Cardiopatía Isquémica estable. Guías Europeas 2013

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE (GUÍAS EUROPEAS 2013)

UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía

Dr. Beatriz Pérez Villardón Dr. Mercedes Rodas Díaz

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE

ÍNDICE 1. Ampliación de la definición de la patología: Angina Estable o Enfermedad Arterial Coronaria Estable o Cardiopatía Isquémica Estable (CIE).

2. Diagnóstico basado en la probabilidad pre-test de CIE. 3. Ampliación de la consideración de CIE funcional como causa de los síntomas (microvascular/vasoespasmo) además de la CIE anatómica con estenosis coronaria epicárdica.

4. Novedades en el tratamiento farmacológico y definición de FC objetivo para la CIE. 5. Consideraciones sobre la revascularización.

1. Ampliación de la definición de la patología: Angina Estable o Enfermedad Arterial Coronaria Estable o Cardiopatía Isquémica Estable (CIE).

2. Diagnóstico basado en la probabilidad pre-test de CIE. 3. Ampliación de la consideración de CIE funcional como causa de los síntomas (microvascular/vasoespasmo) además de la CIE anatómica con estenosis coronaria epicárdica.

4. Novedades en el tratamiento farmacológico y definición de FC objetivo para la CIE. 5. Consideraciones sobre la revascularización.

NUEVAS GUÍAS ESC 2013 EACE - Pacientes que presentan angina estable o síntomas relacionados con enfermedad coronaria, con equivalentes anginosos: disnea, palpitaciones, síncope.

- Pacientes previamente sintomáticos con enfermedad coronaria (obstructiva o no), asintomáticos con el tratamiento y que necesitan seguimiento regular.

- Pacientes que refieren síntomas por 1ª vez, a quienes se les considera en situación estable-crónica.

- SCA de bajo riesgo (sin dolor torácico recurrente, sin signos de insuficiencia cardíaca, sin elevación de biomarcadores, sin alteraciones ECG).

- Pacientes asintomáticos derivados a CCEE de Cardiología por resultados anormales en alguna prueba.

Angor inestable Puede presentarse de 3 maneras: - Angina de reposo: dolor de naturaleza y localización características pero que se producen en reposo o durante períodos con duración máxima de 20 minutos.

- Angina de nueva aparición: episodio reciente de angina moderada-grave de nueva aparición (clase II-III de la CCS).

- Angina in crescendo: angina que aumenta progresivamente de gravedad e intensidad con un umbral más bajo de esfuerzo (como mínimo clase III de la CCS) durante un período corto, de 2 semanas o menos. · Angina que ocurre por 1ª vez tras un esfuerzo intenso (clase I de la CCS) se considera angor estable.

Angor inestable de bajo riesgo - Ausencia de dolor torácico recurrente en reposo.

- Ausencia de signos de insuficiencia cardíaca.

- Ausencia de alteraciones en el ECG inicial ni en un 2º ECG a las 6-9 horas.

- Ausencia de elevación de troponinas tras 6-9 horas de observación.

- Score inferior o igual a 10 puntos en el GRACE o TIMI 0-2.

Clasificación de gravedad de la angina según la Sociedad Canadiense de Cardiología.

Epidemiología de la angina - Prevalencia aumenta con la edad en ambos sexos: 5-7% en mujeres de 45-64 años --- 10-12% de 65-84 años.

4-7% en varones de 45-64 años --- 12-14% de 65-84 años.

- Incidencia anual del 1%, que va en aumento por el mejor pronóstico de los pacientes con Cardiopatía Isquémica establecida.

- Pronóstico: tasas de mortalidad 1.2-2.4%/año y tasa de IAM no mortal del 0.6%.

- La valoración pronóstica individual se calcula teniendo en cuenta los siguientes factores: HTA, DLP, DM, sedentarismo, obesidad, tabaquismo, historia familiar de Cardiopatía Isquémica --- llevan a la progresión de la aterosclerosis --- PUEDEN REDUCIRSE CON EL TRATAMIENTO ADECUADO.

- Implican una mayor gravedad de la angina: FEVI reducida, insuficiencia cardíaca, mayor número de arterias enfermas, estenosis coronarias proximales, mayor gravedad de la estenosis, isquemia más extensa, capacidad funcional más afectada, mayor edad del paciente, depresión importante.

1. Ampliación de la definición de la patología: Angina Estable o Enfermedad Arterial Coronaria Estable o Cardiopatía Isquémica Estable (CIE) 2. Diagnóstico basado en la probabilidad pre-test de CIE. 3. Ampliación de la consideración de CIE funcional como causa de los síntomas (microvascular/vasoespasmo) además de la CIE anatómica con estenosis coronaria epicárdica.

4. Novedades en el tratamiento farmacológico y definición de FC objetivo para la CIE. 5. Consideraciones sobre la revascularización.

TEST DIAGNÓSTICOS

Ideas básicas

Los test diagnósticos, al no ser 100% seguros, pueden ser “dañinos” (pueden ser perjudiciales o peligrosos, o incluso estar contraindicados en algunos casos).

El valor de los test depende de la probabilidad pre-test.

Test de esfuerzo con especificidad y sensibilidad del 85%, lo que implica que el 15% de los resultados son erróneos.

No realizar un test de esfuerzo puede ser mejor que hacerlos en las siguientes dos situaciones: Prob pre-test <15% --- Asumimos que está sano.

Prob pre-test >85% --- Asumimos que está enfermo.

Pruebas básicas Antes de realizar una prueba diagnóstica hay que valorar el estado de salud, las comorbilidades y la calidad de vida del paciente. Si se espera que la revascularización sea una opción poco probable, se reducen las pruebas a un mínimo clínicamente indicado y se comienza con un tratamiento farmacológico adecuado, que incluya fármacos antianginosos incluso cuando el diagnóstico de CIE no esté totalmente claro.

La ACI (angiografía coronaria invasiva) no debe realizarse en pacientes con angina que rechacen procedimientos invasivos, no quieren la revascularización, no son candidatos a ICP (intervención coronaria percutánea) o CABG (bypass aortocoronario) o no se espera que la revascularización aporte una mejoría en su estado funcional o en su calidad de vida.

Probabilidad pre-test Depende de: - Prevalencia de la enfermedad en la poblaciĂłn estudiada.

- FRCV. - Edad-GĂŠnero-SĂ­ntomas.

Regla para Atención Primaria Puntuación: - 1 punto --- Edad/Sexo (hombre con 55 o más años, mujeres con 65 o más años) - 1 punto --- Enfermedad vascular conocida - 1 punto --- El paciente asume que el dolor es de origen cardíaco - 1 punto --- El dolor empeora durante el ejercicio - 1 punto --- El dolor no es reproducible mediante palpación.

La sintomatología es atribuible a enfermedad coronaria: · Especificidad del 81%: inferior o igual a 2 puntos. · Sensibilidad del 87%: 3-5 puntos.

“La historia clínica sigue siendo la piedra angular del diagnóstico del dolor torácico.”

Clasificación clínica del dolor torácico

Pruebas de laboratorio

Ecocardiograma Se recomienda realizar un ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO en reposo a todos los pacientes: - Excluir otras causas de angina.

- Identificar alteraciones de la motilidad parietal regional que sugieran Cardiopatía Isquémica.

- Medir la FEVI para la estratificación del riesgo.

- Evaluar la función diastólica.

Pruebas diagn贸sticas

Ventajas de las pruebas de imagen de estrés Rendimiento diagnóstico superior para la detección de enfermedad coronaria obstructiva.

Capacidad de cuantificar y localizar áreas de isquemia.

Capacidad de proporcionar información diagnóstica en presencia de alteraciones en ECG de reposo.

Pacientes con antecedentes de ICP o CABG. Se prefieren las pruebas de imagen de estrés con esfuerzo físico frente a las farmacológicas por: Reflejan la capacidad física del paciente.

Alcanzan niveles más altos de estrés para provocar la isquemia.

Impresión más certera del nivel de ejercicio que causa la angina en las actividades diarias.

El estrés farmacológico se prefiere en pacientes con capacidad de ejercicio inadecuada o limitada.

Manejo diagn贸stico inicial

Probabilidad pre-test intermedia

CANDIDATO APTO PARA ANGIO-TAC CORONARIO: Adecuada capacidad de apnea.

Ausensia de obesidad severa.

Distribuci贸n y score de calcio (Agatston<400) Ritmo sinusal y FC <60lpm, estable.

Índice de Duke METS alcanzados

Solo aquellos pacientes con isquemia miocárdica documentada que afecta a más del 10% del miocardio del VI tienen una mortalidad cardiovascular “x”, inferior tras el tratamiento con revascularización. Por el contrario, la revascularización podría aumentar la mortalidad de pacientes con isquemia que afecta a menos del 10% del miocardio.

El mayor interés de la estratificación no invasiva del riesgo es estimar la mortalidad del paciente para identificar a aquellos pacientes de alto riesgo: pacientes con enfermedad de 3 vasos, enfermedad del tronco (TCI) o enfermedad proximal en la DA.

Prueba de esfuerzo VALOR PRONÓSTICO: ÍNDICE DE DUKE: Duración 5 x máxima del ejercicio - desviación del ST - 4 x índice en minutos durante o después de angina* del ejercicio en mm * Puntuación: 0, sin angor 1, angor no limitante 2, angor limitante

Alto riesgo: inferior o igual a -11.

Moderado riesgo: superior o igual a -10 y hasta inferior o igual a +4.

Bajo riesgo: superior o igual a +5.

Prueba de esfuerzo CLASIFICACIÓN FUNCIONAL: Clase I --- superior o igual a 7 METS Clase II --- 5-6 METS Clase III --- 2-4 METS Clase IV --- inferior a 2 METS

Indicaciones de ACI: - Pacientes con angina estable grave (clase III de la CCS) o con alto riesgo de eventos, que no responden al tto médico, para estratificar el riesgo.

- Pacientes con stmas leves o asintomáticos tras el tto médico, en quienes se estimaba una alta tasa de eventos en las pruebas no invasivas, para mejorar el pronóstico.

- Pacientes con diagnóstico no concluyente con las pruebas invasivas, para estratificar el riesgo.

PPT: Probabilidad pre-test; ACI: Angiografía coronaria invasiva

1. Ampliación de la definición de la patología: Angina Estable o Enfermedad Arterial Coronaria Estable o Cardiopatía Isquémica Estable (CIE).

2. Diagnóstico basado en la probabilidad pre-test de CIE. 3. Ampliación de la consideración de CIE funcional como causa de los síntomas (microvascular/vasoespasmo) además de la CIE anatómica con estenosis coronaria epicárdica.

4. Novedades en el tratamiento farmacológico y definición de FC objetivo para la CIE. 5. Consideraciones sobre la revascularización.

Fisiopatología Desequilibrio entre aporte y demanda de O2.

- Angina estable crónica clásica, causada por estenosis miocárdica.

- Angina causada por disfunción microvascular (síndrome X).

- Angina causada por vasoespasmo (angor en reposo con tolerancia al ejercicio conservada).

- Miocardiopatía isquémica, síntomas predominantes de ICC por disfunción del VI.

* Equivalentes de angina: disnea, fatiga, palpitaciones, síncope.

· Umbral de los síntomas: puede variar debido a la variabilidad de la vasoconstricción (estenosis dinámica) o de los vasos coronarios distales o colaterales, debido a que los determinantes de la demanda miocárdica sufren fluctuaciones. · En pacientes con CIE, el dolor torácico puede presentarse ocasionalmente incluso en reposo, independientemente de si su origen es epicárdico o microvascular (patrón mixto, estable).

Angina microvascular Cuadro clínico: Angina con características prácticamente típicas (aunque de duración más larga y no siempre relacionada con el ejercicio) que suele asociarse con resultados anormales de la prueba de estrés y sin evidencias de lesiones en las coronarias*. Persiste durante varios minutos tras la interrupción del ejercicio, con respuesta lenta o inadecuada a la NTG. Son frecuentes los episodios de angor de reposo, por la asociación con el vasoespasmo.

Por exclusión*: la angiografía coronaria (ATC) descarta obstrucciones fijas o dinámicas en las arterias coronarias epicárdicas, y además se trata de una angina inducida por el ejercicio con signos objetivos de isquemia (descenso del ST en ergometría, cambios isquémicos).

Se asocia con: HTA con/sin HVI asociada, DM. Miocardiopatía hipertrófica y estenosis aórtica (causa de enfermedad coronaria microvascular secundaria).

Patogenia: no está clara --- Respuesta anormal de dilatación, mayor respuesta a agentes vasoconstrictores, disfunción endotelial, mayor percepción del dolor torácico, leve reducción de la reserva de flujo coronario --Podría explicar la angina que en ocasiones puede ser grave a pesar de que se encuentren signos leves o incluso ausencia de isquemia miocárdica.

Angina microvascular Pronóstico: bueno en términos generales, con morbilidad alta por reingresos por episodios recurrentes de dolor torácico; tasa combinada de eventos cardiovasculares adversos más elevada en pacientes con angina microvascular frente a una población de referencia sin enfermedad coronaria.

Debido a los factores de riesgo aterosclerótico que poseen estos pacientes no sorprende que durante el curso de la enfermedad desarrollen enfermedad aterosclerótica epicárdica.

Hay que enfatizar el control de los FRCV y mantener tratamiento antianginoso en pacientes con angina microvascular (IB).

Tratamiento sintomático es empírico: nitratos de acción corta para los crisis anginosas, betabloqueantes (cuando el síntoma predominante es la angina de esfuerzo), antagonistas del calcio y nitratos de acción prolongada (pacientes con umbral variable para la angina de esfuerzo), derivados de la xantina como aminofilina/bamifilina, bloqueantes del receptor de adenosina u otros nuevos fármacos anti-isquémicos como ranolazina/ivabradina (ya han demostrado buenos efectos en algunos pacientes).

Angina microvascular

Determinación no invasiva de la RFC (reserva de flujo coronario) mediante ETT con registro doppler: flujo coronario diastólico en la DA durante la vasodilatación pico y en reposo.

Determinación invasiva de la RFC mediante guía doppler (es complejo, requiere más tiempo y conlleva riesgos).

Angina vasoespástica Cuadro clínico: Dolor con las características típicas de la angina en cuanto a localización y duración, pero que se produce normalmente en reposo (angina atípica) y que puede deberse a vasoespasmo (angina vasospástica).

Diagnóstico: ECG durante el dolor o monitorización con Holter (IIa). También puede usarse el Holter para identificar episodios isquémicos silentes y arritmias, y para confirmar la eficacia del tratamiento.

Si se realiza una coronariografía, sin objetivar lesiones coronarias, se recomiendan pruebas de provocación de espasmo con acetilcolina o ergotamina intracoronaria (IIa C).

Tratamiento: Calcioantagonistas, DHP/No DHP +/- nitratos de acción prolongada.

Indicación de DAI o marcapasos en pacientes con espasmo coronario sin respuesta a tratamiento farmacológico, para evitar taqui/bradiarritmias potencialmente mortales relacionadas con la isquemia secundaria al vasoespasmo.

1. Ampliación de la definición de la patología: Angina Estable o Enfermedad Arterial Coronaria Estable o Cardiopatía Isquémica Estable (CIE).

2. Diagnóstico basado en la probabilidad pre-test de CIE. 3. Ampliación de la consideración de CIE funcional como causa de los síntomas (microvascular/vasoespasmo) además de la CIE anatómica con estenosis coronaria epicárdica.

4. Novedades en el tratamiento farmacológico y definición de FC objetivo para la CIE. 5. Consideraciones sobre la revascularización.

Ideas básicas - Todos los pacientes con enfermedad coronaria requieren tratamiento médico con control de los FRCV.

- Sin embargo, no todos requieren revascularización. Esto depende de: Extensión de la isquemia.

Lesiones coronarias (localización, grado de estenosis, área afectada, extensión, etc.).

Objetivos del tratamiento de la EAC - Prevención secundaria: mejora el pronóstico.

- Tratamiento anti-anginoso: minimiza o elimina la sintomatología (mejora la calidad de vida).

Por tanto, los objetivos son: Modificar los FRCV

Tratamiento farmacológico

Revascularización

Nos tenemos que centrar en estos 3 aspectos.

Uno de los nuevos objetivos es: FC < 60lpm FC elevada = peor pronóstico “Una frecuencia cardiaca elevada también es indicativa de un peor pronóstico en los pacientes con CIE posible o probada”.

FC objetivo 60 lpm “Hay un beneficio clínico demostrado cuando se reduce la FC con varios fármacos.

Reducir la FC < 60 lpm es un objetivo importante en el tratamiento de la CIE”

Tratamiento farmacol贸gico

1. Ampliación de la definición de la patología: Angina Estable o Enfermedad Arterial Coronaria Estable o Cardiopatía Isquémica Estable (CIE).

2. Diagnóstico basado en la probabilidad pre-test de CIE. 3. Ampliación de la consideración de CIE funcional como causa de los síntomas (microvascular/vasoespasmo) además de la CIE anatómica con estenosis coronaria epicárdica.

4. Novedades en el tratamiento farmacológico y definición de FC objetivo para la CIE. 5. Consideraciones sobre la revascularización.

Revascularización

Ideas básicas

Las decisiones no se llevan a cabo de forma individual sino por consenso, se trata de una decisión tomada por el equipo completo (lo que en lenguaje anglosajón se denomina “Heart team”).

“La decisión de revascularizar a un paciente debe basarse en la presencia de estenosis coronaria significativa, el grado de isquemia del territorio que corresponde y el beneficio esperado tanto para el pronóstico como para la mejoría de la sintomatología”.

¿ICP o Cirugía?

Antiagregaci贸n

Seguimiento del paciente Según “A. Bardaji, et al.

Rev Esp Cardiol. 2014; 67(2):80-86: “nos parece controvertida la recomendación de que las revisiones posteriores a un SCA las realice un MAP”.

(Período de garantía de un SPECT en aquellos pacientes sin CI conocida es de 5.5 años; en pacientes con CI conocida es más corto, y ante factores de riesgo como edad avanzada, ser mujer o padecer DM disminuyen dicho período.)