En enkel innføring i makt–trussel–mening-rammeverket (9788245048933) by Fagbokforlaget

MARY BOYLE LUCY JOHNSTONE

EN ENKEL INNFØRING I MAKT–TRUSSEL–MENING-RAMMEVERKET

Psykiatrisk diagnostikk bygger på grundig beskrivelse og klassifikasjon av psykiske plager. Plagene blir oppfattet som uttrykk for at noe er galt, avvikende eller unormalt med individet. De psykiske lidelsene som blir diagnostisert, blir forstått og behandlet som om de var vanlige sykdommer. Målet for innsatsen er å få svar på spørsmålet «Hva feiler det deg?». Makt–trussel–mening-rammeverket (The Power Threat Meaning Framework) ble utviklet og presentert av en gruppe britiske psykologer i 2018, og vakte raskt stor interesse verden over. Ved å snu problemstillingen og heller spørre «Hva har skjedd med deg?» tilbyr rammeverket en normaliserende tilnærming som ikke sorterer mennesker ut fra hvilke konkrete plager de har, men ut fra hvilke omstendigheter som ga opphavet til dem. Istedenfor å granske de enkelte plagene for å finne ut hva som er galt med personen, vil rammeverket lede oss mot en forståelse av hvordan maktforhold fører til en opplevelse av trussel og naturlige reaksjoner på det. Håpet er at rammeverket vil hjelpe den enkelte til å skape et narrativ som gir håp og fremmer bedring uten å gi personen en pasientidentitet. I denne boken presenterer psykologene Mary Boyle og Lucy Johnstone makt–trussel– mening-rammeverket på en lett tilgjengelig måte som gir leserne en god innføring både i den praktiske bruken av rammeverket og det faglige grunnlaget det hviler på. Psykiater Trond F. Aarre har oversatt den fra engelsk og skrevet et forord til denne norske utgaven. ISBN 978-82-450-4893-3

MARY BOYLE LUCY JOHNSTONE Oversatt og med forord av Trond F. Aarre

EN ENKEL INNFØRING I

MAKT–TRUSSEL–MENINGRAMMEVERKET Et alternativ til psykiatrisk diagnostikk

MARY BOYLE LUCY JOHNSTONE Oversatt og med forord av Trond F. Aarre

EN ENKEL INNFØRING I

MAKT–TRUSSEL–MENINGRAMMEVERKET Et alternativ til psykiatrisk diagnostikk

Originalens tittel: A Straight Talking Introduction to the Power Threat Meaning Framework: An alternative to psychiatric diagnosis Copyright © originalutgave 2020 PCCS Books LTD Copyright © norsk utgave Vigmostad & Bjørke AS 2024 All Rights Reserved 1. utgave 2024 / 1. opplag 2024 ISBN: 978-82-450-4893-3 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Oversatt og med forord av Trond F. Aarre Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor. Vigmostad & Bjørke AS er Miljøfyrtårn-sertifisert, og bøkene er produsert i miljøsertifiserte trykkerier.

Forfatterbiografier

Mary Boyle har hovedsakelig arbeidet med utdanning og opplæring i klinisk psyko logi og som kliniker i psykiske helsetjenester for voksne og kvinnehelse. Hun har lenge kritisert den medisinske/diagnostiske tilnærmingen og individualistiske tilnærminger på helsefeltet. Hun har skrevet Schizophrenia: A Scientific Delusion (2002) og Re-thinking Abortion: Psychology, gender, power and the law (1997), i tillegg til mange artikler og bokkapitler om feministiske tilnærminger til kvinnehelse og om problemene med og alternativene til diagnostiske modeller. Hun er professor emerita i klinisk psykologi ved universitetet i Øst-London. Lucy Johnstone er klinisk psykolog. Hennes interesse for kritikk av og alternativene til de rådende modellene for lidelse skriver seg fra mange års arbeid i psykiske helsetjenester for voksne vekslende med akademiske stillinger. Hun har skrevet flere bøker – Users and Abusers of Psychiatry (2000), Formulation in Psychology and Psychotherapy (2013) og A Straight Talking Introduction to Psychiatric Diagnosis (2014) – og mange kapitler og artikler fra et kritisk perspektiv på psykiatrisk teori og praksis. Hun arbeider nå som selvstendig veileder.

Takk

Vi vil gjerne takke resten av teamet som bidro til MTM-rammeverket – John Cromby, Jacqui Dillon, Dave Harper, Peter Kinderman, Eleanor Longden, Dave Pilgrim, John Read og forskningsassistent Kate Allsopp – for hardt arbeid over en femårsperiode og for støtten de senere har gitt når det gjelder å spre tankene prosjektet bygger på. Vi takker SHIFT Recovery Community for at det leste manuskriptet og ga oss tilbakemeldinger på det før det ble trykt. Vi takker også Catherine Jackson for hennes grundige og støttende redaktørinnsats, og PCCS Books for å hjelpe MTM-rammeverket til å nå ut til nye lesere.

Innhold

Forord til den norske utgaven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hvordan denne oversettelsen kom i stand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hvorfor boken ble oversatt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva er det nye i denne teksten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En fagmanns bekjennelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Noen ord om språket. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 13 13 14 15 17

Kapittel 1 Formålet med denne boken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De sentrale tankene i MTM-rammeverket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reaksjoner på MTM-rammeverket. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hvordan boken er bygd opp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Noen merknader. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MTM-rammeverkets rekkevidde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Psykofarmaka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Språk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Profesjonene og deres synspunkter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Om forfatterne av MTM-rammeverket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 2 Problemene med diagnostikken og hvorfor vi trenger en annen tilnærming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva er medisinsk diagnostikk? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19 21 21 22

25 27

Bakgrunnen for medisinsk diagnostikk: påvisning av mønstre av kroppslige problemer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fra beskrivelse av mønstre til å stille en diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

På hvilken måte skiller psykiatrisk diagnostikk seg fra medisinsk diagnostikk?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

En enkel innføring i makt–trussel–mening-rammeverket

Hvordan oppstod forskjellene mellom medisinsk og psykiatrisk diagnostikk?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva skjer når folk får en psykiatrisk diagnose? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnosene bygger på subjektive vurderinger og sosiale normer . . . . . . .

Klinikere er uenige om når de skal stille en diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Folk kan få flere diagnoser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

En diagnose er ingen forklaring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnosene gjør medikamenter til førstevalget i behandlingen. . . . . . . . .

Diagnostikk fjerner ikke stigmatisering og diskriminering. . . . . . . . . . . . . .

Diagnoser kan fjerne mening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hvilken betydning får det?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 3 Presentasjon av makt–trussel–mening-rammeverket . . . . . . . . . . . . . . . . . De viktigste prinsippene i MTM-rammeverket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 4 «Hva har skjedd med deg?» (Hvordan påvirker makt livet ditt?). . . . . . . . Makt er overalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51 54

Biologisk eller kroppslig makt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Interpersonlig makt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Makt til å tvinge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Juridisk makt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Økonomisk og materiell makt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sosial og kulturell kapital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ideologisk makt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Å kople makt til plager og problematiske væremåter. . . . . . . . . . . . . . . .

Ideologisk makt 1: Kulturelle narrativer om lidelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ideologisk makt 2: Å bevokte og overvåke seg selv. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ideologisk makt 3: Underkjenning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 5 «Hvordan påvirket det deg?» (Hvilke trusler utgjorde det?) . . . . . . . . . . . . Trusler, kjernebehov og makt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71 72

Hva gjør det lettere eller vanskeligere å klare seg gjennom truslene?. . . .

Makt er også positivt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Innhold

Kapittel 6 «Hvordan har du forstått det som har skjedd?» (Hvilken mening tillegger du det som har skjedd med deg?). . . . . . . . . . . Hva mener vi med mening? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Noen virkelige eksempler på hvordan mening skaper plager. . . . . . . . Meninger på tvers av kulturer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En merknad om skam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapittel 7 «Hva måtte du gjøre for å komme deg gjennom det?» (Hvilke trusselresponser bruker du?). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumebevisst tilnærming. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trusselresponser og kroppens rolle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MTM-rammeverkets perspektiv på trusselresponser. . . . . . . . . . . . . . . .

81 83 85 89 91

95 95 97 98

Trusselresponser befinner seg på en skala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Trusselresponsene er formet av maktressursene våre . . . . . . . . . . . . . . . . .

100

Trusselresponsene kan være sosialt verdsatt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

100

Trusselresponser forandrer seg gjennom tidene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

100

Trusselresponser varierer kulturer imellom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101

Trusselresponsene har funksjoner og formål. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

102

Trusselresponser kan fungere på samfunnsnivå. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

102

Å knytte trusler til trusselresponser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

103

Kapittel 8 Hovedmønstre for psykisk smerte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hvorfor trenger vi å påvise hovedmønstre av psykisk smerte? . . . . . . Grunnmønsteret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

109

Vesentlige kjennetegn ved grunnmønsteret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

111

Hovedmønstrene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

112

Kjennetegn ved hovedmønstrene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

112

Illustrasjoner av bruken av hovedmønstrene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

114

Ideologisk mening i hovedmønstrene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andre sider ved hovedmønstrene. Kultur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

118

107 107

124

En enkel innføring i makt–trussel–mening-rammeverket

Kapittel 9 Hva er din historie?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Narrativer i psykiske helsetjenester og rettsvesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Noen personlige narrativer i tråd med MTM-rammeverket . . . . . . . . . .

127 128 131

Emmas historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

132

MTM-rammeverket i grupper av likepersoner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å hjelpe mennesker å bygge opp narrativer med MTM-rammeverket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å trekke veksler på hovedmønstrene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

138

143

Å trekke veksler på hovedmønstre som fagperson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143

Å trekke veksler på hovedmønstrene som tjenestemottaker . . . . . . . . . . .

144

Refleksjoner over narrativer som et alternativ til psykiatrisk diagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

144

Kapittel 10 Hvordan havnet vi her? Vi stiller spørsmål ved noen grunnleggende antakelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gransking av noen av antakelsene vi har om oss selv. . . . . . . . . . . . . . .

141

149 149

Å være atskilt fra hverandre og den sosiale verden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

151

Psykiske lidelser som «ting» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

153

Biologiens rolle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

154

Hva vet vi om «psykiske lidelser»? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

157

Transkulturelle perspektiver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

159

Hva er implikasjonene av alternativene til diagnostikken? . . . . . . . . . .

161

Kapittel 11 Andre implikasjoner av makt–trussel–mening-rammeverket . . . . . . . . . . Tilgang til sosiale tjenester, bolig og trygdeytelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bruk av psykofarmaka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sosial- og folkehelsepolitikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Språk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reaksjoner på MTM-rammeverket. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ressurser og utvikling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konklusjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

163 163 164 165 165 166 168 168 169

Innhold

Vedlegg: Hovedmønstre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Identiteter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å klare seg gjennom avvisning, underkjenning og føle seg fanget . . . Å klare seg gjennom utrygg tilknytning og belastninger i barndom og ungdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å klare seg gjennom separasjon og identitetsforvirring . . . . . . . . . . . . . Å klare seg gjennom nederlag, tap og følelse av å være fanget eller løsrevet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å klare seg gjennom utenforskap, skam og tvang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å klare seg gjennom enkeltstående trusler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

171 172 173 174 174 175 176 177 179

Forord til den norske utgaven

Hvordan denne oversettelsen kom i stand Etter et seminar med Lucy Johnstone i Kristiansand i juni 2023 møtte Johnstone, jeg og andre deltakere forlagsredaktør Nikolai Fjeld fra Fagbokforlaget. Han vurderte å gi ut en norsk oversettelse av denne boken. Erfaringskompetanse.no hadde allerede gitt ut Makt–trussel–mening-rammeverket: En oversikt i samarbeid med The British Psychological Society. Erfaringene fra oversettelsen av dette dokumentet tilsa at det ville være lurt om en person med god kjennskap til fagfeltet sto for oversettelsen av boken. Jeg lot meg derfor overtale til å ta oppgaven på meg, selv om jeg ikke har noen erfaring som oversetter. I arbeidet har jeg fått bistand av både Lucy Johnstone og Nikolai Fjeld, og jeg takker dem begge for hjelpen.

Hvorfor boken ble oversatt Etter at makt–trussel–mening-rammeverket ble offentliggjort i 2018, har det fått en innflytelse som utgiveren neppe hadde sett for seg. Rammeverket har blitt presentert i forelesninger og workshops på hundrevis av møter i mange verdensdeler. Hoveddokumentet har blitt oversatt til spansk, og oversiktsdokumentet er oversatt til både spansk og italiensk. Den norske oversettelsen av oversiktsdokumentet fra 2023 er det første dokumentet på norsk om rammeverket. Det er et verdifullt dokument i seg selv, men gir ikke en fullstendig fremstilling av bakgrunnen for rammeverket og det vitenskapelige grunnlaget det bygger på. En fullstendig fremstilling av det faglige grunnlaget finnes i det engelske hoveddokumentet. Det er på over 400 sider, og det er lite trolig at det noen gang vil bli oversatt til norsk. Fra før har Lucy Johnstone utgitt en bok i serien A Straight Talking Introduction på forlaget PCCS Books. Med denne boken presenterer hun sammen med Mary Boyle makt–trussel–mening-rammeverket på en lett tilgjengelig måte som gir leserne en god innføring både i den praktiske bruken av rammeverket og det

En enkel innføring i makt–trussel–mening-rammeverket

faglige grunnlaget det hviler på. Fagbokforlaget og jeg var enige om at teksten er av verdi også for norske lesere som ser seg om etter alternativer til den diagnostiske tilnærmingen til psykiske plager.

Hva er det nye i denne teksten? For den som kjenner rammeverket godt fra før, vil det være lite nytt i denne boken. For de som ikke er fortrolige med tenkemåten, kan det være en uvant øvelse å sette seg inn i den. Den avviker sterkt fra den vanlige – og til dels pålagte – måten å tenke om psykiske plager på. Når det gjelder klassifikasjon og diagnostikk, er forskjellene så store at det er som om sakene er snudd på hodet. Selv følte jeg meg svimmel og ustø da jeg leste hoveddokumentet første gang. Oppsummeringen av forskning i hoveddokumentets kapittel 1 til 5 er etter mitt syn utmerket. Den er helt på linje med det jeg selv mener og slik jeg selv forstår den vitenskapelige litteraturen. Men når forfatterne trekker den naturlige konsekvensen av dette, forstår jeg hvor gjennomtrengende den diagnostiske tankegangen har preget fagfelt og tenkning. Det kan kreve mye å løsrive seg fra den vante tankegangen, som i stor grad bygger på beskrivelse og klassifikasjon av de plagene som personer kommer til helsetjenestene for å få hjelp med. Rammeverket klassifiserer ikke plagene, men årsakene til at de oppstod. Dermed kan folk med lignende plager havne under forskjellige hovedmønstre, noe som umiddelbart virker galt og forvirrende. Det er lite som bedre illustrerer hvilket «epistemisk fengsel»* den diagnostiske tankegangen har blitt. Rammeverket sorterer ikke mennesker ut fra hvilke konkrete plager de har, men ut fra hvilke omstendigheter som ga opphavet til dem. Istedenfor å granske de enkelte plagene for å finne ut hva som er galt med pasienten, vil rammeverket lede oss mot en forståelse av hvordan maktforhold fører til en opplevelse av trussel og naturlige reaksjoner på det. Derfor blir det viktigere å spørre hva som har skjedd med folk, enn hva som er galt med dem. Rammeverket prøver seg på en foreløpig klassifikasjon av årsakene til plager i form av hovedmønstre som beskriver påkjenningene folk blir utsatt for. Det er konsekvent normaliserende og går aldri ut fra at noe er feil, avvikende, unormalt eller sykelig med personen som søker hjelp. Håpet er at rammeverket vil hjelpe den enkelte til å skape et narrativ som gir håp og fremmer bedring uten å gi personen en pasientidentitet.

* Hyman, S.E. (2010). The diagnosis of mental disorders: the problem of reification. Annual Review of Clinical Psychology, 6, 155–179.

Forord til den norske utgaven

En av konsekvensene av denne tilnærmingen er at vi må passe nøye på hvilket språk vi bruker. Ordbruken vår er som oftest full av helsefaglige begreper som «symptom», «lidelse», «sykdom» og «pasient». Disse ordene er ikke uskyldige, for de leder tanken i helt bestemte retninger – mot en forståelse av at det er noe galt med den som søker hjelp, noe galt som det er helsepersonellets oppgave å definere, klassifisere og diagnostisere. Rammeverket krever derfor helt andre ord for å beskrive problemene og tilstandene, ord som ikke lar det skinne gjennom at noe er galt med tjenestemottakeren. Noen synes at rammeverket blir for politisk. Forfatterne vil nok innvende at problemstillingene er politiske, enten vi innrømmer det eller ikke. I hoved dokumentet, som ligger på prosjektets hjemmeside, viser de grundig hvor mye vi vet om de sosiale forholdenes betydning for forekomst og utbredelse av psykiske plager. Personlig synes jeg det er prisverdig at forfatterne peker på den klare sammenhengen mellom levekår, sosiale forhold og psykisk helse. Sosiale forhold og levekår er i prinsippet også politiske forhold. Ved å peke på disse forbindelsene åpner forfatterne for andre intervensjoner enn symptom- og indivi dorienterte tiltak. Forebyggende tiltak på populasjonsnivå kan være minst like nyttig som intensivert behandling av plagede individer. Det er i også tråd med god folkehelsepolitikk.

En fagmanns bekjennelser Det hender sjelden at jeg leser en bok der jeg er fullstendig enig i alt som står. Slik er det heller ikke med denne boken. Den er tross alt skrevet av engelskmenn for lesere i Storbritannia, og det er ikke alle beskrivelser av samfunn, politikk og helsetjenester som gjelder like mye i Norge. Dessuten er det noen mindre viktige faglige synspunkter jeg reserverer meg mot. Det er ikke til hinder for at jeg ser på rammeverket med begeistring. Det er et forfriskende alternativ til den medisinske modellen og er nok det første gjennomarbeidede alternativet til den som jeg har støtt på. Det virker befriende å ta et helt annet utgangspunkt enn det tradisjonelle. Rammeverkets utgangspunkt gir den som søker hjelp, et helt annet grunnlag for å komme til orde og legge frem saken sin med sine egne ord og på sine egne premisser. Det åpner for likeverd på en helt annen måte enn forsøkene på å innføre brukermedvirkning i tjenester dominert av eksperter. Det er viktig å peke på at rammeverket tar et fundamentalt oppgjør med den diagnostiske tilnærmingen til psykiske helseproblemer. Vi som har arbeidet med denne teksten, hevder ikke at noen skal slutte med å stille diagnoser. Helsemyndighetene pålegger mange av oss å diagnostisere. Det bør vi fortsette med helt til

En enkel innføring i makt–trussel–mening-rammeverket

myndighetene kommer på bedre tanker og forlater den diagnostiske modellen til fordel for makt–trussel–mening-rammeverket eller andre modeller som passer bedre til oppgavene vi skal løse. Et rammeverk der makt er sentralt, gjør det også mulig å snakke mer fordomsfritt enn i dag om hvordan makt virker i helsetjenestene. Det er ikke noe hovedpoeng i boken, men kunne etter mitt syn gjerne vært det. Jeg opplever ofte at det skaper stor motstand å snakke om maktforhold. Det undrer meg, for ingen kan vel benekte de store maktforskjellene mellom for eksempel lege og pasient. Rammeverket gir oss likevel et redskap til å reflektere grundigere over de skadelige konsekvensene dette kan ha for de vi som arbeider i helsetjenesten, er satt til å hjelpe. I sin introduksjon til bokserien Straight Talking Introductions skriver Richard Bentall og Pete Sanders dette: Mye som er skrevet og sagt om emosjonell smerte eller psykiske helseproblemer, antyder at det dreier seg om sykdommer. Det kan få oss alle til å tro at vi ikke trenger å bry oss om psykiske vansker, for sykdom er noe som leger bør ta seg av. De er eksperter på sykdom, og psykiaterne er legene som spesialiserer seg på psykisk sykdom. Denne bokserien er annerledes fordi vi ikke tror at alle psykiske problemer automatisk skal ses på som sykdommer. Dersom psykiske helseproblemer ikke nødvendigvis er sykdommer, betyr det at ansvaret for lidelse i livene våre ikke bør bæres av leger og psykiatere alene. Alle borgere har ansvar, om det enn er lite, for å skape en verden der alle har en rimelig sjanse til å leve et meningsfullt liv. Dette er kontroversielt, men en tanke vi ønsker å fremme ved siden av det dominerende medisinske synspunktet. Istedenfor å akseptere legestandens forståelse og løsninger på psykiske problemer, vil vi se nøye på alternativene. De omfatter hvordan de som mottar psykiatrisk hjelp, de som yter omsorg for dem, familier, venner og andre «vanlige folk», tar kontroll over eget liv.

Som lege får jeg følelsen av at jeg nå er i ferd med å sage av greinen jeg sitter på. Det får så være. Profesjonsinteresser kan ikke være viktigere enn sannheten om problemene vi skal hjelpe folk med og hva som er nyttig for de mange som kommer til oss for å få hjelp. Til syvende og sist vil de sterkeste argumentene vinne frem. Om det fører til at profesjoner må avstå makt og andre perspektiver enn det medisinske vil vinne frem, får det stå sin prøve. I et demokratisk samfunn med offentlig organiserte og solidariske helsetjenester står det mer på spill enn profesjonsinteresser.

Forord til den norske utgaven

Noen ord om språket Jeg har prøvd å holde meg til begrepene som allerede er brukt i det norske oversiktsdokumentet for å unngå å forvirre leserne. Når jeg ikke kunne stille meg bak valgene som ble tatt i oversiktsdokumentet, har jeg brukt mine egne begreper for å sørge for at språktonen blir mer enhetlig og i tråd med min forståelse av originalen. Noen engelske begreper er vanskelig å oversette til et enkelt norsk ord. Oversiktsdokumentet peker særlig på «distress», som oftest oversettes med «emosjonell smerte». Jeg har også brukt «plager» som et forsøk på et mer generelt og nøytralt begrep. Det største problemet har vært å gi «meaning» en god oversettelse. I MTM-rammeverket betyr ikke «meaning» et synspunkt eller en oppfatning, men viser snarere til betydningen en tillegger en hendelse, tilstand eller situasjon. I kapittel 6 er det gjennomgående i denne betydningen en må forstå ordet «mening». Jeg har prøvd å få teksten til å bli norsk og enkel. Den engelske originalen er preget av komplisert setningsbygning og mange fyllord og relativiserende tillegg. Jeg har etter beste evne forenklet dette i tråd med den noe knappere norske stilen. Jeg innestår for at meningsinnholdet er det samme. Det er forfriskende å lese om nye tilnærminger til gamle problemer. Men det er foruroligende å se hvordan et helt fagfelt har blitt styrt av tankegods som neppe kan forsvares. Jeg ønsker leserne god fornøyelse og håper de vil oppleve teksten som like forfriskende og foruroligende som jeg gjorde. Nordfjordeid, desember 2023 Trond F. Aarre

Kapittel 1

Formålet med denne boken

En enkel innføring-serien har som formål å gi en innføring i viktige debatter og kontroverser på psykisk helsefeltet som ikke får så mye oppmerksomhet som de burde. Bøkene henvender seg til de som bruker tjenestene, omsorgspersoner, fagfolk og alle andre som er interessert i psykisk helse. Det er ingen enkle svar, men når folk blir oppmerksomme på at det er andre måter å beskrive og behandle de ekte og plagsomme opplevelsene som vanligvis blir kalt «psykiske lidelser» på, kan de bli i stand til å treffe andre valg og finne bedre veier videre. Ordskift ene er viktige for alle, ikke bare for dem som har fått en psykiatrisk diagnose, fordi de tar opp viktige spørsmål om hvordan vi alle føler og oppfører oss og om samfunnene vi lever i. Du kjenner kanskje allerede til at den vanlige måten å beskrive psykiske plager på, som antar at disse opplevelsene skyldes medisinske sykdommer som må diagnostiseres og behandles, har alvorlige mangler. Den mangler ikke bare vitenskapelig støtte. For mange er den ikke til hjelp, og for noen er den til og med skadelig. Det finnes naturligvis også gode psykiske helsetjenester. Men begrensningene og de potensielle skadevirkningene av den diagnostiske eller medisinske tilnærmingen er så alvorlige at stadig flere – både de som bruker tjenestene og fagfolk – etterlyser et fullstendig alternativ til den tradisjonelle medisinske måten å tenke og te seg på. Denne boken er en innføring i et av disse alternativene, makt–trussel–meningrammeverket (MTM-rammeverket). Dette ambisiøse prosjektet ble drevet i felles skap av en gruppe psykologer og tjenestemottakere, og resultatet ble offentliggjort i februar 2018. Det kalles for et rammeverk fordi det favner videre enn en bestemt teori eller modell, selv om det har noen fellestrekk med tilnærminger som du kanskje er kjent med fra før. Et rammeverk er en form for linse som styrer hvordan vi tenker om og utforsker et felt – i dette tilfellet de ulike formene for vanskelige følelser og væremåter som vi kaller «psykiske lidelser». For eksempel bygger det medisinske rammeverket på tanker om at vi i hovedsak bør finne forklaringene

En enkel innføring i makt–trussel–mening-rammeverket

på disse opplevelsene i hjernene og kroppene våre. MTM-rammeverket, derimot, plukker disse ideene fra hverandre og kommer fram til et helt annet sett av prinsipper som kan anvendes på alt innenfor feltet vi kaller «psykisk helse», blant annet forskning, opplæring, tjenesteutvikling, frivillige organisasjoner, likemannsarbeid, velferds- og bosettingstjenester, medier og politikk i vid forstand på alle nivåer. I denne boken konsentrerer vi oss om hvordan folk som opplever vanskelige følelser eller atferd, og de som støtter og hjelper dem, kan trekke på MTM-ramme verkets prinsipper for å få et nytt perspektiv på meningen og opphavet til alle former for emosjonelle plager. MTM-rammeverkets dokumenter er fritt tilgjengelige på rammeverkets hjemmeside (www.bps.org.uk/power-threat-meaningframework) for dem som ønsker å se dem i sin opprinnelige form. Det lange hoveddokumentet heter The Power Threat Meaning Framework: Towards the identification of patterns in emotional distress, unusual experiences and troubled or troubling behaviour, as an alternative to functional psychiatric diagnosis (Johnstone & Boyle, 2018a) og er bare tilgjengelig på internett. Det presenterer problemene med medikalisering og psykiatrisk diagnostikk og skisserer prinsippene, teoriene og forskningen som understøtter rammeverket. Det gjengir også synspunktene til grupper av tjenestemottakere og omsorgspersoner som ga tilbakemeldinger på prosjektet. Det har også et kapittel om de praktiske konsekvensene av å innta en ikke-diagnostisk tilnærming. Lesere som ønsker en dybdeforståelse av konteksten, prinsippene, forskningen og praksisen som ligger til grunn for MTM-rammeverket, kan ha nytte av å lese hele hoveddokumentet. Det kan også være nyttig å se på utvalgte kapitler for å finne ut mer om spesielle sider ved rammeverket. Det kortere oversiktsdokumentet (Johnstone & Boyle, 2018b) består i hovedsak av kapittel 6 av hoveddokumentet, det vil si en beskrivelse av selve rammeverket. Det inneholder også en diskusjon i vedlegg 1, som tar leseren gjennom kjernespørsmålene i MTM-rammeverket på samme måte som i denne boken. Vedlegg 2–13 i oversiktsdokumentet beskriver eksempler på god praksis som ikke bruker diagnoser. Makt–trussel–mening-rammeverket: En oversikt er den norske versjonen av oversiktsdokumentet. Det kan lastes ned gratis (www.erfarings kompetanse.no/nettbutikken/makt-trussel-mening-rammeverket/). Disse dokumentene er likevel lange og fortettede i språk og innhold. I denne boken prøver vi å gi en mer tilgjengelig versjon av MTM-rammeverkets ideer. I tillegg kommer vi med forslag til hvordan rammeverket kan bli brukt i praksis for å skape, eller samskape, nye og mer oppmuntrende fortellinger om hvordan folk lever og strever. MTM-rammeverkets prinsipper gjelder folk som har kontakt med

Kapittel 1: Formålet med denne boken

psykiske helsetjenester og beslektede tjenester som kriminalomsorgen. De gjelder også alle som opplever følelsesmessige vansker, slik vi alle gjør i løpet av livet.

De sentrale tankene i MTM-rammeverket MTM-rammeverket låner fra den traumeinformerte tilnærmingen til følelsesmessige vansker når det går inn for å slutte å spørre «Hva er galt med deg?», og heller spørre «Hva har skjedd med deg?». Det innebærer at MTM-rammeverket bygger på disse antakelsene:

•

Følelsesmessige plager, uvanlige opplevelser og mange problematiske væremåter er forståelige sett i lys av personens relasjoner, livshendelser og sosiale omstendigheter, og standardene og forventningene det ventes at vi alle lever

•

opp til. Det er klare forbindelser mellom plagene, enten de gjelder personen, familien eller samfunnet, og sosial kontekst. Dette gjelder særlig der det er urettferdig-

• • • • •

het og ulikhet. Forskjellige kulturelle uttrykk for plager bør bli akseptert og respektert. Vi opplever alle plager fra tid til annen, og MTM-rammeverket gjelder oss alle. Det finnes ikke en egen gruppe mennesker som er «psykisk syke». Vi skaper alle mening av det som skjer med oss, og dette former måten vi opplever og gir uttrykk for plagene på. Med riktig støtte kan vi være aktører i egne liv og ikke bli sett på som ofre for medisinsk sykdom. MTM-rammeverket gir oss verktøy til å skape nye, oppmuntrende fortellinger om grunnene til plagene våre, som ikke bygger på psykiatrisk diagnostikk. Disse fortellingene, som kan være forskjellige, kan hjelpe oss til å finne en vei framover som individer, sosiale grupper eller hele samfunn.

Vi skriver mer om disse tankene i kapittel 3.

Reaksjoner på MTM-rammeverket MTM-rammeverket har vekket strid og kritikk fra noen hold, delvis fordi det så kraftig utfordrer den vanlige måten å tenke og praktisere på (se Johnstone et al., 2019). Samtidig har det tiltrukket seg enorm interesse, ikke bare i Storbritannia og Nord-Irland, men også i Irland, Spania, Danmark, Hellas, Brasil, USA, Australia, New Zealand, India og Sør-Korea. Folk som har deltatt i workshops og opplæring i MTM-rammeverket, har sagt slikt som:

En enkel innføring i makt–trussel–mening-rammeverket

«For et spennende og revolusjonerende nytt rammeverk.» «Gir absolutt mening og vil avgjort støtte min kliniske praksis og meg selv i mitt eget liv.» «Helt strålende! Enkelt og smart på samme tid.» «Et forbløffende prosjekt – dette vil endre folks liv til det bedre.» «Det gir mening.» «Gir håp om endring.» Når du har nådd slutten av boken, vil du vite nok om MTM-rammeverket til å avgjøre hva du selv synes.

Hvordan boken er bygd opp • Kapittel 2 begynner med en oversikt over problemene og begrensningene med psykiatriske diagnoser og det medisinske synet på plagene. Selv om kapittelet kan være tungt å lese, håper vi det vil hjelpe deg til å forstå hvorfor vi trengte

•

MTM-rammeverket. Kapittel 3–7 gir utfyllende informasjon om kjernespørsmålene i MTM-rammeverket og tenkningen bak dem. Det har med øvelser for å utforske hvordan de

• •

kan brukes i livet ditt eller i livet til noen du støtter eller hjelper. Kapittel 8 beskriver plagenes hovedmønstre, som understøtter rammeverket. Kapittel 9 består av virkelige eksempler på hvordan en kan lage fortellinger basert på MTM-rammeverkets ideer. På dette stadiet håper vi leseren vil være interessert i å se nærmere på de dypt forankrede, hovedsakelig vestlige, antakelsene om plagers, opplevelsers og mellommenneskelige relasjoners egenart som understøtter vanlig psykiatrisk praksis. Det er nødvendig for å forstå hvorfor de har slikt grep, selv om det ikke er noe vitenskapelig

•

grunnlag for dem. Kapittel 10 går derfor tilbake til den diagnostiske modellens kontekst. Dette kan gi en rikere forståelse av rammeverket og konteksten for det, kanskje også

•

av oss selv og verden vi alle lever i. Kapittel 11 oppsummerer konsekvensene og anvendelsene av MTM-rammeverket og oppgir referanser for de viktigste MTM-dokumentene og andre ressurser.

Boken går inn på mange kompliserte emner. De blir introdusert og så tatt opp igjen i senere kapitler slik at de kan utforskes fra ulike synsvinkler og i økende dybde. Innholdet har dermed en mer sirkulær enn lineær struktur.

Kapittel 1: Formålet med denne boken

Vi håper at leseren vil ende opp med noen svar på disse spørsmålene:

• • • • •

Hva er problemene med psykiatriske diagnoser og den medisinske modellen for plagene? Hva er konteksten og konsekvensene av debatten om diagnoser? Hva er de sentrale prinsippene og tankene i MTM-rammeverket? Hvordan kan MTM-rammeverkets perspektiv brukes i mitt eget liv eller i livet til noen som jeg har omsorg for, støtter eller hjelper? Hvordan kan MTM-rammeverket påvirke tenkning og praksis mer generelt?

Noen merknader MTM-rammeverkets rekkevidde Det er ikke meningen at MTM-rammeverket skal anvendes på de direkte resultatene av tilstander som demens, psykisk utviklingshemming, nevrologiske eller nevrodegenerative lidelser eller de fysiske konsekvensene av slag, hjerneskade, infeksjoner hos eldre voksne og så videre, selv om det kan anvendes på noen av de psykologiske og sosiale konsekvensene. Problemer som skyldes de umiddelbare virkningene av rusmidler, er også unntatt. Autisme har ikke blitt ansett som en spesifikk diagnose; leseren kan isteden se på den utmerkede debatten om dette kompliserte emnet i Exeter Universitys prosjekt «Exploring diagnosis» (https:// blogs.exeter.ac.uk/exploringdiagnosis/). Psykofarmaka MTM-rammeverket er ikke imot bruk av legemidler for de som har nytte av det, men bemerker at folk sjelden er fullt informert om alle virkningene og de mulige begrensningene og ulempene. Joanna Moncrieffs reviderte og oppdaterte A Straight Talking Introduction to Psychiatric Drugs (2020) er en nyttig håndbok. Husk at det er farlig å trappe ned eller avslutte bruken av legemidler uten å rådføre seg med fagfolk. Språk Siden vi foreslår et ikke-medisinsk perspektiv på plager, bruker vi ikke ord som «sykdom», «lidelse», «symptom», «pasient» og så videre fordi de anlegger en medisinsk synsvinkel. Vi markerer våre reservasjoner overfor dette språket ved å bruke hermetegn eller setninger som «… ble gitt diagnosen bipolar lidelse». Begreper som «plage», «opplevelse», «tjenestemottaker» og «psykisk helse» er ikke fullt ut tilfredsstillende, men er mer nøytrale (se kapittel 10 for en diskusjon

En enkel innføring i makt–trussel–mening-rammeverket

om noen av ulempene med begrepet «psykisk helse»). Hvilket språk du selv vil velge, er naturligvis helt opp til deg, og noen synes at medisinske begreper er nyttige og faktisk nødvendige for visse formål. Du finner en lengre diskusjon om språk i Makt–trussel–mening-rammeverket: En oversikt på side 93–97. Profesjonene og deres synspunkter Psykiatere er leger som fullfører medisinstudiet og deretter spesialistutdanning i enten voksen- eller barne- og ungdomspsykiatri. Utdanningen deres bygger i hovedsak på en diagnostisk tilnærming til psykiske problemer og atferdsvansker. De kan skrive ut psykofarmaka, og noen har tilleggsutdanning i psykologiske terapiformer. Kliniske psykologer fullfører profesjonsstudiet i psykologi og spesialisering som innebærer klinisk tjeneste i poliklinikk og døgnavdeling og erfaring i undersøkelse og behandling av barn, ungdom og voksne. De tilbyr ulike former for rådgivning og psykologiske terapier, også kognitiv atferdsterapi. De tilbyr også andre tjenester som opplæring og veiledning. Selv om kliniske psykologer oftere enn psykiatere er kritiske til den diagnostiske modellen for plager og tilbyr andre perspektiver, er ikke dette alltid tilfellet. Noen psykiatere (for eksempel de som har bidratt til Straight Talking Introduction-serien) har vært veldig åpenhjertige om begrensningene i diagnostikken, og noen psykologer støtter diagnostikken sterkt. Tilsvarende er det et spenn av oppfatninger blant yrkesgrupper som sykepleiere, sosionomer, ergoterapeuter og så videre, og tjenestemottakerne selv har ulike syn. Ordskiftet er om måter å tenke på, ikke en profesjonskamp.

Om forfatterne av MTM-rammeverket Lucy Johnstone og Mary Boyle er førsteforfatterne av MTM-rammeverket. De andre hovedforfatterne er John Cromby, Jacqui Dillon, David Harper, Peter Kinderman, Eleanor Longden, David Pilgrim, John Read og Kate Allsop, som er prosjektets forskningsassistent. Sammen har de lang erfaring med ikkediagnostiske perspektiver på psykiske plager. Erfaringen kommer fra klinisk arbeid, undervisning, opplæring og forskning og – spesielt når det gjelder de to overleverne i kjernegruppa, Jacqui og Eleanor – fra deres egne erfaringer med ekstreme plager og den derav følgende kontakten med psykiske helsetjenester. Vi håper at boken i det minste gir deg noen nye tanker og innsikter. Lykke til!

MARY BOYLE LUCY JOHNSTONE

EN ENKEL INNFØRING I MAKT–TRUSSEL–MENING-RAMMEVERKET

MARY BOYLE LUCY JOHNSTONE Oversatt og med forord av Trond F. Aarre

EN ENKEL INNFØRING I

MAKT–TRUSSEL–MENINGRAMMEVERKET Et alternativ til psykiatrisk diagnostikk