Tanker om samhandling

Kapittel 1

Lars Lien og Tore Willy Lie

Sammen lykkes vi best

Det nevnes ofte i ulike sammenhenger at hjelpeapparatet må jobbe sammen på tvers av nivåer og tjenester for å få til et reelt, virksomt tilbud for personer med samtidig rus og psykisk lidelse. «Integrert», «helhetlig» og «samhandling» er ord som gjerne går igjen i normerende beskrivelser fra offentlige myndigheter for hvordan det forventes at hjelpeapparatet skal jobbe. Det handler blant annet om å ha en felles forståelse, oppgavefordeling, nå felles mål, og utføre oppgavene på en koordinert måte. Men hva betyr dette i praksis? Hva er problemet rundt samhandling og helhetlig tilnærming? Er det egentlig et problem, i så fall for hvem? Hvor og hvorfor svikter det? La oss se nærmere på dette med to kasuistikker som utgangspunkt:

Per (27 år) har et betydelig rusmiddelproblem med bruk av flere ulike rusmidler, hvor alkohol og cannabis er det han bruker mest. I tillegg har han hatt flere episoder hvor han vurderes å ha vært psykotisk med maniske trekk. Han bor alene i en leilighet i en mindre by og ønsker minst mulig hjelp fra kommunen. Når han blir psykotisk, bråker han slik at naboene varsler politiet. Han blir sendt til legevakten hvor vakthavende lege legger pasienten inn med tvang på nærmeste akuttpsykiatriske sengepost. Per blir værende fem dager på sykehuset og forlanger seg utskrevet når de psykotiske symptomene avtar og overlegen på avdelingen har erklært at han er samtykkekompetent. Det sendes ingen meldinger til kommunen mens han er innlagt, og det tas heller ikke initiativ fra noen til opprettelse av en individuell plan, selv om dette er den tredje innleggelsen i løpet av det siste året. Oppsummering av diagnose og behandling kommer i en epikrise til fastlegen, som ikke har sett pasienten på tre år. De diagnostiske vurderingene er rusutløst psykose, tentativt bipolar lidelse eller schizofreni i utvikling. Det sendes så en henvisning til DPS med ønske om videre oppfølging av pasientens alvorlige rusproblematikk og vurdering av det som kan være alvorlige primære psykiske lidelser. Per møter ikke opp til avtalt time, og etter en purring fjernes han fra prioriteringslisten til TSB.

Per har fått tilbud om å bo i en kommunal bolig, men kommunen har ikke tilstrekkelig med ressurser til oppfølging i boligen som ligger sammen med andre kommunale boliger i et

område som er kjent for omsetning av rusmidler. Foreldrene til Per bor i samme by, og de har hjulpet Per slik at han får sosial stønad, samt at de hjelper han når det kniper og utgjør det lille nettverket han har av rusfrie kontakter.

Prognosen til Per oppfattes ikke god, han faller mellom alle stoler i hjelpeapparatet, og ingen ser ut til å ta et reelt ansvar for å gi Per et tilbud som passer til det stadiet han befinner seg. Kunne bedre samhandling løst noen av disse utfordringene? Et FACT-team (les om slike team i kapittel 12) kunne gitt Per et helhetlig tilbud, men han har ikke fått påvist en alvorlig primær psykisk lidelse og funksjonsnivået er fortsatt ikke på et påfallende lavt nivå, siden foreldrene kompenserer og stiller opp i stor grad. I rusfrie perioder kan han tidvis også klare seg rimelig godt alene.

Samhandlingen skal foregå både horisontalt og vertikalt, og la oss se på det siste først. Er det mulig å tenke seg at akuttavdelingen kunne jobbet mer med å øke Pers engasjement for videre oppfølging, og at han allerede mens han var innlagt hadde fått anledning til å treffe fagfolk med ruskompetanse som siden ville følge han opp? Hadde det vært mulig å sikre bedre overganger fra psykisk helsevern til TSB? Eller burde psykisk helsevern fulgt han opp videre siden det foreligger dokumentasjon på mulig alvorlig psykisk lidelse? Innleggelser er ofte gylne anledninger for å motivere for endring, ikke bare med tanke på psykiske problemer og rusmiddelproblemer, men også knyttet til somatisk sykdom. Det ble gjort en somatisk status av Per som viste at han hadde høyt blodtrykk, høye leverenzymer og at blodsukkeret var i grenselandet. Dette ble ikke fulgt opp, og igjen kunne innleggelsen gitt en mulighet for å samtale rundt faren for utvikling av metabolsk syndrom og tidlig død for hjerte- og karlidelser og videre kontakt med spesialisthelsetjenesten (les mer om somatisk sykdom og levevaner i kapittel 7).

Så hva med den horisontale samhandlingen? Det ligger tydelige føringer i lovverket og i pakkeforløpene at det skal være samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten ved innleggelser. Som et minimum skal det sendes melding til kommunen om når pasienten forventes utskrevet. I dette tilfellet er kommunens rus og psykisk helsetjeneste lite kjent med Per. Kunne et felles møte mens Per var innlagt vært en mulighet for kommunen, gjerne sammen med pårørende, for å fortelle om sine tilbud? Hva med å invitere fastlegen for å kunne bli kjent med Per og snakke om videre oppfølging av somatisk sykdom? Samtidig er det viktig at kommunen tar tak i barrierer for oppfølging som for eksempel manglende betalingsevne til fastlege og spesialisthelsetjeneste, og for å avdekke andre behov og ønsker Per har når det gjelder bolig, mulig arbeid og noe meningsfullt å bruke fritiden på. Så raskt som mulig bør det etableres en ansvarsgruppe og skrives en individuell plan som hjelpeapparatet har et aktivt forhold til og som revideres med jevne mellomrom.

Den neste kasuistikken viser hvordan manglende samhandling og samarbeid horisontalt og vertikalt i et helseforetak kan gi alvorlige konsekvenser. Her svikter det i flere

ledd, fra topp til bunn i organisasjonen. Dette er en anonymisert og noe justert historie fra et helseforetak i 2021. Karianne er 30 år:

Det har over lengre tid vært psykosemistanke fra hjelpeapparatet, og Karianne har et kjent injiserende rusproblem. Hun følges opp av et ambulant team, men ble innlagt på DPS akuttenhet med behov for stabilisering. Det er også ønske fra ambulant team om å få bedre innsikt i psykoseproblematikk med tanke på videre hjelpebehov. Ingen historikk på utagering eller trusler ved tidligere innleggelser eller i andre sammenhenger. Ved sjekk av bagasje under innkomst ble det funnet en uåpnet sprøytespiss i originalinnpakning fra lavterskeltiltak. Utslag på innkomst urinprøve var som forventet. Dette utløser i personalgruppen en mistanke og frykt for rusmiddelinntak under innleggelse med risiko for overdose.

Karianne gis en skriftlig «ruskontrakt» som kan avgjøre lengde på oppholdet. Hun får også beskjed om at ikke avgitt urinprøve anses som en positiv prøve. Karianne oppholder seg for det meste på eget rom og deltar lite i fellesmiljøet uten at det undersøkes av personalet. Personalet setter likevel spørsmålstegn ved grunnlaget for oppholdet, siden hun ikke deltar i «behandlingsopplegg», men Karianne hevder at hun ikke nyttiggjør seg det tilbudet. Hun uttrykker ønske om å være innlagt for å motta hjelp, men er redd for å bli skrevet ut, og føler seg uønsket.

Rett før hun skulle skrives ut, kontaktet en ekstern behandler avdelingen. Han kjente Karianne over tid, og uttrykte at det forelå flere kritikkverdige forhold knyttet til oppholdet med tanke på faglig forsvarlighet – spesielt relatert til et utskrivelsespress. Selv om utskrivelsen ble hindret, så ble ikke kritikken unyttet i avdelingens kvalitetsarbeid. I videre møter på avdelingsnivå diskuterte personalet muligheten for langtidsbehandlingsplass og overføring til en annen døgnenhet. Representant for den døgnenheten som virket mest aktuell, ga uttrykk for at pasienten ikke var ønsket der med mindre hun ble innlagt med tvang, selv om Karianne hadde gitt uttrykk for å ville ta imot behandlingstilbudet frivillig.

Skyvespillet blir ganske tydelig i dette kasuset med tanke på hvem som skal hjelpe henne. Ingen vil ta ansvar, selv om det er godt dokumentert over tid at en alvorlig psykisk og fysisk helsetilstand som dette ikke kan følges opp på tilfredsstillende måte av ambulant og kommunalt apparat uten lengre tids innleggelse. I stedet blir hun møtt med avstand, avvisning og motstand. At hun ikke har en alvorlig primær psykisk lidelse, blir brukt mot henne blant tjenester som ikke har et formelt ansvar for pasienten på gitt tidspunkt. Kort oppsummert har forskjellige instanser ulike meninger om hva som gagner pasienten best, med sine måter å definere seg selv inn eller ut på, og som ikke bare handler om å følge prioriteringsveilederen. Fortsatt er det slik at de med mest alvorlige ROP-lidelser som trenger mest integrerte tjenester, får minst.