Cefaleas. Diagnóstico Diferencial y Tratamiento

CEFALEAS Dx diferencial y tratamiento

UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas 19.04.2013 Dr. Francisco Miguel Martín González R1 MFYC

Introducci贸n Dolor localizado entre la regi贸n orbitaria y suboccipital.

Elevada prevalencia: 90% adultos 1 episodio/a帽o. 4,5% visitas servicios Urgencias.

Diferenciar entre primaria y secundaria: 90% son Primarias (no existe causa estructural demostrable que la ocasione).

Anamnesis • Antecedentes familiares de cefalea.

• Medicamentos: ACHO, AINEs. • Sustancias tóxicas: Monóxido de Carbono, cocaína, metanfetamina.

• Edad: ↑50 años con cefalea de nueva aparición (mayor riesgo lesión o masa intracraneal, arteritis de la temporal).

• VIH e inmunosupresión: mayor riesgo toxoplasmosis, meningitis, abscesos, tumores malignos SNC.

• Antecedentes personales: ausencia de cefaleas similares en el pasado es un criterio de alarma.

• Localización: hemicraneal, periocular, holocraneal, etc.

• Intensidad: leve, moderada, incapacitante.

• Duración y frecuencia del dolor: minutos, horas, días.

• Síntomas acompañantes: náuseas y vómitos, fotofobia, sonofobia, fiebre, escotomas, hemianopsia, diplopia, paresias y disestesias, vértigo, disartria, afasia, crisis comiciales.

• Alteraciones visuales • Alteración del nivel de conciencia, convulsiones.

• Infección concomitante: valorar presencia fiebre y focos infecciosos.

Exploración física •

Examen general: Tª, Fc y Fr, TA, cardiaco, respiratorio, abdominal, pulsos arteriales, etc.

•

Exploración neurológica: descartar Sínd meníngeo, pupilas, fondo de ojo (papiledema), campos visuales (hemianopsia), pares craneales, fuerza, tono y sensibilidad, reflejos, exploración cerebelosa (Romberg, marcha, dedo-nariz).

•

Palpación As temporales y senos paranasales.

Pruebas Complementarias • • •

• • • •

Analítica completa con PCR y VSG. Rx cráneo o senos paranasales: sinusitis.

TC craneal: prueba esencial para diagnosticar causas secundarias (hemorragias subaracnoideas y parenquimatosas, hidrocefalia, tumores, abscesos, sinusitis etmoidal o esfenoidal).

TAC normal: 5-10% HSA, 30% Trombosis venosas.

RMN AngioTC, angioRMN (trombosis venosa).

Eco Doppler TSA: descartar disección carotídea o vertebral.

Punción lumbar: realizar previamente fondo ojo y TC.

Neuroimagen ¿sí/no?

Cuando ...

- ... la historia clínica es típica - ... se cumplen los criterios diagnósticos de la IHS - ... la exploración es normal

Cuando ...

- ... la historia clínica es atípica - ... hay datos que sugieren, de entrada, cefalea secundaria - ... existen “criterios de alarma” - ... la exploración es anormal

1) Hª de cefaleas/migrañas, si episodio similar a previos → analgesia, observación → si no mejora → TAC 2) Cefalea súbita/ por esfuerzo → TAC 3) Rigidez de nuca /signos meníngeos → TAC a)Fiebre + vómitos → TAC → si normal PL (meningitis) b) Vómitos sin fiebre o febrícula → TAC (HSA) c) Fiebre + alteración del nivel de conciencia → TAC (encefalitis)

4) Focalidad NRL → TAC (hemorragia, absceso, Lesión ocupante de espacio, etc) 5) Sospecha de arteritis → VSG 6) Papiledema → TAC (Hipertensión intracraneal).

7) Alteración del conocimiento/comportamiento → TAC

Criterios de alarma • • • •

Cefalea intensa de comienzo súbito Empeoramiento reciente de una cefalea crónica Cefalea de frecuencia o intensidad creciente Cefalea con manifestaciones acompañantes: • Trastorno de conducta • Crisis epilépticas • Alteración neurológica focal • Papiledema • Fiebre • Náuseas y vómitos no explicables por cefalea 1ª (migraña) • Signos meníngeos

• Localización unilateral estricta (excepto cefaleas primarias unilaterales: cefalea en racimos, cefalea hemicránea paroxística, neuralgia occipital, neuralgia del trigémino, cefalea hemicránea continua) • Cefalea precipitada por esfuerzo físico, tos o cambio postural.

• Cefalea refractaria a tratamiento.

• Cefalea en edades extremas de la vida.

• Cefalea de presentación predominante nocturna.

• Cefalea en pacientes oncológicos, inmunodeprimidos, anticoagulados y TCE previo.

Clasificación

(“International headache society”

(IHS) 2004)

CEFALEAS PRIMARIAS • • • • •

CEFALEA TENSIONAL MIGRAÑA CEFALEA EN RACIMOS HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA OTRAS: POR ESFUERZO, TOS, ACT SEXUAL

CEFALEAS SECUNDARIAS • Cefalea atribuida a trauma craneal y/o cervical • Cefalea atribuida a alteraciones vasculares craneales o cervicales • Cefalea atribuida a un trastorno intracraneal no vascular • Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión • Cefalea atribuida a infección • Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis • Cefalea o dolor facial provocada por trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otra estructura facial o craneal • Cefalea atribuida a un trastorno psiquiátrico

CEFALEAS PRIMARIAS

CEFALEA TENSIONAL        



Más frecuente Inicio INSIDIOSO HOLOCRANEAL Duración: 30 minutos a 7 días Intensidad LEVE-MODERADA Cualidad OPRESIVO o CONSTRICTIVO Asocia: estrés, ansiedad, depresión.

Síntomas acompañantes: CERVICALGIA. No se acompaña de síntomas neurológicos ni vegetativos.

Tratamiento: Analgésicos/AINEs. Preventivo: Amitriptilina

MIGRAÑA        

Predisposición FAMILIAR Inicio AGUDO-SUBAGUDO Con o sin AURA HEMICRANEAL alternante Duración: 4-72 horas Intensidad MODERADA-SEVERA Cualidad PULSÁTIL Síntomas acompañantes: NÁUSEAS, VÓMITOS, FOTO-SONOFOBIA

MIGRAÑA SIN AURA Al menos 5 episodios, cumpliendo los siguientes criterios: •Duración del episodio 4-72 horas (sin tto o tratada sin éxito) •Al menos 2 de los siguientes datos: ∙ Unilateral (30-40% son bilaterales). ∙ Pulsátil (50% no pulsátiles). ∙ Moderada a severa (interfiriendo las tareas cotidianas). ∙ Agravada por el movimiento.

•Al menos un síntoma asociado: ∙ Náuseas o vómitos ∙ Fotofobia ∙ Sonofobia •El dolor no se atribuye a otra enfermedad.

MIGRAÑA CON AURA Se le añaden los siguientes criterios: •Uno o más síntomas focales neurológicos transitorios (90% visuales) antes o durante la cefalea.

•Duración del aura de 5-60 minutos.

•La cefalea acompaña o sigue al aura dentro de los siguientes 60 minutos.

•El dolor no se atribuye a otra enfermedad.

MIGRAÑA - Tratamiento De la crisis: • Cefalea leve: Analgésicos-AINES (AAS, Ibuprofeno, Naproxeno, etc.)

• Cefalea moderada-intensa: Agonistas 5HT: Triptanes (contraindicados en Cardiopatía isquémica y claudicación intermitente), Ergotamina Profiláctico (2-3 episodios/mes): • Betabloqueantes (Propanolol): de elección si no existe contraindicación.

• Antagonistas del Calcio: Flunaricina, Verapamilo.

• Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina.

• Antiepilépticos (Valproato, Topiramato).

CEFALEA EN RACIMOS 

Varones de 20-40 años



AGUDA, despierta de 2-4 horas tras el inicio del sueño



Unilateral, PERIORBITARIA o hemicraneal



Duración 15 a 180 minutos



MUY SEVERA



Cualidad PENETRANTE



Síntomas acompañantes: LAGRIMEO, RINORREA, INYECCIÓN CONJUNTIVAL

CEFALEA EN RACIMOS - Tratamiento Profiláctico (durante varias semanas): • Prednisona: el más eficaz a corto plazo para detener las crisis.

• Verapamilo: efectivo al cabo de unos días.

• Litio, metisergida.

• Antiepilépticos: Valprotato y topiramato.

De la crisis: • Oxígeno 100% a flujo elevado (7 l/min) durante 5-20 minutos.

• Lidocaína intranasal.

• Sumatriptan subcutáneo.

- El propranolol y la amitriptilina NO son eficaces.

HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA      

Edad de inicio: 10-30 años Localización: ÓRBITO-FRONTAL Cualidad: PERFORANTE Frecuencia: 1-40 crisis/día Duración 2-25 minutos Síntomas acompañantes: INYECCIÓN CONJUNTIVAL, RINORREA, LAGRIMEO, PTOSIS, EDEMA PALPEBRAL

 

Desencadenante ALCOHOL Tratamiento: INDOMETACINA (25-250mg/día)

Características cefaleas 1as más comunes Cefalea tensional Localización

Características

Holocraneal

Opresivo Leve-moderado

Migraña Hemicraneal (70%), holocraneal (30%)

Patrón creciente, pulsátil, moderada o severa intensidad

Cefalea en racimo Siempre unilateral (periorbitaria)

Inicio rápido (se incrementa en minutos). El dolor es profundo, continuo, explosivo, insoportable

Cefalea tensional Duración

Síntomas asociados

Variable

Cervicalgia

Migraña 4-72 horas

Náuseas, vómitos, fotofobia, sonofobia, puede existir aura (normalmente visuales)

Cefalea en racimo 30 minutos – 3 horas Lagrimeo ipsilateral, hiperemia conjuntival, congestión nasal, rinorrea, palidez, sudoración, Sínd de Horner, raramente síntomas neurológicos focales

Cefalea tensional

Migraña

Mujer Desencadena: Mujer Origen psíquico esfuerzo, estrés, falta de Características Empeora: falta sueño, especiales de sueño menstruación, Mejora: alimentos descanso Mejora: embarazo

Cefalea en racimo

Varón Desencadena: alcohol

LOCALIZACIÓN Cefalea tensional

Cefalea en racimo

Migraña

CEFALEAS SECUNDARIAS

ARTERITIS DE LA TEMPORAL     

 

Inicio AGUDO Localización TEMPORAL Duración INTERMITENTE Intensidad variable Síntomas acompañantes: Engrosamiento y dolor As temporales Alteraciones visuales Claudicación mandibular Dx: ↑VSG, Biopsia (confirmación) Tratamiento: Corticoides: Prednisona a altas dosis (1 mg/kg)

HSA      



Inicio BRUSCO (en trueno) Localización OCCIPITAL Duración variable MUY INTENSO Cualidad EXPLOSIVA Síntomas acompañantes: ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA NÁUSEAS TAC → PLumbar

Infección  

+Fc: Cuadro gripal o pseudogripal Meningitis, Encefalitis, Absceso cerebral → Descartar signos meníngeos, focalidad, disminución nivel conciencia → P. imagen /PL

Fármacos 

Nitritos

Abuso de medicación  

 

Prevalencia 1% Dx: cefalea 15 días o más/mes + abuso fármacos tto sintomático cefalea 3 o más meses (ergotamina, triptanes, opioides, analgésicos).

Cefalea se desarrolla o empeora con el abuso. + Fc: Migraña Tto: interrupción (cefalea intensa rebote).

Naproxeno /12horas 15 días.

Valorar: Ansiolítocos, antieméticos, Amitriptilina.

Bibliografía Cano Orgaz A. Protocolo de manejo de las cefaleas en los servicios de urgencias. Medicine. 2011;10(70):4786-90.

Cutrer, Michael F, MD. Evaluation of the adult with headache in the emergency department. Mar 14, 2012. Uptodate Waltham, Massachusetts. http://www.uptodate.com Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL et al. Harrison Principios de Medicina Interna.17ª ed. 2008, Vol 1: 95-107.

Grupo de Estudio de Cefaleas. Sociedad Española de Neurología. Actitud diagnóstica y terapéutica en la cefalea. Recomendaciones 2006.

Roquer González J. Cefalea. Medicine. 2011;10(70):4733-7.