Marina de Guerra del Perú
FICHA DE INSCRIPCIÓN AL PROGRAMA DE SALUD DE SEGUNDA CAPA GRADO: ____________
ACTIVIDAD:
Dirección de Salud y Centro Médico Naval “CMST”
RETIRO:
APELLIDOS Y NOMBRES: _________________________________________________________________________________
APELLIDOS Y NOMBRES
PARENTESCO
FECHA NACIMIENTO
El costo mensual por grupo familiar es: S/. 6.50
AUTORIZACIÓN PARA DESCUENTOS Yo, .................................................................................................................... grado .............................................. CIP.: ................................................. domiciliado en ................................................................................................. ……………………………… Telf. casa…...............................Telf. trabajo ................................. anexo ................... Correo Electrónico: ....................................................................................................................................................................................... Autorizo a la Dirección de Salud y Centro Médico Naval “CMST” a efectuar los trámites pertinentes para que se efectúen los descuentos acordados de mi Remuneración y/o Pensión, por intermedio de la Oficina General de Administración de la Dirección de Administración de Personal y/o Caja de Pensiones Militar Policial; por inscripción al Programa de Salud de Segunda Capa.
Bellavista, ............... de ........................................del 201............
________________________________ FIRMA DEL TITULAR