Guía de beneficios de Vanguard Academy 2022-23 (Empleados de tiempo completo) by Higginbotham Public Sector

VANGUARD ACADEMY

GUÍA DE BENEFICIOS PARA EMPLEADOS A TIEMPO COMPLETO

EFECTIVO: 05/01/2022 - 04/30/2023 WWW.MYBENEFITSHUB.COM/VANGUARDAC

Tabla de contenido Información de contacto de beneficios ¿Cómo inscribirse? Inscripción anual de beneficios 1. Actualizaciones de beneficios 2. Sección 125: Pautas del plan de cafetería 3. Inscripción anual 4. Requisitos de elegibilidad 5. Definiciones útiles 6. Cuenta de ahorros de salud (HSA) vs. Cuenta de gastos flexibles (FSA) BCBSTX médico Cuenta de gastos flexibles NBS (FSA) Lincoln Financial Group dental Visión Unum Lincoln Financial Group vida y AD&D Incapacidad de Lincoln Financial Group Cáncer de APL Enfermedad crítica Unum Accidente de UnitedHealthCare Indemnización hospitalaria Unum Protección contra robo de identidad iLock360

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VAYA A LA PÁGINA... PG. 4

CÓMO INSCRIBIRSE

PG. 6

PÁGINAS DE RESUMEN

PG. 12

SUS BENEFICIOS

11 12-50 51-53 54-57 58-59 60-65 66-71 72-74 75-76 77-80 81-82 83-84

Información de contacto de beneficios ADMINISTRADORES DE BENEFICIOS

MÉDICO

CUENTA DE AHORROS DE SALUD (HSA)

Financial Benefit Services Group #164044 (800) 583-6908 Blue Cross Blue Shield of Texas www.mybenefitshub.com/vanguardac (800) 521-2227 www.bcbstx.com

EECU (817) 882-0800 www.eecu.org

CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES (FSA) DENTAL

VISIÓN

National Benefit Services (800) 274-0503 www.nbsbenefits.com

Group #001D042392 Lincoln Financial Group (800) 423-2765 www.lfg.com

Group #441261 Unum (866) 679-3054 www.unum.com

VIDA Y AD&D

VIDA A TÉRMINO INDIVIDUAL

INCAPACIDAD

Group #00400266014 Lincoln Financial Group (800) 423-2765 www.lfg.com

5STAR (866) 863-9753 www.5starlifeinsurance.com

Group #0010266016 Lincoln Financial Group (800) 423-2765 www.lfg.com

CÁNCER

ENFERMEDAD CRÍTICA

ACCIDENTE

Group #24692 APL (800) 256-8606 www.ampublic.com

Unum (866) 679-3054 www.unum.com

Group #309054 UnitedHealthCare (888) 299-2070 www.myuhc.com

PROTECCIÓN CONTRA ROBO DE IDENTIDAD

PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO

iLock360 (512) 600-5200 www.ilock360.com

Lincoln Financial Group (800) 423-2765 www.lfg.com

INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA Group #441263 Unum (866) 679-3054 www.unum.com

APLICACIÓN MOVIL DESCARGAR ¡La inscripción se ha simplificado usando la nueva Aplicación Beneficios de FBS! Texto “FBS VANGUARD” para (800) 583-6908

y obtenga acceso a todo lo que necesites para completar tu inscripción de beneficios: •

Información sobre beneficios

•

Soporte en línea

•

Herramientas interactivas

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Y más.

Número de grupo de aplicaciones: FBSVANGUARD

Texto “FBS VANGUARD” Al (800) 583-6908 O ESCANEAR

Cómo iniciar sesión

1 INFORMACIÓN SOBRE BENEFICIOS

HERRAMIENTAS INTERACTIVAS

2 3

www.mybenefitshub.com/ vanguardac

HAGA CLIC EN LOGIN

INGRESE EL NOMBRE DE USUARIO & CONTRASEÑA Nombre de Usuario: Los primeros seis (6) caracteres de su apellido, seguidos de la primera letra de su primer nombre, seguida de los últimos cuatro (4) dígitos de su número de seguro social. Si tiene seis (6) o menos caracteres en su apellido, use su apellido completo, seguido de la primera letra de

SOPORTE EN LÍNEA

su nombre, seguido de los últimos cuatro (4) dígitos de su Número de Seguro Social.

Contraseña predeterminada: Apellido* (en minúsculas, sin puntuación) seguido de los últimos cuatro (4) dígitos de su Número de Seguro Social.

Inscripción de Beneficio anual

PÁGINAS DEL RESUMEN

Actualizaciones de beneficios - Novedades: PLAN MÉDICO- NO HAY CAMBIOS EN LAS TARIFAS Y DIMINUCIÓN DE TARIFAS: Las tarifas de los empleados de Vanguard Academy no han experimentado cambios.Todos los demás niveles de tarifas tienen una diminución de 2% en el costo de las primas. BCBSTX ofrece cuatro planes médicos a los nuevos afiliados. Consulte los resúmenes de los planes en la sección médica de esta guía de beneficios para obtener más detalles.

PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO (EAP) ¿Sabía usted que la Academia Vanguard ofrece un EAP sin costo alguno para todos los empleados elegibles a tiempo completo? Este programa proporciona recursos para: • Orientación patrimonial y financiera • Apoyo legal • Asistencia en viajes • Soluciones para la vida laboral Este programa también incluye un servicio de asesoramiento gratuito que ofrece un máximo de 6 sesiones de asesoramiento en persona por edición al año. Diríjase a la sección Vida y AD&D de la Guía de Beneficios para encontrar información adicional sobre este programa.

NUEVOS LÍMITES DE CONTRIBUCIÓN 2022 HSA: Límite individual: $3650 Límite familiar: $7300 Incluida la contribución de recuperaciónde los mayores de 55 años de $1000: DENTAL Límite individual: $4650 Vanguard Academy ofrece un nivel sólo para empleados Límite familiar: $8300 sin coste alguno para ellos. Para ver las tarifas dentales, diríjase a la sección Dental de la Guía de Beneficios, o inicie Consideración de la HSA y la FSA médica: De acuerdo con sesión en el portal de beneficios para empleados. las regulaciones del IRS, si desea inscribirse en una cuenta de gastos flexibles (FSA) médica, debe renunciar al plan de DISCAPACIDAD A CORTO PLAZO la cuenta de ahorros de salud (HSA) y viceversa. No puede Vanguard Academy ofrece a sus empleados prestaciones tener una HSA, a través de cualquier fuente, y tener una de Discapacidad a corto plazo sin coste alguno. Para ver los FSA médica con Vanguard Academy al mismo tiempo. beneficios de discapacidad a corto plazo, diríjase a la sección de discapacidad a corto plazo de la Guía de SEGURO DE VIDA BÁSICO CON AD&D Beneficios o inicie sesión en el portal de beneficios para Vanguard Academy ofrece un seguro de vida de $50,000 empleados. con cobertura de AD&D a todos los empleados elegibles a tiempo completo sin costo alguno para usted. Debe añadir un beneficiario para evitar que los fondos se asignen a su patrimonio.

¡No lo olvides! • Inicie sesión y complete su inscripción de beneficios del 03/03/2022 - 03/11/2022 • La asistencia para la inscripción está disponible llamando a Financial Benefit Services al (866) 914-5202, de lunes a viernes de 8 am a 5:30 pm CST. Hay asistencia bilingüe disponible

• Actualice la información de su perfil: domicilio, números de teléfono, correo electrónico, beneficiarios • REQUERIDO: Proporcione los números correctos de seguro social de los dependientes

PÁGINAS DEL RESUMEN

Sección 125: Pautas del plan de cafetería Un plan de cafetería le permite ahorrar dinero al usar dólares antes de impuestos para pagar las primas de seguro grupales elegibles patrocinadas y ofrecidas por su empleador. La inscripción es automática a menos que rechace este beneficio. Las elecciones realizadas durante la inscripción anual entrarán en vigencia en la fecha de vigencia del plan y permanecerán vigentes durante todo el año del plan.

CAMBIOS EN ESTATUS:

Los cambios en las elecciones de beneficios solo pueden ocurrir si usted experimenta un evento que califica. Debe presentar el comprobante de un evento calificado en su Oficina de Beneficios dentro de los 31 días de su evento elegible y reunirse con su Oficina de Beneficios/Recursos Humanos para completar y firmar los documentos necesarios para realizar un cambio de elección de beneficios. Los cambios en los beneficios deben ser consistentes con el evento calificador.

EVENTOS CALIFICADORES

Estado civil

Un cambio en el estado civil incluye el matrimonio, la muerte de un cónyuge, el divorcio o la anulación (la separación legal no se reconoce en todos los Estados).

Cambio en número de dependientes fiscales

Un cambio en el número de dependientes incluye lo siguiente: nacimiento, adopción y colocación para su adopción. Puede Agregar dependientes existentes no inscritos previamente siempre que un dependiente gane la elegibilidad como resultado de un cambio válido en el evento de estado.

Cambio en el estado del empleo que afecta la elegibilidad de cobertura Ganancia/pérdida del estatus de elegibilidad de dependientes

El cambio en el estado de empleo del empleado, o un cónyuge o dependiente del empleado, que afecta la elegibilidad del individuo bajo el plan de un empleador. Incluye el comienzo o la terminación de Empleo. Un evento que hace que el dependiente de un empleado satisfaga o deje de satisfacer los requisitos de cobertura bajo el plan de un empleador. Puede incluir cambios en estados de edad, estudios, matrimonio, empleo o dependiente fiscal.

Si un juicio, decreto u orden de divorcio, anulación o cambio en la custodia legal requiere que usted proporcione cobertura de accidente o salud a su hijo dependiente (incluyendo un niño adoptivo que sea su dependiente), usted puede cambiar su elección para proporcionar cobertura al hijo dependiente. Si la Sentencia/decreto/orden orden requiere que otra persona (incluyendo su cónyuge y excónyuge) cubra al niño dependiente y proporcione cobertura bajo el plan de ese individuo, usted puede cambiar su elección para revocar la cobertura sólo para ese niño dependiente y sólo si el otro individuo realmente proporciona la cobertura. Elegibilidad para programas gubernamentales

La ganancia o pérdida de cobertura de Medicare/Medicaid puede desencadenar un cambio de elección permitido.

IR A LA PÁGINA PARA INFORMACION DE FSA

PG. 51

PÁGINAS DEL RESUMEN

Inscripción anual Durante su período de inscripción anual, usted tiene la oportunidad de revisar, cambiar o continuar las elecciones de beneficio cada año. No se permiten cambios durante el año del plan (fuera de inscripción anual) a menos que ocurra un evento que lo amerite de la sección 125. •

Los cambios, adiciones o salidas solo se pueden realizar durante el período de inscripción anual sin un evento calificado.

•

Los empleados deben revisar su información personal y verificar que los dependientes a los que desean proporcionar cobertura son incluidos en el perfil del dependiente. Además, debe notificar a su empleador cualquier discrepancia en la información personal y/o de beneficios.

•

Los empleados deben confirmar en cada revisión de beneficios (médica, dental, visión, etc.) que cada dependiente a ser cubierto es seleccionado para ser incluido en la cobertura para ese beneficio particular.

Inscripción de nuevos empleados Todas las elecciones de inscripción de nuevos empleados deben completarse en el sistema de inscripción en línea dentro de los primeros 31 días del empleo de elegibilidad de beneficios. Si no se completan las elecciones durante este período de tiempo, se perderá la cobertura.

Q&A ¿A quién contacto con preguntas? Para preguntas de beneficios complementarios, puede comunicarse con su Departamento de prestaciones/recursos humanos o puede llamar a Servicios de Beneficios Financieros al 866-914-5202 para obtener ayuda.

¿Dónde puedo encontrar los formularios?

Para obtener resúmenes de beneficios y formularios de reclamo, vaya a su sitio web de beneficios: www.mybenefitshub.com/vanguardac. Haga clic en el Plan de Beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar los formularios que necesita en la sección de beneficios y formularios. ¿Cómo puedo encontrar un proveedor de la red? Para obtener resúmenes de beneficios y formularios de reclamo, vaya al sitio web de beneficios de Vanguard Academy Charter Schools: www.mybenefitshub.com/vanguardac. Haga clic en el plan de beneficios del cual necesita información (Ej.: dental) y puede encontrar enlaces de búsqueda de proveedores bajo la sección QuickLinks. ¿Cuándo recibiré las tarjetas de identificación? Si la aseguradora proporciona tarjetas de identificación, usted puede esperar recibir las mismas 3-4 semanas después de su fecha de vigencia. Para la mayoría de los planes dentales y de visión, puede iniciar sesión en el sitio web del proveedor e imprimir una tarjeta de identificación temporal o simplemente dele a su proveedor el número de teléfono de la compañía de seguros y ellos pueden llamar y verificar su cobertura si no tiene una tarjeta de identificación en ese momento. Si no recibe su tarjeta de identificación, puede llamar al número de servicio al cliente del proveedor para solicitar otra tarjeta.

PÁGINAS DEL RESUMEN

Requisitos de Elegibilidad del Empleado

Requisitos de Elegibilidad del Dependiente

Beneficios complementarios: los empleados elegibles deben trabajar 30 horas o más programadas regularmente cada semana laboral.

Elegibilidad del dependiente: usted puede cubrir a los niños dependientes elegibles bajo un beneficio que ofrezca cobertura al dependiente, siempre y cuando usted participe en el mismo beneficio, en base a la edad máxima indicada a continuación. Los dependientes no pueden ser doblemente cubiertos como empleados y dependientes en el caso de parejas casadas dentro de Vanguard Academy.

Los empleados elegibles deben estar activamente trabajando en la fecha de vigencia del plan para que los nuevos beneficios sean efectivos, lo que significa que usted es físicamente capaz de realizar las funciones de su trabajo en el primer día de trabajo concurrente con la fecha de vigencia del plan. Por ejemplo, si sus beneficios del 2022 serán efectivos el 1 de mayo del 2022, debe estar activo en el trabajo el 1 de mayo del 2022 para ser elegible para sus nuevos beneficios.

COMPAÑÍA DE SEGUROS

EDAD MÁXIMA

Médico

BCBS

Hasta los 26 años

Indemnización hospitalaria

UNUM

Hasta los 26 años

Cáncer

APL

Hasta los 26 años

Dental

Lincoln Financial Group

Hasta los 26 años

Visión

UNUM

Hasta los 26 años

Accidente

UHC

Hasta los 26 años

PLAN

Enfermedad crítica Lincoln Financial Group

Hasta los 26 años

Vida y AD&D

Lincoln Financial Group

Hasta los 26 años

Vida individual

5Star

Hasta los 24 años

Protección contra robo de identidad

iLock360

Hasta los 18 años

Por favor, tenga en cuenta que se pueden aplicar límites y exclusiones al obtener cobertura como pareja casada o al obtener cobertura para dependientes. Posibles limitaciones de la cobertura del cónyuge: al inscribirse en la cobertura, tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a su cónyuge como dependiente si su cónyuge está inscrito para la cobertura como empleado del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del cónyuge. Limitaciones de FSA/HSA: por favor, tenga en cuenta que, en general, según las regulaciones del IRS, las parejas casadas no pueden inscribirse tanto en una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) como en una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Si su cónyuge está cubierto por una FSA que reembolsa los gastos médicos, entonces usted y su cónyuge no son elegibles para una HSA, incluso si no usaría la FSA de su cónyuge para reembolsar sus gastos. Sin embargo, existen algunas excepciones a la limitación general con respecto a tipos específicos de FSA. Para obtener más información sobre si puede inscribirse en un tipo específico de FSA o HSA como pareja casada, comuníquese con el proveedor de la FSA y/o HSA antes de inscribirse o comuníquese con su asesor fiscal para obtener más orientación.

Posibles limitaciones de la cobertura de dependientes: al inscribirse para la cobertura de dependientes, por favor tenga en cuenta que es posible que algunos beneficios no le permitan cubrir a sus dependientes elegibles si están inscritos para la cobertura como empleados del mismo empleador. Revise los documentos del plan correspondiente, comuníquese con Financial Benefit Services o comuníquese con la compañía de seguros para obtener información adicional sobre la elegibilidad del dependiente. Descargo de responsabilidad: usted reconoce que ha leído las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse para obtener cobertura para cónyuge y dependientes, incluidas las limitaciones y exclusiones que pueden aplicarse a la inscripción en Cuentas de Gastos Flexibles y Cuentas de Ahorros para la Salud como pareja casada. Usted, el afiliado, deberá eximir de responsabilidad, defender e indemnizar a Financial Benefit Services, LLC de todas y cada una de las reclamaciones, acciones, demandas, cargos y juicios que surjan de la afiliación del afiliado a la cobertura de cónyuge y/o dependiente, incluida inscribirse en

Si su dependiente está desactivado, la cobertura puede ser capaz de continuar más allá de la edad máxima bajo ciertos planes. Si tiene un dependiente discapacitado que está alcanzando una edad no elegible, debe proporcionar una declaración del médico confirmando la incapacidad de su dependiente. Comuníquese con su administrador de recursos humanos/beneficios para solicitar una continuación de la cobertura.

PÁGINAS DEL RESUMEN

Definiciones útiles Activamente en Trabajo

En la red

Usted está desempeñando su ocupación regular para el

Médicos, hospitales, optometristas, dentistas y otros

empleador a tiempo completo, ya sea en uno de los lugares

proveedores que han contratado con el plan como proveedores

de negocios habituales del empleador o en algún lugar al que

de la red.

a empresa del empleador le exija viajar. Si no va a estar trabajando activamente a partir del 05/01, notifique a su administrador de beneficios.

Máximo de desembolso La mayoría de una persona elegible o asegurada puede pagar en

Inscripción anual El período durante el cual se da a los empleados existentes la oportunidad de inscribirse o cambiar sus elecciones actuales.

Deducible anual El monto que usted paga cada año del plan antes de que el plan empiece a pagar los gastos cubiertos.

Año calendario Del 1 de enero al 31 de diciembre

coaseguro por los gastos cubiertos.

Año del Plan Del 1 de mayo al 30 de abril

Condiciones preexistentes Se aplica a cualquier enfermedad, lesión o afección por la cual el participante ha estado bajo el cuidado de un proveedor de atención médica, ha tomado medicamentos recetados o se encuentra bajo las órdenes de un proveedor de atención médica de tomar medicamentos, o ha recibido atención o servicios médicos (incluido el diagnóstico y / o servicios de consulta).

Coaseguro Después de cualquier deducible aplicable, su parte del costo de un servicio de atención médica cubierto, calculado como un

porcentaje (por ejemplo, 20%) de la cantidad permitida para el servicio.

Cobertura garantizada La cantidad de cobertura que puede elegir sin responder a ninguna pregunta médica o tomar un examen de salud. La cobertura garantizada solo está disponible durante el período de elegibilidad inicial. Se aplican las disposiciones de exclusión de condición activa o preexistente en el trabajo, según sea aplicable por el proveedor.

PÁGINAS DEL RESUMEN

HSA vs. FSA Cuenta de ahorros de salud (HSA) (IRC sec. 223)

Cuenta de gastos flexibles (FSA) (IRC sec. 125)

Descripción

Aprobadas por el Congreso en 2003, las HSA son cuentas bancarias reales en nombres de empleados que permiten a los empleados ahorrar y pagar los gastos médicos calificados no reembolsados, libre de impuestos.

Permite a los empleados pagar gastos de desembolso por copagos, deducibles y ciertos servicios no cubiertos por un plan médico, libre de impuestos. Esto también permite a los empleados pagar por el cuidado de dependientes calificados, libre libre de impuestos.

Elegibilidad del empleador

Plan de salud calificado con deducible alto.

Todos los empleadores

Fuente de contribución

Empleado y/o empleador

El propietario de la cuenta

Individual

Empleador

Los seguros subyacentes Requisito

Plan de salud de deducible alto

Ninguno

Deducible mínimo

$1,400 individual (2022) $2,800 familia (2022)

N/A

Contribución máxima

$3,650 individual (2022) $7,300 familia (2022)

$1,200

Uso permisible de fondos

Puede usarse para gastos médicos, dentales y de la vista calificados. Si se utiliza para gastos médicos no calificados, sujeto a la tasa de impuestos actual más 20% de penalización.

Reembolso por gastos médicos calificados (según se define en el sec. 213 (d) del IRC).

Retiros de efectivo de cantidades no utilizadas (si no hay gastos médicos)

Permitido, pero sujeto a la tasa de impuestos actual más 20% de penalización (exención de penalización después de la edad de 65).

No se permite

¿Acumulación año a año del saldo de la cuenta?

Sí, se acumulará para su uso para la cobertura de salud del año siguiente.

Vanguard Academy Charter School tendrá una transferencia de $500 a partir del nuevo año del plan.

¿La cuenta gana interés?

Sí

¿Es portable?

Sí, portable año a año y entre Trabajos.

Cobertura: Individual/Familiar | Tipo de cobertura: PPO

Período de cobertura: 01/05/2022 – 30/04/2023

Dentro de la red: $500 Individual/$1,000 Familiar Fuera de la red: $1,000 Individual/$2,000 Familiar

¿Cuál es el deducible general?

No.

Puede ver al especialista que usted elija sin un referido.

Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association

¿Necesita un referido para ver a un especialista?

¿Pagará menos si usa un profesional de la salud que forma parte de la red?

Aunque usted pague estos gastos, no se los contabiliza para el límite de gasto de bolsillo.

Debe pagar todos los costos por estos servicios hasta el monto del deducible específico antes de que este plan comience a pagar por estos servicios. El límite de gasto de bolsillo es lo máximo que podría pagar en un año por los servicios incluidos. Si tiene otros miembros de la familia en este plan, tienen que cumplir con sus propios límites de gasto de bolsillo hasta alcanzar el límite de gasto de bolsillo familiar general.

Este plan cubre algunos artículos y servicios incluso si aún no cumple con el monto del deducible. Pero puede aplicarse un copago o coseguro. Por ejemplo, este plan cubre ciertos servicios de prevención sin gastos compartidos y antes de alcanzar el deducible. Puede ver una lista de los servicios de prevención cubiertos en www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/.

¿Por qué es importante? Por lo general, usted tiene que pagar todos los costos de los profesionales de la salud hasta el monto del deducible antes de que este plan comience a pagar. Si tiene otros miembros de la familia en el plan, cada miembro de la familia tiene que alcanzar el deducible individual hasta que el monto total de los gastos del deducible pagados por todos los miembros de la familia alcance el deducible general familiar.

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Este plan usa una red de proveedores. Usted pagará menos si acude a un profesional de la salud que forma parte de la red del plan. Pagará más si acude a un profesional de la salud que no forma parte de la red, y es posible que reciba una factura de un Sí. Consulte en www.bcbstx.com o llame al 1-800-810-2583 profesional de la salud por la diferencia entre el cargo del profesional de la salud y lo para obtener una lista de los profesionales de la salud que que paga el plan (factura con saldo adicional). Tenga en cuenta que su profesional de forman parte de la red. la salud que forma parte de la red puede trabajar con un profesional de la salud que no forma parte de la red para la prestación de algunos servicios (por ejemplo, análisis de laboratorio). Consulte con su profesional de la salud antes de recibir los servicios.

Sí. Los servicios que cobran un copago, los medicamentos con receta, los servicios en la sala de emergencias, los ¿Hay algún servicio incluido gastos por hospitalización, cierta atención médica preventiva antes de cumplir con el y las pruebas de diagnóstico, la atención médica a domicilio, deducible? la enfermería especializada y los cuidados en un centro paliativo que forman parte de la red están cubiertos antes de que cumpla su deducible. ¿Hay otros deducibles para Sí. Por incidente: $250 por admisión de paciente internado servicios específicos? fuera de la red. No hay otros deducibles específicos. Dentro de la red: $2,500 Individual/$5,000 Familiar ¿Cuál es el límite de gasto Fuera de la red: $7,000 Individual/$14,000 Familiar de bolsillo para este plan? Límite de medicamentos con receta: $1,000 Individual/$2,000 Familiar ¿Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de Primas de la póliza, cargos por facturas con saldo adicional y atención médica que este plan no cubre. gasto de bolsillo?

Respuestas

Preguntas importantes

El documento del Resumen de Beneficios y de Cobertura (SBC, en inglés) lo ayudará a elegir el seguro de gastos médicos. En el SBC se muestra de qué manera compartirán usted y el plan los costos de los servicios de atención médica incluidos. NOTA: La información acerca del costo de este plan (llamado prima de la póliza) se proporcionará por separado. Este es solo un resumen. Para obtener más información acerca de la cobertura o si desea obtener una copia de los términos completos de la cobertura, llame al 1-800-521-2227 o visite https://policy-srv.box.com/s/ugmzzqhme91078wo6yig1ewu3mjfkrmn. Consulte el glosario para obtener información acerca de las definiciones generales de términos como cantidad aprobada, factura con saldo adicional, coseguro, copago, deducible, profesional de la salud u otro de los términos subrayados. Puede ver el glosario en http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-OtherResources/Downloads/Spanish-UG-07-27-OHPSCA-edits-mk-080316_508.pdf o llamar al 1-855-756-4448 para solicitar una copia.

Vanguard Academy: Plan 1

Resumen de Beneficios y de Cobertura: Lo que cubre el plan y lo que usted paga por los servicios incluidos

Sin cargo; no se aplica el deducible

Pruebas de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre)

20% de coseguro después del deducible

Sin cargo; no se aplica el deducible

Atención médica preventiva/exámenes de detección/vacunas

Diagnóstico por imágenes (tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética)

Coseguro del 30% después del deducible

$50 de copago por consulta; no se aplica el deducible

Consulta con un especialista

Coseguro del 50% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

$25 de copago por consulta; no se aplica el deducible

Consulta de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Ninguna.

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Puede aplicarse un copago por visita al consultorio.

Es posible que deba pagar por servicios que no sean preventivos. Consulte con su profesional de la salud si los servicios que usted necesita son preventivos. Luego, consulte lo que pagará su plan. No hay cargos por vacunas para niños fuera de la red desde el nacimiento hasta el día del sexto cumpleaños.

Ninguna.

Las consultas virtuales están disponibles; para obtener más información, consulte la póliza de su plan.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/ugmzzqhme91078wo6yig1ewu3mjfkrmn.

Si tiene que hacerse una prueba

Si visita el consultorio de un proveedor de atención médica o una clínica

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Todos los costos de copagos y coseguros que se muestran en este cuadro son después de alcanzar el deducible, en caso de que se aplique el deducible.

$35 de copago por receta médica más 20% de coseguro; no se aplica el deducible

$70 de copago por receta médica más 20% de coseguro; no se aplica el deducible

$20/$35/$70 de copago por receta médica más un 20% de coseguro; no se aplica el deducible

$35 de copago por receta médica en locales comerciales y entrega a domicilio; no se aplica el deducible

$70 de copago por receta médica en locales comerciales y entrega a domicilio; no se aplica el deducible

$20/$35/$70 de copago por receta médica; no se aplica el deducible

20% de coseguro después del deducible 20% de coseguro después del deducible

Medicamentos genéricos

Medicamentos de marca preferidos

Medicamentos de marca no preferidos

Medicamentos especializados

Arancel del centro (p. ej., clínica de cirugía para pacientes no hospitalizados)

Honorarios del médico/cirujano

Coseguro del 50% después del deducible

$20 de copago por receta médica más 20% de coseguro; no se aplica el deducible

$20 de copago por receta médica en locales comerciales y entrega a domicilio; no se aplica el deducible

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Ninguna.

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Para recibir beneficios dentro de la red, los medicamentos especializados deben obtenerse a través de un proveedor de farmacias de medicamentos especializados que forma parte de la red. Los medicamentos especializados en locales comerciales se limitan a un suministro de 30 días. La entrega a domicilio no está cubierta.

Límite de gasto de bolsillo para medicamentos con receta: $1,000 Individual/$2,000 Familiar Los locales comerciales y la entrega a domicilio cubren un suministro de 30 días. Con la receta médica adecuada, está disponible un suministro de hasta 90 días. La entrega a domicilio no está cubierta fuera de la red. Para farmacias que no forman parte de la red, el asegurado debe presentar una reclamación. Puede requerirse el pago de la diferencia de costos entre el medicamento de marca y el genérico, si un medicamento genérico está disponible. Los gastos compartidos de la insulina que se incluye en la lista de medicamentos no deben superar los $25 por receta médica para un suministro de 30 días, independientemente de la cantidad o el tipo de insulina que se requiera para surtir la receta médica.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/ugmzzqhme91078wo6yig1ewu3mjfkrmn.

Si requiere una cirugía para pacientes no hospitalizados

Si requiere medicamentos para tratar su enfermedad o afección Más información acerca de la cobertura para medicamentos con receta está disponible en www.bcbstx.com

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 50% después del deducible 30% de coseguro después del deducible por visita al consultorio 50% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados

$75 de copago por consulta; no se aplica el deducible

20% de coseguro; no se aplica el deducible

20% de coseguro después del deducible $25 de copago por visita al consultorio; no se aplica el deducible 20% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados

Transporte médico de emergencia

Atención médica inmediata

Arancel del centro (p. ej., habitación del hospital)

Honorarios del médico/cirujano

Servicios para pacientes no hospitalizados

20% de coseguro después del deducible

Atención de la sala de emergencias

50% de coseguro; no se aplica el deducible

Cargos del centro: $250 de copago por consulta más un 20% de coseguro; no se aplica el deducible Cargos médicos de sala de emergencias: 20% de coseguro después del deducible

Limitaciones, excepciones y otra información importante

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Se requiere autorización previa para ciertos servicios. Consulte el certificado de beneficios* para obtener información. Las consultas virtuales están disponibles; para obtener más información, consulte la póliza de su plan.

Ninguna.

No se aplica el deducible del plan, se aplica un deducible de $250 por admisión fuera de la red. Se requiere autorización previa; multa de $250 por servicios sin autorización previa fuera de la red.

Es posible que deba pagar por servicios que no están cubiertos por el arancel de consulta. Para ver algunos ejemplos, consulte la sección "Si tiene que hacerse una prueba" en la página 2.

Transportación terrestre y aérea cubierta.

Se elimina el copago por servicios en salas de emergencias si es admitido.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/ugmzzqhme91078wo6yig1ewu3mjfkrmn.

Si necesita atención de salud mental, de salud conductual o tratamiento para el abuso de sustancias

Si tiene una estadía en un hospital

Si requiere atención médica inmediata

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Coseguro del 30% después del deducible 30% de coseguro después del deducible por visita al consultorio 50% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados

20% de coseguro después del deducible

20% de coseguro; no se aplica el deducible

Sin cargo; no se aplica el deducible $25 para médico de cabecera (PCP)/$50 para especialista (SPC) de copago por consulta; no se aplica el deducible 20% de coseguro después del deducible para otros servicios para pacientes no hospitalizados

Servicios profesionales de parto/nacimiento

Servicios de parto/nacimiento en el centro

Atención médica en el hogar

Servicios de rehabilitación

Coseguro del 30% después del deducible

$25 de copago por consulta; no se aplica el deducible

Visitas al consultorio

50% de coseguro; no se aplica el deducible

Coseguro del 50% después del deducible

50% de coseguro; no se aplica el deducible

20% de coseguro; no se aplica el deducible

Servicios para pacientes internados

Limitaciones, excepciones y otra información importante

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Limitado a 35 consultas combinadas por año calendario para todas las terapias. Incluye, entre otras, terapia ocupacional, física y manipulativa.

Limitada a 60 consultas por año calendario. Se requiere autorización previa.

El copago se aplica a la primera consulta prenatal (por embarazo). Los gastos compartidos no se aplican a los servicios de prevención. Según el tipo de servicios, puede aplicarse un copago, coseguro o deducible. La atención en maternidad puede incluir pruebas y servicios descritos en otra sección del SBC (es decir, ultrasonido).

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/ugmzzqhme91078wo6yig1ewu3mjfkrmn.

Si requiere ayuda para su recuperación o tiene otras necesidades médicas específicas

Si está embarazada

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Coseguro del 30% después del deducible Coseguro del 50% después del deducible Coseguro del 30% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

Sin cargo; no se aplica el deducible 20% de coseguro después del deducible Sin cargo; no se aplica el deducible $25 de copago para médico de atención primaria (PCP)/$50 para especialista (SPC) por consulta ; no se aplica el deducible Sin cobertura

Sin cobertura

Servicios de habilitación

Atención de enfermería especializada

Equipo médico duradero

Cuidados paliativos

Examen de la vista para niños

Anteojos para niños

Chequeo dental para niños

Sin cobertura

30% de coseguro después del deducible por visita al consultorio 50% de coseguro después del deducible por otros servicios para pacientes no hospitalizados

$25 para médico de cabecera (PCP)/$50 para especialista (SPC) de copago por consulta; no se aplica el deducible 20% de coseguro después del deducible para otros servicios para pacientes no hospitalizados

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Ninguna.

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Se requiere autorización previa.

Ninguna.

Limitado a 25 días por año calendario. Se requiere autorización previa.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/ugmzzqhme91078wo6yig1ewu3mjfkrmn.

Si su hijo necesita atención dental o cuidado de los ojos

Evento médico común

Qué deberá pagar Profesional de la salud Profesional de la salud que que forma parte de la red no forma parte de la red (Usted pagará menos) (Usted pagará más)

Los servicios que podría necesitar

Para ver ejemplos sobre cómo este plan podría pagar por los servicios en una situación médica específica, consulte la siguiente sección.

Servicios de asistencia en otros idiomas: Español (Spanish): Para obtener asistencia en español, llame al 1-800-521-2227. Tagalo (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-521-2227. Chino (Chinese) (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-521-2227. Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-521-2227.

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¿Cumple este plan el estándar de valor mínimo? Sí Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, usted puede ser elegible para obtener un crédito fiscal para las primas que lo ayudará a pagar por un plan a través del Mercado de Seguros.

Su derecho a continuar con la cobertura: Si desea continuar con su cobertura una vez que esta finalice, existen organismos que pueden ayudarlo. La información de contacto de esos organismos es la siguiente: comuníquese con el plan al 1-800-521-2227, con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-EBSA (3272) o en www.dol.gov/ebsa/healthreform, o con el Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-877-267-2323 x61565 o en www.cciio.cms.gov. Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles también para usted, incluida la compra de cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros Médicos. Para obtener más información acerca del Mercado de Seguros, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596. Su derecho a presentar una inconformidad y apelaciones: Existen organismos que pueden ayudar si usted tiene una queja contra su plan por un rechazo de una reclamación. Esta queja se denomina inconformidad o apelación. Para obtener más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá por esa reclamación médica. Además, los documentos de su plan proporcionan información completa para presentar una reclamación, apelación o inconformidad a su plan por cualquier motivo. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, este aviso o necesita asistencia, puede comunicarse con Blue Cross and Blue Shield of Texas al 1-800-521-2227 o visitar www.bcbstx.com, o comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos al 1-866-444-EBSA (3272) o visitar www.dol.gov/ebsa/healthreform. Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Comuníquese con el Programa de Asistencia de Salud al Consumidor del Departamento de Seguros de Texas llamando al 1-800-252-3439 o visite www.texashealthoptions.com. ¿Proporciona este plan cobertura esencial mínima? Sí La cobertura esencial mínima generalmente incluye planes, seguro médico disponible a través del Mercado de Seguros u otras pólizas de mercado individuales, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y algunas otras coberturas. Si reúne los requisitos para ciertos tipos de cobertura esencial mínima, es posible que no pueda ser elegible para obtener crédito fiscal para las primas.

Servicios excluidos y otros servicios incluidos: Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte su póliza o los documentos del plan para obtener más información y una lista de otros servicios excluidos).  Acupuntura  Cirugía bariátrica  Enfermería de servicio privado  Atención dental (adultos)  Cirugía cosmética  Programas de pérdida de peso  Atención médica a largo plazo  Cuidado de rutina de los pies  Tratamiento para la infertilidad  Atención médica que no es de emergencia para viajes fuera de los Estados Unidos Otros servicios incluidos (estos servicios pueden estar sujetos a limitaciones. Esta es una lista parcial. Consulte los documentos de su plan).  Atención quiropráctica  Audífonos (1 por oído, por un período de  Cuidado de rutina de los ojos (adultos) 36 meses)

   

$60

Coseguro

$20 $1,380

$800

Copagos Qué servicios no cubre el plan Límites o exclusiones El total que debe pagar Joe es

$500

En este ejemplo, Joe debe pagar: Gastos compartidos Deducibles

Deducible general del plan Copago del especialista Coseguro del hospital (centro) Otro coseguro

$500 $50 20% 20%

$0 $1,200

$200

$500

$2,800

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Qué servicios no cubre el plan Límites o exclusiones El total que debe pagar Mia es

Coseguro

Copagos

En este ejemplo, Mia debe pagar: Gastos compartidos Deducibles

Costo total del ejemplo

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Atención en la sala de emergencias (incluye suministros médicos) Pruebas de diagnóstico (radiografías) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (fisioterapia)

   

(visita a la sala de emergencias y atención de seguimiento dentro de la red)

Fractura simple de Mia

El plan será responsable del resto de los costos de estos servicios incluidos que figuran como EJEMPLOS.

$60 $2,560

$2,000

$30

Copagos

Coseguro Qué servicios no cubre el plan Límites o exclusiones El total que debe pagar Peg es

$500

En este ejemplo, Peg debe pagar: Gastos compartidos Deducibles

$5,600

Costo total del ejemplo

$12,700

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluye información sobre la enfermedad) Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos con receta Equipo médico duradero (medidor de glucosa)

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del especialista (atención prenatal) Servicios profesionales de parto/nacimiento Servicios de parto/nacimiento en el centro Pruebas de diagnóstico (ultrasonidos y análisis de sangre) Consulta con un especialista (anestesia)

$500 $50 20% 20%

Deducible general del plan Copago del especialista Coseguro del hospital (centro) Otro coseguro

$500 $50 20% 20%

Deducible general del plan Copago del especialista Coseguro del hospital (centro) Otro coseguro

   

(un año de atención de rutina dentro de la red para una afección bien controlada)

Cuidado de la diabetes tipo 2 de Joe

(9 meses de cuidado prenatal dentro de la red y parto en un hospital)

Peg tendrá un bebé

Esta no es una herramienta de cálculo de costos. Los tratamientos que se muestran solo son ejemplos de cómo este plan cubriría los servicios de atención médica. Sus costos reales dependerán de los servicios médicos que reciba, del precio del profesional de la salud y de muchos otros factores. Enfóquese en los montos de los gastos compartidos (deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos conforme al plan. Use esta información para comparar la parte de los costos que debe pagar según los diferentes planes de salud. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura se basan solo en una cobertura individual.

Sobre estos ejemplos de cobertura:

Teléfono: TTY/TDD: Fax: Correo electrónico:

855-664-7270 (correo de voz) 855-661-6965 855-661-6960 CivilRightsCoordinator@hcsc.net

Usted puede presentar una queja de derechos civiles en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles en: U.S. Dept. of Health & Human Services Teléfono: 800-368-1019 200 Independence Avenue SW TTY/TDD: 800-537-7697 Room 509F, HHH Building 1019 Portal de quejas: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Washington, DC 20201 Formularios de quejas: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Office of Civil Rights Coordinator 300 E. Randolph St. 35th Floor Chicago, Illinois 60601

Si cree que no proporcionamos un servicio o piensa que lo hemos discriminado de alguna manera, comuníquese con nosotros para presentar una inconformidad.

Para recibir asistencia gratuita con la comunicación o con el idioma, llámenos al 855-710-6984.

La cobertura de atención médica es importante para todos. Proporcionamos apoyo y servicios gratuitos de comunicación para todas las personas que tengan una discapacidad o que necesiten asistencia lingüística. No discriminamos en función de raza, color, nacionalidad, sexo, identidad de género, edad o discapacidad.

Cobertura: Individual/Familiar | Tipo de cobertura: PPO

Período de cobertura: 01/05/2022 – 30/04/2023

Dentro de la red: $1,000 Individual/$2,000 Familiar Fuera de la red: $5,000 Individual/$10,000 Familiar

¿Cuál es el deducible general?

No.

Puede ver al especialista que usted elija sin un referido.

Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association

¿Necesita un referido para ver a un especialista?

¿Pagará menos si usa un profesional de la salud que forma parte de la red?

Aunque usted pague estos gastos, no se los contabiliza para el límite de gasto de bolsillo.

¿Por qué es importante? Por lo general, usted tiene que pagar todos los costos de los profesionales de la salud hasta el monto del deducible antes de que este plan comience a pagar. Si tiene otros miembros de la familia en el plan, cada miembro de la familia tiene que alcanzar el deducible individual hasta que el monto total de los gastos del deducible pagados por todos los miembros de la familia alcance el deducible general familiar.

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Sí. Los servicios que cobran un copago, los medicamentos con receta, los servicios en la sala de emergencias, los ¿Hay algún servicio incluido gastos por hospitalización, cierta atención médica preventiva antes de cumplir con el y las pruebas de diagnóstico, la atención médica a domicilio, deducible? la enfermería especializada y los cuidados en un centro paliativo que forman parte de la red están cubiertos antes de que cumpla su deducible. ¿Hay otros deducibles para Sí. Por incidente: $250 por admisión de paciente internado servicios específicos? fuera de la red. No hay otros deducibles específicos. Dentro de la red: $3,000 Individual/$6,000 Familiar ¿Cuál es el límite de gasto Fuera de la red: $10,000 Individual/$20,000 Familiar de bolsillo para este plan? Límite de medicamentos con receta: $1,000 Individual/$2,000 Familiar ¿Cuáles son los gastos que Primas, cargos por facturas con saldo adicional, multas por no cuentan para el límite de no presentar la autorización previa y atención médica que gasto de bolsillo? este plan no cubre.

Respuestas

Preguntas importantes

El documento del Resumen de Beneficios y de Cobertura (SBC, en inglés) lo ayudará a elegir el seguro de gastos médicos. En el SBC se muestra de qué manera compartirán usted y el plan los costos de los servicios de atención médica incluidos. NOTA: La información acerca del costo de este plan (llamado prima de la póliza) se proporcionará por separado. Este es solo un resumen. Para obtener más información acerca de la cobertura o si desea obtener una copia de los términos completos de la cobertura, llame al 1-800-521-2227 o visite https://policy-srv.box.com/s/8545i9i0zdagt5gr318hpj6bxmhzxqq4. Consulte el glosario para obtener información acerca de las definiciones generales de términos como cantidad aprobada, factura con saldo adicional, coseguro, copago, deducible, profesional de la salud u otro de los términos subrayados. Puede ver el glosario en http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-OtherResources/Downloads/Spanish-UG-07-27-OHPSCA-edits-mk-080316_508.pdf o llamar al 1-855-756-4448 para solicitar una copia.

Vanguard Academy: Plan 2

Resumen de Beneficios y de Cobertura: Lo que cubre el plan y lo que usted paga por los servicios incluidos

Sin cargo; no se aplica el deducible

Pruebas de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre)

20% de coseguro después del deducible

Sin cargo; no se aplica el deducible

Atención médica preventiva/exámenes de detección/vacunas

Diagnóstico por imágenes (tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética)

Coseguro del 30% después del deducible

$50 de copago por consulta; no se aplica el deducible

Consulta con un especialista

Coseguro del 50% después del deducible

Coseguro del 30% después del deducible

$25 de copago por consulta; no se aplica el deducible

Consulta de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad

Limitaciones, excepciones y otra información importante

Ninguna.

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Puede aplicarse un copago por visita al consultorio.

Ninguna.

Las consultas virtuales están disponibles; para obtener más información, consulte la póliza de su plan.

* Para obtener más información acerca de las limitaciones y excepciones, consulte el documento de la póliza o el plan en https://policy-srv.box.com/s/8545i9i0zdagt5gr318hpj6bxmhzxqq4.