revistavol21_2 by FEPECS Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde

ISSN 1980-0584

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SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL Rafael Aguiar Barbosa DIRETOR EXECUTIVO DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE Luciano Gonçalves de Souza Carvalho COMUNICAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE (ISSN 1980-0584) A Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, por meio da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, é responsável pela publicação do periódico científico . LINHA EDITORIAL O objetivo do periódico é divulgar trabalhos relacionados a todas as áreas de saúde e ciências afins, que contribuam para a compreensão e resolução dos problemas de saúde. O periódico está aberto a contribuições nacionais e internacionais, na forma de artigos originais, artigos de revisão, relatos de caso, ensaios, resenhas, resumos de dissertações e teses, cartas ao editor e editoriais.

CONTATO Comunicação em Ciências da Saúde Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – Fepecs SMHN Quadra 501 Bloco A, Brasília, Distrito Federal 70710-100 Telefone 61 3325-4964 – Fax 61 3326-0119 ccs.fepecs@gmail.com www.fepecs.edu.br

INDEXAÇÃO Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme).

PERIODICIDADE Quatro fascículos por ano, em março, junho, setembro dezembro. DESIGNER E ARTE Divanir Junior. TIRAGEM 1.000 exemplares. DISTRIBUIÇÃO O periódico é distribuído gratuitamente para bibliotecas de instituições de ensino da área de saúde, hospitais de ensino, secretarias estaduais de saúde e órgãos da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Os textos completos dos artigos estão disponíveis gratuitamente em www.fepecs.edu.br, a partir do volume 15 de 2004. Pedidos e informações sobre a distribuição podem ser obtidos por telefone, fax ou e-mail de contato.

É permitida a reprodução parcial ou total desde que citada a fonte. Os artigos publicados são de responsabilidade dos autores, não representando, obrigatoriamente, o pensamento institucional. FINANCIAMENTO Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal O periódico é filiado a Associação Brasileira de Editores Científicos (Abec). LOCAL, MÊS E ANO DA PUBLICAÇÃO Brasília, Junho de 2011

Aceita-se permuta.

Comunicação em Ciências da Saúde = Reports in Health Science. – v.1, n.1 (jan./mar.1990) –. Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, 1990Trimestral Continuação de: Revista de Saúde do Distrito Federal, a partir do volume 17, número 1 de 2006. ISSN 1980-0584 ISSN 1980-5101 (versão eletrônica)

EDITOR CIENTÍFICO Karlo Josefo Quadros de Almeida EDITORES ASSISTENTES Cláudia Vicari Bolognani Fábio Siqueira REVISORES Cláudia Vicari Bolognani CONSELHO EDITORIAL Ana Cláudia Franca-Koh John Hopkins School of Public Health/Columbia Ana Lúcia Ribeiro de Vasconcelos Coordenação Nacional de DST-Aids/ Ministério da Saúde/Brasília Anadergh Barbosa de Abreu Branco Universidade de Brasília/Brasília Angela Maria Alvarez Universidade Federal de Santa Catarina/Florianópolis Anísio Veloso Pais e Melo Júnior London School of Hygiene & Tropical Medicine/Londres Antônio Márcio Junqueira Lisboa Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília Cláudio Luiz Viegas Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde/Brasília Elza Maria de Souza Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde/Brasília

CONSULTORES EXTERNOS Adriana Haack de Arruda Dutra Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília-DF Adriana Pederneiras Rebelo da Silva Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília-DF Adrianne Rita C. Mancuso Brotto Ferreira de Santana Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto USP/Ribeirão Preto-SP Ana Lúcia Salomon Zabon Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília-DF Áurea Otoni de Oliveira Canha Centro Universitário Planalto do Distrito Federal/Brasília-DF Camila Santejo Silveira Universidade de Cuiabá/Cuiabá-MT Cristina Maria Figueira Machado Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/ Brasília-DF

Etelvino de Souza Trindade Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília Fábio Correa Sampaio Universidade Federal da Paraíba/João Pessoa Hermelinda Cordeiro Pedrosa Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília Juan Manuel Contreras Urbina United Nations Population Fund/México Lídia Maria Pinto Lima Universidade Católica de Brasília/Brasília Maria Mouranilda Tavares Schleicher Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/Brasília Oviromar Flores Universidade de Brasília/Brasília Paulo Gonçalves de Oliveira Universidade de Brasília/Brasília Pedro Luiz Tauil Universidade de Brasília/Brasília Stella Maris Hildebrand Universidade de Brasília/Brasília Valdi Craveiro Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília Valdiléa Gonçalves Veloso dos Santos Fundação Oswaldo Cruz/Rio de Janeiro Vânia de Araújo Pereira Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde/Brasília

Daniel Marques Mota Agência Nacional de Vigilância Sanitária/Brasília-DF Eliana Vilar Mendonça Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/ Brasília-DF Elizabeth Sousa Cagliari Hernandes Ministério do Planejamento Orçamento e Gestão/Brasília-DF Fabiani Lage Rodrigues Beal Universidade Católica de Brasília/Brasília-DF Gláucia Maria Ferreira da Silva Mazeto Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho/ Botucatu-SP Gilson Maestrini Muza Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/ Brasília-DF

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Iramaya Rodrigues Caldas Fundação Oswaldo Cruz/Brasília-DF Janete Lima de Castro Universidade Federal do Rio Grande do Norte/Natal-RN José Antero do Nascimento Sobrinho Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/ Brasília-DF Leda Maria de Souza Villaça Universidade de Cuiabá/Cuiabá-MT Lílian Barbosa Lima Aboudib Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/ Brasília-DF Luiz Antônio Bueno Lopes Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília-DF Marco Andrey Cipriani Frade Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-Ribeirão Preto-SP Maria das Graças Leopardi Gonçalves Universidade Federal de Alagoas Marisa Frasson Azevedo Universidade Federal de São Paulo/São Paulo-SP Marisa Pacini Costa Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/ Brasília-DF Orlando Ayrton Toledo Universidade de Brasília

Renato Souza de Queiroz Associação Brasileira de Odontologia/Goiânia-GO Sarah Maria Nery Blamires Komka Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/ Brasília-DF Sarah Ricardo Peres da Silveira Universidade Católica de Brasília e Centro Universitário Unieuro/Brasília-DF Sicknan Soares da Rocha Universidade Federal de Goiás/Goiânia-GO Sonir Roberto Rauber Antonini Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP/Ribeirão Preto-SP Ubirajara José Picanço de Miranda Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da saúde/ Brasília-DF Victória Maria Brandt Ribeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro/Rio de Janeiro-RJ Virgínia Turra Hospital Universitário de Brasília/Brasília-DF Vitor Laerte Pinto Junior Fundação Oswaldo Cruz/Brasília-DF Walquiria Quida Salles Pereira Primo Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal/Brasília-DF

SUMÁRIO

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E D I TO R I A L Oportunidades para a Pesquisa Científica em Saúde no Distrito Federal Editorial

A RT I G O S O R I G I N A I S Percepções da mãe diante dos cuidados de saúde oferecidos ao binômio mãe/recém-nascido na internação neonatal Lissandra Martins; Edineuza Alves de Oliveira

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Práticas higiênico-sanitárias na manipulação de alimentos: diagnóstico e intervenção Rafaela de Ávila; Raphaella Bueno de Andrade; Divino Ribeiro Machado Júnior; Rossana Pereira Rabelo; Mara Reis Silva

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Uso de medicamentos em atenção básica na Secretaria de Estado de Saúde–DF Fábio Siqueira; Lia Lusitana Cardozo de Castro

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A RT I G O S R E V I S ÃO Mucosite oral: patobiologia, prevenção e tratamento Ana Carolina Lyra de Albuquerque; Maria Sueli Marques Soares; Daniel Furtado Silva

A importância do acompanhamento nutricional de pacientes candidatos à cirurgia bariátrica Amanda de Moraes Araújo; Tane Hermuche Motta e Silva; Renata Costa Fortes

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Avaliação nutricional do paciente pediátrico internado Thais Araújo Cavendish; Vivian Cardoso Assis1; Maria Hélida Guedes Logrado; Eliane Oliveira Ustra

R E L ATO D E C A S O Diferenças sexuais no lúpus eritematoso sistêmico em um paciente com diagnóstico inicial de síndrome da imunodeficiência adquirida: relato de caso Alexandre Moretti de Lima; Evandro Martins Filho; Ana Helena Britto Germoglio; Sheila Pereira da Rocha; Christiane de Oliveira Bensusan; Carolina de Sá Cristofidis; Carmelia Matos Santiago Reis

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Cicatrização de lesões causadas por erisipela em um paciente diabético Carlos Alcantara; Vânia Cristina da Silva Alcantara;

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N O R M A S D E P U B L I C AÇ ÃO Instruções aos Autores

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CONTENTS

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E D I TO R I A L Oportunidades para a Pesquisa Científica em Saúde no Distrito Federal Editorial

A RT I G O S O R I G I N A I S Perceptions of mother in the face of health care provided to both the mother and newborn in neonatal care Lissandra Martins; Edineuza Alves de Oliveira

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Sanitary-hygienic Practices in Handling of Food: Diagnosis and Intervention Rafaela de Ávila; Raphaella Bueno de Andrade; Divino Ribeiro Machado Júnior; Rossana Pereira Rabelo; Mara Reis Silva

125

Medication Use in Primary Care at the Health System of the Federal District in Brazil Fábio Siqueira; Lia Lusitana Cardozo de Castro

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A RT I G O S R E V I S ÃO Oral Mucositis: pathobiology, prevention and treatment Ana Carolina Lyra de Albuquerque; Maria Sueli Marques Soares; Daniel Furtado Silva

The importance of nutritional accompaniment of patients eligible for bariatric surgery Amanda de Moraes Araújo; Tane Hermuche Motta e Silva; Renata Costa Fortes

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Nutritional assesment of the hospitalized pediatric pacient Thais Araújo Cavendish; Vivian Cardoso Assis1; Maria Hélida Guedes Logrado; Eliane Oliveira Ustra

R E L ATO D E C A S O Sex differences in systemic lupus erythematosus in a patient initially diagnosed with acquired immunodeficiency syndrome: case report Alexandre Moretti de Lima; Evandro Martins Filho; Ana Helena Britto Germoglio; Sheila Pereira da Rocha; Christiane de Oliveira Bensusan; Carolina de Sá Cristofidis; Carmelia Matos Santiago Reis

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Healing process of wounds caused by erysipelas in a patient suffering from diabetes mellitus Carlos Alcantara; Vânia Cristina da Silva Alcantara;

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N O R M A S D E P U B L I C AÇ ÃO Instruções aos Autores

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EDITORIAL

Oportunidades para a Pesquisa Científica em Saúde no Distrito Federal

Karlo Josefo Quadros de Almeida Coodernação de Pesquisa e Comunicação Científica/ESCS/FEPECS

Tornou-se lugar-comum falar sobre a importância da pesquisa científica no desenvolvimento de setores estratégicos de um país. Aquelas nações que pretendem estabelecer um certo protagonismo global devem lembrar-se de que o mundo atual privilegia o desenvolvimento científico e tecnológico. Essa “sociedade da informação” exige, para o século XXI, uma valorização cada vez maior da cultura científica1-3. No desenvolvimento histórico da ciência no Brasil, a produção do conhecimento científico esteve tradicionalmente ligada aos programas de pós-graduação stricto sensu, e esse caminho mostrou-se bastante válido até o momento4. No entanto, a demanda estratégica pelo desenvolvimento científico e tecnológico parece estender-se para além da capacidade instalada das instituições tradicionais (Universidades, por exemplo). Assim, faz-se necessário ampliar novos loci potenciais para a produção científica e tecnológica, estabelecendo novas fronteiras e oportunidades. No Brasil, um exemplo recente dessa visão é o desenvolvimento de parques tecnológicos enquanto sistemas de inovação, ou seja, de aplicação do conhecimento científico gerador de novas tecnologias5. Em relação à pesquisa em saúde, o governo federal tem promovido estímulo constante à produção científica por meio da criação de vários programas e redes tais como o PPSUS (Programa de Pesquisa para o SUS), a RNPC (Rede Nacional de Pesquisa Clínica), o PET SAÚDE (Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde), o Pró-Saúde (Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde), que permitem a realização de pesquisa científica fora do eixo tradicional da pós-graduação stricto sensu / Universidade. No caso da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF), alguns esforços tem sido empenhados na consecução desses objetivos estratégicos, desde a realização de encontros entre pesquisadores para definir linhas prioritárias de pesquisa até a abertura de diversos editais de fomento. Quando se pensa em oportunidades para pesquisa em saúde na SES-DF, convém lembrar a existência de algumas instituições que as possibilitam “de fato” e “em potencial”: Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):99-192

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FAP-DF (Fundação de Apoio à Pesquisa do Distrito Federal) FEPECS (Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde) ESCS (Escola Superior de Ciências da Saúde – Faculdades de Medicina e Enfermagem) COREMEs (Comissões de Residência Médica) Hospitais de ensino Instituições de ensino públicas e privadas (sob a forma de parcerias) Diante da breve exposição acima, propõe-se neste editorial, a reflexão sobre as oportunidades potenciais para o desenvolvimento científico que a SES-DF oferece. Os desafios são grandes e requerem um trabalho colaborativo, em rede, sistematizado e contínuo. O conhecimento gerado pela pesquisa científica qualifica a assistência, induz a produção de novas tecnologias e, se bem aplicado, organiza e aperfeiçoa o sistema de saúde.

REFERÊNCIAS: 1. United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization. World Conference on Science. Science for the twenty-first century: A New Commitment. Paris. UNESCO; 2000. 2. Guimarães R. Pesquisa em Saúde no Brasil: Contexto e Desafios. Rev Sau Públ. 2006; 40 (N Esp):3-10. 3. Miranda A. Sociedade da Informação: Globalização, Identidade Cultural e Conteúdos. Ci. Inf. Bras. 2000; 29 (2): 78-88.

4. Zancan GT. Educação Científica: Uma Prioridade Nacional. São Pau Persp. 2000; 14 (1): 3-7. 5. Steiner JE, Cassim MB, Robazzi AC. Parques Tecnológicos: Ambientes de Inovação. São Paulo: Instituto de Estudos Avançados da Universidade de São Paulo; [Acesso em 13/06/2011]. Disponível em: http:// www.iea.usp.br/artigos/

ARTIGO ORIGINAL

Percepções da mãe diante dos cuidados de saúde oferecidos ao binômio mãe/recém-nascido na internação neonatal Perceptions of mother in the face of health care provided to both the mother and newborn in neonatal care

Lissandra Martins¹ Edineuza Alves de Oliveira²

¹Programa de Residência de Enfermagem do Hospital Regional da Asa Sul e Centro Obstétrico do HRAS, Brasília-DF, Brasil. ²Enfermagem Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul e Centro Obstétrico do HRAS, Brasília-DF, Brasil.

RESUMO Introdução: A gestação e o nascimento são momentos especiais, onde se desenvolvem grandes expectativas tanto para a mulher como para o homem e a família. De repente, o sonho de levar seu bebê para casa e cuidar dele, torna-se para muitas mães um pesadelo e confusão de sentimentos. O estresse em ter um recém-nascido de alto risco causa às mães alterações no seu cotidiano, abalando a vivência e a dinâmica familiar. Na assistência em saúde pouco é articulada a situação da mãe que possui um bebê internado em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Objetivos: Os autores propõem conhecer o nível de satisfação da mãe em relação aos cuidados de saúde oferecidos ao binômio mãe/recém nascido. Descrever a rotina da mãe dentro do hospital e identificar projetos de saúde voltados para o desenvolvimento do apego entre mãe e bebê internado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Métodos: Pesquisa descritiva com abordagem quantiqualitativa.

Correspondência Edineuza Alves de Oliveira Quadra 04, conjunto G, casa 10, Setor Sul, Gama, Brasília-DF. 72415-207, Brasil. edineuza28@yahoo.com.br.

Recebido em 17/julho/2010 Aprovado em 25/novembro/2010

Resultados e conclusão: Concluem que transformações são necessárias para a melhoria da qualidade assistencial ao binômio mãe/recémnascido de alto risco. Não existem, na Unidade de Neonatologia Intensiva, projetos que estimulem o apego entre mãe e recém-nascido ou que orientem a mãe quanto aos cuidados de seu filho, os quais em sua grande maioria nascem prematuros e requer cuidados especiais após a alta da unidade. As mães de um modo geral estão satisfeitas com o atendimento ao seu bebê, porém consideram-se desprezadas e sem atendimento, pelos funcionários do Hospital. Palavras-chave: Infant; Perception; Patient satisfaction; Hospital admission. Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):107-116

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SUMMARY Introduction: Pregnancy and birth are special times, where develop high expectations for both the woman as to man and the family. Suddenly the dream of bringing her baby home and care for him, it becomes a nightmare for many mothers and confusion of feelings. The stress of having a newborn at high risk because changes to the mothers in their daily lives, affecting the living and family dynamics. In health care is just articulated the position of the mother who has a baby hospitalized in a Neonatal Intensive Care Unit. Objectives: The authors propose to know the level of satisfaction of mothers with regard to health care provided to both the mother and newborn. Describe the routine of the mother in the hospital and identify health projects focused on the development of attachment between mother and baby hospitalized in the Neonatal Intensive Care Units. Methods: Descriptive study with quanti. Results and conclusion: They concluded that changes are necessary to improve quality of care to both the mother and newborn at high risk. There, in the Neonatology Intensive Care Unit, a project that encourages attachment between mother and newborn, and there also project That teaches the mother to care for her child, who mostly born premature, and requires special care for after discharge unit. The mothers in general are satisfied with the care your baby, but the expression throws and unaddressed by officials of the Hospital. Key words: Newborn; Perception; Patient satisfaction; Hospital admission.

INTRODUÇÃO Os primeiros berçários surgiram no final do século XIX, sua finalidade era a manutenção da temperatura, alimentação e proteção dos bebês recém nascidos, contra as infecções. Atualmente os berçários são chamados de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, assistem bebês prematuros, cardiopatas, com malformações e síndromes1. A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do hospital em estudo foi inaugurada efetivamente, sem vinculação com a pediatria, somente em 1988, é composta por 46 leitos, sendo 11 destes leitos utilizados como isolamento². É considerada unidade de alta complexidade devido à gravidade das patologias apresentadas pelos recém-nascidos e a utilização de tecnologias sofisticadas. A experiência de ter um filho é algo sonhado por muitos pais, observado desde as brincadeiras in108

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fantis quando a menina brinca de ser mãe amamentando sua boneca e o menino representa o pai, nestas brincadeiras os bebês não estão em uso de respirador mecânico e sondas orogástricas, pois, esperam-se sempre bebês lindos e perfeitos. A internação neonatal é marcada por uma série de emoções, sentimentos, conflitos, sensação de culpa, esperança e tristeza não somente para os pais, mas para toda a família. Devido ao risco de morte, muitos recém-nascidos são levados de suas mães para incubadoras de unidades de alto risco, são colocados em uso de oxigenoterapia e são expostos a uma série de procedimentos. Constatam-se que mães infelizmente não puderam acariciar e sentir seus bebês após o parto. De acordo com Brasil (2007) morrem anualmente no Brasil cerca de trinta e oito mil recém-nascidos, por complicações na gravidez, parto e pós - parto³.

Percepções da mãe na internação neonatal

Somente no Distrito Federal, segundo os indicadores de mortalidade neonatal precoce e tardia, por 1000 nascidos vivos no ano de 2006 morreram 6,5 RNs (Recém-nascidos) com idade de 0 a 6 dias de vida e 2,4 RNs com 7 a 27 dias de vida4. Nas últimas décadas houve um avanço significativo na tecnologia utilizada para o diagnóstico e manuseio dos bebês de UTIN (Unidade de Terapia Intensiva Neonatal). Estas conquistas melhoraram e muito a sobrevida destes bebês, aumentando a esperança da família diante da chegada de um bebê prematuro. No entanto houve também avanços nos cuidados humanizados ao recém-nascido, onde os pediatras, obstetras e enfermeiros, começaram a valorizar o psiquismo do bebê e da mãe5. A escassez de programas de saúde que estimulam e ensinam a importância da presença da mãe durante a internação de recém nascidos em UTIN e a condição totalmente despreocupada de alguns profissionais em relação à mesma, motivaram a realização desta pesquisa, ou seja, a inexistência de um projeto de assistência que envolva a mãe no cuidado com o seu bebê e também a ausência de apego emocional de muitas mães para com seus filhos de alto risco. Embora no aspecto saúde o assunto humanização seja bastante discutido entre os profissionais, percebe-se ainda, que sua prática apresenta muitas falhas dentro dos setores hospitalares. MÉTODO Fez-se uma pesquisa descritiva com abordagem quantiqualitativa num hospital público, regional localizado na região sul de Brasília. Este é um hospital de grande porte com 345 leitos que atende a clientela de toda a Regional Sul do Sistema Único de Saúde de Brasília (Asa Sul, Lago Sul, Guará, Núcleo Bandeirante, Riacho Fundo, Candangolândia, e São Sebastião, incluindo os Centros de Saúde destas localidades)². Foi o local escolhido para a realização deste estudo por ser um hospital que possui uma grande clientela de recémnascidos internados em uma unidade de terapia intensiva, e por ser referência para prematuridade, reprodução assistida, programa de medicina fetal e assistência à mulher vítima de abuso sexual². Na primeira etapa, foram buscados artigos científicos e bibliografia sobre a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, bebês e mães na UTIN, e a partir

daí surgiram os questionamentos necessários para a pesquisa a respeito da satisfação da mãe acerca desse atendimento. A inexistência de projetos de saúde assistenciais que estimulem às mães ao apego com o filho foi verificada através da ausência da prática e rotina de cuidados individuais ou assistidos no dia a dia. A discussão fundamentou-se nos conceitos de satisfação propostos por Tronchin et al.6 e nas próprias falas das mães. A segunda etapa consistiu na realização da entrevista, compactação dos resultados e análise dos dados. População/amostra Os dados foram colhidos através da aplicação de um questionário semiestruturado com questões abertas e fechadas a 40 mães. Os questionários foram aplicados no alojamento para mães (chamado de “mãe-nutriz”), no alojamento conjunto (chamado ALCON) e dentro da UTIN. Teve a finalidade de descrever a rotina das mães e identificar o nível de satisfação das mesmas em relação aos cuidados de saúde oferecidos aos recém-nascidos. Os critérios de inclusão foram: mães com bebês internados na UTIN por mais de cinco dias e os critérios de exclusão foram: mães de bebês que não estavam internados na UTIN e mães de bebês não internados a mais de cinco dias. O alojamento comporta um número pré-definido de mulheres e conforme os bebês vão recebendo alta para o ALCON Patológico (local situado na maternidade, destinado à internação de mães e bebês provenientes da UTIN) ou são transferidos para berçários de médio e baixo risco de outros Hospitais, novas vagas vão sendo liberadas para o alojamento. Portanto todas as segundas-feiras dos meses de maio a setembro de 2009 a pesquisadora se comprometeu a procurar as mães e realizar os questionários. Cabe ressaltar que, durante a pesquisa, o alojamento para mães estava em reforma e as mesmas estavam alojadas em um espaço temporário. As mães que residem longe do Hospital, principalmente as que residem em outros estados, possuíam preferência para a instalação no alojamento. Estes alojamentos foram criados para que a mãe permaneça perto de seu filho. No hospital as mães do alojamento recebem o codinome de “mãe-nutriz”. Procedimentos e análise Os Questionários foram preenchidos pela pesquisadora, pois as mães não demonstraram o desejo Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):107-116

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da escrita por próprio punho e teve a duração em média de 30 minutos. Com a finalidade de identificar a fala das puérperas, cada mulher recebeu o codinome de uma cor na tentativa de preservar sua identidade. A análise dos dados quantitativos foi expressa a partir do seu tratamento estatístico, utilizandose de frequência absoluta e frequência relativa. A análise qualitativa foi realizada através de análise temática, análise de conteúdo utilizadas e descritas por Brasil (2002) e através das respostas abertas das mães ao longo do trabalho. Aspectos éticos da pesquisa Com a finalidade de resguardar os aspectos éticos preconizados para a realização de pesquisas, foram adotadas algumas medidas necessárias para o cumprimento dos princípios éticos, tais como: Esclarecimento do objetivo da pesquisa. Foi mantido sigilo nos dados de identificação. Antes do preenchimento do instrumento de coleta foi solicitada aos entrevistados a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), sendo que uma via do TCLE foi dada ao entrevistado e a outra via ficou com a pesquisadora. Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS) no dia 08 de abril de 2009, com aprovação deferida em 07 de maio de 2009. RESULTADOS E DISCUSSÕES Os resultados obtidos nessa pesquisa apontam que 55,82% dos bebês, das quarenta mães entrevistadas, são do sexo masculino, 33 (82,5%) bebês nasceram prematuros (com menos de 37 semanas). A idade das mães situou-se entre 16 e 44 anos. Das 40 mães entrevistadas, 19 deram a luz ao primeiro filho, 34 (85%) bebês nasceram de partos cesarianos, 17 (42,5%) bebês não tiveram suas gestações planejadas. Segundo Brasil (2002), o fato do bebê não ter sido devidamente desejado ou planejado não quer dizer que o bebê não será amado, pois o desejo de ter filhos pode ser consciente ou inconsciente5. O grande número de partos cesarianos devese ao hospital em estudo ser referência em prematuridade e gestações de alto risco2.

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As mães entrevistadas são moradoras de várias partes do Distrito Federal (DF) e também de outros estados, sendo 21 (52,5%) moradoras do DF e 19 (47,5%) moradoras de outros estados. A cidade de maior prevalência do DF foi Sobradinho e Paranoá, cada uma com 3 (7,5%) moradoras. Vinte e seis mães (65%) tiveram problemas na gestação, sendo a hipertensão arterial o maior problema mencionado, com 23,07%, sangramentos com 19,23%, seguido de Infecção do Trato Urinário e incompetência istmo cervical cada uma com 7,69%. Outros problemas como dor e oligohidrâmnio foram pouco mencionados. A escolaridade com menor prevalência entre as entrevistadas foi o nível superior com 5 (12,50%) mães. O ensino fundamental incompleto e ensino médio completo tiveram a maior representatividade com 13 (32,5%) sujeitos cada um. Para comparar os resultados das entrevistas, as discussões foram agrupadas de acordo com as seguintes categorias: Nível de satisfação em relação aos cuidados prestados; Atividades ocupacionais; Estimulação ao vínculo; Acolhimento; Entrada da mãe pela primeira vez dentro da UTIN; Orientações quanto ao estado de saúde do filho; Orientações quanto à amamentação e manutenção da lactação, conforme detalhamento abaixo. Nível de satisfação em relação aos cuidados prestados No estudo, as respostas qualitativas demonstraram que as mães de um modo geral estão satisfeitas com o atendimento oferecido ao seu bebê. Ao realizar a somatória entre muito satisfeita e satisfeita obteve-se (65%) de satisfação, como mostra o Quadro 1. Porém, muitas mães consideramse desprezadas (“jogadas”) e sem atendimento, pelos funcionários do hospital, como mostra o Quadro 2. Quadro 1 Grau de satisfação das mães em relação aos cuidados oferecidos ao recém-nascido. Grau Muito satisfeita

Nº de casos

15%

Satisfeita

50%

Regularmente satisfeita

32,50%

Insatisfeita

2,50%

Percepções da mãe na internação neonatal

A satisfação é um ponto relevante para a análise da qualidade do serviço e do atendimento6. A partir da percepção dos usuários podem-se reorganizar as ações em saúde. Quadro 2 Respostas de algumas mães em relação ao atendimento oferecido. “Tratam a mãe nutriz com indiferença. Dizem que não existe mais mãeMãe “Verde claro” nutriz somos jogadas. Meus pontos infeccionaram passei a noite gemendo não tinha ninguém pra me ajudar”. “Não tenho atendimento, se quizer Mãe “Roxo” tenho que procurar outro hospital, estou jogada”. “Não tenho atendimento não sei aonde vou tirar os pontos, os proﬁssionais Mãe “Branco” dizem que não têm nada haver com a mãe- nutriz”. “O atendimento da mãe nutriz é ruim. A Mãe “Água Marinha” água do hospital é muito gelada”. “A técnica cuida do meu ﬁlho, mas Mãe “Rosa choque” passa pra lá e pra cá e não fala comigo”.

Mãe “Amarelo”

“Eu nem soube que o bebê foi fazer cirurgia, pensava que ia fazer um exame. Tive que procurar orientação com a médica do pré-natal para entender o que o exame queria dizer”.

Durante a pesquisa as mães estavam alojadas em um alojamento temporário, pois o verdadeiro alojamento estava em reforma, ocasionando a redução do número de mães alojadas, e consequentemente a deficiência da assistência prestada a estas mães, as quais reclamavam que os funcionários não queriam oferecer cuidados, porque alegavam não existir mais alojamentos. Algumas mães enfatizaram a falta de assistência para a retirada de pontos da cesariana e a de atendimento para os problemas de saúde, como “febre” e “mal-estar”, inferindo-se assim que a satisfação mencionada pelas mães é com o cuidado ao filho e não às mesmas. Estes achados contribuem para o planejamento da gestão em saúde, pois o grau de satisfação dos usuários está relacionado à sua percepção sobre o sistema de saúde. Suas impressões e opiniões também constituem ferramentas importantíssimas para que os responsáveis pelos serviços de saúde, inclusive da enfermagem, possam realizar o planejamento a curto e longo prazo, de forma a aprimorar os cuidados a serem oferecidos. O enfermeiro pode realizar visitas diárias no alojamen-

to oportunizando o levantamento das demandas e consequente melhoraria a assistência às mães. Rotinas das mães (Atividades Ocupacionais) Verificamos que o Alojamento para mães que possuem bebês internados na Unidade de terapia Neonatal não constitui um setor oficial dentro do Hospital, apesar daquelas permanecerem abrigadas nos chamados alojamento enquanto seus filhos estão internados. Nestes alojamentos, as mães recebem quatro refeições diárias, café da manhã, almoço, lanche e jantar. Alguns bebês podem ser alimentados com o leite materno, então suas mães realizam a ordenha manual das suas mamas. A cada três horas, estas mães se dirigem para a UTI neonatal com a finalidade de alimentar os seus filhos. O leite materno ordenhado é administrado através de uma sonda orogástrica. Observamos ainda, conforme o Quadro 3, quando se perguntou “O que você fica fazendo aqui no Hospital?”, as mães responderam que não participavam de atividades de educação em saúde: 8 (20%) mães frequentam o “Cantinho da Cida”, local o qual obteve a maior representação. Quadro 3 Atividade diária das mães. Atividades Cantinho da Cida Fica no quarto Fica sem fazer nada Fica lá Fora (Ao redor do Hospital) Faz crochê ou borda Reunião com a psicóloga Fica lendo Vai para a capela rezar Fica dentro da UTIN Fica no quarto tirando leite Vai Orar no Auditório Recebe visitas

Nº de casos 08 07 06 04 03 03 03 02 01 01 01 01

% 20% 17,5 15% 10% 7,5% 7,5% 7,5% 5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%

O “Cantinho da Cida” é um local de lazer, fundado por voluntários, onde as mães aprendem a fazer bonecos, pintar e tricotar, ou seja, aprendem técnicas artesanais. Considera-se este local indispensável, pois muitas mães vivenciam muitos momentos de ociosidade, entretanto, percebe-se que algumas mães procuram ficar mais tempo neste local do que dentro da UTI Neonatal.

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Os momentos de ociosidade foram considerados devido a algumas respostas, como relata a mãe – amarelo: “Não tem televisão, fico com a mente vazia, não tem nada pra fazer. Quero sair com meu filho vivo”. As autoras deste trabalho consideram que as mães do alojamento mães-nutrizes poderiam receber orientações de como cuidar do seu bebê e reconhecer sinais de risco, pois após a alta do bebê da UTIN, os bebês e as mães são internados na maternidade, em um espaço chamado alojamento patológico (local destinado a receber as mães e os bebês que acabaram de receber alta da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal) e muitas mães não sabem reconhecer sinais de gravidade e não sabem cuidar do bebê.

Os resultados denotam, assim, a importância do desenvolvimento de práticas que estimulem às mães o cuidado com o filho. Acolhimento A fim de verificar se as mães sentiam-se acolhidas pela UTI neonatal, questionou-se se as mesmas sentiam-se bem dentro da unidade. As respostas demonstraram que mais da metade das mães entrevistadas sentiam-se acolhidas, e sentiam-se bem dentro da unidade. Conforme demonstra o Quadro 4 abaixo. Quadro 4 Sensação de acolhimento. Acolhimento Sim

Estimulação ao vínculo De acordo com o Manual do Método Mãe Canguru (2002) um bebê nascido a termo tem grandes possibilidades de perceber maior contato com o corpo e o calor de sua mãe, ouvir sua voz, seu toque e sentir seus braços5. O que dificilmente acontecerá com o bebê pré-termo se a equipe de saúde não lhe proporcionar esta oportunidade. Perguntou-se às mães, se dentro da UTIN, as mesmas são estimuladas a conversar, tocar ou pegar no colo seus bebês, os resultados foram que 38 (95%) mães foram estimuladas a conversar, tocar ou pegar seus bebês5. Percebeu-se que algumas mães demonstraram não conhecer a importância do envolvimento emocional com o bebê, pareceram não entender que quanto mais se cuida do bebê maior a capacidade de amá-lo. Algumas mães queixaram-se que quando chegam à UTIN encontram seus bebês com a fralda suja, como relata a Mãe – cor Azul Celeste: “Dependendo de algumas técnicas (de enfermagem) quando a mãe está por perto elas não querem cuidar”. No entanto, foi verificado na pesquisa que muitas mães tomam iniciativa para realizar os cuidados com o Recém Nascido. Vale ressaltar que estudos realizados com animais sobre os efeitos causados devido à separação entre mãe e filhote demonstraram consequências perigosas entre elas a rejeição. Há também a suposição de que as mães humanas podem apresentar este sentimento quando separadas de seus filhos com necessidade de cuidados especiais7.

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N de casos

60%

Não

20%

Às vezes se sentem acolhidas

15%

Não quiseram responder

Em 8 (20%) falas, foi possível compreender que a ausência de acolhimento relatada é devido a outros fatores e não devido aos profissionais e unidade. Conforme relatos abaixo: “Não, porque quando os bebês morrem não é bom entrar lá depois... me sinto triste após” (Mãe cor abóbora). “Não, não me sinto bem, porque vejo o bebê cheio de aparelhos” (Mãe cor verde limão). O acolhimento é uma ferramenta tecnológica leve, imprescindível no cuidado em saúde, pois quando realizada com responsabilidade tende a sedimentar um trabalho com qualidade, gerando relações humanizadas entre quem cuida e quem é cuidado8. A entrada da mãe pela primeira vez na UTI neonatal No tocante a entrada da mãe pela primeira vez na UTIN, foi evidenciado que as mães chegam amedrontadas, “perdidas” e conhecem o paradeiro de seu filho. De acordo com os resultados, 25 (62,5%) mães, quando entraram a primeira vez na UTI neonatal não receberam orientações sobre os equipamentos colocados em seu filho e sobre a rotina da unidade. As autoras consideram que a função do profissional mediante esta situação é acompanhar a mãe até o leito do bebê e informar sobre os procedimentos, o porquê da oxigenoterapia, o porquê da

Percepções da mãe na internação neonatal

sonda orogástrica e demais equipamentos, além disso, as mães devem receber orientações sobre a rotina da unidade. Segundo Scochi (2003) em seu estudo na UTIN do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto em São Paulo, chamada de UCIN (Unidade de cuidado intensivo neonatal), a enfermeira acompanha os pais na primeira visita, procurando apoiá-los e informá-los sobre os equipamentos que cercam o recém-nascido. Nesta unidade a enfermeira também incentiva o contato pele-a-pele, o toque e a fala com o bebê, permanecendo ao lado da mãe durante a visita hospitalar. O pediatra informa a condição clínica do neonato, bem como fornece explicações sobre as alterações clínicas e equipamentos utilizados na assistência neonatal de alta complexidade9. O que não foi percebido como rotina na UTIN do Hospital em estudo.

sar lacunas no processo de assistência qualificada e segura. Quadro 5 Relatos de algumas mães sobre as orientações em saúde. Mãe “amarelo claro”

Mãe “rosa chocante”

Mãe “amarelo escuro”

Orientações quanto ao estado de saúde do filho Conforme o Quadro 5, as mães queixaram-se da falta de orientações sobre os procedimentos, equipamentos e sobre o estado de saúde do bebê, porém, quando foi perguntado, se recebiam orientações dos profissionais da UTIN sobre o estado de saúde do bebê, 100% das mães responderam que recebem orientações. As orientações foram consideradas um fator positivo, pois a educação em saúde é um processo de construção cotidiana, coletiva e sem fim. É uma trajetória extensa, na qual as mudanças realizadas nem sempre são visíveis10. Em contrapartida um ponto considerado negativo foi a falta de orientações às mães que se encontram impossibilitadas de visitar seus bebês internados na UTIN. Devido às limitações do parto, principalmente pelo parto cesariano, as mães não conseguem visitar o bebê imediatamente após o nascimento, por isso, só recebem informações sobre seus filhos muitas horas após o parto, quando conseguem se levantar e procurar por eles. Verificou-se que 29 (72,5%) mães não receberam nenhuma informação sobre o estado de saúde de seus filhos, quando se encontravam impossibilitadas de ir visitá-los. Verificou-se também que duas mães passaram dois dias sem ver ou receber notícias dos filhos. Embora a educação em saúde seja considerada uma importante forma de capacitação e disseminação de conhecimento, seu não reconhecimento por alguns profissionais e instituições podem cau-

“Alguns profissionais se incomodam com a nossa presença. O que é comum para o funcionário não é pra gente, e alguns não querem te explicar. Às vezes incomoda... mas é meu filho que está lá dentro. Quando eu mais precisei, eu não sentia segurança, eu não tinha informação nenhuma sobre os equipamentos e procedimentos”. “ Deveriam oferecer mais informações, muitas vezes recebo orientações por terceiros”. “Falta mais entrosamento entre os profissionais e as mães. Pego meu filho por conveniência quando precisam da minha ajuda para arruma a incubadora”.

Orientações quanto à amamentação e manutenção da lactação Questionamentos em relação à amamentação, manutenção da lactação e ordenha é imprescindível para a mãe que possui um bebê internado em uma UTIN, pois a maioria dos bebês de alto risco não são levados ao seio, e quando as mães não recebem orientações adequadas, podem ser vítimas de algumas complicações, como por exemplo, a mastite (infecção na mama) e quadros de estresse provocados pela dor e desconforto que podem provocar a interrupção da lactação. Além disso, quando o bebê estiver apto para a amamentação é importante que a mãe tenha leite para oferecer ao filho. No estudo 27 mães (67,5%) foram orientadas quanto à amamentação e 13 mães (32,5%) não receberam orientações. Algumas mães relataram que receberam orientações quanto à amamentação, manutenção da lactação e ordenha, porém de forma inadequada, conforme relatos abaixo: “Ensinou a fazer a massagem, mas não ensinou a tirar” (Mãe preta). “Explicou falando, nem pegou na mama, depois me deram um panfleto” (mãe azul-escuro). Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):107-116

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“Aprendi com meus amigos que me visitaram” (Mãe branco). Durante a pesquisa foi presenciado que as mães demonstram prazer em ordenhar o leite, e ficam preocupadas com a nutrição do filho que não pode ser amamentado. Acreditamos que as mães ficam satisfeitas ao ordenhar o leite, porque ordenhando podem fazer algo por seus filhos, sentindo-se participantes do seu tratamento e importantes nesse contexto. Consideramos que as mães podem ser mais orientadas pelas enfermeiras da UTI neonatal, pois se verificou que raramente foram observadas orientações sobre amamentação dentro da UTIN. Destaca-se aqui, que durante a pesquisa, o Hospital estava passando por um processo de pleito do Título Hospital amigo da Criança. Todos os funcionários do hospital passaram por um treinamento acerca do assunto. A equipe do Banco de Leite no período da pesquisa realizava visitas diárias às mães, orientando-as sobre a amamentação e ordenha. Estas visitas influenciaram de forma positiva nas respostas. CONCLUSÃO As mães encontram-se satisfeitas com atendimento oferecido ao filho, porém, quanto ao próprio atendimento consideram-se desprezadas e sem atendimento pela equipe de saúde. Muitas passam a maior parte do tempo no “Cantinho da Cida” ou de maneira ociosa. Também não foi encontrado nenhum programa de educação em saúde para as mães que possuem bebês internados na UTIN, durante o período da pesquisa. Apesar do hospital em estudo oferecer condições para a permanência da mãe junto ao filho, com alimentação e alojamento, percebeu-se que as mães não têm clareza sobre o que é uma boa assistência para ela e para o bebê. Ter uma cama para dormir, alimentação e banheiro para suas necessidades é algo além de suas expectativas. São leigas sobre o método mãe canguru, e sobre os benefícios da presença da mãe para o bom prognóstico do bebê de UTIN. Cabe ressaltar que durante a pesquisa a Unidade de Neonatologia encontrava-se com deficiência no número de recursos humanos, um problema comum nas instituições públicas Hospitalares, o 114

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que pode ter interferido direta ou indiretamente no tempo disponível do profissional para orientação ou trabalhos educativos. CONSIDERAÇÕES FINAIS O desenvolvimento tecnológico das últimas décadas modificou a viabilidade dos bebês prematuros, intensificando os cuidados imediatos e especializados. A qualidade de vida destes bebês não deve ser apenas atribuída às tecnologias oferecidas, deve ser relacionada também com a possibilidade de introduzir vínculo entre pais e filhos. Deve-se buscar a implantação de projetos que proporcionem ensinamentos às mães e também desenvolvam o vínculo entre mãe e recém-nascido internado em uma UTIN. Ressalta-se também, a importância do desenvolvimento de educação continuada e permanente para que os profissionais tenham condições de prestar assistência com integralidade considerando o binômio mãe/filho. Os profissionais precisam desenvolver atividades que não somente visem aos procedimentos que são indispensáveis a sobrevivência do bebê, mas também reservar um tempo para proporcionar à mãe e ao bebê o fortalecimento do amor entre ambos. A equipe de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal juntamente com a equipe de saúde do Centro obstétrico e maternidade precisam desenvolver habilidades qualificadas e sensíveis para proporcionar a estas mães ensinamentos, e proporcionar a estes bebês maior afetividade com sua família. Os resultados deste estudo oferecem subsídios para a análise do atendimento oferecido às mães e aos bebês de alto risco. Considerando-se os achados da pesquisa, recomenda-se que para melhorar o atendimento às mães e consequentemente aos bebês na UTIN, as seguintes estratégias: Para a equipe de Neonatologia: - Melhorar a formação e as condições de trabalho da equipe de saúde para que seja possível a implantação do Método Mãe Canguru, que é um método importantíssimo para o vínculo entre mãe e filho. Existem muitos bebês que estão hemodinamicamente estáveis e poderiam ser colocados de encontro ao tórax materno e manter o contato pele a pele com a mãe, no entanto infelizmente somente poucos bebês recebem este cuidado.

Percepções da mãe na internação neonatal

- Realizar visitas periódicas às mães, após a internação do bebê na UTIN. Com o objetivo de transmitir notícias dos bebês e também amenizar a ansiedade e angustia.

cido e sua família, bem como subsidiar o desenvolvimento de projetos que estimulem o vínculo entre mãe e bebê.

- Orientar às mães sobre os equipamentos introduzidos no bebê. Estas informações iniciam a aproximação com o bebê e com a equipe de saúde, além de ocasionar tranquilidade às mães.

REFERÊNCIAS

- Inserir as mães no processo de cuidar, permitindo sua participação nos cuidados básicos do bebê (banho e troca de fraldas). As mães devem estar aptas para a alta do bebê, reconhecendo as situações de risco do recém-nascido, tais como: mudança de coloração da pele do bebê, pausas respiratórias, regurgitações, diminuição dos movimentos (hipoatividade), os bebês que tiverem ostomias, as mães devem ser treinadas a cuidar da ostomia quando forem para casa. Para a equipe do Centro Obstétrico: - Facilitar o primeiro contato entre mãe e bebê prematuro, se possível, ainda no Centro Obstétrico, como acontece com os bebês a termo. Devem receber orientações sobre para onde seu bebê será levado. Durante a pesquisa 3 mães não sabiam que o bebê estava na UTI neonatal. E algumas mães relataram que não sabiam nem onde era a UTI neonatal. Para a instituição: - Garantir atendimento da mãe para a retirada dos pontos da cesárea, o que poderia ser realizado na própria emergência obstétrica ou no alojamento conjunto (ALCON), onde existem médicos e enfermeiras habilitados para o procedimento o qual é simples e rápido. - Providenciar espaço adequado destinado à realização de reuniões e de grupos de vivências para que estas mães possam trocar experiências, conversar sobre seus medos, dúvidas, num exercício de solidariedade, proporcionando maior contato e vínculo com profissionais de saúde, oportunizando assim, o esclarecimento de dúvidas conforme a demanda do momento. Por fim, sugere-se que sejam realizados novos estudos, investigando o conhecimento dos profissionais acerca das dificuldades maternas vivenciadas, com objetivo de despertar no profissional a melhoria do atendimento à mãe, ao recém-nas-

1. Kamada I, Rocha SMM, Barbeira CBS. Internações em unidade de terapia intensiva neonatal no Brasil - 1998-2001. Revista Latino-Am Enfermagem 2003; 11(4): 436-43. 2. Governo do Distrito Federal. Hospital Regional da asa Sul. Brasília, 2008. Disponível em: http://www. saude.df.gov.br/. Acessado em 08/dez/2008. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde. Departamento de ações programáticas estratégicas. Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal. Brasília, 2007. 4. Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Informações de Mortalidade (SIM). Disponível em: http:// tabnet. datasus.gov.br/. Acessado em 07/jan/2010. 5. Brasil. Ministério da Saúde. Programa de Saúde Materno-infantil. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso. Método Mãe Canguru. Brasília, 2002. 6. Tronchin DMR, Melleiro MM, Tsunechiro MA, Gualda DMR. O olhar dos usuários de um hospital de ensino: uma análise da qualidade assistencial às gestantes e aos recém–nascidos. Revista texto e contexto – Enfermagem. 2006; 15(3): 401-408. 7. Carswell WA. Estudo da assistência de enfermagem a crianças que apresentam Síndrome de Down. Rev. Latino-Am. Enfermagem, 1993; 1(2): 113-128. 8. Albuquerque GL; Martins JJ, Ausen MAB, Manschein AMM, Schneider DG. Acolhimento ao paciente e família na unidade coronariana. Rev Texto Contexto – Enferm, 2008; 17(1): 1-10. 9. Scochi et al. Incentivando o vínculo mãe-filho em situação de prematuridade: as intervenções de enfermagem no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Rev Latino americana de enfermagem, 2003; 11(4): 539-43. 10. Santos RV, Penna CM de M. A educação em saúde como estratégia para o cuidado à gestante, puérpera e ao recém-nascido. Rev Texto contexto – Enferm, 2009; 18(4): 652-660. Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):107-116

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Artigo baseado na monografia “Percepção da mãe mediante aos cuidados de saúde oferecidos durante sua hospitalização e a de seu filho recém-nascido”. Apresentada na Jornada científica da Residência em novembro de 2009, no Hospital Regional da Asa Sul.

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ARTIGO ORIGINAL

Práticas higiênico-sanitárias na manipulação de alimentos: diagnóstico e intervenção Sanitary-hygienic Practices in Handling of Food: Diagnosis and Intervention

Rafaela de Ávila1 Raphaella Bueno de Andrade 2 Divino Ribeiro Machado Júnior3 Rossana Pereira Rabelo4 Mara Reis Silva5

RESUMO Introdução: A qualidade dos alimentos consumidos no ambiente doméstico é influenciada pelos procedimentos usados pelas donas de casas, desde a aquisição da matéria-prima até o consumo do alimento pronto. Objetivo: Diagnosticar as práticas higiênico-sanitárias na manipulação dos alimentos em domicílios, visando intervir, por meio da capacitação das donas de casa em Boas Práticas de Manipulação de Alimentos.

Universidade Estadual de Goiás (UEG), Goiânia-GO, Brasil. 2 Tropical Bioenergia S.A, Edéia-GO, Brasil. 3 Universidade Católica de Goiás (UCG), Goiânia-GO, Brasil. 4 Italac Alimentos – Goiasminas Indústria de Laticínios Ltda, Corumbaíba-GO, Brasil. 5 Faculdade de Nutrição – Universidade Federal de Goiás, Goiânia-GO, Brasil.

Correspondência Rafaela de Ávila Rua 19 n.º 55, Edifício Dom Abel, apartamento 1303, Centro, Goiânia-GO. 74030-090, Brasil. rafaeladeavila@gmail.com

Recebido em 29/abril/2009 Aprovado em 29/setembro/2010

Metodologia: Vinte e oito donas de casa de 16 a 47 anos, do grupo de mães da Pastoral do Bairro Madre Germana II da cidade de Goiânia-GO, participaram da pesquisa. Para avaliar a prática da manipulação de alimentos as donas de casa responderam um questionário com trinta e seis questões. O conhecimento adquirido antes e após a capacitação foi avaliado com auxílio de questionário contendo doze questões sobre Boas Práticas de Manipulação de Alimentos. Resultados: Observou-se que as 28 participantes já possuíam algum conhecimento básico sobre o tema, embora tivessem dúvidas quanto à higienização de alimentos crus e ao descongelamento. Conclusão: A capacitação mostrou-se satisfatória, visto que todas as participantes atingiram um aproveitamento igual ou superior a 50% das questões e houve um aumento significativo do número de acertos para a maioria das questões. Palavras-chave: Segurança alimentar; Manipulação de alimentos; Doenças transmitidas por alimentos; Capacitação. ABSTRACT Introduction: The quality of food consumed at home is influenced by the procedures used by housewives, since the acquisition of raw materials to the consumption of ready. Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):117-124

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Objective: Diagnose of hygienic-sanitary practices in handling food in households, seeking to intervene, through the training of the housewives in Good Food Handling Practices. Methodology: Twenty-eight housewives from 16 to 47 years, from the group of mothers of Pastoral Madre Germana II quarter of the city of Goiânia-GO, participated in the survey. To evaluate the practice of manipulation of food the housewives answered a questionnaire with thirty-six issues. The knowledge acquired before and after training was assessed using a questionnaire containing twelve questions about the Good Food Handling Practices. Results: It was observed that the 28 participants have had some basic knowledge on the subject, but had doubts about the hygiene of raw foods and thawing. Conclusion: The training proved to be satisfactory, since all participants have reached a recovery more than 50% of the issues and there was a significant increase in the number of correct answers for most questions. Key words: Food safety, Food handling, Foodborne disease outbreaks; Training.

INTRODUÇÃO O direito humano à alimentação adequada está contemplado na Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional - LOSAN (Lei n.º 11.346), que foi aprovada pelo Congresso Nacional e sancionada em 15 de setembro de 2006. A definição da LOSAN considera que é dever do Estado garantir o acesso de todos os cidadãos aos alimentos em quantidade suficiente, com qualidade e regularidade. Um dos princípios da alimentação de qualidade consiste em assegurar o consumo de alimentos que foram submetidos à manipulação correta durante toda a cadeia produtiva. Desse modo, o risco de contaminação pode ser bastante reduzido1,2,3. Para assegurar a qualidade dos alimentos no aspecto higiênico e sanitário é primordial o conhecimento de diversos procedimentos que têm início na compra da matéria-prima e terminam com o consumo do alimento pronto, considerando-se as etapas de recebimento, armazenamento, preparo e distribuição dos alimentos. Estes procedimentos 118

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são conhecidos como Boas Práticas de Manipulação de Alimentos e se aplicados corretamente melhoram a qualidade do alimento, pois reduzem a probabilidade de contaminação química, física ou biológica3,4. A qualidade dos alimentos é uma das condições essenciais para a promoção e manutenção da saúde. Procedimentos incorretos de manipulação de alimentos podem provocar as Doenças Transmitidas por Alimentos (DTA’s), que são causadas por um agente infeccioso ou toxina presente nos alimentos5,6. A contaminação dos alimentos é um problema de segurança alimentar no mundo contemporâneo, embora apenas um baixo percentual das ocorrências seja informado às instituições responsáveis pela investigação destas doenças. De acordo com o Ministério da Saúde no período de 1999 a 2007 foram notificados, em todo país, 5.699 surtos de DTA’s, envolvendo 114.302 pessoas doentes e 61

Práticas na manipulação de alimentos

óbitos. As residências foram o local de maior número de ocorrência de surtos, representando 34,7%. No Estado de Goiás foram registrados apenas 38 surtos de DTA’s, no período de 1999 a 2007, o que representa 0,67% dos surtos registrados no país7. Esta informação não corresponde à realidade, visto que não existem notificações compulsórias e imediatas ou uma investigação epidemiológica e sanitária de todos os casos de DTA’s desta Unidade Federativa, assim como em todo Brasil, o que pode comprometer a real avaliação do problema8. Ressalta-se que as donas de casas são membros importantes da cadeia produtiva de alimentos e a capacitação em manipulação correta de alimentos pode auxiliar a manutenção da saúde da família. A possível falta de conhecimento com relação às Boas Práticas de Manipulação dos Alimentos e a escassez de programas e projetos direcionados para este público podem ser consideradas fatores de risco para a ocorrência de DTA’s, causadas por alimentos contaminados9. Neste contexto, o trabalho foi desenvolvido com o objetivo de diagnosticar as práticas higiênico-sanitárias na manipulação dos alimentos em domicílios, visando intervir, por meio da capacitação das donas de casa em Boas Práticas de Manipulação de Alimentos. METODOLOGIA Trata-se de um estudo intervencional, conduzido com um grupo de mães composto por aproximadamente 70 mulheres, sob a coordenação da Pastoral do bairro Madre Germana II, no período de julho a setembro de 2008.

perfil do público alvo da pesquisa. Foram considerados como critérios de inclusão a condição de dona de casa, com idade igual ou maior a 16 anos, responsável pelo preparo das refeições de seus familiares. A divulgação e o convite às participantes foram realizados, pelos próprios pesquisadores, nos encontros do grupo, que antecederam as atividades propostas. Trinta donas de casa se propuseram a participar da pesquisa, entretanto duas foram excluídas, contabilizando-se vinte e oito participantes. Uma participante não era diretamente responsável pelo preparo das refeições de seus familiares, a outra não compareceu na segunda etapa do estudo. O diagnóstico das práticas higiênico-sanitárias na manipulação dos alimentos foi realizado com auxílio de um questionário padronizado contendo trinta e seis perguntas, de múltipla escolha, baseado no Regulamento Técnico de Boas Práticas para Serviços de Alimentação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária11. Após o diagnóstico foi aplicado outro questionário, antes da capacitação para identificar o conhecimento prévio dos participantes. O mesmo questionário foi utilizado após a capacitação para avaliar o conhecimento adquirido. O questionário padronizado foi elaborado com doze questões fechadas, contendo cada questão três alternativas, sendo uma correta. Este instrumento de avaliação também foi baseado no Regulamento Técnico de Boas Práticas para Serviços de Alimentação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária11. Um teste piloto dos questionários de diagnóstico e de avaliação foi realizado com 20 donas de casa, residentes do bairro Madre Germana I na cidade de Aparecida de Goiânia/GO, para avaliar a clareza das perguntas e a duração da entrevista. Os questionários foram revisados com base nos resultados do pré-teste.

Procedimentos Donas de casas, do grupo de mães do bairro Madre Germana II, foram recrutadas com auxílio da coordenação da Pastoral. O grupo se reúne, mensalmente, na Pastoral do bairro Madre Germana II, situado na região metropolitana e parte sudoeste de Goiânia, a cerca de 30 km do centro da cidade, com cerca de 5105 habitantes, conforme o censo 2000. Ao todo são mais de mil famílias, com quantidade equilibrada de homens e mulheres10.

Para a aplicação dos questionários de diagnóstico e de avaliação, os pesquisadores fizeram a leitura de cada questão com as respectivas alternativas de resposta, que foram assinaladas pelos próprios pesquisadores conforme a resposta de cada participante do estudo.

Para o diagnóstico das práticas higiênico-sanitárias na manipulação dos alimentos em domicílios foram convidadas todas as mulheres que participavam deste grupo de mães e que atendiam o

A capacitação ocorreu com exposição do conteúdo: Boas Práticas de Manipulação de Alimentos, noções de microbiologia, higiene pessoal, higiene da cozinha, higiene dos equipamentos e utensíCom. Ciências Saúde. 2010;21(2):117-124

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lios, higiene dos alimentos, cuidados na hora das compras, recebimentos e armazenamento dos alimentos, pré-preparo e preparo dos alimentos, como servir o alimento pronto, armazenamento e reaquecimento das sobras, acondicionamento e destino do lixo e controle de pragas; por um período de três horas consecutivas, utilizando-se recurso audiovisual (multimídia). Além disso, foram utilizados exemplos práticos, envolvendo as participantes, sobre a higienização correta das mãos e dos alimentos consumidos crus.

as etapas de recrutamento, diagnóstico e capacitação realizadas na Pastoral do bairro Madre Germana II, em dois dias não-consecutivos, divididos em duas etapas. A primeira etapa se referiu às atividades de leitura e assinatura do TCLE e aplicação do questionário de diagnóstico. A segunda etapa consistiu da capacitação, além da aplicação de questionários antes e após a capacitação.

O aproveitamento mínimo de 50% foi exigido das participantes após a capacitação, o que corresponde ao ponto de corte nota seis na avaliação, considerando-se que cada questão correta valia um (1,0) ponto. Caso mais de 50% dos participantes não atingisse a pontuação mínima desejada seria ministrada uma nova palestra, abordando os principais conteúdos não compreendidos, seguido de uma nova avaliação semelhante à anterior.

As mulheres que participaram do estudo tinham de 16 a 47 anos de idade, nível de instrução de ensino fundamental incompleto a médio completo e renda familiar de menos de um salário mínimo até três salários mínimos (Tabela 1). A maioria das participantes tinha entre 20 e 30 anos de idade (35%), ensino fundamental incompleto (33%) e renda familiar de até um salário mínimo (50%).

Ao final do trabalho, as participantes que obtiveram o rendimento esperado (pontuação igual ou superior a seis) receberam um certificado de participação e um folder educativo ilustrado, com dez instruções básicas e essenciais para manipular alimentos. Análise estatística A análise dos dados foi feita por estimativa de frequências. Para comparar as frequências de acertos e erros de cada questão, antes e após a capacitação, foi utilizado o teste exato de Fisher com 5% de probabilidade com auxílio do software Epi Info (versão 6.04)12,13. O teste exato de Fisher é indicado para amostras pequenas (20 ≤ n ≤ 40), com frequência esperada inferior a cinco13. Este teste foi excluído quando não houve diferença entre o número de acertos ou o percentual de acertos foi superior a 90% antes e após a capacitação. Aspectos éticos O protocolo do estudo n.º 128/2008 foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás. As donas de casa que se propuseram a participar da pesquisa efetivaram a participação após apresentação dos objetivos, riscos, benefícios e resumo da metodologia da pesquisa, além da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), sendo 120

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RESULTADOS E DISCUSSÃO

Dentre as 28 participantes, apenas quatro trabalhavam fora de casa, sendo que duas eram empregadas domésticas, 82,1% cozinhavam para três a cinco pessoas, no entanto, a maioria (92,7%) preparava os alimentos todos os dias da semana e 78,6% realizavam as compras de alimentos em feira, mercearias ou supermercado do bairro. Todas as participantes observavam a higiene do local de compra e se as embalagens estavam íntegras, a maioria (96,4%) observava a higiene do local de compra e 92,9% a data de validade dos alimentos e todas referiram lavar as mãos antes de preparar os alimentos, mas três delas lavavam as mãos apenas com água e as demais com água e sabão e 86,67% enxugavam as mãos, depois de lavadas, em toalha, pano ou papel próprio. A maioria das donas de casa, que participou do estudo, realizava rotineiramente ações corretas que diminuem o risco de contaminação cruzada ou minimizam o risco de contaminação biológica, tais como colocar primeiro os alimentos não perecíveis no carrinho de supermercado (96,4%); ao sair do supermercado ir direto para casa (82,1%); guardar as compras imediatamente ao chegar em casa (96,4%); guardar primeiro os alimentos perecíveis (60,7%); não armazenar alimentos próximos ou juntos aos produtos de limpeza (92,9%); guardar os alimentos, após abertos, em vasilhames de plástico ou vidro tampados (64,3%); não preparar as refeições junto a outras atividades (82,1%); lavar as embalagens antes de abri-las (53,6%); usar um mesmo recipiente ou utensílio para cortar alimentos diferentes sem lavá-los

Práticas na manipulação de alimentos

(82,1%); consumir imediatamente os alimentos após o preparo (64,3%); guardar os alimentos que sobraram na geladeira (85,7%). Tabela 1 Distribuição da frequência relativa e percentual (%) da idade, escolaridade e renda familiar das donas de casa participantes da pesquisa, residentes no bairro Madre Germana II, Goiânia-GO. Características Idade (anos) ≥ 16 < 20 ≥ 20 < 30 ≥ 30 < 40 ≥ 40 ≤ 47 Escolaridade Fundamental incompleto Fundamental completo Médio incompleto Médio completo

7 10 8 3

25 35 29 11

16 2 4 6

58 7 14 21

14 10 2 2

50 36 7 7

Renda Até 1 salário mínimo ³1 e ≤ 2 salários mínimos ³ 3 salários mínimos Não declarada

* n = 28

Outro aspecto a ser discutido é o elevado percentual de participantes (78,6%) que não usavam maquiagem ou adornos durante o preparo das refeições. Possivelmente, este resultado foi influenciado pelas condições financeiras, visto que os adornos e maquiagem, em geral, são preferencialmente usados para situações de lazer. Questionamento similar pode ser feito com relação ao costume da maioria (82,1%) de manter os cabelos amarrados durante o preparo dos alimentos, que pode estar associado à temperatura elevada do ambiente e não ao conhecimento que o cabelo pode ser veículo de contaminação. Apesar das participantes apresentarem alguns conhecimentos prévios sobre manipulação de alimentos, ainda existiam dúvidas e desinformação quanto a aspectos importantes da contaminação dos alimentos, tais como a higienização dos alimentos que serão consumidos crus e o descongelamento. A maioria das mulheres entrevistadas (57,1%) lavava os alimentos crus apenas em água corrente e um percentual bem menor (17,9%), com água e sabão, o que agrega outro perigo (químico) no pré-preparo de alimentos. No caso do descongelamento 32,1% delas utilizavam água corrente e 25% realizam este procedimento na pia ou outro local.

Cardoso et al. obtiveram resultados similares em pesquisa realizada com manipuladores de alimentos em Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN) nos campi da Universidade Federal da Bahia. Todos os manipuladores que participaram da pesquisa relataram observar a validade dos alimentos, a maioria não armazenava os alimentos próximos ou juntos a produtos de limpeza e guardava os alimentos após abertos em vasilhames fechados. No entanto 90% usavam incorretamente o descongelamento14. Jevsnik et al. avaliaram os conhecimentos de 1030 consumidores sobre alimentos seguros e práticas de manipulação de alimentos, em estudo realizado em diferentes regiões da Eslovênia. Estes autores também verificaram que a maioria dos consumidores observava a data de validade (54,2%) e o estado da embalagem (48,6%), armazenava os alimentos perecíveis (carne) imediatamente ao chegarem em casa (54,4%), lavava as mãos antes de preparar os alimentos (86%), enxugava as mãos em toalha destinada para tal finalidade (41,9%), descongelava incorretamente os alimentos; em bancadas da cozinha (50,4%) e na água quente (12,8%) e que apenas 10% dos entrevistados compravam os alimentos perecíveis (carne) no final das compras e um terço lavava corretamente os utensílios antes de cortar alimentos diferentes15. Constatou-se que a maioria das donas de casa entrevistadas possuía alguns conhecimentos a respeito dos cuidados que se deve ter ao manipular os alimentos, apesar do nível limitado de instrução formal. Este fato pode estar relacionado com o contato frequente com meios de comunicação de massa e a participação destas mães em grupo de discussão de diversos temas de interesse da comunidade, coordenado pela Pastoral do bairro. A maioria das participantes (60,7%) relatou como principal meio de obter informações a televisão e uma parcela considerável (32,1%) as reuniões da comunidade. Praxedes também verificou que a televisão foi o meio mais utilizado pela maioria dos participantes (81,7%) do estudo sobre as condições higiênico-sanitárias de alimentos consumidos e comercializados na comunidade São Remo, localizada na cidade de São Paulo16. Dentre as 12 questões do questionário de avaliação, em apenas duas (questões dois e sete), não houve diferença significativa entre os números de acertos e erros antes e após a capacitação (Tabela 2). Na questão quatro o número de acertos foi superior a 90% e na questão seis não houve difeCom. Ciências Saúde. 2010;21(2):117-124

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rença de acertos e erros antes e depois da capacitação. Portanto nestes casos não foi utilizado o teste estatístico. Assim, para a maioria das questões os resultados foram positivos com relação à capacitação. Resultados satisfatórios também podem ser constatados considerando-se o ponto de corte previamente estabelecido. Antes da capacitação 11% das donas de casa não conseguiram atingir a pontuação mínima desejada (seis acertos) e após a capacitação todas as participantes tiveram um aproveitamento igual ou superior a 50%. Desse modo, não foi necessária a realização de palestras adicionais para abordar os conteúdos não compreendidos ou outra avaliação. Para sanar as dúvidas e os desconhecimentos sobre o assunto é de extrema importância esclarecer a população, isso pode ser constatado pelos resultados da aplicação dos questionários antes e após a capacitação (Tabela 2). A maioria das questões apresentou queda na frequência de erros, com exceção de duas que mantiveram as mesmas frequências e porcentagens de acertos (questão 4 e 6). O declínio no número de erros também foi relatado por Gramulha et al., após treinamento de manipuladores de alimentos17. Vale ressaltar que antes do treinamento apenas duas participantes acertaram todas as questões e após a capacitação oito participantes tiveram aproveitamento máximo. Messias et al., Cardoso et al., Praxedes e Gramulha et al. ressaltaram a importância da capacitação na aquisição de conhecimentos e de habilidades para a correta manipulação de alimentos4,14,16,17.

Tabela 2 Frequência relativa de acertos e erros de questões antes e após a capacitação das donas de casa participantes da pesquisa, residentes no bairro Madre Germana II, Goiânia-GO Questões 1

Apesar da escassez da literatura especializada Gramulha et al. e Andreotti et al., que pesquisaram manipuladores de alimentos em uma unidade de alimentação e nutrição e em um restaurante, respectivamente, obtiveram resultados positivos com a capacitação17,18. Gramulha et al. relataram as médias de 7,81 antes e 9,21 após a capacitação. Andreotti et al. verificaram uma diferença de 18% no aproveitamento após a capacitação. Outros autores4,14,15 que diagnosticaram manipuladores de alimentos em lanchonetes Fast Food, unidades de alimentação e nutrição e em ambiente doméstico sugeriram a educação do consumidor em práticas seguras de manipulação de alimentos como método para minimizar os problemas de contaminação dos alimentos.

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Antes Após Valor-p* n % n % Deﬁnição Boas Práticas de Manipulação Acerto 16 57 24 86 0,024 Erro 12 43 4 14 Deﬁnição microrganismos Acerto 20 71 26 93 0,074 Erro 8 29 2 7 Temperatura e proliferação de microrganismo Acerto 18 64 22 79 0,001 Erro 10 36 6 21 Hábitos na manipulação de alimentos) Acerto 27 96 27 96 Erro 1 4 1 4 Higienização de equipamentos e utensílios) Acerto 20 71 24 86 0,003 Erro 8 29 4 14 Condições higiênico-sanitárias do local de compra Acerto 22 79 22 79 Erro 6 21 6 21 Armazenamento dos alimentos Acerto 25 89 27 96 0,107 Erro 3 11 1 4 Higiene dos alimentos Acerto 24 86 25 89 0,001 Erro 4 14 3 11 Descongelamento dos alimentos Acerto 13 46 22 79 0,013 Erro 15 54 6 21 Contaminação por microrganismo Acerto 20 71 24 86 0,003 Erro 8 29 4 14 Doenças Transmitidas por Alimentos e/ou Água Acerto 19 68 23 82 0,001 Erro 9 32 5 18 Controle de pragas Acerto 17 61 24 86 0,016 Erro 11 39 4 14 Tema abordado

*Teste exato de Fisher (p=0,05)

As atitudes de manipuladores e consumidores de alimentos, com relação à segurança alimentar, são temas de interesse para instituições de saúde e fabricantes de alimentos. No entanto, manipuladores de alimentos em domicílios podem ser considerados essenciais na cadeia produtiva da alimentação, visto que os resultados das práticas de donas de casa influenciam diretamente a qualidade e a segurança do alimento preparado e consequentemente a saúde dos familiares.

Práticas na manipulação de alimentos

CONCLUSÕES O perfil das donas de casa entrevistadas, conforme os dados do diagnóstico, evidenciou a existência de algumas informações básicas sobre manipulação de alimentos, provavelmente recebidas por meio de veículos de comunicação de massa. Entretanto, a necessidade da capacitação foi detectada em decorrência de dúvidas e desinformação de outros aspectos relevantes como a higienização de alimentos crus e o descongelamento. A capacitação mostrou-se satisfatória, uma vez que houve aumento do número de acertos das respostas, para a maioria das questões, quando comparado ao resultado anterior à capacitação. Sugere-se a continuidade da pesquisa com a avaliação da aplicação prática dos conhecimentos adquiridos. Além disso, seria importante que trabalhos nessa linha de pesquisa se estendessem por outras regiões da cidade de Goiânia-GO, assim como de outras localidades do país, com o propósito de auxiliar a redução do número de surtos de DTA’s oriundos de domicílios. REFERÊNCIAS 1. Valente F, Burity V, Franceschini T, Carvalho MF. Segurança alimentar e nutricional (SAN) e o direito humano à alimentação adequada. In: Valente F, Burity V, Franceschini T, Carvalho MF. Direito humano à alimentação adequada: no contexto da segurança alimentar e nutricional. Brasília: Ação Brasileira pela Nutrição e Direitos humanos (ABRANDH); 2007. 2. Pinheiro, ARO. Reflexões sobre o processo histórico / político de construção da lei orgânica de segurança alimentar e nutricional. Rev Segur Aliment e Nutr. 2008;15(2): 1-15. 3. Belik W. Perspectiva para segurança alimentar e nutricional no Brasil. Rev Saúde Soc. 2003; 12(1): 1220. 4. Messias GM, Tabai KC, Barbosa CG. Condições higiênico-sanitárias: situação das lanchonetes do tipo Fast Food do Rio de Janeiro, RJ. Rev Univ Rural, Sér Ciênc Vida. 2007; 27(1): 48-58. 5. Leite, MHM, Waissmann, W. Doenças transmitidas por alimentos na população idosa: riscos e prevenção. Rev Ciênc Méd. 2006; 15(6): 525-530.

6. Peresi, JTM, Almeida, IAZC, Teixeira, LSC, Lima, SI, Carnicel, FA, Hoffmann, FL. Surtos de doenças transmitidas por alimentos contaminados por Staphylococcus aureus, ocorridos no período de dezembro de 2001 a abril de 2003, na região de São José do Rio Preto, SP. Rev Inst Adolfo Lutz. 2004; 63(2): 232-237. 7. Ministério da Saúde. Vigilância epidemiológica das doenças transmitidas por alimentos no Brasil. 2007. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/vedta.pdf. Acessado em: 30/abr/2008. 8. Castro FT, Tabai KC, Barbosa CG, Dorna NS. Restaurantes self-services: situação higiênico-sanitária dos shoppings do município do Rio de Janeiro. Rev Univ Rural. 2006; 26(2): 87-101. 9. Brennan M, McCarthy M, Ritson C. Why do consumers deviate from best microbiological food safety advice? An examination of ‘high-risk’ consumers on the island of Ireland. Appetite. 2007; 49(2): 405-428. 10. Comitê de Entidades no Combate à Fome e Pela Vida. Histórico e características do bairro Madre Germana II. Disponível em: http://www.comunidadescoep.org.br/comunidadeApresentar.asp?id=48 Acessado em: 25/jul/2008. 11. Resolução RDC N° 216. Dispõe sobre Regulamento Técnico de Boas Práticas para Serviços de Alimentação. Diário Oficial da União. 2004; 16 set. 12. Dean AG, Dean JA, Burton AH, Dicker RC. Epi Info, version 6.04 d: a word processing, database, and statistic program for epidemiology on microcomputers [programa de computador]. Georgia: Center for Disease Control; 2001. 13. Vieira S. Tabela 2x2. In: Vieira S. Bio estatística: tópicos avançados. 2ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2004. 14. Cardoso RCV, Souza EVA, Santos PQ. Unidades de alimentação e nutrição nos campi da Universidade Federal da Bahia: um estudo sob a perspectiva do alimento seguro. Rev Nutr. 2005; 18(5): 669-680. 15. Jevsnik M, Hlebec V, Raspor P. Consumers’ awareness of food safety from shopping to eating. Rev Food Control. 2008; 19: 737-745.

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16. Praxedes PCG. Aspectos da qualidade higiênico-sanitária de alimentos consumidos e comercializados na comunidade de São Remo, São Paulo, Capital [dissertação]. Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da USP; 2003. 17. Gramulha DM, Battisti E, Ost PR, Moura PN, Albokgheti G. Boas Práticas de Fabricação: enfoque na importância do treinamento de manipulador [trabalho de conclusão de curso]. Universidade Estadual do Centro - Oeste; 2006. 18. Andreotti A, Baleroni FH, Paroschi VHB, Panza SGA. Importância do treinamento para manipuladores de alimentos em relação à higiene pessoal. Rev Iniciac Cient Cesumar. 2003; 5(1): 29-33.

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ARTIGO ORIGINAL

Uso de medicamentos em atenção básica na Secretaria de Estado de Saúde–DF Medication Use in Primary Care at the Health System of the Federal District in Brazil

Fábio Siqueira1 Lia Lusitana Cardozo de Castro2

RESUMO Introdução: nos últimos anos o gasto farmacêutico vem se tornando uma ameaça à sustentabilidade dos sistemas públicos de saúde em muitos países. O uso irracional de medicamentos induz ao desperdício, gera desigualdades de acesso e pode modificar, de forma negativa, a qualidade de vida das pessoas. Método: foi realizado um estudo transversal e utilizados principalmente os indicadores baseados no Model Indicators for Monitoring National Drug Policies elaborados pela World Health Organization. As unidades avaliadas na pesquisa foram: Diretoria de Assistência Farmacêutica; duas centrais de abastecimento farmacêuticos, e 66 farmácias ambulatoriais localizadas nos centros de saúde, unidades mistas e hospitais.

Coordenação de Pesquisa da ESCS/ FEPECS da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Brasília-DF. 2 Conselho Diretor da Sociedade Brasileira de Vigilância de Medicamentos. São Paulo-SP.

Correspondência Fábio Siqueira Quadra 104, lote 12, bloco C, apartamento 302, Águas Claras, Brasília-DF. 71909-180, Brasil. fabiosqr@gmail.com

Resultados: 71,3% dos pacientes eram do sexo feminino. A relação de Medicamentos Básicos estava disponível aos prescritores em apenas 13% dos consultórios e os protocolos clínicos em apenas 10,3%. O número médio de medicamentos por prescrição foi de 2,07. A prescrição de medicamentos por denominação genérica foi de 84,5% e a de medicamentos prescritos que pertenciam à Relação de Medicamentos Básicos foi de 89% Dos medicamentos traçadores, 79,9% estavam disponíveis nas farmácias das unidades básicas de saúde. Apenas 35,2% das prescrições estavam completas e legíveis pelos usuários. Conclusão: os indicadores utilizados revelam baixa qualidade dos serviços de Assistência Farmacêutica em atenção básica do sistema de saúde do DF. Palavras-chave: Uso de medicamentos; Assistência farmacêutica; Atenção primária à saúde.

Recebido em 27/julho/2010 Aprovado em 13/outubro/2010 Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):125-132

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ABSTRACT Introduction: over the last years the pharmaceutical expenditure has become a menace to the sustainability of health public systems in several countries. The irrational use of medication induces waste, generates access inequalities e may modify, in a negative way, population’s quality of life. Method: a cross-sectional study was put forward and the main indicators were used based on the Model Indicators for Monitoring National Drug Policies, elaborated by the World Health Organization. The units evaluated in this research were the Directorship of Pharmaceutical Assistance, two pharmaceutical supplies Centers and 66 ambulatory care pharmacies, located in health centers, mixed health units and hospitals. Results: 71,3% of patients were female. The list of Essential Medicines was available to prescribers in only 13% of the offices, and clinical protocols in only 10,3%. The average number of medication per prescription was of 2,07. The prescription of medicines by generic denomination was of 84,5% and that of prescribed medication belonging to the Essential Medicine List was of 89%. Of all tracer drugs, 79,9% were available in the primary care units’ pharmacies. Only 35,2% of prescriptions were complete and legible to patients. Conclusion: the indicators reveal low quality of the Pharmaceutical Assistance service in primary care health system in the Federal District of Brazil. Key words: Drug Utilization; Pharmaceutical Services; Primary Health Care.

INTRODUÇÃO A promoção do uso racional de medicamentos (URM) é um componente muito importante da Política Nacional de Medicamentos (PNM)1. A PNM constitui o principal instrumento para a orientação das ações de saúde relacionadas aos mesmos. Dentre os principais objetivos destacamse “garantir a necessária segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos, a promoção do uso racional e o acesso da população àqueles considerados essenciais”2. A Assistência Farmacêutica Básica (AFB) compreende um conjunto de atividades relacionadas ao medicamento que visam garantir seu acesso e uso racional3. Segundo Dupim (1999), a assistência farmacêutica não deve ser tratada apenas como 126

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a distribuição de medicamentos, mas um recurso para complementar as ações em saúde, que apresenta um entendimento mais abrangente que a prática ainda bastante disseminada onde a Assistência Farmacêutica é limitada às atividades de aquisição e distribuição de medicamentos4. Nos últimos anos, o gasto farmacêutico vem tornando-se uma ameaça à sustentabilidade dos sistemas públicos de saúde de muitos países. O orçamento crescente destinado à provisão dos medicamentos tem competido com outras grandes prioridades no setor saúde e esses gastos em farmácia não têm correspondido a melhorias significativas nos indicadores de saúde5.

Uso de medicamentos em atenção básica na SES-DF

O aumento dos gastos farmacêuticos pode ser reflexo de vários fatores, como a expansão de cobertura, surgimento de novos fármacos, dinamismo epidemiológico, envelhecimento da população, expectativas dos pacientes e o uso inadequado de fármacos em diversas situações clínicas6. O URM significa que os pacientes recebem a medicação adequada às suas necessidades clínicas, nas doses correspondentes com base em seus requisitos individuais, durante um período de tempo adequado e ao menor custo possível para eles e a comunidade6. Já o uso irracional de medicamentos induz ao desperdício de recursos, gera desigualdades de acesso e pode modificar de forma negativa a qualidade de vida de pessoas7 e é um importante problema de saúde pública em todo o mundo, com grandes consequências econômicas1. A prescrição médica é um instrumento essencial para a terapêutica e para o URM e deve conter informações necessárias sobre o medicamento: dose, frequência e duração do(s) tratamento(s) adequado(s) ao(s) problema(s) do paciente. É um importante fator para a qualidade e quantidade do consumo de medicamentos, embora o ato da prescrição sofra influências do conhecimento do prescritor, das expectativas do paciente e da indústria farmacêutica1. Os Indicadores de Prescrição permitem conhecer as práticas terapêuticas correntes, comparar parâmetros entre instituições similares e descrever as necessidades de medicamentos da população atendida8. A estrutura organizacional da AF da Secretaria de Estado de Saúde do DF (SES-DF) acompanha a estruturação do sistema público de saúde do DF, com unidades de saúde articuladas entre si em rede de ofertas, segundo os níveis de atenção à saúde, em um sistema de complexidade crescente composta de hospitais, unidades básicas de saúde (centros de saúde, policlínica, unidade mista etc.), e postos de saúde (rurais e urbanos). A Política Distrital de Medicamento9 da SES-DF foi elaborada entre 2001 e 2002, com o apoio da Organização Pan-americana da Saúde (OPAS), e definiu como diretrizes prioritárias a estruturação dos serviços, o acesso e o uso racional. Neste sentido foi realizado em 2006/2007 a Pesquisa de Assistência Farmacêutica em Atenção Básica (PAF) no Distrito Federal utilizando indicadores de AFB. Este artigo foi baseado nesta pesquisa, e tem o objetivo de discutir os resultados obtidos referentes

ao uso de medicamentos em atenção básica à saúde na SES-DF. MÉTODOS A Pesquisa de Assistência Farmacêutica em Atenção Básica10 foi executada por meio de um estudo transversal realizado em unidades da SES DF: centrais de abastecimento farmacêutico e Unidades Básicas de Saúde (UBS). Os indicadores utilizados na Pesquisa de Assistência Farmacêutica em Atenção Básica foram, principalmente, baseados no Model Indicators for Monitoring National Drug Policies11 e também no Management Sciences for Health (MSH)12. A abordagem empregada para classificação dos indicadores foi a desenvolvida por Donabedian (1996)13, que propôs a tríade estrutura, processo e resultados. Foram avaliadas as seguintes unidades de saúde: a) Diretoria de Assistência Farmacêutica; b) duas centrais de abastecimento farmacêuticos relacionadas com a recepção, armazenagem e distribuição dos medicamentos básicos;e c) 66 farmácias ambulatoriais de medicamentos básicos localizadas nos centros de saúde, unidades mistas e hospitais. As entrevistas com os usuários dos serviços foram realizadas nas 66 farmácias ambulatoriais de medicamentos básicos das UBS e estenderam-se de março a outubro de 2006. Foram entrevistados 20 usuários por serviço, de acordo com as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS)11 e MSH12, num total estimado de 1.320 pessoas (total real de 1330). Critérios de inclusão: pessoas que procuram medicamentos nas farmácias das 66 unidades de saúde no dia definido no cronograma da pesquisa e aceitaram participar da pesquisa. Critérios de exclusão: pessoas que procuram medicamentos para outras pessoas e não eram acompanhantes das mesmas. O levantamento de informações em prontuários foi realizado em 4.000 (total real de 4275) prontuários em 40 unidades de saúde, selecionadas aleatoriamente, conforme o estudo de delineamento de amostra para a implantação de um sistema nacional de informações de demanda ambulatorial14. Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):125-132

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A coleta de dados nas unidades da SES foi realizada no ano de 2007, com dados referentes ao ano de 2006. Os pacientes foram entrevistados em dois formulários distintos. Com o formulário de coletas de dados 1 (FCD 1) foram obtidos dados do paciente, prescrição, fornecimento dos medicamentos e do histórico farmacológico do paciente. Com o FCD 2 foram obtidos dados do paciente, dos medicamentos, motivos de consultas e diagnósticos. Os dois formulários geraram bancos de dados distintos com 1330 e 4275 pacientes respectivamente. A pesquisa atendeu aos requisitos da Resolução CNS 196/96 e teve aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da SES-DF. Os pacientes entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os dados obtidos foram tabulados e analisados no programa estatístico SPSS® versão 15.0. RESULTADOS E DISCUSSÃO Os aspectos da Assistência Farmacêutica, no Distrito Federal, foram analisados neste estudo através da mensuração de efeitos causados pela sua gestão e quanto a prescrição e o uso de medicamentos, visando a organização da atenção e da gestão em saúde Serão apresentados os resultados relacionados com a discussão da influência do contexto na realidade da Assistência Farmacêutica no SUS do Distrito Federal. O total de pacientes entrevistados na PAF foi de 5605 sendo que 71,3% eram do sexo feminino e apenas 28,7% do sexo masculino. Foi realizada a avaliação de todos os consultórios médicos das UBS para verificar a disponibilidade da relação de medicamentos básicos (RMB) e protocolos clínicos. O total de consultórios verificados foi de 612, em 82 (13%) a RMB estava disponível ao prescritor e em 63 (10,3%) os protocolos clínicos estavam disponíveis. No estudo de Bernardi e col.15 verificou-se que em apenas 15% dos municípios a relação de medicamentos básicos estava afixada em locais visíveis, este número é ligeiramente superior ao encontrado no DF, entretanto, em ambos os casos, o percentual é muito baixo.

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O pequeno número de consultórios com RMB e protocolos clínicos disponíveis ao prescritores podem dificultar, para os profissionais, a prescrição de medicamentos que são fornecidos pela SES-DF e de acordo com o estabelecido nos guias. Foram analisados os diagnósticos informados pelos pacientes e os diagnósticos que constavam nos prontuários com um máximo de três para cada paciente e que não se repetiam em relação a informação do paciente e prontuário. O total de diagnósticos encontrados foi de 12.815. Deste total verificou-se 3.300 diagnósticos diferentes que foram analisados em relação a existência de protocolos clínicos da SES-DF e Ministério da Saúde (MS), com o seguinte resultado: Tabela 1 Número de diagnósticos com protocolos clínicos na SES-DF e MS. Diagnóstico e protocolo clínico Diagnóstico com protocolos clínicos da SES-DF Diagnóstico com protocolos clínicos do MS Diagnóstico com protocolos clínicos da SES-DF e MS Diagnóstico sem protocolos clínicos na SES-DF ou MS Total

Quantitativo Percentual 216

6,5

431

13,1

2042

61,9

611

18,5

3300

100

Fonte: Relatório de pesquisa Avaliação da Assistência Farmacêutica em Atenção Básica no Distrito Federal. Brasília 2008, 168p10.

A porcentagem de diagnósticos sem protocolos clínicos (18,5%) é relativamente baixa, entretanto, como visto no dado anterior, os protocolos não estão disponíveis aos prescritores nos consultórios. Foi analisado o tratamento prescrito para verificar se estava de acordo com o recomendado nos protocolos clínicos e do total de diagnósticos (12.815) apenas 32,7% seguiam as recomendações. Apesar da baixa adesão aos protocolos não ser consequência apenas de sua pequena disponibilidade este valor era esperado considerando também o número de diagnósticos sem protocolos clínicos. O motivo da consulta, autorreferido pelo paciente, foi posteriormente verificado no respectivo prontuário. Os diagnósticos registrados foram classificados de acordo com a Classificação Internacional de Doenças 10ª revisão (CID 10). Os motivos, os diagnósticos e respectivas frequências estão descritas nas tabelas 2 e 3.

Uso de medicamentos em atenção básica na SES-DF

Tabela 2 Frequência de motivos de consulta informados pelos pacientes. Motivo de consulta Exame de acompanhamento de hipertensão Cuidado médico não especiﬁcado (NE) (acompanhamento) Supervisão de gravidez normal (pré-natal) Exame a anotação Exame ginecológico de rotina Febre NE (pirexia) Tosse Inﬂuenza (gripe) Cefaléia Valor elevado da pressão arterial sem diagnóstico Mal estar, fadiga Outros motivos Total

Quantitativo Percentual 875

15,8

561

10,1

385

6,9

286 226 217 214 194 193

5,2 4,1 3,9 3,9 3,5 3,5

145

2,6

105 2139 5540

1,9 38,6 100,0

Fonte: Relatório de pesquisa Avaliação da Assistência Farmacêutica em Atenção Básica no Distrito Federal. Brasília 2008, 168p10.

Tabela 3 Diagnósticos referente a última consulta, registrados nos prontuários dos pacientes. Diagnósticos Quantitativo Percentual Sem diagnóstico no prontuário e sem anotação de prescrição de 1758 32,3 medicamentos Sem diagnóstico no prontuário, mas com anotação de prescrição 1018 18,7 de medicamentos Hipertensão 338 6,2 Gravidez conﬁrmada 207 3,8 Exame de laboratório e radiológico 150 2,8 Diabetes SOE 128 2,4 Sem doença (nenhuma doença ou 125 2,3 afecção detectada na consulta) Hipertensão inferida 107 2,0 Corrimento vaginal 68 1,3 Outros diagnósticos 1538 28,2 Total 5437 100,0 Fonte: Relatório de pesquisa Avaliação da Assistência Farmacêutica em Atenção Básica no Distrito Federal. Brasília 2008, 168p10.

Verificou-se que em grande parte dos prontuários não havia a indicação do diagnóstico do paciente (51%). Para os demais prontuários o motivo de consulta e diagnóstico aparecem, aproximadamente, na mesma ordem de frequências. Também foi verificado se as farmácias das UBS possuíam fonte de informação sobre os medicamentos. Apenas 37 farmácias (56,1%) dispunham de fonte de informação e a encontrada foi o Di-

cionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF). Além de quase metade das farmácias não possuir fonte de informação para consulta, onde ela existe é pouco confiável. O número médio de medicamentos prescritos por paciente foi de 2,07, variando entre um e oito. A prescrição destes medicamentos por denominação genérica foi de 84,5% do total de prescritos e os medicamentos prescritos que pertenciam à RMB foi de 89%. Acurcio e col.8 na cidade de Belo Horizonte em 2004 verificaram que 51,9% das prescrições tinham todos os medicamentos prescritos por denominação genérica; Farias e colaboradores16 na cidade de Campina Grande em 2007, encontrou um resultado de 84,2% prescritos por denominação genérica e Naves e Silver17, no DF, encontraram um valor de 73,2%. A relação de medicamentos básicos deve atender à maioria dos agravos á saúde de uma população, contribuindo para o uso racional de medicamentos, possibilitando maior otimização dos recursos disponíveis e com isso, ampliando o acesso dos usuários ao sistema. As Unidades Básicas de saúde devem possuir a RMB afixada em local de fácil acesso aos usuários do sistema, informando quais os medicamentos são de responsabilidade do Estado e que devem estar acessíveis à população. O resultado encontrado no Distrito Federal, de medicamentos prescritos que pertencem à RMB, foi melhor que o esperado (89%). O valor encontrado no DF está próximo ao descrito por outros pesquisadores como: Cunha e col.18, Farias e col.16, Colombo e col.19, Santos e Nitrini20, e Naves e Silver17, que foi de 92,7%, 91,9%, 82,4%, 83,4% e 83,5% de medicamentos pertencentes à lista local de medicamentos essenciais, respectivamente. O que nos leva a crer que existe por parte dos prescritores conhecimento sobre a lista e a sua utilidade para os usuários do serviço de saúde do DF. A disponibilidade dos medicamentos traçadores verificada nas farmácias das UBS no DF, em 2008, foi de 79,9%, Naves e Silver17, verificaram que este número era 83,2%, demonstrando uma ligeira queda na disponibilidade com o passar dos anos. O total de medicamentos prescritos foi de 2766 e somente 44 foram dispensados sob forma fracionada (geralmente o fracionamento de blisteres), porém, apenas 21 estavam adequadamente identificados e embalados. Durante a realização da pesquisa somente um medicamento foi dispensado em desacordo com a prescrição médica; o mediCom. Ciências Saúde. 2010;21(2):125-132

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camento constava no cartão do paciente, mas este estava vencido. Apesar do pequeno número de medicamentos distribuídos de forma fracionada, mais da metade foi entregue ao paciente de forma incorreta. De acordo com a resolução (RDC 80)21 todas as informações contidas nas embalagens originais devem ser disponibilizadas aos pacientes (denominação do medicamento, apresentação, dose, lote, validade e demais exigências desta RDC). A falta destas informações pode levar ao mau uso ou perda dos medicamentos. Do total de prescrições analisadas dos 1330 pacientes, apenas 468 (35,2%) estavam completas e legíveis pelos usuários. Estas prescrições podem dificultar a dispensação e a utilização correta pelos pacientes. Em estudo realizado por Naves e Silver17, no DF, verificou-se que apenas 18,7% dos pacientes compreendiam completamente as receitas e 56,3% conseguiam fazer uma leitura correta. Acurcio e colaboradores15 em 2004, na cidade de Belo Horizonte, verificaram que apenas 69,7% das prescrições emitidas no sistema público de saúde da cidade tinha especificação da quantidade de medicamento prescrito para o tratamento. Os indicadores demonstram uma baixa qualidade das receitas não apenas no DF, mas também na outra cidade estudada. Foi solicitado ao paciente que este identificasse os medicamentos e informasse como os utilizava. Conforme descrito na tabela 4, 10,2% dos pacientes não sabiam como utilizar pelo menos um dos medicamentos prescritos. Apenas 62,7% dos pacientes entrevistados informaram que sabiam utilizar todos os medicamentos prescritos. Tabela 4 Número de pacientes que sabem como utilizar os medicamentos, de acordo com a prescrição médica. Usuários Sabe usar todos os medicamentos Não sabe usar todos os medicamentos Recusou a responder Total Não recebeu nenhum medicamento Total geral

Quantitativo Percentual

Percentual Válido

834

62,7

89,4

7,1

10,2

4 933

0,3 70,0

0,4 100

397

29,8

1330

100

Fonte: Relatório de pesquisa Avaliação da Assistência Farmacêutica em Atenção Básica no Distrito Federal. Brasília 2008, 168p10.

130

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Do total de pacientes entrevistados, 1225 (92,1%) informaram o recebimento de orientações de como utilizar os medicamentos, entretanto, 5,3% informaram que não receberam nenhuma orientação e 1,4% informaram que receberam em parte. Para os pacientes que informaram ter recebido orientações ou tê-las recebido apenas em parte (1243), foi perguntado se tinham seguido as orientações e 1172 pacientes (94,3%) afirmaram que seguiam. É de suma importância a orientação ao paciente no ato da dispensação, esse momento é extremamente importante para esclarecer e complementar as informações fornecidas pelo médico. O número de farmacêuticos que trabalhavam na atenção básica da SES-DF era 1:216.000 habitantes, este é um quantitativo muito baixo de profissionais para que se possa fazer as orientações necessárias aos pacientes. Embora a porcentagem de entrevistados que sabiam usar corretamente os medicamentos fosse alto (89,45), salienta-se que a orientação fornecida ao paciente foi feita por pessoal não qualificado. Isto pode implicar em uma orientação não qualificada, uma vez que os servidores responsáveis pela dispensação dos medicamentos nas UBS não tem formação técnica de como orientar, visando à racionalidade do uso de medicamentos. CONCLUSÃO A maioria dos indicadores estudados demonstra uma baixa qualidade dos serviços oferecidos em atenção básica à saúde. Esta deficiência não se limita a Assistência Farmacêutica, mas a outras áreas de cuidados a saúde dos pacientes como baixa qualidade dos prontuários, falta de protocolos clínicos e adesão dos profissionais aos protocolos e RMB. Os resultados dos indicadores de prescrição dos medicamentos pela denominação genérica, prescrição de medicamentos da RMB e disponibilidade dos medicamentos melhoraram ao longo dos anos. Entretanto a melhoria isolada destes indicadores não é capaz de promover uma melhora significativa no uso racional de medicamentos. A falta de dados na prescrição, falta de informação no prontuário, falta de fonte de informação e de farmacêuticos nas farmácias, bem como outros indicadores estudados neste artigo, tem uma forte contribuição negativa para o uso racional de medicamentos.

Uso de medicamentos em atenção básica na SES-DF

AGRADECIMENTOS Os autores agradecem a colaboração dos demais pesquisadores envolvidos na pesquisa: Ana Márcia Yunes Salles Gaudard, Elisa Cazue Sudo, Daniel Marques Mota, Luzia Tameirão Machado Bueno; e do coordenador da pesquisa: Helvécio Bueno.

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A Pesquisa de Assistência Farmacêutica em Atenção Básica obteve financiamento da Fundação de Apoio a Pesquisa do Distrito Federal (FAP-DF) no projeto de Pesquisa para o Sistema Único de Saúde (PPSUS). O presente artigo foi apresentado como trabalho de conclusão do curso de Pós Graduação em Gestão da Assistência Farmacêutica da Universidade Católica de Brasília.

ARTIGO DE REVISÃO

Mucosite oral: patobiologia, prevenção e tratamento Oral Mucositis: pathobiology, prevention and treatment

Ana Carolina Lyra de Albuquerque1 Maria Sueli Marques Soares2 Daniel Furtado Silva3

RESUMO Introdução: A mucosite representa a alteração bucal mais comum nos pacientes que se submetem à radioterapia de cabeça e pescoço e representa um importante fator de risco para infecções de ordem sistêmica. O mapeamento dos genes de expressão desta afecção foi feito, podendo-se identificar cinco fases da mucosite, as quais especificam características peculiares patobiológicas a cada uma delas. Objetivo: Várias substâncias têm sido testadas para aliviar a sintomatologia e reduzir os quadros desta inflamação com resultados diversos, havendo necessidade de investigação mais profunda para institucionalização de protocolos apropriados.

1 Universidade Federal de Campina Grande, Unidade Acadêmica de Ciências Biológicas, UACB, Patos-PB, Brasil 2 Pós-Graduação da Universidade Federal da Paraíba, Unidade Acadêmica de Saúde, João Pessoa-PB, Brasil 3 Pós-graduação em Implantodontia do Centro Odontológico de Estudos e Pesquisas, COESP, João Pessoa-PB, Brasil

Correspondência Ana Carolina Lyra de Albuquerque Rua Santa Cavalcante 169, Praia do Poço, Cabedelo-PB. 58310-000, Brasil. lina.lyra@gmail.com

Recebido em 03/agosto/2009 Aprovado em 22/novembro/2010

Método: Foi realizada uma busca ativa pelas principais referências especializadas na área. Os autores descrevem a patobiologia da mucosite e as principais medidas terapêuticas e preventivas adotadas pela comunidade científica. Considerações finais: As intervenções antimicrobianas podem reduzir a biomassa bucal, auxiliando no controle da mucosite. Palavras-chave: Mucosite; Patobiologia; Tratamento. ABSTRACT Introduction: Mucositis represents the more common buccal alteration in the patients who submit x-ray of head and neck and represents an important risk factor for infections of sistemic order. The mapping of the gens of expression of the affection was fact, being able itself to identify five phases of the mucositis, which specify pathobiology characteristics to each one of them. Objective: Some substances have been tested to sintomatology and to reduce the inflammation with diverse results, having necessity of deeper inquiry for institutionalization of appropriate protocols. Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):133-138

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Albuquerque ACL et al.

Method: Active search for the main references specialized in the area was carried through. The authors describe the pathobiology of the mucositis and main measured therapeutical and the preventive ones adopted by the scientific community. Conclusion: The antimicrobials interventions can reduce the buccal biomass, assisting in the control of the mucositis. Key words: Mucositis; Pathobiology; Treatment.

INTRODUÇÃO A mucosite é uma complicação da terapia antineoplásica. Em pacientes que recebem radioterapia de cabeça e pescoço, a mucosite oral têm seu efeito potencializado, podendo significar a interrupção do tratamento, resultando impacto no controle do tumor local e sobrevida do paciente1. Todos os pacientes, sob este tratamento, desenvolvem algum grau de mucosite oral, sendo, a severidade da mesma, influenciada por fatores do paciente e fatores do tratamento. Estima-se que aproximadamente 60% dos pacientes que recebem apenas radioterapia e que 90% dos que recebem a combinação radioterapia e quimioterapia, desenvolverão mucosite oral severa2 . Como consequência da mucosite, pode haver sintomatologia dolorosa tão intensa que opióides podem ser requeridos, e o risco de infecção com Streptococcus viridans é grande, e está associado com o aumento da morbidade e mortalidade3,4. Quando saudável, a proteção contra infecção inclui a mucosa intacta, renovação celular, proteção salivar, a presença de fatores específicos do hospedeiro, além da supressão da flora patogênica pela flora indígena, e, quando da radioterapia, muitos desses mecanismos ficam comprometidos5. Várias substâncias têm sido testadas para aliviar a sintomatologia e reduzir os quadros de mucosite, havendo necessidade de investigação mais profunda para institucionalização de protocolos apropriados. 134

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MÉTODO Foi realizada uma busca ativa pelas principais referências especializadas na área. Os autores descrevem a patobiologia da mucosite e as principais medidas terapêuticas e preventivas adotadas pela comunidade científica. Foi realizada uma revisão bibliográfica sobre o tema, utilizando artigos publicados de 1978 a 2010 em periódicos indexados nas bases de dados Scielo, PubMed, Medline. Patobiologia da mucosite Historicamente, a mucosite era vista como o resultado exclusivo de danos ao epitélio, onde, as células proliferantes da mucosa e tumorais seriam alvo dos antineoplásicos, consequentemente o epitélio basal era injuriado e observaríamos sua morte. A normal reposição da mucosa estratificada era severamente comprometida, não sendo as células repostas à mucosa, que se tornava atrofiada e seria, então, suscetível à traumas funcionais, e a mucosa era danificada até o desenvolvimento de úlceras e, com a quebra da barreira mucosa, bactérias penetrariam nos tecidos6. O dogma da mucosite como apenas um processo epitelial foi extinto. O mapeamento dos genes de expressão da mucosite foi feito, podendo-se identificar cinco fases patológicas da mucosite: Iniciação (imediatamente após a exposição à radioterapia ou quimioterapia. A quimioterapia e a radioterapia produzem oxigênio reativo, um radical livre, que causa danos ao tecido e inicia a

Mucosite oral: patobiologia, prevenção e tratamento

cascata de eventos biológicos, causando dano ao DNA das células basais do epitélio, gerando morte celular); Regulação e Geração de mensagem (há a transcrição de fatores como NF-KB, o qual é ativado, e transcreve fatores que regulam genes que controlam a síntese de proteínas biologicamente ativas, as citocinas, as quais são encontradas aumentadas no sistema circulatório dos pacientes. Sua ativação ocorre no epitélio, paredes dos vasos e tecido conjuntivo mucoso. Estas citocinas, especificamente, tem como alvo o epitélio, endotélio e tecido conjuntivo, produzindo injúrias. Nesta fase, outros tipos de moléculas podem ser produzidas como enzimas que causam a apoptose, tendo como conseqüência uma mucosa delgada, eritematosa e dolorida); Amplificação e Sinalização (não somente os mediadores da fase dois afetam a mucosa, mas muitos deles simultaneamente, feedback, resultando nesta terceira fase a amplificação do processo, como por exemplo o TNF-α, o qual é um excelente ativador de NF-KB, que gera mais mudanças pró-inflamatórias); Ulceração (as fases anteriores culminam na ulceração, ponto clínico crítico da mucosite, com exposição de terminações nervosas, colonização da superfície por microrganismos, os quais desprendem produtos, toxinas, estimulando células inflamatórias, gerando quantidade adicional de citocina); Cicatrização (eventualmente a cura ocorre, onde moléculas se soltam da matriz extracelular do epitélio contínuo da úlcera, gerando divisão, migração e diferenciação celular em uma mucosa saudável)6,7,8,9. Os pacientes são encorajados a manter um alto grau de higiene oral e usar enxaguatórios. A mucosite, clinicamente, envolve quatro fases: uma inflamatória, uma epitelial, uma ulcerativa/bacteriana e outra de cicatrização. Neste modelo os microrganismos são envolvidos na iniciação da mucosite oral, intensificando a inflamação e exarcebando a ulceração. Logo, as intervenções antimicrobianas podem reduzir a biomassa bucal ajudando a controlar a cascata de eventos que culminam na ulceração10. Já em 1978, observava-se que 23% dos pacientes com mucosite, apresentavam bacteremias da cavidade oral devido à mucosite11. Muitas pesquisas relacionam a persistência e evolução da mucosite com a presença de microrganismos específicos: Streptococcus mitis, Streptococcus salivaris, Streptococcus mutans, Streptococcus viridans, Porphyromonas sp., Lactobacillus sp.12,13,14,15.

Produção de citocinas, como TNF, IL-6 e IL-1 são ativadas, uma vez que os lipopolissacarídeos microbianos são transportados através das células epiteliais para interagir com macrófagos. Inflamação local e os efeitos das citocinas induzem mudanças na permeabilidade vascular, recrutando novas células inflamatórias e acumulação de produtos tóxicos. Logo, a minimização deste processo, com a erradicação dos principais microrganismos geradores deste, diminuiria o grau da mucosite, ou até mesmo a preveniria16. Prevenção e tratamento da Mucosite Diversos estudos vêm sendo realizados com a finalidade de verificar qual o método mais eficaz na prevenção e tratamento da mucosite. A maioria dos mesmos pesquisam métodos antimicrobianos, como antibióticos, antimicóticos e fitoterápicos, além da laserterapia. Os bochechos com Gluconato de Clorexidina 0,12%, até pouco tempo, eram a forma preventiva e terapêutica mais utilizados, a Clorexidina atuaria na desorganização geral da membrana celular e inibição específica de enzimas da membrana. Ela inibiria a incorporação de glicose pelos Streptococcus mutans e seu metabolismo para ácido lático, e reduziria a atividade proteolítica do Porphyromonas gingivalis. Embora seja um excelente antimicrobiano, devido a seus efeitos colaterais, não é recomendado seu uso prolongado. Daí a necessidade de serem desenvolvidas substâncias tão efetivas quanto, mas sem os seus efeitos colaterais. Dentre os efeitos adversos pode-se citar a coloração dos dentes, descamação reversível da mucosa, alterações do paladar e aumento dos depósitos calcificados supragengivais17-19. Atualmente tem se dado evidência à utilização de solução salina à 0,9%, a qual não é irritante da mucosa e tem a característica de não modificar o pH da saliva, além de ter um ótimo custo benefício20. Na literatura, observa-se pesquisas sobre a utilização da solução PTA (Polimixina, Tobramicina e Anfotericina), que, tem demonstrado uma significante redução no período de duração da mucosite, com diminuição da disfagia e perda de peso pelo paciente, mas também podemos encontrar alguns estudos que não a diferenciam do grupo placebo19,21.

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Albuquerque ACL et al.

O Peróxido de hidrogênio, ainda é utilizado, em algumas instituições, como protocolo, porém causa irritação e modifica a flora normal da cavidade oral22.

de uma reflexão crítica, para que se verifique e avalie a confiabilidade metodológica e científica dos mesmos para que possamos escolher a melhor terapêutica.

A suspensão de Sucralfato, têm demonstrado ótimos resultados , pois ele reduz a severidade e duração da mucosite, segundo alguns estudos23,24.

REFERÊNCIAS

Combinações de antibióticos com antifúngicos como a Ofloxacina, Miconazol, Tetracaína, Guaiazulene com a Ttriacetina ou a Tetraciclina, Nistatina, Hidrocortisona com a Difenidramina também vem sendo estudados observando-se seletiva eliminação de fungos e bacilos gram-negativos, com diminuição da presença de endotoxinas25,26. O laser de baixa potência vem sendo avaliado e tem mostrado efetividade pela capacidade de promover a reepitelização, devido a suas propriedades anti-inflamatórias27,28. Fitoterápicos tem sido investigados, como é o caso do gel de Aloe vera , a qual não obteve diferença estatisticamente significante em relação ao grupo placebo e o colutório do óleo essencial de Leptospermum scoparium e o da Kunzea ericoides, com efeito satisfatório29,30. CONSIDERAÇÕES FINAIS A mucosite oral é uma consequência do tratamento radioterápico que está associada a uma sintomatologia específica, mostrando um aumento da morbidade e mortalidade de pacientes. Atualmente, ela é vista como um fenômeno não somente do resultado exclusivo de danos ao epitélio, mas como uma afecção muito mais complexa, relacionada a genes de expressão. No que se refere à prevenção e tratamento os principais agentes estudados e que são utilizados como protocolo são o Gluconato de clorexidina 0,12%, combinação de antifúngicos e antibióticos, Sucralfato, fitoterápicos e Laser de baixa potência. Com este trabalho, pôde-se observar que, as intervenções antimicrobianas podem reduzir a biomassa bucal ajudando a controlar a cascata de eventos que dão origem à mucosite. Existem várias medidas propostas em estudos para prevenir e tratar esta afecção, com protocolos obtidos através de estudos randomizados, havendo a necessidade 136

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Mucosite oral: patobiologia, prevenção e tratamento

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ARTIGO DE REVISÃO

A importância do acompanhamento nutricional de pacientes candidatos à cirurgia bariátrica The importance of nutritional accompaniment of patients eligible for bariatric surgery

Amanda de Moraes Araújo1 Tane Hermuche Motta e Silva1 Renata Costa Fortes1

RESUMO Introdução: A obesidade é um desvio nutricional que está crescendo exponencialmente no Brasil e no mundo. Dados de 2005, da Organização Mundial da Saúde, 1,6 bilhões de pessoas acima dos 15 anos foram classificadas com sobrepeso e 400 milhões estavam obesas. Dentre os diversos tratamentos para a obesidade, a cirurgia bariátrica tem sido muito utilizada por ser eficaz contra o excesso de peso e comorbidades associadas. Objetivo: Investigar, na literatura, a importância do acompanhamento nutricional de pacientes candidatos à cirurgia bariátrica. Métodos: Revisão da Literatura, com ênfase nos últimos dez anos, por meio de artigos científicos indexados nas bases de dados, além de livros técnicos e dissertações.

1 Departamento de Nutrição, Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Paulista, Brasília-DF.

Correspondência Amanda de Moraes Araújo QR 516, conjunto 1, casa 9, Samambaia, Brasília-DF. 72314-301, Brasil. amaraujo2002@yahoo.com.br

Recebido em 30/março/2010 Aprovado em 25/novembro/2010

Resultados: Estudos mostram que, além dos benefícios proporcionados por esse tipo de intervenção, a cirurgia bariátrica também pode acarretar complicações, entre elas, deficiências nutricionais e síndrome de dumping. Com o acompanhamento nutricional pré-operatório é possível realizar avaliação e educação nutricional, corrigir possíveis desvios de comportamento alimentar e fornecer cuidados necessários ao paciente em longo prazo, minimizando assim o risco dessas complicações. Conclusão: O aconselhamento nutricional no período pré-operatório tem como finalidades promover a perda de peso inicial com intuito de diminuir os riscos cirúrgicos; identificar erros e transtornos alimentares; promover expectativas reais de perda de peso e; preparar o paciente para a alimentação no pós-operatório, tornando-se imprescindível a atuação do nutricionista como membro da equipe multidisciplinar. Palavras-chave: Cirurgia bariátrica; Acompanhamento nutricional; Pré-operatório.

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Araujo AM et al.

ABSTRACT Introduction: The obesity is a standard nutritional is growing exponentially in Brazil and the world. In accordance to World Health Organization, in 2005, 1.6 billion people above 15 years had been classified as overweight and 400 million met obesity. Amongst the diverse treatments for the obesity, the bariatric surgery has been very used for to be efficient against the excess of weight and comorbidities associates. Objective: Investigate, in literature, the importance of nutritional accompaniment of patients eligible to the bariatric surgery. Methods: Revision of literature, with emphasis in last the ten years, though of articles indexed in databases, beyond books technician and dissertations. Results: Studies show that, beyond the benefits, the bariatric surgery also can cause complications, between them, deficiencies nutritional and syndrome of dumping. With the nutritional accompaniment in the preoperative nutritional is possible to carry through assessment and nutritional education, correct possible differences in eating habits and supply the necessary cares to the patient in long term, thus minimizing the risk of these complications. Conclusion: Nutritional advice in the preoperative the eligible to the bariatric surgery is basic for assisting in the promoting of the loss of initial weight with intention to reduce the surgical risks, to identify errors and eating disorders, to promote expectations real of loss of weight and to prepare the patient for the feeding in the postoperative period, becoming essential to the nutritionist’s role as a member of the multidisciplinary staff. Key words: Bariatric surgery; Nutritional counseling; Preoperative.

INTRODUÇÃO A obesidade - enfermidade de etiologia multifatorial que inclui aspectos ambientais, comportamentais, psicossociais, endócrinos e genéticos - é um desvio nutricional importante que está crescendo exponencialmente no Brasil e no mundo. De acordo com os dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), 1,6 bilhões de pessoas acima dos 15 anos de idade foram classificadas com sobrepeso no ano de 2005, e 400 milhões estavam obesas1. Acúmulo excessivo de gordura corporal, com consequente risco aumentado de doenças crônicas, como diabetes mellitus, dislipidemia, doenças cardio e cerebrovasculares, alterações da coagula140

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ção, doenças articulares degenerativas, neoplasias estrogênio-dependentes, neoplasias de vesícula biliar, esteatose hepática com ou sem cirrose, apnéia do sono, caracteriza a obesidade2. Pacientes com obesidade grave, também denominada obesidade mórbida, tem esse risco magnificado, com aumento expressivo da mortalidade (250% em relação a pacientes não obesos)3. Inúmeros são os tratamentos realizados e estudados para promover a perda e manutenção do peso. As prescrições são baseadas em dietas hipocalóricas e balanceadas, com alimentos de qualidade, sensibilizando o paciente a adquirir critérios ade-

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quados de escolha e opções saudáveis. Além disso, há necessidade de trabalhar os aspectos comportamentais direcionando-os à educação alimentar4. O manuseio clínico da obesidade é difícil, pois não somente o emagrecimento, mas principalmente a manutenção da perda de peso, não é possível para a maioria dos grandes obesos. Os resultados dos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos são avaliados à luz dos novos objetivos do tratamento da obesidade em atingir um peso saudável e não, necessariamente, um peso ideal. Na maioria das vezes, o tratamento clínico da obesidade mórbida, torna-se frustrante, sendo a cirurgia bariátrica, atualmente, considerada a mais bemsucedida medida terapêutica, neste caso5. Os tratamentos cirúrgicos da obesidade realizados e disponíveis visam à promoção da redução do volume de ingestão total do paciente (com restrição mecânica, gástrica, provocando sensação de saciedade precoce) e/ou da absorção total ou seletiva do conteúdo alimentar ingerido6. Assim, o risco de complicações nutricionais no pós-operatório aumenta se a prescrição dietética não for cuidadosamente acompanhada e o estado nutricional frequentemente monitorado por um nutricionista7. Dentre seus principais benefícios, pode-se salientar a perda e manutenção do peso em longo prazo, a melhora das comorbidades associadas e o aumento da qualidade de vida8. O objetivo deste estudo foi investigar, na literatura, a importância do acompanhamento nutricional de pacientes candidatos à cirurgia bariátrica. MÉTODOS Este estudo consiste em uma revisão crítica, sobre o tema, de artigos publicados em revistas indexadas nas bases de dados Medline, Lilacs, Scielo e Google scholar, nos idiomas inglês, espanhol e português, utilizando os descritores: “obesidade”, “obesidade mórbida”, “cirurgia bariátrica”, “acompanhamento nutricional” e “pré-operatório”, nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram selecionados artigos que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: artigos publicados entre 1989-2009, com ênfase nos últimos 10 anos; com pelo menos um dos descritores selecionados; estudos transversais, observacionais, epidemiológicos, entre outros, seguidos de tratamento estatístico com significância de p<0,05. Os critérios de

exclusão utilizados foram: manuais e teses; artigos em outros idiomas, excetuado português, inglês e espanhol e; estudos que não trataram especificamente do tema. Os artigos foram analisados e selecionados observando-se: fonte, objeto de estudo, população estudada, metodologia utilizada, instrumento de avaliação ou de coleta de dados e, análise dos mesmos. Sendo assim, ao todo, 65 referências foram utilizadas, a saber: 54 (83,08%) artigos, sendo 38 (70,37%) de revisão e 16 (29,63%) originais; 7 (10,76%) livros; 2 (3,08%) dissertações; e 2 (3,08%) estudos governamentais. O estudo não foi conduzido ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, por não se tratar de uma investigação que envolvesse diretamente seres humanos. RESULTADOS E DISCUSSÃO A obesidade é um acúmulo anormal de gordura corporal, podendo acarretar várias implicações à saúde em médio ou longo prazo, sendo considerada, atualmente, a maior desordem nutricional dos países desenvolvidos e em desenvolvimento9. A Organização Mundial da Saúde classifica obesidade a partir do índice de massa corpórea (IMC), relação entre peso (kg) e altura ao quadrado (m2), maior que 30kg/m2, e como obesidade mórbida, o IMC acima de 40kg/m2, o que está relacionado a risco de comorbidade muito elevado1. Estimativas apontam a existência de 1,7 milhões de pessoas com sobrepeso e obesidade em todo o mundo10. No Brasil, dados estatísticos indicam que 8,9% dos homens e, 13,1% das mulheres são afetados pela obesidade11. Nos Estados Unidos, aproximadamente 30,4% dos adultos com idade acima de 20 anos são obesos e 16% das crianças com idade entre 6 e 19 anos apresentam sobrepeso, com grande risco de se tornarem adultos obesos12. O excesso de peso e a obesidade estão sendo um dos mais graves problemas de saúde pública dentre o grupo das doenças crônicas não-transmissíveis. Sua etiologia é multifatorial, incluindo aspectos ambientais, comportamentais, psicossociais, endócrinos e genéticos, destacando-se o desequilíbrio entre a ingestão calórica e o gasto energético13.

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O aumento do consumo de alimentos com maior densidade energética; ricos em açúcares e gorduras; pobre em vitaminas, sais minerais e outros micronutrientes e; a tendência à diminuição das atividades físicas diárias são fatores que promovem o desenvolvimento da obesidade1. Observa-se, porém, que as comorbidades da obesidade são graves tanto em relação aos fatores fisiológicos como psicossociais, incluindo anormalidades endócrino-metabólicas (diabetes mellitus, dislipidemias, hipertensão arterial, câncer e outras), problemas mecânicos (osteoartrite, insuficiência respiratória, apnéia do sono, dentre outros), e manifestações psicológicas (depressão e baixa autoestima), além do considerável risco relacionado a doenças cardiovasculares14-16. Reaven17, em 1988, introduziu o conceito de síndrome X atualmente denominada síndrome metabólica para descrever um conjunto de anormalidades metabólicas e hemodinâmicas, frequentemente presentes no indivíduo obeso. Hoje é amplamente conhecido o papel da resistência à insulina como elo entre a obesidade de distribuição central, intolerância à glicose, hipertensão arterial, dislipidemia, distúrbios da coagulação, hiperuricemia e microalbuminúria, integrantes da síndrome metabólica “ampliada”18. A prevalência da síndrome metabólica é estimada entre 20% e 25% da população geral, com comportamento crescente nas últimas décadas19. Essa prevalência é ainda maior entre homens e mulheres mais velhos, chegando a 42% entre indivíduos com idade superior a 60 anos20. Indivíduos com síndrome metabólica apresentam risco 2 a 3 vezes maior de morbidade cardiovascular que indivíduos sem a síndrome21. A obesidade mórbida é uma doença grave e potencialmente mortal22. Estatísticas mostram que o excesso de peso está associado à maior mortalidade e morbidade, sendo esta diretamente proporcional ao grau de obesidade23. A taxa de morte prematura está aumentada em pacientes com 30% de peso excedente e duplica em pacientes com 40% a 60% além do peso ideal. A taxa de morte súbita sem razão conhecida chega a ser 13 vezes maior em pacientes obesos mórbidos24. Os indivíduos obesos sedentários apresentam maior probabilidade de morbidades ou de morte prematura25. Atualmente, evidencia-se cada vez mais que a obesidade está associada com um estado crônico 142

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subclínico de inflamação caracterizado por uma produção anormal de citocinas pró-inflamatórias, com a participação de várias células, como adipócitos e macrófagos, que impedem a correta sinalização intracelular de insulina e proporcionam o estado de resistência a esse hormônio26. Além disso, estudos têm demonstrado que o aumento de ácidos graxos intracelulares também pode interferir na sinalização intracelular da insulina, juntamente com o aumento da produção das citocinas e eicosanóides pró-inflamatórios27. Evidências científicas têm demonstrado que o tecido adiposo, tanto subcutâneo como visceral, de indivíduos obesos produz altíssimas quantidades de interleucina-6 (IL-6), interleucina-1 (IL-1) e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α). Outros estudos apontam que quanto maior o IMC, maiores os níveis de proteína C reativa (PCR) no plasma27 e que o aumento do TNF-α no tecido adiposo reduz a expressão dos transportadores de GLUT4, favorecendo assim o diabetes28. Cabe ressaltar o imprescindível papel da dieta, visto que a intervenção dietética continua sendo a base dos esforços para perda de peso. A restrição da ingestão calórica para o tratamento da obesidade é realizada basicamente para provocar déficit energético e conseqüentemente reduzir o peso corporal. Pode acontecer de maneira moderada, com uma ingestão calórica de 1.200 quilocalorias (kcal) diárias e redução de 0,5 a 0,6kg por semana, ou de maneira mais severa, com ingestão calórica em torno de 800kcal e com perda de 1,5 a 2,5kg por semana. Dietas com restrições muito severas são indesejáveis e perigosas para a saúde, com grandes perdas de água, eletrólitos, minerais, glicogênio e outros tecidos isentos de gordura e com mínima redução do tecido adiposo29. A adoção de um plano alimentar saudável é fundamental no tratamento da síndrome metabólica. Ele deve ser individualizado e prever uma redução de peso sustentável de 5% a 10% de peso corporal inicial. O primeiro passo é estabelecer as necessidades do indivíduo a partir da avaliação nutricional, incluindo a determinação do IMC, circunferência abdominal e, quando possível, a composição corporal. Além disso, se faz necessária a determinação do perfil metabólico na terapia nutricional da síndrome metabólica30. Para atingir a meta em termos de reeducação alimentar é preciso levar em conta alguns aspectos práticos relacionados à dieta, é importante ade-

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quá-la ao estilo de vida e ao hábito alimentar do paciente. Ela deve ser equilibrada na distribuição dos nutrientes e fracionada durante o dia, com intervalos médios de três a quatro horas durante as refeições. Os alimentos que deverão ser evitados ou controlados englobam açúcares simples, mel, doces, refrigerantes, bebidas alcoólicas e alimentos gordurosos. Uma alimentação saudável deverá conter tubérculos, massas, pães, cereais, farinhas integrais, leguminosas, óleos vegetais, preferencialmente fonte de ácido graxo poliinsaturado, carnes magras, leite desnatado e derivados magros, frutas e hortaliças31. Outro fator importante a se considerar na dieta são as fibras, que ganham especial atenção no tratamento da obesidade: colaboram para a redução energética da alimentação, aumentam o tempo de esvaziamento gástrico, contribuem para a diminuição da secreção de insulina, aumentam a sensação de saciedade e ainda contribuem para a redução de colesterol plasmático, diminuindo o risco de distúrbios cardiovasculares, dentre outros fatores positivos29. Vários pesquisadores defendem que a dieta não deve ser restritiva, mas sim adequada às necessidades energéticas do indivíduo, utilizando carboidratos complexos como fonte de energia e com baixo consumo de lipídeos e principalmente de colesterol, evitando doenças cardiovasculares32. A obesidade pode ser vista como o resultado do aporte calórico excessivo e crônico de substratos combustíveis provenientes de alimentos e bebidas em relação ao gasto energético. Portanto, o desequilíbrio entre o consumo e o gasto energético leva ao acúmulo de gordura corporal e ao comprometimento da saúde33. Sendo assim, o balanço energético positivo com o passar do tempo levará ao ganho de peso - obesidade, enquanto que o balanço negativo levará ao efeito inverso34. A maioria das pesquisas propõe a redução de massa corporal, especialmente massa gordurosa, para melhoria da qualidade de vida com a diminuição da morbimortalidade de indivíduos obesos. Entretanto, deve-se tomar cuidado com este conceito, uma vez que é possível reduzir a massa gordurosa sem diminuir o peso corporal total (por exemplo, por meio do ganho de massa muscular). Pode-se afirmar, então, que o importante é a redução da gordura corporal, que trará benefícios à saúde29. A energia gasta em atividades físicas depende da intensidade e duração destas, e corresponde ao maior efeito sobre o consumo de energia huma-

na, já que é possível gerar taxas metabólicas dez vezes superiores aos valores de repouso durante um exercício com participação de grandes grupos musculares29. A atividade física, além de colaborar para a redução do tecido adiposo, diminui o risco relacionado às enfermidades cardiovasculares e ao diabetes. Seus efeitos benéficos sobre a síndrome metabólica são evidenciados pela redução da pressão arterial, melhoria dos níveis plasmáticos de colesterol total e de lipoproteínas de alta densidade, bem como pelo melhor controle glicêmico e pela redução do risco de câncer de colo de útero e mama em mulheres35. É comum o uso de produtos farmacológicos associados aos programas dietéticos e de exercícios físicos para a redução de peso. Esses agentes causam um déficit de energia por meio de ações cerebrais para suprimir o apetite. Possivelmente agem sobre a termogênese e interferem na absorção de gordura. Entretanto, apresentam inúmeros efeitos colaterais e devem ser considerados cuidadosamente os seus riscos e benefícios36. A recomendação para o tratamento farmacológico baseia-se no IMC acima de 30kg/m2 ou no IMC igual a 25kg/m2 associado a outras doenças, e onde o tratamento dietético, o aumento da atividade física e as alterações comportamentais foram fracassadas para a redução do excesso de peso34. As drogas utilizadas no tratamento da obesidade podem ser classificadas em duas categorias: supressoras de apetite e inibidoras da lipase. Os supressores de apetite como anfetamina, metanfetamina e phenmetrazina não constituem mais uma opção devido a seu elevado potencial em causar dependência. Inibidores da reutilização da 5-hidroxitriptamina (5-HT), fenfluramina e dexfenfluramina foram aprovados para obesidade, porém estiveram relacionados à causa de hipertensão pulmonar e aumento de doença cardíaca valvular sendo excluídos do mercado. Fendimetrazina, dietilpropiona e fentermina são drogas que estão sendo comercializadas, porém, foram classificadas pela Food and Drug Administration (FDA), como substâncias recomendadas apenas para tratamentos em curto prazo37. Nos Estados Unidos, a fentermina - liberador de norepinefrina que parece ter como alvo as células hipotalâmicas que afetam a fome - é atualmente o medicamento para perda de peso mais prescrito cujos efeitos colaterais

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mais comuns incluem insônia, boca seca, agitação e constipação38. Diversas drogas estão sendo testadas atualmente, tais como: sertralina, leptina, canabinóides, dentre outras. A sertralina é um agente antidepressivo que promove a inibição seletiva da recaptação de serotonina. Ela é útil em obesos com humor depressivo, no tratamento de pacientes com síndrome do comer compulsivo (binge eating syndrome), e em pacientes com bulimia nervosa. A leptina, por sua vez, é um hormônio secretado pelos adipócitos que atua como um sinalizador periférico do hipotálamo para saciedade. Sua eficiência parece estar restrita a indivíduos com deficiência do gene para a expressão desse hormônio, visto que indivíduos obesos apresentam um excesso de leptina circulante proporcionalmente ao IMC. A leptina, porém, ainda não foi aprovada para uso pela FDA nos Estados Unidos e nem pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) no Brasil para o manejo da obesidade37. Os canabinóides possuem importante papel no controle do apetite e do peso corpóreo. Os mais conhecidos neurotransmissores endocanabinóides são a anandamida e o delta-tetrahidrocanabinóide. Receptores como canabinóide-1 (CB1) e o canabinóide-2 (CB2), localizados principalmente no Sistema Nervoso Central e nas células imunes, respectivamente, são os mais conhecidos atualmente. A estimulação desse sistema está associada ao incremento da ingestão, dos depósitos lipídicos e da dependência à nicotina. Os antagonistas dos receptores canabinóides CB1 são objeto de investigações científicas decorrente de suas propriedades terapêuticas, produção de saciedade e redução da sensação de “prazer pela comida”37. Os medicamentos para perda de peso devem ser seguros e eficazes para que possam ser prescritos em longo prazo. Atualmente, dois agentes, a sibutramina e o orlistat estão aprovados pela FDA para perda e manutenção de peso37,39. Esses agentes também estão aprovados, no Brasil, pela ANVISA, juntamente com três outros medicamentos registrados para o tratamento da obesidade: dietilpropiona (anfepramona), femproporex e mazindol37. A sibutramina é um inibidor combinado da recaptação de serotonina-norepinefrina que parece agir nos receptores do hipotálamo que afetam a saciedade. Está associada a pequenos aumentos na freqüência cardíaca e na pressão arterial. O orlistat é um inibidor da lipase gástrica que bloqueia a absorção de cerca de 1/3 da gordura contida em 144

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uma refeição. A gordura não digerida é eliminada nas fezes, levando à perda de cerce de 150 a 180kcal/dia. Há um aumento no risco de episódios gastrintestinais adversos que incluem esteatorréia, flatulência e urgência fecal. Os pacientes em tratamento com o orlistat são orientados a tomar suplementos com vitaminas lipossolúveis39. A resposta ao tratamento medicamentoso é variável e a recuperação da perda de peso tem sido observada na maioria dos casos, logo após a interrupção do consumo do medicamento36. Nesse sentido, apesar de o destaque do uso das drogas sibutramina e orlistat para o tratamento da obesidade, a utilização isolada da farmacoterapia não será suficiente para evitar a epidemia da obesidade37. Infelizmente, na maioria dos casos, o tratamento dietético e a atividade física para redução de peso de pacientes obesos mórbidos não têm dado resultado satisfatório. Inicialmente, pode ocorrer um resultado positivo na perda de peso; entretanto, esse resultado tende a não se manter40. Intervenções cirúrgicas como forma de tratamento para o paciente obeso mórbido, têm sido indicadas à medida que tratamentos clínicos realizados anteriormente tenham fracassado, respeitando avaliações anteriores e observando os critérios para este procedimento41. As cirurgias bariátricas, como forma de tratamento para a obesidade mórbida, surgiram na década de 50. A técnica utilizada (disabsortiva) causava má absorção, levando a graves conseqüências, como: diarréia, desidratação, dor abdominal, problemas hepáticos e cirrose. No fim dos anos 70, esta técnica foi abandonada, dando lugar aos procedimentos que limitam a ingestão de alimentos42,43. Vários procedimentos cirúrgicos (cirurgia bariátrica) vêm sendo adotados no tratamento da obesidade mórbida, dentre os quais se destacam a derivação gástrica em Y de Roux (que inclui a cirurgia de Capella), a banda gástrica ajustável, as derivações biliopancreáticas tipo duodenal Switch e Scopinaro e a gastroplastia vertical com banda. Basicamente, as cirurgias bariátricas promovem o emagrecimento por meio da criação de um ou dois mecanismos: a restrição alimentar e a disabsorção intestinal. No caso da restrição alimentar, o reservatório gástrico é reduzido e, desta forma, a quantidade de alimentos sólidos a ser ingerida é limitada. A magnitude dessa restrição pode va-

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riar dependendo da técnica empregada. Por outro lado, a disabsorção é obtida fazendo um desvio intestinal. Assim, o alimento ingerido percorre um caminho menor no intestino delgado, o que diminui a absorção dos alimentos42-44. Paralelamente ao aumento dos casos de obesidade, o número de cirurgias bariátricas também está aumentando. Os critérios para a indicação cirúrgica para o tratamento da obesidade foram definidos pelo Painel da Conferência de Desenvolvimento de Consenso do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, em 1991 e incluem: pacientes com IMC maior que 40kg/m2; pacientes com IMC maior que 35kg/m2 e que apresentem comorbidades cardiopulmonares graves ou diabetes severo; pacientes que, avaliados por médico experiente em tratamento da obesidade, tenham pequena probabilidade de sucesso com medidas não cirúrgicas. É importante considerar também as várias tentativas de perda de peso sem resultado e as condições psicológicas para cumprir a orientação dietética no pós-operatório, o que deve ser avaliado com a ajuda do serviço de psicologia45-47. Deve-se ressaltar que a cirurgia bariátrica se justifica somente quando o risco de permanecer obeso exceder os riscos da cirurgia em curto e longo prazo, ou seja, pela evidência de que estes pacientes apresentam uma menor expectativa de vida e uma variedade de problemas de saúde associados, reforçada pelo elevado índice de insucesso dos métodos de emagrecimento baseados em dieta, no uso de medicamentos e de técnicas de mudança de comportamento em médio e em longo prazo43,46,47. Numerosos são os relatos que demonstram ser a gastroplastia, com By-pass em Y de Roux – cirurgia de Fobi-Capella, um procedimento efetivo em induzir e manter a perda de peso, sendo esta a mais empregada universalmente. Trata-se de uma técnica mista: restritiva e disabsortiva; o estômago é separado em dois compartimentos por meio de grampeadores. O estômago remanescente terá um volume de 30mL a 50mL e será ligado a um segmento do intestino delgado, enquanto a maior porção do estômago fica fora do trânsito alimentar43. No seguimento pós-operatório de longo prazo, a redução do excesso de peso conseguida é de cerca de 60%. Os efeitos colaterais potenciais desse procedimento são a má absorção de ferro e vita-

mina B12, exigindo suplementação contínua destes nutrientes44. A cirurgia bariátrica tem ganhado popularidade e aceitação como um meio efetivo para a perda de peso corporal de indivíduos obesos mórbidos, sendo que, para outros milhares de indivíduos com obesidade moderada, são sugeridas mudanças de comportamento no estilo de vida, o que compreende modificações na alimentação e na atividade física48. A intervenção cirúrgica para o tratamento da obesidade mórbida tem proporcionado resultados positivos quanto à redução do IMC e de comorbidades que acompanham a obesidade, melhorando assim a qualidade de vida. Entretanto, observam-se deficiências nutricionais, caso o indivíduo não esteja atento ao tratamento dietético e à adesão ao suplemento vitamínico-mineral49. A cirurgia bariátrica, diferentemente de outras áreas cirúrgicas, precisa ser entendida não apenas como mais uma atividade exercida pelo cirurgião geral e sim como uma filosofia de um programa complexo de perda de peso em longo prazo. Deve-se destacar que, para se obter bons resultados, é necessário um acompanhamento freqüente, efetuado por uma equipe de saúde composta por nutricionistas, médicos, fisioterapeutas e psicólogos, garantindo uma perda de peso adequada, dentro dos padrões de saúde50,51. O tratamento nutricional deve ser iniciado antes de o paciente passar pela cirurgia bariátrica. O tempo de contato entre o paciente e o nutricionista deve ser suficiente para concretizar o trabalho de esclarecimento das evoluções dietéticas pelas quais o paciente irá passar, evitando constrangimentos e complicações posteriores à cirurgia52. O nutricionista que atua com cirurgia bariátrica deve proporcionar ao paciente uma avaliação nutricional pré-operatória, aplicar uma anamnese completa clínica e alimentar, incluindo aspectos nutricionais comportamentais, qualitativos e quantitativos, promover educação adequada assim como os cuidados em longo prazo. Ele é o profissional que entende as conseqüências na absorção e as necessidades dietéticas do paciente bariátrico. Ajudar os pacientes a entender esses pontos e ensiná-los como evitar problemas nutricionais com dieta e suplementos pode evitar complicações na sua jornada pós-cirurgia53.

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A avaliação nutricional, com a investigação sobre o que o paciente costuma ingerir é fundamental. Exames de sangue são importantes para verificar o real estado nutricional. É neste ponto que muitas vezes profissionais são surpreendidos, pois muitos pacientes apresentam-se subnutridos antes de serem submetidos ao procedimento cirúrgico. Pode haver falta de um ou mais micronutrientes e muitos destes pacientes podem apresentar anemia e deficiência de cálcio. É crucial a reposição desses elementos antes da cirurgia para prevenir complicações que, sim, podem ser previstas e evitadas54. É também por meio da avaliação nutricional detalhada no pré-operatório, que são obtidas informações importantes sobre o estilo de vida, hábitos alimentares e estado nutricional do paciente55. Estudos apontam que alterações do comportamento alimentar no pré-operatório ainda estão presentes em 75% dos casos e que a cirurgia bariátrica é capaz de obter sucesso na redução de peso, mas por si só não é suficiente para corrigir o comportamento prévio56. O reaparecimento das alterações no padrão alimentar em pacientes submetidos à cirurgia de bypass gástrico num seguimento de até três anos, leva a um reganho de peso rápido, geralmente dois anos após o procedimento cirúrgico. Esses estudos contribuem e reforçam a necessidade do profissional nutricionista e a importância da educação nutricional no período que antecede a cirurgia bariátrica57. É possível no pré-operatório iniciar a reestruturação alimentar e preparar o paciente para a dieta a ser seguida no pós-operatório tardio, instituindo por alguns dias um exercício de atenção à mastigação, ausência de líquidos nas refeições e o fracionamento das mesmas. A orientação nutricional envolve não apenas o plano alimentar, mas também as informações relativas à seleção dos ingredientes, tipo de preparo e cozimento, receitas e como atingir a consistência ideal para cada fase. Apesar de restrita, a alimentação deve ser prazerosa, diversificada e readaptada ao longo do tempo para fornecer todos os nutrientes necessários. Considerar as preferências alimentares e até mesmo os aspectos culturais de cada paciente é fundamental para a adesão ao tratamento54. As orientações dietéticas têm como objetivo não somente prevenir complicações pós-cirúrgicas, mas também prevenir e minimizar efeitos colaterais, entre eles, vômitos e “dumping”. O “dumping” é uma mal estar súbito que ocorre quando o indivíduo ingere certos alimentos após a cirurgia 146

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de bypass gástrico. O “dumping” resulta da passagem rápida de alimentos da bolsa gástrica para o intestino, principalmente alimentos muito concentrados, gordurosos, e doces, como chocolates e cremes. Devido sua alta osmolaridade estes alimentos causam diarréia, taquicardia, suor excessivo, enjôo, vômito entre 15 a 30 minutos após a ingestão do doce. Pode ocorrer queda da glicemia após 1 a 2 horas por excesso de liberação de insulina pelo pâncreas, o que pode ser chamado de “dumping” tardio54. Um elemento importante do sucesso em longo prazo da perda de peso é o desenvolvimento de um programa educativo multidisciplinar, no qual são feitas abordagens quanto ao procedimento cirúrgico, aos hábitos de atividade física e à necessidade de aderir às rígidas recomendações dietéticas52. Indivíduos que receberam educação nutricional e aconselhamento pela equipe multidisciplinar antes da cirurgia tiveram menos regurgitação de alimentos e lidaram com uma maior variedade de alimentos sólidos que aqueles que não tiveram o acompanhamento com a equipe55. Diversos estudos concluíram que a obesidade está fortemente associada a um estado crônico subclínico inflamatório e que dietas ricas em ácidos graxos poliinsaturados diminuem a síntese de citocinas pró-inflamatórias e, consequentemente, aumentam a sensibilidade à insulina, diminuída em pacientes superobesos58. O ácido γ-linolênico é encontrado no óleo de prímula e sua suplementação resulta na diminuição da produção de eicosanóides pró-inflamatórios e em indivíduos saudáveis leva à uma diminuição de IL-1, IL-6 e TNF-α pelos monócitos e diminuição da proliferação de linfócitos. Dessa forma sugere-se que o consumo entre 1 e 2,4g/dia de ácido g-linolênico é suficiente para mediar efeitos imunológicos em humanos59. Os ácidos graxos ômega-3, eicosapentaenóico (EPA) e docosaexanóico (DHA), também agem no processo antiinflamatório. O EPA inibe o metabolismo de ácido araquidônico (ARA), resultando em uma diminuição de 40% a 75% da capacidade das células imunes em produzir eicosanóides derivados do ARA. Estudos demonstraram que 6g/ dia de DHA resulta em uma diminuição de 60% na produção de prostaglandinas E2 (PGE2) e de 75% na produção de leucotrienos (LTB4)60. Estu-

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dos apontam que a suplementação de 18g/dia de óleo de peixe durante seis semanas diminui em 30% a capacidade dos monócitos produzirem IL-1 e TNF-α61. A diminuição da síntese de substancias pró-inflamatórias com a ingestão de ômega-3 pode melhorar a sensibilidade à insulina em até 38%62. A recomendação para a suplementação de ômega-3 (EPA e DHA) é de 3 a 4 g/dia, sempre acompanhada de uma vitamina antioxidante, como, por exemplo, 100UI de vitamina E. O ácido α-linolênico tem como a principal fonte a linhaça. Estudos demonstraram que altas doses na dieta de humanos (13g/dia durante 4 semanas) diminuem a produção de IL-1 e TNF-α63. A perda de peso no pré-operatório é desejável por várias razões. Produz clinicamente importantes melhorias nas doenças associadas à obesidade, o que poderia reduzir consideravelmente as complicações no pós-operatório. Pode também facilitar o procedimento cirúrgico, reduzindo a gordura visceral e o tamanho do fígado. Estudos anteriores sugeriram que o tempo de operação, na técnica bypass gástrico em Y de roux (BPGYR) laparoscópico, pode ser reduzido sensivelmente com uma redução de 5% do peso no pré-operatório64. Em razão disso, alguns convênios nos Estados Unidos têm exigido, para aprovar a cirurgia, que no período pré-operatório haja uma perda de peso de 5% a 10% 65. Pacientes que aumentam de peso no período pré-operatório sentem-se menos satisfeitos com os resultados no pós-operatório64. A perda de peso no pré-operatório é desejável, porém dietas muito rígidas antes da cirurgia, sem a reposição adequada de vitaminas e minerais, podem levar a problemas de cicatrização, por exemplo, aumentando a chance de complicações no pós-operatório54.

CONCLUSÃO A presença de um nutricionista dentro de uma equipe multidisciplinar é fundamental no acompanhamento de pacientes bariátricos, tanto no período pré quanto no pós-operatório. Todos os aspectos nutricionais, psicológicos, médicos, físicos e fisioterapêuticos são necessários para ajudar o paciente a ter sucesso com o tratamento cirúrgico para obesidade. A cirurgia bariátrica, independente da técnica utilizada, é apenas uma restrição física e, sozinha, não promove uma mudança real e concreta nos hábitos alimentares e comportamentais do paciente. Para isso é necessário um acompanhamento nutricional efetivo intensivo no pré-operatório para este grupo de pacientes. É importante avaliar cada paciente antes da cirurgia para entender sua característica individual relacionada à alimentação. Trabalhar nesses comportamentos alimentares ou modificá-los antes da cirurgia pode ajudar a melhorar os resultados cirúrgicos. O aconselhamento nutricional no período pré-operatório é realizado para possibilitar o sucesso pós-operatório, promover perda de peso inicial, identificar erros e transtornos alimentares, preparar o paciente para a alimentação no pós-operatório, estimulando uma atitude adequada de sua alimentação e verificar o potencial do paciente para o sucesso da cirurgia. O paciente deverá estar ciente de todos os processos pelos quais passará e estar preparado nutricionalmente para um melhor suporte físico e emocional. Com orientação profissional adequada, é possível proporcionar ao paciente um emagrecimento saudável, sem desnutrição e sustentável em longo prazo. Diferenças metodológicas dos estudos analisados, a falta de um tratamento estatístico para comparação dos resultados encontrados e a ausência de um método padrão para a identificação de materiais não publicados constituem algumas limitações do presente estudo.

Pacientes superobesos, os que apresentam IMC acima de 50, podem necessitar de uma perda de peso considerada antes da operação propriamente dita, para redução dos riscos anestésicos e cirúrgicos54.

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Artigo atribuído ao Departamento de Nutrição, Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Paulista, Campus Brasília - DF. Baseado em Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) sob o tema “A importância do acompanhamento nutricional de pacientes candidatos à cirurgia bariátrica”, Universidade Paulista, ano de defesa: 2009; 54 páginas. Não há conflito de interesses.

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ARTIGO DE REVISÃO

Avaliação nutricional do paciente pediátrico internado Nutritional assesment of the hospitalized pediatric pacient

RESUMO Thais Araújo Cavendish1 Vivian Cardoso Assis1 Maria Hélida Guedes Logrado1 Eliane Oliveira Ustra1

Introdução: Estudos recentes e dados de instituições internacionais mostram que a desnutrição infantil ainda é uma das principais causas de óbitos, de aumento do tempo de internação hospitalar e de piora de prognóstico clínico. Neste contexto, a avaliação nutricional de crianças internadas torna-se fundamental para uma melhor condução do tratamento clínico e nutricional. Objetivo: Revisar na literatura sobre os principais métodos utilizados para a avaliação nutricional do paciente pediátrico e como proceder na interpretação dos dados, a fim de realizar uma assistência nutricional adequada.

1 Programa de Residência em Nutrição Clínica do Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Saúde do Distrito Federal, Brasília-DF, Brasil

Correspondência Maria Hélida Guedes Logrado SQN 116, Bloco A, apartamento 604, Asa Norte, Brasília-DF. 70773-010, Brasil. guedeslogrado@gmail.com

Recebido em 04/agosto/2010 Aprovado em 25/outubro/2010

Métodos: A revisão bibliográfica foi elaborada utilizando as bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS): Medline (National Library of Medicine, USA), Lilacs (Latin American and Caribbean Health Sciences) e o periódico eletrônico Scielo (Scientific Electronic Library Online). Publicações foram selecionadas em inglês, português e espanhol dos últimos 20 anos ou de anos anteriores quando a relevância para o tema foi considerável. Os descritores utilizados foram: desnutrição, pediatria, internação, exames bioquímicos, inquéritos dietéticos, antropometria e avaliação nutricional. Resultados e conclusão: Os principais métodos a serem utilizados na avaliação para a elaboração do diagnóstico nutricional conduzem ao levantamento e análise dos dados clínicos, bioquímicos dietéticos e antropométricos, conforme resolução n.° 304/2003 do Conselho Federal de Nutricionistas. A interpretação destes dados deve ser feita por meio do raciocínio lógico considerando todos os aspectos levantados. Mais estudos são necessários para a padronização de protocolos de avaliação nutricional de crianças internadas para incorporação pelos serviços de saúde. Palavras-chave: Desnutrição; Avaliação nutricional; Pediatria; Internação; Exames bioquímicos; Inquéritos dietéticos. Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):151-164

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ABSTRACT Introduction: Recent studies and data from international institutions show that child malnutrition is still a major cause of deaths,of increased length of hospitalization and worsening of clinical prognosis. In this context, the nutritional assessment of hospitalized children is fundamental to a better conduct of clinical and nutritional treatment. Objective: To review the literature on the main methods used for nutritional assessment of the pediatric patient and how to proceed in interpreting the data in order to achieve an adequate nutritional assistance. Methods: The literature review was prepared using the databases of the Virtual Health Library: Medline (National Library of Medicine, USA), Lilacs (Latin American and Caribbean Health Sciences) and the electronic periodic Scielo (Scientific Electronic Library Online). Publications were selected in English, Portuguese and Spanish over the last 20 years or previous years when the relevance to the topic was considerable. The terms used were: malnutrition, pediatrics, hospitalization, biochemical parameteres, dietary surveys, anthropometry and nutritional assessment. Results and conclusion: The main methods to be used in evaluation for the development of nutritional diagnosis lead to the search and analysis of clinical, biochemical, dietary and anthropometric data, as resolution n.° 304/2003 of the Federal Council of Nutritionists. The interpretation of these data must be done through logical reasoning considering all issues raised. More studies are needed to standardize protocols for nutritional assessment of children hospitalized for incorporation by the health services. Key words: Malnutrition; Nutritional assessment; Pediatrics; Hospitalization; Biochemical parameters; Dietary surveys.

INTRODUÇÃO A desnutrição energético-protéica é uma síndrome multifatorial cuja origem depende de vários fatores. Aspectos como a oferta de alimentos, o saneamento básico, a escolaridade do indivíduo, o seu nível socioeconômico, a idade materna, o peso ao nascer, a idade gestacional, o número de partos, o acesso aos serviços de saúde, o desmame precoce, e a presença de doenças associadas podem influenciar de forma decisiva o processo de desnutrição1-3. 152

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O Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), já em 1992, ressaltou que “existem abundantes evidências demonstrando que a desnutrição nas crianças menores de cinco anos pode comprometer irreversivelmente o desenvolvimento físico e mental da criança”4, trazendo, portanto, a noção de que a desnutrição ultrapassa as influências físicas e chega ao âmbito psicossocial da criança.

Avaliação nutricional do paciente pediátrico internado

A epidemiologia da desnutrição hospitalar em pediatria, no Brasil, segundo Correia5, há 10 anos, já revelava altas prevalências em função das condições precárias dos serviços de saúde e da falta ou inadequação da triagem, avaliação e intervenção nutricional por parte da equipe de saúde. Soares e Parente6 encontraram uma prevalência de 30% de desnutrição primária em crianças com até cinco anos de idade admitidas em uma unidade de internação de Fortaleza. Estudos dos últimos anos confirmam que ainda não houve melhora em relação a esse quadro. Valores aproximados foram encontrados por Rocha et al.7 durante a avaliação nutricional de 144 crianças internadas em um Hospital de Santa Catarina. Guimarães et al.2 em seu estudo com 414 crianças entre seis dias e dez anos de idade internadas em um hospital de São Paulo, mostraram uma prevalência de 57% de desnutridos. A desnutrição hospitalar eleva consideravelmente o risco de morbimortalidade, a permanência e os custos da internação hospitalar, desfavorecendo a rotatividade dos leitos e o atendimento à população, elevando também o custo social8. A identificação de agravo nutricional na internação possibilita a adequação do tratamento, por isso esta avaliação deve fazer parte da rotina dos cuidados das crianças9. No hospital, a desnutrição muitas vezes é pouco reconhecida e nem sempre é tratada. O reconhecimento precoce e o tratamento eficaz podem contribuir para a redução do tempo de hospitalização, das ações hospitalares iatrogênicas e dos transtornos familiares10. Dessa forma, este estudo visa revisar na literatura os principais métodos utilizados para a avaliação nutricional de pacientes pediátricos e como proceder na interpretação dos dados, a fim de identificar precocemente crianças em risco nutricional e fornecer uma assistência nutricional mais adequada. MÉTODOS O artigo de revisão foi desenvolvido com base em uma revisão crítica da literatura sobre os principais métodos de avaliação nutricional suas aplicações e interpretações, utilizando as bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS): Medline (National Library of Medicine, USA), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências

da Saúde) e periódico eletrônico Scielo (Scientific Electronic Library Online). Publicações, em inglês, português e espanhol dos últimos 20 anos foram selecionadas, com ênfase nos últimos 10 anos. Os descritores utilizados foram: desnutrição, pediatria, internação, antropometria, avaliação nutricional, exames bioquímicos, inquéritos dietéticos e suas respectivas traduções para as línguas inglesa e espanhola. Desnutrição A desnutrição hospitalar pode ser resultado da conjugação entre a desnutrição primária, na qual a etiologia é a inadequada ingestão alimentar, e a desnutrição secundária, cuja etiologia está relacionada a condições clínicas que aumentam as necessidades nutricionais e ou interferem na utilização desses nutrientes11. A desnutrição infantil também pode ser classificada quanto ao tipo de nutriente cuja ingestão está deficiente em protéico-calórica ou calórico-protéica. A desnutrição protéico-calórica ocorre quando a ingestão de proteínas está insuficiente, enquanto na calórico-protéica a deficiência do consumo calórico é prevalente12. Suas síndromes clínicas mais clássicas são representadas pelo kwashiorkor e pelo marasmo, respectivamente. O kwashiorkor é caracterizado pela degradação predominante de reservas musculares, gerando hipoalbuminemia e consequentemente, edema. A criança apresenta-se normalmente apática, com retardo de crescimento, pele fina e seca, com presença de lesões descamativas e frequentemente com infecções associadas, cabelos secos e quebradiços, podendo apresentar faixas de coloração claras e escuras alternadas (sinal da bandeira). Outras possíveis manifestações são: hepatomegalia em função de esteatose hepática, diarréia, taquicardia, hipoglicemia, infecções graves e distúrbios hidroelétrolíticos12-14. A criança com marasmo apresenta-se emagrecida e com aspecto envelhecido, em consequência da perda de tecido adiposo e muscular. O abdome pode ser globoso, não sendo verificada hepatomegalia. Apesar da aparência mórbida, no marasmo, a imunocompetência, a capacidade de cicatrização de feridas e a resistência ao estresse moderado estão mais conservadas do que no kwashiorkor12-14. Frequentemente é acompanhado de manifestações clínicas decorrentes da deficiência de micronutrientes14.

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Crianças desnutridas podem apresentar uma forma de desnutrição mista, o kwashiorkor-marasmático, que é caracterizada por manifestações comuns às duas formas clínicas. Nota-se que, com o tratamento, o edema pode desaparecer sendo, então, observado que elas apresentam depleções importantes de reservas gordurosa e de massa muscular características do marasmo13,14. No contexto hospitalar, o tipo mais comum de desnutrição é aquele que envolve múltiplas causas com a falta de nutrientes quase sempre associada a processos infecciosos ou condições de hipercatabolismo. Dessa forma, a classificação da desnutrição sob apenas um aspecto torna-se inviável, portanto, o levantamento, a compreensão e a interpretação dos dados clínicos, dietéticos, bioquímicos, antropométricos e das características biopsicossociais de cada caso são relevantes para o adequado diagnóstico e prognóstico nutricional e conseqüentemente, para o êxito no tratamento. Causas biopsicosociais e consequências da desnutrição A desnutrição pode ter início durante a vida intrauterina e comumente cedo na infância em decorrência da interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo e da alimentação complementar inadequada nos primeiros dois anos de vida. É associada, muitas vezes, à privação alimentar ao longo da vida e à ocorrência de repetidos episódios de doenças infecciosas. Outros fatores de risco para o desenvolvimento da desnutrição são: problemas familiares relacionados com a situação socioeconômica, precário conhecimento das mães sobre os cuidados com a criança, idade materna e o fraco vínculo entre mãe e filho2,16,17. A desnutrição grave resulta em uma série de conseqüências metabólicas, morfológicas e comportamentais à criança, pois afeta negativamente o desenvolvimento psicológico, motor e intelectual18. A desnutrição hospitalar pode ser uma consequência do sinergismo complexo entre a desnutrição primária, em função do baixo nível socioeconômico que dificulta a ingestão adequada de nutrientes e a desnutrição secundária, relativa à doença do paciente, como câncer, infecção ou doenças crônicas11. Em pacientes hospitalizados, a desnutrição associa-se ao aumento da taxa de infecção, maior tempo de internação hospitalar, dificuldade de cicatri154

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zação, readmissão hospitalar frequente e aumento da mortalidade18. Alterações metabólicas, fisiológicas e imunológicas na desnutrição A desnutrição em fases críticas da vida da criança, especialmente a intrauterina, pode levar a danos permanentes no sistema nervoso central e no sistema nervoso gastrintestinal, comprometendo o desenvolvimento da criança como um todo e prejudicando o funcionamento de vários órgãos do sistema gastrintestinal, com repercussões negativas para a criança em curto, médio e longo prazo19. Estes efeitos dependem da fase de desenvolvimento em que a desnutrição acomete a gestação, sendo mais ou menos intensos ou permanentes em função do tempo pelo qual ela permanece sem correção20. Sabe-se que a desnutrição materna desencadeia uma série de mecanismos metabólicos compensatórios, no sentido de adaptar o feto às condições do meio. Um destes mecanismos é a redistribuição do fluxo sanguíneo intrauterino para o cérebro, na tentativa de protegê-lo de danos permanentes, em detrimento da circulação abdominal, prejudicando alguns órgãos como, por exemplo, o intestino delgado. Gurmini et al.20 mostraram que ratas genitoras alimentadas com dietas hipocalóricas geraram filhotes com peso menor, menor comprimento do intestino e morfomometria microscópica menor em relação a filhotes de mães que receberam dieta normocalórica. Por outro lado, a hipótese do fenótipo protetor, descrita por Hales e Baker21, já em 1992, foi uma das primeiras teorias a elucidar o que diversos estudos sugerem hoje como programação metabólica. De acordo com esta teoria, uma condição nutricional escassa na vida intrauterina ou nas primeiras fases da infância programa um fenótipo na vida adulta. Este fenótipo protege o indivíduo futuramente contra escassez de nutrientes, porém é prejudicial em condições de alimentação abundante, podendo gerar doenças crônicas como obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, entre outras21-23. Na desnutrição energético-protéica ocorre uma atrofia generalizada dos tecidos linfóides, especialmente em crianças24, a produção de enzimas digestivas diminui consideravelmente, as mucosas absortivas atrofiam-se, a motilidade do trato diminui, entre outras alterações25.

Avaliação nutricional do paciente pediátrico internado

A relação entre estado nutricional e imunocompetência já é conhecida há anos e cada vez mais estudos são feitos com o propósito de investigar a influência da desnutrição sobre a resposta imunológica de indivíduos. A disfunção imunológica causada pela desnutrição é denominada síndrome de deficiência imune adquirida nutricionalmente, muito comum em crianças e em idosos, desordem essa que pode ser ponto de partida para uma série de doenças 24,26. A desnutrição afeta o sistema imunológico em todas as suas fases e em todos os seus agentes, causando um complexo de imunodeficiência secundário. Na fase inicial, há uma redução da ingestão calórica, o que propicia prejuízo a todas as ações imunológicas dependentes de caloria (imunidade inespecífica), como: migração leucocitária, atividade fagocíticas e de adesão, reconhecimento e processamento antigênico. Ainda nesta fase, dependendo da causa e da velocidade em que ocorre a desnutrição, as reservas protéicas ainda se encontram preservadas, dessa forma, a resposta imunológica mediada por componentes dependentes de proteína estarão intactas, mas como é secundária aos mecanismos inespecíficos, sua atuação estará indiretamente comprometida. À medida que a desnutrição evolui, o componente protéico, as vitaminas e minerais vão sendo comprometidos gerando piora da função imunológica específica. Nesta fase, pode-se observar sinais, sintomas e alterações clínicas e laboratoriais que sugerem imunodeficiência26. Souza et al.27, em estudo com camundongos eutróficos e desnutridos, mostraram que a desnutrição modifica a ativação dos macrófagos, reduzindo seu espraiamento, sua capacidade fagocítica e sua atividade fungicida. Estudos com crianças desnutridas têm sugerido ação adversa da desnutrição sobre a produção de citocinas, principalmente quando a deficiência de proteína é maior em relação ao déficit calórico. Sauerwein et al.28 compararam as concentrações de biomarcadores inflamatórios em crianças africanas eutróficas (n=30) e com desnutrição (n=30). As concentrações de interleucina (IL) -6, proteína C reativa (PCR) e receptores solúveis do fator de necrose tumoral (TNF) (sTNFR-p75 e sTNFR-p758) foram significativamente maiores nos desnutridos, principalmente entre aqueles com kwashiorkor. Isso indica que a inflamação sistêmica está mais exacerbada entre os desnutridos, isto é, o organismo está com dificuldade de manter o seu

equilíbrio frente aos agravos a saúde devido à deterioração do estado nutricional. Assim, todos os sistemas do organismo ficam comprometidos devido à desnutrição, especialmente o sistema imunológico e o gastrintestinal, o que agrava ainda mais o estado nutricional da criança25,29. Importância da identificação precoce do risco nutricional O ideal é a identificação da desnutrição nas primeiras 24 horas de internação. No caso de pacientes mais graves, devido à dificuldade de manuseio, deverá ser em até 72 horas após a admissão, permitindo a avaliação e diagnóstico nutricional precoce e uma intervenção bem sucedida devido à possibilidade da desnutrição ainda ser primária, quando ocorre boa captação e utilização de nutrientes pelas células. Após este período pode ocorrer o desenvolvimento da desnutrição secundária por interferência de variáveis relacionadas à doença ou até mesmo ao tratamento prejudicando o equilíbrio entre a oferta e consumo de nutrientes15. A rotatividade dos leitos e o atendimento à população são prejudicados pela desnutrição hospitalar, elevando também o custo social8. O impacto real no âmbito social e nos custos para o setor saúde é multifatorial e geralmente subestimado. No hospital, a desnutrição, muitas vezes, é pouco reconhecida e nem sempre é tratada. O reconhecimento precoce facilitaria o adequado tratamento da criança, possibilitando a sua sobrevivência e favorecendo a sua reabilitação10,30. A identificação do agravo nutricional na internação e a realização da avaliação e diagnóstico nutricional com base nos dados clínicos, bioquímicos, dietéticos e antropométricos conforme resolução n.° 304/2003 do Conselho Federal de Nutricionistas, possibilitam estimar o prognóstico além de contribuir para a execução de um plano de cuidado nutricional adequado. A interpretação destes dados deve ser feita, para cada caso clínico, por meio do raciocínio lógico considerando todos os dados levantados. Diante do exposto, a avaliação nutricional deve fazer parte da rotina dos cuidados da criança internada. Relação doença e estado nutricional A doença se origina como resultado da resposta do organismo diante de uma agressão que pode ser biológica, química ou física e, esta resposta, por Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):151-164

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sua vez dependerá de forma marcante do estado nutricional apresentado pelo organismo, além de outros fatores como idade e estado fisiológico. Dessa foram a gravidade da doença dependerá da intensidade da agressão assim como das condições orgânicas frente à mesma e o sistema imunológico é o principal envolvido nesta resposta orgânica1,31. A presença de doenças interfere no estado nutricional por meio de alterações na ingestão, na absorção, transporte, utilização, excreção e reserva dos nutrientes, resultando em desequilíbrio nutricional. Frequentemente, esses distúrbios apresentam-se associados provocando sintomas e sinais clínicos característicos15. As infecções respiratórias agudas (IRAs), em especial a pneumonia, e as doenças diarréicas são as principais causas de mortalidade em menores de 5 anos, e o sinergismo entre doença e estado nutricional deficiente é um fator de peso contribuinte para o aumento desta taxa29. Os mecanismos pelos quais as IRAs podem prejudicar o estado nutricional incluem a elevada demanda energética (pelo aumento do trabalho respiratório devido à obstrução progressiva do fluxo aéreo), liberação de citocinas pró-inflamatórias (que contribuem com a elevação do gasto energético basal) e a baixa ingestão de alimentos em decorrência da dificuldade de mastigação e deglutição consequentes da dispnéia, tosse, secreção e fadiga32,33. A proteólise agrava mais ainda o processo interferindo na função do diafragma e dos músculos intercostais, alterando a dinâmica cardiopulmonar. As alterações hormonais desencadeadas pelo estresse têm influencia no metabolismo protéico, lipídico e no gasto calórico, enquanto os mediadores da inflamação interferem na mobilização dos estoques de nutrientes do organismo15. As doenças diarréicas, por sua vez, espoliam o estado nutricional por meio da desidratação e desequilíbrio hidroeletrolítico. Em médio e longo prazo, a repetição dos episódios de diarréia pode levar à carência de nutrientes, baixa imunidade e à desnutrição crônica, com retardo do desenvolvimento ponderal34. As infecções repetidas desempenham um importante papel no agravamento da situação nutricional da criança e na perpetuação da desnutrição, pois, além de reduzir o aporte de nutrientes à criança, pela redução do apetite, provoca catabo-

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lismo aumentado e reduz a resistência às infecções, acentuando sua duração e gravidade15. Em relação ao estresse decorrente do trauma, infecções e grandes cirurgias caracterizado, sobretudo, por catabolismo e hipermetabolismo, perda de proteínas, comprometimento do sistema imune e disfunção múltipla de órgãos, ocorre simultaneamente aumento da síntese de proteína hepática com a produção de proteínas de fase aguda, como a heptaglobina, a alfa-2-macroglobulina, a alfa-1-ácido glicoproteína e a proteína C-reativa (PCR). Ainda em resposta ao estresse, ocorre a produção de mediadores da resposta de fase aguda, como as citocinas pro-inflamatorias, as interleucinas 1-beta (IL-1), IL-6, IL-8, fator de necrose tumoral (TNF-alfa), as citocinas antiinflamatórias e os hormônios cortisol e glucagon. Durante o processo de agressão sistêmica, ocorre hipertermia, taquicardia, taquipnéia e aumento do debito cardíaco e do consumo energético, caracterizando o estado hipermetabólico e hiperdinâmico. Em resposta ao aumento das necessidades calóricas, ocorre, alteração no metabolismo de carboidratos, lipídios, proteínas, micronutrientes e eletrólitos, além de alterações hormonais que interferem no metabolismo de nutrientes15. O conhecimento prévio sobre a fisiopatologia e comprometimento de sistemas e órgãos pela doença e o estudo detalhado da história clínica e dietética do paciente é fundamental na fase inicial da avaliação nutricional. Dados bioquímicos É possível, por meio de biomarcadores, avaliar o estado nutricional de um indivíduo, mesmo que parcialmente. A doença de base normalmente dificulta a interpretação estritamente nutricional dos dados bioquímicos, pois muitas vezes o sinergismo entre doença e desnutrição está presente e estes dados passam a representar a dimensão de todo o processo de trauma. É importante também lembrar que os diferentes tipos de desnutrição causam alterações bioquímicas distintas35. A doença aguda ou trauma causam estresse inflamatório, de onde pode surgir simultaneamente a desnutrição protéica calórica grave (kwashiorkor). Neste contexto, ocorre intensa liberação de citocinas, como IL-1, IL-6 e TNF, todos de característica inflamatória. Essas citocinas promovem o consumo de proteínas do organismo em detrimento da sua síntese, o que pode ser

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observado como queda dos níveis plasmáticos de proteínas de fase aguda negativa, como albumina, transferrina, pré-albumina, proteína ligante de retinol e aumento dos níveis de proteínas positivas da fase aguda positiva, como a PCR, orosmucóide e fibrinogênio. A passagem da albumina e de outras proteínas negativas de fase aguda para o espaço extravascular, gerando hipoalbuminemia, é característica de resposta inflamatória aguda. Já na desnutrição calórica-protéica grave (marasmo), a albumina sérica está normal ou levemente reduzida (Burini, 2000). Isto porque apesar da síntese estar prejudicada por menor quantidade de substrato, a albumina extravascular passa a integrar o meio intravascular36, 37. A dosagem de nutrientes e de outras substâncias a eles relacionadas é uma das formas para o diagnóstico de deficiência nutricional, porém o custo na maioria das vezes é elevado ou não está disponível nos serviços de assistência a saúde. Na prática clínica, em pediatria, podemos utilizar alguns exames de rotina na avaliação nutricional da criança, como por exemplo, hemograma, parasitológico de fezes e elementos anormais na urina (EAS)38. A hemoglobina, proteína intracelular e com sensibilidade menor ao processo de desnutrição em relação às proteínas hepáticas, quando apresenta valores abaixo do normal são sugestivos de desnutrição protéica39. Considera-se para crianças de 6 meses até 6 anos a dosagem de hemoglobina abaixo do normal menor que 11g/dl e para crianças de 6 a 14 anos menor que 12g/dl15. Quando, também, a dosagem da hemoglobina for abaixo do normal mais a citoscopia característica (microcitose e hipocromia na deficiência de ferro e a macrocitose na deficiência de vitamina B12 e de folato), indica anemia nutricional38. A contagem total de linfócitos no sangue, calculada a partir do leucograma, considerando suas limitações, é um indicador protéico de origem extra-hepática que pode também ser utilizado na prática clínica diária39. A dosagem de proteína total e frações, apesar de não fazer parte dos exames de rotina, pode muitas vezes ser acessível para casos específicos, devido ao seu custo mais baixo. A proteína total e frações possibilitam a avaliação da magnitude da desnutrição e da inflamação e a relação entre as duas, servindo como indicador do estado geral de saúde e subsidiando a prescrição da terapia nutricional40.

A contagem total de proteínas plasmáticas é muito utilizada como indicador nutricional. Porém, apesar de fornecer uma idéia do estado nutricional do indivíduo, valores alterados podem ter relação com uma síntese hepática diminuída por diversos fatores, uma maior permeabilidade capilar, variação no estado de hidratação, aumento de sua excreção, entre outros36,37,41. Os exames parasitológicos de fezes e elementos anormais na urina (EAS) identificam parasitoses e infecção que interferem na ingestão, absorção e utilização de nutrientes38. Concluindo, muitas vezes podemos lançar mãos de recursos já disponíveis e que fazem parte da rotina do serviço de saúde para melhorar a avaliação nutricional do paciente pediátrico internado. Anamnese alimentar em pediatria As práticas alimentares exercem grande influência sobre o processo de crescimento e saúde na infância, sendo dependentes do poder aquisitivo das famílias, da disponibilidade, quantidade e a qualidade dos alimentos consumidos42. A avaliação do consumo alimentar é importante para estimar a adequação da ingestão de nutrientes, fornecer subsídios para o diagnóstico nutricional e investigar a relação entre dieta e saúde. Contudo, em se tratando de uma população infantil, a avaliação dietética torna-se mais difícil devido a limitada capacidade cognitiva da criança para informar o que ingeriram e pouco conhecimento sobre os alimentos e preparações que necessitam ser analisados43,44. A escolha do tipo de inquérito vai depender da idade da criança, da capacidade de resposta, do objetivo da avaliação, das condições socioeconômicas e da disponibilidade de tempo44,45. Vitolo44 recomenda que até sete anos de idade os dados referentes à alimentação sejam coletados pela mãe ou responsável. A partir desta idade até a adolescência, os mesmo devem ser informados pela criança e somente em caso de dúvida solicitado ajuda do responsável. Frank45 sugere que, embora tenha havido considerável aumento na capacidade das crianças em responder questões sobre seu comportamento alimentar antes dos sete ou oito anos de idade, somente a partir dos dez a doze anos a criança tem capacidade de dar respostas sobre sua ingestão alimentar. Já Van Horn et Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):151-164

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al.46, citam em seu estudo que crianças abaixo de dez anos apresentam dificuldade em quantificar porções alimentares, mas acredita que, com técnicas adequadas, crianças de oito a dez anos são capazes de estimar, sozinhos, sua ingestão alimentar. Atualmente, métodos como o recordatório de 24 horas, história dietética e registro de alimentos continuam sendo muito usados na avaliação dietética. Entretanto existem poucos estudos que indicam o Questionário de frequência de consumo alimentar para estudos em crianças43. Para lactentes, os dados de ingestão alimentar podem ser obtidos pela técnica do recordatório de 24 horas ou dia alimentar habitual44. Quando o recordatório de 24 horas é aplicado em crianças, é necessário que as perguntas possibilitem quantificar as sobras, para se saber exatamente as quantidades consumidas pela mesma44. Já para pré-escolares é indicado que além do inquérito de um dia (recordatório de 24 horas ou dia alimentar habitual) também se aplique o registro alimentar de três ou quatro dias, devido ao apetite instável neste período. Na fase escolar, as crianças já estão aptas a informar sobre sua ingestão alimentar, sendo o método de escolha o dia alimentar habitual devido sua facilidade de aplicação43,44. O método de escolha para avaliação do consumo alimentar oscila de acordo com a faixa etária em que a criança se encontra (Tabela 1). Tabela 1 Considerações na escolha do método de avaliação do consumo em crianças. Grupos

Considerações

Lactente em uso de fórmulas

A alimentação usual varia mês-a-mês; considerar várias fórmulas e formas de preparo.

Pré-escolares

A investigação do consumo alimentar deve ser feita por observação. Ingestão varia diariamente. Podem ocorrer limitações no momento de recordar os alimentos ingeridos; o vocabulário pode estar incompleto; o conhecimento dos ingredientes das preparações é precário; há grande variação alimentar entre o período de aula e férias.

Escolares

Fonte: Adaptado de Fisberg et al.47.

Avaliação antropométrica em pediatria O monitoramento antropométrico de crianças é um medidor importante para avaliação das condições de saúde, tornando possível a identificação 158

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de alterações no seu crescimento e desenvolvimento. A antropometria é um dos métodos mais adequados para a classificação do estado nutricional de crianças, considerando custos, habilidade pessoal requerida, tempo de execução e aceitabilidade pelas populações de estudo por ser pouco invasivo48. As medidas antropométricas mais utilizadas são a estatura e o peso, que são comparadas com padrões de referência elaborados por meio da antropometria de indivíduos saudáveis, para determinada idade e sexo. A metodologia sugerida por Gomez49, em 1956, classifica a desnutrição quanto a sua intensidade e propõe determinar o prognóstico de morbimortalidade de crianças hospitalizadas. Por utilizar apenas o parâmetro peso/idade, é um método utilizado para crianças menores de dois anos, pois nesta fase o peso varia mais em relação à idade do que em relação à estatura. Após a comparação do índice da criança avaliada com o índice esperado para crianças da mesma idade e sexo, por meio de uma equação, a criança é classificada em eutrófica, desnutrida leve ou grau 1, desnutrida moderada ou grau 2 e desnutrida grave ou grau 3 (tabela 2). Waterlow50, em 1973, propôs uma classificação de desnutrição considerando a sua cronicidade por meio da avaliação dos índices peso/estatura. Este autor considerou que a partir dos dois até os dez anos de idade, o crescimento estatural é mais lento e constante, o que torna o peso mais variável em função da estatura do que da idade. Desta forma, a criança pode ser classificada como desnutrida aguda (quando a criança apresenta peso abaixo do esperado para a idade e sexo), desnutrida crônica (quando apresenta peso e estatura abaixo do esperado para a idade e sexo) ou desnutrida pregressa (quando há comprometimento estatural, porém com recuperação ponderal) (tabela 2)51. Em 1977, curvas americanas foram elaboradas pelo National Center for Health Statistics (NCHS), porém, entre outras limitações, só utilizaram crianças e adolescentes brancas, portanto, não representativas da população mundial. Em 2000, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) incluiu crianças negras e descendentes mexicanos e a população considerada referência apresentava predomínio de excesso de peso44. Em 2006, a OMS divulgou as novas curvas de crescimento para que pudessem ser utilizadas em todos os países, tentando corrigir ou minimizar os erros metodológicos das curvas propostas an-

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teriormente pelo NCHS e CDC. Desde então, as curvas da OMS são consideradas referência para avaliação antropométrica de crianças do mundo todo52. Estas curvas recomendam, para crianças menores de cinco anos, a obtenção direta do peso e estatura para a classificação dos seguintes índices: peso para idade (P/I); estatura para idade (E/I); peso para estatura (P/E); índice de massa corporal (IMC) para idade (IMC/I) (tabela 3). O comprometimento de E/I (também conhecido como stunting), reflete um processo crônico ou pregresso de retardo do crescimento linear, enquanto o déficit de P/E (ou wasting) indica acúmulo insuficiente de massa corporal ou catabolismo de tecidos corporais, e, portanto, uma situação de depleção aguda. Já as curvas de IMC para idade foram elaboradas para o diagnóstico de magreza e excesso de peso 53,54. O P/I, por sua vez, não diferencia alterações agudas e crônicas, ou seja, indica acúmulo insuficiente de massa corporal ou retardo do crescimento linear. Embora tenha sido muito utilizado no passado (ver metodologia sugerida por Gomes, 1956 descrita anteriormente), este último índice isolado, por não utilizar a medida da altura, é insuficiente para distinguir a natureza de um processo de desnutrição, se agudo ou crônico55. Contudo, como muitos países ainda adotam como rotina apenas a medida do peso da criança, foi elaborado o referencial peso para idade até 10 anos, mesmo sendo divulgado pela comunidade científica que esse índice não deveria ser usado para o monitoramento de crianças44. Atendendo as solicitações de diversos países, dentre eles o Brasil, a OMS em 2007, publicou novas curvas para crianças a partir de cinco anos e adolescentes51, 53,56.

mental para a avaliação do crescimento da criança, destacando-se o peso e a estatura. Porém, uma observação isolada de peso e estatura tem valor relativo, sendo indispensável valorizar a curva ponderal ou o canal de crescimento. Outras medidas são consideradas acessórias como: dobras cutâneas (triciptal, subescapular, supraíliaca, abdominais), perímetros (cefálico, torácico e abdominal), circunferências (braço e perna), dentre outras15. Tabela 2 Características dos métodos para classificação e monitoramento antropométrico em pediatria. Método/ Classificação Faixa Índices Fórmula antropométrica etária Gómez P/I P/I = PO* x 100 Eutroﬁa (P/I entre 91% (1956) e 110%) PE** 0-2 anos Desnutrição leve (P/I entre 76% a 90%) Desnutrição moderada (P/I entre 61% e 75%) Desnutrição grave (P/I ≤ 60%) Waterlow P/E (1973) E/I 2-10 anos

E/I = EO# x 100 EE## P/E = PO x 100 EPEO•

Eutroﬁa: E/I superior a 95 % e P/E superior a 90 % do p50; Desnutrido atual ou agudo: E/I superior a 95 % e P/E inferior a 90 % do p50; Desnutrido crônico: E/I inferior a 95 % e P/E inferior a 90 % do p50; Desnutrido pregresso: E/I inferior a 95 % e P/E superior a 90 % do p50.

* PO = peso observado; **PE = Peso esperado para idade e sexo (p 50); EO = estatura observada; ##EE = estatura esperada para idade e sexo (p50);•PEPEO = peso esperado para estatura observada.

No Brasil, em 2009, especificamente, o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) propôs uma norma técnica para avaliação do estado nutricional baseada nas novas curvas de crescimento da OMS. O SISVAN recomenda uma classificação para cada índice (peso/idade, peso/estatura, estatura/idade e IMC/idade) e abrange crianças e adolescentes até dezenove anos de idade54. Os pontos de corte estabelecidos pelo SISVAN são os percentis 0,1; 3 e 97 (tabela 3). O crescimento infantil é um processo dinâmico e contínuo e deve ser observado e quantificado mediante múltiplas medidas em vários momentos, seguindo orientação conforme a idade, o sexo e a fase do desenvolvimento em que a criança se encontra. A antropometria é considerada funda-

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Tabela 3 Classificação do estado nutricional segundo recomedações do SISVAN (2009) com base nas curvas de crescimento da OMS (2006/2007). Método/ Faixa Índices Classificação antropométrica etária 0-5 anos E/I E/I: Estatura por idade P/E < p 0,1 – muito baixa estatura para a idade P/I ≥ p 0,1 e p 85 e ≤ p 97 – risco de sobrepeso > p 97 e ≤ p 99,9 - sobrepeso ≥ p 99,9 - obesidade P/I: Peso por Idade p 0,1 e < p 3 - baixo peso para a idade ≥ p 3 e p 85 e ≤ p 97 – risco de sobrepeso > p 97 e ≤ p 99,9 - sobrepeso ≥ p 99,9 - obesidade 5-10 anos

E/I P/I IMC/I

E/I: Estatura por idade p 0,1 e p 85 e ≤ p 97 – risco de sobrepeso > p 97 e ≤ p 99,9 - sobrepeso ≥ p 99,9 - obesidade

E/I: Estatura por idade; P/E: Peso por Estatura, P/I: Peso por Idade, IMC/I: Índice de Masa Corporal por Idade

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CONCLUSÃO Conforme resolução n.° 304/2003 do Conselho Federal de Nutricionistas, o diagnóstico nutricional deve ser elaborado com base nos dados clínicos e dietéticos, bioquímicos e antropométricos, descritos detalhadamente neste estudo, sendo que, a avaliação nutricional sem considerar todos eles seria uma hipótese de diagnóstico nutricional, principalmente quando se trata de desnutrição hospitalar com predominância da desnutrição secundária. A interpretação destes dados, para cada caso, deve ser feita por meio do raciocínio lógico considerando todos os dados levantados. Diante do exposto neste estudo, é necessário ressaltar que a avaliação nutricional de crianças internadas é um procedimento complexo que dependerá muito da experiência e conhecimento específico de cada profissional e que necessita ainda de muitas contribuições literárias para a definição dos melhores instrumentos de coleta, dos dados mais relevantes, entre outros. As referências disponíveis atualmente, em sua maioria, não atingem consenso em vários aspectos, o que prejudica a padronização da coleta de dados e de sua interpretação. A avaliação nutricional deve ser feita, sempre que possível, associando todos os índices e aspectos aqui discutidos, de forma individual, visando detectar as origens e destinos do processo de desnutrição intra e pré-hospitalar e estabelecer o planejamento e tratamento dietoterápico adequado.

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Com. Ciências Saúde. 2010;21(2):151-164

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RELATO DE CASO

Diferenças sexuais no lúpus eritematoso sistêmico em um paciente com diagnóstico inicial de síndrome da imunodeficiência adquirida: relato de caso Sex differences in systemic lupus erythematosus in a patient initially diagnosed with acquired immunodeﬁciency syndrome: case report

Alexandre Moretti de Lima1 Evandro Martins Filho1 Ana Helena Britto Germoglio1 Sheila Pereira da Rocha1 Christiane de Oliveira Bensusan1 Carolina de Sá Cristofidis1 Carmelia Matos Santiago Reis1

RESUMO O Lúpus Eritematoso Sistêmico é o protótipo das doenças autoimunes, sendo muito mais frequente em pacientes do sexo feminino, onde antes da puberdade ocorre numa proporção de mulheres/homens 3:1, durante a idade reprodutiva, em taxas que variam de 10:1 a 15:1, e após menopausa de 8:1 casos. Porém no sexo masculino, as manifestações clínicas são mais graves e com maior índice de mortalidade. Relata-se um caso de Lúpus Eritematoso Sistêmico em um paciente do sexo masculino, ex-presidiário, que inicialmente teve seu diagnóstico confundido com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, pelos achados de febre de origem indeterminada, candidíase esofágica, dispnéia aos esforços e aumento da desidrogenase lática, e que durante sua internação manifestou-se com vasculite sistêmica e psicose. Palavras-chave: Lúpus; Vasculite; Fotossensibilidade.

Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Brasília-DF, Brasil.

Correspondência Alexandre Moretti de Lima Setor Médico Hospitalar Norte, Quadra 101, Área Especial, Ambulatório de Dermatologia do HRAN, Asa Norte. Brasília-DF. morettilima@yahoo.com.br

ABSTRACT Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is the prototype for autoimmune diseases being so much more frequent on female patients in which before reaching puberty the proportional occurrence of cases female/male is based on 3:1, during reproductive fertile age, manifests in diversified rates, from 10:1 to 15:1 and after climacteric cycle, 8:1 cases. Nevertheless on male patients, clinical events seem to be more severe and reach higher level of mortality. It’s known a case report concerning Systemic Lupus Erythematosus on a male patient, former convict, where previous diagnosis was abashed with SIDA due to the esophageal candidiasis findings, fever of unknown origin and increase of lactic dehydrogenase which was unfolded during hospital period as systemic vasculitis and psychosis. Key words: Lupus; Vasculitis; Photosensitivity.

Recebido em 05/outubro/2009 Aprovado em 08/novembro/2010 Com. Ciências Saúde. 2009;20(2):165-172

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Lima AM et al.

INTRODUÇÃO O Lúpus Eritematoso sistêmico (LES) é uma desordem autoimune com largo espectro de características clínicas e imunológicas. Caracteriza-se por promover quadros inflamatórios em quase todos os órgãos, determinando uma apresentação clínica polimórfica, onde em suas fases iniciais podem dificultar o diagnóstico preciso, sendo algumas vezes confundido com outras doenças que afetam a imunidade, e que apresentam sinais e sintomas similares, tais como a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA)1. Tradicionalmente, o LES é considerado uma doença da mulher, onde acredita-se que haja uma modulação hormonal mediada pelos estrogênios e androgênios endógenos. A doença em homens segue algumas diferenças quando comparada às mulheres, principalmente nos aspectos clínicos, tendo maior mortalidade em consequência de atingir órgãos nobres. Estima-se a prevalência do Lúpus em aproximadamente 40 casos por 100.000 pessoas no Norte da Europa e mais de 200 casos por 100.000 pessoas entre os negros. Nos Estados Unidos, o número de pacientes com Lúpus é maior que 250.0002. No Brasil, de acordo com Sato et.al., não há estudos epidemiológicos mostrando a incidência do LES na população. Contudo na cidade de Natal, em um estudo realizado por Villar et.al., a incidência é de 8.7 casos por 100.000 habitantes/ano, o que parece ser maior que em outras partes do mundo, em virtude da permanente presença de luz solar com alto índice de raios ultravioleta3,4. A taxa de expectativa de vida alterou muito com o passar dos anos, onde verificou na década de 50, uma taxa de sobrevida de 50% em quatro anos, quando comparado com taxas de 80% de sobrevida em 15 anos nos dias atuais2. Esta melhoria na sobrevida desses pacientes se deve ao melhor conhecimento da doença, tanto da sua fisiopatologia, quanto aos exames laboratoriais mais sensíveis e específicos, e aos tratamentos mais efetivos disponíveis atualmente2. Existem 11 critérios (clínicos e laboratoriais) para o diagnóstico de LES. Esses critérios foram estabelecidos pelo Colégio Americano de Reumatologia em 1982 e modificados em 1997, onde pelo menos quatro devem estar presentes para classificar um paciente com essa doença.

dor ambulante, admitido no Pronto-Socorro do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) com história de febre noturna diária, perda ponderal não mensurada, mialgia e poliartralgia há dois meses. Era mal-informante com certo déficit cognitivo e alterações de comportamento e concentração, sendo a maioria dos dados coletados com a sua mãe. Antecedentes: nega comorbidades anteriores (diabetes, hipertensão, tuberculose, neoplasias ou doenças cardiovasculares); etilismo social; negava uso de drogas ilícitas; não sabia informar sobre doenças sexualmente transmissíveis; dificuldade de aprendizado na infância; ex-presidiário tendo permanecido encarcerado por um ano e história de perda auditiva parcial por agressão no presídio; pai com doença de Chagas; mãe saudável; avó paterna falecida por doença vascular periférica. Exame físico de entrada: consciente, orientado, acianótico, anictérico, afebril, hipocorado +/4+, emagrecido. Cabeça e pescoço: sem alterações; Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente, presença de roncos difusos em hemitórax; Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normorítmicas e normofonéticas sem sopros; PA: 100x60 FC: 88 bpm; Abdome: plano, normotenso, doloroso à palpação profunda em hemiabdome esquerdo, ruídos hidroaéreos positivos sem visceromegalias; Extremidades: bem perfundidas, pulsos simétricos, sem edemas. Inicialmente foi suspeitado de pneumocistose associada à SIDA, devido ao aumento importante da desidrogenase lática associada à dispnéia (maior que 1000U) e história epidemiológica de ser ex-presidiário, além do achado de endoscopia digestiva alta mostrando monilíase esofágica, sendo prescrito sulfametoxazol/trimetropim e fluconazol em doses terapêuticas. Durante a internação, o paciente evoluiu com estado confusional, agitação psicomotora sendo necessário o uso de antipsicótico, além de lesões eritemato violáceas ulceradas em polpas digitais (figura 1 e com a biópsia ilustrada na figura 2) e rash malar (figura 3). Após aparecimento desse quadro clínico foi proposto investigação para colagenose.

RELATO DE CASO Paciente masculino, 28 anos, natural de Goianésia-GO, procedente de Riacho Fundo-GO, vende166

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Então, foram solicitados exames laboratoriais como hemograma, bioquímica, culturas e provas reumatológicas para elucidação diagnóstica (Tabe-

Diferenças sexuais no LES: relato de caso

la 1). O paciente apresentava sete dos 11 critérios diagnósticos de LES (Critérios do Colégio Americano de Reumatologia revisada em 1982 e atualizada em 1997): fotossensibilidade, rash malar, proteinúria maior que 0,5g em urina de 24h, leucopenia com linfopenia, FAN positivo, Anti-SM positivo e psicose. Foi suspensa a terapêutica para pneumocistose e iniciado tratamento específico para LES com prednisona 1mg/kg/dia, cloroquina 250mg/dia e

pulsoterapia com metilprednisolona 1g/dia por três dias. Durante o tratamento com a pulsoterapia, o paciente teve piora do padrão ventilatório, rebaixamento do nível de consciência associado à instabilidade hemodinâmica e foi optado por transferência para Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para compensação clínica. Após 10 dias teve alta da UTI e transferido para o Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário de Brasília para seguimento da especialidade.

Tabela 1 Exames laboratoriais da evolução na enfermaria. Hemograma Hemácias Hemoglobina Hematócrito Leucócitos Segmentados Bastões Monócitos Linfócitos Plaquetas Bioquímica Na Ca Glicose Uréia Creatinina Aspartato-aminotransferase Alanino-aminotransferase DHL Proteínas totais

3,51 9,55 28,8 3000 81% 2% 3% 16% 138.000

138 K 3,7 8,4 Mg 1,8 126 CPK 184 35 CKMB 20,4 0,7 Proteinúria de 24hs 1318mg 245 Bilirrubina total 0,41 188 Bilirrubina direta 0,16 1053 Bilirrubina indireta 0,25 5,2 Albumina 2,9 Densidade 1020 / pH 5 / Proteínas ++ / Hemácias - / Leucócitos 5p/c / Bilirrubinas - / CED EAS 5p/c / Flora Bacteriana ++ / Muco ++ Provas Reumatológicas / Culturas / Sorologias / Exames de imagem Hemocultura negativa Urocultura negativa BAAR e P. jiroveci no escarro negativo C3 62 FAN Reagente 1:640 nuclear homogêneo C4 4.8 Anti-DNA Não reator PPD Não reator Anti-SM 96,6 VDRL Não reagente Anti-RNP Não reagente Anti-HBC total Não reagente VHS 15mm/1h HBsAg Não reagente Anti-Ro Não reagente Anti-HCV Não reagente Anti-La Não reagente Anti-HIV 1 e 2 Não reagente Anticardiolipina Não reagente Inﬁltrado intersticial difuso bilateral Anti HTLV 1 e 2 Não reagente Rx de Tórax predominando à esquerda TC de crânio normal USG de abdome normal Compatível com Angio-RNM de crânio vasculite cerebral em Endoscopia Digestiva Alta Esofagite por Cândida atividade Audiometria Perda auditiva neurossensorial profunda em OD e perda auditiva mista severa em OE

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DISCUSSÃO

Figura 1 Máculas eritemato-violáceas que desaparecem a digitopressão em região palmar bilateral, sugerindo vasculite cutânea.

Figura 2 Histopatológico da biopsia de polpa digital mostrando deposição de fibrina em parede vascular em derme reticular, compatível com vasculite necrotizante.

Figura 3 Rash malar, foto tirada 6 meses antes da internação e foto durante a internação.

O LES decorre de interações entre genes suscetíveis e fatores ambientais, resultando em respostas imunes anormais. Estas respostas anormais incluem: hiperreatividade e hipersensibilidade de linfócitos T e de regulação imprópria da apresentação de antígenos pelo linfócito B, com produção contínua de anticorpos. Ocorre expressão exagerada de proteínas de superfície da célula T como HLA-D e CD40L, indicando que estas células são facilmente ativadas por antígenos. Como consequência, ocorre produção contínua de autoanticorpos patogênicos e a formação de complexos imunes que se ligam aos tecidos-alvos resultando em seqüestro e destruição de células circulantes cobertas com imunoglobulinas, fixação e clivagem de proteínas do complemento, liberação de citocinas, peptídeos vasoativos e enzimas líticas nos tecidos. Esses autoanticorpos são produzidos contra o DNA ou contra complexos de RNA como, os nucleossomos e o RNA nucleolar. Com a apoptose, esses antígenos migram para a superfície da célula determinando mudança de orientação dos fosfolipídios de membrana, trazendo porções antigênicas para a superfície. Todos esses antígenos próximos ou na superfície celular provavelmente ativam o sistema imune para produzir autoanticorpos. Em indivíduos com LES, a fagocitose e a remoção de células em apoptose e de complexos imunes estão prejudicadas, isto é, há um importante déficit no clearence celular. Assim, no LES, os antígenos estão disponíveis e são apresentados em sítios reconhecidos pelo sistema imune. Os complexos imunes persistem por períodos prolongados, permitindo dano tecidual a ponto de determinar a doença clínica5. Vários estímulos ambientais podem influenciar o LES, tais como: uso de anticoncepcionais à base de estrogênio, reposição hormonal, exposição para luz ultravioleta e infecções. O sexo masculino é atingido mais frequentemente na infância e após os sessenta anos, enquanto as mulheres são atingidas durante toda sua vida reprodutiva, numa proporção esmagadora (9:1), porém mesmo antes da puberdade e após a menopausa, o predomínio na mulher ainda é preponderante, fazendo dos hormônios sexuais: estrogênios, androgênios endógenos e a prolactina, ter papel importante na fisiopatogenia da doença6,7. Os hormônios sexuais têm um efeito bem conhecido na função imunitária. Geralmente os estrogênios estimulam e a testosterona (androgênios) ini-

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Diferenças sexuais no LES: relato de caso

be a função imune, onde muito desses hormônios ativos podem explicar mais as diferenças de severidade da doença do que diferenças na incidência entre os sexos. Em alguns estudos, mulheres com LES ativo sem história clínica de nenhuma exposição prévia de corticosteróides, têm níveis séricos baixos de andrógenos. Níveis fisiológicos de hormônios, tais como progesterona e prolactina também têm papel relevante no LES. É possível que naquelas pessoas geneticamente susceptíveis o estrogênio possa perpetuar essa doença8,9,10. A hiperprolactinemia tem sido associada com LES, mas nenhuma relação casual formal tem sido identificada. Em crianças na faixa pré-puberal (entre seis e 13 anos), a hiperprolactinemia tem se relacionado com doença ativa e a manifestações neurológicas do LES. As gestantes com LES apresentam maiores taxas séricas de prolactina do que as gestantes saudáveis. A hiperprolactinemia em homens com LES, pode ser a causa da diminuição do nível sérico de androgênios, resultando em alterações imunes presente nesses pacientes10. Em outro trabalho, observou que os hormônios sexuais femininos, estrogênio e prolactina, são considerados imunomoduladores implicados na autoimunidade. Existe evidência da função dos hormônios sexuais na patogênese do LES através de estudos clínicos, moleculares e experimentais. No comportamento dos linfócitos B, a prolactina e estrogênio são imunoestimuladores que afetam a maturação e seleção de células B autorreativas, além da secreção de autoanticorpos, enquanto a progesterona é um imunossupressor. Em estudos experimentais, níveis fisiológicos de estradiol auxiliaram a ativação da célula B do baço de ratos a secretar anticorpos anti-DNA nativo8,9. Em humanos, o estrogênio exógeno (reposição hormonal ou anticoncepcional oral) tem pouca influência no curso do paciente com LES8. A susceptibilidade pode requerer exposição a um ou mais insultos, tais como os vírus, que em conjunto, pode desregular a tolerância imune para antígenos próprios, e assim perpetuar a doença. Buyon et.al. randomizou 351 pacientes mulheres com LES inativo e LES ativo estável a receber cada um dos grupos, terapia de reposição hormonal ou placebo, respectivamente, por 12 meses. Não houve aumento da severidade, porém o grupo tratado teve um discreto aumento na deflagração da doença. Petri et. al. randomizou 183 mulheres com LES inativo e ativo estável a receber cada um contraceptivo oral combinado e placebo, respectivamente, por

12 meses e encontrou taxas similares de doença ativa em ambos os grupos6,7. Sherif buscou todos os trabalhos publicados de 1960 a 2001, via Pubmed, para verificar as diferenças sexuais do LES entre homens e mulheres e concluiu que o aumento do LES na mulher possa ser atribuído às diferenças no metabolismo dos hormônios sexuais, com maior efeito do estrogênio e sua hidroxilação, diminuição dos androgênios, hiperprolactinemia e diferenças na sinalização do hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH). A ação do GnRH na glândula pituitária ocorre pela sinalização através da proteína G, especificamente a proteína G alfa. Diferenças na expressão da proteína G alfa entre homens e mulheres, pode contribuir para diferenças sexuais na resposta ao GnRH, resultando em diferenças sexuais da imunidade e ao desenvolvimento de doença autoimune. Com relação às manifestações clínicas, este mesmo autor observou que fenômeno de Raynaud, artrite e leucopenia são mais comuns em mulheres, enquanto envolvimento de pele, rins, serosite, plaquetopenia e anemia hemolítica são mais comuns em homens. Com relação às manifestações neurológicas, os homens têm mais convulsões e neuropatia periférica, e as mulheres têm mais cefaléia e sintomas psiquiátricos. Homens têm tendência à doença mais severa, com envolvimento renal e cardiorrespiratório. As mulheres têm mais recaídas, porém a frequência de abertura do quadro severo não teve diferença estatística significativa em ambos os sexos11. Miller et al. verificaram as diferenças clínicas entre os homens e mulheres com LES, onde os homens apresentaram mais pleurites, e as mulheres mais sintomas neurológicos, alopécia e trombocitopenia. Kaufman et.al. encontraram mais doença renal e trombocitopenia nos homens. Ward & S. Studenski verificaram predominância de doença renal e convulsões em homens. Font et al. observaram lesões de pele como lesão discóide e lúpus cutâneo subagudo nos pacientes do sexo masculino enquanto que nas mulheres ocorreram rash malar e artrite. Petri et.al. também comparou estas diferenças clínicas e laboratoriais num grupo de 41 homens e 545 mulheres e relatou que os homens têm mais convulsões, anemia hemolítica e fator anticoagulante lúpico, porém menor incidência de Síndrome de Sjögren que as mulheres e seu trabalho sugeriu que os homens têm doença mais severa. Todos os resultados desses estudos são difíceis de interpretá-los, pois apresentam menor número de pacientes do sexo masculino, além Com. Ciências Saúde. 2009;20(2):165-172

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Lima AM et al.

de existir grandes diferenças metodológicas e étnicas, podendo influenciar o modo que o LES afeta certos indivíduos12. Em um estudo, 24 tunisianos com LES foram comparados com 271 mulheres lúpicas, acompanhados na mesma época, verificou que a alopécia ocorre mais em pacientes do sexo feminino, e a trombose venosa profunda ocorre mais em homens11. Existem grandes variações nas manifestações clínicas do LES entre os diversos autores, porém os quadros clínicos mais graves, que afetam órgãos nobres e com maior índice de mortalidade, ocorrem mais frequentemente em homens. Com relação às manifestações psiquiátricas no LES, em 21 estudos de prevalência, os tipos de sintomas psiquiátricos foram revisados e avaliados, onde existem importantes variações nas taxas de prevalência dos sintomas psiquiátricos nesses pacientes, variando de 17 a 71%. Embora vários tipos de sintomas psiquiátricos observado nesses estudos, a depressão foi a mais frequentemente relatada (taxas que variam de 2 à 54%). A psicose foi a segunda mais comum, com taxas que variam de 1 a 42%. Não houve relação entre a ocorrência de sintomas psiquiátricos e outros sintomas do LES. Existe alguma evidência indicando que uma pequena proporção de sintomatologia psiquiátrica, em especial a psicose, é devido a uma disfunção neurológica no LES13. Com relação ao diagnóstico diferencial, a infecção pelo HIV deve ser sempre considerada em pacientes com sinais e sintomas clínicos sugestivos de uma doença autoimune sistêmica. Em alguns relatos foram verificados resultados falsos positivos no teste de HIV, em pacientes com LES ativo, sendo que seus sintomas, tais como febre, perda de peso e linfadenopatia foram confundidos com o quadro clínico da síndrome da imunodeficiência adquirida. O uso de testes de confirmação rigorosos através da análise por Western blot ou de imunofluorescência indireta é, portanto, obrigatória. Exames mais sensíveis tais como amplificação gênica pela reação em cadeia da polimerase, podem ser necessários para confirmar a presença de infecção pelo HIV em pacientes com reações sorológicas duvidosas14. O nosso paciente teve inicialmente um diagnóstico síndrômico inequívoco de HIV, principalmente pela elevação importante da desidrogenase lática, um marcador importante da pneumocistose em pacientes jovens com dispnéia 170

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e hipoxemia, e candidíase esofágica, uma doença definidora de AIDS, além da história epidemiológica. Porém com a evolução do quadro clínico e aparecimento da vasculite cutânea e rash malar, o LES foi suspeitado e os exames sorológicos específicos foram solicitados para então confirmar esse diagnóstico. CONCLUSÃO A presença do LES em pacientes do sexo masculino tende a ter um curso mais severo, com péssimo prognóstico, onde esses pacientes devem ser seguidos de forma mais criteriosa, pois em algum momento da evolução da doença podem afetar órgãos nobres, como rins, sistema cardiorrespiratório e sistema nervoso central, acarretando alto índice de mortalidade. No caso relatado, o quadro clínico laboratorial e epidemiológico inicialmente apresentado sugeriu o diagnóstico inicial de AIDS que induziu a uma terapêutica precoce inadequada. Em pacientes com manifestações clínicas em múltiplos órgãos, que em algumas vezes os sinais e sintomas são inespecíficos, e muitas vezes confundidos com outras doenças, tais como a AIDS, a pesquisa através da sorologia específica, como FAN e anti HIV, devem fazer parte da rotina clínica, auxiliando assim o diagnóstico diferencial.

Diferenças sexuais no LES: relato de caso

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RELATO DE CASO

Cicatrização de lesões causadas por erisipela em um paciente diabético Healing process of wounds caused by erysipelas in a patient suffering from diabetes mellitus

Carlos Alcantara¹ Vânia Cristina da Silva Alcantara²

¹Programa Saúde da Família (PSF) na Regional de Saúde do Recanto das Emas da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal ²Centro Universitário UNIEURO

Correspondência Carlos Alcantara CNB 8, lote 3, apartamento 703, Taguatinga, Brasília-DF.71115-085, Brasil. alcantara.nursing@hotmail.com

Recebido em 29/setembro/2009 Aprovado em 08/novembro/2010

RESUMO A erisipela é um processo infeccioso que tem uma incidência de 10 a cada 100 casos por 100.000 habitantes/ano, provocando ulcera bolhosa necrosante. Este estudo é um relato de experiência sobre a cicatrização de uma lesão provocada por erisipela, em membro inferior direito, após ser submetida a um debridamento profundo em virtude de necrose. Teve como objetivo descrever a experiência como enfermeiro no tratamento a longo prazo de um cliente diabético, mediante as dificuldades encontradas na área rural. O trabalho foi realizado em uma Unidade Básica de Saúde do Programa Saúde da Família na Regional do Recanto das Emas – Distrito Federal no ano de 2007. Foi possível observar que o sucesso alcançado foi decorrente do otimismo da paciente e o conhecimento teórico científico na aplicação dos produtos e utilização das coberturas nos tempos adequados apesar da extensão das lesões e o longo tempo para cicatrização. Palavras-chave: Diabetes; Erisipela; Cicatrização de lesões; Tratamento. ABSTRACT Erysipelas is an infectious process which has an incidence of 10 in each 100 cases per 100.000 inhabitants/year. It causes mortifying protruding ulcers. This study is an experience accounting about the healing process of wounds caused by erysipelas in the lower right limb of a patient after she was subject to a deep debridement due to necrosis. Its objective is describing the experience of a nurse in a long term treatment in a patient suffering from diabetes mellitus taking into consideration the difficulties rural areas offer. The work was performed throughout 2007 in a Health Base Unit (Unidade Básica de Saúde) belonging to the Family’s Health Program (Programa Saúde da Família) in Recanto das Emas, an area that belongs to the Federal District, in Brazil. It was possible to observe that the treatment was successful due to the patient’s optimism and also due to scientific and theoretical knowledge when applying meCom. Ciências Saúde. 2009;20(2):173-184

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Alcantara C, Alcantara VCS

dicines and choosing the right coberturas/bandages, in the right time, despite the size of the wounds and the long healing process. Key words: Diabetes Mellitus; Erysipelas; Wound Healing.

INTRODUÇÃO Erisipela é um processo infeccioso cutâneo, podendo atingir a gordura do tecido celular subcutâneo, causado por uma bactéria (Estreptococo) que se propaga pelos vasos linfáticos, sendo mais comum nos diabéticos, obesos e nos portadores de deficiência da circulação venosa dos membros. Ocorre em qualquer faixa etária, e o pico se dá entre 60 e 80 anos. Os locais mais acometidos são os membros inferiores, seguidos da face e membros superiores. É mais frequente em pacientes do sexo feminino, sendo observada na maioria dos casos uma porta de entrada bem definida, como úlceras, traumas, micoses superficiais, picadas de inseto e feridas mal tratadas. As complicações mais frequentes são erisipela bolhosa necrotizante, abscesso, tromboflebite superficial e profunda¹. A erisipela é uma patologia frequente na prática clínica, com uma incidência estimada de 10 a 100 casos por 100.000 habitantes/ano. Algumas publicações sugerem um aumento de incidência nas últimas décadas²,³. Cuidar de uma ferida é um processo que está presente no cotidiano dos profissionais de enfermagem, sendo preciso que se tenha conhecimento a respeito da anatomia, da fisiologia e dos fatores que influenciam o processo de cicatrização, para que se possa fazer uma boa avaliação e estabelecer uma conduta para seu tratamento4. A reparação de um tecido exige um ambiente propicio para a formação de colágeno, angiogênese e epitelização da ferida. Fatores sistêmicos e locais podem interferir nesse processo como: idade, sexo, doenças oncológicas, insuficiência renal 174

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e vascular, diabetes mellitus, estado nutricional, baixa resistência, técnica de limpeza, infecção e cobertura utilizada5,6. A condição nutricional é um fator decisivo na evolução do processo cicatricial devido à especificidade de elementos, como as proteínas que favorecem a resposta inflamatória e a síntese de colágeno com a remodelação da ferida, os carboidratos que fornecem energia aos leucócitos e fibroblastos, as gorduras que reservam energia, as vitaminas A e C que promovem a linfócitose e a síntese de colágeno e epitelização. A vitamina K que atua no processo da coagulação, o complexo B que favorece a ligação do colágeno, o zinco que auxilia na proliferação celular epitelização além de aumentar a resistência do colágeno, e o manganês, cobre e magnésio que contribuem na síntese do colágeno7,8. Ao iniciar o tratamento de uma lesão, faz-se necessário realizar uma avaliação da ferida, pois toda e qualquer proposta de tratamento de uma lesão deve levar em conta não só a lesão a ser tratada, mas o paciente com suas características e necessidades. Com base na avaliação da ferida a ser tratada é necessário fazer a escolha adequada do produto a ser utilizado9. OBJETIVO Descrever a experiência como enfermeiro no tratamento de uma cliente portadora de diabetes mellitus, com lesão causada por erisipela em região de membro inferior direito, atendida no Programa Saúde da Família (PSF) de uma área rural.

Cicatrização de erisipela em diabético

METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa do tipo relato de experiência que tem o intuito de socializar o conhecimento vivenciado na assistência domiciliar. Este estudo foi desenvolvido em uma Equipe de Saúde da Família (ESF) Rural – São Francisco II da Regional do Recanto das Emas no período de agosto a dezembro de 2007 na cidade de Brasília - DF.

Segundo os princípios do PSF uma agente comunitária de saúde (ACS) em um dia de visitas domiciliares de rotina encontrou essa cliente recém chegada na área de abrangência do São Francisco II, a ACS transmite as seguintes informações do caso ao chegar à unidade: “tem uma senhora em minha área que está com um curativo muito feio, chegou esses dias do hospital, precisamos vê-la logo”. Como é de praxe e impressionado com sua ênfase da lesão nos programamos para visitá-la o mais breve.

Este relato foi autorizado pela cliente, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, respeitando os princípios da Resolução n.º 196/96, sobre pesquisas com seres humanos10. Durante a coleta dos dados foram realizadas medições da extensão das lesões desde o início do tratamento até o final, também se realizou a documentação dos dados através de fotografias semanais. Tal documentação proporcionou a análise da progressão da lesão até a sua completa cicatrização. Utilizou-se o conhecimento científico juntamente com estudo da literatura pertinente para proceder às escolhas do tratamento proposto neste caso específico, além da colaboração da cliente. Processou-se a análise das informações levantadas através da experiência vivenciada neste caso comparando-as com as informações encontradas na literatura sobre o tema. A construção dos resultados procedeu-se com base no histórico de enfermagem e nos dados clínicos, relato das coberturas utilizadas neste caso e análise da evolução da lesão, como estão apresentados a seguir.

Figura 1 MID face externa.

RESULTADO E DISCUSSÃO A Srª. N.F.A. de 56 anos, hipertensa e diabética há 10 anos, estava em uso de hidroclorotizida 25 mg, captopril 25 mg, nifedipina 20 mg, metformina 850 mg e glibenclamida 5mg. Em meados de 2007 apresentou sintomas como: febre, dor em membro inferior direito seguido de hiperemia, edema e necrose, sendo necessária internação no Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) com diagnóstico de erisipela sendo realizado antibióticoterapia. Durante esta fase teve como conduta médica o debridamento de todo o tecido desvitalizado e alta após o ciclo do antimicrobiano. Assim sendo, foi orientada a realizar o tratamento com curativos diários em sua residência, com risco de amputação do mesmo se não houvesse melhora.

Figura 2 MID face interna.

Inicialmente, ao vermos a lesão, percebeu-se que seria trabalhoso e a que teríamos grande dificuldade pelo desânimo da paciente e pela total desacreditação em sua cura. Muito cabisbaixa ela disse: “meu filho, o médico do hospital disse que se o curativo não der certo, corro o risco de perder a perna”, diante deste fato procuramos orientá-la Com. Ciências Saúde. 2009;20(2):173-184

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e convencê-la de que iríamos fazer tudo que fosse possível para que isto não ocorresse e que precisávamos muito de sua ajuda. Tivemos vários fatores que dificultaram a cicatrização como: ambiente seco, pressão excessiva, idade, doença crônica e insuficiência vascular. Diversos fatores podem atrasar ou impedir a cicatrização. Fatores locais são os que incidem diretamente na ferida como: pressão, ambiente seco, trauma, edema, infecção, necrose, incontinência, enquanto os fatores sistêmicos ocorrem de forma disseminada pelo corpo: idade, biótipo, condição nutricional, doenças crônicas, insuficiência vascular, imunossupressão e radioterapia11,12.

Figura 3 MID face interna.

Iniciamos o tratamento com ênfase em orientações para que sua dieta alimentar fosse rigorosamente rica em proteínas, carboidratos e vitamina A e C, evitando alimentos que favoreçam a elevação da glicemia. O inicio do tratamento da lesão foi com uso de Solução Fisiológica a 0,9% em quantidade abundante para retirar todo o exsudato, associado à Papaína 8% para degradação do esfacelo que cobria 97% da lesão, no decorrer dos primeiros 15 dias já vimos uma pequena melhora com o aparecimento de áreas de tecido de granulação, neste momento foi necessário associar o Ácido Graxo Essencial (AGE) nesses locais. Esfacelo é um termo utilizado para caracterizar o tecido necrosado de consistência delgada, mucóide e macia que podem estar firmes ou frouxamente aderidos ao leito da ferida ou bordas13. Papaina é uma enzima proteolítica existente no látex do vegetal Carica papaya L.(mamão papaia) que possui a propriedade de decompor substâncias proteicas não viáveis, sendo extraída do látex do mamão desenvolvido, mas não amadurecido. Encontra-se comercializado em diferentes formas, como pó gel e creme14. As trocas das coberturas das lesões foram realizadas diariamente, sendo irrigadas em com abundância de soro fisiológico morno em jato, favorecendo a hidratação do tecido novo sem perder a temperatura do mesmo. Ao se passarem 45 dias foram possíveis observar que áreas onde havia esfacelo já não estavam mais presentes na lesão e que ambos os lados permaneciam iguais, assim sendo, suspendemos a papaína 8% e passamos a utilizar AGE em todo o leito da lesão. 176

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Figura 4 MID face externa.

Ácidos Graxos Essenciais, são compostos por ácido linoleico, ácido caprílico, vitamina A, E e lecitina de soja. Os AGE são precursores de substâncias farmacologicamente ativas envolvidas no processo de divisão celular e diferenciação epidérmica. Possuem a capacidade de modificar reações inflamatórias e imunológicas, alterando funções leucocitárias e acelerando o processo de granulação tecidual. Os AGE podem ser utilizados diretamente sobre o leito da ferida ou embebidos em gases estéreis, devendo ser trocados no máximo a cada 24 horas15. No decorrer de 65 dias notou-se um grande avanço com aumento do tecido de granulação e epitelização, porém foi necessário associar gaze não aderente juntamente com AGE, em virtude da agregação da gaze no novo tecido, dificultando sua retirada e ocasionado sangramento do mesmo em sua fase final. Desta forma o tratamento permaneceu até o processo final de cicatrização completando-se exatamente 90 dias.

Cicatrização de erisipela em diabético

No decorrer do tratamento foi necessário ajustes nas doses de hipoglicemiantes orais sob o risco de ser associada insulina caso fosse necessário, devido o descontrole da glicemia atingindo cerca de 410mg/dl em momentos de grande estresse, quando foi necessário passar por avaliação médica e ser ajustado a dose de hipoglicemiantes orais.

Figura 6 MID face interna.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Foi possível observar que a realização do curativo diariamente com uso da papaína a 8% evitou a proliferação de esfacelo (degradando-o), favorecendo o tecido de granulação. Observou-se também que o fator psicológico influenciou significativamente na evolução da cicatrização retardando o processo. A confiança que a paciente depositou nas orientações e condutas diárias contribuíram para o sucesso do tratamento. Portanto foram imprescindíveis os estudos e conhecimentos de novas opções de coberturas de curativos disponíveis no mercado, contribuindo em grande escala para o fechamento da lesão. Sendo assim é imprescindível que o profissional de enfermagem conheça as diversas formas de tratar uma lesão e com isso possa enriquecer seus conhecimentos técnicos e científicos. REFERÊNCIAS 1. Bernardes CHA et al. Experiência clínica na avaliação de 284 casos de erisipela. Revista Brasileira de Dermatologia, Rio de Janeiro, v. 77, p. 605-609 set/ out. 2002. 2. Bernard P, Bedane C, Mounier M, Denis F, Bonnetblanc JM. Bacterial dermo-hypodermatitis in adults. Incidence and role of streptococcal etiology. Ann Dermatol Venereol v.122, p. 495-500, 1995. 3. Bisno AL, Stevens D: Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med v. 334, p. 240-245 1996.

Figura 5 MID face externa.

4. Martins LRC et al. Curativo de mediastino: relato de um caso. Revista Nursing v. 55, p.23-27, 2002.

Vale ressaltar que durante o tratamento a cliente demonstrou gradativamente confiança na assistência prestada e aderiu ao tratamento proposto, fato que possibilitou o sucesso atingido.

5. Dealey C. Tratamento de pacientes com feridas agudas. Dealey C. Cuidado de Feridas: um guia prático para os enfermeiros. São Paulo: Atheneu; 1996. 6. Ferreira AM. Poletti NAA. Simão CDSR. Deiscência de Sutura Abdominal: Características e Intervenções de Enfermagem. Nursing v. 15, p. 27-9. ago. 1999. 7. Candido LC. Nova abordagem no tratamento de feridas. São Paulo: SENAC, 2001. 8. Poletti NAA, Caliri MHL. Atenção a Pacientes com Feridas: evidências para a prática. São José do Rio Preto; 2005.

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9. Arbage CC et al.. A aplicabilidade da Hidrofibra com Prata em lesão provocada pela Síndrome de Fournier: relato de experiência. Rev. Nursing v. 127 p. 566-570, 2008. 10. Brasil, Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. Resolução 196 de 1996. Informes Epidemiológicos do SUS, v.5, n.2, p.14-41, abr./jun. 1996. Suplemento 3. 11. Hess CT. Tratamento de feridas e ulceras. 4ª Edição Rio de Janeiro. Editora Reichmann & Affonso, 2002, pg. 11. 12. Santos VM. Feridas: Fatores que interferem no processo de cicatrização em idosos atendidos no serviço público de saúde primário (Diadema- SP). 2008. p. 55. Dissertação para a obtenção do título de mestre em gerontologia. Pontifícia Universidade

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Católica de São Paulo. Programa de estudos pós-graduados em gerontologia, São Paulo, 2008. 13. Jorge CA, Dantas CRPE. Manual de Tratamento de Feridas. Campinas: Unicamp; 2002. 14. Jorge SA et al. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo: Editora Atheneu, 2003, 378 pg. 15. Marinho AM. Atenção nos cuidados de enfermagem das escaras quanto às associações terapêuticas. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 50, p. 257274, 1997.

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Instruções aos Autores

OBJETIVO E POLÍTICA EDITORIAL A Comunicação em Ciências da Saúde é uma publicação trimestral de divulgação científica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, em circulação desde 1990. Editada pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde tem o objetivo de divulgar trabalhos relacionados a todas as áreas de saúde e ciências afins, que contribuam para a compreensão e resolução dos problemas de saúde. O periódico é indexado na base de dados Lilacs/Bireme e é filiado a Associação Brasileira de Editores Científicos (Abec). O periódico Comunicação em Ciências da Saúde é distribuído gratuitamente para bibliotecas de instituições de ensino da área de saúde, hospitais de ensino, secretarias estaduais de saúde e órgãos da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Os textos completos dos artigos estão disponíveis gratuitamente em www.fepecs.edu.br. Os manuscritos apresentados devem destinar-se exclusivamente à Comunicação em Ciências da Saúde, não sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico. O conteúdo do trabalho não poderá ter sido publicado anteriormente, excetuando-se resumos ou relatórios preliminares publicados em anais de reuniões científicas. É de responsabilidade exclusiva dos autores, os conceitos e as afirmações relativas a fatos e opiniões contidos no trabalho, autorizações referentes ao direito de imagem, bem como a devida permissão pelo uso de material publicado em outras fontes. A revisão ortográfica e gramatical é de responsabilidade dos autores, entretanto o periódico reserva o direito de efetuar adaptações gramaticais e outras semelhantes. Os manuscritos enviados para publicação serão avaliados por relatores pertencentes ao quadro de colaboradores do periódico, em procedimento sigiloso quanto à identidade tanto dos autores quanto dos relatores. A Comunicação em Ciências da Saúde é um periódico aberto a contribuições nacionais e internacionais que aceita artigos em português, inglês e espanhol. Os manuscritos submetidos devem atender às normas de publicação do periódico. TIPOS DE CONTRIBUIÇÕES O periódico recebe contribuições para as seguintes seções: Artigos originais: resultados de pesquisas laboratoriais, clínicas e epidemiológicas.

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Normas de publicação

Artigos de revisão: avaliações críticas e sistematizadas da literatura sobre determinados temas.

Somente artigos originais, revisões, relato de casos e ensaios devem ser apresentados com resumos.

Relatos de caso: descrições de casos clínicos importantes e bem documentados do ponto de vista clínico e laboratorial.

Esses artigos devem apresentar dois resumos, um em português e outro em inglês. Quando escrito em espanhol, o segundo resumo deve ser em inglês.

Ensaios: trabalhos que possam trazer uma reflexão e discutir determinado assunto que gere questionamentos e hipóteses para futuras pesquisas. Resenhas: exposições objetivas e com detalhes do conteúdo de uma publicação, acompanhadas de uma avaliação crítica dessa obra.

O resumo deve conter até 250 palavras e devem ser evitadas abreviaturas, siglas e citações bibliográficas.

Resumos de dissertações e teses: sínteses de dissertações e teses apresentadas e aprovadas.

As palavras-chave, entre 3 e 5, devem acompanhar os resumos nos respectivos idiomas.

Informes técnicos institucionais: trabalhos de órgãos do serviço público que discorram sobre assuntos de interesse em saúde.

Artigos originais – devem ser descritos os objetivos, métodos (desenho do estudo, participantes, intervenções, principais medidas de resultado, entre outros), resultados e discussão (outros formatos podem ser aceitos). O manuscrito deve ter, no máximo, 20 páginas (incluídas as referências), 5 tabelas e figuras no conjunto e 20 referências.

Cartas ao Editor: manifestações de opinião de leitores sobre artigos publicados pelo periódico. Editoriais: textos escritos por membros do conselho editorial ou por autores (apenas sob convite). PREPARAÇÃO DOS MANUSCRITOS O manuscrito deve ser redigido em fonte Times New Roman, corpo 12, espaço duplo no texto e simples no resumo, margens de 2 cm e papel branco formato A4. Todas as páginas devem ser numeradas a partir da folha de rosto. Não é permitido o uso de cabeçalhos e rodapés. Os artigos devem vir acompanhados de uma folha de rosto contendo: Título descrito de forma concisa e completa, com no máximo 15 palavras, e redigido em caixa baixa e negritado. Para os artigos escritos em português e espanhol, o título deve ser traduzido para o inglês e para os escritos em inglês, o título deve ser traduzido para o português. Nome completo dos autores e as respectivas instituições, cidades e países (relacionar os autores e as instituições com números arábicos sobrescritos). Nome do departamento/setor e da instituição no qual o trabalho foi realizado. Dados do autor para correspondência: nome, endereço completo e endereço eletrônico. Se foi subvencionado, indicação do tipo de auxílio (financiamento, fornecimento de equipamentos e medicamentos, entre outros), o nome da agência e/ou empresa e o respectivo número do cadastro do projeto ou do processo. Se foi baseado em tese, dissertação ou monografia, indicação do título do trabalho, ano e instituição onde foi apresentada. Número total de páginas e número de tabelas e figuras. A segunda página do manuscrito deve apresentar os resumos e palavras-chave, conforme as orientações que se seguem:

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Para os artigos originais e revisões, os resumos devem ser apresentados no formato estruturado. Os relatos de caso e ensaios podem apresentar resumos narrativos.

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Artigos de revisão – devem ser descritos os objetivos, método de coleta e avaliação dos dados, síntese da evidência e conclusões (outros formatos podem ser aceitos). O manuscrito deve ter, no máximo, 20 páginas (excluídas as referências), 5 tabelas e figuras no conjunto e 100 referências. Relatos de caso – devem ser descritos os objetivos, descrição e comentários (outros formatos podem ser aceitos). O manuscrito deve ter no máximo 10 páginas, 3 tabelas e figuras no conjunto e 10 referências. Ensaios – devem ter entre 5 e 10 páginas. Resenhas – devem ter no máximo 3 páginas. Resumos de dissertações e teses – devem ter no máximo 2 páginas. Informes técnicos institucionais – devem ter no máximo 5 páginas Cartas ao Editor – devem ter no máximo uma página. Tabelas – devem ser inseridas no texto, com título na parte superior e numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que forem citadas no texto. Quadros são identificados como tabelas, seguindo uma única numeração em todo o texto. Minimizar o uso de linhas horizontais e verticais internas. As notas explicativas devem ser colocadas no rodapé das tabelas. Figuras – as figuras ou ilustrações (fotografias, desenhos, gráficos) podem ser inseridas no texto ou apresentadas em folhas separadas com indicações dos locais onde devem ser inseridas no texto. O título deve ser localizado na parte superior das figuras, que devem ser numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que forem citadas no texto. Os dados numéricos utilizados para elaboração dos gráficos devem ser fornecidos. As letras e símbolos devem estar na legenda. As figuras devem ser enviadas em impressão de alta qualidade, em preto e branco e/ou diferentes tons de cinza e/ou hachuras.

Instruções aos autores

As informações contidas em tabelas ou figuras não devem ser repetidas no texto e as figuras não devem repetir dados de tabela. As tabelas e figuras devem obrigatoriamente estar citadas no texto. As tabelas e figuras devem ser suficientemente claras para permitir sua reprodução de forma reduzida, quando necessário. Abreviaturas e siglas – devem ser utilizadas as formas padronizadas e quando citadas pela primeira vez, devem ser por extenso seguido da sigla entre parênteses. Não devem ser usadas no título e no resumo, e seu uso no texto deve ser limitado. Conflitos de interesses – devem ser mencionados, numa folha separada, relações financeiras ou pessoais de todos os autores com indivíduos ou organizações que podem influenciar de forma inadequada o desenvolvimento ou as conclusões do trabalho. São consideradas fontes de conflito, entre outros, auxílios recebidos, relações de subordinação no trabalho e consultorias relacionados com fabricantes dos medicamentos e de outros produtos usados no estudo, assim como de concorrentes. Essas informações não influenciarão a decisão editorial, entretanto, se o artigo for aceito, elas podem ser publicadas pelo editor, se consideradas importantes para análise do artigo pelos leitores. Pesquisas envolvendo seres humanos – devem declarar no texto que o trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (sugerimos o último parágrafo no item metodologia). Colaboradores – devem ser especificados, ao final do texto, o tipo de participação de cada autor. Agradecimentos – devem ser sucintos e apresentados após a especificação dos colaboradores, antes das referências. Relacionar pessoas ou instituições e suas respectivas contribuições para com o estudo. Também podem constar nesta parte agradecimentos a instituições por apoios financeiros e materiais. Nomenclatura – observar rigidamente as regras de nomenclatura zoológica e botânica. Usar nomes genéricos de medicamentos, equipamentos e outros produtos; quando a pesquisa empregar produtos de marca, incluir o nome de marca e nome do fabricante entre parênteses após a primeira menção do nome genérico.

Referências – as referências citadas devem ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica. Todas as referências devem ser apresentadas de acordo com as normas dos “Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos”. Não devem ser abreviados títulos de livros e editoras. Os títulos de periódicos podem ser por extenso ou abreviados segundo o Index Medicus/Medline. Devem constar os nomes dos 6 primeiros autores; quando ultrapassar este número utilize a expressão et al. Referências a comunicação pessoal e trabalhos não publicados não devem constar na lista de referências. Artigos aceitos para publicação podem ser citados acompanhados da expressão “no prelo” indicando-se o periódico e o ano. A exatidão das referências e a correta citação no texto são de responsabilidade dos autores EXEMPLOS DE APRESENTAÇÃO DE REFERÊNCIAS Artigos de periódicos 1. Artigo padrão Até seis autores: Fontanarosa PB, Flanagin A, DeAngelis CD. Reporting conflicts of interest, financial aspects of research, and role of sponsors in funded studies. JAMA. 2005;294:110-111. Yank V, Rennie D. Disclosure of researcher contributions: a study of original research articles in The Lancet. Ann Intern Med. 1999 Apr 20;130(8):661-70. Mais de seis autores: Flanagin A, Carey LA, Fontanarosa PB, Phillips SG, Pace BP, Lunderg GD, et al. Prevalence of articles with honorary authors and ghost authors in peer-reviewed medical journals. JAMA. 1998;280:222-224. Informação opcional do identificador da citação na base de dados: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7. Cited in PubMed; PMID 12140307. 2. Instituição como autor

Citações bibliográficas no texto – devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos, de forma consecutiva, de acordo com a ordem em que forem sendo citadas no texto, tabelas e figuras, e devem constar na lista de referências bibliográficas. Evitar o uso excessivo de referências para uma citação, selecione as mais relevantes dando preferência para os trabalhos mais recentes. Para citação de nomes de autores no texto, se forem dois autores citam-se ambos ligados pela conjunção “e”; se forem mais de dois, cita-se o primeiro autor seguido da expressão et al.

International Committee of Medical Journal Editors. Requisitos uniformes para manuscritos apresentados a periódicos biomédicos. Rev Saúde Pública. 1999;33(1):6-15.

Evitar o uso de resumo como referência, de citações de difícil acesso como resumos de trabalhos apresentados em congressos ou outras publicações de circulação restrita, e de informações de resultados não publicados e comunicações pessoais. Se o uso de dados não publicados ou de comunicação pessoal for considerado essencial, citar com o respectivo esclarecimento, entre parênteses, seguindo o nome – exemplo, Silva L (resultados não publicados ou comunicação pessoal) – e após devida permissão por escrito para uso dessas informações.

Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short – and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.

3. Sem indicação de autoria World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2000 Dec 20;284(23):3043-5. 4. Volume com suplemento

5. Fascículo com suplemento Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002;58(12 Suppl 7):S6-12.

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Normas de publicação

6. Parte de um volume Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic method from an epistemological viewpoint. Int J Psychoanal. 2002;83(Pt 2):491-5. 7. Parte de um fascículo Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ, Price RE, Wright KC. Development of a large animal model for lung tumors. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(9 Pt 1):923-8. 8. Paginação em números romanos Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding. Bioethics. 2002;16(2):iii-v. Livros e outras monografias 9. Indivíduos como autores Iverson C, Flanagin A, Fontanarosa PB, Glass RM, Glitman P, Lantz JC, et al. American Medical Association Manual of Style: A Guide for Authors and Editors. 9th ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1998. 10. Editor ou organizador como autor

18. Dissertação e tese Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. Tanaka OY. Avaliação do programa de assistência à criança da Secretaria da Saúde de São Paulo [dissertação]. Faculdade de Saúde Pública da USP; 1983. 19. Patentes Pagedas AC, inventor; Ancel Surgical R&D Inc., assignee. Flexible endoscopic grasping and cutting device and positioning tool assembly. United States patent US 20020103498. 2002 Aug 1. OUTROS TRABALHOS PUBLICADOS 20. Artigo de jornal

Duarte LFD, Leal OF, organizadores. Doença, sofrimento, perturbação: perspectivas etnográficas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1998.

Novas técnicas de reprodução assistida possibilitam a maternidade após os 40 anos. Jornal do Brasil. 2004 Jan 31; p. 12.

Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.

Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12;Sect. A:2 (col. 4).

11. Com autores e editores Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. 12. 13. Instituição como autor e publicador National Library of Medicine. Indexing Manual. Bethesda, Md: National Library of Medicine; 2001. 14. Capítulo de um livro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. 15. Eventos (anais de conferências) Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. 16. Trabalho apresentado em evento Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91. 17. Relatório técnico ou científico

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Russell ML, Goth-Goldstein R, Apte MG, Fisk WJ. Method for measuring the size distribution of airborne Rhinovirus. Berkeley (CA): Lawrence Berkeley National Laboratory, Environmental Energy Technologies Division; 2002 Jan. Report No.: LBNL49574. Contract No.: DEAC0376SF00098. Sponsored by the Department of Energy.

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21. Material audiovisual Chason KW, Sallustio S. Hospital preparedness for bioterrorism [videocassette]. Secaucus (NJ): Network for Continuing Medical Education; 2002. 22. Documentos Legais Decreto nº 1.205. Aprova a estrutura regimental do Ministério do Meio Ambiente e da Amazônia Legal, e dá outras providências. Diário Oficial da União. 1995; 2 ago. MATERIAL NÃO PUBLICADO 23. No prelo Simões MJS, Farache Filho A. Consumo de medicamentos em região do Estado de São Paulo. Rev Saúde Pública. No prelo 1988. Tian D, Araki H, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proc Natl Acad Sci USA. In press 2002. MATERIAL ELETRÔNICO 24. CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 25. Internet

Instruções aos autores

Fundação Oswaldo Cruz. A Fiocruz: programas. Disponível em: http://www.ibge.gov.br. Acessado em 20/set/2002. Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico]. 2002 [citado em 2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http:// www.scielo.br/rn. Acessado em 09/nov/2003. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Available at: http://www.icmje.org. Accessed June 14, 2005. OBSERVAÇÃO O periódico Comunicação em Ciências da Saúde adota as normas do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (estilo Vancouver) publicadas no artigo: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, que foi atualizado em outubro de 2005 e está disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.org/. SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS Os manuscritos elaborados conforme instruções deste documento devem ser enviados ao endereço: Comunicação em Ciências da Saúde Editor Científico Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – Fepecs SMHN Quadra 03, Conjunto A, Bloco 1 70710-100, Brasília, DF Outros contatos: Telefone: 61 3325-4964 E-mail: ccs@saude.df.gov.br A submissão de manuscritos para publicação inclui o envio de: Disquete ou CD corretamente identificado (título e autor principal), contendo arquivo com o texto integral, tabelas e figuras, e indicação quanto ao programa e à versão utilizada (somente programas compatíveis com Windows). As figuras e ilustrações deverão ser encaminhadas com resolução mínima de 300dpi e formato preferencial TIF. Uma cópia impressa. Formulário para entrega de manuscrito devidamente preenchido, conforme modelo anexo e disponível no site www. fepecs.edu.br, informando, sobretudo, os dado de contato pré-publicação. Declaração conforme modelo anexo e disponível no site do periódico, em que os autores asseguram que: (a) o artigo nunca foi publicado e, caso venha a ser aceito não será publicado em outro periódico; (b) não foi enviado a outro periódico e não o será enquanto estiver sendo considerada sua publicação; (c) concordam com as normas de publicação e com o processo de revisão; (d) assumem a responsabilidade quanto ao conteúdo do artigo; (e) não são omitidos quais-

quer ligações ou acordos de financiamento entre os autores e companhias ou pessoas que possam ter interesse no material abordado no artigo; (f) tem permissão para uso de figuras e tabelas publicadas em outras fontes; (g) tem permissão das pessoas e instituições citadas nos agradecimentos; (h) o autor correspondente autoriza a publicação do seu endereço e e-mail; (i) assumem a responsabilidade pela entrega de documentos verídicos; e (j) autorizam a publicação do artigo na Comunicação em Ciências da Saúde. Cópia do termo de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, quando o artigo apresenta resultados de pesquisas envolvendo seres humanos; Formulário de consentimento para publicação conforme modelo disponível no site do periódico, assinado pelo paciente ou responsável, para relato de caso ou quando o artigo inclui fotografia clínica. Autorização de cada indivíduo identificado como fonte de comunicação pessoal ou de resultados não publicados, quando se aplicar. Indicar no documento a data da comunicação. O autor será informado, por e-mail, do recebimento dos trabalhos enviados pelo correio e seu número de protocolo. PROCESSO DE AVALIAÇÃO DOS MANUSCRITOS Os manuscritos serão avaliados pelos relatores (revisão por pares). O anonimato, tanto dos autores quanto dos revisores, é garantido durante todo o processo de avaliação. Os avaliadores podem recomendar a publicação, devolver para correções ou recusar o manuscrito, acompanhado do devido parecer. Manuscritos recusados – serão considerados como recusados os manuscritos não aceitos por, no mínimo, 2 avaliadores. Esses manuscritos não serão devolvidos, a menos que sejam solicitados pelos respectivos autores no período de um ano após a comunicação do periódico. Manuscritos recusados, mas com a possibilidade de reformulação, poderão retornar como novo trabalho, iniciando outro processo de julgamento. Manuscritos aceitos condicionalmente – serão enviados para os autores para que sejam efetuadas as modificações. Os autores deverão retornar o texto, no prazo de 10 dias, com as alterações solicitadas ou informar o motivo do não atendimento de sugestões. Não havendo retorno do trabalho após dois meses será considerado que os autores não têm mais interesse na publicação. Manuscritos aceitos – os autores serão informado, por e-mail, que o manuscrito foi aceito. Quando da publicação, as provas serão enviadas aos autores, para aprovação de eventuais alterações do processo de editoração e correções de possíveis falhas de diagramação. Não havendo resposta em dois dias, o periódicos considerará o documento aprovado. Em caso de desistência de publicação por parte dos autores, essa decisão deve ser comunicada na forma escrita ao Editor Científico até a data de entrada do periódico em máquina.

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INSTRUCTIONS TO AUTHORS

Instructions to authors

OBJECTIVES AND EDITORIAL POLICY Comunicação em Ciências da Saúde is a quarterly publication of scientific spread of the Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, in circulation since 1990. Edited by the Fundação de Ensino e Pesquisa Em Ciênica da Saúde it aims at publishing works of all areas of health and related sciences, which contribute to the understanding and resolution of health issues. The journal is indexed on database Lilacs/Bireme and it adopts the rules set forth by associação Brasileira de Editores Científicos (Abec). Comunicação em Ciêncicas da Saúde is freely distributed to libraries of academic and health institutions, teaching hospitals, state health systems and organs of the Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. The full version of all papers is gratuitously available at www.fepecs.edu.br. All manuscripts should be sent to Comunicação em Ciências da Saúde exclusively, their simultaneous submission to other journals not being allowed. No manuscript will be considered which has already been published or is being considered by another journal, with the exception of summaries or preliminary reports published in annals of scientific meetings. It is the authors’ exclusive responsibility the provision of concepts and the relative statements of facts and opinions contained in the work, authorizations regarding image rights, as well as the due permission for the use of material published elsewhere. It is the author’s responsibility to proofread the manuscript but the newspaper reserves the right to correct eventual mistakes. Submitted manuscripts will be evaluated by anonymous members of the journal’s editorial board. Comunicação em Ciências da Saúde is open to national and international contributions in Portuguese, English and Spanish. Submitted manuscripts should observe the journal’s norms for publication.

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Instructions to authors

TYPES OF CONTRIBUTIONS The journal receives contributions for the following sections:

If based on a thesis, dissertation or monograph, indication of the title of work, year and institution where it was presented.

Original articles: laboratorial, clinical and epidemic research results.

Total number of pages and number of tables and illustrations.

Review articles: critical and systematized evaluations of the literature on certain themes.

The second page of the manuscript should contain the abstract and keywords, according to the following directions:

Case reports: clinical cases with important and well documented descriptions of clinical and laboratorial points of view. Essays: works that promote a reflection and discuss subjects that generate queries and hypotheses for further research. Reviews: objective and detailed reviews of a publication’s content, accompanied by a critical evaluation of that work. Theses and dissertations abstracts: syntheses of dissertations and presented and approved theses. Institutional technical reports: public service studies that deal with subjects of interest in health. Letters to the Editor: Readers’ opinions on articles published in the journal. Editorials: Texts on editorial style written by the council members, collaborators (only under invitation).

PREPARATION OF MANUSCRIPTS All manuscripts must be written in font Times New Roman, size 12, double-spaced in the text and simple-spaced in the abstract, margins of 2 cm and white paper format A4. All pages must be numbered starting from the first one. The use of headers or footers is not allowed. All papers should be accompanied with a cover page containing: Title concisely and fully described, at a maximum of 15 words, lower case (first letter of the sentence in capital letter) and bold. Papers written in Portuguese or Spanish should have their titles translated into English; papers written in English should have their titles translated into Portuguese. The authors’ full names and respective institutions, cities and countries (please relate authors and institutions with superscript Arabic numbers). Name of department/section and of the institution in which the study was accomplished.

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Only original articles, reviews, case reports and essays should contain abstracts. Articles must present two versions of the abstract, one in Portuguese and the other in English. When written in Spanish, the second abstract must be in English. As for the original articles and reviews, the abstracts must be written in a structured format. Case reports and essays can be accompanied with narrative summaries. The abstract must contain up to 250 words; abbreviations, shortening and bibliographical citations must be avoided. The keywords, from 3 to 5, must accompany the abstracts in their respective languages. They must be extracted from the structured vocabulary and trilingual DeCS – Descritores em Ciências da Saúde. The vocabulary DeCS was developed by Bireme starting from MeSH – Medical Subject Headings of US National Library of Medicine for use in the indexation of scientific articles and is available at http://decs.bvs.br/ Original articles – objectives and methods must be described (study design, participants, interventions, main result measures, among others), as well as results and discussion (other formats can be accepted). The manuscript must have, at most, 20 pages (references included), 5 tables and illustrations in the group and 20 references. Article reviews – the objectives, collection method and data evaluation, synthesis of the evidence and conclusions must be described (other formats can be accepted). The manuscript must have, at most, 20 pages (references excluded), 5 tables and illustrations in the group and 100 references. Case reports – the objectives, description and comments must be described (other formats can be accepted). The manuscript must have a maximum of 10 pages, 3 tables and illustrations in the group and 10 references. Essays – must have from 5 to 10 pages. Book reviews – must have at most 3 pages. Theses and dissertations abstracts – must have at most 2 pages. Institutional technical reports – must have at most 5 pages.

Author’s data for correspondence: name, complete address and e-mail address.

Letters to the Editor – must have at most one page.

If it was funded, indication of the kind of aid (financing, equipments and medicine supply, among others), name of the agency and/or company and respective register number of project or of process.

Tables – must be inserted in the text, with titles at the top and numbered consecutively with Arabic ciphers, in the order they are mentioned in the text. Pictures should be identified as tables, following a single numbering in the whole text. The use of horizontal and vertical internal lines must

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Instructions to authors

be minimized. Explanatory notes should be inserted at the bottom of the tables. Illustrations – Illustrations (pictures, drawings and graphs) can be inserted in the text or presented on separate sheets with indications of the places where they should be inserted in the text. Titles must be inserted at the top of illustrations and must be numbered consecutively with Arabic ciphers, in the order they are mentioned in the text. The numeric data used for the elaboration of graphs must be supplied. Letters and symbols must be used to designate footnotes. Illustrations must be high quality definition, in black and white and/or different gray scale and/or hatching. The information contained in tables or illustrations should not be repeated in the text and illustrations should not repeat table data. Tables and illustrations must be mentioned in the text and must be sufficiently clear to allow their reproduction, when necessary. Abbreviations and shortening – standardized forms must be used and must be written in full in parentheses when mentioned for the first time. These must not be used in titles or abstracts and their use in the text should be limited. Conflict of interests – the source of funding, membership, and any possible conflict of interests must be mentioned on a separate sheet of paper . Conflict sources are considered, among others, funding, subordination relationships and consultancies related to medicine manufacturers and of other products used in the study, as well as those of competitors. That information shall not influence the editorial decision; however, if the article is accepted and that piece of information is considered to be relevant, it can be included in the final version by the editor. Researches involving human beings – a written statement declaring the study has been approved by the Committee of Ethics in Research must be provided and should be included in the last paragraph in the item ‘methodology’. Collaborations – Each author’s participation type must be specified at the end of the text. Gratitudes – these must be brief and placed after the collaborators’ specification, before references. Authors can relate people or institutions and their respective contributions to the study as well as institutions that have contributed with any kind of material support.

Nomenclature – authors should observe rules of zoological and botanical nomenclature strictly and use generic names of medicines, equipments and other products; when the research uses brand products, authors should include the brand name and the manufacturer’s name in parentheses after having mentioned the generic name for the first time. Bibliographical references in the text – these must be identified by superscript Arabic numbers, in a consecutive way, according to the order they are mentioned in the text, tables and illustrations, and they must consist of a list of bibliographical references. In order to avoid the excessive use of references, authors should select the most relevant ones giving priority to most recent studies. For citation in the text, if there are two authors, their names should be linked by the conjunction “and”; if there are more than two, the first author’s name should be followed by the expression “et al”. Authors should avoid the use of abstracts, personal communications or any other type of material of restricted circulation as references, such as the results of non-published material. If the use of non-published material or personal communications is considered essential, authors should provide a brief description of it, in parentheses, followed by name – example, Silva L (results of non published or personal communication) – and after having owed permission in writing for use of that information. References – references should be listed at the end of the article, in numerical order. All references must be presented according to the general standard of the “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal”. Titles of books and publishers should not be abbreviated. The titles of journals can be written or abbreviated according to Index Medicus/Medline. They should report the first 6 authors’ names; when exceeding this number the use of the expression “et al” is required. References to personal communications and non-published studies should not be included in the list of references. Articles accepted for publication can be mentioned accompanied by the expression “no prelo” (“in press”) followed by the name of the journal and the probable year of publication. The accuracy of the references and the correct text citations are the authors’ entire responsibility.

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Instruções aos autores

COMUNICAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS FORMULÁRIO PARA ENTREGA DE MANUSCRITO Título completo(*): Título abreviado com 50 caracteres (com espaços) para ﬁns de legenda na publicação(*): Tipo de artigo (*):

( ) Artigo original ( ) Artigo de revisão ( ) Relato de caso

( ) Ensaio ( ) Resenha

( ) Resumo de dissertação ou tese ( ) Informe técnico institucional ( ) Carta ao Editor

Nome do autor responsável pelos contatos pré-publicação (*): Endereço completo(*): Telefones(*):

Celular:

Fax:

E_mail(*):

Nome de outro autor como 2ª opção para contatos pré-publicação: Endereço completo: Telefones:

Celular:

Fax:

E_mail:

O artigo apresenta resultados de pesquisas envolvendo seres humanos(*)? ( ) sim ( ) não

Data de entrada:

Número do protocolo:

Itens exigidos para aceitação do manuscrito: Disquete ou CD corretamente identificado (título e autor principal), contendo arquivo com o texto integral, tabelas, figuras, e indicação quanto ao programa e à versão utilizada; Uma cópia impressa; Declaração assinada pelo(s) autor(s) conforme modelo da CCS; Cópia do termo de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, quando o artigo apresenta resultados de pesquisas envolvendo seres humanos; Formulário de consentimento para publicação assinado pelo paciente e/ou responsável, para relato de caso ou quando o artigo inclui fotografia clínica; e Autorização de cada indivíduo identificado como fonte de comunicação pessoal ou de resultados não publicados, quando se aplicar. Nome do responsável pelo recebimento do manuscrito: Nota: os campos sombreados são para o preenchimento da RSDF. Trazer duas cópias do formulário preenchido, para entrega da 2ª via como recibo para o autor. (*) itens de preenchimento obrigatório

Comunicação em Ciências da Saúde SMHN Quadra 501 Bloco A Edifício Fepecs, Brasília, DF, Brasil. 70710-904 E-mail: ccs@saude.df.gov.br Telefones: 3425.2849 ou 3325.4964

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Normas de publicação

DECLARAÇÃO DO AUTOR Declaro para os devidos fins que o artigo intitulado:

representa um trabalho original e nunca foi publicado total ou parcialmente, e que se alguma de suas partes foi publicada possuímos autorização expressa para a publicação no periódico Comunicação em Ciências da Saúde (CCS); não foi enviado a outro periódico e não o será enquanto estiver sendo considerada sua publicação; caso venha a ser aceito não será publicado em outro periódico; e não contém material difamatório ou ilegal sob nenhuma forma e não viola a intimidade de terceiros nem infringe direitos protegidos. Eu e demais autores abaixo relacionados certificamos por meio desta declaração, que: Concordamos com as normas editoriais e com o processo de revisão da CCS; Estamos ciente e aceito a ordem de colocação de autores no trabalho, conforme especificado abaixo; Aceitamos a responsabilidade pela conduta desse estudo e pela análise e interpretação dos dados Cooperaremos, sempre que solicitado, na obtenção e fornecimento de dados sobre os quais o manuscrito está baseado, para exame dos avaliadores. Não são omitidos quaisquer ligações ou acordos de financiamento entre os autores e companhias ou pessoas que possam ter interesse no material abordado no artigo; Não foram excluídos ou omitidos deste artigo autores ou instituições participantes; Possuo permissão para uso de figuras e tabelas publicadas em outras fontes; Possuímos permissão das pessoas e instituições citadas nos agradecimentos; O autor correspondente autoriza a publicação do seu endereço e e-mail junto com o artigo; Assumo a responsabilidade pela entrega de documentos verídicos; Autorizamos a publicação do referido artigo no periódico Comunicação em Ciências da Saúde, segundo critérios próprios e em número e volume a serem definidos pelo editor do periódico. Comprometemos a atender os prazos estipulados pelos editores do periódico Comunicação em Ciências da Saúde. Estamos ciente de que a não manifestação no prazo de dois dias da revisão da diagramação, recebida por e-mail, será considerado aprovado para publicação. (Local e data)

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, de

de 200_.

Instruções aos autores

Nome do autor: Assinatura: Trabalho desenvolvido na elaboração deste artigo: Nome do orientador: Assinatura: Trabalho desenvolvido na elaboração deste artigo: Nome do segundo autor: Assinatura: Trabalho desenvolvido na elaboração deste artigo: Nome do terceiro autor: Assinatura: Trabalho desenvolvido na elaboração deste artigo: Nome do quarto autor: Assinatura: Trabalho desenvolvido na elaboração deste artigo: Nome do quinto autor: Assinatura: Trabalho desenvolvido na elaboração deste artigo: Nome do sexto autor: Assinatura: Trabalho desenvolvido na elaboração deste artigo: OBSERVAÇÃO A ordem dos autores deve ser a seguinte: O primeiro autor deve ser sempre o que faz a maior parte do trabalho, seguido pelos demais, em ordem decrescente de importância no trabalho. Artigos decorrentes de trabalhos estudantis de qualquer nível sempre devem ter como primeiro autor o discente, exceto quando este abandona o trabalho. A listagem dos autores deve ser feita por ordem alfabética do sobrenome a partir do terceiro autor. O orientador, sempre, deve ter seu nome colocado em último lugar.

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