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FORMACIÓN BÁSICA EN CUIDADOS PALIATIVOS IMPARTIDO POR IAVANTE

Coordinador del Programa Rafael Cía Ramos Equipo de diseño docente Jaime Boceta Osuna Tomás Camacho Pizarro Miguel Duarte Rodríguez Auxiliadora Fernández López Marisa Martín Roselló Eduardo Quiroga Cantero Juan Romero Cotelo Concha Ruiz Pau Reyes Sanz Amores

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Capítulo 8 Control de Síntomas III: Tratamientos específicos paliativos

ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Introducción a los Cuidados Paliativos Valoración de la Unidad Paciente-familia Valoración de Enfermería y Plan de Cuidados Habilidades de Comunicación Bioética y cuidados paliativos Control De Síntomas I Control De Síntomas II: Dolor Control De Síntomas III: Tratamientos específicos paliativos 9. Control De Síntomas IV: Sedación 10. Fármacos y Vía subcutánea 11. Atención a la situación de últimos días 12. Atención Familiar y Social 13. Necesidades espirituales 14. Niños 15. Duelo

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Capítulo 8 Control de Síntomas III: Tratamientos específicos paliativos

8. CONTROL DE SÍNTOMAS III: TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE EN SITUACIÓN TERMINAL 1.- Introducción 2.- Papel de la quimioterapia en el paciente oncológico en situación terminal 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.

Pautas de quimioterapia Tipos de citostáticos Respuesta a la quimioterapia Hormonoterapia Nuevas terapias específicas

3.- Papel de la radioterapia en el paciente oncológico en situación terminal 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8.

Metástasis óseas Compresión medular Metástasis cerebrales Carcinomatosis meningea Cancer de pulmón Hemorragia Dolor Pélvico Esplenomegalia Dolorosa

4.- Toxicidad secundaria de los tratamientos específicos 4.1.

4.2. 4.3.

Toxicidad digestiva 4.1.1. Nauseas y vómitos 4.1.2. Diarrea 4.1.3. Estreñimiento 4.1.4. Alteraciones de la percepción del sabor de los alimentos 4.1.5. Alteraciones de la mucosa de la boca Toxicidad cutánea 4.2.1. Alopecia Toxicidad Hematológica 4.3.1. Neutropenia 4.3.2. Trombopenia

5.- Ventilación mecánica no invasiva 6.- Bibliografía 7.- Bibliografía bioética y Cuidados Paliativos ©

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1.- INTRODUCCIÓN El cáncer es una causa importante de morbilidad y mortalidad, sobretodo en los países industrializados. En España el cáncer es la primera causa de muerte; supone aproximadamente el 25% de todas las defunciones. Dado que el 60% de los diagnósticos de cáncer se realizan en personas mayores de 65 años, y dado el rápido crecimiento de la población mayor, es muy probable que el cáncer sea un problema todavía más frecuente en las décadas venideras. Según expectativas de la OMS, la incidencia de cáncer en el año 2020 se estima en 20 millones de personas, de las que el 55% morirán por dicha enfermedad. Se calcula que 11 millones de pacientes se enfrentarán entonces, con una estrategia terapéutica meramente paliativa. La Oncología clínica se plantea unos objetivos precisos: curar al paciente, aumentar la supervivencia, dilatar los intervalos libres de enfermedad y siempre mejorar la calidad de vida y aliviar los síntomas. A medida que la enfermedad va progresando porque las primeras metas propuestas no han sido logradas, van cobrando más relieve otros objetivos: paliar los síntomas y las secuelas y cuidar al enfermo, haciéndole más llevadero el curso de la enfermedad. Es entonces, ante un paciente incurable y previsiblemente con escasas posibilidades de algún beneficio terapéutico curativo, cuando toma cada vez más importancia en la actividad asistencial los Cuidados Paliativos. Las terapias se pueden dividir en inespecíficas y específicas: •

Tratamiento paliativo inespecífico es todo aquel que trata el síntoma como manifestación última de la enfermedad, sin incidir en la causa que lo produce. Ejemplos de paliación inespecífica son, entre otros, los tratamientos analgésicos, antieméticos y antiinflamatorios.

Tratamiento paliativo específico es el que trata de aliviar los síntomas derivados de la enfermedad mediante la actuación sobre la causa que los provoca, ya sea el tumor primario o sus metástasis. Como ejemplos se pueden citar la quimioterapia en el cáncer de páncreas avanzado y la radioterapia holocraneal en las metástasis cerebrales múltiples.

2. PAPEL DE LA QUIMIOTERAPIA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO EN SITUACIÓN TERMINAL En el 50% de los canceres que se diagnostican, y debido a su alto volumen tumoral, no hay una posibilidad de curación, por lo que el objetivo primario del tratamiento es lograr la mayor supervivencia con la mejor calidad de vida. En el ámbito de la oncología clínica cuando ya no podemos curar, la paliación tiene como objetivos aumentar la supervivencia, incrementar el intervalo libre de progresión, mejorar la calidad de vida y conseguir un alivio de los síntomas. Cualquiera que sea la indicación de tratamiento oncológico debemos prestar especial atención a la toxicidad que produce y a su repercusión sobre la calidad de vida a corto, medio y largo plazo. La aparición de nuevos esquemas de tratamiento con mejor perfil de tolerancia ha sido la razón fundamental para el incremento del uso de la quimioterapia con el objetivo exclusivo de la paliación. En cualquier caso en necesario individualizar la actitud a tomar en cada caso. La selección del paciente candidato a tratamientos con quimioterapia activa no es tarea fácil y se ©

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deben considerar factores como estado general del paciente, extensión del tumor, patologías concomitantes, tratamientos previos, intervalo desde su administración, edad biológica… La quimioterapia antitumoral ha mostrado beneficio en el incremento de la supervivencia y de la calidad de vida en el cáncer de mama y en el de colon y recto metastásico; en otros tipos de tumores malignos metastásicos como el de pulmón de células no pequeñas y el de páncreas se logran mejoras de la calidad de vida sin influencia en la sobrevida. La evidencia científica de la literatura no permite establecer un claro beneficio para el resto de las neoplasias sólidas metastásicas al emplear paliativamente la quimioterapia antitumoral. Para lograr el máximo beneficio de la quimioterapia antitumoral como modalidad paliativa se debe optimizar su administración, para ello se hace imprescindible un adecuado conocimiento de las investigaciones sobre biología tumoral. Los últimos avances científicos sobre los procesos moleculares y genéticos de la transformación maligna celular permiten establecer una base sólida de conocimientos sobre los factores predictivos de estas enfermedades, esto es útil para la determinación del beneficio de empleo de la quimioterapia antitumoral cuando un cáncer se disemina y se hace incurable. Actualmente se sabe que la edad no es limitante para el uso de la quimioterapia paliativa, el estado general y la comorbilidad que acompañan a la edad deben ser los elementos de análisis para la determinación de riesgo–beneficio para aplicar esta modalidad de tratamiento. Un tema de conflicto es decidir cuantas líneas de tratamiento medicamentoso paliativo deben de realizarse. Hay tipos de tumores que pudieran beneficiarse con dos o más líneas de tratamiento, tal es el caso del cáncer de mama, no microcítico de pulmón, ovario y colon recto. El uso de más de una línea de tratamiento paliativo con drogas antitumorales es muy posible que genere una reacción refractaria en el tumor que progresa y además se incrementa el deterioro del enfermo por toxicidad. Los criterios prácticos que se siguen para cambiar de línea de quimioterapia suelen ser la progresión de la enfermedad, la aparición de toxicidad acumulativa y el deseo expreso del enfermo. En cáncer de mama metastático, el tratamiento prolongado parece brindar los mejores beneficios. En cáncer colorectal metastático se sugiere que el tratamiento paliativo con drogas antitumorales se continúe hasta que exista una progresión de la enfermedad o una toxicidad inaceptable. Pero esto no puede extrapolarse a otras localizaciones, debido a la inconsistencia de los ensayos clínicos controlados. 2.1 Pautas de quimioterapia La quimioterapia paliativa continua se administra con el mismo esquema, las mismas dosis y el mismo intervalo desde que se diagnostica la metástasis hasta que se comprueba nueva progresión o se produzcan efectos adversos inaceptables. Teóricamente el tratamiento continuo produce una estabilización de la enfermedad que implicaría un mejor control sintomático y por ende una mejor calidad de vida. Con el tratamiento continuo se aportan otros factores beneficiosos para el paciente, como la reducción de ansiedad por la sensación de protección que siente. El tratamiento continuo incrementa la toxicidad acumulativa, el costo económico y puede incrementar la resistencia a las drogas antitumorales. Al incrementarse la

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toxicidad y la resistencia con el tratamiento continuo se pierde la posibilidad de intentar ensayar una nueva línea de tratamiento. La quimioterapia paliativa intermitente se usa en ciclos limitados, se proponen 4 a 6 ciclos o 6 meses de tratamiento. El tiempo de tratamiento se mantiene independiente del tipo de respuesta objetiva que se logre, solo se interrumpe el cumplimiento del programa intermitente si la respuesta es la continuidad de la progresión. La toxicidad por lo menos teóricamente se reduce y el beneficio se da por la disminución del volumen tumoral con el consiguiente beneficio sintomático y de la calidad de vida. 2.2. Tipos de citostáticos La quimioterapia se emplea generalmente vía intravenosa, aunque hoy día también se usa bastante la vía oral. Puede usarse en monoterapia o mas frecuentemente como combinación de varios citostáticos. Se clasifican en distintas familias: Alquilantes: su mecanismo de acción es la formación de enlaces covalentes con el ADN a nivel de las moléculas libres de N u O2 en la base púricas o pirimidínicas, llevando a la muerte celular por defectos en la replicación, transcripción o por defectos de reparación del ADN. Destacan: • • • • • • • • • •

Mecloretamina (Mustargen) Melfalan Clorambucil (Leukeran) Ciclofosfamida (Genoxal) Ifosfamida (Tronoxal) Busulfán (Busulfan) Nitrosureas (BCNU, CCNU, MeCCNU, Estreptozotocina, Fotemustina) Tetraciclinas (Dacarbacina, Temozolamida) Aziridinas (Thiotepa, Mitomicina C) Sales de Platino • Cisplatino • Carboplatino • Oxaliplatino

Antimetabolitos: inhiben la síntesis de precursores de nucleótidos y / o interfieren la síntesis ADN. Destacan: • • • •

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Methotrexate (Metotrexato) Trimetrexate (Neutrexin) Tomudex (Raltitrexed) Fluoropirimidinas • 5FU (Fluoracil) • Tegafur (Utefos) • UFT • Capecitabina (Xeloda) Citarabina (Ara-C) Gemcitabina (Genzar)

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• •

Tiopurinas (6-MP, 6-TG) Pemetrexed (Alimta)

Agentes inhibidores de la topoisomerasa: Estas enzimas controlan y modifican los estados topocológicos del ADN y son fundamentales en los procesos de replicación, transcripción y reparación de dicho ADN. Existen tres grandes grupos: • • •

Epidofilotoxinas • Etopósido (Vepesid) • Tenopósido (Vumon) Análogos de la Camptotecina • Topotecan (Hicantyn) • Irinotecan (CPT 11) (Campto) Antraciclinas y compuestos relacionados • Daunorrubicina (Daunoblastina) • Doxorrubicina (Adriamicina, Farmiblastina) • Epirrubicina (Farmorubicina) • Antraciclinas liposomiales (Caelix, Myocet) • Idarrubicina (Zevedos)

Agentes antimicrotúbulos: actúan mediante su unión a la tubulina, inhibiendo el ensamblaje de los microtúbulos, lo que da lugar a un bloqueo mitótico, paro del ciclo celular en metafase y muerte celular. •

• •

Alcaloides de la Vinca (bloqueo de la polimerización de la tubulina), • Vincristina (Vincrisul) • Vinblastina (Vinblastina) • Vindesina (Enison) • Vinorelbina (Navelbina) • Vinflunina Taxanos ((bloqueo de la despolimerización de la tubulina) • Paclitaxel (Taxol) • Docetaxel (Taxotere) Estramustina (Estracyt)

Otros: como la bleomicina, hidroxiurea, fludarabina, L-asparaginasa,mitotano, suramina, procarbacina con mecanismos de acción y de uso clínico muy variado al igual que sus toxicidades.

2.3 Respuesta a la quimioterapia CARCINOMA DE PULMON NO MICROCITICO: constituye el 80% de los carcinomas de pulmón, planificándose un tratamiento similar en sus distintos subtipos histológicos. La quimioterapia (QT), con esquemas de poliquimioterapia basados en cisplatino consigue tasa de respuestas objetivas en torno al 20-30%. Es interesante recalcar que hasta un 60-70% de estos pacientes presentan mejoría sintomática, con ganancias en supervivencia. Por tanto debe ofrecerse tratamiento QT paliativo a todos estos pacientes, siempre que presenten estado general adecuado, con ECOG menor o igual de 2, y no presenten patología concomitante que lo contraindique. ©

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CARCINOMA DE PULMON MICROCITICO: la QT ofrece en este tipo de neoplasia un porcentaje de respuestas objetivas del 70-80%, con incremento de supervivencia de 10-11 meses con la administración de tratamiento citostático (cisplatino mas etopósido). CARCINOMA COLORECTAL: la QT paliativa aumenta en 6 meses la supervivencia con un 40% de mejoría sintomática. El citostático mas utilizado es el 5-fluorouracilo (5-Fu), normalmente en combinación con ácido folínico o en infusión continua con una tasa de respuestas objetivas del 20-30%. En los últimos años han aparecido nuevos citostáticos como el oxaliplatino y el irinotecan, este último con supervivencia al año en 2ª línea del 36% versus 14% con sólo tratamiento de soporte, y que actualmente se está incorporando a la primera línea en combinación con 5-Fu con ventaja respecto a los esquemas clásicos en respuestas y supervivencia. CARCINOMA DE MAMA: el tratamiento sistémico paliativo tiene un impacto muy importante en esta neoplasia tanto en supervivencia (mediana de 17-20 meses con supervivencia a los 5 años del 10%, que llega al 30-40% en pacientes con metástasis óseas exclusivamente) como en calidad de vida. La hormonoterapia se emplea en tumores con receptores hormonales positivos y metástasis óseas, en partes blandas o viscerales no masivas con tasa de respuesta objetivada similar a QT y escasa toxicidad. Si la paciente no tiene indicación de tratamiento hormonal de inicio o tras progresión al mismo, se empleará QT con fármacos clásicos como la ciclofosfamida, la doxorrubicina, el metrotrexato y el 5-Fu, normalmente en combinación con porcentaje de respuesta objetivada del 60- 70%. En los últimos años se han introducido los taxanos (paclitaxel, docetaxel), con aumento de la supervivencia en 2ª línea e incorporación progresiva a la 1ª con posibles ventajas respecto a los esquemas clásicos. CARCINOMA DE OVARIO: la QT produce en esta neoplasia una tasa de respuesta objetivada del 70% con una mediana de supervivencia de 38 meses con esquemas de cisplatino (o carboplatino) mas paclitaxel. Previamente, y pese a ser estadios avanzados, la cirugía debe intentar la máxima citoreducción, pudiendo tener también un papel importante la QT intraperitoneal. En 2ª línea se emplearían citostáticos de reciente aparición como el topotecan, el oxaliplatino o la doxorrubicina liposomal. CARCINOMA GÁSTRICO: la QT produce un aumento de la supervivencia de 6 meses con mejoría en la calidad de vida, usando citostáticos como el cisplatino, 5Fu, doxorrubicina o etopósido en combinación, con una tasa de respuesta objetivada 20-40% y mediana de supervivencia de 8-10 meses. CARCINOMA DE PÁNCREAS: la QT produce mejoría sintomática en un 25% de casos, con tasa de respuestas baja (10 -15%) y sin impacto en la supervivencia, empleándose citostáticos como el 5-Fu o la gemcitabina. CARCINOMA DE VEJIGA: se produce aumento en la supervivencia usando QT, con un 33% de pacientes (con datos de buen pronóstico), vivos a los 5 años con esquemas clásicos como el M-VAC (metotrexato, vimblastina, doxorrubicina y cisplatino), pudiendo emplearse nuevas combinaciones como cisplatino mas gemcitabina de eficacia similar y menor toxicidad.

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CARCINOMA DE PRÓSTATA: la Hormonoterapia juega un papel fundamental en el control de este tumor con clara mejoría en la calidad de vida y la supervivencia, con respuestas mantenidas de 12-18 meses. Tras progresión al tratamiento hormonal se emplea la QT, sin claro impacto en la supervivencia, con esquemas como mitoxantrone más prednisona o estramustina. CARCINOMA RENAL: la QT (vinblastina, gemcitabina o Capecitabina) ofrece pobres resultados con tasa de respuesta objetivada menor del 10%. Se puede emplear interferón con tasa de respuestas 10-20% o interleukina 2 con porcentaje de respuestas similar y duración de las respuestas algo mayor. MELANOMA: el tratamiento citostático ofrece malos resultados en el tratamiento de este tumor con mediana de supervivencia de 8 meses y tasa de respuesta objetivada del 20-30% con drogas como la dacarbazina o la temozolamida. Se pueden emplear también esquemas con interferón o interleukina 2, aunque con resultados similares. CARCINOMA AREA ORL: se utilizan combinaciones de QT como la asociación cisplatino mas 5-Fu, metrotexato en monoterapia o nuevas drogas como los taxanos, con 30% tasa de respuestas y un 20% de supervivientes al año. Conclusiones •

El tratamiento farmacológico paliativo en Oncología puede ofrecer ventajas en la supervivencia y calidad de vida en la mayoría de los tumores malignos.

Debe realizarse una valoración cuidadosa de estos pacientes para determinar la posibilidad de realizar un tratamiento sistémico paliativo, teniendo en cuenta los deseos del paciente, su edad, estado general y posible patología concomitante asociada.

2.4 Hormonoterapia Se usa en el tratamiento de aquellos tumores malignos cuyas células tienen una dependencia hormonal para su crecimiento, como el cáncer de próstata y de mama. Se administran fundamentalmente por vía oral. Sus mecanismos de acción son muy variados: bloqueo de receptores hormonales como el tamoxifeno o la flutamida, inhibición de enzimas que participan en la síntesis de hormonas como el anastrozol o bloqueo del eje hipotálamo-hipofisario como los análogos de la LHRH o los progestágenos. CARCINOMA DE MAMA: La hormonoterapia se emplea en tumores con receptores hormonales positivos y metástasis óseas, en partes blandas o viscerales no masivas con tasa de respuesta objetivada similar a QT y escasa toxicidad. El manejo inicial con terapia hormonal cuando esté indicada variará de acuerdo a la edad de la paciente: Premenopáusicas. El tratamiento de elección de primera línea es el tamoxifeno. En caso de una respuesta objetiva y posterior progresión se valorará como tratamiento de segunda línea la ablación ovárica. Posmenopáusicas. Si hay disponibilidad, el tratamiento inicial deberá de ser con un inhibidor de aromatasa de tercera generación (anastrozo-Arimidex, exemestanoAromasil, letrozol), considerando el beneficio en supervivencia libre de progresión y ©

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menor toxicidad comparado con el tamoxifeno. En el caso de no disponer de ellas el tratamiento inicial deberá de ser con tamoxifeno. Las pacientes con resistencia al manejo hormonal deberán de tratarse con quimioterapia. CARCINOMA DE PRÓSTATA: la Hormonoterapia como ya se ha referido, juega un papel fundamental en el control de este tumor con clara mejoría en la calidad de vida y la supervivencia, con respuestas mantenidas de 12-18 meses. Se suelen emplear antiandrógenos, análogos de la LH-RH solos o en combinación (doble bloqueo androgénico). Existen varias líneas de tratamiento: •

Primera línea: Orquiectomía, agonista de la hormona liberadora de la LHRH (leuprolide-Procrin depot, goserelina-Zoladex) y antiandrógenos (flutamidaEulexin, bicalutamida-Casodex, nilutamida-Nilandron).

Segunda línea: Acetato de megestrol (Maygace, Borea, Megefren) , medroxiprogesterona (Farlutal).

Bloqueo androgénico completo: Agonista LHRH + antiandrógenos. Es la principal hoy en día ante la menor sospecha de enfermedad metastásica.

Efectos secundarios: Disminución de la libido, sofocos que desaparecen con el tiempo, impotencia, crecimiento del tejido de los senos cavernosos y sensibilidad de los mismos con los análogos de la LHRH, náuseas y diarrea y cansancio con los antiandrógenos, enfermedad hepática y osteoporosis con el bloqueo androgénico completo. Respuesta: En estos pacientes la clínica, el estado general y el alivio del dolor, constituye un elemento central. El 70% presenta mejoría que se mantiene durante meses. Un 30%, incluyendo los cánceres anaplásicos, son andrógenoindependientes ya al momento del diagnóstico (interesa detectarlos porque se podrían beneficiar de la RT de entrada). En gran parte de los casos se produce una pérdida de la sensibilidad a la terapia hormonal con el tiempo debido al escape del componente no sensible a los andrógenos.

2.5 Nuevas Terapias El conocimiento progresivo de los mecanismos implicados en el origen y desarrollo del cáncer permitirá obtener nuevas terapias que consigan un incremento efectivo de la supervivencia, así como una individualización progresiva de los tratamientos antineoplásicos. Terapia génica: consiste en la transferencia de ácidos nucleicos a un paciente. Pueden usarse varias estrategias como inhibir la expresión de oncogenes tumorales, administración de una copia normal de un gen supresor, aumentar la inmunogenicidad de las células tumorales o transferencia de genes asesinos suicidas. Inhibidores micromoleculares: Recientemente se han desarrollado agentes antitumorales diseñados racionalmente para actuar sobre objetivos moleculares específicos, buscando una menor toxicidad y una mayor eficacia antitumoral. ©

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Dentro de este grupo estarían los inhibidores de las tirosin-quinasas de los receptores de factores de crecimiento epidérmico (como el ZD 1839) o del factor de crecimiento plaquetario. Entre los inhibidores de la fracción proteina-quinasa destacan: •

Sorafenib (Nexavar): inhibidor frente a múltiples quinasas. Está aprobada su indicación en segunda línea de tratamiento del carcinoma renal avanzado irresecable o metástasico que haya progresado a un tratamiento previo con interleukina-2 y/o interferon alfa, mejorando claramente su supervivencia. Este medicamento se administra oralmente , y se tolera muy bien: en pocas ocasiones aparece diarrea o reacciones en la piel. Últimamente parece haberse comprobado que aumenta la supervivencia del cáncer avanzado de hígado.

Erlotinib (Tarceva): inhibidor de la tirosina-quinasa de los receptores HER (EGFR1). Es un tratamiento oral, de administración diaria y es el primer y único medicamento de su clase (inhibidores del EGFR) que ha demostrado un beneficio de supervivencia en cáncer de pulmón. Está indicado en el cáncer de pulmón no microcítico estadio IIIb-IV en segunda línea tras fracaso de de una quimioterapia con platinos. También está aprobado su uso en el cáncer de páncreas localmente avanzado, irresecable o metastásico junto con la Gemcitabina. Parece que en estos casos la supervivencia global

mejora al ser tratados con ambos fármacos, también existe una mejora importante en la supervivencia libre de progresión de la enfermedad, aunque no se han visto diferencias en cuanto a la respuesta del tumor. Erlotinib (Tarceva) es un tratamiento oral, de administración diaria y es el primer y único medicamento de su clase (inhibidores del EGFR) que ha demostrado un beneficio de supervivencia en cáncer de pulmón. Es frecuente la aparición de diarreas, rash cutáneo, acné, sequedad en la piel, nauseas y vómitos. •

Imatinib (Glivec): inhibidor específico de la tirosina-quinasa. Está indicado en las leucemias mieloides crónicas y en los sarcomas gastrointestinales, siendo en éste último su actividad muy elevada incluso tras quimioterapia. Las reacciones adversas más frecuentes son las naúseas, vómitos, cefaleas, diarrea, dispepsia, dolor abdominal difuso, mialgias, artralgias…

Sunitinib (Sutent): inhibidor de la actividad tirosina quinasa del VEGR2, del receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas tipo b (PDGFRb) y de c-kit. Su acción fundamental es a nivel de la angiogénesis y proliferación celular. Su indicación está aprobada para los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), en segunda línea tras progresión o intolerancia al tratamiento con Imatinib y carcinomas renales (en primera y segunda línea para enfermedad avanzada).Los efectos secundarios frecuentes son diarreas, mucositis, astenia y disgeusia.

Anticuerpos monoclonales: entre los más utilizados destacan: •

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Bevacizumab: anticuerpo monoclonal recombinante anti-VEGF (factor de crecimiento vasculo-endotelial). Bloquea al VEGF, impidiendo así la unión a sus receptores causando la inhibición del crecimiento y del mantenimiento de los vasos sanguíneos tumorales. Se administra en perfusión intravenosa. Las indicaciones principales son el cáncer colorrectal metástasico en primera línea en combinación con el 5-fluorouracilo o 5-fluorouracilo/ácido

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polínico/irinotecan, el carcinoma no microcítico de pulmón (no escamoso) y el cáncer de mama localmente avanzado o metastático. Sus efectos secundarios pueden ser proteinuria, hipertensión, sangrado en piel y mucosas, eventos tromboembólicas, trastornos gastrointestinales… Asimismo, la combinación de irinotecan con bevacizumab puede ser una alternativa en las situaciones de recidiva de gliomas de alto grado.

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Trastuzumab (Herceptin): anticuerpo monoclonal anti HER-2 recombinante, humanizado de alta afinidad y especificidad dirigido contra el dominio extracelular de la oncoproteina erbB-2 (perteneciente a la familia de los receptores del factor de crecimiento epidérmico) que se sobreexpresa en un 20- 30% de los carcinomas de mama, actuando por citotoxicidad celular mediada por anticuerpos mas efecto citostático directo. La indicación es en el cáncer de mama HER-2 positivo como tratamiento adyuvante en pacientes de alto riesgo y en el cáncer de mama metastático HER-2 positivo. La administración concomitante de trastuzumab y antraciclinas está contraindicada por sus efectos cardiotóxicos

Cetuximab (Erbitux): anticuerpo monoclonal anti-HER 1. Las indicaciones reconocidas son el cáncer colorrectal metastático resitente a CPT-11, EGFRpositivo y cáncer de células escamosas de cabeza y cuello localmente avanzado. El cetuximab, añadido a la quimioterapia consigue aumentar la supervivencia de los enfermos con cáncer de cabeza y cuello. Puede provocar reacciones de hipersensibilidad en un 5%.

Rituximab (Mabthera): es un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20 que induce la apoptosis por diferentes mecanismos mal definidos. Las indicaciones son el linfoma no Hodgkin B, folicular o de bajo grado estadio III-IV, CD20 positivo y linfoma no Hodgkin difuso de célula B grande, CD20 positivo. Los efectos secundarios grado III/IV que ocurrieron con más de un 2% de incidencia fueron trombocitopenia, infección y toxicidad pulmonar/disnea.

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Vacunas antitumorales: pretenden potenciar la respuesta inmuno específica contra el tumor. Existen diversos tipos: vacunas de células tumorales inactivadas, con células tumorales transfectadas con genes de citocinas, con péptidos tumorales o con células dendríticas portadoras de antígenos tumorales. Isótopos radiactivos: El tratamiento sistémico con radiofármacos está indicado en pacientes con afectación ósea difusa sintomática y como tratamiento adyuvante en pacientes que reciben radioterapia localizada y tienen además afectación difusa. Los pacientes deben tener una gammagrafía positiva, dolor progresivo en múltiples localizaciones o dolor sobre una zona previamente radiada. Está contraindicada en el momento agudo de una fractura patológica o de una compresión medular, pero una vez resuelto el tratamiento urgente puede administrarse. Los radiofármacos más utilizados son el estroncio-89 y el samario-153. Ambos se depositan sobre el tejido óseo con una preferencia 10/1 frente a tejidos blandos, permitiendo el tratamiento de lesiones óseas de manera bastante específica. El tratamiento con radioterapia metabólica consigue un alivio del dolor en el 70-75% de los pacientes que se mantiene por un período de 2-4 meses. En pacientes con buena respuesta clínica es posible repetirlo. Los resultados clínicos han sido probados en estudios durante los últimos 10-15 años. Se observa un beneficio significativo en el control del dolor tras el tratamiento con radiofármacos frente a placebo. El Sr89 tiene una vida media de 50,5 días, su aclaración de las metástasis osteoblásticas es diferente al del tejido óseo normal, permanece depositado en el ©

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lugar de la metástasis al menos durante 100 días, por lo que su efecto terapéutico se consigue de forma progresiva. Produce mielosupresión, siendo el marcador más sensible el recuento de plaquetas en sangre periférica. El número de plaquetas disminuye al 75% de los valores basales a las 4 o 6 semanas del tratamiento, para recuperarse de forma progresiva en las siguientes 3 o 6 semanas. El Samario-153 (Sm153) es un emisor de radiaciones beta y gamma que permiten la realización de imágenes después del tratamiento. Presenta una semivida física corta de 46,3 horas. El 65% de la dosis administrada se capta en el hueso y el 35% restante se elimina por la orina en unas 6 horas. El alivio del dolor es del 65- 80% en cánceres de próstata y mama con remisión elevada o completa en un 20% de los pacientes. El inicio de la analgesia es a la semana de la administración y su duración es de 8 a 12 semanas. Su vida media corta permita la realización de tratamientos repetidos al cabo de 8 semanas. Dentro de los efectos secundarios produce una mielosupresión, con un descenso máximo en leucocitos y plaquetas entre la 3ª y 5ª semana después de la administración, recuperando los niveles basales a partir de la 8ª semana.

3. PAPEL DE LA RADIOTERAPIA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO EN SITUACIÓN TERMINAL La intención de la irradiación paliativa es mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer incurable. Esto puede prolongar la vida, pero no debería emplearse para prolongar la muerte. La irradiación con dosis radicales puede ocasionar efectos secundarios peor tolerados que los propios síntomas que se pretende aliviar. Existen numerosos factores que influyen en la decisión de administrar radioterapia con fines paliativos: esperanza de vida, gravedad y duración de los síntomas, probabilidad de complicaciones, relación coste-beneficio, etc. También existe una serie de requisitos necesarios antes de aceptar un paciente para tratamiento paliativo radioterápico: • • • • •

Asegurarse de que el depósito metastásico sea la causa de los síntomas. Evitar producir lesiones importantes secundarias a la radioterapia. Comprobar que el estado general del paciente sea aceptable (índice de Karnofsky). Considerar la complejidad del tratamiento; aunque éste sea con fines paliativos, a veces únicamente puede realizarse en centros muy cualificados. Explicar claramente al paciente o a los familiares los fines del tratamiento y solicitar su plena autorización.

Hay dos principios básicos en la planificación de un tratamiento paliativo con radioterapia: • •

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Las dosis de irradiación necesarias para paliación son inferiores a las utilizadas con fines curativos, por lo que los efectos secundarios también serán mejor tolerados. La duración del tratamiento debe ser lo más reducida posible. Para ello, se irradiará con dosis por fracción superiores a las utilizadas en los tratamientos.

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3.1 Metástasis Oseas El dolor es el más frecuente de los síntomas por los que se administra radioterapia paliativa, superando en algunas series el 90% de los casos. Son múltiples las causas de dolor en los pacientes con cáncer, pero sin duda la afectación ósea es la principal. El volumen a tratar suele incluir la totalidad del hueso afectado para prevenir el posible desarrollo de lesiones en los márgenes, y evitar complicadas reirradiaciones posteriores. Las metástasis óseas responden muy bien a dosis de irradiación relativamente bajas. En ocasiones, este tratamiento es seguido de una completa restauración del hueso y recuperación funcional total. El candidato óptimo para obtener una paliación de larga duración lo constituye un paciente ambulatorio sin otras metástasis que las óseas, con dolor localizado, menos de cuatro localizaciones óseas metastásicas y sin hipercalcemia ni anemia intensa. El radioterapeuta, para establecer un equilibrio en el binomio ventajas versus inconvenientes, debe valorar un gran número de variables. Entre ellas, la radiosensibilidad, localización, volumen, órganos sensibles, estado general, esperanza de vida, etc. El tratamiento de las metástasis óseas con radiaciones ionizantes puede tener como objetivos la mejoría del dolor, prevención de las fracturas patológicas que se asocian a las lesiones osteolíticas de los huesos largos y, en las metástasis vertebrales, evitar la compresión medular por compresión del espacio epidural. El mecanismo de acción de las radiaciones como medio antiálgico no está del todo establecido. En primer lugar sus efectos se relacionan con un fenómeno puramente mecánico, la disminución de la masa tumoral descomprimiría el periostio y las terminaciones nerviosas, disminuyendo el dolor. Sin embargo se han involucrado otros mecanismos, como son la liberación de sustancias químicas y factores inmunológicos, tales como prostaglandina E, e inhibidores de las PG relacionadas con el dolor. En cuanto a la duración de la respuesta, la mayoría sobrepasa los 3 meses, aproximadamente el 50% de los pacientes que sobreviven más de un año y persisten libres de dolor. Los fraccionamientos utilizados han sido variados. La elección del tratamiento se hará en función del estado, el número de metástasis y las expectativas de vida del paciente. Los pacientes cuya expectativa de vida se estime de un año deberán ser considerados para recibir mayor dosis total con fracciones diarias menores, como 40-50 Gy en 20-25 fracciones, otra pauta sería 30 Gy en 10 fracciones. Por el contrario, una buena alternativa para tratar a los pacientes con peor estado general y expectativa de vida corta es una dosis única de 8- 10 Gy. Otra opción terapéutica es la irradiación del hemicuerpo, es una técnica que permite la administración de una dosis eficaz a un volumen orgánico grande. El tratamiento de un solo hemicuerpo reserva una cantidad suficiente de tejido hemopoyético para satisfacer la demanda y repoblar la médula ósea irradiada. Las dosis recomendables, calculadas en plano medio, son: 6 Gy para el hemicuerpo superior, con lo que se reduce al mínimo el riesgo de neumonitis intersticial, y de 8 Gy para el hemicuerpo inferior. La toxicidad derivada de esta técnica es mínima. La más relevante es la hematológica, que puede presentarse en el 20% de los casos. Este tratamiento está especialmente indicado en aquellos pacientes con ©

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localizaciones hemicuerpo.

metastásicas

múltiples,

dolorosas,

y

situadas

en

un

mismo

3.2 Compresion Medular por Metástasis Vertebrales El término de compresión medular, para algunos autores, agrupa a las lesiones compresivas que afectan tanto a la medula espinal como a las raíces y plexos nerviosos, sin embargo, otros sólo lo usan para referirse a los casos de afectación del canal medular exclusivamente. Dentro de procesos oncológicos, es la segunda complicación neurológica en orden de frecuencia, por detrás tan sólo de las metástasis cerebrales. La compresión medular constituye una urgencia médica (principal urgencia oncología radioterápica), porque el retraso en el diagnóstico y en el inicio tratamiento puede dar lugar a una parálisis irreversible o a una pérdida del control de esfínteres. El beneficio de la radioterapia depende sobre todo de la precocidad de inicio del tratamiento una vez instaurado los síntomas. De gran importancia es iniciar el tratamiento en las primeras 24-36 horas del diagnóstico. Así, si el paciente se presenta con paraparesia, menos del 40% recuperará la función, en contraste con el 80% si el enfermo aún era ambulante al administrarse el tratamiento. Respecto al campo de irradiación, éste suele ser amplio, incluyendo al menos 1-2 cuerpos vertebrales por encima y por debajo de la compresión. Su causa más frecuente en el paciente oncológico son las metástasis vertebrales con afectación del canal medular. Aproximadamente el 70% de los casos se producen en la columna dorsal, el 20% en la región lumbo-sacra, y el 10% a nivel cervical. Se observa más frecuentemente en cáncer de mama, cáncer de próstata, melanoma, cáncer de pulmón, linfoma y cáncer renal. Los objetivos del tratamiento, que es paliativo, son: optimizar el control del tumor local para conservar o recuperar la función neurológica (sobre todo la deambulación), la disminución o resolución del dolor; conseguir estabilidad mecánica, y mejorar la calidad de vida. Existen estudios aleatorios para RT con y sin corticoides siendo más beneficiosa la asociación de RT y corticoides. Después de efectuado el tratamiento, con radioterapia o cirugía, la dexametasona debe ser retirada escalonadamente. En el tratamiento con RT no parece que la dosis total ni el fraccionamiento ni el número de fracciones o el tiempo total de administración afecten a los resultados. Habitualmente se utilizan dosis medias de radiación, en torno a los 30 Gy, administradas con un fraccionamiento alto de aproximadamente 3 Gy diarios, a fin de disminuir rápidamente la masa tumoral. Si la afectación metastásica es limitada y se espera una supervivencia prolongada se puede emplear fraccionamiento convencional (40 Gy en 20 fracciones).

3.3 Metástasis Cerebrales La metástasis cerebral es un tipo de tumor que crece en el cerebro, procedente de un tumor existente en otra parte del cuerpo. Algunos tipos de tumores y diversos tipos de cánceres pueden dar lugar a metástasis cerebrales.

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Los síntomas derivados de la afectación metastásica cerebral dependen sobre todo de la zona del sistema nervioso central afectado. La clínica más frecuente comprende alteraciones sensitivas y motoras, cuadros cerebelosos y cefaleas. Dado que las metástasis cerebrales cursan con un amplio abanico de síntomas neurológicos, en su mayoría graves, y que ocasionan gran angustia en el paciente, está indicada una terapia paliativa que, aunque no alargue la vida, sí mejore notablemente su calidad. La respuesta a la irradiación craneal depende del grado de disfunción neurológica, y los pacientes que presentan síntomas leves o moderados responden mejor. Cuando el estado general o de conciencia del paciente está seriamente afectado, la irradiación craneal es de poco valor terapéutico, por lo que no está indicada, ya que además podría alargar la agonía de estos enfermos. El índice de respuesta sintomática a la irradiación craneal varía entre el 60 y el 80%, y la mayoría de las veces persiste hasta momentos próximos al fallecimiento. Debido a la multiplicidad de las lesiones, el volumen que se debe irradiar debe incluir toda la cavidad craneal. En cuanto a la dosis total y el tipo de fraccionamiento, los siguientes esquemas son igualmente eficaces: 30 Gy en 3 semanas; 40 Gy en 4 semanas; 40 Gy en 3 semanas; 30 Gy en 2 semanas, y 20 Gy en una semana. Durante la última década, se ha generalizado el tratamiento con radiocirugía de las metástasis cerebrales. Está indicada cuando el número de metástasis es reducido y éstas están bien localizadas. Consiste en la administración de una dosis de irradiación elevada (unos 10-14 Gy) en una sola sesión, sobre la metástasis tras inmovilizar el cráneo con un marco estereotáxico. Ello permite alcanzar dosis muy elevadas en el tumor, mientras que el resto del cerebro apenas recibe irradiación.

3.4 Carcinomatosis Meningea Se trata de una entidad poco frecuente, aunque devastadora para la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento de elección es la quimioterapia intratecal y la irradiación craneoespinal. Esta última es eficaz sobre todo cuando la quimioterapia ha conseguido reducir o eliminar las células tumorales del líquido cefalorraquídeo. La supervivencia global de los pacientes que responden al tratamiento es tres veces superior a la de los que no responden, aunque en ambos casos es muy pequeña (13 meses). La irradiación craneoespinal puede causar una grave mielosupresión y agravar la situación clínica del enfermo, por lo que únicamente debe utilizarse en los pacientes con mejor estado general y pronóstico más favorable. Cuando la radioterapia se utiliza como tratamiento único, suelen alcanzarse dosis de 30Gy, generalmente fraccionado en 10 sesiones de 3Gy cada una.

3.5 Cancer de Pulmón El carcinoma de pulmón es la neoplasia más frecuente. La mitad de los cánceres de pulmón son diagnosticados en estadios avanzados, en los que a pesar de los tratamientos establecidos como estándar la supervivencia a cinco años es de un 110%. Muchos de nuestros tratamientos radicales en los estadios IIIA y IIIB fracasarán localmente y/o a distancia sin que la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia hayan logrado su curación. En este contexto deberemos considerar la indicación paliativa de nuestros tratamientos.

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La radioterapia con intención paliativa estaría indicada en los pacientes que, por su estado general, no son candidatos a un tratamiento de intención radical y que presenten, o puedan presentar, diferentes síntomas producidos por la enfermedad. Una irradiación paliativa está encaminada a ofrecer una adecuada respuesta sintomática durante el período de vida restante del paciente con cáncer. Dos premisas deberían cumplir todos los tratamientos: eficacia y evitar añadir morbilidad al paciente. La radioterapia con dosis relativamente bajas puede ofrecer una alternativa eficaz, rápida, poco tóxica y con una buena relación coste/beneficio. La intención de un tratamiento paliativo debe ser mejorar la calidad de vida del paciente, mejorando sus síntomas y, por tanto, mejorando su estado funcional y su bienestar emocional. Antes de realizar un tratamiento paliativo deberán establecerse con claridad los siguientes puntos: • • • • •

Definir la intención paliativa del tratamiento. Determinar si el síntoma que deseamos mejorar es debido a la lesión que vamos a tratar. Proponer un tratamiento que razonablemente pueda mejorar el síntoma y evitar una toxicidad indebida. Considerar el estado general del paciente y su deseo de recibir tratamiento. Tener en cuenta que un régimen de hipofraccionamiento puede ser adecuado si la esperanza de vida es corta.

En un tratamiento paliativo, el volumen torácico tratado debe incluir el tumor macroscópico con un margen, prestando atención a que el pulmón normal sea irradiado lo menos posible tanto en volumen como en dosis. La amplitud del volumen a irradiar debe adaptarse a otros factores como el estado general del paciente, el tipo de fraccionamiento utilizado, la enfermedad pulmonar asociada y el uso reciente o concurrente de quimioterapia. Estos factores deben ser valorados con el fin de evitar una toxicidad inaceptable. Los esquemas de fraccionamiento paliativo más frecuentemente utilizados son los siguientes: 40 Gy en 20 fracciones, 37,5 Gy en 15 fracciones, 30 Gy en 10 fracciones y 20 Gy en cinco fracciones. Los regímenes de hipofraccionamiento con altas dosis diarias pueden asociarse con mayor toxicidad aguda y tardía, menor porcentaje de respuesta y duración más corta de la respuesta. La mayoría de los pacientes con cáncer avanzado de pulmón tienen además alguna afección crónica pulmonar. Pequeñas lesiones endobronquiales (3cm) que causan atelectasia, neumonitis o disnea, pueden tratarse con éxito con irradiación y controlarse durante largos períodos. Sin embargo, las lesiones grandes (10cm) hiliares o extrabronquiales raramente son controladas. En estos pacientes, un ciclo de irradiación paliativa con 40-44 Gy sobre el volumen tumoral, con un fraccionamiento de 3-5 Gy diarios, 4-5 días por semana, con o sin interrupción del mismo, constituye una alternativa terapéutica de indudable valor. Cuando se produce disfagia en un paciente con un tumor maligno de pulmón, ésta es causada generalmente por compresión o bien por invasión del esófago. La disfagia producida por compresión esofágica puede tratarse con éxito si la masa tumoral es radiosensible. Puede esperarse una acusada regresión tumoral aproximadamente en un tercio de todos los pacientes.

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Existen dos situaciones consideradas de urgencia en oncología: el síndrome compresivo de vena cava superior (SCVCS) y la hemoptisis. El SCVCS se caracteriza por la obstrucción al flujo sanguíneo en la vena cava superior, ocasionando un aumento de la presión venosa de las extremidades superiores, cabeza y cuello Su cuadro clínico es muy característico. Los hallazgos más frecuentes a la exploración física son edema facial, cervical o de los brazos, dilatación de las venas del hemicuerpo superior v plétora o cianosis facial. El edema periorbitario puede ser prominente. Otros hallazgos físicos pueden ser: disfagia, ronquera, obstrucción nasal, estridor, edema laríngeo, edema de la lengua, cambios del estado mental (mareo, cefalea, visión alterada, letárgica y alteración del estado de conciencia). Puede presentarse parálisis de cuerdas vocales y síndrome de Horner. La intensidad del síndrome depende de la rapidez de instauración de la obstrucción y de su localización. Cuanto más rápida es la instauración, más intensos son los síntomas, porque las venas colaterales no tienen tiempo de distenderse para acomodar el aumento del flujo sanguíneo. Si la obstrucción se produce por encima de la entrada de la vena ácigos, el síndrome es menos pronunciado. Si la obstrucción se produce por debajo de la entrada de la vena ácigos, se ven síntomas y signos más floridos, porque la sangre debe ser devuelta al corazón por las venas abdominales superiores y la vena cava inferior, lo que precisa una mayor presión venosa. El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de este cuadro, seguida por los linfomas no hodgkin. En el caso del cáncer no microcítico de pulmón la radioterapia es el tratamiento de elección, mientras que para el carcinoma microcítico y los linfomas la quimioterapia es una alternativa válida. Remite generalmente tras un ciclo de radioterapia locorregional con 20 Gy administrados en 4-5 sesiones. La rapidez y duración de la respuesta depende fundamentalmente de la radiosensibilidad y del tamaño tumoral. La hemoptisis, síntoma frecuente en pacientes con un carcinoma de pulmón, mejora con frecuencia en las 72 h postirradiación y desaparece durante la primera semana desde el comienzo del tratamiento. 3.6 Hemorragia Urinaria u Obstruccion La mayoría de las veces la hematuria y la obstrucción urinaria de origen neoplásico son secundarias a un carcinoma de recto, vejiga, próstata y, con menos frecuencia, cérvix uterino, la actitud terapéutica varía según el estado general del paciente. La hematuria responde al tratamiento radioterápico en el 70-80% de los pacientes. La duración de la respuesta varía según la respuesta tumoral, y persiste en la mayoría de los casos durante al menos 2-3 meses. El tratamiento sería de una dosis total de 30 Gy fraccionado en 10 sesiones de 3Gy en cada sesión. La obstrucción urinaria de origen tumoral, con independencia del nivel de ésta (uretra, vejiga, uréteres), debe ser tratada en principio con desobstrucción mecánica (sondaje, cistostomía, ureterostomía, nefrostomía), ya que la radioterapia actúa lentamente. Una vez realizada la desobstrucción, está indicado un curso de radioterapia si la pelvis no ha sido irradiada anteriormente.

3.7 Dolor Pélvico El dolor pélvico secundario a una neoplasia, incluyendo el dolor ciático, está causado por la infiltración tumoral de los huesos pélvicos o del plexo nervioso lumbosacro. Aunque mucho más infrecuente, también puede estar causado por

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meningitis carcinomatosa, compresión medular y, especialmente en carcinomas de próstata, por metástasis vertebrales. El propio tumor puede desplazar otros órganos vecinos, produciendo dolor por compresión u obstrucción. La irradiación mejora esta sintomatología cuando el área afectada está bien definida. Tras la irradiación, el dolor puede remitir en gran medida, aun cuando la masa sólo experimente una pequeña reducción de su tamaño. Del mismo modo, el dolor provocado por metástasis osteolíticas mejora rápidamente incluso en ausencia de recalcificación. En cuando a la pauta de tratamiento para pacientes con masas pélvicas, en general es suficiente una dosis de irradiación de 40 Gy en 10 fracciones. No todos los pacientes con dolor pélvico tumoral necesitan ser irradiados. Un tratamiento alternativo con narcóticos debe considerarse en pacientes terminales con metástasis generalizadas, anemia intensa, fracaso renal, hipercalcemia o un pobre performance status.

3.8 Esplenomegalia Dolorosa La irradiación esplénica con fines paliativos está indicada en determinados portadores de una hemopatía maligna, con infiltración esplénica masiva y sintomática, y resistencia al tratamiento estándar con quimioterapia. La irradiación esplénica con dosis bajas a menudo reduce el tamaño del bazo y alivia la sintomatología, aunque no influye en el curso de la enfermedad. CONCLUSIÓN Existen otras situaciones susceptibles de paliación con radioterapia, como las metástasis en la región orbitaria, el taponamiento cardíaco tumoral, las metástasis voluminosas cutáneas, las recidivas locales de tumores inicialmente curables, etc. En resumen, existen múltiples indicaciones para la irradiación con fines paliativos de pacientes con neoplasias malignas. Cuando se utilizan campos y dosis adecuados, la radioterapia a menudo consigue un gran alivio sintomático en los enfermos con cáncer incurable. LIMITACIONES DE LA RADIOTERAPIA PALIATIVA La más importante es la irradiación previa de la zona a tratar. Casi todos los tejidos se recuperan con rapidez de las lesiones agudas producidas por la radiación. Sin embargo, la capacidad de reparación de posibles efectos tardíos es muy variable de un órgano a otro. Así, el corazón, vejiga y riñón no se restablecen prácticamente de dichos daños, mientras que la piel, mucosas, pulmón y médula espinal lo hacen parcialmente, pudiendo recibir en ocasiones nuevas dosis de radioterapia.

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4. TOXICIDAD SECUNDARIA DE LOS TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS Los quimioterápicos ejercen su acción actuando sobre las células cancerígenas, derivadas de células sanas y que comparten con éstas procesos metabólicos y funcionales, por lo que cualquier fármaco que actué sobre ellas también lo hará en mayor o menor grado sobre todas las demás células del organismo. De ahí que los tratamientos quimioterápicos asocian una serie de efectos más o menos graves, sobre el resto del organismo denominándose efectos tóxicos o secundarios. En la gran mayoría de los casos se trata de efectos citotóxicos, es decir efecto tóxico del fármaco sobre las células sanas. Las células más afectadas por el efecto citotóxico de la quimioterapia son aquellas que comparten características con las células tumorales, especialmente la multiplicación celular a gran velocidad, como son las pertenecientes a: • • •

Tejido que tapiza el interior del tubo digestivo Folículos pilosos (lugar de nacimiento del pelo) Médula ósea (donde se forman las células que posteriormente circulan por la sangre)

La agresión a estas células desencadena los efectos secundarios más frecuentes: náuseas y vómitos, dificultades para la alimentación y anorexia, caída del cabello o alopecia, cansancio o astenia, y mayor sensibilidad a las infecciones. Otros órganos pueden verse afectados, aunque con menos frecuencia: riñón, corazón, pulmón, vejiga, sistema nervioso… Los efectos secundarios que provoca la quimioterapia dependen de una serie de factores: 0 • Tipo de quimioterapia y dosis. Generalmente, para cada tipo de tumor existen unos protocolos, que son las combinaciones o asociaciones de fármacos a los que dicho tumor es más sensible y con los que se obtiene mayor respuesta. Cada fármaco puede provocar efectos secundarios totalmente distintos a los originados por otros medicamentos. Además, estos efectos pueden ser más o menos intensos, dependiendo de la dosis administrada. A veces, pueden sumarse unos a otros. •

Susceptibilidad individual. Algunos efectos secundarios siempre aparecen cuando se emplea un fármaco concreto. Pero la intensidad de los mismos o la aparición de otros diferentes puede variar de una persona a otra.

La toxicidad asociada al tratamiento quimioterápico es un aspecto muy importante, principalmente por la influencia negativa que puede ejercer sobre la calidad de vida de los pacientes, así como el riesgo vital que puede suponer en algunas circunstancias. Cuando los efectos secundarios de la quimioterapia aparecen, lo hacen desde unas horas hasta varias semanas tras la administración del ciclo. La mayoría de los ©

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síntomas desaparecen tras finalizar la quimioterapia y la mayoría de las veces sin dejar secuelas. Los efectos secundarios producen gran temor en los pacientes. No obstante, no siempre aparecen efectos secundarios, y cuando surgen, en la mayoría de las ocasiones son tolerables. En la actualidad, existen medicamentos que permiten controlar estas molestias, y llevar una vida prácticamente normal mientras se recibe el tratamiento. La mayor parte de los enfermos pueden seguir realizando sus actividades cotidianas durante la terapia. Pero es difícil conocer de antemano, en cada caso, si se podrá seguir desarrollando una vida normal. A veces, es necesario disminuir el ritmo de vida y descansar durante algunos días tras la administración del tratamiento. Evaluación de la toxicidad Muchos de los efectos tóxicos podrían ser evitados o minimizados mediante una exhaustiva evaluación tras cada ciclo de quimioterapia. La toxicidad debe ser evaluada en cuanto a severidad, frecuencia y duración, teniendo en cuenta que tiene dos dimensiones una subjetiva y otra objetiva. Las toxicidades subjetivas son aquellas que ocasionan síntomas que no se relacionan con signos físicos evaluables ni alteraciones analíticas, debiendo ser valoradas exclusivamente en la visita médica; por ello, es preciso preguntarle al paciente sobre la severidad y la duración de los síntomas. Las toxicidades objetivas se evalúan mediante el examen físico o los análisis de laboratorio. La toxicidad debe evaluarse a corto y a largo plazo, siendo ésta muy importante en aquellas situaciones en que existe una elevada probabilidad de curación (aparición de segundas neoplasias o leucemias en pacientes jóvenes tratados de cáncer de testículo o linfomas). Los criterios comunes de toxicidad (CTC) son un sistema ordenado según la severidad y la afectación de los diferentes órganos o sistemas. Cada centro puede emplear un sistema de gradación de la toxicidad, siendo los más empleados: los del NCI, ECOG u OMS. Es importante conocer los efectos secundarios asociados a cada tipo de fármaco quimioterápico, para de esta manera prevenir la aparición de toxicidad lo que permita tener un buen control sintomático y una mayor calidad de vida. Los efectos secundarios más habituales pueden afectar a diferentes órganos y sistemas del cuerpo.

4.1 Toxicidad digestiva Las molestias relacionadas con trastornos de la alimentación y aparato digestivo en general, repercuten fácilmente en el estado de nutrición del paciente. Mantener una alimentación adecuada durante el tratamiento es importante, porque permite tolerar mejor la terapia y sus efectos.

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4.1.1. Náuseas y vómitos Las náuseas y los vómitos son los efectos secundarios más frecuentes de la quimioterapia y suelen ser los más temidos. A pesar del uso generalizado de pautas de tratamiento altamente eficaces en la prevención de las nauseas y vómitos inducidos por quimioterapia, este efecto adverso continúa presentándose en un porcentaje importante de pacientes (alrededor del 50%), dependiendo del régimen quimioterápico utilizado y de las características del paciente. Las nauseas y vómitos continúan estando entre los efectos adversos de la quimioterapia que más ansiedad provocan en los pacientes, teniendo una gran repercusión sobre la calidad de vida y obligando, en algunos casos, a posponer, cambiar o suspender los tratamientos, debido a la aparición de complicaciones, como deshidratación, desequilibrio electrolítico, etc. Es importante diferenciar entre las siguientes situaciones: • • •

Nauseas: sensación desagradable, subjetiva que se localiza en la parte posterior de la garganta y en el estómago, seguida o no del vómito. Vómitos: contracciones potentes de los músculos abdominales que hacen que el contenido del estómago sea expulsado de forma violenta por la boca. Arcadas: movimientos esofágicos y gástricos producidos para vomitar pero sin que haya expulsión del contenido.

Tipos de nauseas y vómitos • Náuseas y vómitos agudos: Aparecen desde los primeros minutos de la quimioterapia hasta las 24 horas después del tratamiento. El pico de máxima incidencia y severidad es en las primeras 4-8 horas. En el manejo de la emesis aguda lo más importante va a ser la prevención. Así pues usando fármacos antieméticos antes del tratamiento quimioterápico vamos a poder obtener un mejor control de la emesis aguda. Una vez están instaurados los vómitos en la fase aguda va a ser mucho más difícil su control. Además la incidencia y severidad de la emesis anticipatoria va a depender en gran parte de la prevención que hayamos conseguido de la emesis aguda. Es en la prevención de la emesis aguda donde las intervenciones farmacológicas pueden obtener mejores resultados para el control de los vómitos inducidos por la quimioterapia. • Nauseas y vómitos diferidos o retardados: Ocurren a partir de las 24 horas de administración de la quimioterapia. Su incidencia es aún mayor que los agudos y, por lo general, aparecen después de que el paciente ha abandonado el hospital y se encuentra en su domicilio. Se suele dar en pacientes en los que previamente se ha producido un episodio de emesis mal controlada con relación a un tratamiento de quimioterapia y se asocia a cuadros de ©

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ansiedad. Pero incluso con un tratamiento correcto en la fase aguda, aparece en cerca de un 40% de los pacientes. En esta fase diferida el personal sanitario no siempre conocen bien el alcance real del problema, ya que los pacientes no suelen comunicar los acontecimientos adversos producidos cuando han salido del hospital. Su incidencia y severidad máxima aparece entre las 48 y 72 horas, pudiendo durar hasta 6-7 días. • Nauseas y vómitos anticipatorios: Aparecen en pacientes que han presentando nauseas y/o vómitos severos durante ciclos previos de quimioterapia. Este cuadro aparece por asociación de estímulos del ambiente (distintos a la quimioterapia) con la propia quimioterapia. Por ejemplo, asocian el olor del hospital a la quimioterapia, por lo que cuando entran en el centro sanitario se desencadenan los vómitos. Se cree que los mecanismos de producción encajan en un modelo de aprendizaje, en donde estímulos como los visuales, sonoros e incluso los olores de la clínica, o la propia ansiedad, pueden servir como factor desencadenante. Casi un 30% de pacientes en tratamiento quimioterápico los presenta. Una vez establecidas, son difíciles de controlar, por ello es imprescindible controlar adecuadamente las nauseas y vómitos agudos y diferidos desde el primer ciclo. Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute) valoran la gravedad de las nauseas y de los vómitos inducidos. Nauseas: GRADO 1 Pérdida del apetito sin alteración en los hábitos alimentarios GRADO 2 Disminución de la ingesta oral sin pérdida significativa de peso, deshidratación o desnutrición; e indica la administración de líquidos vía IV <24 hrs GRADO 3 Consumo calórico oral o líquido inadecuado; líquidos administrados vía IV, alimentación por sonda, o indicada vía TPN ≥24 hrs (PTN: nutrición parenteral total GRADO 4 Consecuencias potencialmente mortales

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Vómitos: GRADO 1

1 episodio en 24 hrs

GRADO 2

2-5 episodios en 24 hrs; se indica la administración de líquidos administrados vía IV <24 hrs

GRADO 3

≥6 episodios en 24 hrs; se indica la administración de líquidos vía IV, o TPN ≥24 hrs

GRADO 4

Consecuencias potencialmente mortales

Causas: La causa principal de las nauseas y los vómitos está relacionada con la toxicidad producida por los tratamientos quimioterápicos o la radioterapia aplicada sobre la región gastrointestinal, hepática o cerebral. No solo influyen los tratamientos administrados, determinadas características de los pacientes determinan una mayor predisposición a presentar nauseas o vómitos: • • • • • • • • • •

Incidencia y severidad de nauseas o vómitos en quimioterapias previas. Alcoholismo (menor frecuencia). Edad (más frecuentes en jóvenes). Sexo (más frecuentes en mujeres). Desequilibrios hidroelectrolíticos (hipercalcemia, deshidratación...). Invasión o crecimiento tumoral en región gástrica, hígado o cerebro. Estreñimiento. Fármacos asociados (opioides). Infecciones concomitantes. Alteraciones del estado de ánimo: depresión, ansiedad, miedo.

Mecanismo de producción: Aunque el mecanismo de los vómitos no es bien conocido, participan estímulos de origen periférico y del sistema nervioso central, que confluyen en el centro del vómito que, a su vez, origina las aferencias (estímulos) necesarias para producir las nauseas y vómitos. Los fármacos quimioterápicos llegan al tracto digestivo a través del torrente sanguíneo provocando irritación local y deteriorando la mucosa gástrica; esto hace que se liberen agentes que a través de la estimulación nerviosa envían señales al centro del vómito provocando náuseas y vómitos. Las investigaciones realizadas en este campo, indican que la quimioterapia también puede provocar nauseas y vómitos por acción directa sobre la zona quimiorreceptora desaencadenante (CQD) cercana al IV ventrículo cerebral (por fuera de la barrera hemato-encefálica, de modo que las sustancias emetógenas pueden alcanzar con facilidad esta zona a través del torrente circulatorio) que a su vez activa el centro del vómito del tronco cerebral.

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Cuando las toxinas sistemáticas llegana la zona CQD provocan la liberación de múltiples neurotransmisores, que estimularán el centro del vómito situado en el tronco cerebral provocando así los síntomas de la nausea y el vómito. Riesgo emético de los quimioterápicos No todos los fármacos quimioterápicos producen nauseas o vómitos. Las probabilidades de que los quimioterápicos produzcan nauseas y vómitos cuando no se usa un tratamiento eficaz los agrupa en cuatro niveles. Estos niveles nos orientarán sobre le tratamiento antiemético que se debe administrar.

Agente

Riesgo emetógeno

Riesgo alto (emesis >90%)

Cisplatino Mecloretamina Carmustina

Riesgo moderado (emesis 3090%)

Oxaliplatino Carboplatino Citarabina > 1 g/m2 Daunorrubicina Ciclofosfamida<1500mg/m2 Doxorrubicina Ifosfamida

Riesgo bajo Paclitaxel (emesis 10- Docetaxel 30%) Etopósido Cetuximab Trastuzumab Riesgo mínimo (emesis < 10%)

Bevacizumab Bleomicina Rituximab

Dactinomicina Dacarbazina Estreptozocina

Ciclofosfamida≥1500 mg/m2

Epirubicina Idarrubicina Irinotecan

Mitoxantrone Topotecan Mitonicina Fluoruracilo Citarabina≤1000mg/m2

Pemetrexed Metotrexate Gemcitabina Bortezomib

Vinblastina Vincristina Vinorelbina

Busulfan Fludarabina 2clorodeoxiadenosina

Riesgo emético de la radioterapia Las nauseas y vómitos inducidos por el tratamiento radioterápico dependen de varios factores: •

• •

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Parte del cuerpo que se esté tratando, aparece en hasta el 50% de los pacientes que reciben radioterapia sobre el abdomen, en las personas que reciben irradiaciones corporales entre el 60 y el 90 % padecerán nauseas y vómitos si no son correctamente tratados. Cantidad de radicación administrada. Frecuencia del tratamiento.

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Tratamiento: El mejor tratamiento comienza con la prevención de las nauseas y los vómitos antes de que aparezcan, para lo que debe pausarse madecación antes de iniciar el tratamiento quimioterápico, que se mantendrá durante todo e tiempo que exista probabilidad de que la quimioterapia administrada induzca vómitos. Medidas farmacológicas: Debido al origen multifactorial y los diferentes tipos de nauseas y vómitos existen diferentes fármacos antieméticos que actúan con distintos mecanismos de acción, y que empleados en combinación permiten el control en la mayoría de los pacientes: •

Antagonistas de los receptores de dopamina: actúan en desencadenante quimiorreceptora. Siendo los más empleados: • • •

la

zona

Fenotiacinas: Clorpromacina (Largactil®), tietilperazina (Torecan®), perfenacina (Decentan®). Butirofenonas: Haloperidol (Haloperidol®). Benzamidas: Metoclopramida (Primperan®). La metoclopramida es un antagonista del receptor D2. Además, cuando se administra a altas dosis, bloquea los receptores 5-HT3.

La toxicidad de los fármacos antidopaminérgicos, es el principal factor limitante en su uso a dosis altas ya que es dosis-dependiente.

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Antagonistas de los receptores serotoninérgicos: A dosis equivalentes tienen idéntica eficacia y seguridad, y pueden ser empleados indistintamente Ondansetrón (Zofrán®, Yatrox® ), Granisetrón (Kytril®), Palonosetrón (Aloxi®). Los fármacos antiserotoninérgicos comparten el mismo perfil de baja toxicidad, destacando entre los efectos secundarios las cefaleas de mediana intensidad, el estreñimiento y elevaciones transitorias de las transaminasas.

Corticoesteroides: Se emplean en combinación con otros fármacos antieméticos, además producen una sensación subjetiva de bienestar en los pacientes. El más utilizado es la Dexametasona. Los corticoides tienen un elevado índice terapéutico y son eficaces como tratamiento único en los vómitos agudos. Además, resultan particularmente útiles en combinación con los antagonistas del receptor 5-HT3 o del receptor de la dopamina.

Antagonistas de la sustancia P: Nuevos fármacos de utilidad frente a los quimioterápicos más emetógenos, han demostrado mayor efectividad en el control de las nauseas y vómitos diferidos. Aprepitant (Emend®). El aprepitant, asociado a una terapia estándar de dexametasona y un antagonista 5-HT3, es capaz de incrementar la respuesta antiemética en pacientes sometidos a quimioterapia altamente emetógena.

Benzodiacepinas: No tienen actividad antiemética intrínseca, pero se han demostrado útiles en combinación y especialmente como prevención en las nauseas anticipatorios.

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TRATAMIENTO DE LA EMESIS AGUDA Los antagonistas de los receptores de la dopamina tienen un papel limitado en el tratamiento de los vómitos agudos, fundamentalmente porque son menos eficaces y tienen efectos secundarios clínicamente más relevantes que los antagonistas del receptor 5-HT3. De los antagonistas de los receptores dopaminérgicos, el más utilizado es la metoclopramida, sobre todo a altas dosis, de 2 a 3 mg/kg iv antes y dos horas después de la quimioterapia. También puede utilizarse la proclorperazina, pero es menos eficaz que la metoclopramida aun con tomas más frecuentes. En los pacientes sometidos a tratamientos con quimioterápicos de riesgo intermedio, los fármacos antagonistas de los receptores de serotonina consiguen el control completo de los síntomas en el 40-80 % de los pacientes. No se han demostrado diferencias entre los diferentes fármacos antagonistas de los receptores de serotonina, ni con respecto a la administración oral o parenteral. TRATAMIENTO DE LA EMESIS RETARDADA Su tratamiento continúa siendo un reto terapéutico. Son difíciles de controlar y las estrategias terapéuticas para prevenirlos en pacientes de alto riesgo se basan fundamentalmente en resultados empíricos. Los corticoides parecen ser los fármacos más eficaces en este contexto, especialmente cuando se dan en combinación con metoclopramida o antagonistas de los receptores de serotonina. El uso combinado puede proporcionar tasas de control completo desde el 50 hasta más del 70% de los pacientes. El corticoide más utilizado es la dexametasona. Habitualmente se utiliza la vía oral en dosis de 8 mg dos veces al día durante 3-4 días en los regímenes basados en cisplatino, o durante 2-3 días en regímenes de fármacos de riesgo intermedio. Las dosis de antagonistas del receptor 5-HT3 son similares a las del cuadro agudo, preferiblemente por vía oral y en dos tomas al día durante 2-3 días coincidiendo con los corticoides. En el caso de usarse la metoclopramida las dosis recomendadas son entre 20-40 mg dos a cuatro veces al día durante 2-3 días. En los regímenes de quimioterapia de riesgo emetógeno intermedio o bajo no se recomienda la profilaxis sistemática dada la incidencia tan baja de los vómitos retardados. Consejos prácticos para los pacientes: •

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Repartir la comida en pequeñas cantidades, 5-6 veces al día. Se debe asegurar la nutrición durante los días de la quimioterapia, aunque no se tenga apetito o sienta miedo por las nauseas. Es bueno añadir calorías o proteínas adicionales a los alimentos, los complementos alimenticios pueden ser útiles. No forzarse a hacer comidas abundantes o con muchas calorías. En ocasiones puede ser difícil comer. Se recomienda comer lo que le sea más apetecible en cada momento, más adelante ya hará comidas más adecuadas.

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• • • • • • • • • • •

Aprovechar aquellos momentos del día en los que sentirá más apetito y le será más fácil comer mejor (frecuentemente durante el desayuno) Evitar olores desagradables. Es preferible que en los días inmediatos al tratamiento, otra persona se encargue de preparar las comidas. Es aconsejable tomar las comidas a temperatura ambiente o frescas, ya que las calientes pueden favorecer la aparición de náuseas. Comer despacio, masticando bien los alimentos. Evitar comidas ricas en grasas (frituras, salsas, quesos grasos, leche entera, etc...) ya que dificultan la digestión. Hacer comidas nutritivas. Beber líquidos fríos a pequeños sorbos a lo largo de todo el día. Es preferible no beber durante las comidas, ya que favorece la sensación de llenado e hinchazón. Descansar después de cada comida, preferiblemente sentado, al menos durante una hora. Evitar que la ropa le apriete a la altura del estómago. No olvidar tomar la medicación que le haya recetado el médico. No comer nada, al menos durante 2 horas antes de acudir al hospital para recibir la quimioterapia. Mantener una correcta higiene bucal, limpiar los dientes tras cada vómito.

4.1.2. Diarrea Cuando la quimioterapia afecta a las células que recubren el intestino, su funcionamiento puede verse alterado. Como consecuencia, se pierde la capacidad de absorber agua y distintos nutrientes, dando lugar a la aparición de diarrea. La diarrea es un efecto adverso bien conocido de algunos agentes, como el 5fluoracilo (5-FU) o el irinotenán, o de la radioterapia abdominopélvica. La combinación de estos tratamientos aumenta notablemente la incidencia y gravedad de las diarreas asociadas. La pérdida grave de electrolitos y agua que puede inducirse por estos agentes puede resultar en insuficiencia renal y descompensación cardiovascular. Además la mucositis que inducen altera la barrera epitelial, con lo que se desarrolla un riesgo de diarrea enteroinvasiva que se acrecienta con las citopenias y la inmunodepresión asociadas. Su severidad se evalúa en función del número de deposiciones/día, la presencia de deposiciones nocturnas, la necesidad de tratamiento intravenoso y la presencia de moco y/o sangre en las heces. Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute), valoran la gravedad de la diarrea:

GRADO O GRADO 1

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No diarrea Aumento del número de deposiciones sin exceder 4 episodios/día


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GRADO 2

Aumento del número de deposiciones entre 4-6 episodios/día, presentación nocturna

GRADO 3

Más de 7 deposiciones/día, incontinencia, signos de deshidratación, necesidad de hidratación intravenosa

GRADO 4

Signos de deshidratación severa con repercusión hemodinámica.

Tratamiento El tratamiento debe orientarse a la prevención y restauración de la deshidratación. Aunque normalmente se emplee la vía parenteral, puede utilizarse la oral cuando la tolerancia lo permita. Debe enfatizarse la concepción equivocada de que el intestino ha de permanecer en reposo o de que la hidratación oral empeorará la diarrea. En definitiva, el tratamiento a realizar va a depender del grado de severidad de la diarrea así como de la presencia de factores de riesgo: fiebre, vómitos, neutropenia, sangrado franco en la deposición, dolor abdominal moderado/severo, deshidratación. Los pacientes con diarrea leve y sin factores de riesgo pueden ser tratados ambulatoriamente con medidas farmacológicas y antidiarreicos orales mientras que los que presentan diarrea grave y/o factores de riesgo necesitarán tratamiento hospitalario. Medidas farmacológicas •

Loperamida (Fortasec®): El régimen habitual consiste en una dosis inicial de 2 cápsulas juntas y posteriormente 1 cápsula cada 2-4 horas ó después de cada deposición hasta un máximo de 8 cápsulas/día. Algunos autores recomiendan añadir tratamiento con una Fluorquinolona oral durante siete días cuando la diarrea persiste más de 24 horas a pesar del tratamiento con Loperamida. Octreotide. Se trata de un análogo sintético de la somatostatina. Su mecanismo de acción es a través de la disminución de la secreción intestinal y prolongando el tránsito intestinal. Se utiliza a dosis de 100-150 mcg por vía subcutánea tres veces al día. Se ha demostrado su eficacia en la diarrea asociada a 5-FU y también puede ser eficaz en las diarreas asociadas a radioterapia.

Los agentes anticolinérgicos no controlan eficazmente los síntomas y pueden tener importantes efectos secundarios. Además del tratamiento puede resultar útil seguir estos consejos: • •

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En las primeras horas tras el inicio de la diarrea es preferible que se realice dieta absoluta, de tal forma que el intestino descanse. Pasadas 2-3 horas comenzar a introducir, lentamente, líquidos (preferiblemente tomados en pequeños sorbos cada 5- 10 minutos, a lo largo del día).

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• • •

• • • •

Ingerir abundantes líquidos (agua con azúcar y sal, Sueroral®, bebidas isotónicas) Evitar tomar lácteos y derivados, bebidas con gas, bebidas irritantes como el café o alcohol Cuando la diarrea comience a mejorar podemos introducir alimentos, en pequeñas cantidades, desgrasados y fáciles de digerir (arroz, pollo o pescado hervidos, manzana asada, etc...). Dieta con manzana, plátano, arroz. Preparar los alimentos cocidos o a la plancha. Evitar comidas con mucha fibra que puedan favorecer la eliminación de heces (fruta, verduras, hortalizas o cereales integrales). Eliminar de la dieta bebidas irritantes como café o bebidas alcohólicas. Evitar alimentos que produzcan flatulencia como legumbres, espinacas, repollo, coliflor y otros.

4.1.3. Estreñimiento El estreñimiento es la complicación intestinal más frecuente de los pacientes con cáncer y tratamiento quimioterápico. Consiste en la disminución del número de deposiciones (menos de dos veces a la semana), asociado a mayor dureza de las heces. Algunos fármacos pueden disminuir los movimientos intestinales, favoreciendo la absorción de líquido de las heces. Estas se vuelven secas y duras, dando como resultado la aparición de estreñimiento. Este puede verse incrementado por los cambios en la alimentación y la disminución de la actividad física, como consecuencia del malestar provocado por la quimioterapia. Se da con mayor frecuencia en mujeres, con una mayor incidencia en los pacientes con tratamiento analgésico con opiáceos y con los fármacos habitualmente empleados para prevenir o tratar las nauseas y vómitos. La disminución del ejercicio físico y las deficiencias nutricionales también favorecen a la aparición de estreñimiento. Tratamiento Es necesario establecer unas correctas medidas higiénico-dietéticas (dietas ricas en fibras y frutas, ingesta abundante de líquidos, ejercicio físico ligero), y si esto no lo soluciona iniciar pauta con laxantes. Medidas farmacológicas: • • • •

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Agentes formadores de masa: Salvado de trigo, metilcelulosa, Plantago Ovata. Primer tratamiento asociado a abundante agua. Laxantes vía rectal: Glicerol, Enema Casen, Micralax. Ablandan las heces y las lubrifican. Tratamiento a corto plazo del estreñimiento. No adecuado como tratamiento único. Laxantes emolientes: Parafina. Hidratan y ablandan las deposiciones. Latencia de 6-12 horas. Laxantes Osmóticos: retienen agua en la luz intestinal. Período de latencia de uno a dos días. Lactulosa y Lactitol.

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Laxantes estimulantes: Aumentan el peristaltismo intestinal. Período de latencia de 6-12 horas. Están contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal. Ej. Senósidos. Bisacodilo.

En estreñimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de mecanismo de acción diferente (Ej. Parafina + senósidos + osmóticos) Es importante que trate de modificar su alimentación e incrementar la actividad física para favorecer el tránsito intestinal. Los siguientes consejos pueden servir para aliviar el estreñimiento: • • • •

Tomar alimentos ricos en fibra (como pan o arroz integral, frutas, verduras, frutos secos, etc...) ya que favorecen el tránsito intestinal. Las legumbres son alimentos muy ricos en fibra. Es aconsejable que se tomen varias veces a la semana. Beber líquidos abundantes a lo largo del día. Hacer ejercicio suave todos los días. El más adecuado es caminar. Tener un horario fijo para ir al cuarto de baño. No ignorar la necesidad de evacuar su intestino.

4.1.4. Alteraciones en la percepción del sabor de los alimentos La alteración del gusto durante el tratamiento con quimioterapia es un efecto secundario bastante frecuente. La modificación del sabor de determinados alimentos se produce por el daño a las papilas gustativas de la lengua y paladar. Los pacientes notan una disminución en el sabor de algunas comidas, o bien perciben un gusto metálico o amargo (sobre todo con alimentos ricos en proteínas, como la carne y pescado). En general, este síntoma desaparece semanas después de finalizar el tratamiento. Una modificación del gusto puede favorecer que el paciente deje de disfrutar de la comida. Incluso puede resultarle desagradable, contribuyendo a la falta de apetito y la pérdida de peso. Ante esta alteración, es aconsejable que se modifique determinadas costumbres a la hora de preparar la comida: • • • • • • •

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Preparar comidas con buen aspecto y olor agradable. Si le desagrada al paciente el olor mientras cocina, solicite que alguien lo haga en su lugar. Realizar enjuagues antes de comer. Sustituir la carne roja por pollo, pavo o huevos; tienen un olor menos intenso. En el caso de que se tenga sabor metálico, sustituir los cubiertos habituales por unos de plástico. Emplear especias o condimentos suaves en la preparación de las comidas. Servir la comida a temperatura ambiente (desprende menos olor)

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4.1.5. Alteraciones en la mucosa de la boca Las células de la mucosa se dividen de forma rápida, por lo que son muy sensibles a los efectos de la quimioterapia. Por esto pueden aparecer alteraciones en la mucosa en más de la mitad de los pacientes sometidos a quimioterapia. La alteración más frecuente de la mucosa de la boca durante el tratamiento es la mucositis. Se trata de la inflamación de la mucosa del tracto digestivo, extendiéndose desde la boca hasta el ano. Es un efecto secundario muy frecuente, apareciendo hasta en un 35-40% de los pacientes que reciben quimioterapia. Tiene una gran incidencia en pacientes transplantados de médula ósea (76%), y en los que reciben radioterapia, siendo su incidencia cercana al 100% cuando reciben radioterapia sobre la cavidad oral. Además del empleo de quimioterápicos, son factores de riesgo para su desarrollo: boca mal cuidada, la existencia de patología dental (caries, patología periapical o enfermedad periodontal), el tratamiento de radioterapia concomitante y la presencia de neutropenia. Se manifiesta principalmente con enrojecimiento y/o úlceras de mucosas. Inicialmente suele aparecer sequedad bucal y sensación quemante, y pueden evolucionar a dolor severo (si aparecen grandes úlceras). La mucositis puede aparecer en cualquier mucosa del cuerpo: boca (estomatitis), esófago (esofagitis), intestino (enteritis), recto (proctitis) y mucosa genital. Predispone a la aparición de infecciones secundarias (sobretodo en pacientes con neutropenia) así como dificultad para la alimentación. Suele aparecer de 7 a 10 días después de iniciar la quimioterapia y generalmente (si no existe infección) mejora de 1 a 2 semanas después. El principal problema es la dificultad que puede aparecer a la hora de alimentarse, puede notar que los alimentos le raspen detrás del pecho, haciendo en ocasiones muy dolorosa la ingesta de alimentos, siendo necesaria la administración de sueros que aseguren la correcta hidratación y nutrición. La gravedad de la mucositis viene dada por los criterios de toxicidad de NCI (National Cancer Institute) expuestos en la siguiente Tabla.

GRADO O No mucositis

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GRADO 1

Eritema, dolor moderado, úlceras no dolorosas

GRADO 2

Eritema con edema y úlceras dolorosas pero que permiten la ingesta oral.

GRADO 3

No es posible la ingesta oral

GRADO 4

Requiere soporte enteral o parenteral

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La boca es una zona del cuerpo con un nivel elevado de bacterias y hongos. Cuando la mucosa está alterada y se destruye, como ocurre en la mucositis, se infecta con facilidad. Esto dificulta su curación pudiéndose provocar infecciones (sobre todo si el paciente tiene las defensas disminuidas). Estas complicaciones pueden reducirse si se siguen una serie de recomendaciones: ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO • • •

Mantenga una dieta sana y equilibrada. Realice una adecuada higiene bucal. Consulte con el dentista varias semanas antes de iniciar el tratamiento, para que valore el estado de la boca y pueda realizar los tratamientos oportunos (limpieza de la misma, empaste de piezas cariadas, tratamiento de abscesos, etc...).

DURANTE EL TRATAMIENTO •

• • • • • •

• • • •

• •

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Higiene bucal adecuada: Utilización de cepillo suave y realizar enjuagues orales con colutorios (solución salina 0.9%, bicarbonato sódico, evitar colutorios con alcohol). Cepíllese los dientes después de cada comida (incluido almuerzo y merienda). Utilice un cepillo con cerdas suaves (preferiblemente infantil) para evitar lesionar las encías. No utilice colutorios que contengan alcohol y puedan irritar la mucosa. Utilice pasta de dientes suave. Utilice hilo dental para limpiar la placa entre los dientes. No fume ni consuma bebidas irritantes como alcohol o café. Hidratación de los labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de sangrado, utilizar bastoncillos de algodón Si tiene dentadura postiza, evite su uso continuado, ya que podría dañar más la mucosa. Empléela sólo en casos necesarios (para comer o salir a la calle). Evitar alimentos ácidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy condimentados. Evitar los alimentos calientes Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados Si el paciente tiene una ingesta escasa, valorar añadir alimentos proteicos (queso, clara de huevo, pollo) grasos (mantequilla, aceite, nata) e hidratos de carbono (miel, zumos). Los suplementos de glutamina parece disminuir la mucositis secundaria a radioterapia. La crioterapia podría ser beneficiosa: masticar hielo unos minutos antes de la quimioterapia.

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SI APARECE LA MUCOSITIS Tratamiento El tratamiento recomendado es: • • • • • • •

Higiene bucal adecuada. Tomar alimentos blandos o triturados, preferiblemente fríos o a temperatura ambiente. Enjuagues con anestésicos tópicos (Lidocaína viscosa, Benzocaína, solución de Difenhidramina). Fármacos que recubren la mucosas (enjuagues con soluciones antiácidas) Viitamina E: 200-400mg /día Analgésicos orales, siendo en ocasiones necesario el empleo de mórficos En paciente con candidiasis oral, enjuagues con nistatina tópica o Antifúngicos orales (fluconazol). No utilizar bicarbonato ni clorhexidina por interaccionar con los Antifúngicos. No utilizar dentadura postiza, salvo para circunstancias imprescindibles (comer).

4.2 Toxicidad cutánea Pueden aparecer manifestaciones locales o generalizadas en piel y anejos cutáneos (uñas, folículos pilosos) que aunque no amenazan la vida de los pacientes tienen un gran impacto en su calidad de vida, al alterar la percepción de la imagen corporal. 4.2.1 Alopecia La pérdida de cabello (alopecia) es uno de los efectos secundarios más frecuentes. Se trata de un efecto tóxico generalmente reversible, pero con una gran repercusión psicológica. Constituye un efecto colateral, frecuente y de gran impacto psicológico, de numerosos agentes quimioterápicos, así como de la radioterapia. El mecanismo por el cual los citostáticos inducen alopecia es la inhibición de la mitosis en la papila, estenosándose así el tallo piloso y dificultando la formación de un nuevo pelo. Se presenta como una caída difusa no cicatricial Se produce en toda la superficie corporal y sobre el 90% del vello en fase de crecimiento. Comienza a las 2-3 semanas del tratamiento, siendo máxima a los dos meses y recuperándose a partir de los 3-6 meses del cese de la quimioterapia. Es posible que el pelo neoformado presente diferencias en color y textura respecto al preexistente; el cabello puede ser más claro o más oscuro y a menudo resulta más ralo. El grado de alopecia dependerá del esquema quimioterápico empleado, las dosis de los fármacos y de la frecuencia de repetición de los ciclos de tratamiento. Los principales fármacos que inducen alopecia reversible son: Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Daunorubicina, Idarrubicina, Etopósido, Tenipósido, Ifosfamida, Docetaxel, Paclitaxel, Irinotecan, Topotecan, Cisplatino… La alopecia causada por la radiación del cuero cabelludo es impredecible. Cuando se administra con dosis bajas (500cGys) suele ser parcheada y heterogénea. La

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regeneración capilar comienza a las 6-8 semanas tras la interrupción del tratamiento. Cuando se administran dosis superiores (radioterapia holocraneal de metástasis cerebrales o irradiación de los miembros en el sarcoma de Swing) se produce una calvicie total. En este caso, la probabilidad de regeneración es inversamente proporcional a la dosis de radioterapia administrada. No existen fármacos que prevengan su aparición, el empleo de medios físicos como los gorros hipotérmicos que producen vasoconstricción superficial del cuero cabelludo han demostrado alguna eficacia. La información previa, el apoyo psicológico, la no utilización de tintes ni secadores, y evitar la exposición solar son algunas de las medidas recomendadas a los pacientes.

4.3 Toxicidad hematológica Los quimioterápicos no actúan exclusivamente sobre la célula tumoral, al actuar sobre los distintos mecanismos de la división celular, afectan también a las células sanas, especialmente a las que tiene una gran capacidad de replicación o renovación. Las células hematopoyéticas (células progenitoras de las células sanguíneas) localizadas en la médula ósea, son las más expuestas a esta destrucción, efecto que se conoce como mielosupresión. La mayoría de quimioterápicos empleados producen la disminución de las células sanguíneas, al actuar sobre la maduración y proliferación de sus células precursoras. El tiempo y duración de la mielosupresión depende no sólo del esquema quimioterápico (fármacos, dosis, duración, vía de administración) sino que también del paciente (edad, estado nutricional, funcionamiento de la médula, tratamientos previos. Para conocer los efectos que los quimioterápicos ejercen sobre las células sanguíneas es preciso saber que existen tres tipos de células sanguíneas: •

Los glóbulos rojos o hematíes, encargados de transportar el oxígeno a todas las células del cuerpo, haciéndolo a través de la hemoglobina que contienen.

Los glóbulos blancos o leucocitos, defienden al cuerpo de las infecciones. Existen distintos tipos de leucocitos, que ejercen diferentes funciones: • •

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Los neutrófilos o segmentados, protegen contra la mayoría de las infecciones. Los linfocitos B, producen los anticuerpos que localizan los gérmenes, se adhieren a ellos, destruyen los gérmenes específicos y señalan a otros para destruirlos. Los linfocitos T, atacan directamente a los gérmenes, también liberan citocinas que activan a otras células para participar en la respuesta defensiva.

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Las plaquetas, detienen el sangrado, al formar coágulos que sellan las perforaciones de los vasos sanguíneos ocurridas en cortes o magulladuras.

La toxicidad sobre las células hematopoyéticas se presenta de distinta forma clínica y significado en función de las células sanguíneas que disminuyan, así tendremos: • • • •

Anemia (disminución de la cifra de glóbulos rojos o hematíes). Leucopenia (disminución de la cifra de glóbulos blancos o leucocitos). Neutropenia (disminución de la cifra de neutrófilos, un tipo especial de leucocitos). Trombopenia o plaquetopenia (disminución de la cifra de plaquetas), aplasia medular (cuando diminuyen todas las células sanguíneas).

Aparece entre la primera y la tercera semana tras el tratamiento, y en función de su severidad, puede afectar de manera importante la calidad de vida de los pacientes, precisando en ocasiones retrasar los tratamientos o incluso modificarlos. Grados de toxicidad hematológica NCI Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

Hemoglobina (Anemia)

Normal- 10 g/dl 10-8 g/dl

8-6.5 g/dl

<6.5 g/dl

Leucocitos (Leucopenia)

Normal3000/mm3

30002000/mm3

20001000/mm3

< 1000/mm3

Neutrófilos (Neutropenia)

Normal1500/mm3

15001000/mm3

1000500/mm3

< 500/mm3

7500050000/mm3

5000025000/mm3

< 25000/mm3

Plaquetas Normal(Trombopenia) 75000/mm3

4.3.1.Neutropenia La neutropenia se define como la reducción de la cifra de neutrófilos en sangre periférica, por debajo de 2000 cels/mm3 (se define la neutropenia como severa cuando el recuento es menor de 500 neutrófilos/mm³). Este descenso del número de neutrófilos en sangre periférica conlleva una importante alteración de los mecanismos de defensa del paciente. La principal complicación que se puede producir en el paciente neutropénico es la infección, que puede llegar a ser mortal. El riesgo de infección aumenta con el grado y la duración de la neutropenia. Siendo el riesgo máximo con cifras de neutrófilos menores de 100/mm3. Se denomina neutropenia febril a la existencia de temperatura axilar mayor de 38,5º C durante más de una hora y con un recuento absoluto de neutrófilos menor de 500 mm³. En un 48-60% de los pacientes que presentan neutropenia febril existe una infección. Se trata de una situación amenazante para la vida del ©

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paciente, por el alto riesgo de infecciones agresivas y la deficiente respuesta defensiva que puede desarrollar el paciente. El tratamiento de la neutropenia febril requiere ingreso hospitalario. SÍNTOMAS DE ALARMA, que pueden indicar infección cuando hay un descenso de los neutrófilos: Fiebre, cansancio, dolor de cabeza, dolores musculares, sensación de calor o frío, escalofríos o tiritonas, dolor de garganta, tos o dificultad para respirar, congestión nasal, escozor al orinar, enrojecimiento, hinchazón o dolor en lesiones o heridas quirúrgicas o catéteres, dificultad para tragar, dolor abdominal, diarrea, molestias en recto o ano al defecar. Para prevenir la incidencia y disminuir la duración de la neutropenia postquimioterapia se utilizan factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF), que están indicados en los siguientes casos: •

Profilaxis Primaria en pacientes con alto riesgo de desarrollar neutropenia febril o en aquellos que en caso de desarrollarla tienen riesgo de presentar complicaciones severas (edad avanzada, tratamientos previos, mal estado general).

La Profilaxis secundaria se realiza en pacientes que desarrollaron neutropenia febril en ciclos previos.

En la neutropenia febril se usan junto con el tratamiento antibiótico en pacientes en los que se prevea una alto riesgo de complicaciones asociadas a la infección y tengan factores de mal pronóstico (<110 neutrófilos/ mm³, enfermedad primaria no controlada, hipotensión, bacteriemia, comorbilidad). Los factores estimulantes de granulocitos (G-CSF) se utilizan por vía subcutánea en una administración diaria, iniciando el tratamiento 24-72 horas después de finalizar el ciclo de quimioterapia. Se suele mantener el tratamiento hasta que se alcanza un recuento de neutrófilos de 10.000/ mm³. 4.3.2.Trombopenia Se entiende por trombopenia la disminución del recuento sanguíneo de plaquetas (<100.000-150.000/l). Su principal complicación clínica es la hemorragia que puede llegar a ser mortal, aunque normalmente no se producen complicaciones hemorrágicas importantes con recuentos superiores a 20.000/l. Las hemorragias pueden aparecer en distintas localizaciones: epistaxis (nasal), hemoptisis (pulmonar, con la tos), hematemesis (gastrointestinal), melenas (en heces, gastrointestinal). Otra manifestación puede ser la aparición de hematomas (moraduras o cardenales) o petequias (pequeñas manchitas rojas del tamaño de una cabeza de alfiler, que aparecen en extremidades). Cuando existe trombopenia y dependiendo de su grado de severidad, puede ser necesaria la transfusión profiláctica de plaquetas.

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Indicaciones de transfusión profiláctica de plaquetas: •

Pacientes con leucemia aguda o transplante de médula ósea y: • •

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Plaquetas < 10 x 109/l 10- 20 x 10 9/l si existe sangrado, fiebre, mucositis severa, anormalidades de la coagulación, hiperleucocitosis.

En pacientes con tumores sólidos, se transfunden profilácticamente con cifras <10.000/l pero en tumores de vejiga o tumores necróticos puede ser necesario realizarlo con cifras de <20.000/l Si existe urgencia quirúrgica o es necesario realizar procedimientos diagnósticos invasivos se realizará transfusión profiláctica si la cifra es <50.000/l.

5. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA Se agrupan bajo el nombre de ventilación mecánica no invasiva (VMNI, VNI, NIPP) aquellas modalidades de soporte respiratorio que permiten incrementar la ventilación alveolar sin necesidad de abordaje invasivo (intubación traqueal o traqueostomía) de la vía aérea. Para ello, se utilizan respiradores parecidos a los convencionales y, como interfase, en lugar de tubo endotraqueal, se emplean mascarillas nasales o faciales. Pueden utilizarse tanto en el hospital como en el domicilio del paciente y tanto en situaciones agudas como en pacientes crónicos. El enorme interés que ha suscitado en las últimas décadas este sistema es consecuencia, por una parte de la mejora en el diseño funcional y material de las mascarillas y la simplificación en el manejo de los respiradores construidos para este uso, y por otra parte, los buenos resultados obtenidos en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y crónica (IRC) de diversos orígenes. Debido al uso cada vez mayor de estos procedimientos, en el ámbito domiciliario así como hospitalario (salas generales, unidades de cuidados intermedios, UCI) y a la gran variedad de aparatos que existen en el mercado, es importante ir adquiriendo una serie de conocimientos sobre esta terapia, ya que cada vez se irá utilizando con mayor frecuencia en los próximos años. Las ventajas que supone la VNI respecto a la ventilación clásica al no precisar el tubo endotraqueal son (ver tabla): • • • •

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Evita las complicaciones relativas con la intubación y la retirada del mismo Permite que la vía aérea superior esté intacta, preservando los mecanismos de defensa naturales de ésta y en consecuencia disminuyendo las complicaciones infecciosas Es más cómoda , ya que el paciente puede comer, beber, expectorar y comunicarse, haciendo que disminuya su ansiedad y por tanto la necesidad de sedación profunda y todas las complicaciones derivadas de ésta Puede ser utilizado en entornos distintos a la Unidad de Cuidados Intensivos e incluso fuera del ámbito hospitalario, gracias a la simplicidad de la técnica, facilidad de manejo, menor tamaño de los equipos y menor coste.

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VMNI vs VMI VENTAJAS • Permite la aplicación de forma intermitente. • Fácil de retirar y fácil de reinstaurar en caso de que se precise. • Permite al paciente toser, hablar, expectorar o vomitar. • Evita el dolor o la molestia derivada del tubo orotraqueal, así como la ansiedad. • Reduce la necesidad de sedación profunda. • Evita la colocación de sondas nasogástricas de forma obligatoria. • Evita complicaciones del tubo endotraqueal: traumas, intubaciones selectivas y daños en hipofaringe, laringe y tráquea. • Evita infecciones nosocomiales y complicaciones postextubación: disfonía, estridor, estenosis traqueales, etc. • Puede reducir la atrofia de la musculatura respiratoria inducida por la ventilación mecánica. • Se puede instaurar en estadios relativamente precoces de la insuficiencia respiratoria, al contrario que la intubación orotraqueal. • Reduce el tiempo de estancia hospitalaria.

INCONVENIENTES • Precisa mayor tiempo invertido por el personal de Enfermería en las primeras horas de la instauración de la VMNI. • Puede provocar complicaciones como distensión gástrica, irritación conjuntival, sequedad de mucosas. • Puede provocar lesiones de piel sobre todo en nariz, llegando a producir incluso úlceras. • Intolerancia a la mascarilla. • Fugas aéreas por mal sellado de la mascarilla. • Dificultad para humidificar el sistema. • Dificultad para aspirar secreciones en caso de que sea necesario. • Es necesario un grado mínimo de colaboración por parte del paciente.

La ventilación no invasiva tiene como objetivo fundamental el mantener el soporte de la función ventilatoria con aparatos mecánicos de dos formas: •

Aplicando de forma intermitente una presión negativa al tórax y abdomen superior. Este tipo de VNI se llama ventilación con presión negativa y actualmente está en desuso en la IRA.

Aplicando una presión positiva a la entrada de la vía aérea. Este tipo se llama ventilación no invasiva con presión positiva, y es la que se practica habitualmente en el fallo respiratorio agudo.

Entre las diversas modalidades de presión positiva disponemos fundamentalmente de las siguientes: • Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). El paciente respira espontáneamente un flujo de aire a una presión por encima de la atmosférica tanto en la inspiración como en la espiración. Debido a este ©

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aumento en la presión de la vía aérea se pueden abrir alvéolos colapsados, reclutándose zonas hipoventiladas. También disminuye el trabajo respiratorio al proporcionar soporte a la musculatura inspiratoria y aumentar la capacidad residual funcional (CRF) del paciente. Su mayor utilidad ha sido demostrada en el SAOS, debido a que mantiene abierta la vía aérea superior, impidiendo el colapso inspiratorio causado por la hipotonía de la musculatura faríngea que puede aparecer, fundamentalmente, durante la fase REM del sueño. En pacientes con fracaso respiratorio agudo hipoxémico, sobre todo de causa hemodinámica (edema agudo pulmonar), también ha demostrado eficacia. El incremento del espacio muerto fisiológico que puede provocar hace que no sea muy eficaz para la eliminación del CO2 y, por ello, no es útil para el tratamiento de la hipercapnia.

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Presión de soporte binivel (BIPAP). L a ventilación se produce como consecuencia de la diferencia de presiones entre la presión inspiratoria (IPAP) y la espiratoria ( EPAP). El incremento de IPAP aumenta el volumen inspiratorio; la EPAP mantiene abierta la vía aérea superior, evita el r e b r e a t h i n g y actúa en contra del efecto negativo del PEEP intrínseco en los pacientes con patología pulmonar obstructiva. En enfermos con afección hemodinámica, una EPAP elevada puede deteriorarles y no son recomendables valores superiores a 4-5 cm de H2O.

Ventilación mecánica controlada (CMV). En ella todo el soporte ventilatorio lo proporciona el ventilador y no es necesario ningún esfuerzo por parte del paciente. Este control mandatario u obligatorio se puede realizar a su vez mediante ciclado por presión o volumen. Si el aparato cicla por presión, hemos de establecer un pico de presión, un tiempo inspiratorio y una frecuencia; el volumen minuto resultante no será fijo, sino que dependerá de los anteriores parámetros y de la propia patología del paciente. Si el control mandatario se hace por volumen, habremos de marcar en la máquina el volumen tidal deseado, así como la frecuencia respiratoria, y la presión que se alcance en la vía aérea dependerá, en este caso, de los parámetros del ventilador, así como de la patología pulmonar subyacente. En la modalidad de ciclado por presión, la compensación de las fugas se realiza mucho mejor que cuando utilizamos el ciclado por volumen, pues en este ultimo caso el volumen perdido puede ser muy importante y el riesgo de hipoventilar al paciente es mayor.

Ventilación mecánica asistida/controlada(A C M V). El paciente puede disparar las respiraciones del ventilador, que dispone de un punto gatillo de presión o de flujo para sensar la demanda inspiratoria del mismo. El ventilador asiste, por tanto, las respiraciones espontáneas del paciente, y si éste deja de respirar o no es capaz de disparar el punto gatillo, le proporciona las mandatorias que hayan sido indicadas.

Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV). El ventilador proporciona un número de ciclos obligados que establecemos y permite al paciente realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre los mismos, las cuales no serán ayudadas por el ventilador. La sincronización consiste en que los ciclos mandatarios se proporcionen en la fase espiratoria final para evitar incomodidad al paciente.

Presión de soporte ventilatorio (PSV). El enfermo recibe en la inspiración una presión de soporte establecida, por encima de la CPA P, que le permite

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alcanzar un mayor volumen tidal. Puede ser fija o variable. Es fija cuando establecemos una cantidad de presión determinada y variable cuando lo que indicamos es el volumen minuto que queremos que reciba. •

Ventilación asistida proporcional (PAV). El esfuerzo realizado por el paciente es el que marca la presión, el flujo y el volumen tidal suministrados por el ventilador, que dispone de un neumotacógrafo para medir los volúmenes tidales del enfermo y ajustarse a su demanda.

Indicaciones de la VNI La VNI sólo debe usarse en pacientes capaces de cooperar. Una excepción a esto quizás sea la narcosis por CO2, en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La correcta selección del paciente es una de las claves para el éxito de este tipo de pacientes. La decisión de instaurar VNI en un paciente con IRA o IRCA sigue una secuencia de cinco pasos: •

Identificar el paciente con insuficiencia respiratoria que necesita soporte ventilatorio pero no tiene indicación de IET inminente o inevitable.

Asegurarse de que no hay causas de exclusión o alguna contraindicación.

Determinar si el tipo de patología e insuficiencia respiratoria del paciente es tratable con VNI o se beneficia de su aplicación.

Examinar si el enfermo reúne criterios clínicos o gasométricos de inclusión o iniciación de la VNI.

Establecer el lugar o área funcional mas adecuada para tratar y cuidar al enfermo con soporte ventilatorio.

Las indicaciones propias de la VNI son: TABLA II. Indicaciones de la VNI • En la IRA hipoxémica sin hipercapnia • Neumonía grave de la comunidad • Neumonía grave en paciente inmunodeprimido • Hemopatías malignas • Síndrome del distrés respiratorio (SDRA) • Postoperatorio abdominal o torácico • TRaumatismos •

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En la IRA hipercápnica • Patología obstructiva ‚ EPOC agudizado ‚ Fibrosis quística • Patología restrictiva ‚ Enfermedades neuromusculares ( miastenia grave, distrofias musculares miopatías..) ‚ Alteraciones de caja torácica ( cifoescoliosis, malformaciones, costales…) ‚ SAOS y síndrome obesidad-hipoventilación

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• • • •

IRA del edema agudo de pulmón cardiogénico IRA postextubación Destete IRA y contraindicación de intubación endotraqueal

De todas las indicaciones, las que tienen un nivel de evidencia A son el EPOC agudizado, el EAP cardiogénico y los pacientes inmunocomprometidos; los de nivel B son la neumonía grave de la comunidad, el asma el postoperatorio abdominal o torácico, la IRA postextubación, la facilitación del destete en EPOC; y los de nivel C son la fibrosis quística, la neumonía grave en los pacientes no EPOC, la obstrucción de la vía aérea superior, el SAOS, el SDRA y los traumatismos. Respecto a su utilización en cuidados paliativos, las personas con una enfermedad respiratoria en estadío final (EPOC avanzada, fibrotorax, bronquiectasias…) pueden sufrir un episodio de IRA por una causa reversible. Por muchas razones como edad avanzada, malas condiciones fisiológicas o deterioro importante de la función pulmonar pueden no ser candidatas o rehusar la IET y la VM. En estos casos la VNI puede ser una opción efectiva ya que se acompaña de buena respuesta en un 6070% de ocasiones. Criterios de inclusión de VNI Si el paciente tiene indicación clara de VNI, el siguiente paso es conocer si el paciente cumple criterios para comenzar la VNI en ese momento. Los criterios son: •

Clínicos • Disnea moderada o intensa o mayor de lo habitual • Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto) mayor d e24 si se trata de una IRCA o de 30 caso de IRA, acompañada de uso de músculos accesorios o respiración paradójica

Gasométricos • PaCO2 mayor de 45 mm Hg, pH menor de 7.35 • PaO2/FiO2 menor de 200

Se requiere el cumplimiento de al menos dos de estos criterios. Contraindicaciones de la VMNILA III. Contraindicaciones de la VNI En la práctica existen dos circunstancias en la que está contraindicada: •

Cuando existe una indicación directa de IET y ventilación mecánica: • • •

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Apnea o parada respiratoria Disnea o trabajo respiratorio extremos, signos de agotamiento como cambios en el estado mental o fatiga de los músculos respiratorios. IRA grave definida por un pH arterial menor de 7.10, una PaCO2 superior a 90 mmHg, o a una PaO2 por debajo de 60 mmHg o SaO2 inferior al 90% a pesar de la oxigenoterapia máxima con FiO2 ≥0.8 y 10 cm H2O de CPAP

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Existencia de contraindicación o criterios de exclusión de VNI:

Absolutas • • •

• •

• • •

Indicación de IET y VMI Falta de cooperación o agitación intensa Incapacidad para proteger la vía aérea ‚ Trastornos de deglución con riesgo de aspiración ‚ Obnubilación profunda, coma no atribuible a CO2 Inestabilidad cardiovascular ‚ Shock o hipotensión arterial ‚ Isquemia miocárdica aguda no controlada ‚ Arritmias ventriculares potencialmente letales Obstrucción de la vía aérea superior Intolerancia a la mascarilla ‚ Cirugía, traumatismo, lesiones o quemaduras faciales ‚ Anomalías anatómicas que dificultan el sellado facial Traqueostomía Cirugía esofágica o gástrica recientes Vómitos incoercibles

Relativas Pueden desaparecer si se domina la situación de inestabilidad o se vigila estrechamente al paciente • Expectoración muy abundante • Ansiedad intensa • Obesidad mórbida (mayor del 200% del peso ideal) Las ventajas que presenta la VMNI frente a la VMI son las siguientes: •

En la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) • • •

• •

En la insuficiencia respiratoria crónica (IRC) • • •

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Mejor tolerada; requiere menor o ninguna sedación Evita la atrofia muscular al permitir al paciente seguir utilizando su musculatura respiratoria y no ser sometido a relajantes musculares Permite la tos y eliminación de secreciones así como una movilización más activa del paciente. Por otra parte, la ausencia de elementos artificiales en la vía aérea disminuye el riesgo de aumento de secreción secundaria a los mismos Facilita el destete más precoz del ventilador debido a que se pueden hacer intentos de retirada con menor riesgo. Menor riesgo de complicaciones: compromiso hemodinámico, neumonía nosocomial, barotraumatismo, lesión pulmonar producida por el ventilador

Mejora la calidad del sueño Menor número de hospitalizaciones por descompensación respiratoria Mejora la supervivencia y la calidad de vida

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Material necesario Los componentes materiales necesarios para la correcta aplicación de una VNI son: •

Interfase

La interfase es el conjunto de dispositivos que se encuentran entre el aparato de ventilación mecánica y el paciente al que se lo aplicamos. La interfase de una VNI se compone de filtros, máscaras y arnés o cinchas de conexión. Según las necesidades del paciente se puede insertar en el circuito otros dispositivos como humidificadores o nebulizadores. Tipos mascarilla: mascarilla nasal (estándar o moldeada), mascarilla facial, almohadillas nasales o casco. Las más representativas son las siguientes:

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Mascarilla nasal: existen numerosos modelos en el mercado, que incorporan diversas formas y tallas. Son especialmente útiles en pacientes que requieren la VMNI 24 horas en domicilio. Tienen poco espacio muerto, buena adaptación y fijación con arneses de 2 a 5 puntos de apoyo.

Mascarilla oronasal o facial: son más usadas que las anteriores en el fallo respiratorio agudo, ya que con la mascarilla nasal no suelen mantener la respiración nasal y por tanto aumentan las fugas. La máscara facial admite mayores presiones que la nasal, pero impide la comunicación del paciente, limita la ingesta y la expectoración y pueden producir claustrofobia. Las más actuales llevan una válvula antiasfixia que permite al paciente respirar espontáneamente en caso de fallo del respirador.

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Mascarilla facial total: utiliza un sistema para el sellado de la mascarilla alrededor de la cara del paciente minimizando la presión en las zonas de riesgo. Este sistema minimiza las fugas y mejora la ventilación y la comodidad del paciente.

Helmet: consiste en un casco transparente que se adapta sobre la cabeza del paciente sin importar la estructura anatómica del mismo que en su parte inferior lleva un anillo para la fijación mediante dos arneses cruzados. Un tejido elástico sella el Helmet alrededor del cuello del paciente y dispone de dos conexiones para el ventilador. Dispone de una entrada para SNG para la alimentación del paciente.

Las mascarillas deben: •

Ajustarse lo más posible para no provocar fugas pero evitando apretarlas demasiado.

Ser de un material cómodo que se adapte fácilmente a la forma anatómica y que no le produzca escaras. Para ello es conveniente que usen dos mascarillas con distintos puntos de apoyo sobre la piel. Si no se adapta a los modelos del mercado, se puede hacer moldeada.

Evitar alergias por parte del paciente. Son preferibles las de silicona a las de látex.

Las almohadillas nasales pueden ser útiles en pacientes que no se adaptan a la máscara nasal o que sienten claustrofobia con ella. La máscara facial es necesaria en pacientes que no son capaces de mantener la boca cerrada durante el sueño y los cuales las fugas hacen ineficaz la ventilación nasal. Es imprescindible que estas máscaras dispongan de una válvula antiasfixia. Otros componentes necesarios son:

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Arnés. Constituido por un gorro de tela o por bandas elásticas según los casos.

Válvula espiratoria. Imprescindible si el circuito es de un solo tubo. Puede ir en la mascarilla o acoplada al tubo del circuito.

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Ventilador

Existen gran variedad de ventiladores y continuamente salen al mercado nuevo modelos. Hay tres grandes grupos: • • •

Ciclados por presión. Son los sistemas de presión binivel o BIPAP. Ciclados por volumen o volumétricos. Mixtos.

Los ventiladores no invasivos suministran un flujo continuo de gas que origina una presión positiva en la vía aérea a dos niveles o BIPAP: un nivel superior inspiratorio o IPAP y un nivel inferior espiratorio o EPAP. Los respiradores BIPAP están específicamente diseñados para tolerar y compensar fugas y por tanto para ventilar con máscara. Los principales modos de VNI son BIPAP con respiraciones mandatarias (timed), o sin ellas (espontánea) y CPAP (Continuos Positive Airway Pressure). Complicaciones La mayoría de las complicaciones son menores. Las más frecuentes son las relacionadas con la interfase y la presión del flujo aéreo generada por el respirador. •

Derivadas de la mascarilla: ulceración del puente nasal, dolor nasal, eritema facial, incomodidad. Constituyen las más frecuentes. Pueden minimizarse o evitarse mediante la disminución de la presión sobre el tabique nasal usando almohadillas o piel artificial.

Derivadas del flujo de aire: congestión nasal, sequedad nasal/oral, irritación ocular, epistaxis, distensión gástrica (no iniciarla hasta pasada 1 hora tras la comida).

Derivadas de las fugas: dolor de oídos/senos, otitis, sinusitis, imposibilidad de ventilación adecuada, irritación conjuntival, úlcera corneal.

Otras menos frecuentes: neumotórax (menor riego que con VM), hipotensión, neumonía aspirativa, hipoplasia del maxilar superior, hipotensión arterial, sensación de claustrofobia.

Cuidados de enfermería •

Antes de iniciar la técnica de VMNI • •

• •

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Informar al paciente del procedimiento a realizar. Preparar el material y realizar el chequeo del ventilador. Elegir el tipo de interfase más adecuado para el enfermo según la situación clínica de éste y las ventajas e inconvenientes de cada una. El médico ajustará los parámetros ventilatorios según la situación del paciente. Colocar al paciente en posición de decúbito supino: con parte superior del cuerpo incorporado por encima de 45º para facilitarle el trabajo

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Actuaciones enfermeras durante la VMNI • •

• •

• •

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respiratorio, disminuir el riesgo de aspiración y conseguir mayor volumen corriente. Proteger el arco de la nariz con un apósito hidrocoloidal o hidrocelular, para evitar que las presiones de la interfase provoquen úlceras por decúbito. Hidratar las mucosas y colocar vaselina o pomadas hidratantes hidrosolubles en los labios, la nariz y la mucosa nasal, especialmente, si se utilizar la mascarilla facial, para mitigar la sequedad. Colocar la interfase entre dos personas que se colocarán una a cada lado del enfermo. Primero se coloca el arnés por la parte posterior de la cabeza y, con el respirador funcionando, se posiciona la mascarilla en su lugar correspondiente, según sea nasal o facial, y después se van ajustando las correas del arnés a la cabeza del paciente hasta que queda la mascarilla bien acoplada.

Monitorizar las constantes vitales: presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de O2, ECG, etc. Controlar signos y síntomas de dificultad respiratoria (cianosis distal, disminución de nivel de conciencia, valores anormales de constantes). Sobre todo hay que estar muy atentos en los momentos de conexión y desconexión del sistema de ventilación, ya sean voluntarios (alimentación, hidratación, eliminación de secreciones, etc.) o involuntarios. Valorar signos de distensión abdominal y avisar al médico en caso de que dicha distensión dificulte el trabajo respiratorio al elevar el diafragma y comprimir las bases pulmonares, para considerar la posibilidad de colocar sonda nasogástrica. Valorar la presencia de molestias pectorales y de intolerancia a la técnica; avisar al médico si se producen. Controlar y comunicar en caso necesario, los cambios del estado mental del enfermo (inquietud, confusión, agitación, etc.) que dificultan la consecución de la técnica. Anotar la hora y los cambios en los parámetros del respirador, para valorar su influencia en la evolución del paciente. Aportar alimentación e hidratación. Desconectar temporalmente la mascarilla y proporcionar periódicamente el aporte de nutrientes y líquidos, siempre que la situación del enfermo lo permita. La interrupción de la ventilación debe ser lo más breve posible, volviendo a colocar el arnés y la mascarilla al término de la actividad. Agrupar los cuidados para evitar desconexiones innecesarias. Enseñar y facilitar la eliminación de secreciones. La hermeticidad de las mascarillas faciales, junto con elevados flujos de O2, favorecen el acúmulo de secreciones (atelectasias, neumonías, etc…) por lo que es necesario insistir en su movilización y expulsión mediante fisioterapia respiratoria, aspiración de secreciones o facilitando su eliminación activa por parte del enfermo. Evitar las úlceras por presión: vigilando las zonas de mayor fricción y presión por el arnés o por la mascarilla, cambiando, si se puede, las zonas de sujeción. Controlar el estado de los apósitos de protección y reemplazarlos en caso necesario. Hidratar las mucosas: desconectando temporalmente la mascarilla y apagando la alarma sonora de desconexión, aplicar vaselina o pomadas

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• •

hidratantes hidrosolubles en labios y mucosa mediante torunda de gasas y facilitar el uso de enjuagues bucales, intentando que la desconexión, en caso de utilizar mascarilla facial, sea lo más breve posible. Lubricar los ojos con solución salina isotónica estéril o lágrimas artificiales para prevenir conjuntivitis, úlceras oculares o una incómoda sequedad ocular, debido a las fugas del flujo aéreo. Vigilar y controlar las alarmas que aparezcan en el respirador y corregir su causa.

Actuaciones enfermeras después de la VMNI •

Colocar al paciente en posición cómoda: eliminar secreciones si las hubiese, hidratar las mucosas y administrar oxigenoterapia según prescripción y estado respiratorio del enfermo (gafas nasales, mascarilla de Venturi, etc.). Recoger el material empleado y proceder a su limpieza y mantenimiento. Para lavar el material se utiliza una solución de agua tibia y detergente suave (no usar detergentes que contengan suavizante o acondicionador) aclarando con abundante agua corriente; el exceso de agua retenida en las tubuladuras se elimina sacudiendo suavemente y dejando secar al aire (no frotar ni exponer al sol ni calor las piezas).

Retirada de la VMNI La VMNI debe emplearse hasta la mejora clínica y gasométrica del paciente. Posteriormente puede ser alternada con dispositivos de oxigenoterapia. Los criterios de retirada son: • • • •

Control de la patología desencadenante. Ausencia de disnea. FR < 30 rpm. PO2 = 75 con FiO2 de 0,5 sin VMNI.

Los criterios para suspender la VMNI y pasar a la IOT y VMI pueden clasificarse en: • • • • • • •

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Acidosis respiratoria y aumento de la hipercapnia. Hipoxemia resistente (PO2<65 FiO2>0,6). Patología que precise de aislamiento de la vía aérea (coma, convulsiones). Manejo de secreciones bronquiales abundantes. Inestabilidad hemodinámica o electrocardiográfica (hipotensión arterial, arritmias). Incoordinación toraco-abdominal. Intolerancia a la interfase.

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6. BIBLIOGRAFÍA • • • • • • • • • • • • • •

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