2023-24 International Leadership of Texas Spanish Benefit Guide

Tabla de contenido

PG. 4

A...

PG. 6

PG. 12

PÁGINAS DE RESUMEN SUS BENEFICIOS

Información de contacto de beneficios

LIDERAZGO INTERNACIONAL DE TEXAS BENEFICIOS MÉDICO - TRS ACTIVECARE

Servicios de Beneficios Financieros (800) 583-6908

www.mybenefitshub.com/iltexas

MÉDICO - TRS HMO

Scott & White HMO

(844) 633-5325

www.trs.swhp.org

BCBSTX (866) 355-5999

www.bcbstx.com/trsactivecare

ADMINISTRADOR DE FARMACIA SOLO PARA PLANES ACTIVECARE

Express Scripts (844) 238-8084

https://www.express-scripts.com/ trsactivecare

CUENTA DE AHORROS SALUD (HSA) TELESALUD

EECU (800) 333-9934

www.eecu.org

MDLIVE (888) 365-1663

www.mdlive.com/fbsbh

INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA DENTAL VISIÓN

Group 6810259 (866) 547-4205

thehartford.com/benefits/myclaim

MetLife Grupo 233520 (800) 438-6388

www.metlife.com/dental

Avesis Grupo #10771-1208 (800) 522-0258

www.avesis.com

DISCAPACIDAD ACCIDENTE CÁNCER

The Hartford Grupo #681059

(866) 547-9124

www.thehartford.com

ENFERMEDAD CRÍTICA

The Hartford Grupo #681059

(866) 547-4205

thehartford.com/benefits/myclaim

CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES (FSA)

National Benefit Services Grupo 681059

855-399-3035

mynbsbenefits.com

Pan American Life Grupo #98213

(844) 624-8110

www.mypalic.com

American Public Life Grupo #19453 (800) 256-8606 Opción 4 secured.ampublic.com

VIDA Y AD&D ROBO DE IDENTIDAD

The Hartford Grupo #: GL 681059

(866) 547-4205

www.thehartford.com

PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO (EAP)

Ability Assist

(800) 964-3577

guidanceresources.com

ID HLF902 Nombre de la empresa ABILI

ID Watchdog (800) 970-5182

www.idwatchdog.com

Todos sus beneficiosUna aplicación

Los beneficios de los empleados son más fáciles gracias a la aplicación FBS Benefits.

Texto “FBS ILT”

al (800) 583-6908 y acceda a todo lo que necesita para completar su inscripción en las Beneficios:

• Recursos para las Beneficios

• Inscripción en línea

• Herramientas interactivas

• Y más.

Grupo de aplicación #: FBSILT

583-6908

1

sesión

www.mybenefitshub.com/iltexas

2

HAGA CLIC EN LOGIN

3 INGRESE EL NOMBRE DE USUARIO & CONTRASEÑA

Tu nombre de usuario es:

Tu email en THEbenefitsHUB. (Por lo general, su correo electrónico de trabajo)

Tu contraseña es:

Cuatro (4) dígitos de su año de nacimiento seguidos de los últimos cuatro (4) dígitos de su número de Seguro Social

Si ha iniciado sesión anteriormente, utilizará la contraseña que creó, NO el formato de contraseña que se indica arriba.

Inscripción anual de la Beneficio

Inscripción anual

Durante su período de inscripción anual, usted tiene la oportunidad de revisar, cambiar o continuar las elecciones de beneficio cada año. No se permiten cambios durante el año del plan (fuera de inscripción anual) a menos que ocurra un evento que lo amerite de la sección 125.

• Los cambios, adiciones o salidas solo se pueden realizardurante el período de inscripción anual sin un eventocalificado.

• Los empleados deben revisar su información personal yverificar que los dependientes a los que desean proporcionarcobertura son incluidos en el perfil del dependiente. Además, debe notificar a su empleador cualquierdiscrepancia en la información personal y/o de beneficios.

• Los empleados deben confirmar en cada revisión debeneficios (médica, dental, visión, etc.) que cadadependiente a ser cubierto es seleccionado para ser incluidoen la cobertura para ese beneficio particular.

Inscripción de nuevos empleados

Todas las elecciones de inscripción de nuevos empleados deben completarse en el sistema de inscripción en línea dentro de los primeros 30 días de empleo de elegibilidad para beneficios. Si no se completan las elecciones durante este período de tiempo, se perderá la cobertura.

Preguntas y respuestas

¿A quién contacto con preguntas?

Si tiene preguntas sobre beneficios complementarios, puede comunicarse con su departamento de Beneficios/ RRHH o puede llamar a Servicios de Beneficios Financieros al 866-914-5202 para obtener ayuda.

¿Dónde puedo encontrar los formularios?

Para obtener resúmenes de beneficios y formularios de reclamo, vaya a su sitio web de beneficios: www.mybenefitshub.com/iltexas. Haga clic en el Plan de Beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar los formularios que necesita en la sección de beneficios y formularios.

¿Cómo puedo encontrar un proveedor de la red?

Para obtener resúmenes de beneficios y formularios de reclamo, vaya al sitio web de beneficios de International Leadership of Texas: www.mybenefitshub.com/iltexas. Haga clic en el plan de beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar enlaces de búsqueda de proveedores bajo la sección QuickLinks.

¿Cuándo recibiré las tarjetas de identificación?

Si la aseguradora proporciona tarjetas de identificación, usted puede esperar recibir las mismas 3-4 semanas después de su fecha de vigencia. Para la mayoría de los planes dentales y de visión, puede iniciar sesión en el sitio web del proveedor e imprimir una tarjeta de identificación temporal o simplemente dele a su proveedor el número de teléfono de la compañía de seguros y ellos pueden llamar y verificar su cobertura si no tiene una tarjeta de identificación en ese momento. Si no recibe su tarjeta de identificación, puede llamar al número de servicio al cliente del proveedor para solicitar otra tarjeta.

Si la aseguradora proporciona tarjetas de identificación, pero no hay cambios en el plan, por lo general no recibirás una nueva tarjeta de identificación cada año.

Inscripción anual de la Beneficio

Directrices del Plan de Cafetería de la Sección 125

Un plan de cafetería le permite ahorrar dinero utilizando dólares antes de impuestos para pagar el seguro de grupo elegible primas patrocinadas y ofrecidas por su empresa. La inscripción es automática a menos que la rechace beneficio. Las elecciones realizadas durante la inscripción anual entrarán en vigor en la fecha de entrada en vigor del plan y permanecerán vigentes durante todo el año del plan.

Los cambios en la elección de prestaciones sólo pueden producirse si experimenta un hecho causante. Deberá presentar una prueba del hecho causante en su Oficina de Prestaciones en el plazo de 30 días del acontecimiento que da derecho a la prestación y reúnase con la Oficina de Prestaciones/RRHH para cumplimentar y firmar la documentación necesaria para modificar la elección de prestaciones. Los cambios de prestaciones deben ser coherentes con el hecho causante.

CAMBIOS DE ESTADO (CIS):

Estado civil

Cambio en el número de dependientes fiscales

Cambio de situación laboral que afecta a Elegibilidad de la cobertura

Ganancia/perdi da de la condición de elegibilidad de los dependientes

El cambio de estado civil incluye el matrimonio, el fallecimiento del cónyuge, el divorcio o la anulación (la separación legal no se reconoce en todos los estados).

Un cambio en el número de dependientes incluye lo siguiente: nacimiento, adopción y colocación para adopción. Puede añadir a los dependientes existentes que no estaban inscritos anteriormente siempre que un dependiente gane elegibilidad como resultado de un evento de cambio de estado válido.

El cambio en la situación laboral del empleado, o de un cónyuge o dependiente del empleado, que afecta a la elegibilidad del individuo bajo el plan de un empleador incluye el inicio o la terminación del empleo.

Un acontecimiento que hace que el dependiente de un empleado satisfaga o deje de satisfacer los requisitos de cobertura del plan de la empresa puede ser el cambio de edad, de estado civil, de empleo o de dependencia fiscal.

Sentencia/Decreto/ Orden

Si una sentencia, decreto u orden de divorcio, anulación o cambio de custodia legal requiere que usted proporcione cobertura de accidentes o de salud a su hijo dependiente (incluido un hijo adoptivo que sea su dependiente), puede cambiar su elección para proporcionar cobertura al hijo dependiente. Si la orden exige que otra persona (incluidos su cónyuge y su ex-cónyuge) cubra al hijo dependiente y le proporcione cobertura con el plan de esa persona, puede cambiar su elección para revocar la cobertura sólo para ese hijo dependiente y sólo si la otra persona le proporciona realmente la cobertura.

Elegibilidad para los programas gubernamentales

El aumento o la pérdida de la cobertura de Medicare/Medicaid puede provocar un cambio de elección permitido.

Definiciones útiles

Activo en el trabajo

Está desempeñando su ocupación habitual para el empleador a tiempo completo, ya sea en uno de los lugares de trabajo habituales del empleador o en algún lugar al que la empresa le obliga a desplazarse. Si no va a trabajar activamente a partir del 1 de septiembre de 2023, notifique a su administrador de beneficios.

Matriculación anual

El periodo durante el cual los empleados existentes tienen la oportunidad de inscribirse o cambiar sus elecciones actuales.

Deducible anual

La cantidad que usted paga cada año del plan antes de que el plan comienza a pagar los gastos cubiertos.

Año natural

Del 1 de enero al 31 de diciembre

Co-seguro

Después de cualquier deducible aplicable, su parte del coste de un servicio sanitario cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, el 20%) del importe permitido importe del servicio.

Cobertura garantizada

La cantidad de cobertura que puede elegir sin responder a cualquier pregunta médica o someterse a un examen de salud. La cobertura garantizada sólo está disponible durante el periodo de elegibilidad inicial. Se aplican las disposiciones de exclusión por trabajo activo y/o por enfermedad preexistente, según la compañía.

En la red

Médicos, hospitales, optometristas, dentistas y otros proveedores que hayan contratado con el plan como proveedor de la red.

Máximo de gastos de bolsillo

Lo máximo que una persona con derecho o asegurada puede pagar en co seguro para los gastos cubiertos.

Año del plan

Del 1 de septiembre al 31 de agosto

Condiciones preexistentes

Se aplica a cualquier enfermedad, lesión o afección por la que el participante haya estado bajo el cuidado de un de atención médica, ha tomado medicamentos con receta o tiene órdenes de tomar medicamentos por parte de un proveedor de atención médica, o recibido atención o servicios médicos (incluidos los servicios de diagnóstico y/o consulta).

Inscripción anual de la Beneficio

Elegibilidad del empleado Requisitos

Beneficios complementarios: los empleados elegibles deben trabajar 20 o más horas programadas regularmente cada semana laboral.

Los empleados que reúnan los requisitos deben estar trabajando activamente en la fecha de entrada en vigor del plan para que las nuevas beneficios sean efectivas, lo que significa que usted es físicamente capaz de desempeñar las funciones de su puesto de trabajo el primer día de trabajo coincidente con la fecha de entrada en vigor del plan. Por ejemplo, si sus prestaciones de 2023 entran en vigor el 1 de septiembre de 2023, debe estar trabajando activamente el 1 de septiembre de 2023 para tener derecho a sus nuevas beneficios.

Elegibilidad del dependiente Requisitos

Elegibilidad del dependiente: usted puede cubrir a los niños dependientes elegibles bajo un beneficio que ofrezca cobertura al dependiente, siempre y cuando usted participe en el mismo beneficio, en base a la edad máxima indicada a continuación. Los dependientes no pueden estar cubiertos doblemente por cónyuges casados dentro del distrito como empleados y dependientes a la vez.

Se han actualizado las normas y procedimientos relativos a la FMLA y otros permisos de acuerdo con las políticas del distrito. Por favor, asegúrese de revisar estos nuevos procedimientos y póngase en contacto con su Departamento de Beneficios con cualquier pregunta adicional.

Tenga en cuenta que pueden aplicarse límites y exclusiones al obtener la cobertura como pareja casada o al obtener la cobertura para los dependientes.

Posibles limitaciones de la cobertura del cónyuge: al inscribirse en la cobertura, tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a su cónyuge como dependiente si su cónyuge está inscrito para la cobertura como empleado del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del cónyuge.

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Robo de identidad 26

26

Cáncer 26

Cuenta de Gasto Flexible (FSA) Dependiente de impuestos del IRS

Vida voluntario/ AD&D 26

Cuenta de ahorros de salud (HSA) Dependiente de impuestos del IRS

Limitaciones de FSA/HSA: por favor, tenga en cuenta que, en general, según las regulaciones del IRS, las parejas casadas no pueden inscribirse tanto en una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) como en una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Si su cónyuge está cubierto por una FSA que reembolsa los gastos médicos, entonces usted y su cónyuge no son elegibles para una HSA, incluso si no usaría la FSA de su cónyuge para reembolsar sus gastos. Sin embargo, existen algunas excepciones a la limitación general con respecto a tipos específicos de FSA. Para obtener más información sobre si puede inscribirse en un tipo específico de FSA o HSA como pareja casada, comuníquese con el proveedor de la FSA y/o HSA antes de inscribirse o comuníquese con su asesor fiscal para obtener más orientación. Posibles limitaciones de la cobertura de dependientes: al inscribirse para la cobertura de dependientes, por favor tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a sus dependientes elegibles si están inscritos para la cobertura como empleados del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del dependiente..

Descargo de responsabilidad: usted reconoce que ha leído las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse para obtener cobertura para cónyuge y dependientes, incluidas las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse a la inscripción en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros para la Salud como pareja casada. Usted, el afiliado, deberá eximir de responsabilidad, defender e indemnizar a Financial Benefit Services, LLC de todas y cada una de las reclamaciones, acciones, demandas, cargos y juicios que surjan de la afiliación del afiliado a la cobertura de cónyuge y/o dependiente, incluida inscribirse en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros.

Si su dependiente está incapacitado, la cobertura puede continuar más allá de la edad máxima en determinados planes. Si tiene un dependiente discapacitado que está alcanzando una edad no admisible, debe presentar un certificado médico que confirme la discapacidad de su dependiente. Póngase en contacto con su administrador de RRHH/Beneficios para solicitar la continuación de la cobertura.

Descripción

Cuenta de ahorro sanitario (HSA)

(IRC Sec. 223)

Aprobadas por el Congreso en 2003, las HSA son cuentas bancarias reales en nombres de empleados que permiten a los empleados ahorrar y pagar los gastos médicos calificados no reembolsados, libre de impuestos.

Cuenta de gastos flexibles (FSA)

(IRC Sec. 125)

Permite a los empleados pagar gastos de desembolso por copagos, deducibles y ciertos servicios no cubiertos por un plan médico, libre de impuestos. Esto también permite a los empleados pagar por el cuidado de dependientes calificados, libre libre de impuestos.

Elegibilidad del empleador Plan de salud calificado con deducible alto. Todos los empleadores

Fuente de contribución Empleado y/o empleador Empleado y/o empleador

El propietario de la cuenta Individual Empleador

Los seguros subyacentes

Requisito Plan de salud de deducible alto Ninguno

Deducible mínimo $1,500 individual (2023) $3,000 familia (2023)

Contribución máxima

$3,850 individual (2023) $7,750 familia (2023)

55+ ponerse al día +$1,000

$3,050 (2023)

Uso permisible de fondos

Retiros de efectivo de cantidades no utilizadas (si no hay gastos médicos)

¿Acumulación año a año del saldo de la cuenta?

Los empleados pueden utilizar los fondos de la forma que deseen. Si se utiliza para gastos médicos no calificados, sujeto a la tasa impositiva vigente más 20% de penalidad.

Permitido, pero sujeto a la tasa de impuestos actual más 20% de penalización (exención de penalización después de la edad de 65).

Sí, se acumulará para su uso para la cobertura de salud del año siguiente.

Reembolso por gastos médicos calificados (según se define en el sec. 213 (d) del IRC).

No se permite

Sí, se permite una reinversión de $500 al final del año del plan.

¿La cuenta gana interés? Sí No

¿Es portable? Sí, portable año a año y entre Trabajos. No

Notas

Seguro médico

ACERCA DE LOS MÉDICOS

El seguro de gastos médicos mayores es un tipo de cobertura sanitaria que ofrece Beneficios para una amplia gama de gastos médicos que pueden producirse ya sea en régimen de hospitalización o ambulatorio.

Para conocer todos los detalles del plan, visite el sitio web de su beneficios: www.mybenefitshub.com/iltexas

Aspectos destacados de la cobertura

TRS-ActiveCare para el período del 2023 al 2024

Conozca la terminología.

• Prima: monto mensual que paga por la cobertura médica.

• Deducible: monto anual de gastos médicos que debe pagar antes de que su cobertura comience a pagar la parte que le corresponde.

• Copago: monto jo que paga por un servicio incluido en el momento de recibirlo. El monto puede variar según el tipo de servicio.

• Coaseguro: parte que debe pagar por los servicios luego de alcanzar el deducible. Suele ser un porcentaje especí co de los gastos; es decir, usted paga el 20% mientras que la cobertura aporta el 80%.

• Gasto máximo de bolsillo: monto máximo que paga cada año por los gastos médicos. Una vez que haya alcanzado el gasto máximo de bolsillo, la cobertura pagará el 100% de los gastos permitidos por los servicios incluidos.

No solo se pueden encontrar botas vaqueras por todo Texas, sino también una gran cantidad de médicos y hospitales de la amplia red TRS-ActiveCare.

Aspectos destacados de la cobertura TRS-ActiveCare

Todos los asegurados de TRS-ActiveCare tienen tres opciones de cobertura. Cada

Cómo calcular la prima mensual

Resumen de la cobertura

Bene cios para el bienestar sin costo adicional*

Ser saludable es fácil:

• a tención preventiva por $0;

• servicio al cliente 24/7;

• promotores de salud personales;

• programas para perder peso;

• programas de nutrición;

• a poyo para el embarazo de OviaTM;

• a tención médica virtual de TRS;

• servicios de salud mental;

• ¡y mucho más!

* Disponible para todas las coberturas. Consulte la guía de bene cios y ser vicios para obtener más detalles.

¡Nuevo bene cio de recetas!

• A partir de ahora, Express Scripts coordinará sus servicios en farmacias y cobertura para medicamentos. Las farmacias CVS y la mayoría de sus farmacias y medicamentos preferenciales siguen estando incluidos.

• Ciertos medicamentos especializados siguen costando $0 con SaveOnSP.

Aspectos de las coberturas

• Prima más económica de las tres coberturas

• Copagos por consultas médicas antes de alcanzar el deducible

• Red estatal

• Órdenes médicas de PCP requeridas para especialistas

• No compatible con cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA)

• Sin cobertura fuera de la red

• Deducibles más económicos

• Copagos para muchos

• Prima más alta

• Red estatal

• Órdenes médicas de

• No compatible con

• Sin cobertura fuera

Tipo de cobertura

Cobertura solo en la red Deducible por persona/familia

$2,500/$5,000

CoaseguroUsted paga el 30% luego de alcanzar el deducible Usted paga el Gasto máximo de bolsillo por persona/familia

$7,500/$15,000 Red Red estatal

¿Se requiere PCP? Sí

Consultas médicas

Atención médica básica

Especialista

Atención médica inmediata

Atención médica inmediata

Copago de $30

Copago de $70

Copago de $50

Atención médica de emergenciaUsted paga el 30% luego de alcanzar el deducible Usted paga el Atención médica virtual de TRS-RediMD (TM) $0 por consulta médica

Atención médica virtual de TRS-Teladoc® $12 por consulta médica

Medicamentos recetados

Deducible para medicamentos Integrado al deducible médico Deducible de $200 por Medicamentos genéricos (suministro de 31 días/suministro de 90 días)

Copago de $15/$45; copago de $0 para ciertos medicamentos genéricos

De marca preferencialUsted paga el 30% luego de alcanzar el deducible Usted paga el De marca no preferencialUsted paga el 50% luego de alcanzar el deducible Usted paga el Especializados (máximo de 31 días) Usted paga $0 si es elegible para SaveOnSP; usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible Usted paga usted paga el

Gasto de bolsillo para la insulina Copago de $25 para un suministro de 31 días; copago de $75 para un suministro de 61 a 90 días

Copago de copago de $75

TRS-ActiveCare

-

2023-2024 Del 1/sep/2023 al 31/ago/2024

Cada una de ellas incluye una amplia gama de bene cios para el bienestar.

TRS-ActiveCare Primary+

económicos que las coberturas HD y Primar y muchos servicios y medicamentos

de PCP requeridas para especialistas cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA) fuera de la red

TRS-ActiveCare HD

• Compatible con la cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA)

• Red nacional con cobertura fuera de la red

• Sin requisitos para PCP ni órdenes médicas

• Tiene que alcanzar el deducible antes de que la cobertura pague por su atención médica no preventiva

No se admiten nuevos asegurados. Si actualmente tiene cobertura de TRS-ActiveCare 2, puede permanecer en ella.

TRS-ActiveCare 2

• No se admiten nuevos asegurados

• Los asegurados actuales pueden permanecer en esta cobertura

• Deducible más económico

• Copagos para muchos servicios y medicamentos

• Red nacional con cobertura fuera de la red

• Sin requisitos para PCP ni órdenes médicas

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

En la red Fuera de la red

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

el deducible

Copago de $15

Copago de $70

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Copago de $30

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Copago de $70 Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Copago de $50

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible $0 por consulta médica $30 por consulta médica

$12 por consulta médica $42 por consulta médica

Copago de $50

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $250, más el 20% luego de alcanzar el deducible $0 por consulta médica

$12 por consulta médica

por asegurado (solo medicamentos de marca) Integrado al deducible médico

Deducible de $200 para medicamentos de marca

Copago de $20/$45

Copago de $15/$45

$25 para un suministro de 31 días;

$75 para un suministro de 61 a 90 días

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible; coaseguro de $0 para ciertos medicamentos genéricos el 25% luego de alcanzar el deducible Usted paga el 25% luego de alcanzar el deducible el 50% luego de alcanzar el deducible Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible paga $0 si es elegible para SaveOnSP; el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 25% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 25% luego de alcanzar el deducible ($40 mín/$80 máx)/

Usted paga el 25% luego de alcanzar el deducible ($105 mín/$210 máx)

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible ($100 mín/$200 máx)/

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible ($215 mín/$430 máx)

Usted paga $0 si es elegible para SaveOnSP;

usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible ($200 mín/$900 máx)/ Sin suministro de 90 días para medicamentos especializados

Copago de $25 para un suministro de 31 días; copago de $75 para un suministro de 61 a 90 días

Lo nuevo y los cambios en las coberturas

Esta tabla muestra los cambios del 2022 al 2023 entre el precio de las primas y el precio regional para este año 2023-2024 para su Centro de servicios educativo.

Cambios importantes en las coberturas

• El gasto máximo de bolsillo por persona se redujo $650. El monto anterior era de $8,150 y ahora es de $7,500.

• El gasto máximo de bolsillo por familia se redujo $1,300. El monto anterior era de $16,300 y ahora es de $15,000.

• El copago para las consultas de salud mental de Teladoc se redujo de $70 a $0.

• El gasto máximo de bolsillo por persona aumentó $450 para ajustarse a las pautas del IRS. El monto anterior era de $7,050 y ahora es de $7,500.

• El gasto máximo de bolsillo por familia aumentó $900 para ajustarse a las pautas del IRS. El monto anterior era de $14,100 y ahora es de $15,000. Estos cambios solo se aplican para los montos de la red.

• Al deducible por familia se le redujo $1,200. El monto anterior era de $3,600 y ahora es de $2,400.

• El copago para consultas de salud mental y para el prestador de atención médica primaria se redujo de $30 a $15.

• El copago para las consultas de salud mental de Teladoc se redujo de $70 a $0.

• No hay cambios.

• Esta cobertura aún no acepta nuevos asegurados.

Vistazo de las coberturas

Fecha de vigencia: 01/sep/2023

RECUERDE:

Compare precios para servicios médicos comunes

Llame a un guía personal de la salud (PHG) en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para que lo ayuden a encontrar el mejor precio para un servicio médico. Llame al 1-866-355-5999

Bene cio/Servicio TRS-ActiveCare Primary TRS-ActiveCare Primary+

Pruebas de laboratorio de diagnóstico*

Radiología de tecnología avanzada

Gastos para pacientes externos

Gastos para pacientes internados

Sala de emergencias independiente

Cirugía bariátrica

Examen anual de la vista (uno por año de cobertura; realizado por un oftalmólogo u optometrista)

Examen anual de la audición (uno por año de cobertura)

TRS-ActiveCare 2 Únicamente en la redÚnicamente en la redEn la redFuera de la redEn la redFuera de la red

TRS-ActiveCare HD

Laboratorio en consultorio o independiente: Usted paga $0

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $500, más el 30% luego de alcanzar el deducible

Centro: Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Servicios profesionales: Usted paga un copago de $5,000, más el 30% luego de alcanzar el deducible

Con cobertura solo si el servicio se presta en un centro BDC+

Usted paga un copago de $70

Copago de $30 para consultas a PCP Copago de $70 para consultas a especialistas

Laboratorio en consultorio o independiente: Usted paga $0 Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Paciente externo: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Laboratorio en consultorio o independiente: Usted paga $0 Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible Paciente externo: Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Paciente externo: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible, más un copago de $100 por procedimiento

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible, más un copago de $100 por procedimiento

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 en un centro por cada incidente)

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 en un centro por cada incidente)

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible (máximo de $500 por día en un centro)

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 por día en un centro)

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible (máximo de $500 por día en un centro)

Usted paga un copago de $500, más el 20% luego de alcanzar el deducible

Centro: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Servicios profesionales: Usted paga un copago de $5,000, más el 20% luego de alcanzar el deducible

Con cobertura solo si el servicio se presta en un centro BDC+

Usted paga un copago de $70

Copago de $30 para consultas a PCP Copago de $70 para consultas a especialistas

Usted paga un copago de $500, más el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $500, más el 50% luego de alcanzar el deducible

Sin coberturaSin cobertura

Usted paga un copago de $500, más el 20% luego de alcanzar el deducible

Centro: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 por día en un centro)

Servicios profesionales: Usted paga un copago de $5,000, más el 20% luego de alcanzar el deducible

Con cobertura solo si el servicio se presta en un centro BDC+

Usted paga un copago de $500, más el 40% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Sin cobertura

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $70

Copago de $30 para consultas a PCP Copago de $70 para consultas a especialistas

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

* Se pueden requerir certi caciones previas para pruebas genéticas y especializadas. Para resolver preguntas, llame a un PHG al 1-866-355-5999.

www.trs.texas.gov

Coberturas HMO y primas del 2023 al 2024 para ciertas regiones del estado

RECUERDE:

Cuando

TRS trabaja con las coberturas HMO en ciertas regiones para ofrecer opciones adicionales a los asegurados en esas áreas. Las coberturas HMO jan sus propias tarifas y primas. Son pólizas de seguro con primas fraccionadas (fully insured) que pagan sus propias reclamaciones.

Puede elegir esta cobertura si vive en uno de los siguientes condados: Austin, Bastrop, Bell, Blanco, Bosque, Brazos, Burleson, Burnet, Caldwell, Collin, Coryell, Dallas, Denton, Ellis, Erath, Falls, Freestone, Grimes, Hamilton, Hays, Hill, Hood, Houston, Johnson, Lampasas, Lee, Leon, Limestone, Madison, McLennan, Milam, Mills, Navarro, Robertson, Rockwall, Somervell, Tarrant, Travis, Walker, Waller, Washington, Williamson

Puede elegir esta cobertura si vive en uno de los siguientes condados: Cameron, Hildalgo, Starr, Willacy

Puede elegir esta cobertura si vive en uno de los siguientes condados: Andrews, Armstrong, Bailey, Borden, Brewster, Briscoe, Callahan, Carson, Castro, Childress, Cochran, Coke, Coleman, Collingsworth, Comanche, Concho, Cottle, Crane, Crockett, Crosby, Dallam, Dawson, Deaf Smith, Dickens, Donley, Eastland, Ector, Fisher, Floyd, Gaines, Garza, Glasscock, Gray, Hale, Hall, Hansford, Hartley, Haskell, Hemphill, Hockley, Howard, Hutchinson, Irion, Jones, Kent, Kimble, King, Knox, Lamb, Lipscomb, Llano, Loving, Lubbock, Lynn, Martin, Mason, McCulloch, Menard, Midland, Mitchell, Moore, Motley, Nolan, Ochiltree, Oldham, Parmer, Pecos, Potter, Randall, Reagan, Reeves, Roberts, Runnels, San Saba, Schleicher, Scurry, Shackelford, Sherman, Stephens, Sterling, Stonewall, Sutton, Swisher, Taylor, Terry, Throckmorton, Tom Green, Upton, Ward, Wheeler, Winkler, Yoakum

www.trs.texas.gov

elige una cobertura HMO, elige una red regional.

RESUMEN DE BENEFICIOS DEL SEGURO BÁSICO, COLECTIVO Y TEMPORAL DE VIDA y POR MUERTE Y PÉRDIDA DE MIEMBROS POR ACCIDENTE

International Leadership of Texas

Más de la mitad de los estadounidenses (53 %) expresó que tiene una mayor necesidad de contar con un seguro de vida a raíz de la COVID-19.1

INFORMACIÓN DE LA COBERTURA

Con el seguro colectivo y temporal de vida y por muerte y pérdida de miembros por accidente (AD&D, según sus siglas en inglés), que está disponible con su empleador, se le da la protección extra que usted y su familia pueden necesitar. Con el seguro de vida y por muerte y pérdida de miembros por accidente se brinda protección financiera, ya que se da cobertura en el caso de que tuviese una muerte intempestiva o un accidente que le impidiese generar ingresos. Si usted falleciese, los beneficios del seguro de vida se abonarían a sus beneficiarios en un único pago.

Para saber más sobre el seguro de vida y por muerte y pérdida de miembros por accidente, visite: thehartford.com/employee-benefits/employees

SOLICITANTE COBERTURA DE VIDA

Empleado Beneficio2: $50,000

COBERTURA POR MUERTE Y PÉRDIDA DE MIEMBROS POR ACCIDENTE

Por muerte y pérdida de miembros por accidente: Incluida

BENEFICIOS POR MUERTE Y PÉRDIDA DE MIEMBROS POR ACCIDENTE – PORCENTAJE DEL MONTO DE LA COBERTURA POR ACCIDENTE

Los accidentes o la muerte con cobertura pueden producirse hasta 365 días después del accidente. El beneficio total por el conjunto de las pérdidas a causa de un mismo accidente no superará el 100 % del monto de la cobertura que adquiere.

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

¿QUIÉN ES ELEGIBLE?

Usted es elegible si es un empleado activo y de jornada completa que trabaja por lo menos 17.5 horas semanales en horarios programados habitualmente.

¿TENGO GARANTIZADA LA COBERTURA?

Si el monto de la cobertura supera los $50,000, deberá brindar prueba de asegurabilidad que sea suficiente para The Hartford antes de que el excedente pueda entrar en vigencia.

El seguro por muerte y pérdida de miembros por accidente está disponible sin que deba presentar información sobre su salud.

¿CUÁNDO PUEDO INSCRIBIRME?

Su empleador lo inscribirá en esta cobertura automáticamente. Debe nombrar a un beneficiario, si aún no lo hizo.

¿CUÁNDO COMIENZA EL SEGURO?

El seguro entrará en vigencia para usted el día en que sea elegible.

Usted tiene que estar trabajando de manera activa para su empleador el día en que la cobertura entre en vigencia.

¿CUÁNDO TERMINA EL SEGURO?

El seguro concluirá cuando usted ya no reúna las condiciones correspondientes para tenerlo, haya primas impagas, ya no realice tareas activas, deje de trabajar para su empleador o ya no se ofrezca la cobertura.

¿PUEDO CONTINUAR CON EL SEGURO SI DEJO DE TRABAJAR PARA MI EMPLEADOR O SI YA NO SOY UN MIEMBRO DEL GRUPO?

Sí, puede seguir con la cobertura de vida. La cobertura para usted puede continuar con un certificado de transferibilidad colectivo o un certificado de vida de conversión individual. Los términos específicos y las circunstancias habilitantes para la conversión y la transferibilidad se describen en el certificado. La conversión y la transferibilidad no están disponibles para la cobertura por muerte y pérdida de miembros por accidente.

1 LIMRA, Facts About Life 2020 (Realidades de la vida 2020): https://www.limra.com/globalassets/limra/newsroom/fact-tank/fact-sheets/liam-facts-2020-final.pdf, consultado el 14 de octubre de 2020.

The Buck’s Got Your Back®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía aseguradora anteriormente mencionada se describen las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepancia entre este documento y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. © 2020 The Hartford.

The Hartford remunera tanto a los productores internos como a los externos, así como a otros, por la venta y la prestación de sus productos. Para obtener más información sobre las prácticas de remuneración de The Hartford, consulte el sitio web: http://thehartford.com/group-benefits-producer-compensation. La serie de formularios del seguro de vida incluye GBD-1000, GBD-1100 o su equivalente estatal. 5962a y 5962b NS 07/21

RESUMEN DE BENEFICIOS DEL SEGURO BÁSICO, COLECTIVO Y TEMPORAL DE VIDA y POR MUERTE Y PÉRDIDA DE MIEMBROS POR ACCIDENTE

International Leadership of Texas

Más de la mitad de los estadounidenses (53 %) expresó que tiene una mayor necesidad de contar con un seguro de vida a raíz de la COVID-19.1

INFORMACIÓN DE LA COBERTURA

Con el seguro colectivo y temporal de vida y por muerte y pérdida de miembros por accidente (AD&D, según sus siglas en inglés), que está disponible con su empleador, se le da la protección extra que usted y su familia pueden necesitar. Con el seguro de vida y por muerte y pérdida de miembros por accidente se brinda protección financiera, ya que se da cobertura en el caso de que tuviese una muerte intempestiva o un accidente que le impidiese generar ingresos. Si usted falleciese, los beneficios del seguro de vida se abonarían a sus beneficiarios en un único pago.

Para saber más sobre el seguro de vida y por muerte y pérdida de miembros por accidente, visite: thehartford.com/employee-benefits/employees

SOLICITANTE COBERTURA DE VIDA

Empleado Beneficio2: $50,000

COBERTURA POR MUERTE Y PÉRDIDA DE MIEMBROS POR ACCIDENTE

Por muerte y pérdida de miembros por accidente: Incluida

BENEFICIOS POR MUERTE Y PÉRDIDA DE MIEMBROS POR ACCIDENTE – PORCENTAJE DEL MONTO DE LA COBERTURA POR ACCIDENTE

Los accidentes o la muerte con cobertura pueden producirse hasta 365 días después del accidente. El beneficio total por el conjunto de las pérdidas a causa de un mismo accidente no superará el 100 % del monto de la cobertura que adquiere.

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

¿QUIÉN ES ELEGIBLE?

Usted es elegible si es un empleado activo y de jornada completa que trabaja por lo menos 17.5 horas semanales en horarios programados habitualmente.

¿TENGO GARANTIZADA LA COBERTURA?

Si el monto de la cobertura supera los $50,000, deberá brindar prueba de asegurabilidad que sea suficiente para The Hartford antes de que el excedente pueda entrar en vigencia.

El seguro por muerte y pérdida de miembros por accidente está disponible sin que deba presentar información sobre su salud.

¿CUÁNDO PUEDO INSCRIBIRME?

Su empleador lo inscribirá en esta cobertura automáticamente. Debe nombrar a un beneficiario, si aún no lo hizo.

¿CUÁNDO COMIENZA EL SEGURO?

El seguro entrará en vigencia para usted el día en que sea elegible.

Usted tiene que estar trabajando de manera activa para su empleador el día en que la cobertura entre en vigencia.

¿CUÁNDO TERMINA EL SEGURO?

El seguro concluirá cuando usted ya no reúna las condiciones correspondientes para tenerlo, haya primas impagas, ya no realice tareas activas, deje de trabajar para su empleador o ya no se ofrezca la cobertura.

¿PUEDO CONTINUAR CON EL SEGURO SI DEJO DE TRABAJAR PARA MI EMPLEADOR O SI YA NO SOY UN MIEMBRO DEL GRUPO?

Sí, puede seguir con la cobertura de vida. La cobertura para usted puede continuar con un certificado de transferibilidad colectivo o un certificado de vida de conversión individual. Los términos específicos y las circunstancias habilitantes para la conversión y la transferibilidad se describen en el certificado. La conversión y la transferibilidad no están disponibles para la cobertura por muerte y pérdida de miembros por accidente.

1 LIMRA, Facts About Life 2020 (Realidades de la vida 2020): https://www.limra.com/globalassets/limra/newsroom/fact-tank/fact-sheets/liam-facts-2020-final.pdf, consultado el 14 de octubre de 2020.

The Buck’s Got Your Back®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía aseguradora anteriormente mencionada se describen las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepancia entre este documento y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. © 2020 The Hartford.

The Hartford remunera tanto a los productores internos como a los externos, así como a otros, por la venta y la prestación de sus productos. Para obtener más información sobre las prácticas de remuneración de The Hartford, consulte el sitio web: http://thehartford.com/group-benefits-producer-compensation. La serie de formularios del seguro de vida incluye GBD-1000, GBD-1100 o su equivalente estatal. 5962a y 5962b NS 07/21

RESUMEN DE BENEFICIOS DEL SEGURO VOLUNTARIO, COLECTIVO Y TEMPORAL DE VIDA

International Leadership of Texas

El seguro colectivo de vida temporal que está disponible con su empleador es una forma inteligente y asequible de adquirir la protección extra que usted y su familia pueden necesitar. Con el seguro de vida se brinda protección financiera, ya que se da cobertura en el caso de que tuviese una muerte intempestiva. Si usted falleciese, los beneficios del seguro de vida se abonarían a sus beneficiarios en un único pago.

Más de la mitad de los estadounidenses (53 %) expresó que tiene una mayor necesidad de contar con un seguro de vida a raíz de la COVID-19.1

INFORMACIÓN DE LA COBERTURA

SOLICITANTE COBERTURA DE VIDA

Beneficio2: Incrementos de $10,000

Para saber más sobre el seguro de vida, visite: thehartford.com/employee-benefits/employees

Empleado

Máximo: El que resulte el de menor importe entre 7 veces sus ganancias y $10,000

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

¿QUIÉN ES ELEGIBLE?

Usted es elegible si es un empleado activo y de jornada completa que trabaja por lo menos 17.5 horas semanales en horarios programados habitualmente.

¿TENGO GARANTIZADA LA COBERTURA?

Si usted se inscribe durante el período de inscripción anual o si fue elegible recientemente y elige un importe que supera el monto con emisión garantizada de $230,000, deberá brindar prueba de asegurabilidad que sea suficiente para The Hartford antes de que el excedente pueda entrar en vigencia. Si se inscribe una vez que haya transcurrido la inscripción anual o inicial, se le pedirá que presente prueba de asegurabilidad para todos los montos de la cobertura.

¿CUÁNDO PUEDO INSCRIBIRME?

Puede inscribirse en cualquier período de inscripción previsto, dentro de los 31 días a partir de la fecha en que tuvo un cambio en su situación familiar o dentro de los 31 días a partir de que haya completado el período de carencia para reunir los requisitos que haya establecido su empleador.

¿CUÁNDO COMIENZA EL SEGURO?

De acuerdo con el período de carencia que haya establecido su empleador, el seguro entrará en vigencia según los términos del certificado (generalmente, el primer día del mes posterior a la fecha en que eligió la cobertura).

Usted tiene que estar trabajando de manera activa para su empleador el día en que la cobertura entre en vigencia.

¿CUÁNDO TERMINA EL SEGURO?

El seguro concluirá cuando usted ya no reúna las condiciones correspondientes para tenerlo, haya primas impagas o ya no se ofrezca la cobertura.

¿PUEDO CONTINUAR CON EL SEGURO SI DEJO DE TRABAJAR PARA MI EMPLEADOR O SI YA NO SOY UN MIEMBRO DEL GRUPO?

Sí, puede seguir con la cobertura de vida. La cobertura para usted puede continuar con un certificado de transferibilidad colectivo o un certificado de vida de conversión individual. Los términos específicos y las circunstancias habilitantes para la conversión y la transferibilidad se describen en el certificado.

3 Los beneficios disminuirán un 35 % a los 70 años y un 50 % a los 75 años.

RB DEL SEGURO COMPL. DE VIDA DE INTERNATIONAL LEADERSHIP OF TEXAS_FECHA DE PUBLICACIÓN: 21/4/2022

1 LIMRA, Facts About Life 2020 (Realidades de la vida 2020): https://www.limra.com/globalassets/limra/newsroom/fact-tank/fact-sheets/liam-facts-2020-final.pdf, consultado el 14 de octubre de 2020.

The Buck’s Got Your Back®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía aseguradora anteriormente mencionada se describen las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o susp enderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepancia entre este documento y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. © 2020 The Hartford.

The Hartford remunera tanto a los productores internos como a los externos, así como a otros, por la venta y la prestación de sus productos. Para obtener más información sobre las prácticas de remuneración de The Hartford, consulte el sitio web: http://thehartford.com/group-benefits- producer-compensation. La serie de formularios del seguro de vida incluye GBD-1000, GBD- 1100 o su equivalente estatal.

5962a NS 07/21

En Estados Unidos, cada 3 minutos se produce una muerte por una lesión que podría haberse evitado. Entonces, en promedio, por hora hay 19 fallecimientos y 5,310 lesiones por las que se consulta a un profesional de la medicina.1

International Leadership of Texas

Con el seguro colectivo y voluntario por muerte y pérdida de miembros por accidente (AD&D, según sus siglas en inglés) se le paga un beneficio por fallecimiento a su beneficiario si usted muere a raíz de un accidente con cobertura o se le abona a usted si se lesiona inesperadamente en tales circunstancias. Los beneficios se le pagan en una única suma a usted (o al beneficiario) y pueden utilizarse para pagar los gastos médicos que el seguro de salud principal no cubra, los gastos que corran por su cuenta, los costos del funeral, o pueden usarse para lo que usted quiera. Los beneficios por muerte por accidente se abonan además del seguro de vida que tenga.

Para saber más sobre el seguro por AD&D, visite: thehartford.com/employee-benefits/employees

INFORMACIÓN DE LA COBERTURA

Usted (el asegurado principal) puede inscribirse en uno de los montos que se detallan de la cobertura por muerte y pérdida de miembros por accidente2: Incrementos de $10,000. La cantidad máxima que puede seleccionar es el monto que resulte de menor importe entre 7 veces sus ganancias y $500,000.

Además, puede inscribir a sus dependientes en el seguro por muerte y pérdida de miembros por accidente. Ellos lo tendrán según un porcentaje del monto de su propia cobertura.2

NIVEL DE COBERTURA PORCENTAJE PARA EL CÓNYUGE

PARA

BENEFICIOS POR MUERTE Y PÉRDIDA DE MIEMBROS POR ACCIDENTE – PORCENTAJE DEL MONTO DE LA COBERTURA POR ACCIDENTE

Los accidentes o la muerte con cobertura pueden producirse hasta 365 días después del accidente. El beneficio total por el conjunto de las pérdidas a causa de un mismo accidente no superará el 100 % del monto de la cobertura que adquiere. PÉRDIDA

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

¿QUIÉN ES ELEGIBLE?

Usted es elegible si es un empleado activo y de jornada completa que trabaja por lo menos 30 horas semanales en horarios programados habitualmente.

Su cónyuge e hijo/s también son elegibles para tener la cobertura. Estos últimos deben ser menores de 26 años (o menores de 26 años si son estudiantes regulares).

¿PUEDO ASEGURAR A MI CONCUBINO O PAREJA POR UNIÓN CIVIL?

Sí, toda referencia que se haga a «cónyuge» incluye a su concubino, pareja por unión civil o equivalente, según se reconoce y permite en la ley.

¿TENGO GARANTIZADA LA COBERTURA?

El seguro es una cobertura con emisión garantizada; es decir, está disponible sin que deba brindar información sobre la salud de usted ni la de su familia.

¿CUÁNDO PUEDO INSCRIBIRME?

Puede inscribirse en cualquier período de inscripción previsto, dentro de los 31 días a partir de la fecha en que tuvo un cambio en su situación familiar o dentro de los 31 días a partir de que haya completado el período de carencia para reunir los requisitos que haya establecido su empleador.

¿CUÁNDO COMIENZA EL SEGURO?

De acuerdo con el período de carencia que haya establecido su empleador, el seguro entrará en vigencia según los términos del certificado (generalmente, el primer día del mes posterior a la fecha en que eligió la cobertura).

Usted tiene que estar trabajando de manera activa para su empleador el día en que la cobertura entre en vigencia. Su cónyuge e hijo/s deben estar realizando actividades normales y no estar internados (en la casa, en un hospital o en una institución de salud).

¿CUÁNDO TERMINA EL SEGURO?

El seguro concluirá cuando usted (o sus dependientes) ya no reúna las condiciones correspondientes para tenerlo, haya primas impagas, ya no realice tareas activas, deje de trabajar para su empleador o ya no se ofrezca la cobertura.

¿PUEDO CONTINUAR CON EL SEGURO SI DEJO DE TRABAJAR PARA MI EMPLEADOR O SI YA NO SOY UN MIEMBRO DEL GRUPO?

Sí, puede seguir con la cobertura. La cobertura para usted y sus dependientes puede continuar con un certificado de conversión individual. Su cónyuge también puede mantener el seguro en determinadas circunstancias. Los términos específicos y las circunstancias habilitantes para la conversión se describen en el certificado.

1 Consejo Nacional de Seguridad, diciembre de 2018, https://injuryfacts.nsc.org/all-injuries/preventable-death-overview/minute-by-minute/data-details/, consultado el 14/10/2020.

The Buck’s Got Your Back®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía anteriormente mencionada se describen las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepancia entre este documento y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. © 2020 The Hartford.

5962c NS 07/21

The Hartford remunera tanto a los productores internos como a los externos, así como a otros, por la venta y la prestación de sus productos. Para obtener más información sobre las prácticas de remuneración de The Hartford, consulte el sitio web: http://thehartford.com/group-benefits-producer-compensation. La serie de formularios del seguro por muerte y pérdida de miembros por accidente incluye GBD-1000, GBD-1300 o su equivalente estatal.

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

En la cobertura del seguro se contemplan ciertas limitaciones y exclusiones. En el certificado se detallan todas las disposiciones, limitaciones y exclusiones de esta cobertura de seguro. Puede solicitar una copia a su empleador.

SEGURO COLECTIVO DE VIDA

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES GENERALES

• Los beneficios disminuirán un 35 % a los 70 años y un 50 % a los 75 años.

• Los beneficios disminuirán un 35 % a los 70 años y un 50 % a los 75 años.

• No se pagará un beneficio con el seguro de vida complementario o voluntario ante la muerte por suicidio dentro de los dos años (o según permitan las leyes estatales) de haber adquirido la cobertura.

• Usted debe ser un ciudadano o residente legal de los Estados Unidos, sus territorios y protectorados.

SEGURO COLECTIVO POR MUERTE Y PÉRDIDA DE MIEMBROS POR ACCIDENTE

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES GENERALES

• Los beneficios disminuirán un 35 % a los 70 años y un 50 % a los 75 años.

• Los beneficios disminuirán un 35 % a los 70 años y un 50 % a los 75 años.

•

• Los beneficios disminuirán un 35 % a los 70 años y un 50 % a los 75 años.

• Exclusiones: (corresponden para todos los beneficios, excepto los del seguro de vida y los anticipados) ¿Qué no cubre la póliza?

• Con la póliza no se cubren pérdidas que hayan sido causadas por lo siguiente, o como consecuencia de ello:

• un choque anafiláctico;

• todo tipo de asfixia autoerótica;

• no ponerse el cinturón de seguridad al conducir un automotor o ir como pasajero en uno;

• una lesión autoinfligida intencionalmente;

• un derrame cerebral o ataque o episodio cerebrovascular, un ataque o episodio cardiovascular, un infarto de miocardio o ataque al corazón, una trombosis coronaria o un aneurisma;

• suicidio o intento de suicidio, ya sea estando en su sano juicio o no;

• una guerra o un acto bélico, ya sea declarado o no;

• una lesión sufrida en el cumplimiento del deber como integrante activo y de jornada completa de las fuerzas armadas (terrestre, naval, aérea) de cualquier país o autoridad internacional, excepto de la reserva o la guardia nacional;

• una lesión producida en una aeronave, excepto en una civil, pública o de transporte militar;

• una lesión sufrida en una aeronave:

• como piloto, miembro de la tripulación o aprendiz de piloto;

• como instructor o evaluador de vuelo;

• si el titular de la póliza es el propietario, la maneja o la alquila, ya sea él o en su nombre, así como otro empleador u organización cuyas personas elegibles están cubiertas con la póliza; o

• se utiliza para realizar pruebas, experimentos, vuelos de acrobacia, carreras o pruebas de resistencia;

• una lesión sufrida cuando se consumió drogas, como sedantes, narcóticos, barbitúricos, anfetaminas o alucinógenos, entre otros, excepto que un Médico se las haya administrado o según indicación médica;

• una lesión ocasionada cuando conducía un automotor o estaba en uno en pistas, vías rápidas o centros de pruebas de carreras o pruebas pautadas;

• una lesión sufrida al cometer o intentar cometer un delito grave;

• una lesión presentada estando drogado o en estado de ebriedad;

• una lesión sufrida por conducir drogado o en estado de ebriedad;

• una lesión provocada por fuegos artificiales ilegales o por utilizar fuegos artificiales legales sin seguir las instrucciones del fabricante para encenderlos;

• infringir las leyes sobre el uso de teléfonos celulares cuando se conduce o por manejar distraído; o

• no usar casco al conducir una motocicleta, una bicicleta, un vehículo todoterreno u otro tipo de motocicleta, o cuando se va como pasajero en estos tipos de vehículos.

• Tanto usted como sus dependientes deben ser ciudadanos o residentes legales de los Estados Unidos, sus territorios y protectorados.

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES PARA SUS DEPENDIENTES

• Solo puede elegir la cobertura para sus dependientes cuando escoge y se aprueba la cobertura para usted.

• No puede seleccionar la cobertura para un dependiente si él/ella cuenta con cobertura como empleado con este certificado.

• Los hijos solo pueden tener cobertura como dependientes con un empleado.

DEFINICIONES

• Por «pérdida» en relación con las manos y los pies, se hace referencia a la amputación per se al nivel o por encima de la articulación de la muñeca o del tobillo; con respecto a la vista, el habla y la audición, se hace referencia a la pérdida irrecuperable y por completo de estas capacidades; con relación a los dedos pulgar e índice, se hace referencia a la amputación per se al nivel o por encima de las articulaciones metacarpofalángicas; con respecto al movimiento, se hace referencia a la parálisis completa e irreversible de las extremidades en cuestión.

• El término «lesión» se refiere a una lesión corporal como consecuencia directa de un accidente, independientemente de todas las demás causas, que ocurre estando usted o sus dependientes con cobertura.

5962a NS 05/21 La serie de formularios del seguro de vida incluye GBD-1000, GBD-1100 o su equivalente estatal.

SEGURO VOLUNTARIO POR MUERTE Y PÉRDIDA DE MIEMBROS POR ACCIDENTE

•

• Los beneficios disminuirán un 35 % a los 70 años y un 50 % a los 75 años.

• El seguro no cubre pérdidas a raíz de:

• Un padecimiento o una enfermedad, o su tratamiento.

• Cualquier tipo de infección, excepto algunas causadas por un corte o una herida accidental.

• Una lesión autoinfligida intencionalmente, suicidio o intento de suicidio.

• Guerra o acto bélico, ya sea declarado o no.

• Una lesión sufrida en las fuerzas armadas de cualquier país o autoridad internacional.

• Una lesión sufrida en una aeronave bajo ciertas circunstancias.

• Tomar drogas recetadas o ilícitas, a no ser que un médico matriculado las recete o las administre.

• Una lesión sufrida mientras circulaba, conducía o probaba cualquier tipo de vehículo motor para correr carreras.

• Una lesión sufrida al cometer o intentar cometer un delito grave.

• Una lesión sufrida por conducir en estado de ebriedad.

• Tanto usted como sus dependientes deben ser ciudadanos o residentes legales de los Estados Unidos, sus territorios y protectorados.

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES PARA SUS DEPENDIENTES

• Solo puede elegir la cobertura para sus dependientes cuando escoge y se aprueba la cobertura para usted.

• No puede seleccionar la cobertura para un dependiente si él/ella cuenta con cobertura como empleado con este certificado.

• Los hijos solo pueden tener cobertura como dependientes con un empleado.

DEFINICIONES

• Por «pérdida» en relación con las manos y los pies, se hace referencia a la amputación per se al nivel o por encima de la articulación de la muñeca o del tobillo; con respecto a la vista, el habla y la audición, se hace referencia a la pérdida irrecuperable y por completo de estas capacidades; con relación a los dedos pulgar e índice, se hace referencia a la amputación per se al nivel o por encima de las articulaciones metacarpofalángicas; con respecto al movimiento, se hace referencia a la parálisis completa e irreversible de las extremidades en cuestión.

• El término «lesión» se refiere a una lesión corporal como consecuencia directa de un accidente, independientemente de todas las demás causas, que ocurre estando usted o sus dependientes con cobertura.

5962c NS 05/21 La serie de formularios del seguro por accidente incluye GBD-1000, GBD-1300 o su equivalente estatal.

The Buck’s Got Your Back®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía anteriormente mencionada se describen las exclusiones , limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepancia entre este documento y la póliza, se aplic arán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. © 2020 The Hartford.

En Estados Unidos, cada 3 minutos se produce una muerte por una lesión que podría haberse evitado. Entonces, en promedio, por hora hay 19 fallecimientos y 5,310 lesiones por las que se consulta a un profesional de la medicina.1

International Leadership of Texas

Con el seguro colectivo y voluntario por muerte y pérdida de miembros por accidente (AD&D, según sus siglas en inglés) se le paga un beneficio por fallecimiento a su beneficiario si usted muere a raíz de un accidente con cobertura o se le abona a usted si se lesiona inesperadamente en tales circunstancias. Los beneficios se le pagan en una única suma a usted (o al beneficiario) y pueden utilizarse para pagar los gastos médicos que el seguro de salud principal no cubra, los gastos que corran por su cuenta, los costos del funeral, o pueden usarse para lo que usted quiera. Los beneficios por muerte por accidente se abonan además del seguro de vida que tenga.

Para saber más sobre el seguro por AD&D, visite: thehartford.com/employee-benefits/employees

INFORMACIÓN DE LA COBERTURA

Usted (el asegurado principal) puede inscribirse en uno de los montos que se detallan de la cobertura por muerte y pérdida de miembros por accidente2: Incrementos de $10,000. La cantidad máxima que puede seleccionar es el monto que resulte de menor importe entre 7 veces sus ganancias y $500,000.

Además, puede inscribir a sus dependientes en el seguro por muerte y pérdida de miembros por accidente. Ellos lo tendrán según un porcentaje del monto de su propia cobertura.2

NIVEL DE COBERTURA PORCENTAJE PARA EL CÓNYUGE

PARA

BENEFICIOS POR MUERTE Y PÉRDIDA DE MIEMBROS POR ACCIDENTE – PORCENTAJE DEL MONTO DE LA COBERTURA POR ACCIDENTE

Los accidentes o la muerte con cobertura pueden producirse hasta 365 días después del accidente. El beneficio total por el conjunto de las pérdidas a causa de un mismo accidente no superará el 100 % del monto de la cobertura que adquiere. PÉRDIDA

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

¿QUIÉN ES ELEGIBLE?

Usted es elegible si es un empleado activo y de jornada completa que trabaja por lo menos 30 horas semanales en horarios programados habitualmente.

Su cónyuge e hijo/s también son elegibles para tener la cobertura. Estos últimos deben ser menores de 26 años (o menores de 26 años si son estudiantes regulares).

¿PUEDO ASEGURAR A MI CONCUBINO O PAREJA POR UNIÓN CIVIL?

Sí, toda referencia que se haga a «cónyuge» incluye a su concubino, pareja por unión civil o equivalente, según se reconoce y permite en la ley.

¿TENGO GARANTIZADA LA COBERTURA?

El seguro es una cobertura con emisión garantizada; es decir, está disponible sin que deba brindar información sobre la salud de usted ni la de su familia.

¿CUÁNDO PUEDO INSCRIBIRME?

Puede inscribirse en cualquier período de inscripción previsto, dentro de los 31 días a partir de la fecha en que tuvo un cambio en su situación familiar o dentro de los 31 días a partir de que haya completado el período de carencia para reunir los requisitos que haya establecido su empleador.

¿CUÁNDO COMIENZA EL SEGURO?

De acuerdo con el período de carencia que haya establecido su empleador, el seguro entrará en vigencia según los términos del certificado (generalmente, el primer día del mes posterior a la fecha en que eligió la cobertura).

Usted tiene que estar trabajando de manera activa para su empleador el día en que la cobertura entre en vigencia. Su cónyuge e hijo/s deben estar realizando actividades normales y no estar internados (en la casa, en un hospital o en una institución de salud).

¿CUÁNDO TERMINA EL SEGURO?

El seguro concluirá cuando usted (o sus dependientes) ya no reúna las condiciones correspondientes para tenerlo, haya primas impagas, ya no realice tareas activas, deje de trabajar para su empleador o ya no se ofrezca la cobertura.

¿PUEDO CONTINUAR CON EL SEGURO SI DEJO DE TRABAJAR PARA MI EMPLEADOR O SI YA NO SOY UN MIEMBRO DEL GRUPO?

Sí, puede seguir con la cobertura. La cobertura para usted y sus dependientes puede continuar con un certificado de conversión individual. Su cónyuge también puede mantener el seguro en determinadas circunstancias. Los términos específicos y las circunstancias habilitantes para la conversión se describen en el certificado.

1 Consejo Nacional de Seguridad, diciembre de 2018, https://injuryfacts.nsc.org/all-injuries/preventable-death-overview/minute-by-minute/data-details/, consultado el 14/10/2020.

The Buck’s Got Your Back®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía anteriormente mencionada se describen las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepancia entre este documento y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. © 2020 The Hartford.

5962c NS 07/21

The Hartford remunera tanto a los productores internos como a los externos, así como a otros, por la venta y la prestación de sus productos. Para obtener más información sobre las prácticas de remuneración de The Hartford, consulte el sitio web: http://thehartford.com/group-benefits-producer-compensation. La serie de formularios del seguro por muerte y pérdida de miembros por accidente incluye GBD-1000, GBD-1300 o su equivalente estatal.

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

En la cobertura del seguro se contemplan ciertas limitaciones y exclusiones. En el certificado se detallan todas las disposiciones, limitaciones y exclusiones de esta cobertura de seguro. Puede solicitar una copia a su empleador.

SEGURO COLECTIVO DE VIDA

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES GENERALES

• Los beneficios disminuirán un 35 % a los 70 años y un 50 % a los 75 años.

• Los beneficios disminuirán un 35 % a los 70 años y un 50 % a los 75 años.

• No se pagará un beneficio con el seguro de vida complementario o voluntario ante la muerte por suicidio dentro de los dos años (o según permitan las leyes estatales) de haber adquirido la cobertura.

• Usted debe ser un ciudadano o residente legal de los Estados Unidos, sus territorios y protectorados.

SEGURO COLECTIVO POR MUERTE Y PÉRDIDA DE MIEMBROS POR ACCIDENTE

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES GENERALES

• Los beneficios disminuirán un 35 % a los 70 años y un 50 % a los 75 años.

• Los beneficios disminuirán un 35 % a los 70 años y un 50 % a los 75 años.

•

• Los beneficios disminuirán un 35 % a los 70 años y un 50 % a los 75 años.

• Exclusiones: (corresponden para todos los beneficios, excepto los del seguro de vida y los anticipados) ¿Qué no cubre la póliza?

• Con la póliza no se cubren pérdidas que hayan sido causadas por lo siguiente, o como consecuencia de ello:

• un choque anafiláctico;

• todo tipo de asfixia autoerótica;

• no ponerse el cinturón de seguridad al conducir un automotor o ir como pasajero en uno;

• una lesión autoinfligida intencionalmente;

• un derrame cerebral o ataque o episodio cerebrovascular, un ataque o episodio cardiovascular, un infarto de miocardio o ataque al corazón, una trombosis coronaria o un aneurisma;

• suicidio o intento de suicidio, ya sea estando en su sano juicio o no;

• una guerra o un acto bélico, ya sea declarado o no;

• una lesión sufrida en el cumplimiento del deber como integrante activo y de jornada completa de las fuerzas armadas (terrestre, naval, aérea) de cualquier país o autoridad internacional, excepto de la reserva o la guardia nacional;

• una lesión producida en una aeronave, excepto en una civil, pública o de transporte militar;

• una lesión sufrida en una aeronave:

• como piloto, miembro de la tripulación o aprendiz de piloto;

• como instructor o evaluador de vuelo;

• si el titular de la póliza es el propietario, la maneja o la alquila, ya sea él o en su nombre, así como otro empleador u organización cuyas personas elegibles están cubiertas con la póliza; o

• se utiliza para realizar pruebas, experimentos, vuelos de acrobacia, carreras o pruebas de resistencia;

• una lesión sufrida cuando se consumió drogas, como sedantes, narcóticos, barbitúricos, anfetaminas o alucinógenos, entre otros, excepto que un Médico se las haya administrado o según indicación médica;

• una lesión ocasionada cuando conducía un automotor o estaba en uno en pistas, vías rápidas o centros de pruebas de carreras o pruebas pautadas;

• una lesión sufrida al cometer o intentar cometer un delito grave;

• una lesión presentada estando drogado o en estado de ebriedad;

• una lesión sufrida por conducir drogado o en estado de ebriedad;

• una lesión provocada por fuegos artificiales ilegales o por utilizar fuegos artificiales legales sin seguir las instrucciones del fabricante para encenderlos;

• infringir las leyes sobre el uso de teléfonos celulares cuando se conduce o por manejar distraído; o

• no usar casco al conducir una motocicleta, una bicicleta, un vehículo todoterreno u otro tipo de motocicleta, o cuando se va como pasajero en estos tipos de vehículos.

• Tanto usted como sus dependientes deben ser ciudadanos o residentes legales de los Estados Unidos, sus territorios y protectorados.

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES PARA SUS DEPENDIENTES

• Solo puede elegir la cobertura para sus dependientes cuando escoge y se aprueba la cobertura para usted.

• No puede seleccionar la cobertura para un dependiente si él/ella cuenta con cobertura como empleado con este certificado.

• Los hijos solo pueden tener cobertura como dependientes con un empleado.

DEFINICIONES

• Por «pérdida» en relación con las manos y los pies, se hace referencia a la amputación per se al nivel o por encima de la articulación de la muñeca o del tobillo; con respecto a la vista, el habla y la audición, se hace referencia a la pérdida irrecuperable y por completo de estas capacidades; con relación a los dedos pulgar e índice, se hace referencia a la amputación per se al nivel o por encima de las articulaciones metacarpofalángicas; con respecto al movimiento, se hace referencia a la parálisis completa e irreversible de las extremidades en cuestión.

• El término «lesión» se refiere a una lesión corporal como consecuencia directa de un accidente, independientemente de todas las demás causas, que ocurre estando usted o sus dependientes con cobertura.

5962a NS 05/21 La serie de formularios del seguro de vida incluye GBD-1000, GBD-1100 o su equivalente estatal.

SEGURO VOLUNTARIO POR MUERTE Y PÉRDIDA DE MIEMBROS POR ACCIDENTE

•

• Los beneficios disminuirán un 35 % a los 70 años y un 50 % a los 75 años.

• El seguro no cubre pérdidas a raíz de:

• Un padecimiento o una enfermedad, o su tratamiento.

• Cualquier tipo de infección, excepto algunas causadas por un corte o una herida accidental.

• Una lesión autoinfligida intencionalmente, suicidio o intento de suicidio.

• Guerra o acto bélico, ya sea declarado o no.

• Una lesión sufrida en las fuerzas armadas de cualquier país o autoridad internacional.

• Una lesión sufrida en una aeronave bajo ciertas circunstancias.

• Tomar drogas recetadas o ilícitas, a no ser que un médico matriculado las recete o las administre.

• Una lesión sufrida mientras circulaba, conducía o probaba cualquier tipo de vehículo motor para correr carreras.

• Una lesión sufrida al cometer o intentar cometer un delito grave.

• Una lesión sufrida por conducir en estado de ebriedad.

• Tanto usted como sus dependientes deben ser ciudadanos o residentes legales de los Estados Unidos, sus territorios y protectorados.

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES PARA SUS DEPENDIENTES

• Solo puede elegir la cobertura para sus dependientes cuando escoge y se aprueba la cobertura para usted.

• No puede seleccionar la cobertura para un dependiente si él/ella cuenta con cobertura como empleado con este certificado.

• Los hijos solo pueden tener cobertura como dependientes con un empleado.

DEFINICIONES

• Por «pérdida» en relación con las manos y los pies, se hace referencia a la amputación per se al nivel o por encima de la articulación de la muñeca o del tobillo; con respecto a la vista, el habla y la audición, se hace referencia a la pérdida irrecuperable y por completo de estas capacidades; con relación a los dedos pulgar e índice, se hace referencia a la amputación per se al nivel o por encima de las articulaciones metacarpofalángicas; con respecto al movimiento, se hace referencia a la parálisis completa e irreversible de las extremidades en cuestión.

• El término «lesión» se refiere a una lesión corporal como consecuencia directa de un accidente, independientemente de todas las demás causas, que ocurre estando usted o sus dependientes con cobertura.

5962c NS 05/21 La serie de formularios del seguro por accidente incluye GBD-1000, GBD-1300 o su equivalente estatal.

The Buck’s Got Your Back®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía anteriormente mencionada se describen las exclusiones , limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepancia entre este documento y la póliza, se aplic arán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. © 2020 The Hartford.

OBTENER APOYO DEBERÍA SER FÁCIL

SERVICIOS ADICIONALES DE APOYO Y ASISTENCIA

Para comunicarse por teléfono, simplemente llame al número gratuito

800-96-HELPS (800-964-3577)

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para acceder a cientos de temas y recursos de salud personal sobre atención infantil, atención de ancianos, abogados o planificadores financieros.

Si es su primera vez como usuario, haga clic en la pestaña Registrarse

1. En el campo ID de sitio web de organización, ingrese: HLF902

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3. Tras seleccionar el programa “Ability Assist program”, cree su propio nombre de usuario y contraseña confidenciales.

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Para los empleados cubiertos en virtud de la póliza de grupo completamente asegurada o servicios de gestión de licencias con The Hartford.

La vida nos presenta retos complejos. Si se produce algún imprevisto, usted debe tener soluciones sencillas que le ayuden a lidiar con el estrés y los cambios en su vida que podrían surgir. Es por ello que los servicios de orientación de Ability Assist® de The Hartford, brindados por ComPsych®,¹ juegan un papel importante. Nuestro enfoque directo elimina toda la complejidad de los beneficios cuando la vida se pone difícil.

SOLUCIONES SOLIDARIAS PARA DESAFÍOS HABITUALES

Desde problemas cotidianos como presiones laborales, relaciones complicadas y planes de retiro hasta problemas de alto impacto como duelos, pérdidas o una discapacidad, Ability Assist es su recurso de apoyo profesional. Usted y su familia, incluidos su cónyuge y dependientes, pueden acceder a Ability Assist en cualquier momento, mientras tenga una póliza de grupo completamente asegurada o servicios de gestión de licencias con The Hartford.

CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO

El servicio incluye hasta tres sesiones en persona de apoyo emocional por cada situación al año. Esto significa que usted y sus familiares no tendrán que compartir las visitas. Cada uno de ustedes puede obtener ayuda de orientación para sus propias necesidades únicas. También puede recibir orientación telefónica sobre sus preocupaciones sobre la relación vida-trabajo o de índole legal, financiera o médica y aquellas relacionadas con beneficios.

SERVICIOS DE ORIENTACIÓN ABILITY ASSIST®

Apoyo emocional o para el trabajo/ la vida personal

Ayuda a lidiar con el estrés, las relaciones u otros problemas personales que usted o sus dependientes podrían enfrentar. Está formado por nuestro equipo de GuidanceExperts℠, clínicos profesionales altamente capacitados, que escuchan sus preocupaciones y lo derivan rápidamente para que obtenga orientación en persona o brindan otros recursos valiosos. Las situaciones pueden incluir:

• Presión en el trabajo

• Conflictos maritales/de pareja

• Estrés, ansiedad y depresión

Información y recursos financieros

• Desacuerdos en el trabajo/centro educativo

• Abuso de sustancias

• Servicios de derivación para cuidado de niños y ancianos

Brinda apoyo telefónico ilimitado para las decisiones financieras complicadas que usted o sus dependientes podrían enfrentar. Hable por teléfono con contadores públicos y planificadores financieros certificados sobre diversos temas financieros. Los temas pueden incluir:

• Gestión de un presupuesto

• Jubilación

• Pago de deudas

Apoyo y recursos legales

• Preguntas sobre impuestos

• Ahorro para la universidad

Ofrece asistencia telefónica ilimitada si surgen incertidumbres legales. Hable por teléfono con un abogado sobre los temas que son importantes para usted o sus dependientes. Si necesita representación, será derivado a un abogado habilitado en su área con un descuento del 25% en los honorarios legales habituales de los servicios que contrate posteriormente. Los temas pueden incluir:

• Deuda y bancarrota

• Tutela

• Adquisición de una casa

Servicios de salud y de beneficios

• Poderes

• Divorcio

HealthChampion℠ es un servicio que lo apoya en todos los aspectos de sus problemas de atención médica. 2 HealthChampion está formado por un equipo de expertos administrativos y clínicos que entienden los matices de cualquier preocupación de atención médica. Las situaciones pueden incluir:

• Revisión en persona e individual de sus inquietudes en cuanto a su salud

• Preparación para próximas visitas al médico/análisis de laboratorio/pruebas/cirugías

• Respuestas acerca de diagnósticos y opciones de tratamiento

• Coordinación con los proveedores de atención médica que corresponda

• Explicación fácil de sus beneficios, es decir, qué está cubierto y qué no

• Estimación de los costos del tratamiento cubierto/no cubierto

• Guía para la presentación de reclamos y problemas de facturación

• Negociación de tarifas/planes de pago

The Hartford® se refiere a The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus filiales, incluyendo las empresas emisoras Hartford Life and Accident Insurance Company y Hartford Fire Insurance Company. La oficina matriz es Hartford, CT. © 2020 The Hartford.

1 Ability Assist® y HealthChampion℠ son servicios ofrecidos por ComPsych® Corporation a través de The Hartford. ComPsych no está afiliado a The Hartford y no es un proveedor de servicios de seguros. The Hartford no es responsable ni asume ninguna responsabilidad por los bienes y servicios ofrecidos por ComPsych y se reserva el derecho de suspender cualquiera de estos servicios en cualquier momento. Es posible que los servicios no estén disponibles en todos los estados. Visite www.TheHartford.com/employee-benefits/value-added-services para más información.

2 Los especialistas de HealthChampion℠ solo se encuentran disponibles durante horario de oficina. Si tiene consultas fuera de este horario, puede solicitar que le devuelvan la llamada al otro día o fijar una cita.

4264 SP 11/20 <5000

Consulte con su director de beneficios para obtener mayor información sobre los Servicios de Orientación Ability Assist

RESUMEN DE BENEFICIOS DEL SEGURO COLECTIVO Y VOLUNTARIO DE INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA

International Leadership of Texas

El costo promedio de una internación hospitalaria es de $2,607 por día.1

Con el seguro de indemnización hospitalaria se paga un beneficio en efectivo si usted o un dependiente que tiene la cobertura (cónyuge o hijo) queda internado en un hospital a raíz de una enfermedad o una lesión con cobertura. Incluso teniendo el mejor plan principal de salud, los gastos por internación que usted debe desembolsar pueden acumularse.

Los beneficios se abonan en un único pago, y con ellos usted puede compensar los gastos que el seguro médico principal no cubre (como deducibles, coseguros o copagos) o destinarlos al pago de gastos que no están relacionados con la salud (tales como los del hogar, del auto, alimentos, etc.).

Para saber más sobre el seguro de indemnización hospitalaria, visite: thehartford.com/employee-benefits/employees

INFORMACIÓN DE LA COBERTURA

Puede elegir entre dos planes del seguro de indemnización hospitalaria, lo cual le brinda flexibilidad para inscribirse en la cobertura que mejor se ajuste a sus necesidades. Los montos de los beneficios son según el plan vigente para usted o el dependiente que esté asegurado en el momento del hecho con cobertura. Excepto que se establezca lo contrario, las cantidades pagaderas en cada plan son iguales tanto para usted como para sus dependientes.

INFORMACIÓN DEL PLAN

Tipo de cobertura En el trabajo y fuera de este (24 horas)

En el trabajo y fuera de este (24 horas)

y lesión Compatible con una HSA (cuenta de ahorro para la salud) Sí Sí BENEFICIOS

Situaciones con cobertura

Primer día de internación hospitalaria Hasta 1 día al año

Internación hospitalaria diaria (a partir del segundo día) Hasta 90 días al año

Ability Assist® EAP3 (Programa de asistencia a empleados): Acceso a asistencia por problemas financieros, legales o emocionales las 24 horas del día durante todo el año.

HealthChampionSM4: Apoyo administrativo y clínico luego de una enfermedad o lesión grave.

PRIMAS

Los montos que figuran a continuación son mensuales (12 pagos/descuentos al año):5

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

¿ESTA COBERTURA ES COMPATIBLE CON UNA HSA?

Si usted (o cualquiera de sus dependientes) tiene una cuenta de ahorro para la salud (HSA), o si planea adquirirla más adelante, debe saber que la IRS limita los tipos de seguros complementarios que puede tener aparte de una HSA, si desea mantener la exención tributaria de la HSA.

Este plan se concibió para que fuese compatible con las cuentas de ahorro para la salud. Sin embargo, si usted tiene o piensa abrir una, consulte con su asesor fiscal y legal para determinar cuáles son los beneficios complementarios que pueden adquirir los empleados que poseen una HSA.

¿QUIÉN ES ELEGIBLE?

Usted es elegible para tener este seguro si es un empleado activo y de jornada completa que trabaja por lo menos 20 horas semanales en horarios programados habitualmente.

Su cónyuge e hijo/s también son elegibles para tener la cobertura. Estos últimos deben ser menores de 26 años.

¿PUEDO ASEGURAR A MI CONCUBINO O PAREJA POR UNIÓN CIVIL?

Sí, toda referencia que se haga a «cónyuge» incluye a su concubino, pareja por unión civil o equivalente, según se reconoce y permite en la ley.

¿TENGO GARANTIZADA LA COBERTURA?

El seguro es una cobertura con emisión garantizada; es decir, está disponible sin que deba brindar información sobre la salud de usted ni la de su familia. Lo único que tiene que hacer para estar asegurado es elegir la cobertura.

¿CUÁNTO CUESTA EL SEGURO Y CÓMO LO ABONO?

Las primas figuran en la tabla anterior. Puede elegir entre varias opciones de planes. Puede elegir el seguro solamente para usted o para usted y sus dependientes, según el nivel de cobertura que corresponda.

Las primas se pagarán automáticamente mediante descuentos a la nómina, de acuerdo con su autorización durante el proceso de inscripción. Así, no tendrá que preocuparse de hacer un cheque o si se olvida de realizar un pago.

¿CUÁNDO PUEDO INSCRIBIRME?

Puede inscribirse en cualquier período de inscripción previsto o dentro de los 31 días a partir de la fecha en que tuvo un cambio en su situación familiar.

¿CUÁNDO COMIENZA EL SEGURO?

El seguro entrará en vigencia según los términos del certificado (generalmente, el primer día del mes posterior a la fecha en que eligió la cobertura).

Usted tiene que estar trabajando de manera activa para su empleador el día en que la cobertura entre en vigencia. Su cónyuge e hijo/s deben estar realizando actividades normales y no estar internados (en la casa, en un hospital o en una institución de salud).

¿CUÁNDO TERMINA EL SEGURO?

El seguro concluirá cuando usted o sus dependientes ya no reúnan las condiciones correspondientes para tenerlo, haya primas impagas, ya no realice tareas activas, deje de trabajar para su empleador o ya no se ofrezca la cobertura.

¿PUEDO CONTINUAR CON EL SEGURO SI DEJO DE TRABAJAR PARA MI EMPLEADOR O SI YA NO SOY UN MIEMBRO DEL GRUPO?

Sí, puede seguir con la cobertura. Su cónyuge o pareja también puede mantener el seguro en determinadas circunstancias.

1 Kaiser Family Foundation, noviembre de 2019. Entre los gastos ajustados por día de internación se incluyen aquellos generados para la atención tanto como paciente internado como externo; los días de internación se ajustan de más para reflejar un estimado del volumen de los servicios ambulatorios: https://www.kff.org/health-costs/stateindicator/expenses-per-inpatient-day, consultado el 16/4/2021.

2 Con respecto a los beneficios de atención hospitalaria, cuando un asegurado es elegible para recibir más de un beneficio en un mismo día, solo se pagará el de mayor valor.

3 Los servicios de AbilityAssist® los brinda ComPsych® mediante The Hartford. ComPsych no se encuentra afiliado a The Hartford y no provee servicios de seguros. The Hartford no es responsable ni contraerá ninguna obligación por los bienes y servicios que presta ComPsych, y se reserva el derecho a suspender cualquiera de estos servicios en cualquier momento. Es posible que los servicios no estén disponibles en todos los estados. Para obtener más información, visite: https://www.thehartford.com/employeebenefits/value-added-services

4 Los servicios de HealthChampionSM los brinda ComPsych® mediante The Hartford. ComPsych no se encuentra afiliado a The Hartford y no provee servicios de seguros. The Hartford no es responsable ni contraerá ninguna obligación por los bienes y servicios que presta ComPsych, y se reserva el derecho a suspender estos servicios en cualquier momento. Es posible que los servicios no estén disponibles en todos los estados. Para obtener más información, visite: https://www.thehartford.com/employee- benefits/valueadded-services. Los especialistas de HealthChampionSM solo se encuentran disponibles durante las horas de atención. Para consultas fuera de ese horario, puede solicitar que lo llamen al día siguiente o coordinar una cita.

5 Pueden modificarse las tasas o los beneficios según la clase.

The Buck’s Got Your Back®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía aseguradora anteriormente mencionada se describen las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepancia entre este documento y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los detalles complet os están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los b eneficios están sujetos a disponibilidad estatal. © 2020 The Hartford.

El término «hospital» no incluye: casas de salud ni instituciones de convalecencia, reposo o cuidados intermedios; centros que principalmente brindan cuidados supervisados, educativos o de rehabilitación; o complejos que se dedican especialmente a ofrecer atención a adultos mayores/de edad avanzada o a personas c on problemas o trastornos por drogodependencia, mentales o nerviosos. Por «internación» se hace referencia a estar en una cama en un centro de salud por un lapso de al menos 20 horas c onsecutivas. Las horas exigidas pueden variar según el estado. The Hartfor d remunera tanto a los productores internos como a los externos, así como a otros, por la venta y la prestación de sus produc tos. Para obtener más información sobre las prácticas de remuneración de Hartford, consulte el sitio web: http://thehartford.com/group-benefits- producer- compensation. La serie de formularios del seguro de indemnización hospitalaria incluye GBD- 2800, GBD2900 o su equivalente estatal.

5962h NS 08/21

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

En la cobertura del seguro se contemplan ciertas limitaciones y exclusiones. En el certificado se detallan todas las disposiciones, limitaciones y exclusiones de esta cobertura de seguro. Puede solicitar una copia a su empleador.

SEGURO COLECTIVO DE INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

Los beneficios que corresponde pagarse se basan en el seguro vigente a la fecha del hecho con cobertura, sujetos a las definiciones, las limitaciones, las exclusiones y demás disposiciones de la póliza. Tanto usted como sus dependientes deben ser ciudadanos o residentes legales de los Estados Unidos, sus territorios y protectorados.

Limitación por otra póliza de indemnización hospitalaria (seguro en exceso): Si un empleado está asegurado con otra póliza de indemnización hospitalaria emitida por The Hartford y hubiese un reclamo de beneficios, este solo se pagará mediante la póliza que eligió el trabajador (o beneficiario o heredero, en el caso de que el empleado falleciese).

Reembolsaremos el dinero de las primas abonadas a la otra póliza que rechazase el empleado de forma retroactiva a la fecha que resulte posterior entre:

• la última fecha en que se pagó algún beneficio por una persona con cobertura con la otra póliza;

• la fecha de vigencia del seguro para el empleado con la otra póliza.

Exclusiones. Con este seguro no se brindan beneficios para pérdidas que hayan sido consecuencia de o causadas por:

• Suicidio o intento de suicidio, ya sea estando la persona en su sano juicio o no, o lesiones autoinfligidas intencionalmente.

• Estado de ebriedad voluntario (según lo define la ley de la jurisdicción donde ocurrió la lesión o la enfermedad) o mientras se encontraba bajo los efectos de algún narcótico, droga o sustancia ilegal, excepto que un médico o profesional de la salud se lo hubiese administrado o que se hubiese consumido según sus indicaciones.

• Intoxicación voluntaria con veneno, gas o vapores, ya sea por ingerirlos, inyectarlos, inhalarlos o absorberlos.

• Cometer un delito grave de manera voluntaria (o intentar cometerlo), participar voluntariamente en actividades ilícitas (excepto por infracciones menores), participar voluntariamente en un motín, o estar involucrado voluntariamente en una ocupación ilegal

• Encarcelamiento o reclusión tras haber sido condenado por un crimen.

• Viajar o descender de cualquier vehículo o dispositivo de aviación o navegación aérea, excepto en calidad de pasajero que pagó su pasaje en un vuelo comercial programado (que no sea una línea de vuelos chárter), o estando en viaje de negocios para el titular de la póliza.

• Subirse a cualquier vehículo motor o aeronave que realiza trucos de acrobacia o piruetas (para los vehículos motores), vuelos de acrobacia/piruetas (para aviones), pruebas de resistencia, actividades todo terreno (para vehículos motores) o carreras.

• Participar en cualquier deporte organizado en calidad de profesional o semiprofesional.

• Participar en tirolesa, caída libre, bossaball, escalada en bloque, puenting, espeleobuceo, saltos desde acantilados, escalada libre, buceo libre, free running, aladeltismo, escalada en hielo, frontón, volar con propulsión a chorro, kitesurf, kiteboard, luge, escalada mixta, ciclismo de montaña, patinaje de montaña, alpinismo, andinismo, parapente, paraglide, parakite, paramotor, parasail, parkour, vuelo de proximidad, escalada en roca, vuelo en planeadores, sandboard, submarinismo, voleibol de puntapié, slackline, salto de esquí, paracaidismo, sky surf, speed fly, speed ride, surfeo de trenes, tricking, vuelo con traje aéreo, y demás deportes extremos o actividades de alto riesgo similares.

• Viaje o actividad fuera de los Estados Unidos o Canadá.

• Servicio activo o entrenamiento en las fuerzas armadas (fuerza naval, fuerza aérea, guardia nacional, reservas o similar) por un lapso superior a los 31 días en un organismo estatal, nacional o internacional, excepto que se apruebe específicamente en una de las disposiciones del certificado.

• Participar en una guerra o acto bélico (no se incluyen los actos terroristas), ya sea declarado o no, mientras presta servicio en una unidad militar o auxiliar afectada a las fuerzas armadas, o trabajar en una zona de guerra, ya sea por voluntad propia o a pedido de un empleador.

Con este seguro tampoco se brindan beneficios, excepto que se disponga legalmente, para:

• Aborto voluntario o sus complicaciones.

• Inseminación artificial, fecundación in vitro, fecundación en probeta.

• Esterilización, ligadura de trompas o vasectomía, y los procedimientos para revertirlos.

• Servicios de aromaterapia, herboterapia u homeopatía.

• Cualquier trastorno mental o nervioso, excepto que se apruebe específicamente en una de las disposiciones del certificado.

• Drogodependencia, excepto que se apruebe específicamente en una de las disposiciones del certificado.

• Percance médico o negligencia, incluida la mala praxis, por parte de un médico, profesional de la salud o terapeuta.

• Tratamiento, insumos o servicios suministrados por cualquier agencia o programa gubernamental, mediante esta o en su nombre, excepto que la persona con cobertura deba pagarlos.

• Cuidado supervisado, excepto que se apruebe específicamente en una de las disposiciones del certificado o en alguna cláusula adicional que se adjunte a la póliza (si corresponde).

• Operaciones o procedimientos voluntarios o estéticos, excepto cirugías reconstructivas:

- secundarias o luego de una operación por una enfermedad, infección o trauma en la parte del cuerpo en cuestión,

- por una anomalía o una enfermedad congénita de un hijo dependiente, lo cual tuvo como consecuencia un defecto funcional.

• Atención o tratamiento odontológico, excepto para:

- el tratamiento a raíz de la lesión de un diente natural en buen estado dentro de los 12 meses de haber tenido un accidente,

- el tratamiento necesario por una enfermedad o anomalía congénita.

Las exclusiones variarán según la jurisdicción o el estado en que se emita en póliza.

AVISOS

SE TRATA DE UNA PÓLIZA DE INDEMNIZACIÓN POR INTERNACIÓN HOSPITALARIA. SE BRINDAN BENEFICIOS LIMITADOS CON LA PÓLIZA. Este plan de beneficios de salud limitado (1) no es una cobertura de salud principal y (2) no cumple con la obligación individual establecida por la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA, según sus siglas en inglés) porque no reúne las condiciones para ofrecer una cobertura mínima y esencial.

En Nueva York: Con esta póliza se brinda una cobertura de salud con beneficios limitados únicamente. NO se ofrece un seguro hospitalario básico, ni un seguro de salud básico o principal, según la definición del Departamento de Servicios Financieros de Nueva York.

Pueden abonarse varios beneficios por reclamos de una única hospitalización o incidente con cobertura mediante esta póliza. El pago de un beneficio en el marco de la póliza no implica que se acepten responsabilidades por todos los reclamos hechos ni nos prohíbe continuar investigando reclamos posteriores.

Tenga en cuenta lo siguiente: Si reside en California, Georgia, Nueva Jersey o Nueva York, dado que se trata de un producto con beneficios de salud limitados, las personas que no cuenten con beneficios de salud integrales mediante una póliza de seguros de salud individual o colectiva, un seguro de salud (HMO, por sus siglas en inglés) o un plan del empleador que brinde beneficios de salud esenciales, no son elegibles para tener este seguro. Para lo residentes de Connecticut, Idaho, Maine, Nuevo Hampshire y Virginia Occidental: La persona que tenga la cobertura de un programa del Título XIX (ya sea Medicaid o de nombre similar) no es elegible para tener el seguro.

5962h NS 05/21. La serie de formularios para el plan de ingresos para hospitales incluye GBD-2800, GBD-2900 o su equivalente estatal.

The Buck’s Got Your Back®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía anteriormente mencionada se describen las exclusiones , limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepancia entre este documento y la póliza, se aplic arán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. © 2020 The Hartford.

Seguro dental

Cobertura que ayuda a que sea más fácil visitar a un dentista y ayuda a reducir sus costos dentales.

Red: PDP Plus - mybenefits.metlife.com

Costo mensual

Las siguientes tarifas mensuales tienen vigencia hasta el Fecha. Su prima se pagará a través de una conveniente deducción salarial. Los costos mensuales indicados abajo para “Empleado + hijos” y “Empleado + familia” incluyen los costos para t odos los hijos elegibles.

Deducible†

Individual $50 $50

Familiar $150 $150

Beneficio anual máximo

Por persona $700 $700

Cantidad máxima de por vida para ortodoncia

Por persona $1,000 $1,000

La elegibilidad de los niños para la cobertura dental es desde el nacimiento hasta los 26 años.

*Tarifas negociadas” se refiere a las tarifas que los dentistas participantes acordaron como pago total por los se rvicios cubiertos, sujeto a cualquier copago, deducible, costo compartido y límite máximo de beneficios. Las tarifas negociadas están sujetas a cambios.

**El reembolso por servicios fuera de la red se basa en el valor inferior entre la tarifa real del dent ista y el cargo máximo permitido (Maximum Allowable Charge, MAC). El cargo máximo permitido fuera de la red es una cantidad programada establecida por MetLife.

†Se aplica únicamente a los servicios de tipo B y C.

Lista de servicios primarios cubiertos y limitaciones

Las categorías de servicios y las limitaciones del plan que se muestran representan una descripción general de los beneficios de su plan. Este documento presenta la mayoría de los servicios de cada categoría, pero no es una descripción completa del plan.

Tipo

Seguro dental

Aplicaciones tópicas de flúor

Radiografías

Mantenedores de espacio

Selladores

Tipo B: restauración básica

Empastes

Extracciones simples

Reparación/recementación de coronas, prótesis y puentes

Cirugía bucal

Endodoncia

Anestesia general

Un tratamiento con fluoruro por 12 meses para hijos dependientes hasta que cumplan 16 años.

 Radiografías de boca completa: una cada 5 años

 Radiografías de aletas de mordida: un juego por 6 meses para adultos y hijos.

Mantenedores de espacio para hijos dependientes hasta que cumplan 16 años

Una aplicación de material sellador cada 36 meses para cada primer y segundo molar no restaurado y sin caries, de hijos dependientes hasta que cumplan 19 años.

1 por 24 meses

 Reparación – 1 por 24 meses

 Recementación – 1 por 24 meses

Periodoncia

Tipo C: restauración mayor

Implantes

Puentes y prótesis

Coronas, incrustaciones e incrustaciones externas

Tratamiento del conducto radicular limitado a una vez por diente por vida

Cuando sea necesario desde el punto de vista odontológico en relación con una cirugía bucal, extracciones u otros servicios dentales.

 Raspado periodontal y alisado radicular: una vez por cuadrante cada 24 meses.

 Cirugía periodontal: una vez por cuadrante cada 24 meses.

 La cantidad total de tratamientos periodontales de mantenimient o y de profilaxis no puede superar los dos tratamientos por año calendario.

Reemplazo: una vez cada 60 meses

 Reemplazo de prótesis y de puentes: uno cada 60 meses

 Reemplazo de una prótesis completa temporal existente si esta no puede repararse y la prótesis permanente se colocará en el plazo de 12 meses después de la colocación de la prótesis temporal.

Reemplazo: una vez 60 meses.

Seguro dental

Tipo D: ortodoncia

 Sus hijos, hasta los 26 años, tienen cobertura mientras el seguro dental esté vigente

 Todos los procedimientos dentales que se hagan en relación con el tratamiento de ortodoncia se cobran en concepto de ortodoncia.

 Los pagos se hacen de manera repetitiva.

 En la colocación inicial del aparato, se considerará el 20 % del máximo de por vida para ortodoncia y se pagará según el nivel de coseguro de beneficios del plan para ortodoncia, como se define en el resumen del plan.

 Los beneficios de ortodoncia finalizan en el momento de la cancelación de la cobertura.

ExclusionesEste plan no cubre los siguientes servicios, tratamientos y suministros:

• servicios que no sean necesarios desde el punto de vista odontológico, que no sigan las normas de atención generalmente aceptadas para tratar una condición dental determinada o que consideremos de nat uraleza experimental;

• servicios por los que no se le habría cobrado si no hubiese tenido seguro dental;

• servicios o suministros que usted o su dependiente hayan recibido antes de la entrada en vigencia de su seguro dental;

• servicios con fines principalmente estéticos (en caso de ser residente de Texas, vea la sección de avisos en el Certificad o);

• servicios que no sean prestados ni recetados por un dentista, salvo aquellos provist os por un higienista dental con licencia que sean supervisados y facturados por un dentista y que sean para:

o raspado y pulido de dientes;

o tratamientos con flúor.

• servicios o aparatos que restauren o modifiquen la oclusión o la dimensión vertical;

• restauración de una estructura dentaria dañada por desgaste, por abrasión o por erosión;

• restauraciones o aparatos utilizados como soportes periodontales;

• asesoramiento o instrucciones sobre higiene bucal, control de la placa, nutrición y tabaco;

• suministros o artículos personales, como irrigadores bucales, cepillos de dientes o hilo dental, entre otros;

• decoración, personalización o inscripción de cualquier diente, dispositivo, aparato, corona u otro trabajo dental;

• consultas a las que no haya asistido;

• servicios:

o que estén cubiertos por alguna ley de indemnización por accidentes de trabajo o por una ley de enfermedades de trabajo;

o que estén cubiertos por alguna ley de responsabilidad del empleador;

o por los que no se exige pago alguno al empleador del beneficiario;

o recibidos en un establecimiento médico mantenido por el empleador, el sindicato de trabajadores, la asociación de beneficios mutuos o el hospital del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA).

• servicios cubiertos por otra cobertura ofrecida por el empleador;

• restauraciones temporarias o provisionales;

• aparatos temporarios o provisionales;

• medicamentos recetados;

• servicios para los que la documentación presentada indique un pronóstico poco favorable;

• los siguientes servicios, cuando el dentista los cobre por separado:

o llenado del formulario de reclamo;

o artículos para el control de infecciones, tales como guantes, máscaras y esterilización de los suministros;

o anestesia local, analgesia o sedación consciente no intravenosa (p. ej., óxido nitroso).

• servicios dentales derivados de una lesión accidental en los dientes y en las estructuras de soporte, excepto las lesiones a los dientes ocasionadas por masticar o por morder comida;

• pruebas de susceptibilidad a las caries;

Seguro dental

• accesorios de precisión, salvo los casos en que el accesorio esté relacionado con prótesis de implantes;

• el ajuste de una prótesis que se haga en el plazo de 6 meses después de la colocación por el mismo dentista que la haya colocado;

• aparatos fijos y extraíbles para la corrección de hábitos perjudiciales;

• diagnóstico y tratamiento de trastornos de la articulación temporomandib ular (TMJ);

• dispositivos protésicos o aparatos duplicados;

• reemplazo de un aparato, restauración moldeada o prótesis perdidos o robados;

• Laboratorios y otras pruebas;

• imágenes fotográficas intrabucales y extrabucales

Limitaciones

Beneficios alternativos: Ante un problema dental para el que existan dos o más tratamientos profesionalmente aceptables, el reembolso se calculará de acuerdo con la alternativa de tratamiento menos costosa. Si usted y su dentista acordaron un tratamiento más costoso que el tratam iento en el que se basa su plan de beneficios, usted será responsable de cualquier pago adicional. Para evitar malentendidos, le sugerimos analizar las opciones de tratamiento con su dentista antes de la prestación del servicio y obtener un cálculo de los beneficios previo al tratamiento, antes de recibir ciertos servicios de alto costo, tales como coronas, puentes o prótesis. Usted y su dentista recibirán una Explicación de los beneficios (Explanation of Benefits, EOB) en la que se indicarán los servicios prestados, el reembolso de su plan por esos servicios y sus gastos de bolsillo. Los esquemas de costos de los procedimient os están sujetos a modificación cada año del plan. Puede obtener un esquema actualizado de los costos de los procedimientos para su ár ea por fax llamando al 1-800-438-6388 y mediante el Servicio de Información Dental Automática de MetLife. Los pagos reales pueden ser distintos del cálculo previo al tratamiento según los límites máximos anuales, los límites de frecuencia del plan, los deducibles y otros límites aplicables al momento del pago. Cancelación/finalización de los beneficios: La cobertura se ofrece conforme a una póliza de seguro colectiva (formulario de póliza GPNP99) emitida por Metropolitan Life Insurance Company (MetLife). La cobertura finaliza cuando cesa su membresía, cuando cesan sus contribuciones dentales o cuando el titular de la póliza o MetLife anulan la póliza colectiva. La póliza colectiva finaliza por la falta de pago de la prima y puede finalizar si no se cumplen los requisitos de participación o si el titular de la póliza no cumple alguna de las obligaciones estipuladas en la póliza. Los siguientes servicios que estén en curso mientras la cobertura tenga vigencia se pagarán después de la finalización de la cobertura si la cuota correspondiente o el tratamiento se terminan en el plazo de 31 días después de la finalización individual de la cobertura: finalización de un dispositivo protésico, una corona o un tratamiento de endodoncia

Como la mayoría de los programas de beneficios colectivos, los programas de beneficios ofrecidos por MetLife y sus filiales contienen determinadas exclusiones, excepciones, reducciones, limitaciones, períodos de espera y plazos para que se mantengan vigentes.Para obtener la información completa de cobertura y disponibilidad, consulte el certificado de seguro o llame a MetLife.

Preguntas y respuestas

P: ¿Qué es un dentista parti cipante?

R: Un dentista participante es un dentista general o especialista que ha acordado aceptar las tarifas ne gociadas como pago total por los servicios cubiertos prestados a los miembros del plan. Las tarifas negociadas, normalmente, oscilan entre el 30 % y el 45 % menos que las tarifas promedio que se cobran en la comunidad de un dentista por el mismo servicio o por uno considerablemente similar† .

P: ¿Cómo encuentro un dentista participante?

R: Existen miles de dentistas generales y especialistas en todo el país, así que, seguramente, podrá encontrar uno que cubra sus necesidades. Puede consultar una lista de estos dentistas participantes en línea en o llamar al para que se la envíen por fax o por correo

P: ¿Qué servicios cubre este plan?

R: El certificado de seguro establece los servicios cubiertos según el plan Revise la lista de beneficios del plan adjunta para obtener más información.

P: ¿Puedo elegir un dentista no participante?

Seguro dental

R. Sí. Siempre tiene la libertad de elegir el dentista que prefiera. No obstante, si elige a un dentista no participante, será más alto su desembolso directo.

P: ¿Puede solicitar mi dentista inscri birse en la red?

R. Sí. Si el dentista que lo atiende actualmente no es miembro de la red, y usted quiere animarlo para que se inscriba, pídale que visite www.metdental.com o que llame al 1-866-PDP-NTWK para presentar la solicitud††. El sitio web y el número de teléfono son únicamente para uso de dentistas profesionales.

P: ¿Cómo se procesan los reclamos?

R: Los dentistas pueden presentar los reclamos en nombre de sus pacientes, es decir, usted prácticamente no tendrá que hacer trámites. Puede rastrear sus reclamos en línea e incluso recibir alertas por correo electrónico cuando se haya procesado uno. Si necesita un formulario de reclamo, visite o pida uno llamando al

P: ¿Puedo obtener un cálculo de mis gastos de bolsillo antes de que recibir un servicio?

R. Sí. Puede solicitar un cálculo estimat ivo antes del tratamiento. Generalmente, el dentista general o especialista le envía a MetLife un plan para su atención y solicita un cálculo estimativo de los beneficios. El cálculo le ayuda a prepararse para afrontar el costo de los servicios dentales. Le recomendamos que pida que le hagan un cálculo antes del tratamiento para cualquier servicio que supere los $300 Tan solo pida a su dentista que envíe una solicitud en línea en www.metdental.com o que llame al 1-877-MET-DDS9. Usted y su dentista recibirán un cálculo de los beneficios para la mayoría de los procedimientos mientras todavía esté en el consultorio. Los pagos reales pueden variar según los máximos, los deducibles, las frecuencias máximas del plan y otras condiciones vigentes al momento del pag o.

P: ¿Puede ayudarme MetLife a buscar un dentista fuera de EE. UU. si estoy de viaje?

R. Sí. Mediante los servicios de ayuda dental para viajes internacionales*, puede obtener una remisión a un dentista local llamando al +1-312-356-5970 (por cobrar) cuando esté fuera de los EE. UU. para recibir atención inmediata hasta que pueda consultar a su dentista. La cobertura se considerará según los beneficios fuera de la red **. Recuerde conservar todos los recibos para enviar un reclamo dental.

P: ¿Cómo coordina MetLife los beneficios con otros planes de seguro?

R: Las disposiciones de coordinación de beneficios en los planes de beneficios dentales consisten en un conjunto de reglas que se aplican cuando un paciente está cubierto por más de un plan de beneficios dentales. Estas reglas determinan el orden en el que los diferentes planes pagarán los beneficios Si el plan de beneficios dentales de MetLife es el primario, MetLife pagará la cantidad total de los beneficios que, normalmente, estarían disponibles con el p lan, sujeto a la ley aplicable. Si el plan de beneficios dentales de MetLife es secundario, la mayoría de las disposiciones de coordinación de beneficios estipulan que MetLife debe determinar los beneficios una vez que el plan primario los haya determinado. Es posible que la cantidad que deba pagar MetLife en concepto de beneficios sea menor por el pago de beneficios del plan primario, sujeto a la ley aplicable.

P: ¿Necesito una tarjeta de identificación?

R: No, no necesita presentar una tarjeta de identificación para confirmar que es elegible. Debe informar a su dentista que está inscrito en el Programa Dentista Preferido de MetLife. Su dentista puede verificar fácilmente la información sobre su cobertura mediante un sistema de respuesta automática de voz c omputarizado gratis

Las pólizas colectivas de seguro dental que tienen el Programa Dentista Preferido son suscritas por Metropolitan Life Insurance Company, New York, NY 10166.

† Basado en el análisis interno de MetLife. Las tarifas negociadas se refieren a las tarifas que los dentistas dentro de la red han acorda do como pago total por los serv icios cubiertos, sujeto a cualquier copago, deducible, costo compartido y límite máximo de beneficios. Las tarifas negociadas están sujetas a cambios.

†† Debido a los requisitos del contrato, MetLife no puede incluir a algunos proveedores.

*AXA Assistance USA, Inc. presta servicios de remisión dental únicamente. AXA Assistance no está as ociado a MetLife, y los servic ios y los beneficios que ofrece son separados e independientes del seguro proporcionado por MetLife. Los servic ios de remisión no están disponibles en todas las ubicaciones.

** Consulte el resumen de su plan de beneficios dentales para conocer su cobertura dental fuera de la red.

Como la mayoría de los programas de beneficios colectivos, los programas de beneficios ofrecidos por MetLife y sus filiales contienen determinadas exclusiones, excepciones, reducciones, limitaciones, períodos de espera y plazos para que se mantengan vigentes. Para obtener más información sobre la cobertura y la disponibilidad, consulte el f ormulario de póliza colectiva GPNP99 o comuníquese con MetLife.

Seguro dental

Cobertura que ayuda a que sea más fácil visitar a un dentista y ayuda a reducir sus costos dentales.

Red: PDP Plus - mybenefits.metlife.com

Costo mensual

Las siguientes tarifas mensuales tienen vigencia hasta el Fecha. Su prima se pagará a través de una conveniente deducción salarial. Los costos mensuales indicados abajo para “Empleado + hijos” y “Empleado + familia” incluyen los costos para t odos los hijos elegibles.

Deducible†

Individual $50 $50

Familiar $150 $150

Beneficio anual máximo

Por persona $1,250 $1,250

La elegibilidad de los niños para la cobertura dental es desde el nacimiento hasta los 26 años.

*Tarifas negociadas” se refiere a las tarifas que los dentistas participantes acordaron como pago total por los se rvicios cubiertos, sujeto a cualquier copago, deducible, costo compartido y límite máximo de beneficios. Las tarifas negoc iadas están sujetas a cambios.

**El reembolso por servicios fuera de la red se basa en el valor inferior entre la tarifa real del dent ista y el cargo máximo permitido (Maximum Allowable Charge, MAC). El cargo máximo permitido fuera de la red es una cantidad programada establecida por MetLife.

†Se aplica únicamente a los servicios de tipo B y C.

Lista de servicios primarios cubiertos y limitaciones

Las categorías de servicios y las limitaciones del plan que se muestran representan una descripción general de los beneficios de su plan. Este documento presenta la mayoría de los servicios de cada categoría, pero no es una descripción completa del plan.

Tipo de plan

Tipo A: preventivo

Cuántos y con qué frecuencia

Profilaxis (limpiezas) Dos por 12 meses

Exámenes bucales Dos exámenes por 12 meses

Aplicaciones tópicas de flúor

Radiografías

Un tratamiento con fluoruro por 12 meses para hijos dependientes hasta que cumplan 16 años.



Radiografías de boca completa: una cada 5 años.

 Radiografías de aletas de mordida: un juego por 6 meses para adultos y hijos.

Seguro dental

Mantenedores de espacio

Selladores

Mantenedores de espacio para hijos dependientes hasta que cumplan 16 años.

Una aplicación de material sellador cada 36 meses para cada primer y segundo molar no restaurado y sin caries, de hijos dependientes hasta que cumplan 19 años.

Tipo B: restauración básica

Empastes

Extracciones simples

Reparación/recementación de coronas, prótesis y puentes

Cirugía bucal

Endodoncia

Anestesia general

1 por 24 meses

 Reparación – 1 por 24 meses

 Recementación – 1 por 24 meses

Periodoncia

Tipo C: restauración mayor

Implantes

Puentes y prótesis

Coronas, incrustaciones e incrustaciones externas

Tratamiento del conducto radicular limitado a una vez por diente por vida

Cuando sea necesario desde el punto de vista odontológico en relación con una cirugía bucal, extracciones u otros servicios dentales.

 Raspado periodontal y alisado radicular: una vez por cuadrante cada 24 meses.

 Cirugía periodontal: una vez por cuadrante cada 24 meses

 La cantidad total de tratamientos periodontales de mantenimient o y de profilaxis no puede superar los dos tratamientos por año calendario.

Reemplazo: una vez cada 60 meses

 Reemplazo de prótesis y de puentes: uno cada 60 meses

 Reemplazo de una prótesis completa temporal existente si esta no puede repararse y la prótesis permanente se colocará en el plazo de 12 meses después de la colocación de la prótesis temporal.

Reemplazo: una vez 60 meses.

ExclusionesEste plan no cubre los siguientes servici os, tratamientos y suministros:

• servicios que no sean necesarios desde el punto de vista odontológico, que no sigan las normas de atención generalmente aceptadas para tratar una condición dental determinada o que consideremos de naturaleza experimental;

• servicios por los que no se le habría cobrado si no hubiese tenido seguro dental;

• servicios o suministros que usted o su dependiente hayan recibido antes de la entrada en vigencia de su seguro dental;

• servicios con fines principalmente estéticos (en caso de ser residente de Texas, vea la sección de avisos en el Certificado);

• servicios que no sean prestados ni recetados por un dentista, salvo aquellos provistos por un higienista dental con licencia que sean supervisados y facturados por un dentista y que sean para:

o raspado y pulido de dientes;

o tratamientos con flúor.

Seguro dental

• servicios o aparatos que restauren o modifiquen la oclusión o la dimensión vertical;

• restauración de una estructura dentaria dañada por desgaste, por abrasión o por erosión;

• restauraciones o aparatos utilizados como soportes periodontales;

• asesoramiento o instrucciones sobre higiene bucal, control de la placa, nutrición y tabaco;

• suministros o artículos personales, como irrigadores bucales, cepillos de dientes o hilo dental, entre otros;

• decoración, personalización o inscripción de cualquier diente, dispositivo, aparato, corona u otro trabajo dental;

• consultas a las que no haya asistido;

• servicios:

o que estén cubiertos por alguna ley de indemnización por accidentes de trabajo o por una ley de enfermedades de trabajo; o que estén cubiertos por alguna ley de responsabilidad del empleador;

o por los que no se exige pago alguno al empleador del beneficiario;

o recibidos en un establecimiento médico mantenido por el empleador, el sindicato de trabajadores, la asociación de beneficios mutuos o el hospital del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA).

• servicios cubiertos por otra cobertura ofrecida por el empleador;

• restauraciones temporarias o provisionales;

• aparatos temporarios o provisionales;

• medicamentos recetados;

• servicios para los que la documentación presentada indique un pronóstico poco favorable;

• los siguientes servicios, cuando el dentista los cobre por separado:

o llenado del formulario de reclamo;

o artículos para el control de infecciones, tales como guantes, máscaras y esterilización de los suministros;

o anestesia local, analgesia o sedación consciente no intravenosa (p. ej., óxido nitroso).

• servicios dentales derivados de una lesión accidental en los dientes y en las estructuras de soporte, excepto las le siones a los dientes ocasionadas por masticar o por morder comida;

• pruebas de susceptibilidad a las caries;

• accesorios de precisión, salvo los casos en que el accesorio esté relacionado con prótesis de implantes;

• el ajuste de una prótesis que se haga en el plazo de 6 meses después de la colocación por el mismo dentista que la haya colocado;

• aparatos fijos y extraíbles para la corrección de hábitos perjudiciales;

• diagnóstico y tratamiento de trastornos de la articulación temporomandibular (TMJ );

• servicios o electrodomésticos de ortodoncia;

• reparación o sustitución de un aparato de ortodoncia;

• dispositivos protésicos o aparatos duplicados;

• reemplazo de un aparato, restauración moldeada o prótesis perdidos o robados;

• laboratorios y otras pruebas;

• imágenes fotográficas intrabucales y extrabucales.

Limitaciones

Beneficios alternativos: Ante un problema dental para el que existan dos o más tratamientos profesio nalmente aceptables, el reembolso se calculará de acuerdo con la alternativa de tratamiento menos costosa. Si usted y su dentista acordaron un tratamiento más costoso que el tratamiento en el que se basa su plan de beneficios, usted será responsable de cualquier pago adicional. Para evitar malentendidos, le sugerimos analizar las opciones de tratamiento con su dentista antes de la prestación del servicio y obtener un cálculo de los beneficios previo al tratamiento, antes de recibir ciertos servicios de alto costo, tales como coronas, puentes o prótesis. Usted y su dentista recibirán una Explicación de los beneficios (Explanation of Benefits, EOB) en la que se indicarán los servicios prestados, el reembolso de su plan por esos servicios y sus gastos de bolsillo. Los esquemas de costos de los procedimientos están sujetos a modificación cada año del plan. Puede obtener un esquema actualizado de los costos de los procedimientos para su área por fax llamando al 1-800-438-6388 y mediante el Servicio de Información Dental Automática de MetLife. Los pagos reales pueden ser distintos del cálculo previo al tratamiento según los límites máximos anuales, los límites de frecuencia del plan, los deducibles y otros límites aplicables al momento del pago.

Seguro dental

Cancelación/finalización de los beneficios: La cobertura se ofrece conforme a una póliza de seguro colectiva (formulario de póliza GPNP99) emitida por Metropolitan Life Insurance Company (MetLife). La cobertura finaliza cuando cesa su membresía, cuando cesan sus contribuciones dentales o cuando el titular de la póliza o MetLife anulan la póliza colectiva. La póliza colectiva finaliza por la falta de pago de la prima y puede finalizar si no se cumplen los requisitos de participación o si el titular de la póliza no cumple alguna de las obligaciones estipuladas en la póliza. Los siguientes servicios que estén en curso mientras la c obertura tenga vigencia se pagarán después de la finalización de la cobertura si la cuota correspondiente o el tratamiento se terminan en el plazo de 31 días después de la finalización individual de la cobertura: finalización de un dispositivo protésico, una corona o un tratamiento de endodoncia

Como la mayoría de los programas de beneficios colectivos, los programas de beneficios ofrecidos por MetLife y sus filiales contienen determinadas exclusiones, excepciones, reducciones, limitaciones, períodos de espera y plazos para que se mantengan vigentes.Para obtener la información completa de cobertura y disponibilidad, consulte el certificado de seguro o llame a MetLife.

Preguntas y respuestas

P: ¿Qué es un dentista parti cipante?

R: Un dentista participante es un dentista general o especialista que ha acordado aceptar las tarifas negociadas como pago total por los servicios cubiertos prestados a los miembros del plan. Las tarifas negociadas, normalmente, oscilan entre el 30 % y el 45 % menos que las tarifas pr omedio que se cobran en la comunidad de un dentista por el mismo servicio o por uno considerablemente similar†

P: ¿Cómo encuentro un dentista participante?

R: Existen miles de dentistas generales y especialistas en todo el país, así que, seguramente, podr á encontrar uno que cubra sus necesidades. Puede consultar una lista de estos dentistas participantes en línea en o llamar al para que se la envíen por fax o por correo

P: ¿Qué servicios cubre este plan?

R: El certificado de seguro establece los servicios cubiertos según el plan Revise la lista de beneficios del plan adjunta para obtener más información.

P: ¿Puedo elegir un dentista no participante?

R. Sí. Siempre tiene la libertad de elegir el dentista que prefiera. No obstante, si elige a un dentista no participante, será más alto su desembolso directo.

P: ¿Puede solicitar mi dentista inscri birse en la red?

R. Sí. Si el dentista que lo atiende actualmente no es miembro de la red, y usted quiere animarlo para que se inscriba, pídale que visite www.metdental.com o que llame al 1-866-PDP-NTWK para presentar la solicitud††. El sitio web y el número de teléfono son únicamente para uso de dentistas profesionales.

P: ¿Cómo se procesan los reclamos?

R: Los dentistas pueden presentar los reclamos en nombre de sus pacientes, es decir, usted prácticamente no tendrá que hacer trámites. Puede rastrear sus reclamos en línea e incluso recibir alertas por correo electrónico cuando se haya procesado uno. Si necesita un formulario de reclamo, visite o pida uno llamando al

P: ¿Puedo obtener un cálculo de mis gastos de bolsillo antes de que recibir un servicio?

R. Sí. Puede solicitar un cálculo estimat ivo antes del tratamiento. Generalmente, el dentista general o especialista le envía a MetLife un plan para su atención y solicita un cálculo estimativo de los beneficios. El cálculo le ayuda a prepararse para afrontar el costo de los servicios dentales. Le recomendamos que pida que le hagan un cálculo antes del tratamiento para cualquier servicio que supere los $300 Tan solo pida a su dentista que envíe una solicitud en línea en www.metdental.com o que llame al 1-877-MET-DDS9. Usted y su dentista recibirán un cálculo de los beneficios para la mayoría de los procedimientos mientras todavía esté en el consultorio. Los pagos reales pueden variar según los máximos, los deducibles, las frecuencias máximas del plan y otras condiciones vigentes al momento del pag o.

P: ¿Puede ayudarme MetLife a buscar un dentista fuera de EE. UU. si estoy de viaje?

R. Sí. Mediante los servicios de ayuda dental para viajes internacionales*, puede obtener una remisión a un dentista local llamando al +1-312-356-5970 (por cobrar) cuando esté fuera de los EE. UU. para recibir atención inmediata hasta que pueda consultar a su dentista. La cobertura se considerará según los beneficios fuera de la red ** Recuerde conservar todos los recibos para enviar un reclamo dental.

Seguro dental

P: ¿Cómo coordina MetLife los beneficios con otros planes de seguro?

R: Las disposiciones de coordinación de beneficios en los planes de beneficios dentales consisten en un conjunto de reglas que se aplican cuando un paciente está cubierto por más de un plan de beneficios dentales. Estas reglas determinan el orden en el que los diferentes planes pagarán los beneficios. Si el plan de beneficios dentales de MetLife es el primario, MetLife pagará la cantidad total de los beneficios que, normalmente, estarían disponibles con el p lan, sujeto a la ley aplicable. Si el plan de beneficios dentales de MetLife es secundario, la mayoría de las disposiciones de coordinación de beneficios estipulan que MetLife debe determinar los beneficios una vez que el plan primario los haya determinado. Es posible que la cantidad que deba pagar MetLife en concepto de beneficios sea menor por el pago de beneficios del plan primario, sujeto a la ley aplicable.

P: ¿Necesito una tarjeta de identificación?

R: No, no necesita presentar una tarjeta de identificación para confirmar que es elegible. Debe informar a su dentista que está inscrito en el Programa Dentista Preferido de MetLife. Su dentista puede verificar fácilme nte la información sobre su cobertura mediante un sistema de respuesta automática de voz c omputarizado gratis

Las pólizas colectivas de seguro dental que tienen el Programa Dentista Preferido son suscritas por Metropolitan Life Insurance Company, New York, NY 10166.

† Basado en el análisis interno de MetLife. Las tarifas negociadas se refieren a las tarifas que los dentistas dentro de la red han acordado como pago total por los serv icios cubiertos, sujeto a cualquier copago, deducible, costo compartido y límite máximo de beneficios. Las tarifas negociadas están sujetas a cambios

†† Debido a los requisitos del contrato, MetLife no puede incluir a algunos proveedores.

*AXA Assistance USA, Inc. presta servicios de remisión dental únicamente. AXA Assistance no está asociado a MetLife, y los servicios y los beneficios que ofrece son separados e independientes del seguro proporcionado por MetLife. Los servic ios de remisión no están disponibles en todas las ubicaciones.

** Consulte el resumen de su plan de beneficios dentales para conocer su cobertura dental fuera de la red.

Como la mayoría de los programas de beneficios colectivos, los programas de beneficios ofrecidos por MetLife y sus filiales contienen determinadas exclusiones, excepciones, reducciones, limitaciones, períodos de espera y plazos para que se mantengan vigentes. Para obtener más información sobre la cobertura y la disponibilidad, consulte el formulario de póliza colectiva GPNP99 o comuníquese con MetLife.

Seguro dental

Cobertura que ayuda a que sea más fácil visitar a un dentista y ayuda a reducir sus costos dentales.

Red: PDP Plus - mybenefits.metlife.com

Costo mensual

Las siguientes tarifas mensuales tienen vigencia hasta el Fecha. Su prima se pagará a través de una conveniente deducción salarial. Los costos mensuales indicados abajo para “Empleado + hijos” y “Empleado + familia” incluyen los costos para t odos los hijos elegibles.

Deducible†

Individual $50 $50

Familiar $150 $150

Beneficio anual máximo

Por persona $2,000 $2,000

Cantidad máxima de por vida para ortodoncia

Por persona $2,000 $2,000

La elegibilidad de los niños para la cobertura dental es desde el nacimiento hasta los 26 años.

*Tarifas negociadas” se refiere a las tarifas que los dentistas participantes acordaron como pago total por los se rvicios cubiertos, sujeto a cualquier copago, deducible, costo compartido y límite máximo de beneficios. Las tarifas negociadas están sujetas a cambios.

***La “Tarifa R&C” se refiere al cargo habitual y razonable (R&C), que se basa en el valor que sea inferior entre (1) el cargo real del dentista, (2) el cargo habitual del dentista por el mismo servicio o por uno similar o (3) el cargo de la mayoría de los dentistas en la misma área geográfica por el mismo servicio o por uno similar, según lo que determine MetLife.

†Se aplica únicamente a los servicios de tipo B y C.

Lista de servicios primarios cubiertos y limitaciones

Las categorías de servicios y las limitaciones del plan que se muestran representan una descripción general de los beneficios de su plan. Este documento presenta la mayoría de los servicios de cada categoría, pero no es una descripción completa del plan.

Seguro dental

Aplicaciones tópicas de flúor

Radiografías

Mantenedores de espacio

Selladores

Tipo B: restauración básica

Empastes

Extracciones simples

Reparación/recementación de coronas, prótesis y puentes

Cirugía bucal

Un tratamiento con fluoruro por 12 meses para hijos dependientes hasta que cumplan 16 años.

 Radiografías de boca completa: una cada 5 años.

 Radiografías de aletas de mordida: un juego por 6 meses para adultos y hijos.

Mantenedores de espacio para hijos dependientes hasta que cumplan 16 años

Una aplicación de material sellador cada 36 meses para cada primer y segundo molar no restaurado y sin caries, de hijos dependientes hasta que cumplan 19 años.

1 por 24 meses

 Reparación – 1 por 24 meses

 Recementación – 1 por 24 meses

Endodoncia Tratamiento del conducto radicular limitado a una vez por diente por vida

Anestesia general

Cuando sea necesario desde el punto de vista odontológico en relación con una cirugía bucal, extracciones u otros servicios dentales.

 Raspado periodontal y alisado radicular: una vez por cuadrante cada 24 meses.

 Cirugía periodontal: una vez por cuadrante cada 24 meses.

Periodoncia

Tipo C: restauración mayor

Implantes

Puentes y prótesis

Coronas, incrustaciones e incrustaciones externas

 La cantidad total de tratamientos periodontales de mantenimiento y de profilaxis no puede superar los dos tratamientos por año calendario.

Reemplazo: una vez cada 60 meses

 Reemplazo de prótesis y de puentes: uno cada 60 meses

 Reemplazo de una prótesis completa temporal existente si esta no puede repararse y la prótesis permanente se colocará en el plazo de 12 meses después de la colocación de la prótesis temporal.

Reemplazo: una vez 60 meses.

Seguro dental

Tipo D: ortodoncia

 Usted, su cónyuge y sus hijos hasta los 26 años tienen cobertura mientras el seguro dental esté vigente.

 Todos los procedimientos dentales que se hagan en relación con el tratamiento de ortodoncia se cobran en concepto de ortodoncia.

 Los pagos se hacen de manera repetitiva.

 En la colocación inicial del aparato, se considerará el 20 % del máximo de por vida para ortodoncia y se pagará según el nivel de coseguro de beneficios del plan para ortodoncia, como se define en el resumen del plan.

 Los beneficios de ortodoncia finalizan en el momento de la cancelación de la cobertura

ExclusionesEste plan no cubre los siguientes servicios, tratamientos y suministros:

• servicios que no sean necesarios desde el punto de vista odontológico, que no siga n las normas de atención generalmente aceptadas para tratar una condición dental determinada o que consideremos de nat uraleza experimental;

• servicios por los que no se le habría cobrado si no hubiese tenido seguro dental;

• servicios o suministros que usted o su dependiente hayan recibido antes de la entrada en vigencia de su seguro dental;

• servicios con fines principalmente estéticos (en caso de ser residente de Texas, vea la sección de avisos en el Certificado);

• servicios que no sean prestados ni recetados por un dentista, salvo aquellos provist os por un higienista dental con licencia que sean supervisados y facturados por un dentista y que sean para:

o raspado y pulido de dientes;

o tratamientos con flúor.

• servicios o aparatos que restauren o modifiquen la oclusión o la dimensión vertical;

• restauración de una estructura dentaria dañada por desgaste, por abrasión o por erosión;

• restauraciones o aparatos utilizados como soportes periodontales;

• asesoramiento o instrucciones sobre higiene bucal, control de la placa, nutrición y tabaco;

• suministros o artículos personales, como irrigadores bucales, cepillos de dientes o hilo dental, entre otros;

• decoración, personalización o inscripción de cualquier diente, dispositivo, aparato, corona u otro trabajo dental;

• consultas a las que no haya asistido;

• servicios:

o que estén cubiertos por alguna ley de indemnización por accidentes de trabajo o por una ley de enfermedades de trabajo;

o que estén cubiertos por alguna ley de responsabilidad del empleador;

o por los que no se exige pago alguno al empleador del beneficiario;

o recibidos en un establecimiento médico mantenido por el empleador, el sindicato de trabajadores, la asociación de beneficios mutuos o el hospital del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA).

• servicios cubiertos por otra cobertura ofrecida por el empleador;

• restauraciones temporarias o provisionales;

• aparatos temporarios o provisionales;

• medicamentos recetados;

• servicios para los que la documentación presentada indique un pronóstico poco favorable;

• los siguientes servicios, cuando el dentista los cobre por separado:

o llenado del formulario de reclamo;

o artículos para el control de infecciones, tales como guantes, máscaras y esterilización de los suministros;

o anestesia local, analgesia o sedación consciente no intravenosa (p. ej., óxido nitroso).

• servicios dentales derivados de una lesión accidental en los dientes y en las estructuras de soporte, excepto las lesiones a los dientes ocasionadas por masticar o por morder comida;

Seguro dental

• pruebas de susceptibilidad a las caries;

• accesorios de precisión, salvo los casos en que el accesorio esté relacionado con prótesis de implantes;

• el ajuste de una prótesis que se haga en el plazo de 6 meses después de la colocación por el mismo dentista que la haya colocado;

• aparatos fijos y extraíbles para la corrección de hábitos perjudiciales;

• diagnóstico y tratamiento de trastornos de la articulación temporomandibular (TMJ);

• dispositivos protésicos o aparatos duplicados;

• reemplazo de un aparato, restauración moldeada o prótesis perdidos o robados;

• laboratorios y otras pruebas;

• imágenes fotográficas intrabucales y extrabucales

Limitaciones

Beneficios alternativos: Ante un problema dental para el que existan dos o más tratamientos profesionalmente aceptables, el reembolso se calculará de acuerdo con la alternativa de tratamiento menos costosa. Si usted y su dentista acordaron un tratamiento más costoso que el tratamiento en el que se basa su plan de beneficios, usted será responsable de cualquier pago adicional. Para evitar malentendidos, le sugerimos analizar las opciones de tratamiento con su dentista antes de la prestación del servicio y obtener un cálculo de los beneficios previo al tratamiento, antes de recibir ciertos servicios de alto costo, tales como coronas, puentes o prótesis. Usted y su dentista recibirán una Explicación de los beneficios (Explanation of Benefits, EOB) en la que se indicarán los servicios prestados, el reembolso de su plan por esos servicios y sus gastos de bolsillo. Los esquemas de costos de los procedimientos están sujetos a modificación cada año del plan. Puede obtener un esquema actualizado de los costos de los procedimientos para su ár ea por fax llamando al 1-800-438-6388 y mediante el Servicio de Información Dental Automática de MetLife. Los pagos reales pueden ser distintos del cálculo previo al tratamiento según los límites máximos anuales, los límites de frecuencia del plan, los deducibles y otros límites aplicables al momento del pago.

Cancelación/finalización de los beneficios: La cobertura se ofrece conforme a una póliza de seguro colectiva (formulario de póliza GPNP99) emitida por Metropolitan Life Insurance Company (MetLife). La cobertura finaliza cuando cesa su membresía, cuando cesan sus contribuciones dentales o cuando el titular de la póliza o MetLife anulan la póliza colectiva. La póliza colectiva finaliza por la falta de pago de la prima y puede finalizar si no se cumplen los requisitos de participación o si el titular de la póliza no cumple alguna de las obligaciones estipuladas en la póliza. Los siguientes servicios que estén en curso mientras la cobertura tenga vigencia se pagarán después de la finalización de la cobertura si la cuota correspondiente o el tratamiento se terminan en el plazo de 31 días después de la finalización individual de la cobertura: finalización de un dispositivo protésico, una corona o un tratamiento de endodoncia

Como la mayoría de los programas de beneficios colectivos, los programas de beneficios ofrecidos por MetLife y sus filiales contienen determinadas exclusiones, excepciones, reducciones, limitaciones, períodos de espera y plazos para que se mantengan vigentes.Para obtener la información completa de cobertura y disponibilidad, consulte el certificado de seguro o llame a MetLife.

Preguntas y respuestas

P: ¿Qué es un dentista participante?

R: Un dentista participante es un dentista general o especialista que h a acordado aceptar las tarifas negociadas como pago total por los servicios cubiertos prestados a los miembros del plan. Las tarifas negociadas, normalmente, oscilan entre el 30 % y el 45 % menos que las tarifas promedio que se cobran en la comunidad de un dentista por el mismo servicio o por uno considerablemente similar†

P: ¿Cómo encuentro un dentista participante?

R: Existen miles de dentistas generales y especialistas en todo el país, así que, seguramente, podrá encontrar uno que cubra sus necesidades. Puede consultar una lista de estos dentistas participantes en línea en o llamar al para que se la envíen por fax o por correo

P: ¿Qué servicios cubre este plan?

R: El certificado de seguro establece los servicios cubiertos según el plan Revise la lista de beneficios del plan adjunta para obtener más información

P: ¿Puedo elegir un dentista no participante?

Seguro dental

R Sí. Siempre tiene la libertad de elegir el dentista que prefiera. No obstante, si elige a un dentista no participante, será más alto su desembolso directo.

P: ¿Puede solicitar mi dentista inscri birse en la red?

R. Sí. Si el dentista que lo atiende actualmente no es miembro de la red, y usted quiere animarlo para que se inscriba, pídale que visite www.metdental.com o que llame al 1-866-PDP-NTWK para presentar la solicitud††. El sitio web y el número de teléfono son únicamente para uso de dentistas profesionales.

P: ¿Cómo se procesan los reclamos?

R: Los dentistas pueden presentar los reclamos en nombre de sus pacientes, es decir, usted prácticamente no tendrá que hacer trámites. Puede rastrear sus reclamos en línea e incluso recibir alertas por correo electrónico cuando se haya procesado uno. Si necesita un formulario de reclamo, visite o pida uno llamando al

P: ¿Puedo obtener un cálculo de mis gastos de bolsillo antes de que recibir un servicio?

R. Sí. Puede solicitar un cálculo estimativo antes del tratamiento. Generalmente, el dentista general o especialista le envía a MetLife un plan para su atención y solicita un cálculo estimativo de los beneficios. El cálculo le ayuda a prepararse para afrontar el costo de los servicios dentales. Le recomendamos que pida que le hagan un cálculo antes del tratamiento para cualquier servicio que supere los $300 Tan solo pida a su dentista que envíe una solicitud en línea en www.metdental.com o que llame al 1-877-MET-DDS9. Usted y su dentista recibirán un cálculo de los beneficios para la mayoría de los procedimientos mientras todavía esté en el consultorio. Los pagos reales pueden variar según los máximos, los deducibles, las frecuencias máximas del plan y otras condiciones vigentes al momento del pago.

P: ¿Puede ayudarme MetLife a buscar un dentista fuera de EE. UU. si estoy de viaje?

R. Sí. Mediante los servicios de ayuda dental para viajes internacionales*, puede obtener una remisión a un dentista local llamando al +1-312-356-5970 (por cobrar) cuando esté fuera de los EE. UU. para recibir atención inmediata hasta que pueda consultar a su dentista. La cobertura se considerará según los beneficios fuera de la red **. Recuerde conservar todos los recibos para enviar un reclamo dental.

P: ¿Cómo coordina MetLife los beneficios con otros planes de seguro?

R: Las disposiciones de coordinación de beneficios en los planes de beneficios dentales consisten en un conjunto de reglas que se aplican cuando un paciente está cubierto por más de un plan de beneficios dentales. Estas reglas determinan el orden en el que los diferentes planes pagarán los beneficios. Si el plan de beneficios dentales de MetLife es el primario, MetLife pagará la cantidad total de los beneficios que, normalmente, estarían disponibles con el plan, sujeto a la ley aplicable. Si el plan de beneficios dentales de MetLife es secundario, la mayoría de las disposiciones de coordinación de beneficios estipulan que MetLife debe determinar los beneficios una vez que el plan p rimario los haya determinado. Es posible que la cantidad que deba pagar MetLife en concepto de beneficios sea menor por el pago de beneficios del plan primario, sujeto a la ley aplicable.

P: ¿Necesito una tarjeta de identificación?

R: No, no necesita presentar una tarjeta de identificación para confirmar que es elegible. Debe informar a su dentista que está inscrito en el Programa Dentista Preferido de MetLife. Su dentista puede verificar fácilmente la información sobre su cobertura mediante un sistema de respuesta automática de voz computarizado gratis

Las pólizas colectivas de seguro dental que tienen el Programa Dentista Preferido son suscritas por Metropolitan Life Insurance Company, New York, NY 10166.

† Basado en el análisis interno de MetLife. Las tarifas negociadas se refieren a las tarifas que los dentistas dentro de la red han a cordado como pago total por los servicios cubiertos, sujeto a cualquier copago, deducible, costo compartido y límite máximo de beneficios. Las tarifa s negociadas están sujetas a cambios.

†† Debido a los requisitos del contrato, MetLife no puede incluir a algunos proveedores.

*AXA Assistance USA, Inc. presta servicios de remisión dental únicamente. AXA Assistance no está asociado a MetLife, y los servic ios y los beneficios que ofrece son separados e independientes del seguro proporcionado por MetLife. Los s ervicios de remisión no están disponibles en todas las ubicaciones.

** Consulte el resumen de su plan de beneficios dentales para conocer su cobertur a dental fuera de la red.

Como la mayoría de los programas de beneficios colectivos, los programas de benef icios ofrecidos por MetLife y sus filiales contienen determinadas exclusiones, excepciones, reducciones, limitaciones, períodos de espera y plazos para que se mantengan vigentes. Para obtener más información sobre la cobertura y la disponibilidad, consulte el formulario de póliza colect iva GPNP99 o comuníquese con MetLife.

Fecha de entrada en vigencia:

Número de grupo:

Número de planta:

150150CY1L1-DR32

International Leadership of Texas - Low Option

Servicios de atención de la visión

Examen de la visión (incluye refracción)

Colocación y seguimiento de lentes de contacto

Ajuste de lentes de contacto estándar

Ajuste de lentes de contacto personalizado

Materiales*

Asignación del marco

(Incluye 10% de descuento sobre la asignación del marco).

Anteojos estándar

Monofocales

Bifocales

Trifocales

Lenticulares

Opciones de precio preferidas

Policarbonato (monofocales/multifocales)

Recubrimiento estándar resistente a los rayones

Examen de detección de rayos ultravioleta Lentes con polarización uniforme o gradual

Recubrimiento estándar antirreflectante

Progresivos de nivel 1

Progresivos de nivel 2

Todos los demás progresivos

Beneficios del miembro dentro de la red

Cobertura total después del copago de $10

Reembolso fuera de la red

Cobertura total con copago de miembro de $50N/D

Cobertura total con copago de miembro de $75N/D

Copago de $10

(El copago de materiales se aplica al marco o los anteojos, si corresponde).

Cobertura total después del copago de $25

Cobertura total después del copago de $25

Cobertura total después del copago de $25

Cobertura total después del copago de $25

Avēsis es líder nacional en proporcionar beneficios excepcionales de atención de la visión a millones de miembros comerciales de todo el país. Los productos de atención de la visión de Avēsis les proporcionan a nuestros miembros un beneficio de bienestar fácil de usar que brinda excelente valor y protección.

Cobertura de hasta $50, más el 20% de descuento por venta minorista

Transitions® (monofocales/multifocales)

Polarizados

PGX/PBX

Todas las demás opciones de lentes

Lentes de contacto†

(en lugar de marcos y lentes para anteojos)

Electivos

Hasta 20% de descuento

Necesarios por motivos médicos Cobertura total

Cirugía refractiva con láser

Descuento de proveedor de hasta el 25 % Frecuencia

Examen de la vista Una vez cada

Lentes o lentes de contacto Una vez cada

Marco Una vez cada

†Para lentes de contacto médicamente necesarios se requiere autorización previa.

El procedimiento funciona de la siguiente manera

$60

Suscrito por las siguientes compañías: Fidelity Security Life Insurance Company, Kansas City, MO

de póliza: VC-16, formulario M-9059

Cuando deba consultar a un profesional de atención ocular, simplemente visite www.avesis.com o comuníquese con el Servicio de Atención de su área.

1234

Seleccione un proveedor

Programe una cita

Visite al proveedor para recibir servicios

Pague cualquier copago o gasto adicional

Sitio web de Avēsis: www.avesis.com

Servicio de atención al cliente: 800-828-9341

7 a.m. - 8 p.m. hora estándar del este

Proveedor LASIK: 877-712-2010

*Al participar en las tiendas de Walmart/Sam, el precio minorista para su plan ipar en las tiendas de Costco, el precio minorista es de

Cómo usar proveedores fuera de la red

Los miembros que optan por usar un proveedor fuera de la red deben pagarle al proveedor en su totalidad en el momento de la prestación

administrador de grupo, o al visitar www.avesis.com.

Limitaciones y exclusiones

Limitaciones:

servicios recibidos mientras la cobertura del miembro individual y grupal esté vigente.

1)ortóptica o entrenamiento de la visión;

2)dispositivos para visión subnormal y pruebas complementarias, lentes aniseicónicas;

agencias gubernamentales, ya sean federales, estatales o una subdivisión de estas; y

a.

b.

c.pagaderos conforme a las reglamentaciones de la Ley de Compensación para Trabajadores o una autoridad reglamentaria similar; y

d.pagaderos conforme al plan o programa gubernamental, ya sea federal, estatal o de una subdivisión de estos.

Disposiciones de finalización

empleado o fecha en la que el empleado ya no es elegible.

Notas y exenciones de responsabilidad

esta puede aplicarse solo para lentes de contacto. La cirugía refractiva con láser se considera un procedimiento optativo, y puede implicar posibles disponibles en las tiendas de Walmart. Los miembros pueden no usar la asignación para lentes de contacto en tarifas de ajuste en Walmart y son responsables de los gastos menores asociados a los ajustes allí. Los descuentos en materiales no están disponibles en las tiendas de Costco.

Fecha de entrada en vigencia:

Número de grupo:

Número de planta:

150150CY1L7-DR32

International Leadership of Texas - High Option

Servicios de atención de la visión

Examen de la visión (incluye refracción)

Colocación y seguimiento de lentes de contacto

Ajuste de lentes de contacto estándar

Ajuste de lentes de contacto personalizado

Materiales*

Asignación del marco

(Incluye 10% de descuento sobre la asignación del marco).

Anteojos estándar

Monofocales

Bifocales

Trifocales

Lenticulares

Opciones de precio preferidas

Policarbonato (monofocales/multifocales)

Recubrimiento estándar resistente a los rayones

Examen de detección de rayos ultravioleta Lentes con polarización uniforme o gradual

Recubrimiento estándar antirreflectante

Progresivos de nivel 1

Progresivos de nivel 2

Todos los demás progresivos

Beneficios del miembro dentro de la red

Cobertura total después del copago de $10

Reembolso fuera de la red

Cobertura total con copago de miembro de $50N/D

Copago de $10

(El copago de materiales se aplica al marco o los anteojos, si corresponde).

Cobertura total después del copago de $25

Cobertura total después del copago de $25

Cobertura total después del copago de $25

total con copago de miembro de $75N/D Cobertura de hasta $140, más el 20% de descuento por venta minorist

Transitions® (monofocales/multifocales)

Polarizados

PGX/PBX

Todas las demás opciones de lentes

Lentes de contacto†

(en lugar de marcos y lentes para anteojos)

Electivos

Cirugía refractiva con láser

Cobertura total después del copago de $25 $150

$60

Hasta 20% de descuento

Necesarios por motivos médicos Cobertura total

Descuento de proveedor de hasta el 25 % Frecuencia

Examen de la vista Una vez cada

Lentes o lentes de contacto Una vez cada

Marco Una vez cada

†Para lentes de contacto médicamente necesarios se requiere autorización previa.

El procedimiento funciona de la siguiente manera

Cuando deba consultar a un profesional de atención ocular, simplemente visite www.avesis.com o comuníquese con el Servicio de Atención de su área.

1234

Seleccione un proveedor

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Visite al proveedor para recibir servicios

Pague cualquier copago o gasto adicional

Avēsis es líder nacional en proporcionar beneficios excepcionales de atención de la visión a millones de miembros comerciales de todo el país. Los productos de atención de la visión de Avēsis les proporcionan a nuestros miembros un beneficio de bienestar fácil de usar que brinda excelente valor y protección.

Suscrito por las siguientes compañías: Fidelity Security Life Insurance Company, Kansas City, MO

de póliza: VC-16, formulario M-9059

Sitio web de Avēsis: www.avesis.com

Servicio de atención al cliente: 800-828-9341

7 a.m. - 8 p.m. hora estándar del este

Proveedor LASIK: 877-712-2010

*Al participar en las tiendas de Walmart/Sam, el precio minorista para su plan ipar en las tiendas de Costco, el precio minorista es de

Cómo usar proveedores fuera de la red

Los miembros que optan por usar un proveedor fuera de la red deben pagarle al proveedor en su totalidad en el momento de la prestación

administrador de grupo, o al visitar www.avesis.com.

Limitaciones y exclusiones

Limitaciones:

servicios recibidos mientras la cobertura del miembro individual y grupal esté vigente.

1)ortóptica o entrenamiento de la visión;

2)dispositivos para visión subnormal y pruebas complementarias, lentes aniseicónicas;

agencias gubernamentales, ya sean federales, estatales o una subdivisión de estas; y

a.

b.

c.pagaderos conforme a las reglamentaciones de la Ley de Compensación para Trabajadores o una autoridad reglamentaria similar; y

d.pagaderos conforme al plan o programa gubernamental, ya sea federal, estatal o de una subdivisión de estos.

Disposiciones de finalización

empleado o fecha en la que el empleado ya no es elegible.

Notas y exenciones de responsabilidad

esta puede aplicarse solo para lentes de contacto. La cirugía refractiva con láser se considera un procedimiento optativo, y puede implicar posibles disponibles en las tiendas de Walmart. Los miembros pueden no usar la asignación para lentes de contacto en tarifas de ajuste en Walmart y son responsables de los gastos menores asociados a los ajustes allí. Los descuentos en materiales no están disponibles en las tiendas de Costco.

RESUMEN DE BENEFICIOS PARA: International Leadership of Texas Núm. de póliza: 681059

RESUMEN DEL SEGURO POR DISCAPACIDAD PARA EDUCADORES

¿De qué se trata el seguro con ingresos por discapacidad para educadores?

Con el seguro por discapacidad para educadores, en una única póliza se combinan las características de los planes por discapacidad de corta y larga duración. Mediante esta cobertura se le paga una parte de sus ganancias en caso de que no pueda trabajar a raíz de una enfermedad o lesión incapacitante. Con el plan se le da flexibilidad para elegir el nivel de cobertura que se ajuste a sus necesidades.

Puede adquirirlo con su empleador. En este resumen de beneficios se le brinda información general del seguro por discapacidad. Una vez que se emita la póliza colectiva a su empleador, usted tendrá a su disposición un certificado de seguro en el que se le explicará detalladamente la cobertura.

¿Por qué necesito tener la cobertura del seguro por discapacidad?

Más de la mitad de las bancarrotas y las ejecuciones hipotecarias de particulares ocurren por discapacidades.1

1 Información de LIMRA, Mes de la concientización sobre los seguros por discapacidades, 2016. El trabajador promedio tiene más de un 30 % de posibilidades de sufrir una pérdida laboral con una duración de 90 días o más a raíz de una discapacidad.2

2 Información de LIMRA, Mes de la concientización sobre los seguros por discapacidades, 2016.

Solo el 50 % de los adultos estadounidenses indica que cuenta con ahorros suficientes para afrontar los gastos de tres meses de manutención en caso de que no genere ningún tipo de ingresos.3

3 Reserva federal, Informe del 2018 sobre el bienestar económico de las familias de Estados Unidos.

ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN

Elegibilidad Usted es elegible si es un empleado activo que trabaja por lo menos 20 horas semanales en horarios programados habitualmente.

Inscripción Puede anotarse para tener la cobertura dentro de los 31 días posteriores a la fecha de contratación o durante el período de inscripción anual.

Fecha de vigencia La cobertura entra en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. Usted tiene que cumplir con la definición de «trabajar de manera activa» para su empleador el día en que la cobertura entre en vigencia.

Trabajar de Manera Activa Usted tiene que estar trabajando para su empleador en la jornada laboral prevista habitualmente. Ese día, debe realizar todas las tareas habituales como de costumbre y durante la cantidad de horas usuales a cambio de una remuneración o ganancia. Si la escuela está cerrada por vacaciones o recesos escolares normales, «trabajar de manera activa» quiere decir que usted puede presentarse a trabajar para su empleador y realizar todas las tareas habituales de su ocupación como de costumbre y durante la cantidad de horas usuales como si la escuela estuviese abierta.

LAS CARACTERÍSTICAS DEL PLAN

Monto del beneficio Puede adquirir una cobertura por la que se le paga un beneficio fijo por mes entre $200 y $7,500 con aumentos cada $100, el cual no ha de superar el 66 2/3 % de las ganancias que actualmente percibe por mes.

En el contrato de The Hartford con su empleador se define a qué se llaman «ganancias».

Período de carencia Para poder cobrar el beneficio por discapacidad, tiene que estar discapacitado al menos por la cantidad de días que se indica en el período de eliminación que elija. El período de carencia que elige consta de dos cifras. La primera representa la cantidad de días que debe estar discapacitado a raíz de un accidente para luego comenzar a recibir los beneficios. La segunda indica la cantidad de días que debe estar discapacitado como consecuencia de una enfermedad antes de empezar a percibir los beneficios.

A los empleados que escojan un período de carencia de 30 días o menos, si están internados en un hospital por 24 horas o más a raíz de una discapacidad, se les eliminará dicho plazo y los beneficios se pagarán a partir del primer día de internación.

Duración máxima del beneficio

La duración del beneficio es el plazo máximo durante el cual abonamos beneficios por discapacidad a causa de una enfermedad o lesión, el cual puede variar según la escala seleccionada y la edad en la que ocurra la discapacidad. Consulte las escalas correspondientes que se señalan a continuación de acuerdo con la opción de beneficios Premium o Select que elija.

Opción Premium: Para la opción de beneficios Premium, consulte la siguiente tabla sobre discapacidades a raíz de lesiones o enfermedades

Edad en que sufrió la discapacidad Duración máxima del beneficio Antes de los 63 Hasta la edad normal de jubilación o por 48 meses si la supera

años Hasta la edad normal de jubilación o por 42 meses si la supera

Opción Select: Para la opción de beneficios Select, consulte la siguiente tabla sobre discapacidades a raíz de lesiones o enfermedades.

Edad en que sufrió la discapacidad Duración máxima del beneficio Antes de los 65 años 2 años Entre 65 y 68 años Hasta los 70 años, aunque no será por menos de 1 año

A partir de los 69 años 1 año

Enfermedad mental, alcoholismo y abuso de sustancias:

Duración

Puede recibir pagos de beneficios por discapacidades de larga duración como consecuencia de enfermedades mentales, alcoholismo y abuso de sustancias por un total de 24 meses por todos los períodos de discapacidad a lo largo de toda la vida.

Todo período durante el cual usted se encuentre internado en un hospital u otro centro habilitado para brindar atención médica para enfermedades mentales, alcoholismo o abuso de sustancias no se contemplará dentro del límite de los 24 meses mencionados anteriormente.

Discapacidad parcial Está cubierta la discapacidad parcial siempre y cuando haya una pérdida de al menos el 20 % de las ganancias y las tareas de su puesto.

Otros beneficios importantes Con el beneficio al sobreviviente, si usted estaba recibiendo beneficios y fallece, a su cónyuge o hijo menor de 25 años se le pagará un beneficio equivalente al triple del último beneficio mensual en bruto que haya percibido.

Los servicios de Ability Assist de The Hartford se incluyen como parte del programa del seguro colectivo por discapacidad de larga duración (DLD). Tiene acceso a estos servicios antes de sufrir la discapacidad y una vez que se haya aprobado el reclamo por DLD y ya esté cobrando los beneficios. Desde el momento en que cuenta con la cobertura, puede acceder a servicios para ayudarlo en el cuidado de sus hijos o de personas mayores, con temas de abuso de sustancias, relaciones familiares y mucho más. Además, los reclamantes y su familia inmediata reciben servicios confidenciales para ayudarlos con los temas emocionales, económicos y legales particulares que pueden derivar de una discapacidad. ComPsych®, prestador líder en asistencia a los empleados y servicios para conciliar la vida laboral con la personal, brinda los servicios de Ability Assist.

El programa de asistencia al viajero está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para asistir a los empleados y a sus dependientes cuando viajan a más de 100 millas de distancia de su casa por 90 días o menos. Los servicios que se brindan son información antes del viaje, asistencia médica de emergencia y servicios personales de emergencia.

Con la protección contra la suplantación de la identidad se ofrece un abanico de servicios para que las víctimas recuperen su identidad. Entre los beneficios se contemplan los siguientes: acceso a un número 800 las 24 horas del día, los 7 días de la semana, contacto directo con una persona certificada que se encargará del caso hasta que se solucione y un paquete de resolución personalizado para combatir el fraude con instrucciones y materiales para las víctimas que sufrieron el robo de su identidad.

Con las modificaciones al lugar de trabajo se realizan alteraciones razonables al ámbito laboral para adaptarlo a su discapacidad y que usted pueda reintegrarse a un empleo activo y de jornada completa.

DISPOSICIONES DEL PLAN

Definición de discapacidad En el contrato que The Hartford emitió a su empleador se define a qué se llama «discapacidad». Por lo general, el término quiere decir que no puede realizar una o más de las tareas esenciales de su ocupación a causa de una lesión, enfermedad, embarazo u otra afección de salud que esté cubierta por el seguro. Como resultado, las ganancias que actualmente recibe por mes representan el 80 % o menos de las ganancias previas a su discapacidad.

Tras haber estado discapacitado por 24 meses, no puede llevar a cabo una o más de las tareas esenciales de ninguna ocupación, y por ende, las ganancias que percibe por mes representan el 66 2/3 % o menos de las ganancias previas a su discapacidad.

Limitación por afección preexistente

En la póliza se limitan los beneficios que puede recibir por discapacidades causadas por afecciones preexistentes. En general, si se le diagnosticó una enfermedad incapacitante o recibió tratamiento para ella en los 3 meses consecutivos inmediatamente previos a la fecha de vigencia de esta póliza, el pago de los beneficios se reducirá, excepto que: haya estado asegurado con esta póliza por 12 meses antes de que comenzase su discapacidad.

Si la discapacidad surgió como consecuencia de una afección preexistente, le pagaremos beneficios por 4 semanas como máximo.

Continuidad de la cobertura Si estaba asegurado con el plan anterior del distrito y no recibió beneficios el día previo a la fecha de vigencia de esta póliza, no dejará de tener cobertura y se le dará un crédito por la cobertura que tenía con la aseguradora anterior.

Discapacidad recurrente ¿Qué ocurre si me recupero pero vuelvo a sufrir una discapacidad?

El Período de Carencia no se verá interrumpido si hay Recuperaciones durante dicho lapso, toda vez que se haya reintegrado al trabajo como Empleado Activo y el número de días trabajados represente menos de la mitad (1/2) de los días del Período de Carencia. Ningún día que entre en dicho lapso de recuperación se contemplará para el período de carencia.

Integración de los beneficios Los beneficios podrían disminuir como consecuencia de otros ingresos que reciba a raíz de su discapacidad, o para los que sea elegible, como por ejemplo:

 seguro por discapacidad del Seguro Social;

 planes para el pago de la jubilación de maestros estatales con discapacidades;

 indemnización laboral;

 otra cobertura de seguros por discapacidad que pudiese tener provista por el empleador;

 beneficios por desempleo;

 beneficios jubilatorios que pague total o parcialmente su empleador (por ejemplo: un plan de pensiones).

En el plan se contempla un beneficio mínimo del 25 % del que haya elegido.

Exclusiones generales No puede recibir el pago de beneficios por discapacidades que hayan sido consecuencia de o causadas por lo siguiente:

 guerra o acto bélico (ya sea declarado o no);

 servicio militar para algún país en guerra o que tenga otro tipo de conflicto armado;

 cometer un delito grave (o intentar cometerlo);

 lesiones autoinfligidas intencionalmente;

 en cualquier caso en el que estar involucrado en una ocupación ilegal fuera causante de su discapacidad.

 Para obtener los beneficios debe recibir la atención periódica de un médico.

Disposiciones para la cancelación La cobertura del plan concluirá si:

 el plan colectivo finaliza o se suspende;

 usted anula la cobertura de manera voluntaria;

 ya no es elegible para tener la cobertura;

 no abona el pago obligatorio de las primas;

 deja de tener un empleo de forma activa, excepto según se indica en la cláusula de prórroga de la póliza.

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía anteriormente mencionada se describen las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepancia entre este resumen de beneficios y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. © 2020 The Hartford.

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Opción Premium - Costo de la prima mensual (con 12 pagos al año)

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Aun Cuando Tome Precauciones, Los Accidentes Ocurren

Seguro de Accidente 24-Horas

El Seguro de Accidente 24-Horas de Pan-American Life le ofrece a usted y a su familia cobertura desde el primer dólar para gastos adicionales que se asocien con lesiones accidentales.

Visitas a la Sala de Emergencias • Cirugía • Tratamiento Dental • Medicamentos Recetados •

Un ejemplo de cómo el Plan 2 ($2,500) le pagaría a María*

Radiografías • Hospitalización • Ambulancia • Y mucho más... •

Mientras jugaba fútbol, la hija de María tuvo una caída seria y fue necesario llevarla a la sala de emergencias. El hospital le cobró a María $2,200 por la visita a la Sala de Emergencias, y $680 por las radiografías, para un total de $2,880.

El plan de seguro de accidente le pagaría $2,500 a María. El saldo restante es responsabilidad del miembro.

Detalles del Plan:

Cobertura desde el primer dólar • Sin deducibles ni copagos •

Sin restricciones en la red • Cobertura las 24 horas, dentro y fuera del trabajo •

Hasta

Hasta $2,500 por asegurado por incidente

Hasta $5,000 por asegurado por incidente

No es posible anticipar un accidente, por lo tanto, debe protegerse contra lo inesperado. Seleccione su plan e inscríbase hoy.

Para obtener más información sobre el plan, llame a Servicio al Cliente al 1-844-624-8110.

INFORMACIÓN

IMPORTANTE SOBRE SU PÓLIZA

Es necesario que se encuentre activamente empleado para • ser elegible para la cobertura. Los beneficios por Muerte Accidental y Desmembramiento • se reducen a partir de los 65 años. El monto principal para los beneficios por • Desmembramiento se basa en el horario. Los beneficios por Gasto Médico Accidental se pagan • solamente tomando en consideración criterios tradicionales, razonables y usuales.

EXCLUSIONES PARA ACCIDENTE

No pagaremos Beneficios bajo la póliza por ninguna lesión que se presente a causa o como resultado de:

1. Lesiones auto-infligidas intencionalmente;

2. Suicidio o intento de suicidio;

3. Guerra o cualquier acto de guerra, ya sea declarada o no;

4. Servicio en las fuerzas militares, navales o áreas de cualquier país;

5. Enfermedad, padecimiento, dolencia física o mental, infección bacteriana o viral, o tratamiento médico o cirugía correspondiente, excepto por cualquier infección bacteriana que resulte a causa de una herida olesión accidental o la ingestión accidental de alimentos contaminados;

6. Pilotear o ser miembro de la tripulación o viajar en cualquier tipo de avión excepto como pasajero con boleto pago de un vuelo regular o chárter de una aerolínea;

7. Un acto, o intento de cometer un delito, un asalto o cualquier otro tipo de actividad ilegal;

8. Una lesión incurrida mientras consume intencionalmente drogas que legalmente no pueden dispensarse sin una receta médica, incluyendo sedantes, narcóticos, barbitúricos, anfetaminas, o alucinógenos, a menos que este medicamento se consuma siguiendo las pautas prescritas o bajo la administración de un Médico certificado;

9. Lesiones que ocurran cuando el Asegurado se encuentre legalmente intoxicado bajo la influencia del alcohol. Se determina de manera contundente que el Asegurado se encuentra legalmente intoxicado por alcohol cuando alguna prueba, incluyendo entre otras una prueba química o de alcoholemia que se administre en la jurisdicción donde haya ocurrido la Lesión, determina que el asegurado se encuentra dentro de los parámetros opor encima del límite legal determinado por dicha jurisdicción.

10. Lesiones o muerte ocasionada mientras monta, entra, desciende, o tiene un accidente con un vehículo motorizado de 2 ó 3 llantas, o un vehículo motorizado que no se haya diseñado específicamente para uso en carreteras o avenidas públicas

11.Que se presenten a causa de o en el transcurso de cualquier empleo remunerado, compensado o que haya generado alguna ganancia o que se pague bajo cualquier Ley de Enfermedad Ocupacional, Indemnización Laboral olegislatura similar.

EXCLUSIONES GENERALES

Además de las Exclusiones para Accidente, no pagaremos Beneficios por ninguna pérdida, tratamiento ni servicios que resulten a causa o que estén relacionados a:

1. Condiciones pre-existentes.

2. Tratamiento recibido de personas empleadas o contratadas por el Dueño de la Póliza, o por cualquier miembro de su Familia Inmediata o residente en el hogar del Asegurado.

3. Tratamiento de hernia, enfermedad de Osgood-Schlatter, osteocondritis, apendicitis, osteomielitis, condiciones o enfermedades cardiacas, fracturas patológicas, debilidad congénita, hernia, desprendimiento de la retina, a menos de que hayan sido ocasionados por una Lesión; o trastorno mental o cuidado o tratamiento psicológico o psiquiátrico, independiente que haya sido ocasionado por un Accidente Cubierto.

4. Daños o pérdida de dentaduras o puentes, o cualquier daño a equipo de or todoncia existente.

5. Cualquier tratamiento electivo, cirugía, tratamiento de salud o examen físico.

6. Anteojos, lentes de contacto, audífonos, sillas de rueda, sopor tes, aparatos, o exámenes o prescripciones para los mismos, o la reparación o el remplazo de cualquier extremidad artificial o aparato ortopédico existente.

BENEFICIOS PRINCIPALES

Gasto Médico por Accidente

Pagamos el beneficio correspondiente, sujeto al periodo de beneficio, según aparece en el Programa de Beneficios. Estos beneficios se pagan como protección primaria independientemente de cualquier otra cobertura que tenga la Persona Cubierta.

La información proporcionada en este folleto es un breve resumen de los beneficios. Su certificado de cobertura regula los términos y condiciones de su plan.Pan-American Life Insurance Company emite el Seguro de Accidente Grupal en el formulario de póliza número G-ERP ACC-15-P. Esta póliza no paga beneficios por pérdidas que resulten a causa de un padecimiento o enfermedad. Esta póliza no es una póliza de indemnización laboral ni funciona como un seguro médico principal. La cobertura no está disponible en todos los estados. Al igual que sucede con la mayor parte de los programas con beneficios grupales, nuestros productos tienen exclusiones, limitaciones, periodos de espera y ciertas estipulaciones para preservar su vigencia. DMC291Rev5/2017.

FORMULARIODERECLAMO SEREQUIEREQUEELFORMULARIODERECLAMOSEAFIRMADO

ENVIARCORRESPONDENCIAA:

WEB-TPA

P.O.Box2415

Grapevine,TX76099-2415

NúmerodeTeléfonoGratuito:866-975-9468

Fax:469-417-1969

AVISOIMPORTANTE:

Suplandeseguroestádiseñadoparaofrecerelmayorbeneficioacambiode unaprimamínima.Esteplandeseguroessecundarioacualquierotroseguro médicoqueustedtenga.Siustedtieneotrapólizadeseguro,porfavorenvíe sureclamoaesaotracompañíadeseguroprimero.Cuandorecibastu ExplicacióndeBeneficios,envíanoslojuntoconunacopiadetufacturamédica detallada,ladiagnosis,yestaformallenaensutotalidad. VEASEELDORSO DEESTAPLANILLAPARAINFORMACIÓNADICIONALSOBRECOMO PROCESARUNRECLAMO.Nota:Losbeneficiosdelapólizade accidentessonlimitadosypuedeel100%delosgastosnosean cubiertos.

<SILASSECCIONES1-AY1-BDEESTEFORMULARIONOESTANCOMPLETAS,ESTERECLAMONOPODRASERPROCESADOYSERADEVUELTO>

SECCION1-A–PARASERLLENADAPORLAORGANIZACION/ESCUELA

Organización/NombredelDistritoEducativo___________________________________________NúmerodePóliza_________________ Escuela/Equipo/NombredelaLiga___________________________________________NúmerodeTeléfono()_______________ Dirección_______________________________________________________________Email__________________________________

_______________________________________________________________TipodeActividad/Deporte__________________ Siesunainstitucióndedeporte,señaleeltipo: ClasedeEducaciónFísica ProgramaInternodeDeportes Interescolar

Juego EquipoUniversitarioJuvenil EquipoUniversitario Juvenil Adulto Practica  Otro________________________ FechadelAccidente___________________HoradelAccidente____________FechadelPrimerTratamiento______________________ Dóndeycómoocurrióelaccidente?(Porfavor,seaespecífico)____________________________________________________________

Partedelcuerpoquefuelesionada______________Cuandoocurrióelaccidente,estabalapersonaquehaceeste reclamoinvolucradaenunaactividadsupervisadaypatrocinada,yeraunestudianteomiembrodelaorganización/distrito escolaralmomentodelaccidente?  Sí  No

Quiénsupervisabalaactividad?__________________________Fueestapersonatestigo?  Sí  No

Firma____________________________________________________Posición___________________________Date_____________ (DEBESERFIRMADOPORUNREPRESENTANTEOFICIALDELAORGANIZACION/ESCUELA,EXCEPTOSILALESIONNOOCURRIODURANTEUNAACTIVIDADDEDICHAORGANIZATION/ESCUELA.LAFIRMAESREQUIRIDA) SECCION1-B–DEBESERLLENADAPORELSOLICITANTE.SIELSOLICITANTEESMENORDEEDAD,DEBERSERLLENADAPOREL PADRE/REPRESENTANTELEGAL

NombredelSolicitante_____________________________________________NúmerodeSeguroSocial________________________ FechadeNacimiento_________Edad_______________NivelEducativo_____________________  Masculino  Femenino

ElSolicitantees  Estudiante Jugador Entrenador Arbitro Voluntario Guardería

Participante EstudiantedeEducaciónContinua(NúmerodeCréditos_________)

DireccióndelSolicitanteoPadre/RepresentanteLegal__________________________________________________________________

NúmerodeTeléfono() Email NombreyDireccióndelMédicodeCabecera___________________________________________________________________________

NúmerodeTeléfono()

Haculminadoeltratamiento?  Sí  No

NombredelSolicitanteoPadre/Tutor_________________________________________________

Nombreydireccióndelacompañíadeempleo_________________________________________NúmerodeTeléfono()_________

 Empleoautónomo  Desempleado

NombredelSolicitanteoMadre/Tutor________________________________________________

Nombreydireccióndelacompañíadeempleo_________________________________________NúmerodeTeléfono()________

Empleoautónomo  Desempleado

Elsolicitantetienecoberturaatravésdeotrapólizadesegurodesaludy/osegurodental?  Sí  No

Elsolicitantetienecoberturaatravésdeunplandeseguropatrocinadoporelgobierno,porejemplo,Medicare/Medicaid?  Sí  No

PORFAVORCONTINUECONLAPROXIMAPAGINADEESTEFORMULARIOYLLENELAENSUTOTALIDAD

Mencionetodaslascompañíasdeseguroatravésdelascualeselsolicitantetienecoberturadesegurooplanesdesaludprepagados.

AlgunadelascompañíasdeseguroconlasqueelSolicitantetienepólizas,deberáncubrirestereclamoparcialototalmente? Sí No

(VeaANUNCIOIMPORTANTEenlapartesuperiordelaprimerapagina)

Suhijo(a)estacubiertocomodependientedeunmatrimonioprevio,enunapólizadeseguro,debidoaundecretodedivorcio? Sí No SilarespuestaesSí,porfavor,proveerelnombre,direcciónynúmerodeteléfonodelapersonaresponsable

DECLARACIÓNJURADA: Yocertificoquetodalainformacióndeclaradaacercadeotrossegurosescorrectaycompleta.Entiendoque proveerinformaciónincorrectaintencionalmenteatravésdelU.S.Mailpuedeconsiderarsefraudeyviolalasleyesfederalesasícomo tambiénlasleyesestatales.Aceptoquesiposteriormentesecompruebaqueexistenotrosbeneficioscoleccionablesenestereclamo,yo rembolsaréaGerberLifeInsuranceCompanyelmontoporelcualGerberLifeInsuranceCompanynoeraresponsable.

Firma: Solicitante,PadreoTutor____________________________________________________Fecha:_____________________

Firmaesrequerida

AutorizaciónparalaDivulgacióndeInformación: Pormediodelapresente,autorizoacualquierempleador,plandesalud,compañíade seguro,hospital,médico,profesionaldelcuidadodelasalud,clínica,laboratorio,farmacia,instalaciónmédicaocualquierotrapersonaque hayadesempeñadoalgúntratamiento,pago,oserviciorelacionadoconestereclamoaquedivulgue,cuandoseasolicitado,todala informaciónqueestérelacionadaconcualquierlesión,coberturadelapóliza,historialmédico,consultas,medicinasotratamientos,yque proveacopiadetodoslosregistrosdehospitalesomédicosyfacturasdetalladasaWebTPA,Inc.yGerberLifeInsuranceCompany,sus agentes,empleadosyrepresentantes.

Pormediodelapresente,autorizoaWebTPA,Inc.adiscutircualquierinformaciónqueestérelacionadacongastosmédicosotratamientos otorgadosenconexiónconestereclamo,conrepresentantesdeSpecialMarketsInsuranceConsultants,Inc.ysusagentesasignadosy conoficialesdelaescuelauorganizaciónatravésdelacualseinicióestapóliza.Unacopiadeestaautorizaciónseráconsideradatan efectivayvalidacomolaoriginal.

Firma: Solicitante,PadreoTutor____________________________________________________Fecha:_____________________

PORFAVORLEER

PORFAVORSEGUIRESTASINSTRUCCIONESPARAENVIARUNRECLAMO

SEDEBEPROVEERTODALAINFORMACIÓNPARAPODERPROCESARELRECLAMO

NOTA:Losbeneficiosdelapólizadeaccidentessonlimitadosypuedeel100%delosgastosnoseancubiertos.El hechodecompletaresteformularionogarantizaelpagodebeneficios.Cadareclamoesrevisadoyprocesadode acuerdoconlasestipulacionesdelapóliza.

Respondadetalladamentetodaslaspreguntas(incluyendolasfirmasenambosladosdelformulario).Sedebecompletarun formularioporcadaaccidente.

 Sitieneotrapólizadeseguro,envíesureclamoalaotracompañíadeseguro.Cuandorecibalaexplicacióndebeneficiosdesu compañíadeseguroprimaria,envíela,conlasfacturasdetalladasyconelformulariollenoensutotalidad.Sedebenenviarfacturas detalladas;estadosdecuentanoseránprocesados.Facturasdetalladasincluyen:

1)HCFA-1500(Formularioestándarusadoporproveedores)

2)UB-40oUB-92(Formularioestándarusadoporhospitales)

 Siustedhapagadolafactura,incluyaunreciboounacopiadesuchequecanjeado.Afaltadeestosrequisitos,elpagoseráhechoalos proveedoresdeservicio(Hospital,Médico,uOtros),exceptoenelcasodequeunrecibodepagoseaenviadoconlafacturaalmomento queelreclamoseahecho.

 EnvíetodacorrespondenciaaWebTPA,Inc. P.O.Box2415Grapevine,TX76099-2415.Elformulariodereclamodebeserenviado antesdecumplir90díasderecibireltratamientomédico.Lasfacturasquenoseanincluidasconelformulariodereclamodebenser enviadasalaCompañíaantesdecumplir90díasderecibirtratamientomédicoydebenestaridentificadasconelnombredelsolicitante, NombredelaOrganizaciónoEscuelaylafechadelaccidente.

 Porfavor,notifiqueaWebTPA,Inc.sicambiadedirección.Debeenviarunanotificaciónporescritoparaasegurarquenohayaningún retrasoenelprocesamientodesureclamo.

 Porfavor,contacteWebTPA,Inc.alteléfono 866-975-9468 paraverificarelestatusdesureclamo,sitienealgunapreguntaacercade cómofueprocesadosureclamoodelpagohecho.

 CausasComunesqueRetrasanelProcesamientodesuReclamo

1.Elformulariodereclamonofuellenadoensutotalidadonofueenviado.

2.Estadosdecuentasconbalancessonenviadosenlugardeunafacturadetallada.

3.LaExplicacióndeBeneficiosdesuCompañíadeSeguroprimarianofueenviadaconlafactura

GUARDECOPIASDETODOSLOSFORMULARIOSDERECLAMACIÓN,FACTURASYCORRESPONDENCIAPARASUS

PROPIOSREGISTROSHASTAQUESUSOLICITUDHAYASIDOPROCESADA.

DECLARACIÓNDENOTICIADEFRAUDE

AVISOPARAAPLICANTES: “CUALQUIERPERSONA,QUE ASABIENDASYCONLAINTENCIÓNDECOMETERFRAUDEEN CONTRADEUNACOMPAÑÍADESEGUROUOTRAPERSONA,PRESENTAUNAAPLICACIÓNDESEGUROOUNADECLARACIÓN DERECLAMOQUECONTIENEINFORMACIÓNFALSA,UOCULTAINFORMACIÓNPERTINENTECONELFINDEENGAÑAR, COMETEUNACTODESEGUROFRAUDULENTO,LOCUALESUNCRIMENYPUEDESOMETERADICHAPERSONAASANCIONES CRIMINALESYCIVILES”

APLICANTESRESIDENTESDEALASKA: “UNAPERSONAQUEASABIENDASYCONLAINTENCIÓNDEPERJUDICAR, DEFRAUDAROENGAÑARUNACOMPAÑÍADESEGURO,PRESENTAUNRECLAMOQUECONTIENEINFORMACIÓNFALSA, INCOMPLETAOENGAÑOSAPUEDESERPROCESADOBAJOLEYESESTATALES”

APLICANTESRESIDENTESDEARKANSAS: “CUALQUIERPERSONAQUEASABIENDASPRESENTEUNRECLAMOFALSOO FRAUDULENTO,QUEREQUIERASERREMBOLSADOPORUNAPÉRDIDAOBENEFICIOOQUEINTENCIONALMENTEPRESENTE INFORMACIÓNFALSAENUNAAPLICACIÓNDESEGUROESCULPABLEDEUNCRIMENYPUEDESERSOMETIDOAUNAMULTAY TIEMPOENPRISIÓN”

APLICANTESRESIDENTESDEARIZONA: “PARASUPROTECCIÓNLALEYDEARIZONAREQUIEREQUELASIGUIENTE DECLARACIÓNESTÉPRESENTEENESTEFORMULARIO.CUALQUIERPERSONAQUEINTENCIONALMENTEPRESENTEUN RECLAMODEPAGOFALSOOFRAUDULENTOPORUNAPÉRDIDAESTASUJETOASANCIONESCIVILESYCRIMINALES”

APLICANTESRESIDENTESDECOLORADO: “ESILEGALPROVEERASABIENDASINFORMACIÓNFALSA,INCOMPLETAODATOS ENGAÑOSOSOINFORMACIÓNAUNACOMPAÑÍADESEGUROCONELPROPÓSITODEDEFRAUDAROINTENTARDEFRAUDARA LACOMPAÑÍA.ENTRELASSANCIONESESTÁNPRISIÓN,MULTA,NEGACIÓNDESEGUROYDAÑOSCIVILES.CUALQUIER COMPAÑIADESEGUROOAGENTEDEUNACOMPAÑIADESEGUROQUEINTECIÓNALMENTEPROVEAINFORMACIÓNFALSA, INCOMPLETAODATOSOINFORMACIÓNENGAÑOSAAUNASEGURADOOSOLICITANTE,CONLAINTENCIÓNDEDEFRAUDARO INTENTARDEFRAUDARALASEGURADOOALSOLICITANTECONRELACIÓNALACUERDOOPAGODEBENEFICIOSSERÁ REFERIDOALADIVISIÓNDESEGURODECOLORADOQUEESPARTEDELDEPARTAMENTODEAGENCIASREGULATORIAS”

APLICANTESRESIDENTESDELDISTRITODECOLUMBIA: “ADVERTENCIA:PROVEERINFORMACIÓNFALSAOENGAÑOSAAUNA COMPAÑIAASEGURADORACONELPROPÓSITODEDEFRAUDARALACOMPAÑÍAOACUALQUIEROTRAPERSONA,ESUN CRIMEN.LASSANCIONESINCLUYENPRISIÓNY/OMULTAS.ADICIONALMENTE,UNASEGURADORPUEDENEGARLOS BENEFICIOSDESEGUROSIELAPLICANTESUMINISTRÓINFORMACIÓNFALSAPERTINENTEALRECLAMO”

APLICANTESRESIDENTSOFFLORIDA: “CUALQUIERPERSONAQUEASABIENDASYCONELPROPÓSITODEPERJUDICAR, DEFRAUDAR,OENGAÑARAUNASEGURADORPRESENTEUNDECLARACIÓNDERECLAMOOUNAAPLICACIÓNQUECONTIENE INFORMACIÓNFALSA,INCOMPLETAOENGAÑOSAESCULPABLEDEUNDELITODETERCERGRADO”

APLICANTESRESIDENTESDEKANSAS: “CUALQUIERPERSONAQUESABIENDOYCONINTECIÓNDECOMETERFRAUDEA CUALQUIERCOMPAÑÍADESEGUROUOTRAPERSONACAUSALAPRESENTACIÓNOPREPARACONCONOCIMIENTOQUE SERÁPRESENTADOOPORUNASEGURADOR,SUPUESTOASEGURADOR,CORREDOROAGENTE,CUALQUIERDECLARACIÓN ESCRITACOMOPARTEDEOENSOPORTEDEUNAAPLICACIÓNPARALAEMISIÓNDEORANQUEODEUNAPÓLIZADE SEGUROS,ORECLAMODEPAGOUOTROBENEFICIOPERTINENTEAUNAPÓLIZADESEGUROSDELAPERSONAENCUESTIÓN CONTIENEINFORMACIÓNFALSAMATERIALCONCERNIENTEAUNHECHOMATERIALOLOOCULTA,CONELPROPÓSITODE ENGAÑAR,INFORMACIÓNCONCERNIENTEACUALQUIERHECHOMATERIAL,COMETEUNACTOFRAUDULENTODESEGUROS LOCUALESUNCRIMENYPUEDESERSUJETOASANCIONESCRIMINALESYCIVILES”

APLICATESRESIDENTESDEKENTUCKY: “CUALQUIERPERSONAQUESABIENDOYCONELPROPÓSITODEDEFRAUDARA UNACOMPAÑÍADESEGUROSUOTRAPERSONA,PRESENTAUNAAPLICACIÓNDESEGUROQUECONTIENEINFORMACIÓN PERTINENTEFALSA,UOCULTACONELOBJECTODEENGAÑAR,INFORMACIÓNREFERENTEACUALQUIERDATOPERTINENTE, COMETEUNHECHOFRAUDELENTODESEGURO,ELCUALESUNCRIMEN”

APLICANTESRESIDENTESDELOUISIANA: “CUALQUIERPERSONAQUESABIENDOPRESENTEUNRECLAMOFALSOO FRAUDULENTOPARAOBTENERELPAGODEUNAPÉRDIDAOBENEFICIOOINTENCIONALMENTEPRESENTEINFORMACIÓN FALSAENUNAAPLICACIÓNDESEGUROESCULPABLEDEUNCRIMENYPUEDESERSOMETIDOAMULTASYTIEMPOEN PRISIÓN”

APLICANTESRESIDENTESDEMAINE: “ESUNCRIMENELPROVEERNTENCIONALMENTEAUNACOMPAÑÍADESEGUROCON INFORMACIÓNFALSA,INCOMPLETAOENGAÑOSACONELPROPÓSITODECOMETERFRAUDEENCONTRADELACOMPAÑÍA.

LASSANCIONESPODRÍANINCLUIRPRISIÓN,MULTASONEGACIÓNDEBENEFICIOSDELSEGURO.”

APLICANTESRESIDENTESDEMARYLAND: “CUALQUIERPERSONAQUEINTENCIONALMENTEPRESENTEUNRECLAMODE PAGOFALSOOFRAUDULENTOPORUNAPÉRDIDAOUNBENEFICIOOQUIENSABIENDOEINTENCIONALMENTEPRESENTA INFORMACIÓNFALSAENUNAAPLICACIÓNDESEGUROESCULPABLEDEUNCRIMENYPUEDESERSUJETOAMULTASY PRISIÓN”

APLICANTESRESIDENTESDEMINNESOTA: “CUALQUIERPERSONAQUECONINTENCIÓNDEDEFRAUDARORSABIENDOQUE ESTÁFACILITANDOUNFRAUDEENCONTRADECUALQUIERCOMPAÑÍADESEGURO,PRESENTAUNAAPLICACIÓNORUN RECLAMOQUECONTIENEUNADECLARACIÓNFALSAOENGAÑOSAESCULPABLEDEFRAUDEDESEGURO”

APLICANTESRESIDENTESDENEWJERSEY: “CUALQUIERPERSONAQUEINCLUYEINFORMACIÓNFALSAOENGAÑOSAENUNA

APLICACIÓNPARAUNAPÓLIZADESEGUROESTASUJETOASANCIONESCIVILESYCRIMALES”

APLICANTESRESIDENTESDENEWMEXICO: “CUALQUIERPERSONAQUEINTENCIONALMENTEPRESENTEUNRECLAMODE PAGOFALSOOFRAUDULENTOPORUNAPÉRDIDAOBENEFICIOOQUEASABIENDASPRESENTEFALSAINFORMACIÓNEN UNAAPLICACIÓNDESEGUROESCULPABLEDEUNCRIMENYPUEDESERSUJETOAMULTASCIVILESOSANSIONES CRIMINALES”

APLICANTESRESIDENTESDENEWYORK: “CUALQUIERPERSONAQUESABIENDOYCONINTECIÓNDEDEFRAUDARAUNA COMPAÑÍADESEGUROSUOTRAPERSONAPRESENTAUNAAPLICACIÓNDESEGUROOUNADECLARACIÓNDERECLAMO QUECONTIENEINFORMACIÓNMATERIALFALSA,UOCULTA,CONELPROPÓSITODEENGAÑAR,INFORMACIÓN CONCERNIENTEACUALQUIERHECHOMATERIAL,COMETEUNHECHODEFRAUDEDESEGURO,LOCUALESUNCRIMENY SERÁSUJETOASANCIONESCIVILESQUENOEXCEDENLOSCINCOMILDÓLARESYELVALORDELRECLAMOPORCADAUNA DEESTASVIOLACIONES”

APLICANTESRESIDENTESDEOHIO: “CUALQUIERPERSONAQUE,CONINTENCIÓNDECOMETERFRAUDEORASABIENDAS QUEESTÁFACILITANDOUNFRAUDEENCONTRADECUALQUIERASEGURADORA,PRESENTAUNAAPLICACIÓNOUN RECLAMOQUECONTIENEINFORMACIÓNFALSAOENGAÑOSAESCULPABLEDEFRAUDEDESEGURO”

APLICANTESRESIDENTESDEOKLAHOMA: “CUALQUIERPERSONAQUEASABIENDASYCONINTENCIÓNDEPERJUDICAR, DEFRAUDARORENGAÑARAUNACOMPAÑÍADESEGURO,HACECUALQUIERRECLAMODEPAGOQUECONTIENE INFORMACIÓNFALSA,INCOMPLETAOENGAÑOSAESCULPABLEDEUNDELITO”

APLICANTESRESIDENTESDEOREGON:“CUALQUIERPERSONAQUESABIENDOYCONINTENCIÓNDECOMETERFRAUDEO SOLICITARAOTROSQUECOMETANFRAUDEENCONTRADEUNACOMPAÑÍADESEGUROS:(1)PRESENTANDOUNA APLICACIÓN,O(2)PRESENTANDOUNRECLAMOQUECONTENGAUNADECLARACIÓNFALSADEALGÚNHECHOMATERIAL, PUEDEESTARVIOLANDOLALEYDELESTADO”

APLICANTESRESIDENTESDEPENNSYLVANIA: “CUALQUIERPERSONAQUESABIENDOYCONINTENCIÓNDECOMETER FRAUDEENCONTRADECUALQUIERCOMPAÑÍADESEGUROUOTRAPERSONAPRESENTEUNAAPLICACIÓNPARAOBTENER SEGUROOUNADECLARACIÓNDERECLAMOQUECONTIENEINFORMACIÓNFALSAMATERIALCONCERNIENTEAUNHECHO MATERIALOLOOCULTA,CONELPROPÓSITODEENGAÑARINFORMACIÓNCONCERNIENTEACUALQUIERHECHOMATERIAL, COMETEUNACTOFRAUDULENTODESEGUROSLOCUALESUNCRIMENYPUEDESERSUJETOASANCIONESCRIMINALESY CIVILES”

APLICANTESRESIDENTESDETENNESSEE: “ESUNCRIMENELPROVEERASABIENDASINFORMACIÓNFALSA,INCOMPLETAO ENGAÑOSAAUNACOMPAÑÍADESEGUROSCONELPROPÓSITODECOMETERFRAUDEENCONTRADELACOMPAÑÍA.LAS SANCIONESINCLUYENPRISIÓN,MULTASYLANEGACIÓNDELOSBENEFICIOSDELSEGURO”

APLICANTESRESIDENTESDETEXAS: SIUNAASEGURADORADEVIDA,SALUDOACCIDENTEPROVEEUNFORMULARIODE RECLAMOAUNAPERSONAPARAQUEÉSTAPRESENTEUNRECLAMO,ELFORMULARIODEBECONTENERLASIGUIENTE DECLARACIÓNOUNADECLARACIÓNSUBSTANCIALMENTEPARECIDA:“CUALQUIERPERSONAQUEASABIENDASPRESENTE UNRECLAMOFALSOOFRAUDULENTOPIDIENDOELPAGODEUNAPÉRDIDAESCULPABLEDEUNCRIMENYPUEDESER SUJETOAMULTASYTIEMPOENUNAPRISIÓNESTATAL”

APLICANTESRESIDENTESDEVERMONT: “CUALQUIERPERSONAQUEASABIENDASPRESENTEUNADECLARACIÓNFALSAEN UNAAPLICACIÓNDESEGUROPUEDESERCULPABLEDEUNAOFENSACRIMINALYSUJETOASANCIONESBAJOLALEYDEL ESTADO”

APLICANTESRESIDENTESDEVIRGINIA: “ESUNCRIMENELPROVEER,ASABIENDAS,INFORMACIÓNFALSA,INCOMPLETA,O ENGAÑOSAAUNACOMPAÑÍADESEGUROSCONELPROPÓSITODECOMETERFRAUDEENCONTRALACOMPAÑÍA. SANCIONESINCLUYENPRISIÓN,MULTAS,YNEGACIÓNDEBENEFICIOSDESEGURO.”

APLICANTESRESIDENTESDEWASHINGTON: “ESUNCRIMENELPROVEER,ASABIENDAS,INFORMACIÓNFALSA,INCOMPLETA, OENGANOSAAUNACOMPAÑÍADESEGUROSCONELPROPÓSITODECOMETERFRAUDEENCONTRADELACOMPAÑÍA. SANCIONESINCLUYENPRISIÓN,MULTASYNEGACIÓNDEBENEFICIOSDESEGURO”.

APLICANTESRESIDENTESDEWESTVIRGINIA: “CUALQUIERPERSONAQUEASABIENDASPRESENTEUNRECLAMODEPAGO FALSOOFRAUDULENTOPORUNAPÉRDIDAOUNBENEFICIOOASABIENDASPRESENTEINFORMACIÓNFALSAENUNA APLICACIÓNPARAOBTENERSEGUROESCULPABLEDEUNCRIMENYPUEDESERSUJETOAMULTASYPRISIÓN

Seguro grupal por cáncer

Póliza de beneficios limitados

¿Qué impacto tendría el cáncer en usted y su familia?

Si usted o un miembro de su familia recibe un diagnóstico de cáncer, el seguro por cáncer de APL podría ayudar a cubrir los costos asociados con la detección y el tratamiento del cáncer y ayudarle a estar mejor preparado financieramente.

Cómo funciona

ESCOJA las opciones de beneficio que brinden la mejor protección para usted y su familia.

RECIBA tratamiento para un beneficio cubierto.

PRESENTE su reclamación en línea o por correo.

Características principales

 Radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia

 Tratamientos experimentales

 Beneficios quirúrgicos y anestesia

 Beneficios para medicamentos recetados, transporte y más

 Además, múltiples opciones de plan para cubrirlo a usted, a su cónyuge o hijo(s) con convenientes deducciones de la nómina.

Resumen de beneficios para INTERNATIONAL LEADERSHIP OF TEXAS

Cobertura de cónyuge Disponible Disponible

Cobertura de hijo(s) dependiente(s) Disponible Disponible

Periodo de problema de salud preexistente/Periodo de exclusión de problema de salud preexistente

12 meses/12 meses

12 meses/12 meses

Beneficios del plan para cáncer Nivel 1 Nivel 3

Radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia

Máximo por período de 12 meses $10,000 $15,000

Terapia hormonal

Máximo de 12 tratamientos por año calendario

$50 por tratamiento

Tratamiento experimental pagado de igual forma y bajo los mismos máximos que cualquier otro beneficio

Mastectomía

$50 por tratamiento

pagado de igual forma y bajo los mismos máximos que cualquier otro beneficio

Internación $50 por día de internación en el hospital $50 por día de internación en el hospital

Cirugía $25 por cirugía $25 por cirugía

Prótesis

quirúrgica o no quirúrgica; 1 dispositivo por sitio, por vida $25 $25

Pruebas de detección de cáncer de ovario o cervical 1 prueba por año calendario $10 $10

Prótesis y dispositivos ortopédicos

quirúrgico o no quirúrgico $25 $25

Cláusulas de beneficio opcional

Cláusula de beneficios de primera ocurrencia de cáncer interno Nivel 1

Beneficio de suma total

Máximo 1 en toda la vida

Asegurado o Cónyuge: $2,500 Hijo(s) dependiente(s) elegible(s): $3,750

Nivel 1

Asegurado o Cónyuge: $2,500 Hijo(s) dependiente(s) elegible(s): $3,750

Seguro grupal por cáncer

Cláusula de beneficios de primera ocurrencia de ataque cardiaco/accidente cerebrovascular

Beneficio de suma total Máximo 1 en toda la vida

Cláusula de beneficios de la unidad de cuidados intensivos en el hospital

Unidad de cuidados intensivos

45 días por internación en el hospital como máximo para cualquier combinación de Unidad de cuidados intensivos o Unidad de cuidados intermedios

Unidad de cuidados intermedios

45 días por internación en el hospital como máximo para cualquier combinación de Unidad de cuidados intensivos o Unidad de cuidados intermedios

Aumento en la cobertura

Plan 1

Beneficio del asegurado

Nivel 1

Asegurado o Cónyuge: $2,500 Hijo(s) dependiente(s) elegible(s): $3,750

$600 por día

$300 por día

Solo disponible en la renovación anual. Debe ser aprobado por APL y las tarifas de las primas se basarán en la edad del asegurado. Sujeto al límite de tiempo en ciertas defensas y disposiciones sobre problemas de salud preexistentes, según se define en la póliza.

Cláusula(s) adicional(es)

Cláusula de enmienda de portabilidad

Plan 2

Beneficio del asegurado

Nivel 1

Asegurado o Cónyuge: $2,500 Hijo(s) dependiente(s) elegible(s): $3,750

$600 por día

$300 por día

Solo disponible en la renovación anual. Debe ser aprobado por APL y las tarifas de las primas se basarán en la edad del asegurado. Sujeto al límite de tiempo en ciertas defensas y disposiciones sobre problemas de salud preexistentes, según se define en la póliza.

Seguro grupal por cáncer

Primas

*La prima total incluye el Plan seleccionado y cualquier prima de cláusulas aplicables. La prima y el monto de los beneficios pueden variar, dependiendo del plan que haya elegido en el momento de la solicitud.

Seguro grupal por cáncer

Consulte el Resumen de beneficios para ver detalles específicos de cada plan.

Los beneficios son solo pagaderos después de un diagnóstico de cáncer por una pérdida incurrida por el tratamiento para el cáncer mientras tenía cobertura según la póliza. Debe incurrirse en un cargo para que los beneficios sean pagaderos. Todos los beneficios son por persona con cobertura, por año calendario, a menos que se indique lo contrario. Cuando la cobertura termina para una pérdida incurrida después de la fecha de terminación de cobertura, la obligación de APL de pagar beneficios también termina para una enfermedad especificada que se manifestó mientras la persona estaba cubierta según la póliza. Todos los beneficios están sujetos a los máximos de beneficios propuestos.

Una persona con cobertura significa una persona elegible para recibir cobertura según el certificado y para quien la cobertura está vigente. Un dependiente elegible significa su cónyuge legal; su hijo biológico, adoptado o hijastro menor de 26 años; y/o cualquier niño menor de 26 años por quien usted está participando como parte interesada en un juicio para obtener la adopción del niño; cualquier niño menor de 26 años a quien usted debe brindar apoyo médico según una orden emitida conforme al Capítulo 154 del Código de Familia de Texas, o exigible por un tribunal en Texas; o nietos menores de 26 años si son los dependientes del asegurado para fines del impuesto federal sobre la renta en el momento en que se realiza la solicitud para la cobertura del nieto.

Un hospital no es una institución, ni parte de esta, usada como: una unidad de cuidados paliativos, incluyendo toda cama designada como centro de cuidados paliativos o cama oscilante; una casa de convalecencia; una instalación de descanso o de enfermería, una instalación de rehabilitación; una instalación de cuidados extendidos; una instalación de enfermería especializada; o una instalación que permite principalmente custodia, cuidado educativo o cuidado o tratamiento para personas que sufran de enfermedades o trastornos mentales, o cuidado para los ancianos, o adicción al alcohol o las drogas.

Beneficios del plan para cáncer

Terapia de radiación, quimioterapia o inmunoterapia - Beneficios pagaderos por cargos reales, la cantidad realmente pagada por la persona con cobertura o en su nombre y aceptada por el proveedor de los servicios prestados, hasta el monto máximo de beneficio por periodo de 12 meses. El periodo de 12 meses comienza el primer día en que se recibe la terapia de radiación, quimioterapia o inmunoterapia cubierta. La cobertura para quimioterapia e inmunoterapia se limitará a los fármacos. Los beneficios no cubiertos se definen en su certificado.

Terapia hormonal - Debe ser indicada por un médico. Este beneficio cubre solo fármacos y medicamentos. Este beneficio no cubre procesos administrativos relacionados, fármacos para evitar las náuseas, analgésicos, administración de fármacos para evitar las náuseas o analgésicos, u otros fármacos o medicamentos cubiertos según el beneficio de terapia de radiación, quimioterapia o inmunoterapia.

Tratamiento experimental - Debe ser indicado por un médico para tratamiento de cáncer al igual que cualquier otro tratamiento no experimental cubierto según la póliza y cláusulas adjuntas.

Mastectomía

Internación

Pagadero después de una mastectomía o disección de ganglio linfático para el tratamiento del cáncer de seno.

Cirugía

Pagadero cuando se realiza una mastectomía en una persona con cobertura por un cáncer diagnosticado cubierto y la cirugía se hace en el hospital. La cirugía reconstructiva en el seno no enfermo debe realizarse dentro de un plazo especificado a partir de la cirugía reconstructiva en el seno enfermo, según lo determine adecuado el médico de la persona con cobertura.

Prótesis

Pagadero para prótesis relacionada con mastectomía y tratamiento de complicaciones físicas, incluidos linfoedemas, en todas las etapas de la mastectomía.

Pruebas de detección de cáncer de ovario o cervical

Debe incurrirse en un cargo para las pruebas de detección. Pagadero sin un diagnóstico de cáncer, pero no pagadero por ninguna otra prueba que no sea la detección de cáncer de ovario y cervical. Cada una de estas pruebas son pagaderas solo anualmente, y las segundas pruebas de detección de seguimiento después de un resultado anormal no están cubiertas según este beneficio.

Beneficio de prótesis y dispositivos ortopédicos y servicios relacionados

Los beneficios cubiertos se limitan al modelo más adecuado de prótesis o dispositivo ortopédico que cumpla adecuadamente con las necesidades médicas de la persona con cobertura según determine el médico a cargo del tratamiento de la persona con cobertura. El beneficio de prótesis incluirá reparación o reemplazo de una prótesis o dispositivo ortopédico, a menos que la reparación o el reemplazo se requiera debido al uso incorrecto por parte de la persona con cobertura. Los insumos relacionados con la prótesis, tales como sostenes especiales o bolsas de ostomía e insumos no están cubiertos. Los beneficios por prótesis relacionados con una mastectomía solo serán pagaderos según el beneficio de prótesis por mastectomía. Los beneficios de prótesis capilares no están cubiertos según este beneficio.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios en ninguno de los siguientes casos: tratamiento por cualquier programa de investigación que no cumpla con la definición de tratamiento experimental; o pérdidas o gastos médicos incurridos antes de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura, independientemente del momento de diagnóstico de la enfermedad específica. La pérdida debe ser el resultado de un tratamiento definitivo contra el cáncer, incluyendo extensión directa, diseminación por metástasis o recurrencia. Se debe entregar un comprobante para apoyar cada reclamo. La póliza no cubre ninguna otra enfermedad, o discapacidad que existía antes del diagnóstico de cáncer, aunque después de contraer cáncer esta situación se haya complicado, agravado o visto afectada por el cáncer o el tratamiento contra el cáncer.

Exclusión de un problema de salud preexistente

No se pagan beneficios por ninguna pérdida incurrida durante el período definido de exclusión de problemas de salud preexistentes que sigue a la fecha de vigencia del certificado para la persona con cobertura, que resulte de un problema de salud preexistente. Los problemas de salud preexistentes que se mencionan o describen de manera específica como excluidas en cualquier parte de la póliza nunca reciben cobertura.

Seguro grupal por cáncer

Terminación del certificado

La cobertura del seguro conforme al certificado y cualquier cláusula anexa terminará en la primera de las siguientes fechas: la fecha en que termine la póliza; la finalización del período de gracia si la prima permanece impaga; la fecha en que haya cesado el seguro para todas las personas cubiertas según el certificado; la finalización del mes del certificado en que el titular de la póliza solicite terminar la cobertura; la fecha en que usted ya no califique como asegurado; o la fecha de su muerte.

Terminación de la cobertura

La cobertura del seguro para una persona con cobertura según el certificado y cualquier cláusula anexa finalizará de la siguiente forma: la fecha en que termine la póliza; la fecha en que termine el certificado; la finalización del período de gracia si la prima permanece impaga; la finalización del mes del certificado en el que el titular de la póliza solicite terminar la cobertura para un dependiente elegible; la fecha en que una persona con cobertura ya no califique como asegurado o como dependiente elegible; o la fecha de la muerte de la persona cubierta. Podemos finalizar la cobertura de cualquier persona asegurada que presente una reclamación fraudulenta.

Cláusulas de beneficio

Todas las cláusulas son parte de la póliza/certificado al cual complementan y están sujetas a las disposiciones de la póliza/certificado que no estén en conflicto con aquellas de las cláusula. Debe incurrirse en un cargo para que los beneficios sean pagaderos, excepto para la cláusula de beneficio de primera ocurrencia de cáncer interno y la cláusula de beneficio de primera ocurrencia de ataque cardiaco/accidente cerebrovascular, si son aplicables al plan. No se pagan beneficios por ninguna pérdida incurrida durante el período definido de exclusión de problemas de salud preexistentes que sigue a la fecha de vigencia de la cláusula para la persona con cobertura, que resulte de un problema de salud preexistente, excepto la cláusula de unidad de cuidados intensivos en el hospital, si es aplicable al plan.

Cláusula de beneficios de primera ocurrencia de cáncer interno

El primer diagnóstico de cáncer interno debe ser mientras la cláusula está en vigencia. El cáncer interno debe ser diagnosticado positivamente por un médico con licencia legal certificado por la American Board of Pathology (Junta Estadounidense de Patología) o la American Board of Osteopathic Pathology (Junta Estadounidense de Patología Osteopática). El diagnóstico debe ser según el examen microscópico de tejido fijo o preparaciones del sistema hematológico (ya sea durante la vida o posmortem). El cáncer interno no incluye otros problemas de salud que pueden considerase precancerosos o que tienen potencial maligno según se define en su certificado. Los beneficios se reducen en un 50% a los 70 años de edad.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios por un diagnóstico de cáncer interno recibido fuera de los límites territoriales de Estados Unidos o metástasis a un nuevo sitio de cualquier cáncer diagnosticado antes de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura, ya que esto no se considera un primer diagnóstico de cáncer interno.

Cláusula de beneficios de primera ocurrencia de ataque cardiaco/accidente cerebrovascular

El primer diagnóstico de ataque cardiaco o accidente cerebrovascular debe ser mientras la cláusula está en vigencia. El ataque cardíaco debe ser diagnosticado por un médico y el tratamiento debe ocurrir dentro de las 72 horas a partir del inicio de los síntomas. Consulte su certificado para diagnósticos no cubiertos según este beneficio. Los beneficios se reducen en un 50% a los 70 años de edad.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios por ninguna pérdida causada por cualquiera de las siguientes situaciones o que resulte de ellas: lesión corporal autoinfligida de manera intencional, suicidio o intento de suicidio, ya sea en estado de lucidez o demencia; alcoholismo o drogadicción; cualquier acto de guerra, declarada o no declarada, o cualquier acto relacionado con la guerra, o servicio activo en las fuerzas armadas, o servicio militar para cualquier país en guerra (si la cobertura se suspende para cualquier persona con cobertura durante un período de servicio militar, APL reembolsará la parte proporcional de toda prima paga para tal persona cubierta después de recibir una solicitud por escrito del titular de la póliza); participación en cualquier actividad o evento mientras está intoxicado o bajo la influencia de cualquier narcótico a menos que sea administrado por un médico o tomado según las instrucciones del médico; o participación, o intento de participación, en un delito grave, disturbio o insurrección (un delito grave se define según la legislación de la jurisdicción en la que se realiza la actividad).

Cláusula de la unidad de cuidados intensivos en el hospital

No se pagarán beneficios por una internación en una unidad de cuidados intensivos o cuidados intermedios que comience antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. Consulte su certificado para internaciones no cubiertas según este beneficio. Los beneficios se reducen en un 50% a los 70 años de edad.

Limitaciones y exclusiones

No se pagarán beneficios por ninguna pérdida causada por cualquiera de las siguientes situaciones o que resulte de ellas: lesión corporal autoinfligida de manera intencional, suicidio o intento de suicidio, ya sea en estado de lucidez o demencia; alcoholismo o drogadicción; cualquier acto de guerra, declarada o no declarada, o cualquier acto relacionado con la guerra, o servicio activo en las fuerzas armadas, o servicio militar para cualquier país en guerra; (si la cobertura se suspende para cualquier persona con cobertura durante un período de servicio militar, APL reembolsará la parte proporcional de toda prima paga para tal persona cubierta después de recibir una solicitud por escrito del titular de la póliza.); participación en cualquier actividad o evento al estar intoxicado o bajo la influencia de cualquier narcótico, a menos que lo administre un médico o se tome de acuerdo con las instrucciones del médico; o participar, o tratar de participar en un delito grave, un disturbio o una insurrección (un delito grave es tal como lo define la ley de la jurisdicción en la cual ocurre la actividad); para un recién nacido dentro del periodo de 10 meses después de la fecha de entrada en vigencia para las internaciones que comiencen dentro de los primeros 30 días después del nacimiento del niño; o para internaciones causadas por cualquier problema cardiaco durante los primeros dos años después de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura cuando cualquier problema cardiaco se diagnosticó o trató antes de la finalización del periodo de 30 días después de la fecha de entrada en vigencia de la persona con cobertura. No es necesario que el problema cardíaco que ocasiona el internamiento sea diagnosticado o tratado antes de la fecha de vigencia.

Seguro grupal por cáncer

Terminación de la cobertura de la(s) cláusula(s) de beneficios

La(s) cláusula(s) terminará(n) y la cobertura finalizará para todas las personas cubiertas en cualquiera de estas situaciones, la que suceda primero: la finalización del periodo de gracia si la prima para esta cláusula permanece impaga; la fecha de finalización de la póliza o el certificado al que está anexa esta cláusula; la finalización del mes del certificado en el que APL reciba una solicitud del titular de la póliza para terminar la cláusula; la fecha de su muerte; si es aplicable al plan, la fecha en que se haya pagado el monto de beneficio de suma total para la cláusula de beneficio por primera ocurrencia de cáncer interno para todas las personas con cobertura según la cláusula; y si es aplicable al plan, la fecha de muerte de la persona con cobertura o la fecha en que se haya pagado el monto de beneficio de suma total para la cláusula de beneficio por ataque cardiaco/accidente cerebrovascular para todas las personas con cobertura según la cláusula. La cobertura de un dependiente elegible finaliza según la cláusula cuando esta persona deja de cumplir con la definición de dependiente elegible.

Cláusulas adicionales

Cláusula de portabilidad

Usted podrá elegir la cobertura de portabilidad cuando la cobertura finalice según la póliza por motivos que no sean la falta de pago de la prima. Los requisitos para elección de portabilidad, elección de portabilidad de dependientes y terminación de portabilidad estarán definidos en la cláusula adjunta a su certificado. Cuando elija esta opción, APL le notificará el monto de la prima que deberá pagar, la frecuencia de los pagos de la prima y las fechas de vencimiento de la prima.

Si la prima del seguro por cáncer se paga antes de impuestos, el beneficio podría ser imponible. Contacte a su asesor impositivo o legal para obtener información sobre el tratamiento impositivo de sus beneficios según la póliza.

Protegido por American Public Life Insurance Company. Esta es una descripción breve de la cobertura. Estos productos contienen limitaciones, exclusiones y periodos de espera. Para conocer los beneficios completos y otras disposiciones, consulte su póliza/certificado. Esta cobertura no es un reemplazo del seguro de compensación de los trabajadores. Este producto no es adecuado para las personas que reúnen los requisitos para la cobertura de Medicaid. Esta póliza se considera un plan de beneficios para el bienestar de los empleados, establecido y mantenido por una asociación o un patrón cuya intención es tener cobertura de ERISA, y se administrada y cumplirá de conformidad con ERISA. Las pólizas grupales emitidas para entidades gubernamentales y municipios, pueden estar exentas de las directrices de ERISA. | Formulario de póliza serie GC14APL | Texas | Seguro grupal por cáncer por enfermedad específica de beneficios limitados | (10/22)

RESUMEN DE BENEFICIOS DEL SEGURO COLECTIVO Y VOLUNTARIO POR ENFERMEDAD GRAVE

International Leadership of Texas

Se prevé que, en Estados Unidos, unos 40 de cada 100 varones y cerca de 39 de cada 100 mujeres tendrán cáncer en algún momento de sus vidas.1

Enfrentar una enfermedad grave puede ser complejo tanto a nivel emocional como económico. Si bien es posible que el seguro médico principal pague la mayor parte de los costos, puede haber gastos que se acumulan rápidamente y que corren por cuenta del asegurado. Con el seguro por enfermedad grave puede abonarse el beneficio en un solo pago en el momento del diagnóstico de una afección con cobertura y utilizarse para pagar lo que usted elija: desde los gastos relacionados con el tratamiento hasta deducibles o costos de vida diarios, como la hipoteca o las facturas de los servicios públicos.

Para saber más sobre el seguro por enfermedad grave, visite: thehartford.com/employee-benefits/employees

INFORMACIÓN DE LA COBERTURA

Los montos de los beneficios para las enfermedades con cobertura se establecen de acuerdo con la cantidad de cobertura que esté vigente en el momento del diagnóstico para usted o un dependiente asegurado.

MONTOS DE LA COBERTURA

Monto de la cobertura para el empleado $5,000; $10,000; $15,000; $20,000; $25,000 o $30,000

Monto de la cobertura para el cónyuge

El que resulte el de mayor importe entre el 50 % de su cobertura y $5,000

Monto de la cobertura para hijo/s $5,000

ENFERMEDADES CON COBERTURA

MONTO DEL BENEFICIO ENFERMEDADES DE CÁNCER

Tumor cerebral benigno*, cáncer invasivo*

Cáncer no invasivo

ENFERMEDADES VASCULARES

Ataque al corazón (infarto de miocardio)*, insuficiencia cardíaca/trasplante de corazón*, ataque cerebrovascular*

Aneurisma, angioplastia/estent, injerto de revascularización coronaria

OTRAS ENFERMEDADES ESPECÍFICAS

Coma*, insuficiencia renal en fase terminal, pérdida de la audición, pérdida del habla, pérdida de la visión, insuficiencia/trasplante de órgano principal*, parálisis

Trasplante de médula ósea

BENEFICIOS ADICIONALES

100 % del monto de la cobertura

25 % del monto de la cobertura

100 % del monto de la cobertura

25 % del monto de la cobertura

100 % del monto de la cobertura

25 % del monto de la cobertura

MONTO DEL BENEFICIO

100 % del monto del beneficio original CARACTERÍSTICAS DETALLES

Recurrencia – Se paga un beneficio para el diagnóstico posterior de las afecciones marcadas con un asterisco (*)

Máximo de la cobertura – Asegurado principal y cónyuge

Máximo de la cobertura – Hijo/s

500 % del monto de la cobertura

300 % del monto de la cobertura

Ability Assist® EAP3 (Programa de asistencia a empleados): Acceso a asistencia por problemas financieros, legales o emocionales las 24 horas del día durante todo el año.

HealthChampionSM4: Apoyo administrativo y clínico luego de una enfermedad o lesión grave.

PREGUNTAS Y RESPUESTAS ¿QUIÉN ES ELEGIBLE?

Usted es elegible para tener este seguro si es un empleado activo y de jornada completa que trabaja por lo menos 20 horas semanales en horarios programados habitualmente, y si además tiene menos de 80 años.

Su cónyuge e hijo/s también son elegibles para tener la cobertura. Estos últimos deben ser menores de 26 años.

¿PUEDO ASEGURAR A MI CONCUBINO O PAREJA POR UNIÓN CIVIL?

Sí, toda referencia que se haga a «cónyuge» incluye a su concubino, pareja por unión civil o equivalente, según se reconoce y permite en la ley.

¿TENGO GARANTIZADA LA COBERTURA?

El seguro es una cobertura con emisión garantizada; es decir, está disponible sin que deba brindar información sobre la salud de usted ni la de su familia. Lo único que tiene que hacer para estar asegurado es elegir la cobertura.6

¿CUÁNDO PUEDO INSCRIBIRME?

Puede inscribirse en cualquier período de inscripción previsto o dentro de los 31 días a partir de la fecha en que tuvo un cambio en su situación familiar.

¿CUÁNDO COMIENZA EL SEGURO?

El seguro entrará en vigencia según los términos del certificado (generalmente, el primer día del mes posterior a la fecha en que eligió la cobertura).

Usted tiene que estar trabajando de manera activa para su empleador el día en que la cobertura entre en vigencia. Su cónyuge e hijo/s deben estar realizando actividades normales y no estar internados (en la casa, en un hospital o en una institución de salud).

¿CUÁNDO TERMINA EL SEGURO?

El seguro concluirá cuando usted o sus dependientes ya no reúnan las condiciones correspondientes para tenerlo o cuando usted cumpla 80 años, haya primas impagas, ya no realice tareas activas, deje de trabajar para su empleador o ya no se ofrezca la cobertura.

¿PUEDO CONTINUAR CON EL SEGURO SI DEJO DE TRABAJAR PARA MI EMPLEADOR O SI YA NO SOY UN MIEMBRO DEL GRUPO?

Sí, puede seguir con la cobertura. La cobertura para usted y sus dependientes puede continuar con una póliza de transferibilidad colectiva. Su cónyuge también puede mantener el seguro en determinadas circunstancias. Los términos específicos y las circunstancias habilitantes para la transferibilidad se describen en el certificado.

1 Cancer Facts and Figures (Datos y números sobre el cáncer), 2020. Sociedad Estadounidense contra el Cáncer: https://www.cancer.org/content/dam/cancerorg/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2020/cancer- facts-and-figures-2020.pdf, consultado el 14 de octubre de 2020.

3 Los servicios de AbilityAssist® los brinda ComPsych® mediante The Hartford. ComPsych no se encuentra afiliado a The Hartford y no provee servicios de seguros. The Hartford no es responsable ni contraerá ninguna obligación por los bienes y servicios que presta ComPsych, y se reserva el derecho a suspender cualquiera de estos servicios en cualquier momento. AbilityAssist es una marca registrada de The Hartford. Es posible que los servicios no estén disponibles en todos los estados.Para obtener más información, visite: https://www.thehartford.com/employee-benefits/value-added-services

4 Los servicios de HealthChampionSM los brinda ComPsych® mediante The Hartford. ComPsych no se encuentra afiliado a The Hartford y no provee servicios de seguros. The Hartford no brinda seguros hospitalarios básicos, ni seguros de salud básicos o principales. Los especialistas de HealthChampionSM solo se encuentran disponibles durante las horas de atención. Para consultas fuera de ese horario, puede solicitar que lo llamen al día siguiente o coordinar una cita. The Hartford no es responsable ni contraerá ninguna obligación por los bienes y servicios que presta ComPsych, y se reserva el derecho a suspender cualquiera de estos servicios en cualquier momento. Health Champion es una marca de servicios de ComPsych. Es posible que los servicios no estén disponibles en todos los estados. Para obtener más información, visite: https://www.thehartford.com/employee- benefits/value-added-services

6 Se garantiza la emisión de la póliza por enfermedad grave, aunque esta tiene una limitación por enfermedad preexistente. Consulte el certificado para obtener más información sobre las exclusiones y las limitaciones, tales como las que existen por enfermedades preexistentes.

The Buck’s Got Your Back®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los términos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía aseguradora anteriormente mencionada se describen las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepanc ia entre este documento y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal. © 2020 The Hartford. The Hartford remunera tanto a los productores internos como a los externos, así como a otros, por la venta y la prestación de sus productos. Para obtener más información sobre las prácticas de remuneración de The Hartford, consulte el sitio web: http://thehartford.com/group-benefits- producer-compensation La serie de formularios del seguro por enfermedad grave incluye GBD- 2600, GBD2700 o su equivalente estatal.

5962f NS 08/21

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

En la cobertura del seguro se contemplan ciertas limitaciones y exclusiones. En el certificado se detallan todas las disposiciones, limitaciones y exclusiones de esta cobertura de seguro. Puede solicitar una copia a su empleador.

SEGURO COLECTIVO POR ENFERMEDAD GRAVE LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

Los beneficios que corresponde pagarse se basan en el seguro vigente a la fecha del diagnóstico de una enfermedad con cobertura, sujetos a las definiciones, las limitaciones, las exclusiones y demás disposiciones de la póliza.

Tanto usted como sus dependientes deben ser ciudadanos o residentes legales de los Estados Unidos, sus territorios y protectorados.

Períodos de separación entre beneficios. Si a una persona que está cubierta se le diagnostica una afección con cobertura y, posteriormente, se le diagnostica otra enfermedad con cobertura, corresponderán los siguientes períodos de separación entre el pago de los beneficios. Si el diagnóstico posterior se trata de: 1) una enfermedad que está cubierta, que es diferente y que no guarda relación con el primer diagnóstico (ej.: cáncer seguido de una enfermedad vascular), no habrá ningún período de separación; 2) una enfermedad que está cubierta y que tiene relación con la primera (ej.: dos enfermedades vasculares, como un ataque al corazón y un ataque cerebrovascular), corresponderá un período de separación de 30 días; 3) la misma enfermedad con cobertura que la primera (ej.: dos ataques al corazón), según lo permitido en la cláusula de recurrencia, corresponderá un período de separación de 6 meses.

Limitación por afección preexistente. No se abonarán beneficios ni aumentos en estos por ninguna enfermedad grave a raíz de una afección preexistente, excepto que, en el momento del diagnóstico definitivo, la persona haya estado asegurada ininterrumpidamente con la póliza o con algún plan colectivo anterior por 12 meses. Por «afección preexistente», según se utiliza en esta limitación, se hace referencia a toda enfermedad grave por la cual una persona con cobertura recibió atención médica dentro del período de 12 meses previo a la fecha de vigencia de su seguro, o antes de la fecha de entrada en vigor de algún aumento en la cobertura, ya sea con la póliza u otro plan colectivo anterior.

Exclusiones. Con este seguro no se brindan beneficios para pérdidas que hayan sido consecuencia de o causadas por:

 Suicidio, intento de suicidio o lesiones autoinfligidas intencionalmente, ya sea estando la persona en su sano juicio o no.

 Guerra o acto bélico, ya sea declarado o no.

 La participación de una persona con cobertura en un delito grave, disturbio o levantamiento.

 La participación de una persona con cobertura en alguna actividad ilegal.

 El servicio de una persona con cobertura en las fuerzas armadas o sus unidades auxiliares.

Limitaciones generales. Los beneficios que se brindan con la póliza no se abonan para ninguna enfermedad con cobertura:

 Que se haya diagnosticado antes de la fecha en la que el seguro entrara en vigencia para una persona con cobertura (excepto recién nacidos).

 Que se haya diagnosticado durante el período de separación que correspondiera entre beneficios.

 Para la cual una persona con cobertura ya haya recibido el pago de los beneficios con esta póliza, excepto que la enfermedad con cobertura se encuentre en la cláusula de recurrencia.

 Para la cual una persona con cobertura ya haya recibido el pago de los beneficios por medio de la cláusula de recurrencia. Además, no se abonan beneficios por ninguna afección grave que no se encuentre incluida en su certificado como una enfermedad con cobertura.

AVISOS

CON ESTA PÓLIZA SE BRINDAN BENEFICIOS LIMITADOS PARA ENFERMEDADES ESPECÍFICAS ÚNICAMENTE.

Este plan de beneficios de salud limitado (1) no es una cobertura de salud principal y (2) no cumple con la obligación individual establecida por la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA, según sus siglas en inglés) porque no reúne las condiciones para ofrecer una cobertura mínima y esencial. En Nueva York: Con esta póliza se brinda una cobertura de salud con beneficios limitados únicamente. NO se ofrece un seguro hospitalario básico, ni un seguro de salud básico o principal, según la definición del Departamento de Servicios Financieros de Nueva York.

Tenga en cuenta lo siguiente: Si reside en California, Georgia, Nueva Jersey o Nueva York, dado que se trata de un producto con beneficios de salud limitados, las personas que no cuenten con beneficios de salud integrales mediante una póliza de seguros de salud individual o colectiva, un seguro de salud (HMO, por sus siglas en inglés) o un plan del empleador que brinde beneficios de salud esenciales, no son elegibles para tener este seguro. Además, los residentes de Nueva York que estén cubiertos por otro plan por enfermedad grave o enfermedad específica no son elegibles para obtener la cobertura. Para lo residentes de Connecticut, Idaho, Maine, Nuevo Hampshire y Virginia Occidental: La persona que tenga la cobertura de un programa del Título XIX (ya sea Medicaid o de nombre similar) no es elegible para tener el seguro.

5962f NS 05/21

La serie de formularios del seguro por enfermedad grave incluye GBD-2600, GBD-2700 o su equivalente estatal.

The Buck’s Got Your Back®

The Hartford® es The Hartford Financial Services Group, Inc. y sus subsidiarias, entre las que se incluye la compañía emisora Hartford Life and Accident Insurance Company. La casa central es Hartford, CT. Todos los beneficios entran en vigor conforme con los t érminos y las condiciones de la póliza. En las pólizas aseguradas por la compañía anteriormente mencionada se describen las exclusiones, limitaciones, disminuciones de los beneficios y los términos según los cuales estas pueden seguir en vigencia o suspenderse. En este documento sobre el resumen de los beneficios se explica el propósito general del seguro que se describe, pero no modifica ni afecta en forma alguna la póliza tal como se emitió. Si hubiese alguna discrepancia entre este documento y la póliza, se aplicarán los términos de esta última. Los detalles completos están en el certificado de seguro emitido a cada persona asegurada y en la póliza matriz según se emitió al titular. Los beneficios están sujetos a disponibilidad estatal.

© 2020 The Hartfor d.

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Características específicas del plan

Monitoreo de informes de crédito3

Informe(s) de crédito4 y puntaje(s) de crédito VantageScore

Bloqueo de informe de crédito5

1B

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1 agencia mensual

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Platinum

3 agencias

1 agencia diario y 3 agencias anualmente

Múltiples agencias

Seguro de robo de identidad6 Hasta 1 millón de USD Hasta 1 millón de USD

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Bloqueo de préstamo de alto riesgo2 dentro de la red de monitoreo de préstamos -

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Con un alerta de fraude, los potenciales prestamistas son alentados a tomar medidas adicionales para verificar su identidad antes de extender el crédito.

7,95 USD /mes Empleado Empleado + familia

1 agencia = Equifax® | Múltiples agencias = Equifax, TransUnion® | 3 agencias = Equifax, Experian®, TransUnion

Los puntajes de crédito proporcionados se basan en el modelo VantageScore 3.0. Para las calificaciones crediticias de VantageScore de tres agencias, se utilizan datos de Equifax, Experian, TransUnion respectivamente. Cualquier VantageScore de una agencia utiliza los datos de Equifax. Los terceros utilizan muchos tipos diferentes de calificaciones crediticias y probablemente usen un tipo diferente de calificación crediticia para evaluar su solidez crediticia.

Inscríbase hoy en este valioso beneficio

(1)El monitoreo de la web oscura escanea miles de sitios de Internet donde se sospecha que se compra y se vende la información personal de los consumidores, y agrega constantemente nuevos sitios para realizar búsquedas. Sin embargo, las direcciones de Internet de estos sitios web comerciales sospechosos no se publican y cambian con frecuencia, por lo que no hay garantía de que ID Watchdog pueda ubicar y buscar en todos los sitios web posibles donde la información personal de los consumidores esté en riesgo de ser comercializada. (2)La red monitoreada no cubre todos los negocios o transacciones. (3)El monitoreo de TransUnion® y Experian® tardará varios días en comenzar. (4)En determinadas circunstancias, el acceso a su informe de crédito de Equifax puede no estar disponible ya que ciertos archivos de crédito del consumidor conservados por Equifax contienen historiales de crédito, múltiples cuentas comerciales y/o una cantidad extraordinaria de consultas de una naturaleza que evita o demora la entrega de su informe de crédito de Equifax. Si no se dispone de una solución para esta falta, se cancelará la suscripción al producto y se la reembolsará por completo. (5)Bloquear su informe de crédito de Equifax o TransUnion evitará el acceso por parte de algunos terceros. Aunque bloquee su informe de crédito de Equifax o TransUnion, las otras agencias de información crediticia igual podrán acceder a él. Las entidades que aún pueden tener acceso a su informe de crédito de Equifax o TransUnion incluyen: compañías como ID Watchdog y TransUnion Interactive, Inc. que le brindan acceso a su informe de crédito o puntaje de crédito, o monitorean su informe de crédito como parte de una suscripción o servicio similar; compañías que le proporcionan una copia de su informe de crédito o puntaje de crédito, a solicitud suya; agencias gubernamentales federales, estatales y locales y tribunales en ciertas circunstancias; compañías que utilizan la información en relación con la suscripción de seguros, o con fines de empleo, alquiler o investigación de antecedentes; compañías que tienen una cuenta o relación actual con usted y agencias de cobranza que actúan en nombre de aquellos a quienes debe; compañías que autentican la identidad de un consumidor para fines distintos del otorgamiento de créditos, o para investigar o prevenir un fraude real o potencial; y compañías que deseen realizarle ofertas de crédito o seguro preaprobadas. Para excluirse de las ofertas preaprobadas, visite www.optoutprescreen.com. (6)El seguro contra robo de identidad está suscrito y es administrado por American Bankers Insurance Company of Florida, una compañía de Assurant. Consulte las políticas actuales para conocer los términos, las condiciones y las exclusiones de la cobertura. La cobertura puede no estar disponible en todas las jurisdicciones. Revise el Resumen de Beneficios (www.idwatchdog.com/terms/insurance). (7)La característica de alerta integrada de fraude está disponible para los consumidores por parte de Equifax Information Services LLC y es cumplida en su nombre por Identity Rehab Corporation.

Lo que debe saber...

A p o y o y r e s t a u r a c i ó n

Características que le ayudan a proteger su identidad

Con ID Watchdog ®, usted accede a una amplia gama de potentes características y servicios de protección de identidad, todo a un precio asequible. Consulte el resumen de beneficios para conocer más detalles.

Control y gestión

Bloqueo de informe de crédito

En función del plan que tenga, bloquee o desbloquee el acceso a su informe de crédito de 1 agencia (Equifax®) o a sus informes de crédito de múltiples agencias (Equifax y TransUnion ®) a través de su cuenta ID Watchdog, con algunas excepciones.1

Alertas de consultas bloqueadas

Usted recibe una notificación casi en tiempo real cuando una empresa o un prestamista intenta acceder a su informe de crédito Equifax mientras este está bloqueado o congelado.

Bloqueo de crédito de menores

Active el Bloqueo de crédito de menores para su hijo menor de edad para ayudar a protegerse mejor contra los fraudes de crédito en nombre del menor mediante la creación de un informe de crédito Equifax para su hijo, y luego bloquéelo para evitar su acceso por parte de posibles prestamistas y acreedores.

Bloqueo de préstamo de alto riesgo (Platinum)

Bloquea nuevas transacciones de préstamos no garantizados de alto riesgo, como préstamos contra el sueldo, cuotas de costo elevado, alquiler con opción a compra y otros préstamos fuera del sistema bancario tradicional, pero dentro de nuestra red de préstamos supervisados.2 Usted recibe una notificación casi en tiempo real cuando se bloquea un préstamo.

Monitoreo de cuentas financieras

Configure activadores de alertas personalizados para las cuentas de tarjetas de crédito, cuenta corriente, de ahorros y de inversión, de modo que pueda supervisar los saldos y las transacciones de las cuentas y estar atento a las señales de actividad fraudulenta.

Monitoreo de cuentas sociales

Usted recibe una notificación sobre posible ciberacoso o información que dañe su reputación y esté dirigido a usted o a su familia en las redes sociales.

Alertas de adquisición de cuentas sociales (Platinum)

Usted recibe una notificación en cuestión de minutos si detectamos actividad en la cuenta de redes sociales que podría indicar la adquisición de una cuenta de redes sociales monitoreada.

Ayuda a proteger mejor a los menores

Informes de delincuentes sexuales registrados

Busca delincuentes sexuales en su zona y le envía una alerta cuando los acosadores entran o salen del barrio.

Opciones de alerta personalizadas

Configure sus preferencias y reciba alertas por correo electrónico, mensaje de texto, llamada telefónica o notificación automática en la aplicación móvil. Los miembros del plan familiar pueden optar por compartir sus alertas con otros miembros adultos de la familia.

Alertas de identificador de proveedor nacional (para proveedores de atención médica)

Monitorea la base de datos del Identificador de proveedor nacional (National Provider Identifier, NPI) y le envía una alerta sobre los cambios asociados a su número de NPI.

Alertas de fraudes integradas (Platinum)

A través del panel, active las alertas de fraude3 en sus informes de crédito en las tres agencias de informes de crédito de todo el país, e indique su información de contacto. Las alertas de fraude incentivan a los prestamistas a tomar medidas adicionales para verificar su identidad antes de extender el crédito.

Monitoreo y detección

Monitoreo de informes de crédito

Monitorea su informe de crédito de una o las tres agencias de informes de crédito de todo el país (Equifax, TransUnion, Experian®)4 en función del plan que tenga, y proporciona alertas de actividad, que si es inesperada, podría ser una señal de posible fraude.

Monitoreo de crédito de menores

Busca en la base de datos de crédito de Equifax el número de Seguro Social de un menor, y le envía una alerta si existe potencialmente o si se crea un archivo de crédito con la identidad de su hijo.

Informe de perfil de identidad

Proporciona una visión retrospectiva de hasta 30 años de registros verificados y no verificados asociados a su identidad para establecer su perfil de identidad de referencia para futuros controles.

(1)Bloquear su informe de crédito de Equifax o TransUnion evitará el acceso por parte de algunos terceros. Aunque bloquee su informe de crédito de Equifax o TransUnion, las otras agencias de información crediticia igual podrán acceder a él. Las entidades que aún pueden tener acceso a su informe de crédito de Equifax o TransUnion incluyen: compañías como ID Watchdog y TransUnion Interactive, Inc. que le brindan acceso a su informe de crédito o puntaje de crédito, o monitorean su informe de crédito como parte de una suscripción o servicio similar; compañías que proporcionan una copia de su informe de crédito o puntaje de crédito, a solicitud suya; agencias gubernamentales federales, estatales y locales y tribunales en ciertas circunstancias; compañías que utilizan la información en relación con la suscripción de seguros, o con fines de empleo, alquiler o investigación de antecedentes; compañías que tienen una cuenta o relación actual con usted y agencias de cobranza que actúan en nombre de aquellos a quienes debe; compañías que autentican la identidad de un consumidor para fines distintos del otorgamiento de créditos, o para investigar o prevenir un fraude real o potencial; y las compañías que deseen realizar ofertas de crédito o seguro preaprobadas. Para excluirse de las ofertas preaprobadas, visite www.optoutprescreen.com. (2)La red monitoreada no cubre todos los negocios o transacciones.

(3)La característica de alerta integrada de fraude está disponible para los consumidores por parte de Equifax Information Services LLC y es cumplida en su nombre por Identity Rehab Corporation. (4)El monitoreo de TransUnion® y Experian® tardará varios días en comenzar.

Monitoreo y detección (cont.)

Monitoreo de la web oscura

Analiza sitios web, salas de chat y demás foros5 conocidos por realizar tráfico de información personal y financiera robada para detectar credenciales comprometidas, incluidos los números de Seguro Social.

Notificaciones de violación de datos

Usted recibe una alerta si su información personal ha sido asociada a una violación de datos denunciada o fue detectada a través del monitoreo de la web oscura que realizamos.

Monitoreo de transacciones de alto riesgo

Usted recibe una alerta si detectamos en la red monitoreada,6 que una institución financiera ha realizado una validación de alto riesgo con su identidad.

Monitoreo de préstamos de alto riesgo

Monitorea su identidad y envía una alerta si detectamos una nueva actividad de financiamiento especial en la red monitoreada6 utilizando su identidad, como préstamos contra el sueldo, préstamos de alto riesgo, cuotas de costo elevado, alquiler con opción a compra y otros préstamos fuera del sistema bancario tradicional.

Monitoreo de registros públicos

Examina miles de millones de registros públicos y demás bases de datos, incluidas las licencias y certificaciones, para buscar nuevos nombres o direcciones asociados a su identidad que, si son inesperados, podrían ser una señal de un posible robo de identidad.

Monitoreo de cambio de dirección de USPS

Monitorea la base de datos de Cambio de dirección nacional del Servicio Postal de los Estados Unidos (United States Postal Service, USPS) para comprobar si hay direcciones asociadas a su nombre, y detecta el redireccionamiento de su correo a una nueva dirección en caso de que se haya hecho sin su conocimiento.

Informe(s) de crédito5 y puntaje(s) de crédito VantageScore

Actualice su informe de crédito de 1 agencia y su puntaje de crédito VantageScore® 3.0 según los datos de Equifax de manera mensual o diaria 7 en función del plan que tenga. Platinum también incluyen informes de crédito anuales de 3 agencias y puntajes de crédito VantageScore de 3 agencias.

Rastreador de puntaje de crédito

Manténgase actualizado respecto a su puntaje de crédito

VantageScore 3.0 según los datos de Equifax con un seguimiento mensual o diario en función del plan que tenga.

Lo que debe saber...

A poyo y restauración

Servicios de resolución completamente gestionados, incluidas las condiciones preexistentes

Asigna a su caso de robo de identidad uno de nuestros especialistas en resolución altamente capacitados y certificados: su caso se gestiona completamente hasta que se resuelve. Incluye un servicio completo de resolución del robo de identidad preexistente, independientemente de cuándo haya ocurrido.

Rastreador de resoluciones en línea

Consulte el estado de su caso abierto de robo de identidad y, a través de su panel en línea, lleve un registro de la comunicación con el especialista en resolución certificado que le ha sido asignado.

Seguro de robo de identidad

Un seguro contra el robo de identidad, de hasta 1 millón de USD,8 que proporciona el reembolso de ciertos costos de bolsillo relacionados con la recuperación de su identidad. Incluye el reembolso de fondos robados por transferencias electrónicas fraudulentas e irrecuperables desde cuentas corrientes, de ahorros y de mercado monetario.

Reembolsos de fondos robados para 401k/HSA

El Seguro contra robo de identidad8 para el plan Platinum incluye un reembolso de hasta 1 millón de USD por fondos irrecuperables retirados mediante transferencias electrónicas no autorizadas de cuentas de jubilación patrocinadas por el empleador (401k/403b/ IRA/Roth), cuentas de ahorros para la salud (FSA/HSA/HRA) y planes de opciones sobre acciones para empleados.

Almacenamiento y asistencia con billeteras digitales perdidas

Le ayuda a cancelar y reemplazar el contenido de la billetera añadida al monitoreo de la web oscura (p. ej., tarjetas de crédito y débito e identificación emitida por el gobierno) en caso de pérdida o robo de la billetera.

Remediación de fraude de un familiar fallecido Resuelve el robo de identidad, si es necesario, de un familiar inscrito que fallece.

Asistencia de congelamiento de crédito

Si ha sido víctima de robo de identidad, nuestro Equipo de resolución puede trabajar con usted en los pasos que debe seguir para congelar sus informes de crédito en cada una de las tres agencias de informes de crédito de todo el país.

Los puntajes de crédito proporcionados se basan en el modelo VantageScore 3.0. Para las calificaciones crediticias de VantageScore de tres agencias, se utilizan datos de Equifax, Experian, TransUnion respectivamente. Cualquier VantageScore de una agencia utiliza los datos de Equifax. Los terceros utilizan muchos tipos diferentes de calificaciones crediticias y probablemente usen un tipo diferente de calificación crediticia para evaluar su solidez crediticia.

(5)El monitoreo de Dark Web escanea miles de sitios de Internet donde se sospecha que se compra y se vende la información personal de los consumidores, y agrega constantemente nuevos sitios para realizar búsquedas. Sin embargo, las direcciones de Internet de estos sitios web comerciales sospechosos no se publican y cambian con frecuencia, por lo que no hay garantía de que ID Watchdog pueda ubicar y buscar en todos los sitios web posibles donde la información personal de los consumidores esté en riesgo de ser comercializada. (6) La red monitoreada no cubre todos los negocios o transacciones (7)En determinadas circunstancias, el acceso a su informe de crédito de Equifax puede no estar disponible ya que ciertos archivos de crédito del consumidor conservados por Equifax contienen historiales de crédito, múltiples cuentas comerciales y/o una cantidad extraordinaria de consultas de una naturaleza que evita o demora la entrega de su informe de crédito de Equifax. Si no se dispone de una solución para esta falta, se cancelará la suscripción al producto y se la reembolsará por completo. (8)El seguro contra robo de identidad está suscrito y es administrado por American Bankers Insurance Company of Florida, una compañía de Assurant. Consulte las políticas actuales para conocer los términos, las condiciones y las exclusiones de la cobertura. La cobertura puede no estar disponible en todas las jurisdicciones. Revise el Resumen de Beneficios (www.idwatchdog.com/terms/insurance).

Watchdog. Otros nombres de productos y compañías son propiedad de sus respectivos dueños.

Ayuda a proteger mejor a los menores

Guía de inscripción Descargo de responsabilidad general este resumen de prestaciones para empleados sólo pretende ser una breve descripción de algunos de los programas a los que pueden optar los empleados. Este resumen no incluye detalles específicos del plan. Usted debe referirse a la documentación específica del plan para detalles específicos del plan tales como gastos de cobertura, limitaciones, exclusiones, y otros términos del plan, que se pueden encontrar en el sitio Web de Beneficios de International Leadership of Texas. Este resumen no sustituye ni modifica la documentación del plan subyacente. En caso de discrepancia entre este resumen y la documentación del plan, prevalecerá la documentación del plan. Todos los planes y beneficios descritos en este resumen pueden ser descontinuados, aumentados, disminuidos o alterados en cualquier momento con o sin aviso.

Descargo de responsabilidad general de la hoja de tarifas: La información de tarifas proporcionada en esta guía está sujeta a cambios en cualquier momento por su empleador y/o el proveedor del plan. La información de tarifas incluida en este documento no garantiza la cobertura ni cambia o interpreta de otra manera los términos de la documentación específica del plan, disponible en el sitio web de beneficios del International Leadership of Texas, que puede incluir exclusiones y limitaciones adicionales y puede requerir una solicitud de cobertura para determinar la elegibilidad para el plan de beneficios de salud. En la medida en que la información proporcionada en este resumen sea inconsistente con la documentación específica del plan, las disposiciones de la documentación específica del plan regirán en todos los casos.