Scheda iscrizione

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CONVEGNO/ CONFRONTO ATLANTE DEI SERVIZI SANITARI E SOCIOSANITARI IN FRIULI VENEZIA GIULIA OSPEDALE - TERRITORIO: PERCORSI PER LA SALUTE CONTINUITA’ DELLE CURE E ASSISTENZA Lunedì 20 giugno 2011 Sede Fondazione CRUP, via Manin, 15 – Udine

SCHEDA DI ISCRIZIONE Pregasi restituire la scheda di iscrizione entro le ore 12.00 del 17 giugno 2011 a: Federsanità ANCI Friuli Venezia Giulia fax 0432 507213 e-mail: federsanita@anci.fvg.it NOME/COGNOME COMUNE / ENTE / ASSOCIAZIONE TEL

FAX

CELLULARE EMAIL

RUOLO ALL'INTERNO DELL'ENTE o o o o

AMMINISTRATORE (INCARICO) RESPONSABILE DI SERVIZIO - P.O. DIRETTORE GENERALE / SEGRETARIO COMUNALE FUNZIONARIO / COLLABORATORE

o

RICHIESTA ATTESTATO DI PARTECIPAZIONE

Ai sensi del D.Lgs. 196/03 autorizzo il trattamento dei miei dati personali. I dati non saranno né diffusi né comunicati a soggetti diversi da quelli che concorrono alla prestazione dei servizi richiesti.

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