscada

• Con tornillos de esponjosa – Toda la rosca debe sobrepasar la línea de fractura

c. Canal deslizante

Compresi贸n IF con tornillo de rosca completa

c. Canal deslizante

Compresi贸n IF con tornillo de v谩stago liso

Compresi贸n con tornillo de v谩stago liso

La rosca tracciona del fragmento 贸seo opuesto

Tornillos autoroscantes • Se utilizan cuando los tornillos se van a colocar en un solo tiempo, como los tornillos de las placas.

• No se recomienda utilizar los tornillos autoroscantes como tornillos de compresión.

Tornillos canulados

• Se colocan a través de una guía • Tornillos con efecto de tracción • Compresión IF estática • Segmento roscado distal

Tornillos canulados

Rosca Aguja guía roscada

Orificio para la guía

Ventajas de los tornillos canulados

• Reducción de los fragmentos • Fijación de los mismos con agujas guía • Perforación con brocas canuladas • Colocación directa del tornillo sobre la guía

Tornillos canulados peque単os

Nuevas perspectivas

Fijadores internos con tornillos bloqueados

Tornillos bloqueados El tornillo se fija porque la cabeza de este se bloquea en una posici贸n perpendicular al eje de la placa.

Estos sistemas funcionan m谩s como fijadores que como placas.

Nuevos tornillos

Tornillos y bloqueados bi y unicorticales

Tornillos bloqueados

Tornillos normales y bloqueados en una placa LCP

1. Introducción • La fijación rígida mediante placas y tornillos

tiene una función importante en el tratamiento de las fracturas.

1. Introducción • Las fracturas articulares requieren una fijación interna rígida.

• En estas fracturas articulares, la reducción anatómica es esencial y no es deseable la formación de callo.

2. Diseño de las placas • La AO ha desarrollado un gran número de diferentes

placas, la mayoría de las cuales pueden utilizarse tanto para la Fijación Interna rígida como para la Fijación biológica con estabilidad relativa.

Placas de compresión dinámica (DCP)

• La Placa DCP fue introducida en 1969 Placa DCP ancha de 4.5 para fémur Placa DCP estrecha de 4.5 para tibia y húmero Placa DCP de 3.5 para antebrazo, peroné, pelvis etc.

Placas de compresión dinámica (DCP) • La DCP incorporó un nuevo diseño de agujero que permitía la compresión axial mediante la inserción de un tornillo excéntrico.

Compresión axial (DCP) • Geometría del agujero de los tornillos • Inserción excéntrica

Compresión axial (DCP)

Al apretar el tornillo el fragmento óseo se desplaza ligeramente en línea con la placa produciéndose compresión de la fractura

Compresi贸n axial (DCP)

La placa DCP • Guías de perforación – Neutra (verde) – Excéntrica (dorada)

• Inserción inclinada del tornillo – En sentido longitudinal 25º – En sentido transversal 7º

Aplicación de las guías de perforación

Aplicación de las guías de perforación

La placa LC-DCP de contacto limitado • Menor contacto placa-hueso • La red capilar perióstica se preserva más • Mejor perfusión de la cortical • Menor porosis bajo la placa

La placa LC-DCP de contacto limitado • Rigidez uniforme (se moldea mejor) • Agujeros de forma simétrica – Compresión en las dos direcciones – Compresión a varios niveles

• Agujeros regularmente distribuidos • Inclinación de los tornillos de 40º

Técnica de aplicación Colocación de los tornillos en distintas posiciones

• Tornillo en compresión • Tornillo en posición neutra • Tornillo de soporte

Técnica de aplicación

Nueva guía LC-DCP

Utilización de la guía de perforación universal

Placas tubulares (4.5, 3.5, 2.7) ďƒ˜Placa semitubular 4.5 (poco usada) ďƒ˜Placa de tercio de tubo 3.5

Placa de reconstrucci贸n (3.5 y 4.5) Pueden moldearse transversalmente

Alicates para moldear las placas de reconstrucci贸n

Placas especiales Placas para localizaciones específicas

• Se han desarrollado varias placas especiales para dichas localizaciones.

• Se adaptan a la anatomía de la zona donde se van a implantar

3. Principios clásicos Fijación Interna rígida con placas

• La estabilidad absoluta de las fracturas tratadas

con placa depende de la compresión IF que se haya conseguido con un tornillo de tracción, una placa de compresión axial o ambos.

3. Principios clásicos Fijación Interna rígida con placas La compresión IF aumenta la estabilidad por fricción

No influye directamente

Biología del hueso Consolidación de la fractura

Fijación rígida • La forma tradicional de fijación rígida de una fractura diafisaria simple es utilizando un tornillo de tracción y una placa de neutralización (protección).

Tornillo de tracción y placa de neutralización El tornillo de tracción puede colocarse bien por fuera de la placa o a través de ella.

Mejor a través de la placa porque evita despegamientos

Tornillo de tracci贸n a trav茅s de la placa

Un tornillo de tracci贸n colocado a trav茅s del agujero de la placa incrementa la estabilidad.

Moldeado de la placa La mayoría de las placas requieren moldearse para adaptarse a la forma anatómica única de cada hueso.

Prensas para el moldeado de las placas

4. Diferentes funciones de las placas

• Placa de sostén o soporte • Placa en tirante • Placa puente La función de una placa no depende de su diseño

Placa de sostén o soporte

Placa DCP con función de sostén

Placa en tirante

La placa debe colocarse en el lado de tensi贸n