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Expediente ISSN 2175-2338

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives - EURP

Publicação oficial da EURP Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto

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Francisco Mauad Neto

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Professores Adilson Cunha Ferreira Fernando Marum Mauad Francisco Mauad Filho Jorge Garcia Procópio de Freitas Carlos César Montesino Nogueira Gerson Claudio Crott

Jorge Rene Garcia Arevalo José Augusto Sisson de Castro José Eduardo Chúfalo João Francisco Jordão Luís Guilherme Carvalho Nicolau Simone Helena Caixe Wellington de Paula Martins


EURP Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Editor Científico Wellington de Paula Martins Editor Executivo Francisco Mauad Filho

Conselho Editorial Adilson Cunha Ferreira

Jorge Rene Garcia Arevalo

Carlos César Montesino Nogueira

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Carolina Oliveira Nastri

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João Francisco Jordão

Secretária Executiva Adileuza Cordeiro Souza Almeida

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2012


SUMÁRIO EURP v. 4, n. 3, p

ISSN 2175-2338

Jul-Set 2012

Correção da superestimativa do volume uterino medido à ultrassonografia: modelo experimental

82

Correction of overestimation of uterine volume measured with ultrasound: experimental model Sergio Ibañez Nunes, Dilermando Fazito de Rezende, Leandro de Lemos

Diagnóstico diferencial entre tumores uterinos benignos e malignos

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Differential diagnostic between uterine benign and malignant masses Renan Bergson Vaz de Oliveira

Avaliação ultrassonográfica dos nódulos tireoidianos

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Ultrasound evaluation of thyroid nodules Edson Vaz da Costa

Predição da pré-eclâmpsia através do Doppler das artérias uterinas

93

Prediction of preeclampsia by uterine artery Doppler Oskarla Andréa Barboza de Oliveira Santana

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EURP 2012


Rastreamento da esteatose hepática não alcoólica através da ultrassonografia

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Screening of non-alcoholic fatty disease by ultrasonography Antônio Ronaldo Maués Lobato

O trato intestinal sob a ótica do ultrassom

101

The intestinal tract from the perspective of ultrasound Lucilea dos Santos Canalli

Ultrassonografia na predição do parto prematuro

109

Ultrasound for preterm birth prediction Luciana Schoenberger

Avaliação ultrassonográfica do comprimento do colo uterino para predição do parto prematuro

114

Ultrasound evaluation of cervical length for prediction of preterm delivery Maria Gabriela Machado Junqueira

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Artigo Original

Correção da superestimativa do volume uterino medido à ultrassonografia: modelo experimental Correction of overestimation of uterine volume measured with ultrasound: experimental model Sergio Ibañez Nunes 1, Dilermando Fazito de Rezende2, Leandro de Lemos3

O volume do útero medido à ultrassonografia é superestimado quando usamos a medida tradicional, através da fórmula de Vygodsky utilizando a constante 0,52. Com o uso da constante 0,45, os volumes uterinos medidos aproximam-se mais do real. Entretanto, a constante 0,45 foi apenas validada para medidas de úteros normais, sendo ainda incerta sua validade em úteros patológicos, cujos volumes tentem a serem maiores. Com o objetivo de validar o suo desta constante para medida de volume em úteros aumentados, propusemos a construção de um modelo experimental. Por apresentar forma muito próxima a do útero, porém de maior volume, foram usados 20 chuchus. Cada chuchu foi medido por três métodos: (1) volume real (Vol Real), por deslocamento de água, e duas estimativas utilizando cortes e medidas semelhantes às usadas na ultrassonografia utilizando (2) a constante 0,52 (Vol 0,52) e, após (3) a constante 0,45 (Vol 0,45). Para os mesmos chuchus medidos pelos três métodos obtivemos as seguintes médias e desvios padrões, em mL: Vol Real=263,3(±52,8); Vol 0,52=304,7(±68,6); Vol 0,45=262,3(±58,2). Houve diferença entre o Vol Real e o Vol 0,52: - 41,4 (IC95%-50,6 a -32,2, P<0,0001), porém não houve diferença significativa entre o Vol. Real e o Vol 0,45: -1,0 (IC95% -4,2 a 5,8, P=0,73). A medida de volumes semelhantes ao útero patológico através da fórmula de Vygodsky com uso da constante 0,45 aproxima-se mais do volume real do que utilizando a constante 0,52. Assim sendo, o cálculo manual de volume utilizando-se a fórmula de Vygodsky com constante 0,45 na prática clínica poderá resultar em medidas de volume uterino mais acuradas. Palavras-chave: Útero; Volume; Ultrassonografia. Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2 Departamento de Estatística da Faculdade de Medicina de Barbacena 3 Lemos Diagnósticos Laboratório e Imagem 1

Recebido em 20/08/2012, aceito para publicação em 29/08/2012. Correspondências Sergio Ibañez Nunes Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: sibanezn@gmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The uterine volume measured with ultrasound is overrated when we use the traditional method of Vygodsky’s formula with the constant 0.52. When using the constant 0.45, the measurement of uterine volumes is closer to real. However, the constant 0.45 was only validated for measuring regular wombs, being still of uncertain validity in pathological wombs, whose volumes tend to be larger. In order to validate the application of this constant in measuring enlarged uterus, we have proposed an experimental model. Due to shape proximity to the uterus, but larger, 20 chayotes were used and measured by three methods: (1) actual volume (Vol), by water displacement, and two guesses using cuts and measures similar to those used in ultrasonography using (2) the constant 0.52 (0.52), and then (3) the constant 0.45 (0.45). For the same chayotes measured by the three methods, we obtained the following averages and standard deviations, in mL: Real = 263.3 Vol (± 52.8); Vol = 0.52 304.7 (± 68.6); Vol = 0.45 262.3 (± 58.2). There was a difference between the Real Vol Vol: 0.52-41.4 (95% CI -50.6 the -32.2, P < 0.0001), however there was no significant difference between the Real and the Vol Vol: -1.0 0.45 (95% CI 4.2 to 5.8, P = 0.73). The volume measurement similar to the pathological uterus by Vygodsky’s formula and use of the constant 0.45 is closer to the real volume than by using the constant 0.52. Therefore, the manual volume estimation by the use of Vygodsky’s formula with the constant 0.45 in clinical practice may result in more accurate uterine measurements. Keywords: Uterus; Volume; Ultrasonography.

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Nunes at al. – Correção da superestimativa do volume uterino Introdução O útero é o maior órgão do aparelho reprodutor feminino, tem forma piriforme, com tamanho e peso variando de acordo com a idade, fase reprodutiva e paridade, podendo chegar a 130g, não havendo consenso entre os anatomistas com relação a este valor. A mensuração do volume uterino tem importância clínica para avaliar possível necessidade de ressecção do útero em algumas patologias como miomatoses uterinas com sangramentos, sendo usada como critério acessório para indicação de histerectomias. Era um critério clássico em ginecologia para retirada do útero, quando atingisse o tamanho proporcional a 12 semanas de gestação, atualmente a sintomatologia e a patologia de base são dados mais utilizados na indicação cirúrgica 1. A necessidade de saber o volume uterino também tem implicações em escolha da técnica cirúrgica para ressecções uterinas, que pode ter uma abordagem laparoscópica, laparotômica ou vaginal 2-6. Na medida convencional do volume do útero pela ultrassonografia há uma superestimativa do volume uterino por questões matemáticas elementares, uma vez que se calcula o volume de uma peça cuja área de secção é igual desde o fundo até o colo e isso não ocorre no útero, onde esta área de secção é maior no fundo e pelo menos desta área metade da área no colo. O útero tem uma relação fundo de 2/1 a 3/1 dependendo da idade da mulher 3. Como o volume é calculado multiplicando-se a área pela altura, o resultado dá um volume maior que o real, já que o útero não é elipsóide. Os estudos e livros sobre ultrassonografia do útero preconizam mensurar o volume uterino fazendo a medida do comprimento do eixo longitudinal no meio da imagem encontrada no corte sagital, o comprimento do eixo ântero-posterior no mesmo corte medido na maior distância visual do examinador e no corte transversal o comprimento do maior eixo, passando pelo endométrio, na visão do examinador, multiplicadas as três medidas com uma constante, que universalmente é usada para volumes de 0,5236, calculado na fórmula de Vygodsky, que comumente é arredondada para 0,52, esta medida dá o volume de uma estrutura elipsóide. 3, 4, 6. Como o útero tem uma estrutura cuja forma se assemelha a uma pêra na qual existe uma parte superior maior e inferior menor o volume calcu-

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lado é de uma estrutura maior, por isso superestima o volume calculado do útero 7. Gross et. al. 7 fizeram estudo em úteros normais, calculando o volume uterino real pelo método de deslocamento de água, após fizeram medidas através da ultrassonografia e medidas com paquímetro, com isso fizeram cálculo comparativo e chegaram à constante 0,45 no cálculo aplicado à fórmula de Vygodsky para aproximar o valor real do útero em condições de tamanhos normais 7. Esta constante tem que ser incluída em programas próprios ou mediante cálculo manual, uma vez que não está programada nos aparelhos de ultrassom. Com objetivo de encontrar medidas que se equiparem ao volume real do útero sugerimos um modelo experimental usando um objeto cuja forma é semelhante ao útero, o legume chuchu, com valores maiores à semelhança do útero patológico. Tendo como a finalidade verificar se a constante 0,45 pode ser usada em úteros patológicos.

Figura 1. A: medida do volume real da chuchu pelo método do deslocamento de água; B: medida em milímetros aferidas com paquímetro no eixo transversal; C: medida em milímetros aferidas com paquímetro no eixo sagital e D: medida em centímetros no eixo ântero-posterior.

Métodos Utilizamos 20 chuchus de tamanho e forma aproximadamente semelhantes entra si, adquiridos numa mesma data. Inicialmente obteve-se o volume do chuchu pelo método deslocamento de água (Vol Real). Um frasco de 1000 ml foi cheio com água até transbordar, após o chuchu foi mergulhado neste frasco, sendo o volume de água transbordado colhido em um frasco graduado em milímetros cúbicos e mediu-se o volume de água, sendo atriEURP 2012; 4(3): 82-85


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Nunes at al. – Correção da superestimativa do volume uterino buído a este montante de água como o volume deste chuchu (Figura 1). A seguir, foram feitos cortes utilizando os mesmos princípios usados na ultrassonografia de forma a medir: (1) o maior eixo longitudinal no corte sagital; (2) o maior eixo visual no mesmo corte onde foi medido o diâmetro ânteroposterior; e (3) o maior eixo no diâmetro láterolateral no corte coronal. Para a realização das medidas usou-se um paquímetro de precisão e régua milimetrada. Estas três medidas foram então multiplicados entre si e pela constante 0,52. O volume obtido desta forma se aproxima do que é rotineiramente realizado em um exame de ultrassonografia e foi chamado de “Vol 0,52”. Para a última medida usamos os mesmos cortes e medidas, porém na fórmula foi utilizada a

constante 0,45 denominada, sendo este volume chamado de “Vol 0,45”. A análise estatística foi realizada comparandose os dois métodos estimados (Vol 0,52 e Vol 0,45) com o Vol Real do teste T não pareado. Utilizamos como ponto de corte para significância estatística valor de P de 0,05. Resultados Na tabela 1 encontram-se os valores de média e desvio padrão encontrados nos três grupos. Observamos que a medida Vol 0,52 superestimou a medida do volume em cerca de 15,7% (IC95% 19,2% a 12,2%), enquanto que a medida Vol 0,45 não apresentou diferença estatística para o Vol Real (Tabela 1).

Tabela 1. Medidas de volume dos chuchus obtidas pelos três métodos estudados: por deslocamento de água (Vol Real), por estimativa utilizando a constante 0,52 (Vol 0,52) e por estimativa utilizando a constante 0,45 (Vol 0,45). Diferenças absolutas e relativas entre os métodos, intervalo de confiança de 95% (IC95%) e valor de P.A

Método

Média e desvio

Diferença absoluta para

Diferença relativa para o

padrão (mL)

o Vol real e IC95%

Vol real e IC95%

(mL)

(%)

P*

Vol real

263,3 ± 52,8

Vol 0,52

304,7 ± 68,6

- 41,4 (-50,6 a -32,2)

15,7 (19,2 a 12,2)

<0,001

Vol 0,45

262,3 ± 58,2

- 1,0 (-4,2 a 5,8)

0 (-1,6 a 2,2)

0,73

*Valor de P calculado por teste t não pareado.

Discussão A medida do útero nos eixos tradicionais promove um volume de uma forma elipsóide e não de uma pêra ou um chuchu, com uma área maior no fundo e uma área menor no colo, por isso há uma superestimativa do volume do útero 7, nossos dados à semelhança do chuchu, confirmam estes achados, usando a constante 0,45 há uma correção destes valores para números próximos ao real. Neste estudo, mesmo em chuchus de volume maior, os resultados foram semelhantes ao real quando usamos esta constante. A busca por meios que proporcionem o valor real do volume uterino tem sido estudada por alguns autores. Kurtz 8 realizou um estudo fazendo vários cortes ultrassonográficos de úteros gravídicos e aplicou a fórmula de medida de volume de uma figura elipsóide numa tentativa de se obter o volume uterino real para compará-lo com a biometria fetal medida à ultrassonografia. Não há diferenças significativas no resultado da volumetria do útero quando examinas por sonda Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

endocavitária, via transvaginal, ou quando é medido com transdutor convexo via anterior, abdominal, desde que a bexiga esteja repleta 9, 10. Existem tabelas de valores normais a disposição do ultrassonografista devido a esta variação conforme a idade e paridade 4, 9, 11, 12. Para calcular um volume de uma forma irregular é necessário uso de cálculos integrais, que necessitam valores de várias medidas. A aplicação de outros métodos de imagem, como a ressonância magnética ou a tomografia com 64 ou 128 canais, nos dá valores mais próximos da realidade e permite uso de metodologias de cálculo variadas, como a estereologia, além de dados do próprio aparelho com reconstruções tridimensionais. (JOE 2007). A ultrassonografia tridimensional tem sido estudada com fim de medir volume real, usando o método VOCAL, a técnica em Z entre outros 1319. Gonçalves et.al. 20 definem como sendo o volume maior que 300 cm3 como tamanho para se indicar histerectomia via abdominal e abaixo disEURP 2012; 4(3): 82-85


Nunes at al. – Correção da superestimativa do volume uterino so pode ser factível a abordagem via vaginal. Chang et.al. 21 usam o peso do útero em seu estudo, sendo um volume menor que 350 g pode ser indicada a histerectomia vaginal, quando o volume supera 500g a via suprapúbica é indicada, porém pode ser factível ressecções de úteros maiores com associação de métodos como a laparoscopia com via vaginal. Hirsch et. al. indicam a cirurgia baseados no comprimento do útero de 12-14 cm ou mais. Úteros muito grandes podem ser reduzidos com hormonioterapia para se indicar via de acesso vaginal 1. No nosso estudo o valor de volumes a semelhança de úteros patológicos pode ser corrigido pela constante 0,45 com isso dando dados mais fieis aos cirurgiões. Outra forma de calcular o volume é pela teoria do empuxo, que foi usado na nossa metodologia. Como isso não pode ser feito in vivo, temos que usar medidas que a ultrassonografia consegue obter. O uso de chuchus não corresponde à realidade uterina, por isso este estudo é um piloto para o uso em úteros reais aumentados de volume. Não foram encontrados relatos na literatura estudada sobre o uso da constante 0,45 em úteros volumosos. Este estudo requer o uso de úteros reais em substituição aos chuchus, para ver a reprodutividade do método, mas abre um caminho para o ultrassonografista na mensuração de um resultado próximo ao volume uterino real. Conclusão A medida de volumes semelhantes ao útero patológico através da fórmula de Vygodsky com uso da constante 0,45 aproxima-se mais do volume real do que utilizando a constante 0,52 – valor utilizado para o cálculo automático de volume nos aparelhos de ultrassonografia. Assim sendo, o cálculo manual de volume utilizando-se a fórmula de Vygodsky com constante 0,45 na prática clínica poderá resultar em medidas de volume uterino mais acuradas.

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Artigo de Revisão

Diagnóstico diferencial entre tumores uterinos benignos e malignos Differential diagnostic between uterine benign and malignant masses Renan Bergson Vaz de Oliveira 1

Os miomas são a neoplasia benigna mais frequente no trato genital feminino. A diferenciação diagnóstica assume papel importante em relação ao tratamento e planejamento cirúrgico. Neste estudo ressaltamos as características ultrassonográficas de benignidade e malignidade, auxiliando no diagnóstico diferencial entre os dois tipos de tumor. Como a certeza diagnóstica advém apenas do estudo histopatológico da lesão, com adequada avaliação por imagem pode-se evitar procedimentos cirúrgicos desnecessários. Palavras-chave: Ultrassonografia; Diagnóstico diferencial; Mioma; Sarcoma.

Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 1

Recebido em 21/05/2012, aceito para publicação em 29/08/2012. Correspondências Renan Bergson Vaz de Oliveira Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: rodrbergson@hotmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

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Abstract Fibroids are the most common benign neoplasm in the female genital tract. The differential diagnosis takes an important role in relation to treatment and surgical planning. In this study emphasize the sonographic features of benign and malignant tumors, aiding in differential diagnosis between the two tumor types. As the diagnostic certainty comes only from the lesion histopathology, with appropriate imaging evaluation one might avoid unnecessary surgical procedures. Keywords: Ultrasonography; Diagnosis, differential; Myoma; Sarcoma.

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Oliveira – Tumores uterinos Introdução Os leiomiomas são tumores sólidos, benignos, que têm origem no miométrio. Formados por fibras conjuntivas e tecido fibroso. Não possuem cápsula. São as neoplasias mais frequentes do trato genital feminino. Também chamados de fibromioma ou mioma. Quando atingem grandes volumes podem causar compressão de órgãos vizinhos como ureter e bexiga, comprometendo o sistema urinário; intestinos, causando obstrução e vasos, ocasionando compressões. Os leiomiosarcomas são tumores sólidos, malignos, que se originam no miométrio. São tumores mistos com elementos epiteliais e mesenquimais. Geralmente apresentam crescimento rápido, aumento importante do volume uterino, dor e sangramento. São raros, representam 1% das neoplasias ginecológicas. São de difícil diferenciação diagnóstica pelo método ultrassonográfico, têm aparência similar ao estudo com escala cinza 1, embora o acompanhamento sistemático e uso do Doppler com achado de hipervascularização 2 aumente a acurácia diagnóstica. É importante frisar que o diagnóstico definitivo é dado pelo estudo histopatológico da lesão. A importância da ultrassonografia é de levantar a suspeita de malignidade para melhor planejamento cirúrgico e confirmação diagnóstica. Leiomiomas São tumores sólidos benignos, formados por fibras conjuntivas e tecido fibroso, de origem miometrial. Frequentemente se manifestam como múltiplas massas miometriais 3. As causas do mioma são ainda desconhecidas, mas acredita-se que exista uma predisposição genética e maior sensibilidade à estimulação hormonal (estrógeno) em mulheres portadoras deste tipo de tumor 4. Os sintomas mais comumente observados são: sangramento uterino anormal, dor pélvica, massa pélvica palpável, dismenorréia e perda gestacional. Quando atingem grandes volumes podem causar compressão de órgãos vizinhos como ureter e bexiga, comprometendo o sistema urinário; intestinos, causando obstrução e vasos, ocasionando compressão e estase vascular. Podem ser classificados quanto à localização no útero (fúndicos, corporais, ístmicos e cervicais) e quanto ao envolvimento da camada muscular envolvida (intramurais, submucosos ou subserosos). Podem apresentar degenerações, a depender Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

do tipo histológico: hialina, cística, gordurosa, vermelha ou rubra, calcificações e sarcomatosa, sendo esta última muita rara. Estima-se que 50% das mulheres acima dos 30 anos serão acometidas em alguma fase da vida 5. Dados estatísticos mostram serem mais freqüentes em mulheres da raça negra, nulíparas e portadoras de síndromes hiperestrogênicas. Os tratamentos mais utilizados são a miomectomia, histerectomia e mais recentemente a embolização das artérias que irrigam os miomas. Leiomiossarcomas São tumores sólidos mistos, malignos, originários de elementos do mesênquima miometrial 6. Geralmente apresentam crescimento rápido, aumento importante do volume uterino. São raros, representam menos de 1% das neoplasias ginecológicas, com pico de incidência entre 50 e 65 anos. Os sintomas são inespecíficos, sendo os mais comuns: dor abdominal, sangramento vaginal anormal e massa abdominal palpável. O aumento do volume do nódulo, o dobro do volume, em período de três a seis meses, aumenta a hipótese de malignidade do tumor 7. O diagnóstico é inesperado, geralmente feito em exames histopatológicos após histerectomias para retirada de supostos fibroadenomas 8. O desafio é fazer um diagnóstico préoperatório efetivo para planejamento cirúrgico apropriado, oferecendo maiores condições de sucesso pata o tratamento (Iihara et al, 2007). Um estudo com ultrassonografia Doppler sugeriu a utilidade deste método na diferenciação entre leiomiomatose e leiomyosarcoma 9, mas estudos posteriores não confirmaram esta possibilidade 1, 10. Exames citológicos da região cervical não têm apresentando potencial diagnóstico para os leiomiosarcomas enquanto que estudos com tomografia e ressonância nuclear magnética têm oferecido grande contribuição no diagnóstico destes tumores. Diagnóstico por métodos de imagem Ultrassonografia Não há um a uma imagem característica que possa distinguir ultrassonograficamente nódulos malignos e benignos 11, embora os nódulos apareçam, geralmente com textura hipoecóica, de diversos volumes e localizações. Os acessos utilizados podem ser as vias transabdominal e transvaginal, sendo a primeira mais EURP 2012; 4(3): 86-88


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Oliveira – Tumores uterinos indicada para visualização e medição de útero com grandes volumes e com grandes miomas e a segunda, quando possível, deverá ser realizada para melhor visualização de textura e localização dos nódulos. Devem ser observadas as medidas e volume da tumoração, localização e envolvimento da camada muscular. Ao estudo Doppler deverá ser observado a vascularização do nódulo. Estudo Doppler sugeriu a possibilidade de diagnóstico em tumorações com vascularização abundante e índice de resistência baixo, mas este estudo não foi confirmado por estudos posteriores. Recentemente a ultrassonografia tridimensional associada ao power Doppler tem se tornado uma importante ferramenta diagnóstica. A técnica baseia-se na estimativa do volume do nódulo e estudo mais objetivo da vascularização uterina. Além do mais, a técnica tem superado algumas limitações do modo B convencional e color Doppler 12. Muitos estudos têm confirmado que a técnica é reprodutível entre diferentes observadores 13. Tem sido observado que existe correlação entre índices vasculares, densidade vascular e fluxo em estudos in-vitro e in-vivo 14. Outros métodos de imagem utilizados são a tomografia computadorizada com emissão de pósitron, que é um método usado atualmente para avaliar tumores com suspeita de malignidade ou metástases avançadas 15. Baseia-se no aumento do metabolismo da glicose nas células malignas. A Ressonância Nuclear Magnética possibilita melhor informação sobre a morfologia do tecido que a tomografia. Considerações finais Os sarcomas uterinos são um grupo raro de tumores, e este fato torna pouca comum a sua suspeição. A possibilidade de malignidade deve ser suspeitada sempre que se estiver diante de um nódulo miometrial, o que requer acompanhamento ultrassonográfico periódico, além do uso de ouros métodos diagnósticos. Devido ao maior acesso, custo acessível, o estudo dos nódulos miometriais é iniciado, na maioria das vezes, pela ultrassonografia, daí a importância da capacitação do profissional que pratica este método no que tange á patologias miometriais. O diagnóstico diferencial entre nódulos malignos e benignos através da ultrassonografia a e análise Doppler não é possível, porém, aumenta sua acurácia. O

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diagnóstico definitivo é dado pelo estudo histológico. O estudo ultrassonográfico permite, no entanto, acompanhamento e suspeição dos nódulos, o que leva ao maior cuidado e planejamento cirúrgico por parte da equipe médica assistente, oferecendo melhor prognóstico à paciente.

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Artigo de Revisão

Avaliação ultrassonográfica dos nódulos tireoidianos Ultrasound evaluation of thyroid nodules Edson Vaz da Costa 1

O nódulo de tireóide tem uma ocorrência frequente. A sua prevalência é de cerca de 50% na população adulta e pode mesmo atingir 67%, quando realizado a ultrassonografia cervical. A esmagadora maioria é de nódulos benignos ou adenomas hiperplásicos. Apenas 5% dos nódulos são malignos, e por isso é importante se evitar uma cirurgia descnecessária. A aplicação inicial da ultrassonografia, há mais de 30 anos, era diferenciar nódulo cístico de sólido. Com a evolução tecnológica, a ultrassonografia tem sido aplicada para mostrar aspectos de nódulos da tireoide associados com malignidade ou benignidade. A citologia aspirativa por agulha fina tem papel importante na decisão da remoção do nódulo. Palavras-chave: Tireoide; Ultrassonografia.

Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 1

Recebido em 06/06/2012, aceito para publicação em 05/09/2012. Correspondências Edson Vaz da Costa Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: edsonvazcosta@oi.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The thyroid nodule is a frequent occurrence. Its prevalence is about 50% in the adult population and may even reach 67%, when performed cervical ultrasonography. The overwhelming majority are benign adenomas or hyperplastic. Only 5% of nodules are malignant, and so it is important to avoid an unnecessary surgery. The initial application of ultrasound, for over 30 years, was to distinguish between cystic and solid lumps. With developments in technology, ultrasound has been used to show aspects of thyroid nodules associated with malignancy or benignity. Fine needle aspiration cytology has an important role in deciding the removal of the lump. Keywords: Thyroid; Ultrasonography.

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Costa - Nódulos tireoidianos Introdução Os nódulos tireoidianos são entidades comuns no Brasil e no mundo. A sua prevalência é de cerca de 50% na população adulta e pode mesmo atingir 67%, quando realizado a ultrassonografia cervical. A grande maioria é de nódulos benignos ou adenomas hiperplásicos. Apenas 5% dos nódulos são malignos, e por isso é importante evitar uma cirugia desnecessária e de risco 1. A avaliação inicial do nódulo tireoidiano deve sempre incluir uma história clínica e um exame físico focalizando características sugestivas de malignidade 2. A ultrassonografia da tireóide irá confirmar se o nódulo descoberto é de origem da tireóide, medir o tamanho do nódulo, detectar características ultrassonográficas de malignidade e revelar nódulos suspeitos nos gânglios linfáticos. O próximo passo consiste em medir o nível de TSH. Se o TSH é normal, uma aspiração com agulha fina é indicada para nódulos maiores que 1,0 cm 3. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF), principalmente se realizada com orientação da ultrassonografia, é a ferramenta mais precisa e confiável para o diagnóstico de carcinoma da tireóide, selecionando candidatos à cirurgia 2. O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão da literatura e mostrar a importância do exame ultrassonográfcio no diagnóstico do nódulo tireoidiano. Definição, importância clínica e epidemiologia Segundo a American Thyroid Association (ATA), nódulos tireoidianos são lesões discretas dentro da glândula tireóide, imaginologicamente distintos do parênquima tireoidiano envolvente. Podem ser descobertos por palpação durante um exame físico geral ou através de exames complementares, tais como ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética 2. Os nódulos tireoidianos são comuns. A prevalência estimada quando pesquisado exclusivamente pela palpação varia de 4% a 7%, enquanto que a ultrassonografia detecta nódulos na tireóide em20% a 76% da população adulta. São 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens

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e sua frequência aumenta com a idade e baixo iodo2. Os nódulos da tireóide são clinicamente importantes, principalmente pela possibilidade de serem malignos, por possíveis disfunções da glândula e, raramente, por causar sintomas compressíveis 2. Nódulos tireoidianos em crianças e adolescentes são mais propensos à malignidade que em adultos. Há forte evidência da necessidade de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) na avaliação de todos os pacientes pediátricos e adoslecentes que apresentam um nódulo tireoidiano 4. História e exame físico As desordens associadas com nódulos tireoidianos variam de etiologias benignas para condições malignas de comportamento muito agressivo. Portanto, a avaliação clínica é mais bem adaptada para a identificação de indícios sugestivos de doença maligna. Uma história cuidadosa e exame físico devem incluir informação sobre tratamento de radiação anterior da cabeça e pescoço, crescimento de massa cervical, localização, tamanho e consistência do nódulo, linfadenopatia cervical, associados a sintomas locais como dor, rouquidão, disfonia e dispnéia, e sintomas de hipotireoidismo ou hipertireoidismo. A história familiar de distúrbios da tireóide deve ser sempre investigada 2. A história pessoal de irradiação da cabeçae pescoço, particularmente em criança, jovem (abaixo de 20 anos), idade avançada (acima de 70 anos) e sexo masculino são as carcterísticas demográficas associadas com aumento da probabilidade de malignidade em um paciente com nódulo da tireóide 2. Estudos de diagnóstico Vários exames estão disponíveis para auxiliar na avaliação do nódulo tireoidiano. Estes incluem marcadores séricos, tais como TSH e calcitonina. Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é a pedra angular da avaliação de nódulos da tireóide. Marcadores genéticos de risco de câncer da tireóide também podem ser determinados utilizando amostras de citologia. A ultrassonografia desempenha um papel crucial na avaliação dos EURP 2012; 4(3): 89-92


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Costa - Nódulos tireoidianos nódulos da tireóide. A elastografia poderá vir a ser uma adição valiosa. Outros exames de imagem, incluindo ressonância magnética, tomografia computadorizada e 18FDG-PET scans podem ser úteis em certas circunstâncias 2. Marcadores séricos Um nível normal ou elevado de TSH deve levantar suspeitaspara o possível potencial maligno de um nódulo. Um TSH baixo é um indicador da benignidade, na maioria dos casos. Nódulos tireoidianos hiperfuncionantes são quase sempre benignos, mas um que não funciona (nódulo “frio”) em paciente com TSH baixo pode indicar malignidade 2. Características ultrassonográficas do nódulo da tireóide A ultrassonografia é uma técnica importante, amplamente utilizada na detecção e avaliação dos nódulos da tireóide. É um procedimento não invasivo, de baixo custo, que fornece informações no que diz respeito às dimensões, estrutura dos nódulos e alterações do parênquima. A ultrassonografia da tireóide é utilizada para diferenciar lesões benignas e malignas, procurando-se evitar o uso desnecessário de procedimentos invasivos 2. Caracterizar ultrassonograficamente os nódulos tireoidianos em padrões benignos em malignos podem ser úteis para decidir se a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) deve ser realizada 5. A presença de calcificações, esboço espiculado irregular, hipoecogenicidade em um nódulo sólido, vascularização intranodular caótica e uma forma alongada são bem conhecidos como características de malignidade em um nódulo tireoidiano. Metástase ganglionar cervical e extensão extra-tireoidiana de um nódulo da tireóide são altamente específicos para malignidade, mas raramente vistos 6. Nódulos espongiformes (agregações de microcistos múltiplos em mais de 50% do nódulo), nódulos puramente ou predominantemente císticos, nódulos ecogênicos bem definidos com halo hipoecóico, bem como nódulos isoecogênicos são geralmente benignos 6.

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Nenhuma das características ultrassonográficas tem 100% de precisão na detecção ou exclusão de malignidade 6. A identificação ultrassonográfica de linfonodos cervicais demonstrando microcalcificações, aumento da vascularização, alterações císticas, forma arredondada, juntamente com coexistentes nódulos tireoidianos ipsilaterais também são pistas importantes para citologia maligna 2. Crescimento extracapsular, que pode variar de invasão da cápsula da tireóide a infiltração muscular, e extensão do nervo larígeo recorrente, é outro forte indicativo de malignidade 2. Elastografia A elastografia é uma técnica dinâmica que avalia a dureza do tecido como um indicador de malignidade. Esta técnica foi demonstrada ser altamente específica (96% a 100%) e sensível (82% a 97%) na avaliação diagnóstica de nódulos da tireóide. O rendimento de diagnóstico da elastografia é prejudicado em nódulos com calcificações periféricas, lesões císticas e bócio multinodular com nódulos coalescentes. Apesar de mais estudos serem necessários para esclarecer a precisão da técnica de diagnóstico, ela parece ser uma ferramenta promissora na seleção de nódulos para PAAF2. Punção aspirativa por agulha fina A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) tem um papel central na investigação de diagnóstico do paciente com nódulo tiróidiano. A PAAF é um procedimento seguro, útil e rentável. Para aumentar a precisão, pode ser realizada sob a orientação do ultra-sonográfica, por causa de menores taxas de falso-negativo. Isto é particularmente verdadeiro para nódulos que não são palpáveis, localizados profundamente em leito tireoidiano, ou com componente predominantemente cístico 7. A PAAF é um procedimento diagnóstico relativamente simples. É geralmente realizada com agulhas de calibre 21 e 29 (dependendo da vascularização ou consistência fibrosa do nódulo), fazendo entre 3 a 6 aspirações por nódulo 7. Quase 20% dos resultados da PAAF não são diagnósticos, por causa do erro da amostragem ou pobre EURP 2012; 4(3): 89-92


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Costa - Nódulos tireoidianos preparação técnica. Em tais casos recomenda-se repetição da PAAF. Alguns nódulos ainda vão receber resultados citólógicos insatisfatórios. Nessa situação, a cirurgia é fortemente recomendada para nódulos sólidos e uma vigilância apertada ou cirurgia para lesões parcialmente císticas 2. Em geral, a despeito de divergência entre instituições, os resultados do diagnóstico da PAAF são divididos em 4 categorias: benigna (70%), maligna (5%), suspeita ou indeterminada (10%) e insuficiente para diagnóstico (15%)7. O diagnóstico benigno mais comum é o nódulo colóide, que pode vir de uma tireóide normal, um nódulo benigno, um bócio multinodular ou um macrofolicular 7. Carcinoma papilífero é a doença maligna mais comum. Outras lesões malignas incluem: carcinoma folicular, carcinoma medular, carcinoma anaplásico, linfoma maligno e carcinoma metastático 7. Suspeitos ou indeterminados são lesões para as quais um diagnóstico citológico claro não pode ser feito. Insuficiente para diagnóstico é classificado quando ocorre aspiração de líquido cístico acelular, manchas de sangue, amostragem inadequada ou técnicas pobres na preparação dos slides 7. Nódulos malignos ou sintomáticos que comprimem estruturas vizinhas garante a excisão cirúrgica. No entanto a maioria dos nódulos da tireóide são assintomáticos e benignos. A ultrassonografia é a modalidade preferencial para determinar quando a cirurgia é indicada. A PAAF é o método preferido de amostras de tecido em nódulos de 1 cm ou mais e nódulos com características ultrassonográficas de malignidade. Biomarcadores moleculares são um complemento poderoso para citologia. Detectando malignidade no pré-operatório permite tireoidectomia total em uma única operação 8. Tratamento para nódulos benignos O tratamento cirúrgico é recomendado para nódulos compressivos e pode ser considerada para a doença nodular tóxica e cistos da tireóide. Terapia supressiva T4 é controversa. A radioterapia é outra opção para tratamento de bócio nodular tóxico.Radioiodoterapia precisa ser abordada com cautela. A aspiração é o tratamento de escolha em cistos tireoidianos, mas as taxas de recorrêncioa são elevadas 2.

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Considerações finais Nódulo tireoidiano é comum no Brasil e em todo o mundo. Embora a maioria seja de natureza benigna, alguns aspectos clínicos, radiográficos e citológicos estão associados com um risco aumentado de malignidade. A ultrassonografia da tireóide estabeleceu-se como uma ferramenta popular e útil na avaliação e conduta nos distúrbios da tireóide, tanto malignos como benignos, sendo considerada a modalidade de imagem mais valiosa na avaliação da glândula tireóide. Embora seu uso tenha sido tradicionalmente do domínio dos ultrassonografistas, outros especialistas estão cada vez mais integrando essa tecnologia em sua prática diária. Entretanto, o rastreio de nódulos da tireóide por ultrassonografia ou quaisquer outros tipos de exames de imagem não é recomendado na população em geral por causa da baixa agressividade e curso indolente na maioria dos cânceres da tireóide. As diretrizes atuais recomendam a ultrassonografia da tireóide apenas em pacientes com suspeitas de nódulos da tireóide ou na presença de fatores de risco. Outras técnicas de diagnóstico por imagem, tais como ressonância magnética e tomografia computadorizada, não são indicados para avaliação de rotina do nódulo tireoidiano, mas eles podem ser úteis para a avaliação do tamanho do nódulo, extensão subesternal de bócio nodular e compressão das vias aéreas. Referências 1. Lienart F, Charret F, Daper C, Dekeyser C, Ducobu J, Malengreau A, et al. [Thyroid nodules: benign or malignant?]. Rev Med Brux 32:(5):445-452. 2. Popoveniuc G, Jonklaas J. Thyroid nodules. Med Clin North Am 96:(2):329-349. 3. Procopiou M. [When and how to manage thyroid nodules?]. Ther Umsch 68:(6):285-289. 4. Osipoff JN, Wilson TA. Consultation with the specialist: thyroid nodules. Pediatr Rev 33:(2):75-81; quiz 82. 5. Henrichsen TL, Reading CC. Thyroid ultrasonography. Part 2: nodules. Radiol Clin North Am 49:(3):417-424, v. 6. Anil G, Hegde A, Chong FH. Thyroid nodules: risk stratification for malignancy with ultrasound and guided biopsy. Cancer Imaging 11:209-223. 7. Sakorafas GH. Thyroid nodules; interpretation and importance of fine-needle aspiration (FNA) for the clinician - practical considerations. Surg Oncol 19:(4):e130-139. 8. Bomeli SR, LeBeau SO, Ferris RL. Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin North Am 43:(2):229-238, vii.

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Artigo de Revisão

Predição da pré-eclâmpsia através do Doppler das artérias uterinas Prediction of preeclampsia by uterine artery Doppler Oskarla Andréa Barboza de Oliveira Santana 1

A pré-eclâmpsia (PE) geralmente se expressa após a 20ª semana de gravidez e clinicamente apresenta aumento dos níveis pressóricos e/ ou proteinúria. Está presente em cerca de 10% das gestações e pode evoluir em até 2% para formas graves, que se associa com grande morbimortalidade materna e fetal. Sua etiologia ainda não está bem definida, motivo pelo qual se faz difícil a prevenção primária da doença. As medidas atuais visam a detecção de pacientes de risco para o desenvolvimento da PE, bem como o diagnóstico das com doença já instalada a fim de tratar e evitar complicações ao longo da gestação. A dopplervelocimetria das artérias uterinas demonstrou ser um método não invasivo, de fácil aplicabilidade e boa aceitação entre as gestantes, podendo ser realizado no acompanhamento pré-natal. Leva em consideração a avaliação do índice de pulsatilidade do vaso e a presença de incisura diastólica nas artérias uterinas da gestante. O método apresenta boa sensibilidade (cerca de 90%) para pacientes de risco, mas com especificidade de apenas 42%, necessitando de estudos complementares. Palavras-chave: Eclâmpsia; Artéria uterina; Ultrassonografia Doppler.

Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 1

Recebido em 12/06/2012, aceito para publicação em 05/09/2012. Correspondências Oskarla Andréa Barboza de Oliveira Santana Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: oskarla@gmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Preeclampsia is usually expressed after the 20th week of pregnancy and is clinically associated with increased blood pressure and / or proteinuria. It is present in about 10% of pregnancies and can progress up to 2% to severe forms, which is associated with high maternal and fetal morbidity and mortality. Its etiology is not well defined, why it is difficult for primary prevention of disease. The present measures aimed at the detection of patients at risk for the development of PE, as well as with the diagnosis of established disease to treat and prevent complications during pregnancy. Uterine artery Doppler velocimetry proved to be a noninvasive, easy applicability and acceptance among pregnant women and can be performed in prenatal care. It takes into account the evaluation of pulsatility index of the vessel and the presence of diastolic notch in uterine arteries of pregnant women. The method has good sensitivity (about 90%) for high risk patients, but with a specificity of only 42%, requiring further studies. Keywords: Eclampsia; Uterine artery; Doppler ultrasonography.

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Santana – Doppler da uterina na predição de pré-eclâmpsia Introdução A pré-eclâmpsia é uma morbidade exclusiva, que só surge na gravidez e geralmente se expressa após a 20ª semana. Os achados clínicos maternos mais comuns são a hipertensão arterial associado ou não a edema e proteinúria. Já para o concepto, pode associar-se com a diminuição do líquido amniótico, sofrimento fetal e restrição de crescimento intrauterino 1. Clinicamente a hipertensão é definida como pressão sistólica maior ou igual a 140 mmHg e/ou pressão diastólica maior ou igual a 90 mmHg. É considerada proteinúria uma quantidade maior ou igual a 300 mg de proteína na urina de 24 horas, o que corresponde a 30 mg/dl ou mais 2. Devido a sua etiologia ainda indeterminada e não ser possível aplicar prevenção primária da pré-eclâmpsia, se faz importante a implementação de medidas preventivas secundárias para reduzir a morbimortalidade no binômio maternofetal 3, 4. A utilização de métodos de rastreio de fácil aplicabilidade, não invasivos e de elevada sensibilidade para a identificação desta patologia no acompanhamento pré-natal é de suma importância, a fim de se identificar os casos de maior gravidade e tratá-los, com o intuito de diminuir sua morbimortalidade. Classificação Existem quatro categorias principais de classificação das desordens hipertensivas na gestação: hipertensão induzida pela gestação, préeclâmpsia, hipertensão crônica e pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica. Na hipertensão induzida pela gestação o aumento dos níveis pressóricos é detectado no primeiro momento durante a segunda metade da gravidez, na ausência de eliminação de proteínas na urina (proteinúria) e que se resolve em até 42 dias após o parto. A pré-eclâmpsia, também conhecida como toxemia gravídica, é a associação da hipertensão e proteinúria identificados após as 20 semanas de gestação. Hipertensão crônica é quando já se tem o diagnóstico do aumento da pressão arterial antes da gestação, ou antes, de 20 semanas de gravidez. Já na pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica há surgimento de Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

proteinúria ou agravamento da hipertensão e5 proteinúria, ou desenvolvimento de outros sinais e sintomas de PE após a 20ª semana gestacional 3. Epidemiologia A elevação da pressão arterial acomete aproximadamente 10% das gestações e até 2% destas podem evoluir com pré-eclâmpsia 5, que é o maior responsável pela mortalidade materna 6 e se associa com um risco aumentado de partos prematuros 7 e natimortos 8. Etiologia A etiologia da pré-eclâmpsia permanece obscura. Muitas teorias procuram explicar a patogênese da doença, mas não existe na literatura um consenso que englobe todos os aspectos fisiopatológicos 9, mas acredita-se que a placenta desempenhe um papel fundamental na toxemia gravídica, uma vez que tal patologia só ocorre na presença da placenta e sua resolução se inicia com a remoção da mesma no parto 10. Sabe-se que ocorre uma implantação placentária anormal, levando a uma redução do fluxo uteroplacentário e, com consequente diminuição do aporte de sangue para o feto, que se manifesta através de diminuição do liquido amniótico, sofrimento fetal crônico ou agudo e restrição do crescimento fetal intrauterino 1. Após as vinte semanas iniciais da gravidez há uma nova onda de invasão trofoblástica, que nas pacientes com pré-eclâmpsia se processa de forma anormal, o que torna a circulação entre o útero e a placenta um sistema de alta resistência e baixo fluxo 11. O vasoespasmo generalizado e o aumento dos níveis pressóricos acabam sendo consequência do aumento da produção de tromboxano A2 (vasoconstritor) e redução na produção de prostaciclina (vasodilatador). Essas alterações fazem com que o feto se desenvolva em um ambiente hipoxêmico, ocasionando um meio desfavorável para o concepto e que pode culminar em óbito intrauterino 12. Ultrassonografia Doppler Nas últimas décadas, os avanços tecnológicos no ramo da ultrassonografia, com desenvolviEURP 2012; 4(3): 93-96


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Santana – Doppler da uterina na predição de pré-eclâmpsia mento da dopplervelocimetria e do mapeamento em cores tiveram grande contribuição para o melhor acompanhamento de gestações de alto risco, com o objetivo de alterar as manifestações clínicas da doença 1. A ultrassonografia Doppler demonstrou ser um método confiável e não invasivo de análise da perfusão útero placentária. As alterações na velocidade do fluxo de onda medidas nas artérias uterinas estão associadas a um risco aumentado para o desenvolvimento da pré-eclâmpsia e/ou restrição do crescimento intrauterino 13. O estudo Doppler das artérias uterinas é bastante difundido como ferramenta preditiva de resultados maternos e fetais adversos na gestação 14. A persistência da incisura protodiastólica e/ou a resistência vascular aumentada nesse território estão associadas com risco elevado para préeclâmpsia e restrição do crescimento intrauterino 3. A literatura indica o índice de pulsatilidade médio (PIM) e a presença de incisura protodiastólica bilateral como os melhores parâmetros dopplervelocimétricos na predição da pré-eclâmpsia 15. Em um estudo realizado em 2008 com 30639 gestantes foram encontrados média de índice de pulsatilidade (PI) acima do percentil 95 em 77,2% de mulheres que desenvolveram pré-eclâmpsia e necessitaram de partos antes do termo, 35,9% cujos partos ocorreram ente 34 e 37 semanas e 21,9% em partos de termo. Os autores concluíram que resultados alterados na dopplervelocimetria das artérias uterinas relacionam-se a ocorrência de pré-eclâmpsia, mas este método mostra-se mais efetivo em identificar os casos de maior gravidade 16. Cnossen et al 15concluíram que o PI e a presença de incisura bilateral, associados em série, são os melhores parâmetros dopplervelocimétricos a serem empregados como preditores para préeclâmpsia e restrição do crescimento intrauterino, indicando sua utilização tanto para populações de baixo como de alto risco. Coleman et al 17, em um estudo em 116 gestações de 114 mulheres, avaliando o índice de resistência e a presença de incisura diastólicas e utilizando índice de resistência anormal valores acima de 0,58, demonstrou sensibilidade de 91% e especificidade de 42% para pré-eclâmpsia e 84% e 39% para restrição do crescimento intrauterino. Dentre Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

as gestantes com incisura protodiastólica bilateral das artérias uterinas, 47% evoluíram com préeclâmpsia e 53% desenvolveram restrição do crescimento intrauterino. Albaiges et al 18 realizaram um estudo em 1.757 gestações na 23ª semana e verificaram que 35,3% das mulheres que tinham índice de pulsatilidade aumentado (>1,45) acabaram desenvolvendo préeclâmpsia e 80% destas tiveram partos com menos de 34 semanas. Para a presença de incisura bilateral, as sensibilidades foram 19 de 143 (13,3%) e cinco em 10 (50%). Os autores concluíram que um programa de rastreio realizado com 23 semanas de gestação através da dopplervelocimetria das artérias uterinas pode identificar gestantes de risco para o desenvolvimento de complicações associadas à hipoperfusão placentária. Para Harrington et al 19, presença de incisura bilateral na paciente com pré-eclâmpsia necessitando de parto antes do termo apresentou sensibilidade de 81,2%, especificidade de 97,1% e valor preditivo positivo de 27%. Já a incisura unilateral em gestantes com pré-eclâmpsia apresentou sensibilidade de 22,5%. Considerações finais A avaliação da literatura a cerca do valor preditivo da dopplervelocimetria das artérias uterinas no desenvolvimento de pré-eclâmpsia durante a gestação é de grande relevância e de fácil aplicabilidade, podendo ser utilizada, principalmente no rastreio do acompanhamento pré-natal para identificar pacientes de risco para o desenvolvimento desta patologia e, com isso, programar medidas preventivas ou que reduzam a morbimortalidade dos casos já instalados. Referências 1. Souza EV. Ultrassonografia em ginecologia e obstetrícia. Rio de Janeiro; 2010. 2. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, Van Assche A, Moutquin JM. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertens Pregnancy 2001;20:(1):IX-XIV. 3. Meads CA, Cnossen JS, Meher S, Juarez-Garcia A, ter Riet G, Duley L, et al. Methods of prediction and prevention of preeclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess 2008;12:(6):iii-iv, 1-270.

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Artigo de Revisão

Rastreamento da esteatose hepática não alcoólica através da ultrassonografia Screening of non-alcoholic fatty disease by ultrasonography Antônio Ronaldo Maués Lobato 1

A esteatose hepática, ou fígado gorduroso, é uma morbidade que se caracteriza pelo acúmulo excessivo de gordura no interior do hepatócito (acima de 10%) que pode estar relacionada ao consumo excessivo de álcool ou não. A Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) tem como definição a presença de gordura no fígado sem história de consumo excessivo de álcool (menos de 20g/dia) e está relacionada à obesidade, resistência a insulina e síndrome metabólica. No mundo inteiro há uma verdadeira epidemia de obesidade e consequentemente aumento dos casos de DHGNA. A esteatohapatite não alcoólica (EHNA) é uma modalidade de esteatose hepática que pode evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular. O diagnóstico da esteatose hepática tem o estudo histopatológico da biópsia hepática como padrão ouro no seu diagnóstico, porém por ser invasivo é um método que não pode ser usado para rastreamento de grandes populações. A ultrassonografia por ser um método não invasivo de baixo custo e isento de radiação desponta com o principal método para o estudo populacional. Palavras-chave: Fígado gorduroso; Rastreamento; Ultrassonografia.

Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 1

Recebido em 02/07/2012, aceito para publicação em 05/09/2012. Correspondências Antônio Ronaldo Maués Lobato Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: armlobato10@hotmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Hepatic steatosis, or fatty liver, is a morbidity that is characterized by excessive accumulation of fat inside the liver cells (above 10%) that may be related to excessive alcohol consumption or not. The non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is defined as the presence of fat in the liver without a history of excessive alcohol consumption (less than 20g/day) and is related to obesity, insulin resistance and metabolic syndrome. Worldwide there is an epidemic of obesity and consequently increased cases of NAFLD. The esteatohapatite nonalcoholic (NASH) is a form of NAFLD that can progress to cirrhosis and hepatocellular carcinoma. The diagnosis of NAFLD is histopathological study of liver biopsy as the gold standard in diagnosis, but because it is an invasive method that cannot be used for screening large populations. Ultrasonography for being a noninvasive, low cost and free of radiation emerges with the main method for the study population. Keywords: Fatty liver; Screening; Ultrasonography.

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Lobato – Rastreamento da esteatose hepática não alcoólica Introdução Esteatose hepática ou fígado gorduroso é uma desordem que ocorre na célula hepática com acúmulo de gordura no interior do hepatócito. Este acúmulo pode ocorrer através da formação de um único e grande vacúolo de gordura (macrovesicular) que é maior que o núcleo provocando seu deslocamento, ou muitos pequenos vacúolos (microvesicular) sem um deslocamento significante do núcleo celular 1. Duas são as doenças mais comuns associadas ao fígado gorduroso que são a doença alcoólica do fígado (DAF) e a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) 2. A DHGNA é a desordem mais prevalente do fígado no mundo e está relaciona ao acúmulo de gordura no fígado sem história de consumo excessivo de álcool (menos de 20g por dia), a qual está associada a obesidade, resistência à insulina e síndrome metabólica. Histologicamente apresenta-se sob a forma macrovesicular 2. Quando a DHGNA apresenta-se histologicamente com infiltração celular mononuclear, necrose do hapatócito e inflamação estamos diante do que chamamos de esteatohepatite não alcoólica (EHNA) que é a modalidade mais severa da doença e é um fator de risco para a progressão para fibrose, cirrose e carcinoma hapatocelular 2, 3. Prevalência Na maioria dos estudos americanos a taxa de prevalência varia de 10 a 35% e a prevalência da EHNA entre 3 a 5% 4. Um estudo realizado na Espanha relacionou ao acaso pacientes de 25 centros de cuidado à saúde primária e após a exclusão dos pacientes com doença hepática conhecida e alta ingestão de álcool, obteve com uso do ultrasom uma prevalência de 33% em homens e 20% em mulheres 4. No resto do mundo a prevalência varia entre 6 e 35% com uma média de 20%, sendo importante enfatizar que a maioria dos estudos concorda com a íntima associação com a síndrome metabólica com exceção dos países asiáticos que reportam a DHGNA em pacientes não obesos 4. Devido a biópsia hepática ainda ser o padrão ouro para o diagnóstico da esteatose hepática e esta ser limitada por ser um método invasivo a sua prevalência no mundo carece de estudos populacionais mais abrangentes, com o

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emprego de métodos não invasivos (bioquímicos e de imagem). Marcadores sorológicos e alterações laboratoriais Marcadores sorológicos para detecção da atividade inflamatória ou sequela da doença hepática estão sendo usados. Existem marcadores indiretos como o tempo de protrombina e contagem plaquetária e maçadores direitos de aparecimento de fibrogenese e matriz extracelular. Estes marcadores estão sendo usados de forma individual ou em combinação. As alterações das enzimas asparato amino-transferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) normalmente encontram-se aumentadas. Existe uma relação entre a AST e ALT que habitualmente é menor que 1(um) e quando esta torna-se maior que 1 (um) pode indicar progressão da doença. Ultrassom A presença de gordura no interior do hepatócito de forma aumentada causa atenuação dos feixes sonoros fazendo com que a imagem do parênquima hepático torne-se mais ecogênico que o habitual 5, 6. Este aumento da ecogenicidade pode ser então comparado com a ecogenicidade de outros órgãos, como o rim direito (córtex), havendo aumento da discrepância destas ecogenicidades e também com a parede dos vasos do sistema porta que ficam menos visíveis . A intensidade do aumento da ecogenicidade possibilita fazer a classificação da esteatose em escore de três pontos 7, 8: 1. Esteatose de grau I (leve) quando há um aumento difuso mínimo da ecogenicidade hepática porém a visualização do diafragma e dos vasos intra-hepáticos não é afetada. 2. Esteatose de grau II (moderada) quando há um aumento difuso da ecogenicidade hepática que leva a pequena dificuldade para visualização do diafragma e dos vasos intra-hepáticos. 3. Esteatose de grau III (severa) quando há importante aumento da ecogenicidade, dificuldade para penetração do feixe sonoro nas regiões posteriores com prejuízo para visualização ou impossibilidade de visualização do diafragma e dos vasos intra-hepáticos. EURP 2012; 4(3): 98-100


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Lobato – Rastreamento da esteatose hepática não alcoólica Estudos demonstram uma sensibilidade de 6094% e especificidade de 66-95% em detectar fígado gorduroso 7, 9. A maior dificuldade no uso do ultrassom na detecção e classificação da esteatose reside no fato de que esta ecogencicidade maior ou menor é subjetiva e consequentemente é operador dependente, levando a uma maior variabilidade de resultados. Esta variação ocorre tanto inter- quanto intra-observador. Três radiologistas experientes e independentes fizeram um estudo prospectivo com ultrassom em 168 pacientes e repetiram o exame após um mês e calcularam a variabilidade inter- e intra-observador encontrando taxas médias de concordância inter- e intra-observador de 72% e 76% quanto a presença de esteatose hepática e quanto a concordância inter- e intraobservador sobre a severidade da esteatose hepática esta variou de 55% e 68% 10. Diversos estudos demonstram que o ultrassom não consegue distinguir entre fibrose e esteatose. Outras técnicas usando o ultrassom foram incrementadas com finalidade de melhorar o estadiamento da fibrose com o uso do Doppler, uso de contraste para ultrassom e a elastografia transitória. Doppler A fibrose hepática leva a alterações da sua arquitetura com consequente aumento da resistência ao fluxo portal. À medida que esta resistência vai aumentando, mudanças hemodinâmicas vão ocorrendo. O ultrassom com Doppler vem sendo utilizado para detectar estas mudanças hemodinâmicas que a fibrose hepática pode causar, porém os resultados são controversos 8, 10. A medida que a fibrose avança várias alterações hemodinâmicas vão ocorrendo com consequente alteração do padrão do fluxo portal que vai desde o normal (trifásico) até o estágio final da fibrose hepática (monofásico) propondo que este se constitui em três estágios 11. • Estagio 1: normal ou trifásico; • Estágio 2: bifásico devido ao desaparecimento da onda positiva que indica refluxo; • Estágio 3: monofásico, que corresponderia ao estágio final da fibrose avançada ou cirrose.

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Contraste para ultrassom Com a finalidade de aumentar o sinal do Doppler do ultrassom e assim realizar um estudo cinético do fígado em determinado tempo usa-se uma contraste para ultrassom que, administrado por via endovenosa sob forma de microbolhas, aumenta o sinal do Doppler em 20dB facilitando sua visualização. Estudos comprovaram que o tempo de trânsito destas microbolhas ficam diminuídos em fígados deteriorados 12 tendo com justificativa a formação de circulação colateral nos pacientes com doença hepática difusa avançada. Este método é simples e não invasivo e vem sendo utilizado para excluir cirrose hepática, porém não consegue diferenciar os diferentes graus de fibrose. Elastografia transitória (ET) É sabido que a fibrose hepática aumenta a rigidez do tecido tornando possível se correlacionar esta rigidez com o grau de fibrose. A ET é um método que usa o ultrassom através de uma imagem unidimensional para seguir a propagação de um pulso de onda elástica através do tecido hepático e desta forma determinar o grau de rigidez do fígado e consequentemente correlaciona-lo com seu grau de fibrose. Uma metanálise de 50 estudos observou que a ET tem excelente acuidade na fibrose avançada (>ou= F3) área sob a curva ROC 0,89 e cirrose (F4) área sub a curva ROC 0,94 porém nos estágios menos severos de fibrose seus resultados foram mais variáveis influenciados pela causa da doença subjacente do fígado [ fibrose significante (>ou= F2) área sob a curva ROC 0,84} 13. Conclui-se então que este método é bastante útil e preciso para excluir a cirrose, porém com pouca capacidade para predição da cirrose. Outros métodos de imagem A ressonância magnética nos dá uma imagem tridimensional do fígado por inteiro tendo a capacidade de capturar processos heterogêneos, porém seu uso como método de rastreamento de grandes populações esbarra no maior tempo dispensado para sua realização além de maior custo. A tomografia computadorizada tem como inconveniente a radiação que limita seu uso como método de rastreamento.

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Considerações finais Atualmente a obesidade vem aumentando em todo o mundo já sendo considerada uma verdadeira epidemia. A DHGNA tem seu aparecimento intimamente relacionado com a obesidade e consequentemente também é considerada uma epidemia. A DHGNA em si pode ser revertida com o tratamento da obesidade porém sem tratamento pode evoluir para uma forma mais grave que é a EHNA que pode progredir para cirrose e carcinoma hepatocelular o que torna imperioso o seu diagnóstico precoce e seu estadiamento. A ultrassonografia por se tratar de um método diagnóstico não invasivo, livre de radiação e de baixo custo podará vir a ser o mais usado para o seu rastreamento. Até o momento diversos estudos demonstram que o ultrassom não é confiável para distinguir entre fibrose e cirrose e quando se trata do grau de esteatose o mesmo esbarra na dependência do observador, porém já é um excelente método de triagem para esteatose. Outras técnicas usando ultrassom vem sendo testadas destacando-se a elastografia transitória no uso do estadiamento da fibrose. Novos estudos serão necessários para o melhoramento do método, porém é imperativo dizer que o ultrassom é o melhor método de rastreamento para atingir grandes populações.

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O trato intestinal sob a ótica do ultrassom The intestinal tract from the perspective of ultrasound Lucilea dos Santos Canalli 1

A contribuição do exame de ultrassom na avaliação do intestino não pode ser negligenciada, pois se trata de um método de avaliação acessível, prático, dinâmico, livre de radiação e que pode trazer informações em tempo real do estado da doença intestinal em relação à sua localização; grau de acometimento; sobre sua atividade clínica e resposta terapêutica. É um exame que tem forte correlação com resultados de exames invasivos como a colonoscopia e biopsia, por vezes pode substituir estas técnicas em pacientes com doença de longa duração e que necessitem de avaliações sucessivas no decorrer da doença para controle evolutivo. É um exame essencial em atendimentos de emergência como no caso da confirmação ou exclusão da suspeita de apendicite. Em pacientes encaminhados para exame com queixa de dor inespecífica, pode ser o primeiro exame que levanta a suspeita para doença do trato intestinal frente a achados ultrassonográficos anormais em alças intestinais. É um exame reprodutível, permite avaliações da microperfusão das alças intestinais afetadas de maneira semi-quantitativas, com uso das técnicas de color e power Doppler, e quantitativas, quando utilizado o ultrassom contrastado, nas doenças inflamatórias e neoplásicas do intestino. Este trabalho tem por objetivo compilar as informações que o exame de ultrassom pode fornecer durante a avaliação do intestino. Palavras-chave: Ultrassonografia; Doença inflamatória intestinal; Desordens do intestino. Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 1

Recebido em 03/07/2012, aceito para publicação em 07/09/2012. Correspondências Lucilea dos Santos Canalli Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: lucileac@gmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The contribution of the ultrasound examination in evaluation of the intestines can’t be neglected, since it is a method of exam accessible, practical, dynamic, free of radiation and can provide real time information of the state of intestinal disease in relation to its location; disease’s degree involvement; about their clinical activity and treatment response. The ultrasound method has strong correlation with the results of invasive tests such as colonoscopy and biopsy; it can sometimes replace these techniques in patients with long-term illness and requiring successive evaluations during the disease to control rolling. It is an essential examination in the emergency room as in the confirmation or exclusion of suspected appendicitis. In patients referred for examination with nonspecific complaints of pain it can be the first test that raises the suspicion of disease of the intestinal tract whenever abnormal sonographic findings in the bowel. It is a reproducible test allows assessment of the microperfusion of the bowel affected in semi quantitative manner, using the techniques of color and power Doppler, and quantitative ultrasound contrast when used in inflammatory and neoplasic diseases of the intestine. This work aims to compile the information that ultrasound examination can provide during the assessment of the intestine. Keywords: Ultrasonography; Inflammatory bowel disease; Intestinal disorders.

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Canalli – Ultrassonografia do intestino Introdução O trato intestinal pode ser estudado por diversas técnicas de investigação de imagem, dentre os mais usuais estão as avaliações pelos métodos de estudo radiológicos em virtude da familiaridade já consagrada das imagens adquiridas por estes métodos como o raio-X e a tomografia computadorizada com o uso de contraste. Complementando o rol de exames de imagens disponíveis para o estudo do trato intestinal têm-se os métodos de imagem livres de radiação, a ressonância nuclear magnética e a ultrassonografia. A ultrassonografia dentre todos os métodos de imagem é o mais acessível, não invasivo, inócuo para o paciente e capaz de detecção das doenças intestinais tais como: doenças inflamatórias do intestino; neoplasias; intussuscepção e volvo. A idéia de que a ultrassonografia é limitada na investigação inicial do trato intestinal é considerada um erro, pois ela tem seu mérito no diagnóstico e, também, no acompanhamento evolutivo das doenças intestinais 1. É interessante iniciar a investigação do trato intestinal pelo método ultrassonográfico devido a sua facilidade de acesso, sem riscos de exposição do paciente à radiação, além de permitir informações em tempo real não só do intestino como, também, das estruturas ao seu redor - sinais de comprometimento da gordura perivisceral; avalia a presença de líquido em cavidade abdominal; a presença ou não de peristaltismo; fornece informações sobre a passagem e perfusão intestinal; há a possibilidade de correlação com achados clínicos - localização de massa palpável; reprodução e localização da área referida de dor, com manobras de compressão gradual focal do transdutor. Em algumas situações específicas o ultrassom pode ser considerado um método superior à TC 1; é um exame que pode ser repetido nos casos de seguimento do paciente nas doenças de curso longo ou recidivantes. O ultrassom, entretanto, apresenta limitações frente a situações onde haja a presença de muito gás dentro ou mesmo fora das alças intestinais; quando o índice de massa corpórea do paciente é elevado; na impossibilidade de mobilização do paciente na maca; nos casos de peritonite generalizada; além de ser um método operador dependente. Ao se deparar com achados ultrassonográficos anormais é possível ampliar a propedêutica diagnóstica, quando necessário, complementando Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

com outros métodos investigativos, tal quais: o RX; a tomografia; a colonoscopia e a biopsia para confirmação diagnóstica. Este trabalho revisa os achados ultrassonográficos frequentes frente às doenças do trato intestinal. Técnica de exame A técnica ultrassonografica para a varredura do abdômen com vistas à avaliação do intestino inicia-se após a avaliação rotineira de outras vísceras e estruturas da cavidade abdominal. O biotipo do paciente deve ser considerado para se definir qual o transdutor mais adequado para oexame, escolhendo-se de preferência o transdutor linear, 7,0 a 12,0 MHz para pacientes magros e os transdutores convexos, 2,5 a 5,0 MHz para pacientes obesos; em algumas situações especiais se pode utilizar o transdutor transvaginal ou endocavitário para acessar imagens do intestino próximo a pelve em pacientes mulheres. Para melhor definição da imagem é necessária a manobra de compressão gradual do transdutor, para dissipar o ar intraluminal em alças intestinais. A avaliação do intestino grosso é realizada iniciando-se pela avaliação primeiramente do intestino grosso com identificação do ceco; a junção íleo cecal; o apêndice cecal; a porção ascendente; transversa e descendente do intestino grosso e o sigmóide. Para o exame do apêndice cecal é necessário atentar para os marcadores anatômicos próprios da sua topografia como o ceco; a junção ileocecal; o músculo psoas e os vasos ilíacos. Para o estudo do reto é necessário que a bexiga urinária esteja em repleção adequada para melhor visibilidade desta porção do intestino. Em relação à investigação do intestino delgado se faz uma varredura generalizada do abdômen superior até a pelve perpassando os quadrantes abdominais. A diferenciação entre o intestino grosso e o delgado se faz pela posição mais fixa do primeiro com presença de austrações e ausência de peristaltismo. Além do intestino é necessária a avaliação da gordura perivisceral e do mesentério para identificar infiltrações; presença de acúmulo líquido perivisceral ou na cavidade abdominal/pélvica e linfonodopatia. Contudo, deve-se salientar que a avaliação ultrassonográfica do intestino pelo ultrassom não é completa e contínua, o acesso é limitado para a visualização das flexuras colônicas, especialmente a flexura esquerda devido as EURP 2012; 4(3): 101-108


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Canalli – Ultrassonografia do intestino suas posições mais craniais e os seus ligamentos de fixação junto ao diafragma; o reto e a região anal, também, têm sua definição prejudicada pelo acesso transabdominal de exame ultrassonográfico devido as suas localizações pélvicas 2. Outras técnicas para acesso do intestino podem ser necessárias como nos casos de pelve peritonite, diverticulite ou abscesso pélvico em pacientes do sexo feminino, nas quais se pode valer do uso da ultrassonografia transvaginal, e a técnica da distensão hidrocolônica para avaliação do interior da luz do cólon para detecção de lesões intraluminais do cólon como os pólipos. Contudo, para execução desta última técnica é necessário o uso de miorelaxantes endovenosos e distensão do cólon com 1,5 litros de água. Morfologia habitual e patológica A apresentação normal do intestino grosso é de parede com espessura de até 4 mm e do intestino delgado, de até 2 mm. Ao ultrassom podem se detectar cinco planos da parede na sequência da mais interna até a serosa: transição lúmen/mucosa – hiperecóica; mucosa – hipoecóica; submucosa – hiperecóica; muscular própria - hipoecóica; serosa e estruturas superficiais - hiperecóica. A obstrução do intestino é vista ao ultrassom pela detecção de alças intestinais distendidas e pela presença de ondas peristálticas até o ponto de obstrução. Outros sinais possíveis são: diminuição ou até ausência de ondas peristálticas– aperistalse ou íleo paralítico. Por vezes é possível identificar a provável causa da obstrução: aderências; intussuscepção; hérnias encarceradas; tumores; segmentos de doença inflamatória intestinal – Doença de Crohn, colite ulcerativa; volvo. A sensibilidade da ultrassonografia na detecção de processos obstrutivos do intestino delgado pode alcançar até 89% 3 e 88% na do cólon 4. Patologias intestinais benignas e inflamatórias Dentre os processos inflamatórios do intestino tem-se a apendicite; a diverticulite; a apendagite epiplóica; o abscesso apêndico cecal; a infecção ileocecal; a doença de Crohn; a colite ulcerativa e a tuberculose ileocecal. Nos serviços de emergên-

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cia a ultrassonografia é o exame que pode confirmar ou excluir a suspeita clínica de apendicite. Os achados ultrassonográficos de apendicite incluem a localização usual do apêndice na dependência dos marcadores anatômicos e as suas variedades de posição anatômica; quando inflamado apresenta-se como alça intestinal em fundo cego distendida, com diâmetro anteroposterior maior que 6,0 mm, não compressível; observa-se aumento da espessura e da ecogenicidade da gordura periapendicular; presença de acúmulo líquido periapendicular; presença de fecalito intraluminal; observa-se perda do padrão multiplanar da parede da alça intestinal; o apêndice cecal pode estar íntegro ou rompido; pode haver a presença ou não de gás; bloqueio de alças intestinais ao redor; aumento da vascularização – na fase inflamatória ou ausência da vascularização – na fase gangrenosa. Pode ocorrer uma falha do ultrassom no diagnóstico da apendicite nos casos em que tenha ocorrido uma recente ruptura do apêndice e, no caso, a visibilidade parcial do apêndice não permita encontrar alterações na espessura do mesmo. Nesta condição ímpar, para que se possa confirmar a suspeita clínica, é importante procurar por sinais de íleo paralítico, presença de líquido livre na cavidade abdominal ou pélvica ou na região periapendicular. Outra complicação possível, nesta topografia é o abscesso apendicocecal no qual se detecta ao ultrassom uma massa complexa em topografia do ceco e apêndice, não sendo possível diferenciá-la de uma ruptura do intestino por neoplasia. Uma condição passível de confusão clínica com apendicite, pela similaridade dos sintomas e sinais clínicos, é a infecção ileocecal, porém, esta é uma condição usualmente autolimitada associada à infecção por Yersínia; Campilobacter ou Salmonela confinada ao íleo terminal e cecum 5. Dentre os achados ultrassonográficos desta condição tem-se a mucosa e a submucosa do íleo terminal e do ceco marcadamente espessadas e hiperecogênicas, além da presença de linfonodos mesentéricos leve a moderadamente alargados, com imagem do apêndice cecal normal. A infecção ileocecal entra no diagnóstico diferencial das doenças inflamatórias intestinais, contudo, na doença de Crohn há envolvimento do plano muscular das alças intestinais, do omento e do mesentério, o que não é visto na infecção ileocecal.

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Canalli – Ultrassonografia do intestino A tuberculose ileocecal é identificada ao ultrassom quando a doença está em estadio severo, onde as alterações na região do íleo e do ceco são pronunciadas, podendo ocorrer espessamento circunferencial do íleo terminal e do ceco, envolvimento maciço dos linfonodos mesentéricos com presença de baixa ecogenicidade central – necrose caseosa. A tuberculose pode acometer outras áreas do intestino, mas seu sítio preferencial é o ceco. Nas fases mais brandas da doença o ultrassom é pouco específico. O diagnóstico diferencial se faz com a doença de Crohn, necessitando complementação com outros exames tais como estudos radiológicos contrastados com bário, tomografia, colonoscopia e biopsia. O diagnóstico de Doença de Crohn pelo ultrassom é sugerido quando presente envolvimento moderado a severo transmural da alça intestinal, com freqüente envolvimento do íleo e do ceco, geralmente com preservação dos planos da parede intestinal e incremento da vascularização; podendo nos casos mais severos da doença haver perda do padrão multiplanar da parede do intestino refletindo o grau de comprometimento desta parede pela inflamação, edema e fibrose. A espessura da parede está diretamente relacionada à atividade da doença e tem sido usada em índices comparativos de atividade da doença–“Crohn Disease Activity Index” ou “Harvey Bradshaw Index”– tanto no momento do primeiro diagnóstico como no seguimento da sua evolução clínica, e, também, como parâmetro de comparação com os dados da endoscopia 6, 7. Pode haver envolvimento da gordura perivisceral, que se apresenta hiperecóica, espessa, com efeito de massa focal e exacerbada reação linfonodal inflamatória. A sensibilidade da ultrassonografia no diagnóstico da doença de Crohn é 89,7% e a especificidade é de 95,6% comparativamente com a sensibilidade de 84,3% e especificidade de 95,1% alcançada pela tomografia 8. No acompanhamento dos pacientes submetidos a procedimento cirúrgico de ressecção ileocolônica o ultrassom com contraste é uma alternativa não invasiva para a detecção de recidiva da doença, com uma sensibilidade de 92,5%; especificidade de 20% e acurácia de 87,5% demonstrando uma correlação positiva com os achados endoscópicos 6. Em estudos realizados em adultos e em crianças se comprovou o grau de efetividade da terapia medicamentosa no controle da atividade da doença través de avaliações se-

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miquantitativas da vascularização da alça intestinal através do uso do color ou power Doppler, tendo correlação direta com a clínica e a endoscopia 7, 9, 10. A graduação semiquantitativa da vascularização da parede do intestino ao mapeamento Doppler é subjetiva e definida em: grau 0 para nenhum sinal Doppler; grau 1 - sinal discreto; grau 2 - vascularização moderada e grau 3 - significativa vascularização presente. O uso de ultrassom com contraste permite uma avaliação da vascularização intestinal de uma maneira semiquantitativa e quantitativa 11; é uma técnica mais sensível que o color ou power Doppler na determinação da microvascularização das alças envolvidas na doença. A técnica do ultrassom contrastado define a presença ou não de doença ativa, é comparável a endoscopia; histologia e índice de atividade da doença de Crohn 12-14; permite perceber a resposta terapêutica com o uso de antiinflamatórios 15. Alguns autores estudaram o fluxo na artéria mesentérica superior através de estudos Doppler contrastado e encontraram indicação de remissão da doença quando observado um aumento no índice de pulsatilidade – IP 16; já quando é observada uma diminuição deste índice há correlação com falha na resposta a terapia medicamentosa 17. No entanto, há estudo que demonstra não existir correspondência entre o fluxo mesentérico e a atividade da doença nas fases mais brandas da doença de Crohn 2. O diagnóstico diferencial com apendicite supurada se faz necessário quando há o comprometimento do apêndice cecal junto ao envolvimento do íleo terminal e do ceco na doença de Crohn. Diferentemente da apendicite, a doença de Crohn é autolimitada, não havendo necessidade de cirurgia. Quando o apêndice cecal é acometido pela doença Crohn observa-se aumento importante da espessura do apêndice cecal, sem distensão do seu lúmen, associado a espessamento mural do íleo terminal e do ceco, com aumento da vascularização destes 18. Na apendicite pura ocorre o contrário, a espessura da parede do apêndice cecal é no máximo moderada, sem um substancial aumento da vascularização do íleo terminal e do ceco 19. Obstruções intestinais; fístulas e abscessos são complicações da doença de Crohn passíveis de detecção pela ultrassonografia. O diagnóstico de colite ulcerativa pode ser indicado pelo ultrassom, no qual se determina o acometimento transmural do cólon; a localização

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Canalli – Ultrassonografia do intestino do sítio acometido e definição da vascularização ao seu redor. Normalmente o padrão de estratificação da alça persiste durante a atividade da doença. A característica ultrassonográfica detectável é o espessamento da alça e incremento da sua vascularização. A correlação da atividade clínica da doença não está diretamente relacionada ao espessamento da parede da alça 20. O padrão de restabelecimento da mucosa normal é o que define a resposta terapêutica e o prognóstico da doença. Há concordância entre a classificação ultrassonográfica da doença e a padronização dos achados à colonoscopia, podendo o ultrassom substituir a colonoscopia na predição da resposta terapêutica de curto prazo. O resultado obtido na avaliação precoce, com três meses de tratamento, tanto à ultrassonografia quanto à colonoscopia em geral prediz o status da doença à avaliação com 15 meses de acompanhamento 21, 22. É possível a identificação da doença diverticular do cólon através do ultrassom pela visibilidade de divertículos associados ao espessamento focal da parede do cólon. O divertículo, que é uma saculação da mucosa e da submucosa herniadas através da abertura dos vasos na parede do intestino, é detectado pelo ultrassom através do seu conteúdo, gás e material fecal, que produz ecorrefringência e sombra acústica posterior, localizado dentro da espessura ou justaposto à parede da alça intestinal. Na doença diverticular do intestino é possível identificar hipertrofia moderada difusa da parede do cólon próxima ao divertículo; observam-se sinais inflamatórios pericolônicos associados ao espessamento da gordura perivisceral no sítio acometido. Ainda, na evolução para fístula é possível verificar a presença de acúmulo líquido focal formando um complexo. A sensibilidade da ultrassonografia no diagnóstico da diverticulite aguda, dentro de diversos estudos, varia entre 84% e 91% 23. Contudo, a tomografia é o exame referencial para o seguimento e acompanhamento das complicações da diverticulite, perfurações, fístulas e abscessos 24. Diante dos casos de dificuldade de acesso do sigmóide distal pela via transabdominal de exame, em razão da sobreposição de gases de alças do intestino delgado, por vezes é necessária uma associação com varredura endoretal ou transvaginal. A associação destas vias de acesso de exame permite atingir 94% de sensibilidade de diagnóstico da doença diverticular do cólon pelo método ultrassonográfico 25.

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A apendagite epiplóica ocorre quando uma apendage epiplóica, pequena formação gordurosa protuída para fora da parede intestinal, sofre torção sobre o seu próprio eixo e se inflama causando dor abdominal localizada. A depender da sua localização, pode ser confundida com apendicite. Seu aspecto ultrassonográfico corresponde a uma massa ecogênica, heterogênea, junto à parede intestinal no local da dor referida, podendo haver um leve comprometimento da gordura perivisceral ao redor. A parede intestinal próxima ao sítio da apendagite é de aspecto habitual, sem espessamentos. O infarto omental frequentemente ocorre no hemiabdômen direito do paciente, a dor referida confunde com apendicite. Dentre as causas mais comuns estão o trauma e a trombose de vasos do omento 26; pode, também, ser secundário à torção. É identificado ao ultrassom como uma imagem de massa sólida de origem do tecido gorduroso, ecogênica, heterogênea, de forma ovóide ou em bolo, avascular ao mapeamento Doppler 27, é localizada em plano logo abaixo da parede abdominal anterior, sem espessamento da parede intestinal. Esta condição implica num amplo espectro de diagnósticos diferenciais: processos inflamatórios do intestino grosso – diverticulite; apendicite; paniculite mesentérica; apendagite epiplóica e tumores do tecido gorduroso. Os pólipos são identificados ao ultrassom geralmente quando as lesões atingem dimensões maiores que 10 mm, são formações hipoecóicas, bem delimitadas, arredondadas, localizadas na luz da alça intestinal, sendo este usualmente um achado incidental. É possível o registro de pólipos maiores que 7 mm no estudo ultrassonográfico do cólon utilizando-se a técnica de hidrocólon, com uma acurácia de 91% 28. Outro possível tumor benigno é o lipoma, identificado como uma lesão submucosa sólida ecogênica, ocupando a luz intestinal, podendo não causar sintomas obstrutivos. Processos neoplásicos intestinais Em geral os tumores malignos do intestino delgado, são detectados em estadio avançado, os sinais e sintomas dos pacientes são inespecíficos e ao ultrassom podem-se detectar nódulos na parede da alça intestinal ou lesões de pequenas dimensões no interior da mucosa. O linfoma, mais EURP 2012; 4(3): 101-108


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Canalli – Ultrassonografia do intestino prevalente no intestino delgado em relação ao seu acometimento no intestino grosso, geralmente apresenta-se com espessamento circunferencial da parede em um ou múltiplos segmentos de alça, com preservação da submucosa. É possível, no linfoma, se detectar um segmento longo de alça acometido, com parede hipoecóica espessada, porém, sem obstrução e com o peristaltismo preservado, associada à linfadenopatia, sendo esta última uma característica que pode corroborar na diferenciação do linfoma com outros tumores do trato intestinal, tal como o adenocarcinoma. As lesões metatastáticas podem ser indiferenciadas dos tumores primários. Os tumores estromais do trato gastrointestinal são tumores mesenquimais, o sítio mais comum deles é o estômago; um terço deles pode ocorrer no intestino delgado; outros segmentos do trato gastrointestinal como o intestino grosso, o reto e o esôfago raramente são afetados por este tipo de tumor 29. São lesões grandes à detecção; o paciente usualmente é assintomático, o tumor em geral não causa obstrução, apresenta-se como uma massa focal exofítica, não concêntrica, bem delimitada, acometendo a camada muscular da alça, é heterogênea com áreas líquidas de necrose tumoral. Em exames rotineiros de ultrassonografia abdominal para investigação de sintomas gastrointestinais ou mesmo de massas abdominais é possível se deparar com lesões de espessamento anular, concêntrico da parede do intestino grosso com estreitamento da luz intestinal em pequenos segmentos da alça colônica ou, de outra forma, apresentações de massa devido a espessamento irregular assimétrico da parede do intestino grosso, com lúmen estreitado identificado pela presença de gás no interior da alça. O conjunto da distorção de imagem é usualmente reconhecido como o aspecto ultrassonográfico de pseudorim. O ultrassom pode sugerir inferência a benignidade ou malignidade da lesão frente aos achados ultrassonográficos de massa acometendo o intestino grosso. Geralmente nas doenças benignas do intestino grosso, com evolução longa, de aspecto inflamatório, se observa gradual espessamento difuso e uniforme da parede da alça colônica, com preservação do padrão em camadas, o segmento de alça acometido pode ser relativamente extenso e, além disso, são identificadas alterações reativas no tecido perivisceral. Já nas doenças de Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

comportamento maligno observa-se uma alteração importante tanto na assimetria da espessura da parede quanto no padrão multiplanar num segmento de alça relativamente curto e que contrasta com a alça imediatamente próxima à lesão; além disso, são observados, também, linfonodos atípicos regionais. O exame ultrassonográfico normal não é um exame que possa excluir a suspeita clínica de carcinoma de intestino grosso, pois pequenas lesões podem passar despercebidas ou a qualidade do exame pode ficar comprometida pela presença de gases em alças intestinais ou em situações de elevado índice de massa corpórea do paciente. Deste modo há a preferência de outras técnicas mais efetivas para o rastreamento do câncer de cólon além do ultrassom. A intussuscepção é uma condição clínica na qual um segmento de alça se sobrepõe ao seguinte, englobando-o no interior de sua luz. O diagnóstico de intussuscepção tem na ultrassonografia o método que atinge aproximadamente 100% de sensibilidade e especificidade 30. O aspecto ultrassonográfico é típico, a imagem é em forma de alvo ou casca de cebola, as interpolações da parede se multiplicam. Quando o fenômeno ocorre em alça de intestino grosso é geralmente por comprometimento maligno e quando acontece em uma alça do intestino delgado é geralmente decorrente de doença benigna 31. Considerações finais A avaliação do trato intestinal através do ultrassom é útil por ser um método não invasivo, de fácil execução; trata-se de um exame livre de radiação; permite interpretação de imagens em tempo real e correlação clínica direta. É um método de imagem com resultados reprodutíveis, é possível repetir o exame nos pacientes que necessitam acompanhamento clínico longo. De certo modo pode substituir métodos invasivos como a colonoscopia, pois há relação direta de seus resultados com os obtidos por meio de colonoscopia e biopsia. O ultrassom contrastado demonstra melhor a microvascularização das alças intestinais envolvidas em processos inflamatórios e neoplásicos, permite uma avaliação quantitativa das alterações do processo inflamatório local, contudo, é uma técnica mais cara e comparativamente com as técnicas semiquantitativas de avaliação da vascularização da alça intestinal, como color ou EURP 2012; 4(3): 101-108


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Canalli – Ultrassonografia do intestino power Doppler, correlaciona-se da mesma forma direta que estas com a padronização da doença pela colonoscopia e histologia. Na vigência de anormalidades em alças intestinais detectadas pelo ultrassom a ampliação da propedeutica investigativa com outras técnicas por vezes é necessária para a confirmação diagnóstica. O ultrassom pode substituir a colonoscopia nos casos da necessidade de avaliações sucessivas para controle evolutivo da atividade das doenças inflamatórias e resposta terapêutica. Referências 1. Kuzmich S, Howlett DC, Andi A, Shah D, Kuzmich T. Transabdominal sonography in assessment of the bowel in adults. AJR. American journal of roentgenology 2009;192:(1):197-212. 2. Strobel D, Goertz RS, Bernatik T. Diagnostics in inflammatory bowel disease: ultrasound. World journal of gastroenterology : WJG 2011;17:(27):3192-3197. 3. van der Burg B, Liden J, Okret S, Delaunay F, Wissink S, van der Saag PT, et al. Nuclear factor-kappa B repression in antiinflammation and immunosuppression by glucocorticoids. Trends in endocrinology and metabolism: TEM 1997;8:(4):152157. 4. Saavedra C, Reyero MI, Zouros E. Male-dependent doubly uniparental inheritance of mitochondrial DNA and femaledependent sex-ratio in the mussel Mytilus galloprovincialis. Genetics 1997;145:(4):1073-1082. 5. Puylaert JB, Van der Zant FM, Mutsaers JA. Infectious ileocecitis caused by Yersinia, Campylobacter, and Salmonella: clinical, radiological and US findings. European radiology 1997;7:(1):3-9. 6. Calabrese E, Petruzziello C, Onali S, Condino G, Zorzi F, Pallone F, et al. Severity of postoperative recurrence in Crohn's disease: correlation between endoscopic and sonographic findings. Inflammatory bowel diseases 2009;15:(11):1635-1642. 7. Drews BH, Barth TF, Hanle MM, Akinli AS, Mason RA, Muche R, et al. Comparison of sonographically measured bowel wall vascularity, histology, and disease activity in Crohn's disease. European radiology 2009;19:(6):1379-1386. 8. Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Inflammatory bowel disease diagnosed with US, MR, scintigraphy, and CT: meta-analysis of prospective studies. Radiology 2008;247:(1):6479. 9. Neye H, Voderholzer W, Rickes S, Weber J, Wermke W, Lochs H. Evaluation of criteria for the activity of Crohn's disease by power Doppler sonography. Digestive diseases 2004;22:(1):67-72. 10. Spalinger J, Patriquin H, Miron MC, Marx G, Herzog D, Dubois J, et al. Doppler US in patients with crohn disease: vessel density in the diseased bowel reflects disease activity. Radiology 2000;217:(3):787-791. 11. Girlich C, Jung EM, Iesalnieks I, Schreyer AG, Zorger N, Strauch U, et al. Quantitative assessment of bowel wall vascularisation in Crohn's disease with contrast-enhanced ultrasound and perfusion analysis. Clinical hemorheology and microcirculation 2009;43:(1-2):141-148. 12. Ripolles T, Martinez MJ, Paredes JM, Blanc E, Flors L, Delgado F. Crohn disease: correlation of findings at contrastenhanced US with severity at endoscopy. Radiology 2009;253:(1):241-248. 13. Migaleddu V, Scanu AM, Quaia E, Rocca PC, Dore MP, Scanu D, et al. Contrast-enhanced ultrasonographic evaluation of

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Artigo de Revisão

Ultrassonografia na predição do parto prematuro Ultrasound for preterm birth prediction Luciana Schoenberger 1

A ultrassonografia transvaginal tem se mostrado um importante método adicional no diagnóstico da insuficiência istmo-cervical, consequentemente ajudando na diminuição dos índices de nascimentos pré-termo sem causa aparente. Existe uma relação inversa entre o comprimento do colo uterino e a chance de evoluir para trabalho de parto prematuro. Isto é, quanto maior o comprimento cervical, menor a chance de evolução para nascimento pré-termo. Essa revisão dá ênfase na importância da ultrassonografia na mensuração do comprimento do colo uterino, levando a um aumento no diagnóstico de gestantes assintomáticas com risco elevado de parto prematuro. Existe certa limitação no rastreio ecográfico nas gestantes de baixo risco devido a baixa prevalência desta patologia obstétrica na população em geral, dificultando diagnóstico e prevenção. Palavras-chave: Ultrassom; Medida cervical; Gestação.

Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 1

Recebido em 19/07/2012, aceito para publicação em 27/09/2012. Correspondências Luciana Schoenberger Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: luschoenberger@yahoo.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Transvaginal ultrasound has been shown as an important method for diagnosis of isthmus cervical insufficiency, helping to decrease levels of without apparent cause premature births. That is, the larger the cervical length, lower the chance of evolving with preterm birth. This review emphasizes the importance of ultrasound on measuring the length of the cervix, increasing the diagnosis of asymptomatic pregnant woman at high risk of premature birth. There is limitation in ultrasound screening in low risk pregnant woman because of the low prevalence of this pathology in general population, making diagnosis and prevention hard. Keywords: Ultrasound; Cervical length; Pregnancy.

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Schoenberger – Predição do parto prematuro Introdução Diferentes estratégias estão sendo desenvolvidas para predizer o risco de parto prematuro em pacientes assintomáticas 1. Um dos principais fatores relacionados é a insuficiência istmo cervical que pode como fator único, levar a um nascimento pré-termo.

vido a alguns tipos de procedimentos. Inúmeras são as causas desse encurtamento prévio: diminuição do colágeno, anomalias Mullerianas, lesões cervicais como conizações ou lacerações pós coito, introdução de objetos estranhos ou partos vaginais prévios. A causa mais frequente é a inflamatória, resultante de infecções locais 5.

Existem vários métodos para a análise cervical como toque manual, exame clínico, ultrassonografia transabdominal, transperineal e endovaginal. Esta foi eleita como melhor método de acesso ao colo uterino e predição do trabalho de parto prematuro em pacientes de alto risco 2, 3. A medida cervical consegue identificar mulheres assintomáticas que possuem alto risco para trabalho de parto prematuro e acaba por diminuir o risco de trabalho de parto espontâneo 4.

Honest et al. 6 defendem que a medida do colo uterino e a dilatação do mesmo sozinhos ou combinados parecem ser úteis na predisposição do parto pré termo em mulheres assintomáticas.

Essa revisão tem o objetivo de avaliar a importância da mensuração do colo uterino levando a um maior número de diagnóstico de insuficiência istmo cervical melhorando a prevenção do trabalho de parto prematuro. Definição de insuficiência istmo cervical A insuficiência cervical é caracterizada por duas ou mais perdas fetais no segundo trimestre, (excluindo trabalho de parto prematuro e descolamento placentário), perdas fetais em idade precoce, dilatação cervical assintomática até 4-6cm na ausência de critérios clínicos consistentes como: trauma cervical causado por conização, lacerações cervicais intraparto ou dilatação excessiva na realização de esvaziamento uterino 5. Por isso a importância da associação da história clínica e um exame físico detalhado ao exame ultrassonográfico, diagnosticando o risco aumentado em mulheres assintomáticas. Existem três sinais sugestivos de incompetência cervical: dilatação do óstio interno, prolapso de membranas e presença de colo curto na ausência de contrações 1. Fatores de risco para insuficiência istmo cervical O encurtamento do colo uterino pode resultar de vários fatores, porém uma avaliação isolada não pode definir diagnóstico, já que seu comprimento prévio a gestação pode ser mais curto deExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Trabalho de parto prematuro e nascimento pré termo O trabalho de parto prematuro antes de 37 semanas de gestação é a maior causa de morbimortalidade perinatal 3. Os critérios para documentação de trabalho de parto prematuro são: quatro contrações em 20 minutos ou 8 contrações em uma hora com progressiva mudança no colo uterino; ou dilatação maior que 1 centímetro e colo apagado no mínimo 80% 7. Nascimento pré-termo pode ser classificado como uma apresentação clínica, incluindo rotura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro espontâneo ou indicação médica por razões fetais ou maternas. Os fatores de risco devem ser identificados sendo a história prévia de parto prematuro espontâneo um dos mais importantes 4. Menos de 10 % das mulheres que apresentam contrações prematuras evoluem para trabalho de parto 8. O diagnóstico de insuficiência cervical tem se mostrado praticamente clínico, baseandose principalmente na história prévia e exclusão de outras causas. Há uma relação inversa entre o comprimento do colo uterino e o trabalho de parto prematuro, quer dizer, quanto menor o comprimento cervical, maior o risco de trabalho de parto espontâneo 2. Fatores de risco de nascimento pré termo Não existe um consenso entre a maioria dos autores com relação aos fatores de risco associados a insuficiência cervical no trabalho de parto prematuro. Algumas características maternas podem aumentar os riscos de complicações na EURP 2012; 4(3): 109-113


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Schoenberger – Predição do parto prematuro gravidez, como a idade, etnia e índice de massa corpórea. Tabagismo, uso de drogas e história obstétrica prévia ainda são fatores relevantes 5. Em um estudo realizado medindo o comprimento do colo uterino por ultrassonografia transvaginal em 253 mulheres com gestações únicas, a medida do colo, a frequência das contrações, a história prévia de parto prematuro e o sangramento vaginal demonstraram significância independente na predição do trabalho de parto prematuro 8. Já a idade materna, a origem étnica, paridade, tabagismo ou administração prévia de tocolíticos, esteróides ou antibióticos não foram significantes. Marcadores bioquímicos na predição de parto prematuro A avaliação mais comum é a presença de uma glicoproteína chamada fibronectina fetal na secreção vaginal 7. Quando seu valor excede 50 ng/ml é um forte preditor de parto prematuro subsequente. O teste é indicado entre 8 e 22 semanas. Porém, a manipulação cervical e infecção podem estimular a liberação de fibronectina pelo feto. Outra proteína que também pode ser usada é a prolactina cervicovaginal 7, 9. Avaliação técnica da medida do colo uterino O colo uterino é considerado uma estrutura dinâmica com elasticidade e comprimento que variam individualmente em cada mulher e em cada gestação. Vários fatores atuam sobre ele 4. A medida do comprimento cervical realizada pela ultrassonografia transvaginal tem se mostrado significante na predição tanto do nascimento pré-termo nas pacientes assintomáticas de alto risco quanto nas pacientes com história prévia de parto prematuro 2. A imagem do colo uterino deve estar ampliada ocupando 2/3 da tela através de uma imagem sagital do colo, sendo a espessura dos lábios anterior e posterior idênticas. Mede-se então a distância linear entre a área triangular ecodensa no orifício cervical externo e a incisura em forma de V do orifício cervical interno. A medida mais curta é a registrada, sendo realizado no mínimo três medidas. Na sequência, deverá ser aplicada uma pressão suprapúbica com duração de 15 a 30 segundos e qualquer alteração no colo deve ser ano-

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tada 5, 10. Vale ressaltar que as alterações dinâmicas do colo ao longo do exame diminuem sua reprodutibilidade. Na presença de colo encurvado, Nicolaides et al. 5 também indicam a medida entre os dois orifícios, interno e externo do colo, em uma linha reta, ressaltando que em colos muito curtos, menor que 16 mm, essa curvatura é inexistente 11. Na mulher não grávida ou na gestação inicial, geralmente o colo e o segmento inferior uterino ainda não estão distintos, sugerindo que a avaliação do colo antes de 14 semanas seja insignificante. Quanto mais próximo do termo, também pode ocorrer alterações na medida do comprimento cervical, já que a dilatação pode aumentar o risco de projeções oblíquas do canal cervical, promovendo dificuldade na técnica. Vale salientar que para os colos curtos, existe uma variabilidade intra e interobservador clinicamente aceitáveis 11. A ultrassonografia endovaginal para avaliação do comprimento do colo uterino é um método muito mais significante quando comparado ao exame clínico cervical, ultrassonografia transabdominal ou transperineal 2, 3. Interpretação clínica das variações do colo uterino Insuficiência istmo-cervical são as perdas fetais recorrentes no segundo trimestre e início do terceiro trimestre de gestação por incapacidade do colo uterino em reter o concepto até o termo. Habitualmente, ocorre o prolapso das membranas na vagina, seguindo-se de sua rotura e por fim o parto vaginal, considerado um procedimento rápido e quase indolor 1. Para Guzman et al. 12, o diagnóstico ecográfico de incompetência istmo cervical é definido como um encurtamento progressivo do canal endocervical para menor que 20mm em gestações menores de 20 semanas. Colos competentes apresentam encurtamento não significativo do canal endocervical (0,3mm/semana) enquanto colos incompetentes apresentam encurtamento significativo (4,1mm por semana) 5. O ponto de corte é de 25mm, sendo avaliado em gestantes com menos de 35 semanas de gestação 2, 4, 5. Gestantes que apresentam colo uterino com comprimento abaixo de 25mm estão mais

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Schoenberger – Predição do parto prematuro suscetíveis ao trabalho de parto prematuro espontâneo 4. A idade gestacional mais comum na realização da ultrassonografia transvaginal para a medida do comprimento do colo é de até 24 semanas (especificamente entre 20 e 24 semanas) 5. Cerclagem Existe limitação para enquadrar a ultrassonografia na medida do colo uterino como procedimento de rastreio a ser usado rotineiramente pelo fato de gerar alta taxa de falsos positivos e baixa sensibilidade 5. Porém a avaliação ultrassonográfica do colo com a possibilidade da detecção precoce de encurtamento assintomático parece surgir como alternativa a realização de ciclorrafia profilática, podendo selecionar um subgrupo de mulheres com insuficiência cervical onde este procedimento se mostra útil 5. A ultrassonografia transvaginal seriada em mulheres com alto risco de trabalho de parto prematuro parece reduzir o índice de cerclagens preventivas 1, 13. Baseado nesta alta acurácia estudos recentes mostram a eficácia clínica das intervenções com uso de progesterona ou cerclagem na prevenção do parto prematuro 3. Para Berghella et al. 14, a cerclagem não previne trabalho de parto pré-termo em todas as mulheres com colo uterino encurtado, diagnosticado pela ultrassonografia endovaginal. Em um subgrupo analisado, com gestações únicas e colo uterino curto, a cerclagem conseguiu reduzir o número de partos prematuros, porém em gêmeos, a cerclagem é associada a um aumento significativo na incidência de nascimento prematuro. Dado a um número limitado de estudos randomizados, nem a história nem a evidência ecográfica isolada é suficiente para determinar quem se beneficiará da cerclagem profilática. Até que ocorra a definição de seus critérios, a ciclorrafia deverá ser usada como precaução 5. Considerações finais A medida do comprimento do colo uterino durante a gestação é fundamental naquelas gestantes que apresentam fatores de risco que podem levar a um parto prematuro. A avaliação realizada por via transvaginal é considerada o melhor Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

método para avaliar o estado cervical, além de ser não invasivo e relativamente barato. É um exame rápido e de fácil avaliação, dinâmico na análise das alterações cervicais que podem existir durante o procedimento. Na população geral, a avaliação ecográfica do colo entre 22 e 24 semanas é completamente útil para realização de um rastreamento das pacientes que podem apresentar risco aumentado de evoluir com trabalho de parto prematuro, aumentando assim, o numero de diagnóstico em pacientes assintomáticas. O rastreamento também pode ser útil em mulheres com risco elevado de parto prematuro espontâneo, porém, na população de baixo risco a acurácia do método pode ser limitada 9. Para alguns autores, a prevenção do parto prematuro na população geral, deve ser focada não apenas na ultrassonografia, mas a complementação com estudos bioquímicos 2. A avaliação ecográfica do comprimento do colo tem um valor preditivo negativo alto que pode ajudar a reduzir o número de ciclorrafias desnecessárias 5. Referências 1. Rozenberg P, Gillet A, Ville Y. Transvaginal sonographic examination of the cervix in asymptomatic pregnant women: review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:(3):302-311. 2. Hoesli I, Tercanli S, Holzgreve W. Cervical length assessment by ultrasound as a predictor of preterm labour--is there a role for routine screening? Bjog 2003;110 Suppl 20:61-65. 3. Mateus J. Clinical management of the short cervix. Obstet Gynecol Clin North Am 2011;38:(2):367-385, xi-xii. 4. Crane JM, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:(5):579-587. 5. Loureiro T, Cunha M, Montenegro N. [Sonographic measurement of cervical length and prediction of spontaneous preterm delivery: how useful is it?]. Acta Med Port 2006;19:(5):395-404. 6. Honest H, Forbes CA, Duree KH, Norman G, Duffy SB, Tsourapas A, et al. Screening to prevent spontaneous preterm birth: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess 2009;13:(43):1627. 7. Chao AS, Chao A, Hsieh PC. Ultrasound assessment of cervical length in pregnancy. Taiwan J Obstet Gynecol 2008;47:(3):291295. 8. Fuchs IB, Henrich W, Osthues K, Dudenhausen JW. Sonographic cervical length in singleton pregnancies with intact membranes presenting with threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:(5):554-557. 9. Honest H, Bachmann LM, Coomarasamy A, Gupta JK, Kleijnen J, Khan KS. Accuracy of cervical transvaginal sonography in predicting preterm birth: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:(3):305-322.

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Artigo de Revisão

Avaliação ultrassonográfica do comprimento do colo uterino para predição do parto prematuro Ultrasound evaluation of cervical length for prediction of preterm delivery Maria Gabriela Machado Junqueira 1

O colo do útero sofre modificações ao longo da gestação e precisa se tornar pérvio para permitir o parto vaginal. A avaliação ultrasonográfica do comprimento do colo uterino, por via transvaginal, deve ser usada para predizer o parto prematuro. Técnica adequada é fundamental para resultados precisos e, a medida mais curta é a mais eficaz na prática clínica. Quanto mais curto for o colo uterino ( <25 mm), maior o risco de parto prematuro. Palavras-chave: Ultrassonografia; Parto prematuro; Colo uterino.

Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 1

Recebido em 31/07/2012, aceito para publicação em 27/09/2012. Correspondências Maria Gabriela Machado Junqueira Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: gabriela_junqueira84@hotmail.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

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Abstract The cervix undergoes changes throughout pregnancy and needs to become pervious to allow vaginal delivery. The ultrasound assessment of cervical length by transvaginal, should be used to predict preterm birth. Suitable technique is critical to accurate results and to measure the shorter more effective in clinical practice. The shorter the cervix (<25 mm), the greater the risk of preterm delivery. Keywords: Ultrasonography; Obstetric labor, premature; Cervix uteri.

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Junqueira – Comprimento do colo uterino Introdução O parto prematuro espontâneo é uma das principais causas de morbimortalidade perinatal apesar das melhorias na assistência ao recémnascido. Sua incidência aumentou nos últimos anos e, por isso, a identificação precoce de mulheres assintomáticas em risco de parto prematuro tem sido foco de pesquisas atuais 1 A prevenção de alterações indesejadas durante a assistência as pacientes é o objetivo principal dos profissionais da saúde. Levando em consideração o trabalho de parto prematuro, a melhor forma de prevenção é a determinação do comprimento do colo uterino. Durante meses, este se prepara para o parto vaginal e sofre mudanças graduais que podem ou não estar associadas à rotura prematura das membranas 2. No segundo trimestre de gestação, o encurtamento do colo uterino, também conhecido como colo curto, é o fator de risco mais importante na determinação do parto prematuro. Este, em associação com os antecedentes obstétricos da paciente melhora a probabilidade de intervenções oportunas e, consequentemente, os resultados 3. O risco de parto prematuro aumenta com a diminuição do comprimento do colo uterino e a avaliação entre 18-24 semanas, por via transvaginal parece ser a medida mais valiosa e confiável. Entretanto, ainda não existem recomendações de triagem universal 4. Nessa narrativa, iremos analisar as evidências da ultrassonografia endovaginal para medida do colo uterino como teste de predição do trabalho de parto prematuro. Técnicas de avaliação do comprimento do colo uterino A avaliação do comprimento do colo uterino pode ser feita através do exame físico ou ultrassonográfico. Cada método possui suas vantagens e limitações 2. Exame físico Os exames digital e especular para avaliação do colo uterino foram utilizados, no passado, para acompanhamento de mulheres com suspeita de incompetência istmo-cervical. Dentre as mudanças físicas avaliadas estavam: protrusão de Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

membranas, amolecimento do colo e segmento inferior do útero. Destas, o amolecimento e desenvolvimento do segmento inferior são as que mais se correlacionam com o parto prematuro e, só são evidentes quando há mudanças significativas. Assim sendo, a ausência destes achados não pode excluir incompetência cervical. Comparado ao exame ultrassonográfico, o exame físico é significativamente menos consistente 5. Ultrassonografia transabdominal Inicialmente, em 1970, as medidas ultrassonográficas do comprimento do colo uterino eram feitas, preferencialmente, por via abdominal. As limitações desta técnica, contudo, são inúmeras: maior distância entre a sonda e o colo uterino levando a pior qualidade de imagem, principalmente, em pacientes obesas; necessidade de bexiga, suficientemente, cheia para imagem de boa qualidade que permita alongamento do colo e; maior dificuldade de observação do colo uterino pela presença de partes fetais, especialmente, após 20 semanas de gestação 6-8. A sensibilidade desde método para predizer o parto prematuro é de 8% um valor, significativamente, menor do que de outros métodos. Assim sendo, deve ser evitado e utilizado apenas quando outras técnicas não estiverem disponíveis 6. Ultrassonografia transperineal A ultrassonografia transperineal é realizada com a paciente deitada sobre uma almofada com os joelhos e quadril em posição flexionada para melhor visualização do colo uterino. O transdutor é posicionado sobre o períneo, entre os grandes lábios com orientação sagital. É considerada uma técnica melhor que a transabdominal, pois a imagem não está obstruída por partes fetais, a bexiga não precisa estar cheia e o transdutor está mais próximo do colo uterino, permitindo visualização de 100% do mesmo. Além disso, esta técnica é não invasiva e bem aceita pela maioria das pacientes. Contudo, a presença de gás no reto pode prejudicar o exame, impedindo a visualização do orifício externo do colo uterino. Outra limitação é o domínio da técnica 9.

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Junqueira – Comprimento do colo uterino Ultrassonografia transvaginal A ultrassonografia transvaginal foi descrita na mesma época que a transperineal, na década de 1980, como método para estudo do colo uterino em mulheres gestantes. Tornou-se, o método padrão ouro para avaliação do comprimento do colo, pois oferece as mesmas vantagens da ultrassonografia transperineal, porém, com uma melhor avaliação do colo uterino e sem a desvantagem do gás no reto. 7. Contudo, uma técnica precisa é necessária: 1. Solicitar que a paciente esvazie a bexiga, imediatamente, antes do exame; 2. Utilizar sonda limpa coberta por condom; 3. Inserir a sonda; 4. Guiar a sonda até o fórnice anterior da vagina; 5. Obter uma visão do eixo sagital de todo canal endocervical; 6. Manter a sonda com pressão suficiente para não distorcer a imagem, pois a pressão excessiva sobre o colo uterino pode alongá-lo; 7. Ampliar a imagem de modo que o colo uterino ocupe pelo menos 2/3 da tela, com visualização dos orifícios interno e externo; 8. Medir o comprimento do colo uterino do orifício interno até o externo ao longo do canal endocervical; 9. Obter pelo menos três medidas e registrar a mais curta em milímetros; 10. Aplicar pressão por 15 segundos e obter, novamente, o comprimento do colo com três medidas realizando a gravação da melhor. 11. O exame completo deve durar pelo menos 5 minutos 7. Embora a ultrassonografia transvaginal seja o método de rastreio mais sensível e específico, ela também tem suas limitações. O afunilamento do colo uterino pode ser mascarado quando a bexiga não se encontra, completamente, vazia ou ainda quando excessiva pressão é exercida pela sonda sobre o colo uterino. Ao contrário, a presença de contrações pode mimetizar o afunilamento do orifício interno 7, 10.

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Antes de 14 semanas de gestação é difícil distinguir o seguimento inferior do útero do canal endocervical porque o saco gestacional ainda não atingiu tamanho suficiente para expandir, completamente, a região inferior do útero. Assim, o comprimento do colo uterino não deve ser estudado antes de 14 semanas 7, 8. Predição do parto prematuro pelo comprimento do colo uterino pela ultrassonografia transvaginal: aplicação clínica Teste de rastreamento Por todas as razões mencionadas anteriormente, a ultrassonografia transvaginal para avaliação do colo uterino é o teste padrão-ouro para a predição de parto prematuro, pois preenche todos os critérios para um teste de rastreio. A técnica para realização tem sido descrita em publicações e pode ser realizada por ultrassonografistas bem treinados. Quando estes completam cerca de 50 exames transvaginais para avaliação do comprimento do colo, a variabilidade inter e intraobservador é menor que 10% 11. A ultrassonografia transvaginal é um método seguro para o estudo do comprimento do colo uterino, pois é aceito por 99% das mulheres e a dor é relatada em apenas 2% dos casos 12. Não resulta em inoculação de bactérias e/ou risco aumentado de infecção para mãe ou feto em comparação com mulheres que não se submeteram ao exame 13. Este método é diferente de todos os outros utilizados para avaliação do comprimento do colo uterino, pois consegue com precisão avaliar a insuficiência cervical numa fase precoce e assintomática, permitindo medidas preventivas no parto prematuro 7. Tempo ideal e frequência das medidas do colo uterino por ultrassonografia transvaginal Antes de 14 semanas de gestação, praticamente, todas as mulheres incluindo aquelas com maior risco para parto prematuro terão um comprimento do colo uterino normal. O comprimento do colo < 25 mm é visto apenas em mulheres que tiveram uma perda anterior, no segundo trimestre, ou naquelas com história de grande cone cervical para biópsia 14. O comprimento do colo uteEURP 2012; 4(3): 114-118


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Junqueira – Comprimento do colo uterino rino entre 25-50 mm é normal em todas as mulheres grávidas entre 14-24 semanas. Em mulheres de baixo risco, a média do comprimento do colo entre 14-30 semanas de gestação é de 35-40 mm 15. O momento ideal para medir o comprimento do colo uterino deve ser estabelecido. Quando realizado, precocemente, pode ser difícil a diferenciação do segmento inferior do útero do colo uterino. Após 30 semanas, o colo uterino normalmente encurta-se, progressivamente, em preparação para o parto e nesse período um valor < 25 mm é fisiológico e não indica parto prematuro 11. Na maioria das mulheres que terão parto prematuro, o colo uterino curto é a primeira alteração notada entre 18-22 semanas de gestação e, portanto, a triagem inicial deve ser feita neste período 15. Quanto antes o colo curto for detectado, maior a probabilidade de parto prematuro. Existe ainda uma relação inversa entre o comprimento do colo e o parto prematuro: quanto mais curto o colo, maior a probabilidade de parto prematuro. Nas mulheres de maior risco, o comprimento do colo < 25 mm tem um valor preditivo positivo de 70% para parto prematuro < 35 semanas quando detectado entre 14-18 semanas e, de 40% quando detectado entre 18-22 semanas 11. Esta afirmação determina que o método seja útil para rastrear pacientes de alto risco antes de 18 semanas permitindo intervenção precoce. O benefício de se repetir a ultrassonografia transvaginal e o intervalo ideal ainda não foram claramente estabelecidos, mas, provavelmente, dependem da classificação das pacientes em baixo risco, alto risco e muito alto risco. Se a triagem for realizada em pacientes de baixo risco, somente uma ultrassonografia transvaginal entre 18-22 semanas seria suficiente, sem necessidade de repetição 7. Em mulheres de alto risco, parece que duas medidas de comprimento do colo uterino normais, uma entre 14-18 semanas e outra entre 18-22 semanas seria suficiente. Finalmente, em mulheres de muito alto risco, o ideal seria a realização de exame a cada duas semanas, entre 14-24 semanas 7, 16. Comprimento do colo uterino A mensuração do comprimento do colo uterino é o parâmetro mais reprodutível e fidedigno na predição de parto prematuro. Essa medida deve ser realizada a partir do orifício interno, Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

passando pela endocérvice até o orifício externo. Se o canal for curvo pode ser utilizada a soma de duas linhas para determiná-lo. Contudo, se o canal assume uma disposição curvilínea, provavelmente, a medida do colo é > 25 mm 17. Ultrassonografia tridimensional O comprimento do colo é melhor mensurado através da ultrassonografia tridimensional que permite a avaliação de três planos. No entanto, não é necessária na prática clínica 7 Causas de colo curto O parto prematuro não tem sua etiotologia definida e por isso, consequentemente, não está claro o que provoca o encurtamento do colo uterino no segundo trimestre. As contrações uterinas podem encurtar o colo e o contrário é provavelmente verdadeiro. As infecções também se associam com alteração do colo uterino. Contudo, não se sabe se primeiro as bactérias “enfraquecem” e encurtam o colo ou se o próprio encurtamento permite que a flora vaginal possa invadir e infectar o útero, originalmente, estéril. Assim sendo, novos estudos ainda são necessários para avaliação de mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento do colo curto no segundo trimestre 2. Considerações finais O comprimento do colo uterino avaliado por ultrassonografia transvaginal é um método de rastreio eficaz para o parto prematuro, principalmente, se realizado com técnica adequada, em pacientes com gestações únicas, assintomáticas e sem fatores de risco no período de 18-22 semanas. Referências 1. DOMIN CM, SMITH EJ, TERPLAN M. Transvaginal Ultrasonographic Measurement of Cervical Length as a Predictor of Preterm Birth. Ultrasound Quarterly 2010;26:241-248. 2. MELLA MT, BERGHELLA V. Prediction of Preterm Birth: Cervical Sonography. Semin Perinatol Elsevier 2009;33:317-324. 3. SLAGER J, LYNNE S. Treatment options and recommendations to reduce preterm births in women with short cervix. J Midwifery Womens Health 2012;57 Suppl 1:12-18. 4. SLAGER J, LYNNE S. Assessment of cervical length and the relationship between short cervix and preterm birth. J Midwifery Womens Health 2012; 5. BERGHELLA V, KUHLMAN K, WEINER S, TEXEIRA L, WAPNER RJ. Cervical funneling: sonographic criteria predictive of preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:(3):161166.

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Junqueira – Comprimento do colo uterino 6. HASSAN SS, ROMERO R, BERRY S. Patients with ultrasonographic cervical length 15mm have a 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2000; 7. BERGHELLA V, BEGA G. Ultrasound evaluation of the cervix. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 2008;5:698-720. 8. BERGHELLA V, BEGA G, TOLOSA JE, BERGHELLA M. Ultrasound assessment of the cervix. Clin Obstet Gynecol 2003;46:(4):947-962. 9. OWEN J, NEELY C, NORTHERN A. Transperineal versus endovaginal ultrasonographic examination of the cervix in the midtrimester: a blinded comparison. Am J Obstet Gynecol 1999;181:780-783. 10. YOST NP, BLOOM SL, TWICKLER DM. Pitfalls in ultrasonic cervical ength measurement for predicting preterm birth. Obst Gynecol 1999;93:510-516. 11. BERGHELLA V, TOLOSA JE, KUHLMAN KA. Cervical ultrasonography compared to manual examination as a predictor of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1997;177:723-730. 12. DUTTA RL, ECONOMIDES DL. Patient acceptance of transvaginal sonography in the early pregnancy unit setting. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:503-507.

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