revistavol21_3 by FEPECS Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde

COMUNICAÇÃO EM

CIÊNCIAS DA SAÚDE

ISSN 1980-0584 Volume 21 Número 3 Julho/Setembro 2010

ARTIGOS ORIGINAIS Evolução da mortalidade infantil por causas evitáveis: série histórica 1997-2006, Distrito Federal Derrame Pleural Parapneumônico: uma análise descritiva de pacientes pediátricos e proposta de protocolo de atendimeto Prevenção de lesões musculoesqueléticas com o uso de suporte braço e perna Caracterização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) em Palmas-Tocantins, Brasil, em 2009 Correlação das medidas antropométricas reais do peso e da altura com os métodos de estimativa em pacientes adultos do Hospital Regional de Ceilândia ARTIGOS REVISÃO Influência da quimioterapia no peso corporal de mulheres com câncer de mama RELATO DE CASO Relato de caso: Infecção de Sítio Cirúrgico após Cirurgia de Whipple ENSAIO Análise histórica da trajetória profissional do fisioterapeuta até sua inserção nos Núcleos de Apóio a Saúde da Família (NASF)

ISSN 1980-0584

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SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL Rafael Aguiar Barbosa DIRETOR EXECUTIVO DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE Luciano Gonçalves de Souza Carvalho COMUNICAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE (ISSN 1980-0584) A Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, por meio da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, é responsável pela publicação do periódico científico . LINHA EDITORIAL O objetivo do periódico é divulgar trabalhos relacionados a todas as áreas de saúde e ciências afins, que contribuam para a compreensão e resolução dos problemas de saúde. O periódico está aberto a contribuições nacionais e internacionais, na forma de artigos originais, artigos de revisão, relatos de caso, ensaios, resenhas, resumos de dissertações e teses, cartas ao editor e editoriais.

CONTATO Comunicação em Ciências da Saúde Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – Fepecs SMHN Quadra 501 Bloco A, Brasília, Distrito Federal 70710-100 Telefone 61 3325-4964 – Fax 61 3326-0119 ccs.fepecs@gmail.com www.fepecs.edu.br

INDEXAÇÃO Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme).

PERIODICIDADE Quatro fascículos por ano, em março, junho, setembro dezembro. DESIGNER E ARTE Divanir Junior. TIRAGEM 1.000 exemplares. DISTRIBUIÇÃO O periódico é distribuído gratuitamente para bibliotecas de instituições de ensino da área de saúde, hospitais de ensino, secretarias estaduais de saúde e órgãos da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Os textos completos dos artigos estão disponíveis gratuitamente em www.fepecs.edu.br, a partir do volume 15 de 2004. Pedidos e informações sobre a distribuição podem ser obtidos por telefone, fax ou e-mail de contato.

É permitida a reprodução parcial ou total desde que citada a fonte. Os artigos publicados são de responsabilidade dos autores, não representando, obrigatoriamente, o pensamento institucional. FINANCIAMENTO Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal O periódico é filiado a Associação Brasileira de Editores Científicos (Abec). LOCAL, MÊS E ANO DA PUBLICAÇÃO Brasília, Julho de 2011

Aceita-se permuta.

Comunicação em Ciências da Saúde = Reports in Health Science. – v.1, n.1 (jan./mar.1990) –. Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, 1990Trimestral Continuação de: Revista de Saúde do Distrito Federal, a partir do volume 17, número 1 de 2006. ISSN 1980-0584 ISSN 1980-5101 (versão eletrônica)

CONSELHO EDITORIAL Ana Cláudia Franca-Koh John Hopkins School of Public Health/Columbia Ana Lúcia Ribeiro de Vasconcelos Coordenação Nacional de DST-Aids/ Ministério da Saúde/Brasília Anadergh Barbosa de Abreu Branco Universidade de Brasília/Brasília Angela Maria Alvarez Universidade Federal de Santa Catarina/Florianópolis Anísio Veloso Pais e Melo Júnior London School of Hygiene & Tropical Medicine/Londres Antônio Márcio Junqueira Lisboa Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília Cláudio Luiz Viegas Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde/Brasília Elza Maria de Souza Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde/Brasília

Etelvino de Souza Trindade Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília Fábio Correa Sampaio Universidade Federal da Paraíba/João Pessoa Hermelinda Cordeiro Pedrosa Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília Juan Manuel Contreras Urbina United Nations Population Fund/México Lídia Maria Pinto Lima Universidade Católica de Brasília/Brasília Maria Mouranilda Tavares Schleicher Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/Brasília Oviromar Flores Universidade de Brasília/Brasília Paulo Gonçalves de Oliveira Universidade de Brasília/Brasília Pedro Luiz Tauil Universidade de Brasília/Brasília Stella Maris Hildebrand Universidade de Brasília/Brasília Valdi Craveiro Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília Valdiléa Gonçalves Veloso dos Santos Fundação Oswaldo Cruz/Rio de Janeiro Vânia de Araújo Pereira Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde/Brasília

CONSULTORES EXTERNOS Adriana Haack de Arruda Dutra Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília-DF Adriana Pederneiras Rebelo da Silva Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília-DF Adrianne Rita C. Mancuso Brotto Ferreira de Santana Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto USP/Ribeirão Preto-SP Ana Lúcia Salomon Zabon Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília-DF Áurea Otoni de Oliveira Canha Centro Universitário Planalto do Distrito Federal/Brasília-DF Camila Santejo Silveira Universidade de Cuiabá/Cuiabá-MT Cristina Maria Figueira Machado Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/ Brasília-DF

Daniel Marques Mota Agência Nacional de Vigilância Sanitária/Brasília-DF Eliana Vilar Mendonça Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/ Brasília-DF Elizabeth Sousa Cagliari Hernandes Ministério do Planejamento Orçamento e Gestão/Brasília-DF Fabiani Lage Rodrigues Beal Universidade Católica de Brasília/Brasília-DF Gláucia Maria Ferreira da Silva Mazeto Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho/ Botucatu-SP Gilson Maestrini Muza Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/ Brasília-DF Iramaya Rodrigues Caldas

EDITOR CIENTÍFICO Karlo Josefo Quadros de Almeida EDITORES ASSISTENTES Cláudia Vicari Bolognani Fábio Siqueira REVISOR Cláudia Vicari Bolognani

Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):193-280

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Fundação Oswaldo Cruz/Brasília-DF Janete Lima de Castro Universidade Federal do Rio Grande do Norte/Natal-RN José Antero do Nascimento Sobrinho Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/ Brasília-DF Leda Maria de Souza Villaça Universidade de Cuiabá/Cuiabá-MT Lílian Barbosa Lima Aboudib Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/ Brasília-DF Luiz Antônio Bueno Lopes Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília-DF Marco Andrey Cipriani Frade Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-Ribeirão Preto-SP Maria das Graças Leopardi Gonçalves Universidade Federal de Alagoas Marisa Frasson Azevedo Universidade Federal de São Paulo/São Paulo-SP Marisa Pacini Costa Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/ Brasília-DF Orlando Ayrton Toledo Universidade de Brasília Renato Souza de Queiroz

Associação Brasileira de Odontologia/Goiânia-GO Sarah Maria Nery Blamires Komka Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/ Brasília-DF Sarah Ricardo Peres da Silveira Universidade Católica de Brasília e Centro Universitário Unieuro/Brasília-DF Sicknan Soares da Rocha Universidade Federal de Goiás/Goiânia-GO Sonir Roberto Rauber Antonini Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP/Ribeirão Preto-SP Ubirajara José Picanço de Miranda Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/ Brasília-DF Victória Maria Brandt Ribeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro/Rio de Janeiro-RJ Virgínia Turra Hospital Universitário de Brasília/Brasília-DF Vitor Laerte Pinto Junior Fundação Oswaldo Cruz/Brasília-DF Walquiria Quida Salles Pereira Primo Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília-DF

SUMÁRIO

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E D I TO R I A L Avaliação ética da pesquisa científica na SES-DF Maria Rita Carvalho Garbi Novaes

A RT I G O S O R I G I N A I S Evolução da mortalidade infantil por causas evitáveis: série histórica 1997-2006, Distrito Federal Renato Victor Batista; Elisabeth Carmen Duarte; Luciana Monteiro Vasconcelos Sardinha; Julia Martins de Oliveira

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Derrame Pleural Parapneumônico: uma análise descritiva de pacientes pediátricos e proposta de protocolo de atendimeto Renata Santarem de Oliveira; Lisliê Capoulade

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Prevenção de lesões musculoesqueléticas com o uso de suporte braço e perna Nilzete Laurentino Bezerra; Kátia Tôrres Batista

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Caracterização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) em Palmas-Tocantins, Brasil, em 2009 Jessimira Soares Muniz Pitteri; Pedro Sadi Monteiro

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Correlação das medidas antropométricas reais do peso e da altura com os métodos de estimativa em pacientes adultos do Hospital Regional de Ceilândia Martina Celi Bandeira Rufino; Elaine Alves Correia; Julyanna Marques Rolim de Lima; Adriana Queiroz Lisboa; Polyana Alves Rodrigues

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A RT I G O S R E V I S ÃO Influência da quimioterapia no peso corporal de mulheres com câncer de mama Bianca Costa e Silva; Renata Costa Fernandes; Karine Anusca Martins; Maria Grossi Machado

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R E L ATO D E C A S O Relato de caso: Infecção de Sítio Cirúrgico após Cirurgia de Whipple Carlos Expedito Feitosa de Avila; Daniel Landi Filho; Eder Ferreira Soares; Frederico Augusto Alves de Arruda; Larissa Michetti Silva; Lígia Pinheiro Cordeiro; Mônica Alves de Arruda; Thiago Urquiza dos Santos Costa; Vanessa Vieira Amaral de Paula; Vinícius Celente Lorca

ENSAIO Análise histórica da trajetória profissional do fisioterapeuta até sua inserção nos Núcleos de Apóio a Saúde da Família (NASF) Michelline Ribeiro Rodriguez

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N O R M A S D E P U B L I C AÇ ÃO Instruções aos Autores Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):193-280

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CONTENTS

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E D I TO R I A L Avaliação ética da pesquisa científica na SES-DF Maria Rita Carvalho Garbi Novaes

A RT I G O S O R I G I N A I S Evolution of mortality by causes avoidable: historical series 1997-2006, Distrito Federal Renato Victor Batista; Elisabeth Carmen Duarte; Luciana Monteiro Vasconcelos Sardinha; Julia Martins de Oliveira

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Parapneumonic effusion: a descriptive analysis of pediatric patients and managment protocol proposal Renata Santarem de Oliveira; Lisliê Capoulade

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Musculoeskeletal injuries prevention with the use of a arm and leg set

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Characterization of the Assistance of the Mobile Emergency Health Care Service – SAMU - Palmas – State of Tocantins, Brazil, 2009

Nilzete Laurentino Bezerra; Kátia Tôrres Batista

Jessimira Soares Muniz Pitteri; Pedro Sadi Monteiro

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Correlation of methods to estimate weight and height and direct anthropometric measurements of adult patients at Hospital Regional de Ceilândia, DF Martina Celi Bandeira Rufino; Elaine Alves Correia; Julyanna Marques Rolim de Lima; Adriana Queiroz Lisboa; Polyana Alves Rodrigues

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A RT I G O S R E V I S ÃO The influence of chemotherapy on the body weight of women with breast cancer Bianca Costa e Silva; Renata Costa Fernandes; Karine Anusca Martins; Maria Grossi Machado

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R E L ATO D E C A S O Case report: Surgical Site Infection after Whipple’s Surgery Carlos Expedito Feitosa de Avila; Daniel Landi Filho; Eder Ferreira Soares; Frederico Augusto Alves de Arruda; Larissa Michetti Silva; Lígia Pinheiro Cordeiro; Mônica Alves de Arruda; Thiago Urquiza dos Santos Costa; Vanessa Vieira Amaral de Paula; Vinícius Celente Lorca

ENSAIO Historical analysis of the physical therapist career and its inclusion in the Center for Support to Family Health (NASF) Michelline Ribeiro Rodriguez

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N O R M A S D E P U B L I C AÇ ÃO Instructions to authors

Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):193-280

EDITORIAL

AVALIAÇÃO ÉTICA DA PESQUISA CIENTÍFICA NA SES-DF

Maria Rita Carvalho Garbi Novaes Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do Distrito Federal SES-DF. Professora do Curso de Medicina da ESCS/FEPECS.

O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) é responsável pela avaliação e acompanhamento dos aspectos éticos de todas as pesquisas envolvendo seres humanos. Este papel está bem estabelecido nas diversas diretrizes éticas internacionais (Declaração de Helsinque, Declaração de Alma-ata, Diretrizes Internacionais para as Pesquisas Biomédicas envolvendo Seres Humanos – CIOMS) e Brasileiras (Resolução CNS 196/96 e complementares), diretrizes estas que ressaltam a necessidade de revisão ética e científica de pesquisa envolvendo seres humanos, visando salvaguardar a dignidade, os direitos, a segurança e o bem estar do sujeito de pesquisa. O CEP é composto por um colegiado multi e interdisciplinar, que deve atuar de forma independente para contribuir na discussão do papel da pesquisa como parte do desenvolvimento institucional e social da comunidade. Deve exercer papel consultivo na instituição e, em especial, papel educativo para assegurar a formação continuada dos pesquisadores da instituição e promover a discussão dos aspectos éticos das pesquisas em seres humanos. Conforme atribuições definidas na Resolução no 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde e no Regimento Interno do CEP/FEPECS, o Comitê de ética em pesquisa deve revisar todos os protocolos de pesquisa envolvendo seres humanos a serem desenvolvidos, total ou parcialmente, no âmbito da SES/ DF. Contudo, a responsabilidade de condução ética de uma pesquisa deve ser compartilhada entre o comitê, o pesquisador, o gestor da instuição, unidade ou serviço em que foi aprovada a realização da pesquisa e os sujeitos envolvidos de modo a garantir e resguardar a integridade, os deveres e os direitos dos voluntários participantes nas pesquisas, que no caso da SES-DF são usuários do Sistema Único de Saúde –SUS. O pesquisador deve reconhecer a necessidade de aguardar a aprovação final pelo CEP para iniciar a pesquisa, com base no fato de que o parecer não é algo burocrático, e sim uma contribuição para a adequação do projeto de pesquisa às normas éticas vigentes e deste modo, proteger os interesses não somente dos sujeitos voluntários, mas também de outros atores envolvidos no processo: pesquisador, instituição e CEP. Ressalta-se que os protocolos são discutidos em reunião do colegiado, que ocorrem com a periodicidade quinzenal na SES-DF, e que devem contar com a presença de mais da metade mais um membro do colegiado para deliberar e/ou aprovar protocolos de pesquisa. Para que os membros tenham total independência na tomada das decisões no exercício das suas funções, eles não podem sofrer qualquer tipo de pressão por parte de gestores ou superiores hierárquiCom. Ciências Saúde. 2010;21(3):193-280

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cos ou ainda por interessados em determinada pesquisa, devendo ainda isentar-se de envolvimento financeiro e de qualquer conflito de interesse que ponha em risco a sua deliberação (Res. CNS 196/96, item VII.2). No que concerne aos aspectos éticos, a pesquisa que envolve seres humanos suscita inúmeras situações que podem ser caracterizadas como sendo geradoras de dilemas éticos e por isso a importância de valorizar o sistema integrado CEP/CONEP como instrumento de colaboração cujo objetivo não é dificultar a realização de pesquisas, mas assegurar que direitos e deveres dos atores envolvidos serão observados. A CONEP, Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, é uma comissão assessora do Conselho Nacional de Saúde, criada pela Resolução 196/96 com a função de implementar as normas e diretrizes regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Tem função consultiva, deliberativa, normativa e educativa, atuando no Brasil conjuntamente com uma rede de cerca de 500 CEPs no ano de 2011, organizados em diferentes instituições e outras instâncias. Esta comissão confere não somente o registro de cada CEP mas exige a sua renovação a cada período de três anos de funcionamento, mediante uma série de exigências que devem ser cumpridos como produtividade, periodicidade e registro das reuniões, qualidade nas avaliações, capacitação continuada de seus membros e dos pesquisadores da instituição, entr outros ítens elencados no processo de renovação. O número de pesquisas na Secretaria de Saúde do Distrito Federal tem obtido um aumento progressivo a cada ano. Foram submetidos a apreciação ética 550 projetos no CEP-FEPECS no ano de 2010 e cerca de 2.500 protocolos foram analisados por este comitê no período de setembro 1997 (data de sua fundação) a julho 2011. Tal aumento representa o reconhecimento da capacidade dos nossos pesquisadores e da adequação das condições oferecidas pelo país para a realização das pesquisas. Outro fator relevante que contribuiu para o aumento do número de projetos submetidos ao CEP/ FEPECS foi o aumento do número de cursos de graduação e pós-graduação, em especial na área de ciências da saúde, que estimulam a realização de estudos incluindo seres humanos. Em pesquisa realizada pelo CEP-FEPECS, o montante de recursos recebidos nas pesquisas científicas foram provenientes do apoio financeiro de laboratórios farmacêuticos (57,7%), instituições governamentais de apoio a pesquisa científica (27,7%) e o restante foi recurso do próprio pesquisador, onde possivelmente utilizou tam-

bém a estrutura de serviços e recursos humanos e materiais da própria instituição onde foi realizada a pesquisa. O aumento de recursos financeiros provenientes da indústria farmacêutica deve-se a necessidade de execução de estudos multicêntricos de novos fármacos, protocolos clínicos e procedimentos exigidos por intituições nacionais e internacionais de registro de medicamentos e produtos farmacêuticos e que tem sido realizados no Brasil em função da existência das diretrizes nacionais que dão respaldo internacional aos projetos de pesquisa clínica desenvolvidos no Brasil quanto à sua eticidade. Protocolos de pesquisas que envolvam seres humanos como em segmentos clínicos, pesquisa experimental, revisão de prontuários, série de casos, análise anatomo-patológica, genético, social, epidemiológico que envolvam seres vivos, cadáveres, peças, material laboratorial ou partes humanas para a finalidade científica e de publicação devem ser submetidos a um CEP. Dessa forma, é possível estabelecer vínculo importante entre o comitê, o pesquisador e as instituições de ensino e pesquisa, pois o Cep atua como consultor no que se refere à utilização de condutas éticas, delimitadas a partir da Resolução CNS 196/96. O comitê torna-se, assim, um forte aliado do pesquisador na tentativa de assegurar a integridade dos participantes das pesquisas.

No acompanhamento de cada projeto ou nos casos de denúncia, o CEP poderá sugerir que a instituição instaure uma sindicância para a avaliação dos fatos e provas, bem como enviar a documentação à comissão de ética do conselho de classe no qual o profissional está registrado, de forma a zelar pela manutenção dos aspectos éticos e a proteção dos sujeitos da pesquisa. Os principais aspectos considerados na avaliação ética das pesquisas envolvendo seres humanos são o respeito à dignidade humana, às populações vulneráveis, ao consentimento livre e esclarecido (TCLE), à privacidade, à confidencialidade e à justiça. Contudo, nem sempre são colocadas em prática as normas de pesquisa, desrespeitando os princípios da bioética e a pesquisa passa a ser um retrocesso, no que diz respeito à vida e à humanidade. O CEP e a CONEP devem se manter atuantes junto ao pesquisador, aos sujeitos da pesquisa, a instituição e a sociedade, fomentando a discussão sobre a bioética e demonstrando a intencionalidade das diretrizes nacionais na proteção aos sujeitos da pesquisa, frente à evolução técnico-científica e social.

ARTIGO ORIGINAL

Evolução da mortalidade infantil por causas evitáveis: série histórica 1997-2006, Distrito Federal Evolution of mortality by causes avoidable: historical series 1997-2006, Distrito Federal

Renato Victor Batista¹ Elisabeth Carmen Duarte¹ Luciana Monteiro Vasconcelos Sardinha¹ Julia Martins de Oliveira¹

RESUMO Objetivo: Avaliar uma série histórica (1997-2006) do Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) segundo causas evitáveis (CMIev), mal definidas (CMImd) e não claramente evitáveis (CMIne) no Distrito Federal (DF). Métodos: Estudo de séries temporais para o período de 1997 a 2006. As fontes de dados foram o Sistema de Informação de Nascidos Vivos e o tabulador da Lista Brasileira de Mortes Evitáveis.

¹Universidade de Brasília, Brasília-DF, Brasil.

Correspondência Renato Victor Batista Avenida Central, Conjunto 03, casa 01 Sobradinho 2, Brasília-DF. 73062-803, Brasil. renatomedunb@gmail.com

Resultados: O CMI [por 1000 nascidos vivo (/1000NV)] caiu 27% entre 1997 (17,6/1000NV) e 2006 (12,8/1000 NV), em consequência de reduções de 5% no CMIne e de 37% no CMIev [12,7/1000 NV em 1997 e 8,06/1000 NV em 2006], como detalhado a seguir: o CMIev por ações de imunoprevenção caiu 100% (de 0,06 a 0,00/1000 NV), por ações de promoção à saúde vinculadas a ações de atenção em saúde caiu 69% (de 1,92 a 0,60/1000 NV), por adequada atenção à mulher no parto caiu 62% (de 2,05 a 0,78/1000 NV), por ações de diagnóstico e tratamento adequados caiu 51% (de 1,64 a 0,80/1000 NV) e por adequada atenção ao recém-nascido caiu 39% (de 6,32 a 3,85/1000 NV). Por outro lado, o CMIev por adequada atenção à mulher na gestação teve um incremento de 189%, de 0,7/1000 NV em 1997 para 2,04/1000 NV em 2006. O CMImd permaneceu baixo (<0,5/1000 NV) durante todo o período de análise. Conclusão: No período de 1997 a 2006 houve uma evolução favorável da efetividade do setor saúde no DF, tendo como protagonista o Sistema Único de Saúde. Palavras-chave: Epidemiologia dos serviços de saúde; Mortalidade Infantil; Estudos de séries temporais.

Recebido em 05/novembro/2010 Aprovado em 02/março/2011 Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):201-210

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Batista RV et al.

ABSTRACT Objective: To assess a historical series (1997-2006) infant mortality coefficient (IMC) second preventable causes (CMIev), poorly defined (CMImd) and clearly not avoidable (CMIne) in the Federal District (DF). Methods: Study time series for the period 1997 to 2006. The data sources were the information system of live births and the Brazilian list of avoidable deaths. Results: IMC [per 1000 live births (/1000NV)] fell 27% between 1997 (17.6/1000NV) and 2006 (12.8/1000 NV), as a consequence of reductions of 5% in CMIne and 37% in CMIev [12.7/1000 NV in 1997 and 8.06/1000 NV in 2006], as detailed below: the CMIev for immunological prevention actions fell by 100% (0.06 to 0.00/1000 NV), by actions to promote health linked to health actions fell 69% (1.92 to 0.60/1000 NV), by adequate attention to woman in childbirth fell 62% (2.05 to 0.78/1000 NV), by actions appropriate diagnostic and treatment fell 51% (1.64 to 0.80/1000 NV) and by adequate attention to newly born fell 39% (6.32 to 3.85/1000 NV). On the other hand, the proper attention to CMIev per woman in pregnancy had an increase of 189% 0.7/1000 NV in 1997 to 2.04/1000 NV in 2006. The CMImd remained low (< 0.5/1000 NV) throughout the analysis period. Conclusion: In the period 1997 to 2006 there was a favourable trend in health sector effectiveness in DF, having as protagonist the single health system. Key words: Health Services Epidemiology; Infant mortality; Time Series Studies.

INTRODUÇÃO O coeficiente de mortalidade infantil (CMI) reflete a situação de saúde e desenvolvimento socioeconômico da população, além da efetividade das políticas públicas para áreas de saúde, educação, saneamento, bem como geração e distribuição de renda1. Parte relevante do coeficiente de mortalidade infantil é composta pelas mortes infantis por causas evitáveis ou reduzíveis, as quais são definidas como aquelas preveníveis, total ou parcialmente, por ações efetivas dos serviços de saúde que estejam acessíveis em um determinado local e época2,3. O conceito de mortes evitáveis foi proposto incialmente por Rutstein et al. em 1976, quan202

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do se intensifica o debate sobre esse assunto, na Universidade de Harvard (EUA)2. Os autores fundaram o Working Group on Preventable Manageable Disesases e propuseram uma lista com cerca de 90 causas de mortes que poderiam ser evitadas na presença de serviços de saúde efetivos. Com sua consolidação como indicador de saúde, alguns autores consideram os casos de morte evitáveis como eventos sentinela úteis para os processos de monitoramento e avaliação da atenção à saúde4. Nessa direção, a análise do coeficiente de mortalidade infantil por causas evitáveis passou a oferece subsídios para a avaliação da efetivida-

Mortalidade infantil por causas evitáveis-DF

de dos serviços de saúde em determinado local e período. No Brasil o conceito de mortes evitáveis vem ganhando notoriedade, sendo reconhecido pelo Ministério da Saúde do Brasil como instrumento de monitoramento e avaliação das ações implementadas pelo Sistema Único de Saúde3. No Distrito Federal, um dos mais recentes estudos sobre mortalidade infantil demonstrou que o CMI por todas as causas reduziu em 45,2%, entre 1990 e 2000, passando de 26,3 para 14,4 por mil nascidos vivos5. No entanto, nenhum estudo com foco na descrição das causas e tendências da mortalidade infantil por causas evitáveis referente ao Distrito Federal foi identificado na literatura. Nesse contexto, o objetivo do presente estudo foi analisar uma série histórica (1997-2006) do CMI segundo causas evitáveis (CMIev), causas mal definidas (CMImd) e demais causas de morte no Distrito Federal (DF), a fim de apoiar o debate sobre a efetividade dos serviços de saúde e oferecer evidencias iniciais para seu monitoramento.

De acordo com a Lista Brasileira de Mortes Evitáveis as mortes infantis foram classificadas nos seguintes agregados de causas: 1) Evitáveis 1.1 Por ações de imunoprevenção, 1.2 Por adequada atenção à mulher na gestação e parto e ao recém-nascido 1.2.1 Por adequada atenção à mulher na gestação 1.2.2 Por adequada atenção à mulher no parto 1.2.3 Por adequada atenção ao recém-nascido 1.3 Por ações adequadas de diagnóstico e tratamento 1.4 Por ações adequadas de promoção à saúde, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde 2) Causas de morte mal-definidas

MÉTODOS

3) Demais causas (não claramente evitáveis).

Tipo estudo: Trata-se de um estudo ecológico, do tipo séries temporais, que descreve de forma exploratória, as tendências do Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) segundo critérios de evitabilidade, estimados para os anos de 1997 a 2006, no Distrito Federal (DF).

Fontes de dados: Os dados quantitativos dos nascimentos vos (nv), que compõem os denominadores cálculo CMIev, forma extraídos do Sistema Informação de Nascidos Vivos do Ministério Saúde (SINASC/MS)6.

Indicadores de análise: Para o cálculo dos CMI por causas evitáveis (CMIev), as mortes infantis foram classificadas quanto à sua evitabilidade com base na atual Lista Brasileira de Mortes Evitáveis produzida pelo Ministério da Saúde (MS)3. Essa lista foi elaborada por um grupo de especialistas depois de extensas reflexões embasadas na revisão bibliográfica do período de 1975 a 2004. Foram elaboradas duas listas, dividas pela cronologia do óbito: uma que vai dos cinco anos aos 75 anos e outra que vai do nascimento até cinco anos de idade3. Essa última lista foi utilizada para classificar as mortes infantis (do nascimento até o primeiro ano de vida) no período de análise.

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Os dados quantitativos de óbitos infantis evitáveis, que compõem os numeradores no cálculo do CMIev, foram extraídos por meio do tabulador da Lista Brasileira de Mortes Evitáveis7. Esse tabulador utiliza como base o Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS). Tabulação e análise dos dados: Após o cálculo do Coeficiente de Mortalidade Infantil por causas evitáveis (CMIev) e estratificação segundo grupos de causas, foi calculada a variação percentual do CMIev para o período de 1997 a 2006. O número de óbitos infantis das principais (mais frequentes) causas em cada um desses grupos de mortes evitáveis também foi tabulado para os anos de 1997 e 2006.

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período de análise (tabela 1). Como consequência dessa redução mais marcante no CMIev do que no CMI (geral), a proporção do CMIev no total da mortalidade infantil cai no período de análise. Enquanto que em 1997 o CMIev era responsável por aproximadamente 72% dos óbitos infantis, em 2006 passou a ser responsabilizado por 63% desses óbitos (gráfico 2).

RESULTADOS Gráfico 1 Tendência do coeficiente de mortalidade infantil (CMI, por mil nascidos vivos) segundo grupos de causas, de 1997 a 2006, Distrito Federal.

Gráfico 2 Propoção do coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) por causas evitáveis em relação ao (CMI), Distrito Federal, 1997 - 2006.

O total de óbitos notificados em menores de um ano no DF para o ano de 2006 foi de 578, mostrando uma queda de 249 óbitos em relação ao ano de 1997 (n=827 óbitos). Calculando-se os CMI fica caracterizada uma queda relativa de 27% entre 1997 e 2006, partindo de 17,6 para 12,8 óbitos por 1.000 nascidos vivos (/1000 nv), respectivamente (tabela1e gráfico 1). A redução observada no CMI (geral) é principalmente consequência do decréscimo de 37% no risco de morte infantil por causas evitáveis. O total de óbitos infantis evitáveis notificados no DF, para o ano de 1997, era de 595, reduzindo para 364 óbitos infantis em 2006. Além disso, o CMIev passa de 12,7 (1997) para 8,06 (2006) /1000 nv no

Além disso, observou-se decréscimo de 5% no CMI pelas “demais causas” não claramente evitáveis (CMIne), de 4,91 (1997) para 4,67 (2006) /1000 nv. No ano de 2006 não foram notificados óbitos infantis por doenças imunopreveníveis, indicando 100% de redução no CMIev por essas causas entre 1997 (3 casos) e 2006 (0 casos) (tabela 1). Os três casos de óbito em 1997 se devem à meningite por Haemophilus (tabela 2)..

Tabela 1 Número de óbitos e coeficiente de mortalidade infantil (por mil nascidos vivos) (CMI) segundo causas (por critério de evitabilidade*), Distrito Federal, 1997, 2000, 2003, 2006. Causas de morte 1 Causas reduzíveis/evitáveis 1.1 Ações de imunoprevenção 1.2 Adequada atenção à mulher na gestação e parto e ao recém-nascido 1.2.1 Adequada atenção à mulher na gestação

1997 n CMI 595 12,70

2000 n CMI 484 10,09

2003 n CMI 422 9,15

2006 n CMI 364 8,06

Variação % (2006 vs 1997) -37%

0,06

0,02

0,00

-100%

425

9,07

372

7,75

339

7,35

301

6,67

-27%

0,70

1,04

1,58

2,04

189%

1.2.2 Adequada atenção à mulher no parto

2,05

1,33

1,39

0,78

-62%

1.2.3 Adequada atenção ao recém-nascido

296

6,32

258

5,38

202

4,38

174

3,85

-39%

1.3 Ações de diagnóstico e tratamento adequados 1.4 Ações de promoção a saúdes vinculadas a ações de atenção em saúde 2 - Causas mal definidas

1,64

1,15

0,67

0,80

-51%

1,92

1,17

1,11

0,60

-69%

0,04

0,46

0,11

0,07

56%

3 - Não claramente evitáveis (demais causas)

230

4,91

185

3,85

186

4,03

211

4,67

-5%

827

17,65

691

14,40

613

13,30

578

12,80

-27%

Total

* Critério de evitabilidade Baseado na Lista Brasileira de Causas de Mortes Evitáveis por Intervenções do Sistema Único de saúde do Brasil2.

204

Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):201-2106

Mortalidade infantil por causas evitáveis-DF

Tabela 2 Principais causas de mortes infantis evitáveis**. Distrito Federal, 1997 e 2006.

1.1 Reduzíveis por ações de imunoprevenção Meningite por Haemophilus (GOO)* 1.2 Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação e parto e ao recém-nascido 1.2.1 Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação Transtornos relacionados com gestação de curta duração e baixo peso ao nascer, não classificados em outra parte (P07)* Afecções maternas que afetam o feto ou o recém-nascido (POO; P04)* Complicações maternas da gravidez que afetam o feto ou o recém-nascido (P01)* 1.2.2 Reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto Hipóxia intrauterina e asfixia ao nascer (P20; P21)* Aspiração neonatal (P24)* Outras complicações do trabalho de parto ou do parto que afetam o recém-nascido (P03)* 1.2.3 Reduzíveis por adequada atenção ao recém-nascido Transtornos respiratórios e cardiovasculares específicos do período perinatal (P23; P25 a P28)* Desconforto respiratório do recémnascido (P22)* Infecções específicas do período perinatal (P35 a P39.9, exceto P35.0 e P3S.3)* 1.3 Reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento Pneumonia (J12 a J18)* Outras doenças bacterianas (A30; A3l; A32; A38; A39; M0; M1; M6; M9)* Meningite (GOO.l a G03)* 1.4 Reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde Doença infecciosas intestinais (AOO a A09)* Outros riscos acidentais a respiração (W75 a W84)* Deficiências nutricionais (E40 a E64)*

1997 3

2006 0

425

301

296

174

131

* Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID-10 ** Critério de evitabilidade Baseado na Lista Brasileira de Causas de Mortes Evitáveis por Intervenções do Sistema Único de saúde do Brasil2.

O CMIev por ações de promoção à saúde vinculadas a ações de atenção em saúde no DF caiu 69% entre 1997 e 2006, de 1,92 (n=90) para 0,60 (n=27) /1000 nv, respectivamente (tabela 1). Nesse agregado, o grupo de causas com maior número de casos notificados em 1997 foi o das “doenças infecciosas intestinais” com 38 casos, enquanto que em 2006 o grupo com o maior número de casos foi por “outros riscos acidentais à respiração” (enforcamento/estrangulamento acidental, inalação de conteúdo gástrico e inalação/ ingestão de objetos, entre outros), com 17 casos notificados (tabela 2). De maneira semelhante, o CMIev por adequada atenção à mulher no parto caiu 62% entre 1997 e 2006, de 2,05 (n=95) para 0,78 (n=35) /1000 nv, respectivamente (tabela 1). Tanto em 1997 quanto em 2006 a principal causa nesse agregado foi “hipóxia intrauterina e asfixia ao nascer”, com 81 e 28 casos, respectivamente (tabela 2). O CMIev por ações de diagnóstico e tratamento adequados caiu 51% no mesmo período de análise, de 1,64 (n=77 em 1997) a 0,80 (n=36 em 2006) /1000 nv (tabela 1). A principal causa nesse agrupamento para os anos de 1997 e 2006 foi “pneumonia”, com 36 e 13 casos, respectivamente (tabela 2). Merece destaque, o CMIev por adequada atenção ao recém-nascido. Em 1997 foi notificado um total de 296 óbitos infantis por esse agregado de causas, representando um CMIev de 6,32 /1000 nv. Já em 2006, esse indicador foi reduzido para 3,85 /1000 nv (n=174 casos), indicando uma redução de 39% no período de análise (tabela 1), ou decréscimo de 122 óbitos por esse grupo de causas. Essa redução no número de óbitos evitáveis por adequada atenção ao recém-nascido (n=122), representa 49% do total da redução observada dos óbitos evitáveis. Nesse agregado, o principal grupo de causas, em 1997, foi “transtornos respiratórios e cardiovasculares específicos do período perinatal” (pneumonia congênita, enfisema intersticial, hemorragia pulmonar, entre outras), representando 131 óbitos notificados. Em contraste, em 2006, o principal grupo de causas foi “infecções específicas do período perinatal” (septicemia bacteriana, toxoplasmose congênita, onfalite, entre outras), somando 58 óbitos notificados (tabela 2).

Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):201-210

205

Batista RV et al.

Por outro lado, distinto de todos os demais agregados de causas evitáveis analisados, incremento importante pode ser notado no CMIev por adequada atenção à mulher na gestação. Esse agregado de causas apresentou aumento em 189% no período de 1997 a 2006, partindo de 0,7 (n=33) para 2,04 (n=92) /1000 nv, respectivamente (tabela 1). O principal grupo de causas, em 1997 e 2006, foi “transtornos relacionados com gestação de curta duração e baixo peso ao nascer, não classificados em outra parte” (prematuridade e baixo peso), com 13 e 75 casos notificados, respectivamente (tabela 2). O CMImd apresentou acréscimo de 56%, no entanto o baixo número de óbitos, 2 em 1997 e 3 em 2006, torna esse valor percentual pouco expressivo (tabela 1). DISCUSSÃO Este estudo identificou redução importante (-37%) do CMIev no período de 1997 a 2006, superior à redução observada no CMI (-27%) e marcadamente distinta da pequena redução apresentada pelo CMIne (por causas não claramente evitáveis) (-5%). Dentre as causas evitáveis, chama atenção a grande redução (em termos absolutos e relativos) apresentada pelo agregado de causas sensíveis à adequada atenção ao recém-nascido. Por outro lado, esse estudo aponta ainda incremento relevante (+189%) no CMIev por causas evitáveis por ações associadas à adequada atenção à mulher na gestação. O conceito de mortes infantis por causas evitáveis diz respeito aos eventos que não deveriam ocorrer caso os recursos de atenção à saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) estivessem disponíveis, acessíveis e utilizados adequadamente pela população. A análise do CMIev em uma série temporal, como a realizada nesse estudo de maneira exploratória para o DF, permite refletir sobre o avanço dos resultados obtidos na prevenção da mortalidade precoce evitável, refletindo o nível de atenção à saúde ofertada. A redução observada no CMIev (-37%) no DF (entre 1997 a 2006), é idêntica a descrita em estudos sobre mortes infantis evitáveis para a esfera nacional8, sugerindo acompanhamento no DF da melhoria na atenção à saúde observada (em média) no Brasil. O CMIev também mostrou queda na sua contribuição no total do CMI, partindo de 206

Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):201-2106

aproximadamente 73% em 1997, para 63% em 2006. Esse resultado pode indicar evolução na atenção à saúde no DF, porém a magnitude desse indicador configura, ainda, grande desafio para uma meta ideal desejável de prevenção da grande maioria dos óbitos infantis evitáveis. Alguns autores têm destacado que a magnitude do CMIev, não é homogênea9. Há uma desigualdade fortemente influenciada pelos indicadores socioeconômicos10 e de serviços e investimentos em saúde. Boing e Boing9 mostraram que municípios que apresentam maiores CMIev são aqueles que apresentam menores Índices de Desenvolvimento Humano Municipal, menores Produtos Internos Brutos per capita, menos pessoas vivendo em domicílios com banheiro e água encanada, menores despesas totais com saúde por habitante e menores razões de médicos por mil habitantes. Nesse contexto, o detalhamento das causas que contribuem para o CMIev e de suas tendências é útil para informar o debate e fornecer elementos para a intervenção. Em relação às doenças imunopreveníveis, em 1997 o DF já apresentava um baixo número de mortes infantis por essas causas (n=3 óbitos notificados). Nesse ano, a cobertura total das vacinas disponíveis no DF era elevada (64%)11. Nenhum caso de morte infantil redutíveis por ação de imunoprevenção foi notificado no ano de 2006, coincidindo com aumento ainda mais relevante da cobertura vacinal no DF (77%)11. A redução do CMIev por ações de promoção à saúde vinculadas a ações de atenção reduziu 69% (de 90 para 27 óbitos infantis) no DF, no período de análise. Esse grupo de causas inclui, dentre outros, doenças infecciosas intestinais, deficiências nutricionais e acidentes relacionados à respiração (engasgo, estrangulamento, enforcamento acidentais, entre outras). Entre as medidas que, possivelmente, podem ter contribuído com esse achado podem ser citadas aquelas vinculadas aos macro-determinantes - tais como melhorias no saneamento básico, condições de moradia e escolaridade materna - ou aquelas vinculadas às ações setoriais da saúde - tais como, orientações quanto à higiene e saúde, aleitamento materno e prevenção de acidentes domésticos. Estudos mais específicos poderiam avaliar essa hipótese de associação entre o CMIev por ações de promoção à saúde vinculadas com essas ações.

Mortalidade infantil por causas evitáveis-DF

O presente estudo identificou que o decréscimo de 62% CMIev por adequada atenção à mulher no parto se deve principalmente à redução dos óbitos por hipóxia intrauterina, de asfixia ao nascer e de aspiração neonatal. Razões que podem explicar esses resultados incluem, entre outros, a qualificação dos profissionais de saúde e suporte para o acompanhamento do pré-parto e do parto, ampliando, por exemplo, a adesão ao partograma. No DF, no presente estudo, foi identificado que a queda de 51% no CMIev por ações de diagnóstico e tratamento adequados no período de análise, se deve, principalmente, a redução de mortes por pneumonias, meningite e infecções por micobactérias, listéria e meningococos. Em especial, as pneumonias dependem de diagnóstico basicamente clínico, e tratamento de fácil disponibilidade no SUS. A necessidade eventual de suporte respiratório pode demandar serviço de unidade de terapia intensiva (UTI). Os resultados desse estudo podem apontar para maior acesso da população a esses recursos de saúde e ampliação da capacidade instalada de UTI-neonatal no DF em anos recentes. A melhora da adequada atenção ao recém-nascido foi a que mais contribuiu para redução da CMIev no período analisado no DF. Houve queda, em termos absolutos, de 122 óbitos infantis (de 296 para 174 óbitos entre 1997 e 2006), o que representou, aproximadamente, quase a metade (49%) da redução experimentada pelo CMIev. Apesar dessa evolução favorável, o grupo de causas de morte infantil por inadequada atenção ao recém-nascido ainda continua como o maior contribuinte isolado do CMIev. A melhor atenção ao recém-nascido envolve a existência de salas de parto adequadas e suficientes, a presença de equipe de profissionais capacitados, em particular de médicos para a assistência pediátrica12, o uso de corticosteróide no pré-natal e nutrição parenteral nos recém-nascidos de baixo peso13, e o uso profilático ou terapêutico de surfactante em crianças pré-termo ou a termo, quando há indicação14. Estudos futuros poderiam contribuir com a identificação dos nós críticos na atenção ao recém-nascido que ainda persistem no DF a fim de direcionar políticas de saúde que visem uma maior redução do número de óbitos por essa causa evitável. Aumento relevante, de 189%, no CMIev pela adequada atenção à mulher na gestação foi observado no presente estudo para o DF. Resultado semelhante foi descrito para a esfera nacional8. Nos últimos

anos, o Brasil e o DF têm apresentado altas coberturas de 6 ou mais consultas de pré-natal. Se por um lado, o aumento da mortalidade infantil por inadequada atenção à gestação pode revelar a necessidade de se ampliar ainda mais a cobertura da atenção ao pré-natal, deve-se ressaltar por outro lado que o número de consultas não garante, isoladamente, uma boa atenção pré-natal. Ênfase a critérios adicionais de qualidade do pré-natal é imperativo nesse contexto, o que é discutido a seguir. O Ministério da Saúde por meio do Manual Técnico de atenção qualificada e humanizada ao pré-natal e puerpério, estabelece que além do mínimo de seis consultas e início do pré-natal até 120 dias de gestação, enfatiza como critérios de qualidade na assistência pré-natal a escuta ativa das dúvidas e queixas da gestante, atividades educativas, estímulo ao parto normal e amamentação, exame clínico-obstétrico da gestante, exame citopatológico do colo do útero, solicitação de todos os exames laboratoriais de rotina, vacinação, avaliação do estado nutricional, tratamento das intercorrências da gestação, classificação de risco das gestações, referenciamento das gestantes de alto risco e registro adequado dos dados15. Os resultados referentes ao aumento no CMIev pela adequada atenção à mulher na gestação encontrados nesse estudo necessitam melhor avaliação já que podem indicar possíveis problemas de qualidade na assistência pré-natal no DF assim como aumento da população de alto risco não acompanhado por adequado acesso aos serviços de saúde qualificados. Apesar de trazer evidências relevantes sobre as tendências da morte infantil por causas evitáveis o presente estudo apresenta limitações que merecem ser discutidas. O uso de dados secundários limita o estudo em sua capacidade analítica já que restringe as variáveis de estudo e a qualidade dos dados analisados. No entanto, a cobertura e acurácia dos dados de mortalidade no DF são consideradas adequadas pelo Ministério da Saúde, que permite o uso de dados diretos para os cálculos dos CMI nessa unidade federada. Outro aspecto refere-se à própria limitação dos estudos descritivos, os quais permitem apenas levantar hipóteses (e não sua aferição) sobre a contribuição dos serviços de saúde e dos macrodeterminantes de etiologia socioeconômica nas tendências observadas no CMIev. A aferição dessas hipóteses demandará estudos analíticos futuros. Além disso, o conceito de morte evitável e a lista de mortes por causas evitáveis utilizada no presente estudo carecem de futuras validações a fim de aferir sua capacidade preCom. Ciências Saúde. 2010;21(3):201-210

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Batista RV et al.

ditora com respeito à qualidade da atenção à saúde na população brasileira, especialmente aquela ofertada pelo Sistema Único de Saúde. Os autores optaram pelo uso da lista de causas de morte evitáveis publicada pelo Ministério da Saúde mais recentemente3, devido a sua atualidade (ano de 2008 - a lista usada é a mais recentemente publicada no Brasil) e a sua adequação para a realidade brasileira, além de ter sido construída referenciada em ampla revisão de literatura das listas de causas de morte evitáveis internacionais já existentes e publicadas4. Na comparabilidade desses resultados com os de outros estudos, no entanto, o leitor deve estar atento para as especificidades das listas de causas de morte evitáveis adotadas em cada situação e para o impacto de suas particularidades nos resultados obtidos CONCLUSÃO É consenso na literatura recente que o setor saúde pode decisivamente influenciar a queda da mortalidade infantil por causas evitáveis. Nesse sentido, a expressiva redução de 37% das mortes infantis por causas evitáveis verificada no presente estudo, entre o período de 1997 a 2006 no DF, sinaliza uma maior efetividade do setor saúde, tendo como protagonista o Sistema Único de Saúde.

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No entanto, esses achados podem refletir também a melhoria das condições de vida da população, uma vez que fatores socioeconômicos são determinantes poderosos do risco de morte infantil por todas as causas. Para intensificar a queda do CMIev, é importante focalizar nos pontos frágeis da atenção materno infantil associados aos óbitos evitáveis de maior magnitude e/ou com tendências ascendentes. Nesse sentido, especial atenção deve ser dedicada à adequada atenção ao recém-nascido (associadas às causas de morte infantis de maior magnitude) e à adequada atenção à mulher na gestante (associadas às causas de morte com tendências ascendentes) no DF. Entre as ações que devem ser alvo de avaliações quanto a sua implementação no Sistema Único de Saúde do DF, destacam-se: o acompanhamento adequado e oportuno no pré-natal com estímulo ao parto normal a fim de reduzir a prematuridade e o baixo peso ao nascer; a adequada triagem clínico-laboratorial no pré-natal da gestante e a prevenção de morbidades maternas que afetam o feto ou o recém-nascido, tais como o Diabetes Mellitus Gestacional e as Doenças Hipertensivas na Gestação; ampliação do acesso do recém-nascido de alto risco às ações de média e alta complexidade para a prevenção do óbito por transtornos cardiorrespiratórios e de infecções específicas do período perinatal.

Mortalidade infantil por causas evitáveis-DF

REFERÊNCIA 1. Sousa Tanara RV, Leite Filho PAM. Análise por dados em painel do status de saúde no Nordeste Brasileiro. Rev. Saúde Pública. 2008 Out;42(5):796-804. 2. Rutstein DD, Berenberg W, Chalmers TC, Child CG, Fishman AP, Perrin EB. Measuring the quality of medical care: a clinical method. The New England Journal of Medicine 1976; 294(11): 582-588. 3. Malta DC, Duarte EC, Almeida MF, Dias MAS, Morais Neto OL, Moura L et AL. Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde do Brasil. Epidemiol. Serv. Saúde. 2007 Dez;16(4):233-244.

9. Boing AF, Boing AC. Mortalidade infantil por causas evitáveis no Brasil: um estudo ecológico no período 2000-2002. Cad. Saúde Pública. 2008 Fev;24(2):447-455. 10. Bezerra-Filho JG, Kerr-Pontes LRS, Barreto ML. Mortalidade infantil e contexto socioeconômico no Ceará, Brasil, no período de 1991 a 2001. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant. 2007 Abr;7(2):135-14. 11. Ministério da saúde. http://tabnet.datasus.gov.br/ cgi/tabcgi.exe?pni/ CNV/ CPNIDF. def. Acessado em 10 de setembro de 2010.

4. Malta DC, Duarte EC. Causas de mortes evitáveis por ações efetivas dos serviços de saúde: uma revisão da literatura. Ciência & Saúde Coletiva. 2007 12(3):765-776.

12. Bezerra Filho JG, Kerr LRFS, Miná DL, Barreto ML. Distribuição espacial da taxa de mortalidade infantil e principais determinantes no Ceará, Brasil, no período 2000-2002. Cad. Saúde Pública. 2007 Maio;23(5):1173-1185.

5. Monteiro RA, Schmitz, BAS. Infant mortality in the Federal District, Brazil: time trend and socioeconomic inequalities. Cad. Saúde Pública [online]. 2007;23(4):767-774.

13. Duarte JLMB, Mendonça GAS. Fatores associados à morte neonatal em recém-nascidos de muito baixo peso em quatro maternidades no Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde. 2005 Fev;21(1):181-191.

6. Ministério da Saúde. DATASUS. Disponível em http:// tabnet. datasus. gov. br/ cgi/ deftohtm.exe?sinasc/ cnv/nvdf.def. Acessado em 13 de junho de 2010.

14. Engle WA, and the Committee on Fetus and Newborn. Surfactant-Replacement Therapy for Respiratory Distress in the Preterm and Term Neonate. Pediatrics. 2008;121:419-432.

7. Ministério da Saúde. http://portal2.saude.gov. br/ portal/saude/profissional/ visualizar texto. cfm?idtxt=336474. Acessado em 11 de Junho de 2010.

15. Ministério da Saúde. Pré-Natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada, Manual Técnico. Ministério da Saúde, 2006.

8. Malta DC, Duarte EC, Escalante JJC, Almeida MF, Sardinha LMV, Macário EM et al . Mortes evitáveis em menores de um ano, Brasil, 1997 a 2006: contribuições para a avaliação de desempenho do Sistema Único de Saúde. Cad. Saúde Pública. 2010 Mar;26(3):481-491.

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ARTIGO ORIGINAL

Derrame Pleural Parapneumônico: uma análise descritiva de pacientes pediátricos e proposta de protocolo de atendimeto Parapneumonic effusion: a descriptive analysis of pediatric patients and managment protocol proposal

Renata Santarem de Oliveira Lisliê Capoulade1

RESUMO Objetivo: Realizar a análise descritiva de pacientes internados com diagnóstico de derrame pleural parapneumônico. Metodologia: Estudo observacional transversal, no qual foram incluídas 25 crianças internadas com diagnóstico clínico e radiológico de derrame pleural parapneumônico no período de fevereiro a julho de 2009. Foram avaliadas as características do perfil e do derrame pleural desses pacientes. As variáveis do estudo foram: tempo de internação, duração da febre, taxa de mortalidade, taxa de falha terapêutica, tempo de drenagem, antibioticoterapia empregada e taxa de complicação.

Hospital Regional da Asa Sul , Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília-DF, Brasil

Correspondência Renata Santarem de Oliveira SQN 209, bloco B, Apartamento 102, Asa Norte, Brasília-DF. 70873-030, Brasil. rsantarem@gmail.com

Resultados: Observou-se que 52% eram pacientes do gênero feminino, com idade média de 37 meses. Dessas crianças, 60% eram procedentes do Distrito Federal; 16% tinham comorbidades; 32% eram tabagistas passivos; e 48% apresentavam sibilância atual e/ou prévia. A média do tempo de internação hospitalar foi de 15 dias. A febre durou, em média, 10 dias. O antibiótico de escolha na admissão do paciente foi a penicilina cristalina em 72% dos casos. Quanto à terapêutica cirúrgica, 52% foram submetidos à drenagem fechada de tórax. A média do tempo de permanência do dreno foi de 8 dias. A taxa de falha terapêutica foi de 32%. A taxa de complicação foi de 20%. A taxa de mortalidade foi de 0%. Conclusão: Diante dos resultados encontrados, sugerimos um protocolo baseado na literatura de atendimento e seguimento de pacientes com diagnóstico de derrame pleural parapneumônico no intuito de uniformizar o manejo dessas crianças. Palavras-chave: Derrame pleural; Empiema; Crianças; Protocolo.

Recebido em 30/setembro/2009 Aprovado em 14/março/2011 Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):211-218

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Oliveira RS, Capoulade S

ABSTRACT Objectives: To perform a descriptive analysis on the hospitalized patients diagnosed with parapneumonic effusion. Methodology: A prospective, descriptive study on 25 hospitalized children with clinical and radiological diagnosis of parapneumonic effusion from February to July 2009. The clinical characteristics and the pleural effusion of these patients had been evaluated. We measured the following variables: lenght of hospital stay, lenght of fever, mortality rate, therapeutic failure rate, total days with chest tube, employed antibiotic therapy and complication rate. Results: Fifty-two percent of the patients were girls; the average age was 37 months. Sixty percent were from the Federal District; 16% had comorbidities; 32% were passive smokers; and 48% presented current and/or previous wheezing. The average hospital stay was 15 days. The average lenght of fever was 10 days. Crystalline penicillin was the first choice in 72% of the cases. Fifty-two percent were submitted to chest tube drainage. The average lenght of tube thoracostomy was 8 days. Therapeutic failure rate was 32%. Complication rate was 20%. Mortality rate was none. Conclusion: In order to standardize the approach of parapneumonic effusion, we suggest a management and follow-up protocol based on literature for these patients. Key words: Pleural effusion; Empyema; Children; Protocol.

INTRODUÇÃO A pneumonia é uma das infecções mais comuns na faixa etária pediátrica e um dos principais diagnósticos que resulta em internações hospitalares1. Atualmente, as infecções respiratórias agudas representam uma das principais causas de óbito em crianças menores de cinco anos de idade no mundo, especialmente nos países em desenvolvimento, sendo responsáveis por cerca de dois milhões de mortes/ano2. No Brasil, elas constituem a segunda causa de óbito em crianças menores de cinco anos em expressiva parcela das unidades federativas3. O derrame pleural é a complicação mais comum da pneumonia na faixa etária pediátrica e, aparentemente, vem aumentando sua incidência4-6. 212

Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):211-218

Representa uma causa importante de morbidade, mas não de mortalidade em crianças7. Em crianças, os derrames pleurais estão geralmente associados à pneumonia bacteriana, recebendo a denominação de derrame pleural parapneumônico8. Os derrames são classicamente divididos em transudatos e exsudatos. Os transudatos ocorrem quando os fatores mecânicos que influenciam a filtração e reabsorção do líquido pleural estão alterados, constituindo numa repercussão local de uma doença sistêmica. Nos exsudatos, que representam a maioria dos derrames pleurais na infância, ocorre comprometimento inflamatório da su-

Derrame pleural parapneumônico

perfície pleural; e sua causa mais freqüente são os processos infecciosos pleuropulmonares e a tuberculose9. O derrame também pode ser classificado em não complicado e complicado. O primeiro é um exsudato reacional à infecção pulmonar adjacente e, em geral, é reabsorvido com o tratamento e a cura da infecção pulmonar. O segundo tem seu principal exemplo o empiema, definido como o acúmulo de pus intrapleural10. Diante de um processo infeccioso pleural, a American Thoracic Society sugere uma classificação didática dos derrames em três fases distintas, não obrigatoriamente seqüenciais e nem sempre muito bem demarcadas, mas que ilustram a sua fisiopatologia: fase inicial ou exsudativa (acúmulo de líquido seroso, sem contaminação bacteriana, com duração aproximada de 48 horas); fase fibrinopurulenta (líquido purulento, proliferação bacteriana, grande número de células polimorfonucleares, formação de “lojas”, aderências e septações no espaço pleural por depósito de fibrina, com duração aproximada de sete dias); e fase de organização (acúmulo de fibroblastos nas superfícies de ambas as pleuras, formando uma carapaça inelástica, que dificulta a expansibilidade e pode levar ao encarceramento do parênquima pulmonar)11,12. De acordo com o estágio evolutivo da doença, o tratamento é proposto de forma empírica; apesar de sua abordagem ainda apresentar controvérsias na literatura7,13,14. Além do uso de antibióticos, as opções terapêuticas desta entidade incluem: toracocentese15, drenagem fechada16, uso de agentes fibrinolíticos17,18, cirurgia torácica videoassistida (CTVA)19,20, mini-toracotomia e decorticação21. O objetivo deste estudo foi realizar a análise descritiva de pacientes internados com diagnóstico de derrame pleural parapneumônico num período de seis meses. MÉTODOS Trata-se de um trabalho observacional transversal, no qual foram estudadas 25 crianças internadas na Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul com diagnóstico clínico e radiológico de derrame pleural parapneumônico no período de fevereiro a julho de 2009.

O cálculo da amostra baseou-se no livro de estatística das enfermarias de Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul no período de fevereiro a julho de 2008. Os dados foram obtidos por meio do preenchimento de um protocolo de pesquisa durante a consulta aos prontuários de pacientes internados. Os critérios de inclusão foram: idade maior ou igual a 29 dias de vida, ambos os gêneros e diagnóstico clínico e radiológico de derrame pleural parapneumônico. Os critérios de exclusão foram: outros derrames pleurais não parapneumônicos e diagnóstico não confirmado por laudo radiológico do derrame. Em relação ao perfil, foram avaliadas: idade, gênero, procedência, comorbidades, sibilância atual e/ou prévia e tabagismo passivo. Quanto às características do derrame pleural desses pacientes, foram estudadas: a apresentação ultrassonográfica do derrame7,22,23 e análise do líquido pleural (pH, glicose, desidrogenase láctica e cultura)10,14,24 . As variáveis do estudo foram: tempo de internação, duração da febre, taxa de mortalidade, taxa de falha terapêutica, tempo de drenagem, antibioticoterapia empregada e taxa de complicação. O parâmetro de febre utilizado foi temperatura axilar igual ou superior a 37,8 oC. Os dias de febre considerados foram somente aqueles registrados pela enfermagem do hospital. A conduta conservadora neste estudo foi definida como a realização de antibioticoterapia venosa e toracocentese ou somente antibioticoterapia venosa. O tempo de drenagem correspondeu ao número total de dias que o paciente permaneceu com o dreno. A presença de falha terapêutica foi definida como a necessidade de reintervenção cirúrgica: mini-toracotomia, cirurgia torácica videoassistida, decorticação, ou nova drenagem fechada13. As complicações consideradas foram: transferência do paciente para Unidade de Terapia Intensiva por insuficiência respiratória, pneumotórax, fístula broncopleural, empiema persistente e/ou recorrente e infecção de ferida operatória7,13. O diagnóstico clínico foi firmado pela equipe médica que acompanhou os pacientes durante sua internação. O diagnóstico por imagem (radiografia de tórax e/ou ultrassonografia de tórax) foi firCom. Ciências Saúde. 2010;21(3):211-218

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mado pelo médico radiologista de serviço no plantão. A análise estatística foi realizada usando-se o programa SPSS versão 17.0. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola Superior de Ciências da Saúde do Distrito Federal (parecer 029/2009). RESULTADOS De um total de 30 crianças, foram excluídas: uma por apresentar derrame pleural neoplásico e quatro por não apresentarem laudo radiológico no prontuário confirmando o derrame pleural parapneumônico. Assim, foram incluídas 25 crianças com idade entre 4 meses e 10 anos (média de 37 meses; desvio padrão ± 31 meses), com discreto predomínio do gênero feminino (52%). Dessas crianças, 15 (60%) eram procedentes do Distrito Federal e o restante de outros estados (Goiás e Minas Gerais). Apenas 4 pacientes (16%) tinham comorbidades: 2 com patologias renais e 2 com patologias neurológicas. Em relação ao tabagismo passivo, 8 crianças (32%) tinham história positiva. Em relação à investigação de sibilância nos pacientes internados, os resultados são apresentados na Tabela 1. Tabela 1 Investigação de Sibilância. Frequência (n)

Percentual (%)

Quanto à terapêutica cirúrgica, 13 pacientes (52%) foram submetidos à drenagem fechada de tórax e 12 (48%) tiveram uma conduta conservadora. A média do tempo de permanência do dreno foi de 8 dias, com desvio padrão de ± 10 dias, variando de 1 a 41 dias. A taxa de falha terapêutica foi de 32%: 4 crianças necessitaram de nova drenagem fechada e 1 criança foi submetida a decorticação (Tabela 2). Cinco pacientes apresentaram complicações: 2 por transferência para a Unidade de Terapia Intensiva; 1 por pneumotórax; 1 por piopneumotórax com fístula broncopleural; e 1 por empiema persistente. Nenhum paciente foi a óbito (Tabela 2). Tabela 2 Taxas de Falha Terapêutica, Complicação e Mortalidade. Taxa de Falha Taxa de Taxa de Terapêutica* % (n) Complicação % (n) Mortalidade % (n) Sim

32 (5)

20 (5)

0 (0)

Não

68 (8)

80 (20)

100 (25)

* Variável referente apenas aos pacientes submetidos à drenagem de tórax (13 pacientes).

Apenas 7 pacientes foram avaliados por meio de ultrassonografia de tórax: 1 foi classificado como derrame pleural livre; 2 com pouca septação; 1 como septado, espesso, com grumos; e 3 como loculado, com múltiplos septos. Em relação à análise dos componentes do líquido pleural, apenas 11 (44%) dos 25 pacientes tinham alguma avaliação do líquido pleural, e somente 2 (8%) tinham o estudo completo.

Sibilância Ausente durante a internação

Presente durante a internação

Prévia e durante a internação

Prévia a internação

A média do tempo de internação hospitalar foi de 15 dias, com desvio padrão de ± 10 dias, variando de 5 a 54 dias. A febre durou, em média, 10 dias, com desvio padrão de ± 9 dias, variando de 0 a 43 dias. O antibiótico de escolha na admissão do paciente foi a penicilina cristalina em 72% dos casos (18 crianças); a associação ceftriaxona com oxacilina em 20% dos casos (5 crianças); e 8%, outros esquemas.

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DISCUSSÃO Embora o derrame pleural parapneumônico seja uma complicação comum em crianças, não há consenso na literatura sobre o seu manejo. Publicações recentes7,13,14 têm buscado definir a terapêutica para estes pacientes visando melhores resultados a curto prazo. No presente estudo, foi observada uma discreta predominância de pacientes do gênero feminino com diagnóstico de derrame pleural parapneumônico, o que diverge da literatura atual25. Talvez isso possa ser explicado pelo tamanho reduzido da amostra estudada.

Derrame pleural parapneumônico

Embora seja esperado que comorbidades representem fatores de risco para pneumonias complicadas, isso não foi demonstrado em nosso estudo. Evidenciamos também que um terço das crianças eram tabagistas passivas. Estudos sobre o assunto mostram que o tabagismo passivo está associado a uma maior incidência de infecções respiratórias na faixa etária pediátrica26. Entretanto, não foram encontrados trabalhos que correlacionem o tabagismo passivo às complicações da pneumonia, como o derrame pleural. Alguns pacientes receberam durante a internação o diagnóstico clínico de sibilância. Foi visto ainda que outros já haviam recebido este diagnóstico pregressamente. Desta maneira, podemos indagar se esse quadro clínico funcionou como fator de risco para pneumonia de evolução mais desfavorável. Por outro lado, vale ressaltar também que os pacientes com diagnóstico de sibilância durante a internação poderiam, inicialmente, ter apresentado uma pneumonia viral, que evoluiu para um processo bacteriano secundário. Trabalhos futuros necessitariam ser desenvolvidos para tentar esclarecer melhor esta questão.

Diante disso, pode-se indagar se a não avaliação ultrassonográfica dos outros derrames levou a uma abordagem menos agressiva, elevando a taxa de falha terapêutica. A análise estatística dos componentes do líquido pleural dos pacientes não pôde ser realizada, pois, na maioria dos casos, os resultados não foram encontrados nos prontuários ou o material colhido não foi enviado para estudo laboratorial em tempo hábil. A literatura demonstra que o estudo do líquido pleural é uma ferramenta importante na definição da conduta e do agente causal do derrame14,24,25, não devendo ser menosprezada. Diante dos resultados encontrados, sugerimos um protocolo de atendimento e seguimento dos pacientes internados nesse serviço com diagnóstico de derrame pleural parapneumônico (Figura 1). Esse protocolo baseia-se num compilado da literatura e visa uniformizar o atendimento dessas crianças e serve de ferramenta para a realização futuros estudos.

Um estudo recente13 mostrou que o tempo médio de internação hospitalar de pacientes submetidos, inicialmente, a uma terapêutica definida pelo autor como não operatória (antibioticoterapia e toracocentese e/ou drenagem fechada) foi de 20 dias, o que está acima do valor encontrado em nossa pesquisa. Este mesmo estudo mostrou que a média do tempo de permanência do dreno destes pacientes é de 10 dias. Já em nosso trabalho, a média foi de 8 dias. Entretanto, encontramos uma taxa de complicação e de falha terapêutica maior em relação àquela relatada na literatura13. A pequena amostra de crianças avaliadas por meio da ultra-sonografia de tórax revelou que somente uma delas apresentava derrame pleural livre e, o restante, derrame pleural em estágio mais avançado. O valor do ultrassom no diagnóstico dos derrames pleurais já está bem documentado7,27-30 e permite estimar o volume das efusões pleurais, identificar derrames mínimos ou loculados e diferenciar as efusões dos espessamentos pleurais, orientando melhor a terapêutica27.

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Figura 1 Protocolo de Atendimento nos Derrames Pleurais Parapneumônicos.

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REFERÊNCIAS 1. Sandora TJ, Harper MB. Pneumonia in hospitalized children. Pediatr Clin Am. 2005;52:1059-1081. 2. WHO, World Health Organization, 2009a: Acute Respiratory Infections (update February 2009). Disponível em: <www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index.html>. Acesso em 27/05/2010. 3. DATASUS [homepage na Internet]. Brasil: Ministério da Saúde. Caderno de Informações de Saúde. Acesso em maio.2010. http://www2.datasus.gov.br/ DATASUS/. 4. Hardie WD, Roberts NE, Reising SF et al. Complicated parapneumonic effusions in children caused by penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae. Pediatrics. 1998;101:388-392. 5. Hardie W, Bokulic R, Garcia VF et al. Pneumococcal pleural empyemas in children. Clin Infect Dis. 1996; 22:1057-1063. 6. Byington CL, Spencer LY, Johnson TA et al. An epidemiological investigation of a sustained high rate of pediatric parapneumonic empyema: risk factors and microbiological associations. Clin Infect Dis. 2002; 34:434-40. 7. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax. 2005; 60(Suppl I):i1-i21. 8. Lewis KT, Bukstein DA. Parapneumonic empyema in children: diagnosis and management. Am Fam Physician. 1992;46(5):1443-55. 9. Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC et al. Pleural Effusions: the diagnostic separation of transudates ans exsudates. Ann Intern Med. 1972;77(4):507-13.

13. Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, Flum DR. Primary Operative Versus Nonoperative Therapy for Pediatric Empyema: A Meta-analysis. Pediatrics. 2005; 115:1652-1659. 14. Fraga JC, Kim P. Abordagem cirúrgica da efusão pleural parapneumônica e suas complicações. J Pediatr (Rio J). 2002; 78(Supl.2): S161-S170. 15. Shoseyov D, Bibi H, Shatzberg G et al. Short-term course and outcome of treatments of pleural empyema in pediatric patients: repeated ultra-sound-guided needle thoracocentesis vs chest tube drainage. Chest. 2002; 121:836-840. 16. Satish B, Bunker M, Seddon P. Management of thoracic empyema in childhood: does the pleural thickening matter? Arch Dis Child. 2003; 88:918-921. 17. Thomson AH, Hull J, Kumar MR et al. Randomised trial of intrapleural urokinase in the treatment of childhood empyema. Thorax. 2002; 57:343-347. 18. Yao CT, Wu JM, Liu CC et al. Treatment of complicated parapneumonic pleural effusion with intrapleural streptokinase in children. Chest. 2004; 125: 566-571. 19. Kercher KW, Attorri RJ, Hoover JD et al. Thoracoscopic decortication as a first-line therapy for pediatric parapneumonic empyema – a case series. Chest. 2000; 118: 24-27. 20. Grewal H, Jackson RJ, Wagner CW et al. Early video-assisted thoracic surgery in the management of empyema. Pediatrics. 1999; 103:63. 21. Hilliard TN, Henderson AJ, Hewer SCL. Management of parapneumonic effusion and empyema. Arch Dis Child. 2003; 88:915-917.

10. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. In: Light RW. Pleural Diseases. 3a Ed. Baltimore: Williams & Wilkin; 1995.p.129-153.

22. King S, Thomson A. Radiological perspectives in empyema. Br Med Bull. 2002; 61:203–214.

11. Freij BJ, Kusmiesz H, Nelson JD et al. Parapneumnic effusions and empyema in hospitalized children: a retrospective review of 227 cases. Pediatr Infect Dis. 1984;3(6):578-91.

23. Cirino LMI, Francisco-Neto MJ, Tolosa EMC. Classificação ultrassonográfica do derrame pleural e do empiema parapneumônico. Radiol Bras. 2002;35(2):81-83.

12. Caksen H, Ozturk MK, Yuksel S et al. Parapneumonic pleural effusion and empyema in childhood. J Emerg Med. 2003;24(4):474-6.

24. Mocelin HT, Fischer GB. Fatores preditivos para drenagem de derrames pleurais parapneumônicos em crianças. J Pneumol. 2001;27(4):177-184.

Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):211-218

217

Oliveira RS, Capoulade S

25. Rodrigues JC, Kiertsman B, Campos JRM. Derrames Pleurais. In: Rodrigues JC, Adde FV, Filho LVRF, editores. Doenças Respiratórias. 1a edição. São Paulo: Manole; 2008. p. 310-329.

28. Chiu CY, Wong KS, Huang YC, et al.: Echoguided management of complicated parapneumonic effusion in children. Pediatr Pulmonol 2006;41(12):1226-32.

26. Dybing E, Sanner T. Passive smoking, sudden infant death syndrome (SIDS) and childhood infections. Hum Exp Toxicol. 1999 Apr;18(4):202-5.

29. Rammath RR, Heller RM, Ben-Ami T, et al.: Implications of early sonographic evaluation of parapneumonic effusions in children with pneumonia. Pediatrics 1998 Jan;101(1 Pt 1):68-71.

27. Tsai TH, Yang PC: Ultrasound in the diagnosis and management of pleural disease. Curr Opin Pulm Med 2003;9:282-290.

218

Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):211-218

30. Pinotti KF, Ribeiro SM, Cataneo AJ: Thorax ultrasound in the management of pediatric pneumonias complicated with empyema. Pediatr Surg Int 2006; 22(10):775-8.

ARTIGO ORIGINAL

Prevenção de lesões musculoesqueléticas com o uso de suporte braço e perna Musculoeskeletal injuries prevention with the use of a arm and leg set

Nilzete Laurentino Bezerra1 Kátia Tôrres Batista1

RESUMO Introdução:A ergonomia no ambiente de trabalho para o profissional de enfermagem em Centro Cirúrgico nos faz alertar para pesquisas e buscas de formas preventivas de acidentes de trabalho e lesões musculoesqueléticas. Na prática são observados movimentos repetitivos e inadequados na realização de procedimentos em ambiente cirúrgico, por exemplo, para degermação e antissepsia do membro a ser operado. Observam-se esforços concentrados nas regiões cervicais, ombro, e todo o membro superior para suportar, de um lado o membro a ser preparado para a cirurgia, e do outro, o material para degermação. Objetivo: a apresentação da criação de um suporte para elevação de braço e perna, que possibilitaria a prevenção de lesões de esforço repetitivo. Metodologia:Descreve-se com detalhe a sua fabricação e proposta para utilização.

Hospital Sarah Kubitschek, Brasília-DF Página da esquerda: Bezerra NL, Batista KT Página da direita: Prevenção de lesões musculoesqueléticas

Correspondência Nilzete Laurentino Bezerra Avenida Pau Brasil, Lote 5, apartamento 408B, Residencial Monet, Águas Claras, Brasília- DF. Brasil. nil.laure@gmail.com

Recebido em 23/novembro/2010 Aprovado em 26/janeiro/2011

Resultados: Criou-se suporte braço-perna para uso durante o peroperatório para manter o membro superior ou inferior elevado durante a degermação e antissepsia. Deve ser usado por profissional de enfermagem ou médico paramentado com equipamentos de proteção individual. Recomendou-se a colocação do suporte com o paciente em decúbito dorsal, já anestesiado, posicionado na mesa cirúrgica por suas partes ajustáveis, na porção proximal do membro superior e distal do membro inferior, acolchoado com compressas para evitar pontos de pressão, isquemia, alergias, e/ou traumatismos cutâneos. Após a elevação do membro em extensão conforme a altura do operador e abduz-se o membro superior em 90 graus, o membro inferior em 30 graus, respeitando-se os limites articulares. Conclusão:O uso do suporte braço e perna aqui proposto para uso durante o preparo dos membros superior e inferior no peroperatório não trouxe riscos ao paciente, nem ao profissional que executou a tarefa, Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):211-226

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observando-se as indicações e contraindicações descritas. Além disto, não acrescentou maior tempo para conclusão da tarefa e permitiu ao profissional o desempenho da sua atividade sem a sobrecarga do membro sobre a coluna, o ombro e membro superior. Palavras-chave: Ergonomia; Saúde; Antissepsia. ABSTRACT Introduction:The ergonomics in the work environment for the professional nursing in the Operation Room let’s awake us, as human beings, for searches in ways of preventing industrial accidents, and musculoskeletal injuries. In daily practice are observed inadequate and repetitive movements in the conduct of procedures in operation environment, for example, to antisepsis of State to be operated. Observe efforts are concentrated in regions cervical, shoulder and the entire upper limb to support, on the one hand the member being prepared for surgery, and the other, the material for scrub. Objectives:Aiming to be reduced this effort, the authors proposed the creation of a support for lifting arm and leg, which allow the injury prevention of repetitive effort. Metodology:Describes himself with details its manufacture and use propos. Results: We created a support the arm-leg for use during the perioperative period to maintain in the arm or leg elevated during antisepsis and antisepsis. Should be used by nursing staff or doctor dressed in personal protective equipment. They recommended placement of the bracket with the patient supine, already anesthetized, positioned on the operating table by adjustable parts of the upper and distal lower limb, padded with bandages to prevent pressure points, ischemia, allergies or skin trauma. After the elevation of the limb in extension as the height of the operator and to abduct the upper limb in 90 degrees, the lower limb in 30 degrees, respecting the joint limits. Conclusion: The use of the support arm and leg here proposed for use during the preparation of upper and lower intraoperative not bring risks to the patient or the professional who performed the task, observing the indications and contraindications described. Besides, did not add more time to complete the task and allowed the performance of their professional activity without the overhead limb on the spine, shoulder and upper limb. Key words: Ergonomics; Health; Antisepsis.

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Prevenção de lesões musculoesqueléticas

INTRODUÇÃO Na atualidade existem vários estudos voltados para análise dos efeitos do trabalho nos indivíduos e para as formas de amenizá-los. Dentre as lesões ocasionadas pelo trabalho destacamos as lesões por esforço repetitivo e doenças ocupacionais relacionadas ao trabalho. Essas lesões têm ocasionado graves consequências, demandando a criação de práticas nos serviços públicos de saúde, por diversos profissionais, a fim de criar um campo interdisciplinar em saúde e trabalho1. Relacionados aos profissionais de enfermagem, são descritos como fatores de riscos do trabalho nos hospitais: os riscos físicos, químicos, biológicos, psíquicos, sociais e ergonômicos2. As lesões do sistema musculoesquelético e de esforço repetitivo, sobretudo aquelas que acometem a coluna vertebral, ombros e membros superiores, são internacionalmente reconhecidas como de risco ocupacional entre os trabalhadores de enfermagem1-5. Vários trabalhos procuram identificar os fatores individuais, ambientais e das condições de trabalho, relacionados com a ocorrência de doenças musculoesqueléticas entre os profissionais de enfermagem. Os questionamentos voltam-se cada vez mais para os fatores mais abrangentes, organizacionais, prática de atividade física, fatores psicológicos, tabagismo, condições socioeconômicas, defeitos posturais, congênitos, a força muscular, entre outros6-8. Entretanto, sob o ponto de vista do ambiente, a prevenção dessas doenças, passa pela percepção do problema pelos profissionais e pela reorganização do trabalho, sobretudo, quanto ao grau de controle do trabalhador sobre a tarefa9-11. As manifestações relacionadas aos riscos ocasionadas pelo trabalho não são facilmente padronizadas, pois muitos profissionais podem demonstrar excesso de submissão ao trabalho, exercendo a sua tarefa de forma arriscada. Os resultados das pesquisas em epidemiologia ocupacional orientam a elaboração dos índices para os limites de exposição a partir de uma média. Os sintomas são diferentes de um indivíduo para outro, e a exposição dependerá, também da maneira como o indivíduo pode realizar o seu trabalho3. Alguns autores estudaram a influência dos ciclos repetitivos durante a realização de atividades de trabalho, nos quais exigem a atenção, cuidado e esforço para o seu desempenho. As tarefas realizadas pela equipe de profissionais da enfermagem em ambiente de centro cirúrgico têm exigências posturais estáticas, dinâmicas, envolvendo principalmente a muscu-

latura cervical e dorsal, associado às exigências de atenção e concentração. Existem várias estratégias para reduzir os problemas decorrentes de situações de trabalho que ocasionam lesões no sistema musculoesquelético, dentre elas os programas educacionais e a ergonomia. Segundo Sluchak4, a ergonomia focaliza um sistema formado por um complexo relacionamento de componentes que interagem entre si. O centro desse sistema é o homem, que realiza o trabalho conforme a tarefa, o instrumento e o posto de trabalho, sujeitos as interferências de fatores físicos, éticos, legais e administrativos3. De acordo com a observação da experiência de trabalho e pensando na importância dos cuidados e prevenção de doenças musculoesqueléticas ao profissional de enfermagem do centro cirúrgico, confeccionou-se conjuntamente com o Coordenador do EquiPHos ( Centro de Pesquisa e Desenvolvimento de Equipamento Hospitalar da Rede Sarah) o Sr. Antonio Carlos de Araújo Correia e o autor do projeto o Sr. Henry Macário, o suporte de braço e perna com o objetivo de facilitar as atividades de degermação e antissepsia dos membros superiores e inferiores durante o preparo per-operatório. O objetivo deste artigo é descrever o suporte braço e perna, suas especificações, indicações, contraindicações e aplicabilidade durante o preparo per-operatório de membros superiores e inferiores a princípio em ambiente de centro cirúrgico. MÉTODO Após a obtenção da aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética e orçamento aprovado pela Diretoria do Hospital Sarah Brasília confeccionou-se o aparelho abaixo descrito. Descrição do desenho industrial e fabricação do suporte para elevação de braço e perna A elaboração do protótipo foi realizada pela equipe de desenhistas industriais do Hospital Sarah Brasília conjuntamente com enfermeira com experiência de mais de 15 anos em ambiente cirúrgico. O suporte foi confeccionado em material de aço inox, neoprene, polipropileno e buchas de bronze, em 57 horas. Constituiu-se em estrutura formada por braço metálico formando o eixo principal, gancho, argola manípulo, mola e trava. As peças foram confeccionadas individualmente para perCom. Ciências Saúde. 2010;21(3):211-226

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Figura 1 Suporte para elevação de braço e perna.

mitir a montagem à mesa cirúrgica e adaptação à altura e angulação desejada. Tem a capacidade para sustentação de um membro superior ou inferior elevado, elevação ajustável e é possível a higienização após cada procedimento. A previsibilidade da durabilidade do material de aço inox é de 20 anos e da faixa de neoprene de cinco anos. Conforme a especificação e o protótipo descritos na figura 1.

Figura 2 Partes do suporte para elevação de braço e perna.

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Aplicabilidade, modo de uso e indicações O suporte para braço e perna foi construído para uso durante o peroperatório, por profissional de enfermagem ou médico (figura 3), paramentado com equipamentos de proteção individual (gorro, máscara, luvas). Tem como objetivo de manter o membro superior ou inferior elevado durante a degermação e anti-sepsia no ambiente do centro cirúrgico. Recomenda-se a colocação do suporte com o paciente em decúbito dorsal, já anestesiado, posicionado na mesa cirúrgica por suas partes ajustáveis, na porção proximal do membro superior e distal do membro inferior, acolchoado com compressas para evitar pontos de pressão, isquemia, alergias, e/ou traumatismos cutâneos. Elevase o membro em extensão conforme a altura do operador e abduz-se o membro superior em 90 graus, o membro inferior em 30 graus, respeitando-se os limites articulares (Figura 3). Recomenda-se a aplicação do suporte de braço e perna de acordo com a indicação cirúrgica, tipo de cirurgia, cirurgias simultâneas e região operatória. Sugerem-se como exemplos de aplicação as cirurgias de membros inferiores e superiores, para

Prevenção de lesões musculoesqueléticas

pacientes obesos ou nos casos de colocação de próteses do joelho e quadril; o suporte manterá o membro a ser operado elevado enquanto se realiza o preparo peroperatório, a tricotomia (se necessário), a degermação/antissepsia e a colocação dos campos operatórios. Neste momento o auxiliar paramentado apóia o membro já preparado, o suporte é cuidadosamente retirado pela circulante de sala e a antissepsia é concluída. Aconselha-se que tais procedimentos sejam realizados por profissional de enfermagem ou médico, no mesmo momento que a mesa cirúrgica é montada pelo instrumentador. (Figura 3 e 4). O suporte braço e perna está contraindicado nos casos com lesões de pele na região onde será apoiado, fraturas múltiplas, lesões complexas ou vasculopatias dos membros ou alergia aos componentes do suporte.

Validação do aparelho Inicialmente foi realizada a fase piloto. Nesta fase o profissional que elaborou empregou o suporte em três distintos pacientes durante o preparo peroperatório do membro superior e do membro inferior. Observaram-se ao final dos procedimentos cirúrgicos as condições hemodinâmicas, da pele e do membro (perfusão, queixas relacionadas) preparado. Posteriormente, orientou-se durante reunião da equipe, aos demais profissionais quanto à forma de aplicação do suporte. Realizou-se estudo retrospectivo durante o ano de 2007, constatando-se que foi utilizado em média de cinco pacientes adultos (maiores de 18 anos) por dia em cirurgias ortopédicas, conforme as indicações anteriormente descritas. Encontrou-se que o tempo aproximado de assepsia de cada membro foi em média de dez minutos, o mesmo tempo gasto sem o uso do suporte. Além disso, as condições da pele, a perfusão do membro, as condições hemodinâmicas do paciente antes e depois da aplicação do aparelho braço e perna permaneceram inalteradas e foi possível o uso de um suporte no membro superior e outro no inferior simultaneamente. DISCUSSÃO

Figura 3 Adaptação do suporte braço e perna para o preparo durante cirurgia de nervo periférico, na qual é necessária a preparação simultânea do membro superior e inferior.

Figura 4 Uso do suporte braço e perna para degermação e antissepsia do membro inferior em cirurgia ortopédica.

Nos últimos anos ao se analisar as estratégias de prevenção de doenças relacionadas ao trabalho encontra-se aquelas descritas e propostas pela ergonomia (7-8). Vale ressaltar a importância de se identificar as causas, conhecer as consequências e procurar formas de reduzir o esforço. Outras iniciativas foram descritos na literatura para uso no meio hospitalar, como a criação de suporte para braço, mais conhecido como braceiras, utilizado para apoiar o membro em posição confortável ao paciente; suporte para os membros superiores durante a digitação, aqueles para membro inferior, como as perneiras e suportes para coxas, muito utilizados em cirurgias urológicas e ginecológicas e para outros serviços de manicure e pedicure. Já existem no comércio equipamentos brasileiros que auxiliam na movimentação e levantamento de pacientes, todavia a causa da não utilização destes equipamentos nos hospitais mereceria outro estudo. As autoras descrevem que o suporte braço e perna, proposto neste artigo, visa à redução do esforço do profissional de enfermagem durante a antissepsia, porém com maior versatilidade, pois permitiu o acesso a todo o membro superior e inferior a fim de promover o posicionamento constante do membro, conforto com baixos riscos de lesões ao paciente. O Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):211-226

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principal cuidado durante o uso está relacionado a amplitude articular, não se deve abduzir ou estender além dos limites articulares. Interessadas em adotar medidas para o desenvolvimento do campo da Saúde do Trabalhador, facilitar a realização do trabalho no Centro Cirúrgico, contribuir na interdisciplinaridade, colaborar na prevenção do esforço e dos riscos de lesões musculoesqueléticas, as autoras propuseram a criação e o uso do suporte braço e perna durante o peroperatório, inicialmente aplicado em ambiente de centro cirúrgico. A proposta para criação deste suporte foi aperfeiçoar o trabalho, tentando-se prevenir lesões musculoesqueléticos no profissional de enfermagem ou médico durante os procedimentos de degermação e preparo pré-operatório dos membros superiores e inferiores inicialmente em ambiente de centro cirúrgico. O suporte foi descrito pormenorizadamente, a sua concepção, aplicabilidade e também o seu custo. Considerou-se o custo acessível, visto que o material utilizado para sua confecção tem a lta resistência e durabilidade, desde que manuseado adequadamente. Estima-se a durabilidade de mais de 20 anos, com supervisão e possível reposição da parte de neoprene mais precocemente. Em um estudo realizado por Guergueira12, nos seus resultados, observou-se a elevada ocorrência de sintomas músculos-esqueléticos em diversas regiões do corpo num período de 12 meses (93%) e de sete dias (62%). Essa autora ainda destacou os estudos internacionais que confirmam esses dados, por exemplo, na Holanda, encontrou-se prevalência de 63% de queixas osteomusculares, e na Suécia, a prevalência anual de 84% na equipe de enfermagem do sexo feminino. A região lombar foi a mais citada como responsável por sintomas músculos-esqueléticos nos últimos 12 meses, seguida pelos ombros, joelhos e cervical. Cabe aqui a discussão quanto ao gênero e a relação entre a altura e o peso do objeto levantado, os quais têm papel preponderante no surgimento de lesões. Segundo estatísticas a maioria dos profissionais de enfermagem é do sexo feminino. A estrutura física do gênero feminino é bem menor para os esforços físicos de longa duração e conseqüentemente é necessário estabelecer parâmetros na prevenção do esforço repetitivo e respeito à saúde da mulher nas diferentes faixas etárias. Normalmente durante os procedimentos de antissepsia per-operatório o profissional assume postura inadequada por tempo mínimo de 10 minutos, três a 15 vezes por semana, isto ocasiona a sobrecarga na coluna, pescoço, ombro e membro superior. Com a 224

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criação do suporte para braço e perna pretendeu-se diminuir os riscos relacionados aos problemas musculoesqueléticos a que estão expostos estes profissionais que trabalham em ambiente cirúrgico. Conforme a norma técnica do Ministério da Previdência Social13 considerou-se, a postura inadequada, os limites de amplitude articular, a força da gravidade, carga suplementar osteomuscular estática e a invariabilidade da tarefa como fatores desencadeadores e mantenedores dessas doenças. A seleção do paciente para usar o suporte para o braço e perna deveria ser feita em conjunto com o cirurgião responsável pelo paciente, mediante avaliação do tipo de cirurgia: cirurgias de membros inferiores e superiores, que não apresentem lesão de pele ou vasculopatia no membro a ser preparado. Existem reservas ao uso do suporte para braço e perna como, por exemplo, para os pacientes com fratura instável nos membros, lesões graves de pele, problemas circulatórios e que serão submetidos a cirurgias em decúbito ventral e no ombro. Para crianças menores de 10 anos poderia ser adaptado para um tamanho menor da alça de neoprene. Nos casos de diabetes, idoso, fragilidade cutânea devido ao uso prolongado de corticóides, poderia contraindicar-se ou o cuidado deveria ser intensificado para evitar complicações pós-operatórias por pressão ou fricção cutânea, uma vez que estes pacientes apresentam a pele mais fina e susceptível de lesões. Para isso propõe-se o cuidado de acolchoar-se com compressas, em todos os casos, o local onde vai ser colocado o apoio que suporta o peso do membro a ser operado. O emprego rotineiro do suporte braço e perna depende da conscientização dos profissionais de saúde que trabalham no Centro Cirúrgico aos riscos a que estão expostos. Isso é parte de um processo que pretende contribuir para as práticas preventivas dos danos à saúde relacionados ao trabalho e abrir as vias para formulações futuras mais complexas. O interesse é de adotar as possibilidades de explorar outros caminhos para o necessário desenvolvimento do campo da Saúde do Trabalhador14,15. CONCLUSÃO O uso do suporte braço e perna aqui proposto para uso durante o preparo dos membros superior e inferior no per-operatório não trouxe riscos ao paciente, nem ao profissional que executou a tarefa, observando-se as indicações e contrain-

Prevenção de lesões musculoesqueléticas

dicações descritas. Além disto, não acrescentou maior tempo para conclusão da tarefa e permitiu ao profissional o desempenho da sua atividade sem a sobrecarga do membro sobre a coluna, o ombro e membro superior. Faltam estudos biomecânicos quanto à postura corporal adquirida pelos profissionais com o uso do aparelho e a real efetividade na prevenção de lesões musculoesqueléticas. Acredita-se que o suporte para braço e perna poderia reduzir o surgimento de lesões musculoesqueléticas, mas serão necessárias pesquisas qualitativas e quantitativas quanto ao seu uso, aceitação e aplicabilidade. Vale ressaltar a importância de promover a educação no ambiente de trabalho, com vistas a contribuir com o enfoque da preven-

ção das lesões musculoesqueléticas, na medida em que o profissional de enfermagem possa interferir e alterar o seu meio e limitar, por meio de medidas preventivas, as lesões repetitivas e alterar, em parte, a relação saúde/trabalho. AGRADECIMENTOS Elaboração do suporte - Coordenador do EquiPHos ( Centro de Pesquisa e Desenvolvimento de Equipamento Hospitalar da Rede Sarah: Sr. Antonio Carlos de Araújo Correia; Autoria do projeto: Sr. Henry Macário.

REFERÊNCIAS 1. Sato L. LER: objeto e pretexto para a construção do campo trabalho e saúde. Cad. Saúde Pública [online]. 2001, 17(1): 147-152. 2. Royas ADV, Marziale, MHP. A situação de trabalho do pessoal de enfermagem no contexto de um hospital argentino: um estudo sob a ótica da ergonomia. Rev. latino-am. Enfermagem 2001, Ribeirão Preto, 9(1): 102-108. 3. Assunção AA. Uma contribuição ao debate sobre as relações saúde e trabalho. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2003, 8(4): 1005-1018. 4. Sluchak TJ. Ergonomics: origins, focus, and implementation considerations. AAOHN J 1992, 40(3):105-12. 5. Brito J. Trabalho e Saúde Coletiva: o ponto de vista da atividade e das relações de gênero. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2005, 10(4): 879-890. 6. Alexandre NMC, Angerami ELS, Moreira DC Filho. Dores nas costas e enfermagem. Rev. Esc. Enfermagem USP 1996; 30(2): 267-84. 7. Alexandre NMC. Aspectos ergonômicos relacionados com o ambiente e equipamentos hospitalares. Rev. Latino-Am. Enfermagem [online]. 1998; 6(4): 103-109.

8. Palmer C. Ergonomia. Rio de Janeiro: Editora da Fundação Getúlio Vargas 1976, 207 p. 9. Cavalcante CAA et al. Riscos ocupacionais do trabalho em enfermagem: uma análise contextual. Cienc. Cuid. Saúde 2008; 7(4): 530-536. 10. Vieira ER, Kumar S. Esforço físico ocupacional e saúde musculoesquelética, apresentado ao XIII Congresso de Ergonomia no ano de 2004. 11. Padula RS, Souza VC, Gil HJC. Tipos de preensão e movimentos do punho durante atividade de manuseio de carga. Rev. bras. fisioter. 2006; 10(1): 29-34. 12. Gurgueira GP, Alexandre NMC, Corrêa Filho HR. Prevalência de sintomas musculoesqueléticos em trabalhadores de enfermagem. Rev. Latino-am Enfermagem 2003; 11(5): 608-13. 13. Brasil. Instrução Normativa do INSS/DC nº 98 – disponível em www81. dataprev.gov.br, acessado em outubro de 2007. 14. Trist EL. The Evolution of Sociotechinical Systems. Documento n.2, Ontario Quality of Working Life Center, Junho, 1981. 15. Brasil. Norma Regulamentadora de segurança e saúde no trabalho em estabelecimentos de assistência à saúde - NR 32, disponível no site www.mte. gov.br acessado em 30/09/2007.

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ARTIGO ORIGINAL

Caracterização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) em Palmas-Tocantins, Brasil, em 2009 Characterization of the Assistance of the Mobile Emergency Health Care Service – SAMU - Palmas – State of Tocantins, Brazil, 2009

Jessimira Soares Muniz Pitteri1 Pedro Sadi Monteiro2

RESUMO Introdução: Palmas-TO implantou o SAMU em 2005 com a finalidade de prestar socorro à população em casos de urgência e emergência. O serviço possui um sistema de informação para armazenamento dos dados referentes às chamadas recebidas na central de regulação médica. Objetivos: Conhecer a assistência prestada pelo SAMU incluindo o perfil sociodemográfico dos profissionais que atuam no serviço e o perfil epidemiológico dos pacientes, fluxo dos atendimentos e identificação do tempo resposta. Metodologia: Realizou-se um estudo transversal descritivo em que se analisaram os questionários respondidos por 59 profissionais (64,1%) e do total dos atendimentos foram analisadas 2.400 fichas que corresponderam a 40% dos atendimentos.

Secretaria Municipal de Saúde, Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, PalmasTO. Curso de Enfermagem do Centro Universitário Luterano de Palmas (CEUP/ ULBRA), Palmas-TO, Brasil. 2 Departamento de Enfermagem da Universidade de Brasília (UnB), BrasíliaDF, Brasil.

Correspondência Jessimira Soares Muniz Pitteri Quadra 906 Sul, Alameda 03 n.º 31, Plano Diretor Sul, Palmas-TO. 77023-428, Brasil. jessimira@gmail.com

Recebido em 28/abril/2010 Aprovado em 18/janeiro/2011

Resultados: Dentre os profissionais pesquisados houve predominância de homens (64,4%); a faixa etária variou de 26 a 55 anos; 57,6% fazem uso de bebida alcoólica e 11,9% usam tabaco; a maioria não considerou o serviço estressante. Do total de atendimentos, os clínicos (41,6%) quase se igualaram aos por causas externas que corresponderam a 42,6%, destacando-se os acidentes de motocicletas com 48,1% das causas externas. Os homens foram os mais atendidos neste serviço e a média etária foi 35 anos. As regiões que tiveram mais atendimento foram a região Sul e a Norte e o destino da maioria das vítimas foi o Hospital Geral de Palmas, excetuando as causas gineco-obstétricas que foram para o Hospital Referência Dona Regina. Conclusão: A caracterização dos atendimentos possibilitou conhecer o perfil dos profissionais que prestam assistência no SAMU, além do perfil dos atendimentos realizados pelo serviço na capital. Desta forma poderá subsidiar as autoridades sanitárias, gestores e políticos na discussão e tomada de decisão que possam contribuir na prestação de assistência

Pitteri JSM, Monteiro PS

com qualidade de acordo com normas preconizadas pelo Ministério da Saúde e que envolvem a qualidade de saúde dos trabalhadores. Palavras-chave: Socorro de Urgência; Assistência Pré-hospitalar; Serviços Médicos de Emergência. ABSTRACT Introduction: The city of Palmas in the state of Tocantins, Brazil, set up the Mobile Emergency Health Care Service (SAMU) in 2005 in order to provide urgency and emergency service for its population. The service has an information system for the storage of data from calls received by the medical regulation center. Objective: To study the assistance provided by the SAMU, including the socio-demographic profile of the staff and the epidemiological profile of the patients, the flow of occurrences, and identification of response time. Methodology: We conducted a cross sectional study that analyzed the questionnaires answered by 59 professionals (64.1%) and total attendances of 2400 chips that were analyzed represented 40% of visits. Results: The study found that among the surveyed professionals there was a prevalence of males (64.4%); the ages ranged from 26 to 55; 57.6% make use of alcohol and 11.9% use tobacco; most of them did not regard the work as stressful. Of the total number of occurrences, clinical cases nearly equaled the number of those with external causes (42.6%), of which motorcycle accidents represented 48,1%; Men were the most frequently attended by the service and the average age was 35. The regions that had the most occurrences were the South and the North regions and the destination of the majority of the patients was the Hospital General of Palmas with the exception of obstetric and gynecological cases, which were taken to the Reference Hospital Dona Regina. Conclusion: The characterization of the visits helped understand the profile of the professionals who assist in the SAMU and the profile of care provided by the service in the capital. This way you can subsidize the health authorities, managers and politicians in the discussion and decision making that can contribute in providing quality care according to standards established by the Ministry of Health and involving the quality of health workers. Key words: Emergency; Prehospital Care; Emergency Medical Services.

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Caracterização do SAMU em Palmas-TO

INTRODUÇÃO O significativo aumento da população, dos meios de transporte, da violência urbana e do estresse entre outras causas, tem aumentado o número de mortes e invalidez em vítimas de trauma. As emergências clínicas, se atendidas precocemente, assim como o trauma, têm um melhor prognóstico com o mínimo de sequelas e um menor número de óbitos¹. O perfil nosológico do Brasil tem se aproximado do perfil de países do primeiro mundo, onde as causas de mortalidade mais elevadas são as moléstias cardiovasculares, o câncer e o trauma¹. A urgência médica pode ser conceituada como um evento vital para sociedade/indivíduo, que apresenta uma gravidade considerável, ameaçando a integridade física e psicológica da pessoa, necessitando de intervenção rápida e resolutiva, que não pode esperar mais de 24 horas². No entanto, o que se observa nas portas dos hospitais e dos prontos-atendimentos é a superlotação de demandas que poderiam ter resolução na atenção básica³. No ano de 2002, o Ministério da Saúde (MS) aprovou o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência e, em 2003, instituiu o SAMU, com a finalidade de implementar o serviço de atendimento de urgência por meio do Atendimento Pré-hospitalar (APH), proporcionando assistência indireta (por telefone) com uma orientação realizada pela regulação médica, ou direta, pela assistência prestada no local, de forma que, pela diminuição do tempo na prestação de socorro, possa diminuir o índice de mortalidade³. Por ser um serviço público e pela sua filosofia de atendimento, que é levar uma equipe médica e o socorro mais rápido até a vítima, assemelha-se ao modelo de atendimento pré-hospitalar da França, o qual inspirou a organização do modelo brasileiro do SAMU2. A regulação médica do sistema é entendida como o elemento ordenador e orientador da atenção pré-hospitalar que faz o enlace com o nível hospitalar e abarca duas dimensões de competência: a decisão técnica em torno dos pedidos de socorro e a decisão gestora dos meios disponíveis. Os serviços de urgência que não têm regulação tendem a ter menos eficiência em relação àqueles que regulam as consultas e organizam as filas de espera conforme a prioridade. Desta maneira, o serviço

cujo fluxo é gerenciado por um médico regulador, apresenta acesso mais equitativo e mais eficiente, com menor custo para o serviço1-3. O SAMU de Palmas foi criado por meio da Portaria GM/MS n.º 326 em 04 de março de 2005, está localizado no Plano Diretor Sul, com cobertura de 208.165 habitantes. Possui três equipes de Suporte Básico de Vida (SBV) e uma equipe de Suporte Avançado de Vida (SAV)4. A equipe de SAV é composta por um médico, um enfermeiro, um técnico de enfermagem e um condutor, o que a diferencia das equipes SAV de outros Estados e da Política Nacional de Urgência e Emergência que preconiza a equipe sem o técnico de enfermagem3,4. O SAMU, devido à sua natureza, necessita de localização estratégica para melhor atendimento das ocorrências, minimizando o tempo de deslocamento ao local da chamada, reduzindo riscos da urgência e os gastos nos percursos5. Em Palmas, existem duas bases descentralizadas localizadas na Unidade de Pronto-atendimento Norte (UPA Norte) e UPA Sul. Cabral e Souza (2008)6 referem que é recomendado que houvesse utilização de dados para elaboração de uma linha de base descritiva dos serviços de saúde e do perfil epidemiológico, mas que não existe um instrumento oficial para o armazenamento dos dados captados pelas equipes do SAMU no momento do atendimento. Por ser um serviço recente, há uma necessidade de estudos que caracterizem o SAMU, portanto, objetivou-se conhecer a assistência prestada pelo SAMU, incluindo o perfil sociodemográfico dos profissionais que atuam no serviço, o perfil epidemiológico dos pacientes, o tipo e fluxo dos atendimentos e a identificação do tempo resposta. MÉTODO Trata-se de um estudo descritivo transversal tendo como base a epidemiologia7. Foi realizado no SAMU de Palmas-TO no período de julho de 2008 a junho de 2009. Optou-se por entrevistar os profissionais envolvidos diretamente nos atendimentos de urgência, quais foram: Telefonista Auxiliar de Regulação Médica (TARM), Operador de Frota, Médico, Enfermeiro, Técnico de Enfermagem e Condutor das equipes de SBV e SAV. Assim, do total de 110 profissionais vinculados ao SAMU, 92 atendiam ao critério definido. Destes, 59 (64,1%) fizeram parte da amostra estudada. Foram excluíCom. Ciências Saúde. 2010;21(3):227-236

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dos os Auxiliares de Serviços Gerais e os profissionais administrativos. O SAMU de Palmas atende uma média de 500 ocorrências por mês, neste estudo, considerando-se pesquisar as ocorrências durante o período de doze meses, decidiu-se pesquisar 200 atendimentos/mês totalizando 2.400, o que correspondeu a 40% dos atendimentos. Foram excluídas as fichas de atendimento que estavam incompletas e não garantiam segurança na representação dos dados. Para seleção das fichas foi utilizada a técnica Casual Simples. Todas as fichas de atendimentos do período de julho de 2008 a junho de 2009 foram separadas segundo os dias de atendimento, foram numeradas com números arábicos em sequência e posteriormente foram sorteadas aleatoriamente 200 fichas por mês. Os profissionais foram informados sobre os objetivos da pesquisa e após assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido utilizou-se um questionário de autopreenchimento. E para as fichas, criou-se um banco de dados numa planilha do Microsoft Office Excel 97-2003. A pesquisa foi aprovada na Comissão de Ética da Secretaria Municipal da Saúde por meio do parecer n.º 37-1/2008 e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Luterano de Palmas (CEULP-ULBRA) sob parecer n.º 05/2009. Na análise estatística dos dados utilizou-se o software EPI-INFO 3.5.1. RESULTADOS E DISCUSSÃO Os resultados são apresentados por tópicos. No primeiro tópico abordou-se o perfil dos profissionais, no segundo os atendimentos, no terceiro as remoções, no quarto e último o tempo resposta. Perfil dos Profissionais Do total de 92 profissionais que atenderam aos critérios de inclusão, todos receberam o questionário, entretanto, somente 59 (64,1%) profissionais, devolveram respondidos. Destes, predominou a categoria de técnicos de enfermagem com 19 (32,2%), seguida de 15 (25,4%) condutores, dez (16,9%) médicos, seis (10,2%) operadores de frota, cinco (8,5%) enfermeiros e quatro (6,8%) telefonistas auxiliares de regulação médica.

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A faixa etária variou de 26 a 55 anos, sendo que predominou a de 31 a 45 anos com 44 profissionais (74,5%) seguida de 26 a 30 anos com oito (13,6%) e de 46 a 50 anos com 05(8,5%). A menor proporção foi encontrada na faixa etária de 51 a 55 anos com apenas dois profissionais (3,4%). Predominou o sexo masculino com 38 (64,4%). O estado civil foi definido como casado pela maioria (29-49,0%), solteiros (10-17,0%), divorciados (07-12,0%) e treze profissionais (22,0%) definiram sua situação como outros. A média de anos trabalhados no APH foi de 3,5 anos, sendo que 47 (79,6%) profissionais estão atuando no serviço há quatro anos, ou seja, desde quando iniciou o serviço na capital. Há menos de um ano estão atuando três pessoas (5,1%) e entre 01 e 03 anos, oito (13,6%). Houve ainda um profissional (1,7%) que não respondeu esta questão. A média de anos estudados foi 14,3 anos Outros estudos mostram semelhança na predominância de faixa etária, sexo e estado civil. Em Ribeirão Preto-SP 67,5% dos profissionais do SAMU são do sexo masculino, 47,5% são casados, 15% divorciados, 95% têm idade entre 28 e 48 anos e 65% atuam na unidade há menos de 05 anos8. Verificou-se que todos os profissionais da enfermagem trabalham 30h semanais em plantões de 12h por 60h de descanso. Existe uma lei municipal que garante esta carga horária a estes profissionais. Os condutores têm 40h semanais e fazem plantões de 24h por 72h de descanso. Os operadores de frota e os telefonistas auxiliares de regulação médica trabalham 40h semanais em turnos de 12h, não tendo regularidade nas horas de descanso, apenas respeitando o intervalo mínimo de 12h entre um plantão e outro. Os médicos são os únicos profissionais sem regularidade de carga horária e de número e horário de plantões. Alguns fazem plantões de 12h noturno e diurno, outros fazem apenas plantões noturnos e ainda alguns fazem plantões de 6h. Todos os médicos trabalham tanto na regulação como na unidade móvel, dividindo a metade do plantão para cada função. O trabalho no serviço de emergência é fator de “stress”, desgaste físico e emocional devido os profissionais que atuam na emergência se depararem com situações que envolvem risco de morte e o lidar com a dor e a morte. Ainda outros fatores podem causar riscos psicossociais, familiares e de saúde, como o trabalho noturno e o rodízio em turnos alternados, dentre os quais pode se des-

Caracterização do SAMU em Palmas-TO

tacar o distúrbio de sono, fadiga, dificuldade de se concentrar, distúrbios alimentares que podem levar à depressão, ao suicídio, ao tabagismo, ao consumo de álcool etc8,9. Apesar dos achados na literatura, a maioria dos profissionais não achou o serviço estressante (34-57,6%). Questionou-se quanto ao uso de bebida alcoólica e tabaco, 34 (57,6%) usam bebida alcoólica e sete (11,9%) usam tabaco. Observou-se que todos que fumam fazem também uso de bebida alcoólica, dos usuários de álcool 34 profissionais, 27 (79,4%) usam bebida alcoólica, mas não fumam e 25 (42,4%) não utilizam álcool e nem tabaco. A cerveja foi a bebida eleita como preferida por 31 dos profissionais (91,2%). Outros autores chegaram à mesma conclusão quanto à preferência pela cerveja11. Pesquisas mostram que o consumo de álcool vem aumentando consideravelmente, aproximadamente 02 bilhões de pessoas no mundo consomem álcool e, no Brasil, são por volta de 18 milhões de consumidores. Estudo com futuros profissionais da saúde mostrou que 69,4% dos acadêmicos usavam bebidas alcoólicas11.

Perfil dos Atendimentos Foram analisados 2.400 relatórios de atendimento. Destes, 2.135 (89%) foram atendimentos prestados entre socorro e remoções. Do total das saídas, obteve-se 265 (11%) que não geraram atendimento e os motivos foram trotes, cancelamento pelo solicitante, removido por bombeiros, policiais ou terceiros. Apesar de não gerar atendimento, estas saídas geram um custo para o serviço, visto que à medida que a ambulância sai, utiliza-se combustível, pneus, tempo, equipe, além de duplicidade de uso dos recursos públicos como é o caso daqueles atendimentos que são acionados pela população, sem critérios, o SAMU e o Corpo de Bombeiros. Dos 1.831 atendimentos por socorro a maioria dos usuários foi do sexo masculino, 965 (52,7%) e a média de idade foi 35 anos, diferente da maioria dos estudos em que predominou o sexo feminino com média de idade de 41,6 anos12,13. Na Figura 1 são distribuídos os tipos de atendimentos realizados pelo SAMU de Palmas.

Todos que fumam citaram que o tipo de tabaco usado é o cigarro e a média de cigarros fumados por dia foi 11,2, a mediana 12 e a moda 4. Do total de fumantes, seis (85,7%) são homens e uma (14,3%) mulher. Quando relacionado com a profissão, a frequência foi de um (14,3%) médico e seis (85,7%) condutores. Nesta população não foram encontrados fumantes nos profissionais de enfermagem, nos operadores de frota e TARMs. 10

Tauil, Coelho e Monteiro (2006) , realizaram uma pesquisa com acadêmicos de enfermagem na Universidade de Brasília, citam que encontraram 6,8% de fumantes na população estudada. Os autores relatam uma proporção maior de fumantes também em pessoas do sexo masculino. Leite et al. (2008)11 lembram que os profissionais de saúde são vistos pelas pessoas como referência e que atitudes consideradas maléficas pela sociedade como o consumo de álcool e tabaco, podem servir como má influência. Outro aspecto discutido pelos autores é que o consumo excessivo do álcool prejudica a saúde, afeta os relacionamentos e interfere no comportamento social além de afetar o desempenho das atividades diárias. O uso de bebida alcoólica deve ser motivo de preocupação dos gestores do SAMU de Palmas.

Figura 1 Distribuição de socorros, segundo tipo de atendimento, Palmas-2008/2009.

As causas externas constituem uma das principais causas de morte em todo o mundo e no Brasil, correspondem à terceira causa de morte, precedida apenas pelas doenças do aparelho cardiovascular e neoplasias. Dados do MS mostram que no ano de 2006, 7% das internações nos hospitais do SUS foram por causas externas e destas, 15% foram por acidente de transporte terrestre. Os atendimentos por causas externas foram divididos e categorizados por acidentes de trânsito e outras causas externas. O estudo mostrou que a maior proporção dos atendimentos por causas externas foi por acidentes de trânsito totalizando 533 (68,3%). Entre os acidentes de trânsito predominaram os acidentes causados por motocicletas (375-70,4%), seguidos dos acidentes de automóvel (60-11,1%), Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):227-236

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bicicletas (58-10,9%) e atropelamentos (40 -7,5%). Considerou-se para esta variável o veículo que a vítima estava usando, independentemente se o acidente era queda, colisão, capotamento ou atropelamento. Os acidentes aconteceram numa proporção maior em pessoas do sexo masculino 340 (63,8%), sendo a faixa etária mais atingida dos 21 aos 30 anos tanto para mulheres quanto para homens. Ainda se observaram acidentes ocorridos na infância (4,7%) e 89 na adolescência, um percentual considerável (16,7%). Cocco e Lopes (2010)14 enfatizam que é necessário que os profissionais de saúde e os serviços criem ações estratégicas e estabeleçam parcerias com outros setores para enfrentamento dos acidentes, considerando as características sociais e culturais. Ocorreram oito óbitos (1,5%) por acidentes de trânsito na amostra estudada. Todos os óbitos foram em pessoas do sexo masculino, sendo cinco (62,5%) na faixa etária de 21 a 30 anos, corroborando o que se encontrou na literatura onde a maioria dos óbitos por acidentes de trânsito ocorre em homens adultos, jovens12,13,15. Para outras causas externas houve 247 atendimentos, a queda foi a principal causa e correspondeu a 131 casos (53,0%). Em segundo lugar apareceram as agressões físicas (somadas a ferimento por arma branca e arma de fogo) com um total de 62 atendimentos (25%). Estudo realizado em Florianópolis-SC mostrou proporção menor, sendo agressão física responsável por 4,9% das causas externas e ferimento por arma branca 1,4%12. O percentual de óbitos por outras causas externas foi de 1,2%.

dos aos homens e 47,2% às mulheres. Os motivos variaram nas diversas faixas etárias. Para os atendimentos clínicos a média de idade foi 44,1 anos. Em uma cidade do nordeste15 a média de idade para os atendimentos clínicos foi 47 anos assemelhando-se a este estudo, porém a proporção de mulheres atendidas por causas clínicas foi maior, 55,1%. A frequência de óbitos por causas clínicas foi 19 (2,5%). Houve dois óbitos por causas não identificadas (10,5%), treze foram por Parada Cardiorrespiratória (PCR) que representou a maioria (68,4%). O sexo feminino obteve 11 mortes e teve o maior percentual (61,1%). Na adolescência, houve um óbito em mulheres (9,1%), entretanto seis mulheres morreram na fase idosa (54,5%) representando a maior proporção. Não houve óbitos por causas clínicas em homens na adolescência, porém seis (75%) dos óbitos aconteceram na fase adulta e produtiva, enquanto nas mulheres, houve quatro (36,4%) óbitos clínicos nesta fase. Estes dados alertam para a necessidade de realização de estratégias de enfrentamento a agravos específicos para a saúde do homem.

Figura 3 Distribuição de óbitos por causas clínicas, segundo faixaetária e sexo, Palmas-2008/2009.

Estudos revelam que apenas 30% das tentativas de RCP (Ressuscitação Cardiopulmonar) são bem sucedidas16, ratificando os achados neste estudo (31,6%).

Figura 2 Distribuição de atendimentos clínicos, segundo motivo, Palmas-2008/2009.

Do total de atendimentos, 762 foram por causas clínicas, 52,8% dos atendimentos foram destina232

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Os atendimentos ginecológicos e obstétricos somaram 215 (11,8%). As mulheres atendidas tinham de 15 a 50 anos. Em Ribeirão Preto-SP, 6,8% dos atendimentos foram gineco-obstétricos, em Florianópolis-SC, 7,6% e em Olinda-PE, 13,8%6,12,17. A maioria dos atendimentos gineco-obstétricos ocorreu por trabalho de parto com 156 atendimentos (72,6%), obtiveram-se ainda cinco casos de parto na ambulância (2,3%) e o menor índi-

Caracterização do SAMU em Palmas-TO

ce de atendimentos foi por eclampsia, um atendimento (0,5%). Estudo em Florianópolis-SC mostra que dos atendimentos ginecológicos e obstétricos, 66,6% foram por trabalho de parto, 13,1% por aborto e 20,1% por outras intercorrências12. Das mulheres atendidas por trabalho de parto, 47 (30,1%) possuíam de 15 a 20 anos, 89 (57,1%) estavam na faixa etária de 21 a 30 anos, 16 (10,3%) tinham entre 31 e 40 anos e, ainda, na faixa etária de 41 a 50 anos foi atendida uma (0,6%) gestante em trabalho de parto, além das três que a idade foi ignorada (1,9%). Não houve informações nas fichas de ocorrência se as mulheres que estavam sangrando estavam grávidas ou não. Em todas as faixas etárias houve atendimento por sangramento, já por abortamento os atendimentos concentraram-se na faixa de 15 a 30 anos e não foi previsto como objetivo avaliar se os abortos foram espontâneos ou provocados. Estudos brasileiros revelam que a maioria das mulheres que realizam aborto está na faixa etária dos 20 a 29 anos18. Cabral e Sousa (2008)6 ressaltam que o SAMU é um instrumento da Política Nacional de Atenção Integral a Saúde da Mulher e, portanto, é responsável pelo transporte e assistência à gestante de alto risco, no entanto, observa-se que poucos foram os casos de atendimento às gestantes de alto risco neste serviço. Percebe-se a importância de a regulação médica ser criteriosa na dispensação de recursos, podendo até mesmo utilizar ambulâncias do tipo A para este atendimento. As causas psiquiátricas foram agrupadas em adictos, agitado, depressão, heteroagressão, suicídio e tentativa de suicídio, surto psicótico e outros. O total de atendimentos por causas psiquiátricas foi 74 (4,0%), destes observou-se que em 20 (27,4%) dos atendimentos foram ignorados os motivos. Em Curitiba-PR os atendimentos psiquiátricos realizados pelo SAMU tiveram uma proporção de 14,4%, ficando em terceiro lugar nos atendimentos prestados. Em Aracaju-SE, no ano de 2004, 2005 e 2006, houve respectivamente 6,7, 8,2 e 8,9% atendimentos psiquiátricos, também proporções maiores, entretanto, em Florianópolis-SC e em Ribeirão PretoSP as proporções foram mais próximas às observadas em Palmas-TO, 5,6% e 3,1%12,17. Ao analisar as informações sobre os motivos dos atendimentos psiquiátricos, houve uma predominância de atendimento a pacientes agitados, com

27 atendimentos (36,4%), seguido dos adictos com sete (9,5%). Os demais motivos tiveram índices semelhantes: os surtos psicóticos com cinco (6,9%), as tentativas de suicídio com cinco (6,9%), as depressões com três (4,0%). A heteroagressão foi o motivo que obteve menor número de atendimentos. Em outros estudos não se achou a agitação como motivo de atendimento, o que impossibilitou a comparação dos dados, pois as proporções relatadas pelos autores foram bastante diferentes das encontradas neste estudo. Em Florianópolis os pacientes psiquiátricos atendidos por depressão foram 24,7 %, tentativa de suicídio 22,5%, adictos 25,4%, esquizofrenia e overdose 8,8% cada e inespecífico 9,5%12. Outro fator que dificultou a comparação foi o fato de que em 27,4% dos atendimentos o motivo foi ignorado. Quando os atendimentos psiquiátricos foram distribuídos por sexo, houve predominância do masculino com 42 homens (56,7%). Em relação à faixa etária, 23 pessoas tinham entre 21 e 30 anos (31,1%), 12 tinham entre 31 e 40 anos com 27%. As demais faixas variaram de 7% a 14%. A prevalência de transtornos de ansiedade nos Estados Unidos está entre 2 e 4% em toda população, com uma relação homem-mulher de 2:1, porém no Brasil esta relação é inversa 1:2. Para depressão, estima-se que a prevalência anual é de 3 a 11% e que a prevalência nas mulheres é duas vezes maior que em homens19. Tabela 1. Distribuição de atendimentos, segundo local da ocorrência, Palmas-2008/2009. Local de Atendimento Sul Norte Aureny’s Taquaralto Centro Taquari Santa Bárbara Ignorado Taquaruçu Outros Aeroporto Total

N 650 393 315 177 99 76 65 39 08 08 01 1.831

% 35,5 21,5 17,2 9,7 5,4 4,2 3,5 2,1 0,4 0,4 0,1 100,0

Palmas, capital do Estado do Tocantins, planejada e localizada estrategicamente no centro do Estado, à margem direita do rio Tocantins. Está cercada pelas serras do Carmo e do Lajeado, tem aveniCom. Ciências Saúde. 2010;21(3):227-236

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das largas e 2.474,9 km² de área. Pelo fato de ser cercada por serras e pelo rio Tocantins, a cidade assume uma característica de crescimento diferente de outras cidades, porque oferece espaço de crescimento somente para o sul20. Ao contrário do que foi idealizado, o processo de ocupação contrariou a lógica econômica para implantação das infraestruturas, pois houve um contingente grande de população migrante que se instalou em áreas periféricas antes da ocupação do Plano Diretor Básico e os bairros de Taquaralto e dos Aureny’s (I, II, III, IV) e outros bairros da região sul ficam distantes da área central e abrigam cerca de 40% da população de Palmas20. Desta forma é natural que a maioria dos atendimentos se concentre na região sul e nos bairros dos Aureny’s. Tabela 2. Distribuição de atendimentos, segundo destino, Palmas-2008/2009. Destino HGP – Hospital Geral Palmas UPA Norte HRDR – Hospital Referência Dona Regina UPA Sul Atendimento local Óbito Ignorado HOC – Hospital Osvaldo Cruz Recusa atendimento SAU – Serviço de Atendimento UNIMED Total

n 918 294 228

% 50,2 16,1 12,5

227 108 32 11 07 04 02 1.831

12,4 5,9 1,7 0,5 0,4 0,2 0,1 100,0

Existem em Palmas dois hospitais públicos, um hospital geral – HGP e o HRDR, que é maternidade e hospital infantil. Eles estão sob a gestão do Governo Estadual. Segundo a Secretaria Estadual de Saúde, o HGP atendeu nos últimos quatro meses de 2006, cerca de 800 pacientes vítimas de acidentes de trânsito, uma média de 200 pacientes/mês, gerando um custo médio mensal de R$ 1.476,22 por internação e R$ 110.000,00 com órteses e próteses mensalmente. Foi realizada também uma média de 246 cirurgias ortopédicas nestes meses e 110 tomografias computadorizadas em vítimas de acidentes por mês sem contar com os atendimentos clínicos e psiquiátricos também atendidos neste serviço7. Pelas razões anteriormente citadas o HGP foi o principal destino dos pacientes atendidos pelo SAMU. Um dos propósitos do SAMU é realizar o atendimento no próprio local onde se encontra a vítima. Verificouse que 108 pessoas foram atendidas e não necessitaram de remoção para uma unidade de saúde. 234

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Remoções Foram consideradas remoções todos os encaminhamentos de alguma unidade de saúde onde o usuário já havia previamente sido avaliado por um profissional e precisou ser encaminhado para outra unidade. As remoções foram categorizadas da seguinte forma: 1) inter-hospitalares; 2) de unidades pré-hospitalares para outras unidades pré-hospitalares como é o caso de unidades de saúde da família para unidade de pronto-atendimento; 3) de unidades pré-hospitalares para hospitais e 4) remoção para exames. Dos atendimentos, 304 (18%) foram por remoções. Em Olinda-PE, as remoções foram 7,3% e em Florianópolis-SC representaram 0,7%, proporções muito menores que em Palmas6,12. Dos chamados feitos ao SAMU de Campinas-SP, 25% são procedentes de outras unidades de saúde para orientação e para transferências21. Quando distribuímos as remoções segundo destino, o HGP recebeu 232 pacientes e foi o que mais recebeu os encaminhamentos com (76,4%), seguido do HRDR que recebeu 41 pacientes (13,5%). Os dois hospitais da rede particular, juntos, receberam 10 pacientes (3,3%). As unidades de pronto-atendimento que receberam os pacientes de outras unidades não hospitalares totalizaram 14 atendimentos (4,6%). Os demais encaminhamentos totalizaram sete (2,2%) e foram para realização de exames no Centro de Diagnóstico e Tratamento (CDT), Arai Kaminishi Costa e Instituto Cardiológico de Palmas (ICP). Fernandes (2004), ao caracterizar as remoções realizadas pelo SAMU de Ribeirão Preto-SP, verificou que 36,49% dos encaminhamentos foram de uma unidade básica de saúde para um hospital de referência de acordo com a complexidade do caso. Aquele estudo mostrou que houve casos meramente sociais que deveriam ser transportados por ambulâncias de menor custo e concluiu que as remoções interferiram na diminuição do tempo resposta além de ter influência negativa no sistema de urgência e emergência17. Tempo Resposta O sucesso do atendimento de um paciente em situação de urgência e emergência depende muito do fator tempo. Entende-se como tempo resposta o período entre o chamado e a chegada da equipe quando se inicia o atendimento prestado ao pa-

Caracterização do SAMU em Palmas-TO

ciente12. Vários fatores podem interferir e causar um aumento do tempo, como é o caso da demora das anotações dos dados, a regulação médica, a falta de ambulâncias ou indisponibilidade por estar atendendo outras ocorrências, o congestionamento no trânsito. Outros fatores podem diminuir o tempo, como é o caso da descentralização das bases e o georeferenciamento dos atendimentos5. Em Palmas a média de tempo resposta às ocorrências foi 8,6 minutos e a mediana 7 minutos, ficando abaixo do tempo encontrado na literatura. Em Florianópolis predominou o tempo resposta de 0-15 minutos com 51%, seguido de 16-30 minutos com 28,7%12, em Ribeirão Preto-SP constatou-se a média de tempo resposta de 31,11 minutos e mediana de 14 minutos17. De acordo com Oliveira 2008, o tempo resposta em São Paulo, que era de 40 minutos em média, caiu para 12 minutos pela distribuição das ambulâncias em bases descentralizadas5. Aquino (2008) considerou que o tempo máximo ideal para que as equipes cheguem ao local da ocorrência seja de 15 minutos12. CONSIDERAÇÕES FINAIS Este estudo sobre a caracterização do SAMU de Palmas possibilitou conhecer o perfil dos profissionais que prestam assistência no SAMU, além do perfil dos atendimentos realizados pelo serviço na Capital. Dessa forma os gestores dispõem de subsídios que poderão incorporar em programas de assistência destinado a melhoria da qualidade de vida e de trabalho dos profissionais. A média de anos estudados pelos profissionais foi considerada boa tendo em vista que a média cor-

respondeu à graduação incompleta e também pelo fato de a maioria dos profissionais entrevistados pertencerem à classe que não exige mais que 11 anos de estudo. A carga horária dos profissionais de enfermagem é 30h, e tem como base Lei municipal que regulamenta a atuação dos profissionais de enfermagem. Outro avanço para a equipe é o fato da Unidade de Suporte Avançado funcionar com equipe ampliada por um técnico de enfermagem, que é além do que preconiza o MS. Apesar de estudos mostrarem que os serviços de urgência são estressantes, os profissionais do SAMU em Palmas, não referiram o serviço como fator de estresse. Desta forma, é necessário que outros estudos sejam realizados para buscar aprofundar essa questão. Verificou-se que houve saídas das ambulâncias que não geraram atendimentos, por recusa ou cancelamento de atendimento pelo próprio solicitante, pelo fato de a vítima ter sido removida por bombeiros ou terceiros, o que ocasionou desperdício de recursos e perda de tempo, que é um dos fatores primordiais do serviço. Quanto aos atendimentos, a pesquisa permitiu identificar os tipos, conhecer o perfil epidemiológico dos clientes, fazer uma distribuição espacial dos atendimentos, identificando o tempo em que o serviço chega até o cliente. O tempo resposta do SAMU de Palmas está entre os melhores do Brasil, atendendo a necessidade de chegar às vítimas num tempo menor que 10 minutos.

REFERÊNCIAS 1. Costa MPF, Guimarães HP, Píspico A. Gestão das unidades de emergência, urgência e pronto-atendimento. In: Pereira, LL et al (Org). Administração hospitalar: Instrumentos para a gestão profissional. São Paulo: Loyola, 2005. p. 277-308. 2. Nitschke CM. e Martinez-Almoyna M. Atendimento pré-hospitalar (socorro, assistência, ajuda, auxílio ou atendimento?) e resgate In: Martinez-Almoyna M. e Nitschke, CAS (Org). Regulação médica dos serviços de atendimento médico de urgência: SAMU created with FinePrint pdfFactory trial version, 1999. P.

18-22. Disponível em:< http://www.fineprint.com > Acessado em: 19/09/2008. 3. Brasil, Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção às Urgências. Departamento de Atenção Especializada. Brasília, DF, 2006. 4. Tocantins, Secretaria do Estado da Saúde do Tocantins. Política Estadual de Atenção às Urgências e Emergências. Secretaria da Saúde: Palmas - TO, 2004.

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235

Pitteri JSM, Monteiro PS

5. Oliveira EA. Otimização da localização das bases de operação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU/BH através do uso de técnicas de geoprocessamento. Caminhos de Geografia - revista on line. v. 9, n. 26 jun/2008. p. 133-145. Disponível em: http://www.ig.ufu.br/revista/caminhos.html Acesso em: 13/10/2009. 6. Cabral APS e Souza, WV. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU): análise da demanda e sua distribuição espacial em uma cidade do Nordeste brasileiro. Revista Brasileira Epidemiologia. V.11, n. 4; 2008 p. 530-40. 7. Pereira MG. Epidemiologia teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. 8. Zapparoli AS, Marziale MHP. Risco ocupacional em unidades de suporte básico e avançado de vida em emergências. Rev. Brasileira de Enfermagem. Rio de Janeiro: ABEN v. 59, n. 1, 2006; p. 42-46 janeiro/fevereiro. 9. Benet ERR. et al. Variáveis de Burnout em profissionais de uma unidade de emergência hospitalar. Revista Cogitare Enfermagem, v. 14, n. 2, Abr/Jun, 2009; p. 269-277. 10. Tauil MC, Coelho RAC, Monteiro PS. Prevalência do uso de fumo entre alunos do curso de graduação em enfermagem da Universidade. Revista Comunicação Ciências e saúde v. 17, n.2, 2006 p.121-127 11. Leite FMS, Santos LP, Marques, CP Consumo de álcool entre os acadêmicos de enfermagem. REEUNI, Brasília, v.1, n.3, 2008; p. 42-56, set/dez. 12. Aquino DI. Caracterização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU-192), do Município de Florianópolis/SC. 84p. [ Dissertação Mestrado] Universidade do Vale de Itajaí, Santa Catarina, 2007. 13. Canesin MF, Timermam S, Marques FRB, Ferreira D, Moura IR. “Tempo é Vida” – Um dever de conscientização da morte súbita. Universidade Estadual de Londrina/PR. Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP e Ministério da Saúde - São Paulo, 2005. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. São Paulo. v. 84, n. 6, 2005; p. 441-442.

14. Cocco M e Lopes MJM. Morbidade por causas externas em adolescentes de uma região do Município de Porto Alegre. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 1 n. 12, 2010; p. 89 – 97. Disponível em: < http:// www.fen.ufg.br/Revista > Acessado em 06/04/2010. 15. Cyrillo RMZ, Darli MCB, Canini SRMS, Carvalho EC, Lourencini, RR. Diagnósticos de enfermagem em vítimas de trauma atendidas em um serviço pré-hospitalar avançado móvel. Rev. Eletrônica Enfermagem [Internet]. V.11 n.4, 2009; p.8119. Disponível em: < http://www.fen.ufg.br/revista/ v11/n4/v11n4a06.htm> Acesso em: 06/04/2010. 16. Silva SC, Padilha KG. Parada cardiorrespiratória na unidade de terapia intensiva: considerações teóricas sobre os fatores relacionados às ocorrências iatrogênicas. Revista Escola Enfermagem USP 2001; 35(4): 360-5. 17. Fernandes RJ Caracterização da atenção pré-hospitalar móvel da Secretaria de Saúde do Município de Ribeirão Preto-SP. 101p. [Dissertação Mestrado em Enfermagem] - Escola de enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2004. 18. Souza KV, Almeida, MRCB, Soares V MN. Perfil da mortalidade materna por aborto no Paraná: 20032005. Escola Anna Nery Revista Enfermagem, dez; 12 (4): 2008; p.741-49. 19. Piltcher R, Salle E, Segal J. Urgência em psiquiatria. In: Nasi AL. Editores. Rotinas em pronto-socorro. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. 708-720. 20. Kran F, Ferreira FPM. Qualidade de vida na cidade de Palmas: Análise através de indicadores habitacionais. Revista ambiente & sociedade, v.9 n.2 jul/dez, 2006; p.123-141. Disponível em: < http:// www.scielo.br/pdf>. Acessado em 20/03/2008. 21. Barbosa Z. Regulação médica das urgências: entraves, desafios e potencialidades na avaliação e implementação da atenção integral às urgências em Campinas. 217p. [Dissertação Mestrado] Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. Campinas, 2001.

Dissertação de Mestrado apresentada para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde na Universidade de Brasília – UnB, Brasília – DF: Caracterização de Assistência do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU - em Palmas – Tocantins. Apresentada no ano de 2010. 236

Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):227-236

ARTIGO ORIGINAL

Correlação das medidas antropométricas reais do peso e da altura com os métodos de estimativa em pacientes adultos do Hospital Regional de Ceilândia Correlation of methods to estimate weight and height and direct anthropometric measurements of adult patients at Hospital Regional de Ceilândia, DF

Polyana Alves Rodrigues1 Martina Celi Bandeira Rufino1 Elaine Alves Correia1 Julyanna Marques Rolim de Lima1 Adriana Queiroz Lisboa1

RESUMO Introdução: O peso corporal e a altura são as medidas antropométricas mais utilizadas para avaliação nutricional e manejo clínico de pacientes internados. Entretanto, para pacientes acamados são necessários métodos para estimá-los e poucos estudos tem avaliado estes métodos para a população brasileira adulta internada, sendo a maioria dos estudos realizados em idosos. Objetivo: Avaliar a correlação dos métodos de estimativa de peso e da altura com as medidas antropométricas reais em pacientes adultos do Hospital Regional de Ceilândia. Método: Foi realizado estudo transversal e analítico. As fórmulas de estimativas de peso e altura propostas por Chumlea et al. (1988; 1985), meia envergadura do braço (Kwok; Whitelaw, 1991) e os métodos indiretos de aferição de altura (altura recumbente) foram analisadas pelo coeficiente de correlação de Pearson, utilizando as medidas reais como padrão ouro. Participaram do estudo 100 pacientes entre 20-59 anos.

¹Departamento do Núcleo de Nutrição e Dietética do Hospital Regional de Ceilândia, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Brasília-Brasil.

Correspondência Martina Celi Bandeira Rufino Núcleo de Nutrição e Dietética – Hospital Regional de Ceilândia QNM 17 Área Especial 01, Ceilândia, Brasília-DF. 72215-170, Brasil. martinaceli@gmail.com

Resultados: Todas as estimativas de altura apresentaram fortes correlações com a altura real: altura recumbente (r=0,94), meia-envergadura (r=0,84) e Chumlea et al. (1985) para sexo masculino (r=0,85) e feminino (r=0,87), todos com o p<0,0001. O peso também apresentou forte correlação com a fórmula de Chumlea et al. (1988) em ambos os sexos (r=0,92; p<0,0001). Conclusão: Todas as medidas estimadas apresentaram boa correlação com as medidas reais, principalmente a altura recumbente e o peso estimado pelas fórmulas de Chumlea et al. (1988). Palavras-chave: Peso; Altura; Estimativa de peso; Estimativa de altura; Pacientes acamados.

Recebido em 26/julho/2010 Aprovado em 17/janeiro/2011 Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):237-244

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ABSTRACT Background: Body weight and height are most commonly used anthropometric measurements to nutritional assessment and clinical management of hospitalized patients. However, to measure height and weight in bedridden patients have been used methods to estimate them. Few studies have evaluated these methods for Brazilian population hospitalized, most in the elderly people. Objective: The aim of this study was to evaluate correlation among methods to estimate weight and height and direct anthropometric measurements of adult patients at Hospital Regional de Ceilândia. Methods: For this purpose a cross-sectional and analytical study was carried out comparing the formulas to estimate weight and height proposed by Chumlea et al. (1988, 1985), half arm span (Kwok; Whitelaw, 1991) and indirect methods for measuring height (recumbent height). To determine the correlation was used Pearson’s coefficient. The study included 100 patients, aged 20-59. Results: All methods to estimate height showed strong correlation with the direct measurement: recumbent height (r = 0.94), half-scale (r=0.84) and Chumlea et al. (1985) (r = 0.85 for males and r = 0.87 for females) with p <0.0001. The direct weight also showed a strong correlation with the formula of Chumlea et al. (1988) in both sexes (r = 0.92, p <0.0001). Conclusion: This study shows that all the methods had good correlation with the direct anthropometric measurements, especially the recumbent height and weight estimated by the formula of Chumlea et al. (1988). Key words: Body weight, body height, estimated weight, estimated height, bedridden patients.

INTRODUÇÃO A avaliação do estado nutricional do paciente hospitalizado tem ganhado destaque dentro do tratamento clínico1. A partir dela é possível identificar as alterações do estado nutricional, como a obesidade e a desnutrição. Estes dois distúrbios nutricionais exercem influência negativa na saúde dos indivíduos2,3. Para realizar essa avaliação são necessários vários indicadores, dentre os quais se encontram os antropométricos4. O peso corporal e a altura são as medidas antropométricas mais utilizadas para a avaliação nutricional e o manejo de pacientes internados. O peso é importante para realização de cálculo de medicamentos, fluxo e tempo de diálise, necessidades 238

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nutricionais, entre outras5. A altura representa o maior indicador do tamanho corpóreo. Essa medida combinada com o peso pode ser utilizada como índices para avaliação do estado nutricional, como por exemplo, o índice de massa corporal (IMC)6. Em pacientes acamados, o peso e a altura nem sempre são possíveis de serem aferidos. Nesse caso, podem ser utilizados métodos alternativos para estimá-los7. O uso de métodos de estimativa de peso e altura pode garantir a determinação adequada das necessidades nutricionais dos indivíduos acamados8. O método mais utilizado para estimativa de peso é a fórmula proposta por Chumlea e colaboradores9 que foi desenvolvida para ido-

Correlação de peso e altura com métodos de estimativa

sos americanos e apresentou boa correlação com o peso real em idosos. Para aplicação desta fórmula são necessárias as medidas antropométricas da prega cutânea subescapular e das circunferências do braço e da panturrilha. Algumas destas medidas são muito utilizadas na prática clínica. A circunferência do braço, junto com a medida da prega tricipital são os parâmetros mais aferidos para avaliação de reserva adiposa e de tecido muscular8. A prega subescapular junto com mais três pregas (triciptal, biciptal e suprailíaca) é utilizada para estimar a gordura corporal8. A circunferência da panturrilha é um dos parâmetros para avaliação de depleção de massa muscular aguda, muito utilizada em idosos e pacientes críticos10. Para a estimativa de altura tem-se utilizado métodos diretos, como a altura recumbente e indiretos, como fórmulas. A altura recumbente é realizada com o paciente deitado em posição supina, onde a distância entre o topo da cabeça e a base do pé corresponde à altura do indivíduo10. Em algumas situações o paciente é impossibilitado de se posicionar na posição supina, o que dificulta a aferição da altura recumbente11. Existem algumas fórmulas de estimativa de altura desenvolvidas a partir de medidas de ossos longos, que são proporcionais a altura e não sofrem interferência posturais12. As mais utilizadas são a proposta por Chumlea e colaboradores13, baseada na medida da altura do joelho e a proposta por Kwow e Whitelaw41, baseada na envergadura do braço. Estas formas de estimativas de peso e altura são amplamente utilizadas na avaliação nutricional e no cálculo de necessidades nutricionais em pacientes hospitalizados acamados, todavia foram desenvolvidas para idosos institucionalizados9,13,14. Nesse contexto, este trabalho teve como objetivo avaliar a correlação das medidas antropométricas reais do peso e da altura com seus métodos de estimativa em pacientes adultos do Hospital Regional de Ceilândia, Distrito Federal e avaliar sua aplicabilidade nestes pacientes.

dos nas unidades de Clínicas Médica e Cirúrgica do Hospital Regional de Ceilândia da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (HRC/SES/ DF). Estas clínicas foram escolhidas, por abranger os pacientes enquadrados nos critérios de inclusão e exclusão do estudo. A amostra foi calculada por meio do programa G*Power, considerando um nível de significância de 5% e um poder do teste a 85%. Como critérios de inclusão foram considerados os adultos com idade de 20 a 60 anos, de ambos os sexos, que deambulassem. Foram excluídos da pesquisa os pacientes acamados, gestantes e demais pacientes que apresentassem condições clínicas que interferissem na aferição de peso e altura, tais como: edema, ascite, amputações e problemas ortopédicos. Os pacientes da clínica cirúrgica, em sua maioria, foram submetidos ao estudo no pré-operatório. Os dados foram coletados por três pesquisadoras previamente treinadas. O peso e a altura reais dos pacientes foram aferidos. As medidas antropométricas de circunferência da panturrilha (CP), altura do joelho (AJ), circunferência do braço (CB), prega cutânea subescapular (PCSE), meia envergadura do braço (½ EB) foram realizadas para a aplicação de fórmulas de estimativa de peso e altura. Os métodos de estimativa avaliados foram: Peso • Chumlea et al. (1988)9: Mulheres: peso (kg) = [1,27 x CP (cm)] + [0,87 x AJ (cm)] + [0,98 x CB (cm)] + [0,4 x PCSE (mm)] – 62,35 Homens: peso (kg) = [0,98 x CP (cm)] + [1,16 x AJ (cm)] + [1,73 x CB (cm)] + [0,37 x PCSE (mm)] – 81,69. Altura • Chumlea et al. (1985)13: Mulheres: altura (cm) = 84,88 + [1,83 x AJ (cm)] – [0,24 x idade (anos)] Homens: altura (cm) = 64,19 + [2,02 x AJ (cm)] – [0,04 x idade (anos)]

MÉTODO Trata-se de um estudo transversal e analítico, realizado no período de fevereiro a julho de 2009. A amostra foi constituída por 100 pacientes interna-

• Kwok e Whitelaw (1991)11: Altura (cm): 2x ½ EB Altura recumbente (AR) (Mourilhe et al., 2007)11

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Rufino MCB et al.

As medidas da CB, CP, ½ EB e AR foram obtidas com auxílio de uma fita antropométrica inelástica, com precisão de milímetros. Para aferição da CP, AJ e ½ EB foi utilizada metodologia descrita em Fontanive et al. 8 e a PCSE pela técnica apresentada por Kamimura et al.15 A análise estatística foi realizada com o auxílio do PASW 18.0 Statistics (Predictive Analytics Software). Foi utilizada a estatística descritiva para a apresentação e descrição da amostra e dos resultados obtidos. O Teste t de Student para amostra pareada foi aplicado para verificar a existência de diferenças estatisticamente significantes entre as médias das medidas antropométricas reais e estimadas. Para averiguar a correlação utilizou-se o coeficiente de correlação de Pearson. Foi estabelecido um nível de significância de 5% para todos os testes.

Tabela 1 Médias do peso real e o peso estimado por Chumlea et al. (1988), de acordo com o sexo, HRC, Distrito Federal, 2009.

Variável Peso real (kg) Chumlea et al. (1988) (kg)

Masculino (n=42) Média

Feminino (n=58) Média

69,44 ±13,39

63,80 ±13,35

71,46 ±13,92 0,024

63,82 ±13,12 1,00 DP= Desvio Padrão

Na figura 1 é demonstrada uma forte correlação entre o peso real e o estimado pela fórmula de Chumlea et al. (1988)9 para ambos os sexos. Sexo Masculino (n=42)

Peso real (kg)

Para obtenção do peso real foi utilizada balança digital, marca Plena, com escala de 100g e capacidade de até 150kg. A altura real foi medida com estadiômetro portátil, marca WSC, com escala em centímetros, de haste móvel, utilizando técnicas apropriadas para aferição8.

r=0,92+

O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da SES/DF. Os participantes foram esclarecidos sobre a pesquisa e consentiram com sua inclusão ao assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido.

Chumlea et al. (1988) (kg) Sexo Feminino (n=58)

Participaram do estudo 100 pacientes, com predomínio do sexo feminino (58%). A idade média da amostra foi de 40,35 ±10,59 anos, sendo 39,05 ± 9,71 anos para as mulheres e 42,14 ±11,25 anos para os homens. O IMC médio da amostra foi de 25,5 kg/m2, sendo 26,0 kg/m2 para mulheres e 24,9 kg/m2 para homens. A distribuição da amostra nas clínicas foi de 43 pacientes (43%) da clínica médica (28 homens e 15 mulheres) e 57 pacientes (57%) da clínica cirúrgica (14 homens e 43 mulheres). A Tabela 1 expõe as médias do peso real e peso estimado, de acordo com o sexo. Verificou-se que, para as mulheres, a média do peso estimado pela fórmula de Chumlea et al. (1988)9 é igual a média do peso real. Entretanto, para os homens, a média do peso estimado apresentou diferença significativa, evidenciando que as mesmas não se equivalem. 240

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Peso real (kg)

RESULTADOS

r=0,92+

Chumlea et al. (1988) (kg) + p< 0,0001

Figura 1 Correlação entre o peso real e estimado pela fórmula de Chumlea et al. (1988), de acordo com o sexo, HRC, por meio da Correlação de Pearson, Distrito Federal, 2009.

A média da altura recumbente (162,82 cm ±8,40) e a média da altura estimada pela fórmula de Kwok e Whitelaw (1991)14 (167,53 cm ±10,09) superestimaram a média da altura real (160,84 cm).

Correlação de peso e altura com métodos de estimativa

A Tabela 2 mostra as médias da altura real e a altura estimada por Chumlea et al. (1985)13, de acordo com o sexo. Verificou-se que a altura estimada para os homens, pela fórmula de Chumlea et al. (1985)13, foi estatisticamente igual com a altura real.

Altura real (cm)

Masculino (n=42) Média SD 167,20 ±6,22

Feminino (n=58) Média SD 156,24 ±6,54

Chumlea et al. (1985) (cm)

167,56 ±4,41

162,98+ ±5,48

Variável

Altura real (cm)

Tabela 2 Médias da altura real e as alturas estimadas por Chumlea et al. (1985) , da amostra e de acordo com o sexo, HRC, Distrito Federal, 2009.

Sexo Masculino (n=42)

r=0,85+

SD= Desvio Padrão + p< 0,0001

Chumlea et al (1985)

A Figura 2 ilustra a correlação entre a altura real e as alturas estimadas. Nota-se que as duas medidas de estimativas de altura apresentaram boa correlação com a altura real.

Sexo Feminino (n=58)

Altura real (cm)

Altura recumbente (cm)

r=0,87+

Chumlea et al (1985)

½ envergadura* (cm)

+ p< 0,0001

Altura real (cm)

Figura 3 Correlação entre a altura real e altura estimada pela fórmula de Chumlea et al. (1985), de acordo com o sexo, por meio do Correlação de Pearson, HRC, Distrito Federal, 2009.

DISCUSSÃO

* ½ envergadura ao quadrado (Kwok e Whitelaw, 1991), + p< 0,0001

Figura 2. Correlação entre a altura real e alturas estimadas (n=100), por meio da Correlação de Pearson, HRC, Distrito Federal, 2009.

A altura estimada pela fórmula de Chumlea et al. (1985)13 mostrou também boa associação com a altura real para ambos os sexos (Figura 3).

No presente estudo, o teste de correlação de Pearson evidenciou forte correlação entre o peso real e o peso estimado por Chumlea et al.9. Este resultado foi similar aos encontrados por DockNascimento et al.7, que realizaram um estudo em 150 pacientes adultos e idosos com câncer em Mato Grosso. Os autores acharam boa correlação (r=0,87, p<0,001), assim como Sampaio et al.15 em estudo realizado no Ceará, com 209 pacientes internados adultos e idosos (r=0,94, p<0,0001). Também foi encontrado correlação em idosas não hospitalizadas em estudo de Oliveira e Fernandes Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):237-244

241

Rufino MCB et al.

Filho19 conduzido em 30 indivíduos de uma academia na Paraíba (r=0,93). Apesar de considerar a amostra do presente estudo representativa, uma limitação observada foi a distribuição diferenciada ocorrida na variável sexo, ocorrida provavelmente devido a características divergentes das clínicas onde o estudo foi realizado. Este fato pode ter interferido no poder estatístico dos resultados referentes a aplicação das fórmulas desenvolvidas por Chumlea9,13, quando a amostra foi separada em sub-amostras por gêneros, já que as mesmas foram criadas para cada sexo. Alguns estudos com a população brasileira não utilizaram o teste de correlação de Pearson e compararam a média do peso estimado por Chumlea et al.9 com a média do peso real. Um estudo realizado em outro hospital do DF16, com 121 adultos e idosos, encontraram resultados superestimados, porém a média do peso estimado para o sexo feminino foi a que mais se aproximou da média do peso real (Idosas: diferença média = 0,68kg; Adultas: diferença média = 0,78kg). Entretanto, esse estudo não realizou teste estatístico para verificar nível de significância. No nosso estudo, foi observado que não houve diferença entre as médias do peso estimado e do peso real para o sexo feminino. Analisando a amostra total Sampaio et al.15 encontraram que a média do peso real é estatisticamente igual ao estimado por Chumlea et al.9 (p = 0,250). Em contrapartida, estudo realizado em São Paulo e no Paraná18, com 368 pacientes adultos e idosos encontraram média do peso real diferente da média estimada da amostra total. Esses estudos não analisaram a amostra separada por sexo, dificultando a comparação com o nosso estudo, o que pode constituir um viés em seus resultados, pois essas fórmulas são específicas para o sexo. Quanto aos resultados relativos à altura, observou-se no nosso estudo que todos os métodos avaliados apresentaram boa correlação com a altura real. Em relação às fórmulas de Chumlea et al.13, foi encontrada boa correlação com a altura real em ambos os sexos. Oliveira e Fernandes Filho19, Dock-Nascimento et al.7 e Sampaio et al.17 também encontraram correlação favorável entre essas medidas. Essa fórmula tem como uma das variáveis a altura do joelho, uma medida que não é alterada com a idade e apresenta-se fortemente correlacionada com a estatura20. 242

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A média da altura estimada para o sexo masculino pela fórmula de Chumlea et al.13 foi estatisticamente igual da altura real. No estudo de Albuquerque et al.16 as médias no sexo masculino foram as que mais se aproximaram de zero (Idosos: diferença média=1,76cm, Adultos: diferença média=2,15cm). Estudos que não separaram a amostra por sexo17,18 acharam que a média estimada era diferente da média real. No presente estudo, ao separar a amostra em gênero, o poder estatístico diminuiu o que pode ter gerado viés no resultados. A fórmula da meia envergadura do braço14 teve boa correlação com a altura real. Dock-Nascimento et al.7, encontraram correlação significante (r=0,74; p<0,001) entre a altura real e a altura estimada por essa fórmula. Ainda nos métodos de estimativas de altura, a recumbente apresentou melhor correlação, provavelmente por ser uma medida direta. Por esse motivo, sugere-se que a altura recumbente deve ser o método de preferência para estimar a altura em pacientes acamados. Todavia, é importante salientar que esse método pode ter sua técnica de aferição comprometida por situações clínicas, onde o paciente não pode ficar no leito no ângulo de 180º, impossibilitando a realização da metodologia correta para aferição da altura recumbente. Assim, as fórmulas de estimativa podem ser necessárias e utilizadas, pois apresentam também uma boa correlação. A maioria das médias dos métodos de estimativas de peso e altura superestimarem os valores reais, todavia, todos os métodos de estimativa apresentaram forte correlação com a medida real em pacientes adultos do HRC. Conclui-se que apesar de não fornecerem o valor exato da medida, as fórmulas de estimativas de peso e altura podem ser utilizadas como parâmetro de acompanhamento nutricional e cálculo de necessidades nutricionais em pacientes adultos acamados internados no HRC.

Correlação de peso e altura com métodos de estimativa

REFERÊNCIAS 1. Vannucchi H, Unamuno MRL, Marchini JS. Avaliação do estado nutricional. Ribeirão Preto: Medicina 1996 Jan-Mar; 29: 5-18. 2. Garcia ANM, Romani SAM, Lira PIC. Indicadores antropométricos na avaliação nutricional de idosos: um estudo comparativo. Rev Nutr. 2007 Jul-Ago; 20(4): 371-8.

11. Mourilhe C, Rosenblatt M, Coelho SC. Semiologia nutricional no doente grave. In: Duarte ACG. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: Atheneu; 20p. 285-8. 12. Mitchell CO, Lipschitz DA. Arm length measurement as an alternative to height in nutritional assessment of the elderly. J Parent Enteral Nutr., 1982; 6 (3), p. 226-229.

3. Mondini L; Monteiro CA. Relevância epidemiológica da desnutrição e da obesidade em distintas classes sociais: métodos de estudo e aplicação à população brasileira. Rev Bras Epidemiol. 1998 Abr; 1(1): 28-39.

13. Chumlea WC, Roche AF, Steinbaugh ML. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc. 1985 Feb; 33(2):116-20.

4. Fogaça KC, Oliveira MRM. Escala de figuras aplicadas à avaliação subjetiva do IMC de pacientes acamados. Piracicaba: Rev Saúde 2003; 5(10):35-41.

14. Kwok T, Whitelaw MN. The use of armspan in nutritional assessment of the elderly. J Am Geriatr Soc. 1991; 39(5):492-6.

5. Beghetto MG, Fink J, Luft VC, Mello ED. Estimates of body height in adult in patients. Clin Nutr. 2006 Jun; 25(3): 438-43.

15. Kamimura MA, Baxmann A, Sampaio LR, Cuppari L. Avaliação nutricional. In: Cuppari, L. Nutrição: nutrição clínica no adulto. São Paulo: Manole; 20p. 71-109.

6. Acuña K, Cruz T. Avaliação do estado nutricional de adultos e idosos e situação nutricional da população brasileira. Arq Bras Endocrinol Metab. 2004 Jun; 48(3):345-61.

16. Albuquerque CRS, Mendonça DM, Almeida DA, Silva-Neto AV, Angeli AA, Zaban ALRS. Estimativa de peso e altura em pacientes hospitalizados: concordância e correlação entre dois métodos preditivos [monografia]; 2007.

7. Dock-Nascimento DB, Aguilar-Nascimento JE, Costa HCBAL, Vale HV, Gava MM. Precisão de métodos de estimativa do peso e altura na avaliação do estado nutricional de pacientes com câncer. Rev Bras Nutr Clin. 2006; 21(2):111-6.

17. Sampaio HAC, Melo MLP, Almeida PC, Benevides ABP. Aplicabilidade das fórmulas de estimativa de peso e altura para idosos e adultos. Rev Bras Nutr Clin 2002;17(4): 117-21.

8. Fontanive R, Paula TP, Peres WAF. Avaliação da composição corporal de adultos. In: Duarte ACG. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: Atheneu; 200p. 41-63.

18. Rabito EI, Vannucchi GB, Suen VMM, Neto LLC, Marchini JS. Weight and height prediction of immobilized patients. Rev Nutr Campinas: 2006 NovDez; 19(6): 655-61.

9. Chumlea C, Guo S, Roche AF, Steinbaugh ML. Prediction of body weight for the nonambulatory elderly from anthropometry. J Am Diet Assoc. 1988 May; 88(5):564-8.

19. Oliveira L, Fernandes Filho J. Estatura e massa corporal mensurados e preditos através das equações de Chumlea em idosas. Fitness & performance journal 2007; (3):152-5.

10. Duarte ACG, Borges VLS. Semiologia nutricional. In: Duarte ACG. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: Atheneu; 20p. 21-28.

20. Coelho MASC, Amorim RB. Avaliação nutricional em geriatria. In: Duarte ACG. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: Atheneu; 20p.155-76.

Este trabalho foi realizado no Hospital Regional de Ceilândia da Secretaria de Estado do Distrito Federal, departamento do Núcleo de Nutrição e Dietética, onde também foi apresentado em monografia no Hospital Regional de Ceilândia, em 2009. Esta pesquisa foi financiada pela FEPECS/SES/DF.

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ARTIGO DE REVISÃO

Influência da quimioterapia no peso corporal de mulheres com câncer de mama The influence of chemotherapy on the body weight of women with breast cancer

Bianca Costa e Silva1 Renata Costa Fernandes1 Karine Anusca Martins2 Maria Grossi Machado1

RESUMO Introdução: O câncer de mama é o segundo tipo de neoplasia mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres. É consenso na literatura que todas as mulheres com câncer de mama podem apresentar algum risco em relação à saúde, já que os vários tipos de tratamentos, em especial a quimioterapia, podem resultar em efeitos colaterais que afetam o estado nutricional com consequente perda ou ganho de peso corporal. Objetivo: Retratar a influência da quimioterapia no peso corporal das mulheres com câncer de mama, de forma a propiciar aos profissionais de saúde maior conhecimento sobre o assunto para que possam realizar intervenções mais eficazes.

Curso de Nutrição. Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Goiânia-GO 2 Faculdade de Nutrição. Universidade Federal de Goiás, Goiânia-GO

Correspondência Karine Anusca Martins Rua 227, Quadra 68 s/n.º - Setor Leste Universitário, Goiânia-GO. 74.605-080, Brasil. karineanusca@gmail.com.br

Recebido em 01/setembro/2010 Aprovado em 21/dezembro/2010

Metodologia: Realizou-se levantamento bibliográfico de artigos científicos indexados nas bases de dados: Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) da National Library of Medice nos últimos dez anos (2000 – 2010), além de algumas referências clássicas e prioritárias. Considerações Finais: Em razão da alta frequência de alterações de peso verificadas nos estudos, principalmente relacionadas ao aumento ponderal, o acompanhamento nutricional é importante, pois visa detectar tais mudanças precocemente e prevenir as possíveis complicações desencadeadas pela quimioterapia. Palavras-chave: Câncer de mama; Neoplasia da mama; Quimioterapia; Peso corporal. ABSTRACT Introduction: Breast cancer is the second most frequent neoplasm in the world and the most common among women. It is a consensus in the Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):245-252

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Silva BC et al.

literature that all women with breast cancer may present some health-related risk since the various treatments, especially chemotherapy, which may result in side effects which affect nutritional state with a consequent loss or gain of body weight. Objective: To describe the influence of chemotherapy on the body weight of women with breast cancer in order to provide health professionals with a greater understanding of the subject so that they may carry out more effective interventions. Methodology: A bibliographic survey of scientific articles indexed in the following databases: Scientific Electronic Library Online (SciELO), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), and Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) of the National Library of Medicine over the last ten years (2000-2010) was carried out with the addition of certain classic and priority references. Final Considerations: Due to the high frequency of weight change found in the studies, especially weight gain, nutritional follow-up is important, since its purpose is to detect such changes early on and to prevent the possible complications triggered by chemotherapy. Key words: Breast cancer; Breast neoplasms; Chemotherapy/drug therapy; Body weight.

INTRODUÇÃO A taxa de incidência de câncer de mama vem aumentando significativamente em todo o mundo1,2. Em função disso, o câncer de mama tornou-se um grande problema de saúde pública no país, necessitando, assim, de maior atenção e investimento por parte das instituições governamentais e não governamentais3.

246

tre mortes por câncer e má nutrição7. Desde então, outros estudos buscaram investigar o tema em questão até os dias atuais8,9. É consenso na literatura que todas as mulheres com câncer de mama podem apresentar algum risco em relação à saúde, já que os vários tipos de tratamentos podem resultar em efeitos colaterais que afetam o estado nutricional com consequente modificação do peso corporal8,10.

Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA)4, este tipo de neoplasia é o mais frequente no sexo feminino, com altas taxas de incidência e mortalidade. No Brasil, entre mulheres, essa doença representa a maior taxa de mortalidade por câncer4,5,6 em razão do atraso no diagnóstico e da escolha do tipo de tratamento antineoplásico a ser realizado5.

Sendo assim, pesquisas com mulheres diagnosticadas com câncer de mama demonstram relação entre tratamento antineoplásico, peso corporal e o estado geral de saúde, interferindo de forma significativa nas taxas de sobrevida11.

A partir dos anos de 1920, pesquisas que associavam o estado nutricional e o câncer começaram a surgir e, com elas, a investigação da relação en-

Entre os vários tratamentos antineoplásicos existentes, a quimioterapia se destaca no controle do câncer de mama e tem como objetivo eliminar as

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Influência da quimioterapia no peso em câncer de mama

células cancerígenas por meio da combinação de medicamentos12. Entretanto, durante o processo, podem ser desencadeados efeitos colaterais prejudiciais ao organismo, os quais podem comprometer de maneira significativa o peso corporal da mulher13. A avaliação nutricional, quando realizada da maneira adequada, é um método eficiente no acompanhamento e na recuperação de mulheres com câncer, entre eles o câncer de mama14,15. Portanto, é essencial avaliar a influência da quimioterapia no peso corporal, e a interferência da alteração deste parâmetro antropométrico no estado geral de saúde e nutricional das portadoras de câncer de mama, para que assim, os profissionais da área da saúde possam realizar um atendimento mais específico e com prognósticos favoráveis. O objetivo da presente revisão foi retratar a influência da quimioterapia no peso corporal das mulheres com câncer de mama, de forma a propiciar aos profissionais de saúde maior conhecimento sobre o assunto para que possam realizar intervenções mais eficazes. METODOLOGIA Realizou-se levantamento bibliográfico com intuito de responder à seguinte questão norteadora: “Que tipo de influência a quimioterapia pode exercer no peso corporal de mulheres portadoras de câncer de mama?” Como fonte bibliográfica utilizaram-se artigos científicos indexados nas seguintes bases de dados: Scientific Eletronic Library On-line (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) da National Library of Medice nos últimos dez anos (2000-2010), com exceção de algumas referências clássicas e prioritárias. Os descritores em saúde utilizados foram: câncer de mama, neoplasia da mama, quimioterapia, peso corporal, ganho de peso e perda de peso, com seus respectivos sinônimos em inglês: breast cancer, breast neoplasms, drug therapy/chemotherapy, body weight, weight gain e weight loss. Foram selecionadas 28 referências que abordavam a temática referida e os objetivos propostos. Do total de artigos, 12 eram na língua inglesa, um na língua espanhola e os demais, na língua portugue-

sa. A seguir, foram realizados resumos e catalogações de cada um destes, para que fossem priorizados os temas de discussão do artigo. Câncer de mama: características clínicas, epidemiológicas e terapêuticas O câncer de mama é uma doença complexa, com alto potencial metastático, caracterizada pelo crescimento anormal de células mamárias e, na maioria das vezes, apresenta-se como um nódulo16. É o segundo tipo de neoplasia mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres4. Em função disso, merece destaque e atenção especial. Segundo o Ministério da Saúde, estima-se o surgimento de 49.240 novos casos de câncer de mama para os anos de 2010 e 2011 no Brasil, com um risco estimado de 49 casos para cada 100 mil mulheres4. As taxas de mortalidade por câncer de mama no Brasil permanecem altas, possivelmente porque a doença, na maioria dos casos, é diagnosticada em fases avançadas17. Na região Centro-Oeste, a estimativa para os anos de 2010 e 2011 é que surjam 2.690 novos casos, o que representa 5,46% do total de casos no país. No Estado de Goiás, a estimativa para o mesmo período é de 1.070, já em Goiânia, a previsão é de 360, o que representa uma taxa bruta de incidência por 100.000 mulheres de 34,44 e 51,87 novos casos de neoplasia mamária, respectivamente4. O diagnóstico para determinar o tipo de câncer de mama é realizado por meio do exame histopatológico da biópsia ou peça cirúrgica. Com o resultado, é possível estabelecer o grau de estadiamento da doença e o tratamento específico18. A mamografia e o exame físico levam à descoberta de mais de 40% dos cânceres de mama em estágio inicial e por isso é de extrema importância para a mulher realizá-los de forma periódica19. A doença, de maneira geral, se diagnosticada e tratada precocemente e de forma correta, favorece o prognóstico positivo19. Quando o câncer de mama é diagnosticado, a vida da mulher é alterada de forma significativa, por ser uma doença que afeta os aspectos físico, psíquico e social20. Portanto, é necessário que haja planejamento adequado das intervenções realizadas pelos profissionais da saúde, de forma a englobar tanto o tratamento físico, emocional e social18. Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):245-252

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Silva BC et al.

As várias formas de tratamento para o câncer de mama evoluem de maneira a melhorar sua eficácia, assim como minimizar os efeitos colaterais e deletérios para a saúde e propiciar a melhora da vida social da mulher21. Contudo, ainda hoje, os tratamentos antineoplásicos causam uma série de complicações, inclusive nutricionais17. Existem vários tipos de tratamentos antineoplásicos que podem ser realizados para tratar o câncer de mama, tais como a quimioterapia, cirurgia, radioterapia e hormonioterapia ou a combinação destes13. A escolha do tipo de tratamento depende da análise da mamografia, da localização e do tamanho do tumor19. Cada um dos diversos tipos de tratamentos exerce uma influência específica sobre o peso corporal das mulheres com câncer de mama. Entre eles, a quimioterapia é um dos métodos mais novos e eficazes no controle deste tipo de neoplasia4. No entanto, apesar de auxiliar no controle do câncer de mama, estudos mostram que o tratamento quimioterápico pode gerar consequências indesejáveis no organismo da mulher, como alterações no peso corporal8,22. Portanto, é necessário compreender a influência da quimioterapia no peso corporal de tais mulheres para propor intervenções mais adequadas em relação ao seu estado nutricional. Quimioterapia e seus efeitos Colaterais A quimioterapia é uma modalidade de tratamento que, uma vez direcionada ao tratamento oncológico, é denominada quimioterapia antineoplásica4. É uma terapia sistêmica a qual é classificada em quatro tipos, de acordo com os objetivos desejados. Pode ser curativa, quando o objetivo é a eliminação total do tumor, adjuvante, quando realizada após o procedimento cirúrgico com o intuito de controlar as possíveis metástases subsequentes, neoadjuvante, quando se pretende reduzir parcialmente o tumor para facilitar o tratamento antineoplásico posterior (cirurgia e/ou radioterapia) ou paliativa, quando não possui intenção curativa, utilizada apenas para minimizar os sintomas da doença4. Na quimioterapia são usados medicamentos, geralmente intravenosos, que eliminam as células tumorais, as quais possuem como característica a proliferação acelerada20. É um tratamento eficaz, porém os efeitos colaterais são queixas comuns re-

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latadas pelas pessoas que passam por este tipo de tratamento12. As mulheres com câncer de mama que são submetidas à quimioterapia apresentam resultados positivos quanto ao tratamento, contudo, os efeitos colaterais gerados por este tipo de terapia são comuns e levam a consequências significativas como a perda ou o ganho de peso corporal23,24,25. Entre os vários efeitos colaterais que podem ser citados têm-se as náuseas, vômitos, mucosite, estomatite e disfagia, os quais podem levar à redução da ingestão calórica12,26. Nestas situações, as mulheres podem sofrer alterações em relação ao padrão alimentar, diminuindo o apetite e, consequentemente, a ingestão de alimentos, podendo levar a uma suposta perda de peso.12,26 Contudo, alguns estudos8,13,22 afirmam que as mulheres, na tentativa de minimizar esses sintomas, aumentam o consumo alimentar (hiperfagia), o que pode levar ao aumento de peso corporal. Várias causas são atribuídas ao surgimento destes efeitos colaterais, entre eles os aspectos psicológicos como ansiedade, estresse e nervosismo e as consequências da ação dos medicamentos no organismo12. Outros efeitos relacionados a esta terapêutica são alterações no paladar e olfato, além de xerostomia19. Estes efeitos colaterais podem ocasionar modificações na percepção dos odores, o qual se torna mais aguçado, o que pode acarretar rejeição de certos tipos de alimentos com aromas fortes. Assim, as mulheres costumam tolerar comidas mais doces e frias e tendem a aceitar menos alimentos protéicos, principalmente de origem animal, o que pode desencadear uma alteração nutricional, com aumento da ingestão calórica proveniente de carboidratos e redução da ingestão protéica, levando ao aumento de peso corporal8. O ganho de peso corporal observado nas mulheres durante a quimioterapia pode ser correlacionado com a redução significativa da prática de atividade física. Este ganho ponderal ocorre pelo possível acúmulo de gordura no tecido subcutâneo sem aumento da massa magra (obesidade sarcopênica)8,22. A gravidade dos efeitos colaterais deste tipo de tratamento depende da extensão da área tratada, volume e dose dos medicamentos utilizados e do tempo da terapia ministrada15. Estudos afirmam que quanto mais agressivo for o tratamento, maiores serão as complicações nutricionais acarretadas,

Influência da quimioterapia no peso em câncer de mama

o que irá desencadear uma piora no estado geral de saúde da mulher e, portanto, um prognóstico desfavorável10,15. Por isso é tão importante o acompanhamento nutricional desde o diagnóstico até a fase final da terapia15. Quimioterapia e sua influência no peso corporal As alterações nutricionais relacionadas com a modificação do peso corporal em mulheres com câncer de mama durante e após o tratamento antineoplásico são situações estudadas por muitos autores, em especial no que se refere à quimioterapia13,23,27. A mulher submetida ao tratamento quimioterápico, com intenção curativa ou paliativa, está propícia a apresentar alterações no seu peso corporal em razão das particularidades da terapia, ao potencial agressivo dos agentes antineoplásicos e aos efeitos colaterais provocados por este tipo de tratamento8,10. Apesar da maioria das mulheres com câncer de mama submetidas à quimioterapia relatarem sintomas relacionados à perda de peso, tais como náuseas, vômitos e mucosites, vários estudos constatam que o ganho de peso é comum entre elas11,13,23. A partir do exposto, um estudo com 36 mulheres na pré-menopausa com câncer de mama em tratamento quimioterápico adjuvante verificou aumento de peso, em média de 2,1 kg22. Esta alteração ponderal ocorreu com redução da prática de atividade física, associada a taxas metabólicas basais menores, o que levou ao balanço energético positivo das mulheres estudadas. O aumento do consumo alimentar, no entanto, foi considerado pelos autores como um modesto preditor de ganho de peso22. Além disso, observou-se que o ganho ponderal ocorreu com aumento do tecido adiposo e água corporal, sem aumento do tecido muscular, o que pode ser definido como obesidade sarcopênica22. Já em outro estudo realizado com 30 mulheres na menopausa com câncer de mama também submetidas à quimioterapia adjuvante, os autores verificaram ganho de peso de aproximadamente 3,0 kg, com aumento tanto de massa magra, quanto

de massa gorda, provavelmente em razão do estado menopausal das mulheres estudadas24. Este aumento ponderal foi relacionado à fatores como alterações psicológicas, agentes quimioterápicos, dose e duração do tratamento. Também pôde ser observada redução na taxa metabólica basal24. Em outro estudo com mulheres que passaram por tratamento quimioterápico adjuvante e neoadjuvante, os pesquisadores observaram ganho de peso médio de 0,50 kg por mês de tratamento e correlação negativa entre presença de doença metastática e ganho de peso. Neste mesmo estudo, as mulheres submetidas à quimioterapia paliativa reduziram em média 0,52 kg do peso corporal por mês de tratamento23. Em uma pesquisa mais recente, os autores avaliaram 272 mulheres submetidas à quimioterapia adjuvante e constataram que 60% delas ganharam cerca de 3,9 kg de peso corporal após um ano de tratamento quimioterápico. Neste estudo, verificou-se a importância do acompanhamento nutricional, associado a estratégias de controle do peso e prática de atividade física25. A modificação do peso corporal de mulheres com câncer de mama consequente à quimioterapia, constatada por meio de alguns estudos, é apresentada na Tabela 1. As causas do ganho de peso ainda não foram totalmente esclarecidas. Várias são as teorias existentes que explicam o aumento de peso em mulheres com câncer de mama as quais são submetidas à quimioterapia. Em geral, o ganho ponderal ocorre devido ao balanço energético positivo13,22. Alguns estudos relatam aumento da ingestão calórica devido à hiperfagia8,28 e outros descrevem redução do gasto energético, com diminuição da taxa metabólica basal e prática de atividade física22,24. Além disso, outros fatores podem estar associados com o aumento do peso corporal como o tipo de tratamento quimioterápico realizado, medicação adjuvante para minimizar os efeitos colaterais (esteróides, glicocorticóides e antieméticos), variação das taxas hormonais e estado menopausal8,22,24. Existe a afirmação de que o tratamento isolado, no caso, um tipo de quimioterapia, pode ser responsável pela modificação do peso corporal, independente destas variáveis28.

Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):245-252

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Silva BC et al.

Tabela 1 Estudos relacionados às alterações do peso corporal consequentes à quimioterapia. Autores/Ano

Costa LJM, Varella PC, Del Giglio A23, 2002

Lankester KJ, Philips JE, Lawton PA13, 2002

Freedman RJ, Aziz N, Albanes D, Hartman T, Danforth D, Hill S et al.27, 2004

Saquib N, Flatt SW, Natarajan L, Thomson CA, Bardwell WA, Caan B et al.28, 2007 Tredan O, Bajard A, Meunier A, Roux P, Fiorletta I, Gargi T et al.25, 2010

Amostra

106

100

3.088

272

Alteração do Resultados peso corporal

Ganho e perda de peso

No grupo em quimioterapia adjuvante e neoadjuvante, houve um ganho de peso médio de 0,91kg do peso por mês de tratamento. No grupo com doença metastática (quimioterapia paliativa), constatou-se uma perda de peso média de 0,52kg do peso corpóreo por mês de tratamento

Ganho e perda de peso

64% das mulheres ganharam mais de 2,0kg, sendo que algumas delas (6%) ganharam mais de 10,0kg. 5% das mulheres perderam mais de 2,0kg

Ganho e perda de peso

Houve variação de ganho de peso de 1,09 a 2,46kg durante o final da quimioterapia e 6 meses após o término. Houve redução de peso de 0,83 a 3,62kg antes do início da quimioterapia e redução de 0,5 a 3,4kg imediatamente após o término do tratamento

Ganho de peso

Pôde-se associar o ganho de peso com a quimioterapia, independente do tipo. Apenas 10% dessas mulheres voltaram ao peso pré-câncer durante o tempo do estudo.

Ganho de peso

Em um ano pósquimioterapia adjuvante, 60% das mulheres tinham ganhado peso com um aumento médio de 3,9kg.

Em relação à perda de peso consequente à quimioterapia, os estudos são escassos e as razões ainda não são conhecidas13,23,27. Pesquisas verificaram perda de peso em algumas mulheres, contudo esta redução não foi significativa13,27. Freedman et al.27 relacionaram a perda de peso com a curta duração do tratamento realizado e com os modernos esquemas de quimioterapia ministrados. Costa, Varella, Del Giglio23, observaram uma possível as250

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sociação entre a perda de peso e o tratamento paliativo23 em razão da doença estar em fase mais avançada, em que o catabolismo é intenso. A redução de peso em mulheres com câncer de mama submetidas a este tipo de tratamento pode estar relacionada com perda de massa corporal e tecido adiposo (caquexia), anorexia e outros fatores que determinam a presença de doença avançada23. CONSIDERAÇÕES FINAIS Observou-se que a quimioterapia pode exercer diferentes influências no peso corporal de mulheres com câncer de mama com consequente modificação do estado nutricional tanto devido à perda quanto ao ganho de peso, com maior frequência deste último. No entanto, são necessários mais estudos para esclarecer a relação entre o tratamento quimioterápico e a modificação do peso corporal, especialmente no que diz respeito à perda ponderal. Tanto o ganho quanto a perda de peso são distúrbios nutricionais preocupantes que podem levar a um prognóstico ruim da doença. O ganho de peso corporal predispõe a doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, diabetes, dislipidemias, entre outras. Além disso, afeta a qualidade da vida da mulher e, apesar de não conclusivo, existe a possibilidade do aumento de peso relacionar-se com maior frequência de recidiva do câncer de mama. A perda de peso por sua vez, pode levar a fraqueza muscular, apatia, redução da resposta imune do organismo, carências nutricionais, além de redução do tempo de sobrevida. Em razão da alta incidência de alterações do peso corporal verificadas nos estudos, o acompanhamento nutricional é fundamental, pois visa detectar estas alterações precocemente e prevenir as possíveis complicações desencadeadas pelo tratamento quimioterápico, reduzindo o risco de desenvolvimento de um quadro de distúrbio nutricional, como obesidade ou desnutrição. Aliado ao acompanhamento nutricional, a prática de atividade física em mulheres com câncer de mama submetidas à quimioterapia deve ser estimulada, no sentido de reduzir a gordura corporal e aumentar a massa magra, tanto nos casos de ganho quanto na perda de peso. Assim, além de proporcionar melhora da composição corporal, a atividade física pode contribuir para o aumento da qualidade de vida, da autoestima e do tempo de sobrevida das mulheres.

Influência da quimioterapia no peso em câncer de mama

Deste modo, verifica-se a importância do acompanhamento multi e interdisciplinar antes, durante e após o tratamento quimioterápico, com enfoque nutricional, para que os efeitos colaterais causados pela quimioterapia possam ser minimizados e as mulheres consigam evoluir da melhor forma possível, tendo uma melhor qualidade de vida. REFERÊNCIAS 1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin. 2009;59(4):1-25.

11. Ishikawa NM, Derchain SFM, Thuler LCS. Fadiga em pacientes com câncer de mama em tratamento adjuvante. Rev Bras Cancerol. 2005;51(4):313-18.

2. Garófolo A, Avesani CM, Camargo KG, Barros ME, Silva SRJ, Taddei JAAC, et al. Dieta e câncer: um enfoque epidemiológico. Rev Nutr. 2004;17(4):491505.

12. Martins CL, Filho CF, Del Giglio A, Munhoes DA, Trevizan LLB, Herbst LG, et al. Desempenho profissional ou doméstico das pacientes em quimioterapia para câncer de mama. Rev Assoc Med. Bras. 2009;55(2):158-62.

3. World Cancer Research Fund (WCRF), American Institute for Cancer Research (AICR). Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC: AICR; 2007. 4. Ministério da Saúde (Brasil). Estimativa 2010: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2009. 5. Ministério da Saúde (Brasil). Consenso nacional de nutrição oncológica. Rio de Janeiro: INCA; 2009. 6. Mendonça GAS, Silva AM, Caula WM. Características tumorais e sobrevida de cinco anos em pacientes com câncer de mama admitidas no Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública. 2004;20(5):1232-9. 7. Warren S. The immediate cause of death. Am J Med Sci. 1932;184(5):184-610. 8. Del Giglio A, Mendes ESR. Ganho de peso durante o tratamento quimioterápico de pacientes com câncer de mama. Einstein. 2005;4(2):137-8. 9. Benarroz MO, Faillace GBD, Barbosa LA. Bioética e nutrição em cuidados paliativos oncológicos em adultos. Cad Saúde Pública. 2009;25(9):1875-82. 10. Heideman WH, Russell NS, Gundy C, Rookus MA, Voskuil DW. The frequency, magnitude and timing of post-diagnosis body weight gain in Dutch breast cancer survivors. Eur J Cancer. 2008;45(1):119-26.

13. Lankester KJ, Philips JE, Lawton PA. Weight gain durin adjuvant and neoadjuvant chemotherapy for breast cancer: an audit of 100 women receiving FEC or CMF chemotherapy. J Clin Oncol. 2002;14(1):64-7. 14. Greenwald P. Cancer prevention clinical trials. J Clin Nutr. 2002;20(18):14-22. 15. Caro MM, Laviano A, Pichard C, Gómez C. Relación entre la intervención nutricional y la calidad de vida en el paciente con cáncer. Nutr Hosp. 2007;22(3):337-50. 16. Nogueira SMB, Diógenes MAR, Silva ARV. Autoexame das mamas: as mulheres o conhecem? Rev RENE. 2006;7(1):84-90. 17. Martins E, Freitas-Júnior R, Curado MP, Freitas NMA, Oliveira JC, Silva CMB, et al. Evolução temporal dos estádios do câncer de mama ao diagnóstico em um registro de base populacional no Brasil central. Rev Bras Ginecol. Obstet. 2009;31(5);219-23. 18. Silva GD, Santos MAD. “Será que não vai acabar nunca?”: perscrutando o universo do pós-tratamento do cancêr de mama. Texto & Contexto Enferm. 2008;17(3):561-8. 19. Freitas-Júnior R, Koifman S, Santos NRM, Nunes MOA, Melo GG de, Ribeiro ACG, et al. Conhecimento e prática de auto-exame de mama. Rev Assoc Med. Bras. 2006;52(5):337-41.

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20. Bensi CG, Campos AS, Harada RM, Oliani KR, Ranzatti RP, Samano EST, et al. Aceitação de quimioterapia por brasileiras com câncer de mama. Rev Assoc Med. Bras. 2006;52(1):17-22. 21. Guerra MR, Mendonça GAS, Bustamante-Teixeira, MT, Cintra JRD, Carvalho LM, Magalhães LMPV. Sobrevida de cinco anos e fatores prognósticos em coorte de pacientes com câncer de mama assistidas em Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública. 2009;25(11);2455-66. 22. Demark-Wahnefried W, Peterson BL, Winer EP, Marks L, Aziz N, Marcom PK, et al. Changes in weight, body composition, and factors influencing energy balance among premenopausal breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol. 2001;19(9):2381-9. 23. Costa LJM, Varella PC, Del Giglio A. Weight changes during chemotherapy for breast cancer. Rev Paul Med. 2002;120(4):113-7. 24. Del Rio G, Zironi S, Valeriani L, Menozzi R, Bondi M, Bertolini M, et al. Weight gain in women with breast cancer treated with adjuvant cyclophosphomide, methotrexate and 5-fluorouracil. Analysis of resting energy expenditure and body composition. Breast Cancer Res. 2002;73(3):267-73.

25. Tredan O, Bajard A, Meunier A, Roux P, Fiorletta I, Gargi T, et al. Body weight change in women receiving adjuvant chemotherapy for breast cancer: A French prospective study. Clin Nutr. 2010;29(2):187-91. 26. Melo EM, Araújo TL, Oliveira TC, Almeida DT. Mulher mastectomizada em tratamento quimioterápico: um estudo dos comportamentos na perspectiva do modelo adaptativo de Roy. Rev Bras Cancerol. 2002;48(1):21-8. 27. Freedman RJ, Aziz N, Albanes D, Hartman T, Danforth D, Hill S, et al. Weight and body composition changes during and after adjuvant chemotherapy in women with breast cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(5):2249-53. 28. Saquib N, Flatt SW, Natarajan L, Thomson CA, Bardwell WA, Caan B, et al. Weight gain and recovery of pre-cancer weight after breast cancer treatments: evidence from the women’s healthy eating and living (WHEL) study. Breast Cancer Res Treat. 2007;105(2):177-86.

O trabalho foi desenvolvido como Trabalho de Conclusão de Curso na Pontifícia Universidade Católica de Goiás

RELATO DE CASO

Relato de caso: Infecção de Sítio Cirúrgico após Cirurgia de Whipple Case report: Surgical Site Infection after Whipple’s Surgery

Carlos Expedito Feitosa de Avila1 Daniel Landi Filho1 Eder Ferreira Soares1 Frederico Augusto Alves de Arruda1 Larissa Michetti Silva1 Lígia Pinheiro Cordeiro1 Mônica Alves de Arruda1 Thiago Urquiza dos Santos Costa1 Vanessa Vieira Amaral de Paula1 Vinícius Celente Lorca1

RESUMO Introdução: Infecções são as complicações mais frequentes do paciente operado. Em sua essência, estas infecções pós-operatórias são caracterizadas como hospitalares, já que decorrem de cirurgias ou de procedimentos invasivos intra-hospitalares. Em sua grande maioria, são causadas por bactérias comunitárias que colonizam, normalmente, as superfícies cutaneomucosas. Entre as infecções pós-operatórias, sobressaem-se aquelas da ferida operatória, cavidade abdominal ou órgãos manipulados durante o procedimento cirúrgico e que caracterizam as infecções de sítio cirúrgico (ISC). Objetivos: Relatar o caso de uma paciente que evoluiu com Infecção de Sítio Cirúrgico, após uma Cirurgia de Whipple no Hospital Regional de Taguatinga – DF e discutir todos os aspectos da ISC no caso.

Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde/FEPECS/SES-DF, Brasília-DF, Brasil

Correspondência Carlos Expedito Feitosa de Avila Hospital Regional de Taguatinga – Unidade de Cirurgia Geral QNC Área Especial 24 – 4º Andar,Taguatinga, Brasília-DF. 72.115-700, Brasil. http://www.saude.df.gov.br/ mostraPagina.asp?codServico=115 hrt2010grupod@googlegroups.com

Recebido em 27/dezembro/2010 Aprovado em 28/fevereiro/2011

Metodologia: Trata-se de um estudo de caso clínico compreendido entre o período de 27/07/10 a 26/08/10, avaliando toda a evolução clínica e complicações de uma paciente com adenocarcinoma de papila de Vater submetida à cirurgia de Whipple e, depois, a laparotomia exploradora (LE) para drenagem de abscesso devido a Infecção de Sítio Cirúrgico. Resultados: Até o término deste relato, a paciente encontrava-se no 29.º dia de internação hospitalar, em uso de sonda nasogástrica, em regular estado geral, hemodinamicamente estável, evoluindo com melhora progressiva do quadro clínico. Conclusão: A infecção do sítio cirúrgico está entre as causas mais comuns de infecção hospitalar. Ocupa o terceiro lugar em freqüência, representando de 14 a 16% das infecções hospitalares. Em pacientes cirúrgicos e debilitados, como no presente caso, esses valores são ainda maiores, correspondendo a 38% das infecções hospitalares. Palavras-chave: Infecção de Sítio Cirúrgico; Adenocarcinoma de Pâncreas; Cirurgia de Whipple. Com. Ciências Saúde. 2010;20(3):253-260

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ABSTRACT Introduction: Infections are the most frequent complications in the operated patient. In essence, these postoperative infections are characterized as hospitals, as result of surgery or invasive procedures in hospital. Fortunately are caused mostly by bacteria that normally colonize mucocutaneous surfaces of the patients. Among the post-operative infections, the highlights are those of the surgical wound, abdominal cavity or organs manipulated during the surgical procedure and characterizing the surgical site infections (SSI) Objectives: Report a case of a patient who developed a Surgical Site Infection (SSI) after a Whipple’s surgery at the Hospital Regional de Taguatinga - DF, Brasil, and discuss all aspects of SSI in this case. Methodology: This is a case study of the period between 07/27/10 and 08/26/10, evaluating the entire clinical course and complications of a patient with adenocarcinoma of the papilla of Vater who underwent Whipple’s surgery and then a drainage of abscess due to a surgical site infection (SSI). Results: By the end of this report, the patient was on the 29th day of hospitalization in nasogastric tube, in good general condition, hemodynamically stable, with progressive improvement of clinical status. Conclusion: The surgical site infection is among the most common causes of hospital infection. It ranks third in frequency, representing 14-16% of nosocomial infections. In surgical patients and weak, as in this case, those values are even higher, accounting for 38% of nosocomial infections. Key words: Surgical Site Infection; Pancreas’ Adenocarcinoma; Whipple’s Surgery.

INTRODUÇÃO Infecções são as complicações mais frequentes do paciente operado e, em sua essência, são caracterizadas como hospitalares, já que decorrem de cirurgias ou de procedimentos invasivos intra-hospitalares. Felizmente são causadas, em sua grande maioria, por bactérias comunitárias que colonizam, normalmente, as superfícies cutaneomucosas dos pacientes. Entre as infecções pós-operatórias, sobressaem-se aquelas da ferida operatória, cavidade abdominal ou órgãos manipulados durante o procedimento cirúrgico e que caracterizam as Infecções de Sítio Cirúrgico (ISC), que correspondem a 40% das infecções hospitalares no paciente cirúrgico1. 254

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A duodenopancreatectomia é uma das mais complexas cirurgias do aparelho digestivo e tem apresentado constante evolução. Foi descrita em 1935 por Allan Whipple, uma operação em dois estágios que hoje leva seu nome. Realizada em pacientes com neoplasias do pâncreas, duodeno, papila de Vater, e via biliar distal, bem como algumas doenças benignas, foi questionada por apresentar elevada morbidade e uma mortalidade em torno de 30%. A acurácia dos exames laboratoriais e de imagem tornou mais precoce o diagnóstico das neoplasias periampolares, possibilitando uma ótima terapêu-

Infecção Hospitalar de Sítio Cirúrgico

tica2 e, com a melhora da técnica operatória, nas últimas décadas, bem como do suporte anestésico, de terapia intensiva e nutricional, a duodenopancreatectomia pode ser realizada com mortalidade inferior a 2% e morbidade maior, entre 10 e 15%. Porém, alguns autores citam ainda uma taxa de mortalidade operatória pouco menor que 5% e morbidade de até 50%3,4. O objetivo do presente estudo é relatar o caso de uma paciente que evoluiu com uma Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC) após uma Cirurgia de Whipple no Hospital Regional de Taguatinga (HRT)-DF e discutir todos os aspectos da ISC no caso. Relato de Caso AFM, sexo feminino, 76 anos, branca, aposentada, viúva, analfabeta, católica, residente em ParacatuMG. Foi admitida no HRT no dia 27/07/10 com diagnóstico prévio de adenocarcinoma bem diferenciado de papila de Vater, para realização de Cirurgia de Whipple, com relato de “icterícia, dor abdominal em flanco direito e astenia há 02 meses” e “infundibulectomia com prótese biliar há 03 meses”. Gesta 15, Para 11, Aborto 04, Cesárea 0. Histerectomia há 10 anos por prolapso uterino. Ao exame físico inicial apresentava-se desnutrida, abdome flácido, depressível, sem visceromegalias e indolor à palpação. No dia 29/07 foi intubada, para realização de gastropancreatoduodenectomia com anestesia geral, sendo utilizado Kefazol® (3g) durante indução anestésica e observado “tumoração úlcero-vegetativa de papila duodenal, ausência de metástases hepáticas, linfonodomegalia e implantes peritoneais”. Realizadas lavagem de cavidade com soro aquecido, revisão de hemostasia, conferência de compressas e drenagem de cavidade com dreno túbulo-laminar em posição sub-hepática, mantendo-se Kefazol® na dose de 1g a cada 8 horas. Paciente evoluiu, a partir do 1.º dia pós-operatório (DPO), e de Kefazol® (D1), com vômitos incontáveis, resistentes à medicação e dor abdominal difusa de leve intensidade, com drenagem diária de 100 a 200 ml de secreção alaranjada de dreno tubular sub-hepático e uso de sonda vesical por 24 horas. O Kefazol® foi então suspenso. No 2.º DPO (31/07), apresentava-se com leucocitose de 16.000, afebril, com tosse produtiva com expectoração amarelada e murmúrio vesicular

(MV) reduzido com roncos em hemitórax esquerdo, sem creptações ou sibilos. No 7.º DPO (05/08), apresentava leucocitose de 22.200 cél/mm³ com desvio à esquerda, sendo iniciada antibioticoterapia com Unasyn® (3g a cada 6 horas), a qual foi mantida por 4 dias. Tomografia Computadorizada de Abdome revelou coleção na região periumbilical medindo aproximadamente 4 cm, no leito de ¾ do duodeno e coleção pilórica. No dia 06/08, submeteu-se à anestesia geral para laparotomia com drenagem de abscesso, utilizando-se o acesso da laparotomia prévia, sendo observada secreção seropurulenta na pelve e abscesso no leito duodenal, bloqueado pelo mesocólon, com aproximadamente 30 ml de secreção esverdeada. Foram realizadas lavagem de cavidade, drenagem de abscesso, colocação de dreno de Penrose na loja e de sonda vesical de demora que permaneceu por 3 dias. No 1.º DPO de lavagem de cavidade, apresentou leucocitose de 27.700 cél/mm³, queda progressiva no estado geral, dor lombar de forte intensidade, icterícia (++/4+) e redução dos ruídos hidroaéreos com saída de secreção hemática da ferida operatória (FO). No 2.º DPO da reabordagem, dia 08/08, foi realizado acesso venoso profundo em subclávia direita, com controle radiográfico que identificou infiltrado mal definido na região hilar esquerda e lobo inferior correspondente, sendo diagnosticada pneumonia hospitalar. Na ocasião, optou-se pela troca de Unasyn® por Imipenem, que permaneceu por 15 dias. No 3.º DPO (09/08), resultado de cultura de líquido peritoneal e de abscesso colhidos no ato cirúrgico revelou Enterobacter cloacae sensível a Imipenem e com MIC ≤ 4, o qual foi mantido. Evoluiu com melhora do quadro pulmonar, persistência de vômitos de coloração preta e odor fétido, distensão abdominal e dor à palpação difusa. No 5.º DPO (11/08), houve nova piora do quadro clínico e laboratorial com creptações inspiratórias em ápices, taquicardia (FC=112bpm), taquipnéia (FR=24irpm), secreção purulenta em FO e leucocitose (16.700 cél/mm³), A partir do 12.º DPO (15/08) evoluiu com melhora clínica e laboratorial progressiva, com redução significativa da frequência de vômitos, melhora parcial da dor abdominal, FO limpa e sem sinais flogísticos, normalização da frequência respiratória e cardíaca. Com. Ciências Saúde. 2010;20(3):253-260

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Realizou EDA no dia 17/08 que revelou pequena hérnia hiatal, esofagite erosiva leve e pangastrite enantemática moderada com impregnação biliar, sem sangramento ativo ou coágulos. Atualmente (26/08), encontra-se em 28.º DPO de gastropancreatoduodenectomia, 20.º DPO de lavagem de cavidade e 29.º dia de internação hospitalar. Apresenta-se em regular estado geral, hemodinamicamente estável, emagrecida, sem queixas, com eliminações fisiológicas e sono preservados, com recusa à dieta oral, em uso de sonda nasogástrica (SNG) há 29 dias, associada a nutrição parenteral prolongada (NPP). Ao exame físico, apresentava-se: hipocorada (+/4+), hidratada, orientada e afebril; ausculta respiratória com murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios, FR=18irpm; ausculta cardíaca com RCI, em 2 tempos, bulhas normofonéticas sem sopros, FC=90bpm; abdome normotenso, com ruídos hidroaéreos hipoativos, doloroso à palpação profunda em mesogástrio. Exames laboratoriais mostram leucócitos=10.400 céls/mm³, hemoglobina=12.1 g/dL, hematócrito=36.2%, Plaquetas=443.000/ mm³. DISCUSSÃO A ISC está entre as causas mais comuns de infecção hospitalar. Ocupa o terceiro lugar em freqüência, representando de 14 a 16% das infecções hospitalares. Em pacientes cirúrgicos, esses valores são ainda maiores, correspondendo a 38% das infecções hospitalares nesses doentes. Estima-se que a infecção do sítio cirúrgico prolongue o tempo de internação, em média, em mais de sete dias, além de acarretar custo extra para cada internação5. Para serem consideradas como ISC, as infecções devem ser diagnosticadas em até 30 dias após o procedimento cirúrgico, sem utilização de próteses, ou até um ano nos casos em que materiais protéticos foram utilizados. O acompanhamento dos pacientes após a alta é fundamental, uma vez que 12 a 84% das ISC ocorrem após a saída do hospital6. Com o objetivo de estimar a probabilidade de ocorrência de ISC, as cirurgias são categorizadas segundo seu potencial de contaminação, com base em estudos que demonstram positividade de culturas do intraoperatório como preditor de infecção7:

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Cirurgias limpas: sítio cirúrgico sem sinais inflamatórios e sem contato com os tratos respiratório, digestivo, alimentar, genital ou urinário. Exemplos: angioplastia, revascularização miocárdica, herniorrafias sem inflamação, esplenectomias; Cirurgias potencialmente contaminadas: quando há entrada nos tratos respiratório, genital, gastrointestinal ou urinário em condições controladas e sem contaminação acidental. Exemplos: aqueles que envolvam o aparelho digestivo (gastrectomia), ou geniturinário (nefrectomia); Cirurgias contaminadas: feridas abertas acidentalmente ou cirurgias com quebra importante de técnica asséptica ou grande contaminação do trato gastrointestinal; aquelas do trato urinário com urina infecciosa, ou trato biliar com bile infectada, ou aquelas com tecido inflamatório agudo não purulento. Exemplos: fratura exposta com menos de 4 horas, ferida com secreção espessa, não purulenta; colecistectomia com inflamação; Cirurgias infectadas: lesões antigas, com tecido desvitalizado, corpo estranho, contaminação fecal, perfuração inesperada de víscera. Exemplos: perfuração intestinal, fratura exposta >4 horas, secreção purulenta. A ISC pode ser classificada, de acordo com sua topografia5, em: Superficial: envolve pele ou tecido subcutâneo no local da incisão – celulite peri-incisional; Profunda: envolve estruturas profundas da parede, fáscia e camada muscular – fasceíte pós-operatória; ISC em órgão/espaço (cavidade): aquela em qualquer anatomia aberta ou manipulada durante procedimento, exceto a incisão de parede - meningite pós-manipulação do SNC, peritonite pós-laparotomia. PATOGÊNESE O ato cirúrgico rompe a barreira epitelial e desencadeia reações sistêmicas que facilitam o processo infeccioso, seja ele no campo operatório, em outro procedimento invasivo ou em um foco à distância. No local, ocorrem hipóxia, alteração do pH e deposição de fibrina. Hipóxia e acidose dificultam a migração de neutrófilos e a atividade microbicida;

Infecção Hospitalar de Sítio Cirúrgico

a deposição de fibrina, por sua vez, seqüestra bactérias e afeta os mecanismos de defesa locais6. As principais fontes de contaminação são o paciente, a equipe cirúrgica, o ambiente, os materiais e equipamentos utilizados. Qualquer agente pode ser responsável pela ISC. Geralmente, prevalecem aqueles germes que colonizam a pele e mucosas do próprio paciente e, habitualmente, são polimicrobianas. Os agentes etiológicos sofrem influências do uso de antimicrobianos profiláticos5,6: Cocos Gram-positivos são mais isolados em cirurgias limpas; Bactérias Gram-negativas aeróbicas e anaeróbicas são mais comuns após procedimentos contaminados ou potencialmente contaminados; Saphylococcus aureus é comumente isolado em procedimentos que não exponham o tecido à microbiota visceral; O S. coagulase negativo é importante naquelas cirurgias com implante de biomaterial. FATORES DE RISCO O risco de ocorrer uma ISC é determinado por a) dose do inóculo microbiano no sítio cirúrgico; b) virulência do micro-organismo; c) resistência do hospedeiro; d) condições do sítio cirúrgico no final do procedimento, que levam em conta a quantidade de tecido desvitalizado, a técnica cirúrgica e as doenças de base do paciente5. Fatores de risco relacionados ao paciente Extremos de idade: <1 ano ou >50; Doenças pré-existentes: ASA III, IV e V têm maiores riscos de infecção; Diabetes – devido às alterações no mecanismo de cicatrização, complicações vasculares e neuropáticas; Obesidade: comprovado; aparentemente pela irrigação local do tecido adiposo, pouco vascularizado, maior duração do procedimento cirúrgico e trauma da parede abdominal; a área exposta é maior; Desnutrição; Tabagismo; Infecções em outros locais – ITU, acesso vascular; Uso de esteróides.

Fatores relacionados à cirurgia Antibioticoprofilaxia – ausência do uso de antimicrobiano profilático nos casos em que é indicado; Tricotomia: aumenta o risco para ISC. Deve ser realizada quando estritamente indicada, num período inferior a duas horas antes do ato cirúrgico. Deve ser limitada a locais em que o pêlo iria dificultar a visualização do campo operatório; Preparo pré-operatório da pele: reduzir o risco de ISC pela contaminação da pele ao redor do sítio. A degermação deve ser feita com degermante PVP-I ou clorexidina, seguida por enxágüe com soro fisiológico em compressa úmida, em movimentos que partem da incisão às áreas periféricas; banho realizado na noite anterior à cirurgia podendo ser repetido no dia. Campos cirúrgicos: utilizados para manter a temperatura do paciente, além de funcionarem como barreira prevenindo que sua própria microbiota entre em contato com o sítio cirúrgico. Técnica cirúrgica: manutenção da homeostasia, prevenção da hipotermia, manipulação intensa, abertura inadvertida de vísceras, remoção de tecidos desvitalizados, utilização de materiais adequados, uso de drenos (permitem a migração retrógrada de bactérias); Tempo intraoperatório prolongado – aumenta o risco de contaminação, aumenta a lesão tecidual, aumenta a imunossupressão por perda de sangue, diminui o efeito do antibiótico profilático, aumenta o número de suturas e o uso de cautérios. MEDIDAS DE PREVENÇÃO As medidas de prevenção podem ser divididas em aquelas relacionadas ao pré-operatório, ao ato cirúrgico e ao pós-operatório, incluindo, por exemplo, menor tempo possível de internação pré-operatória. Se o paciente apresentar algum tipo de infecção, deverá ser tratado antes ou após completar 72h de antibioticoterapia. Na véspera da cirurgia, deverá tomar banho com sabão comum ou anti-séptico; realizar tricotomia somente se necessária, e apenas com aparelho próprio e no centro cirúrgico. O tabagismo deve ser suspenso, no mínimo, por 30 dias antes e, por fim, manter a glicemia controlada5,6. Conforme o grau de contaminação da cirurgia, é necessário que seja realizada profilaxia com antiCom. Ciências Saúde. 2010;20(3):253-260

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biótico, geralmente durante a indução anestésica. O médico deve realizar a lavagem de mãos com clorexidina ou PVP-I. O preparo do campo é feito com clorexidina, degermante e solução alcoólica de clorexidina, friccionando a pele do paciente por 5 minutos. A temperatura deve ser controlada entre 20 e 23°C, com a finalidade de evitar-se a hipotermia. A umidade relativa do ar deve estar entre 30 e 60%. A direção do ar deverá ser da área mais limpa para menos limpa. As trocas de ar devem ser de, no mínimo, 15 trocas ar/hora ou 3 trocas de ar externo/hora (dados do American Institute of Archtects, 1996). A equipe cirúrgica deverá usar luvas cirúrgicas novas, avental, gorro (cobrindo todo o cabelo) e máscara cobrindo boca e nariz, além de trocá-la após cada cirurgia ou se estiver úmida. Recomenda-se a retirada de relógios, de pulseiras e de anéis. Não é permitida a entrada em campo cirúrgico para aqueles que estiverem em fase aguda de alguma doença infecciosa e transmissível. Trocar as luvas cirúrgicas sempre que houver perfuração da mesma ou após contato com parte contaminada da cirurgia é fundamental, além de removê-las ainda dentro da sala cirúrgica e realizar nova antissepsia cirúrgica das mãos por 2 minutos antes da próxima cirurgia8. É importante que exista acesso restrito de pessoas na sala cirúrgica, sendo necessário evitar diálogos durante o procedimento, manter as portas fechadas e, periodicamente, trocar e limpar o filtro do sistema de ar condicionado, além de garantir que todo o instrumental esteja devidamente esterilizado5,8. No pós-operatório, deve-se utilizar a menor quantidade possível de drenos e sondas, realizar curativos com gazes secas, finas e estéreis por, no máximo, 24h; criar uma comissão de curativos e seguir a padronização, bem como divulgar ao cirurgião seu índice de ISC mensalmente5,8. Fatores de risco e hipóteses do caso No caso relatado, a paciente possuía diversos fatores que aumentaram o risco de infecção hospitalar, incluindo a própria patologia de base, que está associada à síndrome consuptiva, alterações imunológicas e maior prevalência em idosos (um fator de risco isolado). Além disso, foi submetida à Cirurgia de Whipple, uma cirurgia extensa, com tempo prolongado (6 258

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horas), sendo necessário transfusão de duas bolsas de concentrado de hemácias. Na ocasião, fez necessário realizar anestesia geral e intubação, além de colocação de dreno tubo-laminar em posição sub-hepática, possíveis fatores de risco para ISC. Foi realizada TC, que evidenciou coleção em região periumbilical e pilórica. A hipótese diagnóstica em questão é ISC, abscesso intracavitário. A paciente apresentava ainda outros fatores de risco para ISC, como desnutrição. Também, como supracitado, foram realizadas transfusões sangüíneas, que induzem imunosupressão por liberação de PGE-E. Os fatores operatórios como duração da operação (aproximadamente 6 horas), cirurgia potencialmente contaminada e ASA são importantes para definição de “índice risco de infecção cirúrgica” (IRIC), parâmetros seguidos pelo NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System)1,4. Em relação às infecções de sitio cirúrgico, a contaminação é determinada por bactérias, em sua maioria, gram-negativas, como encontrada na cultura de liquido peritoneal e de abscesso da paciente, Enterobacter cloacae, possivelmente proveniente dos tecidos manipulados durante a cirurgia, como vísceras ocas e que entra em contato com o campo operatório. Portanto, a microbiota endógena do paciente é responsável pela maioria das infecções em sítio cirúrgico5. Medidas de prevenção do caso Mediante à exposição dos fatores de risco da paciente em questão (Idade – 72 a, desnutrição, intubação orotraqueal, cirurgia de grande porte, drenagem sub-hepática, etc), as medidas básicas e específicas que foram tomadas para prevenir infecção hospitalar foram: I) Pré-Operatório: tricotomia, degermação, assepsia e antissepsia do abdome e de regiões adjacentes com PVP-I; 2g de cefazolina na indução anestésica, lavagem de mãos, colocação de campos estéreis, uso de luvas estéreis, máscaras e gorros, além de paramentação adequada. II) Ato Cirúrgico: realizaram-se trocas de luvas somente uma vez e apenas do médico cirurgião no período de 6h de ato cirúrgico; foi introduzido 1g de cefazolina ao final da cirurgia.

Infecção Hospitalar de Sítio Cirúrgico

III) Pós-Operatório: manteve-se drenagem sub-hepática por 8 dias. Outras medidas importantes poderiam ter sido aplicadas, tais como trocas de luvas estéreis e de máscaras a cada 2h de todos profissionais envolvidos diretamente com o procedimento8, uma vez que as medidas acima descritas não foram suficientes, neste caso, para impedir a ISC.

O caso relatado alerta para os cuidados a serem tomados com este tipo de cirurgia, principalmente em pacientes mais debilitados, a fim de reduzir as ocorrências de ISC e dessa forma evitar a morbimortalidade e o tempo de internação prolongado.

REFERÊNCIAS 1. Neto GPB. Infecção da ferida operatória. In Mitteldorf C, Rasslan S, Birolini D. Infecção e cirurgia, São Paulo: Atheneu 2007; p. 303-331 2. Whipple AO. A historical sketch of the pancreas. In Howard JM, Jordan GL Jr (eds) - Surgical disease of the pancreas. JB Lippincott, Philadelphia, 1960; p.1-8. 3. Junior JM; Carvalho GS; Pierro G; Anghinoni M; Dias JA; Albagli R. In Morbimortalidade Relacionada à Técnica de Anastomose Pancreática. Rev. Col. Bras. Cir. Vol. 32 - Nº 2, Mar. / Abr. 2005 4. Torres OJM et al. Duodenopancreatectomias: análise de 39 pacientes. Rev. Col. Bras. Cir. [online]. 2007, vol.34, n.1, pp. 21-24. ISSN 0100-6991.

6. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Infection Control and Hospital Epidemiolgy. Disponível em: http://www.cdc.gov/ ncidod/dhqp/pdf/guidelines/SSI.pdf; acessado em 19/08/2010. 7. Dunn DL, Rotstein OD. Diagnóstico prevenção e tratamento da infecção em pacientes cirúrgicos. In Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD – Cirurgia pricipios científicos e prática Rio de Janeiro, 3º Ed, Editora Guanabara koogan 2004; p. 174- 197. 8. Ayliffe G.A. et al. Control of hospital infection. London, Chapman & Hall Medical. 1992; p. 21130. Cap. 11: Asepsis in operating theatres.

5. Secretaria de Estado de Saúde - Coordenação DE Controle de Doenças – CCD Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac” Divisão de Infecção Hospitalar. Projeto Estadual de Prevenção de Infecção Cirúrgica – PROVITAE. Infecção em Sítio Cirúrgico. Disponível em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ih/provitae_infeccao.htm; acessado em 19/08/2010.

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ENSAIO

Análise histórica da trajetória profissional do fisioterapeuta até sua inserção nos Núcleos de Apóio a Saúde da Família (NASF). Historical analysis of the physical therapist career and its inclusion in the Center for Support to Family Health (NASF)

Michelline Ribeiro Rodriguez1

1 Núcleo de Apoio a Saúde da Família do Riacho Fundo II, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Brasília-DF

RESUMO A inserção do fisioterapeuta nos serviços de atenção primária à saúde é um processo em construção e ainda associado à criação da profissão, sendo este rotulado com reabilitador. Essa lógica de conceitualização, durante muito tempo, excluiu a fisioterapia da rede básica os serviços, acarretando uma grande dificuldade de atuação na atenção primária. Porém diversos movimentos vieram sendo realizados nas três últimas décadas visando o fortalecimento dessa profissão e principalmente uma verdadeira atuação nesse nível de atenção. Esse ensaio apresenta um levantamento histórico da trajetória do fisioterapeuta até sua inserção nos Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASF), um modelo que foi criado em 2008, buscando superar a lógica fragmentada da saúde para a construção de redes de atenção e cuidado de forma corresponsabilizada com a Estratégia de Saúde da Família. O NASF objetiva a inserção social do sujeito, possuindo a primazia na construção de ações que visem promover a saúde e desmontar situações de risco e vulnerabilidade social, onde os profissionais desempenham papeis de agentes sociais, dentro de uma nova lógica de trabalho em saúde e organização de recursos humanos. Porém para que tal modelo possa ser viabilizado deve haver uma modificação profunda na atenção e gestão dos processos de trabalho em saúde até hoje vigentes e tal estrutura deve ser reformulada desde a formação acadêmica desses profissionais. Palavras-chave: Fisioterapeuta; Atenção primária; NASF.

Correspondência Michelline Ribeiro Rodriguez Rua 16 Norte, lote 02, apartamento 605, Residencial Márcia Corrêa Muniz, Águas Claras, Brasília-DF. 71910-360, Brasil. michellineribeiro@yahoo.com.br

Recebido em 28/outubro/2010 Aprovado em 16/fevereiro/2011

ABSTRACT The inclusion of physiotherapist at the primary health care services is a process in construction and still associated with the profession´s creation, which is labeled with a rehabilitator. This conceptualization´s logic have been excluded for a long time the physiotherapy from the basic network services, causing a great difficulty to its professional works at the primary care. But several moves have being made in the last three decades aimed at strengthening this profession and especially a true Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):261-266

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performance at this level of attention. This essay presents a historical survey of the trajectory of the physiotherapist until its insertion in the Nucleus of Support for Family Health (NASF), a model that was created in 2008, seeking to overcome to surpass the fragmented logic of the health for the construction of attention network and care, of form together with the Strategy of Health of the Family. The NASF objective the social insertion of the citizen, possessing the priority in the action construction that they aim at to promote the health and to disassemble situations of risk and social vulnerability, where the pros play the roles of social agents within a new logic of work organization and health human resources. But for such a model to be viable there must be a fundamental change in the care and management of procedures for the health work force and even today such a structure must be revamped since the academic training of these professionals. Key words: Physiotherapist; Primary care; NASF.

A Fisioterapia é uma profissão que tem como objeto de estudo o movimento humano em todas as suas formas de expressão e potencialidades, distinguindo as suas disfunções e repercussões psíquicas e orgânicas, no propósito de prevenir alterações, preservar, promover e restaurar a integridade de órgãos, sistemas e funções. Foi regulamentada pelo Decreto Lei 938 de 13 de outubro de 1969, como profissão de nível superior, com abordagem curativa e reabilitadora. Historicamente, as intervenções em reabilitação foram guiadas pelo modelo médico, o qual define saúde como a ausência de doenças e, por conseguinte, focaliza a avaliação e o tratamento nos sinais e nos sintomas da patologia, considerando apenas o nível físico1. Diante dessa perspectiva a inserção do fisioterapeuta nos serviços de atenção primária à saúde é um processo em construção, associado, principalmente ao início da criação da profissão, onde o fisioterapeuta era rotulando como reabilitador, voltando-se a atenção apenas para uma pequena parte de seu objeto de trabalho, que é tratar a doença e suas sequelas. Essa lógica de conceitualização, durante muito tempo, excluiu a fisioterapia da rede básica de serviços, acarretando uma grande dificuldade desse 262

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profissional de atuar na atenção primária. Porém, a busca por construir um espaço teórico-político da Fisioterapia na atenção primária advém de uma “nova prática”, através de uma reconstrução voltada para a realidade social, econômica, epidemiológica e familiar2 Essa “nova prática” vem se consolidando ao longo dessas últimas três décadas acompanhando importantes alterações ocorridas na área de saúde, passando atualmente a orientar-se numa percepção que promove a prevenção, promoção e manutenção da saúde, além de reabilitação e reintegração social do indivíduo3 Na atualidade, os modelos de reabilitação refletem uma mudança de paradigma e definem saúde em termos mais amplos, indicando que fatores sociais, psicológicos e ambientais contribuem para a saúde e a qualidade de vida4. Um fator importante que contribuiu na modificação do perfil deste profissional foi a implantação em 1994 do Programa de Saúde da Família (PSF), hoje denominado Estratégia da Saúde da Família (ESF), com o intuito de reorientar a atenção básica, reorganizando a prática assistencialista de acordo com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), tendo objetivo o atendimento ao indivíduo em seu contexto familiar, nas dimensões individuais e coletivas.

Trajetória do fisioterapeuta no NASF

Apesar de não está incluído no quadro de profissionais obrigatórios do Programa, a criação desse modelo de atenção foi crucial para uma reflexão conjunta da classe de fisioterapeutas sobre sua função e inserção na atenção básica de saúde, buscando aprimorar e estruturar as ações no sentido de consolidar as estratégias de atuação, compactuando também com o novo conceito de saúde-doença, o que veio a enfatizar os preceitos de intervenção precoce, no sentido de prevenção e promoção da saúde, impulsionando a mudança de perfil do profissional fisioterapeuta a não mais estar limitado a garantir sobrevida, mas assumindo um papel decisivo para garantir, principalmente qualidade de vida à população. Diante dessa perspectiva o Fisioterapeuta foi se inserindo no Contexto da ESF, a princípio com experiências pontuais e aos poucos consolidando seu espaço, tanto através das vivências positivas em serviço como pelo crescente número de profissionais que foram se especializando em Saúde Coletiva, solidificando e amadurecendo as ações em atenção primária. Outra mudança de paradigma importante para a fisioterapia surgiu em 1994, onde a Organização Internacional do Trabalho (OIT), a Organização das Nações Unidas para Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) elaboraram um “Documento de posição Comum sobre a Reabilitação Baseada na Comunidade (RBC)” com o objetivo de promover um enfoque comum no desenvolvimento de programas de RBC, traduzido para língua portuguesa em 2005 pelo Comitê de Organização do Curso na cidade de Recife-PE. Esse documento promove a elaboração entre os dirigentes comunitários, as pessoas com deficiência, suas famílias e outros cidadãos envolvidos para oferecer igualdade de oportunidades a todas as pessoas com deficiência da comunidade. Entende-se aqui uma visão ampliada do processo de saúde e adoecimento, onde a articulação entre as condições de vida, educação e atividades culturais, bem como o acesso ao trabalho são condições fundamentais para garantir qualidade de vida aos grupos populacionais5. Esses acontecimentos promoveram uma mobilização Nacional da classe de Fisioterapeutas e entre 14 e 18 de novembro de 2007, em Brasília – DF durante a 13.ª Conferência Nacional de Saúde foi

aprovada por unanimidade uma Política Pública de Saúde Funcional pelo SUS, movimento que aprofundou a reflexão sobre a necessidade de incorporar na atenção básica tanto Fisioterapia, quanto outras categorias profissionais ligadas a “Reabilitação” como a Terapia Ocupacional e a Fonoaudiologia, trabalhando dentro do escopo de apoiar a inserção da ESF na rede de serviços e ampliar a abrangência, a resolutividade, à territorialização, a regionalização, bem como a ampliação das ações da Atenção Primária em Saúde (APS) no Brasil. Em 2008, visando apoiar a inserção da ESF na rede de serviços, garantindo a continuidade e integralidade da atenção, o Ministério da Saúde criou o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), mediante a Portaria GM n.º 154, de 24 de janeiro de 2008, concretizando a inserção do Fisioterapeuta e da saúde funcional na atenção básica. NASF Um NASF deve ser constituído por uma equipe, na qual profissionais de diferentes áreas de conhecimento atuam em conjunto com os profissionais da ESF, compartilhando e apoiando as práticas em saúde nos territórios sob a responsabilidade dessas equipes, buscando instituir a integralidade do cuidado físico e mental aos usuários do SUS de seu território, por intermédio da qualificação e complementaridade do trabalho das ESF, desenvolvendo ações de educação continuada e prática clínica a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto. São nove as áreas estratégicas que compõem o NASF: saúde da criança/do adolescente e do jovem; saúde mental; reabilitação/saúde integral da pessoa idosa; alimentação e nutrição; serviço social; saúde da mulher; assistência farmacêutica; atividade física/ práticas corporais; práticas integrativas e complementares. Tal composição deve ser definida pelos próprios gestores municipais e as equipes de SF, mediante critérios de prioridades identificadas a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais de cada uma das diferentes ocupações sendo necessário no mínimo cinco profissionais dentre as seguintes categorias: Assistente Social, Nutricionista, Psicólogo, Profissional da Educação Física, Terapeuta Ocupacional, Farmacêutico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Médico Acupunturista, Médico Ginecologista, Médico Homeopata, Médico Pediatra e Médico Psiquiatra6. Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):261-266

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O NASF deve atuar dentro de algumas diretrizes relativas à APS, a saber: ação interdisciplinar e intersetorial; educação permanente em saúde dos profissionais e da população; desenvolvimento da noção de território; integralidade, participação social, educação popular; promoção da saúde e humanização. Assim, a organização dos processos de trabalho dos NASFs, tendo sempre como foco o território sob sua responsabilidade, deve ser estruturada priorizando o atendimento compartilhado e interdisciplinar, com troca de saberes, capacitação e responsabilidades mútuas, gerando experiência para todos os profissionais envolvidos, mediante amplas metodologias, tais como estudo e discussão de casos e situações, projetos terapêuticos, orientações e atendimento conjunto etc. Sendo assim, é necessário que os profissionais do núcleo assumam suas responsabilidades em regime de cogestão com as Equipes de SF e sob a coordenação do gestor local, em processos de constante construção. A organização e o desenvolvimento do processo de trabalho do NASF dependem de algumas ferramentas já amplamente testadas na realidade brasileira, como é o caso do Apoio Matricial, da Clínica Ampliada, do Projeto Terapêutico Singular (PTS), do Projeto de Saúde no Território (PST) e a Pactuação do Apoio5. Dentro de tal perspectiva, esse modelo deve buscar superar a lógica fragmentada da saúde para a construção de redes de atenção e cuidado, de forma corresponsabilizada com a ESF. É a situação desejável, mas que não acontecerá de forma espontânea e natural. Só sendo possível se o profissional de saúde reconhecer o outro (profissional, usuário, gestor) como um legítimo outro, ou seja, reconhecer que qualquer sujeito tem conhecimento, e que ninguém pode ser competente pelo outro. Superar um sofrimento, uma doença, depende de condições subjetivas e objetivas de cada sujeito em construir e manejar ferramentas sociais, psíquicas e físicas7. NASF versus Reabilitação Apesar do avanço significativo no tocante da inserção do Fisioterapeuta na Atenção Básica, ainda é comum associar a profissão apenas ao papel de Reabilitador. Tal fator se torna mais explicito na própria normativa do Ministério da Saúde em sua Série, Cadernos de Atenção Básica – Diretrizes do NASF, ao explanar as ações do fisioterapeuta, jun264

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tamente com os profissionais da Terapia ocupacional e Fonoaudilogia em apenas um capítulo entitulado “Reabilitação e a Saúde Integral da Pessoa Idosa no NASF”7. Tal situação restringe o escopo das ações que podem ser realizadas por estes profissionais, pois deve-se considerar que a população atendida pela equipe de “Reabilitação” será composta de pessoas idosas daquela área de abrangência, inclusive os que não acessam os serviços de saúde (por restrição funcional ou outros motivos), e por populações de outras faixas etárias com patologias ou aparentemente saudáveis (gestantes, recém-nascidos, crianças em idade escolar, adolescentes, idosos, casais, famílias, etc). As discussões atuais apontam que o próprio termo Reabilitação deveria não mais ser utilizado como designação pela classe de Fisioterapeutas ou Fonoaudiólogos e Terapeutas Ocupacionais, uma vez que já em 2007 tinha se convencionado a adoção do termo Saúde Funcional. A finalidade da equipe de Reabilitação (ou de Saúde Funcional) ao trabalhar junto com as Equipes de SF é justamente a inserção social do sujeito, possuindo a primazia na construção de ações que visem promover a saúde e desmontar situações de risco e vulnerabilidade social, pois nesse contexto, os profissionais desempenham papeis de agentes sociais, dentro de uma nova lógica de trabalho em saúde e organização de recursos humanos7. Outro fator que ser destacado junto aos profissionais que participam ativamente do NASF assim como da ESF de sua abrangência é o conceito de atenção integral á população, para afastar o risco da fragmentação da atenção, o que normalmente é visto nos ambulatórios de Fisioterapia. As próprias diretrizes do NASF apontam que “incorporar abordagens disciplinares variadas pode adicionar qualidade ao atendimento, mas também pode gerar a não responsabilização, tanto em termos individuais como coletivos, mediante a focalização em aspectos parciais do indivíduo, com inevitáveis danos à saúde”5 e enfatizam a integralidade ao cuidado ao lado da universalidade do acesso, do cuidado organizado em rede, da prioridade das ações preventivas, sem detrimento das assistenciais, bem como da equidade da oferta e das oportunidades em saúde. Mas isso implica modificação profunda dos modelos de atenção e

Trajetória do fisioterapeuta no NASF

de gestão dos processos de trabalho em saúde até hoje vigentes. É consensual que a amplitude da prática da integralidade exija que os sistemas organizados a partir da APS reconheçam a grande variedade de necessidades relacionadas à saúde e disponibilize os recursos para abordá-las. Uma vez que a atenção primária prevê a resolutividade das necessidades de saúde que extrapolam a esfera de intervenção curativa e reabilitadora individual, através da promoção da saúde, prevenção de doenças e educação continuada8. Diante dessa perspectiva a Fisioterapia vive um grande desafio em consolidar sua prática na atenção básica através da incorporação dos princípios da RBC aliado as demandas da Saúde Funcional.

contexto da atenção básica a competência do fisioterapeuta precisa ir além da boa técnica; é preciso estar sensível às necessidades e às circunstâncias de vida das famílias envolvidas e dos colegas de trabalho, isso não significa somente buscar equipes com profissionais de diversas áreas, integrados, acenando para uma perspectiva que atualmente está sendo chamada de interdisciplinaridade9. Essa intervenção não depende da atuação de somente um profissional, mas da flexibilidade dos atores sociais envolvidos, o que mostrará um fisioterapeuta cada vez mais capacitado a atuar com senso de responsabilidade, reconhecendo-se como agente de transformação social na defesa saúde integral, comprometido com a cidadania e consciente da natureza dos problemas de saúde em suas relações com o contexto.

Esse desafio se inicia na própria mudança da formação desses profissionais, pois para inserir-se no REFERÊNCIA 1. Sampaio RF, Mancini MC, Fonseca ST. Produção científica e atuação profissional: aspectos que limitam essa integração na fisioterapia e na terapia ocupacional. Rev Bras Fisioterapia 2002; 6(3): 113-118. 2. Ribeiro, K. S. Q. A atuação da fisioterapia na atenção primária à saúde. Fisioterapia Brasil, v.3, n.5, p.311318, 2002. 3. Queiroz, M.B. L. O projeto pedagógico do Curso de Fisioterapia e a formação para atuação na área de Dermato-Funcional. Dissertação de Mestrado. PUC- Curitiba, 2005. Disponível em http:// www.biblioteca.pucpr.br/tede/tde_busca/arquivo. php?codArquivo=343, acesso em maio de 2009. 4. Organização Mundial De Saúde (OMS)/Organização Panamericana de Saúde (OPAS). CIF classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde. Universidade de São Paulo; 2003.

5. Bourget, Ir. M. M. M.(org) Estratégia Saúde da Família: a experiência da equipe de reabilitação. São Paulo: Martinari, 2008. 6. Brasil, Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica. Diretrizes do NASF – Núcleo de Apoio da Saúde da Família, Versão Preliminar. Brasília, 2009. 7. Ragasson, C. A. P. ET AL, Atribuições do fisioterapeuta no Programa de Saúde da Família: Reflexões a partir da prática profissional. Revista Olho Mágico. v. 13, n. 2, p. 1-8, disponível em: HTTP://www.unioeste.br/projetos/saudefamilia/atribuicoes_psf.rtf., acesso em 20 de mar de 2010. 8. Freitas MS. A fisioterapia na atenção primária à saúde em Juiz de Fora. In: Barros FB, organizador. O fisioterapeuta na saúde da população. São Paulo: Fisiobrasil; 2002.

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Instruções aos autores

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Instruções aos Autores

OBJETIVO E POLÍTICA EDITORIAL A Comunicação em Ciências da Saúde é uma publicação trimestral de divulgação científica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, em circulação desde 1990. Editada pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde tem o objetivo de divulgar trabalhos relacionados a todas as áreas de saúde e ciências afins, que contribuam para a compreensão e resolução dos problemas de saúde. O periódico é indexado na base de dados Lilacs/Bireme e é filiado a Associação Brasileira de Editores Científicos (Abec). O periódico Comunicação em Ciências da Saúde é distribuído gratuitamente para bibliotecas de instituições de ensino da área de saúde, hospitais de ensino, secretarias estaduais de saúde e órgãos da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Os textos completos dos artigos estão disponíveis gratuitamente em www.fepecs.edu.br. Os manuscritos apresentados devem destinar-se exclusivamente à Comunicação em Ciências da Saúde, não sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico. O conteúdo do trabalho não poderá ter sido publicado anteriormente, excetuando-se resumos ou relatórios preliminares publicados em anais de reuniões científicas. É de responsabilidade exclusiva dos autores, os conceitos e as afirmações relativas a fatos e opiniões contidos no trabalho, autorizações referentes ao direito de imagem, bem como a devida permissão pelo uso de material publicado em outras fontes. A revisão ortográfica e gramatical é de responsabilidade dos autores, entretanto o periódico reserva o direito de efetuar adaptações gramaticais e outras semelhantes. Os manuscritos enviados para publicação serão avaliados por relatores pertencentes ao quadro de colaboradores do periódico, em procedimento sigiloso quanto à identidade tanto dos autores quanto dos relatores. A Comunicação em Ciências da Saúde é um periódico aberto a contribuições nacionais e internacionais que aceita artigos em português, inglês e espanhol. Os manuscritos submetidos devem atender às normas de publicação do periódico. TIPOS DE CONTRIBUIÇÕES O periódico recebe contribuições para as seguintes seções: Artigos originais: resultados de pesquisas laboratoriais, clínicas e epidemiológicas.

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Normas de publicação

Artigos de revisão: avaliações críticas e sistematizadas da literatura sobre determinados temas.

Somente artigos originais, revisões, relato de casos e ensaios devem ser apresentados com resumos.

Relatos de caso: descrições de casos clínicos importantes e bem documentados do ponto de vista clínico e laboratorial.

Esses artigos devem apresentar dois resumos, um em português e outro em inglês. Quando escrito em espanhol, o segundo resumo deve ser em inglês.

Ensaios: trabalhos que possam trazer uma reflexão e discutir determinado assunto que gere questionamentos e hipóteses para futuras pesquisas. Resenhas: exposições objetivas e com detalhes do conteúdo de uma publicação, acompanhadas de uma avaliação crítica dessa obra.

O resumo deve conter até 250 palavras e devem ser evitadas abreviaturas, siglas e citações bibliográficas.

Resumos de dissertações e teses: sínteses de dissertações e teses apresentadas e aprovadas.

As palavras-chave, entre 3 e 5, devem acompanhar os resumos nos respectivos idiomas.

Informes técnicos institucionais: trabalhos de órgãos do serviço público que discorram sobre assuntos de interesse em saúde.

Artigos originais – devem ser descritos os objetivos, métodos (desenho do estudo, participantes, intervenções, principais medidas de resultado, entre outros), resultados e discussão (outros formatos podem ser aceitos). O manuscrito deve ter, no máximo, 20 páginas (incluídas as referências), 5 tabelas e figuras no conjunto e 20 referências.

Cartas ao Editor: manifestações de opinião de leitores sobre artigos publicados pelo periódico. Editoriais: textos escritos por membros do conselho editorial ou por autores (apenas sob convite). PREPARAÇÃO DOS MANUSCRITOS O manuscrito deve ser redigido em fonte Times New Roman, corpo 12, espaço duplo no texto e simples no resumo, margens de 2 cm e papel branco formato A4. Todas as páginas devem ser numeradas a partir da folha de rosto. Não é permitido o uso de cabeçalhos e rodapés. Os artigos devem vir acompanhados de uma folha de rosto contendo: Título descrito de forma concisa e completa, com no máximo 15 palavras, e redigido em caixa baixa e negritado. Para os artigos escritos em português e espanhol, o título deve ser traduzido para o inglês e para os escritos em inglês, o título deve ser traduzido para o português. Nome completo dos autores e as respectivas instituições, cidades e países (relacionar os autores e as instituições com números arábicos sobrescritos). Nome do departamento/setor e da instituição no qual o trabalho foi realizado. Dados do autor para correspondência: nome, endereço completo e endereço eletrônico. Se foi subvencionado, indicação do tipo de auxílio (financiamento, fornecimento de equipamentos e medicamentos, entre outros), o nome da agência e/ou empresa e o respectivo número do cadastro do projeto ou do processo. Se foi baseado em tese, dissertação ou monografia, indicação do título do trabalho, ano e instituição onde foi apresentada. Número total de páginas e número de tabelas e figuras. A segunda página do manuscrito deve apresentar os resumos e palavras-chave, conforme as orientações que se seguem:

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Para os artigos originais e revisões, os resumos devem ser apresentados no formato estruturado. Os relatos de caso e ensaios podem apresentar resumos narrativos.

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Artigos de revisão – devem ser descritos os objetivos, método de coleta e avaliação dos dados, síntese da evidência e conclusões (outros formatos podem ser aceitos). O manuscrito deve ter, no máximo, 20 páginas (excluídas as referências), 5 tabelas e figuras no conjunto e 100 referências. Relatos de caso – devem ser descritos os objetivos, descrição e comentários (outros formatos podem ser aceitos). O manuscrito deve ter no máximo 10 páginas, 3 tabelas e figuras no conjunto e 10 referências. Ensaios – devem ter entre 5 e 10 páginas. Resenhas – devem ter no máximo 3 páginas. Resumos de dissertações e teses – devem ter no máximo 2 páginas. Informes técnicos institucionais – devem ter no máximo 5 páginas Cartas ao Editor – devem ter no máximo uma página. Tabelas – devem ser inseridas no texto, com título na parte superior e numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que forem citadas no texto. Quadros são identificados como tabelas, seguindo uma única numeração em todo o texto. Minimizar o uso de linhas horizontais e verticais internas. As notas explicativas devem ser colocadas no rodapé das tabelas. Figuras – as figuras ou ilustrações (fotografias, desenhos, gráficos) podem ser inseridas no texto ou apresentadas em folhas separadas com indicações dos locais onde devem ser inseridas no texto. O título deve ser localizado na parte superior das figuras, que devem ser numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que forem citadas no texto. Os dados numéricos utilizados para elaboração dos gráficos devem ser fornecidos. As letras e símbolos devem estar na legenda. As figuras devem ser enviadas em impressão de alta qualidade, em preto e branco e/ou diferentes tons de cinza e/ou hachuras.

Instruções aos autores

As informações contidas em tabelas ou figuras não devem ser repetidas no texto e as figuras não devem repetir dados de tabela. As tabelas e figuras devem obrigatoriamente estar citadas no texto. As tabelas e figuras devem ser suficientemente claras para permitir sua reprodução de forma reduzida, quando necessário. Abreviaturas e siglas – devem ser utilizadas as formas padronizadas e quando citadas pela primeira vez, devem ser por extenso seguido da sigla entre parênteses. Não devem ser usadas no título e no resumo, e seu uso no texto deve ser limitado. Conflitos de interesses – devem ser mencionados, numa folha separada, relações financeiras ou pessoais de todos os autores com indivíduos ou organizações que podem influenciar de forma inadequada o desenvolvimento ou as conclusões do trabalho. São consideradas fontes de conflito, entre outros, auxílios recebidos, relações de subordinação no trabalho e consultorias relacionados com fabricantes dos medicamentos e de outros produtos usados no estudo, assim como de concorrentes. Essas informações não influenciarão a decisão editorial, entretanto, se o artigo for aceito, elas podem ser publicadas pelo editor, se consideradas importantes para análise do artigo pelos leitores. Pesquisas envolvendo seres humanos – devem declarar no texto que o trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (sugerimos o último parágrafo no item metodologia). Colaboradores – devem ser especificados, ao final do texto, o tipo de participação de cada autor.

Referências – as referências citadas devem ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica. Todas as referências devem ser apresentadas de acordo com as normas dos “Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos”. Não devem ser abreviados títulos de livros e editoras. Os títulos de periódicos podem ser por extenso ou abreviados segundo o Index Medicus/Medline. Devem constar os nomes dos 6 primeiros autores; quando ultrapassar este número utilize a expressão et al. Referências a comunicação pessoal e trabalhos não publicados não devem constar na lista de referências. Artigos aceitos para publicação podem ser citados acompanhados da expressão “no prelo” indicando-se o periódico e o ano. A exatidão das referências e a correta citação no texto são de responsabilidade dos autores EXEMPLOS DE APRESENTAÇÃO DE REFERÊNCIAS Artigos de periódicos 1. Artigo padrão Até seis autores: Fontanarosa PB, Flanagin A, DeAngelis CD. Reporting conflicts of interest, financial aspects of research, and role of sponsors in funded studies. JAMA. 2005;294:110-111. Yank V, Rennie D. Disclosure of researcher contributions: a study of original research articles in The Lancet. Ann Intern Med. 1999 Apr 20;130(8):661-70.

Agradecimentos – devem ser sucintos e apresentados após a especificação dos colaboradores, antes das referências. Relacionar pessoas ou instituições e suas respectivas contribuições para com o estudo. Também podem constar nesta parte agradecimentos a instituições por apoios financeiros e materiais.

Mais de seis autores:

Nomenclatura – observar rigidamente as regras de nomenclatura zoológica e botânica. Usar nomes genéricos de medicamentos, equipamentos e outros produtos; quando a pesquisa empregar produtos de marca, incluir o nome de marca e nome do fabricante entre parênteses após a primeira menção do nome genérico.

Informação opcional do identificador da citação na base de dados:

Citações bibliográficas no texto – devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos, de forma consecutiva, de acordo com a ordem em que forem sendo citadas no texto, tabelas e figuras, e devem constar na lista de referências bibliográficas. Evitar o uso excessivo de referências para uma citação, selecione as mais relevantes dando preferência para os trabalhos mais recentes. Para citação de nomes de autores no texto, se forem dois autores citam-se ambos ligados pela conjunção “e”; se forem mais de dois, cita-se o primeiro autor seguido da expressão et al.

2. Instituição como autor

Evitar o uso de resumo como referência, de citações de difícil acesso como resumos de trabalhos apresentados em congressos ou outras publicações de circulação restrita, e de informações de resultados não publicados e comunicações pessoais. Se o uso de dados não publicados ou de comunicação pessoal for considerado essencial, citar com o respectivo esclarecimento, entre parênteses, seguindo o nome – exemplo, Silva L (resultados não publicados ou comunicação pessoal) – e após devida permissão por escrito para uso dessas informações.

Flanagin A, Carey LA, Fontanarosa PB, Phillips SG, Pace BP, Lunderg GD, et al. Prevalence of articles with honorary authors and ghost authors in peer-reviewed medical journals. JAMA. 1998;280:222-224.

Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7. Cited in PubMed; PMID 12140307.

International Committee of Medical Journal Editors. Requisitos uniformes para manuscritos apresentados a periódicos biomédicos. Rev Saúde Pública. 1999;33(1):6-15. 3. Sem indicação de autoria World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2000 Dec 20;284(23):3043-5. 4. Volume com suplemento Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short – and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. 5. Fascículo com suplemento Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002;58(12 Suppl 7):S6-12. Com. Ciências Saúde. 2010;21(3):193-280

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Normas de publicação

6. Parte de um volume

17. Relatório técnico ou científico

Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic method from an epistemological viewpoint. Int J Psychoanal. 2002;83(Pt 2):491-5.

Russell ML, Goth-Goldstein R, Apte MG, Fisk WJ. Method for measuring the size distribution of airborne Rhinovirus. Berkeley (CA): Lawrence Berkeley National Laboratory, Environmental Energy Technologies Division; 2002 Jan. Report No.: LBNL49574. Contract No.: DEAC0376SF00098. Sponsored by the Department of Energy.

7. Parte de um fascículo Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ, Price RE, Wright KC. Development of a large animal model for lung tumors. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(9 Pt 1):923-8. 8. Paginação em números romanos Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding. Bioethics. 2002;16(2):iii-v. Livros e outras monografias 9. Indivíduos como autores Iverson C, Flanagin A, Fontanarosa PB, Glass RM, Glitman P, Lantz JC, et al. American Medical Association Manual of Style: A Guide for Authors and Editors. 9th ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1998. 10. Editor ou organizador como autor Duarte LFD, Leal OF, organizadores. Doença, sofrimento, perturbação: perspectivas etnográficas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1998. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.

Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. Tanaka OY. Avaliação do programa de assistência à criança da Secretaria da Saúde de São Paulo [dissertação]. Faculdade de Saúde Pública da USP; 1983. 19. Patentes Pagedas AC, inventor; Ancel Surgical R&D Inc., assignee. Flexible endoscopic grasping and cutting device and positioning tool assembly. United States patent US 20020103498. 2002 Aug 1. OUTROS TRABALHOS PUBLICADOS 20. Artigo de jornal Novas técnicas de reprodução assistida possibilitam a maternidade após os 40 anos. Jornal do Brasil. 2004 Jan 31; p. 12.

11. Com autores e editores

Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12;Sect. A:2 (col. 4).

Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001.

21. Material audiovisual

12. 13. Instituição como autor e publicador

Chason KW, Sallustio S. Hospital preparedness for bioterrorism [videocassette]. Secaucus (NJ): Network for Continuing Medical Education; 2002.

National Library of Medicine. Indexing Manual. Bethesda, Md: National Library of Medicine; 2001.

22. Documentos Legais

14. Capítulo de um livro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. 15. Eventos (anais de conferências) Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. 16. Trabalho apresentado em evento Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.

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18. Dissertação e tese

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Decreto nº 1.205. Aprova a estrutura regimental do Ministério do Meio Ambiente e da Amazônia Legal, e dá outras providências. Diário Oficial da União. 1995; 2 ago. MATERIAL NÃO PUBLICADO 23. No prelo Simões MJS, Farache Filho A. Consumo de medicamentos em região do Estado de São Paulo. Rev Saúde Pública. No prelo 1988. Tian D, Araki H, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proc Natl Acad Sci USA. In press 2002. MATERIAL ELETRÔNICO 24. CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

Instruções aos autores

25. Internet Fundação Oswaldo Cruz. A Fiocruz: programas. Disponível em: http://www.ibge.gov.br. Acessado em 20/set/2002. Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico]. 2002 [citado em 2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http:// www.scielo.br/rn. Acessado em 09/nov/2003. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Available at: http://www.icmje.org. Accessed June 14, 2005. OBSERVAÇÃO O periódico Comunicação em Ciências da Saúde adota as normas do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (estilo Vancouver) publicadas no artigo: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, que foi atualizado em outubro de 2005 e está disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.org/. SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS

quanto ao conteúdo do artigo; (e) não são omitidos quaisquer ligações ou acordos de financiamento entre os autores e companhias ou pessoas que possam ter interesse no material abordado no artigo; (f) tem permissão para uso de figuras e tabelas publicadas em outras fontes; (g) tem permissão das pessoas e instituições citadas nos agradecimentos; (h) o autor correspondente autoriza a publicação do seu endereço e e-mail; (i) assumem a responsabilidade pela entrega de documentos verídicos; e (j) autorizam a publicação do artigo na Comunicação em Ciências da Saúde. Cópia do termo de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, quando o artigo apresenta resultados de pesquisas envolvendo seres humanos; Formulário de consentimento para publicação conforme modelo disponível no site do periódico, assinado pelo paciente ou responsável, para relato de caso ou quando o artigo inclui fotografia clínica. Autorização de cada indivíduo identificado como fonte de comunicação pessoal ou de resultados não publicados, quando se aplicar. Indicar no documento a data da comunicação.

Os manuscritos elaborados conforme instruções deste documento devem ser enviados ao endereço:

O autor será informado, por e-mail, do recebimento dos trabalhos enviados pelo correio e seu número de protocolo.

Comunicação em Ciências da Saúde

PROCESSO DE AVALIAÇÃO DOS MANUSCRITOS

Editor Científico

Os manuscritos serão avaliados pelos relatores (revisão por pares). O anonimato, tanto dos autores quanto dos revisores, é garantido durante todo o processo de avaliação.

Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – Fepecs SMHN Quadra 03, Conjunto A, Bloco 1 70710-100, Brasília, DF Outros contatos: Telefone: 61 3325-4964 E-mail: ccs@saude.df.gov.br A submissão de manuscritos para publicação inclui o envio de: Disquete ou CD corretamente identificado (título e autor principal), contendo arquivo com o texto integral, tabelas e figuras, e indicação quanto ao programa e à versão utilizada (somente programas compatíveis com Windows). As figuras e ilustrações deverão ser encaminhadas com resolução mínima de 300dpi e formato preferencial TIF. Uma cópia impressa. Formulário para entrega de manuscrito devidamente preenchido, conforme modelo anexo e disponível no site www. fepecs.edu.br, informando, sobretudo, os dado de contato pré-publicação. Declaração conforme modelo anexo e disponível no site do periódico, em que os autores asseguram que: (a) o artigo nunca foi publicado e, caso venha a ser aceito não será publicado em outro periódico; (b) não foi enviado a outro periódico e não o será enquanto estiver sendo considerada sua publicação; (c) concordam com as normas de publicação e com o processo de revisão; (d) assumem a responsabilidade

Os avaliadores podem recomendar a publicação, devolver para correções ou recusar o manuscrito, acompanhado do devido parecer. Manuscritos recusados – serão considerados como recusados os manuscritos não aceitos por, no mínimo, 2 avaliadores. Esses manuscritos não serão devolvidos, a menos que sejam solicitados pelos respectivos autores no período de um ano após a comunicação do periódico. Manuscritos recusados, mas com a possibilidade de reformulação, poderão retornar como novo trabalho, iniciando outro processo de julgamento. Manuscritos aceitos condicionalmente – serão enviados para os autores para que sejam efetuadas as modificações. Os autores deverão retornar o texto, no prazo de 10 dias, com as alterações solicitadas ou informar o motivo do não atendimento de sugestões. Não havendo retorno do trabalho após dois meses será considerado que os autores não têm mais interesse na publicação. Manuscritos aceitos – os autores serão informado, por e-mail, que o manuscrito foi aceito. Quando da publicação, as provas serão enviadas aos autores, para aprovação de eventuais alterações do processo de editoração e correções de possíveis falhas de diagramação. Não havendo resposta em dois dias, o periódicos considerará o documento aprovado. Em caso de desistência de publicação por parte dos autores, essa decisão deve ser comunicada na forma escrita ao Editor Científico até a data de entrada do periódico em máquina.

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INSTRUCTIONS TO AUTHORS

Instructions to authors

OBJECTIVES AND EDITORIAL POLICY Comunicação em Ciências da Saúde is a quarterly publication of scientific spread of the Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, in circulation since 1990. Edited by the Fundação de Ensino e Pesquisa Em Ciênica da Saúde it aims at publishing works of all areas of health and related sciences, which contribute to the understanding and resolution of health issues. The journal is indexed on database Lilacs/Bireme and it adopts the rules set forth by associação Brasileira de Editores Científicos (Abec). Comunicação em Ciêncicas da Saúde is freely distributed to libraries of academic and health institutions, teaching hospitals, state health systems and organs of the Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. The full version of all papers is gratuitously available at www.fepecs.edu.br. All manuscripts should be sent to Comunicação em Ciências da Saúde exclusively, their simultaneous submission to other journals not being allowed. No manuscript will be considered which has already been published or is being considered by another journal, with the exception of summaries or preliminary reports published in annals of scientific meetings. It is the authors’ exclusive responsibility the provision of concepts and the relative statements of facts and opinions contained in the work, authorizations regarding image rights, as well as the due permission for the use of material published elsewhere. It is the author’s responsibility to proofread the manuscript but the newspaper reserves the right to correct eventual mistakes. Submitted manuscripts will be evaluated by anonymous members of the journal’s editorial board. Comunicação em Ciências da Saúde is open to national and international contributions in Portuguese, English and Spanish. Submitted manuscripts should observe the journal’s norms for publication.

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Instructions to authors

The journal receives contributions for the following sections:

If based on a thesis, dissertation or monograph, indication of the title of work, year and institution where it was presented.

Original articles: laboratorial, clinical and epidemic research results.

Total number of pages and number of tables and illustrations.

Review articles: critical and systematized evaluations of the literature on certain themes.

The second page of the manuscript should contain the abstract and keywords, according to the following directions:

TYPES OF CONTRIBUTIONS

Case reports: clinical cases with important and well documented descriptions of clinical and laboratorial points of view. Essays: works that promote a reflection and discuss subjects that generate queries and hypotheses for further research. Reviews: objective and detailed reviews of a publication’s content, accompanied by a critical evaluation of that work. Theses and dissertations abstracts: syntheses of dissertations and presented and approved theses. Institutional technical reports: public service studies that deal with subjects of interest in health. Letters to the Editor: Readers’ opinions on articles published in the journal. Editorials: Texts on editorial style written by the council members, collaborators (only under invitation).

PREPARATION OF MANUSCRIPTS All manuscripts must be written in font Times New Roman, size 12, double-spaced in the text and simple-spaced in the abstract, margins of 2 cm and white paper format A4. All pages must be numbered starting from the first one. The use of headers or footers is not allowed. All papers should be accompanied with a cover page containing: Title concisely and fully described, at a maximum of 15 words, lower case (first letter of the sentence in capital letter) and bold. Papers written in Portuguese or Spanish should have their titles translated into English; papers written in English should have their titles translated into Portuguese. The authors’ full names and respective institutions, cities and countries (please relate authors and institutions with superscript Arabic numbers). Name of department/section and of the institution in which the study was accomplished.

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Only original articles, reviews, case reports and essays should contain abstracts. Articles must present two versions of the abstract, one in Portuguese and the other in English. When written in Spanish, the second abstract must be in English. As for the original articles and reviews, the abstracts must be written in a structured format. Case reports and essays can be accompanied with narrative summaries. The abstract must contain up to 250 words; abbreviations, shortening and bibliographical citations must be avoided. The keywords, from 3 to 5, must accompany the abstracts in their respective languages. They must be extracted from the structured vocabulary and trilingual DeCS – Descritores em Ciências da Saúde. The vocabulary DeCS was developed by Bireme starting from MeSH – Medical Subject Headings of US National Library of Medicine for use in the indexation of scientific articles and is available at http://decs.bvs.br/ Original articles – objectives and methods must be described (study design, participants, interventions, main result measures, among others), as well as results and discussion (other formats can be accepted). The manuscript must have, at most, 20 pages (references included), 5 tables and illustrations in the group and 20 references. Article reviews – the objectives, collection method and data evaluation, synthesis of the evidence and conclusions must be described (other formats can be accepted). The manuscript must have, at most, 20 pages (references excluded), 5 tables and illustrations in the group and 100 references. Case reports – the objectives, description and comments must be described (other formats can be accepted). The manuscript must have a maximum of 10 pages, 3 tables and illustrations in the group and 10 references. Essays – must have from 5 to 10 pages. Book reviews – must have at most 3 pages. Theses and dissertations abstracts – must have at most 2 pages. Institutional technical reports – must have at most 5 pages.

Author’s data for correspondence: name, complete address and e-mail address.

Letters to the Editor – must have at most one page.

If it was funded, indication of the kind of aid (financing, equipments and medicine supply, among others), name of the agency and/or company and respective register number of project or of process.

Tables – must be inserted in the text, with titles at the top and numbered consecutively with Arabic ciphers, in the order they are mentioned in the text. Pictures should be identified as tables, following a single numbering in the whole text. The use of horizontal and vertical internal lines must be

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Instructions to authors

minimized. Explanatory notes should be inserted at the bottom of the tables. Illustrations – Illustrations (pictures, drawings and graphs) can be inserted in the text or presented on separate sheets with indications of the places where they should be inserted in the text. Titles must be inserted at the top of illustrations and must be numbered consecutively with Arabic ciphers, in the order they are mentioned in the text. The numeric data used for the elaboration of graphs must be supplied. Letters and symbols must be used to designate footnotes. Illustrations must be high quality definition, in black and white and/or different gray scale and/or hatching. The information contained in tables or illustrations should not be repeated in the text and illustrations should not repeat table data. Tables and illustrations must be mentioned in the text and must be sufficiently clear to allow their reproduction, when necessary. Abbreviations and shortening – standardized forms must be used and must be written in full in parentheses when mentioned for the first time. These must not be used in titles or abstracts and their use in the text should be limited. Conflict of interests – the source of funding, membership, and any possible conflict of interests must be mentioned on a separate sheet of paper . Conflict sources are considered, among others, funding, subordination relationships and consultancies related to medicine manufacturers and of other products used in the study, as well as those of competitors. That information shall not influence the editorial decision; however, if the article is accepted and that piece of information is considered to be relevant, it can be included in the final version by the editor. Researches involving human beings – a written statement declaring the study has been approved by the Committee of Ethics in Research must be provided and should be included in the last paragraph in the item ‘methodology’. Collaborations – Each author’s participation type must be specified at the end of the text. Gratitudes – these must be brief and placed after the collaborators’ specification, before references. Authors can relate people or institutions and their respective contributions to the study as well as institutions that have contributed with any kind of material support.

Nomenclature – authors should observe rules of zoological and botanical nomenclature strictly and use generic names of medicines, equipments and other products; when the research uses brand products, authors should include the brand name and the manufacturer’s name in parentheses after having mentioned the generic name for the first time. Bibliographical references in the text – these must be identified by superscript Arabic numbers, in a consecutive way, according to the order they are mentioned in the text, tables and illustrations, and they must consist of a list of bibliographical references. In order to avoid the excessive use of references, authors should select the most relevant ones giving priority to most recent studies. For citation in the text, if there are two authors, their names should be linked by the conjunction “and”; if there are more than two, the first author’s name should be followed by the expression “et al”. Authors should avoid the use of abstracts, personal communications or any other type of material of restricted circulation as references, such as the results of non-published material. If the use of non-published material or personal communications is considered essential, authors should provide a brief description of it, in parentheses, followed by name – example, Silva L (results of non published or personal communication) – and after having owed permission in writing for use of that information. References – references should be listed at the end of the article, in numerical order. All references must be presented according to the general standard of the “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal”. Titles of books and publishers should not be abbreviated. The titles of journals can be written or abbreviated according to Index Medicus/Medline. They should report the first 6 authors’ names; when exceeding this number the use of the expression “et al” is required. References to personal communications and non-published studies should not be included in the list of references. Articles accepted for publication can be mentioned accompanied by the expression “no prelo” (“in press”) followed by the name of the journal and the probable year of publication. The accuracy of the references and the correct text citations are the authors’ entire responsibility.

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Instruções aos autores

COMUNICAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS FORMULÁRIO PARA ENTREGA DE MANUSCRITO Título completo(*): Título abreviado com 50 caracteres (com espaços) para fins de legenda na publicação(*): Tipo de artigo (*):

( ) Artigo original ( ) Artigo de revisão ( ) Relato de caso

( ) Ensaio ( ) Resenha

( ) Resumo de dissertação ou tese ( ) Informe técnico institucional ( ) Carta ao Editor

Nome do autor responsável pelos contatos pré-publicação (*): Endereço completo(*): Telefones(*):

Celular:

Fax:

E_mail(*):

Nome de outro autor como 2ª opção para contatos pré-publicação: Endereço completo: Telefones:

Celular:

Fax:

E_mail:

O artigo apresenta resultados de pesquisas envolvendo seres humanos(*)? ( ) sim ( ) não

Data de entrada:

Número do protocolo:

Itens exigidos para aceitação do manuscrito: Disquete ou CD corretamente identificado (título e autor principal), contendo arquivo com o texto integral, tabelas, figuras, e indicação quanto ao programa e à versão utilizada; Uma cópia impressa; Declaração assinada pelo(s) autor(s) conforme modelo da CCS; Cópia do termo de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, quando o artigo apresenta resultados de pesquisas envolvendo seres humanos; Formulário de consentimento para publicação assinado pelo paciente e/ou responsável, para relato de caso ou quando o artigo inclui fotografia clínica; e Autorização de cada indivíduo identificado como fonte de comunicação pessoal ou de resultados não publicados, quando se aplicar.

Nome do responsável pelo recebimento do manuscrito: Nota: os campos sombreados são para o preenchimento da RSDF. Trazer duas cópias do formulário preenchido, para entrega da 2ª via como recibo para o autor. (*) itens de preenchimento obrigatório

Comunicação em Ciências da Saúde SMHN Quadra 501 Bloco A Edifício Fepecs, Brasília, DF, Brasil. 70710-904 E-mail: ccs@saude.df.gov.br Telefones: 3425.2849 ou 3325.4964

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Normas de publicação

DECLARAÇÃO DO AUTOR Declaro para os devidos fins que o artigo intitulado:

representa um trabalho original e nunca foi publicado total ou parcialmente, e que se alguma de suas partes foi publicada possuímos autorização expressa para a publicação no periódico Comunicação em Ciências da Saúde (CCS); não foi enviado a outro periódico e não o será enquanto estiver sendo considerada sua publicação; caso venha a ser aceito não será publicado em outro periódico; e não contém material difamatório ou ilegal sob nenhuma forma e não viola a intimidade de terceiros nem infringe direitos protegidos. Eu e demais autores abaixo relacionados certificamos por meio desta declaração, que: Concordamos com as normas editoriais e com o processo de revisão da CCS; Estamos ciente e aceito a ordem de colocação de autores no trabalho, conforme especificado abaixo; Aceitamos a responsabilidade pela conduta desse estudo e pela análise e interpretação dos dados Cooperaremos, sempre que solicitado, na obtenção e fornecimento de dados sobre os quais o manuscrito está baseado, para exame dos avaliadores. Não são omitidos quaisquer ligações ou acordos de financiamento entre os autores e companhias ou pessoas que possam ter interesse no material abordado no artigo; Não foram excluídos ou omitidos deste artigo autores ou instituições participantes; Possuo permissão para uso de figuras e tabelas publicadas em outras fontes; Possuímos permissão das pessoas e instituições citadas nos agradecimentos; O autor correspondente autoriza a publicação do seu endereço e e-mail junto com o artigo; Assumo a responsabilidade pela entrega de documentos verídicos; Autorizamos a publicação do referido artigo no periódico Comunicação em Ciências da Saúde, segundo critérios próprios e em número e volume a serem definidos pelo editor do periódico. Comprometemos a atender os prazos estipulados pelos editores do periódico Comunicação em Ciências da Saúde. Estamos ciente de que a não manifestação no prazo de dois dias da revisão da diagramação, recebida por e-mail, será considerado aprovado para publicação. (Local e data)

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, de

de 200_.

Instruções aos autores

Nome do autor: Assinatura: Trabalho desenvolvido na elaboração deste artigo: Nome do orientador: Assinatura: Trabalho desenvolvido na elaboração deste artigo: Nome do segundo autor: Assinatura: Trabalho desenvolvido na elaboração deste artigo: Nome do terceiro autor: Assinatura: Trabalho desenvolvido na elaboração deste artigo: Nome do quarto autor: Assinatura: Trabalho desenvolvido na elaboração deste artigo: Nome do quinto autor: Assinatura: Trabalho desenvolvido na elaboração deste artigo: Nome do sexto autor: Assinatura: Trabalho desenvolvido na elaboração deste artigo: OBSERVAÇÃO A ordem dos autores deve ser a seguinte: O primeiro autor deve ser sempre o que faz a maior parte do trabalho, seguido pelos demais, em ordem decrescente de importância no trabalho. Artigos decorrentes de trabalhos estudantis de qualquer nível sempre devem ter como primeiro autor o discente, exceto quando este abandona o trabalho. A listagem dos autores deve ser feita por ordem alfabética do sobrenome a partir do terceiro autor. O orientador, sempre, deve ter seu nome colocado em último lugar.

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