SCHEDA DI ADESIONE
CONVEGNO “IL SOSTEGNO DELLA DOMICILIARIETA’ PER LE PERSONE ANZIANE” TRIESTE, 14 aprile 2011 – Sala Auditorium Museo Revoltella Da inviare alla Segreteria Organizzativa dell’A.S.P. ITIS – fax: 040/3736220 entro il 13 aprile 2011
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… COGNOME E NOME
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ISTITUTO/ENTE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. INDIRIZZO
……………. CAP
………………………………………………………………………………. ……………………………………………….. CITTA’ PROVINCIA
……………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………. TEL. FAX …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. E.MAIL
………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….. DATA
FIRMA
La firma della scheda di adesione autorizza al trattamento dei dati personali da parte dell’A.S.P. ITIS limitatamente al presente convegno, ai sensi del d.lgs. 196/2003.