Dirección de Salud y Centro Médico Naval “CMST”
Marina de Guerra del Perú
FICHA DE INSCRIPCIÓN AL PROGRAMA MÉDICO ONCO-NAVAL GRADO: ____________
ACTIVIDAD:
RETIRO:
APELLIDOS Y NOMBRES: ______________________________________________________________________________ APELLIDOS Y NOMBRES
El costo mensual por edades y grado de parentesco es como sigue:
FECHA NACIMIENTO
PARENTESCO
APORTES S/.
DE 0 A 28 AÑOS
DE 29 A 49 AÑOS
DE 50 A MAS
ESPOSA
6.00
6.00
9.00
HIJOS
6.00
9.00
15.00
10.00
15.00
6.00
9.00
PADRES Y SUEGROS TITULARES (R) CON MENOS DE 20 AÑOS DE SERVICIO
6.00
Declaro bajo juramento que ninguna de las personas consignadas en la presente ficha tienen diagnostico positivo de Cáncer y que tengo conocimiento de las normas establecidas por este Programa Médico, aceptando las condiciones de las mismas
AUTORIZACIÓN PARA DESCUENTOS Yo, …………..…………………………………………………………… Grado.………............CIP.: ……………………… Domiciliado en: …….……………………….................................................................................................................. ………………………….Telf. Casa : ……...……………. Telf. Trabajo: …………………………….. Anexo: ……….….. Correo Electrónico: ………………………………………………………… Dependencia: …………………………….. Autorizo a la Dirección de Salud y Centro Médico “CMST” a efectuar los trámites pertinentes para que se efectúen los descuentos mensuales acordados de mi Remuneración y/o Pensión, por intermedio de la Oficina General de Administración de la Dirección de Administración de Personal y/o Caja de Pensiones Militar Policial, por inscripción al Programa Médico Onco-Naval.
Bellavista, ..…….. de ………..…………. del 201…. .............................................. Firma del Titular