весна 2013 № 2 [26]
ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Дореволюционные медицинские съезды. Проблема глаукомы: споры и решения В дореволюционной России насчитывалось около 300 окулистов. Они работали преимущественно в крупных городах. Остальные оказались разобщены и, выражаясь современным языком, «испытывали информационный голод». Поэтому большое значение имело научное общение специалистов, чему во многом служили научные съезды (конгрессы). Съезды глазных врачей в России систематически проводились с 1885 г. в виде глазных секций Пироговских съездов1. На 12-ти съездах было сделано около 200 докладов и демонстраций, касавшихся офтальмологических проблем. Тематика заседаний секций отличалась разнообразием. Председателями секций избирались выдающиеся представители офтальмологической науки в России – В.И. Добровольский, Л.Г. Беллярминов, А.В. Ходин, Е.В. Адамюк, А. А. Крюков, Г.Е. Выгодский и др. Глазная секция, образованная на I съезде МосковскоПетербургского медицинского общества (1885 г.), явилась первой самостоятельной в России и, ввиду открытия непосредственно во время его работы, была немногочисленной. В своем докладе женщина-врач М.К. Эрнрот продемонстрировала целый ряд микро- и макроскопических препаратов различных патологических состояний глаза, в том числе и «глявкомы» (так в то время обозначался термин «глаукома»). Доктор А.Н. Маклаков2 сделал сообщение об офтальмотонометрии. Он указал на сложность и неточность существующих тонометров, а способ определения плотности глаза с помощью пальцев назвал субъективным. Маклаков продемонстрировал различные модификации своего инструмента. Он также представил результаты собственных исследований внутриглазного давления на 1150-ти глазах. Как известно, тонометр Маклакова первоначально не вызвал одобрения у специалистов. Так, профессор А.В. Ходин в ходе дискуссии усомнился в практическом значении этого инструмента и в достоверности получаемых результатов площади сплющивания. В редакторских примечаниях к докладу А.Н. Маклакова сообщалось: «Инструмент продается у Швабе в Москве и стоит дорого – 20 р.»3. А.Н. Маклаков сделал еще одно сообщение - о корнеосклеральной иридэктомии при глаукоме. Он уточнил, что выполнял эту операцию с помощью ланцетовидного ножа на краю роговицы косо, при этом разрезая и склеру. Образование фильтрационного рубца, по его утверждению, и составляло «главный момент» в понижении давления глаза. Операция «косой склеротомии», предложенная А.Н. Маклаковым, заложила основы фистулизирующей хирургии, которая определила главное направление в хирургическом лечении глауком на многие десятилетия. II Пироговский съезд проведен в 1887 г. под названием «Съезд русских врачей в Москве». На нем также действовала офтальмологическая секция. Заметных сообщений по проблеме глаукомы не было. Наиболее полно доклады по этой теме представлены на III Пироговском съезде (1889 г.). Среди них - доклад С.Н. Ложечникова, врача Московской глазной больницы на тему «О показаниях к иридэктомии и склеротомии при глаукоме». По его 1 Съезды общества русских врачей в память Н.И. Пирогова. Первоначально – МосковскоПетербургское медицинское общество. 2 А.Н. Маклаков, А.А.Крюков и другие офтальмологи во время работы съезда не имели профессорского звания. Из присутствовавших профессором был А.В. Ходин, представитель Киевской офтальмологической школы, основатель и главный редактор «Вестника офтальмологии». 3 Вестн. офтальмол. – 1886. – Т. 3. – С. 79.
ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС мнению, первая операция являлась более надежной. Тогда как склеротомия имела преимущество в начальном периоде заболевания, а также при простой невоспалительной глаукоме. С мнением С.Н. Ложечникова согласились некоторые из присутствовавших врачей. А.Н. Маклаков также отметил, что различные воззрения на эти операции, повидимому, разрешатся, когда прояснится сущность глаукомы, которую надо искать, как он полагал, не в переднем отрезке глаза, а в заднем. Доктор А.А. Крюков ознакомил участников с собственной статистикой случаев глаукомы. В течение его 12-летней практики было 1430 больных с глаукомой, т.е. 2,92%. Средний процент больных глаукомой в России в то время - 1,8. Другие врачи поставили этот диагноз у пациентов от 2,3 до 5% случаев. Важным моментом III-го съезда явилось предложение деятеля земской медицины Д.Н. Жбанкова о необходимости иметь в каждом уезде России квалифицированных врачей. Среди прочих он назвал окулистов. В «Дневниках» IV-го и V-го съездов не нашли сообщений по теме. VI Пироговский съезд состоялся в Киеве в 1896 г., на нем присутствовало около 1000 делегатов. На офтальмологической секции выступил доктор В.А. Хвалынский со сравнительным анализом точности и годности тонометров Маклакова и Fick’a. Исследования проводились им на энуклеированных свиных глазах, опорожненных и наполненных водой. Докладчик сделал вывод, что при давлении до 16 мм Hg тонометр Fick’a дает более точные результаты. При среднем давлении оба тонометра одинаково точны. При высоком внутриглазном давлении удобнее использовать тонометр Маклакова. Важным событием в офтальмологическом сообществе явилось принятие IX съездом (1904 г.) классификации первичной глаукомы. За основу принято предложенное ранее С.-Петербургским офтальмологическим обществом «разделение первичной глаукомы»4. Единственным «патогмоническим» признаком глаукомы считалось повышение внутриглазного давления5. Прошедший в Москве X Пироговский съезд (1907 г.), вероятно, запомнился присутствовавшим развернувшейся на нем научной дискуссией. А именно: врач Б.А. Гурвич из Москвы выступил с докладом «Показания к операции при глаукоме». Он подчеркнул, что к антиглаукоматозной операции нужно прибегать лишь тогда, когда предварительное лечение миотиками не приносит пользы. После операции в каждом случае, считал он, назначать миотики не следует, за исключением случаев повышения давления, что даст возможность проследить «чисто оперативный метод». Это, в конечном итоге, позволит выяснению «терапии глаукомы». Доводы в пользу миотического лечения он подтвердил клиническими случаями из Московской глазной больницы. В прениях по докладу выступили многие специалисты. Доктор Г.Е. Выгодский из С.-Петербурга указал докладчику на «…отсутствие объективизма в оценке его результатов, которое недопустимо в научно-статистической работе»6. Выступивший М.И. Авербах был сторонником раннего хирургического вмешательства. Он считал, что наиболее рациональным лечением глаукомы является иридэктомия с последующим применением миотических средств. Доктор Е.Г. Лазарев из Тулы отметил, что «при лечении миотическими средствами болезнь все-таки прогрессирует, поэтому желательно комбинированное лечение – оперативное с 4 Вестн. офтальмол. – 1903. – Т. 20. – С. 298-300; С. 442-445. 5 Там же. – С. 298. 6 Вестн. офтальмол. – 1907. – Т. 24. - С. 539.
31