Farmakologie pro fyzioterapeuty_Jaroslav Opavsky

Farmakologie

pro fyzioterapeuty Průvodce vybranými kapitolami s ukázkami léčivých přípravků

Farmakologie

pro fyzioterapeuty

Jaroslav Opavský foto: Jiří Střípek

Průvodce vybranými kapitolami s ukázkami léčivých přípravků

Farmakologie

pro fyzioterapeuty Průvodce vybranými kapitolami s ukázkami léčivých přípravků

Jaroslav Opavský fotografie Jiří Střípek

univerzita Palackého v Olomouci 2021

Odborní recenzenti: prof. MUDr. Rostislav Večeřa, Ph.D.

doc. MUDr. Eva Vaňásková, Ph.D.

Fotografie a farmaceutická revize textu: PharmDr. Jiří Střípek

Neoprávněné užití tohoto díla je porušením autorských práv a může zakládat občanskoprávní, správněprávní, popř. trestněprávní odpovědnost.

1. vydání © Text Jaroslav Opavský, 2021. © Fotografie Jiří Střípek, 2021. © Univerzita Palackého v Olomouci, 2021.

ISBN 978-80-244-5869-4 (print) 978-80-244-5870-0 (iPDF) 978-80-244-5870-0 (ePUB) DOI: 10.5507/ftk.21.24458694

Věnováno památce mého otce – farmakologa a toxikologa – a památce mých vzorů v medicíně.

Obsah

6

Úvod

12

Vybrané kapitoly z obecné farmakologie

15

●●●● Obecné rozdělení léčiv

18

●●●● Farmakodynamika a základní rozdělení účinků léčiv

19

●●●● Farmakokinetika

●●● Absorpce

●●● Distribuce

●●● Metabolismus (biotransformace)

●●● Exkrece (vylučování)

22

●●●● Lékové interakce

26

●●●● Farmakologie ve vztahu k farmakoterapii

●●● Názvy léčivých přípravků

●●● Lékové formy

●●● Způsoby podání léčiv

●●● Základní údaje o hromadně vyráběných léčivých přípravcích

●●● Dávkování léků

●●● Odlišnosti farmakologie a farmakoterapie u osob vyššího věku

28

Vybrané kapitoly ze speciální farmakologie

37

●●●● Autonomní nervový systém – skupiny léčiv a léčivé přípravky

38

●●●● Farmakologie autonomního nervového systému

●●● Sympatikus a receptory sympatiku

●●● Sympatomimetika – charakteristiky účinků na receptory

●●● Sympatolytika

38

22 23 24 25

28 29 30 31 32 33

38 39 39

●●● Parasympatikus a receptory parasympatiku ●●● Parasympatomimetika ●●● Parasympatolytika ●●● Spasmolytika ●●● Léčiva působící na nikotinové receptory

●●●● Oběhový systém – skupiny léčiv a léčivé přípravky

●●● Léčiva pro terapii arteriální hypertenze – antihypertenziva

●●● Léčiva pro terapii ischemické choroby srdeční ●●● Léčiva pro terapii srdečních arytmií – antiarytmika ●●● Léčiva ovlivňující hemostázu

●●● Venofarmaka ●●● Hypolipidemika a onemocnění oběhového systému

44 45 46 47 49

51 51

Diuretika

51

Beta-blokátory

53

ACE inhibitory

54

Sartany (antagonisté AT1 receptorů) 56 Blokátory vápníkových kanálů

56 58 60 63

Protidestičková léčiva

63

Antikoagulancia

65 67 69

●●●● Dýchací systém – skupiny léčiv a léčivé přípravky

●●● Úlevová léčiva

●●● Léčiva pro kontrolu nad astmatem

●●● Léčiva pro kontrolu nad CHOPN

●●● Léčiva k potlačení kašle

72

●●●● Centrální nervový systém – skupiny léčiv a léčivé přípravky

●●● Psychofarmaka

●●● Léčiva působící na vigilitu „ve smyslu plus“

81

73 74 74 78

81 82

●●● Léčiva působící na vigilitu „ve smyslu minus“

84

84

●●● Léčiva ovlivňující afektivitu „ve smyslu plus“

86

Antidepresiva

86

Anxiolytika

94

Psychostimulancia Hypnotika

82

7

98

●●● Léčiva ovlivňující afektivitu „ve smyslu minus“ ●●● Léčiva ovlivňující psychické integrace „ve smyslu plus“

98

●●● Látky ovlivňující psychické integrace „ve smyslu minus“ ●●● Léčiva působící na paměť „ve smyslu plus“

Antipsychotika

Kognitiva

98 102 103 103

Nootropní léčiva (nootropika) 104

●●● Antiepileptika ●●● Antiparkinsonika ●●● Celková anestetika ●●● Analgeticky účinná léčiva

105 109 112 113

Neopioidní analgetika 114

Analgetika-antipyretika 114

Spasmoanalgetika 119

Nesteroidní antirevmatika 119

Neselektivní inhibitory cyklooxygenázy 120

Preferenční inhibitory cyklooxygenázy-2 127

Specifické (selektivní) inhibitory

cyklooxygenázy-2 – coxiby

128

130

Opioidní analgetika

Silná opioidní analgetika

Slabá opioidní analgetika

Kombinovaná analgetika

Adjuvantní analgetika

●●● Obecné zásady farmakoterapie bolesti ●●● Léčiva skupiny SYSADOA používaná u osteoartróz ●●● Antimigrenika ●●● Myorelaxancia

136 138

140 142 144 146 149

●●●● Periferní nervový systém – skupiny léčiv a léčivé přípravky

●●● Lokální anestetika

154

●●●● Trávicí systém – skupiny léčiv a léčivé přípravky

159

Acida

159

Antacida

159

Antidiaroika

159

8

134

156

Antihemoroidalia

161

Antiulceróza

161

Deflatulencia

163

Hepatoprotektiva

164

Choleretika

164

Laxativa

165

Pankreatické enzymy

166

Prokinetika

167

Spasmolytika

167

●●●● Hormonální léčiva

●●● Hormony neurohypofýzy ●●● Hormony štítné žlázy

●●● Hormony pankreatu

●●● Hormony kůry nadledvin

●●● Pohlavní hormony

●●● Farmakoterapie hormonálními léčivy

169 169 170 171 174 177

u vybraných diagnóz v rehabilitaci

181

Diabetes mellitus

181

Hypotyreóza

182

●●●● Perorální antidiabetika

183

●●●● Antihistaminika

189

●●●● Antibiotika a chemoterapeutika

●●● Vybrané skupiny často užívaných antibiotik

●●● Chemoterapeutika

●●● Antituberkulotika

●●● Antimykotika

●●● Antivirotika

192

●●●● Imunitní systém – skupiny léčiv a léčivé přípravky

●●● Imunosupresiva

205

193 198 201 201 203

205

Glukokortikoidy

206

Cytostatika s antiproliferačními a imunosupresivními účinky

206 9

Antibiotika s imunosupresivními účinky 206

Biologická léčiva 207

Monoklonální protilátky 207

Fúzní proteiny

208

●●● Imunomodulátory

208

Cytokiny

208

Syntetické imunomodulátory

209

Imunomodulátory mikrobiálního původu

209

Aktivní imunizace

209

Pasivní imunizace

209

●●● Vybraná onemocnění v rehabilitaci a fyzioterapii

s imunosupresivní anebo imunomodulační léčbou

210

Imunosupresivní a imunomodulační léčba roztroušené sklerózy mozkomíšní

210

Imunosupresivní a imunomodulační léčba revmatoidní artritidy

211

●●●● Léčiva používaná k terapii nádorových onemocnění

●●● Protinádorová chemoterapeutika/cytostatika

●●● Hormonální léčiva pro terapii nádorových onemocnění

●●● Léčiva pro cílenou protinádorovou léčbu

●●● Imunomodulační léčba nádorových onemocnění

10

213 213 215 215 216

Upozornění.

Snahou autora bylo představit v publikaci aktuálně dostupné léčivé přípravky. Avšak vzhledem k dynamickým změnám v jejich portfoliu, k nimž docházelo v době přípravy této knihy a dochází neustále, je nutno upozornit čtenáře na možnost, že některé z hromadně vyráběných přípravků (HVLP), které jsou obsaženy v textu, již nebudou k dispozici, protože jim byla ukončena registrace nebo ukončena výroba. Na některé změny bylo reagováno v legendách k obrázkům, ale ani další změny v dostupnosti léčiv oproti textu nelze v době publikace knihy vyloučit.

11

Úvod Léčebná rehabilitace a fyzioterapie využívají k úpravě poruch hybnosti a zmírnění bolestí principiálně nefarmakologických prostředků. Léčené osoby však v mnoha případech trpí polymorbiditou, kdy dlouhodobě užívají léčivé přípravky (farmaka), často z několika lékových skupin.

Ty mohou ovlivňovat průběh rehabilitace jak příznivě, tak i nepříznivě. Proto by vedle specialistů z oboru rehabilitace a fyzikální medicína měli být i fyzioterapeuti seznámeni s hlavními i vedlejšími nežádoucími účinky léčiv z nejčastěji používaných lékových skupin, s nimiž k nim nemocní přicházejí.

Fyzioterapeuti s vysokoškolským vzděláním většinou absolvují během studia předmět nazvaný farmakologie nebo základy farmakologie.

Přesto jsou jejich znalosti v této oblasti pouze rámcové, resp. útržkovité, a v praxi obvykle nemívají příležitost si získané poznatky udržovat, nebo dokonce rozvíjet. Často navíc nemají – a ani nemohou mít – u mnoha diagnóz dostatečné klinické zkušenosti, měli by však být schopni rozpoznat, zda je nebo není konkrétní nemocný při současně užívané farmakoterapii schopen absolvovat rehabilitaci tak, aby byla v daném okamžiku přínosem ke zlepšení jeho stavu.

Proto si tato příručka klade za cíl seznámit fyzioterapeuty s vybranými kapitolami farmakologie a farmakoterapie speciálně zaměřenými na oblast jejich profesionální činnosti. Text je koncipován tak, aby ve stručnosti podal nejzákladnější informace o nejčastěji používaných skupinách léčiv a o jejich zástupcích, a to zejména z hlediska jak žádoucích hlavních, tak i vedlejších nežádoucích účinků, jejichž včasné zachycení a rozpoznání před zahájením nebo v průběhu rehabilitace může napomoci k tomu, abychom zabránili nejen zdravotním komplikacím, ale v některých případech až ohrožení života pacienta.

Obsah této příručky je záměrně výrazně zjednodušen ve srovnání s farmakologickými učebními texty určenými studentům jiných zdravotnických oborů, a to s ohledem na výchozí úroveň znalostí studentů fyzioterapie v předmětech biochemie, patofyziologie a některých 12

dalších, aby nemuseli dohledávat neúměrné množství informací v jiných učebnicích. Zároveň bylo zjednodušení a zestručnění předkládaných informací zvoleno proto, aby fyzioterapeuti nebyli zahlcováni dalšími (ne vždy zcela nezbytnými) informacemi a s větší pravděpodobností si tak uchovali získané poznatky na co nejdelší dobu, pro potřeby vlastní praxe.

Odkazy na literaturu byly cíleně vybrány pro fyzioterapeuty-nefarmakology tak, aby byly snadno dostupné, pokud možno v české literatuře, a co nejaktuálnější. Mají přinést stručný, avšak didakticky názorný přehled o dílčích otázkách.

Všechny skupiny léčiv nejsou probírány systematicky a stejně podrobně. Pozornost bude zaměřena hlavně na ty skupiny, s nimiž se lze v průběhu rehabilitace nebo fyzioterapie častěji setkat, resp. na ty, které jsou důležité pro zdraví samotných fyzioterapeutů (jako jsou např. nesteroidní antirevmatika nebo antibiotika a chemoterapeutika).

Publikace má zejména napomoci porozumění tomu, jak farmakoterapie ovlivňuje aktuální stav konkrétního nemocného v rehabilitačním procesu, které účinky léků mohou ovlivňovat průběh rehabilitace a jaké známky po jejich podání jsou varovné, tedy upozorňující na potřebu změny farmakoterapie nebo rehabilitační léčby.

13

Vybrané kapitoly z obecné farmakologie

15

Pro uvedení do problematiky léčiv (medikamentů, farmak) je nezbytné se seznámit s nejběžnějšími termíny obecné farmakologie a farmakoterapie, aby bylo možné porozumět údajům z části věnované speciální farmakologii.

Základní farmakologické termíny Farmakologie je disciplína zabývající se účinky léčiv v živém organismu, tj. jejich interakcí s biologickými systémy. Její název vychází ze dvou řeckých slov: farmakon (léčivo, lék) a logos (věda, nauka). Obecná farmakologie je její součástí a zaobírá se obecnými zákonitostmi účinků léčiv v živých organismech. Farmakodynamika se zabývá mechanismy účinků léčiv v biologických systémech (tedy „co lék dělá s organismem“). Základní dělení těchto účinků je na dvě skupiny, a to na účinky specifické a účinky nespecifické. Farmakokinetika se zabývá pohybem a změnami („osudem“) léčiva v organismu (tzn. „co dělá organismus s lékem“). Její jednotlivé fáze budou stručně popsány v dalším textu.

Speciální farmakologie se zabývá účinky jednotlivých léčiv a lékových skupin. Klinická farmakologie se zabývá aplikací farmakologických poznatků v klinické praxi, zkoumáním účinků ve vybraných populacích, registrací vedlejších nežádoucích účinků a trendy v podávání jednotlivých léčiv. Farmakoterapie se zabývá léčebnými aspekty podávaných léků. (Poznámka: V souvislosti s farmakologií je zapotřebí vysvětlit i obsah termínu farmacie, protože se s pojmem farmakologie často nesprávně zaměňuje. Farmacie – též lékárnictví – je obor a profese zabývající se výzkumem, vývojem, přípravou, výrobou, distribucí a výdejem/prodejem léčiv. Jejími kvalifikovanými odborníky jsou farmaceuti/lékárníci, kteří dříve mívali titul PhMr., nyní Mgr., ev. po úspěšném absolvování rigorózní zkoušky PharmDr.) ◼ Další odborné termíny se budou objevovat průběžně v příslušných pasážích textu, kde napomohou porozumění uváděným souvislostem. ◼ Léčivo je nejobecnější název, charakterizující látku přírodního nebo syntetického původu (nebo kombinaci látek) užívanou k diagnostickým, preventivním nebo léčebným účelům. Vedle toho mohou léčiva sloužit i k obnově, úpravě a ovlivnění fyziologických funkcí u lidí (nebo zvířat).

Léčivá látka je léčivo získané z přírodních zdrojů nebo laboratorním způsobem bez jakékoliv další úpravy (dala by se zjednodušeně označit

16

Vybrané kapitoly z obecné farmakologie

za „surovinu“). K tomu, aby se dala používat, přidávají se látky pomocné, např. pojiva, barviva a další. Po takovéto úpravě se léčivo spolu s pomocnými látkami označuje jako léčivý přípravek.

Ten může být vyráběn v různých lékových formách (např. tablety, dražé, kapky, injekce). Lékové formy již připravené k vydání a užití se oficiálně označují jako léčivý přípravek, neoficiálně a běžně potom jako lék. (Poznámka: Přestože termín lék česká právní terminologie nezná, v praxi se s termínem léčivý přípravek běžně zaměňuje, resp. je jeho ekvivalentem.

Současně je užitečné připomenout, že hmotnost vlastní léčivé látky je v léčivém přípravku často velmi výrazně nižší než hmotnost látek pomocných.)

Zjednodušeně a pro rekapitulaci lze použít přirovnání: léčivá látka = „surovina“, léčivý přípravek/lék = „finální produkt“ připravený k prodeji nebo k aplikaci.

Průvodce vybranými kapitolami s ukázkami léčivých přípravků

17

Obecné rozdělení léčiv

Léčiva připravovaná v lékárně se tradičně označují jako léčiva zhotovená magistraliter (nyní se používá označení individuálně připravované léčivé přípravky – IPLP), zatímco léčiva připravená firemní velkovýrobou se označují jako hromadně vyráběné léčivé přípravky (se zkratkou HVLP) nebo též jako speciality. Poměr obou způsobů přípravy léčiv se přesunul jednoznačně ve prospěch HVLP, protože příprava v lékárnách je v současné době limitována mnoha objektivními i subjektivními důvody.

Léčiva se dělí do lékových skupin (jak bude podrobně probráno v kapitolách věnovaných speciální farmakologii) podle svých hlavních účinků.

Vedle těchto hlavních účinků mohou mít příznivé a využitelné i vedlejší terapeutické účinky. Na druhé straně je zapotřebí znát a umět včas registrovat vedlejší nežádoucí účinky (NÚ), které se dají rozdělit podle mnoha kritérií. Pro potřeby tohoto textu uvádíme zjednodušené rozdělení NÚ na toxické, alergické a teratogenní. (Poznámka: U lékově vyvolaných alergií je nutno upozornit na skutečnost, že alergenem nemusí být vždy účinná látka, nýbrž často i látky pomocné, vytvářející danou lékovou formu, tzv. adjuvancia – plniva, pojiva, barviva apod.).

18

Vybrané kapitoly z obecné farmakologie

Farmakodynamika a základní rozdělení účinků léčiv

Způsob, jakým léčiva účinkují, se označuje jako farmakodynamika. Základní rozdělení mechanismů účinků léčiv je na specifické a nespecifické. V současné době významně převažují léčiva se specifickými účinky.

S nespecifickými účinky je dnes k dispozici už jen relativně malý počet léčiv.

Specifické účinky jsou ty, při nichž léčivo působí na receptor, ovlivňuje na přesně definovaném místě metabolický proces (ovlivněním enzymu), vstupuje do hormonálních regulací nebo ovlivňuje činnost iontových kanálů. Složitější specifické účinky ovlivňují imunitní reakce, procesy buněčného dělení a genetickou informaci. Většina léčiv je dnes připravována cíleně se zaměřením na ovlivnění předem určeného „kroku“ specifického fyziologického (resp. patofyziologického) procesu.

Vybrané termíny z farmakodynamiky Receptor – struktura na povrchu nebo uvnitř buňky, která reaguje na účin­nou látku (substanci). (Poznámka: Existují různé typy, pro účely této publikace je ale neuvádíme.) Účinné látky působící na receptory se dělí na agonisty, parciální agonisty a antagonisty.

Agonista je účinná látka, která po navázání na receptor vyvolá fyziologický nebo farmakologický účinek.

Parciální agonista je látka, která po navázání vyvolá efekt, avšak nižší než po navázání agonisty.

Antagonista je látka, která po navázání na receptor zamezí vzniku a rozvoji fyziologického nebo farmakologického účinku. Lze to označit také jako „blokování“ nebo „zablokování“ receptoru. (Existuje několik typů a antagonismů, jejich znalost však přesahuje rozsah informací potřebný pro fyzioterapeuty, proto nebudou uváděny.)

Farmakodynamika a základní a základní rozdělení rozdělení účinků účinků léčiv léčiv

19

K tomu, aby účinná látka projevila na receptoru svůj účinek, se musí napřed na receptor navázat. Tento vztah mezi účinnou látkou a receptorem se označuje jako afinita.

Pokud látka účinkuje, následuje po afinitě vnitřní aktivita, což je vyvolání nebo spuštění reakce či buněčných procesů vedoucích k fyziologickému nebo farmakologickému efektu. (Právě podle vnitřní aktivity se látky rozdělují na agonisty, parciální agonisty nebo antagonisty.)

Pro doplnění a přiblížení složitosti účinků některých léčiv na receptory je zapotřebí se zmínit i o situacích, v nichž je ovlivňováno současně několik typů receptorů, jako je tomu např. u receptorů opioidních. Zde může jedno léčivo (např. buprenorphin) působit odlišně na jednotlivé typy těchto receptorů. Na opioidní μ-receptory působí jako parciální agonista, zatímco na κ- a δ-receptory působí jako antagonista. Tohoto farmakologického účinku se proto cíleně využívá např. v substituční léčbě pacientů se závislostí na silných opioidech (např. na morfinu, který je agonistou na všech třech uvedených typech opioidních receptorů). ◼ Nespecifické účinky léčiv vznikají na základě jejich chemických nebo fyzikálních vlastností, jako je ovlivnění koncentrace vodíkových iontů (pH; sem patří lékové skupiny označované jako acida nebo antacida, např. „jedlá soda“ neboli hydrogenuhličitan sodný, soda bicarbona), resp. účinek odlišné koncentrace roztoku (např. hypertonické roztoky, využívané jako jedna ze skupin projímadel – tzv. osmotických –, obdobně jako kyselky Šaratica nebo Zaječická hořká), nebo velikost absorpčního povrchu (jako tzv. „živočišné uhlí“).

Z výše uvedeného je zřejmé, že daleko cílenějšího efektu se dosahuje podáním léků se specifickými účinky. Současná farmakologie je v mnoha případech hledáním stále specifičtějších účinků léčiv s cílem stále přesněji zaměřovat místo terapeutického účinku. V tomto textu budou nejdůležitější specifické mechanismy vybraných lékových skupin stručně popsány v části věnované speciální farmakologii, kde je z didaktického hlediska nejnázornější jejich objasnění na příkladech účinků léků na receptory autonomního nervového systému, a to na jeho nejvýznamnější subsystémy – sympatikus a parasympatikus.

S účinky léčiv významně souvisí i druh nebo typ terapie, k jejímuž účelu slouží. Jednotlivé typy léčby se označují následovně: kauzální v případě, že působíme přímo na příčinu onemocnění ( jako příklad zde slouží např. antibiotika), patogenetická v situaci, kdy se zasahuje

20

Vybrané kapitoly z obecné farmakologie