Medical Market - Gastroenterologie 2018

Gastroenterologie Prof. Univ.

Dr. Anca Trifan

Revista profesioniștilor din Sănătate

2018

Președinte al Societății Române de Gastroenterologie și Hepatologie

Prof. Univ.

Dr. Ciprian Duță Președintele Societății Române de Coloproctologie

Prof. Univ.

Dr. Carol Stanciu Membru de onoare al Academiei Medicale Române

Prof. Univ.

Dr. Dumitru Matei Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București

Dr. Irina Gîrleanu Șef de lucrari UMF Iași, Dr. științe medicale

Dr. Oana Cristina Stoica As. Univ. Semiologie Medicală şi Gastroenterologie UMF Iaşi

Publicaţie adresată cadrelor medicale

METEOSPASMYL 60 mg/300 mg capsule moi. Compoziţia calitativă şi cantitativă Fiecare capsulă moale conţine citrat de alverină 60 mg şi simeticonă 300 mg. Forma farmaceutică Capsule moi. Indicaţii terapeutice Meteospasmyl este indicat adulţilor pentru: ameliorarea simptomatologiei gastro-intestinale, indusă de acumularea excesivă de gaze în intestin, de exemplu, flatulenţa. Simptomatologia determinată de acumularea de gaze în tractul gastro-intestinal, poate fi un semn al tulburărilor funcţionale de la acest nivel, manifestându-se ca presiune sau balonare, plenitudine, eructaţie, mişcări peristaltice intestinale şi flatulenţă. Doze şi mod de administrare Doze: Adulţi: o capsulă de 2-3 ori pe zi. Mod de administrare: Administrare orală, înainte de masă. Sarcina şi alăptarea Nu există date disponibile de teratogeneză la animale. Din punct de vedere clinic, până în prezent, nu a apărut nici o malformaţie la făt. De asemenea, urmărirea gravidelor expuse la alverină este insuficientă pentru excluderea riscului. În consecinţă, pentru precauţie, este preferabil să nu se utilizeze alverină în timpul sarcinii. În absenţa datelor disponibile privind trecerea acestui medicament în laptele matern, acesta nu trebuie utilizat pe perioada sarcinii. Reacţii adverse Datorită prezenţei alverinei, au fost observate: cazuri rare de urticarie, uneori cu edemul laringelui, şoc; cazuri rare de afectare hepatică, care se remite la întreruperea tratamentului. Data primei autorizări sau a reînnoirii autorizaţiei Data primei autorizări: Decembrie 2006. Data reînnoirii – Noiembrie 2015. Data revizuirii textului Noiembrie 2015. Pentru informaţii complete, consultaţi rezumatul caracteristicilor produsului. Acest medicament se eliberează fără prescripţie medicală.

Acest material promotional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

Articole Sumarde specialitate

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

4

Societatea Română de Gastroenterologie şi Hepatologie: 60 de ani de activitate 1958-2018 Prof. Dr. Anca Trifan

6

Organizăm cursuri pentru tinerii specialiști și rezidenti, gastroenterologi și chirurgi Interviu realizat cu domnul prof. dr. Ciprian Duță

12

Infecția cu rotavirus în practica pediatrică Prof univ dr Dumitru Matei

16

Infecția cu Clostridium difficile în bolile inflamatorii intestinale Dr. Oana Cristina Stoica Prof. dr. Carol Stanciu

22

Chemoembolizarea cu microsfere absorbabile încărcate cu doxorubicin în tratamentul hepatocarcinomului inoperabil Conf. Univ. Dr. Bogdan Popa

24

Prezentare caz clinic – MEZOTELIOM MALIGN AL PERITONEULUI T. Bădescu, R. Stănciulescu, M. Dediu, E. Gangone, M. Hortopan, I. Mantu

25

Tromboza de venă portă în ciroza hepatică Irina Gîrleanu Prof. Dr. Anca Trifan

26

Reglementări și recomandări în monitorizarea dozimetrică individuală

32

Sensibilitatea nonceliacă la gluten Dr. Simona Carniciu

34

Bismutul în tratamentul afecțiunilor digestive Conf. Dr. Vasile Drug

38

Gastroenterologie 2018

www.revistamedicalmarket.ro

www.sofmedica.com

How to reach us: Calea Bucureștilor 87-91, Otopeni, Ilfov County, Romania Tel: 021.308.21.00 E-mail: info.ro@sofmedica.com

Articole de specialitate

Societatea Română de Gastroenterologie şi Hepatologie: 60 de ani de activitate 1958-2018 CONSILIUL DIRECTOR AL SOCIETĂȚII ROMÂNE DE GASTROENTEROLOGIE ȘI HEPATOLOGIE

Prof. Dr. Anca Trifan - Președinte Prof. Dr. Alexandru Oproiu - Președinte de onoare Prof. Dr. Dan Dumitrascu - Președinte precedent Prof. Dr. Cristian Gheorghe - Președinte succesor Prof. Dr. Carol Stanciu, Prof. Dr. Liana Gheorghe, Prof. Dr. Mircea Diculescu Prof. Dr. Ioan Rogovean, Prof. Dr. Dan Gheonea, Prof. Dr. Monica Acalovschi Prof. Dr. Andrada Seicean, Prof. Dr. Ioan Sporea, Prof. Dr. Marcel Tanțău Prof. Dr. Adrian Săftoiu, Prof. Dr. Eugen Dumitru, Conf. Dr. Ciprian Brisc Conf. Dr. Lucian Negreanu, Conf. Dr. Camelia Cojocariu, Șef Lucr. Dr. Gabriela Ștefănescu, Șef Lucr. Dr. Cătălin Sfarti, Secretar, șef lucr. dr. Ana-Maria Sîngeap

6

„Puteți să creați și să adăugați elemente noi de civilizație și cultură romanească? Dacă da, atunci sunteți o generație nouă, dacă nu, atunci nu sunteți decât niște exemplare tinere, o simplă continuare“ Simion Mehedinți (1868-1962) Academician, geograf, pedagog, ministru, mare creștin, mare caracter

Prof. Univ. Dr. Anca Trifan UMF Iași, Președinte SRGH, m.pr. medicină internă, m.pr. gastroenterologie, Șef Clinica II Medicală Gastroenterologie

S

ocietatea Română de Gastroenterologie şi Hepatologie (SRGH) sărbătoreşte anul acesta 60 de ani de activitate neîntreruptă şi consider că este motiv pentru a celebra munca ctitorilor acestei societăţi şi de a încuraja membrii actuali să contribuie la menţinerea vivacităţii şi progresului acestei asociaţii profesionale de succes.

SRGH s-a născut în Mai 1958 având drept părinte pe primul său preşedinte – Prof. Tiberiu Spârchez, un medic clujean mutat la Universitatea de Medicină din Bucureşti, la Spitalul Griviţa, profesor de medicină internă, membru corespondent al Academiei Române. În aceeaşi lună, la primul Congres Mondial de Gastroenterologie, Washington DC, SRGH devine membru fondator al Organizaţiei Mondiale de Gastroenterologie, având astfel, de la început,

Gastroenterologie 2018

vizibilitate internaţională. Al doilea preşedinte al SRGH a fost Octavian Fodor de la Cluj, rector al universităţii, membru al Academiei Române.

Primii ani au fost cu siguranţă destul de grei, gastroenterologia nefiind o specialitate atestată ci doar o preocupare specială a unor internişti dornici să dezvolte o ramură dificilă, nu prea spectaculoasă la acea vreme. Endoscopia era mai mult un vis, erau studii radiologice, tubaje duodenale, studiul sucului gastric, teorii diverse despre ulcer. In Iaşi, Prof. dr Constantin Strat, decanul Facultăţii de Medicină încheagă un grup cu interes în bolile digestive. Menţionez aceşti întemeietori de şcoală şi iniţiatori ai acestei specialităţi care au avut viziunea să creeze o altă cale pentru dezvoltarea unui medic, pentru a răspunde unei nevoi medicale clare. Este meritoriu că şi până in 1990, societatea a organizat congrese naţionale la fiecare 4 ani şi simpozioane minim o dată la 2 ani.

Cei doi corifei împreună cu discipolii lor au creat gastroenterologia românească reuşind să menţină societatea vie şi activă în aceşti 60 de ani. După T. Spârchez (Bucureşti) şi O. Fodor (Cluj) SRGH a avut până în prezent

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

următorii Preşedinţi: Veniamin Runcan (Bucureşti), Dumitru Dumitrașcu (Cluj), Benedict Gheorghescu (Bucureşti), Oliviu Pascu (Cluj), Alexandru Oproiu (Bucureşti), Carol Stanciu (Iaşi), Monica Acalovschi (Cluj), Mircea Diculescu (Bucureşti), Ioan Sporea (Timişoara), Dan Dumitraşcu (Cluj), Anca Trifan (Iaşi) şi viitorul preşedinte Cristian Gheorghe (Bucureşti). Fiecare, împreună cu echipa sa care a format Consiliul Director, a contribuit la dezvoltarea specialităţii, diversificând-o, adaugând noi preocupări, noi modalităţi de a colabora, noi relaţii internaţionale, utilizarea tehnicilor moderne etc. Cred că sunt în asentimentul generaţiei mele de gastroenterologi spunând că pentru noi există trei mentori comuni, personalităţi diferite, din centre diferite, care s-au completat reciproc (fără săşi dea seama) şi ne-au determinat să ne fixăm ţeluri din ce în ce mai mari: Prof. Alexandru Oproiu, Prof. Oliviu Pascu şi pentru mine, în primul rând, Prof. Carol Stanciu. Era epoca personalităţilor! Au în comun faptul că sunt primii care au fost gastroenterologi, endoscopişti, intervenţionişti şi au avut şi puterea academică (doi rectori) şi administrativă (ministru secretar de stat, director) ceea ce le-a permis să schimbe în bine destinul unei specialităţi. Au avut puterea şi viziunea de a face din gastroenterologie o specialitate recunoscută, dorită de tinerii medici şi, cel mai important, extrem de apreciată de către pacienţi. Au dotat prin universităţi şi partial prin minister spitalele din centrele universitare cu aparatură de ultimă generaţie şi au transformat endoscopia digestivă diagnostică într-o competenţă obligatorie, intrinsecă a specialistului. Nu cred că există astăzi vreun judeţ în care să nu se practice endoscopia digestivă, cel puţin la nivel diagnostic. Au deschis calea spre endoscopia intervenţională, maestrul meu Prof. Carol Stanciu fiind pentru acele timpuri, nu prea îndepărtate, un temerar. Nu pot să nu menţionez pe Prof. Mircea Grigorescu care a deschis orizontul spre hepatologie. De asemenea, SRGH , prin munca şi dedicaţia dnei Prof. Acalovschi se poate lăuda cu o revistă cotată ISI, respectată, cu

8

o ţinută excepţională. Un alt aspect rar în Europa, prezent doar în Italia, Germania şi România, este competenţa gastroenterologului în ecografia abdominală. Stetoscopul este practic înlocuit cu ecograful. Trebuie să menţionez pe Prof. Badea senior si junior, Dr. Jovin, maestrul meu (din nou), Prof. Stanciu, şi Prof Sporea care au ţinut permanent aproape ecografia facând-o parte integrantă din gastroenterologie. Prof. Sporea a adus contribuţii în elastometria hepatică prin diverse metode ecografice aducând un plus de prestigiu pentru România.

SRGH este o societate profesională democratică în care la 2 ani se alege preşedintele (în ultimii 10 ani), existând astfel premisele ca orice gastroenterolog talentat şi apreciat să-i poată conduce temporar destinele şi să contribuie la trasarea viitorului.

Este demn de remarcat, că în timp ce societatea europeană (UEG) face legi speciale pentru a permite accesul femeilor în conducere, societatea noastră a avut două gastroenteroloage preşedinte şi măcar o treime din consiliul director este reprezentat de femei. Nu acelaşi lucru se întâmplă în alte zone ale societăţii româneşti, deși ultimele luni au dat semne mai bune!

Astăzi este o perioadă mai puţin eroică. Echipele sudate sunt cele care pot muta lucrurile din loc. SRGH s-a diversificat, au apărut multe alte asociaţii profesionale ţintite pe arii supraspecializate. Eu le consider copiii SRGH. Prof. Diculescu împreună cu Prof. Liana Gheorghe au construit Clubul Român de Colită şi Crohn, Prof. Dumitraşcu Societatea de Neurogastroenterologie, Prof. Stanciu cea de Oncologie Digestivă, Conf. Mănuc pe cea de Tumori Neuroendocrine, Prof. Cristian Gheorghe şi Prof. Jinga au creat Societatea de Pancreatologie, etc. Societatea Română de Endoscopie, condusă acum de Prof. Cristian Gheorghe, este mai mult o soră a SRGH, destinele lor fiind comune şi membrii în mare măsură aceeaşi.

Grupul de la Craiova condus de Prof.

Ciurea s-a remarcat în ecoendoscopie şi prin forţa echipei.

Mulţi membri ai SRGH au avut sau au vizibilitate internaţională. Prof.

Carol Stanciu a fost timp de 8 ani vi-

Gastroenterologie 2018

cepreşedintele Organizaţiei Mondiale de Gastroenterologie, Prof. Dumitrascu, Prof. Trifan sunt reprezentanţi în conducerea Societăţii Europene (UEG), Prof. Drug este în consiliul director al Societăţii Europene de Neurogastroenterologie. Pot spune că SRGH reprezintă bine România.

SRGH-provocări noi Exodul medicilor În SRGH sunt înscrişi aproximativ 600 de membri, iar la congresele anuale sunt prezenţi peste 1200 de participanţi. În fiecare an intră în rezidenţiatul de gastroenterologie 80100 de tineri medici (pe care-i atragem în viaţa societăţii înlesnindu-le participarea la congrese şi educaţia medicală continua. În fiecare an descoperim cu bucurie o generaţie plină de avânt, inteligentă, muncitoare, care-şi cunoaşte interesul de a învăţa şi a fi foarte bine pregătită. Dacă nu ar deveni medici extraordinari ar fi vina noastră. Sunt martoră că aceştia devin medici foarte buni şi chiar extraordinari. Unii pleacă în timpul rezidenţiatului şi ramân într-o lume care li se pare mai comodă, cu mai puţine pretenţii şi cu venituri mai atractive.

O parte se întorc şi ne învaţă unele aspecte medicale şi pe noi, mentorii lor. Cei care rămân sau se întorc şi construiesc o carieră aici în România sunt mai fericiţi. Poate nu mai bogaţi, sigur nu mai liniştiţi, uneori hăituiţi de societatea care ar trebui să-i apere, dar întotdeauna mai fericiţi. A aduce alinare, a auzi de la al tău un cuvânt de mulţumire face uneori cât o lume întreagă. Nu pot să nu mă refer la acest aspect pentru că o treime din rezidenţi nu se mai întorc. Este de datoria SRGH să identifice aspectele pe care o societate profesională le poate ameliora pentru a face România o ţară mai atractivă pentru un doctor. Am început acest articol cu un citat din Acad.

S. Mehedinţi, vorbe pe care le rostea la început de an în faţa fiecărei generaţii de studenţi. Le repet şi eu la fiecare generaţie de studenţi, rezidenţi şi mie însămi. Vorbele acestui academician trezesc dorinţa de contribuţie personală în domeniu fiecăruia, în ţara ta,

www.revistamedicalmarket.ro

ULTRASONOGRAFIE Premium

High End

Medium Range

Epiq 5

Affiniti 70

Affiniti 30

Logiq E9

Logiq S8

Logiq P9

RS80A

HS70A

HS60A

Str. Aurel Vlaicu, Nr.39, sector 2, 020092, BucureÅ&#x;ti, Tel.: 021.212.49.09 www.danson.ro, Mobil: 0722.207.608, E-mail: office@danson.ro

Articole de specialitate

pentru neamul tău. Sunt sigură că inițial această dorinţă sălăşuieşte în fiecare tânăr. Doar noi, mentorii, sau societatea în ansamblu îi poate alunga. Pentru un medic gastroenterolog , care prin natura specialităţii efectuează procedee invazive, supuse riscului una din probleme este incapacitatea pacienţilor şi mai ales a societăţii de a înţelege posibilele accidente (perforaţii, sângerări etc.) şi hăiturea medicilor pentru orice complicaţie. Unul din “şocurile culturale” percepute de medicul tânăr în sistemele medicale din străinătate este legat de aparenta lipsă de responsabilitate a medicului în caz de apariţie a unei complicaţii. În orice ţară din Europa o perforaţie de colon la o colonoscopie este statistică şi rezolvată de către terţi, în timp ce în România poate perturba viaţa profesională a unui medic pentru ani întregi şi poate produce cheltuieli care depăşesc mult venitul. Asigurarea de malpraxis este ca inexistentă!

Angajatorul nu împarte nicio responsabilitate !. Atingerea unui nivel de expertiză înalt în endoscopie digestivă terapeutică înseamnă asumarea unor riscuri extrem de mari. În ţara noastră, asumarea efectuării unor procedee care implică un risc de complicaţii este mult mai dificilă. Cu alte cuvinte, SRGH ar trebui să se implice în creearea unui climat mai prietenos (fără a micşora responsabilitatea) cu medicul. Diversele spot-uri TV în care telespectatorii sunt invitaţi să comunice orice problemă din spitale şi “breaking news” care arată cu degetul, fără anchete prealabile, fără respectarea dreptului la apărare şi nici pe departe a prezumţiei de nevinovăţie poate speria chiar şi un medic trecut prin viaţă… Este dificil de contracarat o astfel de campanie. Reacţia pe care o văd în rândul colegilor mei este că-şi doresc anonimatul. Să profeseze anonim, să nu devină personalitate, să nu fie cunoscut decât de pacienţii săi, care ar fi bine să fie cu boli banale, la care trebuie să-şi asume riscuri mici.

Un astfel de climat nu poate aduce dezvoltare. Întreaga societate ar trebui conştientizată de pericol. Chiar în aceste timpuri ar trebui să fie personalităţi medicale, eroi care să deschidă noi traiectorii.

10

Un alt miracol occidental este lipsa de griji pentru existenţa medicamentelor, a endoscoapelor, a serviceului pentru aparatură, a secretariatului, a hârtiei, etc. Gastroenterologie fără endoscopie nu mai poate exista.

Endoscoapele au o viaţă scurtă, de maxim 2000 proceduri. Un rezident trebuie să facă 250 pentru a obţine specialitatea. Opt rezidenţi „spulberă” un endoscop. Cine le cumpără? Cine le repară? Pentru fiecare endoscop sau reparaţie managerii de spitale trebuie să facă o “minune” ! Cine poate judeca un gastroenterolog că vrea să lucreze într-o unitate unde nu se pune o astfel de problemă?

Am menţionat doar două aspecte care trebuiesc ameliorate şi pentru aceasta SRGH trebuie să se implice..

Medicina privată O dimensiune din ce în ce mai prezentă în România este cea a reţelelor private de sănătate, care au condiţii mai bune de cazare. Unele au contracte cu CAS pentru servicii şi rezolvă până la un anumit nivel pacienţii.

Oferta este mai ales pentru investigaţii, unele de înaltă performanţă, şi mai puţin pentru îngrijirea complexă a unui pacient (cu excepţia paleaţiei, radioterapiei). Această reţea a absorbit un număr considerabil dintre tinerii medici gastroenterologi, mai ales în oraşele mari, şi au micşorat exodul.

Consecinţa pentru spitalele de stat a fost scăderea adresabilităţii pacienţilor cu afecţiuni uşoare şi aglomerarea secţiilor cu pacienţi investigaţi parțial (cât le-a ajuns bugetul), nervoşi sau de-a dreptul furioşi că tot la spitalul “infect” de stat au ajuns, care au nevoie de investigaţii complexe, tratamente costisitoare sau au complicaţii a unor proceduri anterioare. Probabil, este o evoluţie normală, spitalul universitar fiind cel în măsură să rezolve tot ce este mai complex, fiind spital cu o competenţă superioară. Presiunea pe spitalele de stat creşte şi prin această selecţie. SRGH ar trebui să se implice pentru a armoniza gastroenterologii din mediul privat şi cu cei care profesează medicina de stat pentru a evita un conflict previzibil între medici şi pentru a facilita accesul pacienţilor

Gastroenterologie 2018

spre unitatea care are competenţa potrivită pentru fiecare caz.

SRGH îşi propune să se implice în această schimbare din medicina românească, să înţeleagă tendinţele şi să încerce să reprezinte medicii careşi croiesc o carieră în privat, care au nevoi speciale şi îngrijorări particulare. Tendinţa care se întrezăreşte este de a delimita medicii care lucrează la stat de cei care lucrează în privat, de obligaţia de a alege între cele două variante. Consider că dacă aceasta va fi evoluţia, SRGH trebuie să fie pregătită să ofere suport pentru alegerea carierei pentru tinerii specialişti. Îmi propun să cooptăm în consiliul director ca invitat permanent un medic cu activitate exclusiv în privat pentru a înţelege mai bine acest mediu. SRGH a fost întotdeauna reprezentată mai ales de universitari, ceea ce poate însemna şi o limitare.

După cum observaţi nu vorbesc despre salarizare. Anunţurile televizate despre salariile colosale ne-au adus injurii şi comentarii de tipul “mă fac şi eu doctor la aşa salarii” înainte de a vedea cineva un fluturaş nou. Nu venitul aduce nemulţumirile cele mai mari. Condiţiile de muncă, insecuritatea, lipsa de respect, faptul că devenim o ţintă preferată, lipsa satisfacţiei exprimate a pacientului pentru a cărui viaţă ai luptat şi poate ai reuşit să o salvezi sau să o îmbunătăţeşti –acestea sunt problemele. Şi totuşi, medicina rămâne una din cele mai frumoase profesii din lume dar necesită vocaţie. Vocaţia sacrificiului, a muncii, a generozităţii, puterea de a empatiza cu pacienţii oricât ar fi de neîncrezători astăzi şi credinţa că tu, medic gastroenterolog sau de orice altă specialitate, ai puterea şi datoria să faci totul, chiar peste puterile tale, să aduci măcar confort dacă nu vindecare pacientului. Este o meserie care are grijă de oameni.

Consider că trebuie să aibă grijă şi de doctori, nu numai de sănătătea acestora. Dragi, gastroenterologi, membri sau nu ai SRGH, avem datoria să avem grijă de oameni şi unii de alţii. Şi poate să fim o generaţie nouă care face din România o ţară mai bună şi din gastroenterologia românească o ramură mai strălucitoare a medicinei.

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„Organizăm cursuri pentru tinerii specialiști și rezidenţi gastroenterologi și chirurgi“ Interviu realizat cu domnul Prof. Univ. Dr. Ciprian Duță, Președintele Societății Române de Coloproctologie.

Stimate domnule profesor, având în vedere complexitatea proctologiei colorectale, care sunt progresele la zi, în ceea ce privește direcțiile de dezvoltare, strategiile de diagnosticare și terapeutice.

Incidența afecțiunilor colorectale se află de ceva vreme într-o creștere vertiginoasă. Cancerul colorectal a ajuns să fie pe locul unul în rândul cancerelor digestive. În primul rând reușita tratării acestor afecțiuni o reprezintă o diagnosticare precoce, în stadii incipiente, atunci când un tratament corect asigură o vindecare într-un procent semnificativ. Ca atare, este imperios necesar a se introduce și în țara noastră un program coerent de screening a cancerului colorectal.

Acest lucru se încearcă de către gastroenterologi de mult timp și sunt convins că în viitorul nu foarte îndepărtat acest program va lua ființă. Tot în ceea ce priveste diagnosticul acestor afecțiuni, un aport important îl reprezintă imagistica. Mă refer la computer tomografia, rezonanța magnetică nucleară, ecografia endoluminală etc.

Ca direcție de dezvoltare viitoare este și crearea unor centre specializate cu radiologi cu expertiză semnificativă și care reprezintă un element important

12

în diagnosticul corect al acestei patologii. În ceea ce privește tratamentul, în ultimele decenii au fost făcute progrese importante în standardizarea intervențiilor chirurgicale, ce asigură astfel o rezolvare superioară prin creșterea supraviețuirii pacienților și cu o rată foarte scăzută a recidivelor.

Chiar și în stadiile avansate, în boala metastatică, chirurgia a devenit din ce în ce mai prezentă prin rezecțiile hepatice, rezecții multiple de organ, ce asigură o supraviețuire superioară atitudinii anterioare de expectativă.

Tratamentele complementare, respectiv radio și chimioterapia au suferit schimbări importante, cu rezultate impresionante în ceea ce privește supraviețuirile acestor pacienți.

Gastroenterologie 2018

Cum evaluați stadiul actual al chirurgiei miniminvazive laparoscopice și robotice, în patologiile colorectale în România ?

Există în țara noastră o evoluție pozitivă în ceea ce privește abordul minim invaziv al patologiei colorectale. Suntem însă departe de ceea ce neam dori.

Abordul minim invaziv al acestei patologii a avut un trend ascendent peste tot în lume, datorită avantajelor acestui abord asupra calității vieții acestor pacienți. Dacă în urmă cu douăzeci de ani se punea accentul pe rezolvarea afecțiunii fără a te gândi foarte mult asupra consecințelor intervențiilor chirurgicale asupra vieții ulterioare a acestor pacienți, astăzi toată lumea se gândește și la alte probleme. În primul rând datorită progreselor obținute în ceea ce privește diagnosticarea și tratamentul acestor afecțiuni, supraviețuirea a crescut semnificativ, discutând astăzi de supraviețuiri de peste 10, poate 20 de ani. Pe de altă parte, este cunoscut faptul că incidența cancerului colorectal a crescut exponențial și apare astăzi la vârste foarte tinere, deci acești pacienți pot avea o viață activă pentru o perioadă lungă de timp. Astfel, astăzi nu se discută numai despre intervențiile chirurgicale radicale, ci și despre calitatea vieții ulterioare intervenției. Este cunoscut că după astfel de intervenții un procent însemnat de pacienți vor suferi de disfuncții urinare și/sau sexuale. Aici intervine abordul minim invaziv, prin care procentul acestor

www.revistamedicalmarket.ro

www.medfarmshop.ro www.instrumentemedicale.ro

MEDFARM TRADING s.r.l.

Bucureşti, Str. Zefirului 21 Tel/Fax: (021) 320 19 20 • (021) 320 78 77 www.medfarm-trading.ro contact@medfarm-trading.ro sales@medfarm-trading.ro companie certificată ISO 9001:2015 ISO 14001:2015

CONSULTANŢĂ DOTĂRI LA CHEIE PROFESIONALISM ÎNCREDERE FIDELITATE PARTENERIAT

Gastroenterologie

FINANŢARE PENTRU ACHIZIŢII: AVANS ZERO 6-12 RATE FĂRĂ DOBÂNDĂ, FĂRĂ GARANŢIE (pentru valori până la 50.000 lei). GARANŢIE PE ECHIPAMENTUL CUMPĂRAT (pentru valori 50.000 – 120.000 lei) Oferim contract de service dispozitive medicale, necesar în obţinerea contractului de colaborare între cabinetul dvs. şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor Ordinului MS nr.1211/2006 modificat şi completat de Ordinul MS nr.1170/2013

Magazin de aparatură medicală Instrumentar / Mobilier medical Consumabile / Produse pacienţi Bucureşti, Str. Traian nr. 3 (021) 320 78 76

Interviu complicații scade semnificativ. Dacă în chirurgia laparoscopică disecția micului bazin asigura o vizibilitate crescută a zonei, ce va atrage după sine o mai mare acuratețe în salvarea plexurilor nervoase responsabile de astfel de complicații, chirurgia robotică a adus un plus în acest domeniu. Datorită versatilității instrumentelor folosite, posibilitatea identificării mai precise a tuturor structurilor anatomice, chirurgia robotică va reprezenta probabil un nou standard în abordarea acestei patologii, așa cum pentru cancerul de prostată, abordul robotic reprezintă astăzi „gold standard”. În Europa, abordul minim invaziv al acestei patologii a ajuns astăzi să depășească 30 % din cazuri, cu vârful reprezentat de Marea Britanie unde, datorită unor programe naționale de pregătire a personalului, a ajuns ca abordul minim invaziv să reprezinte peste 60%. În România, anul trecut intervențiile minim invazive ale patologiei colo-rectale au reprezentat 4% din totalul acestor intervenții. Deși există o creștere în acest domeniu suntem departe de cerințele epocii actuale.

Ce putem face pentru a schimba ceva? Tocmai în acest domeniu vom acționa prin două elemente inițiate de actuala conducere a acestei societăți. În primul rând suntem într-o etapă avansată de creare a unui Registru Național al afecțiunilor coloproctologice. În acest fel dorim convingerea unui număr tot mai mare de chirurgi de a se înscrie în acest registru, având acces astfel la o bază de date importantă în ceea ce privește diagnosticul și mai ales tratatmentul acestei patologii. În al doilea rând, începând cu 1 ianuarie 2018 a demarat un proiect național prin care în decursul următorilor 3 ani vor fi pregătiți 1000 de specialiști în tratamentul oncologic minim invaziv. Acest proiect se va derula în centrele universitare: București, Iași, Cluj, Craiova și Timișoara. Proiectul va fi coordonat de Spitalul Județean Timișoara, iar eu sunt managerul de proiect.

Se poate vorbi de prevenție și tratament medical în patologia

14

rectului și colonului și de unde se pune problema tratamentului chirurgical?

Patologia rectului și colonului nu înseamnă numai cancer. Există o multitudine de afecțiuni care beneficiază de tratamente medicale. Dacă este să discutăm numai despre rectocolita ulcerohemoragică, boala Crohn etc., acestea beneficiază astăzi, în primul rând de tratamente medicamentoase extrem de bune și care asigură remisiuni ale acestor afecțiuni de lungă durată. Chirurgia se adresează doar complicațiilor ce pot să apară în evoluția lor. Rolul gastroenterologilor în această patologie nu se limiteaza numai aici. Este cunoscut faptul că un polip colic sau rectal, în timp, se va maligniza. Rezultă rolul extrem de important al colonoscopiilor de diagnostic și în același timp de îndepărtare a acestor polipi cu scopul de a preveni apariția ulterioară a unui cancer colorectal.

În ce măsură prezența la congresele Societății Române de Coloproctologie a unor personalități de prim rang din țară și din străinătate contribuie la elaborarea strategiilor viitoare în domeniu, dezvoltarea de protocoale terapeutice, crearea unor structuri de cercetare competitive și în final la creșterea actului medical pentru pacienți?

Societatea Română de Coloproctologie este o societate tânără, ce a luat ființă în 2010 la inițiativa unor chirurgi și gastroenterologi, ca o necesitate în fața incidenței crescande a patologiei colorectale și a stabilirii unor direcții de dezvoltare și a unor protocoale de diagnostic și tratatment corecte. De la apariția acestei societăți, cu ocazia fiecărui congres anual, au fost invitate

Gastroenterologie 2018

personalități din țară și din străinătate.

Acesti specialisti au impartasit experienta lor în acest domeniu și numai astfel au putut fi diseminate progresele obtinute în diagnosticul și tratamentul patologiei colorectale, beneficiarul principal fiind pacientul.

Ce ne puteți spune despre componența educațională a Congresului Național de Coloproctologie, mă refer la cursurile practice adresate chirurgilor tineri, aflați în proces de formare?

Cu ocazia fiecărui Congres al Societății Române de Coloproctologie au fost organizate cursuri pentru tinerii specialiști și rezidenți, atât gastroenterologi, cât și chirurgi. Aceste cursuri au avut întotdeauna o adresabilitate extrem de mare, fiind apreciate pozitiv de toți participanții. Și anul acesta se vor organiza atât cursuri cu caracter preponderent teoretic, dar și practice. Aș enumera cursul de endoscopie flexibilă, curs adresat atat gastroenterologilor, cât și chirurgilor.

Referitor la tematica abordată la acest eveniment, care sunt noutățile prezente la Congres?

Asa cum dealtfel am subliniat și mai înainte, noutățile se adresează atât metodelor actuale de diagnostic, cât și de tratament. În ceea ce privește diagnosticul, vor fi prezentate modalitățile corecte de diagnostic ale patologiei colorectale, cu ajutorul noutăților apărute în endoscopie și imagistică. Dacă discutăm despre tratament, sigur că se va pune accentul pe prezentarea algoritmurilor actuale de tratament și în primul rând accentul se va pune pe abordul minim invaziv, laparoscopic și robotic.

Vă mulțumim, domnule profesor, pentru timpul acordat și vă dorim succes în continuare!

www.revistamedicalmarket.ro

Proton Impex 2000 SRL - 63, Trilului str., 030401 Bucharest; Tel/Fax:+40-799-763-670; +40-21-224 5281; +40-31-425 0893; E-mail: secretariat@proton.com.ro; Website: www.proton.com.ro

Distribuitor autorizat Samsung Medison Co

Ecograf Samsung HS50 Ecograf Doppler Color 3D/4D cu un ecran de 23” și incorporează un touch-screen capacitiv de 10.4”. Se evidențiază prin imagini deosebit de clare în Doppler Color și PW, 4 porturi pentru sonde, operare foarte rapidă.

Sistemul oferă tehnologie prezentă în cadrul sistemelor High-End ca și: Dual Live Mode, Quick Scan B-Mode PWMode, Doppler Pulsat, Tissue Harmonic, Tissue Doppler, Color Motion Mode, Calcule automate în timp real.

Aplicații: abdomen, obstetrică-ginecologie, urologie, părți moi, neonatologie, transcranial, pediatrie, cardiologie.

Opțiuni: Panoramic View, Spatial Coumpoung Image (SCI) pentru sonde lineare, Elastografie, Conectivitate DICOM.

Imunoanalizor μTASWako™ i30 Când se recomandă efectuarea testelor?

Conform Societății Japoneze de Hepatologie, determinarea AFP, AFP-L3, DCP și ecografia se recomandă ca screening: • La pacienții cu ciroză HBV/ HCV, la fiecare 3-4 luni1 • La pacienții cu ciroză de alte etiologii și cu hepatită cronică virală, la fiecare 6 luni1 • În cazul formațiunilor suspicioase depistate cu ecograful sau în cazul markerilor ce depășesc valorile cut-off, se recomandă examene imagistice dinamice 1Arii et al., Hepatol Res 2010; 40:667-85 (updated)

Determinarea combinată a marker-ilor AFP-L3 și DCP permite detectarea a 45% din cazurile în stadii incipiente și 49% din tumorile mici la pacienții cu AFP <20ng/mL. Determinarea combinată a marker-ilor AFP, AFP-L3 și DCP îmbunătățește considerabil senzitivitatea pentru detectarea HCC, chiar și în stadii incipiente.

Cei mai buni markeri HCC validați Marker AFP AFP-L3 DCP

Caracteristici În ciuda utilizării pe scară largă, senzitivitatea și specificitatea AFP sunt subiecte de controversă Specificitatea crescută a AFP-L3 este corelată cu malignitatea tumorii Senzitivitatea crescută a DCP este corelată cu mărimea tumorii Biomarkerii AFP-L3 și DCP determinați pe µTASWakoTM sunt aprobați de FDA SUA, FDA Japonia şi au marcaj CE-IVD.

www.proton.com.ro

Articole de specialitate

Infecția cu rotavirus în practica pediatrică Boala diareică acută încă reprezintă o problemă majoră de sănătate publică în întreaga lume şi îndeosebi în ţările în curs de dezvoltare. În ţările dezvoltate, diareea de etiologie bacteriană este rară, fiind net dominantă etiologia virală (rotavirus, virusul Norwalk, adenovirusruri, calcivirusuri). Statistici diverse plasează rotavirusul drept agent cauzal principal în 11-71% dintre cazuri, în funcție de zona geografică și nivelul de dezvoltare socio-economică. Diareea produsă de infecţia cu rotavirus în primii 5 ani de viaţă se întâlneşte la milioane de persoane, aproape toți copiii fiind infectați cu rotavirus până la 5 ani. În momentul de faţă rotavirusul este responsabil de peste 400.000 de decese anual, numărul de decese scăzând după introducerea vaccinului antirotavirus.

Prof Univ. Dr. Dumitru Matei Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului AlesandrescuRusescu, București Medic primar pediatrie, gastroentereologie, medicină de familie

I

nfecția cu rotavirus este considerată cauza principală de mortalitate a bolii diareice, cu deshidratare severă la copiii sub 5 ani. În perioada pre-vaccinare anual peste 2 milioane de copii erau spitalizați în lume (1). Dintre episoadele acute de infecţie cu rotavirus aproximativ

30% evoluează cu diaree severă, cu forme grave de deshidratare (2). În anul 2017 în Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului Alesandrescu-Rusescu, București au fost internați 47 de copii diagnosticati cu diaree, având identificat rotavirusul ca agent etiologic, dintrun total de 6069 internări, adică 0,77%.

Numărul de internări datorită infecției cu rotavirus a scăzut după introducerea vaccinului antirotavirus în România. Diagrama temporală a internărilor respectă diagrama temporală a zonei noastre geografice, cu frecvență ridicată toamna și iarna (vezi tabel 1).

Rotavirusul este un virus cu ARN dublu catenar din familia Reoviridae, fiind compus din trei invelișuri concentrice, având un genom format din 11 segmen-

Tabel 1. Număr internări în Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului Alesandrescu-Rusescu, cauzate de infecția cu rotavirus, anul 2017

16

Perioada

Numarul internări cauzate de infecția cu rotavirus

Numarul total de internări

Incidenta

Frecvență

1

Trimestrul 1

18

1633

1,10%

38,29%

2

Trimestrul 2

8

1408

0,56%

17%

3

Trimestrul 3

3

1509

0,19%

6,38%

4

Trimestrul 4

18

1518

1,195

38,29%

5

Total 2017

47

6069

0,77%

Gastroenterologie 2018

te. Învelisul exterior contine două proteine – VP7 - proteina G și VP4-proteina P, care definesc serotipul virusului și induc formarea de anticorpii de neutralizare.

Combinația tipurilor G și P poate varia independent, ceea ce impune folosirea unui sistem de tipar binomial pentru identificarea tulpinilor. În perioada 1996-2005, in Statele Unite cinci tulpini de rotavirus ((G1P [8], G2P [4], G3P [8], G4P [8]) și G9P [8]) au fost responsabile pentru 90% din culturile de la copii cu vârsta de până la 5 ani, tulpina G1P[8] fiind responsabilă pentru mai mult de 75% din culturi (1).

Calea de transmitere a infecției este fecal-orală, prin contact direct cu persoana infectată sau indirect (jucării contaminate). Replicarea virusului are loc în epiteliul vilos al intestinului subțire.

Mecanismul patogenic implicat este reprezentat de scăderea absorbției intestinale a sodiului, glucozei și apei precum și niveluri scazute a lactazei intestinale, fosfatazei alcaline si sucrazei, consecința fiind apariția diareei izotonice (2). Din 1996, ideea dominantă în domeniul rotavirusului este rolul important al proteinei nostructurale NSP4 în mecanismul patogenic. Fiind enterotoxină virală. NSP4 are efect de distrugere a enterocitelor, de reducere a vilozităților intestinale („tocire vilozitară’’), creeaz[ astfel premisa cronicizării, entitate recunoscută ca sindrom postenteritic.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Diareeile cronice pot fi specifice, având drept etiologie ca de exemplu intoleranta la gluten,sau nespecifice, care nu au agent etiologic definit. Din categoria diareeilor cornice nespecifice face parte și sindromul postenteritic care apare în urma unei infecții intestinale dovedite. Din această categorie face parte și rotavirusul, fiind principalul agent etiologic care genereză sindrom postenteritic, respectiv diaree cronică, cu toate consecințele ei.

Tabloul clinic al infecției cu rotavirus variază de la scaune diareice tranzitorii până la diaree severă și vărsături, cu deshidratare, tulburări electrolitice, șoc și deces. În cazuri tipice, după o perioadă de incubație de 1-3 zile, debutul bolii este brusc, cu febră și vărsături, urmate de scaune diareice, apoase, explozive (2).

Se descriu două pattern-uri de evoluție a infecției cu rotavirus: a. copiii cu o stare de nutriție bună, un status imunitar normal fac forme ușoare de diaree - situație întălnită în general în țările dezvoltate b. copiii cu o stare de nutriție deficitară, un sistem imun scăzut, fac mai frecvent forme severe, cu risc de deshitradare si de cronicizare, prin lipsa de apărare a organismului la agentul pathogen - situație întălnită în general în țările puțin dezvoltate Starea de nutriție precară ce asociază frecvent si lipsa de raspuns imun reprezintă factori predictivi pentru forme severe și prelungite de diaree cu rotavirus.

Diagnosticul etiologic necesită confirmarea identificării virusului prin teste paraclinice. Cea mai utilizata metoda pentru confirmarea infectiei cu rotavirus este detectia antigenului rotavirus in scaun prin EIA (enzyme immunoassay), se folosesc teste rapide de identificare a antigenului viral în materiile fecale (1).

Protecția imunologică obținută în urma infecției cu rotavirus este mediată atât umoral cât și celular. Tratamentul infecţiei cu rotavirus trebuie să fie adaptat formei clinice de diaree, a gradului de deshidratare, precum şi a condiţiilor preexistente ale copilului (stare de nutriție, sistem imun). Experiența Institutului Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului Alesandrescu-Rusescu referitoare la copii cu imunitate scazută, care au pre-

18

zentat forme severe și prelungite de boală a arătat rezultate pozitive prin administrarea imunoglobulinelor intravenos (200400mg/kc/zi) cu evolutie ulterioară spectaculoasă. O metodă complementară de tratament o reprezintă și folosirea probioticele, care pot scurta diareea prelungită.

Infecția cu rotavirus prezintă un risc crescut de deshidratare severă în peste 35% din cazuri, care pot genera și risc crescut de deces, pe termen scurt, precum și risc crescut de cronicizare prin afectarea mucoasei intestinale pe termen lung. De asemenea rotavirus reprezintă cea mai frecventă etiologie în infecțiile nozocomiale la copilul cu vârsta între 0-5 ani, ceea ce genereză costuri relative mari ale tratamentul acestora; e de preferat prevenirea infecției prin vaccinarea antirotavirus. În august 1998 a fost autorizat primul vaccin pentru prevenirea gastroenteritei cauzate de rotavirus, dar acesta a fost retras in 1999, datorita asocierii sale cu invaginatia intestinala. Vaccinurile de generatia a doua au fost autorizate in 2006 si 2008. În România, vaccinarea antirotavirus a fost introdusă opţional în anul 2007.

Vaccinul antirotavirus este un vaccine viu, atenuat, ce se administrează pe cale orală, conţine o formă atenuată a rotavirusului uman, previne gastroenterita produsă de serotipurile G1, precum şi non G1, ce asigură peste 80% din serotipurile cele mai frecvent implicate în patologia infecției cu rotavirus.

Vaccinul antirotavirus se utilizează pentru vaccinarea sugarilor începând de la 6 săptămâni pentru prevenirea gastroenteritei cauzate de infecţia cu rotavirus.

Vaccinul se administrează în două doze, la un interval de cel puţin 4 săptămâni. Este de preferat ca ambele doze să se administreze înainte de 16 săptămâni, nu mai târziu de 24 de săptămâni. Vaccinul contra rotavirus se poate administra concomitent cu alte vaccinuri.

OMS recomandă includerea în schema obligatorie de vaccinare a antirotavirus precum și administrarea primei doze de vaccin cât mai curând posibil după vârsta de 6 săptămâni, împreuna cu vaccinarea DTP, anti-polio, anti-hepatita B, anti-haemophilus și antipneumococică (3).

Se recomandă vaccinarea copiilor născuți prematurii după minim 6 săptămâni de viață, fiind clinic sănătos, vaccinul fiind administrat dupa externare.

Gastroenterologie 2018

Nu este necesară oprirea alimentaţiei sugarului, aceasta fiind recomandată atât înainte cât si după. Fiind vaccine cu virus viu atenuat, administrarea sa respectă contraindicația prinvind administrarea la copiii cu imunodeficiență primară sau secundară sau copiii cu neoplazii. Este contraindicată administrarea vaccinului la sugarii care au fost diagnosticaţi cu malformaţii congenitale ale tractului gastro-intestinal sau prezintă hipersensibilitate la componentele vaccinului. De asemenea, nu se administrează sugarilor care prezintă diaree acută sau vărsături.

Seroprotecția postvaccinală se consideră că este de 78-95% si constă în formarea de anticorpi specicifici de tip IgA. Efectele vaccinării antirotavirus au fost studiate iniţial pe modele experimentale, apoi pe pacienţi umani. În total, studiile clinice efectuate pe pacienti umani au inclus 72.000 de copii şi s-au desfăşurat în mai multe ţări. Studiul principal randomizat, dublu orb, comparativ cu placebo, a evaluat eficacitatea şi siguranţa vaccinului la un lot de peste 63.000 de copii.

Se recomanda administrarea vaccinului în primele 6 luni, dupa 6 luni exista riscul crescut de invaginatie intestinală.

Alte reacții postvaccinale, ce pot apare la copiii vaccinati sunt reprezentate de iritabilitate, vărsături, diaree, febră, însă rata de apariție a acestor simptome a fost asemănătoare cu grupul placebo, de copii nevaccinați.

Estimărea eficienței economice a vaccinării comparativ cu infecția cu rotavirus a fost evalută prin folosirea a indicelui durată de viată prin evitarea infecției (număr de luni fără infecție cu rotavirus) precum și a procentului de decese prin rotavirus prevenite prin introducerea vaccinului, Din punct de vedere financiar introducerii vacinului împotriva rotavirusului a dus la scăderea variabilă a costului pe caz rezolvat, în funcție de țară în care s-a studiat.(57 USD/per caz în Republica Democrată Congo, 87 UDS/per caz în Bangladesh) (1).

Bibliografie: 1. Rotavirus vaccines WHO position paper – January 2013 2. Prof dr Dumitru Matei, Esențialul în Medicina de Familie, Editura Medicală Amaltea, editia a 3-a, 2016 3. www.who.int/immunization/diseases/ rotavirus/en/

www.revistamedicalmarket.ro

TRATAMENT EFICIENT ȘI SIGUR PENTRU BOLILE HEMOROIDALE

H

emoroizii reprezintă dilatații ale venelor de la nivelul rectului și din țesuturile înconjurătoare. În funcție de localizare, ei se împart în hemoroizi interni și hemoroizi externi.

Cei interni apar în partea superioară a rectului, între membrana mucoasă și stratul muscular. În general nu sunt dureroși deoarece aici există puține filete nervoase sensibile la durere. Sângerarea poate fi singura lor manifestare. Hemoroizii interni pot crește în dimensiuni și ies în exterior, la orificiul anal. Pot deveni dureroși deoarece la nivelul anusului sunt terminații nervoase sensibile la durere.

Hemoroizii externi apar în partea inferioară a rectului sub tegument. Când ies la exterior sunt vizibili și pot fi palpați.

Presiunea abdominală crescută poate produce dilatarea venelor rectale. Cauzele creșterii presiunii abdominale sunt: sarcina, obezitatea, statul prelungit

20

în picioare sau așezat pe perioade lungi, afecțiuni hepatice, efortul la defecație, perioadele de constipație, strânutul, tusea, vărsăturile.

Dieta are un rol foarte important în prevenirea hemoroizilor. Persoanele care consumă multe fibre vor fi mult mai puțin expuse la apariția hemoroizilor.

HemoTreat H este un tratament eficient ce tonifiază peretele muscular, redându-i elasticitatea, îmbunătățind circulația venoasă, reduce inflamația peretelui vascular și reface elasticitatea peretelui anorectal. Se absoarbe rapid, calmează simptomele imediat, nu are recții adverse, nici contraindicații.

ÎN SĂNĂTATE NU E LOC PENTRU RUȘINE! I se poate întâmpla oricui.

Se poate trata oricine.

Beneficii HemoTreat H poate fi folosit de orice persoană. Substanţele active acţionează local, asupra ţesutului și a vaselor sanguine afectate, fără efecte adverse.

Ajută la vindecarea hemoroizilor și a fisurilor anale O singură cutie de unguent este răspunsul pentru orice tip de hemoroizi, chiar și în stadii avansate, când apar sângerări. Produsul acţionează și tratează fisurile anale.

Simplu de aplicat HemoTreat H poate fi aplicat ca orice unguent.

HemoTreat H disponibil și sub formă de supozitor

Puterea acestuia stă în substanţele active din formulă, care acţionează asupra ţesuturilor afectate.

Fară efecte secundare Studiile clinice au arătat lipsa efectelor secundare sau a efectelor adverse.

Unguentul acţionează pozitiv asupra ţesuturilor și a vaselor sanguine.

Articole de specialitate

Infecția cu Clostridium difficile în bolile inflamatorii intestinale Infecția cu Clostridium difficile (ICD) a atins în ultimele decade un apogeu al creșterii în incidență și severitate, iar prin costurile tot mai ridicate de îngrijire și tratament impuse, această infecție devine o povară semnificativă pentru sistemul medical.

Dr. Oana Cristina Stoica As. Univ. Semiologie Medicală şi Gastroenterologie, UMF Iaşi, M.Sp.Gastroenterologie, Dr. științe medicale Prof. Univ.

Dr. Carol Stanciu Membru de onoare al Academiei Române

D

acă în ultimii ani, cazurile de infecție au fost răzlețe, cu un prognostic favorabil, fiind diagnosticate la pacienții cu binecunoscuții factori de risc, vârsta avansată și antibioterapia în antecedente, în prezent, tot mai multe categorii de pacienți sunt afectate, indiferent de prezența sau absența acestor factori favorizanți. Acesta este și cazul pacienților cu boli inflamatorii intestinale (BII), o entitate patologică a cărei patogeneză este incomplet elucidată și al cărui management încă reprezintă o provocare pentru clinician. Vârsta tânără și/medie precum și absența de cele mai multe ori a expunerii la tratamentul cu antibiotice, fac din această categorie de pacienți o țintă a dezvoltării ICD în prezența altor factori favorizanți.

Prima asociere a ICD cu BII datează încă din anul 1980 (1), dar a fost cumva neglijată până în urmă cu 10 ani, când numeroase studii au demonstrat cu certitudine că pacienții cu BII prezintă un risc crescut de dezvoltare a ICD (2-4). În general, factorii de risc pentru ICD în cazul pacienților cu BII pot fi împărțiți în factori de risc intrinseci,

22

care sunt în relație cu gazda, extrinseci sau de mediu, prezenți atât în populația generală cât și în BII, și factori de risc specifici pentru BII (5).

Factorii de risc intrinseci pentru dezvoltarea ICD sunt reprezentați de vârsta înaintată, prezența comorbidităților precum și de răspunsul imun al gazdei.

Factorii de risc extrinseci includ expunerea la antibiotice cu spectru larg, spitalizările repetate și prelungite, mai ales în secții de terapie intensivă, medicația imunosupresoare, corticoterapia, precum și chirurgia gastrointestinală (5).

Antibioterapia cu spectru larg a fost și rămâne principalul și cel mai important factor de risc tradițional implicat în dezvoltarea ICD, aproape orice antibiotic fiind incriminat. Totuși, în cazul pacienților cu BII, studiile denotă faptul că antibioterapia pare să nu dețină un rol decisiv pentru dezvoltarea ICD. Astfel, în cadrul studiului efectuat de Bossuyt și colab., administrarea antibioticelor cu 3 luni anterior episodului infecțios a fost identificată în aproximativ 40% dintre pacienții cu BII, comparativ cu 69% în populația fără BII (4).

Factorii de risc specifici pentru ICD la pacienții cu BII sunt în strânsă legătură cu afectarea colonică, extensia leziunilor inflamatorii și severitatea puseului de activitate al BII. În primul rând, BII prin ea însăși constituie un factor de risc independent pentru ICD fiind asociată cu un risc de trei ori mai mare pentru infecție comparativ cu subiecții fără BII (6). Afectarea colonică pare să fie constant prezentă la pacienții cu BII și ICD. Astfel, pacienții cu rectocolită ulcero-hemoragică (RCUH) prezintă un risc mai mare de infecție decât cei cu boală Crohn (BC), iar cei cu BC forma colonică au risc cres-

Gastroenterologie 2018

cut față de cei cu localizarea leziunilor la nivelul intestinului subțire (7). Extensia leziunilor inflamatorii de la nivelul colonului deține un rol important privind riscul de ICD. Pacienții cu RCUH formă stângă, precum și cei cu afectare pancolică prezintă mai frecvent episoade infecțioase în comparație cu subiecții cu o afectare colonică limitată (8).

Severitatea puseului de activitate al BII poate contribui la creșterea riscului de apariție al ICD. Mecanismele care stau la baza acestui fapt nu sunt complet elucidate, studiile actuale raportând o asociere între alterarea barierei epiteliale și modificările microbiotei intestinale (9). În ceea ce privește manifestările clinice ale ICD în BII, trebuie menționat faptul că este dificil de diferențiat ICD de un puseu de activitate al BII (diaree, dureri abdominale, febră, leucocitoză) datorită similitudinii dintre simptome (10) , astfel încât, în absența unui grad ridicat de suspiciune pentru infecție diagnosticul poate fi omis. Dacă diareea apoasă este simptomul cardinal la pacienții din populația generală la care se pot adăuga febra și durerea abdominală colicativă, în BII debutul poate fi atipic, manifestat prin scaune diareice cu sânge și mucus, la pacienți tineri, fără istoric de antibioterapie sau spitalizări prelungite, mimând astfel o posibilă recidivă a bolii de bază (11). În formele severe de infecție, pacienții se pot prezenta cu ileus paralitic și respectiv megacolon toxic (dilatarea colonului > 6 cm la radiografia abdominală pe gol), alături de perforație intestinală (12).

Diagnosticul ICD se bazează pe asocierea dintre o serie de caracteristici clinice și de laborator. Conform ghidurilor actuale, un episod de ICD este definit prin următoarele elemente: (1) prezența

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate scaunelor diareice (scaune moi care corespund între 5-7 pe scala Bristol, cu o frecvență de peste 3-5 scaune/24 ore); (2) dovada microbiologică a prezenței toxinelor C. difficile în proba de scaun sau identificarea colonoscopică/histopatologică a modificărilor de colită pseudomembranoasă (12). Dacă în populația generală, testarea pentru C. difficile este recomandată doar în cazul pacienților cu scaune diareice, apoase (12), ghidul European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) recomandă efectuarea screening-ului pentru C.difficile, cu dozarea toxinelor la toți pacienții care se prezintă cu pusee de activitate ale BII (13).

Endoscopia digestivă inferioară nu este recomandată de rutină pentru diagnosticul colitei cu C. difficile mai ales în formele fulminante, datorită riscului de perforație intestinală (13). Mai mult decât atât, aspectul endoscopic clasic de „pseudomembrane” (depozite/ ulcerații alb-gălbui aderente la mucoasa eritematoasă, care se detașează cu dificultate după spălare) este prezent în proporție de 50% din cazurile întâlnite în populația generală, și, în doar 13% din cazurile de BII și ICD (14). Examinarea anatomopatologică poate avea mare însemnătate la pacienții cu BII și ICD coexistentă, fiind utilă pentru aprecierea gradului de inflamație al mucoasei, precum și pentru identificarea modificărilor histologice caracteristice ICD în absența vizualizării directe a pseudomembranelor în cursul explorării endoscopice.

Este important de menționat că păstrarea unui grad ridicat de suspiciune pentru ICD, realizarea unui diagnostic corect alături de instituirea rapidă a măsurilor generale de tratament îmbunătățesc prognosticul pacienților cu BII. Odată diagnosticată ICD, se impun o serie de măsuri generale cu rol de control și de prevenire a transmiterii C. difficile și anume: izolarea pacientului în saloane special dedicate, igiena riguroasă a mâinilor, dezinfecția aparaturii medicale, educarea personalului sanitar și a familiei, utilizarea echipamentului medical de protecție (12).

Datorită absenței unor ghiduri standardizate pentru pacienții cu BII, ICD necesită inițierea unei antibioterapii individualizate în funcție de severitatea infecției, precum și de prezența unui episod inițial de infecție sau de

recurențe, tratamentul fiind similar celui indicat pentru ICD izolată.

Antibioticele cu cea mai largă utilizare, fiind considerate „gold standard” în tratamentul ICD, sunt metronidazolul și vancomicina. Metronidazolul cu administrare orală în doze de 500 mg x3/zi sau 250 mg x 4/zi timp de 10 zile, deși nu este aprobat de Food and Drug Administration (FDA), reprezintă antibioticul de primă linie în formele ușoare/moderate de infecție. Vancomicina în dozele standard de 125 mg x 4/ zi timp de 10 zile, în administrare orală este indicată în tratamentul inițial al formelor severe de infecție precum și în cazul recurențelor (15).

Vancomicina este indicată în doza standard și în cazul pacienților cu forme ușoare/moderate de infecție care prezintă intoleranță sau alergie la metronidazol. În plus, absența răspunsului la tratamentul cu metronidazol timp de 5-7 zile, impune înlocuirea acestuia cu vancomicina. În formele severe, complicate ale ICD (șoc, ileus, megacolon), ghidurile recomandă asocierea vancomicinei în doze crescute de 500mgx4/zi oral cu metronidazol 500mgx3/zi administrat intravenos (15).

Pacienții cu forme fulminante de colită cu C. difficile care nu răspund la tratamentul antibiotic standard, prezintă indicație pentru tratamentul chirurgical (12). Evoluția spre toxicitate sistemică, cu dezvoltarea principalelor complicații – perforație intestinală cu peritonită, ileus și megacolon toxic, impun efectuarea intervenției chirurgicale de urgență. În ceea ce privește transplantul fecal de microbiotă, deși reprezintă o terapie promițătoare pe viitor, dovedinduși eficiența la pacienții cu ICD din populația generală, date care să furnizeze un potențial beneficiu și în cazul pacienților cu BII sunt limitate și necesită confirmări.

Deși majoritatea studiilor realizate până în prezent au demonstrat incidența în continuă creștere a ICD la pacienții cu BII, relativ puține studii au analizat și prognosticul ulterior al acestor pacienți. Totuși, se pare că impactul negativ al ICD asupra pacienților cu BII, prin influențarea duratei de spitalizare, a ratelor de colectomie și mortalitate, precum și prin costurile ridicate de îngrijire și tratament, reprezintă o provocare pentru întreg mediul sanitar.

Referințe bibliografice

1. LaMont JT, Trnka YM. Therapeutic implications on Clostridium difficile toxin during relapse of chronic inflammatory bowel disease. Lancet 1980;1:381-383.

2. Issa M, Vijayapal A, Graham MB, et al. Impact of Clostridium difficile on inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;345-351.

3. Jen MH, Saxena S, Bottle A, Aylin P, Pollok RC. Increased health burden associated with Clostridium difficile diarrhoea in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:1322-1331.

4. Bossuyt P, Verhaegen J, Van Assche G, Rutgeerts P, Vermeire S. Increasing incidence of Clostridium difficile-associated diarrhea in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2009;3:4-7.

5. Ananthakrishnan A, Binion DG. Impact of Clostridium difficile on inflammatory bowel disease.

Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2010;4:589-600.

6. Rodemann JF, Dubberke ER, Reske KA, Seoda H, Stone CD. Incidence of Clostridium difficile infection in inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:339-344.

7. Ananthakrishnan AN, McGinley EL, Binion DG. Excess hospitalisation burden associated with Clostridium difficile in patients with inflammatory bowel disease. Gut 2008;57:205–210.

8. Powell N, Jung SE, Krishnan B. Clostridium difficile infection and inflammatory bowel disease: a marker for disease extent? Gut 2008;57:1183-1184.

9. Ananthakrishan AN, Issa M, Binion DG. Clostridium difficile and Inflammatory bowel disease. Med Clin N Am 2010;94:135-153.

10. Fu N, Wong T. Clostridium difficile infection in patients with inflammatory bowel disease. Curr Infect Dis Rep 2016;18:19.

11. Nitzan O, Elias M, Chazan B, Raz R, Saliba W. Clostridium difficile and inflammatory bowel disease: role in pathogenesis and implications in treatment.

World J Gastroenterol 2013;19:7577-7585.

12. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2014;20(Suppl 2):1-26.

13. Rahier JF, Magro F, Abreu C, et al. Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2014;8(6):443-468.

14. Ben-Horin S, Margalit M, Bossuyt P, et al. Prevalence and clinical impact of endoscopic pseudomembranes in patients with inflammatory bowel disease and Clostridium difficile infection. J Crohns Colitis 2010;4:194-198.

15. Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, et al. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium difficile Infections. Am J Gastroenterol 2013;108:478–498.

Gastroenterologie 2018

23

Articole de specialitate

Chemoembolizarea cu microsfere absorbabile încărcate cu doxorubicin în tratamentul hepatocarcinomului inoperabil Carcinomul hepatocelular este a treia cauză de deces dintre tumorile maligne la nivel mondial. Majoritatea pacienţilor cu hepatocarcinom prezintă o patologie hepatică preexistentă, pacientul fiind de cele mai multe ori este diagnosticat în stadiile în care terapiile ablative sau chirurgicale (transplantul hepatic) nu mai au indicaţie.

Chemoembolizarea hepatică este o metodă paleativă de tratament a carcinoamelor hepatocelulare (HCC) în stadii intermediare. Microparticulele DC Bead (Biocompatibles, Terumo) sau TANDEMTM (Boston Sientific) sunt microsfere al căror răspuns farmacocinetic favorabil, răspuns local și rată de supravieţuire au fost dovedite de studii clinice.

Cuantificarea rezultatului favorabil include în primul rând, prezenţa necrozei tumorale (fig.2)

Recomandări tehnice în chemoembolizarea cu microsfere absorbabile încărcate cu Doxorubicin (DEBDOX) Stabilirea indicaţiei tratamentului endovascular cu DEBDOX necesită o pre-evaluare CT (“triple-phase”) sau IRM cu contrast, coroborată cu manifestările clinice şi a datelor de laborator. Doza de încărcare este de 50 mg Doxorubicin/ ml de microsfere. Pentru cazurile incluse în criteriile Milan, ca regulă generală, fiecare etapă de tratament ar trebui să includă o doză planificată de până la 75 mg Doxorubicin încărcat într-un flacon cu microsfere, pentru cele în afara criteriilor Milan, fiecare etapă de tratament ar trebui să includă o doză planificată de până la 150 mg de Doxorubicin. În cazul hepatoamelor multicentrice prezente în ambii lobi, cei doi lobi hepatici pot fi trataţi în sesiuni de tratament separate, la interval de 2-4 săptămâni; în cazul complicaţiilor, intervalul poate creşte.

Procedura standard recomandă folosirea microsferelor cu diametrul de 40 sau 75 μm. În cazul unui şunt arterio-portal sau arterio-venos hepatic semnificativ, se indică embolizarea șuntului înainte de a administra DEBDOX. Confirmarea angiografică că șuntul nu mai este prezent se obține înainte de injectarea microsferelor. Se indică ca diametrul microsferelor să fie mai mare (100 μm).

Complicații. Rata complicaţiilor şi în special a insuficienţei hepatice depinde de

Fig.2 : Tumora lob drept necrozată după prima cură de chemoemobolizare cu microsfere

Fig. 3: Reconstrucție tridimensională; Cone-beam CT

Conf. Univ. Dr. Bogdan POPA Membru în Boardul Internaţional de elaborare a ghidurilor de folosire a microsferelor absorbabile Embozene TANDEM TM

Fig.1 – Carcinom hepatocelular avansat

24

Gastroenterologie 2018

cantitatea injectată şi debitul folosit. Merită o atenţie sporită abcesele hepatice (pot ajunge de grad 5!) şi colecistita. Este necesar ca toţi pacienţii să primească tratament profilactic cu antibiotice.

Evaluarea imagistică post-tratament. La 4 săptămâni de la tratament evaluare CT în fază triplă cu reconstrucţie angio-3D sau IRM pentru stabilirea răspunsului tumoral şi a protocolului therapeutic.

Pentru clasificarea răspunsului terapeutic al HCC, ghidurile recomandă utilizarea criteriilor modificate de evaluare în tumorile solide (mRECIST) Observații. Pentru a fi eficient, tratamentul HCC în stadii intermediare trebuie să conducă la o rată de supravieţuire la 3 ani, mai mare de 50%, care reprezintă supravieţuirea la 3 ani a pacienţilor cu HCC în stadiu intermediar care nu au beneficiat de tratament. Comparativ cu chemoembolizarea convenţională (C-TACE), chemoembolizarea cu microsfere este cea care obţine o necroză tumorală cel mai rapid! Meta-analizele şi revizuirile recente au evidenţiat că în studiile efectuate după anul 2000, ratele de supravieţuire după C-TACE la 1, 2, 3 şi 5 ani au fost de 71 ± 18%, 48 ± 16%, 34 ± 13% respectiv 14 ± 10%. Totuşi, unele studii preced introducerea Sorafenibului în terapie. Embolizarea arterială reprezintă o metodă eficientă de devascularizare tumorală temporară sau pe termen lung. În concluzie, chemoembolizarea cu microsfere absorbabile încărcate cu Doxorubicin reprezintă terapia actuală a carcinomului hepatocelular în stadiu intermediar, rata de supravieţuire fiind comparabilă cu cea a chemoembolizarii clasice - chemoembolizarea convenţională cu Lipiodol - dar cu efecte adverse sistemice mai reduse, datorită împiedicării pătrunderii chimioterapicului în circulaţia generală prin efectul de ocluzie vasculară (temporară) a microsferelor.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Prezentare caz clinic – MEZOTELIOM MALIGN AL PERITONEULUI Pacient în vârstă de 50 de ani, de origine iraniană, stabilit în România de peste 20 de ani și cunoscut de la vârsta de 15 ani cu febră mediteraneeană, pentru care în puseele de acutizare a urmat tratament cu Colchicina, cu multiple comorbidități cardiovasculare și metabolice (HTAE, DZ tip II în tratament cu ADO, obezitate gradul II, steatoză hepatică și hipertrigliceridemie – afecțiuni pentru care urmează tratament și se controlează periodic) precum și o hernie ombilicală încarcerată operată în 2014, se prezintă la o consultație în ambulator în luna iunie 2017, acuzând distensie de volum a abdomenului însoțită de senzație de discomfort și câteva episoade de febrilitate, pierdere ponderală aproximativ 10 kg în ultimele luni și fatigabilitate, simptomatologie interpretată inițial ca un puseu de acutizare în contextul febrei mediteraneene, pacientului recomandându-i-se reînceperea tratamentului cu Colchicina, efectuarea unor analize și unui examen CT abdominal.

Mezoteliomul peritoneal malign Autori: T. Bădescu, R. Stănciulescu, M. Dediu, E. Gangone, M. Hortopan, I. Mantu – Spitalul Clinic SANADOR, București Analizele au relevat anemie moderată și important sdr. inflamator iar examenul CT abdominal a ridicat suspiciunea unei ascite carcinomatoase, secundare posibil unui proces proliferativ de colon drept.

Se internează, se efectuează colonoscopie totală (extirpându-se un mic polip colonic adenomatos de aproximativ 0,8 cm, fără alte aspecte patologice), paracenteza diagnostică și evacuatorie (cu examen citologic neconcludent) și se decide efectuarea unei laparoscopii exploratorii și diagnostice, care pe baza biopsiilor de mare epiplon și peritoneale prelevate, examenului anatomo-patologic și testelor imunohistochimice stabilesc diagnosticul de mezoteliom malign, pacientul fiind îndrumat către secția de oncologie a Spitalului Sanador unde se initiază (în luna august 2017) chimioterapie cu Pemetrexed 500 mg/m2 și Cisplatin 75 mg/m2, cu evoluție clinică favorabilă, evaluată periodic și prin repetarea examenului CT abdominal, pacientul aflându-se și în prezent sub atenta supraveghere medicală, atât prin secția oncologie cât și gastroenterologie.

Reprezintă o formă rară de tumoră peritoneală, considerată de literatura universală ca fiind o tumoră agresivă cu prognostic nefast, a cărei incidență este în creștere în ultimele două decenii. Poate apărea la orice vârstă, dar afectează decadele 6-7 de viață, existând o ușoară predilecție pentru sexul masculin.

Principalul factor de risc este reprezentat de expunerea la azbest (se regăsește la 50 % din cazuri) dar au fost identificați și alti factori de risc: expunerea la radiații, talc, mică, thorium, istoricul de febră mediteraneană și de limfom limfocitar difuz. Simptomele apar tardiv și sunt reprezentate de dureri abdominale, scădere ponderală, anorexie, distensie abdominală prin ascită, obstrucție intestinală, stare febrilă.

Diagnosticul este adesea dificil și se stabilește în stadii avansate. Durata medie de la debutul simptomelor până la diagnostic a fost evaluată la 122 zile.

Examinarea imagistică de tip computer tomograf abdominal este nespecifică, dar poate evidenția mase tumorale solide abdominale și poate ghida puncții biopsii pentru examen histologic și imunohistochimic. Examenul citologic al lichidului de ascită este puțin contributiv, fiind necesar în general material tisular pentru examen histologic și imunohistochimic

(calretinina și antigenul tumoral Wilms fiind markeri de țesut mezotelial iar antigenul epitelial membranar fiind marker de transformare malignă).

Tratamentul de elecție constă în citoreducție chirurgicală combinată cu chimioterapie hipertermică intraperitoneală. Pentru tumorile nerezecabile se administrează chimioterapie sistemică (Pemetrexed + Cisplatin, Gemcitabina + Vinorelbina).

Prognosticul este nefavorabil, cu supraviețuire medie de 1 an. Introducerea tratamentului combinat de citoreducție chirurgicală și chimioterapie hipertermică intraperitoneală a ameliorat prognosticul acestor pacienți, cu o supraviețuire medie la 5 ani de 50%.

Bibliografie :

1.J Gastrointest Oncol. 2017 Oct;8(5):915-924.

Clinical presentation, diagnosis, classification and management of peritoneal mesothelioma: a review.

2.J Clin Oncol. 2009 Dec 20;27(36):6237-42.

Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for malignant peritoneal mesothelioma: multi-institutional experience.

3.Prz Gastroenterol. 2017; 12(2): 152–155.

Malignant peritoneal mesothelioma – a rare cause of laparotomy 4.MedGenMed. 2007; 9(2): 32.

Peritoneal Mesothelioma: A Review 5. Systemic chemotherapy in the management of malignant peritoneal mesothelioma R.Garcia-CarboneroaL.Paz-Aresb , European Journal of Surgical Oncology (EJSO) , Volume 32, Issue 6, August 2006, Pages 676-681

Gastroenterologie 2018

25

Articole de specialitate

Tromboza de venă portă în ciroza hepatică Conceptul portrivit căruia ciroticul este protejat față de evenimente trombotice a fost infirmat în ultimii ani prin publicarea unor dovezi care au demonstrat existența unui status procoagulant alături de cel anticoagulant la acești pacienți. Toate studiile au situat pacientul cirotic în mijlocul unei balanțe foarte sensibile ale cărei talere pot inclina către sângerare sau tromboză deopotrivă.

Dr. Irina Gîrleanu Șef de lucrari UMF Iași, doctor în medicină, m. sp. Gastroenterologie, m. sp. Med. Internă, Spitalul Clinic de Urgență „ Sf. Spiridon” Prof. Univ. Dr. Anca Trifan UMF Iași, Președinte SRGH, m.pr. medicină internă, m.pr. gastroenterologie, Șef Clinica II Medicală Gastroenterologie

D

acă evenimentele hemoragice, dominate de sângerarea variceală, beneficiază de un tratament bine stabilit, ce implică inclusiv administrarea de plasmă, nu același lucru putem afirma despre evenimentele trombotice la pacienții cirotici. S-a demonstrat faptul că ciroticii nu sunt protejați de apariția trombozei venoase profunde sau chiar a trombembolismului pulmonar, incidența acestor evenimente atingând valorile populației generale, mai ales la pacienții cu ciroză hepatică avansată, chiar în absența factorilor predispozanți (imobilizare la pat, intervenții chirurgicale ortopedice, abdominale, sepsis).

Tromboza de venă portă (TV) reprezintă cel mai frecvent eveniment trombotic întâlnit la cirotici. Prevalența variază de la 0,5%-26%, fiind mult mai mare la pacienții aflați pe lista de transplant hepatic. Asocierea hepatocarcinomului crește prevalența TVP până la 35%, fără a fi considerate situațiile de invazie tumorală portală (1).

Dacă în privința prevalenței TP la cirotici datele sunt mai consistente, incidența TP a fost greu de evaluat, fiind necesare cohorte mari de pacienți, urmăriți pe parcursul mai multor ani.

26

În ultima perioadă s-a încercat definirea istoriei naturale a TP și a factorilor de risc.

Sexul masculin, antecedentele de intervenții chirurgicale la nivel abdominal, incluzând splenectomia și șunturile portocave, encefalopatia hepatică, ascita și încadrarea în clasa Child-Pugh C, reprezintă factori de risc pentru apariția TP. Date controversate vin din partea scleroterapiei varicelor esofagiene, considerată factor de risc în tromboza de venă portă în unele studii și infirmată de altele. În final se consideră că scleroterapia varicelor esofagiene poate fi considerată un factor declanșator al TP la pacienții cirotici cu trombofilii înnăscute sau dobândite (2).

Fiziopatologia TVP are la bază, ca în orice tromboză venoasă, triada lui Virchow reprezentată de stază, hipercoagulabilitate și disfuncție endotelială. În ciroza hepatică staza la nivel portal este favorizată de vasodilatația splahnică și este agravată de modificările arhitecturale hepatice care determină scăderea fluxului portal. Câteva studii recente au demonstrat faptul că scăderea velocității fluxului a portal reprezentat singurul factor predictiv pentru apariția TP la pacienții cirotici (3). La acestea pot contribui factori locali precum pancreatita cronică sau formațiuni expansive pancreatice care agravează suplimentar staza în sistemul venos port.

Hipercoagulabilitatea asociată cirozei hepatice este un subiect intens dezbătut în ultima perioadă. La baza acestui fenomen stau scăderea sintezei factorilor anticoagulanți: proteina C, proteina S și antitrombina III, cu creșterea factorului von Willenbrand și a factorului VIII precum şi modificări ale fibrinolizei (4).

Aceste modificări au fost accentuate de stadiul avansat al cirozei hepatice, fiind mult mai evidente la pacienții cu ciroză hepatică clasa Child-Pugh C. La pacienţii cirotici cu TP au fost raportate diferite genotipuri

Gastroenterologie 2018

trombofilice precum mutația TT677 pentru metilentetrahidrofolat reductaza și G20210A în gena protrombinei. Două studii au demonstrat că anticorpii antifosfolipidici se regăsesc la mai mult de jumătate din pacienții cu ciroza hepatică și TP, însă rolul anticorpilor anticardiolipinici rămâne controversat (5).

La toate modificările reologice și hematologice descris anterior se asociază disfuncția endotelială, agravată de presiunea crescută la nivel portal și în unele situații de endotoxemie care facilitează și potentiază cascada coagulării.

Există mai multe modalități de clasificare a TP: în funcție de prezența hepatocarcinomului- TP malignă sau non-malignă, în funcție de gradul de tromboză- parțială sau totală, cu extindere sau nu către vena mezenterică superioară sau vena splenică.

Tabloul clinic variază de la forme asimptomatice, la cele cu debut acut prin hemoragie variceală, gastropatie portal hipertensivă sau dureri abdominale asociate în aproximativ 70% din cazuri cu infarct intestinal.

Decompensarea hepatică recent instalată, aparent fără factori declanșatori, asociată cu dureri andominale predominant în hipocondrul drept, trebuie să ridice suspiciunea unei TP la un pacient cirotic.

Odată instalată TP poate evolua către repermeabilizare totală sau parțială cu formarea în unele cazuri a unui cavernom portal sau către extindere spre vena mezenterică superioară. Factorii care determină repermeabilizarea portală sau extensia trombului nu au fost încă stabiliți în totalitate, dar s-a demonstrat faptul că supraviețuirea pacienților cirotici cu TP la 5 ani atinge o valoare de doar 45% în condițiile în care trombul nu se dizolvă spontan (6).

O mare parte din studiile actuale au fost îndreptate către găsirea unui tratament eficient și sigur al TP la pacienții cirotici și

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate mai mult decât atât în stabilirea unei metode de evaluare a eficienței tratamentului și de evaluare a riscului de sângerare la această categorie de pacienți, în condițiile în care INR-ul și activitatea de protrombină utilizate în prezent nu reflectă riscul de sângerare ci gradul de afectare hepatică, prin deficitul de sinteză a proteinelor procoagulante (7).

Tratamentul anticoagulant la pacienții cirotici cu TP În ceea ce privește tratamentul anticoagulant, studiile efectuate până în prezent au inclus un lot mic de pacienți cu o mare heterogenitate în ceea ce privește criteriile de includere.

Inițierea unui tratament anticoagulant la pacientul cirotic reprezintă un subiect actual și controversat, care necesită răspuns la multe întrebări înainte de implementarea în practica curentă, pornind de la beneficiul acestui tratament, modul de selectare al pacienților, tipul și durata de utilizare a anticoagulantului și nu în ultimul rând necesitatea unui tratament profilactic.

Tratamentul anticoagulant la pacienții cirotici cu TP- beneficii Există destul de puține studii care să demonstreze beneficiile tratamentului anticoagulant la pacienții cirotici cu tromboză de venă portă. Principalul scop al anticoagulării este prevenirea extinderii trombului către vena mezenterică superioară sau vena splenică şi secundar obţinerea repermeabilizării venei porte. În studiile efectuate repermeabilizarea completă a fost obținută în 33-45% din cazuri, în timp ce repermeabilizarea parțială a atins o rată de 15-35% (8), ratele fiind similare cu ale pacienților non-cirotici cu TP .

Până în prezent nu există un regim de anticoagulare recomandat, ținând cont de faptul că alegerea anticoagulantului depinde de posibilitățile de monitorizare, care până în prezent nu sunt standardizate la cirotici.

Unele studii au utilizat antagoniștii de vitamină K, iar ratele de repermeabilizare cu acest tip de anticoagulare variază între 42 și 45% (8). Principalul inconvenient al acestui tip de tratament este reprezentat de posibilitățile limitate de monitorizare, deoarece valoarea INR-ului nu este concludentă la un pacient care asociază din start tulburări de coagulare. În studiile pe pacienți cirotici care au utilizat ca anticoagulant antagoniștii de vitamină K- warfarina, tratamentul a fost inițiat de la o valoare medie a INR de 1,7 mult crescută față de populația generală, și

28

a fost menținut între 2 și 3 asemănător populației generale.

Pe lângă acest dezavantaj reprezentat de lipsa unei metode de monitorizare a tratamentului, anticoagulantele orale tip warfarină prezintă și alte dezavantaje deoarece acestea determină scăderea proteinei C, care în situația ciroticilor poate duce la accentuarea paradoxală a stării procoagulante deja existente. Un alt efect negativ îl reprezintă influența acestor anticoagulante asupra INRului. Având în vedere că INR-ul reprezintă una din componentele ecuației de calculare a scorului MELD, prelungirea INR-ului în urma tratamentului anticoagulant poate duce la modificarea scorului MELD cu implicații etice semnificative asupra prioritizării pacienților pe lista de transplant hepatic.

Spre deosebire de antagoniții de vitamină K, heparinele cu greutate moleculară mică au fost utilizate mai frecvent ca anticoagulant la pacienții cirotici cu TP, iar enoxaparina s-a asociat cu o rată de repermeabilizare completă de 33% după 6 luni de tratament (9). Cu toate că studiile efectuate până în prezent au avut rezultate favorabile, există câteva elemente ce trebuie luate în considerare înainte de a iniția tratamentul anticoagulant cu HGMM la cirotici. În primul rând sunt puține informații legate de profilul farmacodinamic la HGMM la această categorie de pacienți. În al doilea rând doza terapeutică este greu de stabilit la pacienții decompensați cu ascită sau anasarcă, deoarece aceasta se calculează pe kilogram corp, fără a lua în considerare excesul de lichide. În al treilea rând HGMM necesită prezența antitrombinei III pentru a acționa, aceasta fiind scăzută la pacienții cirotici în special în stadiile avansate ale bolii. În al patrulea rând funcția renală este frecvent alterată la pacienții cirotici în special la cei aflați pe lista de transplant hepatic, fapt ce determină creșterea acumulării de HGMM, în contextul eliminării predominant la nivel renal. În comparație cu anticoagulantele orale tradiționale, cele noi au o serie de caracteristici care le fac să fie preferate în managementul evenimentelor trombotice (10).

Utilizarea AVK este limitată în ciroza hepatică de un index terapeutic scăzut multiple interacțiuni medicamentoase și alimentare și necesitate monitorizării efectelor prin INR, deoarece INR-ul este spontan crescut în ciroza hepatică secundar disfuncției hepatice, iar stabilirea și menținerea unei ținte terapeutice este realizată în mod empiric, fără date concrete (2). HGMM este cel mai utilizat anticoagulant în ciroza hepatică, în

Gastroenterologie 2018

special enoxaparina, care și-a demonstrat eficiența în tratamentul TVP cu un profil de siguranță acceptabil (11). Principalele dezavantaje ale HGMM sunt reprezentate de faptul că se administrează injectabil, ceea ce determină scăderea complianței și costul ridicat al produsului în ciuda compensării parțiale. Noile anticoagulante orale , cu toate că au un preț ridicat, nu necesită monitorizare atentă a dozei, nu necesită injectare, și recent a fost dezvoltat și antidot.

O altă posibilitate terapeutică în situația TP la pacienții cirotici o reprezintă utilizarea șuntului porto-sistemic transjugular (TIPS).

Numărul paciențior diagnosticați cu TP și tratați cu TIPS este semnificativ mai mare față de cel al pacienților anticoagulați.

Poziționarea TIPS a reușit în 67%-100% din cazuri în funcție de experiența centrului și a fost grevată de complicații periprocedurale. Astfel această metodă poate fi utilizat ca a doua linie terapeutică a TP la pacienții cirotici care nu au răspuns la tratamentul anticoagulant sau ca primă linie de tratament la cei cu contraindicație de tratament anticoagulant.

Bibliografie

1. Tripodi A, Mannucci PM. The coagulopathy of chronic liver disease. N Engl J Med 2011;365(2):147-156.

2. Tripodi A, Anstee QM, Sogaard KK, et al. Hypercoagulability in cirrhosis: causes and consequences. J Thromb Haem 2011; 9(9):1715–1723.

3. Lisman T, Porte RJ. Rebalanced hemostasis in patients with liver disease: evidence and clinical consequences.

Blood 2010;116(6):878–885.

4. Werner KT, Sando S, Carey EJ, et al. Portal vein thrombosis in patients with end stage liver disease awaiting liver transplantation: outcome of anticoagulation. Dig Dis Sci 2013;DOI10,1007/s10620-012-2548-y.

5. Francoz C, Belghiti J, Vilgrain V, et al. Splanchnic vein thrombosis in candidates for liver transplantation: usefulness of screening and anticoagulation. Gut 2005;54: 691–697.

6. Zocco MA, Di SE, De CR, et al. Thrombotic risk factors in patients with liver cirrhosis: correlation with MELD scoring system and portal vein thrombosis development. J Hepatol 2009; 51: 682–689.

7. Englesbe MJ, Kubus J, Muhammad W, et al. Portal vein thrombosis and survival in patients with cirrhosis. Liv Transplant 2010;16(1):83-90.

8. Ponziani FR, Zocco MA, Campanale C, et al. Portal vein thrombosis: insight into physiopathology, diagnosis, and treatment. World J Gastroenterol 2010;16(2):143–155.

9. Northup PG, Intagliata NM. Anticoagulation in cirrhosis patients: what don’t we know? Liv Internat 2010;31(1):4-6.

10. Bechmann LP, Sichau M, Wichert M, et al. Low-molecularweight heparin in patients with advanced cirrhosis. Liv Internat 2011;31(1):75-82.

11. Qi X, Han G. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the treatment of portal vein thrombosis: a critical review of literature. Hep Intl 2011;6(3):576–90

www.revistamedicalmarket.ro

Singura gamă elvețiană completă de probiotice fabricată în condiții GMP farmaceutice.

Tulpini probiotice naturale cu eficacitate dovedită clinic.

FORMULA PEDIATRICĂ, eficace in: • Refacerea florei intestinale afectate de antibiotice • Colici şi tulburări digestive • Reglarea tranzitului intestinal • Tulburări asociate sistemului imunitar

FORMULA UNICĂ, eficace în: • Tulburări la nivelul cavităţii bucale, cauzate de modificarea microflorei • Respiraţie urât mirositoare, carii • Gingivită, afte, candidoze bucale • Refacerea florei orale

cu Saccharomyces FORMULA CONCENTRATĂ, eficace în: • Tulburări de tranzit • Colon sensibil, balonare • Refacerea florei intestinale după antibioterapie • Susţinerea sistemului imunitar

Acestea sunt suplimente alimentare.

Material destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

FORMULA UNICĂ, eficace în: • Episoade diareice infecțioase • Echilibrarea tranzitului după tratamentul cu antibiotice • Reducerea activităţii și eradicarea bacteriei Clostridium difficile

ENTERIUM 2 mg capsule Loperamidă clorhidrat

… Există un antidiareic potrivit? cu Enterium ești mereu pregătit

• Efect rapid, soluția preferată în diareea acută neinfecțioasă • Recomandat de NICE (UK), ca antipropulsivul de elecție în sindromul de colon iritabil1 • Prima alegere recomandată de ghidul NICE pentru incontinența fecală (4-12 mg/zi)2

Bibliografie 1) NICE (National Institute for health and Care Excelence) Ghidul clinic pentru managementul sindromului de colon iritabil CG61 – 2008, rev. 2015; 2) NICE Ghidul clinic pentru managementul incontinenței fecale CG49 - iunie 2007;

Denumirea comercială a medicamentului: Enterium 2 mg capsule. Denumirea comună internațională (DCI) – loperamidă. Compoziția: o capsulă conţine clorhidrat de loperamidă 2 mg. Indicații terapeutice: Tratamentul simptomatic al diareei acute la adulţi şi adolescenţi cu vârsta peste 12 ani. Tratamentul simptomatic al episoadelor acute de diaree asociată cu sindromul colonului iritabil la adulţi, după confirmarea diagnosticului. Doze şi mod de administrare: Diaree acută Adulţi şi adolescenţi cu vârsta peste 12 ani - Doza iniţială recomandată este de 2 capsule Enterium, urmată de 1 capsulă Enterium după fiecare scaun diareic. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 6 capsule Enterium. Diaree acută asociată cu sindromul colonului iritabil, Adulţi Doza iniţială recomandată este de 2 capsule Enterium, urmată de 1 capsulă Enterium după fiecare scaun diareic, sau la recomandarea medicului. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 6 capsule Enterium. Contraindicaţii Hipersensibilitate la clorhidrat de loperamidă sau la oricare dintre excipienţi. Copii cu vârsta sub 12 ani (datorită formei farmaceutice şi concentraţiei). Loperamida nu trebuie utilizată ca tratament de bază în diareea infecțioasă sau în cazul în care trebuie evitată inhibarea peristaltismului, datorită posibilului risc de complicaţii semnificative, incluzând: ileus, megacolon şi megacolon toxic. Administrarea loperamidei trebuie întreruptă prompt dacă apar: constipaţie, distensie abdominală sau ileus. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Tratamentul diareei cu loperamidă este simptomatic. În cazul diareei acute, dacă nu se observă nici o ameliorare în 48 ore de la începerea tratamentului, trebuie întreruptă administrarea loperamidei şi se va reevalua schema de tratament. Fertilitatea, sarcina şi alăptarea administrarea medicamentului în timpul sarcinii, în special în cursul primului trimestru şi în timpul alăptării nu este recomandată. Grupa farmacoterapeutică: inhibitori ai peristaltismului, antipropulsive, codul ATC: A07DA03. APP 6467/2014/01. Data primei autorizări: mai 2014 Acest medicament se poate elibera și fără prescripție medicală.

Pentru informații complete consultați rezumatul caracteristicilor produsului.

Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății.

Sanience S.R.L. Str. Fr. Chopin nr. 1A, Sect 2, București info@sanience.ro

Articole de specialitate

Reglementări și recomandări în monitorizarea dozimetrică individuală Când este necesară monitorizarea dozimetrică?

Orice domeniu de activitate ce presupune utilizarea surselor de radiații ionizante este reglementat de Comisia Națională pentru Controlul Activităților Nucleare (CNCAN).

Dintre aceste domenii, cea mai mare pondere o are medicina. Persoanele care desfășoară astfel de activități sunt supuse riscului de expunere la radiații ionizante. Acest risc este evaluat inițial în procesul de autorizare de către un expert în protecție radiologică recunoscut de către CNCAN și ulterior obținerii autorizației de funcționare

32

(în timpul funcționării) prin monitorizarea dozimetrică individuală.

Pentru toate persoanele expuse profesional și care fac parte din categoria A este necesară monitorizarea dozimetrică individuală lunară folosind sisteme dozimetrice pasive. Sistemele dozimetrice pasive sunt acele dozimetre ce nu depind de surse externe de energie (ex. baterii, acumulatori) și sunt furnizate de către un Organism Dozimetric Desemnat de către CNCAN. Rezultatele acestei monitorizări servesc mai multor scopuri: •• pentru a demonstra că sunt respectate cerințele legale cu privire la limitele de doză primite de persoanele expuse profesional; •• pentru a reasigura personalul că măsurile de radioprotecție sunt eficiente; •• pentru a exista un feedback cu privire la tipul practicii și la riscul asociat acesteia.

Gastroenterologie 2018

Dozimetria la nivelul întregului organism Principalul tip de monitorizare dozimetrică individuală este dozimetria la nivelul întregului organism.

Doza la nivelul întregului organism se stabilește prin folosirea unui dozimetru individual, care se poartă în zona pieptului, sub șorțul de protecție, pe perioada desfășurării activității în câmp de radiații. Un astfel de sistem de evaluare a dozei de radiații are însă destul de multe limite, în special în medicină, unde vorbim despre expunerile localizate pe anumite părți ale corpului: •• Șorțul plumbat reduce doza care ajunge la dozimetrul aflat sub șorț cu până la 90%; •• Dozimetrul purtat sub șorț măsoară doar radiațiile care ajung în zonele protejate de șorț, neoferind niciun indiciu despre doza de radiații de la nivelul extremităților și al cristalinului; •• În radiologia intervențională și în cardiologia intervențională este expus în mod preponderent cristalinul persoanelor care exercită aceste profesii, iar în medicina nucleară – extremitățile. În aceste condiții, nu mai este suficientă utilizarea unui singur dozimetru pentru monitorizarea dozimetrică la nivelul întregului organism. Atât recomandările europene,1 cât și recomandările naționale2 aduc în atenție nevoia de “double dosimetry” în situația în care se poartă șorț de protecție. Șorțul de protecție protejează principalele organe ale corpului uman, dar nu acoperă în întregime corpul. Așadar,

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

dozimetrul purtat sub șorț subevaluează doza la nivelul întregului organism, deoarece măsoară doza primită de zonele protejate. Recomandările cer purtarea unui dozimetru suplimentar, peste șorțul de protecție, pentru a afla care sunt dozele primite de zonele neprotejate ale corpului. Doza la nivelul întregului organism se calculează luând în considerare informațiile furnizate de dozimetrele purtate sub șorț și peste șorț.

Dozimetria la cristalin Cristalinul este unul dintre cele mai radiosensibile țesuturi din organism, existând riscul apariției cataractei autoinduse pentru persoanele expuse la radiații. De altfel, studiile epidemiologice au arătat creșterea incidenței cazurilor de cataractă autoindusă în rândul persoanelor care activează în radiologia/cardiologia intervențională.

Monitorizarea dozimetrică la cristalin a intrat în atenția autorităților, experților și a persoanelor expuse profesional încă de la publicarea rezultatelor proiectului ORAMED3. Rezultatele au arătat că în expunerile localizate pot fi atinse valori mari, fără ca limita dozei la nivelul întregului organism să fie depășită.

Spre exemplu, în cazul medicilor care lucrează în chirurgie intervenţională, cardiologie sau medicină nucleară, cele mai expuse zone sunt cristalinul şi extremităţile.

Ca urmare a concluziilor acestor studii, în Directiva Europeană nr.

59/2013/Euratom au apărut modificări legislative dintre care cea mai importantă este scăderea limitei dozei echivalente la cristalin de la 150 mSv/an la 20 mSv/an. Directiva 59/Euratom ar fi trebuit să fie preluată în legislația națională în februarie 2018 și există un proiect de lege în acest sens.

Doza la cristalin se măsoară cu ajutorul unui detector fixat într-o bentiță care se poartă deasupra ochilor. În cazul unor activități care presupun câmpuri neuniforme de radiații, se pot folosi până la trei detectori simultan.

Monitorizarea dozimetrică la cristalin este necesară persoanelor care își desfășoară activitatea în următoarele domenii din medicină: •• radiologie intervențională (ortopedie chirurgicală, neurochirurgie, gastroenterologie); •• cardiologie intervențională; •• medicină nucleară; •• radioterapie; •• medicina veterinară.

Dozimetria la extremități Normele Fundamentale de Securitate Radiologică stabilesc o valoare maximă admisă de 500 mSv/an pentru extremități (degete, mâini, încheieturi), pentru zona cea mai expusă.

Persoanele expuse profesional care în activitatea desfășurată au extremitățile (mâini, picioare) în apropierea surselor de radiații au nevoie de monitorizare dozimetrică la extremități. Domeniile în care se recomandă acest tip de monitorizare sunt: Medicină Nucleară, Radiologie Intervențională, Cercetare, Industrie. În medicina nucleară, studiile au

arătat că de la vârful degetelor până la încheietura mâinii doza scade de 20 de ori. Prin urmare, se recomandă folosirea unui dozimetru de tip inel, și nu a unuia de tip brățară.4

Despre DOZIMED DOZIMED este singurul Organism Dozimetric Acreditat din România care este membru cu drept de vot în European Radiation Dosimetry Group (EURADOS), organizația europeană care contribuie la dezvoltarea tehnico-științifică a dozimetriei radiațiilor ionizante.

Compania le oferă persoanelor expuse profesional la radiații ionizante o gamă completă de servicii de dozimetrie individuală, fiind singurul laborator autorizat pentru toate tipurile de determinări de doză datorate expunerii profesionale: la nivelul întregului organism, la cristalin și la extremități.

DOZIMED oferă servicii de monitorizare dozimetrică individuală pentru toate domeniile de activitate din domeniul nuclear: medicină, industrie, educație, radioactivitate naturală, cercetare nucleară.

1. EC/RP160 - „Technical recommendations for monitoring individuals occupationally exposed to external radiation”, Directorate General for Energy and Transport — Nuclear Energy, 2009 2. Norme de dozimetrie individuală –NSR 06, CNCAN 3. ORAMED: Extremity and Eye lens dosimetry in interventional procedures, http://www.oramed-fp7.eu/ en 4. ISO 15382:2015 – Radiation protection – Procedures for monitoring the dose to the lens of the eye, the skin and the extremities

Gastroenterologie 2018

33

Articole de specialitate

Sensibilitatea nonceliacă la gluten Alimentația din ultimele decenii s-a schimbat atât la nivel național cât și global. Tindem către supraalimentație și sedentarism, elemente definitorii asupra sănătății populației generale. Cererea este susținută de ofertă, produsele sunt adaptate cerinței în continuă creștere a pieței.

Dr. Simona Carniciu M.D., PhD, Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases / Family Practice Executive Secretary - Romanian Medical Association, Scientific Secretary Editor - Proceedings of The Romanian Academy Series B: www.acad.ro/proceedingsChemistry.htm

cassimona@gmail.com

B

aza alimentației naționale constă în produse de origine cerealieră, fie că este vorba de pâine, produse de panificație sau derivate. Ghidurile internaționale recomandă consumul acestora însă este necesară o mai bună informare a populației asupra calității nutriționale a acestora, informații care pot duce la o mai corectă decizie în selecția produselor. Produsele cerealiere aduc un aport important de fibre, proteine, minerale, vitamine şi glucide, astfel energie calorică [1, 2]. Faină albă este compusă din amidon (aprox. 80%) şi proteine (aprox 10%) [3 ]. Fibrele insolubile, fructo-oligozaharidele şi fructanii constituie 13,4% din totalul de fibre din grâu [2-4], dar mai conţine şi galactani, tot ologozaharide insolubile [2, 4, 5].

Glutenul reprezintă 80% dintre proteinele din faină de grâu, împărţite în două grupe: gluteninele şi gliadinele (prolinele) [2, 6,7 ]. Gluteninele şi gliadinele sunt parţial digerate în tractul gastrointestinal proximal, formând derivaţi de peptide rezistente la enzimele digestive (proteazele gastrointestinale) [2, 8].

Consumul de cereale poate provoca câteva afecţiuni, şi anume: boala celiacă, alergia la grâu şi, mai nou, sensibilitatea nonceliacă la gluten [2,8, 9].

Boala celiacă are o prevalență de aproximativ 1%, însă mulți pacienți sunt nediagnosticati. Afecțiunea acuză o paletă largă de simptome intestinale şi extra-

34

intestinale, care au ca şi patogeneză un proces autoimun la expunerea la gluten [10] . Boala celiacă se poate complica, printre care: risc crescut de boli autoimune [11, 12] , boli sau carcinoame de ficat sau pancreas [13, 14 , 15], sau care pot afecta sănătatea reproductivă a femeii, întârziind apariţia menarhăi, provocând infertilitate, amenoree, menopauză precoce [16], avort spontan, greutate scăzută a feţilor la naştere, reducerea perioadei de lactaţie [17] , ovar polichistic şi endometrioză [18, 19].

Aceste afecţiuni sunt ameliorate la pacientele care elimină glutenul din alimentaţie [20].

Sensibilitatea nonceliacă la gluten (SNCG) a fost definită ca o entitate clinică diferită [21], cu criterii de diagnostic, însă nu sunt studii suficiente care să clarifice prevelenta ei în populaţie [22]. În Marea Britanie, un studiu a identificat o prevalenţă de 13% a persoanelor care prezentau simptome de SNCG [23].

Este un sindrom caracterizat prin simptome intestinale şi extraintestinale datorate ingestiei de alimente ce conţin gluten, de către persoane care nu sunt diagnosticate cu boala celiacă sau alergie la grâu. Simptomele pot apărea la ore sau chiar zile după ingestie [21, 24, 25].

Primele cazuri de SNCG au fost identificate în anii 70’ [26], urmând ca să fie redescoperită în 2010, când Sapone et al [27] au clarificat criteriile de diagnostic şi simptomatologia acestui sindrom.

Factorul etiologic nu este încă clar identificat, fiind posibil să nu fie chiar glutenul responsabil, ci unele proteine din grâu, de ex inhibitorii de amilază – tripsină [28] sau complexul FODMAP (fermentable oligo-, di-, and mono-saccharides and polyols = oligo, di şi monozaharide fermentabile şi polioli) responsabili de simptome ca balonarea sau diareea [2, 29].

Predispoziţia genetică încă nu a fost iden-

Gastroenterologie 2018

tificată şi nici mecanismul exact al acestei afecţiuni, urmând să se clarifice în studii ce vor urma [27, 28].

Manifestările clinice sunt diverse, afectând diferite sisteme ale organismului, varietatea lor fiind prezentată în tabelul 1 [21]. Întrucât nu sunt metode de diagnostic pe baza unor biomarkeri, acesta rămâne de stabilit pe baza manifestărilor clinice după ingestia de produse alimenTabelul 1. Manifestarile clinice ale SNCG. Adaptat după Catassi et al, 2015 [21] Intestinale

Extra-intestinale

Foarte comune Balonare Dureri abdominale

Lipsa stării de bine Oboseală

Comune Diaree Dureri epigastrice Greaţă Aerofagie Reflux gastroesofagial Stomatita aftoasă Tranzit intestinal alternativ Constipaţie Nedeterminate Hematochezia Fisuri anale

Dureri de cap Anxietate Minte înceţoşată Somnolenţă Dureri articulare/musculare Eritem/dermatită

Pierderi în greutate Creştere în greutate Anemie Tulburări de echilibru Depresie Rinite/Astm bronşic Cistita interstiţială Oligo sau polimenoreea Tulburări de somn Halucinaţii Modificări ale dispoziţiei Autism Schizofrenie

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Figura 1. Legătura dintre sindromul intestinului iritabil şi tulburările legate de gluten [21]

tare cu gluten, deşi este posibil că nu toate produsele cu gluten să fie incriminate, excluzând, evident, celelalte afecţiuni determinate de intoleranţa/alergia la gluten [21].

Simptomele SNCG apar după ingestia de gluten şi, de obicei se remit la întreruperea consumului, reapărând în momentul reiniţierii glutenului în alimentaţie.

Tabloul clinic este asemănător cu cel din Sindromul Intestinului Iritabil (SII), incluzând balonarea, constipaţia sau diareea, durerile abdominale, cât şi cele extraintestinale ca: anxietate, minte înceţoşată, dureri articulare/musculare etc (vezi tabel 1) [21]. La copii simptomele extra-intestinale sunt mai rare, cel mai frecvent întâlnit fiind oboseala [30]. Unii pacienţi manifestă deficienţe de fier, acid folic, vitamina D şi B12 [31, 32]. Nu sunt studii încă care să asocieze aceasta afecţiune cu probleme de reproducere la femei [16].

Diagnosticul este clinic, pe baza simptomelor apărute după ingestia de produse cu gluten şi prin excluderea bolii celiace sau a alergiei la grâu (prin determinarea markerilor serologici). Catassi et al [33] propune ca metodă de diagnostic un prim pas de a evalua răspunsul la ingestia de gluten şi al doilea pas determinarea efectului reintroducerii glutenului în alimentaţie. În concluzie, sensibilitatea non-celiacă la gluten, a intrat în atenţia medicilor şi cercetătorilor în ultimul deceniu, când a crescut exponenţial şi numărul de articole pe acest subiect încă insuficient necunoscut. Pentru aceşti pacienţi soluţia este excluderea glutenului din alimentaţie.

liere) acestea reapar. Este recomandat schimbarea stilului de viaţă prin folosirea produselor speciale fără gluten sau evitarea acelora care conţin gluten. În trecut, înainte de apartia varietăţii de produse fără gluten, aceasta restricţie era greu acceptată social, fiind considerată ca izolantă a pacientului fără de comunitate. Astăzi însă, având la dispoziţie produse româneşti şi de import fără gluten, limitările acestea ar trebui excluse. O altă teamă a acestora este prezenţa ascunsă a glutenului în diferite produse, de ex tablete, sosuri etc [2].

Un studiu efectuat de Løvik et al [34] pe 23 de pacienţi cu boala celiacă (diagnosticaţi prin biopsie) şi 34 pacienţi cu sensibilitate non-celiacă la gluten (cu HLA-DQ2+) a demonstrat că nu au fost diferenţe semnificative privind gradul de

36

Bibliografie – www.revistamedicalmarket.ro/articole

Tabelul 2. Diagnosticul diferenţial al bolii celiace, sensibilitatea non-celiaca la gluten şi alergia la grâu Adaptat după Catassi et al [33] Boală celiacă

SNCG

Alergia la grâu

Perioada de la ingestia de gluten la apariţia simptomelor

Săptămâni - ani

Ore - zile

Minute - ore

Patogeneză

Autoimunitate

Imunitar ?

Răspuns imun alergic

HLA

HLA-DQ2/8 restricţionat (~97% pozitiv)

HLA-DQ2/8 nerestricţionat (~50% pozitiv)

HLA-DQ2/8 ne-restricţionat (~40-50% pozitiv)

Autoanticorpi

~ mereu prezenţi

mereu absenţi

mereu absenţi

Enteropatie

~ mereu prezentă

mereu absentă

mereu absentă

Simptomatologie

Intestinale şi extraintestinale

Intestinale şi extraintestinale

Intestinale şi extraintestinale

Complicaţii

Comorbidităţi, complicaţii pe termen lung

Fără comorbidităţi sau complicaţii pe termen lung (fara studii clinice suficiente)

Fără comorbidităţi; Complicaţii pe termen scurt (chiar anafilaxie)

Tratament Excluderea glutenului din alimentaţie remite simptomatologia pe perioada restricţiei. De menţionat că, la reluarea consumului de gluten (produse cerea-

aderenţă la dietă între grupul de pacienţi cu boala celiacă şi grupul de pacienţi cu SNCG. O diferenţă ar fi putut fi aşteptată, întrucât motivaţia şi implicaţia dietei în viaţa pacienţilor este mult diferită, cei cu boala celiacă fiind mult mai constrânşi de a alege o viaţă cu alimente fără gluten.

Aderenta a fost puţin mai crescută la pacienţii din grupul celiac, posibil datorită educaţiei consistente asupra bolii de care suferă. S-a observat şi în grupul non-celiac un nivel crescut al cunoştinţelor despre afecţiunea lor, SNCG. În Italia [35], o mare parte dintre medicii gastroenterologi cunosc această afecţiune şi prescriu o dietă fără gluten în absenţa diagnosticului de boala celiacă sau alergie la grâu, probabil datorită numărului mare de publicaţii pe această temă din ultimii ani şi a interesului media pe acest subiect. În ultima vreme s-a observat o creştere a cazurilor de sensibilitate non-celiaca la gluten, probabil datorită informării şi atenţiei pacienţilor asupra prezenţei simptomatologiei, atrăgând după sine şi un număr crescut de pacienţi care îşi auto-prescriu dietă fără gluten [36]. Rămâne de vazut şi studiat câte cazuri dintre acestea care se auto-diagnostichează sunt reale şi, mai ales, o metodă de diagnostic care să confirme afecţiunea.

Gastroenterologie 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Bismutul în tratamentul afecțiunilor digestive Preparatele de bismut au fost folosite de mai mult de un secol în tratamentul afecțiunilor digestive. Astfel, probabil cele mai vechi indicații au fost în tratamentul episoadelor diareice și apoi, preparatele de bismut și-au dovedit eficiența și în tratamentul bolii ulceroase. Aceasta eficiență a fost evidentă chiar înainte de epoca recunoașterii importanței infecției cu Helicobacter Pylori în patogeneza sa.

Conf. Univ.

Dr. Vasile Drug Medic primar Gastroenterologie și Medicină internă

I

n prezent, studii de înalta calitate, recunosc efectul favorabil a subcitratului de bismut comparativ cu placebo în tratamentul diareei acute. Doza recunoscută ca eficientă este de 30 ml la fiecare 30 minute în opt doze precum și 60 ml la fiecare 30 minute în opt doze. Acest tratament și-a dovedit utilitatea și în tratamentul diareei călătorului.

Probabil că, importanța actuală cea mai mare a preparatelor de bismut în patologia digestivă este în tratamentul infecției cu Helicabacter Pylori.

Infecția cu Helicobacter Pylori, agent patogen uman, este foarte răspîndită în populația generală peste tot în lume, Romania raportînd o prevalență de pînă la 73% (Sporea, Stanciu). Această infecție este implicată în apariția unei multitudini de afecțiuni gastrointestinale și extradigestive. Indicațiile eradicării infecției cu Helicobacter Pylori sunt următoarele: ulcerul peptic, limfomul MALT, cancer gastric operat, gastrita, dispepsia funcțională, la bolnavii cu consum cronic de AINS, aspirina, precum și la bolnavi cu boală de reflux gastroesofagian care iau cronic inhibitori de pompă de protoni sau în cazul

38

bolnavilor cu anemie feriprivă fără etiologie evidentă și respectiv la cei cu pupură trombocitopenică idiopatică.

Antibiotico-rezistența bacteriei H Pylori a atins în ultimii ani valori semnificative, ceea ce face ca tratamentul infecției să fie dificilă în absența unei testări prealabile. Un studiu recent, derulat de Lamarque et al în 18 ţări Europene pe 2204 pacienţi a evidențiat o rezistenţă la Claritromicină de 17,5%, la Levofloxacin de 14,1% și de 35% pentru Metronidazol. In principiu, în contextul existenței unei antibiotico- rezistențe de peste 15 % se recomandă pentru orice infecție testarea sensibilității la antibiotic, prealabil începerii tratamentului. În Romania, nu avem studii largi actuale despre antibiotico- rezistența bacteriei Helicobacter Pylori. Ceea ce stim însă cu toții este că, dacă utilizarea metromidazolului era răspîndită de ani de zile, Claritromicina prezintă și ea în prezent o largă utilizare. Din păcate, determinarea sensibilității la antibiotice este rareori posibilă în prezent chiar în centrele medicale mari din țara. În contextul unei rezistente de peste 15% la Claritromicina, noul consens Maastricht V/Florance recomandă utilizarea de primă linie a cvadruplei terapii ce include un preparat cu bismut.

Această schemă este următoarea preparat de bismut subsalicilat sau subcitrat120mgx4/zi + metronidazol 500 mgx4/zi+tetraciclină 500 mgx4/zi+IPP doza dublă, timp de14zile. Multiple trialuri randomizate largi au evidențiat

Gastroenterologie 2018

superioritatea cvadruplei terapii în contextul antibiotico-rezistenței ridicate la claritromicină și metronidazol.

Eficiența eradicării H Pylori, raportată în trialuri multicentrice din diferite regiuni ale lumii pentru cvadruplă terapie ce include bismutul depășește 85%.

Această schemă poate fi folosită și ca a doua linie de tratament, dacă sensibilitatea locală la claritromicină și respectiv la metronidazol este bună și permite o tripla terapie eficientă.

Eradicare cu succes a infecției cu Helicobacter Pylori este esențială pentru un efect de durată, constînd în ameliorarea inflamației și atrofiei mucoasei gastrice. Acest efect favorabil poate avea un efect favorabil în diminuarea riscul carcinogen.

Experiența de multe decenii privind utilizarea preparatelor de bismut demonstrează siguranța și toleranța la utilizare. Efectele adverse nu au un impact semnificativ cu privire la utilizarea acestui medicament. Dintre efectele adverse este util a cita în primul rînd scaunele hipercrome și mult mai rar (sub 1:100 persoane) greața, vărsăturile, tulburările de tranzit intestinal, pruritul și reacțiile alergice. În concluzie, preparatele de bismut, deși intrate de mult în farmacopee, au o eficiență recunoscută și sînt recomandate de cele mai recente ghiduri pentru tratamentul infecției cu Helicobacter Pylori. mai ales în contextul rezistenței din ce în ce mai frecvente la claritromicină și metronidazol.

www.revistamedicalmarket.ro

Terapia Terapiacvadruplă cvadruplăcucubismut bismutreprezintă reprezintăprima primalinie liniededetratament tratament înîneradicarea eradicareaH.H.pylori, pylori,indiferent indiferentcare careeste esterata ratadederezistență rezistențălala claritromicină claritromicină Ghidul Ghidul Maastricht Maastricht V (2016) V (2016) recomandă recomandă alegerea alegerea terapiei terapiei cu bismut, cu bismut, indiferent indiferent carecare esteeste ratarata de de rezistență rezistență la claritromicină. la claritromicină.

Ulcamed Ulcamedeste esteindicat indicatpentru: pentru: Tratamentul Tratamentululcerului ulceruluigastric gastricșișialalulcerului ulceruluiduodenal duodenal CaCaadjuvant adjuvantînîneradicarea eradicareaHelicobacter Helicobacterpylori pyloriînîncombinaţie combinaţie cucualte altemedicamente medicamente Gastrită Gastrităasociată asociatăcucutulburări tulburăridispeptice, dispeptice,când cândeste estenecesară necesară eradicarea eradicareainfecţiei infecţieicucuH.H.pylori. pylori.

Ulcamed Ulcamedeste esteeficient eficientînînafecţiunile afecţiunilegastro-duodenale gastro-duodenaleprin prin mecanismul mecanismuldublu dubludedeacţiune: acţiune:efect efectcitoprotector citoprotectorşişi antibacterian. antibacterian.

Ulcamed Ulcamedeste esteununmedicament medicamentdedeînaltă înaltăcalitate calitateeuropeană. europeană.

Formularea FormulareaUlcamed Ulcamedeste esterezultatul rezultatulknow-how-ului know-how-uluiKRKA. KRKA.