SÍNDROME CONSTITUCIONAL E INSUFICIENCIA RENAL EN MUJER DE 69 AÑOS Dr. Emilio Santín UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 22 Octubre 2010
ANTECEDENTES PERSONALES (I) Mujer de 69 años de edad con los antecedentes personales de: - DM tipo 2 de unos 4 años de evolución en tratamiento con ADO con buen control habitual y sin afectación de órganos diana (creatinina en nov2009: 0,86). - Tiroidectomía parcial hacía 28 años por “nódulo”, habiéndose iniciado tratamiento sustitutivo 1 año antes por hipotiroidismo primario, en seguimiento por médico de cabecera.
ANTECEDENTES PERSONALES (II) - Apendicectomía 40 años antes. - Situación basal buena con autonomía diaria. - Tratamiento habitual (sin cambios en último año): metformina ½ c/día, Levotiroxina 50 1 c/día.
ENFERMEDAD ACTUAL Ingresa por anorexia marcada junto con pérdida de unos 6 kg. de peso de unas 5 semanas de evolución, acompañado de sensación de pesadez epigástrica y febrícula vespertina en las últimas 2 semanas. Niega trastorno del hábito intestinal, clínica respiratoria, ginecológica o algún otro síntoma por aparatos.
EXPLORACIÓN FÍSICA (I) TA 14/9. Afebril. Peso 69,8. Altura 1,65 (IMC: 25,6). Consciente, orientada. Eupneica. BEG. Bien hidratada y perfundida. Buena coloración cutánea y mucosa. Discreto exoftalmos. Corazón rítmico a buena frecuencia. No I-Y. Buen murmullo vesicular. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, con ruidos conservados.
EXPLORACIÓN FÍSICA (II) No edemas en MMII. No signos de TVP. Pulsos periféricos presentes y simétricos. No lesiones cutáneas dignas de mención. No adenopatías periféricas palpables.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (I) - Hemograma: Hb 14,1 , Hct 44, leucocitos 6630 (monocitosis 14,8% y linfocitosis 7,7%), plaquetas 302.000. - Tiempos de coagulación: normales. - Bioquímica: glucosa 118, creatinina 2,14 , amilasa 114, resto normal. - PCR: 24. TSH: 1,9. - Niveles de beta2-microglobulina: 7,8. - Sedimento orina: hematíes 25, proteínas 25 mg/dl.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (II) -
EKG: Ritmo sinusal. No isquemia. Rx de tórax: dudoso ensanchamiento mediastínico. Gastroscopia: normal. Eco abdominal: esteatosis hepática. Nefropatía parenquimatosa.Resto normal. - TAC de tórax y abdomen: en mediastino se aprecian múltiples adenopatías de aspecto patológico paratraqueales derechas de hasta 28 mm, prevasculares de unos 13 mm, ventana aortopulmonar de 20 mm y subcariales de 23 mm. Parénquimas pulmonares sin hallazgos. No otros datos de interés. Compatible con síndrome linfoproliferativo.
EVOLUCIÓN (I) Durante el ingreso fue tratada con hidratación i.v. sin cambios en función renal. No cambios clínicos. Dada la estabilidad clínica se decidió alta (21/6/2010), solicitar mediastinoscopia (cita en CIA tórax 24/6/2010) y revisión en consulta de MI 29/7/2010). El juicio clínico: síndrome constitucional y adenopatías mediastínicas en probable relación a síndrome linfoproliferativo.
EVOLUCIÓN (II) Revisión en consulta (29/7/2010): - Preanestesia hecha pero mediastinoscopia no. - Se realizó analítica para preanestesia que mostraba creatinina 3,4 y calcio 12,2 . - Clínica: sin nuevos datos subjetivos o a la exploración clínica. - Analítica urgente: creatinina 2,63, calcio 13,8. - Se decide ingreso (principalmente hidratación iv).
EVOLUCIÓN (III) - Hemograma: normal. - Bioquímica 30/7/2010: creatinina 2,5, calcio 12,6, resto normal (fósforo 3,6 , LDH 206). - Tiempos de coagulación: normales. - Proteinograma: sin hallazgos. - Niveles de ECA: 116 (8-55). - Niveles de PTH: 4 (15-65). - TAC de tórax: similar al previo.
EVOLUCIÓN (IV) Tras 15 días de tratamiento no hubo cambios significativos a nivel analítico, tan sólo leve mejoría de la hipercalcemia. Se solicitó acelerar mediastinoscopia, no siendo posible, iniciándose tratamiento (17/8/10) con corticoides (prednisona 60 mg/día). En control analítico (25/8/10): calcio 10,2 y creatinina 1,4. Clara mejoría clínica desapareciendo la anorexia.
EVOLUCIĂ“N (V) Mediastinoscopia el 2/9/10 con el resultado: Linfadenitis granulomatosa no necrotizante tipo sarcoideo. PCR negativa para micobacterias: negativa. DIAGNĂ“STICO: SARCOIDOSIS.
SARCOIDOSIS (I) Enfermedad sistémica crónica de etiología desconocida, caracterizada por la acumulación de linfocitos T y mononucleares en los órganos afectados y formación de granulomas no caseificantes. Prevalencia oscila 10 a 40 casos por 100.000 habitantes, con ligera predisposición en mujeres. Mayor frecuencia entre los 20 y 40 años, aunque darse a cualquier edad. Más frecuente en pacientes no fumadores.
SARCOIDOSIS (II) CLÍNICA - Aproximadamente en un 50% se detecta de forma incidental al realizarse una Rx de tórax (adenopatías hiliares y opacidades reticulares) de rutina. - Pulmonar: El órgano que se afecta con más frecuencia (90%). Síntomas: tos, disnea y dolor torácico. Se distinguen varias etapas aunque no se relacionan necesariamente con el grado de afectación funcional.
ETAPA 1: adenopatĂas hiliares bilaterales, con frecuencia asociada a engrosamiento nodular paratraqueal derecho.
ETAPA 2: adenopatĂas hiliares bilaterales y opacidades reticulares.
ETAPA 3: opacidades reticulares de predominio en l贸bulos superiores sin adenopat铆as hiliares.
ETAPA 4: opacidades reticulares con p茅rdida de volumen de predominio en l贸bulos superiores.
NÓDULO SARCOIDEO: nódulos pulmonares
múltiples, bilaterales y mínimas adenopatías hiliares.
SARCOIDOSIS (III) - Extrapulmonar: + Síndrome constitucional (especialmente en mayores de 70 años), aunque habitualmente con algún síntoma respiratorio. + Ganglios linfáticos (tanto intra como extratorácicos). + Piel (20-25%) : erupción maculopapular (cara), placas, nódulos subcutáneos, eritema nodoso y lupus pernio (lesiones azuladas de predominio en cara). + Ocular: uveítis, vasculitis retiniana, queroconjuntivitis. + Vías respiratorias superiores: congestión nasal (20%), afectación en boca o laringe.
SARCOIDOSIS (IV) + Médula ósea y bazo: Esplenomegalia y afectación de médula, habitualmente sin repercusión analítica. + Hígado: hepatomegalia con afectación da la bioquímica hepática. + Renal: frecuente, aunque con repercusión analítica sólo en un 1-2 % de los casos. + Sistema nervioso: se puede afectar todo el SN. La afectación del SNC suele ser más precoz que la del SNP y musculoesquelético (artralgias, artritis, lesiones quísticas). + Corazón: arritmias. Menos frecuente: disfunción de músculos papilares, pericarditis e ICC.
SARCOIDOSIS (V) + Endocrino: afectación hipofisaria (mas frecuente: diabetes insípida), Addison y bocio. + Glándulas exocrinas: agrandamiento de parótidas. + Síndrome de Lofgren: adenopatías hiliares, poliartralgias migratorias y fiebre (variante benigna en mujeres jóvenes).
SARCOIDOSIS (VI) DIAGNÓSTICO: No existe test diagnóstico definitivo. Requiere la combinación de 3 puntos: • Clínica compatible y manifestaciones radiológicas. • Exclusión de otras enfermedades con clínica similar. • Detección histológica de granulomas no caseificantes. La biopsia se hará de lesiones periféricas accesibles. De no haberlas: biopsia transbronquial por broncoscopia, biopsia pulmonar transtorácica, abierta o biopsia de adenopatía mediastínica.
SARCOIDOSIS (VII) Los pacientes con síndrome de Logfren no requieren biopsia, ya que los síntomas se resuelven de forma espontánea y con rapidez. Niveles de ECA: elevados en un 75%, su utilidad también se limita por los falsos positivos (algo menos de un 10%).
SARCOIDOSIS (VIII) TRATAMIENTO: corticoides (prednisona). - Decidir si tratar: en más del 50% resolución espontánea de los síntomas. Indicaciones: * Sarcoidosis pulmonar: Empeoramiento de la clínica respiratoria, deterioro de la función pulmonar o progresión a nivel radiológico. * Sarcoidosis extrapulmonar: malestar o que interfieran los síntomas con la vida diaria. En el caso de afectación ocular, neurológica, miocárdica, renal o hipercalcemia se tratará aún cuando los síntomas sean leves.
SARCOIDOSIS (IX) - Pautas de tratamiento: + Dosis diaria: Hay 3 fases: * Fase 1: 0,5-1 mg./kg.(30-60 mg.). De 4-6 semanas. * Fase 2: si está mejor o estable, se irá bajando entre 5 a 10 mg. cada 4-8 semanas hasta quedar con 0,25-0,5 mg./kg. (1530 mg.) * Fase 3: si sigue estable o mejor se dejará una dosis de mantenimiento de 0,25 mg/kg (10-15 mg.) y mantenerlo hasta completar un periodo de un año. Con frecuencia se precisará de algún ciclo corto de corticoides (aumentar 10-20 mg de 2 a 4 semanas) para control de recaídas.
SARCOIDOSIS (X) + Terapia alternativa: Dosis inicial de 40 mg. de prednisona en días alternos durante 3 meses. Si mejora se iría bajando 10mg. cada 3 meses, completándose un año. + Altas dosis de corticoides: Altas dosis (80-100 mg.) se ha utilizado en pacientes con afectación cardíaca, neurológica, ocular o de la vía aérea superior. Se mantendría hasta control de los síntomas (habitualmente 4-12 semanas) para ir reduciendo después. + Corticoides inhalados: se ha utilizado para sarcoidosis de localización pulmonar. Controvertido en la actualidad.
SARCOIDOSIS (XI) Algunos estudios recomiendan que se prolongue el tratamiento con corticoides hasta los 18 meses.
SARCOIDOSIS (XII) INSUFICIENCIA RENAL EN SARCOIDOSIS - Afectación renal es frecuente, observándose alteraciones histológicas hasta en el 50% de los pacientes si bien la enfermedad clínica significativa es menor (1-2 %). - La mayor parte de la afectación renal es debida a la hipercalciuria (nefrocalcinosis y litiasis renal). También se podrá dar nefritis intersticial granulomatosa, enfermedad glomerular y uropatía obstructiva (aparte de litiasis por afectación ureteral debido a adenopatía o fibrosis retroperitoneal).
SARCOIDOSIS (XIII) - La nefrocalcinosis es la causa de la insuficiencia renal en la mitad de los pacientes. - La nefritis intersticial granulomatosa es una causa poco común de insuficiencia renal. Los análisis de orina suelen ser normales o mostrar una piuria estéril o leve proteinuria. Su diagnóstico diferencia incluirá: nefritis intersticial por drogas, infecciones por micobacterias, granulomatosis de Wegener. El tratamiento serán los corticoides. - Algunos pacientes con sarcoidosis se presentará únicamente como nefritis tubulointersticial aguda y uveítis (síndrome TINU), el cual puede tener otros orígenes (idiopático o
SARCOIDOSIS (XIV) enfermedades del colágeno). El tratamiento en todos los casos serán corticoides. - La enfermedad glomerular también es rara, la presencia de proteinuria importante y cilindros hemáticos permite diferenciarlo de la nefritis intersticial. - Afectación ureteral podrá ser por litiasis, adenopatías o fibrosis retroperitoneal, pudiendo requerir descompresiones urológicas y hemodiálisis. - Insuficiencia renal terminal suele ser por nefropatía secundaria a hipercalcemia y es una situación poco habitual. Se podría beneficiar de trasplante.
SARCOIDOSIS (XV) - En un estudio de 47 pacientes e IR debida a sarcoidosis, se realiz贸 un seguimiento de 24 meses tras el inicio de corticoides. Se vio: * Respuesta completa en 30 pacientes y parcial en 5 de ellos. * El resto (12), sin respuesta.