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ISSN 1983-8263

www.eurp.edu.br

Volume 1 n. 3 – Jul/Set 2009


EURP Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Publicação trimestral Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP

ISSN 1983-8263

Editor Científico

Editor Executivo

Wellington de Paula Martins

Francisco Mauad Filho

Conselho Editorial Adilson Cunha Ferreira

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Fernando Marum Mauad

Procópio de Freitas

Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta

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Secretária Executiva Priscila Gauna


Expediente Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP

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Publicação oficial da EURP Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto

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Daniela de Abreu Barra

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Wellington de Paula Martins

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EURP Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives SUMÁRIO EURP v. 1, n. 3, p 132-182 – Jul/Set 2009

ISSN 1983-8263

Avaliação do peso fetal pela ultra-sonografia

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Assessment of fetal weight by ultrasound Sabrina S Schroeder, Wellington P Martins, Francisco Mauad Filho

Defeitos do septo atrial: diagnóstico e tratamento

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Carpal tunnel syndrome Daniel A Machado, Wellington P Martins

Avaliação da reserva ovariana

141

Ovarian reserve evaluation Leila M Casani, Stael P Leite, Carolina O Nastri, Wellington P Martins

Ultra-sonografia para a biópsia de nódulos sólidos da tiróide

145

Ultrasonography for thyroid solid nodules biopsy Ruy OL Bentes, Wellington P Martins

Avaliação ultra-sonográfica do ducto venoso no primeiro trimestre

151

Ductus venosus ultrasonographic evaluation in the first trimester Renata PSOT da Silva, Francisco MP Gallarreta, Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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Ultra-sonografia tridimensional e malformações müllerianas

157

Three-dimensional ultrasound and müllerian malformations Erciliene MM Yamaguti, Carolina O Nastri, Wellington P Martins

Ultra-sonografia e endometriose do septo retovaginal

163

Ultrasonography and rectovaginal septum endometriosis Melissa Diesel, Francisco MP Gallarreta, Luis GC Nicolau, Adilson C Ferreira, Francisco Mauad Filho

Ultra-sonografia e rim transplantado

167

Ultrasonography and transplanted kidney Manfredo FG Wassler, Fernando M Mauad

Avaliação ultra-sonográfica da apendicite aguda

174

Ultrasonographic evaluation of acute appendicitis Francisco RO Cavalcante, Wellington P Martins

Cigarro durante a gestação: aspectos ultra-sonográficos

178

Smoking during pregnancy: ultrasonographic aspects Luis GC Nicolau, Jailson C Lima, Francisco MP Gallarreta, Francisco Mauad Filho

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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Artigo de Revisão Avaliação do peso fetal pela ultra-sonografia Assessment of fetal weight by ultrasound Sabrina S Schroeder 1, Wellington P Martins1,2, Francisco Mauad Filho 1,2

Avaliação do peso fetal pela ultra-sonografia tem importância para o controle da evolução da gestação e do desenvolvimento fetal, permitindo o reconhecimento de patologias como restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) e macrossomia fetal. Existem na literatura inúmeras tabelas e curvas utilizadas para a sua avaliação, todas com acurácia semelhante, diferindo apenas em alguns aspectos. O reconhecimento destas diferenças permite a utilização de padrões que reduzam os resultados falso-positivos.

Palavras chave: Peso fetal; ultra-sonografia; desenvolvimento fetal.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 11/05/2009, aceito para publicação em 20/01/2009. Correspondências para: Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

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Abstract The assessment of fetal weight by ultrasound to control the evolution of pregnancy and fetal development is important, allowing the recognition of diseases such as intrauterine growth restriction of (IUGR) and fetal macrosomia. There are numerous tables and curves used for evaluation in the literature, all with similar accuracy, differing only in some aspects. The recognition of these differences allows the use of standards that reduce the false-positive results. Keywords: Fetal weight; Ultrasonography; Fetal development.

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Schroeder et al – Estimativa do peso fetal Introdução A avaliação ecográfica do peso fetal no acompanhamento pré-natal é importante para verificarmos o desenvolvimento do feto e a evolução saudável da gestação e planejarmos seu término adequadamente. A presença de crescimento fetal alterado permite predizer os fetos com maior risco perinatal. A identificação de restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) e macrossomia impõem o rastreio de patologias como pré-eclâmpsia e diabetes gestacional (DMG). O conhecimento do peso de nascimento diminui a mortalidade perinatal por permitir o planejamento dos nascimentos de fetos grandes evitando distócias e traumas; e a organização para o atendimento de recém nascidos de muito baixo peso 1-4. Existe um arsenal de fórmulas para cálculo de peso fetal estimado (PFE) e outro de curvas de normalidade de crescimento 3, 5, 6. Além disso, estudos recentes testam medidas volumétricas fetais realizadas em exames tridimensionais na avaliação de alterações do crescimento 7, 8. Fórmulas para Cálculo de Peso As fórmulas para cálculo de peso fetal baseiam-se em uma ou mais medidas de biometria fetal, normalmente diâmetro biparietal (DBP) ou circunferência cefálica (CC), circunferência abdominal (CA) e comprimento do fêmur (CF). Uma revisão sistemática de 11 artigos sobre peso fetal estimado não evidenciou a superioridade de nenhuma fórmula. Demonstrou que o erro randômico é alto, sendo superior a 14% em todos os estudos 1. Chien e Owen avaliaram as fórmulas de Shepard, Aoki, Campbell e Hadlock e concluíram que as estimativas de peso feitas através delas tem boa validade na gestação a termo 9. Na literatura evidencia-se uma preferência pela utilização da fórmula de Hadlock 4. A customização das fórmulas com variáveis como peso e altura maternas, paridade, gênero fetal, tabagismo, raça mostra um melhor performancre no cálculo do PFE 5, 10 Fatores que afetam a acurácia da estimativa de peso fetal Farrell et al. em um estudo de PFE evidenciaram que as medidas ecográficas foram superiores às estimativas feitas pelas gestantes ou pelos obstetras clinicamente, e que a acurácia era maior em gestante com índice de Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

massa corpórea menor 11. Já outros autores não encontraram influência do peso materno e do índice de líquido amniótico na medida do PFE 1. Comparações de diferenças de medidas intra- e inter-observadores mostram que a primeira é geralmente menor do que a segunda, e esta última pode ser diminuída após curva de aprendizado e com a implantação de protocolos de qualidade 1, 12. Estas diferenças de medidas dependentes do observador não comprometem a reprodutibilidade dos resultados, mantendo-os confiáveis 13. A medida do CA através dos seus diâmetros transversos ou elipse parece ter pouca diferença nos aparelhos atuais, o método de traçado direto deve ser evitado, pois produz mais erros randômicos que os outros dois métodos 14. Avaliação de feto com RCIU O crescimento fetal abaixo do percentil 10 é definido como RCIU ou pequeno para idade gestacional, dependendo se há ou não restrição de suporte para o feto. No grupo RCIU com PFE abaixo do percentil 10, o risco para eventos perinatais é de 5 a 10 vezes maior e abaixo do percentil 3 o risco é de 70 a 100 vezes maior 4 . A predição de peso na vigência de RCIU normalmente é superestimada atingindo erros de até 25% 4. A medida da CA ou o PFE apresentam a mesma especificidade, valor preditivo negativo e positivo para predizer a presença de RCIU; já o Doppler da artéria umbilical tem alta sensibilidade para o diagnóstico; e para o acompanhamento o melhor é a união destes métodos 15, 16 . A medida da CA normal praticamente exclui o diagnóstico de restrição e a CA < 5% indica a sua presença 4. Avaliação de fetos macrossômicos A maioria dos trabalhos encontrou pesos subestimados quando são avaliados fetos com mais de 4 kg ou macrossômicos 1, 17 Coomarasamy e Connock não encontraram diferença na predição de macrossomia quando compararam PFE e medida do CA, estes apresentam boa sensibilidade e baixa especificidade 18. A discriminação do percentil do CA alterado no laudo ecográfico permite o rastreamento nas pacientes sem o diagnóstico prévio de DMG, e um melhor controle e adequação do tratamento 2.

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Schroeder et al – Estimativa do peso fetal Curvas de crescimento fetal As curvas de crescimento fetal normal são geradas após o estudo de uma amostra de determinada população o que limita o seu uso para o universo das gestantes 6. Diferenças marcantes impõem a criação de curvas específicas para cada população; por exemplo: recém nascidos da raça negra tem pesos menores quando comparados aos caucasianos, chineses tem comprimento menor ao nascer, gestantes que residem em altas altitudes tem fetos menores 6, 10, 19. Curvas criadas a partir do peso de nascimento não representam a evolução normal do crescimento fetal, subestimando o PFE, pois o nascimento pré-termo está relacionado com RCIU, portanto a construção das curvas deve se basear no crescimento intra-uterino de fetos normais e não nos pesos dos nascidos prematuros 4-6 . A utilização de curvas individualizadas identifica fetos pequenos constitucionalmente sem riscos aumentados como os restritos, assim como fetos em restrição que nas curvas padrão demonstram crescimento adequado 4. O emprego de curvas específicas para as gestações múltiplas diminui os falsopositivos de RCIU, já que estes fetos apresentam crescimento semelhante à gestação única até 31-32 semanas, depois DBP e CA começam a crescer de forma mais lenta 4. Avaliação volumétrica Através do ultra-som tridimensional é possível o cálculo de volume de partes fetais, diversos grupos têm testado fórmulas para cálculo de peso fetal através destas medidas e demonstraram um erro randômico um pouco melhor do que o da avaliação bidimensional (2 D) de 6-7%. Entretanto é um método demorado, com maior custo e menos disponível 1. O estudo de medidas e volumes fetais através da ressonância magnética também mostrou uma melhor correlação com o peso fetal de nascimento 20, 21. A utilização da ressonância demonstrou um dado novo, uma redução do volume do tecido cerebral no feto restrito, órgão considerado previamente como poupado pela restrição de crescimento, visto que o ultra-som 2D não é capaz de mensurar esta modificação 22.

Considerações finais A acurácia na avaliação do PFE tem inúmeras implicações clínicas. Identifica os fetos de risco possibilitando seu manejo principalmente na RCIU e Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

DMG; e diminui as condutas danosas, como aumento de índice de cesariana por macrossomia, erroneamente diagnosticada do ultra-som 23 A menor taxa de falsopositivos implica na diminuição da realização de exames secundários, intervenções, encaminhamentos e ansiedade materna 10. Referências 1. Dudley NJ. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25(1): 80-89. 2. Holcomb WL, Jr., Mostello DJ, Gray DL. Abdominal circumference vs. estimated weight to predict large for gestational age birth weight in diabetic pregnancy. Clin Imaging 2000; 24(1): 1-7. 3. Boulet SL, Alexander GR, Salihu HM, Kirby RS, Carlo WA. Fetal growth risk curves: defining levels of fetal growth restriction by neonatal death risk. Am J Obstet Gynecol 2006; 195(6): 1571-1577. 4. Platz E, Newman R. Diagnosis of IUGR: traditional biometry. Semin Perinatol 2008; 32(3): 140-147. 5. Ego A, Subtil D, Grange G, Thiebaugeorges O, Senat MV, Vayssiere C, et al. Customized versus population-based birth weight standards for identifying growth restricted infants: a French multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2006; 194(4): 1042-1049. 6. Reeves S, Bernstein IM. Optimal growth modeling. Semin Perinatol 2008; 32(3): 148-153. 7. Schild RL, Fimmers R, Hansmann M. Fetal weight estimation by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16(5): 445-452. 8. Baker PN, Johnson IR, Gowland PA, Hykin J, Harvey PR, Freeman A, et al. Fetal weight estimation by echo-planar magnetic resonance imaging. Lancet 1994; 343(8898): 644645. 9. Chien PF, Owen P, Khan KS. Validity of ultrasound estimation of fetal weight. Obstet Gynecol 2000; 95(6 Pt 1): 856-860. 10. Mongelli M, Gardosi J. Reduction of false-positive diagnosis of fetal growth restriction by application of customized fetal growth standards. Obstet Gynecol 1996; 88(5): 844-848. 11. Farrell T, Holmes R, Stone P. The effect of body mass index on three methods of fetal weight estimation. BJOG 2002; 109(6): 651-657. 12. Dudley NJ, Potter R. Quality assurance in obstetric ultrasound. Br J Radiol 1993; 66(790): 865-870. 13. Perni SC, Chervenak FA, Kalish RB, Magherini-Rothe S, Predanic M, Streltzoff J, et al. Intraobserver and interobserver reproducibility of fetal biometry. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24(6): 654-658.

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Schroeder et al â&#x20AC;&#x201C; Estimativa do peso fetal 14. Smulian JC, Ranzini AC, Ananth CV, Rosenberg JC, Vintzileos AM. Comparison of three sonographic circumference measurement techniques to predict birth weight. Obstet Gynecol 1999; 93(5 Pt 1): 692-696. 15. Ott WJ. Diagnosis of intrauterine growth restriction: comparison of ultrasound parameters. Am J Perinatol 2002; 19(3): 133-137. 16. Ott WJ. Sonographic diagnosis of fetal growth restriction. Clin Obstet Gynecol 2006; 49(2): 295-307. 17. Ben-Haroush A, Yogev Y, Mashiach R, Hod M, Meisner I. Accuracy of sonographic estimation of fetal weight before induction of labor in diabetic pregnancies and pregnancies with suspected fetal macrosomia. J Perinat Med 2003; 31(3): 225-230. 18. Coomarasamy A, Connock M, Thornton J, Khan KS. Accuracy of ultrasound biometry in the prediction of macrosomia: a systematic quantitative review. BJOG 2005; 112(11): 1461-1466. 19. Ogasawara KK. Variation in fetal ultrasound biometry based on differences in fetal ethnicity. Am J Obstet Gynecol 2009;

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20. Baker PN, Johnson IR, Gowland PA, Freeman A, Adams V, Mansfield P. Estimation of fetal lung volume using echoplanar magnetic resonance imaging. Obstet Gynecol 1994; 83(6): 951-954. 21. Uotila J, Dastidar P, Heinonen T, Ryymin P, Punnonen R, Laasonen E. Magnetic resonance imaging compared to ultrasonography in fetal weight and volume estimation in diabetic and normal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79(4): 255-259. 22. Duncan KR, Issa B, Moore R, Baker PN, Johnson IR, Gowland PA. A comparison of fetal organ measurements by echo-planar magnetic resonance imaging and ultrasound. BJOG 2005; 112(1): 43-49. 23. Blackwell SC, Refuerzo J, Chadha R, Carreno CA. Overestimation of fetal weight by ultrasound: does it influence the likelihood of cesarean delivery for labor arrest? Am J Obstet Gynecol 2009; 200(3): 340 e341-343.

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Artigo de Revisão Síndrome do túnel do carpo Carpal tunnel syndrome Daniel A Machado1, Wellington P Martins1,2

A síndrome do túnel do carpo resulta da compressão do nervo mediano no túnel do carpo, sendo uma das neuropatias mais comuns da extremidade superior. O diagnostico da síndrome do túnel do carpo está baseado na história clínica, exame físico e estudos eletrofisiológicos. O estudo de condução nervosa é considerado o padrão ouro. Porém, tanto os testes clínicos como eletrofisiológicos estão associados com falsos positivos e falsos negativos. Com o advento da ultra-sonografia de alta resolução, foi introduzido outro método para avaliar as estruturas do túnel do carpo. Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão da literatura e determinar os critérios ecográficos mais utilizados na avaliação das anormalidades do nervo mediano no túnel do carpo.

Palavras chave: Síndrome do Túnel do Carpo; ultra-sonografia; Nervo mediano.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 12/08/2008, aceito para publicação em 01/02/2009. Correspondências para: Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The carpal tunnel syndrome results of the compression of the median nerve in the carpal tunnel, being one of the most common neuropathies of the superior extremity. The diagnosis of carpal tunnel syndrome is based on clinical history, physical examination and electrophysiological studies. The study of the nervous conduction is considered the gold standard test. However, even the clinical and electrophysiological tests are associated with false positives and false negatives. With the advent of the high resolution ultrasound, another method was introduced to evaluate the structures of the carpal tunnel. The objective of this work is to make a revision of literature and determine the most used ultrasound criteria in the evaluation of the abnormalities of the median nerve in the carpal tunnel. Keywords: Carpal Tunnel Syndrome; Ultrasound; Median nerve.

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Machado & Martins – Síndrome do túnel do carpo Introdução A síndrome do túnel do carpo (STC) é uma das neuropatias mais freqüentes da extremidade superior, afetando principalmente mulheres de meia idade1, 2. Ela é secundária a compressão do nervo mediano no interior do túnel do carpo. Estima-se que nos Estados Unidos anualmente um milhão de adultos que sofrem de STC necessitam assistência médica3. Em 1995, Palmer et al estimaram que entre 400.000 e 500.000 casos de STC requerem tratamento cirúrgico, com um custo aproximado de U$ 2 bilhões por ano4. Sua incidência e prevalência variam de 0,125 - 1% e 5 – 15% dependendo dos critérios usados para o diagnóstico3, 5, 6 . Desde sua primeira descrição por Phalen na década de 507, vários estudos têm mostrado uma preponderância pelo sexo feminino e um pico de incidência em torno dos 55 a 60 anos4, 8. Mesmo sendo relacionada freqüentemente como doença ocupacional, ainda não existem evidencias claras a esse respeito. O risco de STC parece ser maior em ocupações que envolvem exposição a movimentos repetitivos e ferramentas vibratórias9. Einhorn e Leddy estimaram uma incidência de 1% na população geral e 5% em trabalhadores de certas indústrias que requerem o uso repetitivo de punhos e mãos10. Os sintomas clássicos da STC incluem dor noturna, associada com parestesias na distribuição do nervo mediano na mão. Existem vários testes clínicos que podem ajudar no diagnóstico da STC, mas nenhum deles confirma o diagnóstico. O exame considerado o padrão ouro é o estudo de condução nervosa, que também pode estar associada com falsos positivos e negativos9. Nos últimos anos com o advento da ultra-sonografia de alta resolução, contando com transdutores de alta freqüência, que permitem uma excelente visualização das estruturas do túnel do carpo, vários trabalhos tem procurado demonstrar a utilidade deste método como auxiliar no diagnóstico da STC, especialmente naqueles casos em que existe sintomatologia compatível e o exame clínico e a eletromiografia apresentam-se normais. Anatomia O túnel do carpo é um espaço restrito, elíptico, confinado ventralmente pelo retináculo dos flexores; inelástico e resistente; seu assoalho é formado medialmente pelo pisiforme e pelo gancho do hamato e lateralmente pelo tubérculo do escafóide e tubérculo Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

do trapézio. As maiores estruturas que passam pelo túnel são: quatro tendões flexores superficiais dos dedos e quatro tendões flexores profundos, tendão do flexor longo do polegar e o nervo mediano (Figura 1). Etiologia Existem duas variedades de STC, aguda e crônica. A forma aguda, relativamente incomum é secundária a um rápido e sustenido aumento da pressão no túnel do carpo. Comumente está associada com uma fratura do rádio, mas pode estar associada a queimaduras, coagulopatias, infecções e aplicação de injeções. A forma crônica é bem mais comum e os sintomas podem perdurar por meses ou anos. Entretanto, somente na metade dos casos é possível identificar sua causa, e ela pode ser dividida em local, regional e sistêmica (Tabela 1). A STC é freqüente também durante a gravidez11, 12, diagnosticada especialmente no terceiro trimestre, costuma ser bilateral e seus sintomas regridem espontaneamente ou com tratamento conservador, logo após o parto13. Fisiopatologia A patogênese exata da STC ainda não está clara. Varias teorias tem sido propostas para explicar os sintomas e a alteração nos exames de condução nervosa. As mais comuns são a compressão mecânica, insuficiência micro-vascular e vibratória. Quadro Clínico Os sintomas podem variar, dependendo da severidade da doença, na fase inicial os pacientes normalmente se queixam de sintomas ocasionados pelo envolvimento dos componentes sensoriais do nervo mediano e somente mais tarde aparecem sintomas envolvendo as fibras motoras. A queixa mais comum é dor associada a formigamento e parestesias referidas no território do nervo mediano distal ao punho. A porção da mão envolvida é classicamente o polegar, segundo, terceiro e face radial do quarto dedo. Freqüentemente os pacientes referem acordar a noite com dor intensa, tendo que sacudir as mãos ou pendurá-las para fora da cama para aliviar os sintomas. Uma anamnese cuidadosa revelará que é muito raro o envolvimento do quinto dedo, pois ele é inervado pelo nervo ulnar. Sintomas menos comuns incluem sensação de fraqueza na mão afetada, que piora com a atividade envolvendo o punho. EURP 2009; 1(3): 136-140


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Machado & Martins – Síndrome do túnel do carpo Diagnóstico O diagnóstico é clínico e determinado pela história e exame físico. Setenta por cento dos pacientes tem entre quarenta e setenta anos de idade e as mulheres são afetadas de três a cinco vezes mais do que os homens14.O exame físico do paciente com suspeita de STC inclui dois sinais principais, Tinel e Phalen. O sinal de Tinel é pesquisado com a percussão do punho, sendo considerado positivo com a presença de dor ou formigamento no polegar e indicador ou entre os dedos médios. O sinal de Phalen é pesquisado com a flexão de 90º do punho; se os sintomas forem reproduzidos em 60 segundos, o teste é considerado positivo. A avaliação neurofisiológica é um método de diagnostico muito sensível e eventualmente utilizado para confirmar o diagnóstico clinico. A eletromiografia é considerada o exame padrão ouro, com uma sensibilidade entre 49% e 84% e especificidade entre 95% e 99%15, 16. O diagnóstico por imagem está reservado para os casos duvidosos, e naqueles em que existe suspeita da doença e o estudo da condução nervosa é normal. Enquanto as radiografias simples e a tomografia computadorizada apresentam um valor limitado, a ultra-sonografia e a ressonância magnética (RM) permitem a visualização direta da compressão do nervo mediano e outras estruturas de partes moles do túnel do carpo. O papel da ultra-sonografia Nos casos moderados e severos de STC, quando existe hipotrofia ou atrofia da musculatura tenar e hipoestesia no território da mão inervado pelo nervo mediano, e os testes de provocação (Tinel e Phalen principalmente) estão positivos, o exame clínico é considerado suficiente para o diagnostico de STC. Entretanto nos casos leves e estágios iniciais em que o exame clínico é normal, somente a história e a distribuição topográfica dos sintomas podem ser insuficientes para um diagnóstico seguro. Este problema é evidente especialmente em pacientes idosos, em que a sintomatologia pode ser confusa ou associada a outras doenças degenerativas da extremidade superior. O método mais sensível para confirmar o diagnóstico clínico de STC e o estudo eletrofisiológico, porém falsos positivos e falsos negativos podem ocorrer mesmo quando os métodos mais sensíveis são utilizados17, 18. Nestes casos pode ser útil a complementação com exames de imagem. A Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

ressonância magnética e a ultra-sonografia tem se mostrado úteis no diagnostico da STC, trazendo informações sobre o nervo mediano e as estruturas que o cercam19, 20.Nos últimos anos muitos trabalhos têm reportado que a ultra-sonografia tem uma alta sensibilidade e especificidade no diagnostico da STC, e tentado comparar seus resultados com o da eletromiografia21. A grande vantagem do ultra-som é a de permitir um exame dinâmico, em tempo real e de baixo custo. Porém, para realizar um exame satisfatório, certos critérios devem ser seguidos pelo examinador para obter um exame que possa ser útil para o especialista. Rotina do exame ecográfico O equipamento deve ser de alta resolução, com transdutor linear ou micro-linear, com freqüência de 7,5MHz ou superior, sendo conveniente a utilização de transdutores acima de 10MHz. O paciente deve estar sentado numa cadeira, de frente para o examinador, com os braços estendidos, as mãos repousando em posição supina na mesa de exame, com os dedos semiestendidos22. Devem ser palpadas as proeminências ósseas que correspondem aos limites medial e lateral do túnel do carpo. O transdutor deve ser posicionado sobre eles, com ligeira inclinação cranial. Devem ser obtidas imagens do nervo mediano nos planos transversais e longitudinais antes de sua entrada, no canal do carpo e após sua saída. Os pontos de referencia para estas imagens são os seguintes: proximal: extremidade distal do rádio, no túnel: ao nível do tubérculo do escafóide; e distal: no gancho do hamato. Devemos medir a área do nervo mediano em cortes transversais dando preferência para a técnica de traço manual, já que o mesmo pode assumir formatos diferentes, nos quais a técnica elipsóide pode levar a erros consideráveis. Não deve ser aplicada pressão ao transdutor para não produzir falsos valores. Critérios ecográficos Existem três critérios ecográficos maiores para o diagnóstico de STC pela ultra-sonografia: edema do nervo mediano no túnel do carpo proximal, afilamento do nervo mediano no túnel do carpo distal e abaulamento do retináculo dos flexores. O primeiro critério consiste na medida da área do nervo mediano em corte transversal. O nível em que se espera um maior entumecimento é no túnel do carpo proximal (ao nível do rádio distal ou pisiforme), onde a área do nervo EURP 2009; 1(3): 136-140


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Machado & Martins – Síndrome do túnel do carpo não deve exceder os 10,0 mm². Um valor acima de 12,0 mm² está associado a uma probabilidade de 90% de STC e um valor acima de 14,0 mm², com probabilidade de quase 100%23. O segundo critério consiste na razão entre a medida dos diâmetros transverso e ânteroposterior do nervo mediano no túnel proximal e distal (ao nível do hamato). Um afilamento superior a 3,0 é considerado anormal. O último critério a ser avaliado é o abaulamento do retináculo dos flexores, que deve ser estudado traçando uma linha horizontal que vai desde o trapézio até o hamato. A borda superior do retináculo não pode ultrapassar 4,0 mm acima desta linha24. Considerações finais A STC é uma das neuropatias mais freqüentes do membro superior, freqüentemente pode ser diagnosticada clinicamente, mas muitas vezes os achados clínicos e eletromiograficos podem ser inconclusivos. Nestes casos os estudos por imagem podem ser úteis. A ultra-sonografia é um exame de baixo custo e fácil acesso, quando comparada à ressonância magnética. Com o advento de equipamentos de alta resolução, provavelmente a ultrasonografia se tornará o método de imagem de primeira escolha nos casos suspeitos de síndrome do túnel do carpo, e o ultra-sonografista deve estar preparado para realizar um exame que proporcione ao medico assistente dados confiáveis para uma tomada de decisões. Isto somente será possível com um conhecimento das estruturas anatômicas do túnel do carpo, da fisiopatologia da doença, e dos critérios ecográficos utilizados.

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Artigo de Revisão Avaliação da reserva ovariana Ovarian reserve evaluation Leila M Casani1, Stael P Leite2, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins1,2

Reserva ovariana é um termo que descreve o potencial funcional do ovário e reflete o número e a qualidade oocitária dentro dele. Vários testes para estimativa da reserva ovariana foram estudados e fazem parte dos procedimentos diagnósticos de infertilidade para pacientes que irão se submeter a técnicas de reprodução assistida. O propósito destes testes é verificar quais as pacientes que responderão à estimulação e quais suas chances de engravidar. A ultrasonografia transvaginal destaca-se entre os diversos testes por ser de fácil acesso, não invasiva e apresentar bom desempenho na avaliação da reserva ovariana quando comparada aos demais testes.

Palavras chave: Ultra-sonografia; Ovário; Testes de função ovariana.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 10/12/2008, aceito para publicação em 10/03/2009. Correspondências para: Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Ovarian reserve is the functional potential of the ovary that reflects the number of oocytes and its quality. Several tests of ovarian reserve were studied and are part of the infertility routine procedures diagnosis for patients that will be submitted on assisted reproduction techniques. The objective is to verify what patients will react to the stimulation and what the pregnancy chances will be. A transvaginal ultrasonography is usually chosen over several tests due to the easy access, not invasive and presents good accuracy in ovarian reserves evaluation when compared to other tests. Keywords: Ultrasonography, Function Tests.

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Ovary;

Ovarian

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Casani et al – Avaliação da reserva ovariana Introdução Grandes mudanças comportamentais ocorridas após os anos 60, após a introdução da anticoncepção hormonal, refletem-se no planejamento familiar atualmente. As mulheres adiam a maternidade por diversas razões, o que tem se refletido em um aumento na ocorrência de infertilidade. Estudos sobre populações que não utilizam métodos de controle do nascimento mostraram que o declínio da fertilidade se inicia após os 30 anos, acelerando aos 35 anos; em média aos 41 anos as mulheres já são incapazes de reproduzir 1. Contudo, a idade cronológica é um parâmetro muito grosseiro para determinação da “idade ovariana”. Esta última reflete o processo de depleção folicular e o declínio da qualidade oocitária. Diversas modalidades para estimativa da reserva ovariana foram descritas 2. A avaliação da reserva ovariana pode ser feita através de alguns testes. Além da ultrassonografia (US) podemos citar a dosagem sérica basal de hormônio folículo estimulante (FSH), de estradiol no início do ciclo, de inibina e de hormônio anti-mulleriano; além da realização de biópsia ovariana. O resultado obtido é comparado com a taxa de gravidez obtida pela fertilização in vitro (FIV), considerado como “padrãoouro”. O propósito destes testes é verificar quais pacientes irão responder à estimulação e quais suas chances de engravidar 1. A sua aplicação clínica vai desde o aconselhamento dos casais até a determinação das doses de gonadotrofinas de forma mais individualizada. A avaliação da morfologia ovariana através da US trouxe importante avanço na área da reprodução. A observação do volume ovariano, contagem total de folículos antrais e do fluxo sanguíneo do estroma ovariano são os parâmetros ultrassonográficos mais utilizados 3. FSH O nível sérico de FSH medido no terceiro dia do ciclo é um indicador de resposta ovariana. Funciona como uma fotografia refletindo naquele momento a quantidade de folículos: é uma medida indireta do tamanho da coorte folicular. É regulado através de vários fatores, incluindo inibina, activina, estradiol e folistatinas 4. Limitações na medida do FSH basal incluem a falta de um ponto de corte claro, variações mensais e disparidades entre diferentes laboratórios. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Estradiol Um nível sérico elevado de estradiol basal pode predizer uma pobre resposta ovariana quando o nível de FSH basal é normal. Em mulheres entre 24 e 50 anos que menstruam regularmente, não foram demonstradas diferenças nos níveis de estradiol basal de acordo com a idade 5. Inibina-B A inibina-B é produzida pelas células da granulosa em folículos em crescimento. A queda no terceiro dia do ciclo nos níveis de inibina -B pode predizer a reserva ovariana antes da elevação esperada do FSH. Níveis de inibina-B são influenciados pela quantidade de gordura em um indivíduo, sugerindo que os folículos de mulheres obesas não produzem tanto inibina-B quanto as mulheres magras 5. Hormônio anti-Mülleriano Hormônio anti-Mülleriano é produzido por células da granulosa de folículos recrutados até a dominância 4. Está provavelmente envolvido na regulação da esteroidogênese folicular. É principalmente produzido nos folículos pré-antrais e antrais e tem papél direto e indireto em várias fases da foliculogênese. A concentração sérica do hormônio anti-Mülleriano no terceiro dia do ciclo diminui progressivamente com a idade e se torna indetectável após a menopausa. Isto sugere que a concentração periférica do hormônio antiMülleriano pode ser um parâmetro valioso para monitorar a exaustão folicular devido ao 6 envelhecimento ovariano . Biópsia ovariana A biópsia ovariana não é um teste rotineiro para reserva ovariana em razão da sua natureza invasiva. O número de folículos por unidade de volume de tecido ovariano cortical pode ser calculado e definido como densidade folicular 1. Testes dinâmicos Os testes dinâmicos são mais caros, invasivos e associados com os efeitos colaterais de regimes de drogas administradas. Em comum estes testes tentam avaliar a resposta ovariana a um curto processo de estimulação. Os mais usados são o teste do citrato de clomifeno, FSH exógeno e teste do agonista de GnRH. Devido a todas estas limitações e acurácia semelhante EURP 2009; 1(3): 141-144


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Casani et al – Avaliação da reserva ovariana às dosagens hormonais banais, estes testes não são muito utilizados 7. O papel da ultrassonografia na reserva ovariana Na última década, a evolução tecnológica dos aparelhos de US, propiciou melhor resolução de imagens permitindo a visualização de folículos muito pequenos. A US por via transvaginal é um método pouco invasivo e com boa aceitação para a avaliação da reserva ovariana. As variações inter e intra-observador são pequenas na avaliação da contagem dos folículos antrais e do volume ovariano, mostrando ser um método de boa reprodutibilidade 8. O número de folículos antrais na fase folicular precoce correlaciona-se com a reserva ovariana. Um número pequeno de folículos antrais é um sinal de envelhecimento ovariano e pode ser observado mais precocemente do que o aumento nos níveis séricos de FSH. Tem sido proposto que a contagem dos folículos antrais (CFA) é, possivelmente, melhor indicador prognóstico do que os marcadores endócrinos 9 (Figura 1). A CFA tem sido avaliada quanto à sua aparente capacidade em predizer tanto as chances de gravidez como também a de resposta insatisfatória. Assim, ela poderia ser utilizada no prévio aconselhamento dos casais e também para definir as doses de gonadotrofinas a serem empregadas. Uma CFA de ambos os ovários inferior a 10 pode estar associada a um risco aumentado de cancelamento do ciclo de fertilização assistida, assim como um número maior de 14 aumenta o risco de hiper-resposta, podendo representar importante parâmetro de avaliação preditiva da resposta ovariana 9. A medida do volume ovariano por US também foi estuda como forma de predizer o sucesso no tratamento da infertilidade. O aumento da idade está associado com a diminuição do volume ovariano 8. Ovários pequenos estão associados com pobre resposta ao estímulo gonadotrófico e alta taxa de cancelamento de ciclos de FIV 2. No entanto, sua sensibilidade e especificidade são baixas e a contagem de folículos antrais mostrou-se superior ao cálculo do volume ovariano mesmo quando este é calculado através de US tridimensional 9. Em mulheres com ovários de baixo volume (menores de 3 cm³), a taxa de cancelamento de ciclos de FIV é alta. Um menor volume ovariano tem sido relacionado Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

com o número de folículos em crescimento, mas não com o número de oócitos recrutados 5. Existem estudos correlacionando a vascularização folicular e ovariana com a resposta ovariana ao estímulo gonadotrófico e a taxa de sucesso dos ciclos de FIV. Sabe-se que o fluxo sanguíneo folicular surge na fase antral e parece ser fundamental para o desenvolvimento do folículo que contém o oócito. A medida do pico de velocidade sistólica dos folículos individualmente mostrou-se capaz de predizer o número de oócitos captados, o potencial de desenvolvimento oocitário e a qualidade embrionária 10. É considerado melhor preditor de reserva ovariana em mulheres com níveis normais de FSH quando comparado com a idade, estradiol ou relação FSH:LH 2.

Figura 1 Ovário com número elevado de folículos antrais (12 em um único plano), o que é comum em mulheres com síndrome dos ovários policísticos.

Considerações finais Em uma população sub-fértil, a disponibilidade de um teste acurado para rastreamento da reserva ovariana poderia prover um meio valioso de predizer as chances de engravidar e conceber um filho com ou sem tratamento médico e ainda, de selecionar uma dose adequada para a realização de estimulação ovariana controlada, quando necessário. A utilização de uma grande variedade de testes sugere que nenhum teste isoladamente seja capaz de prover um resultado suficientemente acurado. Entretanto, a combinação de alguns destes testes disponíveis poderia ser usado como um marcador de reserva ovariana diminuída ou como um preditor sensível para o tipo de resposta à estimulação ovariana EURP 2009; 1(3): 141-144


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Casani et al – Avaliação da reserva ovariana em pacientes submetidas a tratamentos de fertilização assistida.

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Artigo de Revisão Ultra-sonografia para a biópsia de nódulos sólidos da tiróide Ultrasonography for thyroid solid nodules biopsy Ruy OL Bentes1, Wellington P Martins1,2

Este artigo é uma revisão dos tipos de lesões da glândula tireóide que podem predizer a malignidade. Antigamente, a palpação era o único método para avaliação da tireóide e apenas os nódulos de 1cm de diâmetro ou acima eram detectados. Com uso de imagem, principalmente, a ultra-sonografia e Doppler colorido permite-nos, atualmente, selecionar nódulos de riscos para malignidade e até nódulos menores que 1cm de diâmetro para serem puncionados, evitando, assim, que se realizem cirurgias desnecessárias.

Palavras chave: Neoplasias da tireóide; Ultra-sonografia; Ultra-sonografia Doppler.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 10/12/2008, aceito para publicação em 10/03/2009. Correspondências para: Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

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Abstract This is a review of the types of lesions of the thyroid gland that can predict the malignancy. Previously, the palpation was the only method for evaluating thyroid nodules and only 1cm in diameter or greater were detected. The use of image, especially, ultrasonography and color Doppler, allows us, today, selecting nodules for malignancy risk and even nodules smaller than 1cm in diameter to be punctured, thus avoiding unnecessary surgery take place. Keywords: Thyroid neoplasms; Ultrasonography; Doppler ultrasonography.

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Bentes & Martins – Biópsia de nódulos da tiróide Introdução Os tumores da glândula da tireóide são achados comuns na população, facilmente encontrados através dos exames ultra-sonográficos que são feitos rotineiramente. A ultra-sonografia tem sido considerada, atualmente, o exame padrão-ouro na avaliação da glândula tireóide, devido o avanço tecnológico dos equipamentos com sondas de alta freqüência. A maioria desses achados são nódulos benignos. O objetivo desse exame é selecionar os nódulos que têm maior risco de malignidade, através de achados preditivos ultra-sonográficos, como conteúdo sólido, hipoecogenicidade, margens irregulares, microcalcificações, halo periférico ausente ou descontínuo, padrões de fluxo ao estudo com Doppler e o diâmetro antero-posterior maior que o transverso, para a punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Anatomia A tireóide tem a forma de H, localizada no compartimento infra-hióide, próximo da quinta a sétima vértebra cervical, na região antero-posterior do pescoço. É constituída por dois lobos elipsóides unidos por segmento horizontal, denominado de istmo, situados ao longo das regiões laterais da traquéia. Entre 10% a 30% dos casos há a presença de um terceiro lobo (lobo piramidal), que é oriundo do istmo e se projeta superiormente na linha média ou levemente à esquerda, sempre anteriormente à cartilagem tireoidiana. É revestida por uma cápsula fibrosa, aderida à glândula e uma bainha originada da lâmina prétraqueal da fáscia profunda. A sustentação da tireóide é feita por traves fibrosas, provenientes das fáscias cervicais, mantendo unida à cartilagem cricóide, à borda inferior da cartilagem tireóide e aos primeiros anéis da traquéia. Normalmente, o lobo direito apresenta um volume pouco maior que o esquerdo. As dimensões aproximadas no indivíduo adulto normal é de 4 a 5cm, longitudinalmente, 2 a 3 cm antero-posterior e 1 a 1,5cm transversalmente. O volume estimado pelo ultrasom varia entre 6 a 16 cm3, com cada lobo pesando, aproximadamente, 4g. Anteriormente a glândula, nós temos os músculos infra-hióides (esternocleidohióideo, esternotireóideo e omohióideo) e lateralmente, o músculo esternocleidomastóideo, que é o maior músculo do pescoço. É um órgão muito vascularizado, com as artérias e veias tireoidianas que são os principais vasos da região infra-hióidea, que irriga a glândula tireóide, sendo a artéria tireoidiana superior originária Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

do primeiro ramo da carótida externa e penetra no pólo superior tireoidiano e, a artéria tireoidiana inferior se origina do tronco tireocervical e penetra no pólo inferior tireoidiano. A cada lobo, nós encontramos uma artéria superior e inferior e, em algumas pessoas, encontramos uma terceira artéria chamada ima, que é oriunda do arco aórtico ou do tronco braquiocefálico, que passa na frente da traquéia, até a região do istmo. A inervação da tireóide se faz pelo tronco simpático cervical e através do gânglio cervical superior, e do primeiro e segundo nervos cardíacos 1, 2. Tipos de tumores da tireóide Na glândula da tireóide ocorrem, comumente, vários tipos de nódulos, que através de exames ultrasonográficos complementado ao exame citológico, realizado pela punção aspirativa por agulha fina (PAAF), poder-se-á determinar se ele é maligno ou benigno. Atualmente, devido os avanços tecnológicos da ultrasonografia, poderemos detectar nódulos de até 1mm 2, 3 . Os nódulos hiperplásicos ou adenomatosos ou colóide são, geralmente, benignos, originam-se nos ácinos, formando micronódulos com grupamentos de folículos e vesículas com material colóide. Esses nódulos são encontrados em 80% a 85% dos casos 1, 2. Os Adenomas representam 5% a 10% dos nódulos tireoidianos, sendo mais freqüentes no sexo feminino. Eles são divididos histologicamente em adenomas foliculares (trabecular-embrionário, tubular, microfolicular-fetal, normofolicular ou simples, macrofolicular) e adenomas não foliculares (oxifilico ou de células de Hürthle). Os adenomas foliculares são compostos por um agregado de folículos e representam neoplasia tireoidiana benigna mais comuns 4. São de aspecto sólido homogêneo, com fina cápsula envoltória, e às vezes com áreas de hemorragia, fibrose e degeneração cística 5. Os adenomas não foliculares, ou de células de Hürthle, são células originárias do epitélio folicular, apresentam maior incidência de carcinoma, com disseminação metastática por via linfática, Apesar de ser raro, poderá ter caráter agressivo, invadindo estruturas vizinhas. São freqüentemente vistos no bócio multinodular, tireoidite crônica e tireoidite de Hashimoto. As neoplasias de células de Hürthle podem ser subdivididas em adenomas ou carcinoma das células de Hürthle. O critério que define ou não o caráter maligno EURP 2009; 1(3): 145-150


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Bentes & Martins – Biópsia de nódulos da tiróide baseia-se nos mesmos sinais descritos para o adenoma/carcinoma folicular. Os tumores malignos são classificados como tumores do epitélio folicular, carcinoma medular (das células C), linfomas e metástases. Os tumores do epitélio folicular são os carcinomas diferenciados (papilíferos e foliculares), carcinomas pouco diferenciados, carcinomas indiferenciados ou anaplásicos. Carcinoma diferenciado papilífero é o tumor mais freqüente, com excelente prognóstico. De modo geral, é detectado, clinicamente, através da palpação e seu tamanho, na maioria das vezes, é acima de 10 mm. Contudo, em 22% a 36% dos pacientes, foram encontrados nódulos em necropsia, com tamanho inferiores a 10mm, chamados de microcarcinoma papilífero, que não tiveram conhecimento desta patologia da tireóide em vida. Pode acometer indivíduos em qualquer idade, porém é muito mais freqüente em pessoas jovens, com pico de incidência em torno dos 40 anos. As mulheres são três vezes mais acometidas do que os homens 6, 7. O carcinoma diferenciado folicular é o segundo tipo mais comum de câncer da tireóide, representando 5% a 20% de todos os nódulos tireoidianos. Sua prevalência é mais elevada em mulheres e, com incidência em pessoas com mais de 50 anos de idade, podendo originar-se de um adenoma preexistente. Pode apresentar dois grupos histológicos: minimamente invasivo e francamente invasivo. Essa diferenciação é importante, porque afeta o prognóstico do paciente. Os dois tipos histológicos apresentam propensão para disseminação hematogênica (osso, pulmão, fígado e cérebro). As metástases para linfonodos são extremante raras 1, 2. Carcinoma medular é um tumor neuroendócrino, representa 5% dos tumores malignos da tireóide, sendo originário das células parafoliculares (células C) produtoras de calcitonina. Possui um grau de malignidade intermediária entre os carcinomas diferenciados e indiferenciados. São sólidos, não encapsulados, com micro e macrocalcificações. Raramente dão metástase à distância, mas quando presentes irão acometer os pulmões, fígado e ossos e outros órgãos e tendo como sinal de alerta, quando dão metástase, a presença de calcificações no seu interior. Já, o acometimento para os linfonodos cervicais são comuns. Tem duas formas de apresentação que são: a esporádica e familiar. Sendo a mais comum a esporádica, com 75% dos casos. A forma esporádica Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

ocorre por volta da 5ª a 6ª década de vida e a familiar na 3ª década de vida 2, 8. Carcinoma indiferenciado ou anaplásico tem origem nas células foliculares e provavelmente ocorre pela transformação maligna de uma doença benigna como bócio e adenoma. É de incidência rara, representa menos de 5% dos tumores malignos da tireóide e com sobrevida de 3 a 6 meses após o diagnóstico. É tipicamente uma doença que acomete pacientes idosos, predominantemente do sexo feminino. Tem pior prognóstico, com taxa de mortalidade superior a 95%, com metástase para linfonodos regionais, para o espaço subclavicular e a distância, mais comumente envolvendo os pulmões, ossos e fígado 9, 10. Linfomas são raros, com incidência variando em torno de 4% dos tumores tireoidianos malignos, acometendo mais os pacientes idosos e do sexo feminino. Sendo muito mais freqüente o tipo nãoHodgkin. Sua origem se deve a mutações genéticas e, geralmente, tem associação com tireoidite de Hashimoto 5, 11. Nódulos metastáticos: as metástases para a glândula tireóide são raras, ocorrendo, geralmente, em fases avançadas da doença e por via hematogênica (mais comum) ou linfáticas. Os tumores primários mais comuns são os melanomas (39%), de mama (21%) e o carcinoma de células renais (10%) 1, 2. Características ultra-sonográficas e aspectos ao Doppler de benignidade e malignidade Entre os métodos de diagnóstico para investigação de nódulos da tireóide, como tomografia computadorizada, ressonância magnética, a ultrasonografia é de alta sensibilidade (95%), sendo considerado o método mais eficaz, chegando a ser até melhor que o próprio exame físico (Figura 1). A glândula tireóide apresenta ecogenicidade homogênea, sendo mais ecogênica que os músculos adjacentes ao exame ultra-sonográfico 8. As características que podem corresponder à benignidade ultra-sonográfica são a ecotextura isoecogênica ou hiperecogênica, contornos regulares, presença de halo hipoecóico completo e macrocalcificações. Já, as de malignidades são de textura hipoecogênicas, contornos irregulares, 12 microcalcificações e ausência de halo . Esses achados ultra-sonográficos, para malignidade, só são altamente preditivos, quando há associação desses sinais, simultaneamente. A ausência de halo com a presença de microcalcificações foi considerada, segundo de los EURP 2009; 1(3): 145-150


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Bentes & Martins – Biópsia de nódulos da tiróide Santos, 13 a associação mais importante das características ultra-sonográficas para malignidade, com sensibilidade de 26,6% e especificidade de 93,2% 14, 15. Já, Shimura e cols, fazendo análise de 10 características ultra-sonográficas, verificaram que o formato, os contornos e a ecogenicidade foram que melhor fizeram a diferenciação entre carcinomas papilíferos e os nódulos benignos da tireóide 16.

Os nódulos foram classificados ecograficamente os nódulos em: Grau I; Grau II; Grau III e Grau IV, baseando-se conforme as características das lesões, como: conteúdo (sólidos, císticos, ou mistos); ecogenicidade (isoecóico, hipoecóico e hiperecóico); contornos (regulares ou irregulares); macrocalcificações e microcalcificações 15, 17, como mostrado na Tabela 1.

Tabela 1 Classificação através da ultra-sonografia modo B quanto ao grau de benignidade e malignidade dos nódulos

Grau I

Benigno

Formações cisticas

Grau II

Benigno

Nódulos de textura mista ou sólida, hiper ou isoecóica, de contornos definidos, calcificações grosseiras tipo “casca de ovo”.

Grau III

Indeterminado

Nódulo cística com vegetações sólida parietal e/ou nódulo de textura sólida hipoecóica.

Grau IV

Suspeita de malignidade

Nódulo de textura sólida hipoecóida com micro-calcificações e/ou contornos irregulares.

O Doppler colorido da tireóide nos dá o padrão de vascularização dos nódulos que pode ser periférico, central ou periférico e central. Através do mapeamento com Doppler colorido, foram propostos quatro padrões de fluxo nos nódulos tireoidianos. Essa classificação foi modificada 18, pois os novos equipamentos apresentarem identificação de fluxos vasculares com

baixas velocidades e maior sensibilidade, criando-se 5 padrões (Tabela 2). O nódulo apresentando fluxo, predominantemente, periférico tem maior probabilidade de benignidade. Já, o nódulo com fluxo, predominantemente, central tem maior probabilidade de malignidade 19.

Tabela 2 Classificação do padrão de vascularização dos nódulos tireoidianos 18.

Classificação

Tipo de vascularização

Padrão I

Nódulo sem vascularização

Padrão II

Vascularização periférica apenas

Padrão III

Vascularização periférica igual ou maior que a central

Padrão IV

Vascularização central maior que a periférica

Padrão V

Apenas vascularização central

Características ultra-sonográficas e aspectos ao Doppler dos tumores malignos da tireóide mais freqüentes: Os tumores da tireóide são relativamente freqüentes. Recentemente, dados estatísticos confirmam que a neoplasia maligna representa Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

aproximadamente 5% a 10% dos nódulos diagnosticados 20, 21. A somatória de algumas características ultrasonográficas como hipoecogenicidade, microcalcificação, ausência de halo, contornos irregulares e presença de vascularização central abundante ao EURP 2009; 1(3): 145-150


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Bentes & Martins – Biópsia de nódulos da tiróide Doppler colorido, orientando-nos a classificá-la para ser submetida a punção aspirativa com agulha fina (PAAF), principalmente, em uma tireóide multinodular. Entretanto, devemos lembrar que os carcinomas bem diferenciados, às vezes, não apresentam estas características ultra-sonográficas de malignidade 22, 23. Dentre os nódulos malignos mais freqüentes da tireóide, temos carcinoma diferenciado papilífero; carcinoma diferenciado folicular; carcinoma indiferenciado ou anaplásico; carcinoma medular (das células C); e linfomas.

Figura 1 Imagens de ultra-sonografia de tireoíde mostrando um nódulo de características benignas (acima) de um nódulo com características malignas (abaixo).

O carcinoma diferenciado papilífero é um tumor sólido, podendo apresentar áreas císticas, sendo (em 15% a 20% dos casos,) predominantemente, hipoecóico, 11 apresentando-se raramente hiperecogênico . Normalmente, apresenta margem com limites irregulares ou microlobuladas e mal definidos, com microcalcificações internas, halo periférico ausente ou incompleto. O mapeamento ao Doppler colorido apresenta vascularização rica, predominantemente, interna com altos índices de resistência vascular 20, 24, 25. No carcinoma diferenciado folicular, as características ultra-sonográficas não têm muita utilidade para diferenciação de lesão benigna de maligna devido à histologia apresentar alguns graus de dificuldade. São tumores sólidos, normalmente isoecogênico em 60% ou hipoecogênico 40%, com halo periférico anecóico e fino, de margens regulares ou discretamente lobuladas, não se observa microcalcificações típicas. O mapeamento com Doppler color apresenta vascularização periférica e central, com predominância da central, com padrão caótico e com altos índices de resistência vascular 11, 25. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

O carcinoma indiferenciado ou anaplásico apresentase como uma massa sólida, volumosa, heterogênea e predominantemente hipoecogênica, com presença de microcalcificações, de limites imprecisos e irregulares, acometendo um dos lobos e/ou istmo, invadindo as adjacências da tireóide. Apresenta também áreas císticas no interior da lesão por necrose em 78% dos casos. Ao mapeamento por Doppler color, o nódulo apresenta-se, predominantemente, avascularizado. Na maioria das vezes, esses tumores não são avaliados adequadamente pela ultra-sonografia, pela sua agressiva invasão local e pelo seu tamanho. Assim, é necessária uma avaliação por tomografia computadorizada ou ressonância magnética para verificar a extensão da lesão 1. O carcinoma medular (das células C) tem seu aspecto ecográfico semelhante ao do carcinoma papilífero. É hipoecóico, pode ser único ou múltiplo, sendo os múltiplos mais comuns na forma familiar, com margens irregulares. As microcalcificações são muito freqüentes (80% a 90%), tanto no interior do nódulo como nos linfonodos metastáticos e até em metástases hepáticas. Ao mapeamento com Doppler colorido, apresentam hipervascularização no interior do nódulo com predomínio dos vasos central sobre os periféricos 8. O Linfoma pode manifestar-se como lesões focais ou difusas no interior da glândula, de consistência endurecida e predominantemente hipoecóico, acompanhado por numerosos linfonodos aumentados de tamanho e hipoecogênicos, sem hilo. Ao mapeamento por Doppler color é inespecífico, podendo ser avascular, hipo ou hipervascularizado. Os linfomas focais muitas vezes exibem um aspecto pseudocístico com reforço acústico posterior e, praticamente, sem vascularização detectável. Já, o linfomatoso difuso exibe padrão heterogêneo e tem como diagnóstico diferencial o carcinoma anaplásico 11. Considerações finais: Os critérios de punção em nódulos sólidos da tireóide devem representar para o país, em relação ao custo/beneficio, a melhor maneira de alcançar o máximo possível da população que apresenta problemas na tireóide, pois os nódulos tireoidianos são achados comuns na população, principalmente quando se usa métodos de imagens. Dados estatísticos nos mostram que a neoplasia maligna é relativamente rara na população. Por esse motivo, devemos procurar selecionar os nódulos de maior EURP 2009; 1(3): 145-150


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Bentes & Martins – Biópsia de nódulos da tiróide probabilidade de malignidade, através de exame ultrasonográfico e Doppler colorido, que são métodos simples e de baixo custo, apresentando boa correlação com os aspectos macroscópicos para, através das características preditivas de malignidade, para serem submetidos à punção aspirativa por agulha fina (PAAF), evitando assim, que se realizem exames desnecessários.

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Artigo de Revisão Avaliação ultra-sonográfica do ducto venoso no primeiro trimestre Ductus venosus ultrasonographic evaluation in the first trimester Renata PSOT da Silva1, Francisco MP Gallarreta1,2, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins1,2

As cromossomopatias são diagnosticadas definitivamente por estudo do cariótipo de material obtido por meio da utilização de procedimentos invasivos, como a biópsia de vilo corial, a amniocentese, e a cordocentese. Entretanto a literatura aponta um risco de perda fetal, decorrente destes métodos, girando em torno de 1%. Atualmente é bem aceito o cálculo de risco baseado na idade materna associada à medida da translucência nucal (TN) o que reduz o número de procedimentos invasivos. Reduzir ao máximo o número de pacientes submetidas a testes invasivos, evitando perdas gestacionais desnecessárias é o objetivo dos estudos que buscam marcadores ecográficos destas patologias. Nesta busca a análise do Doppler do ducto venoso tem mostrado resultados animadores tanto para anomalias cromossômicas, quanto para malformações cardíacas. Nesta revisão, descrevemos os fatores associados bem como a relevância de seu uso no primeiro trimestre da gestação.

Palavras chave: Ultra-sonografia Doppler; Cuidado Pré-Natal; Gravidez; Trissomia/rastreamento.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 11/02/2008, aceito para publicação em 13/05/2009. Correspondências para: Francisco MP Gallarreta. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: fmgallarreta@msn.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The chromosome disorders are diagnosed definitively by karyotype analysis of material obtained through the use of invasive procedures such as chorionic villus biopsy, amniocentesis, and cordocentesis. However the literature suggests a risk of fetal loss resulting from these methods, around 1%. To reduce the number of patients submitted to invasive tests, avoiding abortion is the objective of the studies that evaluate ultrasonographic markers. In this search the analysis of Doppler of the ductus venosus has been showing exciting results so much for chromosomal abnormalities, as for major cardiac defects. This review describe the relevance of its use in the first trimester of the gestation. Keywords: Doppler ultrasonography; Prenatal care; Pregnancy; Trisomy/diagnosis.

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Silva et al – Ducto venoso no primeiro trimestre Introdução O diagnóstico pré-natal de anomalias cromossômicas ou malformações cardíacas permite que se faça a referência da paciente a um serviço adequado que possa garantir o bem estar fetal, tanto do ponto de vista físico quanto psicológico. O diagnóstico precoce permite um melhor planejamento e a mobilização de recursos para o momento do nascimento. As cromossomopatias são diagnosticadas definitivamente por estudo do cariótipo de material obtido por meio da utilização de procedimentos invasivos, como a biópsia de vilo corial, a amniocentese, e a cordocentese. Entretanto a literatura aponta um risco de perda fetal, decorrente destes métodos, girando em torno de 1% 1. Os testes invasivos eram indicados, no início, apenas baseando-se na idade materna de 35 anos, assim eram indicados exames invasivos para cerca de 5% das gestações. Com o evoluir das técnicas de imagem e com os avanços dos estudos da fisiopatologia fetal, surgiram novas formas de rastreio, algumas se baseando até em análises computadorizadas. Atualmente é bem aceito o cálculo do risco baseado na idade materna associada à medida da translucência nucal (TN) o que reduz o número de procedimentos invasivos 2. Com o avanço da ecografia e com a melhora dos equipamentos, sobretudo na área da análise Doppler e mesmo com o aprimoramento dos examinadores, surgiram muitos estudos que ao investigar a circulação fetal (arterial e venosa), mostraram haver relação entre alterações hemodinâmicas e o bem estar fetal. Estudos buscam marcadores, que associados à medida da TN melhorem a sensibilidade e especificidade e conduzam a uma redução no número de pacientes encaminhadas aos testes invasivos. Entre eles, a análise Doppler do ducto venoso (DV) no primeiro trimestre, tem merecido cada vez mais atenção, pois se apresenta como um marcador de cromossomopatias bem como de malformações cardíacas mesmo naqueles fetos que não apresentam anomalias cromossômicas 3. O presente estudo tem como objetivo revisar a literatura referente ao emprego do Doppler do DV no primeiro trimestre de gestação. Circulação fetal - ducto venoso A circulação fetal apresenta características próprias que a diferem da circulação neonatal. Esta particularidade tem como propósito manter o feto no Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

ambiente uterino, sendo nutrido e oxigenado por meio da placenta. O feto possui três shunts - ducto venoso, forame oval e ducto arterioso - que permitem a chegada de sangue ricamente oxigenado, proveniente da placenta, no cérebro e miocárdio sem haver mistura completa com o sangue pobremente oxigenado que retorna ao coração. O DV vaso de fino calibre (menos de 1/3 do diâmetro da veia umbilical) que se origina da veia umbilical quando esta se aproxima do fígado fetal. Cerca de 30% do sangue flui pelo ducto venoso para a veia cava inferior (VCI) em sua porção torácica com o restante passando pela circulação hepática 4. Pela maior velocidade obtida em decorrência da passagem pelo ducto venoso o sangue atinge a VCI, sem se misturar com o sangue proveniente da VCI abdominal, pobremente oxigenado, chegando até o átrio direito. No átrio direito o sangue oriundo do DV é direcionado pela crista dividens a passar através do forame oval para o átrio esquerdo e após juntar-se a um pequeno volume sanguíneo proveniente das veias pulmonares, flui para o ventrículo esquerdo e finalmente é levado aos órgãos nobres (cérebro e coronárias)5, 6. O padrão de fluxo no DV é anterógrado e depende da pressão no átrio direito, uma vez que a pressão na veia umbilical é constante. Logo após a contração atrial, o átrio direito relaxa e com isso a pressão cai, gerando um fluxo elevado, com o enchimento atrial, a pressão no átrio direito volta a se elevar e o fluxo começa a cair: tudo isso que ocorre durante a sístole ventricular, gerando a primeira onda do ducto venoso, chamada de onda-S. Com a abertura da valva átrio ventricular direita, a pressão no átrio direito volta a cair, e o fluxo no ducto venoso então volta a subir, gerando a segunda onda do ducto venoso que ocorre durante a sístole ventricular, chamada então de onda-D. Para completar o enchimento ventricular, ocorre então a contração atrial, gerando a pressão atrial máxima, levando a velocidade mais baixa no ducto venoso durante todo o ciclo cardíaco, chamada de onda-A. Este espectro de onda só é encontrado no DV, não sendo observado nos outros vasos precordiais, acredita-se que devido ao gradiente de pressão entre a veia umbilical e o átrio direito 7 (Figura 1). Alterações do DV, em particular a onda-A reversa ou ausente (Figura 2) refletem um aumento na pressão ventricular durante o final da diástole e na contração atrial 5. EURP 2009; 1(3): 151-156


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Silva et al – Ducto venoso no primeiro trimestre As dimensões reduzidas do DV e a intensa movimentação fetal tornam difícil a aquisição do seu espectro para a sua análise Doppler no primeiro trimestre, sendo necessário um treinamento adequado do examinador para que se faça uma aquisição ideal 8.

sobre a área do aliasing. O ângulo de insonação deverá ser inferior a 30º e o filtro deverá ser baixo para que se possa avaliar a onda-A, que nesta faixa etária apresentará baixas velocidades 9. O aumento da resistência ao fluxo sanguíneo do ducto que pode ocorrer entre 11 semanas e 13 semanas e seis dias se manifesta por ausência ou reversão desta onda-A 3, 9-11. Este aumento de resistência pode estar associado a alterações cromossômicas que cursem com algum grau de dificuldade de bombeamento do sangue pelo coração fetal, a malformações cardíacas isoladamente e a motivos diversos de insuficiência cardíaca.

Figura 1 Padrão de velocidade do sangue durante ciclos cardíacos em ducto venoso normal.

Doppler do ducto venoso Atualmente para rastreio de alterações cromossômicas utiliza-se a idade materna, marcadores séricos (βhCG, e proteína plasmática A associada à gestação), e medida da translucência nucal, entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias. Com isso consegue-se uma taxa de detecção de 90% de fetos acometidos, porém com uma taxa de falso positivos de até 5% 2. A população que apresenta risco elevado para cromossomopatias é encaminhada para testes invasivos. Dentre estes testes estão a biópsia de vilo corial, e a amniocentese. Estudos mostraram que ambos os métodos apresentam uma chance de perda gestacional de 1% 1, 9. Com o aprimoramento do uso do Doppler no estudo do território venoso do feto, pode-se avaliar o DV e investigar seu papel como marcador de possíveis cromossomopatias ou malformações cardíacas maiores em fetos cromossomicamente normais. A exemplo da TN o exame Doppler do DV, deve ser realizado entre 11 a 13 semanas e 6 dias de gestação, estando o feto imóvel, sem movimentos respiratórios. A imagem será magnificada de modo que apenas o tórax e abdômen do feto apareçam na a tela. Após mapeamento com Doppler colorido, a amostra do Doppler pulsado (de 0,5 a 1 mm) deverá ser posicionada Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Figura 2 Padrão de velocidade do sangue durante ciclos cardíacos em ducto venoso com onda a reversa, o que é resultado da elevação da pressão sanguínea no átrio direito para valores acima da pressão na veia umbilical.

Ducto venoso e alterações cromossômicas Em 1998 surgem os primeiros estudos associando alterações no espectro de onda do ducto venoso a cromossomopatias. Estes estudos tentavam demonstrar que alterações no espectro de onda do DV estavam presentes em fetos com anomalias cromossômicas, de modo particular a trissomia do cromossomo 21 3. O estudo de Matias et al., em 1998 3, avaliou 486 gestações de alto risco para cromossomopatias entre 10 e 14 semanas e submeteu-as ao Doppler do DV seguido de cariótipo. Efetuaram análise quantitativa do Doppler e verificaram que somente quando a onda-A estava alterada o resultados eram estatisticamente significativos. Concluíram que em gestações de alto EURP 2009; 1(3): 151-156


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Silva et al – Ducto venoso no primeiro trimestre risco para cromossomopatias o Doppler do DV reduzia a necessidade de testes invasivos. Em outro estudo deste mesmo ano, onde se avaliou quantitativamente o Doppler do DV, em 534 gestações, de risco que já haviam sido encaminhadas para teste invasivo foi possível demonstrar uma elevação significante no índice de pulsatilidade numa grande parcela dos fetos com Síndrome de Down, mesmo quando a TN estava normal 12 . Em avaliação da hemodinâmica fetal na qual foi dada ênfase ao retorno venoso no primeiro trimestre, Matias et al., em 2000, demonstraram evidências de falência cardíaca em fetos cromossomopatas associadas a aumento da TN. As evidências de falência cardíaca eram demonstradas por meio da presença fluxo anormal no DV durante a contração atrial 13. Avaliando prospectivamente 1371 gestações, na qual estudaram o índice de pulsatilidade do DV, Antolin et al., demonstraram que ao usar o Doppler do DV associado à TN foi possível reduzir a necessidade de testes invasivos para menos de 1% dos casos 14. Em 2001, Matias et al. 15 sugerem que a avaliação Doppler do DV no primeiro trimestre deveria ser utilizada como um teste de rastreamento secundário a detecção de uma TN alterada, pois reduziria a necessidade de testes invasivos. Uma possível contribuição do Doppler do DV para a detecção de cromossomopatias tem sido claramente reconhecida, devendo-se, entretanto chamar a atenção para a necessidade de querem treinamento intensivo 16, pois em caso contrário estes exames iriam não só deixariam de auxiliar, mas também levariam a um aumento no número de procedimentos invasivos desnecessários 17. Em 2002, Murta et al., em nosso meio, comparou o Doppler do DV com a TN e o cariótipo fetal e demonstrou que o DV alterado era mais freqüente naqueles fetos cuja TN estava aumentada, particularmente naqueles em que o aumento da espessura fosse extremo e também que a probabilidade de cromossomopatia naqueles fetos com TN aumentada era maior se houvesse concomitante alteração do DV 18. Entretanto concluíram que nos 372 fetos estudados, não houve diferença significativa entre uso da TN e do DV para o rastreamento das alterações cromossômicas 18. Também em 2002, estudo feito com 256 gestações mostrou clara relação entre DV alterado e aneuploidia recomendando o uso associado da TN e do DV, pois havia elevação na taxa de detecção de Síndrome de Down 19. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Toyama em 2004 efetuou um estudo no qual avaliou a associação entre DV alterado com cromossomopatias, defeitos estruturais e resultado fetal adverso numa população de 1217 gestações. Demonstrou no seu grupo que o Doppler do DV é útil no rastreamento de alterações cromossômicas e pode ajudar a diminuir a taxa de falso positivos quando associado à TN. Porém chamou atenção para o fato de que o DV alterado frente a uma TN normal ainda não se mostra confiável para a prática clínica10. Borrell 20, em revisão ratifica as conclusões de Toyama e sugere a falta de estudos multicêntricos e randomizados para apoiar o uso o Doppler do DV como rastreamento isolado para cromossomopatias. Em 2005, foi concluído um estudo multicêntrico 2 que avaliou 75.821 gestações, serviu de base para nortear a conduta no rastreio das cromossomopatias executado pela Fetal Medicine Foundation 9. Este estudo chama a atenção para o uso do DV como coadjuvante no rastreio de alterações cromossômicas, ou seja, sendo executado somente após a realização de um teste prévio no qual são avaliados a idade materna, marcadores bioquímicos e TN, visando melhorar a especificidade. Também em 2005, Borrell et al. por meio de um estudo de revisão da literatura concluem que o DV pode melhorar significativamente a eficiência do rastreamento da Síndrome de Down 11. Mais recentemente, Gollo et al., em estudo que envolveu 1268 fetos, concluíram que há correlação significativa entre DV alterado e TN aumentada como marcadores para, malformações graves; que o DV foi capaz de reduzir o número de falso positivos, quando comparado com a medida isolada da TN, melhorando o valor preditivo positivo do teste 21. Afirmam ainda que mesmo tendo perspectivas limitadas o do Doppler do DV no primeiro trimestre pode ter alguma utilidade ao selecionar aqueles fetos com maior possibilidade risco para o comprometimento de seu desenvolvimento. Corroborando estas afirmações o estudo de Flood e Malone admitem em suas considerações finais o uso do DV como teste de segunda linha, mas esperam que surjam novos estudos antes de isso possa tornar-se rotina na clínica diária 22. Ducto venoso e malformações cardíacas Conforme afirmado anteriormente, o DV reflete alterações das câmaras cardíacas, que serão representadas pela alteração o seu espectro de onda. Com este pensamento, começaram a surgir estudos que EURP 2009; 1(3): 151-156


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Silva et al – Ducto venoso no primeiro trimestre tentavam associar alterações no espectro de onda do DV à defeitos cardíacos mesmo em fetos cromossomicamente normais. Em 1999, um estudo com 200 gestações que apresentavam TN aumentada, analisou o DV e fez ecocardiografia de todos os 142 fetos sem alterações do cariótipo 23. Conseguiram encontrar 11 fetos com DV alterado. Destes, sete tinham defeitos cardíacos e/ou de grandes vasos, enquanto que nenhum dos outros com DV normal tinha alterações cardíacas. Concluíram então que provavelmente o DV servia para detectar alterações cardíacas que causavam o aumento da TN. Em 2001, um estudo tentou avaliar a eficiência da medida isolada da TN no rastreamento de doença cardíaca congênita em fetos sem alterações cromossômicas, chegando-se a conclusão que a medida da TN não deve ser usada de forma isolada como rastreamento para malformações cardíacas na população geral, pois apresenta baixa sensibilidade 24. De modo alternativo, dois estudos publicados em 2003, demonstraram a utilidade do uso de DV como coadjuvante da TN no rastreio para malformações cardíacas, demonstrando melhor preditividade 25, sem conseguir justificar as alterações encontradas no espectro de onda do DV com as mal formações cardíacas detectadas, aventando a possibilidade de que outros mecanismos possam estar envolvidos 26. Em fetos com TN aumentada a detecção de alterações do espectro de onda do DV está associada com um aumento de 3 vezes na probabilidade da presença de defeitos cardíacos, e de modo contrário, quando o espectro de onda do DV anterógrado há uma redução desse risco em 50% 27. Em 2007, foi apresentado estudo no qual fetos cromossomicamente normais foram submetidos a avaliação do DV e da TN e aqueles nos quais se evidenciou alteração no espectro de onda do DV, e que tinham a medida de TN estava dentro dos parâmetros da normalidade havia predição para resultado fetal adverso independente da medida da TN 28 . Considerações finais Em relação às alterações cromossômicas, a maioria dos autores considera a medida da TN como tendo importante papel na classificação do risco fetal, e a associação do o Doppler do DV parece reduzir a taxa de falso-positivo, levando a um decréscimo no número de pacientes encaminhadas para procedimentos invasivos. Em casos nos quis os fetos não apresentam anomalias Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

cromossômicas, a literatura é consensual, que o fluxo do DV se encontra alterado na maioria dos casos de malformações cardíacas graves. Cabe aqui ressaltar, entretanto que há advertências presente na maioria dos estudos, nas quais os autores recomendam que o treinamento adequado dos executores desta aquisição Doppler seja fator primordial e ainda que sejam necessários estudos randomizados, multicêntricos para que se possa utilizar o Doppler do DV na rotina clínica diária.

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Artigo de Revisão Ultra-sonografia tridimensional e malformações müllerianas Three-dimensional ultrasound and müllerian malformations Erciliene MM Yamaguti1,2, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins1,2

As malformações müllerianas apresentam baixa prevalência na população geral. Entretanto, nota-se um aumento nas mulheres inférteis. Além de problemas reprodutivos e obstétricos, outras anomalias, como as urinárias, gastrointestinais, músculo-esqueléticas, também se associam a essas malformações. Em vista disto, esse estudo, faz uma revisão dos métodos utilizados no diagnóstico e classificação das malformações müllerianas. Neste contexto, o ultra-som tridimensional apresenta-se como um método promissor com elevada acurácia quando realizado por examinadores experientes.

Palavras chave: Ultra-sonografia congênitas/classificação.

tridimensional;

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 31/03/2009, aceito para publicação em 04/06/2009. Correspondências para: Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Anormalidades

congênitas/diagnóstico;

Anormalidades

Abstract The prevalence of müllerian duct anomalies is low in the general population. However, it is increased in infertile women. Besides reproductive and obstetrics problems, müllerian defects are also associated with others anomalies such as urinary tract, musculoskeletal system and gastrointestinal tract malformations. In this scenario, the present study review the methods used in the diagnosis and classification of these anomalies. Three-dimensional ultrasound is a promising tool with high accuracy in by experienced hands. Keywords: Three-dimensional ultrasonography; Congenital Abnormalities/diagnosis; Congenital Abnormalities/classification.

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Yamaguti et al – Malformações müllerianas Introdução A prevalência e a incidência das malformações müllerianas são de difícil avaliação 1. A discrepância entre os estudos deve-se à baixa acurácia do método empregado para o diagnóstico, à falta de uniformização da classificação empregada, aos casos assintomáticos e também a àqueles sub-diagnosticados 2. Esta é uma condição relativamente comum, com prevalência de cerca de 2% na população geral e de 6 a 7% naquelas mulheres com perda gestacional recorrente 3. Está associada à perda gestacional recorrente, restrição de crescimento intra-útero e parto pré-termo 4. Prevalência Um estudo avaliou com ultra-sonografia bidimensional (US2D) 2065 crianças e mulheres e verificou prevalência de malformações müllerianas 0,38% 3. Quando mulheres com diagnóstico de perda gestacional recorrente foram examinadas através de histerossalpingografia, encontrou-se uma prevalência de 8% 5. A avaliação de 3181 mulheres mostrou prevalência de malformações müllerianas de 4% (excluindo as portadoras de agenesia e hiploplasia uterina). Quando se avaliou separadamente o grupo de mulheres inférteis a prevalência foi significantemente maior (6,3%) que nas com fertilidade normal (3,8%) 2. Enquanto a maioria das pacientes com malformação mülleriana apresenta discreta dificuldade em conceber, há uma forte associação com aborto espontâneo, parto pré-termo, anormalidades fetais e distócias no parto 6. A prevalência de septo uterino em pacientes com aborto recorrente é de 26 a 94% 7. Esta malformação também está associada a piores resultados obstétricos com taxa de prematuridade entre 9 e 33% 7. As malformações müllerianas são acompanhadas de outras anomalias congênitas em 10% dos casos, incluindo anomalias do trato urinário (20 a 25%), do trato gastrointestinal (12%), do sistema músculoesquelético (10 a 12%), coração, olho, ouvido (6%) e aumento do nível de anticorpo antinúcleo (7,5%) 6. Além destas anomalias congênitas, há também um maior risco de endometriose devido ao aumento do fluxo menstrual retrógrado e da implantação endometrial intraperitoneal causados pela obstrução do fluxo menstrual 6.

Até a sexta semana de gestação, o sistema genital masculino e feminino é indistinguível na aparência, constituindo-se de dois ductos pareados: o paramesonéfrico (Müller) e o mesonéfrico (Wolff). Na ausência do fator determinante do cromossomo Y, o ducto mesonéfrico sofre degeneração e forma uma matriz para o desenvolvimento do ducto paramesonéfrico. Este se desenvolve bidirecionalmente ao longo das gônadas. O segmento proximal do canal útero-vaginal, derivado do epitélio celômico, permanece sem se fundir e abre-se para a cavidade peritoneal para formar as tubas uterinas. Já o segmento distal, induzido ou derivado do ducto mesonéfrico adjacente, progride no sentido médio-caudal e ambos unem-se antes de encontrar o seio urogenital no nível tubérculo sinusal. Estes segmentos distais originam o útero e os 4/5 superiores da vagina 1. Os ductos paramesonéfricos são inicialmente separados por um septo, na nona semana fundem-se na margem inferior, formando o lúmen do canal úterovaginal. Na décima segunda semana, o útero já se apresenta com aspecto habitual. Durante a formação do canal útero-vaginal, o espessamento do tubérculo sinusal forma o bulbo sinovaginal do seio urogenital primitivo, que origina o 1/5 inferior da vagina. A vagina alonga-se durante o 3º ao 5º mês e sua interface com o seio urogenital forma o hímen. Os sistemas urinário e genital originam-se da mesma crista mesodérmica. Os ovários derivam do mesênquemima do epitélio da crista gonadal, não sofrendo influência dos ductos 1. Classificação O sistema de classificação mais usado é da American Society Fertility (Tabela 1 - Figura 1) 8. Fundamenta-se na etiologia embriológica das malformações, um sistema proposto por Buttram and Gibbons em 1979 9. A principal limitação desta classificação é difícil aplicação prática, por não especificar critérios específicos para as diferentes modalidades diagnósticas 10 . Diagnóstico Os métodos diagnósticos incluem histerossalpingografia (HSG), US2D, US tridimensional (US3D), ressonância magnética (RM), laparoscopia e histeroscopia.

Embriologia Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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Yamaguti et al – Malformações müllerianas

Figura 1 Esquema mostrando o sistema de classificação da Sociedade Americana de Fertilidade para as malformações uterinas. Adaptado de Troiano et al, 2004 1.

Histerossalpingografia A HSG é capaz de fornecer informações do interior da cavidade uterina. É útil na avaliação da permeabilidade das tubas uterinas, septo uterino, adesão intra-uterina, fibroma submucoso e pólipo endometrial 6. Não pode ser utilizada em pacientes com hímen imperfurado, atresia vaginal ou septo vaginal transverso. Não avalia a anatomia externa do útero, não conseguindo diferenciar o útero septado do bicorno. Há desconforto para a paciente, exposição à radiação, risco de perfuração, de infecção uterina e de alergia ao contraste 11. Ao deparar-se com um útero unicorno, algum cuidado ainda deve ser tomado para assegurar-se da ausência de um segundo colo, descartando-se assim a presença de um útero didelfo. O útero bicorno, com corno não comunicante ou obstruído, não pode ser identificado pela HSG 9. Apesar de este método apresentar sensibilidade de78% e especificidade de 90%, a diferenciação outros tipos de anomalias é bastante difícil 9.

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Ultra-sonografia bidimensional É uma ferramenta de fácil acesso, largamente utilizada e de grande utilidade na avaliação de malformações uterinas congênitas. Uma de suas vantagens é permitir medir e quantificar as observações feitas. Entretanto, existem diversos critérios descritos e nenhum universalmente aceito para o diagnóstico de malformações müllerianas através da US2D. Estudos comparando a histeroscopia (utilizado como padrãoouro) com a US2D mostram baixa sensibilidade deste último método, abaixo de 60%, mas alta especificidade, perto de 100% 9. Estes números sugerem que a US2D consiga identificar cerca de metade anomalias müllerianas, mas este diagnósticos está muito provavelmente correto, devido a baixa taxa de falso positivo. Histerossonografia Este método utiliza a introdução de fluido no interior da cavidade uterina durante o exame ultra-sonográfico. Promove uma delimitação interna do contorno uterino. É segura e não causa dor significante para a paciente 12. Estudos comparando a histeroscopia com a histerossonografia sugerem que esta última apresenta EURP 2009; 1(3): 157-162

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Yamaguti et al – Malformações müllerianas alta acurácia no diagnóstico e na classificação das malformações congênitas, com sensibilidade de 93% e a

especificidade de 99% 9.

Tabela 1 Classificação da American Society Fertility para as malformações do sistema reprodutivo feminino. Classe

Morfologia

Problema embriológico

I

Agenesia vaginal segmentar e graus variados de hipoplasia útero-vaginal

Desenvolvimento anormal dos ductos de Muller

II

Útero unicorno com hipoplasia unilateral parcial ou completa

Agenesia unilateral do ducto de Muller

III

Útero didelfo

Falência completa da fusão dos dois ductos müllerianos

IV

Útero bicorno

Fusão incompleta dos ductos de Muller

V

Útero septado

VI

Útero arqueado

Não absorção parcial ou completa do septo úterovaginal após fusão completa dos ductos müllerianos Reabsorção quase completa do septo

VII

Variada

Anomalias causadas pela exposição ao dietilbestrol

Histeroscopia A introdução de uma micro-câmera através do orifício interno do colo permite uma visualização direta da cavidade uterina e dos óstios tubários. Apresenta elevada acurácia no diagnóstico de malformação mülleriana e muitas vezes é utilizada para estabelecer o diagnóstico definitivo após uma HSG anormal 13-15. Entretanto, não é capaz de avaliar o contorno externo uterino sendo, algumas vezes, incapaz de diferenciar determinados tipos de anomalias como, por exemplo, o útero bicorno do septado. Alguns autores consideram a associação da histeroscopia com a laparoscopia como padrão ouro na avaliação das anomalias congênitas 15. Além disso, a histeroscopia oferece também a vantagem de tratamento concomitante no caso de ressecção de septos. A principal desvantagem da histeroscopia é ser um procedimento invasivo; as possíveis complicações são semelhantes as da HSG, acrescidas do risco de ocorrência de embolia gasosa e perfuração uterina 4. Ressonância magnética A RM oferece uma avaliação não invasiva do contorno interno e externo do útero. Além disto, é Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

capaz também de avaliar o tipo de composição do septo uterino: miometrial ou fibroso, de grande importância na abordagem cirúrgica 16. Apesar de relativamente poucos estudos, RM é considerada uma ferramenta diagnóstica sensível 9. A sensibilidade da RM para o diagnóstico de malformações müllerianas varia entre 28,6% e 100% e a especificidade de 66% a 100% 17. Ultra-sonografia tridimensional A US3D é capaz de criar volumes em três dimensões obtidos de uma série de imagens bidimensionais. Uma vez obtido um volume, o examinador é capaz de mover o bloco obtendo diversas visualizações e cortes sendo inclusive possível o armazenamento do bloco para análise posterior 18. Com a US2D por via vaginal a possibilidade de realização de cortes anatômicos variados é limitada pela pouca mobilidade do transdutor, sendo praticamente impossível a realização de um corte coronal que permita a visualização do contorno uterino interno ou externo, essencial para o estudo de malformações müllerianas. Já com a US3D é possível superar esta limitação visualizando o útero no plano coronal com os contornos interno e externos EURP 2009; 1(3): 157-162


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Yamaguti et al – Malformações müllerianas visíveis em uma só imagem (Figura 2) 18. É um exame mais barato, menos invasivo e mais rápido que o procedimento cirúrgico 17.

Figura 2 (A) Vista coronal de um útero septado vista através da ultra-sonografia tridimensinal. (B) Na mesma figura vemos o contorno externo marcado em vermelho e o septo marcado com “S”. Adaptado de Salim & Jurkovic, 2004 18.

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O estudo com US3D de 3850 mulheres inférteis mostrou sensibilidade de 99,3%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100%, valor preditivo negativo de 97,6% e acurácia de 99.4% no diagnóstico de malformações uterinas 19. Outros estudos também mostraram valores de sensibilidade, especificidade e acurácia próximo de 100% para o diagnóstico de malformações uterinas através de US3D 17, 20, 21. Além disso, a US3D mostrou-se uma técnica de boa reprodutibilidade para o estudo de malformações uterinas, apresentando concordância inter-observador de 99% 21. Considerações finais As malformações müllerianas apresentam baixa prevalência na população geral, entretanto, observa-se um aumento da prevalência nas pacientes inférteis. Além disto, outras anomalias como as urinárias, gastrointestinais, músculo-esqueléticas e outras também se associam às malformações. O diagnóstico precoce e a possibilidade de tratamento destas malformações podem evitar grandes prejuízos sociais, psicológicos e financeiros. A histerossalpingografia é útil na triagem de cavidade uterina normal ou anormal, mas não pode diferenciar com segurança os diferentes tipos de malformações 9. O US2D é um método com baixa acurácia, porém está largamente disponível. Quando utilizado em conjunto com a HSG tem sua acurácia aumentada 9 e pode ser utilizado na triagem das malformações. A sua acurácia também dependerá do biotipo da paciente, experiência do examinador e do tipo de equipamento utilizado. A histeroscopia e a laparoscopia são métodos invasivos, mas oferecem a vantagem de diagnóstico e tratamento concomitantes. A RM apresenta elevada acurácia, porém não é suficiente para diagnóstico nos casos de septo uterino. Não deve ser utilizada sistematicamente, e sim reservada aos casos complexos. Assim como a US, é também capaz de avaliar o trato urinário. O US3D aparece como um método promissor quando utilizado por mãos experientes. Apresenta acurácia elevada, pelo menos igual ou superior a RM, no diagnóstico e na classificação das malformações müllerianas.

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Artigo de Revisão Ultra-sonografia e endometriose do septo retovaginal Ultrasonography and rectovaginal septum endometriosis Melissa Diesel 1, Francisco MP Gallarreta 1,2,3, Luis GC Nicolau 2,3, Adilson C Ferreira 3, Francisco Mauad Filho 2,3

A endometriose é definida como a presença de tecido endometrial funcional fora de seu sítio natural e usualmente confinada à pelve, na região dos ovários, ligamentos uterossacros, fundo de saco de Douglas e peritônio uterovesical. Os dados sobre a prevalência são muito variáveis na literatura mundial, parece não existir dúvida de que a incidência vem aumentando e isto se associa à melhor acurácia diagnóstica conseguida com o avanço da ultra-sonografia, exame videolaparoscópico e ressonância magnética. A ultra-sonografia destaca-se como método de investigação não-invasivo, inócuo e com elevada sensibilidade e especificidade. Nesta revisão focaremos o acometimento do septo retovaginal em razão à intensidade dos sintomas além da dificuldade diagnóstica e terapêutica.

Palavras chave: Endometriose; Ultra-sonografia; Dor pélvica.

1- Universidade Federal de Santa Maria 2- Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto 3- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) Recebido em 20/04/2008, aceito para publicação em 25/05/2009. Correspondências para: Francisco MP Gallarreta. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: fmgallarreta@msn.com Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

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Abstract Endometriosis is defined as the presence of endometrial tissue functioning outside its natural site and it is usually confined to the pelvis, in the region of the ovaries, uterosacral ligaments, Douglas cul-de-sac, and uterovesical peritoneum. Data about its prevalence are quite variable in the world literature, there seems to be no doubts that the incidence of endometriosis is increasing, a fact related to the better diagnostic accuracy achieved with the advancement of ultrasonography, of videolaparoscopic examination and of magnetic resonance. The ultrasonography stands out as a noninvasive and harmless investigative method of high sensitivity and specificity. In this review, we focused the involvement of the rectovaginal septum due to the intensity of symptoms in addition to the diagnostic and therapeutic difficulties. Keywords: Endometriosis; Ultrasonography; Pelvic pain..

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Diesel et al – Endometriose do septo retovaginal Introdução A endometriose é definida como a presença de tecido endometrial funcional fora de seu sítio natural, ou seja, a cavidade uterina. Usualmente é confinada à pelve, na região dos ovários, ligamentos uterossacros, fundo de saco de Douglas e peritônio uterovesical 1. A endometriose extragenital é incomum, podendo o septo retovaginal, parede abdominal, trato urinário, trato gastrintestinal, pulmões e pele. Deve ser encarada como uma doença grave, pois apesar de sua evolução lenta e benigna, pode apresentar quadros de extrema gravidade 2, resultando em seqüelas devastadoras, e muitas vezes irreversíveis, às pacientes acometidas. Os dados sobre a prevalência são muito variáveis na literatura mundial, estima-se que acometa cerca de 10 a 15% das mulheres em idade reprodutiva 3. Dados nacionais mostram acometimento de 25% das mulheres inférteis e até 70% daquelas com dor pélvica crônica 4. Parece não existir dúvida de que a incidência vem aumentando e isto se associa à melhor acurácia diagnóstica em decorrente do avanço da ultrasonografia (US), exame videolaparoscópico e ressonância magnética. Dentre esses a US destaca-se como método de investigação não-invasivo, inócuo e com elevada sensibilidade e especificidade 5. Dentre as apresentações extragenitais, o septo retovaginal destaca-se por ser um dos principais alvos de atenção no estudo atual, uma vez que a intensidade dos sintomas e a dificuldade terapêutica são maiores 4 e pode necessitar seguimento específico. Endometriose do septo retovaginal A endometriose do septo retovaginal constitui um processo aderencial extenso na escavação retouterina, que oblitera sua porção inferior e une a cérvix ou porções inferiores do corpo uterino ao reto, com invasão de tecido endometrial no colo do útero e no reto, sendo desta forma difícil obter-se a localização precisa da lesão 6, 7. A causa da endometriose retovaginal profunda é objeto de muitas controvérsias, não tendo sua etiologia completamente elucidada. A endometriose profunda, foi definida como lesão que penetra mais que 5 mm, diferenciando-se das lesões superficiais por apresentarem comportamento agressivo e por não responderem aos mecanismos de defesa do fluido peritonial. À laparoscopia, são visualizadas somente como pequenas lesões típicas. Além disso, podem observar-se processos aderenciais entre o reto e o útero, assim como dilatação ureteral Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

quando há comprometimento do paramétrio. Foi classificada em três tipos distintos: tipo I - área pélvica de lesão típica ou atípica envolta por tecido cicatricial, na forma de cone, diagnosticando-se sua profundidade ao ser retirada cirurgicamente; tipo II - lesão formada por retração do reto envolvendo lesão típica e tipo III nódulo endometriótico infiltrando o septo retovaginal (Figura 1) 8.

Figura 1 Classificação da endometriose do septo retovaginal de acordo com a profundidade da lesão. Adaptado de 8 Koninckx e Martin 1992 .

Dismenorréia progressiva, dor pélvica acíclica baixa que se irradia posteriormente à região sacrococcígea, sangramento uterino anormal e, particularmente, sangramento pré-menstrual e dispareunia profunda são sintomas comuns e bastante conhecidos pelos ginecologistas. Aproximadamente 40% das pacientes têm infertilidade, e freqüentemente estas são relativamente assintomáticas 1. Em torno de 10% das pacientes com endometriose terão envolvimento intestinal. Irão apresentar sintomas de dor retal profunda, freqüentemente piorando com o peristaltismo e no período menstrual. Distúrbios do hábito intestinal manifestam-se como diarréia e constipação, e com o avançar da doença, tenesmo e puxo também aparece. Sangramento por via retal pode ser relatada, principalmente no período menstrual, sendo que o envolvimento da mucosa retal pela endometriose é raro 9.

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Diesel et al – Endometriose do septo retovaginal Diagnóstico O diagnóstico definitivo da endometriose do septo retovaginal é histopatológico, entretanto a sintomatologia clínica, o exame físico, exames laboratoriais e evidências de exames de imagem podem sugerir o diagnóstico dessa doença. O diagnóstico préoperatório é, portanto, de grande importância na determinação das dimensões e do grau de invasão tecidual, indicando a abordagem e via cirúrgica de acesso mais adequados 6. O exame ginecológico preferencialmente deve ser realizado durante o período perimenstrual, o toque vaginal é extremamente útil para o diagnóstico, podendo revelar áreas de fibrose em graus variados ou lesões nodulares, geralmente próximas à inserção dos ligamentos uterossacros, sendo superior, inclusive, ao toque retal com esse objetivo 6. Ultra-sonografia transvaginal (USTV) Com relação aos exames de imagem, o USTV ainda representa o exame com melhor relação custobenefício nos casos de endometriose ovariana e de septo retovaginal. Nesta última, a presença de lesão hipoecogênica localizada na região entre o reto e a vagina pode sugerir o diagnóstico (Figura 2). Quando realizado por profissional capacitado e preferencialmente no período perimenstrual, pode fornecer informações úteis para a condução terapêutica, tais como: dimensões da lesão, grau de comprometimento da parede do reto e se há concomitância de acometimento de outros sítios em vísceras ocas pélvicas, ou dos ligamentos uterossacros (Figura 3)6. Bazot et al., 2004, estudaram a acurácia da US transvaginal na endometriose pélvica profunda em 142 mulheres com quadro clínico e histopatológico compatível. Os achados mostraram maior acurácia no diagnóstico de endometriose intestinal e vesical e resultados piores no envolvimento do septo retovaginal, evidenciando uma sensibilidade de 28.6% e uma especificidade de 99.3% 1. Ultra-sonografia transretal (USTR) A USTR representa um excelente método de investigação desta condição. Fedele et al., 1998, compararam achados ultra-sonográficos, cirúrgicos e histopatológicos em um grupo de 140 pacientes 10. Os resultados mostraram uma sensibilidade de 97% e Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

especificidade de 96% na detecção de endometriose retovaginal.

Figura 2 Imagem por USTV, evidenciando plano longitudinal do reto.

Figura 3 Imagem por USTV evidenciando imagem nodular hipoecóica infiltrando a musculatura retal.

Em aproximadamente metade dos casos, acomete o septo retal, causando sérios problemas terapêuticos. Delpy et al., 2005, estudaram o valor da USTR para o diagnóstico da endometriose do septo retovaginal infiltrando o reto em pacientes que foram à intervenção cirúrgica. Em termos de sensibilidade e valor preditivo negativo, a USTR é bastante efetiva em detectar a endometriose do septo retovaginal e a possível infiltração da parede do reto 11. Entretanto, este método não tem acurácia para nódulos localizados EURP 2009; 1(3): 163-166


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Diesel et al – Endometriose do septo retovaginal distalmente ao transdutor, como nos casos de ligamentos uterossacros e ovários. A acurácia da US endoscópica retal foi comparada à ressonância magnética em um estudo de Chapron et al, 2004, onde foram avaliadas 81 pacientes com comprovação histopatológica. O estudo evidenciou uma sensibilidade e um valor preditivo negativo maior da US endoscópico retal em relação a ressonância magnética, sugerindo que aquela tem um desempenho melhor no diagnóstico do envolvimento retal para pacientes com endometriose infiltrativa profunda 2. A US endoscópica retal consiste em uma técnica simples, não-invasiva, com grande capacidade para detectar o acometimento da parede retal por endometriose pélvica 12.

Referências 1. Bazot M, Thomassin I, Hourani R, Cortez A, Darai E. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for deep pelvic endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24(2): 180-185. 2. Chapron C, Vieira M, Chopin N, Balleyguier C, Barakat H, Dumontier I, et al. Accuracy of rectal endoscopic ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of rectal involvement for patients presenting with deeply infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24(2): 175-179. 3. Emmanuel KR, Davis C. Outcomes and treatment options in rectovaginal endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17(4): 399-402.

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4. Pires CR, Zanforlin-Filho SM, Lombardi A, Parra C, Schmillevitch J. Endometriose. In: Pastore AR. Ultrasonografia em ginecologia e obstetrícia. 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2003:701-708. 5. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Raffaelli R, Berlanda N. Is rectovaginal endometriosis a progressive disease? Am J Obstet Gynecol 2004; 191(5): 1539-1542. 6. Camargos AF, Lemos CNCD. Endometriose. In: Halbe HW. Tratado de ginecologia. 3 ed. São Paulo: Roca; 2000:13241334. 7. Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB, Vieira M, Dousset B, Breart G. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2002; 78(4): 719-726. 8. Koninckx PR, Martin DC. Deep endometriosis: a consequence of infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa? Fertil Steril 1992; 58(5): 924-928. 9. Fahmy WM, Lopes RCG, Ramos JFD, Baracat FF, Gomes AMP, Takeda GK. Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico de pacientes portadoras de endometriose do septo retovaginal. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27(10): 613-618. 10. Fedele L, Bianchi S, Portuese A, Borruto F, Dorta M. Transrectal ultrasonography in the assessment of rectovaginal endometriosis. Obstet Gynecol 1998; 91(3): 444-448. 11. Delpy R, Barthet M, Gasmi M, Berdah S, Shojai R, Desjeux A, et al. Value of endorectal ultrasonography for diagnosing rectovaginal septal endometriosis infiltrating the rectum. Endoscopy 2005; 37(4): 357-361. 12. Roseau G, Dumontier I, Palazzo L, Chapron C, Dousset B, Chaussade S, et al. Rectosigmoid endometriosis: endoscopic ultrasound features and clinical implications. Endoscopy 2000; 32(7): 525-530.

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Artigo de Revisão Ultra-sonografia e rim transplantado Ultrasonography and transplanted kidney Manfredo FG Wassler 1, Fernando M Mauad 1,2

A ultra-sonografia em modo B juntamente Doppler colorido e o Power Doppler, tem se mostrado de grande valor na avaliação do paciente submetido a transplante renal, em todas as fases do período pós-operatório quer imediatas ou tardias, oferecendo para a equipe médica diversas informações sobre o rim transplantado. O uso do ultra-som tem auxiliado na identificação de diversas complicações, propiciando o tratamento e a orientação de condutas a serem tomadas em diversas intercorrências inerentes ao transplante renal. Com a melhora da qualidade dos equipamentos, novas tecnologias, sendo um exame não invasivo e isento de riscos para o paciente, tem alcançado cada vez maior destaque no acompanhamento dos pacientes submetidos ao transplante renal.

Palavras chave: Transplante de Rim; Ultra-sonografia; Ultra-sonografia Doppler.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 20/04/2008, aceito para publicação em 25/05/2009. Correspondências para Fernando Marum Mauad. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: fernando.mauad@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The B-mode ultrasound combined with color Doppler and Power Doppler, has been of great value in assessing the patient to undergo kidney transplant in all phases of the postoperative period either immediate or delayed, providing for the medical team numerous reports of the transplanted kidney. The use of ultrasound is helping in identification of various complications, providing the care and guidance of conduct to be taken in several complications associated with kidney transplantation. With the improvement of quality of equipment, new technologies, and an examination is noninvasive and free of risks to the patient, has achieved increasing prominence in the monitoring of patients undergoing kidney transplantation. Keywords: Kidney transplantation; Ultrasonography; Doppler ultrasonography.

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Manfredo & Mauad – Transplante renal

Introdução Transplante renal é considerado o tratamento de escolha em casos de insuficiência renal crônica. O enxerto renal pode ser obtido a partir de um cadáver ou de um doador vivo. Geralmente são colocados nos quadrantes inferiores direito ou esquerdo do abdome. O transplante renal tem sido uma das conquistas da cirurgia e da medicina moderna, com antecipação do destinatário do transplante e uma taxa de sobrevivência de 90% a 95% 1. Para avaliar as suas vantagens e limitações do uso da ultra-sonografia (US) no transplante renal, deve-se para tanto, fazer uma análise crítica em função do tempo de pós-operatório. Novas técnicas de US podem ajudar a resolver as suas atuais limitações. A presente revisão bibliográfica visa buscar e

estabelecer o valor e a indicação do exame ultrasonográfico no transplante renal, como ferramenta de diagnóstico e acompanhamento das complicações inerentes e secundárias a este procedimento 2. Ultra-sonografia e transplante renal O transplante renal sadio tem a mesma aparência sonográfica do rim nato saudável e como geralmente é mais superficial, transdutores de alta freqüência podem ser usados, visibilizando mais detalhes da anatomia renal (Figura 1) 2. Baseando-se na avaliação de imagens, as complicações da insuficiência renal no transplante podem ser divididas em quatro grandes categorias: 1perirrenal; 2- parênquima renal; 3- insuficiência renal do sistema coletor; 4- complicações vasculares renais.

Figura 1 Ultra-sonografia de transplante renal saudável. Em ambos os cortes - longitudinal (A) e transversal (B) - é visto o parênquima rodeando a maior parte do hilo ecogênico. Os 2 componentes do parênquima podem ser distinguidos pela ligeira atenuação eco-medular das pirâmides em 3 lados cercado pelo córtex mais reflexivo. Este paciente estava em diálise peritoneal até pouco antes do transplante e presença de líquido residual pode ser vista (D em B). O hilo do transplante renal é muito ecogênico por causa do revestimento de gordura e as estruturas tubulares que ele contém, mas o suprimento vascular e drenagem são melhor observados usando Doppler colorido (C), que por vezes pode revelar "variantes", neste caso, uma dupla artéria renal (D). A anatomia vascular intrarrenal é muitas vezes melhor demonstrado pelo Power Doppler(E), por ser menos ângulo dependente. Para análise detalhada da hemodinâmica com Doppler espectral(F), é utilizada a imagem Doppler colorido para orientar o posicionamento da janela e do ângulo Doppler (neste caso, 5 graus). No traçado na parte inferior do painel, o fluxo pulsátil acima do valor basal é da artéria, aqui a segmentar, e o fluxo constante abaixo da linha de base é de uma veia.

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Manfredo & Mauad – Transplante renal As complicações comuns incluíram necrose tubular aguda, rejeição do órgão transplantado, nefrotoxicidade a droga, hematoma, linfocele, urinoma, hidronefrose, e complicações vasculares. A US tem papel fundamental na identificação e manejo da maior parte destas complicações, sendo uma poderosa ferramenta à avaliação e rastreio da disfunção do órgão transplantado. Ela é primordial no diagnóstico e manejo precoce das complicações de caráter estrutural e vasculares, que podem necessitar de intervenção cirúrgica para salvar o enxerto. As complicações do enxerto podem estar associadas a leve dor abdominal , sensibilidade, febre, calafrios, diminuição da urina, etc.. A taxa de rejeição diminuiu significativamente ao longo dos anos, devido à melhoria das técnicas cirúrgicas, terapia imunossupressora e acompanhamento técnico. A US realizada no período pós-operatório imediato tem por objetivo verificar os fluxos arteriais, para garantir que o rim esteja bem perfundido. A US Doppler deve demonstrar o fluxo nas artérias principais e ramos devendo mostrar o bom fluxo de abastecimento dos vasos arcuados da córtex. No período imediato de póstransplante, US e escaneamento com redioisótopos são utilizados para avaliar as complicações precoces do enxerto. A ressonância magnética e angiografia podem ser úteis em alguns casos para avaliar estenose vascular. A US precoce no pós-transplantado (12 a 48 horas) além de avaliar o estado de anormalidades anatômicas e vasculares, também estabelece uma base para futuras revisões. Neste exame, a artéria renal principal também deve será avaliada com Doppler espectral, especialmente na região da anastomose, pois é ali que os distúrbios de fluxo, resultantes de uma estenose da anastomose, são mais facilmente detectados 3, 4. Embora a trombose imediata seja rara na veia renal, seu fluxo deve ser verificado, mesmo que seja apenas para servir como embasamento para comparação posterior 1. A US também é de grande valor para a orientação da biópsia renal e drenagem de grandes coleções líquidas. As complicações pós-transplante podem ser divididos em quatro grandes categorias através da US 5. Coleções líquidas renais No período precoce de pós transplante, é comum a deposição de coleções líquidas ao redor do rim; sendo visibilizadas em até 50% dos casos 3, 6. Estas coleções incluem hematoma, seroma, linfocele, urinoma, e abscessos. Freqüentemente elas são vistas na primeira semana de pós-operatório. Pequenos hematomas são Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

quase invariáveis e de nenhum significado clínico. Coleções muito grandes podem comprimir o rim ou seu sistema coletor sendo necessária a drenagem percutânea. Abscessos atualmente são raros, possuem a mesma aparência de hematomas. A US é valiosa para verificar a presença e o tamanho das coleções líquidas perirrenais, entretanto, não é muito específica na diferenciação dos tipos de coleções pós-operatórias. Características clínicas, textura sonográfica e aspiração da coleção fornecem um diagnóstico rápido. O intervalo de tempo de pós-transplante, pode sugerir a natureza das coleções. No pós-operatório imediato geralmente são hematomas ou seromas 7. Pequenas coleções de fluido podem ser consideradas como esperadas. Hematomas podem ter uma aparência muito complexa com múltiplas septações. A incidência de hematomas significativos no pósoperatório varia de 4 a 8% 8, 9. As linfoceles resultam da ruptura dos linfáticos que geralmente ocorre da 4ª a 8ª semanas de pós-transplante. São vistas a US como coleções líquidas perirrenais, essencialmente anecóicas ou minimamente complexa. Elas ocorrem em aproximadamente 15% dos pacientes 10. Normalmente são assintomáticas, mas podem causar hidronefrose ou edema de membros inferiores necessitando drenagem. Os urinomas são raros e resultam da ruptura da anastomose ureterovesical, tendendo a se formarem perto do ápice da bexiga 11. Sua incidência é de cerca de 6% nas duas primeiras semanas de pós-operatório 10. Geralmente são extraperitoneais; ocasionalmente podem romper intraperitonealmente. A causa mais comum de fluído peritoneal é fluido residual de diálise peritoneal, o qual pode persistir por vários dias após a última sessão de diálise. Características acessórias da US Doppler podem ajudar. O índice de resistência (IR) tende a aumentar quando o rim está sob pressão, quer seja interna como na hidronefrose ou externa devido a uma coleção que o comprima. Um IR normal inferior a 0,8 é tranqüilizador, porém se elevado deve ser interpretado considerando-se o contexto clínico e de imagem, porque existem muitas outras causas que elevam o IR, incluindo a rejeição e necrose tubular aguda (NTA). Anormalidades parenquimatosas Necrose tubular aguda (NTA) É a causa mais freqüente de insuficiência de função renal, no período inicial de pós-transplante. Normalmente ocorre logo após o transplante e se EURP 2009; 1(3): 167-173


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Manfredo & Mauad – Transplante renal resolve em duas semanas 7. Ocorre mais no transplante de cadáveres ao de doadores vivos 12. A NTA representa a necrose de células tubulares dentro do lúmen tubular 13 . Em relação ao transplante renal geralmente está vinculada com o processo de transplante em si, que causa a isquemia do rim, causando dano devido ao oxigênio livre. Rejeição Classificada em hiperaguda, aguda ou crônica, dependendo do tempo de ocorrência. A hiperaguda é causada pela presença de anticorpos pré-existentes no soro do receptor, ocorrendo durante ou imediatamente após a cirurgia, raramente é previsível. A rejeição aguda, é pouco frequente nos primeiros dias após a cirurgia5, ocorre 1 a 3 semanas após 10. Com a melhora dos medicamentos imunossupressores, é incomum, mesmo semanas após o transplante. Atualmente sua incidência diminuiu para 10 a 37% (X), comparados com a incidência de aproximadamente 50 a 60% em 1980. Entretanto a rejeição crônica é a causa mais comum de falha de enxerto sendo definida como uma redução da função do enxerto, começando pelo menos 3 meses depois do transplante 10. A US demonstra afinamento do parênquima ou hidronefrose leve.

cortical, alterações menores das pirâmides, aumento da resistência ao fluxo; manifestada como um aumento do IR. Porém, em muitos casos a US pode ser normal. O Doppler mostra aumento inespecífico no IR (>0,8). Lesão renal focal As lesões focais são vistas como uma complicação menos comum após o transplante. Estas alterações podem ser secundárias a cirurgia recente, como contusão focal ou após biópsia, hematoma intrarrenal. Podem ter origem no doador e se desenvolvem após o transplante.

Figura 3 Patologia de ureter. Campo visual mostra a dilatação difusa do ureter mostra, sem qualquer significativo hidronefrótico. Perda da tonicidade devido à denervação pode resultar em patologia de ureter. O ureter é relativamente fácil de visualizar devido a sua localização anterior.

Figura 2 Hidronefrose obstrutiva. Escala de cinza da US mostra moderada hidronefrose obstrutiva e dilatação proximal do ureter.

Toxicidade Atualmente, as drogas comumente utilizadas para a imunossupressão após o transplante incluem a ciclosporina A, tacrolimus sirolimus, etc. A ciclosporina A e tacrolimus são nefrotóxicas. A US não permite distinguir entre rejeição e toxicidade imunossupressora. Ambas podem provocar um aumento da ecogenicidade Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Anormalidades do sistema coletor A obstrução urinária é vista em cerca de 2% é casos 3 . A US é um excelente método de avaliação e acompanhamento de hidronefrose. Dilatação suave do sistema coletor e ureter é comumente observada devido à perda do tônus pela denervação. A US demonstra a dilatação da pelve renal e dos cálices (Figura 2). O curso do ureter de transplante é relativamente fácil de ser seguido devido a sua localização mais anterior (Figura 3). Em alguns casos de hidronefrose obstrutiva o aumento do IR pode ser encontrado, porém seu significado ainda não foi estabelecido. Doença coincidente pode acompanhar o transplante. Destas as mais importantes são os tumores intercorrentes 14, geralmente o carcinoma de células renais; existe um maior risco de linfoma, presumivelmente por causa da imunossupressão em longo prazo. O aspecto dessas lesões é o mesmo que no EURP 2009; 1(3): 167-173


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Manfredo & Mauad – Transplante renal rim nato. Esta lesões, hidronefrose tardia, fibrose da junção ureterovesical e cálculo renal são as principais razões para o rastreamento ultra-sonográfico e vigilância anual que é oferecido para a maioria dos pacientes 15. A US é muito útil para a identificação de hidronefrose. Ocasionalmente cálculos podem ser transportados incidentalmente a partir do doador (Figura 4).

sonográfico é a ausência de fluxo arterial ou venoso distal ao trombo. Infelizmente, a ausência de fluxo também pode raramente ser observada em rejeição grave, resultando em um diagnóstico falso-positivo 5. Os achados mais importantes na US são: ausência de cor, formato de onda de fluxo na veia renal e inversão de fluxo diastólico na artéria renal (Figuras 6 e 7) 16, 17. Associam-se o aumento do rim, diminuição da ecogenicidade do parênquima, perda da distinção córtico-medular, apagamento do seio renal e sistema coletor. No entanto a estenose veia renal é incomum e pode ser vista secundária a compressão perirrenal a partir de coleções líquidas ou fibrose perivascular 10.

Figura 4 Cálculo renal. US básico precoce após o transplante mostrou ausência de obstrução no pólo inferior renal por cálculo proveniente do doador (cadáver).

Complicações vasculares As complicações vasculares são observadas em menos de 10% dos casos e podem resultar em perda do enxerto. Num transplante de doador cadáver, o rim a ser transplantado vem com a artéria renal e uma porção da aorta do doador. Esta pequena peça de forma oval de tecido da aorta é anastomosada a artéria ilíaca do destinatário: chamado remendo. No caso de doadores vivos, a artéria renal é colhida intacta sem a aorta do doador. Veias renais geralmente são colhidas sem uma porção da veia cava inferior, independente se de doador vivo ou cadáver. A US Doppler no período pósoperatório imediato não só ajuda a avaliar as complicações vasculares, mas também estabelece uma base de qualquer detalhe anatômico variante da anatomia para avaliações futuras (Figura 5). Trombose da artéria renal A trombose da artéria renal é uma doença rara, porém complicação muito grave, que ocorre em menos de 1% dos casos. É vista no período pós-operatório imediato e normalmente acarreta a perda do transplante. A causa mais comum de trombose é a rejeição aguda ou hiperaguda. O achado ultraExperts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Figura 5 Duplicação da artéria renal. Estudo US demonstra variação anatômica de uma duplicação da artéria renal proximal ao hilo renal.

Estenose da artéria renal A estenose da artéria renal é a complicação vascular mais comum nos pacientes de transplante renal 5, 18. Há relatos de que 10% dos casos, geralmente acontecem durante os 3 primeiros meses após o transplante. É mais comum no transplante de cadáver. As três principais localizações de estenose são o local da anastomose, distal da artéria do doador, e a artéria do receptor. A US é um excelente método para a avaliação inicial da estenose da artéria renal apresentando sensibilidade de 94% e especificidade de 87% quando comparada com angiografia convencional 19. Os achados de imagens não são tão alarmantes como os vistos na trombose. O parênquima renal pode ser normal ou ligeiramente hipoecóico. Um achado de aumento de três a quatro vezes na velocidade venosa da área de pré-estenose para a área estenosada é considerada altamente sugestiva de estenose focal. EURP 2009; 1(3): 167-173


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Manfredo & Mauad – Transplante renal na rejeição aguda, trombose da veia renal e necrose tubular aguda1, 5, 8. Apesar de uma série de estudos haverem demonstrado uma correlação intrarrenal entre o IR e função renal nos pacientes com doenças renais 2, 9, 20 , correlações entre IR e insuficiência renal não têm características histopatológicas relatadas nos pacientes transplantados renais. Foi observado uma correlação direta semelhante entre o IR e grau de fibrose intersticial, atrofia tubular, nefropatia crônica, entre outras, em pacientes nos quais uma biópsia foi indicada e realizada no mínimo 1 ano após o transplante 9. Também, foi relatado que em 6 meses, a atrofia tubular foi mais freqüente nos pacientes com um IR de no mínimo 0,80 do que entre aqueles com IR menor 13 Figura 6 Trombose de artéria renal. Doppler colorido (A) e Doppler de amplitude (B). Imagens US através dos rins demonstram o fluxo em vasos ilíacos, mas não há fluxo na artéria renal, veia, ou vasos intrarrenais. Doppler espectral imagem (C) sem onda. Escaneamento com radioisótopos(D) também não revela fluxo no transplante renal.

Fístulas arteriovenosas e pseudoaneurismas Estas são quase que exclusivamente vistas como complicações após uma biópsia no transplante. Na US podem demonstrar arterialização ao Doppler de uma veia. Os achados arteriais muitas vezes demonstram IR baixo e alta velocidade (Figura 8). Pseudoaneurisma pode demonstrar fluxo turbulento.

Figura 7 Trombose da veia renal. (A e B) Imagem US Doppler colorido (A) através do hilo renal mostra fluxo arterial, mas nenhum fluxo venoso. Doppler espectral imagem de onda de fluxo(B) mostra inversão do fluxo arterial diastólica em uma artéria intrarrenal, característica de trombose da veia renal.

US Doppler A US Doppler é rotineiramente utilizada por muitos nefrologistas durante longo período de tempo para identificar os pacientes de alto risco, sem o diagnóstico da causa exata da disfunção renal. O IR intrarrenal é o melhor parâmetro. Reflete a resistência renovascular, aumentando em diversas condições patológicas, como Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Figura 8 Fístula arteriovenosa intrarrenaL(AV). Imagens Doppler de uma artéria intrarrenal no pólo inferior (A e B) mostram velocidade muito elevadas com aliasings e uma baixa resistência padrão. Este paciente apresentava hematúria persistente após biópsia. Imagem TC Coronal (c) mostra alta densidade coágulos na recolha sistema. Angiografia renal (D) confirmou fistula AV com início de enchimento venoso e foi tratado com embolização.

Novos métodos Duas recentes evoluções técnicas prometem melhorar a eficácia da US no estudo do transplante renal. Agentes de contraste de microbolhas e método de varredura atingiram um elevado nível de refinamento 8. Isto tem sido pouco relatado nos trabalhos de transplantes renais. No entanto, o contraste foi decepcionante na demonstração de lesões sólidas, em virtude da sobreposição nas aparências entre, por exemplo, angiomiolipomas e carcinomas. Entretanto demonstrou utilidade no trauma renal onde EURP 2009; 1(3): 167-173


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Manfredo & Mauad – Transplante renal os defeitos de perfusão estão acentuadamente agravados, e em transplantes, a experiência pessoal indica um papel de apoio do Doppler na definição da isquemia causada pelo ramo ou oclusão da artéria acessória. Outro desenvolvimento importante é a elastografia. Essencialmente, a elastografia retrata medidas da rigidez do tecido, que é aumentada em diversas patologias, tanto na patologia focal como difusa. Será de grande interesse vê-la aplicada ao transplante renal. Conclusão A US é uma ferramenta extremamente útil para estabelecer uma linha base de detalhe anatômico, vascular, fluxo Doppler e de informações do pós transplante em um período precoce. O papel fundamental da US reside na sua capacidade de detectar a maioria das anormalidades que podem necessitar de intervenção cirúrgica, e assim, salvar o rim transplantado. Atualmente, a US tem um papel limitado no diagnosticar e diferenciar as diferentes doenças parenquimatosas e processos como a rejeição, NTA, ou toxicidade de drogas, comumente vistas após o transplante. A biópsia guiada por US é rotineiramente necessária para uma maior diferenciação entre essas anormalidades parenquimatosa. A US Doppler, através da medição quantitativa do IR parecia ser o mais adequado para produzir um prognóstico para o enxerto renal, em vez de um diagnóstico exato, da causa da disfunção do enxerto. Embora imperfeito para a correta classificação histopatológica de danos significativos, o IR serve para indicar a necessidade de biópsia.

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Artigo de Revisão Avaliação ultra-sonográfica da apendicite aguda Ultrasonographic evaluation of acute appendicitis Francisco RO Cavalcante 1, Wellington P Martins 1,2

A apendicite aguda é tradicionalmente o principal diagnóstico clínico em pacientes que se apresentam com quadro de dor abdominal no quadrante inferior direito. Entretanto, por nem todos os pacientes apresentarem a sintomatologia clássica há um retardo no diagnóstico clínico, sendo geralmente necessária observação hospitalar com aumento considerável da morbimortalidade e custos financeiros. Com a evolução tecnológica dos aparelhos e o surgimento de transdutores de alta resolução, a ultra-sonografia vem despontando como primeira escolha, dentre os métodos de diagnóstico por imagem, para avaliar pacientes com dor abdominal, principalmente na fossa ilíaca direita. Nesta revisão mostraremos os critérios ecográficos mais utilizados para o diagnóstico da apendicite aguda.

Palavras chave: Ultra-sonografia; Apendicite aguda; Dor abdominal.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 29/05/2008, aceito para publicação em 10/06/2009. Correspondências para Francisco Roberto Oliveira Cavalcante. Rua: Tabelião João Bezerra Silva, 491 Bairro combate CEP: 63900-000 Quixadá-CE E-mail: heidersampaio@ig.com.br Fone: (88) 3412-1522 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The acute appendicitis is traditionally the principal clinical diagnostic in patients with pain in the right lower quadrant of the abdomen. However not all patients present with the classical symptoms and can be admitted to hospital for a period of observation with increase of complications, mainly its own morbidity, death and costs. With the technologic evolution of the apparatus and with advent of small high-resolution, linear-array transducers, the ultrasonography have been the first choice of imaging modality to assess patients with pain in the right lower quadrant of the abdomen. In this review we will present the most usually ultrasound criteria for the acute appendicitis diagnosis. Keywords: Ultrasonography; Acute appendicitis; Abdominal pain.

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Cavalcante & Martins – Apendicite aguda Introdução A apendicite aguda é uma doença muito freqüente que acomete com maior freqüência as faixas etárias mais jovens (com pico de incidência entre 10-19 anos), o sexo masculino e ocorre mais em brancos que em outras raças. O risco de desenvolver apendicite aguda ao longo da vida é de 8,6% para o sexo masculino e de 6,7% para o sexo feminino 1. Sua etiologia, embora discutível, é atribuída à obstrução do apêndice por hiperplasia nodular linfática, apendicolito, ou corpo estranho, dentre os quais os mais comuns são: contraste radiológico, sementes de vegetais e parasitoses, principalmente áscaris 2. Quando o quadro clínico da apendicite aguda é bem característico, o diagnóstico pode ser feito prontamente, contudo, se os sintomas são atípicos o diagnóstico é dificultado levando a retardo do tratamento 3. Os achados são muito variados e aqueles mais associados ao diagnóstico clínico consistem em: dor irradiada para o quadrante inferior direito, vômitos e alterações do hábito intestinal. Achados de irritação peritoneal tais como dor ao descomprimir o abdômen, defesa abdominal e leucócitos acima de 13.000/mm³, correlacionam-se bem com o diagnóstico de apendicite aguda. Presença de ruídos hidroareos intestinais exclui apendicite, enquanto que a escassez de sons intestinais, aumento da temperatura axilar e retal e desvio a esquerda dos leucócitos não contribuíram significativamente 4. Desta forma como a apendicite aguda é um problema clínico muito freqüente e com manifestações variadas, é importante que um diagnóstico preciso seja feito e hoje métodos de diagnóstico por imagem desempenham um papel crucial, sendo a tomografia computadoriza e a ultra-sonografia, por meio da técnica de compressão graduada e imagens com Doppler colorido, essencial a um diagnóstico precoce e seguro para minimizar a morbi-mortalidade 5. Anatomia O apêndice cecal é uma formação diverticular do ceco, que termina em fundo cego e mede entre 6 e 10 cm de comprimento, originando-se abaixo da junção ileocecal, na face posterior e medial do ceco. A posição anatômica mais freqüente do apêndice é a retrocecal, contudo as várias localizações que podem ser assumidas pelo apêndice, determinam a variabilidade das manifestações clínicas 2. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Rotina do exame ecográfico: O exame deve ser realizado com equipamento de alta resolução, utilizando transdutor linear de alta freqüência, com abdômen sendo comprimido de forma gradativa para afastar os gases intestinais 6. O paciente deve estar em decúbito dorsal e o transdutor colocado no local de maior sensibilidade referido pelo paciente. A técnica de compressão graduada, quando utilizada conjuntamente aos dados clínicos, também ajuda a reduzir a freqüência de apendicectomia desnecessárias, principalmente em mulheres 7, e deve ser considerada como método de eleição quando se tem dúvida a respeito da realização de uma apendicectomia 8. O papel da ultra-sonografia: A avaliação clínica e a ultra-sonografia devem andar juntas. Nos casos em que os sintomas se apresentam na sua forma clássica, o diagnóstico clínico em adultos e adolescentes é considerado suficiente para a decisão da conduta. Contudo naqueles pacientes cujo quadro permanece indefinido após uma avaliação inicial, o exame ultra-sonográfico passa a ter um papel decisivo. Em um estudo, a sensibilidade e a especificidade da ultra-sonografia foram respectivamente de 84,7% e 92,1% 9. Em pacientes com idade de 65 anos ou mais o índice de perfuração é em torno de três vezes maior quando comparado com pacientes mais jovens 10. Na infância a condição mais comum que cursa com dor abdominal no quadrante inferior direito e que necessita de intervenção cirúrgica é a apendicite aguda. Entretanto o diagnóstico nem sempre é fácil, podendo tornar-se desafiador. Um terço das crianças com apendicite aguda tem sinais e sintomas atípicos e conseqüentemente retardo na intervenção cirúrgica, resultando freqüentemente em complicações tais como perfuração, formação de abscesso, peritonite, obstrução intestinal e conseqüentemente aumento da mortalidade 11. Portanto, exames de diagnóstico por imagem como a tomografia computadorizada (TC) e a ultra-sonografia tem se mostrado úteis. As principais vantagens da TC resultam de ser operador independente, de apresentar alta acurácia e permitir uma melhor avaliação da extensão da apendicite aguda perfurada diminuindo o número de laparotomias desnecessárias e freqüência de apêndices perfurados. As principais vantagens da ultra-sonografia consistem em baixo custo, ausência de radiação ionizante e a facilidade para diagnosticar patologia ginecológica 12. A EURP 2009; 1(3): 174-177


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Cavalcante & Martins – Apendicite aguda ultra-sonografia em crianças, além de visibilizar o apêndice inflamado é capaz de identificar a gravidade da doença, selecionando aqueles pacientes que vão necessitar de tratamento cirúrgico e aqueles que vão submeter-se a tratamento clínico com sucesso 13. A obesidade por sua vez, impõe uma dificuldade de visibilização do apêndice por meio da ultra-sonografia, condição que já está bem estabelecida para pacientes adultos e que em crianças também há uma correlação semelhante 14. Vários trabalhos têm mostrado a alta sensibilidade e especificidade da ultra-sonografia no diagnostico da apendicite aguda quando comparado aos achados operatórios e histopatológicos, contudo critérios ultra-sonográficos para avaliar o apêndice inflamado devem ser seguidos para a correta interpretação diagnóstica 15.

periapendicular tambem tem sido descritos como critérios diagnóstico de apendicite aguda 17 (Figuras 1 e 2). Coleção fluida periapendicular e perda da ecogenicidade da camada submucosa do apêndice podem ser usados como critérios para predizer perfuração, sendo o líquido livre na cavidade pélvica e aumento da ecogenicidade da gordura periapendicular menos especifícos 18. O último critério a ser mencionado é o color Doppler que em casos de apendicite aguda e abscesso periapendicular mostra uma hipervascularização característica, contribuindo também para o diagnóstico diferencial de outras causas de dor abdominal aguda, tais como adenite mesentérica e patologias ginecológicas 19.

Figura 2 Apêndice cecal com apendicolito em seu interior Figura 1 Imagem de abscesso na topografia da fossa ilíaca direita: Apendicite perfurada.

Critérios ecográficos: Quando o apêndice inflamado é avaliado com a ultra-sonografia de alta resolução pela técnica da compressão graduada, critérios devem ser observados para o correto diagnóstico da apendicite aguda. Dentre eles, a distensão do apêndice, com mais de 6 mm de diâmetro, em pacientes com dor persistente na fossa ilíaca direita, tem alta sensibilidade 3. A presença de um apêndice não compressível se constitui em outro critério bastante útil com sensibilidade e especificidade em torno de 89% e 95% respectivamente 16, e achados tais como presença de fecalitos e massa complexa Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Considerações finais: O avanço tecnológico dos equipamentos de ultrasonografia e a aquisição de transdutores de alta freqüência contribuíram de forma significativa para o diagnóstico das patologias que acometem o trato gastrintestinal, passando a ultra-sonografia na sua fase inicial, como um método de não aplicação para o estudo das vísceras ocas e atualmente constituindo-se como primeira escolha, merecendo um destaque todo especial o diagnóstico ecográfico da apendicite aguda. Desde a primeira vez que um apêndice inflamado foi demonstrado pela ultra-sonografia em 1981 o método vem sendo alvo de vários estudos com o objetivo de avaliar sua sensibilidade e especificidade. O diagnóstico EURP 2009; 1(3): 174-177


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Cavalcante & Martins – Apendicite aguda da apendicite aguda deve ser baseado na avaliação clínica quando os sintomas são bem característicos, entretanto nem todos os pacientes se apresentam com a sintomatologia clássica e assim necessitam de investigação adicional por métodos de imagem, sendo a tomografia computadorizada e a ultra-sonografia os métodos mais utilizados para a decisão da conduta. A ultra-sonografia, como todos os métodos de diagnóstico por imagem, apresenta limitações e tem como principais desvantagens a presença de distensão gasosa de alças intestinais, localização atípica do apêndice, obesidade e ser operador dependente, daí resultem talvez algumas discordâncias na literatura em relação à sensibilidade e especificidade do método. Todavia há atualmente critérios diagnósticos bem definidos e reprodutíveis e pode ser de grande utilidade no diagnóstico da apendicite aguda, principalmente em pacientes jovens e magros com suspeita clínica de apendicite.

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Artigo de Revisão Cigarro durante a gestação: aspectos ultra-sonográficos Smoking during pregnancy: ultrasonographic aspects Luis GC Nicolau 1, 2, Jailson C Lima 1, 2, Francisco MP Gallarreta 1, 2, Francisco Mauad Filho 1, 2

Os prejuízos causados à saúde pelo hábito de fumar são amplamente conhecidos, sendo o seu controle considerado pela Organização Mundial da Saúde como o maior desafio da saúde pública no mundo atual. Por saber que há grande número de fetos expostos ao tabaco, com prevalência entre as gestantes podendo chegar próximo a 62% e que seja esta exposição ativa ou passiva, está relacionado a uma série de complicações, destacando-se abortamento, prematuridade, descolamento prematuro de placenta, placenta previa, restrição de crescimento intra-uterino, além de aumento da morbimortalidade perinatal.

Palavras chave: Ultra-sonografia; Gestação; Tabagismo.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 29/05/2008, aceito para publicação em 10/06/2009. Correspondências para Luis Guilherme Carvalho Nicolau. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: lgnicolau@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The health-damage consequences of tobacco habits are widely recognized and its control has been considered the biggest public health challenge by World Health Organization. There is strong evidence showing that the prevalence pregnant women who are exposed either to passive or active smoking is high, reaching almost 62%. The health consequences of this exposure during pregnancy are major, including among others: miscarriages, prematurity, restriction of intrauterine growth, increase of the perinatal morbidity and mortality. The aim of this article is to carry out a brief review in the subject. Keywords: Ultrasonography; Pregnancy; Smoking.

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Nicolau et al – Cigarro e gestação Introdução Segundo o dicionário de língua portuguesa Michaelis, define-se tabagismo como 1-vício ou abuso do tabaco fumado ou mascado; tabaquismo, 2intoxicação aguda ou crônica provocada pelo tabaco; nicotismo. Aquela pessoa que abusa do tabaco é definida como tabagista. Além de definir-se Fumante como, 1- que fuma ou fumega, 2- pessoa que fuma; pessoa que apesar de não fumar, está sujeita aos efeitos do fumo, por conviver ou encontrar-se próximas de fumantes. Os prejuízos causados à saúde pelo hábito de fumar são amplamente conhecidos, sendo o seu controle considerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como o maior desafio da saúde pública no mundo atual. É considerada a maior causa previsível de morte no mundo, com 5,4 milhões de morte/ano, sendo uma pessoa a cada 6 segundos, e um em cada 10 mortes. Há previsão que em 2020 pelo menos o dobro de pessoas irá morrer em conseqüências do cigarro. O controle do tabagismo pode fazer mais pela saúde do homem e sua expectativa de vida do que qualquer outra ação preventiva isolada, já que as pessoas mais acometidas em sua maioria são aquelas que fazem parte da cadeia de trabalho. Trabalhos evidenciam grande número de fetos expostos ao tabaco, com prevalência do tabagismo entre as gestantes fumantes ativas variando de 5% a 37% 1, 2. Se considerarmos todas as gestantes, que em algum momento da gestação foi expostas ao tabaco, a prevalência pode chegar a 61,2% 3. Estudo envolvendo 1512 gestantes argentinas e uruguaias observou que aproximadamente 25 % das mulheres fumantes continuavam fumando durante o período gravídico, além disto, habitualmente estão mais expostas ao tabaco, se comparadas com mulheres que nunca haviam fumado ou que pararam de fumar 4. O tabagismo durante o período gravídico seja ele ativo ou passivo, está relacionado a uma série de complicações, destacando-se abortamento, prematuridade, descolamento prematuro de placenta, placenta previa, restrição de crescimento intra-uterino, além de aumento da morbimortalidade perinatal 4. Abortamento O cigarro pode levar ao abortamento, possivelmente devido a apoptose celular e diminuição da invasão do citotrofloblasto, resultando em disfunção placentária 5. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Apesar de ser considerado fator de risco e trabalhos mostrarem essa relação, com risco aumentado tanto em gestantes não fumantes expostas a tabaco e mulheres fumantes, se comparados a gestantes não expostas 6. Alguns autores não encontraram tal relação em seus estudos 7, 8. Malformações Mulheres expostas ao tabaco, principalmente aqueles que fazem uso de mais de 25 cigarros/dia, durante o período periconcepcional até o final do primeiro trimestre de gestação, tem maior chance de desenvolverem malformações cardíacas fetais, se comparadas aquelas não fumantes ou que freqüentam ambientes com fumantes. As complicações observadas foram defeitos obstrutivos do ventrículo e átrio direitos, além de defeitos de septo (Figura 1). Já existem evidências suficientes para dizer que a nicotina, seja um teratogênico do tubo neural 9, 10, bem como atue negativamente no desenvolvimento do pulmão fetal.

Figura 1 Imagem ultra-sonográfica evidenciando aumento da área cardíaca com aumento do átrio direito.

Crescimento Fetal De modo geral, o tamanho fetal tende a ser menor entre os fetos de mães fumantes 11, 12, bem como o baixo peso ao nascimento de um recém-nascido. Esta foi uma das primeiras conseqüências observadas devido à associação gravidez e cigarro, sendo este efeito o mais consistente resultado do fumo materno. Estudo avaliando a biometria fetal evidenciou redução significativa do comprimento do fêmur, EURP 2009; 1(3): 178-182


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Nicolau et al – Cigarro e gestação circunferência abdominal e craniana, além do peso e comprimento fetal 13. Roza et al. estudaram a cabeça fetal de fetos de mães fumantes e não fumantes, observaram que a circunferência craniana e o diâmetro biparietal, crescem menos milímetros por semana, dos fetos de mães fumantes se comparados aos fetos de mães não fumantes. Além disto, a relação átrioventricular e o diâmetro cerebelar são menores dos fetos de mães fumantes 10. No entanto, estudo comparando outras medidas biométricas, não mostrou diferenças ao redor da 17a semana entre a medida do diâmetro bi-parietal, diâmetro médio do abdome e comprimento do fêmur entre fetos de mães não fumantes, fumantes leves (0 – 9 cigarros/dia) e fumantes pesados (mais de 10 cigarros/dia), levando a conclusão que se houver restrição de crescimento, está possivelmente se inicie após esse período 13. O peso ao nascimento dos fetos de mães fumantes é consideravelmente menor do que os fetos de gestantes não fumantes, a literatura é contraditória se há ou não relação com o número de cigarros fumados 14-16. Recémnascidos de gestantes fumantes ativas são aproximadamente 216 gramas mais leve em relação a gestantes não fumantes e 146 gramas mais leve se comparados as gestantes de gestantes fumantes ditas passivas 14. Sabe-se ainda que o ato de parar de fumar durante a gestação pode fazer com que não haja diferença de peso entre os fetos de mães fumantes e não fumantes ao nascimento 16. Com relação à restrição de crescimento, a relação com o tabagismo é bem estabelecida, sendo que o risco relativo de desenvolver restrição de crescimento intra-uterino entre as fumantes ativas é 2,10 17. Placenta Há tendência na aceleração da maturação placentária evidenciada pela precoce calcificação placentária entre as gestantes tabagistas. Brown et al. avaliaram 245 gestantes, sendo 145 fumantes, evidenciaram calcificação extensa – placenta grau III, em 36 % em relação a 14% nas gestantes não fumantes 18 . No entanto, outros estudos não evidenciaram associação entre tabagismo e aceleração da maturação placentária, apenas alterações vasculares da circulação útero-placentária após a 32ª semana de gestação 19 (Figura 2). Pelo fato do fluxo sanguíneo uterino estar reduzido, pequenas lesões escleróticas podem contribuir para a implantação anormal da placenta, o que faz com que o Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

cigarro aumente o risco para placenta prévia em 2,6 a 4,4 vezes 19. Este fator também leva a um aumento na resistência vascular da placenta do lado fetal, o que pode contribuir com a troca de oxigênio, que também influencia no aumento da incidência de implantação anormal, bem como no descolamento prematuro da placenta 20, 21.

Figura 2 Imagem ecográfica de placenta com calcificações separando lobos placentários, configurando uma placenta 22 grau III, segundo Grannum .

Vitalidade Fetal Gross & Mauad-Filho comparando gestantes fumantes com não fumantes, observou a influência do tabagismo sobre a freqüência cardíaca materna e a freqüência cardíaca fetal, ambos se elevando aproximadamente três e quatro minutos, respectivamente após o uso de um cigarro. Apesar desta constatação, e do menor peso entre os fetos de gestantes fumantes, não foi identificado alteração na vitalidade fetal no momento do nascimento, com o índice de Apgar semelhante entre os grupos de fumantes e não fumantes 11, 12. O fluxo sangüíneo através da artéria umbilical na 20ª semana não se altera com o tabaco, no entanto na 30ª semana, o índice de resistência é consideravelmente maior entre as fumantes. Em relação às artérias uterinas os índices fluxométricos podem ou não estar alterados 13, 23. Já a artéria cerebral média tem a relação sístole/diástole alterada às fumantes 23.

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Nicolau et al – Cigarro e gestação Prematuridade Mulheres que param de fumar quando engravidam, não tem risco aumentado para nascimento pré-termos, no entanto mulheres que mantém o hábito de fumar quando engravidam, e o mantém até o final da gestação, tem maior risco para nascimento antes da data esperada do parto.

proibição do cigarro em lugares fechados ou ambientes de trabalhos, é importante, pois invariavelmente nestes locais, grande proporção das gestantes não fumantes circula sendo consideradas passivas, estas e seus conceptos sofrem também influenciam do cigarro.

Referências Disfunção Endotelial Sabe-se que o tabagismo durante a gravidez aumenta o risco para doenças cardiovasculares, entre os fatores relacionados está à disfunção endotelial. Esta pode ser mensurada através de método não invasivo, do estudo ultra-sonográfico da artéria braquial, denominado dilatação mediada por fluxo (DMF). Quinton et al. compararam a DMF entre gestantes tabagistas e gestantes não tabagistas, mostrando que a DMF é significativamente menor entre as gestantes tabagistas, além da disfunção endotelial relacionar-se de forma significativa com a RCIU 24. Considerações Finais Do exposto, o fumo relaciona-se a diversos problemas, como: o abortamento, as malformações, baixo peso fetal e o retardo de crescimento, anormalidades da implantação e descolamento prematuro de placenta, entre outros. Em sua maioria esses riscos gestacionais relacionados ao tabaco, não tem seus mecanismos fisiopatológicos muito bem estabelecidos, sendo necessário que haja uma maior quantidade de trabalhos para o correto entendimento dos efeitos do tabaco e seus derivados sobre o feto. Alguns autores relatam que uns dos fatores associados às complicações podem ser resultantes da redução do fluxo sanguíneo e conseqüente diminuição da perfusão sanguínea através da placenta, resultando em danos a placenta. Outros referem que a reação da hemoglobina com monóxido de carbono, diminui a hemoglobina oxigenada, maior carreador de oxigênio do nosso organismo. Possivelmente, o ato de parar de fumar durante a gestação possa diminuir consideravelmente os riscos de prematuridade, baixo peso ao nascer e a morbidade neonatal 25, sendo diretamente relacionado a medidas comportamentais. Estudos têm observado, em vários países, uma redução importante do tabagismo entre as mulheres. Medidas comportamentais e não menos importantes as medidas públicas são de extrema importância para que isso ocorra. Medidas públicas como, por exemplo, a Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

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