Endocarditis Osteomielitis

1º CASO CLINICO 2013

UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Dr.José María Barceló Valcárcel Dra.Judit Constán Rodríguez AGS Este de Málaga-Axarquía

Motivo de Consulta Mujer de 67 aĂąos que consulta por Fiebre y lesiones cutĂĄneas

Antecedentes Personales • Intolerancia digestiva a buscapina, diclofenaco y codeína • HTA conocida desde 2009 en tratamiento con ARAII y con buenos controles • Hernias discales lumbares múltiples que trata con AINEs ocasionalmente • Cistitis de repetición con urocultivos negativos. Incontinencia biesfinteriana de urgencia • Varios episodios de blefaritis y conjuntivitis valorados por oftalmología en los últimos 6 meses.

• Histerectomía abdominal y anexectomía unilateral a los 36 años por complicación post-parto.

• No hábitos tóxicos.

Marido con factores de riesgo sexual.

Vive con 2 gatos. También tiene gallinas en su campo. No viajes.

Mordedura de gato hace 3-4 meses con buena evolución clínica.

Estuvo en tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico 1 semana.

• En tratamiento con eprosartan/HClT, ibuprofeno a demanda y diazepam.

Enfermedad Actual FIEBRE de 7 días de evolución con tiritona y escalofríos MIALGIAS Y ARTRALGIAS ASTENIA LESIONES CUTÁNEAS en pulpejo de 1º y 4º dedo de la mano derecha.

VÓMITOS de contenido alimenticio, en número de 10 al día, con intensa pirosis retroesternal y dolor sordo en flancos y cintura abdominal. No alteración del hábito intestinal.

EXPLORACIÓN 8/dic/2012 • Consciente, orientada, buen estado general, bien hidratada y perfundida, eupneica, afebril, normotensa.

• CYC: No IY. Pulsos carotídeos presentes. No adenopatías palpables.

• ACR: Rítmico a 75 lpm SIN soplos. MVC. • ABDOMEN: Globuloso con cicatriz de laparotomía media, lesiones por rascado supraumbilicales, blando y depresible, no doloroso, no masas ni megalias, RHA conservados.

• EXTREMIDADES: Sin edemas, buenos pulsos distales, buena perfusión periférica. En pulpejo de 1º y 4º dedos lesiones cutáneas papulo-nodulares hemorrágicas de la mano izquierda con tumefacción e impotencia funcional en 1º dedo de mano izquierda.

• FONDO DE OJO: No hemorragias.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Analítica: - Hb 11.8 con VCM y HCM normales. Leucos 9.000 con 85% Neutrófilos. Plaquetas 109.000. Coagulación sin alteraciones.

- Creat. 1.10 (previa 0.98) Creatinina máxima 1.4 y creatinina al alta 0.90, Na 126, K hemolizado, PCR 415, CK 271( 24-173). LDH 302 - Combur-test: proteinuria +++, hematuria ++ • Rx Tórax: ICT aumentado. No infiltrados pulmonares • EKG: Ritmo sinusal a 75 lpm. Eje normal.

• Ecografía de abdomen con doppler: Bazo homogéneo de 10.5 cm. Riñones y resto del estudio normal.

• Se extraen HC y urocultivos y se inicia tratamiento empírico con ceftriaxona/gentamicina.

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO Síndrome Febril de corta duración + Lesiones cutáneas papulo-nodulares y hemorrágicas en pulpejos + Poliartralgias generalizadas

DD FIEBRE Y LESIONES CUTÁNEAS Lesiones de distribución periférica (palmas y plantas): - Rickettsiosis (FB: mancha negra, exantema maculopapular) - Sífilis Secundaria - Sarampión Atípico (vacunados en EEUU en 1967) - Enfermedad Mano-boca-pie (no brote familiar, más mucosa y vesiculosa) - Eritema Multiforme (no lesiones en diana, no exposición a fármacos nuevos) - Endocarditis Infecciosa Erupciones purpúricas: - Meningococemia A y C (BEG, estable hemodinámicamente, sensorio -

conservado, ceftriaxona, tras la fiebre las lesiones aparecen en 12-36 horas, si no se trata CID)

Gonococemia diseminada Infección por echovirus G Fiebre hemorrágica Vírica (no sangrado activo, no antecedentes de viajes) PTT- SHU Vasculitis Leucocitoclástica

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Enf. Infecciosas: - Endocarditis Infecciosa: Nódulo de Osler, nódulos de 2-15 mm dolorosos en -

pulpejos y evanescentes (horas a días). Lesiones de Janeway, placas hemorrágicas maculares e indoloras en palmas y plantas, persistentes (días) por S.aureus. Manchas de Roth.

Infección Gonocócica: 1º)Bacteriemia con fiebre, artralgias migratorias en rodillas, muñecas y dedos con tenosinovitis y lesiones cutáneas petequiales.2º) Monoartritis séptica. Endocarditis. Miopericarditis. Meningitis. Hepatitis.

Sífilis Secundaria: Gran simuladora. 1º)Roseola sifilítica: exantema no pruriginoso con máculas en tronco, extremidades, palmas y plantas y cara.2º) Exantema papuloso con collarete de descamación periférica en las lesiones conpredilección por palmas y plantas. Si induración=clavo sifilítico.

• Enf. Sistémicas- Autoinmunes: - Vasculitis tipo leucocitoclástica, pAM,…

- Púrpura Trombótica Trombocitopénica (Poco frecuente. Suele producirse

tras infección por mycoplasma. Microangiopatía trombótica por agregados plaquetarios. Cursa con fiebre, anemia hemolítica y trombopenia severa, sin alteración de la coagulación. Fulminante)

EVOLUCIÓN DICIEMBRE • Durante el ingreso sin fiebre, normotensa, con diuresis conservada y regular estado general por incapacidad para deambular y sentarse por impotencia funcional y dolor en ambos hombros y tobillo derecho (artritis). Desarrolla soplo de IM. • Evolución analítica: Hb 10.5mg/dl , PCR 589, VSG 72; Función renal conservada, criogloblulinas negativas, FR negativo • Microbiología: Serología negativa a VIH, VHB,VHC, Gonococo y Treponema. Hemocultivos: SAMS. Faltan hemocultivos de control a las 72 horas de inicio de terapia eficaz.

• ETT 10/12/12 : Normal con FE conservada.

ETT 21/12/12 : Vegetación valva anterior mitral.

ETT 9/2/13 : Igual más IM e IAo ligeras.

• P.Imagen: Gammagrafía con Tc y Ga 67: Captación en ambos hombros y tobillo derecho compatible con poliartritis. No captación ósea.

RMN lesión ósea D10-11.

18/12/12

Espondilodiscitis D10-11 con discreto absceso extradural anterior asociado, que no conlleva compresi贸n medular.

Espondilolistesis grado I a nivel de lumbar.

Vegetaci贸n sobre valva mitral anterior. Sin insuficiencia significativa.

AI 36 mm. FE 77%

Diagnóstico • Criterio microbiólogico: Germen típico.

Bacteriemia SAMS comunitaria • Criterio ecocardiográfico: Vegetación sobre válvula mitral. Importancia de la ETE • Critrios de menor importancia: Lesiones típicas en dedos (fenómenos embólicos).

Fiebre. Artritis (fenómenos inmunológicos).

• Espondilodiscitis: como complicación.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA CLASIFICACIÓN Evolución Temporal: Aguda <2s Sitio: Válvula Mitral Nativa Causa: Bacteriana Staphylococcus aureus meticilin sensible adquirido en la comunidad Factor de riesgo predisponente: No conocido.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA PATOGENIA 1)Endocarditis Trombótica No Bacteriana (NBTE):

Flujo aberrante produce lesión del endotelio donde se deposita una malla de fibrina y se agregan plaquetas y alguna célula inflamatoria.

2)Fijación Bacteriana a la matriz por la bacteriemia transitoria. El S.aureus puede provocar lesión del endotelio por si mismo, no requiere cardiopatía congénita o adquirida previa.

3) Colonización, formación y evolución de la vegetación infectada.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA ETIOLOGÍA Los más frecuentes: - Estafilococos (S.aureus y SCN). 25-50% - Enterococo (E.faecalis). 10%-15% - Estreptococos del grupo viridans: Presentación crónica y curso larvado.

Frecuencia en descenso.

- Estreptococos del Grupo D (S.bovis): hepatopatía crónica, cáncer digestivo, poliposis digestiva. 5-6% - Estreptococos del Grupo B (S.agalactiae): Curso agudo, emboliza y presentación grave. 3-5% casos.

- Hemocultivo negativo. 10-15% En ADVP, EI derecha: S.aureus, pseudomona spp , serratia spp y candida spp En válvulas protésicas: Estafilococos coagulasa negativos (SCN) EI por hongos y grupo HACEK, muy infrecuente

35%

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Base AndalucĂ­a 1985-2010 N 1059

Total strep H (-)

Enterococo

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Total strep H (-)

Total Staf.

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Enterococo

5%

Base Nacional (2008-2010) N 788

Presentación Clínica Hay que sospechar una EI en los casos siguientes: 1. Nuevo soplo cardiaco regurgitante 2. Eventos embólicos de origen desconocido 3. Sepsis de origen desconocido (especialmente si está asociada a un organismo causante de EI) 4. Fiebre: el signo de EI más común Hay que sospechar una EI si la fiebre está asociada a: a. Material protésico intracardiaco (p. ej., válvula protésica, marcapasos, desfibrilador implantable) b. Antecedentes de EI c. Enfermedad valvular o cardiopatía congénita previa d. Otras predisposiciones a EI (p. ej., estado inmunodeficiente, ADVP) e. Predisposición e intervención reciente con bacteriemia asociada f. Evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva g. Nuevo trastorno de conducción h. Hemocultivo positivo con típico organismo causante de EI o serología positiva para fiebre Q crónica (los resultados microbiológicos puedenpreceder a las manifestaciones cardiacas) i. Fenómeno vascular o inmunitario: evento embólico, manchas de Roth, hemorragias en astilla, lesiones de Janeway, nódulos de Osler j. Síntomas y signos neurológicos focales o no específicos k. Evidencia de embolia/infiltración pulmonar (EI derecha) l. Abscesos periféricos (renal, esplénico, cerebral, vertebral) de causa desconocida Habib G et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009)

Complicaciones cardiacas ICC 50-60%: por disfunci贸n valvular. Por sobrecarga volumen Complicaciones perivalvulares: Abscesos Pseudoaneurismas, F铆stulas, alteraci贸n de la conducci贸n, embolia coronaria

Complicaciones sistémicas - Insuficiencia Renal Aguda o deterioro de previa 30-35% casos - Cardioembolias: SNC 20-40%: ACV isquémicos con transformación hemorrágica, ACH hemorrágico, aneurisma micótico, encefalopatía- meningitis. Órganos: Bazo (+ frec),miembros, mesenterio, riñones…

- Reumática 25-45%: Artritis Inflamatoria inespecífica, discitis, espondilodiscitis, monoartritis séptica.

- Cutánea 9%: Nódulos de Osler,lesiones de Janeway , petequias, hemorragias en astilla, equimosis, lesiones cutáneas necróticas.

- Glomerular 6%: glomerulonefritis hipocomplementémica difusa por depósito de IC. - Ocular <1%: Manchas de Roth. Endoftalmitis por embolia y oclusión de la A.Central de la retina.

- Pulmonar (ED o shunt izda-derecha): Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis.

DIAGNÓSTICO: ¿Qué pedimos?

Enfermedad que sospechada, se diagnostica por criterios, asi que: Criterio microbiológico: HC seriados (a la hora, a las 72 horas), tipo de microorganismo Criterio ecográfico: ETT (S65%). ETE (S90%), para valorar prótesis valvulares, fistulas y abscesos perivalvulares. Uso obligado en EI posible, complicaciones intracardiacas o endocarditis prótesica.

Buscar focos cardioembólicos o abscesos metástasicos.

TRATAMIENTO MÉDICO Tratamiento antibiótico Empírico: Endocarditis Izquierda sobre Vávula Nativa, Infección Aguda < 1 mes: Ampicilina 2 gr/4h iv+ Cloxacilina 2 gr/ 4 h iv + Gentamicina 3 mg/kg/día iv.

Duración del Tratamiento: 4-6 semanas. Si cualquier complicación 6 s.

Tratamiento antibiótico empírico para Osteomielitis: Cloxacilina 2 gr/4 horas iv + Ceftriaxona 1gr/12h iv o Cefotaxima 2 gr/8h iv.

Si alta prevalencia de MARSA infección grave sustituir cloxacilina por Linezolid 600mg/12h iv o daptomicina 6-8mg/kg/día iv. Durante 8-12 s.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Factores de mal pronóstico en la EI

Intentar minimizar al máximo las complicaciones es importante

El gérmen importa

El momento quirúrgico es importante

Modificado de

Profilaxis de EI

EVOLUCIÓN ENERO • Permaneció afebril durante todo el ingreso clínicamente bien. Lesiones cutáneas en resolución. Con mejoría de la clínica articular. Sin síntomas ni signos de IC. No déficits neurológicos.

• Dorsalgia por osteomielitis controlada con tratamiento conservador (corset) y analgesia.

• HC de control negativos • EKG de control sin cambios • RMN dorsolumbar control 10/1/13: Nuevo foco de osteomielitis en D5-D6. Lo que plantea varias dudas: ¿existía previamente ese foco? ¿la imagen radiológica va retrasada con respecto a la evolución?¿ El tratamiento antibiótico esta siendo ineficaz?

CONSULTA CON E.INFECCIOSOS Realizan nuevas pruebas: HC de control negativos.

Ecocardio TT 21/2/12: Válvula mitral con apertura normal.

Calcificación subvalvular a nivel del músculo papilar anterolateral. Engrosamiento de la inserción de cuerdas.

No vegetación en la actualidad. Insuficiencia aórtica mínima. Resto normal.

RMN Dorsal: Espondilitis dorsal T5-T6 y T10-T11 con colección epidural anterior en T10, sin signos de discitis.

Al alta, levofloxacino 750 mg: 1 comp y medio al día durante 4 semanas más para tratamiento de la osteomielitis.

Para recordar • La EI es una infección muy grave que puede comprometer la vida del paciente en un alto porcentaje de casos • La EI requiere una aproximación diagnóstica y terapéutica multidisciplinar • Evitar la terapia empírica y la demora diagnóstica • Minimizar al máximo las complicaciones • Alertar al cirujano precozmente • Conviene hacer profilaxis en los casos indicados

Mortalidad