Livret camieg mutieg 2017 - FO Énergie et Mines by FO Ã nergie et Mines

SU PPLÉM ENT LU M IÈRE ET FO RCE N ° 324

ET VOUS ? QUI PREND SOIN DE VOUS ?

Complémentaire Santé – Prévoyance – Retraite C’est parce que nous connaissons si bien les métiers de la santé, du conseil, de la restauration, de l’hôtellerie, du transport, et des commerces de proximité que nous sommes en mesure de vous apporter les solutions les plus adaptées à vos besoins. KLESIA, au service des entreprises de service depuis plus de 65 ans.

— Crédits photo : Getty Images.

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La loi PUMA (Protection Universelle Maladie) est effective pour le Régime général depuis le 1er janvier 2016. Elle permet de ne plus justifier d’un minima d’heures travaillées pour être affilié au Régime général et permet la prise en charge des frais de santé de tout résident en France de façon stable et régulière. La notion d’ayant droit majeur laisse place à celle d’ouvrant droit. Cette réforme ne remet pas en cause les principes

d’affiliation des assurés dans les régimes spéciaux. Pour la Camieg des travaux sont en cours afin de mettre en place la loi PUMA essentiellement pour : Les enfants majeurs jusqu’à 20 ans et les ayants droit reconnus Régime obligatoire et Régime complémentaire pour la Camieg. Les dispositions de la loi doivent être mises en place pour 2020 au sein de la Camieg. Nous vous informerons.

Pour les ultras marins, il est très important de tenir compte de l’éloignement géographique concernant les délais d’acheminement des courriers concernant les prises en charge et les demandes de transports pour des soins en métropole.

Livret CAMIEG / MUTIEG 2017 Hors série Lumière et Force n° 324

Directeur de la Publication : Vincent HERNANDEZ ÉQUIPE DE RÉDACTION : Sandrine TELLIER, Secteur Communication PHOTOS : Médiathèque FO Énergie et Mines, Shutterstock

N° ISSN : 0153-7865

CONCEPTION GRAPHIQUE : Studio Ephedream - www.ephedream.com IMPRESSION : Compedit Beauregard, ZI Beauregard

SOMMAIRE Qui peut bénéficier de la couverture maladie des IEG ? Affiliation jeune embauché Affiliation enfants Affiliation conjoint, concubin, partenaire d’un Pacte Civil de Solidarité (PACS) Enfant étudiant Enfant en apprentissage Modification situation familiale Retraite fin CsmA Comprendre un tableau de garanties Remboursements Hospitalisation Relevés de remboursement Prise en charge des médicaments Soins dentaires et optiques Cures Affection de Longue Durée Accord préalable Transports Soins a l’étranger dans le cadre de séjour temporaire Carte vitale et compte AMELI Maternité Aides sociales Accident du travail Contester une décision

P4 P5 P6 P7 P8 P10 P11 P13 P15 P16 P17 P18 P19 P20 P22 P24 P25 P26 P28 P29 P30 P31 P32 P34

BP39, 61600 La Ferté Macé, 02 33 37 08 33

FO ÉNERGIE ET MINES : 60 rue Vergniaud, 75013 Paris, 01 44 16 86 20 contact@fnem-fo.org

Pour toute question, n’hésitez pas à contacter

protection.sociale@fnem-fo.org FO ÉNERGIE ET MINES - LIVRET CAMIEG / MUTIEG 2017-2018 - P.03

QUI PEUT BÉNÉFICIER DE

LA COUVERTURE

MALADIE DES IEG ?

Toute personne Quels ayants droit sont pouvant bénéficier de reconnus pour la part la Camieg peut être Régime complémentaire ? adhérente à la Mutieg. n Le conjoint, concubin, parteLes ouvrants droit sont des agents statutaires des IEG et les titulaires d’une pension de la CNIEG (sous condition de 15 ans de service). Les ayants droit (affiliation sous conditions) dépendent automatiquement d’un ouvrant droit et sont reconnus Camieg, soit pour les deux parts soit uniquement pour la part complémentaire.

Quels ayants droit sont reconnus pour les deux parts ?

naire de PACS, sous conditions de ressources.

Les enfants* de 20 à 26 ans sous conditions de ressources. n

Les enfants* au-delà de 26 ans en cas d’incapacité égale ou supérieure à 80 %, reconnue avant son 21e anniversaire l’empêchant d’exercer une activité rémunérée. Toutes démarches incluant une participation du Régime général sont à effectuer en premier lieu à votre organisme de base (ex. : cure, ALD...) n

Médecin des IEG ou personnel conventionné CCAS

n Les enfants* jusqu’à 20 ans.

Peuvent être affilié pour le régime complémentaire dans les 90 jours qui suivent l’évènement (embauche, retraite, décès de l’ouvrant droit Camieg) :

Le conjoint même séparé de corps, concubin, partenaire de PACS, dès lors qu’il ne peut relever par lui même d’un régime légal et obligatoire d’Assurance maladie.

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n Médecin des IEG ou de la CCAS, au moins à mi-temps ou retraité, ayant bénéficié de la couverture Camieg pendant au moins 15 ans, le veuf ou veuve de l’affilié de cette catégorie sous conditions de ressources (hors pension de réversion).

Salarié et retraité relevant ou ayant relevé de la convention collective nationale des personnels de la CCAS, le veuf ou la veuve de l’affilié. n

Vous êtes salarié ou pensionné et êtes salarié pour compléter vos revenus auprès d’un autre employeur ? Votre employeur hors IEG vous soumettra l’adhésion à la couverture collective obligatoire de l’entreprise. Cette adhésion n’est pas obligatoire, conformément au Décret n° 2015-1883 du 30/12/2015. *Filiation y compris adoptive ou enfant recueilli.

Dès votre embauche, vous relevez du Régime obligatoire Maladies des IEG qui se compose de deux organismes : La Camieg, couvrant la part Régime obligatoire (Sécurité sociale) et la part complémentaire (Mutuelle).

AFFILIATION

JEUNE EMBAUCHÉ Affiliation à la Camieg

n La Mutieg (surcomplémentaire).

Les démarches d’affiliation sont effectuées par votre employeur qui adresse à la Camieg une Déclaration d’Affiliation et de Radiation (DAR). La Camieg procèdera à votre affiliation et vous enverra un courrier vous demandant des pièces complémentaires. Dès réception, votre affiliation sera définitive. La Camieg vous enverra une attestation d’affiliation. Votre affiliation au Régime général sera alors résiliée automatiquement.

Conseils FO Si vous ne recevez aucun courrier de la Camieg dans les 30 jours suivant votre embauche, n’hésitez pas à prendre contact avec la Camieg. Dans le cas d’un manquement d’envoi de DAR par votre employeur, contactez votre service RH afin de la récupérer et de l’envoyer à la Camieg.

Renvoyez tous les documents demandés par la Camieg, le manquement d’un justificatif peut bloquer votre affiliation. n

Dès confirmation de votre affiliation, pensez à effectuer la mise à jour de votre carte vitale (possible sur les bornes des CPAM ou chez les professionnels de santé : pharmacies...).

n Si vous aviez une mutuelle, pen-

sez à en effectuer la résiliation, la Camieg couvrant la part obligatoire (Régime général) et la part complémentaire (Mutuelle).

Affiliation à la Mutieg À réception de votre attestation Camieg, vous devez prendre contact avec la Mutieg afin de valider votre adhésion CSMA (Couverture Supplémentaire Maladie Actifs). La Mutieg vous adressera un bulletin individuel d’adhésion que vous complèterez en y joignant les pièces justificatives demandées. Dès votre adhésion validée, vous recevrez votre carte adhérent.

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L’enfant à la charge de l’assuré Camieg, de son conjoint, de son concubin ou PACS (sous condition que celui-ci soit reconnu Camieg) dont la filiation, y compris adoptive ou enfant recueilli, peut bénéficier de la couverture Camieg. L’enfant est couvert par la Camieg pour la part Régime général et la part complémentaire jusqu’à : n 16 ans dans tous les cas. n 20 ans s’il poursuit des études ou s’il est sans activité.

AFFILIATION DES ENFANTS Jusqu’à 16 ans Il est recensé sur la carte vitale de son ouvrant droit, il peut faire la demande de sa propre carte vitale à partir de 12 ans.

De 16 ans à 20 ans À 16 ans, il reçoit automatiquement le formulaire par la Camieg pour avoir sa propre carte vitale, le formulaire est à remplir et à retourner avec la déclaration de choix de médecin traitant. Il peut continuer à être ayant droit Camieg Régime général et complémentaire s’il poursuit des études ou est sans activité entre 16 et 20 ans.

À partir de 20 ans À compter de ses 20 ans, votre enfant ne peut plus être rattaché Camieg pour les prestations

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Régime de base. Il peut continuer à être ayant droit Camieg pour la part complémentaire de 20 à 26 ans s’il est célibataire et ne perçoit pas plus de 1560 fois le taux horaire SMIC (14 991 € perçus en 2015 pour droits 2017). Conseil FO : Si votre enfant est étudiant cf. « enfant étudiant ».

À partir de 26 ans Votre enfant peut bénéficier de la couverture part complémentaire à la Camieg si celui-ci est atteint d’une incapacité égale ou supérieure à 80 % avant son 21e anniversaire et ne peut exercer une activité rémunérée du fait de son handicap. Si celui-ci est orphelin du parent non affilié Camieg, la condition de reconnaissance du handicap avant 21 ans est supprimée.

AFFILIATION CONJOINT,

CONCUBIN, PARTENAIRE D’UN PACTE CIVIL DE SOLIDARITÉ

(PACS)

Le conjoint même séparé de corps, concubin, partenaire de PACS peut-être ayant droit Camieg, dès lors qu’il ne peut relever par lui même d’un régime légal et obligatoire d’Assurance Maladie.

Renouvellement annuel des droits

Vous devez adresser à la Camieg le formulaire « Demande de rattachement d’un assuré sans activité ».

Conseils FO : Lors de la réception de votre avis d’imposition, vérifiez que vos revenus ne dépassent pas le plafond, auquel cas, la Camieg vous informera de la cessation de vos droits au 31 décembre de l’année en cours. La souscription à une mutuelle vous sera nécessaire dès le 1er janvier suivant.

Dès validation vous recevrez une attestation. Votre ayant droit sera dès lors rattaché à votre carte vitale. Information contractuelle 2017 susceptible d’être modifiée dans le cadre de la loi PUMA.

Vous n’avez aucune démarche à effectuer, la Camieg étant en relation avec la Direction Générale des FInances Publiques (DGFIP).

Affiliation conjoint, concubin, partenaire de PACS à la Mutieg

Le conjoint, concubin, partenaire d’un PACS, sous conditions de ressources Il relève d’un régime légal et obligatoire d’assurance maladie pour la part Régime général, sous conditions de ressources son affiliation est possible à la Camieg pour la Part complémentaire.

Dès réception de votre attestation d’affiliation à la Camieg, prenez contact avec la Mutieg qui vous enverra un dossier de souscription à remplir. Vos cotisations MUTIEG risquent d’évoluer (de contrat isolé à contrat famille).

Notion de conditions de ressources : pour pouvoir être affilié, le conjoint, concubin, partenaire de PACS doit avoir déclaré moins de 1560 fois le SMIC horaire (ex : pour droits 2017, plafond 14 991 €). Vous devez adresser à la Camieg le formulaire « demande de rattachement des membres de la famille au régime complémentaire ». Dès validation, n’oubliez pas de mettre à jour la carte vitale de votre conjoint et de résilier son ancienne mutuelle.

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ENFANT

ÉTUDIANT EN FRANCE Enfant n’atteignant pas 20 ans durant l’année scolaire Votre enfant n’a pas l’obligation de souscrire au régime étudiant de sécurité sociale dès lors qu’il n’atteint pas sa 20e année durant l’année scolaire (du 1er septembre 2017 au 31 août). Conseil FO : Dès réception des documents d’affiliation au régime étudiant, joignez un courrier à l’établissement scolaire stipulant que votre enfant est affilié Camieg, avec une attestation de ses droits. Anticipez les démarches, une demande du régime étudiant de sécurité sociale enclenche une radiation de l’enfant de moins de 20 ans auprès de la Camieg. Ne remplissez aucun document concernant une couverture santé. Votre enfant, en restant rattaché auprès de la Camieg, vous permet d’économiser environ 215€ et de ne pas souscrire de mutuelle étudiante, soit un total de plus de 400 €/an en 2017.

Enfant atteignant ses 20 ans durant l’année scolaire À compter de sa 20e année, votre enfant n’est plus rattaché à la Camieg pour la part Régime général. Il peut continuer à être couvert par la Camieg pour le régime complémentaire jusqu’à ses 26 ans, selon son niveau de ressources (plafond 2016-2017 : 14 992 € — déclaration de revenus 2015). Il vous suffit de remplir le document « demander le rattachement d’un membre de la famille au régime complémentaire ». Conseil FO : les mutuelles étudiantes s’occupent du rattachement des étudiants au Régime étudiant de Sécurité sociale. Si votre enfant peut bénéficier du régime complémentaire Camieg, remplissez le document de rattachement au Régime étudiant de Sécurité sociale, ne complétez aucun dossier d’organismes de Mutuelle Étudiant.

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Remboursements Camieg L’enfant, de plus de 20 ans, est rattaché au régime général étudiant. La carte vitale établit le lien entre le régime étudiant et la Camieg. Les feuilles de soins doivent être adressées au régime général étudiant. Sur le relevé de remboursement, vérifiez qu’est notifié « ces informations ont été transmises à votre organisme complémentaire ». Si ce n’est pas le cas, adressez le décompte à la Camieg pour le remboursement complémentaire.

Remboursements Mutieg Dès lors que l’enfant étudiant est reconnu par la Camieg, il est couvert par la Mutieg. Les actes médicaux déclenchant un remboursement Camieg seront transmis automatiquement à la Mutieg.

À L’ÉTRANGER Sous condition que l’adresse principale reste celle des parents, l’étudiant de moins de 20 ans est couvert pour la part Régime général et pour la part complémentaire par la Camieg. Au-delà de 20 ans, il reste affilié Camieg pour la part complémentaire, la part Régime général étant soumis au régime étudiant ou à une CPAM.

Étudiant de 20 ans et plus

Dans un pays de l’Union européenne, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège ou en Suisse :

Au Québec :

Pour les remboursements part Régime général, renseignez-vous auprès du régime étudiant ou la CPAM dont dépend l’étudiant. La Camieg remboursera la part complémentaire sur présentation du décompte Régime général.

Étudiant de moins de 20 ans à la date du départ

Étudiant de moins de 20 ans à la date du départ Avant le départ, faites la demande de la Carte d’Assurance Maladie européenne au nom de l’étudiant. Pour les remboursements, les prescriptions et factures acquittées ainsi que l’imprimé « déclaration de soins reçus à l’étranger » devront être envoyées à la Camieg. Les remboursements sont faits sur la base des remboursements établis en France.

Avant le départ, faites la demande auprès de la Camieg du document « Attestation d’appartenance à un régime français préalablement au départ pour le Québec ». Vous n’avez pas d’obligation d’adhérer au régime étudiant de sécurité sociale du Québec. Dès l’arrivée au Québec, l’étudiant doit s’inscrire auprès de la RAMQ (Régie de l’Assurance Maladie du Québec), muni de son attestation, du certificat d’acceptation pour études délivré par les autorités québécoises, de sa pièce d’identité et de l’attestation d’inscription à l’université québécoise.

Plus d’informations sur : www.ramq.gouv.qc.ca

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ENFANT EN APPRENTISSAGE

L’apprentissage est ouvert aux jeunes de 16 à 25 ans. Le jeune de plus de Le jeune entre 16 et 20 ans 20 ans est déjà ratle démarrage du contrat d’apprentaché pour la part Dès tissage, il doit être affilié pour la part complémentaire Régime général à sa CPAM. La Camieg à la Camieg avant interviendra uniquement pour la part le début de son complémentaire. Il devra justifier de contrat d’appren- revenus annuels ne dépassant pas fois le SMIC horaire, n’oubliez tissage : aucune 1560 pas de remplir l’imprimé « demande démarche n’est de rattachement des membres de la donc nécessaire. famille au régime complémentaire ».

Conseil FO : À la signature du contrat, son employeur lui soumettra l’adhésion à la couverture collective obligatoire de l’entreprise. Cette a d hésion n’est pas obligatoire. L’apprenti doit faire une demande de dispense manuscrite en y joignant une attestation Camieg faisant apparaître ses droits. Les apprentis couverts par la Camieg pour la part complémentaire bénéficient de la couverture Mutieg.

Quand faut-il faire la demande de rattachement à la Camieg pour la part complémentaire seule ? Suite à la validation de votre dossier à la CPAM, vous pourrez faire la demande d’une attestation de ses droits au Régime général, nécessaire afin de compléter le formulaire Camieg « demande de rattachement des membres de la famille au régime complémentaire ».

Quand faut-il faire la demande de rattachement auprès de la Mutieg ? Si votre enfant était rattaché à votre contrat Mutieg, complétez et renvoyez le formulaire « modification de situation familiale ».

Que se passe-t-il dans la période de transition du dossier Quand faut-il faire la de l’apprenti âgé de 16 à 20 ans ?

demande de rattachement à la CPAM ? La Camieg ouvre les droits de l’apDès l’obtention du contrat d’apprentissage, complétez le formulaire « demande de mutation ».

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prenti à la part complémentaire à la date de fermeture des droits Régime général et Régime complémentaire. Il n’y a pas de période pour laquelle le jeune ne sera pas couvert. N’utilisez pas la carte vitale durant cette période, la délivrance de feuilles de soins est nécessaire. Celles-ci seront à envoyer à la CPAM en premier lieu.

MODIFICATION SITUATION FAMILIALE Vous déménagez sur territoire français Adressez à la Camieg le formulaire « déclaration d’adresse ».

Vous déménagez à l’étranger pour raisons professionnelles : Vous travaillez à l’étranger en tant que salarié « détaché » L’employeur continue de cotiser pour la part Régime général et maternité. Vous avez le choix de cotiser au régime complémentaire.

Vous travaillez en Europe Votre employeur a des démarches à effectuer auprès de la CPAM et de la Camieg. La Camieg vous adressera ensuite un document pour vous présenter auprès de l’organisme de sécurité sociale du pays où vous travaillez. Vous devez faire part, à votre employeur ainsi qu’à la Camieg si vous souhaitez conserver le régime complémentaire. Chaque membre de votre famille, bénéficiaire de la Camieg, devra être doté de sa Carte européenne d’Assurance Maladie.

Les remboursements À votre choix, remboursement par la Camieg ou l’organisme de sécurité sociale du pays où vous travaillez. Les remboursements Camieg ne seront déclenchés qu’à réception du formulaire « soins reçus à l’étranger par les travailleurs salariés détachés ». Les remboursements sont sur la base des taux de remboursements français. Si soins reçus en France dans le cadre d’un séjour, vous n’êtes pas soumis au parcours de soins.

Vous travaillez en dehors de l’Europe Pays conventionné ou non avec la sécurité sociale française, les démarches et les remboursements varient, renseignez-vous auprès de la Camieg au 0811 709 300.

Vous travaillez à l’étranger en tant que salarié « expatrié » Vous ne relevez plus de la législation française de sécurité sociale. Renseignez-vous, une adhésion à la Caisse des Français à l’Étranger est possible.

Vous déménagez à l’étranger, mais travaillez en France Vous bénéficiez de la couverture Camieg (Régime général et complémentaire) pour les soins engagés en France, vous n’êtes pas soumis au parcours de soins. Si vous souhaitez effectuer des soins dans votre pays de résidence. Il vous faut au préalable remplir et renvoyer le formulaire « inscription en vue de bénéficier de la couverture maladie ». Vous serez couvert par le système de santé de votre pays de résidence, sans prestations complémentaires Camieg pour les soins effectués.

Vous êtes pensionné et vous résidez en Europe Demandez à la CNIEG de vous délivrer le formulaire « inscription en vue de bénéficier des prestations de l’assurance maladie » (1 par bénéficiaire). Chaque membre de votre famille devra être doté de sa Carte européenne d’Assurance Maladie. Pour les soins effectués dans votre pays de résidence selon la législation de celui-ci, les remboursements seront pris en charge par le régime local de sécurité sociale, sans prestations complémentaires Camieg.

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Vous êtes pensionné et vous résidez hors Europe La législation et vos droits sont différents selon le pays dans lequel vous résidez. Renseignez-vous auprès de la Camieg (0811 709 300) avant votre départ.

Arrivée d’un enfant dans votre foyer Vous devez informer la Camieg en envoyant le formulaire « demande de rattachement des enfants à l’un ou aux deux parents assurés ».

Mariage Aucune démarche n’est à effectuer auprès de la Camieg sauf si vous souhaitez que votre conjoint bénéficie de la couverture Camieg, ou pour la modification de votre nom d’usage.

versement de pension par la CNIEG (veuf/veuve, orphelin), celle-ci en informera la Camieg, vous continuerez à être affilié sans avoir de démarches à effectuer.

Décès d’un membre de la famille (le conjoint, partenaire PACS, le concubin et les enfants Divorce/Séparation/ âgés de vingt-six ans Rupture de PACS au plus) reconnu ou Vous devez informer la non par la Camieg Camieg, selon la modification de votre situation, des justificatifs vous seront demandés.

Décès de l’assuré reconnu par les IEG La famille doit adresser à la Camieg l’acte de décès. Les bénéficiaires des prestations Camieg dépendant de celui-ci continuent à être couverts durant un an. Dans le cas d’un

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L’acte de décès est à envoyer à la Camieg qui verse, sans obligation de rattachement de la personne défunte à la caisse, une allocation de participation aux frais d’obsèques (628 € en 2017).

RETRAITE

FIN DE DROIT

CSMA

À la date effective de mise en retraite, vous perdez le bénéfice de la Couverture Supplémentaire Maladie obligatoire (CSMA). 3 options s’offrent alors à vous n Adhérer à la CSMR. n Adhérer à la CSMA Loi Évin. n Rechercher une mutuelle hors IEG.

Mise en retraite et adhésion à la Couverture Supplémentaire Maladie Retraite (CSMR) : Qui peut adhérer ? Tout ouvrant droit à la Camieg, résidant en France, dans les 12 mois suivant la date de sa cessation d’activité. Toute demande d’adhésion postérieure sera acceptée avec application d’un délai de carence de 3 mois. Aucune carence ne sera appliquée pour les agents fournissant un certificat de radiation de moins d’1 mois de leur précédente Complémentaire Santé. Conseil FO : Si vous choisissez d’opter pour la CSMR, faites-le avant votre date de départ en retraite.

Cotisations Vous devrez vous acquitter d’une cotisation, calculée en fonction de votre situation personnelle « Isolé » ou « Famille », et de votre coefficient social. Votre cotisation est réduite en fonction du montant du 1% Activités sociale accordé à la CSMR. Si vous avez adhéré à un ou plusieurs des contrats CCAS « Dépendance», « Obsèques » ou « IDCP », vous bénéficiez d’une réduction supplémentaire. La grille de cotisations et de prestations, ainsi qu’un simulateur des cotisations sont disponibles sur le site internet de Mutieg R Asso.

Adhésion Toutes les pièces justificatives sont à adresser à la Mutieg R Asso. La date d’effet sera alors le premier jour du mois en cours si toutes ces pièces parviennent à l’organisme gestionnaire avant le 10 du mois. Dans le cas contraire, la date d’effet sera le 1er jour du mois suivant.

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Mise en retraite et adhésion à la Couverture Supplémentaire Maladie Actifs Loi Evin (CSMA Loi Evin) Vous pouvez demander le maintien de votre adhésion à la CSMA à titre facultatif (article 4 de la loi Evin du 31 décembre 1989), dans un délai de 6 mois à compter de la date de rupture de votre contrat de travail. Passé ce délai, vous ne pourrez plus prétendre à la CSMA Loi EVIN. Conseil FO : Si vous choisissez d’opter pour la CSMA Loi EVIN, faites le avant votre date de départ en retraite.

Prestations La grille des prestations reste la même que celle de la CSMA Obligatoire. Elle est figée définitivement à la date de votre adhésion à la CSMA Loi EVIN.

Cotisations Vous devrez vous acquitter de la totalité de la cotisation, les employeurs ne la cofinancent plus. La base de la cotisation est la rémunération principale brute (13e mois compris) des 12 mois précédant la date de votre départ à la retraite dans la limite du Plafond annuel de Sécurité sociale qui est de 39 228 € en 2017.

Elle est figée définitivement à la date de votre adhésion à la CSMA Loi Evin. Ne sont couverts par la CSMA Loi Evin que les membres connus à la souscription du contrat, en cas de modification familiale, ne pourront être reconnus vos futurs ayant-droits. Toute sortie du dispositif CSMA Loi Evin est définitive. Une renonciation est possible 30 jours après la date d’adhésion par lettre recommandée AR. Vous serez remboursé du montant de la cotisation versée, mais devrez rembourser, si des prestations ont été perçues durant ces 30 jours.

Adhésion Adressez à la Mutieg Asso A le bulletin individuel d’adhésion facultative «Loi Evin».

Mise en retraite et adhésion à la Couverture Supplémentaire Maladie hors IEG Vous avez toute liberté de rechercher et d’adhérer à toute autre assurance ou mutuelle pour assurer votre protection maladie supplémentaire. Conseil FO : Vérifiez les prestations couvertes, elles risquent de faire doublon avec celles déjà prises en charge sur la part complémentaire Camieg.

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COMPRENDRE UN TABLEAU DE GARANTIES CCAM Chaque acte médical est rattaché à un code CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux). Le professionnel est en capacité d’après cette codification de vous informer sur la prise en charge ou non de l’acte par le Régime général et de vous informer du montant du remboursement. Le montant du tarif de base et le taux de prise en charge par le Régime général (Part de base) vous permettent de connaître dans la classification d’un tableau de garantie le taux de remboursement de la part complémentaire. Conseil FO : Un moteur de recherche existe sur internet : http://annuairesante.ameli.fr Il vous permet de rechercher un praticien, un établissement et vous précise, si le professionnel a transmis, les actes et prix pratiqués.

Parcours de soins coordonnés Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés. Il est important de déclarer son médecin traitant, si ce n’est pas le cas vous serez moins bien remboursé, sauf si vous êtes éloigné de votre domicile, en cas d’absence de votre médecin ou d’urgence. Elle est également diminuée si vous consultez un spécialiste sans prescription de votre médecin traitant. Vous pouvez consulter directement :

Un pédiatre. Un dentiste.

Un stomatologue (sauf chirurgie lourde).

Un gynécologue.

Un ophtalmologue.

n Psychiatre et neuropsychiatre pour les moins de 26 ans.

Contrat d’Accès aux Soins (CAS) La notion de signataire ou non CAS est prise en compte dans les taux de remboursement Mutieg. Le CAS est passé entre la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et les médecins relevant principalement du secteur 2 (honoraires libres). Les remboursements des dépassements d’honoraires sont plafonnés si présentation d’une facture d’un professionnel n’ayant pas signé de CAS. Conseil FO : Vous pouvez consulter le site de l’Assurance Maladie annuairesante.ameli.fr, en entrant l’identité du médecin et la commune, pour savoir s’il est conventionné. N’hésitez pas à solliciter la Mutieg pour une simulation de remboursement sur présentation d’un devis.

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REMBOURSEMENTS Carte Vitale

MUTIEG

Dès lors que l’établissement ou le professionnel vous demande Une fois le traitement exécuté par la votre carte vitale, les transmissions se font automatiquement entre Camieg, elle transmet automatiquement les informations à la Mutieg les organismes. (CSMA ou CSMR) qui vous rembourConseil FO : vérifiez bien sur vos relevés de remboursements sera, si besoin, la part des remboursequ’est notifié « ces informations sont transmises à votre organisme ments supplémentaires. complémentaire », si tel n’est pas le cas, envoyez ces décomptes Conseil FO : Si vous constatez que les pour déclenchement des remboursements complémentaires. remboursements normalement dus par la Mutieg ne vous sont pas versés, renvoyez La Feuille De Soins votre bordereau Camieg à la Mutieg en y Vous disposez d’un délai de deux ans pour demander le rembour- faisant figurer votre N° d’adhérent Mutieg. sement de vos soins médicaux.

Conseil FO : N’oubliez pas de signer la feuille de soins avant de l’adresser à la Camieg. Conservez une copie de vos feuilles de soins jusqu’au remboursement total Camieg + Mutieg (si nécessaire). Si vous êtes la personne recevant les soins, mais pas l’assuré principal Camieg, vous êtes couvert par la Camieg pour la part Régime général et complémentaire, n’oubliez pas de notifier les informations de l’assuré dont vous dépendez. Si vous ne bénéficiez que de la part complémentaire Camieg. Envoyez directement votre feuille de soin à votre CPAM ou autres organisme qui gère votre part Régime général, une fois le traitement exécuté par celle-ci, les informations sont transmises automatiquement à la Camieg. Conseil FO : Si elles ne sont pas transmises automatiquement à la Camieg, vous devez renvoyer une copie de votre bordereau de remboursement à la Camieg.

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Certains soins ne sont pas pris en charge par la Camieg, par contre, ils le sont par la Mutieg. Vous trouverez la liste des soins pris en charge sur le site www.mutieg.fr Dans ces cas, vous devez envoyer directement votre facture à la Mutieg par voie postale ou sur votre espace adhérent internet.

HOSPITALISATION Dès votre entrée dans l’établissement de soins vous présenterez : La carte vitale. n Attestation Camieg pour les assurés Part Complémentaire seule. n La carte mutualiste MUTIEG. n

Remboursements Une hospitalisation peut engendrer des frais importants. Avant toute hospitalisation (hors urgence), il est primordial que vous vous assuriez de plusieurs choses : Le statut de l’établissement (public ou privé).

Convention tiers payant ou non avec la Camieg : si l’établissement n’est pas conventionné, celui-ci peut contacter la Camieg pour une prise en charge. Sollicitez la Camieg pour une prise de contact avec l’établissement afin de mettre en place le tiers payant.

S’il y a des dépassements d’honoraires.

En tiers payant, la Camieg rembourse directement les hôpitaux et les cliniques. Dans le cas où vous auriez réglé la facture, il est indispensable d’adresser tous les documents qui vont sont remis à la sortie soit à la Camieg si vous êtes couvert Régime général et complémentaire par celle-ci, à l’organisme dont vous dépendez pour la Part Régime général (CPAM...). Le forfait journalier, la chambre particulière ne sont pas remboursés par la Camieg, mais par la Mutieg. Conseil FO : Pour être remboursé, adressez votre facture acquittée à la Mutieg. Attention, la chambre particulière ne peut vous être facturée que si vous en faites la demande. Si elle vous est prescrite par votre médecin ou si l’établissement ne dispose que de ce type de chambre, vous n’aurez pas à la payer.

Personne accompagnante En cas d’hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans, vous pouvez vous faire rembourser par la Mutieg 32,69 €/nuit (montant 2017) si vous devez rester à ses côtés. La facture peut être de l’hôpital ou de la clinique, mais aussi un hôtel accueillant les familles de personnes hospitalisées (convention avec l’hôpital ou la clinique) ou encore les maisons des parents. Conseil FO : Demandez une facture et envoyez là à la Mutieg accompagnée du bulletin d’hospitalisation.

FO ÉNERGIE ET MINES - LIVRET CAMIEG / MUTIEG 2017-2018 - P.17

LES RELEVÉS DE REMBOURSEMENTS Le suivi de vos remboursements est disponible sur votre compte ameli.fr. La Camieg vous adresse un décompte papier sous 28 jours. Celui-ci est déclenché immédiatement si vous n’avez pas bénéficié du tiers payant et que le montant des remboursements qui vous sont dus directement est supérieur à 200 €.

Franchise Médicale, Participation Financière

Franchise Sur Les Actes Supérieurs À 120 €

La franchise médicale est une déduction sur les remboursements des médicaments (0.50 €, par boite) actes paramédicaux (0.50 € par acte) et transports sanitaires (2 € par trajet). Le forfait de 1 € reste à votre charge. Il est prélevé sur les consultations, examens de radiologie, analyses. Que ce soit pour franchise médicale ou forfait de 1 €, ces retenues ne peuvent dépasser 50 €/an chacune.

Le forfait vous est facturé et reste à votre charge pour tous les actes médicaux (en ville ou en hôpital) d’un montant supérieur à 120 €. Il est intégralement remboursé par la Camieg. Conseil FO : Cette franchise est du même montant que le forfait hospitalier de 18 €, souvent facturé lors d’une hospitalisation. Soyez vigilants que toutes les sommes vous soient bien remboursées.

Conseil FO : Vous pouvez suivre le détail des retenues qui vous sont faites annuellement sur votre compte Cas d’exonération des franchises médicales et du forfait de 1 € ameli.fr. Les franchises et participations financières peuvent être retenues à postériori lorsque vous avez bénéficié du tiers payant auprès du professionnel de santé. Celles-ci seront déduites sur vos prochains remboursements. Le remboursement d’un acte que vous aurez avancé peut être considérablement réduit par des retenues sur des actes antérieurs.

Enfant de moins de 18 ans. Femme enceinte du 1er au 5e mois de grossesse sur les actes et soins obligatoires concernant la grossesse. n Femme enceinte du 1er jour du 6e mois, jusqu’à 12 jours après l’accouchement sur tous les actes et soins reçus. n Bénéficiaire de la CMU ou de l’Aide Médicale de l’État (AME). n n

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PRISE EN CHARGE DES MÉDICAMENTS Depuis juillet 2014, les vignettes de couleur sur les boîtes de médicaments ont disparu, néanmoins, les médicaments restent classés par catégorie de couleur. Retrouvez la classification sur : base-donnees-publique. medicaments.gouv.fr. Conseil FO : les taux de prise en charge figurent sur votre carte vitale, votre pharmacien sait donc que vous êtes remboursés à 100 % par la Camieg. Ne réglez rien et demandez-lui de vérifier sur le site internet de la Camieg.

Conditionnement des boîtes de médicaments Une retenue de 0,50 € est faite sur chaque boîte de médicaments. Bien souvent, les pharmacies

effectuant le tiers payant, ces montants vous sont retenus à postériori sur d’autres actes médicaux. Conseil FO : Pour chaque médicament prescrit, votre ordonnance stipule la posologie et la durée du traitement. Certains médicaments existent en boîte de conditionnement différent (20, 40 ou 60 comprimés), exigez de votre pharmacien le meilleur conditionnement correspondant à votre traitement afin d’éviter inutilement la retenue de franchises.

Substituables ou non Substituables

Si vous refusez un médicament générique, votre remboursement au titre d’assuré Camieg ne sera pas diminué, mais vous ne bénéficierez plus du tiers payant. Vous continuez à être pris en charge à 100 %, mais vous devrez envoyer votre feuille de remboursement à la Camieg. Conseil FO : La différence de base de remboursement entre le « générique » et le médicament « non générique » n’est pas la même. Ne réglez pas le TFR directement au pharmacien. Celuici ne pourra pas être remboursé par la Camieg. Préférez régler l’intégralité du médicament « non générique ».

La loi de financement Sécu (Tarif Forfaitaire de Responsabilité) impose le remplacement des médicaments prescrits par des « génériques ». Les assurés du Régime général voient leurs remboursements diminués dans le cas où le pharmacien délivre un médicament de marque alors qu’il existe un générique.

FO ÉNERGIE ET MINES - LIVRET CAMIEG / MUTIEG 2017-2018 - P.19

SOINS

DENTAIRES ET OPTIQUES Soins Dentaires Les consultations chez un chirurgien-dentiste ou un stomatologiste conventionné sont prises en charge par la Camieg (70 % part Régime général, 50 % part Régime complémentaire, 100 % part Mutieg de la Base de Remboursement qui peut varier de 23 à 28 €).

Remboursements

La Camieg participe au remboursement des frais. Si le dentiste vous délivre des documents pour vous faire rembourser, l’envoi à la Camieg est indispensable (pour les assurés Régime complémentaire seul, un envoi en premier lieu à votre caisse régime général est nécessaire). La Camieg transmettra directement à la Mutieg pour effectuer le remboursement.

remboursés par le Régime général et le Régime complémentaire, la Camieg participe. Certains actes, non remboursés par la Camieg, le sont par la Mutieg. Conseil FO : Demandez un devis et adressez-le à la Mutieg. N’engagez aucun soin sans avoir eu le montant de votre prise en charge.

Orthodontie Enfants de moins de 16 ans : Les traitements d’orthodontie ou traitements d’orthopédie dentofaciale sont pris en charge, sous réserve d’acceptation de l’accord préalable de votre CPAM.

Prothèses, implants, couronnes... Les taux de remboursements sont complexes, pour tous les actes

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Optique Lunettes

La validité de l’ordonnance pour des lunettes correctrices est, depuis 2017, d’une durée de 5 ans pour les patients de 16 à 42 ans. Elle est d’1 an pour les moins de 16 ans et de 3 ans pour les plus de 42 ans. En cas de perte et de bris des verres correcteurs, les opticiens peuvent les renouveler sans ordonnance médicale. Une distinction est faite dans le renouvellement dit « courant » des équipements entre la Camieg et la Mutieg. Alors que la Camieg est restée sur un remboursement

annuel, la Mutieg, dans le cadre du Contrat responsable soumis par l’Assurance Maladie, est limitée au remboursement d’1 équipement tous les 2 ans, à compter de la date d’acquisition. Pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue, la Mutieg reste sur un renouvellement annuel. Les prises en charge sont différentes pour la Part complémentaire Camieg et pour la Mutieg entre les moins de 18 ans et les plus de 18 ans, consultez les tableaux de garantie Camieg/Mutieg. Conseil FO : Les équipements solaires correcteurs font partie intégrante de la nouvelle législation du renouvellement optique, mais certaines pathologies peuvent en être exemptées.

Lentilles Les lentilles acceptées par la Sécurité sociale L’assurance maladie prend en charge les lentilles de contact à hauteur d’un équipement par an, si elles font l’objet d’une prescription médicale et correspondent à certaines affections précises ne pouvant pas être corrigées par un port de lunettes. Un remboursement Camieg et Mutieg est effectué.

Les lentilles refusées par la Sécurité sociale, y compris lentilles jetables

Conseil FO : Les remboursements vous demandent un suivi personnel. Gardez en mémoire la date de votre premier achat, le montant annuel que ce soit pour la Camieg et la Mutieg vous est crédité à la date anniversaire du 1er achat.

Lentilles et lunettes sur internet Aucun remboursement ne sera fait si les produits sont achetés à l’étranger.

La facture acquittée, rédigée en français d’un fournisseur agréé.

La chirurgie corrective non prise en charge par la Sécurité sociale Aucun remboursement n’interviendra de la Camieg. La Mutieg prend en charge un plafond de remboursement par œil de 1046,08 € (2017). La prescription et les factures acquittées sont à adresser à la Mutieg.

Remboursement des lentilles et lunettes remboursées par le Régime général (Part de base)

La Camieg prend en charge annuellement pour la Part Régime complémentaire : n Pour les moins de 18 ans : 151,20€ n Pour les plus de 18 ans : 92,30 €

Il est nécessaire d’adresser la facture acquittée et la prescription médicale à la Camieg qui transmettra à la Mutieg pour complément de remboursement.

La Mutieg quel que soit l’âge rembourse 7,35 % du Plafond mensuel de la Sécurité sociale (2017 : 240,27 €/an)

Remboursement des lentilles refusées par la Sécurité sociale

FO ÉNERGIE ET MINES - LIVRET CAMIEG / MUTIEG 2017-2018 - P.21

CURE THERMALE La déclaration de ressources liée à l’attribution éventuelle des prestations concernant l’hébergement et les transports est jointe au questionnaire. n

Votre médecin traitant vous prescrit une cure thermale... Pour être remboursée, elle doit être motivée par une affection ou une pathologie prise en charge : Affections des muqueuses bucco-linguales.

Affections digestives.

Affections psychosomatiques.

… La prescription est valable pour l’année civile en cours. Une seule cure est accordée par an pour une même affection. Le médecin choisit la station thermale en fonction de votre affection ou pathologie. Elle doit être agréée et conventionnée par la Sécurité sociale. Si une station thermale n

propose les mêmes soins et se situe plus proche de votre domicile, votre demande sera refusée et vous devrez la renouveler pour l’établissement le plus proche. La Sécurité sociale fixe la durée de cure à 18 jours de traitements effectifs. Le nombre de séances de soins doit vous être indiqué. Conseil FO : Une cure interrompue ne peut donner lieu à remboursement, sauf en cas de force majeure ou pour raisons médicales.

Demande de prise en charge Le questionnaire de demande de prise en charge est à compléter par vous et votre médecin. n

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Conseil FO : Adressez le tout si vous êtes Régime général et complémentaire à la Camieg. Régime complémentaire seul, les documents sont à envoyer à votre organisme de Régime général. En cas de cure avec hospitalisation, à l’étranger et d’une cure devant s’effectuer dans deux stations thermales différentes pour cause d’orientations thérapeutiques non effectuables dans une seule station, l’avis du Service médical est obligatoire. Conseil FO : Adressez votre demande à M. le Médecin Conseil du Service médical de la CPAM de votre lieu d’habitation en notifiant bien que vous êtes assuré Camieg. La CPAM transmettra directement son accord à la Camieg. L’accord ou non du médecinconseil est indispensable.

Accord de prise en charge La prise en charge de votre cure par la Camieg devient effective à réception de votre dossier. Conseil FO : Ne partez pas sans avoir eu confirmation de votre prise en charge. Si vous n’avez aucune nouvelle, contactez la Camieg pour en savoir plus.

Remboursements

Conseil FO : Renseignez-vous avant de partir sur les tarifs appliqués et les remboursements Camieg. Les assurés couverts Régime de base et complémentaire par la Camieg peuvent bénéficier du tiers payant. Des prestations ne relevant pas de la cure peuvent être proposées par l’établissement thermal, mais elles restent à votre charge. La Mutieg intervient également au travers d’un forfait de 261,52 € (CSMA,CSMR 2017) pour un forfait 21 jours.

Les remboursements sans condition de ressources : Les soins thermaux pris en charge à 65 % pour la Part de base, 55 % pour la Part complémentaire n

Les honoraires de surveillance médicale, médecin conventionné, sur la base d’un tarif conventionnel de 80 €, pris en charge à 70 % pour la Part de base, 50 % pour la Part complémentaire.

Les traitements dans l’établissement thermal sont fixés par un forfait propre à l’établissement thermal. Il est remboursé à 65 % pour la Part de base, 55 % pour la Part complémentaire. n

Conseil FO : À la fin de votre séjour, adressez directement à la Mutieg votre facture, elle procèdera au versement de ce forfait.

Cure en ALD Si votre cure est liée à une affection de longue durée (ALD), vos honoraires, traitement thermal, et votre forfait d’hébergement seront remboursés à 100 %. Vos frais de transport seront également remboursés à 100 % selon les conditions générales applicables aux transports pour soins liés à l’ALD. Conseil FO : Vérifiez bien que votre demande de cure fait état de votre ALD.

Les remboursements sous conditions de ressources : Les frais de séjour et d’hébergement, sous justification de ressources (renseignez-vous auprès de la Camieg). La participation pour le forfait hébergement de 150,01€ est de 65 % pour la Part de base, 135 % pour la Part complémentaire. n

n Les frais de transport remboursés 65 % part de base

et 35 % part complémentaire d’un aller/retour seconde classe SNCF sur présentation des justificatifs.

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AFFECTION DE LONGUE

DUREE (ALD) Vous êtes atteint d’une ALD dite exonérante, qui réclame un suivi et des soins prolongés (plus de 6 mois). Exemples : Diabète, épilepsie, cancer, asthme...

Votre médecin traitant doit établir une demande de prise en charge à 100 % pour les traitements et soins liés à votre maladie.

Le protocole de soins

cin-conseil de l’Assurance Maladie. Il vous est soit notifié par la Camieg dans le cas de transmission papier, soit votre médecin traitant dans le cadre du PSE. Votre médecin vous informera sur le protocole de soins accordé que vous signerez avec lui.

Le protocole de soins indique : Conseil FO : N’oubliez Les soins et traitements qui sont nécessaires dans le cadre de l’ALD et pris en charge à 100 %. n

Les spécialistes que vous pouvez consulter directement sans passer par votre médecin traitant.

Il se compose de 3 volets, mentionnez sur ce document que vous être assuré Camieg (sauf si votre médecin utilise le Protocole de Soins Électronique [PSE]). Après étude et accord total ou partiel de votre protocole de soins par le méde-

pas de mettre à jour votre carte vitale. Le protocole est établi pour une durée déterminée. Passée la date de fin du protocole, vous ne serez plus en ALD. Si votre médecin traitant n’a pas fait le nécessaire, contactez-le.

La prise en charge de vos frais de santé La Camieg prend en charge à 100 % des dépenses en rapport avec votre ALD.

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La prise en charge à 100 % ne concerne pas : La participation de 1€ par consultation et les franchises réglementaires.

Le forfait journalier hospitalier de 18 € par jour pour tout séjour de plus de 24 h (couvert par la CSMA et CSMR). n

Les actes, médicaments et prestations non remboursables. n

Conseil FO : Pour les dépassements d’honoraires, vous êtes soumis aux remboursements dans le cadre du Contrat d’Accès aux Soins.

ACCORD PREALABLE Certains actes et traitements médicaux sont soumis à accord préalable avant d’être pris en charge par l’Assurance Maladie. Sont principalement concernés :

Les actes de masso-kinésithérapie.

Les traitements d’orthodontie dentofaciale (ODF).

Certaines pathologies inhabituelles.

Certains appareillages médicaux.

n Certains examens et analyses de laboratoire.

Exonération du ticket modérateur par exemple dans le cas Affection Longue Durée. n

Les transports en ambulance sur de longues distances (>150kms) ou en série.

Conseil FO : Une non-réponse du Service médical n’équivaut pas systématiquement à une acceptation de votre accord préalable. Gardez une copie de votre demande d’accord préalable et adressezla en recommandé avec AR au Service médical de votre CPAM. Ainsi vous pourrez justifier votre envoi et vous obtiendrez le remboursement de vos soins.

n Certains produits et d’autres actes sont également soumis à entente préalable.

Votre médecin vous informera de la nécessité d’effectuer une demande d’accord préalable, qui devra être envoyée au Médecin-conseil de votre CPAM. Conseil FO : Précisez sur votre demande d’accord que vous êtes assuré CAMIEG. Votre demande doit être impérativement adressée 3 semaines avant la réalisation de l’acte ou du transport.

Les Actes de massokinésithérapie L’Assurance Maladie a défini les séances nécessaires au traitement de 14 pathologies nécessitant une rééducation. Audelà de cette préconisation, les séances supplémentaires doivent être soumises à demande d’accord préalable pour leur prise en charge.

Votre masseur-kinésithérapeute se doit de vous en informer.

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TRANSPORTS La prise en charge pour les transports est complexe et les refus, par manque de connaissance des assurés ou par erreur du professionnel de santé, très nombreux.

Il faut distinguer pour cette prestation maladie deux documents : n

La prescription médicale (cerfa n° 50742#04).

L’accord préalable valant prescription médicale, document nécessaire pour certains transports (cerfa n° 11575*05).

Un déplacement vers un établissement de soins pour une consultation pré ou postopératoire n’est pas automatiquement remboursé.

Transports nécessitant une demande d’accord préalable n Les transports de plus de 150 km aller.

La prescription médicale doit être faite avant la réalisation du transport et non le jour même (hors urgence). Le volet 1 de cette prescription médicale doit être envoyé au médecin-conseil de votre CPAM.

Les transports en série (au moins 4 transports sur une période de 2 mois et à plus de 50 km aller pour un même traitement).

Les transports en bateau ou en avion sur ligne régulière.

Les transports sont pris en charge Pour une entrée ou une sortie d’hospitalisation.

n Soins liés à une ALD si le patient présente une incapacité ou déficience reconnue par le référentiel de prescription des transports.

État de santé justifiant un transport allongé en ambulance ou sous surveillance constante.

n Si soins liés à un accident du travail ou maladie professionnelle.

Convocation Service médical de l’assurance maladie ou contrôle médecin expert.

Consultation médicale d’appareillage ou chez un fournisseur d’appareillage. n

Soins et traitements dans les centres d’action médico-sociale précoce et les centres médicopsychopédagogiques. n

Conseil FO : Doit être précisé sur la prescription médicale si vous devez accompagner un enfant de moins de 16 ans.

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Les transports vers les centres d’action médico-sociale précoce et les centres médico-psychopédagogiques.

Cette demande d’accord préalable est à adresser au moins 15 jours avant la réalisation du transport au médecin-conseil de la CPAM du lieu de votre résidence. Conseil FO : Précisez sur votre demande d’accord que vous êtes assuré CAMIEG. Votre demande doit être impérativement adressée 3 semaines avant la réalisation du transport.

Le Service médical de la CPAM dispose de 15 jours pour se prononcer sur une demande d’accord préalable. Passé ce délai, l’absence de réponse du service médical vaut acceptation. Seuls les refus de prise en charge sont notifiés dans ce délai, avec l’indication des voies de recours. Conseil FO : Une non-réponse du Service médical n’équivaut pas systématiquement à une acceptation de votre accord préalable. Gardez une copie de votre demande d’accord préalable et surtout adressez-la en recommandé AR au Service médical de votre CPAM. Ainsi vous pourrez justifier son envoi.

Moyens de transport n Ambulance, véhicule sanitaire léger conventionnés : tarifs fixés dans le cadre de la convention nationale.

Taxi conventionné : vous pouvez connaître les taxis conventionnés en téléphonant à l’assurance maladie ou sur le site ameli.fr. n

Transport en commun : remboursement sur le transport le plus économique.

Avion ou bateau : vous serez remboursé sur la base du tarif le plus bas billet d’avion de ligne régulière ou billet de bateau, des dérogations peuvent être faites par le médecin-conseil de l’assurance maladie (notifiées sur l’accord préalable).

La Camieg a passé des conventions avec des agences de voyages permettant aux résidents de Corse ou DOM d’être dispensés des avances de frais.

Remboursements Les frais de transport sont pris en charge à 65 % pour la Part de base et à 35 % pour la Part complémentaire sur la Base de Remboursement du Régime général. Conseil FO : Ne seront pas pris en charge des frais de transport dans le cas où un professionnel de santé ou établissement effectuant les mêmes actes médicaux est plus proche de votre domicile que celui notifié sur votre prescription de transport. Certains frais de transport sont remboursés à 100 % sur la Part de base : Patients ALD exonérante et patients présentant une ou des incapacités ou déficiences.

Transport en lien avec un accident du travail ou maladie professionnelle.

Femmes enceintes à compter du 1er jour du 6e mois. n

Hospitalisation d’un nouveau-né de moins de 30 jours. n

...

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SOINS À L’ÉTRANGER

DANS LE CADRE DE SÉJOUR TEMPORAIRE La Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM) Elle permet la simplification de l’accès aux soins de santé publics des 28 états membres de l’Union européenne, d’Islande, du Liechtenstein, de Norvège et de Suisse. Vous bénéficiez des mêmes soins que les ressortissants des pays que vous visitez. La demande est à effectuer au moins 15 jours avant votre départ, sur le site Ameli ou par téléphone avec la Camieg. Elle vous est envoyée par voie postale et est valide 2 ans. En cas de départ imminent, un certificat peut vous être délivré. Elle vous permet de bénéficier d’une dispense d’avance des frais, d’être remboursé directement sur place par l’organisme de sécurité sociale du pays. Si vous avez réglé les soins sur

place, leur remboursement est à demander auprès de la Camieg en remplissant le formulaire « déclaration de soins reçus à l’étranger ». Vous êtes remboursés sur la base des tarifs appliqués par la Sécurité sociale française. Le traitement est long, 6 mois en moyenne. Conseil FO : Conservez toujours des copies de vos documents.

Les Soins Programmés En Europe : Pour les soins ambulatoires courants, l’autorisation préalable n’est pas obligatoire. Pour une prise en charge, les soins ou traitements doivent faire partie des prestations auxquelles vous avez droit en France. Si soins nécessitant au moins une nuit d’hospitalisation

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ou un recours à des équipements lourds, une autorisation préalable de prise en charge Camieg est nécessaire. Les remboursements sont faits sur la base du tarif applicable dans le pays des soins ou sur demande de l’assuré, dans la limite des frais engagés, sur la base des tarifs français de Sécurité sociale.

Hors de l’Europe : À titre exceptionnel, après accord préalable du médecin-conseil de l’Assurance Maladie, votre prise en charge peut être validée si vous justifiez avec votre médecin traitant que les soins dont vous avez besoin ne peuvent vous être dispensés en France. En cas de prise en charge, les remboursements sont faits, dans la limite des frais engagés, sur la base des tarifs français de sécurité sociale.

Carte Vitale La carte justifie des droits et de leur durée de validité de son titulaire et de ses affiliés pour une durée de 12 mois. Elle permet de réaliser une feuille de soins électronique, simplifiant et diminuant les délais de remboursement. Elle est attribuée : Aux enfants atteignant 16 ans (ou 12 ans sur demande).

Aux nouveaux assurés ne possédant pas de carte vitale. n

En cas de remplacement d’une carte perdue ou volée. n

n En cas de modification du nom d’usage, du prénom ou du n° de Sécurité sociale de l’assuré.

Vous pouvez commander votre carte vitale par courrier ou en ligne depuis votre compte Ameli.

Demande par courrier : Prenez contact avec la Camieg qui vous enverra un formulaire pré rempli « ma nouvelle carte vitale » que vous retournerez après vérification, avec les pièces demandées.

CARTE VITALE

ET COMPTE AMELI Demande depuis votre compte Ameli : Dans la rubrique Mes démarches / ma carte vitale / commander ma carte vitale, suivez simplement les instructions. Conseil FO : votre carte vitale vous est adressée sous 3 semaines environ, vous pouvez demander ou télécharger sur votre compte Ameli une attestation de droits. Votre carte vitale doit être mise à jour chaque année et à chaque changement de situation. Cette mise à jour peut se faire dans les pharmacies, les établissements de santé, les CPAM… En cas de dysfonctionnement, contactez la Camieg.

Le Compte Ameli La création de votre compte Ameli vous permet de suivre vos remboursements, d’effectuer des démarches administratives, mais également de correspondre par mail avec la Camieg. Les assurés couverts pour la Part complémentaire seule bénéficient de leur propre compte Ameli. Vous pouvez faire la demande de création de compte en téléphonant à la Camieg ou en vous connectant au site camieg.fr. Vous recevrez votre code provisoire valable 8 jours.

Conseil FO : La Camieg ne gère pas ces demandes. Ne joignez aucun autre document (feuille maladie...).

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MATERNITÉ Vous êtes assurée Camieg pour la Part Régime complémentaire seule, l’ensemble des examens liés à votre grossesse sera remboursé par votre organisme gérant votre Régime général (CPAM,... ), prenez contact avec celui-ci. La Camieg remboursera automatiquement la Part complémentaire.

Vous êtes assurée Camieg pour la Part Régime général et complémentaire, vous devez déclarer votre grossesse à la Camieg avant la fin du 3e mois. Lors de votre première consultation, le professionnel vous remettra un document « Premier examen prénatal ». Vous remplirez le volet rose et le transmettrez à la Camieg. Dès réception, la Camieg vous adressera votre guide

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maternité vous informant sur le suivi administratif et médical (prise en charge des examens…) ainsi que votre calendrier de suivi personnalisé des examens médicaux. Pensez à faire la mise à jour de votre carte vitale. Dès la naissance de votre/vos enfant(s), informez la Camieg. Reportez-vous au chapitre Modification situation familiale du livret.

AIDES SOCIALES En tant qu’assuré Camieg, le traitement de la Part Régime général est soustraité par la CPAM 92 (CPAM de Nanterre).

La CPAM 92 dispose d’un fonds social afin de pallier aux difficultés financières que vous pourriez rencontrer concernant vos dépenses de santé, financer des aides à domicile (aide ménagère, garde malade à domicile dans le cadre de soins palliatifs). En étant assuré Camieg, vous pouvez prétendre à ces aides. Pour en faire la demande, contactez la Camieg pour l’envoi de l’imprimé, vous pouvez le télécharger directement sur le site Camieg.fr. Le renvoi du dossier et des justificatifs demandés sont à retourner par voie postale. Ces aides sont attribuées par la Commission d’Action Sanitaire et Sociale, habilitée par le conseil d’administration de la CPAM de Nanterre qui statue chaque semaine. Les demandes qui ont fait l’objet d’un rejet donnent lieu à notification. La décision n’est pas susceptible de recours. La Mutieg peut également vous apporter une aide par le biais du fonds social CSM.

Vous pouvez faire la demande du dossier soit par courrier, soit en le téléchargeant sur le site mutieg.fr. Le renvoi du dossier et des justificatifs demandés peuvent être retournés par voie postale ou par courriel. La commission d’Entraide Sociale vous informera de l’acceptation totale ou partielle de votre demande ou de son refus. Important : ces demandes doivent être formulées avant l’engagement des frais.

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ACCIDENT

Les démarches concernent uniquement les accidents du travail dans le cadre des IEG. Vous devez avertir votre employeur dans les 24 heures suivant l’accident. Celui-ci doit vous délivrer une feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle, que vous conserverez afin de bénéficier du tiers payant lors des consultations en rapport avec votre accident du

Votre prise en charge Dès la déclaration de l’accident, vous utiliserez la feuille d’accident de travail remise par votre employeur afin de n’avancer aucuns frais. À compter de la date de réception de la déclaration d’accident, la CPAM dispose d’un délai de 30 jours (renouvelable 2 fois) pour se prononcer sur le caractère professionnel ou non de votre accident. Si le dossier est complexe, elle peut recourir à un délai supplémentaire de 2 mois, mais doit vous en informer dans les 30 jours, par lettre recommandée AR. Si, à l’issue de ce délai, aucune réponse

DU TRAVAIL

travail. Votre employeur déclarera l’accident auprès de votre CPAM. Vous consulterez votre médecin qui vous délivrera un Certificat médical initial composé de 4 volets indiquant avec précision votre état. Il précise également s’il y a ou non arrêt de travail. Vous aurez 48 h après la consultation pour envoyer les différents volets aux services concernés.

Conseil FO : Le médecin que vous consultez a l’habitude d’envoyer lui-même les documents. Notre régime est particulier, pour éviter toute confusion, chargezvous de l’envoi.

ne vous a été donnée, l’accident est en principe considéré comme professionnel.

Conseil FO : Dès lors que votre accident est reconnu, la Part Régime général n’est plus gérée par la CAMIEG, mais par la CPAM.

Vous bénéficierez dès lors D’une prise en charge à 100 % par la CPAM des frais médicaux, sur la base et dans la limite des tarifs de remboursement de la Sécurité sociale.

n Les transports sanitaires sont pris en charge dans leur intégralité s’ils sont médicalement justifiés.

Les dépassements d’honoraires et les éventuels suppléments ne sont pas pris en charge par la CPAM. n

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Attention : le volet n°2 est à envoyer à notre médecine de contrôle.

Pour toute consultation en rapport avec l’accident, vous présenterez le volet n° 3 du Certificat médical ainsi que la feuille d’accident du travail ou maladie professionnelle. Les professionnels de santé ne doivent pas pratiquer de dépassements d’honoraires (recommandations de la législation). Il est important que cette notion soit respectée, car la CAMIEG n’intervenant pas, la Mutieg ne déclenchera pas de remboursement. Le professionnel de santé doit vous informer de votre reste à charge.

La suite de votre accident du travail n Sans séquelles (guérison), la CPAM clôturera votre dossier et ne vous prendra plus en charge.

Guérison apparente avec possibilité de rechute ultérieure. Si rechute, votre médecin vous délivrera un Certificat médical de rechute, la CPAM rouvrira votre dossier d’origine. Pensez à demander à votre employeur une nouvelle attestation d’accident pour le tiers payant.

Consolidation avec séquelles : il est possible, sur proposition du médecin traitant, de maintenir des soins après consolidation. Cette possibilité est soumise à l’accord du médecin-conseil CPAM, qui vous informera de ses conclusions et de la prise en charge des soins. Dès votre consolidation, la Camieg récupèrera votre dossier. Pensez à mettre votre carte vitale à jour. Vous serez également convoqué par le médecin-conseil IEG qui rédigera un rapport détaillé proposant, si les séquelles le justifient, un taux d’incapacité permanente. Ce taux peut vous permettre d’être n

indemnisé. C’est la CNIEG qui est compétente dans ce domaine, n’hésitez pas à vous renseigner. Conseil FO : Nous vous conseillons pour tous les actes médicaux qui n’ont aucune relation avec votre accident du travail que ce soit pour vous-même et les assurés qui vous sont rattachés (Part Régime général et complémentaire) de demander des feuilles de soins au lieu des transmissions par votre carte vitale. Vous enverrez cellesci, après en avoir fait une copie, à la Camieg pour remboursement.

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CONTESTER UNE DÉCISION Vous pouvez contester les décisions d’ordre médical ou d’ordre administratif. Contester une décision d’ordre médical : refus de prise en charge, refus d’ALD... Vous devez tout d’abord demander une expertise médicale auprès du service de contrôle médical de la CPAM de votre lieu de domicile. Contester une décision d’ordre administrative : refus d’affiliation, d’ouverture ou de prolongation de droit, refus de prise en charge, contestation de mise en demeure de payer... En premier lieu, que ce soit envers la Camieg ou la Mutieg, vous adressez une réclamation soit par courrier soit par courriel. En cas d’insatisfaction ou de contestation sur le traitement de votre réclamation, vous pouvez saisir le conciliateur pour la Camieg et le médiateur de la Mutualité française pour la Mutieg.

Vous pouvez saisir également la Commission Recours amiable de la Camieg dans un délai de deux mois pour un refus de remboursement ou d’affiliation, dans un délai d’un mois pour les contestations de mise en demeure de payer. La commission examine et statue sur les pièces du dossier. Elle dispose d’un délai d’un mois pour vous répondre, soit en vous confirmant la date à laquelle sera examinée

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votre demande, soit en vous notifiant sa délibération. Sans réponse de la Commission Recours amiable ou si rejet de votre demande, vous pouvez ensuite, dans un délai de deux mois, engager une procédure auprès du Tribunal des Affaires de Sécurité sociale de votre département. En dernier ressort, vous pourrez faire appel auprès de la Cour d’appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

FO ÉNERGIE ET MINES - LIVRET D’ACCUEIL 2017 - P.33

EDF 552 081 317 RCS PARIS, 75008 Paris – Photo : Getty Images

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