Medical Market - Radiologie și Imagistică medicală 2022 by Medical Market

Revista profesioniștilor din Sănătate 2022 - 2023 Publicaţie adresată cadrelor medicale Prof. Univ. Dr. Danisia Haba UMF „Grigore T. Popa” Iași Sp. Clinic de Urgență „Prof. Dr. Nicolae Oblu” Iași Prof. Univ. Dr. Ioana Lupescu UMF „Carol Davila” București, Şef Disciplină RIMRI, I.C. Fundeni Prof. Univ. Dr. Ioana Gheonea Președintele SRIMR Conf. Univ. Dr. Adela Golea UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj UPU-SMURD Sp. Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca Prof. Univ. Dr. Monica Platon Lupșor Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie “Prof. Dr. Octavian Fodor” Șef Lucrări Dr. Anca Ciurea UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca Disciplina de Radiologie și Imagistică Medicală Philips vă ghidează pe calea performanței în imagistica de precizie Radiologie și Imagistică medicală Prof. Univ. Dr. Alina Popescu UMF „Victor Babeș”, Timișoara Clinica de Gastro Hepatologie, SCJU „Pius Brânzeu”Timișoara Proton Impex 2000 SRL

Elastografia tranzitorie impulsională (Fibroscan): tehnică şi aplicaţii in hepatitele virale de tip C Prof. Univ. Dr. Monica Platon Lupşor

Modalități de explorare imagistică a leziunilor nazafaringelui la copii Prof. Univ. Dr. Danisia Haba, Dr. Diana-Andreea Ilinca

Rolul ecografiei în diagnosticul diverticulitei acute Prof. Univ. Dr. Alina Popescu

Ecografia mamară în perioada de sarcină şi alăptare Șl. Dr. Anca Ciurea, As. Univ Dr. Ioana Bene, Dr. Cristiana Ciortea

Studiu analitic: Tumora Kruckenberg Dr. Domnița Ioana Moroşan, Dr. Raluca Poeată, Dr. Corina Banu, Dr. Diana Fetco, Dr. Adriana Pricop, Dr. Dragoş Negru

„Ne dorim să arătăm că există radiologie intervențională în România” Interviu cu Dr. Mihai Crețeanu

Rezultatul CT structurat o necesitate pentru diagnosticul şi managementul adenocarcinomului ductal de pancreas Prof. Univ. Dr. Ioana G. Lupescu

38 Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, ElectromagneticaBucureşti,Business Park, Corp 1, etaj 1, cam. 04 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443 Dr. Domnița Ioana Moroșan Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Spiridon” Iași Dr. Mariana Coman Medic primar radiolog, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii M.S.Curie Dr. Diana-Andreea Ilinca Spitalul Clinic de Urgență „Prof. Dr. Nicolae Oblu” - Iași Dr. Mihai Crețeanu

Ecografia căilor aeriene în medicina de urgență Conf. Univ. Dr. Adela Golea

radiologie intervențională

Nefroblastomatoza -o entitate ce trebuie cunoscută Dr. Mariana Coman

„Pregătirea viitorilor medici începe încă din facultate” Interviu cu Prof. Univ. Dr. Ioana Gheonea

3Radiologie și Imagistică medicală 2022 - 2023 Sumar

Medic primar radiolog supraspecializare în

Interviu cu Prof. Univ. Dr. Ioana Gheonea, preşedinte SRIMR, care a avut amabilitatea să ne vorbească despre preocupările sale la conducerea societății în îmbunătățirea activității medicilor din cea mai tehnicizată specialitate medicală.

În calitate de medic, atât eu, cât și co legii mei din specialitatea Radiologie și Imagistică Medicală am jucat un rol im portant în lupta contra unui inamic ne cunoscut, o boală recent apărută despre care nu se știau foarte multe informații. Pe site-ul societății au fost publicate și actualizate permanent recomandări le Societății de Radiologie și Imagistică Medicală din România pentru folosirea examinărilor radio-imagistice în cazul pacienților suspecți sau confirmați CO VID-19. De asemenea, consider că debu tul pandemiei a declanșat un haos global în întreaga populație, iar adresabilitatea pacienților, chiar și a celor oncologici, a scăzut dramatic de teama infectării cu vi rusul SARS-CoV-2. Cu trecerea timpului, respectiv cu apariția de noi mutații ale virusului, aparent mult mai contagioase, dar cu simptomatologie ușoară, precum și cu instalarea măsurilor de relaxare, pot spune că adresabilitatea pacienților și colaborările interdisciplinare au reve nit la normal. Consider că pandemia este departe de a se fi încheiat și va trebui să ne obișnuim să trăim cu acest virus ce va avea cel mai probabil o evoluție sezonieră precum gripa. Cu toate acestea, feedbac k-ul din partea membrilor SRIMR a fost unul pozitiv față de sprijinul primit din partea SRIMR.

fie unul minim, iar pregătirea acestora să se mențină la aceleași standarde ridicate.

„Pregătirea viitorilor medici începe încă din facultate”

Specialitatea dumneavoastră, serios vitregită în trecut datorită accesului limitat la aparatura performantă, a beneficiat în ultimele două decenii de investiții mai consistente. Odată cu acestea a crescut şi interesul viitorilor medici către specialitatea dumneavoastră. Cum se traduc investițiile în tehnică şi noi specialişti prin acoperirea în teritoriu cu cabinete, clinici şi secții de profil? Care ar fi un necesar de natură să permită accesul tuturor pacienților la serviciile dumneavoastră şi în ce măsură este acesta asigurat?

Pandemia generată de infecția cu vi rusul SARS-CoV-2 a dus la adoptarea unor măsuri fără precedent ce au influen țat incontestabil activitatea desfășurată în numeroase domenii. În opinia mea, prin tre cele mai puternic afectate domenii au fost educația și sănătatea.

Specialitatea de Radiologie și Imagis tică Medicală este într-o continuă schim bare și adaptare. Desigur, specialitatea este mult mai atractivă în momentul de față pentru tinerii rezidenți comparativ cu acum două decenii, când aparatura de di agnostic nu atingea potențialul actual, iar investițiile erau insuficiente. Un diagnostic corect formulat se bazează pe o pregătire medicală corespunzătoare, dar este puter nic susținut și de o aparatură medicală pe măsură, astfel încât investițiile din ultimii 10 ani realizate în acest domeniu încep să se vadă. Cu toate acestea, cererea de in vestigații în rândul populației se menține la un nivel foarte ridicat, iar multe dintre

Ca și cadre universitare, am resim țit acest impact și am fost nevoiți să ne adaptăm rapid la o formă de învățământ desfășurată predominant în mediul on-li ne conform reglementărilor în vigoare. Desigur, s-au facut eforturi semnificative astfel încât impactul asupra studenților să

4 www.revistamedicalmarket.roRIM 2022 - 2023 Interviu

Organizațiile din lumea medicală sunt în plină perioadă de recuperare, alături de întreaga societate, după doi ani de confuzie generată de informații contradictorii şi decizii fără precedent în ce priveşte exercitarea profesiei de medic. Cum şi în ce măsură au reuşit membrii SRIMR să facă tranziția către normalizarea relațiilor cu pacienții şi colegii din celelalte specialități medicale? Cum arată feedback-ul din partea membrilor Societății pe care o coordonați în eforturile pentru depăşirea perioadei amintite, cu temeri, frustrări şi satisfacții profesionale?

De asemenea, îi invit și pe viitorii me dici dornici să urmeze o carieră în dome niul Radiologiei și Imagisticii Medicale să se înscrie în această societate, care ofera beneficii majore membrilor săi: înscriere automată gratuită ca membru în Societa tea Europeană de Radiologie pentru anul în curs, taxă de participare redusă la ma nifestări științifice naționale și internațio nale, acces on-line la resurse educaționale pe site-ul SRIMR, etc.

unei colaborări strânse cu Societatea Eu ropeană de Radiologie, membrii activi ai SRIMR devin automat membri ai Socie tății Europene de Radiologie pentru anul în curs în urma înscrierii în SRIMR, cu multiple beneficii în acest sens, de la taxe reduse la manifestări științifice naționale și internaționale, până la burse oferite de Societatea Europeană de Radiologie, cu posibilitatea desfășurării activității medi cale pentru o perioadă de până la câteva luni în centre medicale din străinătate.

5Radiologie și Imagistică medicală 2022 - 2023 Interviu

A fi parte dintr-o comunitate medica lă cum este SRIMR înseamnă a fi perma nent conectat cu noutățile din domeniu, înseamnă a fi conectat cu colegii radio logi din țară și din străinătate, cu grupu rile de pacienți, înseamnă să fii ascultat și auzit de forurile superioare prin comisii le de specialitate care lucrează neîncetat pentru apărarea drepturilor și elaborarea obligațiilor medicilor radiologi din aceas tă țară, înseamnă, de fapt, a fi parte din tr-o FAMILIE.

Care este relația SRIMR cu centrele de pregătire a specialiştilor în Imagistică Medicală şi în ce măsură apreciați că puteți acționa pe viitor pentru susținerea acestora? (prin atragere de investiții, solicitarea de măsuri legislative care să crească ponderea Imagisticii în diagnoză şi chiar prevenție, crearea unui manual unic pentru instruirea specialiştilor, campanii de popularizare a rolului si importantei imagisticii adresate pacienților, etc)

Un obiectiv esențial al SRIMR este pregătirea continuă și asigurarea resurse lor necesare medicilor rezidenți și tineri lor specialiști. În momentul de față, prin tr-o colaborare multicentrică națională importantă, se lucrează la a doua ediție a cărții de pregătire în domeniul Radiologi ei și Imagisticii Medicale, fiind redactată în conformitate atât cu tematica naționa lă de pregătire pentru examenul de spe cialitate, cât și cu tematica europeană în vigoare, prima ediție fiind apărută și dis ponibilă începând cu anul 2015. Datorită

Congresul Național SRIMR de anul acesta va avea loc la Bucureşti în perioada 21-24 septembrie. Cum va arăta din punct de vedere organizatoric şi al participării, ce subiecte interesante vor fi abordate şi cu ce sperați să veniți în plus pentru viitoarele întruniri ale SRIMR?

Cu această ocazie, doresc să le mulțu mesc tuturor membrilor SRIMR pentru că au ales să facă parte din această soci etate, ce are ca scop promovarea Radio logiei și Imagisticii Medicale atât printre specialiștii din sănătate cat si cea adresata beneficiarilor serviciilor noastre.

În conducerea SRIMR se regăsesc membri din toate centrele universitare din România, în principal pentru a dez volta un punct de vedere comun la nivel național.Pregătirea viitorilor medici începe încă din facultate. La nivelul Societății Europene de Radiologie este în curs de elaborare un material didactic în format digital, adresat studenților la medicină, fiind realizat de specialiști internaționali în domeniu, menit să ridice standardele radiologice educaționale ale țărilor eu ropene. SRIMR și-a manifestat interesul față de redactarea unui material didactic comun la nivel național, adresat studenți lor la medicină, realizat conform temati cii europene actuale.

Incheiem cu un mesaj din partea conducerii SRIMR adresat membrilor Societății de astăzi şi medicilor care vor veni către dumneavoastră într-o perioadă următoare.

centrele de diagnostic imagistic existente sunt în continuare suprasolicitate.

Nu în ultimul rând, sunt de părere că, la momentul actual, nu se mai poa te discuta de management al pacienților fără Radiologie și Imagistică Medicală, cu rol din ce în ce mai important în dia gnosticul diferitelor afecțiuni, iar această implicare majoră împreună cu toate cele amintite mai sus consider că sunt prin cipalii factori care atrag tinerii rezidenți către această specialitate.

Membrii din conducerea SRIMR sunt, de asemenea, într-o strânsă conexi une cu Colegiul Medicilor din România, precum și cu Ministerul Sănătății prin comisiile de specialitate din aceste două instituții care sunt alcătuite din membrii SRIMR, cu obiective majore în ceea ce privește măsurile legislative necesare des fășurării activității medicale în specialita tea noastră.Unaltobiectiv important asupra că ruia am insistat să fie implementat încă de la începutul mandatului meu este par tea de educație on-line, disponibilă odată cu actualizarea site-ului SRIMR, unde sunt încărcate periodic materiale didacti ce de la diverse manifestări științifice. Ac tivitatea de cercetare este un alt domeniu de interes al SRIMR. Inteligența artificia lă este prezentă în majoritatea aspectelor din viața noastră, iar influența acesteia în domeniul Radiologiei și Imagisticii Me dicale este în continuă creștere. Sunt de părere că aceasta este menită să ne facili teze munca, nu să ne înlocuiască.

Ediția din acest an a Congresului Național al SRIMR se va desfășura în format hibrid, atât fizic, cât și în mediul on-line. La această manifestare științi fică vor participa lectori din România și din străinătate, precum și medici din alte specialități, având ca principale obiective împărtășirea experinței din fi ecare centru și consolidarea colaborării multidisciplinare. Ediția de anul aces ta abordează o tematică foarte variată cu tendință spre supraspecializare, iar programul evenimentului va include, în plus față de edițiile anterioare, o sesiune dedicată exclusiv inteligenței artificiale, precum și o sesiune dedicată tehnicieni lor radiologi. Mai mult decât atât, sunt dedicate mai multe sesiuni tinerilor ra diologi, aceștia reprezentând viitorul ra diologiei românești.

În vederea acoperirii necesarului de personal medical, precum și a educării constante a membrilor săi, SRIMR s-a implicat constant și continuu, inclusiv în perioada pandemiei, în pregătirea medi cilor rezidenți și a tinerilor specialiști din domeniu prin numeroase manifestări ști ințifice, precum școli de vară, conferințe, cursuri.

Clinica este dominată de scădere ponderală, oboseală, anorexie, icter ob structiv (75% cazuri), dureri.

cazuri). 65% din cazurile de ADKP sunt tumori invazive și care prezintă în mo mentul diagnosticării metastaze la distan ţă. 21% din cazuri prezintă invazie gan glionară iar 14% corespund unei tumori strict localizată în ţesutul pancreatic Ex tensia locală a tumorii se poate face spre posterior (în 96% din cazuri); anterior(în 30% din cazuri); în hilul hepatic (în 15% din cazuri); în hilul splenic (în 13% din cazuri), sau în organele adiacente: duo den, stomac, colon transvers, suprarenală stângă, splină, în rădăcina mezenterului. ADKP metastazează în ficat (30-36%), ganglioni (15-28%), peritoneu (7-10%), plămân, pleură, structuri osoase(1,2).

6 www.revistamedicalmarket.ro Articole de specialitate RIM 2022 - 2023

CTMS. ADKP poate sa corespundă unei mase pancreatice focalizate (95%), unei lărgiri difuze a pancreasului (4%), sau unui aspect normal dar cu individu alizarea semnului dublului canal pozi tiv materializat prin dilataţie de cale bi liară principală (CBP) și duct Wirsung (1%); nodulul tumoral este hipodens, hipofixant; tumorile cefalice pancreati ce asociază dilataţie de CBP și căi biliare intrahepatice (CBIH), dilataţie de duct Wirsung, hipotrofie/atrofie de corp si coadă de pancreas. În 2% din cazuri le de ADKP prezente calcificări

sunt

Metoda imagistică de referință pen tru bilanțul preterapeutic al ADKP este examinarea CT multislice (CTMS) nati vă și postcontrast în fază arterială tardi vă (pancreatică) și venoasă (portală)(1)

Rezultatul CT structurat – o necesitate pentru diagnosticul şi managementul adenocarcinomului ductal de pancreas

denocarcinomul ductal pan creatic (ADKP) reprezintă 80-95% din tumorile nonen docrine pancreatice, tumori ce afectează mai frecvent sexul masculin ra portul fiind de 2:1 în raport cu sexul femi nin iar vârsta medie de 55 de ani. Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de fumat, al cool, diabet, pancreatita ereditară. Tumo ra poate fi localizată în regiunea cefalică pancreatică (50-60% din cazuri), în corp (26% din cazuri) sau în coadă (12% din

CT structured report – a must for the diagnostic and management of pancreatic ductal adenocarcinoma

Prof. Univ. Dr. Ioana G. Lupescu Şef Disciplină Radiologie, Imagistică Medicală și Radiologie Intervenţională, I.C. Fundeni, UMF „Carol Davila” Fig.1 Tumoră cefalică pancreatică hipocaptantă, ce invadează peretele intern al duodenului 2, dar nu prezintă semne de invazie vasculară (tumoră operabilă) Fig.2 Tumoră corporeo-caudală pancreatică hipocaptantă, invazivă local (manşonează circumferenţial, TC, AHC şi AS, efilează VP cu extensie spre retroperitoneul median şi glanda suprarenală stângă (tumoră inoperabilă) Abstract: The structured CT report in the assessment of pancreatic cancer in association with the clinical and biological data of the patient, will allow in the multidisciplinary bord to conclude if the tumor is operable, if it can be classified as borderline, locally advanced or if it is inoperable due to the presence of distant metastases and extensive vascular involvement.

• implicarea vasculară (arterială și ve noasă) trebuie să cuantifice (dacă este sub 50% sau peste 50% din circumfe rinţă) cu analiza:

• localizarea (cap/corp/coadă), semio logia (hipo/izo/hipercaptant faţă de ţesutul pancreatic normal) și dimen siunile procesului tumoral pancreatic

▶ trunchiului celiac (TC)

▶ altor structuri venoase

Deci, în concluzie, rezultatul struc turat în ADKP trebuie să cuprindă de talii legate de (2):

• existenţa unui plan de clivaj faţă de structurile anatomice adiacente

(2%) iar în 11% pseudochisturi. Este de importanţă majoră sa fie precizată prin analiza imaginilor sursă postcon trast, a reconstrucţiilor multiplanare (în plan coronal și sagital) și angiogra fice MIP implicarea vasculară arterială (AMS, TC, AHC) și venoasă (VMS, VP, V splenică) pentru stabilirea criteriilor de rezecabilitate, borderline sau non rezecabile. Dacă tumora pancreatică prezintă plan de clivaj cu structurile vasculare adiacente este considerată operabilă (Fig.1). Invazia duodenului, a stomacului, a colonului transvers sau a mezocolonului transvers nu constituie contraindicaţii pentru intervenţia chi rurgicală.Dacă

• aspectul căilor bilare și a ductului pancreatic

• metastaze-localizare, număr, dimen siuni

• adenopatii-localizare, număr, diame trul acestora în axul scurt

• aspectul peritoneului, prezenţa lichi dului de ascită

În momentul în care procesul tu moral circumscrie cu mai mult de 50% AMS, TC, AHC cu implicarea AH pro prii, sau când se extinde spre retroperi toneul median cu implicarea aortei ab dominale, tumora este inoperabilă(2,3). Dacă tumora afectează pe o lungime mare vena portă, VMS cu extensie în rădăcina mezenterului și afectarea aflu enţilor VMS, tumora este de asemenea considerată inoperabilă (Fig.2).

ADKP este doar în contact sau circumscrie mai puţin sau egal cu 50% lumenul AMS, sau este în contact limitat cu TC sau AHC tumora este considerată borderline. Legat de VMS și VP, ADKP este considerat borderline în momentul în care intră în contact pe o lungime mică care să permită recon strucţia, cu sau fără deformarea contu rului, cu sau fără tromboză venoasă.

▶ a venei mezenterice superioare (VMS) cu precizarea lungimii infil traţiei tumorale

▶ a venei porte (VP)

7 Articole de specialitate Radiologie și Imagistică medicală 2022 - 2023

▶ arterei mezenterice superioare (AMS)

• prezenţa trombozei (arteriale sau venoase)

• prezenţa colateralelor de tip venos

▶ altor structuri arteriale

▶ arterei hepatice comune (AHC)

• variantele anatomice ale structurilor vasculare

• a modificărilor ateromatoase arteria leAcestextensiverezultat în corelație cu statusul clinico-biologic al pacientului și valoarea CA 19-9 reprezintă fundamentul pentru o decizie terapeutică multidisciplinară personalizată fiecărui caz în parte.

• aspectul ţesutului pancreatic restant

Imagini achiziționate: pre-contrast: axial, coronal (3mm x 3mm grosime slice-uri), post-contrast: axial, coronal (3mm x 3mm grosime slice-uri).

- Iași, Spitalul

examinarea cervicală

8 www.revistamedicalmarket.ro Articole de specialitate RIM 2022 - 2023

Protocol examinaredeIRM

Examinarea CT are disponibilitate lar gă, oferind achiziții rapide ale imaginilor și o mai bună evaluare a structurii osoase. Pe de altă parte, examinarea IRM are o re zoluție mai bună a țesutului moal și este capabilă în detectarea implicării măduvei și a extensiei perineurale a tumorii.

Figura 1. Injectarea în protocol bifazic pentru CT a pacienților pediatrici (după Eissa Lamya et al.)

Examinarea IRM se realizează în cazul în care pacientul are următoarele indicații:

Ca în cazul tuturor examinărilor IRM, sunt contraindicate orice implan turi electrice, magnetice sau mecanice, inclusiv clipsuri anevrismale (cu excepția celor realizate din titan).

• Tumori nazofaringiene

Scanare: Direcția scanării este cra nio-caudală și se extinde de la nivelul meatului auditiv intern până la nivelul crosei aortei cu un FOV de 200mm. Re construcția în plan coronal trebuie făcută cu planul scanării trecând prin procesul transversal al mandibulei.

Protocolul de examinare CT

• Evaluarea raspunsului la tratament

Protocolul standard al examinării CT a regiunii cervicale necesită administrare de contrast pentru identificarea cores punzătoare a reperelor anatomice și ca racterizarea proceselor infecțioase și neo plazice de la acest nivel (singura indicație care nu necesită administrare de contrast este suspiciunea de corp străin inclavat la acestPozițianivel). pacientului: Pacientul este așezat în supinație, cu brațele pe lângă corp și umerii trași în jos (poate fi rugat să se tragă de pantaloni pentru a elibera cât mai mult zona gâtului).

Protocolul de injectare monofazică, în aceeași categorie de vârstă, se realizea ză prin administrarea de 2ml/kg corp de agent de contrast cu o viteză de injectare de 2ml/secunde. Scanarea se realizează după 40-50 secunde.

Imagistic investigations of nasopharyngeal lesion in paediatric patients

• O anomalie identificată la o altă explo rare imagisticăsau la examnarea en doscopică/laringoscopică

Examinarea computer-tomografică –CT - este folosită primordial în stadializa rea tumorilor (desi a fost în mare parte în locuită în decursul ultimilor ani de exami narea prin rezonantă magnetică – IRM), în unele centre în paralel cu PET-CT, pen tru planning-ul radioterapeutic, evaluarea metastazelor la distanță și monitorizarea pacientului (post-radioterapică sau în de tectarea rapidă a recurenței locale).

• Anomalii congenitale

• Abces cervical

Prof. Univ.

Modalități de explorare imagistică a leziunilor nazofaringelui la copii

„Prof. Dr. Nicolae Oblu” - Iași Dr. Diana-Andreea Ilinca

„Prof. Dr. Nicolae Oblu” - Iași

Dr. Danisia Haba

Abstract: Aim of the study The aim of the study is to showcase the importance of the CT an MRI examination in the correct diagnosis of nasopharyngeal tumors in paediatric patients. The CT and MRI imaging shown to be unmistakably an asset in diagnosis of nasopharyngeal lesions and also an ally in facilitating patient-based care.

Introducere

Spitalul Clinic de Urgență

Administrarea contrastului: Dacă pa cientul nu are contraindicații pentru ad ministrarea soluției iodate, administrarea de contrast se poate face prin protocol bifazic sau monofazic. În protocolul bi fazic, în cazul pacienților pediatrici, folo sim 25-30 ml de contrast cu o viteză de injectare de 1ml/s pentru impregnarea țesutului interstițial – această etapă poate denumirea de fază interstițială; ulterior, la 1 minut după prima fază, se adminis treză încă 25-30 ml de contrast la o viteză de injectare mai mare de această data, de 2ml/s – această etapă se mai numesțe și faza vasculară. Scanarea se realizează cu un delay de 80-100 secunde. (Figura 1)

• Stenoza traheală

Nazofaringele reprezinntă o zonă pro vocatoare din punct de vedere al diagnos ticului radiologic, atât în cazul adulților, cât și a pacienților de vârstă pediatrică.

UMF „Grigore T. Popa” Clinic de Urgență

Pe lângă artefactele determinate de dantură (mai rare în cazul pacienților pediatrici) care afectează ambele tipuri de examinări, o altă limitare a examină rii IRM este datorată timpului lung de achiziții ce o face predispusă la artefacte de mișcare, respirație și înghițire a paci entului. În cazul examinării CT, achiziția imaginilor este mai rapidă și poate fi obți nută eliminând artefactele mai sus menți onate prin realizarea unui inspir profund susținut.

9 Articole de specialitate Radiologie și Imagistică medicală 2022 - 2023

Protocol sugerat: Localiser T2 STIR coronal T1 FSE coronal T2 STIR axial T1 FSE axial DWI axial T2 TSE sagittal

DWI-ul a fost raportat în studii re cente ca fiind util în predicția prognos ticului carcinomul nazofaringean (cu cât valuarea ADC este mai mica cu atât este mai mare celularitatea tumorii și implicit gradul tumoral).

Chistul Thornwaldt (Figura 3), ca anomalie de dezvoltare, este o leziune chistică relativ comună, căptușită cu epi teliu respirator, ce se formează în urma eșecului de ocluzie a bursei faringiene. Aceasta din urmă reprezintă o comuni care embriologică care se închide în mod normal în săptămâna a 6-a fetală, între vârful anterior al notocordului și plafonul faringean.Imagistic, atât în cadrul examinării CT, cât și al examinării IRM, se prezintă sub forma unei leziuni chistice, rotund ovalare, bine delimitate, localizată la ni velul peretelui posterior nazofaringean între mușchii longus capitis, cu densitate de fluid, fără priză de contrast, spre deo sebire de restul mucoasei nazofaringiene care prezintă o contrastare omogenă.

Figura 3. Chist Thornwaldt. De notat pozitia sa pe linia mediană

Figura 4. Chist retențional de mucoasă. De notat, poziția sa excentrică în țesutul adenoidian.

nazofaringieneLeziunile la copii

Mucoasa nazofaringiană normală conține o cantitate variabilă de țesut lim foid, cel mai bine reprezentat la nivelul peretelui postero-superior – zonă cunos cută sub denumirea de amigdala faringi ană sau amigdala adenoidiană. Aceasta (amigdala faringiană), face parte din ine lul lui Waldeyer (împreună cu amigdale le palatine și linguale) și se prezintă ca o masă de țesut limfatic piramidal, cu vâr ful către septul nazal și baza la nivelul pe retele postero-superior al nazofaringelui, având o creștere dimensional progresivă în perioada copilăriei, până la un diame tru maxim în jurul vârstei de 3-7, ulterior suferind fenomene de involutie.

– aspect caracteristic (Gaillard, F. Thornwaldt cyst. Case study, Radiopaedia.org. (accessed on 07 Jun 2022) https://doi. org/10.53347/rID-9760

Poziția pacientului: Pacientul este așe zat pe pat și introdus în aparat cu ajutorul unei mese culisante, cu antena plasată la nivelul gâtului, imobilizat, de asemenea, cu pernuțe (pentru extra confort o per nuță poate fi așezată și sub genunchii pa cientului). Raza de ghidaj trebuie așezată la mijlocului regiunii cervicale (aproxu mativ la 2,5 cm sub bărbie).

Leziunile nasofaringiene pot fi clasi ficate în: anomalii de dezvoltare (de tipul chistului Thornwaldt), leziuni inflamato rii (de tipul chistului retențional de mu coasă adenoidian), leziuni infecțioase, procese tumorale benigne (de tipul hiper trofiei benigne adenoidiene) sau maligne (de tipul carcinomul nazofaringian).

Din cauza structurilor anatomice complexe, condensate într-un spațiu re lativ mic, o rezoluție inaltă a imaginilor este mandatorie, astfel, noi secvențe IRM au fost dezvoltate dintre care amintim sec vențe 3D isotopic Gadolinium-Enhanced (poate permite reconstrucția în orice plan – scăzând astfel timpul de examinare), DCE (contrast dinamic – pentru caracte rizarea tumorii în funcție de vascularizație și permeabilitate, aspect de influențează potențialul metastatic și răspunsul la trata ment), ASL (arterial spin labellin – evitând astfel admistrarea exogenă de contrast).

8. T1 FSE cu supresie de grăsime axial și coronal după administrarea de con trast.

Chistul retențional de mucoasă ade noidian (Figura 4) – reprezintă o leziune de tip inflamator care apare prin obstruc ția cauzată de inflamația și dilatarea secun dară chistică a criptelor adenoidiene, fiind tapetat de țesut de granulație și celule in flamatorii. Tipic sunt localizate excentric în țesutul adenoidian, fiind rotunde sau ovalare, cu dimesiuni variabile intre cați va milimetri și 20mm, imagistic întrunind criteriile tipice ale unui chist simplu.

Hipertrofia adenoidiană benignă este de departe cea mai comună patologie na zofaringiană intânită la copii, din punct de vedere clinic manifestându-se prin di ficultăți de respirație, de la minime până la fenomene de apnee de somn obstructive, în unele cazuri pacientul având un facies tipic adenoidian de copil palid, cu fața lun gă, inexpresivă (din cauza ștergerii șanțu rilor nazo-labiale), obosit, incercanat, cu retrognatism maxilar, care respiră cu gura deschisă. Prin dimensiunea sa poate de termina obstrucția trompei lui Eustachio cu manifestări de otită cronică seroasă se cundară. Din punct de vedere imagistic, se consideră HBA o dimensiune antero-pos terioară măsurată în plan sagital a țesutu lui adenoidian mai mare de 14mm.

Clinic se manifestă prin obstrucție progresivă unilaterală a cavitații nazale, epistaxis (din cauza naturii sale hipervas culare) sau Angiofibromulrinoree. este clasificat con form clasificării Andrew-Fischer de la:

• Semnul Holman-Miller = patognomo nic pentru angiofibromul juvenil

Prezentarea clinică este în general nespecifică, cu obstrucție nazală, rino ree, febră, otită medie și hipoacuzie (în special în cazul în care se asociază cu obstrucția trompei lui Eustachio). Limfa denopatia cervicală este in general prima manifestare, evidențiind deja un stadiu avansat al tumorii.

nazofaringianNeoplasmul (NNF)

Din punct de vedere radiologic, tu mora are punct de plecare de la nivelul foramenului sfenopalatin cu lărgirea acestuia și eventual bombarea anterioara a peretelui posterior al sinusului maxilar implicat (semnul Holman-Miller), hete rogenă nativ, cu priză de contrast intensă și omogenă

• Îngroșare asimetrică și invazia recesu lui Rossenmuller = malign

Diagnosticul diferențial al HBA se poate face cu leziuni maligne, în favoarea benignității pledând simetria grosimii mucosale și submucosale și aspectul stri at după administrare de contrast.

• Chist între mușchii longus capitis = chist Thornwaldt

- tip 1 – tumoră limitată la nazofarin ge și cavitatea nazofaringiană cu distruc ție osoasă neglijabilă sau limitată la ni velul foramenului sfenopalatin, până la - tip IV cu subgrupele: IVa (cu infiltrare intradurală fără invazia sinusului caver nos, fosă pituitară sau chiasmă optică) și IVb cu invazia cel puțin a unui element din cele 3 mentionate mai sus.

• Chist situat excentric în grosimea țesu tului adenoidian = chist retențional de mucasă

• Îngroșare simetrică și circumferenția lă a nazofaringelui, aspect striat după administrarea substanței de contrast = caractere de benignitate;

Neoplasmul nazofaringian reprezintă o patologie rar întâlnită în rândul pacien ților pediatrici, având o incidență sub 1%, mai frecvente fiind limfomul si rabdomi osarcomul.Imagistica joacă un rol central în di agnosticarea, stadializarea și diagnosticul diferențial al maselor expansive nazo faringiene. Deși majoritatea leziunilor de

10 www.revistamedicalmarket.ro Articole de specialitate RIM 2022 - 2023

Este o tumoră benignă, bogat vascu larizată cu origine la nivelul foramenului sfenopalatin, în aria canalului pterygoid, cu predominață distinctă pentru pacienții de sex masculin în jurul vârstei de 14-25 ani, care poate fi explicată prin prezența la nivelul tumorii a expresiei receptoru lui de androgen – fiind considerată astfel o tumoră androgen dependentă. Deși benignă, tumora are un comportament agresiv cu distrucție locală și extensie la nivelul bazei craniului și intracranian.

Angiofibromul juvenil nazofaringian

Hipertrofia adenoidiană benignă (HBA)

Tratamentulpost-contrast.goldstandard este repre zentat de rezecția chirurgicală în cazul angiofibroamelor extracraniene. Emboli zarea angiografică poate reprezenta și ea o alta opțiune terapeutică, după identifi carea arterei ce alimentează vascular tu mora (în general artera maxilară).

nazofaringe pot fi observate prin examen laringoscopic, examinările imagistice sunt esențiale pentru stadializarea TNM co respunzătoare conform clasificării AJCC (American Joint Cancer Commission).

În cadrul examinării prin rezonanță magnetică tumora prezintă izosemnal T1 și T2, priză de contrast variabilă (fără a se observa caracterul de striuri – aspect care indică benignitatea leziunii) și prezintă restricție de difuzie (având celularitate înaltă).

Concluzii:

În concluzie, în populația pediatrică, nazofaringele este o regiune care poate ascunde multe surprize, inclusiv leziuni maligne.Puncte care trebuie luate în conside rare în diagnosticarea corectă a leziunilor de nazofaringe la copii sunt următoarele:

Figura 6. În prima imagine se poate observa o masa de țesut moale care invadează cavitatea nazală, nazafaringele și regiunea maseterină dreaptă. În a doua imagine se constată priza de contrast intense și omogenă caracteristică angiofibromului juvenil.

Fig. 12. Asymmetrical mucosal thickening with invasion the Rossenmuller fossa and heterogen contrast enhancement. No clival bony erosion is seen.

• Cel mai bun parametru de transluciditate din lume (0.36 mm Al); • Mai multa libertate pentru C-arm; • Blat si baza din fibra de carbon, fara elemente metalice; • Controlat de joystick si telecomanda de mana; • Conceputa pentru reducerea maxima a dozei de radiatie transmisa pacientului in timpul procedurii; • Prevazuta cu saltea antistatica viscoelastica cu o grosime de 40 mm, cu proprietati anti-esca ra si proprietati de memorare a formei. Famed FLARE DISTRIBUITOR EXCLUSIV: Mioveni-Argeş • Tel: +40 348 451 038 • E-mail: office@primeramed.ro • Web: www.primeramed.ro TEHNOLOGIE MEDICALĂ PENTRU VIITOR SERVICE ECHIPAMENTE MEDICALE

tehnicile elastografice ultrasonografice se împart în tehnici cantitative (“Shear Wave Elastography”, SWE) și tehnici calitative („Strain Elastography”, Real Time-Elastography). In ceea ce privește evaluarea neinvazivă a afecţiunilor he patice, tehnicile elastografice care și-au dovedit utilitatea sunt cele cantitative, iar din această categorie, cea mai veche și cu cele mai multe studii este elasto grafia tranzitorie impulsională (VCTE) (VCTE, “vibration controlled transient elastography”).

Principiu

In paralel cu rigiditatea hepatică, echipamentul măsoară, din același vo lum de parenchim, coeficientul de ate nuare a ultrasunetelor (CAP), exprimat în dB/m, util în estimarea gradului de steatoză [12]

Dep. de Imagistică, IRGH „Prof. Dr. Octavian Fodor”, UMF Iuliu Haţieganu, Cluj-Napoca

Oricare ar fi natura unei afecţiuni he patice, aceasta va determina modificări ale compoziţiei și structurii tisulare, cu modificarea consecutivă a rigidităţii pa renchimului, modificare ce poate fi per cepută și cuantificată printr-o tehnică elastografică.Așadar,elastografia este știința prin care se crează, într-o manieră neinva zivă, imaginea caracteristicilor mecanice ale țesuturilor; această tehnică poate fi considerată o metodă de “palpare la dis tanță”, care permite măsurarea și afișarea proprietăților biomecanice ale unui țesut și este considerată a fi cel mai important pas în evoluţia ultrasonografiei, după implementarea examinării doppler și a examinării cu contrast.

Pe[11]monitorul aparatului se vor afișa date legate de identitatea pacientului, afecţiune, medicul examinator, valoarea instantanee a rigidităţii hepatice, valoa rea mediană a rigidităţii rezultată din 10 măsurători valide, rata de succes a măsu rătorilor efectuate, precum și variaţia ce lor 10 măsurători faţă de mediană (IQR).

Elastografia tranzitorie impulsională (Fibroscan): tehnică şi aplicații în hepatitele virale de tip C

In concordanță cu Ghidul Federaţiei Europene a Societăților de Ultrasonogra fie în Medicină și Biologie (EFSUMB) [2],

la: E = 3ρVs2 (E - modulul de elasticita te, ρ – densitatea, constantă de material; Vs – viteza de propagare a undei elastice în parenchimul hepatic). Cu cât mediul este mai rigid, cu atât va fi mai mare vite za de propagare a trenului de unde [1,2,5,9].

Abstract: Whatever the nature of the liver diseases, they lead to the modification of the tissue composition and structure, with the consequent modification of the liver stiffness, a parameter that can be objectively quantified using an ultrasonographic elastographic technique. In this paper will be reviewed some aspects related to the non-invasive evaluation of patients with viral hepatitis C with the help of vibration controlled transient elastography (Fibroscan): tech nique, performance for the diagnosis of fibrosis stages and cirrhosis, steatosis, as well as for monitoring the evolution of these patients.

Toate tehnicile elastografice au ca scop evaluarea elasticității țesuturilor sub acțiunea unei unde de forfecare, iar rezultatul este afișat fie sub forma unei imagini (alb-negru sau color) suprapusă pe imaginea în scară gri, fie prin cuanti ficarea numerică a unor parametri care sunt în relație cu unda de forfecare [1-8].

12 www.revistamedicalmarket.ro Articole de specialitate RIM 2022 - 2023

Alegerea transductorului. Este important să se aleagă corect transduc torul (de tip S, M sau XL). Aceasta se face în funcţie de circumferinţa toracelui: dacă este sub 75 cm, se alege transduc torul S (S1, când circumferinţa torcaelui este sub 45 cm, sau S2 când circumferin ţa este de 45 – 75 cm), iar peste 75 cm, se alege transductorul de tip M. Dacă dis tanţa între tegument si capsula hepatică

Prof. Univ. Dr. Monica Platon Lupșor

Vibration controlled transient elastography (Fibroscan) – technique and application in chronic viral hepatitis C

Introducere

Rezultatele sunt exprimate în kilo Pascali (kPa) și corespund valorii me diane a 10 măsurători valide. Valorile pe care le poate determina echipamen tul sunt cuprinse între 2,5 și 75 kPa [Lupsor], cu valori normale în jur de 5 kPa

VCTE se realizează cu ajutorul echi pamentului Fibroscan® (Echosens, Pa ris). Transductorul echipamentului se plasează intercostal, la nivelul lobului drept, în plină matitate hepatică, iar vi bratorul mecanic cu care este prevăzut, generează o vibraţie indoloră, care dă naștere unui tren de unde elastice ce vor fi transmise prin tegument, ţesut celular subcutanat, până în ficat. În paralel cu activarea vibraţiei, transductorul reali zează o serie de achiziţii de ultrasune te, cu o frecvenţă de repetiţie de 4 kHz. Prin compararea semnalelor ultrasono re succesive obţinute în acest fel, se pot configura rapoartele de deformare ale ţesuturilor, determinate de propagarea undei elastice [1,2,5,9]. Prin cuantificarea timpului necesar trenului de unde pen tru a se propaga de-a lungul zonei de in teres și a vitezei de propagare, se poate măsura rigiditatea ficatului după formu

studiile noastre au demonstrat că, deși fibroza este principalul predictor al ri gidităţii hepatice, steatoza și activitatea necroinflamatorie nu pot fi neglijate și ar putea explica variabilitatea rigidităţii în cadrul aceluiași stadiu de fibroză [17].

b. Colestaza extrahepatică duce la cres terea RH independent de fibroză [21], iar la acei pacienţi la care se realizează drenajul biliar, RH scade în medie cu 1,2 ±0,56 kPa la o scădere a bilirubinei cu 1g/dl. Astfel, ar fi indicat ca înainte de interpretarea valorilor rigidităţii, să se excludă o eventuală colestază prin explorări imagistice hepatice și analize de laborator pentru a evita supraesti marea stadiului fibrozei [5,19]

Condiţii preliminare necesare unei examinări corecte. Condiția ne cesară pentru ca evaluarea să fie corectă este ca pacientul să fie examinat a jeun sau la minimum 2 ore dupa masă, întru cât s-a dovedit că examinarea pospran dială crește valoarea rigiditatii hepatice prin creșterea debitului sanguin hepatic [2, 14]. De asemenea, este indicat ca pa cientul să rămână în repaus 10 minute înainte de efectuarea examinării și să respire superficial, evitând inspirul pro fund [2], pentru a nu obţine creșteri false ale igidităţii hepatice.

Performanţa diagnostică a VCTE pentru predicţia stadiilor fibrozei în hepatita cronică virală C.

Studiile efectuate pe un mare număr de pacienţi cu HCV indică faptul că va loarea rigidităţii hepatice se corelează puternic cu stadiul fibrozei. Utilitatea practică a metodei se bazează pe stabili rea unor valori prag ale rigidităţii pentru fiecare stadiu de fibroză. După cum reie se din studiile efectuate, diagnosticul sta diului F≥1, F≥2, F≥3 și respectiv a ciro zei se face pe baza valorilor rigidităţii he patice de 5,3 kPa, 6,8-8,8 kPa, 9,5-9,6 kPa și respectiv 11-15 kPa [2]. Diferenţa între aceste valori se poate explica prin preva lenţa diferită a fiecărui stadiu de fibro ză în loturile analizate în diverse studii. Așadar, deși valorile cutoff definite într-o anumită populaţie pot fi relevante, s-ar putea ca ele să nu poată fi aplicabile în altă populaţie unde prevalenţa stadiilor fibrozei este diferită [25]. Din acest motiv, este recomandabil ca fiecare centru să-și definească propriile valori cutoff pentru predicţia fibrozei. Valorile cutoff obtinu te de noi intr-un un lot de peste 1000 pa cienti cu infectie virala C, biopsiati, sunt: 5,3 kPa (pentru predictia F≥1), 7,4 kPa (F≥2), 9,1 kPa (F≥3), 13,2 kPa (pentru predictia cirozei) [20]. Ele se încadrează în limitele celor obţinute în literatură în hepatita cronică virală C și au o acurateţe diagnostică pentru predicţia fibrozei în tre 81,53 - 93,36% (tabelul 1)

d. Steatoza hepatică. Influenţa steato zei asupra rigidităţii hepatice rămâne controversată. In unele studii, steato za nu a avut o influenţă semnificativă asupra rigidităţii, chiar și după ce s-a

Analiza multivariată a relaţiei dintre valoarea rigidităţii hepatice și fibroză, activitatea necroinflamatorie și respectiv steatoză a arătat în unele studii o corela ţie semnificativă cu fibroza, dar lipsa co relaţiei cu activitatea necroinflamatorie și, respectiv, steatoza [9]. Cu toate acestea însă, autorii conceptului iniţial au recu noscut, prin studii in vitro, că este puţin probabil ca un singur parametru fizic (rigiditatea) să descrie în totalitate un sistem biologic complex, în care fibroza reprezintă doar o parte [16]. Intr-adevăr,

13 Articole de specialitate Radiologie și Imagistică medicală 2022 - 2023

Intr-adevăr, ficatul este un organ învelit de o capsula extensibilă, dar ne-elastică (capsula Glisson). Ca urma re, modificările tisulare adiționale (ede mul, inflamația, colestaza, congestia) pot interfera cu măsurarea rigiditătii, inde pendent de fibroză, iar acești factori de eroare trebuie luați în considerare atunci când se interpretează valorile rigidității a.hepatice.Activitatea necroinflamatorie influ enţează rigiditatea hepatică, determi nând o creștere a acesteia în paralel cu gradul activităţii histologice [18] Astfel, modificările tisulare asociate unei hepatite acute pot duce la o creș tere semnificativă a rigidităţii, uneori până la valori de rang cirotic [19], dato rită intumescenţei celulare, și, uneori și colestazei marcate. Pe de altă parte, la pacienţii cu hepatite cronice acuti zate, rigiditatea crescută se datorează nu numai fibrozei preexistente, ci și intumescenţei celulare supraadăugate, iar interpretarea RH la pacientii cu ni velul ALAT crescut trebuie făcută cu atenție: dacă ALAT este de peste 2,5 ori valoarea normală, există un risc de supraestimare a stadiului fibrozei, fapt care trebuie specificat atunci când se redactează rezultatul examinării [20]

c. Insuficienţa cardiacă congestivă poate duce la creșterea rigidităţii hepatice la valori de rang cirotic, prin creșterea conţinutului sanguin hepatic, la 60% din pacienţi [22-24]

Modificările histopatologice care in fluențează rigiditatea hepatică

Primele afecţiuni care au beneficiat de aportul elastografiei tranzitorii unidi mensionale au fost hepatitele cronice de etiologie virală C (HCV).

este peste 25mm, atunci se va alege tran sductorul de tip XL. Trebuie menţionat că, atunci când se folosește transducto rul de tip XL, rigiditatea hepatică este semnificativ mai mică decât atunci când se folosește trensducorul de tip M [5,13], In acest moment nu există recomandări certe privind valorile cutoff ale rigidităţii hepatice în cazul sondei XL.

realizat ajustarea pentru stadiul fi brozei (însă proporţia pacienţilor cu steatoză severă era prea mică pentru a se putea cuantifica cu certitudine o posibilă influenţă) [9]. Alte studii au dovedit faptul că la același stadiu de fibroza și același grad de activitate ne croinflamatorie, prezenţa steatozei a dus la creșterea semnificativă a rigidi tăţii hepatice [17], iar prin analiza mor fometrică a specimenului bioptic s-a demonstrat ca steatoza influenţează într-adevăr rigiditatea hepatică inde pendent de fibroză, influență care este neglijabilă la pacienţii cu ciroză, dar care este semnificativă la noncirotici. Sunt necesare studii viitoare care sa elucideze acest aspect.

Parametrii de performanţă ai examinarii. Conform ghidului EF SUMB, este necesar să se obţină 10 mă surători valide, iar IQR (variaţia dintre măsurătoi) să nu depășească 30% din valoarea mediană (M) a rigidităţii hepa tice (RH) [2]

Personalul implicat. Examinarea (măsurătoarea propriu-zisă) poate fi fă cută chiar și de un tehnician, după o pe rioadă de învăţare (aproximativ 100 de cazuri), în schimb, interpretarea clinică a rezultatelor trebuie făcută întotdeauna de un expert care să ia în considerare da tele demografice, etiologia bolii și profi lul biochimic al pacientului în momen tul examinării [15]

Evaluarea rigidităţii hepatice prin VCTE este o metodă utilă pentu detec

Hepatologie Cluj-Napoca utilizăm valoa rea de 13,2 kPa pentru predicția cirozei, mai ales că de foarte multe ori nu se cu noaște cu siguranță etiologia hepatopatiei în momentul examinării prin VCTE. Nu trebuie să uităm faptul că interpretarea valorii RH ca fiind o valoare compatibilă unei ciroze trebuie să se facă doar după ce s-au exclus câteva condiții: sindromul marcat de citoliză, sindromul marcat de colestază, insuficiența cardiacă dreaptă, respectiv examinarea postprandială. Pe de alta parte, chiar dacă valorile rigidității hepatice nu sunt tipice de ciroză, poate să existe totuși ciroza în aproximativ 3% din cazuri. Este vorba de cirozele macrono dulare în care nodulii sunt inconjurați de septe fibroze fine, care nu duc la creșterea RH la valori tipice de rang cirotic, aspect mai frecvent întâlnit în infecțiile virale B, dar care poate să apară și la alte tipuri de hepatopatii.Conform ghidului EFSUMB, meto da are performanţă mai bună pentru a exclude ciroza, cu o valoare predictivă negativă de peste 90% [2]

Dupa cum am mai specificat, în In stitutul Regional de Gastroenterologie si

Diagnosticul cirozei si complicatiilor sale.

14 www.revistamedicalmarket.ro Articole de specialitate RIM 2022 - 2023

Una din cele mai importante aplicații ale VCTE este diagnosticul neinvaziv al cirozei hepatice. Acurateţea diagnostică a VCTE este mult mai bună în predicţia cirozei decât în cea a celorlalte stadii de fibroză, cu arii de sub curba ROC variind între 0,90-0,99 la valori cutoff între 9-26,6 kPa (26-28]. Nu trebuie uitat însă faptul că valorile cutoff propuse in diferite stu dii pentru predictia cirozei au fost alese utilizând curbele ROC în așa fel încât suma între sensibilitate și specificitate să fie maximă. Diferenţa între aceste valori se poate explica, după cum a fost sugerat în unele studii efectuate pentru evaluarea altor metode neinvazive, prin prevalenţa diferită a cirozei în loturile analizate [25]

b. Aprecierea hipertensiunii porta le semnificative clinic (CSPH)

Valorile cutoff ale RH propuse pen tru predicţia CSPH în diverse studii va riază între 13,6 kPa și 34,9 kPa, ceea ce face dificilă definirea unei valori cutoff optime. Oricum, în timp ce corelaţia este excelentă pentru valori ale HVPG între 5 si 10-12 mmHg (tipică pentru ciroza fără semne clinice de hiperten siune portală), ea de-abia atinge sem nificaţie statistică la valori peste 12 mm Hg [31]. Ca urmare, este putin probabil ca VCTE să poate fi folosită ca marker surogat neinvaziv al HVPG, dincolo de predicţia HTP clinic semnificative (HVPG≥10 mm Hg), respectiv severe (HVPG≥12 mm Hg)

Tabel 1. Valorile cutoff ale rigiditatii hepatice predictive pentru fiecare stadiu de fibroza (conform stadializarii Metavir) la pacientii cu infectie virala C, utilizate in IRGH Cluj-Napoca ≥ F1 F0vsF1234 ≥ F2 F01vsF234 ≥ F3 F012vsF34 F4 F0123vsF4 Valoarea cutoff (kPa) 5.3 7.4 9.1 13.2 Sn (%) 84.99 80.32 88.8 93.75 Sp (%) 73.21 83.97 88.3 93.31 +LR 3.17 5.01 7.59 14.01 -LR 0.21 0.23 0.13 0.067 VPP (%) 90.4 90.1 84.5 86.5 VPN (%) 19.6 70.2 91.7 97.0 AUROC 0.879 0.889 0.941 0.970 diagnosticăAcuratetea(%) 86.29 81.53 88.42 93.36

Conform ghidului EFSUMB, VCTE poate fi utilizată ca primă linie în evalua rea severităţii fibrozi la pacienţii cu HCV, iar acurateţea diagnostică maximă se ob ţine mai ales pentu excluderea cirozei [2]

a. Detecţia cirozei

ţia pacienţilor care au risc de a dezvolta HTP semnificativă clinic [29]. Carrion și colaboratorii au fost primii care au ra portat existenţa unei corelaţii pozitive, puternice, între rigiditatea hepatică și HVPG, într-un lot de 124 pacienţi cu recurenţă a infecţiei HCV după trans plant [30]. Chiar dacă corelaţia între RH și HVPG (0,59 - 0,7) nu permite estima rea exactă a valorii HVPG, performanţa VCTE în detecţia CSPH la pacienţii cu afecţiuni hepatice cronice avansate sau ciroză este foarte bună, cu arii de sub curba ROC cuprinse între 0,80 - 0,99 [29]

15 Articole de specialitate Radiologie și Imagistică medicală 2022 - 2023

Știut fiind faptul că prezenţa steatozei determină o atenuare a ultrasunetelor, producătorii echipamenului Fibroscan au realizat un soft care măsoară tocmai această atenuare prin parametrul de ate nuare controlată (CAP). Coeficientul de atenuare a ultrasunetelor estimeaza atenu area totala a US la o frecventa a transduc torului de 3,5 MHz (se exprimă în dB/m).

Intr-o metaanaliză bazată pe 18 stu dii, cuprinzând un număr de 3644 paci enţi [34], aria de sub curba ROC pentru predicţia prezenţei VE, respectiv a VE largi a fost 0,84, respectiv 0,78. Deși sensibilitatea era mare (0,87, respectiv 0,86), specificitatea a fost mult prea scă zută (0,53, respectiv 0,59). Ca urmare, la pacienţii cu ciroză, rămâne o proble mă deschisă definirea valorilor cutoff ale rigidităţii hepatice pentru predicţia prezenţei VE, întrucât specificitatea și valoarea predictivă pozitivă ale valori lor raportate până în prezent sunt mult prea mici pentru a permite o utilizare de rutină în practica clinică și înlocu irea endoscopiei digestive superioare [2,5,6] Acurateţea VCTE pentru predic ţia VE crește dacă este combinată cu alţi parametri (trombociţii și diametrul splinei), iar aria de sub curba ROC pen tru predictia VE cu risc înalt este sem nificativ mai bună decât în cazul VCTE singur (0,95 vs 0,88). Astfel, conform ghidului Beveno VI [35], dacă RH este <20 kPa și trombociţii sunt >150 g/L, se pot identifica pacienţii cu afecţiuni he patice cronice avansate la care se poa te evita screeningul endoscopic al VE. Acești pacienți trebuie urmăriți anual (VCTE și trombociți), iar dacă RH creș te sau trombociții scad, trebuie făcută endoscopia.

• sub 20 kPa – exclude varicele esofagi ene

• sub 10 kPa – exclude o afecţiune he patica cronică avansată compensată (cACLD)

Există numeroase studii care anali zează performanţa VCTE pentru pre dicţia prezenţei și gradului varicelor esofagiene (VE). Rigiditatea hepatică este mai mare la cei cu varice esofagi ene decât la cei fără varice, respectiv la cei cu VE semnificative faţă de cei fără VE sau cu VE nesemnificative. Totuși, VCTE are performanţă mai slabă pen tru predicţia VE, decât pentru predicţia HTP semnificative clinic.

d. Semnificatia prognostică a rigi dităţii hepatice la pacientii cu ciroză hepatică

Unii autori au arătat că o creștere a RH cu mai mult de 1 kPa la 3 ani se aso ciază cu un prognostic mai rezervat și cu o crestere a mortalitatii în următorii 2 ani; pentru o crestere cu 1 kPa peste valoarea mediană a RH obţinută la un anumit pacient, la acel pacient va crește riscul relativ pentru un eveniment cli nic important în viitor: 1,07 pentru de compensare hepatică, 1,11 pentru HCC, 1,22 pentru deces [37] .

Pentru a simplifica lucrurile, în practica clinică, conform ghidului Ba veno VII, în infecţiile virale C putem aplica „regula celor 5 kPa” [32]:

este un factor de prognostic favorabil pe termen scurt și lung la pacienţii cu hepatite virale [39]. Intr-adevăr, conform ultimilor ghiduri [39], la pacienții cu VHC diagnosticați cu cACLD înainte de terapia antivirală, tehnicile elastogra fice nu sunt precise în detectarea regre siei fibrozei după răspunsul virusologic susţinut (SVR), iar valorile cutoff care se utilizează pentru predicţia stadiilor de fibroză la pacienții cu VHC netratată nu trebuie utilizate pentru predictia fibro zei după SVR.

• la 15 kPa – confirmă cACLD

La pacienții cu cACLD anterior tra tamentului antiviral pentru VHC, ri giditatea hepatică post-SVR ar putea fi însă utilă pentru a rafina stratificarea riscului rezidual de complicații hepati ce, astfel că acești pacienţi trebuie mo nitorizaţi în continuare pentru apariţia HCC și a hipertensiunii portale, indi ferent de rezultatele rigidităţii hepatice post-SVR, recomandându-se repetarea elastografiei la 12 luni. O scădere sem nificativă a rigidităţii hepatice, asociată cu scăderea riscului de decompensare și deces este definită ca scăderea rigidităţii cu 20%, asociată cu o rigiditate de sub 20 kPa, sau orice scădere a rigidităţii sub 10 kPa. Dacă rigiditatea hepatică este sub 10 kPa, riscul de decompensare si deces de cauză hepatică este neglijabil (sub 1%) pentru un interval de 3 ani. [32]

steatozeiEvaluareahepatice

c. Aprecierea prezenței varicelor esofagiene

Un rol aparte in diagnosticul paci entilor cu hepatite virale il are evaluarea neinvazivă a steatozei. Steatoza este o modificare histologică frecventă la paci enţii cu hepatita cronică virală C și re prezintă un factor de risc independent, asociat cu activitatea necroinflamatorie si progresia fibrozei cu scăderea ratei răspunsului virusologic susţinut.

antiviraleefectelorMonitorizareaterapiei

Pentru a crește acurateţea VCTE în diagnosticul HTP, unii autori au propus combinarea între RH și alţi parametri care se asociază cu HTP, cum ar fi trom bociţii, diametrul splenic apreciat eco grafic [33] sau rigiditatea splenică [6], ceea ce ar determina ca 80% din pacienţii cu CSPH să fie corect clasificaţi. Aceste ob servaţii preliminare trebuie confirmate pe loturi mai mari de pacienţi, însă ar putea reprezenta o strategie atractivă de screening a CSPH.

• 20-25 kPa – confirm hipertensiunea portal clinic semnificativă (HVPG≥10 mm Hg)

• sub 5 kPa – normal

Evaluarea rigiditatii hepatice prin VCTE este utilă pentru pentru monito rizarea efectelor terapiei antivirale. Insă, este dificil de stabilit cu certitudine în ce măsură scăderea rigiditatii hepatice se datorează regresiei fibrozei, stabilizării activitătii necroinflamatoare, sau ambe lor, dar, în orice caz, scăderea rigidităţii hepatice după un tratament antiviral

CAP este calculat utilizând aceleași date de radiofrecvenţă și aceeasi regiune de in teres cu cea folosită pentru măsurarea ri

In unele studii s-a sugerat că VCTE ar putea fi folosită ca un indicator de risc pentru apariţia hepatocarcinomului la pacienţii cu hepatită virală C, riscul fiind de 5 ori mai mare la cei cu rigidita te hepatică peste 25 kPa [36,37]. Pe de alta parte, din experienta noastră, la pacien ţii cu ciroză virală C, o valoare a rigidi tatii hepatice > 38 kPa si un IQR>30% din valoarea mediană (dacă se exclud însă erori tehnice grosiere) sunt indica tori importanţi care atrag atenţia asupra necesităţii investigatţei suplimentare imagistice pentru depistarea prezenţei unui eventual HCC [38].

10. Lupșor M, Badea R. Elastografia unidimensională tranzitorie. In Badea R, Dudea S, Mircea PM. Stamate M. Tratat de ultrasonografie clinică, vol III. Ed Medica la, Bucuresti, 2008: 675-685

3. European Association for Study of Liver; Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado. EA SL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and pro gnosis. J Hepatol. 2015; 63(1): 237-264.

22. Pozzoni P, Prati D, Berzuini A, et al. Liver stiffness valu es measured by transient elastography are increased in patients with acutely decompensated heart failure. Dig Liver Dis. 2009; 41(3): A39

8. Sporea I, Bota S, Săftoiu A, et al. Romanian national guidelines and practical recommendations on liver elastography. Med Ultrason. 2014; 16(2): 123-138

12. Lupsor-Platon M, Feier D, Stefănescu H, et al. Dia gnostic accuracy of controlled attenuation parameter measured by transient elastography for the non-inva sive assessment of liver steatosis: a prospective study. J Gastrointestin Liver Dis 2015; 24: 35-42.

7. Ferraioli G, Filice C, Castera Let al. WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: Part 3: liver. Ultrasound Med Biol. 2015;41(5):1161-79. doi: 10.1016/j.ultrasmed bio.2015.03.007.

11. Roulot D, Czernichow S, Le Clésiau H, et al. Liver stiff ness values in apparently healthy subjects: Influence of gender and metabolic syndrome. J Hepatol 2008; 48: 606-613

13. Myers RP, Pomier-Layrargues G, Kirsch R, et al. Feasi bility and diagnostic performance of the FibroScan XL probe for liver stiffness measurement in overweight and obese patients. Hepatology 2012; 55: 199-208

20. Lupsor-Platon M, Stefanescu H, Feier D, Maniu A, Ba dea R. Performance of Unidimensional Transient Elas tography in Staging Chronic Hepatitis C. Results from a Cohort of 1,202 Biopsied Patients from one Single Center. J Gastrointestin Liver Dis 2013; 22 (2): 157-166

24. Bioulac-Sage P, Couffinhal T, Foucher J, Balabaud CP. Interpreting liver stiffness in the cirrhotic range. J He patol. 2009; 50(2): 423-424

33. Abraldes JG, Bureau C, Stefanescu H, et al. Noninvasi ve tools and risk of clinically significant portal hyper tension and varices in compensated cirrhosis: The „Anticipate” study. Hepatology 2016; 64: 2173-2184

fibrosis markers based on prevalences of fibrosis sta ges. Clin Chem. 2007; 53(9): 1615-1622

29. Castera L. Liver stiffness by ultrasound elastography. In: Berzigotti A, Bosch J (eds). Diagnostic Methods for Cirrhosis and Portal Hypertension. Springer Internati onal Publishing 2018: 95-111

5. Platon M, Prunduș RC. Stadializarea hepatitelor virale. In Doina Colcear (coord) “Ghid de bună practică. Sta te of the art în domeniul prevenţiei, diagnosticului și tratamentului înfecţiilo HVB și HVC pentu medicii specialiști”. pag 62-81, Ed Zigotto 2021, Galaţi. ISBN 978-606-669-358-5

34. Shi KQ, Fan YC, Pan ZZ, et al. Transient elastography: a meta-analysis of diagnostic accuracy in evaluation of portal hypertension in chronic liver disease. Liver Int 2013; 33: 62-71

40. Karlas T, Petroff D, Sasso M, et al. Individual patient data meta-analysis of controlled attenuation para meter (CAP) technology for assessing steatosis. J Hepatol. 2017; 66(5): 1022-1030.

28. Tsochatzis EA, Gurusamy KS, Ntaoula S, et al. Elas tography for the diagnosis of severity of fibrosis in chronic liver disease: a meta-analysis of diagnostic accuracy. J Hepatol 2011; 54: 650-659

4. Shiina T, Nightingale KR, Palmeri ML, et al. WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ul trasound elastography: Part 1: basic principles and ter minology. Ultrasound Med Biol. 2015; 41(5):1126-47.

14. Arena U, Lupsor Platon M, Stasi C et al. Liver stiffness is influenced by a standardized meal in patients with chronic hepatitis C virus at different stages of fibrotic evolution. Hepatology 2013; 58: 65–72

Valoarea CAP crește pe măsura creș terii gradului de încărcare grasă. Valori le cutoff ale CAP pentru predicţia stea tozei sunt: 248 dB/m, 268 dB/m, rspec tiv 280 dB/m pentru predicţia seatozei ușoare, moderate respectiv severe [40]

26. Friedrich-Rust M, Ong MF, Martens S, et al. Perfor mance of transient elastography for the staging of li ver fibrosis: a meta-analysis. Gastroenterology 2008; 134: 960-974

27. Stebbing J, Farouk L, Panos G, et al. A meta-analysis of transient elastography for the detection of hepatic fibrosis. J Clin Gastroenterol. 2010; 44: 214-219

30. Carrion JA, Navasa M, Bosch J, et al. Transient elasto graphy for diagnosis of advanced fibrosis and portal hypertension in patients with hepatitis C recurrence after liver transplantation. Liver Transpl 2006; 12: 1791-1798

36. Masuzaki R, Tateishi R, Yoshida H, Yoshida H, Sato S, Kato N, et al. Risk assessment of hepatocellular carci noma in chronic hepatitis C patients by transient elas tography. J Clin Gastroenterol. 2008; 42(7): 839-843

37. Masuzaki R, Tateishi R, Yoshida H, Goto E, Sato T, Ohki T, et al. Prospective risk assessment for hepatocellular carcinoma development in chronic hepatitis C pati ents by transient elastography. Hepatology. 2009; 49(6): 1954-1961. DOI: 10.1002/hep.2287

39. EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis2021 update. J Hepatol. 2021; 75(3): 659-689

35. de Franchis R; Baveno VI Faculty. Expanding consen sus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individua lizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015; 63(3): 743-752.

23. Lebray P, Varnous S, Charlotte F, Varaut A, Poynard T, Ratziu V. Liver stiffness is an unreliable marker of liver fibrosis in patients with cardiac insufficiency. Hepato logy. 2008; 48(6): 2089

6. Platon Lupșor M. Elastografia hepatică. In Grigorescu M, Beuran M, Procopeţ B, Stefănescu H, Crișann D, Tanţău M. Hiperteniunea portală. Ed Academiei Ro mâne, București, 2020, pag 124-131 (ISSN 978-97327-3205-2)

9. Sandrin L, Fourquet B, Hasquenoph JM, et al. Tran sient elastography: a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis. Ultrasound Med Biol 2003; 29: 1705-1713

38. Feier D, Lupsor Platon M, Stefanescu H, Badea R. Tran sient elastography for the detection of hepatocellular carcinoma in viral C liver cirrhosis. Is there something else than increased liver stiffness? J Gastrointestin Li ver Dis. 2013; 22(3): 283-289.

1. Bamber J, Cosgrove D, Dietrich CF, et al. EFSUMB gui delines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 1: Basic principles and technology. Ultraschall Med 2013; 34: 169-184.

Elastografia hepatică este un progres real în ultrasonografie, iar elastografia tranzitorie impulsională (Fibroscan) a devenit o tehnică ultrasonografică in dispensabilă în evaluarea neinvazivă a pacienţilor cu afecţiuni hepatice difuze.

2. Dietrich CF, Bamber J, Berzigotti A, et al. EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Liver Ultrasound Elastography, Update 2017 (Long Version).

Concluzie.

15. Kettaneh A, Marcellin P, Douvin C, et al. Features associated with success rate and performance of Fi broScan measurements for the diagnosis of cirrhosis in HCV patients: a prospective study of 935 patients. J Hepatol. 2007; 46(4): 628-634.

31. Bureau C, Metivier S, Peron JM, et al. Transient elas tography accurately predicts presence of significant portal hypertension in patients with chronic liver di sease. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 1261-1268

16 www.revistamedicalmarket.ro Articole de specialitate RIM 2022 - 2023

32. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, et al. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022; 76: 969-974

25. Poynard T, Halfon P, Castera L, et al. Standardization of ROC curve areas for diagnostic evaluation of liver

gidităţii hepatice. Practic, în același timp, echipamentul măsoară rigiditatea hepati că (pentru estimarea fibrozi) și CAP (pen tru estimarea steatozei [2,5,12]

17. Lupșor M, Badea R, Stefănescu H, et al. Analysis of his topathological changes that influence liver stiffness in chronic hepatitis C. Results from a cohort of 324 pa tients. J Gastrointestin Liver Dis. 2008;17(2):155-163.

18. Arena U, Vizzutti F, Abraldes J, et al. Reliability of transi ent elastography for the diagnosis of advanced fibrosis in chronic hepatitis C. Gut. 2008; 57(9): 1288-1293

19. Lupșor M, Badea R, Stefănescu H. Evaluarea neinva zivă a fibrozei hepatice. In Pascu O, Grigorescu M, Aca lovschi M, Andreica V. Gastroenterologie. Hepatologie – Bazele practicii clinice. Ed. Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca 2010: 402-408

21. Millonig G, Reimann FM, Friedrich S, et al. Extrahe patic cholestasis increases liver stiffness (FibroScan) irrespective of fibrosis. Hepatology. 2008; 48(5): 1718-1723

Bibliografie

16. Yeh WC, Li PC, Jeng YM, et al. Elastic modulus measu rements of human liver and correlation with patholo gy. Ultrasound Med Biol. 2002; 28(4): 467-474

Odată cu lansarea sistemelor de imagistică prin rezonanță magnetică Ingenia Ambition 1.5T și mai nou a echipamentului MR 5300 cu magneți BlueSeal, am făcut din scanările fără heliu, noua realitate în domeniul IRM – și am contribuit la aspirația Philips de a îmbunătăți sănătatea și bunăstarea oamenilor prin inovații semni�cative, cu scopul de a îmbunătăți viața a 2,5 miliarde de oameni pe an, până în 2030.

Magnetul BlueSeal schimbă atât de mult imagistica prin rezonanță magnetică pentru că introduce un sistem care nu depinde de heliu, dar în același timp asigură și o calitate superioară a imaginii. În paralel, Philips a pus foarte mult accent pe crearea magneților cu un design care asigură performanțe clinice excelente.

Cu sute de magneți BlueSeal instalați la nivel global, dintre care o parte în România, ne concentrăm pe extinderea acestei tehnologii revoluționare pentru întregul nostru portofoliu, susținând operarea sistemelor de imagistică prin rezonanță magnetică fără heliu și oferind clinicienilor o calitate înaltă a diagnosticului pentru a lua deciziile corecte în cazul �ecărui pacient în parte.

PROIECTAT PENTRU SCANĂRI DE ÎNALTĂ PERFORMANȚĂ UITAȚI DE HELIU FLUX DE LUCRU NEÎNTRERUPT AL SISTEMULUI IRMAMPLASAREUȘOARĂ ***Clasa dispozitivelor medicale Ingenia Ambition 1.5T și MR 5300 este II b, în conformitate cu EU 2017/745. Acest sistem este destinat exclusiv utilizării de către profesioniștii din domeniul sănătății. Producător autorizat: Philips Medical Systems Nederland B.V., Olanda. Magnetul Philips BlueSeal este parte componentă sistemelor MR 5300 și Ingenia Ambition 1.5T. Pentru mai multe informații despre aceste dispozitive medicale vă rugam să consultați cu atenție detaliile incluse pe site: www.philips.ro/healthcare/

este primul și singurul magnet complet încapsulat din industrie.

Sistemele de imagistică prin rezonanță magnetică sunt responsabile pentru 20% din consumul de heliu la nivel mondial, acestea sunt incluse pe lista dispozitivelor cu risc privind de�citul tot mai mare de heliu. Incertitudinea privind disponibilitatea heliul în viitor, poate afecta sistemele clasice de imagistică prin rezonanță magnetică în viitor.

Magnetul Philips BlueSeal

Noile sisteme IRM funcționează fără heliu. Această inovație asigură posibilitatea scanării tuturor pacienților atât în prezent, cât și în viitor.

Datorită sistemului de microrăcire extrem de e�cient, magnetul BlueSeal nu face compromisuri la nivelul speci�cațiior tehnice de performanță privind omogenitatea, stabilitatea omogenității în timp, câmpul vizual, stabilitatea B0 în timp. În plus, magnetul oferă un câmp vizual omogen extins de 55 cm pentru sistemele de 1,5 T, 70 cm și o mulțime de noi capabilități clinice care vă ajută să efectuați chiar și cele mai di�cile examinări.

Sistemul 3.0T Philips: MR 7700 oferă Performanță și precizie de pentruneegalatcercetareșidiagnostic clinic avansat Difuzie cu calitate mai ridicată a imaginii, pentru toate anatomiile • Raportul semnal-zgomot este cu până la 35% mai ridicat1 • Durată scanare cu până la 35% mai redusă2 • Limitează distorsiunile, chiar și pentru câmpurile vizuale mari Excelență neurocercetareîn • Cu 20% mai multe volume fMRI2 • Cu 50% mai multe direcții DTI3 • Transfer ușor al datelor Integrare perfectă a protocoalelor Multi Nuclei • 6 nuclei diferiți4 • Disponibili pentru toate anatomiile • Achiziția protonilor și a altor nuclei, fără schimbarea antenelor 1 În comparație cu Ingenia Elition X cu gradienți Vega HP, măsurați în substanța albă a creierului. 2 În comparație cu Ingenia Elition X cu gradienți Vega HP. 3 Necesită o linie vizuală neobstrucţionată. 4 Atenție: Dispozitiv de investigație pentru imagistica cu �uor (19F) și xenon (129Xe). Limitat de legea federală (sau a Statelor Unite) la utilizarea investigațiilor. Imagistica clinică cu aceste nuclee necesită autorizare. În prezent, nu sunt disponibile autorizațiile FDA pentru acești doi nuclei. ***Clasa dispozitivului medical MR 7700 este II b, în conformitate cu EU 2017/745. Acest sistem este destinat exclusiv utilizării de către profesioniștii din domeniul sănătății. Producător autorizat: Philips Medical Systems Nederland B.V., Olanda. Pentru mai multe informații despre aceste dispozitive medicale vă rugam să consultați cu atenție detaliile incluse pe site: www.philips.ro/healthcare/

• Îmbunătățirea acurateții în localizarea leziunilor.

PET-CT Medima

Discovery18F-FDG-PET/CTIQGen2

• Q.Clear

• Cea mai avansată tehnologie de reconstrucție iterativă.

Cea mai performantă tehnologie PET

• Programare rapidă.

• Selectarea unei regiuni active metabolic din tumoră pentru biopsie;

• Consiliere și suport în depunerea dosarelor CAS.

•

• Detecția recidivei tumorale/restadializare în special atunci când markerii tumorali sunt crescuți;

• Stadializarea inițială a pacientului oncologic;

• Detecția și localizarea tumorii primare;

• Garanția conformității substanței de contrast.

Discovery IQ Gen 2

• System Design

•

Sensitivitate crescută.

• MotionFree

• Echipă medicală de elită sub coordonarea Conf. Dr. Adrian Șanta la nivel local și Prof. Univ. Dr. Gheorghe Iana, la nivel național.

• Sindrom Paraneoplazic/Metastaze cu punct de plecare neprecizat-identificarea tumorii primare;

• Îmbunătățirea raportului semnal/zgomot.

Unica soluție disponibilă pe piață pentru corecția mișcării respiratorii.

• Coordonarea informațiilor medicale cu medicii specialiști, astfel încât să găsim împreună soluția optimă pentru fiecare pacient.

• Monitorizarea răspunsului la tratament a pacienților oncologici;

Medima Sibiu

este aparatul de ultimă generație al celor de la General Electric în materie de PET-CT, care ridică standardul aparaturii PET din România, venind cu tehnologii de ultimă generație precum:

• Diferențierea între boala activă reziduală și necroza sau fibroza post tratament;

*Gratuitate prin CAS

Dr. Irina Manea, coordonatorul Departamentului de Medicină Nucleară PET-CT Medima, reputat medic primar Medicină Nucleară și medic specialist Radiologie și Imagistică Medicală, având colaborări multiple cu centre europene de elită ale Medicinii Nucleare și publicații internaționale.

• Melanom malign (recomandat de rutină în stadiile avansate pentru restadializare și follow-up);

pet.ct@medimahealth.roPET-CT0725 307 173

Tipurile

Aparatură de ultimă generație Medici supraspecializați

Rezultate de încredere

• Mamar (diagnostic tumoră primară, staging/restaging după terapie, răspuns la tratament, prognostic și follow-up);

de cancer pentru care se pretează 18F-FDG-PET/CT:

• Mielom multiplu (evaluare boală activă vs inactivă);

Informații și programări PET-CT:

• Cap și Gât (carcinom scuamos, nazo-faringian, cavitate orală și laringe - Sensibilitate ≥95%);

• Tiroidă (diferențiat: valori în creștere ale tiroiglobulinei + scanare de corp întreg negativă; medular/anaplazic);

• Genital (ovarian/cervical/endometrial - evaluare N și M, răspuns la tratament/ testicular);

• Osos (osteosarcoame, tumoră Ewing - evaluare rată metabolică și răspuns la tratament, prognosticul bolii în funcție de SUV);

• Digestiv (esofageal, gastric, GIST-uri, colorectal, pancreatic, limfoame primitive gastrointestinale);

• Limfom (aviditatea FDG crește odată cu gradul limfomului, scor Deauville);

• Histiocitoză (detecția și răspunsul terapeutic a histiocitozei cu celule Langerhans).

• Pulmonar (evaluare nodul pulmonar solitar, carcinom pulmonar primar-stadializare/ restadializare și follow-up, evaluare mezoteliom malign);

Aleea Seviș 2A, 550382

Luni - Vineri: 08:00 - 20:00

Dr. Liviu Hîțu completează echipa de medici a departamentului. Este medic specialist medicină nucleară, doctor în medicină, cu formare profesională la UMF „Iuliu Hațieganu” din Cluj-Napoca.

în profesia dvs?

Considerați multidisciplinaritateanecesară

Nicio zi nu se aseamănă cu cealaltă și niciun pacient cu celălalt. Am reușit să formez echipe multidisciplinare în cardul cărora decizia metodei de tratament și a momentului aplicării tratamentului mi nim invaziv, se ia în echipă. Acest lucru reprezintă o adevărată provocare atât în mediul public, cât și în mediul privat, în special în cazurile de accident vascular cerebral ischemic sau accident vascular cerebral hemoragic de cauză anevrisma lă, cazuri în care timpul este cel mai im portant factor în luarea unei decizii. Cu

Lansăm colegilor, pe această cale, in vitația de a participa la Simpozionul Re gional Multidisciplinar de Tehnici Mi nim Invazive, ediţia a doua, eveniment științific menit să contribuie, prin dialog profesional, la perfecţionarea portofoliu lui nostru de cunoștințe.

Dintre personalitățile din domeniu care și-au arătat disponibilitatea pentru evenimentul nostru, se află dr. Roberto Valcalvi, dr. Fabrizio Fanelli din Italia, prof. dr. Alessandra Biondi , prof. dr. Christophe Cognard, dr. Georgios Ange lopoulos, dr. Anne Christine Januel din Franța , Prof. Dr. Christoph Binkert din Elveția, Dr. Robert Morgan din Marea Britanie, și prof. dr. Tudor Jovin din SUA. De asemenea, vor fi prezenți și dr. Cris tian Mihalea - colegul nostru care își des fășoară activitatea la Paris și dr. Horațiu Coman - chirurg vascular la Cluj Napoca.

În perioada 30 martie-1 aprilie 2023 se va desfășura la Iași cea de-a doua ediție a Simpozionu lui Regional Multidisciplinar de Tehnici Minim Invazive. Cu această ocazie stăm de vorbă cu Dr. Mihai Crețeanu, medic radiolog supraspecializat în radiologie intervențională

cronice. În cadrul celei de-a doua zile, vor fi 2 sesiuni în care se vor prezența cazuri „live în a box”, „panel discussion”. Oas peții din străinătate ne vor împărtăși atât din experiența neuro-intervențională, cât și în noile tehnci minim invazive de trata ment arterial în periferie. Cea de-a treia zi va fi dedicată tratamentului minim inva ziv al patologiei tiroidiene, minim inva ziv prin proceduri ablative dar și sesiuni dedicate asistenţilor și rezidenţilor. Vom pregăti multe alte surprize atât științifice, cât și bineînțeles, de ordin social, mult aș teptate după această perioadă în care nu ne-am putut întâlni.”

“Ne dorim să arătăm că există radiologie intervențională în România”

Dacă în 2019 la organizarea primei ediții se încerca așezarea lucrurilor pe un făgaș al deschiderii de noi oportunități de tratament endovascular la Suceava, pan demia și perioada celor doi ani în care unele activități au fost puse on hold, ne-au adus în acest moment în care suntem ne răbdători și entuziasmați de organizarea celei de-a doua edițiii a evenimentului. Ne dorim să arătăm că există radiologie intervențională în România, să creăm noi oportunități pentru colegii radiologi care doresc să pășească către această supraspe cializare, dar nu în ultimul rând să deta liem procedura colegilor din specialitățile conexe care au aproape în fiecare zi nevo ie de noi, atât ca diagnostic cât și ca terapii minim invazive. Simpozionul se va desfă șura pe parcursul a trei zile. În prima zi va fi o sesiune de uro-genito-intervențional, în cadrul căreia vom ataca patologia ar terială din sfera urologică și ginecologică, cât și patologia venoasă. Vom avea parte și de o sesiune de terapie a durerii foarte interesantă, cu tehnici minim invazive, venind ca tratament al durerii acute sau

Vă așteptăm cu drag să ne fiți alături și vă invităm să ne urmăriţi pe https:// simpozion-snrir.ro/ !

În sprijinul simpozionului nostru, avem Societatea Europeană de Cardiolo gie și Radiologie Intervențională (CIR SE), Academia De Știinţe Medicale în parteneriat cu Universitatea de Medicină și Farmacie din Iași. De asemenea, Spita lul Județean „Sfântul Ioan cel Nou” din Suceava ne va ajuta cu partea logistică de filmare a cazurilor „live in a box”.

speranța actului medical bine făcut, echi pa se mobilizează imediat și acționează spre a duce procedura la final.

Cum se va desfăşura Simpozionul Regional de Tehnici Minim Invazive? Ce teme vor intra în discuție şi ce invitați aveți?

Activitatea desfășurată zi de zi constă în radiologie intervențională vasculară, atât arterială cât și patologie venoasă, în ultimul timp dezvoltându-se spre latura non-vas culară, tehnici de ablație prin radiofrecven ța nodurilor tiroidiene în cadrul Spitalului Județean Suceava, precum și în Spitalul Ar cadia din Iași. De peste 10 ani în radiologia intervențională, am asistat și am luat parte la schimbări în tot ceea ce înseamnă mate riale din ce în ce mai performante pentru a trata pacienții până la nivelul vaselor de sânge de câțiva milimetri, atât la nivel cere bral, cât și la nivel periferic.

22 www.revistamedicalmarket.ro Articole de specialitate RIM 2022 - 2023

Pasiune și dărurie tehnologia medicală și dăruire

față de tehnologia medicală

față de

Pasiune

Din punct de vedere ecografic peretele tubului digestiv normal are o grosime de 3-5 mm (depinzând de zona evaluată) și are 5 straturi ecografice (de la interior spre ex terior: hiperecogen –interfaţa lumen-mu coasă, hipoecogen-mucoasa, hipereco gen-submucoasa, hipoecogen-musculara proprie și ultimul hiperecogen-seroasa). Prin ecografie transabdominală rar reușim să vizualizăm toate cele 5 straturi, dar cel mai bine vizibil este musculara proprie ce apare hipoecogenă (8)

Rolul ecografiei în diverticuliteidiagnosticulacute

The role of ultrasonography in acute diverticulitis

ltrasonography can accurately measure colon wall thickening, pericolic fat inflammation, and identify abscess formation in acute diverticulitis. It is an extremely use ful method in front of a patient with the suspicion of acute diverticulitis, bringing both diagnostic elements, but also provi ding information about alternative patho logies. That is why the guidelines recom mend it as a routine evaluation in case of suspicion of acute diverticulitis, the first line of imaging followed by computed to mography with contrast material only in cases where ultrasound is inconclusive.

Prof. Univ. Dr. Alina Popescu

pacientul internat cât și în ambulatoriu, modalitatea de prezentare fiind destul de heterogenă. Este cea mai frecventă cau ză a durerii acute în flancul și fosa iliacă stângă la adulți, uneori în episoade recu rente (4). Este o cauză frecventă de adresa re în urgență și de spitalizare de urgență, prevalența și aici crescând cu vârsta, fiind mai frecventă peste 65 de ani (5, 6).

UMF „Victor Babeș”, Timișoara Clinica de Gastro Hepatologie, SCJU „Pius Brânzeu” Timișoara

Ecografia este o metodă imagistică extrem de utilă pentru patologia abdo minală, fiind cel mai frecvent prima me todă imagistică pe care o folosim pentru evaluare unui pacient care prezintă acuze

24 www.revistamedicalmarket.ro Articole de specialitate RIM 2022 - 2023

Evaluarea ecografică a tubului di gestiv este recomandat a fi efectuată cu ecografe relativ performante, examinarea începând de obicei cu sonda convexă de 3-5 MHz (pentru examinarea globală a abdomenului și descoperirea anomali ilor), pentru a continua apoi în zona de interes cu sonda liniară multifrecvenţă (de la 5 la 10 MHz) pentru caracterizarea cât mai exactă a modificărilor găsite (7)

digestive. Este o metodă neiradiantă, ce poate fi repetată ori de câte ori este ne voie, foarte larg răspândită, accesibilă, cu acuratețe bună pentru multe patologii abdominale. Este însă o metodă opera tor dependent, experiența jucând un rol în performanța examinatorului. Pentru un începător în evaluarea ultrasonică a abdomenului, aerul din tubul digestiv re prezintă principalul inconvenient ce îm piedică evaluarea abdominală corectă (în special a pancreasului). De aici și relativa dificultate de evaluare ecografică a tubu lui digestiv, pentru care este recomandată experiență anterioară în ecografie (7).

Diverticulii colonici, protruzii sacci forme ce trec prin musculara peretelui colonic, sunt frecvenți în pactica clinică, prevalența lor crescând cu vârsta, fiind aproximativ 10% la vârste sub 40 ani și crescând la 60% la peste 80 ani (1, 2). Apro ximativ 95% dintre diverticuli sunt situ ați la nivelul colonului descencedent, iar cel mai frecvent această patologie trece neobservată, fiind în general asimpto matică. Este grevata însă de posibilitatea apariției complicațiilor: sângerarea diver ticulară și diverticulita acută. Riscul de a dezvolta diverticulită acută este de apro ximativ 15-25% (1, 3).

Nu este necesară o pregătire specială din partea pacientului, investigația putând fi efectuată imediat după anamneză și exa menul clinic, întregind astfel evaluarea

Abstract: Acute diverticulitis is the inflammation of the colonic diverticula and is one of the most common gastrointestinal diseases in both inpatients and outpatients, the way of presentation being quite heterogeneous. It is the most common cause of acute pain in the left flank and iliac fossa in adults, sometimes in recurrent episodes.

Diagnosticul se bazează în primul rând pe semnele clinice. Pacientul se prezintă de obicei cu dureri abdominale acute însoțite sau nu de febră, de obicei situate în cadranul abdominal inferior stâng, diverticulita sigmoidiană fiind cea mai frecventă localizare a acestei compli cații. Afectarea colonului ascendent este mai rară, de obicei la pacienții mai tineri, prezența diverticulilor la nivelul colo nului ascendent fiind de asemenea mai rară. Intensitatea simptomatologiei poa te varia, până la apărare musculară, care sugerează o posibilă complicație apărută secundar diverticulitei acute. În anumite situații, mai ales în cazurile cu episode repetitive, se poate palpa o masa abdomi nală în zona de maximă durere. Pacientii pot asocia grețuri, vărsături. Din punct de vedere biologic vor prezenta semne de inflamație, cu leucocitoză, markeri infla matoriDiagnosticulcrescuți. pozitiv se bazează pe imagistică (ecografie, computer tomogra fie, rezonanță magnetică), colonoscopia fiind contraindicată în diverticulita acu tă, datorită riscului de perforație.

Diverticulita acută este inflamația di verticulilor colonici și este una dintre cele mai frecvente boli gastrointestinale atât la

Ablaţie tiroidiană cu Radio Fre cve nţă Str. C . F. Robescu, Nr. 1 2 , Sector 3 , Bucuresti o ce@biotechnics.ro 07 26 .5 7 3 . 90 5 www.biotechnics.roWAdresaeMailTelebsite

• scurtă îngroșare segmentară a peretelui intestinal (>4-5 mm) cu straturile pe reților intestinali de obicei prezervate;

• modificări ale grăsimii pericolice va riind de la: grăsime necompresibilă cu aspect hiperecogen la inflamație fleg monoasă hipoecogenă;

6. Jacobs DO. Clinical practice. Diver ticulitis. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2057-66.

▶ fistule - benzi hipoecogene cu bule de gaz centrale.

pacientului și permițând orientarea rapi dă în fața patologiei.

▶ perforația ce duce la pneumoperito neu – linie hiperecogenă sau sub for mă de mici bule de gaz ce generează artefacte de reverberație între perito neul visceral și parietal.

Într-o meta-analiză realizată de La meris et al (10), în care a fost evaluată acu ratețea ecografiei în diagnosticul diver ticulitei acute comparativ cu computer tomografia cu substanță de contrast, s-a constatat că nu există diferențe semnifi cative între acuratețea ultrasonografiei față de CT: sensibilitate US vs. CT – 92% vs. 94%, specificitate US vs. CT – 90% vs. 99%. Ultrasonografia poate măsura cu precizie îngroșarea peretelui colonului, inflamația grăsimii pericolonice și poate identifica formarea abceselor (9). Permite stabilirea diagnosticului pozitiv și strati ficarea riscului de apariție a complicații lor, și poate diferenția utilizând substanța de contrast ecografică de generația a II-a, între o dezvoltare flegmonoasă și abcese secundare diverticulitei acute.

Toate aceste elemente fac din ecogra fie o metodă extrem de utilă în fața unui pacient cu suspiciunea de diverticulită acută, aducând atât elemente diagnos tic, dar oferind și informații despre pa tologii alternative. De aceea ghidurile o recomandă ca evaluare de rutină în caz de suspiciune de diverticulita acută, pri

Bibliografie:

3. WGO Practice Guideline Diverticu lar Disease available at nes/diverticular-diseaseworldgastroenterology.org/guidelihttps://www.

ischemice vs. non-ischemice a îngroșă rii peretelui intestinal. Și ecografia cu substanță de contrast poate diferenția cauzele ischemice vs. non-ischemice de îngroșare a pererelui, și poate diferenția și modificarea flegmonoasă, care captea ză încă subtanța de contrast vs. abcesele constituite perlezionale care vor fi necap tante la evaluare`a cu contrast, cu evalu area corectă a dimensiunilor colecțiilor, permitând o planificare corectă a mana gementului ulterior.

1. Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG. Colonic diverticular di sease. Curr Prob Surg 2000;37:457–514.

ma linie imagistică urmată de computer tomografi cu substanță de contrast doar în cazurile în care ecografia este necon cludentă.

26 www.revistamedicalmarket.ro Articole de specialitate RIM 2022 - 2023

7. Nylund K, Maconi G, Hollerweger A, Ripolles T, Pallotta N, Higginson A, Serra C, Dietrich CF, Sporea I, Safto iu A, Dirks K, Hausken T, Calabrese E, Romanini L, Maaser C, Nuernberg D, Gilja OH. EFSUMB Recommendations and Guidelines for Gastrointestinal Ultrasound. Ultraschall Med. 2017 Jun;38(3):273-284.

• demonstrarea diverticulului inflamat – care este fie hipoecogen, fie hipere cogen cu margine hipoecogenă și este înconjurat de țesut adipos hiperecogen.

În cazul diverticulitei acute exami narea ecografică va urmări în principal zona de maxim discomfort a pacientului. Diverticulii apar ca niște protruzii ce ies din conturul din peretelui intestinal, care conțin material hiperecogen (aer, copro liți), iar modificarile care caracterizează diverticulita acută sunt (9) (Fig.1):

Ecografia ne permite și vizualizarea posibilelor complicații ce pot apărea în evoluția unei diverticulite acute:

▶ abces intramural sau pericolic – ce apare ca o colecție transonică care poate conține de aer hiperecogen sau detritusuri hipoecogene.

8. Sporea I, Popescu A. Ultrasound examination of the normal gastroin testinal tract. Med Ultrason. 2010 Dec;12(4):349-52.

4. Koprowski MA, Affleck A, Tsikitis VL. Emerging evidence and recent con troversies in diverticulitis: a 5-year review. Ann Gastroenterol. 2022 JanFeb;35(1):8-16.

9. Dirks K, Calabrese E, Dietrich CF, Gilja OH, Hausken T, Higginson A, Hollerwe ger A, Maconi G, Maaser C, Nuernberg D, Nylund K, Pallotta N, Ripolles T, Ro manini L, Saftoiu A, Serra C, Wüstner M, Sporea I. EFSUMB Position Paper: Recommendations for Gastrointesti nal Ultrasound (GIUS) in Acute Appen dicitis and Diverticulitis. Ultraschall Med. 2019 Apr;40(2):163-175.

Evaluarea Doppler demonstrează în diverticulita acută hiperemie datorită in flamației peretelui intestinal, și este utilă pentru diagnosticul diferențial al cauzei

10. Laméris W, van Randen A, Bipat S, Bossuyt PM, Boermeester MA, Stoker J. Graded compression ultrasono graphy and computed tomography in acute colonic diverticulitis: me ta-analysis of test accuracy. Eur Radi ol. 2008 Nov;18(11):2498-511.

2. Ferzoco LB, Raptopoulos V, Silen W. Acute diverticulitis. N Engl J Med. 1998 May 21;338(21):1521-6.

5. Hammond NA, Nikolaidis P, Miller FH. Left lower-quadrant pain: guidelines from the American College of Radio logy appropriateness criteria. Am Fam Physician. 2010 Oct 1;82(7):766-70.

3. Secțiune transversală la nivelul membranei crico-tiroidiene (Fig.4):

c. La acest nivel se poate evalua aspectul corzilor vocale, deschiderea acestora, aprecierea lumenului laringian;

Elementele structurale (Fig.1) ce pot fi vizualizate ultrasonografic sunt:

O aplicație larg folosită în urgență, terapie intensivă și anestezie este apre cierea ultrasonografică a căii aeriene di ficile și implicit a intubației dificile, cu vizualizarea manoperei sau ghidarea unei minicricotiroidotomii ori traheostomii, identificarea profunzimii sondei asociată cu vizualizarea ventilației pulmonare [1,2].

Conferențiar Universitar Doctor Adela Golea

d. corzile vocale cu structură hipoecogenă, cu elemente ecogene delimitată de liga

a. Este importantă pentru delimitarea și vi zualizarea membranei crico-tiroidiene locul de elecție pentru minicricotiroidoto mia în urgență; de menționat că prin pal pare uneori este dificil de delimitat, ceea ce poate conduce la leziuni sau erori de prac tică în tentativa de minicricotiroidotomie;

Ultrasonography as a point of care examination in emergency situations, often with critical potential, becomes a method of increasing the safety of the medical act or a quality standard. The airway is the first element to assess in the potentially critical pa tient because its obstruction has been shown to be the first killer through secondary hypoxia, followed by cardiorespiratory arrest.

b. membrane cu aspect liniar, hipereco gen, neîntrerupt;

tilizarea ca examinare point of care a ultrasonografiei în situa ții de urgență, frecvent cu po tențial critic, devine o metodă de creștere a siguranței actului medical sau un standard de calitate. Calea aeria nă reprezintă primul element de evaluat la pacientul cu potențial critic deoarece obstrucția acesteia s-a dovedit a fi primul ucigaș prin hipoxia secundară, urmată de stopulUltrasonografiacardio-respirator.integrată în examina rea primară de tip ABCDE, ne poate ajuta a.pentru:aidentifica rapid o cale aeriană la risc de obstrucție înainte de a deveni hi poxic pacientul;

Tehnica de examinare

28 www.revistamedicalmarket.ro Articole de specialitate RIM 2022 - 2023

mentele vocale ecogene care se întind de la cartilajul tiroid anterior la cartilajele aritenoide posterior;

Se examinează utilizând secțiuni seriate transversale și longitudinale la nivelul regiu nii anterioare cervicale, pornind de la nive lul bazei limbii, a distanței mento-hioidiene și coborând până la nivel suprasternal, cu vizualizarea structurilor laringiene și a tra heei. Totodată se evaluează și structurile de vecinătate glanda tiroidă, esofagul, pediculi vasculo-nervoși, țesuturile moi. Semiologia examinări US a căi aeriene superioare

Calea aeriană superioară este o struc tură superficială care poate fi ușor evaluată utilizând un transductor liniar cu frecvență de 5-13 MHz, dar se pot utiliza și transduc toare convexe sau microconvexe, preferabil fiind cele cu footprint redus în dimensiuni datorită particularităților anatomice ale re giunii cervicale. Softul aparatului de ultraso nografie este necesar a putea evidenția arte factele aerice, armonicele reducând posibi litatea de evaluare a structurilor de tip cale aeriană, plămân. Se utilizează modul B și M cel mai frecvent, eventual pentru structurile anatomice de vecinătate Doppler.

b. Antidecliv se dispune aerul care determi nă artefactul aeric de tip reverberație;

a. Se vizualizează cartilajul tiroid având as pect de „V” sau carte deschisă, medial de acesta corzile vocale care au mișcări me dio-laterale, anterior comisura și posteri or cartilajele aritenoide;

Ecografia căilor aeriene în medicina de urgență

b. Este utilă pentru vizualizarea eventuale lor leziuni înlocuitoare de spațiu care pot produce obstrucții posterioare (abcese, hematoame, tumori);

2. Secțiune transversală la nivelul cartilajului tiroid (Fig.3):

UMF Iuliu Hațieganu Cluj, UPU-SMURD Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca

a. cartilagiile (tiroid, cricoid, inelele trahea le) cu aspect hipoecogen delimitate de li nie ecogenă reprezentând interfața cu alte țesuturi cu impedență acustică diferită;

c. a lua decizii rapide în ceea ce privește ma nagementul optim, respectiv protezarea căii aeriene sau o cale chirurgicală.

f. mișcarea aerică la nivelul structurilor cu aspect asemănător „sliding sign” de la ni vel pulmonar care atestă permeabilitatea căii aerine prin mișcarea coloanei aerice. Protocolul de ultrasonograficăexaminareacăiiaeriene

a. Structură de aspect muscular, care pre zintă mișcări la solicitarea de mobilizare a limbii;

Medic primar medicină de urgență, competență ecografie generală, ecocardiografie,

b. a ne oferi informații despre probleme de tip obstructiv, compresiv, leziuni traumatice;

c. interfața mucoasă lumen cale aeriană cu aspect liniar, neîntrerupt, cu reverbe rații aerice la distanță egală cu distanța tegument-mucoasă, aspect semiologic asemănător „liniilor A” de la nivel pul monar; prezența reverberațiilor atestă existența mișcării coloanei aerice la ni velul conductului laringo-traheal;

b. Literatura descrie tehnica „Thyroid-Air line-Cricoid-Airline (TACA)” pentru secțiunea transversală [3];

1. Identificarea bazei limbii pe secțiune trans versală (Fig.2)

Airway ultrasound in emergency medicine

e. structuri osoase cu aspect hiperecogen prezentând con de umbră posterior;

c. Se pot utiliza și alți parametrii pentru predicția intubației dificile: distanța de la tegument la corzile vocale, grosimea țe suturilor moi anterior de cartilajul tiroid,

e. Se vizualizează poziția sondei traheale;

volumul limbii sau aria cros secțională la acest nivel, etc.;

5. Secțiune longitudinală hioido-mentonieră (Fig.6 a/b) și tiro-mentonieră:

a. Permite vizualizarea inelelor traheale, a continuității mucoasei traheale;

a. Permite vizualizarea cartilajului tiroid, membrana crico-tiroidiană, cartilajul cri coid, inelelor traheale, a continuității mu coasei traheale;

b. Lateral stânga, în partea posterioară se vizualizează esofagul, structură digestivă la care se poate identifica pasager trece rea elementelor aerice prin solicitarea de înghițire;

c. Hematomul cu risc de compresiune vi zualizat cervical impune protezarea căii aeriene înainte de deviere și rezolvarea chirurgicală în siguranță;

a. Deschiderea corzilor vocale (Fig.9) vizua lizată ultrasonografic permite aprecierea orificiului glotic și implicit orientează în alegerea mărimii sondei de intubație; limitarea deschiderii, pareza unei corzi

d. Antero-lateral se evidențiază glanda tiroi dă, putându-se evalua eventualele creșteri în volum, formațiuni compresive sau care deviază traheea;

d. Alte modificări de tip tumoral, cicatrici retractile, starea postradioterapie necesită evaluare ultrasonografică pentru a iden tifica modificările de traiect laringo-tra heal, eventualele compresiuni cu stenoze extrinseci sau devieri care vor determina o intubație dificilă greu de apreciat uneori clinic și predispune la incidente de tipul leziunii laringo-traheale;

vocale, modificările structurale (chiste, tumori, etc) care predicționează o intuba ție dificilă, riscul de leziune la pasajul cu sonda;

a. Distanța mento-hioidiană: peste 6 cm, în tre 4-6 cm, sub 4cm – laringoscopie difi cilă, intubație dificilă;

a. Permite aprecierea unei intubații dificile (fiind echivalent „3” din regula „3-3-2”);

a. Inelul traheal se vizualizează în formă de C sau U întors, fiind hipoecogen, cu vizu alizarea interfeței mucoasă aer și a rever berațiilor aerice;

c. Distanța tiro-hioidiană: sub 1-2 cm –laringoscopie dificilă;

6. Secțiune longitudinală tiro-traheală (Fig.7):

b. Abordarea membranei crico-tiroidiene pentru puncționare, cunoscută ca și teh nica ,,String of Pearls (SOP)’’ [5];

în

c. Se pot identifica eventualele leziuni posttraumatice, efracția aerică, lipsa miș cării aerice în obstrucție superioară;

d. Wojtczak și colab. [8] au demosntrat că

7. Secțiune longitudinală traheală (Fig.8):

Fig.

29 Articole de specialitate Radiologie și Imagistică medicală 2022 - 2023

b. Edemul de cale aeriană (Fig.10) vizualizat la nivel de corzi vocale sau în țesuturile moi cervicale predicționează o posibilă obstrucție, urmată de hipoxie și permite aprecierea posibilității intubației sau ne cesitatea obținerii unei căi minim invaziv sau chirurgical în siguranță;

Fig. 3. Secțiune transversală: cartilaj tiroid cu vizualizare corzi vocale Fig. 4 Secțiune transversală: membrana

4. Secțiune transversală la nivelul inelelor tra heale (primul inel, relația cu glanda tiroi dă, esofagul) (Fig.5):

c. Lateral bilateral, în zona medială se evi dențiază pachetul vasculo-nervos: artera carotidă, vena jugulară internă, nervul vag;

Fig.

1. Evaluarea căii aeriene la risc în prespital și departamentul de urgență este importantă prin aportul la identificarea unor situații ce pot determina obstrucția acesteia și pregătirea adecvată a protezării, înaintea apariției semnelor de hipoxie sau în con diții dificile:

2. Evaluarea căii aeriene dificile [4,6] înaintea deciziei de intubație și a alegerii medicației

b. Măsurarea distanței tiro-mentontonieră în poziție de hiperextensie realizează pre dicția intubației dificile: 6.5 -7 cm normal; 6 – 6.5 – laringoscopie dificilă; sub 6 cm – larigoscopie imposibilă [4];

c. Se vizualizează poziția sondei traheale; Aplicații clinice ale ultrasonografiei căilor aeriene în urgență

b. Distanța meto-tiroidiană în hiperextensie: sub 6 imposibilă laringoscopia;

b. Se identifică eventualele leziuni posttrau matice, efracția aerică, lipsa mișcării aeri ce în obstrucție superioară;

Fig. 5. Secțiune transversală: inel traheal criotiroidiană lateral – lobii glandei tiroide Fig. 6. a. distanță mento-hioidia în poziție de hiperextensie (43,89mm) 6. b. distanță mento-hioidiană poziție intermediară (42,78mm) Fig. 7. Secțiune longitudinală tiro-traheală 8. Secțiune longitudinală crico-traheală Fig. 9. Secțiune transversală la nivel tiroidian cu vizualizarea deschiderii corzilor vocale Fig. 1o. Secțiune transversală la nivel tiroidian cu vizualizare edem de corzi vocale Fig. 11. Secțiune transversală cu vizualizare hematom latero-traheal

Fig. 1.Aspecte semiologice laringo-traheale: cartilaj (a), membrană (b), interfață mucoasă-aer (c) reverberații aerice (f) Fig. 2 Secțiune transversală: baza limbii

Bibliografie

tenților din urgență pentru utilizarea PO CUS se dovedește a fi necesar pentru creș terea siguranței actului medical și implicit reducerea riscurilor.

4. Patologia laringo-traheală poate fi cunos cută sau nu, iar identificarea modificărilor structurale evită riscurile unor manopere sau a obstrucției căii aeriene în evoluție:

c. Vizualizarea membranei crico-tiroidiene este utilă pentru a i se confirma poziția în special la pacienții cu obezitate, gât scurt, cicatrici la nivel cervical anterior, permi țând ghidarea minitraheostomiei;

e. La nivelul corzilor vocale, Ezri și colab [8] au observat că un excedent mediu de țe sut pretraheal de 28±2,7 mm la pacientul obez crește riscul de intubație dificilă; f. Adhikari și colab. [9] aduc dovezi despre grosimea anterioară a gâtului peste 2,8cm la nivelul osului hioid și a membranei tiro-hioidiene ca fiind un predictor mai bun pentru laringoscopia dificilă decât cu cea la nivelul corzilor vocale.

a. Aprecierea orificiului de deschidere la nive lul corzilor vocale: reducerea acestuia, ab sența artefactului aeric sunt elemente care determină luarea în considerare a unei căi chirurgicale;

De mulți ani diagnosticul ultrasonogra fic s-a dovedit a fi rapid, nonionizant, noni radiant asigurând pentru practicienii din multe specialități un diagnostic imagistic optim pentru îngrijirea medicală și totodată un cost eficiență rezonabil în condiții de re stricții financiare sau dotare deficitară. Astfel societățile de profil au transmis mesajul că examinarea ultrasonografică, de tip POCUS reprezintă un instrument imagistic sigur în centrele de asistență a urgențelor, în cazul pacientului potențial critic. Aparatele por tabile, în condiții de training adecvat, oferă practicienilor răspunsuri rapide la întrebările clinice și suport imagistic pentru luarea de ciziilor în situații limită, zone izolate sau cu dotare deficitară.

▶ Distanța dintre osul hioid și mentonul mandibular în poziție neutră și de hi perextensie;

un raport redus al distanței hio-mento niere la 1-1,05 la pacienții obezi predic ționează cu specificitate înaltă o larin goscopie dificilă:

10. Michael S. Kristensen, Wendy H. Teoh, Ole Graumann, Christian B. Laursen. Ultrasonography for clinical deci sion-making and intervention in airway management: from the mouth to the lungs and pleurae. Insights Ima ging. 2014; 5:253–279. DOI 10.1007/s13244-014-0309-5.

Previzionarea precoce a unei intubații dificile permite alegerea dispozitivelor ne cesare și evită crizele în asistență, perioadele de hipoxie și implicit complicațiile secunda re. De asemenea în cazul intubației dificile, mai ales când se asociază și o ventilație di ficilă este necesar a se evita miorelaxantele sau a utiliza unul cu durată scurtă sau care are antidot pentru a evita efectele secundare apneei și hipoxiei secundare.

30 www.revistamedicalmarket.ro

nitorizare și terapie [11]. Evidențele din lite ratură obiectivează rolul POCUS în practica zilnică pentru optimizarea asistenței me dicale de urgență, dar apar unele întrebări legate de erorile diagnostice, pregătirea și experiența medicilor cunoscându-se faptul că ultrasonografia este o metodă imagistică operator dependentă. Ceea ce este foarte im portant de reținut este faptul că neutilizarea ultrasonografiei în evaluarea rapidă în ur gență poate conduce la neidentificarea unor condiții de risc pentru calea aeriană sau la apariția unor complicații ale manoperelor la nivelul acesteia.

5. Michael S. Kristensen, Wendy H. Teoh. Ultrasound identification of the cricothyroid membrane: the new standard in preparing for front-of-neck airway access. British Journal of Anaesthesia. 2021; 126 (1): 22 -27. doi: 10.1016/j.bja.2020.10.004.

11. ACEP Policy Statement. Ultrasound Guidelines: Emergen cy, Point-of-care, and Clinical Ultrasound Guidelines in Medicine. 2016. nes-in-Medicine/?__taxonomyidcy,-Pointof-care,-and-Clinical-Ultrasound-Guidelitice-Management/Ultrasound-Guidelines-Emer-genhttps://www.acep.org/Clinical---Prac=471332.

4. Sara H. Gomes, Ana M. Simões, Andreia M. Nunes, Mar ta V. Pereira, Wendy H. Teoh, Patrício S. Costa, Michael S. Kristensen, Pedro M. Teixeira, José Miguel Pêgo. Use ful Ultrasonographic Parameters to Predict Di. fficult Laryngoscopy and Difficult Tracheal Intubation—A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Me dicine SYSTEMATIC REVIEW 2021; 8:1-13. doi: 10.3389/ fmed.2021.671658.

a. Distrucții laringo-traheale posttraumatice

În rândul clinicienilor se observă o conștientizare redusă asupra riscurilor în utilizarea aparatelor portabile de ultrasono grafie, utilizarea informală în examinarea clinică ca o extensie a stetoscopului medicu lui practician devenind o practică datorită evidențelor de utilitate la patul pacientului în condiții de instabilitate clinică sau de cri ză de timp pentru stabilizare.

9. Adhikari S, Zeger W, Schmier C, et al. Pilot study to deter mine the utility of point-of-care ultrasound in the assess ment of difficult laryngoscopy. Acad Emerg Med. 2011; 18: 754–8. doi: 10.1111/j.1553-2712.2011.01099.x

b. Vizualizarea sondei de intubație confirmă o intubație optimă și asociată cu ultraso nografia pulmonară și o ventilație eficien tă; poate decela o intubație esofagiană;

c. Chiste/tumori

Examinarea US tip POCUS a căii aeriene superioare între standard de performață și siguranța pacientului

2. Adi Osman, Kok Meng Sum. Role of upper airway ul trasound in airway management. Journal of Intensive Care 2016; 4:52:1-7. DOI 10.1186/s40560-016-0174-z.

de specialitate RIM 2022 - 2023

8. Komatsu R, Sengupta P, Wadhwa A, Akça O, Sessler DI, Ezri T, et al. Ultrasound quantification of anterior soft tissue thickness fails to predict difficult laryngoscopy in obese patients. Anaesth Intensive Care. 2007; 35:32–37. doi: 10.1177/0310057X0703500104.

Colegiul American al Medicilor de Ur gență a clasificat aplicațiile POCUS în 5 categorii: resuscitare, diagnostic, bazat pe semn/simptom, ghidare de proceduri, mo

6. Francesco Alessandri, Giuseppe Antenucci, Edoardo Piervincenzi, Costantino Buonopane, Riccardo Bellucci, Chiara Andreoli, Danilo Alunni Fegatelli, Marco V. Ra nieri and Federico Bilotta. Ultrasound as a new tool in the assessment of airway difficulties An observational study. Eur J Anaesthesiol 2019; 36:509–515

7. Andruszkiewicz P, Wojtczak J, Sobczyk D, Stach O, Kowalik I. Effectiveness and validity of sonographic upper airway evaluation to predict difficult laryngoscopy. J Ultrasound Med. 2016; 35:2243–52. doi: 10.7863/ultra.15.11098.

Articole

d. Deviere de trahee

1. Osman Adi, Meng Sum Kok, Shaik Farid Abdull Wa hab. Focused airway ultrasound: an armamentarium in future airway management. J Emerg Crit Care Med 2019; 3(31):1-10. http://dx.doi.org/10.21037/jec cm.2019.06.05.

3. Kong Eric You-Ten, Naveed Siddiqui, Wendy H. Teoh, Mi chael S. Kristensen. Point-of-care ultrasound (POCUS) of the upper airway. E´chographie au point d’interven tion (PoCUS) des voies respiratoires supe´rieures. Can J Anesth/J Can Anesth 2018; 65:473–484. https://doi. org/10.1007/s12630-018-1064-8.

3. Managementul căii aeriene [10]: intubație, poziționare sondă, minicricotiroidotomia

Cu toate acestea POCUS reprezintă un nou concept și un trend al viitorului, care ajută practicianul în evaluare, ecoghidare și monitorizarea actului medical. Calea aeriană superioară fiind o regiune super ficială este ușor de examinat și ultrasono grafia oferă informații utile medicului de urgență și nu numai. Aplicațiile POCUS sunt deosebit de utile în prespital, acolo unde altele nu sunt disponibile, condițiile sunt precare, echipajele reduse ca număr și uneori cu puțină experiență, iar vizua lizarea unei căi aeriene la risc poate ajuta pentru o intubație precoce sau solicitarea rapidă a unui echipaj ce poate manageria calea aeriană, evitând incidentele de tip imposibilitate de ventilație și oxigenare a pacientului. Trainingul medicilor și asis

b. Pareze/paralizii corzi vocale

Confort ridicat pentru medici

Steril şi interacţiune intuitivă cu holograma

Vizualizare în timp real a imaginilor generate de echipamentele de investigaţie imagistică

tratament la imagini

Tehnologie folosită în Cardiologie, Cardiologie Intervenţională, Ortopedie, Otolaringologie, Chirurgie Oncologică şi Chirurgie Vasculară

Realitatea mixtă folosită în medicina modernă.

Interacţiune şi relaţionare eficientă cu pacientul

CarnaLife Holo este certificat ca dispozitiv medical de diagnostic, clasa IIb de către TUV NORD Polonia, organism de notificare autorizat de Ministerul Sănătăţii.

Avantaje ale utilizării CarnaLife Holo :

eficientă a chirurgicaleintervenţiilor

Reprezentarea holografică a studiilor pacientului este posibilă datorită imaginilor DICOM 3D obţinute prin intermediul examinărilor CT (Computer Tomograf), RM (Rezonanţă Magnetică), PET, Ecocardiografie şi Angiografie Rotaţională.

Precizia ridicată a intervenţiilor

CarnaLife Holo este un sistem de imagistică 3D revoluţionar care asigură precizia, confortul şi siguranţa procedurilor medicale. Prin intermediul software-ului şi cu ajutorul dispozitivelor Microsoft HoloLens 2 googles, doctorii pot vedea în spaţiul real holograma tri-dimensională a anatomiei pacientului.

Optimizarea timpului pentru un diagnostic mai rapid

să inducă anomalii fetale. Prin urmare, mamografia nu este recomandată in pri mul trimestru de sarcină.

Rezonnța magnetică mamară (RMM) are și ea valoare limitată deoarece crește rea vascularizației mamare poate duce la accentuarea hipersemnalului glandular de fond, cu mascarea eventualelor leziuni mamare. De asemenea, deși substanțele de contrast pe bază de gadolinium pot fi admi nistrate în siguranță în perioada de alăptare (o cantitate mică se elimină prin laptele ma tern și o cantitate și mai mică se absoarbe din tractul digestiv al nou-născutului), în timpul sarcinii administrarea lor este con traindicată. În prezent, recomandarea ACR (Colegiul American de Radiologie) este de a efectua examinarea prin rezonanță mag netică (mamară) în timpul sarcinii doar in cazurile în care se așteaptă beneficii reale în ceea ce privește diagnosticul și conduita di agnostică și/sau terapeutică.

Ecografia mamară

În timpul sarcinii și alăptării sânul suferă modificări fiziologice datorate ac țiunii diverșilor hormoni care provoacă hiperplazia componentelor epiteliale și stromale precum și dezvoltarea unei vas cularizații abundente.

în perioada de sarcină şi alăptare

During pregnancy and lactation, the breast suffers sev¬eral physiological changes due to the action of various hormones that cause hyperplasia of both epithelial and stromal components. Most breast lesions that are diagnosed during pregnancy and lactation are be¬nign; however, the different diagnosis of breast cancer is chal¬lenging during these periods. The aim of this article is to review the pregnancy and lactation related changes that occur in the breast and to identify methods for the differential diagnosis of breast lesions. The topics covered are breast changes during pregnancy and lactation, imaging and biopsy during pregnancy and lactation (mammography, breast ultrasonography, magnetic resonance imaging), breast disease related to pregnancy and lactation period (benign breast disease associated with physiological change, inflammatory and infectious diseases and breast cancer). As a conclusion, breast lesions that are detected during pregnancy and lactation are not very different from those detected in non-pregnant women. It is difficult to diagnose these lesions in preg¬nant women due to the hormone-induced physiological changes occurring in the breast. Correlation of all imaging findings with the clinical picture is mandatory.

Ca urmare, sânul în perioada de sar cină și alăptare prezintă densitate mamo grafică crescută, fapt ce va determina o reducere semnificativă a sensibilității mamografiei. De asemenea, referitor la examinarea mamografică, trebuie ținut cont de iradierea fetală din timpul mamo grafiei care, deși redusă (0,004 Gy, chiar și fără protecție), poate, cel puțin teoretic,

Șl. Dr. Anca Ciurea Disciplina de Radiologie și Imagistică Medicală, Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, As. Univ Dr. Ioana Bene Disciplina de Radiologie și Imagistică Medicală, Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, Dr. Cristiana Ciortea Laboratorul de Radiologie și Imagistică Medicală, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Cluj-Napoca

32 www.revistamedicalmarket.ro Articole de specialitate RIM 2022 - 2023

ajoritatea leziunilor mama re apărute și diagnosticate în timpul sarcinii și alăptării sunt leziuni benigne. Un procent mai redus de cazuri este reprezentat de can cerul de sân asociat sarcinii, definit ca fiind cancerul de sân apărut în cursul sarcinii sau în primele 6-12 luni după naștere.

Cristiana Ciortea Prin urmare, ecografia mamară este examinarea de primă intenție în evaluarea acestui grup de paciente, cu sensibilitate și specficitate crescută compa rativ cu mamografia și fără efectele adverse ale mamografiei și rezonanței magnetice. Cu

Cancerul de sân asociat sarcinii este un diagnostic devastator, cu prognostic rezer vat și cu un important impact negativ atât asupra calității vieții mamei, cât și asupra copilului.Diagnosticul leziunilor apărute în cur sul sarcinii și alăptării, în special diagnos ticul cancerului de sân este o provocare pentru medicul radiolog datorită modi ficărilor fiziologice specifice care influen țează implicit aspectul radioimagistic și sensibilitateta și specificitatea fiecărei me tode imagistice în parte.

Fig. 1 a Fig. 1 c Fig. 1 b

Ecografic, galactocelul acut are aspect de chist cu ecouri joase sau sau de intensi

Abcesul mamar se prezintă ecografic ca o inagine nodulară intens hipoecogenă, cu formă neregulată, contur anfractuos si eco uri de intensitate joasă/medie în interior (figura 5). Subțierea stratului adipos pre glandular și vizualizarea abcesului în por țiunea subcutanată denotă tendința la fis tulizare și impune rezolvarea chirurgicală.

Majoritatea cazurilor se prezintă clinic sub forma unui nodul, depistat la autoexa minarea sânilor, sau cu secreție mamelo nară

Fig. 2. Galactocel acut, cu aspect ecografic de formațiune chistică cu ecouri de intensitate medie în porțiunea declivă

33 Articole de specialitate Radiologie și Imagistică medicală 2022 - 2023

Hiperplazia gestațională și secretorie poate determina apariția de microcalcifieri rotunde sau punctate, cu distribuție difuză sau în focar și, mai rar, cu distribuţie ne regulată, liniară sau ramificată, aspect care impune evaluarea suplimentară pentru ex cluderea unui eventual cancer mamar.

Ecografic are aspect similar fibroa denomului: nodul hipoecogen, cu formă regulată (ovalară), contur circumscris (sau discret microlobulat), orientat paralel cu tegumentul, cu întărire acustică (figura 6).

Leziunile benigne asociate sarcinii și alăptării

Galactocelul reprezită un chist de re tenție (și este definit ca fiind un chist plin de secreție lactată). Apare aproape exclu siv la femeile care alăptează iar clinic se prezintă sub forma unui nodul nedure ros, mobil, uni sau bilateral. Ecografia, ca examinare de primă intenție, confirmă diagnosticul clinic iar aspirarea (ghidată ecografic) are scop terapeutic.

Fig. 4. Mastită acută, cu îngroșare cutanată, hiperecogenitate difuză a țesutului adipos și glandular, cu sufuziuni anecogene între paniculii adipoși

Cancerul asociat sarcinii și alăptării (PABC – pregnancy associated breast can cer) este definit ca fiind cancerul de san di agnosticat în timpul sarcinii și până la 12 luni postpartum. Are o incidență de 28 de cazuri/100.000 de născuți vii iar majorita tea cazurilor sunt diagnosticate după naș tere. Este o entitate rară dar complexă, care necesită management multidisciplinar. În târzierea diagnosticului de PABC rămâne o preocupare importantă, cu impact sem nificativ asupra prognosticului pacientelor.

cularizației crescute a epiteliului ductal din timpul sarcinii. Este mai frecvent întâlnit la primipare, în primele zile de alăptare și este un fenomen autolimitat care nu necesită întreruperea alăptării decât în cazul în care nou-născutul prezintă fenomene digestive (vărsături sau diaree abundente). Sindro mul necesită diagnosticul diferențial cu le ziuni traumatice de la nivelul mamelonului sau areolei, cu mastita (asociată cu durere, eritem, fenomene celsiene), papilom in traductal sau cancer de sân (ultimele două entități manifestându-se cu secreție mame lonară unilaterală și unicanaliculară).

Adenomul de lactație este o leziune benignă datorată modificărilor fiziologice din sarcină și alăptare. Este o tumoră epi telială, considerată o variantă a fibroade nomului, adenomului tubular sau hiper plaziei lobulare (fibroadenomul = tumoră fibro-epitelială, adenomul de lactație = tu moră epitelială). Poate dispărea spontan la sfârșitul perioadei de alăptare.

„Sindromul țevii ruginite” (rusty pipe syndrome) consă în apariția unei secreții mamelonare spontane, sangvinolente, bila terală, în al 3-lea trimestru de sarcină sau în primele zile de alăptare. Se datorează ex primării de sânge din interiorul canalelor galactofore datorită creșterii rapide și vas

Ecografia,sangvinolentă.cametodă de primă inten ție, pune în evidență, în majoritatea cazu rilor, leziuni încadrabile BI-RADS 5 sau BI-RADS 4b sau 4c, cu recomandare de biopsie pentru confirmarea diagnosticu lui, pentru stabilirea tipului histopatologic și a profilului imunohistochimic.

Fig. 3. Galactocel cronic, cu aspect de masă chistică complexă

toate acestea, și diagnosticul ecografic poate să fie dificil datorită modificărilor fiziologi ce specifice și alterării aspectului normal al glandei mamare. În sarcină țesutul fibro glandular este mai hipoecogen față de nor mal pe când în alăptare are un aspect hipere cogen, cu vascularizație crescută (figura 1).

Mastita acută se prezintă clinic cu feno mene celsiene iar ecografic cu hiperecoge nitate difuză a tuturor structurilor anatomi ce (figura 4). În general, în acest stadiu, cu tratament antibiotic și antiinflamator cores punzător, procesul remite, fără complicații.

tate medie în interior (figura 2) iar galac tocelul cronic se prezintă sub forma unei mase chistice complexe, cu perete gros (masă heterogenă, cu zone chistice) (fi gura 3). Galactocelul cronic impune dia gnosticul diferențial cu un abces sau cu un carcinom papilar.

Fig. 1. Aspectul ecografic al sânului în cursul sarcinii și alăptării. În sarcină, țesutul glandular are un aspect difuz hipoecogen (a), pe când în timpul alăptării, structura este hiperecogenă, cu ducte dilatate cu conținut anecogen (b) și cu vascualarizație intensă (c)

Fig. 5. Abces mamar cu formă neregulată, contur anfractuos și ecouri în interior, pe cale de fistulizare.

În concluzie, leziunile mamare din timpul sarcinii și alăptării nu sunt foarte diferite de cele observate la femeile care nu sunt însărcinate. Ecografia este metoda de primă intenție în diagnosticul acestui grup de paciente datorită sensibilității și specifi cității crescute. Chiar și ecografic, diagnos ticul este dificil din cauza modificărilor fiziologice dar este important ca în cazul oricărei leziuni cu caractere ecografice in certe să se excludă un eventual carcinom. Mamografia și rezonanța magnetică, cu toate dezavantajele lor, pot aduce informa ții valoroase, suplimentare ecografiei, care să ajute în stabilirea diagnosticului corect. Este de asemenea obligatorie corelarea mo dificărilor clinice cu cele imagistice.

2. Kieturakis AJ, Wahab RA, Vijapura C, Mahoney MC. Current Recommendations for Breast Imaging of the Pregnant and Lactating Patient. AJR Am J Roentgenol. 2021 Jun;216(6):1462-1475.

În toate cazurile în care ecografia nu poate exclude malignitatea este necesa ră efectuarea examenului mamografic, cu toate inconvenientele și limitările metodei datorate statusului fiziologic al pacientelor. Mamografia poate pune în evidență eventu ale distosiuni arhitecturale sau calcifieri sus pecte, care să susțină și să întărească suspi ciunea ecografică de malignitate (figura 9a).

Bibliografie:

Fig. 9. a

Fig. 6. b

Fig. 7. Carcinom triplu negativ apărut la o pacientă în vârstă de 36 de ani, în a doua lună de alăptare. Leziunea se prezintă sub forma unei mase rotunde, circumscrise, cu ecostructură discret inomogenă, slab vascularizată. Aspectul ecografic sugerează o leziune benignă.

(galactocel, abces etc) (figurile 7 și 8). Ecografia axilară este extrem de uti lă în cazul leziunilor incerte sau suspec te. Carcinoamele agresive se prezintă de multe ori sub forma unor leziuni de mici dimensiuni, cu carectere ecografice nespe cifice însă cu adenopatii axilare tumorale

3. Nissan N, Bauer E, Moss Massasa EE, Sklair-Levy M. Breast MRI during pregnancy and lactation: clinical challenges and technical advances. Insights Imaging. 2022 Apr 9;13(1):71.

Rezonanța magnetică, deși cu risc de rezultate fals negative la acest grup de pa ciente, poate aduce un plus de dignostic în ceea ce privește stadializarea locală a bolii (figura 9b).

1. Expert Panel on Breast Imaging:, diFlorio-Alexander RM, Slanetz PJ, Moy L, Baron P, Didwania AD, Heller SL, Holbrook AI, Lewin AA, Lourenco AP, Mehta TS, Niell BL, Stuckey AR, Tuscano DS, Vincoff NS, Weinstein SP, Newell MS. ACR Appropriateness Criteria® Breast Imaging of Pregnant and Lactating Women. J Am Coll Radiol. 2018 Nov;15(11S):S263-S275.

4. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, Gomez A, Guerrero R, de las Heras P, Lerma E. Radiologic evaluation of breast disorders related to pregnancy and lactation. Radio graphics. 2007 Oct;27 Suppl 1:S101-24.

Fig. 9. 32 de ani, mamelon sângerând unilateral și unicanalicular. Leziune infracentimetrică cu caractere suspecte, cu diagnostic histopatologic de carcinom mamar. Mamografia efectuată după confirmarea diagnosticului evidențiază un grup de microcalcifieri grosier heterogene, localizate la distanță de formațiunea depistată ecografic (a). Examinarea prin rezonanță magnetică (secvență T1 postcon trast, imagine de substracție) stabilește extinderea modificărilor care se prezintă sub forma unui hipersemnal de tip non-masă care ocupă ambele cadrane externe (b).

Într-un număr mai redus de cazuri, da torită caracterului agresiv al leziunilor, for mațiunile por avea un aspect pseudo-benign sau să prezinte arii extinse de necroză care pot determina ecostuctura heterogenă sau un aspect de masă chistică complexă, difi cil de diferențiat de anumite leziuni benigne

Fig. 8. Carcinom mamar metaplazic apărut în perioada de alăptare la o pacientă de 34 de ani, cu aspect ecografic de leziune chistică, cu perete îngroșat circumferențial. Aspectul sugerează un galactocel cronic.

Fig. 6. Adenom de lactație: formațiune ovalară, circumscrisă, hipoecogenă, omogenă (a), moderat vascularizată (b), cu aspect similar fibroadenomului.

evidente, de mari dimensiuni (comparativ cu tumora primară), ceea ce face ca suspi ciunea diagnostică să crească și leziunea, deși cu aspect pseudobenign sau nespe cific să fie reîncadrată într-o clasă cu risc crescut, cu recomandare de biopsie.

5. Langer AK. Breast Imaging in Pregnancy and Lactati on. Adv Exp Med Biol. 2020;1252:17-25.

Fig. 9. b

34 www.revistamedicalmarket.ro Articole de specialitate RIM 2022 - 2023

Mamografie digitală 2D şi tomosinteză mamară 3D: Secvenţă imagistică continuă a tomosintezei de tip Sync-and-Shoot™ brevetată; Tehnologia TomoMarker™ pentru o precizie ridicată a imaginii de tomosinteză; Stație de lucru 3D Planmed Clarity™ cu software Planmed Clarity™ Manager; Reconstrucție iterativă 3D şi post de prelucrare a imaginii;

Preț: 140,000 eur + TVA

• Se conectează la o priză electrică standard

• Stație de lucru integrată cu ecran tactil

Proton Impex 2000 SRL

/ 29,9 „x72,4” x63,0 „

• Imagine ortostatica

• Configurație mobilă sau fixă

• Rezoluția izotropică de până la 0,2 mm

Computer Tomograf Planmed Verity

Planmed Verity® utilizează tehnologia CBCT (tomografie computerizată cu raze conice) pentru a furniza imagini volumetrice (3D) de înaltă rezoluție ale extremităților şi zonei maxilo-facială la o doză deosebit de mică. Caracteristici CT Planmed Verity:

Proton Impex 2000 SRL 63, Trilului Street, 030401 Bucharest; Tel/Fax: +40.21.224.5281; E-mail: office@proton.com.ro Website: http://proton.com.rowww.imagisticamedicala.rowww.shimadzumedical.ro

Preț: 140,000 eur + TVA Posibilitate de demo 2 săptămâni

Mamograf CLARITY 3D, Planmed

• Dimensiuni (LxLxH): 76x184x160cm

– o entitate ce trebuie cunoscută

esturile nefrogenice (RN) sunt insule de celule embrionare de tip blastem metanefretic ce persistă după 36 săptămâni de gestație, când nefrogeneza este completă. Acestea sunt de obicei displazii micro scopice și pot fi: unice, multiple sau difu ze. Termenul imagistic folosit pentru ele este nefroblastomază. Aceste focare au o evoluție diferită, pot regresa spontan, ra mân dormante sau pot avea tendința la hiperplazie de la început, ultimele doua forme putându-se transforma în tumora Wilms sau

Nefroblastomatoza este asociată cu mai multe sindroame: hemihipertrofie, sindromul Beckwith-Wiedemann, sin dromul Drash, WAGR, cu aniridia - în

Pacienții cu nefroblastomatoză nu prezintă simptomatologie clinică, aceasta apare când RN se transformă malign, în tumora Wilms.

Pentru a putea fi identificate ecografic examinarea trebuie efectuată cu sonde de frecvență înaltă, cu atenție în cele două planuri ale rinichiului, comparând struc tura rinichilor (Fig1).

36 www.revistamedicalmarket.ro Articole de specialitate RIM 2022 - 2023

Resturilenefroblastom.nefrogeniceau fost găsite în 1% din rinichii nou născuților și sugarilor biopsiați postmortem, dar degenerează malign la mai puțin de 1% din copii pur tători de RN; sunt întâlnite în 28–40% din copii cu tumora Wilms unilaterală și în 90–100% din cei cu tumori Wilms bilate rale - conform North American National Wilms Tumor Study (NWTS) și Internati onal Society of Pediatric Oncology (SIOP)

rinichilor reprezintă un model clasic de inducţie secvenţială și re ciprocă între epiteliu (mugurele ureteral) și mezenchim (blastemul metanefrogen).

De cele mai multe ori RN sunt desco perite la examinări ecografice de rutină sau pentru alte patologii efectuate la copii mai mici de 5 ani, după aceasta vârsta RN se întâlnesc excepțional.

Deoarece managementul unei tumori Wilms este diferit de managementul unui RN, caracterizarea imagistică a leziunilor

Nefroblastomatoza

nali - de obicei sunt multiple și pot forma o banda de blastem metanefric cu aspect bine circumscris. Țesutul constitutiv pre dominant este de obicei blastemul (nodu lar sau difuz). Sunt mai frecvente (se intal nesc în 0,87% din autopsiile sugarilor) și se pot asocia cu sindromul Beckwith-Wiede mann, Perlman, Trisomia 18. RN intralo bare pot fi oriunde în lobul renal, sub forma de noduli unici sau câteva focare (margini le lor sunt de obicei neregulate, adesea in distincte și se pot interdigita cu interstițiul normal adiacent al rinichiului). Țesuturile predominante sunt stroma sau epiteliul (mai degrabă decât blastemul) și mai puțin frecvente (0,10% din autopsiile la sugari) și sunt asociate cu sindromul Drash, aniridia, sindromul WAGR și au rată mai mare de transformare în tumora Wilms.

Prin dezvoltarea din centru spre peri ferie RN pot fi perilobare sau intralobare. Primele sunt situate la periferia lobilor re

Dr. Mariana Coman

În săptămâna a 5-a de gestație mugurele ureteral se prelungește și se împarte succe siv formând ureterul, pelvisul renal, calicele și canalele colectoare, si începe formarea papilei renale, a piramidelor renale ce for mează medulara. Țesutul fetal din jurul mugurelui ureteral, numit blastem meta nefric, suferă un fenomen de inducție de la mugurele uretral cu formarea nefronilor în jurul conductelor colectoare într-un mod centrifug, adăugând straturi de nefroni în jurul fiecărei piramide renale din medulară.

Medic primar radiolog Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii M.S.Curie

Abstract: Nephrogenic rests are islands of embryonic metanephric blastema cells that persist after 36 weeks of gestations (when nephrogenesis is complete) and can be found in early childhood; after 5 years of age their persistence is exceptional. They can appear in genetic syndromes and approximately 1% can transform malignant into Wilms tumor. Is important to know about these cells for tracking and detecting an early stage of malignancy, but also for avoiding unnecessary surgeries and preserving the kidneys.

unele cu risc să se transforme în tumora Wilms, sau se pot asocia cu alte leziuni renale de tipul nefromul multichistic, dis plazia multichistică - fără risc de degene rareDezvoltareamalignă.

Rinichiul complet dezvoltat prezintă glomerulii nefronilor dispuși în cortexul renal la suprafața rinichiului prelungit între zonele medulare, în coloanele lui Bertin. Zona medulară este compusă din derivați de muguri ureterali, derivați blastemali, tubuli contorți, anse Henle și țesut conjunctiv. Piramida renală și cor texul adiacent reprezintă unitatea funcți onală de bază, numită lobul renal al rini chiului, unitate formată la 28 săptămâni vârstă de gestație.

Nephroblastomatosis – an entity that should be known

Deși distincția precisă între un RN și o tumora Wilms este extrem de relevan

Urmarirea RN se face în echipa onco log/imagist cu integrarea tuturor datelor pentru a preveni intervenții chirurgica le de nefrectomie inutile, știut fiind că doar un procent foarte mic din ele se pot transforma malign.

ar putea fi utilizată pentru a le deosebi putând astfel evita intervenții chirurgica le inutile, în special în cadrul unor sin droame în care conservarea renală este importantă, prin urmarire periodica la 3-6 luni până la vârsta de 7 ani.

tă din punct de vedere clinic, ea ramâne o provocare pentru imagistică și dia gnosticul pozitiv se bazezează pe: vârstă (copil mic până în 5 ani), date statistice privind dimensiunea leziunilor (RN au dimensiuni sub 20 mm), pe aspectul le ziunii în examinările CT sau IRM (cel mai frecvent ovalară sau în bandă ușor boselată în leziunile extralobare cu risc mic de malignizare - Fig1C,3C și rotunde în cazul leziunilor intralobare – Fig. 2A sau tumori Wilms). Administrarea con trastului iv aduce date date despre com portamentul hipocaptant – Fig. 2B, omo gen și aspectul difuz al interfeței leziune / parenchim renal în cazul RN- Fig. 2B, 3B sau evidențierea unei pseudocapsule în cazul tumorilor Wilms – Fig. 2C, 3C.

3. Casereport.ASJSUR.2021.01.015Z.Liu,H.Cao,K.Zhangetal.,Nephrogenicrestsinadult:

CT, IRM, precum și de o bună colaborare oncog/imagist în urmărirea sa. Orice mo dificare morfologică, a dimensiunilor sau de structură trebuie să fie discutată pentru alegerea celei mai bune soluții terapeutice în favoarea pacientului, chimioterapie sau intervenție chirurgicală când sunt argu mente în favoarea unei malignizări.

Integrarea informațiilor epidemiolo gice, imagistice cu cele histopatologice, moleculare și genetice sunt importante în managementul pacienților purtători de RN care poate fi: de urmărire (la intervale stabilite de echipa ce participă la îngriji rea pacientului), tratament chimioterapic și urmărire, sau completat de tratament chirurgical în suspiciunile forte de trans formare în tumoră Concluzionând,Wilms.copii identificați cu anumite sindroame pot fi purtători de resturi nefrogenice cu expresie difuză, nodulară dar uneori și neidentificabile, microscopice , ei urmând să fie examinați periodic în acord cu clinicianul pentru descoperirea la timp a unei tumori Wilms.

Bibliografie

4. Gordan M Vujanić 1 , John R Apps 2 , Veronica Mo roz et all. Nephrogenic rests in Wilms tumors treated with preoperative chemotherapy: The UK SIOP Wilms Tumor 2001 Trial experience. Pediatr Blood Cancer. 2017 :64:236-241

2. Lisieux Eyer de Jesus 1, Celine Fulgencio 1, Thais Cardoso Leve et all. Nephroblastomatosis and wil ms tumor: dangerous liaisons.Braz JUrol.2022: 48: 157–164.

1. Jesse K. Sandberg1, Yueh-Yun Chi2, Ethan A et all. Imaging Characteristics of Nephrogenic Rests Versus Small Wilms Tumors: A Report From the Children’s Oncology Group Study AREN03B2 AJR. 2020;214: 987-994

37 Articole de specialitate Radiologie și Imagistică medicală 2022 - 2023

Diagnosticarea ecografică a nefro blastomatozei trebuie să fie urmată de consultul oncologic și de o investigație imagistică cu substanță de contrast de tip

Din punct de vedere ecografic se evi dențiază aspect bilateral ovarian modificat la 4 din 6 paciente, cu componenta hipe recogena solidă la jumatate din pacienți și componentă mixtă în celelalte cazuri, cu di mensiuni de peste 4 cm, cu semnal Doppler prezent periferic. Printre complicații men tionăm: carcinomatoza peritoneală în 5 cazuri, ascita în toate cazurile, metastazare hepatică în 2 cazuri și tromboză de venă portă într-un caz. La examinarea CT, tumo rile prezintă priză de contrast la interior și la nivelul peretelui chistic.

Abstract: The Kruckenberg tumor, also known as ”carcinoma mucocellulare”, represents a metastatic tumor of the ovary with a primary gastric site (40-94%), histopathologically characterized by ”signet ring cells”. The most likely metastasis route is the lymphatic stomach-ovary axis. Particular US and CT find ings of the metastatic ovarian adenocarcinomas have been reported. In the case of a gastric tumor that metastasizes to the ovary, the prognostic of the disease is reserved and the therapeutical aproach differs.

Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Spiridon” Iași

2. Al-Agha MO, Nicastri A.D. An in-depth look at Kruc kenberg tumor; Arch Pathol Lab Med, Vol. 130, Nov. 2006, Vol. 130.

Introducere: În 1973 Organizația Mon dială a Sănătății a definit diagnosticul de tumoră Krukenberg pe baza a trei caracte ristici histopatologice: interesarea stromală, prezența celulelor producătoare de mucină în inel cu pecete și proliferarea sarcomatoi dă a stromei ovariene . Majoritatea autori lor sunt de acord că aceste tumori provin în

moleucograma și CA125), caractericile ima gistice ecografice ale tumorilor (bilateralitate, componentă solidă/ mixtă, dimensiuni, ne ovascularizație), aspectul CT (priza de con trast) și rezultatul anatomo-histopatologic.

THE KRUCKENBERG TUMOR: AN ANALYTICAL STUDY

cea mai mare parte de la tumori primitive cu localizare la nivelul tractului digestiv și în special la nivelul stomacului (40-94 %,) însă nu au exclus și alte localizări primitive nondigestive cum ar fi vezica urinară, sânul, uterul și tiroida.

Bibliography:

Cel mai frecvent, tumora Kruckenberg este diagnosticată în decada a 5-a de viață (vârstă medie 52 de ani). Toate pacientele examinate au menopauză instalată. Profilul hematologic indică anemie secundară, iar markerul tumoral CA 125 are valori crescu te în toate cazurile în care a fost dozat.

Foto 1 Foto 3 Foto 5 Foto 2 Foto 4 Foto 6

Concluzii:

Material și metodă: Am analizat retro spectiv foile de observație și rezultatele ex plorărilor imagistice ale pacienților diagnos ticați cu tumora Kruckenberg în Clinicile de Chirurgie III și IV ale Spitalului ”Sf. Spiri don”, Iasi, în perioada 03.2011- 04.2017. Rezultate: Am urmărit vârsta pacientelor, statusul menopausal, statusul biologic (he

Examenul histopatologic confirmă di agnosticul imagistic în 5 cazuri. Foto 1-6

3. Fang Wu, Xiaoai Zhao et all. Clinical characeristics and prognostic analysis of Kruckenberg tumor. Mo lecular and clinical oncology, 2015 Nov, 1323-1328.

În concluzie, cazurile studiate vin în sprijinul studiilor existente în literatură și semnalează importanța explorării ima gistice pelvine la pacientele cu neoplasm gastric.

Studiu analitic: Tumora Kruckenberg

38 www.revistamedicalmarket.ro Articole de specialitate RIM 2022 - 2023

1. Buy JN, Glossain M. Gynecological imaging, Springer, 2013

Dr. Domnița Ioana Moroșan, Dr. Raluca Poeată, Dr. Corina Banu, Dr. Diana Fetco, Dr. Adriana Pricop, Dr. Dragoș Negru

4. Man M., Cazacu M. et all. Tumorile Kruckenberg cu origine gastrica versus tumorile Kruckenberg cu ori gine colorectala, Chirurgia,102 (4): 407-410.