Hipertiroidismo Subclinico. A propósito de un caso

Caso Clínico Paciente de 35 años diagnosticada de Bocio nodular coloide desde hace años, con función tiroidea normal.

Acude a revisión actual, aportando una analítica con los siguientes resultados: TSH: 0,02 µU/mL ; T3 y T4: normales

UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía 4 Marzo 2010

Caso Clínico Paciente de 35 años diagnosticada de Bocio nodular coloide desde hace años, con función tiroidea normal.

Acude a revisión actual, aportando una analítica con los siguientes resultados: TSH: 0,02 µU/mL ; T3 y T4: normales Está embarazada de 5 meses

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO CONCEPTO Hallazgo de concentraciones plasmática de TSH baja asociado a valores de hormonas tiroideas (T3 y T4) dentro del rango de referencia Valores de referencia: 0,45-4,5 µU/mL Alteración ligera: TSH entre 0,45 y 0,1 µU/mL Alteración severa: TSH < 0,1 µU/mL

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO

¿tratar o no tratar ?

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO



asíntomáticos meses o años



recuperación de la normofunción tiroidea (50%)



evolución anual a hipertiroidismo franco (5%)

Biondi B. et al. Subclinical hyperthyroidism: clinical features and Treatment options. Eur J Endocrinol. 2005; 152: 1-9

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO 1.- Confirmación 2.- Evaluar la severidad 3.- Determinar la causa 4.- Estudiar las complicaciones 5.- Decidir la necesidad de tratamiento 6.- Elegir (si necesario) el tratamiento más conveniente

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO

CONFIRMACIÓN



pacientes asintomáticos: repetir en 1-3 meses



síntomas de hipertiroidismo o cardiopatía (arritmia): repetir en dos semanas junto a T3 y T4

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO EVALUACIÓN DE LA INTENSIDAD 1.- Valores de TSH entre 0.1 y 0.45 uU/mL  no tratamiento (excepto los sintomáticos)  repetir a los 3-12 meses 2.- Valores de TSH es menor de 0.1 uU/mL  generalmente necesitan tratamiento (completar estudio)

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO ETIOLOGÍA 1.- ENDÓGENO 1.1.- Persistente    

Adenoma autonomo funcionante Bocio multinodular Enfermedad de Graves Hipotiroidismo central (hipofisario)

1.2.- Transitorio  Tiroiditis (subaguda, silente, posparto)  Síndrome del eutiroideo enfermo  Fases iniciales tras el tratamiento con I131, cirugía, antitiroideos 1.3.- Otros  Primer trimestre de embarazo (acción TSH-like de hCG)

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO ETIOLOGÍA 2.- EXÓGENO  Terapia hormonal tiroidea excesiva (causa más frecuente) 3.- IATROGÉNICO  Tiroiditis inducida por fármacos (amiodarona, interferon alfa)  Exceso de yodo (contrastes radiológicos)  Fármacos que descienden la secreción de TSH (dopamina, corticoides, octreótido, agonistas dopaminérgicos)

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO EVALUAR POSIBLES COMPLICACIONES

1.- A nivel cardiaco:

Holter ?

2.- A nivel óseo: Densitometría ?

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO NECESIDAD DE TRATAMIENTO 

Existen controversias



Debe ser preciso e individualizado



Antes de su inicio, es fundamental conocer tres cosas: 1.- causa 2.- severidad 3.- morbilidad asociada

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO         

Disfunción de origen nodular Asociación con Bocio Síntomas de tirotoxicosis Pacientes con riesgo cardiaco (FA, angor, IC) Alteraciones óseas o neuromusculares Causas gonadales (oligomenorrea, infertilidad) Edad avanzada T3 en el limite superior de la normalidad Valor de TSH menor de 0.01 µU/mL

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO (Guías Americanas) 1.- Hipertiroidismo subclínico exógeno con TSH < 0.45 µU/mL ajustar dosis o retirarla 2.- Hipertiroidismo subclínico endógeno con TSH de 0.1-0.45 µU/mL abstención terapeútica (excepto en ancianos) 3.- Hipertiroidismo subclínico endógeno con TSH < 0.1 µU/mL tratar si la causa es la E. de Graves o Bocio nodular

Surks MI et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA. 2004; 291: 228-238

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ADECUADO Similar que en el Hipertiroidismo Clínico 1.- Antitiroideos 2.- B-bloqueantes 3.- Radioyodo 4.- Cirugía

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO NUESTRA PACIENTE Analítica actual: TSH: 0.17 µU/mL (T3 y T4 normales) TSI: pendiente Tratamiento: ?

Caso Clínico Paciente de 30 años con antecedentes personales de síndrome depresivo en los últimos meses, que consulta por referir dolor costal derecho desde hacía 10 días, que aumentaba con la respiración profunda y los movimientos, junto a cierta dificultad respiratoria en relación con los esfuerzos moderados-intensos Exploración Física: normal

Caso Clínico Rx de Tórax: nódulo periférico en hemitorax derecho

Analítica: hemograma, bioquimica (normal) Saturación de 02: 98%

ECG: normal (FC: 70 l.p.m.)

Caso Clínico Dimero D : 0.96 mg/L (vr: 0-0.5)

AngioTAC: pequeños defectos de replección en arterias subsegmentarias de lóbulos inferiores. LM y LSD compatible con TEP. En la ventana de parénquimas pulmonares se observan infiltrados triangulares en LM y LS, así como pequeño derrame pleural bilateral Diagnóstico: TEP

TEP PRIMER ESCALÓN DIAGNÓSTICO 1.- SÍNTOMATOLOGÍA CLÍNICA      

disnea (síntoma más frecuente) dolor torácico de carácter pleurítico (rara vez seudoanginoso) tos seca hemoptisis leve síncope o shock (en TEP masivos) taquipnea: signo más frecuente

TEP PRIMER ESCALÓN DIAGNÓSTICO 2.- Rx DE TORAX        

infiltrados atelectasias subsegmentarias pequeño derrame pleural elevación del hemidiafragma aumento del tamaño de una arteria pulmonar hiperclaridad pulmonar por oligohemia localizada (signo de Westermark) amputación vascular joroba de Hampton

En un 10-15% de los TEP la Rx de Tórax es normal

TEP PRIMER ESCALÓN DIAGNÓSTICO

3.- ELECTROCARDIOGRAMA    

taquicardia sinusal signos de sobrecarga derecha inversión de la onda T en precordiales derecha y BIRDHH S1Q3T3

El EKG puede ser normal

TEP PRIMER ESCALÓN DIAGNÓSTICO 4.- DIMEROS D  elevada sensibilidad (93%) y VPN  baja especificidad (23%)  si la probabilidad clínica del TEP es alta, unos DD (-) no excluyen un TEP. Si la probabilidad de TEP es baja y los DD son (-), se puede descartar razonablemente un TEP

TEP PRIMER ESCALÓN DIAGNÓSTICO

5.- GASOMETRÍA ARTERIAL valores normales, no descartan un TEP

TEP SEGUNDO ESCALÓN DIAGNÓSTICO

1.- GAMMAGRAFÍA DE VENTILACIÓN/PERFUSIÓN  muy sensible y poco específica  actualmente poco utilizada  una gamagrafía normal descarta el TEP

TEP SEGUNDO ESCALÓN DIAGNÓSTICO

2.- ANGIOTAC    

ha desplazado a la gammagrafía especificidad (78-100%) sensibilidad (53-89%) baja capacidad de discriminación de trombos localizados en vasos subsegmentarios (< 2,5 mm)

TEP OTROS ESTUDIOS 1.- ECODOPPLER DE MMII 2.- RMN 3.- ECOCARDIOGRAFÍA 4.- FLEBOGRAFÍA CONVENCIONAL 5.- ARTERIOGRAFÍA PULMONAR

CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN EL DIAGNÓSTICO DEL TEP

1.- EN OCASIONES REQUIERE TENER CIERTA PERICIA CLÍNICA PARA PENSAR EN ÉL (NO EN VANO SE LE CONOCE COMO “LA GRAN ENMASCARADORA” 2.- LA Rx DE TÓRAX Y EL ECG PUEDEN SER NORMALES

3.- UNA GASOMETRÍA ARTERIAL NORMAL NO DESCARTA UN TEP