Dokument nr.: Rev. nr.: Dato: Side: 1 av 3 Arkivkode: Utarbeidet av: Grete Andberg
Dokumenttype ”Policy” ”Prosedyre” Godkjent av:
Avdeling: Administrasjon
Navn:_____________________________________________ Medl.nr.:______________ Adresse:___________________________________ Medlem fra (dato/år):________________
Postnr./sted:__________________
I Norsk Folkehjelp:________________________
Ønskes tildeling av (kryss av for ønsket utmerkelse): 10-års nål
Sølvnål m/diplom
Gullnål m/diplom
Diplom for Æresmedlemskap Nålen er planlagt utdelt:___________________________________________________ Ved tildeling av Gullnål, skriv ned følgende tillitsverv medlemmet har hatt under: ____________________________________
Tidsrom:_________________________
____________________________________
Tidsrom:_________________________
____________________________________
Tidsrom:_________________________
Søker som allerede er tildelt Norsk Folkehjelps tidligere høyeste utmerkelse (erkjentlighetsgaven), kan ikke tildeles gullnål. Innstillingen er fra Norsk Folkehjelp:_________________________________________ Ved:______________________________
Tlf.: a:______________
Adresse:_______________________________________ _________________________________
p:______________
Postnr/sted:__________________
,den___/___20___