2026 King George Spanish Benefits Guide_SPANISH

GUÍA DE BENEFICIOS PARA EMPLEADOS 2026

RECURSOS ÚTILES

Cuenta de Ahorros para la Salud

Seguro de vida y por AD&D

Seguro por accidentes

Seguro de indemnización hospitalaria

Seguro por enfermedad

Programa de Asistencia para el Empleado Unum

Beneficios King|George benefits@kinggeorge.us 817-820-0881

Departamento de Recursos Humanos King|George hr@kinggeorge.us 817-820-0881

Centro de Asistencia para Empleados Higginbotham helpline@higginbotham.net 866-419-3518

Asesor de Medicare Luann Yarberry Higginbotham lyarberry@higginbotham.net 940-228-0338

Centro de asistencia para el empleado

Comprender los beneficios para empleados puede ser complicado. El centro de asistencia para empleados de Higginbotham puede ayudarlo con lo siguiente:

z Inscripción z Información sobre beneficios

z Reclamaciones o preguntas sobre facturación z Cuestiones de elegibilidad

Llame o envíe un mensaje al 866-419-3518 para hablar con un representante, de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 6:00 p.m. (hora de zona centro). Si deja un mensaje después de las 3:00 p.m., su llamada o mensaje será devuelto el siguiente día laborable. También puede enviar preguntas o solicitudes por correo electrónico a helpline@higginbotham.net Hay representantes bilingües disponibles.

Si usted o sus dependientes tienen Medicare o serán elegibles para Medicare en los siguientes 12 meses, una ley federal les da más opciones respecto de la cobertura de medicamentos recetados. Consulte la página 20 para obtener más información.

BIENVENIDO

Nos complace ofrecerle un conjunto completo de beneficios destinado a proteger su bienestar y su salud financiera. Mediante esta guía, podrá obtener más información sobre los beneficios disponibles para usted y sus dependientes elegibles a partir del 1.º de enero de 2026.

Para aprovechar al máximo su plan de asistencia médica, tómese un momento para evaluar sus opciones de cobertura y determinar qué planes se adaptan mejor a sus necesidades de asistencia médica y financieras, y a las de su familia. Si es un consumidor inteligente, podrá tomar las riendas de su salud y sacar el mayor provecho de su dinero para la asistencia médica.

Cada año, durante la inscripción abierta, usted tiene la oportunidad de realizar cambios en sus planes de beneficios. Las decisiones que tome este año permanecerán vigentes hasta el 31 de diciembre de 2026. Luego de la inscripción abierta, solo puede modificar las elecciones de beneficios si surge un acontecimiento que justifique una modificación.

Resumen de información disponible

Su programa de beneficios ofrece dos opciones de cobertura de salud. Para ayudarlo a tomar una decisión informada y comparar sus opciones, vea el Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC) disponible en su portal de autoservicio para empleados.

King|George Recompensas

Preferidas

Los empleados son elegibles para beneficios exclusivos de Preferred Rewards con estatus automático de Nivel Oro!

Cuando usted vincula una cuenta actual de Bank of America o abre una nueva, facilitará lo siguiente:

z Cero comisiones en ciertos servicios bancarios

z Un 25% en bonos de recompensa en tarjetas de crédito elegibles de Bank of America

z 200 dólares de descuento en las comisiones de originen hipotecario en una nueva compra o refinanciación

z Descuentos en las comisiones de inversión guiada por Merrill

Inscríbase en https://go.bofa.com/23910_ KG.

ELEGIBILIDAD

Usted es elegible para los beneficios si es empleado regular a tiempo completo y trabaja un promedio de 30 horas por semana. Su cobertura entra en vigor el primer día del primer mes posterior a su primer día completo de empleo. También podrá inscribir a dependientes elegibles para la cobertura de beneficios. El costo que deberá pagar por la cobertura de sus dependientes varía en función de la cantidad de dependientes que inscriba y de los planes específicos que elija. Si quiere brindar cobertura a dependientes, debe seleccionar para ellos los mismos planes que elija para usted.

Entre los dependientes elegibles se incluyen los siguientes:

z Cónyuge o pareja de hecho.

z Hijos menores de 26 años, independientemente de la condición de estudiante, dependencia, o estado civil.

z Hijos mayores de 26 años que dependan totalmente de usted para su manutención debido a una discapacidad mental o física, y que así figuren en su declaración federal de impuestos.

Acontecimientos que

justifiquen

una modificación

Sus elecciones de beneficios permanecerán vigentes durante todo el año del plan hasta la siguiente inscripción abierta. Solo puede cambiar la cobertura durante el año del plan si surge un acontecimiento que justifique una modificación, como matrimonio, divorcio, nacimiento o adopción, pérdida de otra cobertura, etc. Debe informar al Departamento de Recursos Humanos oportunamente si ocurre alguno de estos acontecimientos. Debe comunicarse con ellos también si quiere obtener una lista completa de los acontecimientos que justifican una modificación y de los plazos de notificación que se requieren para los cambios solicitados.

¿Cuándo debe inscribirse en Medicare?

Cuando cumple los 65 años, no necesariamente tiene que jubilarse, a pesar de ser elegible para Medicare. Puede elegir continuar trabajando por necesidad económica o porque lo disfruta.

Cualquiera que sea la razón por la que usted decida trabajar luego de los 65 años, debe saber que si no se inscribe en Medicare en el período de inscripción correspondiente, podría tener que pagar multas en las primas de Medicare por no cumplir con ciertas fechas. Las multas por inscripción tardía a la Parte B y Parte D de Medicare son permanentes y pueden tener un gran impacto en su economía, por lo tanto, debe analizar con cuidado qué hace y cuándo lo hace.

Si se acerca su cumpleaños número 65, es importante que conozca sus opciones y las consecuencias de la fechas en que se inscribe en Medicare.

Qué preguntas debe hacerse antes de retrasar la inscripción a Medicare

z ¿Tiene cobertura bajo el plan médico de su empleador?

z ¿Tiene su empleador 20 o más empleados?

z ¿Se considera acreditable su cobertura?

Si respondió “sí” a todas las preguntas anteriores, es probable que reúna los requisitos para un período de inscripción especial de Medicare y pueda retrasar la inscripción sin pagar ninguna multa. Si se acerca la fecha en la que será elegible para Medicare y le gustaría analizar su situación con mayor detalle, comuníquese con su representante de Higginbotham:

z Luann Yarberry, asesora de Medicare

z 940 -228- 0338

z lyarberry@higginbotham.net

COBERTURA MÉDICA

Las opciones de plan médico a través de UnitedHealthcare (UHC) están diseñadas para protegerlos a usted y a su familia de las importantes dificultades financieras que pueden presentarse en caso de enfermedad o lesión. Usted puede elegir entre dos planes:

z Choice Plus/NexusACO PPO que significa plan de organización de proveedores preferidos con copagos.

z Choice Plus/NexusACO PPO HDHP — que significa plan médico con deducible alto. Usted paga la tarifa contratada por los servicios.

Plan de organización de proveedores preferidos

Un Plan de organización de proveedores preferidos (PPO) ofrece la libertad de consultar a cualquier proveedor cuando necesite cuidado médico. Si consulta a los proveedores de servicios médicos dentro de la red, los beneficios que reciba tendrán un descuento. Pagará menos si usa un proveedor de NexusACO.

Plan médico con deducible alto

El plan Plan médico con deducible alto (HDHP) también le ofrece la libertad de consultar a cualquier proveedor cuando necesita cuidado médico, aunque pagará menos si usa NexusACO proveedores de servicios médicos dentro de la red. Sin embargo, a cambio de una prima mensual más baja, usted debe cubrir el deducible más alto que se aplica a la mayoría de los gastos de asistencia médica, incluidos los correspondientes a medicamentos recetados. El cuidado preventivo dentro de la red está cubierto al 100 %. Si se inscribe en el plan PPO HDHP, podría ser elegible para abrir una Cuenta de Ahorros de Salud (HSA) (consulte la página 10).

My UHC Member Portal

MyUHC.com es el sitio web seguro para miembros de UHC. Desde allí, puede hacer lo siguiente:

z Verificar el estado de sus reclamaciones y su historial de reclamaciones.

z Confirmar si un dependiente es elegible.

z Ver e imprimir los formularios Explicación de beneficios (EOB).

z Buscar proveedores de servicios médicos dentro de la red.

z Imprimir o solicitar una tarjeta de identificación. Para comenzar a usar el sitio, inicie sesión en www.myUHC.com e ingrese la información que aparece en su tarjeta de identificación de UHC para completar el proceso de registro.

Aplicación móvil

La aplicación UnitedHealthcare puede ayudarlo a organizarse y llevar el control de su salud en cualquier momento y desde cualquier lugar. Inicie sesión desde su dispositivo móvil para entrar a su cuenta, entre otras cosas, para hacer lo siguiente:

z Llevar un control de los deducibles y los saldos de su cuenta

z Ver la información de su tarjeta de identificación

z Buscar médicos, dentistas, y farmacias

COBERTURA MÉDICA

Comparación de planes médicos

PLANES MÉDICOS - UHC

Deducible por año calendario

y Por individuo

Máximo que paga de su bolsillo por año calendario

(incluye deducible y copagos)

y Por individuo

Diagnóstico por imágenes complejas

Servicios para pacientes hospitalizados

Farmacia minorista

Suministro de hasta 30 días y Nivel 1 y Nivel 2 y Nivel 3 y Nivel 4

Farmacia de pedidos por correo Suministro de hasta 90 días y Nivel 1 y Nivel 2 y Nivel 3 y Nivel 4

Copago de $10

Copago de $40

Copago de $85

Copago de $250

Copago de $10

Copago de $40

Copago de $85

Copago de $250

Copago de $25

Copago de $100

Copago de $212.50

Copago de $625

1 La cantidad que paga después de que cumplir el deducible.

2 Si elige un proveedor de Nivel 1 dentro de la red UHC Choice Plus, pagará un copago menor.

Copago de $101

Copago de $401

Copago de $851

Copago de $2501

Copago de $251

Copago de $1001

Copago de $212.501

Copago de $6251

Copago de $101

Copago de $401

Copago de $851

Copago de $2501

TELEMEDICINA

Su cobertura médica ofrece servicios de telemedicina a través de UHC Virtual Visits. Comuníquese en cualquier momento del día o de la noche con un médico certificado por la junta médica a través de un dispositivo móvil o una computadora. Los servicios son gratuitos en ambos planes.

Aunque el servicio de telemedicina no reemplaza el cuidado de su médico primario, es una opción conveniente y rentable cuando necesita cuidado y en las siguientes circunstancias:

z Tiene un problema que no es de emergencia y considera que debe ir a una clínica que atienda fuera del horario de consulta, a una clínica de atención de urgencia o a una sala de emergencias para recibir tratamiento.

z Está de vacaciones, en un viaje de negocios o lejos de casa.

z Su médico primario no lo puede atender.

Cuándo utilizar Telemedicina

Use los servicios de telesalud en caso de afecciones leves, como las siguientes:

z Dolor de garganta

z Dolor de cabeza

z Dolor de estómago

z Resfriado

Inscribirse es fácil

z Inscríbase en UHC Virtual Visits a fin de estar listo para usar este valioso servicio cuando y donde lo necesite.

z En línea: www.myUHC.com/virtualvisits

z Por teléfono: 866-633-2446

z Gripe

z Alergias

z Fiebre

z Infecciones urinarias

No use el servicio de telemedicina en caso de emergencias graves o mortales.

PROGRAMA DE BIENESTAR

King|George se dedica a ayudar a los empleados a tomar decisiones informadas sobre la salud y un buen estilo de vida. Como parte de nuestro compromiso, le ofreceremos una recompensa por participar en nuestro programa de bienestar para empleados y desempeñar un papel activo a la hora de tomar decisiones relacionadas con su salud y bienestar. Para obtener el incentivo de $30 mensuales para las primas del seguro médico que se ofrece a los participantes del programa de bienestar en 2026, debe seguir estos pasos:

z Declare que es un Participante de Bienestar (escanee el código QR a continuación para ver los formularios, también ubicados en su portal de Autoservicio para Empleados)

z Complete la evaluación de salud en línea, en www.myUHC.com

z Consulte a su doctor para que le haga el examen preventivo anual.

Debe completar las actividades del programa de bienestar antes del 30 de noviembre de 2026, para ganarse el incentivo para la prima del seguro médico en 2027.

Escanee aquí para ver los formularios requeridos

Si el cumplimiento de los requisitos necesarios para ganar los incentivos le resulta extremadamente difícil o no es médicamente aconsejable debido a un factor de salud, comuníquese con benefits@kinggeorge.us y lo ayudaremos a usted o a su doctor a buscar una alternativa. El objetivo de este programa es alertar a los empleados de King|George sobre los posibles riesgos de salud a fin de prevenir las enfermedades y promover la salud. Este programa es confidencial y cumple con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA).

Solo se recopilará información médica protegida de forma conjunta a fin de desarrollar los programas para hacer frente a los riesgos generales de King|George. No se divulgarán los datos compartidos, a excepción de lo que establecen las normas de la HIPAA.

CUENTA DE AHORROS PARA LA SALUD (HSA)

Si se inscribe en PPO HDHP usted podría ser elegible para abrir uuna cuenta HSA administrada por HSA Bank . Una HSA es una cuenta de ahorros personal que puede utilizar para cubrir, con dinero antes de impuestos, gastos médicos autorizados que tiene que pagar por su propia cuenta. El dinero en la cuenta HSA es suyo y usted lo controla. El dinero de su cuenta (incluido el interés y las ganancias por inversiones) se encuentra exento de impuestos y, siempre y cuando se utilicen para gastos médicos autorizados, los fondos son libres de impuestos. No se aplica la regla úselo o piérdalo, lo que significa que no pierde su dinero si no lo gasta durante el año calendario. Además, no hay requisitos de adquisición de derechos ni disposiciones de caducidad. La cuenta se transfiere año tras año y, como se trata de una cuenta individual, si decide cambiar de plan médico o de trabajo, usted puede conservar el saldo.

Contribuciones máximas

Sus contribuciones a la HSA no pueden exceder el monto máximo anual establecido por el Servicio de Impuestos Interno (IRS). La contribución máxima anual para 2026 se define según la opción de cobertura que elija:

z Por individuo: $4,400

z Por familia (presentación conjunta): $8,750

Usted decide si usar el dinero de su cuenta para pagar gastos autorizados o dejarlo acumulado para gastos futuros. Si tiene 55 años o más, puede hacer una contribución anual compensatoria de hasta $1,000 a su HSA. Si cumple 55 años en cualquier momento durante el año del plan, usted es elegible para hacer la contribución compensatoria para todo el año del plan.

Elegibilidad para una HSA

Usted es elegible para abrir una HSA y hacer contribuciones en los siguientes casos:

z Se encuentra inscrito en un HDHP elegible con HSA.

z No tiene cobertura de otro plan que no sea un HDHP, como el plan médico de su cónyuge o una Cuenta de Gastos Flexibles para el cuidado de salud.

z No es elegible para figurar como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona.

z No está inscrito en Medicare, Medicaid, ni TRICARE.

z No ha recibido beneficios de la Administración de Veteranos. Puede utilizar el dinero de la HSA para pagar gastos médicos autorizados, ahora y en el futuro. Puede usar la HSA para cubrir sus gastos y los de su cónyuge o sus dependientes, incluso si no están cubiertos por el HDHP.

RECURSOS DE UHC

Los siguientes programas y servicios están disponibles sin costo adicional para usted como miembro de la UHC.

Myuhc.com

Visita tu centro en línea – www.myuhc.com – para detalles del plan y más, incluyendo cómo:

z Encontrar y fijar precios de atención

z Ver qué se cubre

z Ver detalles de las reclamaciones

z Revisar los saldos de tus planes

z Encontrar médicos dentro de la red

Aplicación móvil de UnitedHealthcare

Utilice la aplicación UnitedHealthcare para cuando se encuentre en movimiento:

z Encuentre opciones de atención cercanas en su red

z Consulte los detalles de su reclamación

z Consulte y comparta su tarjeta de identificación de seguro de salud

z Haga una videollamada con un médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Recompensas de UHC

Gane hasta $300 con UHC Rewards con una variedad de actividades, incluyendo cuando mantiene un registro de cuánto camina o duerme.

z Realice una evaluación biométrica

z Obtenga una chequeo anual

z Conéctese a un rastreador

z Realice una encuesta de salud

$50

$25

$25

$15

Inscríbase para recibir las recompensas de UHC

1. Descargue la aplicación UnitedHealthcare o inscríbase en www.myuhc.com

2. Seleccione Recompensas de UHC.

3. Active las Recompensas de UHC.

4. Elija actividades de recompensa y empiece a ganar dinero

Descuento en gimnasios

One Pass Select ofrece una suscripción nacional de bajo costo, en gimnasio, incluyendo acondicionamiento físico digital. Obtenga acceso a gimnasios, estudios, entrenamientos en línea, y además, la compra de una suscripción mensual con entrega a domicilio.

z No hay contratos a largo plazo ni cuotas anuales de inscripción en el gimnasio.

z Puede cambiar su suscripción o añadir miembros de la familia (de 18+ años) en cualquier momento.

z Todos los niveles clásico o superiores incluyen entrega de comestibles y artículos esenciales para el hogar sin costo adicional.

OPCIONES DE MEMBRESÍA*

Acceso a diferentes lugares a a a

Red premium a a a

Encuentre un gimnasio cerca

Vaya a www.onepassselect.com para encontrar un gimnacio cerca. Los socios del gimnasio iincluyen a Anytime Fitness, Crunch, LA Fitness, Lifetime, Orangetheory y CrossFit.

Utilice el dinero de las recompensas de UHC para su suscripción a One Pass Select.

RECURSOS DE UHC

Proveedores de Salud Conductual de UHC

UHC ofrece apoyo virtual y presencial con terapeutas certificados que le brindan apoyo a largo plazo en cuestiones que incluyen:

z Trastornos bipolares y del neurodesarrollo

z Hábitos compulsivos y trastornos alimentarios

z Abuso de sustancias

z Administración de los medicamentos

Visite www.myuhc.com/mh-recommendations para encontrar apoyo, o llama al número que aparece en su tarjeta médica de identificación.

Terapia Virtual de ocho semanas

Con AbleTo, usted tiene acceso a un programa de instrucción, adaptado a su medida, que dura ocho semanas, y que incluye:

z Un instructor entregado a ayudarlo con asuntos de salud mental y de manera individual.

z Actividades digitales para practicar y adelantar entre sesiones

z Reuniones confidenciales con un entrenador por teléfono o videollamada, además de mensajes entre sesiones en la aplicación móvil

z Acceso ilimitado 24/7 a recursos y herramientas, como ejercicios de respiración y meditaciones en su smartphone, tableta, u ordenador

Para empezar, visite www.ableto.com/exploremore

Calm Health App

La aplicación Calm Health (una salud calmada) está diseñada para ayudar su salud mental y bienestar, a su propio ritmo. La aplicación comienza con una breve evaluación de su salud mental a fin de sugerirle un programa personalizado y herramientas creadas por psicólogos. Esto es para ayudarle a meditar, mejorar la concentración, moverse con atención, y sentirse tranquilo. Usted puede hacerlo a su propio ritmo, y medir el progreso durante el proceso.

Descargue la aplicación Calm Health para empezar.

Primero necesita iniciar sesión en su cuenta en www.myuhc.com o en la aplicación de UnitedHealthcare.

Bend Health

El asesoramiento en salud conductual, infantil y familiar de Bend Health, lo puede ayudar a administrar una variedad de asuntos relacionados con la crianza de los hijos. Disponible sin costo adicional para familias con niños de 1 a 17 años, Bend Health ofrece:

z Apoyo de entrenadores experimentados universitarios con una maestría.

z Hasta cuatro sesiones confidenciales (45 minutos cada una) al mes.

z Mensajes ilimitados con su coach entre sesiones, y mensajes seguros dentro de la aplicación.

z Derivaciones a terapeutas y psiquiatras infantiles/ adolescentes si su familia necesita más apoyo.

Visite www.bendhealth.com/coaching y selecciona Empezar (Get Started) para crear su cuenta.

OPCIONES DE ASISTENCIA MÉDICA

Familiarizarse con sus opciones de cuidado médico puede ahorrarle tiempo y dinero. Hable con un enfermero registrado si necesita realizar preguntas médicas generales, decidir a dónde ir para recibir cuidado médico, controlar una afección de salud o entender un medicamento.

PROVEEDOR DE ASISTENCIA MÉDICA

Cuidado que no es de emergencia

Tiene acceso a cuidado a través del teléfono o de una videollamada, o con la aplicación móvil, ya sea que esté en su hogar, en el trabajo o de viaje. Se pueden recetar medicamentos.

TELEMEDICINA

CONSULTORIO DEL MÉDICO

CLÍNICA DE SALUD DENTRO DE UNA TIENDA

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

En general, es el mejor lugar para recibir cuidado preventivo de rutina. Hay un vínculo establecido entre el paciente y el médico. El tratamiento se basa en los antecedentes médicos.

El horario de atención varía.

Por lo general, los gastos que tiene que pagar por su propia cuenta son más bajos que en un centro de cuidado de urgencia. Puede ir cuando no puede visitar a su médico. Estas clínicas se encuentran en tiendas y farmacias.

Depende del horario de atención de la tienda.

Cuando necesita cuidado médico inmediato. Suelen aceptar pacientes sin cita previa.

CENTRO DE CUIDADO DE URGENCIA

Cuidado de emergencia

SALA DE EMERGENCIAS DE UN HOSPITAL

Por lo general, está abierto durante la noche, los fines de semana y los feriados.

Cuidado por enfermedades graves o mortales, y tratamiento de traumas. Tendrá múltiples facturas por los médicos y los centros médicos.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Los servicios no incluyen cuidado para traumas. Se parecen a los centros de cuidado de urgencia, pero las facturas médicas pueden ser 10 veces más elevadas.

SÍNTOMAS

z Alergias

z Resfriado, tos, gripe

z Erupciones

z Dolor de estómago

z Infecciones

z Dolor de garganta y amigdalitis estreptocócica

z Vacunas

z Lesiones/esguinces/ distensiones leves

z Infecciones comunes

z Lesiones leves

z Pruebas de embarazo

z Vacunas

z Esguinces y torceduras

z Fracturas leves

z Cortes pequeños que pueden necesitar sutura z Quemaduras e infecciones leves

z Dolor de pecho

z Dificultad para respirar z Hemorragia intensa z Pérdida repentina de la vista o vista borrosa z Fracturas graves

COSTO PROMEDIO

z La mayoría de las lesiones graves, excepto traumas

z Dolores intensos

SALA DE EMERGENCIAS INDEPENDIENTE

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TIEMPO DE ESPERA PROMEDIO

Entre 2 y 5 minutos

Entre 15 y 20 minutos

15 minutos

Entre 15 y 30 minutos

4 horas o más

Mínima

Nota: Los ejemplos de síntomas no incluyen todos los problemas de salud. Los tiempos de espera son solo aproximados. Esta información no puede considerarse como asesoramiento médico. Si tiene preguntas, llame al número de teléfono que figura en el dorso de su tarjeta de identificación médica.

COBERTURA DENTAL Y DE LA VISTA

Cobertura dental

Nuestro plan dental lo ayuda a mantener una buena salud dental a través de opciones asequibles para el cuidado preventivo, incluidos los controles periódicos y otros trabajos dentales.Las contribuciones de primas para la cobertura dental se deducirán de su salario antes de impuestos o de sus remuneraciones para la salud y el bienestar si es un empleado amparado por la ley a King|George cobertura se brinda a través de UHC

Plan DPPO

Con el plan DPPO, hay dos niveles de beneficios disponibles: dentro de la red y fuera de la red. Usted puede elegir el proveedor dental de su preferencia, pero su nivel de cobertura puede variar según el proveedor del que reciba los servicios. Acudir a un proveedor de servicios dentales dentro de la red le proporcionará el nivel más alto de beneficios y los mejores descuentos que ofrece el plan. Podría pagar más si consulta a un proveedor de servicios dentales fuera de la red.

PLAN DENTAL

Dentro de la red o fuera de la red*

Deducible por año calendario

y Por individuo

y Por familia

Beneficio máximo por año calendario

Por individuo

Servicios

Visita al consultorio

Servicios preventivos y de diagnóstico

Exámenes, limpiezas, radiografías, tratamientos de fluoruro, selladores, mantenedores de espacio

Cuidado básico

Empastes, extracciones simples, cirugía bucal, endodoncia, anestesia, periodoncia

Servicios complejos de restauración

Coronas, dentaduras postizas, puentes, incrustaciones, sobrepuestos y reparación de puentes y coronas

Ortodoncia

Hijos solo hasta los 26 años

$25

$75

$2,000

Usted paga

$0

$0

80 % después del deducible

Cobertura de la vista

El plan de la vista a través de UHC Vision está diseñado para cubrir sus necesidades básicas de lentes y accesorios, y preservar su salud y su vista. Además de identificar problemas oculares y de la vista, los exámenes regulares pueden ayudar a detectar ciertos problemas médicos, como diabetes o colesterol elevado.

Puede atenderse con cualquier optometrista, oftalmólogo u óptico autorizados, pero los beneficios del plan son mejores si consulta a un proveedor dentro de la red. El plan de la vista usa la red de proveedores de UHC Spectera

PLAN DE LA VISTA

Dentro de la red Usted paga

Costo

y Examen

y Armazones

y Materiales

Lentes

y Monofocales

y Bifocales

y Trifocales

y Lenticulares

Lentes de contacto

En vez de armazones o lentes

y Adaptación de lentes de contacto

y Médicamente necesarios

y Opcionales

Frecuencia del beneficio

y Exámenes

y Lentes

y Armazones

y Lentes de contacto

50 % después del deducible

50 % hasta un máximo de por vida de $1,500

* Proveedores de servicios dentales fuera de la red: Si acude a proveedores fuera de la red, sus servicios se pagarán según una lista de tarifas contratadas (una cantidad fija para cada tipo de servicio determinada por UHC). Si la tarifa de su dentista es más baja que las tarifas de la lista, el plan pagará los beneficios según la tarifa real. Si la tarifa es más alta, el plan pagará solamente los beneficios de la lista de tarifas y usted tendrá que pagar la diferencia. Se recomienda analizar el tratamiento dental propuesto con antelación si supera los $200.

$10

30 % de descuento sobre $130 de asignación

$25

$25

$25

$25

$25

Hasta $30

Reembolso fuera de la red

Hasta $40

Hasta $45

Vea a continuación

Hasta $40

Hasta $60

Hasta $80

Hasta $80

$0 $130 de asignación N/C

Hasta $210

Hasta $105

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 12 meses

Una vez cada 24 meses

Una vez cada 12 meses

Cómo encontrar un proveedor

Si necesita ayuda para encontrar un proveedor de servicios dentro de la red, a continuación mencionamos sitios web y números de teléfono que le servirán.

Cobertura dental

z Visite www.myUHC.com

z Llame al 866-633-2446

Cobertura de la vista

z Visite www.myUHCvision.com

z Llame al 800-638-3120

SEGURO DE VIDA Y POR AD&D

El seguro de vida es un componente importante de su seguridad financiera, especialmente si otros dependen de usted para su manutención. Incluso si usted es soltero, su beneficiario puede usar el seguro de vida para pagar deudas, como tarjetas de crédito, hipotecas y otros gastos finales.

La cobertura del seguro por muerte accidental y desmembramiento (AD&D) brinda beneficios específicos para una lesión corporal accidental cubierta que provoque el desmembramiento (por ejemplo, la pérdida de una mano, un pie o un ojo). En el caso de que se produzca la muerte a causa de un accidente, se pagará el 100 % del beneficio por AD&D a sus beneficiarios.

Seguro de vida básico y por AD&D

King|George ofrece cobertura del seguro de vida básico y por AD&D sin costo alguno a través de Unum. Se le cubre automáticamente una vez su salario hasta $100,000 por cada beneficio.

Seguro de vida y por AD&D voluntario

Puede adquirir un seguro de vida y por AD&D adicional para usted y sus dependientes elegibles a través de Unum. Si renuncia al seguro de vida y por AD&D voluntario después de reunir los requisitos por primera vez, o si elige una cobertura y desea aumentar el monto del beneficio posteriormente, es posible que deba presentar una prueba de asegurabilidad (EOI o prueba de buena salud) antes de que se apruebe la cobertura. Debe elegir el seguro de vida y por AD&D voluntario para usted a fin de elegir la cobertura para su cónyuge o hijos. Si finaliza su relación laboral con la compañía, podría mantener su seguro. Cuando usted cumpla los 70 años, el monto original del beneficio se reducirá en un 50 %. La suma del esquema de reducción por edad disminuirá según la edad del empleado. Encontrará las tarifas del seguro de vida y por AD&D voluntario a medida que avanza por el proceso de inscripción.

COBERTURA DEL SEGURO DE VIDA Y POR AD&D DISPONIBLE

Empleado

y Incrementos de $10,000 hasta $500,000, sin exceder 5 veces el salario anual y Emisión garantizada de $150,000

Cónyuge y Incrementos de $5,000 hasta $250,000 y Emisión garantizada: $25,000

Hijos y Desde el nacimiento hasta los seis meses:

$1,000 y Desde los seis meses hasta los 26 años:

$5,000 to $10,000

Designación de beneficiarios

El beneficiario es la persona o la entidad que usted designa para recibir los beneficios por muerte de sus pólizas de seguro de vida y por AD&D. Puede nombrar a más de un beneficiario y modificarlos en cualquier momento. Si nombra a más de un beneficiario, debe identificar la parte que le corresponde a cada uno.

SEGURO POR DISCAPACIDAD

Usted puede adquirir el seguro voluntario por discapacidad a corto plazo (STD) y el seguro voluntario por discapacidad a largo plazo (LTD) para mejorar sus beneficios por discapacidad. Esta cobertura es integral y le brinda cobertura adicional si queda discapacitado.

Los empleados elegibles deben trabajar la cantidad mínima de horas requerida y no pueden ser considerados empleados de medio tiempo, temporales o estacionales. Si un empleado elegible no es un empleado activo en la fecha de entrada en vigor exacta, la cobertura para dicho empleado comenzará cuando vuelva a ser un empleado activo de tiempo completo.

Es posible que no se paguen beneficios por enfermedades por las que usted haya sido tratado dentro de los 3 meses previos a su fecha de entrada en vigor hasta que haya estado cubierto por este plan durante 12 meses.

Seguro voluntario por discapacidad a corto plazo

Puede adquirir la cobertura del seguro voluntario por discapacidad a corto plazo (STD) ofrecida a través de Unum. Paga un porcentaje de su salario semanal si usted está temporalmente discapacitado y no puede trabajar debido a una enfermedad, lesión no relacionada con el trabajo o embarazo. NO se pagan beneficios por STD si la discapacidad es consecuencia de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.

Seguro voluntario por discapacidad a largo plazo

Usted puede elegir adquirir un seguro voluntario por discapacidad a largo plazo (LTD) a través de Unum. Paga un porcentaje de su salario mensual por una lesión o discapacidad cubierta que le impida trabajar durante el tiempo que está discapacitado. Los beneficios comienzan al final del período de eliminación y continúan mientras esté discapacitado hasta alcanzar Edad normal de jubilación del Seguro Social (SSNRA).

SEGURO VOLUNTARIO POR DISCAPACIDAD A LARGO PLAZO

Comienzo del beneficio A los 181 días

Porcentaje de los ingresos que recibirá 60 %

Beneficio mensual máximo $6,000

Período máximo de beneficios Cinco años/SSNRA

Enfermedad preexistente 3/121

Beneficio parcial por discapacidad 50 %

1No está cubierta ninguna condición tratada tres meses previos a su fecha vigente, hasta que haya estado cubierto por este plan durante 12 meses.

Comienzo del beneficio

Lesión o enfermedad A los 15 días

Porcentaje de los ingresos que recibirá

Beneficio semanal máximo

Beneficio semanal mínimo

66.67 %

$1,500

$25

Período máximo de beneficios 24 semanas

Enfermedad preexistente 3/121

1No está cubierta ninguna condición tratada tres meses previos a su fecha vigente, hasta que haya estado cubierto por este plan durante 12 meses.

Las tarifas para seguro voluntario por discapacidad a corto plazo y a largo plazo aparecen en el portal de autoservicio para empleados durante la inscripción.

SEGURO COMPLEMENTARIO

King|George ofrece a sus empleados y familiares elegibles la oportunidad de inscribirse en otras coberturas que complementen los programas tradicionales de asistencia médica. Estos planes se ofrecen a través de Unum y son transferibles. Es decir que si deja su empleo en King|George puede llevarse estas pólizas. Las tarifas de la cobertura complementaria se muestran en el portal de autoservicio para empleados durante la inscripción.

Seguro por accidentes

El seguro por accidentes le brinda protección asequible contra un accidente repentino e imprevisto. El plan de seguro por accidentes ayuda a compensar los gastos directos e indirectos que surgen de un accidente, por ejemplo, copagos, deducible, ambulancia, fisioterapia y otros costos que no se cubren en los planes médicos tradicionales. En este plan se cubren algunos accidentes como luxaciones, hernia de disco, lesiones en los ojos, desgarros, lesiones internas, fracturas, ambulancia, muerte accidental y desmembramiento e internación en hospital.

SEGURO POR ACCIDENTES

y

y

Internación en hospital

$200 por día $300 por día

Estadía en unidad de cuidados intensivos $200 por día

Pérdida o lesiones especificadas y Quemaduras y Dislocación

y Estado de coma y Parálisis

Visita de seguimiento con un doctor

Detección de Be Well

Hasta $15,000

Hasta $4,125

Hasta $5,000

Hasta $25,000

Plan de indemnización hospitalaria

El plan de indemnización hospitalaria lo ayuda con los altos costos del cuidado médico al pagarle una cantidad fija mientras se encuentra internado en un hospital. A diferencia de los seguros tradicionales en los que se paga el beneficio al hospital o al doctor, en este plan se le paga a usted directamente según el tratamiento o el cuidado que reciba.

PLAN DE INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA

Admisión en hospital

$1,000 (1 día por mes)

Estadía en el hospital $100 por día, hasta 10 días

Estadía en unidad de cuidados intensivos $100 por día, hasta 10 días

día

Hasta $20,000

Hasta $6,000

Hasta $10,000

Hasta $50,000

SEGURO COMPLEMENTARIO

Seguro por enfermedad grave

Muchas veces, una enfermedad grave expone a una persona a una brecha inesperada en la protección. Si bien los planes médicos pueden ayudar a cubrir muchos de los costos directos asociados a una enfermedad grave, los gastos relacionados, como la pérdida de ingresos, el cuidado de niños, los traslados hacia y desde el centro de tratamiento, así como los deducibles y copagos altos pueden disminuir rápidamente los ahorros. El seguro por enfermedad grave paga un beneficio fijo si le diagnostican una enfermedad grave incluida en la cobertura después de la fecha de entrada en vigor de su cobertura. Se le paga un monto único cuando a usted o a un familiar cubierto le diagnostican una afección incluida en la cobertura, por ejemplo, accidente cerebrovascular, ataque cardíaco, cáncer o enfermedad renal.

Comuníquese con Unum

Visite www.unum.com o llame al 800-275-8686

Las tarifas de la cobertura complementaria aparecen en el portal de autoservicio para empleados durante la inscripción.

SEGURO POR ENFERMEDAD GRAVE

Exoneración de las primas (solo para el empleado)

Beneficios por cáncer

Beneficios por reaparición de enfermedad grave

Enfermedad grave inicial (mismo monto que el beneficio por enfermedad grave inicial)

Cáncer (mismo monto que el beneficio por cáncer); no incluye cáncer de la piel

Enfermedades progresivas

Beneficio opcional complementario extra por enfermedad grave

y Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)

y Demencia, incluyendo Alzheimer

y Esclerosis múltiple (EM)

y Enfermedad de Parkinson

y Pérdida funcional

y Pérdida de vista, audición o habla y Tumor cerebral benigno y Parálisis permanente

Beneficio de detección de Be Well (por año)

$10,000

$10,000

$10,000

$10,000

$10,000

$10,000

$10,000

$10,000

$20,000

$20,000

$20,000

$20,000

$20,000

$20,000

$20,000

$20,000

$50 $50

BENEFICIOS ADICIONALES

Como miembro de Unum, usted tiene los siguientes programas de valor agregado disponibles para usted y sus dependientes elegibles sin costo alguno para usted.

Programa de asistencia para empleados

El Programa de Asistencia al Empleado (EAP, por sus siglas en inglés) de Unum puede ayudarlo a usted y a los miembros de su familia a lidiar con una variedad de problemas personales o relacionados con el trabajo, que incluyen:

z Consejería confidencial – Reciba hasta tres sesiones de consejería en persona de médicos capacitados a nivel de maestría y doctorado para problemas que incluyen estrés, ansiedad, depresión, conflictos de relación, presiones laborales, abuso de sustancias, duelo y pérdida.

z Información y recursos financieros – hable con contadores públicos certificados y planificadores financieros sobre una amplia gama de temas financieros, como salir de deudas, problemas de crédito, preguntas sobre impuestos, planificación para la jubilación, planificación patrimonial y ahorros para la universidad.

z Apoyo y Recursos Legales – Discuta asuntos legales con un abogado por teléfono. Si necesita representación, se le remitirá a un abogado calificado en su área para una consulta gratuita de 30 minutos y un 25% de descuento en los honorarios legales habituales.

z Soluciones para la vida laboral – Especialistas en la vida laboral proporcionan referencias y recursos personalizados para una variedad de temas, incluido el cuidado de niños y ancianos, mudanzas y reubicaciones, compras importantes, planificación universitaria, cuidado de mascotas y reparaciones en el hogar. .

z Preparación de testamento en línea – EstateGuidance proporciona apoyo en línea e instrucciones para ejecutar y presentar su testamento.

Póngase en contacto con el EAP

Llame al 800-854-1446 o visite www.UNUM.com/lifebalance para obtener ayuda en cualquier momento. (Nombre de usuario y contraseña: lifebalance) )

Asistencia mientras está viajando

Assist America proporciona asistencia para usted y sus dependientes si viaja a más de 100 millas de su hogar en un viaje que dura 90 días o menos. Esta cobertura se extiende a sus dependientes incluso cuando viajan sin usted.

Los representantes pueden ayudar con la planificación del viaje o asistencia en caso de emergencia mientras viajan. Pueden encontrar un traductor/intérprete o servicios legales, al igual que con asistencia con equipaje perdido, fondos de emergencia, reemplazo de documentos y más.

Puede obtener este servicio por teléfono o correo electrónico:

z Dentro de los EE. UU. y Canadá – 800-872-1414

z Fuera de América del Norte – +1-609-986-1234 por cobrar

z Correo electrónico – medservices@assistamerica.com

z Aplicación móvil – Descárgala desde tu tienda preferida Nº de referencia: 01-AA-UN-762490

Planificación de vida

Cuando se enfrenta a una enfermedad terminal o a la pérdida de un ser querido, tomar decisiones personales, financieras y legales importantes puede ser abrumador. Con Unum Group Life Insurance, usted y su familia tienen acceso a Recursos Financieros y Legales de Planificación de Vida sin costo adicional. Este servicio está disponible para empleados, cónyuges y beneficiarios, ofreciendo apoyo durante tiempos difíciles.

Una vez que se presenta y aprueba un reclamo de vida, un consultor especialmente capacitado con una maestría en salud mental brindará asistencia compasiva. Estos consultores ofrecen apoyo emocional, así como orientación financiera y legal en asuntos como la liquidación de patrimonios, la Seguridad Social, los impuestos y la planificación de inversiones. Su objetivo es ayudarlo a mantener su calidad de vida y asegurar su futuro, todo mientras se coordina con los asesores legales y financieros existentes de su familia. Lo mejor de todo es que estos servicios son confidenciales y libres de cualquier presión de venta.

Comuníquese con un consultor de Planificación de Vida para comenzar.

Llame al: 800-422-5142 (multilingüe)

Visite members.healthadvocate.com (Ingresa: UnumPlanificación de la Vida)

MIS BENEFICIOS FUNCIONAN

Beneficios nuevos

Como Miembro de King/George, estos programas de aumento de beneficios no relacionados con el seguro están disponibles para usted y su familia a un bajo costo mensual.

Los Beneficios de Estímulo incluyen:

Cuidado integral y telemedicina para mascotas

Simplifique el cuidado de sus mascotas con ahorros y apoyos exclusivos. Obtenga un 25% de descuento en servicios veterinarios internos y compras PetCareRx.com, además de servicio 24/7 para recuperar mascotas perdidas y notificaciones con GPS, a precios rebajados. Disfrute de consultas ilimitadas por telemedicina para mascotas domésticas, que ofrecen consejos sobre comportamiento, entrenamiento, y preocupaciones de salud en cualquier momento. Las consultas comienzan en una hora, todas accesibles a través de la aplicación My Benefits Work.

Ofertas y ahorro en viajes para los nuevos beneficios (NB)

Facilite ahorros increíbles con las ofertas y viajes de NB. Obtenga acceso a descuentos de más de 40 categorías y más de 500 comercios, incluyendo entradas a parques de diversión, eventos deportivos, suministros para mascotas, tecnología para el hogar, restaurantes y más. Disfrute de ventajas exclusivas de viaje con NB Travel, que ofrece hasta un 60% de descuento en hoteles públicos y grandes descuentos en actividades en todo el mundo.

Servicios legales

Aproveche asistencia legal asequible para cuestiones como multas de tráfico, bancarrota, divorcio, manutención de los hijos, y más. Aproveche servicios gratuitos, incluyendo consultas, preparación de documentos legales, y representación en el juzgado de reclamaciones menores. Los abogados de planes ofrecen tarifas con descuento: 125 $/hora o un 40% de descuento en su tarifa estándar, lo que sea mayor; más un 10% de descuento en casos basados en contingencias. Las recomendaciones se adaptan a su ubicación, idioma y necesidades legales. Llame al 800-305-6816 para recibir ayuda.

Bienestar financiero

Los Consejeros Financieros Certificados ofrecen orientación personalizada por teléfono para evaluar desafíos, explorar opciones, y crear planes de acción. El Centro de Recursos Financieros Online ofrece artículos, vídeos, listas de comprobación y herramientas seleccionadas para agilizar su camino hacia una salud financiera. Llame al 800-704-1308 para empezar.

Estímulos adicionales

Incluye todo lo que está en el conjunto de Estímulos de Beneficios, además de:

z Fertilidad

z Subrogación

z Asistencia en adopción

Trabaje con un Administrador de Cuidados Enfermeros para recibir apoyo personalizado durante su proceso de fertilidad, adopción o gestación subrogada. Disfrute de ahorros de hasta un 40% en FIV, IUI, congelación de óvulos y pruebas genéticas gracias a proveedores altamente verificados. Reciba asesoramiento individual para adopción, cuidado temporal, gestación subrogada, y donación de óvulos para afrontar estos procesos con confianza.

La inscripción es cómoda y sencilla.

En línea: www.mybenefitswork.com

Llame al: 800-800-7616 (de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. (hora de zona centro) y sábado de 8 a.m. a 5 p.m.

Descargue la aplicación: My Benefits Work

PLANIFIQUE SU JUBILACIÓN

El proveedor del plan 401(k) para los empleados de King|George es The Standard. Para acceder a su cuenta, visite www.standard.com/ retirement o llame al 800-858-5420

Como empleado amparado por la King|George, si recibe fondos para la salud y el bienestar que no usará para adquirir un seguro de salud, sus fondos serán invertidos en The Standard. Si no abre una cuenta en The Standard, sus fondos serán invertidos como se describe a continuación:

FONDOS DE INVERSIÓN

Fondo Fidelity Global ex

Si la opción de inversión predeterminada del participante del plan es “Target Age” (edad meta), entonces los participantes menores de 35 años que no indiquen la dirección de su inversión, las contribuciones al plan y los saldos de la cuenta serán asignados al rango de edad 35 - 39 y sus inversiones se reequilibrarán automáticamente conforme a los valores en dicho rango hasta la próxima fecha de reasignación automática después de que cumplan los 40 años. Esta información no es válida si no va acompañada de las notificaciones oficiales correspondientes.

Cómo inscribirse en línea

z Entre a su portal de Paycom

z Haga clic en Inscripción para la Jubilación (Retirement Enrollment)

z Seleccionar Inscribirse (Enroll) en los planes disponibles (Available Plans)

z Complete los pasos guiados y haga clic en Finalizar (Finalize) para terminar su inscripción

Cómo inscribirse por teléfono

Llame a Securian Financial al 800-858-5420 si necesita inscribirse o si tiene alguna pregunta. Su Departamento de Servicio al Cliente atiende los días de semana de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. (hora de zona centro).

Designación de beneficiarios

PersonalSAGE Coaching

PersonalSAGE puede ayudarle a comprender mejor su situación financiera y a elaborar un plan para el futuro.

z Programe coaching individual

z Inscríbase para los talleres mensuales

z Obtenga recursos educativos

Comience hoy, visite www.mypersonalsage.com e ingrese el código KingGeorge00174

El beneficiario es la persona o la entidad que usted designa para que reciba los beneficios de su plan de jubilación en caso de muerte. Puede nombrar a más de un beneficiario y modificarlos en cualquier momento. Si nombra a más de un beneficiario, debe identificar la parte que le corresponde a cada uno.

AVISOS IMPORTANTES

Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998

En octubre de 1998, el Congreso promulgó la Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998. Este aviso explica algunas importantes previsiones de esta Ley. Por favor revise la información detenidamente.

Como se especifica en Ley de Derechos Sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer, una participante del plan o beneficiaria que elija reconstrucción de mama debido a una mastectomía, también tiene derecho a los siguientes beneficios:

z Todas las etapas de reconstrucción de mama al cual se realizó la mastectomía;

z Cirugía y reconstrucción de la otra mama para apariencia simétrica; y z Prótesis y tratamiento de complicaciones físicas derivadas de la mastectomía, incluyendo linfedema.

Los planes de salud deberán determinar la forma de cobertura consultanto tanto al cirujano como al paciente. La cobertura de reconstrucción de seno y servicios relacionados pudieran estar sujetos a deducibles y a cantidades de coaseguranza consistentes con los que son aplicables a otros beneficios bajo el plan.

Derechos Especiales de Inscripción

Este aviso se ha provisto para asegurar que entiendas tu derecho para aplicar para cobertura de seguro de salud grupal. Debes leer este aviso aún si no deseas aplicar para cobertura por el momento.

Pérdida de Otra Cobertura

Si declinas esta cobertura para tí o para las personas a tu cargo porque existe otro seguro de salud o un plan de cobertura de salud grupal, pudieras inscribirte después en este plan tú y las personas a tu cargo, si tú o las personas a tu cargo pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir para tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo) Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después de que tu otra cobertura o la de las personas a tu cargo sea terminada (o después de que el empleador que patrocina esa cobertura deje de contribuir para la misma).

Si tú o las personas a tu cargo pierden elegibilidad para un plan de Medicaid o CHIP, o si tú o las personas a tu cargo adquieren elegibilidad para un subsidio de Medicaid o CHIP, pudieras inscribirte tú y las personas a tu cargo en este plan. Debes notificar dentro de los primeros 60 días después de que tú o las personas a tu cargo, ya sea que sean canceladas, o se determine que son elegibles para dicha ayuda.

Matrimonio, Nacimiento o Adopción

Si tienes una nueva persona a tu cargo debido a matrimonio, nacimiento, adopción o solicitud de adopción, puedes inscribirte tú y las personas a tu cargo. Sin embargo, debes inscribirte dentro de los primeros 31 días después del matrimonio, nacimiento, o solicitud de adopción.

Para Más Información o Ayuda

Para solicitar inscripción especial u obtener más información, contactar: King|George Recursos Humanos 228 S Adams St Fort Worth, TX 76104 817-820-0881 benefits@kinggeorge.us

Cobertura de Medicinas de Receta y Medicare

Por favor lea este aviso detenidamente y guárdelo donde lo pueda encontrar fácilmente. Este aviso contiene información acerca de la cobertura actual con King|George para medicinas con receta y acerca de sus opciones de cobertura para medicinas con receta bajo Medicare. Esta información puede ayudarle a decidir si quiere inscribirse en un plan para medicinas de Medicare. Al final de este aviso hay información de dónde puede conseguir ayuda para decidir sobre su cobertura de medicinas.

Si ni usted ni ninguno de sus dependientes cubiertos son elegibles o tienen Medicare, este aviso no le corresponde a usted o sus dependientes, según sea el caso. Sin embargo, debe conservar una copia de este aviso para el caso de que en el futuro usted o un dependiente califiquen para Medicare. Por favor tome en cuenta que avisos posteriores pueden suplantar este aviso.

1. La cobertura de medicinas con receta en Medicare empezó a estar disponible en el 2006 para los derechohabientes. Usted puede conseguir esta cobertura por medio de Medicare Prescription Drug Plan o Medicare Advantage Plan que ofrece cobertura para medicinas con receta. Todos los planes de Medicare para medicinas con receta proveen al menos un

nivel estándar de cobertura fijado por Medicare. Algunos planes pueden ofrecer cobertura adicional cobrando una prima más alta.

2. King|George ha determinado que la cobertura para medicinas con receta ofrecida por su plan médico pagará, en promedio para todos los participantes, tanto como la cobertura estándar para medicinas de Medicare y es considerada como Cobertura Acreditable. Debido a que su cobertura existente es, en promedio, por lo menos tan buena como la cobertura estándar de Medicare para medicinas con receta, puede conservar esta cobertura sin tener que pagar una prima más alta (una multa) si más tarde decide inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, tomando en cuenta que debe inscribirse dentro de los períodos especificados.

Puede inscribirse a un plan de medicinas de Medicare cuando sea elegible para Medicare. Si decide esperar para inscribirse en un plan de medicinas de Medicare, lo puede hacer después, durante el período anual de inscripción de Medicare Part D, que es cada año de octubre 15 a diciembre 7. Pero por regla general, si al ser elegible para inscribirse no lo hace, más tarde pudiera tener que pagar una prima mayor (o multa).

Debe comparar su cobertura actual, incluyendo las medicinas cubiertas y el costo, con la cobertura y el costo de los planes de medicinas de Medicare en su área. Vea la descripción del resumen del Plan para un resumen de la cobertura de medicinas con receta. Si no tiene una copia, puede obtenerla contactando a King|George al teléfono o dirección que aparecen al final de esta sección.

Si decide inscribirse en un plan para medicinas con receta de Medicare y cancela su cobertura actual con King|George, tenga presente que es posible que ni usted ni sus dependientes puedan volver a obtener la cobertura. Para recuperar la cobertura, tendría que volver a inscribirse en el Plan, según la eligibilidad del Plan y reglas de inscripción. Debe revisar el resumen de la descripción del Plan para determinar si, y cuándo, se le permite agregar la cobertura.

Si cancela o pierde su cobertura actual y no tiene cobertura para medicinas con receta durante 63 días o más antes de inscribirse en la cobertura para medicinas con receta de Medicare, su prima actual aumentará al menos 1% mensual por cada mes que esté sin cobertura, hasta que obtenga la cobertura de medicinas con receta de Medicare. Por ejemplo, si transcurren diecinueve meses sin cobertura, su prima será incrementada un mínimo de 19% comparada a lo que hubiera pagado sin la interrupción en cobertura.

Para más información acerca de este aviso o su cobertura actual para medicinas con receta: Contacte a Departamento de Recursos Humanos al phone

NOTA: En el futuro, usted recibirá este aviso anualmente y en otras ocasiones tales como antes del siguiente período en que se puede inscribir en el plan de medicinas con receta de Medicare o si existe algún cambio en la cobertura. También puede solicitar una copia.

Para más información acerca de las opciones bajo la cobertura de medicinas con receta de Medicare:

Para información más detallada acerca de los planes de Medicare que ofrecen medicinas con receta, la puede encontrar en el manual “Medicare & You”. Cada año recibirá por correo el manual de Medicare. También es posible que sea contactado directamente por Medicare acerca de los planes para medicinas con receta. Para más información acerca de los planes para medicinas con receta de Medicare:

z Visite www.medicare.gov

z Llame a Health Insurance Assistance Program de su estado para recibir ayuda personalizada (vea su copia del manual “Medicare & You” para obtener el número telefónico).

z Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048

Si usted tiene ingresos y recursos limitados, Medicare tiene ayuda extra disponible para pagar la cobertura de medicinas con receta. La información acerca de la ayuda adicional está disponible en Social Security Administration (SSA) en línea en www.socialsecurity.gov, o los puede llamar al 1-800-772-1213

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778

Recuerde: Conserve este aviso de Cobertura Acreditable. Si usted se inscribe en uno de los planes nuevos aprobados por Medicare que ofrecen cobertura para medicinas con receta, puede pedírsele que provea una copia de este aviso cuando se inscriba para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditada o si no, es posible que deba pagar una prima más alta (una multa).

1 de enero de 2026

King|George Recursos Humanos 228 S Adams St Fort Worth, TX 76104 817-820-0881

benefits@kinggeorge.us

Aviso de Prácticas de Privacidad

En este aviso se describe cómo se puede utilizar y divulgar la información médica sobre usted y cómo usted puede tener acceso a esta. Lea detenidamente el contenido.

Fecha de entrada en vigor de este aviso 23 de septiembre de 2013

El plan de King|George (el “Plan”) está obligado por ley a tomar las medidas necesarias para garantizar la privacidad de la información personal sobre su salud. Además, está obligado a informarle sobre lo siguiente:

z los usos y las divulgaciones que realiza el Plan de su PHI (Protected Health Information, información de salud protegida);

z sus derechos de privacidad respecto de su PHI;

z las obligaciones del Plan respecto de su PHI;

z su derecho a elevar una queja al Plan y a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y z la persona o funcionario con quien contactarse para obtener más informaciónsobre las prácticas de privacidad del Plan.

El término “información de salud protegida” (PHI) incluye toda la información personal sobre la salud que el Plan transmita o almacene, independientemente de la forma (oral, escrita, electrónica).

Sección 1. Aviso de usos y divulgaciones de la información de salud protegida

Usos y divulgaciones obligatorios de la información de salud protegida

Cuando usted lo solicite, el Plan tiene la obligación de permitirle el acceso a su PHI para que usted la revise y obtenga una copia.

La Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos puede exigir el uso y la divulgación de su PHI para investigar o determinar el cumplimiento del Plan en lo que respecta a las regulaciones de privacidad.

Usos y divulgaciones para realizar tratamientos, pagos y actividades de atención de la salud

El Plan y sus asociados comerciales utilizarán su PHI sin su autorización para realizar operaciones relacionadas con tratamientos, pagos y atención de la salud. Además, el Plan y sus asociados comerciales (además de todos los aseguradores de salud que proporcionen beneficios a los participantes del Plan) pueden compartir la siguiente información con la Junta Directiva del Plan: (1) su PHI por motivos relacionados con la administración del Plan (pagos y actividades de atención de la salud); (2) resumen de su información de salud por motivos relacionados con la suscripción al seguro médico o al reaseguro por exceso de pérdidas, o posibles modificaciones en el Plan; y (3) información de inscripción (en caso de que un individuo sea elegible para los beneficios del Plan). Los administradores modificaron el Plan para proteger su PHI tal como lo exige la ley federal.

Tratamiento es la provisión, coordinación o administración de la atención de la salud y los servicios relacionados. Esto incluye, entre otros, las consultas y las remisiones entre uno o más de sus proveedores.

Por ejemplo, el Plan puede informarle a su médico tratante el nombre de su radiólogo tratante para que el médico le solicite al radiólogo sus radiografías.

Pago incluye, entre otras, las acciones para determinar la cobertura y el pago (incluye facturación, procesamiento de reclamaciones, subrogación, revisiones sobre la necesidad médica y la pertinencia de la atención, revisión de la utilización y autorizaciones previas).

Por ejemplo, el Plan le puede informar a su médico tratante si usted es elegible para la cobertura o qué porcentaje de la factura será abonado por el Plan.

Las actividades de la atención de la salud incluyen, entre otras, la evaluación y mejora de la calidad, la revisión de la competencia o las calificaciones de los profesionales de la atención de la salud, suscripción, costo de primas y otras actividades de seguro relacionadas con la confección o la renovación de contratos con las compañías aseguradoras. También incluye la administración de los casos, la organización y la realización de revisiones médicas, los servicios legales y las funciones de auditoría que incluyan programas de fraude, abuso y cumplimiento, planificación y desarrollo de negocios, administración de negocios y actividades administrativas generales. Sin embargo, no se puede utilizar ni divulgar la información genética por motivos de suscripción. Por ejemplo, el Plan puede usar información para proyectar los costos futuros de los beneficios o evaluar la pertinencia de sus funciones de procesamiento de reclamaciones.

Usos y divulgaciones para los cuales se le dará la oportunidad de aceptarlos u oponerse a ellos con anterioridad a su uso o liberación

A menos que usted se oponga, el Plan puede compartir las partes relevantes de su PHI con un miembro de su familia, amigo u otra persona que usted indique y que esté involucrada en su cuidado de la salud o que lo ayude en el pago de su atención. Además, si usted no puede aceptar estas divulgaciones u oponerse a

ellas porque, por ejemplo, se encuentra en una situación de emergencia, el Plan divulgará su PHI (tal como lo determine el Plan) según sea más conveniente para usted. Después de esa emergencia, el Plan le dará la oportunidad de oponerse a futuras divulgaciones a familiares y amigos.

Usos y divulgaciones que no requieren su consentimiento ni autorización y para los que no se le brindará la oportunidad de oponerse

El Plan puede usar y divulgar su PHI sin su autorización en las siguientes situaciones:

1. Cuando sea necesario para actividades relacionadas con tratamientos, pagos y atención de la salud.

2. Cuando se deba compartir su información de inscripción con los administradores.

3. Cuando se deba compartir su información de salud resumi da con los administradores por los motivos establecidos an teriormente.

4. Cuando lo exija la ley.

5. Cuando esté permitido por motivos relacionados con actividades de salud pública, incluso cuando sea necesario informar los defectos de un producto y para permitir que se lo retire del mercado. Su PHI también se puede divulgar si usted se expuso a una enfermedad contagiosa o está en riesgo de contagiar una enfermedad, si así lo exige la ley.

6. Cuando la ley lo exija para informar a las autoridades públicas sobre abuso, abandono o violencia doméstica, si existe un motivo razonable para creer que usted está siendo víctima de alguna de estas situaciones. Eneste caso, el Plan le informará de inmediato que esta divulgación se realizó o se realizará, excepto que dicho aviso pudiera significar un riesgo grave para usted. En el caso de denunciar abuso o abandono de un menor, no esnecesario informarle a este menor que se realizó o se realizará esta divulgación. Por lo general, esta divulgación se realizará a los padres u otros representantes del menor, aunque existen circumstancias establecidas por la ley federal o estata en las que los padres u otros representantes no podrán acceder a la PHI del menor.

7. Cuando se deban realizar actividades de supervisión exigidas por la ley. En este caso, el Plan podrá compartir su PHI con una junta examinadora de salud pública. Esto incluye el uso o la divulgación de la información en investigaciones civiles, administrativas o penales, inspecciones, accionesdisciplinarias o relacionadas con una licencia (por ejemplo, para investigar una queja sobre los proveedores) y demás actividades necesarias para una correcta supervisión de los programas de beneficios gubernamentales (por ejemplo, para investigar fraude a Medicare o Medicaid).

8. Cuando por procedimientos judiciales o administrativos se le exija al Plan divulgar su PHI. Por ejemplo, se compartirá su PHI como respuesta a una citación o petición para divulgar pruebas.

9. Cuando así lo exija la ley por motivos policiales, incluido el motivo de identificar o localizar a una persona sospechosa, fugitiva, desaparecida o a un testigo material. Además, cuando se solicite divulgar información sobre un individuo que es o está sospechado de ser víctima de un delito, pero solamente si ese individuo acepta la divulgación o si el Plan no puede obtener el consentimiento del individuo por circunstancias de emergencia.

10. Cuando lo requiera un examinador médico o forense con el motivo de identificar a una persona fallecida, determinar la causa de su muerte y otras tareas que la ley aurice. Además, se permite la divulgación a los directores de empresas funerias, según lo indica la ley y según sea necesario para realizar sus tareas con respecto a la persona fallecida.

11. Cuando así lo establezca la ley y los estándares de conducta ética, en caso de que el Plan, en su buena fe, crea que el uso o la divulgación de la informaciónson necesarios para prevenir o aminorar un riesgo grave e inminente a la salud o seguridad de una persona o de la sociedad, y la información se comparta conuna persona capaz de prevenir o aminorar el riesgo, incluido el objeto del riesgo.

12. Cuando esté autorizado y además sea necesario para cumplir con la indemnización de trabajadores u otros programas similares que establece la ley.

Excepto que en este aviso se indique lo contrario, el uso y la divulgación de su información solo se realizarán con su autorización escrita, sujeta a su derecho a revocar dicha autorización.

Usos y divulgaciones que requieren su autorización escrita

Otros usos o divulgaciones de su PHI que no se hayan descrito anteriormente solamente se realizarán con su autorización escrita. Por ejemplo, en general y siempre sujeto a condiciones específicas, el Plan no usará ni divulgará sus notas psiquiátricas; tampoco usará ni divulgará su PHI para fines de mercadotecnia; ni venderá su PHI, a menos que usted nos autorice por escrito a hacerlo. Usted puede revocar las autorizaciones escritas en cualquier momento, siempre que la revocación también se realice por escrito. Una vez que el Plan reciba su pedido de revocación por escrito, este estará en vigencia únicamente para futuros usos y divulgaciones. No será vigente para información utilizada o divulgada como consecuencia de la autorización escrita y anterior a la recepción de su pedido de revocación por escrito.

Información de salud resumida

El Plan puede divulgar “información de salud resumida” a los administradores para obtener ofertas de primas de seguros o para modificar, cambiar o finalizar el Plan. La “información de salud resumida” resume el historial de reclamaciones, gastos y tipos de reclamaciones experimentados por los participantes y excluye la información que revela la identidad en cumplimiento con la HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act, Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos).

Notificación de infracción

El Plan está obligado por ley a mantener la privacidad de la PHI de los participantes y a proporcionar a los individuos un aviso sobre las obligaciones legales y las prácticas de privacidad. En el caso de una infracción con PHI no asegurada, el Plan notificará a los individuos afectados sobre esta infracción.

Sección 4. Su derecho a presentar una queja ante el Plan o la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos

Si usted considera que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante el Plan, la cual debe dirigirse al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad. Puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos; Hubert H. Humphrey Building, 200 Independence Avenue SW, Washington, D.C. 20201.

El Plan no tomará represalias contra usted por presentar una queja. Sección 5. Con quién contactarse en el Plan para obtener más información Si tiene preguntas sobre este aviso o los temas tratados en él, puede comunicarse con el oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad. Tales preguntas deben dirigirse al oficial del Plan encargado de las cuestiones de privacidad a la siguiente dirección:

King|George Recursos Humanos

228 S Adams St Fort Worth, TX 76104 817-820-0881 benefits@kinggeorge.us Conclusión

El uso y la divulgación de la PHI por parte del Plan quedan regulados por una ley federal conocida como HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act, Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos). Puede encontrar estas reglas en los incisos 160 y 164 del título 45 del Código de Regulaciones Federales. El Plan pretende cumplir con estas regulaciones. Este aviso pretende resumir estas regulaciones. En caso de discrepancia entre la información incluida en este aviso y las regulaciones, las regulaciones prevalecerán por sobre el aviso.

Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP)

Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.cuidadodesalud.gov

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible.

Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite https:// espanol.insurekidsnow.gov/ para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador. Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas. Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444- EBSA (3272) Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31 de julio de 2025. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad.

ALABAMA – MEDICAID

Sitio web: http://myalhipp.com

Teléfono: 1-855-692-5447

ALASKA – MEDICAID

El programa de pago de Alaska primas del seguro médico

Sitio web: http://myakhipp.com/

Teléfono: 1-866-251-4861

Por correo electrónico: CustomerService@MyAKHIPP.com

Elegibilidad de Medicaid: https://health.alaska.gov/dpa/Pages/default.aspx

ARKANSAS – MEDICAID

Sitio web: http://myarhipp.com/ Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)

CALIFORNIA – MEDICAID

Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program

Sitio web: http://dhcs.ca.gov/hipp Teléfono: 916-445-8322

Fax: 916-440-5676

Por correo electrónico: hipp@dhcs.ca.gov

CAROLINA DEL NORTE – MEDICAID

Sitio web: https://medicaid.ncdhhs.gov

Teléfono: 919-855-4100

CAROLINA DEL SUR – MEDICAID

Sitio web: https://www.scdhhs.gov

Teléfono: 1-888-549-0820

COLORADO – HEALTH FIRST COLORADO (PROGRAMA MEDICAID DE COLORADO) Y CHILD HEALTH PLAN PLUS (CHP+)

Sitio web de Health First Colorado: https://www.healthfirstcolorado.com/es Centro de atención al cliente de Health First Colorado: 1-800-221-3943/ retransmisor del estado: 711

CHP+: https://hcpf.colorado.gov/child-health-plan-plus Atención al cliente de CHP+: 1-800-359-1991/retransmisor del estado: 711 Programa de compra de seguro de salud (HIBI, por sus siglas en inglés): https://www.mycohibi.com/ Atención al cliente de HIBI: 1-855-692-6442

DAKOTA DEL NORTE – MEDICAID

Sitio web: http://www.hhs.nd.gov/healthcare

Teléfono: 1-844-854-4825

DAKOTA DEL SUR – MEDICAID

Sitio web: https://dss.sd.gov

Teléfono: 1-888-828-0059

FLORIDA – MEDICAID

Sitio web: https://www.flmedicaidtplrecovery.com/flmedicaidtplrecovery. com/hipp/index.html

Teléfono: 1-877-357-3268

GEORGIA – MEDICAID

Sitio web de GA HIPP: https://medicaid.georgia.gov/health-insurancepremium-payment-program-hipp

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 1

Sitio web de GA CHIPRA: https://medicaid.georgia.gov/programs/thirdparty-liability/childrens-health-insurance-program-reauthorization-act2009-chipra

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 2

INDIANA – MEDICAID

Programa de pago de primas de seguro de salud

Todos los demás son Medicaid

Sitio web: https://www.in.gov/medicaid/ https://www.in.gov/fssa/dfr

Administración de familias y servicios sociales

Teléfono: 1-800-403-0864

Teléfono de servicios para miembros: 1-800-457-4584

AVISOS IMPORTANTES

IOWA – MEDICAID Y CHIP (HAWKI)

Sitio web de Medicaid: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowamedicaid

Teléfono de Medicaid: 1-800-338-8366

Sitio web de Hawki: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowamedicaid/iowa-health-link/hawki

Teléfono de Hawki: 1-800-257-8563

Sitio web de HIPP: https://hhs.iowa.gov/programs/welcome-iowa-medicaid/ fee-service/hipp

Teléfono de HIPAA: 1-888-346-9562

KANSAS – MEDICAID

Sitio web: https://www.kancare.ks.gov/

Teléfono: 1-800-792-4884

Teléfono de HIPP: 1-800-967-4660

KENTUCKY – MEDICAID

Sitio web del Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment Program (KI-HIPP): https://chfs.ky.gov/agencies/dms/member/Pages/kihipp. aspx

Teléfono: 1-855-459-6328

Por correo electrónico: KIHIPP.PROGRAM@ky.gov

Sitio web de KCHIP: https://kidshealth.ky.gov/es/Pages/default.aspx

Teléfono: 1-877-524-4718

Sitio web de Medicaid de Kentucky: https://chfs.ky.gov/agencies/dms

LOUISIANA – MEDICAID

Sitio web: www.medicaid.la.gov o www.ldh.la.gov/lahipp

Teléfono: 1-888-342-6207 (línea directa de Medicaid) o 1-855-618-5488 (LaHIPP)

MAINE – MEDICAID

Sitio web por inscripción: https://www.mymaineconnection.gov/benefits/ s/?language=en_US

Teléfono: 1-800-442-6003

TTY: Maine relay 711

Página web por primos de seguro de salud privado: https://www.maine.gov/ dhhs/ofi/applications-forms

Teléfono: 1-800-977-6740

TTY: Maine relay 711

MASSACHUSSETTS – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: https://www.mass.gov/masshealth/pa

Teléfono: 1-800-862-4840

TTY: 711

Por correo electrónico: masspremassistance@accenture.com

MINNESOTA – MEDICAID

Sitio web: https://mn.gov/dhs/health-care-coverage/ Teléfono: 1-800-657-3672

MISSOURI – MEDICAID

Sitio web: https://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm

Teléfono: 573-751-2005

MONTANA – MEDICAID

Sitio web: https://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPP

Teléfono: 1-800-694-3084

Por correo electrónico: HHSHIPPProgram@mt.gov

NEBRASKA – MEDICAID

Sitio web: http://www.ACCESSNebraska.ne.gov

Teléfono: 1-855-632-7633

Lincoln: 402-473-7000

Omaha: 402-595-1178

NEVADA – MEDICAID

Sitio web de Medicaid: http://dhcfp.nv.gov

Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900

NUEVO HAMPSHIRE – MEDICAID

Sitio web: https://www.dhhs.nh.gov/programs-services/medicaid/healthinsurance-premium-program

Teléfono: 603-271-5218

Teléfono gratuito para el programa de HIPP: 1-800-852-3345, ext. 15218

Por correo electrónico: DHHS.ThirdPartyLiabi@dhhs.nh.gov

NUEVO JERSEY – MEDICAID Y CHIP

Sitio web de Medicaid: http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/ clients/medicaid/

Teléfono: 1-800-356-1561

Teléfono de asistencia de prima de CHIP: 609-631-2392

Sitio web de CHIP: http://www.njfamilycare.org/index.html

Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710 (TTY:711)

NUEVO YORK – MEDICAID

Sitio web: https://es.health.ny.gov/health_care/medicaid/ Teléfono: 1-800-541-2831

OKLAHOMA – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: http://www.insureoklahoma.org

Teléfono: 1-888-365-3742

OREGON – MEDICAID

Sitio web: https://cuidadodesalud.oregon.gov/Pages/index.aspx

Teléfono: 1-800-699-9075

PENSILVANIA – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: https://www.pa.gov/en/services/dhs/apply-for-medicaid-healthinsurance-premium-payment-program-hipp.html

Teléfono: 1-800-692-7462

Sitio web de CHIP: https://www.pa.gov/en/agencies/dhs/resources/chip.html

Teléfono de CHIP: 1-800-986-KIDS (5437)

RHODE ISLAND – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov

Teléfono: 1-855-697-4347 o 401-462-0311 (Direct RIte Share Line)

TEXAS – MEDICAID

Sitio web: https://www.hhs.texas.gov/es/servicios/asistencia-financiera/ programa-de-pago-de-las-primas-del-seguro-medico

Teléfono: 1-800-440-0493

UTAH – MEDICAID Y CHIP

Utah’s Premium Partnership for Health Insurance (UPP)

Sitio web: https://medicaid.utah.gov/upp/ Por correo electrónico: upp@utah.gov

Teléfono: 1-888-222-2542

Sitio web de expansión para adultos: https://medicaid.utah.gov/expansion/ Sitio web de Programa de compra de Medicaid de Utah: https://medicaid. utah.gov/buyout-program/

Sitio web de CHIP: https://chip.utah.gov/espanol/ VERMONT– MEDICAID

Sitio web: https://dvha.vermont.gov/members/medicaid/hipp-program

Teléfono: 1-800-250-8427

VIRGINIA – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/ famis-select https://cubrevirginia.dmas.virginia.gov/learn/premium-assistance/healthinsurance-premium-payment-hipp-programs

Teléfono de Medicaid y CHIP: 1-800-432-5924

WASHINGTON – MEDICAID

Sitio web: http://www.hca.wa.gov

Teléfono: 1-800-562-3022

AVISOS IMPORTANTES

WEST VIRGINIA – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: https://dhhr.wv.gov/bms/ http://mywvhipp.com/ Teléfono de Medicaid: 304-558-1700

Teléfono gratuito de CHIP: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)

WISCONSIN – MEDICAID Y CHIP

Sitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/badgercareplus/p-10095.htm

Teléfono: 1-800-362-3002

WYOMING – MEDICAID

Sitio web: https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/programs-andeligibility/

Teléfono: 1-800-251-1269

Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de julio de 2025, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes: Departamento del Trabajo de EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleado www.dol.gov/agencies/ebsa/es/about-ebsa/our-activities/informacion-enespanol

1-866-444-EBSA (3272)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Centros para Servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov

1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565

Cobertura de Continuación de cobra Aviso General

Bajo la Ley Federal Consolidada Omnibus Presupuesto de Reconciliación de 1985 (COBRA), si usted está cubierto bajo el King|George plan de salud del grupo usted y sus dependientes elegibles pueden tener derecho a continuar su cobertura de beneficios para la salud del grupo bajo el King|George plan después de que usted haya dejado el empleo con la compañía. Si desea elegir la cobertura de la COBRA, comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para las fechas límites aplicables para elegir la cobertura y pagar el premio inicial.

Información de Contacto del Plan

King|George Recursos Humanos 228 S Adams St Fort Worth, TX 76104 817-820-0881

benefits@kinggeorge.us

Sus Derechos y Protección en contra de Facturas Médicas

Inesperadas

Cuando usted obtiene atención médica de un proveedor, hospital, o centro quirúrgico ambulatorio, que no pertenecen a la red, usted está protegido en contra de una factura inesperada o de un saldo restante en la factura médica.

¿Cómo se define “factura de saldo”? (“algunas veces llamada factura sorpresa”)

Cuando usted consulta a un doctor u otro proveedor de la salud, usted podría deber cierta porción de la cantidad de su desembolso anual máximo, como lo pudiera ser su copago o coseguro y/o el deducible. Usted podría incurrir en otros costos o tendría que pagar la factura completa si consulta algún proveedor o visita un centro de salud que no es parte de la red de su plan médico.

Se considera “Fuera de la Red” tanto a los proveedores como a las instalaciones médicas que no han firmado un contrato con su plan de salud. A los proveedores que no forman parte de la red se les podría permitir enviarle factura por la diferencia en costo entre lo que su plan de salud acordó pagar y la cantidad completa cobrada por dicho servicio fuera de la red. A esto se le conoce como “saldo de factura”. Generalmente esta cantidad es mayor de lo que usted pagaría por el mismo servicio dentro de la red y podría no aplicar a favor de su desembolso anual máximo.

“La factura Sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto sucede cuando usted no puede controlar quien lo atiende medicamente, como lo podría ser en caso de una emergencia o cuando agenda una cita en un centro de salud perteneciente la red de servicios médicos, pero termina siendo atendido por un proveedor que no pertenece a dicha red.

Usted está protegido en contra de saldo de factura en los siguientes casos:

z Servicios de Emergencia – Si usted tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro de salud no perteneciente a la red, lo máximo que dicho proveedor o centro de salud le pueden cobrar serían los mismos costos asociados con su plan de salud perteneciente a la red (tales como el copago o coseguro). A usted no le pueden cobrar el balance de la factura por estos servicios de emergencia. Esto también incluye la atención médica que usted pudiera recibir después de que ya se encuentre en una condición estable, a menos de que usted a través de un consentimiento por escrito haya renunciado a su derecho de protección en contra de saldo de factura por concepto de servicios recibidos posteriormente a su estabilización.

z Ciertos servicios recibidos en un hospital o centro quirúrgico perteneciente a la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red, en estos casos lo máximo que estos proveedores podrían facturarle es la cantidad de costos compartidos acordada con su plan de salud dentro de la red. Esto aplica a medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, internistas, o intensivistas. Dichos proveedores, no le pueden cobrar el saldo de factura y tampoco le pueden pedir que renuncie a su derecho de protección en contra del saldo de factura.

Si usted recibe otros servicios en centros de salud pertenecientes a la red, los proveedores no pertenecientes a la red no pueden cobrarle el saldo de la factura, tampoco se le puede pedir que reciba servicios médicos fuera de la red. Usted puede escoger un proveedor y un centro de salud perteneciente a la red de su plan médico.

Cuando la factura de saldo no es permitida, usted cuenta con la siguiente protección:

z Usted es solo responsable de pagar su costo compartido (copagos, coseguro y deducibles que usted pagaría si el proveedor o centro médico perteneciera a la red). Su plan de salud les pagara directamente a los proveedores de salud y centros médicos no pertenecientes a la red.

z Su plan de salud generalmente deberá:

• Cubrir servicios de emergencia sin requerir aprobación de servicios con anticipación (autorización previa).

• Cubrir servicios de emergencia proporcionados por proveedores no pertenecientes a la red.

• Determinar lo que usted debe al proveedor o centro médico (costo compartido) en base a lo que usted le pagaría a un proveedor en un centro médico perteneciente a la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.

• Contar cualquier cantidad que usted paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red a favor de su deducible y desembolso anual máximo.

Contacte a su compañía de seguro si cree que se le ha facturado erróneamente. Visite a www.cms.gov/nosurprises para obtener mayor información acerca de sus derechos contemplados bajo la ley federal.

En este folleto, se destacan las características principales del Programa de Beneficios del Empleado de King|George. No se incluyen todos los detalles ni todas las reglas, limitaciones y exclusiones del plan. Los términos de los planes de beneficios se rigen por documentos legales, entre ellos, los contratos de seguro. En caso de discrepancia entre este folleto y los documentos legales del plan, estos últimos tienen prioridad. King|George se reserva el derecho de cambiar o suspender sus planes de beneficios para empleados en cualquier momento.